Cardiologie (Quintessens) (Dutch Edition) 9031348295, 9789031348299

Citation preview

Cardiologie

Cardiologie Onder redactie van: prof.dr. E.E. van der Wall prof.dr. F. Van de Werf prof.dr. F. Zijlstra

Tweede, herziene druk

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2008

© 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een zo betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 4829 9 NUR 876

Lay-out en prepress: PrePressMediaPartners, Wolvega Ontwerp omslag: Ontwerpbureau NEO, Arnhem Tekeningen: Hans Brik, Callantsoog 3-D Elements, Nieuwkoop

Eerste druk, 2002 Tweede herziene druk, 2008

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten

www.bsl.nl

V

Redacteurs en auteurs Redacteurs

Auteurs

PROF.DR. E.E. VAN DER WALL Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden ICIN, KNAW, Utrecht

PROF.DR. G. DE BACKER Universitair Ziekenhuis Gent, Gent

PROF.DR. F. VAN DE WERF Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Leuven PROF.DR. F. ZIJLSTRA Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen

PROF.DR. J.J. BAX Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden DR. J.A. BEKKERS Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam DR. J.M. TEN BERG St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

Sectieredacteurs PROF.DR. P.A.F.M. DOEVENDANS Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht PROF.DR. P.J. DE FEYTER Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam PROF.DR. T.C. GILLEBERT Universitair Ziekenhuis Gent, Gent PROF.DR. J.W. JUKEMA Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden PROF.DR. B.J.M. MULDER Academisch Medisch Centrum-Universiteit van Amsterdam, Amsterdam PROF.DR. D.J. VAN VELDHUISEN Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen PROF.DR. F.W.A. VERHEUGT Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen PROF.DR. C.A. VISSER † VU medisch centrum, Amsterdam PROF.DR. A.A.M. WILDE Academisch Medisch Centrum-Universiteit van Amsterdam, Amsterdam

DR. J.J. BEUTLER Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden DR. R.A. DE BOER Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen DR. L.V.A. BOERSMA St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein PROF.DR. J. BOGAERT Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Leuven PROF.DR. A.J.J.C. BOGERS Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam PROF.DR. L. BOSSAERT Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Edegem DR. M.L. BOTS Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht DR. B.J.H. BREDIE Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen DR. R.B.A. VAN DEN BRINK Academisch Medisch Centrum-Universiteit van Amsterdam, Amsterdam DR. B. DE BRUYNE Cardiovascular Center Aalst, Onze-Lieve-Vrouwziekenhuis, Aalst

VI

PROF.DR. H.R. BÜLLER Academisch Medisch Centrum-Universiteit van Amsterdam, Amsterdam DR. F.J. TEN CATE Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam DR. E.C. CHERIEX Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht DR. R. CORONEL Academisch Medisch Centrum-Universiteit van Amsterdam, Amsterdam PROF.DR. H.J.G.M. CRIJNS Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht PROF.DR. W. DESMET Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Leuven

REDACTEURS EN AUTEURS

PROF.DR. W.H. VAN GILST Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen PROF.DR. A.C. GITTENBERGER-DE GROOT Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden DR. O.P. GOBÉE Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden PROF.DR. A.P.M. GORGELS Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht DR. M.J. GOUMANS Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht PROF.DR. D.E. GROBBEE Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht DR. J.P.M. HAMER Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen

DR. P.F. VAN DESSEL Academisch Medisch Centrum-Universiteit van Amsterdam, Amsterdam

PROF.DR. R.N.W. HAUER Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

DR. F. DOBBELS Universiteit Leuven, Leuven

PROF.DR. H. HEIDBÜCHEL Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Leuven

PROF.DR. P.A.F.M. DOEVENDANS Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

PROF.DR. N.M. VAN HEMEL St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

PROF.DR. D.J.G.M. DUNCKER Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

PROF.DR. P. HERIJGERS Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Leuven

PROF.DR. B.L.F. VAN ECK-SMIT Academisch Medisch Centrum-Universiteit van Amsterdam, Amsterdam

PROF.DR. G.R. HEYNDRICKX Cardiovascular Center Aalst, Onze-Lieve-Vrouwziekenhuis, Aalst

DR. L. VAN ERVEN Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

DR. I.E. HOEFER Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

PROF.DR. R. FAGARD Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Leuven

PROF.DR. J.W. JUKEMA Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

PROF.DR. L. VAN GAAL Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Edegem

DR. A.P. KAPPETEIN Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

PROF.DR. R. DE GEEST Onze-Lieve-Vrouwziekenhuis, Aalst

PROF.DR. J.J.P. KASTELEIN Academisch Medisch Centrum-Universiteit van Amsterdam, Amsterdam

PROF.DR. I.C. VAN GELDER Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen PROF.DR. M. GEWILLIG Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Leuven N. GIBSON Academisch Medisch Centrum-Universiteit van Amsterdam, Amsterdam

DR. L.W. VAN LAAKE Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht DR. J.R. LAHPOR Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht DR. A.H.E.M. MAAS Isala Klinieken, Zwolle

VII

REDACTEURS EN AUTEURS

DR. F.J. MEIJBOOM Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

PROF.DR. P.W. SERRUYS Erasmus Universiteit, Rotterdam

DR. M. MEUWISSEN Academisch Medisch Centrum-Universiteit van Amsterdam, Amsterdam

DR. T.A. SIMMERS Amphia Ziekenhuis, Breda

K. MONSIEURS Universitair Ziekenhuis Gent, Gent PROF.DR. B.J.M. MULDER Academisch Medisch Centrum-Universiteit van Amsterdam, Amsterdam PROF.DR. C.L. MUMMERY Hubrecht Laboratorium, Utrecht

PROF.DR. M.L. SIMOONS Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam PROF.DR. P. SINNAEVE Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Leuven DR. E.S.G. STROES Academisch Medisch Centrum-Universiteit van Amsterdam, Amsterdam

C.H. PEELS Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

DR. H.L. TAN Academisch Medisch Centrum-Universiteit van Amsterdam, Amsterdam

PROF.DR. J.J. PIEK Academisch Medisch Centrum-Universiteit van Amsterdam, Amsterdam

PROF.DR. J.P.G. TIJSSEN Academisch Medisch Centrum-Universiteit van Amsterdam, Amsterdam

DR. P.G. PIEPER Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen

PROF.DR. J. VANHAECKE Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Leuven

PROF.DR. N.H.J. PIJLS Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

DR. H.J. VERBERNE Academisch Medisch Centrum-Universiteit van Amsterdam, Amsterdam

PROF.DR. D. POLDERMANS Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam PROF.DR. T.J. RABELINK Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden PROF.DR.IR. J.H.C. REIBER Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden PROF.DR. A. DE ROOS Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden DR. J.W. ROOS-HESSELINK Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam PROF.DR. A.C. VAN ROSSUM VU medisch centrum, Amsterdam

DR. H.W. VLIEGEN Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden PROF.DR. A. VONK NOORDEGRAAF VU medisch centrum, Amsterdam DR. A.A. VOORS Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen DR. P.W. WESTERHOF Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht PROF.DR. A.A.M. WILDE Academisch Medisch Centrum-Universiteit van Amsterdam, Amsterdam

PROF.DR. M.J. SCHALIJ Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

DR. R.J. DE WINTER Academisch Medisch Centrum-Universiteit van Amsterdam, Amsterdam

DR. J.D. SCHUIJF Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

DR. M. WITSENBURG Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

IX

Inhoud Woord vooraf XV

Deel A Algemeen 1 Epidemiologie van coronaire hartziekten 3 M.L. Bots en D.E. Grobbee 1.1 Inleiding 3 1.2 Veranderingen in de tijd 3 1.3 Oorzaken en risicofactoren 7 1.4 Te beïnvloeden risicofactoren 10 Literatuur 15 2 Preventie en risicofactoren 17 G. De Backer 2.1 Inleiding 17 2.2 Cardiovasculaire risicofactoren 17 2.3 Preventie van hart- en vaatziekten 20 Literatuur 22 3 Van lipidemetabolisme naar behandeling 23 B.J.H. Bredie, E.S.G. Stroes, J.J.P. Kastelein en J.W. Jukema 3.1 Inleiding 23 3.2 Structuur en functie van lipoproteïnen 23 3.3 Metabolisme van lipoproteïnen 23 3.4 Erfelijke dyslipidemieën 26 Literatuur 31 4 Hypertensie 33 T.J. Rabelink en J.J. Beutler 4.1 Bloeddruk en het risico op hart- en vaatziekten 33 4.2 Definitie 33 4.3 Meten van de bloeddruk 33 4.4 Oorzaken van hypertensie 34 4.5 Pathogenese van primaire hypertensie 34 4.6 Complicaties 34 4.7 Onderzoek bij patiënten met hypertensie 34 4.8 Behandeling van primaire hypertensie 35 4.9 Capita selecta – Hypertensie en de cardioloog 37 Literatuur 40 5 Diabetes mellitus en het metabool syndroom 43 L. van Gaal 5.1 Inleiding 43 5.2 Diagnose, classificatie en screening 43 5.3 De rol van obesitas 44

5.4 5.5 5.6 5.7

Van overgewicht tot metabool syndroom 45 Complicaties van diabetes 46 Mechanismen en merkers van het atherosclerosproces 48 Actiemaatregelen en richtlijnen 48 Literatuur 48

6 Anatomie van het hart 51 A.C. Gittenberger-de Groot en O.P. Gobée 6.1 Inleiding 51 6.2 Achtergrond 51 6.3 Huidige inzichten 54 6.4 Conclusies 55 Literatuur 56 7 Fysiologie van het hart 57 D.J.G.M. Duncker 7.1 Inleiding 57 7.2 De hartcyclus 57 7.3 Excitatie en contractie 60 7.4 Regulatie van het hartminuutvolume en slagvolume 60 7.5 Geïntegreerde regulatie van de cardiale pompfunctie 64 7.6 Zuurstofbalans in de hartspier 64 Literatuur 68 8 Grondbeginselen van de farmacologie en het klinisch-(farmaco)therapeutisch onderzoek 69 W.H. van Gilst en J.P.G. Tijssen 8.1 Inleiding 69 8.2 Farmacologie 70 8.3 Klinisch-(farmaco)therapeutisch onderzoek 75 Literatuur 79

Deel B Diagnostisch onderzoek 9 Anamnese en lichamelijk onderzoek 83 H.W. Vliegen en P.W. Westerhof 9.1 Anamnese 83 9.2 Pijn op de borst (angina pectoris) 83 9.3 Hartkloppingen (palpitaties) 85 9.4 Kortademigheid (dyspnoe) 85 9.5 Dikke benen (oedeem) 87 9.6 ’s Nachts veel plassen (nycturie) 88 9.7 Moeheid 88 9.8 Wegrakingen (syncope) 88 9.9 Hoesten 89 Literatuur 89

X

10 Lichamelijk onderzoek bij hart- en vaatziekten 91 P.W. Westerhof 10.1 Algemene indruk 91 10.2 Pols en vaatpulsaties 91 10.3 Bloeddruk 93 10.4 Cyanose 93 10.5 Ademhaling en longen 94 10.6 Halsvenen 94 10.7 Onderzoek van het hart 96 10.8 Geruisen 99 10.9 Oedeem 101 10.10 Ascites 102 10.11 Lever en milt 102 10.12 Extremiteiten 102 Literatuur 103 11 Elektrocardiografie 105 A.P.M. Gorgels 11.1 Inleiding 105 11.2 Elektrische activatie van het hart 105 11.3 Het normale ECG 106 11.4 Het abnormale ECG 107 Literatuur 118 12 X-thoraxonderzoek 119 J. Bogaert en A. de Roos 12.1 Inleiding 119 12.2 Technische aspecten van de conventionele thoraxopnamen 119 12.3 Radiologische anatomie van hart en grote vaten 119 12.4 Radiologische basisbegrippen bij de interpretatie van het longbeeld 121 12.5 Radiologische kenmerken van decompensatio cordis 122 12.6 Radiologische kenmerken bij specifieke hartaandoeningen 123 Literatuur 125

INHOUD

15 Cardiovasculaire MRI 141 A.C. van Rossum 15.1 Inleiding 141 15.2 Achtergrond 141 15.3 Huidige inzichten 143 15.4 Conclusies 148 Literatuur 148 16 Computertomografie 149 J.D. Schuijf, J.W. Jukema en J.J. Bax 16.1 Inleiding 149 16.2 Achtergrond 149 16.3 Toepassingen en beperkingen 149 16.4 Integratie met andere technieken 152 Literatuur 152 17 Hartkatheterisatie en hemodynamiek 153 W. Desmet 17.1 Inleiding 153 17.2 Techniek 153 17.3 Hemodynamische metingen 154 18 Coronaire angiografie 159 M. Meuwissen en J.J. Piek 18.1 Inleiding 159 18.2 Indicaties 159 18.3 Contra-indicaties 159 18.4 Complicaties 159 18.5 Techniek van coronaire angiografie 160 18.6 Coronaire anatomie 160 18.7 Valkuilen van coronaire angiografie 163 18.8 Coronaire anomalieën 163 18.9 Diversen 163 18.10 Conclusies 164 Literatuur 164

Deel C Coronaire sclerose 13 Echocardiografie 127 E.C. Cheriex 13.1 Inleiding 127 13.2 Basisprincipe ultrageluid en ontwikkelingen in de echocardiografie 127 13.3 Dopplerechocardiografie 128 13.4 Onderzoekstechnieken 128 13.5 Standaardmetingen met behulp van echocardiografie 130 13.6 Standaardmetingen met behulp van dopplerechocardiografie 131 Literatuur 132 14 Nucleaire cardiologie 135 B.L.F. van Eck-Smit en H.J. Verberne 14.1 Inleiding 135 14.2 Achtergrond 135 14.3 Techniek 135 14.4 Klinische toepassingen 137 14.5 Ontwikkelingen 138 14.6 Conclusies 139 Literatuur 139

19 Coronaire fysiologie en myocardischemie 167 N.H.J. Pijls 19.1 Inleiding 167 19.2 De coronaire circulatie 167 19.3 Regulering van de coronaire bloedstroom 168 19.4 Coronaire stenose en myocardischemie 171 19.5 De gevolgen van myocardischemie voor het hart 172 19.6 Fractionele flowreserve 172 19.7 Behandeling van coronaire stenose en myocardischemie 173 19.8 Enkele speciale vormen van coronairlijden 173 Literatuur 175 20 Angina pectoris 177 M.L. Simoons 20.1 Inleiding 177 20.2 Diagnostiek 177 20.3 Prognose 179 20.4 Behandeling 180 Literatuur 181

XI

INHOUD

21 Het acute myocardinfarct met ST-elevatie op het ECG 183 R.J. de Winter en P. Sinnaeve 21.1 Epidemiologie 183 21.2 Pathofysiologie 183 21.3 Diagnose en klinische presentatie 184 21.4 Het elektrocardiogram bij STEMI 184 21.5 Initieel management bij STEMI 187 21.6 Reperfusietherapie: primaire PCI en fibrinolyse 188 21.7 Behandeling van cardiogene shock 189 21.8 Mechanische complicaties bij STEMI 190 21.9 STEMI bij oudere patiënten 191 Literatuur 191 22 Instabiele angina pectoris en myocardinfarct zonder ST-elevatie op het ECG 193 R.J. de Winter en P. Sinnaeve 22.1 Inleiding 193 22.2 Behandeling 193 Literatuur 195 23 Percutane coronaire interventies 197 B. De Bruyne, G.R. Heyndrickx en P.W. Serruys 23.1 Inleiding 197 23.2 Algemeen principe 197 23.3 Mechanismen van percutane angioplastiek 198 23.4 Indicaties 198 23.5 PCI bij meertakslijden 199 23.6 PCI in de acute fase van een hartinfarct 199 23.7 Complicaties na stentimplantatie 200 23.8 Geassocieerde medicatie 200 23.9 Invasieve diagnostiek 201 23.10 Toekomstperspectieven 201 Literatuur 202 24 Hartchirurgie 203 A.J.J.C. Bogers, J.A. Bekkers en A.P. Kappetein 24.1 Inleiding 203 24.2 Congenitale afwijkingen van het hart en de grote vaten 203 24.3 Verworven hartziekten 203 24.4 Transplantatie voor eindstadium hartziekte 207 Literatuur 208 25 Pathologie van de aorta 209 R. De Geest 25.1 Inleiding 209 25.2 Aneurysma van de aorta 209 25.3 Aneurysma aortae thoracalis 209 25.4 Aneurysma aortae abdominalis 211 25.5 Aortadissectie 211 25.6 Geassocieerde ziektebeelden bij een aortadissectie 214 25.7 Aortitis 214 25.8 Mycotisch aneurysma 214 25.9 Traumatische aortaruptuur 215 Literatuur 215

Deel D Hartfalen 26 Klinische aspecten, diagnostiek en behandeling 219 A.A. Voors en R.A. de Boer 26.1 Inleiding 219 26.2 Achtergrond 219 26.3 Huidige inzichten 222 26.4 Conclusies 226 Literatuur 227 27 Cardiale resynchronisatie 229 L.V.A. Boersma 27.1 Inleiding 229 27.2 Achtergrond 229 27.3 Huidige inzichten 230 27.4 Indicatiestelling 230 27.5 Implantatie 232 27.6 Vervolgonderzoek 233 27.7 Klinische implicaties 233 27.8 Conclusies 234 Literatuur 235 28 Circulatieondersteuning 237 J.R. Lahpor 28.1 Inleiding 237 28.2 Achtergrond 237 28.3 Huidige inzichten 237 28.4 Toekomstvisie 240 Literatuur 241 29 Harttransplantatie 243 J. Vanhaecke 29.1 Inleiding 243 29.2 Wie is gebaat bij een harttransplantatie? 243 29.3 Wat is een geschikt donorhart? 244 29.4 Hoe kom je aan een donorhart? 244 29.5 De operatie 245 29.6 Waarin verschilt het getransplanteerde hart van het normale? 245 29.7 Immunosuppressie 245 29.8 Welke complicaties zijn te verwachten? 245 29.9 Resultaten 246 Literatuur 247

Deel E Elektrofysiologie, ritmestoornissen en pacing 30 Pathofysiologische grondslagen van ritmestoornissen 251 R. Coronel 30.1 Inleiding 251 30.2 De cardiale actiepotentiaal 251 30.3 Cellulaire mechanismen van hartritmestoornissen 252 30.4 Multicellulaire mechanismen van hartritmestoornissen 254 Literatuur 259

XII

31 Erfelijke aritmiesyndromen 261 A.A.M. Wilde en H.L. Tan 31.1 Inleiding 261 31.2 Het lange QT-syndroom 261 31.3 Het rechterbundeltakblok/ST-elevatiesyndroom 264 31.4 Door catecholaminen geïnduceerde polymorfe VT/VF 265 31.5 Overige ziektebeelden 266 31.6 Genetisch testen 266 Literatuur 267 32 Atriale ritmestoornissen 269 I.C. van Gelder 32.1 Inleiding 269 32.2 Achtergrond 270 32.3 Huidige inzichten 271 32.4 Conclusies 276 Literatuur 276 33 Ventriculaire ritmestoornissen 279 R.N.W. Hauer 33.1 Inleiding 279 33.2 Vormen van ventriculaire tachyaritmie 279 33.3 Etiologie 280 33.4 Diagnostiek 283 33.5 Therapie 286 Literatuur 290 34 Syncope 291 H.J.G.M. Crijns 34.1 Inleiding 291 34.2 Pathofysiologie 291 34.3 Classificatie 291 34.4 Prognose 293 34.5 Evaluatie van syncope 293 34.6 Opname in ziekenhuis 296 34.7 Neurogene reflexsyncope 296 34.8 Therapie van neurogene reflexsyncope 297 34.9 Conclusies 298 Literatuur 298 35 Hartstilstand en reanimatie 299 L. Bossaert en K. Monsieurs 35.1 Inleiding 299 35.2 Epidemiologie en oorzaken 299 35.3 Reanimatie in perspectief: de ‘keten van overleving’ 300 35.4 Uniforme beschrijving van hartstilstand en reanimatie: de utsteinnomenclatuur 301 35.5 Richtlijnen voor reanimatie 301 35.6 Ethische aspecten 311 35.7 Samenvatting 312 Literatuur 312

INHOUD

36 Chronische en tijdelijke hartstimulatie met pacemakers 313 N.M. van Hemel 36.1 Inleiding 313 36.2 Het pacemakersysteem 313 36.3 Implantatie van de pacemaker 316 36.4 Indicaties en keuze voor chronische en tijdelijke hartstimulatie 316 36.5 Bijkomende factoren voor de keuze van hartstimulatie 318 36.6 Controle en verwisseling van de pacemaker 319 Literatuur 321 37 Katheterablatie van hartritmestoornissen 323 T.A. Simmers 37.1 Inleiding 323 37.2 Technische achtergronden van katheterablatie 324 37.3 Hisbundelablatie 326 37.4 AV-nodale re-entrytachycardie 326 37.5 WPW-syndroom 326 37.6 Atriumflutter 327 37.7 Atriumfibrilleren 327 37.8 Ventrikeltachycardie 327 Literatuur 329 38 De implanteerbare cardioverter-defibrillator 331 M.J. Schalij en L. van Erven 38.1 Inleiding 331 38.2 Hartfalen en ICD 334 38.3 ICD-therapie bij specifieke ziektebeelden 335 38.4 Contra-indicaties 337 38.5 Begeleiding van ICD-patiënten 337 38.6 Kosteneffectiviteit 337 38.7 ICD-patiënten en autorijden 337 38.8 Implantatie van een ICD 337 38.9 Acute situaties 338 38.10 Complicaties 339 38.11 Betrouwbaarheid 339 38.12 Conclusies 339 Literatuur 340

Deel F Kleplijden en cardiomyopathieën 39 Aorta- en mitralisklepafwijkingen 343 J.P.M. Hamer 39.1 Aortaklepstenose 343 39.2 Aortaklepinsufficiëntie 346 39.3 Mitralisklepstenose 348 39.4 Mitralisklepinsufficiëntie 349 39.5 Mitralisklepprolaps 350 Literatuur 353 40 Tricuspidalis- en pulmonaliskleplijden 355 P. Herijgers 40.1 Inleiding en achtergrond 355 40.2 Tricuspidalisklepinsufficiëntie 355

XIII

INHOUD

40.3 Tricuspidalisklepstenose 357 40.4 Pulmonaliskleplijden 358 Literatuur 359 41 Kunstkleppen 361 R.B.A. van den Brink 41.1 Inleiding 361 41.2 Biologische kunstkleppen 361 41.3 Mechanische kunstkleppen 362 41.4 Hemodynamische eigenschappen van kunstkleppen 363 41.5 Antistolling bij kunstkleppen 363 41.6 Kunstklepgerelateerde complicaties 365 41.7 Keuze van de kunstklep 366 41.8 Prognose na kunstklepimplantatie 366 41.9 Toekomst van de hartklepchirurgie 367 Literatuur 367 42 Endocarditis 369 C.H. Peels 42.1 Inleiding 369 42.2 Achtergrond 369 42.3 Klinisch beeld 370 42.4 Complicaties 371 42.5 Onderzoek 371 42.6 Behandeling 372 42.7 Huidige inzichten 372 42.8 Conclusie 375 Literatuur 376 43 Cardiomyopathieën 379 F.J. ten Cate 43.1 Definitie en indeling 379 43.2 Genetische cardiomyopathieën 379 43.3 Gemengde vormen (genetisch en niet-genetisch) 385 43.4 Verworven cardiomyopathieën 386 43.5 Cardiomyopathieën als gevolg van andere aandoeningen 387 Literatuur 387

Deel G Aangeboren hartafwijkingen, pericardziekten en tumoren 44 Aangeboren hartziekten 391 B.J.M. Mulder, M. Gewillig, P.G. Pieper, F.J. Meijboom, M. Witsenburg en J.P.M. Hamer 44.1 Inleiding 391 44.2 Etiologie, genetica en pathofysiologie 392 44.3 Atriumseptumdefect 393 44.4 Ventrikelseptumdefect 397 44.5 Atrioventriculair septumdefect 399 44.6 Persisterende ductus arteriosus (Botalli) 401 44.7 Eisenmengersyndroom 402 44.8 Coarctatio aortae 404 44.9 Pulmonalisstenose 406 44.10 Tetralogie van Fallot 407 44.11 Het univentriculaire hart en de fontancirculatie 409 44.12 Transpositie van de grote vaten 411

44.13 Congenitaal gecorrigeerde transpositie van de grote vaten 413 44.14 Ebsteinmalformatie van de tricuspidalisklep 415 44.15 Marfansyndroom 416 44.16 Zwangerschap, partus en anticonceptie 417 Literatuur 421 45 Pericardziekten 423 J.M. ten Berg 45.1 Inleiding: anatomie en functies van het pericard 423 45.2 Pericarditis 423 45.3 Primaire pericardiale tumoren 428 Literatuur 429 46 Harttumoren 431 J.W. Roos-Hesselink en J.P.M. Hamer 46.1 Inleiding 431 46.2 Klinische presentatie 431 46.3 Aanvullende diagnostiek 431 46.4 Goedaardige primaire harttumoren 432 46.5 Kwaadaardige primaire harttumoren 432 46.6 Metastasen in het hart 432 46.7 Differentiaaldiagnose 433 Literatuur 434 47 Longembolieën 435 N. Gibson en H.R. Büller 47.1 Inleiding 435 47.2 Achtergrond 435 47.3 Huidige inzichten 437 47.4 Conclusies 441 Literatuur 441 48 Pulmonale hypertensie 443 A.Vonk Noordegraaf 48.1 Inleiding 443 48.2 Indeling 443 48.3 Anamnese en lichamelijk onderzoek 445 48.4 Elektrocardiografie, dopplerechografie en inspanningsonderzoek 445 48.5 Diagnostiek 446 48.6 Behandeling van pulmonale hypertensie groep 2-5 447 48.7 Behandeling van pulmonale arteriële hypertensie (groep 1) 448 48.8 Ontwikkelingen in de behandeling van pulmonale arteriële hypertensie 448 Literatuur 449

Deel H Hartziekten onder bijzondere omstandigheden 49 Hartziekten bij atleten 453 H. Heidbüchel 49.1 Inleiding 453 49.2 Achtergrond 453 49.3 Huidige inzichten 453 49.4 Conclusies 458 Literatuur 458

XIV

50 Coronaire hartziekten bij vrouwen en zwangerschap 461 A.H.E.M. Maas en J.W. Roos-Hesselink 50.1 Coronaire hartziekten bij vrouwen 461 50.2 Zwangerschap 462 Literatuur 465 51 Hartziekten en revalidatie 467 R. Fagard en F. Dobbels 51.1 Inleiding 467 51.2 Definitie van cardiale revalidatie 467 51.3 Fasen in de cardiale revalidatie 468 51.4 Multidisciplinaire ambulante cardiale revalidatie 468 51.5 Conclusies 470 Literatuur 471 52 Hart en niet-cardiale chirurgie 473 D. Poldermans 52.1 Inleiding 473 52.2 Pathofysiologie van perioperatieve cardiale complicaties 473 52.3 Preoperatieve evaluatie 473 52.4 Beslismodel bij perioperatief cardiaal risico 476 52.5 Conclusies 480 Literatuur 481

Deel I Toekomstige ontwikkelingen 53 Moleculaire cardiologie 485 M.J. Goumans en P.A.F.M. Doevendans 53.1 Inleiding 485 53.2 Achtergrond 485 53.3 Huidige inzichten 488 53.4 Conclusies 490 Literatuur 490

INHOUD

54 Angiogenese en gentherapie 491 I.E. Hoefer en J.J. Piek 54.1 Inleiding 491 54.2 Achtergrond van vasculo-, angio- en arteriogenese 491 54.3 Huidige inzichten 492 54.4 Conclusies 493 Literatuur 493 55 Stamceltherapie 495 L.W van Laake en C.L. Mummery 55.1 Inleiding 495 55.2 Achtergrond 495 55.3 Huidige inzichten 496 55.4 Conclusies 498 Literatuur 499 56 Beeldvorming en -analyse 501 J.H.C. Reiber en B.L.F. van Eck-Smit 56.1 Inleiding 501 56.2 Achtergrond 501 56.3 Huidige ontwikkelingen in beeldvorming en -analyse 501 56.4 Conclusies 505 Literatuur 505 57 Ritmestoornissen 507 A.A.M. Wilde en P.F. van Dessel 57.1 Inleiding 507 57.2 Atriumfibrilleren 507 57.3 Ventriculaire ritmestoornissen 508 57.4 Hartfalen, ritmestoornissen en devicetherapie 508 57.5 Moleculaire cardiologie 509 57.6 Genetische modulatie 510 Afkortingen 511 Register 515 Dankwoord 521

XV

Woord vooraf Namens de hoofdredacteur Het is alweer bijna veertig jaar geleden dat het eerste Leerboek Cardiologie het levenslicht zag. In 1978 verscheen het eerste leerboek onder redactie van prof.dr. A.J. Dunning, prof.dr. F.L. Meijler en dr. A.P.M. Verheugt, gevolgd door een tweede druk in 1982. In 1995 verscheen de derde druk onder redactie van prof.dr. J.R.T.C. Roelandt, prof.dr. K.I. Lie, prof.dr. H.J.J. Wellens en prof.dr. F. Van de Werf, gevolgd door een vierde druk in 2002. Omdat het domein van de cardiologie zich razendsnel ontwikkelt, zowel in de breedte als in de diepte, was er bij iedere nieuwe druk sprake van een vrijwel geheel herziene versie van de voorgaande. Ook deze nieuwe uitgave van Cardiologie is geheel herzien en zo veel mogelijk geactualiseerd en aangepast aan de huidige stand van zaken binnen de cardiovasculaire geneeskunde. De belangrijkste algemene wijzigingen betreffen een (gedeeltelijk) veranderde samenstelling van de redactie, een overzichtelijke indeling in secties (delen), een toename van het aantal hoofdstukken en een uitbreiding van het aantal auteurs, zowel aan Nederlandse als aan Vlaamse kant. De negen secties omvatten een breed spectrum, variërend van Algemeen (sectie A) tot Toekomstige ontwikkelingen (sectie I). Daartussen vindt u de secties Diagnostisch onderzoek (B), Coronaire sclerose(C), Hartfalen (D), Elektrofysiologie, ritmestoornissen en pacing (E), Kleplijden en cardiomyopathieën (F), Congenitale hartafwijkingen, pericardziekten en tumoren (G) en Hartziekten onder bijzondere omstandigheden (H). Aan elk van de negen secties is een aparte sectieredacteur verbonden voor de initiële inhoudelijke beoordeling en voor de coördinatie van de hoofdstukken binnen een sectie. Alle hoofdstukken zijn zonder uitzondering geheel herschreven, waarbij sporadisch gebruik is gemaakt van reeds bestaande figuren en tabellen uit voorgaande edities. Vergeleken met de vorige editie is het aantal hoofdstukken uitgebreid van 34 naar 57 en het aantal auteurs van 54 naar 83. Alle onderwerpen zijn geschreven door vooraanstaande auteurs en erkende experts op hun terrein. Vooral het Vlaamse contingent is toegenomen, wat onderstreept dat het leerboek uniek is in zijn soort binnen het Nederlandse taalgebied. Daarnaast verbindt het twee landen die beide op eigen wijze naar de cardiologie kijken, zonder dat er evidente verschillen in diagnostiek en behandeling zijn omdat door beide nationale verenigingen is overeengekomen dat in beginsel de richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC) als kompas dienen. Meer dan voorheen is aandacht besteed aan epidemiologie, anatomische ontwikkelingen, genetica, fysiologie, lichamelijk onderzoek, nieuwe beeldvormende technieken, farmacotherapie,

interventiecardiologie, moderne behandeling van hartfalen en ritmestoornissen, stamceltherapie en congenitale cardiologie. Het boek Cardiologie is bedoeld voor geneeskundestudenten als eerste kennismaking met het brede palet van de cardiologie, voor gespecialiseerde verpleegkundigen (hartbewaking, intensive care, gespecialiseerde poliklinieken), voor assistenten-in-opleiding in de specialismen cardiologie, thoraxchirurgie, kindergeneeskunde (cardiologie) en inwendige geneeskunde als verplicht onderdeel van het cursorisch onderwijs tijdens de opleiding, en voor alle cardiologen, thoraxchirurgen, internisten en andere medisch specialisten met cardiovasculaire belangstelling als informatief naslagwerk. Wij willen de sectieredacteuren en de auteurs danken voor al hun inspanningen om Cardiologie tot een boek te maken dat een unieke Nederlandstalige informatiebron is voor allen die het hart ter harte gaat. Mede namens prof.dr. F. Zijlstra en prof.dr. F. Van de Werf, Ernst E. van der Wall

Namens de NVVC en het CVOI Met gepaste trots bevelen wij u het boek Cardiologie aan. Dit standaardwerk over hart- en vaatziekten in de Nederlandse taal, is de opvolger van het Leerboek Cardiologie en beleeft inmiddels zijn tweede druk, ditmaal onder de bezielende hoofdredactie van prof.dr. E.E. van der Wall, prof.dr. F. Van de Werf en prof.dr. F. Zijlstra. Experts uit diverse academische centra en algemene ziekenhuizen van Belgische en Nederlandse bodem beschrijven datgene waarmee de cardioloog zich in de dagelijkse praktijk bezighoudt. Het boek is ingedeeld in negen secties: Algemeen, Diagnostisch onderzoek, Coronaire sclerose, Hartfalen, Elektrofysiologie, ritmestoornissen en pacing, Kleplijden en cardiomyopathieën, Congenitale hartafwijkingen, pericardziekten en tumoren, Hartziekten onder bijzondere omstandigheden en Toekomstige ontwikkelingen. Cardiologie is zeer geschikt als leidraad voor de studie geneeskunde en de opleiding tot algemeen cardioloog. Daarnaast is dit standaardwerk buitengewoon bruikbaar als naslagwerk voor reeds praktiserende cardiologen en anderen die belangstelling hebben voor hart- en vaatziekten.

XVI

Namens de Nederlandse Vereniging van Cardiologie (NVVC) en het Cardio Vasculair Onderwijs Instituut (CVOI) bevelen wij Cardiologie van harte bij u aan! Prof.dr. H.J.G.M. Crijns Cardioloog Academisch Ziekenhuis Maastricht, voorzitter Nederlandse Vereniging van Cardiologie (NVVC) Dr. W. Jaarsma Cardioloog St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, oud-voorzitter Nederlandse Vereniging van Cardiologie (NVVC) Dr. M.J. Cramer Cardioloog Universitair Medisch Centrum Utrecht, directeur Cardio Vasculair Onderwijs Instituut (CVOI)

Namens de Belgische Vereniging voor Cardiologie Opnieuw hebben onze Nederlandse en Nederlandstalige Belgische collega’s een handboek voor de cardiologie samengesteld. In de geïndustrialiseerde landen zijn cardiovasculaire aandoeningen nog steeds de hoofdoorzaak van ziekte en sterfte. De cardiovasculaire geneeskunde heeft in de laatste decennia een buitengewone ontwikkeling doorgemaakt en er zijn verschillen-

WOORD VOORAF

de subspecialismen ontstaan. Deze uitgave van Cardiologie bevat een update van de klassieke domeinen van de cardiologie: lipiden, arteriële hypertensie, epidemiologie, acute coronaire syndromen, hartdecompensatie, kleplijden, aangeboren hartafwijkingen en elektrofysiologie. De auteurs gaan tevens dieper in op experimentele gegevens zoals angiogenese en gentherapie. Behalve de fysiopathologische worden ook nieuwe therapeutische aspecten besproken. Daarnaast wordt dieper ingegaan op het diagnostische aspect van de basistechnieken zoals thoraxradiografie, maar ook op geavanceerde/hoogtechnologische onderzoeken zoals nucleaire magnetische resonantie en computertomografie. De originaliteit van dit handboek ligt in het feit dat basisgegevens worden besproken, zoals de anatomie van het hart, de anamnese van de cardiologische patiënt en de coronaire circulatie, en dat tegelijkertijd wordt ingegaan op de nieuwste bevindingen op het gebied van resynchronisatie en transplantatie van stamcellen. Kortom, Cardiologie is een aanrader, niet alleen voor geneeskundestudenten maar voor elke cardioloog. Het boek voorziet hen van de meest recente informatie over domeinen waarmee zij misschien niet zo vertrouwd zijn en vormt een uitstekende basis voor later klinisch onderzoek. Prof.dr. Guy Berkenboom Voorzitter van de Belgische Vereniging voor Cardiologie

Deel

A

Algemeen

3

1 Epidemiologie van coronaire hartziekten M.L. Bots en D.E. Grobbee

Inhoud 1.1 1.2 1.3 1.4

Inleiding 3 Veranderingen in de tijd 3 Oorzaken en risicofactoren 7 Te beïnvloeden risicofactoren 10 Kernpunten 15 Literatuur 15

1.1 Inleiding Hart- en vaatziekten zijn in Nederland, zoals ook in andere westerse landen, de belangrijkste oorzaak van ziekte en sterfte. Atherosclerotische aandoeningen van hart- en bloedvaten zijn verantwoordelijk voor ongeveer 33% van de totale sterfte. Harten vaatziekten omvatten een groot aantal ziektebeelden waarbij coronaire of ischemische hartziekten een belangrijke groep vormen. Ongeveer een derde van de sterfte aan hart- en vaatziekten is het gevolg van coronaire hartziekte. Jaarlijks worden in Nederland meer dan 60.000 mannen en 30.000 vrouwen in een ziekenhuis opgenomen met als hoofddiagnose coronaire hartziekte. In 2004 werden 24.000 personen opgenomen wegens een myocardinfarct. De gevolgen van hart- en vaatziekten voor de gezondheidszorg worden duidelijk door het grote aantal ingrepen in verband met symptomatisch atherosclerotisch hartlijden. In Nederland vinden rond de 15.000 chirurgische revascularisaties van de coronairvaten plaats. Het aantal percutaan uitgevoerde revascularisaties bedroeg in 2004 ongeveer 28.000. Het myocardinfarct is in ernst en frequentie het belangrijkste gevolg van coronaire hartziekte. Als gevolg hiervan overleden in 2006 in Nederland ruim 5500 mannen en 4500 vrouwen. Het alarmerende van dit ziektebeeld is het plotselinge optreden, vaak zonder voorafgaande duidelijke symptomen. Door koppeling van de gegevens van de Landelijke Medische Registratie (alle ziekenhuisopnamen), de gemeentelijke basisadministratie (GBA; alle inwoners van Nederland) en de doodsoorzakenregistratie (ondergebracht bij het Centraal Bureau voor de Statistiek) zijn we recent in staat gebleken een schatting te maken van het optreden (de incidentie) van een eerste myocardinfarct. Hierbij werd tevens een onderscheid gemaakt in het optreden van een eerste myocardinfarct dat leidde tot een ziekenhuisopname en het optreden van een eerste myocardinfarct waarbij de patiënt overleed voordat het ziekenhuis bereikt kon worden. Deze cijfers zijn weergegeven in tabel 1.1. De incidentie van het eerste myocardinfarct neemt sterk toe met het stijgen van de leeftijd.

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_1, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

Daarnaast is de incidentie bij mannen hoger dan bij vrouwen. Op basis van deze gegevens wordt geschat dat in Nederland jaarlijks ongeveer 36.000 patiënten worden getroffen door een eerste myocardinfarct. Een groot aantal van deze patiënten overlijdt echter voordat het ziekenhuis bereikt kan worden (tabel 1.1). Het is goed zich te realiseren dat voor deze groep alleen primaire preventie kan leiden tot het voorkómen van sterfte door deze aandoening. Ten slotte dient te worden vermeld dat een niet-fataal myocardinfarct zich op veel manieren kan manifesteren. Opvallend is dat vooral bij ouderen een myocardinfarct volledig onopgemerkt kan blijven, een zogenoemd ‘stil infarct’. In het Erasmus Rotterdam, Gezondheid en Ouderen- (ERGO-)onderzoek, waarin een groep van 7983 55-plussers in de tijd wordt vervolgd op het optreden van hart- en vaatziekten, bleek dat bij ongeveer 10% van de deelnemers een myocardinfarct zichtbaar was op het ECG, terwijl bij slechts de helft van deze personen anamnestische of klinische aanwijzingen voor een infarct aanwezig waren geweest. Hoewel dergelijke myocardinfarcten blijkbaar weinig directe gevolgen voor de patiënt hebben, heeft hij of zij een duidelijk verhoogd risico op nieuwe uitingen van coronaire hartziekte, hartfalen en andere vormen van atherosclerotische harten vaatziekten.

1.2 Veranderingen in de tijd Sinds de jaren dertig van de vorige eeuw is de sterfte aan harten vaatziekten in de meeste landen aanzienlijk toegenomen. In Europa trad de stijging op na de Tweede Wereldoorlog, met een versterkte toename in de jaren zestig. Na de jaren zeventig is er echter sprake van een daling van de sterfte. In Nederland zijn in de periode 1980-2000 zowel de brutosterftecijfers als de voor leeftijd gestandaardiseerde sterftecijfers voor hart- en vaatziekten gedaald (figuur 1.1). Bij mannen is het brutosterftecijfer (per 100.000) gedaald van 395 naar 304 (23%), bij vrouwen van 338 naar 323 (4%). Het verschil in daling bij mannen en vrouwen wordt kleiner als de sterftecijfers voor leeftijd gestandaardiseerd worden (36% en 33%). Daarentegen overlijden in absoluut aantal meer vrouwen dan mannen aan hart- en vaatziekten, namelijk in 2000 23.953 mannen en 25.999 vrouwen. De gestandaardiseerde sterftecijfers voor verschillende acute en chronische hart- en vaatziekten vertonen in de jaren tachtig en negentig alle een daling van de sterfte; bij het acuut myocardinfarct met 55%, bij de cerebrovasculaire aandoeningen met 32% en bij de chronisch ischemische hartziekten met 28% (figuur 1.2).

4

DEEL A ALGEMEEN

Tabel 1.1 Totale incidentie van het acute myocardinfarct in Nederland in 2000, naar leeftijd en geslacht.

leeftijd (jaren)

aantal eerste opnamen1

aantal overleden buiten ziekenhuis2

totaal aantal personen3

totale incidentie4

95%-BI5

mannen < 30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 > = 90 totaal

37 356 1.450 2.960 3.344 3.291 1.276 69 12.783

21 98 346 845 1.375 2.189 1.721 377 6.972

2.576.315 1.098.227 1.011.713 892.870 606.735 399.574 138.020 14.886 6.738.340

0,0 0,4 1,8 4,3 7,8 13,7 21,7 30,0 2,9

0,0 0,4 1,7 4,1 7,6 13,4 20,9 27,2 2,9

0,0 0,5 1,9 4,4 8,0 14,1 22,5 32,7 3,0

vrouwen < 30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 > = 90 totaal

13 90 374 692 1.250 2.108 1.533 215 6.275

8 41 102 186 550 1.536 2.326 998 5.747

2.485.992 1.067.573 989.158 867.587 637.725 531.798 283.866 54.502 6.918.201

0,0 0,1 0,5 1,0 2,8 6,9 13,6 22,3 1,7

0,0 0,1 0,4 0,9 2,7 6,6 13,2 21,0 1,7

0,0 0,1 0,5 1,1 3,0 7,1 14,0 23,5 1,8

19.058

12.719

13.656.541

2,3

2,3

2,4

totalen

1 Aantal personen met een eerste ziekenhuisopname in 2000 met hoofddiagnose acuut myocardinfarct, zonder een eerdere ziekenhuisopname met hoofddiagnose acuut myocardinfarct in de periode 1995-2000, dat uniek koppelde aan de GBA. 2 Aantal personen overleden in 2000 met primaire doodsoorzaak duidend op een acuut myocardinfarct, dat niet al in het cohort met personen met een eerste ziekenhuisopname wegens acuut myocardinfarct in 2000 voorkwam, dat uniek koppelde aan de GBA, zonder eerdere ziekenhuisopname met hoofddiagnose acuut myocardinfarct in de periode 1995-2000. 3 Aantal personen dat uniek was in de GBA op 1 juli 2000. 4 Totale incidentie van het acuut myocardinfarct per 1000 personen per jaar (kolom 2+3)/kolom 4). 5 95%-betrouwbaarheidsinterval.

Figuur 1.1 Bruto- en gestandaardiseerde sterftecijfers in Nederland ten gevolge van harten vaatziekten per jaar bij mannen en vrouwen in de periode 1980-2000. Directe standaardisatie met bevolkingsopbouw van 1980 als standaard.

500

aantal sterfgevallen per 100.000

400

300

mannen bruto vrouwen bruto mannen standaard vrouwen standaard

200

100

0 1980

1984

1988

1992

1996

2000

1

5

EPIDEMIOLOGIE VAN CORONAIRE HARTZIEKTEN

150

aantal sterfgevallen per 100.000

120

90

-55% 60

chron. IHZ CVA AMI

Figuur 1.2 Gestandaardiseerde sterftecijfers in Nederland ten gevolge van hart- en vaatziekten per jaar bij mannen en vrouwen in de periode 1980-2000, uitgesplitst in chronische ischemische hartziekten (chron. IHZ), cerebrovasculaire aandoeningen (CVA) en acuut myocardinfarct (AMI). Directe standaardisatie met bevolkingsopbouw van 1980 als standaard.

-32%

30

-28%

0 1980

1984

1988

1992

1996

Aan een daling van de sterfte als gevolg van coronaire hartziekten kunnen diverse fenomenen ten grondslag liggen. Dit kunnen factoren zijn die een ‘kunstmatige’ verandering veroorzaken in de trends, bijvoorbeeld een verandering in de codering van sterfteoorzaken door toepassing van andere coderingssystemen of veranderde diagnostische mogelijkheden. Hiervan lijkt echter geen sprake. Een afname van de sterfte kan ook het gevolg zijn van verbeteringen in de keten van zorg vanaf het moment van het ontstaan van klachten tot behandeling in het ziekenhuis. Een kortere periode tussen het ontstaan van klachten bij de patiënt tot diagnostiek en daadwerkelijk inzetten van de behandeling (revascularisatie) vergroot de kans op overleving aanzienlijk. Ook verbeteringen in de behandeling van het myocardinfarct in de acute fase in de vorm van trombolyse of directe revascularisatie zoals die in de afgelopen decennia hebben plaatsgevonden, kunnen mogelijk een deel van de waargenomen daling van de sterfte verklaren. Ten slotte is de afgelopen decennia grote vooruitgang geboekt in de secundaire preventie van hart- en vaatziekten, hetgeen tot daling van het aantal ziekenhuisopnamen kan hebben geleid. Dit betreft vooral behandeling met plaatjesaggregatieremmers, bloeddruk- en cholesterolverlagende geneesmiddelen, bètablokkers middelen en het geven van leefstijladviezen. Een daling van de sterfte kan ook het gevolg zijn van een daling van de incidentie van het acute myocardinfarct. Recent onderzoek in Nederland heeft aangetoond dat er in de periode 1995 tot 2000 inderdaad sprake is van een daling van de incidentie van het acute myocardinfarct. In 2000 was de gestandaardiseerde incidentie van een eerste ziekenhuisopname wegens een acuut myocardinfarct 1,4 per 1000 personen (tabel 1.2). Dat is lager dan in 1995; in dat jaar was de gestandaardiseerde incidentie 1,7 per 1000 personen (–18%). Zowel bij mannen als bij vrouwen was de gestandaardiseerde incidentie in 2000 lager dan in 1995 (respectievelijk –21 en –18%). De incidentie van een eerste ziekenhuisopname wegens een acuut myocardinfarct bij

2000

mannen in de leeftijdscategorieën van 40-49 jaar tot en met 8089 jaar was in 2000 lager dan de incidentie in 1995 (tabel 1.2). In de jongere leeftijdscategorieën en in de oudste leeftijdscategorie is er geen (statistisch) significant verschil in incidentie in de jaren 1995 en 2000. Bij vrouwen was de incidentie in de leeftijdscategorieën van 60-69 jaar tot en met 80-89 jaar in 2000 lager dan in 1995. In de overige leeftijdscategorieën was er geen (statistisch) significant verschil. Hoewel dit moeilijk rechtstreeks is aan te tonen, ligt het voor de hand de recente daling van de incidentie ten minste voor een deel toe te schrijven aan preventieve maatregelen, zoals verandering van voeding (meer gebruik van onverzadigde vetten), afname van het roken en bijvoorbeeld een betere en uitgebreidere behandeling van een verhoogde bloeddruk en van een verhoogd cholesterolgehalte. Doordat de incidentie van hart- en vaatziekten minder lijkt te dalen dan de sterfte en er een verschuiving plaatsvindt van acute naar chronische ziekten, neemt het aantal patiënten met chronische hartaandoeningen zoals hartfalen toe. Dit is voor Nederland weergegeven in figuur 1.3. In de jaren tachtig en in de eerste helft van de jaren negentig zijn zowel de bruto- als de gestandaardiseerde ziekenhuisopnamecijfers (per 100.000) voor hart- en vaatziekten gestegen. Bij mannen is het brutoziekenhuisopnamecijfer in de periode 19801996 gestegen met 42% (van 1511 naar 2150) en het gestandaardiseerde ziekenhuisopnamecijfer met 24%. Bij vrouwen is het brutoziekenhuisopnamecijfer in de periode 1980-1997 gestegen met 47% (van 1043 naar 1532) en het gestandaardiseerde ziekenhuisopnamecijfer in de periode 1980-1995 met 28%. Vanaf de tweede helft van de jaren negentig is er echter sprake van een dalende trend. Bij mannen is het brutoziekenhuisopnamecijfer (per 100.000) na 1996 gedaald met 11% (naar 1924 in 2000) en het gestandaardiseerde ziekenhuisopnamecijfer met 15%. Bij vrouwen is het brutoziekenhuisopnamecijfer

6

DEEL A ALGEMEEN

Tabel 1.2 Incidentie (per 100.000 personen per jaar) van eerste ziekenhuisopname wegens een acuut myocardinfarct, naar leeftijd en geslacht, in Nederland in 1995 en 2000.

1995 leeftijd (jaren)

aantal eerste opnamen1

2000

2000/1995

totaal aantal personen2

incidentie (95%-BI)

aantal eerste opnamen1

totaal aantal personen2

incidentie (95%-BI)

IR3 (95%-BI)

37 356 1.450 2.960 3.344 3.291 1.276 69 12.783

2.576.315 1.098.227 1.011.713 892.870 606.735 399.574 138.020 14.886 6.738.340

1,4 (1,0-1,9) 32 (29-36) 143 (136-151) 332 (320-344) 551 (533-570) 824 (796-852) 925 (874-975) 464 (354-573) 190 (186-193)

1,36 (0,83-2,22) 1,02 (0,88-1,18) 0,83 (0,77-0,89) 0,81 (0,77-0,85) 0,75 (0,72-0,79) 0,82 (0,78-0,86) 0,88 (0,82-0,95) 0,70 (0,51-0,96)

13 90 374 692 1.250 2.108 1.533 215 6.275

2.485.992 1.067.573 989.158 867.587 637.725 531.798 283.866 54.502 6.918.201

0,5 (0,2-0,8) 8 (7-10) 38 (34-42) 80 (74-86) 196 (185-207) 396 (380-413) 540 (513-567) 395 (342-447) 91 (89-93)

3,34 (1,09-10,2) 1,05 (0,78-1,42) 1,18 (1,01-1,37) 0,84 (0,76-0,94) 0,75 (0,69-0,80) 0,82 (0,77-0,86) 0,85 (0,80-0,91) 0,90 (0,75-1,10)

mannen < 30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 > 90 alle leeftijden

28 337 1.747 3.030 4.223 3.661 1.345 92 14.463

2.654.358 1.057.764 1.007.599 740.283 576.479 362.702 128.657 13.943 6.541.785

1,1 (0,7-1,4) 32 (29-35) 173 (165-182) 409 (395-424) 732 (711-755) 1.009 (977-1.042) 1.045 (990-1.101) 659 (525-795) 221 (218-225)

vrouwen < 30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 > 90 alle leeftijden

4 82 313 682 1.645 2.442 1.732 202 7.102

2.552.064 1.025.600 975.229 721.322 627.180 502.222 273.244 46.337 6.723.198

0,2 (0,0-0,3) 8 (6-10) 32 (29-36) 95 (88-102) 262 (250-275) 486 (467-506) 634 (604-664) 436 (376-496) 106 (103-108)

1 Aantal personen met een eerste ziekenhuisopname in 2000 met hoofddiagnose acuut myocardinfarct, zonder een eerdere ziekenhuisopname met hoofddiagnose acuut myocardinfarct in de periode 1995-2000, dat uniek koppelde aan de GBA. 2 Aantal personen dat uniek was in de GBA op 1 juli 2000.

aantal ziekenhuisopnamen per 100.000

3 Incidence rate ratio of de incidentie in 2000 vergeleken met 1995.

300

30

270

27

240

24

210

21

180

18

150

15

120

12

90

9

60

6

30

3

0

0 1980

1984

1988

1992

1996

2000

AMI CHF chron. IHZ CVA ICH AAA met ruptuur

Figuur 1.3 Gestandaardiseerde ziekenhuisopnamecijfers per jaar in Nederland voor mannen en vrouwen in de periode 19802000 in verband met acuut myocardinfarct (AMI), chronisch hartfalen (CHF), chronische ischemische hartziekten (chron. IHZ), cerebrovasculaire aandoeningen (CVA), intracerebraal hematoom (ICH) en aneurysma aorta abdominalis (AAA) met ruptuur. Secundaire y-as voor AAA en ICH, primaire y-as voor de overige ziektebeelden. Directe standaardisatie met bevolkingsopbouw van 1980 als standaard.

1

7

EPIDEMIOLOGIE VAN CORONAIRE HARTZIEKTEN

na 1997 gedaald met 10% (naar 1374 in 2000) en het gestandaardiseerde ziekenhuisopnamecijfer na 1995 met 13%. De daling van het aantal ziekenhuisopnamen in de afgelopen jaren kan het gevolg zijn van verschillende factoren. De precieze bijdrage van elk van deze factoren aan het geheel is echter onduidelijk. Het betreft onder andere verandering in codering van ontslagdiagnosen, verandering in verpleegduur voor de verschillende ziekten, verschuiving van ziekenhuisopnamen naar dag- of polikliniekopnamen, naar verpleeghuisopnamen of naar de eerstelijnsgezondheidszorg, capaciteitsproblemen in de zorg, lagere incidentie en verbeterde behandeling in de acute en chronische fase van het ziektebeeld. Voor een uitvoerige beschrijving wordt verwezen naar de publicatie van Koek en medewerkers. In Nederland kon recent worden aangetoond dat door het toenemend gebruik van ACE-remmers door patiënten met hartfalen de frequentie van ziekenhuisopnamen in deze patiëntengroep is afgenomen (figuur 1.4).

a

1.3 Oorzaken en risicofactoren Verreweg de meeste hart- en vaatziekten zijn het gevolg van het atherosclerotische ziekteproces. Dit geldt zeker voor de coronaire hartziekten. Het ontstaan van atherosclerose, met als meest kenmerkende eigenschap de intra- en extracellulaire stapeling van gemodificeerd LDL-cholesterol, is een gevolg van de interactie tussen diverse elementen van het bloed met de wand van de grote arteriën, waarbij verschillende celtypen betrokken zijn. Dit proces is uitgebreid beschreven in een aantal overzichtsartikelen. Hieruit komt naar voren dat een groot aantal factoren het ontstaan en de ontwikkeling van het atherosclerotische proces aanzienlijk beïnvloedt. Dit betreft onder andere afwijkende lipoproteïneconcentraties, hemodynamische en ontstekingsfactoren, vasoactieve stoffen, toxische stoffen zoals in sigarettenrook, circulerende immuuncomplexen, vrije radicalen en antioxidatieve stoffen, groeifactoren en bloedplaatjeseigenschappen. Het endotheel speelt in dit gehele proces een zeer belangrijke rol. Bij jonge personen wordt het ziektebeeld gedomineerd door de acute trombotische complicaties bovenop het atherosclerotische proces; bij ouderen staat het degeneratieve karakter van de ziekte op de voorgrond. Figuur 1.4 Afname in ziekenhuisopnamen wegens hartfalen in Nederland (a) in relatie tot een toename in het gebruik van ACE-remmers (b).

190

per 100.000 per jaar

170

150 mannen vrouwen

130

110

90

70 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 jaar b 160

gebruik van ACE-remmers

x 1 miljoen behandelingsdagen

140 120 100 80 60 40 20 0 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 jaar

8

Sinds de jaren vijftig is uit epidemiologisch onderzoek een toenemend aantal factoren naar voren gekomen waarvan de aanwezigheid het risico op hart- en vaatziekte vergroot. Aan het begrip ‘risicofactor’ zijn in de loop der tijd overigens verschillende eigenschappen verbonden. Het kunnen factoren zijn die in vervolgonderzoek een statistische samenhang vertonen met hart- en vaatziekten. Ook kan het een factor betreffen die oorzakelijk verbonden is met de aandoening. Ten slotte kunnen het factoren zijn die iemand voorbestemmen tot het krijgen van een hartvaatziekte doordat ze het organisme gevoeliger maken voor de invloed van weer andere factoren. Hoewel er een grote overeenkomst bestaat tussen deze drie eigenschappen, geldt voor sommige risicofactoren dat een oorzakelijk verband met hart-vaatziekte is aangetoond, terwijl dat voor andere veel minder duidelijk het geval is. Overigens is een causale relatie geen voorwaarde voor het gebruik van een risicofactor ten behoeve van het vaststellen van het risiconiveau. Er kunnen ten minste vier categorieën risicofactoren worden onderscheiden. 1 Biologische risicofactoren die niet te beïnvloeden zijn: toenemende leeftijd, genetische factoren waaronder mannelijk geslacht, familiaire belasting. 2 Risicofactoren als uiting van pathofysiologische mechanismen: hoge bloeddruk, hoog serumcholesterol en bepaalde cholesterolfracties, verhoogd plasmaglucose, verhoogde homocysteïnespiegels, albumine-uitscheiding in de urine, verhoogd CRP, verminderde glucosetolerantie (waaronder diabetes mellitus), verhoogd plasma-urinezuur, veranderingen in bepaalde parameters van de bloedstolling (bijvoorbeeld verhoogd fibrinogeen), verhoogde polsfrequentie. Deze factoren zijn mogelijk door omgevingsinvloeden te veranderen. 3 Verworven risicofactoren die afhankelijk zijn van de sociale omgeving of bepaalde leefgewoonten: roken, overmatig alcoholgebruik, eenzijdige voeding, lichamelijke inactiviteit, bepaalde persoonlijkheidskenmerken, overgewicht. 4 ‘Risicofactoren’ die een uiting zijn van reeds aanwezige schade aan hart en vaten: ECG-afwijkingen, linkerventrikelhypertrofie, doorgemaakt myocardinfarct, een lage enkel/ arm-bloeddrukverhouding, nierfunctieverlies, verkalking van de aorta of de kransslagader en veranderingen van de wand van bijvoorbeeld de halsslagader of de liesslagader. Tot de belangrijkste, dat wil zeggen sterkste risicofactoren behoren tot nu toe hoge leeftijd, mannelijk geslacht, roken, verhoogde serumcholesterolconcentratie, verhoogde bloeddruk en een gestoorde koolhydraatstofwisseling. Recent werd in een groot patiëntcontroleonderzoek aangegeven dat naast de bovengenoemde risicofactoren ook abdominaal overgewicht, psychosociale factoren, overmatig alcoholgebruik, lichamelijke inactiviteit en te geringe consumptie van groente en fruit belangrijke risicofactoren zijn voor het optreden van hart- en vaatziekten. Een groot aantal van deze factoren is in principe door beïnvloeding van buitenaf te veranderen. De laatste decennia is veel onderzoek verricht naar de mogelijkheden om een verandering van deze risicofactoren en daardoor een vermindering van het risico op hart- en vaatziekten daadwerkelijk te bewerkstelligen. Hierbij dient onderscheid te

DEEL A ALGEMEEN

worden gemaakt tussen drie manieren waarop het probleem kan worden benaderd: de hele-bevolking-benadering waarbij wordt getracht het gemiddelde risico van een hele bevolking te verlagen, de hoog-risico-benadering waarbij selectief wordt getracht het sterk verhoogde risico van sommige personen te verlagen, en de hele-bevolking-aanpak met als doel het beïnvloeden van risicofactoren op jonge leeftijd teneinde de stijging van deze factoren met het toenemen van de leeftijd te verminderen. Theoretisch zou het vóórkomen van hart- en vaatziekten aanzienlijk verminderd kunnen worden door het roken uit te bannen en een algemene daling van de serumcholesterolconcentratie en de bloeddruk te bewerkstelligen. Een probleem hierbij is de mogelijkheid dat een aantal (atherosclerotische) veranderingen van het hart-vaatstelsel niet, of slechts ten dele reversibel is. Dit probleem speelt ook bij de tweede strategie, waarbij personen met een verhoogd risico door screening of ‘case finding’ worden opgespoord, waarna een specifieke behandeling van deze hoogrisicogroep volgt. Deze benadering is gekozen in een aantal grootschalige interventieonderzoeken (trials) waarbij één of meer factoren werden beïnvloed en vervolgens de effecten van interventie op het ontstaan van hart- en vaatziekten en op sterfte werden nagegaan. De effecten van interventie op ziekte en sterfte in deze onderzoeken zijn in de regel minder groot dan op basis van de bereikte verlaging van risicofactoren mocht worden verwacht. Dit geldt vooral voor de effecten op coronaire hartziekte. Deze bevinding geeft steun aan de eerdergenoemde hypothese dat een deel van het atherosclerotische proces na een bepaalde leeftijd niet meer door verandering van de ‘klassieke’ risicofactoren te beïnvloeden is. Daarnaast is het ook mogelijk dat sommige van de op dit moment beschikbare therapieën naast een vermindering van het risico ook bepaalde andere risico’s oproepen. Een voorbeeld daarvan is de behandeling van een verhoogde bloeddruk met niet-kaliumsparende diuretica, waarbij als bijwerking van de behandeling het risico op fatale ritmestoornissen kan toenemen. Dit leidt logischerwijze tot een derde benaderingsmogelijkheid. Deze gaat uit van een verandering van omgevingsfactoren vanaf jonge leeftijd, waardoor het ontstaan van verhoogde bloeddruk, verhoogd serumcholesterol of het beginnen met roken wordt voorkomen. Dit lijkt potentieel de meest succesvolle weg, maar onderzoek naar deze optie ontbreekt nog vrijwel volledig, niet in de laatste plaats vanwege de grote logistieke en financiële inspanningen die dat met zich meebrengt. Bij een dergelijke aanpak moet allereerst vaststaan op welke wijze en in welke mate veranderingen in omgevingsfactoren, zoals de voeding, de ontwikkeling van de bloeddruk en het serumcholesterol beïnvloeden. Daarnaast is het noodzakelijk te weten of dergelijke veranderingen kunnen leiden tot negatieve gevolgen voor bijvoorbeeld groei en overige ontwikkeling. Een andere mogelijkheid tot een vermindering van het vóórkomen van hart-vaatziekte is de onderkenning van een aantal biochemische en/of andere kenmerken die leiden tot een verhoogd risico om bij aanwezigheid van een atherosclerotisch veranderd vaatstelsel ook werkelijk een uiting van hart-vaatziekte te krijgen. Het is immers zo dat het aantal personen dat uiteindelijk symptomen van een coronaire hartziekte krijgt, slechts een deel is van alle personen met atherosclerotische afwijkingen in de

9

EPIDEMIOLOGIE VAN CORONAIRE HARTZIEKTEN

coronaire arteriën. Opvallend is ook dat een aanzienlijk deel van de personen die zich in het hoogste kwartiel van de verdeling van één of meer risicofactoren bevinden, toch gevrijwaard blijft van hart- en vaatziekten. Een goede verklaring hiervoor is nog niet te geven. Enerzijds lijkt het aannemelijk dat een deel van de factoren die het risico op hart- en vaatziekten bepaalt nog niet bekend is. Anderzijds is het mogelijk dat de bekende risicofactoren weliswaar de basis vormen waarop zich een atherosclerotisch vaatbed kan ontwikkelen, maar dat de uiteindelijke fatale afsluiting het gevolg is van een samenspel van omstandigheden waarin de bijdrage van de ‘klassieke’ risicofactoren minder belangrijk is. Al in de jaren tachtig van de vorige eeuw werd gesteld dat het belangrijk is de relatie tussen risicofactoren, atherosclerose en coronaire hartziekte te beschouwen, in combinatie met een aantal factoren die respectievelijk symptomen uitlokken of het hart gevoeliger maken voor de gevolgen van atherosclerose (figuur 1.5). Hoe belangrijk uitlokkende factoren kunnen zijn, wordt geïllustreerd door de resultaten van een Nederlands onderzoek waarin werd nagegaan op welke tijd gedurende de dag plotselinge hartdood vooral optreedt. Opvallend is de piek in het optreden van myocardinfarcten die zichtbaar is in de ochtend rond het tijdstip van ontwaken en die vooral uitgesproken is op de maandagochtend (figuur 1.6). Het is duidelijk dat een dergelijk circadiaan patroon niet samenhangt met atherosclerose, maar dat andere factoren hierbij een rol spelen, bijvoorbeeld autonome balans en stollingsactiviteit. Het voorkómen van de ‘ochtendspits’ zou een aanzienlijke vermindering in het aantal plotselinge doden kunnen betekenen. Bij symptomatisch vaatlijden kan worden geprobeerd de ziekte te behandelen of hernieuwd optreden te voorkomen. Hierbij moet onderscheid worden gemaakt in behandelingen in de acute fase van de ziekte en behandelingen in de chronische fase van de ziekte. Informatie over richtlijnen voor de behandeling van hart- en vaatziekten in het acute en chronische stadium kan worden gevonden op de verschillende websites van bijvoorbeeld de American College of Cardiologists [www.acc.org/ clinical/statements.htm], de American Heart Association [www.americanheart.org] of de European Society of Cardiology [www.escardio.org/ knowledge/guidelines].

140

120

100

80

aantal

1

60

40

20

0 0

2

4

6

8

10 12 14 16 18 20 22

tijdstip van overlijden (uur) Figuur 1.6 Plotseling overlijden in relatie tot het tijdstip van de dag. (Met dank aan A.W. Hoes.)

De laatste jaren zijn belangrijke vorderingen geboekt in de medicamenteuze behandeling van patiënten met een chronische coronaire hartziekte of met hartfalen. Daardoor kan de sterfte worden verminderd en in ieder geval uitgesteld. Gunstige effecten van bepaalde veranderingen van leefwijze en voeding, van verschillende vormen van medicamenteuze behandeling, bijvoorbeeld met bètablokkers, ACE-remmers en cholesterolverlagende geneesmiddelen zijn beschreven. Een belangrijke rol is ook weggelegd voor geneesmiddelen die de bloedstolling beïnvloeden, zoals aspirine en cumarinen. Duidelijk is niet alleen dat het toenemende gebruik van medicijnen enerzijds zal leiden tot een sterke stijging van de kosten van de gezondheidszorg, maar anderzijds ook dat slechts een beperkt deel van de bevolking die slachtoffer wordt van hart- en vaatziekten op deze wijze kan worden geholpen. Om echte veranderingen in het optreden

Figuur 1.5 Aangrijpingspunten voor interventie. Modificatie van risicofactoren (a), bijvoorbeeld op jonge leeftijd; ingrijpen in uitsluitend triggers (b), zoals trombose; en (c) verhogen van weerstand van het hart voor schadelijke prikkels.

10

1.4 Te beïnvloeden risicofactoren De gegevens van het INTERHEART-onderzoek, een wereldwijd patiëntcontroleonderzoek onder 15.000 patiënten met een eerste acuut myocardinfarct en hetzelfde aantal controles, lieten zien dat 90% van het optreden van het myocardinfarct te verklaren is door de traditionele risicofactoren. Dit betrof de eerdergenoemde factoren hoge leeftijd, mannelijk geslacht, roken, verhoogde serumcholesterolconcentratie, verhoogde bloeddruk, gestoorde koolhydraatstofwisseling, abdominaal overgewicht, psychosociale factoren, overmatig alcoholgebruik, lichamelijke inactiviteit en geringe consumptie van groente en fruit. Een groot aantal van deze factoren is in principe te beïnvloeden door factoren van buitenaf.

1.4.1 Lipoproteïnen De rol van verhoogde LDL-cholesterolconcentraties bij het ontstaan van coronaire atherosclerose staat niet ter discussie. De relatie tussen de serumcholesterolconcentratie en hartziekte is, net als die van verhoogde bloeddruk, consistent, biologisch plausibel, onafhankelijk van andere factoren, continu en van toenemend belang bij hogere concentraties. De relatie tussen afwijkende lipoproteïnefracties en de incidentie van hartziekte wordt sterk beïnvloed door de betrouwbaarheid van de uitgevoerde meting: meerdere bepalingen leiden tot een aanzienlijk betere schatting van het risico. De resultaten van de observationele onderzoeken worden gesterkt door resultaten uit gerandomiseerde trials naar effecten van LDL-verlaging. Uit de diverse trials die op dit gebied zijn uitgevoerd, komt naar voren dat gebruik van een remmer van het hydroxymethylglutarylcoenzym-A-reductase (HMG-CoA-reductase), ook wel statine genoemd, het LDL-cholesterol drastisch verlaagt (in de orde van 20-40%), terwijl het HDL-cholesterol met 5-10% stijgt. Daarnaast blijkt dat het risico op het krijgen van een uiting van een hart-vaatziekte, vooral coronaire hartziekte en beroerte, sterk wordt verminderd, namelijk met ongeveer 30%. Deze sterke vermindering van het risico op hart- en vaatziekte werd gevonden voor mannen, vrouwen, personen met en zonder eerdere uitingen van hart- en vaatziekten, voor patiënten met hypertensie, patiënten met diabetes mellitus en patiënten met verhoogde en normale LDL-niveaus. Hoe lager het LDL-gehalte door behandeling, hoe groter de risicodaling. In figuur 1.7 wordt dit geïllustreerd voor patiënten met een doorgemaakte hart-vaatziekte. Hoewel er algemeen overeenstemming is over het belang van LDL-cholesterol als risicofactor, spitst de discussie over wel of niet behandelen zich toe op de kosteneffectiviteit van deze therapie. De grootste winst is uiteraard te behalen bij personen met het grootste risico op hart- en vaatziekten, of bij patiënten bij

30

4S

statine placebo

25 gebeurtenis (%)

van coronaire hartziekten te bewerkstelligen, is een verandering in het risicoprofiel van de bevolking als geheel nodig, beginnend bij de jeugd. Een aantal risicofactoren dat zich hiertoe leent wordt nader besproken.

DEEL A ALGEMEEN

4S

20

LIPID

15

LIPID CARE CARE HPS HPS TNT (10 mg atorvastatine)

10 5

TNT (80 mg atorvastatine)

0 0

70

90

110

130

150

170

190

210

LDL-cholesterol (mg/dl)

Figuur 1.7 Risico op ziekte naar de mate van LDL-verlaging door behandeling met een statine voor patiënten met een doorgemaakte uiting van hartvaatziekte. (Bron: http://content.nejm.org/content/vol352/issue14/images/ large/07f4.jpeg.) HPS = Heart Protection Study; CARE = Cholesterol and Rucurrent Events Trial; LIPID = Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease; 4S = Scandinavian Simvastatin Survival Study; TNT = Treating to New Targets. Ziektefrequentie van HPS, CARE en LIPID betreft sterfte aan CHD en nietfataal myocardinfarct. Om LDL-cholesterol om te rekenen naar millimol per liter dient het getal te worden vermenigvuldigd met 0,02586.

wie reeds een klinische manifestatie is opgetreden. Medicamenteuze beïnvloeding van verhoogde cholesterolconcentraties is dus vooral zinvol bij personen met familiaire hypercholesterolemie of diabetes mellitus en bij patiënten met symptomen van atherosclerotische hart- en vaatziekten. Bij andere personen neemt de absolute risicovermindering en daarmee de kosteneffectiviteit toe wanneer het risico ten gevolge van het totale risicoprofiel hoger is. Naast het belang van het LDL-cholesterol is uit verschillende observationele onderzoeken naar voren gekomen dat een laag HDL-cholesterol gepaard gaat met een hoger risico op hart- en vaatziekten. De onderzoeken laten een consistent beeld zien voor coronaire hartziekten, terwijl de gegevens voor ischemisch cerebrovasculair lijden minder eenduidig zijn. Deze bevindingen hebben ertoe geleid dat in de Verenigde Staten (VS) in de recente NCEP-ATP-III-richtlijn voor cardiovasculair risicofactormanagement een HDL-cholesterol < 1,0 mmol/l als risicofactor voor hart- en vaatziekten wordt beschouwd. Enkele onderzoeken laten zelfs zien dat het belang van HDL-cholesterol voor het risico op hart- en vaatziekten toeneemt met het stijgen van de leeftijd, terwijl het belang van het LDL-cholesterol wellicht lijkt af te nemen. Het belang van HDL-cholesterol wordt tevens weerspiegeld in de Nederlandse CBO-consensus over cardiovasculair risicofactormanagement, waarin de totale cholesterol/HDL-cholesterolratio wordt gebruikt voor schattingen van het absolute risico op hart- en vaatziekten bij de afweging om met medicamenteuze behandeling van hypercholesterolemie en hypertensie te beginnen. In de afgelopen jaren is er groeiende consensus dat verhoging van het HDL-niveau, naast verlaging van het LDL-niveau, zinvol kan zijn om hart- en vaatziekten te voorkómen.

1

EPIDEMIOLOGIE VAN CORONAIRE HARTZIEKTEN

Er bestaat een aantal goede overzichtsartikelen over de mogelijke werkingen van HDL-cholesterol. Het HDL-cholesterol is actief betrokken bij het ‘reverse’ transport van cholesterol, de zogenoemde efflux. Een lage cholesteroleffluxstatus gaat gepaard met een verhoogd risico. Daarnaast heeft HDL-cholesterol antioxidatieve en anti-inflammatoire eigenschappen (verhindert binding van adhesiemoleculen, leidt tot toename van stikstofoxide). In de bevolking is HDL-cholesterol, net als bloeddruk en LDL-cholesterol, een normaal verdeelde karakteristiek. De gemiddelde waarden bij mannen zijn lager dan die bij vrouwen: respectievelijk rond 1,3 mmol/l en 1,5 mmol/l. Effectief verhogen van het HDL-cholesterol kan worden bereikt door een aantal veranderingen in leefwijze. Stoppen met roken resulteert over het algemeen in een toename van het HDL-cholesterol. Naast roken is gewichtsverlies van belang. Uit een recente meta-analyse kwam naar voren dat gewichtsverlies gepaard gaat met een toename van het HDL-cholesterol: hoe groter het gewichtsverlies, hoe hoger het HDL-cholesterol (3 kg verlies gaf een toename van 0,025 mmol/l). Toename van lichamelijke activiteit gaat eveneens gepaard met een HDL-verhoging. Ook door gebruik van alcohol gaat de HDL-cholesterolconcentratie omhoog. Deze niet-farmacologische benaderingen leiden over het algemeen tot een verhoging van het HDL-cholesterol in de orde van 10 tot 15%. Tot voor kort waren er geen geneesmiddelen voorhanden die specifiek waren ontwikkeld om het HDL-cholesterol te verhogen. Er werd echter een verhoging van het HDL-cholesterol bereikt met niacine (~20%), fibraten (10-15%) en statinen (510%). Recent is een aantal geneesmiddelen op dit gebied ontwikkeld die thans in fase-I- tot en met fase-III-onderzoeken worden toegepast. Dit betreft onder andere de agonisten van de ‘peroxisome proliferative activated receptor’ (PPAR). Deze familie van alfa-, bèta- en gammareceptoren reguleert genen die invloed hebben op het vetzuurmetabolisme. De inhibitoren van het cholesterolestertransferaseproteïne (CETP) veroorzaken een sterke verhoging van het HDL-cholesterol en een verlaging van het LDL-cholesterol. Gebruik van de CETP-remmer JTT-705 gedurende vier weken leidde tot een verhoging van het HDLcholesterol van 37% en tot een verlaging van het LDL-cholesterol van 7%. De CETP-remmer torcetrapib liet een toename van 106% van het HDL-cholesterol zien en een daling van 18% daling van het LDL-cholesterol. Beide middelen worden momenteel geëvalueerd in gerandomiseerd onderzoek naar hun effecten op de ontwikkeling van atherosclerose, vastgesteld met behulp van intravasculaire echografie en echografie van de halsslagaders (intimamediadiktemetingen), alsmede op het optreden van hart- en vaatziekten. NB Noot van de redactie. Onderzoek met torcetrapib is eind 2006 gestaakt wegens oversterfte in de met torcetrapib behandelde groep patiënten.

1.4.2 Voeding Een van de belangrijkste natuurlijke experimenten die op het gebied van verandering in levenspatroon en risico op hart- en

11

vaatziekten hebben plaatsgevonden, is de verhuizing van personen vanuit Japan naar Hawaii en van Hawaii naar het vasteland van de VS. Van oorsprong lopen Japanners een relatief hoog risico op beroerte en een relatief laag risico op coronaire hartziekten. Nu bleek dat het risico op beroerte het laagst was bij de Japanners die naar de VS verhuisden, het hoogst bij degenen die in Japan leefden en ertussenin lag bij de Japanners die op Hawaii bleven wonen. Voor de coronaire hartziekten was dit beeld precies omgekeerd. De hoogste risico’s werden gevonden bij de Japanners die naar het vasteland van de VS verhuisden, de laagste bij de Japanners in Japan en risico’s ertussenin bij degenen die op Hawaii verbleven. Dit wijst op het grote belang van verandering van leefpatronen in relatie tot het optreden van harten vaatziekten. Een groot aanbod van de meeste verzadigde vetzuren en cholesterol leidt tot een toename van de serumcholesterol- en LDLconcentratie. Voeding die wordt gekenmerkt door een hoog gehalte aan verzadigde vetzuren en cholesterol, vormt een belangrijke voorwaarde voor het ontstaan van atherosclerose. Een reden waarom deze bijdrage wordt onderschat, is de omstandigheid dat de individuele dagelijkse voeding aan grote variaties onderhevig is waardoor een betrouwbare meting van de werkelijk gebruikte voedingsbestanddelen op langere termijn moeilijk is. Vanwege het homogene karakter van het voedingspatroon binnen één cultuur is de intra-individuele voedingsvariatie tevens belangrijk groter dan de interindividuele. Beide factoren maken dat de werkelijke relatie tussen gebruikte voeding en ziekte wordt onderschat. Een andere reden waarom de relatie tussen voeding en atherosclerose wordt miskend is de soms extreme mate van blootstelling aan een bepaalde voeding. Dit was bijvoorbeeld het geval in het oude cohort van het Framingham-onderzoek. De gemiddelde cholesterolinname per dag was > 700 mg: als gevolg daarvan ging de relatie tussen genuttigd cholesterol en serumcholesterolconcentratie volledig verloren. Dat wijzigingen in de voeding op korte termijn kunnen leiden tot veranderingen in het optreden van nieuwe hart- en vaatziekten kan worden afgeleid uit de resultaten van de Lyon Heart Study. Uit verschillende onderzoeken is naar voren gekomen dat vermindering van de inname van verzadigd vet gepaard gaat met een daling van de LDL-cholesterolconcentratie. In veel landen zijn de laatste jaren richtlijnen opgesteld voor een zogenoemde ‘gezonde’ voeding. Deze aanbevelingen houden een beperking in van de hoeveelheid vetten tot ongeveer 30% van de totale energiebehoefte, waarvan minder dan 10% in de vorm van verzadigde (harde) en de overige 20% in de vorm van enkel- en meervoudig onverzadigde (vloeibare) vetzuren (www.voedingscentrum.nl). De aanbevelingen om een gevarieerde voeding te gebruiken met veel vezels, groente en fruit, en ook vis zijn hierop gebaseerd. Sommige van deze voedingsbestanddelen hebben een directe of indirecte invloed op de lipoproteïneconcentraties, andere oefenen hun effect uit via een ander mechanisme, bijvoorbeeld door beïnvloeding van bloedstolling (stearine en visoliën) of door lipoproteïnemodificatie (reducerende werking van bijvoorbeeld sommige vitaminen).

12

1.4.3 Hypertensie Sinds het midden van de vorige eeuw is er een groeiende stroom onderzoeksgegevens ter beschikking gekomen die een zeer consistente stijging van het risico op hart- en vaatziekten laat zien bij een toename van het niveau van de bloeddruk. De meeste van deze gegevens stammen uit longitudinaal onderzoek waarbij een eenmalige of enkele malen gemeten bloeddrukwaarde voorspellend bleek te zijn voor ziekte en sterfte daarna. De bloeddruk is het meest predictief voor het optreden van cerebrovasculaire accidenten. Daarnaast is het risico op decompensatio cordis, myocardinfarct en in mindere mate op vrijwel alle andere vormen van atherosclerotisch vaatlijden verhoogd. Dit patroon is zichtbaar in alle leeftijdscategorieën, zowel bij mannen als bij vrouwen. De grootste hoeveelheid gegevens over het risico dat samenhangt met de bloeddruk is afkomstig uit verzekeringsstatistieken. Hieruit blijkt dat het verband tussen ziekte en sterfte en bloeddruk continu toeneemt met het stijgen van het bloeddrukniveau. Er is, onder fysiologische omstandigheden, geen bloeddrukniveau waaronder het risico niet verder daalt. Reeds uit onderzoek dat vijftig jaar geleden werd uitgevoerd, bleek dat een bloeddruk < 110 mmHg systolisch en 70 mmHg diastolisch de beste levensverwachting gaf. Hypertensie is het bloeddrukniveau waarboven de voordelen van maatregelen ter verlaging van de bloeddruk opwegen tegen de nadelen. Het is een arbitrair begrip en de grenswaarde waarboven van hypertensie wordt gesproken kan wisselen in de tijd en afhangen van verschillende omstandigheden. Er is geen bloeddrukniveau waarboven het risico in versterkte mate aanwezig is. Het risico stijgt geleidelijk met het hoger worden van zowel de systolische als de diastolische bloeddruk. Net als bij hypercholesterolemie is het aantal personen met hypertensie rechtstreeks af te leiden uit het niveau van de gemiddelde bloeddrukwaarde in de onderzochte bevolking. In de westerse landen neemt de prevalentie van hypertensie sterk toe met de leeftijd. Het relatieve risico ten gevolge van ernstige hypertensie is weliswaar hoog, maar ernstige hypertensie komt vrijwel niet voor. Uit resultaten van het Framingham-onderzoek valt af te leiden dat 60% van de cardiovasculaire complicaties die toe te schrijven zijn aan een verhoging van de diastolische bloeddruk, optreedt bij een bloeddrukniveau dat toch nog lager ligt dan 95 mmHg. Voor de systolische bloeddruk geldt dat 40% van de slachtoffers een bloeddruk had < 150 mmHg. Als ernaar gestreefd wordt de gevolgen van bloeddrukverhoging terug te dringen, is het duidelijk dat een aanpak die uitsluitend gericht is op de hoge bloeddrukwaarden voor de bevolking als geheel slechts een beperkt effect zal sorteren. Systolische bloeddrukwaarden tussen 140 en 160 mmHg en/of diastolische waarden tussen 90 en 99 mmHg zijn verantwoordelijk voor het grootste deel van de cardiovasculaire complicaties. In hetzelfde Framingham-onderzoek kon over een periode van bijna veertig jaar worden aangetoond dat door toenemend gebruik van bloeddrukverlagende geneesmiddelen het voorkomen van ernstige hypertensie in de bevolking aanzienlijk is afgenomen. Er bestaan duidelijke relaties tussen verhoogde bloeddrukwaarden en een hoog lichaamsgewicht, alcoholconsumptie en licha-

DEEL A ALGEMEEN

melijke inactiviteit. De laatste jaren is het belang van zoutinname als oorzaak van hoge bloeddruk genuanceerd, hoewel gerandomiseerde trials consistente effecten van verlaging van de zoutinname op de bloeddruk hebben laten zien. In vergelijking met bijvoorbeeld overgewicht en overmatig alcoholgebruik is het effect van natriumchloride waarschijnlijk echter beperkt. Daarbij verschillen de meningen over de mate waarin de ene of de andere factor belangrijk is en lijken niet alle personen even gevoelig voor een hoge zoutinname. Ten slotte dient de relatie tussen inname van natrium en bloeddruk in relatie te worden gezien met de inname van kalium, calcium en mogelijk andere elektrolyten zoals magnesium. Vooral een combinatie van een hoge natriuminname en een lage kaliuminname is mogelijk van belang als risicofactor voor hoge bloeddruk. Overigens geldt – evenals bij het verband tussen consumptie van vetten en de serumcholesterolconcentratie – dat de relatie tussen zout en bloeddruk bij intrapopulatieonderzoek bemoeilijkt wordt door een grote dagelijkse individuele variatie, een grote spreiding van bloeddrukwaarden bij een vergelijkbare zoutinname en slechts geringe verschillen in de geconsumeerde hoeveelheden zout tussen verschillende personen. Op bevolkingsniveau kan een bloeddrukdaling van enkele millimeters kwikdruk voor een groot aantal mensen echter op ongevaarlijke wijze worden bereikt met behulp van eenvoudige maatregelen zoals gewichtsafname en beperking van zout- en alcoholgebruik. Vooral personen met een bloeddruk < 160 mmHg systolisch of 100 mmHg diastolisch zullen baat kunnen hebben bij een dergelijke nietmedicamenteuze interventie. In het kader van de totstandkoming van de CBO-Richtlijn Hoge bloeddruk in 2001 is een meta-analyse uitgevoerd waarin de meest recente geneesmiddelentrials zijn verwerkt en verschillende methoden zijn gebruikt om de effecten van behandeling te schatten. In totaal werden 24 gerandomiseerde trials in de analyse opgenomen, gepubliceerd tussen 1966 en 1998. In deze trials waren 68.000 patiënten betrokken en 324.703 persoonsjaren. Behandeling met geneesmiddelen verlaagde het risico op sterfte met 11%, op coronaire hartziekte met 14%, op CVA met 33% en op vasculaire ziekte (coronaire hartziekte of CVA) met 22%. De bijbehorende NNT’s (het aantal patiënten dat men zou moeten behandelen om bij één patiënt een bepaalde complicatie, zoals een infarct of plotselinge dood, te voorkomen; de reciprook van het risicoverschil) waren respectievelijk 508, 543, 362 en 201. Deze laatste maat is sterk afhankelijk van het uitgangsrisico van hart- en vaatziekten, dat niet alleen wordt bepaald door de bloeddruk, maar door het totale cardiovasculaire risicoprofiel. Dit bleek onder andere uit een aparte analyse van de trials bij personen jonger dan 60 jaar en bij 60-plussers. De NNT’s voor de vier eindpunten waren 766, 627, 574 en 293 bij de ‘jongeren’. In de trials waarin vooral 60-plussers waren opgenomen, bedroegen de NNT’s daarentegen 244, 300, 182 en 119. Naast het belang van verlaging van de bloeddruk is er een levendige discussie met welk bloeddrukverlagend geneesmiddel dit dan het beste zou kunnen gebeuren. Hierbij spelen effectiviteit, bijwerkingen en kosten een belangrijke rol. In 2001 werd een meta-analyse uitgevoerd waarin de effecten van calciumantago-

1

13

EPIDEMIOLOGIE VAN CORONAIRE HARTZIEKTEN

nisten en remmers van het angiotensineconverterend enzym (ACE-remmers) werden vergeleken met die van de andere antihypertensiva (diuretica en bètablokkers) op het verlagen van het risico op een beroerte, myocardinfarct en cardiovasculaire dood. Uit deze analyse bleek dat het risico op beroerte sterker verlaagd werd door behandeling met calciumantagonisten dan door behandeling met de oudere antihypertensiva. Behandeling met calciumantagonisten was echter minder effectief in het voorkomen van myocardinfarcten. Er werden geen andere verschillen aangetoond tussen de oudere en de nieuwe antihypertensiva. Daar waar tussen trials – en daarmee tussen verschillende middelen – toch verschillen in effectiviteit leken te bestaan, waren die volledig te verklaren uit verschillen in bereikte bloeddrukeffecten. Er kon niet worden aangetoond dat bepaalde medicijnen, behalve via verlaging van de bloeddruk, op andere wijze het cardiovasculaire risico beïnvloedden. In een publicatie uit 2005 die gebaseerd was op een groot aantal bloeddrukverlagende trials, bleek daarentegen dat bij personen met primaire hypertensie waarbij behandeling geïndiceerd is, bètablokkers niet als eerstekeusbehandeling moest worden gezien, hoewel dit waarschijnlijk vooral geldt voor atenolol. Hoewel de bètablokkers de bloeddruk en daarmee het risico op hart- en vaatziekten verlaagden, deden ze dit minder krachtig dan diuretica, calciumantagonisten of ACE-remmers. Voor Nederland bestaan richtlijnen voor het starten van bloeddrukverlagende behandeling. Mensen met een hoog absoluut risico op het krijgen van hart- en vaatziekten profiteren het meest van preventieve behandeling. Beslissingen over het wel of niet beginnen met een medicamenteuze behandeling bij iemand met een verhoogde bloeddruk moeten dan ook gebaseerd zijn op het absolute risico van die persoon op het krijgen van een harten vaatziekte. Het ‘absolute risico’ wordt bepaald door de combinatie van de risico’s van alle aanwezige risicofactoren. Dat wil zeggen de combinatie van te behandelen factoren, zoals bloeddruk en cholesterol, en de niet te behandelen factoren, zoals leeftijd, geslacht en familieanamnese. Daarbij kunnen lichte of matige verhogingen van verscheidene risicofactoren toch tot een aanzienlijk gecombineerd risico leiden. Bij patiënten met hypertensie die nog geen hart- of vaatziekten hebben, is medicamenteuze behandeling aangewezen als het tienjaarsrisico op hart- en vaatziekten 20% of hoger is. De absolute risico’s zijn af te lezen uit gecombineerde risicotabellen, die zijn samengesteld op basis van uit grote epidemiologische cohorten afgeleide risicofuncties. Deze risicotabellen zijn opgenomen in de CBO-Richtlijn Herziening hoge bloeddruk en de NHG-Standaard Hypertensie (www.cbo.nl/producten/richtlijnen, www.artsennet.nl/standaarden). Patiënten met hypertensie die al een manifeste hart- of vaatziekte hebben, komen altijd in aanmerking voor bloeddrukverlagende behandeling. Op basis van de verlaging van het absolute risico door bloeddrukverlaging kan het aantal mensen worden berekend dat moet worden behandeld om één geval van cardiovasculaire ziekte te voorkomen. Gebleken is dat hiervoor gemiddeld 201 patiëntjaren van behandeling nodig zijn. Voor mensen ouder dan 60 jaar zijn dit gemiddeld 119 patiëntjaren; voor mensen jonger dan 60 jaar zijn gemiddeld 293 patiëntjaren van behandeling nodig. Op dit moment is in Nederland een nieuwe richtlijn in voorbe-

reiding die de behandeling van verschillende factoren combineert in een integrale aanpak van verhoogd cardiovasculair risico (www.cbo.nl/producten/richtlijnen/folder20021023121843/ concept_nah_2006.pdf/view).

1.4.4 Lichamelijke inactiviteit Uit observationeel onderzoek komt naar voren dat regelmatige lichamelijke inspanning gepaard gaat met een vermindering van het risico op coronaire hartziekten en beroerte. Regelmatige lichamelijke inspanning die resulteert in een betere conditie, blijkt in belangrijke mate te beschermen tegen het optreden van coronaire hartziekten. Het verband is kwantitatief, in die zin dat – met uitzondering van extreme vormen van sportbeoefening – meer beweging tot een betere bescherming leidt. De mate waarin gebrek aan lichamelijke inspanning het risico op hart- en vaatziekte verhoogt, is in dezelfde orde van grootte als dat van hypercholesterolemie en hypertensie. Regelmatige lichamelijke inspanning leidt tot een groot aantal gunstige pathofysiologische aanpassingen (tabel 1.3). Bovendien is het bevorderen van lichamelijke inspanning bij inactieve personen een aantrekkelijke optie vanuit een algemeen preventief perspectief. Een geringe hoeveelheid inspanning leidt reeds tot gunstige aanpassingen, en stevige dagelijkse wandelingen, waarvoor uiteraard geen medisch attest nodig is, zouden voor een groot aantal personen reeds belangrijke gunstige resultaten kunnen hebben. Tabel 1.3 Effecten van regelmatige lichamelijke inspanning.

gewichtsdaling bloeddrukverlaging toename insulinegevoeligheid verbeterde koolhydraatstofwisseling

cholesteroldaling toename fibrinolyse afname fibrinogeenconcentratie activatie immuunsysteem

1.4.5 Roken Het roken van sigaretten is een klassieke risicofactor voor alle vormen van atherosclerotische hart- en vaataandoeningen. Roken veroorzaakt een rechtstreekse beschadiging van het vaatendotheel en leidt tot vernauwing van de bloedvaten. Tevens treedt een daling op van de HDL-concentratie en ontstaan ongunstige veranderingen in de bloedsamenstelling. Het aantal witte en rode bloedcellen en de fibrinogeenconcentratie nemen toe, waardoor viscositeit en stolbaarheid van het bloed in ongunstige zin worden beïnvloed. De (relatieve) bijdrage van roken aan het optreden van hartziekten neemt af met het stijgen van de leeftijd. Deels komt dit door het reeds hoge risiconiveau van ouderen door de aanwezigheid van andere risicofactoren, maar daarnaast is dit een gevolg van selectieve sterfte van jonge sigarettenrokers. Het roken van sigaretten wordt verantwoordelijk geacht voor ongeveer de helft van alle myocardinfarcten die optreden voor het zestigste levensjaar, en voor 20% van de infarcten boven die leeftijd. Passieve blootstelling aan sigaret-

14

tenrook leidt bij niet-rokers eveneens tot een toename van hun risico op coronaire hartziekten. Ex-rokers zonder atherosclerotische verschijnselen reduceren, na verloop van jaren, hun risico tot dat van niet-rokers. Patiënten met klinische uitingen van atherosclerose kunnen hun risico op nieuwe complicaties aanzienlijk verminderen door het roken te staken.

1.4.6 Overgewicht Adipositas, een te hoog lichaamsgewicht, en dan vooral de abdominale vorm, is een belangrijke maar onderschatte risicofactor voor hart- en vaatziekten. Recent is in het INTERHEART-onderzoek bij 15.000 patiënten met een acuut myocardinfarct en eenzelfde aantal controlepatiënten (zonder acuut myocardinfarct) nagegaan welke mate van overgewicht het sterkst gerelateerd was met het risico op een myocardinfarct. Het bleek dat de heuptailleratio, als maat voor de hoeveelheid abdominaal vet, het sterkst verband hield met het krijgen van een myocardinfarct. Het risico op een myocardinfarct voor iemand in de hoogste 20% van de verdeling van de heup-tailleratio was 2,5 maal groter dan voor iemand in de laagste 20% van de verdeling. Deze verbanden golden voor mannen en vrouwen, voor alle leeftijden en waren hetzelfde in verschillende etnische groepen. Het mechanisme achter de verbanden tussen overgewicht en hart- en vaatziekten kan worden verklaard doordat abdominaal overgewicht een belangrijke oorzaak is van een hoge cholesterolconcentratie en een verhoogde bloeddruk, een lage HDL-concentratie en een verminderde glucosetolerantie. Bovendien leidt abdominaal overgewicht tot een hemodynamische belasting van de circulatie. De toename van het aantal personen en patiënten met overgewicht in de laatste jaren is derhalve zeer zorgelijk. Behandeling van overgewicht is moeilijk. Kortetermijnresultaten zijn vaak hoopgevend, maar het vasthouden van het lagere gewicht op lange termijn blijkt lastig. Recent zijn geneesmiddelen beschikbaar gekomen die leiden tot gewichtsverlies. Resultaten uit onderzoek laten zien dat gebruik van deze middelen gedurende twaalf maanden door patiënten met overgewicht gepaard gaat met een geleidelijk maar aanzienlijk gewichtsverlies en daardoor met een verbetering van de niveaus van cardiovasculaire risicofactoren. In de komende tijd zullen gegevens beschikbaar komen van het effect van deze geneesmiddelen op gewichtsverlies op langere termijn en op het risico op hart- en vaatziekten.

1.4.7 Diabetes mellitus De laat optredende vorm van glucose-intolerantie, NIDDM of type-2-diabetes, is een krachtige risicofactor voor hart- en vaatziekten. Meer dan 20% van de patiënten met een coronaire hartziekte blijkt diabetes te hebben, en het is waarschijnlijk dat nauwkeurig onderzoek van alle patiënten tot een nog hoger percentage patiënten met diabetes zal leiden. Ook lichtere vormen van glucose-intolerantie en hyperinsulinemie verhogen het risico op het optreden van coronaire hartziekte. De prognose na een myocardinfarct is veel slechter indien er tevens sprake is van diabetes mellitus. Naast medicamenteuze behandeling voor een

DEEL A ALGEMEEN

goede instelling van de glucosehuishouding, is ook door veranderingen in leefpatroon veel te bereiken. Gezonde voeding, toename van lichamelijke activiteit en gewichtsverlies kunnen ertoe leiden dat patiënten met type-2-diabetes minder dan wel geen bloedsuikerverlagende geneesmiddelen hoeven te gebruiken. Waarschijnlijk is een optimale behandeling van de bloeddruk eveneens van groot belang. Hiernaar worden enkele grote trials uitgevoerd, zoals het ADVANCE-onderzoek, dat ook in Nederland plaatsvindt.

1.4.8 Overige factoren Resultaten van diverse onderzoeken hebben de belangrijke rol van het hemostatisch systeem bij het optreden van acute hartaandoeningen benadrukt. Verhoogde concentraties van factor VII en fibrinogeen bleken het risico op coronaire hartziekte duidelijk te verhogen, en dan vooral op vroeg optredende complicaties. Deze bevinding is in overeenstemming met de gunstige invloed van anticoagulantia bij patiënten met een doorgemaakt myocardinfarct en past bij de eerder beschreven rol van hemostatische factoren bij het uitlokken van symptomen van atherosclerose. De exacte betekenis en rol van infecties bij het ontstaan van atherosclerose blijft nog onzeker. Observationele onderzoeken hebben tegenstrijdige bevindingen laten zien. De bevindingen in interventieonderzoeken waarin werd nagegaan of antibioticagebruik het risico op hart- en vaatziekten verlaagt, zijn echter alle negatief. Een verhoogde homocysteïneconcentratie gaat gepaard met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Een hoge inname van foliumzuur kan het homocysteïneniveau verlagen. Recent is echter aangetoond dat de behandeling met foliumzuur en vitamine B12 de kans op nieuwe complicaties niet verkleint. Ook werd geen effect gevonden op de ontwikkeling van atherosclerose en op ontstekingsparameters. De bijdrage van genetische factoren aan coronaire hartziekten wordt door sommige onderzoekers als de belangrijkste, zij het niet-beïnvloedbare risicofactor beschouwd. Eerder werd reeds gewezen op de multifactoriële genese van de aandoening en de grote regionale verschillen in incidentie. Deze verschillen, zo blijkt uit patronen na emigratie, berusten waarschijnlijk niet op genetische factoren maar op wijzigingen in leef- en voedselpatroon die passen bij de nieuwe leefomgeving. Bevolkingsgroepen met een zeer lage frequentie van coronaire atherosclerose lijken genetisch niet verwant. Niettemin is een groot aantal specifieke genetische afwijkingen beschreven die leiden tot stoornissen in de vetstofwisseling en vroegtijdige atherosclerose. De homo- en heterozygote vormen van familiaire hypercholesterolemie zijn hiervan de belangrijkste voorbeelden. De prevalentie van deze afwijkingen is echter laag. Gezien de ontwikkelingen in de moleculaire genetica is te verwachten dat veel nieuwe kandidaat-genen met een veronderstelde rol in het optreden van coronaire hartziekte zullen worden beschreven. Het lijkt echter waarschijnlijker dat een bepaalde genetische constitutie de gevoeligheid voor de effecten van andere risicofactoren vergroot en dat in de meerderheid van de gevallen vooral de interactie tussen genen en omgeving een doorslaggevende rol speelt.

1

15

EPIDEMIOLOGIE VAN CORONAIRE HARTZIEKTEN

Kernpunten •

•

•

Coronaire atherosclerose zal zich ook in de toekomst nadrukkelijk blijven manifesteren in de westerse landen, vooral bij ouderen. Bij een beslissing tot medicamenteuze interventie moet de hoogte van het absolute risico op complicaties een doorslaggevende rol spelen. Het risico van hart- en vaatziekte bij gezonde personen met uitsluitend een verhoogd cholesterolgehalte is doorgaans te laag om medicamenteuze interventie te rechtvaardigen.

•

•

•

Uitsluitend behandeling van degenen met het hoogste risico zal niet leiden tot het verdwijnen van de aandoening en evenmin tot een afname van het risico op cardiovasculaire ziekten in toekomstige generaties. Bij ten minste 10% van alle personen ouder dan 80 jaar is sprake van hartfalen; door demografische ontwikkelingen zal, zelfs bij een ongewijzigde incidentie, het aantal personen met hartfalen blijven toenemen. Het beslag op de gezondheidszorg van ouderen met hartfalen zal verder toenemen.

Literatuur Boersma E, Mercado N, Poldermans D, Gardien M, Vos J, Simoons ML. Acute myocardial infarction. Lancet. 2003;361:847-58. Bots ML, Grobbee DE. Decline of coronary heart disease mortality in The Netherlands from 1978 to 1985: contribution of medical care and changes over time in presence of major cardiovascular risk factors. J Cardiovasc Risk. 1996;3:271-6. Durga J, Tits LJ van, Schouten EG, Kok FJ, Verhoef P. Effect of lowering of homocysteine levels on inflammatory markers: a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2005;165:1388-94. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-97. Gaal LF van, Rissanen AM, Scheen AJ, Ziegler O, Rossner S; RIO-Europe Study. Effects of the cannabinoid-1 receptor blocker rimonabant on weight reduction and cardiovascular risk factors in overweight patients: 1-year experience from the RIO-Europe Study. Lancet. 2005;365:1389-97. Geleijnse JM, Kok FJ, Grobbee DE. Impact of dietary and lifestyle factors on the prevalence of hypertension in Western populations. Eur J Public Health. 2004;14:235-9. Heart Protection Study Collaborative Group. Effects of cholesterol lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20536 people with cerebrovascular disease or other high risk conditions. Lancet. 2004;363:757-67. Hoes AW, Grobbee DE, Lubsen J, Man in ’t Veld AJ, Does E van der, Hofman A. Diuretics, beta-blockers, and the risk for sudden cardiac death in hypertensive patients. Ann Intern Med. 1995;123:481-7. Jager-Geurts MH, Peters RJG, Dis SJ van, Bots ML, redacteuren. Hart- en vaatziekten in Nederland 2006. Cijfers over leefstijlen risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2006. Koek HL, Bruin A de, Gast A, Gevers E, Kardaun JW, Reitsma JB, et al. Decline in incidence of hospitalised acute myocardial infarction in the Netherlands from 1995 to 2000. Heart. 2006;92:162-5. Koek HL, Grobbee DE, Bots ML. Trends in cardiovasculaire ziekte en sterfte in Nederland, 1980-2000. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:27-32. Leest LATM van, Koek HL, Trijp MJCA van, Dis SJ van, Peters RJG, Bots ML, et al., redacteuren. Hart- en vaatziekten in Nederland 2005. Cijfers over risicofactoren, ziekte, behandeling en sterfte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2005. Mosterd A, Reitsma JB, Grobbee DE. Angiotensin converting enzyme inhibition and hospitalisation rates for heart failure in the Netherlands, 1980 to 1999: the end of an epidemic? Heart. 2002;87:75-6. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension. 2003;42:878-84. Rutten FH, Moons KG, Cramer MJ, Grobbee DE, Zuithoff NP, Lammers JW, et al. Recognising heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease in primary care: cross sectional diagnostic study. BMJ. 2005;331:1379. Sierksma A, Lebrun CE, Schouw YT van der, et al. Alcohol consumption in relation to aortic stiffness and aortic wave reflections: A cross-sectional study in healthy postmenopausal women. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24:342-8. Staessen JA, Wang JG, Thijs L. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a meta-analysis. Lancet. 2001;358:13051315. Wendel-Vos GC, Schuit AJ, Feskens EJ, Boshuizen HC, Verschuren WM, Saris WH, et al. Physical activity and stroke. A meta-analysis of observational data. Int J Epidemiol. 2004;33:787-98. Witte DR, Grobbee DE, Bots ML, Hoes AW. A meta-analysis of excess cardiac mortality on Monday. Eur J Epidemiol. 2005;20:401-6.

17

2 Preventie en risicofactoren G. De Backer

Inhoud 2.1 2.2 2.3

Inleiding 17 Cardiovasculaire risicofactoren 17 Preventie van hart- en vaatziekten 20 Kernpunten 21 Literatuur 22

2.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt stilgestaan bij het concept ‘risicofactor’ dat toepassingen heeft op individueel en op collectief niveau. In volgende hoofdstukken wordt dit concept verder uitgediept met betrekking tot bloeddruk, lipiden en glucosemetabolisme. Dit alles, samen met de kennis van de epidemiologie van hart- en vaatziekten, vormt de basis van de preventieve cardiologie. Laat het echter duidelijk zijn dat daarbij niet alle hart- en vaatziekten worden beoogd; het betreft preventie van klinische entiteiten waarvan de pathofysiologie gebaseerd is op atherosclerose van de arteriële vaatwand en abnormale trombusvorming.

2.2 Cardiovasculaire risicofactoren 2.2.1 Het concept ‘risicofactor’ Het concept ‘risicofactor’ is rond 1950 geïntroduceerd om factoren aan te duiden die met de prevalentie of incidentie van ziekte geassocieerd zijn. Toegepast op hart- en vaatziekten spreekt men aldus van cardiovasculaire risicofactoren. Het betreft factoren in aanwezigheid waarvan de frequentie van ziekte in een of andere zin verschillend is. Zo is de sterfte ten gevolge van hart- en vaatziekten bij mannen op middelbare leeftijd aanzienlijk hoger dan bij vrouwen; het geslacht is dus een risicofactor voor cardiovasculaire sterfte. Op zichzelf zegt dit niets over de oorzakelijkheid van het verband. Het zegt alleen iets over meer of minder risico op ziekte. Vanwaar dan die aandacht voor risicofactoren? Daar kunnen verschillende redenen voor zijn: – Men kan risicofactoren bestuderen in het kader van onderzoek naar de oorzaak of medeoorzaak van cardiovasculaire hartziekten om mechanismen beter te begrijpen en een betere kennis te verwerven over de pathofysiologie en het spontane verloop van hart- en vaatziekten.

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_2, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

– Men kan ook tot doel hebben groepen te identificeren met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten waarbij de beperkte middelen voor preventie toch prioritair zullen worden aangewend. In dit geval maakt het niet uit of de risicofactoren die werden gebruikt om de groep te identificeren oorzakelijk verband houden met hart- en vaatziekten; het komt er in de eerste plaats op neer risicogroepen te herkennen. Het belang van risicofactoren kan verschillen naargelang ze betrekking hebben op individuen of op bevolkingsgroepen. Dit kan eenvoudig worden geïllustreerd met het bloedcholesterol als voorbeeld: de cholesterolconcentratie in het bloed houdt nauw verband met hart- en vaatziekten; hoe hoger de cholesterolconcentratie, hoe hoger het cardiovasculaire risico. Daarbij kan men zich afvragen: – Waarom ontwikkelen sommige personen een verhoogde cholesterolconcentratie en andere niet? – Waarom komt een verhoogde cholesterolconcentratie in een bepaalde bevolkinggroep frequenter voor dan in een andere? Dit zijn twee verschillende vragen die verschillende onderzoeken vergen om te kunnen beantwoorden. In figuur 2.1 wordt de fictieve verdeling voorgesteld van de cholesterolconcentratie in twee volwassen mannelijke populaties; de ononderbroken lijn zou de situatie ergens in Europa kunnen zijn, met een gemiddelde waarde van 5 tot 6 mmol/l en een prevalentie van cholesterolverhoging > 6,5 mmol/l van ongeveer 20%. De stippellijn zou de cholesterolverdeling kunnen zijn van een mannelijke bevolking uit een primitievere cultuur met een gemiddelde cholesterolspiegel van ongeveer 4,5 mmol/l. Bij beide bevolkingsgroepen kan men zich afvragen waarom bepaalde individuen een hogere cholesterolspiegel hebben dan andere, want in beide populaties is er een aanzienlijke spreiding % 30

‘primitieve’ cultuur Europese populatie

20 10 2

3

4

5

6

7

8

9 mmol/l

cholesterolconcentratie Figuur 2.1 Fictieve verdeling van de cholesterolconcentratie in twee populaties.

18

van het cholesterol. Het antwoord op die vraag kan voor beide populaties vrijwel gelijk zijn, bijvoorbeeld genetische verschillen waardoor in beide bevolkingsgroepen bepaalde individuen meer voorbeschikt zijn voor hogere cholesterolwaarden. Aldus kan men in beide culturen oorzaken van cholesterolverhoging op het spoor komen en toch volledig voorbijgaan aan de vaststelling dat in de primitieve cultuur een cholesterolverhoging > 6,5 mmol/l nauwelijks voorkomt, een vaststelling die voor de volksgezondheid zeer belangrijk is. Deze vaststelling heeft te maken met de determinanten van het bevolkingsgemiddelde van de cholesterolconcentratie, niet met de individuele cijfers. Waarom is de totale verdeling van het cholesterol in de ene bevolking naar rechts verschoven ten opzichte van de verdeling in de andere bevolking? Waarom is het gemiddelde in de ene bevolking ongeveer 4,5 mmol/l en in de andere 5 tot 6 mmol/l? Om deze vragen te beantwoorden moeten de groepen met elkaar worden vergeleken, niet de individuen. Daarbij zal vooral aandacht moeten worden besteed aan verschillen in omgevingsfactoren en leefgewoonten die invloed hebben op de totale cholesterolverdeling. Dit onderscheid tussen risicofactoren voor ziekte op individueel niveau en risicofactoren voor ziekte op bevolkingsniveau is vooral van belang voor preventie van hart- en vaatziekten. Primordiale preventie richt zich in de eerste plaats op het voorkomen van de ontwikkeling van het risico in de totale bevolking; primaire en secundaire preventie is gericht op het individu en op de patiënt. Wanneer men risicofactoren liever wil bestuderen om beter inzicht te krijgen in het ontstaan of de ontwikkeling van hart- en vaatziekten, dan is het belangrijk stil te staan bij de benadering van de oorzakelijkheid van associaties.

DEEL A ALGEMEEN

– coherentie: causaliteit is waarschijnlijker wanneer resultaten uit epidemiologisch onderzoek coherent zijn met die uit onderzoeken waarin men vanuit een andere invalshoek eenzelfde probleem bestudeert, bijvoorbeeld uit in-vitro-onderzoek, uit klinisch-pathologisch onderzoek; – omkeerbaarheid: wanneer een verandering van de risicofactor gepaard gaat met een verandering in de frequentie van hart- en vaatziekten, dan is dit ook een sterk argument om oorzakelijkheid te vermoeden. Dit kan worden waargenomen in experimenteel epidemiologisch onderzoek, maar ook in beschrijvend onderzoek (tijdtrendanalyse, migratieonderzoek). Uit het onderzoek van al deze kenmerken zal met enige zekerheid de oorzakelijkheid van een associatie kunnen worden beoordeeld en zal men uit de lange lijst van factoren die tot nu toe in verband werden gebracht met hart- en vaatziekten, die factoren kunnen isoleren die als belangrijkste worden beschouwd. In tabel 2.1 zijn die risicofactoren voor hart- en vaatziekten weergegeven die door de Third Joint Task Force van Europese Verenigingen werden vermeld in de aanbevelingen voor preventie van hart- en vaatziekten in de klinische praktijk. Deze aanbevelingen zijn in België en Nederland aangepast, maar in wezen zijn er geen verschillen wat betreft de benadering van het totale cardiovasculaire risico en van de risicofactoren. De risicofactoren zijn verdeeld in gedragsfactoren, bioklinische en biochemische factoren en onomkeerbare persoonlijke risico-indicatoren. Tabel 2.1 Belangrijkste cardiovasculaire risicofactoren volgens de Third Joint Task Force van Europese Verenigingen.

leefgewoonten

bioklinische en biochemische factoren

onomkeerbare persoonlijke risico-indicatoren

– voeding – roken van tabak

– bloeddruk – totaal cholesterol (LDL-cholesterol) – HDL-cholesterol

– leeftijd – geslacht

2.2.2 Causaliteit van de associatie Aangenomen wordt dat er een statistisch significant verband bestaat tussen factor X en de incidentie van hart- en vaatziekten: hart- en vaatziekten komen frequenter voor in de aanwezigheid van factor X. Maar is factor X daarom de oorzaak van hart- en vaatziekten? De causaliteit van een associatie kan worden benaderd door verschillende kenmerken ervan te bestuderen: – kracht: hoe krachtiger een verband, hoe groter de kans op causaliteit. De kracht van een verband kan worden weergegeven door het relatieve risico (RR) of aan de hand van de oddsratio (OR). Hoe meer het RR of de OR afwijken van de eenheid, des te sterker het verband en des te groter de kans dat men te maken heeft met een oorzakelijk verband; – tijdsgebonden karakter: de risicofactor moet de ziekte voorafgaan en niet het gevolg zijn van de ziekte. Dit is het best aantoonbaar in prospectief onderzoek; – consistentie: het verband dat wordt vastgesteld moet consistent teruggevonden worden wanneer verschillende onderzoeken over hetzelfde onderwerp met elkaar worden vergeleken; – biologische gradiënt: causaliteit is waarschijnlijker wanneer kan worden aangetoond dat het risico toeneemt naarmate de graad van blootstelling aan de factor toeneemt;

– lichaamsbeweging

– triglyceriden

– suikerspiegel/ diabetes – overgewicht/ obesitas – stollingsfactoren – ontstekingsmerkers

– familiaire antecedenten van premature hart- en vaatziekten – persoonlijke antecedenten van hart- en vaatziekten – genetische factoren

2

19

PREVENTIE EN RISICOFACTOREN

2.2.3 Gedragsfactoren Roken van tabak Het roken van tabak verhoogt het risico op hart- en vaatziekten sterk. Deze vaststelling is op consistente wijze in verschillende prospectieve onderzoeken aangetoond; er is een duidelijke biologische gradiënt: hoe meer men rookt, hoe hoger het risico. Ook onvrijwillige blootstelling aan tabaksrook kan gezondheidsschade veroorzaken. De resultaten uit epidemiologisch onderzoek zijn coherent met die uit andere vormen van wetenschappelijk onderzoek en stoppen met roken resulteert in een verlaging van het risico op harten vaatziekten. Het roken van tabak kan daardoor worden aangemerkt als een oorzakelijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. Voeding Een evenwichtige voeding is zeer belangrijk voor de preventie van hart- en vaatziekten. De hoeveelheid calorieën is van belang voor het lichaamsgewicht, en overgewicht en obesitas zijn risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Voedingsvetten beïnvloeden de vetstofwisseling en er bestaat een sterk verband tussen verschillende bloedlipiden en hart- en vaatziekten. Tussen fruit, groenten en vezels en de incidentie van hart- en vaatziekten bestaat een omgekeerde relatie. Natrium en kalium houden verband met de bloeddruk: een van de belangrijkste cardiovasculaire risicofactoren. Andere voedingsstoffen hebben dan weer invloed op het risico op trombose, op ritmestoornissen en plotselinge dood, en natuurlijk heeft voeding te maken met type-2diabetes en aldus met hart- en vaatziekten. Lichaamsbeweging Voldoende lichaamsbeweging resulteert in een lager risico op hart- en vaatziekten. Het belang van lichaamsbeweging voor de preventie van hart- en vaatziekten moet dan ook niet worden onderschat. Wanneer men prioriteiten moet stellen en afwegingen moet maken tussen nut en kosten, dan zijn de hierboven vermelde gedragsfactoren voor de volksgezondheid de beste koop wat betreft de preventie van hart- en vaatziekten.

2.2.4 Bioklinische en biochemische factoren De arteriële bloeddruk is sterk geassocieerd met hart- en vaatziekten. Elke grenswaarde waarbij van een verhoging sprake is, is arbitrair, waaruit kan worden afgeleid dat een verhoogde bloeddruk kan worden gedefinieerd als dat niveau van bloeddruk waarboven het risico op hart- en vaatziekten toeneemt en waarvan is aangetoond dat een reductie ervan leidt tot meer voordelen dan nadelen. Op basis van de huidige kennis van de wetenschap is dit niveau voor de algemene bevolking vastgesteld op > 140/90 mmHg; in bepaalde risicogroepen op > 130/80 mmHg. Op de relatie tussen bloeddruk en hart- en vaatziekten wordt in een ander hoofdstuk uitvoeriger ingegaan. Indicatoren van de vetstofwisseling die een positief verband

houden met het risico op hart- en vaatziekten zijn het totale cholesterol, het LDL-cholesterol, de triglyceriden en de apo-B-concentratie. Daarentegen bestaat er een omgekeerde relatie tussen het HDL-cholesterol en de apo-A1-concentratie en hart- en vaatziekten. Elders in dit boek wordt gedetailleerd ingegaan op het verband tussen lipidestoornissen en hart- en vaatziekten. De queteletindex of ‘body-mass index’ (BMI) is de meest gebruikte indicator om de verhouding vast te stellen tussen het lichaamsgewicht en de lengte (gewicht gedeeld door het kwadraat van de lengte: kg/m2). Een BMI van 25 of meer gaat gepaard met een verhoogd risico op gezondheidsproblemen en bij een BMI van 30 of meer spreekt men van obesitas. Er komen steeds meer gegevens beschikbaar over het belang van indicatoren van de vetverdeling en hart- en vaatziekten. Men neemt aan dat een buikomtrek van respectievelijk 94 en 80 cm bij mannen en vrouwen als schadelijk moeten worden beschouwd, terwijl respectievelijk 102 en 88 cm wijzen op een sterk verhoogd risico. Ten slotte zijn er de indicatoren van het glucosemetabolisme die verband houden met het risico op hart- en vaatziekten; hierop wordt in een afzonderlijk hoofdstuk ingegaan.

2.2.5 Onomkeerbare persoonlijke risico-indicatoren Hiertoe worden gerekend leeftijd, geslacht, familiaire antecedenten van prematuur voorkomen van hart- en vaatziekten, evenals persoonlijke antecedenten van hart- en vaatziekten. Met deze factoren moet rekening worden gehouden wanneer men een inschatting maakt van het totale cardiovasculaire risico. Ze zijn van belang om de intensiteit waarmee preventief wordt opgetreden te controleren.

2.2.6 Multifactorieel karakter van het cardiovasculaire risico – interactie Sinds geruime tijd wordt erop gewezen dat het geïsoleerd benaderen van risicofactoren beperkingen met zich meebrengt. Over hypertensie en hyperlipidemieën zijn talloze symposia georganiseerd en vele boeken geschreven. Het is belangrijk dat men zich realiseert dat ieder mens een bloeddruk en lipideconcentraties heeft die in combinatie bij deze persoon een heel andere betekenis kunnen hebben dan wanneer ze geïsoleerd worden beoordeeld. Dit wordt verduidelijkt in tabel 2.2 met resultaten uit de SCORE-risicokaart die voor België werd gekalibreerd. Het risico op sterfte ten gevolge van cardiovasculaire ziekten in de komende tien jaar is in tabel 2.2 weergegeven voor een man, gerelateerd aan zijn cholesterolconcentratie, systolische bloeddruk, rookgedrag en leeftijd. Het risico bij een cholesterolconcentratie van > 7,1 mmol/l (> 275 mg/dl) is viermaal lager dan bij < 4,5 mmol/l (< 175mg/dl), afhankelijk van rookgedrag, systolische bloeddruk en leeftijd. In de dagelijkse praktijk is aangetoond dat artsen deze interactie vaak onderschatten en daarom te weinig stilstaan bij een matige verhoging van verscheidene risicofactoren bij eenzelfde individu. Daarom wordt aanbevolen gebruik te maken van

20

DEEL A ALGEMEEN

Tabel 2.2 Risico op sterfte ten gevolge van hart- en vaatziekten in de komende tien jaar voor een man op basis van de SCORE-risicokaart gekalibreerd voor België.

cholesterol mmol/l (mg/dl)

systolische bloeddruk (mmHg)

roken

leeftijd (jaren)

totaal cardiovasculair risico %/10 jaar

> 7,1 (> 275) 5,8-7,1 (225-275) 4,5-5,8 (175-225) < 4,5 (< 175)

< 130 150-170 130-150 > 170

– – + +

55 55 60 60

3 4 8 12

risicomodellen waarbij het totale cardiovasculaire risico wordt berekend; deze modellen zijn tegenwoordig in de vorm van kaarten beschikbaar of kunnen elektronisch worden geraadpleegd.

2.3 Preventie van hart- en vaatziekten Met preventie van hart- en vaatziekten bedoelt men alle maatregelen die kunnen bijdragen aan het voorkomen van klinische manifestaties van hart- en vaatziekten, fataal of niet-fataal, bij ogenschijnlijk gezonde personen, evenals het voorkomen van recidief bij patiënten met hart- en vaatziekten. Een goede preventiestrategie moet kunnen steunen op drie pijlers: – een populatiestrategie die vooral zal bestaan uit gezondheidspromotie en gezondheidsvoorlichting en -opvoeding die erop gericht zijn dat wordt voorkomen dat risicogedrag en risicofactoren zich in de bevolking ontwikkelen; – een hoogrisicostrategie die zich toelegt op preventie bij asymptomatische personen met een verhoogd risico op de ontwikkeling van hart- en vaatziekten; – een strategie van preventie van recidieven bij patiënten bij wie reeds een klinische manifestatie van hart- en vaatziekten is opgetreden. In de klassieke geneeskunde wordt vooral aandacht besteed aan dit laatste, hoewel de arts ook een cruciale rol speelt in de hoogrisicostrategie en een ondersteunende taak heeft in de populatiestrategie. Deze drie strategieën zijn complementair aan elkaar en niet tegengesteld. Het is belangrijk dat men zich realiseert dat hoewel preventie kosteneffectiever is wanneer de maatregelen gericht zijn op personen met het hoogste risico, een belangrijke proportie van alle nieuwe gevallen van hart- en vaatziekten zullen blijven voorkomen in de grote massa van asymptomatische personen met een matig verhoogd totaal cardiovasculair risico. Het is daarom van belang prioriteiten te stellen en de beperkte middelen voor preventie zo doeltreffend mogelijk aan te wenden. Om deze prioriteiten te definiëren, wordt aanbevolen dat men zich laat leiden door het totale cardiovasculaire risico: de intensiteit van de preventieve aanpak laten variëren naargelang het totale cardiovasculaire risico. Het totale cardiovasculaire risico is in de bevolking vrijwel normaal verdeeld, met andere woorden: elke definitie van verhoogd is arbitrair en het is verkeerd om te stellen dat onder een bepaalde grens niets moet wordt ondernomen, en daarboven alles. De intensiteit van de

preventieve aanpak is ook niet terug te brengen tot het al of niet voorschrijven van medicijnen. In de huidige aanbevelingen hieromtrent krijgen patiënten met bekende hart- en vaatziekten de hoogste prioriteit. Bij hen is geen risicoberekening nodig: de ziekte heeft zich bij hen reeds gemanifesteerd, het risico op recidief is groot en alles moet in het werk worden gesteld om recidieven te voorkomen. De volgende groep waaraan de meeste aandacht moet worden besteed zijn asymptomatische personen die een hoog risico lopen op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. In deze groep onderscheidt men drie categorieën: – personen met diabetes type 2 of met diabetes type 1 met microalbuminurie. In onderzoek is voldoende aangetoond dat deze condities op zichzelf voldoende risicodragend zijn om ze op zichzelf als ‘hoog risico’ te beschouwen; er is geen verdere risicoberekening nodig; – personen met een extreme verhoging van bloeddruk of cholesterol, met andere woorden: bij wie bij herhaalde metingen een bloeddruk wordt vastgesteld > 180/110 mmHg, een totaal cholesterol > 8,3 mmol/l (> 320 mg/dl) of een LDL-cholesterol > 6,2 mmol/l (> 240 mg/dl). Dergelijke situaties vragen zonder uitstel bijzondere aandacht; – de grote groep asymptomatische personen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten vindt men echter in de groep volwassenen bij wie door een combinatie van verschillende risicofactoren het totale cardiovasculaire risico vaak wordt onderschat. Daarom wordt aanbevolen modellen te gebruiken die berusten op bevindingen uit prospectieve onderzoeken, zoals het Framingham-model of het model dat is ontwikkeld voor Europese landen op basis van de SCORE. Het grote voordeel van het laatste model is dat het kan worden aangepast aan de nationale situatie. Een dergelijke aanpassing werd voor België en Nederland uitgevoerd, zodat men kan beschikken over SCORE-kaarten die voor elk land gekalibreerd zijn. Preventie van hart- en vaatziekten is mogelijk door in te grijpen op de omkeerbare risicofactoren. Tabel 2.3 bevat een samenvatting van de doelstellingen die men nastreeft. Een eerste groep doelstellingen heeft te maken met leefgewoonten. Verandering van gedrag kan eenvoudig lijken, maar is in de praktijk bijzonder moeilijk. Door experts werden strategieën ontwikkeld die kunnen helpen bij het proces van gedragsverandering. Deze strategieën kunnen worden gebruikt zowel bij het stoppen met roken en bij het nastreven van een gezonde even-

2

21

PREVENTIE EN RISICOFACTOREN

Tabel 2.3 Doelstellingen die worden nagestreefd bij de preventie van hart- en vaatziekten.

leefgewoonten

risicofactoren

– – – –

geen tabaksgebruik evenwichtige gezonde voeding voldoende lichaamsbeweging bloeddruk

– totaal cholesterol – LDL-cholesterol

preventief gebruik van bepaalde farmaca

< 140/90 mmHg bij de meesten < 130/80 mmHg bij sommigen < 5 mmol/l (< 190 mg%) bij de meesten < 4,5 mmol/l (< 175 mg%) bij sommigen < 3 mmol/l (< 115 mg%) bij de meesten < 2,5 mmol/l (< 100 mg%) bij sommigen

– goede controle van diabetes – in bepaalde subgroepen van patiënten

wichtige voeding als bij het verwezenlijken van een adequaat patroon van lichaamsbeweging. In tabel 2.4 zijn enkele strategische aanbevelingen samengevat die nuttig kunnen zijn om gedragsveranderingen met meer succes te begeleiden; ze zijn opgesteld door de US Preventive Services Task Force. Tabel 2.4 Strategieën om gedragsveranderingen met meer succes te begeleiden.

– ontwikkel een therapeutische band met de patiënt; – motiveer de patiënt om zijn gedrag te veranderen; – zorg ervoor dat de patiënt het verband begrijpt tussen zijn gedrag en hart- en vaatziekten; – help de patiënt om hinderpalen die een gedragswijziging in de weg staan te overkomen; – betrek de patiënt bij het identificeren van de risicofactor die moet worden beïnvloed; – stel een plan op voor het wijzigen van bepaalde gewoonten; – gebruik strategieën die het eigen vermogen van de patiënt tot gedragsverandering stimuleren; – controleer de vooruitgang die wordt geboekt door opvolging; – betrek zo veel mogelijk andere gezondheidswerkers bij de begeleiding. De volgende strategieën kunnen helpen bij het stoppen met roken: – informeer systematisch naar het rookgedrag van de patiënt; – beoordeel de mate waarin de patiënt verslaafd is en zijn/haar bereidheid om te stoppen met roken; – probeer alle rokers ervan te overtuigen om te stoppen; – maak goede afspraken over de te volgen rookstopstrategie, met inbegrip van gedragstherapie, nicotinevervangende medicatie en/of andere farmacologische interventies; – stel een schema van opvolging op.

– het gebruik van vette vis en omega-3-vetzuren is aan te bevelen omdat ze bijzondere beschermende eigenschappen bezitten; – de totale vetinname mag niet meer dan 30% van de energieinname voor haar rekening nemen en de inname van verzadigde vetzuren mag niet meer zijn dan een derde van de totale vetinname; de cholesterolinname moet beperkt blijven tot < 300 mg/dag. Lichaamsbeweging moet in alle leeftijdsgroepen worden gestimuleerd. Hoewel het de bedoeling is de meeste dagen van de week minstens een halfuur lichaamsbeweging te nemen, zal ook een meer gematigde activiteit voordelen hebben voor de gezondheid. Gezonde mensen wordt aangeraden plezierige activiteiten te kiezen die binnen hun dagelijkse routine passen, bij voorkeur 30 tot 40 minuten, vier- tot vijfmaal per week op 6075% van de gemiddelde maximumhartfrequentie. Voor patiënten met hart- en vaatziekten moet het advies gebaseerd zijn op een klinisch oordeel waarbij rekening wordt gehouden met de resultaten van een inspanningstest. Preventieve strategieën omvatten voorts acties om de risicofactoren onder controle te houden; in andere hoofdstukken wordt ingegaan op acties die betrekking hebben op bloeddruk, lipiden en glykemie. Deze acties omvatten gedragsveranderingen maar zo nodig ook chronische inname van medicijnen. Naast geneesmiddelen voor de behandeling van bloeddruk, lipiden en diabetes kan men nog beschikken over bepaalde geneesmiddelen die in overweging moeten worden genomen bij de preventie van hart- en vaatziekten in speciale groepen van patiënten; ook hierop wordt in andere hoofdstukken ingegaan.

Kernpunten Kiezen voor gezonde voeding is een integraal onderdeel van het management van het totale cardiovasculaire risico. Enkele algemene aanbevelingen: – voeding moet gevarieerd zijn en de energie-inname moet zodanig worden aangepast dat het ideale lichaamsgewicht behouden blijft; – het gebruik van sommige voedingsmiddelen moet worden aangemoedigd: fruit en groenten, volkorenontbijtgranen, volkorenbrood, vetarme zuivelproducten, vis en mager vlees;

•

Aan de basis van de hart- en vaatziekten (cardiovasculaire ziekten) die worden veroorzaakt door atherosclerose van de arteriële vaatwand en door trombose, liggen meerdere oorzaken. De risicofactoren die met deze harten vaatziekten verband houden, bepalen op een complexe wijze het totale cardiovasculaire risico.

22

•

DEEL A ALGEMEEN

Preventie van hart- en vaatziekten moet gericht zijn op de belangrijkste omkeerbare risicofactoren waarvan is aangetoond dat wijziging ervan resulteert in een reductie van deze ziekten. De intensiteit van de preventieve aanpak moet worden afgestemd op het totale cardiovasculaire risico. Hoe hoger dit risico, des te intenser de aanpak.

•

Over dit alles zijn aanbevelingen beschikbaar die op nationaal niveau zijn aangepast, zowel voor België als voor Nederland. Een samenvatting wordt gegeven van hetgeen met preventie wordt nagestreefd.

Literatuur Andersen KM, Wilson PW, Odell PM, Kannel WB. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation. 1991;83:356-62. Backer G de, Bacquer D de, Brohet C, Ceukelier S de, Franck A, Krezentowsky G, et al. Aanbevelingen voor de preventie van cardiovasculaire aandoeningen in de klinische praktijk. Tijdschr Geneeskd. 2005;61:601-13. Berlin JA, Colditz GA. A meta-analysis of physical activity in the prevention of coronary heart disease. Am J Epidemiol. 1990;132:612-28. Conroy R, Pyörälä K, Fitzgerald A, Sans S, Menotti A, Backer G de, et al. Prediction of ten-year risk of fatal cardiovascular diseases in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003;24:987-1003. Kromhout D, Menotti A, Kesteloot H, Sans S. Prevention of coronary heart disease by diet and lifestyle. Evidence from prospective, cross-cultural, cohort and intervention studies. Circulation. 2002;105:893-8. Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement 2006. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO; 2006. www.cbo.nl. Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Health L. Mortality from smoking in developed countries 1950-2000. Oxford: Oxford University Press; 1994. Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol. 1985;14:32-8. Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford: Medical Publishers; 1992. The Smoke Free Partnership. Lifting the smokescreen. 10 reasons for a smoke free Europe. Edinburgh: ERSJ Ltd; 2006. Third Joint European Societies’ Task Force on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention. Eur J Cardiovasc Prev Rehab. 2003;10(suppl 1):S1-S78. US Preventive Services Task Force. Guide to clinical services. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996.

23

3 Van lipidemetabolisme naar behandeling B.J.H. Bredie, E.S.G. Stroes, J.J.P. Kastelein en J.W. Jukema

Inhoud 3.1 3.2 3.3 3.4

Inleiding 23 Structuur en functie van lipoproteïnen 23 Metabolisme van lipoproteïnen 23 Erfelijke dyslipidemieën 26 Kernpunten 30 Literatuur 31

3.1 Inleiding De belangrijkste lipiden zijn cholesterol en triglyceriden. De fysiologische functie van triglyceriden is het opslaan van energie. Van de gemiddelde dagelijkse intake van 100 g vet bevindt zich slechts 1-3 g in het circulerende bloed. Dit illustreert de efficiënte opslag van vetten in adipocyten en de lever. Cholesterol is een essentiële bouwsteen voor celmembranen, maar vormt ook de grondstof voor galzouten en steroïdhormonen in bijnieren en gonaden. Het grootste deel het cholesterol wordt endogeen gesynthetiseerd in de lever, daarnaast wordt het via de voeding ingenomen. Het feit dat cholesterol een belangrijke rol speelt bij de vorming van atherosclerotische plaques is inmiddels in vele grote epidemiologische onderzoeken onomstotelijk aangetoond. De belangrijke rol van dyslipidemie als risicofactor voor atherosclerose heeft geresulteerd in bijzondere interesse in erfelijke dyslipidemieën (ook wel primaire dyslipidemieën), zoals familiaire hypercholesterolemie en familiaire gecombineerde dyslipidemie, beide gekenmerkt door een sterk verhoogd cardiovasculair risico. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op het lipidemetabolisme, alsmede op de meest frequent voorkomende erfelijke vetstofwisselingsstoornissen.

kan worden gebonden en opgenomen. Op deze manier bepalen de apolipoproteïnen samen met de aanwezige enzymen (CETP, LCAT, LPL) de flux van lipiden naar weefsels. De belangrijkste bronnen van lipoproteïnen zijn de darm (exogene route) en de lever (endogene productie). De lipoproteïnen zijn op basis van hun dichtheid geclassificeerd in vijf verschillende klassen: ‘chylomicronen’, ‘very-low-density’ lipoproteïnen (VLDL), ‘intermediate-density’ lipoproteïnen (IDL), ‘low-density’ lipoproteïnen (LDL), en ‘high-density’ lipoproteïnen (HDL). Naast grote verschillen in de samenstelling, verschillen de lipoproteïnen ook wat betreft de aanwezige apolipoproteïnen (tabel 3.1). De hoogte van de plasmacholesterolconcentratie in het bloed is normaliter een afspiegeling van de aanwezige hoeveelheid LDL, terwijl de plasmatriglycerideconcentratie overeenkomt met de aanwezige hoeveelheid VLDL (onder nuchtere omstandigheden) dan wel chylomicronen (in postprandiale staat). Tabel 3.1 Samenstelling van lipoproteïnedeeltjes.

lipoproteïnen

diameter (A)

verhouding apoproteïnen chol./TG

bron

chylomicronen VLDL

800-5000

1:10

darm

300-800

1:5

VLDL-remnant/IDL LDL

250-350

1:1

200-225

10:1

HDL

75-100

20:1

apo-B48, apo-A, apo-CII, apo-E apo-B100, apo-CII, apo-E apo-B100, apo-E apo-B100 apo-AI, apo-AII, apo-C, apo-E

lever katabolisme VLDL katabolisme IDL lever, darm

3.3 Metabolisme van lipoproteïnen

3.2 Structuur en functie van lipoproteïnen

3.3.1 Chylomicronen (exogene route)

Cholesterolesters en triglyceriden zijn hydrofobe neutrale lipiden, die alleen in de vorm van lipoproteïnen in de waterige omgeving van het bloed kunnen worden getransporteerd. Lipoproteïnen zijn bolvormig en bestaan uit een kern van cholesterolesters en triglyceriden, omgeven door een hydrofiele polaire schil bestaande uit fosfolipiden en apolipoproteïnen. Deze apolipoproteïnen (vaak enkele typen per lipoproteïne) vormen het ligand voor diverse receptoren, waarmee het lipoproteïnedeeltje

Chylomicronen worden na vertering en absorptie van vetten uit de voeding in de enterocyten gevormd. De absorptie van cholesterol is een actief proces, waarbij specifieke transporteiwitten een cruciale rol spelen. Chylomicronen worden samengesteld uit voornamelijk triglyceriden (80-95%), een kleine hoeveelheid cholesterol en apolipoproteïnen B48. Het apo-B48-eiwit (een verkorte versie van het apo-B100) wordt alleen in enterocyten aangemaakt en dient als ligand voor de B/E-receptor in de lever.

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_3, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

24

DEEL A ALGEMEEN

le hepatische klaring de halfwaardetijd van chylomicronen in het bloed slechts 10 tot 20 minuten bedraagt, zullen chylomicronen nooit in nuchtere toestand worden waargenomen. Bij een verstoorde klaring van chylomicronen, zoals bij patiënten met een LPL-deficiëntie, krijgt het plasma een melkachtige kleur, kenmerkend voor overmatige aanwezigheid van chylomicronen (figuur 3.1). Langer circulerende chylomicronen worden omgezet in chylomicronen-remnants. Deze chylomicronen-remnants kunnen direct door macrofagen in de vaatwand worden opgenomen en dus een proatherogene werking uitoefenen.

3.3.2 VLDL-LDL (forward cholesteroltransport) Figuur 3.1 Chylomicronenstapeling bij LPL-deficiëntie. Stapeling van chylomicronen leidt bij patiënten met een LPL-deficiëntie tot een melkachtige kleur van het plasma.

Na de assemblage komen chylomicronen via de lymfebanen en de ductus thoracicus in de circulatie terecht. In het plasma worden apolipoproteïnen C en E naar chylomicronen overgedragen vanuit HDL. Het verschijnen van triglyceriderijke chylomicronen in de circulatie is de oorzaak van de postprandiale stijging van de plasmatriglyceriden. Eenmaal in de circulatie worden de chylomicronen bewerkt door het enzym lipoproteïnelipase (LPL), dat aanwezig is op het capillaire endotheel van spier- en vetweefsel en wordt geactiveerd door de in chylomicronen aanwezige cofactor apo-CII. De op deze wijze vrijkomende vetzuren worden opgeslagen in het spier- en vetweefsel rondom de capillairen. De overblijfselen van chylomicronen, de cholesterolrijke chylomicronen-remnants, worden in de lever opgenomen via de apo-B/E-receptor. Hier dienen de afbraakproducten van de chylomicronen als bouwstoffen voor galzuren, membranen en VLDL. Deels afhankelijk van het type maaltijd is de absorptie van vet normaliter binnen enkele uren compleet. Omdat bij een norma-

Het grootste deel van het plasmacholesterol wordt endogeen gesynthetiseerd uit acetylco-enzym-A (acetyl-CoA) in de lever. Bij deze productie is het enzym hydroxymethylglutarylcoenzym-A-reductase (HMG-CoA-reductase) snelheidsbepalend. In de lever wordt cholesterol, samen met triglyceriden (gesynthetiseerd uit vrije vetzuren), verpakt in de kern van een VLDLdeeltje, dat wordt omgeven door polaire fosfolipiden en het apoBl00-eiwit. Bij deze assemblage zijn verschillende enzymen betrokken: het microsomaal transferproteïne (MTP) faciliteert de koppeling tussen lipiden en apo-B100. Onvoldoende binding van lipiden leidt tot afbraak van het apo-B100-eiwit. De vorming van VLDL wordt sterk gestimuleerd door een verhoogd aanbod van vrije vetzuren aan de lever, zoals dat het geval is bij een overmatige calorie-inname, diabetes mellitus type 2 of een hoge alcoholintake. Onder deze condities is de gevormde VLDL ook nog eens groter, hetgeen zorgt voor een minder goede klaring in de circulatie door LPL. Uiteindelijk is dit dus vaak de oorzaak van verhoogde triglyceridewaarden bij diabetespatiënten en/of bij mensen met een hoge alcoholintake. Na secretie door de lever vindt overdracht plaats van apo-CI en -CII en apo-E van het HDL-deeltje aan de VLDL-partikels Figuur 3.2 Overzicht van het VLDL-LDL-metabolisme.

B100 CIII remnantreceptor (LRP)

CE VLDL

CII

lipoproteïnelipase

E

LDL-receptor lever

vrije vetzuren

CII CIII E

B100 CII, CIII, E CE

VLDL-remnant B100 LDL-receptor

perifere cel

hepatische lipase CE LDL

spierweefsel

vetweefsel

3

VAN LIPIDEMETABOLISME NAAR BEHANDELING

(figuur 3.2). De VLDL wordt onder invloed van LPL ontdaan van triglyceriden, die gebruikt worden voor energieproductie of opslag in vetweefsel. De VLDL wordt zo gemetaboliseerd tot IDL-deeltjes (VLDL-remnants). Onder normale omstandigheden wordt ongeveer de helft van deze deeltjes direct opgenomen in de lever via binding van het apo-E of apo-B aan de LDLreceptor. De overige IDL-deeltjes worden verder ontdaan van triglyceriden door de inwerking van hepatische lipase, waardoor LDL ontstaat. De halfwaardetijd van VLDL in het plasma is gemiddeld enkele uren, en een normale nuchtere VLDL-cholesterolconcentratie is < 1,0 mmol/l. LDL bevat voornamelijk cholesterolesters in de kern en alleen nog apo-B100 aan het oppervlak. Ongeveer 70-80% van de LDL-opname vindt plaats via LDL-receptoren in de lever, bijnieren en gonaden. Het LDL-cholesterol dat niet via deze routes wordt ‘geklaard’, kan worden opgenomen in de subendotheliale ruimte van de vaatwand en daar oxidatief worden gemodificeerd. Eenmaal gemodificeerd LDL wordt hoofdzakelijk opgenomen via ‘scavenger’-receptoren op macrofagen in de vaatwand. Deze alternatieve opname van LDL in macrofagen staat niet onder een negatieve feedbackregulatie. Daardoor zullen macrofagen overtollig cholesterol blijven opnemen en veranderen in schuimcellen. Daarentegen kan de vrije cholesterolconcentratie in de levercel nauwkeurig worden gereguleerd door remming van de LDL-opname (afname LDL-receptorsynthese), remming van de eigen biosynthese (afname HMG-CoA-reductase) en stimulatie van opslag in esters (ACAT-activiteit). Afhankelijk van de behoefte aan cholesterol in de levercel worden deze processen opgereguleerd of juist afgeremd. Vermindering van het totale aantal LDL-receptoren leidt tot een langer verblijf van LDL in de circulatie en tot hoge cholesterolspiegels. De halfwaardetijd van LDL is twee tot drie dagen. Tijdens de circulatie bestaat de neiging tussen lipidedeeltjes om via uitwisseling de concentraties van cholesterol en triglyceriden te equilibreren. Het belangrijkste enzym in deze reactie is de cholesterolestertransferproteïne (CETP). Het CETP-enzym zorgt voor de overdracht van cholesterol uit cholesterolrijke deeltjes (zoals HDL en LDL) aan triglyceriderijke deeltjes (zoals VLDL), in uitwisseling voor overdracht van triglyceriden. De consequentie hiervan is een triglycerideverrijking van HDL en LDL, alsmede een cholesterolverrijking van VLDL. Onder invloed van hepatische lipase worden de triglyceriden uit HDL en LDL snel weer afgebroken, waardoor uiteindelijk ‘small dense’ LDL en minder HDL overblijft. Zowel ‘small dense’ LDL, als laag HDL is sterk geassocieerd met atherosclerotisch vaatlijden.

3.3.4 HDL (reverse cholesteroltransport) HDL is de lipoproteïne die betrokken is bij het transport van overtollig cholesterol in perifere cellen terug naar de lever. Algemeen wordt aangenomen dat het eiwit de omgekeerde cho-

25

lesterolroute beschermt tegen atherogenese, waarbij de hoogte van de HDL-cholesterolconcentratie direct geassocieerd is met een afname van het risico op hart- en vaatziekten. De structuur en de functie van HDL is complex. ‘Mature’ HDL is wat opbouw betreft vergelijkbaar met de andere lipoproteïnen. De HDL-kern bevat voornamelijk cholesterolesters en de belangrijkste apoproteïne is apo-AI, dat zowel in de darm als in de lever wordt gesynthetiseerd en gesecreteerd. De HDL-voorlopers komen uit de lever en darm vrij bij de hydrolyse van de triglyceriderijke lipoproteïnen. Het nog lege discoïde apo-AIbevattende HDL-deeltje gaat een interactie aan met perifere cellen en wordt hier volgepompt met cholesterol door de werking van het cellulaire adenosinetrifosfaatbindende cassette-eiwit-A1 (ABC-A1). Binnen het HDL-deeltje wordt cholesterol veresterd door de werking van LCAT, dat wordt geactiveerd door de apoAI. Hierdoor verandert het HDL-deeltje in een sferisch partikeltje. Deze partikels blijven groeien door verdergaande verestering van cholesterol en overdracht van fosfolipiden van triglyceriderijke lipoproteïnen. In de circulatie worden HDL-deeltjes blootgesteld aan activiteit van het CETP-enzym. Dit enzym zorgt voor een uitwisseling van cholesterolesters uit HDL tegen triglyceriden uit triglyceriderijke lipoproteïnen. Het triglyceride dat zo in HDL-deeltjes terechtkomt, wordt direct gehydrolyseerd onder invloed van leverlipase (hepatische lipase). Naast apo-AI bevat het HDL-deeltje apo-AII en apo-AIV, waarvan de werking minder goed bekend is. Het grotere, sferische HDLpartikel stimuleert de efflux van cholesterol niet meer via de ABC-AI-transporter, maar vooral via de scavenger-receptor-Bl (SR-B1) en de ABC-G1-receptor. Het gevulde HDL-partikel behoort uiteindelijk zijn cholesterol af te geven aan de lever, wederom via de SR-Bl (figuur 3.3). Het proces waarbij cholesterol uit perifeer weefsel naar de lever (direct of via andere lipoproteïnen) wordt getransporteerd, wordt het ‘omgekeerde cholesteroltransport’ genoemd. Hieraan wordt het beschermende effect van HDL tegen het ontstaan van atherosclerose toegeschreven, omdat de lever de enige plaats in het lichaam is waar de HDL zich via de gal van overtollig cholesterol kan ontdoen. Methoden om het omgekeerde cholesteroltransport te versterken en daarmee regressie van atherosclerose te bewerkstelligen, worden gezocht in versterking van de werking van de ABC-A1-transporteiwitten, de remming van het CETP-enzym en de versterking van de werking van de SR-Bl, dan wel de ABC-G1-receptor (zie figuur 3.3). De halfwaardetijd van HDL is enkele dagen en onder normale omstandigheden moet de HDL-cholesterolconcentratie hoger zijn dan 0,9 mmol/1. Overigens moet worden opgemerkt dat HDL, naast het omgekeerde cholesteroltransport, nog een scala aan andere antiatherogene effecten kan uitoefenen, zoals herstel van de endotheelfunctie en anti-inflammatoire en antioxidatieve effecten. In hoeverre deze ‘functies’ een rol spelen bij het voorkomen van hart- en vaatziekten in de menselijke situatie wordt thans intensief onderzocht.

26

DEEL A ALGEMEEN

vaatwand

plasma

lever VLDL

IDL

LDL LPL, HL

CE perifere cel

LPL

TG + CE

TG

PLTP

PLTP mature HDL

zich ontwikkelend HDL FC

apo-AI SR-B1 LCAT CE + TG

FC ABCA1

HL, EL, PLTP LDL-R CETP apo-B

CE + TG apo-Blipoproteïne

3.4 Erfelijke dyslipidemieën 3.4.1 Vuistregels Premature hart- en vaatziekten worden vaak veroorzaakt door genetische afwijkingen in het lipidemetabolisme. Kennis van genetische hyperlipidemieën en hun klinische presentatie is noodzakelijk om individuen en familieleden uit families met een verhoogd cardiovasculair risico te identificeren en te behandelen. Omdat stoornissen in het lipidemetabolisme gepaard gaan met een gestoorde aanmaak en klaring van specifieke lipoproteïnen, kan reeds op basis van de hoogte van de plasmalipidespiegels worden beredeneerd welke lipoproteïneconcentratie verantwoordelijk is voor de dyslipidemie. Hierbij kan men gebruikmaken van het gegeven dat vrijwel alle triglyceriden worden gevonden in chylomicronen, VLDL en IDL, en dat er binnen de lipoproteïnen meestal een vaste verhouding tussen cholesterol en triglyceriden bestaat (zie tabel 3.1). Als in nuchtere toestand chylomicronen aanwezig zijn, zal de triglycerideconcentratie meestal ongeveer tienmaal hoger zijn dan de plasmacholesterolconcentratie. Als de plasmatriglycerideconcentratie tweemaal hoger is dan de plasmacholesterolconcentratie, wordt dit veroorzaakt door een toegenomen aantal VLDL-deeltjes. Is de plasmatriglyceriden/cholesterolratio > 2,2, dan zijn er ook chylomicronen aanwezig. Indien de plasmatriglycerideconcentratie en de plasmacholesterolconcentratie in gelijke mate verhoogd zijn, wordt dit veroorzaakt door een toegenomen aantal IDL/VLDL-remnant-deeltjes; bij een plasmatriglyceriden/cholesterol-ratio < 2,2 wordt dit veroorzaakt door VLDL en LDL samen. De primaire hyperlipidemieën (tabel 3.2) die bij volwassen het meest worden waargenomen zijn familiaire hypercholesterolemie (FH), polygenetische hypercholesterolemie, familiaire gecombineerde hyperlipidemie (FCH), familiaire hypertriglyceridemie (FHTG) en familiaire dysbètahyperlipidemie (FD of

CE

Figuur 3.3 Schematische weergave van het HDL-C-metabolisme. ABCA1 = ATP-bindend cassetteeiwit-A1; apo-AI = apolipoproteïne AI; apo-B = apolipoproteïne B; CETP = cholesterolestertransferproteïne; HL = hepatische lipase; LCAT = lecithinecholesterolacyltransferase; LPL = lipoproteïnelipase; SR-B1 = scavenger-receptor-B1; FC = free (vrij) cholesterol; CE = cholesterolester; TG = triglyceriden; PLTP = Phospholipid transfer protein; EL = Endothelial Lipase. (Bron: Neth Heart J. 2004; 12:491-6.)

apo-Blipoproteïne

type III) (tabel 3.2). Daarnaast is er nog een aantal zeldzame defecten (tabel 3.2), die ondanks het feit dat ze weinig voorkomen veel inzicht in de pathofysiologie van het lipidemetabolisme hebben gegeven.

3.4.2 Familiaire hypercholesterolemie Familiaire hypercholesterolemie (FH) is een veelvoorkomende autosomaal dominant overervende aandoening, die in de heterozygote vorm bij 1 op de 400 à 500 mensen in Nederland voorkomt (homozygoot 1:1.000.000). Goldstein en Brown toonden aan dat het genetische defect gelokaliseerd is in het DNA dat codeert voor de LDL-receptor zelf of in de processen die de expressie van de LDL-receptor reguleren. Bij een patiënt met heterozygote FH is het aantal goed functionerende receptoren met de helft afgenomen, waardoor het plasma-LDL-cholesterol sterk toeneemt. De verhoogde concentratie LDL-deeltjes leidt tot alternatieve opname in macrofagen in de arteriewand, in de huid en ter hoogte van strekpezen. Deze xanthomen komen vooral op de achillespezen en de strekpezen van de hand voor, maar ook op de strekpezen van de extremiteiten. Het voorkomen van peesxanthomen bij een patiënt met een verhoogd cholesterol is praktisch bewijzend voor FH. Onbehandeld hebben FH-patiënten een sterk vergrote kans op prematuur vaatlijden. Homozygote patiënten hebben al op jeugdige leeftijd een extreem hoog cholesterolgehalte, waarbij uitgebreide xanthomen in huid en pezen en ernstige atherosclerose vroegtijdig tot ontwikkeling komen. De differentiaaldiagnose van een familiair verhoogde TC- en LDL-spiegel bestaat uit heterozygote FH, familiaire ‘defective’ apo-B100 en polygenetische hypercholesterolemie. Het klinische beeld van familiaire ‘defective’ apo-B100 (FDB) lijkt sterk op dat van FH, maar het defect is nu gelokaliseerd in het bindingseiwit apo-B100 van het LDL-deeltje, waardoor dit niet of slechter bindt aan de verder intacte LDL-receptor.

3

27

VAN LIPIDEMETABOLISME NAAR BEHANDELING

Tabel 3.2 Indeling van erfelijke dyslipidemieën.

naam

cholesterol verhoogd familiaire hypercholesterolemie – homozygoot – heterozygoot familiaire defective apo-B100

polygenetische hypercholesterolemie

plasmalipiden afwijkende (mmol/l) lipoproteïnefractie

oorzaak

xanthomen (locatie en type)

prevalentie

premature atherosclerose

TC > 13 TC 7-13 TC 7-13

LDL verhoogd LDL verhoogd LDL verhoogd

LDL-receptordefect LDL-receptordefect apo-B-mutatie

strekpezen strekpezen geen

++++ ++ ++

TC 6-9

LDL verhoogd

multifactorieel

geen

1:1.000.000 1:400-500 1:600 (in bepaalde populaties) 1:20

VLDL-remnants (VLDL-C/ VLDL-TGratio < 0,69) VLDL en/ of LDL verhoogd

apo-E2/2- of apo-E-mutatie én verhoogde VLDLproductie verhoogde VLDLapo-B-productie

handlijn en/of (tubero-)eruptief

1:5.000

++

geen

1:200-300

++

cholesterol en/of triglyceriden verhoogd familiaire dysbètalipoTC 7-13 en proteïnemie TG 4-8

+

familiaire gecombineerde hyperlipoproteïnemie

TC 6-9 en/ of TG 3-8

triglyceriden verhoogd familiaire hypertriglyceridemie

TG 3-9

VLDL en/of chylomicronen verhoogd

verhoogde productie en/of gestoorde klaring VLDL-TG

eruptief

1:500

?

TG > 10

chylomicronen verhoogd

ontbreken LPL of apo-CII

eruptief

1:1.000.000

–

TC < 3 en TG < 0,5

geen

geen

1:10.000 (in bepaalde populaties)

–

HDL < 0,3 en TG licht verhoogd HDL < 0,1

afwijkend HDL

apo-B-mutatie; afgenomen of geen secretie apo-B-bevattende lipoproteïnen; mutatie in MTP mutatie ABCA1transporter; gestoorde efflux cholesterol LCAT-mutatie; stapeling onveresterd cholesterol

geen

?

+

cornea-opaciteit

?

+/?

strekpezen

?

?

familiaire LPL- of apo-CIIdeficiëntie zeldzame genetische defecten hypo-/A-bètalipoproteïnemie

tangierziekte

LCAT-deficiëntie/fish-eye disease sitosterolemie

TC licht verhoogd

afwijkende samenstelling alle lipoproteïnen geen

mutatie ABC-G5- en ABC-G8-transporters in enterocyten; verhoogde opname plantensterolen

3.4.3 Polygenetische hypercholesterolemie De meest frequent voorkomende oorzaak van een geïsoleerde hypercholesterolemie (TC > 6,5 mmol/l) of LDL-verhoging is een polygenetische hypercholesterolemie. Hoewel het exacte mechanisme van deze aandoening niet bekend is, wordt aange-

nomen dat een samenspel van verscheidene genetische factoren in combinatie met omgevingsfactoren leidt tot een grotere LDLproductie en/of een verminderde klaring. Personen met deze aandoening zullen een hypercholesterolemie ontwikkelen bij voeding rijk aan cholesterol en verzadigde vetzuren. Bij deze aandoening komen zelden tot nooit xanthomen voor.

28

3.4.4 Familiaire gecombineerde hyperlipidemie Familiaire gecombineerde hyperlipidemie (FCH) (ook wel ‘multiple type hyperlipidemia’ genoemd) is de meest frequente erfelijke stoornis in het lipidemetabolisme, met een frequentie van 1 op 200 à 300. De aandoening wordt zeer waarschijnlijk door verscheidene genetische mutaties veroorzaakt en wordt daarnaast versterkt door omgevingsfactoren, zoals overgewicht. Hoewel van allerlei genen is aangetoond dat ze het lipideprofiel kunnen beïnvloeden, is het onderliggende moleculaire defect van FCH niet opgehelderd. Het gaat om een complexe metabole stoornis die waarschijnlijk in verschillende families heterogeen van aard is. Ook bij deze aandoening is het risico op vaatlijden sterk verhoogd. Opvallend is dat deze stoornis in het lipidemetabolisme pas na het twintigste levensjaar – waarschijnlijk door toename van het lichaamsgewicht – volledig tot expressie komt. Voor die tijd kunnen de lipidewaarden volledig normaal zijn. Binnen één familie met FCH kunnen verschillende fenotypen (verhoogd LDL-cholesterol, verhoogd VLDL of verhoogd VLDL en LDL) voorkomen. Xanthomen of andere specifieke klinische kenmerken worden niet waargenomen. Voor het definitief aantonen van deze aandoening is familieonderzoek noodzakelijk. Aan de hand van een algoritme kan de kans dat een individu is aangedaan worden berekend. Vaak wordt bij FCH-patiënten een VLDL-apo-B100-overproductie door de lever vastgesteld, al of niet in combinatie met een gestoorde klaring van VLDL uit het bloed. Daardoor ziet men in het bloed een toename van het aantal VLDL-apo-B100-deeltjes, in tegenstelling tot andere aandoeningen die leiden tot hypertriglyceridemie. Reciprook aan de verhoogde triglycerideconcentratie is het HDL-cholesterol doorgaans verlaagd. De mate waarin VLDL kan worden verwerkt dan wel wordt omgezet in LDL, bepaalt het uiteindelijke fenotype. Verder komen bij FCH-patiënten regelmatig centrale adipositas, insulineresistentie en hypertensie voor. Kenmerkend, maar niet specifiek, is het voorkomen van ‘small dense’ LDL. Naast medicamenteuze behandeling is controle van het lichaamsgewicht bij deze aandoening essentieel.

3.4.5 Familiaire hypertriglyceridemie Hypertriglyceridemie kan een onderdeel zijn van een genetische lipidestoornis zoals FCH, hyperlipoproteïnemie type III, chylomicronemie, familiaire endogene hypertriglyceridemie (VLDL) of familiaire gemengde hypertriglyceridemie (chylomicronen en VLDL). Daarnaast kan een hypertriglyceridemie secundair zijn aan diabetes mellitus, nierfalen, alcoholabusus, oestrogeengebruik, gebruik van diuretica en bètablokkers. Familiaire endogene hypertriglyceridemie is van bovenstaande stoornissen de meest frequent voorkomende aandoening. De overerving is autosomaal dominant; de volledige expressie is pas op volwassen leeftijd. In tegenstelling tot FCH, waarbij in overmaat normale VLDL-deeltjes worden geproduceerd, is er bij deze aandoening sprake van overproductie van (zeer) grote, triglyceriderijke VLDL-deeltjes door de lever. Het triglyceridegehalte kan daardoor sterk verhoogd zijn, met daarbij een normaal tot verlaagd LDL-gehalte en een verlaagd HDL-gehalte. Het apo-B100-

DEEL A ALGEMEEN

gehalte is vaak normaal. Naast de genetische factoren die leiden tot VLDL-overproductie en een gestoorde hydrolyse, kunnen bijkomende factoren (dieet, overgewicht, diabetes mellitus) zorgen voor zeer hoog oplopende triglyceridewaarden (50-150 mmol/1), waarbij het serum sterk lipemisch is. Bij dergelijke hoge waarden ontstaan reversibele eruptieve xanthomen op romp en ledematen en bestaat er gevaar voor acute pancreatitis. Hoewel grote VLDL-deeltjes op zichzelf niet atherogeen zijn, leidt de aanwezigheid ervan tot een verlaging van het HDL-cholesterol en kan een overmaat ervan mogelijk tot de vorming van VLDL-remnants aanleiding geven. Beide factoren zijn geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico. Excessieve hypertriglyceridemie wordt ook waargenomen bij de zeldzame erfelijk bepaalde LPL- of apo-CII-deficiënties. Recent is, na succes in dierexperimenteel onderzoek, bij mensen een onderzoek naar de effecten van LPL-gentherapie gestart. De resultaten van een fase-I-onderzoek bij mensen lijken anno 2007 hoopvol, althans op de korte termijn.

3.4.6 Familiaire dysbètalipoproteïnemie Familiaire dysbètalipoproteïnemie (FD) (hyperlipoproteïnemie type III, ‘remnant removal disease’, ‘broad bèta disease’) gaat gepaard met sterk verhoogde plasmaspiegels van cholesterol en triglyceriden. Deze aandoening komt bij mannen pas op volwassen leeftijd tot expressie en bij vrouwen zelfs na de menopauze. De aandoening wordt veroorzaakt door een ophoping in het plasma van chylomicronen- en VLDL-remnants, waarvan de opname in de lever bij deze aandoening sterk vertraagd is. De vertraagde opname van remnants is het gevolg van de aanwezigheid van homozygotie (allel van beide ouders) voor apo-E2. In tegenstelling tot de andere isovormen van apo-E (apo-E3 en apo-E4) bindt apo-E2 niet aan de receptor. Apo-E2-homozygotie komt voor bij 1% van de bevolking. Omdat slechts een klein deel van hen FD ontwikkelt, moet er dus nog een ander defect aanwezig zijn waardoor de aandoening manifest wordt. Hiertoe behoren aandoeningen die leiden tot VLDL-overproductie, zoals diabetes mellitus en FCH, maar ook alcoholabusus en een overmaat aan calorieënintake. De aandoening wordt gekenmerkt door het voorkomen van tubero-eruptieve xanthomen en handlijnxanthomen. De ophoping van remnants gaat gepaard met een sterk verhoogd risico van coronair en perifeer vaatlijden. Naast autosomaal recessieve vormen van de aandoening komen ook enkele zeldzame dominante vormen voor, waarbij de aangedane personen heterozygoot zijn voor een bijzondere apo-E-variant (bijvoorbeeld apo-E3-Leiden). Dieetmaatregelen, gewichtsreductie en optimalisatie van de diabetesregulatie zijn vaak voldoende om het lipideprofiel te normaliseren.

3.4.7 Medicamenteuze behandeling van dyslipidemie Er zijn verschillende klassen lipideverlagende medicijnen verkrijgbaar (tabel 3.3). Elk van deze middelen heeft een specifiek effect op de lipoproteïnen die verantwoordelijk zijn voor een

3

29

VAN LIPIDEMETABOLISME NAAR BEHANDELING

Tabel 3.3 Medicamenteuze interventies bij dyslipidemie.

syntheseremmers

kunstharsen

fibraten

verhoogde LDL-spiegel

verhoogde LDL-spiegel

kunstharsen – colestyramine 3 dd 4-8 g – colestipol 3 dd 5-10 g

verhoogde LDL-spiegel

verhoogde LDL-spiegel

fibraten – gemfibrozil 1 dd 900 mg/ 2 dd 60 mg – bezafibraat 1 dd 400 mg – ciprofibraat 1 dd 100 mg

verhoogde VLDL– en LDL-spiegel of verhoogde VLDLremnants-spiegel

verhoogde chylomicronen- en/of VLDL- en/of VLDL- – remnants-spiegel

nicotinezuurderivaten – nicotinezuur 3 dd 1000-3000 mg – acipimox 2-3 dd 250 mg – Niaspan 1 dd 1000-1500 mg

verhoogd VLDLen LDL-spiegel en/of verlaagde HDL-spiegel

–

–

?

–

–

verhoogde LDL-spiegel

–

–

syntheseremmers – simvastatine 1 dd 10-80 mg – pravastatine 1 dd 20-40 mg – atorvastatine 1 dd 10-80 mg – fluvastatine 1 dd 40-80 mg – rosuvastatine 1 dd 10-40 mg

visolie – omega-3-vetzuren 2 dd 1000-2000 mg

cholesterolresorptieremmers – ezetimib 1 dd 10 mg

visolie

cholesterol resorptieremmers

verhoogde VLDLverhoogde VLDLen LDL-spiegel of en LDL-spiegel en/of verhoogde VLDLverlaagde HDL-spiegel remnants-spiegel verhoogde LDL-spiegel

?

verhoogde LDL-spiegel

–

–

–

–

–

–

–

–

verhoogde VLDLspiegel

–

–

–

verhoogde LDL-spiegel

afwijkend lipideprofiel, zodat bij de behandeling maatwerk mogelijk is. Lipideverlagende geneesmiddelen kunnen als monotherapie of als combinatietherapie worden gegeven. Dit laatste gebeurt vooral bij ernstige hypercholesterolemie of complexe, gecombineerde hyperlipidemieën. Naast verdere normalisatie van het lipideprofiel leidt combinatietherapie vaak ook tot een lagere dosering van de middelen. Voordat lipideverlagende medicatie wordt gestart, moet worden vastgesteld wat de diagnose van de lipideafwijking is (cardiovasculaire risico en indicatie familieonderzoek), welke streefwaarden bereikt moeten worden, of er tevens leefstijlmaatregelen geïndiceerd zijn en of het juiste lipideverlagende medicijn wordt gekozen. De effecten van lipideverlagende behandelingen op harde cardiovasculaire eindpunten zijn vooral bekend bij de toepassing

nicotinezuurderivaten

–

verhoogde VLDLspiegel en/of verlaagde HDL-spiegel

van statinen. Hierbij wordt berekend dat bij elke 10% reductie in het totaal cholesterol er een daling van cardiale dood optreedt van ongeveer 15% en van de totale mortaliteit van ongeveer 10%. Ofwel, een absolute daling van het LDL-cholesterol van 1 mmol/l gaat gepaard met een daling van 21-23% van cardiovasculaire gebeurtenissen. Toekomstige onderzoeken zullen moeten aangeven of dit ook in deze mate geldt voor de andere beschikbare middelen en/of combinaties daarvan. Vooral op het gebied van HDL-verhogende middelen zal naar verwachting veel informatie beschikbaar komen (figuur 3.4). Het voert echter te ver om daarop in dit hoofdstuk gedetailleerd in te gaan, omdat vrijwel alle mogelijk effectieve benaderingen nog in de experimentele fase verkeren.

30

DEEL A ALGEMEEN

Figuur 3.4 Mogelijkheden om de HDL-concentratie te verhogen. Selectieve beïnvloeding van het HDL-metabolisme is niet eenvoudig. Dit overzicht geeft een samenvatting van de mogelijkheden om de HDL-concentratie, dan wel de HDL-kwaliteit gunstig te beïnvloeden.

remodelleren van lipiden - CETP-inhibition - HL, EL, PLTP?

stimuleren van HDL-rijping - LCAT-gentherapie - up-reguleren ABCA1

veranderen van fosfolipiden - fosfatidyl-inositol - sPLA2-inhibitors

verhogen van HDL-productie

stimuleren HDL-functionaliteit - apo-AI-Milano - apo-AI-mimetische peptiden

- apo-AI gentherapie - up-reguleren apo-AI-gen - verhogen lipaseactiviteit - niacin - PPAR-gamma-angonist

verlengen van halfwaardetijd - remmen klaring - trimmer apo-AI

klaring

Kernpunten •

•

De belangrijkste lipiden zijn cholesterol en triglyceriden. De fysiologische functie van triglyceriden is het opslaan van energie. Cholesterol is een essentiële bouwsteen voor celmembranen, maar vormt ook de grondstof voor galzouten en steroïdhormonen in bijnieren en gonaden. Het grootste deel van het cholesterol wordt endogeen gesynthetiseerd in de lever, daarnaast wordt het via de voeding ingenomen. Bij het metabolisme van lipoproteïnen zijn onder andere chylomicronen betrokken (exogene route), en daarnaast ‘very-low-density’ lipoproteïnen en ‘low-density’ lipoproteïnen (forward cholesteroltransport, dit is vooral het aangrijpingspunt van de statinen) en ‘high-densi-

•

•

ty’ lipoproteïnen (reverse cholesteroltransport). Van dit reverse cholesteroltransport zijn het belang en de omvang nog zeer omstreden. Talrijke enzymen spelen een rol in het lipoproteïnemetabolisme, dat ook deels nog onbegrepen is. Premature hart- en vaatziekten worden vaak veroorzaakt door genetische afwijkingen in het lipidemetabolisme. Kennis van genetische hyperlipidemieën en hun klinische presentatie is noodzakelijk om individuen en familieleden uit families met een verhoogd cardiovasculair risico te identificeren en te behandelen. De effecten van lipideverlagende behandelingen op harde cardiovasculaire eindpunten zijn vooral bij de toepassing van ‘statines’ bekend.

3

VAN LIPIDEMETABOLISME NAAR BEHANDELING

31

Literatuur Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective metaanalysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005;366:1267-78. Davidson MH, Toth PP. Comparative effects of lipid-lowering therapies. Progr Cardiovasc Dis. 2004;47:73-104. Davidson MH. The mobile lipid clinic, a companion handbook. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2002. Durrington P. Dyslipidemia. Lancet. 2003;362:717-31. Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders, reducing the risk for coronary heart disease. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 1999. Jukema JW, Lenselink M, Grooth GJ de, Boekholdt SM, Liem AH, Kuivenhoven JA, et al. Enhancing reverse cholesterol transport/raising HDL cholesterol: new options for prevention and treatment of cardiovascular disease. Neth Heart J. 2004:12:491-6. Veerkamp MJ, Graaf J de, Hendriks JCM, Demacker PNM, Stalenhoef AFH. Nomogram to diagnose familial combined hyperlipidemia on the basis of results of a 5-year follow-up study. Circulation. 2004;109:2980-5. Walma EP, Visseren FL, Jukema JW, Kastelein JJ, Hoes AW, Stalenhoef AF. Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemia’ van het College voor zorgverzekeringen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:18-23.

33

4 Hypertensie T.J. Rabelink en J.J. Beutler

Inhoud 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9

Bloeddruk en het risico op hart- en vaatziekten 33 Definitie 33 Meten van de bloeddruk 33 Oorzaken van hypertensie 34 Pathogenese van primaire hypertensie 34 Complicaties 34 Onderzoek bij patiënten met hypertensie 34 Behandeling van primaire hypertensie 35 Capita selecta – Hypertensie en de cardioloog 37 Kernpunten 40 Literatuur 40

4.1 Bloeddruk en het risico op hart- en vaatziekten Hypertensie is in de westerse wereld een van de belangrijkste risicofactoren voor cerebrovasculaire aandoeningen en een myocardinfarct. De aanwezigheid van een verhoogde bloeddruk gaat ook gepaard met een grotere kans op het ontwikkelen van hartfalen, nierinsufficiëntie en recidieven van deze aandoeningen. Een meta-analyse van alle beschikbare prospectieve observationele onderzoeken heeft laten zien dat er een lineaire tot zwak loglineaire relatie bestaat tussen de systolische en diastolische bloeddruk en het risico op hart- en vaatziekte en sterfte. Deze relatie geldt voor mannen, vrouwen, ouderen en voor personen met of zonder reeds bekend cardiovasculair lijden. Een langdurige verhoging van de diastolische bloeddruk van 5 mmHg gaat bijvoorbeeld gepaard met een toename van ten minste 34% van het risico op een cerebrovasculair accident (CVA) en met een toename van 21% van het risico op het ontstaan van ischemische hartziekten. Op middelbare leeftijd is er geen drempelwaarde waaronder lagere bloeddrukken niet geassocieerd zijn met een lager risico op CVA of ischemisch hartlijden. Verder blijkt dat bij patiënten die een hoog cardiovasculair risico hebben, bijvoorbeeld omdat ze al eerder een hartinfarct of een CVA hebben doorgemaakt, bloeddrukverlaging in het normale bereik van bloeddruk tot een belangrijke daling in cardiovasculaire gebeurtenissen leidt (bijvoorbeeld het HOPE- en het PROGRESS-onderzoek).

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_4, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

4.2 Definitie De definitie van hypertensie is arbitrair. Immers, er is een continue relatie tussen bloeddruk en het risico op hart- en vaatziekten en sterfte. Dit is niet handzaam in de dagelijkse praktijk, waar bij de individuele patiënt een beslissing over evaluatie en behandeling moet worden genomen. Daarom zijn daarvoor zowel nationaal als internationaal richtlijnen uitgegeven. Na de Joint National Committee in de VS en de WHO-ISH Guidelines Committee heeft ook de Werkgroep Consensus Bloeddruk in Nederland gekozen voor een grens van 140/90 mmHg; daarboven is sprake van hypertensie. Steeds duidelijker wordt dat de systolische bloeddruk de sterkste voorspeller is voor het optreden van hart- en vaatziekten. Vooral als systolische hypertensie gepaard gaat met een hoge polsdruk als uiting van een stijve vaatboom, is het cardiovasculaire risico van hypertensie sterk verhoogd. Zo kan bij eenzelfde gemiddelde bloeddruk een toename van polsdruk van 30 mmHg naar 60 mmHg gepaard gaan met een meer dan drievoudige toename van het cardiovasculaire risico.

4.3 Meten van de bloeddruk Een belangrijk aspect bij de meting is dat de manchet groot genoeg moet zijn om niet tot overschatting van de bloeddruk te leiden. Aanbevolen wordt een maat van 30 × 12 cm. Vooral in de klinische setting wordt steeds vaker gebruikgemaakt van ambulante 24-uursbloeddrukmeting. Het nadeel van deze methode is dat er nog geen duidelijke referentiewaarden gedefinieerd zijn. Men neemt aan dat overdag een bloeddruk > 135/85 mmHg als te hoog kan worden beschouwd, omdat deze ongeveer overeenkomt met een spreekkamerbloeddruk van 140/90 mmHg. Tabel 4.1 Definitie van hypertensie (mmHg).

spreekkamer gemiddelde 24-uursbloeddruk thuismeting

systolisch

diastolisch

140 125 135

90 80 85

34

DEEL A ALGEMEEN

Het belangrijkste voordeel van de 24-uurs ambulante bloeddrukmeting (ABPM) is dat er een betere voorspellende relatie bestaat tussen de gemeten bloeddruk en het uiteindelijk optreden van orgaanschade, zoals ventrikelhypertrofie, retinaschade en albuminurie. Ook is 24-uursbloeddrukmeting nuttig om zogenaamde wittejashypertensie of geïsoleerde spreekkamerhypertensie te diagnosticeren en helpt de meting bij het identificeren van episoden met te lage bloeddruk.

dingsstoornissen in de nier ontstaan die interfereren met natriumexcretie en die de afgifte van bloeddrukverhogende hormonen en peptiden vanuit een ischemische nier onderhouden. Een ander voorbeeld van een mogelijk belangrijk pathogenetisch mechanisme is het geboortegewicht en vooral de vroege postnatale groeiperiode. In deze periode blijken het aantal glomeruli en de grootte van het capillaire bed te worden bepaald en in epidemiologisch onderzoek kon een verband worden aangetoond tussen lage aantallen van deze biologische determinanten en het optreden van hypertensie later in het leven.

4.4 Oorzaken van hypertensie Er zijn vele oorzaken van hypertensie bekend (secundaire hypertensie). De meest voorkomende vormen van secundaire hypertensie zijn in volgorde van afnemende prevalentie vermeld in tabel 4.2. In ongeveer 90% van de gevallen is de oorzaak echter niet bekend. Men spreekt dan van primaire hypertensie. Tabel 4.2 Voorkomen van primaire en secundaire hypertensie.

diagnose

frequentie (%)

primaire hypertensie chronische nierinsufficiëntie renovasculaire hypertensie coarctatio aortae primair hyperaldosteronisme syndroom van Cushing feochromocytoom medicamenteus (o.a. OAC en NSAIDS’s)

89,5-92,5 5 1-41 0,2 0,1 0,1 0,1 1,0

4.6 Complicaties Men kan onderscheid maken tussen complicaties van hypertensie als direct gevolg van de hoge bloeddruk, zoals maligne hypertensie, encefalopathie, hersenbloeding, linkerventrikelhypertrofie, decompensatio cordis, nierinsufficiëntie en aortadissectie. Voorts zijn er complicaties die het gevolg zijn van atherosclerose en trombose, zoals onbloedig CVA, multi-infarctdementie, angina pectoris, myocardinfarct, aneurysma van de aorta thoracalis en aorta abdominalis en arterieel perifeer vaatlijden (zie ook paragraaf 4.9). Het pathogenetisch belang van hypertensie bij het ontstaan van orgaancomplicaties wordt geïllustreerd door het feit dat hypertensie de belangrijkste oorzaak is van hartfalen en inmiddels ook de hoofdoorzaak van eindstadium nierfalen bij middelbare en oudere patiënten.

4.7 Onderzoek bij patiënten met hypertensie OAC = orale anticonceptiva; NSAIDS’s = non-steroidal anti-inflammatory drugs. 1 Bij geselecteerde patiënten met therapierefractaire hypertensie, atherosclerotisch vaatlijden, roken en gestoorde nierfunctie kan de prevalentie oplopen tot 15-30%.

De gemiddelde leeftijd waarop primaire hypertensie zich openbaart is 32 jaar. Slechts bij 12% van de personen jonger dan 20 jaar en slechts bij 7% van de personen ouder dan 50 jaar die zich voor het eerst presenteren met een verhoogde bloeddruk is sprake van primaire hypertensie. Bij adolescenten en bij ouderen met recent ontstane hypertensie moet men dus vooral bedacht zijn op secundaire vormen van hypertensie.

4.5 Pathogenese van primaire hypertensie Primaire hypertensie is een multifactoriële polygenetische aandoening waarbij zowel bij normotensieve personen als bij aangedane personen dezelfde variaties in bloeddrukregulerende systemen gevonden kunnen worden. Een belangrijke recente associatie is die van overgewicht – vooral viscerale adipositas – met het optreden van hypertensie. Hierbij is waarschijnlijk sprake van een specifieke pathogenese waarbij de sympathicusactivatie, afgifte van adipokinen zoals leptine en activatie van het renineangiotensinesysteem door adipocyten een rol spelen. Daarnaast wordt steeds duidelijker dat – ongeacht de oorzaak van hypertensie – er in een vroeg stadium discrete doorbloe-

De anamnese, het lichamelijk en laboratoriumonderzoek zijn erop gericht een indruk te krijgen van de mogelijke aanwezigheid van secundaire hypertensie, de gevolgen van de verhoogde bloeddruk voor de verschillende organen en andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Het standaardonderzoek omvat de bepaling van natrium, creatinine, kalium, totaal cholesterol, HDL-cholesterol, (berekend) LDL-cholesterol, triglyceriden, glucose in serum en eiwit en microalbumine in urine en urinesediment, inclusief microproteïne en urinesediment. Voorts wordt elektrocardiografie (ECG) uitgevoerd, maar bij voorkeur echocardiografie om een toegenomen linkerventrikelmassa vast te stellen. Fundoscopie door de oogarts hoeft niet standaard te worden aangevraagd, maar is onmisbaar bij het vaststellen van maligne hypertensie. Indien er bij de eerste evaluatie argumenten naar voren komen die zouden kunnen wijzen op secundaire hypertensie of andere uitingen van hart- en vaatziekten, moet nader onderzoek worden verricht (tabel 4.3). Primaire hypertensie manifesteert zich meestal tussen het dertigste en vijftigste levensjaar. In het algemeen zijn secundaire vormen van hypertensie moeilijker medicamenteus te controleren dan de primaire vormen. Daarom moet dus bij iedereen die zich voor het derde decennium en na het vijfde decennium presenteert met hypertensie, en bij patiënten – ongeacht de leeftijd – met therapierefractaire hypertensie de mogelijkheid van secundaire hypertensie worden overwogen. De meest voorkomende vorm van secundaire hypertensie is het

4

35

HYPERTENSIE

gevolg van een nierarteriestenose. Omdat dit bij de cardiologische patiënt een uiting kan zijn van het gegeneraliseerde atherosclerotische proces, wordt aan deze oorzaak van hoge bloeddruk extra aandacht gewijd. Tabel 4.3 Indicaties voor nader onderzoek.

argumenten

soort secundaire hypertensie

onderzoek

therapieresistente hypertensie en/of verhoogd serumcreatinine

renale hypertensie

echografie, urine op erytrocyten en eiwit

hypokaliëmie en/of therapieresistente hypertensie

hyperaldosteronisme

plasma-aldosteron in relatie tot plasmarenineactiviteit

drop ziekte van Cushing nierarteriestenose

dexamethasonsuppressietest MR- of CT-angiografie nierarteriën

paroxismale hypertensie, palpitaties

feochromocytoom

metanefrinen in de 24-uursurine

coarctatio aortae

bloeddrukverschil tussen bovenste en onderste lichaamshelft (of zwakke/afwezige pulsaties liezen)

MR-/CT-angiografie

Een andere oorzaak van therapieresistente hypertensie kan hyperaldosteronisme zijn. Het meten van de plasma-aldosteron/renine-ratio kan hierover een eerste indruk geven. Als deze ratio verhoogd is, moet de diagnose verder worden bevestigd met een aldosteronsuppressietest. Belangrijk is dat deze onderzoeken worden uitgevoerd zonder bètablokkers, remmers van het angiotensineconverterend enzym (ACE-remmers), angiotensine-IIreceptorblokkers (AT-II-receptorblokkers) en diuretica en dat een eventueel lage serumkaliumspiegel zo goed mogelijk gecorrigeerd is. Indien de aldosteronsuppressietest afwijkend is, kan verder beeldvormend onderzoek van de bijnieren plaatsvinden.

4.8 Behandeling van primaire hypertensie Meta-analyse van alle gecontroleerde onderzoeken van bloeddrukverlagende middelen maakt duidelijk dat behandeling het risico op sterfte reduceert met 11%, op coronaire hartziekte met 14% en op CVA met 33%. Dit geldt zowel voor mannen als voor vrouwen, en dit effect werd in ieder geval waargenomen tot het tachtigste levensjaar. Er bestaan wel aanwijzingen dat op zeer hoge leeftijd een agressieve bloeddrukverlaging de cognitieve functie van patiënten kan verminderen.

4.8.1 Leefregels Aan alle patiënten met hart- en vaatziekten, diabetes mellitus of een 10-jaarsrisico van sterfte door hart- en vaatziekten ≥ 5% worden de volgende leefstijladviezen gegeven. – Niet roken. Methoden om te stoppen met roken zijn beschreven in de Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving uit 2004. Het wordt aanbevolen het rookgedrag regelmatig met de patiënt te bespreken. – Voldoende bewegen, bij voorkeur ten minste vijfmaal per week 30 minuten per dag fietsen, stevig wandelen, tuinieren, enzovoort. – Gezond eten, waarbij de volgende punten van belang zijn: • gebruik minder dan 10 energie% verzadigd vet en minder dan 1 energie% transvet; • eet minimaal eenmaal en bij voorkeur tweemaal per week (vette) vis; • gebruik per dag minimaal 200 g groente en twee stuks fruit; • beperk het gebruik van zout tot maximaal 6 g per dag. – Beperk het gebruik van alcohol. Voor vrouwen geldt een maximum van twee glazen per dag, voor mannen een maximum van drie glazen per dag. – Zorg voor een optimaal gewicht, dat wil zeggen een BMI < 25 kg/m2 of een middelomtrek van < 80 cm voor vrouwen en < 94 cm voor mannen. Voor een effectieve gewichtsafname is zowel uitbreiding van lichamelijke activiteiten als aanpassing van het voedingspatroon van belang.

4.8.2 Medicamenteuze behandeling In principe moet elke patiënt met een bloeddruk > 140/90 mmHg worden behandeld. De winst in risicovermindering op korte termijn is zeer evident wanneer patiënten al hart- en vaatziekten hebben of wanneer er sprake is van diabetes mellitus. Maar ook bij verder gezonde mensen met hypertensie is de winst op langere termijn aanzienlijk en is de kosteneffectiviteit groot. Wetenschappelijk onderzoek onder patiënten met prehypertensie laat zelfs zien dat behandeling verdere ontwikkeling van hypertensie en orgaanschade op langere termijn effectief kan voorkomen. Dit onderstreept nog eens dat er sprake is van een continue risicorelatie over een groot bereik van bloeddrukwaarden. In 2006 verscheen een multidisciplinaire richtlijn voor cardiovasculair risicomanagement. Hierin is ook een hoofdstuk opgenomen over bloeddrukbehandeling waarbij men zich baseert op het klassieke stappenplan, uitgaande van diuretica, bètablokkers en in derde instantie pas moderne middelen. De meeste patiënten in de cardiologische praktijk hebben echter comorbiditeit, voorafgaande ervaringen met bloeddrukverlagende middelen en potentiële bijwerkingen, interacties en contra-indicaties die het noodzakelijk maken goed naar het individuele behandelplan te kijken. Bij de medicamenteuze behandeling van hypertensie gaat men uit van een aantal algemene regels.

36

– Begin met de laagst geadviseerde dosis. Dit maakt de kans op bijwerkingen geringer. Is er een goede respons, maar is de streefwaarde nog niet bereikt, verhoog dan de dosis. – Maak gebruik van de synergetische werking van combinatietherapie. Een ACE-remmer of een AT-II-receptorblokker werkt effectiever als een diureticum wordt toegevoegd. Vaak is het zinvoller een lage dosering van een ander soort toe te voegen dan de dosis van het aanvangsmiddel te verhogen. De kans op bijwerkingen is op deze manier kleiner. – Er bestaat een grote individuele variatie in de gevoeligheid voor antihypertensiva. Derhalve kan bij onvoldoende respons ook worden overwogen meteen over te stappen op een andere klasse antihypertensiva (bij jongeren zijn bètablokkers en ACE-remmers in het algemeen het effectiefst bij het verlagen van de bloeddruk; bij ouderen zijn dat diuretica en calciumantagonisten). Negroïde mensen hebben meestal een volumehypertensie en reageren beter op diuretica en calciumantagonisten. – Maak gebruik van middelen die bij een dosering eenmaal per dag gedurende 24 uur effectief zijn. Dit verhoogt de therapietrouw, geeft minder variabiliteit in de bloeddrukcontrole en biedt daardoor mogelijk een betere bescherming tegen uiteindelijke orgaanschade en vasculaire aandoeningen.

Hoewel bètablokkers en diuretica in verschillende richtlijnen nog als eerstelijnsgeneesmiddelen voorkomen, hebben recente grote onderzoeken en meta-analyses laten zien dat bètablokkers geen effect hebben op het optreden van cardiovasculaire mortaliteit en slechts een gering effect op het optreden van CVA’s. Vergeleken met nieuwere geneesmiddelen zoals calciumantagonisten en middelen die met het renineangiotensinesysteem interfereren zijn ze in grote onderzoeken inferieur wat de cardiovasculaire sterfte betreft (bijvoorbeeld het ASCOT-onderzoek). Een mogelijk mechanisme is dat bij gebruik van bètablokkers de centrale aortadruk minder wordt verlaagd dan bij de andere bloeddrukverlagende middelen. Een ander probleem met bètablokkers en diuretica is dat ze insulineresistentie en diabetes kunnen induceren. Bij de thiazidediuretica gaat dit gepaard met een lage plasmakaliumspiegel, die door kaliumsuppletie weer kan worden gecorrigeerd. De bètablokkers hebben door hun effect op doorbloeding en glycogenolyse een ongunstig effect op insulinesecretie en glucoseopslag. De met antihypertensiva gepaard gaande nieuw opgetreden diabetes heeft hetzelfde cardiovasculaire risico als reeds bekende diabetisch mellitus. Gezien de korte duur van hypertensieonderzoeken is dit ongunstige effect van deze middelen waarschijnlijk nog niet meegewogen in de eindpunten van deze wetenschappelijke onderzoeken. Dit neemt niet weg dat daar waar bijvoorbeeld sprake is van een nierfunctiestoornis of onvoldoende respons op een middel dat met het renineangiotensinesysteem interfereert, toevoeging van diuretica meestal noodzakelijk zal zijn. Daarnaast kunnen er ook nog steeds cardiale indicaties blijven bestaan voor het voorschrijven van bètablokkers.

DEEL A ALGEMEEN

Diuretica bevorderen de renale excretie van water en zout, hetgeen leidt tot een verlaging van het plasma- en extracellulaire volume, het hartminuutvolume en uiteindelijk van de perifere weerstand en de bloeddruk. Bij de behandeling van hypertensie zijn thiazidediuretica de meest gebruikte klasse van zoutuitdrijvende middelen. Ze zijn werkzaam in de distale tubulus en veroorzaken een langdurige en geleidelijke diurese, met daardoor een geringe kans op zoutretentie aan het einde van het doseringsinterval bij een dosering eenmaal per dag. De werking wordt aanzienlijk versterkt indien de patiënt een natriumbeperkt dieet houdt. Voor het antihypertensieve effect kan vaak worden volstaan met lage doseringen (6,25-12,5 mg). Doses van meer dan 25 mg resulteren vaak niet in een verdere bloeddrukdaling (tenzij de patiënt nog oedemen vertoont), maar verhogen wel het risico op bijwerkingen zoals jicht, diabetes mellitus en elektrolytstoornissen. Binnen twee tot vier weken moet worden nagegaan of er hypokaliëmie is opgetreden. Een serumkaliumgehalte < 3,5 mmol/l tijdens het gebruik van diuretica gaat gepaard met een verhoogd risico op ritmestoornissen en acute hartdood. De behandeling vindt plaats door toevoeging van kaliumsparende diuretica, eventueel gedurende enkele dagen aangevuld met orale kaliumsuppletie. Jicht is een relatieve contra-indicatie. Bètablokkers verlagen de bloeddruk door een verlaging van het hartminuutvolume en door remming van de renineafgifte door de nier. Bèta-1-selectieve bètablokkers hebben de voorkeur boven de niet-selectieve bètablokkers vanwege een gunstiger werkingsprofiel, namelijk vrijwel geen blokkade van bèta-2receptoren in de gladde musculatuur van de bronchi en de bloedvaten en van het pancreas. ‘Chronic obstructive pulmonary disease’ (COPD) is een relatieve contra-indicatie. Het gebruik van bètablokkers gaat gepaard met een verhoogde incidentie van diabetes mellitus type 2. Calciumantagonisten gaan een interactie aan met de calciumkanalen in de celwand en belemmeren de influx van calcium. Dit resulteert in een verwijding van de weerstandsvaten en de capillairen. De belangrijkste bijwerkingen van calciumantagonisten zijn flushes en enkeloedeem (vooral bij gebruik van dihydropyridinecalciumantagonisten) en reflextachycardie (bij kortwerkende calciumantagonisten). Daarnaast zijn er aanwijzingen dat dihydropyridinecalciumantagonisten directe antiatherosclerotische effecten hebben. ACE-remmers belemmeren de omzetting van angiotensine I in angiotensine II. Voorts onderdrukken ACE-remmers de afbraak van bradykininen. Naast een verlaging van de concentraties van het sterk vasoconstrictieve angiotensine II veroorzaken ACEremmers ook een daling van de bloeddruk door vermindering van de aldosteronsecretie, remming van de werking van de sympathicus, remming van de afbraak van bradykininen en vasoactieve peptiden, en verbetering van de endotheeldisfunctie. Steeds duidelijker wordt dat deze laatste mechanismen waarschijnlijk belangrijker zijn voor de effectiviteit van ACE-remmers dan de remming van de vorming van angiotensine II (waarvoor ook niet-ACE-rembare enzymen bestaan).

4

37

HYPERTENSIE

ACE-remmers kunnen een irritante kriebelhoest veroorzaken, alsmede angioneurotisch oedeem. Het is aan te bevelen twee weken na het begin van de behandeling met een ACE-remmer de nierfunctie te controleren in verband met de kans op nierinsufficiëntie (bij nefrosclerose en dubbelzijdige nierarteriestenose). Vooral bij ouderen met atherosclerose die roken, is de kans hierop niet gering; 30-50% van de patiënten met coronairlijden heeft bij angiografie een nierarteriestenose. Hyperkaliëmie als gevolg van ACE-remming wordt vooral gezien bij patiënten met een gestoorde nierfunctie en/of diabetes mellitus. Angiotensine-II-receptorantagonisten blokkeren selectief de angiotensinereceptor type 1. Ze interfereren niet met de afbraak van bradykinine en dit mechanisme is mogelijk verantwoordelijk voor het ontbreken van kriebelhoest als bijwerking. Vreemd genoeg zijn er wel gevallen van angioneurotisch oedeem gemeld tijdens het gebruik van angiotensine-II-receptorantagonisten, terwijl het ontstaansmechanisme van dit oedeem eveneens met een overmaat aan bradykininen te maken zou hebben. Voor angiotensine-lI-receptorantagonisten gelden dezelfde voorzorgsmaatregelen als voor ACE-remmers. Alfablokkers verlagen de bloeddruk door blokkade van de postsynaptische alfa-1-receptoren voor circulerend of neuronaal afgegeven catecholaminen. Ze veroorzaken dilatatie van zowel weerstands- als capaciteitsvaten. Orthostase is een logische bijwerking van deze middelen. Bepaalde categorieën antihypertensiva worden op grond van hun werkingsprofiel en nevenwerkingen speciaal geadviseerd bij hypertensiepatiënten met specifieke vormen van comorbiditeit (tabel 4.4). ACE-remmers, calciumantagonisten en angiotensine-II-receptorantagonisten leiden tot een grotere afname van de linkerventrikelhypertrofie dan de overige bloeddrukverlagende middelen, bij een vergelijkbare bloeddrukdaling. ACEremmers en angiotensine-II-receptorantagonisten bieden een betere bescherming tegen de progressie van diabetische nefropathie dan de overige antihypertensiva. Voor ACE-remmers geldt dit ook voor overige vormen van nierinsufficiëntie die gepaard gaan met proteïnurie.

Het gebruik van dihydropyridinecalciumantagonisten als monotherapie bij patiënten met (micro)proteïnurie is waarschijnlijk minder verstandig omdat ze de eiwituitscheiding kunnen verhogen. In combinatie met een ACE-remmer of een angiotensinereceptorblokker zijn ze echter wel veilig. Steeds vaker wordt ook de combinatie ACE-remmer en angiotensinereceptorblokker voorgeschreven. Hoewel deze combinatie vooral zeer effectief is voor nierprotectie, moet in de klinische praktijk rekening worden gehouden met hyperkaliëmie en anemie. Streefwaarden tijdens behandeling Het nationale en internationale advies is te streven naar een bloeddruk < 140/90 mmHg. Er zijn aanwijzingen dat een intensievere bloeddrukdaling de kans op CVA, coronairlijden en alle ernstige cardiovasculaire aandoeningen tezamen nog verder verkleint. Dit effect wordt voornamelijk gezien bij patiënten met diabetes mellitus type 2. Bij patiënten met nierschade ((micro)proteïnurie) worden nog lagere streefwaarden aangehouden (< 135/80 mmHg).

4.9 Capita selecta – Hypertensie en de cardioloog 4.9.1 Linkerventrikelhypertrofie De vroegste veranderingen in het hart bij hypertensie zijn functioneel. Er treedt vaak een gestoorde diastolische functie op, waarbij een langzame diastolische vulling van het hart wordt gezien, als uiting van een abnormale relaxatie. Deze diastolische disfunctie kan zowel voorkomen bij linkerventrikelhypertrofie (als uiting van een toegenomen linkerventrikelrelaxatie) als bij een normale ventrikelgrootte (als uiting van toegenomen stijfheid). Progressie tot linkerventrikelhypertrofie is een veelvoorkomend fenomeen bij patiënten met hypertensie. Bij ECGscreening wordt weliswaar slechts bij 5-10% van de patiënten hypertrofie gevonden, maar bij echografisch onderzoek blijkt het linkerventrikel bij de helft van de patiënten gehypertrofieerd te zijn. Bij ongeveer de helft van de patiënten met linkerventri-

Tabel 4.4 Aanbevelingen bij comorbiditeit

comorbiditeit

advies

geen comorbiditeit angina pectoris of tachyaritmieën postmyocardinfarct hartfalen linkerventrikelhypertrofie vochtretentie diabetes mellitus type 1 en 2 nierinsufficiëntie leeftijd > 60 jaar astma/COPD zwangerschap(swens) CVA of TIA

bètablokkers of thiaziden, calciumantagonisten, ACE-remmers en angiotensine-II-receptorantagonisten bètablokkers of calciumantagonisten ACE-remmers en bètablokkers diuretica, ACE-remmers en angiotensine-II-receptorantagonisten ACE-remmers, angiotensine-II-receptorantagonisten en calciumantagonisten diuretica ACE-remmers en angiotensine-II-receptorantagonisten ACE-remmers, diuretica en angiotensine-II-receptorantagonisten diuretica of calciumantagonisten bètablokkers relatief gecontra-indiceerd ACE-remmers en angiotensine-II-receptorantagonisten absoluut gecontra-indiceerd ACE-remmers gecombineerd met diuretica

38

kelhypertrofie wordt een patroon van concentrische remodellering gevonden, dat wil zeggen dat de wanddikte toeneemt. Bij de andere helft is sprake van excentrische hypertrofie: de wanddikte blijft relatief normaal. De eerste vorm van hypertrofie is meer gerelateerd aan drukbelasting van het hart, terwijl de laatste vorm van linkerventrikelhypertrofie meer gerelateerd is aan volumebelasting. De aanwezigheid van linkerventrikelhypertrofie, ongeacht het type, is een duidelijke voorspeller voor het optreden van andere cardiovasculaire gebeurtenissen bij de hypertensiepatiënt. Vooral de kans op ischemisch coronairlijden en plotselinge dood is sterk toegenomen. Een van de mechanismen die hierbij een rol speelt is waarschijnlijk het feit dat linkerventrikelhypertrofie de drempel voor het optreden van myocardischemie sterk verlaagt. Onderzoek heeft duidelijk gemaakt dat dit mechanisme gerelateerd is aan een afgenomen vermogen van de coronairvaten om zich te verwijden (mogelijk gerelateerd aan een endotheeldisfunctie in de weerstandsvaten). Daarnaast is er ook een gestoorde autoregulatie, waardoor uiteindelijk de coronaire flowreserve afgenomen is. Voor de cardioloog is het belangrijk zich te realiseren dat hypertensie misschien wel de belangrijkste behandelbare en voorkombare factor is bij het ontstaan van hartfalen in het algemeen. Een recent groot onderzoek (ACTION) onder patiënten met stabiel coronairlijden heeft laten zien dat calciumantagonisten veilig zijn en niet leiden tot een verhoogde incidentie van hartfalen. Bij de patiënten met coronairlijden in combinatie met een verhoogde bloeddruk, was er zelfs een gunstig effect te zien. Uit recente grote onderzoeken met angiotensinereceptorblokkade blijkt dat het beïnvloeden van linkerventrikelhypertrofie met antihypertensiva ook gepaard gaat met een verminderd optreden van atriumfibrilleren.

4.9.2 Nierarteriestenose Een nierarteriestenose is niet alleen geassocieerd met hypertensie, maar ook met nierinsufficiëntie, verergering van bestaand hartfalen en asthma cardiale. De aandoening wordt in ongeveer 10% van de gevallen veroorzaakt door fibromusculaire dysplasie en in de resterende gevallen door atherosclerose. Een fibromusculaire stenose wordt voornamelijk waargenomen bij jonge, rokende vrouwen, terwijl de atherosclerotische vorm vooral wordt gezien bij ouderen met een licht tot matig gestoorde nierfunctie die verergert tijdens het gebruik van ACE-remmers of angiotensine-II-receptorantagonisten, en risicofactoren voor (roken!) of extrarenale vormen van atherosclerose. Het opheffen van de stenose kan de hypertensie genezen of de bloeddruk verlagen, verdere achteruitgang van eventuele nierinsufficiëntie afremmen en de frequentie van asthma cardiale drastisch verminderen. Een niet ongewone presentatie van een nierarteriestenose is asthma cardiale bij hypertensie. Als de linkerventrikelfunctie relatief normaal is, er een lichte tot matige nierinsufficiëntie is die verergert na toediening van ACE-remmers of angiotensineII-receptorantagonisten, moet men bedacht zijn op de aanwezigheid van een nierarteriestenose, in het bijzonder de dubbelzijdige variant. Bij een unilaterale stenose functioneert de nor-

DEEL A ALGEMEEN

male contralaterale nier namelijk nog als veiligheidsklep, waarbij op een zeker moment de bloeddruk en de volumestatus niet meer verder kunnen toenemen omdat de niet-stenotische nier een deel van het overtollige water en zout kan uitscheiden. Dit is echter niet meer mogelijk bij een dubbelzijdige nierarteriestenose of bij een unilaterale stenose bij een contralaterale schrompelnier door occlusie van de arterie. Dan zijn alle voorwaarden aanwezig om het hart te laten decompenseren: een sterk gestimuleerd renineangiotensinealdosteronsysteem, een geactiveerde sympathicus, water- en zoutretentie en linkerventrikelhypertrofie. In dergelijke gevallen is het opheffen van de stenose een dankbare vorm van behandeling, omdat daardoor recidiefaanvallen worden voorkomen en de mogelijkheid wordt gecreëerd in het vervolg ACE-remmers voor te schrijven, zonder dat die een nadelig effect hebben op de nierfunctie. Nader onderzoek naar het bestaan van een nierarteriestenose is slechts zinvol en kosteneffectief gebleken bij een verhoogde apriori-kans op deze aandoening. Er moet dus een klinische selectie plaatsvinden alvorens men overgaat tot nader onderzoek (tabel 4.5). Voorts moet men zich van tevoren realiseren dat wanneer eenmaal een nierarteriestenose is vastgesteld, de daaropvolgende behandeling van deze stenose van klinisch belang is (tabel 4.5). Tabel 4.5 Klinische verschijnselen die kunnen wijzen op de aanwezigheid van een nierarteriestenose en indicaties voor angioplastiek.

fibromusculaire dysplasie – therapieresistente hypertensie – ontstaan van nieuwe hypertensie < 40 jaar – korte anamnese – vrouwelijk geslacht – souffle in de buik – hypokaliëmie – nierinsufficiëntie fibromusculaire dysplasie: indicaties voor angioplastiek – therapieresistente hypertensie – nierinsufficiëntie atherosclerotische nierarteriestenose – therapieresistente hypertensie – ontstaan van (nieuwe) hypertensie > 45-50 jaar – tekenen van atherosclerotisch vaatlijden – roken – plasmacreatinine > 130 μmol/l – stijging plasmacreatinine kort na starten antihypertensiva vooral na ACE-remmers en AT-II-receptorblokkers – asthma cardiale bij normale of licht gestoorde linkerventrikelfunctie – hypokaliëmie atherosclerotische nierarteriestenose: indicaties voor angioplastiek (truncale stenose) of angioplastiek met stentplaatsing (origostenose) – therapieresistente hypertensie (> 4 middelen) – progressieve nierinsufficiëntie – asthma cardiale bij normale of licht gestoorde linkerventrikelfunctie

4

39

HYPERTENSIE

Moderne beeldvormende technieken zoals CT- en MR-angiografie zijn handzame methoden gebleken om een nierarteriestenose op te sporen. Deze technieken hebben captoprilrenografie (lage sensitiviteit en specificiteit) en intra-arteriële angiografie (kostbaar en kans op complicaties zoals cholesterolembolieën) vrijwel geheel verdrongen. Alleen bij jonge vrouwen (< 40 jaar) met een sterk klinisch vermoeden van een fibromusculaire nierarteriestenose kan in de diagnostische fase primair voor klassieke intra-arteriële angiografie worden gekozen, omdat de meest voorkomende vorm van fibromusculaire dysplasie (te weten mediahyperplasie) vaak in het laatste derde deel van de hoofdstam gelokaliseerd is. Dat gedeelte is lastig af te beelden met de eerdergenoemde niet-invasieve methoden. Fibromusculaire dysplasie kan behandeld worden met percutane transluminale angioplastiek (PTA). Genezing van de hypertensie kan in 50% van de gevallen worden bereikt en verbetering van de bloeddruk in 40% van de gevallen, met slecht 5-10% kans op een recidief. Bij de atherosclerotische nierarteriestenosen zijn de resultaten van angioplastiek in vergelijking met medicamenteuze behandeling teleurstellend. Hoewel de ingreep wel een medicatiesparend effect heeft, is slechts in 10-15% van de gevallen genezing van de hypertensie te verwachten, en het valt nog te bezien of de voordelen opwegen tegen de kosten en complicaties van de ingreep. Derhalve wordt angioplastiek, al of niet aangevuld met stentplaatsing, alleen gereserveerd voor ernstige therapierefractaire hypertensie, progressieve atherosclerotische renovasculaire nierinsufficiëntie en voor aan nierarteriestenose gerelateerde gevallen van asthma cardiale. Wegens de zeer hoge recidiefkans na angioplastiek (namelijk terugveren van atherosclerotische plaque in de aorta voor het ostium van de nierarterie) worden origostenosen primair behandeld met stentplaatsing.

4.9.3 Hypertensieve crisis Inleiding Een hypertensieve crisis is een levensbedreigende complicatie die zowel bij primaire als bij secundaire hypertensie kan voorkomen en die zich op verschillende manieren kan presenteren. Sinds de introductie van antihypertensiva in de jaren vijftig van de vorige eeuw en doordat steeds meer hypertensiepatiënten medicamenteus worden behandeld, is de incidentie sterk gedaald en is de overleving toegenomen. Prevalentie Een hypertensieve crisis komt vaker voor bij patiënten met secundaire hypertensie (nierarteriestenose, nierinsufficiëntie), maar omdat de frequentie van primaire hypertensie hoger is dan van secundaire hypertensie, is een hypertensieve crisis in twee derde van de gevallen een eindstadium van primaire hypertensie. Minder dan 1% van de patiënten met primaire hypertensie zal geconfronteerd worden met een hypertensieve crisis. De crisis komt vaker voor bij therapieontrouwe patiënten of bij mensen die nog onbekend waren met hoge bloeddruk. Zo worden renale afwijkingen vaker gezien bij rokers dan bij niet-rokers, vaker bij mannen dan bij vrouwen, vaker bij negroïde dan bij Kaukasische mensen en vaker bij patiënten uit lagere sociale klassen.

Definitie en diagnose Een hypertensieve crisis wordt gedefinieerd als een acuut ontstane, sterk verhoogde bloeddruk die gecompliceerd wordt of kan worden door acute hypertensieve orgaanschade van hersenen, hart, nieren, grote bloedvaten of ogen. Bij een hypertensieve crisis is de systolische bloeddruk bijna altijd hoger dan 220 mmHg, terwijl de diastolische bloeddruk bijna altijd hoger is dan 120130 mmHg. Van belang is op te merken dat voor het ontstaan van acute hypertensieve orgaanschade de snelheid waarmee de bloeddruk in verhouding tot eerdere bloeddrukwaarden is gestegen, belangrijker is dan het absolute bloeddrukniveau. Doorslaggevend voor de snelheid van handelen bij een hypertensieve crisis is dus niet het bloeddrukniveau zelf, maar het al of niet aanwezig zijn van acute hypertensieve orgaanschade. Een frequent voorkomende vorm van een hypertensieve crisis is maligne hypertensie waarbij – naast de verhoogde bloeddruk – tevens een bilaterale hypertensieve fundus graad III (bloedingen en exsudaten) of graad IV (bloedingen, exsudaten en papiloedeem) aanwezig is. De vroeger gebruikte term geaccelereerde hypertensie (sterk verhoogde bloeddruk plus hypertensieve fundus graad III) wordt niet meer gebruikt omdat er wat de prognose betreft geen verschil is tussen geaccelereerde of maligne hypertensie. De overige klinische verschijnselen die bij maligne hypertensie kunnen optreden, zijn vermeld in tabel 4.6. Tabel 4.6 Klinische verschijnselen bij maligne hypertensie

systemische afwijkingen – bloeddruk meestal > 200/120-140 mmHg, verlaagde turgor, oedemen – oogheelkundige afwijkingen – bloedingen, exsudaten, papiloedeem, eventueel gepaard gaand met matig tot ernstig visusverlies neurologische afwijkingen – hoofdpijn, verwardheid, somnolentie, uitvalsverschijnselen, insulten en coma cardiale afwijkingen – linkerventrikelhypertrofie, vergroot hart op X-thorax, decompensatio cordis en asthma cardiale – proteïnurie, hematurie, matige tot terminale nierinsufficiëntie hematologische afwijkingen – trombopenie en microangiopathische hemolytische anemie (fragmentocyten, verhoogd ongeconjugeerd bilirubine en LDH) – misselijkheid, braken, darminfarceringen en ischemische pancreatitis biochemische afwijkingen – hypokaliëmie als gevolg van een sterk gestimuleerd renineangiotensinealdosteronsysteem

Het pathologisch-anatomisch substraat is een ernstige systemische microangiopathie, gepaard gaande met endotheelzwelling, myo-intimahyperplasie en uiteindelijk fibrinoïde necrose van de kleine arteriën met (totaal) verlies van lumen, hetgeen leidt tot ischemie en infarceringen en falen van het desbetreffende

40

orgaan. Indien de hoogte van de bloeddruk de autoregulatoire capaciteit van de cerebrale perfusie te boven gaat, ontstaat een verhoogde hersendruk. Ondanks de vaak sterk verhoogde bloeddruk zijn patiënten met maligne hypertensie dikwijls ondervuld door een combinatie van druknatriurese en diurese en een verminderde vochtinname door de bijkomende gastro-intestinale verschijnselen. Behandeling Vóór de introductie van antihypertensiva kende maligne hypertensie een 1-jaarsoverleving van 10-20%. Acute doodsoorzaken waren acute nierinsufficiëntie, bloedig CVA en hartfalen. Tegenwoordig is de belangrijkste doodsoorzaak een te sterke bloeddrukdaling. Deze daling kan het gevolg zijn van een te agressieve behandeling, maar het kan ook gaan om een overmatige hypotensieve respons op een antihypertensivum door de eventueel aanwezige ondervulling. De overmatige gevoeligheid voor bloeddrukdaling is een gevolg van de gestoorde autoregulatie van de cerebrale perfusie bij maligne hypertensie. Daarom wordt geadviseerd de bloeddruk in eerste instantie met niet meer dan 20-25% van de uitgangswaarde te laten dalen. Afhankelijk van de ernst van de hypertensieve crisis zal de therapie binnen minuten (spoedgeval) of uren (urgentie) gegeven moeten worden. Ook de plaats waar de therapie wordt gegeven is van invloed: een gewone verpleegafdeling of een afdeling met meer mogelijkheden tot bewaking en behandeling. Indien acute bloeddrukdaling gewenst is, wordt gekozen voor intraveneus toe te dienen middelen. In andere gevallen kan eerst het effect van orale medicatie worden afgewacht. Bij de behandeling gaat de voorkeur uit naar middelen die een voorspelbare en daardoor controleerbare bloeddrukdaling teweegbrengen, zonder nadelige effecten op de cerebrale perfusie, autoregulatie en intracraniale druk. Zo is de bloeddrukdaling die wordt veroorzaakt door orale of sublinguale kortwerkende nifedipine onvoorspelbaar; dit middel is dus uit den boze.

DEEL A ALGEMEEN

Het is van belang dat men zich realiseert dat orgaanschade bij een hypertensieve crisis op vasculair niveau door het renineangiotensinesysteem wordt gemedieerd. Derhalve is snelle introductie van een middel dat hiermee interfereert aangewezen. Dit moet wel in een gecontroleerde omgeving gebeuren. Het is mogelijk dat de bloeddruk afhankelijk is van het renineangiotensinesysteem en dat er een te snelle bloeddrukdaling optreedt. Dit zou opgevangen kunnen worden met een zoutinfuus. Er kan inmiddels al sprake zijn van een dusdanige nierschade dat het bloeddrukvolume daarvan afhankelijk is geworden. Dan zal het toedienen van middelen die het renineangiotensinesysteem remmen niet veel bloeddrukdaling geven. Hoe dan ook, het is van belang om op lokaal niveau met het renineangiotensinesysteem te interfereren om de trombotische microangiopathie te beëindigen.

Kernpunten • Hypertensie is een van de belangrijkste risicofactoren voor cardiovasculaire sterfte. • Dit geldt vooral voor de systolische bloeddruk, die ook een reflectie van orgaanschade (vaatstijfheid) is. • Bij bloeddrukbehandeling in de cardiologische praktijk is het belangrijk om bij de beslissing over het geneesmiddel dat wordt voorgeschreven, comorbiditeit (bijvoorbeeld kans op ‘new-onset’ diabetes) en orgaanschade (bijvoorbeeld de aanwezigheid van nierfunctiestoornissen) mee te wegen. • Percutane transluminale angioplastiek en/of stentplaatsing in de nierarteriestenose heeft als doel de nierfunctie te beschermen. Het effect op de bloeddruk is meestal beperkt, met uitzondering van het effect op fibromusculaire dysplasie.

Literatuur Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet. 2005;366:895-906. Dickerson JCE, Hingorani AD, Ashby MJ, Palmer CR, Brown MJ. Optimisation of antihypertensive treatment by crossover rotation of four major classes. Lancet. 1999;353:2008-13. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet. 2003;362:1527-35. Gottdiener JS, Reda DJ, Massie BM, Materson BJ, Williams DW, Anderson RJ, for the VA Cooperative Study Group on AntiHypertensive Agents. Effect of single-drug therapy on the reduction of left ventricular mass in mild to moderate hypertension. Comparison of six antihypertensive agents. Circulation. 1997;95:2007-14. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003;21:1011-53. Hansen TW, Staessen JA, Torp-Pedersen C, Rasmussen S, Thijs L, Ibsen H, et al. Prognostic value of aortic pulse wave velocity as index of arterial stiffness in the general population. Circulation. 2006;113;664-70. Kaplan NM. Clinical Hypertension. 7th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1998. Lindholm LH, Carlberg B, Sanvelsson O. Should β-blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet. 2005;366:1545-53.

4

HYPERTENSIE

41

Mostard A, D’Agostino RB, Silbershatz H, Sytkowski PA, Kannel W, Grobbee DE, et al. Trends in the prevalence of hypertension, antihypertensive therapy, and left ventricular hypertrophy from 1950 to 1989. N Engl J Med. 1999;340:1221-7. Pickering TG, Herman L, Devereux RB, Sotelo JE, James GD, Sos TA, et al. Recurrent pulmonary oedema in hypertension due to bilateral renal artery stenosis: treatment by angioplasty or surgical revascularization. Lancet. 1988;II:551-2. Vasan RS, Levy D. The role of hypertension in the pathogenesis of heart failure. A clinical mechanistic overview. Arch Intern Med. 1996;156:1789-96. Ven PJG van de, Kaatee R, Beutler JJ, Beek FJA, Buskens E, Woittiez AJJ, et al. Arterial stenting and balloon angioplasty in ostial atherosclerotic renovascular disease: a randomised trial. Lancet. 1999;353:282-6. Wachtell K, Hornestam B, Lehto M, Slotwiner DJ, Gerdts E, Olsen MH, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive patients with a history of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2005;45:705-11.

43

5 Diabetes mellitus en het metabool syndroom L. van Gaal

Inhoud 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7

Inleiding 43 Diagnose, classificatie en screening 43 De rol van obesitas 44 Van overgewicht tot metabool syndroom 45 Complicaties van diabetes 46 Mechanismen en merkers van het atheroscleroseproces 48 Actiemaatregelen en richtlijnen 48 Kernpunten 48 Literatuur 48

5.1 Inleiding Epidemiologisch wordt het aantal diabetespatiënten in de Verenigde Staten geschat op 35 miljoen, waarbij de prevalentie de komende vijftien tot twintig jaar met meer dan 200% zou toenemen. In België/Nederland wordt de prevalentie op 4% geschat. Dit betekent een niet onbelangrijke toename, zowel in geïndustrialiseerde als in minder geïndustrialiseerde landen: wereldwijd zou het aantal diabetespatiënten in 2025 ongeveer 380 miljoen bedragen. Diabetes is een belangrijke predictor van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit, mede uitgelokt door een reeks rechtstreekse cardiovasculaire gevolgen van hyperglykemie. Diabetes is evenwel meer dan alleen glucose-intolerantie en vooral een patiënt met type-2-diabetes ervaart – buiten de gevolgen van hyperglykemie – gevolgen die verband houden met klassieke en minder klassieke risicofactoren zoals lipidestoornissen, hypertensie, abdominale obesitas. Deze gevolgen leiden alle op een of andere manier tot oxidatieve stress, endotheeldisfunctie en coronaire en perifere microcirculatiestoornissen. Diabetes wordt gekenmerkt door een chronische toestand van hyperglykemie, veroorzaakt door een absoluut of relatief tekort aan insuline, met onvoldoende insulineproductie enerzijds of ontoereikende insulineactie ten gevolge van insulineresistentie anderzijds. In grote lijnen worden twee typen diabetes onderscheiden: – type-1-diabetes (vroeger insulineafhankelijke diabetes genoemd), met hoofdzakelijk een auto-immune oorzaak; – type-2-diabetes (de vroegere niet-insulineafhankelijke diabetes), vooral als gevolg van obesitas. Type-1-diabetes ontstaat doorgaans tijdens de jeugd- en adolescentiejaren en is verantwoordelijk voor 10-12% van alle gevalE.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_5, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

len van diabetes in Europa en Noord-Amerika. De ziekte wordt veroorzaakt door een auto-immune destructie van de bètacellen in het pancreas, met absolute insulinedeficiëntie tot gevolg. Type-2-diabetes daarentegen komt gewoonlijk op middelbare leeftijd voor. Het is het meest frequente type en is verantwoordelijk voor 85% van alle gevallen van diabetes in de westerse populatie en voor meer dan 95% van alle gevallen van diabetes in de ontwikkelingslanden. De oorzaak van type-2-diabetes is een combinatie van partieel falen van de insulinesecretie en insulineresistentie op de insulinetargetorganen. Van de patiënten met type-2-diabetes vertoont 80% (voornamelijk abdominaal gelokaliseerd) overgewicht of obesitas, wat samen met beperkte lichaamsactiviteit dan ook de belangrijkste risicofactor voor type-2-diabetes is. Behalve de klassieke type-1- en type-2-diabetes kennen we nog enkele andere vormen van diabetes: – ‘late onset auto-immune diabetes of the adult’ (LADA), eigenlijk een type 1,5 met auto-immuunkenmerken op latere leeftijd; – type-2-diabetes op jongere leeftijd, hoofdzakelijk als gevolg van de epidemische toename van obesitas bij adolescenten; – ‘maturity onset diabetes of the youth’ (MODY), meestal gekenmerkt door een genetische afwijking in enkele targetgenen, zoals transcriptiefactor HNF-alfa en/of het glucokinasegen. Deze HNF-mutatie gaat vaak gepaard met een reeks extrapancreatische kenmerken; – zwangerschapsdiabetes ten slotte wordt gekenmerkt door een doorgaans tijdelijke hyperglykemie. Deze vorm lijkt fysiopathologisch sterk op type-2-diabetes en wordt voornamelijk gekenmerkt door belangrijke insulineresistentie; het zou gaan om een eerste manifestatie van glucose-intolerantie op jonge leeftijd. – secundaire diabetes na pancreatitis, ten gevolge van hemochromatose of secundair aan medicatie zoals corticoïden en atypische antipsychotica.

5.2 Diagnose, classificatie en screening Op basis van de meest recente richtlijnen van de American Diabetes Association (ADA) en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) worden de volgende diagnostische criteria gehanteerd: – patiënten met klinische symptomen en/of tekenen van diabetes, of een ‘at random’ plasmaglucoseconcentratie van > 200 mg/dl of 11,1 mmol/l; – een nuchtere bloedglucosewaarde van > 126 mg/dl of 7,0 mmol/l; – een plasmaglucoseconcentratie van > 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l) twee uur na een 75 g glucose ‘load’ (orale glucosetolerantietest: OGTT).

44

DEEL A ALGEMEEN

Bij de overige diagnostische criteria van een gestoord glucosemetabolisme kennen we nog: – de gestoorde glucosetolerantie (IGT), met een 2-uurswaarde na een OGTT tussen 140 en 200 mg% (of 7,8 tot 11,1 mmol/l); – de ‘impaired fasting glucose’ (IFG), met een nuchtere bloedglucosewaarde tussen 110 en 126 mg/dl (of 6,1 tot 7,0 mmol/l). Zowel de IGT als de IFG wordt vaak als vormen van ‘prediabetes’ gezien. Ze kunnen beschouwd worden als een stadium in de natuurlijke evolutie van een normaal via een gestoord glucosemetabolisme tot klinische diabetes. Bovendien wijzen ze op een verhoogd risico voor cardiovasculaire aandoeningen, zonder een sterk toegenomen risico voor microangiopathische complicaties. Sommige patiënten kunnen vooral door aanpassing van de leefstijl (fysieke activiteit) en gewichtsreductie een gestoorde glucosetolerantie normaliseren tot normoglykemie.

Tabel 5.1 Personen met een hoog risico voor de ontwikkeling van diabetes.1

– obese patiënten, hoofdzakelijk met abdominale obesitas (omtrek van de taille > 102 cm (mannen) of > 88 cm (vrouwen) – personen met eerstegraadsverwanten met type-2-diabetes – personen ouder dan 45 jaar – bepaalde etnische minderheden met een verhoogd risico – personen met een sedentaire levensstijl – patiënten met bestaand hart-vaatlijden of hypertensie – patiënten met dyslipidemie en/of metabool syndroom – vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes of die bevallen zijn van een zware baby (4000 tot 4500 g) – vrouwen met polycysteuze ovaria – patiënten die op chronische wijze potentieel diabetogene medicatie gebruiken, zoals corticosteroïden, hormonale substitutie, thiazidediuretica, en de recent ontwikkelde atypische antipsychotica en HAART 1 Er bestaat discussie of twee of meer risicofactoren vereist zijn voor een

De screening op diabetes omvat het meten van zowel de nuchtere bloedglucosewaarde als de postprandiale bloedglucosewaarde. De overlap in het succes van screening wordt mede bepaald door etnische en geografische aspecten en door aanvullende kenmerken zoals leeftijd, familiaal voorkomen van diabetes en overgewicht. Door het screenen van de nuchtere bloedglucosewaarde kunnen vooral jongere en meer obese patiënten tijdig worden opgespoord en kan het risico op hyperglykemie worden verlaagd. Er bestaat echter geen duidelijke consensus wat de optimale en meest efficiënte techniek is voor screening op grote schaal. De bepaling van de nuchtere bloedglucosewaarde is eenvoudig, snel en betaalbaar, maar patiënten met een zogenoemde ‘postchallenge’ hyperglykemie worden bij dit onderzoek gemist. De OGTT, waarmee deze risicogroep wel wordt opgespoord, is minder eenvoudig uitvoerbaar en is niet praktisch toe te passen bij grotere aantallen patiënten. Om die reden wordt een intensieve screening op diabetes dan ook beperkt tot personen met een hoog risico, met een familiale voorgeschiedenis, met (abdominale) adipositas en met vooraf bestaand cardiovasculair lijden. In tabel 5.1 zijn de groepen met een hoog risico weergegeven.

succesvolle screening.

5.3 De rol van obesitas De belangrijke rol van overgewicht en obesitas blijkt duidelijk uit talrijke onderzoeken naar het verband tussen gewicht en diabetesprevalentie: zowel de body-mass index (BMI) als het standaardgewicht toont een vrijwel lineair verband met zowel de incidentie als de prevalentie van diabetes. Zowel overtollige calorie-inname als een tekort aan lichaamsbeweging draagt bij aan de ontwikkeling van obesitas en diabetes. Ongeveer 80% van de personen met type-2-diabetes heeft overgewicht en/of obesitas, maar ook het gewicht van patiënten met type-1-diabetes neemt de laatste tien jaar progressief toe. Het risico op IGT en diabetes neemt toe naarmate de BMI toeneemt; een BMI > 35 kg/m2 komt overeen met een tachtigmaal hoger risico op het ontstaan van diabetes. Sinds 1985 is duidelijk geworden dat niet zozeer de totale vetmassa of de BMI, maar vooral de vetverdeling de belangrijkste predictor is voor de ontwikkeling van diabetes. Ook het lichaamsgewicht op jonge leeftijd (18 jaar) is voorspellend voor diabetes: tijdige interventie is dan ook van belang. Figuur 5.1 Schematische weergave van het effect van abdominale adipositas en adipokinen op insulineresistentie en op het ontstaan van diabetes.

rekrutering van macrofagen

ectopische cardiale vetopstapeling

NEFA’s RBP-4

myocellulair ectopisch vet IL-6 NEFA’s TNF-

insulineresistentie

adiponectine AD

IPOK INEN

hepatische insulineresistentie

diabetes

5

45

DIABETES MELLITUS EN HET METABOOL SYNDROOM

Zowel in Europees onderzoek waarin men gebruikmaakte van de ‘waist-to-hip’-verhouding (verhouding tussen de middel- en de heupomtrek), als in de Amerikaanse Nurses Health Study waarin gebruik werd gemaakt van de middelomtrek, is duidelijk aangetoond dat abdominale vetaccumulatie een belangrijke predictor is voor het ontstaan van type-2-diabetes. De vetverdeling en de BMI vormen samen elkaar versterkende mechanismen voor het ontstaan van diabetes op lange termijn. De uitlokkende rol van vrije vetzuren en adipokinen zoals leptine, maar vooral tumornecrosefactor-alfa (TNF-alfa) en adiponectine, heeft een grote invloed op het ontstaan van insulineresistentie en type-2diabetes. In figuur 5.1 is schematisch het effect weergegeven van abdominale adipositas en adipokinen, mogelijk afgescheiden door via chemokinen aangetrokken macrofagen in vetweefsel, op insulineresistentie en op het ontstaan van diabetes.

5.4 Van overgewicht tot metabool syndroom Veel cardiovasculaire risicofactoren kunnen tegenwoordig optimaal worden behandeld, waarbij de doelstellingen doorgaans worden bereikt, zoals regulatie van de lipideconcentratie met behulp van de bewezen kracht van statinen, bloeddrukregulatie via multipele medicatie, metabole diabetescontrole en controle van de stollings- en trombosefactoren. Minder goed behandelbare en ook minder goed bekende risicofactoren zijn roken, overgewicht en obesitas, een lage HDL-cholesterolconcentratie, insulineongevoeligheid en abdominale vetaccumulatie. Deze laatste factoren spelen een sleutelrol bij het metabool syndroom. Het metabool syndroom is een ‘cluster’ van metabole afwijkingen in combinatie met een toegenomen risico op hart- en vaatziekten en type-2-diabetes. Hoewel over het metabool ‘clusteren’ allerlei rapporten zijn verschenen, was Reaven de eerste die in 1988 het ‘syndroom X’ beschreef als een combinatie van risicofactoren (insulineresistentie, glucose-intolerantie, hoge triglyceridewaarden, lage HDL-concentratie en hypertensie) die aanleiding gaven tot vroegtijdige atherosclerose en coronair ischemisch hartlijden. Op dat moment werden overgewicht en obesitas echter niet als individuele componenten in het metabool syndroom opgenomen. In de daaropvolgende jaren werd duidelijk dat abdominale adipositas een belangrijke en onafhankelijk predictor is van de BMI en het risico op coronair ischemisch hartlijden. Zoals reeds werd aangetoond voor diabetes, werd uit prospectieve onderzoeken – waarvan de Nurses Health Study de bekendste is – duidelijk dat in elk cohort van BMI de middelomtrek een belangrijke predictieve waarde heeft met betrekking tot het ontstaan van hart- en vaatziekten en mortaliteit in het bijzonder. Geleidelijk werd duidelijk dat abdominale, viscerale adipositas, samen met insulineresistentie, een belangrijke component is en wellicht zelfs een centrale positie inneemt in het metabool syndroom. Tegenwoordig worden verschillende definities van het metabool syndroom gehanteerd. De tot nu toe meest gebruikte zijn de ATP-III-criteria, opgesteld door het NCEP Expert Panel ATPIII. Daarna werd een herziening van de ATP-III-criteria gepubliceerd, waarin striktere criteria voor de nuchtere bloedglucose-

waarde werden voorgesteld, met 100 mg% of 5,7 mmol/l als glucose ‘cut-off’ (zie tabel 5.2). Ook de WHO heeft criteria geformuleerd, maar deze zijn lastiger toe te passen en minder gebruiksvriendelijk. In onderzoek is bovendien aangetoond dat zowel de prevalentie als de impact van het metabool syndroom, hetzij volgens de definities van de WHO, hetzij volgens de ATP-III-criteria, vergelijkbare resultaten gaf. Recent werden op initiatief van de International Diabetes Federation en in de overtuiging dat viscerale obesitas de cruciale factor van het syndroom is, de IDF-criteria opgesteld, waarbij een toegenomen tailleomtrek de conditio sine qua non vormt om aan de criteria van het syndroom te voldoen (tabel 5.2). Tabel 5.2 ATP-III- en IDF-criteria voor het metabool syndroom.

ATP-III-criteria een persoon lijdt aan het metabool syndroom indien hij of zij drie of meer van de volgende vijf risicofactoren heeft – centrale obesitas mannen: middelomtrek > 102 cm1 vrouwen: middelomtrek > 88 cm – triglyceriden ≥ 150 mg/dl (1,7 mmol/l) – HDL-cholesterol mannen < 40 mg/dl (1,03 mmol/l) vrouwen < 50 mg/dl (1,29 mmol/l) – bloeddruk ≥ 130/≥ 85 mmHg – nuchtere glykemie ≥ 100 mg/dl2 (5,6 mmol/l) IDF-criteria een persoon lijdt aan het metabool syndroom indien hij of zij centrale obesitas heeft – met een middelomtrek van ≥ 94 cm voor mannen en ≥ 80 cm voor vrouwen – en twee of meer van de volgende vier risicofactoren heeft – triglyceriden ≥ 150 mg/dl (1,7 mmol/l) – HDL-cholesterol mannen < 40 mg/dl (1,03 mmol/l) vrouwen < 50 mg/dl (1,29 mmol/l) of specifieke behandeling voor deze lipideafwijkingen – bloeddruk: systolisch ≥ 130 mmHg of diastolisch ≥ 85 mmHg of behandeling van reeds gestelde diagnose van hypertensie – nuchtere glykemie3 ≥ 100 mg/dl (5,6 mmol/l) of reeds gestelde diagnose van type-2-diabetes 1 Zelfs wanneer de tailleomtrek slechts matig is toegenomen, bijvoorbeeld 94-102 cm, kunnen sommige mannelijke patiënten verscheidene metabole risicofactoren ontwikkelen. Deze patiënten hebben mogelijk een sterke genetische belasting voor insulineresistentie. 2 Volgens de definitie uit 2001 was een nuchtere glykemie van 110 mg/dl (6,1 mmol/l) verhoogd. Deze waarde werd in 2004 aangepast naar de huidige waarde van 100 mg/dl. 3 In de klinische praktijk is de IGT ook aanvaardbaar, maar alle verslagen over de prevalentie van het metabool syndroom zouden alleen de nuchtere plasmaglucosewaarde en de reeds gestelde diagnose van diabetes mogen gebruiken om dit criterium te beoordelen. Prevalenties die ook de 2-uurswaarden van glucose gebruiken, kunnen worden toegevoegd als supplement.

46

DEEL A ALGEMEEN

Gegevens over prevalentie tonen aan dat in de Amerikaanse bevolking ongeveer 25% aan de criteria van het metabool syndroom voldoet en dat dit percentage duidelijk toeneemt met de leeftijd (ongeveer 15-25% in de leeftijdsgroep van 30-50 jaar en ongeveer 35-45% in de leeftijdsgroep van 50-70 jaar). Vergelijkbare gegevens, met slechts een klein verschil tussen mannen en vrouwen (10 à 25% prevalentie), werden in Europese cohorten beschreven. Het metabool syndroom komt duidelijk vaker voor bij patiënten met een gestoorde glucosetolerantie of een IFG, terwijl dit syndroom vaak bij meer dan 80% van de patiënten met diabetes mellitus voorkomt. In de ontwikkelingslanden is de prevalentie daarentegen lager, maar met de toenemende industrialisatie neigt deze te stijgen. Meta-analyses van verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat het metabool syndroom een relatief risico voor de predictie van diabetes heeft van 2,99 versus 1,74 voor het ontstaan van cardiovasculaire aandoeningen (tabel 5.3). In een prospectief Fins onderzoek werd aangetoond dat gedurende een follow-upperiode van nagenoeg twaalf jaar de aanwezigheid van het metabool syndroom predictief was voor elke vorm van mortaliteit, zowel coronaire en cardiovasculaire als de totale mortaliteit. Tabel 5.3 Meta-analyse van het relatieve risico van het metabool syndroom op de ontwikkeling van hart- en vaatzieken en diabetes.

aandoeningen

aantal onderzoeken

relatief risico

significantie

hart- en vaatziekten diabetes (type 2)

13 4

1,74 2,99

< 0,001 < 0,001

In een recent gezamenlijk commentaar van de ADA en de EASD werd dringend gewezen op een kritische benadering van het syndroom, hoofdzakelijk omdat onvoldoende duidelijk is welke componenten definitief tot het syndroom behoren en wat de exacte pathofysiologische achtergrond van het syndroom is. Coagulatiefactoren zoals plasminogeenactivatorinhibitor (PAI-1) en andere hemostaseparameters, CRP als teken van subklinische ontsteking, hemodynamische factoren, microalbuminurie en andere factoren werden onlangs als mogelijk nieuwe componenten van het metabool syndroom naar voren gebracht. Zo werd duidelijk dat het CRP duidelijk toegenomen is bij personen bij wie meer componenten van het metabool syndroom worden vastgesteld. Of ook de recent beschreven adipokinen (onder andere adiponectine) als secretieproducten van de vetcel deel uitmaken van het metabool syndroom – zoals ook oxidatieve stress – zal nader onderzoek moeten uitwijzen. Vanuit een kritisch klinische benadering kan een cluster van risicofactoren, of die nu de naam insulineresistentiesyndroom of metabool syndroom draagt, voor de clinicus belangrijke toegevoegde waarde behouden wanneer hij wordt beschouwd als een cluster van nietconventionele risicofactoren. Figuur 5.2 toont de potentiële interactie tussen klassieke en minder conventionele risicofactoren (onder andere metabool syndroom) en diabetes als belangrijke determinant met een extra risico voor de ontwikkeling van hart- en vaatziekten.

hoog LDL

metabool syndroom

type-2diabetes

hart- en vaatziekten Figuur 5.2 De potentiële interactie tussen klassieke en minder conventionele risicofactoren en diabetes.

5.5 Complicaties van diabetes Het is al langer bekend dat een hyperglykemie synoniem is met toxiciteit en dat deze glucoseovermaat micro- en macrovasculaire complicaties veroorzaakt. De vasculaire complicaties van diabetes zijn het gevolg van de atherosclerotische effecten van de aandoening en omvatten coronairlijden, hart- en vaatziekten en perifeer arterieel lijden. Microvasculaire complicaties zoals retinopathie, neuropathie en nefropathie zijn de belangrijkste oorzaak van visusverlies, zenuwbeschadiging en terminale nierinsufficiëntie. Macrovasculaire complicaties betreffen het hart en de grote bloedvaten en vormen de belangrijkste doodsoorzaak bij type-2-diabetes. Positieve microalbuminurie, als eerste uiting van nierlijden, is niet alleen een predictor voor de ontwikkeling van nierlijden in het eindstadium, maar is tevens een krachtige merker voor coronair ischemisch hartlijden, voornamelijk bij patiënten met type-2diabetes. Tijdige en regelmatige screening is dan ook een belangrijk onderdeel van up-to-date management. Hoewel diabetische neuropathie als een microvasculaire aandoening wordt beschouwd, heeft de autonome neuropathie een niet onbelangrijk aandeel in het met hart- en vaatziekten geassocieerde risico. Een te snelle rustpols, een gestoord RR-interval, orthostatische hypotensie, hypoglykemie-‘unawareness’ maken deel uit van de autonome disfuncties die het cardiovasculaire risico bij een diabetespatiënt versterken. Daarom wordt gestreefd naar een strikte homeostase van de glucosewaarden, met strikte streefwaarden. Het wetenschappelijk bewijs daarvoor is echter pas onlangs geleverd in twee grote interventieonderzoeken die ongetwijfeld de basis vormen van de moderne diabetologie: de Diabetes Control Complications Trial (DCCT) voor type-1-diabetes en de UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) voor type-2-diabetes. Die onderzoeksresultaten toonden duidelijk aan dat hyperglykemie met een HbA1c-gehalte > 7% op lange termijn leidt tot micro- en macrovasculaire complicaties. In de DCCT werd bovendien aangetoond dat, in vergelijking met een ‘conventionele’, niet-intensieve behandeling,

5

47

DIABETES MELLITUS EN HET METABOOL SYNDROOM

een intensieve behandeling het optreden van retinopathie, nefropathie en neuropathie na vijf jaar significant verlaagt met 45-75%, en de progressie van deze aandoeningen met de helft vermindert. De resultaten van de UKPDS tonen na tien jaar intensieve behandeling een daling van de microangiopathische complicaties van ongeveer 30% en van de frequentie van myocardinfarcten van 16%. Het zeer belangrijke STENO-onderzoek dat in 2003 werd gepubliceerd, toonde na een rigoureuze follow-up van acht jaar aan dat door een multifactoriële aanpak van het cardiovasculaire risico bij type-2-diabetespatiënten (dat wil zeggen optimalisatie van de niet-farmacologische maatregelen en rookstop, alsmede intensieve behandeling van de glykemie, aangevuld met statinen, aspirine in lage dosis en ACE-remmers) het optreden van ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen afneemt en dat de progressie van microvasculaire complicaties (retinopathie en nefropathie) en autonome neuropathie met de helft wordt verlaagd. Recent werd ook duidelijk dat door een dergelijke langetermijnaanpak ook de macrovasculaire morbiditeit en mortaliteit worden verlaagd. Hyperglykemie leidt via verschillende mechanismen tot endotheeldisfunctie. Daarnaast veroorzaakt hyperglykemie verscheidene metabole afwijkingen, resulterend in pathologische veranderingen van de bloedvaten, de zenuwen en de arteriën. Zo verlaagt hyperglykemie de biologische beschikbaarheid van NO via een reeks cellulaire reacties die uitmonden in een verhoging van de productie van reactieve zuurstofspecies als onderdeel van oxidatieve stress. De plasmaconcentraties van de vrije vetzuren stijgen door een verhoogde lipolyse uit het viscerale vetweefsel en een verminderde opname van deze vetzuren door de skeletspieren onder invloed van insulineresistentie. Een verhoogde concentratie vrije vetzuren vormt eveneens een belangrijk substraat voor dyslipidemie, met een toename van de concentratie serumtriglyceriden, een lage HDL-cholesterolconcentratie en het frequenter voorkomen van kleine dense en meer atherogene LDL-partikels. Een verhoogde concentratie vrije vetzuren is mede verantwoordelijk voor de productie van reactieve zuurstofspecies. Doordat bij type-2-diabetes vaak insulineresistentie voorkomt, vermindert de enthotheelafhankelijke vasodilatatie (veroorzaakt door NO), waarschijnlijk als gevolg van afwijkingen in de intracellulaire signalisatie. Ook de eindstadium glucoseproductie draagt bij tot afwijkingen in de media van de vaatwand. Via vergelijkbare effecten ter hoogte van het endotheel leidt type-2-diabetes eveneens tot disfunctie van de gladde spierweefsels. Bij patiënten met diabetes ziet men ook een hogere concentratie stollingsfactoren in het plasma, die samen met de insulineresistentie en oxidatieve stress het risico op atherotrombose verhoogt: verhoogde stolbaarheid, gestoorde fibrinolyse met verhoging van de PAI-concentratie en een progressieve bloedplaatjesafwijking dragen bij aan dit fenomeen. Cardiovasculaire aandoeningen zijn de belangrijkste oorzaken van de morbiditeit en mortaliteit bij diabetespatiënten. Bij patiënten met diabetes type 2 en bij patiënten met een lang

bestaande diabetes type 1 spelen vooral de afwijkingen van de grote vaten een belangrijke rol. Ze manifesteren zich als aandoeningen van de coronairvaten, de cerebrovasculaire structuren en de perifere arteriën. Deze vorm van atherosclerose onderscheidt zich histologisch niet van die bij niet-diabetici; histochemisch lijken er wel verschillen te zijn. Bij diabetici ontstaat de atherosclerose echter op jongere leeftijd, is vaak sneller progressief en leidt doorgaans tot ernstiger complicaties dan bij niet-diabetici (myocardinfarct, CVA, gangreen van de onderste ledematen). De prevalentie van cardiovasculaire complicaties is bij patiënten met diabetes ongeveer twee- tot viermaal zo hoog als bij niet-diabetici. Bij deze complicaties ontbreekt het verschil in voorkomen tussen mannen en vrouwen zoals dat bij niet-diabetici wordt gevonden. Soms ziet men bij vrouwen met type-2-diabetes zelfs een toegenomen trend tot complicaties. Het zogenaamde beschermende effect bij premenopauzale vrouwen is bij diabetes dus niet aanwezig. De 7-jaarincidentie voor myocardinfarct, CVA en cardiovasculaire mortaliteit is bij diabetespatiënten zonder voorafgaand myocardinfarct even groot als bij niet-diabetici met bestaand cardiaal lijden. Daarom wordt elke preventieve benadering bij diabetespatiënten ook als secundair beschouwd, ongeacht het niveau van de risicofactoren. Diabetespatiënten bij wie de streefwaarden voor LDL worden bereikt, onder andere door behandeling met statinen, hebben echter nog steeds een hoog residueel risico op cardiovasculaire aandoeningen (65-75% hoger dan bij niet-diabetici). Uit een recente meta-analyse blijkt dat 14% van de diabetespatiënten die met statinen behandeld zijn, een hoog residueel risico heeft. Dit risico is het meest uitgesproken bij patiënten met vooraf bestaand coronair ischemisch lijden en met een laag HDL-cholesterol. De richtlijnen voor glucose- en niet-glucoseparameters worden steeds strikter, waarbij vaak verscheidene medicijnen moeten worden voorgeschreven om de doelstellingen te bereiken. Tabel 5.4 geeft aan dat de behandeling en het management van diabetes méér is dan alleen bloedglucoseregulatie. Tabel 5.4 Samenvatting van de aanbevelingen voor volwassenen met diabetes (volgens de ADA).

HbA1c nuchtere glykemie postprandiale glykemie bloeddruk lipiden – LDL-cholesterol – triglyceriden – HDL-cholesterol microalbuminerie BMI

< 7,0% 90-130 mg/dl < 180 mg/dl < 130/80 mmHg < 100 mg/dl < 150 mg/dl > 40 mg/dl < 30 mg/24 uur of < 20 μg/min ≤ 25 kg/m2 (normaal 18-25)

48

5.6 Mechanismen en merkers van het atheroscleroseproces Het toegenomen risico op macroangiopathische complicaties bij diabetes mellitus is het gevolg van de metabole stoornissen, in het bijzonder de hyperglykemie, de dyslipoproteïnemie en het perifere hyper(pro-)insulinisme, via de effecten die deze stoornissen hebben op het endotheel en andere vaatwandstructuren. Bij type-1-diabetes is de dyslipidemie doorgaans beperkt, met meestal triglycerideafwijkingen. Bij type-2-diabetes daarentegen, en dan vooral bij vrouwen, komen lipideafwijkingen frequenter voor. Bovendien herstellen de vetstofwisselingsstoornissen zich bij hen lang niet altijd door een betere bloedglucoseregulatie en zijn de stoornissen vaak ook al aanwezig bij een slechts geringe glucose-intolerantie of bij een recent manifest geworden type-2-diabetes. Perifere insulineresistentie en (abdominale) vetaccumulatie lijken een belangrijke rol te spelen bij de pathofysiologie. Hoewel hypercholesterolemie bij diabetespatiënten tot een verhoogd risico leidt op het ontstaan van macroangiopathie, is de ernst ervan onvoldoende om het totale toegenomen risico op cardiovasculaire aandoeningen te kunnen verklaren. Hypertriglyceridemie blijkt bij diabetespatiënten meer verband te houden met atherosclerose dan bij niet-diabetici. Ook oxidatie en glycosylering van lipoproteïnen lijken bij te dragen aan een toename van de atherogenese. Geglycosyleerde LDL wordt immers makkelijker geoxideerd en deze geoxideerde LDL wordt als zodanig slechter herkend door de LDL-receptor. Aanwezigheid van (micro)proteïnurie gaat zowel bij type-1-diabetes als bij type-2-diabetes gepaard met een aanzienlijk verhoogd risico op de totale en cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Afgezien van het feit dat bij deze patiënten vaker hypertensie en stoornissen in het lipoproteïnemetabolisme voorkomen, kunnen stoornissen in andere metabole processen – mogelijk genetisch bepaald – daaraan mede ten grondslag liggen. Hierbij past de waarneming uit het Framingham-onderzoek dat de incidentie van diabetes mellitus bij mensen van 50 jaar of ouder hoger was wanneer bij hen al eerder vaatafwijkingen bestonden, en ook dat hypertensie vaak gepaard gaat met perifere insulineresistentie.

DEEL A ALGEMEEN

5.7 Actiemaatregelen en richtlijnen Met het oog op de uitgesproken risico’s op complicaties – in het bijzonder hart- en vaatziekten – die gepaard gaan met diabetes en geassocieerde insulineresistentie, hebben zowel de IDF als de ADA zeer strikte streefwaarden voorgesteld (zie tabel 5.4). De algemene richtlijnen van de IDF voor type-2-diabetes en andere richtlijnen bevatten uitgebreide adviezen voor de behandeling van het cardiovasculaire risico bij diabetes. Een recent overzicht is gepubliceerd de European Heart Journal (februari 2007).

Kernpunten • De aanpak van cardiovasculaire risicofactoren heeft prioriteit en artsen zouden actief moeten zoeken naar vroege symptomen van atherosclerose. • Een geringere inname van verzadigde vetten en cholesterol en meer lichaamsbeweging verbeteren de serumlipidewaarden. • De rookgewoonten moeten worden besproken met de patiënt en het stoppen met roken moet worden gestimuleerd; gewichtscontrole is een andere hoeksteen van de behandeling. • Metformine en sulfonylureumderivaten blijven de eerste keuze bij de behandeling van type 2-diabetes. • Behandeling van dyslipidemie is aangewezen om het risico op hart- en vaatziekten te verlagen. • Statinen verlagen op significante wijze de incidentie van hart- en vaatziekten en ACE-remmers hebben een gunstig effect op microalbuminurie en de evolutie naar eindstadium nierlijden. • Gewoonlijk moeten verscheidene antihypertensiva worden voorgeschreven om de bloeddrukstreefwaarden te bereiken. • Een lage dosis aspirine (80-160 mg/dag) wordt aanbevolen bij secundaire preventie bij personen ouder dan 40 jaar met type-2-diabetes indien er extra risicofactoren aanwezig zijn en bij personen ouder dan 40 jaar met type-1-diabetes bij positieve microalbuminurie.

Literatuur Aaron I, et al. Platelet dysfunction in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2001;24:1476-85. American Diabetes Association. The Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Report of the Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 1997;20:1183-97. American Diabetes Association. The Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2003;26:3160-7. Ford E, et al. Prevalence of the metabolic syndrome defined by the International Diabetes Federation among adults in the US. Diabetes Care. 2005;28:2745-9. Gaal L van, et al. Mechanisms linking with cardiovascular disease. Nature. 2006;444:875-80. Gaede P, et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003;348:383-93. Kahn R, et al. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2005;28:2289-304.

5

DIABETES MELLITUS EN HET METABOOL SYNDROOM

49

Mertens I, et al. Visceral fat is a determinant of PAI-1 activity in diabetic and non-diabetic overweight and obese women. Horm Metab Res. 2001;33:602-7. Mogi M, et al. Angiotensin II type-2 receptor stimulation prevents neural damage by transcriptional activation of methyl methanesulfonate sensitive 2. Hypertension. 2006;48:141-8. Ryden L, et al. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2007;28:88-136. Stamler, et al. Diabetes, other risk factors and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the multiple risk factor intervention trial. Diabetes Care. 1993;16:434-44. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329:683-9. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352:837-53.

51

6 Anatomie van het hart A.C. Gittenberger-de Groot en O.P. Gobée

Inhoud 6.1 6.2 6.3 6.4

Inleiding 51 Achtergrond 51 Huidige inzichten 54 Conclusie 55 Kernpunten 55 Literatuur 56

6.1 Inleiding Beschrijvingen van de bouw van het hart en de daarop aansluitende grote bloedvaten is eenvoudig te vinden in de reguliere anatomiehandboeken en -atlassen, alsmede in gespecialiseerde literatuur. In dit hoofdstuk worden in grote lijnen de belangrijkste kenmerken van de bouw van het hart doorgenomen. Daarbij wordt de zogenaamde segmentale sequentiële analyse gebruikt. Bij deze aanpak, die mede van groot belang is bij de diagnose van aangeboren hartafwijkingen, wordt de bloedstroom gevolgd van het rechter atrium tot aan de longen en wordt de draad weer opgepakt bij het linker atrium, waarna we uitkomen bij de aorta ascendens en de lichaamscirculatie. Extra aandacht wordt besteed aan een aantal typisch morfologische en diagnostische kenmerken, die mede van belang zijn door de toegenomen verfijning van de beeldvormende technieken. Daarnaast hebben zich ontwikkelingen voorgedaan in de reconstructieve hartchirurgie, waarbij gedetailleerde anatomische kennis van bijvoorbeeld de morfologie van de ostia van de grote arteriën van belang is. Daarbij is kennis van enkele details van de hartontwikkeling en de daarbij behorende moleculaire biologie soms van ondersteunende betekenis. Deze informatie is in een apart kader opgenomen.

6.2 Achtergrond 6.2.1 Ligging in de thorax Het hart heeft een driehoekige vorm, met een brede basis waar de atria of boezems en de grote arteriën aansluiten op de ventrikels of kamers. De punt van het linker ventrikel vormt de apex van het hart. Bij een normale ligging in de thorax of borstholte wijst de apex niet naar caudaal, maar naar een positie links van het sternum (ongeveer ter hoogte van de vijfde intercostale

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_6, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

ruimte). Het hart is enigszins achterovergekanteld en ligt met het rechter ventrikel en het rechter atrium op het diafragma of middenrif. De basis van het hart met het linker atrium en het linker ventrikel liggen meer naar dorsaal en komen daarmee direct voor de oesofagus of slokdarm te liggen, ter hoogte van de thoracale wervels 5 tot 8 (in staande positie van Th7 tot Th9). Dit is een belangrijk anatomisch detail omdat echoscopisch onderzoek via de oesofagus direct inzicht verschaft in het linker atrium en de mitralisklep, die deze scheidt van het linker ventrikel. Deze ligging van het hart resulteert in een aantal contouren die van groot belang zijn voor de plaatsbepaling en diagnostiek met behulp van beeldvormende technieken. In een standaard vooren achterwaartse opname wordt de rechter contour van craniaal naar caudaal gevormd door de vena cava superior, het rechter atrium en de vena cava inferior. De linker contour bestaat uit de aortaboog, de truncus pulmonalis en het linker ventrikel.

6.2.2 Bouw van het hart De belangrijkste anatomische details die worden beschreven, zijn afgebeeld in plaat 6.1a en b. Voor de overige details wordt verwezen naar de geciteerde tekstboeken en artikelen. Aan de oppervlakte van het hart onderscheiden we een aantal sulci of groeven. Tussen atria en ventrikels is de atrioventriculaire of coronaire sulcus zichtbaar. Hierin liggen, ingebed in losmazig bindweefsel, de grote coronairvaten of krans(slag)aders. In de diepte is dit tevens de locatie van een deel van de fibreuze anuli, die atrium- en ventrikelmyocard van elkaar scheiden en waarmee het atrioventriculaire klepapparaat is verbonden. Tussen de ventrikels worden nog onderscheiden de voorste en achterste interventriculaire sulcus die de positie van het ventrikelseptum aangeeft. Ook in deze sulci loopt een aantal grote coronairvaten. De wand van het hart bestaat van buiten naar binnen uit epicard (sereus pericard), myocard en endocard. De kleppen tussen de verschillende hartsholten zijn bekleed met endocard (atrioventriculaire kleppen), dan wel deels endocard en endotheel (semilunaire kleppen), en bestaan uit een combinatie van collageen en elastisch bindweefsel met daartussen extracellulaire matrixcomponenten. Een beschrijving van de specifieke anatomie van de hartholten (zie plaat 6.1a en b) wordt gegeven via de segmentale analyse die, in de richting van de bloedstroom, eerst de pulmonale en vervolgens de systemische circulatie volgt. Het rechter atrium ontvangt het veneuze bloed van het lichaam. Daartoe monden in deze holte, die een relatief dunne spierwand heeft, de vena cava superior, de vena cava inferior en de sinus coronarius uit, alsmede een aantal kleine venen die direct in het

52

atrium uitmonden. De drie grote venen komen uit in het gladwandige dorsaal gelegen deel van het atrium dat in de embryonale periode is ontstaan uit het sinus-venosus-segment (zie kader Hartontwikkeling). Restanten van de embryonale veneuze kleppen kunnen nog in het volgroeide rechter atrium worden herkend. Op de grens van het gladwandige en trabeculaire deel van het rechter atrium vinden we lateraal de crista terminalis en septaal een minder duidelijk herkenbare richel, het zogenaamde septum spurium. Hierop wordt nader ingegaan bij de beschrijving van het prikkelgeleidingssysteem. Als begrenzing van het ostium van de vena cava inferior en de sinus coronarius kunnen ook nog klepjes worden onderscheiden. In enkele gevallen zijn deze kleppen fors uitgevallen en gefenestreerd en kunnen ze in het rechter atrium een zogenaamd netwerk van Chiari vormen. Dit kan belemmerend werken bij katheterinterventies waarbij de toegang via het rechter atrium verloopt. Kenmerkend voor het trabeculaire deel van het rechter atrium is een brede toegang tot het rechter atriumoor of auricula. Dit karakteristieke stompe oor wijst naar voren en bedekt voor een deel de oorsprong van de rechter coronaire arterie uit de aortawortel, alsmede het beginnende verloop van deze arterie in de rechter coronaire sulcus. Aan de rechterzijde van het atriumseptum zien we nog restanten van de complexe aanleg van het atriumseptum. De halfcirkelvormige spierrichel, de zogenaamde limbus fossae ovalis, vormt de vrije rand van het vroegere septum secundum. Deze omgeeft de fossa ovalis, die de plaats van het voor de geboorte aanwezige open foramen ovale markeert. Deze opening wordt nu afgesloten door de valvula foraminis ovalis (het embryonale septum primum), die van links uit met de limbus vergroeid is. Het komt regelmatig voor dat men bij volwassenen nog een kleine opening tussen de beide septumcomponenten vindt, zonder dat dit tot klinische problemen leidt. Het rechter ventrikel is de holte die aansluit op het rechter atrium. De wand bestaat uit een stevige laag myocard of hartspierweefsel. Grofweg kan deze holte worden opgedeeld in drie componenten: een instroomgedeelte, een trabeculair gedeelte en een uitstroomgedeelte of infundibulum. Recente inzichten in de ontwikkeling van het hart maken duidelijk dat deze onderdelen een aparte oorsprong hebben. Dit werpt meer licht op het ontstaan van een aantal aangeboren hartafwijkingen, maar kan in de toekomst van belang zijn voor de behandeling van bepaalde aspecten van hartfalen. Op de grens van het instroomgebied en het trabeculaire deel vinden we een prominente septale spierbundel, de zogenaamde trabecula septomarginalis, die zich samen met een naar lateraal overstekende spierbundel, de zogenaamde moderatorband, verbindt met de laterale wand van het rechter ventrikel. In deze spierbundels verloopt een deel van de rechter bundeltak van het prikkelgeleidingssysteem. In het trabeculaire gedeelte van het rechter ventrikel ligt een drietal papillairspieren. De twee meest prominente zijn de voorste en achterste papillairspier, met als derde nog een kleine septale papillairspier. Deze spierstructuren zijn van belang als aanhechting van het atrioventriculaire klepapparaat. De grens van het trabeculaire deel en het gladwandige subpulmonale infundibulum wordt gevormd door een spierbalk, die de crista supraventricularis wordt genoemd. Het infundibulum sluit aan op het ostium pulmonale en het daarin gelegen semilunaire klepapparaat.

DEEL A ALGEMEEN

Het ostium tricuspidale en de valvula tricuspidalis liggen op de grens van het rechter atrium en het rechter ventrikel. De drie klepslippen (voorste, achterste en septale klepslip) zijn aangehecht aan een fibreuze anulus. De klepslippen hebben een atriale en een ventriculaire zijde. Hieraan zijn sterke draadvormige structuren verbonden, de zogenaamde chordae tendineae, die de klepslippen verbinden met de reeds genoemde papillairspieren. Deze constructie is van zeer groot belang bij de functie van het hart. Tijdens de verslappingsfase of diastole kan bloed ongehinderd van het rechter atrium naar het rechter ventrikel vloeien, terwijl bij de contractie of systole van het hart de klepslippen in de richting van het atrium worden geduwd, maar niet kunnen doorslaan omdat ze via de chordae stevig aan de papillairspieren verankerd zijn. De pulmonalisklep, bestaande uit drie halvemaanvormige (semilunaire) klepslippen, is minstens even efficiënt. Deze klepslippen hebben echter geen chordaesysteem. De klepslippen vormen kleine bakjes (sinus Valsalvae) die stroomopwaarts gericht zijn. Bij de systole van het hart worden ze tegen de pulmonaliswand geduwd, terwijl ze bij de diastole door het gewicht van de bloedkolom openzakken en met z’n drieën het ostium efficiënt afsluiten. Op deze manier kan het bloed niet terugvloeien in het rechter ventrikel. Vanuit klinisch perspectief kan er in dit systeem zowel door verslapping als door vernauwing van de klepsystemen een functionele insufficiëntie ontstaan. Vanuit de truncus pulmonalis wordt het zuurstofarme bloed via de rechter en linker arteria pulmonalis naar de longen gepompt. Na oxygenatie in het pulmonale capillaire bed komt het bloed via de venae pulmonales in het linker atrium terecht. Het linker atrium heeft eveneens een gladde achterwand, waarin de venae pulmonales (twee rechter en twee linker) uitmonden. Er kan enige variatie zijn en vooral de linker venae pulmonales komen soms in een gemeenschappelijk ostium uit. Deze anatomische variatie is van belang bij ablatietechnieken die ritmestoornissen vanuit de achterwand van het linker atrium moeten aanpakken. Recent onderzoek heeft aangetoond dat de vaatwand van de venae pulmonales zich uitspreidt over het gladwandige deel van het linker atrium. Daarbuiten liggen de hartspierlaag en het epicard. Daar waar de nauwe toegang naar het getrabeculariseerde oor van het linker atrium begint, vinden we weer de klassieke opbouw van endocard, myocard en epicard. Het linkeratriumoor heeft een karakteristieke slanke vingervorm, in tegenstelling tot het stompe rechteratriumoor. Aan de linkerzijde van het atriumseptum vinden we de valvula foraminis ovalis, die verkleefd is met de limbus fossae ovalis. Het linker ventrikel sluit aan op het linker atrium. Dit ventrikel heeft een stevige myocardwand en heeft een meer bolvormig lumen waar de rechterventrikelholte enigszins omheen grijpt. Mede als gevolg van een andere embryonale ontwikkeling is de vorm van het linker ventrikel zodanig dat men meestal alleen een instroom- en een uitstroomgedeelte onderscheidt. Het instroomgedeelte bevindt zich onder het ostium mitrale, waarin de tweeslippige valvula mitralis verankerd is. Herkenbaar zijn een achterste (wandstandige) mitralisklepslip en een voorste of aortale mitralisklepslip. De laatste is tevens de grensstructuur tussen de instroom en uitstroom van het linker ventrikel. In tegenstelling tot in het rechter ventrikel is er links geen compleet

6

ANATOMIE VAN HET HART

musculeus infundibulum maar is de aortale mitralisklepslip fibreus verbonden met de aortaklep. Om terugslag van de mitralisklep te voorkomen, zijn de klepslippen in het ventrikel verankerd via de chordae tendineae en een voorste en een achterste papillairspier die op de grens van de laterale wand en het septum insereren. De linkerzijde van het ventrikelseptum is relatief glad en de apicale trabekels zijn fijner van structuur dan die van het rechter ventrikel. Het ventrikelseptum bestaat voor het grootste gedeelte uit een stevige musculeuze structuur. Er is nog een klein membraneus gedeelte ter hoogte van de verbinding tussen de septale tricuspidalisklepslip en de posterieure aortaklepslip, die weer verbonden is met de aortale mitralisklepslip. Tijdens de embryonale periode waren deze structuren door zogenaamde endocardkussens met elkaar verbonden. Door de relatief lage aanhechting van de septale tricuspidalisklep aan dit membraneuze septum is het mogelijk een klein deel van het membraneuze septum te onderscheiden dat tussen de uitstroom van het linker ventrikel en het rechter atrium ligt, het zogenaamde atrioventriculaire septum. Het ostium aortae is diep in de hartbasis verankerd en ligt daarmee achter de uitstroom van het rechter ventrikel. Het ostium van de aorta en het ostium pulmonale liggen niet in één vlak maar maken een hoek met elkaar. Het ostium van de aorta bevat de aortaklep, die net als de pulmonalisklep uit drie semilunaire klepslippen bestaat. De semilunaire klepslippen en de sinussen worden meestal samenhangend met de daaruit ontspringende linker en rechter coronaire arterie aangeduid als linker, rechter en posterieure (non-coronaire) sinus- of klepslip. De aortaklep is steviger in de hartbasis verankerd dan de pulmonalisklep. Dit anatomische feit is van belang bij reconstructieve aortaklepvervangingen door een pulmonalis-homograft, zoals die plaatsvinden bij de rossprocedure. De aorta ascendens en de truncus pulmonalis zijn de twee grote elastische arteriën die uit de hartbasis ontspringen. Ze hebben een bijzondere positionele relatie. De truncus pulmonalis ontspringt ventraal uit het rechter ventrikel en verloopt dan naar dorsaal over het dak van het linker atrium voordat hij zich splitst in een linker en rechter arteria pulmonalis. Op de splitsingsplaats is als restant van de voor de geboorte aanwezige ductus arteriosus Botalli nog een bindweefselligament aanwezig, dat naar de onderzijde van de aortaboog verloopt. De aorta ascendens kruist achter de uitstroom van het rechter ventrikel en loopt tussen de truncus pulmonalis en de rechter vena cava superior omhoog, waar hij overgaat in de aortaboog. De aortaboog buigt naar links en daalt links naast de wervelkolom af als aorta descendens. Uit de aortaboog ontspringen de grote vaten voor hoofd en hals en bovenste extremiteiten.

Hartontwikkeling Het hart ontstaat uit twee cardiogene mesenchymzones die in de middenlijn van het embryo versmelten tot een hartbuis. Dit buisje bestaat uit een dunne laag primair hartspierweefsel, dat aan de binnenzijde bekleed is met hartgelei en het aan de bloedbaan grenzende endocard. De hart-

53

buis sluit aan op het zich ontwikkelende vaatstelsel, waarbij een arteriële en een veneuze pool kan worden onderscheiden. De primitieve hartbuis ondergaat een genetisch bepaalde kromming naar rechts. In een menselijk embryo zorgen de actinefilamenten in het dunne myocard voor een spontane peristaltische contractie van de hartbuis vanaf drie weken ontwikkeling.

Figuur 6.1 Rasterelektronenmicroscopische opname van de binnenzijde van de embryonale hartbuis van een kippenembryo. Deze is te vergelijken met het ontwikkelingsstadium van ongeveer drie weken bij de mens. De segmenten en overgangszones zijn aangegeven en worden in volgorde van de bloedstroom benoemd: sinus venosus (SV), die zowel bijdraagt aan de rechter- als de linkeratriumachterwand (A). Aan de linkerkant van het nog onvolgroeide atriumseptum is de aansluiting zichtbaar van de zich ontwikkelende venae pulmonales (PV). De stippellijn geeft de sinoatriale overgangszone (SAO) aan. Vanuit het atriumsegment (A) passeren we de overgangszone van het atrioventriculaire kanaal (AVC), waarin de atrioventriculaire kussens liggen. Vanuit het primitieve linker ventrikel (PLV) kruist de bloedstroom de primaire plooi of fold (PF), die ook weer een overgangszone vormt. In de vroege ontwikkeling is het primitieve rechter ventrikel (PRV) nog zeer klein. Samen met de door endocardiale uitstroomkussens beklede proximale (POT) en distale (DOT) uitstroom van het hart groeit dit ventrikel nog aanzienlijk.

54

Moleculairbiologisch onderzoek met celtracering in voornamelijk muismodellen heeft aangetoond dat de primitieve hartbuis in feite bestaat uit een atrioventriculair (AV) kanaal en een linker ventrikel. Vervolgens wordt de hartbuis voortdurend aangebouwd met nieuw myocard. Aan de arteriële pool betreft dit het rechter ventrikel en de rechterventrikeluitstroom tot en met het niveau van de semilunaire kleppen. Een recente wetenschappelijke doorbraak maakt duidelijk dat er een verschil bestaat tussen subpulmonaal en subaortaal myocard. Aan de veneuze pool worden de atria toegevoegd en als laatste wordt de sinus venosus in de atria geïncorporeerd. Op basis van gebruikte moleculaire markers bestaan er aanwijzingen dat de sinus venosus niet alleen bijdraagt aan het rechter atrium, maar dat ook de achterwand van het linker atrium en de longvenen een late toevoeging aan de hartbuis zijn. In de gekromde hartbuis onderscheiden we uiteindelijk segmenten (s) en overgangszones (o), die van belang zijn bij de septumvorming, de klepvorming en de differentiatie van het prikkelgeleidingssysteem: sinus venosus en sinoatriale overgang (o), atria (s), atrioventriculair kanaal (o), primitief linker ventrikel (s), primaire plooi (o), primitief rechter ventrikel (s) en proximale en distale uitstroom (o). Het atrioventriculaire kanaal en de uitstroom bevatten aan de binnenzijde endocardkussens. Vooral de gebieden die relatief laat aan het hart worden toegevoegd (zogenaamd secundair myocard), staan momenteel het meest in de belangstelling als oorzaak van aangeboren hartafwijkingen. Voornamelijk door uitgroei van atrium en ventrikelmyocard worden de holten gevormd en ontwikkelen zich de musculeuze atrium- en ventrikelsepta. De endocardkussens uit de overgangsgebieden vergroeien met elkaar en complementeren de septumvorming. Deze endocardkussens zijn ook de oorsprong van zowel de atrioventriculaire als de semilunaire kleppen. Van cruciaal belang voor een goede differentiatie van het hart blijken extracardiale bijdragen van neuralelijst- en epicardcellen te zijn. De neuralelijstcellen migreren vanuit de neurale lijst – gelegen aan de dorsale zijde van de neurale buis – door de kieuwbogen en het zogenaamde secundaire hartveld (toekomstig uitstroommyocard) naar de hartbuis en spelen een rol bij de vorming van de aortaboog, de scheiding van de grote vaten en de vorming van het uitstroomseptum. Het epicard groeit vanuit de coeloomwand aan de veneuze pool secundair uit over de hartbuis. Een proces van epitheliale-mesenchymale transformatie zorgt voor het ontstaan van zogenaamde epicardcelderivaten (EPDC’s). Deze EPDC’s migreren in het myocard, waarbij ze via een inductief proces zorgen voor de vorming van het compacte myocard terwijl ze zelf differentiëren tot interstitiële fibroblasten. Verder spelen de EPDC’s een cruciale rol bij de vorming van het coronaire vaatstelsel. Het primitieve prikkelgeleidingssysteem ontwikkelt zich uit een aantal overgangszones. Van belang zijn de sinoatriale overgang die bijdraagt aan de sinoatriale knoop en aan een

DEEL A ALGEMEEN

deel van de atrioventriculaire knoop. Tussen deze knoopgebieden kunnen in het rechter atrium een drietal internodale banen worden waargenomen die gelegen zijn in de basis van de veneuze kleppen op de grens van de sinus venosus en het atrium. In het linker atrium vormt deze sinoatriale overgang een ring om de aanleg van de venae pulmonales. De grote interesse voor dit ontwikkelingsbiologische detail is gebaseerd op het feit dat met de huidige kennis van zaken over het ontstaan van ritmestoornissen juist deze in de embryonale periode aanwezige maar niet-functionele delen van het primitieve geleidingssysteem predilectieplaatsen vormen voor het ontstaan van ritmestoornissen. Voor het atrioventriculaire geleidingssysteem – bestaande uit de atrioventriculaire knoop, de atrioventriculaire bundel en de bundeltakken – is de primaire plooi tussen het primitieve linker en rechter ventrikel van groot belang. Bekend is dat voor de differentiatie van de purkinjevezels epicardcellen van belang zijn, terwijl neuralelijstcellen een rol spelen bij de differentiatie van het centrale geleidingssysteem.

6.3 Huidige inzichten 6.3.1 De coronairvaten Tijdens de ontwikkeling van het hart en de groei van de myocardlaag wordt het noodzakelijk een aparte circulatie te ontwikkelen ten behoeve van de zuurstofvoorziening van de hartwand. Alleen diffusie vanuit het lumen blijkt dan onvoldoende te zijn. Aanvankelijk sluit een primitief coronair vaatnet aan op de embryonale linker vena cardinalis, de latere sinus coronarius. Via een gecompliceerd proces van hypoxiegevoelige genen en geprogrammeerde celdood groeit het primitieve vaatnet via een proces van angiogenese in de aortawand en worden tegelijkertijd de kleine veneuze verbindingen met het rechter atrium gelegd. Na de ingroei van de coronairvaten in de aorta start het proces van arteriogenese, waarbij de musculeuze coronaire arteriën worden gevormd. Feitelijk differentiëren zich in deze periode zowel de arteriën en de venen als het definitieve capillaire bed. Een groot deel van de embryonale arterioveneuze verbindingen (potentiële arterioveneuze collateralen in de volwassen periode) gaan dan verloren. Het arteriële systeem, dat preferentieel aansluit op de rechter en linker semilunaire sinus van de aorta, bestaat uit een rechter coronaire arterie (RCA), die in de rechter coronaire sulcus verloopt, en uit een linker coronair arterie (LCA). Deze splitst zich na 1 à 2 cm in een arteria circumflexa (Cx), met een verloop in de linker coronaire sulcus, en in de linker anterieure descenderende coronaire arterie (LAD), die in de voorste interventriculaire sulcus verloopt. Belangrijke zijtakken zijn de diagonale en marginale wandtakken over beide ventrikels. Uit de RCA is de conusarterie van belang, die over de uitstroom van het rechter ventrikel loopt. Dit is een belangrijke tak die tijdens het leven vaak een aparte uitmonding krijgt in de rechter semilunaire

6

55

ANATOMIE VAN HET HART

sinus. Aan de dorsale zijde van de ventrikels is een variatie in de uitbreiding en het verloop van de RCA en de Cx waarneembaar. In de meeste gevallen (86%) is de RCA dominant en vormt de posterieure interventriculaire coronaire tak, alsmede een deel van de arterie die in de linker coronaire sulcus verloopt. De RCA bevloeit dan tevens de achterwand van het linker ventrikel en de achterste papillairspier. De Cx is dan klein. Bij linksdominantie vormt de Cx de achterste interventriculaire tak. In zeldzame gevallen is er een uitgebalanceerde situatie. Met de beschreven rechtsdominantie van het coronaire arteriesysteem worden de belangrijkste onderdelen van het prikkelgeleidingssysteem gevasculariseerd, namelijk de sinoatriale en atrioventriculaire knoop, meestal door takken vanuit de RCA. Er bestaan echter ook variaties waarbij de arteriën van de sinusknoop en atrioventriculaire knoop uit de LCA en de Cx ontspringen. Het coronaire venensysteem verloopt grotendeels parallel aan de takken van de coronaire arteriën. Een verbijzondering is het verloop van de grote coronairvene, die vanuit de voorste interventriculaire sulcus, via de linker coronaire sulcus aansluit op de sinus coronarius. Op deze plaats is vaak een klepje te onderscheiden dat de grens aangeeft met het ligament van Marshall. Deze streng is het restant van de embryonale linker cardinale vene, die over de wand van het linker atrium omhoogloopt. Een deel van het coronaire venensysteem van het rechter ventrikel mondt direct uit in het rechter atrium.

6.3.2 Het prikkelgeleidingssysteem Het prikkelgeleidingssysteem coördineert de spontane contractie van het atrium- en ventrikelmyocard. De cellen die het geleidingssysteem vormen zijn zelf ook van myocardiale oorsprong (zie kader Hartontwikkeling), maar hebben andere functionele eigenschappen. Morfologisch kunnen de volgende functionele onderdelen worden onderscheiden: – de sinoatriale knoop; – de atrioventriculaire knoop; – de atrioventriculaire bundel, die zich splitst in een rechter en linker bundeltak; – het purkinjenetwerk. De sinoatriale knoop is de pacemaker van het hart waar de contractieprikkel wordt gegenereerd. Deze knoop ligt aan de basis van de vena cava superior, op de grens met de rechteratriumwand. Van hieruit wordt de prikkel over de atria geleid, die als reactie daarop contracteren. De atrioventriculaire knoop, die in het rechter atrium ligt – aan de basis van het atriumseptum tussen de inmonding van de sinus coronarius en het atrioventriculaire deel van het membraneuze septum – vangt de prikkel op en zorgt voor een gecoördineerde doorvoer naar de ventrikels. Dat gebeurt via de atrioventriculaire bundel die het fibreuze hartskelet passeert dat de atrium- en ventrikelmusculatuur isoleert. De bundel komt vervolgens op de top van het musculeuze ventrikelseptum terecht en loopt op die

manier langs de onderrand van het membraneuze septum. De atrioventriculaire bundel splitst zich vervolgens in een rechter en linker bundeltak. De rechter bundeltak is vrij circumscript van vorm en verloopt meer of minder oppervlakkig in de trabecula septomarginalis via de moderatorband naar de laterale rechterventrikelwand. De linker bundeltak verdeelt zich direct na de afsplitsing in vele dunne takken die subendocardiaal over de linkerventrikelzijde van het septum verlopen. De eindtakken van zowel de rechter als de linker bundeltak sluiten aan op het subendocardiale purkinjenetwerk, ook wel aangeduid als purkinjevezels. Zowel parasympathische (remmende) als sympathische (stimulerende) zenuwvezels van het perifere zenuwstelsel, die voornamelijk gelokaliseerd zijn in de hartplexus onder de aortaboog en voor de bifurcatie van de trachea, spelen een belangrijke rol bij de regulatie van het hartritme, de contractiekracht van de hartspier en de doorbloeding door het coronaire vaatstelsel.

6.4 Conclusie De kennis van de details van de bouw van het hart en de grote vaten heeft de laatste jaren niet voor grote doorbraken gezorgd. Opvallend is dat er meer aandacht wordt besteed aan de structuren die met beeldvormende technieken zoals CT-scanning duidelijk herkenbare profielen vormen. Deze structuren zijn nu beter toegankelijk voor diagnostiek. De accentveranderingen bij de behandeling van hartziekten leiden ertoe dat andere details dan voorheen aandacht krijgen. Voorbeelden zijn de reconstructieve klepchirurgie en homografttransplantatie. Daartoe is nu een betere kennis van de morfologische details en van de verschillen tussen het ostium aortae en het ostium pulmonale van belang. Behandeling van hartfalen als gevolg van coronairvaatlijden en de daarbij behorende PTCA-behandeling, al of niet met stentprocedure, vereisen een goed inzicht in de anatomie van de hart. Bij de toepassing van ablatietechnieken bij ritmestoornissen profiteert men van de kennis van de embryonale ontwikkeling van het geleidingssysteem. Het verschuivende accent bij de klinische behandeling houdt de anatomie levend.

Kernpunten • De vier compartimenten van het hart hebben elk specifieke morfologische details. • Bij beeldvormende technieken bij de diagnostiek van hartziekten wordt gebruikgemaakt van deze specifieke morfologie. • Reconstructie- en transplantatiechirurgie vereisen gedetailleerde kennis van het klepapparaat en de coronairvaten. • De moleculaire ontwikkelingsbiologie van het hart ondersteunt behandelingsstrategieën bij ritmestoornissen en stamceltherapie.

56

DEEL A ALGEMEEN

Literatuur Anderson RH, Becker AE. Cardiac anatomy. An integrated text and colour atlas. London/Edinburgh: Gower Medical Publishing/ Churchill Livingstone; 1980. Douglas YL, Jongbloed MRM, Gittenberger-de Groot AC, Evers D, Dion RAE, Voigt P, et al. Histology of vascular myocardial wall of left atrial body after pulmonary venous incorporation. Am J Cardiol. 2006:97:662-70. Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM. Gray’s anatomy for students. 1st ed. Philadelphia: Elsevier; 2005. Gittenberger-de Groot AC, Bartelings MM, Ruiter MC de, Poelmann RE. Review. Basics of cardiac development for the understanding of congenital heart malformations. Pediatr Res. 2005:57:169-76. Gittenberger-de Groot AC, Ruiter MC de, Bartelings MM, Poelmann RE. Embryology of congenital heart disease. In: Crawford MH, DiMarco JP, Paulus WJ, editors. Cardiology. 2nd ed. London: Elsevier; 2004. p. 1217-28. Hokken RB, Bartelings MM, Bogers AJJC, Gittenberger-de Groot AC. Morphology of the pulmonary and aortic root with regard to the pulmonary autograft procedure. J Thorac Cardiovasc Surg. 1997;113:453-61. Moore KL, Dalley AF. Clinically oriented anatomy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2006.

57

7 Fysiologie van het hart D.J.G.M. Duncker

Inhoud 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6

Inleiding 57 De hartcyclus 57 Excitatie en contractie 60 Regulatie van het hartminuutvolume en slagvolume 60 Geïntegreerde regulatie van de cardiale pompfunctie 64 Zuurstofbalans in de hartspier 64 Kernpunten 68 Literatuur 68

7.1 Inleiding In gewervelde diersoorten heeft zich een hart en bloedvatsysteem ontwikkeld om op effectieve wijze zuurstof, voedingsstoffen, afvalproducten en warmte in het lichaam te transporteren. In organismen kleiner dan 1 mm kan dit transport uitsluitend via diffusie plaatsvinden, maar in grotere dieren is, naast transport via diffusie in de microcirculatie, ook convectie noodzakelijk. Dit ‘bulktransport’ vindt plaats via de bloedvaten; de energie die nodig is om het bloed te laten circuleren, wordt geleverd door de contracties van het hart, dat in samenspel met de weerstand van het perifere vaatbed de arteriële bloeddruk genereert. De stroming (verplaatsing) van bloed door de organen is passief en is het gevolg van de hogere bloeddruk die in het arteriële ten opzichte van het veneuze bed heerst. Bij warmbloedige gewervelde dieren met een gescheiden systemische en pulmonale circulatie is de gemiddelde systemische arteriële druk ongeveer 100 mmHg (bij vogels zelfs iets hoger), terwijl die bij vissen, amfibieën en reptielen rond 30 mmHg ligt. In het gewervelde dierenrijk correleert de systemische arteriële bloeddruk sterk met het zuurstofverbruik en het hartminuutvolume (HMV) per gewichtseenheid (die bij warmbloedige dieren hoger zijn), terwijl de vaatweerstand per gewichtseenheid door de evolutie heen vrij constant is gebleven. De natuur heeft tijdens de evolutie van warmbloedige diersoorten gekozen voor het behoud van weerstand en een verhoging van de bloeddruk, in plaats van de bloeddruk op zo’n 30 mmHg te consolideren en de vaatweerstand te verlagen. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de aanpassingen in de doorbloeding van vooral skeletspierweefsel tijdens verplaatsing van het dier (jagen, vluchten) groot zijn, hetgeen blijkt uit de tien- tot twintigvoudige toename van de doorbloeding van actieve skelet-

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_7, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

spiergroepen. Wanneer deze toename in doorbloeding bewerkstelligd zou moeten worden in een laag weerstandssysteem, dan zou de arteriële bloeddruk tien- tot twintigvoudig moeten toenemen. Een dergelijk systeem zou een onmogelijke opgave voor het hart betekenen, getuige de problemen die een lagedrukkamer als het rechter ventrikel ondervindt wanneer de bloeddruk door een longembolus plotseling stijgt van 15 tot 50 mmHg. Maar ook het linker ventrikel kan niet goed met plotselinge grote veranderingen (bijvoorbeeld een verdubbeling) in arteriële bloeddruk omgaan. Het linker ventrikel heeft zich tijdens de evolutie van warmbloedige gewervelde dieren door een toename in spiermassa echter ingesteld op een hoge maar vrij stabiele systemische bloeddruk. Daarbij kunnen de organen en weefsels via regulatie van hun vaatweerstand de doorbloeding afstemmen op hun metabole behoefte, terwijl het linker ventrikel via variaties in het uitgepompte minuutvolume (dat een factor 4-5 kan variëren) de systemisch arteriële bloeddruk constant houdt.

7.2 De hartcyclus De energie die geleverd wordt door de contractie van de hartspier wordt omgezet in een effectief voorwaarts gerichte pompactiviteit door de aanwezigheid van atrioventriculaire en ventriculoarteriële kleppen. In de verschillende fasen van de contractie/relaxatiecyclus zijn deze kleppen open of gesloten, waardoor de ventrikels afwisselend in verbinding staan met hetzij de atria, hetzij de arteriën. Kennis van de hartcyclus is essentieel voor een goed begrip van klepafwijkingen. De contractiecyclus van de ventrikels wordt verdeeld in vier fasen: de isovolumetrische contractie, de ejectie, de isovolumetrische relaxatie en de vulling (figuur 7.1). De isovolumetrische contractie en de ejectie vormen samen de systolische fase, terwijl de vulling onderdeel is van de diastolische fase. De isovolumetrische relaxatie neemt een tussenpositie in. Hoewel spierfysiologen deze fase tot de contractiefase (systole) rekenen, wordt deze klinisch meestal ingedeeld bij de relaxatiefase (diastole). Bij een normale hartfrequentie in rust (60 slagen per minuut, dus een hartcyclusduur van één seconde) duurt de ventriculaire systole ongeveer 0,35 s (waarbij de isovolumetrische fase slechts 0,05 s en de ejectiefase 0,30 s duurt) en de diastolische fase 0,65 s. Bij een hartfrequentie van 180 slagen per minuut (ofwel een cyclusduur van 0,33 s) is de duur van de systole 0,16 s en van de diastole 0,17 s. Bij hogere hartfrequenties verkort de diastole dus beduidend meer dan de systole. De gevolgen hiervan voor de vulling van de ventrikels en de doorbloeding van het myocard worden verderop in dit hoofdstuk besproken.

58

DEEL A ALGEMEEN

isovolumetrische relaxatie R

vulling ventrikels

ejectie

P

isovolumetrische contractie ejectie

T

ECG Q S ventrikels

atria contractie 120

Ao 80 druk (mmHg)

incisurae LV

40

PA LA

RV

y

0

a c

RA

v

x

2000 LV dP/dt (mmHg/s)

0

-2000 einddiastolisch volume

130

40 aorta-flow

LV volume (ml)

20

90

aorta-flow (l/min)

eindsystolisch volume 50

0

aorta + pulmonalis kleppen

open

dicht

mitralis + tricuspidalis

open 1e

dicht

2e 3e

4e

harttonen

0,0

0,4

0,8

1,2

tijd (s)

Figuur 7.1 Mechanische aspecten van de hartcyclus. Weergegeven zijn het elektrocardiogram (ECG), de contracties van atria en ventrikels, de drukken in de aorta (Ao ), het linker ventrikel (LV), de arteria pulmonalis (PA), het rechter ventrikel (RV), het linker atrium (LA) en het rechter atrium (RA), en daarin aangegeven de a-, c- en v-toppen en de x- en y-dalen. Verder zijn weergegeven de eerste afgeleide van de linkerventrikeldruk (LV dP/dt), het linkerventrikelvolume, de aortaflow (hartminuutvolume), het openen en sluiten van de atrioventriculaire en ventriculoarteriële kleppen en de harttonen. De vier fasen van de hartcyclus (ejectie, isovolumetrische relaxatie, vulling van de ventrikels en isovolumetrische contractie) zijn gescheiden door de verticale lijnen. Zie de tekst voor verdere uitleg.

7

59

FYSIOLOGIE VAN HET HART

7.2.1 Isovolumetrische contractie van de ventrikels Zodra de ventriculaire druk boven de atriale druk uitstijgt, sluiten de atrioventriculaire kleppen door de omgekeerde drukgradiënt. De terugstroom gedurende dit proces is minimaal doordat de omgekeerde drukgradiënt zorgt voor een deceleratie van de flow (die op dat tijdstip door de atriumcontractie nog een voorwaarts momentum heeft van het atrium naar het ventrikel), terwijl de slippen van de kleppen al naar elkaar toe worden gedrukt. Dit laatste is een gevolg van de hogere druk die heerst in het stilstaande bloed in het ventrikel achter de slippen in vergelijking met de druk in het door de klep stromende en vertraagde bloed. Dit wordt het principe van Bernoulli genoemd, waarbij een toename in kinetische energie (snelheid van de bloedstroom in het kwadraat) ten koste gaat van de potentiële energie (druk). Het gevolg is dat voor het uiteindelijke sluiten van de kleppen slechts een minimale terugwaartse bloedstroom nodig is. De tricuspidalis- en mitraliskleppen sluiten gelijktijdig en resulteren in de eerste harttoon (zie figuur 7.1). Na het sluiten van de atrioventriculaire kleppen zijn de ventrikels afgesloten holten, en de toenemende spierstijfheid (het gevolg van de spiercontractie) resulteert bij een gelijkblijvend volume in een druktoename. De maximale snelheid van de druktoename in deze fase (dP/dtmax) is een maat voor de contractiekracht van de ventrikels.

ging van de arteriële druk, ook wel incisura of ‘dicrotic notch’ genaamd. Gedurende het restant van de cyclus daalt de arteriële bloeddruk door het wegstromen van bloed uit de grote arteriën naar het perifere vaatbed. Het ventrikel pompt tijdens de ejectiefase 60-70% van het einddiastolische volume uit, resulterend in een slagvolume van 70-80 ml. Het sluiten van de aorta- en de pulmonaliskleppen resulteert in de tweede harttoon. De tweede toon is vaak ‘gesplitst’, omdat sluiting van de aortaklep voorafgaat aan de sluiting van de pulmonalisklep. Deze splitsing komt vooral voor bij jonge mensen tijdens inspiratie en ontstaat doordat tijdens inspiratie de druk in de thorax wordt verlaagd. Daardoor neemt vroeg in de inspiratie de vulling van het rechter ventrikel toe en daarmee het slagvolume en de ejectietijd van het rechter ventrikel. Het gevolg is dat de pulmonalisklep later sluit, terwijl het slagvolume en daarmee de ejectietijd van het linker ventrikel afnemen. Deze nemen af doordat de toegenomen vulling van het rechter ventrikel het interventriculaire septum naar links verschuift (het pericard beperkt namelijk de dilatatie van de ventrikels en versterkt daarmee hun interactie), waardoor de vulling van het linker ventrikel wordt beperkt. De splitsing tijdens de vroege inspiratie is dus een gevolg van een verlenging van de ejectietijd van het rechter ventrikel en een verkorting van de ejectietijd van het linker ventrikel. Ook bij pulmonale hypertensie en de daarmee gepaard gaande rechterventrikelhypertrofie is de tweede toon vaak gesplitst door de verlengde ejectietijd van het rechter ventrikel.

7.2.2 Ejectie van bloed uit de ventrikels 7.2.3 Isovolumetrische relaxatie van de ventrikels Wanneer de drukken in de ventrikels de diastolische arteriële drukken overstijgen, openen de arteriële kleppen zich en begint de ejectie van bloed, waarbij 70-80% van het slagvolume in de eerste helft van de ejectiefase wordt uitgepompt. De hoeveelheid uitgepompt bloed in die periode is groter dan de hoeveelheid die uit de grote arteriën kan wegstromen, hetgeen leidt tot een stijging van de arteriële bloeddruk. De stijging is afhankelijk van de elasticiteit van de grote arteriën (windketeleffect); bij ouderen ziet men door een vermindering van de elasticiteit van de aortawand een toename van de systolische bloeddruk en de pulsdruk in de aorta. Na ongeveer een derde van de ejectiefase begint de hoeveelheid bloed die uit de grote arteriën wegstroomt de instroom vanuit de ventrikels te overstijgen, waardoor de arteriële en ventriculaire bloeddrukken dalen. De bloedstroom vanuit de ventrikels decelereert na het eerste derde deel van de ejectiefase doordat de arteriële druk boven de ventrikeldruk uitstijgt. Het bloed stroomt echter nog voorwaarts door het opgebouwde momentum. Wanneer na ongeveer twee derde van de ejectiefase ook het actieve deel van de ventriculaire contractie voorbij is, loopt het drukverschil tussen de arteriën en de ventrikels op tot een paar mmHg. De omgekeerde drukgradiënt leidt uiteindelijk tot een geringe terugstroom van bloed en het sluiten van de kleppen. Evenals bij de atrioventriculaire kleppen faciliteert de omgekeerde drukgradiënt het sluiten van de arteriële kleppen, waardoor slechts een geringe terugstroom nodig is. Het bloed loopt dan te hoop tegen de gesloten arteriële kleppen, hetgeen leidt tot een kleine stij-

Na het sluiten van de aorta- en pulmonaliskleppen zijn de ventrikels opnieuw afgesloten holten. De ventrikeldruk daalt door de sterk verminderende spiertonus en de elastische ‘recoil’ (terugveren) van collageenvezels in de hartspier. Het verloop van de ventrikeldruk tijdens de isovolumetrische relaxatie kan worden beschreven met een exponentiële functie, met een tijdsconstante τ volgens de vergelijking: PLV(t) = PLV(0) • e–t/τ waarbij het tijdstip 0 het moment is van het sluiten van de arteriële kleppen. Wanneer de ventrikeldruk beneden de atriale druk daalt, openen de atrioventriculaire kleppen zich en begint de vullingsfase.

7.2.4 Vullingsfase van de ventrikels Tijdens het eerste deel van de vullingsfase, de snelle vullingsfase genoemd, vindt het grootste deel van de ventriculaire vulling plaats. Het bloed stroomt passief vanuit de grote venen door de open atrioventriculaire kleppen in de ventrikels. Na het openen van de atrioventriculaire kleppen begint het ventrikelvolume snel te stijgen, terwijl ventrikeldruk nog daalt (zie figuur 7.1). Dit wordt veroorzaakt door de elastische ‘recoil’ van het ventrikel vanuit de gedeformeerde toestand tijdens de voorafgaande contractie, waardoor het bloed als het ware vanuit de atria de

60

ventrikels wordt ingezogen. Bij jonge getrainde individuen is tijdens de snelle vullingsfase soms een harttoon te horen (de derde harttoon) wanneer de hartspier plotseling strak komt te staan (te vergelijken met de klap die men hoort wanneer een slap zeil plotseling door een windvlaag strak komt te staan). Na de snelle vullingsfase volgt een passieve fase van langzame vulling waarbij de veneuze druk de drijvende kracht is en de ventrikeldrukken parallel aan de veneuze drukken stijgen. In de derde en laatste fase van de vulling contraheren de atria en worden de ventrikels door de atriale drukverhoging passief nog wat extra gevuld. Dit is onder pathologische omstandigheden (vooral bij verminderde compliantie van het linker ventrikel) soms als de vierde harttoon te horen. In rustcondities is het effect van de atriumcontractie op het HMV zeer gering, behalve bij oudere mensen bij wie de atriumcontractie belangrijk bijdraagt aan de vulling van de stijvere ventrikels. Ook wanneer de hartfrequentie toeneemt (tijdens lichamelijke inspanning) en de vullingsfase sterk verkort, wordt de atriumcontractie belangrijk. Verlies van de atriumcontractie door atriumfibrillatie leidt tijdens inspanning dan ook tot een vermindering van 20-30% van het HMV. Het volume aan het einde van de vullingsfase wordt het einddiastolische volume genoemd en bedraagt bij een gezonde volwassene ongeveer 120 ml. De einddiastolische druk is 6-8 mmHg in het linker ventrikel en 2-4 mmHg in het rechter ventrikel, hetgeen de grotere stijfheid reflecteert van de dikkere linkerventrikelwand, die dus een hogere druk nodig heeft om eenzelfde einddiastolisch volume te bereiken.

7.2.5 Atriale cyclus De hartcyclus, in het bijzonder de atriale cyclus, resulteert in cyclische drukvariaties in de systemische en pulmonale veneuze systemen als gevolg van de open verbinding tussen atria en venen. De belangrijkste twee positieve drukgolven worden de a- en v-golf genoemd (zie figuur 7.1). Daarnaast is er een kleinere c-golf. De atriale contractie resulteert in een drukverhoging van 3-5 mmHg, die wordt voortgeleid in de kleploze grote venen in de thorax en de nek. Deze a-golf (atriale golf) is dus het gevolg van de atriale systole. Tijdens de vroege ventriculaire systolische fase ontstaat een tweede kleinere golf in de atria en venen, die deels het gevolg is van de terugslag van de atrioventriculaire kleppen de atria in, en van de lichte compressie van de vene door de drukstijging in de parallel lopende arteriële vaten tijdens de ventriculaire systole. In het geval van de vena jugularis betreft dit de drukstijging in de arteria carotis (vandaar de naam c-golf). Deze wordt gevolgd door een scherpe daling in de veneuze druk (de x-daling), die het gevolg is van de atriale relaxatie. Tijdens de vulling van de atria vanuit het veneuze bed stijgt de druk geleidelijk, culminerend in de v-golf (refererend aan de ventriculaire systole waarin de v-golf optreedt). Ten slotte openen de atrioventriculaire kleppen zich en ledigen de atria zich in de ventrikels, hetgeen de y-daling induceert. De x- en y-dalingen van het rechter atrium zijn bij lichamelijke inspectie te herkennen aan het plotselinge dichtklappen van de halsvenen.

DEEL A ALGEMEEN

7.3 Excitatie en contractie De hartslag wordt geïnitieerd en gecoördineerd door gespecialiseerde hartspiercellen die tezamen het cardiale pacemakergeleidingssysteem vormen. In de sinusknoop treedt vanuit de rustpotentiaal een geleidelijke depolarisatie op totdat de drempelpotentiaal wordt bereikt en de sinusknoop een actiepotentiaal genereert die over de beide atria wordt verspreid (daarmee de atriumcontractie inducerend). De actiepotentiaal wordt tevens voortgeleid naar de atriumventriculair (AV)-knoop en de bundel van His, vanwaar hij over de ventrikels wordt verspreid via de purkinjevezels. Wanneer de actiepotentiaal de cardiomyocyten bereikt, genereren deze op hun beurt een actiepotentiaal die leidt tot een transsarcolemmale instroom van calcium. Deze induceert vervolgens een massale vrijzetting van calcium uit het sarcoplasmatisch reticulum (de intracellulaire calciumopslagplaats), de zogenaamde calciumgeïnduceerde calciumvrijzetting, waarbij de grootte van de transsarcolemmale instroom van calcium de mate van vrijzetting uit het sarcoplasmatisch reticulum bepaalt. Het vrijgekomen calcium leidt tot activatie van het contractiele apparaat en stelt de spier in staat kracht te ontwikkelen en zich te verkorten. Het contractiele apparaat bestaat uit dunne (actine-) en dikke (myosine)filamenten. De dunne filamenten bestaan naast actine ook uit tropomyosine waarop zich het troponinecomplex bevindt dat via troponine T (tropomyosine) aan het tropomyosine is bevestigd. Wanneer calcium aan het troponine C (calcium) bindt, wordt het afschermen door het inhiberende troponine I (inhibitie) van de myosinebindingsplaats op het actine opgeheven en kunnen actine en myosine binden waardoor de contractie mogelijk wordt. De contractie komt ten einde doordat de calciumpompen van het sarcoplasmatisch reticulum en de Na+/Ca2+-uitwisselaar en de calciumpompen in de celmembraan het calcium vanuit het cytosol het sarcoplasmatisch reticulum (80-90%) en het interstitium (10-20%) inpompen. Voor een gedetailleerde beschrijving van de biochemische en moleculaire aspecten van excitatie en contractie van de hartspier wordt verwezen naar andere bronnen.

7.4 Regulatie van het hartminuutvolume en slagvolume Het hartminuutvolume (HMV) of de ‘cardiac output’ is de hoeveelheid bloed die ieder ventrikel per minuut uitpompt. Het HMV wordt bepaald door de hoeveelheid slagen per minuut (de hartfrequentie) en de hoeveelheid bloed die per slag wordt uitgepompt (het slagvolume). Bij een volwassen persoon in rust bedraagt het HMV ongeveer 5 liter per minuut, maar tijdens zware lichamelijke inspanning kan het tot 20-25 liter per minuut toenemen.

7.4.1 Regulatie van de hartfrequentie Hoewel alle hartspiercellen een zekere mate van automatie (het vermogen spontaan een actiepotentiaal te genereren) bezitten, is dit vermogen het grootst in de sinusknoop, zodat van hieruit de hartslag wordt geïnitieerd en ook de hartfrequentie wordt bepaald.

61

FYSIOLOGIE VAN HET HART

De automatie van de sinusknoop kan beïnvloed worden door de diastolische depolarisatie van de sinusknoop te veranderen. De belangrijkste invloed gaat uit van het autonome zenuwstelsel, waarbij de parasympathicus via de neurotransmitter acetylcholine de depolarisatie vertraagt en zo de automatie remt, en de sympathicus via de neurotransmitters noradrenaline en adrenaline de depolarisatie versnelt en zo de automatie stimuleert. Wanneer door ganglionblokkade de sympathische en parasympathische invloeden van het autonome zenuwstelsel worden uitgeschakeld, blijkt de ‘intrinsieke’ hartfrequentie met zo’n 120 slagen per minuut ruim boven de rustfrequentie van 60 slagen per minuut te liggen. Dit houdt in dat in het humane hart (net als bij het varken en de hond, maar in tegenstelling tot knaagdieren) de parasympathische activiteit domineert over de sympathische invloed.

ning constant (isotonische contractie) en gelijk aan de voorbelasting. Wanneer de spier gefixeerd wordt, zodat hij zich niet kan verkorten, spreekt men van een isometrische (gelijkblijvende lengte) contractie, een situatie waarin de spier zijn maximale kracht zal ontwikkelen. Bij een grotere voorbelasting blijkt de spier sterker verkort (bij isotone contractie) of meer kracht te genereren (bij isometrische contractie), hetgeen we de lengteafhankelijke contractiekrachtontwikkeling noemen. Mechanisme van de positieve kracht-lengterelatie Er zijn verscheidene factoren die bijdragen aan de positieve kracht-lengterelatie in hartspierweefsel. De eerste is een toename van de gevoeligheid van de myofilamenten voor calcium, waarbij troponine C mogelijk als ‘lengtesensor’ van het contractiele apparaat optreedt. Het gevolg is een toename van de contractiekracht bij eenzelfde calciumconcentratie. Daarnaast stijgt gedurende de eerste minuten na de lengtetoename de hoeveelheid calcium die bij de excitatie wordt vrijgemaakt; hierbij spelen mogelijk rekgevoelige ionenkanalen in het sarcolemma een rol.

7.4.2 Regulatie van het slagvolume Voorbelasting: de frank-starlingrelatie Otto Frank (1895) en Ernest Starling (1914) beschreven als eersten het fenomeen dat wanneer het hart tijdens de diastole meer gevuld wordt, het meer druk en een groter slagvolume levert gedurende de daaropvolgende systole. In latere onderzoeken heeft men dit fenomeen en de onderliggende mechanismen onderzocht in geïsoleerde papillairspieren. Een voordeel van geïsoleerde spierpreparaten is dat men de condities waaronder de spier functioneert kan controleren. Voor het hart worden vaak papillairspiertjes gebruikt omdat de vezels van deze spiertjes een vrij recht verloop hebben en er door hun geringe grootte een adequate zuurstoftoevoer via diffusie kan plaatsvinden. Het papillairspiertje is aan de bovenkant bevestigd aan een krachttransducer, terwijl aan de onderkant een gewichtje wordt gehangen (voorbelasting of preload) waardoor de lengte van het spiertje vóór aanvang van de contractie kan worden ingesteld. Wanneer de spier contraheert met slechts dit gewichtje eraan, verkort de spier zich tijdens de contractie en blijft de spierspan-

c nabelasting druk (mmHg) 240

6'

e

b contractiliteit druk (mmHg) 240

120

no

ra

dr 4

1 0 0

40

80

120

1 160 200 volume (ml)

ra

5' 55

120 5

5

4

60

slagvolume

l

aa

s ba

4

4

5'

4

5

180

6

120

5 60

l

aa

s ba

no

en

180

einddiastolische relatie

dr

ne ali

eindsystolische relatie

180

en

al

a voorbelasting druk (mmHg) 240

Ventrikelfunctiecurven in vivo Terwijl individuele spiervezels vanuit een bepaalde lengte een zekere kracht genereren, heeft het holle ventrikel een volume (equivalent van lengte) en genereert het een druk (equivalent van kracht). Parallel aan de kracht-lengterelatie van de geïsoleerde papillairspier wordt voor het intacte linker ventrikel de drukvolumerelatie gehanteerd, waarbij een toename in einddiastolisch volume leidt tot een groter slagvolume wanneer de nabelasting niet verandert (figuur 7.2). Een dergelijke curve wordt een ventrikelfunctiecurve genoemd. Naast de druk-volumerelatie bestaat er een verzameling ventrikelfunctiecurven, waarbij op de X-as een maat voor de voorbelasting is uitgezet (einddiastolisch volume of druk) en op de Y-as een maat voor contractiele energie (systolische linkerventrikeldruk, HMV, slagvolume of ‘stroke work’ (het product van het slagvolume en de systolische linkerventrikeldruk)).

in

7

4

60

1 1

1 0

1

0 0

40

80

120

160 200 volume (ml)

0

40

80

120

160 200 volume (ml)

Figuur 7.2 Druk-volumerelatie in het linker ventrikel. Weergegeven zijn de effecten van een verhoogde voorbelasting (blauwe curve, a linker paneel), een verhoogde contractiliteit (onderbroken zwarte curve, b middelste paneel), en een verhoging van de nabelasting (stippellijn, c rechter paneel). Een acute verhoging van de nabelasting (stippellijn) leidt primair tot een hoger eindsystolisch volume (en dus een kleiner slagvolume), hoewel vervolgens een toename van het einddiastolische volume (streep-puntlijn) de afname in het slagvolume zal beperken. Een toename van de contractiliteit (onderbroken lijn) kan het slagvolume vervolgens verder normaliseren. Zie tekst voor verdere uitleg.

62

DEEL A ALGEMEEN

Het belang van de centraalveneuze druk in de regulatie van de voorbelasting van het hart in vivo, is weergegeven in de functiecurven van Guyton (figuur 7.3). Het HMV is een functie van de centraalveneuze druk, waarbij een hogere veneuze druk leidt tot een hoger HMV, terwijl de veneuze return (de terugstroom van bloed vanuit de microcirculatie naar de centrale venen) geremd wordt door een hogere centraalveneuze druk. Aangezien het HMV en de veneuze return gelijk moeten zijn, is er pas evenwicht wanneer de curven elkaar snijden. Wanneer door (alfaadrenerge) venenconstrictie of een verhoging van het circulerend bloedvolume de centraalveneuze druk toeneemt, zullen het slagvolume en het HMV stijgen, waarbij de veneuze return en het HMV bij een hogere centraalveneuze druk een nieuw evenwicht bereiken.

Rol van variaties in voorbelasting in de regulatie van het hartminuutvolume in vivo Hoewel initieel werd gedacht dat een toename van de vezellengte een belangrijk mechanisme vormt voor de toename van het het HMV, weten we nu dat onder normale condities het einddiastolische ventrikelvolume (ook tijdens inspanning) weinig verandert. Echter, wanneer de hartfrequentie tijdens inspanning niet voldoende kan toenemen, bijvoorbeeld door bèta-adrenerge receptorblokkade of denervatie (na harttransplantatie), wordt de voorbelasting belangrijk voor de regulatie van het slagvolume. De stijging in de voorbelasting leidt dan tot een toename van het het slagvolume en draagt bij aan de toename van het HMV. Een daling in voorbelasting en daarmee van het slagvolume ziet men bij orthostatische hypotensie en bij hemorragische shock.

hartminuutvolume (li/m) 25

Contractiliteit De hoeveelheid energie (kracht of verkorting) die door samentrekking van de hartspier wordt geleverd, wordt bepaald door invloeden van buiten de spiercel (extrinsieke regulatie) en door de rustlengte van de spiervezels (intrinsieke regulatie). Een verandering in contractiele energie die niet het gevolg is van veranderingen in vezellengte, impliceert een verandering in contractiliteit (of inotropie).

inspanning 20

inspanning

hartfalen inspanning

rust

5

hartfalen rust

e um ol tv

hartfalen inspanning

ha

10

r tm inu u

15

hartfalen rust

rust ve

ne

uz

e

re

tu

rn

0 -4

0

4

8

12

16

20

rechteratriumdruk (mmHg)

Figuur 7.3 Guytoncurve die de relatie weergeeft tussen de centraalveneuze druk (rechteratriumdruk), het HMV en de veneuze return (het bloed dat vanuit het weefsel naar het rechter atrium terugstroomt). Een hogere centraalveneuze druk resulteert via de wet van Frank-Starling tot een hoger HMV, maar belemmert de veneuze return. Omdat het HMV en de veneuze return gelijk aan elkaar moeten zijn, zijn ze pas in evenwicht wanneer de twee curven elkaar snijden. Onder normale condities en in rust snijden de curven elkaar bij een flow van 5 l/min en een rechteratriumdruk van circa 2 mmHg (open cirkel). Tijdens zware lichamelijke inspanning neemt door een verhoging van de contractiliteit (ten gevolge van bèta-adrenerge stimulatie van de hartspier) het HMV bij een bepaalde rechteratriumdruk toe en verschuift de relatie tussen rechteratriumdruk en veneuze return sterk (door alfa-adrenerge veneuze constrictie). Daardoor zijn het HMV en de veneuze return opnieuw in evenwicht bij circa 20 l/min en een rechteratriumdruk van 6-8 mmHg (zwarte cirkel). Bij verminderde contractiliteit (bijvoorbeeld hartfalen) is het HMV bij een bepaalde rechteratriumdruk verminderd. Door een toename in het circulerend bloedvolume en een verhoogde sympathische activiteit kan het HMV gehandhaafd blijven op 5 l/min bij een verhoogde rechteratriumdruk (blauwe cirkel). Wanneer vervolgens lichamelijke inspanning wordt geleverd, wordt bij een verlaagd HMV en een sterk verhoogde rechteratriumdruk opnieuw een evenwicht bereikt (grijze cirkel).

Neurohumorale regulatie van contractiliteit De contractiliteit wordt gereguleerd door chemische factoren in het lichaam die aangrijpen op de hartspiercel, zoals (nor)adrenaline, angiotensine II en extracellulair calcium. Noradrenaline stimuleert de bèta-1-receptoren in de celmembraan, hetgeen resulteert in een grotere influx van calcium tijdens de plateaufase van de actiepotentiaal. Dit leidt tot een grotere systolische vrijzetting van calcium uit het sarcoplasmatisch reticulum (calciumgeïnduceerde calciumvrijzetting) en dus tot een grotere krachtontwikkeling tijdens de contractie. Daarnaast worden de calciumopnamepompen in het sarcoplasmatisch reticulum geactiveerd en dit leidt tot een verkorting van de duur van systole, met een kortere en krachtiger contractie als gevolg. Hierbij stijgt de druk in het ventrikel tijdens de isovolumetrische fase sneller, zodat de maximale stijgsnelheid van de linkerventrikeldruk (dP/dtmax) toeneemt. De effecten van noradrenaline op de drukvolumerelatie zijn in figuur 7.2 weergegeven, waarbij noradrenaline een rotatie van de eindsystolische druk-volumerelatie induceert tegen de richting van de wijzers van de klok; de richtingscoëfficient (ΔP/ΔV, eindsystolische elastantie EES) is een maat voor de contractiliteit. Regulatie van contractiliteit door de hartfrequentie De contractiliteit wordt niet alleen neurohumoraal gereguleerd, maar wordt ook beïnvloed door de lengte van de pauze tussen de contracties: de kracht-intervalrelatie. Deze relatie is het gevolg van een hogere systolische calciumstroom, die op zijn beurt het gevolg is van een toename van de intracellulaire natriumconcentratie (door de verhoogde frequentie van depolarisaties), waardoor de Na+/Ca2+-uitwisselaar wordt geremd en de uitstroom van calcium vermindert. Dit calcium wordt in het sarcoplasmatisch reticulum opgenomen en komt bij de volgende contractie weer vrij. Het nuttige van deze relatie is dat bij een toe-

7

63

FYSIOLOGIE VAN HET HART

name van de hartfrequentie (die tot doel heeft het HMV te vergroten) de contractiliteit eveneens stijgt. In de fysiologische situatie is de rol van het kracht-intervalfenomeen waarschijnlijk gering en duidelijk ondergeschikt aan de rol die noradrenaline speelt bij de regulatie van de contractiliteit. Waarschijnlijk draagt de verstoorde kracht-intervalrelatie bij patiënten met hartfalen, vanwege de verminderde gevoeligheid van de bètareceptoren voor noradrenaline, wel bij aan de verstoorde pompfunctie. Indices van contractiliteit Het meten van contractiliteit in het in-vivohart is moeilijk en heeft geleid tot de introductie van een groot aantal parameters, waarvan een aantal nog steeds wordt gebruikt. Tot de indices die het meest worden gebruikt, behoort de ejectiefractie (EF): EF% = [(EDV – ESV)/EDV] • 100% waarbij EDV = einddiastolisch volume en ESV = eindsystolisch volume van het linker ventrikel. Een andere index is de gemiddelde snelheid van circumferentiële vezelverkorting (‘velocity of circumferential fiber shortening’ = VcF): VcF = (EDD – ESD) / (EDD • ejectietijd) waarbij EDD = einddiastolische diameter en ESD = eindsystolische diameter van het linker ventrikel. Omdat tijdens de isovolumetrische contractiefase het volume constant is, is de verandering van druk het gevolg van de toenemende stijfheid van het linker ventrikel. De pieksnelheid van drukopbouw (dP/dtmax) is een maat voor de contractiliteit. Deze parameter is echter afhankelijk van de voorbelasting (einddiastolisch volume). Daarnaast bereikt de dP/dt in het linker ventrikel zijn maximum op het moment van openen van de aortakleppen en wordt dus ook beïnvloed door de hoogte van de diastolische aortadruk. Daarom wordt ook wel de maximale dP/dt/P gebruikt om te corrigeren voor de druk, hoewel dit slechts ten dele de ‘load’-afhankelijkheid van deze parameter opheft. De drukafgeleide parameters werden vooral gebruikt in de jaren zeventig door de beschikbaarheid van betrouwbare drukmetingen met de microtip-drukkatheters. Doordat nu naast de druk ook het volume betrouwbaar kan worden gemeten (bijvoorbeeld met de conductantiekatheter of met behulp van MRI), verdient de minder ‘load’-onafhankelijke eindsystolische druk-volumerelatie de voorkeur. Nabelasting In welke mate de door de contractie geleverde energie resulteert in een verhoogde hoeveelheid uitgepompt bloed, wordt bepaald door de nabelasting. Figuur 7.2 maakt duidelijk hoe een stijging van de arteriële druk een vermindering van het slagvolume geeft. Dit is een gevolg van het feit dat de spier niet korter kan worden dan de lengte waarbij de piek van de isometrische tensie wordt bereikt. In vivo zal door de toename van het eindsystolische volume bij de volgende slag het einddiastolische volume toenemen, waardoor de verhoging van de nabelasting dus

leidt tot een rechtsverschuiving van de druk-volumecurve. Omgekeerd zal toediening van vaatverwijders van de perifere circulatie bij hartfalen leiden tot een daling van de arteriële bloeddruk en daarmee tot een toename van het slagvolume en een daling van de voorbelasting. Wet van Laplace Om de vertaalslag van de eendimensionale kracht-lengterelaties van geïsoleerde spierpreparaten naar het driedimensionale intacte linker ventrikel te maken, moeten we de geometrische factoren in ogenschouw nemen. Het zijn namelijk de specifieke geometrische factoren van het linker ventrikel die in grote mate bepalen hoe het kracht-lengtegedrag van spiervezels in de ventrikelwand de druk-volumerelatie van het linker ventrikel beïnvloedt. De relatie is zeer complex omdat in de verschillende lagen van het hart de spiervezelrichting verschilt en het ventrikel ellipsvormig is. Een drietal uitgangspunten is dat – een toename van het ventrikelvolume een toename van de ventrikelomtrek veroorzaakt en daarmee een toename van de lengte van individuele spiercellen; – bij een bepaald ventrikelvolume een toename van de linkerventrikeldruk het gevolg is van een toename van de vezelstress (kracht per oppervlakte) van individuele spiercellen; – bij een toename van ventrikelvolume (en dus een toename van de radius) er een grotere kracht geleverd moet worden door individuele spiercellen om een bepaalde linkerventrikeldruk te genereren. Deze relatie tussen de krachten in de wand van een vloeistofhoudend voorwerp en de druk die heerst in de vloeistof wordt beschreven in de wet van Laplace. Hoewel het ventrikel in feite ellipsvormig is, kunnen we met behulp van de wet van Laplace voor een dikwandige bol duidelijk maken hoe de verschillende parameters samenhangen: voor een bol met een radius r en een wanddikte h, waarin een druk P heerst, geldt voor de wandstress σ: σ = P • r/2 h Hieruit volgt dat gedurende de ejectiefase, terwijl de linkerventrikeldruk nog stijgt of constant blijft, door de afname van het volume (en daarmee de afname van de radius) de stress reeds daalt. De verminderde stress faciliteert het laatste deel van de ejectie, ondanks het feit dat de relaxatie al na twee derde van de ejectiefase begint. Een ander belangrijk gevolg van de wet van Laplace is dat bij een gedilateerd ventrikel (zoals bij hartfalen) de wandstress sterk verhoogd kan zijn, terwijl de systolische linkerventrikeldruk onveranderd of zelfs verlaagd is. Bij een chronisch verhoogde drukbelasting van het linker ventrikel kan via concentrische hypertrofie de wanddikte toenemen en de radius kleinen worden, waardoor de wandstress normaliseert. In klinisch-wetenschappelijk onderzoek gebruikt men steeds vaker druk-volumerelaties om de globale ventrikelspierfunctie te beschrijven, die minder ‘load’-afhankelijk is dan de ventrikelfunctie-indices als ejectiefractie, VcF en LV dP/dtmax. Omdat bij veel aandoeningen (waaronder ischemische cardiomyopathie) afwijkingen doorgaans regionaal optreden, zou men het liefst in

64

het intacte ventrikel de regionale eindsystolische stress-strainrelatie bepalen (stress = kracht per oppervlakte; strain = de lengteverandering), parallel aan de geïsoleerde papillairspier. Hoewel net als de druk-volumerelatie van het linker ventrikel de stress-strainrelatie enigszins curvilineair verloopt, reflecteert de helling van de relatie (Young’s modulus = stress/strain) de maximale regionale spierstijfheid (elastantie) en is daarmee een goede maat voor de regionale spierfunctie. Het hanteren van het stress-strainconcept is ook van belang wanneer geremodelleerde (gedilateerde en/of gehypertrofieerde) ventrikels worden vergeleken met gezonde ventrikels. De geometrie (volume, wanddikte en kromming, die nodig zijn om de stress te berekenen), maar ook regionale segment-lengteveranderingen van het ventrikel kunnen nauwkeurig worden bepaald met behulp van MRI.

7.5 Geïntegreerde regulatie van de cardiale pompfunctie Tot nu toe zijn invloeden op de hartfrequentie en het slagvolume afzonderlijk besproken. Bij het intacte dier of de mens veranderen de hartfrequentie en de determinanten van slagvolume simultaan en op gecoördineerde wijze. Hoe inefficiënt het veranderen van een enkele factor is, blijkt wel uit de geringe toename van het HMV wanneer men via atriumpacen de hartfrequentie laat toenemen. De geringe stijging van het HMV is het gevolg van een daling van het slagvolume die wordt veroorzaakt door: – een daling van de veneuze druk doordat er meer bloed vanuit het veneuze bed het arteriële bed wordt ingepompt; – het feit dat tijdens het pacen de contractieduur niet verkort, waardoor de diastolische vullingstijd sterk wordt verkort. Het belang van gecoördineerde responsen wordt het best geïllustreerd tijdens dynamische lichamelijke inspanning (hardlopen). Hoewel tijdens inspanning voornamelijk de stijging van de hartfrequentie (bij een gezonde volwassene van 60 slagen/min in rust naar zo’n 180-200 slagen/min bij zware inspanning) verantwoordelijk is voor de stijging van het HMV, neemt ook het slagvolume met ongeveer 25% toe. De negatieve effecten van een stijging van de hartfrequentie op het slagvolume, zoals waargenomen tijdens pacen, worden tijdens lichamelijke inspanning tegengegaan door sympathische stimulatie waarbij catecholaminen vrijkomen die leiden tot: – een sterkere atriale contractie en daarmee tot een betere ventrikelvulling; – een grotere contractiekracht van de ventrikels waardoor de ejectiefractie en het slagvolume toenemen; – een verkorting van de duur van de systole via bèta-adrenerge receptorstimulatie, waardoor de diastolische vullingstijd minder verkort; – veneuze constrictie via alfa-adrenerge receptorstimulatie, waardoor – in combinatie met de skeletspiercontracties – de veneuze vullingsdrukken toenemen en de vulling van de ventrikels gehandhaafd blijft of zelfs licht verhoogd wordt.

DEEL A ALGEMEEN

Ten slotte leidt de perifere vaatverwijding in met name de skeletspieren tot een daling van de systemische vaatweerstand, zodat de arteriële bloeddruk minder sterk stijgt en het negatieve effect van een arteriële bloeddrukstijging op het slagvolume beperkt blijft.

7.6 Zuurstofbalans in de hartspier 7.6.1 Determinanten van de zuurstofvraag Het hart is een aeroob orgaan, dat slechts maximaal 7% van de ATP-behoefte uit anaerobe glycolyse kan halen. Onder normale omstandigheden is 60-70% van het benodigde ATP afkomstig uit verbranding van vrije vetzuren, maar wanneer de plasmaspiegels van glucose of lactaat verhoogd zijn, gaan deze stoffen als preferentieel substraat dienen voor de aerobe ATP-productie. De hoeveelheid ATP, en daarmee de hoeveelheid zuurstof, die de hartspier verbruikt wordt door drie factoren bepaald. Allereerst is er de basale stofwisseling, de energie die iedere cel (zelfs in volledige rust) verbruikt voor basale processen, zoals eiwitproductie, en die ongeveer 20% van de totale energiebehoefte van de hartspier in rust voor zijn rekening neemt. Om de hartspier te laten contraheren is elektromechanische activatie nodig (calciumstroom), hetgeen ongeveer 5% van de totale energiebehoefte bedraagt. Ten slotte is er de spiersamentrekking die nodig is voor het uitpompen van het bloed en die de resterende 75% van het energieverbruik van de hartspier verklaart. Enerzijds zijn de basale stofwisseling en de elektrische activatie onontbeerlijk voor respectievelijk de integriteit van de hartspiercel en het ontstaan van de spiersamentrekking (zonder welke er geen enkele pompactiviteit is en er dus sprake van een hartstilstand zou zijn), terwijl anderzijds veruit het grootste deel van de energiebehoefte van de hartspier wordt bepaald door de spiersamentrekking. Daarom zijn de behandelingsstrategieën bij myocardischemie die gericht zijn op het verminderen van het myocardiale zuurstofverbruik, vooral gericht op reductie van het zuurstofverbruik door de spiercontractie. Het energieverbruik door de hartspier hangt af van het aantal keren per minuut dat de hartspier samentrekt (de hartfrequentie) en van de energie die per slag wordt verbruikt. Een groot deel van de energie die bij iedere spiercontractie wordt verbruikt, wordt omgezet in mechanisch werk maar ook voor een deel in warmte. Het mechanische werk leidt tot een toename van de druk en het volume in het arteriële vaatbed.

7.6.2 Zuurstofaanbod: de coronaire circulatie In tegenstelling tot een skeletspier, rust de hartspier nooit en pompt gedurende het gehele leven het bloed rond met 60-70 slagen per minuut onder basale condities. Dientengevolge is de zuurstofconsumptie van het hart met 8 ml O2 per minuut per 100 g, ongeveer twintigmaal hoger dan de O2-consumptie per 100 g skeletspierweefsel of het lichaam in rust. Eén aanpassing om in

7

FYSIOLOGIE VAN HET HART

de hoge zuurstofbehoefte te voorzien, is dat de doorbloeding van het hart in rust ongeveer tienmaal groter is (70-80 ml/min per 100 g) dan van bijvoorbeeld een skeletspier of van het gehele lichaam, hetgeen bij een hartgewicht van circa 300 g en een HMV van 5 l/min neerkomt op 3-5% van het HMV. Zuurstofextractie Een andere aanpassing om aan de hoge zuurstofbehoefte te voldoen is dat het hart 65-75% van de arteriële zuurstof extraheert, hetgeen twee- tot driemaal hoger is dan de 25-30% O2-extractie door skeletspierweefsel en het gehele lichaam. Deze grote extractie wordt mogelijk gemaakt door de hoge capillaire dichtheid van circa 3000 capillairen per mm2, ten opzicht van 400 per mm2 in skeletspierweefsel. Omdat het hart onder rustcondities reeds 70-80% van de aangeboden zuurstof uit het arteriële bloed extraheert, en dit bij een verhoogde zuurstofbehoefte tijdens bijvoorbeeld lichamelijke inspanning tot maximaal 90% kan toenemen, is het duidelijk dat in een vier- tot vijfvoudige toename van de zuurstofvraag tijdens inspanning hoofdzakelijk kan worden voorzien door een toename van het arteriële aanbod van zuurstof. Zuurstofdragende capaciteit van het bloed Een toename van het arteriële zuurstofaanbod kan worden bewerkstelligd door de hoeveelheid zuurstof per liter bloed te vergroten en/of de coronaire doorstroming te verhogen. In het arteriële bloed is vrijwel alle aanwezige zuurstof gebonden aan hemoglobine (Hb), en omdat in het arteriële bloed de hemoglobine reeds voor 95% met zuurstof verzadigd is, leidt een verdere verhoging van de zuurstofspanning in het arteriële bloed niet tot een noemenswaardige verhoging van het zuurstofgehalte. Daarentegen leidt een toename van de Hb wel tot een hoger zuurstofgehalte van het bloed, waardoor er per liter rondgepompt bloed meer zuurstof naar de weefsels kan worden getransporteerd. Onder fysiologische omstandigheden, zoals tijdens lichamelijke inspanning, neemt de Hb-concentratie met circa 10-15% toe. Dit is het gevolg van een contractie van de milt door sympathische stimulatie van alfa-adrenerge receptoren en van plasmaextravasatie tijdens inspanning. Doorbloeding van de hartspier Het belangrijkste mechanisme voor een toename van het zuurstoftransport naar de hartspier is een toename van de myocarddoorbloeding. Ondanks de hoge flow onder rustcondities kan de doorbloeding bij maximale lichamelijke inspanning verder stijgen tot 4,0-5,0 ml/min per gram weefsel. In het normale hart is zelfs bij de maximale hartfrequentie (die bereikt kan worden bij maximale fysieke inspanning) de coronaire flow-reserve nog niet uitgeput, zoals blijkt uit onderzoek waarin met behulp van intracoronair toegediende vaatverwijders een verdere toename van de coronaire flow kon worden geïnduceerd. Zoals voor ieder orgaan, geldt ook voor de coronaire circulatie dat de doorbloeding (flow) wordt bepaald door het drukverval over het vaatbed (ΔP) en de vaatweerstand (R): flow = (ΔP)/R

65

De doorbloeding van de hartspier neemt een bijzondere plaats in vergelijking met die van andere organen in het lichaam, omdat de coronairvaten voor een deel intramuraal verlopen en daardoor blootstaan aan de gevolgen van de contractie van de hartspier. Extravasculaire compressie: weefseldruk Tijdens elke contractie wordt het intramyocardiale deel van het coronaire vaatbed gecomprimeerd door de contractie van de hartspier, die een hoge intramyocardiale weefseldruk genereert. De systolische compressie is de oorzaak dat de epicardiale coronaire arteriële inflow in het linker ventrikel vrijwel tot nul wordt gereduceerd tijdens de vroege systolische fase (figuur 7.4). Het gevolg van de compressie is dat 85% van de totale coronaire flow optreedt tijdens de diastole en slechts 15% tijdens de systole. De intramyocardiale druk (gemeten met een micropipet in de ventrikelwand) vertoont een gradiënt van endocard naar epicard, waarbij de druk in het endocard ongeveer gelijk is aan de druk die in het lumen van het linker ventrikel heerst. Het gevolg is dat de subendocardiale lagen vrijwel uitsluitend tijdens de diastole worden geperfundeerd. De verminderde instroom in de epicardiale coronaire arterie tijdens de systole is het gevolg van het samendrukken van bloedvaten door het myocard, waardoor: – bloed vanuit vooral de dieper gelegen lagen terugstroomt (dit wordt de intramyocardiale pomp genoemd, waarbij de leeggeknepen bloedvaten tijdens diastole weer gevuld worden, zoals het leeglopen en opnieuw vullen van een condensator); – de diameter van de intramurale vaten wordt verkleind, met als gevolg een verhoogde coronaire vaatweerstand. In het rechter ventrikel is door de lagere druk de systolische compressie veel geringer, waardoor het flow-profiel in de rechter coronaire arterie het patroon van de aortadruk volgt. In de coronaire venen is het stroomprofiel tegenovergesteld aan het profiel in de arteriën. Dus tijdens systole is de veneuze uitstroom het grootst doordat de compressie zorgt voor een uitstroom van bloed aan de veneuze kant (zie figuur 7.4). De diastolische flow wordt bepaald door het verschil tussen de diastolische aortadruk en de druk in het myocard tijdens de diastole (effectieve tegendruk), en door de coronaire vaatweerstand. Onder normale omstandigheden is de druk in het linker ventrikel tijdens de diastole bijna nul en vormt de aortadruk de effectieve perfusiedruk. Onder pathologische omstandigheden, zoals aortaklepstenose of aortaregurgitatie, kunnen de diastolische drukken in het linker ventrikel echter sterk oplopen, waardoor de effectieve perfusiedruk sterk verminderd is door de hoge intramyocardiale drukken. Ook wanneer de coronaire perfusiedruk tijdens de diastole ernstig is verlaagd door een stenose van een coronaire arterie, kan de diastolische linkerventrikeldruk (die ten gevolge van ischemie verhoogd kan zijn) de doorbloeding van vooral de subendocardiale lagen belemmeren. Het induceren van een daling van de diastolische linkerventrikeldruk verklaart gedeeltelijk de anti-ischemische werking van nitraten.

66

DEEL A ALGEMEEN

Figuur 7.4 Fasische patronen van de bloedstroom in de ramus descendens van de arteria coronaria sinistra (LAD = left anterior descending coronary artery), de arteria coronaria dextra (RCA = right coronary artery) en in de interventriculaire vene (GCV = great cardiac vein), in relatie tot de bloeddrukken in het linker ventrikel (LV), het rechter ventrikel (RV) en de aorta (Ao). Zie tekst voor verdere uitleg.

120 Ao

80 bloeddruk (mmHg)

LV 40

RV

0

120 LAD-flow (ml/min)

60

0

20 RCA-flow (ml/min)

10

0 160 GCV-flow (ml/min)

80

0

0,0

0,4

Transmurale distributie van de coronaire flow In het normale hart ligt de doorbloeding van de subendocardiale lagen 10-20% hoger dan die van de subepicardiale lagen, hetgeen de grotere arbeid en hogere metabole behoefte van de binnenste lagen reflecteert. In de subendocardiale lagen zijn de arteriolaire en capillaire dichtheden hoger dan in de subepicardiale lagen, hetgeen de doorbloeding van het subendocardium faciliteert. Omdat het subendocard vrijwel uitsluitend tijdens de diastole wordt doorbloed, is ook behoud van de duur van de diastole belangrijk. Wanneer tijdens lichamelijke inspanning de hartfrequentie stijgt, neemt de duur van de diastole sterk af, hetgeen zou kunnen leiden tot een relatieve onderperfusie van de subendocardiale lagen, met als gevolg ischemie. In dieronderzoek is echter aangetoond dat ook tijdens inspanningsgeïnduceerde maximale hartfrequenties de perfusie van het subendocard voldoende is om een aeroob metabolisme te waarborgen.

0,8

1,2

tijd (s)

7.6.3 Regulatie van de coronaire vaatweerstand De coronaire vaatweerstand is het gevolg van een balans tussen vasodilatoire en vasoconstrictoire invloeden afkomstig uit het myocard, het endotheel en het neurohumorale systeem. Metabole regulatie Zoals reeds opgemerkt wordt het hart gekenmerkt door een zeer hoge zuurstofextractie, waardoor een aanzienlijke verhoging van de myocardiale zuurstofbehoefte moet samengaan met een verhoging van de doorbloeding. Een intrinsiek lokaal metabool mechanisme reguleert de vaattonus in arteriolen (arteriën met een diameter van < 150 μm, waar de metabole regulatie plaatsvindt) zodat flow en metabole behoefte van het myocard nauw met elkaar zijn verbonden. Gesuggereerde kandidaatmediatoren zijn O2, afbraakproducten zoals CO2 (en daaraan gekoppeld H+

7

67

FYSIOLOGIE VAN HET HART

en pH), kaliumionen en adenosine dat door het myocard en naar de arteriolen diffundeert, en ten slotte de in de celmembraan van glad vaatspierweefsel aanwezige ATP-gevoelige kaliumkanalen. Het mechanisme van metabole regulatie is nog niet volledig opgehelderd, waarschijnlijk omdat tussen de verschillende mechanismen ‘cross-talk’ optreedt, zodat wanneer één systeem wordt geblokkeerd, de andere systemen compenseren. Endotheel De binnenzijde van alle bloedvaten in ons lichaam wordt bekleed door een monolaag van endotheelcellen. Hoewel het endotheel initieel werd beschouwd als een passieve barrière, weten we nu dat het een zeer actieve rol speelt in de regulatie van de circulatie. Het endotheel produceert een veelheid aan factoren die invloed hebben op vaattonus, plaatjesaggregatie, vaatmodellering en vaatgroei. De belangrijkste factor is stikstofmonoxide (NO) (figuur 7.5).

Endotheliale productie van NO kan in gang worden gezet door specifieke receptoren (bijvoorbeeld muscarine, purine, bradykinine, endotheline, bèta- en alfa-2-receptoren) of door mechanische deformatie als gevolg van flow-gemedieerde afschuifspanning (shear stress). Door het pulsatiele karakter van de coronaire bloedstroom wordt er door het endotheel constant NO afgegeven in zowel de grote epicardiale coronaire arteriën als in de microcirculatie. Onder pathologische omstandigheden, zoals atherosclerose, hypertensie en hartfalen, is de NO-productie verminderd of wordt NO verhoogd weggevangen door zuurstofradicalen. Dit verhoogt niet alleen de kwetsbaarheid van het myocard voor onderperfusie, maar door perifere vasoconstrictie en bloeddrukstijging leidt dit tot een verdere verhoging van de nabelasting van de hartspier. Neurohumorale regulatie Het coronaire vaatbed is rijk geïnnerveerd door sympathische en parasympathische zenuwvezels die meelopen met de coronaire

neurohumorale invloeden

metabole invloeden  2 1

noradrenaline adrenaline

adenosine 1 2 M

PO 2

A2

NO, PGI 2 , EDHF

acetylcholine

+

M

+

+

K Ca2+

+

PCO2 , H , K

+

K Ca2+

+

endotheliale invloeden

TXA 2 K ATP

K ATP

2

TXA 2 NO PGI2 EDHF 5-HT

ETA ET ETB

5-HT

ETB

P2 P2

B2

AT1

H1

angiotensine II

H2

NO, PGI 2 , EDHF H1

histamine

systolische compressie diastolische compressie bradykinine

extravasculaire invloeden

endo- en paracriene invloeden

Figuur 7.5 Extravasculaire en vasculaire determinanten van de diameter van coronaire weerstandsvaten. Zie de tekst voor verdere uitleg PGI2 = prostacycline; NO = stikstofmonoxide; EDHF = endothelium-derived hyperpolarizing factor; ET = endotheline. Receptoren: P = purine; 5-HT = 5-hydroxytryptamine; TXA2 = tromboxaan A2; M = muscarine; α = alfa-adrenerg; ß = bèta-adrenerg; A = adenosine; ET = endotheline; AT = angiotensine II; H = histamine; B = bradykinine. De vasoconstrictieve invloeden zijn grijs gerasterd en de vasodilatoire invloeden zijn blauw gerasterd.

68

vaatboom. In rust is de sympathische invloed op de coronaire vaattonus minimaal en overheerst de parasympathische activiteit. Bestudering van de directe invloeden van het autonome zenuwstelsel op het coronaire vaatbed wordt gecompliceerd door de tegelijkertijd optredende indirecte metabole effecten van veranderingen in hartfrequentie en contractiliteit. Parasympathische stimulatie leidt via acetylcholine- en muscarinereceptoren tot een NO-gemedieerde vaatverwijding, maar de fysiologische rol hiervan is niet duidelijk omdat tijdens inspanning de parasympathische activiteit sterk afneemt. Sympathische activatie resulteert in activatie van constrictoire alfa-adrenerge en vasodilatoire bèta-adrenerge receptoren in het coronaire vaatbed. Het netto-effect van sympathische activatie is een metabole vaatverwijding die het gevolg is van de stijging van de hartfrequentie en de contractiliteit. De alfa-adrenerge constrictie limiteert tijdens inspanning de metabool gemedieerde toename van de myocarddoorbloeding. Daardoor is het myocard gedwongen meer zuurstof te extraheren, zonder dat dit, in het normale hart, leidt tot ischemie (dit kan echter wel het geval zijn bij een coronaire stenose). De alfa-adrenerge constrictie wordt afgezwakt door gelijktijdige stimulatie van bèta-adrenerge receptoren in het coronaire vaatbed.

Kernpunten • De hartcyclus wordt in twee fasen verdeeld: de systolische fase – bestaande uit de isovolumetrische contractiefase en de ejectiefase – en de diastolische fase – bestaande uit de isovolumetrische relaxatiefase en de vullingsfase. • Tijdens de ejectiefase wordt 60-70% van het einddiastolische volume uitgepompt. • De elektrische activiteit in het hart wordt geïnitieerd in de sinusknoop en voortgeleid via de atria naar de AVknoop, de bundel van His en de purkinjevezels.

DEEL A ALGEMEEN

• Depolarisatie van cardiomyocyten leidt via een toename van de intracellulaire calciumconcentratie tot contractie; relaxatie is het gevolg van een daling van de intracellulaire calciumconcentratie. • Het hartminuutvolume wordt bepaald door de hartfrequentie en het slagvolume. • De determinanten van het slagvolume zijn: – voorbelasting, ofwel de lengteafhankelijke krachtontwikkeling; – contractiliteit, ofwel de lengteonafhankelijke krachtontwikkeling; – nabelasting, ofwel de systolische wandstress. • Tijdens lichamelijke inspanning neemt het hartminuutvolume voornamelijk toe als gevolg van de stijging van de hartfrequentie, met slechts een geringe toename van het slagvolume. • De zuurstofconsumptie van het hart wordt voornamelijk bepaald door de hartfrequentie en de systolische wandstress. • Omdat het hart onder rustcondities al 70-80% van de aangeboden zuurstof extraheert, moet in een toename van de zuurstofbehoefte worden voorzien door een evenredige toename van de hartspierdoorbloeding. • De coronaire vaatweerstand wordt gereguleerd door een veelheid aan vasoactieve invloeden, waaronder endotheliale, metabole, maar ook neurohumorale invloeden, die gezamenlijk zorgen voor een juiste afstemming van de myocardiale zuurstofbehoefte en de coronaire flow. • De compressie van het coronaire vaatbed tijdens de systole belemmert vooral de doorbloeding van de subendocardiale lagen van het linker ventrikel.

Literatuur Duncker DJ, Bache RJ. Regulation of coronary vasomotor tone under normal conditions and during acute myocardial hypoperfusion. Pharmacol Therap. 2000;86:87-110. Duncker DJ, Merkus D. Coronary circulation. In: Falk E, Shah PK, Feyter PJ de. A colour handbook of ischaemic heart disease. London: Manson Publishing; 2005. p. 30-4. Guyton A, Jones CE, Coleman TG. Circulatory physiology: cardiac output and its regulation. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1973. Katz AM. Physiology of the Heart. 4th ed. Philadelpia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2006. Laughlin MH, Korthuis R, Duncker DJ, Bache RJ. Regulation of blood flow to cardiac and skeletal muscle during exercise. In: Rowell LB, Shepherd JT, editors. Regulation and integration of multiple systems during exercise. American Physiological Society Handbook, Section 12. Oxford: Oxford Press; 1996. p. 705-69. Levick JR. An introduction to cardiovascular physiology. Oxford: Butterworth Heineman; 1995. Olsson RA, Bunger R, Spaan J. Coronary circulation. In: Fozzard HA, Haber E, Jennings RB, Katz AM, Morgan HE, editors. The heart and cardiovascular system. New York: Raven Press; 1991. Opie LH. Heart physiology: from cell to circulation. Philadelphia: Lippincott, Williams & Williams; 2004.

69

8 Grondbeginselen van de farmacologie en het klinisch(farmaco)therapeutisch onderzoek W.H. van Gilst en J.P.G. Tijssen

Inhoud 8.1 8.2 8.3

Inleiding 69 Farmacologie 70 Klinisch-(farmaco)therapeutisch onderzoek 75 Kernpunten 79 Literatuur 79

8.1 Inleiding Van de medicus practicus wordt verwacht dat hij beschikt over solide informatie over de oorzaken van ziekte, de waarde van diagnostische bevindingen, de prognose van de patiënt, en de verwachte gevolgen van therapeutische opties. De kennis van de gevolgen van klinisch handelen wordt ontleend aan bevindingen van klinisch-wetenschappelijk onderzoek. Guyatt en Sackett hebben voor deze benadering van het klinisch handelen de term ‘evidence-based medicine’ geïntroduceerd. In het model van de ‘evidence-based medicine’ wordt de informatie over de individuele patiënt – die is verkregen uit anamnese, voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek – gecombineerd met uit klinisch-wetenschappelijk onderzoek verkregen kwantitatieve gegevens over de oorzaken van ziekte, de waarde van diagnostische bevindingen, de prognose van de patiënt en de effecten van therapeutische interventies. In deze ontwikkeling is de pathofysiologie de theoretische grondslag gebleven. Klinisch-wetenschappelijk onderzoek wordt ontworpen op grond van pathofysiologische en biomedische inzichten. Ook bij de toepassing van de resultaten van klinisch-wetenschappelijk onderzoek naar de individuele patiënt kan de arts niet zonder de pathofysiologische redenering. Naast het verrichten van klinisch-wetenschappelijk onderzoek loont het de moeite het al uitgevoerde en gepubliceerde onderzoek te ordenen en kwantitatief samen te vatten. Het vervaardigen van een dergelijk systematisch overzicht (systematic review) of meta-analyse is een vorm van wetenschappelijk onderzoek

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_8, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

met een eigen methodologie. De selectie van de artikelen, de beoordeling op validiteit en de statistische samenvoeging van de resultaten moeten, net zoals het individuele onderzoek, aan strikte wetenschappelijke (methodologische) criteria voldoen. Medische informatie kan ook worden aangeboden in de vorm van een richtlijn, toegespitst op veelvoorkomende klinische problemen. Een dergelijke richtlijn biedt de arts en de patiënt houvast bij het nemen van beslissingen over gepaste medische interventies. Bij de onderbouwing van de richtlijn maakt men gebruik van de aanwezige informatie uit klinisch-wetenschappelijk onderzoek, zodat duidelijk wordt op welke wijze verschillende zekere of onzekere factoren zijn afgewogen. Een richtlijn is bedoeld om het medisch handelen richting te geven, niet om het dwingend voor te schrijven. Voor de medicus-practicus is inzicht in de wetenschappelijke onderbouwing van de richtlijn minstens even belangrijk als de richtlijn zelf. Onbeperkte toepassing van dure medische interventies met slechts een marginale gezondheidswinst leidt tot verspilling van gelimiteerde middelen. Daarom is het van belang in klinischwetenschappelijk onderzoek niet alleen de effectiviteit maar ook de kosteneffectiviteit van de onderzochte interventies vast te stellen. Deze vorm van onderzoek, het doelmatigheidsonderzoek, heeft betrekking op zowel de gezondheidseffecten van medische interventies als het beslag op de middelen, de kosten. In uitkomstenonderzoek worden het klinisch handelen en het integrale beloop in de tijd bij grote groepen patiënten systematisch vastgelegd. Dit onderzoek biedt veel mogelijkheden vragen over de kwaliteit van het klinisch handelen, al of niet in combinatie met richtlijnen, te beantwoorden. Uitkomstenonderzoek is alleen mogelijk indien routinematig verzamelde klinische gegevens op zodanige wijze worden vastgelegd dat ze beschikbaar zijn voor retrospectieve analyse. Over de methodologie van het klinisch-wetenschappelijk onderzoek is een ruime hoeveelheid literatuur beschikbaar, waarin de verschillende auteurs ieder op hun eigen manier het onderwerp behandelen. Ook in de wetenschappelijke tijdschriften verschijnen regelmatig artikelen waarin wordt ingegaan op de methodologische aspecten van klinisch-wetenschappelijk onderzoek. Een belangrijk deel van klinisch-wetenschappelijk onderzoek

70

DEEL A ALGEMEEN

heeft tot doel de evaluatie van de effectiviteit van geneesmiddelen. Voor dergelijk onderzoek is naast kennis van de pathofysiologie ook kennis van de farmacologie van het betreffende geneesmiddel nodig. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de grondbeginselen van de farmacologie en het onderzoek naar de klinische effectiviteit van (farmaco)therapeutische interventies.

De werking van farmaca is gewoonlijk gerelateerd aan verhoging of verlaging van de activiteit van bestaande systemen; er worden meestal geen activiteiten aan toegevoegd. Dit is een direct gevolg van het werkingsmechanisme dat bestaat uit een interactie met endogene bestanddelen. In slechts enkele gevallen is de werking niet op het menselijke lichaam gericht, maar op exogene bestanddelen, zoals micro-organismen.

8.2 Farmacologie

8.2.1 Farmacodynamiek

De werking van geneesmiddelen is een dynamisch proces dat aangrijpt op bestanddelen van het biologische systeem. De farmacodynamiek bestudeert deze biochemische interacties en de fysiologische effecten die daarvan het gevolg zijn. Waar de farmacodynamiek zich bezighoudt met de werking van het geneesmiddel op het organisme, houdt de farmacokinetiek zich bezig met de werking van het organisme op het geneesmiddel. De farmacokinetiek bestudeert de absorptie in het maag-darmkanaal, de distributie over het lichaam, het metabolisme van het farmacon en de eliminatie. Uit deze farmacokinetische parameters kan het verloop van de plasmaspiegel van een geneesmiddel als functie van de tijd worden verkregen. Inzicht in farmacokinetische eigenschappen van een geneesmiddel is vooral belangrijk voor het voorspellen van de snelheid en duur van de werking.

De werking op moleculair niveau is de meest fundamentele functie en betreft de interactie tussen farmacon en moleculen van het biologische systeem, ook wel receptoren genoemd (figuur 8.1). Receptoren functioneren als intermediair tussen endogene verbindingen of liganden (hormonen, neurotransmitters, e.d.) en de fysiologische respons. Tussen de receptor en de effectorstructuren (bijvoorbeeld de contractiele eiwitten in de hartspiercel) bevindt zich een ingewikkeld systeem van G-eiwitten en ‘second messenger’-systemen, dat het signaal van de geactiveerde receptor overbrengt (figuur 8.2). Bekende ‘second messenger’-systemen zijn bijvoorbeeld het adenylaatcyclase-cAMP-systeem en het fosfatidyl-inositolsysteem. Ook ionenkanalen kunnen door middel van de instroom van bijvoorbeeld calciumionen het signaal van de geactiveerde receptor overdragen

Figuur 8.1 Aminozuurvolgorde van een alfa-adrenoceptor. Let op de zeven helices die in de celmembraan gelokaliseerd zijn. Structuren van dit type worden bij zeer veel verschillende receptoren gezien.

8

GRONDBEGINSELEN VAN DE FARMACOLOGIE EN HET KLINISCH-(FARMACO)THERAPEUTISCH ONDERZOEK

71

Figuur 8.2 Verschillende typen second messenger-systemen die betrokken zijn bij de signaaltransductie. Na activering van de receptor met een agonist wordt via een G-proteïne het second messenger-systeem geactiveerd dan wel geremd. Activering geschiedt met een stimulerende G-proteïne (Gs ), remming vindt plaats via een inhibitoire G-proteïner Gi ).

72

naar de intracellulair gelegen effectorstructuren. Exogene farmaca imiteren deze endogene verbindingen in hun interacties met receptoren en de daaruit voortvloeiende farmacologische respons. Elk celtype bezit verschillende typen receptoren, die bij stimulatie tegengestelde effecten teweeg kunnen brengen. Voor het begrijpen van het uiteindelijke therapeutische effect is inzicht in het verloop van de orgaanreacties van evenveel belang als kennis op moleculair niveau. Receptoren reguleren niet alleen na interactie met een endogene ligand of farmacon de cellulaire functie, maar zijn ook zelf aan regulatie onderworpen. Zo kan er na langdurige stimulatie van een receptor door een agonist een vorm van desensitisatie ontstaan. Dat wil zeggen dat de respons van de receptor voor eenzelfde concentratie agonist is afgenomen wanneer deze respons wordt vergeleken met de situatie vóór langdurige stimulatie. Een voorbeeld is de afname van het aantal bètareceptoren in het hart bij patiënten met hartfalen. Bij hartfalen zijn de noradrenalineconcentraties (de endogene ligand voor de bètareceptor) verhoogd en de oorzaak van een afname van het aantal receptoren. Ook farmaca kunnen een dergelijk effect teweegbrengen. Ook een omgekeerde situatie kan zich voordoen, namelijk dat de gevoeligheid van de receptor voor de agonist toeneemt. Dit ziet men bijvoorbeeld wanneer een receptor langdurig onder invloed staat van een antagonist. Beschreven is het fenomeen dat een patiënt die langdurig met een bètareceptorantagonist wordt behandeld en de therapie plotseling staakt, overgevoelig is voor de stimulerende werking van noradrenaline (figuur 8.3).

DEEL A ALGEMEEN

De interactie tussen receptoren en farmaca vormt slechts de eerste stap in de totstandkoming van de klinisch waargenomen en voor de medische praktijk meest relevante resultante van deze primaire interactie: de farmacologische respons. Geneesmiddelen die via stimulatie van receptoren een farmacodynamische respons oproepen, worden agonisten genoemd. Na toediening van een agonist zal niet altijd een maximale respons worden bereikt. De eigenschap van een agonist die de grootte van de respons ten opzichte van de maximale respons uitlokt, wordt de intrinsieke activiteit genoemd en zal variëren van 0 tot en met 100%. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen volle agonisten (intrinsieke activiteit = 100%), partiële agonisten (0 < intrinsieke activiteit < 100%) en antagonisten (intrinsieke activiteit = 0%). Antagonisten remmen de respons van agonisten, maar in tegenstelling tot het agonistreceptorcomplex lokt het antagonistreceptorcomplex geen respons uit. De werking van receptorantagonisten berust dan ook op het geheel of gedeeltelijk verhinderen van de binding van endogene agonisten aan de betreffende receptoren en daarmee op een gehele of gedeeltelijke blokkade van de door die agonisten uitgelokte respons. Antagonisten kunnen in twee klassen worden verdeeld, namelijk competitieve en niet-competitieve antagonisten. Competitief antagonisme treedt op als de remming, veroorzaakt door een bepaalde concentratie van een antagonist, volledig kan worden overwonnen door toenemende concentraties van de agonist. Niet-competitief antagonisme wordt daardoor gekenmerkt dat het niet meer kan worden overwonnen door toenemende doses van de agonist. Een afname van het maximale effect zal het gevolg zijn (figuur 8.4).

Figuur 8.3 Principe van een competitief antagonisme tussen een bètareceptorantagonist (catecholamine) en een bèta-adrenoceptorantagonist. De agonist reageert met de bètareceptor en veroorzaakt een effect (bijvoorbeeld tachycardie). Ook de antagonist (bètablokker) bindt aan de receptor, maar veroorzaakt dan geen effect. De receptor is echter niet meer toegankelijk voor de agonist, zodat deze geen stimulerend effect meer kan uitoefenen. Agonist en antagonist concurreren om de receptor: bij toevoeging van grote hoeveelheden agonist (catecholamine) wordt de bètablokker (antagonist) verdrongen, zodat de receptor weer vrijkomt.

8

a

GRONDBEGINSELEN VAN DE FARMACOLOGIE EN HET KLINISCH-(FARMACO)THERAPEUTISCH ONDERZOEK

120

100

respons (% max.)

80

60

NA zonder FA NA + 10-7 FA NA + 3.10-7 FA NA + 10-6 FA NA + 3.10-6 FA NA + 10-5 FA NA + 3.10-5 FA

40

20

73

Figuur 8.4 Verschillende logdosisresponscurven die de relatie tussen agonisten en antagonisten illustreren. a Een agonist in de aanwezigheid van verschillende doseringen van een competitieve antagonist. b Een agonist in de aanwezigheid van verschillende doseringen van een niet-competitieve antagonist.

0

-10

-9

-8

-7

-6

-5

-4

-3

-2

concentratie agonist (NA) log (mol/L) b

120

100

respons (% max.)

80

60

NA zonder FB NA + 10-8 FB NA + 3.10-8 FB NA + 10-7 FB NA + 3.10-7 FB NA + 10-6 FB NA + 3.10-6 FB

40

20

0

-10

-9

-8

-7

-6

-5

-4

-3

concentratie agonist (NA) l ( l/L)

8.2.2 Farmacokinetiek Na intraveneuze toediening verdeelt een farmacon zich over de diverse weefsels. Gelijktijdig beginnen de processen van eliminatie en inactivering, door renale uitscheiding voor hydrofiele moleculen en door biotransformatie in de lever voor meer lipofiele verbindingen. Diverse combinaties van uitscheidingspatronen zijn voorstelbaar en in de praktijk ook bekend. Na een aanvankelijk snelle toename van de bloedspiegel volgt een gestage afname, die als plasma-eliminatie bekendstaat. Het verloop van

de plasmaspiegel als functie van de tijd wordt beschreven door een vergelijking: Yt = Y0 • e–k1t waarbij Yt de concentratie farmacon op tijdstip t is, Y0 de uitgangsconcentratie direct na injectie, k1 de eliminatieconstante en e het grondtal van de natuurlijke logaritmen. Een ingewikkelder patroon ontstaat na orale toediening van een geneesmiddel. Na orale absorptie in de tractus digestivus wordt

74

het farmacon via het poortadersysteem naar de lever getransporteerd, waar biotransformatie plaatsvindt (afhankelijk van structuur en eigenschappen van het geneesmiddel). Wat over is aan onveranderd geneesmiddel wordt samen met de in de lever gevormde metabolieten naar de algemene circulatie getransporteerd. Onveranderd farmacon plus metabolieten kunnen dan zowel via de urine als via de gal worden geëlimineerd. Bij uitscheiding via de gal kan een enterohepatische kringloop ontstaan zoals die ook bekend is voor de endogene galzuren. Na orale toediening van een farmacon verloopt de bloedspiegel volgens de bekende vergelijking volgens Bateman: D × K1 Yt = ––––––––– (e–k2t – e–k1t) V(k1 – k2) waarbij Yt de concentratie van het farmacon op tijdstip t is, k1 de invasieconstante (bepaald door opname van het farmacon in de bloedbaan vanuit de tractus digestivus), k2 de eliminatieconstante, e het grondtal van de natuurlijke logaritmen, D de dosis en V het verdelingsvolume. Vóór het maximum van deze functie bepalen absorptie en verdeling van het farmacon over de weefsels de curve. Het gedeelte van deze functie na het maximum weerspiegelt vooral de eliminatie. Een belangrijk, in de praktijk veel gehanteerd begrip is de biologische beschikbaarheid (bio-availability), die als volgt wordt gedefinieerd: biologische beschikbaarheid is het percentage van het farmacon dat na orale (of eventueel rectale) toediening in de bloedbaan terechtkomt. De biologische beschikbaarheid is uiteraard afhankelijk van de mate van orale absorptie, maar ook van de snelheid van inactivering van het farmacon in de lever. Dit laatste komt tot uitdrukking bij het firstpasseffect: farmaca die na orale absorptie in de lever snel worden afgebroken, hebben een sterk firstpasseffect en een lage biologische beschikbaarheid, omdat ze ondanks een goede absorptie slechts voor een beperkt gedeelte in onveranderde (werkzame) vorm in de circulatie terechtkomen. Andere veelgebruikte maten in de beschrijving van de farmacokinetische eigenschappen van een geneesmiddel zijn de verblijfsduur van het geneesmiddel in het lichaam ofwel (de plasma-eliminatie)halfwaardetijd, het verdelingsvolume en de plasmaklaring. De halfwaardetijd is de tijdsduur die het lichaam nodig heeft om de plasmaspiegel van de stof tijdens de eliminatiefase te halveren. Er bestaat een vast verband tussen de halfwaardetijd en de eliminatieconstante: t1/2 = 0,693/Kel Halfwaardetijd en eliminatieconstante zijn in het geval van lineaire kinetiek per definitie onafhankelijk van de gegeven dosis. De eliminatie, en dus de eliminatieconstante en halfwaardetijd kunnen wel van persoon tot persoon verschillen, bijvoorbeeld door nierinsufficiëntie of verschillen in biotransformatie. De eliminatie verloopt in de meeste gevallen volgens een eersteordekinetiek, dat wil zeggen per tijdseenheid wordt het bloed van een bepaald percentage werkzame stof geklaard. In deze situatie is na vijfmaal de halfwaardetijd 97% van een toegediend

DEEL A ALGEMEEN

geneesmiddel uitgescheiden. Omgekeerd zal bij herhaalde toediening, wanneer de dagelijks geresorbeerde fractie van de dosis gelijk is aan de dagelijks geëlimineerde hoeveelheid, na vijfmaal de halfwaardetijd een nagenoeg constante plasmaconcentratie van het geneesmiddel worden bereikt. Een ander in de farmacokinetiek gehanteerd begrip is het schijnbare verdelingsvolume. Dit is de verhouding, op welk tijdstip dan ook, tussen de hoeveelheid geneesmiddel die in het lichaam aanwezig is en de concentratie van het geneesmiddel in het plasma. Bij intraveneuze toediening is op tijdstip nul de hoeveelheid farmacon die in het lichaam aanwezig is gelijk aan de gegeven dosis. Het distributievolume (Vd) kan worden berekend door de toegediende dosis (D) te delen door de plasmaconcentratie op tijdstip nul: Vd = D/C0 Indien een stof zich alleen in het plasma verdeelt, wordt vanzelfsprekend een distributievolume van ongeveer 2,5 liter gevonden. Wanneer het geneesmiddel zich min of meer uniform over het hele lichaam verdeelt, zal het distributievolume een waarde van ongeveer 0,8 l/kg lichaamsgewicht benaderen. Dit is het volume van het totale lichaamswater. Meestal echter komt het schijnbare verdelingsvolume niet overeen met een anatomisch of fysiologisch deel van het lichaam en is het berekende volume vaak vele malen groter dan het totale volume lichaamswater. Voor digoxine is het berekende verdelingsvolume bijvoorbeeld 500 liter. Een laatste belangrijk begrip in de farmacokinetiek is de plasmaklaring. Dit geeft de hoeveelheid plasma aan die per tijdseenheid volledig van geneesmiddel wordt geklaard. De plasmaklaring is dan ook een som van de efficiëntie van de diverse eliminatiemechanismen zoals biotransformatie en renale klaring. De plasmaklaring (Cl) kan worden berekend met behulp van het verdelingsvolume (Vd) en de eliminatieconstante (Kel) of de halfwaardetijd (t1/2), waarbij Cl = Vd • Kel = Vd • 0,693/t1/2 De plasmaklaring is dus een andere maat voor de eliminatieefficiëntie van een geneesmiddel. Door onderliggende pathologie kan de plasmaklaring afwijken van de halfwaardetijd. Ten slotte nog enkele opmerkingen over het praktische nut van bloedspiegelbepalingen. De bloedspiegel heeft vooral zin als er een duidelijke relatie bestaat tussen de plasmaconcentratie van een farmacon en het farmacodynamische effect. In de praktijk is dit slechts in beperkte mate het geval. Dit geldt vooral voor bijvoorbeeld antibiotica, lithiumionen en andere hydrofiele farmaca, die voornamelijk via de nieren worden geëlimineerd. Voor talloze andere farmaca is deze relatie veel minder duidelijk, zodat plasmaspiegels van farmaca dan niet meer kunnen bieden dan een grove oriëntatie, bijvoorbeeld om na te gaan of een patiënt inderdaad zijn medicijnen gebruikt. Het praktische nut van bloedspiegelbepalingen geldt daarom slechts voor beperkte groepen farmaca en mag in zijn algemeenheid dan ook niet worden overschat.

8

GRONDBEGINSELEN VAN DE FARMACOLOGIE EN HET KLINISCH-(FARMACO)THERAPEUTISCH ONDERZOEK

8.3 Klinisch-(farmaco)therapeutisch onderzoek 8.3.1 De vraagstelling van een therapeutisch onderzoek De vraagstelling van een therapeutisch onderzoek bestaat uit drie kernelementen, te weten: de ziekte (bijvoorbeeld hartfalen), de interventies (bijvoorbeeld het geven van een bètablokker of een placebo) en het ziektebeloop (bijvoorbeeld heropnamen in het ziekenhuis vanwege hartfalen). De ziekte wordt nosologisch gedefinieerd in de insluitcriteria voor deelname aan het onderzoek. De uitsluitcriteria geven aan welke patiënten die aan de diagnostische criteria voldoen, om andere redenen niet aan het onderzoek kunnen deelnemen, bijvoorbeeld een indicatie of contra-indicatie voor de onderzochte behandelingen. In een therapeutisch onderzoek richt de belangstelling zich in de regel op een specifieke behandeling. Vaak betreft het een behandeling met een medicament, maar ook andere interventies zoals een percutane behandeling of een therapeutische aanpak (bijvoorbeeld uitvoerige diagnostiek in combinatie met intensieve behandeling) kunnen worden bestudeerd. De behandeling waar het om draait, heet de indexbehandeling. Deze wordt vergeleken met een andere behandeling: de referentiebehandeling. Een recent ontwikkeld geneesmiddel kan worden vergeleken met een placebo, met een gebruikelijk geneesmiddel, of met onthouding van medicamenteuze behandeling. Een therapeutisch effect wordt in ieder therapeutisch onderzoek gedefinieerd in termen van (bedoelde) verandering in het klinische beloop. Het aspect van het klinische beloop dat de behandelaar hoopt te beïnvloeden, wordt in deze context de uitkomst genoemd. Sterfte binnen één maand of binnen twee jaar, het optreden van een hartinfarct en het verdwijnen van klachten zijn enkele in de cardiologie gehanteerde uitkomsten. Soms wordt gekozen voor de verandering in een kwantitatieve parameter, zoals het cholesterolgehalte of de afname in doorgankelijkheid van een coronaire arterie. Uitkomstparameters die de voor de patiënt relevante aspecten van het klinische beloop beschrijven hebben de voorkeur.

8.3.2 Interne validiteit Interne validiteit van een onderzoek impliceert dat het therapeutische effect zuiver (= niet vertekend) wordt gemeten binnen de context van het onderzoek. De interne validiteit berust op een drietal kenmerken: – Weerspiegelt de vergelijking tussen de behandelingen dat aspect van de behandeling waarin men werkelijk geïnteresseerd is (of spelen externe effecten een rol)? – Zijn de behandelingsgroepen wat de prognose betreft identiek samengesteld? – Is de wijze van waarneming (of bepaling) van de uitkomst identiek voor de behandelingsgroepen?

75

De gebruikelijke methoden om interne validiteit te bewerkstelligen zijn: – het gebruik van een placebo- of nepbehandeling (om ervoor te zorgen dat de invloed van externe effecten gelijk is); – het gebruik van randomisering of aselecte behandelingstoewijzing (om wat de prognose betreft vergelijkbare groepen te creëren); – het gebruik van blindering (om vergelijkbaarheid van informatie te garanderen). Deze methoden hoeven niet onder alle omstandigheden te worden toegepast, maar de onderliggende denktrant vormt een leidraad bij de beoordeling van de interne validiteit. Vergelijkbaarheid van externe factoren De keuze van de referentiebehandeling wordt bepaald doordat de onderzoeker vaststelt welke aspecten van de indexbehandeling bestudeerd moeten worden. Bij een geneesmiddel gaat de interesse meestal naar het effect van de stof (de chemische substantie) zelf. Mogelijke effecten die niet het gevolg zijn van de stof (bijvoorbeeld het effect van de begeleiding van de arts, inbeelding, enzovoort) behoren buiten de vergelijking te blijven. Het geneesmiddel wordt daarom met een placebo vergeleken; de niet-specifieke (externe) effecten van de zorg worden daardoor buiten de vergelijking gehouden. Bij een chirurgische of een percutane behandeling gaat de belangstelling meestal naar het effect van de strategie als geheel, in vergelijking met voortgezette medicamenteuze behandeling. Er zijn dan, per definitie, geen externe effecten. Voor patiënten uit de referentiegroep is dan geen nepoperatie of -interventie nodig. De behoefte aan een placebobehandeling komt dus voort uit de perceptie van de onderzoeker welke aspecten van de indexbehandeling relevant zijn voor de vergelijking en welke aspecten er buiten dienen te blijven. Maatschappelijk is afgesproken dat geneesmiddelen pas mogen worden voorgeschreven wanneer wetenschappelijk is aangetoond dat het farmacon (de stof) het klinische beloop in gunstige zin beïnvloedt. Daarom wordt onderzoek met geneesmiddelen in de regel met een behandeling met een placebo opgezet, zodat externe factoren buiten de vergelijking blijven. Vergelijkbaarheid van prognose De gegevens van het onderzoek weerspiegelen het effect van de indexbehandeling (ten opzichte van de referentiebehandeling) slechts dan wanneer de behandelingsgroepen wat de prognose betreft vergelijkbaar zijn. Men moet dus gelijke uitkomsten voor de groepen verwachten wanneer dezelfde behandeling zou worden gegeven. Een arts heeft van nature de neiging de meest intensieve behandeling of de voorkeursbehandeling te geven aan de meest ernstig zieke patiënt. Wanneer de arts een hoog risico vermoedt, vormt dit een indicatie voor behandeling. Deze (respectabele) attitude maakt een specifiek toewijzingsschema nodig bij de evaluatie van therapeutische effecten. Immers, patiënten die in de dagelijkse medische praktijk verschillende behandelingen krijgen, hebben per definitie een verschillende indicatiestelling en dus een verschillende prognose. Dit fenomeen, bekend als ‘indication bias’ of ‘confounding by indica-

76

tion’, vormt een onoverkomelijke hindernis bij alle niet-experimentele evaluatie van therapie. Het is dus nodig dat de toewijzing van de behandeling op zodanige wijze tot stand is gekomen dat iedere vorm van (bedoelde of onbedoelde) manipulatie van patiënten naar een geprefereerde behandeling is uitgesloten. Alleen dan kunnen wat de prognose betreft vergelijkbare groepen worden verkregen. Thans ziet men randomisering als de methode die hiervoor bij uitstek geschikt is. Immers, bij randomisering is de toewijzing van de behandeling volledig onvoorspelbaar en dus ongrijpbaar voor de behandelend arts. Bij een systematisch toewijzingsschema (bijvoorbeeld om en om, of toewijzing gebaseerd op geboorte- of opnamedag) is de behandelend arts tevoren op de hoogte van de toewijzing. Deze kennis vooraf kan de beslissing over toelating beïnvloeden en laat dus mogelijkheden tot manipulatie toe. Uit een vergelijking van het beloop in twee groepen patiënten die niet via randomisatie tot stand zijn gekomen, kunnen geen harde conclusies worden getrokken over de effectiviteit van de indexbehandeling ten opzichte van de referentiebehandeling. Niet-gerandomiseerd onderzoek naar de effecten van therapie leidt, vooral in een situatie waarin indicatiebias voor de hand ligt, tot fouten en onnodige discussies. Vergelijkbaarheid van informatie Informatie over de uitkomsten bij individuele patiënten moet op dezelfde manier worden verzameld als bij de behandelingsgroepen. Geblindeerde verzameling en beoordeling van gegevens is de gebruikelijke methode, die vooral essentieel is bij uitkomsten die onderhevig zijn aan (subjectieve) interpretatie, bijvoorbeeld klachten of het optreden van symptomatisch hartfalen. In een dubbelblind onderzoek vindt deze beoordeling per definitie plaats zonder dat de beoordelaar (de behandelaar en/of de patiënt) op de hoogte is van de toegewezen behandeling. In een open onderzoek moeten hiertoe speciale voorzieningen worden getroffen. De keuze van een ‘harde’ uitkomst (bijvoorbeeld sterfte binnen zeven dagen) maakt geblindeerde verzameling van informatie overbodig. Mits voor iedere patiënt informatie over de gehele (van tevoren bepaalde) observatieduur wordt ingewonnen, is deze uitkomst niet gevoelig voor informatiebias. In deze laatste situatie kan blindering van de behandelend arts of van de patiënt nog steeds nodig zijn in verband met vergelijkbaarheid van niet-specifieke factoren, bijvoorbeeld met betrekking tot het voorschrijven van comedicatie. Het ‘intention to treat’-principe Patiënten die bij een onderzoek uitvallen, zijn vaak patiënten met wie het relatief goed gaat, of met wie het juist relatief slecht gaat. Dit geldt ook voor patiënten die in de loop van het onderzoek de onderzoeksmedicatie staken. Wanneer deze patiënten niet in de analyse worden betrokken, kan vertekening ontstaan. Immers, bij selectieve uitval gaat de balans in het risicoprofiel die door randomisering werd bewerkstelligd, verloren. In de situatie dat het al of niet overlijden van de patiënt de uitkomst is van het onderzoek, kan deze uitkomst voor alle patiënten worden achterhaald, ongeacht of de patiënt de onderzoeksmedicatie gestaakt heeft. Wanneer op deze wijze de sterfte per behandelingsgroep wordt vastgesteld, spreekt men van een analyse vol-

DEEL A ALGEMEEN

gens het ‘intention to treat’-principe. Dit betekent dus dat de patiënt, wat er ook gebeurt (overlijden aan een niet-gerelateerde oorzaak, beëindigen van de onderzoeksmedicatie, verhuizen, enzovoort), blijft meetellen in de groep waarin hij bij het begin van het onderzoek was ingedeeld. Ook wanneer de uitkomst minder ‘hard’ is, bijvoorbeeld het optreden van een recidief hartinfarct, kan een analyse volgens het ‘intention to treat’-principe worden uitgevoerd. Uitkomsten die optraden terwijl van de oorspronkelijk toegewezen behandeling was afgeweken, worden in een ‘intention to treat’-analyse dus toegerekend aan de bij randomisatie toegewezen behandeling. Hierdoor worden de effecten van de indexbehandeling verdund. Het waargenomen effect zal dus minder groot zijn dan in principe mogelijk is. Door sommigen wordt dit als nadeel gezien. Daar staat tegenover dat afwijkingen van de voorgeschreven behandeling ook in de dagelijkse klinische praktijk voorkomen, zodat aangenomen mag worden dat de ‘intention to treat’-analyse een realistisch beeld geeft van de te verwachten uitkomsten. Een alternatief is de ‘per protocol’-analyse, waarbij alleen die gebeurtenissen in acht worden genomen die optraden vóór beëindiging van de onderzoeksmedicatie. In het algemeen leidt een dergelijke analyse tot een te optimistisch beeld van de indexbehandeling, een reden waarom de voorkeur wordt gegeven aan een analyse volgens het ‘intention to treat’-principe. In de situatie waarin een therapeutisch experiment is uitgevoerd met als doel meer te leren over de effecten van een interventie uitgevoerd onder perfecte omstandigheden (een explanatoir onderzoek), wordt soms de voorkeur gegeven aan de ‘per protocol’-analyse. Het ‘intention to treat’-principe kan alleen worden toegepast wanneer de uitkomst in beginsel voor alle patiënten (achteraf) kan worden vastgesteld. Wanneer de uitkomst het resultaat van een kwantitatieve meting is, bijvoorbeeld de ‘late loss’ bij kwantitatieve coronaire analyse een half jaar na implantatie van een ‘drug-eluting’ stent, kan het ‘intention to treat’-principe niet zonder meer worden toegepast. De ‘late loss’ kan niet voor alle patiënten worden vastgesteld, bijvoorbeeld niet bij patiënten die overlijden aan een acute occlusie van de geïmplanteerde stent. In deze situatie heeft het de voorkeur de slechtste uitkomst (een volledige ‘late loss’) te substitueren voor de ontbrekende eindwaarde. Een analyse waarbij de patiënten met een ontbrekende eindwaarde worden weggelaten, is mogelijk onbetrouwbaar. Wanneer geen vervanging mogelijk is (bijvoorbeeld door het geheel ontbreken van scores), is er vaak geen andere oplossing dan deze patiënten van de analyse uit te sluiten. In dat geval worden de betreffende patiënten als ‘niet-evalueerbaar’ gerapporteerd. De analyse is dan alleen betrouwbaar indien aannemelijk is dat de uitval in beide groepen vergelijkbaar is. Bij een ‘intention to treat’-analyse wordt steeds geprobeerd alle gerandomiseerde patiënten in de analyse te betrekken. Slechts bij uitzondering worden patiënten als niet-evalueerbaar van de analyse uitgesloten. Op deze wijze wordt recht gedaan aan het principe dat randomisatie leidt tot vergelijkbare groepen en dat iedere afwijking hiervan een bedreiging vormt voor de interne validiteit.

8

GRONDBEGINSELEN VAN DE FARMACOLOGIE EN HET KLINISCH-(FARMACO)THERAPEUTISCH ONDERZOEK

77

8.3.3 Beschrijving en interpretatie van de resultaten

Hierdoor ontstaat het risicoverschil, ook wel de absolute risicoreductie (ARR) genoemd. Voor bijvoorbeeld abciximab is dat

De ruwe gegevens van een onderzoek bevatten alle informatie over het onderzochte behandelingseffect. In deze vorm is de informatie echter niet toegankelijk, noch voor de onderzoeker zelf, noch voor anderen. In de paragraaf ‘resultaten’ van een artikel worden in de eerste plaats de onderzoeksbevindingen beschrijvend in beknopte vorm weergegeven. Naast deze beschrijvende gegevens worden ook ‘statistische grootheden’ gepresenteerd, die de lezer behulpzaam zijn bij de interpretatie van de gegevens. Wij gebruiken de resultaten van het MADITII-onderzoek als illustratie van de onderliggende principes. MADIT-II was een gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit van profylactische ICD-implantatie op de mortaliteit van patiënten met een beperkte ejectiefractie na een doorgemaakt hartinfarct. De resultaten van het onderzoek zijn samengevat in tabel 8.1.

ARR = (19,8% – 14,2%) = 5,8%

Tabel 8.1 Resultaten van het MADIT-II-onderzoek.

ICD

overleden

totaal

fractie

ja neen

105 97

742 490

14,2% 19,8%

Het klinische beloop in de groepen patiënten wordt gekarakteriseerd door de fractie (rate) patiënten die overlijden: voor de patiënten met een ICD 14,2% en voor de patiënten zonder ICD 19,8%. Voor de individuele patiënt is dit percentage (fractie × 100%) de uitdrukking van het risico om gedurende de observatieperiode te overlijden. Het schatten van een behandelingseffect Het effect van de indexbehandeling ten opzichte van de referentiebehandeling wordt uitgedrukt in een effectschatting. Men kan het risico in de indexgroep delen door dat in de referentiegroep. Daardoor ontstaat de risicoratio (risk ratio of rate ratio) ook wel het relatieve risico (RR) genoemd (relative risk). In het voorbeeld is het RR gelijk aan: RR = 14,2%/19,8% = 0,71 Dit houdt in dat door implantatie van een ICD het risico op sterfte met een factor 0,71 afneeemt. Een RR van 1 duidt op equi-effectiviteit van de behandelingen, een RR < 1 op een gunstig effect en een RR > 1 op een ongunstig effect. Een maat die hiermee nauw verwant is, is de relatieve risicoreductie (RRR), die gedefinieerd wordt als: RRR = 100% × (19,8% – 14,2%)/19,8% (= 100% × (1 – RR)) In het voorbeeld is de relatieve risicoreductie gelijk aan 29%. Dit houdt dus in dat implantatie van een ICD sterfte voorkomt bij 29% van de patiënten die zonder ICD wel zouden zijn overleden. Een andere mogelijkheid is de risico’s van elkaar af te trekken.

Dit houdt in dat 5,8 patiënten extra overleven wanneer bij 100 patiënten een ICD wordt geïmplanteerd. Nauw verwant met de absolute risicoreductie is het ‘aantal nodige behandelingen’ om één gebeurtenis te voorkomen (number needed to treat: NNT). In het voorbeeld is NNT = 1/(0,198 – 0,142) = 17,7 Dit houdt in dat 18 patiënten met een ICD behandeld moeten worden om één dode te voorkomen. In veel situaties heeft men de neiging de voorkeur te geven aan het gebruik van de relatieve risicoreductie. Wanneer behandelingseffecten op deze wijze worden uitgedrukt, maken ze meer indruk dan wanneer de absolute risicoreductie wordt gebruikt. Vergelijk bijvoorbeeld ‘de sterfte wordt met 29% gereduceerd’ met ‘bij honderd behandelingen worden 5,8 doden voorkomen’. Uit onderzoek is gebleken dat clinici bij levensbedreigende aandoeningen minder geneigd zijn een nieuwe behandeling toe te passen wanneer het behandelingseffect werd weergegeven als absolute risicoreductie dan wanneer de relatieve risicoreductie werd gebruikt. Daar staat tegenover dat de ARR (en de NNT) de gezondheidswinst relateert aan het aantal behandelingen. Zowel voor de individuele patiënt als voor de maatschappij (gezondheidswinst in relatie tot gemaakte kosten) is dit de meest relevante parameter.

8.3.4 De onzekerheid in de schatting van een behandelingseffect De waargenomen risico’s, en dus het waargenomen RR, zijn onderhevig aan toevalsvariatie: er kunnen andere uitkomsten worden verwacht indien het onderzoek onder dezelfde omstandigheden zou worden overgedaan. Deze toevalsvariabiliteit zorgt voor onzekerheid over de bepaling van het RR. Het is mogelijk deze onzekerheid over het RR te kwantificeren. Hiervoor wordt het 95%-betrouwbaarheidsinterval gebruikt, dat bestaat uit een interval (rondom het waargenomen RR) van mogelijke waarden waarvan verondersteld mag worden dat ze passen bij de waarnemingen. In het ICD-voorbeeld (met een RR van 0,71) loopt het 95%-betrouwbaarheidsinterval van 0,56 tot 0,92. Waarden dicht bij het berekende RR passen goed bij de gegevens; waarden aan de uiteinden passen slechts marginaal. Het betrouwbaarheidsinterval kan als een intervalschatting van het werkelijke RR worden gezien. De breedte van het interval wordt bepaald door de grootte van de behandelingsgroepen en door een gekozen waarde die de mate van consistentie tussen het interval en de gegevens bepaalt. Dit betrouwbaarheidspercentage, volgens conventie op 95% gesteld, geeft het betrouwbaarheidsinterval een zodanige breedte dat in 95% van de toepassingen het werkelijke RR wordt omsloten. Op grond van deze eigenschap kan met 95% zekerheid worden gesteld dat

78

het werkelijke RR ook in het berekende interval ligt. De breedte van het betrouwbaarheidsinterval weerspiegelt alleen informatie die werd verkregen uit het onderhavige onderzoek (en niet de overige informatie). Als zodanig kan het betrouwbaarheidsinterval als een indicatie van de precisie (nauwkeurigheid) worden gezien waarmee het behandelingseffect (RR) werd bepaald. De breedte van het interval is sterk afhankelijk van de grootte van de groepen: hoe groter de groepen, hoe smaller het betrouwbaarheidsinterval. Kleine onderzoeken hebben brede betrouwbaarheidsintervallen en leveren weinig informatie. Grote onderzoeken hebben smalle betrouwbaarheidsintervallen en leveren veel informatie. Bij het opzetten van een onderzoek bepaalt de onderzoeker door de keuze van de groepsgrootte de precisie van het onderzoek. In het algemeen geeft een effectschatting met betrouwbaarheidsinterval een direct interpreteerbare beschrijving van de relevante informatie uit een onderzoek. Door de eerste wordt het behandelingseffect gekwantificeerd, door de tweede de zekerheid. Dit is de enig juiste methode, die dan ook bij ieder onderzoek gehanteerd zou moeten worden. Helaas wordt deze methode niet algemeen toegepast. Vaak wordt gebruikgemaakt van statistische toetsen met bijbehorende begrippen als ‘statistische significantie’ en ‘p < 0,05’. In tegenstelling tot het betrouwbaarheidsinterval, met behulp waarvan de onzekerheid over het waargenomen RR wordt gekwantificeerd, legt de statistische toets de nadruk op de vraag of de waargenomen uitkomsten nog verenigbaar zijn met de hypothese dat de indexbehandeling (middel) even effectief is als de referentiebehandeling (placebo). Deze hypothese wordt de nulhypothese (H0) genoemd. Een statistische toets is een formeel beslissingsschema om, aan de hand van de resultaten van het onderzoek, een kwalitatieve uitspraak te doen over de werkzaamheid van de indexbehandeling (of in statistisch jargon: om de nulhypothese al of niet te verwerpen). De uitspraak wordt gedaan op geleide van de p-waarde: een getal tussen 0 en 1, dat uit de gegevens van het onderzoek kan worden berekend. De regel is als volgt: een behandelingseffect is aanwezig (ofwel: de nulhypothese wordt verworpen) wanneer de berekende p-waarde kleiner is dan 0,05. Het onderzoeksresultaat heet dan statistisch significant. Het getal 0,05 wordt de drempelwaarde genoemd en wordt genoteerd als alfa. Statistische significantie is een eigenschap van de onderzoeksresultaten. In het ICD-voorbeeld is de p-waarde gelijk aan 0,009. Dit houdt in dat het zeer onwaarschijnlijk is dat verschillen in sterfte – zoals waargenomen in het MADIT-II-onderzoek – ontstaan in een situatie waarin de nulhypothese juist is. De nulhypothese wordt daarom verworpen en de onderzoeker trekt de conclusie dat implantatie van een ICD leidt tot een afname van de sterfte. De klinische relevantie van het behandelingseffect hangt niet af van de waargenomen p-waarde, maar van de relatieve en vooral van de absolute afname van het sterfterisico. Bij grote onderzoeken (megatrials) komt het nogal eens voor dat het RR klinisch gesproken nauwelijks van 1 verschilt, terwijl het toch statistisch significant is. De statistische toets is dan gevoelig voor kleine,

DEEL A ALGEMEEN

klinisch niet-relevante behandelingseffecten. Het omgekeerde komt echter veel vaker voor. Wanneer een onderzoek te klein is, heeft het een laag onderscheidingsvermogen. Dit houdt in dat het onderzoek niet in staat is klinisch relevante effecten statistisch te detecteren. Bij het trekken van conclusies is de p-waarde dus alleen een bruikbaar hulpmiddel wanneer de onderzoeksgroepen voldoende groot zijn. Of het onderzoek voldoende groot was, kan niet uit de p-waarde worden afgelezen. De criteria voor ‘voldoende groot’ zijn niet gemakkelijk te geven. Daardoor is de betekenis van ‘significant’ en ‘niet-significant’ vaak moeilijk te schatten. Deze problemen zijn te vermijden door gebruik te maken van direct interpreteerbare effectschattingen, zoals de relatieve en absolute reductie van het risico, aangevuld met een betrouwbaarheidsinterval.

8.3.5 Bepaling van de groepsgrootte De groepsgrootte van een onderzoek wordt meestal vastgesteld met behulp van een statistische berekening (sample size calculation). Op grond van een aanname van het verwachte effect en een gewenste breedte van het betrouwbaarheidsinterval kan de benodigde groepsgrootte worden berekend. De gebruikelijke berekening wordt uitgevoerd door te eisen dat de kans op een statistisch significant resultaat minstens 80 of 90% bedraagt wanneer het werkelijke effect gelijk is aan het verwachte effect. Dit percentage wordt het onderscheidingsvermogen (power) van het onderzoek genoemd. Naarmate de aantallen groter worden, neemt het onderscheidingsvermogen toe. Bij een groot onderzoek is de kans dus klein dat een aanwezig effect statistisch wordt gemist. De berekening is echter zeer gevoelig (sensitief) voor kleine veranderingen in de onderliggende aanname. Bijvoorbeeld, onder de aanname dat een geneesmiddel de mortaliteit van 15 naar 5% reduceert, kan worden berekend dat 2 × 159 patiënten nodig zijn voor een ‘power’ van 80%. Echter, wanneer een reductie van 15 naar 10% wordt aangenomen, blijken 725 patiënten per groep nodig te zijn. Onder de aanname van een mortaliteitsreductie van 15 naar 12%, zijn 2100 patiënten per groep nodig. Door de aanname aan te passen, kan het berekende aantal in overeenstemming worden gebracht met het logistiek haalbare aantal patiënten. De (uiteindelijke) berekening valt of staat bij de cardiologische geloofwaardigheid van de aanname. Bovengenoemd voorbeeld laat verder zien dat onder aannamen die niet sterk verschillen (van 15 naar 10% respectievelijk 12%), toch een verdrievoudiging van het benodigde aantal patiënten ontstaat. Men kan dus concluderen dat het benodigde aantal patiënten niet via een (objectieve) statistische berekening kan worden vastgesteld. De grootte van de onderzoeksgroepen wordt in de regel intuïtief vastgesteld op grond van een subjectieve afweging van precisie, aantal beschikbare patiënten, kosten, en een vermoeden van het toekomstige nut van het onderzoeksresultaat. De statistische berekening is hierbij slechts een hulpmiddel.

8

GRONDBEGINSELEN VAN DE FARMACOLOGIE EN HET KLINISCH-(FARMACO)THERAPEUTISCH ONDERZOEK

Kernpunten • Onder vrijwel alle omstandigheden is vergelijkend onderzoek nodig om de effectiviteit van een behandeling vast te stellen. • Bij het lezen van een publicatie vormt men zich eerst een beeld van de feitelijk onderzochte vraagstelling en wordt de gekozen onderzoeksmethode aan een kritische beschouwing onderworpen.

79

• De drie vergelijkbaarheidscriteria zijn: natuurlijk beloop, niet-specifieke factoren en informatieverzameling. • Het verdient aanbeveling de grootte van het behandelingseffect in een effectschatting zoals het relatieve risico uit te drukken. • De onzekerheid in de effectschatting wordt het best uitgedrukt in een 95%-betrouwbaarheidsinterval voor behandelingseffect.

Literatuur Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine, a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992;268:2420-5. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical epidemiology, the essentials. Baltimore: Williams & Wilkins; 1988. Opie LH, Gersh BJ. Drugs for the heart. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Health Sciences; 2004. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical epidemiology, a basic science for clinical medicine. Boston: Little, Brown and Company; 1991. Wilkinson GR. Drug metabolism and variability among patients in drug response. N Engl J Med. 2005;352:2211-21.

Deel

B

Diagnostisch onderzoek

83

9 Anamnese en lichamelijk onderzoek H.W. Vliegen en P.W. Westerhof

Inhoud 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9

Anamnese 83 Pijn op de borst (angina pectoris) 83 Hartkloppingen (palpitaties) 85 Kortademigheid (dyspnoe) 85 Dikke benen (oedeem) 87 ’s Nachts veel plassen (nycturie) 88 Moeheid 88 Wegrakingen (syncope) 88 Hoesten 89 Kernpunten 89 Literatuur 89

objectiviteit aan de functionele beperking van een aandoening, en maakt vergelijking in de tijd en met andere patiënten mogelijk. Bovendien wordt de functionele klasse frequent in richtlijnen en literatuur gebruikt om aan te geven welke patiëntencategorie men bedoelt. Tabel 9.1 Validiteitindeling in klassen volgens NYHA en CCS.

klasse

NYHA

CCS

I

geen beperking

II

geringe beperking

III

matige beperking

IV

ernstige beperking

geen angina pectoris bij normale inspanning; klacht treedt op bij sterke, of plotselinge of langdurige inspanning bij werk of recreatieve activiteit geringe beperking van normale activiteiten; snel traplopen of wandelen, heuvel op lopen, lopen of traplopen na de maaltijd, in de kou, in de wind of bij stress, of alleen in de eerste uren na opstaan; na meer dan twee straten uitlopen of meer dan één trap in normaal tempo en onder normale omstandigheden duidelijke beperking van normale activiteiten; bij lopen van één straat of het beklimmen van één trap in normaal tempo en onder normale omstandigheden lichamelijke activiteit niet mogelijk zonder klachten – angina pectoris kan in rust aanwezig zijn

9.1 Anamnese Het belangrijkste diagnosticum waarover de arts kan beschikken, is de anamnese. Dit gesprek, waarin de patiënt zijn klachten uit en waarin de arts door gerichte vragen een indruk van de toestand van de patiënt probeert te krijgen, speelt een essentiële rol in het verdere beleid. Naast het verzamelen van gegevens wordt tijdens de anamnese een relatie tussen arts en patiënt tot stand gebracht. Sommige patiënten hebben de neiging hun klachten indringend naar voren te brengen, terwijl blijkt dat ze weinig invloed hebben op hun functioneren. Andere patiënten bagatelliseren hun klachten, terwijl zij er bij navragen toch sterk door worden beperkt. In de anamnese moeten deze factoren goed naar voren komen en vooral door gerichte vragen lukt het dan een zo objectief mogelijke indruk van het klachtenpatroon te krijgen. Zeker bij een vermoeden van hartziekten zijn voorgeschiedenis, familiaire ziekten, risicofactoren voor atherosclerose en de gebruikte medicatie van groot belang. De belangrijkste klachten van hartziekten zijn: pijn op de borst (angina pectoris), hartkloppingen (palpitaties), kortademigheid (dyspnoe), dikke benen (oedeem), ’s nachts veel plassen (nycturie), moeheid, wegrakingen (syncope) en hoesten. De functionele beperking die de aandoening aan het dagelijks leven geeft, kan worden geclassificeerd met behulp van verschillende schalen. De belangrijkste zijn die van de New York Heart Association (NYHA) en van de Canadian Cardiovascular Society (CCS; tabel 9.1). In de praktijk wordt meestal gebruikgemaakt van de NYHA-classificatie. De NYHA-classificatie is algemeen toepasbaar, dus zowel bij dyspnoe als bij angina pectoris. Het beoordelen van de functionele klasse geeft enige

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_9, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

NYHA = New York Heart Association; CCS = Canadian Cardiovascular Society.

Bij chronische aandoeningen neemt de beperking geleidelijk toe en vaak past de patiënt zijn leven hieraan aan. Dat kan zo geleidelijk gaan dat het de patiënt niet opvalt. Bij twijfel hierover kan een inspanningstest een redelijk beeld geven van het inspanningsvermogen van de patiënt.

9.2 Pijn op de borst (angina pectoris) Thoracale klachten veroorzaakt door myocardischemie noemt men angina pectoris. Bij angina pectoris staan pijnklachten minder op de voorgrond dan vervelende nare gevoelens, druksensaties of ‘benauwdheid’. Indien pijnklachten worden aangegeven,

84

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

gaat het meestal om een drukkende, snoerende of beklemmende pijn die de ademhaling lijkt te bemoeilijken. Ook de uitstraling van de pijn naar de linkerarm – liever nog naar beide armen, hals en kaken – is bij angina pectoris van belang. Bij angina pectoris is een goede anamnese essentieel, omdat verschillende andere aandoeningen ook pijn op de borst kunnen veroorzaken. Daar komt bij dat nader onderzoek, zoals een inspanningsonderzoek, de anamnese wel kan aanvullen maar niet kan vervangen. Bij de anamnese zijn de volgende aspecten van belang: – de locatie: kenmerkend is substernale druk of pijn, waarbij de plaats dikwijls niet scherp is omschreven; – de relatie van de klacht met inspanning, emoties, overgang van warmte naar koude en zeker met een combinatie van deze factoren; – het verdwijnen van de klacht in rust of na inname van nitraten. Indien een patiënt bij angina pectoris belangrijke kortademigheidsklachten ervaart, kan dit betekenen dat er uitgebreid coronairvaatlijden bestaat dat aanleiding geeft tot een slechte ventrikelfunctie op het moment dat er ischemie optreedt. Op grond van de lokalisatie, de relatie met inspanning en het effect van rust of nitroglycerine kan, wanneer leeftijd en geslacht van de patiënt bekend zijn, met vrij grote zekerheid worden ingeschat dat iemand coronairlijden heeft (tabel 9.2). Het is opmerkelijk dat de kans relatief klein is dat een jonge vrouw met typische anginapectorisklachten coronaire sclerose heeft, terwijl exact dezelfde klachten bij een oudere man of vrouw vrijwel zeker gepaard gaan met coronairlijden. Tabel 9.2 Thoracale symptomen en kans op coronairlijden.

leeftijd

< 50 jaar

aard van de klachten aspecifiek – man klein – vrouw klein atypisch – man klein – vrouw klein typisch – man intermediair – vrouw klein

middelbaar

> 65 jaar

klein klein

intermediair intermediair

intermediair klein

groot intermediair

groot intermediair

groot groot

De symptomen kunnen worden ingedeeld op basis van: – lokalisatie: midden op de borst; – provocatie: door inspanning veroorzaakt; – reactie: snel (< 10 minuten) weg na rust of nitroglycerine. De klachten worden als volgt geclassificeerd: – typische angina: alle drie de kenmerken zijn aanwezig; – atypische klachten: er zijn twee kenmerken aanwezig; – aspecifieke klachten: er is één (of minder) van deze kenmerken aanwezig.

Anamnestisch kan stabiele angina pectoris worden onderscheiden van een acuut coronair syndroom, de verzamelnaam van instabiele angina pectoris en myocardinfarct. Kenmerkend voor een acuut coronair syndroom is het ontbreken van de relatie met provocerende momenten. Daarnaast ziet men bij een acuut coronair syndroom vaak bijkomende klachten als transpireren, misselijkheid, braken en angst. Alleen als de patiënt tevoren klassieke angina pectoris had, kan men bij een acuut coronair syndroom waarnemen dat de huidige klachten vrijwel identiek zijn (maar meestal wel heviger). Pathofysiologisch kan men onderscheid maken tussen ischemie door een toegenomen behoefte aan zuurstof en ischemie door een verminderd zuurstofaanbod. Deze twee vormen worden grotendeels onderscheiden op basis van de anamnese. Het onderscheid is van groot belang voor de behandeling. Bij ischemie door een toegenomen zuurstofbehoefte is er sprake van een stabiele vernauwing van een coronairvat of van een ernstige aortaklepstenose. In rust is de bloedvoorziening in evenwicht met de metabole eisen van het myocard, maar bij belasting schiet de perfusie tekort en ontstaat ischemie, die zich uit als angina pectoris. De behandeling is gericht op een beperking van de metabole behoefte van de hartspier door remming van de toegenomen hartfrequentie en van de bloeddruk. De eerste keuze is behandeling met bètablokkers of hartfrequentievertragende calciumantagonisten. Bij onvoldoende resultaat van de medicamenteuze behandeling, kan men overgaan tot revascularisatie. Bij ischemie door een verminderd zuurstofaanbod is de toevoer van bloed variabel, ook bij stabiele metabole behoeften. De belangrijkste oorzakelijke factoren zijn spasme en trombose van een epicardiaal coronairvat. De meest voorkomende vorm is het acuut coronair syndroom. De patiënt krijgt angineuze klachten in rust, dus zonder dat er sprake is van belasting. Dit ziektebeeld wordt veroorzaakt door erosies of scheuren in atherosclerotische plaques, waardoor een sterke prikkel tot trombusvorming ontstaat. Dit gaat gepaard met een verhoogde tonus van de gladde spieren in de wand van het betrokken bloedvat. Bij deze vorm van ischemie is de behandeling uiteraard gericht op het tegengaan van spasme en trombose. Meestal wordt de patiënt opgenomen op de hartbewakingsafdeling om eventueel bijkomende levensbedreigende ritmestoornissen te kunnen behandelen. Veel zeldzamer is het ziektebeeld van een geïsoleerd spasme van epicardiale coronairvaten. Komt een dergelijk spasme voor op een plaats in de coronairvaten die angiografisch normaal is (geen atherosclerotische vernauwing zichtbaar), dan wordt gesproken van variantangina, of prinzmetalangina. Bij de klassieke vorm treedt vooral ’s nachts angina pectoris op. De differentiaaldiagnose van angina pectoris omvat de volgende oorzaken van pijn op de borst. De meest voorkomende is niet-lichamelijke pijn, ook wel functionele klachten genoemd of ‘atypische’ pijn op de borst. Vroeger werd gesproken van hartneurose, maar dit begrip wordt niet vaak meer gebruikt. De klachten ontstaan vaak juist in rust, in bed, als er tijd is om te piekeren, of als de hartslag voelbaar is in rug- of zijligging. Bij afleiding en bij inspanning zijn er geen klachten, dit in tegenstelling tot de klachten bij ischemie. Pijn die door lokale druk kan worden opgewekt of met een vinger kan worden aangewezen, is zelden van cardiale origine, maar

9

85

ANAMNESE EN LICHAMELIJK ONDERZOEK

wordt doorgaans veroorzaakt door lokale borstwandproblematiek, zoals het syndroom van Tietze. Bij een klein deel van de patiënten met pijn op de borst kan door aanvullend onderzoek worden vastgesteld dat er sprake is van slokdarmpijn. Dit verschijnsel staat vaak in verband met zure reflux en oesofagitis, al of niet als gevolg van een hiatushernia. De klachten worden uitgelokt door maaltijden en door met een volle maag te gaan liggen. Gebruik van antacida geeft vaak verlichting en dit is een hulpmiddel bij de diagnostiek op een eerste(hart)hulpafdeling. Acute pericarditis veroorzaakt een scherpere pijn dan ischemie. De pijn heeft weinig of geen relatie met inspanning en straalt vaak uit naar de nek. Bij vooroverzitten wordt de pijn minder, bij ademhalen (zuchten) of slikken verergert hij vaak. Dissectie van de aorta veroorzaakt een plotselinge, hevige scheurende pijn die uitstraalt naar de rug, tussen de schouderbladen en naar de lumbale regio. Een voorgeschiedenis van hypertensie of het bestaan van het syndroom van Marfan verhoogt de waarschijnlijkheid. Het is zeer belangrijk aan deze mogelijkheid te denken bij pijn in de borst, omdat bij een foutieve diagnose van een acuut myocardinfarct tegenwoordig verschillende antistollingsmiddelen worden toegediend die bij een dissectie van de aorta desastreus kunnen werken. Dit probleem wordt nog vergroot door het feit dat bij een aortadissectie soms ook een dissectie van een coronairvat optreedt, meestal de rechter coronaire arterie, die kan leiden tot een echt myocardinfarct. Ook dan zijn uiteraard antistollingsmiddelen gecontra-indiceerd. Aanknopingspunten zijn dan de voorgeschiedenis en de uitstraling van de pijn. Ook een longembolie kan pijn op de borst veroorzaken. De pijn zit vast aan de ademhaling.

9.3 Hartkloppingen (palpitaties) Via de anamnese kan men veel informatie krijgen van patiënten die klagen over palpitaties. Na inspanning voelt iedereen zijn hart kloppen, en wanneer men in bed ligt (vooral op de zij), is dat eveneens normaal. Palpitaties zijn abnormale en onaangename hartkloppingen die het gevolg kunnen zijn van cardiale ritmestoornissen, maar ook van factoren buiten het hart, zoals geneesmiddelen, genotmiddelen en ziekten zoals hyperthyreoïdie. Er zijn patiënten die palpitaties hebben waarbij blijkt dat de hartslag geen abnormaal ritme vertoont. Nerveuze mensen bijvoorbeeld voelen vaak het hart ‘in de keel’ kloppen; anderen merken bij het liggen op de zij plotseling dat ze het hart ‘in de borst’ voelen, terwijl er ook patiënten zijn die een kloppende sensatie in de buik opmerken. Vaak wordt het gevoel ook in het oor opgemerkt. Mogelijk is dit het gevolg van pulsaties van de carotiden, die zich voortplanten naar het trommelvlies. Angst over de gevoelde kloppingen kan leiden tot tachycardie, en de tachycardie kan weer leiden tot angst. Zo kan een vicieuze cirkel ontstaan. Bij extrasystolie gaat het vaak om een vrij typisch verhaal met óf overslagen óf plotseling een rare bons of sensatie in de borst, de hals of de bovenbuik. Meestal voelen patiënten de slag na de te vroeg vallende slag. Na deze vroeg vallende slag treedt een compensatoire pauze op die zorgt voor een meer dan normale

vulling van de ventrikels voor de eerstvolgende slag. Deze (normale) hartslag wordt dan extra krachtig en dit wordt door de patiënt waargenomen. Omdat extrasystolen vooral voorkomen bij lagere hartfrequenties, treden de klachten vaak in bed op. Het onaangename gevoel van de sterke hartslag na de extrasystole wordt dan versterkt door het feit dat men de hartwerking in rugof zijligging beter voelt dan in verticale positie. In combinatie met de stilte en de duisternis van de nacht kan zo gemakkelijk angst ontstaan. Bij deze klachten is uitleg meestal curatief. Bij snelle hartkloppingen zijn enkele anamnestische aspecten van belang: regelmatig of onregelmatig, plotseling begin en einde tegenover geleidelijk begin en einde, frequentie van de hartslag, bijkomende klachten en duur van de aanvallen. Zo is een regelmatige snelle palpitatie met een plotseling begin en abrupt einde die gepaard gaat met polyurie, vrijwel zeker een ectopische tachycardie (ectopisch betekent uit een abnormale plaats in het hart en dus niet uit de sinusknoop). Gezien de polyurie gaat het om een supraventriculaire tachycardie. Daarnaast hebben patiënten met aanvalsgewijze, volstrekt onregelmatige snelle hartkloppingen vrijwel zeker paroxismaal atriumfibrilleren. Snelle hartkloppingen die geleidelijk beginnen, soms wat sneller zijn, dan weer wat langzamer en geleidelijk verdwijnen, zijn vrijwel zeker het gevolg van een sinustachycardie. Behalve dat ze diagnostische waarde hebben (zoals polyurie bij een supraventriculaire tachycardie), zijn bijkomende verschijnselen ook belangrijk bij het inschatten van de ernst van de hemodynamische consequenties van de ritmestoornissen. Zo wordt een patiënt met heftige dyspnoe, angina pectoris en met sterke transpiratie tijdens de ritmestoornis veel meer bedreigd dan iemand die alleen maar palpitaties opmerkt. Syncope of wegraking is het gevaarlijkste symptoom. Figuur 9.1 bevat enkele ritmestroken van verschillende ritmestoornissen die als hartkloppingen kunnen worden gevoeld.

9.4 Kortademigheid (dyspnoe) Dyspnoe betekent een onaangename sensatie van ademtekort. Dyspnoe kan voorkomen bij gezonde mensen na zware inspanning en moet alleen als uiting van ziekte worden beschouwd als het symptoom optreedt in rust of bij activiteiten die dit gevoel normaal gesproken niet oproepen. De klacht dyspnoe bij hartpatiënten betekent meestal linkszijdig hartfalen, hoewel ook bij rechtszijdig falen met pleuravocht kortademigheid kan voorkomen. Toch kan cardiale dyspnoe ook bij een normale ventrikelfunctie optreden, bijvoorbeeld bij een mitralisklepstenose. Ook patiënten met een laag hartminuutvolume – bijvoorbeeld bij een trage hartfrequentie zonder tekenen van stuwing in grote of kleine circulatie – kunnen last hebben van kortademigheid, vooral bij inspanning. Daarnaast kan dyspnoe optreden bij aangeboren hartafwijkingen. Vooral cyanotische hartgebreken kunnen mede door een arteriële ondersaturatie dyspnoeklachten veroorzaken. Om een indruk te krijgen van de mate van kortademigheid is het van belang te vragen of die in rust, bij geringe of bij zware inspanning optreedt. Een typische vorm van kortademigheid bij linkszijdige decompensatio cordis is de vroeg-nachtelijke dyspnoe. In

86

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

a

b

c

d

Figuur 9.1 Op de bovenste ECG-strook (a) zijn twee atriumextrasystolen (aangeduid met pijltjes) zichtbaar. De eerste atriumextrasystole wordt gevolgd door een aberrante geleiding door het ventrikel. De tweede atriumextrasystole wordt vrijwel normaal door het ventrikel voortgeleid. Op strook b zien we drie ventrikelextrasystolen, waarbij de P-top, die vlak achter de extrasystole valt, geblokkeerd wordt. In deze registratie is goed de compensatoire pauze na de ventrikelextrasystolen te zien. Op ECG-strook c zien we een atriumflutter (regelmatige atriumimpulsen) met een 4:1 blok tussen atrium en ventrikel, waardoor een regelmatig ventrikelritme ontstaat. In de onderste registratie (d) is atriumfibrilleren te zien waarbij de typische P-toppen ontbreken en slechts een kabbelende basislijn zichtbaar is. De ventrikelcomplexen komen met volstrekt onregelmatige intervallen.

een dergelijke situatie wordt een patiënt binnen één à twee uur na het naar bed gaan kortademig, waarbij rechtop zitten verlichting geeft (orthopnoe). Als de patiënt weer gaat liggen, kan de kortademigheid weer terugkomen. Deze vorm van kortademigheid is vrij typisch voor een cardiale genese. Soms bestaat er alleen een prikkelhoest, zonder duidelijke kortademigheid. Het mechanisme van deze vorm van dyspnoe is dat in liggende houding (slaap) het oedeem dat overdag is geaccumuleerd in de onderste lichaamshelft wordt gemobiliseerd. Dit leidt tot stuwing in de long en daardoor tot belemmering van de gaswisseling. De patiënt wordt wakker door de ademnood en gaat rechtop op de rand van het bed zitten omdat dat verlichting geeft. Als de patiënt de volgende dag opstaat, begint de orthostatische vochtophoping opnieuw, en zo ontstaat een cyclus die paroxismale nachtelijke dyspnoe wordt genoemd. Patiënten bestrijden dit patroon door in een meer verticale houding te gaan slapen, vooral door meer kussens te gebruiken. Bij dit syndroom hoort ook een grote nachtelijke diurese (nycturie) en een cyclisch patroon in de ernst van oedeem in de benen. Deze elementen zijn behulpzaam bij het onderscheid met nachtelijke dyspnoe bij chronische longziekten. Bij longziekten speelt het vocht geen rol en staan hoesten en een piepende ademhaling meer op de voorgrond.

Om bij patiënten met dyspnoeklachten meer informatie te krijgen over een eventuele cardiale genese is het van belang naar andere ‘cardiale symptomen’ te vragen. Ernstige dyspnoe in rust als gevolg van longstuwing wordt asthma cardiale genoemd. Voor de differentiatie van asthma cardiale en asthma bronchiale, is de X-thorax van essentieel belang. Bij asthma cardiale zijn de longvelden door longstuwing voornamelijk witgekleurd, terwijl de hyperlucente longvelden bij asthma bronchiale juist zwart zijn (figuur 9.2). Het onderscheid tussen de beide vormen is in de werkelijkheid niet altijd duidelijk, en mengvormen bestaan. Bij longstuwing treedt frequent bronchospasme op, vooral (maar niet alleen) als de patiënt een chronische obstructieve longaandoening heeft. Die combinatie komt veel voor bij rokers. Ook het omgekeerde bestaat: bij ernstig asthma bronchiale kunnen de stress en de hypoxemie leiden tot pompfalen van het hart en daardoor tot longstuwing en toename van de dyspnoe. Ook bij chronische dyspnoe kan het onderscheid tussen een cardiale en pulmonale oorzaak moeilijk zijn. De volgende kenmerken zijn daarbij behulpzaam. Bij asthma bronchiale is de relatie met inspanning minder duidelijk; de aanvallen kunnen in rust voorkomen. Er is een meer uitgesproken hoest en het exspirium is meer piepend en verlengd. Tussen de aanvallen is een patiënt

9

87

ANAMNESE EN LICHAMELIJK ONDERZOEK

met asthma bronchiale relatief klachtenvrij, terwijl een patiënt met hartfalen meestal blijvende klachten en beperkingen heeft. Bij chronisch obstructief longlijden met permanente schade (emfyseem) is er uiteraard ook sprake van chronische beperkingen. Bij asthma cardiale is de patiënt in grote moeilijkheden (figuur 9.3). Hij zit rechtop, is erg kortademig en vertoont duidelijk tekenen van een sterk bemoeilijkte ademhaling. Vaak heeft de patiënt het koud door de sterke transpiratie die bij de aanval voorkomt. Opvallend is dat een patiënt met asthma cardiale koud aanvoelt, in tegenstelling tot een patiënt met asthma bronchiale. Er wordt vaak schuimend, soms roze gekleurd sputum opgegeven. De patiënten ervaren aanvallen van asthma cardiale als een levensbedreigende situatie Bij asthma cardiale zit de patiënt rechtop, is onrustig en soms minder aanspreekbaar. In dat geval moet de patiënt vaak worden beademd. De term hyperventilatie moet eigenlijk gereserveerd worden voor situaties waarin een bloedgasanalyse een verlaagd koolzuurgehalte (CO2) in het bloed laat zien. Hierbij wordt klinisch meestal een tachypnoe gezien. Het betreft een reactie op emotionele of lichamelijke belasting. In het eerste geval wordt gesproken van primaire hyperventilatie of hyperventilatiesyndroom, in het tweede geval van secundaire hyperventilatie. Het

is belangrijk zich te realiseren dat bij veel problemen met een cardiale origine, maar bijvoorbeeld ook bij longembolieën, hyperventilatie kan optreden. Omdat angst hierbij een belangrijke factor is, schuilt hierin het gevaar dat de arts die de hyperventilatie herkent, meent dat de angst de verklaring is voor het gehele ziektebeeld en zo de diagnose mist. Vooral bij een gevorderde leeftijd van de patiënt moet men op zijn hoede zijn: hyperventileren is dan zelden primair. In zeldzame gevallen treedt dyspnoe alleen op in bepaalde houdingen, bijvoorbeeld in rechterzijligging. Dit kan een uiting zijn van een tumor of trombus in het linker atrium, die bij een bepaalde houding in het vlak van de mitralisklep zakt.

9.5 Dikke benen (oedeem) Bij rechtszijdig hartfalen is oedeem aan de benen een waardevol gegeven. Vaak hebben dikke benen of voeten echter andere oorzaken, bijvoorbeeld veneuze insufficiëntie en immobilisatie. Eenzijdig oedeem aan de benen is zelden van cardiale origine, terwijl roodheid en pijnlijkheid ook sterk tegen een hartprobleem als oorzaak van de klacht pleiten. Zoals bij veel vormen van enkeloedeem verdwijnt cardiaal oedeem als de benen hoger liggen, zodat de benen na de nachtrust meestal weer dun zijn. Figuur 9.2 X-thorax van patiënten met klachten van aanvallen van kortademigheid. Bij het onderzoek werd bij beide patiënten een verlengd piepend exspirium gehoord. a Een vergroot hart met forse hili en een vlekkige tekening in de longvelden (diagnose: asthma cardiale). b ‘Lege’ longvelden met een normale hartgrootte. De hili zijn scherp begrensd (diagnose: asthma bronchiale).

a

b

Figuur 9.3 X-thorax van een patiënte met asthma cardiale bij coronairlijden en een mitralisinsufficiëntie. a Een duidelijk vergroot hart met een verstreken harttaille. Het longbeeld is vlekkig gesluierd met daarbij een onscherpe begrenzing van de hili. De vaten naar de bovenvelden zijn duidelijk verwijd. b Na behandeling is de patiënte niet kortademig meer. Het hart is onveranderd vergroot, maar de longvelden zijn veel helderder, terwijl de hili scherp begrensd zijn. De vaten naar de bovenvelden zijn minder wijd.

a

b

88

Een dergelijk gegeven zegt niets meer dan dat het oedeem mobiel is en geeft weinig informatie over de genese ervan. Gelijktijdig optreden van dikke handen en benen maakt een cardiale oorzaak van het oedeem onwaarschijnlijk.

9.6 ’s Nachts veel plassen (nycturie) Nachtelijk plassen is een overgewaardeerd gegeven bij hartfalen. Eigenlijk heeft het alleen betekenis als ’s nachts meer geplast wordt dan overdag. Doorgaans wordt echter slechts aangegeven dat een patiënt enkele malen per nacht moet urineren en dan wordt dit al snel als cardiaal symptoom gezien. De meest frequente oorzaak van nachtelijk plassen is echter prostatisme, maar in dat geval plassen de patiënten ’s nachts niet meer dan overdag.

9.7 Moeheid Moeheid is een klacht die vele oorzaken kan hebben. Kenmerkend bij lichamelijke oorzaken van vermoeidheid is dat de patiënt wel wil maar niet kan, of wel kan maar te weinig of te kort. De patiënt met hartfalen wordt redelijk uitgerust wakker, maar zijn energie is snel op. Na rusten herstelt hij zich. Moe wakker worden wijst meestal niet op een cardiale oorzaak. Bij patiënten met hartziekten moet men rekening houden met de invloed van geneesmiddelen. Sommige medicijnen veroorzaken moeheid, zoals bètablokkers, maar ook een lage bloeddruk die het gevolg is van medicatie kan tot moeheid leiden.

9.8 Wegrakingen (syncope) Syncope of collaps is een kortdurende bewusteloosheid die meestal vrij abrupt optreedt, kort duurt en gekenmerkt wordt door een volledig herstel. Een wegraking is meestal het gevolg van een verminderde perfusie van de hersenen. De diagnose wordt voor het belangrijkste deel gebaseerd op de anamnese. De omstandigheden waaronder de wegraking plaatsvond geven vaak belangrijke aanwijzingen. Als iemand getuige was van een beangstigende (bloedige) gebeurtenis, is het waarschijnlijk dat een vasovagale collaps is opgetreden. Als de patiënt wegraakt na opstaan uit bed of stoel, is orthostatische hypotensie waarschijnlijk. Een wegraking bij een patiënt met een cardiale voorgeschiedenis zoals een myocardinfarct, doet sterk denken in de richting van ventriculaire ritmestoornissen. Een lichte vorm van syncope bij opstaan, met duizeligheidklachten, komt zeer vaak voor, maar ook plotseling neervallen met bewustzijnsverlies wordt gezien. Deze syncope berust op het niet-optimaal functioneren van de reflexmechanismen die bij het opstaan in werking moeten treden. Normaal treedt in staande houding een perifere vasoconstrictie op met een polsversnelling. Is dit normale mechanisme afwezig, dan ontstaat een sterke ophoping van bloed in de onderste extremiteiten, met daarbij een daling van het hartminuutvolume en van de bloeddruk. Dit komt vooral voor bij patiënten met aandoeningen van het autonome

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

zenuwstelsel en bij patiënten die worden behandeld met antihypertensiva of diuretica. Vooral ondervulling kan een zeer sterke orthostatische bloeddrukdaling veroorzaken, soms met syncope. Als de patiënt wegraakt op het toilet, moet aan een mictiecollaps worden gedacht. Bij afwijkingen aan de sinus caroticus kan verlies van bewustzijn optreden bij het draaien van de nek, bijvoorbeeld als iemand van achteren roept, of bij het dragen van een nauwe boord of bij het scheren. Psychogene wegrakingen zijn niet zeldzaam. Kenmerkend is dat de wegrakingen nooit plaatsvinden wanneer de patiënt alleen is en dat er geen lichamelijke schade ontstaat. Prodromen komen voor bij langzame bloeddrukdalingen (misselijk en zweterig worden) en bij epilepsie (aura’s). Bij een circulatoire collaps en bij epilepsie kunnen trekkingen, incontinentie en tongbeet voorkomen, maar het kenmerkende verschil is dat de patiënt bij een circulatoire collaps eerst het bewustzijn verliest en pas na enkele seconden trekkingen vertoont, terwijl bij een epilepsieaanval de trekkingen tegelijk met het bewustzijnsverlies komen of er zelfs aan voorafgaan. De heteroanamnese is hierbij van groot belang. Na een epilepsieaanval heeft de patiënt vaak nog lang last van postictale verschijnselen (‘kater’), dit in tegenstelling tot na een cardiale wegraking. Een cardiale wegraking berust meestal op het acuut (zonder prodromen) wegvallen van de bloeddruk door oorzaken als ritmestoornissen, sinusknoopdisfunctie en atrioventriculaire geleidingsstoornissen. Een rode verkleuring van de huid aansluitend aan de syncope pleit voor een cardiale oorzaak. Soms ontstaat de syncope juist na afloop van een ritmestoornis. Als bijvoorbeeld door een episode van atriumfibrilleren de sinusknoopfunctie enige tijd onderdrukt is geweest (‘overdrive suppression’, een normaal fenomeen), duurt het soms enkele seconden voordat na afloop van de ritmestoornis de sinusknoop weer impulsen begint af te geven. Daardoor ontstaat een ‘pauze’ die een wegraking kan veroorzaken. Dit fenomeen kan versterkt voorkomen bij patiënten die medicijnen gebruiken die de sinusknoop remmen, zoals bètablokkers. Bij familiair voorkomen van syncope moet worden gedacht aan afwijkingen van de repolarisatie van het myocard. Dit uit zich meestal door een verlenging van het QT-interval op het ECG. Deze afwijking gaat gepaard met syncopes op basis van ventriculaire ritmestoornissen en met plotselinge hartdood. Adams-stokesaanvallen zijn episoden van plotseling bewustzijnsverlies als gevolg van paroxismaal optredende atrioventriculaire geleidingsstoornissen. Dit beeld wordt meestal veroorzaakt door veroudering van het geleidingssysteem van het hart op hogere leeftijd. Er zijn geen uitlokkende factoren en de aanvallen komen op onvoorspelbare momenten. Bij een ernstige aortaklepstenose kan een syncope voorkomen tijdens inspanning, als de cerebrale vraag naar zuurstof groter is dan het aanbod. Een wegraking door een cerebrovasculair accident is zeldzaam. Een dergelijke wegraking treedt vrijwel alleen op als er een incident (acute ischemie) plaatsvindt in de formatio reticularis in de stam, of bij een acute massale hersenbloeding (tabel 9.3). De vraag of een wegraking cardiaal bepaald is, kan worden beantwoord als iemand tijdens de wegraking de pols heeft gevoeld. Als tijdens bewusteloosheid een normale pols wordt

9

89

ANAMNESE EN LICHAMELIJK ONDERZOEK

gevoeld (frequentie en sterkte), is een cardiale oorzaak uitgesloten. Bij patiënten die onbegrepen wegrakingen hebben, is het dan ook zinvol de partner te leren om de pols te voelen. Tabel 9.3 Oorzaken van syncope, gebaseerd op drie onderzoeken.

oorzaak neuraal gemedieerd – vasovagaal – situationeel – sinus caroticus psychiatrisch orthostatische hypotensie medicatie neurologische ziekte cardiaal – organische hartziekte – aritmie onbekend

gemiddelde prevalentie % (range)

18 (8-37) 5 (1-8) 1 (0-4) 2 (1-7) 8 (4-10) 3 (1-7) 10 (3-32) 4 (1-8) 14 (4-38) 34 (13-41)

9.9 Hoesten Hoesten kan het gevolg zijn van longstuwing. Dit laatste is meestal het gevolg van pompfalen van het hart, waardoor stuwing van de longvenen ontstaat. Het hoesten bij longstuwing treedt meestal op in omstandigheden die hartfalen verergeren, zoals inspanning en liggende houding. Er is dan geen of weinig sputumproductie. Hoesten bij inspanning kan echter ook berusten op chronische obstructieve longaandoeningen. Als er sputumproductie is, helpt dit bij de differentiaaldiagnostiek. Purulent sputum wijst op een infectie, terwijl bloederig sputum op

een tumor, bronchiëctasie of longinfarct wijst. Sinds de introductie van remmers van het angiotensineconverterend enzym (ACE-remmers) is het belangrijk te vragen naar een mogelijke relatie met het gebruik van deze geneesmiddelen. Bij 10-15% van de gebruikers komt een onproductieve hoest voor, waarschijnlijk als gevolg van een verhoogde bradykinineconcentratie in het longweefsel. Door vervanging van de ACE-remmer door een angiotensine-II-antagonist kan het probleem worden opgelost.

Kernpunten • De anamnese is het belangrijkste diagnosticum dat de arts ter beschikking staat. • Op grond van lokalisatie, relatie met inspanning, en het effect van rust of nitroglycerine kan – wanneer leeftijd en geslacht van de patiënt bekend zijn – met grote waarschijnlijkheid het risico worden geschat dat iemand coronairlijden heeft. • Dyspnoe (kortademigheid) moet alleen als uiting van ziekte worden beschouwd als het optreedt in rust of bij activiteiten die dit gevoel normaal gesproken niet oproepen. • De term hyperventilatie moet gereserveerd worden voor situaties waarin een bloedgasanalyse een verlaagde koolzuurconcentratie in het bloed laat zien. • Syncope of collaps is een kortdurende bewusteloosheid die meestal vrij abrupt optreedt, kort duurt en gekenmerkt wordt door een volledig herstel. • Wanneer tijdens bewusteloosheid een normale pols wordt gevoeld (frequentie en sterkte), is een cardiale oorzaak uitgesloten.

Literatuur Beitman BD, Basha I, Flaker G, et al. Atypical or nonanginal chest pain: panic disorder or coronary artery disease? Arch Intern Med. 1987;147:1548-52. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary artery disease. N Engl J Med. 1979;300:1350-8. Kapoor WN. Syncope. N Engl J Med. 2000;343:1856-62. Mahler DA. Dyspnoea: diagnosis and management. Clin Chest Med. 1987;8:215-30. Schmitt BP, Kushner MS, Weiner SL. The diagnostic usefulness of the history of the patient with dyspnea. J Gen Int Med. 1986;1:386-93. Schofield PM, Whorwell PJ, Jones PE, et al. Differentiation of ‘esophageal’ and ‘cardiac’ chest pain. Am J Cardiol. 1988; 62:315-6.

91

10 Lichamelijk onderzoek bij hart- en vaatziekten P.W. Westerhof

Inhoud 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9 10.10 10.11 10.12

Algemene indruk 91 Pols en vaatpulsaties 91 Bloeddruk 93 Cyanose 93 Ademhaling en longen 94 Halsvenen 94 Onderzoek van het hart 96 Geruisen 99 Oedeem 101 Ascites 102 Lever en milt 102 Extremiteiten 102 Kernpunten 103 Literatuur 103

10.1 Algemene indruk Bij patiënten met cardiaal en/of vasculair lijden gaat bij het lichamelijk onderzoek de aandacht vooral uit naar polskwaliteiten, bloeddruk, pulsaties van de grote arteriën, inspectie van halsvenen, onderzoek van hart en longen, grootte van de lever en eventuele oedemen. De algehele indruk en andere bevindingen bij het onderzoek vormen echter ook bij deze patiënten een wezenlijk onderdeel van de diagnostiek. Zo kan een bepaalde lichaamsbouw aanwijzingen geven voor het bestaan van bepaalde hartafwijkingen. Zo bestaat er bij patiënten met het syndroom van Marfan risico op dissectie van de aorta. Pijn in de thorax is bij deze patiënten dan ook een omineus teken. Ook onderzoek van de huid kan bijdragen aan de diagnostiek van cardiale afwijkingen. Het waarnemen van xanthelasmata en xanthomen, passend bij hyperlipidemie, maakt de kans op het bestaan van atherosclerose groter; een koude klamme huid bij een lage bloeddruk wijst op een andere situatie dan een warme huid. Een grote milt kan bij een patiënt met tot dan toe onbegrepen koorts een aanwijzing zijn voor het bestaan van een infectieuze endocarditis. Dan is het van belang te zoeken naar andere ‘perifere’ aanwijzingen voor deze ontsteking, zoals oslernoduli, janewayafwijkingen en splinterbloedingen onder de nagels. Samenvattend kan worden gesteld dat, ook bij de diagnostiek van hart- en vaatziekten, een uitgebreid algemeen onderzoek noodzakelijk is. Aanvullend laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek kunnen niet altijd compenseren voor onvolledige fysische diagnostiek.

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_10, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

10.2 Pols en vaatpulsaties De drukgolf in de aorta ascendens begint met een snelle stijging, gevolgd door een afgeronde top. Het dalende been van de drukgolf is minder steil dan het stijgende been. In het afdalende deel van de curve zit een dip, die het gevolg is van de sluiting van de aortaklep. Het vervolg lijkt daardoor een tweede top (dicrote pols; figuur 10.1). Meer naar perifeer wordt de drukstijging steiler, maar de daling wordt egaler en de dicrote golf verdwijnt. De hoogte van de dicrote golf neemt af als de slagaders stijver worden met het stijgen van de leeftijd, bij hypertensie en bij atherosclerose. In deze situaties wordt de stijgsnelheid van de polsgolf groter en de pols krijgt een grotere amplitude. Bij patiënten met hart- en vaatziekten spelen de eigenschappen van de pulsaties van de arteriën (de ‘pols’) een belangrijke rol. Afwezige of verminderde pulsaties kunnen wijzen op vaatlijden. Bij palpatie van de arteriepulsaties denken we aan de arteria temporalis, arteria carotis, arteria axillaris, arteria brachialis, arteria radialis, eventueel de arteria ulnaris, arteria femoralis, arteria poplitea, arteria tibialis posterior en arteria dorsalis pedis, en de buikaorta. Voor de lokalisatie van een vaatvernauwing geeft de meest distaal voelbare arterie een aanwijzing. Een voorbeeld is een

Figuur 10.1 Normale carotispols: snel opstijgend, concaaf-convexe boog, scherpe incisuur gevolgd door duidelijke dicrote golf.

92

patiënt bij wie plotseling een koude linkerarm ontstaat. Als de arteria axillaris (dus in oksel) goed of te goed pulseert en de arteria brachialis is niet palpabel, dan zit de obstructie in de bovenarm. Is de arteria axillaris ook niet te voelen, dan zit de afsluiting nog hoger, bijvoorbeeld in de arteria subclavia of zelfs in de aorta (bijvoorbeeld bij een aneurysma dissecans). Vergelijking van pulsaties links en rechts kan helpen bij de bestudering van vaatproblemen. Naast verzwakte pulsaties kan een vertraagde pulsatie ook een aanwijzing zijn voor een obstructie in het tussenliggende traject. Bij een coarctatio aortae is de pulsatie van de arteria femoralis zwakker, maar ook duidelijk vertraagd ten opzichte van de pulsatie van de arteria carotis of arteria brachialis. Bij enkele ziektebeelden zijn de arteriële pulsaties relatief sterk. Dit zien we bij patiënten met een groot slagvolume of bij een stug vaatstelsel (de ‘windketelfunctie’ van de aorta verdwijnt zodat het bloed slechts door een hoge druk in de aorta kan worden gepompt). Een typisch voorbeeld van een sterke arteriële pulsatie vinden we bij een patiënt met een aorta-insufficiëntie. Hierbij is de systolische bloeddruk door het grote slagvolume hoog (plotseling wordt veel bloed in het arteriële vaatstelsel gepompt), terwijl de diastolische bloeddruk door het weglekken in het linker ventrikel laag is. Er is dan een celere (krachtige) pols. Maar ook bij patiënten met een anemie, hyperthyreoïdie en arterioveneuze fistels (bijvoorbeeld bij een persisterende ductus arteriosus Botalli) komt een celere pols voor. Bij een belangrijke aortaklepstenose daarentegen kan een traag oplopende pols (pulsus tardus) bestaan. Voor de beoordeling van hartziekten zijn de pulsaties van de arteriae carotides van belang. Er is slechts een kleine tijdsvertraging ten opzichte van de mechanische activiteiten in het hart, terwijl de typische eigenschappen veroorzaakt door klepafwijkingen (zoals trillingen, golfcontouren) nog aanwezig zijn. Deze eigenschappen zijn niet meer waarneembaar aan de arteria brachialis of arteria femoralis. Bij een patiënt met een aortaklepstenose kan men bij palpatie van de arteriae carotides een systolische trilling waarnemen (figuur 10.2). Ook bij belangrijke vernauwingen in één van de halsslagaders kan soms een trilling worden gevoeld, maar deze trilling is dan niet dubbelzijdig. Een zwakke pols (pulsus parvus) kan een uiting zijn van een lage bloeddruk. Dit kan voorkomen bij patiënten met hartfalen of shock. Soms kan men dan alleen de grote slagaders zoals de arteria carotis of arteria femoralis voelen. Meestal is de pols dan snel (pas op bij gebruik van bètablokkers omdat daardoor de hartslag vertraagd wordt). Een zwakke pols betekent echter niet altijd dat de bloeddruk verlaagd is. Soms blijkt dat de bloeddruk normaal of zelfs verhoogd is, terwijl de pols zwak aanvoelt. Dit wordt dan veroorzaakt door veranderingen in de vaatwand waardoor de polsgolfeigenschappen veranderen. Natuurlijk kan een zwakke pols ook het gevolg zijn van een (atherosclerotische) vaatvernauwing. In dat verband is het van belang erop te wijzen dat bij de palpatie, zeker bij verzwakte pulsaties, ook naar de arteriën moet worden geluisterd. Bij een oriënterend lichamelijk onderzoek bij het vermoeden van arterieel vaatlijden is het van belang naar de arteriae carotides, de

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

Figuur 10.2 Valvulaire aortastenose: traag opstijgend, grove trillingen op de top, ejectieduur verlengd tot 116%, afvlakking van insicuur en dicrote golf.

buikaorta en de arteriae femorales te luisteren. Bij zwakke of ontbrekende voetpulsaties kan het zoeken naar een vaatgeruis bij het kanaal van Hunter in het bovenbeen hiervoor een verklaring opleveren, terwijl bij zwakke radialispulsaties een geruis bij het sleutelbeen op een stenose van de arteria subclavia kan wijzen. Bij patiënten met decompensatio cordis bij een slecht linker ventrikel kan een pulsus alternans voorkomen. Hierbij wordt om en om een krachtige en zwakke golf gevoeld, zonder dat er een onregelmatig ritme bestaat. Dit laatste is van belang omdat dezelfde polseigenschappen kunnen voorkomen bij een bigeminie, waarbij elke normaal voortgeleide slag door een extrasystole (meestal van ventriculaire origine) wordt gevolgd. Als het interval tussen een normale slag en een extrasystole ongeveer hetzelfde is als bij het normale ritme, kan de hierbij voorkomende pols een pulsus alternans imiteren. Bij een pulsus paradoxus zakt de bloeddruk tijdens inspiratie, zodat de pols minder of niet meer voelbaar wordt. Het is een typisch kenmerk bij patiënten met een harttamponnade door vocht in het pericard. Dus alleen als het vocht aanleiding geeft tot een instroombelemmering in het hart (de halsvenen behoren dus ook gestuwd te zijn) ontstaat een pulsus paradoxus. Een pulsus paradoxus kan men het eenvoudigst opsporen met de bloeddrukmeter. De druk in de manchet wordt opgepompt tot boven de systolische waarde en wordt dan zeer geleidelijk verlaagd. Bij een bepaalde druk hoort men alleen tijdens het uitademen korotkovtonen en bij verder dalen van de druk hoort men ten slotte zowel bij in- als bij expiratie tonen. Het verschil in druk tussen het moment van de eerste tonen tijdens expiratie tot het moment waar zowel bij in- als expiratie tonen te horen zijn, geeft het aantal mmHg aan waarover de pulsus paradoxus bestaat. Men spreekt pas van pulsus paradoxus bij een drukverschil van minimaal 10 mmHg.

10

LICHAMELIJK ONDERZOEK BIJ HART- EN VAATZIEKTEN

93

Naast de genoemde kwaliteiten van de pols zijn de frequentie en regelmaat van grote betekenis. Ritme- of geleidingsstoornissen van het hart kunnen door palpatie van de pols worden opgemerkt. Bij de beoordeling van ritmestoornissen moet men altijd gelijktijdig met het voelen van de pols het hart beluisteren. Bij een extrasystole kan de polsgolf (vrijwel) ontbreken omdat het ventrikel nog onvoldoende gevuld was toen de contractie optrad. Men voelt dan een ‘overslag’ aan de pols, maar hoort wel aan het hart de tonen die optreden bij het sluiten van de kleppen, ondanks het kleine slagvolume. Bij alleen palpatie van de pols kan men dan niet vaststellen of er niet echt een contractie van het ventrikel is uitgebleven, zoals bij een sinoauriculair blok of een tweedegraads atrioventriculair blok. Door gelijktijdig naar het hart te luisteren wordt het duidelijk dat de overslag aan de pols het gevolg is van een extrasystole. Ook bij een extreem langzame of snelle pols is het altijd van belang de hartfrequentie op datzelfde moment met de stethoscoop vast te leggen. Het is zelfs vaak makkelijker de frequentie te bepalen door te luisteren dan door de pols te voelen. Op deze wijze kan men ook bij atriumfibrilleren het polsdeficit (verschil tussen ventrikel- en polsfrequentie) vaststellen. Bij de beoordeling van een tachycardie (frequentie meer dan 100 slagen/min) of een bradycardie (frequentie minder dan 60 slagen/min) kan gelijktijdige inspectie van de halsvenen van betekenis zijn om de juiste diagnose te stellen. De halsvenen representeren immers de volumeveranderingen in het rechter atrium; de pols en/of de harttonen geven informatie over de ventrikelcontracties.

daarom niet van fysiologisch inzicht om 132/83 mmHg te noteren, maar het verdient de voorkeur om op vijftallen af te ronden. Een pulsus paradoxus (abnormale daling van de systolische bloeddruk bij inspiratie) kan met een bloeddrukmeter in maat en getal worden vastgelegd, terwijl bij voelen aan de pols slechts kwalitatieve bepalingen mogelijk zijn. Een grote polsdruk (verschil tussen systolische en diastolische bloeddruk) kan passen bij een stug arterieel vaatstelsel, een hypercirculatie, een verbinding tussen grote arteriën en venen (bijvoorbeeld ductus arteriosus Botalli of arterioveneuze fistel) en bij een aorta-insufficiëntie. De hypercirculatie kan veroorzaakt zijn door bijvoorbeeld een anemie, een hyperthyreoïdie of een vitamine-B1-deficiëntie. Ook bij patiënten met een langzaam hartritme, bijvoorbeeld door een totaal atrioventriculair blok, maar ook bij een sinusbradycardie met een relatief star vaatstelsel komt een grote polsdruk voor. Bij een kleine polsdruk moet men denken aan een klein slagvolume, zoals bij decompensatio cordis, harttamponnade of shock, of zoals bij een ectopische tachycardie. Bij een uitstroombelemmering van het linker ventrikel, zoals bij een aortaklepstenose (supravalvulair, valvulair of subvalvulair), geeft een kleine polsdruk een indruk over de mate van obstructie. Bij patiënten met een star vaatstelsel (oudere patiënten met diffuse atherosclerose) kan echter, ondanks de aanwezigheid van een belangrijke aortaklepstenose, toch een relatief hoge polsdruk blijven bestaan. Dat is ook de reden dat op die leeftijd een belangrijke aortaklepstenose vaak wordt miskend en ten onrechte de milde term ‘aortasclerose’ krijgt toebedeeld.

10.3 Bloeddruk

10.4 Cyanose

Het meten van de bloeddruk geeft informatie over de cardiovasculaire situatie van de patiënt. Een zeer lage bloeddruk betekent echter niet een slechte linkerventrikelfunctie en omgekeerd is het niet zo dat patiënten met een hoge bloeddruk een redelijke cardiale reserve hebben. Deze uitspraken gaan niet op omdat de bloeddruk een representant is van zowel het hartminuutvolume als de vaatweerstand. Op het meten van de bloeddruk wordt hier niet nader ingegaan, maar we gaan ervan uit dat de systolische bloeddruk de waarde is waar de korotkovtonen bij het laten leeglopen van de manchet voor het eerst verschijnen en de diastolische bloeddruk de waarde waar de tonen plotseling zachter worden. Bij sommige patiënten zijn onder de systolische bloeddruk over een bepaald bloeddruktraject geen korotkovtonen te horen. Men vindt dan bijvoorbeeld bij 180 mmHg vaattonen, wat lager zijn ze er niet, en ze komen pas bij 140 mmHg weer terug, om dan tot 80 mmHg hoorbaar te zijn. Dit heet de systolische of ‘silent gap’. Om niet in dit ‘gat’ te vallen is het verstandig de bloeddrukmanchet zo hoog op te pompen dat de radialispols niet meer palpabel is; de druk in de manchet is dan altijd hoger dan de systolische bloeddrukwaarde. Bij een onregelmatig ritme, zoals bij atriumfibrilleren, is het goed meten van de bloeddruk niet mogelijk, maar ook bij andere patiënten worden bij verschillende metingen makkelijk verschillen van meer dan 10 à 15 mmHg gevonden. Het getuigt

Onder cyanose verstaat men een blauwe verkleuring van de huid en slijmvliezen ten gevolge van een toegenomen hoeveelheid gereduceerde hemoglobine of hemoglobinederivaten in de capillairen. In het algemeen treedt cyanose op als de gemiddelde concentratie gereduceerde hemoglobine in de capillairen 5 g/100 ml overschrijdt. Ervan uitgaande dat zich in de capillairen een mengsel van arterieel en veneus bloed bevindt, is bij een volledige saturatie in het arteriële bloed een gereduceerde Hbconcentratie van ongeveer 10 g/100 ml in de venen nodig om cyanose te laten ontstaan. Hieruit blijkt dat cyanose bij een anemie moeilijk optreedt en bij een polycytemie veel makkelijker. Bij personen met een grote hoeveelheid pigment in de huid, is cyanose moeilijker te zien. Er wordt onderscheid gemaakt tussen perifere en centrale cyanose. Perifere cyanose wordt gezien bij een verminderde perfusie van aan koude blootgestelde lichaamsdelen zoals extremiteiten, lippen, oren en neus. Daarnaast kan het voorkomen bij ernstig hartfalen en bij een perifere arteriële insufficiëntie. De cyanose wordt veroorzaakt door een verminderde en/of trage doorstroming, waardoor veel zuurstof wordt geëxtraheerd. Centrale cyanose wordt veroorzaakt door desaturatie van het arteriële bloed, meestal als gevolg van zeer ernstige gaswisselingsstoornissen (longziekten), shunting van zuurstofarm bloed van de veneuze naar de arteriële circulatie door aangeboren afwijkingen van het hart, of intrapulmonale shunts. Bij centrale

94

cyanose zijn ook de inwendige, warme weefsels blauw, zoals de conjunctivae en de slijmvliezen in de mond. Bij centrale cyanose zijn de acra warm, bij perifere cyanose koud.

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

10.6 Halsvenen 10.6.1 Halsvenenpulsaties

10.5 Ademhaling en longen Bij patiënten met hartziekten kan dyspnoe een belangrijk symptoom zijn. Vandaar dat bij het onderzoek bestudering van het adempatroon van groot belang is, vooral bij patiënten die over dyspnoe klagen. Bij het uitkleden voor het onderzoek kan men een indruk krijgen over de mate van tachypnoe. Men moet verder zoeken naar symptomen van een abnormale ademhaling, zoals te snel, te oppervlakkig, te diep ademen of ademen met duidelijke bijgeluiden. De normale ademfrequentie in rust ligt ongeveer op 16 tot 20 per minuut. Naast cardiale en pulmonale oorzaken zijn er nog veel andere oorzaken (emoties, anemie, koorts, enzovoort) die leiden tot een verhoogde ademfrequentie. Op grond van het ademhalingspatroon is het niet mogelijk om over hyperventileren te spreken, omdat hierbij een verlaagde koolzuurspanning in het bloed moet bestaan. Men kan wel spreken over tachypnoe of hyperpnoe (te diep ademen), maar hyperventileren kan op alleen het ademhalingspatroon niet worden gediagnosticeerd. Van de bijgeluiden bij de ademhaling zijn een piepend verlengd exspirium en grove vochtige rhonchi of crepitaties bij cardiale problemen belangrijk. Een piepend exspirium hoeft niet te wijzen op COPD, maar kan het eerste symptoom zijn van een decompensatio cordis links. De typische bevindingen bij linkszijdig hartfalen zijn de fijnblazige vochtige rhonchi beiderzijds in de longen. Bij een lichte graad van falen komen ze vaak alleen basaal voor, maar bij longoedeem vaak tot hoog in de longen. In het laatste geval kan er zoveel vocht in de longen zijn dat er een zeer zacht ademgeruis te horen is en soms zijn de crepitaties dan alleen nog zeer hoog in de longen aanwezig. Pleuravocht komt bij lang bestaand hartfalen regelmatig voor. Het vocht is meestal rechts gelokaliseerd, maar kan ook wel eens alleen links aanwezig zijn. Het meest typische is echter alleen rechts, of in ieder geval rechts meer dan links. Meestal bestaat er bij patiënten met pleuravocht een falen van beide harthelften. De pleura voert namelijk zowel af naar het linker als naar het rechter atrium, zodat bij eenzijdig hartlijden het vocht wel naar de andere, niet-falende harthelft kan worden afgevoerd. Een typische vorm van ademhaling is het cheyne-stokesademen. Hierbij worden periodes met diep, zuchtend ademen afgewisseld met periodes van ademstilstand. Deze periodes gaan geleidelijk in elkaar over en ze herhalen zich steeds. Het ademtype wordt vaak gezien bij patiënten met een laag hartminuutvolume, maar het kan ook in de slaap voorkomen bij gezonde kinderen en oudere mensen. Medicijnen die de ademhaling deprimeren bevorderen dit ademtype.

De pulsaties van de halsvenen spelen een cruciale rol bij het onderzoek van een patiënt met cardiaal en/of vasculair lijden. Omdat de halsvenen dicht bij het rechter atrium gelokaliseerd zijn en daar via de vena cava superior rechtstreeks, zonder kleppen, in uitmonden, krijgt men bij het bestuderen van de halsvenen een indruk over wat er zich in het rechter atrium afspeelt. De hoogte van het niveau van de pulsaties maakt een schatting van de druk aldaar mogelijk en de vorm van de pulsaties geeft informatie over de drukverhoudingen tijdens de hartcyclus. De normale halsvenencurve wordt gekenmerkt door een a-top die gevolgd wordt door een x-dal. Daarna komt de v-top, die weer overgaat in het y-dal (figuur 10.3). Normaal is de a-top de hoogste en het x-dal het diepste deel van de curve. De a-top ontstaat door contractie van het rechter atrium. De v-golf wordt gevormd door de geleidelijke vulling van het rechter atrium. De top van de v-golf valt vlak voor het openen van de tricuspidalisklep. Vervolgens ledigt het rechter atrium zich in het rechter ventrikel en daalt de rechteratriumdruk: het y-dal. De c-golf valt synchroon met de contractie van het rechter ventrikel. Sommigen menen dat de c-top een artefact is bij de registratie en wordt veroorzaakt door de carotispulsatie.

Figuur 10.3 De normale veneuze pulsaties (meestal alleen klinisch waar te nemen aan de halsvenen) laten een overwegend tweetoppige curve zien. De a-top valt tijdens de atriumcontractie, waarbij weer bloed in de venen terugstroomt. De v-top valt aan het einde van de ventrikelsystole als het atrium zich weer geleidelijk uit de venae cavae vult. Het x-dal ontstaat door de contractie van het ventrikel, waarbij het niveau van de tricuspidaliskleppen zich in de richting van de apex cordis beweegt, waardoor een lage druk ontstaat in het atrium. Gelijktijdig treedt er bij een normaal (sinus)ritme tijdens de ventrikelcontractie na de atriumsystole een relaxatie van het atrium op. Het y-dal ontstaat doordat de tricuspidalisklep opengaat (relaxatie van het ventrikel), waardoor het bloed uit het rechter atrium naar het ventrikel stroomt. De c-top in de halsvenencurve is het gevolg van de carotispulsatie tijdens de ventrikelsystole en is dus eigenlijk slechts het gevolg van een registratieartefact. Normaal is de a-top hoger dan de v-top en is het x-dal dieper dan het y-dal.

10

LICHAMELIJK ONDERZOEK BIJ HART- EN VAATZIEKTEN

95

Het x-dal is het gevolg van de relaxatie van het atrium en de beweging van het tricuspidaliskleppenvlak, in de richting van de hartpunt tijdens de systole. Bij patiënten met een tricuspidalisinsufficiëntie zal tijdens de systole van het rechter ventrikel het bloed in het rechter atrium en dus ook in de venae cavae worden geperst. Er ontstaat dan een positieve venenpulsatie op de plaats waar normaal het x-dal behoort te zijn. Bij een belangrijke tricuspidalisinsufficiëntie ontstaat één hoge veneuze top vrijwel gelijktijdig met de carotispulsatie. Dit noemt men ventricularisatie van de venencurve, ook wel ‘positieve venencurve’ genoemd.

10.6.2 Gestuwde halsvenen Het zal duidelijk zijn dat hoe hoger de druk in het rechter atrium, des te hoger het pulsatieniveau van de venen in de hals is. De halsvenen zijn dus ‘gestuwd’ als de rechteratriumdruk verhoogd is (dus bij overvulling, rechtszijdig hartfalen en bij pericarditis constrictiva of tamponnade). Men kan dit beoordelen door bij een liggende patiënt naar de oppervlakkige halsvenen te kijken. De beste methode is om deze venen boven in de hals dicht te drukken en het laagste punt van de pulsaties (normaal het x-dal) te bepalen in relatie tot de overgang van manubrium naar corpus sterni. Dit referentiepunt, dat wordt aangegeven met de letter R, ligt bij iemand in liggende of halfzittende houding ongeveer 5 cm boven het midden van het rechter atrium (figuur 10.4). Met dit referentiepunt en met de boog van Borst-Lewis kan men het niveau van het laagste punt in de pulsaties van de vena jugularis externa bepalen en daardoor de rechteratriumdruk goed schatten. Een normale centraalveneuze druk, dus het laagste punt, is R-3 of lager. Men kan de diagnose rechtsdecompensatie niet stellen als de halsvenen niet gestuwd zijn. Soms zijn de venen zodanig gestuwd dat alleen in zittende houding de pulsaties nog zichtbaar zijn. Men kan in zulke gevallen de stuwing in liggende houding zelfs missen, zeker als de hals dik is. Als de oppervlakkige halsvenen moeilijk te beoordelen zijn, kan men naar de diepe halsvenen kijken, maar dan worden de toppen van de pulsaties gebruikt voor de bepaling van de veneuze druk. De pulsaties van de diepe halsvenen zijn goed te zien lateraal in de hals. Als men twijfelt of de pulsaties afkomstig zijn van de arteria carotis, kan men altijd even naar deze arterie voelen. De arteria carotis ligt meer mediaal en de pulsaties ervan zijn niet, tot hoog in de hals te zien. Daarbij komt dat bij een normaal hartritme de frequentie van de halsvenentoppen twee keer zo hoog is (a- en v-top) als die van de carotispulsatie. In een normale halfzittende houding (ongeveer 45°) mogen de pulsaties van de diepe halsvenen niet boven een niveau van ongeveer 5 cm boven de clavicula uitkomen. Bij een aanzienlijk verhoogde veneuze druk kan het oorlelletje pulseren, omdat de vene daar vlak langsloopt.

5 cm

45°

Figuur 10.4 Bij de beoordeling van het niveau van de halsvenen kan men twee methoden gebruiken. a Men kijkt naar de top van de veneuze pulsaties in de hals (de vena jugularis interna is lateraal van de arterie gelokaliseerd en de pulsaties zijn bij een normaal sinusritme tweetoppig). De top van de pulsaties ligt normaal ongeveer 4 à 5 cm boven de referentielijm (overgang manubrium naar corpus sterni). b Men beschouwt het laagste punt van de pulsaties van de vena jugularis externa. Het laagste punt ligt normaal 3 cm onder het referentiepunt (methode met veneuze boog volgens Borst-Lewis). Wanneer men de vena jugularis externa niet kan beoordelen, is de methode van de diepe halsvenen een goed alternatief. Ook hierbij kan men de veneuze boog gebruiken.

10.6.3 Halsvenen bij ritme- en geleidingsstoornissen De pulsaties van de halsvenen spelen een belangrijke rol bij het beoordelen van ritme- en geleidingsstoornissen van het hart. De halsvenen geven informatie over de gebeurtenissen in het rechter atrium, en de harttonen en arteriële pulsaties over de activiteiten van het linker ventrikel, zodat bij verschillen in de normale volgorde tussen atrium- en ventrikelcontractie abnormale fenomenen aan de hals de sleutel tot de diagnose van een ritmestoornis kunnen zijn. Bij atriumfibrilleren ontbreekt de a-top in de venencurve omdat er immers geen atriumcontractie bestaat. Bovendien is het x-dal, door het ontbreken van de atriumrelaxatie, minder diep of vrijwel afwezig. De tweetoppige pulsatie is dan weg en de halsvenen zijn meestal licht gestuwd (diepste punt is weg).

96

Een atrioventriculaire dissociatie waarbij de atria en ventrikels onafhankelijk van elkaar samentrekken, geeft op bepaalde momenten aanleiding tot een propfung of ‘cannon wave’ (figuur 10.5a). Dit treedt op als het atrium contraheert op het moment dat het ventrikel ook met de contractie bezig is. De tricuspidalisklep is dan gesloten en het bloed kan alleen het atrium verlaten via de venae cavae. Op zo’n moment zien we dan plotseling een forse pulsatie van de halsvenen optreden. Tijdens een tachycardie duidt dit fenomeen dus op een atrioventriculaire dissociatie, dus een ventriculaire tachycardie. Bij de atrioventriculaire-nodale (re-entry) tachycardieën valt de atriumcontractie vrijwel samen met de ventrikelcontractie (figuur 10.5b). Men vindt dan een snelle regelmatige pols en hartslag, met bij elke ventrikelslag een propfung. De patiënt of arts ziet dan forse snelle pulsaties in de hals, het zogenaamde kikkerfenomeen. Bij een bradycardie kan een veneuze propfung wijzen op een totaal atrioventriculair blok. Hiermee kan een onderscheid worden gemaakt met een sinusbradycardie. Ook bij patiënten met een ventriculaire pacemaker, die nog een normale activatie in het atrium hebben, kan de veneuze propfung voorkomen.

a

b Figuur 10.5 a De veneuze propfung is het gevolg van een ventrikelextrasystole, waarbij atrium (normaal geactiveerd uit de sinusknoop) en ventrikel gelijktijdig contraheren. De P-top in de ECG-registratie is niet te zien omdat deze samenvalt met het ventrikelcomplex. b Een AV-nodaal ritme (bijvoorbeeld tachycardie) waarbij steeds atrium en ventrikel gelijktijdig contraheren zodat constant sterke pulsaties in de hals optreden. Deze regelmatige propfung noemen we kikkerfenomeen. De hals wordt bij elke hartslag ‘volgepompt’. Patiënten nemen dit zelf ook vaak waar. Het fenomeen is van diagnostische waarde bij tachycardieën. In de registratie is de P-top vlak achter het ventrikelcomplex (dus tijdens de ventrikelcontractie) te zien.

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

10.7 Onderzoek van hart De plaats van de puntstoot (ictus cordis) geeft informatie over het hart. De ictus cordis is de meest laterale en caudale pulsatie van het hart. Onder normale omstandigheden ligt de ictus cordis mediaal van de medioclaviculaire lijn. Bij een verplaatsing naar lateraal bestaat er meestal een vergroting van het linker ventrikel, maar ook door een vergroting van het rechter ventrikel wordt de ictus naar links en naar caudaal verplaatst. Alléén hypertrofie zonder dilatatie, zoals bij hypertensie of een aortaklepstenose, geeft géén verplaatsing van de ictus maar wel een heffende ictus. De normale puntstoot voelt aan als een korte pulsatie tegen de vingers, terwijl bij een heffende ictus de puntstoot langer kleeft of er zelfs een duidelijke laatsystolische toename van de impuls is. Bij dilatatie van het ventrikel, zoals bij een aneurysma cordis, is de ictus cordis verplaatst, verbreed en heffend. Ook wanneer men de ictus cordis niet kan voelen, kan dat van belang zijn. Het kan, zeker bij een magere patiënt bij wie men toch een palpabele ictus verwacht, een aanwijzing zijn voor pericarditis exsudativa of longemfyseem. Een negatieve ictus, dus een intrekking tijdens de systole en het weer naar buiten gaan in de diastole (en dit laatste voelt men vaak beter), kan voorkomen bij een pericarditis constrictiva. Soms moet men dus gelijktijdig met de ictus de carotispulsatie voelen. Bij palpatie van de thorax kan men ook andere pulsaties waarnemen, zoals parasternale pulsaties of pulsaties gelokaliseerd onder het sternum. Bij dit laatste bestaat dan de indruk dat het sternum tijdens de systole omhoog geheven wordt (heffend sternum). Deze laatste pulsatie is vrij kenmerkend voor een rechterventrikelpulsatie ten gevolge van hypertrofie, zoals bij pulmonale hypertensie maar ook bij een pulmonalisklepstenose kan voorkomen. Het rechter ventrikel ligt namelijk vlak achter het sternum. Bij een vergroot, overactief rechter ventrikel kunnen ook pulsaties links parasternaal worden waargenomen. Bij kinderen leidt een vergroot hypertrofisch rechter ventrikel vaak tot epigastrische pulsaties. Soms kan men de eerste en tweede harttoon voelen. Meestal betekent dit dat de toon abnormaal luid is, maar bij magere patiënten kan een normale toon voelbaar zijn. Ook een geruis kan palpabel zijn als een trilling onder de palperende vingers: ‘thrill’. Bekend is de systolische ‘thrill’ bij een aortaklepstenose, waarbij de trilling meestal het meest uitgesproken is op 2R (tweede intercostale ruimte rechts), maar soms links parasternaal palpabel is. Vaak is de ‘thrill’ van een aortaklepstenose ook goed in jugulo en over de arteriae carotides te voelen. Bij een mitralisinsufficiëntie voelt men de systolische trillingen het sterkst aan de punt in zijligging, bij een pulmonalisklepstenose op 2L (tweede intercostale ruimte links) en bij een ventrikelseptumdefect laag links parasternaal. Percussie van het hart heeft de laatste jaren een onbetrouwbare klank gekregen, maar toch blijft het voor een onderzoeker met enige ervaring een methode om bij het ontbreken van de ictus cordis een indruk over de hartgrootte te krijgen.

10

LICHAMELIJK ONDERZOEK BIJ HART- EN VAATZIEKTEN

10.7.1 Auscultatie van het hart Bij onderzoek van het hart speelt de auscultatie een essentiële rol. Naast tonen kunnen geruisen worden waargenomen, waardoor vaak de aard van de bestaande afwijking kan worden vastgesteld. Er wordt op minimaal vier plaatsen geluisterd, namelijk op 2R, 2L, 4L en aan de apex cordis. De auscultatie van de punt van het hart dient zowel in rugligging als in linkerzijligging te worden verricht. In het laatste geval zijn de tonen en geruisen makkelijker (luider) te horen en soms kan alleen in deze houding een derde toon of een mitralisinsufficiëntiegeruis worden waargenomen. Het luisteren bij een zittende patiënt is van belang om een aorta-insufficiëntie op te sporen. Hiertoe wordt de patiënt licht vooroverzittend tijdens expiratie op 4L beluisterd met de membraan van de stethoscoop. Met de membraan van de stethoscoop beluistert men vrijwel alle tonen en geruisen. Met de klok van de stethoscoop hoort men de laagfrequente geluiden het best, dit betreft de derde en vierde harttoon en de mitralisklepstenose. Als de klok van de stethoscoop te hard wordt aangedrukt, functioneert de huid van de patiënt als membraan, en worden laagfrequente geluiden minder goed gehoord.

Figuur 10.6 © 1995 Bohn Stafleu van Loghum bv, Houten.

97

Bij elk geruis moet men voor zichzelf vastleggen waar het geruis het luidst hoorbaar is. Dit geeft namelijk een belangrijke indicatie over de oorsprong ervan (punctum maximum). Bij de auscultatie van het hart dient men zich goed te realiseren of men tijdens de systole of tijdens de diastole van de ventrikels luistert. Bij een langzaam hartritme is dit door de tijdsintervallen niet moeilijk. De afstand tussen eerste en tweede toon en die tot de volgende eerste toon zijn dan zo verschillend dat het duidelijk is dat de langste periode de diastole is. Bij een sneller ritme kan het echter moeilijk zijn, maar dat is ook het geval als de tonen zeer zwak zijn of als er veel extra tonen zijn. Er zijn dan twee mogelijkheden om te verifiëren of men systole en diastole goed inschat. Zo kan men gelijktijdig de arteria carotis voelen. Door de korte afstand van de arteria carotis tot het hart komen de carotispulsaties ongeveer gelijktijdig met de systole van het linker ventrikel. Een andere methode is om tijdens de auscultatie de ictus cordis te palperen of de stethoscoop daar te plaatsen. Men ‘voelt’ dan met de stethoscoop wanneer de systole optreedt en kan de tonen en geruisen hun juiste plaats in de hartcyclus geven.

98

De eerste harttoon treedt op bij het sluiten van de atrioventriculaire kleppen (mitralis- en tricuspidalisklep) aan het begin van de systole en is het luidst aan de hartpunt (figuur 10.6). Meestal valt de sluiting van de tricuspidalis- en mitralisklep samen, maar er kan ook een klein tijdverschil zijn, zodat beide kleppen afzonderlijk worden gehoord (gespleten eerste toon). Omdat de tricuspidalistoon veel zachter is, kan men de gespleten toon meestal slechts horen op 4L, de plaats waar de tricuspidalisklep dichtbij ligt. In situaties waarin de ventrikels niet gelijktijdig met de contractie beginnen, zoals bij een bundeltakblok of bij extrasystolen die in een ventrikel hun oorsprong vinden, is de eerste toon gespleten. Bij een mitralisklepstenose kan de eerste harttoon zeer luid zijn, waarschijnlijk omdat het gehele klepapparaat, inclusief chordae, door het diastolische drukverval bij het begin van de systole nog in volstrekt geopende stand stonden. Hierbij gaat het dus niet alleen om de klep die dichtgaat, maar meer om het bewegen van het gehele mitralisklepapparaat dat tijdens de systole in de richting van het linker atrium wordt verplaatst. Andere redenen voor een luide eerste toon zijn een korte PQ-tijd (de klep staat bij het begin van de systole dan nog helemaal open), tachycardie en koorts. Daarnaast hoort men bij dunne personen vaak een luide eerste toon. Een zachte eerste harttoon kan voorkomen bij patiënten met een mitralisinsufficiëntie, een lange PQ-tijd, een ernstige aortainsufficiëntie (door lekkage is de mitralisklep aan het einde van de diastole al bijna dicht), shock en bij dikke personen. Een wisselende luidheid van de eerste harttoon komt voor bij patiënten bij wie een wisselende vulling van de ventrikels optreedt, bijvoorbeeld bij atriumfibrilleren. De tweede harttoon ontstaat door het sluiten van de aorta- en pulmonaliskleppen (zie figuur 10.6). De tweede harttoon is het luidst aan de basis van het hart (de aortale component (IIA) op 2R, de pulmonale component (IIP) op 2L). De aortale component valt onder normale omstandigheden het vroegst en het luidst (in de aorta is de druk immers hoger dan in de arteria pulmonalis). De tweede toon is onder normale fysiologische omstandigheden gespleten omdat de aortale component wat eerder valt dan de pulmonale. Soms vallen de tonen samen, dan hoort men de splijting alleen bij inspiratie. Bij inspiratie komt er namelijk meer bloed naar het rechter ventrikel door het aanzuigen van de thorax. Het rechter ventrikel doet dan wat langer over het uitdrijven van dit verhoogde aanbod en de pulmonale component van de tweede toon komt daardoor wat later. Men hoort deze fysiologische wisseling van de splijting van de tweede toon het beste op 2L, omdat daar de pulmonale component goed te horen is (zie figuur 10.7). Een luide tweede harttoon vindt men bij patiënten met systemische of pulmonale hypertensie. In het eerste geval is de eerste component (IIA) het luidst, in het tweede geval de tweede component (IIP). Bij een ernstige pulmonale hypertensie is de splijting van de tweede harttoon veelal verdwenen, omdat door de hoge druk in de arteria pulmonalis de pulmonale component vroeger komt dan normaal. Een constant gefixeerde (dus niet wisselend met de ademhaling), wijd gespleten tweede harttoon is kenmerkend voor het bestaan van een atriumseptumdefect.

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

Bij een rechterbundeltakblok, bij overbelasting van het rechter ventrikel (later sluiten van de pulmonalisklep) zoals bij abnormaal inmondende longvenen, en bij een verkorte uitdrijving van het linker ventrikel (vroeger sluiten van de aortaklep) zoals bij een ernstige mitralisinsufficiëntie, is de splijting van de tweede harttoon wijd, maar blijft de wisseling bij de respiratie bestaan. Soms wordt een paradoxale splijting van de tweede harttoon gevonden, waarbij tijdens inspiratie een enkele toon en tijdens expiratie een splijting wordt gehoord. In deze gevallen komt de pulmonale component (IIP) vóór de aortale (IIA). Dit fenomeen wordt gezien bij een linkerbundeltakblok, maar kan ook voorkomen bij een sterk vertraagde uitdrijving van bloed door het linker ventrikel, zoals bij een aortaklepstenose of linkerventrikelfalen.

10.7.2 Extra tonen: diastolische tonen Een derde harttoon geeft belangrijke informatie over het functioneren van het hart. De derde harttoon ontstaat op het moment van de snelle vulling van het ventrikel als de atrioventriculaire kleppen optimaal open zijn (zie figuur 10.6). De doffe toon komt dus na de tweede harttoon. Als de toon in het linker ventrikel ontstaat, hoort men hem het luidst aan de punt; een derde toon van het rechter ventrikel is op 4L het best te horen. Op jeugdige leeftijd is een derde harttoon aan de punt een normale bevinding: de fysiologische derde toon. Bij personen ouder dan 35 jaar wijst een derde toon echter meestal op een abnormale situatie in het hart. Bij een overmatig sterke bloedstroom uit het atrium, zoals bij een mitralisinsufficiëntie, kan een derde toon optreden, maar ook bij decompensatio cordis door een slecht functionerend ventrikel. In het laatste geval speelt de zieke hartspier, maar ook het grotere aanbod door de stuwing in de atria een rol bij het ontstaan van de toon. Een derde harttoon aan de apex cordis bij een dyspnoïsche patiënt maakt de diagnose decompensatio cordis, door een gestoorde linkerventrikelfunctie, zeer waarschijnlijk. De vierde harttoon ontstaat door de atriumcontractie, echter in het ventrikel (zie figuur 10.6). De toon ontstaat in die situaties waarin het ventrikel te stug is, dus bij hypertrofie van het ventrikel, maar ook bij een stug linker ventrikel door coronairlijden. De vierde harttoon geeft géén informatie over decompensatio cordis. De doffe toon hoort men vlak voor de eerste toon als de atriumcontractie voor een optimale vulling van het ventrikel zorg draagt. Bij een snel hartritme kan men vaak niet vaststellen of de extra diastolische toon die men hoort een derde of vierde harttoon is. Men hoort dan een galopritme. Door carotismassage toe te passen kan het hartritme trager worden, waardoor de beoordeling van de extra toon makkelijker wordt. Bij het samenvallen van een derde en vierde toon spreekt men van een summatiegalop. Bij een mitralisklepstenose kan vroeg in de diastole een hoogfrequente, klikkende extra mitralisopeningstoon (openingssnap) worden gehoord, op het moment dat de mitralisklep opengaat. De toon is vlak na de tweede toon te horen. Ter differentiatie met de derde toon komt de openingssnap vroeger en is hij hoogfrequent. Hoe nauwer het mitralisostium is, des te korter is de

10

LICHAMELIJK ONDERZOEK BIJ HART- EN VAATZIEKTEN

periode tussen de aortale component van de tweede toon en de mitralisopeningstoon. Immers, hoe hoger de druk in het atrium, des te eerder zal deze de druk in het relaxerende ventrikel overschrijden. De openingssnap is meestal het best aan de apex te horen, waarbij de patiënt in zijligging ligt, maar soms is de toon op 4L het luidst. Bij verkalking van de klep verdwijnt de mitralisopeningstoon meestal. Bij een pericarditis constrictiva kan na de tweede harttoon een extradiastolische toon worden gehoord, die wat karakter en plaats in de diastole betreft het midden houdt tussen een mitralisopeningstoon en een derde harttoon. De toon ontstaat als het bloed uit het gestuwde atrium in het begin van de diastole in het door het pericard in zijn expansiemogelijkheden belemmerde ventrikel valt. Deze ventrikelvulling wordt abrupt beëindigd doordat het ventrikel in deze situatie zeer snel vol is. Deze toon wordt de ‘pericardial knock’ genoemd. Bij een klinisch beeld van overduidelijke symptomen van rechtszijdig hartfalen zonder typische cardiale verklaring kan deze toon op het bestaan van een constrictie wijzen. Bij het, overigens zeldzame, myxoom, dat dan meestal in het linker atrium gelokaliseerd is, kunnen – indien de tumor door de mitralisklep beweegt – een abnormale luide eerste toon en een diastolische toon (tumorplop) vlak na de tweede toon worden gehoord. De tonen zijn mede het gevolg van de tumorbeweging. De auscultatiebevindingen kunnen daardoor lijken op een mitralisklepstenose, zeker omdat er ook een diastolisch laagfrequent geruis bij kan voorkomen. Dit geruis is het gevolg van obstructie van het mitralisostium door de tumor.

10.7.3 Extra tonen: systolische tonen Bij het opengaan van een verdikte aorta- of pulmonalisklep kan een ejectietoon of openingstoon worden gehoord. Deze toon heeft meestal een klikkend karakter, vandaar de Engelse naam ‘ejection click’ (zie figuur 10.6). De aortale ejectietoon is maximaal hoorbaar aan de apex cordis; de pulmonale ejectietoon maximaal hoog links parasternaal. In het verleden is wel gesteld dat indien de eerste toon het luidst is aan de hartbasis, het dan wel om een pulmonale ejectietoon moet gaan. De ejectietoon is een vroegsystolische toon vlak na de eerste toon en imponeert als een gespleten eerste toon waarvan de tweede component het luidst is. De pulmonale ejectietoon van een pulmonalisklepstenose kan tijdens inspiratie verdwijnen, waarschijnlijk omdat de toegenomen vulling van de rechterharthelft bij inspiratie ervoor zorgt dat de pulmonalisklep tijdens de atriumcontractie al in de open positie wordt gebracht. De aanwezigheid van een aortale ejectietoon maakt het bij een uitdrijvingsgeruis waarschijnlijk dat er een klepprobleem bestaat. De toon kan het enige symptoom zijn van de aanwezigheid van een bicuspide aortaklep. Ook een pulmonale ejectietoon bij een uitdrijvingsgeruis wijst op een valvulaire pulmonalisklepstenose en pleit tegen een infundibulaire stenose.

99

Bij een sterk verkalkte aortaklep wordt geen typische (hoogfrequent en klikkend) ejectietoon meer gehoord. Een typische systolische toon vindt men bij patiënten met een mitralisklepprolaps. Op het moment dat de, meestal abnormale, mitralisklep tijdens de systole doorslaat naar het atrium kan een heldere toon te horen zijn. In het meest typische geval wordt deze toon gevolgd door een hoogfrequent, mitralisinsufficiëntiegeruis. Soms is echter alleen een click te horen (zie figuur 10.7). Het opvallende van deze click is dat deze geen vaste plaats in de systole heeft. Bij een kleiner ventrikel, zoals in staande houding of bij een valsalvamanoeuvre, treedt de toon eerder in de systole op. Immers, als het ventrikel kleiner is, zal vroeger in de systole het volume worden bereikt waarop het ophangsysteem de klep niet meer op de juiste plaats kan houden. Bij liggen en hurken zal de toon naar later in de systole verschuiven: in liggende houding omdat de vulling van het ventrikel toeneemt, bij hurken omdat het ventrikel het bloed moeilijker kan uitpersen omdat in deze houding de perifere weerstand in het vaatstelsel toeneemt. Indien men de perifere weerstand laat dalen door amylnitriet te laten snuiven zoals oudere cardiologen tijdens het onderzoek vaak deden, of door sublinguale toediening van nitraten, verschuift de click van de mitralisklepprolaps ook naar eerder in de systole. Het onderzoek van de patiënt in verschillende toestanden, valsalvamanoeuvre, houdingsverandering en met medicamenten noemt men dynamische auscultatie. Bij een pneumothorax, maar ook bij andere oorzaken van lucht in het mediastinum kunnen bij de auscultatie van het hart vreemde luide tonen worden waargenomen. Deze tonen hebben niet de kenmerken van de eerder beschreven extra tonen, ze kunnen meervoudig zijn en zowel systolisch als diastolisch optreden. Soms wordt hierbij lucht in het pericard gezien, zodat vaak wordt gedacht dat deze tonen door de lucht worden veroorzaakt.

10.8 Geruisen Bij het beoordelen van hartgeruisen zijn naast het moment in de hartcyclus waarin ze optreden, de plaats van maximale luidheid, het karakter van het geruis en de uitstraling van belang (figuur 10.7). Systolische geruisen treden op tijdens de systole van de ventrikels, waarbij de druk daar stijgt en de mitralisklep (tricuspidalis) sluit en de aortaklep (pulmonalis) opengaat. Het is duidelijk dat bij een aortaklepstenose en een mitralisinsufficiëntie een systolisch geruis optreedt. Echter, ook bij een ventrikelseptumdefect ontstaat een systolisch geruis, omdat de druk in het linker ventrikel hoger is dan in het rechter. Aan de rechterzijde van het hart leiden een pulmonalisklepstenose en een tricuspidalisinsufficiëntie tot een systolisch geruis. Er wordt onderscheid gemaakt tussen holo-, vroeg- of laatsystolische en midsystolische geruisen. Een mitralisinsufficiëntie- en ventrikelseptumdefectgeruis zijn meestal holosystolisch. Tijdens de systole is de druk in het linker atrium of het rechter ventrikel immers lager

100

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

a

normaal

b

mitralisstenose

c

mitralisinsufficiëntie

d

aorta-insufficiëntie

e

aortastenose

f

mitralisklepprolaps

Figuur 10.7 a Weergave van de normale eerste harttoon met de normale fysiologische splijting van de tweede harttoon, waarbij de aortale component IIA luider is en eerder komt dan de pulmonale component IIP. De splijting van de tweede harttoon hoort men het best op 2L. b Weergave van de bevindingen bij een patiënt met een mitralisklepstenose. De eerste toon is luid, de splijting van de tweede toon is minder wijd. Door de vaak optredende verhoogde druk in de arteria pulmonalis is de IIP luider dan normaal. Er is een openingstoon van de mitralisklep (‘claquement d’ouverture’ of openingssnap), met daarna een laagfrequent rommelend decrescendo (afnemend) geruis. Bij een sinusritme kan er door de atriumcontractie vóór de eerste toon een toename van het geruis optreden (presystolische aanzwelling, ontbreekt natuurlijk bij atriumfibrilleren). c Weergave van de bevindingen bij een typische mitralisinsufficiëntie. De eerste toon is zacht (klep sluit niet goed). De tweede harttoon is vaak wat meer gespleten omdat de IIA vroeg valt. Immers, het linker ventrikel kan het bloed makkelijker uitdrijven omdat een deel naar het linker atrium gaat. Daardoor duurt de systole van het linker ventrikel korter en sluit de aortaklep wat vroeger dan normaal. Door de vaak optredende drukverhoging in de arteria pulmonalis is de IIP wat luider dan normaal. Er is een duidelijke derde harttoon. De snelle vulling van het linker ventrikel is immers meer uitgesproken door het extra grote aanbod uit het atrium. Omdat de mitralisklep tijdens de hele systole lekt, is er een holosystolisch blazend geruis dat tot voorbij de IIA loopt. d Weergave van de typische auscultatoire bevindingen bij een aorta-insufficiëntie. Omdat de aortaklep niet goed sluit, is de IIA meestal zacht. Daarna wordt een hoogfrequent decrescendo diastolisch geruis geregistreerd. e Bij een valvulaire aortaklepstenose wordt een systolisch uitdrijvingsgeruis (crescendo-decrescendo) gehoord. Het geruis begint ruim na de eerste toon, bij jonge kinderen vaak na de aortale ejectietoon. De IIA is door de relatief lage druk in de aorta zacht. Bij een ernstige aortaklepstenose (sterk hypertrofisch, stug linker ventrikel) wordt een vierde harttoon gehoord. f De klinische bevindingen bij een typische mitralisklepprolaps. Tijdens de systole van het ventrikel slaat de abnormale mitralisklep plotseling door naar het atrium. In het meest typische geval hoort men hierbij een klikkende toon (systolische klik). Daarna kan een hoogfrequent, dan dus alleen laatsystolisch, geruis hoorbaar zijn.

dan in het linker ventrikel. Een geruis van een aortaklepstenose begint na de eerste toon, namelijk als de aortaklep opengaat, dus duidelijk na het sluiten van de mitraliskleppen. Ruim voor het sluiten van de aortakleppen is de druk in het linker ventrikel en in de aorta gelijk, zodat het geruis vóór de tweede toon stopt. Een geruis van een aortaklepstenose is dus meestal vroegsystolisch of vroeg- tot midsystolisch. Alleen bij een ernstige aortaklepstenose loopt het geruis tot vlak voor de tweede toon. Verder maakt men nog onderscheid tussen uitdrijvings- en lekgeruisen. Uitdrijvingsgeruisen zwellen aan tot een maximum, waarna de intensiteit weer afneemt. Ze zijn ruitvormig, beginnen na de eerste toon en eindigen voor de tweede toon. Een geruis van een aortaklep- of pulmonalisklepstenose is typisch ruitvormig. Een mitralisinsufficiëntie en een ventrikelseptumdefect veroorzaken een bandvormig lekgeruis. Wanneer bij het onderzoek twijfel bestaat over een lek- of uitdrijvingsgeruis, kan het optreden van extrasystolen hulp bieden. Tijdens een extrasystole is een uitdrijvingsgeruis duidelijk zachter – het ventrikel is immers minder gevuld – terwijl bij de postextrasystolische contractie van het ventrikel het geruis duidelijk luider wordt (groter volume en versterkte contractie van postextrasystolische slag). Bij een lekgeruis zijn deze verschillen veel minder uitgesproken omdat het bloed naar een duidelijk lager drukgebied stroomt. Bij de valsalvamanoeuvre worden de meeste geruisen zachter omdat het slagvolume afneemt. Bij de hypertrofische obstructieve cardiomyopathie wordt het systolische geruis van de obstructie echter luider omdat bij de verminderde vulling van het ventrikel tijdens het persen de obstructie toeneemt. Als het geruis voornamelijk door de, vaak daarbij bestaande, mitralisinsufficiëntie wordt veroorzaakt, is deze toename begrijpelijkerwijs minder duidelijk. Bij veel gezonde mensen, maar zeker bij kinderen, kan een systolisch uitdrijvingsgeruis over het hart worden gehoord (onschuldig systolisch of functioneel geruis genoemd). In het algemeen is dit geruis niet luid, meestal kort en zeker niet holosystolisch. Het punctum maximum is links parasternaal. Het geruis heeft meestal een midfrequent karakter, maar kan soms erg muzikaal klinken. De tweede harttoon is normaal wisselend gespleten. Om vast te stellen dat het systolische geruis onschuldig is, is het van belang de verschillende aspecten van het onderzoek van het hart uit te voeren, waarbij het duidelijk wordt dat aan geen enkel criterium van het bestaan van een hartafwijking wordt voldaan. Zo mag er bijvoorbeeld geen ‘thrill’ zijn, geen heffende ictus of parasternale pulsaties, geen extra toon en geen gefixeerde splijting van de tweede toon. Natuurlijk is daarbij een vereiste voor het diagnosticeren van een onschuldig geruis dat er geen klachten zijn. Diastolische geruisen treden op tijdens de diastole van de ventrikels, als de aortaklep gesloten is en de mitralisklep geopend. Bij een mitralisklepstenose en een aorta-insufficiëntie ontstaat dus een diastolisch geruis. Bij het rechter ventrikel is dit het geval bij een tricuspidalisstenose en een pulmonalisinsufficiëntie. Ook bij diastolische geruisen is het van belang iets over de plaats in de diastole te zeggen. Een aorta-insufficiëntiegeruis begint direct na de tweede toon; daar had de klep immers behoren te sluiten. We spreken dan van een vroeg (proto)diastolisch geruis, maar het kan wel de hele diastole doorlopen en is dan

10

LICHAMELIJK ONDERZOEK BIJ HART- EN VAATZIEKTEN

ook holodiastolisch. Men hoort het laatste deel van het geruis vaak niet, hoewel gedurende de hele diastole de druk in de aorta hoger is dan in het linker ventrikel. Het geruis van de aortainsufficiëntie neemt in intensiteit geleidelijk af en is dus een decrescendo lekgeruis. Een geruis ten gevolge van een mitralisklepstenose begint niet bij de tweede toon maar later (als de mitralisklep opengaat). Het geruis is dus mid- of laatdiastolisch. Bij enkele ziektebeelden komt een continu geruis voor. Hiermee wordt bedoeld dat het geruis zowel tijdens de systole als tijdens de diastole te horen is. Dit komt voor bij een persisterende ductus arteriosus (Botalli), maar ook bij andere verbindingen tussen het arteriële en veneuze vaatstelsel, zoals arterioveneuze fistels. Het pericardiaal wrijven neemt een aparte plaats in. Het is een trifasisch, wat ruw, krakend, schurend geruis dat optreedt bij de atriumcontractie, de ventrikelcontractie en bij de snelle vullingsfase in de diastole. Als niet alle drie componenten te horen zijn, is de diagnose moeilijker. Het ruwe karakter van het geruis is dan toch nog een aanwijzing. Bij patiënten met atriumfibrilleren, waarbij de atriumcontractie ontbreekt, kan pericardiaal wrijven nooit trifasisch zijn. De beschrijving van het pericardiaal wrijven geeft aan dat ook het karakter van het geruis een rol speelt bij het stellen van de diagnose. We maken onderscheid tussen hoog-, mid- en laagfrequente geruisen. Onder hoogfrequent verstaan we een blazend, eventueel fluitend geruis, onder laagfrequent een ruw rommelend, brommend geruis. Alles daartussenin noemen we midfrequent. Typische hoogfrequente geruisen vinden we bij een groot drukverschil tussen de verschillende hartholten in het betreffende deel van de hartcyclus. Zo is bij het mitralisinsufficiëntiegeruis het drukverschil ruim 100 mmHg (120 mmHg in het ventrikel en ongeveer 10 mmHg in het atrium). Ook bij een aortainsufficiëntie is het verschil groot: ongeveer 75 mmHg (aorta diastolisch 80 mmHg, linker ventrikel diastolisch 0-10 mmHg). Beide geruisen zijn dan ook hoogfrequent. Bij een geruis van een mitralisklepstenose, dat typisch laagfrequent rommelend is (‘roulement’ of ‘rumble’), is het drukverschil klein (linker atrium ongeveer 20 mmHg, linker ventrikel diastolisch 0-10 mmHg), namelijk ongeveer 15 mmHg. Ook bij het geruis van een aortaklepstenose (laagfrequent) is het drukverschil relatief klein (linker ventrikel systolisch gemiddeld 130 mmHg en aorta systolisch gemiddeld ongeveer 90 mmHg): ongeveer 40 mmHg. Soms is het geruis van een aortaklepstenose, zeker bij een sterk verkalkte klep, aan de apex echter hoogfrequent en fluitend. De plaats van maximale luidheid (punctum maximum) kan informatie geven over de oorzaak van het gehoorde geruis. Mitraliskleplijden hoort men het best aan de apex cordis. Het geruis van een aortaklepstenose is het luidst op 2R, dat van een pulmonalisklepstenose op 2L. Een aorta-insufficiëntie en een ventrikelseptumdefect hoort men het luidst op 4L. De luidheid van een geruis wordt in graden vastgelegd (tabel 10.1). Een geruis graad 1 is net te horen, graad 2 is duidelijk hoorbaar, graad 3 is luid maar er is géén trilling ter plaatse palpabel. Graad 4 is luid met een voelbare trilling (‘thrill’). Graad 5 is met een deel van de stethoscoop op de thorax nog te horen en bij graad 6 kan men het geruis zonder stethoscoop of met de stethoscoop los van het lichaam waarnemen.

101

Tabel 10.1 Classificatie van de luidheid van hartgeruisen.

1 zeer zwak 2 zacht 3 matig luid 4 luid 5 zeer luid 6 maximaal luid

alleen hoorbaar voor het geoefende oor, in een stil ventrikel goed hoorbaar voor het geoefende oor gemakkelijk hoorbaar, ook voor een ongeoefende onderzoeker aanwezigheid van een ‘thrill’ bij palpatie hoorbaar met de rand van de stethoscoop op de thorax hoorbaar met de stethoscoop los van de thorax

Naast het punctum maximum van een geruis is ook de uitstraling ervan belangrijk bij het stellen van de juiste diagnose. Een geruis van een aortaklepstenose straalt uit naar de arteriae carotides, een mitralisinsufficiëntiegeruis is meestal hoorbaar in de oksel of op de rug, terwijl een geruis van een pulmonalisklepstenose uitstraalt naar de zijkanten van de thorax. Met alle genoemde kenmerken is het bij een bestaand geruis vrijwel altijd mogelijk de onderliggende afwijking op te sporen. Een systolisch geruis kan onschuldig zijn. Diastolische geruisen wijzen daarentegen altijd op afwijkingen van het hart of van de grote vaten.

10.9 Oedeem Oedeem is een abnormale toename van de extracellulaire, extravasale vloeistof. Het kan verschillende oorzaken hebben. In het algemeen kan oedeem ontstaan als gevolg van abnormale vochten zoutretentie, lage colloïdosmotische druk, hoge postcapillaire c.q. veneuze druk, verhoogde permeabiliteit van de vaatwand en gestoorde lymfeafvoer. Bij oedeem ziet het betreffende lichaamsdeel er te dik uit. Bij palpatie kan men een putje ter plaatse in het verdikte gebied drukken. Het putje blijft vrij lang staan. Bij oedeem in de buik- of thoraxhuid laat de stethoscoop na auscultatie een indeuking achter. Lymfoedeem is meer pasteus en er zijn, zeker als het langer bestaat, minder makkelijk putjes in te drukken. Bij de beoordeling van oedeem zijn een eventuele huidverkleuring en de symmetrie van belang. Een duidelijk rode huid wijst op een ontsteking. Enkelzijdig oedeem maakt een algemene oorzaak (hartfalen, levercirrose of nierziekte) onwaarschijnlijk. De oorzaak van gegeneraliseerd oedeem bepaalt voor een deel de plaats waar dit het eerst en het meest optreedt. Bij nefrogeen oedeem gebeurt dat vaak rond de ogen, terwijl cardiaal oedeem meestal in de onderste delen van het lichaam voorkomt (door de verhoogde hydrostatische druk). Bij een ambulante patiënt is het oedeem van cardiale origine meestal in de benen en vooral aan de voetrug en rond de enkels gelokaliseerd. Als het oedeem toeneemt, worden vaak de hele benen dik en kan zwelling van de genitalia en de buikhuid ontstaan. Bij een liggende patiënt moet men oedeem ook op de laagste plaatsen zoeken, dus op de rug (vaak kan dan op het sacrum een putje in de huid worden gedrukt) en aan de achterzijde van de

102

bovenbenen. Vooral als men bij deze patiënten aan de achterzijde van de bovenbenen in de huid knijpt, blijft langdurig een indeuking zichtbaar. Patiënten die naast zwelling aan de benen en de buik al in een vroeg stadium klagen over opzwellen van het gelaat en de armen, hebben meestal geen oedeem van cardiale origine. Het gaat dan doorgaans om vochtretentie met een andere oorzaak. Bij hartfalen treedt ascites in het algemeen pas ‘laat’ op, terwijl dit bij levercirrose een ‘vroeg’ symptoom is. Bij een constrictieve pericarditis en een rechterventrikelinfarct kan er echter ascites ontstaan zonder duidelijke oedemen elders. Oedeem aan de benen, zelfs symmetrisch, berust lang niet altijd op hartfalen. Vooral in de zomer, bij lang staan of zitten, en vooral bij vrouwen komt vaak oedeem aan de benen voor. Dit is een gevolg van een combinatie van orthostatische druk en een verminderde spierpomp (bij stilstaan of zitten, bijvoorbeeld in een vliegtuig). Ook veneuze insufficiëntie komt vaak dubbelzijdig voor. Bij een dergelijke insufficiënte is de huid vaak schilferig en bruinig verkleurd, met induratie. Bij oedeem van cardiale origine is de druk in de centrale grote venen verhoogd, dus dan zijn de halsvenen gestuwd! Natuurlijk zijn bij het venacavasuperiorsyndroom de halsvenen ook gestuwd, maar het oedeem is dan in de bovenste lichaamshelft gelokaliseerd en niet in de benen of de buik. Alleen bij massale overvulling, bijvoorbeeld door infusie, is hartfalen moeilijk aan te tonen of uit te sluiten omdat in dat geval de halsvenen bij oedeem ook gestuwd zijn. Meestal is de ziektegeschiedenis dan de sleutel tot de juiste diagnose. Bij hart- en longziekten die leiden tot rechtszijdig hartfalen, ontstaat meestal eerst dyspnoe en pas later oedeem. Bij rechtszijdig gelokaliseerde hartziekten die niet leiden tot stuwing in de long, zoals geïsoleerde tricuspidalisklepinsufficiëntie (bijvoorbeeld door infectieuze endocarditis) of aangeboren stenose van de pulmonalisklep, is dat uiteraard niet het geval en kan dyspnoe ontbreken. Rechtszijdige stuwing gaat vrij vaak gepaard met stuwing van de buikorganen, in het bijzonder van de lever. Bij navragen hebben de patiënten dikwijls last van een opgezet gevoel in de buik en van misselijkheid of een verminderde eetlust. Dat dit op stuwing berust, is aannemelijk, omdat met diuretische behandeling een verbetering optreedt. Bij patiënten die een coronaire bypassoperatie hebben ondergaan waarbij venen uit de benen als omleiding zijn gebruikt, wordt vaak oedeem gezien in het been waaruit de venen genomen zijn (meestal de vena saphena magna).

10.10 Ascites Bij ernstig hartfalen kan ascites voorkomen. Meestal hebben de patiënten dan ook veel oedeem aan de benen, maar door het gebruik van diuretica zijn de oedemen aan de benen soms verdwenen, terwijl er nog steeds ascites bestaat. Vooral bij een pericarditis constrictiva en bij een rechterventrikelinfarct kan ascites bestaan zonder dat er duidelijk oedeem aan de benen aanwezig is. Bij ascites geldt hetzelfde als bij oedeem aan de benen: de cardiale genese wordt zeker als er gestuwde halsvenen zijn. Ascites is meestal al zichtbaar bij inspectie van het abdomen.

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

De flanken zijn duidelijk uitgezet en soms prolabeert de navel. De flanken zijn percutoir gedempt en bij draaien van het lichaam verschuift de grens van de demping. Als er veel vocht is, is percutoir midden in de buik een heldere percussie met daaromheen overal een demping. Bij tikken tegen één van de flanken kan aan de andere zijde het klotsen worden gevoeld (undulatie). Bij veel vocht kan tijdens tikken in de leverstreek ook een ‘schotsfenomeen’ worden gevoeld (de lever in het vocht).

10.11 Lever en milt De grootte van de lever kan informatie geven over eventueel rechtszijdig hartfalen. Zoals altijd bij een lever die men ruim onder de rechter ribbenboog voelt, is het soms niet makkelijk om vast te stellen of de lever te laag staat of vergroot is. Een hulpmiddel hierbij is dat de totale leverdemping ongeveer een handbreed is, zodat percussie bij een palpabele lever nog steeds een belangrijke rol speelt. Als men de lever bij palpatie niet naar caudaal kan afgrenzen, kan soms informatie over de ondergrens worden verkregen met de krasmethode. Men plaatst daarbij de kelk of membraan van de stethoscoop op het onderste deel van de rechter ribbenboog en luistert naar het geluid dat door het krassen op de buik wordt opgewekt. Als men bij dit onderzoek laag rechts op de buik begint en geleidelijk meer naar craniaal krast, verandert de toon op het moment dat de onderkant van de lever wordt bereikt. Zo lukt het soms de ondergrens van een lever vast te stellen die niet palpabel is. Bij hartfalen is de leverrand meestal stomp en gevoelig bij palpatie. Bij een vergrote lever als gevolg van hartfalen kan men vaak veneuze pulsaties voelen, meestal tweetoppig, maar bij een tricuspidalisinsufficiëntie kan men soms duidelijke systolische pulsaties waarnemen. De hepatojugulaire reflux is een fenomeen waarbij door druk op de leverstreek de hoogte van de halsvenenpulsaties stijgt. Men doet deze ingreep om een eventueel latente rechtszijdige decompensatio cordis op te sporen. Waarschijnlijk speelt de druk op de lever geen belangrijke rol, maar is het meer de druk op het abdomen die zorgt voor een groter veneus aanbod aan het hart vanuit de buik. Bij rechterventrikelfalen zal het ventrikel het hierdoor verhoogde aanbod niet aankunnen, waardoor een deel van het bloed naar de vena cava superior en dus naar de halsvenen moet. Men moet oppassen dat de patiënt tijdens het drukken op de leverstreek niet gaat persen, omdat daardoor de intrathoracale druk stijgt en bij iedereen de halsvenen gestuwd raken. Men moet dus geleidelijk drukken en de patiënt rustig door laten ademen. Na een tiental seconden moet men pas beoordelen of de halsvenenpulsaties op een hoger niveau zichtbaar zijn. Bij gestuwde halsvenen is deze test niet nodig.

10.12 Extremiteiten Bij de beoordeling van hart- en vaatproblematiek kan onderzoek van de extremiteiten belangrijke informatie opleveren.

10

LICHAMELIJK ONDERZOEK BIJ HART- EN VAATZIEKTEN

Cardiaal oedeem bevindt zich bij de ambulante patiënt in eerste instantie rond de enkels of aan de voeten. Dus bij een vermoeden van rechtszijdig hartfalen moet op deze plaatsen naar oedeem worden gezocht. Cyanose is aan vingers en tenen, en in het bijzonder aan het nagelbed, goed zichtbaar en vooral bij het zoeken naar perifere cyanose is inspectie hiervan – naast inspectie van neuspunt en oorlel – noodzakelijk. Als bij de cyanose trommelstokvingers of -tenen worden gevonden, pleit dit voor het bestaan van een aangeboren hartafwijking of chronisch longlijden. Tekenen van reumatoïde artritis maken bijvoorbeeld de kans op de aanwezigheid van een pericarditis constrictiva of een mitralis- of aorta-insufficiëntie groter. Lange ledematen kunnen passen bij het syndroom van Marfan, waarbij aortadilatatie en -dissectie en mitralisklepprolaps vaker voorkomen. Xanthomen bij ellebogen of knieën, rond de achillespezen en bij de strekpezen van de polsen wijzen op hypercholesterolemie. Oslernoduli, janewayafwijkingen en splinterbloedingen onder de nagels kunnen wijzen op een infectieuze endocarditis. De aanwezigheid en de kwaliteit van de arteriële pulsaties van de extremiteiten spelen een essentiële rol bij het vaststellen en lokaliseren van vaatlijden. Ook vaatgeruisen kunnen hierbij behulpzaam zijn. Varices en symptomen van veneuze trombose of veneuze insufficiëntie kunnen een verklaring zijn voor oedeem aan de benen, maar bij tevens bestaande dyspnoeklachten kunnen ze ook wijzen op (doorgemaakte) longembolieën.

103

Kernpunten • Bij de diagnostiek van hart- en vaatziekten is een uitgebreid algemeen onderzoek noodzakelijk; aanvullend laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek kunnen niet altijd compenseren voor onvolledige fysische diagnostiek. • Bij een extreem langzame of snelle pols is het altijd van belang de hartfrequentie op datzelfde moment met de stethoscoop vast te leggen. • Het meten van de bloeddruk geeft informatie over de cardiovasculaire situatie van de patiënt; de bloeddruk is een representant van zowel het hartminuutvolume als de vaatweerstand; het getuigt niet van fysiologisch inzicht om bijvoorbeeld 132/83 mmHg te noteren; het verdient de voorkeur om op vijftallen af te ronden. • Bij centrale cyanose zijn de handen en/of voeten warm, bij perifere cyanose zijn ze koud. • Bij patiënten die over dyspnoe (kortademigheid) klagen is bestudering van het adempatroon van groot belang. • Percussie van het hart heeft de laatste jaren een onbetrouwbare klank gekregen, maar toch blijft het voor een onderzoeker met enige ervaring een methode om bij ontbreken van de ictus cordis (puntstoot) een indruk van de hartgrootte te krijgen. • Bij het beoordelen van hartgeruisen zijn naast het moment in de hartcyclus waarin de geruisen optreden, de plaats van maximale luidheid, het karakter van het geruis en de uitstraling van belang.

Literatuur Constant J. Bedside cardiology. 4th ed. Boston: Little, Brown & Co; 1993. Marriot HJl. Bedside cardiac diagnosis. Philadelphia: Lippincott; 1993.

105

11 Elektrocardiografie A.P.M. Gorgels

Inhoud 11.1 11.2 11.3 11.4

Inleiding 105 Elektrische activatie van het hart 105 Het normale ECG 106 Het abnormale ECG 107 Kernpunten 117 Literatuur 118

11.1 Inleiding Dit hoofdstuk geeft informatie over verschillende aspecten van het standaardelektrocardiogram (ECG) in de klinische cardiologie bij volwassenen. Aritmieën en geleidingsstoornissen worden elders in dit boek besproken. Het ECG blijft een van de meest gebruikte diagnostische middelen en evolueert mee met de ontwikkeling en ontdekking van nieuwe pathofysiologische concepten, onderzoekstechnieken, technologieën en aandoeningen. Het ECG is gemakkelijk en frequent op te nemen en daardoor is men in staat de natuurlijke historie, het dynamisch gedrag en het effect van behandelingen in kaart te brengen. Het wordt gebruikt als een opzichzelfstaande informatiebron bij epidemiologisch onderzoek of bij inclusie in klinisch onderzoek. Een hoge specificiteit is dan de voorwaarde die wordt gerealiseerd door aan tevoren gestelde criteria te voldoen. Dit gaat echter ten koste van de sensitiviteit. In de klinische praktijk wordt het ECG echter geïnterpreteerd met inbegrip van het vermoeden van een aandoening. Het testcriterium wordt dan bewust of onbewust verlaagd, waardoor de sensitiviteit wordt opgevoerd. Ook wordt het ECG zo mogelijk vergeleken met eerder of later vervaardigde registraties, hetgeen nuttig is vanwege de interindividuele variabiliteit. Dit vereist wel reproduceerbaarheid van opvolgende ECG’s en dus aandacht voor een optimale registratiekwaliteit.

11.2 Elektrische activatie van het hart 11.2.1 Het P-QRS-T-U-complex Het ECG is de grafische representatie van de elektrische activiteit van het hart, geregistreerd via de huid. De ontlading van de sinusknoop en het geleidingssysteem is aan de huid niet waarneembaar. De P-top wordt veroorzaakt door de activatie van de atria en

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_11, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

het QRS-complex door de activatie van de ventrikels. De repolarisatiefase bestaat uit het ST-segment en de T-top. Daarna volgt de U-golf, een kleine deflexie met dezelfde polariteit als de T-top.

11.2.2 Registratie van de elektrische activiteit Afleiding met elektroden De elektrische activiteit van het hart wordt met elektroden via de huid afgeleid. Het potentiaalverschil tussen een positieve pool en een negatieve (bipolaire afleiding) of indifferente pool (unipolaire afleiding) wordt gemeten en geregistreerd. Activatie naar de positieve pool wordt geregistreerd als een positieve deflexie en activatie van deze pool af als een negatieve deflexie. Activatie loodrecht op de elektrode is elektrisch stil. Afleidsystemen Het standaard twaalf-afleidingen-ECG (figuur 11.1) De afleidsystemen zijn ontwikkeld met als doel de elektrische hartactiviteit op een gestandaardiseerde manier en van verschillende kanten te registreren. Het eerste systeem was gebaseerd op de driehoek van Einthoven, bestaande uit de afleidingen I, II en III. Afleiding I meet het potentiaalverschil tussen de linkeren de rechterarm, afleiding II tussen de rechterarm en het linkerbeen en afleiding III tussen de linkerarm en het linkerbeen. Er bestaat een eenvoudig verband tussen deze drie afleidingen (wet van Einthoven): de potentiaal in afleiding II is gelijk aan de som van de voltages in I en III: I + III = II. Dit bipolaire systeem werd uitgebreid met de versterkte (‘augmented’) (quasi-)unipolaire extremiteitafleidingen aVR, aVL en aVF, oorspronkelijk bedoeld om meer lokale informatie te verkrijgen. Deze afleidingen worden tot stand gebracht door een van de extremiteitelektroden te gebruiken als positieve pool en de andere twee aan elkaar te koppelen als referentie-elektrode. Afleiding aVR registreert het potentiaalverschil tussen de rechterarm en de referentie-elektrode, wat het gemiddelde is van de potentialen van de linkerarm en het linkerbeen. Voor afleiding aVF geldt de potentiaal van het linkerbeen min het gemiddelde van die van de linker- en de rechterarm, en voor afleiding aVL geldt het potentiaalverschil tussen de linkerarm en de gemiddelde potentiaal van de rechterarm en het linkerbeen. Deze drie bipolaire en drie (quasi-)unipolaire extremiteitafleidingen vormen het hexaxiale systeem in het frontale vlak. Vervolgens is het precordiale systeem ontwikkeld – met de unipolaire afleidingen V1, V2, V3, V4, V5 en V6 – met als doel meer

106

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

aVR

Figuur 11.1 Linker paneel: hexaxiaal afleidsysteem in het frontale vlak en precordiale afleidingen. Rechter paneel: normaal ECG.

aVL I

III

II aVF

V6 0˚ V5 V1 120˚

V2 V3 90˚

V4

75˚

30˚

60˚

lokale informatie te verkrijgen, en wel in het transversale vlak. Bij deze afleidingen bevindt de positieve pool zich op een specifieke precordiale plaats en is de referentie-elektrode een combinatie van de extremiteitelektroden. Het meest gebruikte systeem is de ‘central terminal’ van Wilson, die bestaat uit input van de drie extremiteitelektroden en die met elkaar verbonden zijn met tussenschakeling van 5000 ohm weerstanden. De zes precordiale elektroden worden geplaatst van rechts parasternaal (afleiding V1) tot links lateraal. De zes precordiale afleidingen liggen niet in hetzelfde transversale vlak: Afleidingen V1 en V2 zijn meer craniaalwaarts geplaatst in de vierde intercostale ruimte, V3 ligt midden tussen V2 en V4. De afleidingen V4-V6 liggen wel in hetzelfde transversale vlak, waarbij V4 in de vijfde intercostale ruimte ligt. De frontale afleidingen liggen op een grotere afstand van het hart, terwijl de precordiale afleidingen dichter op het myocardium liggen. Daarom wordt voor de analyse van de signalen in het frontale vlak bij voorkeur de vectoriële benadering gebruikt (‘single dipole’-model). De potentialen zoals die met de precordiale afleidingen worden geregistreerd, worden niet alleen bepaald door de globale cardiale activatie maar ook door de lokale activiteit onder de elektroden. Naast de standaard twaalf afleidingen worden vaak extra afleidingen gebruikt. De rechts precordiale afleidingen V3R-V6R worden spiegelbeeldig aan de reguliere precordiale afleidingen geplaatst. De meest frequent gebruikte afleiding is V4R, die nuttig is bij het acute rechterventrikelinfarct. Minder frequent gebruikt worden V7, ter hoogte van de linker posterieure axillaire lijn, V8, ter hoogte van de linker midscapulaire lijn, en V9, links paravertebraal, alle geplaatst ter hoogte van V6. Deze afleidingen worden gebruikt bij de diagnostiek van het achterwandinfarct. Het formaat van het twaalf-afleidingen-ECG Het twaalf-afleidingen-ECG wordt meestal geregistreerd in een historisch bepaalde volgorde, namelijk eerst afleidingen I, II en III, vervolgens de aVR, aVL en aVF, en ten slotte de precordiale afleidingen. Alle in dit hoofdstuk opgenomen registraties hebben een papierloopsnelheid van 25 mm/s en de uitslagen zijn geijkt op 10 mV/cm.

11.3 Het normale ECG (zie figuur 11.1) 11.3.1 De P-top De activatie van de atria start vanuit de sinusknoop, rechts superior in het rechter atrium. Eerst wordt het rechter atrium geactiveerd van craniaal naar caudaal en daarna het linker atrium, dat links posterior ligt. De P-top is in het frontale vlak positief in I en II en negatief in aVR, met een as tussen 0 en 90°. In het transversale vlak is er in V1 initiële positiviteit en daarna negativiteit. In V6 ziet men alleen positieve deflexies. De P-top is normaal niet hoger dan 2,5 mm en duurt niet langer dan 110 ms.

11.3.2 Het PQ-interval Het PQ- of PR-interval bestaat uit de tijd voor de atriumactivatie, de geleiding door de AV-knoop en het distale geleidingssysteem. De geleidingstijd door de AV-knoop varieert van 100 tot 130 ms en door het distale geleidingssysteem van 35 tot 55 ms. Het totale PR-interval bedraagt 120 tot 200 ms.

11.3.3 Het QRS-complex Onder normale omstandigheden draagt het dunwandige rechter ventrikel weinig bij aan het dominerende activatiefront. Eerst wordt het septum geactiveerd, van links naar rechts, gevolgd door een anterolateraal activatiefront en de posterobasale delen. Dit leidt tot een (septum-)q- en een R-top in I en aVL. In het transversale vlak resulteert dit in een rS-, een RS- en een qRcomplex in V1, V3 of V4 en V6. Het QRS-complex duurt niet langer dan 90 ms. De hoogte van de R-top is minder dan 25 mm in V5 en V6, of 20 mm in I en aVL. De Q-top is niet breder dan 40 ms. De hoogte van het QRS-complex is afhankelijk van een aantal factoren zoals leeftijd, dikte van de thoraxwand en lichaamshouding.

11

107

ELEKTROCARDIOGRAFIE

11.3.4 De elektrische hartas

als het QRS-complex, het verschil in de as is niet meer dan 45°. Het QT-interval is frequentieafhankelijk en wordt meestal genormaliseerd met de formule van Bazett (QTc = QT(ms)/√R–R(s); R–R is het interval tussen twee QRS-complexen). De referentiewaarde voor mannen is < 440 ms en voor vrouwen < 450 ms. De U-top wordt waarschijnlijk veroorzaakt door het his-purkinjesysteem.

De elektrische hartas wordt gebruikt om de hoofdrichting van het activatiefront aan te geven en bestaat voor ieder deel van het P-QRS-T-complex. Een geschikte manier om de as te bepalen is om uit te gaan van een afleiding waar de as loodrecht op staat, dit is een afleiding met een iso-elektrisch deel of met een op- en neerwaartse deflexie gelijk aan nul. Vervolgens zoekt men in een andere afleiding de richting van het activatiefront. De QRS-as ligt normaal tussen –30° en 90°. Ligt de as tussen –30° en –90° dan spreekt men van linkerasdeviatie, en tussen 90° en 180° van rechterasdeviatie. De term extreme as wordt gebruikt bij een as tussen –90° en 180°. Bij een onbepaalde as ziet men een R/S = 1 in alle frontale afleidingen De QRS-as wordt bepaald door: – de anatomische positie van het hart; – toename van het activatiefront in een bepaalde richting, bijvoorbeeld rechterasdeviatie bij rechterventrikelhypertrofie; – verlies van elektrische activatie in een bepaald gebied, zoals bij een myocardinfarct; – veranderingen in de activatievolgorde, zoals bij een blok in de bundeltakken of in de fasciculus anterior of posterior.

11.4 Het abnormale ECG 11.4.1 P-topveranderingen Hypertrofie van het linker atrium leidt tot een toename van de duur van de P-top (figuur 11.2; tabel 11.1). Afleiding II heeft een brede P-top van ≥ 110 ms, vaak met een ‘notch’. In aVL ziet men vaak een laat positief deel. In V1 is er een diep, breed laat negatief deel van ≥ 1 mm2. Hypertrofie van het linker atrium komt voor bij mitraliskleplijden, linkerventrikelhypertrofie en/of einddiastolische drukverhoging en is een substraat voor atriumfibrilleren. Hypertrofie van het rechter atrium leidt tot een toename in het P-topvoltage in afleiding II ≥ 0,25 mV (2,5 mm) en V1 ≥ 0,15 mV (1,5 mm). Ook een qR- en/of QRS-voltage ≥ 4 mm is specifiek. Bij bi-atriale hypertrofie is de P-top in II ≥ 2,5 mm en ≥ 0,12 s, in V1 ≥ 1,5 mm hoog en ≥ 1 mm2 diep.

11.3.5 Het ST-segment, de T-top, het QT-interval en de U-top Het ST-segment is gewoonlijk iso-elektrisch, maar afleiding V2 toont soms enige ST-elevatie. De T-top heeft dezelfde polariteit aVL

1

2 1

1 II

II

2

1

2

2

1

2

2

1 V1

V1

II

V1

V1

V2

V3

aVR

aVL

aVR

aVR

V4

aVL

aVL

V5

aVF

aVF

V6

aVF

Figuur 11.2 Boven: activatiefront bij linker, rechter en bi-atriale hypertrofie. Onder: linker paneel: linkeratriumhypertrofie en biventriculaire hypertrofie. Sinusritme 70/min, brede P-top 120 ms in afleiding II, met prominent terminaal deel > 1 mm2 in V1, linkerasdeviatie bij een blok in de linker fasciculus anterior, positieve criteria voor linkerventrikelhypertrofie (LVH), qR in V1 en vertraagde intrinsicoïde deflexie, persisterende S in V6. Hypertensieve hartziekte. Middelste paneel: rechteratrium- en rechterventrikelhypertrofie (RVH). Sinustachycardie, frequentie 75/min, hoge P-top in II, QRS-as verplaatst naar rechts, +100°. Rechter paneel: bi-atriale hypertrofie en RVH. Sinusritme, frequentie 75/min, brede en hoge P-top in II, hoge bifasische P-top in V1, rechterasdeviatie, ondiepe S in V1, abnormale ST-T-segmenten.

108

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

Tabel 11.1 Criteria voor linker- en rechteratriumhypertrofie (naar: Bayes de Luna, 1987).

P-top linkeratriumhypertrodie rechteratriumhypertrofie

bi-atriale hypertrofie

QRS ≥ 120 ms ≥ 1 mm2 > 2,5 mm ≥ 1,5 mm

II, III, aVF V1 II V1

II II V1 pos. piek V1 neg. piek

qR QRS V1 ≤ 4 mm QRS V2/V1 ≥ 5

≥ 120 ms > 2,5 mm 1,5 mm ≥ 1 mm2

11.4.2 QRS-veranderingen

sensitiviteit

specificiteit

65% 51% laag laag

70% 87% laag laag

46%

100% 90%

PV

20%

80%

Voltagetoename

continue scoringssystemen met een hogere sensitiviteit. ECGLVH geeft naast echo-onafhankelijke ook prognostische informatie. Behandeling kan leiden tot regressie van ECG-LVH.

Linkerventrikelhypertrofie Linkerventrikelhypertrofie (LVH) gaat gepaard met fibrose en een gestoorde intercellulaire koppeling en daardoor een vertraagde intramyocardiale geleiding en een vertraagde bundeltakgeleiding (figuur 11.3; tabel 11.2). Dit leidt tot een verbreding van het QRS-complex en een veranderde initiële activatie. De septum-q verdwijnt en de intrinsicoïde deflexie – een maat voor de transmurale geleidingstijd – wordt verlaat: qR-tijd in V5 ≥ 50 ms. De grotere basale spiermassa geeft een linker as. Daarnaast is er linkeratriumhypertrofie en subendocardiale ischemie met ST-T-depressie in I, aVL, V5 en V6. De voltagecriteria volgens Cornell houden tevens rekening met het geslacht. Door obesitas neemt de gevoeligheid af en bij het negroïde ras de specificiteit. Gecombineerde criteria voor QRS-voltage en duur geven een sensitiviteit van 51%. Er zijn scoringssystemen ontwikkeld (tabel 11.3) waarbij rekening wordt gehouden met veranderingen in de P-top en het ST-segment. Daarnaast zijn er

Rechterventrikelhypertrofie Door de dunnere wand van het rechter ventrikel komt RVH minder tot uiting in het ECG (zie figuur 11.3; tabel 11.4). Bij RVH werken rechts gerichte krachten die van het linker ventrikel tegen of ze domineren zelfs. Dit leidt tot verschuiving van de QRS-as naar rechts. In V1 ziet men een minder diepe S-top tot een hoge R-top en een qR-complex. Dit laatste betekent ernstige RVH. Ook is er geleidingsvertraging in de rechter bundel of in het myocard van het rechter ventrikel met een secundaire R en/of een vertraagde intrinsicoïde deflexie van het rechter ventrikel in V1 (zie figuur 11.2 linker paneel). Dilatatie van het rechter ventrikel gaat vaak samen met RVH. De dilatatie veroorzaakt in het frontale vlak een afname van het QRSvoltage en een onbepaalde QRS-as. Precordiaal ziet men langzame R-progressie en een persisterende S in V6 door de uitbreiding van het rechter ventrikel naar anterolateraal. Bij dilatatie van het rechter ventrikel kan het ECG na behandeling normaliseren.

Tabel 11.2 Voltagecriteria voor LVH (naar: Bayes de Luna, 1987).

RI + SIII > 25 mm RaVL > 7,5 mm RaVL > 11 mm RaVF > 20 mm SV1 + RV5-6 ≥ 35 mm SV1 + RV5-6 > 35 mm in V1-V5 iedere S + R > 45 mm RV5-6 > 26 mm RaVL + SV3 > 2,8 mV bij mannen RaVL + SV3 > 2,0 mV bij vrouwen score volgens Romhilt-Estes

sensitiviteit (%)

specificiteit (%)

accuracy (%)

10,6 22,5 10,6 1,3 42,5 55,6 45 25

100 96,5 100 99,5 95 89,5 93 98

55 59,5 55 50 74 73 69 62

42 60

96 97

68 78

11

109

ELEKTROCARDIOGRAFIE

Figuur 11.3 Boven: LVH bij hypertensieve hartziekte. b en c Regressie van LVH na medicamenteuze behandeling. Onder: RVH bij idiopathische pulmonale hypertensie (IPH). a Sinusritme, rechterasdeviatie, qR in V1. b Acute rechterventrikeloverbelasting bij longembolie. Sinustachycardie, QI, SIII, late R en ST-elevatie in III, avR en V1. c RVH en dilatatie bij ernstig COPD. Sinusritme, gegeneraliseerde afname van het voltage, extreme asdeviatie, ondiepe s in V1, trage R-progressie in de precordiale afleidingen, persisterende S in V6. Tabel 11.3 Score volgens Romhilt-Estes voor LVH.

QRS-veranderingen

punten voltagecriteria

ST-T-veranderingen P-top LVH waarschijnlijk LVH aanwezig

frontale as ≥ –30 ID in V5-V6 ≥ 0,05 s QRS-duur ≥ 0,09 s ST-depressie zonder digitalis ST-depressie met digitalis terminaal deel V1 ≥ 1 mm2

totaal

3 R of S in frontaal vlak ≥ 20 mm SV1-V2 ≥ 20 mm RV5-V6 ≥ 30 mm 2 1 1 3 1 3 4 5

110

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

Tabel 11.4 Criteria voor RVH (naar: Bayes de Luna, 1987).

V1

V5-V6

V1 + V6 QRS-as

criterium

sensitiviteit

specificiteit

R/S V1 ≥ 1 R ≥ 7 mm QR S < 2 mm IDT ≥ 0,35 s R/S ≤ 1 R < 5 mm S ≥ 7 mm RV1 + SV6 > 10,5 ≥ 110° SISIISIII

6 2 5 6 8 16 13 26 18 15 24

98 99 99 98 98 93 87 90 94 96 87

IDT = intrinsicoïde deflexie (tijd van begin tot R-top).

Acute overbelasting van rechterventrikeldruk (longembolie). Een longembolie is de belangrijkste oorzaak van acute overbelasting van de rechterventrikeldruk. De plotselinge toename of de weerstand in het longvaatbed leidt tot een plotselinge afname van het slagvolume, dilatatie, toename van de wandspanning met ischemie en geleidingsvertraging. De typische ECG-kenmerken (zie figuur 11.3; tabel 11.5) zijn sinustachycardie, rechteratrium- en -ventrikelextrasystolen en atriumfibrillatie/-flutter. Bradycardie komt zelden voor en is dan vaak een agonaal teken. De P-top is echter normaal. Men ziet een rechtsverplaatsing van de QRS-as, een S in afleiding I, een Q in afleiding III (teken van McGinn en White), en een late R in aVR en V1. Hoe meer geleidingsvertraging, hoe uitgebreider de longvaatobstructie. Daarnaast zijn er een afname van het QRS-voltage in het frontale vlak en een trage R-progressie in het transversale vlak. ST-elevatie treedt op in aVR en V1. In de subacute fase normaliseert het ECG, maar er ontstaan negatieve T-toppen in V1-V4.

van de achterwaartse verplaatsing van de apex van het hart door de lage stand van het middenrif. Dit leidt tot een afname van het voltage en een opwaartse verschuiving van de QRS-as. Vaak wordt sinustachycardie, atriumfibrilleren of een chaotisch atriumritme gezien. De QRS-as wijst in een extreme richting met het typische SISIISIII-patroon. In het precordiale vlak ziet men bij RVH een ondiepe s in V1, een trage R-progressie en een s in V6 door dilatatie van het rechter ventrikel. Biventriculaire hypertrofie; betrokkenheid van het rechter ventrikel bij linkerventrikelpathologie Pathologie van het linker ventrikel, zoals hypertensieve hartziekte, een hartinfarct en mitralis- of aortakleplijden, komt gewoonlijk tot uitdrukking in het ECG. Ook de longcirculatie kan door druk of volume worden overbelast, met als gevolg RVH. Dit is een aanwijzing voor de ernst van het ziekteproces. Naast LVH en hypertofie van het linker atrium zijn er tekenen van RVH, zoals hoog voltage in V1-V3 (complex van KatzWachtel), rechtsverschuiving van de QRS-as, verlate intrinsicoïde deflexie van het rechter ventrikel, afname van het frontale QRS-voltage en trage R-progressie precordiaal (zie figuur 11.2 eerste paneel; tabel 11.6). Tabel 11.6 Betrokkenheid van het rechter ventrikel bij linkerventrikelpathologie.

linkerventrikelpathologie

betrokkenheid van het rechter ventrikel

bijvoorbeeld: LVH, oud infarct, LBTB, hypertrofische cardiomyopathie

– – – – –

Tabel 11.5 ECG-kenmerken bij longembolie.

–

rechtsverschuiving elektrische as trage R-progressie precordiale afleidingen laag voltage extremiteitafleidingen in RBTB hoge R’ in RBTB persisterende R’ precordiale afleidingen in LBTB toename R V1-V2

% LBTB = linkerbundeltakblok; RBTB = rechterbundeltakblok.

P-top QRS-complex

P-pulmonale atriumaritmieën frontale as > 90° onbepaalde as voltage < 5 mm in extremiteitafleidingen S-afleiding I en/of aVL Q in afleiding III en/of aVF incompleet RBTB compleet RBTB trage R-progressie precordiale afleidingen

8 22 33 31 20 73 49 53 14 51

QRS-verbreding Linkerbundeltakblok Bij een linkerbundeltakblok (LBTB) bestaat er activatie door de rechter bundeltak (figuur 11.4; tabel 11.7). De geleidingsvertraging of het -blok kan structureel of functioneel zijn. Het LBTB kan intermitterend zijn en worden veroorzaakt door een snelle (fase-3-blok) of langzame hartactie (fase-4-blok), door een acceleratieblok of door retrograde invasie in een bundel door ventrikelextrasystolen.

RBTB = rechterbundeltakblok.

RVH bij chronisch obstructieve longziekte (zie figuur 11.3). Bij COPD is er RVH en dilatatie van het rechter ventrikel als gevolg van pulmonale hypertensie, van het toegenomen longvolume en

Het ECG bij een LBTB is het gevolg van de activatievolgorde van de ventrikels door de rechter bundel. Deze bundel insereert in het rechter ventrikel voor in de apex. Daarom wordt eerst de voorwand van het rechter ventrikel geactiveerd, hetgeen vaak

11

111

ELEKTROCARDIOGRAFIE

LBTB 1

lead I

V 1

V 1

V 2

V 2

V 2

V 3

V 3

2

V 3

2 aVR

2

3

V 4

V6

V1

aVR

V 4

aVR

V 4

aVL

V 5

aVL

V 5

aVL

V 5

aVF

V 6

aVF

V 6

aVF

V 6

1

RBTB lead I

RBTB + VWI

RBTB + OAWI

V 1

V 1

V 1

V 2

V 2

V 2

V 3

V 3

V 3

2

1 3

1

LBTB + VWI

V 1 3

3

1

LBTB + RVH

2

aVR

V 4

aVR

V 4

aVR

V 4

aVL

V 5

aVL

V 5

aVL

V 5

aVF

V 6

aVF

V 6

aVF

V 6

V6

3

V1

Figuur 11.4 LBTB en RBTB en de combinatie met andere hartaandoeningen. Boven: linker paneel: schema van LBTB. Tweede paneel: ongecompliceerd LBTB. Sinusritme, breed QRS, linkerasdeviatie, geen septum-q, notch in mid QRS, secundaire ST-T-veranderingen. Derde paneel: LBTB en overbelasting van het rechter ventrikel. Sinusritme, laag voltage in de extremiteitafleidingen, hoge R in V2-V3. Gedecompenseerde aortaklepstenose . Rechter paneel: LBTB bij doorgemaakt infarct. Sinusritme, notch in V4 en V5 (teken van Cabrera) en Q in V6. Onder: linker paneel: schema van RBTB. Tweede paneel: sinusritme, QRS-as +60°, normale initiële QRS-activatie, maar late rechterventrikelactivatie (late brede S in I, aVL en V6) en een late R’ in V1 (rSR’-complex). Derde paneel: RBTB bij een doorgemaakt inferolateraal infarct (OAWI = onder-/lateraalwandinfarct). Sinusritme, linkerasdeviatie, Q-golven in II, III en aVF. Compleet RBTB met een hoge initiële R in V1 als uiting van een lateraal infarct. Rechter paneel: voorwandinfarct (VWI). RBTB bij een anteroseptaal infarct. Sinustachycardie, licht verlengd PR-interval, QR in V1. Als gevolg van septumnecrose is de initiële r in V1 afwezig. Tabel 11.7 Criteria voor LBTB en RBTB.

as QRS-breedte septale q-top late R laterale afleidingen V1 V6

LBTB

RBTB

–30°-+60° 120-140 ms afwezig aanwezig rS-complex RR’-complex

0°-120° 120-130 ms aanwezig afwezig RsR’-complex Rs-complex

resulteert in een kleine r-top in V1. Daarna wordt het interventriculaire septum geactiveerd, en wel van rechts naar links, waardoor initiële positiviteit ontstaat in de laterale afleidingen I, aVL en V6. Vervolgens wordt de apex van het linker ventrikel

geactiveerd, hetgeen leidt tot een lager voltage als gevolg van de kleinere hoeveelheid weefsel. Dit verklaart de typische ‘notch’ in het QRS-complex. Ten slotte is de laterale wand aan bod, waardoor een tweede positieve deflexie wordt gezien in de laterale afleidingen. Deze seriële activatie en de geleiding door het myocard resulteert in een verbreed QRS-complex, dat echter 140 ms niet overschrijdt. Ook zijn er extra redenen voor de QRS-verbreding, zoals hypertrofie, dilatatie, ischemie of het gebruik van medicijnen. Het LBTB wordt dan overcompleet genoemd. Een typische QRS-configuratie maar zonder verbreding wordt incompleet LBTB genoemd. Hartziekte en LBTB (zie figuur 11.4; tabel 11.8). Aandoeningen die naast het LBTB aanwezig zijn, kunnen in het QRS-complex tot uiting komen. Zo kan men bij LVH en LBTB de sokolowindex (SV1 or 2 + RV5 or 6 ≥ 35 mm) gebruiken. Een doorgemaakt myocardinfarct (MI) is bij het LBTB zichtbaar als een ‘notch’ in

112

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

de initiële deflexie in I, aVL en V6 (teken van Chapman), in het terminale opgaande been in V4 en V5 (teken van Cabrera) of in II, III en aVF, en als Q-golven in I en aVL. Tabel 11.8 LBTB en additionele hartziekte.

LVH acuut MI oud MI

septaal MI onderwandinfarct RVH/dilatatie

sokolowindex positief additionele ST-veranderingen initiële vertraging I, aVL, V6 (teken van Chapman) vertraging S-top V4-V5 (teken van Cabrera) Q-top I, aVL notches II, III, aVF verticale as/rechteras laag voltage extremiteitafleidingen hoge R V1-3

RVH is in het ECG zichtbaar als een rechtsverschuiving van de QRS-as en als een toename van het initiële voltage (R-top) in de afleidingen V1 tot V3. Dilatatie van het rechter ventrikel is zichtbaar als een laag voltage in de extremiteitafleidingen (zie figuur 11.4 middelste paneel boven). Acute ischemie leidt tot extra ST-veranderingen, naast de reeds aanwezige secundaire repolarisatiestoornissen van het LBTB. Vergelijking van verscheidene ECG’s is nuttig om ischemische veranderingen op te sporen. Specifiek voor het opsporen van een acuut MI bij een LBTB is ST-positiviteit in afleidingen met een positief QRS-complex. Rechterbundeltakblok Bij het rechterbundeltakblok (RBTB) is er sequentiële activatie van het linker en rechter ventrikel door geleidingsvertraging of een geleidingsblok in de rechter bundel (zie figuur 11.4 en tabel 11.7). Eerst is het linker ventrikel aan de beurt – dus eerst met septumactivatie die van links naar rechts verloopt, hetgeen leidt

tot de septum-q in I en aVL – gevolgd door het overige linker ventrikel. De dominante activatie in laterale richting geeft een hoge R-top in dezelfde afleidingen. Daarna wordt het rechter ventrikel geactiveerd, hetgeen leidt tot een S in I en aVL, en een hoge secundaire R in V1. De s-top in de laterale afleidingen heeft een ronde vorm ten gevolge van de trage geleiding door de rechterventrikelwand. Een RBTB kan voorkomen zonder oorzaak, maar ook bij hypertrofie, dilatatie, ischemie, gebruik van geleidingsvertragende medicijnen zoals klasse IA en IC antiaritmica en tricyclische antidepressiva. Ook in deze situatie kunnen additioneel aanwezige hartaandoeningen het RBTB-patroon beïnvloeden. Een voorbeeld is de initiële r-top in V1 die in hoogte en breedte kan toenemen bij een doorgemaakt lateraal MI, maar juist ontbreekt bij een septaal MI. Bij RVH kan de secundaire R’-top in hoogte toenemen. Een RBTB maskeert LVH door een afname van de sokolowindex. Vervorming van het QRS-complex De vorm van het QRS-complex kan worden verstoord door lokale veranderingen in het myocard, zoals littekenvorming, fibrose, infiltratie door eiwitten en andere substanties, granulomen, tumormetastasen, enzovoort. Dit kan leiden tot veranderingen in het QRS-complex ten gevolge van afwezige, verminderde of vertraagde lokale activatie. Het doorgemaakte hartinfarct Na een acuut MI wordt het ischemische myocard necrotisch, waarna het met littekenvorming geneest (figuur 11.5; tabel 11.9). Dit leidt tot: – afname van de R-top ten gevolge van de verminderde hoeveelheid myocard; – een Qr-complex ten gevolge van een trage geleiding van het resterende epicard; – een QS-complex ten gevolge van verlies van lokaal myocard; – een toename van de r-top bij verlies van myocard tegenovergesteld aan de registrerende elektrode.

oud VWI + OWI

oud OWI + AWI

pseudo-infarct I

V1 V1

II

V2 V2

III

V3 V3

aVR

V4 V4

avL

V5 V5

aVF

V6 V6

1 2 3 06024

5 4 1

06022

Figuur 11.5 Doorgemaakt en pseudo-infarct. Linker paneel: schema van mogelijke QRS-configuraties: 1 normaal myocard, qR-complex; 2 subendocardiaal infarct, Qr-complex ten gevolge van trage geleiding en spierverlies; 3 transmuraal infarct, QS-complex ten gevolge van totaal verlies van activatie; 4 subepicardiaal infarct, qr- of r-complex ten gevolge van normale subendocardiale activatie en epicardiaal spierverlies; 5 R-top ten gevolge van spierverlies in het myocard tegenovergesteld aan de elektrode. Tweede paneel: doorgemaakt voor- en onderwandinfarct (VWI en OWI). Derde paneel: doorgemaakt onderwand- en lateraalwandinfarct (OWI en AWI). Vierde paneel: cardiale sarcoïdose. Sinusritme, linkeratriumhypertrofie, RBTB met pseudo-infarctpatroon in III en aVF en V3-4.

11

113

ELEKTROCARDIOGRAFIE

Tabel 11.9 Lokalisatie van doorgemaakt infarct, QRS-afwijkingen en lokalisatie van afsluiting in coronairvat.

A B C D E

lokalisatie

QRS

coronaire afsluiting

septaal midanterior apicoanterior uitgebreid anterior lateraal

QV1-2 QaVL,I QV3,4(5,6) A+B+C RV1± QaVL,I,V6 QaVF,II,III E+F

septumtak eerste diagonaal LAD middistaal LAD proximaal niet dominante Cx marginalis obtusus RCA, Cx dominante RCA, Cx

F onderwand G inferolateraal

Tabel 11.10 Laag-voltage-ECG.

laag voltage

extremiteitafleidingen

precordiale afleidingen

globaal myocardverlies, isolatie myofibrillen, pericard-/pleuravocht, emfyseem, obesitas dilatatie rechter ventrikel

+

+

+

–

11.4.3 Het ST-T-segment LAD = left anterior descending branch; Cx = ramus circumflexus; RCA = rechter coronaire arterie.

Afhankelijk van de lokalisatie van het MI worden deze bevindingen in verschillende afleidingen aangetroffen. Gebaseerd op deze veranderingen zijn scoringssystemen ontwikkeld om de infarctgrootte te schatten. Correlatie met MRI-bevindingen hebben geleid tot een nieuwe benaming van de infarctlokalisatie op het ECG (zie tabel 11.9). De belangrijkste verandering is dat een hoge R in V1 geen achterwandinfarct maar een lateraal infarct representeert. Pseudo-infarct De diagnose pseudo-infarct wordt gesteld bij één of meer van de genoemde vervormingen in het QRS-complex in afwezigheid van ischemische hartziekte, bijvoorbeeld infiltratieve hartziekten zoals cardiale sarcoïdose (zie figuur 11.5), hypertrofische cardiomyopathie en pre-excitatiesyndromen. Bij hypertrofische cardiomyopathie zijn de afwijkingen het gevolg van: – de betrokkenheid van de respectievelijke hartcompartimenten; – de hemodynamische consequenties; – het stadium en de ernst van de ziekte. Men ziet LVH en/of RVH en hypertrofie van het linker en/of rechter atrium, abnormale initiële activatie (pseudodeltagolf), Q-golven (pseudo-infarct) en QRS-verbreding (pseudobundeltakblok) en ook ST-T-afwijkingen en een verlengd QT-interval. Een sterke T-topinversie precordiaal past bij de apicale vorm. Ook zijn er atriumfibrilleren, ventriculaire ectopie en een AVjunctionele vertraging of een blok en bundeltakblok. Afname van het QRS-voltage Afname van het QRS-voltage kan optreden in de extremiteitafleidingen en in de precordiale afleidingen (tabel 11.10). De oorzaken zijn een afname van myocardverlies bij een infarct, myocarditis, cardiomyopathie en anorexia nervosa, infiltratie en isolatie van het myocard door bijvoorbeeld amyloïdose, isolatie van het myocard en een toename van de afstand ten opzichte van de elektroden door pericardeffusie, emfyseem en obesitas (zie figuur 11.3 rechter paneel onder). Een afname van voltage die beperkt blijft tot de extremiteitafleidingen treedt op bij dilatatie van het rechter ventrikel, mogelijk door een draaiing van het rechter ventrikel meer loodrecht op de driehoek van Einthoven (zie figuur 11.4 derde paneel boven).

ST-T-deviatie kan optreden bij hypertrofie, ischemie, pericarditis en een infarct (primaire ST-verandering). Bij een abnormaal QRS-complex, zoals bundeltakblok, pre-excitatie of een artificieel gestimuleerd ritme, is er sprake van secundaire ST-T-veranderingen. De belangrijkste oorzaken zijn myocardischemie, ofwel bij een toegenomen vraag zoals bij inspanning, anemie of tachycardie of een beperkt aanbod bij een coronaire stenose. Acute coronaire syndromen De aanpak van STEMI (ST-elevatie myocardinfarct) en nonSTEMI is afhankelijk van de ernst van de ischemie en de uitgebreidheid van het ischemische gebied. Bij STEMI geeft het ECG informatie over de plaats en de versheid van het infarct, de ernst van de ischemie, de verantwoordelijke slagader, de betrokkenheid van het rechter ventrikel, de atria en het geleidingssysteem. De term ‘ischemievector’ heeft betrekking op de richting en de grootte van de ST-deviatie. Vooral in het frontale vlak is gebleken dat het vaststellen van de ischemievector zeer nuttig is. STEMI ST-elevatie bij een acuut myocardinfarct. Elektroden gericht op het ischemische gebied registreren de ST-elevatie bij acute transmurale myocardischemie. De ST-elevatie wordt verklaard door verschillen in vorm, hoogte en duur van de plateaufase van de epicardiale en endocardiale actiepotentialen. Bij het VWI is ST-elevatie aanwezig in de precordiale afleidingen, ten minste in V2 en V3. Bij het OWI gaat het om ST-elevatie in II, III en aVF. Bij hoog laterale infarcten zijn de afleidingen I en aVL betrokken en bij inferolaterale infarcten V5 en V6. Bij het AWI is geen enkele standaardafleiding naar deze wand gericht. De precordiale afleidingen registreren het tegenovergestelde van ST-elevatie van de achterwand, en dus ST-depressie. Acuut voorwandinfarct. De ‘left anterior descending branch’ (LAD) doorbloedt het anterieure, basale, apicale, laterale en vaak ook het inferieure deel van het linker ventrikel en het distale geleidingssysteem. Naarmate de laesie meer proximaal gelokaliseerd is, zijn meer segmenten ischemisch. De ST-vector wijst in het transversale vlak naar voren, met als gevolg ST-elevatie in V2 en V3. Het gedrag van het ST-segment in de andere afleidingen is afhankelijk van de richting van de vector die het resultaat is van de betrokkenheid van de basale versus de apicale en mediale (septale) versus de laterale wand. Het apicale deel is kleiner dan het basale deel (figuur 11.6).

114

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

acuut ASI V1 aVL

aVR

V2 V3 III

II

aVF

V6 V4

V3

V2

V1

V5

aVR

V4

aVL

V5

Een afsluiting voor de eerste septale en diagonale tak leidt tot dominantie van het basale gebied en tot een evenwicht tussen de septale en laterale segmenten. In het frontale vlak zal dit resulteren in een vector die naar boven wijst. Daarom is er ST-elevatie in aVL en vaak ook in aVR, en ST-depressie in de onderwandafleidingen. In het transversale vlak is de vectorrichting vaak anteromediaal, met ST-elevatie in V1 en ST-depressie in V5 en V6. Bij een distale occlusie zijn alleen de apicale gebieden ischemisch, waardoor de ischemievector naar inferior zal wijzen, met als gevolg ST-elevatie of iso-elektrische ST-segmenten in II, III en aVF en ST-depressie in aVR en soms in aVL (tabel 11.11). Tabel 11.11 Criteria om de plaats van afsluiting in de LAD vast te stellen.

aVF

V6

criterium

occlusieplaats

sensitiviteit

specificiteit

PPA

NPA

RBTB ST↑V1 ≥ 2,5 mm ST↑aVR ST↓V5 Q aVL ST↓II ≥ 1,0 mm Q V5 ST↓aVL

proximaal van S1 proximaal van S1

14

100

100

62

proximaal van S1 proximaal van S1 proximaal van D1 proximaal van S1/D1

12 43 17 44

100 95 98 85

100 86 88 67

61 70 62 69

distaal van S1 distaal van D1

34 24 22

98 93 95

93 71 87

68 53 46

geen ST↓III

distaal van S1/D1

41

95

92

53

acuut OAWI V1

aVL

aVR

I

V2 III

II

aVF

V3 aVR

V4

aVL

V5

aVF

V6

V6 V4r V2

V1

V3

V4

V5

acuut PLI aVL

aVR

V1

I V2 V3

III

II

aVF

V4 V6

V5

V5

V4r V1

V2

V3

V4

V6

Figuur 11.6 Schema’s van de ischemievector, gerelateerde ST-veranderingen en voorbeeld bij een acuut VWI, OAWI en AWI. Bovenste paneel: proximale LAD-occlusie bij een voorwandinfarct. Sinusritme, ST-vector loodrecht op I, hetgeen in het frontale vlak resulteert in ST-elevatie in aVL en aVR, en ST-depressie in de onderwandafleidingen. In het transversale vlak is er ST-depressie in V6. Middelste paneel: OAWI bij een proximale occlusie in de rechter coronaire arterie. Sinusritme 80/min, ST-elevatie in II, III en aVF, ST in III hoger dan in II, ST-depressie in I. In V2-V3 ST-depressie bij een achterwandinfarct en in de rechter precordiale afleiding V4R ST-elevatie als teken van een rechterventrikelifarct (getoond in schema). Onderste paneel: occlusie van (een zijtak van) de linker ramus circumflexus (LCx). Een posterolateraal infarct met overwegend ST-depressie door een ischemievector die van de meeste elektroden in het frontale en transversale vlak afwijst.

PPA = positief voorspellende waarde; NPA= negatief voorspellende waarde.

Acuut niet-voorwandinfarct. Dit is een verzamelnaam voor infarcten waarbij de posterieure, inferieure en laterale delen en combinaties daarvan zijn aangedaan. De infarctarterie is dan de rechter coronaire arterie (RCA) of de linker ramus circumflexus (LCx) of een van zijn zijtakken. Bij een RCA-occlusie is de vectorrichting in het frontale vlak inferomediaal (zie figuur 11.6), met ST-elevatie in II, III en aVF, in III hoger dan in II, en ST-depressie in I, aVR en aVL. Bij afsluiting van de ramus circumflexus is de vectorrichting in het frontale vlak in inferolaterale richting, met ST-elevatie in II, III en aVF, maar nu in II gelijk aan of hoger dan in III, en een iso-elektrisch of gestegen ST-segment in I. LCx-occlusie of occlusie van een van zijn zijtakken leidt ook tot posterolaterale ischemie, met ST-depressie in de onderwandafleidingen en in het precordiale vlak (zie figuur 11.6). Afleiding V4R geeft informatie over de betrokkenheid van het rechter ventrikel. Bij ST-elevatie is de RCA proximaal afgesloten en is het rechter ventrikel ischemisch, en bij ST-depressie is de LCx afgesloten. Geleidingsstoornissen bij het acute hartinfarct. Het geleidingssysteem wordt van bloed voorzien door verscheidene kransslagaders. Disfunctie van de sinusknoop en de AV-knoop treedt op bij RCA- of Cx-laesies: sinusbradycardie, een sinoauriculair blok in verschillende graden en sinusarrest, eerstegraads AVgeleidingsvertraging, mobitz-I-blok (wenckebachblok) of compleet AV-blok. Occlusie van de LAD leidt tot ischemie van de hisbundel: verlengd PR-interval, mobitz-II- en compleet distaal

11

115

ELEKTROCARDIOGRAFIE

AV-blok. De rechter bundel wordt van bloed voorzien door de eerste septumtak van de LAD. Dit RBTB heeft een QR-configuratie in V1 door verlies van septumactivatie (zie figuur 11.3). Ook een hemiblok van de linker bundel komt voor, meestal in combinatie met een RBTB. Een door ischemie geïnduceerd LBTB wijst op stenosen in de LAD en RCA. Ischemie is ook zichtbaar bij brede QRS-complexen zoals bij een bundeltakblok, elektrisch gestimuleerde ritmen en pre-excitatie, waarbij reeds ST-afwijkingen bestaan. Een seriële vergelijking van de ST-veranderingen is dan nuttig. Er zijn ook criteria voor een acuut infarct bij een LBTB (tabel 11.12).

kwaliteit van reperfusie op weefselniveau aan. Wanneer reperfusie gepaard gaat met geaccelereerde ventrikelritmen (AIVR), is het hertstel van het myocard slechter. Een complicatie van een STEMI is een ruptuur van de vrije wand, het interventriculaire septum of een papillairspier. De ECG-tekenen zijn sinustachycardie, Q-toppen bij een subacuut infarct en persisterende of recidiverende ST-elevatie. Suboptimale reperfusie leidt tot persisterende ischemie, hibernatie, necrose met littekenvorming en niet zelden tot aneurysmavorming. Op het ECG ziet men in het infarctgebied een persisterende ST-elevatie.

Tabel 11.12 Criteria voor de diagnose van een acuut MI bij een LBTB.

11.4.4 Acute pericarditis criterium

oddsratio (95%-BI)

ST-elevatie > 1 mm concordant met QRS-complex ST-depressie > 1 mm in V1, V2 of V3 ST-elevatie > 5 mm discordant met QRS-complex

25,2 (11,6-54,7) 6,0 (1,9-19,3) 4,3 (1,8-10,6)

score

5 3 2

Voor een sensitiviteit van 78% en een specificiteit van 90% moet de minimale

Acute pericarditis leidt tot epicardiale irritatie en daardoor tot gegeneraliseerde ST-elevatie (behalve in aVR) en Ta-depressie in II en V1, sinustachycardie of atriumfibrilleren bij pijn, koorts of hemodynamische belasting. Pericardvocht leidt tot gegeneraliseerd voltageverlies van het P-QRS-T-complex en alternantie van het QRS-voltage bij hemodynamische belasting, vaak bij maligniteiten. In de subacute fase normaliseert het ST-segment en ontstaan abnormale T-toppen.

totaalscore 3 zijn (gewijzigd naar Sgarbossa. J Electrocardiol. 2000;33 Suppl:87-92. Review).

Bij het geïsoleerde rechterventrikelinfarct is er ST-elevatie in V1 (tot V4) en in II, III en aVF. Deze situatie ontstaat bij een nietdominante RCA, een collateraal geperfundeerde RCA, of een occlusie van alleen de rechterventrikeltak. Het atriuminfarct treedt bij een onderwandinfarct op door een afsluiting van de RCA of LCx. Het Ta-segment is geëleveerd in I, II, III, V5 en/of V6. Persisterende ST-deviatie is het kenmerk van transmurale ischemie. Na rekanalisatie keert het ST-segment terug naar de basislijn, samen met T-topinversie en Q-topvorming. De snelheid en volledigheid van de normalisatie van het ST-segment geeft de

Non-STEMI Non-STEMI omvat hoogrisicogroepen, zoals patiënten met een stenose van de linker hoofdstam, proximaal drietakslijden, occlusie van een omleiding en acute geïsoleerde achterwandinfarcten. Bij linkerhoofdstam- en/of drietakslijden zijn er één of meer subtotale stenosen, vaak collaterale circulatie en al een oud infarct. Het karakteristieke ECG bij een hoofdstamstenose is hetzelfde als bij proximaal drietakslijden: De ST-vector wijst naar (rechts) superior en anterior, met ST-elevatie in aVR, V1 en soms in III, en ST-depressie in de andere afleidingen. Er is meer elevatie in aVR dan in V1, en er is diepe, aflopende ST-depressie in V4-6 (figuur 11.7)

V1

aVL

aVR

I

V2

V3

III

aVF

II

V2

aVR

V4

aVL

V5

aVF

V6

V1 V3

V4

Figuur 11.7 Schema en voorbeeld van hoofdstam- en/of drietakslijden. Ischemievector meer dan –90° in het frontale vlak: ST-elevatie in aVR en III. In de meeste afleidingen is aflopende ST-depressie. Afleiding aVR toont meer ST-elevatie dan V1.

116

11.4.5 De T-top Ischemische T-topveranderingen Bij subendocardiale ischemie is het QT-interval verkort en/of zijn er spitse T-toppen. Zowel na onstabiele angina pectoris als na een acuut infarct ontstaat T-topnegativiteit. Na achterwandischemie ontstaat een (reciproke) toename van de T-toppositiviteit in de precordiale afleidingen. Het ontstaan van negatieve T-toppen in V2-V4 wijst op een proximale LAD-laesie. T-topnegativiteit is een van de vroege symptomen van reperfusie bij een acuut MI. Na ischemie kan naast T-topnegativiteit een aanzienlijke toename van het QT-interval ontstaan (giant T-waves). Dit wijst op weinig hartspierverlies. Bij het tako-tsubosyndroom (‘transient left ventricle apical ballooning syndrome’ of ‘stress induced cardiomyopathy’) ziet men ook sterke T-topinversie, QT-prolongatie en Q-toppen die binnen dagen tot weken reversibel zijn. Dit syndroom ontstaat na plotselinge stress, meestal bij vrouwen, en veroorzaakt tijdelijke apicale dyskinesie bij een normaal coronair angiogram. Bij een non-STEMI door een proximale LAD-stenose ziet men bij de helft van de patiënten binnen zes weken een normalisatie en bij 80% binnen zes maanden. Ook na een percutane coronaire interventie treedt in 90% van de gevallen na 28 weken een normalisatie van de T-top op. Persistentie van de T-topinversie gaat gepaard met een slechtere prognose. Andere oorzaken van ST-T-veranderingen Cardiac memory Bij ‘cardiac memory’ persisteren de T-topveranderingen tijdens sinusritme na een periode van een veranderde activatievolgorde, zoals ventriculaire elektrische stimulatie, aberrante geleiding (intermitterend bundeltakblok), ventriculaire extrasystolie en tachycardie, en ventriculaire pre-excitatie (bij het wolff-parkinson-whitesyndroom). De T-topveranderingen zijn meer uitgesproken en normaliseren langzamer, afhankelijk van de duur en uitgebreidheid van de abnormale activatie. De T-toppolariteit bij een normale QRS-breedte is afhankelijk van de QRS-polariteit tijdens de QRS-verbreding: Negatieve QRS-complexen bij abnormale depolarisatie leidt tot negatieve T-toppen tijdens normale activatie en vice versa. Vroege repolarisatie Vroege repolarisatie is een benigne ECG-diagnose bij concave ST-elevatie in de precordiale afleidingen, met gepiekte licht asymmetrische T-toppen, verticale QRS-as, kort P-R-interval, U-golven en sinusbradycardie. Deze repolarisatie treedt vaker op bij mannen, vooral mannen jonger dan 50 jaar. De incidentie is 1-2%; er is geen predilectie voor huidkleur. Sympathicusactivatie normaliseert het ST-segment. Hypothermie Hypothermie vertraagt zowel de geleiding als de repolarisatie, waardoor alle ECG-intervallen langer worden. Ook kan een AVblok ontstaan. Osborndeflexies, aanwezig bij 80% van de patiënten bij wie de lichaamstemperatuur is gedaald tot < 30 °C, zijn meer het gevolg van de temperatuurdaling dan van de elek-

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

trolyten- of zuur-basenstatus. De deflexies ontstaan door een ‘spike’ en ‘dome morphology’ van een Ito-gemedieerde actiepotentiaal, die wel in het epicard maar niet in het endocard aanwezig is. Ventrikelfibrilleren kan optreden bij een temperatuur < 27 °C. ‘Osborn waves’ zijn niet specifiek voor hypothermie maar zijn ook beschreven bij hypercalciëmie, hersentrauma, hartstilstand, ziekte van Chagas, ischemische hartziekte en het syndroom van Brugada. Het lange QT-syndroom Dit syndroom wordt gekenmerkt door een verlengd QT-interval en paroxismale polymorfe ventrikeltachycardieën, ‘torsade de pointes’, die leiden tot plotselinge circulatiestilstand, collaps of plotselinge dood. Er zijn erfelijke en verworven vormen. Er is momenteel veel aandacht voor de genetische aspecten van de erfelijke vormen en voor de farmacologische aspecten van de verworven vormen. Kenmerkend is het ST-T-interval bij de verschillende genetische vormen. Verder ziet men een dynamisch gedrag van de T-top, zoals alternerende en bifide T-toppen, afhankelijk van frequentie, regelmaat van het voorafgaande ritme en toestand van het autonome zenuwstelsel. Er is ook een kort QT-syndroom beschreven als familiaire oorzaak van plotselinge hartdood. Elektrolytafwijkingen Veranderingen in de serumkaliumconcentratie. De ECG-veranderingen zijn gecorreleerd aan de serumkaliumconcentratie, vooral bij acute en ernstige veranderingen daarin. De ECG-veranderingen zijn het resultaat van de kaliumgradiënt over de celmembraan. Deze gradiënt is afgenomen bij hyperkaliëmie en toegenomen bij hypokaliëmie. Hyperkaliëmie. Afhankelijk van de serumkaliumconcentratie vertoont de actiepotentiaal een verminderde diastolische polarisatie, vertraging van fase 0, vertraagde geleiding en verkorting van de actiepotentiaalduur (figuur 11.8). Bij een concentratie > 5,8 mmol/l wordt de T-top gepiekt en smal, en bij een toename van de kaliumconcentratie treedt ST-depressie op en verdwijnen de U-golven. Bij een concentratie > 6,5 mmol/l treedt geleidingsvertraging op atrium-, atrioventriculair en ventriculair niveau op. Dit leidt tot een afname en verbreding van de P-toppen, een verlengd PR-interval, verbreding van het QRS-complex en T-topnegativiteit. Bij hogere kaliumconcentraties verdwijnen de P-golven en fuseert het verbrede QRS-complex met de T-top. Dit beeld kan dan worden verward met een langzame ventrikeltachycardie. In deze fase kunnen letale ventrikeltachycardieën voorkomen. De ECG-veranderingen bij hyperkaliëmie zijn meer uitgesproken als er tevens hyponatriëmie, acidose of hypocalciëmie aanwezig is. Hypokaliëmie leidt bij afnemende kaliumconcentraties tot afvlakking van de T-toppen, ST-depressie en toename van de Ugolf. Dit leidt tot fusie van de T- en de U-top, die dan niet meer onderscheiden kunnen worden. In deze fase kunnen ‘torsades de pointes’ optreden. Ook door digitalis geïnduceerde aritmieën treden frequenter op. Het beeld wordt versterkt als er tevens hypercalciëmie aanwezig is.

11

117

ELEKTROCARDIOGRAFIE

a

b

c

d

aVR

aVR

aVL

aVL

aVF

aVF

kalium (mmol/l)

kalium (mmol/l)

e

f

NaHCO3

Figuur 11.8 Voorbeeld van het ontstaan en verdwijnen van hyperkaliëmie tijdens behandeling. Zichtbaar zijn een geleidelijke afvlakking en het verdwijnen van de P-top, een verbreding van het QRS-complex en het ontstaan van een gepiekte en negatieve T-top. Deze afwijkingen herstellen snel na alkalinisatie.

Veranderingen in de serumcalciumconcentratie. Calcium beïnvloedt de duur van de plateaufase van de monofasische actiepotentiaal. Het ECG-beeld is sterker afhankelijk van de geïoniseerde calciumconcentratie dan van de hoeveelheid eiwitgebonden calcium. De relatie tussen de serumcalciumconcentratie en de ECG-veranderingen is sterker dan tussen veranderingen in de kaliumconcentratie en veranderingen in het ECG. Bij hypocalciëmie is de repolarisatiefase verlengd, vooral het ST-segment, terwijl het QRS-complex en de duur van de T-top hetzelfde blijven. Bij hypercalciëmie ziet men QT-verkorting ten gevolge van verkorting van het ST-segment. In ernstige gevallen wordt het QRS-complex onmiddellijk gevolgd door de T-top.

Kernpunten •

•

Elektrocardiografie is de grafische ééndimensionale weergave van de elektrische activiteit van het hart zoals die via de huid wordt afgeleid. Het basisprincipe is het vectoriële karakter van het elektrocardiogram, waarbij de deflexies in de verschillende afleidingen het resultaat zijn van de momentane richting en grootte van de elektrische krachten. De standaardafleidingen bestaan uit zes afleidingen in het frontale vlak en zes afleidingen in het transversale vlak.

118

•

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

Het elektrocardiogram is van waarde bij de diagnose van structurele en functionele aspecten van hartziekten, maar ook bij het inschatten van het beloop en de ernst van de aandoening, bij de identificatie van een verhoogd risico en bij de evaluatie van de behandeling.

•

•

Het elektrocardiogram speelt een centrale rol bij de diagnostiek en behandeling van ritme- en geleidingsstoornissen. Het elektrocardiogram is van essentiële betekenis bij de diagnostiek van ischemische hartziekten.

Literatuur ABC of clinical electrocardiography. Conditions affecting the left side of the heart. BMJ. 2002;324:1264-7. Alfakih K, Walters K, Jones T, Ridgway J, Hall AS, Sivananthan M. New gender-specific partition values for ECG criteria of left ventricular hypertrophy: recalibration against cardiac MRI. Hypertension. 2004;44:175-9. Alhaddad IA, Khalil M, Brown EJ Jr. Osborn wave of hypothermia. Circulation. 2000;101:E233-44. Bayes de Luna A, Wagner G, Birnbaum Y, Nikus K, Fiol M, Gorgels A, et al.; International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiography. A new terminology for left ventricular walls and location of myocardial infarcts that present Q wave based on the standard of cardiac magnetic resonance imaging: a statement for healthcare professionals from a committee appointed by the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiography. Circulation. 2006;114:1755-60. Bayes de Luna A. Textbook of clinical electrocardiography. Dordrecht: Martinus Nijhoff; 1987. Billgren T, Birnbaum Y, Sgarbossa EB, Sejersten M, Hill NE, Engblom H, et al. Refinement and interobserver agreement for the electrocardiographic Sclarovsky-Birnbaum Ischemie Grading System. J Electrocardiol. 2004;37:149-56. Diercks DB, Shumaik GM, Harrigan RA, Brady WJ, Chan TC. Electrocardiographic manifestations: electrolyte abnormalities. J Emerg Med. 2004;27:153-60. Durrer D, Dam RT van, Freud GE, Janse MJ, Meijler FL, Arzbaecher RC. Total excitation of the isolated human heart. Circulation. 1970;41:899-912. Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, Muinck ED de, Oude Ophuis AJ, Dassen WR, et al. Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1999;34:389-95. Gorgels APM, Engelen DJ, Wellens HJJ. The electrocardiogram in acute myocardial infarction. In: Fuster V, et al. Hurst’s the heart. 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2004. Heden B, Ripa R, Persson E, Song Q, Maynard C, Leibrandt P, et al. A modified Anderson-Wilkins electrocardiographic acuteness score for anterior or inferior myocardial infarction. Am Heart J. 2003;146:797-803. Moss AJ. T-wave patterns associated with de hereditary long QT syndrome. Card Electrophysiol Rev. 2002;6:311-5. Myocardial infarction redefined – A consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2000;21:1502-13. Pahlm US, Chaitman BR, Rautaharju PM, Selvester RH, Wagner GS. Comparison of the various electrocardiographic scoring codes for estimating anatomically documented sizes of single and multiple infarcts of the left ventricle. Am J Cardiol. 1998;81:809-15. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, Underwood DA, Gates KB, Topoi EJ, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarct in the presence of left bundel-branch block. GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) Investigators. N Engl J Med. 1996;334:481-7. Simon K, Hackett D, SzelierA, Szabo P, Szepvolgyi A, Turi T, et al. The natural history of postischemic T-top inversion: a predictor of poor short-term prognosis? Coronary Art Dis. 1994;5:937-42. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, Oh-mura N, Kimura K, Owa M, et al. Angina pectoris-myocardial infarct investigations in Japan. Transient left ventricular apical ballooning without coronary artery stenosis: a novel heart syndrome mimicking acute myocardial infarct. J Am Coll Cardiol. 2001;38:11-8. Wecke L, Gadler F, Linde C, Lundahl G, Rosen MR, Bergfeldt L. Temporal characteristics of cardiac memory in humans: vectorcardiographic quantification in a model of cardiac pacing. Heart Rhythm. 2005;2:28-34. Wellens HJJ, Conover M. The ECG in emergency decision making. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 2006.

119

12 X-thoraxonderzoek J. Bogaert en A. de Roos

Inhoud 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6

Inleiding 119 Technische aspecten van de conventionele thoraxopnamen 119 Radiologische anatomie van hart en grote vaten 119 Radiologische basisbegrippen bij de interpretatie van het longbeeld 121 Radiologische kenmerken van decompensatio cordis 122 Radiologische kenmerken bij specifieke hartaandoeningen 123 Kernpunten 125 Literatuur 125

12.1 Inleiding Vandaag de dag beschikt de clinicus over een uitgebreid arsenaal van beeldvormende onderzoeksmethoden voor het onderzoek van het hart en de grote vaten. De X-thorax is vaak het eerste beeldvormende onderzoek dat wordt verricht bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. In veel gevallen verschaft dit onderzoek waardevolle informatie over de vorm en grootte van het hart, over de longcirculatie en de toestand van de longen, waardoor de ernst van een hartaandoening, de complicaties en het effect van een ingestelde behandeling kunnen worden beoordeeld.

12.2 Technische aspecten van de conventionele thoraxopnamen Het conventionele thoraxonderzoek bestaat normaliter uit een achter-voorwaartse opname (posteroanterior, PA-opname) en een laterale opname. Een goede kwaliteit van de opname is essentieel voor een adequate beoordeling van de thoraxopnamen. De patiënt moet goed gepositioneerd zijn. De belichting moet zodanig gekozen worden dat structuren achter het hart, zoals de wervelkolom en de tussenwervelschijven, afgrensbaar zijn ten teken van een goede penetratie van het hart en mediastinum. De opnamen worden steeds gemaakt bij een diepe inspiratiestand van de patiënt. Bij bedlegerige patiënten, bijvoorbeeld patiënten die op intensievezorgafdelingen verblijven, zijn staande opnamen echter onmogelijk. Toch hebben bij deze patiënten thoraxopnamen een grote waarde, omdat op die

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_12, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

manier het effect van de behandeling op de toestand van hart en longen goed kan worden beoordeeld. In een dergelijk geval wordt gekozen voor de liggende opnamen. Bij het maken van een ‘bedthorax’ wordt een filmcassette onder de patiënt geplaatst, terwijl de röntgenbuis zich boven de patiënt bevindt. De beoordeling van een liggende X-thorax verschilt van die van een staande opname. De hartschaduw zal zich relatief groter projecteren dan bij het standaardonderzoek omdat de richting van de röntgenbuis anteroposterior is, de focus-filmafstand kleiner is en de patiënt in liggende houding vaak minder goed kan inademen. In liggende positie zullen ook veranderingen in de hydrostatische drukverhoudingen in de longcirculatie optreden. In staande houding hebben de longvaten in de basale gebieden de grootste diameter. In liggende positie kunnen de longvaten in de bovenvelden sterker geprononceerd zijn, waardoor men ten onrechte redistributie van de longcirculatie kan diagnosticeren, zoals bij een verhoogde pulmonale veneuze druk het geval is. Indien op een staande opname redistributie van de longcirculatie wordt gezien, wijst dit op een beginnende decompensatio cordis. Ook de aanwezigheid van vocht in de pleurale ruimte, hetgeen een indirect teken kan zijn van een decompensatio cordis, wordt op een staande en een liggende opname verschillend weergegeven. Op een staande opname bevindt het pleuravocht zich basaal, voornamelijk in de laterale en achterste costofrenische hoeken (overgang tussen diafragma en ribbenrooster), waarbij naargelang de ernst een deel van de diafragmakoepel niet meer afgrensbaar wordt door het aanliggende pleuravocht. Op een liggende opname bevindt het pleuravocht zich echter tegen de dorsale thoraxwand en daardoor blijven de diafragmakoepels afgrensbaar. Het enige teken dat wijst op onderliggend pleuravocht is een verschil in translucentie van de beide longen, dat echter afwezig kan zijn indien er pleuravocht in beide longen aanwezig is. Een X-thorax in zijligging is nuttig voor het aantonen van kleine hoeveelheden pleuravocht. De opname wordt gemaakt met horizontale stralengang terwijl de patiënt op de linker- of rechterzij ligt.

12.3 Radiologische anatomie van hart en grote vaten Het hart en de grote vaten vormen een tweedimensionaal schaduwbeeld op de conventionele thoraxopnamen. Voor een correcte interpretatie van pathologische veranderingen is een goed inzicht in de driedimensionale anatomie van de thorax noodzakelijk. Correlatie van conventionele thoraxopnamen met doorsnedetechnieken zoals echocardiografie, CT en MRI kunnen het anatomisch inzicht verhelderen. Een systematische analyse bij

120

de beoordeling van de X-thorax is essentieel. Ook de weke delen van thoraxwand, halsgebied, schouders, bovenbuik en benige structuren moeten bij de beoordeling worden betrokken (zo kan focale riberosie (‘rib-notching’) door hypertrofie van de intercostale arteriën een indirect teken zijn van een coarctatio aortae). Vervolgens worden hart, vaatsteel en longvelden systematisch geanalyseerd (figuur 12.1). De contouren van het hart en het mediastinum op de X-thorax worden grotendeels gevormd door de grote vaatstructuren en bepaalde compartimenten van het hart die grenzen aan de longen. Op de PA-opname vormt de vena cava superior aan de rechter bovenzijde de begrenzing van de mediastinale schaduw (zie figuur 12.1). De rechter hartcontour wordt onder normale omstandigheden gevormd door het rechter atrium. Aan de linkerzijde wordt de mediastinale contour gevormd door de linker arteria subclavia. Net hieronder ligt de aortaknop. Caudaal hiervan kunnen achtereenvolgens het aortopulmonale venster, de linker arteria pulmonalis en het linker hartoor worden onderscheiden. Het linker ventrikel vormt onder normale omstandigheden de linker hartcontour. Bij een pathologische vergroting van het rechter ventrikel en van het linker atrium kunnen deze hartkamers contourvormend worden. Op de laterale X-thorax vormen het rechter ventrikel en het uitstroomgedeelte van het rechter ventrikel de voorste contour van het hart (figuur 12.2). De achterste contour van het hart wordt aan de craniale zijde

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

gevormd door het linker atrium en aan de caudale zijde door het linker ventrikel en juist ventraal hiervan door de uitmonding van de vena cava inferior. De interpretatie van de hartgrootte op een X-thorax hangt af van een aantal factoren. Op een PA-opname vervaardigd tijdens goede inspiratie, is de normale maximale dwarse diameter van de hartfiguur ongeveer 50% van de transversale diameter (cardiothoracale of CT-ratio = 50%). Absolute maten zijn in dit verband niet te geven. Bij een gezonde persoon kan de CT-ratio 35% bedragen en bij hem of haar zal een ratio van 50% bij een vervolgonderzoek een significante hartvergroting betekenen. Het vervolgen van deze parameter in de tijd geeft waardevollere informatie dan een eenmalige meting van de CT-ratio. Een andere factor die de hartgrootte kan beïnvloeden is een verschil in grootte van de hartschaduw bij opnamen die zijn vervaardigd tijdens de systole of de diastole. Hierdoor kan de normale hartgrootte tussen twee opnamen 1,5-2 cm variëren. Op een bedthorax zal de hartschaduw zich groter projecteren dan op een standaard X-thorax. Met al deze factoren moet men rekening houden bij het vaststellen van een pathologische vergroting van het hart en van bepaalde hartcompartimenten. Afwijkingen van het hart moeten ook steeds geïnterpreteerd worden in combinatie met afwijkingen van de grote vaten, longen en pleura, bijvoorbeeld een hartvergroting geassocieerd met long- of pleura-afwijkingen die wijzen op decompensatio cordis (zie paragraaf 12.5 en 12.6).

Figuur 12.1 Radiologische anatomie: PA-opname. PA-X-thorax (links) en coronale spinecho MRI-beelden op vier verschillende niveaus (a-d) (a ventraal, d dorsaal). Ao = aorta; LA = linker atrium; LAS = linker arteria subclavia; LPA = linker arteria pulmonalis; LV = linker ventrikel; PV = vena pulmonalis; RA = rechter atrium; RPA = rechter arteria pulmonalis; RV = rechter ventrikel; T = trachea; TP = truncus pulmonalis; VAz = vena azygos; VCS = vena cava superior; VCI = vena cava inferior; * hoofdbronchus (links/rechts).

12 X-THORAXONDERZOEK

121

Figuur 12.2 Radiologische anatomie: laterale opname. Laterale X-thorax (links) en sagittale spinecho MRI-beelden op vier verschillende niveaus (a-d) (a links, d rechts). Ao = aorta; LA = linker atrium; LPA = linker arteria pulmonalis; LV = linker ventrikel; PV = vena pulmonalis; RA = rechter atrium; RPA = rechter arteria pulmonalis; RV = rechter ventrikel; SD = slokdarm; T = trachea; TP = truncus pulmonalis; VCS = vena cava superior; VCI = vena cava inferior.

12.4 Radiologische basisbegrippen bij de interpretatie van het longbeeld Afhankelijk van de ernst van de ziekte zullen veel hartaandoeningen zich manifesteren in de vorm van veranderingen van het longbeeld. De beoordeling van de longvascularisatie en van het longparenchym is dan ook van groot belang. De long kan anatomisch en fysiologisch worden ingedeeld in structuren met een transportfunctie, zoals de bronchi, bloedvaten en lymfevaten, en het longparenchym, dat betrokken is bij de gasuitwisseling, bestaande uit acini, bronchioli respiratorii en interstitium.

12.4.1 Processen in het longparenchym Indien de lucht in de acini wordt vervangen door vocht of weefsel met een densiteit van water (transsudaat, exsudaat, bloed, pus of tumor), spreekt men van een alveolaire consolidatie. Indien de lucht door resorptie uit de acini verdwijnt, spreekt men van atelectase. Een atelectase gaat steeds gepaard met volumeverlies van het aangetaste longdeel (figuur 12.3). De begrippen consolidatie en atelectase zijn essentieel voor een juiste interpretatie van radiologische afwijkingen op een X-thorax. Het diagnosticeren van een consolidatie impliceert een differentiaaldiagnose tussen pneumonie (exsudaat; figuur 12.4), alveolair longoedeem (transsudaat), bloeding in de acini, aspiratie van bloed of vocht, bepaalde primaire longtumoren (onder andere het bronchoalveolairecelcarcinoom) en idiopathische procesFiguur 12.3 Atelectase van de rechter middenkwab. PA-opname (a) en laterale opname (b). Op de PA-opname is een atelectase van de middenkwab zichtbaar als een wazige begrenzing van de rechter hartcontour. Op de laterale opname is de atelectase zichtbaar als een afgeplatte triangulaire verdichting die op de hartschaduw projecteert en gevormd wordt door een caudaalwaartse verplaatsing van de kleine fissuur en een ventraalwaartse verplaatsing van de grote fissuur als gevolg van het volumeverlies van de middenkwab.

a

b

122

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

12.5 Radiologische kenmerken van decompensatio cordis 12.5.1 Hartgrootte

Figuur 12.4 Consolidatie in de rechter bovenkwab. PA-opname. In het rechter middenveld is een onscherp begrensde verdichting zichtbaar die gelokaliseerd is boven de kleine fissuur en op de laterale opname ventraal van de grote fissuur (niet getoond). Daardoor kan de consolidatie in de rechter bovenkwab gelokaliseerd worden.

sen zoals alveolaire proteïnose. Het zogenaamde luchtbronchogram berust op een consolidatie van het longparenchym, terwijl de grotere luchtwegen luchthoudend blijven. Atelectase van de long of van delen van de long berust op een verminderde luchthoeveelheid en een daarmee gepaard gaande afname van het longvolume. Op basis van een aantal radiologische symptomen kan men een atelectase van een consolidatie onderscheiden (hoogstand van de diafragmakoepel, aantrekking van de fissuren (zie figuur 12.3) en ipsilaterale verplaatsing van het hart en/of mediastinum).

Afhankelijk van de onderliggende cardiale pathologie zal bij decompensatio cordis al of niet een vergroting van de hartfiguur optreden. Bij volumeoverbelasting als gevolg van bijvoorbeeld een klepinsufficiëntie of ischemische of primaire dilaterende cardiomyopathieën zal meestal wel een vergroting van de hartschaduw optreden. Hierbij kunnen één of meer hartkamers vergroot zijn. Bij linker hartfalen zal meestal het linkerventrikel vergroot zijn en ook het linkeratrium vergroot overkomen, bij rechter hartfalen is het rechterhart vergroot. Soms kunnen ook alle hartkamers vergroot overkomen. Bij een aantal patiënten met decompensatio cordis is het hart echter weinig of niet vergroot, bijvoorbeeld bij hartaandoeningen met een verminderde compliantie van de hartspier (restrictieve of hypertrofische cardiomyopathieën) en bij pericarditis constrictiva. Bij deze aandoeningen zijn meestal de atria vergroot (figuur 12.5). Het radiologische beeld van decompensatio cordis varieert van een ogenschijnlijk normale hartconfiguratie en -grootte, uitbochting van één of meer hartcontouren, wijzend op specifieke vergroting van één of meer hartkamers, tot een globale cardiale vergroting. Een pericardeffusie en tumoren in en grenzend aan het hart kunnen eveneens een vergroting van de schijnbare hartschaduw tot gevolg hebben. De aanwezigheid van pericardcalcificaties op de X-thorax is sterk suggestief voor pericarditis constrictiva.

12.5.2 Longbeeld 12.4.2 Interstitiële ziekteprocessen Ziekteprocessen kunnen zich op alveolair niveau of op het niveau van het interstitium afspelen. Het interstitium van de long kan worden onderscheiden in het axiale of perivasculaire interstitium dat rond de grote vaten, lymfevaten en grote bronchi ligt, en het alveolaire interstitium in de wanden van de alveoli. Indien de hoeveelheid vocht of weefsel met de dichtheid van water (zoals transsudaat, exsudaat, bloed of infiltratie met ontstekings- of tumorcellen) in een van de interstitiële compartimenten toeneemt, zal dit op de thoraxfoto zichtbaar zijn als een toegenomen densiteit of beschaduwing. Een groot aantal ziekteprocessen, zoals decompensatio cordis, lymfangitis carcinomatosa en sarcoïdose kan radiologische veranderingen in het interstitium veroorzaken. Kerley-B-lijntjes bij decompensatio cordis berusten op een verdikking van het interstitium in de interlobulaire septa ten gevolge van accumulatie van transsudaat. Een interstitieel proces wordt in het algemeen niet gekenmerkt door een homogene, maar juist door een niethomogene beschaduwing die is opgebouwd uit lijntjes en streepjes. Een niet-homogene, interstitiële longtekening presenteert zich radiologisch als kriskras verlopende lineaire structuren en kan verschillende patronen aannemen die zich presenteren als een hoofdzakelijk reticulair, reticulonodulair of nodulair longbeeld.

Een falende functie van het linker ventrikel leidt tot een einddiastolische drukverhoging en retrograad tot een drukverhoging in het linker atrium en de longvenen. In staande positie zijn de longvaten in de ondervelden groter dan in de bovenvelden: dit is een gevolg van de normale hydrostatische drukverhoudingen. Bij een geringe toename van de pulmonale veneuze druk zal eerst oedeem in het perivasculaire interstitium van de basale longvaten ontstaan (zie figuur 12.5). Hierdoor wordt de vascularisatie van de basale longdelen bemoeilijkt. Als reactie hierop kunnen de longvaten in de bovenvelden van de longen dilateren en een gelijke of grotere diameter ontwikkelen dan de vaten in de ondervelden (‘redistributie’ van de longvascularisatie). Redistributie van de longdoorstroming is op de X-thorax de vroegste uiting van pulmonale veneuze hypertensie. Bij verdere verhoging van de pulmonale veneuze druk treedt in toenemende mate vochtuittreding op in het interstitium en vervolgens in de alveoli. Oedeem in het perivasculaire en peribronchiale interstitium leidt tot een vervaging van de contouren van deze structuren, hetgeen zich op de X-thorax manifesteert als een onscherpe begrenzing van de hilaire vaten, in het bijzonder van de rechter interlobaire arterie. Oedeem in de interlobaire septa, bekend als de kerley-Blijntjes, treedt op als de pulmonale veneuze druk ter plaatse hoger is dan 20 mmHg.

12 X-THORAXONDERZOEK

123

a

b

Figuur 12.5 Decompensatio cordis. PA-opname (a) en detail van de PA-opname (b). Decompensatio cordis met globale hartvergroting, longoedeem en bilateraal pleuravocht. De verminderde pompfunctie van het hart veroorzaakt een accumulatie van vocht in de vrij uitgebreide interstitiële ruimten rond de hilaire structuren (zwarte pijlpunten). Dit veroorzaakt een vervaging van de hilaire schaduw, terwijl vochtophoping in het peribronchovasculaire weefsel voor een peribronchovasculaire vervaging zorgt (witte pijlpunten). De afstomping van de sinus costodiaphragmaticus wordt veroorzaakt door pleura-uitstorting (ook in verband met de hartdecompensatie) (volle pijlen). De CT-index wordt bepaald door de verhouding van de dwarse diameter van de hartfiguur (zwarte gestreepte lijnen) tot de maximale dwarse diameter van de thorax.

Een verdikking van de interlobaire fissuren is eveneens een teken van interstitieel oedeem. Soms zal vocht in de fissura minor zich presenteren als een ovale verdichting, die na therapie meestal snel resorbeert (‘vanishing tumor’). Ten slotte is pleuravocht een frequente manifestatie van decompensatio cordis, waarbij een voorkeur bestaat voor de rechter sinus costodiaphragmaticus. Alveolair longoedeem toont het radiologische beeld van vlokkige consolidaties in de basale middelste longgebieden, waarbij de verdeling meestal symmetrisch is (‘butterfly beeld’; figuur 12.6). Bij concomiterende ziekteprocessen, zoals longemfyseem, kunnen atypische beelden van longoedeem voorkomen. Niet-cardiogeen longoedeem kan het gevolg zijn van een groot aantal ziekteprocessen en stimuli, bijvoorbeeld van ‘adult respiratory-distress syndrome’ (ARDS) en inhalatie van toxische gassen. Meestal verdwijnt cardiogeen longoedeem snel onder therapie. Is dat niet het geval, dan moet aan geassocieerde pathologie worden gedacht, bijvoorbeeld een superinfectie.

12.6 Radiologische kenmerken bij specifieke hartaandoeningen 12.6.1 Acuut myocardinfarct Bij een ongecompliceerd infarct ziet men op de X-thorax meestal geen afwijkingen. Afhankelijk van de ernst van het falen van het linker ventrikel kunnen tekenen van pulmonaal veneuze hypertensie en longoedeem op de opname zichtbaar worden. De ernst van de decompensatio cordis op de X-thorax geeft een indicatie over de prognose van de patiënt met een acuut myocardinfarct. De X-thorax kan een aanwijzing zijn voor het bestaan van complicaties van het myocardinfarct, zoals een waar of vals aneurysma cordis en pericardeffusie.

Figuur 12.6 Interstitieel alveolair longoedeem. PA-bedthorax (a), computertomogram met coronale reconstructie (b). De bedthorax toont een vergrote hartschaduw en bilateraal een vervaging van de hilaire structuren, perihilaire verdichtingszones en bilateraal pleuravocht. De CT-scan toont fraai de spreiding van de verdichtingszones rond de bronchovasculaire structuren, de verbrede fissuren en het bilaterale pleuravocht met afstomping van de sinus costodiaphragmaticus.

a

b

124

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

12.6.2 Kleplijden

12.6.4 Aangeboren hartaandoeningen

Een vergroting van een bepaalde hartholte of een verbreding van de aortaschaduw kan een aanwijzing zijn voor de aanwezigheid van een bepaald klepvitium. Klepvitia die tot een volumeoverbelasting leiden, in het bijzonder een insufficiëntie van de aortaen mitralisklep, veroorzaken afhankelijk van de ernst en duur van het kleplijden een dilatatie van het linker ventrikel. De combinatie met een bijkomende dilatatie van de ascenderende aorta kan een aanwijzing zijn voor de aanwezigheid van een aortainsufficiëntie. Bij een mitralisinsufficiëntie wordt als regel een vergroting van het linker atrium en het linker ventrikel gevonden. Een vergroting van het linker atrium kan zich op verschillende manieren manifesteren, zoals de vorming van een dubbele rechter hartboord, een stompe carinahoek, vergroting van het linker hartoortje (met afvlakking van het bovenste deel van de linker hartboord) en verplaatsing van de linker hoofdbronchus. Ook bij een mitralisklepstenose zal vaak een vergroting van het linker atrium ontstaan, terwijl een vergroting van het linker ventrikel ontbreekt. Een bijkomende vergroting van het linker ventrikel kan wijzen op een gecombineerde mitralisklepstenose en -insufficiëntie. Beide aandoeningen gaan gepaard met symptomen van pulmonale veneuze hypertensie, meestal sterker uitgesproken bij een mitralisklepstenose. Een lang bestaande toename van de pulmonale veneuze druk kan aanleiding geven tot pulmonale arteriële hypertensie, met als uiteindelijk gevolg een dilatatie van het rechter ventrikel. Een vergroting van het linker ventrikel wordt gekenmerkt door een uitbochting van het onderste en achterste deel van de linker hartboord, terwijl een vergroting van het rechter ventrikel gekenmerkt wordt door een opvulling van de retrosternale ruimte op de laterale X-thorax en een rotatie naar links van het hart.

Vandaag de dag is echocardiografie het diagnosticum bij uitstek voor de detectie van aangeboren hartafwijkingen. De standaard X-thorax kan echter ook waardevolle informatie verschaffen en is zeker nuttig bij de follow-up. De diagnose op de standaardopname wordt gesteld door een combinatie van de grootte en de vorm van de hartschaduw, de mediastinale en hilaire vaatstructuren en een toe- of afname van de longvascularisatie (figuur 12.8).

12.6.3 Pericardlijden De rol van de standaard X-thorax bij de opsporing van pericardpathologie is relatief beperkt geworden sinds de introductie van echocardiografie, computertomografie en MRI. Detectie van pericardcalcificaties bij patiënten met diastolisch hartfalen is sterk suggestief voor pericarditis constrictiva (figuur 12.7).

Figuur 12.8 Ventrikelseptumdefect. Globale hartvergroting, met een duidelijke toename van de convexiteit van de rechter hartboord (zwarte pijlen). Uitbochting op het bovenste deel van de linker hartboord (pijlpunten) en eveneens uitbochting van de linker hartboord die reikt tot juist boven de apex cordis (witte pijlen). Toename van de vasculaire longtekening. Deze patiënt had een ventrikelseptumdefect met volumeoverbelasting en een vergroting van het rechter hart. De uitbochting van de rechter hartboord is het gevolg van de dilatatie van het rechter atrium. De dilatatie van het rechter ventrikel geeft aanleiding tot uitpuilen van de linker hartboord boven de apex cordis. De toename van de longdoorbloeding, als gevolg van de linksrechtsshunt veroorzaakt een vergroting van de pulmonale arteriën, zowel centraal als perifeer.

Figuur 12.7 Pericarditis constrictiva. Laterale opname (a), computertomogram (b). Op de laterale opname zien we curvilineaire calcificaties aan de rand van de hartschaduw (pijlen). Op de CT-scan zien we duidelijk dat – gezien de ligging in het pericard – deze amorfe calcificaties hun oorsprong hebben in het pericard (pijlen). Compressie van het verdikte, verkalkte pericard op de onderliggende hartstructuren kan leiden tot een verminderde hartvulling en tot rechter hartfalen.

a

b

12 X-THORAXONDERZOEK

Kernpunten • De X-thorax is meestal het eerste beeldvormende onderzoek dat wordt verricht bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. Het onderzoek verschaft waardevolle informatie over de toestand van het hart en de longen. • Een combinatie van een voorachterwaartse en laterale opname maakt het mogelijk vorm- en volumeveranderingen van het hart aan te tonen.

125

• De cardiothoracale index is een eenvoudig middel om op opeenvolgende thoraxopnamen de hartgrootte en de vullingstoestand van de patiënt te beoordelen. • Hartafwijkingen gaan vaak gepaard met afwijkingen van de longen en grote vaten.

Literatuur Bogaert J, Dymarkowski S, Taylor A. Clinical cardiac MRI. Berlin: Springer Germany; 2005. Higgins CB. Essentials of cardiac radiology and imaging. Philadelphia: Lippincott; 1992. Mulder JD, Voorthuisen AE van. Leerboek radiodiagnostiek. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema; 1985. Paré JAP, Fraser RG. Synopsis of diseases of the chest. Philadelphia: Saunders; 1983. Verschakelen J, Marchal G. Radiologische atlas. Deel 1. Thorax. Apeldoorn: Helicon; 2001.

127

13 Echocardiografie E.C. Cheriex

Inhoud 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6

Inleiding 127 Basisprincipe ultrageluid en ontwikkelingen in de echocardiografie 127 Dopplerechocardiografie 128 Onderzoekstechnieken 128 Standaardmetingen met behulp van echocardiografie 130 Standaardmetingen met behulp van dopplerechocardiografie 131 Kernwoorden 132 Literatuur 132

13.1 Inleiding Tot 1975-1980 bestond de niet-invasieve cardiologische diagnostiek in de meeste cardiologische praktijken uit lichamelijk onderzoek en elektrocardiografie. Omdat met behulp van het lichamelijk onderzoek weinig objectieve gegevens konden worden vastgelegd, werden pulsatiecurven en fonocardiografische registraties gebruikt om de gegevens van het lichamelijk onderzoek te registreren en verder te bestuderen. Sinds 1973 is de echocardiografie in Nederland uitgegroeid tot het basisonderzoek van het hart. Het onderzoek vormt, samen met de elektrocardiografie, de ruggengraat van de cardiologie. Met echocardiografie kan men een uitstekende indruk krijgen van vorm en functie van het hart en met behulp van geavanceerde dopplertechnieken kan men gedetailleerde informatie krijgen over bloedstroompatronen en spierfunctie-eigenschappen. De technieken zijn zodanig verbeterd dat vooral de kwaliteit en de kennis van de gebruikers van de apparatuur (de onderzoekers) de belangrijkste voorwaarde vormt voor het vervaardigen van een adequaat echocardiografisch onderzoek.

13.2 Basisprincipe ultrageluid en ontwikkelingen in de echocardiografie Het jonge menselijke gehoor kan geluidsfrequenties waarnemen tot 20.000 Hz. Boven het niveau van het menselijk gehoor spreekt men van ultrageluid. Ultrageluidsapparatuur maakt gebruik van piëzo-elektrische kristallen om deze hoogfrequente trillingen op te wekken. Deze trillingen verplaatsen zich door het weefsel door middel van compressiegolven met een snelheid

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_13, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

van 1540 m/s. Verschillen in dichtheid, met name bij structuurovergangen, leveren een gedeeltelijke weerkaatsing van het ultrageluid op. De klassieke oude geluidstransducer bestond uit één kristal dat een geluidsbundel uitzond en de informatie weergaf op een scherm met een diepteschaal. De geluidsinformatie werd afgebeeld als piekje (amplitude-mode of A-mode) of helder puntje (brightness-mode of B-mode), waarbij de hoogte van het piekje of de helderheid van het puntje de intensiteit van de weerkaatsing weerspiegelde. Door lichtgevoelig papier met een vaste loopsnelheid onder een B-modeprojectie door te trekken, ontstond een M-mode (motion-mode), waarop de beweging van de puntjes in de tijd als lijnen werden weergegeven. De afgelopen jaren zijn er diverse soorten transducers ontwikkeld. De meest gebruikelijke transducers voor cardiale toepassingen waren de mechanische sectorscanner en de ‘phasedarray’ transducer. Bij de mechanische sectorscanner werd het geluidselement geroteerd en hiermee werd een tweedimensionaal beeld gecreëerd. In ‘phased-array’ transducers werd door gefaseerde activatie van de geluidskristallen een samengesteld golffront uitgezonden waarmee uiteindelijk tweedimensionale beelden konden worden gevormd. Een grote stap in de verbetering van de beeldkwaliteit werd gezet door de vaststelling dat weefsel dat door een geluidsfrequentie in trilling wordt gebracht, niet alleen de originele frequentie terugkaatst, maar door oscillerend gedrag ook een meervoud van die frequentie. Dus weefsel in trilling gebracht door een 1,8 MHz geluidsfrequentie kaatst 1,8 MHz terug, maar ook 3,6 MHz (tweede harmonische), 5,4 MHz (derde harmonische), enzovoort. Door gebruik te maken van het spectrum van teruggekaatste frequenties zijn hogere resoluties met betere signaal-ruisverhoudingen mogelijk geworden en heeft ‘second harmonic imaging’- de standaard ‘native imaging’-techniek verdrongen. Verbeterde transducertechnieken en snellere gegevensverwerking hebben het de laatste jaren ook mogelijk gemaakt het tweedimensionale vlak te verlaten en driedimensionale beeldvorming te realiseren. Hierbij is de resolutie van het beeld lager dan die van het tweedimensionale vlak, maar de ruimtelijke oriëntatie is hiermee een stap vooruitgegaan. De resolutie van echocardiografische beelden is sterk afhankelijk van de gebruikte geluidsfrequentie en bandbreedte. De axiale resolutie is de beste (resolutie langs de lengte van de geluidsbundel). De laterale resolutie (inschatting van de breedte van een structuur) is proximaal redelijk goed, maar neemt af naarmate de diepte toeneemt. De derde resolutiefactor wordt bepaald door de dikte van het echovlak ofwel de ‘plakdikte’. Deze plakdikte is bij de meeste echocardiografische apparatuur 3-10 mm.

128

13.3 Dopplerechocardiografie Naast de bovenbeschreven M-mode- en tweedimensionale echocardiografische technieken zijn vooral de dopplertechnieken van groot belang gebleken. Structuren in beweging reflecteren ultrageluid met een kortere golflengte als ze naar de bron toe bewegen/deformeren en met een langere golflengte als ze van de geluidsbron af bewegen/deformeren. De belangrijkste dopplertechnieken waarover men kan beschikken zijn ‘pulsed wave doppler’ (waarvan kleurendoppler en weefseldoppler (‘tissue doppler imaging’ of TDI) zijn afgeleid) en ‘continuous wave doppler’. Bij dopplerbeoordeling van snelheden beïnvloedt de hoek waaronder men een bloedstroom benadert de snelheidsmeting. Hierbij is de cosinusregel essentieel. Indien de onderzoeker de hoek tussen de ultrageluidsstraal en de bloedstroomrichting kleiner houdt dan 10° is de fout in de snelheidsmeting minder dan 1,5%. Bij een hoek van 20° is er al sprake van een onderschatting van de snelheid van 6%. Bij ‘pulsed wave doppler’ wordt informatie over de snelheid van de bloedstroom in een bepaald gebied verkregen door een geluidspuls uit te zenden naar een specifieke diepte en informatie over de gereflecteerde frequentie te meten nadat de tijd verstreken is die nodig is om de diepte te bereiken en van deze diepte terug te keren. ‘Pulsed wave doppler’-technieken vergen dus een repetitiefrequentie zend – wacht – ontvang (pulsrepetitiefrequentie). De snelheidsinformatie die hierdoor kan worden verkregen is gelimiteerd. Bij een toenemende snelheid van het bloed en op grotere diepte kan het systeem de snelheidsberekening niet meer aan (nyquistlimiet) en kunnen verschillende frequenties uit de verkregen beperkte informatie worden gedistilleerd. Dit fenomeen wordt ‘aliasing’ genoemd. ‘Continuous wave doppler’ kent deze limieten niet. In principe zijn het zend- en het ontvangsttransducerdeel gescheiden. Er wordt continu gezonden en ontvangen. Over alle snelheden in de geluidsbundel wordt informatie verzameld. Indien er een drukverschil bestaat tussen twee compartimenten, zal de vloeistof (het bloed) met een zekere snelheid (die afhankelijk is van de hoogte van het drukverschil) van het hogedrukcompartiment naar het lagedrukcompartiment worden geperst. De drukgradiënt tussen twee compartimenten (met verschillende drukken) wordt berekend met de formule:

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

object, genormaliseerd naar zijn oorspronkelijke vorm. ‘Strain rate’ is de snelheid waarmee de deformatie (‘strain’) plaatsvindt. ‘Strain’ en ‘strain rate’ zijn aan elkaar gerelateerd zoals snelheid en afstand aan elkaar gerelateerd zijn. Wanneer een eendimensionaal voorwerp zich in 2 seconden verlengt van 2 mm naar 2,4 mm, dan is de strain 20% (0,4 mm toename ten opzichte van de originele lengte van 2 mm). De ‘strain rate’ bedraagt 0,20/2 s ofwel 0,1 s-1. Het verhaal wordt ingewikkelder wanneer men zich realiseert dat deformatie zich in drie dimensies afspeelt. De huidige echoapparatuur is in staat snelheidsinformatie, ‘strain’en ‘strain rate’-informatie uit een tweedimensionaal beeld weer te geven. Dit zijn technieken die vooral van belang zijn voor de detectie van ischemie (vertraging van de contractie) en asynchronie bij hartfalen.

13.4 Onderzoekstechnieken Standaard tweedimensionale echocardiografie bestaat uit transthoracale echocardiografie (TTE) en transoesofageale echocardiografie of slokdarmechocardiografie. In de Engelse literatuur wordt dit ‘transoesophageal echocardiography’ (TOE) genoemd en de Amerikaanse literatuur ‘transesophageal echocardiography’ (TEE) genoemd. Helaas heeft het merendeel van het continentale Europa gekozen voor de afkorting TEE voor slokdarmechocardiografie. De standaardprojecties/standaarddoorsneden bij transthoracaal onderzoek omvatten: – parasternale doorsneden gemaakt vanuit de tussenribsruimten tussen het borstbeen en de linker long: lengtedoorsneden en dwarsdoorsneden (figuur 13.1); – apicale doorsneden: vierkamerdoorsnede, vierkamer-LVOTdoorsnede (soms vijfkameropname genoemd), apicale langeasopname en apicale tweekamerdoorsnede (figuur 13.2); – subcostale of subxifoïdale opname met lengte- en dwarsdoorsneden van het hart (zie plaat 13.1);

4 × (maximale snelheid = Vmax)2 Deze formule is een versimpeling van de bernoulliformule. Bij de meeste dopplertechnieken worden laagfrequente signalen uit de registratie gefilterd (‘ruis’). Spierweefsel creëert laagfrequente dopplersignalen. Een speciale filtersetting maakt het mogelijk deze spiersignalen op te vangen en om te zetten in snelheidsinformatie (TDI). Deze snelheidsinformatie is net als alle ‘pulsed wave doppler’-informatie afhankelijk van de beoordelingshoek (cosinusregel) en wordt mede beïnvloed door de beweging van het hart in zijn geheel, de rotatie van het hart en de contractie van aanliggende segmenten. Om deze beperkingen gedeeltelijk te omzeilen zijn ‘strain’ en ‘strain rate imaging’ aan het diagnostisch arsenaal toegevoegd. ‘Strain’ wordt gedefinieerd als de deformatie (verlenging of verkorting) van een

Figuur 13.1 Parasternale opnamen van het linker ventrikel (LV) en het linker atrium (LA).Het rechter ventrikel (RV) ligt rechts voor het LV. Op de linker opname zijn de gesloten aortakleppen zichtbaar. De mitralisklep staat nog enigszins open, waardoor het voorste en achterste mitralisklepblad goed zichtbaar is. De rechter opname toont de chordale structuren in de LVholte.

13

ECHOCARDIOGRAFIE

Figuur 13.2 De apicale vierkameropname toont de half openstaande mitralisklepbladen die vastzitten aan de anterolaterale papillairspier.

– suprasternale opnamen met beeldvorming van de aorta ascendens, de arcus aortae en de proximale aorta descendens, de arteria pulmonalis en de vena cava superior (zie plaat 13.2); – vele andere vlakken brengen specifieke structuren in beeld. De slokdarmechocardiografie is begonnen met een geluidskop die was bevestigd op een flexibele endoscopieslang. Daarbij werd gekozen voor een horizontaal scannende transducer (0°). De tweede generatie slokdarmtransducers werden voorzien van twee boven elkaar gepositioneerde transducers, waarbij de tweede verticaal georiënteerd was (90°; scanvlak caudocraniaal). Daarna hebben alle slokdarmtransducers standaard 180° roterende transducers gekregen. Bij een slokdarmonderzoek wordt de patiënt voor het onderzoek bij voorkeur twee tot drie uur nuchter gehouden. De patiënt ondergaat het onderzoek in zijligging, nadat de keel lokaal met lidocaïnegel of -spray verdoofd is (eventueel kan de patiënt gesedeerd worden). De indicaties voor TEE zijn: onvoldoende kwaliteit van het transthoracale onderzoek, aanvullende diagnostiek bij kleplijden, aanvullend onderzoek bij het vermoeden van cardiale emboliebronnen en aanvullend onderzoek bij problematiek van de aorta thoracica. Het slokdarmonderzoek mag uiteraard geen vervanging zijn van een transthoracaal onderzoek dat niet adequaat verricht is. De standaardprojecties met behulp van de TEE-transducer omvatten: – doorsneden vanuit de slokdarm: een vierkameropname (rotatievlak 0-20°), een tweekameropname (afhankelijk van de gewenste informatie is het rotatievlak nu 60-90°) en een langeasopname (rotatievlak 110-130°). Vanuit de maag kunnen zogenaamde transgastrische doorsneden worden vervaardigd; – thoracale aortadoorsneden. De aorta descendens ligt links achter de slokdarm. Door de transducer naar linksachter te roteren, kan men de aorta van maag tot arcus vervolgen. De arcus aortae loopt dan naar voren weg en verdwijnt meestal uit beeld omdat de trachea de beeldvorming onmogelijk maakt (zie plaat 13.3); – vele andere vlakken maken de beoordeling van specifieke structuren (als kleppen) mogelijk.

129

Transthoracale echocardiografie heeft naast de reeds genoemde dopplermogelijkheden ook specifieke toepassingen in de vorm van contrastechocardiografie en stressechocardiografie. Grofweg zijn er twee vormen contrastechocardiografie. ‘Handgeschudde’ normale infuusvloeistof (bijvoorbeeld fysiologisch zout of glucose 5%) veroorzaakt bij injectie kleine luchtbelletjes die de longcapillairen niet passeren (in werkelijkheid is de techniek om een betrouwbare opheldering van de rechter harthelft te krijgen iets complexer). Bij de aanwezigheid van shunts tussen het rechter en linker ventrikel zal het contrast in de linker harthelft kunnen komen (eventueel met behulp van een valsalvamanoeuvre). Contrastmiddelen die de longcapillairen kunnen passeren moeten kleiner zijn dan 8 μm. Belletjes van deze grootte worden commercieel gemaakt met behulp van octafluorpropaanbevattende microsferen van met hitte behandelde humane albumine. De instelling van het echoapparaat is hierbij van groot belang. Hoge geluidsenergieën stralen de belletjes stuk, maar dit heeft ook zijn voordeel. Gebruikmakend van een korte hoge energiepuls kan contrast uit de wand van het linker ventrikel worden weggestraald en kan de perfusie van contrast in de wand worden vervolgd en gemeten. Met behulp van kortwerkende verwijders van de coronairvaten (bijvoorbeeld adenosine) kan een stressperfusietest worden uitgevoerd om significante stenosen aan te tonen. Tevens kan bij reperfusieprocedures (PCI of trombolyse) worden beoordeeld of de reperfusie adequate myocardperfusie oplevert. Linkerventrikelcontrast kan bij matige beeldvorming worden gebruikt om een betere afgrenzing van de binnenwand van het linker ventrikel te krijgen en daarmee een betere indruk van het volume en de wandbewegingen van dit ventrikel. Dit kan vooral nuttig zijn bij de beoordeling van de wandbewegingen bij stressechocardiografie. Stressechocardiografie. In de cascade van ischemie lopen veranderingen van de wandbeweging vóór op klachten en op veranderingen op het ECG. Deze stress-tijdrelatie is als volgt: uitgangspositie – perfusiedeficit – afwijkende diastolische functie – systolische wandbewegingsstoornissen – ECG-veranderingen – pijn op de borst en uiteindelijk na een langere periode van ischemie ook infarcering. Het vroeg optreden van wandbewegingsstoornissen (dus vóór de ECG-veranderingen) kan worden geregistreerd door het vervaardigen van een echo vóór inspanning en binnen 1-2 minuten na het beëindigen van een inspanning. Naast de echte inspanningsechocardiografie zijn er diverse vormen van farmacologische stresstests ontwikkeld. De meest gebruikelijke vorm is de dobutaminestresstest waarbij men met behulp van oplopende doseringen dobutamine de contractiliteit van de hartspier ophoogt en het hartminuutvolume en het myocardiale zuurstofverbruik laat toenemen. Bij deze test zijn de gebruikelijke startdoseringen 5-10 μg dobutamine/kg/min, waarna de dosering elke 3 minuten wordt opgehoogd met 10 μg/kg/min tot een maximale dosering van 40-50 μg/kg/min. De test wordt beëindigd indien de hartfrequentie 85% van de maximale voor de leeftijd voorspelde hartfrequentie heeft bereikt (220 – leeftijd). Het ontstaan van klachten of bijwerkingen, het ontstaan van hypotensie (systolische bloeddruk < 100 mmHg) of hypertensie (systolische bloeddruk > 200 mmHg), het ont-

130

staan van ritmestoornissen of het verschijnen van wandbewegingsstoornissen zijn redenen de test eerder te beëindigen. Indien – vaak doordat te kort van tevoren het gebruik van bètablokkers is gestaakt – de hartfrequentie niet het gewenste niveau heeft bereikt, kan tweemaal 0,5 mg atropine worden bijgegeven. Naast deze hogedosisdobutaminetest is er ook een lagedosistest ontwikkeld. Hierbij wordt beoordeeld of met een lage dosering dobutamine (5-10-15 μg/kg/min tot net enige reactie van de hartfrequentie te zien is) de contractiliteit van slecht of nietbewegend myocard kan worden verbeterd. Deze test wordt gezien als een maat voor nog aanwezige vitabiliteit (levensvatbaarheid) van een hartspier die van bloed wordt voorzien door een coronairvat waarvan reperfusie nog mogelijk is. Bij stressechocardiografie kan linkerventrikelcontrast worden gegeven om de beoordeling van wandbewegingen te verbeteren. Driedimensionale echocardiografie, waarbij het gehele linker ventrikel (in 3 slagen) wordt vastgelegd, zal de toekomstige analyse van wandbewegingsstoornissen mogelijk verbeteren (al of niet in combinatie met contrast). De analyseprogramma’s met automatische endocarddetectie zullen echter nog wel enige verbetering behoeven voordat driedimensionale stressechocardiografie de conventionele tweedimensionale stressechocardiografie zal vervangen. Het concept van driedimensionale echocardiografie berust op het feit dat structuren in het hart ten opzichte van elkaar in de drie ruimtelijke dimensies kunnen worden gezien en beoordeeld. Daartoe zijn zeer specifieke transducers ontwikkeld, die ‘volumetrische’ datasets kunnen produceren. Er ontstaan dan drie manieren van weergave: – Twee vlakken loodrecht op elkaar worden simultaan weergegeven. – Een deelpiramide van ultrageluid kan realtime driedimensionale beelden weergeven (live 3D). – Gedurende meerdere hartcycli worden piramidedelen samengevoegd tot een totale geluidspiramide. Deze geluidspiramide kan daarna met behulp van software worden bijgeknipt en bewerkt. Op dit moment is het mogelijk binnen 3-4 hartcycli een totale ‘zwart-wit’ echopiramide te verkrijgen, maar zijn 5-7 cycli nodig om kleurendopplerbeelden te genereren. Het feit dat er meerdere cycli nodig zijn om de informatie te verkrijgen, levert beperkingen op ten aanzien van de analyse van patiënten met dyspnoe of met een onregelmatige hartactie. Bij een goede dataset (mooie piramide) kunnen hartholten nader worden gedefinieerd en is het verder mogelijk de volume- en ejectiefractie te berekenen en wandbewegingsanalyses uit te voeren. Het spreekt voor zichzelf dat verbeteringen in driedimensionale technieken een steeds grotere rol zullen gaan spelen (zie plaat 13.4). De wens dat met een, voor één patiënt, optimale transducerpositie het hele hart echocardiografisch ‘uit het lichaam wordt genomen’ en nadien kan worden geanalyseerd, zou vele dromen van de echocardiografist vervullen. Tot nu toe blijft de resolutie van de klassieke tweedimensionale beelden echter dusdanig veel beter dan de driedimensionale beelden, dat dit voorlopig een illusie blijft.

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

Hand-carried cardiac ultrasound device (HCUD) of draagbare echocardiografische apparatuur. Ook bij de echocardiografische apparatuur heeft de miniaturisering van elektronische apparatuur haar invloed gehad. Momenteel is een groeiend aantal echoapparaten ter grootte van een notebook of een groot uitgevallen laptop voorhanden. Een HCUD moet echter niet worden verward met een sterk verkleind ‘volwassen’ echoapparaat met vrijwel alle mogelijkheden van zijn grotere tegenhangers. De HCUD is over het algemeen een draagbaar apparaat met een gewicht < 5 kg en het apparaat en de context waarin het onderzoek plaatsvindt voldoen niet aan de criteria voor een volgens de regels der kunst uitgevoerd beperkt of volledig echocardiografisch onderzoek. De doel van een HCUD blijft snelle oriëntatie, het oplossen van algemene vragen voor de dagelijkse praktijk (moderne stethoscoop). De apparaten maken het mogelijk echocardiografische analyses uit te voeren tijdens het visitelopen aan het bed, tijdens consulten en tijdens poliklinische activiteiten. De beelden gemaakt met behulp van een HCUD worden over het algemeen niet opgeslagen. Het gevaar van liberalisering van het gebruik van een HCUD is dat de onderzoekers onvoldoende kennis en kunde hebben om de verkregen beelden te interpreteren en dat interpretatiefouten een eigen leven gaan leiden. Aan de andere kant kan een goed opgeleide HCU-onderzoeker het apparaat gebruiken ter uitbreiding van het lichamelijk onderzoek en daardoor de diagnostiek en de behandeling aanzienlijk verbeteren en versnellen.

13.5 Standaardmetingen met behulp van echocardiografie Om de systolische functie van de hartkamers goed te kunnen meten, zijn metingen van de dimensies van het hart essentieel. De referentiewaarden voor het linker ventrikel en het linker atrium zijn weergegeven in tabel 13.1 De diameters van de andere compartimenten vallen buiten het kader van dit hoofdstuk. Bij de beoordeling van de wandbewegingen maakt men gebruik van een 16-segmentsmodel (ASE 1989) of een 17-segmentsmodel (AHA 2002). Bij het 17-segmentsmodel wordt een apicaal kapje als separaat segment meegenomen. Dit zeventiende segment beweegt niet, maar is wel van belang voor perfusieonderzoek. In de praktijk is het 16-segmentsmodel nog steeds het meest valide voor echocardiografische analyses. Elk segment wordt gescoord op functie, waarbij als volgt wordt gescoord: normaal of hyperkinetisch = 1, hypokinetisch = 2, akinetisch = 3, dyskinetisch = 4 en aneurysmatisch = 5. De optelsom van alle te visualiseren segmenten met hun bijbehorende wandbewegingsscore gedeeld door het aantal te visualiseren segmenten levert een wandbewegingsscore-index op. Zijn er bijvoorbeeld slechts 14 van de 16 segmenten te beoordelen en zijn alle te beoordelen segmenten normaal, dan is de wandbewegingsscore-index (14 × 1)/14 = 1. Een slecht linker ventrikel met 5 akinetische gebieden en 3 hypokinetische segmenten levert een index op van (5 × 3) + (3 × 2) + (8 × 1 (normaal)) = 29/16 segmenten (indien ze dus alle te beoordelen zijn) = 1,8. Hoe hoger de score, hoe slechter het ventrikel is.

13

131

ECHOCARDIOGRAFIE

Tabel 13.1 Referentiewaarden voor dimensies van linker ventrikel en linker atrium.

LA

interne LV-dimensies

LV-volume systolische functie LV-massa lineair

metingen

vrouwen

mannen

AP-dimensie in cm AP-dimensie/BSA cm/m2 volume (biplane methodiek) in cc volume/BSA in cc/m2 LV-diastolische dimensie in cm (LVIDd) LV-diastolische dimensie/BSA cm/m2 LV-diastolische dimensie/lengte cm/m LV-diastolisch volume in cc LV-diastolisch volume/BSA cc/m2 fractionele verkorting in % LVEF in % septumdikte in cm (SWTd) achterwanddikte in cm (PWTd) LV-massa in g LV-massa/BSA g/m2 LV-massa/lengte g/m

2,7-3,8 1,5-2,3 22-52 22 ± 6 3,9-5,3 2,4-3,2 2,5-3,2 56-104 35-75 27-45 ≥55 0,6-0,9 0,6-0,9 67-162 43-95 41-99

3,0-4,0 1,5-2,3 18-58 22 ± 6 4,2-5,9 2,2-3,1 2,4-3,3 67-155 35-75 25-43 ≥55 0,6-1,0 0,6-1,0 88-224 49-115 52-126

LA = linker atrium; AP = anteroposterior; BSA = body surface area; LV = linker ventrikel; LVEF = linkerventrikelejectiefractie. De berekening van de lineaire LV-massa is gebaseerd op de formule: LV-massa = 0,8 × {1,04[(LVIDd + PWTd + SWTd)3 – (LVIDd)3]} + 0,6 g. Referentiewaarden behorende bij Lang et al. ASE en EAE. 2005.

13.6 Standaardmetingen met dopplerechocardiografie Dopplerechocardiografie speelt een essentiële rol bij de beoordeling van kleppen. Een aanzienlijk deel van de afwijkende stroompatronen die bij echocardiografie worden aangetroffen, zijn terug te vinden in de verschillende hoofdstukken over kleppathologie. De normale stroomprofielen en stroomsnelheden over normale kleppen komen hieronder aan de orde. Aortaklep. De normale bloedstroomsnelheid over de aortaklep bedraagt 1,2-1,8 cm/s. Bij een afname van het klepoppervlak neemt de snelheid van het bloed over het klepostium toe. De toename van de snelheid kan met behulp van de gemodificeerde bernoulliformule (4 × (Vmax)2) worden omgezet naar een drukverval over de klep. Bij een snelheid van meer dan 2 m/s is de piekinstantane gradiënt derhalve 4 × 22 = 16 mmHg. Belangrijke snelheidsstappen zijn 3 m/s (36 mmHg) en 4 m/s (64 mmHg). Een aortaklep moet over het algemeen enkele afwijkende klepbladen hebben voordat de grens van 3 m/s wordt overschreden. De grens van 4 m/s betekent meestal een belangrijke aortaklepstenose. Met behulp van het oppervlak van de aortaklep of het linkerventrikeluitstroomtraject (LVOT) en het totale bloedstroomprofiel (‘time velocity integral’: TVI) over de aortaklep of LVOT kan het slagvolume (SV) worden berekend (TVI × oppervlakte klep = SV). Vermenigvuldiging met de hartfrequentie leidt tot een berekening van het hartminuutvolume (SV × hartfrequentie = hartminuutvolume) ofwel de cardiac output.

Mitralisklep. De normale diastolische stroompatronen over de mitralisklep bestaan uit de bloedstroom van het linker atrium naar het linker ventrikel in de vroege vullingsfase van het linker ventrikel. Deze vulling is het gevolg van de relaxatie van het ventrikel en wordt derhalve ook beïnvloed door relaxatiestoornissen en/of stijfheid van het linker ventrikel. Deze vullingsfase wordt de E-topvulling (early-topvulling) genoemd. De actieve vulling van het linker ventrikel als gevolg van de laatdiastolische atriumcontractie wordt de A-topvulling (atrial-topvulling) genoemd. De E/A-ratio speelt een belangrijke rol bij de beoordeling van de diastolische functie van het linker ventrikel. De E-topvulling op basis van de aanzuiging door het ontspannende hart wint het ruim van de nog volgende atriale contractie (A-top). Op jonge leeftijd is de E/A-ratio > 2. Op oudere leeftijd neemt de relaxatiesnelheid af en wordt de atriale component belangrijker; de E/A-ratio nadert 1. Bij een toenemende verstijving van de hartspier (hypertensie, infarcering, en dergelijke) keert de E/A-ratio om en wordt < 1. Dit wordt ook wel diastolische disfunctie type 1 genoemd. De drukken in het hart zijn nog niet echt gestegen, maar de souplesse is verdwenen. Bij een toenemende stijfheid en oplopende diastolische drukken treedt hierna weer een omkering op. De E-top wordt korter en abrupter en de A-top neemt af. Bij E/A-ratio’s tussen 1 en 2 spreekt men van pseudonormalisatie (diastolische disfunctie type 2) en bij een E/A-ratio van 2 of meer van een restrictief vullingspatroon (diastolische disfunctie type 3). Het is duidelijk dat een normaal flowpatroon op jongere leeftijd kan lijken op een sterk afwijkend flowpatroon op oudere leeftijd. Het leeftijdscriterium is hierbij al vaak voldoende. Een volwassene van 60 jaar heeft geen normale E/A-ratio van 2 of meer en in de cardiologische praktijk is een ratio > 1,5 al onwaar-

132

schijnlijk ‘normaal’. De deceleratietijd van de E-top kan enige aanvulling leveren. Ook hier is de differentiatie tussen jong normaal en restrictief moeilijk te maken (decelaratie < 150 ms). Er zijn echter andere dopplerpatronen beschreven die discriminatie tussen normaal en pseudonormaal of restrictief kunnen vereenvoudigen. De bloedstroom in de vena pulmonalis met een instroom in het linker atrium tijdens de systole (S-golf) en diastole (D-golf) is hierbij behulpzaam. De S/D-ratio is altijd < 1 bij een diastolische disfunctie (en bij jonge mensen < 30 jaar). Een S/D-ratio < 0,5 is altijd abnormaal (bij mensen met sinusritme). TDI van de basale linkerventrikelwand aan de septale (IVS) zijde of aan de laterale wand ter hoogte van de anulus van de mitralisklep kan wel aanvullend nut hebben om een uitspraak te kunnen doen over de vullingseigenschappen van het linker ventrikel (en ook bij patiënten met atriumfibrilleren). Hierbij is een patroon zichtbaar dat lijkt op een omgekeerde E/A-ratio met een veel lagere snelheid dan de normale E- en A-snelheden (60-80 cm/s). De E- en A-top worden dan E’ en A’ (IVS) of Ea en Aa (lateraal) genoemd en de snelheden bedragen 8-9 cm/s. De E/Ea-ratio is aan de laterale zijde lager dan de E/E’-ratio aan de septale zijde doordat de snelheden van de laterale zijde wat groter zijn. Een E/E’-ratio septaal < 8 is altijd normaal en een E/E’-ratio septaal > 15 past altijd bij verhoogde diastolische drukken in het linker ventrikel. Aan de laterale zijde pleit een E/Ea-ratio > 10 voor verhoogde drukken. Aanvullend is de E’/A’-ratio bij pseudonormale E/A-ratio’s (diastolische disfunctie type 2) altijd < 1 en kan dit patroon pseudonormaal dus daadwerkelijk van normaal onderscheiden (zie plaat 13.5). De drukken in het rechter ventrikel zullen als gevolg van de verhoogde drukken in het linker ventrikel en het linker atrium ook oplopen. Bij de meeste patiënten (> 90%) is een tricuspidalisinsufficiëntie aantoonbaar. De snelheid van de tricuspidalisinsufficiëntie is een maat voor het (systolische) drukverschil tussen rechter ventrikel en rechter atrium. Deze snelheid is onder normale omstandigheden nooit > 2-2,5 m/s (de normale systolische rechterventrikeldruk is 16-20 mmHg en 25 mmHg is al hoog normaal). Indien de snelheid van de tricuspidalisinsufficiëntie 2,7 m/s overschrijdt, is het systolische drukverschil tussen het rechter ventrikel en het rechter atrium al opgelopen tot 30 mmHg en meer. In combinatie met de E/A- en E/E’- of E/Ea-ratio kan men op basis van de snelheid van de tricuspidalisinsufficiëntie een zeer nauwkeurige inschatting maken van de hemodynamische toestand van de patiënt.

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

Als laatste hemodynamische parameter bij alle dopplerindices is de vena cava inferior (VCI) van belang. Het deel van de VCI vlak voor het diafragma en vlak voor de uitmonding van de levervenen is een maat voor de vulling en druk in het rechter atrium. Indien de VCI smal is (meestal halvemaanvormig gelegen rond de wervelkolom), is er sprake van een lage vulling of ondervulling. De anteroposteriore diameter van de VCI is dan < 13 mm. Bij een sterkere overvulling wordt de VCI wijder, tot aan een individueel maximum. Dit is een minder bruikbare maat voor overvulling. Tijdens diepe inspiratie of inspiratoire ‘sniff’ collabeert de VCI bij normale drukken in het rechter atrium zeker meer dan 40% (meestal 50-80%). Bij drukken in het rechter atrium > 8-10 mmHg is de collapsindex van de VCI < 40%. Gebruikmakend van de schatting van de druk in het rechter atrium met behulp van de VCI en de informatie van de snelheid van de tricuspidalisinsufficiëntie is een adequate berekening van de systolische druk in het rechter ventrikel mogelijk (drukverschil tussen rechter ventrikel en rechter atrium + schatting van de druk in het rechter atrium met de collapsindex van de VCI).

Kernpunten • Tweedimensionale transthoracale echocardiografie: – is mobiel en kan daardoor bij de patiënt aan bed worden gebruikt; – vergt kennis en vaardigheid van de techniek en van de interpretatie van de verkregen beelden; – kan met dopplertechnieken informatie over drukken en gradiënten in het hart geven en is derhalve bij uitstek geschikt om de systolische en diastolische functie en klepafwijkingen van het hart te evalueren. • Slokdarmechocardiografie: – levert in bepaalde situaties gedetailleerdere informatie van het hart op dan transthoracale echocardiografie, bijvoorbeeld bij mitraliskleplijden; – is essentieel bij de perioperatieve diagnostiek en bij de behandeling van patiënten die hartchirurgie hebben ondergaan.

Literatuur Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart: a statement for healthcare professionals from the cardiac imaging committee of the council on clinical cardiology of the American Heart Association. Circulation. 2002;105:539-42. Flachskampf FA, Decoodt P, Fraser AG. Guidelines from the working group. Recommendations for performing transesophageal echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2001;2:8-21. Lang RM, Bierig M, Devereux RB. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography’s guidelines and standards committee and the chamber quantification writing group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18:1440-63.

13

ECHOCARDIOGRAFIE

133

Quiñones MA, Otto CM, Stoddard M. Recommendations for quantification of doppler echocardiography: a report from the doppler quantification task force of the nomenclature and standards committee of the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2002;15:167-84. Seward JB, Douglas PS, Erbel R. Hand-carried cardiac ultrasound (HCU) device: recommendations regarding new technology. A report from the echocardiography task force on new technology of the nomenclature and standards committee of the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2002;15:369-73. Shanewise JS, Cheung AT, Aronson S. ASE/SCA guidelines for performing a comprehensive intraoperative multiplane transesophageal echocardiography examination: recommendations of the American Society of Echocardiography council for intraoperative echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists task force for certification in perioperative transesophageal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 1999;12:884-900. Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J Am Soc Echocardiogr. 2003;16:777-802.

135

14 Nucleaire cardiologie B.L.F. van Eck-Smit en H.J. Verberne

Inhoud 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6

Inleiding 135 Achtergrond 135 Techniek 135 Klinische toepassingen 137 Ontwikkelingen 138 Conclusie 139 Kernpunten 139 Literatuur 139

14.1 Inleiding Niet-invasief beeldvormend onderzoek is van groot belang bij de behandeling van patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. Vrijwel alle patiënten verdacht voor of bekend met cardiovasculair lijden ondergaan één of meer beeldvormende onderzoeken. De informatie uit deze onderzoeken is vaak cruciaal bij het stellen van de diagnose, het vaststellen van de ernst van de aandoening of het beloop van de ziekte. Nucleaire technieken worden vooral toegepast bij de evaluatie van ischemische hartziekten, waarbij bepaling van de myocardiale perfusie onder verschillende fysiologische omstandigheden meestal een integraal onderdeel vormt van de behandeling. Afhankelijk van de gebruikte detectieapparatuur spreken we van ‘single-photonemission computed tomography’ (SPECT) of positronemissietomografie (PET).

14.2 Achtergrond Met nucleair-geneeskundige technieken wordt de cellulaire functie of de orgaanfunctie in vivo afgebeeld door toediening van een celfunctie- of orgaanfunctiespecifiek radiofarmacon. De keuze van het radiofarmacon bepaalt welke functie wordt afgebeeld. Nucleair-cardiologische technieken worden gebruikt voor het in beeld brengen en meten van regionale myocardiale perfusie, pompfunctie van het linker ventrikel, myocardmetabolisme, sympathicusactivatie, apoptose en infarct. Door onder verschillende (patho)fysiologische omstandigheden de biodistributie van de radiofarmaca te bepalen, kan de invloed van deze omstandigheden op de functie van het hart worden bepaald.

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_14, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

14.3 Techniek Om de verschillende celspecifieke of orgaanspecifieke farmaca in beeld te kunnen brengen, worden ze gemerkt met een radioactief label. Dit radioactieve label maakt het mogelijk de biodistributie van het farmacon ìn de patiënt buiten de patiënt te detecteren. De apparatuur die hiervoor wordt gebruikt is geoptimaliseerd voor de soort straling die door de radiofarmaca wordt uitgezonden. In de nucleaire geneeskunde wordt vrijwel uitsluitend gebruikgemaakt van gammastraling. Deze straling wordt direct door het radiofarmacon uitgezonden (gamma-emitters) of ontstaat indirect, zoals bij de positronemitters. De apparatuur die voor de detectie van gamma-emitters wordt gebruikt is de gammacamera, voor de detectie van coïncidente gammastraling afkomstig van positronen is een PET-camera nodig.

14.3.1 Instrumentatie Single-photon-emission computed tomography (SPECT) SPECT is de meest frequent gebruikte nucleair-cardiologische techniek. Hierbij wordt gebruikgemaakt van een gammacamera waarmee uit een groot aantal hoeken opnamen worden gemaakt van de verdeling van een radiofarmacon dat aan de patiënt is toegediend. Door softwarematige bewerking van de opnamen uit verschillende hoeken, kan een driedimensionale reconstructie worden gemaakt van de verdeling van het radiofarmacon in de patiënt. Bij voldoende signaal (radioactiviteit) kan men een koppeling maken tussen het ECG en het ontvangen signaal. De zogenoemde ECG-getriggerde opnamen combineren op deze wijze informatie over de biodistributie van het radiofarmacon, met veranderingen daarin tijdens de hartslag. Bij het perfusiescintigram betekent dit dat tegelijkertijd ook informatie over linkerventrikelvolume, linkerventrikelejectiefractie (LVEF), wandbeweging en wandverdikking wordt verkregen. Positronemissietomografie (PET) Positronen (β+-deeltjes) komen op zeer korte afstand van de plaats van hun ontstaan in botsing met elektronen. Bij deze botsing ontstaan door annihilatie twee fotonen met een energie van elk 511 keV, die onder een hoek van 180° wegschieten. De PETscan is zodanig ontworpen dat de gelijktijdigheid van fotonen, die op tegenover elkaar liggende detectoren terechtkomen, kan worden gedetecteerd en de oorsprong van de annihilatie kan worden berekend. Daartoe is een groot aantal kleine detectoren in een ring geplaatst. In vergelijking met de gammacamera kenmerkt beeldvorming met een PET-scanner zich door een hogere

136

spatiale resolutie en een grotere gevoeligheid voor het detecteren van fotonen, waardoor een betere beeldkwaliteit ontstaat. Bovendien kan alleen met een PET-scan absolute kwantificering van het signaal worden uitgevoerd. Bij SPECT zijn kwantificeringen van het signaal gebaseerd op de vergelijking met een normregio.

14.3.2 Radiofarmaca Een radiofarmacon is een koppeling van een stof met een bekende biodistributie – het farmacon of de tracer – met een radioactieve isotoop. Het farmacon wordt in een tracerdosering toegediend en heeft derhalve geen farmacologische werking. De isotoop zorgt ervoor dat de biodistributie van farmacon/tracer detecteerbaar is. Perfusietracers Bij intraveneuze toediening van een perfusietracer zal het aantal tracermoleculen dat door het capillaire bed stroomt, proportioneel zijn met de flow. Als alle moleculen bij de eerste passage door het capillaire bed door de myocardcel worden opgenomen, is het aantal tracermoleculen per gram weefsel proportioneel met de flow. Om beeldvorming mogelijk te maken moet de tracer enige tijd in de cel geretineerd blijven. Perfusietracers voor SPECT 201Thalliumchloride (201Tl). Thallium is een kaliumanalogon dat voor het grootste deel via de Na/K-pomp actief de cel wordt ingepompt en in evenwicht zal komen met het aanwezige intracellulaire kalium. Een kleiner deel passeert de celmembraan passief. Er kleeft aan 201Tl echter een aantal nadelen, waardoor het gebruik ervan voor perfusiescintigrafie na het beschikbaar komen van met 99mtechnetium gemerkte perfusietracers sterk is afgenomen. 201Tl heeft een fysische halfwaardetijd van 72 uur, waardoor de stralenbelasting per toegediende hoeveelheid – aangeduid in megabequerel (MBq) – hoog is. De gebruikelijk toegediende dosis is daardoor laag, hetgeen resulteert in een laag signaal en dus matige beelden. Bovendien heeft de uitgezonden straling, in dit geval röntgenstraling, een relatief lage energie (80 keV), waardoor de signaalopbrengst inefficiënt is. Als laatste nadeel van 201Tl moet nog de matige retentie in de myocardcel worden genoemd. Door de snelle klaring van 201Tl uit het bloed zal de tracer, ook bij een intacte membraanfunctie, de cel weer worden uitgepompt. Dit betekent dat de biodistributie binnen het myocard verandert. Dit fenomeen wordt redistributie genoemd. Deze veranderingen in de biodistributie treden al snel na toediening van de tracer op. Aangezien niet eerder dan ongeveer 10 minuten na injectie met de acquisitie van SPECTbeelden kan worden begonnen en de acquisitie van de beelden minimaal 15 minuten in beslag neemt, kan de verdeling van het radiofarmacon in de hartspier intussen veranderen, waardoor die niet meer de verdeling van het moment van toediening hoeft te representeren. Er zijn twee met 99mtechnetium gemerkte perfusietracers op de markt: 99mTc-2-metoxy-isobutylisonitril (MIBI of sestamibi) en

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

99mTc-1,2-bis[bis(2-etoxyethyl)fosfino]ethaan

(tetrofosmine). De passage van beide tracers door de celmembraan is voornamelijk passief. De intracellulaire retentie van MIBI hangt nauw samen met de mitochondriale binding van het kation, Tetrofosmine wordt in het cytosol geretineerd. Deze binding is stabiel, waardoor de verdeling van de tracers in het myocard op het moment van beeldvorming nog steeds de perfusie op het moment van injectie representeert. Klaring van zowel MIBI als tetrofosmine vindt plaats via de lever en de nieren. Bij beide tracers is het contrast tussen de myocardiale traceropname en de lever het grootst na fysieke inspanning. Door de betere fysische eigenschappen van 99mTc in vergelijking met 201Tl, zoals de veel kortere halfwaardetijd (6 uur) en de hogere energie van de gammastraling, kan een veel hogere dosis worden toegediend. Dit resulteert in veel betere beelden en in de mogelijkheid voor ECG-triggering. Perfusietracers voor PET Positronuitzendende radiofarmaca voor het meten en afbeelden van de myocardiale perfusie zijn de kationen 13N-ammonia (13NH4) en 82rubidium (82Rb). Ook met 15O gemerkt water (H215O) kan de myocardiale perfusie nauwkeurig worden vastgesteld. Door de onbelemmerde uitwisseling van water tussen de intra- en extracellulaire ruimte vergt het in beeld brengen een ingewikkelde mathematische bewerking waarmee een onderscheid kan worden gemaakt tussen beide compartimenten. 13NH wordt intracellulair geïncorporeerd in glutamine; 82Rb 4 heeft als analogon van kalium een vergelijkbaar gedrag als 201Tl. De fysische halfwaardetijden van de positrontracers zijn aanzienlijk korter dan van de SPECT-tracers (tabel 14.1). De productie van de radiofarmaca vindt daarom plaats in de directe nabijheid van het gebruik. Voor de productie van 13NH4 en H215O is een cyclotron nodig; 82Rb wordt met behulp van een generator geproduceerd. Bloedpoel Door tussenkomst van tinchloride wordt 99mTc in de erytrocyt aan hemoglobine gebonden. Hierdoor vindt labeling in vivo van de gehele bloedpoel plaats. Dit autologe ‘radiofarmacon’ wordt toegepast bij het meten en in beeld brengen van de pompfunctie van het linker ventrikel. Door het radioactieve signaal te koppelen aan het ECG, kan de verandering van de inhoud van de ventrikels tijdens de hartslag in beeld worden gebracht. Myocardmetabolisme Bij voldoende beschikbaarheid van zuurstof vindt de productie van ATP hoofdzakelijk plaats door de oxidatie van vetzuren. Onder minder gunstige omstandigheden schakelt de cel over op anaerobe glycolyse. Met radiofarmaca kan zowel het vetzuurmetabolisme als het glucosemetabolisme in beeld worden gebracht. De belangrijkste tracer in dit verband is het positronemitterende 18F-fluordesoxyglucose (18F-FDG) waarmee het glucosemetabolisme van de (hartspier)cel in beeld wordt gebracht. Minder frequent toegepaste radiofarmaca zijn de met 123I of 11C gemerkte vetzuren en 11C-acetaat als tracer van het oxidatieve metabolisme.

14

137

NUCLEAIRE CARDIOLOGIE

Tabel 14.1 Halfwaardetijd en stralingssoort van verschillende positrontracers.

nuclide

farmacon

halfwaardetijd (afgerond)

stralingssoort

99mTc

sestamibi, tetrofosmine, erytrocyten, annexine thalliumchloride MIBG, vetzuren FDG (fluordesoxyglucose) Rubidium NH3 acetaat, vetzuren, bètablokkers, epinefrine H2O

6 uur 72 uur 13 uur 110 min 78 s 10 min 20 min 2,4 min

gamma gamma gamma positron positron positron positron positron

(technetium) (thallium) 123I (jodium) 18F (fluor) 82 Rb (rubidium) 13N (stikstof) 11C (koolstof) 15O (zuurstof) 201Tl

Neurotransmitters en receptoren Het sympathische en parasympathische zenuwstelsel is betrokken bij de regulatie van de hartfrequentie en de hemodynamiek. Om de aanwezigheid of de bezetting van presynaptische zenuwuiteinden in beeld te brengen, wordt het op noradrenaline lijkende 123I-metajodobenzylguanidine (123I-MIBG) gebruikt. Andere tracers, waaronder postsynaptische bètareceptortracers worden in de klinische zorg niet toegepast.

14.3.3 Inspanning en farmacologische stress De basis van ischemische hartziekte is een tekortschietende respons van de myocardiale doorbloeding op een verhoogde zuurstofvraag. Ter bepaling van de flowrespons bepaalt men de myocardiale perfusie tijdens verhoogde zuurstofvraag en in rust, om op die manier de regionale verschillen vast te stellen. Voor het verhogen van de zuurstofvraag wordt bij voorkeur fysieke inspanning geleverd, zoals een fietstest of looptest. Het voordeel van deze test is dat hij de klinische situatie van het ontstaan van de klachten het beste nabootst. Als adequate fysieke inspanning niet mogelijk of gecontra-indiceerd is, wordt gebruikgemaakt van farmacologische interventie waarmee flowverschillen worden geïnnduceerd. Hiervoor kan een vasodilatator zoals adenosine of dipyridamol worden gebruikt, of dobutamine. Bij dobutamine leidt verhoging van contractiliteit, hartfrequentie en bloeddruk tot een toename van de zuurstofconsumptie en secundair ook tot vasodilatatie. De diagnostische waarde van myocardperfusiescintigrafie (MPS) voor de detectie van stressgebonden perfusiestoornissen is voor alle stresssoorten gelijkwaardig.

14.4 Klinische toepassingen De klinische toepassing van nucleaire technieken is het grootst op het gebied van MPS bij patiënten die verdacht voor of bekend zijn met ischemische hartziekten. De waarde van MPS, al of niet in combinatie met de bepaling van de linkerventrikelfunctie, is bij grote groepen patiënten onderzocht en aangetoond. Dit geldt zowel voor de diagnostiek van perfusiestoornissen als voor risicostratificatie en de bepaling van het therapeutisch beleid bij bekend coronairlijden. Bij patiënten met disfunctioneel myocard

speelt viabiliteitsonderzoek met nucleaire technieken een belangrijke rol. De plaats van de bepaling van de sympathicusactivatie in de routinezorg is nog onderwerp van onderzoek.

14.4.1 Myocardperfusie Bij patiënten bij wie men een coronaire ziekte vermoedt, zijn symptomatologie en ECG-afwijkingen vaak onvoldoende karakteristiek om de ziekte te bewijzen dan wel uit te sluiten. MPS speelt vooral in deze groep een belangrijke rol (zie plaat 14.1). De sensitiviteit en de specificiteit zijn hoog genoeg om de diagnose zeer waarschijnlijk te maken of vrijwel zeker uit te sluiten. De sensitiviteit voor de detectie van angiografisch aangetoonde stenosen > 50% ligt rond 90%. De soms lage specificiteitpercentages die in de literatuur zijn gerapporteerd moeten met enige voorzichtigheid worden beoordeeld omdat over het algemeen alleen de patiënten met een afwijkend MPS voor coronaire angiografie (CAG) worden verwezen. De ‘normalcy rate’, in dit geval waarschijnlijk een betere maat voor specificiteit, ligt ruim > 90%. Bij een normaal MPS kan een invasiever onderzoek zoals CAG achterwege blijven, zeker als ook de ECG-getriggerde beelden een normale LVEF en normale wandbewegingen lieten zien (zie plaat 14.2). Ook is aangetoond dat voor de diagnostiek van coronairlijden een algoritme waarin eerst een MPS wordt uitgevoerd alvorens patiënten voor CAG te verwijzen, aanzienlijk kostenbesparend is. Voor patiënten met een aangetoonde hart-vaatziekte speelt het MPS een belangrijke rol bij het management van het therapeutisch beleid en bij het voorspellen van acute coronaire syndromen (ACS) zoals instabiele angina pectoris, myocardinfarct of acute hartdood. Bij een normaal MPS, inclusief de informatie uit de ECG-getriggerde beelden, is de kans op een ACS zeer klein (< 1% in het eerste jaar). De bepaling van de ernst en uitgebreidheid van stressgebonden perfusiestoornissen op basis van het MPS is een betrouwbare parameter voor de keuze tussen medicamenteuze therapie en revascularisatie. Daarnaast is het MPS een betrouwbare methode voor risicostratificatie van patiënten die een risicovolle niet-cardiale operatie moeten ondergaan. Op grond van het uitgebreide bewijs is het MPS in diverse klinische richtlijnen opgenomen als een belangrijk diagnostisch instrument bij de behandeling van patiënten die verdacht voor of bekend zijn met ischemische hartziekten.

138

14.4.2 Myocardviabiliteit De term myocardviabiliteit is een verzamelterm voor disfunctioneel myocard dat de potentie heeft in functie te herstellen als de metabole omstandigheden dat toelaten (zie plaat 14.3). Het herkennen van disfunctioneel maar nog wel viabel myocard is belangrijk, zowel voor het vaststellen van de behandelopties als voor de prognose van de patiënt. Het niet-herkennen van viabel myocard leidt veelal tot verlies van myocyten en verlies van hartfunctie en is geassocieerd met cardiale dood. De perfusietracer 201Tl is voor zijn opname in de myocardcel afhankelijk van een intacte Na/K-pomp en kan derhalve uitsluitend in de intacte myocardcel worden opgenomen. De met technetium gemerkte tracers 99mTc-MIBI en 99mTc-tetrofosmine zijn voor hun retentie afhankelijk van intacte intracellulaire structuren. Tot op zekere hoogte kunnen de perfusietracers ook als viabiliteitstracers worden beschouwd. Dat wil zeggen dat wanneer er voldoende tracer wordt opgenomen en/of geretineerd, het myocard viabel is, ondanks de afwezigheid van contractiliteit. Is er weinig of géén opname van deze farmaca, dan lijkt er sprake te zijn van niet-viabel myocard. De lage opname van het farmacon kan echter ook worden verklaard door een gebrekkige aanvoer, zoals bij ernstige, chronische ischemie. In dat geval is er sprake van een mogelijk fout-negatieve bevinding. Bij een niet-transmuraal infarct kan het beeld van voldoende opname van de tracer viabiliteit suggereren, maar zal er na revascularisatie geen functieverbetering plaatsvinden; een fout-positieve bevinding. De sensitiviteit en de specificiteit van de perfusietracers voor het vaststellen van viabiliteit zijn derhalve suboptimaal. De gouden standaard voor het vaststellen van viabiliteit is het aantonen van glucosemetabolisme. Het myocard, dat onder normale metabole omstandigheden vooral vetzuren verbrandt, schakelt onder ischemische omstandigheden over op anaerobe glycolyse. De PET-tracer 18F-fluordesoxyglucose (18F-FDG) wordt onder deze omstandigheden naar analogie van glucose vlot in de myocardcel opgenomen. 18F-FDG kan, in tegenstelling tot glucose, na fosforylering niet verder worden gemetaboliseerd en blijft daardoor geretineerd in de cel. Een verhoogd glucosemetabolisme in combinatie met een verminderde perfusie en verminderde contractiliteit is bewijzend voor viabel myocard. Risicovolle revascularisatieprocedures zijn alleen zinvol als aangetoond is dat het disfunctionele myocard viabel is.

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

tieparameters als vullingssnelheid en ejectiesnelheid worden berekend. Deze methode voor het bepalen van de linkerventrikelfunctie heeft een hoge reproduceerbaarheid en wordt daarom vooral gebruikt om relatief geringe veranderingen in de functie op te sporen. In de cardiologie wordt de techniek vooral bij patiënten met hartfalen en klepgebreken toegepast. Veel vaker wordt ze gebruikt bij het vervolgen van oncologische patiënten die met cardiotoxische medicijnen worden behandeld.

14.4.4 Gated (perfusie)SPECT (g-SPECT) Door de introductie van de met 99mTc gelabelde perfusietracers en het beschikbaar komen van snellere computerapparatuur, is het mogelijk geworden ook de driedimensionale SPECT-perfusiebeelden ECG-getriggerd op te nemen. Hierdoor wordt op basis van contourdetectie van het myocard gelijktijdig met de perfusieopnamen ook een beeld gecreëerd van de verandering van de positie van het myocard tijdens de hartslag. Op deze gSPECT-beelden kunnen wandbewegingen en wandverdikking worden beoordeeld en kunnen volumina en LVEF worden berekend. Voor een optimale contourdetectie is echter voldoende signaal vanuit het myocard noodzakelijk. Bij een sterk verminderde perfusie, zoals bij ischemie en een infarct, kan de contourdetectie suboptimaal zijn. De toegevoegde waarde van deze parameters voor de linkerventrikelfunctie is groot. Aangetoond is dat deze parameters onafhankelijke prognostische waarde hebben en de interpretatie van de perfusiebeelden vergemakkelijken. g-SPECT is sinds enkele jaren standaard bij MPS.

14.4.5 Sympathicusactiviteit In-vivoafbeelding van de cardiale neurotransmissie maakt het mogelijk de neuronale status van het myocard vast te stellen en te vervolgen. Dit kan van belang zijn bij zowel primaire cardiale neuropathie als bij secundaire cardiale neuropathie veroorzaakt door metabole of functionele veranderingen. Bij patiënten met hartfalen heeft de mate van presynaptische 123I-MIBG-opname en ‘wash-out’ prognostische waarde. Ook bij aandoeningen waarbij een autonome disfunctie kan optreden, zoals diabetes mellitus en de ziekte van Parkinson, kan 123I-MIBG-scintigrafie richting geven aan de behandeling van de symptomen.

14.4.3 Linkerventrikelfunctie

14.5 Ontwikkelingen

Radionuclideangiografie Door het ECG-getriggerd meten en afbeelden van de intracardiale bloedpoel kan de LVEF op een betrouwbare manier worden bepaald. Bij deze techniek wordt gebruikgemaakt van met 99mTc gemerkte erytrocyten (zie paragraaf 14.4). De techniek is bekend onder verschillende namen: (equilibrium)-radionuclideangiografie (e-RNA), ‘multi-gated angiography’ (MUGA) of ‘gated-synchronized acquisition’ (GSA). Als het aantal tijdframes waarin de gemiddelde hartslag wordt verdeeld groot genoeg is, kunnen uit de verkregen slagvolumecurve ook func-

Met de toename van de kennis van de complexe cellulaire en moleculaire processen in de vaatwand en van de therapeutische mogelijkheden om invloed uit te oefenen op deze processen, is het van belang dat niet-invasief beeldvormend onderzoek wordt ingezet om deze processen te visualiseren en te kwantificeren. Hierbij moet worden gedacht aan het afbeelden van angiogenese, apoptose, instabiele plaques en genexpressie. Geschikte radiofarmaca zijn soms al voorhanden, maar soms ook nog in ontwikkeling. Geen van deze farmaca wordt echter al in de klinische situatie toegepast.

14

139

NUCLEAIRE CARDIOLOGIE

Een tweede belangrijke ontwikkeling is de integratie van verschillende beeldvormende technieken, waardoor morfologie en functie, sensitiviteit en resolutie worden gecombineerd. De eerste SPECT/CT- en PET/CT-apparaten geschikt voor cardiologische beeldvorming zijn al in gebruik genomen. De klinische waarde ervan moet echter nog worden vastgesteld.

De ontwikkelingen in de nucleaire cardiologie spelen zich af op het gebied van de ontwikkeling van nieuwe moleculaire tracers en de integratie van verschillende beeldvormende modaliteiten. Hiermee kan gelijktijdig zowel morfologische als functionele en moleculaire informatie worden verkregen.

Kernpunten 14.6 Conclusie Nucleaire cardiologie speelt een belangrijke rol bij de behandeling van patiënten met hart- en vaatziekten, vooral van patiënten met ischemische hartziekten. Myocardperfusiescintigrafie, waarbij de doorbloeding van de hartspier zowel tijdens inspanning als in rust wordt afgebeeld, heeft een bewezen grote diagnostische en prognostische waarde en is in vergelijking met algoritmen waarbij direct naar CAG wordt verwezen, kosteneffectief. Gecombineerd met ECG-triggering wordt bovendien gelijktijdig informatie verkregen over volume, ejectiefractie, wandbewegingen en wandverdikking van het linker ventrikel. Door de toepassing van andere radiofarmaca dan de perfusietracers, kunnen nucleaire technieken worden gebruikt voor de bepaling van myocardviabiliteit en van de neuronale status.

• Afhankelijk van het gekozen radiofarmacon kunnen verschillende functionele of moleculaire processen in beeld worden gebracht. • Myocardperfusiescintigrafie is een belangrijk instrument voor de evaluatie van patiënten met ischemische hartziekte. • ‘Gated single-photon-emission computed tomography’ voegt essentiële informatie over de linkerventrikelfunctie toe aan myocardperfusiescintigrafie. • Patiënten met een normaal myocardperfusiescintigram hebben een zeer laag risico op acute coronaire syndromen. • Het bepalen van de viabiliteit van disfunctioneel myocard is van belang bij patiënten met een hoog operatierisico.

Literatuur Dahl J vom, Altehoefer C, Sheehan FH, et al. Recovery of regional left ventricular dysfunction after coronary revascularization. Impact of myocardial viability assessed by nuclear imaging and vessel patency at follow-up angiography. J Am Coll Cardiol. 1996;28:948-58. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Circulation. 2002;105:1257-67. Flotats A, Carrió I. Cardiac neurotransmission SPECT imaging. J Nucl Cardiol. 2004;11:587-602. Hachamovitch R, Berman DS, Shaw LJ, et al. Incremental prognostic value of myocardial perfusion single photon emission computed tomography for the prediction of cardiac death: differential stratification for risk of cardiac death and myocardial infarction. Circulation. 1998;97:535-43. Hachamovitch R, Hayes S, Friedman JD, et al. Determinants of risk and its temporal variation in patients with normal stress myocardial perfusion scans: what is the warranty period of a normal scan? J Am Coll Cardiol. 2003;41:1329-40. Iskander S, Iskandian AE. Risk assessment using single-photon emission computed tomographic technetium-99m sestamibi imaging. J Am Coll Cardiol. 1998;32:57-62. Klocke FJ, Baird MG, Bateman TM, et al. ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1318-33. Li QS, Solot G, Frank TL, Wagner Jr HN, et al. Myocardial redistribution of technetium-99m-methoxyisobutyl isonitrile (SESTAMIBI). J Nucl Med. 1990;31:1069-76. Shaw LJ, Iskandrian AE. Prognostic value of gated myocardial perfusion SPECT. J Nucl Cardiol. 2004;11:171-85. Underwood SR, Anagnostopoulos C, Cerqueira M, et al. Myocardial perfusion imaging; the evidence. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2003;31:261-91. Underwood SR, Bax JJ, Dahl J vom, et al. Imaging techniques for the assessment of myocardial hibernation. Report of a Study Group of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2004;25:815-36. Underwood SR, Godman B, Salyani S, et al. Economics of myocardial perfusion imaging in Europ. The EMPIRE Study. Eur Heart J. 1999;20:157-66.

141

15 Cardiovasculaire MRI A.C. van Rossum

Inhoud 15.1 15.2 15.3 15.4

Inleiding 141 Achtergrond 141 Huidige inzichten 143 Conclusie 148 Kernpunten 148 Literatuur 148

15.1 Inleiding Wanneer kernspinresonantietomografie, meestal aangeduid met de Angelsaksische term ‘magnetic resonance imaging’ (MRI), wordt toegepast om afbeeldingen te maken van hart en vaten, spreekt men ook wel van ‘cardiovascular magnetic resonance’ (CMR). Hiermee wordt aangegeven dat de techniek specifieke aanpassingen vereist om tegemoet te komen aan de pulsatiele beweging van hart en vaten. CMR werd ongeveer 25 jaar geleden geïntroduceerd voor toepassing in de kliniek, en heeft sindsdien technisch gezien een stormachtige ontwikkeling doorgemaakt. Dit heeft geleid tot een grote stroom klinische onderzoeken, maar het gebruik van CMR in de dagelijkse praktijk is bescheiden gebleven, voornamelijk wegens de relatief hoge kosten en het gebrek aan beschikbare apparatuur en expertise. De laatste jaren is in de cardiologie echter een duidelijke kentering waarneembaar, die samenhangt met de toegenomen mogelijkheden om CMR toe te passen bij de diagnostiek van ischemisch en niet-ischemisch hartfalen. CMR is een niet-invasieve beeldvormende techniek die berust op gebruik van radiogolven in een sterk magnetisch veld. De gebruikte radiofrequente straling is biologisch niet schadelijk, waarmee CMR zich onderscheidt van röntgenangiografie, (multislice-)CT en nucleaire technieken. Klinisch is dit vooral belangrijk wanneer beeldvormend onderzoek moet worden uitgevoerd bij jonge patiënten, vrouwen in de reproductieve levensfase en bij herhaald gebruik voor het vervolgen van een ziektebeeld. Beelden kunnen in willekeurige oriëntaties door de thorax worden verkregen, zonder belemmering van tussenliggende weefsels of structuren, hetgeen een voordeel is ten opzichte van echocardiografie, die afhankelijk is van akoestische vensters. Dus wanneer een echocardiografisch onderzoek vanuit diagnostisch oogpunt kwalitatief onvoldoende is, zal CMR meestal uitkomst bieden. In algemene termen is CMR van waarde bij de beoordeling van:

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_15, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

– structurele afwijkingen, dankzij het hoog oplossend vermogen en het driedimensionale karakter van de beelden; – functionele afwijkingen, dankzij de mogelijkheden om op reproduceerbare wijze functieparameters te kwantificeren (voor ventrikelfunctie, klepfunctie, doorbloeding van grote vaten en perfusie van microvasculatuur); – afwijkingen in weefselsamenstelling, dankzij het vermogen om magnetische karakteristieken van het weefsel te meten. Vooral de mogelijkheid tot weefselkarakterisering, al of niet met behulp van toediening van contrastmiddelen, is een belangrijke uitbreiding van het diagnostisch proces, waarmee CMR zich onderscheidt van de overige beeldvormende technieken. Met CMR wordt als het ware een vorm van ‘in-vivohistologie’ verkregen. De mogelijkheid om tijdens één onderzoek zowel structurele en functionele als weefselkarakterologische informatie te verkrijgen (‘one-stop-shop’-onderzoek) is patiëntvriendelijk en relativeert het kostenaspect van CMR.

15.2 Achtergrond 15.2.1 Basisprincipes De basisprincipes van MRI berusten op de detectie van het resonantiesignaal van de kernen van waterstofatomen (protonen). Een proton kan, mits het zich in een magnetisch veld bevindt, tot resonantie worden gebracht met radiogolven van een specifieke frequentie. Bij een veldsterkte van 1,5 tesla is deze frequentie 63 Mhz, hetgeen laagenergetisch en niet-ioniserend is. Het proton raakt in een hogere energietoestand en zal, nadat de radiogolf is uitgeschakeld, weer tot zijn oorspronkelijke energieniveau terugkeren, waarbij resonantiestraling wordt uitgezonden. De ruimtelijke verdeling van de uitgezonden resonantiestraling wordt gedetecteerd door ontvangstspoelen rondom de thorax en wordt omgezet in een beeld. De signaalgrootte wordt bepaald door de magnetische veldsterkte en een aantal weefselspecifieke factoren zoals de protonendichtheid, de magnetische relaxatietijden T1 en T2, en de instroom van ‘verse’ protonen als gevolg van de bloedstroming. Bij weefsels met uiteenlopende samenstelling verschillen deze factoren, waardoor in het beeld contrast tussen de weefsels wordt verkregen. Heterogeniteit van het magneetveld en de beweging degraderen het signaal. Door de duur en frequentie van de pulsgewijs toegediende radiogolven te variëren, kunnen de weefselspecifieke eigenschappen afzonderlijk worden benadrukt; men spreekt dan van T1-, T2- of protondichtheid-gewogen beelden. Het beeld kan door de

142

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

Figuur 15.1 Gesteelde tumor uitgaande van de vrije wand van het rechter atrium (pijl), waarbij echocardiografisch het vermoeden bestond op een myxoom. a Spinechotechniek waardoor vet met een hoge signaalintensiteit wordt afgebeeld (wit). b Spinechotechniek met vetsuppressie, de tumor is ‘verdwenen’. Derhalve is er sprake van een lipoom en niet van een myxoom.

a

b

onderzoeker dus actief worden ‘gemanipuleerd’, met als doel bepaalde weefselkarakteristieken meer of minder tot uiting te laten komen (zie voor uitleg met illustraties www.simplyphysics. com/MRIntro.html). Zo kan bijvoorbeeld oedeem ten gevolge van infarcering of ontsteking met een hoge helderheid worden afgebeeld, of kan het signaal van vethoudend weefsel worden onderdrukt (figuur 15.1). Daarnaast kan het contrast worden beïnvloed door toediening van een MRI-contrastmiddel zoals gadolinium-DTPA, dat via interactie met watermoleculen de relaxatietijden T1 en T2 verkort. Het gebruik van contrastmiddelen is klinisch belangrijk bij MR-angiografie (MRA). Contrastmiddelen worden ook in toenemende mate gebruikt voor het meten van de myocardperfusie en het detecteren van avitaal littekenweefsel in het myocard. Voor de werking van een MRI-apparaat zijn drie basisgrootheden van belang: het stationaire magneetveld, de veldgradiënten en het radiofrequente (RF-)veld. CMR wordt gewoonlijk uitgevoerd bij een veldsterkte van 1,5 tesla. Sinds kort zijn er ook apparaten met een veldsterkte van 3 tesla beschikbaar, maar vooralsnog ontbreekt voldoende klinische ervaring met cardiovasculaire toepassingen. Hogere veldsterkten leveren een betere signaal-ruisverhouding op, maar gaan ook gepaard met meer artefacten die specifieke aanpassingen vereisen. De veldgradiënten brengen ruimtelijke variaties aan in het stationaire magneetveld, waardoor het resonantiesignaal kan worden gelokaliseerd. De technische specificaties van de veldgradiënten bepalen in belangrijke mate de mogelijkheid tot snelle beeldvorming, hetgeen van belang is bij het meten van myocardperfusie met behulp van contrastmiddelen, MRA en realtime MRI van het hart.

15.2.2 Contra-indicaties Veiligheidsaspecten hangen samen met de genoemde grootheden. Potentiële problemen kunnen ontstaan doordat het statische magneetveld aantrekkingskracht uitoefent op ferromagnetisch materiaal binnen of buiten de patiënt, doordat de snel aan- en uitgeschakelde veldgradiënten elektrische stroom induceren in weefsels, of door opwarmingseffecten geïnduceerd door de RFpulsen. Als absolute contra-indicaties voor MRI gelden de aanwezigheid van vaatclips of metaaldeeltjes wanneer die zich nabij kwetsbare structuren bevinden (intracerebraal, ruggen-

merg, oog), en pacemakers of AICD’s (automatische inwendige cardioverter-defibrillatoren). Sternumhechtingen, klepprothesen, intracoronaire stents en clips die worden gebruikt bij coronaire bypasschirurgie voor het prepareren van de arteria mammaria interna, vormen geen contra-indicatie voor MRI, maar veroorzaken lokaal artefacten in het beeld. MRI-compatibiliteit van geïmplanteerde prothesen of apparaten en adviezen over te nemen voorzorgsmaatregelen zijn te vinden op www.mrisafety.com. Claustrofobie is een relatieve contra-indicatie voor MRI; sedativa kunnen behulpzaam zijn indien men de procedure toch noodzakelijk acht. Ten slotte moet men zich ervan vergewissen dat de patiënt voldoende coöperatief en niet te onrustig is, in staat is plat te liggen gedurende de te verwachten onderzoekstijd (afhankelijk van de vraagstelling variërend van 15 tot 45 minuten), en niet te dik is om in de MRI-tunnel te passen. Ritmebewaking tijdens de imaging-procedure gebeurt telemetrisch. Daarnaast zijn onbloedige bloeddrukregistratie, oximetrie en continue intraveneuze infusie mogelijk. Beademing vergt aangepaste apparatuur.

15.2.3 Technieken (tabel 15.1) Omdat de acquisitie van MRI-data relatief traag verloopt, wordt deze meestal gespreid over verscheidene hartcycli om geen vertroebeling van het beeld te krijgen door de cyclische beweging van het hart. Beelden worden ‘gesegmenteerd’ opgebouwd over bijvoorbeeld zes tot vijftien hartcycli, afhankelijk van het gewenste oplossend vermogen in plaats en tijd. Hierdoor is opname mogelijk binnen één ademinhouding en kan de negatieve invloed van de ademhalingsbeweging worden beperkt. Synchronisatie van de stapsgewijze beeldopbouw met de hartcyclus wordt verkregen aan de hand van een gelijktijdig geregistreerd ECG (cardiac gating). Het gevolg van de synchronisatieprocedure is dat een sterk onregelmatig hartritme, zoals atriumfibrilleren, de kwaliteit van de beelden nadelig kan beïnvloeden. Technische vooruitgang, zoals het sneller schakelen van de magnetische gradiëntvelden en het reconstrueren van beelden op basis van meerdere parallel geschakelde ontvangstspoelen, heeft de opnameduur aanzienlijk bekort. Daardoor kunnen beelden worden gemaakt in de diastolische fase van één hartslag (single-shot) of zelfs geheel realtime. In het algemeen geldt dat een snellere opname ten koste gaat van beeldkwaliteit en/of detail.

15

143

CARDIOVASCULAIRE MRI

Tabel 15.1 CMR-technieken.

15.3 Huidige inzichten

– ‘still-frame’ beeldvorming voor bestudering van morfologie met ‘bright blood’- en ‘dark blood’-technieken – cinebeeldvorming (gesegmenteerd en realtime) voor bepaling van ventrikelfunctie en visuele beoordeling van bloedstroming in grote vaten – contrast-MR-angiografie (MRA) voor luminografie van grote vaten, perifere vaten, coronaire bypasses en aberrante coronairvaten – contrast-‘late enhancement’ voor visualisering van (sub)acuut infarct, fibrotisch litteken na infarct (non-vitaal myocard), trombus en overige interstitiële pathologie van het myocard – contrast-‘first-pass’ voor bepaling van myocardperfusie – ‘phase-velocity mapping’ voor kwantificering van bloedstroomsnelheid, volumestroom, stenose, regurgitatie, shuntgrootte – ‘myocardial tagging’ voor meting van regionale intramyocardiale vervorming

De indicaties voor CMR zijn beschreven in een ‘consensus panel report’ uit 2004, maar door de snelle ontwikkelingen zijn deze alweer deels achterhaald. Belangrijke aspecten waarop CMR zich onderscheidt van andere niet-invasieve beeldvormende technieken zijn: – de nauwkeurigheid en reproduceerbaarheid voor het meten van linkerventrikelvolume, ejectiefractie, myocardmassa en wandbewegingsstoornissen; – de beoordeling van structurele en functionele rechterventrikelpathologie; – de afbeelding van littekenweefsel na een doorgemaakt myocardinfarct; – de herkenning van abnormale structuur, functie en weefselsamenstelling bij het vermoeden van cardiomyopathie.

Door gebruik te maken van opnametechnieken die variëren in de wijze waarop de radiogolven worden toegediend, kunnen contrasten in het beeld zodanig worden beïnvloed dat stromend bloed ófwel zwart ófwel helderwit wordt afgebeeld (zogenoemde ‘dark blood’- en ‘bright blood’-pulssequenties). Spinechopulssequenties zijn ‘dark blood’-technieken die vooral geschikt zijn voor het gedetailleerd vastleggen van morfologie, waarbij spier- en bindweefsel grijs en vethoudend weefsel wit wordt afgebeeld. Spinechotechnieken zijn ook geschikt voor het maken van T2-gewogen beelden waarmee oedeem ten gevolge van een hartinfarct of actieve myocarditis kan worden afgebeeld. Gradiëntechografie en de tegenwoordig veelgebruikte variant met ‘steady-state free-precession’ (kortweg TrueFISP of balanced FFE genoemd, afhankelijk van de fabrikant), zijn ‘bright blood’-technieken die het mogelijk maken de bloedstroom te visualiseren. Een turbulente bloedstroom, die onder meer optreedt bij klepvitia en septumdefecten, veroorzaakt verlies van signaalintensiteit en wordt daardoor zichtbaar als een donkere jet in het heldere bloed. Gradiëntechobeelden kunnen in één vlak worden gemaakt van achtereenvolgende fases van de hartcyclus, zodat ze bij sequentieel afspelen een dynamische weergave vormen van de ‘gemiddelde’ hart- of vaatbeweging (cine-MRI). De techniek wordt vooral gebruikt voor functiemetingen van het hart, waaronder meting van globale en regionale linker- en rechterventrikelfunctie, beoordeling van klepinsufficiënties en intracardiale shunts, en differentiatie tussen bloedstroom en trombusmassa. Specifieke varianten van gradiëntechografie (phase-velocity mapping of phase-contrast imaging) maken het mogelijk de bloedstroming kwantitatief te meten, myocardperfusie en hartinfarcten of andere pathologische processen in het myocard zichtbaar te maken na toediening van een contrastmiddel (met behulp van respectievelijk gadolinium‘first-pass’ en ‘late enhancement’-CMR), en het myocard magnetisch te markeren met zwarte lijnen waardoor de intramurale vervorming van de hartwand kan worden gemeten (myocardial tagging).

Tabel 15.2 bevat een opsomming van de belangrijkste toepassingsmogelijkheden, waarna een korte beschrijving volgt. Hoewel in Nederland de meeste ziekenhuizen thans over MRI-faciliteiten beschikken, heeft slechts een beperkt aantal voldoende expertise met CMR. Bij verwijzing van een patiënt voor CMR moet men zich hiervan tevoren vergewissen en nagaan of er contra-indicaties voor het onderzoek bestaan (zie paragraaf 15.2). Tabel 15.2 Indicaties voor CMR.

– meten van linker- en rechterventrikelvolumina, -massa en systolische functie – beoordelen van vitaliteit van myocard bij hartfalen – meten van hartinfarctgrootte – detecteren van ischemie op basis van stressgeïnduceerde wandbewegingsstoornissen met behulp van dobutamine – beoordelen van niet-ischemische cardiomyopathie en myocarditis – beoordelen van (chirurgisch gecorrigeerde) complexe aangeboren afwijkingen – beoordelen van afwijkingen van aorta en arteria pulmonalis – beoordelen van pericarddikte bij vermoeden van pericarditis constrictiva – beoordelen van intra- en extracardiale tumoren – meten en vervolgen van klepvitia (secundair aan echocardiografie) – beoordelen op aanwezigheid van aberrante oorsprong coronaire arterie toepassingen in ontwikkeling – detecteren van ischemie op basis van stressgeïnduceerde myocardperfusiedefecten met behulp van adenosine – CMR-coronaire angiografie – beoordelen van grootte en samenstelling van atherosclerotische plaques

144

15.3.1 Ventrikelvolumina, -massa, systolische functie CMR wordt momentaal beschouwd als de klinische standaard voor het meten van linker- en rechterventrikelvolume, ejectiefractie en myocardmassa. Met ‘bright blood’-cinetechnieken worden aansluitende korte-astomogrammen gemaakt die het gehele linker en rechter ventrikel beslaan. Met behulp van analyseprogramma’s is automatische contourdetectie van endocard en epicard mogelijk in verschillende fases van de hartcyclus, gevolgd door een volumeberekening per tomogram van bloedcompartiment en myocardwand. Door summatie van de aansluitende tomografische volumina (Simpson’s rule) kunnen het einddiastolische en eindsystolische ventrikelvolume en myocardvolume worden berekend, zonder afhankelijk te zijn van geometrische aannamen. Hieruit worden vervolgens het slagvolume en de ejectiefractie berekend. De massa wordt berekend door het myocardvolume te vermenigvuldigen met de soortelijke massa van myocardweefsel (1,05 g/cm3). Deze methode is nauwkeuriger dan algoritmen die gebruikmaken van een beperkt aantal afbeeldingen van het hart, zoals bij echocardiografie en nucleaire technieken. Met CMR verkregen volumina zijn niet alleen nauwkeurig maar ook in hoge mate reproduceerbaar. Daardoor leent de techniek zich uitstekend voor het vervolgen van de ventrikelfunctie op individuele klinische basis, zoals bij klepgebreken of na (farmacologische) interventies. ‘Clinical trials’ waarin gebruik wordt gemaakt van CMR om een verandering van een functionele parameter na een interventie aan te tonen, kunnen volstaan met relatief kleine onderzoekspopulaties, omdat de statistisch noodzakelijke grootte van zo’n populatie evenredig is met de variabiliteit van de seriële metingen. Naast metingen van globale functieparameters kunnen ook regionale veranderingen van de functie van de myocardwand worden beoordeeld. De bewegende beelden van de cineopnamen kunnen subjectief worden beoordeeld op abnormale wandbewegingen of wandverdikking, maar ook kwantitatief met automatische analyseprogramma’s. Met behulp van ‘myocardial tagging’ kan nauwkeurig de regionale intramyocardiale vervorming van de hartwand worden vastgesteld.

15.3.2 Myocardvitaliteit bij hartfalen Ischemisch hartlijden is een belangrijke oorzaak van hartfalen. De verminderde linkerventrikelfunctie die leidt tot hartfalen wordt echter niet alleen veroorzaakt door littekenweefsel dat is ontstaan na een hartinfarct, maar kan ook het gevolg zijn van (herhaalde) episoden van ischemie zonder infarcering. Verminderde contractiliteit van het niet-geïnfarceerde deel van het myocard kan zich voordoen kort na een doorgemaakt acuut hartinfarct met succesvolle reperfusie van de infarctgerelateerde coronaire arterie, maar zal zich meestal binnen enkele dagen tot weken spontaan herstellen (‘myocardial stunning’). Verminderde contractiliteit zonder littekenvorming kan echter ook het gevolg zijn van een chronisch verminderde perfusie op basis van een hooggradige vernauwing van een coronaire arterie (‘myo-

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

cardial hibernation’). Afgenomen contractiliteit als gevolg van ‘hibernation’ herstelt zich na revascularisatie in de vorm van PTCA of een coronaire bypassoperatie. Het is klinisch dus van belang een irreversibele functievermindering op basis van littekenweefsel (avitaal myocard) te kunnen onderscheiden van een reversibele functievermindering op basis van ‘stunning’ of ‘hibernation’ (vitaal myocard). Immers, de functievermindering van vitaal myocard is potentieel in staat zich na revascularisatie te herstellen. Door met een sterk T1-gewogen techniek CMR te verrichten ongeveer tien minuten na intraveneuze injectie van een MRcontrastmiddel zoals gadolinium-DTPA, kan van een acuut infarct op directe wijze de necrose en het oedeem zichtbaar worden gemaakt, en van een oud infarct het fibrotische litteken. Dit avitale myocard wordt na tien minuten wit en helder afgebeeld (bright is dead) doordat het contrastmiddel zich ophoopt als gevolg van een hoge concentratie en verminderde uitwas binnen de toegenomen interstitiële ruimten. Daarentegen ziet men bij vitaal myocard een snelle uitwas en een lage concentratie van het contrastmiddel. Vitaal myocard wordt dan ook met een geringe intensiteit afgebeeld waardoor het sterk contrasteert met het avitale myocard. Deze techniek, waarmee avitaal van vitaal myocard kan worden gedifferentieerd, wordt aangeduid met contrast-‘late enhancement’-CMR. De nauwkeurigheid ervan is zowel in dierexperimenten als in vergelijkende klinische onderzoeken met PET aangetoond. Vrijwel zonder uitzondering gaan de patronen waarmee de infarcten worden afgebeeld uit van het subendocard en kunnen ze transmurale uitbreiding vertonen. De mate van transmurale uitbreiding van het infarct, meetbaar dankzij het hoge oplossende vermogen van de techniek, is voorspellend voor functieherstel: disfunctioneel myocard met < 50% transmurale uitbreiding heeft een grote kans op herstel, terwijl > 75% weinig kans maakt op herstel na revascularisatie (figuur 15.2). Voorts is ‘late enhancement’-CMR nauwkeuriger in de detectie van kleine subendocardiale infarcten (< 10% van het myocard) dan SPECT. Het functieherstel kan ook worden ingeschat zonder gebruik te maken van contrastmiddelen. Disfunctionele myocardsegmenten met een einddiastolische wanddikte < 5,5 mm hebben een sterk afgenomen restmetabolisme en hebben weinig kans op functieherstel na revascularisatie. Analoog aan echocardiografie kan de contractiele reserve van disfunctioneel myocard worden bepaald met behulp van een lage dosis dobutamine (10 μg/ kg/min). De kans op functieherstel na revascularisatie is groot wanneer de systolische wandverdikking tijdens de dobutaminetest ≥ 2 mm bedraagt.

15.3.3 Ischemiedetectie Met CMR kan inspanningsgebonden ischemie op twee manieren worden gedetecteerd. Eén methode, vergelijkbaar met echocardiografie, berust op detectie van segmentale wandbewegingsstoornissen die optreden bij toediening van oplopende doseringen dobutamine. De andere methode berust op detectie van myocardperfusiedefecten die optreden na injectie met ga-

15

a

145

CARDIOVASCULAIRE MRI

b

c

Figuur 15.2 a Contrast-’late enhancement’ bij een patiënt met een doorgemaakt posterolateraal myocardinfarct (pijlen). Op de korte-asopname ziet men een overwegend transmuraal infarctlitteken (avitaal) met geringe subendocardiale uitbreiding aan de bovenzijde. b Dezelfde patiënt heeft eveneens een voorwandinfarct doorgemaakt. De tweekameropname toont een infarctlitteken dat zich beperkt tot het subendocardiale gedeelte van de myocardwand (< 50% van wanddikte). Daarbuiten is een rand van zwart myocard zichtbaar dat nog vitaal is. c Patiënt met hypertrofische cardiomyopathie. De vlekkerige haarden van ‘late enhancement’ bevinden zich overwegend centraal in de myocardwand.

doliniumhoudende contrastmiddelen tijdens toediening van een vaatverwijder zoals adenosine. De laatste methode heeft overeenkomsten met SPECT. CMR in combinatie met dobutaminestress in oplopende doseringen tot 40 μg/kg/min – zo nodig aangevuld met atropine – is veilig, mits goede bewaking van hartritme en bloeddruk en personeel geoefend in reanimatie voorhanden zijn. De bijwerkingen zijn vergelijkbaar met die bij andere onderzoeksmethoden zoals de dobutaminestresstest in combinatie met echocardiografie. De sensitiviteit en de specificiteit voor het detecteren van angiografische coronaire stenosen > 50% liggen rond 86%. De sensitiviteit kan nog verder worden verhoogd door gebruik te maken van ‘myocardial tagging’. CMR is een goed alternatief voor de dobutaminestresstest bij echocardiografie wanneer de beeldkwaliteit van de laatstgenoemde methode onvoldoende is voor een betrouwbare beoordeling. Een negatieve dobutaminestresstest bij CMR is een goede voorspeller voor overleving zonder cardiovasculaire complicaties. De myocardperfusie wordt gemeten door de passage van een intraveneuze bolus van een gadoliniumhoudend contrastmiddel in het myocard te vervolgen. Dit vereist een snelle T1-gewogen opnametechniek waarbij direct in aansluiting aan de contrastinjectie meerdere opnamen (meestal drie tot vijf) per hartslag worden verkregen. Dit wordt ‘first-pass enhancement’ genoemd, en is de tegenhanger van de ‘late enhancement’-techniek die wordt gebruikt voor het afbeelden van myocardinfarcten. De dosering is lager dan bij ‘late enhancement’ omdat anders het lineaire verband tussen signaalintensiteittoename en perfusie verloren gaat. In gebieden van het myocard met een verminderde perfusie tijdens de adenosinestresstest zal de signaalintensiteit achterblijven bij die in gebieden met een normale perfusie. Dit kan men visueel beoordelen of semikwantitatief meten met behulp van perfusie-indices. Hoewel data van klinische onderzoeken nog slechts in beperkte mate voorhanden zijn, wijzen de reeds beschikbare resultaten op een nauwkeurigheid die minstens zo goed is als van nucleaire technieken. Tijdens één CMR-onder-

zoek van 35 à 45 minuten kan men de linkerventrikelfunctie, de myocardperfusie tijdens de adenosinestresstest en in rust, alsmede de vitaliteit van het myocard beoordelen. Voor de beoordeling van ischemische hartziekten is CMR een zeer snelle en patiëntvriendelijke methode zonder stralingsbelasting, die de nucleaire technieken kan gaan vervangen wanneer de klinische ervaring toeneemt.

15.3.4 Cardiomyopathieën De cardiomyopathieën worden gekenmerkt door een verscheidenheid aan structurele en functionele afwijkingen. De klassieke indeling berust op de meest kenmerkende pathofysiologie en etiologie en omvat de gedilateerde cardiomyopathie, de hypertrofische cardiomyopathie al of niet in combinatie met een uitstroombaanobstructie van het linker ventrikel, en de restrictieve cardiomyopathie al of niet in combinatie met infiltratieve afwijkingen. De specifieke rol van CMR in de diagnostiek van cardiomyopathieën berust op meting van de linker- en rechterventrikelfunctie in combinatie met een nauwkeurige afbeelding van de structuur en de abnormale samenstelling van het myocard die het gevolg is van lokale intramyocardiale processen zoals fibrosevorming, ontsteking en infiltratie van eiwitten. Deze intramyocardiale processen vertonen frequent ‘late enhancement’-patronen die verschillen van infarctlittekens. Wanneer de dilatatie en de functievermindering in de vorm van een afname van de ejectiefractie van het linker ventrikel berusten op uitgebreid coronairlijden, dan spreekt men van ischemische cardiomyopathie. Het is belangrijk deze vorm te onderscheiden van de niet-ischemische cardiomyopathie omdat dit therapeutische consequenties heeft. De definitieve diagnose berust op het verrichten van coronairangiografie, waarbij de niet-ischemische cardiomyopathie wordt gekenmerkt door afwezigheid van belangrijk coronairlijden. CMR is een effectieve methode om op niet-invasieve manier onderscheid te maken

146

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

tussen deze twee vormen van gedilateerde cardiomyopathie. Bij de ischemische cardiomyopathie ziet men doorgaans een regionale wandverdunning en contrast-‘late enhancement’ die uitgaat van het subendocard en zich al of niet volledig uitbreidt door de wand heen. Bij de niet-ischemische cardiomyopathie ziet men geen of slechts geringe ‘late enhancement’ in het midden van de ventrikelwand. Een eerder doorgemaakte myocarditis kan aanleiding zijn tot het ontstaan van een gedilateerde cardiomyopathie. Wanneer de acute fase van de myocarditis niet is onderkend, kan CMR behulpzaam zijn om achteraf de diagnose te stellen. Men ziet fibrotische restafwijkingen in het myocard op basis van contrast-‘late enhancement’ uitgaande van het epicard, waarschijnlijk omdat het ontstekingsproces zich voortzet vanuit het ontstoken pericard naar het epicard (figuur 15.3). In de acute fase van een myocarditis kan ook het oedeem dat geassocieerd is met het onstekingsproces zichtbaar worden gemaakt met contrast-‘late enhancement’, of zonder contrast met T2-gewogen opnametechnieken. Een biopsie, genomen op geleide van de CMR-afwijkingen, heeft een hogere trefkans voor het aantonen van virusmateriaal. Andere oorzaken van gedilateerde cardiomyopathie, zoals de familiair voorkomende non-compactie van de linkerventrikelwand, worden vaker dan vroeger herkend dankzij de gedetailleerde beeldvorming met CMR. Een specifieke cardiomyopathie die vooral het rechter ventrikel betreft en waarbij een deel van het myocard dysplastisch is met infiltratie van vet en fibrose hetgeen aanleiding geeft tot ritmestoornissen, is de aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie. CMR kan helpen de diagnose te onderbouwen doordat rechterventrikeldilatatie en regionale wandbewegingsstoornissen (microaneurysmata) kunnen worden aangetoond, en soms ook fibrotische afwijkingen en vet in de ventrikelwand. Hypertrofische cardiomyopathie wordt met behulp van CMR gediagnosticeerd doordat de mate en de verdeling van de hypertrofie worden afgebeeld, alsmede de hemodynamische consequenties daarvan (dynamische uitstroombaanobstructie van het linker ventrikel en mitralisinsufficiëntie). Bovendien kunnen frequent haarden van ‘late-enhancement’ worden gevonden die mogelijk betekenis hebben voor het ontstaan van ritmestoornissen, en die een associatie vertonen met de bekende risicofactoren voor plotse dood bij hypertrofische cardiomyopathie (zie figuur 15.3). Bij dragers van de genetische afwijking voor hypertrofische cardiomyopathie die nog geen hypertrofie hebben ontwik-

keld, ziet men structurele afwijkingen van het myocard die overeenkomsten vertonen met non-compactie-cardiomyopathie. Restrictieve cardiomyopathie wordt gekenmerkt door een diastolische disfunctie die gepaard gaat met linkerventrikelhypertrofie en atriumdilatatie. De laatstgenoemde kenmerken zijn met CMR eenvoudig vast te stellen. Daarnaast kan met behulp van contrast-‘late enhancement’ afzetting van amyloïd en sarcoïd worden gevonden. Door de veranderde magnetische eigenschappen van het myocard kan men met zogenoemde T2*-technieken ook ijzerstapeling als gevolg van hemochromatose of frequente transfusies aantonen.

15.3.5 Klepafwijkingen Voor de beoordeling van klepafwijkingen is CMR complementair aan echocardiografie wanneer de transthoracale akoestische vensters slecht zijn, transoesofageale echocardiografie niet mogelijk of gewenst is, of wanneer de resultaten van echocardiografie en hartkatheterisatie tegenstrijdig zijn. Kleine mobiele klepvegetaties kunnen met CMR worden gemist, daarom heeft (transoesofageale) echocardiografie de voorkeur bij een vermoeden van endocarditis. Wel kan abcesvorming in de sinus aortae worden aangetoond. Cinetechnieken lenen zich goed voor de beoordeling van de klepdikte en de klepbeweging, en voor planimetrie van de klepopening. Verkalkingen kunnen leiden tot overschatting van de klepopening. Klepinsufficiënties en stenosen leiden tot signaalverlies door een turbulente bloedstroom en worden zichtbaar als een donkere jet in het helder afgebeelde bloed. Daardoor is een visuele inschatting van de ernst van de klepafwijking mogelijk, maar die wordt beïnvloed door de ingestelde techniekparameters. De ernst van klepinsufficiënties en stenosen kan kwantitatief worden bepaald met behulp van metingen van de stroomsnelheid (phase-velocity mapping). Zoals bij echodopplertechnieken kan uit deze metingen de drukgradiënt over een vernauwde klep worden afgeleid met behulp van de gemodificeerde bernoulliformule (ΔP mmHg = 4 × pieksnelheid2). Het meten van ventrikelvolumina, systolische functie en myocardmassa met CMR is een betrouwbare methode om klepafwijkingen in de tijd te vervolgen en om het tijdstip van klepchirurgie te bepalen. Patiënten met kunstkleppen kunnen veilig CMR ondergaan, maar door metalen bestanddelen zal het beeld ter plaatse van de kunstklep artefacten vertonen. Figuur 15.3 Een patiënt met myocarditis. Inferior en posterolateraal is na contrasttoediening ‘late enhancement’ zichtbaar, uitgaande van pericard en epicard. Driekameropname (a) en korte-asopname (b).

a

b

15

147

CARDIOVASCULAIRE MRI

15.3.6 Aangeboren hartafwijkingen CMR leent zich uitstekend voor de beoordeling van patiënten met complexe aangeboren hartafwijkingen. De specifieke waarde bestaat uit het grote gezichtsveld en de driedimensionale informatie, waardoor de anatomische relatie tussen hart- en vaatstructuren goed kan worden bestudeerd. De beoordeling van morfologie en functie van het rechter ventrikel speelt bij aangeboren hartafwijkingen een belangrijke rol, en is met CMR beter mogelijk dan met echocardiografie. Aanvullend kunnen de bloedstroming over kleppen en abnormale verbindingen tussen vaten en hartcompartimenten worden bepaald met behulp van metingen van de bloedstroomsnelheid en zijn berekeningen van shuntgrootte mogelijk. Het ontbreken van stralingsbelasting is belangrijk omdat vaak vervolgonderzoek nodig is in een relatief jonge populatie. Voor CMR van neonaten en jonge kinderen is sedatie met bewaking noodzakelijk; in deze groep is echocardiografie dan ook eerste keuze. In latere levensfases, en vooral na chirurgische behandeling wanneer de akoestische vensters niet meer optimaal zijn, heeft CMR de voorkeur.

Atherosclerose is een ziekte van de vaatwand; afwijkingen van het vaatlumen vormen er slechts een afspiegeling van. Met CMR kan men met een hoog oplossend vermogen het directe ziekteproces in de vaatwand en de samenstelling van de atherosclerotische plaque afbeelden. Hiervoor wordt onder meer gebruikgemaakt van specifieke contrastmiddelen die door de macrofagen in de plaque worden gefagocyteerd. Detectie van plaques en plaquesamenstelling in aorta en carotiden, en zelfs in de veel kleinere coronaire arteriën, is onderwerp van intensief onderzoek. MRA van coronaire arteriën en coronaire bypasses is mogelijk. De betrouwbaarheid van de detectie van stenosen is echter nog onvoldoende voor gebruik in de klinische praktijk. MultisliceCT is in dergelijke gevallen verder gevorderd, maar heeft als nadelen een hoge stralingsbelasting en het gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen. CMR is een goede techniek voor de detectie van en screening op de aanwezigheid van aberrante coronaire arteriën, bijvoorbeeld bij jonge mensen met onbegrepen syncope of borstklachten.

15.3.8 Pericard en tumor 15.3.7 Afwijkingen van grote vaten en coronaire arteriën Thoracale en abdominale aneurysmata, aortadissecties, coarctaties en aangeboren vaatanomalieën kunnen nauwkeurig tweedimensionaal worden afgebeeld met ‘bright blood’- en ‘black blood’-technieken, en driedimensionaal met contrast-MRA. De samenhang met aftakkende coronaire arteriën, boogvaten en nierarteriën is goed te beoordelen. CMR is in potentie geschikt om bij het acute aortasyndroom te differentiëren tussen dissectie, intramuraal hematoom en penetrerend ulcus. Bovendien kan een bijkomende aortaklepinsufficiëntie, pericardeffusie of pleuravocht worden aangetoond. In de meeste ziekenhuizen is CMR echter niet instantaan beschikbaar, zodat in de acute fase meestal een beroep wordt gedaan op multislice-CT of transoesofageale echocardiografie. CMR is vooral geschikt voor het vervolgen van aortapathologie zoals een conservatief behandelde type-B-dissectie, een operatief behandelde type-A-dissectie of een patiënt met het marfansyndroom.

a

b

Het normale pericard wordt met T1-gewogen CMR-technieken afgebeeld als een signaalarme (zwarte) lijn, gelegen tussen het heldere signaal van epi- en pericardiaal vet (figuur 15.4). Een pericarddikte > 4 mm is abnormaal en heeft, wanneer het pericard gefibroseerd is, een intermediaire grijswaarde. Dit kan een belangrijk hulpmiddel zijn om te differentiëren tussen een pericarditis constrictiva en een restrictieve cardiomyopathie, omdat het aspect van het pericard bij een restrictieve cardiomyopathie normaal is. Abnormale bloedstroompatronen gemeten in de vena cava en in de venae pulmonales kunnen eveneens behulpzaam zijn bij het diagnosticeren van een pericarditis constrictiva. Pericardverkalkingen kunnen het best worden aangetoond met een X-thorax of CT-scan. Pericardcysten en pericardeffusie zijn eenvoudig aan te tonen en in beperkte mate ook de samenstelling van het pericardvocht (transsudaat, exsudaat of bloed).

Figuur 15.4 Een patiënt met een verdikt pericard bij pericarditis constrictiva. a Coronale opname met ‘dark blood’-techniek (spinecho). Het pericard is verdikt (grijs), de vena cava inferior is verwijd en in de linker long ziet men een pathologisch proces. b Vierkameropname met ‘bright blood’-techniek (SSFP-gradiëntecho). Aan de laterale zijde van de linkerventrikelwand is het verdikte pericard zichtbaar (donkergrijs), gelegen tussen een dun laagje epicardiaal en pericardiaal vet (wit). Er is pleuravocht aan de dorsale zijde van de rechter long.

148

Voor de detectie van intracardiale ruimte-innemende processen is echocardiografie de aangewezen methode. Bij een echocardiografisch vermoeden van tumor is CMR een complementaire methode om de diagnose te bevestigen, doorgroei van extracardiale oorsprong vast te stellen (bijvoorbeeld vanuit de longhilus door het pericard) en weefselkarakteristieken van de tumor te typeren. Zo kan een lipoom worden gedifferentieerd van een myxoom (zie figuur 15.1). Bij sterk gevasculariseerde tumoren zoals een hemangioom en een angiosarcoom ziet men een snelle opname van gadoliniumhoudende contrastmiddelen. Trombi nemen geen contrast op en zijn daardoor goed te onderscheiden van een geïnfarceerde linkerventrikelwand die ‘late enhancement’ vertoont.

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

gen. Het ontbreken van voldoende expertise voor het verrichten van CMR en een tekort aan beschikbaarheid voor cardiaal gebruik zijn op dit moment de belangrijkste belemmeringen voor een brede toepassing.

15.4 Conclusie CMR is de meest complexe en dynamische van alle technieken die worden gebruikt om het cardiovasculaire systeem in beeld te brengen. De mogelijkheid om op basis van weefselkarakteristieken te differentiëren tussen normaal en pathologisch myocard is een belangrijke aanwinst voor het diagnostisch arsenaal van de cardioloog, vooral wanneer dit in hetzelfde onderzoek wordt gecombineerd met hoogwaardige informatie over structuur en functie van het hart. In de afgelopen jaren heeft CMR een omslag ondergaan van een techniek die voornamelijk in academische centra werd gebruikt voor onderzoek, tot een instrument voor de dagelijkse praktijk. Uitbreiding van de diagnostische mogelijkheden op het gebied van ischemische hartziekten en cardiomyopathieën heeft hiertoe in belangrijke mate bijgedra-

Kernpunten • ‘Cardiovascular magnetic resonance’, zo nodig in combinatie met contrastmiddelen, onderscheidt zich van de overige beeldvormende technieken door de mogelijkheid tot weefselkarakterisering en is daarmee een belangrijke uitbreiding van de cardiale diagnostiek (histologie in vivo). • Contrast-‘late enhancement’ is een geschikte techniek om vitaal van avitaal myocard te onderscheiden en om pathologische processen in het myocard op te sporen. Daarmee levert ‘cardiovascular magnetic resonance’ een belangrijke bijdrage aan de diagnostiek van ischemisch en nietischemisch hartfalen. • De mogelijkheid om in één onderzoek zowel structurele en functionele als weefselkarakteristieke informatie te verkrijgen (‘one-stop-shop’-onderzoek) is patiëntvriendelijk en relativeert het kostenaspect van ‘cardiovascular magnetic resonance’. • Wanneer een echocardiografisch onderzoek vanuit diagnostisch oogpunt kwalitatief onvoldoende is, zal ‘cardiovascular magnetic resonance’ meestal uitkomst kunnen bieden.

Literatuur Basisprincipes van MRI: www.simplyphysics.com/MRIntro.html. Veiligheid en voorzorgsmaatregelen van MRI: www.mrisafety.com. Grothues F, Smith GC, Moon JC, et al. Comparison of interstudy reproducibility of cardiovascular magnetic resonance with two-dimensional echocardiography in normal subjects and in patients with heart failure or left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol. 2002;90:29-34. Kim R, Wu E, Rafael A, et al. The use of contrast-enhanced magnetic resonance imaging to identify reversible myocardial dysfunction. N Engl J Med. 2000;343:1445-53. Klem I, Heitner JF, Shah DJ, et al. Improved detection of coronary artery disease by stress perfusion cardiovascular magnetic resonance with the use of delayed enhancement infarction imaging. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1630-8. Mahrholdt H, Wagner A, Judd RM, et al. Assessment of myocardial viability by cardiovascular magnetic resonance imaging. Eur Heart J. 2002;23:602-19. Mahrholdt H, WagnerA, Judd RM, et al. Delayed enhancement cardiovascular magnetic resonance assessment of non-ischaemic cardiomyopathies. Eur Heart J. 2005;26:1461-74. McCrohon JA, Moon JC, Prasad SK, et al. Differentiation of heart failure related to dilated cardiomyopathy and coronary artery disease using gadolinium-enhanced cardiovascular magnetic resonance. Circulation. 2003;108:54-9. Nagel E, Klein C, Paetsch I, et al. Magnetic resonance perfusion measurements for the noninvasive detection of coronary artery disease. Circulation. 2003;108:432-7. Pennell DJ, Sechtem UP, Higgins CB, et al. Clinical indications for cardiovascular magnetic resonance (CMR): consensus panel report. Eur Heart J. 2004;25:1940-65. Schwitter J, Nanz D, Kneifel S, et al. Assessment of myocardial perfusion in coronary artery disease by magnetic resonance: a comparison with positron emission tomography and coronary angiography Circulation. 2001;103:2230-5. Wahl A, Paetsch I, Gollesch A, et al. Safety and feasibility of high-dose dobutamine-atropine stress cardiovascular magnetic resonance for diagnosis of myocardial ischemia: experience in 1,000 consecutive cases. Eur Heart J. 2004;25:1-7.

149

16 Computertomografie J.D. Schuijf, J.W. Jukema en J.J. Bax

Inhoud 16.1 16.2 16.3 16.4

Inleiding 149 Achtergrond 149 Toepassingen en beperkingen 149 Integratie met andere technieken 152 Kernpunten 152 Literatuur 152

eren, wordt ook het ECG van de patiënt geregistreerd. De uiteindelijke opname duurt 8 tot 10 seconden (met de meest recente 64-slice-scanner), waarbij de patiënt de adem inhoudt om bewegingsartefacten te voorkomen. Ook de hartfrequentie van de patiënt speelt een cruciale rol in de beeldkwaliteit; deze moet zo laag en zo regelmatig mogelijk zijn. Bij hartfrequenties > 65 slagen/min wordt dan ook geadviseerd bètablokkers toe te dienen.

16.2.2 Postprocessing en beoordeling van het onderzoek 16.1 Inleiding In het afgelopen decennium heeft de multislice-spiraalcomputertomografie (MSCT) zich snel ontwikkeld. Een ontwikkeling die ertoe heeft geleid dat niet-invasief beeldvormend onderzoek van de coronaire arteriën mogelijk is. Eind jaren negentig van de vorige eeuw werd de eerste generatie van MSCT-scanners geïntroduceerd, die de gelijktijdige acquisitie van vier coupes in plaats van één coupe per rotatie van de röntgenbuis toelieten. Door het verbeterde onderscheidende vermogen van deze scanners ten opzichte de ‘single slice’-scanners werd het mogelijk de coronaire arteriën op niet-invasieve wijze zichtbaar te maken. Verdere ontwikkelingen van de techniek (16-slice-, 64-slice- en binnenkort 256-slice-scanners) hebben ertoe geleid dat deze snel bewegende en tevens zeer kleine vaten steeds beter en betrouwbaarder beoordeeld kunnen worden. Het lijkt er dan ook op dat MSCT een waardevolle aanvulling zal worden op het arsenaal van diagnostische tests waarover de cardioloog kan beschikken voor de vroege opsporing van coronairlijden.

16.2 Achtergrond 16.2.1 Apparatuur, techniek en protocol De MSCT-scanner bestaat uit een röntgenbuis met een tegenovergestelde rij detectoren. Afhankelijk van de generatie MSCTscanner bestaat deze rij uit 4 tot 64 detectoren, met elk een dikte van 0,5 mm tot 2,0 mm. De röntgenbuis, die een spiraalvormige beweging rond de patiënt maakt, produceert een smalle waaiervormige röntgenbundel die de patiënt passeert en vervolgens wordt opgevangen door de rij detectoren. De patiënt wordt met een constante snelheid door de scanner verschoven terwijl er intraveneus contract wordt toegediend. Om achteraf beelden op een specifiek moment van de hartcyclus te kunnen reconstru-

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_16, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

Na het onderzoek wordt een driedimensionale dataset verkregen waaruit op elk moment van de hartcyclus beelden gereconstrueerd kunnen worden. Voor de beoordeling van de coronaire arteriën en om vast te stellen of er eventueel vernauwingen (stenosen) aanwezig zijn, is het van groot belang de beelden op dat moment te reconstrueren waarop de coronaire arteriën de minste beweging vertonen. Vervolgens kan de dataset met behulp van geavanceerde postprocessing software worden bewerkt en beoordeeld (zie plaat 16.1). De driedimensionale reconstructies en ‘curved multiplanar’-reconstructies kunnen zeer bruikbaar zijn, hoewel de originele axiale coupes de basis blijven waarop de definitieve diagnose wordt gebaseerd.

16.3 Toepassingen en beperkingen 16.3.1 Toepassingen bij de opsporing van coronairlijden Detectie van stenosen De belangrijkste cardiale toepassing van MSCT is het niet-invasieve beeldvormend onderzoek van de coronaire arteriën. Met de introductie van de eerste generatie MSCT-scanners, de 4-slice-MSCT, werd dit voor het eerst mogelijk. De keerzijde van de 4-slice-CT-techniek was echter dat de resultaten verkregen werden nadat een groot aantal niet-beoordeelbare coronairsegmenten geëxcludeerd was. Een aanzienlijke vooruitgang werd geboekt met de introductie van 16-slice-, en meer recent van de 64-slice-MSCT-scanners met dunnere collimatoren en hogere rotatiesnelheden van de röntgenbuis (tabel 16.1). Een voorbeeld van niet-invasieve coronaire angiografie met 64-sliceMSCT is gegeven in figuur 16.1. Van belang is dat sinds de introductie van de techniek consistent een hoge specificiteit en negatief voorspellende waarden zijn aangetoond. Deze bevindingen wijzen erop dat de techniek in het bijzonder zeer

150

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

geschikt kan zijn als niet-invasief onderzoek ter uitsluiting van significant coronairlijden, voorafgaand aan invasievere onderzoeken zoals hartkatheterisatie. Tabel 16.1 Nauwkeurigheid van 16-slice- en 64-slice-MSCT bij de detectie van ≥ 50%-stenosen in natieve vaten en bypass grafts.

natieve vaten 16-slice-MSCT natieve vaten 64-slice-MSCT bypass grafts 64-slice-MSCT

aantal patiënten

sensitiviteit specificiteit

667 542 52

88% 91% 99%

96% 96% 96%

Beeldvorming van coronaire stents Beeldvorming van stents met behulp van MSCT is lastig omdat de aanwezigheid van metaal tot aanzienlijke artefacten kan leiden. Recent zijn de resultaten gepubliceerd van onderzoek van 111 stents met 64-slice-MSCT. In dit onderzoek werd slechts 4,5% van de stents als niet-beoordeelbaar beschouwd, terwijl in de beoordeelbare stents een sensitiviteit van 89% en een specificiteit van 91% werden verkregen. Vergelijkbaar met de resultaten in natieve coronaire arteriën werd een hoge negatief voorspellende waarde (91%) waargenomen. Dit geeft aan dat de techniek voornamelijk geschikt lijkt om de aanwezigheid van in-stent-restenose uit te sluiten.

Beeldvorming na coronaire bypasschirurgie Bij patiënten met terugkerende klachten na coronaire bypasschirurgie (CABG) kan eventueel MSCT worden toegepast. Omdat bypass grafts van een groter kaliber ook relatief bewegingsarm zijn, kan bij dergelijke grafts een uitstekende beeldkwaliteit worden verkregen (zie plaat 16.2 voor een voorbeeld van een patiënt met zowel arteriële als veneuze bypass grafts). Zoals uit tabel 16.1 blijkt zijn goede resultaten geboekt bij de beoordeling van stenosen in bypass grafts. De beoordeling van patiënten na CABG moet echter niet beperkt blijven tot de bypass grafts, maar moet ook de natieve coronaire arteriën omvatten. Door de langdurige aanwezigheid van coronairlijden zijn deze vaten echter frequent gedegenereerd, met als gevolg een zeer klein kaliber in combinatie met diffuse verkalkingen. Gedetailleerde bestudering van bovenstaande onderzoeken wijst er dan ook op dat ook met 64-slice-MSCT de mogelijkheid tot differentiatie tussen de aanwezigheid van significante vernauwingen en niet-obstructief coronairlijden beperkt is. Beeldvorming van atherosclerose In tegenstelling tot bij de traditionele coronaire angiografie wordt tijdens MSCT geen silhouet weergegeven, maar wel het lumen inclusief atherosclerotische veranderingen. Daardoor kan onderscheid worden gemaakt tussen de aard van de verschillende atherosclerotische plaques. De zogenoemde puur verkalkte plaques springen direct in het oog omdat ze een zeer hoge signaalintensiteit hebben en als dichte (dense) witte structuren her-

Figuur 16.1 Detectie van significante stenosen met behulp van MSCT. Op basis van de MSCT-reconstructies (a t/m c) van deze 59-jarige man werd drietakslijden gediagnosticeerd, hetgeen bevestigd werd bij invasieve coronaire angiografie (d t/m f). Van links naar rechts zijn de rechter coronaire arterie, de ramus descendens anterior en de ramus circumflexus afgebeeld, waarin verscheidene (significante) stenosen (pijlen en pijlpunten) zichtbaar zijn.

16

kenbaar zijn. Ook zonder toevoeging van contrast zijn deze verkalkingen op de MSCT-scan zichtbaar. Niet-gecalcificeerde plaques daarentegen hebben een zeer lage signaalintensiteit en zijn alleen zichtbaar na toediening van contrast. Tot slot kan een plaque zowel uit kalk als uit niet-gecalcificeerde plaque bestaan (gemengde plaques).

16.3.2 Overige toepassingen Linkerventrikelfunctie Een interessante neventoepassing van het MSCT-onderzoek is de gelijktijdige bepaling van de linkerventrikelfunctie (figuur 16.2). Doordat gelijktijdig het ECG wordt geregistreerd, kan informatie over de globale en regionale linkerventrikelfunctie worden verkregen. Vergelijkingen met MRI en echocardiografie hebben laten zien dat met MSCT de ejectiefractie en de volumina van zowel het linker als het rechter ventrikel betrouwbaar bepaald kunnen worden. Daarnaast kan ook de regionale wandbeweging worden beoordeeld door de fasereconstructies als een continue film af te spelen. Ook in dit opzicht zijn goede overeenkomsten met MRI en met echocardiografie waargenomen. Coronaire anomalieën Een afwijkend beloop van de coronaire arteriën is een zeldzame aangeboren afwijking die bij ongeveer 1% van de bevolking voorkomt en bij het merendeel een benigne beloop heeft. Een interarterieel beloop van een coronaire arterie daarentegen kan potentieel kwaadaardig zijn en het risico op acute ischemie of plotse hartdood verhogen. De driedimensionale reconstructie van MSCT maakt een goede en snelle beoordeling van coronaire anomalieën mogelijk (zie plaat 16.3). MSCT wordt dan ook als het meest geschikte niet-invasieve beeldvormende onderzoek beschouwd als de aanwezigheid van een coronaire anomalie wordt vermoed. Bovendien kan de techniek worden gebruikt

a

151

COMPUTERTOMOGRAFIE

om initiële bevindingen tijdens coronaire angiografie aan te vullen door het proximale beloop van het vat in relatie tot de overige cardiale structuren weer te geven.

16.3.3 Beperkingen Ondanks de enorm snelle ontwikkeling van MSCT heeft deze techniek nog steeds enkele beperkingen. Allereerst gaat het onderzoek gepaard met een aanzienlijke stralingsdosis, tot ongeveer 15 mSv. Dit is veel hoger dan de stralingsbelasting bij invasieve coronaire angiografie. Echter, met behulp van dosismodulatie, waarbij op basis van het ECG de röntgenstraling tijdens de systole wordt verminderd en slechts maximaal is tijdens de diastole, kan een behoorlijke dosisvermindering worden bereikt. Hiervoor geldt echter wel dat men tijdens het onderzoek volledig zeker moet zijn van een stabiel en traag hartritme. Omdat de beelden op basis van het ECG worden berekend, is een stabiel hartritme noodzakelijk voor goede beeldkwaliteit en kan het onderzoek vaak niet doorgaan als er sprake is van een onregelmatig hartritme zoals tijdens atriumfibrilleren. Ook de aanwezigheid van ernstige verkalkingen kan tot artefacten leiden en vaak is een betrouwbare gradering van de mate van stenosering onmogelijk. Ondanks de verbeterde resolutie lijkt dit probleem ook met 64-slice-MSCT niet opgelost te zijn, zodat er nog steeds sprake is van een kleinere diagnostische nauwkeurigheid. Ten slotte blijft een belangrijke beperking van de MSCT-techniek dat ze slechts anatomische informatie verschaft; of een stenose ook functionele consequenties heeft en gepaard gaat met ischemie kan op basis van het MSCT-onderzoek niet worden beoordeeld. Zodra een coronaire stenose is aangetoond, is de beoordeling van eventuele hemodynamische consequenties van de stenose van groot belang voor het verdere behandelplan.

b

Figuur 16.2 Voorbeeld van korte-asreconstructies met MSCT aan het einde van de diastole (a) en aan het einde van de systole (b).

152

16.4 Integratie met andere technieken Alvorens de positie van MSCT in de dagelijkse cardiologische diagnostiek te bepalen, moet de techniek in perspectief worden geplaatst ten opzichte van andere eerstelijns cardiale beeldvormende technieken (zoals nucleair beeldvormend onderzoek en inspanningsechocardiografie). In tegenstelling tot MSCT – waarbij alleen de coronaire anatomie in beeld wordt gebracht – worden bij deze zogenoemde functionele beeldvormende technieken stenosen gedetecteerd op basis van de aanwezigheid van ischemie. Tot nu toe zijn slechts zeer weinig vergelijkende onderzoeken beschikbaar. In een van de eerste verkennende onderzoeken die tot nu toe zijn gepubliceerd, werd een directe vergelijking uitgevoerd tussen nucleair beeldvormend onderzoek met SPECT en coronaire angiografie met MSCT bij 114 patiënten met een ‘intermediate pre-test likelihood’ voor coronairlijden (voorafkans van 30-70% op coronairlijden). Bij slechts 50% van de patiënten met een significante vernauwing op de MSCT-scan werd met SPECT ischemie aangetoond. Omgekeerd betekende dit ook dat bij slechts 48% van de patiënten met een normaal SPECT-onderzoek geen atherosclerose aanwezig was. Bovendien werd in de groep met een normaal SPECTonderzoek bij 26% van de patiënten ten minste één significante (≥ 50%-)stenose op de MSCT-scan gezien (zie plaat 16.4). Deze bevindingen lijken erop te wijzen dat beide technieken verschillende en aanvullende informatie verschaffen. Het voordeel van MSCT is de vroege opsporing van atherosclerose. Voor de bepaling van de verdere behandelingsstrategie, namelijk revascularisatie of medicamenteuze behandeling van patiënten met significante stenosen, zal functioneel beeldvormend onderzoek noodzakelijk blijven. MSCT lijkt dan ook vooral geschikt als eerste stap bij patiënten met een ‘intermediate’ waarschijnlijkheid van coronairlijden.

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

Omdat de techniek een hoge negatief voorspellende waarde heeft, kan bij deze patiënten de aanwezigheid van coronairlijden met een hoge accuraatheid worden uitgesloten. Wanneer de MSCT-scan normaal is, lijkt vervolgonderzoek dan ook niet nodig. Blijkt uit het MSCT-onderzoek daarentegen de aanwezigheid van enige atherosclerose, dan is aanvullend beeldvormend onderzoek in de vorm van functionele technieken noodzakelijk om wel of geen ischemie van de hartspier aan te tonen. Wordt ischemie aangetoond, dan is verwijzing voor invasieve coronaire angiografie (eventueel in combinatie met revascularisatie) geïndiceerd. Is er geen ischemie aanwezig, dan is revascularisatie niet geïndiceerd, maar moet de patiënt optimaal medicamenteus worden behandeld.

Kernpunten • Met behulp van multislice-spiraalcomputertomografie is niet-invasief beeldvormend onderzoek van de coronaire arteriën mogelijk geworden. • Multislice-spiraalcomputertomografie heeft een uitermate hoge negatief voorspellende waarde, dat wil zeggen: een normale scan sluit coronairlijden (en in-stent-restenose) praktisch uit. • Multislice-spiraalcomputertomografie maakt het mogelijk de aanwezigheid van atherosclerose in een zeer vroeg stadium op te sporen. De aanwezigheid van ischemie kan echter niet met behulp van deze techniek worden vastgesteld; daarvoor moet aanvullend onderzoek worden uitgevoerd. • Bij aanwezigheid van atherosclerose op de scan zal functioneel beeldvormend onderzoek dan ook veelal de volgende stap in het diagnostisch proces zijn.

Literatuur Bax JJ, Schuijf JD. Which patients should be referred for non-invasive angiography with multi-slice CT? Int J Cardiol. 2007;114:1-3. Dogan H, Kroft LJ, Bax JJ, et al. MDCT assessment of right ventricular systolic function. AJR Am J Roentgenol. 2006;186:S366-70. Lessick J, Mutlak D, Rispler S, et al. Comparison of multidetector computed tomography versus echocardiography for assessing regional left ventricular function. Am J Cardiol. 2005;96:1011-15. Malagutti P, Nieman K, Meijboom WB, et al. Use of 64-slice CT in symptomatic patients after coronary bypass surgery: evaluation of grafts and coronary arteries. Eur Heart J. 2006 (Epub ahead of print). Nieman K, Oudkerk M, Rensing BJ, et al. Coronary angiography with multi-slice computed tomography. Lancet. 2001;357:599-603. Ong TK, Chin SP, Liew CK, et al. Accuracy of 64-row multidetector computed tomography in detecting coronary artery disease in 134 symptomatic patients: influence of calcification. Am Heart J. 2006;151:1323-6. Schmitt R, Froehner S, Brunn J, et al. Congenital anomalies of the coronary arteries: imaging with contrast-enhanced, multidetector computed tomography. Eur Radiol. 2005;15:1110-21. Schuijf JD, Bax JJ, Jukema JW, et al. Assessment of left ventricular volumes and ejection fraction with 16-slice multi-slice computed tomography; comparison with 2D-echocardiography. Int J Cardiol. 2006;116:201-5. Schuijf JD, Bax JJ, Shaw LJ, et al. Meta-analysis of comparative diagnostic performance of magnetic resonance imaging and multislice computed tomography for noninvasive coronary angiography. Am Heart J. 2006;151:404-11. Schuijf JD, Wijns W, Jukema JW, et al. Relationship between non-invasive coronary angiography with multi-slice computed tomography and myocardial perfusion imaging. J Am Coll Cardiol. 2006;48:2508-14. Yamamuro M, Tadamura E, Kubo S, et al. Cardiac functional analysis with multi-detector row CT and segmental reconstruction algorithm: comparison with echocardiography, SPECT, and MR imaging. Radiology. 2005;234:381-90.

153

17 Hartkatheterisatie en hemodynamiek W. Desmet

Inhoud 17.1 17.2 17.3

Inleiding 153 Techniek 153 Hemodynamische metingen 154 Kernpunten 158

17.1 Inleiding De basis van de hartkatheterisatie werd gelegd door Claude Bernard, toen hij in 1844 katheters opschoof tot in beide ventrikels van een paard. De eerste hartkatheterisatie bij een levende mens wordt toegeschreven aan Werner Forssmann, die in 1929 bij zichzelf via een linker antecubitale vene een katheter opschoof tot in zijn rechter atrium. In de daaropvolgende decennia werden de technieken en materialen dermate verfijnd dat vandaag de dag vrijwel elke plaats nabij of in het hart relatief snel kan worden bereikt.

17.2 Techniek 17.2.1 Vasculaire toegang Wanneer men het hart met een katheter via de bloedbaan wil bereiken, moet men zich uiteraard toegang verschaffen tot een bloedvat, namelijk een vene wanneer men het rechter hart wil bereiken, of een arterie om naar het linker hart of de kransslagaders te gaan. Gedurende vele jaren gebruikte men vrijwel uitsluitend een chirurgische denudatietechniek. Na de ontwikkeling van een percutane punctietechniek door Seldinger in 1953 heeft die uitgebreid ingang gevonden, zodat de chirurgische denudatietechniek tegenwoordig nog zeer zelden wordt gebruikt. Bij de punctietechniek zijn de meest gebruikte toegangswegen voor hartkatheterisatie de arteria femoralis communis, de vena femoralis, de arteria radialis en de vena jugularis interna, zowel rechts als links. Voor de punctie van de arteria femoralis communis zoekt men de femorale pulsaties op, 1 tot 3 cm onder het ligamentum inguinale. De keuze van de punctieplaats is zeer belangrijk, omdat men bij een te hoge punctie na de procedure vaker problemen heeft hemostase te bereiken, en men bij een te lage punctie een grote kans heeft in de arteria femoralis profunda of in de arteria femoralis superficialis terecht te komen. Ook

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_17, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

daardoor kunnen hemostaseproblemen ontstaan doordat adequate compressie onmogelijk is en er bovendien een groter risico is op trombotische occlusie door het kleinere kaliber van deze bloedvaten. Daarom verkiezen sommigen zich onder fluoroscopie te oriënteren op de benige structuren. Om te beginnen worden huid en subcutis met een dunne naald lokaal verdoofd over het traject waarlangs men de punctie zal uitvoeren. Daarna maakt men bij voorkeur een zeer kleine transversale incisie van ongeveer 2 mm in de huid. Het is beter om deze incisie op dit ogenblik te maken in plaats van later (wanneer reeds een draad is opgevoerd) omdat men tijdens de punctie meer tactiele informatie heeft en men voorkomt dat de dikkere naald met schokjes vooruitschiet. Vervolgens voert men de punctie uit met een dikkere naald, die met de schuine kant en distale opening naar boven wordt opgeschoven, onder een hoek van 30 tot maximaal 45°. Zodra er bloed pulsatiel uit de naald stroomt, fixeert men de naald met de linkerhand, en schuift met de rechterhand een soepele voerdraad op door het lumen van de naald tot in de arterie. Daarna fixeert men de voerdraad en wordt de punctienaald verwijderd, waarna over de voerdraad een kort teflonbuisje (sheath) wordt opgeschoven. Na verwijdering van de voerdraad en de dilatator uit de sheath heeft men dus een arteriële toegangsweg. Een hemostatisch klepsysteem voorkomt bloedverlies via deze toegang wanneer er geen katheter aanwezig is. De toegang tot de vena femoralis verloopt vrijwel op dezelfde manier, met als voornaamste verschillen dat de punctie ongeveer 1 cm mediaal van de femorale pulsaties wordt uitgevoerd en dat men tijdens de punctie voortdurend met een spuit lichte negatieve druk op het naaldlumen uitoefent. De punctie van de arteria radialis is in wezen gelijk aan de femorale punctie, zij het met aangepaste naalden en draden. Na een radiale punctie spuit men gewoonlijk een mengsel van fysiologisch serum, heparine en vasodilatatoren (nitraten, verapamil) in de arteria radialis om spasme en trombose van dit veel kleinere bloedvat te voorkomen. Voor een beschrijving van de punctie van de vena jugularis en de vena subclavia wordt naar andere tekstboeken verwezen.

17.2.2 De hartkatheterisatie Nadat men een vasculaire toegangsweg heeft verkregen, wordt de katheter onder fluoroscopische controle opgeschoven in de richting van het hart en de grote vaten om aldaar de nodige diagnostiek uit te kunnen voeren. In het algemeen gaat het voornamelijk om drukmetingen, het nemen van bloedmonsters ter bepaling van de zuurstofsaturatie en injecties van contraststof ten behoeve van beeldvormend onderzoek.

154

De keuze van de katheter is afhankelijk van het onderzoek dat men wil uitvoeren. Omdat men met holle katheters zowel drukken kan registreren als bloedmonsters kan nemen en contraststof kan toedienen, verdienen die in de dagelijkse praktijk gewoonlijk de voorkeur. – Coronaire angiografie: zie hoofdstuk 18. – Voor opnamen van de grote hartholten zoals het linker of het rechter ventrikel, of van grote vaten zoals de arteria pulmonalis of de aorta, gebruikt men doorgaans een zogenoemde ‘pigtail’-katheter. Op het distale uiteinde van deze katheter bevindt zich een krulletje met meerdere openingen. – Wanneer men bij een rechter hartkatheterisatie – zoals gewoonlijk het geval is – slechts geïnteresseerd is in drukken en bloedmonsters, gebruikt men doorgaans een swan-ganzkatheter. Dit is een zeer soepele katheter met aan het uiteinde een ballonnetje dat met lucht of CO2 kan worden gevuld. Wanneer dit ballonnetje opgeblazen is, wordt de katheter bij het opschuiven enigszins meegevoerd door de bloedstroom, waardoor minder manipulatie nodig is. Bovendien steekt het opgeblazen ballonnetje enigszins voor de tip van de katheter uit ter voorkoming van beschadiging van het endocard en van ritmestoornissen bij de passage door het rechter hart. Voor complexere procedures worden stijvere, meer stuurbare katheters gebruikt (Lehman, NIH). – Wanneer men rechtstreekse metingen in het linker atrium wil uitvoeren, wordt een punctie van het interatriale septum uitgevoerd met een hiertoe speciaal ontworpen naald, de brockenbroughnaald. – Bij holle of vloeistofkolomkatheters wordt een uitwendige druktransducer gebruikt om de verandering in druk op de kathetertip waar te nemen, die door de vloeistofkolom in de katheter tot de transducer wordt voortgeplant. Howel deze meetmethode in de dagelijkse praktijk volstaat, is ze toch gevoelig voor mogelijke storingen en artefacten. Zo is een ijkfout mogelijk wanneer de transducer zich niet precies op de hoogte van het hart bevindt of wanneer de kathetertip zich ten opzichte van de grond op een hoger of lager niveau bevindt. Daarnaast kunnen artefacten optreden die verband houden met laagresonante frequentiesystemen, katheterbewegingen (zogenaamd slingerartefact) en demping van het druksignaal. Daarom maakt men in sommige, voornamelijk experimentele omstandigheden gebruik van tipmicromanometers waarbij de transducer op de katheter rechtstreeks in de hartkamers wordt gebracht.

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

Atrium Op de drukcurve geregistreerd in het atrium ziet men twee belangrijke positieve deflexies, namelijk de a- en de v-golf. De a-golf is het gevolg van de atriale systole en verschijnt na de P-golf van het ECG. Daarom wordt bijvoorbeeld bij boezemfibrilleren geen duidelijke a-golf opgemerkt. Kort na het QRScomplex op het ECG sluit de atrioventriculaire klep en begint de isovolumetrische contractie van het ventrikel, die gepaard gaat met het licht doorbuigen van de klepblaadjes in het atrium, hetgeen aanleiding geeft tot een kleine positieve deflexie op het dalende deel van de a-golf. Dit noemt men de c-golf. Na deze kleine c-golf blijft de druk verder dalen door de atriale relaxatie en een lichte verplaatsing van de atrioventriculaire klep in de richting van de apex. Dit noemt men het x-dal. Na de volledige atriale relaxatie loopt de druk in het atrium weer op ten gevolge van de atriale vulling vanuit de venen. Deze positieve deflexie tijdens de ventriculaire systole noemt men de v-golf, die zijn piek bereikt juist voor de opening van de atrioventriculaire klep. Na de opening van de klep ledigt het atrium zich in het ventrikel; de druk in het atrium neemt af en vormt het y-dal. Na deze snelle vullingsfase van het ventrikel (60% van het einddiastolisch volume) volgt een tragere vullingsfase (diastase), waarin nog ongeveer 20% van de vulling plaatsvindt, tot aan de volgende a-top. De atriale contractie zorgt voor 20-25% van de vulling van het ventrikel (figuur 17.1). In het rechter atrium is de a-golf gewoonlijk hoger dan de v-golf. In het linker atrium daarentegen is de v-golf gewoonlijk hoger dan de a-golf. Tijdens spontaan ademen treedt tijdens inspiratie een daling op van de druk in het rechter atrium. Tijdens expiratie stijgt de rechteratriumdruk door de oplopende intrathoracale druk. Bij een mechanisch geventileerde patiënt doet het omgekeerde fenomeen zich voor.

17.3 Hemodynamische metingen 17.3.1 Metingen van intravasculaire en intracardiale druk Voor een goed begrip van de drukgolfmorfologie moet men zich bewust zijn van de gebeurtenissen tijdens de cardiale cyclus. Figuur 17.1 Simultane opname van de drukcurven van het linker ventrikel (LV) en het linker atrium (LA).

17

155

HARTKATHETERISATIE EN HEMODYNAMIEK

Ventrikel Na de snelle en trage diastolische vullingsfase ziet men op de ventrikeldrukcurve een a-golf, veroorzaakt door de atriale contractie. De einddiastolische druk in het ventrikel wordt gemeten op het punt waar de isovolumetrische contractie begint, die wordt gekenmerkt door het steil oplopen van de drukcurve. Wanneer dit punt moeilijk te bepalen is op de drukcurve, neemt men de druk op het ogenblik van de R-golf op het ECG als einddiastolische waarde. De morfologie van de drukcurven in het rechter en linker ventrikel komt sterk overeen. De curven verschillen vooral in grootte, waarbij zowel de systolische als diastolische drukken in het linker ventrikel hoger zijn dan in het rechter ventrikel. De systole en de isovolumetrische contractie en relaxatie duren in het linker ventrikel langer dan in het rechter ventrikel. De grote vaten De drukmorfologie in de aorta en in de arteria pulmonalis wordt gekenmerkt door een systolische golf en een incisura (veroorzaakt door de sluiting van de semilunaire kleppen), gevolgd door een graduele drukdaling tot de volgende systole. De polsdruk is een weergave van het slagvolume en de compliantie van het arteriële systeem. De gemiddelde druk in de aorta is een betere reflectie van de perifere arteriële weerstand. Naarmate de afstand tot de aortaklep groter wordt, ziet men de systolische golf toenemen in amplitude en meer driehoekig van vorm worden. De diastolische golf neemt af tot in de midthoracale aorta en neemt dan weer toe. De gemiddelde perifere arteriële druk is gewoonlijk hoogstens 5 mmHg lager dan de gemiddelde centrale aortadruk. Het verschil tussen de centrale aorta en de perifere slagaders (femoraal, brachiaal, radiaal) is het meest uitgesproken bij jongere patiënten door de grotere compliantie van hun bloedvaten. Pulmonale capillaire wiggendruk (pulmonary capillary wedge pressure, PCWP) Wanneer een katheter in de perifere takken van de arteria pulmonalis wordt opgeschoven tot hij vast komt te zitten, ontstaat er een curve die sterk lijkt op een atriale drukcurve. Dit noemt men de wiggendruk. Strikt genomen betreft het geen meting van de hydrostatische pulmonale capillaire druk. Eigenlijk meet men via de stilstaande bloedkolom de hydrostatische druk op het confluentiepunt van de vena pulmonalis, waarin op dat ogenblik het bloed stilstaat, en van de andere pulmonale venen. De wiggendruk is evenmin een exacte reflectie van de druk in het linker atrium, maar wel een vertraagde en gedempte weergave ervan. De a- en v-golf en het x- en y-dal zijn meestal nog goed te onderscheiden, maar de c-golf is vaak niet meer te zien. Soms kan er onzekerheid ontstaan of de katheter zich wel in de correcte wigpositie bevindt. Dat kan bijvoorbeeld het geval zijn bij een hoge v-golf door een significante mitralisinsufficiëntie bij hoge nabelasting, waardoor de curve van de wiggendruk op een pulmonale arteriële drukcurve gaat lijken en men zich dus afvraagt of de kathetertip goed gepositioneerd is. Meestal kan men de situatie dan toch correct beoordelen door de temporale relatie tussen de wiggendruk en de gelijktijdig geregistreerde drukcurve van het linker ventrikel zorgvuldig te bestuderen.

Figuur 17.2 Representatieve normale drukcurven van de pulmonale wiggendruk (PAW).

Bestaan er dan toch nog twijfels, dan kan men de zuurstofsaturatie bepalen in een bloedmonster dat wordt verkregen met de kathetertip in de vermoede wigpositie. Wanneer dit een arteriële saturatiewaarde oplevert, is men zeker van de correcte wigpositie. Onder normale omstandigheden is de diastolische druk in de arteria pulmonalis nagenoeg gelijk aan de gemiddelde wiggendruk omdat de normale pulmonale circulatie een lage weerstand heeft. Onder pathologische omstandigheden die gepaard gaan met een toegenomen pulmonale vasculaire weerstand (hypoxemie, longembolie, chronische pulmonale hypertensie), kan de wiggendruk hoger zijn dan de druk in het linker atrium (figuur 17.2).

17.3.2 Metingen van het hartdebiet Principe van Fick Van de vele technieken die door de jaren heen ontwikkeld werden om het hartdebiet te meten, worden er nog twee gebruikt: de zuurstofmethode van Fick en de indicatordilutiemethode. Deze methoden zijn beide gebaseerd op het theoretische principe zoals dat door Adolph Fick in 1870 uiteengezet werd. Fick stelt dat de totale hoeveelheid van een stof die wordt opgenomen door een orgaan, het product is van de bloedstroom naar het orgaan en het arterioveneuze concentratieverschil voor deze stof. Voor de longen is zuurstof de betrokken stof. De pulmonale bloedstroom kan worden bepaald door het meten van het arterioveneuze zuurstofverschil in de longen en het zuurstofverbruik per minuut. Het zuurstofverbruik wordt meestal bepaald door het meten van de zuurstofextractie door de longen gedurende een bepaalde tijdsperiode. Hiervoor is tijdens de meting een evenwichtstoestand noodzakelijk, waarbij de zuurstofconsumptie en het hartdebiet constant blijven. Het zuurstofverbruik in milliliter per minuut wordt meestal gedeeld door het lichaamsoppervlak om de verschillen in zuurstofconsumptie aan te passen aan de verschillen in het lichaamsoppervlak van de patiënten. De aldus verkregen normale basale zuurstofconsumptie-index ligt tussen 110 en 150 ml O2/min/m2 lichaamsoppervlak. Het arterioveneuze zuurstofverschil over de longen wordt berekend als het verschil tussen het zuurstofgehalte van pulmonaal

156

arterieel bloed en van bloed uit het linker ventrikel of systemisch arterieel bloed. Door bronchiale en Thebesiaanse veneuze drainage is het zuurstofgehalte van het systemische arteriële bloed 2-5 ml/l lager dan van het pulmonale veneuze bloed. Aldus ontstaat een kleine, onbelangrijke overschatting van het hartdebiet. Bij de meest gebruikte methode meet men de zuurstofsaturatie van hemoglobine door reflectieoximetrie. Het zuurstofgehalte (O2/l bloed) wordt dan berekend door vermenigvuldiging van de zuurstofsaturatie met de theoretische zuurstofdragende capaciteit ([hemoglobine, g/100 ml] × 1,36 ([ml O2/g Hb] × 10)). Het arterioveneuze verschil in zuurstofgehalte wordt dan gewoon berekend als het verschil in zuurstofgehalte tussen het arteriële en het veneuze bloed. Het hartdebiet wordt dan berekend als: O2-verbruik (ml/min) ————————————————————— arterioveneus verschil in zuurstofgehalte (ml/l) en wordt uitgedrukt in liter per minuut. Rekening houdend met het lichaamsoppervlak van de patiënt wordt dat (cardiale index): O2-verbruik (ml/min/m2) ———————————————————— arterioveneus verschil in zuurstofgehalte (ml/l) De gemiddelde fout van de bepaling van het arterioveneuze O2-verschil is ongeveer 5%; de totale fout bij de bepaling van het hartdebiet via deze methode is ongeveer 10%. De zuurstofmethode van Fick is zeer nauwkeurig bij patiënten met een laag hartdebiet, bij wie het arterioveneuze zuurstofverbruik hoog is. Indicatordilutiemethode Sinds het einde van de negentiende eeuw zijn verschillende methoden ontwikkeld waarin kleurstoffen (onder andere indocyaninegroen) als indicator worden gebruikt. Tegenwoordig is de thermodilutiemethode (waarbij een gekoelde zoutoplossing de indicator is; zie verder) in de klinische praktijk de meest gebruikte indicatordilutiemethode. Thermodilutiemethode Deze methode wordt in de klinische praktijk het meest gebruikt. Dit is te verklaren doordat de thermodilutiemethode verschillende voordelen heeft in vergelijking met bijvoorbeeld de indocyaninegroenmethode: afname van bloed is overbodig, een arteriële punctie is overbodig, er wordt een inerte en goedkope indicator gebruikt en er is nagenoeg geen recirculatie, hetgeen de verwerking per computer van de primaire curven vergemakkelijkt. Concreet gebruikt men in de praktijk een swan-ganzkatheter met een thermistor aan het distale uiteinde. Een bepaalde hoeveelheid van een gekoelde zoutoplossing (gewoonlijk 10 ml) wordt snel ingespoten in een meer proximaal lumen dat uitmondt in het rechter atrium terwijl de distale tip van de katheter zich in een van de takken van de arteria pulmonalis bevindt. Een tweede thermistor meet de temperatuur van de geïnjecteerde zoutoplossing. Op basis van de vergelijking van de temperatuur

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

van de geïnjecteerde vloeistof en de temperatuur die wordt gemeten door de distale thermistor, berekent een computer het hartdebiet over de rechter harthelft. Deze meting wordt gewoonlijk enkele malen herhaald. Bij een significante tricuspidalisinsufficiëntie of bij intracardiale shunts is deze methode echter onbetrouwbaar en geniet de methode van Fick de voorkeur. Angiografische metingen van het hartdebiet Het meten van de einddiastolische en eindsystolische volumes in het linker ventrikel met behulp van kwantitatieve linkerventrikelangiografie, maakt berekening van het slagvolume van het linker ventrikel mogelijk. Bij afwezigheid van atriale fibrillatie of significante mitralis- of aortaklepinsufficiëntie kan hieruit het systemische hartdebiet worden berekend door vermenigvuldiging van het slagvolume met de hartfrequentie tijdens de angiografie. Deze methode is minder nauwkeurig voor het berekenen van het hartdebiet dan de indicatordilutiemethode of de methode van Fick.

17.3.3 Intracardiale shunts Intracardiale shunts kunnen tijdens hartkatheterisatie worden vastgesteld, gelokaliseerd en gekwantificeerd. Ontdekking en lokalisatie van een shunt Bij een patiënt met een links-rechtsshunt (atriumseptumdefect, ventrikelseptumdefect, open ductus arteriosus) is de pulmonale bloedstroom groter en de pulmonale arteriële zuurstofsaturatie hoger dan die van het reële gemengde veneuze bloed. De anatomische lokalisatie van de shunt wordt bepaald door het verzamelen van een aantal zuurstofsaturatiemonsters. Klassiek neemt men verschillende monsters in de linker, rechter en gemeenschappelijke arteria pulmonalis; verder in de uitstroombaan van het rechter ventrikel, midventriculair en in de instroombaan van het rechter ventrikel, laag-, mid- en hoogatriaal, en ten slotte in de vena cava superior en inferior. Om de diagnose links-rechtsshunt op atriaal niveau te kunnen stellen, is een zuurstofsaturatiesprong van ten minste 7% noodzakelijk. Op het niveau van de ventrikels of de grote vaten volstaat een zuurstofsaturatiesprong van ten minste 5%. De zuurstofsaturatiemethode voor het opsporen van een intracardiale shunt heeft als belangrijke beperking haar vrij lage gevoeligheid. Kleine shunts (pulmonale bloedstroom Qp/systemische bloedstroom Qs ≤ 1,3) ter hoogte van de arteriae pulmonales of het rechter ventrikel en shunts op het atriale niveau met een Qp/Qs < 1,5 worden vaak niet ontdekt met deze methode als gevolg van de grote normale variabiliteit van de zuurstofsaturatie. Bij patiënten met rechts-linksshunts kan het arteriële bloed onverzadigd zijn, waardoor cyanose kan optreden. Deze shunts kunnen gelokaliseerd worden door te bepalen op welke plaats in de linker harthelft ondersaturatie ontstaat. Kleine rechts-linksshunts kunnen worden ontdekt door het inspuiten van indocyaninegroen in de vena cava en het vroege verschijnen van de kleurstof in het arteriële bloed op te sporen. Op deze manier kan de shunt ook gekwantificeerd worden. Een abnormale katheterpositie kan eveneens een belangrijke hulpmiddel zijn bij het ont-

17

157

HARTKATHETERISATIE EN HEMODYNAMIEK

dekken van abnormale verbindingen tussen hartkamers. Bovendien kunnen angiografische methoden worden gebruikt om intracardiale shunts te visualiseren. Shuntkwantificering Wanneer de shunt unidirectioneel is, wordt de grootte berekend als het verschil tussen de pulmonale en systemische bloedstroom. De pulmonale bloedstroom (Qp) in liter per minuut wordt berekend als: O2-verbruik (ml/min) —————————————————– PV-O2-inhoud (ml/l) – PA-O2-inhoud (ml/l) waarbij PV en PA respectievelijk staan voor het pulmonale veneuze en het pulmonale arteriële bloed. Als een pulmonale vene niet kan worden bereikt, kan de systemische arteriële zuurstofinhoud worden gebruikt in plaats van de PV-zuurstofinhoud, zolang de systemische arteriële zuurstofsaturatie ten minste 95% bedraagt. Indien de systemische zuurstofsaturatie < 95% is, moet men nagaan of er een rechts-linksshunt aanwezig is. Wanneer zo’n shunt bestaat, wordt een veronderstelde waarde van pulmonale veneuze zuurstofinhoud van 98% × zuurstofcapaciteit gebruikt voor de berekening van Qp. Bij arteriële desaturatie bij het ontbreken van een rechts-linksshunt wordt in de berekening de werkelijk gemeten zuurstofsaturatie gebruikt. De systemische bloedstroom (Qs) in liter per minuut wordt als volgt berekend: O2-verbruik (ml/min) Qs = ——————————–——————–— SA-O2-inhoud (ml/l) – GV-O2-inhoud (ml/l) waarbij SA en GV verwijzen naar de systemische arteriële en de gemengd veneuze O2-inhoud. Als de gemengd veneuze O2inhoud neemt men de gemiddelde zuurstofinhoud van het bloed onmiddellijk stroomopwaarts ten opzichte van de shunt. Wanneer een shunt bestaat op het niveau van het rechter atrium, zoals bij een atriumseptumdefect, wordt de gemengd veneuze zuurstofinhoud afgeleid als: 3 VCS + 1 VCI – O2 – inhoud —————————–——— 4 waarbij VCS en VCI respectievelijk staan voor vena cava superior en inferior. De shuntstroom zelf wordt dan als Qp-Qs berekend.

In de praktijk wordt de shuntverhouding Qp/Qs meestal berekend met behulp van de volgende verhouding: Qp Sat (SA-MV) —— = —————– Qs Sat (PV-PA) waarbij SA, MV, PV en PA respectievelijk staan voor de zuurstofsaturatie in het systemisch arteriële bloed, het gemengd veneuze bloed, het pulmonaal veneuze en het pulmonaal arteriële bloed. Voor de berekening van bidirectionele shunts wordt verwezen naar gespecialiseerde handboeken.

17.3.4 Bepaling van de vasculaire weerstand De vasculaire weerstand van de systemische en pulmonale circulatie (respectievelijk SVR en PVR) wordt meestal als volgt berekend: 80 (AOm – RAm) SVR = ——————— Qs en 80 (PAm – LAm) PVR = ——————— Qp waarbij AOm, RAm, PAm en LAm de gemiddelde drukken in mmHg zijn in respectievelijk aorta, rechter atrium, arteria pulmonalis en linker atrium. Qs en Qp zijn de systemische en pulmonale debieten uitgedrukt in liter per minuut (gelijk aan het hartdebiet bij het ontbreken van een shunt) en 80 is de omzettingsfactor van mmHg/l/min naar metrische eenheden (dynes × s × cm-5). Men kan de verkregen waarden normaliseren voor de lichaamsgrootte door ze te vermenigvuldigen met (en niet te delen door) het lichaamsoppervlak, uitgedrukt in m2. Op die manier verkrijgt men de zogenaamde systemische en pulmonale vasculaire weerstandsindex, SVRI en PVRI. In de praktijk gebruikt men meestal de gemiddelde pulmonale wiggendruk in plaats van de gemiddelde linkeratriumdruk. De referentiewaarde voor de systemische vasculaire weerstand is 1170 ± 270 dynes × s × cm-5 (SVR) of 2130 ± 450 dynes × s × cm-5 (SVRI). De normale pulmonale weerstand bedraagt 67 ± 30 dynes × s × cm-5 (PVR) of 123 ± 54 dynes × s × cm-5 (PVRI). Om de reversibiliteit van een hoge pulmonale vasculaire weerstand te beoordelen, worden verschillende methoden gebruikt, zoals inademing van zuurstof of NO of toediening van prostaglandinen, nitroprusside, calciumantagonisten en andere vasodilatatoren en sildenafil.

158

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

Tabel 17.1 Normale hemodynamische waarden.

druk rechter atrium rechter ventrikel arteria pulmonalis pulmonale wiggendruk en linker atrium linker ventrikel perifere arteriën

a-golf

v-golf

gemiddelde

2-10

2-10

0-8

3-15

3-12

110-150

arterioveneus verschil in zuurstofgehalte (ml/l)

30-50

hartdebietindex (l/min/m2)

2,6-4,2

weerstand (dynes-s-cm-5) pulmonaal vasculair systemisch vasculair

20-130 700-1600

Voor de beoordeling van de ernst van valvulaire stenosen berekent men de openingsgrootte die gebaseerd is op de meting van de drukgradiënt over en de bloedstroom door de klep. Gewoonlijk meet men de drukgradiënt over de aortaklep door (zo mogelijk gelijktijdige) drukregistratie in het linker ventrikel en in de aorta ascendens. De gradiënt over de mitralisklep wordt gewoonlijk bepaald door simultaan de wiggendruk en de linker ventrikeldruk te noteren. Het gemiddelde drukverschil kan worden bepaald met behulp van planimetrie van het oppervlak ingesloten door beide drukcurven in de betreffende hartfase (systole voor aortaklep, diastole voor mitralisklep). Door het oppervlak te delen door de gemeten lengte van respectievelijk de diastolische vullingsperiode of de systolische uitdrijvingsperiode, wordt het gemiddelde drukverval over de vernauwde klep berekend. Met moderne hemodynamische meetsystemen kan men de gemiddelde drukgradiënt automatisch berekenen. Het drukverval wordt niet alleen bepaald door de ernst van de vernauwing, maar ook door de hoeveelheid bloed die er in die fase doorstroomt. Bij een laag debiet zal een bepaald drukverval dus overeenkomen met een ernstiger stenose dan bij een hoog debiet. De formules voor het berekenen van het oppervlak van aorta- en mitralisklep werden afgeleid en gevalideerd door Gorlin:

einddiastole

gemiddelde

15-30 15-30

0-8 3-12

9-16

100-140 100-140

3-12 60-90

70-105

1-10

zuurstofverbruiksindices (ml/min/m2)

17.3.5 Berekening van klepoppervlakken

systole

Voor een specifieke toepassing bij cardiale kleppen wordt F als volgt berekend: hartdebiet (ml/min) stroom (F) (ml/s) = —————–––––––——— DVP (s/min) of SEP (s/min) De integrale diastolische vullingsperiode (DVP) en de systolische ejectieperiode (SEP) worden afgeleid door het meten van de diastolische vullingstijd (s) (mitralisklepopening tot -sluiting) of de systolische ejectietijd (s) (aortaklepopening tot -sluiting) per slag te vermenigvuldigen met de hartfrequentie. Om vlot en snel te kunnen werken, gebruikt men in de dagelijkse praktijk meestal een vereenvoudigde formule, namelijk: hartdebiet (l/min) klepoppervlakte = —————–————— √gemiddelde drukgradiënt De betrouwbaarheid van deze vereenvoudigde formule wordt nog verhoogd door het verkregen resultaat te delen door 1,35 bij patiënten met een mitralisklepstenose en een hartritme lager dan 75 slagen/min en bij patiënten met een aortaklepstenose en een hartritme hoger dan 90 slagen/min.

Kernpunten F aortaklepoppervlakte (cm2) = ——–—– 44,3 √ΔP en F mitralisklepoppervlakte (cm2) = ——––— 37,7 √ΔP waarbij F = bloedstroom over de klep in milliliter per seconde en ΔP = gemiddelde drukgradiënt in mmHg over de klep.

Ondanks de enorme vooruitgang in de niet-invasieve beeldvormende technieken speelt de hartkatheterisatie nog steeds een essentiële rol bij de evaluatie van veel patiënten met coronairlijden. Voor een goed begrip van de morfologie van de intracardiaal geregistreerde drukgolven moet men zich een juist beeld vormen van de gebeurtenissen tijdens de cardiale cyclus.

159

18 Coronaire angiografie M. Meuwissen en J.J. Piek

Inhoud 18.1 18.2 18.3 18.4 18.5 18.6 18.7 18.8 18.9 18.9

Inleiding 159 Indicaties 159 Contra-indicaties 159 Complicaties 159 Techniek van coronaire angiografie 160 Coronaire anatomie 160 Valkuilen van coronaire angiografie 163 Coronaire anomalieën 163 Diversen 163 Conclusie 164 Kernpunten 164 Literatuur 164

18.1 Inleiding De gouden standaard voor de diagnostiek van kransslagaderlijden is coronaire angiografie. Het onderzoek geeft nauwkeurige informatie over de anatomie van de coronairvaten en de ernst van de coronaire vernauwingen. Sinds Mason Sones in 1959 het eerste coronairangiografisch onderzoek verrichte, is het voor de cardioloog een van de belangrijkste onderzoeksmethoden bij de diagnose en behandeling van coronairlijden. In Nederland wordt per jaar ongeveer 80.000 angiografieën van de coronairvaten uitgevoerd.

18.2 Indicaties Het doel van coronaire angiografie is de aanwezigheid en ernst van coronairlijden vast te stellen. In het algemeen geldt dat coronaire angiografie alleen wordt verricht als het onderzoek ook therapeutische consequenties heeft. De meest voorkomende indicatie voor coronaire angiografie is angina pectoris die onvoldoende op behandeling met antiangineuze medicatie reageert. Daarbij is het essentieel dat er bij twijfel over de diagnose ischemiedetectie wordt verricht in de vorm van inspanningsonderzoek, myocardiale perfusiescintigrafie of stressechocardiografie. Een andere grote groep patiënten die coronaire angiografie ondergaan zijn patiënten met een acuut hartinfarct of instabiele angina pectoris. Bij een acuut hartinfarct met STelevatie is er een spoedindicatie, terwijl er bij patiënten met een acuut hartinfarct zonder ST-elevatie en bij patiënten met instabiele angina pectoris een semispoedindicatie bestaat (zie

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_18, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

elders). Een derde grote groep betreft patiënten die een hartklepoperatie moeten ondergaan. Dit betreft, vanwege de voorafkans op coronairlijden, asymptomatische patiënten die ouder zijn dan 35 jaar indien zij van het mannelijk geslacht zijn, en postmenopauzale vrouwen. Daarnaast zijn er enkele indicaties waarbij de waarschijnlijkheid op coronaire afwijkingen groot is en die therapeutisch en/of prognostische consequenties hebben. Soms zijn er typische anginapectorisklachten en is het vooronderzoek negatief of niet conclusief, maar is er toch een sterk vermoeden van de aanwezigheid van coronairlijden (bijvoorbeeld bij patiënten met een sterk verhoogd risicoprofiel). Ook bij symptomen van hartfalen met bijkomende atypische anginapectorisklachten bestaat er een indicatie voor coronaire angiografie. Er bestaat tevens een (relatieve) indicatie voor coronaire angiografie bij patiënten na een reanimatie, evaluatie voor ICD-implantatie, ernstige ventriculaire hartritmestoornissen, prinzmetalangina of stille ischemie, en bij patiënten bij wie herevaluatie van een eerder behandelde stenose geïndiceerd is (bijvoorbeeld bij een hoog risico op restenose of bij een hoofdstamstenose).

18.3 Contra-indicaties Coronaire angiografie is niet zonder risico en daarom moet men voorafgaande aan het onderzoek, naast de indicatiestelling, de risico’s nauwkeurig afwegen. Een optimale voorbereiding en een juiste timing zijn van groot belang. Patiënten die bijvoorbeeld gedecompenseerd zijn, ernstige hypertensie of een infectieuze aandoening met koorts hebben, moeten eerst hiervoor behandeld te worden. Andere relatieve contra-indicaties zijn bijvoorbeeld ernstige ventriculaire ritmestoornissen, elektrolytstoornissen, digitalisintoxicatie, nierfunctiestoornissen, gebruik van orale antistolling, ernstige hypertensie en psychische stoornissen.

18.4 Complicaties Coronaire angiografie heeft een aantal patiënt- en een aantal proceduregerelateerde complicatierisico’s. Patiëntgerelateerde risico’s zijn bijvoorbeeld leeftijd, complexiteit van de cardiale ziekte en/of bijkomende aandoeningen zoals perifeer vaatlijden, diabetes mellitus, longziekte, morbide obesitas, roken en nierinsufficiëntie. Cardiale risicopatiënten zijn patiënten met complexe aangeboren afwijkingen, meervatscoronairlijden, hoofdstamstenose, ernstige linkerventrikeldisfunctie en/of hartklepafwijkingen.

160

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

De incidentie van proceduregerelateerde complicaties bij diagnostische coronaire angiografie is laag (< 1%) en mede afhankelijk van de ervaring van de operator. Dankzij de technische ontwikkelingen worden steeds dunnere katheters gebruikt, waardoor het aantal complicaties is afgenomen. De meest voorkomende complicaties zijn gerelateerd aan de punctieplaats in de arteria femoralis zoals een lieshematoom, aneurysma spurium en AV-fistel. De incidentie van ernstige complicaties zoals dood, myocardinfarct, perforatie, dissectie en/of occlusie van een coronaire arterie, aortadissectie, hartritmestoornissen of cerebrovasculair accident is zeer laag (< 0,1%). Andere mogelijke problemen die tijdens hartkatheterisatie kunnen ontstaan zijn allergische reacties op contract en vasovagale reacties. Het pre- en periprocedurele medicamenteuze beleid is ook van belang om het risico op mogelijke complicaties te minimaliseren. Dit beleid begint in sommige gevallen al dagen voor de procedure. Bij patiënten die orale anticoagulantia gebruiken, moeten deze middelen twee tot vijf dagen voor de procedure worden gestaakt ter voorkoming van bloedingscomplicaties. Bij patiënten met een verminderde nierfunctie wordt in verband met het nefrotoxische effect van de contraststof al ruim van tevoren een schema gestart met acetylcysteïne. Nog belangrijker is het om deze patiënten goed te prehydreren en de hoeveelheid toe te dienen contrast te limiteren. Patiënten met een eerdere allergische reactie op contrast krijgen preventief steroïden. Meestal kan een patiënt zijn dagelijkse medicatie gewoon innemen. Speciale aandacht vergen patiënten met insulineafhankelijke diabetes mellitus. Patiënten worden nuchter gekatheteriseerd en de dosis insuline moet voor de procedure dus worden aangepast. Kort voor coronaire angiografie zorgen lichte kalmeringsmiddelen voor een comfortabele procedure. Tijdens de procedure wordt heparine IV gegeven ter voorkoming van trombo-embolische complicaties.

18.5 Techniek van coronaire angiografie Er zijn verschillende methoden voor het uitvoeren van coronaire angiografie. De meest toegepaste is de methode volgens Judkins, beschreven in 1967. Hierbij wordt na een punctie in de arteria femoralis, via een ‘sheath’, een katheter met voorgevormde bocht over een geleidedraad opgeschoven naar de coronaire ostia. Er worden verschillende voorgevormde, polyethyleen of polyurethaan katheters gebruikt voor het ‘aanhaken’ van de rechter of de linker coronaire arterie (figuur 18.1). Ook is er verschil in vorm, configuratie en diameter van de katheters. Afhankelijk van het lichaamsoppervlak en de diameter van de aorta ascendens kan de keuze worden aangepast. De katheterdiameter varieert van 4 tot 8 french (french = 0,33 cm), maar gewoonlijk heeft de katheter een diameter van 5 of 6 french. Terwijl de katheterpunt in het ostium van de coronaire arterie ligt, wordt door de katheter een aantal ml contraststof toegediend. Onder röntgendoorlichting worden dan de linker en respectievelijk de rechter coronaire arterie afgebeeld. Met een beweegbare röntgenbuis worden opnamen gemaakt vanuit verschillende standaardrichtingen. Omdat het hart schuin georiënteerd met de punt naar links in de thoraxholte ligt en de coronaire arteriën vanaf de aorta als een ‘krans’ naar de apex lopen, zijn de schuin geroteerde opnamen vaak de meest bruikbare. Er is dan minder kans op overprojectie en verkorting. Bij anatomische afwijkingen of bij onduidelijkheid over de ernst van de coronaire afwijkingen zijn soms extra opnamen nodig. Bij twijfel kan met computersoftware (kwantitatieve coronaire angiografie) de ernst van een stenose kwantitatief worden beoordeeld. Daarbij moet wel te allen tijde rekening worden gehouden met het feit dat de visuele of anatomische ernst van een stenose niet altijd overeenkomt met de fysiologische of functionele ernst van de vernauwing (zie elders). Indien het niet mogelijk is via de arteria femoralis het hart te bereiken (bijvoorbeeld door perifeer vaatlijden), kan de patiënt via de arm worden gekatheteriseerd. Voorheen werd vaak via de Figuur 18.1 Schematische voorstelling van de posities van de linker (a) en rechter (b) judkinskatheter in de ostia van respectievelijke coronaire arteriën.

a

b

18

161

CORONAIRE ANGIOGRAFIE

arteria brachialis gekatheteriseerd met een arteriostomie of punctie (methode volgens Sones), maar tegenwoordig maakt men steeds vaker gebruik van een punctietechniek via de arteria radialis. Dit laatste heeft voor de patiënt voordeel omdat na de procedure slechts een drukverband om de pols nodig is en hij dus snel kan mobiliseren. Na de hartkatheterisatie via de arteria femoralis is dat niet mogelijk omdat daarbij een drukverband om de lies wordt aangelegd en de patiënt gedurende twee tot zes uur plat in bed moet blijven liggen. Tegenwoordig kan men echter wel bepaalde ‘closing devices’ gebruiken waarmee een directe sluiting van de arterie femoralis kan worden verkregen zodat de patiënt ook dan sneller gemobiliseerd kan worden. Ondanks de verfijnde radialistechniek is dit een methode die een grotere vaardigheid eist van de operateur. Het belangrijkste nadeel is het optreden van spasme van de arteria radialis. Ook wanneer er geen adequate perfusie via de arteria ulnaris naar de hand aanwezig is (test volgens Allen), is deze techniek niet bruikbaar.

18.6 Coronaire anatomie Coronaire angiografie visualiseert slechts een klein gedeelte van de coronaire circulatie. Zichtbaar zijn de belangrijke epicardiale vaten (2-5 mm in doorsnede) met hun aftakkingen tot 100200 μm. De enorme hoeveelheid kleine intramyocardiale aftakkingen zijn niet zichtbaar door de kleine afmeting, de resolutie van de beeldapparatuur en de cardiale bewegingen. Deze kleine ‘weerstands’vaatjes spelen een belangrijke rol in de regulatie van de coronaire bloedstroom en de weerstand van de microcirculatie. Gezien de technische haalbaarheid en doelmatigheid komen echter alleen de grotere vaten (> 2,0 mm) voor coronaire interventie in aanmerking, ondanks het feit dat ziekte van deze weerstandsvaten kan leiden tot myocardiale ischemie. Door de grote anatomische variatie heeft iedereen een uniek coronair vaatstelsel. De nomenclatuur is soms verwarrend. Desondanks zijn internationale afspraken gemaakt over de nomenclatuur van de indeling van de coronaire arteriën en hun segmenten (figuur 18.2 en 18.3). Figuur 18.2 Coronair angiogram van de rechter coronaire arterie (RCA) in rechtsvoorschuine opname (R30°). a Positie van de röntgenbuis ten opzichte van de patiënt. b Het coronaire angiogram. c Schematische voorstelling van de RCA onderverdeeld in segmenten. 1 = proximale RCA; 2 = mid RCA; 3 = distale RCA; 4 = ramus descendens posterior (RDP); 16 = ramus posterolateralis (RPL); * = rechterventrikeltak; ** = conustak.

a

b

c

162

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

Figuur 18.3 Coronair angiogram van de linker coronaire arterie (LCA) in laterale opname (L90°). a Positie van de röntgenbuis ten opzichte van de patiënt. b Het coronaire angiogram. c Schematische voorstelling van de LCA onderverdeeld in segmenten. 5 = hoofdstam (niet zichtbaar); 6 = proximale ramus descendens anterior (RDA); 7 = mid RDA; 8 = distale RDA; 9 = eerste diagonale tak (D1); 10 = tweede diagonale tak (D2); 11 = ramus circumflexus (RCx); 12 = eerste marginale obturatoriustak (OM1); 13 = mid RCx; 14 = tweede OM; * = septale takken.

a

b

Het hart wordt van bloed voorzien door twee grote coronaire arteriën, respectievelijk de rechter coronaire arterie (RCA) en de linker coronaire arterie (LCA). De laatste arterie geeft meestal na een hoofdstam een tweetal belangrijke grote takken af: de ramus descendens anterior (RDA) of ‘left anterior descending branch’ (LAD) en de ramus circumflexus (RCx). In de klinische praktijk wordt daarom ook vaak over drie coronaire arteriën gesproken en van drietakslijden indien er in alle drie takken stenosen van meer dan 50% aanwezig zijn. Soms is er geen hoofdstam en bestaan er aparte ostia voor de RDA en de RCx (dubbel ostium LCA). De RCA ontspringt aan de voorzijde van de sinus Valsalvae van de aorta (rechter coronaire cusp) en loopt epicardiaal door de rechter atrioventriculaire sulcus, ingebed in vetweefsel. In dit traject zijn er meestal aftakkingen naar de truncus pulmonalis (conustak), de sinusknoop (sinoatriale tak) en het rechter ventrikel (vrije wandtak, ramus marginalis acuta). De RCA vervolgt zijn traject naar de onderwand via het crux cordis en splitst zich dan in twee grote eindtakken: de ramus posterolateralis en de ramus descendens posterior, die aan de onderzijde in de interventriculaire groeve lopen en soms tot aan de apex reiken. Meestal ontspringt er in de buurt van het crux een aftakking die de atrioventriculaire knoop (AV-knooop) van bloed voorziet. Dit verklaart ook dat een onderwandinfarct

c

gepaard gaat met een (tijdelijk) AV-blok. Een occlusie van de RCA kan ook samengaan met een ruptuur van de posteromediale papillairspier, omdat deze ook voornamelijk door de RCA wordt gevasculariseerd via zogenoemde eindarteriën. Dit in tegenstelling tot de vascularisatie van het gewone myocard, dat vaak door vele vertakkingen en natuurlijke collaterale vaten van bloed wordt voorzien (zie elders). De RCA is meestal dominant (in 85% van de gevallen). Dit betekent niet dat deze arterie het belangrijkst is (dat is de LCA namelijk bijna altijd), maar dat de RCA het crux cordis overschrijdt en dus zowel de AV-knoop als het distale septum aan de onderzijde door takken uit de RCA wordt gevoed (dus via de ramus descendens posterior). In 10% van de gevallen spreken we van een links dominant systeem en komt de ramus descendens posterior uit de RCx. In de overige 5% van de gevallen spreekt men van een gebalanceerd systeem, waarbij de posterolaterale takken afkomstig zijn uit de RCx en de ramus descendens posterior uit de RCA. De LCA ontspringt aan de linkerzijde van de sinus Valsalvae (linker coronaire cusp), iets hoger dan de origo van de RCA. De hoofdstam, die varieert in lengte (0,5 tot 5 cm), loopt epicardiaal achter de uitstroombaan van het rechter ventrikel. Aan de voorzijde van de intraventriculaire groeve loopt de RDA rich-

18

163

CORONAIRE ANGIOGRAFIE

ting apex en meestal (80%) om de apex heen naar de onderkant van het interventriculaire septum. De RDA geeft achtereenvolgens takken af naar het interventriculaire septum, die ‘haaks’ aftakken, en naar de voorwand (diagonale takken). Omdat de septale takken naar de bundel van His en de bundeltakken lopen, kan een afsluiting van de RDA gepaard gaan met een rechteren/of linkerbundeltakblok. De RDA is de belangrijkste tak van het linker ventrikel omdat deze het voorste gedeelte van het anteroseptum, de voorwand en de apex van bloed voorziet. De RDA is door deze septumtakken op het coronaire angiogram vaak goed te onderscheiden van de RCx. Ook loopt de RDA in de links laterale en rechtsvoorschuine opnamen evenwijdig aan de ribben (zie figuur 18.3). De andere grote coronaire arterie die uit de hoofdstam ontspringt, de RCx, loopt in de linker atrioventriculaire sulcus naar lateraal en naar de achterwand van het linker ventrikel richting het crux cordis. Achtereenvolgens worden takken afgegeven naar het linker atrium, de laterale wand en de achterwand (marginale obturatoriustakken) van het linker ventrikel. Soms loopt de RCx over het crux en geeft hij takken af naar de AV-knoop en het distale septum (links dominant systeem). Vaak is er nog een grote tak, de intermediaire tak of ramus obtusis marginalis, die uit het crux van de RDA en RCx ontspringt en naar lateraal loopt. De RCx is op het coronaire angiogram goed van de RDA te onderscheiden. Deze coronaire arterie loopt het dichtst bij de wervelkolom en de ‘guiding’ katheter in de aorta descendens. Selectieve katheterisatie van veneuze en arteriële coronaire bypassgrafts is in het algemeen lastiger dan katheterisatie van natieve coronaire arteriën omdat er variabele ostia bestaan. Vaak zijn er chirurgische clips aangebracht om ze herkenbaar te maken op het coronaire angiogram. Bypassgrafts naar de RCA worden rechts of anterior in de aorta geïmplanteerd. Bypasses naar de LCA worden links of anterior en vaker hoger in de aorta geïmplanteerd. Naast veneuze bypasses worden er ook arteriële bypasses gebruikt. Het meest gebruikt zijn de arteria thoracica interna dextra (RIMA) en de arteria thoracica interna sinistra (LIMA), ook wel arteria mammaria genoemd. De LIMA komt uit de arteria subclavia sinistra en wordt vanaf zijn originele origo vaak op de RDA geïmplanteerd. De RIMA wordt vaak vanaf zijn origo losgeprepareerd en als ‘vrije’ RIMA als bypass gebruikt. Het gebruik van arteriële grafts geniet de voorkeur omdat ze een langere ‘levensduur’ hebben dan de veneuze bypassgrafts. Ook wordt tegenwoordig voor arteriële grafts gebruikgemaakt van de arteria gastroepiploica en de arteria ulnaris of de arteria radialis.

18.7 Valkuilen van coronaire angiografie Om alle coronaire segmenten goed in te beeld te krijgen en het coronaire angiogram juist te interpreteren is een systematische benadering noodzakelijk. Rekening moet worden gehouden met niet goed met contrast gevulde coronaire arteriën, ‘wedging’ van de katheter, spasme bij het aanhaken van een katheter, ostiumvernauwingen, onopgemerkte occlusies, overprojectie van bochtige takken, verkorting, coronaire anomalieën en intramyocardiaal gelegen coronaire arteriën (‘bridging’). Atherosclerose leidt vaak tot excentrisch gevormde laesies. Wanneer in een

lange as naar de arterie wordt gekeken, kan die een geheel normaal aspect tonen, terwijl de laesie subtotaal kan zijn. Daarom is het belangrijk dat de coronaire arteriën altijd in minimaal twee haaks op elkaar staande richtingen worden afgebeeld. Soms is het nog niet geheel duidelijk of een stenose significant is en kan gebruikgemaakt worden van intracoronaire flow- of drukmetingen om de hemodynamische en dus functionele ernst van een vernauwing te bepalen (zie elders).

18.8 Coronaire anomalieën Coronaire fistels zijn de meest voorkomende aangeboren coronaire anomalieën. Meestal hebben ze een relatie met de RCA, maar ze kunnen ook gerelateerd zijn met de RDA of de RCx, of gemengd voorkomen. De fistels draineren doorgaans naar het rechter ventrikel, het rechter atrium of de arteria pulmonalis; een links-rechtsshunt is meestal het gevolg. Deze fistels zijn meestal klein en hebben geen fysiologische betekenis. Soms ontspringt de LCA – of in nog zeldzamere gevallen de RCA – vanuit de truncus pulmonalis. Dit gaat gepaard met ischemie, met als gevolg mitralisklepinsufficiëntie en hartfalen op jonge leeftijd. De prognose is afhankelijk van de aanwezigheid en uitgebreidheid van een collateraal vaatnetwerk. Coronaire arteriën ontspringen soms ook vanaf een andere ‘aberrante’ plaats uit de sinus Valsalvae. Het meest frequent ziet men dat de LCA uit de rechter sinus ontstaat en daarna zijn weg vervolgt tussen de aorta en ‘outflow tract’ van de truncus pulmonalis naar het anterieure interventriculaire septum. Deze anomalie is geassocieerd met inspanningsgebonden ‘sudden cardiac death’ als gevolg van ‘knikken’ van de coronaire arterie door de toegenomen bloedstroom in de aorta en truncus pulmonalis. De bloedstroom is toegenomen door een verhoogde cardiac output bij inspanning. Ook andere varianten komen voor, waarbij de LCA achterlangs loopt, alleen de RCx uit de rechter sinus afkomstig is, en ook de RCA kan uit de linker coronaire sinus ontspringen. Tevens is een variant beschreven van een enkele coronaire arterie waaruit zowel de RCA als de LCA ontspringt.

18.9 Diversen Myocardiale perfusie kan grofweg worden beoordeeld door middel van de visueel gemeten snelheid van de bloedstroom door de coronaire arterie wanneer deze wordt vergeleken met een contralaterale coronaire arterie. Deze zogenaamde TIMIflow is niet alleen afhankelijk van de epicardiale stenose, maar ook van de bloeddoorstroming van het distale microvasculaire vaatbed. Een lage of trage TIMI-flow is geassocieerd met een slechte prognose na reperfusie van het acute hartinfarct. Daarnaast wordt tegenwoordig gebruikgemaakt van de ‘myocardiale blush grade’, waarbij men na intracoronaire toediening van contrast controleert hoe goed het myocard ‘aankleurt’. Een goede aankleuring is geassocieerd met een goede prognose na het hartinfarct. Ook morfologische eigenschappen van coronaire laesies zijn gerelateerd aan de prognose en klinische presentatie van coro-

164

naire syndromen. Zo worden coronaire laesies geclassificeerd volgens Ambrose naar de mate van irregulariteit en complexiteit op het angiogram. Excentrische en irregulaire laesies die geassocieerd zijn met plaqueruptuur, ontsteking en trombusvorming, komen vaker voor bij patiënten met acute coronaire syndromen, terwijl gladde concentrische ‘stabiele’ laesies vaker voorkomen bij patiënten met stabiele angina pectoris. De prognose van deze laatste groep patiënten is ook beter. Andere angiografische prognostische factoren zijn de aanwezigheid van meertakslijden, terwijl de angiografische ernst van een stenose gek genoeg geen prognostische waarde heeft. Het is zelfs gebleken dat plaqueruptuur met als gevolg een acuut hartinfarct en acute hartdood, meestal voorkomt bij patiënten met milde vernauwingen en juist niet bij patiënten met ernstige vernauwingen die dus een slechtere prognose hebben.

18.10 Conclusie Het coronaire angiogram is de gouden standaard voor het aantonen van coronairlijden. Ook bij aangeboren hartgebreken en hartklepoperaties is coronaire angiografie vaak noodzakelijk. Het onderzoek geeft nauwkeurige en betrouwbare informatie over de anatomie en visuele ernst van de coronaire vernauwin-

DEEL B DIAGNOSTISCH ONDERZOEK

gen. Het is voor de cardioloog een van de belangrijkste onderzoeken bij de diagnose en behandeling van coronairlijden. Ondanks nieuwe veelbelovende niet-invasieve technieken zal de coronaire angiografie vooralsnog het diagnosticum van eerste keuze blijven dankzij de hoge resolutie.

Kernpunten • Het coronaire angiogram is de gouden standaard voor het aantonen van coronairlijden. • Coronaire angiografie wordt vaker uitgevoerd in het kader van acute coronaire syndromen en in het bijzonder bij het acute hartinfarct. • Coronaire angiografie is geïndiceerd bij patiënten met stabiele coronaire syndromen die niet goed medicamenteus in te stellen zijn, en ter voorbereiding van sommige hartklepoperaties. • De incidentie van complicaties is laag. De meest voorkomende complicatie is een lieshematoom. • Vanwege de patiëntvriendelijkheid is hartkatheterisatie via de arteria radialis in opkomst.

Literatuur Ammann P, Brunner-La Rocca HP, Angehrn W, Roelli H, Sagmeister M, Rickli H. Procedural complications following diagnostic coronary angiography are related to the operator’s experience and the catheter size. Catheter Cardiovasc Interv. 2003;59:13-8. Bashore TM, et al., Task Force on Clinical Expert Consensus Documents, American College of Cardiology/Society for Cardiac Angiography and Interventions. Clinical Expert Consensus Document on cardiac catheterization laboratory standards. A report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol. 2001;37:2170214. Burzotta F, Hamon M, Trani C, Kiemeneij F. Direct coronary stenting by transradial approach: rationale and technical issues. Catheter Cardiovasc Interv. 2004;63:215-9. Chamuleau SA, Eck-Smit BL van, Meuwissen M, Piek JJ. Adequate patient selection for coronary revascularization: an overview of current methods used in daily clinical practice. Int J Cardiovasc Imaging. 2002;18:5-15. Davis K, Kennedy JW, Kemp HG Jr, Judkins MP, Gosselin AJ, Killip T. Complications of coronary arteriography; from the Collaborative Study of Coronary Artery Surgery (CASS). Circulation. 1979;59:1105-12. Fox K, et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006;27:1341-81. Kern MJ. Coronary physiology revisited – Practical insights from the cardiac catheterization laboratory. Circulation. 2000;101:1344-51. Kiemeneij F, Laarman GJ, Odekerken D, Slagboom T, Wieken R van der. A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial, brachial and femoral approaches: The Access Study. J Am Coll Cardiol. 1997;29:1269-75. Levin DC, Fellows KE, Abrams HL. Hemodynamically significant primary anomalies of the coronary arteries. Angiographic aspects. Circulation. 1978;58:25-34. Little WC, Constantinescu M, Applegate RJ, et al. Can coronary angiography predict the site of a subsequent myocardial infarction in patients with mild-to-moderate coronary artery disease? Circulation. 1988;78:1157-66. Roberts WC. Major anomalies of coronary arterial origin seen in adulthood. Am Heart J. 1986;111:941-63. Sones FM, Shirey EK. Cine coronary arteriography. Med Concepts Cardiovasc Disease. 1962;31:375. Spaan JA, Piek JJ, Hoffman JI, Siebes M. Physiological basis of clinically used coronary hemodynamic indices. Circulation. 2006;113:446-55. Wal AC van der, Becker AE, Loos CM van der, Das PK. Site of intimal rupture or erosion of thrombosed coronary atherosclerotic plaques is characterized by an inflammatory process irrespective of the dominant plaque morphology. Circulation. 1994;89:36-44.

Deel

C

Coronaire sclerose

167

19 Coronaire fysiologie en myocardischemie N.H.J. Pijls

Inhoud 19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 19.6 19.7 19.8

Inleiding 167 De coronaire circulatie 167 Regulering van de coronaire bloedstroom 168 Coronaire stenose en myocardischemie 171 De gevolgen van myocardischemie voor het hart 172 Fractionele flowreserve 172 Behandeling van coronaire stenose en myocardischemie 173 Enkele speciale vormen van coronairlijden 173 Kernpunten 174 Literatuur 175

19.1 Inleiding Het hart kan men beschouwen als een pomp. De coronaire circulatie is dan de brandstofleiding waardoor bloed met zuurstof en andere nutriënten wordt aangevoerd en waardoor metabolieten worden afgevoerd. Onder fysiologische omstandigheden zal er altijd een evenwicht zijn tussen de zuurstofvraag van het myocard en het zuurstofaanbod. Deze regulatie vindt plaats via een uiterst ingenieus systeem dat reeds is aangestipt in hoofdstuk 7 en hieronder uitgebreider wordt beschreven. De meest voorkomende ziekte in de westerse samenleving is atherosclerose van de coronaire arteriën, die kan leiden tot diffuse aantasting of tot lokale vernauwingen van de kransslagaders waardoor het aanbod van bloed aan het myocard kan afnemen en waardoor myocardischemie kan ontstaan. Gezien de grote reserve van de coronaire circulatie zal bij het ontstaan van atherosclerotische vernauwingen in eerste instantie een disbalans in de zuurstofvoorziening vooral optreden in situaties waarin de vraag naar zuurstof sterk gestegen is, zoals bij lichamelijke inspanning of stress. Onder die omstandigheden zal myocardischemie dus het eerst manifest worden en resulteren in een kenmerkende pijn of onaangename sensatie op de borst die bekendstaat als angina pectoris en beschreven wordt in hoofdstuk 20. In rust kan de bloedstroom door de coronaire circulatie lange tijd ongestoord blijven, ondanks de aanwezigheid van belangrijke coronaire vernauwingen. Bij het bestuderen van de coronaire bloedstroom is het daarom van belang niet de coronaire bloedstroom in rust als maat te nemen voor de ernst van de afwijkingen, maar de maximaal haalbare bloedstroom die door de coronaire arteriën kan stromen. Immers, de mate waarin deze maximale bloedstroom

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_19, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

gestoord is, bepaalt het niveau waarbij angina pectoris optreedt. Afwijkingen in de coronaire circulatie kunnen zichtbaar worden gemaakt met behulp van coronaire angiografie (hoofdstuk 18). Men moet zich echter realiseren dat de ernst van afwijkingen op het coronaire angiogram slechts zeer matig correleert met de werkelijke ernst van de doorbloedingsstoornis. Voor een nauwkeuriger diagnostiek is het noodzakelijk met fysiologische meetmethoden een schatting te maken van de hemodynamische gevolgen van een stenose of van de mate waarin de coronaire bloedstroom wordt belemmerd door de betreffende afwijkingen. Dergelijke fysiologische meetmethoden worden eveneens in dit hoofdstuk besproken. Het is vooral van belang om vast te stellen of een bepaalde coronaire vernauwing (stenose) zodanig ernstig is dat daardoor myocardischemie kan optreden. In dat geval is het meestal ook noodzakelijk de patiënt te behandelen met een percutane coronaire interventie of bypassoperatie (hoofdstuk 23 en 24). Medicamenteuze behandeling van coronairlijden is niet alleen gericht op de behandeling van symptomen maar vooral op primaire en secundaire preventie (hoofdstuk 8 en 20).

19.2 De coronaire circulatie 19.2.1 De coronaire arteriën De coronaire arteriën of kransslagaders zijn twee kleine slagaders die als eerste aftakken van de aorta, juist boven het niveau van de aortaklep. Ze hebben een diameter van ongeveer 2,54 mm en lopen als een krans over de buitenzijde van het hart. De kransslagaders hebben zoals alle andere arteriën een gelaagde opbouw met intima, media en adventitia. Onder normale omstandigheden is de weerstand van de coronaire arteriën voor de bloedstroom verwaarloosbaar. Vanuit de epicardiale kransslagaders en hun vertakkingen splitsen perforerende vaten af die het myocard binnendringen. Van daaruit splitsen de vaten zich verder in arteriolen met een diameter van 100-400 μm. Rondom deze arteriolen liggen musculaire sfincters die ervoor zorgen dat de weerstand van de arteriolen over een groot bereik gevarieerd kan worden, zodat – bij een gelijkblijvende bloeddruk (perfusiedruk) – ook de doorstroming in grote mate kan variëren. Deze arteriolen worden ook wel de weerstandvaten genoemd. Het bereik waarover de weerstand kan variëren is onder normale omstandigheden ongeveer een factor 5. De arteriolen splitsen zich vervolgens in een capillair bed, zoals dat ook in andere organen het geval is. Het capillaire netwerk van het hart is zeer dicht en iedere hartspiercel (myocyt) wordt begrensd door een capillair.

168

Uiteindelijk verenigen de capillairen zich tot kleine venulen en deze verenigen zich verder tot venen die deels rechtstreeks uitmonden in het rechter atrium (Thebesische venen) of zich verzamelen in één grote vene, de sinus coronarius, die een diameter heeft van 5-10 mm en uitmondt in het rechter atrium. De coronaire bloedstroom maakt 3-5% uit van de cardiac output en varieert dus van ongeveer 200 ml in rust tot wel 1 l/min bij maximale inspanning bij gezonde jonge mensen. In tegenstelling tot andere organen, waar het veneuze bloed meestal nog een zuurstofsaturatie heeft van ongeveer 70%, is de saturatie van het bloed in de sinus coronarius relatief laag, namelijk 30-40%. Dit betekent dat er in de coronaire circulatie een hoge zuurstofextractie is en dit houdt tevens in dat een verdere verhoging van de zuurstofconsumptie van het myocard vooral tot stand moet komen door een toename van de bloedstroom en niet door verdere extractie van zuurstof. Daarop wordt hieronder nader ingegaan.

19.2.2 Collateralen Collateralen zijn kleine bloedvaten die een verbindend netwerk kunnen vormen tussen de stroomgebieden van verschillende coronaire arteriën. De diameter van collateralen kan variëren van enkele tientallen microns tot meer dan 1 mm. In het laatste geval zijn de collateralen ook zichtbaar op een coronair angiogram. Collateralen kunnen pre-existent aanwezig zijn of zich ontwikkelen als gevolg van myocardischemie. Recidiverende hypoxie van een deel van het myocard vormt dan de prikkel waardoor collateralen van het ene vaatgebied naar het andere kunnen groeien of waardoor pre-existente collateralen zich verder kunnen ontwikkelen. Collateralen zijn belangrijk omdat ze bij een aantal patiënten in staat zijn in ieder geval in rust de bloedstroom naar een door zuurstof bedreigd deel van het myocard te handhaven of de ernst van het zuurstofgebrek te verminderen. De uitgebreidheid van de collateralen en het vermogen om ze te kunnen ontwikkelen verschillen sterk van individu tot individu en zijn ook sterk speciesafhankelijk. Bij recidiverende hypoxie van het myocard ziet men in het algemeen dat de collateralen in ongeveer drie maanden tijd kunnen toenemen, waarna een maximum wordt bereikt.

19.2.3 Zuurstofverbruik van het myocard Het zuurstofverbruik van het myocard is onder basale omstandigheden 0,7-1,3 ml O2/min/g weefsel en onder maximaal gestimuleerde omstandigheden (bijvoorbeeld bij maximale inspanning) 3-5 ml O2/min/g. Slechts een klein deel van deze zuurstof wordt gebruikt om het basale metabolisme van het hart zelf te handhaven. Het merendeel is nodig om de contractie van de spiercellen mogelijk te maken. Bij inspanning zullen niet alleen de hartfrequentie en de contractiliteit sterk toenemen, waardoor het zuurstofverbruik stijgt, maar ook de afterload zal toenemen (systolische bloeddruk), waardoor het zuurstofverbruik van het myocard verder wordt verhoogd. Bij plotselinge stress, emotie en haast neemt de afterload toe, waardoor – in de aanwezigheid van

DEEL C CORONAIRE SCLEROSE

een coronaire stenose – ook de zuurstofbalans wordt verstoord en angina pectoris kan ontstaan. Bij plotselinge koude vindt er een sterke verschuiving plaats van veneus bloed vanuit de huid naar het centrale compartiment, met als gevolg een plotselinge stijging van de preload en ook daardoor kan angina pectoris ontstaan.

19.3 Regulering van de coronaire bloedstroom 19.3.1 Autoregulatie De regulering van de coronaire bloedstroom is al in grote lijnen beschreven in hoofdstuk 7 en wordt verder gedemonstreerd in figuur 19.1. Essentieel daarbij is het besef dat de arteriolaire sfincters een groot regelbereik hebben waarover de weerstand gevarieerd kan worden. Onder basale omstandigheden zijn de sfincters aangespannen en hebben een relatief hoge weerstand (R). Wanneer de sfincters volledig verslappen, kan de weerstand afnemen tot ongeveer 1/5 R, hetgeen inhoudt dat bij een gelijkblijvende perfusiedruk de reserve voor de bloedstroom ongeveer een factor 5 bedraagt. Deze perfusiedruk wordt gevormd door de druk in de coronaire arterie (die gelijk is aan de aortadruk), verminderd met de centraalveneuze druk (die in fysiologische omstandigheden 05 mmHg is). Wanneer de zuurstofbehoefte van het myocard toeneemt, vermindert de weerstand van de arteriolaire sfincters en zal de bloedstroom naar behoefte kunnen toenemen. Het mechanisme waardoor de sfincterspanning wordt verlaagd, berust enerzijds op mechanische en anderzijds op humorale factoren. Omdat bij maximale inspanning bovendien de arteriële bloeddruk (en daarmee de perfusiedruk over de coronaire circulatie) toeneemt, zal de coronaire bloedstroom nog verder kunnen toenemen en steeds voldoende blijven om aan de verhoogde zuurstofvraag en metabole behoeften van het myocard te voldoen. Het mechanisme van sfincterrelaxatie en -aanspanning speelt ook een rol bij het handhaven van de coronaire bloedstroom bij schommelingen van de bloeddruk. Wanneer om welke reden dan ook de arteriële bloeddruk daalt, zou bij een gelijkblijvende sfincterspanning ook de bloedstroom door het coronaire systeem dalen. Om dat te voorkomen en om de coronaire bloedstroom op voldoende niveau te houden, zal de sfincter daarom enigszins relaxeren, terwijl andersom bij een bloeddrukstijging de sfincter enigszins zal aanspannen zodat, ondanks schommelingen in de bloeddruk, de coronaire perfusie constant kan blijven. Het bereik van de bloeddruk waarbij dit regelmechanisme een rol speelt, loopt van een gemiddelde bloeddruk van 50 tot 130 mmHg. Beneden een gemiddelde arteriële druk van 50 mmHg zijn de sfincters maximaal gedilateerd en zal bij een verder dalende bloeddruk ook de coronaire perfusie afnemen. Bij gemiddelde bloeddrukken > 130 mmHg zijn de sfincters maximaal aangespannen en zal bij een verder stijgende bloeddruk de coronaire perfusie toenemen. Het fenomeen dat de coronaire perfusie over een dergelijk groot bereik constant kan blijven, ondanks schommelingen in de perfusiedruk, wordt de autoregulatie van de coronaire bloedstroom genoemd.

19

CORONAIRE FYSIOLOGIE EN MYOCARDISCHEMIE

a

b

169

Figuur 19.1 Schematische voorstelling van een kransslagader met zijn arteriolaire vertakkingen en het regulatiesysteem van de coronaire bloedstroom. Rondom de arteriolen liggen musculaire sfincters die in de figuren worden aangeduid met •. Onder normale omstandigheden kan de coronaire bloedstroom bij een gelijkblijvende perfusiedruk worden gevarieerd door variatie van de arteriolaire weerstand. In rust is deze weerstand maximaal, terwijl de arteriolaire sfincters bij maximale inspanning volledig relaxeren waardoor hun weerstand met een factor 5 afneemt en de bloedstroom derhalve met een factor 5 kan toenemen. Wanneer in de toevoerende coronaire arterie een vernauwing ontstaat en zo een additionele weerstand vormt, moet de weerstand van de sfincter in gelijke mate verminderen om een normale bloeddoorstroming in rust te handhaven. Dit gaat ten koste van de nog te bereiken reserve. In rust blijft de doorstroming dus voorlopig normaal, maar de maximaal haalbare doorstroming is afgenomen. Wanneer de stenose in de toevoerende coronaire arterie verder toeneemt, neemt de reserve nog verder af en zal de bloedstroom bij een steeds lager inspanningsniveau tekortschieten en zal zuurstofgebrek van het myocard ontstaan. Zie de tekst voor verdere uitleg.

c

d

19.3.2 Reactieve hyperemie Onder basale omstandigheden vindt de doorbloeding van de linker coronaire arterie voornamelijk plaats tijdens de diastole. Tijdens de systole drukt het myocard als het ware zijn eigen vaatbed leeg en is er vrijwel geen bloedstroom in de toevoerende kransslagader. Deze fasering is dus tegengesteld aan het bloedstroompatroon in andere delen van het lichaam, waar meer bloed stroomt tijdens de systole. Tijdens maximale hyperemie van het myocard – die optreedt bij maximale inspanning maar ook na toediening van sommige vasodilaterende farmaca – neemt de diastolische bloedstroom in de coronaire arteriën verder toe, maar ontstaat er ook een voorwaartse systolische component die dan 15-25% van de totale bloedstroom uitmaakt. Het bloedstroompatroon in een normale linker coronaire arterie in rust en tijdens maximale inspanning is weergegeven in figuur 19.2.

Het bloedstroompatroon in de rechter coronaire arterie is meer variabel en meer gelijk verdeeld over systole en diastole. Wanneer in een experimenteel model bij bijvoorbeeld een hond de kransslagader gedurende enige tijd wordt dichtgedrukt, zal er myocardischemie ontstaan en zal, nadat de afsluiting is opgeheven, er tijdelijk een verhoogde zuurstofconsumptie zijn om de ontstane zuurstofschuld als het ware in te lossen. Men ziet dan dat een korte periode van afsluiting gevolgd wordt door reactieve hyperemie in het systeem. Naarmate de afsluiting langer duurt, is de reactieve hyperemie meer uitgesproken en bereikt een maximum na ongeveer 20 s afsluiting (zie figuur 19.2). Een langer durende afsluiting leidt niet tot een verdere stijging van de bloedstroom omdat de sfincters dan klaarblijkelijk helemaal gedilateerd zijn. Wel is na een langer durende occlusie ook de duur van de reactieve hyperemie verlengd. Maximale coronaire hyperemie kan ook worden verkregen door toediening van sommige farmaca, zoals papaverine en adenosine (tabel 19.1).

170

DEEL C CORONAIRE SCLEROSE

a

b

c

Figuur 19.2 Voorbeeld van het bloedstroompatroon in de linker coronaire arterie van een mens in rust en bij inspanning (a en b) en van reactieve hyperemie van de coronaire circulatie (c en e). Na een kortdurende occlusie van een kransslagader ziet men een voorbijgaande stijging van de coronaire bloedstroom doordat de arteriolaire sfincters dilateren als reactie op zuurstofgebrek van het myocard (c). De opgebouwde zuurstofschuld wordt als het ware ingelost. Eenzelfde maximale hyperemie kan farmacologisch worden verkregen door toediening van bepaalde farmaca, zoals in dit geval papaverine intracoronair (d). In het onderste deel van de figuur wordt de reactieve hyperemie getoond in de kransslagader van een hond na 5, 10, 20, 30 en 60 s occlusie. Wanneer de occlusie langer duurt dan 20 s, neemt de maximale waarde van de bloedstroom niet meer toe, maar duurt het langer voordat de zuurstofschuld is ingelost en de rustwaarde weer bereikt is. Zie tekst voor verdere uitleg.

d

e

Tabel 19.1 Invloed van diverse farmacologische stoffen op de vaattonus van de coronaire circulatie.

farmacon

dosering kransslagader

epicardiale

arteriolen

nitroglycerine papaverine adenosine

200-300 μg i.c. 10-15 mg i.c. 20-100 μg i.c; 140 μg/kg/min i.v 1-10 μg/min i.c.

↓↓↓ ↓↓↓ ↓

↓ ↓↓↓ ↓↓↓

↓/– ↑ ↑↑

– – ↑

acetylcholine – normaal endotheel – endotheeldisfunctie ergonovine

0,05-0,20 mg i.v.

↓ = vasodilatatie; ↑ = vasoconstrictie; i.c. = intracoronaire toediening; i.v. = intraveneuze toediening.

19.3.3 Coronaire flowreserve De mate waarin de coronaire of myocardiale bloedstroom kan toenemen, wordt in het algemeen aangeduid als coronaire flowreserve. De absolute coronaire flowreserve wordt gedefinieerd als de ratio tussen de hyperemische en de basale bloedstroom (figuur 19.3). Zoals uit de figuur blijkt, varieert deze absolute coronaire flowreserve met de bloeddruk en is hoger naarmate de bloeddruk hoger is. De coronaire flowreserve is ook afhankelijk van de leeftijd en neemt af bij het ouder worden, omdat ouder worden klaarblijkelijk ook gepaard gaat met een afname van de reactiviteit van de arteriolaire sfincters. De absolute coronaire flowreserve is in de praktijk minder goed toepasbaar om de hemodynamische ernst van een stenose te kwantificeren omdat deze index afhankelijk is van de bloeddruk, maar ook omdat voor de bepaling ervan de bloedstroom in rust bekend moet zijn. Daardoor, en door de interindividuele en leeftijdafhankelijke spreiding, kan een coronaire flowreserve van bijvoorbeeld 2,5 een vrijwel normale waarde zijn bij de ene patiënt maar bij een andere patiënt op een belangrijke stenose wijzen.

171

CORONAIRE FYSIOLOGIE EN MYOCARDISCHEMIE

st en o

CFR

5

ge en

5

st en os e

flow

se

flow

FFR

4

e os

c

e

4

n te

c‘

s 3

ge en

19

os

n te

s

a

3 a

2

1

a‘

b‘

b“

b

2

a‘

1

druk

druk

Figuur 19.3 Definitie en eigenschappen van de coronaire flowreserve (CFR) en de fractionele flowreserve (FFR). De figuur geeft de relatie weer tussen de coronaire perfusiedruk en de doorstroming van coronaire arteriën en myocard. Tussen een gemiddelde perfusiedruk van 50-130 mmHg blijft de coronaire bloeddoorstroming in rust vrijwel constant (autoregulatie, horizontale lijn in de figuren). Bij maximale inspanning of na toediening van een maximale hyperemische prikkel in de kransslagaders zijn de arteriolaire sfincters volledig gedilateerd en bestaat er een lineaire relatie tussen perfusiedruk en bloedstroom (bovenste schuine lijn). Is er een coronaire vernauwing aanwezig, dan zal de helling van deze lijn afnemen. De coronaire flowreserve is gedefinieerd als de maximale bloedstroom gedeeld door de bloedstroom in rust. De maximale bloedstroom is afhankelijk van de bloeddruk en de bloedstroom in rust varieert met de hartfrequentie en de contractiliteit. Daardoor kan de coronaire flowreserve voor één en dezelfde vernauwing toch sterk variëren. De fractionele flowreserve is gedefinieerd als de maximale bloedstroom in aanwezigheid van een vernauwing gedeeld door de maximale bloedstroom wanneer er geen vernauwing aanwezig is. Deze ratio is onafhankelijk van veranderingen in bloeddruk, hartfrequentie en contractiliteit en heeft onder normale omstandigheden altijd dezelfde referentiewaarde, namelijk 1,0. Een fractionele flowreserve van < 0,75-0,80 correspondeert in het algemeen met induceerbare myocardischemie. De vernauwing is dan hemodynamisch significant of functioneel belangrijk. Meestal is dan een percutane coronaire interventie van de vernauwing geïndiceerd.

De fractionele flowreserve wordt gedefinieerd als de maximaal haalbare bloedstroom in een vernauwde coronaire arterie ten opzichte van de maximale bloedstroom in diezelfde arterie in het hypothetische geval dat dit vat normaal zou zijn. Deze fractionele flowreserve kan in de katheterisatiekamer worden bepaald met behulp van coronaire drukmeting en is nuttig om de hemodynamische ernst van een vernauwing te kwantificeren en de indicatie tot mechanische behandeling (dotteren of bypassoperatie) beter te kunnen bepalen. De fractionele flowreserve wordt besproken in paragraaf 19.6.

19.4 Coronaire stenose en myocardischemie Atherosclerotische afwijkingen van de coronaire arteriën komen in de westerse wereld frequent voor en de ernst en de prevalentie ervan nemen sterk toe met het stijgen van de leeftijd. Uit een groot onderzoek onder slachtoffers van verkeersongevallen bleek dat bij asymptomatische en schijnbaar gezonde personen tussen 50 en 60 jaar oud, bij ongeveer de helft van de onderzoeksgroep atherosclerotische afwijkingen in de kransslagaders voorkwamen. Het optreden van dergelijke afwijkingen hangt sterk samen met een aantal risicofactoren zoals diabetes mellitus, hypertensie, een verhoogde cholesterolconcentratie, familiaire belasting en roken, zoals reeds uitvoerig besproken in hoofdstuk 2. Het eerste stadium van atherosclerose is waarschijnlijk endotheeldisfunctie waarbij nog geen zichtbare afwijkingen aanwezig zijn, maar waarbij wel de normale functie van het endotheel

van de coronaire circulatie verstoord is. In normaal endotheel wordt bij een verhoogde zuurstofbehoefte van het myocard stikstofoxide (NO) geproduceerd, hetgeen leidt tot vasodilatatie. Bij zich ontwikkelende atherosclerose neemt allereerst dit vermogen om NO te produceren af. Soms ontstaat er bij inspanning zelfs een paradoxe constrictie van het bloedvat in plaats van dilatatie, hetgeen een enkele keer al aanleiding kan geven tot angina pectoris. Wanneer de atherosclerose voortschrijdt, ontstaan er diffuse wandonregelmatigheden of focale, soms ernstige atherosclerotische vernauwingen. In eerste instantie zal de bloedstroom in de coronaire arterie normaal blijven omdat, als reactie op de toegenomen weerstand in de toevoerende kransslagader, de weerstand van de arteriolaire sfincters zal afnemen, waardoor de totale weerstand en derhalve ook de bloedstroom constant blijven (zie figuur 19.1c). Omdat de arteriolaire sfincters dan echter al partieel gerelaxeerd zijn, betekent dit dat de coronaire flowreserve is afgenomen. In figuur 19.1c is een vernauwing ontstaan in de toevoerende coronaire arterie, waarbij verondersteld wordt dat de weerstand daarvan gelijk is aan een waarde van 2/5 R. Om de totale weerstand gelijk te laten blijven, betekent dit dat de weerstand van de arteriolaire sfincter moet afnemen tot ongeveer 3/5 R. Daardoor is de reservecapaciteit van het systeem verminderd en dit betekent dat al bij een lager inspanningsniveau de bloedstroom niet meer kan toenemen en myocardischemie en angina pectoris ontstaan. Naarmate de vernauwing in de coronaire arterie ernstiger wordt en een hogere additionele weerstand vormt, moet de distale sfincter meer en meer relaxeren, totdat op een bepaald moment het

172

maximum is bereikt. In dat geval is er geen reserve meer over en zal zeer geringe inspanning al tot angina pectoris leiden (zie figuur 19.1d). Wanneer de vernauwing nog verder zou toenemen, of wanneer ten gevolge van een complicatie van de vernauwing (plaqueruptuur, trombus) het bloedvat nog verder vernauwd of geheel afgesloten raakt, zal persisterende myocardischemie optreden, resulterend in een myocardinfarct (hoofdstuk 21 en 22).

19.5 De gevolgen van myocardischemie voor het hart Wanneer myocardischemie slechts korte tijd bestaat, leidt dit niet tot beschadiging van het myocard. Bij patiënten met een coronaire vernauwing waarbij nog enige reserve aanwezig is, zal bij een bepaalde mate van inspanning myocardischemie ontstaan. Als reactie daarop krijgt de patiënt in het algemeen angina pectoris. Zijn inspanningsniveau vermindert, waarna de zuurstofbalans zich herstelt en de myocardischemie en angineuze klachten weer verdwijnen. Een soortgelijk effect wordt verkregen door het sublinguaal innemen van nitroglycerine, waardoor de preload wordt verminderd en ook de zuurstofbehoefte van het myocard afneemt. Wanneer er echter langdurig myocardischemie optreedt (onstabiele angina pectoris, myocardinfarct), zal dit leiden tot ernstige metabole en contractiele problemen van het myocard en uiteindelijk tot weefselversterf: zogenoemde infarcering (hoofdstuk 21 en 22). In dat geval is ook het risico op ernstige ritmestoornissen toegenomen (hoofdstuk 33). In sommige gevallen ziet men bij subkritische myocardischemie geen weefselversterf maar zogenoemde ‘hibernation’ van het myocard. Dit betekent dat de myocyten weliswaar niet afsterven, maar nog uitsluitend hun basale metabolisme handhaven zonder tot contractiele actie te komen. Wanneer de bloedtoevoer vervolgens wordt hersteld (bijvoorbeeld na dotteren of een bypassoperatie), kan een dergelijk gebied weer gedeeltelijk of volledig gaan functioneren. Na een periode van langer durende ischemie die nog niet tot weefselversterf heeft geleid, kan ook zogenoemde ‘stunning’ optreden. Onder ‘stunning’ verstaat men dat een myocardsegment dat langere tijd ischemisch is geweest, ook nadat de bloedstroom is hersteld, gedurende enkele uren tot dagen niet meer contraheert zonder dat er sprake is van infarcering. Bij ‘stunning’ zijn de intracellulaire structuren wel beschadigd, maar kan herstel optreden. ‘Stunning’ komt frequent voor bij patiënten die een volledige afsluiting van een coronaire arterie hadden, maar bij wie deze afsluiting snel geopend kon worden en het myocardinfarct door een primaire coronaire interventie werd voorkomen. De kritische periode waarin na een volledige afsluiting onherstelbare myocardschade optreedt, varieert van één tot enkele uren (hoofdstuk 21 t/m 23). Daarnaast komt ‘stunning’ voor na een openhartoperatie, als gevolg van een langere periode van cardioplegie.

DEEL C CORONAIRE SCLEROSE

19.6 Fractionele flowreserve Om de aanwezigheid en ernst van afwijkingen in de coronaire arteriën vast te stellen, kan men niet-invasieve en invasieve diagnostiek verrichten. De niet-invasieve diagnostiek bestaat uit inspanningselektrocardiografie, een nucleair onderzoek en MRI- of CT-technieken (hoofdstuk 11 en 14 t/m 16). Invasieve diagnostiek bij coronairlijden bestaat uit coronaire angiografie waarbij de plaats en de globale ernst van de afwijkingen zichtbaar worden gemaakt (hoofdstuk 18). Een van de grootste problemen bij coronaire angiografie is echter het feit dat er dikwijls slechts een matige relatie bestaat tussen de ernst van de zichtbare afwijkingen en de doorbloedingsstoornissen. Sommige vernauwingen lijken ernstig op het coronaire angiogram maar hebben toch slechts relatief weinig invloed op de coronaire bloedstroom, terwijl in andere gevallen de coronaire bloedstroom ernstig verminderd kan zijn, ondanks een schijnbaar niet al te ernstige afwijking op het angiogram. Omdat de symptomen van coronairlijden (angina pectoris) echter worden bepaald door de mate waarin de maximaal haalbare bloedstroom naar het myocard is verminderd, en omdat de belangrijkste prognostische factoren bij patiënten met coronairlijden de ernst en de uitgebreidheid van de induceerbare ischemie zijn, is het van groot belang geïnformeerd te zijn over de fysiologische of hemodynamische gevolgen van een vernauwing in de coronaire arteriën. In eerste instantie werd daartoe gebruikgemaakt van de zogenaamde coronaire flowreserve die in paragraaf 19.3.3 is beschreven. De coronaire flowreserve werd in de praktijk bepaald door de ratio’s van flows voor te stellen door ratio’s van stroomsnelheden die vastgesteld konden worden met behulp van een dopplerkristal dat op een dunne voerdraad werd bevestigd en in de kransslagaders werd ingebracht. Doordat de coronaire flowreserve echter sterk varieert met wisselingen in bloeddruk, hartfrequentie en contractiliteit, afhankelijk is van de leeftijd en ook een vrij grote interindividuele variatie vertoont, bleek deze index niet goed geschikt als maat voor de hemodynamische ernst van een vernauwing in een coronaire arterie. Daarom werd het begrip fractionele flowreserve geïntroduceerd, gedefinieerd als de maximaal haalbare bloedstroom in een zieke coronaire arterie in relatie tot de hypothetische waarde in diezelfde arterie wanneer er in het geheel geen ziekte zou zijn (figuur 19.4). Omdat tijdens maximale vasodilatatie de weerstand van de coronaire circulatie minimaal en dus constant is, wordt de maximale bloedstroom bepaald door de heersende perfusiedruk. In een normale coronaire arterie is dit de aortadruk. In een zieke coronaire arterie is dit de druk voorbij de vernauwing. Met andere woorden: de ratio (quotiënt) tussen de maximale bloedstroom in aanwezigheid van een stenose en de maximale bloedstroom zoals die zou moeten zijn onder normale omstandigheden wordt weergegeven door de ratio van twee drukken die vrij eenvoudig gemeten kunnen worden (figuur 19.5).

19

173

CORONAIRE FYSIOLOGIE EN MYOCARDISCHEMIE

bij maximale vasodilatatie AO

Pa

Pv

100

100

0 mmHg

Qmax, normaal = (Pa-Pv) / Rmin

AO

Pa

Pd

100

Pv

70

P

0 mmHg

vloed door de wisselende basale bloedstroom (zie figuur 19.3). Wanneer de fractionele flowreserve is afgenomen tot minder dan 0,75-0,80, blijkt dat er sprake is van induceerbare myocardischemie bij inspanning. Dit betekent dat wanneer de maximale bloedstroom door de coronaire arterie minder wordt dan 75 à 80% van de referentiewaarde, er sprake is van induceerbare ischemie en dat het zinvol is de vernauwing te dotteren of te overbruggen. De verschillen tussen de klassieke coronaire flowreserve en de fractionele flowreserve zijn weergegeven in figuur 19.3. In deze figuur is ook het autoregulatoire plateau weergegeven dat de bloedstroom in rust voorstelt. De situatie tijdens maximale vasodilatatie of maximale inspanning is weergegeven door de schuine lijn. Is er een vernauwing aanwezig, dan wordt de helling van deze lijn minder steil. De definities van CFR en FFR en hun eigenschappen zijn eenvoudig uit de figuur af te lezen.

Qmax, stenose = (Pd-Pv) / Rmin

Figuur 19.4 Definitie van de fractionele flowreserve (FFR). Het bovenste deel van de figuur is een schematische weergave van een normale coronaire arterie en van het myocard dat daardoor van bloed wordt voorzien (geen vernauwing in de arterie). In het onderste deel is de situatie afgebeeld waarbij er een vernauwing bestaat in de toevoerende coronaire arterie. De myocardperfusie is gelijk aan de perfusiedruk over het myocard, gedeeld door de weerstand. Omdat deze weerstand bij maximale arteriolaire vasodilatatie minimaal en daarom constant is, is de maximale bloedstroom bij een vernauwing (onderste deel van de figuur) in relatie tot de maximale bloedstroom zonder vernauwing (bovenste deel van de figuur) gelijk aan de ratio van perfusiedrukken, gemeten na toediening van een maximale hyperemische stimulus. De fractionele flowreserve is derhalve gelijk aan (Pd – Pv )/(Pa – Pv ); deze ratio kan gewoonlijk worden vereenvoudigd tot Pd /Pa. Zonder vernauwing is de perfusiedruk in dit voorbeeld ongeveer 100 mmHg, maar met vernauwing slechts 70 mmHg. Dit betekent dat de maximaal haalbare bloedstroom naar het myocard als gevolg van de vernauwing verminderd is tot 70% van de referentiewaarde. Dit wordt gedefinieerd als een fractionele flowreserve van 0,7. Een FFR van 0,7 betekent dus dat – als gevolg van de aanwezige coronaire stenose – de maximale hoeveelheid bloed die naar het betreffende myocardgebied toe kan stromen, verminderd is tot 70% van de waarde die het zou moeten zijn. De FFR is een specifieke maat voor de functionele ernst van een coronaire vernauwing.

Om de drukken te meten wordt een dunne voerdraad met een diameter van 0,3 mm en met een microscopisch kleine druksensor op enkele centimeters van de tip, opgevoerd tot voorbij de vernauwing. Vervolgens wordt een farmacologische prikkel toegediend die de coronaire arterie maximaal dilateert waardoor de bloedstroom maximaal wordt. De bloedstroom en de eventuele drukgradiënt over de vernauwing in de coronaire arterie nemen daardoor toe. De aortadruk wordt hierbij gemeten door de katheter waardoor ook de drukvoerdraad is ingebracht. De ratio tussen de distale coronaire druk en de aortadruk stelt dan de fractionele flowreserve voor. De betreffende bepaling is tijdens coronaire angiografie of tijdens een dotterprocedure eenvoudig uit te voeren. Zoals uit de definitie blijkt, is de referentiewaarde van de fractionele flowreserve 1,0. De fractionele flowreserve is onafhankelijk van bloeddruk en hartfrequentie en wordt ook niet beïn-

19.7 Behandeling van coronaire stenose en myocardischemie De behandeling van een coronaire stenose bestaat enerzijds uit secundaire farmacologische preventie (zoals het gebruik van cholesterolverlagende medicatie, lage dosering aspirine) en anderzijds uit de behandeling van eventueel aanwezige symptomen. Deze behandeling kan medicamenteus zijn of mechanisch; in het laatste geval wordt de vernauwing opgeheven door een percutane coronaire interventie (PCI, stent) of omzeild door het aanleggen van een coronaire bypass. De medicamenteuze behandeling is beschreven in hoofdstuk 8, de PCI en bypassoperatie in hoofdstuk 23 en 24.

19.8 Enkele speciale vormen van coronarialijden 19.8.1 Diffuus coronairlijden en microvasculaire ziekte In het bovenstaande is er voor het gemak van uitgegaan dat er één focale vernauwing in een epicardiale coronaire arterie aanwezig is. In werkelijkheid is atherosclerose een meer diffuse ziekte en men ziet dan ook vaak diffuse aantasting van de coronaire arteriën met daarop gesuperponeerd één of meer focale vernauwingen. Er kan zich zelfs een situatie voordoen waarin de afwijkingen zo diffuus aanwezig zijn dat dotteren of een bypassoperatie geen effect meer heeft. Voor de diagnostiek en besluitvorming in dergelijke situaties kan men ook gebruikmaken van coronaire drukmetingen en het bepalen van de fractionele flowreserve. In dat geval wordt de voerdraad met druksensor diep in de coronaire arterie ingebracht, wordt maximale hyperemie geïnduceerd en wordt vervolgens de druksensor langzaam teruggetrokken tot aan het ostium van de betreffende arterie. Wanneer er in die situatie één of enkele lokale druksprongen bestaan, is het zinvol op de betreffende plaatsen een stent te plaatsen. Wanneer er echter een diffuus drukverval is, is dotteren niet meer zinvol en is medicamenteuze behandeling aangewezen.

174

DEEL C CORONAIRE SCLEROSE

Figuur 19.5 Meting van de fractionele flowreserve (FFR) bij een patiënt met een angiografisch matig ernstige vernauwing in de ramus descendens anterior (pijl). De fasische en gemiddelde bloeddruksignalen zijn weergegeven zoals die geregistreerd worden met een ‘guiding’ katheter (aortadruk) en met een druksensor die zich op een dunne voerdraad bevindt die in de betreffende coronaire arterie wordt opgeschoven. In het meest linkse deel van de drukregistratie bevindt de druksensor zich nog proximaal van de vernauwing en worden dus gelijke drukken gemeten. Zodra de sensor de vernauwing passeert, daalt de intracoronaire druk. Om de ware fysiologische ernst van de vernauwing goed te kunnen vaststellen, wordt maximale hyperemie geïnduceerd door toediening van adenosine. Tijdens de hyperemie (rechter deel van de drukregistratie) neemt de bloedstroom toe tot het maximum dat bij deze vernauwing nog kan worden bereikt, waarbij de druk in de distale coronaire arterie verder daalt tot 58 mmHg. De FFR is derhalve 58/112 = 0,52. Dit betekent dat als gevolg van de vernauwing de maximale bloedstroom naar de voorwand van het myocard nog slechts 52% is van wat normaal is. Op deze manier kan niet alleen de ernst maar ook de locatie van de vernauwing nauwkeurig worden vastgesteld.

Het is aannemelijk dat in een dergelijke situatie niet alleen de op het angiogram zichtbare coronaire arteriën zijn aangetast door atherosclerose, maar dat er ook afwijkingen zijn in de arteriolen en in het capillaire bed (microvasculaire ziekte). In de praktijk is deze microvasculaire ziekte voor de besluitvorming bij de behandeling niet echt van belang. Bij sommige groepen patiënten, zoals bij diabetici, kan deze ziekte echter uitgebreid zijn en kan zich de situatie voordoen dat ondanks goede revascularisatie van de epicardiale coronaire arteriën er toch nog angineuze klachten aanwezig zijn. Er zijn aanwijzingen dat door goede secundaire preventie ook de functie van het microvasculaire vaatbed positief kan worden beïnvloed.

19.8.2 Dynamische coronaire afwijkingen Een vernauwing in een coronaire arterie hoeft niet gefixeerd te zijn, maar kan soms in ernst variëren doordat de vaattonus varieert. Vooral bij minder ernstige afwijkingen kan er ter plaatse van de afwijking, bijvoorbeeld onder invloed van adrenerge stimulatie, een soort paradoxe spasme ontstaan, waardoor de hemodynamische betekenis van de afwijking toeneemt. Vooral bij deze patiënten is het zinvol bij de medicamenteuze behandeling ook gebruik te maken van calciumantagonisten.

19.8.3 ‘Bridging’ Bij het vervaardigen van een coronair angiogram ziet men nogal eens dat tijdens de systole een gedeelte van de ramus descendens anterior geheel of gedeeltelijk wordt dichtgeknepen doordat er een myocardbrug over het bloedvat loopt. Een dergelijke

afwijking wordt myocardiale ‘bridging’ genoemd. Wanneer deze ‘bridging’ bij adrenerge stimulatie tot een volledige systolische afsluiting leidt, kan dit soms gepaard gaan met myocardischemie omdat de maximale coronaire bloedstroom voor ongeveer 25% plaatsvindt tijdens de systole en er in zo’n geval dus een vermindering van de maximale perfusie ontstaat tot 75% van de referentiewaarde. Dit past dus bij een fractionele flowreserve van 0,75 en kan leiden tot myocardischemie. In dat geval vindt men meestal ook een reversibele afwijking op het nucleaire beeld en is behandeling geïndiceerd. Bètablokkade helpt wel maar is zelden afdoende. In het verleden werd de myocardbrug soms tijdens een operatie gekliefd, maar dit leidde nadien wel eens tot littekenrestrictie, waardoor er een gefixeerde stenose ontstond. De ideale behandeling van ‘bridging’ is nog niet geheel duidelijk, maar als er ischemie is aangetoond, plaatst men tegenwoordig soms een stent wanneer de spierbrug niet al te lang is. Is dat niet mogelijk, dan kan een bypassoperatie worden overwogen.

Kernpunten • Atherosclerose van de coronaire arteriën is een sluipend proces, dat vaak diffuus aanwezig is en pas symptomen veroorzaakt wanneer er vrij ernstige vernauwingen zijn ontstaan. • De bloedstroom in de coronaire arteriën kan onder normale omstandigheden variëren over een groot bereik, afhankelijk van de zuurstofbehoefte van het myocard. • Bij het ontstaan van coronaire vernauwingen blijft de bloedstroom in rust lange tijd normaal, maar dit gaat ten koste van de beschikbare coronaire flowreserve.

19

175

CORONAIRE FYSIOLOGIE EN MYOCARDISCHEMIE

• De afwijkingen op het coronaire angiogram correleren dikwijls matig met de hemodynamische ernst van de vernauwingen en de invloed daarvan op de coronaire bloedstroom.

• Om de hemodynamische ernst van een vernauwing vast te stellen is meting van de fractionele flowreserve aangewezen.

Literatuur Berne RM, Levy MN. Cardiovascular physiology. 8th ed. St. Louis: Mosby; 2001. Braunwald E, Zipes DG, Libby P. Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2006. Pijls NHJ. Optimum guidance of complex PCI by coronary pressure measurement. Heart 2004;90:1085-93. Pijls NHJ, DeBruyne B. Coronary pressure. 2nd ed. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers; 2000. Schaper W, Schaper J. Collateral circulation. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers; 1993. Spaan J. Coronary blood flow. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers; 1991.

177

20 Angina pectoris M.L. Simoons

Inhoud 20.1 20.2 20.3 20.4

Inleiding 177 Diagnostiek 177 Prognose 179 Behandeling 180 Kernpunten 180 Literatuur 181

20.1 Inleiding Angina pectoris is een klinisch syndroom met borstklachten en/of pijn dan wel een drukkend gevoel in de kaken, schouders, rug of armen, die doorgaans optreden bij lichamelijke inspanning of emotionele stress, en verdwijnen met rust en/of door toediening van nitroglycerine. De klachten kunnen ook in de bovenbuik optreden. De benaming ‘angina pectoris’ wordt doorgaans gereserveerd voor klachten die ontstaan als gevolg van ischemie van de hartspier, hoewel soortgelijke klachten kunnen ontstaan door afwijkingen van de slokdarm, longen of borstwand. De meest voorkomende oorzaak van ischemie van de hartspier is coronaire atherosclerose, maar ook bij een aortaklepstenose, cardiomyopathie, een abnormaal verloop van de coronaire arteriën of bij andere afwijkingen kan ischemie optreden. Coronaire sclerose is een langzaam progressief proces, met stabiele en instabiele periodes. Ischemie van de hartspier kan ontstaan bij vernauwingen van de lumendiameter van 50% of meer. Patiënten kunnen in de loop van hun leven periodes met angina pectoris doormaken, maar ook klachtenvrije periodes en plotseling optredende episoden met een acuut coronair syndroom, hartritmestoornissen of hartfalen. Het al of niet optreden van klachten is afhankelijk van de ontwikkeling van de coronaire sclerose en de ingestelde medicamenteuze, interventionele of chirurgische therapie. De klachten worden door patiënten wisselend omschreven: soms als pijn, maar vaker als een beklemmend, drukkend, samensnoerend, onaangenaam, zeurend, brandend of benauwd gevoel op de borst. Het gevoel wordt doorgaans niet als scherp of stekend beschreven, maar is diffuus van aard. De lokalisatie wordt meestal met één of beide handen op de borst aangegeven. Uitstraling is mogelijk naar het gehele bovenlichaam, meest kenmerkend naar de ulnaire zijde van de linkerarm, maar ook naar de rechterarm en naar de andere hierboven genoemde gebieden. De duur van de klachten varieert van circa één minuut tot een twintigtal minuten. Als de patiënt rust neemt en nitro-

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_20, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

glycerine gebruikt, stoppen de klachten direct, of binnen hoogstens 10 minuten. Precordiale klachten die slechts enkele seconden duren, dan wel een half uur of langer aanhouden, passen niet bij de diagnose angina pectoris. Lang aanhoudende klachten met hetzelfde karakter kunnen wel wijzen op een zich ontwikkelend hartinfarct. De aard van de klachten kan worden gekarakteriseerd aan de hand van een drietal kenmerken. Er is sprake van typische angina pectoris wanneer: – de klachten precordiaal gelokaliseerd zijn, met bovenbeschreven karakteristiek en duur, – optreden bij inspanning of emotionele stress, en – snel verdwijnen met rust en/of door gebruik van nitroglycerine. De omschrijving atypische angineuze klachten kan worden gebruikt indien aan twee van de genoemde criteria wordt voldaan. Klachten met slechts één van deze drie kenmerken zijn waarschijnlijk niet cardiaal. De ernst van angineuze klachten wordt geclassificeerd volgens de Canadian Cardiovascular Society (CCS), zoals weergegeven in tabel 20.1. Tabel 20.1 Classificatie van de ernst van angineuze klachten volgens de Canadian Cardiovascular Society.

klasse

klachten

CCS 1

angineuze klachten treden niet op bij normale activiteiten, maar alleen bij zware of langdurige inspanning angineuze klachten veroorzaken enige beperking van normale activiteiten, zoals een heuvel of brug oplopen, snel een trap oplopen of wandelen na een maaltijd; de klachten ontstaan bij koud weer, bij emotionele stress of alleen gedurende de eerste uren na het wakker worden belangrijke beperking van normale activiteiten; angineuze klachten treden op bij minder dan 100 à 200 meter lopen of bij trap oplopen in een normaal tempo iedere vorm van lichamelijke inspanning gaat gepaard met angineuze klachten en/of de klachten treden op in rust

CCS 2

CCS 3

CCS 4

20.2 Diagnostiek De diagnostiek van angina pectoris begint met een zorgvuldige anamnese, waarbij de aard van de klachten, de duur, de omstandigheden waaronder ze optreden en de reactie op rust en/of nitroglycerine worden nagegaan en vastgelegd. Deze klachten

178

worden geïnterpreteerd in de context van de voorgeschiedenis van de patiënt, waaronder leeftijd en geslacht, de familieanamnese en risicofactoren zoals diabetes mellitus, roken, bloeddruk en cholesterolgehalte. Vanzelfsprekend moet grondig lichamelijk onderzoek worden verricht bij iedere patiënt met thoracale klachten. Bij de meeste patiënten met angina pectoris zullen echter geen bijzonderheden worden gevonden. De aandacht dient met name uit te gaan naar lengte en gewicht (body-mass index: BMI), hartfrequentie en bloeddruk, symptomen van atherosclerotisch vaatlijden (pulsaties, vaatgeruisen), symptomen van andere hartziekten (hartgeruisen) en symptomen van hartfalen. Het aanvullend onderzoek is erop gericht antwoord te krijgen op drie vragen: – Is er sprake van coronaire insufficiëntie met ischemie van de hartspier? – Is er sprake van atherosclerotisch coronairlijden? – Zijn er bijkomende of andere oorzaken die kunnen leiden tot dan wel bijdragen aan ischemie van de hartspier? Bij langer durende (minuten) of ernstigere ischemie van de hartspier ontstaat achtereenvolgens een aantal verschijnselen, de zogenoemde ischemische cascade. Allereerst is er een relatieve dan wel absolute vermindering van de perfusie van een gedeelte van de hartspier. Vervolgens vermindert de functie van dat deel van de hartspier, waarna repolarisatiestoornissen op het elektrocardiogram zichtbaar worden, hetgeen gevolgd kan worden door klachten (angina pectoris). Een totale afsluiting van een coronaire arterie die langer dan 20 à 30 minuten duurt, leidt tot necrose (hartinfarct). Vermindering van de doorbloeding van de hartspier kan worden bestudeerd met behulp van perfusiescintigrafie, doorgaans in combinatie met inspanningsonderzoek. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van 201thallium of van preparaten met 99mtechnetium en van ‘single-photon-emission computed tomography’ (SPECT). Wandbewegingsstoornissen tijdens ischemie kunnen worden gedetecteerd met behulp van echocardiografie, hetzij tijdens inspanning, hetzij tijdens farmacologische stress. Daarnaast kunnen nucleaire angiografie met 99mtechnetium en MRI tijdens stress worden gebruikt. Bij patiënten met angina pectoris worden in rust, buiten een aanval, doorgaans geen afwijkingen gevonden. Het ECG en het echocardiogram in rust zijn dan ook vaak normaal, of vertonen tekenen van bijvoorbeeld een eerder doorgemaakt hartinfarct, linkerventrikelhypertrofie of structurele hart(klep)afwijkingen. De diagnose coronaire insufficiëntie berust doorgaans op de vergelijking van de elektrocardiografische, echocardiografische, scintigrafische of MRI-bevindingen tijdens een periode van ischemie, met die in rust zonder ischemie. Soms kan bij een patiënt een registratie, bijvoorbeeld een ECG, worden vervaardigd tijdens en na een angineuze aanval, maar meestal moet worden geprobeerd ischemie op te wekken door lichamelijke inspanning (inspanningsonderzoek, fietsergometer of tredmolen) of door farmacologische belasting (dobutamine of dipyridamol). Tabel 20.2 bevat een samenvatting van de gevoeligheid en de specificiteit van de verschillende onderzoeksmethoden voor de diagnostiek van coronairlijden bij patiënten met thoracale klachten.

DEEL C CORONAIRE SCLEROSE

Tabel 20.2 Gevoeligheid en specificiteit van verschillende onderzoeksmethoden voor de diagnostiek van angina pectoris.

detectie van coronairlijden

gevoeligheid (%)

specificiteit (%)

inspanningstest met elektrocardiografie inspanningstest met echocardiografie inspanningstest met perfusiescintigrafie dobutamine-stressechocardiografie dipyridamol-stressechocardiografie dipyridamol-perfusiescintigrafie

65-70 80-85 85-90 40-100 56-92 83-94

75-80 84-86 70-75 62-100 87-100 64-90

De klassieke benadering van de diagnostiek van angina pectoris omvat anamnese, lichamelijk onderzoek, elektrocardiografie, echocardiografie en bloedonderzoek, gevolgd door inspanningsonderzoek op een fietsergometer (opklimmende belasting 20 watt/min) of op een tredmolen (bruceprotocol) met registratie van hartfrequentie, bloeddruk en twaalf-afleidingen-ECG. Hierna zal bij een groot deel van de patiënten de diagnose coronaire insufficiëntie/coronairlijden aannemelijk zijn, dan wel praktisch kunnen worden verworpen (tabel 20.3). Bij onvoldoende zekerheid over de diagnose kan het onderzoek worden uitgebreid met stressechocardiografisch, scintigrafisch of MRI-onderzoek. Een alternatieve benadering is gericht op de vraag of er bij de patiënt sprake is van atherosclerose van de coronaire vaten. Dit kan worden vastgesteld met coronaire angiografie en tegenwoordig ook met niet-invasieve multislice computed tomography (MSCT). Lange tijd was het gebruikelijk en werd het aanbevolen coronaire angiografie uitsluitend te verrichten bij die patiënten bij wie in verband met de ernst van de klachten of de ernst van de afwijkingen zoals gevonden bij niet-invasief onderzoek, werd overwogen revascularisatie uit te voeren. Deze terughoudendheid voor angiografisch onderzoek was mede ingegeven door het – zij het beperkte – risico van hartkatheterisatie en coronaire angiografie. De ontwikkeling van MSCTangiografie maakt het mogelijk deze methode te gebruiken als eerste stap na de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Immers, aldus kan bij het merendeel van de patiënten direct worden vastgesteld of er sprake is van belangrijke vernauwingen in het coronaire systeem, terwijl men tevens een indruk krijgt van de omvang van de atherosclerotische plaques, coronaire verkalkingen en linkerventrikelfunctie. Momenteel zullen de meeste cardiologen bij de meeste patiënten de eerstgenoemde klassieke benadering volgen, maar verwacht mag worden dat in de komende jaren steeds vaker MSCTangiografie als eerste onderzoek zal worden gekozen. Inspanningsonderzoek en andere vormen van stressonderzoek zullen dan minder vaak worden toegepast, maar wel bij die patiënten bij wie een functionele beoordeling van de anatomische afwijkingen van belang wordt geacht. Angina pectoris en op angina lijkende thoracale klachten kunnen behalve door een coronaire insufficiëntie ook worden veroorzaakt door andere hartafwijkingen, hyperthyreoïdie of ernstige hypertensie, ernstige bloedarmoede, longafwijkingen en zelfs door een koolmonoxide-intoxicatie waarbij de zuurstof-

20

179

ANGINA PECTORIS

Tabel 20.3 Schatting van het risico (%) op de aanwezigheid van significant coronairlijden (aantoonbaar met coronaire angiogafie – stenose > 50%) uitgaande van geslacht, leeftijd, klachten (typische angina pectoris, atypische angina pectoris, niet-cardiale klachten, klachtenvrij) en ST-depressie (× 0,1 mV) tijdens inspanningsonderzoek (naar: Diamond en Forrester en ESC guidelines on the management of stable angina pectoris).

man ST-depressie (× 0,1 mV)

vrouw

0

1

2

0

1

2

30-39 jaar typisch atypisch niet-angineus asymptomatisch

25 6 1 –

83 38 10 4

96 76 39 18

7 1 – –

42 9 2 –

79 33 8 3

40-49 jaar typisch atypisch niet-angineus asymptomatisch

61 16 4 1

94 64 26 11

99 91 65 39

22 3 1 –

72 25 6 2

93 63 24 10

50-59 jaar typisch atypisch niet-angineus asymptomatisch

73 25 6 2

96 75 37 19

99 94 75 54

47 10 2 1

89 50 16 7

98 84 50 27

60-69 jaar typisch atypisch niet-angineus asymptomatisch

79 32 8 3

97 81 45 23

99 96 81 61

69 21 5 2

95 72 33 15

99 93 72 47

20.3 Prognose

saturatie is verminderd. Anamnese, lichamelijk onderzoek, elektrocardiografie, echocardiografie en eenvoudig laboratoriumonderzoek volstaan om deze afwijkingen te detecteren. Het laboratoriumonderzoek bij een vermoeden van angina pectoris omvat bepaling van de hemoglobineconcentratie, van de serumcreatinineconcentratie om de nierfunctie te bepalen, bepaling van het nuchtere glucosegehalte en een glucosetolerantietest, alsmede bepaling van de totale cholesterol-, HDL-, LDL- en triglycerideconcentratie.

De prognose van patiënten met lichte of matige angina pectoris en overigens stabiel coronairlijden is gunstig en is vooral gerelateerd aan de linkerventrikelfunctie en de ernst en uitgebreidheid van het coronairlijden. Bij patiënten met – na behandeling – weinig frequente klachten kan het risico op het optreden van een hartinfarct of plotse dood worden geschat met een risicomodel dat is weergegeven in tabel 20.4.

Tabel 20.4 Schatting van het risico op een hartinfarct of overlijden door een hartziekte bij patiënten met stabiel coronairlijden, waaronder stabiele angina pectoris.

leeftijd (jaar)

syst. bloeddruk (mmHg)

klaring (ml/min)

cholesterol (mmol/l)

score

risicofactor

score

< 67 67-69 70-72 73-76 77-79 80-82 83-85 > 85

≤ 130 > 130-160 > 160

> 70 > 55- ≤ 70 > 35- ≤ 55 ≤ 35

≤ 3,5 > 3,5- ≤ 5,0 > 5,0- ≤ 6,5 > 6,5- ≤ 8,0 > 8,0

0 1 2 3 4 5 6 7

eerder CVA of PAD man obesitas roker symptomatisch coronaire hartziekten diabetes eerder doorgemaakt myocardinfarct familiaire voorgeschiedenis coronaire hartziekten eerdere revascularisatie

3 2 2 2 2 2 2 1 –1

CVA = cerebrovasculair accident; PAD = perifeer arterieel vaatlijden. De risicoscore wordt berekend door de aangegeven punten voor de verschillende risicofactoren op te tellen. Score < 4 = risico op hartinfarct of overlijden < 1% per jaar; score 4-6 = risico 1-2%; score 7-8 = risico 2-3%; score 9-10 = risico 3-4%; score > 10 = risico > 4% per jaar.

180

20.4 Behandeling De behandeling van angina pectoris is gericht op drie doelen: – behandeling van de atherosclerose, tegengaan van de progressie van de afwijkingen en vermindering van het risico op een acuut coronair syndroom of overlijden; – symptomatische behandeling: vermindering van het aantal, de duur en de ernst van episoden met klachten en ischemie en snel beëindigen van de ischemie indien klachten optreden; – revascularisatie (indien mogelijk).

20.4.1 Behandeling van atherosclerose Patiënten met atherosclerose en personen met een verhoogd risico op het ontstaan van atherosclerose, moeten allereerst – waar mogelijk – hun leefstijl verbeteren: niet roken, een verstandige gevarieerde voeding gebruiken, streven naar een normaal lichaamsgewicht en regelmatige lichamelijke inspanning verrichten. Indien een patiënt tevens diabetes mellitus heeft, is optimale instelling met normalisering van de bloedsuikerwaarden van groot belang. Conform de Europese richtlijnen wordt bij patiënten met atherosclerose en bij personen met een belangrijk verhoogd risico behandeling overwogen met een combinatie van geneesmiddelen gericht op: – verlaging van de LDL-cholesterolconcentratie en vermindering van de progressie van atherosclerose met behulp van cholesterolsyntheseremmers (statinen); streefwaarde LDL < 2,5 mmol/l; – verbetering van de endotheelfunctie met ACE-remmers; – vermindering van het risico op trombosevorming indien het endotheel beschadigd raakt met een lage dosis aspirine; – bereiken van een bloeddruk ≤ 140/90 mmHg. Bij patiënten die recent een acuut coronair syndroom hebben doorgemaakt of die behandeld zijn met een coronaire stent wordt gedurende enkele maanden tot een jaar tevens clopidogrel geadviseerd, terwijl na een hartinfarct langdurige behandeling met een bètablokker de prognose gunstig beïnvloedt. Bij specifieke patiënten met ernstig coronairlijden kan revascularisatie de prognose verbeteren, in het bijzonder bij patiënten met angina pectoris en een stenose van de hoofdstam van de linker coronaire arterie, angina pectoris en drietaksafwijkingen met uitgebreide ischemie dan wel een slechte linkerventrikelfunctie en patiënten met angina, twee- of drietaksafwijkingen, waaronder ernstige afwijkingen van het proximale deel van de ramus descendens anterior.

20.4.2 Symptomatische behandeling Direct werkende nitroglycerinepreparaten zijn aangewezen om de ischemie te verminderen en te laten verdwijnen tijdens episoden van angina pectoris. Daarnaast kunnen deze middelen worden gebruikt om klachten te voorkomen, bijvoorbeeld kort voor lichamelijke inspanning. Patiënten die kortwerkende nitraten niet goed verdragen, kunnen baat hebben bij nifedipinecapsules (5 mg) die worden doorgebeten.

DEEL C CORONAIRE SCLEROSE

Langwerkende nitraten geven vooral een veneuze vaatverwijding en een vermindering van de vulling van de hartkamers. Ze verminderen de frequentie en de ernst van angineuze aanvallen en kunnen de inspanningstolerantie verbeteren. Patiënten die met langwerkende nitraten worden behandeld, kunnen nitraattolerantie ontwikkelen. Dit wordt voorkomen met een dagelijks ‘nitraatvrij’ interval. Bètablokkers vertragen de hartfrequentie, verminderen de contractiliteit en verlagen de bloeddruk. Daardoor wordt de zuurstofbehoefte van de hartspier verminderd en nemen het aantal en de ernst van angineuze episoden af. Bèta-1-selectieve blokkers hebben de voorkeur, zoals metoprolol, atenolol en bisoprolol. Calciumantagonisten verwijden de coronaire arteriën en ook de andere arteriën. Niet-selectieve of hartfrequentieverlagende calciumantagonisten (verapamil, diltiazem) verminderen tevens de hartfrequentie, de geleiding door de AV-knoop en de contractiliteit van de hartspier. Selectieve, dihydropyridinecalciumantagonisten (nifedipine, amlodipine, felodipine) kunnen ook enige vermindering van de contractiliteit veroorzaken, maar dit wordt gecompenseerd door een verhoging van de hartfrequentie als reactie op de bloeddrukverlaging die met deze middelen wordt bereikt. De kaliumkanaalopener nicorandil kan het aantal angineuze aanvallen verminderen en de prognose van patiënten met angina pectoris enigszins verbeteren. Recent is een specifieke remmer van de sinusknoopfunctie (ivabradine) geregistreerd voor de behandeling van angina pectoris. Dit is een alternatief voor patiënten die bètablokkers niet goed verdragen. De behandeling met antiangineuze medicatie moet worden aangepast aan de behoefte van de individuele patiënt. Naast kortwerkende nitraten voor de bestrijding van optredende aanvallen, is vaak een combinatie van twee middelen effectief (langwerkende nitraten en/of bètablokkers en/of calciumantagonisten). Een combinatie van drie verschillende middelen is doorgaans niet effectiever dan dubbelmedicatie.

20.4.3 Revascularisatie Revascularisatie door middel van PCI (veelal met stentimplantatie) of coronaire bypasschirurgie is een effectieve methode om angineuze klachten te bestrijden. Revascularisatie behoort dan ook te worden overwogen bij die patiënten die onder adequate medicamenteuze therapie nog steeds (te veel) angineuze episoden houden. De frequentie van angineuze aanvallen die een revascularisatieprocedure rechtvaardigt, is een individuele keuze, afhankelijk van de leeftijd en het activiteitenpatroon van de patiënt, en eventuele factoren die het risico van een ingreep zouden verhogen.

Kernpunten • Typische angina pectoris wordt gekenmerkt door precordiale pijn of beklemming die optreedt bij inspanning of emoties en snel verdwijnt met rust/nitroglycerine.

20

ANGINA PECTORIS

• Bij de diagnose angina pectoris moet worden nagegaan of deze berust op coronaire insufficiëntie. Tevens moet aandacht worden besteed aan andere uitingen van atherosclerose. • De prognose wordt bepaald door de linkerventrikelfunctie en de ernst en uitgebreidheid van het coronairlijden.

181

• De therapie bestaat uit: – behandeling van atherosclerose (leefstijl, niet roken, aspirine, statine, ACE-remmer); – vermindering van de duur en ernst van de ischemie (nitraten, bètablokkers, calciumantagonisten); – revascularisatie.

Literatuur Deckers JW, Goedhart DM, Boersma E, Briggs A, Bertrand M, Ferrari R, et al. on behalf of the EUROPA investigators. Treatment benefit by perindopril in patients with stable coronary artery disease at different levels of risk. Eur Heart J. 2006;27:796-801. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary artery disease. N Engl J Med. 1979;300:1350-8. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Multidisciplinaire richtlijn voor cardiovasculair risicomanagement 2006. www.cbo.nl. Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. Eur Heart J. 2006;27:1341-81. Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris: 2006. Full text. www.escardio.org.

183

21 Het acute myocardinfarct met ST-elevatie op het ECG R.J. de Winter en P. Sinnaeve

Inhoud 21.1 21.2 21.3 21.4 21.5 21.6 21.7 21.8 21.9

Epidemiologie 183 Pathofysiologie 183 Diagnose en klinische presentatie 184 Het elektrocardiogram bij STEMI 184 Initieel management bij STEMI 187 Reperfusietherapie: primaire PCI en fibrinolyse 188 Behandeling van cardiogene shock 189 Mechanische complicaties bij STEMI 190 STEMI bij oudere patiënten 191 Kernpunten 191 Literatuur 191

21.1 Epidemiologie Ongeveer een derde van de totale jaarlijkse sterfte in Nederland en België betreft sterfte als gevolg van hart- en vaatziekten. Van deze sterfte is weer een derde het gevolg van ischemische hartziekten en hiervan is het acute hartinfarct weer bij ongeveer twee derde de oorzaak. Er is een jarenlange trend van een daling in de sterfte door hart- en vaatziekten. Tegelijkertijd is er echter een toename van het aantal ziekenhuisopnamen in verband met ischemische hartziekten en het ligt in de verwachting dat door de vergrijzing en door betere behandelingsmogelijkheden de overleving langer zal zijn. Als gevolg daarvan zal het aantal patiënten met chronische ischemische hartziekten en hartfalen toenemen en zal er een verdere toename van de zorgvraag zijn. Het aantal patiënten met een ST-elevatie-myocardinfarct (STEMI) in Nederland en België is niet exact bekend, mede doordat een aanzienlijk deel van de patiënten bij wie een myocardinfarct ontstaat, plotseling overlijdt voordat medische hulp kan worden geboden en andere patiënten geen medische hulp zoeken.

21.2 Pathofysiologie ST-elevatie op het standaard twaalf-afleidingen-ECG ontstaat in het acute stadium van het myocardinfarct wanneer een grote epicardiale coronaire arterie plotseling afgesloten raakt door lokale arteriële bloedplaatjesrijke trombose. De meest voorkomende oorzaak van een dergelijke arteriële trombose is ruptuur van een zogenoemde instabiele atherosclerotische plaque (5560%), gevolgd door ulceratie van de vaatwand of endotheelde-

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_21, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

nudatie (30-35%) en verkalkte noduli (2-7%). De instabiele of kwetsbare plaque bestaat uit een door atherosclerose aangetast deel van de coronaire arterie met een necrotische kern en een dunne fibreuze kap. Door ontstekingsactiviteit scheurt de schouderregio, waarna trombogene stoffen in de lipiderijke en necrotische kern in contact komen met bloed en een plaatjesrijke trombus ontstaat. Vasoactieve mediatoren uit de bloedplaatjes veroorzaken op hun beurt spasme en een vermindering van de diameter van de coronaire arterie, hetgeen uiteindelijk leidt tot een volledige afsluiting en transmurale ischemie. Uit seriële angiografische onderzoeken bleek dat trombose die verantwoordelijk is voor een acuut infarct, in de meeste gevallen ontstaat op een tevoren niet sterk stenoserende laesie. Dit houdt in dat vóórdat de occlusieve trombus ontstond, de coronaire arterie meestal goed doorgankelijk was en er dus vaak geen inspanningsgebonden klachten waren. Wél is er bij 2535% van de patiënten in de dagen voorafgaand aan het infarct sprake van pre-infarct angina pectoris en blijkt de ruptuur van de plaque bij de meeste patiënten één tot meer dagen aan het begin van de acute klachten vooraf te gaan. Verder is gebleken dat ontstekingsactiviteit een belangrijke rol speelt, niet alleen bij het ontstaan en de progressie van atherosclerotisch vaatlijden, maar ook bij de acute manifestaties. Verhoging van de parameters van systemische ontstekingsactiviteit, zoals de C-reactieve proteïne, is bij het acute myocardinfarct aangetoond. Ook bleek bij een acuut infarct als gevolg van een afsluiting in de rechter coronaire arterie ontstekingsactiviteit meetbaar in de veneuze afvloed van de linker coronaire arterie, hetgeen wijst op een algehele ontstekingsactivatie van het kransvatsysteem naast een lokale ontstekingsactiviteit. Hogere concentraties van ontstekingsstoffen tijdens een acuut ST-elevatie-myocardinfarct zijn bovendien merkers van een slechtere prognose. Het risico op het ontstaan van een occlusieve trombus bij een plaqueruptuur is afhankelijk van de stolling en plaatjesactivatie in het bloed en van patiëntgerelateerde factoren. Zo is uit verschillende onderzoeken bekend dat een acute afsluiting kan ontstaan door zogenaamde uitlokkende factoren of ‘triggers’ die de sympathicusactiviteit verhogen met als gevolg een bloeddruken hartfrequentiestijging en een toename van spasme van de coronaire arterie. Tot deze triggers behoren lichamelijke inspanning en psychische stress, maar ook het tijdstip van de dag. Tegenwoordig wordt het ontstaan van een myocardinfarct derhalve multifactorieel uitgelokt door de combinatie van een kwetsbare plaque, kwetsbaar bloed en een kwetsbare patiënt. Bij de klinische presentatie wordt onderscheid gemaakt tussen STEMI, non-ST-elevatie-acuut coronair syndroom met necrose of non-STEMI, en non-ST-elevatie-acuut coronair syndroom zonder necrose of instabiele angina pectoris.

184

21.3 Diagnose en klinische presentatie Ischemische pijn op de borst is een diffuse, drukkende, klemmende, samensnoerende pijn met uitstraling naar de keel, schouders, rug en/of armen, en moet worden onderscheiden van niet-ischemische pijn op de borst. Stekende pijn, pijn gelokaliseerd op één plaats, drukpijn aan het borstbeen of de ribben bij palpatie, pijn vastzittend aan de ademhaling, pijn in de bovenbuik die recht doorstraalt naar de rug en pyrose die wordt verlicht door drinken zijn voorbeelden van niet-ischemische pijn op de borst. In de differentiaaldiagnose is het onderscheid met aortadissectie, longembolie, spanningspneumothorax en maagperforatie van groot belang (‘killer chest pains’). De presentatie en de aard van de klachten kunnen nogal eens atypisch zijn, vooral bij oudere patiënten, vrouwen, patiënten met diabetes mellitus en bij patiënten met een onderwandinfarct. Vervolgens moet zo spoedig mogelijk worden vastgesteld of er sprake is van transmurale ischemie en ST-elevatie op het twaalf-afleidingen-ECG.

DEEL C CORONAIRE SCLEROSE

Deze patiënten komen mogelijk in aanmerking voor reperfusietherapie, die zo snel mogelijk moet worden gestart. De diagnose ‘acuut myocardinfarct’ wordt gesteld op basis van de aanwezigheid van: – ischemische pijn op de borst; – ischemische veranderingen op het ECG; – een karakteristieke stijging of daling van de cardiale necrosemerkers troponine T of I, creatinekinase MB en/of myoglobine. Andere oorzaken van pijn op de borst zijn vermeld in tabel 21.1. Een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek bevatten belangrijke informatie voor de andere diagnosen, evenals aanvullend onderzoek zoals een X-thorax, echografie van de bovenbuik en bloedonderzoek. De necrosemerkers troponine en CKMB stijgen tussen 4-6 uur na het begin van de klachten, de myoglobine iets eerder. Voor de indicatie reperfusietherapie wordt de uitslag van de necrosemerkerbepaling niet afgewacht.

Tabel 21.1 Andere oorzaken van pijn op de borst.

21.4 Het elektrocardiogram bij STEMI niet-ischemische cardiovasculaire aandoeningen – aortadissectie – myocarditis – pericarditis pulmonale aandoeningen – pleuritis – pneumonie – longembolie – spanningspneumothorax gastro-intestinale aandoeningen – oesofagitis – oesofagusspasme – reflux – oesofagusruptuur – pancreatitis – peptisch ulcus – maagperforatie – galblaas-/galwegpathologie aandoeningen van de thoraxwand – cervicale discopathie – costochondritis (syndroom van Tietze) – fibrositis – herpes zoster – neuropathische pijn – ribfractuur – sternoclaviculaire artritis psychiatrische aandoeningen – angststoornissen – somatiforme ziekten – affectieve stoornissen, depressie

Het standaard twaalf-afleidingen-ECG is het belangrijkste diagnosticum voor de vroege diagnose van een STEMI. Op het normale rust-ECG is het ST-segment iso-elektrisch ten opzichte van de basislijn. Bij het plotseling optreden van cardiale ischemie ontstaat de zogenoemde ‘injury-current’ ST-deviatie (zie figuur 21.1). Bij transmurale ischemie ontstaan eerst ‘hyperacute’ symmetrische T-toppen (ischemiegraad I), vervolgens is er ST-elevatie gericht naar de buitenste epicardiale lagen (ischemiegraad II) en daarna door vertraging van de intraventriculaire geleiding verbreding van het QRS-complex doordat de intrinsieke deflexie en notching in het terminale deel van het QRS-complex verdwijnen (ischemiegraad III), hetgeen soms gepaard gaat met een vroeg verlies van de hoogte van de R-top. Door de lokalisatie van de ECG-veranderingen kan een afsluiting van een groot epicardiaal kransvat in de verschillende stroomgebieden worden vastgesteld. Het voorwandinfarct (stroomgebied van de LAD) wordt gekenmerkt door ST-elevatie in de afleidingen V1-V6, I en aVL, in combinatie met reciproque depressie in de onderwandafleidingen II, III en aVF. Hierbij uit anteroseptale ischemie zich in STelevatie in V1-V3, apicale en laterale ischemie in V4-V6, I en aVL (zie figuur 21.2 en 21.3). Het onderwandinfarct is meestal het gevolg van een afsluiting van de RCA (bij een rechtsdominant coronair systeem) en gaat gepaard met ST-elevatie in de afleidingen II, III, en aVF en een reciproque depressie in I en aVL (zie figuur 21.4). Bij een grote RCA met posterolaterale takken is er ook posterior-ischemie, gekenmerkt door ST-depressie in V1-V3, soms hoge-R-toppen in V2-V3 en soms posterolaterale ischemie met ST-elevatie in I, aVL. Bij een proximale occlusie van de RCA is er tevens ischemie van het rechter ventrikel (RV) met ST-elevatie in V3R en V4R. Het inferior infarct gaat nogal eens samen met trage hartfrequenties veroorzaakt door sinusbradycardie of AV-geleidingsstoornissen tot en met het derdegraads AV-blok met een nodaal of infranodaal escaperitme.

21

HET ACUTE MYOCARDINFARCT MET ST-ELEVATIE OP HET

Tijd

Normaal

ECG veranderingen

Hyperacuut (minuten)

Hyperacute T golven

ECG

185

Acuut (uren)

1-2 dagen

>2 dagen

Figuur 21.1 Typische elektrocardiografische veranderingen tijdens en na een acuut ST-segment elevatie myocardinfarct.

ST-segment T-golf omkering ST-segment elevatie Q-golf normaliseert Figuur 21.2 Acuut anteriormyocardinfarct. Het elektrocardiogram toont ST-segmentoptrekkingen in het anteriorgebied (V1 tot V5) en in afleiding 1. Een urgente katheterisatie toont een trombotische occlusie (witte pijl) van de LAD (voor PCI). Dit letsel werd succesvol behandeld door primaire percutane interventie (na PCI).

Zeldzaam is een geïsoleerd rechterventrikelinfarct, gekenmerkt door ST-elevatie in V1-V2 en de rechter precordiale afleidingen V3R en V4R. Een onderwandinfarct veroorzaakt door een occlusie in de RCx kenmerkt zich door ST-elevatie in II, III en aVF, ST-elevatie in I en aVL en soms ST-elevatie in II hoger dan III. Bij een linksdominant systeem is een occlusie van de RCx met inferoposterolaterale ischemie niet te onderscheiden van een occlusie distaal van de rechterventrikeltakken in een dominante RCA met grote posterolaterale takken. De diagnostiek kan bovendien complex worden door pre-existente geleidingsstoornissen, oude infarcten en diffuse ischemische afwijkingen bij meertakslijden, al of niet in combinatie met een collaterale doorstroming van het distale deel van de coronaire arterie die gerelateerd is aan het infarct. In verschillende onderzoeken zijn aanvullende ECG-criteria opgesteld voor het

herkennen van een beter onderscheid in LAD-occlusies proximaal of distaal van septale en diagonale takken, veranderingen die passen bij subtotale laesies in de proximale LAD en bijvoorbeeld het herkennen van een zogenoemde ‘wrap-around’ LAD die naar het inferoapicale gebied loopt, waardoor bij occlusie gelijktijdige ST-elevatie in zowel de voorwand- als de onderwandafleidingen kan ontstaan. De totale som van STdeviatie is geassocieerd met de grootte van het ischemisch gebied. Hierbij moet worden aangetekend dat naarmate het ECG eerder in het beloop van het infarct wordt geregistreerd, zoals bij preziekenhuistriage door ambulancemedewerkers, de afwijkingen subtieler kunnen zijn. Bij een zeer proximale occlusie van de LAD of de hoofdstam met transmurale ischemie van een groot gebied kunnen intraventriculaire geleidingsstoornissen ontstaan zoals een linker- of rechterbundeltakblok in com-

186

DEEL C CORONAIRE SCLEROSE

a

Figuur 21.3 Voorbeeld van een gedekte vrijewandruptuur bij een 78-jarige patiënt met voorgeschiedenis van hypertensie. Deze patiënt werd opgenomen wegens plots onwel worden met lage arteriële tensies, na een episode van enkele uren retrosternale beklemming. Het elektrocardiogram toont slechts lichte optrekkingen in het inferiorgebied, en eerder lage voltages in V3 tot V6. Echocardiografisch nazicht (b) toont een pericardeffusie (P) met trombusvorming (T). Het coronair angiogram (a) toont een trombotische occlusie van een inferolaterale tak van de circumflex arterie (witte pijl). Een pericarddrain werd geplaatst, maar de patiënt overleed tijdens voorbereiding op de spoedeisende hulp. Bij postmortemonderzoek bemerkte men een eerder beperkte infarctzone op de posteriorwand van het linkerventrikel met kleine ruptuur.

b

Figuur 21.4 Acuut inferior myocardinfarct. Het elektrocardiogram toont ST-segment optrekkingen in het inferiorgebied (II, III en aVF) en T-depressie in I en aVL. Een urgente katheterisatie toont een trombotische occlusie (witte pijl) van de rechter coronaire arterie (voor PCI). Dit letsel werd succesvol behandeld door primaire percutane interventie (na PCI).

21

HET ACUTE MYOCARDINFARCT MET ST-ELEVATIE OP HET

ECG

187

Tabel 21.2 ST-elevatie niet passend bij transmurale ischemie (naar: Wang et al.).

diagnose

ECG-veranderingen

normale variant

– – – – – – – – – – – – – – – – – –

vroege repolarisatie

ST-elevatie als normale variant linkerventrikelhypertrofie linkerbundeltakblok

acute pericarditis

hyperkaliëmie syndroom van Brugada longembolie na cardioversie prinzmetalangina

– – – – – –

90% van jonge gezonde mannen ST-elevatie 1-3 mm, vooral in V2 concaaf vooral in V4 met notching van J-punt hoge T-toppen reciproque depressie aVR, niet in aVL als standaardafleidingen meedoen V3-V5 met T-topomkering korte QT-tijd met hoog QRS-voltage concaaf gepaard gaand met andere veranderingen die passen bij linkerventrikelhypertrofie concaaf discordante ST-deviatie verbreding QRS-complex diffuse ST-elevatie niet beperkt tot één stroomgebied reciproque depressie in aVR, niet in aVL elevatie zelden > 5 mm PT-depressie gepaard gaand met andere veranderingen passend bij hyperkaliëmie: verbreding QRS-complex, hoge ‘peaked-tented’ T-toppen, kleine of afwezige P-toppen, ‘downsloping’ ST-segment rSR’-patroon in V1-V2 ST-elevatie in V1-V2, meestal ‘downsloping’ ST-deviatie en negatieve T-toppen in V1-V4 met soms een rechterbundeltakblok diepe S-golven in V5-V6 ST-elevatie tot > 10 mm, die enige minuten na de shock weer verdwijnt identiek aan ST-elevatie bij infarct maar voorbijgaand

binatie met een blokkade van de fasciculus anterior, en bij geleidingsvertraging in de fasciculus posterior met een zogenaamd incompleet trifasciculair geleidingsblok.

21.5 Initieel management bij STEMI De eerste maatregelen zijn gericht op: – bestrijden van de pijn; – vaststellen van de hemodynamische status; – vaststellen van de indicatie reperfusietherapie; – starten van een antitrombotische behandeling. Bij de eerste beoordeling van een patiënt met een STEMI zijn observatie bij bewustzijn, ademhaling en circulatie van belang en – indien nodig – het onmiddellijk starten van reanimatie. Kenmerken van cardiogene shock zijn onrust met een bleek, klam, grauw uiterlijk en koude extremiteiten. Hypotensie en tachycardie moeten zo snel mogelijk worden behandeld. Men kan zuurstof en opiaten geven. Aspirine oraal 150-325 mg moet zo spoedig mogelijk worden toegediend; een oplaaddosis clopidogrel 300-600 mg en nitraten sublinguaal iedere 5 minuten indien de bloeddruk daar ruimte voor geeft en er geen sprake is van een RV-infarct. Bètablokkers kunnen worden gegeven bij afwezigheid van geleidingsstoornissen, bradycardie en hypotensie of hemodynamische instabiliteit (figuur 21.5).

pijn op de borst en vermoeden van acuut coronair syndroom

- triage < 10 min, eventueel preziekenhuistriage - aspirine 160-325 mg - nitroglycerine sublinguaal elke 5 min - morfine 2-4 mg i.v., vervolgens 2-8 mg elke 5-15 min

standaard twaalf-afleidingen-ECG; als niet-diagnostisch herhalen met 5-10 min interval

ST-elevatie of nieuw linkerbundeltakblok

- bètablokkers - nitroglycerine i.v. bij aanhoudende pijn op de borst - heparine i.v. - clopidogrel - glycoproteïne-IIb/IIIa-blokker vooraf aan primaire PCI

primaire PCI starten binnen 90 min na stellen van indicatie reperfusietherapie Figuur 21.5 Algoritme voor initiële behandeling bij STEMI.

188

21.6 Reperfusietherapie: primaire PCI en fibrinolyse De prognose van patiënten met een STEMI wordt in belangrijke mate bepaald door het zo spoedig mogelijk starten van reperfusietherapie, het openen van de afgesloten epicardiale coronaire arterie en het herstellen van de bloedstroom. Nadat in de jaren tachtig van de vorige eeuw werd vastgesteld dat een intracoronaire trombus verantwoordelijk was voor de onderbreking van de bloedstroom, is in vele onderzoeken het gunstige effect aangetoond van fibrinolytica (trombolyse) in combinatie met aspirine en heparine. Daaropvolgend is uit vele gerandomiseerde onderzoeken gebleken dat mechanische reperfusie in de vorm van primaire PCI tot een beter resultaat leidt dan trombolyse indien de patiënt zich binnen twaalf uur na het begin van klachten meldt, snel (< 90 min) naar de katheterisatiekamer kan worden gebracht en de procedure kan worden uitgevoerd door ervaren PCI-operators in daartoe uitgeruste centra (klasse-IA-indicatie). De resultaten van deze onderzoeken zijn aanleiding geweest in de laatste Europese richtlijnen voor STEMI op te nemen dat, onder bovengenoemde condities, primaire PCI de behandeling van eerste keus is bij een indicatie voor reperfusietherapie. Bij patiënten die zich aanmelden in een ziekenhuis zonder PCI-faciliteiten, is overplaatsing naar een PCI-centrum veilig gebleken en even effectief als bij patiënten die direct in een PCI-centrum worden opgenomen. Hoewel er geen gerandomiseerd onderzoek is verricht waarin preziekenhuistriage in de ambulance met direct vervoer naar een PCI-centrum wordt vergeleken met een eerste presentatie in het regioziekenhuis met aansluitend interklinisch vervoer naar een PCI-centrum, wordt in de huidige aanbevelingen de voorkeur gegeven aan preziekenhuistriage omdat dit onnodig tijdverlies zou voorkomen. In Wenen is gebleken dat een systeem van 7 × 24 uur beschikbaarheid van PCI-centra en een goede ambulanceorganisatie resulteerde in een verkorting van de totale ischemische tijd ten opzichte van historische controles. Na de teleurstellende resultaten van het ASSENT-4-onderzoek waarin trombolyse op weg naar de katheterisatiekamer voor geplande PCI werd vergeleken met primaire PCI zonder trombolyse, is in Nederland trombolyse minder populair. Zeker bij langer bestaande klachten is er consensus dat reperfusie in de vorm van primaire PCI de beste behandeling is. Voor behandeling binnen 2 uur na het begin van de klachten lijkt er vooralsnog geen groot verschil te bestaan tussen trombolyse en primaire PCI. Andere analyses hebben laten zien dat primaire PCI leidt tot een betere uitkomst ongeacht de tijdsduur vanaf klachten. Voor behandeling tussen 12 en 24 uur na het begin van de klachten is er een (gering) bewijs voor een betere klinische uitkomst, waarschijnlijk door het gunstige effect van een open infarctgerelateerde coronaire arterie op de littekenvorming en op het herstel van de linkerventrikelfunctie. Van belang voor de keuze van reperfusietherapie is de recente rapportage van een adviescommissie van de Gezondheidsraad waarin is vermeld dat vrijwel vanuit elke plaats in Nederland binnen 90 minuten een PCI-centrum kan worden bereikt. Bestaande systemen met preziekenhuistrombolyse hebben in Nederland in het verleden overigens goede resultaten laten zien, waarbij wel de mogelijkheid bestond tot PCI na falen van de trombolyse.

DEEL C CORONAIRE SCLEROSE

De zorg voor snelle reperfusietherapie bij patiënten met een STEMI is een logistieke operatie geworden, waarin goede samenwerking essentieel is en eenduidige afspraken moeten worden gemaakt door alle deelnemers aan het regionale netwerk, zoals huisartsen, ambulancediensten, eerstehulpartsen, cardiologen, cardiochirurgen, anesthesiologen en IC-personeel. In sommige regio’s is plaats voor trombolyse bij een te verwachten lange vertraging van vervoer, gebrek aan PCI-capaciteit of ontbreken van een arteriële toegangsweg in de eerste twee uur na het begin van klachten bij patiënten met een beperkt onderwandinfarct zonder hemodynamische instabiliteit. De kosten van primaire PCI op langere termijn zijn vergelijkbaar met of lager dan die van trombolyse. Medicamenteuze behandeling in de setting van primaire PCI toegevoegd aan aspirine, heparine en clopidogrel (‘gefaciliteerde PCI’) heeft niet geleid tot een beter klinisch resultaat. Keeley et al. hebben zeventien onderzoeken naar ‘gefaciliteerde PCI’ samengevat en toonden aan dat epicardiale reperfusie voorafgaand aan de procedure wel significant beter is met de ‘facilitated approach’, maar dat er na de PCI-procedure geen verschil was. Op klinisch-ischemische eindpunten was er bovendien geen overtuigend voordeel van het routinematig gebruik van glycoproteïne-IIb/IIIa-receptorblokkers, fibrinolytica of een combinatie, terwijl deze behandeling wél was geassocieerd met meer bloedingen. Overige medicamenteuze therapieën zoals lidocaïne, magnesium, calciumantagonisten, infusie van glucose-insuline-kalium zijn vooralsnog niet werkzaam gebleken en zijn verlaten. Een belangrijke subpopulatie betreft patiënten met diabetes mellitus. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat ongeveer een derde van de STEMI-patiënten diabetes hebben en nog een derde een gestoorde glucosetolerantie, hetgeen geassocieerd is met een slechtere prognose. Intensieve regulatie van de bloedglucosewaarde door insuline-infusie is in de Amerikaanse richtlijnen een klasse-I-aanbeveling, hoewel het vervolg-DIGAMI-2-onderzoek dit gunstige effect zoals aangetoond in het DIGAMI-onderzoek niet heeft kunnen bevestigen.

Trombolyse Sinds de eerste toepassing van trombolyse in de jaren vijftig van de vorige eeuw, is fibrinolyse een zeer belangrijke hoeksteen geworden van de behandeling van het acute myocardinfarct. Fibrinolytica stimuleren de omzetting van plasminogeen naar plasmine, dat op zijn beurt fibrine afbreekt, een belangrijk bestanddeel van trombi. Zowel fibrinespecifieke als niet-fibrinespecifieke fibrinolytica zijn beschikbaar. Fibrinespecifieke fibrinolytica, zoals reteplase, alteplase en tenecteplase, verbruiken slechts beperkt circulerende stollingsfactoren, terwijl fibrineaspecifieke fibrinolytica, zoals streptokinase, een depletie van stollingsfactoren veroorzaken. Daarom wordt bij fibrinespecifieke fibrinolytica ook heparine toegediend, mede met het oog op de protrombotische nevenwerkingen van deze geneesmiddelen. Moderne fibrinespecifieke fibrinolytica, zoals tenecteplase of reteplase, worden respectievelijk als enkele of dubbele bolus toe-

21

HET ACUTE MYOCARDINFARCT MET ST-ELEVATIE OP HET

ECG

189

21.7 Behandeling van cardiogene shock gediend en dit gebruiksgemak heeft ervoor gezorgd dat deze middelen tegenwoordig de voorkeur hebben. Fibrinolytica zijn aangewezen in de eerste zes uur na het ontstaan van symptomen bij een STEMI, hoewel de geldende richtlijnen hun gebruik tot twaalf uur toelaten. Niettemin is het effect van deze middelen vooral uitgesproken in de allereerste uren na het begin van de symptomen, omdat in deze periode de verse trombi gemakkelijker worden opgelost. Sommige opinieleiders stellen daarom voor fibrinolyse te reserveren voor patiënten die zich aanbieden binnen twee tot drie uur na het ontstaan van de symptomen. Contra-indicaties voor fibrinolyse zijn actieve bloedingen, een recente heelkundige ingreep, een voorgeschiedenis van een beroerte of andere structurele hersenafwijkingen. Patiënten die fibrinolytica krijgen toegediend, worden nauwkeurig gecontroleerd op symptomen van reperfusie. Wanneer er aanwijzingen zijn dat de fibrinolyse gefaald heeft, zoals bij persisterende of recurrente pijn of het nietverdwijnen van ST-segmentoptrekkingen, is alsnog urgente verwijzing naar een PCI-centrum aangewezen.

Tabel 21.3

voordelen

nadelen

fibrinolyse

primaire PCI

algemeen beschikbaar weinig afhankelijk van ervaring van arts kan meteen en ter plaatse worden toegediend simpel toe te dienen in bolus hoger risico op systemische bloedingen hoger risico op intracraniale bloedingen

efficiëntere reperfusie minder recurrente ischemie of re-infarcten minder kans op intracraniale bloedingen lagere mortaliteit sterk afhankelijk van ervaring van arts tijdverlies bij transport naar PCI-centrum

Preziekenhuisfibrinolyse Toediening van het fibrinolyticum voordat de patiënt het ziekenhuis bereikt, kan flink wat tijdwinst opleveren in vergelijking met toediening in het ziekenhuis, waardoor mogelijk een lagere sterfte wordt bereikt. In sommige onderzoeken had preziekenhuisfibrinolyse een vergelijkbare uitkomst als primaire PCI. De Europese Vereniging voor Cardiologie bepleit de organisatie van preziekenhuistrombolyseprotocollen naast snelle transportprotocollen voor primaire PCI, maar nieuw gerandomiseerd klinisch onderzoek is nodig. In gebieden of situaties waar een lange vertraging tot aankomst in een PCIcentrum kan worden verwacht, is preziekenhuisfibrinolyse te overwegen.

Cardiogene shock wordt gedefinieerd als onvoldoende weefselperfusie als gevolg van een cardiale disfunctie. Bij een STEMI is de cardiale disfunctie meestal het gevolg van verlies van contractiele linkerventrikelfunctie door de grootte van het ischemische gebied, maar ze kan ook (mede) het gevolg zijn van een vooraf bestaande disfunctie bij eerder doorgemaakte infarcten, diffuse ischemie bij drietakslijden, linkerventrikelhypertrofie, mitralisklepinsufficiëntie of ventrikelseptumruptuur. In de ‘shock registry’ was bij 16% van de patiënten sprake van een significante hoofdstamstenose en bij 53% van drietakslijden. De ziekenhuissterfte bij patiënten met een cardiogene shock is dramatisch hoog: in vroegere onderzoeken 80-90% en meer recent 55-75%. Bij patiënten met een hoofdstamletsel of een occlusie van een veneuze graft was de sterfte het hoogst, gevolgd door patiënten met een letsel in de LAD of RCx. Patiënten met een ‘culprit’-laesie in de RCA hadden de beste prognose. Andere voorspellers voor een slechte prognose zijn hoge leeftijd, eerder myocardinfarct, klinische verschijnselen van weefselhypoperfusie en oligurie. Patiënten met een cardiogene shock in het vroege stadium van een STEMI moeten zo snel mogelijk naar een PCI-centrum worden vervoerd voor het plaatsen van een intra-aortale ballonpomp (IABP), inventarisatie van de coronaire anatomie en mechanische reperfusietherapie in de vorm van PCI of spoedbypasschirurgie al of niet in combinatie met klepchirurgie. In tabel 21.4 zijn ondersteunende maatregelen weergegeven, zoals die – afhankelijk van de klinische toestand van de patiënt en de mogelijkheden van het centrum – voorafgaand aan overplaatsing naar de katheterisatiekamer kunnen worden gestart. Tabel 21.4 Behandelingsmogelijkheden bij cardiogene shock.

algemene maatregelen – – – – – – –

ventilatie ter correctie van hypoxemie en acidose intravasculaire volumesuppletie natriumbicarbonaat bij pH < 7,10-7,15 aspirine heparine GP-IIb/IIIa-receptorblokker eventueel swan-ganzkatheter

specifieke maatregelen – medicamenteus – inotrope middelen (bijvoorbeeld dopamine) – vasopressoren (bijvoorbeeld norepinefrine) – vasodilatatoren (bijvoorbeeld dobutamine in combinatie met inotrope middelen in IABP) mechanische support – IABP als overbrugging naar PCI of CABG – linkerventrikel-assist-devices, biventriculaire assist-devices – percutane cardiopulmonale bypass spoedrevascularisatie – primaire PCI of CABG

190

Een beademde patiënt met inotrope support kan voor spoedige reperfusietherapie worden vervoerd onder begeleiding van een anesthesist of intensivist, nadat afspraken binnen het STEMInetwerk zijn gemaakt. Middelen met een negatief inotrope werking zoals procaïnamide, bretylium, kinidine, bètablokkers en calciumantagonisten zijn gecontra-indiceerd bij cardiogene shock. Amiodaron is het middel van eerste keus bij cardiogene shock en ventriculaire of supraventriculaire aritmieën. Volumesuppletie met isotone zoutoplossingen kan onder controle van de wiggendruk worden uitgevoerd met behulp van een swan-ganzkatheter. Dit is vooral effectief bij infarcering van het rechter ventrikel en relatieve ondervulling bij vasodilatatie in het kader van een onderwandinfarct. In het algemeen is spoedechocardiografie aangewezen voor het stellen van een waarschijnlijkheidsdiagnose en voor het kiezen van eerste maatregelen. In principe moet de behandeling in het eerste stadium gericht zijn op stabiliseren zodat de patiënt met zo min mogelijk tijdverlies en veilig naar de katheterisatiekamer kan worden vervoerd.

21.8 Mechanische complicaties bij STEMI Er zijn drie belangrijke mechanische complicaties bij een STEMI die resulteren in ernstige hemodynamische instabiliteit en cardiogene shock: – vrijewandruptuur; – ventrikelseptumruptuur; – ischemische mitralisklepinsufficiëntie. Bij elk van deze complicaties is het van groot belang de juiste diagnose te stellen zodat kan worden begonnen met ondersteunende maatregelen en overleg met de hartchirurg over de indicatie tot spoedchirurgie kan plaatsvinden. Een vrijewandruptuur bij een STEMI komt in 1-3% van de gevallen voor en is meestal dodelijk. Er zijn aanwijzingen dat reperfusietherapie met trombolyse vaker tot een vrijewandruptuur leidt dan mechanische reperfusie met primaire PCI. Het risico op een ruptuur neemt toe bij grote transmurale eerste myocardinfarcten zonder collaterale doorstroming van de infarctgerelateerde coronaire arterie, bij anteriorinfarcten, bij patiënten ouder dan 70 jaar en bij vrouwen. Een vroege ruptuur wordt gekenmerkt door intramurale hemorragie en spleetvormige scheuren in het myocard, vaak bij anteriorinfarcten (zie plaat 21.1a en b). Een late ruptuur wordt gekenmerkt door expansie van het infarctgebied en remodellering bij een afgesloten infarctgerela-

DEEL C CORONAIRE SCLEROSE

teerde coronaire arterie. Het beleid bij een vrijewandruptuur bestaat uit behandeling van de cardiogene shock en spoedchirurgische overhechting. Bij een onbehandelbare cardiogene shock door pericardeffusie is pericardiocentese mogelijk, maar dit is slechts zelden effectief. Een ventrikelseptumruptuur ontstaat meestal op de derde à vijfde dag na een STEMI. De frequentie waarin een dergelijke ruptuur voorkomt, is bij voorwand- en onderwandinfarcten dezelfde. De ruptuur ontstaat op de overgang van necrotisch en levensvatbaar myocard, waarbij het defect apicaal gelokaliseerd is bij voorwandinfarcten en basaal bij onderwandinfarcten. Bij lichamelijk onderzoek is een luid, ruw, holosystolisch nieuw geruis over het precordium te vinden, soms met uitstraling over een groot gebied en met een palpabele ‘thrill’. Hypotensie en symptomen van rechterventrikeldisfunctie kunnen hierbij op de voorgrond staan. De diagnose wordt gesteld met behulp van echocardiografie waarbij met kleurendoppler de flow door het septumdefect zichtbaar is. De timing van een chirurgische ingreep is onderwerp van discussie. Patiënten in cardiogene shock hebben alleen kans op overleving bij spoedchirurgie, terwijl bij patiënten die hemodynamisch stabiel zijn en blijven chirurgie mogelijk moet worden uitgesteld tot het weefsel in het infarctlitteken zodanig is verstevigd dat het resultaat van de ingreep gunstiger wordt. Inmiddels zijn er enkele gevallen beschreven waarbij patiënten met een ventrikelseptumruptuur en cardiogene shock werden behandeld door het defect te sluiten door percutane plaatsing van een ‘closure device’. De oorzaak van acute mitralisklepinsufficiëntie is ischemische papillairspierdisfunctie, linkerventrikeldilatatie met tractie en standverandering van het subvalvulaire chorda-apparaat en een papillairspier- of chordaruptuur. Een geringe tot matige MI komt relatief vaak voor in het kader van een STEMI, maar een ernstige MI en een papillairspier- of chordaruptuur zijn zeldzaam (< 1%). De klinische verschijnselen zijn plotselinge cardiogene shock, soms met longoedeem in combinatie met een nieuw systolisch geruis. De diagnose wordt gesteld op het echocardiogram, waarop een loshangend segment van de mitralisklep zichtbaar is, waarbij (een deel van) de papillairspier soms door het klepvlak van het linker ventrikel naar het linker atrium beweegt. Bij kleurendoppleronderzoek zijn de regurgitatie en de omkering van de bloedstroom in de longvenen zichtbaar. Ook in dit geval zijn snelle herkenning, diagnose en spoedchirurgie noodzakelijk voor een goede klinische uitkomst. De overige maatregelen zijn zoals bij de behandeling van cardiogene shock in combinatie met een verlaging van de afterload door Figuur 21.6 ECG bij pericarditis bij een 79-jarige patiënt, direct postoperatief na een viervoudige CABG-operatie. De cardiale voorgeschiedenis vermeldde een oud onderwandinfarct. Diffuse ST-T-elevatie, concaaf, zonder reciproque depressies. Er is geen PTdepressie zichtbaar.

21

HET ACUTE MYOCARDINFARCT MET ST-ELEVATIE OP HET

ECG

intraveneuze toediening van nitraten. De perioperatieve sterfte is hoog (27%), maar onbehandeld is de sterfte een veelvoud daarvan.

191

contra-indicatie voor fibrinolyse, gecombineerde plaatjesaggregatieremmers en trombineremmers, röntgencontrast, enzovoort. Bètablokkers lijken een gunstig effect te hebben bij oudere patiënten.

21.9 STEMI bij oudere patiënten Kernpunten Bij patiënten van 70-80 jaar benadert de prevalentie van coronairlijden in autopsieonderzoek 70%. In vergelijking met jongere patiënten hebben oudere patiënten vaker een non-STEMI, gaat een infarct vaker gepaard met acuut hartfalen en is de ziekenhuissterfte aanzienlijk hoger (figuur 21.6). Verder is van belang dat een MI bij oudere patiënten nogal eens gepaard gaat met milde, atypische of in het geheel geen klachten. In gerandomiseerde onderzoeken werden meestal geen oudere patiënten opgenomen, zodat gegevens over behandeling schaarser zijn. In het algemeen is leeftijd geen reden om de patiënt reperfusietherapie te onthouden. Primaire PCI lijkt effectiever dan trombolyse en vooral het risico op bloedingscomplicaties is met mechanische reperfusietherapie lager. Toch wijst het enige onderzoek op dit vlak, de SENIOR-PAMI-studie, niet op een voordeel van primaire PCI in vergelijking met trombolyse. Comorbiditeit is bij oudere patiënten wél vaak een (relatieve)

• De drie pijlers bij de diagnostiek van een myocardinfarct zijn een goede anamnese, het elektrocardiogram en de bepaling van cardiale merkers. • Een snelle herkenning van een myocardinfarct door patiënt en arts redt levens. • De acute behandeling van een myocardinfarct start onmiddellijk, zonder te wachten op het positief worden van cardiale merkers. • Een snelle volledige reperfusie bij een ST-elevatie-myocardinfarct is belangrijker dan de manier waarop de reperfusie wordt uitgevoerd. • Primaire PCI is superieur aan fibrinolyse, op voorwaarde dat deze procedure binnen 90 minuten na presentatie door een ervaren team kan worden uitgevoerd.

Literatuur Ambrose JA, Winters SL, Arora RR, et al. Angiographic evolution of coronary artery morphology in unstable angina. J Am Coll Cardiol. 1986;7:472-8. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002;324:71-86. Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Lancet. 1994;343:311-22. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization and long-term survival in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. JAMA. 2006;295:2511-5. Jacobs AK, Antman EM, Ellrodt G, et al. Recommendation to develop strategies to increase the number of ST-segment-elevation myocardial infarction patients with timely access to primary percutaneous coronary intervention. Circulation. 2006;113:2152-63. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 2003;361:13-20. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Comparison of primary and facilitated percutaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction: quantitative review of randomised trials. Lancet. 2006;367:579-88. Kosiborod M, Rathore SS, Inzucchi SE, et al. Admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with acute myocardial infarction: implications for patients with and without recognized diabetes. Circulation. 2005;111:3078-86. Little WC, Downes TR, Applegate RJ. The underlying coronary lesion in myocardial infarction: implications for coronary angiography. Clin Cardiol. 1991;14:868-74. Nishimura RA, Schaff HV, Gersh BJ, et al. Early repair of mechanical complications after acute myocardial infarction. JAMA. 1986;256:47-50. Rittersma SZ, Wal AC van der, Koch KT, et al. Plaque instability frequently occurs days or weeks before occlusive coronary thrombosis: a pathological thrombectomy study in primary percutaneous coronary intervention. Circulation. 2005;111:1160-5. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions. Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26:804-47. Virmani R, Burke AP, Farb A, et al. Pathology of the vulnerable plaque. J Am Coll Cardiol. 2006;47:C13-8. Wal AC van der, Becker AE, Loos CM van der, et al. Site of intimal rupture or erosion of thrombosed coronary atherosclerotic plaques is characterized by an inflammatory process irrespective of the dominant plaque morphology. Circulation. 1994;89:36-44. Wang K, Asinger RW, Marriott HJL. ST-segment elevation in other conditions than acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;349:2128-35.

192

DEEL C CORONAIRE SCLEROSE

Werf F Van de, Ardissino D, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2003;24:28-66. Zijlstra F, Hoorntje JC, Boer MJ de, et al. Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1999;341:1413-9.

193

22 Instabiele angina pectoris en myocardinfarct zonder ST-elevatie op het ECG R.J. de Winter en P. Sinnaeve

Inhoud 22.1 22.2

Inleiding 193 Behandeling 193 Kernpunten 195 Literatuur 195

22.1 Inleiding Een acuut coronair syndroom zonder ST-elevatie is een werkdiagnose die bij opname wordt gesteld bij patiënten die zich presenteren met pijn op de borst van ischemische origine, maar bij wie geen sprake is van ST-elevatie op het ECG. Deze werkdiagnose kan worden gesteld op basis van het risicoprofiel van de patiënt (belaste familieanamnese en aanwezigheid van risicofactoren voor hart- en vaatziekten zoals roken, hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus) en op basis van de anamnese, terwijl er geen ECG-afwijkingen zijn. Meestal zullen er echter wel afwijkingen op het ECG zichtbaar zijn, zoals horizontale of ‘downsloping’ ST-depressie of T-golfveranderingen. De afwijkingen nemen toe tijdens pijn en verminderen wanneer de pijnklachten afnemen, bijvoorbeeld na toediening van nitroglycerine sublinguaal. In tegenstelling tot het acute coronaire syndroom mét ST-elevatie, waarbij de infarctgerelateerde coronaire arterie volledig is afgesloten en er transmurale hartischemie aanwezig is, komt er meestal geen transmurale ischemie voor en is de coronaire arterie in de regel nog doorgankelijk. Meestal is er dan ook geen indicatie voor reperfusietherapie en is er meer tijd voor verdere diagnostiek en evaluatie van het effect van de ingestelde behandeling. Op basis van de uitkomst van de bepaling van de cardiale necrosemerkers troponine T of I, kan vervolgens worden vastgesteld of er sprake is van instabiele angina pectoris (ischemie zonder necrose) of van een non-ST-elevatie-myocardinfarct (nonSTEMI, ischemie met necrose). Daarbij is het van belang dat men seriële metingen verricht en vaststelt of er een in de tijd karakteristieke stijging of daling van de concentratie van necrosemerkers in het bloed aanwezig is. Op basis van de veranderingen op het ECG in de dagen en weken na presentatie en het al of niet ontstaan van pathologische Q-golven, kan er ook na een non-STEMI sprake zijn van een Q-golfmyocardinfarct, hoewel dat vaker zal voorkomen na een STEMI. E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_22, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

22.2 Behandeling De richtlijnen van de Europese Vereniging voor Cardiologie geven aan dat patiënten met de werkdiagnose acuut coronair syndroom zonder ST-elevatie op het ECG (non-STE-ACS) behandeld moeten worden met aspirine, bètablokkers en nitraten, (laagmoleculairgewicht)heparine en clopidogrel. Daarna volgt een risicostratificatie op basis waarvan het verdere beleid wordt uitgestippeld: bij patiënten met een laag risico ischemiedetectietests en bij patiënten met een gemiddeld of hoog risico invasieve diagnostiek en revascularisatie indien de coronaire anatomie dit toelaat.

22.2.1 Medicamenteuze behandeling Aspirine remt de bloedplaatjesaggregatie door irreversibele remming van het cyclo-oxygenase-1 en daardoor de vorming van tromboxaan-A2. Behandeling met aspirine resulteert in een significante reductie van sterfte en het aantal myocardinfarcten bij patiënten met een non-STE-ACS. Een dosering van 300 mg in de acute fase, gevolgd door dagelijks 75-100 mg volstaat. Bijwerkingen zoals gastro-intestinale klachten komen voor; allergie is zeldzaam. Bij patiënten met een hoog risico wordt de medicamenteuze bloedplaatjesaggregatieremming uitgebreid met clopidogrel, een thienopyridine en ADP-receptorantagonist, in een oplaaddosis van 300-600 mg, gevolgd door dagelijks 75 mg gedurende negen tot twaalf maanden. In de CURE- en PCI-CUREonderzoeken werd een significante relatieve risicoreductie (20%) van cardiovasculaire sterfte, myocardinfarct of herseninfarct aangetoond, hoewel dit gepaard ging met een toename van bloedingen. Vooral patiënten die binnen vijf dagen na behandeling met de combinatie aspirine/clopidogrel een bypassoperatie ondergaan, hebben een verhoogd risico op bloedingscomplicaties. Momenteel worden nieuwe ADP-receptorantagonisten ontwikkeld. Antitrombotische behandeling grijpt in op stollingsfactor II of X, of op beide, en is al of niet afhankelijk van de beschikbaarheid van antitrombine-III. Traditioneel werd ongefractioneerde heparine in combinatie met aspirine gegeven, maar het nadeel daarvan is dat de instelling lastig en onvoorspelbaar is, waardoor regelmatige bepalingen van het antistollingseffect en aanpassingen van de intraveneuze dosering noodzakelijk zijn. Heparine met een laag moleculairgewicht heeft een beter voorspelbaar en

194

DEEL C CORONAIRE SCLEROSE

stabiel antitrombotisch effect, mogelijk een iets beter klinisch effect in vergelijking met ongefractioneerde heparine en vooral praktische voordelen, zoals subcutane toediening en geen noodzaak tot regelmatige controle van het antistollingseffect. Daarnaast zijn er alternatieve antitrombotische behandelingen beschikbaar met een beter specifiek antifactor-10a-effect, zoals fondaparinux, of met een direct antitrombine-effect, zoals bivalirudine. Volgens de Europese en Amerikaanse richtlijnen bestaat de overige medicamenteuze therapie bij patiënten met een non-STE-ACS en een hoog risico uit glycoproteïne-IIb/IIIareceptorremmers, waarbij de effectiviteit van deze middelen vooral is aangetoond wanneer ze worden toegediend rond een PCI. De belangrijkste bijwerkingen zijn trombopenie en bloedingen. De behandeling van deze bijwerkingen bestaat uit het geven van donortrombocyten. Allergische reacties zijn zeldzaam.

22.2.2 Invasieve diagnostiek en behandeling Bij de initiële presentatie van patiënten met pijn op de borst is het van belang dat een goede anamnese wordt afgenomen en lichamelijk onderzoek wordt verricht. Enkele levensbedreigende aandoeningen zoals aortadissectie of ernstige longembolieën, pneumothorax of pneumonie, pathologie van de tractus digestivus en een atypische presentatie zoals bij slokdarmrupturen, maagbloedingen of -perforatie, galstenen of alvleesklieraandoeningen kunnen zich voordoen als een acuut coronair syndroom en moeten in de differentiaaldiagnose worden overwogen. Andere cardiale pathologie, zoals ernstige aortaklepstenose, hypertrofische cardiomyopathie of hartfalen, kan worden gediagnosticeerd, hetgeen van groot belang is voor verdere therapeutische beslissingen. Na uitsluiting van andere aandoeningen volgt na het stellen van de werkdiagnose acuut coronair syndroom het moment van risicostratificatie. Volgens de richtlijnen zijn invasieve diagnostiek en revascularisatie aanbevolen bij patiënten met een interme-

diair of verhoogd risico. Bij patiënten met non-STE-ACS en een hoog risico zijn de volgende factoren aanwezig: – refractaire of recurrente ischemie, opnieuw pijn op de borst met begeleidende dynamische ECG-veranderingen; – postinfarct angina pectoris; – verhoogde troponineconcentratie; – hemodynamische instabiliteit; – ernstige aritmieën zoals ventriculaire tachycardie of ventrikelfibrilleren; – diabetes mellitus; – ECG-afwijkingen die het onmogelijk maken ischemische veranderingen te beoordelen. In een aantal onderzoeken is nagegaan of een routinematig vroeg invasief beleid bij patiënten met non-STE-ACS resulteert in een beter klinisch resultaat. Een recente meta-analyse van enkele van deze onderzoeken toonde aan dat een vroeg invasief beleid geassocieerd is met een vroeg risico op vooral proceduregerelateerde complicaties, maar dat daar een later voordeel in reductie van niet-fataal myocardinfarct, recidiefangina en heropnamen in het ziekenhuis tegenover staat, zodat er toch sprake is van een algemeen gunstiger resultaat. De interpretatie van de resultaten van al deze onderzoeken is niet eenvoudig, want ze zijn verkregen in een periode waarin de medicamenteuze behandeling veranderde, de patiëntenselectie en het risicoprofiel werden gewijzigd en het percentage revascularisaties aanzienlijk lager was. Ook de praktijk van revascularisatie is in de loop van de tijd veranderd. Het in Nederland uitgevoerde ICTUSonderzoek toonde evenwel geen voordeel aan van een vroeg invasief beleid in vergelijking met een selectief invasief beleid bij patiënten met non-STE-ACS en een verhoogde troponineT-concentratie bij een optimale medicamenteuze therapie. Inmiddels zijn langetermijnresultaten gepresenteerd en gepubliceerd van het FRISC-II-, het RITA-3- en het ICTUS-onderzoek, waaruit naar voren komt dat van een routinematig vroeg invasief beleid op lange termijn geen reductie van de mortaliteit te verwachten is (figuur 22.1). Uit de langetermijnresultaten van het

FRISC-II / RITA 3 / ICTUS Review: Comparison: Outcome: Study or sub-category FRISC-II ICTUS RITA 3

New review 01 Early invasive strategy versus selective invasive strategy 02 Mortality studies with long-term FU Early invasive n/N

Selective invasive n/N

117 / 1211 45 / 604 102 / 895

124 / 1223 40 / 596 132 / 915

Total (95% CI) 2710 Total events: 264 (Early invasive), 296 (Selective invasive) Test for heterogeneity: Chi2 = 2.44, df = 2 (P = 0.30), I2 = 17.9% Test for overall effect: Z = 1.29 (P = 0.20)

OR (fixed) 95% CI

Weight %

2734

0.1 0.2

0.5

1

2

5

Favours EI Favours SI

Figuur 22.1 Resultaten van het FRISC-II-, het RITA-3- en het ICTUS-onderzoek.

10

OR (fixed) 95% CI

42.16 14.09 43.75

0.95 [0.73, 1.24] 1.12 [0.72, 1.74] 0.76 [0.58, 1.01]

100.00

0.89 [0.75, 1.06]

22

INSTABIELE ANGINA PECTORIS EN MYOCARDINFARCT ZONDER ST-ELEVATIE OP HET ECG

FRISC-II- en RITA-3-onderzoek bleek evenwel een significante reductie van het aantal niet-fatale myocardinfarcten, vooral bij patiënten met een verhoogd risico (FRISC-score 4-7). Ook de reductie van recidiefangina en heropnamen in het ziekenhuis wegens pijn op de borst was blijvend. In de langetermijnresultaten van het ICTUS-onderzoek, waarin de patiënten intensief medicamenteus werden behandeld (> 90% van de patiënten werden bij de follow-up behandeld met aspirine en statinen), werd deze reductie van het aantal myocardinfarcten of heropnamen in het ziekenhuis niet gevonden, mogelijk door het lagere risicoprofiel van de deelnemers. Opgemerkt moet worden dat de groep gerevasculariseerde patiënten (58%) in de selectief invasieve behandelingsarm van het ICTUS-onderzoek op lange termijn vrijwel gelijk was aan die van de vroeg-invasieve arm van het RITA-3-onderzoek (60%). Samenvattend kan worden gesteld dat een routinematig vroeg invasief beleid bij stabiele patiënten met non-STE-ACS met een hoog risico niet alleen voordelen heeft, maar ook wordt aanbevolen in richtlijnen van de Europese Vereniging voor Cardiologie. Daar staat tegenover dat de voordelen bij patiënten met een lager risico bescheiden van aard (geen reductie van de mortaliteit) en niet meer aantoonbaar zijn bij ongeveer 60% van de revascularisaties wanneer de patiënten tevens intensief medicamenteus worden behandeld.

22.2.3 Langetermijnbehandeling De prognose op lange termijn van patiënten met coronaire hartziekten wordt in belangrijke mate bepaald door adequate maatregelen voor secundaire preventie: stoppen met roken, gezonde voeding, optimaal lichaamsgewicht bereiken en behouden, vol-

195

doende lichaamsbeweging, eventueel aanwezige hoge bloeddruk verlagen, suikerziekte behandelen en levenslange behandeling met acetylsalicylzuur, statinen, bètablokkers en ACE-remmers. Behalve secundaire preventie zijn goede instructies bij ontslag uit het ziekenhuis van groot belang. – Wat moet de patiënt doen bij recidiefklachten van pijn op de borst? – Hoe moet de patiënt nitroglycerine sublinguaal gebruiken? – Wat kan de patiënt verwachten na PCI (risico op restenose, stenttrombose, (lies)bloedingscomplicaties)? – Hoe hoog is het risico op complicaties na plaatsing van een ‘drug-eluting’ stent en hoe lang moet de combinatie aspirine/clopidogrel worden gebruikt? Welke maatregelen moeten worden getroffen bij kleine ingrepen en bij een verzoek de bloedplaatjesaggregatieremming te onderbreken? – Hoe kan de patiënt symptomen van hartfalen herkennen en wat moet hij dan doen? – Hoe kan de patiënt symptomen van ritmestoornissen herkennen en wat moet hij dan doen? – Hoe moet de patiënt zijn medicijnen innemen en wat zijn de eventuele bijwerkingen?

Kernpunten • Hoogrisicopatiënten met een myocardinfarct zonder ST-elevatie op het elektrocardiogram worden behandeld met aspirine, clopidogrel, een glycoproteïne-IIb/IIIa-receptorremmer en ondergaan binnen 48 uur een invasief onderzoek. • Patiënten met instabiele angina pectoris met een laag risico ondergaan een niet-invasief onderzoek voor verdere risicostratificatie.

Literatuur Alpert JS, Thygesen K, on behalf of the Joint ESC/ACC Committee. Myocardial infarction redefined: a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2000;36:959-69. Alpert JS, Thygesen K. A call for universal definitions in cardiovascular disease. Circulation. 2006;114:757-8. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002;324;71-86. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, et al., CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2006;354:1706-17. Braunwald E, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction – summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients with Unstable Angina). J Am Coll Cardiol. 2002;40:1366-74. Fox KA, Poole-Wilson P, Clayton TC, Henderson RA, Shaw TR, Wheatley DJ, et al. 5-year outcome of an interventional strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Lancet. 2005;366:914-20. Hamm CW, Braunwald E. A classification of unstable angina revisited. Circulation. 2000;102:118-22. Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Stahle E, Swahn E, Wallentin L. Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease (FRISC-II) Investigators. 5-year outcomes in the FRISC-II randomised trial of an invasive versus a non-invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a follow-up study. Lancet. 2006;368:998-1004. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2002;23:1809-40.

196

DEEL C CORONAIRE SCLEROSE

Mandelzweig L, Battler A, Boyko V, Bueno H, Danchin N, Filippatos G, et al., Euro Heart Survey Investigators. The second Euro Heart Survey on acute coronary syndromes: characteristics, treatment, and outcome of patients with ACS in Europe and the mediterranean basin in 2004. Eur Heart J. 2006;27:2285-93. Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, Wallentin L, Boden WE, Spacek R, et al. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. JAMA. 2005;293:2908-17. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, Bertrand ME, Lewis BS, Natarajan MK, et al., Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events trial (CURE) Investigators. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet. 2001;358:527-33. Stone GW, McLaurin BT, Cox DA, Bertrand ME, Lincoff AM, Moses JW, et al., ACUITY Investigators. Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2006;355:2203-16. The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med. 2001;345:494-502. Winter RJ de, et al. Long term outcome of the ICTUS trial. Clinical Trials Update III. European Society of Cardiology Scientific Sessions. Barcelona 2006. Winter RJ de, Windhausen F, Cornel JH, Dunselman PH, Janus CL, Bendermacher PE, et al., Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes (ICTUS) Investigators. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2005;353:1095-104. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Pogue J, Granger CB, et al., OASIS-6 Trial Group. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. JAMA. 2006;295:1519-30.

197

23 Percutane coronaire interventies B. De Bruyne, G.R. Heyndrickx en P.W. Serruys

Inhoud 23.1 23.2 23.3 23.4 23.5 23.6 23.7 23.8 23.9 23.10

Inleiding 197 Algemeen principe 197 Mechanismen van percutane angioplastiek 198 Indicaties 198 PCI bij meertakslijden 199 PCI in de acute fase van een hartinfarct 199 Complicaties na stentimplantatie 200 Geassocieerde medicatie 200 Invasieve diagnostiek 201 Toekomstperspectieven 201 Kernpunten 201 Literatuur 202

stappen van de klassieke ballon-/stenttechniek geschetst (figuur 23.1). Arteriële punctie. De PCI is per definitie een percutane techniek. Dit betekent dat de slagader (arteria femoralis of arteria radialis) met een naald wordt gepuncteerd. Door de naald wordt een voerdraad opgeschoven, waarna de naald wordt verwijderd en wordt vervangen door een ‘introducer’. Deze is voorzien van een éénrichtingsklep en geeft toegang tot de bloedvaten. Geleider- of ‘guiding’ katheter. Door de ‘introducer’, en onder geleide van fluoroscopische doorlichting wordt een geleider- of ‘guiding’ katheter (diameter 5-8 F) opgevoerd tot in de aorta ascendens. Geleiderkatheters hebben een specifieke voorgevormde curve die het aanhaken van het rechter of linker coronaire ostium mogelijk maakt. De tip is zacht en atraumatisch.

23.1 Inleiding Myocardrevascularisatie blijft de belangrijkste doelstelling bij de behandeling van patiënten met obstructief coronairlijden, omdat duidelijk is aangetoond dat deze behandelingsvorm, meer nog dan de medicamenteuze behandeling, behalve de symptomen, in bepaalde groepen ook de prognose verbetert. In tegenstelling tot de klassieke coronaire bypassoperatie (CABG) beoogt men met een percutane coronaire interventie (PCI) langs niet-invasieve weg rechtstreeks de coronaire vernauwingen op te heffen. De techniek werd in 1977 geïntroduceerd door Gruentzig in Zürich. Tien jaar later werd op een controleangiogram aangetoond dat de gedilateerde coronaire arterie mooi open was. Geen enkele therapeutische interventie in de cardiologie heeft in zo korte tijd een zo snelle evolutie gekend als PCI. In de meeste westerse landen overtreft het aantal PCI’s dat per jaar wordt uitgevoerd het aantal CABG’s, en dit verschil neemt nog steeds toe.

23.2 Algemeen principe Vandaag de dag wordt bij de meeste PCI’s één of meer stents geplaatst, al of niet voorafgegaan door een dilatatie van het vernauwde segment met behulp van een ballonkatheter. Er zijn verschillende andere technieken ontwikkeld, zoals directe en rotatieatherectomie en laserangioplastiek. Hoewel sommige van deze technieken nuttig zijn bij een klein aantal patiënten, zorgde geen enkele voor een echte doorbraak in de dagelijkse praktijk. Hieronder worden dus uitsluitend de verschillende

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_23, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

Figuur 23.1 De verschillende stappen van een ‘klassieke’ PCI van de proximale ramus circumflexus van de linker coronaire arterie. a Door de vernauwing wordt een 0,014 inch voerdraad geschoven (pijltjes). b Over de voerdraad wordt een ballonkatheter opgeschoven. c De ballonkatheter wordt in de vernauwing opgeblazen. d Resultaat na ballondilatatie. Er persisteert een vernauwing door onvolledige expansie en door ‘recoil’ van de laesie. e In het segment wordt een stent ontplooid. f Angiografisch resultaat na stenting.

198

Als de geleider zich in het ostium van de arteria coronaria bevindt, is er dus een directe toegang tot de arterie. Door de geleider kan het dilatatiemateriaal worden opgeschoven. Voerdraad of ‘guide wire’. Eerst wordt een zeer fijne (0,014 inch of 0,36 mm), atraumatische en stuurbare voerdraad tot voorbij de vernauwing gebracht. Deze voerdraad wordt gebruikt als een monorail waarover het materiaal (ballon, stents of andere katheters) in of door de vernauwing kan worden geschoven. Ballonkatheter. Ballonkatheters zijn lange katheters met een ballon op de tip. Moderne ballonkatheters hebben een laag profiel (< 1 mm) en kunnen snel met een contrastoplossing worden gevuld en geledigd. De lege ballon wordt in de vernauwing gepositioneerd en gedurende 15 s tot 3 min (afhankelijk van de ischemie die door deze manoeuvre wordt veroorzaakt) met een druk van 2 tot 20 atm opgeblazen. De lengte van ballonkatheters varieert van 8 tot 30 mm, de diameter van 1 tot 5 mm. Nadat de ballon onder negatieve druk is geledigd, wordt hij uit de coronaire arterie verwijderd terwijl de voerdraad in het bloedvat achterblijft. Stent (zie plaat 23.1). Vervolgens wordt een stent door de geleider over de voerdraad opgeschoven en in het gedilateerde segment geplaatst. De ballon waarop de stent is samengedrongen, wordt opgeblazen om de stent tegen de wand te drukken. Na ongeveer 30 s wordt de ballon geledigd en uit de corornaire arterie verwijderd, terwijl de stent in ontplooide positie ter plaatse blijft.

DEEL C CORONAIRE SCLEROSE

reactie die een neo-intimahyperplasie uitlokt. Deze hyperplasie kan als littekenvorming worden beschouwd. Wanneer de hyperplasie overmatig is, veroorzaakt dit fenomeen op zijn beurt een vernauwing van het bloedvat (restenose). Zolang de metalen structuren niet volledig door nieuw endotheel zijn bedekt, bestaat een verhoogd risico op trombose waarvoor orale bloedplaatjesaggregatieremmers worden voorgeschreven. Het angiografische en klinische resultaat na implantatie van een BMS is aanzienlijk beter dan na uitsluitend een ballondilatatie. Een DES heeft meestal dezelfde basale structuur als een BMS, maar bij een DES wordt een zeer lage dosis van een krachtig antiproliferatief geneesmiddel via een polymeer aan de stent gebonden. Na stentimplantatie komt het middel gedurende een periode van enkele weken progressief vrij. Dit tijdelijke en lokale effect is voldoende om de inflammatie en de neo-intimaproliferatie tegen te gaan. Van verschillende antiproliferatieve middelen is een vergelijkbare klinische effectiviteit aangetoond (sirolimus, biolimus, zotarolimus, everolimus, paclitaxel): het risico op restenose is drastisch gereduceerd, niet alleen bij eenvoudige maar ook bij complexe letsels (kleine vaten, lange stenosen, bifurcatiestenosen, totale occlusies) en bij patiënten met een hoog risico zoals diabetici. De DES betekenen de grootste doorbraak sinds de introductie van de ballondilatatie, maar leiden wel tot een verhoogd tromboserisico.

23.4 Indicaties 23.3 Mechanismen van percutane angioplastiek De toename van de diameter van het vernauwde segment komt tot stand door een dissectie van zowel de intima als de media en door een toename van het oppervlak van de dwarse doorsnede van het bloedvat. De plaatsing van de stent zorgt ervoor dat de dissectieflappen tegen de wand van het bloedvat worden gedrukt en dat de vergrote diameter van het bloedvat gehandhaafd blijft (‘scaffolding’ of ‘sealing’). Coronaire stents kunnen worden onderverdeeld volgens: – hun design (mesh, slotted tube, coil, ring, multidesign of custom); – de manier waarop ze worden geplaatst (balloon-expandable of self-expanding); – hun samenstelling (stainless steel, nitinol, tantalium, mengsel van metalen); – hun coating (bare-metal stents en drug-eluting stents). De ideale stent moet een laag profiel hebben, flexibel en radioopaak zijn en zo weinig mogelijk trombogeen. Daarnaast moeten de radiale kracht en de dekking van de vaatwand zo groot mogelijk zijn om optimale steun te geven. De belangrijkste klinische onderverdeling is die in ‘bare-metal stents’ (BMS) en ‘drug-eluting’ stents (DES). Een BMS is samengesteld uit metaal met of zonder coating. Dit impliceert een direct contact tussen de metalen structuren enerzijds en de bloedelementen en de vaatwand anderzijds. Het contact tussen het metaal en de vaatwand induceert een lokale inflammatoire

Gezien de snelle verbetering van het materiaal (in het bijzonder de ontwikkeling van drug-eluting stents) en van de medicatie, en mede gezien de toenemende ervaring van de interventiecardiologen veranderen de indicaties voor PCI voortdurend. Bij elke patiënt met coronairlijden heeft men in principe de therapeutische keuze tussen medicamenteus beleid, PCI en chirurgische revascularisatie (CABG). De keuze wordt mede beïnvloed door de anatomische en angiografische kenmerken van de vernauwingen, door de comorbiditeit en voorkeur van de patiënt, door de expertise van de operator en door de mogelijkheden voor een nieuwe interventie en chirurgische technieken. PCI wordt beschouwd als een aanvaardbare eerstelijnsrevascularisatiemethode bij vrijwel elke patiënt met een acuut hartinfarct, alsook bij patiënten met stabiele of onstabiele angina zonder significant kleplijden en een uitgebreide zone van reversibele myocardischemie. Vrijwel elk type letsel komt in principe in aanmerking voor PCI, met uitzondering van een chronische totale occlusie wanneer die niet door de voerdraad kan worden gepasseerd, en vernauwingen van de hoofdstam. De volgende factoren en uiteraard een combinatie van een aantal van deze factoren, verhogen het risico van een PCI zodat men er bij de keuze tussen de drie behandelingsmodaliteiten altijd rekening mee moet houden. – Algemene en patiëntgebonden factoren: • diabetes; • andere comorbiditeit: nierinsufficiëntie, belangrijke obesitas, kanker, obstructief longlijden;

199

PERCUTANE CORONAIRE INTERVENTIES

• hoge leeftijd; • sterk verminderde linkerventrikelfunctie (ejectiefractie < 30%). – Anatomische en angiografische factoren: • meertakslijden; • diffuse atherosclerose in plaats van goed gelokaliseerde vernauwingen; • uitgesproken verkalkingen van het te behandelen segment; • ostiumvernauwing; • vernauwing van een belangrijke bifurcatie; • gekronkelde coronaire arteriën; • laatste open bloedvat (last remaining vessel); • vernauwingen in veneuze bypasses.

23.5 PCI bij meertakslijden Bij ongeveer de helft van de patiënten bij wie coronaire angiografie wordt uitgevoerd, worden in meer dan één coronaire arterie stenosen > 50% vastgesteld. Tot voor kort werd de aanwezigheid van significante vernauwingen in meerdere coronaire arteriën als een chirurgische indicatie beschouwd. Dit berustte op oudere gegevens waaruit bleek dat CABG een prognostische meerwaarde bood in vergelijking met medicamenteus beleid. Dit was in het bijzonder het geval bij patiënten met meertakslijden en een verminderde linkerventrikelfunctie en bij patiënten met een significante hoofdstamstenose. De resultaten van de recente ARTS-I- en ARTS-II-onderzoeken tonen aan dat het gebruik van drug-eluting stents PCI kan rechtvaardigen bij de meeste patiënten met meertakslijden (figuur 23.2). Het totaal aantal MACCE’s (major adverse cardiac and cerebrovascular events) in de groep patiënten die geopereerd werden (CABG) was na één jaar vergelijkbaar met dat in de groep die werd behandeld met PCI met drug-eluting stents (respectievelijk 11,6 en 10,4%). Het risico op overlijden of op een hartinfarct binnen één jaar na de procedure was zeer laag en kwam in de twee groepen redelijk overeen (respectievelijk 8 en 3%), hoewel het aantal re-interventies wat lager was na CABG dan na PCI met drug-eluting stents (respectievelijk 3,7 en 7,4%). Het aantal reinterventies na drug-eluting stents was beduidend kleiner dan wanneer een PCI met bare-metal stents werd uitgevoerd (respectievelijk 7,4 en 17%). Het ARTS-II-onderzoek is echter geen gerandomiseerde studie. Om een definitief standpunt te kunnen innemen over het voordeel van PCI ten opzichte van CABG bij patiënten met meertakslijden is het dus raadzaam te wachten op de resultaten van gerandomiseerde onderzoeken die momenteel worden uitgevoerd. Bovendien zullen de beslissingen altijd op individuele basis moeten worden genomen. Desalniettemin heeft de drastische reductie van het risico op restenose door toepassing van drug-eluting stents het indicatiedomein voor PCI verbreed, met als gevolg dat de moeilijkheidsgraad van de procedures duidelijk is toegenomen (figuur 23.3).

100% vrij van MACCE

23

90% 80% 70% ARTS II - ARTS I CABG: RR 0,89 (95%-BI 0,65-1,23) ARTS II - ARTS I PCI: RR 0,39 (95%-BI 0,30-0,51)

60% 0

50

100

150

200

250

300

350

400

periode na initiële procedure (dagen)

Figuur 23.2 Overlevingspercentage vrij van MACCE (major adverse cardiac and cerebral events) bij patiënten met meertakslijden die werden behandeld met bare-metal stents (zwarte curve), drug-eluting stents (donkerblauwe curve) of een bypassoperatie (lichtblauwe curve) (met toestemming overgenomen uit Serruys, 2005).

a

b

c

d

Figuur 23.3 PCI bij een patiënt met meertakslijden. a Chronische langwerpige occlusie van de proximale en mid-linker ramus descendens anterior. b Diffuse aantasting van de verkalkte en gekronkelde rechter coronaire arteriën. Zichtbaar zijn verschillende vernauwingen, onder meer ter hoogte van het ostium en ter hoogte van het middensegment. c Resultaat na implantatie van twee met sirolimus gecoate stents in de linker ramus descendens anterior. d Resultaat na implantatie van twee met zotarolimus gecoate stents in de rechter coronaire arterie.

23.6 PCI in de acute fase van een hartinfarct Een PCI bij patiënten met een acuut infarct wordt vaak ‘primary’ PCI genoemd (zie plaat 23.2). Deze procedure heeft een aantal theoretische voordelen: – De myocarddoorbloeding kan sneller en vollediger worden hersteld en met een grotere kans op succes dan bij trombolyse. – Het risico op ernstige bloedingen (cerebraal, gastro-intestinaal) wordt aanzienlijk verminderd.

200

– Met behulp van angiografie kan men behalve van de laesie ook een volledig angiografisch beeld krijgen van het coronairlijden.

DEEL C CORONAIRE SCLEROSE

23.8 Geassocieerde medicatie

Deze voordelen betekenen in de praktijk een duidelijke afname van de mortaliteit zodat het acute hartinfarct de best gevalideerde indicatie vormt voor een snelle PCI.

Het barotrauma dat door de ballon ontstaat in het endotheel en in de diepere lagen van de vaatwand, en de implantatie van vreemd materiaal induceren bloedplaatjesaggregatie en verhogen het risico op trombose. Daarom worden vóór, tijdens en na een PCI antitrombotische middelen toegediend.

23.7 Complicaties na stentimplantatie

23.8.1 Vóór de PCI

Buiten de complicaties die verbonden zijn aan welke katheterisatieprocedure dan ook (vaatproblemen, nierinsufficiëntie, ritmestoornissen), kan het plaatsen van één of meer stents de volgende complicaties veroorzaken: acute (vroegtijdige) of subacute stenttrombose, late restenose en late stenttrombose. Coronaire occlusie. Subacute stenttrombose, occlusie van zijtakken en embolisatie van trombotisch of atherosclerotisch materiaal kunnen niet volledig worden vermeden door behandeling met heparine en bloedplaatjesaggregatieremmers (aspirine, clopidogrel of GP-IIb/IIa-receptorblokkers). Dankzij een optimale ontplooiing van de stent met een goede appositie van de stent-‘struts’ tegen de vaatwand is het acute occlusierisico van het hoofdbloedvat verminderd tot 1%. Daartegenover staat dat occlusie van zijtakken en embolisatie van trombotisch of atherosclerotisch materiaal frequenter voorkomen, gepaard gaan met een beperkte stijging van de concentratie hartspierenzymen, maar vaak geen noemenswaardige klinische gevolgen hebben. Coronaire restenose. Het fenomeen van restenose werd vaak de achilleshiel van de PCI genoemd. Bij ballondilataties (zonder het plaatsen van een stent) was het risico op een angiografisch vastgestelde restenose ongeveer 40%. Het aantal patiënten dat vanwege een restenose een tweede angioplastiek moest ondergaan, bedroeg ongeveer 20%. Een restenose na ballondilatatie berustte in wezen op een negatieve remodellering van het bloedvat (recoil) en in mindere mate op een overmatige intimahyperplasie (celgroei). Door toepassing van de bare-metal stents is het aantal angiografische restenosen en de noodzaak tot een tweede angioplastiek (klinische restenose) aanzienlijk afgenomen (respectievelijk 25 en 10%). De restenose na implantatie van een bare-metal stent berust op een aanzienlijke intimahyperplasie. Sinds de introductie van drug-eluting stents is het probleem van de restenose onder controle. De angiografische restenoseincidentie is nu ongeveer 5% en de klinische restenose-incidentie 3%. Bovendien zijn eventuele restenosen veel minder uitgebreid, zodat ze gemakkelijker kunnen worden behandeld met een nieuwe PCI. Late stenttrombose (late acute stent thrombosis: LAST). Een trombotische occlusie van de stent enkele weken, maanden of jaren na implantatie is een zeldzame (0,5-2%), maar ernstige complicatie. Late stenttrombose blijkt bij drug-eluting stents frequenter op te treden dan bij de klassieke bare-metal stents. Een late stenttrombose induceert acute ischemie en een infarct op een moment dat de patiënt zich niet meer in het ziekenhuis bevindt en leidt dan ook in ongeveer 30% van de gevallen tot het overlijden van de patiënt.

Idealiter moeten de patiënten minstens vijf dagen voor de procedure behandeld worden met een combinatie van aspirine (100 mg/dag) en clopidogrel (75 mg/dag). Ticlopidine (200 mg/dag) heeft eenzelfde effect als clopidogrel, maar veroorzaakt trombopenie en leukopenie en in uitzonderlijke gevallen agranulocytose. Indien de PCI niet gepland was (onstabiele angina, acuut infarct) of wanneer twijfel bestaat over de therapietrouw, wordt een oplaaddosis geadviseerd: aspirine 500 mg per os minstens drie uur vóór de PCI, of 300 mg i.v. in het begin van de procedure en clopidogrel 600 mg per os in het begin van de procedure of onmiddellijk daarna.

23.8.2 Tijdens de PCI Bij het begin (na de punctie) van de procedure wordt altijd heparine i.v. toegediend (100 IU/kg of 50 IU/kg wanneer GPIIb/IIIa-receptorremmers worden gebruikt). De ‘activated clotting time’ (ACT) is nuttig om het effect van de heparine te controleren. De ACT-waarden moeten liggen tussen 250 en 350 s (of tussen 200 en 250 s wanneer GP-IIb/IIIa-receptorremmers worden gebruikt) om trombotische complicaties te vermijden zonder het risico op bloeding te verhogen. Het gebruik van GPIIb/IIIa-receptorremmers wordt aangeraden bij een PCI in de acute fase van een hartinfarct, bij onstabiele angina met een hoog risico of bij zeer complexe laesies waarbij wordt vermoed dat het risico op trombusvorming verhoogd is.

23.8.3 Na de PCI Na het plaatsen van één of meer bare-metal stents wordt gedurende minimaal één maand clopidogrel aangeraden. Na het plaatsen van een drug-eluting stent of na een PCI bij een patiënt met een acuut coronair syndroom, wordt clopidogrel minimaal een jaar voorgeschreven. Aspirine wordt levenslang ingenomen. De meeste gevallen van late stenttrombose worden in verband gebracht met het onderbreken van het gebruik van bloedplaatjesaggregatieremmers. Statinen moeten worden voorgeschreven aan elke patiënt met bewezen coronairlijden, dus ook na een PCI. De interventiecardioloog is ook verantwoordelijk voor het controleren en aanpassen van de medicatie voor de behandeling van risicofactoren voor ischemisch hartlijden.

23

201

PERCUTANE CORONAIRE INTERVENTIES

23.9 Invasieve diagnostiek De toegang tot de coronaire arteriën die door de PCI-technieken wordt geboden, heeft niet alleen gezorgd voor nieuwe therapeutische mogelijkheden maar tevens voor een explosie van nieuwe intracoronaire diagnostische middelen.

23.9.1 Functionele evaluatie door intracoronaire drukmetingen Patiënten met stenosen moeten een revascularisatie ondergaan wanneer de stenose ernstig genoeg is om myocardischemie te veroorzaken. Deze functionele informatie ontbreekt soms wanneer de patiënt in de katheterisatiekamer komt. De meest voor de hand liggende methode om de ernst van een op het angiogram vastgestelde stenose te beoordelen, is de bepaling van het drukverval (drukgradiënt) dat door deze stenose wordt veroorzaakt (dat wil zeggen het verschil tussen de druk in de centrale aorta gemeten door de geleiderkatheter en de druk in de distale coronaire arterie gemeten door een speciale angioplastiekvoerdraad). De drukgradiënt weerspiegelt de weerstand die de vernauwing biedt aan de coronaire bloedstroom (zie plaat 23.3). Omdat de gradiënt sterk wordt beïnvloed door de absolute flow die in de praktijk niet kan worden gemeten, werd het concept van de fractionele flowreserve (FFR) geïntroduceerd (zie hoofdstuk 19).

23.9.2 Kwantitatieve angiografie Tijdens PCI’s speelt angiografie nog steeds een centrale rol als ‘landkaart’ voor de interventiecardioloog. Het angiogram (zie hoofdstuk 18) is slechts een tweedimensionaal schaduwbeeld van het lumen van de coronaire arterie. De subjectieve evaluatie van de vernauwingen is weinig nauwkeurig wanneer men de exacte afmetingen van segmenten wil bepalen of het resultaat van een interventie wil kwantificeren. Met behulp van kwantitatieve angiografie (QCA) is het echter mogelijk de vernauwde segmenten nauwkeurig te meten en op basis daarvan kunnen de optimale afmetingen van ballonnen en stenten worden gekozen. De belangrijkste bijdrage van QCA bestaat uit de kwantificering van het resultaat onmiddellijk en enkele maanden na een PCI.

23.9.3 Morfologische evaluatie door middel van ultrageluid Intravasculair ultrageluid (intravascular ultrasound, IVUS) berust op hetzelfde basisprincipe als elke andere vorm van echografie: ultrageluidsgolven worden door een kristal uitgezonden en ontvangen afhankelijk van de densiteit van de verschillende onderdelen van de bloedvaten. Aldus wordt een beeld gevormd van het lumen van de coronaire arterie en van de verschillende lagen van de vaatwand (intima, media, adventitia). In tegenstelling tot angiografie, waarbij slechts een tweedimensionaal beeld

van het lumen ontstaat, is een IVUS-beeld een tomografische coupe door het lumen en de vaatwand. Er kan zelfs een driedimensionaal beeld van de coronaire arterie worden geconstrueerd. De kristallen die de ultrageluidsgolven uitzenden zijn in een katheter met een diameter van ongeveer 1 mm gemonteerd, die over de voerdraad in de coronaire arterie wordt geschoven. Met IVUS zijn plaques rijk aan lipiden echolucent; fibromusculaire lagen produceren echo’s met een lage intensiteit en fibreuze of verkalkte plaques zijn hyperechogeen (zie plaat 23.4). Met IVUS kan men dus niet alleen de afmetingen van het lumen zeer nauwkeurig bepalen, maar kunnen ook de afmetingen en de samenstelling van de atheroomplaque worden geëvalueerd. Hoewel in de dagelijkse praktijk het klinische nut van de techniek vooralsnog niet is bewezen, heeft IVUS een belangrijke rol gespeeld in het begrip van de pathofysiologie van het ontstaan en de progressie en regressie van coronaire atheromatose.

23.9.4 Andere recente intracoronaire beeldvormende technieken Andere vormen van beeldvorming van de coronaire vaatwand zijn momenteel in ontwikkeling, zoals virtuele histologie, elastografie en ‘optical coherence tomography’ (zie plaat 23.5).

23.10 Toekomstperspectieven Met de ontwikkeling van een nieuwe generatie drug-eluting stents (onder meer bioabsorbeerbare stents) en de gelijktijdige verbetering van intracoronaire diagnostische middelen kan ervan worden uitgegaan dat het aantal indicaties voor PCI nog zal toenemen en dat tegelijkertijd het aantal bypassoperaties zal afnemen. Bij patiënten met een vermoeden van coronairlijden kan vandaag de dag een volledige diagnostische en daardoor een optimale revascularisatieprocedure in één katheterisatiesessie worden uitgevoerd. Dat kan in de meeste gevallen tijdens een dagopname, waardoor de belasting voor de patiënt drastisch wordt verminderd. Een van de belangrijke uitdagingen van vandaag is de detectie van de segmenten van het coronaire vaatbed die aanleiding zullen geven tot een myocardinfarct door plotselinge trombotische occlusie (concept van ‘kwetsbare plaque’). Een preventieve behandeling van deze segmenten zou een grote vooruitgang betekenen in de behandeling van coronaire atherosclerose, een aandoening die in de westerse landen nog steeds de belangrijkste doodsoorzaak is.

Kernpunten • Het aantal PCI’s overtreft het aantal CABG’s en dit verschil neemt nog steeds toe. • Bij de meeste PCI’s worden één of meer stents geplaatst. • Naast de bare-metal stents heeft men nu ook de beschikking over drug-eluting stents.

202

• Drug-eluting stents hebben het probleem van de restenose aanzienlijk verkleind, hetgeen leidt tot een forse toename van de indicaties voor implantatie van dergelijke stents. • De twee harde indicaties voor PCI zijn een geïsoleerde, ‘significante’ stenose in een van de grote coronaire arteriën en een coronaire occlusie (of subocclusie) in het kader van een myocardinfarct. • Drug-eluting stents hebben de indicaties voor PCI uitgebreid met meertakslijden, chronische totale occlusie en bifurcatiestenose. • De belangrijkste complicaties tijdens of na een PCI zijn

DEEL C CORONAIRE SCLEROSE

een restenose (< 5% met drug-eluting stents), een acute occlusie (0,5-1%) en late stenttrombose (0,5-1%). • Sommige typen laesies zorgen vandaag de dag nog voor technische problemen, bijvoorbeeld een bifurcatiestenose, een (oude, langer dan 3 maanden bestaande) chronische totale occlusie, een hoofdstamstenose. • Het met een PCI geassocieerde barotrauma en de implantatie van vreemd materiaal induceren bloedplaatjesaggregatie en verhogen het risico op trombose. • Daarom horen antitrombotische middelen tot de systemische behandeling vóór, tijdens en na een PCI.

Literatuur Colombo A, Hall P, Nakamura S, et al. Intracoronary stenting without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance. Circulation. 1995;91:1676-88. Colombo A, Moses JW, Morice MC, et al. Randomized study to evaluate sirolimus-eluting stents implanted at coronary bifurcation lesions. Circulation. 2004;109:1244-9. Fischman DL, Leon MB, Baim DS, et al. A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. N Engl J Med. 1994;331:496-501. Grüntzig AR, Senning Å, Siegenthaler WE. Nonoperative dilatation of coronary artery stenosis: percutaneous transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med. 1979;301:61-8. Hoye A, Tanabe K, Lemos PA, et al. Significant reduction in restenosis after the use of sirolimus-eluting stents in the treatment of chronic total occlusions. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1954-8. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA. 2005;293:2126-30. McFadden EP, Stabile E, Regar E, et al. Late thrombosis in drug-eluting coronary stents after discontinuation of antiplatelet therapy. Lancet. 2004;364:1519-21. Morice M-C, Serruys PW, Sousa JE, et al. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization. N Engl J Med. 2002;346:1773-80. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, et al. Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med. 2003;349:1315-23. Ong AT, Serruys PW, Mohr FW, et al. The SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery (SYNTAX) study: design, rationale, and run-in phase. Am Heart J. 2006;151:1194-204. Pijls NH, Bruyne B de, Peels K, Voort PH van der, Bonnier HJ, Bartunek J, et al. Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery-stenoses. N Engl J Med. 1996; 334:1703-8. Serruys PW, Jaegere P de, Kiemeneij F, et al. A comparison of balloon-expandable stent implantation with balloon angioplasty, in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 1994;331:489-95. Serruys PW, Ong ATL, Herwerden LA van, et al. Five year outcomes after coronary stenting versus bypass surgery for the treatment of multivessel disease: the final analysis of the Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS) randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2005;46:575-81. Serruys PW, Ong ATL, Morice M-C, et al. Arterial Revascularisation Therapies Study II: sirolimus-eluting stents for the treatment of patients with multivessel de novo coronary artery lesions. Eurointervention 2005;1:147-56. Serruys PW, Unger F, Sousa JE, et al. Comparison of coronary artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease. N Engl J Med. 2001;344:1117-24. Stone GW, Ellis SG, Cox DA, et al. A polymer-based, paclitaxel-eluting stent in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 2004;350:221-31. Zijlstra F, Boer MJ de, Hoorntje J, Reiffers S, Reiber J, Suryapranata HA. Comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993;328:680-4.

203

24 Hartchirurgie A.J.J.C. Bogers, J.A. Bekkers en A.P. Kappetein

Inhoud 24.1 24.2 24.3 24.4

Inleiding 203 Aangeboren afwijkingen van het hart en de grote vaten 203 Verworven hartziekten 203 Transplantatie voor eindstadium hartziekte 207 Kernpunten 208 Literatuur 208

24.1 Inleiding In Nederland en België wordt de chirurgie van het hart en de grote thoracale vaten verricht door de cardiothoracaal chirurg. Door de snelle medisch-technologische ontwikkelingen is de chirurgische behandeling van aangeboren en verworven hartziekten in onze landen goed toegankelijk voor de patiënten. De meest voorkomende operaties bij aangeboren afwijkingen van hart en grote vaten worden beschreven in hoofdstuk 44. Dit hoofdstuk is gewijd aan een beschrijving van de meest uitgevoerde operaties bij verworven hartafwijkingen.

24.2 Aangeboren afwijkingen van het hart en de grote vaten De chirurgische behandeling van aangeboren afwijkingen van het hart en de grote vaten maakt een voortdurende ontwikkeling door, die mede mogelijk is door verbeteringen van de diagnostiek, de anesthesiologie, de chirurgische materialen en technieken, de technieken van extracorporele circulatie en de perioperatieve zorg. Deze ontwikkelingen zijn het resultaat van voortdurende evaluatie van bestaande technieken, vooral wat de resultaten op lange termijn betreft. De introductie van nieuwe operatiemethoden als alternatief voor bestaande technieken, met als uitgangspunt het voorkomen of reduceren van bekende risico’s en complicaties, speelt eveneens een belangrijke rol. Voortdurend worden nieuwe chirurgische mogelijkheden ontwikkeld voor afwijkingen die tot voor kort niet operabel, palliabel of curabel werden geacht. De consequenties van de hierboven beschreven ontwikkelingen zijn enerzijds een sterke verschuiving naar in opzet correctieve operaties op zeer jonge leeftijd (pasgeborenen en zuigelingen) en anderzijds een toename van primaire en secundaire operaties op hogere leeftijd (adolescenten en volwassenen). Voor een aan-

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_24, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

tal van de patiënten uit de laatste groep betekent dit een eerste operatie, omdat zij tot op volwassen leeftijd niet of slechts beperkt symptomatisch zijn geweest, of omdat de risico’s van een operatieve behandeling verminderd zijn onder het langzaam toegenomen risico van voortgezette niet-operatieve behandeling. Voor een toenemend aantal van deze patiënten betekent dit een tweede of volgende operatie ter behandeling van restproblemen of secundaire problemen na chirurgie in verband met een aangeboren hart- of vaatafwijking op jonge leeftijd. Voor de cardiologische praktijk geldt dat het probleem van de volwassen patiënt met een aangeboren hart- of vaatafwijking als zodanig erkend moet worden, met een goede follow-up van deze patiënten, bij voorkeur gecentraliseerd bij ter zake kundige cardiologen en chirurgen, en dat aan een voortdurende kennisontwikkeling omtrent dit probleem gewerkt moet worden.

24.3 Verworven hartziekten 24.3.1 Operaties bij ischemische hartziekten Obstructie van de coronaire arteriën kan leiden tot een aantal klinische syndromen die kransslagaderchirurgie vereisen. Daarnaast kan door infarcering structurele schade aan het hart ontstaan die chirurgisch kan worden gecorrigeerd: aneurysma van het linker ventrikel, ruptuur van het interventriculaire septum of insufficiëntie van de mitralisklep. De chirurgische behandeling van door infarcering veroorzaakte late ritmestoornissen valt buiten het kader van dit hoofdstuk. Kransslagaderchirurgie Deze chirurgie heeft de afgelopen vijfendertig jaar een hoge vlucht genomen. Hoewel de klepchirurgie een steeds belangrijker plaats inneemt, is kransslagaderchirurgie nog steeds de meest uitgevoerde operatie in de hartchirurgische centra. Directe revascularisatie door overbrugging van de vernauwing in de coronaire arterie met behulp van een omleiding is een zeer effectieve therapie gebleken. ‘Coronary artery bypass grafting’ (CABG) is de meest gebruikte aanduiding. De belangrijkste indicatie voor deze operatie wordt gevormd door medicamenteus onvoldoende behandelbare klachten van angina pectoris. CABG is levensverlengend voor patiënten met bepaalde vormen van coronairvaatlijden, bijvoorbeeld een hoofdstamlaesie of een combinatie van drietakslijden met een slechte linkerventrikelfunctie, of voor patiënten met een dreigend infarct. Een gedetailleerd overzicht van de indicatiestelling en de resultaten werd recent in gereviseerde vorm gepubliceerd.

204

Voor het maken van bypasses kan gebruik worden gemaakt van omgekeerd veneuze of van arteriële bloedvaten. Het veneuze materiaal wordt verwijderd uit het stroomgebied van de vena saphena magna aan de mediale zijde van het been of uit het stroomgebied van de vena saphena parva aan de achterzijde van het onderbeen. Het diepveneuze systeem kan de veneuze afvloed van het been overnemen, tenzij dit geobstrueerd is door eerdere diepveneuze trombose. Door de aanwezigheid van varices of door een voorafgaande varicesbehandeling kan de vene ongeschikt zijn als materiaal voor bypasses. Na een termijn van tien jaar is nog tussen 50 en 80% van de veneuze omleidingen doorgankelijk, maar de helft hiervan vertoont graftsclerose. Daarna raakt 5% van de bypasses per jaar afgesloten. De doorgankelijkheid na tien jaar van de linker arteria mammaria (LIMA), geplaatst op de grote voorwandarterie (de ramus descendens anterior), is 95%. Het gebruik van de arteria mammaria heeft geleid tot een aantoonbaar gunstig effect op de levensverwachting, zodat de toepassing van deze arterie algemeen ingang heeft gevonden. De arterie wordt na mediane sternotomie van de achterzijde van de voorste thoraxwand vrijgeprepareerd. Een optimaal gebruik van arterieel omleidingsmateriaal heeft een gunstig effect op het opnieuw ontstaan van angina pectoris en het voorkomen van reoperatie. Voor arteriële bypasses worden ook de rechter arteria mammaria interna, de rechter arteria gastroepiploica (in de bovenbuik) en de arteria radialis gebruikt (figuur 24.1).

Figuur 24.1 Enkelvoudige veneuze aortocoronaire bypass met één proximale en één distale anastomose op de ramus marginalis (1). Twee distale anastomosen (jump-graft) van de linker arteria mammaria op de ramus diagonalis en de ramus descendens anterior (2). Anastomose tussen de rechter arteria mammaria en de rechter arteria coronaria (3). Anastomose tussen de arteria gastroepiploica dextra en de ramus descendens posterior (4).

DEEL C CORONAIRE SCLEROSE

Een veneuze bypass kan worden aangelegd als een enkelvoudige graft met de distale anastomose op de coronaire arterie en met de proximale anastomose op de aorta ascendens, of met enkele distale anastomosen op de verschillende takken van de coronaire arteriën (‘jump-’ of ‘snake-graft’; zie figuur 24.1). Bij de arteriële bypasses blijft de oorspronkelijke afgang behouden, bijvoorbeeld de linker arteria mammaria die aftakt van de linker arteria subclavia. Men spreekt dan van een in-situ-graft. De arteria mammaria kan ook proximaal worden doorgenomen en als een vrije graft worden gebruikt. Indien men van meerdere arteriële omleidingen gebruik wil maken, is het tevens mogelijk de rechter arteria mammaria proximaal door te nemen en op de linker arteria mammaria te plaatsen: de zogenaamde T- of Y-graftconstructie. Ook de arteria radialis is geschikt voor een T- of Y-graft. De proximale anastomose kan eventueel ook op de aorta ascendens worden aangelegd. Bij ernstige diffuse sclerose van een coronaire arterie kan het noodzakelijk zijn het vat te openen en de verkalkte intimakoker zo ver mogelijk te verwijderen: intimectomie. Vervolgens wordt de distale anastomose aangelegd over het defect in de vaatwand heen. Lange tijd is gedacht dat voor verantwoorde kransslagaderchirurgie altijd de hart-longmachine moet worden ingezet om de vaatanastomose op een stilstaand hart te kunnen aanleggen. De laatste jaren is gebleken dat voldoende immobilisatie van de kransslagader ook kan worden bereikt bij een kloppend hart. Daartoe werd mede in Nederlandse laboratoria speciaal instrumentarium ontwikkeld. In verschillende cohortonderzoeken wordt een gunstig effect van kloppendhartchirurgie geclaimd, maar in gerandomiseerd onderzoek is dit tot nu toe niet bevestigd. Ter voorkoming van vroege graftafsluiting volstaat postoperatief een lage dosering aspirine (80 mg/dag/per os). Bij de zeldzame aspirineallergie kan ticlopidine als alternatief worden gebruikt. Operatiesterfte en late overleving worden in sterke mate bepaald door cardiale en niet-cardiale risicofactoren. Voor de gehele, tegenwoordig zeer heterogene groep patiënten die deze operatie ondergaat, zal de vroege sterfte 0-3% bedragen. De late overleving bedraagt vijf, tien en vijftien jaar na operatie respectievelijk 88, 75 en 60%. Na tien jaar zal nog ongeveer 60% van de patiënten vrij zijn van klachten van angina pectoris. Bij terugkeer van ernstige klachten kan een reoperatie worden verricht, met een ongeveer tweemaal hoger risico op overlijden dan bij een eerste operatie. De coronaire bypassoperatie is één van de best gedocumenteerde chirurgische ingrepen. Daardoor is een sterk geïndividualiseerde keuze mogelijk voor de optimale therapie (medicamenteus, ballondilatatie en stent of CABG), gebaseerd op het interventierisico en de levensverwachting. Aneurysma van het linker ventrikel Doordat bij een infarct hartspierweefsel afsterft, wordt het myocard gedeeltelijk of geheel vervangen door fibreus weefsel. Dat deel van het linker ventrikel draagt niet meer bij aan de pompfunctie en kan tot klachten van kortademigheid leiden, tot angina pectoris en soms tot ritmestoornissen. De klassieke behandeling bestaat uit resectie van het fibreuze weefsel en herstel van de continuïteit met stevige hechtingen gepolsterd op vilt of peri-

24

205

HARTCHIRURGIE

cardstrips. Tegenwoordig geeft men de voorkeur aan een ventrikelplastiek met een ‘patch’ of volgens de techniek van Dor. Bij deze laatste techniek wordt het fibrotische endocard van de overliggende vitale myocardresten gescheiden en na gedeeltelijke resectie vlakbij het vitale deel van de laterale wand van het ventrikel met een doorlopende hechting verbonden (figuur 24.2). Deze operatie wordt vrijwel altijd gecombineerd met kransslagaderchirurgie. De operatiesterfte is laag en wordt voornamelijk bepaald door de resterende linkerventrikelfunctie. Ventrikelseptumruptuur In de vroege fase van een hartinfarct is de hartspier in het infarctgebied verweekt. Vooral bij oudere patiënten kan een meestal dodelijke ruptuur van de vrije wand van het ventrikel ontstaan of een corrigeerbare ruptuur van het interventriculaire septum. De operatiesterfte is hoog en wordt voornamelijk bepaald door de hemodynamische conditie van de patiënt. De operatie kan bestaan uit verwijdering van het geïnfarceerde weefsel en vervanging door een dacron-patch of uit het plaatsen van een grote endocardiale pericard-patch, zodanig dat het septumdefect wordt gesloten. Mitralisklepinsufficiëntie Acute mitralisklepinsufficiëntie ontstaat in de vroege fase van het hartinfarct door een ruptuur van een gedeelte van de papillairspier. De behandeling bestaat meestal uit klepvervanging. De vroege sterfte is relatief hoog en wordt bepaald door de uitgebreidheid van het infarct, maar de late overleving is gunstig. Mitralisklepinsufficiëntie in de chronische fase van het hartinfarct wordt veroorzaakt door infarcering van de papillairspier en van het onderliggende myocard. Dit leidt soms tot prolaps van de mitralisklep. Meestal is er sprake van dilatatie van de klepring of retractie van het klepweefsel met min of meer ernstige dilatatie van het linker ventrikel. Over het algemeen lenen deze afwijkingen zich voor klepreconstructie. De vroege sterfte is veel minder ongunstig dan bij de acute vorm, maar de vijfjaarsoverleving is over het algemeen slechts 50%.

Figuur 24.2 Plastiek volgens Dor. Met de onderbroken lijn is het vrijgeprepareerde en gereseceerde deel van het fibrotische endocard ter plaatse van het aneurysma aangegeven. De resectierand wordt verbonden met de rand van het vitale myocard (pijlen). Op deze wijze wordt een verkleining van het linker ventrikel nagestreefd. Ao = aorta; RV = rechter ventrikel.

24.3.2 Klepchirurgie Voor de indicatiestelling is een goede cardiologische begeleiding essentieel. Het is niet altijd eenvoudig het beste tijdstip voor chirurgisch ingrijpen te bepalen. De eerste klepoperaties werden uitgevoerd als ‘gesloten’-hartoperatie om klepstenose op te heffen. De meest succesvolle ingreep was de ‘gesloten commissurotomie’ van de mitralisklep, waarbij het hart benaderd werd via een laterale thoracotomie en bij het kloppende hart de mitralisklep met de vinger en met instrumenten werd geopend. Door de verdere ontwikkeling van de hart-longmachine geeft men er tegenwoordig de voorkeur aan het hart te openen om de klep te vervangen of te repareren: een ‘open’-hartoperatie. Bij de keuze voor een mechanische prothese versus vervanging door een klep van biologisch materiaal of een klepreconstructie speelt een aantal factoren een rol. De belangrijkste afweging bij patiënten met sinusritme is het nadeel van de antistollingstherapie en de hogere incidentie van trombo-embolieën bij gebruik van mechanische prothesen versus het risico op klepfalen op langere termijn, met reoperatie bij bioprothesen, donorkleppen en klepreconstructies. Mechanische hartklepprothesen De zogenoemde ‘bal in kooi’- of starr-edwardskleppen waren de eerste hartklepprothesen die met succes geïmplanteerd werden. Vooral de obstructie die deze prothesen veroorzaakten en de interferentie met andere hartstructuren hebben geleid tot de ontwikkeling van ‘tilting disk’-prothesen, waarvan de björk-shileyen de hall-kasterkleppen de belangrijkste voorbeelden zijn. Ook deze prothesen veroorzaakten obstructie die voor verbetering vatbaar was, waardoor de zogenoemde ‘bileaflet’-prothese op dit moment de meest geïmplanteerde klep ter wereld is (figuur 24.3). Bij deze klep is het risico op mechanisch klepfalen ver-

Figuur 24.3 Mechanische ‘bileaflet’-hartklepprothese (St. Jude Medical).

206

waarloosbaar. Onder de noodzakelijke behandeling met cumarinederivaten treden bloedingen op met een incidentie van ongeveer 2,5% per jaar. Desondanks is bij deze patiënten de jaarlijkse incidentie van trombo-embolie 1,5-2,5%. Andere prothesegerelateerde late complicaties zijn kleptrombose met klepdisfunctie, paravalvulair lek en kunstklependocarditis. Vooral deze laatste complicatie is gevreesd door de hoge sterfte (ongeveer 50%), die vooral optreedt vóór chirurgisch ingrijpen mogelijk is. Het belang van endocarditisprofylaxe kan daarom niet genoeg worden onderstreept. Acute kortademigheidsklachten en verandering van kleptonen zijn altijd klachten die zorgvuldige aandacht en snel handelen vereisen. Klepfalen door mechanische oorzaken is een voortgaand probleem bij dragers van convex-concave björk-shileyklepprothesen. Bioprothesen Door de bloedingsproblemen is er altijd belangstelling gebleven voor klepprothesen opgebouwd uit combinaties van kunststof en biologisch materiaal. Hiervoor worden het klepweefsel van varkens en het pericard van runderen gebruikt (figuur 24.4). Het belangrijkste nadeel van deze kleppen is de late klepdegeneratie met klepfalen. Deze degeneratie treedt vooral op bij jongere patiënten. Ook bij bioprothesen ontstaan trombo-embolieën, maar de incidentie is lager dan bij mechanische prothesen. Bij patiënten ouder dan 65 jaar is de kans op klepdegeneratie echter klein. Het risico op klepfalen van een bioprothese is dan lager dan de risico’s op trombo-embolische complicaties en de complicaties van antistollingsbehandeling bij mechanische prothesen. Het risico op klepfalen van de huidige bioprothesen is zo laag dat deze prothesen worden aangeraden voor patiënten ouder dan 65 jaar. Ook patiënten met zeer zwaarwegende contra-indicaties voor het gebruik van anticoagulantia komen in aanmerking voor implantatie van een bioprothese.

DEEL C CORONAIRE SCLEROSE

wordt de klep geheel (aortaklep) of gedeeltelijk (mitralisklep) verwijderd en kiest men de best passende maat klepprothese. De klep wordt geïmplanteerd met enkelvoudige of matrashechtingen. Ook implantatie met doorlopende hechtingen is mogelijk. Bij gelijktijdig bestaande afwijkingen van de aorta ascendens kan de aortawortel worden vervangen door een klepdragende buisprothese met re-implantatie van de coronaire arteriën: de procedure volgens Bentall. Menselijke donorkleppen (allograft of homograft) Sinds de jaren zestig van de vorige eeuw worden bij een aortaklepvervanging menselijke donorkleppen gebruikt, aanvankelijk verse, antibiotisch gesteriliseerde aortale donorkleppen. Uit recente publicaties blijkt dat laat optredend klepfalen een minder groot probleem is wanneer de donorklep kort na explantatie wordt diepgevroren, de zogenaamde cryopreservatietechniek. Daardoor is op dit moment de menselijke donorklep een goede keuze voor vervanging van de aortaklep bij patiënten van middelbare leeftijd. Het gebruik van de allograft heeft ook grote voordelen bij actieve bacteriële endocarditis. Het gebrek aan donors is de belangrijkste beperkende factor voor uitgebreide toepassing. De implantatie vereist ervaring met de techniek (figuur 24.5). De donorklep kan subcoronair worden geplaatst

De aortaklep wordt benaderd via de aorta ascendens, de mitralisklep via een incisie in het linker atrium, achterlangs het interatriale septum, of via het rechter atrium en dan dóór het interatriale septum. Bij implantatie van mechanische en bioprothesen

Figuur 24.4 Bioprothese voor aortale positie. De klepbladen zijn van varkenskleppen gemaakt (Carpentier-Edwards SAV).

Figuur 24.5 Schematische weergave van een geïmplanteerde menselijke donorklep in de subcoronaire positie. Ao = aorta; LCA = linker coronaire arterie; RCA = rechter coronaire arterie.

24

HARTCHIRURGIE

207

of als vervanging van de gehele aortawortel. Pulmonale donorkleppen zijn uitermate geschikt voor reconstructie van de uitstroom van het rechter ventrikel. Autograft Bij deze vorm van aortaklepchirurgie wordt de eigen pulmonalisklep van de patiënt in de aortapositie geplaatst en wordt de pulmonalisklep vervangen door (meestal) een menselijke donorklep. Aan deze operatie is de naam van Ross verbonden. De ingreep is complexer dan de hierboven beschreven operaties, maar beoogt een duurzamer oplossing van de aortaklepproblemen te bieden. Op langere termijn ontstaat bij een aantal patiënten echter een insufficiëntie van de nieuwe aortaklep en deze complicatie leidt bij een deel van de patiënten tot een reoperatie, waarbij de klep dan vaak alsnog moet worden vervangen door een klepprothese. Klepreconstructie Reconstructie biedt meestal ook de voordelen van een lagere incidentie van trombo-embolie, bloeding en endocarditis. Bij een mitralisklepstenose wordt een aantal ingrepen aan het klepweefsel verricht die gericht zijn op het openen van de vergroeide commissuren, het splijten van chordae en het soepel maken van de klepbladen (‘open commissurotomie’). De klachten kunnen zich opnieuw voordoen door een recidiverende klepstenose. De langetermijnresultaten zijn minder gunstig dan na een reconstructie van de mitralisklep in verband met een zuivere mitralisklepinsufficiëntie. Voor reconstructie van de insufficiënte mitralisklep zijn vijf basistechnieken ontwikkeld. Eén of meer van deze technieken worden toegepast, afhankelijk van de onderliggende pathologie (figuur 24.6). De duurzaamheid van deze reconstructies is goed. In ervaren handen kan 85-95% van de insufficiënte kleppen gerepareerd worden. In sommige centra worden mitralisklepreconstructies ook uitgevoerd met behulp van minder invasieve technieken. De hartlongmachine wordt dan via canules aangesloten op de arteria en vena femoralis in de lies en de mitralisklep wordt benaderd via een kleine incisie in de vierde intercostale ruimte rechts. Hierbij zijn speciale instrumenten nodig zoals endoscopische camera’s en katheters om de aorta te klemmen. Er wordt geen sternotomie uitgevoerd en het litteken is dus kleiner. De meest voorkomende aandoening van de tricuspidalisklep is insufficiëntie samenhangend met een mitralisklepstenose. Er zijn diverse technieken om de gedilateerde klepanulus te verkleinen, bijvoorbeeld met een ring. De laatste tien jaar wordt in toenemende mate reconstructieve chirurgie van de aortaklep verricht, in het bijzonder bij aortaklepinsufficiëntie. De resultaten zijn echter wisselend. De uiteindelijke rol van deze vorm van chirurgie moet nog worden bepaald. Met de vergrijzing van de bevolking neemt ook het aantal patiënten met een aortaklepstenose toe. Oudere patiënten zijn vaker belast met een aanzienlijke comorbiditeit en dientengevolge is het operatierisico hoger. Een volledig nieuwe vorm van klepvervanging is de percutane klepvervanging. Na dilatatie van

Figuur 24.6 Enkele basistechnieken voor mitralisklepreconstructie volgens Carpentier. a Prolaps van het centrale deel van het achterste klepblad. De onderbroken lijnen geven de resectie van het klepweefsel aan: quadrangulaire resectie. b Het defect wordt hersteld door het plooien van de anulus en het aaneenhechten van de resectieranden. De anuloplastiek met een ring dient ter behandeling van anulusdilatatie en versteviging van de plastiek. c Prolaps van het voorste klepblad door een chordaruptuur. d Na resectie van een deel van het achterste klepblad wordt de prolaps opgeheven door deze chordae aan het voorste klepblad te hechten. Het defect in het achterste klepblad wordt opgeheven als in b.

de klep wordt via een punctie in de arteria femoralis of de arteria axillaris via een katheter een klep opgevoerd richting anulus van de aortaklep. Onder doorlichting wordt de klep gepositioneerd en ontvouwd. De verkalkte, natieve aortaklep wordt daardoor opzij geduwd. Mogelijke complicaties zijn obstructie van de coronaire arteriën en een onjuiste positionering van de klepprothese. Wordt de klepprothese te laag gepositioneerd, dan hindert ze de functie van de mitralisklep en wordt de positie te hoog gekozen, dan obstrueert de prothese de coronaire ostia. De komende jaren moet blijken welke plaats de percutane klepvervanging gaat innemen bij de behandeling van patiënten met aortakleplijden. Reoperaties Uit bovenstaande overwegingen moge duidelijk zijn dat de toegenomen ervaring heeft geleid tot een sterke daling van de peroperatieve mortaliteit en morbiditeit bij reoperaties wegens kleplijden. Dit geldt alleen als de patiënt onder nauwkeurige controle van de cardioloog blijft en bij progressie van het kleplijden tijdig wordt verwezen.

24.4 Transplantatie voor eindstadium hartziekte Voor een bespreking van de chirurgische overwegingen bij patiënten in het eindstadium van hartfalen en de hartchirurgische technieken van harttransplantatie wordt verwezen naar hoofdstuk 29.

208

Kernpunten • Een volwassen patiënt met een aangeboren hart- of vaatafwijking moet goed worden gecontroleerd, bij voorkeur gecentraliseerd door ter zake kundige cardiologen en chirurgen. • Het belang van endocarditisprofylaxe bij een patiënt met een kunstklep of een congenitaal vitium kan niet genoeg worden benadrukt. • Het risico op klepfalen van de huidige klepbioprothesen is zo laag dat deze prothesen worden aangeraden voor toepassing bij patiënten ouder dan 65 jaar.

DEEL C CORONAIRE SCLEROSE

• Operatiesterfte en late overleving na coronaire chirurgie worden sterk bepaald door cardiale en niet-cardiale risicofactoren. • De coronaire bypassoperatie is een van de best gedocumenteerde chirurgische ingrepen. Daardoor is een sterk geïndividualiseerde keuze mogelijk voor de optimale therapie (medicamenteus, ballondilatatie en stent of coronary artery bypass grafting), gebaseerd op het interventierisico en de levensverwachting.

Literatuur ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery. Circulation. 2004;110:340-437. Braunberger E, Deloche A, Berrebi A, et al. Very long-term results (more than 20 years) of valve repair with Carpentier’s techniques in nonrheumatic mitral valve insufficiency. Circulation. 2001;104:18-21. Camm AJ, Lüscher TF, Serruys PW. The ESC textbook of cardiovascular medicine. Oxford: Blackwell Publishers/European Society of Cardiology; 2006. Cohn LH, Edmunds LH. Cardiac surgery in the adult: Columbus. McGraw-Hill; 2003. Desai ND, Cohen EA, Naylor CD, Fremes SE, the Radial Artery Patency Study Investigators. A randomized comparison of radial-artery and saphenous-vein coronary bypass grafts. N Engl J Med. 2004;351:2302-9. Dor V, Saab M, Coste P, Kornaszewska M, Montiglio F. Left ventricular aneurysm: a new surgical approach. Thorac Cardiovasc Surg. 1989;37:11-9. Gatzoulis MA, Webb GD, Daubeney PEF. Diagnosis and management of adult congenital heart disease. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2003. Goldman S, Zadina K, Moritz T, et al. Long-term patency of saphenous vein and left internal mammary artery grafts after coronary artery bypass surgery. J Am Coll Cardiol. 2004;44:2149-56. Hopkins RA. Cardiac reconstructions with allograft valves. New York: Springer Verlag; 1989. Jansen EWL, Grundeman PF, Borst C, et al. Less invasive off-pump CABG using a suction device for immobilization: the ‘octopus method’. Eur J Cardiothorac Surg. 1997;12:406-12. Kouchoukos NT, Doty DB, Karp RB, Blackstone EH, Hanley FL. Kirklin/Barratt-Boyes cardiac surgery. 2 vol. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2003. Langer F, Aicher D, Kissinger A, et al. Aortic valve repair using a differentiated surgical strategy. Circulation. 2004;110. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. Influence of the internal-mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Engl J Med. 1986;244:1-6. Lytle BW. Prolonging patency – Choosing coronary bypass grafts. N Engl J Med. 2004;351:2262-4. McGee JEC, McCarthy PM. Correction of ischemic mitral regurgitation. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery 2005;10:101-12. Meer J van der, Hillege HL, Kootstra GJ, et al. Prevention of one-year vein graft occlusion after aortocoronary bypass surgery: a comparison of low-dose aspirin, low-dose aspirin plus dipyridamole, and oral anticoagulants. Lancet. 1993;342:257-64. Mulder BJM, Pieper PG, Meijboom FJ, Hamer JPM. Aangeboren hartafwijkingen bij volwassenen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2006. Potter DD, Sundt TM III, Zehr KJ, et al. Operative risk of reoperative aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;129:94-103. Sabik JF III, Lytle BW, Blackstone EH, Houghtaling PL, Cosgrove DM. Comparison of saphenous vein and internal thoracic artery graft patency by coronary system. Ann Thorac Surg. 2005;79:544-51. Sellke FW, DiMaio JM, Caplan LR, et al. Comparing on-pump and off-pump coronary artery bypass grafting: numerous studies but few conclusions: a scientific statement from the American Heart Association council on cardiovascular surgery and anesthesia in collaboration with the interdisciplinary working group on quality of care and outcomes research. Circulation. 2005;111:2858-64. Tavilla G, Kappetein AP, Braun J, Gopie J, Tjien AT, Dion RA. Long-term follow-up of coronary artery bypass grafting in threevessel disease using exclusively pedicled bilateral internal thoracic and right gastroepiploic arteries. Ann Thorac Surg. 2004;77:794-9.

209

25 Pathologie van de aorta R. De Geest

Inhoud 25.1 25.2 25.3 25.4 25.5 25.6 25.7 25.8 25.9

Inleiding 209 Aneurysma van de aorta 209 Aneurysma aortae thoracalis 209 Aneurysma aortae abdominalis 211 Aortadissectie 211 Geassocieerde ziektebeelden bij een aortadissectie 214 Aortitis 214 Mycotisch aneurysma 214 Traumatische aortaruptuur 215 Kernpunten 215 Literatuur 215

25.2.2 Etiologie Hoewel atherosclerose een aandoening is van de tunica intima, kan secundaire degeneratie van de tunica media ontstaan. In de thoracale aorta komen aneurysma’s als gevolg van atherosclerotische processen minder vaak voor, terwijl onder het diafragma aneurysmavorming meestal wel het gevolg is van atherosclerose. Niet-inflammatoire mediadegeneratie kan enerzijds erfelijk zijn (bijvoorbeeld syndroom van Marfan), en manifesteert zich dan meestal op jongere leeftijd (20 à 40 jaar). Anderzijds kan mediadegeneratie een verworven aandoening zijn die dan op latere leeftijd tot aneurysmavorming kan leiden. De term aortitis omvat verschillende entiteiten waarbij mediadestructie wordt veroorzaakt door een chronische ontsteking. Verder kunnen infectie, trauma en dissectie leiden tot aneurysmavorming.

25.1 Inleiding 25.3 Aneurysma aortae thoracalis Dit hoofdstuk is gewijd aan de verworven pathologische afwijkingen van de aorta. Aangeboren aorta-afwijkingen en pathologische afwijkingen van de aortaklep worden elders in dit boek besproken. De aorta heeft een relatief eenvoudige structuur, zowel anatomisch als functioneel, wat niet wegneemt dat hij kan worden aangetast door diverse aandoeningen die kunnen leiden tot ernstige acute situaties. Dankzij de huidige diagnostische mogelijkheden en cardiothoracale chirurgische technieken kan de dikwijls infauste prognose van deze afwijkingen door een agressieve aanpak worden verbeterd. In dit hoofdstuk worden de belangrijkste ziektebeelden onderscheiden en besproken.

25.2 Aneurysma van de aorta 25.1.1 Definitie Aneurysmavorming is het gevolg van dilatatie van de aortawand die wordt veroorzaakt door een pathologische zwakte van de tunica media. Bij een aneurysma fusiforme is de dilatatie circumferentieel, bij een aneurysma sacciforme is deze sferisch in plaats van circumferentieel. De wand van een ‘echt’ aneurysma (aneurysma verum) bevat alle of enkele lagen van de aortawand. De wand van een ‘vals’ aneurysma (aneurysma spurium) bestaat daarentegen niet uit de arteriewand, maar uit samengedrukt weefsel uit de omgeving.

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_25, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

Aneurysmatische dilatatie is een progressief proces dat uiteindelijk kan leiden tot een ruptuur en/of dissectie.

25.3.1 Klinische manifestaties Een aneurysma van de thoracale aorta kan lange tijd asymptomatisch blijven en wordt doorgaans dan ook bij toeval ontdekt, vaak op een X-thorax (figuur 25.1). Het klinisch onderzoek is weinig relevant; afhankelijk van de ligging kan supraclaviculair of subcostaal soms een pulsatiele massa worden gepalpeerd. Door expansie van de aneurysmazak kan thoracale pijn ontstaan. Niet-continue pijn in de rug of de flank, vaak positiegebonden of gerelateerd aan bepaalde bewegingen, is meestal het gevolg van prikkeling van de pleura of de thoraxwand. Een plotselinge hevige pijn tussen de schouderbladeren of aan de voorzijde van de thorax kan het gevolg zijn van een snelle expansie, fissuurvorming of een ruptuur van het aneurysma. Symptomen ten gevolge van compressie of erosie van nabijgelegen structuren kunnen het eerste symptoom zijn van een in volume toenemend aneurysma. Compressie op de trachea of de bronchi kan leiden tot klachten van dyspnoe, terwijl een aneurysma van de aortaboog gepaard kan gaan met heesheid als gevolg van compressie van de nervus recurrens links. Door progressieve dilatatie van een aneurysma van de aorta ascendens kan aortaklepinsufficiëntie ontstaan. Verdere druk en erosie kunnen leiden tot perforatie van holle organen zoals oesofagus, trachea of bron-

210

Figuur 25.1 X-thorax van een fusiform thoracaal aneurysma: forse verbreding van de aortaschaduw.

chiaalboom, met massieve hemoptoë als gevolg. Indien een ruptuur optreedt in pericard, thorax of abdomen kan dit ten slotte leiden tot symptomen van cardiogene of hypovolemische shock.

25.3.2 Onderzoeksmethoden Technisch onderzoek heeft tot doel de vermoedelijke aortapathologie te bevestigen, te lokaliseren en te graderen. − De klassieke X-thorax blijft zijn relatieve waarde behouden. − Met echocardiografie (transthoracaal, transoesofageaal) is een exacte evaluatie mogelijk van de aorta ascendens en vooral van de morfologie en de functie van de aortaklep. − Behalve met echocardiografie is ook met multislice computed tomography (MSCT) met driedimensionale reconstructies een exacte en snelle evaluatie mogelijk van de aorta-anatomie en -pathologie. De intercostale vaten worden dikwijls goed gevisualiseerd. Tevens wordt in één onderzoek de volledige inhoud van thorax en abdomen gescreend. − MRI-onderzoek is minder aangewezen. − Invasieve angiografie heeft veel van zijn waarde verloren. Bij twijfel over de intercostale (medullaire) vascularisatie wordt dit onderzoek wel uitgevoerd

DEEL C CORONAIRE SCLEROSE

Figuur 25.2 Angiogram van een peervormig aneurysma van de aortawortel met aortaklepinsufficiëntie bij het syndroom van Marfan.

25.3.4 Indicaties voor chirurgische behandeling Een symptomatisch aneurysma van de thoracale aorta is in principe een absolute indicatie voor chirurgische behandeling. Acute hevige pijn of aanhoudende thoracale pijn, symptomen ten gevolge van druk of erosie van naburige organen zijn zeer frequent de voorbode van een ruptuur. Een volumineus aneurysma is, ook al is het asymptomatisch, eveneens een absolute indicatie. Bij een asymptomatisch aneurysma hanteert men doorgaans een dwarse diameter van 6 cm als grens. Voor een aneurysma van de aorta ascendens ligt die grens bij een diameter van 5,5 cm, en zelfs bij een diameter van 5 cm bij het syndroom van Marfan, omdat het risico op ruptuur of acute dissectie dan groter is (figuur 25.2). Klinische verschijnselen geassocieerd met een aneurysma, zoals ernstige aortaklepinsufficiëntie bij een aneurysma van de aorta ascendens, kunnen een operatieve interventie noodzakelijk maken, zelfs bij een aneurysma dat de gebruikelijke criteria niet heeft bereikt. Een ruptuur, al of niet in combinatie met een hemorragische of cardiogene shock, is een uiterst urgente indicatie.

25.3.5 Chirurgische behandelingsmogelijkheden 25.3.3 Natuurlijk verloop en prognose De schaarse beschikbare gegevens over het natuurlijke verloop van een aneurysma van de thoracale aorta wijzen onveranderlijk op een slechte prognose. Heeft een thoracaal aneurysma eenmaal een diameter van 5 à 6 cm bereikt, dan is het risico op een ruptuur ongeveer 20% per jaar. Dit risico wordt hoger naarmate de diameter toeneemt.

De chirurgische behandeling van een thoracaal aneurysma bestaat in essentie uit exclusie (al of niet resectie) van het aneurysmatisch gedilateerde aortasegment en vervanging door een synthetische ent, meestal van dacron. De vereiste en gebruikelijke heelkundige technieken zijn goed gestandaardiseerd en worden vooral bepaald door de anatomische ligging van het aneurysma, hetgeen impliceert dat de technieken enigszins kun-

25

211

PATHOLOGIE VAN DE AORTA

nen verschillen voor aneurysma’s van de aorta ascendens, de aortaboog, de aorta descendens of de thoracoabdominale aorta. Bij een aneurysma van de aorta ascendens (waarbij meestal ook de aortaklep moet worden vervangen) en de aortaboog moet de extracorporele circulatie worden toegepast, met myocardprotectie (cardioplegisch arrest) en protectie van de hersenen door diepe hypothermie, al of niet met continue perfusie van de halsslagaders. Bij een aneurysma van de aorta descendens en de thoracoabdominale aorta maakt men meestal gebruik van eenvoudige afklemming van de aorta, al of niet met tijdelijke distale perfusie. De percutane transluminale endovasculaire stentgrafttechniek is een attractief alternatief voor de behandeling van een aneurysma van de aorta descendens, vooral bij oudere patiënten en bij patiënten met een hoog risico. De mortaliteit van electieve interventies aan de aorta ascendens, inclusief ‘redo’-interventies, bedraagt 2-3%. Spoedingrepen hebben daarentegen een veel hogere morbiditeit en mortaliteit. De risico’s van de ingrepen hangen vooral af van het risicoprofiel van de patiënt. Preoperatief moet dan ook een zorgvuldige balans worden opgemaakt, inclusief invasief cardiaal onderzoek (coronaire angiografie). Longfunctieonderzoek en adequate preoperatieve fysiotherapie zijn – naast een absoluut rookverbod – van uitermate groot belang.

25.4 Aneurysma aortae abdominalis Ongeveer 80% van alle aneurysma’s komt voor in de abdominale aorta. Het abdominale aneurysma is meestal atheromateus van oorsprong, is meestal fusiform en is infrarenaal gelokaliseerd. De diagnose kan – althans bij magere patiënten – door abdominale palpatie worden gesteld of in ieder geval worden vermoed. Op een X-abdomen kan in sommige gevallen de begrenzing van het aneurysma worden aangetoond omdat er een kalkschil aanwezig is. Tijdens echografisch onderzoek worden veel aneurysma’s min of meer bij toeval ontdekt. CT-scanning is het beste onderzoek dat precieze informatie verschaft over het begin en einde van het aneurysma en over de dwarse en voorachterwaartse diameter. De prognose en het natuurlijke verloop zijn vergelijkbaar met die van een thoracaal aneurysma. Een abdominaal aneurysma kan lange tijd asymptomatisch blijven. De natuurlijke evolutie leidt onvermijdelijk tot een verdere vergroting met een spontane ruptuur als eindpunt. Wanneer een dwarse diameter van 6 cm is bereikt, bestaat er om die reden een absolute indicatie voor chirurgische behandeling. De meeste auteurs gaan uit van een diameter van 5 cm om het risico op ruptuur zo veel mogelijk te vermijden. Het meest voorkomende symptoom is plotselinge hevige abdominale pijn of lage rugpijn, hetgeen kan wijzen op een snelle toename in volume of een beginnende ruptuur. Bij klinisch onderzoek vindt men dan meestal een drukpijnlijke pulsatiele massa; uitgelokte rugpijn bij palpatie wijst op erosie in de wervelkolom. Drukpijn kan ook voorkomen terwijl spontane symptomen ontbreken. In alle gevallen is pijn een omineus teken. Bij

een ruptuur ontstaan symptomen van een acuut abdomen en progressieve tekenen van hypovolemische shock. Het retroperitoneale hematoom dat bij een ruptuur ontstaat, kan zich tijdelijk stabiliseren, maar neemt daarna meestal toe, zodat een ruptuur in fases kan verlopen. De behandeling bestaat uit exclusie en vervanging door een tubulaire of gebifurceerde dacrongraft. De resultaten van de electieve behandeling zijn uitstekend (mortaliteit circa 2%). De chirurgische behandeling van een geruptureerd aneurysma daarentegen heeft een hoge mortaliteit (20-30%), uiteraard door de ernstige preoperatieve situatie van meestal oudere patiënten met geassocieerde comorbiditeit. De techniek waarbij het aneurysma wordt geëxcludeerd door een intraluminale endoprothese heeft eveneens een lage morbiditeit en mortaliteit.

25.5 Aortadissectie 25.5.1 Definitie Een acute aortadissectie is een acuut fenomeen dat gekarakteriseerd wordt door het ontstaan van een overlangse splijting in de tunica media, die begint ter hoogte van een intimascheur. De zich aldus voortbewegende bloedkolom in zowel antegrade als retrograde richting creëert op die manier naast het bestaande echte lumen een tweede lumen, het valse lumen, die van elkaar gescheiden worden door het losgescheurde deel van de wand, het intimaseptum genoemd. De term ‘aneurysma dissecans’ wordt vooral in de oudere literatuur nog vaak als synoniem gebruikt voor acute dissectie, maar deze benaming is zowel misleidend als onjuist. De term ‘aneurysma dissecans’ suggereert dat er een aneurysma zou worden gevormd, maar ondanks het feit dat er tijdens het dissectieproces bijna altijd enige verbreding van de aorta ontstaat, leidt dit in de acute fase slechts zelden tot de vorming van een aneurysma. Dit neemt niet weg dat een acute dissectie kan ontstaan in een pre-existent aneurysma; in de meeste gevallen ontstaat een acute dissectie in een aorta met een normaal kaliber.

25.5.2 Classificatie en etiologie Al naargelang de ligging van de acute dissectie onderscheidt de stanfordclassificatie twee typen: type A, waarbij de aorta ascendens altijd in het proces betrokken is, en type B, de distale dissectie waarbij de aorta ascendens niet betrokken is (figuur 25.3). Deze classificatie is van groot belang omdat de prognose van de acute dissectie type A zonder behandeling zeer infaust is, in tegenstelling tot de type-B-dissectie. Het primaire intimadefect waarlangs het dissecerende proces begint, kan het gevolg zijn van een door arteriosclerose aangetaste intima, vooral in de aorta thoracalis descendens. De ‘porte d’entrée’ in de aorta ascendens ontstaat echter meestal in een ogenschijnlijk normale intima, hoogstwaarschijnlijk als gevolg van mechanische stress. In beide gevallen moet een zekere graad van mediadegeneratie

212

DEEL C CORONAIRE SCLEROSE

Figuur 25.3 Aortadissectie type A (links) en type B (rechts).

aanwezig zijn om het dissectieproces zich te laten ontwikkelen. Hypertensie is de belangrijkste oorzakelijke factor bij het ontstaan van acute dissectie bij patiënten van middelbare en oudere leeftijd en is volgens literatuurgegevens aanwezig in 60-90% van de gevallen. Een acute aortadissectie komt vaak voor bij jongere patiënten met aangeboren mediadegeneratie zoals bij het syndroom van Marfan, een bicuspide aortaklep en coarctatio aortae. Zwangerschap is eveneens een predisponerende factor. Bij een acute dissectie bij het syndroom van Marfan bestaat het karakteristieke beeld uit een intimascheur op de achterwand van de aorta ascendens, ongeveer 1 cm boven de ostia van de coronaire arteriën. Deze dissectie ontstaat dan bijna onveranderlijk in het reeds bestaande peervormige aneurysma van de aortawortel, karakteristiek voor het syndroom van Marfan.

100% type B 75%

type A

10%

1

2

3

72 tijd (maanden)

Figuur 25.4 Overlevingscurve van onbehandelde dissectie type A en type B.

25.5.3 Fysiopathologie en natuurlijk verloop Een acute aortadissectie is de grootste catastrofe die de menselijke aorta kan treffen. Zonder behandeling is de mortaliteit van het type-A-dissectie ongeveer 90% binnen drie maanden na het ontstaan (figuur 25.4). De type-A-dissectie begint meestal met een intimascheur in de aorta ascendens, vlak boven de ostia van de coronaire arteriën, terwijl de intimascheur bij de type-B-dissectie zich meestal onmiddellijk distaal van de linker arteria subclavia bevindt. De verscheuring in lengterichting, die tevens spiraalvormig verloopt, kan zeer uitgebreid zijn en kan de gehele lengte van de thoracale en abdominale aorta beslaan. Het valse lumen kan ruptureren in het pericard (type-A-dissectie) of in de pleura. Een ruptuur in het pericard, en minder frequent in de pleura, is de belangrijkste doodsoorzaak bij een acute dissectie. In ongeveer 50% van de gevallen van een type-A-dissectie ontstaat aortaklepinsufficiëntie omdat één of meer commissuren van de aortaklep worden losgewoeld, met prolaps als gevolg. In ongeveer 50% van de gevallen leidt het dissectieproces tot een occlusie van één of meer al dan niet vitale zijtakken van de aorta, met als mogelijke gevolgen malperfusie en ernstige ische-

mie (malperfusiesyndroom). In sommige gevallen kunnen deze complicaties tijdelijk zijn omdat de ischemie wordt opgegeven door re-entry in het echte lumen (figuur 25.5).

25.5.4 Symptomen van een acute dissectie van de thoracale aorta Bij een anamnese van acuut optredende hevige ‘verscheurende’ pijn in de borst moet men altijd aan een acute dissectie denken. Het klassieke symptoom van een acute dissectie is hevige thoracale pijn, dikwijls omschreven als verscheurend van aard, waarbij de pijn interscapulair kan uitstralen. Sommige patiënten vermelden dat de pijn van vóór naar achter of van boven naar onder verloopt op het acute moment van de dissectie. De pijn kan ook alleen in de rug of in het abdomen worden gevoeld. Door het malperfusiesyndroom kunnen symptomen van ischemie op verschillende niveaus aanwezig zijn, bijvoorbeeld neurologische complicaties (hemiparese, hemiplegie, acute syncope, paraparese of paraplegie), mesenteriale ischemie of acute ischemie van de onderste extremiteiten. De associatie van acute

25

213

PATHOLOGIE VAN DE AORTA

a

b

Figuur 25.6 CT-scan van een acute dissectie type A: let op het dubbele lumen zowel in de aorta ascendens als in de aorta descendens.

c

d

een dissectie in de aorta ascendens is bevestigd, kan men zich beperken tot dit onderzoek. Bij stabiele patiënten kan het beste een CT-scan worden gemaakt (figuur 25.6). Dit onderzoek is uiteraard tijdrovender en vergt contraststof.

25.5.6 Behandeling van de acute dissectie type A

Figuur 25.5 Mechanisme van malperfusie ter hoogte van de aorta (a en b) en re-entryfenomeen (c en d).

thoracale pijn met symptomen van ischemie is uitermate verdacht voor een acute dissectie. Klinisch onderzoek bij een patiënt met een vermoedelijke acute dissectie moet gericht zijn op detectie van hypertensie, onderzoek van de perifere pulsaties en detectie van eventuele aortaklepinsufficiëntie. Hypertensie, met soms extreem hoge waarden bij een patiënt in shock, is de regel. Hypotensie, zeker bij symptomen van cardiogene shock, moet doen denken aan pericardtamponnade. Zorgvuldige palpatie van perifere pulsaties (hals, lies en armen) is uitermate belangrijk: de afwezigheid van pulsaties aan één of twee kanten of een verschil in bloeddruk wijst – ook wanneer er geen symptomen van ischemie zijn – op malperfusie.

25.5.5 Onderzoeksmethoden bij een acute dissectie van de thoracale aorta Een ECG in rust is het eerste en onontbeerlijke onderzoek om een acuut myocardinfarct uit te sluiten. Met een voorachterwaartse X-thorax kan een verwijding van het mediastinum worden aangetoond, hoewel de afwezigheid ervan een dissectie niet uitsluit. Echocardiografie is meestal snel uitvoerbaar en nietinvasief. Bij een hemodynamisch instabiele patiënt met symptomen van pericardtamponnade en bij wie de aanwezigheid van

Bij hemodynamisch stabiele patiënten bij wie een acute dissectie wordt vermoed, is de allereerste stap – zelfs voordat de diagnose is bevestigd – medicamenteuze behandeling met als doel de bloeddruk te verlagen en aldus het voortschrijden van de dissectie en eventuele ruptuur te verhinderen. Nadat de diagnose acute type-A-dissectie is bevestigd, zullen hemodynamisch stabiele patiënten met een ongecompliceerde dissectie met spoed geopereerd moeten worden. Onstabiele patiënten, meestal als gevolg van cardiogene (pericardtamponnade) of hemorragische shock, zullen zo snel mogelijk chirurgisch moeten worden behandeld. De klassieke chirurgische behandeling bestaat uit resectie van het grootste gedeelte van de verscheurde aorta ascendens, waarna dit wordt vervangen door interpositie van een synthetische buis (dacron). Een type-A-dissectie die ontstaat in een vooraf bestaand aneurysma van de aortawortel (zoals vrijwel altijd het geval is bij het syndroom van Marfan) vereist een uitgebreidere resectie met vervanging van de gehele aortawortel, inclusief de aortaklep (operatie volgens Bentall). De chirurgische behandeling van de acute dissectie type A heeft onveranderlijk een hoge morbiditeit en mortaliteit. De reden daarvoor is enerzijds het feit dat een aanzienlijk aantal dissecties gecompliceerd verloopt en anderzijds het feit dat vooral bij oudere patiënten een hoge comorbiditeit aanwezig is.

25.5.7 Behandeling van de acute dissectie type B Omdat de type-B-dissectie een veel betere prognose heeft – pericardtamponnade is immers uitgesloten – zal men meestal kunnen volstaan met medicamenteuze therapie die bestaat uit

214

DEEL C CORONAIRE SCLEROSE

agressieve behandeling van de bloeddruk, zeker wanneer de dissectie ongecompliceerd verloopt. Een indicatie voor chirurgische behandeling is wel aanwezig wanneer de dissectie gecompliceerd verloopt. Hypovolemische shock ten gevolge van een ruptuur, meestal in de pleura, is een absolute indicatie voor chirurgische behandeling, evenals snelle expansie met aneurysmavorming ter hoogte van het proximale segment van de aorta thoracalis descendens op het niveau van de primaire scheur, en persisterende of recidiverende thoracale pijn ondanks adequate behandeling van de bloeddruk. Ook het optreden van malperfusieverschijnselen met orgaanischemie zal meestal operatief worden behandeld. De laatste jaren wordt de voorkeur gegeven aan behandeling met endovasculaire grafts in plaats van de klassieke open chirurgische behandeling.

25.5.8 Chronische dissectie en postdissectieaneurysma Bij patiënten die een succesvolle interventie in verband met een acute dissectie hebben doorstaan, en/of bij patiënten bij wie de dissectie alleen medicamenteus is behandeld (type-B-dissectie) kunnen late complicaties ontstaan. De meest frequente late complicatie is een aneurysma dat ontstaat door een progressievere dilatatie van het valse lumen. Men omschrijft een dergelijk aneurysma het best als postdissectieaneurysma. Met betrekking tot de indicatie voor chirurgische behandeling en de te gebruiken chirurgische technieken hanteert men de algemene principes van een thoracaal aneurysma. Bij een chronisch gedisseceerde, niet-gedilateerde aorta is geen specifieke behandeling noodzakelijk.

25.6 Geassocieerde ziektebeelden bij een aortadissectie

Figuur 25.7 CT-scan van een penetrerend ulcus (dubbele locatie) met een intramuraal hematoom.

25.6.2 Penetrerend ulcus Een penetrerend ulcus ontstaat wanneer de intima van een arteriosclerotische plaque door de tunica media breekt, waarbij zich lokaal een hematoom vormt onder de adventitia. Daardoor lijkt het beeld op dat van een aneurysma sacciforme. Een penetrerend ulcus geeft meestal aanleiding tot het ontstaan van een intramuraal hematoom en kan verder leiden tot de vorming van een pseudoaneurysma en een ruptuur (figuur 25.7). Een chirurgische spoedbehandeling is geïndiceerd voor een penetrerend ulcus van de aorta ascendens. Voor een symptomatisch penetrerend ulcus of bij symptomen van een ruptuur is een operatie noodzakelijk, ongeacht de ligging.

25.7 Aortitis 25.6.1 Intramuraal hematoom Het intramuraal hematoom is een gelokaliseerde bloeding in de tunica media van de aortawand zonder porte d’entrée. Men kan het intramuraal hematoom dus beschouwen als een onvolledige vorm van aortadissectie. Het natuurlijke verloop van een intramuraal hematoom is onbekend. Sommige intramurale hematomen geven aanleiding tot het ontstaan van een echte dissectie; er kan een aneurysma sacciforme ontstaan en uiteindelijk ook een ruptuur naar buiten toe. Een intramuraal hematoom van de aorta ascendens kan het beste operatief worden behandeld in verband met het risico op ruptuur naar het pericard. Intramurale hematomen van de aortaboog en de aorta thoracalis descendens worden bij voorkeur – indien asymptomatisch - medicamenteus behandeld. Conservatief behandelde intramurale hematomen vergen een periodieke follow-up.

Aortitis is een niet-infectieuze ontsteking van de aortawand die zich kenmerkt door ontstekingsverschijnselen ter hoogte van de tunica media en de tunica adventitia, met uiteindelijk reactieve veranderingen in de intima. Aortitis kan leiden tot aneurysmavorming. Bij de ziekte van Takayashu leidt de ontsteking tot vernauwing en/of occlusie van de grote zijtakken van de aorta.

25.8 Mycotisch aneurysma Een mycotisch aneurysma is het resultaat van een infectie van de aortawand of een vaatprothese, met aneurysmavorming – meestal een sacculair pseudoaneurysma – tot gevolg. De term ‘mycotisch’ aneurysma is ongelukkig gekozen omdat dit doet denken aan een fungicide oorsprong, terwijl het meestal om bacteriële infecties gaat. Wegens de zeer slechte prognose door de onvermijdelijke ruptuur is er meestal een absolute indicatie voor een chirurgische behandeling.

25

215

PATHOLOGIE VAN DE AORTA

25.9 Traumatische aortaruptuur Een traumatische aortaruptuur is een acuut fenomeen als gevolg van een deceleratietrauma, zoals bij een verkeersongeval of een val van grote hoogte. Hierbij ontstaat een gedeeltelijke of gehele dwarse aortascheur die meestal enkele centimeters onder de oorsprong van de linker arteria subclavia ter hoogte van de isthmus van de aorta ligt (90% van de gevallen). Minder frequent ontstaat de scheur in de aorta ascendens of de aortaboog (5-10% van de gevallen) en zelden in de distale aorta. Een enkele keer zijn grote zijtakken van de aorta eveneens aangetast. De prognose is uiterst infaust: 80-90% van de gevallen overlijdt vrijwel onmiddellijk ten gevolge van doorbraak met een massale hematothorax. Ook voor patiënten die het initiële accident overleven is de prognose zeer ongunstig: onbehandeld zal ongeveer 50% van deze patiënten binnen 24 uur overlijden. Bij de enkele patiënten bij wie de diagnose niet werd gesteld en die toch in leven blijven (ongeveer 10%), zal in deze regio op termijn een aneurysma ontstaan.

Bij ieder type deceleratietrauma moet altijd de mogelijkheid van een traumatische aortaruptuur worden overwogen. Op een CTscan is vrijwel altijd een mediastinaal hematoom in contact met de aorta aanwezig. Gezien de slechte prognose is een operatieve behandeling absoluut aangewezen. De behandeling met een endograft is een uitstekend alternatief, zeker bij patiënten met ernstige geassocieerde traumatische letsels.

Kernpunten • Men moet altijd bedacht zijn op een acute aortadissectie bij acute thoracale pijn (met een normaal elektrocardiogram) en tekenen van malperfusie. • Verminderde doorstroming kan zich uiten met symptomen van orgaanischemie. Let op afwezige of verminderde pulsaties en verschil in bloeddruk.

Literatuur Kieffer E, Fabiani JN. Chirurgie des dissections aortiques. Actualités de chirurgie vasculaire. Paris: AERCV; 2002. Doroghazi RM, Slater EE. Aortic dissection: presentation and diagnosis. New York: Mc Graw-Hill book company; 1983. Svensson LG, Crawford DS. Cardiovascular and vascular disease of the aorta. Philadelphia: WB Saunders; 1997.

Deel

D

Hartfalen

219

26 Klinische aspecten, diagnostiek en behandeling A.A. Voors en R.A. de Boer

Inhoud 26.1 26.2 26.3 26.4

Inleiding 219 Achtergrond 219 Huidige inzichten 222 Conclusie 226 Kernpunten 226 Literatuur 227

26.1 Inleiding Hartfalen (decompensatio cordis) is een klinisch syndroom dat wordt gekenmerkt door een tekortschietende pompwerking van het hart, hetgeen leidt tot een complex van klachten en verschijnselen. De verbeterde behandeling van diverse hartziekten (myocardinfarct, aangeboren hartafwijkingen) heeft weliswaar geleid tot een betere overleving van patiënten met deze ziekten, maar heeft ook tot gevolg gehad dat de prevalentie van hartfalen sterk toegenomen is. De prognose van patiënten met hartfalen is niet goed en het ziektebeloop wordt gekenmerkt door frequente episoden met een toename van klachten waarvoor veelvuldige ziekenhuisopnamen noodzakelijk zijn. Hartfalen heeft vele oorzaken. Met het oog op de juiste behandeling is het van belang de etiologie van hartfalen op te helderen. De anamnese en het lichamelijk onderzoek geven daar vaak richting aan. Met behulp van aanvullend onderzoek, vooral elektrocardiografie, laboratoriumonderzoek, echocardiografie en hartkatheterisatie, kan de precieze oorzaak van hartfalen worden gevonden. De behandeling bestaat uit leefregels, zo nodig revascularisatie, medicijnen en soms ‘devices’ (pacemaker, ICD, CRT).

26.2 Achtergrond 26.2.1 Definities Hartfalen (decompensatio cordis) is een klinisch syndroom dat wordt gekenmerkt door een tekortschietende pompwerking van het hart, hetgeen leidt tot een complex van klachten en verschijnselen. Volgens de recente richtlijn chronisch hartfalen van de European Society of Cardiology hebben patiënten met chronisch hartfalen de volgende kenmerken: symptomen van kortademigheid of moeheid, in rust of tijdens inspanning, met

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_26, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

objectieve aanwijzingen (bij voorkeur vastgesteld tijdens echocardiografisch onderzoek) voor een cardiale disfunctie. Wanneer er twijfel bestaat over de diagnose, moet er tevens een adequate respons zijn op de standaardbehandeling van chronisch hartfalen. Hebben patiënten geen klachten, dan bestaat er strikt genomen geen hartfalen, maar spreekt men van een asymptomatische linkerventrikeldisfunctie. Overigens kan men een dergelijke disfunctie beschouwen als een voorloper van het optreden van hartfalen, die tevens geassocieerd is met een hoge mortaliteit. De term acuut hartfalen gebruikt men indien er sprake is van de novo acuut hartfalen of van een acute achteruitgang bij chronisch hartfalen, gekenmerkt door acuut longoedeem. Tevens kan er sprake zijn van een cardiogene shock, gekenmerkt door hypotensie, oligurie en perifere vasoconstrictie. De mortaliteit in deze laatste groep patiënten is bijzonder hoog: slechts ongeveer de helft van de patiënten verlaat het ziekenhuis levend. Ook wordt vaak onderscheid gemaakt tussen systolisch en diastolisch hartfalen. Men spreekt van systolisch hartfalen wanneer de symptomen van hartfalen gepaard gaan met een afgenomen linkerventrikelejectiefractie tot minder dan 35-40%. Is er een redelijke tot normale linkerventrikelejectiefractie (> 45%), dan gaat het om diastolisch hartfalen omdat de symptomen worden toegeschreven aan een afgenomen relaxatie van het hart tijdens de diastole. Daardoor neemt de einddiastolische druk toe, en daarmee de druk in het linker atrium en in het longvaatbed, waardoor alveolair longoedeem kan ontstaan. Deze begrippen kunnen echter verwarrend zijn omdat bij patiënten met systolisch hartfalen de diastolische (relaxatie)functie ook vaak gestoord is, en omdat er bij patiënten met diastolisch hartfalen ook vaak sprake is van een (enigszins) gestoorde systolische functie. Derhalve wordt ook wel gesproken van ‘hartfalen met een verminderde systolische linkerventrikelfunctie’ of van ‘hartfalen met een behouden systolische linkerventrikelfunctie’. Soms gebruikt men nog de termen links- en rechtsfalen, waarbij linksfalen betrekking heeft op patiënten die voornamelijk kortademigheidsklachten hebben op basis van alveolair longoedeem, en rechtsfalen op patiënten met voornamelijk perifeer oedeem. Daarom reflecteren deze termen niet noodzakelijk het aangedane ventrikel. De ernst van de klachten wordt beschreven met behulp van de New York Heart Association- (NYHA-)classificatie: – NYHA I: geen klachten; – NYHA II: klachten tijdens forse inspanning; – NYHA III: klachten tijdens matige inspanning; – NYHA IV: klachten in rust of tijdens lichte inspanning.

220

De prevalentie van hartfalen neemt nog steeds toe. Dit is deels te danken aan de betere behandelingsmogelijkheden waardoor patiënten met hartfalen langer in leven blijven. Belangrijker is echter dat de overleving van allerlei andere hartziekten, vooral het acute myocardinfarct, sterk is verbeterd, waardoor meer mensen het acute moment overleven, hetgeen echter ten koste gaat van myocardverlies. Hartfalen trekt een grote wissel op de schaarse middelen in de gezondheidszorg. Omdat de incidentie van hartfalen min of meer stabiel is bij mensen ouder dan 50 jaar, neemt de prevalentie toe met het stijgen van de leeftijd. Voor de totale populatie ligt de prevalentie op 1-2%, maar vooral op hogere leeftijd is die veel hoger: tot 10% voor 90-jarigen. De exacte incidentie verschilt tussen geografische regio’s; de genoemde getallen zijn indicatief voor West-Europa. De incidentie van hartfalen is significant hoger voor mannen dan voor vrouwen en neemt toe met de leeftijd, van 1,4 per 1000 persoonsjaren voor patiënten in de leeftijd van 55-59 jaar, tot 47,4 per 1000 persoonsjaren voor patiënten ouder dan 90 jaar (figuur 26.1). In een recent populatieonderzoek in Rotterdam werd aangetoond dat het risico voor een individu van 55 jaar om in de rest van zijn of haar leven hartfalen te ontwikkelen 30,2% is (figuur 26.2)! Daarna neemt het totale risico af met de leeftijd, omdat deze mensen korter te leven hebben en omdat het risico op een andere ernstige ziekte toeneemt. De overleving van patiënten met hartfalen is de laatste jaren sterk verbeterd, voornamelijk door de uitbreiding van het therapeutische arsenaal. In een Amerikaans onderzoek was de vijfjaarsoverleving na correctie voor leeftijd 43% in de periode 1979-1984 versus 52% in de periode 1996-2000 (p < 0,001). Duidelijk is dat de sterfte ten gevolge van hartfalen nog steeds hoog is. De verbeterde overleving wordt vooral gezien bij mannen en jonge personen, terwijl vrouwen en oudere patiënten dezelfde (hoge) mortaliteit hebben als twintig jaar geleden. De belangrijkste doodsoorzaken zijn acute hartdood en progressie van hartfalen.

35

risico (%)

30 25 20 15 10 mannen vrouwen

5 0 55

65

75

85

leeftijd (jaren) Figuur 26.2 Leeftijdspecifiek risico op het ontwikkelen van hartfalen tijdens het leven (naar: Bleumink e.a., 2004).

55-59

60-64

a

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89 >/= 90

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

incidentie

26.2.2 Epidemiologische gegevens

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

incidentie

DEEL D HARTFALEN

leeftijdscategorie (jaren)

55-59 b

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89 >/= 90

leeftijdscategorie (jaren)

Figuur 26.1 Leeftijdspecifieke incidentie van hartfalen (/1000 jaren) en 95%-betrouwbaarheidsintervalband voor mannen (a) en vrouwen (b) (naar: Bleumink e.a., 2004).

Door een hogere prevalentie en een betere overleving is het aantal ziekenhuisopnamen voor hartfalen de laatste twintig jaar toegenomen. Patiënten die een keer opgenomen zijn in verband met hartfalen hebben een grote kans dat dit ten minste nog een keer gebeurd, en dikwijls vaker dan één keer. In 2004 waren er in Nederland 24.460 ziekenhuisopnamen wegens hartfalen.

26.2.3 Oorzaken Hartfalen wordt per definitie veroorzaakt door een tekortschietende pompfunctie die diverse onderliggende oorzaken kan hebben. Het kan primair om een pompfunctieprobleem gaan dat het gevolg is van hartspierverlies of hartspierzwakte, maar het probleem kan ook ontstaan door (langdurige) druk- of volumeoverbelasting. Een normale pompfunctie impliceert een adequate vulling van het hart. Wanneer de vulling van het hart gestoord is, spreekt men van diastolisch hartfalen. Vaak gaat het om een combinatie van systolisch en diastolisch hartfalen, of wordt de systolische disfunctie voorafgegaan door de diastolische disfunctie, zoals bij hypertensie en ischemie. De belangrijkste oorzaak van hartfalen is ischemisch hartlijden met een doorgemaakt myocardinfarct. In grote onderzoeken met patiënten met hartfalen heeft gemiddeld 65-70% van alle patiënten hartfalen op basis van ischemische hartziekte. Deze patiënten hebben doorgaans voornamelijk systolisch hartfalen met regionale wandbewegingsstoornissen en remodellering van het niet-geïnfarceerde myocard. Bij deze patiënten is het van groot belang dat het coronairlijden optimaal wordt behandeld. Revascularisatie van vitaal myocardweefsel resulteert in een betere inspanningstolerantie en in een aanzienlijk betere overleving.

26

KLINISCHE ASPECTEN, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

Primair pompfunctieverlies wordt ook gezien bij ziekten van de hartspier. Bij een myocarditis is de hartspier ontstoken. Hoewel vaak een infectieuze oorzaak (viraal, bacterieel, parasitair) wordt verondersteld, wordt slechts zelden een verwekker geïdentificeerd. Een myocarditis kan mild verlopen met een tijdelijke, lichte pompfunctiestoornis, maar ook fulminant met ernstig, refractair hartfalen tot gevolg. Cardiomyopathie is een verzamelnaam voor ziekten van het myocard. Een dilaterende cardiomyopathie (DCM) wordt gekenmerkt door een diffuse verwijding van het hart (alle compartimenten kunnen aangedaan zijn), met een gegeneraliseerde afname van de contractiliteit. In strikte zin is deze term voorbehouden voor een hartspierziekte; patiënten met een DCM hebben per definitie geen coronairlijden. In de (met name Amerikaanse) literatuur wordt ook wel gesproken over een dilaterende cardiomyopathie na een myocardinfarct, hetgeen verwarrend is. Een DCM is in ongeveer 30% van de gevallen erfelijk, zodat de familieanamnese zorgvuldig moet worden afgenomen. Er zijn verschillende gendefecten geïsoleerd die DCM veroorzaken en in een groot aantal gevallen is er ook sprake van spierzwakte van skeletspieren (myopathie). Bij een patiënt met een nieuw gediagnosticeerde DCM verdient het dan ook aanbeveling een neuroloog te consulteren. Andere cardiomyopathieën die zijn beschreven zijn cardiomyopathieën die het gevolg zijn van toxische stoffen zoals chemotherapie (bijvoorbeeld antracycline) of alcohol, of cardiomyopathieën die het gevolg zijn van langdurige snelle hartritmen (tachycardiomyopathie). Een langdurig verhoogde drukbelasting van het hart is een andere belangrijke oorzaak van hartfalen. De meeste voorkomende verhoogde drukbelasting is het gevolg van hypertensie; bij 6070% van alle patiënten met hartfalen is hypertensie een primaire of secundaire factor. Bij patiënten met langdurige ongecontroleerde hypertensie ziet men vaak een diastolische functiestoornis die aan de systolische functiestoornis voorafgaat. Het hypertrofische linker ventrikel is extra gevoelig voor bijkomende problemen, zoals paroxismen van atriumfibrilleren of myocardischemie. Een andere veelvoorkomende oorzaak van drukbelasting is een aortaklepstenose. Ook volumeoverbelasting kan tot hartfalen leiden. Veelvoorkomende oorzaken zijn een aorta- en mitralisklepinsufficiëntie. Aanvankelijk kan het linker ventrikel dit extra volume wel aan, maar op lange termijn zal het ventrikel dilateren en zullen de

221

vullingsdrukken oplopen. Deze klepvitia moeten klinisch en echocardiografisch worden vervolgd en de timing van het moment waarop de patiënt wordt geopereerd is cruciaal. Andere oorzaken van een ‘high-output’ status zijn anemie en hyperthyreoïdie, die eveneens kunnen leiden tot hartfalen. Symptomen van hartfalen kunnen ook het gevolg zijn van een inadequate vulling van het hart. De meest voorkomende oorzaak van een gestoorde vulling is echter een gestoorde relaxatie van het hart, vaak na langdurige hypertensie, met diastolisch functieverlies tot gevolg. De laatste jaren is duidelijk geworden dat bij 30-50% van alle patiënten die worden opgenomen met verschijnselen van hartfalen, de systolische functie van het linker ventrikel behouden is. Waarschijnlijk is er bij een groot deel van deze patiënten sprake van een diastolische functiestoornis. Het objectiveren van de ernst van het diastolisch functieverlies is niet altijd even makkelijk. Momenteel wordt geen onderscheid gemaakt in de behandeling van systolisch en diastolisch hartfalen omdat grote, placebogecontroleerde, gerandomiseerde onderzoeken onder patiënten met diastolisch hartfalen ontbreken. Wel is uit epidemiologisch onderzoek duidelijk geworden dat de sterfte van patiënten met diastolisch hartfalen vrijwel net zo hoog is als die van patiënten met systolisch hartfalen. Ernstige instroombelemmeringen kunnen eveneens symptomen van hartfalen veroorzaken. Ze worden onder andere gezien bij myxoma cordis, maar ook bij mitralisklepstenosen (of tricuspidalisklepstenosen). Een ander bekend voorbeeld uit de praktijk is een tamponnade, waarbij de vulling van het hart onvoldoende is door bijvoorbeeld vocht of bloed in het pericard. Een stijf, weinig elastisch myocard is ook het kenmerk van een restrictieve cardiomyopathie. Een dergelijke cardiomyopathie kan bijvoorbeeld veroorzaakt worden door infiltratie van het hart zoals bij amyloïdose. Meestal wordt met hartfalen een falend linker ventrikel bedoeld. Het rechter ventrikel kan echter ook falen. Bepaalde ziekten zijn dan ook geassocieerd met rechterventrikelfalen, zoals longziekten (COPD) en systeemziekten (SLE, RA), recidiverende longembolieën, sommige aangeboren hartziekten en uiteraard een rechterventrikelinfarct. Bij langdurig linkerventrikelfalen, waarbij de vullingsdrukken in het linker ventrikel en het linker atrium verhoogd zijn, zal uiteindelijk ook de pulmonale vaatweerstand oplopen en het rechter ventrikel gaan falen. Zo kan rechtsfalen het gevolg zijn van een aandoening die links gelokaliseerd is.

Tabel 26.1 Traditionele diagnostische criteria van hartfalen. Voor het stellen van de diagnose zijn twee belangrijke criteria of één belangrijk criterium en twee minder belangrijke criteria nodig (naar Mckee e.a., 1971).

belangrijke criteria

minder belangrijke criteria

belangrijk of minder belangrijk criterium

nachtelijke dyspnoe orthopnoe vochtige rhonchi longoedeem cardiomegalie derde of vierde harttoon verhoogde centraalveneuze druk hepatojugulaire reflux

enkeloedeem nachtelijke onproductieve hoest dyspnée d’effort hepatomegalie pleura-effusie vitale capaciteit (twee derde van maximum) hartfrequentie > 120 slagen/min

gewichtsverlies > 4,5 kg in 5 dagen als reactie op behandeling

222

26.3 Huidige inzichten 26.3.1 Diagnostiek De diagnose hartfalen wordt gesteld op grond van een aantal kernsymptomen en bevindingen bij lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek. Bij de diagnose hartfalen gebruikt men nog steeds de traditionele Framingham-criteria. Deze bestaan uit belangrijke en minder belangrijke criteria, waarbij voor de diagnose twee belangrijke criteria of één belangrijk criterium en twee minder belangrijke criteria nodig zijn (tabel 26.1). Voorgeschiedenis De voorgeschiedenis is niet alleen van belang om de voorafkans op hartfalen te bepalen, maar ook om de oorzaak van het hartfalen te achterhalen. Een ischemische hartziekte is de meest voorkomende onderliggende oorzaak van hartfalen; een doorgemaakt myocardinfarct is dan ook een uiterst relevant gegeven in de voorgeschiedenis. Andere belangrijke kenmerken in de voorgeschiedenis zijn hypertensie, kleplijden, ritmestoornissen, diabetes mellitus (verhoogd het risico op ‘stille ischemie’), arterieel vaatlijden en schildklierlijden. Anamnese De kernsymptomen van hartfalen zijn kortademigheid en moeheid. Kortademigheid wordt voornamelijk toegeschreven aan overvulling, terwijl moeheid een gevolg is van een afgenomen orgaanperfusie door een afname van de cardiac output. Vooral moeheid is een aspecifiek symptoom dat door vele andere aandoeningen kan worden veroorzaakt. Ook kortademigheid is bij uitstek een subjectief verschijnsel. Het verdient aanbeveling dit symptoom te objectiveren met behulp van inspanningsonderzoek. Andere symptomen van hartfalen zijn orthopnoe en nachtelijke dyspnoe. Bij de eerstgenoemde klacht wordt de patiënt kortademig zodra hij plat gaat liggen en bij nachtelijke dyspnoe wordt de patiënt ’s nachts wakker door de kortademigheidsklachten. Tekenen van rechtszijdig hartfalen zijn vooral perifeer oedeem (beiderzijds) en ascites. Over het algemeen is er een slechte correlatie tussen de ernst van de klachten en de ernst van het hartfalen. De genoemde symptomen zijn echter vooral van belang voor het stellen van de diagnose. Lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek kan in belangrijke mate bijdragen aan de diagnose, al zijn de meeste bevindingen niet erg specifiek. Bovendien kan een aantal kenmerken bij het lichamelijk onderzoek waardevol zijn voor de prognose. Lengte en gewicht zijn belangrijk omdat cachexie een grote rol speelt bij hartfalen en dus een prognostische factor is. De pols en bloeddruk zijn uiteraard van groot belang, maar opnieuw vooral voor de bepaling van de prognose. Daarnaast is hypertensie een belangrijke predisponerende factor voor hartfalen. Een lage bloeddruk bij een onbehandelde patiënt met hartfalen vindt men meestal alleen indien er sprake is van een cardiogene shock. Dit gaat

DEEL D HARTFALEN

gepaard met koude ledematen en een sterk verminderde urineproductie. De bepaling van de centraalveneuze druk kan moeilijk zijn, maar indien de druk verhoogd is, heeft hij een hoge positief voorspellende waarde. Auscultatie van het hart is uiteraard van groot belang. Een derde harttoon kan wijzen op hartfalen. Tevens moet specifiek worden geluisterd naar de aanwezigheid van souffles. Auscultatie van de longen dient ten eerste gericht te zijn op het onderkennen van crepitaties, maar zelfs bij patiënten met ernstig hartfalen kunnen crepitaties soms ontbreken. In de tweede plaats moeten bij auscultatie en percussie de longgrenzen worden bepaald om pleuravocht te detecteren. Oedeem aan de ledematen en sacraal oedeem zijn tekenen van rechtsdecompensatie. Specieel onderzoek Het standaardonderzoek bij een patiënt met (een vermoeden van) chronisch hartfalen omvat laboratoriumonderzoek, elektrocardiografie, röntgenonderzoek van de thorax en echocardiografie. Laboratoriumonderzoek Routineonderzoek van het bloed omvat: hemoglobine, elektrolyten, nierfunctie, glucose en leverenzymen. Een speciale rol spelen de natriuretische peptiden. Dit zijn eiwitten die worden uitgescheiden door de atria en ventrikels als reactie op druk en rek. De atriale natriuretische peptiden (ANP en NT-ANP) worden voornamelijk in de atria geproduceerd en de B-type natriuretische peptiden (BNP en NT-proBNP) voornamelijk in de ventrikels. Ze worden beschouwd als natuurlijke tegenhangers van de neurohormonale activatie die ontstaat bij hartfalen. Ze zijn daarmee echter tevens een weerspiegeling van de ernst van het hartfalen. Op dit moment worden de natriuretische peptiden gebruikt voor: – de diagnose van kortademige patiënten; – de prognose van patiënten met hartfalen; – het instellen op medicatie. Vooral bij patiënten die zich met kortademigheidsklachten presenteren op de spoedeisende hulp kunnen de natriuretische peptiden bijdragen aan het onderscheid tussen een pulmonale en cardiale oorzaak. Bij deze patiënten heeft een afkapwaarde van de BNP-concentratie van 100 pg/ml een sensitiviteit van 90% en een redelijke specificiteit. Bij poliklinische patiënten en bij patiënten in de huisartsenpraktijk zijn de sensitiviteit en de specificiteit ongunstiger. Wel moet rekening worden gehouden met factoren die de BNP beïnvloeden, zoals leeftijd, geslacht, gewicht en nierfunctie. Van met name BNP en NT-proBNP is vastgesteld dat een verhoogde concentratie bij patiënten met chronisch hartfalen gepaard gaat met een slechtere prognose. Daarnaast hebben diverse andere parameters een belangrijke voorspellende waarde, bijvoorbeeld leeftijd, linkerventrikelfunctie, NYHA-klasse, bloeddruk en hartfrequentie. Ten slotte zouden de natriuretische peptiden een rol kunnen spelen bij het instellen op medicatie, waarbij patiënten met hogere of oplopende concentraties natriuretische peptiden intensiever moeten worden behandeld. Deze toepassing is echter nog niet goed onderzocht. Momenteel is de belangrijkste rol van BNP en NT-proBNP het uitsluiten van hartfalen.

26

KLINISCHE ASPECTEN, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

Elektrocardiografie Bij vrijwel alle patiënten met hartfalen worden afwijkingen op het ECG gevonden. Anders gezegd: een normaal ECG sluit hartfalen vrijwel uit. Röntgenonderzoek van de thorax Een röntgenfoto van de thorax (X-thorax) behoort tot het standaardonderzoek van een patiënt bij wie men hartfalen vermoedt. Enerzijds kunnen cardiomegalie (cor-thoraxratio > 0,5), symptomen van redistributie of overvulling en pleuravocht wijzen op de aanwezigheid van hartfalen, anderzijds is de X-thorax van belang om andere oorzaken van dyspnoe uit te sluiten. Echocardiografie Het echocardiografisch onderzoek vormt de hoeksteen van de diagnostiek van hartfalen. Het echo-onderzoek levert veel informatie op. Om te beginnen kan de functie van het linker ventrikel goed worden vastgesteld. De systolische linkerventrikelfunctie wordt op verschillende manieren bepaald. In de eerste plaats kan de functie worden geschat op basis van de standaardopnamen. In de tweede plaats kan men de linkerventrikelfunctie berekenen met behulp van de parasternale einddiastolische en eindsystolische diameters (fractional shortening). In de derde plaats kan de beweging van elk afzonderlijk wanddeel separaat worden bepaald en geïndexeerd op het totale aantal wanddelen. Op die manier ontstaat de ‘wall-motionscore’-index, die vooral van belang is bij patiënten met een doorgemaakt myocardinfarct. Ten slotte kan met de methode volgens Simpson de linkerventrikelejectiefractie worden berekend. Het hart wordt dan als het ware in plakjes opgesneden, en door de dikte van het plakje met het oppervlak te vermenigvuldigen en deze plakjes bij elkaar op te tellen kan het eindsystolische en einddiastolische volume van het linker ventrikel (LVESV en LVEDV) worden berekend. De ejectiefractie (EF) wordt dan berekend met de formule: EF = (LVEDV – LVESV)/LVEDV × 100. Daarnaast zijn er nog diverse andere minder frequent gebruikte methoden waarmee men een indruk kan krijgen van de systolische functie van het linker ventrikel. Zo kan de linkerventrikelfunctie tegenwoordig nauwkeurig worden bepaald met behulp van driedimensionale echocardiografie. Ook de diastolische functie kan op verschillende manieren worden bepaald. In de eerste plaats kan men een indruk van de diastolische functie krijgen door middel van het ‘pulsed-wave’ dopplersignaal van de mitralisklepinstroom. Hiermee worden de E/A-ratio, de deceleratietijd en de isovolumetrische relaxatietijd (IVRT) bepaald. In de tweede plaats kan met het ‘pulsed-wave’ dopplersignaal van de pulmonaal veneuze instroom een indruk worden verkregen van de diastolische functie. Tegenwoordig wordt echter de voorkeur gegeven aan ‘tissue doppler imaging’ (TDI) of ‘tissue velocity imaging’ (TVI). Het voordeel van TDI en TVI is dat deze methoden minder afhankelijk zijn van de vullingstoestand van het hart. Met deze technieken wordt informatie verkregen over de bewegingssnelheid van het weefsel. Met echocardiografie kan niet alleen de functie van het linker en rechter ventrikel worden beoordeeld, maar kan ook een indruk worden verkregen over de functie van de kleppen. Zo kunnen

223

klepstenosen worden vastgesteld door visualisatie van de klep. Met doppleronderzoek kan de flowsnelheid over de klep worden gemeten, waarna men uit de flowsnelheid het drukverschil over de klep kan berekenen. Met behulp van kleurendoppleronderzoek kunnen klepinsufficiënties worden vastgesteld. Daarnaast kan met het echo-onderzoek worden beoordeeld of er een asynchroon contractiepatroon van het linker ventrikel bestaat. Hierbij wordt gebruikgemaakt van de TDI/TVI-technieken waarmee de myocardiale snelheid tijdens de systolische fase van de verschillende wanddelen wordt bepaald. Indien de tijd tot de systolische piek in de verschillende wanddelen aanzienlijk afwijkt, is er sprake van asynchronie. Op grond van de breedte van het QRS-complex en de bevindingen bij het echocardiografisch onderzoek kan worden besloten tot cardiale resynchronisatietherapie (CRT) waarbij een biventriculaire pacemaker wordt ingebracht. Overig specieel onderzoek Naast de hierboven beschreven onderzoeken kunnen bij patiënten met hartfalen nog enkele andere onderzoeken worden uitgevoerd. Zo kan de linkerventrikelfunctie op verschillende manieren worden bepaald. Radionuclideventriculografie is eenvoudig, goedkoop, goed reproduceerbaar en in vrijwel elk ziekenhuis beschikbaar. Ventriculografie tijdens een hartkatheterisatie is een andere veelgebruikte mogelijkheid. Ook wordt steeds vaker gebruikgemaakt van cardiale MRI. Met cardiale MRI kan op zeer betrouwbare wijze informatie worden verkregen over linker- en rechterventrikelfunctie, volume en wanddikten, regionale wandbewegingen en klepafwijkingen. Deze techniek wordt elders in dit boek uitvoerig besproken. Een ander belangrijk onderzoek is de bepaling van het inspanningsvermogen door meting van de maximale zuurstofconsumptie (VO2-max). Met dit onderzoek wordt een betrouwbare maat verkregen voor de inspanningstolerantie en kan onderscheid worden gemaakt met primaire longproblemen. Bovendien heeft de VO2-max een belangrijke prognostische betekenis. Ook hartkatheterisatie is een belangrijk onderzoek, vooral om een ischemische oorzaak van het hartfalen uit te sluiten. In combinatie met rechtskatheterisatie kunnen tevens de vullingsdrukken en het hartminuutvolume worden berekend.

26.3.2 Behandeling Herstel van functie is bij patiënten met hartfalen zeldzaam. Dit geldt voor vrijwel alle vormen van hartfalen. Behandeling van chronisch hartfalen heeft als doel de symptomen te verbeteren en het risico op niet-fatale en fatale ‘events’ te verkleinen. Tevens wordt getracht de progressie te remmen en ziekenhuisopnamen te voorkomen. De behandeling van hartfalen kan worden onderverdeeld in niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. Niet-medicamenteuze behandeling Hoewel door artsen vaak de nadruk wordt gelegd op de medicamenteuze behandeling van chronisch hartfalen, zijn enkele nietmedicamenteuze aspecten van groot belang. Over het algemeen

224

DEEL D HARTFALEN

wordt in de speciale hartfalenpoliklinieken meer aandacht aan deze aspecten besteed. De belangrijkste niet-medicamenteuze adviezen zijn: – educatie van patiënt en familie: uitleg geven over het ziektebeeld met de risico’s en de beperkingen; – water- en zoutbeperking: waterbeperking tot 1500-2000 cc/ dag en zoutbeperking tot 2-5 g/dag, afhankelijk van de ernst van het hartfalen en de mate van overvulling; – gewichtscontroles: dagelijks wegen, steeds op hetzelfde moment; arts inschakelen bij een gewichtstoename van > 2 kg in drie dagen; – matig alcoholgebruik: maximaal 1-2 eenheden per dag; – regelmatig matige inspanning: dagelijks gedurende 30-60 minuten lichte tot matige inspanning wordt aanbevolen bij NYHA-II-III-patiënten; – uitleg over medicatie met als doel het verbeteren van de compliantie. Devices Recent zijn intracardiale defibrillatoren (ICD’s) en cardiale resynchronisatietherapie (CRT) ontwikkeld. Deze technieken hebben een gunstige invloed op de symptomen en het klinisch beloop bij een geselecteerde groep patiënten met hartfalen. ICD’s en CRT worden elders in dit boek besproken. Medicamenteuze behandeling De medicamenteuze behandeling van de verschillende vormen van hartfalen is in principe gelijk. Het meeste bewijs is er voor patiënten met hartfalen met een gestoorde systolische linkerventrikelfunctie. Maar ondanks het ontbreken van bewijs wordt dezelfde medicatie geadviseerd bij patiënten met hartfalen en een relatief behouden systolische functie van het linker ventrikel. De stapsgewijze behandeling van hartfalen wordt hieronder beschreven en is samengevat in figuur 26.3.

stap 1 hartfalen: symptomen en ejectiefractie 100 slagen/min en bij patiënten met chronisch hartfalen en sinusritme die symptomatisch blijven ondanks optimale therapie met een diureticum, ACE-remmer, bètablokker, aldosteronantagonist en ARB. Vaatverwijders In het eerste grote gerandomiseerde onderzoek onder patiënten met chronisch hartfalen vergeleek men de effecten van behandeling met nitraten en hydralazine met die van de traditionele behandeling met diuretica en digoxine. Nitraten en hydralazine bleken een beter effect te hebben. Deze voorkeursbehandeling was echter een kort leven beschoren, want minder dan vijf jaar later werd aangetoond dat behandeling met de ACE-remmer enalapril weer een beter effect had dan behandeling met nitraten en hydralazine. Daarom worden nitraten en hydralazine op dit moment alleen nog geadviseerd wanneer de andere hiervoor beschreven geneesmiddelen niet gegeven kunnen worden. Recent werden bij negroïde patiënten echter gunstige effecten aangetoond van nitraten en hydralazine in combinatie met de hierboven beschreven standaardtherapie. Calciumantagonisten In twee gerandomiseerde klinische trials is aangetoond dat het gebruik van langwerkende dihydropyridinen niet resulteerde in een toe- of afname van de mortaliteit en morbiditeit bij patiënten met chronisch hartfalen. Daarom worden calciumantagonisten niet geadviseerd bij patiënten met hartfalen, maar kunnen langwerkende dihydropyridinen wel worden doorgebruikt als bij een patiënt hartfalen wordt gediagnosticeerd, of als hypertensie aanvullende behandeling nodig maakt. Anticoagulantia en plaatjesaggregatieremmers Aspirine wordt in principe aanbevolen bij alle patiënten die een myocardinfarct hebben doorgemaakt. Anticoagulantia worden ten sterkste aanbevolen bij patiënten met hartfalen en atriumfibrilleren, een eerdere trombo-embolische complicatie of een trombus in het linker ventrikel. Daarnaast worden anticoagulantia aanbevolen bij patiënten met chronisch hartfalen en een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties, zoals patiënten met een zeer lage cardiac output, sterk gedilateerde ventrikels en een aneurysma cordis. Antiaritmica Klasse-I-antiaritmica worden sterk afgeraden bij patiënten met chronisch hartfalen. Door het gebruik van deze middelen bij patiënten met chronisch hartfalen wordt de mortaliteit verhoogd. Bètablokkers zijn in principe geïndiceerd bij alle patiënten met chronisch hartfalen, maar kunnen ook worden gebruikt bij de behandeling van ventriculaire ritmestoornissen. Amiodaron is effectief bij de meeste supraventriculaire en ventriculaire ritmestoornissen. Het is het enige antiaritmicum zonder negatief inotroop effect.

DEEL D HARTFALEN

26.4 Conclusie Hartfalen is een van de grootste medische problemen van dit moment. Door betere behandelingsopties en de verdere vergrijzing van de bevolking zal het aantal patiënten met hartfalen verder toenemen. Hoewel door betere farmacologische behandelingsopties de prognose van een patiënt met hartfalen is verbeterd, is de sterfte nog steeds hoog. Verdere verbeteringen in de behandeling van hartfalen liggen op het terrein van een betere implementatie van huidige richtlijnen, nieuwe farmaca, ‘device’-therapie en ontwikkeling van therapieën die het myocardverlies rechtstreeks aanpakken, bijvoorbeeld stamceltherapie.

Kernpunten • Hartfalen is een klinisch syndroom dat wordt gekenmerkt door een tekortschietende pompwerking van het hart, hetgeen leidt tot een complex van klachten en verschijnselen. De diagnose wordt gesteld op grond van symptomen van kortademigheid of moeheid, in rust of tijdens inspanning, met objectieve aanwijzingen (bij voorkeur vastgesteld tijdens echocardiografisch onderzoek) voor een cardiale disfunctie. • De ernst van de klachten wordt beschreven met behulp van de New York Heart Association- (NYHA-)classificatie: – NYHA I: geen klachten; – NYHA II: klachten tijdens forse inspanning; – NYHA III: klachten tijdens matige inspanning; – NYHA IV: klachten in rust of tijdens lichte inspanning. • Hartfalen komt steeds vaker voor, vooral omdat patiënten vaker en langer blijven leven na het ontstaan van een andere hartziekte (myocardinfarct) en dan hartfalen ontwikkelen, maar ook omdat de behandeling van hartfalen is verbeterd. • Hartfalen kan door diverse (hart)ziekten worden veroorzaakt, maar ongeacht de oorzaak zijn symptomatologie en pathofysiologie in principe gelijk. De belangrijkste oorzaak van hartfalen is een doorgemaakt myocardinfarct met myocardverlies. Andere belangrijke oorzaken zijn cardiomyopathieën, hypertensie en kleplijden. Hartfalen kan ook het gevolg zijn van diastolisch functieverlies. • De standaard medicamenteuze behandeling van hartfalen bestaat uit de combinatie van een (lage dosis) diureticum en een (hoge dosis) ACE-remmer en (hoge dosis) bètablokker. Indien de klachten persisteren en/of bij intolerantie wordt in tweede instantie een aldosteronantagonist of een angiotensinereceptorblokker toegevoegd. Digoxine wordt voornamelijk gegeven bij hartfalen met atriumfibrilleren.

26

KLINISCHE ASPECTEN, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

227

Literatuur Bleumink GS, Knetsch AK, Sturkenboom MCJM, Straus SMJM, Hofman A, Deckers JW, et al. Quantifying the heart failure epidemic: prevalence, incidence rate, lifetime risk and prognosis of heart failure. The Rotterdam Study. Eur Heart J. 2004;25:1614-9. Gaasch WH, Zile MR. Left ventricular diastolic dysfunction and diastolic heart failure. Ann Rev Med. 2004;55:373-94. Mann DL. Mechanisms and models in heart failure: a combinatorial approach. Circulation. 1999;100:999-1008. McKee PA, Castelli WP, McNamara PK, Kannel WB. The natural history of congestive heart failure, the Framingham Study. N Engl J Med. 1971;285:1441-6. Multidisciplinaire richtlijn Chronisch hartfalen. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2002. Roger VL, Weston SA, Redfield MM, Hellermann-Homan JP, Killian J, Yawn BP, et al. Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population. JAMA. 2004;292:344-50. Swedberg K, Cleland J. Dargie H, et al., Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26:1115-40. Veldhuisen DJ van. Veranderde inzichten en doelstellingen bij de behandeling van chronisch hartfalen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:1507-11. Voors AA, Kirkels JH. Leerboek hartfalen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007.

229

27 Cardiale resynchronisatie L.V.A. Boersma

Inhoud 27.1 27.2 27.3 27.4 27.5 27.6 27.7 27.8

Inleiding 229 Achtergrond 229 Huidige inzichten 230 Indicatiestelling 230 Implantatie 232 Vervolgonderzoek 233 Klinische implicaties 233 Conclusie 234 Kernpunten 235 Literatuur 235

27.1 Inleiding In de afgelopen decennia heeft de pacemakertherapie een grote ontwikkeling doorgemaakt. De initiële toepassing was gericht op herstel van de hartfrequentie bij patiënten met een onvoldoende intrinsieke elektrische stimulatie van het hart. De eerste generatie pacemakers was alleen in staat tot ventriculaire stimulatie met een vaste hartfrequentie. Later ontstond het tweekamersysteem met detectie en stimulatie in atrium en ventrikel omdat het belang van cardiale synchronisatie werd onderkend. Inmiddels zijn er talloze innovaties die de huidige pacemakers een bijna autonoom surrogaat maken voor de intrinsieke elektrische stimulatie van het hart. De laatste jaren is er een belangrijke nieuwe toepassing ontstaan. Als de contractiekracht van het hart afneemt, kan dit gepaard gaan met een probleem in de elektrische activatie van de ventrikels. Dit kan leiden tot dissynchronie tussen het rechter en linker ventrikel, en tussen de verschillende wanden van het linker ventrikel. Gelijktijdige stimulatie van de beide ventrikels door een biventriculaire pacemaker kan de synchronie herstellen, met als doel de contractie van de ventrikels te verbeteren. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de pathofysiologie en diagnostiek van hartfalen, cardiale dissynchronie, de behandeling met biventriculaire stimulatie en de klinische implicaties van deze therapie.

27.2 Achtergrond Hartfalen ontstaat door een afname van de cardiale transportfunctie, zoals in het voorgaande hoofdstuk is beschreven. Dit gaat gepaard met een progressieve cascade van factoren zoals

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_27, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

geprogrammeerde celdood, verlies van contractiele filamenten, toenemende bindweefselvorming en celontkoppeling. In de gevorderde stadia van het ziekteproces hebben de meeste aandoeningen gemeen dat er een progressieve afname is van de ejectiefractie met vervorming en dilatatie van het linker ventrikel, dilatatie van de mitralisanulus en klepinsufficiëntie. Door neurohumorale veranderingen worden ook de elektrische eigenschappen van het hart beïnvloed, zoals onder andere een toegenomen dispersie en een verlenging van de actiepotentiaalduur. Bij ongeveer een derde van de patiënten kan de elektrische geleiding in de ventrikels worden aangetast. Deze elektrische veranderingen zijn op zichzelf slecht voor de mechanische functie van het hart en verhogen bovendien het potentiële risico op hartritmestoornissen door nadepolarisaties of cirkelgeleiding. Bij hartfalen neemt de incidentie van een verbreed QRS-complex toe tot 30% in de patiëntengroep met NYHA-III-IV-hartfalen. Meestal heeft deze QRS-verbreding een linkerbundeltakblokpatroon. Hierdoor ontstaat er een dissynchrone vertraagde activatie van het linker ventrikel, waarbij eerst het septum en later pas de laterale linkerventrikelwand worden geactiveerd. De opening en de sluiting van de aortaklep worden hierdoor vertraagd en de sluiting van de mitralisklepbladen kan dissynchroon worden met een toename van mitralisinsufficiëntie. Door de vertraagde activatie van het ventrikel wordt de diastolische vullingstijd verminderd, resulterend in een afname van de preload van het linker ventrikel. Soms is er ook interventriculaire dissynchronie met een ‘mismatch’ tussen de output van het rechter en linker ventrikel, vooral bij patiënten met een rechterbundeltakblokpatroon. De verandering van het contractiepatroon van de hartspier resulteert in een ongunstige mechanische krachtverdeling in verschillende delen van het linker ventrikel. Bij de reeds bestaande linkerventrikeldisfunctie leiden al deze processen tezamen tot een additioneel verlies van de cardiale prestatie. Een deel van deze problemen zou wellicht kunnen worden verholpen door resynchronisatie met behulp van pacemakerstimulatie. In het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw werd al beschreven dat sequentiële stimulatie van atrium en ventrikel met een korte AV-tijd een positief effect kon hebben op de cardiale prestatie bij patiënten met hartfalen. De resultaten bij stimulatie van de apex van het rechter ventrikel waren echter niet consistent en sterk afhankelijk van de initiële QRS-breedte. Ook bij pogingen om een meer fysiologische activatie van de ventrikels te verkrijgen door septale stimulatie in de uitstroombaan van het rechter ventrikel zag men nauwelijks verandering ten opzichte van de stimulatie van de apex van het rechter ventrikel. In de tweede helft van de jaren negentig werden vergelijkbare experimentele onderzoeken uitgevoerd met stimulatie

230

op verschillende plaatsen in het rechter en linker ventrikel. Hierbij zag men dat zowel linkerventrikelstimulatie als biventriculaire stimulatie een acute verbetering van de linkerventrikelcontractie kon bewerkstelligen en superieur was aan alleen rechterventrikelstimulatie. Linkerventrikelstimulatie op de plaats van de grootste dissynchronie kon zelfs nog beter zijn dan willekeurige biventriculaire stimulatie.

DEEL D HARTFALEN

men ook een significante reductie van de mortaliteit. In het CARE-HF-onderzoek verlaagde aanvullende biventriculaire pacemakertherapie toegevoegd aan optimale medicamenteuze therapie de mortaliteit van 30 naar 20%; in het COMPANIONonderzoek was de reductie 20% binnen een jaar (figuur 27.1).

27.4 Indicatiestelling 27.3 Huidige inzichten In de afgelopen decennia is er op het gebied van de behandeling van hartfalen veel vooruitgang geboekt. Door toegenomen farmacologische mogelijkheden worden symptomen effectief bestreden en is ook de mortaliteit afgenomen. Desondanks blijft hartfalen een progressieve aandoening met een sterk oplopende jaarlijkse mortaliteit van 10-30% bij patiënten met NYHA-II-IIIhartfalen (60% van de patiënten) tot wel 50% bij patiënten met NYHA-III-IV-hartfalen (20% van de patiënten). In de NYHA-IIgroep overlijden patiënten relatief vaker aan ventriculaire aritmiëen, terwijl in de NYHA-III-IV-groep progressief pompfalen de belangrijkste doodsoorzaak is. De nieuwe mogelijkheden die resynchronisatietherapie biedt zijn dan ook hard nodig om deze getallen verder te verbeteren. Immers, de voortschrijdende daling van de acute mortaliteit van het myocardinfarct leidt wel tot een toename van het aantal patiënten met hartfalen. Inmiddels zijn er verschillende gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd naar het effect van resynchronisatietherapie bij patiënten met hartfalen met een gemiddelde ejectiefractie van circa 25%, waaronder PATH-CHF I/II, MUSTIC AF/SR, MIRACL, MIRACL-ICD, CONTAK CD, VENTAK-CHF PACMAN, COMPANION, en CARE-HF. Uit al deze onderzoeken komt naar voren dat biventriculaire stimulatie in vergelijking met alleen medicamenteuze therapie een significante verbetering geeft van de kwaliteit van leven, inspanningstolerantie, zuurstofopname- en zuurstoftransportfunctie en linkerventrikelfunctie. Een aantal van deze eindpunten, zoals kwaliteit van leven, is echter vrij subjectief. Het grote placebo-effect van ‘device’-implantatie kan de echte bijdrage van resynchronisatie derhalve vertroebelen. Ook zijn sommige diagnostische methoden, zoals echocardiografie, nogal gevoelig voor interpretatie, met een vrij ruime marge naar beide kanten. Een grote metaanalyse van deze onderzoeken toont gemiddeld een toename in linkerventrikelejectiefractie van 4%. De ‘Minnesota Leven met Hartfalen’-vragenlijst verbetert met 8 punten. De piek zuurstofopname (VO2-max) stijgt met 0,7 ml/kg/min. De afstand afgelegd in de 6-minuten-looptest neemt toe met 30 meter. De QRS-duur neemt gemiddeld af met 28 ms. De NYHA-klasse verbetert minimaal één klasse bij 57% van de behandelde patiënten versus 38% in de controlegroep. Het aantal ziekenhuisopnamen in verband met hartfalen neemt af met 32%, en de algemene mortaliteit daalt met 21%. In de meeste onderzoeken, grotendeels met biventriculaire pacemakers uitgevoerd, was het effect op de totale cardiale mortaliteit net niet significant door een lichte toename van het aantal gevallen van acute hartdood. In de meest recente en belangrijke onderzoeken (CARE-HF en COMPANION) ziet men voor het eerst behalve minder ziekenhuisopna-

De behandeling met een biventriculair ‘device’ is aangewezen bij patiënten met symptomen van NYHA-III-IV-hartfalen onder maximale medicamenteuze therapie bij een afgenomen linkerventrikelfunctie en aanwijzingen voor dissynchronie. In de meest recente internationale richtlijnen wordt dit aangeduid als een klasse-I-indicatie, met een bewijsniveau A. Een einddiastolische diameter van het linker ventrikel van > 60 mm kan als additioneel criterium worden gebruikt. Het is niet direct van belang wat de oorzaak van de verminderde linkerventrikelfunctie is, hoewel de lokalisatie en de omvang van littekenvorming bij de ischemische cardiomyopathie mede het succes van de behandeling kan beïnvloeden. Resynchronisatietherapie is toegespitst op patiënten bij wie het hartfalen gepaard gaat met dissynchrone activatie van het hart. Dit betreft voornamelijk patiënten met een verbreed QRS-complex > 0,12 s met een linkerbundeltakblokpatroon, maar kan ook gelden voor patiënten met een rechterbundeltakblok. Hoe breder het QRS-complex, hoe meer winst men van resynchronisatie kan verwachten. De breedte van het QRS-complex is slechts een indirecte maat voor dissynchronie. Met behulp van moderne beeldvormende technieken is het mogelijk de beweging en de timing van het hart te kwantificeren. In de echocardiografie is hiervoor inmiddels een aantal methoden ontwikkeld. Met behulp van ‘tissue doppler imaging’ (TDI) kan de lokale wandbeweging in verschillende delen van het linker ventrikel ten opzichte van het begin van het QRS-complex worden gemeten. Als leidraad wordt vaak het tijdsverschil tussen activatie van septum en laterale wand genomen. Wanneer dit activatieverschil meer dan 60 ms is, is er sprake van significante dissynchronie. Resynchronisatietherapie werkt het best naarmate er meer dissynchronie aanwezig is. TDI biedt belangrijke aanvullende informatie, zeker wanneer het QRS-complex niet of slechts marginaal verbreed is. Overigens heeft niet iedere patiënt met een verbreed QRS-complex ook belangrijke dissynchronie bij TDI. De TDImeting kan ook worden gebruikt om het effect van resynchronisatie te controleren en de pacemakerinstelling bij te sturen. Bij een sterk afwijkende linkerventrikelfunctie kan het evenwel lastig zijn een betrouwbaar signaal te verkrijgen. Een andere echografische methode is die van de myocardiale ‘strain rate’-meting, waarbij de snelheid van de regionale wanddeformatie wordt bepaald als maat voor wandstress. Zo wordt onderscheid mogelijk tussen gezond of abnormaal functionerend myocard op regionaal niveau. Door de regionale patronen voor en na implantatie te vergelijken bij verschillende instellingen van de pacemaker, kan een optimaal wandbewegingsprofiel worden gekozen. Door de beperkte beschikbaarheid en de gevoeligheid voor storing is de toepassing vooralsnog echter niet wijdverbreid.

27

231

CARDIALE RESYNCHRONISATIE

a. primair eindpunt

b. secundair eindpunt 100 pacemaker (414 complicaties, P=0,014)

80 60

pacemakerdefibrillator (390 complicaties, P=0,010)

40 farmacotherapie (216 complicaties)

20

overleving zonder complicaties (%)

overleving zonder complicaties (%)

100

0

pacemaker-defibrillator (105 complicaties, P=0,003)

90 80 farmacotherapie (77 complicaties)

70 60

pacemaker (131 complicaties, P=0,059)

50 0

120

240

360

430

600

720

840

960 1080

0

90 180 270 360 450 540 630 720 810 900 990 1080

dagen na randomisatie aantal patiënten farmaco308 therapie pacemaker 617 pacemaker595 pefibrillator

dagen na randomisatie

176

115

72

46

24

16

6

1

384 385

294 283

228 217

146 128

73 61

36 25

14 8

3 0

100

80

80

pacemaker-defibrillator (312 complicaties, P 90%, en ligt het risico op periprocedureel overlijden rond 0,4%. Wanneer het niet mogelijk is langs endocardiale weg een elektrode te plaatsen, kan worden uitgeweken naar een epicardiale benadering zoals dat in de beginperiode van de biventriculaire ‘devices’ werd toegepast. Onder algehele narcose wordt toegang tot het hart verkregen door een midsternale of linkslaterale thoracotomie. Op deze manier kan zowel rechts als links een elektrode op het ventrikelmyocard worden bevestigd door deze vast te hechten of te schroeven. Het is overigens niet mogelijk op deze wijze een elektrode op het atrium te bevestigen. De eerste generatie elektroden toonde een hoge uitval doordat er geen steroïden op de tip zaten om bindweefselvorming tegen te gaan, met als gevolg dat na verloop van tijd problemen ontstaan door oplopende stimulatiedrempels. Tegenwoordig zijn de kwaliteit en de levensduur van de epicardiale elektrode vergelijkbaar met die van inwendige elektroden. Ook bij de ‘devices’ is er een snelle technische ontwikkeling geweest. Bij de eerste generatie waren de rechter- en linkerventrikelelektrode direct in het ‘device’ aan elkaar gekoppeld. Daardoor ontstonden problemen zoals dubbeltelling van signalen, onvoldoende alternatieven bij hoge of oplopende stimulatiedrempels en diafragmaprikkeling. Ook kon er geen verdere variatie in de timing tussen rechterventrikel- en linkerventrikelelektrode worden toegepast wanneer er geen optimale resynchronisatie optrad. In de huidige ‘devices’ zijn de elektroden volledig onafhankelijk van elkaar wat betreft signaaldetectie en instellingen van de pacemaker. De rechterventrikel- en linkerventrikelelektrode kunnen met wisselende onderlinge timing stimuleren en er zijn verschillende polariteiten mogelijk.

27.6 Vervolgonderzoek Na implantatie van een biventriculaire pacemaker moet de patiënt periodiek worden gecontroleerd. Het betreft grotendeels de gebruikelijke controles die voor iedere pacemaker nodig zijn. Een aantal elementen is echter specifiek voor resynchronisatietherapie. Van belang is uiteraard dat er daadwerkelijk zo veel mogelijk stimulatie plaatsvindt van beide ventrikels. De activatie door de pacemaker moet eerder zijn dan de intrinsieke geleiding in het hart, wat mogelijk is door een kort AV-delay in te stellen. Echocardiografie met TDI is vooralsnog de meest gangbare methode om de instelling van de biventriculaire pacemaker te analyseren en te optimaliseren. Bij de huidige generatie ‘devices’ kan het delay tussen rechterventrikel- en linkerventrikelstimulatie worden aangepast. Met behulp van de eerdergenoemde echografische methoden kan dan het VV-interval met optimale resynchronisatie en de beste linkerventrikelfunctie worden gezocht. De nieuwste ontwikkeling omvat een directe meting van de elektrische geleiding tussen rechterventrikel- en linkerventrikelelektrode, waarbij de pacemaker zelf de optimale timingsintervallen bepaalt. Naast optimalisatie van de instelling moet ook vervolgonderzoek worden uitgevoerd om het klinische effect van de biventriculaire pacemaker te bepalen. Het welbevinden van de patiënt wordt meestal bepaald op basis van de NYHA-klasse en de ‘Minnesota Kwaliteit van Leven’-vragenlijst. De prestatiecurve van de patiënt kan worden gevolgd met behulp van de 6-minuten-looptest en ergometrisch onderzoek, al of niet in combinatie met de bepaling van de VO2-max om na te gaan of de zuurstofopname en het zuurstoftransport door de therapie zijn verbeterd. Met de bepaling van biomarkers zoals (pro-)BNP of noradrenaline kan de functionele cardiale toestand worden gevolgd. Met SPECT-onderzoek zijn veranderingen in coronaire perfusie en metabolisme te volgen. In de moderne biventriculaire ‘devices’ zijn ook steeds meer diagnostische algoritmen ingebouwd die de toestand van de patiënt dagelijks volgen. In algemene zin zeggen een hogere hartfrequentievariabiliteit en een grotere spreiding in het frequentiehistogram iets over de toename van de mate van activiteit en over de conditie van de patiënt. Een nieuwe ontwikkeling is de mogelijkheid van aanvullende metingen van extracardiale parameters. Zo kan de weerstand over de longen tussen de elektrode en het ‘device’ continu worden gecontroleerd om beginnend longoedeem te diagnostiseren en preventief te kunnen behandelen door aanpassing van het beleid. In de nabije toekomst worden nog meer ontwikkelingen verwacht, zoals realtime meting van het hartminuutvolume en intracardiale dissynchronie.

27.7 Klinische implicaties en vraagtekens De huidige implantatiecriteria zijn vrij ruim opgesteld om iedereen met een verminderde linkerventrikelfunctie, een verbreed QRS-complex en symptomen van hartfalen te kunnen behandelen. Toch slaat de therapie bij een derde van de patiënten niet aan. Hiervoor zijn verschillende oorzaken aan te wijzen. Zoals

234

in de vorige paragraaf is beschreven, moet er continu biventriculaire stimulatie zijn en moet de instelling van de pacemaker individueel worden geoptimaliseerd. De instelling van het stimulatie-interval tussen rechterventrikel- en linkerventrikelelektrode kan in de praktijk lastig zijn als het TDI-signaal niet bruikbaar is. Het is nog niet duidelijk of andere niet-invasieve parameters zoals ‘strain’- of driedimensionale echografie een bruikbaar alternatief bieden. De QRS-breedte op het ECG geeft vaak wel een aanwijzing dat er dissynchronie is, maar zegt weinig over de absolute maat daarvan. Het lijkt zinvol bij implantatie een positie in een vene te zoeken waar de lokale activatie zo laat mogelijk in het QRS-complex valt, en dan een VV-interval te kiezen dat resulteert in een zo smal mogelijk QRS-complex. Hoewel bij responders meestal duidelijk een afname van de QRS-breedte wordt gezien van > 50 ms, is er geen garantie dat op deze manier de beste linkerventrikelresynchronisatie of het beste contractiele effect wordt bereikt. Onderzoek heeft immers aangetoond dat er zelfs bij patiënten met een smal QRS-complex dissynchrone activatie van het ventrikel kan bestaan. Of deze patiënten ook baat hebben bij resynchronisatie, is nog niet duidelijk. Een ander probleem ontstaat wanneer de patiënt atriumfibrilleren heeft, wat bij patiënten met hartfalen vaker voorkomt dan gewoonlijk. Tijdens atriumfibrilleren is de hartfrequentie dikwijls hoog en irregulair, waardoor er niet optimaal biventriculair gestimuleerd kan worden. De atriale contractie is verloren gegaan en de passieve vulling van de ventrikels is wisselend waardoor ook een wisselende cardiale output ontstaat. Hoewel resynchronisatietherapie door al deze factoren minder efficiënt kan worden, lijken ook patiënten met atriumfibrilleren te profiteren van resynchronisatie, zij het minder dan patiënten in sinusritme. Bij een te hoge hartfrequentie is het van belang de AV-knoopfunctie te onderdrukken met medicatie of definitief te blokkeren door ablatie van de hisbundel. Hiervan is aangetoond dat er een duidelijke verbetering optreedt doordat nu volledige biventriculaire stimulatie gegarandeerd wordt. Over het algemeen is de kans klein dat verbetering van de cardiale status leidt tot een terugkeer van het sinusritme. Hoewel resynchronisatietherapie in principe kan worden toegepast bij hartfalen, ongeacht de etiologie, is het nog niet geheel duidelijk of de therapie ook bij iedere populatie even goed werkt. In grote gerandomiseerde onderzoeken werd geen consistent verschil gevonden tussen patiënten met een ischemische of niet-ischemische cardiomyopathie. Bij patiënten met coronairlijden en uitgebreide infarcering kan het moeilijk zijn effectieve resynchronisatie te verkrijgen. In het littekenweefsel kan de stimulatiedrempel zo hoog zijn dat diafragmaprikkeling optreedt of geen ‘capture’ wordt verkregen. Door vertraging van de lokale geleiding kan de activatie van het linker ventrikel pas zo laat op gang komen dat effectieve resynchronisatie niet mogelijk is. Ook als resynchronisatie in tijd wel effectief is, kan de linkerventrikelfunctie slecht blijven omdat littekenweefsel geen contractiele functie heeft. In recente onderzoeken wordt dan ook geadviseerd voorafgaand aan resynchronisatie met behulp van MRI te beoordelen of er uitgebreide littekenvorming is, omdat dit een ongunstige prognostische factor is. Bij andere vormen van cardiomyopathie is er meer diffuse schade aan het

DEEL D HARTFALEN

hart en lijken de kansen voor resynchronisatietherapie wat gunstiger te zijn. Er zijn momenteel nog onvoldoende onderzoeksresultaten om per etiologie de effectiviteit van biventriculaire stimulatie te beoordelen en om na te gaan welke factoren per ziektebeeld daarvoor van betekenis zijn. Eerder in dit hoofdstuk werd reeds gesproken over de hoge mortaliteit bij patiënten met NYHA-III-IV-hartfalen. Effectieve resynchronisatie met verbetering van de ejectiefractie kan de NYHA-klasse verbeteren en de mortaliteit door pompfalen doen afnemen. Wellicht zou daardoor echter juist een paradoxale toename van de mortaliteit door ventriculaire aritmieën kunnen optreden. In primair preventieonderzoek bij patiënten met een linkerventrikelejectiefractie < 35% in NYHA-klasse II-III is een mortaliteit van 30% aangetoond, ongeacht de breedte van het QRS-complex. Uit het CARE-HF-onderzoek bleek dat door biventriculaire stimulatie het risico op plotse aritmische dood afnam, hoewel dit nog steeds bij 7% van de patiënten optrad. Bij patiënten die voor implantatie al ventriculaire aritmiëen hadden, lijkt succesvolle resynchronisatie het aantal recidieven te verminderen. Het COMPANION-onderzoek suggereert dat de mortaliteitreductie het grootst is bij gebruik van een biventriculaire ICD. Een belangrijke nieuwe weg is ingeslagen met het onderzoek naar de preventieve effecten van biventriculaire stimulatie. Ook bij patiënten met een relatief behouden linkerventrikelfunctie zonder hartfalen blijkt dat stimulatie van het rechter ventrikel leidt tot meer diureticagebruik, symptomen van hartfalen, optreden van atriumfibrilleren en ziekenhuisopnamen. Bij patiënten met een slechte linkerventrikelfunctie en mild hartfalen wordt zelfs een verhoging van de mortaliteit waargenomen bij actieve stimulatie van het rechter ventrikel. Wanneer stimulatie van het rechter ventrikel leidt tot dissynchronie, blijkt dit goed te behandelen door implantatie van een biventriculair ‘device’. Dit heeft geleid tot nieuw onderzoek naar primaire preventie van hartfalen en/of linkerventrikeldisfunctie bij patiënten met NYHA-I-IIhartfalen en/of een behouden linkerventrikelfunctie. In het PAVE-onderzoek vergeleek men stimulatie van het rechter ventrikel met biventriculaire stimulatie na ablatie van de hisbundel met pacemakerimplantatie. Na een jaar bleek de inspanningscapaciteit bij biventriculaire stimulatie iets groter te zijn en leek de linkerventrikelfunctie iets beter behouden te blijven. In de komende jaren zal uit het MADIT-3-onderzoek blijken of biventriculaire stimulatie bij een slechte linkerventrikelfunctie hartfalen kan voorkomen, de hartfunctie kan verbeteren en de mortaliteit door ritmestoornissen kan verlagen.

27.8 Conclusie In de afgelopen vijf jaar heeft de cardiale resynchronisatietherapie zich ontwikkeld tot een belangrijke pijler bij de behandeling van hartfalen. Daar waar maximale medicamenteuze therapie onvoldoende uitkomst biedt, kan biventriculaire stimulatie de mechanische situatie in het hart optimaliseren en de cardiale prestatie verbeteren. De huidige indicatiestelling omvat een QRS-breedte > 120 ms, NYHA-klasse > II en een verminderde linkerventrikelejectiefractie (< 35%). Bij responders leidt biven-

27

235

CARDIALE RESYNCHRONISATIE

triculaire stimulatie tot een afname van de dissynchronie, een vermindering van de mitralisklepinsufficiëntie, een verhoging van de linkerventrikelejectiefractie, een verbetering van de NYHA-klasse en van de kwaliteit en duur van leven en een toename van de inspanningstolerantie. Toch blijkt deze therapie nog steeds bij een derde van de patiënten onvoldoende aan te slaan, zelfs wanneer de indicatiecriteria strikt worden toegepast. Optimalisatie van de instellingen van AV-delay en VV-timing met maximale resynchronisatie en het streven naar maximale biventriculaire stimulatie kunnen wellicht nog voor verbeteringen zorgen. Verbeteringen van de implantatiemethoden met optimalisatie van de elektrodepositie en voortschrijdende technische ontwikkelingen van het ‘device’ kunnen nieuwe mogelijkheden bieden. Additionele parameters moeten worden gezocht om beter te voorspellen welke patiënt met hartfalen baat kan hebben bij biventriculaire stimulatie. De komende jaren zal

er ook meer bekend worden over de preventieve effecten van biventriculaire stimulatie bij patiënten met een relatief behouden NYHA-klasse I-II en/of een behouden linkerventrikelfunctie.

Kernpunten • Bij patiënten met symptomatisch hartfalen in combinatie met een linkerventrikelejectiefractie < 35% en een QRSbreedte > 120 ms moet implantatie van een biventriculaire pacemaker worden overwogen. • Door aanvullend onderzoek zal de indicatiestelling de komende jaren worden aangepast en verbreed. • Vaak bestaat er bij deze patiënten tevens een indicatie voor een implanteerbare cardiodefibrillator.

Literatuur Abraham WT, Hayes DL. Cardiac resynchronization therapy for heart failure. Circulation. 2003;108:2596. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death – Executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1064-108. Bardy G, Lee K, Mark D, Poole J, Packer D, Boineau R, et al., for the Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med. 2005;352:225-37. Bax J, Abraham W, Barold S, Breithardt O, Fung J, Garrigue S, et al. Cardiac resynchronization therapy. Part 1. Issues before device implantation. J Am Coll Cardiol. 2005;46:2153-61. Bax J, Abraham W, Barold S, Breithardt O, Fung J, Garrigue S, et al. Cardiac resynchronization therapy. Part 2. Issues during and after device implantation and unresolved questions. J Am Coll Cardiol. 2005;46:2168-82. Bax J, Ansalone G, Breithardt O, Derumeaux G, Leclercq C, Schalij M, et al. Echocardiographic evaluation of cardiac resynchronization therapy: ready for routine clinical use? A critical appraisal. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1-9. Bristow M, Saxon L, Boehmer J, Krueger S, Kass D, DeMarco T, et al., for the Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Eng J Med. 2005;350:2140-50. Cleland J, Daubert J, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, et al., for the Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Investigators. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Eng J Med. 2005;352:1539-49. DAVID Trial Investigators. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator. The Dual chamber And VVI Implantable Defibrillator (DAVID) trial. JAMA. 2002;288:3115-23. Doshi R, Daoud E, Fellows C, Turk K, Duran A, Hamdan M. Left ventricular-based cardiac stimulation post AV nodal ablation evaluation (The PAVE study). J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16:1160-5. Kirkorian G, Burri H, Cleland J, Daubert J, Tavazzi J, and the CARE-HF Study Investigators. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure. N Eng J Med. 2005;353:205-6. Leon A, Greenberg J, Kanuru N, Baker C, Mera F, Smith A, et al. Cardiac resynchronization in patients with congestive heart failure and chronic atrial fibrillation: effect of upgrading to biventricular pacing after chronic right ventricular pacing. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1258-63. McAlister F, Ezekowitz J, Wiebe N, Rowe B, Spooner C, Crumley E, et al. Systematic review: cardiac resynchronization in patients with symptomatic heart failure. Ann Int Med. 2004;141:381-90. Saxon L, DiMarco T. Resynchronization therapy for heart failure. www.HRSonline.org/professional_education/learning_categories/ articles 2006;1-35. Sweeney M, Prinzen F. A new paradigm for physiologic pacing? J Am Coll Cardiol. 2006;47:282-8. Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005). Eur Heart J. 2005;26:1115-40.

237

28 Circulatieondersteuning J.R. Lahpor

In dit hoofdstuk worden de technische en klinische aspecten behandeld van de mechanische ondersteuning van een falende circulatie met behulp van uitwendige en implanteerbare ‘ventricular assist devices’ (VAD’s). De meest toegepaste VAD’s zullen worden besproken.

re periode (> 1 maand) circulatoir worden ondersteund, totdat een donorhart beschikbaar kwam (bridge to transplantation). In het begin van de jaren negentig kwam de eerste generatie implanteerbare VAD’s ter beschikking, veelal alleen voor ondersteuning van het linker ventrikel (LVAD). Een voorwaarde bij de toepassing van deze VAD’s was wel dat het natieve rechter ventrikel de longcirculatie nog voldoende kon verzorgen. Het waren pulsatiele pompen die pneumatisch dan wel elektrisch werden aangedreven. In dezelfde periode werd ook het eerste echte kunsthart in de kliniek geïntroduceerd, de Jarvik 7. Dit pneumatisch aangedreven systeem was bedoeld als alternatief voor een harttransplantatie. Tegenwoordig wordt het uitsluitend nog gebruikt als ‘bridge to transplantation’ onder de naam CardioWest TAH. De gunstige ervaringen met de eerste generatie steunharten bracht een stormachtige ontwikkeling van nieuwe typen steunharten op gang. In tegenstelling tot de eerste generatie zijn deze steunharten niet-pulsatiel van aard. Het zijn kleine axiale flowpompen en centrifugaalpompen.

28.2 Achtergrond

28.3 Huidige inzichten

De ontwikkeling van mechanische ondersteuning van de circulatie heeft altijd gelijke tred gehouden met die van de hartchirurgie. In de beginjaren waren er nog geen adequate middelen om de ischemische hartspier tijdens de operatie voldoende te beschermen, zodat het regelmatig niet mogelijk was de patiënt weer van de hart-longmachine te ontwennen. Daardoor ontstond de behoefte het hart – of eigenlijk het linker ventrikel – langer te ondersteunen dan met een hart-longmachine mogelijk was, om het de kans te geven te herstellen (bridge to recovery). Een belangrijke stap werd gezet met de introductie van de intra-aortale ballonpomp (IABP) door Kantrowitz. Een andere belangrijke stap in het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw was de ontwikkeling van uitwendige ondersteuningspompen voor het linker ventrikel. Deze zogenoemde ‘left ventricular assist devices’ (LVAD’s) waren in staat de functie van het linker ventrikel volledig over te nemen, zij het slechts gedurende een korte periode (< 14 dagen). Ondanks de introductie in latere jaren van cardioplegische myocardbescherming en nieuwe hartstimulerende medicamenten bleef de behoefte aan mechanische ondersteuning voor postcardiotomiehartfalen bestaan omdat er steeds complexere hartoperaties werden uitgevoerd. Daarnaast was de ontwikkeling van implanteerbare steunharten noodzakelijk in verband met de harttransplantaties voor chronisch hartfalen en de schaarste aan donorharten. Harttransplantatiekandidaten konden met een dergelijke steunhart een lange-

Het steunhart of VAD is een mechanische pomp die de volledige circulatoire functie van één of van beide ventrikels kan overnemen. De instroom naar de pomp vindt veelal plaats door canulatie van de apex van het linker en/of rechter ventrikel. De uitstroom vindt plaats via een vaatgraft naar de aorta ascendens. De door de pomp voortgebrachte bloedstroom is pulsatiel (systolisch-diastolische golf) of niet-pulsatiel (laminaire bloedstroom). Pulsatiele VAD’s moeten kunstkleppen bevatten om een unidirectionele bloedstroom van ventrikel naar aorta dan wel arteria pulmonalis te garanderen. De pomp kan worden geïmplanteerd (intracorporeel), of op het lichaam (paracorporeel) dan wel erbuiten (extracorporeel) worden geplaatst. In de laatste twee gevallen worden de op het hart aangesloten canules door de huid heen naar buiten geleid. De pomp wordt pneumatisch of door een elektromotor aangedreven. Het binnenoppervlak van de pomp, dat met het bloed in contact komt, mag niet de vorming van bloedstolsels op het oppervlak stimuleren. Deze zouden namelijk kunnen losschieten en trombo-embolieën veroorzaken die neurologische en andere orgaanschade tot gevolg kunnen hebben. Daarom is de binnenkant van de pomp veelal glad. Bij de meeste pulsatiele pompen bestaat de binnenkant uit een gladde, soepele blaas vervaardigd van polyurethaan. Een uitzondering hierop vormt de HeartMate LVAS, die juist een ruw binnenoppervlak heeft en een opgeruwd ‘pusherplate’ membraan. Dit stimuleert de afzetting van een gladde,

Inhoud 28.1 28.2 28.3 28.4

Inleiding 237 Achtergrond 237 Huidige inzichten 237 Toekomstvisie 240 Kernpunten 240 Literatuur 241

28.1 Inleiding

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_28, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

238

DEEL D HARTFALEN

Figuur 28.1 Archimedesschroef axiale flowpomp (HeartMate II).

flow straightener

blo

eds

elektromotor

tro

om behuizing stator

diffuser

flowpomp

aandrijver/voorstuwer

dunne laag proteïnen, die fungeert als een biologische binnenbekleding (pseudoneo-intima). In tegenstelling tot alle andere ‘assist devices’, hoeven patiënten met een HeartMate LVAD dan ook geen anticoagulantia (acenocoumarol, heparine) te gebruiken, maar slechts een lage dosering aspirine. Het principe van niet-pulsatiele VAD’s is meestal gebaseerd op voortstuwing door een zogenoemde archimedesschroef (figuur 28.1) die met hoge snelheid ronddraait, of door toepassing van de centrifugaalkracht die wordt opgewekt door een rondtollende ‘impeller’. Er zijn geen kleppen nodig voor een unidirectionele bloedstroom en het aantal kwetsbare draaipunten is beperkt. Dit type pomp is daardoor veel slijtvaster en kan veel kleiner zijn dan pulsatiele pompen.

28.3.1 Steunharten voor korte termijn (< 2 weken) Indicatie De indicatie is een cardiogene shock die ontstaat doordat de patiënt niet kan ontwennen van de hart-longmachine tijdens een hartoperatie (postcardiotomy shock) of als gevolg van een acuut myocardinfarct (post-MI-shock), ondanks maximale medicamenteuze ondersteuning en het gebruik van de intra-aortale ballonpomp. Het doel is het linker ventrikel tijdelijk te ontlasten zodat het zich kan herstellen. Hieronder worden de meest gebruikte systemen kort besproken. Bio-Medicus-pomp. De bloedstroom in dit type pomp wordt tot stand gebracht door de centrifugaalkracht die wordt veroorzaakt door een roterende conus of een ‘impeller’-mechanisme. Met deze pomp kan de patiënt slechts gedurende enkele dagen worden ondersteund, voornamelijk omdat het bloed volledig ontstold moet worden met heparine, waardoor bloedingen en hemolyse kunnen optreden. Daarnaast bestaat het risico op het ontstaan van trombo-embolieën. Wordt de Bio-Medicus-pomp gebruikt in combinatie met een membraanoxygenator, dan spreekt men van ECMO-support (extracorporal membrane oxygenation).

Impella Recover. Het hart van dit ‘device’ is een kleine archimedesschroef in een titaniumhuis, gekoppeld aan een canule. De canule wordt via de aortaklep in het linker ventrikel gepositioneerd, waarbij de schroef in de aorta ascendens blijft liggen (zie plaat 28.1). Het bloed wordt als het ware uit het linker ventrikel gezogen en in de aorta uitgepompt. De schroef roteert via een snaar die door een elektromagnetische motor buiten de patiënt wordt aangedreven. Er kunnen flows van 2,5-5 l/min worden bereikt. De maximale ondersteuningsduur bedraagt drie tot zeven dagen. Een voordeel is dat het systeem via de arteria femoralis kan worden ingebracht en dat er geen thoracotomie noodzakelijk is. Een nadeel is dat de patiënt niet gemobiliseerd kan worden. Abiomed BVS 5000. Deze pomp bestaat uit een tweekamersysteem (figuur 28.2), elk voorzien van een soepele blaas, gescheiden door een kunstklep, en beide vervaardigd van polyurethaan (Angioflex™). Via inflowcanules die tijdens een openhartoperatie op de linker of rechter harthelft (atrium of apex van het ventrikel) worden aangesloten, wordt het bovenliggende ‘atrium’ van de pomp passief gevuld. De pomp moet daarom lager worden gepositioneerd dan de liggende patiënt. Nadat het bloed via een klep de tweede blaas of ‘ventrikel’ heeft bereikt, wordt die actief pneumatisch ontledigd. De gehele pompcyclus verloopt onafhankelijk van het hartritme (asynchroon). Er kan een maximale flow van 4-5 l/min worden bereikt. De pneumatische aandrijving wordt verzorgd door een grote console waarmee ook een gefixeerde pompfrequentie kan worden ingesteld (ontwenningsmodus). De maximale ondersteuningsduur is één tot twee weken. In die periode kan de patiënt niet gemobiliseerd worden. Omdat de patiënten volledig ontstold moeten worden met heparine is het risico op bloedingen groot. Wanneer de maximale ondersteuningsduur met de BVS 5000 is verstreken, kan de pomp worden vervangen door het nieuwe AB 5000 VAD, dat lijkt op Thoratec PVAD dat in de volgende paragraaf wordt besproken. Dit gebeurt door een simpele omkoppeling, zonder gebruikmaking van de hart-longmachine. Op deze

28

239

CIRCULATIEONDERSTEUNING

Eerste generatie VAD’s Dit zijn steunharten die per slag een bepaald maximum volume kunnen uitpompen (displacement pump). Ze brengen een pulsatiele bloedstroom tot stand. HeartMate (X)VE (vented electric) LVAD. De pomp, met een afmeting van 5 × 11 cm, bestaat uit een lucht- en een bloedcompartiment dat door een flexibele membraan wordt gescheiden. Deze membraan wordt op en neer bewogen door een ‘pusher plate’ die via een elektrische rotor wordt aangedreven. Om deze beweging mogelijk te maken, staat de luchtkamer via een transcutane aandrijfslang in open verbinding met de buitenlucht. De binnenkant van de pomp is geprepareerd om de vorming van een pseudoneo-intima te stimuleren. De in- en uitstroom vindt plaats via twee biologische kunstkleppen van 25 mm. Het systeem wordt geplaatst in het linker bovenkwadrant van de buik, hetzij intraperitoneaal, hetzij preperitoneaal in de spierschede van de musculus rectus abdominis. De in- en uitstroomcanules passeren het diafragma (figuur 28.3). De pomp kan met een vaste frequentie pompen (fixed rate) of afhankelijk van de instroomsnelheid van het bloed (automatic mode) tot een maximale output van 10 l/min. Het systeem wordt aangestuurd door een kleine controller via de aandrijfslang en wordt van energie voorzien door twee oplaadbare batterijen. De patiënt kan zich hiermee volledig vrij bewegen.

Figuur 28.2 Abiomed BVS 5000.

Novacor LVAS. In omvang is deze pomp vrijwel identiek aan de HeartMate VAD. Het bloedcompartiment bestaat uit een polyurethaan zak (inhoud 70 ml) die door twee ‘pusher plates’ wordt samengedrukt. De pomp wordt elektrisch aangedreven via een ingenieus veersysteem. De kleppen zijn biologische runderpericardkunstkleppen. Evenals de HeartMate VAD kan de pomp in een fixed en automatic mode functioneren. Het systeem heeft eveneens een compacte controller en twee oplaadbare batterijen. Ook de implantatietechniek is identiek.

manier kan de ondersteuningsduur worden verlengd tot zes maanden, terwijl de patiënt nu wel volledig gemobiliseerd kan worden.

batterij linkerzijde niet weergegeven

Resultaten Uit diverse onderzoeken blijkt dat 50-60% van de patiënten met postcardiotomiehartfalen weer van het steunhart kunnen worden ontwend. Toch verlaat slechts de helft van deze patiënten uiteindelijk het ziekenhuis, zodat het succespercentage niet hoger is dan 30.

28.3.2 Steunharten voor lange(re) termijn (> 1 maand) Indicatie De indicatie is het eindstadium van chronisch hartfalen, waarbij kandidaten voor een harttransplantatie, ondanks maximale medicamenteuze ondersteuning al of niet in combinatie met ondersteuning van een IABP, dreigen te overlijden voordat een donorhart beschikbaar komt (bridge to transplantation). Afhankelijk van de wijze waarop het bloed door de steunharten wordt voortgestuwd, worden ze ingedeeld in drie categorieën.

aorta

hart

externe batterij

systeem controller

HeartMate SNAP-VE LVAD Y-connector luchtopening met ventilatiefilter

Figuur 28.3 Schematische tekening van het HeartMate XVE LVAD.

240

Thoratec PVAD. Ook deze pomp is een tweekamersysteem met een polyurethaanblaas en een luchtkamer. Hij wordt pneumatisch aangedreven en is mede daardoor kleiner dan de twee voorgaande systemen. De pomp heeft twee mechanische klepprothesen en kan maximaal 7 l/min uitpompen. Het systeem wordt niet geïmplanteerd maar op de buik gedragen. Daardoor is het vooral geschikt voor kleine patiënten met een ‘body surface area’ (BSA) < 1,5. Het systeem is met canules door de huid heen met het hart en de aorta verbonden (PVAD: paracorporal VAD). De pomp wordt pneumatisch aangedreven via een kleine verrijdbare console (TLC2), zodat de patiënt zich redelijk vrij kan bewegen. Het is als enige systeem geschikt voor biventriculaire ondersteuning. Van dit type steunhart is ook een nieuwere implanteerbare variant beschikbaar: het Thoratec IVAD. Een met de Thoratec PVAD vergelijkbaar systeem is de Berlin Heart Excor. Tweede generatie VAD’s Deze VAD’s zijn axiale flowpompen die een continue bloedstroom opwekken via een schroefturbine. De belangrijkste vertegenwoordigers zijn de HeartMate II, het Micromed DeBakey VAD, de Jarvik 2000 en de Berlin Heart Incor. Het zijn alle kleine pompsystemen (afmeting maximaal 5 × 8 cm), voorzien van een archimedesschroef die als een turbine de bloedstroom voortstuwt (continue flow). Met uitzondering van de Jarvik 2000 wordt de pomp op dezelfde manier op het hart en de aorta aangesloten als de eerste generatie implanteerbare LVAD’s (zie plaat 28.2). Derde generatie VAD’s Dit zijn centrifugaalpompen die een continue bloedstroom opwekken door middel van het centrifugaalprincipe. De bekendste voorbeelden zijn de HeartMate III, de Arrow CorAide, de Terumo DuraHeart en de VentrAssist. De afmeting van deze systemen ligt tussen die van beide voorgaande generaties VAD’s; ze worden op identieke wijze geïmplanteerd. Al deze systemen bevinden zich momenteel in de eerste fase van klinisch onderzoek. Resultaten Met de eerste generatie implanteerbare VAD’s zijn tot aan de harttransplantatie overlevingpercentages bereikt van 65-80, met een ondersteuningsduur variërend van één maand tot één à twee jaar. In incidentele gevallen zijn ondersteuningsperiodes van maximaal vijf jaar bereikt. De gemiddelde ondersteuningsduur in het programma van het Universitair Medisch Centrum Utrecht is 181 ± 127 dagen (maximaal 557 dagen) met een overleving van 80%. Vrijwel alle patiënten worden tegenwoordig na implantatie uit het ziekenhuis ontslagen en poliklinisch gevolgd. De belangrijkste complicaties na implantatie zijn infecties, mechanisch falen en neurologische complicaties als gevolg van trombo-embolieën. Neurologische complicaties Het percentage neurologische complicaties door trombo-embolieën varieert van 5 tot 30, afhankelijk van het type VAD. Het gaat om voorbijgaande TIA’s, maar ook om ernstige blijvende hersenschade. Dankzij de vorming van een pseudoneo-intima is het aantal complicaties bij de HeartMate XVE het laagst van alle VAD’s (3-9%). Ondanks volledige antistolling met cumari-

DEEL D HARTFALEN

ne en plaatjesremmers is het aantal trombo-embolieën bij de Novacor en de Thoratec VAD veel hoger. De voorlopige ervaringen met de latere generaties VAD’s leren dat het aantal neurologische complicaties in dezelfde orde van grootte ligt. VAD-gerelateerde infecties Over het algemeen is het aantal infecties hoog (> 20%). Doorgaans gaat het om goed te behandelen oppervlakkige huidinfecties rond de uittredeplaats van de aandrijfslang en zijn ze niet levensbedreigend. Soms echter ontstaan diepere infecties van de VAD-pocket, die vaak chirurgische interventie en langdurige antibiotische therapie noodzakelijk maken. Deze pocketinfecties komen bij de HeartMate XVE vaker voor dan bij de Novacor LVAD. Dit is vooral een gevolg van hun grote omvang, waardoor uitgebreide chirurgische preparatie van een pocket noodzakelijk is, met het risico op bloedingen en hematomen. Door meer ervaring, zorgvuldige verzorging van de uittredeplaats door de huid en introductie van kleinere VAD’s is het percentage infecties de laatste jaren gedaald. Mechanisch falen Dit betreft meestal het falen van het elektrische aandrijfsysteem of van de biologische klepprothesen, veelal door verkalking en verscheuring van de klepbladen. De HeartMate XVE faalt nogal eens na een ondersteuningsduur van een jaar of langer. Toegenomen ervaring, nieuwe technische aanpassingen en aangepaste controller-software lijken het aantal mechanische problemen terug te dringen.

28.4 Toekomstvisie Het grote tekort aan donorharten opent de weg naar het gebruik van LVAD’s als alternatief voor harttransplantatie (destination therapy). Vooral de VAD’s van de tweede en derde generatie lijken hiervoor bij uitstek geschikt dankzij hun duurzaamheid en het ontbreken van kwetsbare onderdelen zoals biologische kunsthartkleppen.

Kernpunten • Mechanische ondersteuning met een kortdurende uitwendige ‘ventricular assist device’ als de Abiomed BVS 5000 en de Impella Recovery bij postcardiotomiehartfalen is tot 30% succesvol. • Tot 80% van de patiënten bij wie als ‘bridge to transplantation’ een implanteerbaar ‘left ventricular assist device’ wordt geïmplanteerd ondergaat uiteindelijk een harttransplantatie. • Het resultaat van implanteerbare ‘ventricular assist device’ als ‘bridge to transplantation’ is in hoge mate afhankelijk van het optreden van trombo-embolieën, infecties en mechanisch falen. • Er is een groot tekort aan donorharten. Een van de nu al beschikbare alternatieven voor harttransplantatie is implantatie van een tweede of derde generatie steunhart.

28

CIRCULATIEONDERSTEUNING

241

Literatuur Copeland JG, Arabia FA, Tsau PH. Total artificial hearts: bridge to transplantation. Cardiol Clin. 2003;21:101-13. DeBakey ME. A miniature implantable axial flow ventricular assist device. Ann Thorac Surg. 1999;68:637-40. DeVries WC, AndersonJL, Joyce LD. Clinical use of the total artificial heart N Engl J Med. 1984;310:273-8. El-BanayosyA, Deng M, Loisance DY. The European experience of Novacor left ventricular assist (LVAS) therapy as a bridge to transplant: a retrospective multi-center study. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;15:835-41. Farrar DJ, Hill JD, Pennington DG. Preoperative and postoperative comparison of patients with univentricular and biventricular support with the Thoratec ventricular assist device as a bridge to cardiac transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg. 1997;113:202-9. Frazier OH, Wampler RK, Duncan JM. First human use of the Hemopump, a catheter-mounted ventricular assist device. Ann Thorac Surg. 1990;49:299-304. Guyton RA, Schönberger JPAM, Gray LA Jr. Postcardiotomy shock: clinical evaluation of the Abiomed BVS 5000 biventricular support system. Ann Thorac Surg. 1993;56:346-56. Holman WL, Park SJ, Long JW. Infection in permanent circulatory support: experience from the REMATCH trial. J Heart Lung Transplant. 2004;23:1359-65. Kantrowitz A, Tjonneland S, Freed PS. Initial clinical experience with intraaortic balloon pumping in cardiogenic shock. JAMA. 1968;203:135-40. Körfer R, El-Banayosy A, Arusoglu L. Single-center experience with the Thoratec ventricular assist device. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;119:596-600. Lahpor JR, Jonge N de, Swieten HA van. Left ventricular assist device as bridge to transplantation in patients with end-stage heart failure. Neth Heart J. 2002;10:267-71. Long JW, Abdallah G, Kfoury G. Long-term destination therapy with the HeartMate XVE left ventricular assist device: improved outcomes since the REMATCH study. Congest Heart Fail. 2005;11:133-8. Nemeh HW, Smedira NG. Mechanical treatment of heart failure: the growing role of LVADs and artificial hearts. Cleve Clin J Med. 2003;70:223-33. Noon GP, Ball JW, Short HD. Bio-Medicus centrifugal ventricular support for postcardiotomy cardiac failure: a review of 129 cases. Ann Thorac Surg. 1996;61:291-5. Siegenthaler MP, Brehm K, Strecker T. The Impella Recover microaxial left ventricular assist device reduces mortality for postcardiotomy failure: a three-center experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;127:812-22.

243

29 Harttransplantatie J. Vanhaecke

Inhoud 29.1 29.2 29.3 29.4 29.5 29.6 29.7 29.8 29.9

Inleiding 243 Wie is gebaat bij een harttransplantatie? 243 Wat is een geschikt donorhart? 244 Hoe kom je aan een donorhart? 244 De operatie 245 Waarin verschilt het getransplanteerde hart van het normale? 245 Immunosuppressie 245 Welke complicaties zijn te verwachten? 245 Resultaten 246 Kernpunten 246 Literatuur 247

29.1 Inleiding De eerste harttransplantatie vond plaats op 3 december 1967 in het Groote Schuur Ziekenhuis in Kaapstad. Het voorafgaand wetenschappelijk onderzoek was vrijwel uitsluitend in de Verenigde Staten uitgevoerd, met belangrijke bijdragen van onder anderen Lower en Shumway, die een geschikte implantatietechniek ontwikkelden. De overleving van de eerste patiënten was bijzonder beperkt. Het tijdig opsporen en behandelen van orgaanafstoting stond nog in zijn kinderschoenen. Pas tegen het eind van de jaren zeventig van de vorige eeuw werd enige verbetering merkbaar, onder meer door het gebruik van de endomyocardbiopsie voor rejectiemonitoring. In de eerste helft van de jaren tachtig werd een belangrijke vooruitgang geboekt dankzij de introductie van ciclosporine bij de immunosuppressieve behandeling. Duidelijk betere resultaten leidden tot een spectaculaire toename van het aantal transplantatiecentra en het aantal uitgevoerde ingrepen: tussen 1990 en 1995 werden jaarlijks 4000 à 4500 harttransplantaties verricht in ruim 300 centra. De evolutie van deze cijfers in de laatste tien jaar is wat onzeker omdat de registratie in centrale databanken niet overal verplicht is. Waarschijnlijk neemt het aantal harttransplantaties de laatste jaren af, zowel in de Verenigde Staten als in Europa, maar het is niet echt duidelijk hoe belangrijk de afname is en er is geen eensgezindheid over de mogelijke verklaringen ervoor.

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_29, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

29.2 Wie is gebaat bij een harttransplantatie? De indicatiestelling bij de individuele patiënt vraagt een nauwkeurige inschatting van de vooruitzichten onder optimale ‘conservatieve’ behandeling en een goede kennis van het te verwachten resultaat (inclusief complicaties) na transplantatie. Op zeldzame uitzonderingen na gaat het om patiënten met gevorderd hartfalen. De verbeteringen in de hartfalentherapie van de laatste vijftien jaar maken het niet makkelijker om te bepalen welke patiënten nu echt een eindstadium van hartfalen hebben bereikt, met transplantatie als enige overblijvende therapeutische optie. De Heart Failure Survival Score (HFSS; tabel 29.1) combineert zeven niet-invasieve parameters en stratificeert hartfalenpatiënten volgens hun risico op overlijden. Vooral de maximale zuurstofopname bij inspanning (VO2-max) wordt algemeen gebruikt als prognostische indicator bij ambulante patiënten: als voorwaarde voor transplantatie wordt vaak een waarde < 14 ml/kg/min gehanteerd. De prognostische waarde van (NT-pro)BNP lijkt vrij robuust, maar de rol van deze peptiden bij de indicatiestelling voor harttransplantatie is nog niet goed omschreven. Van alle prognostische indices neemt de waarde toe door seriële metingen. Tabel 29.1 Heart Failure Survival Score: parameters die de overleving negatief beïnvloeden.

– – – – – – –

ischemische etiologie hoger hartritme in rust lagere linkerventrikelejectiefractie lagere bloeddruk intraventriculaire geleidingsstoornissen lagere maximale zuurstofopname lagere serumnatriumconcentratie

Een aparte groep transplantatiekandidaten met specifieke problemen zijn de patiënten bij wie de circulatie mechanisch wordt ondersteund door een pompsysteem (ventricular assist device, VAD) als ‘bridge to transplantation’. Recent neemt dit aantal patiënten toe. Er zijn omstandigheden die het resultaat van een harttransplantatie al bij voorbaat compromitteren. Het beoordelen van deze ‘contra-indicaties’ is allengs flink geëvolueerd. Een verhoogde pulmonale vasculaire weerstand (PVR) bij een transplantatiekandidaat blijft een probleem, omdat het normale rechter ventrikel van het donorhart niet voorbereid is op een plotselinge verhoging van de werkbelasting, waardoor hij al

244

vroegtijdig zal falen. Vooraf moet de omkeerbaarheid van de verhoogde weerstand worden aangetoond met farmacotherapie onder hemodynamische monitoring. Een PVR die niet verder verlaagd kan worden dan 4 woodeenheden geldt algemeen als een contra-indicatie, tenzij men een hart-longtransplantatie overweegt. Vroeger werden strikte leeftijdscriteria gehanteerd, maar er kan een groot verschil bestaan tussen de biologische en de kalenderleeftijd, en goed geselecteerde oudere patiënten doen het uitstekend na transplantatie. De meeste centra hebben dan ook geen strikte leeftijdslimiet. Prohibitieve comorbiditeit komt natuurlijk frequenter voor met het toenemen van de leeftijd; er worden dan ook zeer weinig transplantaties uitgevoerd bij patiënten ouder dan 70 jaar. Ernstig perifeer vaatlijden kan een obstakel zijn. Algemene regels zijn niet te geven, maar een voorafgaande vasculaire ingreep hoeft niet per se een transplantatie in de weg te staan en vice versa. Ernstig chronisch en onomkeerbaar long-, lever- of nierlijden kan een contra-indicatie zijn. Bij sommige patiënten kan in zo’n geval een multiorgaantransplantatie worden overwogen. Diabetes mellitus is op zichzelf geen contra-indicatie. Een actieve maligniteit zal in de regel diskwalificatie als transplantatiekandidaat inhouden. Een voorgeschiedenis van kanker daarentegen hoeft niet noodzakelijk een beletsel te zijn. Als maatstaf hanteert men doorgaans een tumorvrije periode van vijf jaar, maar het lijkt logischer in individuele gevallen met een oncoloog te overleggen. Tijdens een actieve infectie is transplantatie tijdelijk niet aangewezen omdat na de operatie chronische immunosuppressie noodzakelijk is. Om die reden beschouwt men een hiv-infectie als een contra-indicatie, hoewel er sporadisch gerapporteerd is over orgaantransplantaties bij hiv-positieve patiënten. Psychosociale criteria zijn belangrijk, maar zijn moeilijk objectief te meten. Positieve factoren zijn een sterke motivatie, een adequaat ziekte-inzicht, de aanwezigheid van mantelzorg, de wil en de vaardigheid om een ingewikkeld medicatieschema te volgen en medische controles te ondergaan. Sterk negatieve bevindingen zijn actief roken, alcoholverslaving en drugsgebruik. Een gerichte evaluatie door een ter zake ervaren deskundige maakt deel uit van de indicatiestelling.

29.3 Wat is een geschikt donorhart? Voor de selectie van een donorhart bestaan algemene richtlijnen waarvan in specifieke gevallen kan worden afgeweken. De ideale donor is jong, heeft geen voorgeschiedenis van hartziekte of ernstig thoraxtrauma, maakte geen langdurige hartstilstand, hypotensie of hypoxemie door, en heeft een normale hemodynamiek (bloeddruk, intracardiale drukken) zonder hooggedoseerde inotrope ondersteuning. Bij voorkeur zijn ook het ECG en het echocardiogram normaal. Verder moet de serologie voor hiv, hepatitis B en hepatitis C negatief zijn. Patiënten met een maligne tumor (met uitzondering van sommige hersentumoren) komen niet als orgaandonor in aanmerking.

DEEL D HARTFALEN

Donorschaarste heeft geleid tot een versoepeling in deze donorcriteria. Bij oudere donors (mannen > 45 jaar, vrouwen > 50 jaar) is een coronair angiogram zonder twijfel nuttig, maar logistiek vaak moeilijk haalbaar. Een hogere donorleeftijd is een van de factoren die de overleving na harttransplantatie ongunstig beïnvloeden. Met behulp van echocardiografie kunnen structurele hartafwijkingen worden opgespoord, maar de waarde van dit onderzoek bij de evaluatie van de linkerventrikelfunctie bij mogelijke donors is omstreden, zeker bij jonge donors. ‘Donormanagement’ is de behandeling van hemodynamische, metabole en hormonale stoornissen bij een hersendode kandidaatdonor. Het is gebleken dat een agressief en deskundig donormanagement resulteert in een groter aantal bruikbare donororganen. Niet elk geschikt donorhart kan voor elke willekeurige ontvanger worden gebruikt. Matching tussen donorhart en ontvanger gebeurt op basis van ABO-bloedgroep en lichaamsgrootte. Voor HLA-matching, zoals bij een niertransplantatie, ontbreekt de tijd door de beperkte toegestane ischemieduur. Als gevolg van vroegere bloedtransfusies of zwangerschappen kan er HLA-presensitisatie bestaan, gekenmerkt door een hoge ‘panel reactive antibody’-titer (PRA-titer). In dat geval is een prospectieve kruisproef met donorlymfocyten noodzakelijk wegens het gevaar op hyperacute afstoting. Het accepteren van een donorhart voor een specifieke ontvanger gebeurt stapsgewijs en in samenspraak met de allocatieorganisatie (zie hieronder), de transplantatiearts en de chirurg die het hart uitneemt.

29.4 Hoe kom je aan een donorhart? Een donorhart wordt aan een kandidaatontvanger op de wachtlijst toegewezen door een officieel daartoe aangestelde organisatie. In België en Nederland is dit Eurotransplant, een internationale organisatie die de orgaantoewijzing voor de Beneluxlanden, Duitsland, Oostenrijk en Slovenië verzorgt. Voor harten vindt de toewijzing plaats op basis van ABO-bloedgroep, lichaamsgrootte en de periode die de patiënt op de wachtlijst staat. Er zijn regels opgesteld die een billijke toewijzing waarborgen, ondanks de landelijke verschillen in het aantal beschikbare donororganen. Daarnaast is er een procedure voor zeer dringende gevallen. Het uitnemen van een donorhart gebeurt meestal in het kader van een multiorgaandonatie, bij een donor van wie de hersendood is vastgesteld volgens wettelijke criteria. De donor bevindt zich in de regel niet in het ziekenhuis waar de transplantatie moet plaatsvinden en bij de procedure zijn verschillende chirurgische teams betrokken. De coördinatie van hun verplaatsingen en activiteiten is een van de taken van een transplantatiecoördinator. De beschikbare tijd voor het uitnemen, transporteren en inhechten van het donorhart is beperkt tot 4 uur omdat een hart geen langere ischemieduur verdraagt. De logistieke uitdaging is dus dikwijls groot.

29

245

HARTTRANSPLANTATIE

29.5 De operatie Via inspectie en palpatie wordt vlak vóór het uitnemen een laatste zorgvuldige controle van het donorhart uitgevoerd. Hierbij wordt het hart beoordeeld op zijn functie en op de afwezigheid van aangeboren afwijkingen, contusies, sporen van een vroeger infarct of coronairlijden. Via de aorta wordt een koude cardioplegieoplossing toegediend, waarop het hart stilvalt, uitgenomen wordt en koud verpakt voor transport. Bij de ontvanger verloopt de ingreep in twee stappen: wegnemen van het eigen hart en inhechten van het donororgaan. De toegangsweg is een gewone sternotomie. Bij patiënten die vroeger al hartoperaties hebben ondergaan, kan de excisie van het eigen hart moeilijk en tijdrovend zijn. Bij de standaard biatriale techniek voor het inhechten van het donorhart laat men de achterwand van beide atria bij de ontvanger ter plaatse. De donoratria worden achteraan opengemaakt en achtereenvolgens worden linker atrium, rechter atrium, arteria pulmonalis en aorta geanastomoseerd met de respectievelijke structuren bij de ontvanger. De bicavale techniek is een variant waarbij het gehele rechter atrium van de ontvanger wordt verwijderd en de vena cava inferior en vena cava superior worden geanastomoseerd. Beide technieken hebben voor- en nadelen.

29.6 Waarin verschilt het getransplanteerde hart van het normale? Het getransplanteerde hart is gedenerveerd. Door het ontbreken van de autonome innervatie loopt het hartritme bij inspanning trager op omdat dit niet gebeurt via neurale stimuli maar alleen door een stijging van de circulerende catecholaminen. Om dezelfde reden is de respons vertraagd wanneer de inspanning wordt gestaakt. In rust is de hartfunctie normaal, en hoewel de maximale inspanningscapaciteit na de harttransplantatie verminderd blijft, ondervinden ruilhartpatiënten geen cardiale beperkingen bij hun dagelijkse activiteiten, met inbegrip van recreatief sporten en vergelijkbare inspanningen. De denervatie leidt er ook toe dat de patiënten geen angina pectoris ondervinden bij myocardischemie, hetgeen van belang is bij het interpreteren van pijn op de borst (of de afwezigheid ervan). Bij de biatriale techniek (zie hierboven) blijven de sinusknoop en veel atriaal weefsel van de ontvanger behouden. De chirurgische sutuur vormt een elektrische isolatie zodat het donorhart alleen door zijn eigen sinusknoop wordt aangedreven. Toch zorgt deze situatie soms voor ongewone bevindingen op het ECG.

29.7 Immunosuppressie Zoals na elke orgaantransplantatie moet ook na een harttransplantatie de patiënt levenslang met immunosuppressiva worden behandeld. De gebruikte schema’s zijn niet overal identiek en omvatten verschillende medicijnen. Daarnaast komen er ook regelmatig nieuwe farmaca op de markt.

Tot nu toe gaat het altijd om niet-specifieke immunosuppressie, dat wil zeggen dat het immuunsysteem in zijn geheel minder reactief wordt gemaakt tegen vreemde antigenen, hoewel donorspecifieke hyporeactiviteit de voorkeur zou verdienen. Niet-specifieke immunosuppressie gaat immers altijd gepaard met een verhoogde vatbaarheid voor infecties en een verhoogde incidentie van maligne aandoeningen. De immunosuppressieve behandeling wordt onmiddellijk na de transplantatie gestart. Het onderhoudsschema is meestal drievoudig: een calcineurine-inhibitor (ciclosporine of tacrolimus), een antimetaboliet (azathioprine of mycofenolaatmofetil) of een inhibitor van de T-lymfocytenproliferatie (sirolimus of everolimus) en corticosteroïden. In veel centra gebruikt men de eerste postoperatieve dagen ook een ‘inductietherapie’ met polyklonale (ATG) of monoklonale (OKT3) antistoffen tegen T-cellen, of met monoklonale antistoffen tegen interleukine-2-receptoren (daclizumab, basiliximab). Het risico op afstoting is het grootst in de eerste maanden na de ingreep. Daarna worden de immunosuppressiva op individuele basis langzaam gedeeltelijk afgebouwd op geleide van de rejectiegeschiedenis en de eventuele bijwerkingen van de medicijnen. Met klinische en niet-invasieve diagnostiek alleen kunnen afstotingsepisoden niet accuraat en tijdig worden opgespoord. Daarom berust de rejectiemonitoring nog altijd grotendeels op de endomyocardbiopsie. Een endomyocardbiopsie wordt ambulant uitgevoerd in de katheterisatiekamer onder fluoroscopische controle, met een speciaal bioptoom en meestal via een punctie van de rechter vena jugularis interna. De biopsies worden in het eerste jaar volgens een vast schema uitgevoerd, aanvankelijk om de week, daarna met grotere tussenpozen. Recent is de mogelijkheid onderzocht om via het opmeten van genexpressiepatronen in een perifeer bloedmonster de graad van immunologische activatie te kwantificeren. De bruikbaarheid van deze techniek voor het afstemmen van de immunosuppressie na transplantatie staat nog niet vast.

29.8 Welke complicaties zijn te verwachten? 29.8.1 Rejectie De acute afstotingsreactie moet in een vroeg stadium worden opgespoord, vóór de hartfunctie erdoor geschaad wordt: vandaar dat routinematig endomyocardbiopsies worden uitgevoerd (zie hierboven). Er bestaat een internationaal aanvaarde histologische gradering van de afwijkingen in de biopten, die samen met klinische en technische parameters bepalen of (en welke) antirejectietherapie wordt ingesteld. In het eerste jaar wordt 20-40% van de patiënten behandeld voor rejectie. De behandeling bestaat uit een tijdelijke verhoging van de immunosuppressie waarop in de meeste gevallen goed wordt gereageerd. Veel rejectie-episoden verlopen asymptomatisch. Late (> 1 jaar) acute afstotingsreacties zijn zeldzaam en meestal het gevolg van (al of niet intentionele) wijzigingen in het medicatieschema.

246

DEEL D HARTFALEN

29.8.2 Infectie

29.9 Resultaten

Niet-specifieke immunosuppressiva verhogen de vatbaarheid voor infecties met gewone pathogenen, maar ook met opportunistische micro-organismen. In de eerste postoperatieve maanden is de suppressie van het immuunsysteem het meest uitgesproken en is risico op infectie dus het hoogst. Voor bepaalde infecties hanteren de meeste centra preventieve strategieën.

In het register van de International Society for Heart and Lung Transplantation is de actuariële overleving na één, vijf en tien jaar respectievelijk 84, 71 en 49%. Dit is het gemiddelde resultaat van alle rapporterende centra. Resultaten van afzonderlijke centra kunnen in beide richtingen afwijken, ook na correctie voor verschillen in basiskarakteristieken van donors en ontvangers. De belangrijkste problemen op lange termijn zijn de transplantatievasculopathie, de maligniteiten en de ontwikkeling van terminaal nierfalen. De betere langetermijnoverleving (tienjaarsoverleving in sommige centra tot 75%) laat ook de evolutie toe van onderliggende aandoeningen zoals atherosclerose en diabetes. Naast de overleving moet ook de kwaliteit van leven in de beoordeling van de resultaten van harttransplantaties worden meegenomen.

29.8.3 Bijwerkingen van immunosuppressiva De verschillende geneesmiddelen hebben elk een eigen profiel van ongewenste bijwerkingen. Een goed besef hiervan helpt de transplantatiearts de immunosuppressieve behandeling min of meer af te stemmen op de individuele patiënt. Een groot probleem is de nefrotoxiciteit van de calcineurine-inhibitoren, omdat die op langere termijn tot ernstig nierfalen kan leiden. Interacties van immunosuppressiva met andere geneesmiddelen komen veel voor; een gedegen kennis hiervan is nodig voor iedereen die het medicatieschema (zelfs tijdelijk) verandert.

29.8.4 Kwaadaardige aandoeningen Door de levenslange niet-specifieke immunosuppressieve behandeling hebben patiënten na een orgaantransplantatie een verhoogd risico op het ontwikkelen van kanker. Waakzaamheid en systematische controles zijn dan ook routine. Een bijzondere vorm is de posttransplantatie lymfoproliferatieve aandoening (PTLD): een woekering van B-lymfocyten met een variabele graad van kwaadaardigheid, die wordt veroorzaakt door het epstein-barrvirus en in ongeveer de helft van de gevallen goed reageert op behandeling. Longkanker komt veel voor na een harttransplantatie; roken vóór en/of na de transplantatie speelt daar natuurlijk een rol bij. Niet alle immunosuppressiva hebben eenzelfde effect op de incidentie van kanker; van sommige wordt zelfs een kankerremmende werking onderzocht.

29.8.5 Transplantatievasculopathie Deze vroegtijdige en meestal diffuse vorm van kransslagaderziekte treft de meeste ruilhartpatiënten op een variabel tijdstip na de ingreep en met een variabele ernst en evolutiesnelheid. Uiteindelijk ontstaat een ischemische beschadiging van het ruilhart, met een beperking van de overleving op lange termijn. In de etiologie en pathogenese spelen zowel immunologische als niet-immunologische factoren een rol. Behandeling in de vorm van klassieke revascularisatie is vaak niet mogelijk door het diffuse karakter van de aantasting. Statinen hebben een gunstig effect en worden daarom routinematig voorgeschreven. Van de proliferatiesignaalremmers sirolimus en everolimus wordt onderzocht of ze de ontwikkeling van transplantatievasculopathie tegengaan.

Kernpunten • Wereldwijd worden jaarlijks ruim 4000 harttransplantaties uitgevoerd. De laatste tijd lijkt dit aantal af te nemen. • De indicatiestelling vindt plaats in gespecialiseerde centra bij patiënten met een eindstadium van hartfalen met een sterk beperkte levensverwachting en bij wie geen belangrijke contra-indicaties bestaan. • Een donorhart moet structureel en functioneel intact zijn. Schaarste aan donorharten leidt tot versoepeling van de donorcriteria. • Deskundig donormanagement verhoogt het aantal bruikbare donororganen. • Matching tussen donorhart en ontvanger gebeurt op basis van ABO-bloedgroep en lichaamsgrootte. • Eurotransplant is de organisatie die in België en Nederland de orgaantoewijzing verzorgt. • Doorgaans gaat het om multiorgaandonatie; hierbij spelen transplantatiecoördinatoren een grote rol. • Het ruilhart is gedenerveerd. • Na een harttransplantatie is levenslang een immunosuppressieve behandeling noodzakelijk. • Afstoting wordt opgespoord met behulp van een endomyocardbiopsie. • Risico op afstoting is er vooral in de eerste maanden; deze rejecties kunnen behandeld worden. • Chronische immunosuppressie verhoogt de vatbaarheid voor infecties en de incidentie van kwaadaardige aandoeningen. • Calcineurine-inhibitoren zijn nefrotoxisch. Geneesmiddeleninteracties zijn legio. • Sommige patiënten worden getroffen door een vroegtijdige vorm van kransslagaderziekte in het ruilhart. • De resultaten zijn goed, maar niet zonder meer te generaliseren. Een betere langetermijnoverleving kan ook specifieke problemen creëren.

29

HARTTRANSPLANTATIE

247

Literatuur Buell JF, Gross TG, Woodle SE. Malignancy after transplantation. Transplantation. 2005:80;S254-64. Deng MC, Eisen HJ, Mehra MR, et al. Noninvasive discrimination of rejection in cardiac allograft recipients using gene expression profiling. Am J Transplant. 2006:6;150-60. Lund LH, Aaronson KD, Mancini DM. Validation of peak oxygen consumption and the Heart Failure Survival Score for serial risk stratification in advanced heart failure. Am J Cardiol. 2005:95;734-41. Stewart S, Winters GL, Fishbein MC, et al. Revision of the 1990 Working formulation for the standardization of nomenclature in the diagnosis of heart rejection. J Heart Lung Transplant. 2005:24;1710-20. Taylor AL, Marcus R, Bradley JA. Post-transplant lymphoproliferative disorders (PTLD) after solid organ transplantation. Crit Rev Oncol Hematol. 2005:56;155-67. Taylor DO, Edwards LB, Boucek MM, et al. Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: twenty-third official adult heart transplantation report – 2006. J Heart Lung Transplant. 2006:25;869-79. Zaroff JG, Rosengard BR, Armstrong WF, et al. Consensus Conference Report. Maximizing use of organs recovered from the cadaver donor: cardiac recommendations. Circulation. 2002:106;836-41.

Deel

E

Elektrofysiologie, ritmestoornissen en pacing

251

30 Pathofysiologische grondslagen van ritmestoornissen R. Coronel

Inhoud 30.1 30.2 30.3 30.4

Inleiding 251 De cardiale actiepotentiaal 251 Cellulaire mechanismen van hartritmestoornissen 252 Multicellulaire mechanismen van hartritmestoornissen 254 Kernpunten 258 Literatuur 259

prikkelvorming te maken hebben en mechanismen die verband houden met het continueren van de ritmestoornis. Hierbij speelt koppeling tussen de cellen een belangrijke rol. De vraag of een cellulair mechanisme kan leiden tot een ritmestoornis in het gehele hart wordt in het tweede gedeelte van dit hoofdstuk besproken. Omdat voor het inzicht in de verscheidene mechanismen van ritmestoornissen een begrip van de genese van de cardiale actiepotentiaal onontbeerlijk is, begint dit hoofdstuk met een summier overzicht van de cellulaire cardiale elektrofysiologie.

30.2 De cardiale actiepotentiaal 30.1 Inleiding Van oudsher worden de mechanismen van hartritmestoornissen onderverdeeld in stoornissen in de prikkelvorming en in stoornissen in de prikkelgeleiding. Progressie in het wetenschappelijk onderzoek naar hartritmestoornissen heeft geleid tot een beschrijving van nieuwe mechanismen, zoals die van de fibrillatoire geleiding, die niet in het bestaande stramien kunnen worden ondergebracht. In dit hoofdstuk wordt daarom een andere indeling gebruikt, waarin de oude indeling overigens eenvoudig is te herkennen (tabel 30.1). Tabel 30.1 Indeling van mechanismen van hartritmestoornissen. cellulaire mechanismen van hartritmestoornissen

– automatie – triggered activity multicellulaire mechanismen van hartritmestoornissen – prikkelvorming en koppeling • dispersie in repolarisatie • fase-2-re-entry • parasystolie – re-entry en fibrillatoire geleiding • anatomisch bepaalde cirkelgeleiding • functioneel bepaalde cirkelgeleiding • fibrillatoire voortgeleiding

Er zijn twee hoofdgroepen van mechanismen, die verschillen in de complexiteit van het weefsel dat nodig is voor het ontstaan van de ritmestoornis. De groep cellulaire mechanismen is opwekbaar in een enkele cel, terwijl er voor de multicellulaire mechanismen ten minste twee cellen nodig zijn. In de tweede categorie wordt onderscheid gemaakt in mechanismen die met

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_30, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

Een actiepotentiaal wordt gedefinieerd als een karakteristiek verloop in de tijd van de membraanpotentiaal die het gevolg is van een bovendrempelige prikkel. Hij wordt geregistreerd met een glazen pipet die in de cel wordt gebracht en waarmee het potentiaalverschil tussen het inwendige en uitwendige van de myocyt kan worden gemeten. De cardiale actiepotentiaal heeft een vorm en een verloop in de tijd die specifiek is voor het weefsel waarvan hij wordt afgeleid. Figuur 30.1 toont de twee basisvormen van de actiepotentiaal: de een representatief voor nodaal weefsel, de ander voor ander myocardweefsel. De actiepotentialen van de sinoauriculaire (SA-) en atrioventriculaire (AV-)knopen hebben een kleinere amplitude, een tragere stijgsnelheid en zijn korter en meer gedepolariseerd dan de actiepotentialen uit atrium, ventrikel en het specifieke geleidingssysteem. In het tijdsverloop van de ventriculaire actiepotentiaal worden vier fases onderscheiden. Fase 0 is de snelle stijgfase, fase 1 een eerste repolarisatie (verandering van de membraanpotentiaal in de richting van de rustmembraanpotentiaal) en fase 2 geeft de plateaufase weer waarin een min of meer constante membraanpotentiaal gehandhaafd blijft. In fase 3 keert de membraanpotentiaal terug naar de diastolische waarde (fase 4). De benoeming van deze fases komt terug in de naamgeving van voor ritmestoornissen belangrijke mechanismen: fase 4 depolarisatie (bij automatie) en fase 2 re-entry (bij multicellulaire mechanismen). De veranderingen in de membraanpotentiaal worden teweeggebracht doordat er zich in de celmembraan ionenkanalen bevinden. Deze kanalen worden gevormd door eiwitten en zijn meestal selectief doorgankelijk voor een bepaald ion. Afhankelijk van de membraanpotentiaal en van de concentratieverschillen tussen het in- en uitwendige van de cel geleiden de ionenkanalen stroom naar binnen of naar buiten. De meeste ionenstromen zijn niet alleen afhankelijk van de membraanpotentiaal,

252

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

40 1

0 0 -40 -80

2

2

3

100 ms 4

Vm (mV)

Vm (mV)

40

0 -40

INa

-80 INa

ICa,L

ICa,L

ICa,T

ICa,T

Ito1

If

0

3

100 ms

4

Figuur 30.1 Actiepotentialen afgeleid van nodaal weefsel (sinoauriculair, atrioventriculair) en werkmyocard (atriaal of ventriculair). De cijfers (04) geven de fases van de actiepotentiaal weer. De onderste panelen laten de amplitude van de verscheidene ionenstromen zien die verantwoordelijk zijn voor het verloop van de actiepotentiaal.

IC1(Ca) IKs IKr IK1 INa/Ca

IK INa/Ca inwaartse stroom uitwaartse stroom

maar veranderen ook in de tijd of worden gemoduleerd doordat bepaalde stoffen zich aan de kanalen binden. Acetylcholine kan bijvoorbeeld een kaliumkanaal openen. Antiaritmische geneesmiddelen kunnen op eenzelfde manier ionenstromen beïnvloeden. Ionenkanalen kunnen niet alleen open of dicht zijn, maar kennen ook één (of meer) tussenliggende geïnactiveerde toestanden. Om weer voor geleiding van een ionenstroom beschikbaar te zijn, moet het kanaal van deze geïnactiveerde toestand herstellen (recovery from inactivation). Het proces van gesloten naar open wordt activatie genoemd, dat van open naar inactief inactivatie. Figuur 30.1 geeft schematisch weer welke belangrijkste ionenstromen de actiepotentiaalvorm van de SA- en AV-knoop, van het atriale myocard en van het ventriculaire myocard veroorzaken. Naar beneden gerichte stromen geven een inwaarste stroom weer die aanleiding geeft tot een minder negatieve of meer positieve membraanpotentiaal. Naar boven gerichte stromen duiden op een uitwaarste stroom die kan leiden tot een minder positieve of een meer negatieve membraanpotentiaal. Deze ingewikkelde formulering is helaas nodig omdat de actiepotentiaal zich ter weerszijden van de nulpotentiaal afspeelt (zie figuur 30.1). Verandering van de membraanpotentiaal richting nulpotentiaal wordt depolarisatie genoemd. De term repolarisatie is gereserveerd voor veranderingen van de membraanpotentiaal naar de rustmembraanpotentiaal. De rustmembraanpotentiaal van het ventrikelmyocard wordt vooral bepaald door de verhouding tussen de intracellulaire en extracellulaire kaliumconcentratie. In die fase van de hartcyclus zijn alleen selectief voor kalium doorgankelijke kanalen open (zie figuur 30.1; IK1). Er kan dan een evenwicht worden gecreëerd tussen die kaliumconcentraties en de membraanpotentiaal. De ‘snelle’ natriumstroom (zie figuur 30.2; INa), die verantwoordelijk is voor fase 0 van de actiepotentiaal, is sterk afhankelijk van de rustmembraanpotentiaal. Een depolarisatie

van de rustende membraan door bijvoorbeeld een verhoging van de kaliumconcentratie zal het natriumkanaal inactiveren en daarmee de voortgeleiding van de actiepotentiaal vertragen. Dit speelt een rol tijdens acute ischemie van het myocard.

30.3 Cellulaire mechanismen van hartritmestoornissen 30.3.1 Automatie Automatie (het vermogen om een actiepotentiaal te genereren zonder de noodzaak van een externe prikkel) is een eigenschap van de normale pacemakers in het hart. De SA-knoop, de AVknoop en delen van het specifieke voortgeleidingssysteem kenmerken zich door spontane activiteit. De dominante pacemaker, die met de hoogste ‘vuur’-frequentie, is de SA-knoop. Bij uitval van de SA-knoop nemen de subsidiaire pacemakers de prikkelvorming over. Meestal is dat de AV-knoop. Bij een totaal AV-blok kunnen cellen uit het specifieke geleidingssysteem de rol van gangmaker overnemen. Deze hiërarchische reeks gaat samen met een telkens lagere vuurfrequentie van de subsidiaire pacemaker. Automatie is te herleiden tot een spontane depolarisatie tijdens de diastole, ofwel fase-4-depolarisatie (zie figuur 30.1). In de SA- en de AV-knoop treedt deze op vanaf een maximaal diastolische potentiaal (MDP) van ongeveer –60 mV, in purkinjeweefsel vanaf een MDP van ongeveer –90 mV. De onderliggende mechanismen zijn daarom ook verschillend in deze celtypen. In het nodale weefsel is de diastolische depolarisatie waarschijnlijk afhankelijk van een samenspel van ionenstromen (zie figuur 30.1). In automatisch weefsel bepalen de diastolische depolarisatiesnelheid, de MDP, de actiepotentiaalduur en de drempelpotenti-

253

PATHOFYSIOLOGISCHE GRONDSLAGEN VAN RITMESTOORNISSEN

Ectopische automatie Automatie (bij een gewone rustmembraanpotentiaal) op een afwijkende plaats wordt ectopische automatie genoemd. Een voorbeeld hiervan is spontane activiteit die haar oorsprong heeft in de venae pulmonales. Het is echter nog niet duidelijk of dergelijke automatie plaatsvindt bij een normale of verminderde membraanpotentiaal. Elektrotone koppeling aan omgevend weefsel kan bepalen of en in welke mate een automatische oorsprong tot expressie komt (zie paragraaf 30.4.1). Abnormale automatie In vrijwel elk soort cardiaal weefsel kan automatie worden opgewekt door het weefsel te depolariseren tot een waarde van ongeveer –60 mV. De snelle natriumstroom is dan vrijwel volledig geïnactiveerd. De stijgfase van de actiepotentiaal wordt dan gedragen door de calciumstromen. Bij iets minder gedepolariseerd weefsel (MDP van –70 mV) is er nog een rol voor de natriumkanalen. Deze mate van depolarisatie kan voorkomen tijdens acute ischemie en in de eerste dagen na het ontstaan van een hartinfarct. Als de depolarisatie toeneemt, neemt ook de frequentie van het ritme toe.

30.3.2 Triggered activity Het verschil tussen ‘triggered activity’ en automatie is in de praktijk vaak moeilijk vast te stellen. Als de eerste slag van de ritmestoornis een normale slag is geweest, is er sprake van ‘triggered activity’. Bij automatie is er een spontaan begin. Men maakt onderscheid tussen ‘triggered activity’ veroorzaakt door vroege nadepolarisaties (early afterdepolarizations) die optreden op een moment voordat de cel volledig is gerepolariseerd, en ‘triggered activity’ door late nadepolarisaties (delayed afterdepolarizations) die pas na volledige repolarisatie optreden. Figuur 30.2 geeft hiervan schematisch voorbeelden.

40 Vm (mV)

aal de uiteindelijke vuurfrequentie van de pacemaker. Vertraging van de depolarisatiesnelheid in fase 4, een negatievere MDP, een verlenging van de actiepotentiaal en een minder negatieve drempelspanning leiden tot een lagere vuurfrequentie. In het nodale weefsel wordt de pacemakerfunctie in hoge mate gemoduleerd door het autonome zenuwstelsel. Acetylcholine vertraagt en bèta-adrenerge stimulatie versnelt de diastolische depolarisatiesnelheid. De subsidiaire pacemakers in de AV-knoop en het geleidingssysteem nemen pas na enige tijd de rol van gangmaker over. De reden hiervoor is dat ze gedurende lange tijd een sneller ritme opgelegd krijgen. Dit leidt tot ‘overdrive suppression’, een mechanisme waardoor de cellen een geringe hyperpolarisatie ondergaan die de intrinsieke frequentie verlaagt. Deze hyperpolarisatie berust waarschijnlijk op de activiteit van de Na+/K+-pomp. Als automatie verdwijnt uit weefsel waar hij normaal aanwezig is (zoals bij het sicksinussyndroom), of tot stand komt in weefsel waar hij gewoonlijk niet aanwezig is, spreken wij ook van een ritmestoornis. Abnormale automatie wordt gedefinieerd als automatie in weefsel met een geringere rustmembraanpotentiaal of MDP dan normaal (gedepolariseerd weefsel).

0

EAD

-40 -80

ICa,L

40 Vm (mV)

30

0 -40

DAD

-80 INa/Ca Figuur 30.2 Ventriculaire actiepotentialen met een vroege nadepolarisatie (bovenste figuur) en een late nadepolarisatie (onderste figuur). De grootte van de stroom door de L-type calciumkanalen (ICa,L ) en door de natrium-calciumuitwisselaar (INa/Ca ) staat onder elke actiepotentiaal. Deze nadepolarisaties kunnen aanleiding geven tot een actiepotentiaal (triggered activity). EAD = early afterdepolarization; DAD = delayed afterdepolarization.

Late nadepolarisaties In tegenstelling tot vroege nadepolarisaties zijn late nadepolarisaties gerelateerd aan snelle hartritmen. Ze leiden tot ‘triggered activity’ als de amplitude van de nadepolarisatie groot genoeg is om de drempel voor activatie van de snelle natriumstroom te bereiken (zie figuur 30.2). De oorzaak van de depolarisatie is een tijdelijke inwaartse stroom (transient inward current; Iti) die gewoonlijk niet voorkomt in hartcellen, maar wel als de intracellulaire diastolische calciumconcentratie is toegenomen. Daardoor laat het sarcoplasmatisch reticulum makkelijker calcium vrij in het cytoplasma. Via de natrium-calciumuitwisselaar (Na+/Ca2+-exchanger) wordt dit calcium vervolgens naar de extracellulaire ruimte gebracht. Omdat de natrium-calciumuitwisselaar in dit geval één calciumion (naar buiten) tegen drie natriumionen (naar binnen) uitwisselt, is deze uitwisselaar elektrogeen en werkt de extrusie van Ca2+-ionen een inwaartse, depolariserende stroom in de hand. Stoffen die de calciumconcentratie verlagen zijn antiaritmisch: bètablokkers, L-type Ca2+-kanaalantagonisten en remmers van de Na+/Ca2+-exchanger. Ook remmers van de calcium-‘release’kanalen van het sarcoplasmatisch reticulum kunnen dit effect hebben. Remmers van het natriumkanaal voorkomen dat late nadepolarisaties ‘triggered activity’ tot gevolg hebben. Vroege nadepolarisaties Een plotselinge afwijking in het tijdsverloop van de repolarisatie wordt een vroege nadepolarisatie genoemd, zelfs als die afwijking geen werkelijke depolarisatie tot gevolg heeft, maar alleen een ‘knik’ in de normale repolarisatie (zie figuur 30.2). Ze kunnen voorkomen in fase 2 en fase 3 van de actiepotentiaal.

254

In de plateaufase (fase 2) is er een delicate balans tussen inwaartse en uitwaartse stromen. Een verstoring van die balans, waarbij er minder uitwaartse stroom of meer inwaartse stroom wordt gegenereerd, leidt makkelijk tot een vroege nadepolarisatie. Het cellulaire mechanisme van de nadepolarisatie is afhankelijk van de potentiaal waarop de nadepolarisatie optreedt. In fase 2 kan de depolarisatie veroorzaakt worden door ICa,L. Bij hogere potentialen (meer negatief) kan de stroom gedragen worden door INa/Ca, INa of Iti. Dit laatste betekent dat dezelfde oorzaken die voor late nadepolarisaties bekend zijn, ook voor vroege nadepolarisaties met een hoge startpotentiaal kunnen gelden. Bij myocyten met een lange actiepotentiaal kunnen gemakkelijker vroege nadepolarisaties optreden dan bij myocyten met een korte actiepotentiaal. De reden hiervoor is dat er in de plateaufase van de actiepotentiaal (fase 2) een evenwicht bestaat tussen inwaartse en uitwaartse stromen. Door een kleine depolariserende stroom kan de balans dan ook omslaan en een nadepolarisatie veroorzaken. In het ventrikelmyocard bestaat een aanzienlijke heterogeniteit in actiepotentiaalduur tussen verscheidene structuren. De endocardiale actiepotentiaalduur is bijvoorbeeld langer dan de epicardiale actiepotentiaalduur (zie paragraaf 30.4.2). In situaties of bij geneesmiddelengebruik waarbij er een verlenging van de actiepotentieel optreedt, kunnen vroege nadepolarisaties ontstaan. Geneesmiddelen die de actiepotentiaal verkorten, de hartfrequentie verhogen, calciumoverload voorkomen en het natriumkanaal remmen, kunnen vroege nadepolarisaties voorkomen, afhankelijk van het primaire mechanisme en de hoogte van de startpotentiaal. De klinische uiting van een ritmestoornis die wordt veroorzaakt door vroege nadepolarisaties is ‘torsade de pointes’, een karakteristieke, snelle, polymorfe ventriculaire tachycardie, die bijvoorbeeld voorkomt bij patiënten met het verworven of erfelijke lange QT-syndroom.

30.4 Multicellulaire mechanismen van hartritmestoornissen 30.4.1 Prikkelvorming en koppeling De hierboven beschreven ritmestoornissen kunnen optreden in een enkele cel. Deze cellulaire ritmestoornissen komen niet noodzakelijkerwijs tot uiting in multicellulaire preparaten of in het gehele hart. De aanwezigheid van omgevend weefsel kan de focale oorsprong van een ritmestoornis geheel onderdrukken of voortgeleiding vanuit de focus voorkomen (‘exit’ blok). Elektrische koppeling tussen de cellen speelt daarbij een belangrijke rol. Heterogeniteit tussen enkele cellen kan bovendien leiden tot het ontstaan van een premature slag, in het bijzonder als twee nabije myocyten van elkaar verschillen in duur of vorm van de actiepotentiaal of in het moment van repolarisatie. Ook hierbij speelt de mate van koppeling tussen de cellen een rol.

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

Intercellulaire koppeling en koppelingseiwitten In de intercalaire schijven die de myocyten van elkaar scheiden, bevinden zich eilanden van specifieke eiwitten: de connexinen. Samen met de connexinen van de naastgelegen cel vormen deze eiwitten kanalen die het cytoplasma van de beide cellen met elkaar verbinden. De kanalen zijn doorgankelijk voor ionen en kleine moleculen en zijn de basis voor een verbinding met een lage weerstand tussen de cellen. Deze ‘gap junctions’ zijn de structurele basis van de waarneming dat hartspierweefsel functioneel een syncytium vormt. De SA- en AV-knoop bevatten betrekkelijk weinig koppelingseiwitten. Intercalaire schijven komen vooral voor op de kopse kanten van de myocyten. Door de vorm van de myocyt, die langwerpig is, en door deze voorkeursplaats van de koppelingseiwitten is de voortgeleiding van de cardiale impuls sneller in de vezelrichting dan dwars daarop. Deze afhankelijkheid van vezelrichting wordt anisotropie genoemd. De intercellulaire kanalen zorgen voor een lage weerstand (elektrische koppeling) tussen de cellen, waardoor stroom eenvoudig van de ene naar de andere cel kan lopen. Bij een focale, cellulaire oorsprong van activatie, zoals hierboven beschreven voor ‘triggered activity’ en automatie, kan een sterke koppeling tussen de cellen ervoor zorgen dat de depolarisatie die opgewekt is in één cel en die zorgt voor een gering potentiaalverschil tussen de naburige cellen, ‘wegvloeit’ naar de buren. Het gezonde omgevende weefsel heeft hiermee de afwijkende cel zijn eigen membraanspanning opgelegd. Elektrische koppeling zorgt dus voor een elektrofysiologische homogenisering van het weefsel en voorkomt zo dat focale ontladingen tot een premature slag leiden. Als er desalniettemin een actiepotentiaal in zo’n focus tot stand is gekomen, is het de vraag of die kan voortgeleiden naar de omgeving. De ene cel (of kleine groep cellen) grenst immers aan een uitgebreide nog niet gedepolariseerde omgeving die tot de prikkeldrempelpotentiaal gebracht moet worden. Een myocyt genereert tijdens de activatie een hoeveelheid stroom die voldoende is om ongeveer zeven andere – gelijksoortige – cellen te kunnen activeren. Deze verhouding wordt de ‘safety factor’ genoemd. Als de ‘safety factor’ < 1 wordt, is er geen voortgeleiding (activatieblok). In een situatie waarin een kleine groep cellen een groot aangrenzend gebied moet activeren, is deze kritische grens snel bereikt. Het verschijnsel waarbij er op zo’n overgang tussen verschillend weefsel een activatieblok ontstaat, heet ‘load mismatch’. De stroom die gegenereerd is door de kleinere structuur is dan niet voldoende voor de activatie van de grotere structuur (de belasting is te groot). Deze zelfde redenering geldt natuurlijk voor voortgeleiding in elke kleine structuur die aangrijpt op een grotere, zoals bij de SA-knoop en het purkinjeweefsel. Terwijl ‘load mismatch’ gunstig is voor het onderdrukken van focale ritmestoornissen, is hij ongunstig voor de voortgeleiding vanuit de SA-knoop naar het atrium en van de purkinjecel naar het ventrikelmyocard. Deze structuren kenmerken zich dan ook door een bijzondere architectuur, waarbij ook de koppeling van de cellen in de SA-knoop en de koppeling tussen de purkinjecel en de omgeving laag is. Om te bereiken dat een focus de activatie van het hele hart tot gevolg heeft, is het dus nodig dat een groot aantal naastliggende

30

255

PATHOFYSIOLOGISCHE GRONDSLAGEN VAN RITMESTOORNISSEN

cellen gelijktijdig prematuur depolariseren en/of dat de koppeling tussen de cellen is afgenomen. Dispersie in repolarisatie Hoewel de ‘gap junctions’ eraan bijdragen dat verschillen tussen naastliggende cellen worden vereffend (elektrotone beïnvloeding), zijn er toch verschillen in elektrofysiologische eigenschappen tussen de cellen mogelijk. Dispersie in repolarisatie in het intacte hart bestaat bijvoorbeeld tussen apex en basis, tussen linker en rechter ventrikelwand, en tussen endocardiaal en epicardiaal myocard. Intrinsieke transmurale verschillen tussen myocyten zijn goed gedocumenteerd door geïsoleerde cellen te bestuderen, die immers niet beïnvloed worden door buurcellen. Verschillen in de intrinsieke duur van de actiepotentiaal komen tot stand door verschillen in het samenspel van ionenstromen in de plateau- en de repolarisatiefase van de actiepotentiaal. Subepicardiale myocyten hebben meer Ito. Deze stroom draagt bij aan fase 1, de ‘notch’ van de actiepotentiaal die ontbreekt in subendocardiale cellen. Fase-2-re-entry Het mechanisme waardoor via elektrotone interactie tussen cellen met een verschillende actiepotentiaalduur een premature slag ontstaat in de vroegst repolariserende cel wordt fase-2-reentry genoemd. Na de repolarisatiefase van de cel met de korte actiepotentiaal manifesteert zich de interactie als een depolarisatie (strikt genomen een late nadepolarisatie). Als deze depolarisatie voldoende amplitude heeft en de drempelspanning voor activatie van het snelle natriumkanaal bereikt, treedt een premature slag op. Deze premature slag valt in de plateaufase van de cel met de lange actiepotentiaal en zal zich als een elektrotone, vroege nadepolarisatie laten zien. Dit mechanisme voldoet niet aan de strikte definitie van re-entry, waarbij er sprake moet zijn van reactivatie van het gebied van oorsprong van de ritmestoornis door hetzelfde actiepotentiaalfront (zie hieronder). Injury current Elektrotone interactie tussen twee elektrofysiologisch verschillende gedeelten van het hart komt ook voor bij regionale ischemie van het hart. In de vroege fase van myocardiale ischemie (ongeveer de eerste 15 minuten na het ontstaan van een coronaire afsluiting) hopen kaliumionen zich op in de extracellulaire ruimte. Daardoor verandert de rustmembraanpotentiaal die bepaald wordt door de verhouding tussen de intra- en extracellulaire kaliumconcentratie (zie paragraaf 30.2). De depolarisatie die dit tot gevolg heeft, leidt ertoe dat het snelle natriumkanaal wordt geïnactiveerd. De voortgeleiding in het ischemische gebied wordt eerst vertraagd, later wordt het weefsel onprikkelbaar. De actiepotentiaal krijgt een kleinere amplitude en wordt korter. Deze veranderingen zijn het meest uitgesproken in het centrum van het ischemische gebied. In deze fase van ischemie is het mogelijk dat de activatie in het ischemische gebied zodanig vertraagd is dat de repolarisatie van het normale gebied al heeft plaatsgevonden terwijl de actiepotentialen in het ischemische gebied nog in fase 2 zijn (figuur 30.3). In de periode waarin een grote potentiaalgradiënt tussen de twee gebieden bestaat, loopt er stroom intracellulair naar het normale gebied (de ‘injury current’) en ontstaan diep

negatieve T-toppen in het ischemische gebied. Deze T-toppen worden vaak vergezeld van premature slagen die inderdaad uit het niet-ischemische gebied blijken te komen. Het oorzakelijke verband tussen deze ‘injury current’ en het ontstaan van ventriculaire extrasystolen tijdens ischemie is inmiddels vastgesteld. Parasystolie Een bijzondere ritmestoornis waarbij de mate van koppeling tussen twee gebieden essentieel is, is parasystolie. Deze stoornis uit zich op het ECG als het verschijnen van premature ventriculaire slagen met een wisselend koppelingsinterval, en waarvan de intervallen tussen de premature slagen gelijk zijn of een veelvoud van een grootste gemene deler. Parasystolie berust op het bestaan van een pacemaker elders in het hart die beschermd is voor activatie van het heersende (sinus)ritme. Deze pacemaker ‘loopt’ dus permanent door, zonder ge-‘reset’ te worden. Het mechanisme van de pacemaker kan ‘triggered activity’, maar ook normale en abnormale automatie zijn. Het ‘entrance’ blok is voor parasystolie onontbeerlijk, anders zou de ectopische focus door ‘overdrive suppression’ het zwijgen zijn opgelegd. Het is niet duidelijk hoe deze bescherming tot stand komt, maar gedacht wordt aan een zone van gedepolariseerd of anderszins onprikkelbaar weefsel dat rondom de ectopische focus ligt.

30.4.2 Cirkelgeleiding (re-entry) en fibrillatoire geleiding Achtergrond Terwijl de mechanismen die hiervoor werden beschreven (prikkelvorming en koppeling) betrekking hadden op het initiëren van een ritmestoornis, wordt in deze paragraaf ingegaan op de voortzetting ervan. Als het front van de activatiegolf de plaats van oorsprong van dezelfde activatiegolf activeert, spreekt men van cirkelgeleiding of re-entry. Doordat de activatietijd van het hart veel korter is dan de tijd die nodig is voor herstel van activatie (vergelijk de QRS-breedte met de QT-tijd), is deze situatie in een normaal hart niet te bereiken: zodra een gedeelte van het hart is gerepolariseerd, is er in het hart al enige tijd geen activatiegolf meer aanwezig. Toch is re-entry een van de belangrijkste mechanismen van ritmestoornissen. Voorwaarden voor het ontstaan van re-entry Mines definieerde in 1911 de voorwaarden voor het ontstaan van re-entry aan de hand van experimenten. Figuur 30.4 is een oorspronkelijke figuur uit zijn publicatie. Uit de schema’s valt af te leiden dat initiatie van re-entry uitsluitend mogelijk is als er in een bestaand cirkelvormig pad een gebied is dat één kant op geleidt. Dit wordt een gebied met unidirectioneel blok genoemd. Verder is het duidelijk dat een korte refractaire periode (het zwarte gebied) en/of een trage voortgeleiding het ontstaan van re-entry bevordert. Voor het definitief aantonen van reentry als mechanisme van een ritmestoornis moet het volledige pad van de cirkelgeleiding worden vastgesteld. Doorsnijden van het pad op enig punt leidt tot het beëindigen van de ritmestoornis, die daarna niet meer kan worden opgewekt.

256

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

a

mV 0

b

c

-90 controle

eerste 10 min. van acute ischemie bron

daling extracellulair

-75

0

ischemisch

normaal

-20

+10

extracellulair

a intracellulair

extracellulaire positieve T-golf

b b1 b2

b1

0

-90

alternerende negatieve T-golf

b2

-60

+10

c monofasisch

Figuur 30.3 De bovenste rij diagrammen illustreert de veranderingen van de ventriculaire actiepotentiaal in de eerste 10 minuten van acute ischemie. Er is verlies van rustmembraanpotentiaal en amplitude. De stijgfase van de actiepotentiaal wordt trager. In de linkerkolom zijn actiepotentialen uit de normale zone (vergelijk boven met ‘controle’) gesuperponeerd op die uit het ischemische gebied op verschillende tijdstippen (corresponderend met a-c boven). Op het tijdstip aangegeven door de gestippelde lijnen is het potentiaalverloop over de ischemische ‘border’-zone in schema weergegeven (middelste kolom). Door het potentiaalverschil stroomt een ‘injury current’ die in de extracellulaire ruimte tot spanningsveranderingen leidt (rechterkolom), die in het lokale elektrogram te zien zijn als een spitse positieve T-top (bovenste rij), alternering van de T-top, een diep negatieve T-top (middelste rij) en een monofasisch complex (onderste rij). Dit laatste is een teken van onprikkelbaarheid (naar: Janse en Wit, 1989).

A1

V2

a

b

A2

V1

Figuur 30.4 De klassieke figuur uit de publicatie van Mines. Boven: weergave van het circulaire hartpreparaat. Onder: de cirkels laten het verloop van de activatie zien in donkerblauw. Lichtblauw geeft prikkelbaar weefsel weer. Bij a is er sprake van een unidirectioneel blok. De refractaire periode is echter zo lang dat het activatiefront op refractoriteit botst en de impuls uitdooft. Bij b is de refractaire periode kort en is de voortgeleidingssnelheid laag (vergelijk met a) en kan re-entry ontstaan. In de oorspronkelijke figuur is ook de relatief refractaire periode weergegeven. Blijkbaar waren er in dit hart van een schildpad twee verbindingen tussen atria en ventrikels (naar: Mines, 1913). A1 en A2 = atriumweefsel; V1 en V2 = ventrikelweefsel.

30

PATHOFYSIOLOGISCHE GRONDSLAGEN VAN RITMESTOORNISSEN

De factor die leidt tot het ontstaan van het unidirectionele blok wordt de trigger genoemd. Dit kan een eenmalige gebeurtenis zijn, bijvoorbeeld een premature slag gebaseerd op een van de hiervoor beschreven mechanismen, maar ook een plotselinge versnelling van het hartritme. De vooraf bestaande condities die de ritmestoornis mogelijk maken, worden samen het substraat genoemd. Dit kan gevormd worden door bijvoorbeeld een extra verbinding tussen atria en ventrikels (bij het wolff-parkinson-whitesyndroom) of toegenomen anisotropie bij hypertrofie. In de klassieke voorbeelden van Mines (zie figuur 30.4) bestaat er na de refractaire periode (donkerblauw) van de activatiegolf en de volgende activatie een gebied met prikkelbaar weefsel. Dit heet de ‘excitable gap’. De cycluslengte van de tachycardie wordt bepaald door de som van de ‘excitable gap’ en de refractaire periode. Het wiskundige product van de voortgeleidingssnelheid en de som van de refractaire periode en de ‘excitable gap’ geeft de golflengte weer van het pad waarover de cirkelgeleiding plaatsvindt. Bij heterogeniteit van de samenstellende parameters (bijvoorbeeld omdat ergens in het circuit de geleiding trager is dan elders, een omstandigheid die altijd aanwezig is, alleen al door het bestaan van anisotropie) is deze golflengte een virtuele maat. Desalniettemin geeft de golflengte een aanwijzing of een circuit in een hart van een bepaalde grootte past of niet. Hoe groter het hart, hoe meer kans op re-entry, tenzij de voortgeleidingssnelheid en/of de refractaire periode toeneemt. Unidirectioneel blok Het optreden van een unidirectioneel blok is een voorwaarde voor het ontstaan van re-entry. De oorzaak van een unidirectioneel blok kan gelegen zijn in structurele en in functionele veranderingen in het weefsel. Regionale verschillen in refractoriteit kunnen leiden tot een unidirectioneel blok van een impuls die opgewekt is in het gebied met de kortste refractaire periode en met een kort koppelingsinterval. Deze vorm van unidirectioneel blok is dus alleen mogelijk in combinatie met een premature activatie. Klinisch wordt dit gebruikt om re-entry op te wekken met geprogrammeerde stimulatie. Omgekeerd is het opwekken van een ritmestoornis met geprogrammeerde stimulatie een aanwijzing dat re-entry ten grondslag kan liggen aan die ritmestoornis. Heterogeniteit van refractoriteit kan door bepaalde geneesmiddelen (bijvoorbeeld kinidine), door regionale ischemie en door autonome stimulatie worden vergroot. Regionale verschillen in prikkelbaarheid kunnen op een vergelijkbare wijze tot een unidirectioneel blok leiden. De oorzaak hiervan kan lokale depolarisatie zijn, maar bijvoorbeeld ook een veranderde elektrische koppeling of een verminderde beschikbaarheid van natriumkanalen (genetisch, verworven). Zoals hiervoor is beschreven, kan ‘load mismatch’ tot een activatieblok leiden als een kleine structuur aangrijpt op een grotere en de activatie van klein naar groot gaat. In de omgekeerde richting is er geen sprake van ‘load mismatch’. De mate van koppeling heeft grote invloed op deze vorm van unidirectioneel blok. Verbetering van de elektrische koppeling kan op de splitsing van bundels juist tot ‘load mismatch’ leiden die er eerst niet was, terwijl een slechtere koppeling de geleiding weer kan her-

257

stellen. Deze vorm van unidirectioneel blok zou een rol kunnen spelen bij de kleine accessoire verbinding tussen atrium en ventrikel (zoals bij het wolff-parkinson-whitesyndroom). In het geïnfarceerde hart waar overlevend myocard gescheiden wordt door littekenweefsel, kunnen dit soort verschijnselen zich ook voordoen. Bij weefseldiscontinuïteiten zoals hier beschreven kan premature activatie het ontstaan van een unidirectioneel blok vergemakkelijken: de beschikbaarheid van het natriumkanaal (en daarmee de steilheid van fase 0) neemt af bij kortgekoppelde premature slagen. Korte refractaire periode en trage voortgeleiding Alle interventies die de actiepotentiaal (en gelijktijdig de refractaire periode) verkorten of de voortgeleidingssnelheid verkleinen, werken potentieel re-entry in de hand. Snel drijven is zo’n interventie die beide effecten bereikt en die dan ook gebruikt kan worden om re-entry op te wekken. Het gebruik van natriumkanaalblokkers (klasse-I-antiaritmica) kan weliswaar het ontstaan van een premature slag voorkomen, maar draagt tegelijkertijd bij aan het creëren van een substraat voor re-entry, waarschijnlijk door een verlaging van de voortgeleidingssnelheid. Het voorkómen van actiepotentiaalverkorting en daarmee van de kans op re-entry door toediening van klasse-III-antiaritmica kan als bijeffect hebben dat de kans op het ontstaan van ‘triggered activity’ door vroege nadepolarisaties in de hand wordt gewerkt. Bèta-adrenerge blokkade voorkomt snelle ritmen en daarmee de kans op re-entry. Anatomisch bepaalde cirkelgeleiding Er bestaan twee vormen van re-entry die essentieel van elkaar verschillen. Bij een vooraf bestaand structureel substraat spreekt men van anatomische re-entry, bij de afwezigheid daarvan van functionele re-entry. Bij anatomische re-entry verloopt de cirkelgeleiding in het vooraf bestaande circuit, bij functionele reentry kan het circuit overal verlopen, al kunnen er plaatsen zijn waaromheen de cirkelgeleiding bij voorkeur plaatsvindt. De klassieke figuren van Mines geven een typisch voorbeeld van anatomische re-entry. Van tevoren maakte Mines een cirkelvormig preparaat van hartspierweefsel waarin hij vervolgens reentry opwekte. Bij deze vorm van re-entry bestaat dan ook vaak een grote ‘excitable gap’, waarvan de grootte afhangt van de refractaire periode, de voortgeleidingssnelheid en de lengte van het circuit. Een ‘excitable gap’ kan bij anatomische re-entry ontbreken: het activatiefront loopt dan vast tegen de refractaire staart van de activatie en wordt daar vertraagd doordat de activatie plaatsvindt bij gedepolariseerd weefsel (het eind van de actiepotentiaal). Er ontstaat dan een kleine ‘excitable gap’ en het front zal opnieuw accelereren totdat het weer vastloopt op refractoriteit. Door prikkels van buitenaf toe te dienen kan cirkelgeleiding met een ‘excitable gap’ worden beïnvloed. Het van buiten komende activatiefront moet dan de ‘excitable gap’ bereiken en naar twee kanten het circuit in reizen. In de antidrome richting zal het externe front op het bestaande cirkelgeleidingsfront botsen, terwijl in de andere richting het externe front het nieuwe cirkelgeleidingsfront zal gaan vormen. Dit uit zich in een ‘reset’ of

258

faseverandering van de ritmestoornis, die evenwel met dezelfde cycluslengte zal voortgaan. Wolff-parkinson-whitesyndroom Het wolff-parkinson-whitesyndroom (WPW) is het klassieke voorbeeld van anatomische re-entry. Het kan tot re-entry komen als er ergens in het circuit een unidirectioneel blok ontstaat. Als dat in de AV-knoop is, is de resulterende tachycardie retrograad. Ontstaat het blok in de accessoire bundel, dan is de tachycardie antegraad. De diagnose van het mechanisme (dóórsnijden van het pad) is in dit geval ook de therapie. Andere vormen van anatomische re-entry Een AV-nodale cirkelgeleidingstachycardie (of ‘re-entrant’ tachycardie) (AVNRT) speelt zich ook af in een vooraf bestaande structuur: de AV-knoop die twee toegangen heeft met verschillende elektrofysiologische eigenschappen. De geleidingssnelheid in de AV-knoop is van nature laag (door de afwezigheid van het snelle natriumkanaal; zie figuur 30.1). Hoewel de refractaire periode ervan vrij lang is, is de AV-knoop gepredisponeerd voor het ontstaan van re-entry. Bij atriale flutter is het anatomische substraat een ring van weefsel rondom de inmonding van de venae cavae. Hoewel de voortgeleiding in het atrium vrij snel is, is de refractaire periode van atriaal myocard kort. Na een myocardinfarct wordt overlevend myocard gescheiden door litteken- en bindweefselstrengen. Deze strengen vormen een mogelijk substraat voor het onstaan van re-entry. Het re-entrycircuit in geëxplanteerde humane harten is nauwkeurig in kaart gebracht. In sommige gevallen bestond er een lang re-entrycircuit doordat de overlevende vezels meanderend door het infarctgebied liepen. Daardoor was de oorzaak van re-entry niet de geleidingsvertraging, maar de lange tijd die nodig was om – bij een normale voortgeleidingssnelheid – het totale circuit af te leggen. Functioneel bepaalde cirkelgeleiding Functionele cirkelgeleiding vindt plaats rond een gebied van niet-exciteerbaar weefsel, zonder anatomisch substraat. Atriumfibrilleren en ventrikelfibrilleren zijn de belangrijkste exponenten van functionele re-entry. Leading circle-re-entry In het atrium is het ‘leading circle’-concept voor functionele reentry ontwikkeld door de groep van Allessie. Het is goed toepasbaar op cirkelgeleiding in het atrium. In het fibrillerende atrium werden verschillende, gelijktijdig circulerende golffronten waargenomen, die telkens van positie konden veranderen en dus niet gebonden leken aan een anatomische structuur. Daardoor is het soms moeilijk van cirkels te spreken; het is soms meer een soort meanderen van golffronten. Men spreekt dan eerder van willekeurig of ‘random’ re-entry. Spiraalgolf-re-entry Om het gedrag van golffronten tijdens driedimensionale reentry beter te begrijpen, wordt gebruikgemaakt van het concept van spiraalgolven. Spiraalgolven zijn bekend uit de biofysica en

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

zijn inmiddels ook aangetoond in hartspierweefsel. Door het toedienen van een premature slag aan weefsel met een bestaande heterogeniteit in de refractaire periode kan een spiraalgolf worden geïnitieerd. Het centrum van de spiraalgolf heeft de neiging zich te verplaatsen in het weefsel, al bestaat er een voorkeur voor plekken (ankerplaatsen) waar al heterogeniteit bestaat, bijvoorbeeld in refractoriteit. Fibrillatoire voortgeleiding Atriumfibrilleren lijkt bij een bepaalde groep patiënten te berusten op een snelvurende focus in een van de venae pulmonales. Ablatie van de focus leidt tot beëindiging van de ritmestoornis. Men zou verwachten dat snel drijven vanuit één focus tot een monomorfe atriale tachycardie zou leiden en niet tot het patroon dat we van atriumfibrilleren gewend zijn. Wanneer weefsel met een grote heterogeniteit in bijvoorbeeld de refractaire periode snel gestimuleerd wordt, is het mogelijk een fibrilleerachtig elektrogram af te leiden. Als men zich voorstelt dat de cycluslengte van het ritme dat door de focus aan het atrium wordt opgelegd ongeveer gelijk is aan de gemiddelde refractaire periode tijdens drijven, begrijpt men dat slechts de helft van het weefsel in staat is de drijffrequentie te volgen. De rest van het weefsel zal slechts 1 op de 2, 3 of 4 stimuli volgen. Impulsen die in de relatief refractaire periode vallen zullen trager worden voortgeleid dan andere. Als men van dit weefsel een elektrogram zou afleiden, zou een mengsel van deze verschillende lokale responsen worden afgeleid, hetgeen een chaotische indruk maakt. Dit verschijnsel wordt fibrillatoire voortgeleiding genoemd, hoewel het niets met fibrilleren of re-entry te maken heeft. Voorwaarden voor het ontstaan van fibrillatoire geleiding zijn dus het gelijktijdig bestaan van een snel vurende focus en heterogeniteit (in refractaire periode, prikkelbaarheid of anderszins) in de rest van het weefsel.

Kernpunten • Abnormale automatie: diastolische depolarisatie in gedepolariseerd weefsel. • Ectopische automatie: normale automatie op een ongebruikelijke plaats. • Onderdrukking van automatie door snel drijven (‘overdrive suppression’). • ‘Triggered activity’ door vroege nadepolarisaties: – afhankelijk van trage ritmen en een lange actiepotentiaal; – het mechanisme is afhankelijk van de potentiaal waarbij ze ontstaan; – genetisch en verworven vormen (iatrogeen). • ‘Triggered activity’ door late nadepolarisaties: – afhankelijk van snelle ritmen; – komt voor bij verhoogde intracellulaire calciumconcentraties, hartfalen en digitalisoverdosering; – versnelling door snel drijven (‘overdrive acceleration’).

30

PATHOFYSIOLOGISCHE GRONDSLAGEN VAN RITMESTOORNISSEN

• Intercellulaire koppeling wordt gedragen door ‘gap junctions’. Elektrotone interactie vermindert heterogeniteit. Bij parasystolie: een automatische focus wordt beschermd door een ‘entrance’ blok. • Dispersie in repolarisatie wordt veroorzaakt door regionale intrinsieke verschillen in de verdeling van ionenkanalen. Transmurale dispersie is vooralsnog alleen in artificiële preparaten beschreven. Bij ischemie: de ‘injury current’ veroorzaakt een premature slag vanuit het niet-ischemische myocard.

259

• De voorwaarden voor re-entry zijn: het optreden van een unidirectioneel blok, trage voortgeleiding, korte refractaire periode. Golflengte + ‘excitable gap’ = lengte van het circuit. • Anatomische re-entry ziet men in een bestaand circuit. Functionele re-entry wordt gekenmerkt door meanderende activatiegolven. • Fibrillatoire geleiding wordt veroorzaakt door snel drijven in de aanwezigheid van heterogeniteit.

Literatuur Ackerman MJ, Clapham DE. Normal cardiac electrophysiology. Understanding the action potential in the human heart. In: Chien KR, editor. Molecular basis of cardiovascular disease. Philadelphia: WB Saunders; 1999. p. 281-301. Allessie MA, Bonke FIM, Schopman FJG. Circus movement in rabbit atrial muscle as a mechanism of tachycardia. III. The ‘leading circle’ concept: a new model of circus movement in cardiac tissue without the involvement of an anatomical obstacle. Circ Res. 1977;41:9-18. Antzelevitch C, Yan G-X, Shimizu W, Burashnikov A. Electrical heterogeneity, the ECG, and cardiac arrhythmias. In: Zipes DP, Jalife J, editors. Cardiac electrophysiology. From cell to bedside. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p. 222-38. Bakker JM de, Capelle FJ van, et al. Slow conduction in the infarcted human heart. ‘Zigzag’ course of activation. Circulation. 1993;88:915-26. Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction N Engl J Med. 1989;321:406-12. Castellanos A, Saoudi N, Moleiro F, et al. Parasystole. In: Zipes DP, Jalife J, editors. Cardiac electrophysiology. From cell to bedside. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p. 690-5. Irisawa H, Brown HF, Giles W. Cardiac pacemaking in the sinoatrial node. Physiol Rev. 1993;73:197-227. Janse MJ, Wit AL. Electrophysiological mechanisms of ventricular arrhythmias resulting from myocardial ischemia and infarction. Physiol Rev. 1989;69:1049-169. Kawara T, Derksen R, Groot JR de, et al. Activation delay after premature stimulation in chronically diseased human myocardium relates to the architecture of interstitial fibrosis. Circulation. 2001;104:3069-75. Kléber AG, Janse MJ, Fast VG. Normal and abnormal conduction in the heart. In: Page E, Fozzard HA, Solaro J, editors. Handbook of physiology. Section 2. The cardiovascular system. Oxford: Oxford University Press; 2001. p. 455-530. Mines GR. On dynamic equilibrium in the heart. J Physiol. 1913;46:349-83. Peters NS, Cabo C, Wit AL. Arrhythmogenic mechanisms: automaticity, triggered activity and reentry. Chapter 40. In: Zipes DP, Jalife J, editors. Cardiac electrophysiology. From cell to bedside. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000. Rubart M, Zipes DP. Arrhythmias, sudden death and syncope. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Braunwald’s heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p. 653-87. Ruijter HM den, Verkerk AO, Berecki G, et al. Dietary fish oil reduces the occurrence of early afterdepolarizations in pig ventricular myocytes (rapid communication). J Mol Cell Cardiol. 2006;41:914-7.

261

31 Erfelijke aritmiesyndromen A.A.M. Wilde en H.L. Tan

Inhoud 31.1 31.2 31.3 31.4 31.5 31.6

Inleiding 261 Het lange QT-syndroom 261 Het rechterbundeltakblok/ST-elevatiesyndroom 264 Door catecholaminen geïnduceerde polymorfe VT/VF 265 Overige ziektebeelden 266 Genetisch testen 266 Kernpunten 267 Literatuur 267

31.1 Inleiding Hartritmestoornissen komen relatief frequent voor. In de regel gaat het om ritmestoornissen in de atria, de supraventriculaire stoornissen (zie hoofdstuk 32). Op oudere leeftijd betreft het meestal atriumfibrilleren, op jongere leeftijd regulaire tachycardieën zoals atrioventriculaire re-entry of AV-nodale re-entrytachycardieën. Ventriculaire aritmieën zijn zeldzamer en – meestal – gevaarlijker (zie hoofdstuk 33). Op oudere leeftijd komen ritmestoornissen vaker voor en zijn ze meestal het gevolg van een beschadiging van het myocard, zoals die bijvoorbeeld optreedt na een hartinfarct. Soms ontstaan ventriculaire ritmestoornissen op jongere leeftijd, niet zelden zijn ze dan het gevolg van een erfelijke ziekte. Is er in dat geval geen sprake van een ziekte van de hartspier, dan spreekt men van een primaire elektrische ziekte (primary electrical disease). Voorbeelden hiervan, zoals hieronder besproken, zijn de volgende relatief zeldzame ziekten: het lange QT-syndroom (LQTS), het brugadasyndroom en catecholaminerge polymorfe ventrikeltachycardieën. Niet zelden leiden ze tot plotse hartdood op jonge leeftijd. Van deze ziektebeelden zijn de laatste tien jaar de causale genen ontdekt. Door mutaties in deze genen worden eiwitten geproduceerd met een door de genetische verandering geïnduceerde afwijkende functie die tot een van deze ziektebeelden leidt. Sommige genen zijn zelf bij verscheidene ziektebeelden betrokken. De identificatie van het moleculaire substraat heeft een enorme kennis gegenereerd over de (patho)fysiologie van ionenkanalen, waarvoor veel betrokken genen coderen, en van de betreffende ziektebeelden. De erfelijke vormen van ritmestoornissen zijn zeldzaam, maar omdat ze op jonge leeftijd tot plotseling overlijden kunnen leiden, is het van het grootste belang dat ze tijdig worden herkend. Daarom is er een apart hoofdstuk aan deze ziektebeelden gewijd. E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_31, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

31.2 Het lange QT-syndroom Het lange QT-syndroom (LQTS) is al vanaf de eerste beschrijving herkend als een erfelijke hartziekte. Er bestaat een aangeboren en een verworven vorm (zie hieronder). Bij de aangeboren variant worden twee verschillende vormen onderkend: het romano-wardsyndroom en het, veel zeldzamere, jervell-langenielsensyndroom. Bij de laatste aandoening is tevens sprake van ernstige aangeboren perceptieve slechthorendheid. Behalve deze doofheid zijn er ook verschillen in overervingspatroon van beide aangeboren vormen. Het romano-wardsyndroom erft autosomaal dominant over, dat wil zeggen dat de kans op dragerschap van de mutatie, ongeacht het geslacht, 50% is. Wanneer één ouder de afwijkende erfelijke eigenschap bezit, is dat voldoende om de ziekte te krijgen. Bij het jervell-lange-nielsensyndroom is het overervingspatroon autosomaal recessief. Nu komt de ziekte pas tot uiting, weer bij jongens en meisjes in gelijke mate, als van beide ouders de afwijkende erfelijke eigenschap wordt verkregen. De karakteristieke verandering op het ECG van een patiënt met het LQTS is, zoals de naam al zegt, een verlenging van het QTinterval (figuur 31.1). Vaak is er tevens sprake van een abnormaal gevormd ST-T-segment. Het QT-interval is de grafische weergave van de repolarisatie van hartcellen. De repolarisatie is het proces van elektrisch herstel van hartcellen nadat ze (elektrisch) zijn aangeslagen. Het repolarisatieproces is een ingewikkeld samenspel van verschillende ionenstromen door de celmembraan (zie hoofdstuk 30). Veranderingen in een aantal van deze ionenstromen door mutaties in de hiervoor coderende genen, zijn causaal betrokken bij het LQTS. Bij een patiënt met een LQTS is de ventriculaire repolarisatie vertraagd en als gevolg daarvan is het QT-interval verlengd. Omdat de repolarisatie in de regel ook minder homogeen verloopt, bestaat er een substraat van waaruit makkelijk levensbedreigende ritmestoornissen kunnen ontstaan. Patiënten met een LQTS presenteren zich vaak op kinderleeftijd; soms zijn ze zeer jong (4-5 jaar). De klachten zijn wegrakingen, vaak in specifieke omstandigheden zoals tijdens inspanning, emotionele opwinding, stress of schrikken. De wegrakingen ontstaan plotseling, zonder prodromi en duren van enkele seconden tot soms enkele minuten. Vaak maakt de patiënt slaande bewegingen en soms is er sprake van incontinentie. Deze symptomen worden veroorzaakt door korter of langer durende polymorfe ritmestoornissen van het ventrikel. Het typische patroon van deze ritmestoornissen op het ECG, met om hun elektrische hartas draaiende QRS-complexen, wordt ‘torsade de pointes’ genoemd. Meestal stopt de ritmestoornis spontaan,

262

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

Figuur 31.1 Twaalf-afleidingen-ECG van een 8-jarige jongen wiens moeder op 32-jarige leeftijd ’s morgens na het aflopen van de wekker plotseling overleed. Hij heeft zelf geen symptomen. Het ECG toont een sinusritme met een frequentie van ongeveer 70 slagen/min. De elektrische hartas is intermediair en de geleidingstijden zijn normaal. De vorm en de duur van de repolarisatie zijn belangrijk verstoord. Het QT-interval, gecorrigeerd voor de hartfrequentie, is 492 ms. De T-topmorfologie is kenmerkend voor het type-2-LQTS vanwege het bifasische ST-segment in V2 en de laag gevolteerde ST-segmenten in de onderwandafleidingen.

maar ontaardt ze in ventrikelfibrilleren en overlijdt de patiënt als niet tijdig wordt ingegrepen. Een enkele keer is ventrikelfibrilleren het eerste symptoom en niet zelden kenmerkt de familiegeschiedenis zich doordat dit al eens is voorgevallen. Voordat het beeld wordt herkend, heeft de patiënt vaak al lang last en soms gedurende vele jaren talrijke wegrakingen doorgemaakt. Vaak wordt epilepsie vermoed en aanvullend onderzoek richt zich op deze ziekte. De juiste diagnose kan worden gesteld wanneer een ECG wordt gemaakt.

Lange tijd dacht men dat het LQTS één ziekte was. Dit beeld is bijgesteld doordat de afgelopen jaren de genetische basis van het LQTS is ontdekt. Er blijken immers enkele verschillende genen bij het LQTS betrokken te zijn. Op dit moment zijn dat er minstens tien, zodat het LQTS in tien typen kan worden verdeeld (tabel 31.1). Vermoedelijk volgen er in de nabije toekomst nog meer. Veel tot nu toe geïdentificeerde genen coderen voor eiwitten die ionenkanalen (of delen ervan) in de celmembraan van de hartcellen vormen (figuur 31.2). Bij type 1, 2, 5, 6 en 7 IKs

IKr

MiRP1

KvLQT1

minK

ECG HERG QRS K+

P

T

K+

ICa-L

K+

actiepotentiaal

Kir2.1

Cav1.2 SR

ITo

If

Ca++

IK1

IKur

Na+

CASQ2 Ca++

HCN4 Ca++

ICa-L

1

RYR2

K+

2

IKr IKs

0 3

INa

4

Na+

IK1

Ca++

myofilamenten Nav1.5

INa Figuur 31.2 Schematische weergave van een ventriculaire hartcel, met daarin weergegeven de bij primaire aritmiesyndromen betrokken eiwitten. Allereerst betreft dat de kaliumkanalen (donkerst blauw: IKs (gecodeerd door het gen KvLQT1 of KCNQ1, LQTS1), IKr (gen HERG of KCNH2, LQTS2), IK1 (gen KCNJ2, LQTS7), minK (gen KCNE1, LQTS5), MiRP1 (gen KCNE2, LQTS6)), het snelle natriumkanaal (grijs; gen SCN5a, LQTS3), het L-type calciumkanaal (lichtblauw: gen Ca, LQTS8), het pacemakerkanaal If (donkerblauw: HCN4, sicksinussyndroom) en genen in het sarcoplasmatisch reticulum (RyR2 en CASQ2 betrokken bij CPVT). Links in de figuur is een ventriculaire actiepotentiaal afgebeeld waarin in de tijd de plaats is weergegeven waarin de verschillende ionenstromen een rol spelen. De actiepotentiaal is onderverdeeld in de gebruikelijke vier fases.

31

263

ERFELIJKE ARITMIESYNDROMEN

Tabel 31.1 Samenvatting van de genen en chromosoomloci voor familiaire aritmiesyndromen.

subtype¶

gen

eiwit/alias

chromosoomlocus overerving

ionenstroom aangedaan

effect op de stroom

LQT1 LQT2 LQT3 LQT4 LQT5 LQT6 LQT7 LQT8 LQT9 LQT10

KCNQ1 KCNH2 SCN5A ANK2 KCNE1 KCNE2 KCNJ2 CACNA1C CAV3 SCN4B

KvLQT1 HERG Nav1.5 ankyrin-B minK, Isk MiRP1 kir2.1, IRK1 Cav1.2 caveolin-3 Navβ.4

11p15.5 7q35-q36 3p21 4q25-q27 21q22.1-q22.2* 21q22.1* 17q23.1-q24.2 12p13.3* 3p25 11q23

dominant dominant dominant dominant dominant dominant dominant de novo‡ onbekend dominant

IKs IKr INa meerdere IKs IKr IK1 ICa-L INa INa

↓ ↓ ↑

JLN1 JLN2

KCNQ1 KCNE1

KvLQT1 minK, Isk

11p15.5 21q22.1-q22.2*

recessief recessief

IKs IKs

↓ ↓

kort QT-syndroom

SQT1 SQT2 SQT3

KCNH2 KCNQ1 KCNJ2

HERG KvLQT1 Kir2.1, IRK1

7q35-q36* 11p15.5* 17q23.1-q24.2*

dominant onbekend† dominant

IKr IKs IK1

↑ ↑ ↑

brugadasyndroom

BS1 BS2

SCN5A GPD1L

Nav1.5

3p21 3p22.3

dominant dominant

INa INa

↓ ↓

catecholaminerge polymorfe ventrikeltachycardie

CPVT1 CPVT2

RYR2 CASQ2

1q42.1-q43 1p13.3-p11

dominant recessief

SR Ca2+-release SR Ca2+-release

↑ ↑

sicksinussyndroom

SSS1 SSS2

HCN4 SCN5A

15q24-q25* 3p21*

onbekend † recessief

If INa

↓ ↓

CCD1 CCD2 CCD3

onbekend SCN5A onbekend

19q13 3p21 16q23-q24

dominant dominant dominant

INa

↓

FAF1 FAF2 FAF3 FAF4

onbekend KCNQ1 onbekend KCNE2

10q22-q24 11p15.5 6q14-q16 21q22.1*

dominant dominant dominant dominant

IKs

↑

IK, background

↑

lang QT-syndroom

geleidingsstoornissen

familiair atriumfibrilleren¶

Nav1.5

Nav1.5

KvLQT1 MiRP1

↓ ↓ ↓ ↑ ↑ ↑

* Mutaties in dit gen zijn beschreven maar genetische koppeling tussen de ziekte en dit locus is niet aangetoond. ¶ Subtypen chronologisch genummerd. † Alleen maar beschreven bij sporadische patiënten, maar in-vitro-onderzoeken doen een autosomaal overervingspatroon vermoeden. ‡ Alle indexpersonen die beschreven zijn hebben dezelfde de-novomutatie, behoudens twee eerstelijnsverwanten die de mutatie van hun niet-aangedane moeder hebben geërfd via mosaisism voor de mutatie. SR = sarcoplasmatisch reticulum.

betreft het een kaliumkanaal. Type 3 en 10 worden veroorzaakt door mutaties in het gen dat codeert voor het natriumkanaal en een van zijn modificerende eiwitten, terwijl type 8 het gevolg is van mutaties in het gen dat codeert voor het L-type calciumkanaal. Type 4 en 9 relateren aan genen die voor eiwitten coderen die de expressie van ionenkanalen beïnvloeden. Omdat verschillende ionenkanalen op verschillende momenten in de hartcyclus een rol spelen, is direct na de ontdekking van de erffactoren gezocht naar klinische verschillen tussen de diverse

vormen. Er zijn inderdaad verschillen gevonden, althans voor drie typen met de meeste beschreven patiënten. Het betreft type 1 en 2, die berusten op twee kaliumkanaalgenen, en type 3, dat berust op mutaties in het natriumkanaalgen. In de eerste plaats heeft het ECG bij deze drie typen voor het onderliggende gendefect een typische vorm. In de tweede plaats is de omstandigheid waaronder symptomen optreden vrij specifiek. Zo ontstaan symptomen bij type 1 vooral tijdens fysieke inspanning, bij type 2 tijdens emotie, schrik, angst en ook bij fysieke inspanning, en bij type 3 in rust, vaak ’s nachts. Zeer

264

specifieke triggers zijn zwemmen en duiken (type 1) en een plotselinge sterke geluidsprikkel (type 2). In de derde plaats begint de door genoemde triggers uitgelokte ritmestoornis op een genspecifieke wijze, dat wil zeggen dat de stoornis bij type 2 in de meeste gevallen voorafgegaan wordt door een pauze die bij type 1 meestal niet aanwezig is. Ten slotte lijkt ook de leeftijd waarop dragers van de afwijkende genen klachten krijgen min of meer specifiek voor het onderliggende gendefect. Bij patiënten met type 1 kunnen al vroeg klachten ontstaan (vanaf 4 jaar), bij type 2 beginnen de klachten vanaf 8-10 jaar, en bij type 3 duidelijk daarna. Type 7 en 8 zijn goed te onderscheiden van de overige typen omdat hierbij ook vaak extracardiale manifestaties aanwezig zijn. Deze verschillen hebben inmiddels geleid tot een gedifferentieerde behandeling. Patiënten bij wie stress of inspanning de uitlokkende factor is, reageren het best op bètablokkade. Type3-patiënten worden waarschijnlijk onvoldoende beschermd met een bètablokker en moeten mogelijk met een inwendige defibrillator worden behandeld. Naast het aangeboren LQTS bestaat er ook een verworven vorm. Bij deze vorm is er sprake van een uitlokkende factor, meestal een of ander medicament dat het QT-interval verlengt. Vrijwel al deze medicamenten blokkeren in meer of mindere mate een van de kaliumstromen. Inmiddels is aangetoond dat er in sommige gevallen een erfelijke basis bestaat voor het ontstaan van een verworven LQTS. Voor sommige rassen geldt dit mogelijk op grotere schaal. Een voorbeeld hiervan is de observatie dat een variant in het SCN5A-gen (het Y1103S-allel, aanwezig bij ongeveer 15% van de zwarte populatie) geassocieerd is met een door medicatie geïnduceerde QT-verlenging, geassocieerde ritmestoornissen en plotse hartdood.

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

31.3 Het rechterbundeltakblok/ ST-elevatiesyndroom Het rechterbundeltakblok/ST-elevatiesyndroom (brugadasyndroom) omvat kenmerkende ST-elevaties in de rechter precordiale afleidingen (V1 en V2) van het ECG. Deze afwijkingen zijn vooral zichtbaar in ECG-afleidingen die het uitstroomtraject van het rechter ventrikel representeren, namelijk in de derde of tweede intercostale ruimte craniaal van V1 en V2. Om aan de diagnose te voldoen, moeten zogenoemde ‘type 1’-ST-elevaties bestaan (figuur 31.3), namelijk een ‘coved-type’ morfologie (ST-segmenten die beginnen met hun hoogste amplitude en daarna continu afdalen om in een negatieve T-top te eindigen) met ten minste 2 mm hoogte in ten minste twee afleidingen. Dit ‘type 1’-ECG kan spontaan bestaan of worden geluxeerd met een medicamenteuze provocatietest (met natriumkanaalblokkers). Ook andere ST-segmentafwijkingen zijn beschreven (bijvoorbeeld ‘saddle-back’ type), maar deze worden als onvoldoende voor de diagnose beschouwd. Het brugadasyndroom kan leiden tot plotse hartdood door ventrikeltachycardie (VT) en/of ventrikelfibrilleren (VF). Opvallend is dat VT/VF overwegend optreden tijdens een verlaagde adrenerge tonus, namelijk in rust en tijdens de slaap. Nachtelijke VT/VF-episoden kunnen zich manifesteren als ‘nocturnal agonal respiration’, waarbij het lijkt of de patiënt stikt. Het brugadasyndroom wordt een primair aritmiesyndroom genoemd omdat er bij routine beeldvormend onderzoek (echocardiografie), functioneel onderzoek (ergometrie) of lichamelijk onderzoek geen structurele hartafwijkingen aantoonbaar zijn. De aandoening erft autosomaal dominant over. De penetrantie (de mate waarin dragerschap van de erfelijke aanleg tot ziekte leidt) is echter wisselend. Mannen zijn opvallend vaker symptomatisch dan vrouwen. In sommige delen van de wereld (Zuidoost-Azië en Japan) is het brugadasyndroom waarschijnlijk één van de meest voorkomende doodsoorzaken bij jonge mannen (40 jaar en jonger). Ook in Nederland en in andere landen in NoordwestFiguur 31.3 Twaalf-afleidingen-ECG van een 49-jarige man wiens broer tijdens een koortsende episode zonder aanleiding plotseling overleed. Het ECG is sterk afwijkend, vooral in de rechter precordiale afleidingen waar het ST-segment geëleveerd is (tot 3 mm). De PQ-tijd is normaal, maar het QRS-complex is met bijna 120 ms te breed. De elektrische hartas staat intermediair.

31

Europa is het brugadasyndroom een belangrijke doodsoorzaak bij (eerder) onverklaarde plotse (bijna)dood van jonge mensen. Kinderen hebben daarentegen waarschijnlijk slechts zelden symptomen. Vaak varieert de ECG-afwijking sterk in de tijd en ze kan zelfs tijdelijk geheel afwezig zijn. Een factor die de STelevaties kan vergroten en daarmee het risico op VT/VF kan verhogen (VT/VF wordt veelal voorafgegaan door toegenomen STelevaties), is – behalve een verhoogde vagale tonus – een verhoogde lichaamstemperatuur. Medicijnen die de natriumstroom blokkeren (bijvoorbeeld klasse-I-antiaritmica) kunnen de ST-elevaties vergroten en VT/VF veroorzaken. Hiervan maakt men gebruik bij het stellen van de diagnose, bijvoorbeeld bij het opsporen van familieleden van patiënten met het brugadasyndroom die asymptomatisch zijn en geen spontane ST-elevaties hebben. Bij hen worden provocatietests uitgevoerd met klasse-I-antiaritmica, bij voorkeur ajmaline. Tijdens een provocatietest kunnen VT/VF en andere complicaties optreden. Ze zijn doorgaans het gevolg van overdosering wanneer de infusie wordt voortgezet nadat het diagnostische ECG al is verkregen, ventrikelritmestoornissen zijn opgetreden of excessieve geleidingsvertraging is ontstaan. Een provocatietest moet worden uitgevoerd op een afdeling waar defibrillatie mogelijk is en isoprenaline als antidotum beschikbaar is. Het brugadasyndroom heeft een uitgebreide differentiaaldiagnose, waarin zowel cardiale aandoeningen als niet-cardiale aandoeningen betrokken zijn (tabel 31.2). Men moet dus aanvullend onderzoek verrichten om de diagnose brugadasyndroom met zekerheid te stellen. Tabel 31.2 Differentiaaldiagnose van het rechterbundeltakblok-/ ST-elevatie-ECG.

– – – – – – – – – – – – –

265

ERFELIJKE ARITMIESYNDROMEN

rechterbundeltakblok, rechterventrikelhypertrofie acuut myocardinfarct acute myocarditis rechterventrikelinfarct acute longembolie medicatiegebruik (klasse-IC-antiaritmica, tricyclische antidepressiva, lithium, cocaïne) dystrofie van Duchenne ataxie van Friedreich thiaminedeficiëntie hypercalciëmie hyperkaliëmie mediastinale tumor aritmogene rechterventrikeldysplasie/cardiomyopathie

De genoemde bevindingen wijzen op een reductie van de elektrische prikkelbaarheid van het hart als onderliggend pathofysiologisch mechanisme. De hoeksteen van de behandeling is het vermijden van medicijnen die de depolariserende stroom in het hart reduceren. Dit betreft, behalve natriumkanaalblokkers, ook andere klassen medicijnen, in het bijzonder medicijnen die niet voor cardiale aandoeningen worden voorgeschreven, zoals lokale anesthetica en sommige anti-epileptica, antidepressiva en

antipsychotica. De preparaten die in de tandheelkundige praktijk worden toegepast, zijn daarentegen waarschijnlijk veilig omdat de toevoeging van adrenaline ertoe leidt dat de hoeveelheid van het lokale anestheticum die de systemische circulatie bereikt, verwaarloosbaar klein is. Bij een hoge lichaamstemperatuur, bijvoorbeeld bij koorts, kunnen koortswerende medicijnen worden overwogen. Bij patiënten met een hoog risico op VT/VF moet een inwendige defibrillator (ICD) worden geïmplanteerd omdat geen enkel antiaritmicum voldoende bescherming tegen VT/VF en plotse dood biedt. Patiënten met een hoog risico zijn in ieder geval diegenen die al eerder zijn gereanimeerd vanwege VT/VF. Ook patiënten die anderszins onverklaarde (bijna)wegrakingen hebben, dan wel ritmestoornissen of duizeligheidsaanvallen, hebben een significant verhoogd risico op VT/VF. Hoewel dit vooral geldt voor degenen met een spontaan type-I-ECG – dat wil zeggen dat er geen medicijnen worden gebruikt die dit uitlokken (bijvoorbeeld provocatietests) – is het niet zo dat een spontaan type-I-ECG bij het ontbreken van symptomen een verhoogd risico betekent. Ook een familieanamnese van veelvuldige plotse dood is geen onafhankelijke risicovoorspeller. Ten slotte is de prognostische waarde van induceerbaarheid van VT/VF tijdens elektrofysiologisch onderzoek controversieel. ICD-implantatie is geïndiceerd bij patiënten die eerder gereanimeerd zijn en bij symptomatische patiënten, vooral indien de symptomen gepaard gaan met een spontaan diagnostisch ECG. Bij deze beslissing moet meespelen dat ICD-implantatie een significant complicatierisico heeft. Patiënten met frequente VT/VF-episoden moeten medicamenteus worden behandeld. Het enige medicijn met een redelijke effectiviteit is kinidine (bètablokkers zijn niet effectief). Hoe deze natriumkanaalblokker beschermt tegen ST-elevaties en VT/VF bij het brugadasyndroom is onduidelijk.

31.4 Door catecholaminen geïnduceerde polymorfe VT/VF Als symptomen (wegrakingen of plotse dood, al of niet met bewezen hartritmestoornissen) duidelijk gerelateerd zijn aan inspanning, emotie of stress, dan moet de diagnose door catecholaminen geïnduceerde polymorfe VT/VF worden overwogen. Dit ziektebeeld openbaart zich vaak al op jonge leeftijd, dat wil zeggen 6-7 jaar. Kenmerkende klachten zijn onwel worden, wegraken tijdens inspanning, emotie of stress (sport, voor de klas moeten komen, examens, enzovoort). De familieanamnese vermeldt niet zelden plotse dood van een jong kind, uitgelokt door een van de genoemde omstandigheden. Niet in alle families is de debuutleeftijd in de (jonge) jeugd. Als de patiënt zich inspant, verschijnen er doorgaans bij een voor de individuele patiënt karakteristieke hartfrequentie ventriculaire extrasystolen die – als de inspanning wordt voortgezet – zich uitbreiden tot doubletten en complexere ritmestoornissen (figuur 31.4). Deze ritmestoornissen worden in de regel opvallend goed verdragen, maar wanneer ze lang genoeg aanhouden zullen ze toch tot collaps lijden. Bovendien kunnen ze ontaarden in ventrikelfibrilleren en tot plotse dood leiden.

266

De behandeling bestaat uit bètablokkade en het strikte advies inspanning te vermijden. Doorgaans moet de medicatie hoog gedoseerd worden en geen intrinsieke sympathicomimetische activiteit bevatten. De ectopie verdwijnt niet geheel onder medicatie. Er is slechts zelden een inwendige defibrillator nodig. Specifieke risicofactoren zijn niet bekend. De genetische basis is teruggevonden in een tweetal genen die coderen voor eiwitten die een belangrijke rol spelen in de calciumhuishouding van hartcellen. De belangrijkste hiervan is de ryanodinereceptor, een eiwit dat de vrijzetting van calcium uit de intracellulaire verzamelplaats (het sarcoplasmatisch reticulum) regelt dat nodig is voor de contractie van hartcellen. Omdat het inspannings-ECG niet bij elke patiënt afwijkingen laat zien, wordt momenteel sterk aanbevolen onderzoek te doen naar de erfelijke basis van het ziektebeeld bij daarvoor in aanmerking komende personen. Met inspanningsonderzoek kan de diagnose gemist worden, terwijl DNA-onderzoek een sluitend antwoord kan geven.

31.5 Overige ziektebeelden Na uitsluiting van de hierboven wat uitgebreider besproken ziektebeelden, resteert nog een kleine groep patiënten met levensbedreigende ritmestoornissen die tot de ‘primary electrical diseases’ behoren, bijvoorbeeld het korte QT-syndroom (short QT syndrome, SQTS). Ook bij dit ziektebeeld is plotse dood een belangrijk symptoom, vaak al op jonge leeftijd. De kenmerkende ECG-afwijking is in de naamgeving besloten en betreft een kort QT-interval. Een echt duidelijke grens is niet aan te geven, maar in het algemeen hanteert men een QTc-tijd van 300-310 ms. Daarbij hebben de T-toppen in veel gevallen een forse amplitude en zijn dus erg spits. De enige effectieve behandeling is implantatie van een ICD, hoewel bij sommige vormen ook kinidine mogelijk effectief is. De genetische basis van het SQTS wordt gevormd door kaliumgenen die een teveel aan stroom geleiden en daarmee de repolarisatie versnellen.

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

Ten slotte zijn bepaalde vormen van geleidingstoornissen erfelijk (onder andere ook met betrokkenheid van het SCN5A-gen) en ook atriumfibrilleren is soms erfelijk.

31.6 Genetisch testen Bij alle besproken ziektebeelden kan moleculairgenetisch onderzoek worden uitgevoerd. Bij het LQTS wordt de behandeling mede bepaald door het onderliggende genotype en daarmee is genotypering noodzakelijk geworden. Daarnaast kunnen nietaangedane familieleden gerustgesteld en uit controle ontslagen worden. Voor aangedane familieleden kan een (profylactisch) behandelingsadvies worden gegeven. Omdat symptomen zich al op jonge leeftijd kunnen voordoen, wordt aanbevolen het onderzoek op jonge leeftijd uit te voeren. De precieze leeftijd is mede afhankelijk van het genotype. Bij het brugadasyndroom is genetisch testen wat minder vanzelfsprekend. Een profylactische behandeling is vooralsnog alleen beschikbaar in de vorm van een ICD. Een dergelijk beleid is zowel op medisch als op sociaal vlak dan ook bedreigend en belastend. Het exacte risico op ernstige hartritmestoornissen is nog niet goed bekend en is lager dan enkele jaren geleden werd gedacht. Of kinderen behandeling behoeven is niet bekend. Bij de catecholaminerge polymorfe VT/VF is het wel belangrijk dat de patiënten op jonge leeftijd worden getest. Niet bij alle patiënten met het afwijkende gen ontstaan ritmestoornissen bij inspanning, maar toch lijken ook deze patiënten een risico op plotse hartdood te hebben. Profylactische therapie is dus van belang bij dragerschap van de aberrante genetische variant. In zijn algemeenheid moet moleculairgenetisch onderzoek worden verricht na uitvoerig overleg met de betrokkene, zeker bij presymptomatische tests bij familieleden. Het is dus van belang dat dergelijke tests alleen worden aangeboden in een multidisciplinaire setting waar men veel ervaring heeft met alle aspecten van deze problematiek. Daarom wordt geadviseerd het onderzoek uitsluitend uit te voeren in centra waar cardiologen samenwerken met klinisch genetici en psychosociaal medewerkers. Figuur 31.4 Afleidingen I, II, V1 en V2 van een inspannings-ECG van een 20-jarige vrouw die tijdens inspanning tweemaal is flauwgevallen. De bovenste strook is normaal en toont een sinusritme van 75 slagen/min. Op de middelste strook, na 2 minuten inspanning, is de hartslag gestegen tot 110 slagen/min en verschijnen de eerste extrasystolen, op het eind van de strook in een bigeminiepatroon. Op de onderste strook wordt de ectopie complexer en is er sprake van tripletten die morfologisch polymorf zijn. Hierna is de inspanning gestaakt.

31

ERFELIJKE ARITMIESYNDROMEN

Kernpunten • Genetische diagnostiek is noodzakelijk bij het lange QTsyndroom.

267

• Genetische diagnostiek moet in multidisciplinair verband plaatsvinden. • Elektrocardiografisch onderzoek van familieleden is ook presymptomatische diagnostiek.

Literatuur Priori SG, Barhanin J, Hauer RNW, Haverkamp W, Jongsma HJ, Kléber AG, et al. Genetic and molecular basis of cardiac arrhythmias: Impact on clinical management. Eur Heart J. 1999;20:179-95. Priori SG, Napolitano C. Role of genetic analyses in cardiology. Part I. Mendelian diseases: cardiac channelopathies. Circulation. 2006;113:1130-5. Wilde AAM, Bezzina CR. Genetics in cardiac arrhythmias. Heart. 2005;91:1352-8.

269

32 Atriale ritmestoornissen I.C. van Gelder

32.1 Inleiding

Atriumfibrilleren is de meest voorkomende ritmestoornis van het hart. De prevalentie van atriumfibrilleren wordt geschat op 0,4% in de algemene bevolking en neemt toe met de leeftijd en ernstiger onderliggende hartziekten (figuur 32.1 en 32.2). De incidentie van atriumfibrilleren neemt toe: een recent bevolkingsonderzoek in de Verenigde Staten van Amerika liet een toename zien van 0,6% per jaar. Veel supraventriculaire ritmestoornissen kunnen tegenwoordig curatief worden behandeld met behulp van katheterablatie. Dit geldt helaas (nog) niet voor atriumfibrilleren, tot nu toe kunnen alleen geselecteerde patiënten genezen. Uit recent onderzoek blijkt overigens dat bij veel (oudere) niet sterk symptomatische patiënten zonder ernstig hartfalen de ritmestoornis goed geaccepteerd kan worden.

Atriale ritmestoornissen komen vaak voor, maar zijn doorgaans niet levensbedreigend. De klachten wisselen sterk, mede afhankelijk van bijkomend onderliggend lijden. Een overzicht van de ritmestoornissen wordt gegeven in tabel 32.1.

In dit hoofdstuk worden de diverse atriale ritmestoornissen nader besproken. Daarbij ligt de nadruk op atriumfibrilleren, omdat dit de meest voorkomende en tegelijkertijd de moeilijkst behandelbare atriale ritmestoornis is.

Inhoud 32.1 32.2 32.3 32.4

Inleiding 269 Achtergrond 270 Huidige inzichten 271 Conclusie 276 Kernpunten 276 Literatuur 276

Tabel 32.1 Atriale ritmestoornissen.

atriale extrasystole atriumtachycardie atriumflutter, typisch atriumflutter, atypisch atriumfibrilleren

premature extra slag, origine niet in sinusknoop tachycardie met origine in de atria buiten de sinusknoop, vaak regelmatig komt het meest voor, frequentie 300 slagen/min, veelal 2:1 blok met frequentie 150 slagen/min; zaagtandconfiguratie in de onderwandafleidingen zeldzaam, andere frequentie en ECG-configuratie; komt voor bij patiënten met aangeboren hartafwijkingen meest voorkomende ritmestoornis. Chaotisch ritme door gelijktijdige aanwezigheid van meerdere golffronten van re-entry; geen P-toppen op ECG maar fibrillatiegolven; snelle (150-200 slagen/min) en onregelmatige voortgeleiding naar ventrikels

incidentie/ 1000 persoonjaren

60 50 Olmsted (mannen) Olmsted (vrouwen) Framingham (mannen) Framingham (vrouwen) CHS (mannen) CHS (vrouwen) Rotterdam (mannen) Rotterdam (vrouwen)

40 30 20 10 0 30

40

50

60

70

80

90

leeftijd (jaren)

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_32, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

100

Figuur 32.1 Incidentie van atriumfibrilleren per 1000 persoonsjaren gestratificeerd naar leeftijd in de Olmsted County Study, de Framingham Heart Study, de Cardiovascular Health Study en de Rotterdam Study. De weergegeven waarden zijn het midden van de ranges.

270

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

80 70

prevalentie (%)

60 50 40 30 20 10 0 50-59

60-69

70-79

80-89

leeftijd (jaren) atriumfibrilleren hartfalen

coronairlijden hypertensie

Figuur 32.2 Prevalentie van atriumfibrilleren afhankelijk van leeftijd en onderliggende hartziekte. Gegevens van een Amerikaans bevolkingsonderzoek, de Framingham Heart Study.

32.2 Achtergrond 32.2.1 Pathofysiologie Ritmestoornissen worden veroorzaakt door één of meer mechanismen, te weten afwijkingen in de impulsformatie zoals abnormale automatie en ‘triggered activity’, of impulsgeleiding zoals re-entry (zie hoofdstuk 30). Abnormale automatie betekent dat cellen spontaan eerder depolariseren dan de sinusknoop. Dit kan leiden tot een atriale extrasystole en uiteindelijk tot een atriumtachycardie doordat in de atria of – en dit werd pas kortgeleden ontdekt – in de venae pulmonales of in de vena cava superior cellen versneld spontaan depolariseren. De meest voorkomende oorzaak van atriale ritmestoornissen is re-entry, waarbij kleinere of grotere golffronten in delen van de atria rondcirkelen. Inzicht in de pathofysiologische mechanismen van atriale ritmestoornissen is van belang om een keuze te maken uit de behandelingsmogelijkheden. Het onderliggende mechanisme van atriumfibrilleren staat momenteel enigszins ter discussie. Sinds meer dan dertig jaar wordt de theorie aangehangen van de ‘meerdere golffronten van re-entry’-hypothese. Een focale origine ten gevolge van abnormale automatie en een klein golffront van re-entry (microreentry) of ‘triggered activity’ lijkt momenteel niet volledig uitgesloten. Waarschijnlijk spelen beide bij de individuele patiënt meer of minder een rol. De stabiliteit van atriumfibrilleren is afhankelijk van het aantal golffronten dat tegelijkertijd aanwezig is in de atria. Wijffels en Allessie toonden aan dat ‘atriumfibrilleren haar eigen voortbestaan stimuleert’. Dit wordt veroorzaakt door de

hoge stimulatiefrequentie in de atria tijdens fibrilleren. De myocardcellen ‘remodelleren’, hetgeen betekent dat door de hoge frequenties de cellen zich aanpassen aan deze nieuwe situatie. Daardoor ontstaan cellulaire veranderingen, namelijk elektrofysiologische, contractiele en structurele veranderingen. Elektrofysiologische veranderingen, ook wel elektrische remodellering genoemd, bestaan uit een verkorting van de atriale refractaire periode en het ontbreken van de mogelijkheid om de duur van de refractaire periode aan te passen aan de hartfrequentie. Deze veranderingen zijn voornamelijk in experimentele modellen aangetoond, maar ook bij patiënten. Naast deze elektrische remodellering ontstaan er ook functionele veranderingen ofwel contractiele remodellering. In dat geval contraheert de atriale cel niet meer. Dit is de oorzaak van het verhoogde risico op trombo-embolische complicaties tijdens, maar ook nog enige tijd na atriale ritmestoornissen. Hoe langer atriumfibrilleren bestaan heeft, en hetzelfde geldt voor atriumflutter en waarschijnlijk ook voor atriumtachycardieën, des te langer duurt het herstel. Dit betekent dat na een hersteld sinusritme antistolling altijd moet worden gecontinueerd indien de atriale ritmestoornis tevoren langer dan 48 uur heeft bestaan. Ten slotte ontstaan structurele veranderingen ofwel structurele remodellering, die onder andere bestaan uit een vergroting van de atria en veranderingen in de structuur, bijvoorbeeld ten gevolge van fibrose. Door deze veranderingen wordt het ontstaan en voortbestaan van atriumfibrilleren bevorderd. Vandaar dat bij patiënten met grotere atria, bijvoorbeeld bij hypertensie, zo gemakkelijk atriumfibrilleren ontstaat en moeilijk te onderdrukken is. De snelle activatie tijdens atriumfibrilleren leidt tot een snelle en onregelmatige ventrikelrespons, mits de elektrische geleiding van atrium naar ventrikel (de atrioventriculaire verbinding, AV-knoop) intact is. Vaak ontstaat atriumfibrilleren als gevolg van een onderliggende (behandelbare) aandoening, met als meest voorkomende oorzaken hypertensie, hartkleplijden, coronairlijden en hartfalen (figuur 32.3). Bij een deel van de patiënten met atriumfibrilleren wordt geen onderliggende oorzaak aangetoond; men spreekt dan van ‘lone’ atriumfibrilleren. Bij sommige patiënten speelt het autonome zenuwstelsel een rol in het ontstaan van paroxismaal atriumfibrilleren. Vagaal atriumfibrilleren ontstaat vooral bij patiënten zonder onderliggend lijden en begint vaak ’s nachts of na een zware maaltijd. Adrenerg geïnduceerd atriumfibrilleren daarentegen is zeldzaam en vaak geassocieerd met onderliggend coronairlijden. Atriumtachycardieën zijn veel zeldzamer en veelal goedaardig. Ze komen zowel op jonge als oudere leeftijd voor. Ze ontstaan op basis van abnormale automatie (focus) of een klein golffront van re-entry (microre-entry) of ‘triggered activity’. Op oudere leeftijd is er veelal sprake van bijkomend onderliggend lijden. Uiteindelijk kunnen atriumtachycardieën atriumfibrilleren veroorzaken doordat door de hoge frequentie de atria ‘remodelleren’, zoals hierboven beschreven. Atriumflutter komt meestal voor in de vorm van typische atriumflutter, vaak ook samen met atriumfibrilleren (in 25-35% van de gevallen). Atriumflutter ontstaat door een groot golffront van

32

271

ATRIALE RITMESTOORNISSEN

Patiënten met atriumfibrilleren en atriumflutter hebben een ééntot vijfmaal verhoogd risico op trombo-embolische complicaties. Mogelijk geldt dit ook voor patiënten met atriumtachycardieën. In het algemeen is men van mening dat deze complicaties een gevolg zijn van een embolie uit het linker atrium. Daarnaast kunnen ze worden veroorzaakt door een intrinsieke cerebrovasculaire ziekte en/of atherosclerose in de proximale aorta of arteria carotis. Daarnaast lopen patiënten met atriale ritmestoornissen risico op het ontwikkelen of verergeren van hartfalen. Dit is niet alleen het gevolg van het verlies van de atriale contractie, het onregelmatige en te snelle hartritme, maar ook van een door de tachycardie veroorzaakte (tachy)cardiomyopathie. De mortaliteit is verhoogd bij patiënten met atriumfibrilleren en is vooral gerelateerd aan de ernst van het onderliggende lijden.

80 70

prevalentie (%)

60 50 40 30 20 10 0 nieuw gedocumenteerd AF

paroxismaal AF

persisterend AF

permanent AF

32.3 Huidige inzichten

leeftijd (jaren) lone AF kleplijden hartfalen

coronairlijden hypertensie

Figuur 32.3 Verdeling van onderliggende hartziekten bij de verschillende typen atriumfibrilleren (gegevens van de Euro Heart Survey). AF = atriumfibrilleren.

re-entry (macrore-entry). Dit golffront is bij de typische atriumflutter gelokaliseerd in het rechter atrium. Atypische atriumflutters komen sporadisch voor en dan vooral na een hartoperatie, bijvoorbeeld in verband met aangeboren hartafwijkingen. Het golffront cirkelt dan meestal rondom littekenweefsel.

32.2.2 Klachten en complicaties Onbehandeld veroorzaken alle atriale ritmestoornissen wisselende klachten: hartkloppingen, kortademigheid, vermoeidheid, duizeligheid, druk op de borst en frequent plassen. Soms kunnen patiënten collaberen, vooral direct na het begin van een (snelle) tachycardie of door een pauze direct na het stoppen van de tachycardie omdat de sinusknoop moeite heeft weer op gang te komen. Atriumfibrilleren is onregelmatig. Afhankelijk van het type blok naar het ventrikel tijdens atriumflutter en atriumtachycardie (continu 2:1 blok zoals onbehandeld vaak voorkomt versus wisselend 2:1, 3:1 en 4:1 blok) kan deze ritmestoornis zowel regelmatig als onregelmatig verlopen. Klachten kunnen sterk wisselen, afhankelijk van de frequentie van de tachycardie, de ernst van de onderliggende hartziekte, de duur van de ritmestoornis en de perceptie van de individuele patiënt. Bij elke patiënt met klachten van een ritmestoornis is de anamnese van groot belang. Op die manier kan het onderscheid met een normale sinustachycardie worden gemaakt. Indien atriumfibrilleren vooral in rust (’s nachts) begint, kiest men voor andere preventieve medicatie dan wanneer de ritmestoornis bij inspanning begint (zie hieronder).

Bij nieuw ontdekt atriumfibrilleren, atriumflutter en atriumtachycardie, maar ook bij een recidief moet zorgvuldig worden gekeken naar de aanwezigheid van een, eventueel behandelbare, onderliggende oorzaak. Denk hierbij vooral aan onbehandelde hypertensie, ischemie, een exacerbatie van hartfalen, infectie dan wel hyperthyreoïdie. Voordat met de behandeling van de ritmestoornis begonnen mag worden, moet eerst de onderliggende hartziekte optimaal worden behandeld. Wanneer ondanks behandeling van de onderliggende oorzaak de ritmestoornis aanwezig blijft, zal – vooral op grond van de klachten die de patiënt ondervindt – een keuze worden gemaakt uit de behandelingsmogelijkheden (ritme- of frequentiecontrole). Wanneer wordt gekozen voor ritmecontrole met gebruik van antiaritmische medicatie, speelt de ernst van het onderliggende lijden een belangrijke rol bij de keuze van het meest geschikte middel. Atriumtachycardie en de typische atriumflutter zijn tegenwoordig vaak goed te behandelen met katheterablatie. Dat geldt niet voor atriumfibrilleren. Belangrijk is dat de patiënt duidelijk wordt gemaakt dat atriumfibrilleren niet eenvoudig te genezen is, maar dat de risico’s op ernstige complicaties gering zijn indien de ritmestoornis goed wordt behandeld. Vroeger of later zal bij de meeste patiënten, ondanks optimale medicamenteuze therapie, toch weer een recidief optreden (‘eens atriumfibrilleren altijd atriumfibrilleren’). Curatieve katheterablatie is momenteel slechts voorbehouden voor een selecte groep. Hieronder wordt een en ander nader uitgewerkt.

32.3.1 Classificatie en diagnostiek Classificatie van atriumfibrilleren en andere atriale ritmestoornissen is van belang voor de behandeling. De 3P-indeling geeft een verdeling naar tijdspatroon. Daarbij wordt onderscheid gemaakt naar paroxismaal, persisterend en permanent atriumfibrilleren (tabel 32.2).

272

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

Tabel 32.2 Classificatie van atriumfibrilleren.

paroxismaal atriumfibrilleren – episoden van atriumfibrilleren typisch < 24-48 uur (tot zeven dagen) – intermitterend sinusritme – vaak spontane conversie naar sinusritme of met antiaritmische medicatie persisterend atriumfibrilleren – continu atriumfibrilleren > 24-48 uur – eindigt niet spontaan – (elektrische) cardioversie mogelijk permanent atriumfibilleren – continu atriumfibrilleren > 24-48 uur – geen cardioversie (meer) mogelijk

umfibrilleren. De kans op succes van conversie naar sinusritme binnen één uur is 59-92%. Tijdens infusie moet men wel continu het hartritme bewaken omdat deze middelen door extreme geleidingsvertraging aanleiding kunnen geven tot ventrikeltachycardieën. Indien er een contra-indicatie bestaat voor klasse-IC-middelen, moet worden gekozen voor elektrische cardioversie. Conversie met een klasse-III-antiaritmicum (sotalol) is slechts bij 19-46% van de patiënten effectief en is daarom geen alternatief. Klasse-III-antiaritmica zijn wel effectief bij conversie van een atriumflutter naar sinusritme. Orale behandeling met amiodaron converteert 15-40% van de patiënten met atriumfibrilleren of -flutter naar sinusritme, maar dit kan weken duren. Digitalis, bètablokkers en calciumantagonisten zijn niet effectief bij de conversie van atriumfibrilleren en -flutter naar sinusritme. Ze vertragen slechts de ventrikelfrequentie. Bij hemodynamisch instabiele patiënten kan amiodaron intraveneus gegeven worden. Dit heeft twee effecten, namelijk vertraging van de ventrikelrespons en (eventueel) conversie naar sinusritme. Zo nodig kan een elektrische cardioversie worden verricht.

32.3.2 Behandeling Tabel 32.4 Antiaritmica volgens de indeling van Vaughan Williams.

De behandeling van atriumfibrilleren en andere atriale ritmestoornissen kan worden onderverdeeld in: – conversie van paroxismaal en persisterend atriumfibrilleren/flutter/-tachycardie naar sinusritme; – behoud van sinusritme bij patiënten met paroxismaal en persisterend atriumfibrilleren/-flutter/-tachycardie; – controle van de ventrikelfrequentie tijdens paroxismaal, persisterend en permanent atriumfibrilleren/-flutter/-tachycardie. Afhankelijk van de ernst van de klachten en van het onderliggende lijden kan een behandelingsstrategie worden gekozen. In eerste instantie zal men bij de meeste patiënten proberen het sinusritme te herstellen. Wanneer een patiënt echter weinig tot geen klachten van de ritmestoornis ondervindt, kan men er ook voor kiezen de ritmestoornis te accepteren en een adequate hartfrequentiecontrole na te streven (tabel 32.3). Patiënten met een typische atriumflutter en patiënten met atriumtachycardieën worden momenteel vaak behandeld met een curatieve katheterablatie. Farmacologische cardioversie Bij patiënten met symptomatisch atriumfibrilleren dat korter duurt dan 48 uur, kan worden overgegaan tot farmacologische (chemische) cardioversie met antiaritmica (tabel 32.4). Antistolling is hiervoor niet geïndiceerd. Klasse-IC-antiaritmica (flecaïnide, propafenon) zijn eerste keuze voor conversie van atri-

klasse IA

kinidine disopyramide procaïnamide (alleen intraveneus)

klasse IB

lidocaïne (alleen intraveneus) difantoïne

klasse IC

flecaïnide propafenon

klasse II

metoprolol atenolol bisoprolol carvedilol

klasse III

sotalol amiodaron ibutilide (alleen intraveneus)

klasse IV

verapamil diltiazem

overige

digoxine adenosine

Tabel 32.3 Factoren die een rol spelen bij de keuze voor frequentie- of ritmecontrole bij de behandeling van atriumfibrilleren.

frequentiecontrole – weinig of geen klachten van het atriumfibrilleren – oudere leeftijd (> 75 jaar) – grote kans op recidief ariumfibrilleren – bijwerkingen van antiaritmica – wanneer antistolling sowieso geïndiceerd is (onafhankelijk van het hartritme)

ritmecontrole – veel klachten van het atriumfibrilleren – jonge leeftijd (< 65 jaar) – verbeterde linkerventrikelfunctie en inspanningstolerantie tijdens sinusritme – slecht te reguleren hartfrequentie tijdens atriumfibrilleren – mogelijkheid tot staken van antistolling bij sinusritme

32

ATRIALE RITMESTOORNISSEN

Wanneer atriumfibrilleren of atriumflutter langer dan 48 uur bestaat (persisterend atriumfibrilleren/-flutter), neemt de effectiviteit van antiaritmica snel af. De kans op succes van een ‘direct current’ (DC) externe elektrische cardioversie is vele malen groter en heeft dus de voorkeur. Er is weinig bekend over conversie van paroxismale dan wel ‘incessant’ (steeds opnieuw opstartende) atriumtachycardieën. Meestal zijn ze moeilijk te behandelen. Men kan een vagale manoeuvre, adenosine, een calciumantagonist of een bètablokker proberen. De effectiviteit hangt af van het onderliggende pathofysiologische mechanisme. Voor de laatste twee medicamenten geldt dat wanneer ze niet effectief zijn, ze in elk geval de hartfrequentie vertragen. Elektrische cardioversie DC-cardioversie betekent het afgeven van een elektrische shock die gesynchroniseerd met de eigen elektrische activiteit wordt gegeven. Het succes van een elektrische cardioversie wordt bepaald door de duur van de ritmestoornis, de ernst van het onderliggende lijden en de stroom die aan het hart wordt afgegeven. De paddels kunnen in de anterolaterale positie (apex van het ventrikel en recht infraclaviculair) of in de anteroposteriore positie worden geplaatst. Voor het slagen van een elektrische cardioversie is in het algemeen van belang dat voldoende druk wordt uitgeoefend, op de juist gepositioneerde peddels, en dat voldoende energie wordt afgegeven. Indien de atriale ritmestoornis langer dan 48 uur bestaat, moet de patiënt voorafgaand aan elektrische cardioversie gedurende vier weken adequaat worden ontstold. Een alternatief is om met behulp van een slokdarmecho de eventuele aanwezigheid van ‘spontaan contrast’ of stolsels in de atria uit te sluiten. Wanneer bij een betrouwbaar onderzoek geen aanwijzingen voor stolsels worden gevonden, kan de cardioversie veilig worden verricht. Omdat de atriumcontractie pas na enkele dagen tot weken terugkomt, moet na de cardioversie behandeling met een vitamine-K-antagonist (bijvoorbeeld acenocoumarol) minimaal vier weken worden voortgezet. Medicamenteuze preventie Het risico op een recidief van een atriale ritmestoornis is groot. Meestal zijn enkele farmacologische of elektrische cardioversies en diverse antiaritmica nodig om een patiënt langdurig in sinusritme te houden. Risicofactoren voor een recidief ritmestoornis zijn een lange duur van het eerdere atriumfibrilleren/-flutter/ -tachycardie (> 1-3 jaar), een oudere leeftijd (> 65 jaar), een zeer groot linker atrium (> 55 mm) en ernstiger onderliggend lijden. Bij de keuze van de optimale antiaritmische therapie voor een individuele patiënt spelen het type ritmestoornis (paroxismaal of persisterend), de aan- of afwezigheid van een onderliggende structurele hartziekte en de etiologie een bepalende rol. De meeste antiaritmica (klasse IC en III en bètablokkers) zijn matig effectief. Het meest effectieve antiaritmicum is amiodaron, maar dit middel heeft helaas ook de meeste (niet-cardiale) bijwerkingen. In de klinische praktijk kan een bètablokker een goede eerste keuze zijn. Wanneer er duidelijk sprake is van vagaal (paroxismaal) atriumfibrilleren heeft disopyramide de voorkeur boven een bètablokker. Faalt de bètablokker, dan zijn

273

klasse-IC-antiaritmica of sotalol middelen van tweede keuze. Flecaïnide en propafenon kunnen veilig worden gegeven aan patiënten die geen onderliggende structurele hartziekte hebben. Benadrukt moet worden dat deze antiaritmica altijd in combinatie met een negatief-chronotroop middel, zoals een bètablokker, calciumantagonist of digoxine, moeten worden gegeven. Dat is nodig omdat tijdens behandeling met een klasse-IC-antiaritmicum bij een recidief een langzame atriumflutter kan ontstaan met eventueel 1:1 AV-geleiding naar de ventrikels en daardoor een zeer snelle hartfrequentie. Na instelling op een klasse-IC-antiaritmicum mag het QRScomplex niet meer dan 150% langer worden. Hierbij kan inspanningsonderzoek nuttig zijn omdat klasse-IC-antiaritmica hun effect vooral uitoefenen tijdens hogere hartfrequenties (‘use dependent’-effect). Na een infarct of bij hartfalen zijn deze medicijnen gecontra-indiceerd. Wanneer met een klasse-IIIantiaritmicum wordt gestart, moet de QT-tijd nauwkeurig in de gaten worden gehouden om zo het risico op het optreden van ‘torsades de pointes’ te vermijden. In tegenstelling tot klasse-ICmiddelen oefenen klasse-III-antiaritmica hun effect vooral uit tijdens langzamere hartritmen (‘reverse use dependency’). Een holterregistratie is nuttig om juist (’s nachts) tijdens langzamere ritmen de QT-tijd en het eventuele optreden van ‘torsades de pointes’ te beoordelen. De QTc moet bij behandeling met klasse-IA- en klasse-III-antiaritmica – met als mogelijke uitzondering amiodaron – onder de 520 ms blijven. Daarnaast mag niet met (niet-cardiale) medicamenten worden gestart die ook de QT-tijd kunnen verlengen, zoals een antidepressivum (zie ook www.torsades.org). Gezien de frequente bijwerkingen is behandeling met amiodaron vaak therapie van derde keuze. Deze bijwerkingen betreffen vooral zonovergevoeligheid (insmeren met factor 30-60) en schildklier-, lever- en (zelden) longproblemen. Aangeraden wordt om tijdens behandeling met amiodaron de bovengenoemde functies regelmatig te controleren. In recente onderzoeken zijn aanwijzingen gevonden voor een mogelijk antiaritmisch effect van remmers van het angiotensineconverterend enzym, angiotensinereceptorblokkers en statinen. Naast hun effect bij de behandeling van het onderliggende lijden zouden deze middelen ook direct effect hebben op het atriumweefsel (remodelleringsproces) en aldus het optreden van atriumfibrilleren en andere atriale ritmestoornissen helpen voorkomen. Hoewel medicamenteuze preventie van atriale ritmestoornissen meestal alleen een recidief uitstelt, is dit bij veel symptomatische patiënten toch een goede behandeloptie. Een abonnement op een cardioversie, één tot drie keer per jaar, is voor veel patiënten een prima behandeling. Wanneer medicamenteuze therapie tekortschiet (ineffectiviteit en/of intolerantie) en het atriumfibrilleren klachten blijft geven, dienen niet-medicamenteuze behandelopties te worden overwogen, afhankelijk van de ernst van de klachten van de patiënt. Frequentiecontrole Frequentiecontrole tijdens paroxismaal, persisterend en permanent atriumfibrilleren heeft als doel de klachten van de patiënt te verminderen en het optreden van hartfalen te voorkomen. Het AFFIRM- en het RACE-onderzoek en andere studies hebben

274

laten zien dat frequentiecontrole (‘rate control’) in vergelijking met ritmecontrole (‘rhythm control’) niet leidt tot een hogere morbiditeit en mortaliteit. Daarom kan frequentiecontrole bij veel (oudere) patiënten met weinig klachten als therapie van eerste keuze worden gestart. Frequentiecontrole wordt als een gemakkelijkere behandeling beschouwd. Uit het AFFIRMonderzoek blijkt echter dat medicamenten en doseringen regelmatig moeten worden veranderd. Op dit moment is niet duidelijk wat de optimale hartfrequentie is tijdens atriumfibrilleren. Strikte frequentiecontrole (hartfrequentie < 80 slagen/min in rust en < 110 slagen/min tijdens matige inspanning, zoals aanbevolen wordt in de Europese en Amerikaanse richtlijnen) kan zorgen voor minder klachten, een betere kwaliteit van leven, een vermindering van het optreden van hartfalen en zodoende minder trombo-embolische complicaties en een betere overleving. Aan de andere kant kan de strikte controle (door de vaak hogere doseringen) leiden tot meer aan medicatie gerelateerde bijwerkingen zoals symptomatische bradycardieën (trage hartslag), met als consequentie een verhoogd risico op duizeligheid, syncope en eventueel pacemakerimplantatie. In het AFFIRM-onderzoek werd de strikte frequentiecontrole toegepast. Uiteindelijk werd bij twee derde van de patiënten de doelhartfrequentie bereikt. Vooral bètablokkers waren effectief bij het bereiken van dit doel. Bij 5,3% van de patiënten was hiervoor echter een AV-knoopablatie met additionele pacemakerimplantatie nodig. Daarnaast werd bij 7,3% van de patiënten een pacemaker geïmplanteerd in verband met symptomatische bradycardieën. In het RACE-onderzoek, waarin men een meer gematigde frequentiecontrole nastreefde (rusthartfrequentie < 100 slagen/min), kreeg slechts 1,2% van de patiënten een pacemaker (allen na AV-knoopablatie). Het is tot nu toe dus nog onduidelijk of een strikte frequentiecontrole uiteindelijk beter is dan een meer gematigde frequentiecontrole. Nieuw gerandomiseerd onderzoek (onder meer het RACE-II-onderzoek) zal hierop een antwoord kunnen geven. Bètablokkers, calciumantagonisten en digoxine worden het meest gebruikt voor frequentiecontrole. Er is weinig onderzoek verricht naar de verschillen in effectiviteit. Bètablokkers en calciumantagonisten zijn doorgaans eerste keuze omdat ze de frequentie tijdens inspanning beter reguleren dan digoxine. Digoxine daarentegen is vaak voldoende bij oudere patiënten met atriumfibrilleren. Uit kortetermijnonderzoeken blijkt dat de combinatie van een bètablokker met digoxine mogelijk de beste frequentiecontrole geeft. Patiënten die sterk symptomatisch blijven ondanks adequate negatief-chronotrope medicatie, of patiënten die deze medicatie niet kunnen verdragen, kunnen een AV-knoopablatie met implantatie van een pacemaker ondergaan. De AV-knoop wordt dan met behulp van katheterablatie doorgebrand. De patiënt is daarna pacemakerafhankelijk, maar heeft een rustig hartritme. Daarna kunnen de negatief-chronotrope medicijnen worden gestopt. Overleving na een gemiddelde follow-up van drie jaar is bij patiënten zonder onderliggend hartlijden vergelijkbaar met de verwachte overleving in de algemene populatie. In een recent onderzoek werden 99 patiënten met een goede linkerventrikelfunctie en mild tot matig symptomatisch permanent atriumfibrilleren gerandomiseerd naar ofwel AV-knoopablatie en

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

implantatie van een pacemaker, of naar farmacologische frequentiecontrole. Bij het begin van het onderzoek was de linkerventrikelfunctie normaal. Na een jaar was er geen verschil in linkerventrikelfunctie en inspanningsvermogen tussen beide groepen, terwijl de kwaliteit van leven beter was in de groep die een AV-knoopablatie onderging. Tegenwoordig zijn er veel aanwijzingen dat pacen in het rechter ventrikel bij patiënten met een verminderde pompfunctie wel kan leiden tot een verslechtering van de linkerventrikelfunctie. Of pacen in het linker ventrikel of in beide ventrikels (biventriculair pacen) bij deze patiënten nog voordeel kan hebben, is vooralsnog onduidelijk. Niet-farmacologische behandeling Katheterablatie van atriumfibrilleren In de laatste tien jaar is ablatie als behandeling van atriumfibrilleren een belangrijke therapeutische mogelijkheid geworden. Haissaguerre e.a. beschreven als eersten dat in een groep patiënten met onbehandelbaar paroxismaal atriumfibrilleren ectopische atriale foci, voornamelijk gelokaliseerd in de longvenen, atriumfibrilleren kunnen induceren. Ablatie van deze foci bleek uiteindelijk maar matig effectief, dus werd de procedure uitgebreid en werd overgegaan tot isolatie van de longvenen door middel van transveneuze katheterablatie. Pappone e.a. beschrijven hoge succespercentages van een anatomisch geleide isolatie van de longvenen. In hun handen varieert het succes van 90% bij patiënten met paroxismaal atriumfibrilleren, tot 80% bij patiënten met persisterend ariumfibrilleren. Deze techniek wordt momenteel steeds vaker toegepast, ook in Nederland. De succespercentages zijn in onze handen 60 à 80. Opgemerkt moet worden dat een deel van de patiënten een antiaritmicum moet blijven gebruiken. Inmiddels lijkt een dergelijke ablatietechniek ook mogelijkheden te bieden voor patiënten met onderliggend hartlijden en/of hartfalen. Door verbeteringen van de procedure, mede door nieuwe technieken zoals verbeterde visualisatie tijdens de ablatie met behulp van intracardiale echocardiografie of MRI-technieken in combinatie met het driedimensionale Carto-mappingsysteem, zal het succes verder toenemen. Het risico op complicaties is op dit moment nog relatief hoog. In een recent onderzoek bleek dat wereldwijd bij ruim 525 van de 8700 behandelde patiënten (6%) ernstige complicaties voorkwamen. Tamponnade en longvenenstenose zijn de meest voorkomende complicaties. Een atrialeoesofageale fistel komt zeer zelden voor maar is wel levensbedreigend. Anno 2007 blijft deze veelbelovende techniek nog voorbehouden aan sterk symptomatische patiënten met atriumfibrilleren. Katheterablatie van atriumflutter en atriumtachycardie Patiënten met een typische atriumflutter ondergaan steeds eerder een curatieve katheterablatie. In een gerandomiseerd prospectief onderzoek vergeleek men medicamenteuze therapie met katheterablatie. Na een gemiddelde follow-upduur van 21 ± 11 maanden waren meer patiënten in de ablatiegroep in sinusritme (80 versus 36%). Bovendien was het aantal ziekenhuisopnamen significant lager bij de patiënten die met katheterablatie werden behandeld (22 versus 63%) en was de kwaliteit van leven significant beter.

32

275

ATRIALE RITMESTOORNISSEN

Het vóórkomen van atriumfibrilleren na katheterablatie varieert afhankelijk van het tevoren voorkomen van atriumfibrilleren van 8 tot 86%. Patiënten zonder eerder atriumfibrilleren doen het dus veel beter. Atriumtachycardie is lastig medicamenteus te behandelen. Ook bij deze ritmestoornis is katheterablatie zeer effectief. In een onderzoek waarin 514 patiënten werden ingesloten, werd in 86% van de gevallen succes geboekt. Mazeoperatie Mazechirurgie werd in 1987 geïntroduceerd door Cox. Deze procedure is gebaseerd op mappingonderzoek waarbij strategisch geplaatste incisies de re-entrygolffronten onderbreken, met als gevolg het voorkomen van atriumfibrilleren. De procedure is gaandeweg gemodificeerd. Tijdens een mazeoperatie worden beide hartoren verwijderd, de longvenen geïsoleerd en diverse incisies in beide atria gemaakt. Dit is een zeer effectieve behandeling. Het succes op lange termijn is 80-90%, zonder antiaritmische medicatie. Daarnaast blijft de atriumcontractie (grotendeels) behouden en verbeteren de kwaliteit van leven, het inspanningsvermogen en de linkerventrikelfunctie. Natuurlijk zijn er complicaties, maar die wegen ruimschoots op tegen de enorme winst die wordt behaald. Deze ingreep, eventueel in een iets gemodificeerde vorm, kan bij patiënten met (een voorgeschiedenis van) atriumfibrilleren ook worden uitgevoerd in combinatie met andere hartchirurgie, bijvoorbeeld klepvervanging. Tegenwoordig gaat de voorkeur uit naar bovengenoemde katheterablatie. Atriaal pacen Gerandomiseerde onderzoeken hebben aangetoond dat pacen (stimuleren) in het atrium met een pacemaker bij patiënten met een bradycardie het optreden van atriumfibrilleren beter voorkomt dan bij patiënten die in het ventrikel worden gepaced. Pacen in het atrium ter preventie van atriumfibrilleren zonder onderliggende geleidingsstoornis is nog steeds een experimentele behandeling. Overtuigende effectiviteit is niet aangetoond. Atriale defibrillator Het effect van een atriale defibrillator ter preventie van atriumfibrilleren werd onderzocht bij 51 patiënten met onbehandelbaar atriumfibrilleren. Gedurende een follow-up van 259 dagen werd 96% van de 227 episoden van atriumfibrilleren succesvol gecardioverteerd. De atriale defibrillator ontdekt atriumfibrilleren kort na het ontstaan en kan of automatisch, of door patiënt of arts worden geactiveerd en een shock afgeven. Theoretisch is dit een interessante behandelingsmogelijkheid die echter geen hoge vlucht zal nemen, omdat het atriumfibrilleren niet wordt voorkomen, de shock pijnlijk is en de nieuwe ablatietechnieken deze vorm van behandeling eigenlijk overbodig hebben gemaakt.

Nieuwe ontwikkelingen bij atriumfibrilleren Primaire preventie, zoals bij patiënten met hartfalen en atriumfibrilleren: • remmer van het angiotensineconverterend enzym en angiotensinereceptorblokkers lijken bij deze patiënten nieuwe atriale ritmestoornissen te voorkomen;

• onderzoek wordt gedaan naar nieuwe typen ‘antiaritmica’. Eerder een agressieve maar effectieve behandeling met katheterablatie: • door verbeteringen van de procedure, mede door nieuwe technieken, zal het succes verder toenemen. Wat is de rol van atriumfibrilleren bij patiënten met hartfalen? Toekomstig onderzoek zal ons daar meer over leren.

32.3.3 Antistolling Tijdens niet-reumatisch atriumfibrilleren is er een één- tot vijfmaal verhoogd risico op trombo-embolische complicaties. Risicofactoren voor het optreden van trombo-embolische complicaties zijn onder andere leeftijd > 65 jaar, (voorgeschiedenis van) hypertensie, hartfalen, mitralisklepstenose, diabetes mellitus, verminderde linkerventrikelfunctie, coronairlijden of een eerder doorgemaakte trombo-embolische complicatie. In grote onderzoeken is het effect van vitamine-K-antagonisten (onder andere acenocoumarol) ter preventie van trombo-embolische complicaties bij patiënten met atriumfibrilleren aangetoond. Recent is duidelijk geworden dat ook indien het sinusritme wordt hersteld, antistolling moet worden doorgegeven wanneer er risicofactoren voor trombo-embolische complicaties aanwezig zijn. In tabel 32.5 is aangegeven wanneer wel en wanneer niet vitamine-K-antagonisten dan wel acetylsalicylzuur moet worden voorgeschreven aan patiënten met (doorgemaakt) atriumfibrilleren. Geadviseerd wordt dit mede in overleg met de patiënt te doen en daarbij steeds de voor- en nadelen van antistollingstherapie af te wegen. Aangeraden wordt bij de aanwezigheid van één hoogrisicofactor of twee gematigde risicofactoren te kiezen voor profylactische behandeling met vitamine-K-antagonisten. Bij één gematigde risicofactor kan men kiezen voor een vitamine-K-antagonist of acetylsalicylzuur, en is er geen enkele risicofactor, dan kan of niets worden gegeven of acetylsalicylzuur. Let wel: deze adviezen gelden voor alle soorten atriumfibrilleren, dus ook voor paroxismaal atriumfibrilleren, en ook voor atriumflutter en -tachycardie. Alternatieven voor vitamine-K-antagonisten zijn in ontwikkeling. Tabel 32.5 Risicostratificatie voor primaire preventie van tromboembolische complicaties.

hoog risico

gematigd risico

– eerdere TEC/embolie − leeftijd 65-75 jaar – (behandelde) − coronairlijden hypertensie − diabetes mellitus – leeftijd > 75 jaar – slechte linkerventrikelfunctie – kunstklep – reumatisch kleplijden – twee of meer gematigde risicofactoren

laag risico − leeftijd < 65 jaar − geen risicofactoren

276

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

32.4 Conclusie Atriale ritmestoornissen en vooral atriumfibrilleren zijn veelvoorkomende afwijkingen. Vaak zijn ze het gevolg van een onderliggende (hart)ziekte. Als eerste moet altijd worden gezocht naar behandelbare uitlokkende factoren. De keuze van behandeling, ritme- of frequentiecontrole, hangt vooral af van de mate waarin een patiënt klachten van de ritmestoornis ondervindt. Frequentiecontrole kan bij veel patiënten als therapie van eerste keuze worden toegepast. Toekomstig onderzoek zal zich richten op preventie van atriumfibrilleren bij patiënten met een hoog risico (hypertensie, hartfalen), en op verbetering van (niet-) farmacologische ritmecontrole bij sterk symptomatische patiënten.

Kernpunten • Maak onderscheid tussen diverse typen atriale ritmestoornissen: – atriumtachycardie: tachycardie met origine in de atria buiten de sinusknoop; – typische atriumflutter: atriumfrequentie 300 slagen/ min, onbehandeld veelal 2:1 blok met ventrikelfrequentie van 150 slagen/min; zaagtand; – atypische atriumflutter: zeldzaam, andere atriumfrequentie en elektrocardiografische configuratie; – atriumfibrilleren: chaotisch atriumritme (geen P-toppen op elektrocardiogram maar fibrillatiegolven); snelle en onregelmatige ventrikelfrequentie. • Onderliggende mechanismen van atriale ritmestoornissen zijn van belang voor de behandelingsmogelijkheden: – atriumtachycardie: abnormale automatie (triggered activity) of microre-entry;

– typische atriumflutter: macrore-entry rechter atrium; – atypische atriumflutter: abnormale automatie (triggered activity) of macrore-entry; – atriumfibrilleren: chaotisch atriumritme (geen P-toppen op elektrocardiogram maar fibrillatiegolven); snelle en onregelmatige ventrikelfrequentie; – Complicaties van atriale ritmestoornissen: hartkloppingen, moeheid, kortademigheid, druk op de borst, trombo-embolische complicaties, hartfalen, verhoogde mortaliteit, waarschijnlijk gerelateerd aan een onderliggende hartziekte. • Atriale ritmestoornissen: zoek en behandel eerst het onderliggende lijden! – Conversie van paroxismaal atriumfibrilleren/-flutter naar sinusritme met behulp van respectievelijk een klasse-IC-antiaritmicum (flecaïnide, atriumfibrilleren) of klasse-III-antiaritmicum (sotalol, atriumflutter) of elektrische cardioversie. Conversie van persisterend atriumfibrilleren/-flutter naar sinusritme met behulp van elektrische cardioversie. – Preventie van atriumfibrilleren en andere atriale ritmestoornissen (ritmecontrole) met antiaritmica is niet altijd eerste keuze. Steeds vaker kan bij relatief asymptomatische patiënten worden gekozen voor acceptatie (frequentiecontrole). • Indien antiaritmica voor het behoud van sinusritme ineffectief zijn, is katheterablatie een belangrijke nieuwe therapie, vooral bij patiënten die (sterk) symptomatisch zijn, eventueel al na falen van één antiaritmicum. • De optimale hartfrequentie tijdens atriumfibrilleren is onbekend. Vaak wordt onvoldoende aandacht besteed aan de controle van de hartfrequentie tijdens atriumfibrilleren, zeker indien behoud van sinusritme wordt nagestreefd.

Literatuur Allessie MA, Ausma J, Schotten U. Electrical, contractile and structural remodeling during atrial fibrillation. Cardiovasc Res. 2002;54:230-46. Allessie MA, Bonke FI, Schopman FJ. Circus movement in rabbit atrial muscle as a mechanism of tachycardia. III. The ‘leading circle’ concept: a new model of circus movement in cardiac tissue without the involvement of an anatomical obstacle. Circ Res. 1977;41:9-18. Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpert JS, Calkins H, Camm AJ, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias – executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias) developed in collaboration with NASPE-Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1493-531. Cox JL, Schuessler RB, D’Agostino HJ Jr, Stone CM, Chang BC, Cain ME, et al. The surgical treatment of atrial fibrillation. III. Development of a definitive surgical procedure. J Thorac Cardiovasc Surg. 1991;101:569-83. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (writing committee to revise 2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Eur Heart J. 2006;27:1979-2030.

32

ATRIALE RITMESTOORNISSEN

277

Gelder IC van, Hagens VE, Bosker HA, Kingma JH, Kamp O, Kingma T, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002;347:1834-40. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998;339:659-66. Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, Cha SS, Bailey KR, Abhayaratna WP, et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation. 2006;114:119-25. Moe GK, Abildskov JA. Atrial fibrillation as a self-sustaining arrhythmia independent of focal discharge. Am Heart J. 1959;58:59-70. Pappone C, Rosanio S, Augello G, Gallus G, Vicedomini G, Mazzone P, et al. Mortality, morbidity, and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a controlled nonrandomized long-term study. J Am Coll Cardiol. 2003;42:185-97. Rensma PL, Allessie MA, Lammers WJ, Bonke FI, Schalij MJ. Length of excitation wave and susceptibility to reentrant atrial arrhythmias in normal conscious dogs. Circ Res. 1988;62:395-410. Vaughan Williams EM. A classification of antiarrhythmic actions reassessed after a decade of new drugs. J Clin Pharmacol. 1984;24:129-47. Wijffels MC, Kirchhof CJ, Dorland R, et al. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats. Circulation. 1995;92:1954-68. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, Domanski MJ, Rosenberg Y, Schron EB, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002;347:1825-33.

279

33 Ventriculaire ritmestoornissen R.N.W. Hauer

Inhoud 33.1 33.2 33.2 33.3 33.4

Inleiding 279 Vormen van ventriculaire tachyaritmie 279 Etiologie 280 Diagnostiek 283 Therapie 286 Kernpunten 290 Literatuur 290

33.1 Inleiding Ventriculaire ritmestoornissen (ventriculaire aritmieën) ontstaan in de ventrikels, distaal van de bifurcatie van de bundel van His. De normale hartfrequentie, die meestal door de sinusknoopdepolarisatie wordt gegenereerd, ligt tussen 50 en 100 slagen/min. Deze waarden worden gemeten bij een gezonde persoon die ten minste enkele minuten rust heeft genomen en niet slaapt. Waarden < 50 slagen/min worden bradyaritmieën genoemd en > 100 slagen/min tachyaritmieën. Indien een ritme in het ventrikel ontstaat en een frequentie heeft van minder dan 50 slagen/min, is er sprake van een escaperitme als gevolg van een trage of afwezige activatie van het ventrikel vanuit supraventriculaire structuren, meestal door een atrioventriculair blok. In de bundeltakken is de escapefrequentie dikwijls hoger dan meer distaal in het purkinjesysteem. Distaal in het geleidingssysteem, en zeker in het ventrikelmyocard zelf, kan de escapefrequentie < 40 slagen/min zijn. Een ritme uit het ventrikel met een frequentie van 50 tot 100 slagen/min is dus geen escaperitme en wordt aangeduid met de term ‘accelerated idioventricular rhythm’ (AIVR). Een dergelijk ritme kan bijvoorbeeld optreden bij een acuut hartinfarct. Bij een frequentie > 100 slagen/min spreekt men van ventrikeltachycardie. Escaperitme ontstaat net als het sinusritme door een intrinsieke fase-4-depolarisatie. Bij een AIVR is deze fase-4-depolarisatie versneld of is de transmembraanrustpotentiaal verlaagd (abnormale automatie). Ook ventrikeltachycardieën kunnen door dit mechanisme ontstaan, maar een groot deel van de ventriculaire ritmestoornissen berust op re-entrymechanismen. Daarnaast bestaan nog andere mechanismen zoals ‘triggered activity’. Ventriculaire ritmestoornissen zijn dikwijls onschuldig, vooral bij afwezigheid van structureel hartlijden. Ventrikeltachycardieën kunnen echter veel klachten veroorzaken en in sommige gevallen leiden tot onverwachte, plotse dood. Omdat in de over-

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_33, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

grote meerderheid van de gevallen een bevredigende behandelingsstrategie mogelijk is, is een goede kennis van etiologie, differentiaaldiagnostiek en therapeutische opties essentieel.

33.2 Vormen van ventriculaire tachyaritmie De verschillende vormen van ventriculaire tachyaritmie zijn weergegeven in tabel 33.1. Ventriculaire extrasystolen zijn strikt genomen geen ventriculaire tachyaritmie, omdat dikwijls niet wordt voldaan aan het criterium van een frequentie > 100 slagen/min. Omdat de extrasystole echter vroeger komt dan verwacht, wordt extrasystolie tot de tachyaritmieën gerekend (zie figuur 33.4). Twee ventriculaire extrasystolen achter elkaar wordt een doublet genoemd. Per definitie wordt vanaf drie ventriculaire extrasystolen achterelkaar en bij een frequentie > 100 slagen/min gesproken van ventrikeltachycardie. Alle ventriculaire ritmestoornissen, dus ook ventriculaire extrasystolen, zijn niet gerelateerd aan voorafgaande atrium- of andere supraventriculaire activiteit. Men dient zich te realiseren dat er wel teruggeleiding van ventrikel naar atrium kan optreden, waardoor ventrikel- en atriumactiviteit dus op die manier aan elkaar gerelateerd kunnen zijn. Tabel 33.1 Vormen van ventriculaire tachyaritmie.

ventriculaire extrasystolie ventrikeltachycardie

monomorf (linker- versus rechterbundeltakblokvorm) polymorf, waaronder torsade de pointes sustained non-sustained

ventrikelflutter ventrikelfibrilleren

Ectopisch wil zeggen dat het ritme op een andere plaats dan in de sinusknoop ontstaat. In dit geval dus ergens in de ventrikels. Ventrikeltachycardieën kunnen monomorf of polymorf zijn. Monomorf wil zeggen dat er elektrocardiografisch achter elkaar steeds dezelfde vorm van ventrikelcomplex geregistreerd wordt (figuur 33.1). In die situatie ontstaat de ventrikelactivatie steeds vanuit hetzelfde punt. Verschillende episoden van ventrikeltachycardie kunnen steeds dezelfde of verschillende vormen hebben (pleomorfie). Bij een polymorfe ventrikeltachycardie wordt elektrocardiografisch een steeds wisselende vorm aangetroffen, waarbij binnen een ritmestoornisepisode hooguit enkele complexen dezelfde vorm hebben. Een bijzondere vorm van poly-

280

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

Figuur 33.1 Registraties tijdens een elektrofysiologisch onderzoek bij een patiënte met aritmogene rechterventrikeldysplasie en monomorfe ventrikeltachycardie. Van boven af afleiding V1 en vervolgens bipolaire registraties hoog uit het rechter atrium, de apex van het rechter ventrikel en het aritmogene gebied in het rechter ventrikel. Daaronder zijn uit dat gebied nog twee unipolaire registraties zichtbaar. De verticale stippellijn markeert het begin van het QRScomplex. A geeft de registratie van atriumpotentialen aan en V van ventrikelpotentialen. In RV1,2 en RV1 is duidelijk vroege ventrikelactiviteit tot 80 ms voor het begin van het QRS-complex zichtbaar. Dit wordt door pijlen aangegeven. Er is een atrioventriculaire dissociatie.

morfe ventrikeltachycardie is de ‘torsade de pointes’, waarbij elektrocardiografisch een continue afwisseling van polariteit optreedt en het voltage in een richting dikwijls geleidelijk toeneemt, vervolgens weer afneemt en dan omslaat in de andere richting. Een ventrikelflutter is een monomorfe ritmestoornis waarbij de ventrikelfrequentie tussen 250 en 300 slagen/min ligt en waarbij het begin en het einde van het QRS-complex niet goed te definiëren zijn. Ventrikelfibrilleren is een vorm van polymorfe ritmestoornis waarbij een volstrekt gedesorganiseerde elektrische activatie wordt geregistreerd, waarbij frequenties > 300/min worden gevonden (zie figuur 33.3). Ventrikelfibrilleren eindigt zelden spontaan. Tijdens ventrikelfibrilleren is er geen cardiac output en is er dus een circulatiestilstand. Ongeveer 10 seconden na het begin van ventrikelfibrilleren raakt de patiënt buiten kennis door hypoxie van de hersenschors. Na 4 tot 5 minuten is er onherstelbare hersenschade en zal de patiënt aan de ritmestoornis overlijden. Ook bij ventrikeltachycardie en ventrikelflutter kan bewustzijnsverlies optreden. Bij welke hartfrequentie dit gebeurt, is afhankelijk van de mate van beschadiging van het linker ventrikel. Een ventrikeltachycardie kan ‘sustained’ of ‘non-sustained’ zijn. ‘Sustained’ wil zeggen dat de ritmestoornis ten minste 30 seconden aanhoudt, of korter indien de ritmestoornis door een interventie beëindigd moet worden. ‘Non-sustained’ ventrikeltachycardieën duren altijd korter dan 30 seconden.

33.3 Etiologie Er zijn vele oorzaken voor het ontstaan van ventriculaire ritmestoornissen (tabel 33.2). Dikwijls zijn er structurele aandoeningen van de ventrikel of de hartkleppen, maar er kunnen ook

extracardiale oorzaken zijn, zoals elektrolytstoornissen en medicijngebruik, vooral antiaritmica. Tabel 33.2 Oorzaken van ventriculaire tachyaritmieën.

structurele hartziekte

structureel normaal hart

myocardinfarct – eerste 48 uur fase – chronische fase acute ischemie – coronaire stenose – coronair spasme cardiomyopathie (idiopathisch) – hypertrofisch – gedilateerd cardiomyopathie (secundair) aritmogene rechterventrikeldysplasie/ cardiomyopathie valvulaire hartziekte infectie

geneesmiddelen – digitalis – antiaritmica – andere geneesmiddelen elektrolytstoornissen idiopathische ventrikeltachycardie – uit rechter ventrikel – uit linker ventrikel genetische ziekten – lang QT-syndroom – kort QT-syndroom – brugadasyndroom – paroxismale catecholaminerge ventrikeltachycardie idiopathisch ventrikelfibrilleren

33.3.1 Acute ischemie en myocardinfarct Acute ischemie kan – ook zonder dat er een acuut myocardinfarct ontstaat – aanleiding geven tot levensbedreigende ventriculaire ritmestoornissen, met name ventrikelfibrilleren. Zonder dat in het verleden ooit een hartinfarct is opgetreden, komen in deze situatie vrijwel nooit monomorfe ventrikeltachycardieën voor. De ritmestoornis kan zowel bij een coronaire stenose en een plaqueruptuur als bij een coronair spasme optreden. Men

33

281

VENTRICULAIRE RITMESTOORNISSEN

moet zich realiseren dat een spasme kan optreden bij niet-significant coronairlijden. Het ontbreken van ventriculaire ritmestoornissen tijdens een inspanningsonderzoek sluit acute ischemie als oorzaak dan ook niet uit! Indien ondanks uitgebreid cardiologisch onderzoek geen overtuigende verklaring voor ventrikelfibrilleren kan worden gegeven, zal een spasmeprovocatietest moeten worden overwogen. Bij het myocardinfarct is het type ritmestoornis afhankelijk van de fase van het myocardinfarct waarin de ritmestoornis wordt gevonden. Tijdens het acute infarct (eerste 48 uur) kunnen al verschillende fases worden onderscheiden, die hier echter onbesproken blijven. De ritmestoornissen in de eerste 48 uur zijn alle gerelateerd aan de acute ischemie en zijn doorgaans polymorf, dikwijls is er sprake van ventrikelfibrilleren. Zoals hierboven beschreven kan soms ook monomorfe AIVR optreden. De ritmestoornissen hebben gemeen dat ze na de eerste 48 uur spontaan verdwijnen en dat langdurige antiaritmische behandeling dus niet geïndiceerd is. Hoewel algemeen geaccepteerd, is dit punt toch niet geheel onomstreden omdat voor het optreden van ventrikelfibrilleren bij acute ischemie een predispositie aanwezig lijkt. Dit betekent dat een volgende episode van acute ischemie opnieuw gepaard kan gaan met ventrikelfibrilleren. Men moet zich hierbij realiseren dat coronairlijden een progressief ziektebeeld is. Na de eerste 48 uur van het infarct ontstaan de zogenoemde late ventrikeltachyaritmieën. Hierin kan nog de reconvalescentiefase van het infarct (eerste vier tot zes weken) worden onderscheiden, en daarna de chronische fase. In de reconvalescentiefase ontstaan nog veel veranderingen in het infarctgebied, waardoor ritmestoornissen in die fase soms later verdwijnen. Late ritmestoornissen kunnen overigens soms pas jaren na een acuut infarct voor het eerst optreden. Late tachycardieën zijn dikwijls monomorf. Ze berusten op re-entry, waarbij gebruikgemaakt wordt van overlevende bundels die ingebed liggen in het fibrotische infarctweefsel. Deze overlevende bundels communiceren met elkaar en vormen zo het anatomisch elektrofysiologische substraat voor de ritmestoornis. Na het doorlopen van een elektrische prikkel in een dergelijk circuit in het infarctgebied wordt vervolgens het gezonde myocard geactiveerd. Deze activatie gebeurt dikwijls altijd op hetzelfde punt, hetgeen de monomorfie verklaart. Omdat er verschillende circuits kunnen zijn, kunnen er ook verschillende vormen van ventrikeltachycardie zijn, hetgeen pleomorfie wordt genoemd. Soms zijn late ritmestoornissen ook direct polymorf. Een monomorfe ventrikeltachycardie kan ook overgaan in ventrikelfibrilleren, vooral bij snelle ventrikeltachycardieën en bij pre-existente ischemie. Late ventrikeltachycardieën kunnen recidiveren en omdat ze ook vaak levensbedreigend zijn, is chronische behandeling strikt geïndiceerd. Anteroseptale infarcten worden apart genoemd omdat het doorgaans zeer grote infarcten betreft waarbij de afsluiting van de ramus descendens anterior zich vóór de aftakking van de eerste septale tak bevindt. Een anteroseptaal infarct kan daardoor leiden tot ernstige stoornissen in het specifieke geleidingssysteem, namelijk de rechter en linker bundeltak. Er kan een totaal atrioventriculair blok ontstaan, maar dit is dikwijls passager. Vroeger meende men dat deze patiënten goed te behandelen waren met een pacemaker. Later bleek dat de geleidingsstoornissen vooral

een marker waren voor een proximaal in de ramus descendens anterior gelokaliseerde occlusie, met als gevolg een groot myocardinfarct en dikwijls late ventriculaire ritmestoornissen. De behandeling moet dus primair daarop gericht zijn. Elke patiënt met een syncope en een oud infarct heeft een ventriculaire ritmestoornis tot het tegendeel bewezen is!

33.3.2 Cardiomyopathieën Alle cardiomyopathieën kunnen leiden tot levensbedreigende ventriculaire ritmestoornissen. Cardiomyopathieën kunnen het gevolg zijn van een andere aandoening zoals hypertensie, myocarditis, auto-immuunziekten, spierziekten of alcoholisme, maar kunnen ook ogenschijnlijk onverklaard zijn (idiopathische vormen). Idiopathische vormen worden dikwijls veroorzaakt door een genmutatie en zijn dan dus erfelijk. Dit is het meest uitgebreid onderzocht bij hypertrofische cardiomyopathie. Inmiddels zijn vele mutaties bekend geworden, waardoor dragerschap van de mutatie gemakkelijk in families kan worden onderzocht. Vooral bij onverwachte plotse dood van jonge familieleden zal men preventieve bescherming van de familie moeten overwegen. Het kenmerk van idiopathische hypertrofische cardiomyopathie is een wanordelijke rangschikking van myocardcellen en dikwijls een toename van bindweefsel. Hierdoor kan weer een aritmogeen substraat ontstaan waardoor ventrikeltachycardieën of ventrikelfibrilleren kunnen optreden. Bij dit ziektebeeld is de genoemde ‘muscular disarray’ obligaat aanwezig, maar hypertrofie kan ontbreken. Bovendien kan de mate van hypertrofie in verschillende delen van het hart variëren. Vooral septale hypertrofie kan leiden tot obstructie, waardoor ook wel gesproken wordt van hypertrofische obstructieve cardiomyopathie. In de meeste gevallen vormen levensbedreigende ritmestoornissen vaker een probleem dan eventuele hemodynamische consequenties van het ziektebeeld. Men moet zich realiseren dat plotse dood al op jonge leeftijd kan optreden. In een late fase kan de hypertrofische cardiomyopathie in een gedilateerde vorm overgaan. Bij de gedilateerde cardiomyopathie wordt het hart groter, worden de wanden dikwijls dunner en neemt de linkerventrikelejectiefractie af. Veel patiënten met een gedilateerde cardiomyopathie hebben ‘non-sustained’ ventrikeltachycardieën. Vaak wordt bescherming tegen ritmestoornissen toegepast, maar het effect daarvan is nog minder overtuigend dan bij het hartinfarct. Een bijzondere vorm van cardiomyopathie is de zogenoemde aritmogene rechterventrikeldysplasie/cardiomyopathie (ARVD/C). ARVD/C is een ziekte waarin primair – maar niet alleen – het rechter ventrikel is aangedaan. De term dysplasie heeft betrekking op de hypothese dat in de vroege fase van het ziekteproces alleen myocardcellen door vetweefsel worden vervangen. Dit wordt al op de kinderleeftijd gezien en zelfs intra-uterien. Vervolgens zou dan ook fibrose ontstaan, vooral als gevolg van ontsteking. Bij eeneiige tweelingen is gebleken dat het ziektebeeld verschillend kan verlopen en dat dus kennelijk ook omgevingsfactoren van belang zijn en niet alleen aanleg. Dit verklaart de term cardiomyopathie. Doorgaans is niet het gehele rechter ventrikel aangedaan, maar alleen segmenten daarvan. De voor-

282

keurslocaties liggen in de zogeheten ‘triangle of dysplasia’: anterior infundibulum en apex, en inferior onder de tricuspidalisklep. Strengen van overlevende myocardcellen ingebed tussen velden van vetcellen en fibrose vormen het substraat voor re-entrycircuits. De symptomatologie van ARVD/C loopt uiteen van volstrekt asymptomatisch naar extrasystolie, tachycardieën (zie figuur 33.1) en syncope, tot plotse dood door snelle ventrikeltachycardie of ventrikelfibrilleren. ARVD/C is het gevolg van afwijkingen in de desmosomen, die een belangrijke rol spelen in de intercellulaire mechanische integriteit in het myocard. Wanneer deze desmosomen niet goed functioneren, verdwijnen secundair de ‘gap junctions’ uit de ‘intercalated disk’. Daardoor wordt de elektrische weerstand tussen de cellen vergroot, hetgeen leidt tot een bemoeilijkte elektrische geleiding. Ook dit proces kan bijdragen aan de aritmogeniciteit van de ziekte. De aanleg voor het krijgen van ARVD/C wordt in de meeste, zo niet in alle gevallen genetisch bepaald. De meeste mutaties bevinden zich in genen die voor desmosoomeiwitten coderen.

33.3.3 Valvulaire hartziekten Een aortaklepstenose kan leiden tot ernstige linkerventrikelhypertrofie met fibrose. Deze fibrose kan weer leiden tot een ‘delay’ in de elektrische activatie, waardoor re-entry kan optreden en dus ventriculaire ritmestoornissen. Na het opheffen van de stenose blijft het linker ventrikel hypertrofisch zodat de aritmogeniciteit kan blijven bestaan. Bij de behandeling moet daar dus rekening mee worden gehouden. Bij mitraliskleplijden heeft de mitralisklepprolaps doorgaans een uitstekende prognose. Sporadisch kunnen bij dit ziektebeeld echter ernstige ventriculaire ritmestoornissen ontstaan, die vooral door inspanning worden geluxeerd. Ook onverwachte plotse dood op jonge leeftijd kan optreden. De ernst van de ritmestoornissen blijkt los te staan van de ernst van de mitralisklepinsufficiëntie. Er zijn aanwijzingen dat de ritmestoornissen enerzijds gerelateerd kunnen zijn aan een afwijkende mitralisklep en anderzijds aan een disfunctie van de papillairspieren.

33.3.4 Geneesmiddelen Het optreden van ritmestoornissen als gevolg van geneesmiddelengebruik wordt proaritmie genoemd. Digitalis heeft een smalle therapeutische breedte. Digitalisintoxicatie kan leiden tot ernstige ventriculaire ritmestoornissen door zogenoemde ‘triggered activity’. Wordt digitalis gegeven aan een patiënt met atriumfibrilleren die ook lijdt aan het wolff-parkinson-whitesyndroom, dan kan dit middel zelfs in een niet-toxische dosis ventrikelfibrilleren veroorzaken. Vooral bij een korte refractaire periode van de anomale atrioventriculaire connectie kan tijdens atriumfibrilleren een hoge repetitie van prikkels door deze bundel optreden, hetgeen dan door een meer prikkelbaar ventrikel tot ventrikelfibrilleren leidt. Antiaritmica kunnen uitgesproken geleidingsvertaging veroorzaken, waardoor het ontstaan van re-entry wordt bevorderd.

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

Vooral de klasse-IC-antiaritmica zoals flecaïnide zijn berucht. Deze ritmestoornissen ontstaan vooral tijdens inspanning, reden waarom eventuele proaritmie tijdens een inspanningstest getoetst moet worden. Bij klasse-III-antiaritmica kunnen ritmestoornissen ontstaan door verlenging van het QT-interval op het ECG. Dit ziet men onder andere bij gebruik van sotalol. Ook andere medicijnen kunnen een verlenging van het QT-interval geven, zoals erytromycine. Een verlenging van het QT-interval kan leiden tot polymorfe ventriculaire ritmestoornissen van het ‘torsade de pointes’-type.

33.3.5 Andere aandoeningen Infectieziekten zoals sarcoïdose kunnen tot ernstige ventriculaire ritmestoornissen leiden. Sarcoïdose kan zowel in de acute fase van de ziekte als in de chronische uitgebluste fase ritmestoornissen geven. Wanneer er ritmestoornissen zijn opgetreden, dan zal de patiënt doorgaans blijvend behandeld moeten worden. Ook door andere vormen van myocarditis kunnen ritmestoornissen ontstaan. Daarnaast kunnen ventrikeltachycardieën als gevolg van primair andere oorzaken door koorts ritmestoornisepisoden uitlokken. Elektrolytstoornissen zoals hypokaliëmie kunnen met name door diureticagebruik optreden. Hypokaliëmie kan, vooral in combinatie met andere medicatie, bijvoorbeeld digitalis, ernstige ventriculaire ritmestoornissen veroorzaken.

33.3.6 Het ogenschijnlijk normale hart Hoewel ventriculaire ritmestoornissen vooral optreden in het structureel abnormale hart, komen er ook stoornissen voor in het normale hart. In de meeste gevallen betreft het onschuldige ritmestoornissen zoals ventriculaire extrasystolie. Daarnaast kunnen monomorfe ventrikeltachycardieën optreden, zonder dat met routine cardiologisch onderzoek een structurele afwijking kan worden vastgesteld. Zo bestaat er een paroxismale idiopathische ventrikeltachycardie die veelal ontstaat in de uitstroombaan van het rechter ventrikel. Er zijn dikwijls veel ventriculaire extrasystolen en korte episoden van ventrikeltachycardie. De ritmestoornissen berusten niet op re-entry, maar vermoedelijk op abnormale automatie en soms op ‘triggered activity’. In het linker ventrikel wordt aan de onderzijde van het septum niet ver van de apex dikwijls ook een idiopathische ventrikeltachycardie gevonden. Deze ritmestoornis is doorgaans ‘sustained’ en heeft een kenmerkende morfologie op het ECG. Merkwaardigerwijs kunnen zowel deze rechter- als linkerventrikeltachycardieën goed worden behandeld met verapamil intraveneus; ze worden daarom ook wel ‘verapamil sensitive tachycardias’ genoemd. Er kunnen echter ook levensbedreigende ventriculaire ritmestoornissen optreden terwijl structureel hartlijden ontbreekt. Voorbeelden hiervan zijn de lange QT-syndromen, het korte QT-syndroom, het brugadasyndroom, paroxismale catecholaminerge ventrikeltachycardieën en idiopathisch ventrikelfibrilleren. De meeste van deze ziektebeelden hebben een genetische

33

283

VENTRICULAIRE RITMESTOORNISSEN

oorzaak en berusten op afwijkende ionenkanalen in de celmembranen. Indien bij ventrikelfibrilleren nog geen oorzakelijke aandoening gevonden kan worden, spreekt men van idiopathisch ventrikelfibrilleren (zie figuur 33.3).

33.4 Diagnostiek 33.4.1 Anamnese Extrasystolie kan gevoeld worden als overslagen of als pauzes in het ritme. Na deze onregelmatigheden voelt men soms een harde slag, die het gevolg is van de grotere ventriculaire vulling na de pauze. Het is ook mogelijk dat de extrasystolie niet wordt gevoeld. Het verschil tussen ventriculaire en supraventriculaire extrasystolie kan overigens niet gevoeld worden. Bij veel extrasystolie lijkt het ritme soms volstrekt irregulair en kan dan anamnestisch niet worden onderscheiden van atriumfibrilleren. Bij aanvallen van een snelle hartactie met een plotseling begin en einde kan het hartritme regulair of irregulair zijn. Bij volstrekte irregulariteit staat de diagnose atriumfibrilleren bovenaan. Indien in een snelle hartactie zo nu en dan een pulsatie in de hals kan worden waargenomen, is ventrikeltachycardie waarschijnlijk. Deze zogenoemde ‘canon waves’ ontstaan bij synchrone contractie van het rechter ventrikel en het rechter atrium. Bij een ventrikeltachycardie kan dit voorkomen indien er geen teruggeleiding naar het atrium plaatsvindt. Onafhankelijk van het ventrikelritme zal in dat geval het sinusritme zo nu en dan een atriumactivatie geven die synchroon met de ventrikelactivatie valt. Ziet men de ‘canon waves’ snel achter elkaar, dan noemt men dit het ‘kikkerfenomeen’, een typisch kenmerk van een atrioventriculaire re-entrytachycardie. Doordat tijdens een ventrikeltachycardie bij hogere frequenties repetitief korte vullingstijden optreden, kan de bloeddruk aanzienlijk dalen. Daardoor kan de oxygenatie van de hersenschors tekortschieten en kunnen duizeligheid, syncope en adams-stokesaanvallen ontstaan. Tijdens een adams-stokesaanval wordt de patiënt bleek als gevolg van een slechte huiddoorbloeding, terwijl reflectoir de huidvaten wijdopen gaan staan. Zodra de tachycardie eindigt, stroomt het bloed door dit verwijde vaatbed en wordt een rode kleur waargenomen. Wordt dit in de anamnese of heteroanamnese spontaan gemeld, dan is dit een sterk aanknopingspunt dat de syncope een cardiale genese heeft. Dezelfde verschijnselen worden gezien bij ernstige bradyaritmieën, maar zeer zelden bij supraventriculaire ritmestoornissen. Omdat ventriculaire ritmestoornissen in veel gevallen optreden bij mensen met een verminderde linkerventrikelfunctie, komen symptomen van bewustzijnsdaling veel vaker voor bij ventriculaire ritmestoornissen dan bij supraventriculaire stoornissen. Bij een circulatiestilstand is geen pols meer palpabel, is de patiënt buiten kennis, is de ademhaling spoedig afwezig, is de patiënt uitermate bleek en transpireert hij vaak heftig. Het vermoeden van de aanwezigheid van ventriculaire ritmestoornissen wordt ondersteund door de volgende anamnestische punten: eerder doorgemaakt myocardinfarct, angineuze klachten – hoewel die bij aanwezigheid van coronairlijden ook bij

supraventriculaire tachycardieën kunnen optreden – bewezen cardiomyopathie, familieanamnese van onverwachte plotse dood voor het veertigste levensjaar en specifieke omstandigheden waaronder de ritmestoornissen optreden. Zo zijn aanvallen van syncope tijdens zwemmen dikwijls het gevolg van het lange QT-syndroom type 1, terwijl een onverwacht geluid een syncope kan veroorzaken bij patiënten met het lange QT-syndroom type 2. Indien een ritmestoornis, syncope of circulatiestilstand tijdens inspanning optreedt en in de familie komt een erfelijke ziekte voor waarvan bekend is dat die kan leiden tot ernstige ventriculaire ritmestoornissen, wordt het waarschijnlijk dat de patiënt deze ziekte ook heeft, tot het tegendeel bewezen is. Voorts moet men bedacht zijn op het optreden van ventriculaire ritmestoornissen bij het gebruik van bepaalde medicijnen, zoals eerder beschreven. In tabel 33.3 zijn verdere anamnestische gegevens vermeld. Tabel 33.3 Anamnese en lichamelijk onderzoek

– – – – – – – – –

overslagen en pauzes snelle hartactie, regulair of irregulair plotseling begin en einde van episode tijdens episode soms canon waves bloeddrukdaling en duizeligheid syncope en adams-stokesaanvallen circulatiestilstand hartfalen omstandigheden waaronder ritmestoornis optreedt: inspanning, zwemmen, schrikken, onverwacht geluid, emotie, rust – onverwachte plotse dood bij jongere familieleden – diastolische disfunctie, kleplijden, aneurysma cordis

33.4.2 Lichamelijk onderzoek Bij lichamelijk onderzoek kunnen geen bijzonderheden worden gevonden omdat de patiënt in sinusritme is en ook verder geen symptomen van cardiale ziekte heeft. Het is mogelijk dat men extrasystolen hoort of een regulaire tachycardie met of zonder ‘canon waves’. Het waarnemen van een volstrekt irregulair ritme suggereert atriumfibrilleren, maar kan soms ook bij ventriculaire ritmestoornissen worden gevonden. Sinuscaroticusmassage heeft geen invloed op een ventriculaire ritmestoornis doordat de ventrikels veel minder door de nervus vagus worden beïnvloed dan de sinusknoop en de atrioventriculaire knoop. Bij lichamelijk onderzoek kan men tijdens een ritmestoornis de symptomen waarnemen van een verminderd bewustzijn, zoals eerder beschreven. Indien een ritmestoornis een relatief lage frequentie heeft maar lang aanhoudt, kunnen ook verschijnselen van hartfalen optreden. De patiënt zal dan klagen over kortademigheid en bij lichamelijk onderzoek kunnen symptomen van congestie worden gevonden. Is er geen ritmestoornis op het moment van onderzoek, dan zijn er nog enkele aanknopingspunten die suggereren dat het mogelijk om een ventriculaire ritmestoornis gaat: luide vierde harttoon als uiting van diastolische disfunctie, midsystolische click met even-

284

tueel een laat-systolisch geruis als uiting van een mitralisklepprolaps, verbrede ictus cordis reikend tot buiten de medioclaviculaire lijn of een voelbaar aneurysma cordis (zie tabel 33.3).

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

cardinfarct, hypertrofische cardiomyopathie, gedilateerde cardiomyopathie, aritmogene rechterventrikeldysplasie/cardiomyopathie, kleplijden, proaritmie, lange en korte QT-syndromen en het brugadasyndroom. Het brugada-ECG kan worden geprovoceerd door toediening van ajmaline of flecaïnide intraveneus.

33.4.3 Twaalf-afleidingen-ECG Het ECG speelt een onmisbare rol in de diagnostiek van ventriculaire ritmestoornissen en van ritmestoornissen in het algemeen. Omdat het dikwijls ondoenlijk is elke ritmestoornisepisode elektrocardiografisch vast te leggen, moet van één type ritmestoornis altijd ten minste één twaalf-afleidingen-ECG beschikbaar zijn (zie hoofdstuk 11 voor een gedetailleerde beschrijving van elektrocardiografie als onderzoeksmethode). Het ECG kan dikwijls zekerheid geven over de aard van de ritmestoornis. Ventriculaire extrasystolie (zie figuur 33.4) is te differentiëren van atriale extrasystolie of eventueel atriumfibrilleren. Ventrikeltachycardieën zijn dikwijls te onderscheiden van supraventriculaire ritmestoornissen. Een monomorfe ventrikeltachycardie (zie figuur 33.1) geeft door de vorm ervan dikwijls informatie over de plaats van oorsprong. Men spreekt over linkerbundeltakblokmorfologie als in afleiding V1 overwegende negativiteit wordt geregistreerd, terwijl men spreekt over rechterbundeltakblokmorfologie als het QRS-complex tijdens tachycardie in V1 overwegend positief is. Omdat V1 gepositioneerd is boven de rechter harthelft, betekent dit dat bij overwegende negativiteit de elektrische activatie wegloopt van V1, dus afkomstig is uit het rechter ventrikel, terwijl in het andere geval de activiteit juist naar V1 toeloopt, dus afkomstig moet zijn uit het linker ventrikel. Deze redenatie gaat vooral op voor structureel normale harten, maar bij afwijkende harten ligt dit gecompliceerder. Bij ventrikelectopie ziet men dikwijls een verbreding van het QRS-complex doordat de plaats van oorsprong in een van de ventrikels ligt en de prikkel vandaar uit eerst dit ventrikel en iets later het andere ventrikel moet activeren. Ook treedt verbreding op door geleiding via het myocard in plaats van via het specifieke geleidingssysteem. Relatief smalle QRS-complexen kunnen worden gezien bij een lokalisatie van de oorsprong in het septum en indien het specifieke geleidingssysteem betrokken is bij de geleiding van het ene deel van het ventrikel naar het andere. Het belangrijkste punt bij de diagnose ‘ventrikeltachycardie’ is het ontbreken van een relatie met voorafgaande supraventriculaire activiteit. Men moet zich realiseren dat er wel een relatie tussen atrium- en ventrikelactiviteit kan bestaan, maar dan alleen in omgekeerde zin, waarbij eerst ventrikelactiviteit optreedt en vervolgens teruggeleiding naar het atrium wordt waargenomen. Deze teruggeleiding is slechts bij een deel van de patiënten aanwezig. Wanneer een atrioventriculaire dissociatie wordt gevonden, pleit dit voor een ventrikeltachycardie. In sporadische gevallen komt een atrioventriculaire dissociatie ook voor bij patiënten met een atrioventriculaire nodale re-entrytachycardie. Het twaalf-afleidingen-ECG is onmisbaar voor het verrichten van katheterablatie. Men dient dan goed geïnformeerd te zijn over elke morfologie die tot dan toe is opgetreden. Buiten de ritmestoornis geeft het ECG tijdens sinusritme informatie over de aard van het onderliggende lijden zoals een doorgemaakt myo-

33.4.4 Holterregistratie, telemetrische elektrocardiografische monitoring en inspanningstest Het routine twaalf-afleidingen-ECG geeft slechts gedurende enkele seconden informatie over de elektrische activatie van het hart. Indien er op dat moment geen ritmestoornis aanwezig is, is een langduriger registratie gewenst. Bovendien kan tijdens een langdurige registratie informatie worden verkregen over het ontstaan van de ritmestoornis (zie figuur 33.3), hetgeen weer van belang kan zijn voor de behandeling. Holterregistratie (zie hoofdstuk 11) kan poliklinisch worden uitgevoerd gedurende een periode van 24 uur of langer. Een variant hiervan is de ‘event recording’ waarbij een door de patiënt geactiveerde registratie of een automatische registratie wordt uitgevoerd van alleen het moment van de stoornis en van een korte periode die daar direct aan voorafgaat. Op deze manier kan soms een ritmestoornis worden geregistreerd die slechts sporadisch optreedt. Bij telemetrische elektrocardiografische monitoring heeft de patiënt een registratieapparaat dat telemetrisch, dat wil zeggen zonder dat daarvoor bedrading nodig is, de elektrische signalen naar een centrale post doorseint. Op de centrale post zijn de signalen op een monitor zichtbaar. Deze methode is zeer bruikbaar in het ziekenhuis, zowel voor bewaking als voor diagnostiek (zie figuur 33.3). Het grote voordeel van deze methode is dat er continu wordt geregistreerd en dat de gegevens direct beschikbaar zijn. Holterregistratie en ‘event recording’ kosten meer tijd. Holterregistratie en telemetrische registratie geven voorts informatie over de invloed van het autonome zenuwstelsel op het ontstaan van hartritmestoornissen. Indien de ritmestoornissen vooral overdag optreden of worden voorafgegaan door een hogere frequentie tijdens sinusritme, zal sympathische beïnvloeding van belang zijn en kan het geven van bètablokkers de behandeling ondersteunen. Treden de ritmestoornissen juist ’s nachts op of wordt de episode voorafgegaan door een bradyaritmie, dan wordt bètablokkade twijfelachtig en is in sommige gevallen zelfs ongewenst. Bij de diagnostiek van ventriculaire ritmestoornissen is een inspanningstest dikwijls onontbeerlijk. Veel ritmestoornissen kunnen door inspanning worden geprovoceerd en het resultaat van de test, uitgevoerd zonder medicatie, kan worden vergeleken met het resultaat na medicatie of na een andere interventie. Het is van groot belang dat het ECG tijdens het inspanningsonderzoek identiek is aan het routine twaalf-afleidingen-ECG. Alleen dan kan men tijdens een tachycardie correcte informatie over de morfologie verkrijgen, hetgeen weer van belang kan zijn voor latere ablatieprocedures. Ten slotte geeft het inspanningsECG belangrijke informatie over het eventueel optreden van ischemie. Men moet zich overigens bedenken dat een ventri-

285

VENTRICULAIRE RITMESTOORNISSEN

keltachycardie ook zonder ischemie door inspanning kan worden geprovoceerd. Indien tevoren geen hartinfarct aanwezig was, zal het optreden van ischemie leiden tot een polymorfe ventrikeltachycardie of tot ventrikelfibrilleren. Zoals in de etiologie gemeld, kunnen polymorfe ritmestoornissen ook geheel andere oorzaken hebben, zoals het lange QTsyndroom, hypertrofische cardiomyopathie, een mitralisklepprolaps en zelfs een oud infarct zonder ischemie. Het ontstaan van een monomorfe ventrikeltachycardie maakt acute ischemie als oorzaak zeer onwaarschijnlijk.

1,0

0,9 overlevingskans

33

defibrillator

0,8 conventioneel

0,7

0,6 0,0

33.4.5 Ander aanvullend niet-invasief onderzoek

0

1

2

3

4

110 (0,78) 65 (0,69)

9 3

jaar

Routinelaboratoriumonderzoek is belangrijk om elektrolytstoornissen en een acuut myocardinfarct uit te sluiten. Informatie over de nier- en leverfuncties is van belang in verband met het voorschrijven van medicatie die invloed op die functies kan hebben. Een gestoorde leverfunctie kan het gevolg zijn van hartfalen of alcoholisme. Ook een circulatiestilstand veroorzaakt dikwijls leverfunctiestoornissen. Dit kan van belang zijn bij twijfel of een langdurige syncope een cardiale genese heeft. Gestoorde infectieparameters kunnen wijzen op een myocarditis als oorzaak. Spiegelbepalingen van geneesmiddelen kunnen enerzijds te laag uitvallen, waardoor ineffectiviteit wordt verklaard, anderzijds kunnen te hoge uitslagen het vermoeden van proaritmie bevestigen. Röntgenonderzoek van de thorax geeft informatie over hart en longen (zie hoofdstuk 12). Echocardiografie is bij de diagnostiek van ventriculaire ritmestoornissen van groot belang (zie hoofdstuk 13). De diagnose hypertrofische en gedilateerde cardiomyopathie wordt vooral met behulp van echocardiografie gesteld. Hetzelfde geldt voor aortakleplijden en mitralisklepprolaps. Akinetische en dyskinetische gebieden in het linker ventrikel kunnen het vermoeden van ventriculaire ritmestoornissen laat na myocardinfarct versterken. Bij aritmogene rechterventrikeldysplasie worden akinetische of dyskinetische gebieden aangetroffen in de eerder beschreven ‘triangle of dysplasia’. Bovendien kan het rechter ventrikel even groot of groter zijn dan het linker ventrikel. Echocardiografie is voorts belangrijk om structureel hartlijden uit te sluiten. Ten slotte worden geavanceerde echocardiografische technieken gebruikt bij de bepaling van de linkerventrikelejectiefractie en van inter- en vooral intraventriculaire asynchronie. Dit laatste is van belang wanneer bij implantatie van een defibrillator resynchronisatietherapie wordt overwogen. Nucleaire methoden (zie hoofdstuk 14) worden vooral gebruikt voor de bepaling van de linkerventrikelejectiefractie en de aanof afwezigheid van ischemie en myocardinfarct. De linkerventrikelejectiefractie is een van de belangrijkste prognostische parameters, waarvan de betekenis vooral bij coronairlijden is onderzocht (figuur 33.2; zie paragraaf 33.5).

aantal risicopatiënten defib. 742 503 (0,91) conv. 490 329 (0,90)

274 (0,84) 170 (0,78)

Figuur 33.2 Resultaten van het MADIT-II-onderzoek, uitgevoerd bij patiënten ten minste één maand na een acuut myocardinfarct, met een linkerventrikelejectiefractie van 30% of minder. De overleving is afgezet tegen de duur van de follow-up. De overlevingscurven zijn duidelijk beter bij patiënten met een geïmplanteerde defibrillator (bron: Moss AJ, et al. N Eng J Med. 2002;346:877-83).

33.4.6 Invasieve onderzoeksmethoden Indien niet-invasief onderzoek geen enkele aanwijzing geeft voor structureel hartlijden en de ritmestoornis niet levensbedreigend is, kan van hartkatheterisatie worden afgezien. Hetzelfde geldt wanneer bij niet-invasief onderzoek een eenduidige verklaring voor de ventriculaire ritmestoornis wordt gevonden, zoals proaritmie, ernstige elektrolytstoornissen en een lang QTsyndroom. In andere gevallen wordt meestal ten minste cineangiografie in twee richtingen van het linker ventrikel uitgevoerd, in combinatie met coronaire angiografie (zie hoofdstuk 17 en 18). Cineangiografie kan een aneurysma van het linker ventrikel aantonen, waardoor de patiënt eventueel in aanmerking komt voor ritmechirurgie. Dit kan echter alleen worden overwogen indien het resterende myocard een goede contractiliteit heeft. Cineangiografie van het rechter ventrikel wordt aan de katheterisatieprocedure toegevoegd bij het vermoeden van aritmogene rechterventrikeldysplasie. Myocardbiopten worden doorgaans via een katheter uit de rechterzijde van het interventriculaire septum genomen. Een biopsie kan nuttig zijn bij het vermoeden van myocarditis, waaronder sarcoïdose, en ook bij stapelingsziekten en onbegrepen ziekteprocessen. Voor de diagnostiek van aritmogene rechterventrikeldysplasie is de methode minder geschikt omdat bij die ziekte het septum dikwijls niet is aangedaan en omdat een biopsie in de ter plaatse soms zeer dunne vrije rechterventrikelwand een verhoogd risico heeft.

286

33.4.7 Elektrofysiologisch onderzoek Bij het elektrofysiologisch onderzoek wordt het hart invasief onderzocht met behulp van elektrodekatheters. Deze katheters zijn voorzien van multipele metaaldraden die gebruikt worden voor de registratie van elektrische signalen en voor elektrische stimulatie. Bij een routineonderzoek worden de elektrodekatheters doorgaans via een punctie van de vena femoralis ingebracht en vervolgens via de vena cava inferior in de rechter harthelft gepositioneerd. Bij het vermoeden van ventriculaire ritmestoornissen wordt ten minste één katheter in het rechter ventrikel in de apex of in de uitstroombaan van het rechter ventrikel gepositioneerd, en een tweede katheter ter plaatse van de bundel van His. Soms wordt ook nog een afleiding hoog uit het atrium verkregen. Doorgaans vindt het onderzoek plaats onder lokale verdoving in de lies. Bij kinderen wordt echter algehele narcose gebruikt. Katheters kunnen eventueel ook naar het hart worden opgevoerd via de vena jugularis of de vena subclavia. Het onderzoek omvat allereerst registratie van multipele signalen uit het rechter ventrikel, van de bundel van His en uit de atria via de katheter die op de bundel van His gepositioneerd is, en soms dus ook via een derde elektrodekatheter in het rechter atrium. Bij het optreden van ectopie kan men direct beoordelen of deze afkomstig is uit het ventrikel of dat de origine supraventriculair is. Bij een supraventriculaire origine zal de elektrische prikkel via de bundel van His naar het ventrikel lopen. Het tijdsinterval tussen de activatie van de bundel van His (hispotentiaal) en de vroegste activatie van het ventrikel is 35-55 ms. Ervan uitgaande dat de elektrodekatheter goed op de bundel van His gepositioneerd is, zal bij afwezigheid van een aan de ventrikelactiviteit voorafgaande hispotentiaal de oorsprong van deze activiteit in het ventrikel zelf liggen. Dit geldt ook als het interval tussen de hisbundelactiviteit en de ventrikelactiviteit korter dan 35 ms is. In dat geval kan de prikkel de bundel van His bereikt hebben vanuit het ventrikel. Met deze methode kan het bestaan van een ventrikeltachycardie ondubbelzinnig worden aangetoond. De registraties maken ook duidelijk of er tijdens een ventrikeltachycardie wel of geen teruggeleiding naar het atrium plaatsvindt. De ventriculaire ritmestoornissen kunnen tijdens elektrofysiologisch onderzoek spontaan optreden of worden opgewekt door geprogrammeerde elektrische stimulatie. Daarbij worden de elektrische prikkels aan het ventrikel afgegeven, waarbij gebruikgemaakt wordt van regelmatig drijven, gevolgd door een extrastimulus die steeds iets vroeger komt. Dit wordt gecontinueerd totdat de extra stimulus in de refractaire periode van het ventrikelmyocard valt. Vooral na een kort koppelingsinterval kan door lokale geleidingsvertraging in combinatie met een unidirectioneel blok re-entry optreden en kan een ventrikeltachycardie ontstaan. De morfologie of configuratie van de opgewekte ritmestoornis kan worden vergeleken met die van de spontaan opgetreden ritmestoornis. Hieruit blijkt weer de betekenis van registraties van spontane ritmestoornissen. Indien de opgewekte ritmestoornis met de spontane overeenkomt, kan katheterablatie worden overwogen. In veel gevallen kan door geprogrammeerde elektrische stimulatie een ventrikeltachycardie weer worden beëindigd. Is dat het

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

geval, dan is dit van groot belang na implantatie van een defibrillator. De defibrillator kan zodanig worden ingesteld dat het apparaat eerst zal proberen de tachycardie door stimulatie te beëindigen voordat het overgaat tot afgifte van de onaangename elektrische shock. Ook het effect van medicatie kan worden bestudeerd door het resultaat van geprogrammeerde elektrische stimulatie onder medicatie te vergelijken met de situatie zonder medicatie. De plaats van oorsprong van de ritmestoornis kan met een extra elektrodekatheter worden opgespoord. Ligt de oorsprong in het linker ventrikel, dan zal deze extra elektrodekatheter via de arteria femoralis, via de aorta en na het passeren van de aortaklep in het linker ventrikel worden gepositioneerd. Tijdens een tachycardie wordt dan de ventrikelwand afgetast om de plaats van oorsprong op te sporen (zie figuur 33.5). Deze procedure, die natuurlijk ook in het rechter ventrikel kan worden uitgevoerd, heet mapping (zie figuur 33.1). Mapping is essentieel om katheterablatie van de oorsprongsplaats te kunnen uitvoeren. Ten slotte kan geprogrammeerde elektrische stimulatie van groot belang zijn bij een onbegrepen syncope. Geconcludeerd kan worden dat elektrofysiologisch onderzoek van groot belang is bij de diagnostiek van ventriculaire ritmestoornissen en van ritmestoornissen in het algemeen.

33.4.8 Moleculairgenetisch onderzoek Moleculairgenetisch onderzoek is uitgebreid besproken in hoofdstuk 31. Het onderzoek is van toenemend en groot belang bij aandoeningen die eventueel gepaard gaan met levensbedreigende hartritmestoornissen. Dit geldt in het bijzonder voor alle lange QT-syndromen, het korte QT-syndroom, het brugadasyndroom, hypertrofische cardiomyopathie en aritmogene rechterventrikeldyplasie/cardiomyopathie. Daarnaast geldt dit voor sommige vormen van gedilateerde cardiomyopathie. Zodra bij een indexpatiënt een oorzakelijke mutatie wordt gevonden, kan vervolgens de familie worden gescreend en kunnen mutatiedragers daarna worden beschermd door het voorschrijven van leefregels en medicatie, of zelfs door implantatie van een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD).

33.5 Therapie 33.5.1 Geruststelling In de inleiding is al gesteld dat veel ventriculaire ritmestoornissen onschuldig zijn. Dit geldt in het bijzonder voor ventriculaire extrasystolie waaraan geen structureel hartlijden ten grondslag ligt. Soms is de extrasystolie volstrekt asymptomatisch en wordt ze bij toeval gevonden. In andere gevallen geeft ze aanleiding tot klachten en moet een beslissing worden genomen over wel of geen medicamenteuze behandeling of zelfs katheterablatie. In veel gevallen is allereerst geruststelling op haar plaats. Treedt de ectopie typisch bij inspanning op, dan kan een bètablokker worden overwogen omdat van deze middelen geen

33

287

VENTRICULAIRE RITMESTOORNISSEN

proaritmie bekend is. Treedt de extrasystolie vooral in rust op of is ze bradycardieafhankelijk, dan is bètablokkade natuurlijk niet zinvol en wordt soms gedacht aan het geven van andere antiaritmica. Dit is echter niet zonder gevaar vanwege potentiële proaritmie. Kortom, bij ventriculaire extrasystolie zonder aanwijzingen voor structureel hartlijden heeft in veel gevallen geruststelling de voorkeur.

33.5.2 Acute behandeling van ventriculaire tachyaritmie Bij ventrikelfibrilleren en bij snelle ventrikeltachycardie met hemodynamische deterioratie moet onverwijld externe defibrillatie of cardioversie worden uitgevoerd. Uitstel leidt tot ernstige ischemie en verkleint de kans op een succesvolle behandeling. Bij ventrikelfibrilleren ontstaat na 4 tot 5 minuten onherstelbaar hersenletsel. Bij een ventrikeltachycardie kan dit langer duren, afhankelijk van de hemodynamische situatie tijdens de ritmestoornis. Indien de ventrikeltachycardie redelijk wordt verdragen en het type hartlijden onbekend is, kan veilig 100 mg lidocaïne intraveneus worden gegeven. Is dit effectief, dan kan vervolgens een lidocaïne-infuus worden gegeven, met na 15 minuten nogmaals een bolus van 100 mg lidocaïne om snel een ‘steady state’ te bereiken. Vaak is lidocaïne echter niet effectief. Is lidocaïne echter wel effectief, dan moet chronische orale behandeling met mexiletine worden overwogen omdat dit middel de grootste gelijkenis met lidocaïne heeft. Lidocaïne is niet in orale vorm beschikbaar. Procaïnamide intraveneus is een zeer bruikbaar antiaritmicum bij een monomorfe ventrikeltachycardie. Omdat het middel het QT-interval kan verlengen, mag het niet worden toegepast bij lange QT-syndromen en ‘torsade de pointes’. Procaïnamide is in tegenstelling tot lidocaïne negatief inotroop en men moet dus rekening houden met een daling van de bloeddruk. Tijdens een episode van monomorfe ventrikeltachycardie daalt de bloeddruk doorgaans niet omdat tijdens toediening van het geneesmiddel het effect van vermindering van contractiliteit wordt gecompenseerd door de lagere hartfrequentie. Als regel kan tot 20 mg/kg lichaamsgewicht worden toegediend, met een inloopsnelheid van 50 mg/min. Bij een daling van de bloeddruk of bij een QRSverbreding van meer dan 30% moet de dosering worden verlaagd. Amiodaron intraveneus is een alternatief, waarbij er minder gevaar bestaat van negatieve inotropie. Daarom wordt dit middel ook buiten het ziekenhuis toegediend. Een voordeel van procaïnamide is de kortere halfwaardetijd van slechts 3 uur. Bij recidiverende ventrikeltachycardieën ontstaat dikwijls een uitgesproken sympathische activiteit. Intraveneuze toediening van een bètablokker kan snel recidiveren tegengaan. Een bètablokker is echter niet zinvol om een ritmestoornis te beëindigen. Heeft de patiënt een externe pacemaker, dan kan de ritmestoornis ook worden beëindigd met behulp van antitachycardiepacing met een hogere frequentie dan de frequentie van de tachycardie.

33.5.3 Elektrische storm Een elektrische storm betekent dat de ventrikeltachycardieën en het ventrikelfibrilleren snel recidiveren. Er worden verschillende definities gehanteerd, van meer dan drie ‘sustained’ episoden per dag tot meer dan twintig van deze episoden. De prognose van een elektrische storm is uitermate slecht. Uit onderzoek is gebleken dat binnen veertien dagen na het begin van de elektrische storm 90% van de patiënten was overleden indien zij op klassieke wijze waren behandeld met amiodaron, lidocaïne en andere antiaritmica en met elektrische defibrillatie. Van de onderzoeksgroep werden 22 patiënten op deze manier behandeld; 27 andere patiënten kregen een bètablokker, bij hen bedroeg de sterfte in dezelfde periode 30%. In dit onderzoek werden uitsluitend patiënten geïncludeerd die drie dagen tot drie maanden voor de elektrische storm een acuut hartinfarct hadden doorgemaakt. Een elektrische storm kan echter ook ontstaan in andere klinische situaties, zoals bij een lang QT-syndroom en ook bij idiopathisch ventrikelfibrilleren. Een geheel nieuwe benadering in de behandeling van een elektrische storm is katheterablatie. De figuren 33.3, 33.4 en 33.5 zijn registraties bij een jonge vrouw met idiopathisch ventrikelfibrilleren die op deze manier werd behandeld. Zij werd opgenomen na snel recidiverend ventrikelfibrilleren. Het is van groot belang in zo’n situatie tijdens telemetrische bewaking continu multipele synchrone elektrocardiografische registraties te beoordelen. In figuur 33.3 zijn onder elkaar zeven van dit soort elektrocardiografische registraties zichtbaar. Aan de linkerzijde bestaat nog sinusritme, overgaand in ventrikelfibrilleren. Het eerste ectopische complex toont een rechterbundeltakblokmorfologie en een naar linksboven gerichte elektrische as. Het voorgaande sinusritme toont geen bijzonderheden. In figuur 33.4 zijn bij dezelfde patiënt ventrikelextrasystolen zichtbaar met dezelfde morfologie als het complex waarbij in figuur 33.3 ventrikelfibrilleren startte. Nooit werd een andere vorm van ectopie waargenomen en alle episoden met ventrikelfibrilleren startten op dezelfde wijze. De patiënte werd eerst behandeld met een hoge dosis propranolol tot 3 dd 240 mg, met daarna ook lidocaïne intraveneus en vervolgens diepe sedatie. Al deze benaderingen bleken niet succesvol; de patiënte had in 24 uur ongeveer honderd elektrische defibrillaties nodig. Vervolgens werd elektrofysiologisch onderzoek verricht. De vermoedelijke oorsprongsplaats van de ritmestoornis lag proximaal in de linker bundeltak. In figuur 33.5 zijn registraties te zien tijdens het elektrofysiologisch onderzoek. Op de plaats van de proximale linker bundeltak werd met succes een radiofrequente katheterablatie verricht. De elektrische storm bleek daarmee adequaat behandeld. Deze benadering, die voor het eerst werd uitgevoerd door Haissaguerre, werd door hem met succes toegepast bij patiënten met idiopathisch ventrikelfibrilleren, een lang QT-syndroom en het brugadasyndroom. Deze behandeling van een elektrische storm kan levensreddend zijn en moet altijd worden overwogen omdat een elektrische storm een zeer slechte prognose heeft, zelfs met bètablokkade.

288

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

Figuur 33.3 Elektrocardiografische registraties I, II, III, aVR, aVL, aVF en V1 bij een patiënte met idiopathisch ventrikelfibrilleren en een elektrische storm. Getoond wordt het begin van het ventrikelfibrilleren. Het eerste ectopische complex heeft een rechterbundeltakblokmorfologie en een naar linksboven gerichte elektrische as.

Figuur 33.4 Registraties bij dezelfde patiënte als in figuur 33.3. Tijdens sinusritme worden twee ventriculaire extrasystolen getoond met dezelfde morfologie als die in het begin van het ventrikelfibrilleren werd gezien.

33.5.4 Chronische medicamenteuze therapie van ventriculaire tachyaritmie Wanneer de ritmestoornis ontstaat onder invloed van adrenerge stimulatie, kunnen bètablokkers worden gebruikt. Dit geldt in het bijzonder voor het lange QT-syndroom type 1 en in mindere mate voor type 2. Bètablokkers zijn in die gevallen de behandeling van eerste keuze. Er is aangetoond dat de prognose aanzienlijk verbetert onder bètablokkade. Bij een symptomatische patiënt moeten hoge doseringen worden gebruikt. Propranolol in een dosering van ten minste 240 mg/dag is zeer bruikbaar. Het middel heeft echter aanzienlijke bijwerkingen in de vorm van bronchospasmen en depressie. Metoprolol veroorzaakt als selectieve bètablokker minder bronchospasmen en ook minder depressiviteit en geldt daarom als bruikbaar alternatief. De minste bijwerkingen ontstaan bij gebruik van atenolol omdat dit middel cardioselectief is en ook de bloed-hersenbarrière niet

passeert. Het lange QT-syndroom type 3 moet niet met bètablokkers worden behandeld omdat de ritmestoornissen juist in rust ontstaan en een bètablokker het optreden van bradycardie bevordert. Ook andere ritmestoornissen kunnen uitgesproken worden beïnvloed door adrenerge stimulatie. Hierbij moet men denken aan paroxismale catecholaminerge polymorfe ventrikeltachycardie en ritmestoornissen bij prolaps van de mitralisklep. Ook paroxismale idiopathische ventrikeltachycardieën kunnen met succes met bètablokkers worden behandeld als de ritmestoornissen altijd bij inspanning optreden. Sotalol heeft behalve bètablokkerende eigenschappen ook een zogenaamd klasse-IIIeffect. Dit betekent dat het QT-interval wordt verlengd. Sotalol mag daarom nooit worden toegepast bij lange QT-syndromen. In andere gevallen is sotalol vanwege het bredere werkingsspectrum soms effectiever dan een andere bètablokker. Dit geldt in het bijzonder voor de behandeling van aritmogene rechter-

33

VENTRICULAIRE RITMESTOORNISSEN

289

Figuur 33.5 Registraties bij dezelfde patiënte als in figuur 33.3 en 33.4. De registraties zijn verkregen tijdens elektrofysiologisch onderzoek. De schrijfsnelheid is viermaal zo snel als in de vorige registraties. Bovenaan staan de elektrocardiografische afleidingen I, II, III en V1, vervolgens de bipolaire afleidingen van een referentie-elektrode in het rechter ventrikel, het gebied van de bundel van His en twee bipolaire registraties van de proximale linker bundeltak. Daaronder staan nog vier unipolaire afleidingen uit dat gebied. In de hisafleiding zijn duidelijk de atrium- en de ventrikelpotentiaal met daartussen de hispotentiaal zichtbaar. De twee eerste complexen tonen sinusritme. Duidelijk is te zien dat er een splijting is in de linkerbundeltakpotentiaal, waarbij het interval tussen beide componenten 30 ms is. Dit is een uiting van geleidingsvertraging. Het derde complex is een ventriculaire extrasystole met dezelfde morfologie als in figuur 33.4. De ventrikelpotentiaal wordt voorafgegaan door een potentiaal in de proximale linker bundeltak.

ventrikeldysplasie. Kinidine en disopyramide zijn net als procaïnamide klasse-Iantiaritmica. Procaïnamide wordt echter zeer weinig in orale vorm gebruikt vanwege het risico op ernstige bijwerkingen op wat langere termijn. Wordt echter met procaïnamide intraveneus een goede reactie bereikt, dan kan orale toediening van kinidine of disopyramide worden overwogen. Beide middelen hebben een negatief inotrope werking, die bij disopyramide het meest uitgesproken is. Kinidine heeft veel bijwerkingen, vooral van gastro-intestinale aard, en daarnaast veranderingen van het bloedbeeld en de zogenaamde kinidinesyncope door proaritmie. Beide middelen zijn vagolitisch, maar disopyramide het meest uitgesproken. Daardoor ontstaan gemakkelijk urineretentie en visusstoornissen. De QRS-breedte mag niet meer dan 30% van de uitgangswaarde toenemen. Door een intraventriculaire geleidingsvertraging veroorzaakt flecaïnide de meest uitgesproken QRS-verbreding. Het middel veroorzaakt frequent proaritmie, die zich vooral tijdens inspanning uit in de vorm van een monomorfe ventrikeltachycardie. Flecaïnide werkt langer dan kinidine en disopyramide en heeft een halfwaardetijd van ongeveer 17 uur. Enkele dagen na het begin van de therapie moet de QRS-breedte worden gecontroleerd en na ongeveer een week behandeling moet een inspanningstest worden uitgevoerd om de veiligheid van het middel te beoordelen. Voordat deze test is verricht moet de patiënt worden ontraden zich in te spannen. Bij coronairlijden, in het bijzonder na een myocardinfarct, mag men geen flecaïnide geven omdat is gebleken dat de mortaliteit van dit middel verhoogd is. Ook bij andere vormen van structureel hartlijden is grote voorzichtigheid met flecaïnide geboden.

Vanwege de beschikbaarheid van alternatieve middelen, het feit dat nimmer een mortaliteitsdaling is aangetoond, en met het oog op de proaritmie en de andere bijwerkingen, hebben klasse-Iantiaritmica bij de behandeling van ventriculaire ritmestoornissen nog slechts een bescheiden plaats. Sotalol is zowel een bètablokker als een klasse-III-antiaritmicum. Het kan niet worden gebruikt, zoals hierboven vermeld, bij patiënten met lange QT-syndromen en ook niet bij patiënten met ‘torsade des pointes’, ook als niet overtuigend een lang QTinterval is aangetoond. Bij vele andere ritmestoornissen is het middel zeer bruikbaar als de adrenerge component in het ontstaan van die ritmestoornissen een belangrijke rol lijkt te spelen. Bij de behandeling van aritmogene rechterventrikeldysplasie is sotalol eerste keuze. De maximale dosering is 3 dd 160 mg. Amiodaron neemt een aparte plaats in. Het heeft een klasse-III-, maar ook een bètablokkerend effect. Daarnaast zijn er nog andere effecten van het middel bekend. Amiodaron is bruikbaar bij de meeste vormen van ventrikeltachycardie, maar niet bij het lange QT-syndroom. Het heeft een zeer lange halfwaardetijd van ten minste zes weken. Indien het middel oraal wordt toegepast, heeft het vrijwel geen negatief inotrope werking. Vanwege de lange halfwaardetijd wordt gestart met een hoge dosering van ten minste 600 mg/dag. Tijdens een klinische opname kan zelfs met 1600 mg/dag worden gestart. Deze dosering wordt in de loop van weken tot maanden geleidelijk afgebouwd naar 200400 mg/dag. Amiodaron veroorzaakt op termijn veel bijwerkingen, waaronder zonlichtovergevoeligheid, blauwgrijze verkleuring van de huid, hypo- en hyperthyreoïdie, evenwichtsstoornissen, visusstoornissen waarbij in het donker halo’s om lampen worden gezien en ten slotte longfibrose. Behalve de longafwij-

290

kingen zijn alle andere bijwerkingen omkeerbaar als het middel wordt gestaakt. Bij een zeer slechte linkerventrikelfunctie kan amiodaron de enige bruikbare antiaritmische medicatie zijn. De lange halfwaardetijd is een groot nadeel bij de behandeling, omdat de bijwerkingen lang blijven bestaan en een ander antiaritmicum moeilijk getoetst kan worden omdat de werkzame stof van amiodaron nog in het lichaam aanwezig is.

33.5.5 Chronische niet-farmacologische therapie van ventriculaire tachyaritmie Katheterablatie en defibrillatorimplantatie worden besproken in hoofdstuk 37 en 38.

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

Kernpunten • Ventriculaire ritmestoornissen variëren van ‘onschuldige’ extrasystolen tot levensbedreigende (VT/VF-)aandoeningen. • Naast idiopathische vormen zijn de meeste ventriculaire ritmestoornissen mede het gevolg van structurele hartafwijkingen. • Naast anamnese en lichamelijk onderzoek vervult vooral het twaalf-afleidingen-elektrocardiogram een sleutelrol bij de diagnostiek. • De behandeling is gericht op herstel en behoud van sinusritme en correctie van onderliggende cardiale én nietcardiale uitlokkende factoren.

Literatuur Bakker JMT de, Capelle FJ van, Janse MJ, Tasseron S, Vermeulen JT, Jonge N de, et al. Slow conduction in the infarcted human heart. ‘Zigzag’ course of activation. Circulation. 1993;88:915-26. Bakker JMT de, Capelle FJ van, Janse MJ, Wilde AA, Coronel R, Becker AE, et al. Reentry as a cause of ventricular tachycardia in patients with chronic ischemic heart disease: electrophysiologic and anatomic correlation. Circulation. 1988;77:589-606. Burg AE Borger van der, Bax JJ, Boersma E, Erven L van, Bootsma M, Wall EE van der, et al. Standardized screening and treatment of patients with life-threatening arrhythmias: the Leiden Out-of-Hospital Cardiac Arrest Evaluation Study. Heart Rhythm. 2004;1:51-7. Couch DA Jr. Cardiac aneurysm with ventricular tachycardia and subsequent excision of aneurysm: case report. Circulation. 1959;20:251. Josephson ME, Horowitz LN, Farshidi A, Spear JF, Kastor JA, Moore EN: Recurrent sustained ventricular tachycardia. 2. Endocardial mapping. Circulation. 1978;57:440. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein H, et al: Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002;346:877-83. Stevenson WG, Friedman PL, Kocovic D, Sager PT, Saxon LA, Pavri B. Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia after myocardial infarction. Circulation. 1998;98:308-14. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. Tintelen JP van, Entius MM, Bhuiyan ZA, Jongbloed R, Wiesfeld ACP, Wilde AAM, et al. Plakophilin-2 mutations are the major determinant of familial arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Circulation. 2006;113:1650-9. Vreede-Swagemakers JJM de, Gorgels APM, Dubois-Arbouw WI, Ree J van, Daemen MJAP, Houben LGE, et al. Out of hospital cardiac arrest in the 1990s: a population-based study in the Maastricht area on incidence, characteristics and survival. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-5. Wellens HJJ. Value and limitations of programmed electrical stimulation of the heart in the study and treatment of tachycardias. Circulation. 1978;57:845-53. Wellens HJJ, Schuilenburg RM, Durrer D. Electrical stimulation of the hearts in patients with ventricular tachycardia. Circulation. 1972;46:216-26. Wever EFD, Hauer RNW, Oomen A, Peters RHJ, Bakker PFA, Robles de Medina EO. Unfavorable outcome in patients with primary electrical disease who survived an episode of ventricular fibrillation. Circulation. 1993;88:1021-9.

291

34 Syncope H.J.G.M. Crijns

Inhoud 34.1 34.2 34.3 34.4 34.5 34.6 34.7 34.8 34.9

Inleiding 291 Pathofysiologie 291 Classificatie 291 Prognose 293 Evaluatie van syncope 293 Opname in ziekenhuis 296 Neurogene reflexsyncope 296 Therapie van neurogene reflexsyncope 297 Conclusie 298 Kernpunten 298 Literatuur 298

34.1 Inleiding Syncope is een symptoom dat wordt gedefinieerd als een voorbijgaand verlies van bewustzijn, dat gewoonlijk aanleiding geeft tot neervallen. Het begin is betrekkelijk snel en ook het herstel is snel, spontaan en volledig. Het algemene onderliggende mechanisme is een voorbijgaande globale cerebrale hypoperfusie. Kenmerkende prodromen zijn duizeligheid, een licht gevoel in het hoofd, wazig zien, onwel voelen, misselijkheid, transpireren, onzeker voelen. Vaak begint de aanval echter zonder prodromen. Omstanders beschrijven de patiënt meestal als bleek. Het verlies van bewustzijn duurt vrijwel altijd kort, ongeveer 10 tot 30 seconden. Myoklonieën tijdens de wegraking treden betrekkelijk vaak op, tot in 90% van de gevallen. Eén op de drie patiënten heeft een amnesie voor de syncope en deze patiënten rapporteren meestal accidenteel vallen, waardoor de diagnose syncope niet gemakkelijk gesteld kan worden. Het herstel na de syncope is meestal onmiddellijk, waarbij ook oriëntatie en gedrag direct herstellen. Presyncope slaat op de situatie dat de patiënt de syncope voelt aankomen zonder dat deze doorzet. De meest voorkomende oorzaken zijn vasovagale collaps, orthostatische hypotensie en een structurele cardiale afwijking. Syncope is meestal een enkelvoudige gebeurtenis, maar bij een aantal patiënten is het een recidiverend probleem. Over een tienjarige periode kan tot meer dan 15% van de bevolking er mee te maken krijgen. Patiënten met syncope belanden veelal in het ziekenhuis waardoor het – maatschappelijk gezien – een dure aandoening is. Een gedegen kennis van zaken kan ziekenhuisopname echter voorkomen en kosten besparen.

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_34, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de diagnostiek van syncope in het algemeen, maar met speciale aandacht voor de diagnostiek en behandeling van de neurogene reflexsyncope. Voor de behandeling van de cardiale oorzaken van syncope zoals ventriculaire ritmestoornissen, myocardinfarct of klepafwijkingen wordt verwezen naar de betreffende hoofdstukken in dit boek.

34.2 Pathofysiologie Syncope treedt op nadat de cerebrale bloedstroom gedurende 6 tot 8 seconden gestopt is. Voor een adequate cerebrale perfusie is een groot aantal controlemechanismen actief: – cerebrovasculaire autoregulatie waardoor de cerebrale bloedstroom over een brede range van perfusiedrukken intact blijft; – lokale metabole en chemische feedback op basis van zuurstof- en koolzuurspanning; – arteriële baroreceptorreflex waardoor hartslag, cardiale contractiliteit en systemische vaatweerstand gezamenlijk zorgen voor een adequate bloeddruk; – vasculaire volumeregulatie waarbij de renale en de hormonale activiteit het centrale circulerende volume op peil houden. De cerebrale perfusiedruk hangt grotendeels af van de systemische bloeddruk. Verlaging van het hartminuutvolume of van de perifere vaatweerstand vermindert de systemische bloeddruk en daarmee de cerebrale perfusiedruk. Het hartminuutvolume wordt mede bepaald door de veneuze vulling. Excessieve veneuze ophoping van bloed (pooling) of een verminderd bloedvolume kan daarom leiden tot syncope. Ook bij bradycardieën, tachycardieën of kleplijden is het hartminuutvolume verminderd. Verlaging van de perifere weerstand door excessieve vasodilatatie speelt een rol bij de neurogene reflexsyncope. Een verminderd vermogen om de perifere weerstand te verhogen tijdens staan speelt een rol bij orthostatische hypotensie. Ten slotte kan ook lokale cerebrale hypoperfusie door een abnormaal hoge cerebrale vaatweerstand syncope veroorzaken, meestal als gevolg van een lage koolzuurspanning door hyperventilatie.

34.3 Classificatie Syncope moet worden onderscheiden van andere niet-syncopale aanvallen die gepaard gaan met volledig of gedeeltelijk bewustzijnsverlies of waarbij helemaal geen bewustzijnsverlies optreedt. In tabel 34.1 zijn de afwijkingen vermeld die tot syncope worden gerekend, alsmede niet-syncopale afwijkingen en pseudosyncope. Bij de neurogene reflexsyncope ontstaat vaso-

292

Tabel 34.1 Classificatie van voorbijgaand verlies van bewustzijn.

a syncope neurogene reflexsyncope – vasovagale syncope (flauwvallen) – situationele syncope • hoest- of niessyncope • gastro-intestinale syncope (bij slikken, defecatie of viscerale pijn) • mictiesyncope (na de mictie) • syncope na inspanning – hypersensitieve sinuscaroticussyndroom – glossopharyngeus- en trigeminusneuralgie orthostatische syncope – disregulatie van autonoom zenuwstelsel • primair, bijvoorbeeld parkinsonsyndroom met autonoom falen • secundair, bijvoorbeeld, diabetische neuropathie, amyloïdneuropathie – vasoactieve medicatie, diuretica, alcohol – volumedepletie • bloeding, diarree, ziekte van Addison hartritmestoornissen – sicksinussyndroom – AV-geleidingsstoornissen – paroxismale supraventriculaire en ventriculaire tachycardieën – aangeboren aritmiesyndroom, waaronder LQTS en brugadasyndroom – proaritmie door antiaritmica structurele cardiale of cardiopulmonale ziekte – klepafwijking, cor triatriatum, atriaal myxoom – acuut myocardinfarct/ischemie – obstructieve cardiomyopathie, myxoom – acute aortadissectie, pericardiale tamponnade – longembolie, pulmonale hypertensie cerebrovasculaire syncope – hypocapnie bij hyperventilatie – vasculaire onttrekkingssyndromen b pseudosyncope met geheel of gedeeltelijk verlies van bewustzijn – epilepsie – metabole afwijkingen (hypoglykemie, hypoxie, intoxicaties) – vertebrobasilaire TIA zonder verlies van bewustzijn – drop attacks – psychogene syncope – TIA in stroomgebied van de arteria carotis

dilatatie, bradycardie, of beide. Bij de orthostatische syncope ontstaat hypotensie door een falende vasoconstrictie door onvoldoende autonome controle. Ook volumedepletie kan leiden tot orthostatische syncope. Hartritmestoornissen kunnen door bradycardie of tachycardie een acute vermindering van het hart-

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

minuutvolume veroorzaken. Ook bij een structurele hartziekte kan het hart onvoldoende hartminuutvolume leveren om aan de vraag van de hersenen te voldoen. De cerebrovasculaire syncope ten slotte ontstaat door een te hoge cerebrale vasculaire weerstand ten gevolge van hypocapnie bij hyperventilatie. Daarnaast bestaat het vasculaire onttrekkingssyndroom, dat ontstaat wanneer een bloedvat zowel het cerebrum als een arm van bloed moet voorzien, maar waarbij door een afsluiting in een van de toevoerende vaten het bloed tijdens arbeid van een van de armen preferentieel naar die arm stroomt. Het is goed te bedenken dat syncope kan bestaan op basis van meer dan één pathofysiologisch mechanisme. Een bekend voorbeeld is een patiënt met een aortaklepstenose, obstructie van de uitstroombaan van het linker ventrikel, diastolische disfunctie bij systemische hypertensie of pulmonale hypertensie, waarbij pas een significante beperking van het hartminuutvolume ontstaat na het optreden van bijvoorbeeld ritmestoornissen (figuur 34.1). Twee groepen aandoeningen kunnen syncope nabootsen, maar worden niet tot de wegrakingen gerekend omdat ze niet worden veroorzaakt door globale cerebrale hypoperfusie; in dat geval spreekt men van pseudosyncope. De eerste groep aandoeningen betreft metabole afwijkingen (zoals hypoxie of hypoglykemie), alsmede epilepsie en intoxicaties of de zeldzame vertebrobasilaire TIA. De tweede groep betreft psychogene syncope, ‘drop attacks’ en TIA in het stroomgebied van de arteria carotis. Het is van belang deze veelvoorkomende oorzaken van pseudosyncope te onderscheiden van syncope vanwege het verschil in behandeling. Uitsluitend TIA’s in de vertebrobasilaire circulatie – en niet carotis-TIA’s – kunnen syncope veroorzaken, maar ze zijn zeer zeldzaam. Daarbij staan andere symptomen op de voorgrond, zoals paralyse, abnormale oogbewegingen en duizeligheid. Verlies van bewustzijn zonder deze begeleidende verschijnselen maken een dergelijke TIA onwaarschijnlijk. ‘Drop attacks’ zijn betrekkelijk vaak reden voor verwijzing naar een cardioloog wegens het vermoeden van syncope. Ze gaan echter niet gepaard met verlies van bewustzijn of verwarring, en zijn typerend voor dames van middelbare tot oudere leeftijd. De plotselinge val treedt meestal op tijdens bewegen (draaien in de loop, plotseling startende bewegingen, samengestelde beweging die te snel wordt uitgevoerd, en dergelijke) en is het gevolg van verlies van de normale controle over de spierspanning. ‘Drop attacks’ worden in de hand gewerkt door balansproblemen, waarbij de combinatie van slecht horen, slecht zien en verminderde proprioceptie, al of niet in combinatie met pijnklachten van heupen en andere onderdelen van het bewegingsapparaat, er doorgaans toe leiden dat de patiënt bij plotselinge of te snelle bewegingen de verticale houding niet kan volhouden. De patiënt valt doorgaans op zijn knieën (‘maladie des genoux bleus’). Het is belangrijk de term ‘drop attack’ in deze strikte zin te gebruiken en niet bij elke vorm van vallen. Adviezen ter voorkoming van een ‘drop attack’ zijn gericht op alle facetten die een rol kunnen spelen bij de plotse ‘knieval’: leefstijl aanpassen (minder haast maken, kalmer bewegen), stok of looprek, eventueel hoorapparaat en bril, pijnstilling waar nodig, voldoende blijven bewegen onder het motto ‘use it or lose it’.

34

293

SYNCOPE

Figuur 34.1 Een voorbeeld van gecombineerde oorzaak voor cardiale syncope. Een 72-jarige dame met jarenlange hypertensie met linkerventrikelhypertrofie en diastolische disfunctie, wordt behandeld met diuretica en dihydropyridine calciumantagonist. Sinds een half jaar is er recidiverende syncope gepaard gaande met misselijkheid en zwart worden voor de ogen onmiddellijk gevolgd door neervallen. Er zijn diverse traumata. Zij bemerkte nooit palpitaties. Ze werd verwezen voor elektrofysiologisch onderzoek (EFO) vanwege polymorfe kamertachycardie gezien tijdens coronairangiografie (tijdens aanhaken van RCA en vermoedelijk het gevolg van occlusie conustak). EFO toonde uitsluitend atriale tachycardie met daarbij ernstige bloeddrukdaling gepaard gaande met misselijkheid en zwart worden voor de ogen, maar vanwege liggende houding geen syncope (presyncope). Aanpassing van medicamenteuze hypertensietherapie leidde tot verdwijnen van presyncope en syncope. Afleidingen I, II, III en hoog rechteratrium (HRA), arteriële bloeddrukmeting in mmHg, en twee hisbundelelektrogrammen (HBE).

Positieduizeligheid of vestibulaire duizeligheid is een andere zeer veelvoorkomende reden voor verwijzing naar het spreekuur van de cardioloog wegens het vermoeden van (pre)syncope. Op anamnestische gronden is dit probleem uitstekend te achterhalen. Het gaat nooit gepaard met bewustzijnsverlies. Verwijzing naar een neuroloog of KNO-arts kan op haar plaats zijn.

34.4 Prognose Onbegrepen syncope kent een éénjaarsmortaliteit van ongeveer 5%. Een abnormaal ECG, hartfalen, ventrikeltachycardie en een leeftijd > 45 jaar verhogen het risico. Het risico op aritmie of overlijden binnen een jaar na syncope stijgt van ongeveer 5% bij patiënten zonder een van deze risicofactoren tot meer dan 60% indien alle vier deze factoren aanwezig zijn. De prognose van orthostatische syncope is over het algemeen goed en hangt vooral af van comorbiditeit. Patiënten jonger dan 45 jaar met een normaal ECG, zonder aanwijzingen voor structurele hartziekten en een negatieve familieanamnese wat betreft plotse hartdood op jonge leeftijd, hebben een uitstekende prognose en hoeven bij een eerste episode van syncope niet te worden verwezen.

34.5 Evaluatie van syncope 34.5.1 Anamnese De anamnese is het belangrijkste onderdeel van de analyse van syncope. Het is van groot belang een volledige beschrijving van de klachten en symptomen vooraf, tijdens en direct na de syncope te verkrijgen, liefst met de hulp van een ooggetuige. Men dient drie vragen te beantwoorden. 1 Is het bewustzijnsverlies toe te schrijven aan syncope? 2 Is er een onderliggende cardiovasculaire ziekte? 3 Zijn er aanwijzingen in de anamnese die een specifieke diagnose aanduiden? Staat vast dat de patiënt een syncope heeft gehad, dan kan het analyseschema zoals weergegeven in figuur 34.2 worden gevolgd. Ad 1. Bij syncope raakt de patiënt volledig weg en kan door het bewusteloos vallen een trauma oplopen. De patiënt weet dan ook niet meer hoe hij de grond raakte; het eerste wat hij zich weer bewust is, is dat hij – al of niet met een pijnlijke wond – op de grond ligt. Bij pseudosyncope zonder bewustzijnverlies weet de betrokkene vaak wel hoe hij gevallen is en blijft hij hetgeen zich in de directe omgeving afspeelt tijdens de aanval waarnemen.

294

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

syncope

reflexsyncope, orthostase, HVS

voorlichting therapie

reflexsyncope orthostase hypersensitieve sinus carotis

ecg, holteronderzoek looprecorder SA-ECG, CAG, EFO

verdenking op

verminderd HMV

HVS

CAD, AOS, HCM tamponnade longembolie pulmonale hypertensie SVT/VT

kanteltest

geen diagnose

anamnese, LO ECG, orthostatische RR

echo, CT-scan CAG, SA-ECG, EFO

cerebrovasculair

epilepsie of focale afwijking

subclaviaonttrekkingssyndroom

MRA

MRA

EEG CT-scan

Figuur 34.2 Analyseschema voor patiënten met syncope. CAG: coronairangiografie; ECHO: echocardiografie; EFO: elektrofysiologisch onderzoek; HMV: hartminuutvolume; HVPT: hyperventilatieprovocatietest; HVS: hyperventilatiesyndroom; EEG: elektroencefalogram; LO: lichamelijk onderzoek; MRA: magnetic resonance angiografie; Orthostatische RR: orthostatische bloeddrukmeting; SA-ECG: signal-averaged ECG.

Heel vaak worden patiënten vanwege duizeligheidsklachten of ‘drop attacks’ verwezen voor analyse van syncope of ritmestoornissen. Het is dan altijd van belang onderscheid te maken tussen enerzijds licht worden in het hoofd en zwart worden voor de ogen en anderzijds draaiduizeligheid en tollen, of een onzeker gevoel bij lopen of bewegen. Het eerste past bij presyncope. De laatste serie symptomen wijst in de richting van balansproblemen, vestibulaire duizeligheid of positieduizeligheid (zie hierboven). Ad 2. Bij een voorgeschiedenis van ischemisch hartlijden, hartfalen, kleplijden of ritmestoornissen moet specifiek worden gevraagd naar symptomen die bij deze aandoeningen horen. Speciale aandacht gaat uit naar de cardiale, metabole en neurologische omstandigheden, naar medicatie (vooral QT-verlengende medicatie, bloeddrukverlagers en medicatie die autonoom falen kan veroorzaken) en naar de eventuele familiare voorgeschiedenis van premature plotse hartdood of van aangeboren hartziekten. Van belang is ook de vraag naar de aard en het verloop van eventuele voorgaande aanvallen. Ad 3. Een specifieke oorzaak komt vaak al uit de anamnese naar voren. Indien lang staan, angst, pijn of emotionele stress aan de syncope voorafgaat en indien er kenmerkende prodromale symptomen zijn zoals misselijkheid, buikpijn, transpireren, koude gevoel, wazig zien of bleekheid, dan is vasovagale syncope zeer waarschijnlijk, aangenomen dat er geen structureel hartlijden bestaat. Vasovagale syncope kan overigens worden versterkt door nieuw opgetreden structureel hartlijden. Een bekend voorbeeld is de patiënt die nooit eerder vasovagale syncope had, maar na een hartinfarct – al of niet ten gevolge van orthostatisch wer-

kende medicatie – wel last krijgt van vasovagale syncopes. Er zijn aanwijzingen voor het hypersensitieve sinuscaroticussyndroom indien de syncope ontstaat tijdens draaien van het hoofd of door lokale druk in de nek. Lewylichaampjesdementie is geassocieerd met het hypersensitieve sinuscaroticussyndroom. Lewylichaampjesdementie is een syndroom waarbij grote variaties in mentaal functioneren en visuele hallucinaties voorkomen, alsmede intolerantie voor antipsychotica (waardoor bradycardie of hypotensie ontstaat). De diagnose situationele syncope kan worden gesteld indien syncope ontstaat tijdens of direct na mictie, defecatie, hoesten, lachen of slikken. Autonoom falen wordt gesuggereerd door bijkomende impotentie, gestoorde mictie, dysfagie, onbegrepen diarree, obstipatie, droge huid, onvermogen te transpireren of intolerantie voor warmte. Voor de anamnese die past bij onderliggend cardiovasculair lijden wordt verwezen naar de betreffende hoofdstukken over hartfalen, kleplijden, ischemisch hartlijden en ritmestoornissen. Als omstanders rapporteren dat er direct na de syncope ‘flush’ in het gelaat bestond, is dat vrij specifiek voor een hartstilstand (bradyof tachyaritmie), maar dit kan ook voorkomen na vasovagale syncope. Syncope die optreedt tijdens inspanning of terwijl de patiënt ligt, al of niet in combinatie met een positieve familieanamnese betreffende premature plotse hartdood, wijst sterk in de richting van een cardiale oorzaak. Is er een relatie met inspanning met de armen, dan wijst dit op een onttrekkingssyndroom. Epilepsie lijkt aanwezig bij typische aura, een langere hersteltijd met verwarring of een verandering van het karakter. Een ooggetuigenverslag is van onschatbare waarde. Epilepsie (tonisch-klonische bewegingen, grofslagig, massaal en synchroon) moet

34

295

SYNCOPE

worden onderscheiden van myoklonische trekkingen (myoklonieën zijn beperkter dan klonische trekkingen en niet synchroon). Myoklonieën kunnen voorkomen bij syncope, maar klonische bewegingen horen bij epilepsie. Myoklonische bewegingen zoals bij syncope kunnen al beginnen voordat de patiënt wegraakt. Klonische bewegingen zoals bij epilepsie beginnen na de val. Fecale incontinentie is niet onderscheidend voor syncope versus epilepsie en kan als gevolg van ernstige bradycardie juist ook bij syncope voorkomen. Ook urine-incontinentie is niet erg bruikbaar bij de differentiatie. Tongbeet is specifieker en hoort bij gegeneraliseerde of grandmalepilepsie. Er lijkt sprake van een vertebrobasilaire TIA indien de patiënt na het bewustzijnsverlies ook draaiduizeligheid, dysartrie en diplopie meldt. Gegeneraliseerde angst en paniekstoornissen, in het bijzonder in het kader van ernstige depressie is geassocieerd met pseudosyncope.

34.5.2 Lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek moet gericht zijn op cardiovasculaire oorzaken van syncope; zie de betreffende hoofdstukken in dit leerboek. Een cardiale, carotis- of subclaviasouffle kan in een bepaalde richting wijzen en de verdere onderzoeken sturen. Speciale aandacht moet worden geschonken aan diepveneuze trombose als mogelijke oorzaak van een recidiverende longembolie. Rechterventrikelpulsaties, prominente pulsaties in de vena jugularis, regurgitatiegeruis over de tricuspidalisklep en een luide pulmonale component van de tweede harttoon kunnen duiden op pulmonale hypertensie. Pulmonale hypertensie kan syncope veroorzaken, vooral in combinatie met paroxismale atriumtachycardie of atriumfibrilleren. Een naar links verplaatste apex kan wijzen op een gedilateerd hart, hetgeen een aritmie als oorzaak van syncope waarschijnlijk maakt. Een dubbele ictus wordt gezien bij een hypertrofische obstructieve cardiomyopathie. Het neurologisch onderzoek richt zich op oorzaken van epilepsie (tekenen van focale activiteit, toegenomen intracraniale druk). Parkinsonisme kan wijzen in de richting van autonoom falen. Stijfheid, tremor, hypokinesie en de typische strakke gelaatsuitdrukking zijn in dit verband gemakkelijk herkenbaar. Orthostatische hypotensie in combinatie met spieratrofie en een droge huid kan het gevolg zijn van autonoom falen.

34.5.3 Orthostatische bloeddrukmeting De orthostatische bloeddrukmeting moet worden uitgevoerd nadat de patiënt drie à vijf minuten gelegen heeft. Daarna wordt na één en drie minuten de staande bloeddruk gemeten. Treedt er een daling op, dan moet de bloeddruk na zes minuten nogmaals worden bepaald. De test mag niet overhaast gebeuren omdat de autonome respons tijd vraagt. Het is dus belangrijk voldoende tijd te nemen voor de meting en er zeker van te zijn dat de patiënt zich op zijn gemak voelt. Het autonome zenuwstelsel mag namelijk niet door externe prikkels zoals lawaai, een bezorgd familielid of onrustig medisch personeel worden beïnvloed. De diagnose orthostatische hypotensie wordt gesteld (ongeacht of er tijdens de test symptomen ontstaan) indien de

systolische bloeddruk meer dan 20 mmHg daalt, dan wel daalt onder 90 mmHg. Orthostatische syncope wordt gedefinieerd als orthostatische hypotensie met klachten van syncope. Orthostatische hypotensie, al of niet in combinatie met sinustachycardie in rust, wijst op autonoom falen dan wel op hypovolemie, of is een bijwerking van vasodilatatoire medicatie.

34.5.4 Elektrocardiografie Bij patiënten met syncope zijn op het ECG vaak geen afwijkingen zichtbaar. Indien er geen afwijkingen zijn, dan is een cardiale oorzaak onwaarschijnlijk, met uitzondering van bijvoorbeeld een paroxismale supraventriculaire tachycardie. In die gevallen kan een betrekkelijk kort PQ-interval van bijvoorbeeld 0,12 s bij een frequentie van 60 slagen/min (geen pre-excitatie) een onderliggende AV-nodale tachycardie suggereren. Zijn er wel afwijkingen te zien, dan gaat het meestal om een aritmie of een afwijking die predisponeert voor een aritmie. In die gevallen moet een nadere analyse worden verricht, gericht op een cardiale oorzaak. In tabel 34.2 zijn ECG-afwijkingen genoemd die geassocieerd kunnen zijn met syncope en die een nadere analyse vragen. ECG-afwijkingen die gelden als directe oorzaak voor syncope zijn sinusarresten > 3 s, supraventriculaire of ventriculaire tachycardie, mobitz-type-II-AV-blok en alternerend linkeren rechterbundeltakblok. Tabel 34.2 ECG-afwijkingen waarbij een afwijkend hartritme als oorzaak van syncope wordt verondersteld.

– – – – – – – – – – – – – – – –

sinusbradycardie < 50 slagen/min sinoatriaal blok relatief kort PQ-interval (AV-nodale tachycardie) pre-excitatie (WPW-syndroom, atriumfibrilleren met hoge ventrikelfrequentie) bifasciculair blok (LBTB of RBTB met LAHB of LPHB) QRS-duur ≥ 0,12 s (intraventriculaire geleidingsvertraging) mobitz-type-I-tweedegraads AV-blok abnormale Q-golven (oud infarct, cardiomyopathie) lang QT-interval, torsades de pointes (lange QT-syndroom) kort QT-interval (korte QT-syndroom) polymorfe VT op inspannings-ECG (catecholaminerge polymorfe VT) RBTB-patroon met ST-elevatie rechts precordiaal (brugadasyndroom) epsilongolven en negatieve T-toppen rechts precordiaal (ARVD) negatieve T-golven, ST-depressie (ischemie) persisterende ST-elevatie (aneurysma) ectopie, fasciculaire ectopie

34.5.5 Verdere diagnostiek Anamnese en lichamelijk onderzoek leveren in bijna de helft van de gevallen al een diagnose op. Als de anamnese (inclusief de familieanamnese betreffende premature plotse hartdood), het lichamelijk onderzoek (inclusief orthostatische bloeddrukmeting) alsmede het ECG negatief zijn, dan is verder onderzoek niet

296

nodig. De opbrengst van nader onderzoek zoals 24-uurs-holteronderzoek is veel beperkter. Wordt holterelektrocardiografie echter uitgevoerd bij patiënten met een hoge voorafkans, dan is de diagnostische opbrengst veel groter. Daarom moet altijd de strategie worden gevolgd dat het vervolgonderzoek pas wordt bepaald nadat anamnese en lichamelijk onderzoek zijn uitgevoerd. Afhankelijk van hetgeen de anamnese, het lichamelijk onderzoek, de orthostatische bloeddrukmeting en het ECG hebben opgeleverd, kan eventueel nadere diagnostiek worden verricht. Daartoe behoren laboratoriumonderzoek, echocardiografie, inspannings-ECG, ‘signal averaged’-ECG en coronaire angiografie. Eventueel kan elektrofysiologisch onderzoek (sinusknoopfunctie, AV-geleiding, aritmieën) worden overwogen. Overige onderzoeken betreffen elektro-encefalografie (EEG) en imagingtechnieken, waaronder duplexonderzoek van de arteria carotis, de arteria vertebralis of de arteria subclavia, of MRA (onttrekkingssyndroom). De implanteerbare looprecorder, die meer dan anderhalf jaar automatisch of door de patiënt geactiveerd een ECG kan registreren, heeft de diagnostische mogelijkheden sterk uitgebreid. Deze recorder heeft laten zien dat bij vasovagale syncope de cardio-inhibitoire reactie relatief vaak voorkomt. Met de looprecorder kan bij patiënten met syncope zonder onderliggend lijden en een normaal ECG in een kwart van de gevallen een correlatie worden gevonden tussen de symptomen en het ECG.

34.6 Opname in ziekenhuis Zodra cardiale syncope wordt vermoed (zie tabel 34.1 en 34.2) is een ziekenhuisopname voor diagnostiek geïndiceerd. Dit geldt in het bijzonder voor patiënten met syncope tijdens inspanning, voor patiënten met syncope met een ernstig trauma en voor patiënten met een familieanamnese van plotse hartdood. Daarnaast moeten voor nadere diagnostiek mensen worden opgenomen die een actuele aritmie hebben, die wegraken ten gevolge van vermoedelijke cardiale ischemie, of die focale neurologische afwijkingen hebben. De mortaliteit van neurogene reflexsyncope is vrijwel nihil en ziekenhuisopname is dan ook niet nodig. Een recidief van vasovagale syncope met ernstig trauma – zogenaamde maligne syncope – is met goede adviezen altijd te voorkomen (zie paragraaf 34.8).

34.7 Neurogene reflexsyncope In deze paragraaf wordt nader ingegaan op de neurogene reflexsyncope, omdat de diagnostiek en behandeling van de overige vormen van syncope elders in dit boek worden besproken. Neurogene reflexsyncope wordt onderverdeeld in – vasovagale syncope (flauwvallen); – situationele syncope; – syncope door glossopharyngeus- en trigeminusneuralgie – hypersensitieve sinuscaroticussyndroom. Vasovagale syncope wordt onderverdeeld in syncope op basis van cardio-inhibitie (trage hartslag), van vasodepressie (hypotensie) of van een mengvorm.

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

34.7.1 Kanteltest De diagnose vasovagale syncope of hypersensitieve sinuscaroticussyndroom kan worden gesteld op basis van de anamnese. Met de kanteltest, waarbij een kanteltafel wordt gebruikt, kan het mechanisme van vasovagale syncope nader gepreciseerd worden in cardio-inhibitie, vasodepressie of de gemengde vorm. De test is echter vrijwel nooit nodig om vasovagale syncope of het hypersensitieve sinuscaroticussyndroom vast te stellen. De test kan verder nuttig zijn bij onbegrepen recidiverende syncope of bij syncope met een hoog risico van lichamelijk letsel. Bij sommige patiënten kan de kanteltest klinische waarde hebben om de aanval onder gecontroleerde omstandigheden op te wekken, waardoor men de voorspellende symptomen beter kan herkennen. Andere, veel minder harde indicaties voor de kanteltest zijn: indien de uitslag op grond van een bepaald hemodynamisch patroon tijdens syncope leidt tot veranderingen van het beleid, waarbij meestal de vraag voorligt of pacemakertherapie effectief zal zijn; om syncope met myoklonieën te onderscheiden van epilepsie; om patiënten met recidiverend onbegrepen vallen te evalueren en om recidiverende presyncope of duizeligheid te evalueren. De kanteltest is absoluut niet noodzakelijk om de behandeling te evalueren omdat de reproduceerbaarheid van de test onvoldoende is. Er is ook geen indicatie voor deze test indien op klinische gronden een duidelijke vasovagale oorzaak lijkt te bestaan. De kanteltest moet in een gespecialiseerde unit worden uitgevoerd. Bij de test worden de bloeddruk en de hartslag geregistreerd. Vóór het kantelen wordt sinuscaroticusmassage verricht, behalve bij patiënten met een recente voorgeschiedenis van CVA of TIA en bij patiënten met een carotissouffle. Volgens afspraak wordt de sinuscaroticusmassage altijd rechts begonnen en wordt ze herhaald bij 60° kantelen als er in liggende houding geen afwijking was. De druk wordt 10 seconden aangehouden. Tussen de massages moet de patiënt voldoende tijd krijgen om te herstellen. De massage wordt uitgevoerd door zacht te masseren in longitudinale richting. Tijdens de massage mag de arterie niet worden afgesloten. Een positieve sinuscaroticusmassage wordt gedefinieerd als asystolie langer dan 3 seconden, of met meer dan 50 mmHg bloeddrukdaling. Gaat dit niet gepaard met klachten, dan wordt deze reactie een hypersensitieve sinuscaroticusreflex genoemd. Het hypersensitieve sinuscaroticussyndroom wordt gedefinieerd als een positieve sinuscaroticusmassage in combinatie met spontane klachten van duizeligheid, licht gevoel in het hoofd of syncope. Tijdens de kanteltest kan ook nitroglycerine worden toegediend ter versterking van de respons. Een alternatief voor nitroglycerine is isoproterenol, maar nitroglycerine is veiliger en bovendien worden met isoproterenol minder vaak de klinisch zeer relevante cardio-inhibitoire reacties gezien. In sommige gevallen wordt isoproterenolprovocatie toegepast nadat de nitroglycerineprovocatie negatief was. Bij kantelen tot 60° zal de vagale tonus verminderen en even later zal de sympathicustonus toenemen. Daarbij zal de hartfrequentie stijgen, zal de systolische bloeddruk eerst stijgen en later dalen. De diastolische bloeddruk zal initieel eveneens stijgen om daarna geleidelijkaan verder te stijgen. Een toename van de hartfrequentie met 10 tot 45 slagen/min (patiënten jonger dan

34

297

SYNCOPE

35 jaar), 3 tot 40 slagen/min (35-69 jaar) en 3 tot 30 slagen/min (ouder dan 70 jaar) na zeker 45 minuten 60° kantelen wordt als normaal beschouwd. De normale systolische bloeddrukdaling is minder dan 35 mmHg (jonger dan 70 jaar) en minder dan 50 mmHg (ouder dan 70 jaar). De diastolische druk stijgt niet meer dan 8 mmHg (jonger dan 70 jaar) en niet meer dan 12 mmHg (ouder dan 70 jaar). Afwijkingen betreffen de cardio-inhibitoire reactie, waarbij gedurende meer dan 3 seconden een asystolie wordt gezien, de vasodepressorreactie, met een systolische bloeddrukdaling van meer dan 50 mmHg, en ten slotte het gemengde type, waarbij na herstel van het ritme zowel een asystolie van meer dan 3 seconden als een systolische bloeddrukdaling van meer dan 50 mmHg wordt gevonden. Indien een asystolie wordt gevonden, moet atropine worden gegeven (minimaal 1 mg intraveneus) ter evaluatie van de vasodepressorcomponent. Dit is van belang om het effect van pacemakertherapie te kunnen inschatten. Bij het hypersensitieve sinuscaroticussyndroom kunnen tijdens de kanteltest dezelfde typen reacties worden gezien als bij de vasovagale syncope. Indien men uitsluitend sinustachycardie vindt, in combinatie met hartkloppingen, duizeligheid en transpireren, met daarbij milde hypotensie zonder syncope, kan de diagnose ‘postural orthostatic tachycardia syndrome’ worden gesteld.

34.8 Therapie van neurogene reflexsyncope Bij de behandeling van patiënten met vasovagale syncope zijn uitleg over de aard van het probleem en geruststelling van groot belang. Het is uitermate belangrijk uit te leggen hoe de patiënt prodromen kan herkennen en hoe de episoden met syncope voorkomen of afgebroken kunnen worden. Bij dit laatste zijn isometrische oefeningen zoals statische contractie van armen en benen, staan met gekruiste benen of hurken zeer effectief; de arts dient deze manoeuvres aan de patiënt te demonstreren. Bovendien moet worden uitgelegd dat het belangrijk is dat de patiënt gaat zitten met de benen omhoog of dat hij gaat liggen. Ten slotte moet patiënt ook weten welke omstandigheden de aanvallen uitlokken, bijvoorbeeld lang staan in een warme, slecht geventileerde ruimte waarin veel mensen verblijven. Een recidief van vasovagale syncope met ernstig trauma – zogenoemde maligne syncope – is met goede adviezen altijd te voorkomen. Patiënten met situationele syncope kennen de omstandigheden waardoor zij wegraken meestal heel goed en nemen – waar mogelijk – vanzelf maatregelen om syncope te voorkomen. Patiënten die na te zwaar tafelen, al of niet in combinatie met alcohol, syncope ontwikkelen kunnen hierop worden gewezen. Bij sommige patiënten ontstaat syncope na zware inspanning. Aangepaste inspanning met het vermijden van piekbelasting, langzaam afbouwen van de inspanning en voldoende vochtinname voor en tijdens de inspanning kunnen uitkomst bieden. Ook kan het nuttig zijn deze patiënten te adviseren regelmatig te blijven sporten om de vasculaire adaptatie optimaal te houden. Patiënten met orthostatische syncope door vasoactieve medicatie kan worden uitgelegd dat na aanpassing van de medicatie de klachten zullen wegblijven. Geruststelling is hier zeker op haar plaats.

34.8.1 Algemene leefstijlaanpassingen De onderstaande maatregelen gelden voor alle vormen van neurogene reflexsyncope. Alle vormen van neurogene reflexsyncope verbeteren door algemene aanpassingen van de leefstijl. Om te grote variaties in de activiteit van het autonome zenuwstelsel te voorkomen, is een regelmatig levensritme met voldoende slaap en het vermijden van te veel alcohol en koffie van groot belang. Steunkousen, voldoende zoutinname en regelmatig sporten zijn vaak zeer effectief. Indien er geen contra-indicaties bestaan kan regelmatig water drinken, 2 à 3 liter per dag, ook nuttig zijn. De patiënten moeten stoppen met roken. Bij sommige patiënten (in het bijzonder bij orthostatische hypotensie) kan het permanent verhogen van het hoofdeinde van het bed met 15° gunstig zijn om de orthostatische afname van de cardiac output te reduceren. Regelmatige inspanning is effectief doordat de orthostatische tolerantie toeneemt. Bovendien wordt door inspanning het plasmavolume vergroot en mogelijk wordt ook de functie van het vaatwandendotheel verbeterd.

34.8.2 Orthostasetraining De meeste ernstig symptomatische patiënten met vasovagale syncope worden klachtenvrij door tweemaal daags gedurende 30 minuten orthostasetraining te verrichten. Bij deze training staat de patiënt met zijn voeten 15 cm van de muur en leunt hij met het bovenste deel van zijn rug tegen de muur zonder zich te bewegen. Deze training moet worden uitgevoerd in een veilige omgeving met een familielid in de buurt. De training dient chronisch te worden volgehouden om vrij van symptomen te blijven.

34.8.3 Medicamenteuze behandeling De medicamenteuze behandeling is afhankelijk van het type syncope. Bètablokkers kunnen bijvoorbeeld bij de cardio-inhibitoire syncope averechts werken. Er zijn slechts drie medicamenten die op korte termijn beter bleken dan placebo: atenolol, paroxetine en midodrine. Atenolol kan effectief zijn bij patiënten bij wie de syncope wordt voorafgegaan door een opvallende sinustachycardie. Een dergelijk patroon kan alleen goed worden vastgesteld tijdens een kanteltest. Op lange termijn hebben bètablokkers geen gunstig resultaat in vergelijking met placebo. Bètablokkers en paroxetine worden niet aangeraden bij de neurogene reflexsyncope. De werking van midodrine werd nog niet geëvalueerd in lange termijn placebogecontroleerde onderzoeken. Op korte termijn lijkt dit middel een gunstig effect te hebben. Midodrine is een alfareceptoragonist die zich bindt aan arteriolaire en veneuze receptoren. Daardoor wordt de perifere vaatweerstand verhoogd en vermindert tegelijkertijd de veneuze pooling. Andere middelen, waaronder efedrine, etilefrine, fludrocortison, clonidine, theofylline, scopolamine en disopyramide, hebben op lange termijn geen gunstige resultaten laten zien in placebogecontroleerde trials. Wat de bestaande medicatie betreft, is het altijd van groot belang deze te saneren: diuretica, vasodilatato-

298

ren, alfablokkers, antihistaminica, MAO-remmers, tricyclische antidepressiva, fenothiazinen en levodopa kunnen hypotensie veroorzaken en daarmee vasovagale syncope versterken of orthostatische syncope veroorzaken.

34.8.4 Pacemakertherapie Pacemakertherapie komt alleen in aanmerking bij symptomatische patiënten met een ernstige vorm van cardio-inhibitoire syncope. Bij het cardio-inhibitoire hypersensitieve sinuscaroticussyndroom is atrioventriculaire stimulatie de therapie van keuze.

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

lichamelijk onderzoek, orthostatische bloeddrukmeting en een twaalf-afeleidingen-ECG is niet noodzakelijk. Alleen bij een onduidelijke diagnose kan een kanteltest uitkomst bieden. De kern van de behandeling van vasovagale syncope is voorlichting gericht op vermijden van triggers, voldoende water- en zoutinname, steunkousen, isometrische oefeningen en saneren van hypotensieve medicatie. Soms is kanteltraining noodzakelijk. Medicamenteuze therapie is van weinig waarde. Permanente pacemakertherapie van vasovagale syncope wordt uitsluitend toegepast bij patiënten met ernstige cardio-inhibitoire syncope. Patiënten met hoge risico’s, zoals piloten, professionele bestuurders en schilders, moeten specialistische evaluatie ondergaan voordat zij hun werk kunnen hervatten.

34.9 Conclusie Kernpunten Syncope komt voor bij een groot deel van de bevolking en veroorzaakt een aanzienlijke sociaaleconomische last. Bovendien beperkt het de kwaliteit van leven van de patiënten sterk. Het initiële onderzoek omvat een grondige (familie)anamnese, lichamelijk onderzoek, orthostatische bloeddrukmetingen en een twaalf-afleidingen-ECG. Op grond van deze gegevens kan in ongeveer de helft van de gevallen een diagnose worden gesteld. Als de (familie)anamnese, het lichamelijk onderzoek en het ECG negatief zijn, is verder onderzoek niet nodig. Bij een leeftijd > 45 jaar, een afwijkend ECG, voorafgaand hartfalen of een voorgeschiedenis van ventrikeltachycardie is het risico op een recidief van ernstige cardiovasculaire collaps en voortijdig overlijden verhoogd. Patiënten bij wie de syncope hoogstwaarschijnlijk bestaat op basis van cardiale, vasculaire of neurologische gronden moeten worden opgenomen voor nadere analyse en therapie. Vasovagale syncope is de meest voorkomende vorm van wegrakingen; de diagnose kan doorgaans worden gesteld op basis van een grondige anamnese. Bij vasovagale syncope is opname in een ziekenhuis vrijwel nooit noodzakelijk. Meer dan anamnese,

• De (familie)anamnese is het belangrijkste onderdeel van de analyse van syncope. • Een recidief van vasovagale syncope met ernstig trauma – zogenoemde maligne syncope – is met goede adviezen altijd te voorkomen. • Alle vormen van neurogene reflexsyncope verbeteren door algemene aanpassingen van de leefstijl. • Bij een leeftijd > 45 jaar, een afwijkend elektrocardiogram, voorafgaand hartfalen of een voorgeschiedenis van ventrikeltachycardie is het risico op een recidief van cardiale syncope en voortijdig overlijden verhoogd. • Patiënten jonger dan 45 jaar met een normaal elektrocardiogram en zonder aanwijzingen voor structurele hartziekten en met een negatieve familieanamnese wat premature hartdood betreft, hebben een uitstekende prognose en hoeven bij een eerste episode van syncope niet te worden verwezen.

Literatuur Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Task Force Report. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope – Update 2004. Europace. 2004;6:467-537. Dambrink JHA, Wieling W. Circulatory response to postural change in healthy male subjects in relation to age. Am J Physiol. 1987;72:335-41. Harkel A ten, Lieshout J van, Wieling W. Treatment of orthostatic hypotension with sleeping in the head-up position, alone and in combination with fludrocortisone. J Int Med. 1992;232:139-45. Kapoor WN, Karpf M, Wieand S, et al. A prospective evaluation and follow-up of patients with syncope. N Engl J Med. 1983;309:197-204. Lieshout J van, Harkel A ten, Wieling W. Physiological basis of treatment of orthostatic hypotension by sleeping head-up tilt and fludrocortisone medication. Clin Autonom Res. 2000;10:35-42. Lu CC, Diedrich A, Tung CS, et al. Water ingestion as prophylaxis against syncope. Circulation. 2003;108:2660-5. Moya A, Brignole M, Menozzi C, et al. Mechanism of syncope in patients with isolated syncope and in patients with tilt-positive syncope. Circulation. 2001;104:1261-7. Mtinangi B, Hainsworth R. Increased orthostatic tolerance following moderate exercise training in patients with unexplained syncope. Heart. 1998;80:596-600. Reybrouck T, Heidbüchel H, Werf F van de, et al. Tilt training: a treatment for malignant and recurrent neurocardiogenic syncope. Pacing Clin Electrophysiol. 2000;23:493-8. Silverstein MD, Singer DE, Mulley A, et al. Patients with syncope admitted to medical intensive care units. JAMA. 1982;248:1185-9.

299

35 Hartstilstand en reanimatie L. Bossaert en K. Monsieurs

Inhoud 35.1 35.2 35.3 35.4 35.5 35.6 35.7

Inleiding 299 Epidemiologie en oorzaken 299 Reanimatie in perspectief: de ‘keten van overleving’ 300 Uniforme beschrijving van hartstilstand en reanimatie: de utsteinnomenclatuur 301 Richtlijnen voor reanimatie 301 Ethische aspecten 311 Conclusie 311 Kernpunten 312 Literatuur 312

‘It is profoundly depressing to observe a heart from a young person who has died suddenly and to find only a few scattered areas of moderate coronary atherosclerosis and to realize that these changes are responsible for stoppage of cardiac function although the heart appears to possess the capacity for many years of efficient activity. The situation is comparable to a hand grasping the pendulum of a good clock and stopping its regular ticking although the mechanism is still in excellent working order.’ (C. Beck, 1960)

35.1 Inleiding Hartstilstand en circulatiestilstand, ook ‘sudden death’ of ‘plotse dood’ genoemd, worden gedefinieerd als een plotselinge, onverwachte, potentieel reversibele, cardiocirculatoire en respiratoire collaps, binnen het uur na het begin van de symptomen, die zonder tijdige en aangepaste reanimatiehandelingen (CPR: cardiopulmonale resuscitatie) onvermijdelijk leidt tot hersendood. Irreversibele hersenbeschadiging zal optreden indien het zuurstoftransport langer dan enkele minuten ontbreekt of onvoldoende is. Wanneer bij een hartstilstand de eerste getuige onmiddellijk start met basis-CPR voordat professionele hulpverleners zijn gearriveerd, dan zijn de overlevingskansen van het slachtoffer beter. Een overleving van meer dan 40% (tot zelfs 74%) werd gerapporteerd in geselecteerde populaties van patiënten met een hartstilstand (aanwezige getuige, cardiale pathologie met primaire ventrikelfibrillatie) indien basis-CPR (basic life support, BLS) binnen drie minuten door omstanders werd gestart, binnen acht minuten gevolgd door defibrillatie en tijdige gespeciali-

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_35, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

seerde reanimatiemaatregelen (advanced life support, ALS). Kijkt men naar alle vormen van hartstilstand, dan is de overleving 5 à 6%. De richtlijnen voor CPR van de European Resuscitation Council (ERC) uit 2005 zijn gebaseerd op de meest recente analyse van de beschikbare kennis. Ze vormen de basis voor de verspreiding van kennis en vaardigheden van reanimatie in Europa en zijn bestemd voor zowel leken als professionele gezondheidswerkers.

35.2 Epidemiologie en oorzaken Een recent rapport van de Europese Unie (EU) geeft aan dat cardiovasculaire aandoeningen jaarlijks verantwoordelijk zijn voor 1,5 miljoen doden; daarmee zijn ze de belangrijkste oorzaak van verlies aan productieve levensjaren. Volgens epidemiologische gegevens uit verschillende landen (België, Verenigd Koninkrijk, Zweden; het MONICA-onderzoeksproject) is de incidentie van ‘sudden cardiac death’ ongeveer 50-65 per 100.000 inwoners per jaar. Er zijn opmerkelijke geografische verschillen: in het noorden van Europa is de incidentie significant hoger dan in het zuiden. In de Verenigde Staten en in de meeste Europese landen is in de afgelopen twintig jaar een constante vermindering vastgesteld van de leeftijdsgebonden incidentie van coronaire hartdood. Het is echter verontrustend dat deze dalende trend zich niet voordoet in verschillende Centraal- en Oost-Europese landen. De kenmerken van een hartstilstand die buiten of binnen het ziekenhuis optreedt, zijn verschillend. Een hartstilstand buiten het ziekenhuis heeft in meer dan 80% van de gevallen een cardiale oorzaak; ongeveer 10% heeft een niet-cardiale interne oorzaak (respiratoir, cerebraal, interne bloeding, obstetrisch, pediatrisch, longembolie, epilepsie, diabetes, nierlijden) en ongeveer 10% heeft een niet-cardiale externe oorzaak (trauma, verstikking en verdrinking, overdosis, elektrische schok). ‘Plotse dood’ buiten het ziekenhuis heeft daardoor een profiel dat vergelijkbaar is met dat van acute coronaire syndromen: het komt het meest voor bij mannen (> 75%) van middelbare leeftijd (> 75%), tijdens kantooruren (> 70%) en thuis (6070%). Meestal wordt plotse dood voorafgegaan door aspecifieke prodromen, en meer dan de helft van de gerapporteerde gevallen (tot twee derde) deed zich voor in aanwezigheid van een getuige. Plotse hartdood komt het meest voor in de eerste uren na het ontwaken, tussen 17.00 en 20.00 uur en in periodes met een verhoogde activiteit van het autonome zenuwstelsel. Binnen het ziekenhuis wordt de incidentie van hartstilstand geraamd op 1,5 à 3 voorvallen per 1000 opnamen (onderzoeken

300

in de Verenigde Staten, Schotland en Noorwegen). In het ziekenhuis is een hartstilstand vaker het gevolg van respiratoir falen en is het eerste gedocumenteerde hartritme vaker een primaire asystolie of een polsloze elektrische activiteit. De overleving bij deze ritmen is in recent onderzoek 11% bij kinderen en 24% bij volwassenen. In geval van VF/VT was de overleving 29% bij kinderen en 36% bij volwassenen. Dit profiel van de patiënt ‘at risk’ voor een hartstilstand is belangrijk voor de identificatie van potentiële getuigen van hartstilstand, en aldus van de belangrijkste doelgroepen voor CPRonderwijs, met in de eerste plaats de partners en familieleden van hartpatiënten. Meestal is er in de vroegste fase van de hartstilstand sprake van ventrikelfibrillatie (VF), al of niet voorafgegaan door ventrikeltachycardie (VT). In de eerste minuten na het ontstaan van VF is elektrische defibrillatie voldoende om het hartritme te herstellen. Na verloop van enkele minuten zal het wegvallen van de coronaire perfusie leiden tot deterioratie van de elektrische, fysiologische en hemodynamische karakteristieken van het myocard, waardoor het herstel moeilijker wordt. Als aanhoudende ischemie heeft geleid tot algemene metabole achteruitgang, zal de VF degenereren tot asystolie en worden de overlevingskansen minimaal. Bij VF of VT is vroege defibrillatie de hoeksteen van CPR. De oorzaak van plotse dood berust in de overgrote meerderheid van de gevallen op acute myocardischemie (75%), daarvan is bij 90% sprake van primaire ventrikelfibrillatie (VF) of ventrikeltachycardie (VT). Ongeveer 30% van alle infarctpatiënten zal in de eerste twee uur overlijden als gevolg van VF. Na hospitalisatie zal nog ongeveer 10% van de infarctpatiënten een periode van VT ontwikkelen en 7-10% VF, hetgeen de noodzaak van monitoring van patiënten met een recent myocardinfarct benadrukt. VF is echter zeer vaak de allereerste manifestatie van ischemisch hartlijden en slechts bij 20% van de patiënten die een autopsie ondergaan na plotse dood ziet men ook een pathologisch-anatomisch beeld van een infarct. Hartfalen en ventrikelhypertrofie door hypertensie zijn andere belangrijke oorzaken van het ontstaan van VF. Zeldzamere cardiale oorzaken van hartstilstand zijn: – cardiomyopathie (hypertrofisch, gedilateerd rechter ventrikel); – aangeboren aritmogene aandoeningen (lang QT-syndroom en varianten, brugadasyndroom, wpw-syndroom en varianten); – aortaklepstenose; – mitralisklepprolaps; – aangeboren anatomische coronaire afwijkingen; – commotio cordis (door hevige impact op het precordium); – AV-geleidingsstoornissen; In zeldzame gevallen kan geen structurele cardiale afwijking worden gevonden. Dit stelt de behandelend arts voor een belangrijk dilemma: bij 10% van de patiënten met deze zogenaamd idiopathische VF zal binnen een jaar een recidief optreden, zodat diepgaand genetisch en elektrofysiologisch onderzoek en een ruime indicatiestelling voor een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) gewettigd zijn.

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

Niet-cardiale aandoeningen zijn minder frequent de oorzaak van plotse dood: – hypovolemische shock door trauma of bloeding; – asfyxie; – cerebraal letsel; – metabole afwijkingen; – intoxicaties; – verdrinking of elektrocutie; – wiegendood (SIDS, wellicht ook deels met een cardiale oorzaak). Bij jongere patiënten (< 40 jaar) is de oorzaak van plotse dood frequenter een intoxicatie (volgens sommige auteurs tot 25%). Terwijl de ziekenhuissterfte van een acuut myocardinfarct (AMI) voornamelijk wordt bepaald door de infarctgrootte en vroege revascularisatie, is de prehospitale mortaliteit vooral te wijten aan een circulatiestilstand door VF/VT. Beide overlijdensmechanismen – ritmestoornissen en verlies van functioneel myocard – vereisen een verschillende interventiestrategie in de eerste uren na het begin van de symptomen. Maar bij beide is de snelheid van handelen van vitaal belang. Nieuwe technologische ontwikkelingen, vooral de automatische externe defibrillatoren (AED), hebben belangrijke beleidsveranderingen mogelijk gemaakt.

35.3 Reanimatie in perspectief: ‘de keten van overleving’ Het interventieproces bij cardiocirculatoire en respiratoire collaps werd in de late jaren zestig van de vorige eeuw reeds beschreven in de Duitse vakliteratuur als ‘die Rettungskette’. Dit concept van ‘keten van overleving’ wordt nu internationaal gebruikt en beschrijft de verschillende opeenvolgende schakels in het interventiecontinuüm, die stuk voor stuk vereist zijn voor de overleving bij een hartstilstand (figuur 35.1). In dit concept wordt benadrukt dat de overlevingsresultaten slechter zullen zijn indien één van deze schakels faalt. De eerste schakel betreft snelle herkenning en toegang tot het urgentiesysteem: – vereisten om het nodige materiaal (= defibrillator) en personeel snel ter plaatse te brengen: urgentietelefoonnummer, urgentiesysteem en bevolkingsopvoeding; – circulatiestilstand voorkomen en tijdig opvangen door aandacht voor vroege alarmsymptomen.

Figuur 35.1 De keten van overleving (aangepast met goedkeuring van de ERC).

35

301

HARTSTILSTAND EN REANIMATIE

De tweede schakel betreft vroege CPR door de eerste aanwezige: – basis-CPR kan tot 10-12 minuten de hersenen intact en het hart in VF houden; – basis-CPR overbrugt de periode totdat professionele hulpverleners arriveren; – met de basis-CPR wordt slechts in 10-30% van de gevallen door een getuige begonnen; – fouten bij de basis-CPR: te trage en ondiepe thoraxcompressies of lange onderbrekingen van thoraxcompressies. De derde schakel omvat vroege defibrillatie: – gebruik van automatische externe defibrillatoren (AED) door de eerste aanwezige hulpverlener vereist aangepaste wetgeving en organisatie. De vierde schakel omvat vroege gespecialiseerde zorg (ALS): – snelle interventie van een professionele ploeg met paramedici, artsen en/of verpleegkundigen; – vermijden van hyperthermie en therapeutisch matige hypothermie bij de nazorg van slachtoffers van een hartstilstand die na de initiële reanimatie nog niet tot bewustzijn zijn gekomen; – definitieve behandeling van het onderliggende lijden: coronaire reperfusie en/of elektrische, farmacologische, interventionele antiaritmische behandeling.

35.4 Uniforme beschrijving van hartstilstand en reanimatie: de utsteinnomenclatuur In de literatuur worden diverse definities van overleving gebruikt (herstel van spontane circulatie, opname in ziekenhuis, ontslag uit ziekenhuis, overleving na twee of drie weken). Overlevingscijfers zijn daarom moeilijk te vergelijken door verschillen in de terminologie en door onvoldoende achtergrondkennis over structuur en werking van het urgentiesysteem. Daarom is niet duidelijk of gerapporteerde verschillen in overleving een gevolg zijn van verschillen in organisatie van de hulpverlening, van verschillen in behandelingsprotocollen, of van verschillen in bekwaamheid en competentie van het urgentiepersoneel. Het ILCOR (zie paragraaf 35.5.1) heeft een uniforme beschrijving van hartstilstand en van het reanimatieproces opgesteld. Deze nomenclatuur werd de ‘utsteinstijl’ genoemd, naar de plaats waar de meeste consensusvergaderingen plaatsvonden. In deze stijl wordt de gebruikte terminologie duidelijk omschreven, zoals: – hartstilstand: het stoppen van de mechanische activiteit van het hart, bevestigd door afwezige pols, ademstilstand en bewusteloosheid; – bystander-CPR (omstander-CPR): de pogingen tot basis-CPR door iemand die geen deel uitmaakt van het urgentiesysteem; – basis-CPR (of BLS): de handelingen bedoeld om spontane circulatie te herstellen, waarbij gebruikgemaakt wordt van externe compressie van de thorax en inflatie van uitgeademde lucht. Deze definitie sluit het gebruik van toestellen uit die dieper dan de farynx worden aangebracht, alsook beademing met een ballon.

Maar in de utsteinstijl wordt ook bepaald welke gegevens gerapporteerd moeten worden in de literatuur die overlevingscijfers weergeeft: karakteristieken van de bevolking die door de urgentiedienst wordt verzorgd, van de hartstilstand, van het interventieproces, van de overleving en van het urgentiesysteem. Momenteel wordt deze gestandaardiseerde, en dus vergelijkbare methode toegepast in de meerderheid van de wetenschappelijke rapporten over hartstilstand en reanimatie, zowel binnen als buiten het ziekenhuis.

35.5 Richtlijnen voor reanimatie 35.5.1 Het veranderingsproces: een universele benadering De richtlijnen voor CPR zijn gebaseerd op een brede consensus over de manier waarop CPR efficiënt en veilig kan worden uitgevoerd. Ze worden om de vijf tot zeven jaar aangepast. In 1973 heeft de American Heart Association (AHA) voor het eerst ‘Standards for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care’ gepubliceerd. Op dat ogenblik waren slechts enkele van de aanbevolen handelingen wetenschappelijk onderbouwd. De meeste aanbevelingen berustten op traditie en persoonlijke klinische evaring, maar de medische wereld aanvaardde deze richtlijnen als de gouden standaard. De AHA heeft zich sindsdien verder ingezet voor de verspreiding van richtlijnen en aanbevelingen voor alle aspecten van CPR, en voor een zo ruim mogelijke opleiding van alle doelgroepen die betrokken zijn bij BLS en ALS, zowel voor volwassenen als voor kinderen (richtlijnen 1979, 1985, 1992). Er zijn fundamentele organisatorische verschillen tussen de Amerikaanse en Europese urgentiesystemen. Deze verschillen van organisatorische, medische, wettelijke, ethische en religieuze aard hadden tot gevolg dat de implementatie van CPR in beide continenten wezenlijk verschillend was. Vanaf 1989 heeft de European Resuscitation Council (ERC) ‘ERC Guidelines for Resuscitation’ gepubliceerd en aan de hand hiervan zijn onderwijspakketten ontwikkeld voor BLS, AED, ALS en pediatrische reanimatie. In 1992 werd het International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) opgericht, met vertegenwoordigers van alle multinationale reanimatieraden (American Heart Association, European Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, Resuscitation Council of Southern Africa, Australian & New Zealand Resuscitation Council, Latin American Resuscitation Council). Het ILCOR staat in voor een systematische analyse van de wetenschappelijke literatuur over hartstilstand en reanimatie, en dit vormt de basis voor uniforme evidence-based aanpassingen van de richtlijnen voor CPR. In 2005 heeft het ILCOR de actuele kennis kritisch beoordeeld en de resultaten van deze systematische review gepubliceerd in ‘The 2005 International Consensus on Resuscitation Science with Treatment Recommendations (CoSTR)’. Deze publicatie vormt de basis voor de vernieuwde richtlijnen voor CPR van multinationale multidisciplinaire organisaties zoals de AHA en de ERC.

302

Bij het opstellen van de 2005 Richtlijnen voor CPR is veel aandacht besteed aan de eenvoud en uniformiteit van de stroomdiagrammen en is men uitgegaan van een eenvoudig universeel behandelingsalgoritme dat van toepassing is voor alle vormen van hartstilstand (met uitzondering van hartstilstand bij pasgeborenen). Er werd ook gewaakt over het evenwicht tussen theoretisch voordeel en uitvoerbaarheid: een reanimatietechniek moet breed kunnen worden toegepast en moet daarom ook eenvoudig uitvoerbaar en aan te leren zijn. De integrale teksten van de ILCOR-documenten en van de 2005 Richtlijnen voor CPR van de AHA en de ERC zijn beschikbaar via de website van beide organisaties. In de volgende paragrafen worden de belangrijkste behandelingsprotocollen toegelicht.

De belangrijkste veranderingen in de richtlijnen voor CPR van 2005 Basis-CPR (BLS) van een volwassen slachtoffer – Diagnose hartstilstand: start CPR bij een bewusteloze patiënt die niet normaal ademt. – Thoraxcompressie: plaats de handen in het midden van de borstkas. – Beademing: blaas lucht in in 1 s in plaats van in 2 s. – Verhouding tussen hartmassage en beademing is 30:2. – Dezelfde verhouding geldt voor reanimatie van kinderen door leken. – Geen twee initiële beademingen bij een volwassen slachtoffer (meestal cardiale oorzaak). – Onderbreek de thoraxcompressies zo weinig mogelijk. Gebruik van automatische externe defibrillator (AED) – Voor het publiek toegankelijke AED’s moeten geplaatst worden op locaties waar verwacht wordt dat de AED minstens eenmaal in de twee jaar jaren gebruikt zal worden bij een hartstilstand met getuige. – Het gebruik van een AED wordt geleid door duidelijk gesproken en/of visuele boodschappen van het apparaat. Advanced life support (ALS) van een volwassen slachtoffer – Defibrillatie van VF/VT met één enkele schok, onmiddellijk gevolgd door CPR zonder controle van hartritme of pols. Controleer het hartritme na twee minuten CPR en dien zo nodig een volgende schok toe. – De aanbevolen initiële energie voor bifasische defibrillatoren is 150-200 J voor de eerste schok en 150-360 J voor de volgende schokken. – De aanbevolen energie voor monofasische defibrillatoren is 360 J voor de eerste en de volgende schokken. – Professionele hulpverleners bij een hartstilstand buiten het ziekenhuis zonder getuige (lange interventietijd, geen CPR): 2 minuten CPR (of vijf cycli van 30:2) vóór defibrillatie. – Professionele hulpverlener, getuige van een hartstilstand buiten het ziekenhuis: onmiddellijk defibrilleren. – Hartstilstand in het ziekenhuis: onmiddellijk defibrilleren.

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

– Bij twijfel over asystolie of fijne VF: geen defibrillatie, maar doorgaan met hartmassage en ventilatie. – Adrenaline (epinefrine): 1 mg intraveneus, te herhalen elke 3-5 minuten tot de spontane circulatie is hersteld. Bij VF/VT pas als twee schokken niet volstaan om de circulatie te herstellen. – Antiaritmica: amiodarone 300 mg intraveneus in bolus indien VF/VT blijft bestaan na drie schokken; aanvullende dosis van 150 mg bij recidiverende of refractaire VF/VT, gevolgd door een infuus van 900 mg over 24 uur. Alternatief: 1 mg/kg lidocaïne, maximaal 3 mg/kg het eerste uur. Geef geen lidocaïne indien de patiënt al amiodarone heeft gekregen. – Trombolyse: te overwegen tijdens een hartstilstand bij het vermoeden of bewijs van longembolie. CPR is geen contra-indicatie voor trombolyse. Overweeg CPR gedurende 60-90 minuten indien er tijdens reanimatie trombolytica werden toegediend. – Therapeutische hypothermie: milde hypothermie bij volwassen slachtoffers van een hartstilstand buiten het ziekenhuis door VF, bij wie de spontane circulatie herstelde maar die bewusteloos blijven. Zij moeten gekoeld worden tot 32-34°C gedurende 12-24 uur. Milde hypothermie kan ook worden overwogen na een hartstilstand bij kinderen, bij een hartstilstand door andere ritmen of binnen het ziekenhuis. Bijzonderheden voor reanimatie van kinderen – Basis-CPR: verhouding 30:2 zoals bij volwassenen; starten met vijf beademingen. Professionele hulpverleners kunnen reanimeren in een verhouding 15:2. Bij een kind jonger dan 1 jaar blijft de compressietechniek zoals voorheen: met twee vingers van één hand of met de twee duimen van beide de handen. – Defibrillatie: bij kinderen ouder dan 1 jaar mag een AED worden gebruikt. Bij kinderen van 1-8 jaar is het gebruik van stroomverzwakkers aanbevolen. Voor een manuele defibrillator wordt een energie van 4 J/kg (bij bifasische en monofasische golf) aanbevolen voor de eerste en de volgende schokken. – Adrenaline: de dosis adrenaline intraveneus of intraossaal is 10 μg/kg, te herhalen elke 3-5 minuten. Alternatief: 100 μg/kg intratracheaal tot er een intraveneuze of intraossale toegangsweg is.

35.5.2 Behandelingsprotocol voor basis-CPR (BLS) van volwassen slachtoffer van hartstilstand (figuur 35.2) Toelichting Hartmassage Door hartmassage ontstaat er een bloedstroom doordat de intrathoracale druk wordt verhoogd en het hart direct wordt samenge-

35

303

HARTSTILSTAND EN REANIMATIE

geen reactie ?

roep om hulp

om de borstkas van het slachtoffer omhoog te laten komen. De beademing mag niet snel of geforceerd worden toegediend. Deze aanbeveling geldt voor alle vormen van beademing tijdens CPR, waaronder mond-op-mondbeademing, beademing via een beademingsballon met klep en masker (bag-valvemask, BVM) en beademing met of zonder extra zuurstof.

open de luchtweg

geen normale ademhaling ?

bel 112*

30 thoraxcompressies

2 beademingen 30 compressies Figuur 35.2 Stroomdiagram basis-CPSR van volwassenen (BLS) (aangepast met goedkeuring van de ERC).

drukt. Goed uitgevoerde hartmassage kan de systolische arteriële bloeddruk op 60-80 mmHg brengen. De diastolische arteriële bloeddruk blijft laag en de gemiddelde arteriële bloeddruk in de halsslagader wordt zelden hoger dan 40 mmHg. Goede hartmassage resulteert gedurende een beperkte periode in voldoende coronaire en cerebrale perfusie. – Plaats bij hartmassage de handen ‘in het midden van de borst’. – Druk de borstkas in met een snelheid van ongeveer 100 compressies/min. – Druk de borst 4-5 cm in (bij een volwassene). – Laat de borstkas na elke compressie omhoogkomen. – Neem evenveel tijd voor de compressie als voor het loslaten. – Onderbreek de hartmassage zo min mogelijk. – Een voelbare carotis- of femoralispols is geen betrouwbare maat voor een efficiënte circulatie. Beademing Het doel van beademing tijdens CPR is voldoende zuurstofvoorziening te waarborgen. De actuele richtlijnen zijn gebaseerd op de volgende bevindingen. – Tijdens CPR is de bloeddoorstroming van de longen verminderd zodat een passende ventilatie-perfusieverhouding kan worden behouden met een lager volume (500-600 ml = 6-7 ml/ kg) en een lager ademtempo (om de 5-6 s). – Hyperventilatie is schadelijk omdat het de intrathoracale druk verhoogt en daardoor de veneuze terugstroom naar het hart wordt verminderd en het hartdebiet wordt verlaagd. – Indien de ademweg niet beschermd is, veroorzaakt een teugvolume van 1 l een veel grotere maaguitzetting dan een teugvolume van 500 ml. – Onderbreken van de hartmassage (om bijvoorbeeld te beademen) vermindert de overlevingskans. Daarom wordt aanbevolen een beademing van 1 s te geven, met voldoende volume

Verhouding hartmassage-beademing Er is onvoldoende gecontroleerd humaan bewijsmateriaal over de ideale verhouding tussen thoraxcompressie (hartmassage) en beademing. In onderzoek bij dieren kwam men uit op hogere verhoudingen dan 15:2. In een mathematisch model werd uitgerekend dat een verhouding 30:2 het beste compromis is voor een goede bloeddoorstroming en zuurstofaanvoer. Een verhouding van dertig hartmassages op twee beademingen is aan te bevelen als de hulpverlener er alleen voor staat bij de reanimatie van een volwassene of kind buiten het ziekenhuis. CPR met alleen hartmassage Professionele en niet-professionele hulpverleners zien er soms tegen op om mond-op-mondbeademing te geven als zij het slachtoffer van een hartstilstand niet kennen. Als niet-professionele hulpverleners het slachtoffer niet kunnen of willen beademen wordt aanbevolen CPR uit te voeren met alleen hartmassage, ondanks het feit dat het bij CPR beter is hartmassage en beademing te combineren.

35.5.3 Behandelingsprotocol voor gebruik van AED (figuur 35.4) Tijdige elektrische defibrillatie met een geautomatiseerde elektrische defibrillator (AED) behoort tot de basiscompetenties van een professionele of niet-professionele eerstelijnshulpverlener en maakt dus integraal deel uit van de BLS. Met behulp van een AED kan het ECG continu worden bewaakt via grote kleefelektroden, en kan het hartritme worden beoordeeld met behulp van een computeralgoritme. Bij het optreden van VF zal het toestel dit ritme snel herkennen, de defibrillator opladen tot een vooraf bepaald energieniveau en deze informatie doorgeven aan de hulpverlener die het toestel dan activeert. Momenteel beschikken we over eenvoudige en betrouwbare AED’s (sensitiviteit ± 90%, specificiteit ± 99%), waarvan het gebruik in korte tijd kan worden aangeleerd aan eerstelijnsambulancepersoneel en aan andere hulpverleners zonder medische scholing. Het toepassen van tijdige defibrillatie mag de aandacht voor thoraxcompressie niet afleiden. Een defibrillatiepoging zal immers minder kans van slagen hebben indien de coronaire perfusie langdurig afwezig is. Aanbevelingen Elke ambulance die wordt ingezet voor de behandeling en/of het vervoer van een patiënt met een hartstilstand heeft een defibrillator aan boord, en personeel dat is opgeleid en toestemming heeft om de defibrillator te gebruiken. Defibrillatie behoort samen met BLS tot de elementaire vaardigheden van artsen, verpleegkundigen en zorgverleners.

304

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

Figuur 35.3 Controle van het bewustzijn (a), vrije ademweg (b), controle van de ademweg (c), hartmassage (d), mond-op-mondbeademing (e), veiligheidshouding (f).

b

a

e

c d

f

Defibrillatoren zijn snel beschikbaar op de verpleegafdelingen van ziekenhuizen zodat binnen drie minuten nadat een collaps is vastgesteld, gedefibrilleerd kan worden. Beschikbaarheid van defibrillatoren is aanbevolen op plaatsen waar grote aantallen mensen samenkomen.

Opleiding in defibrillatie dient ook opleiding in BLS te omvatten. Na de initiële training is regelmatig een bijscholing nodig, bij voorkeur om de zes maanden. Elk programma voor vroege defibrillatie moet worden bewaakt met een programma voor kwaliteitscontrole.

35

305

HARTSTILSTAND EN REANIMATIE

Figuur 35.4 Stroomdiagram gebruik van een AED (aangepast met goedkeuring van de ERC).

AED-algoritme bewusteloos roep hulp open de luchtweg ademt niet normaal bel 112 haal AED of stuur iemand cpr 30:2 tot AED is aangelegd

AED analyseert ritme

geen schok aangewezen

schok aangewezen

1 schok 150-360 J bifasisch of 360 J monofasisch

onmiddellijk cpr 30:2 2 minuten

onmiddellijk cpr 30:2 2 minuten

ga verder tot slachtoffer normaal ademt

Resultaten van AED-programma’s Er zijn hoge overlevingscijfers geobserveerd in centra waar frequent CPR wordt uitgevoerd door de eerste getuige, waar de tijd tot de eerste defibrillatie kort is, en waar de opleiding en de ervaring van de eerste- en tweedelijnshulpverleners goed is. Daarom mogen AED’s niet worden geïmplementeerd als een geïsoleerde interventie, maar moet het gebruik onderbouwd worden door een integrale aanpak met interventies die elke schakel van de keten van overleving versterken: vroege herkenning en toegang tot het systeem van urgente hulpverlening, vroeg opstarten van BLS, vroege defibrillatie en vroeg opstarten van gespecialiseerde zorg. Vroege BLS en vroege defibrillatie zijn de meest kritische schakels voor de overleving van slachtoffers van een hartstilstand. Door het gebruik van AED’s in openbare gelegenheden en door AED-programma’s voor het publiek kunnen meer slachtoffers van een hartstilstand sneller worden behandeld met BLS en CPR en daardoor hebben ze een grotere kans op overleving. Deze programma’s vereisen dat de eerstelijnshulpverleners voldoende zijn opgeleid om snel en efficiënt de noodsituatie te herkennen, het systeem van urgente hulpverlening te activeren, CPR op te starten en de AED te gebruiken. In sommige AED-

programma’s voor het publiek, zoals op luchthavens, in vliegtuigen of casino’s, of bij inschakeling van de politie als eerste hulpverlener, zijn overlevingcijfers van 49-74% gerapporteerd. In het ziekenhuis wordt een hartstilstand vaak behandeld door een urgentieploeg die met een defibrillator en reanimatiemateriaal uitrukt vanuit een vaste plaats (dikwijls de spoedeisende hulp). Het wordt aanbevolen dat bij een hartstilstand in het ziekenhuis binnen drie minuten defibrillatie kan worden toegepast. Daarom is het ook wenselijk dat in het ziekenhuis alle zorgverleners de vaardigheden van BLS en defibrillatie met een AED beheersen en dat voldoende defibrillatoren op strategische plaatsen in het ziekenhuis verspreid worden en snel beschikbaar zijn. In veel Europese landen is de wetgeving aangepast waardoor het toegestaan is en zelfs aangemoedigd wordt dat ook niet-professionele hulpverleners de AED gebruiken. Een aanbeveling op Europees niveau zou voor deze evolutie een belangrijke extra steun betekenen. Ten slotte is en blijft het een groot probleem dat ongeveer 80% van de hartstilstanden zich thuis voordoet. Dit beperkt uiteraard de impact van AED-programma’s. Tot nu toe zijn er geen onderzoeken waarin men het nut van AED-thuisprogramma’s heeft onderzocht.

306

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

a

b

d

c

Figuur 35.5 Elektrische defibrillatie met behulp van een AED.

35.5.4 Behandelingsprotocol voor gespecialiseerde reanimatie (ALS) van volwassenen (figuur 35.6) Toelichting Precordiale slag Een professionele hulpverlener kan een precordiale slag overwegen als hij op de monitor een VF/VT vaststelt en niet onmiddellijk over een defibrillator beschikt.

Luchtweg en ventilatie – De ademweg kan vrij gehouden worden met eenvoudige hulpmiddelen: de orofaryngeale ademweg (mayocanule) of de nasofaryngeale ademweg. – Zo snel mogelijk wordt 100% zuurstof toegediend via een masker (bij voorkeur met ‘non-rebreathing’ reservoir) en wordt vreemd materiaal verwijderd door aspiratie. – Professionele hulpverleners wordt aangeraden mond-op-maskerbeademing te doen in plaats van mond-op-mondbeademing. Het aangezichtsmasker moet met beide handen nauw aansluitend op het aangezicht over mond en neus worden geplaatst.

35

307

HARTSTILSTAND EN REANIMATIE

Figuur 35.6 Stroomdiagram gespecialiseerde reanimatie: ALS (aangepast met goedkeuring van de ERC).

bewusteloos ?

open de luchtweg zoek tekens van leven roep reanimatieteam CPR 30:2 tot defibrillator/monitor aangesloten

beoordeel ritme

schokbaar (VF/VT)

1 schok 150-360 J bifasisch of 360 J monofasisch

niet-schokbaar (PEA/asystole)

tijdens cpr: - corrigeer reversibele oorzaken* - controleer elektrodepositie en contact - plaats / controleer: i.v.-toegang luchtweg en zuurstof - geef ononderbroken compressies tijdens beveiligen luchtweg - geef adrenaline om de 3-5 min - overweeg: amiodaron, atropine, magnesium

hervat onmiddellijk CPR 30:2 2 min

hervat onmiddellijk CPR 30:2 2 min

* reversibele oorzaken hypoxie hypovolemie hypo/hyperkaliëmie/metabool hypothermie

spannings pneumothorax tamponnade, pericard toxinen trombose (coronair, pulmonair)

– Een beademingsballon kan worden aangesloten op een aangezichtsmasker, op de endotracheale tube, op het larynxmasker (LMA) of op de Combitube. Supplementair kan er zuurstof op worden aangesloten. Het gebruik van de beademingsballon is moeilijk wanneer slechts één hulpverlener aanwezig is; de tweehelpertechniek heeft de voorkeur. Als de ademweg beschermd is, moeten ononderbroken en simultaan thoraxcompressies (100/min) en beademingen (10/min, 6-7 ml/min) worden uitgevoerd. – Plaatsing van een endotracheale tube is de gouden standaard voor de beveiliging van de ademweg. Deze methode is voorbehouden aan geoefende ervaren hulpverleners. Pogingen tot intubatie mogen zeker niet langer dan 30 seconden duren, omdat anders de thoraxcompressies te lang worden onderbroken. De juiste plaatsing van de endotracheale tube moet worden gecontroleerd (klinisch, capnometrie). – Druk op het cricoïd (manoeuvre volgens Sellick) kan regurgitatie van maaginhoud voorkomen. – Een nood cricothyreotomie zal slechts in zeer uitzonderlijke gevallen nodig zijn, bijvoorbeeld bij uitgesproken aangezichtstrauma of larynxoedeem.

– Voor geoefende hulpverleners blijft endotracheale intubatie de gouden standaard voor het verzekeren van de luchtweg bij een hartstilstand. Het larynxmasker (LMA) en de Combitube zijn alternatieven, maar voor een juiste toepassing is voldoende oefening en ervaring noodzakelijk. Bij een beschermde luchtweg worden ononderbroken thoraxcompressies simultaan met ballonbeademing via de endotracheale tube (of LMA) toegepast. Thoraxcompressie voorafgaand aan defibrillatie bij VF De overleving na een hartstilstand door VF dat recent is opgetreden (< 5 min) is beter dan na een hartstilstand door VF die langer bestaat (> 5 min). Bij een hartstilstand buiten het ziekenhuis zullen de professionele hulpverleners meestal pas ruim vijf minuten na de oproep ter plaatse zijn. Indien de hartstilstand is ontstaan zonder dat er getuigen aanwezig waren en indien er geen BLS is uitgevoerd door een eerste getuige, impliceert dit dat de VF/VT al 8 à 10 minuten bestaat. Onderzoek, zowel in vitro als in vivo bij proefdier en mens, heeft aangetoond dat het in deze omstandigheden nuttig kan zijn wanneer de professionele hulverlener eerst gedurende een tweetal minuten BLS uitvoert

308

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

Figuur 35.7 Gespecialiseerde reanimatie (ALS) van een volwassen slachtoffer.

voordat hij begint met defibrilleren. Ontstaat de hartstilstand in aanwezigheid van een professionele hulpverlener of in het ziekenhuis, dan heeft onmiddellijke defibrillatie de voorkeur. Bij het ontstaan van VF begint zeer snel een tijdsafhankelijke deterioratie van de fysiologische, elektrische en mechanische kenmerken van het fibrillerende hart. Daardoor kan het hart steeds moeilijker gereanimeerd worden tot een perfunderend ritme. Thoraxcompressies kunnen deze evolutie afremmen. Dit is beschreven in het driefasische tijdsmodel van hartstilstand. Ook is aangetoond dat oxygenatie niet noodzakelijk is in de eerste minuten na het ontstaan van primair VF. Dit was de aanleiding om een periode van thoraxcompressies vóór de defibrillatie te overwegen bij een lang tijdsinterval tussen de collaps en de aankomst van de hulpverleners. De resultaten van gecontroleerd humaan onderzoek naar deze gewijzigde strategie zijn nog beperkt. Aanbevolen wordt 1,5-3 minuten CPR vóór defibrillatie te overwegen bij VF/VT buiten het ziekenhuis als de interventietijd van de hulpdiensten langer is dan 5 minuten en vooraf geen goede CPR werd uitgevoerd.

Defibrillatiesequentie: één schok Met de huidige bifasische defibrillatoren is de effectiviteit van een schok (gedefinieerd als het stoppen van VF gedurende minstens 5 s) hoger dan met de vroegere monofasische defibrillatoren. Bij de eerste schok is de kans van slagen groter dan 90%. Het herhalen van de schokken alvorens opnieuw wordt begonnen met CPR leidt tot een zeer langdurige en onnodige onderbreking van de essentiële thoraxcompressies. Daarom schrijft het protocol nu een éénschoksequentie voor, onmiddellijk gevolgd door CPR. Defibrillatie-energie voor eerste en volgende schok Bij gebruik van bifasische defibrillatoren wordt bij consensus een energie voor de eerste schok aanbevolen van 150-200 J en van 360 J voor monofasische defibrillatoren. Bifasische golfvormdefibrillatie is efficiënter bij het beëindigen van VF/VT dan monofasische golfvormdefibrillatie. Bij gebruik van bifasische defibrillatoren met een energie van minstens 150 J zal in meer dan 90% van de gevallen de VF/VT met één schok beëin-

35

309

HARTSTILSTAND EN REANIMATIE

tachycardie-algoritme (met pols) - ABC’s: geef zuurstof; veneuze toegang - monitor ECG, bloeddruk, saturatie O2 - neem ECG: liefst 12-afleidingen, evt. ritmestrip - zoek en behandel reversibele oorzaken

onstabiel

synchrone DC-schok* tot 3 pogingen

- amiodarone 300 mg i.v. over 10-20 min en herhaal schok; daarna: - amiodarone 900 mg over 24 u

is patiënt stabiel ? tekenen van onstabiliteit omvatten: 1. verminderd bewustzijn 2. thoracale pijn 3. systolische bloeddruk < 90 mmHg 4. hartfalen (frequentiegebonden symptomen zijn weinig waarschijnlijk zolang < 150/min)

stabiel breed

breed QRS

smal

is QRS smal (< 0,12 sec)?

is QRS regelmatig ? onregelmatig

regelmatig

regelmatig

mogelijkheden: - AF met bundeltakblok behandel zoals smal complex - AF met pre-excitatie overweeg amiodaron - polymorfe VT (bijv. torsades de pointes) geef magnesium 2 g over 10 min

onregelmatig

onregelmatig smalcomplextachycardie mogelijk atriumfibrillatie (AF) controleer frequentie met: - -blokker i.v., digoxin i.v., of diltiazem i.v. als recenter < 48 u overweeg: - amiodarone 300 mg i.v. 20-60 min; dan 900 mg over 24 u

- voer vagale manoeuvres uit - adenosine 6 mg snelle i.v. bolus; als geen succes geef 12 mg; als geen succes geef nogmaals 12 mg. - behoud continue ECG-monitoring

als ventrikeltachycardie (of onduidelijk ritme): - amiodarone 300 mg i.v. over 20-60 min; dan 900 mg over 24 u

vraag gespecialiseerd advies

smal QRS is ritme regelmatig ?

als vroeger bekende supraventriculaire tachycardie (SVT) met bundeltakblok: - geef adenosine zoals voor regelmatige smalcomplextachycardie

normaal sinusritme hersteld ?

nee

ja vraag gespecialiseerd advies wellicht re-entry paroxismale SVT - neem 12-afleidingen-ECG in sinusritme - bij recidief, geef opnieuw adenosine en overweeg profylaxe met antiaritmica

mogelijk atriale flutter - controleer frequentie (bijv. -blokker)

Figuur 35.8 Stroomdiagram periarrest van ritmestoornissen: tachycardie (aangepast met goedkeuring van de ERC). *Elke poging tot elektrocardioversie dient te gebeuren onder sedatie of totale anesthesie.

bradycardie-algoritme indien aangewezen, geef zuurstof, zorg voor vasculaire toegang, maak 12-afleidingen-ECG slecht verdragen? atropine 500 mcg i.v.

voldoende reactie?

ja

- systolische bloeddruk < 90 mmHg - hartfrequentie < 40/min - ventriculaire aritmie met daling bloeddruk - hartfalen

nee

ja

risico op asystolie?

nee ja

in afwachting - atropine 500 mcg i.v. herhaal tot maximum 3 mg - adrenaline 2-10 mcg/min - andere farmaca* of - transcutane pacing

vraag gespecialiseerd advies bereid transveneuze pacing voor

- recent asystolie - möbitz-II-AV-blok - volledig AV-blok met breed QRS - ventriculaire pauze > 3 s nee observeer

* andere mogelijke farmaca: - aminofiline - isoprenaline - dopamine - glucagon (bij overdosis bètablokker of calciumantagonist)

Figuur 35.9 Stroomdiagram periarrest van ritmestoornissen: bradycardie (aangepast met goedkeuring van de ERC).

310

digd worden. Na een schok, ook al is die succesvol, zal pas na enige tijd de polsslag voelbaar worden. Bij polsloze elektrische activiteit (PEA) is er elektrische activiteit zichtbaar zonder voelbare pols. PEA heeft mogelijk reversibele oorzaken die alle een specifieke behandeling vergen.

35.5.5 Periarrest van ritmestoornissen Ritmestoornissen kunnen aan een hartstilstand voorafgaan of erop volgen. De onderstaande aanbevelingen zijn een leidraad voor de niet-gespecialiseerde ALS-hulpverlener. Algemene principes – Geef 100% zuurstof. – Maak een twaalf-afleidingen-ECG. – Behandel eventuele elektrolytenafwijkingen. – De behandeling zal meer of minder ingrijpend zijn naargelang de toestand van patiënt onstabiel of stabiel is. – Voor synchrone elektrische cardioversie wordt de patiënt altijd gesedeerd; de aanbevolen energie is 120-150 J bifasisch en 200 J monofasisch, stapsgewijze te vermeerderen bij elke poging.

35.5.6 Medicatie Vasculaire toegang: – perifere vaten zijn meestal snel en veilig toegankelijk. Perifeer toegediende medicatie moet nagespoeld worden met 20 ml vocht en elevatie van de arm. Voor het plaatsen van een centrale lijn mogen de thoraxcompressies slechts minimaal worden onderbroken; – een intraossale toegang is vooral bij kinderen gebruikelijk, maar kan ook bij volwassenen worden toegepast voor toediening van vocht en farmaca. Via de intraossale toegang kan ook bloed worden afgenomen voor het bepalen van bloedgassen, elektrolyten en hemoglobine; – intratracheale toediening van farmaca leidt tot onvoorspelbare plasmaconcentraties. De toegediende dosis langs deze weg is drie- tot tienmaal de intraveneuze dosis. De aanbevolen dosis adrenaline is dan 3 mg; de adrenaline moet worden verdund met minstens 10 ml steriel water. Bij hypovolemie wordt zo snel mogelijk vocht toegediend. In de eerste fase van reanimatie is er geen voordeel aangetoond van colloïden. Daarom worden fysiologische of elektrolytenoplossingen aanbevolen. Vermijd glucoseoplossingen. Adrenaline. Er is geen enkel placebogecontroleerd onderzoek beschikbaar waarin is aangetoond dat routinematig gebruik van een vasopressor tijdens de reanimatie van een patiënt met een hartstilstand de overleving tot het ontslag uit het ziekenhuis verbetert. Op grond van consensus van ervaringsdeskundigen wordt aanbevolen bij een hartstilstand 1 mg adrenaline intraveneus toe te dienen, om de 3-5 minuten bij VF/VT als na twee defibrillatiepogingen nog steeds VF/VT blijft bestaan, of bij asystolie/PEA tot herstel van de spontane circulatie.

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

Vasopressine. Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs om – ongeacht het hartritme – vasopressine aan te bevelen bij een hartstilstand als alternatief voor of in combinatie met adrenaline. Antiaritmica. Er zijn geen gecontroleerde onderzoeken waarin is aangetoond dat het gebruik van antiaritmica tijdens een hartstilstand de overleving tot het ontslag uit het ziekenhuis verbetert. Van amiodarone is in vergelijking met lidocaïne en placebo aangetoond dat het risico op ziekenhuisopname verhoogd is bij een hartstilstand met persisterende VF. Er zijn geen gegevens beschikbaar over het gebruik van amiodaron in een éénschokprotocol. Op grond van consensus van experts wordt aanbevolen bij persisterende VF/VT na drie defibrillatiepogingen amiodaron toe te dienen: 300 mg als bolus, gevolgd door een bolus van 150 mg bij refractaire of recidiverende VF/VT, gevolgd door een onderhoudsinfuus van 900 mg/24 uur. Lidocaïne 1 mg/kg is een alternatief als er geen amiodaron beschikbaar is, maar geef geen lidocaïne als de patiënt al amiodaron heeft gekregen. Magnesium. Er is geen wetenschappelijk bewijs van het nut van routinematige toediening van magnesium. Magnesium wordt toegediend in een dosis van 8 mmol intraveneus (= 4 ml van 50% magnesiumsulfaat = 2 g) bij refractaire VF en bij het vermoeden van hypomagnesiëmie (bijvoorbeeld kaliuretische diuretica). Atropine. Ook voor het gebruik van atropine ontbreekt wetenschappelijke evidentie. Op theoretische gronden wordt bij PEA en asystolie een eenmalige volledig vagolytische dosis atropine van 3 mg intraveneus aanbevolen. Calcium. Bij PEA wordt aanbevolen 10 ml van een 10% calciumchlorideoplossing snel intraveneus toe te dienen (zo nodig herhalen) in geval van hyperkaliëmie, hypocalciëmie of een overdosis van calciumantagonisten. Geef nooit calciumchloride en natriumbicarbonaat tegelijk door dezelfde infuuslijn. Natriumbicarbonaat. Het wordt niet aanbevolen bij een hartstilstand natriumbicarbonaat toe te dienen tijdens CPR of na herstel van de spontane circulatie. Natriumbicarbonaat intraveneus (50 mmol) is aangewezen bij een hartstilstand als gevolg van hyperkaliëmie of bij een overdosis van tricyclische antidepressiva. Natriumbicarbonaat is ook aangewezen bij gedocumenteerde ernstige metabole acidose (een arteriële bloedgasanalyse onderschat de weefsel-pH; een gemengd veneus bloedmonster geeft een juistere benadering).

35.5.7 Ondersteuning van de circulatie; hulpmiddelen Er zijn momenteel geen hulpmiddelen waarvan wetenschappelijk is aangetoond dat ze superieur zijn aan manuele thoraxcompressies. Een aantal hulpmiddelen heeft theoretische voordelen. In het algemeen geldt dat deze alternatieven aanvullende training en ervaring vereisen. – Hoogfrequente thoraxcompressies (> 100/min) verbeteren de hemodynamiek. – Openthorax-CPR resulteert in een zeer goede coronaire perfusie en kan worden overwogen bij een trauma of na cardiochirurgie. – Intermitterende abdominale compressies (IAC) verhogen de veneuze terugstroom.

35

311

HARTSTILSTAND EN REANIMATIE

– Actieve compressie-decompressie (ACD) vermindert de intrathoracale druk tijdens decompressie en verbetert daardoor de coronaire en cerebrale perfusie tijdens compressie. – Een ‘impedance-threshold device’ (ITD) is een klep in het ademhalingscircuit die de instroom van lucht tijdens decompressie beperkt. Daardoor ontstaat een negatieve intrathoracale druk en een betere veneuze terugstroom. – Mechanische compressie kan met een mechanische compressor worden toegepast, door toevoeging van ACD (Lund University Cardiac Arrest System: LUCAS), met behulp van een band rond de thorax (Load Distribution Band: LDB) of door toevoeging van ACD en IAC. Met deze technieken werden hogere coronaire en cerebrale perfusiedrukken gedocumenteerd, maar geen verbetering van langdurige overleving.

wel bij kritisch zieke patiënten onderzocht, maar niet specifiek na een hartstilstand. Daarom wordt aanbevolen hyperglykemie actief te behandelen. – Na herstel van de spontane circulatie zullen de overleving en de kwaliteit van het herstel afhangen van de neurologische ischemische schade. Minstens een kwart van de patiënten die worden opgenomen op de intensive care overlijdt als gevolg van hersenschade. De overleving en de kwaliteit van het neurologisch herstel kunnen niet met zekerheid worden voorspeld. Het uitblijven van pupilreflexen en van een motorische reactie op pijn na drie dagen is wel zeer specifiek en heeft een zeer slechte prognostische betekenis. Biochemische tests (serum-neuronspecifiek enolase of proteïne S-100b) zijn onvoldoende betrouwbaar. Somatosensorische geëvoceerde potentialen na 72 uur zijn een nuttig hulpmiddel.

35.5.8 Postreanimatiezorg 35.6 Ethische aspecten Na herstel van de spontane circulatie moeten de beste omstandigheden worden nagestreefd voor een optimaal herstel van de schade die door hypoxie en reperfusie is ontstaan. Dit streven omvat optimaliseren van bloeddruk, hartritme, ventilatie, oxygenatie en herstel van coronaire perfusie, maar ook de volgende interventies verdienen aandacht. – Sedatie. Traditioneel wordt een patiënt na herstel van de spontane circulatie nog gedurende 24 uur gesedeerd en beademd. Hiervoor is echter geen wetenschappelijk bewijs, ook niet voor de aard van de sedatie. – Convulsies treden op bij 5-15% van de patiënten bij wie de spontane circulatie is hersteld, en bij 40% van de patiënten die comateus blijven. Convulsies zijn verantwoordelijk voor een sterke verhoging van het cerebrale zuurstofverbruik. Behandeling met benzodiazepinen, fenytoïne, propofol of een barbituraat wordt daarom aanbevolen. – Temperatuur: • hyperthermie: in de eerste 48 uur na een hartstilstand is er vaak een periode van temperatuurverhoging. Hyperthermie is zeer nadelig voor het neurologisch herstel en vereist krachtdadige behandeling met antipyretica of actieve koeling; • hypothermie: milde therapeutische hypothermie remt een aantal biochemische cascades die gepaard gaan met het ischemie-reperfusiemechanisme. In gerandomiseerd onderzoek heeft men een betere overleving aangetoond van volwassen slachtoffers van een hartstilstand als gevolg van VF buiten het ziekenhuis, die na herstel van de spontane circulatie comateus bleven en bij wie 12-24 uur een hypothermie van 32-34°C werd ingesteld. In dergelijke gevallen wordt dus milde therapeutische hypothermie aanbevolen. Dit nuttige effect kan geëxtrapoleerd worden naar andere hartritmen, hartstilstand binnen het ziekenhuis en naar kinderen. Men kan externe en/of interne koelingstechnieken toepassen. Opwarmen dient langzaam te gebeuren (0,25-0,55 °C/uur). – Er is een duidelijk verband tussen hyperglykemie en een slecht neurologisch herstel. De invloed van een strikte controle van de glykemie met behulp van een insulineprotocol is

Succesvolle reanimatie heeft ervoor gezorgd dat veel slachtoffers van een hartstilstand en ook hun geliefde naasten van kostbare extra levensjaren kunnen genieten. Maar in veel andere gevallen waren de reanimatie-interventies verantwoordelijk voor een verlenging van het lijden en een verlenging van het stervensproces. In 70-95% van de gevallen zijn de reanimatiepogingen niet succesvol en is overlijden niet te vermijden. Iedereen prefereert te mogen overlijden in waardigheid. De traditionele vier ethische hoofdprincipes volgens Beauchamp and Childress (goed doen, geen kwaad doen, distributieve rechtvaardigheid en autonomie) vereisen dat bij elke patiënt over wie voldoende informatie beschikbaar is en die behoorlijk geïnformeerd is, moet worden vastgesteld of CPR al of niet moet worden opgestart, of dat CPR al of niet moet worden beëindigd. Buiten het ziekenhuis is meestal onvoldoende informatie beschikbaar over de toestand en de persoonlijke voorkeur van de patiënt en zal bij een onverwachte hartstilstand met CPR worden begonnen. Binnen het ziekenhuis moet ernaar gestreefd worden dat elke patiënt voldoende ingelicht is zodat hij zijn persoonlijke voorkeur op een gepaste manier kenbaar kan maken. Indien er bij een patiënt in het ziekenhuis een contra-indicatie bestaat om met CPR te starten (bijvoorbeeld vanwege zinloosheid of nodeloos verlengen van het stervensproces, of wegens persoonlijke voorkeur), zal voor alle zorgverleners duidelijk moeten zijn wat de exacte inhoud is van een DNAR-opdracht. DNAR of ‘do not attempt resuscitation’ betekent in principe niet meer of minder dan dat bij een hartstilstand geen CPR wordt gestart. Een DNAR-opdracht houdt in dat alle aandacht behouden blijft voor andere behandelingsvormen, zoals pijnbestrijding en sedatie, en dat oxygenatie en ventilatie, voeding, antibiotica, vocht en vasopressoren worden gegeven volgens indicatie. Ook moet in sommige gevallen rekening worden gehouden met de mogelijkheid van orgaanprelevatie met het oog op transplantatie. Wanneer er geen DNAR-opdracht bestaat, betekent dit niet dat in alle gevallen van een hartstilstand obligaat met CPR moet worden begonnen. Bij de beslissing om niet te starten of te stoppen met CPR wordt rekening gehouden met argumenten van medische en persoonlijke aard. In vele landen is de werkwijze

312

anders en afhankelijk van wetgeving, traditie, godsdienst en andere factoren. Deze belangrijke beslissingen worden daarom bij voorkeur niet individueel genomen, maar zijn het resultaat van doordacht overleg met alle betrokken zorgverleners, met inbegrip van verpleegkundigen en familieleden.

35.7 Conclusie Een modern efficiënt urgentiesysteem wordt gekenmerkt door snelle herkenning en toegang tot het systeem van urgente hulpverlening, vroege CPR door de eerste getuige, vroege defibrillatie door de eerste hulpverlener en vroege gespecialiseerde zorg en nazorg. De internationale wetenschappelijke gemeenschap heeft richtlijnen uitgeschreven voor BLS, ALS en ook voor het gebruik van AED’s door de eerste hulpverlener. Elektrische defibrillatie is de belangrijkste maatregel bij de behandeling van VF. Om het doel van vroege defibrillatie te bereiken, is het noodzakelijk dat de behandeling ook kan/mag worden uitgevoerd door andere hulverleners dan artsen. De ontwikkeling van de automatische externe defibrillatoren (AED’s) was een zeer belangrijke doorbraak in de therapeutische mogelijkheden; het gebruik van AED’s werd ruim in praktijk gebracht. Het is de verantwoordelijkheid van de medische gemeenschap om te zorgen voor een betere bewustwording bij het publiek, bij de verantwoordelijke medewerkers van urgentiediensten en bij al degenen met uitvoerende macht zodat de wetgeving waar nodig kan worden aangepast.

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

Er is een reëel gevaar dat de beschikbaarheid van AED’s de aandacht afleidt van de levensbelangrijke thoraxcompressies en dat de aandacht voor defibrillatie ertoe leidt dat een te groot deel van de reanimatietijd wordt besteedt aan handelingen die geen coronaire of cerebrale perfusie genereren. Daarvoor wordt in de richtlijnen van 2005 veel aandacht gevraagd. Voor een juiste uitvoering en voor een permanente kwaliteitsverbetering van een reanimatieprogramma is een uniforme registratie van de interventies vereist.

Kernpunten • Basis-CPR (basic life support) wordt toegepast in een verhouding tussen hartmassage en beademing van 30:2 (cardiopulmonale resuscitatie). • Advanced life support begint met defibrillatie van ventrikeltachycardie/ventrikelfibrilleren, gevolgd door cardiopulmonale resuscitatie. Bij een hartstilstand zonder getuige wordt eerst twee minuten cardiopulmonale resuscitatie uitgevoerd. • Als de spontane circulatie niet herstelt, moet adrenaline worden toegediend. • Als ventrikeltachycardie/ventrikelfibrilleren na driemaal defibrilleren blijft bestaan, moet amiodaron worden gegeven.

Literatuur American Heart Association. 2005 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2005;112:IV-1-203. European Resuscitation Council. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Resuscitation. 2005;67: S1-189. Hazinski M, Nolan J, Becker L, Steen P. Controversial topics from the 2005 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation. 2005;112:III-133-6. International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation. 2005;112:III-1-108. International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation. 2005;67:157-341. Leal J, R Luengo-Fernandez, A Gray, et al. Economic burden of cardiovascular diseases in the enlarged European Union. Eur Heart J. 2006;27:1610-9. Nadkarni VC, Larkin G, Peberdy M, et al, for the International Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators. First documented rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults. JAMA. 2006;295:50-7. Weisfeldt ML, Becker LB. Resuscitation after cardiac arrest: a 3-phase time-sensitive model. JAMA. 2002;288:3035-8. Websites http://www.erc.edu http://www.circulationaha.org

313

36 Chronische en tijdelijke hartstimulatie met pacemakers N.M. van Hemel

Inhoud 36.1 36.2 36.3 36.4 36.5 36.6

Inleiding 313 Het pacemakersysteem 313 Implantatie van de pacemaker 316 Indicaties en keuze voor chronische en tijdelijke hartstimulatie 316 Bijkomende factoren voor de keuze van hartstimulatie 318 Controle en verwisseling van de pacemaker 319 Kernpunten 320 Literatuur 321

ontvanger die zich in de programmer bevinden en die lijkt op een laptop kan met de pacemaker worden gecommuniceerd (figuur 36.1). Dit contact komt tot stand via elektromagnetische signalen. De gegevens die in het pacemakergeheugen zijn opgeslagen, kunnen worden uitgelezen en op papier of in bestanden worden bewaard.

36.1 Inleiding Nadat in 1959 de eerste pacemaker werd geïmplanteerd, is gebleken dat chronische hartstimulatie niet alleen de levensverwachting maar ook de kwaliteit van leven van patiënten met een te langzaam hartritme sterk verbetert. Deze gunstige resultaten worden toegeschreven aan het herstel van het normale hartritme en daarmee het herstel van de hartfunctie en van de circulatie. Huidige pacemakers kunnen het eigen hartritme vaststellen (sensing) en het hart jarenlang stimuleren (pacing) met verschillende frequenties. Daarmee ontstaat in rust en tijdens inspanning een variatie van de hartfrequentie. De variatie van de stimulatiefrequentie heet ‘rate adaptive’-pacing. Moderne pacemakers beschikken over een uitgebreid geheugen voor het bewaren van meetgegevens waarmee zelfdiagnostiek kan worden toegepast, zoals automatische meting van de toestand van de batterij en de geleiders van het pacemakersysteem. Deze gegevens zijn van groot belang voor de optimale instelling van de pacemaker bij de individuele patiënt en voor het berekenen van de levensduur van het systeem. In de afgelopen jaren is chronische hartstimulatie een onderdeel geworden van andere methoden van implanteerbare elektrische apparaten, zoals de implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) en de biventriculaire pacemaker voor hartfalen.

36.2 Het pacemakersysteem Het pacemakersysteem bestaat uit de pacemaker of pulsgenerator en een of meer geleiders (leads), waarvan het proximale deel in de pacemaker wordt vastgemaakt. Het distale gedeelte bestaat uit één of twee elektroden die na bevestiging contact maken met het atriale of ventriculaire endocard. Met een externe zender en E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_36, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

Figuur 36.1 Pacemaker met een tweetal geleiders en programmer. De atriale geleider heeft een voorgevormd J-vormig einde. Bij het opvoeren van de geleider door het veneuze stelsel wordt het distale einde van de geleider met een voerdraad opgestrekt, waardoor hij makkelijk door de venen kan worden opgeschoven. Na verwijdering van de voerdraad, wanneer de geleider in het rechter atrium is aangekomen, ontstaat weer de oorspronkelijke J-vorm waarmee de geleider makkelijk in het rechter hartoor kan worden geplaatst. Naast de atriale geleider is de rechterventrikelgeleider zichtbaar. Beide geleiders worden vastgeschroefd in openingen van de pacemaker. Boven de pacemaker is de ‘kop’ (interface) van de programmer zichtbaar, waarmee de programmer op elektromagnetische wijze met de pacemaker kan communiceren. De geïmplanteerde pacemaker kan op die manier worden geprogrammeerd en de opgeslagen gegevens kunnen worden uitgelezen en afgedrukt. De programmer bestaat uit een pc met toetsenbord, aanwijspen en schrijver (type Orchestra van ELA Medical).

314

De elektronische circuits voor pacing en sensing worden gevoed door een lithiumbatterij die in een hermetisch afgesloten huis (de can) is ondergebracht. De batterij heeft een levensduur van meer dan vijf jaar. De geleider bestaat uit een aantal spiraalvormig gewikkelde draden van metaallegeringen zoals Elgiloy of MP35N, die van elkaar en van de buitenwereld zijn geïsoleerd door siliconenrubber of urethaan. Deze materialen zijn gevrijwaard van trombose of weefselreacties zodat een pacemakerpatiënt geen antitrombotische middelen hoeft te gebruiken. Aan de binnenkant van de geleider bevindt zich een holte van 0,4 mm. Door deze holte kan een voerdraad worden opgevoerd waarmee het sturen en de implantatie van de geleider eenvoudig wordt. Proximaal is aan de geleider een universele connector ‘IS-1’ gemonteerd die een afneembare koppeling met de pacemaker mogelijk maakt. De elektrode(n) die aan het distale einde van de geleider gemonteerd is, bestaat uit platina-iridium of koolstof. De distale elektrode wordt bij de implantatie zo dicht en stabiel mogelijk tegen het endocard aangebracht. De elektrode kan op een ‘actieve’ – meestal een schroef of weerhaak – of op een ‘passieve’ manier worden gefixeerd. Na de implantatie ontwikkelt zich een fibreus kapsel dat de aanvankelijk benodigde minimumenergie om een depolarisatie op te wekken (de stimulatiedrempel) zal verhogen. Binnen twee tot drie maanden daalt de drempel weer en wordt stabiel. De stimulatiedrempel wordt bepaald door grootte, vorm en materiaal van de elektrode. Toevoeging van corticosteroïden blijkt een gunstig effect te hebben op het gedrag van de stimulatiedrempel omdat de bindweefselvorming die een verhoging van de elektrische weerstand veroorzaakt, wordt onderdrukt. Een lage stimulatiedrempel maakt een laag stroomverbruik mogelijk. Wanneer de veneuze toegang tot het hart geblokkeerd is, kan de geleider ook op het epicard worden bevestigd. Dit gebeurt vaak bij tijdelijke hartstimulatie na hartchirurgie, waarbij de thorax geopend is en de tijdelijke elektroden direct op het hart kunnen worden bevestigd. Maar met het oog op het gedrag van de stimulatiedrempel en het implantatiegemak wordt chronische endocardiale stimulatie het meest toegepast.

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

36.2.1 Stimulatiemethoden Als de pacemaker na een ingesteld tijdsinterval (‘pacing escape’-interval) geen eigen hartactiviteit waarneemt, zal een elektrische impuls in het atrium (AAI-pacing) of in het rechter ventrikel (VVI-pacing), of in het atrium en het rechter ventrikel (DDD, dual pacing) worden afgegeven. Na implantatie wordt de energie-inhoud (output) van de impuls voor atrium en rechter ventrikel geprogrammeerd. De output wordt bepaald door instelling van de impulsamplitude (V) en de impulsduur (ms). Bij DDD-pacing moet ook het atrioventriculaire (AV-)interval tussen atriale en rechter ventriculaire stimulatie worden geprogrammeerd, dat meestal varieert van 80 tot 160 ms. AAI-stimulatie is de meest normale vorm van hartstimulatie, maar vereist een betrouwbare, intacte AV-geleiding. Bij chronotrope incompetentie zal ‘rate adaptive’-pacing onmisbaar zijn. Hiervoor beschikt de pacemaker over sensoren die de stimulatiefrequentie verhogen, in relatie tot de inspanning. De accelerometer is een sensor die op geleide van de hoeveelheid trillingen en bewegingen tijdens fysieke inspanning de frequentieveranderingen van de stimulatie regelt. Ook de weerstandsveranderingen gemeten over de borstwand tijdens ademhaling blijken een goede sensor te zijn voor lichamelijke arbeid, net zoals de veranderingen van het stimulus-T-interval in het ventrikel. Integratie van deze sensoren tot duosensor bevordert de natuurlijke aanpassing van de ‘rate adaptive’-pacing (figuur 36.2).

36.2.2 Uni- en bipolaire stimulatie en sensing Voor stimulatie van de hartspier is een gesloten elektrisch circuit nodig tussen de twee elektroden die op het distale einde van de geleider zijn bevestigd. Hun onderlinge afstand is kort: 10-15 mm. Deze vorm van stimulatie wordt bipolaire stimulatie genoemd. Loopt het circuit tussen het metalen pacemakeromhulsel (de can) en een van de elektroden op het distale einde van de geleider, dan is er sprake van unipolaire stimulatie. Daarbij heeft het circuit een veel grotere omvang, variërend van 40 tot Figuur 36.2 Schematisch overzicht van ‘rate adaptive’-pacing met twee sensoren. Op de horizontale as worden het begin en het einde van lopen en een trap oplopen getoond. Zichtbaar is de bijbehorende reactie (respons) van respectievelijk de sensoren voor veranderingen van acceleratie en ademminuutvolume. Door integratie van de reactie van beide sensoren ontstaat een proportionele en fysiologische aanpassing van de stimulatiefrequentie tijdens inspanning.

36

315

CHRONISCHE EN TIJDELIJKE HARTSTIMULATIE MET PACEMAKERS

60 cm. Het is gebleken dat bipolaire en unipolaire stimulatie van het endocard met een negatieve ontlading aan de elektrode (kathodale stimulatie) met minder energie kan worden uitgevoerd dan met een positieve lading (anadole stimulatie). Unipolaire stimulatie heeft als voordeel dat de pacemakerstimulus (pacemakerspike) goed zichtbaar is op het ECG, waardoor de interpretatie van het pacemaker-ECG makkelijker wordt (figuur 36.3). Het nadeel is dat ook andere spieren die in het circuit liggen, zoals de musculus pectoralis, kunnen worden gestimuleerd. Dit wordt ‘extracardiale stimulatie’ genoemd. Dat gebeurt niet bij bipolaire stimulatie, maar daarbij is de pacemakerstimulus vaak zeer klein en moeilijk vast te stellen op het ECG. Sensing van het intrinsieke atriale of ventriculaire signaal (P-top en QRS-complex) kan ook bipolair en unipolair worden uitgevoerd. Bij bipolaire sensing is de omvang van de antennefunctie klein en daarmee is de gevoeligheid (sensitiviteit) voor stoorbronnen gering. Het omgekeerde geldt voor unipolaire sensing, waarbij de invloed van stoorbronnen het grootst is. Cardiale stoorbronnen zijn ventriculaire depolarisaties (QRS-complexen) die in de atriale afleiding van de pacemaker (far field R waves) worden opgemerkt en onterecht worden gezien als normale atriale depolarisaties. Deze ‘oversensing’ leidt in de atriale afleiding tot het onterecht opstarten van het ‘pacing escape’interval waardoor een korte periode van asystolie kan ontstaan. Niet-cardiale stoorbronnen zijn bijvoorbeeld spierstimulaties van de musculus pectoralis die onder de pacemakerpocket ligt. De betrouwbaarste sensing komt tot stand met bipolaire sensing.

Interferentie Interferentie is beïnvloeding van de pacemakerfunctie door stoorbronnen. De energie van een stoorbron kan het sensingcircuit van de pacemaker binnendringen waardoor ‘oversensing’ ontstaat en de pacemaker stopt met stimulatie. De huidige pacemakers zijn goed beveiligd tegen de storingen van normaal functionerende huishoudelijke apparaten. Apparatuur die hoge frequenties uitzendt, zoals die wordt

gebruikt door fysiotherapeuten, een elektrocauter bij een chirurgische ingreep en krachtige energiebronnen met elektromagnetische velden zoals elektrische centrales, radarinstallaties en zendapparatuur kunnen de pacemakerfunctie wel verstoren. Ook poortjes voor controle op wapenbezit en diefstal op vliegvelden en in winkels kunnen elektromagnetische interferentie veroorzaken. Meestal schakelt de pacemaker bij detectie van interferentie tijdelijk over op een vaste stimulatiefrequentie, zodat de hartstimulatie gegarandeerd is. Op vertoon van de Europese pacemakerkaart kan de drager van een pacemaker zo’n controle meestal omzeilen. Moet de drager toch door zo’n poortje lopen, dan kan de storingstijd en dus de tijd van onderdrukking van de pacemaker zo kort mogelijk worden gehouden door er snel doorheen te lopen. Moet de patiënt beroepsmatig in de buurt verblijven van, of werken met krachtige stoorbronnen, dan kunnen metingen ter plaatse nuttig zijn. MRIonderzoek, DC-defibrillatie op de pacemaker en hoge dosis röntgenstralen kunnen de pacemaker onherstelbaar beschadigen. Geadviseerd wordt de mobiele telefoon aan de contralaterale zijde van de pacemakerpocket te dragen en tegen het oor te houden.

36.2.3 Pacemakercodes In de afgelopen jaren is een internationaal geaccepteerd coderingssysteem ontstaan waarmee de verschillende functies en programma’s van de pacemaker worden uitgedrukt. De eerste letter van de code presenteert de stimulatiemethode, de tweede letter de sensingmethode, de derde letter de reactie op sensing, de vierde letter diverse programma’s en de vijfde letter eventuele antitachycardiefuncties. Er moet onderscheid worden gemaakt tussen de operationele modus en de generieke aanduiding van de geïmplanteerde pacemaker. Zo kan een DDD-pacemaker (generiek) in de AAI-mode (operationeel) geprogrammeerd worden.

Figuur 36.3 Unipolaire en bipolaire stimulatie met dezelfde energie. Op dit drie-afleidingen-ECG van afleidingen I, II en III is links de unipolaire en rechts de bipolaire ventriculaire stimulatie zichtbaar. In beide gevallen wordt gestimuleerd in het septum met 3,5 V bij 0,4 ms. Bij unipolaire stimulatie is de pacemakerimpuls veel groter dan bij bipolaire stimulatie.

316

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

Tabel 36.1 De internationale NASPE/BPEG-pacemakercode.

I stimulatie

II sensing

III reactie op sensing

IV programma’s

V antitachycardiefuncties

O = geen A = atrium V = ventrikel D = dubbel: A + V

O = geen A = atrium V = ventrikel D = dubbel: A + V

O = geen T = triggering I = geïnhibeerd T = tracking D = dubbel: inhibitie + tracking

O = geen P = programmeerbaar M = multiprogrammeerbaar C = communiceerbaar R = ‘rate adaptive’-pacing

P = pacing S = shock D = dubbel (P + S)

I = plaats van stimulatie: A = atrium; V = ventrikel; D = atrium en ventrikel; O = geen stimulatie. II = plaats van sensing in het hart. III = het gedrag van de pacemaker op waargenomen signalen: O = geen enkele reactie van de pacemaker; T = triggering: een gedetecteerd signaal wordt voorzien van een stimulus, ten teken dat detectie heeft plaatsgevonden; I = geïnhibeerd: onderdrukking van een pacemakerimpuls na detectie van eigen hartactiviteit; D = inhibitie en tracking: ventriculaire stimulatie vindt plaats na atriale sensing na een ingesteld AV-interval. IV = programmeerbaarheid: O = geen programmeerbaarheid; P = eenvoudige programmafuncties; M = groot aantal parameters programmeerbaar; C = telemetrische functies; R = adaptatie van de stimulatiefrequentie volgens sensorparameters of ‘rate adaptive’-pacing. Dit kan zijn AAIR, DDDR, VVVIR. V = antitachycardiefuncties: P = antitachycardiepacefuncties; S = cardioversie of defibrillatie; D = beide functies aanwezig.

Voorbeeld. Een DDDR-pacemaker is een pacemaker met atriale en ventriculaire stimulatie en sensing, waarbij het eigen atriale ritme de ventriculaire stimulatie bepaalt (T = tracking), en het intrinsieke ritme in atrium en ventrikel de stimulatie van deze compartimenten door de pacemaker onderdrukt (I = inhibitie, dus T en I), terwijl de stimulatiefrequentie door de pacemaker wordt aangepast op geleide van de reacties van een of meer sensoren (R = ‘rate adaptive’-pacing).

36.3 Implantatie van de pacemaker De transveneuze implantatie van de pacemaker en de geleider(s) wordt onder lokale anesthesie en sedatie in de operatie- of katheterisatiekamer uitgevoerd. De eisen aan de steriliteit zijn hoog omdat een vreemd lichaam wordt geïmplanteerd. Om toegang tot het veneuze systeem te krijgen, wordt de linker of rechter vena cephalica, die zich in de deltopectorale groeve bevindt, vrijgeprepareerd. Via een incisie in het vat kunnen één of twee geleiders naar de rechter harthelft worden opgeschoven. Een veelgebruikte alternatieve methode is het aanprikken van de linker of rechter vena subclavia met de seldingertechniek en het invoeren van een introducer waardoor de geleiders kunnen worden opgevoerd. De geleiders worden onder röntgendoorlichting in het atrium en/of ventrikel gepositioneerd en tegen het endocard gelegd of geschroefd. In het rechter atrium wordt daarvoor meestal het hartoor of de laterale wand gebruikt en in het rechter ventrikel de apex. Hierna worden met speciale meetapparatuur de stimulatiedrempel en de grootte van het intracardiale signaal gemeten. Is de elektrische energie voor stimulatie laag (in het ventrikel < 0,3 V bij 0,2 ms, in het atrium < 0,5 V bij 0,2 ms) en is het sensingsignaal hoog (in het ventrikel QRS-complex > 5 mV, in het atrium P-top > 5 mV), dan zijn de uitgangswaarden voor chronische stimulatie goed. Het proximale gedeelte van de geleider(s) wordt in de ‘ingang’ van de pacemaker aangesloten nadat de geleider(s) bij de ingang van het veneuze systeem is (zijn) gefixeerd. De pacemaker en de geleiders worden dan in een subcutane of subfasciale holte

gelegd die zich vlakbij de veneuze toegangsplaats bevindt. Deze pacemakerpocket ligt onder het linker of rechter sleutelbeen. Alleen bij pacemakerpatiënten met een verhoogd risico op infecties, zoals bij aanwezigheid van een kunstklep, diabetes mellitus, enzovoort, lijkt preventieve kortdurende behandeling met antibiotica aangewezen. Na de implantatie kan de patiënt binnen enkele uren worden gemobiliseerd. Vóór ontslag wordt de functie van de pacemaker gecontroleerd en wordt een voorachterwaartse en dwarse X-thorax gemaakt om de positie van de geleiders vast te leggen (figuur 36.4). Na afloop ontvangt de patiënt de pacemakerregistratiekaart waarop de indicatie, type pacemaker en geleider(s), naam van het ziekenhuis en de behandelend cardioloog zijn vermeld. Met deze kaart kan de patiënt bij een bezoek aan het ziekenhuis direct het geïmplanteerde pacemakersysteem opgeven.

36.4 Indicaties en keuzes voor chronische en tijdelijke hartstimulatie Voor het stellen van de indicatie voor pacemakerimplantatie is een gedocumenteerde onomkeerbare bradycardie die klachten veroorzaakt een belangrijke voorwaarde. Hierbij zijn registratie van het hartritme met een twaalf-afleidingen-ECG in rust of tijdens inspanning, herhaalde 24-uurs meerkanalige, al of niet ambulante ECG-registraties (onder andere holterregistratie), transtelefonische ritmeregistratie en opslag van afwijkende ritmeperiodes met een eventueel geïmplanteerde ‘looprecorder’ onmisbare methoden. Bovendien moet de causale relatie tussen het hartritme en de klachten worden nagegaan. Bradycardie kan het gevolg zijn van het sicksinus- of bradytachycardiesyndroom of van een verworven of aangeboren tweede- of derdegraads AV-blok of atriumfibrilleren met een trage AV-geleiding. Deze elektrocardiografische patronen veroorzaken een bradycardie met hartfrequenties < 60 slagen/min–1. Wanneer een dergelijk patroon lange tijd aanhoudt (> 3-4 s) kunnen klachten ontstaan van duizeligheid en moeheid, en bij een verminderde linkerventrikelfunctie kan hartfalen worden uitgelokt.

36

317

CHRONISCHE EN TIJDELIJKE HARTSTIMULATIE MET PACEMAKERS

a

b Figuur 36.4 Voorachterwaartse (a) en links dwarse (b) thoraxfoto van een geïmplanteerd pacemakersysteem. Op de voorachterwaartse opname is zichtbaar dat de pacemaker is geïmplanteerd onder het rechter sleutelbeen. De atriale geleider is hoog aan de voorzijde van het rechter atrium ingeschroefd en de rechterventrikelgeleider in de apex. Beide geleiders hebben een bipolaire tip die goed zichtbaar is op het distale einde van de geleider. Op de links dwarse opname wordt bevestigd dat de atriale geleider hoog en anterior in (de buurt van) het rechter hartoor is ingeschroefd. De rechterventrikelgeleider lijkt een lus te tonen, maar dat wordt uitgesloten op de voorachterwaartse opname. Het gaat om een normale ligging van de ventriculaire geleider door de tricuspidalisklep. Let op de normale hartgrootte, de enigszins gedilateerde thoracale aorta met kalk en de aanwezigheid van een voedingssonde die zichtbaar is aan de linkerzijde van de voorachterwaartse opname.

Overige indicaties voor pacemakerimplantatie worden besproken in paragraaf 36.5. De keuze voor chronische hartstimulatiemethode wordt bepaald door de volgende factoren: – de functie van de sinusknoop; – de aanwezigheid van veel en langdurige atriale ritmestoornissen zoals atriumfibrilleren; – de aan- of afwezigheid en ernst van AV-geleidingsstoornissen; – de aan- of afwezigheid van ernstig systolisch hartfalen door een gestoorde linkerventrikelfunctie met een ejectiefractie < 40% en een dissynchroon contractiepatroon; – de aan- of afwezigheid van ventriculaire ritmestoornissen of andere karakteristieken die implantatie van een ICD nodig maken. Hiermee wordt duidelijk dat uitgebreide informatie over de cardiale voorgeschiedenis en echocardiografie onmisbaar zijn om

een verantwoorde keuze te maken. In het kader is de beslisboom opgenomen voor de keuze van methode en programmering van chronische hartstimulatie.

Keuze voor pacemakerimplantatie: altijd rechter atrium en rechter ventrikel tenzij: – sicksinussyndroom en normale AV-geleiding: keuze atriale pacemaker; – permanent atriumfibrilleren met AV-blok: keuze rechterventrikelpacemaker; – systolisch hartfalen met functionele toestand NYHA IIIIV, LVEF < 40%, QRS met LBTB-patroon > 140 ms, linkerventrikelasynchronie: keuze biventriculaire pacemaker met atriale geleider met/zonder ICD.

318

Keuze voor pacemakerprogrammering: altijd DDD – bij normale AV-geleiding: keuze AAIR met lang AV-interval om normale interventriculaire geleiding zo veel mogelijk aan bod te laten komen zodat zo weinig mogelijk in het ventrikel wordt gestimuleerd; – ‘rate responsive’-stimulatie (R) en mode-switch voor atriale tachycardie en atriumfibrilleren: waarbij tijdelijke wijziging van DDDR- naar DDIR-stimulatie.

Tijdelijke hartstimulatie wordt toegepast wanneer een bradycardie een tijdelijk karakter heeft waarbij al of niet klachten ontstaan. Voorbeelden hiervan zijn een tijdelijk tweede- of derdegraads AV-blok bij een acuut onderwandinfarct, een belangrijke intraventriculaire geleidingsstoornis zoals een bifasciculair blok bij een acuut anteroseptaal infarct, of een sinusarrest of sinusbradycardie uitgelokt door antiaritmica of bètablokkers. Tijdelijke hartstimulatie wordt ook preventief toegepast ter voorkoming van syncope, hartfalen en ritmestoornissen bij patiënten die een hartoperatie hebben ondergaan of bij patiënten met een lang QT-syndroom als gevolg van medicatie. Bij tijdelijke hartstimulatie wordt met de seldingertechniek de vena jugularis of vena subclavia aangeprikt en wordt een geleider in de apex van het rechter ventrikel geplaatst. Meestal wordt daarbij bipolaire stimulatie en sensing toegepast met een uitwendige pacemaker, waarbij de stimulatiefrequentie, de impulssterkte en de drempel voor sensing met de hand kunnen worden aangepast. Afhankelijk van de indicatie zal tijdelijke stimulatie moeten worden omgezet in de chronische vorm, bijvoorbeeld wanneer blijkt dat een derdegraads AV-blok tien dagen na aortaklepimplantatie nog bestaat.

36.5 Bijkomende factoren voor de keuze van hartstimulatie Het sicksinussyndroom is het gevolg van een onvoldoende werkende sinusknoop of van een blokkade van de sinusimpulsen naar het atrium: het sinoauriculaire blok. Op het ECG worden een paroxismale of voortdurende sinusbradycardie (50 slagen/min), sinusarresten en soms ook episoden van atriumfibrilleren, atriumflutter en atriumtachycardie gezien. In het laatste geval spreekt men van het brady-tachycardiesyndroom. De oorzaak is vaak ouderdom of medicatie die de sinusknoopfunctie onderdrukt. De klachten variëren van duizeligheid, syncope, hartkloppingen tot pijn op de borst. Pacemakerbehandeling in combinatie met medicijnen die de paroxismale atriale tachycardieën onderdrukken, heeft een goed resultaat. Is er alleen sprake van een sicksinussyndroom, dan kiest men een AAIR- of DDDR-pacemaker. Overheersen atriale ritmestoornissen, dan kan een VVIR-pacemaker voldoende zijn. In het laatste geval heeft het immers geen zin meer het atrium te stimuleren omdat het atriale weefsel voortdurend refractair is door de atriale ritmestoornissen en er ‘loss of capture’ bestaat. Bij permanent en

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

geaccepteerd atriumfibrilleren kan een AV-ablatie worden verricht en een VVIR-pacemaker worden geïmplanteerd, waardoor antiaritmica voor de behandeling van atriumtachycardieën overbodig wordt. Het aangeboren AV-blok is meestal boven of in de AV-knoop gelokaliseerd. Deze geleidingsstoornis komt nogal eens voor bij aangeboren hartafwijkingen en maternale lupus erythematosus. Bij pasgeborenen met een hartfrequentie < 50 slagen/min wordt een pacemaker geïmplanteerd. Dit betekent wel dat door de groei het pacemakersysteem steeds moet worden aangepast met langere geleiders. Bij adolescenten met een aangeboren AV-blok bestaat de indicatie voor een pacemaker bij een verslechtering van de ventriculaire functie of bij een toename van het QT-interval, dat ventriculaire ritmestoornissen kan induceren. Neurocardiogene syncope wordt veroorzaakt door een abnormale invloed van het zenuwstelsel. De syncope ontstaat door een cardiale inhibitie met sinusarrest en/of AV-blok, door een abnormale vasodilatatie of door een mengvorm van beide afwijkingen. Pacemakerimplantatie is alleen geïndiceerd bij bewezen cardiale inhibitie. Vasovagale collaps en het hypersensitieve sinuscaroticussyndroom zijn geen reden voor behandeling met een pacemaker. Atriale ritmestoornissen komen onder diverse omstandigheden voor en worden initieel vaak met medicijnen behandeld. Dit kan leiden tot een medicamenteus geïnduceerde bradycardie waarmee een brady-tachycardiepatroon ontstaat. Houden de atriale ritmestoornissen aan, dan kan dat reden zijn voor pacemakertherapie wanneer niet-medicamenteuze behandelingsmethoden als ablatie of chirurgie niet kunnen worden toegepast of falen. Dezelfde redenering geldt voor ventrikeltachycardieën, maar dan zal meestal een DDDR-ICD worden gebruikt. Hypertrofische cardiomyopathie leidt bij sommige patiënten tot duizeligheid, syncope en ventriculaire ritmestoornissen. De gradiënt over de uitstroombaan van het linker ventrikel en de bijpassende mitraliskleplekkage kunnen soms gunstig worden beïnvloed door een DDDR-pacemaker met een kort AV-interval die in de apex van het rechter ventrikel wordt geïmplanteerd. Dit gunstige effect is waarschijnlijk het gevolg van de abnormale elektrische ventriculaire activatie. Tegenwoordig kan niet worden voorspeld welke patiënt gunstig reageert op chirurgische of alcoholablatie van het septum interventriculare of op pacemakertherapie in combinatie met bètablokkers en/of calciumantagonisten. De indicatiestelling vereist een uitgebreide expertise op dit terrein. Ernstig systolisch hartfalen (NYHA III-IV) door een verminderde systolische functie van het linker ventrikel (ejectiefractie < 35%) en een verbreed QRS-complex (> 140 ms) met een LBTB-patroon beschouwt men tegenwoordig als een indicatie voor een biventriculaire pacemaker. Wanneer blijkt dat er een duidelijke mechanische dissynchronie van het linker ventrikel bestaat, kan deze resynchronisatietherapie in combinatie met optimale medicamenteuze behandeling voor hartfalen bij circa 70% van de patiënten resulteren in een verbetering van de kwaliteit van leven, van de prognose en van de functionele toestand. Daarom wordt aangeraden bij het stellen van de indicatie voor een pacemaker altijd de functie van het linker ventrikel te onderzoeken.

36

319

CHRONISCHE EN TIJDELIJKE HARTSTIMULATIE MET PACEMAKERS

‘Rate adaptive’-pacing is een onderdeel van hartstimulatie, waarvan de algoritmen vrijwel altijd aanwezig zijn in de huidige pacemakers en die door programmering kunnen worden geactiveerd en aangepast. De beste indicator voor de metabole behoefte is en blijft de normale sinusknoop. Wanneer die niet kan worden gebruikt, is ‘rate responsive’-pacing onmisbaar. Deze situatie doet zich voor bij atriumfibrilleren, bij atriale ritmen < 50 slagen/min en wanneer bij inspanning blijkt dat de sinusknoopfrequentie onvoldoende oploopt volgens de formule 208 – 0,7 maal de leeftijd. Informatie over het frequentiebereik uit het pacemakergeheugen is nuttig om de sensor(en) te kunnen programmeren voor het instellen van de ‘upper rate’ van stimulatie. Bij dagelijkse inspanningen door ouderen (> 65 jaar) ziet men overigens zelden hartfrequenties > 120 slagen/min. Het pacemakersyndroom veroorzaakt klachten van moeheid, duizeligheid en hartfalen door onvoldoende of afwezige AV-synchronie. Aan het eind van de diastole, voordat de AV-kleppen sluiten, worden de ventrikels extra gevuld door een actieve atriale contractie die het slagvolume met 20-30% verhoogt. Wanneer de atria samentrekken terwijl de AV-kleppen reeds gesloten zijn, zal terugstroom van veneus bloed zichtbaar worden met propfung van de vena jugularis, hetgeen tot klachten leidt. Verlies van AV-synchronie vermindert niet alleen de cardiac output, maar heeft ook nadelige effecten op de sluiting van de AV-kleppen waardoor ze kunnen gaan lekken. Een goede instelling van het te programmeren AV-interval is van grote betekenis om de genoemde klachten te voorkomen. Of de abnormale contractie van de ventrikels door de abnormale elektrische activatie vanuit de rechterventrikelapex ook tot deze klachten kan leiden, is nog omstreden. Langdurige stimulatie in de rechterventrikelapex kan bij sommige patiënten een ongunstig effect hebben op de linkerventrikelfunctie. Dit berust waarschijnlijk op de abnormale elektrische activatie vanuit de rechterventrikelapex, die leidt tot een abnormale ventriculaire contractie. Omdat niet kan worden voorspeld bij welke pacemakerpatiënt en wanneer dit ongunstige effect zich zal voordoen, wordt de pacemaker tegenwoordig zodanig geprogrammeerd dat de eigen intraventriculaire voortgeleiding zo veel mogelijk aan bod komt, met een lang AV-interval. Er zijn momenteel diverse programma’s beschikbaar die automatisch de voorkeur voor intrinsieke voortgeleiding bevorderen.

opgewekt door het aanspannen van de musculus pectoralis of door het heffen van de ipsilaterale arm waar de pocket zich bevindt. Door gelijktijdige ECG-registratie en communicatie met de programmer kan een dergelijke storing eenvoudig worden vastgesteld: de pacemakerstimulatie wordt onderdrukt door de sensing van de spierpotentialen die onterecht als intrinsieke slagen worden gezien.

Pacemakergeheugen en programmeerbeleid De huidige pacemakers hebben uitgebreide opslagmogelijkheden voor een groot aantal parameters en gebeurtenissen. Deze digitale informatie kan worden opgevraagd door de programmer op de pacemaker te plaatsen. Via radiofrequente signalen kan de programmer communiceren met de pacemaker en andersom. Op die manier kunnen realtime gegevens worden uitgelezen, zoals het intracardiale atriale en/of ventriculaire ECG zoals dat door de pacemaker wordt gedetecteerd (figuur 36.5). Bij het uitlezen van het geheugen wordt cumulatieve informatie over het intrinsieke en het gestimuleerde ritme (al of niet door de sensor(en)) in relatie tot de tijd en frequenties getoond. Ook het aantal abnormale slagen en ritmen in atrium en ventrikel kan worden opgevraagd, alsmede het tijdstip waarop ze zijn opgetreden. Deze gegevens worden gepresenteerd in histogrammen, waarmee de percentages stimulatie en sensing en de hartfrequenties in de afgelopen periode in één oogopslag kunnen worden afgelezen. Daaruit kan ook de toestand van chronotrope competentie van de sinusknoop worden afgeleid. Ook de gegevens van de automatische stimulatiedrempelbepaling en het pacemakergedrag bij ritmestoornissen kan worden uitgelezen. Daartoe wordt een aantal intracardiale ritmestroken opgeslagen, waarbij de markeerafleiding de pacemakerinterpretatie van zo’n gebeurtenis presenteert. Deze informatie kan worden gebruikt om de instelling van de pacemaker aan te passen. Bij een te traag ritme dat wordt veroorzaakt door medicatie die wordt gebruikt in verband met atriale ritmestoornissen kan de ‘rate responsive’-pacing worden aangepast door herprogrammering van de sensoren. Deze opslag van gegevens is een belangrijke leidraad voor de optimale individuele instelling van de pacemaker en ook voor de vroegtijdige opsporing van complicaties.

36.6 Controle en verwisseling van de pacemaker Controle van de pacemaker is niet mogelijk zonder een gesprek met en onderzoek van de pacemakerdrager. Daarbij ondersteunt de informatie over de gezondheidstoestand, over de gebruikte medicijnen, over de dagelijkse activiteiten en over het effect van de stimulatietherapie de interpretatie van de opgeslagen pacemakergegevens en de programmering van nieuwe instellingen. Uit het gesprek met de patiënt kan blijken dat het hart vaak onregelmatig slaat. Daarbij kan het gaan om extrasystolen, maar ook om onterechte pacemakerinhibitie door interferentie van extracardiale stoorbronnen. Bij het lichamelijk onderzoek moet altijd de pacemakerpocket worden gecontroleerd. Extracardiale stimulatie door spieren in de omgeving van de pocket kan worden

De elektronische controle bestaat uit het vaststellen van de nog aanwezige energie van de batterij en de drempelwaarden voor pacing en sensing in atrium en ventrikel. Regelmatige bepaling van de elektrische weerstand van de geleider(s) geeft onmisbare informatie over de conditie. Bij een breuk in de kern van de geleider of bij een isolatiebreuk zal de weerstand respectievelijk aanzienlijk toenemen of afnemen in vergelijking met de uitgangspositie. De eerste poliklinische pacemakercontrole vindt plaats nadat de geleider(s) ingegroeid en gestabiliseerd zijn. Dat is meestal binnen twee maanden na implantatie. Daarna wordt de patiënt om de zes maanden gecontroleerd, totdat de batterij is uitgeput en de

320

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

Figuur 36.5 Intracardiaal pacemaker-ECG en een weergave van de reactie van de pacemaker op de aanwezigheid van atriumtachycardie. De tachycardie heeft een frequentie 130 slagen/min, wat 10 slagen sneller is dan de geprogrammeerde maximumfrequentie van 120 slagen/min-1. In de bovenste afleiding is het door de pacemaker waargenomen één-afleiding-ECG (SEGM) zichtbaar met sensing van de atriale complexen (AS = atriale sensing) en het lokale QRS-complex. In de markeerafleiding (MI) wordt de stimulatie van de ventrikels (VP) met een wenckebachtype AV-voortgeleiding van 117-195 ms afgebeeld. Daarna valt een atriale slag van de tachycardie in een periode na de VP waarin sensing van atriale signalen wordt uitgesloten. Dit is de zogenoemde postventriculaire atriale refractaire periode (PVARP). Hierna ontstaat een interval dat het atriale back-upinterval overschrijdt, zodat een atriale impuls (AP) wordt afgegeven, gevolgd door het geprogrammeerde AV-interval van 148 ms. De wenckebachvorm van VP’s herhaalt zich driemaal, totdat – na wederom een AP-VP – een mode-switch (MS) naar VVIR-pacing optreedt, waarbij na twee uitsluitend VP’s met atriale dissociatie weer een AP-VP optreedt met het geprogrammeerde AV-interval van 148 ms. De mode-switch naar VVIR dient om bij atriumtachycardie of atriumfibrilleren ventriculaire stimulatie met hoge frequenties te voorkomen en is dus een bescherming tegen te snelle stimulatie in de ventrikels als gevolg van sensing van een atriale tachyaritmie.

pacemaker wordt vervangen wegens ‘end of life’ van de batterij. Bij de verwisseling wordt de pocket geopend, wordt de pacemaker uit de pocket gehaald en worden de geleider(s) losgeschroefd. Wanneer bij doormeten van de verschillende parameters blijkt dat er geen afwijkingen bestaan, worden de geleider(s) in de nieuwe pacemaker bevestigd en wordt de pocket weer gesloten. De vervanging gebeurt poliklinisch, tenzij er een verhoogd risico is, zoals ontstolling die niet kan worden gestaakt bij een mechanische kunstklep of andere afwijkingen die het risico op infectie of een gestoorde wondgenezing verhogen.

•

•

Kernpunten • • Pacemakerbehandeling zorgt voor een adequate hartfrequentie wanneer het hartritme te laag is; daarmee verbetert de kwaliteit van leven en de levensverwachting. • Een pacemaker bestaat uit een generator en elektronica die via geleiders contact maakt met het hart. De pro-

•

grammering van de stimulatie moet individueel worden aangepast. Bij de indicatie voor chronische stimulatietherapie en de keuze van de stimulatiemethoden zijn niet alleen de klachten en het elektrocardiogram cruciaal, maar hebben aanvullend onderzoek zoals echocardiografie en langdurige ritmeregistraties ook een grote betekenis. Een pacemaker kan ook het eigen hartritme vaststellen. Het apparaat beschikt over een geheugen om gegevens over gedreven en spontaan hartritme en over het functioneren van de pacemaker op te kunnen slaan en later zichtbaar te maken. Dit bevordert de kwaliteit van de controles en de programmering van de pacemaker. In principe wordt een tweekamersysteem geïmplanteerd, tenzij de AV-geleiding normaal is. Ventriculaire stimulatie moet zo veel mogelijk worden vermeden. Bij controle van de pacemaker moeten niet alleen de technische onderdelen maar ook de toestand van de pacemakerdrager worden onderzocht.

36

CHRONISCHE EN TIJDELIJKE HARTSTIMULATIE MET PACEMAKERS

321

Literatuur Brunner M, Olscheweski M, Geibel A, Bode C, Zehender M. Long-term survival after pacemaker implantation. Prognostic importance of gender and baseline patient characteristics. Eur Heart J. 2004;25:88-95. Ellenbogen KA, Gilligan DM, Wood MA, Morillo C, Barold SS. The pacemaker syndrome – a matter of definition. Am J Cardiol. 1997;79:1226-9. Hemel NM van, Bennekers JH, Bink-Boelkens TE, Cock CC de, Dulk K den, Gelder LM van, et al. Richtlijnen elektrische hartstimulatie voor bradycardie. Cardiologie. 1999;6:70-84. Hemel NM van, Dijkman B, Voogt WG de, Beukema WP, Bosker HA, Cock CC de, et al. Recommendations for pacemaker implantation for the treatment of atrial tachyarrhythmias and resynchronisation therapy for heart failure. A report from the task force on pacemaker indications of the Dutch Working Group on Cardiac Pacing. Neth Heart J. 2004;12:18-22. Lamas GA, Kerry LL, Sweeney MO, Silverman R, Leon A, Yee R, et al. Ventricular pacing or dual pacing for sinus node dysfunction. N Engl J Med. 2002;346:1854-62. Lass J, Kaik J, Meigas, Hinrikus H, Blinowska A. Evaluation of the quality of rate adaptation algorithms for cardiac pacing. Europace. 2001;3:221-8. Lau CP, Tai YT, Fong PC, Li JP, Chung FL. Atrial arrhythmia management with sensor controlled atrial refractory period and automatic mode switching in patients with minute ventilation sensing dual chamber rate adaptive pacemakers. Pacing Clin Electrophysiol. 1992;15:1504-14. Levine PA. The complementary role of electrocardiogram, event marker, and measured data telemetry in the assessment of pacing system function. J Electrophysiol. 1987;1:404-16. Maron BJ, Nishimura RA, McKenna WJ, Rakowski H, Josephson ME, Kieval RS. Assessment of permanent dual chamber pacing as a treatment for drug-refractory symptomatic patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. A randomized doubleblind, cross-over study (M-Pathy). Circulation. 1999;99:2937-43. Michaelsson M, Riesenfeld J, Jonzon A. Natural history of congenital complete atrioventricular block. Pacing Clin Electrophysiol. 1997;20:2098-101. Sager DP. Current facts on pacemaker electromagnetic interference and their application to clinical care. Heart Lung. 1987;16:211-21. Savoure A, Frohlig G, Galley D, Defaye P, Reuter S, Sadou N, et al. A new dual-chamber pacing mode to minimize ventricular pacing. Pacing Clin Electrophysiol. 2005;28:S43-6. Sutton R, Brignole M, Menozzi C, Raviele A, Alboni P, Giani P, et al. Dual chamber pacing in the treatment of neurally-mediated tilt-positive cardio-inhibitory syncope. Circulation. 2000;102:294-9. Sweeney MO, Ellenbogen KA, Casavant D, Betzold R, Sheldon T, Tang F, et al. for the Marquis MVP Download Investigators. Multicenter, prospective, randomized safety and efficacy study of a new atrial-based managed ventricular pacing mode (MVP) mode in dual chamber ICD’s. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16:811-7. Tse HF, Yu C, Wong KK, Tsang V, Leung YL, Ho WY, et al. Functional abnormalities in patients with permanent right ventricular pacing: the effect of sites of electrical stimulation. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1451-81.

323

37 Katheterablatie van hartritmestoornissen T.A. Simmers

Inhoud 37.1 37.2 37.3 37.4 37.5 37.6 37.7 37.8

Inleiding 323 Technische achtergronden van katheterablatie 324 Hisbundelablatie 326 AV-nodale re-entrytachycardie 326 WPW-syndroom 326 Atriumflutter 327 Atriumfibrilleren 327 Ventrikeltachycardie 327 Kernpunten 328 Literatuur 329

37.1 Inleiding De eerste beschrijving van een katheterablatie dateert uit 1979: tijdens externe defibrillatie bij een diagnostisch elektrofysiologisch onderzoek ontstond een derdegraads AV-blok door accidentele ablatie van de hisbundel, vermoedelijk als gevolg van kortsluiting in het systeem. Aansluitend aan deze complicatie werden vanaf 1982 de eerste artikelen gepubliceerd over bewuste ablaties van de hisbundel of van een extra verbinding bij het wolff-parkinson-whitesyndroom (WPW-syndroom), waarbij men gebruikmaakte van directestroom- (DC-)schokken via een endocardiale katheter. De elektrofysiologische interventie heeft in de afgelopen 25 jaar een enorme vlucht genomen. DC-ablatie werd beperkt door verschillende nadelen, zoals de noodzaak tot algehele anesthesie en gevaar van perforatie van het hart, beide een gevolg van de plotselinge drukverhoging met een DC-shock via een katheter met een kleine tip (en dus lokaal een zeer hoge energiedichtheid). Veel van deze beperkingen werden opgelost met de komst van de radiofrequente (RF-)ablatie eind jaren tachtig. Hierbij wordt een hoogfrequente wisselstroom afgegeven tussen de tip van een ablatiekatheter en een rugplaat (feitelijk niet anders dan bij diathermie zoals al veel langer gebruikt door chirurgen), waarmee weefsel lokaal wordt verhit. Deze techniek bleek beter controleerbaar en minder traumatisch dan DC-ablatie en daarmee werd – zonder narcose – ablatie van een groeiend aantal ritmestoornissen mogelijk. Door de stuurbaarheid van de ablatie en doordat de temperatuur geleidelijk kon worden opgevoerd, konden ook structuren dicht bij de AVknoop voor het eerst worden geableerd. Daarmee kreeg men in de jaren negentig de mogelijkheid AV-nodale re-entrytachycardieën (AVNRT) te genezen, naast atriumfibrilleren de meest voorkomende supraventriculaire tachycardie (SVT).

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_37, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

De recente introductie van cryoablatie, waarbij de oorsprongplaats van een aritmie wordt bevroren, heeft de mogelijkheden van ablatie zeer dicht bij de AV-knoop nog verder vergroot. Door weefsel tot –20º C te koelen, kunnen elektrische effecten ontstaan (bijvoorbeeld een blok in een extra verbinding bij het WPW-syndroom) die nog omkeerbaar zijn als er ook onwenselijke effecten optreden (bijvoorbeeld een blok in het normale geleidingssysteem), terwijl door te koelen tot –80º C een permanente laesie kan worden gecreëerd. Op die manier kan bijvoorbeeld een extra verbinding vlak naast de hisbundel nog veiliger worden geableerd. Een van de sterke kanten van RF-ablatie (en van cryoablatie) – de beperkte omvang van de myocardlaesies – was tegelijk een zwak punt: voor een succesvolle ablatie luistert de katheterpositie zeer nauw en het kan lastig zijn grote gebieden aaneengesloten uit te schakelen als dat nodig blijkt te zijn. Patiënten met bijvoorbeeld een postinfarct ventriculaire tachycardie, hebben vaak een groot substraat van de aritmie die met discrete endocardiale laesies moeilijker is uit te schakelen dan een kleiner doelwit zoals de hisbundel. Dit leidde ertoe dat naast ontwikkelingen op het gebied van katheters, ook mapping en navigatiesystemen een steeds belangrijkere plaats kregen. Zo kan anno 2007 een MRI- of CT-beeld geïntegreerd worden in een elektrische activatiekaart van het hart. Het is dan mogelijk de oorsprongplaats van een ritmestoornis ‘virtueel’ in de anatomie op te sporen en uit te schakelen, zonder gebruik van röntgendoorlichting. Aan het eind van de jaren negentig was de stand van zaken dat het gros van de gangbare SVT’s curatief met katheterablatie kon worden behandeld, terwijl nog geen tien jaar daarvoor de enige optie medicamenteuze palliatie of chirurgisch ingrijpen was. In Nederland worden momenteel ablaties in verband met AV-nodale re-entrytachycardie, atriumtachycardie en -flutter, WPW-syndroom en hisbundelablatie bij therapierefractair atriumfibrilleren uitgevoerd bij ruim 2000 patiënten per jaar. In meer dan 9095% van de gevallen is de ablatie succesvol. Ook ventriculaire ritmestoornissen zijn toegankelijk voor deze therapie, hetzij bij patiënten met structurele hartziekten (de grootste groep met een eerder doorgemaakt myocardinfarct), hetzij bij een idiopathische ventrikeltachycardie bij overigens gezonde patiënten. Doordat het bij de laatste groep om sterk focale ritmestoornissen gaat, is de succeskans van ablatie relatief hoger dan bij patiënten met uitgebreide gebieden van littekenvorming of andere structurele afwijkingen van het ventrikelmyocard. De grootste uitdaging in recente en ook voor de komende jaren is katheterablatie van atriumfibrilleren. Deze therapie is sterk in ontwikkeling en heeft vooral als doel het percutaan uitvoeren van een soort mazeoperatie. Hierbij worden lijnen van een elektrisch blok met ablatie gecreëerd in het linker atrium, met als doel dit te ‘compartimentaliseren’ en de longvenen elektrisch

324

van de rest van het hart te isoleren om het ontstaan van atriumfibrilleren te voorkomen. Het tijdrovende karakter en de potentiële procedurele risico’s zijn er de oorzaak van dat deze zogenoemde longvenenisolaties nog slechts op relatief beperkte schaal worden uitgevoerd bij patiënten met ernstige symptomen. In dit hoofdstuk worden verschillende aspecten van endocardiale mapping en katheterablatie nader belicht en wordt er voor de meest voorkomende aritmieën dieper op deze behandeling ingegaan.

37.2 Technische achtergronden van katheterablatie Omdat de DC-ablatie sinds het begin van de jaren negentig is verlaten, wordt hier niet ingegaan op deze techniek. Andere obsolete, experimentele of niet algemeen toegepaste methoden, zoals laser, ultrasone of microwave-ablatie, worden evenmin besproken. Bij radiofrequente katheterablatie – in 1987 voor het eerst bij een mens uitgevoerd – wordt een hoogfrequente wisselstroom (500 kHz, vandaar de term ‘radiofrequent’) afgegeven tussen de elektrodetip van een stuurbare katheter in het hart en een rugplaat. Dit leidt tot weerstandsverhitting van het myocard, wat bij temperaturen van meer dan circa 52 °C permanente weefseldestructie tot gevolg heeft. Ter plaatse ontstaat een fibreus littekentje, waarmee bij een goede positionering van de laesie of laesies de bron van de ritmestoornis definitief wordt uitgeschakeld. Als echter te veel vermogen wordt afgegeven, ontstaat meer hitte in het weefsel en daardoor ook ter hoogte van de tip van de katheter. Dit kan leiden tot vorming van een coagulum op de ablatie-elektrode door ‘aanbranden’ van bloedeiwitten. Het coagulum vormt een isolerende laag op de elektrode, waardoor geen energie meer in het weefsel kan worden afgegeven en de laesiegroei stopt. Dit was met de aanvankelijk toegepaste 2 mm lange ablatie-elektroden een groter probleem dan met de elektroden van 4 mm of 8 mm die nu gangbaar zijn. Er is met andere woorden een grens aan de laesieomvang bij de standaard RF-ablatie, enerzijds door het fenomeen van de vorming van een coagulum als te veel energie wordt afgegeven, anderzijds doordat er een moment van evenwicht ontstaat tussen weefselverhitting en gelijktijdige afkoeling door het bloed dat voortdurend langs de ablatieplaats stroomt. Door dit samenspel ontstaan ellipsoïde laesies van maximaal circa 7 × 10 mm, met een maximale doorsnede op enkele mm diepte, die na 20-30 seconden al 90% van hun maximale omvang hebben bereikt. Deze bescheiden omvang kan een probleem zijn bij meer epicardiaal gelegen doelwitten of bij grote substraten. In dat geval kan de omvang van de laesie worden vergroot door de ablatieelektrode te irrigeren. Door de lokaal koelende werking van een continue stroom van fysiologisch zout door kleine gaatjes in de elektrode kan meer energie in het myocard worden afgegeven zonder dat de tip oververhit raakt. Op die manier ontstaan grotere en diepere laesies. Hoewel RF-ablatie al aanzienlijk beter stuurbaar is dan DCablatie, bestaat nog steeds het gevaar dat er een accidenteel AVblok ontstaat bij een ablatie dicht bij het normale geleidings-

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

systeem. Bovendien is de endocardbeschadiging die het gevolg is van RF-ablatie potentieel trombogeen, zodat patiënten zowel tijdens als na de procedure met antistolling moeten worden behandeld. Ablatie in dunwandige delen van het hart (bijvoorbeeld bij atriumflutter, laag in het rechter atrium) kan door meeverhitten van het pericard soms pijnlijk zijn. Op al deze fronten kan cryoablatie uitkomst bieden. In tegenstelling tot RF-ablatie, waarbij door verhitting weefseldestructie en daardoor eiwitdenaturatie ontstaat, wordt bij cryoablatie het myocard ter plaatse van de kathetertip blootgesteld aan extreme koude (tot –80 °C) waardoor celmembranen kapotgaan. In tegenstelling tot de laesies bij RF-ablatie zijn cryolaesies aanvankelijk nog reversibel; zo kan door te koelen tot –20 °C worden beoordeeld of het gewenste elektrofysiologische effect wordt bereikt (bijvoorbeeld onderbreking van een accessoire verbinding dicht bij de hisbundel) zonder ongewenste effecten (bijvoorbeeld juist een blok in het normale geleidingssysteem). De ablatie is bovendien gevoelloos, het endocard blijft relatief intact en de laesies zijn uiteindelijk minder fibreus waardoor er minder strictuur dreigt bij ablatie in nauwe structuren zoals de longvenen. Cryoablatie duurt wel langer: er moet doorgaans vier minuten worden gevroren om een laesie te verkrijgen die vergelijkbaar is met een laesie die ontstaat door RF-ablatie. Tijdens het vriezen ligt de katheter stabiel, omdat hij dan vastvriest aan het onderliggende weefsel. Cryoablatie werd in 2000 pas voor het eerst bij mensen toegepast. De ervaring en follow-up zijn met andere woorden minder dan de twintigjarige ervaring met RF-ablatie, waarmee al indrukwekkende successen zijn geboekt. De huidige katheters zijn nog niet ideaal voor alle doeleinden en het aantal recidieven is mogelijk iets hoger, waardoor cryoablatie nu nog op veel kleinere schaal wordt uitgevoerd. Op dit moment wordt deze methode vooral toegepast voor ablaties dicht bij het normale geleidingssysteem (zoals AVNRT en WPW-syndroom met anteroseptale verbindingen), bij atriumflutter (vanwege het pijnloze karakter) en sinds kort ook bij isolatie van longvenen bij de behandeling van atriumfibrilleren (vanwege het geringe risico op strictuur en daarmee op een pulmonalisklepstenose dankzij de gunstige histologie van cryolaesies). Bij elke ablatiemethode wordt gebruikgemaakt van stuurbare multi-elektrodekatheters om endocardiale elektrische signalen te registreren en daarmee de plaats van ablatie te bepalen. Zo kan de hisbundel door zijn karakteristieke signaal worden gelokaliseerd bij hisbundelablatie (figuur 37.1). Op vergelijkbare wijze kan een accessoire verbinding bij het WPW-syndroom worden gelokaliseerd (figuur 37.2) of de focus van een idiopathische ventrikeltachycardie. Met de huidige stand van de techniek kunnen katheters ook zonder röntgendoorlichting in de ruimte worden gelokaliseerd, kunnen driedimensionale reconstructies van hartholten worden gemaakt, kunnen andere beeldvormende technieken worden geïntegreerd (bijvoorbeeld een driedimensionaal MRI-beeld van het betreffende deel van het hart) en kan het elektrische circuit van een ritmestoornis worden gevisualiseerd (zie plaat 37.1). Dit is vooral nuttig bij een complexe anatomie, substraat of aritmie, zoals bij patiënten die een operatie hebben ondergaan in verband met een aangeboren vitia of met postinfarct ventrikeltachycardie.

37

KATHETERABLATIE VAN HARTRITMESTOORNISSEN

325

Figuur 37.1 Hisbundelregistratie. Tijdens ablatieprocedures worden structuren gelokaliseerd met behulp van endocardiale ECG’s. De hisbundel bevindt zich op de grens tussen atrium en ventrikel. Daarom is er enerzijds een atriale component in het lokale ECG (valt samen met de P-top op het oppervlakte-ECG) en anderzijds een ventriculaire component (samen met het QRS-complex), met daartussen een spike die wordt veroorzaakt door langstrekkende elektrische activatie van de hisbundel zelf. Om een succesvolle ablatie van de hisbundel te kunnen uitvoeren moet het meest proximale deel worden opgezocht, waarbij gebruik wordt gemaakt van het kenmerkende signaal, voordat het in de linker en rechter bundeltakken uitwaaiert.

Figuur 37.2 Oppervlakte-ECG (afleidingen I, avF en V1) en endocardiale signalen (ablatiekatheter bipolair signaal is MAP 1,2, met de bijbehorende unipolaire signalen MAP 1 en MAP 2 en rechterventrikelapex (RVA)) tijdens ablatie van een patiënt met het WPW-syndroom. Het artefact na het tweede complex van de registratie is het moment dat de RF-ablatie begint; dan wordt ook geen bipolair signaal meer geregistreerd. Aan het begin van de registratie heeft het elektrische signaal van de ablatielocatie een atriale en ventriculaire component (de katheter bevindt zich namelijk ter hoogte van de accessoire verbinding waar deze oversteekt van atrium naar ventrikel) die zeer dicht bij elkaar liggen. Al 3 s later bij het vijfde complex na het begin van de ablatie gebeuren er twee dingen: in de eerste plaats komen de atriale en ventriculaire componenten van het signaal plotseling verder uit elkaar te liggen omdat de accessoire verbinding succesvol is geableerd, en in de tweede plaats verandert het oppervlakte-ECG om dezelfde reden (de deltagolf verdwijnt en het PQ-interval wordt langer).

De laatste jaren worden er ook systemen ontwikkeld waarmee katheters via krachtige magneetvelden op afstand kunnen worden bestuurd, maar vooralsnog moeten ze in de klinische elektrofysiologie als experimenteel worden beschouwd. Bij gangbare ablatieprocedures worden de katheters overwegend via de vena femoralis ingebracht en in sommige gevallen via de vena subclavia; voor linkszijdige doelwitten hetzij retrograad via de

aorta vanuit de arteria femoralis, hetzij via een transseptale benadering (procedure volgens Brockenbrough), waarbij de katheter vanuit het rechter atrium door punctie van het interatriale septum in het linker atrium wordt gebracht. De duur van de procedure wisselt sterk, maar varieert afhankelijk van de indicatie meestal van één tot vier uur. Bij SVT’s (met uitzondering van atriumfibrilleren) en idiopathische ventrikeltachycar-

326

dieën geldt dat de kans op succes van ablatie dermate hoog is en procedurele complicaties dermate zeldzaam voorkomen, dat deze ingreep – zeker bij jonge patiënten – steeds laagdrempeliger wordt uitgevoerd als eerstelijnstherapie en een goed alternatief is voor levenslange onderhoudsmedicatie.

37.3 Hisbundelablatie Deze behandeling is in feite niet curatief, zoals vele ablatieprocedures, maar palliatief. De ablatie moet worden gezien als uiterste middel bij sterk symptomatisch, medicamenteus nietbehandelbaar atriumfibrilleren. Om bij deze patiënten weer een regelmatige en rustige pols te bereiken, wordt op geleide van endocardiale signalen het meest proximale deel van de hisbundel opgespoord en geableerd (zie figuur 37.1.) Daardoor ontstaat een derdegraads AV-blok, vaak zonder acceptabel escaperitme, zodat bij deze behandeling ook te allen tijde een permanente pacemaker moet worden geïmplanteerd. Het atriumfibrilleren kan dan nog wel bestaan, maar de patiënt voelt het niet meer omdat de pacemaker het ritme bepaalt. Indicaties voor chronische antistolling blijven bij deze patiënten dan ook bestaan. De langetermijnoverleving na deze procedure verschilt niet van die in een vergelijkbare populatie. De kwaliteit van leven verbetert wel aantoonbaar en in sommige onderzoeken ziet men ook een verbetering van de linkerventrikelfunctie. Dit laatste is waarschijnlijk te danken aan het feit dat een chronisch te hoge ventrikelfrequentie een zogenaamde tachycardiomyopathie kan veroorzaken, die na de frequentieverlaging soms nog reversibel is. Omdat chronische pacing in de rechterventrikelapex (waar de geleider van een ventriculaire pacemaker doorgaans wordt geplaatst) volgens recente onderzoeksresultaten op termijn mogelijk echter juist nadelige gevolgen kan hebben voor de linkerventrikelfunctie, is vooral bij jonge patiënten terughoudendheid geboden ten aanzien van deze ingreep. Bij hen moeten eerst andere behandelingmogelijkheden uitputtend worden onderzocht, zoals een alternatieve medicamenteuze benadering, longvenenisolatie of een mazeoperatie (zie hieronder).

37.4 AV-nodale re-entrytachycardie Na atriumfibrilleren is de AVNRT de meest voorkomende SVT. Simpel gezegd ontstaat de aritmie doordat bij de patiënt de AVknoop twee functioneel van elkaar verschillende delen heeft: een snel en een langzaam pad. Daardoor kan onder bepaalde omstandigheden een re-entrytachycardie ontstaan waarbij het circuit van de tachycardie ronddraait in (en om) de AV-knoop: heen via het langzame pad en terug via het snelle pad (‘common type’-AVNRT) of andersom (‘uncommon type’-AVNRT). In het begin van de jaren negentig werd deze aritmie behandeld door ablatie van het snelle pad. Omdat dit zich dicht bij de compacte AV-knoop en de hisbundel bevindt, ontstond per definitie een eerstegraads AV-blok, maar was er ook kans van 5% of meer op een accidenteel totaal AV-blok. Het baanbrekende werk van onder anderen Haissaguerre en Jackman heeft aangetoond dat ablatie van het langzame pad, dat meer posterior in

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

het interatriale septum dicht bij het ostium van de sinus coronarius ligt, minstens even succesvol is en veelal een lager risico op AV-geleidingsstoornissen heeft (in ervaren handen minder dan 1%). Bij sommige patiënten ontstaat na ablatie als opvallende bijwerking een sinustachycardie, vooral tijdens inspanning. De oorzaak van deze overigens voorbijgaande bevinding is vermoedelijk dat door de ablatie ook de lokale autonome innervatie wordt aangetast. Momenteel moet AV-knoopmodificatie (van het langzame pad) als de behandeling van keuze worden gezien bij patiënten met medicatierefractaire AVNRT.

37.5 WPW-syndroom Bij het WPW-syndroom zijn er twee belangrijke indicaties voor ablatie: een symptomatische tachycardie die gebruikmaakt van de accessoire verbinding (dat wil zeggen een cirkeltachycardie, waarbij het ene been van het re-entrycircuit de AV-knoop is en het andere de accessoire verbinding) en de aanwezigheid van een zogenaamde maligne bypass. In dit laatste geval is de refractaire periode van de accessoire verbinding zo kort (< 240 ms) dat tijdens atriumfibrilleren veel hogere ventrikelfrequenties kunnen worden bereikt dan via de AV-knoop. Elektrocardiografisch kenmerkt dit zich door een snelle, onregelmatige, breed QRScomplextachycardie die pathognomonisch is voor de diagnose. Deze ‘overstimulatie’ van de ventrikels kan zelfs ventrikelfibrilleren tot gevolg hebben. Omdat accessoire verbindingen bestaan uit dunne myocardbundels die oversteken van atrium naar ventrikel, moeten ze ter hoogte van de AV-ring worden geableerd voordat ze in een van beide holten uitwaaieren. Dat kan door de katheter vlak boven de klep te positioneren, waarbij de atriale insertie van de bundel wordt geableerd, of door de ventriculaire insertie van de bundel aan de onderzijde van de anulus te ableren. De keuze van de benadering is afhankelijk van technische factoren zoals katheterstabiliteit, maar ook van het feit of de bundel anterograad of retrograad geleidt, of op beide manieren. Als de bundel bijvoorbeeld alleen retrograad geleidt, kan alleen de atriale insertie betrouwbaar worden gelokaliseerd. Een retrograad geleidende bundel wordt ‘concealed’ ofwel verborgen bypass genoemd. Tijdens sinusritme, waarbij de geleiding immers anterograad is, is dan op het ECG niets van de bundel te zien in de vorm van preexcitatie. De insertie van de bundel kan worden geïdentificeerd aan de hand van een aantal specifieke karakteristieken op de lokale ECG’s die worden afgeleid met behulp van de ablatiekatheter. Er is zowel een atriaal als ventriculair signaal (de bundel bevindt zich ter hoogte van de AV-anulus). Het betreft de plaats van vroegste activatie (daar waar de bundel insereert) en soms is er een kleine potentiaal van de bundel zelf te zien als uiting van zijn elektrische activatie, zoals die ook bij de hisbundel kan worden gezien, zij het veel kleiner (zie figuur 37.2). Bundels tussen het linker atrium en het linker ventrikel komen het meest frequent voor. In een minderheid van de gevallen bestaan er multipele of epicardiale verbindingen, waardoor de procedure begrijpelijkerwijs wordt bemoeilijkt en de kans op succes wordt verkleind.

37

327

KATHETERABLATIE VAN HARTRITMESTOORNISSEN

37.6 Atriumflutter Bij typische atriumflutter is er sprake van een tachycardie met een frequentie van 250-350 slagen/min op atriaal niveau. Dit veroorzaakt de kenmerkende zaagtandvormige fluttergolven op het oppervlakte-ECG. Omdat het door de refractaire periode van de AV-knoop bijna nooit mogelijk is dat dergelijke frequenties 1:1 naar het ventrikel worden doorgeleid, ziet men vaak een 2:1 AV-geleiding, dus een ventrikelfrequentie van circa 150 slagen/min. De tachycardie berust op een macrore-entrycircuit dat om de anulus van de tricuspidalisklep heen draait, meestal tegen de wijzers van de klok in (‘counterclockwise’ flutter), maar soms ook met de wijzers van de klok mee (‘clockwise’ flutter). Een kritisch onderdeel en tegelijk de achilleshiel van het circuit is de isthmus van het atriale myocard tussen de tricuspidalisklep en vena cava inferior. Katheterablatie is dan ook op dit gebied gericht. Wanneer men een aaneengesloten lijn van laesies maakt tussen de klepanulus en de vena cava inferior (benadering volgens Cosio) of tussen de anulus en het ostium van de sinus coronarius (benadering volgens Nakagawa), creëert men een elektrische barrière in de isthmus en stopt de tachycardie (zie plaat 37.1).

37.7 Atriumfibrilleren De eerste curatieve niet-farmacologische behandeling van atriumfibrilleren bestond uit een chirurgische ingreep. De naam van de eind jaren tachtig door Cox ontwikkelde ingreep, de mazeoperatie, zegt veel over de procedure: door een doordachte reeks incisies in de atria te maken die later verlittekenen en dus een elektrische isolatie vormen, worden elektrische barrières in de atria opgeworpen en ontstaat als het ware een doolhof (Eng.: maze). De gedachte achter deze ingreep was dat er een bepaalde kritische massa van aaneengesloten atriummyocard nodig is om atriumfibrilleren te onderhouden en door de atria elektrisch te compartimentaliseren zou er dan per compartiment onvoldoende massa zijn om de ritmestoornis te laten bestaan. De resultaten van de mazeoperatie en modificaties daarvan zijn nog steeds ongeëvenaard, met succespercentages tussen 75 en 95. Gezien de invasieve aard van de behandeling is het echter niet verrassend dat de ingreep doorgaans wordt gereserveerd voor patiënten met atriumfibrilleren die al hartchirurgie moeten ondergaan (veelal mitralisklepchirurgie) of voor zeer symptomatische therapieresistente patiënten als primaire behandeling. Bovendien is het begrijpelijk dat al snel pogingen werden ondernomen de ingreep percutaan na te bootsen. De eerste katheter-mazeprocedures dateren uit het begin van de jaren negentig, waarbij lijnen van laesies in het rechter of in het linker atrium werden aangelegd, of in beide atria. Het is begrijpelijk dat het met de destijds beschikbare katheters en beeldvormende technieken extreem lastig was aaneengesloten lijnen te maken. De resultaten waren dan ook onverdeeld slecht en het aantal complicaties was groot. De percutane behandeling van atriumfibrilleren leek gedoemd tot mislukken, tot aan het eind van de jaren negentig. In 1997 verscheen een publicatie van de groep van Haissaguerre uit Bordeaux waarin voor het eerst werd gerapporteerd over de rol van

de longvenen als bron van atriumectopie, die als trigger functioneert bij de inductie van atriumfibrilleren. In de daaropvolgende jaren heeft zich een stormachtige ontwikkeling voorgedaan van procedures die voornamelijk gericht waren op het elektrisch isoleren van de longvenen. De aanvankelijk vooral focusgerichte procedure van Haissaguerre stond in contrast met de benadering van de andere pionier op dit gebied: Papppone uit Milaan. Hij ging juist puur anatomisch te werk door alle longvenen circumferentieel te isoleren. In beide gevallen is het belang van het posterieure deel van het linker atrium duidelijk in het onderhouden van atriumfibrilleren, alsmede van de katheterbehandeling daarvan. De laatste jaren is de hoofdlijn van deze behandelingen isolatie van de longvenen en verder compartimentaliseren van het linker atrium met enkele additionele lijnen van laesies (in het dak, posterior of naar de anulus van de mitralisklep). In grote lijnen zijn er drie effecten van longvenenisolatie die ten grondslag liggen aan het klinische succes: isoleren van triggers (uit de longvenen), compartimentaliseren van het atrium (= modificatie van het substraat) en beïnvloeden van de autonome innervatie (doordat ook zenuwganglia aan de buitenzijde van het posterieure linker atrium worden geableerd). De gerapporteerde succespercentages van de behandeling variëren sterk: van 65 tot 85. Deze percentages hangen vermoedelijk af van de manier waarop succes wordt gedefinieerd (aantoonbaar vrij zijn van atriumfibrilleren of alleen vrij zijn van symptomen) en van de patiënten die voor de procedure worden geselecteerd. Het lijkt erop dat bij oudere patiënten, zeker bij degenen met onderliggende structurele hartafwijkingen, en bij patiënten met een sterk gedilateerd linker atrium de kans op succes kleiner is en/of het risico op procedurele complicaties hoger. De resultaten zijn bovendien sterk afhankelijk van de ervaring van de operateur. Hoewel een longvenenisolatie aanzienlijk minder invasief is dan een mazeoperatie, is de ingreep niet gevrijwaard van potentiële complicaties. Als belangrijkste gelden perforatie van het dunwandige linker atrium met eventueel tamponnade als gevolg, en een TIA of CVA doordat in het ablatiegebied in het linker atrium stolsels ontstaan ondanks antistolling tijdens en na de procedure. De meest levensbedreigende complicatie is een atrio-oesofageale fistel; het posterieure linker atrium, waar de te isoleren longvenen in uitmonden, bevindt zich immers op luttele millimeters afstand van de slokdarm. Ondanks het feit dat deze complicaties zeldzaam zijn – de eerstgenoemde complicaties komen in minder dan 0,5% van de gevallen voor en de laatste niet meer dan anekdotisch – moeten ze bij iedere patiënt worden afgewogen tegen de eventuele winst van de procedure. Hoewel recent publicaties verschijnen waarin deze behandeling (bij relatief kleine aantallen patiënten of bij patiënten met structurele hartziekten) als eerstelijnstherapie wordt beschreven, lijkt het vooralsnog meer voor de hand te liggen haar te reserveren voor sterk symptomatische, jongere patiënten zonder structurele hartziekte en met therapieresistent paroxismaal atriumfibrilleren.

37.8 Ventrikeltachycardie Bij de behandeling van patiënten met ventrikeltachycardie kan een grof onderscheid worden gemaakt tussen patiënten met en

328

zonder structurele hartziekte. In het laatste geval gaat het vaak om jonge patiënten met ventriculaire ritmestoornissen afkomstig uit de uitstroombaan van het rechter ventrikel of – minder frequent – aritmieën die geassocieerd zijn met het purkinjesysteem. In beide gevallen zijn het zeer focale aritmieën, daarom is ablatie gericht op het opsporen van de plaats van vroegste ventrikelactivatie tijdens de tachycardie, vergelijkbaar met het opsporen van de ventriculaire insertie van een accessoire verbinding bij het WPW-syndroom. Het succespercentage van deze ingreep is vergelijkbaar met dat van ablatie bij SVT’s, met uitzondering van atriumfibrilleren. Bij patiënten met een structurele hartziekte, waarbij het in de meerderheid van de gevallen gaat om een eerder doorgemaakt myocardinfarct, is het substraat van de ritmestoornis complexer c.q. uitgebreider. In de randzone – het overgangsgebied tussen litteken (infarct) en gezond myocard – en zelfs tot ver in het zieke gebied kunnen zich dunne, grillige overlevende vezels bevinden. Deze uitlopers van gezond myocard vormen paden met trage geleiding, die een kritisch onderdeel vormen van postinfarct ventrikeltachycardie. Op lokale endocardiale ECG’s tijdens de tachycardie zijn dergelijke paden herkenbaar als elektrische potentialen met een laag voltage, die door de trage geleiding ter plaatse zich juist in de diastole afspelen en niet tegelijk in het gezonde myocard (= QRS-complex). Voor katheterablatie van postinfarct tachycardieën zijn verschillende methoden beschikbaar: – door nauwkeurige mapping tijdens de tachycardie wordt gezocht naar de overlevende vezels in het littekengebied die verantwoordelijk zijn voor het onderhouden van de tachycardie. Deze traditionele methode stuit wel meteen op problemen als de tachycardie niet lang genoeg door de patiënt wordt verdragen om te mappen, omdat hij te snel is of de ventrikelfunctie te slecht; – in sinusritme worden zo veel mogelijk diastolische potentialen in het littekengebied geableerd; – de betreffende randzone wordt in sinusritme volledig geableerd. Voor de tweede en derde methode zijn uiteraard gevoelige elektroanatomische mappingsystemen nodig en – zoals ook bij procedures voor atriumfibrilleren – ervaren operateurs. Door het complexe karakter van het substraat en de progressieve aard van het onderliggende lijden, zijn de succespercentages van deze procedures gemiddeld lager dan bij idiopathische ventrikeltachycardie. De belangrijkste indicaties voor ablatie van ventrikeltachycardieën bij een structurele hartziekte zijn medicatierefractaire ritmestoornissen, dan wel frequente shocks bij patiënten met een implanteerbare defibrillator.

Kernpunten • Katheterablatie werd in het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw voor het eerst beschreven. Sindsdien heeft de therapie zich in snel tempo ontwikkeld; momenteel is ze geschikt voor de curatieve behandeling van veelvoorkomende ventriculaire en supraventriculaire tachyaritmieën.

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

• Aanvankelijk werd de katheterablatie uitgevoerd met directe stroom: door directe stroom af te geven tussen een katheter in het hart (klein oppervlak) en een rugplaat (groot oppervlak), ontstaat een hoge energiedichtheid en een myocardiale laesie ter plaatse van de kathetertip. In de jaren tachtig is deze voor het weefsel traumatische en niet goed doseerbare methode vervangen door radiofrequente wisselstroom. Dit is vergelijkbaar met chirurgische diathermie, waarbij een weerstandsverhitting (en daarmee een laesie) ontstaat doordat een stroom tussen de kathetertip en de rugplaat wordt afgegeven. Gunstiger karakteristieken van deze laesies en een betere doseerbaarheid hebben de toepassingsmogelijkheden van katheterablatie aanzienlijk vergroot. • De meest recente toevoeging aan het arsenaal is cryoablatie, waarbij het doelwit van ablatie door lokale bevriezing wordt uitgeschakeld. Deze methode is niet alleen goed doseerbaar, zoals radiofrequente ablatie, maar bij kort en niet te diep bevriezen zijn de effecten ook omkeerbaar, hetgeen voordelen kan bieden voor de lokalisatie van het doelwit van ablatie en wanneer dicht bij het geleidingssysteem moet worden gewerkt. • Ablatie van de hisbundel kan bij therapierefractaire atriale ritmestoornissen (meestal atriumfibrilleren) verlichting van symptomen geven. Een nadeel is dat de patiënt vanaf dat moment afhankelijk is van een pacemaker. De therapie moet daarom als laatste middel worden gekozen, zeker bij jongere patiënten. • De atrioventriculaire nodale re-entrytachycardie is na atriumfibrilleren de meest voorkomende supraventriculaire ritmestoornis. Het betreft een re-entrytachycardie in en om de atrioventriculaire knoop, die kan bestaan omdat bij deze patiënten de knoop uit twee functioneel verschillende delen bestaat: een snel en een langzaam pad. De ablatiebehandeling bestaat uit modificatie van de knoop, zodanig dat het langzame pad wordt uitgeschakeld, met behoud van de normale geleiding. • Het wolff-parkinson-whitesyndroom wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een extra atrioventriculaire verbinding buiten de atrioventriculaire knoop. Daardoor kan er een re-entrytachycardie (cirkeltachycardie) ontstaan, of in sommige gevallen, zoals bij een korte refractaire periode van de bundel – die dan ‘maligne’ wordt genoemd – een zeer snelle reactie van het ventrikel bij atriumfibrilleren. Dit laatste kan ontaarden in ventrikelfibrilleren. Beide situaties zijn een indicatie voor katheterablatie, met een succeskans van > 90%. • Atriumflutter is een re-entrytachycardie waarbij het circuit zich in het rechter atrium bevindt, met een atriale frequentie van 250-350 slagen/min. Kwetsbaar punt daarbij is de isthmus van weefsel tussen de vena cava inferior en de anulus van de tricuspidalisklep. De ablatiebehandeling bestaat daarom uit het aanbrengen van een aaneengesloten lijn van laesies, waarmee een elektrische barrière wordt opgeworpen tussen deze twee natuurlijke obstakels.

37

KATHETERABLATIE VAN HARTRITMESTOORNISSEN

• Atriumfibrilleren is de meest voorkomende tachyaritmie bij de mens. De behandeling is gericht op bestrijding van de symptomen en (trombo-embolische) complicaties. In recent onderzoek is aangetoond dat het posterieure deel van het linker atrium en vooral de longvenen een belangrijke rol spelen bij het ontstaan en onderhouden van deze ritmestoornis. Katheterablatie is erop gericht de longvenen elektrisch van de rest van het atrium te isoleren door het aanbrengen van circulaire laesies. Het succes van deze nog sterk in ontwikkeling zijnde behandeling is veelbelovend, maar de procedure wordt vanwege de tijdsduur

329

en mogelijke complicaties vooralsnog uitsluitend bij kleine aantallen zeer symptomatische patiënten uitgevoerd. • Patiënten met ventriculaire ritmestoornissen kunnen globaal in twee groepen worden verdeeld: met (meestal een doorgemaakt myocardinfarct) of zonder onderliggende structurele hartziekte. Beide groepen komen in aanmerking voor katheterablatie wanneer medicamenteuze therapie faalt. Het succespercentage bij de vaak focale stoornissen bij idiopathische ventrikeltachycardieën is hoger dan bij patiënten met een uitgebreid substraat.

Literatuur Bogun F, Good E, Reich S, et al. Isolated potentials during sinus rhythm and pace-mapping within scars as guides for ablation of post-infarction ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol. 2006;47:2013-9. Cappato H, Calkins H, Chen SA, et al. Worldwide survey on the methods, efficacy and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. 2005;111:1100-5. Cosio FG, Awamteh P, Pastor A, Nunez A. Determining inferior vena cava-tricuspid isthmus block after typical atrial flutter ablation. Heart Rhythm. 2005;2:328-32. Haissaguerre M, Jaïs P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med. 1998;339:659-66. Joshi S, Wilbur DJ. Ablation of idiopathic right ventricular outflow tract tachycardia: current perspectives. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16 Suppl 1:S52-8. Kimman GP, Theuns DA, Szili-Torok T, et al. CRAVT: a prospective randomized study comparing transvenous cryothermal and radiofrequency ablation in atrioventricular nodal re-entrant tachycardia. Eur Heart J. 2004;25:2232-7. Ozcan C, Jahangir A, Friedman PA, et al. Long-term survival after ablation of the atrioventricular node and implantation of a permanent pacemaker in patients with atrial fibrillation. N Eng J Med. 2001;344:1043-51. Pappone C, Rosanio S, Oreto G, et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: a new anatomic approach for curing atrial fibrillation. Circulation. 2000;102:2619-28. Scheinman MM. History of Wolff-Parkinson-White syndrome. PACE. 2005;28:152-6. Vedel J, Frank R, Fontaine G, et al. Bloc auriculo-ventriculaire intra-hisien définitif induit au cours d’une exploration endoventriculaire droite. Arch Mal Cœur. 1978;72:107-12.

331

38 De implanteerbare cardioverter-defibrillator M.J. Schalij en L. van Erven

38.1 Inleiding

Inhoud 38.1 38.2 38.3 38.4 38.5 38.6 38.7 38.8 38.9 38.10 38.11 38.12

Inleiding 331 Hartfalen en ICD 334 ICD-therapie bij specifieke ziektebeelden 335 Contra-indicaties 337 Begeleiding van ICD-patiënten 337 Kosteneffectiviteit 337 ICD-patiënten en autorijden 337 Implantatie van een ICD 337 Acute situaties 338 Complicaties 339 Betrouwbaarheid 339 Conclusie 339 Kernpunten 339 Literatuur 340

In Nederland worden jaarlijks 20.000-30.000 mensen getroffen door een acute circulatie- en ademstilstand. Bij 80% van hen wordt de circulatiestilstand veroorzaakt door een ventriculaire ritmestoornis (ventrikeltachycardie of -fibrilleren: VT/VF). Bij 50% is de aritmie het gevolg van acute ischemie en bij 50% wordt de ritmestoornis niet geluxeerd door ischemie. Momenteel wordt slechts 2-5% van deze patiënten met succes gereanimeerd en opgenomen in een ziekenhuis. De patiënten zonder acute ischemie hebben een kans op een recidief van de ritmestoornis van 20-40% per jaar. Omdat een deel van de patiënten zich presenteert met aan ischemie gerelateerde ritmestoornissen, is het belangrijk dat deze oorzaken van VT/VF gestandaardiseerd worden benaderd (figuur 38.1). Na een episode van ventriculaire ritmestoornissen moet een aanzienlijk deel van de patiënten eerst een revascularisatieprocedure ondergaan alvorens zij voor nader onderzoek

levensbedreigende kamerritmestoornis - echo - laboratorium - MRI - flecaïnidetest - DNA-analyse hartkatheterisatie

nucleaire imaging ischemie?

ischemie -

ischemie +

revascularisatie

EFO VT/VF induceerbaar

ICD+ VT-ablatie medicatie

EFO VT/VF niet induceerbaar

LVEF < 30-40% ICD

EFO VT/VF induceerbaar

EFO VT/VF niet induceerbaar

ICD+ VT-ablatie medicatie

ICD

LVEF > 30-40% ICD-

Figuur 38.1 Stappenplan om patiënten met ventriculaire ritmestoornissen op een systematische wijze te analyseren. MRI = magnetic resonance imaging; EFO = elektrofysiologisch onderzoek; VT/VF = ventrikeltachycardie/ventrikelfibrilleren; LVEF = linkerventrikelejectiefractie; ICD = implanteerbare cardioverter-defibrillator. E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_38, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

332

en behandeling in aanmerking komen. Een deel van de gerevasculariseerde patiënten heeft vervolgens geen verhoogd risico op ventriculaire ritmestoornissen meer. Tot voor kort was behandeling met medicijnen de enige mogelijkheid om patiënten te beschermen tegen ventriculaire ritmestoornissen; een minderheid van de patiënten kon worden behandeld met een gerichte antiaritmische chirurgische behandeling. De behandeling met antiaritmica is echter weinig effectief en is geassocieerd met ernstige bijwerkingen. Een aantal antiaritmica (vooral de klasse-I-antiaritmica) blijkt het risico op het optreden van ventriculaire ritmestoornissen te verhogen. De implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) heeft het mogelijk gemaakt patiënten te beschermen tegen plotse dood (figuur 38.2). Zo kan de ICD ventriculaire ritmestoornissen detecteren en termineren door gerichte elektrische stimulatie of door het afgeven van een inwendige elektrische schok (figuur 38.3 en 38.4). Met behulp van een ICD kan het risico op plotseling overlijden ten gevolge van ventriculaire ritmestoornissen worden verminderd van 20-40% per jaar tot 1-2% per jaar. Dankzij de bewezen effectiviteit van ICD-therapie is het aantal ICD-implantaties de laatste decennia dan ook sterk toegenomen.

38.1.1 Patiënten met een ischemische hartziekte Patiënten met een ischemische hartziekte vormen de grootste groep die in aanmerking komt voor ICD-implantatie. ICD-therapie verlaagt de mortaliteit in vergelijking met een behandeling (bijvoorbeeld met antiaritmica) die wordt gekozen op basis van de uitkomsten van invasief elektrofysiologisch onderzoek. Het gebruik van antiaritmica bij deze patiëntengroep is alleen nog geïndiceerd indien er sprake is van het veelvuldig optreden van ventriculaire ritmestoornissen of van bijvoorbeeld atriumfibrilleren. Tot voor kort was ICD-therapie voorbehouden aan patiënten met bewezen ventriculaire ritmestoornissen, maar de laatste jaren verschuift de aandacht meer en meer naar het voorkomen van

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

plotse dood door hoogrisicopatiënten profylactisch te behandelen met een ICD. Het blijkt dat postinfarctpatiënten met ‘nonsustained’ VT (VT < 30 s) met een beschadigd linker ventrikel (LVEF < 40%) een verhoogd risico hebben op plotseling overlijden (30% binnen twee jaar). Behandeling met antiaritmische medicatie verbetert de prognose niet, terwijl ICD-therapie het risico op plotse dood (en totale mortaliteit) significant vermindert. Ook patiënten met een ernstig beschadigd linker ventrikel zonder symptomen of gedocumenteerde ritmestoornissen hebben een verhoogd risico op plotse dood en kunnen worden beschermd door ICD-implantatie. In sommige gevallen komen patiënten met een ischemische hartziekte en een LVEF < 3040% daarom in aanmerking voor ICD-implantatie.

38.1.2 Patiënten met een idiopathisch dilaterende cardiomyopathie Een tweede belangrijke groep die in aanmerking komt voor ICD-therapie betreft patiënten met een idiopathisch dilaterende cardiomyopathie. Deze patiënten hebben over het algemeen een slechte prognose. Zo is slechts een minderheid van hen vijf jaar nadat de diagnose is gesteld nog in leven. Veel patiënten (ongeveer 50%) overlijden plotseling, meestal aan de gevolgen van een ventriculaire ritmestoornis. Vooral de combinatie van een slecht linker ventrikel en het frequent optreden van ‘non-sustained’ ventriculaire ritmestoornissen is geassocieerd met een verhoogd risico op plotse dood. De effectiviteit van antiaritmische medicatie is beperkt. Ook bij deze patiënten heeft ICD-implantatie inmiddels de voorkeur boven een medicamenteuze behandeling, zoals recent is aangetoond in de Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCDHeFT, LVEF < 35%). In dit onderzoek resulteerde ICD-therapie in een mortaliteitsreductie van 23% in vergelijking met conservatief behandelde patiënten. Patiënten met een idiopathisch dilaterende cardiomyopathie en een LVEF < 30-40% komen dan ook voor ICD-implantatie in aanmerking. ‘hot can’

shockelektroden

bipolaire sensing/stimulatieelektrode

Figuur 38.2 Schematische weergave van een ICD en van de bijbehorende elektroden. De bipolaire elektrode zorgt voor de registratie (sensing) van signalen, voor de eventuele stimulatie van het hart en indien nodig voor de shockafgifte. De shock wordt afgegeven door de ICD; zowel de elektroden in het hart (shockelektroden) als de ICD-mantel zijn daarbij van belang.

38

DE IMPLANTEERBARE CARDIOVERTER-DEFIBRILLATOR

333

Figuur 38.3 Patiënt met ventrikelfibrilleren waarbij de ICD een shock afgeeft. Hierna ontstaat weer een normaal ritme.

Figuur 38.4 Patiënt met ventrikelfibrilleren waarbij de ICD een shock afgeeft en het normale ritme zich herstelt.

334

38.2 Hartfalen en ICD Ondanks optimale medicamenteuze therapie is de prognose van patiënten met ernstig hartfalen (HF) nog steeds slecht. Na het stellen van de diagnose is de 5-jaarsoverleving slechts 50%. In een groot aantal gevallen overlijdt de patiënt plotseling en onverwacht en hoewel andere oorzaken van plotse dood een rol kunnen spelen, is de oorzaak in de meeste gevallen een ventriculaire ritmestoornis. Hoewel in absolute aantallen meer patiënten met ernstig hartfalen plotseling overlijden, neemt het aantal gevallen van plotse dood proportioneel toe in de groep patiënten met minder ernstig hartfalen (NYHA I-II, 64% van alle doden) in vergelijking met de groep met ernstige symptomen (NYHA III-IV, 59% en 33% van alle doden). Als gevolg van de ineffectiviteit of zelfs van de proaritmogene werking van de meeste antiaritmica (wellicht met uitzondering van amiodaron) komen deze middelen niet in aanmerking om plotse dood bij hartfalenpatiënten te voorkomen. Zoals is aangetoond in een meta-analyse van dertien verschillende onderzoeken waaraan 6500 patiënten deelnamen, heeft amiodaron mogelijk een beperkt effect op de totale mortaliteit (10-15% reductie). Daar staat tegenover dat het middel geassocieerd is met een toename van de symptomen van hartfalen. Omdat plotse dood bij hartfalenpatiënten in de meeste gevallen het gevolg is van ventriculaire ritmestoornissen kan een ICD de mortaliteit mogelijk gunstig beïnvloeden. De effectiviteit van ICD-therapie is inmiddels zowel in primaire als in secundaire preventietrials vastgesteld. In enkele primaire preventieonderzoeken werden ook patiënten met symptomen van hartfalen geïncludeerd. De Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II (MADIT II), met meer dan 1200 patiënten met een ischemische hartziekte en een LVEF < 30% (gemiddelde LVEF 23%) rapporteerde een reductie van 31% van de mortaliteit in de met een ICD behandelde patiëntengroep in vergelijking met de conservatief behandelde patiëntengroep. Een aanzienlijk deel van de MADIT-II-patiënten (25% NYHA III en 5% NYHA IV) had symptomen van hartfalen. Het is dan ook verleidelijk, maar gezien de opzet van het onderzoek niet correct, de resultaten van MADIT II te extrapoleren naar alle patiënten met symptomatisch hartfalen.

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

culaire stimulatie (figuur 38.5). Patiënten met ernstig hartfalen (NYHA III-IV), een verbreed QRS-complex en een lage LVEF komen in aanmerking voor cardiale resynchronisatietherapie (CRT). Tot voor kort was het echter niet duidelijk of CRT ook een gunstig effect had op de mortaliteit. De Cardiac Resynchronization-Heart Failure-studie (CAREHF-studie) was het eerste onderzoek waarin een significant effect van CRT op de mortaliteit werd gerapporteerd. In het onderzoek werden de patiënten (n = 813) gerandomiseerd naar optimale medicamenteuze therapie of optimale medicamenteuze therapie in combinatie met CRT. Inclusiecriteria waren: NYHA III of IV, LVEF < 35%, een linker ventriculaire einddiastolische dimensie van ten minste 30 mm (geïndexeerd naar lengte) en een QRS-duur van ten minste 120 ms. Bij patiënten met een QRS-duur van 120-149 ms waren additionele criteria van dissynchronie van het linker ventrikel vereist. Het gecombineerde primaire eindpunt was overlijden (ongeacht de oorzaak) of ongeplande hospitalisatie in verband met een cardiovasculair event. Het belangrijkste secundaire eindpunt was overlijden (ongeacht de oorzaak). De gemiddelde follow-up was 29,4 maanden. Het CARE-HF-onderzoek liet een positief effect van CRT zien op functionele status, kwaliteit van leven en linkerventrikelfunctie. Daarnaast rapporteerden de onderzoekers een significante mortaliteitsreductie bij patiënten met klasse-III- of klasse-IV-hartfalen (20 versus 30%; HR 0,64; 95%-BI 0,480,85; p < 0,002). In de CRT-groep overleden 29 patiënten plotseling (in totaal 82 doden); het is dan ook mogelijk dat toevoeging van een ICD de mortaliteit nog verder kan reduceren. In het Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Chronic Heart Failure-onderzoek (COMPANION-onderzoek) vergeleek men het effect van CRT-ICD-therapie met optimale medicamenteuze therapie. Het COMPANION-onderzoek was ontworpen om te bepalen of CRT met of zonder ICD in vergelijking met optimale medicamenteuze therapie een gunstig

38.2.1 ICD-implantatie bij patiënten die wachten op een harttransplantatie Harttransplantatie is een geaccepteerde therapie voor patiënten met ernstig hartfalen. Gezien de relatief lange wachttijd overlijden veel patiënten al vóór de harttransplantatie. Een deel van deze patiënten overlijdt plotseling; ongeveer 50% aan de gevolgen van een ventriculaire ritmestoornis. Hoogrisicopatiënten komen dan ook in aanmerking voor implantatie van een ICD.

38.2.2 ICD en resynchronisatietherapie bij patiënten met hartfalen Behalve met medicatie kunnen patiënten met ernstig hartfalen sinds enkele jaren worden behandeld door middel van biventri-

Figuur 38.5 Plaatsing van elektroden bij een resynchronisatie-ICD. Hierbij wordt ééen elektrode gepositioneerd in het rechter atrium (RA), één in de apex van het rechter ventrikel (RV) en één via de sinus coronarius in een vene op de laterale wand van het linker ventrikel (LV).

38

DE IMPLANTEERBARE CARDIOVERTER-DEFIBRILLATOR

effect heeft op mortaliteit of hospitalisatie. De patiënten werden gerandomiseerd naar geen device (20%), alleen CRT (40%) en CRT in combinatie met een ICD (40%). Het gecombineerde eindpunt was in beide device-groepen 20% lager dan in de groep met optimale medicamenteuze therapie. Omdat tussen de twee device-groepn geen verschil werd gevonden, is het nog steeds onduidelijk of toevoeging van een ICD een gunstig effect op mortaliteit of hospitalisatie.

335

king voor ICD-implantatie indien er ten minste twee van de volgende risicofactoren aanwezig zijn: – een maligne familieanamnese; – een sterk verdikte linkerventrikelwand (≥ 30 mm); – onverklaarde syncope; – abnormale bloeddrukrespons tijdens inspanning.

38.3.3 Aritmogene rechterventrikeldysplasie/ cardiomyopathie 38.3 ICD-therapie bij specifieke ziektebeelden 38.3.1 Genetisch bepaalde ritmestoornissen Bij veel patiënten zonder structurele hartafwijkingen maar met VT/VF wordt een genetische afwijking gevonden. Daarnaast blijkt dat een erfelijke component kan worden vastgesteld bij afwijkingen zoals hypertrofische cardiomyopathie en aritmogene rechterventrikeldysplasie/cardiomyopathie. Behalve behandeling van de patiënt die zich presenteert met ventriculaire ritmestoornissen worden screening en behandeling van op het oog gezonde familieleden steeds belangrijker. Geadviseerd wordt dan ook bij familieleden met een genetische aandoening (en andere verschijnselen van de onderliggende aandoening) en bij een maligne familieanamnese ICD-implantatie te overwegen. Een maligne familieanamnese wordt als volgt gedefinieerd: één familielid met plotse hartdood (< 40 jaar) in de eerste generatie, of twee familieleden (< 40 jaar) met plotse hartdood in meer generaties. Om de resultaten van de behandeling te optimaliseren en om aangedane familieleden te beschermen tegen plotse dood is het dus van belang in samenwerking met klinisch genetici een genetische aandoening op gestandaardiseerde wijze op te sporen en indien nodig te behandelen. Gezien het feit dat plotse dood op jonge leeftijd vaak voorkomt tijdens inspanning, wordt overwogen alle competitieve sporters te screenen op het voorkomen van bijvoorbeeld hypertrofische cardiomyopathie of aritmogene rechterventrikeldysplasie/cardiomyopathie.

38.3.2 Hypertrofische cardiomyopathie VT/VF kan de eerste presentatie zijn van hypertrofische cardiomyopathie. Vooral ventriculaire ritmestoornissen bij jonge patiënten blijken voor een belangrijk deel geassocieerd te zijn met hypertrofische cardiomyopathie. Hoewel medicamenteuze therapie met bètablokkers, amiodaron of calciumantagonisten belangrijk is voor de optimalisatie van de pompfunctie van het hart, spelen deze middelen geen of slechts een beperkte rol bij de preventie van plotse dood. Bij deze patiënten (dus patiënten na een episode van ventriculaire ritmestoornissen) moet dan ook ICD-therapie worden overwogen. Ook wanneer symptomatische ritmestoornissen ontbreken, kunnen patiënten met hypertrofische cardiomyopathie in aanmerking komen voor ICD-therapie. Asymptomatische patiënten met familiaire hypertrofische cardiomyopathie komen in aanmer-

Ook voor patiënten met aritmogene rechterventrikeldyplasie/ cardiomyopathie (ARVD/C) geldt dat de eerste presentatie van de afwijking vaak een ventriculaire ritmestoornis is. Bij hemodynamisch belangrijke ventriculaire ritmestoornissen of na reanimatie komen patiënten met ARVD/C eveneens in aanmerking voor ICD-implantatie. Bij patiënten met stabiele ventrikeltachycardieën zonder hemodynamische collaps wordt een katheterablatie uitgevoerd, hoewel de resultaten van een dergelijke procedure niet optimaal zijn omdat het risico dat er nieuwe ritmestoornissen ontstaan hoog is. Ook bij frequent optredende hemodynamisch stabiele ritmestoornissen kan implantatie van een ICD worden overwogen. Uit recent onderzoek blijkt dat ARVD/C vaak een genetische oorsprong heeft en dus wordt screening van de patiënt en zijn familie steeds belangrijker.

38.3.4 Zeldzame genetische aandoeningen Lang QT-syndroom Er zijn verschillende genetische aandoeningen beschreven die kunnen leiden tot het klinische beeld dat past bij een lang QTsyndroom (LQTS). Het LQTS is verantwoordelijk voor veel gevallen van plotse dood op jonge leeftijd. Bij 30-35% van de patiënten kan nog geen genotype worden vastgesteld. In de meeste gevallen is bètablokkade de behandeling van eerste keus. Voor implantatie van een ICD komen patiënten in aanmerking die gereanimeerd zijn (zonder duidelijke inspanningsgebonden trigger) en/of symptomatische patiënten dit niet reageren op bètablokkade en eventuele additionele therapie (blokkade van het ganglion stellatum). Ook patiënten bij wie twijfel bestaat over langdurige therapietrouw (bijvoorbeeld kinderen en adolescenten) en patiënten bij wie VF/VT de eerste presentatie is van het LQTS komen in aanmerking voor ICD-implantatie. Plotse dood bij een structureel normaal hart Plotse dood bij patiënten met een structureel normaal hart blijkt in een aantal gevallen ook het gevolg te zijn van een genetische afwijking. Vooral bij jonge patiënten die zich presenteren met VF/VT en die met succes gereanimeerd zijn, vindt men in 110% van de gevallen geen structurele hartafwijking. Zij hebben echter wel een sterk verhoogd risico op een recidief. De laatste jaren is er vooral veel aandacht voor het zogeheten korte QTsyndroom, wat mogelijk verantwoordelijk is voor een deel van deze ritmestoornissen. Ondanks een soms redelijke reactie op klasse-Ia-antiaritmica hebben deze patiënten toch een ongunstige prognose, met een recidiefkans van 20-30% per jaar. Ook bij

336

patiënten met syncope e causa ignota bij wie geen ECG-documentatie van het incident is verkregen en bij wie geen onderliggend organisch lijden aanwijsbaar is, valt ICD-implantatie te overwegen indien bij nader onderzoek een sterk vermoeden bestaat dat elektrische instabiliteit van het hart de oorzaak is. Short-coupled torsade de pointes Patiënten met ‘short-coupled torsade de pointes’ (zonder QTverlenging) komen in aanmerking voor ICD-implantatie indien de afwijking zich heeft gemanifesteerd met een hemodynamische collaps. Een aantal van deze patiënten heeft overigens een kort QT-syndroom; er is dus sprake van enige overlap tussen de verschillende aandoeningen. Door catecholaminen geïnduceerd VT/VF Patiënten met door catecholaminen geïnduceerd VT/VF worden in eerste instantie behandeld met een bètablokker. In recent onderzoek zijn echter toch hoge recidiefpercentages aangetoond, zodat zeker ICD-implantatie moet worden overwogen. Bij een groot aantal patiënten (30-80%) wordt een familiaire relatie gevonden. Brugadasyndroom In deze patiëntengroep zijn de diagnostische criteria vooralsnog niet eenduidig. Gereanimeerde patiënten zonder structureel hartlijden met ST-elevatie (> 1 mm) in de rechter precordiale afleidingen komen in aanmerking voor een ICD. Vooral een in de tijd wisselend ST-segment en een door farmaca (flecaïnide, procaïnamide) te beïnvloeden ST-segment gelden als verdacht. ICD-implantatie kan voorts worden overwogen bij patiënten met spontane ST-elevatie in V1, V2 of V3 na een episode van collaps (met of zonder aangetoonde mutatie in het SCN5A-gen).

38.3.5 Aangeboren ritmestoornissen bij kinderen Het aantal ICD-implanties bij kinderen is in de afgelopen jaren toegenomen, maar is nog steeds een fractie van alle ICD-implantaties (1-2%). Gegevens over de veiligheid en effectiviteit van ICD’s bij kinderen zijn beperkt. Acute hartdood bij kinderen is zeldzaam (1/100.000-1/25.000 patiëntjaren) en komt voornamelijk voor bij patiënten met een cardiomyopathie, een primaire ritmestoornis of een aangeboren hartafwijking. De indicaties voor ICD-implantatie bij kinderen zijn over het algemeen dezelfde als bij volwassen patiënten. Bij kinderen is de verscheidenheid van onderliggende aandoeningen echter groter en de gegevens over volwassenen met ischemische hartziekten zijn dan ook niet goed bruikbaar voor de risicostratificatie. De volgende gegevens zijn afkomstig uit het enige grote multicentrische ICD-onderzoek bij kinderen (n = 177). De indicaties voor ICD-implantatie waren: – hartstilstand (80%); – ventrikeltachycardie (10%); – syncope en acute dood in de familieanamnese (10%). Van deze patiënten had 54% een cardiomyopathie (twee derde hypertrofische cardiomyopathie, een derde dilaterende cardiomyopathie), 26% een lang QT-syndroom of primair ventrikelfibrilleren en 18% een aangeboren hartafwijking.

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

38.3.6 Aangeboren hartafwijkingen Het risico op acute hartdood bij patiënten met een aangeboren hartafwijking is 25 tot 100 keer hoger dan bij gezonde leeftijdgenoten, ofwel 0,9/1000 patiëntjaren. Het betreft hoofdzakelijk patiënten met een aangeboren aortaklepstenose, een transpositie van de grote vaten of een tetralogie van Fallot. De belangrijkste oorzaak van acute hartdood is een ventriculaire ritmestoornis. De incidentie van acute hartdood bij patiënten met een aangeboren aortaklepstenose is opvallend hoog (respectievelijk 3% na tien jaar, 13% na twintig jaar en 20% na dertig jaar follow-up). Hoewel ventriculaire ritmestoornissen als oorzaak aannemelijk zijn, is er weinig onderzoek verricht naar risicofactoren bij deze patiënten. Ook in de groep ICD-patiënten jonger dan 20 jaar bevinden zich relatief veel postoperatieve patiënten met een aortaklepstenose. Hoewel er voor veel van deze patiënten een indicatie voor ICD-therapie lijkt te bestaan, is onderzoek naar risicofactoren noodzakelijk. Er zijn verscheidene onderzoeken verschenen over acute hartdood bij patiënten met een transpositie van de grote vaten. Het risico op acute hartdood ontstaat vrij snel na de operatie en blijft vervolgens relatief constant: 4% na tien jaar en 9% na twintig jaar follow-up (5-8/1000 patiëntjaren). Ritmestoornissen lijken de belangrijkste oorzaak van late acute hartdood bij patiënten bij wie een mustard- en senningprocedure is uitgevoerd. Opvallend is dat ventrikelfibrilleren bij een groot deel van deze patiënten wordt voorafgegaan door atriumflutter. Ook andere risicofactoren spelen een belangrijke rol, zoals rechterventrikeldisfunctie of een veneuze obstructie. Na ventrikelfibrilleren of onbegrepen collaps kan ICD-therapie worden overwogen na uitsluiting van behandelbare oorzaken zoals atriumflutter, sinusknoopdisfunctie en chirurgische restafwijkingen. Bij patiënten bij wie een tetralogie van Fallot is gecorrigeerd, is het risico op acute hartdood lager dan bij patiënten met een aortaklepstenose of een transpositie van de grote vaten: 1,2-1,8% na tien jaar en 2,5% na twintig jaar follow-up. Dit risico neemt toe na 25 en 30 jaar (respectievelijk 4 en 6%). Risicofactoren voor acute hartdood zijn ventriculaire ritmestoornissen, pulmonale hypertensie, slechte rechterventrikelfunctie en ernstige pulmonalisklepinsufficiëntie. Postoperatieve patiënten zonder ‘outflow tract patch’ hebben een relatief normale levensverwachting (35 jaar follow-up). Een ‘outflow tract patch’ met grote structurele afwijkingen is een belangrijke risicofactor voor plotse dood. Een gevoelige niet-invasieve parameter voor acute hartdood bij deze patiënten is een QRS-verbreding van > 180 ms (naast mogelijk andere parameters zoals JTc-dispersie). De behandeling van fallotpatiënten met een hoog risico moet in eerste instantie gericht zijn op chirurgische correctie van grote restafwijkingen, zoals een pulmonalisklepinsufficiëntie, een restant pulmonalisklepstenose of een restant ventrikelseptumdefect (VSD). Bij bepaalde fallotpatiënten kan ablatie van ventriculaire ritmestoornissen een optie zijn. Indien deze aanpak geen of onvoldoende effect heeft, is ICD-implantatie een logische volgende stap. De effectiviteit van ICD-therapie bij patiënten met een aangeboren hartziekte is in Nederland inmiddels in kaart gebracht door Yap en collega’s. Uit deze evaluatie kwam naar voren dat ten minste 23% van de patiënten terecht is behandeld tijdens de

38

DE IMPLANTEERBARE CARDIOVERTER-DEFIBRILLATOR

follow-up (gemiddeld 3,7 jaar). Ook veel shocks werden echter als onterecht geclassificeerd (bijvoorbeeld als gevolg van atriumfibrilleren). Zo kreeg 41% van de patiënten een onterechte shock. Dit percentage is zeer hoog en rechtvaardigt specifieke maatregelen om dit te verlagen.

38.4 Contra-indicaties Hoewel ICD-implantatie voor veel patiënten een succesvolle therapie kan zijn, zijn er ook patiënten bij wie ICD-therapie zeker niet geïndiceerd is of bij wie de behandeling op zijn minst twijfelachtig is. De belangrijkste groep patiënten zijn degenen bij wie sprake is van een reversibele of corrigeerbare oorzaak van de VT/VF-episode. Patiënten met het wolff-parkinson-whitesyndroom die zich presenteren met VF secundair aan atriumfibrilleren komen niet in aanmerking voor ICD-implantatie maar moeten een katheterablatie van de extra verbinding ondergaan. Ook patiënten met terminaal hartfalen die niet met medicatie, biventriculair pacen of een chirurgische reconstructie van het linker ventrikel te helpen zijn en die niet in aanmerking komen voor een harttransplantatie, komen in principe niet in aanmerking voor ICD-implantatie. Patiënten met een ernstige psychiatrische afwijking (of patiënten die uitgebreid onder psychiatrische behandeling zijn geweest) en patiënten die zeer angstig zijn voor de geplande ingreep, komen slechts na psychiatrische consultatie in aanmerking voor ICD-implantatie.

337

euro, daarbij komen dan nog de kosten van evaluatie, implantatie en follow-up. Door de verbeterde overleving van de patiënten zullen velen in aanmerking komen voor een tweede en derde apparaat na batterijdepletie van de eerder geïmplanteerde ICD’s. Weliswaar zijn de kosten van een ICD-behandeling (per patiënt) de laatste jaren afgenomen onder andere door de langere levensduur van de apparaten, maar door de grote toename van het aantal implantaties zijn de totale kosten sterk gestegen. Op dit moment wordt in Nederland jaarlijks ongeveer 140 miljoen euro uitgegeven aan ICD-implantaties.

38.7 ICD-patiënten en autorijden In Nederland mogen ICD-patiënten (groep-1-rijbewijzen) sinds enkele jaren onder bepaalde voorwaarden een auto besturen. De eerste twee maanden na implantatie van een ICD is dat echter niet toegestaan; na deze periode moet de patiënt gekeurd worden. Ook nadat de ICD een terechte of een onterechte shock heeft afgegeven, mag de patiënt twee maanden niet autorijden. Patiënten met een ICD zijn in alle gevallen ongeschikt voor groep-2-rijbewijzen. Patiënten met een ICD kunnen (afhankelijk van hun situatie) voor een periode van maximaal vijf jaar worden goedgekeurd. De keuring moet altijd worden uitgevoerd door een ter zake deskundige cardioloog. In principe wordt het autogebruik slechts toegestaan voor privégebruik en voor beroepsmatig gebruik, niet zijnde het vervoer van personen of het onder toezicht doen besturen van derden, voor maximaal vier uur per dag.

38.5 Begeleiding van ICD-patiënten Het overleven van een levensbedreigende ritmestoornis of de wetenschap dat men een verhoogd risico heeft op een levensbedreigende ritmestoornis kan grote emotionele problemen met zich meebrengen. Ook de wetenschap dat men een ICD-implantatie moet ondergaan, kan stress veroorzaken. Deze problemen kunnen zich ook pas jaren later voordoen en zo groot zijn dat de ICD uiteindelijk moet worden verwijderd. Om deze problemen zo veel mogelijk te voorkomen, is het dan ook belangrijk dat al vóór de implantatie van de ICD daaraan voldoende aandacht wordt besteed. Na implantatie van een ICD verdient het aanbeveling de patiënt (en zijn familie) te begeleiden door middel van een gericht revalidatieprogramma.

38.8 Implantatie van een ICD

38.6 Kosteneffectiviteit

38.8.1 Keuze van ICD

De effectiviteit van ICD-therapie is inmiddels vastgesteld en ook in vergelijking met andere vormen van cardiovasculaire therapie is de implantatie van een ICD effectief gebleken. Zo zijn er elf ICD-implantaties nodig om één leven te redden voor de MADIT-II-indicatie. Voor patiënten met een primaire indicatie (dus na een eerdere ritmestoornis) ligt dit nog lager, namelijk ongeveer vier implantaties. De kosten per gewonnen levensjaar voor een MADIT-II-patiënt zijn ongeveer 31.000 euro. Ondanks de effectiviteit is ICD-therapie dus zeer kostbaar. Het apparaat en de benodigde elektroden kosten meer dan 20.000

De op dit moment beschikbare ICD’s beschikken over een verscheidenheid aan mogelijkheden om ritmestoornissen te diagnosticeren en te behandelen. Zo is het niet alleen mogelijk patiënten door middel van een elektrische schok te behandelen, maar dankzij antitachycardie-pacing-algoritmen kan een groot aantal patiënten worden behandeld met ingenieuze pacemakertherapieën. Het aantal patiënten dat met antitachycardie-pacing kan worden behandeld is afhankelijk van de indicatie en bedraagt ongeveer 70%. Indien de ICD zorgvuldig is geprogrammeerd kan een ventrikeltachycardie in 96% van de geval-

Voorafgaand aan de ICD-implantatie moet iedere patiënt uitgebreid en volgens een vast protocol worden gescreend. Belangrijke vragen hierbij zijn: – Is er sprake van een behandelbare oorzaak (bijvoorbeeld ischemie)? – Is er sprake van een genetische aandoening? – Is er bijkomende pathologie die verholpen moet worden via bijvoorbeeld een thoraxchirurgische interventie? – Komt de patiënt in aanmerking voor een zogenoemde biventriculaire pacemaker?

338

len worden getermineerd. Het gevaar dat antitachycardie-pacing leidt tot een versnelling van de tachycardie blijkt in de praktijk mee te vallen en komt slechts voor in 3-6% van de gevallen. Door de introductie van de biventriculaire pacemaker/ICD is het mogelijk geworden geselecteerde patiënten met hartfalen te behandelen met een gecombineerd apparaat. Ongeveer 25% van de ICD-patiënten komt in aanmerking voor implantatie van een gecombineerd apparaat. Het is dus van belang daar bij de screening van patiënten rekening mee te houden. Naast therapeutische mogelijkheden bevat de moderne ICD een scala aan diagnostische mogelijkheden. Niet alleen worden ritmestoornissen opgeslagen in het geheugen, ook het intracardiale ECG ten tijde van de ritmestoornis kan worden opgevraagd en bestudeerd. Recent zijn ICD’s beschikbaar gekomen die behalve meer ritmegerichte diagnostische mogelijkheden ook informatie over de conditie van de patiënt kunnen verstrekken. Dit kan vooral van belang zijn voor patiënten met hartfalen, omdat daarmee achteruitgang in de conditie van de patiënt wellicht vroegtijdig kan worden gesignaleerd.

38.8.2 De implantatie Doordat de ICD’s steeds kleiner zijn geworden (momenteel ongeveer 30 cc) en endocardiale ‘leads’ beschikbaar zijn gekomen, kan het apparaat tegenwoordig subpectoraal dan wel subcutaan worden geïmplanteerd. Dit kan in een operatiekamer of in een katheterisatiekamer gebeuren. De implantatie kan onder algehele anesthesie worden uitgevoerd, maar er is ook ruime ervaring met implantatie van de unit onder een lichte roes. Tijdens de implantatie wordt een defibrillatie-elektrode in de rechterventrikelapex gepositioneerd. Hierna wordt het systeem getest en wordt de defibrillatiedrempel bepaald. Om een zekere veiligheid in te bouwen, moet er verschil bestaan tussen de defibrillatiedrempel en de maximale output van de ICD. Na het testen wordt de ICD in principe links subpectoraal of subcutaan geïmplanteerd. Vanaf het moment dat de ICD is geactiveerd worden ventriculaire ritmestoornissen in principe door middel van een DC-shock (of antitachycardie-pacing) verholpen. Afhankelijk van het soort ICD (en van de instelling) zal de periode tussen het ontstaan van de ritmestoornis en het afgeven van een shock 15-20 seconden zijn.

38.8.3 ICD-implantatie bij kinderen Tot voor kort was de implantatie van een ICD bij kinderen lastig door de omvang van het apparaat en de diameter van de gebruikte endocardiale lead-systemen. Met het beschikbaar komen van dunnere ICD-leads (7 french) en kleinere ICD’s vervalt een deel van deze beperkingen. Zelfs kinderen met een lichaamsgewicht van minder dan 25 kg kunnen nu worden geholpen met een endocardiale elektrode. Wel zal de unit vaak in de rectusschede of in de nierloge moeten worden geplaatst. Vanzelfsprekend moeten kinderen altijd onder volledige anesthesie en door een kinderhartchirurg/kindercardioloog worden behandeld.

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

38.8.4 Technische controles Door de technische ontwikkelingen is het lastiger geworden de ICD optimaal te programmeren. De follow-up van ICD-patiënten is dan ook een complex proces waarvoor specialistische medische en technische kennis nodig is. Daarnaast blijkt dat ICD-patiënten veelvuldig een beroep doen op artsen en technici wanneer er ritmestoornissen optreden. De patiënten worden iedere drie tot zes maanden gecontroleerd. Via een zogenaamde programmer kunnen alle parameters van de ICD worden uitgelezen en eventueel opnieuw worden geprogrammeerd. De technische controle omvat onder andere inspectie van de integriteit van het systeem (ICD en leads), de batterijspanning en de verschillende diagnostische en therapeutische instellingen. Van een ritmestoornis kan men achteraf het intracardiale ECG opvragen en bestuderen. Op die manier kan worden beoordeeld of het afgeven van therapie terecht was. Het komt namelijk vrij frequent voor (bij 10-14% van de patiënten) dat therapie wordt afgegeven ter behandeling van bijvoorbeeld een atriale ritmestoornis. Dit is voor patiënten zeer traumatisch en er moet dan ook veel aandacht worden besteed aan een vermindering van deze onterechte shocks.

38.8.5 Elektromagnetische interferentie Evenals pacemakers kunnen ICD’s worden beïnvloed door elektromagnetische velden. Hoewel de kans klein is, kan de functie van het apparaat worden beïnvloed door onder andere antidiefstalpoortjes. Gezien de sterkte van het magnetische veld kunnen ICD-patiënten op dit moment in principe nog geen MRI-onderzoek ondergaan. Wel zijn er inmiddels onderzoeken verschenen waaruit blijkt dat een MRI-onderzoek onder bepaalde omstandigheden veilig kan worden uitgevoerd. Elektromagnetische interferentie kan ook optreden tijdens chirurgische interventies. Ook ioniserende straling kan schade aan het apparaat aanrichten (indien mogelijk moet de ICD worden afgeschermd).

38.9 Acute situaties Door een technisch probleem of door andere oorzaken kunnen ICD-patiënten onterechte shocks krijgen. Ook kan het voorkomen dat ondanks een terechte shock de ritmestoornis niet wordt verholpen. Hieronder wordt een aantal van de meest voorkomende problemen besproken. Frequent afgaan van de ICD door technische problemen. In endocardiale leads kan door mechanische slijtage een zogenaamd isolatielek ontstaan. Als dat gebeurt, kan de ICD storing op het detectiesignaal binnenkrijgen en onterecht afgaan. Soms kan dit zelfs leiden tot het veelvuldig onterecht afgaan van de ICD. In de acute situatie kan plaatsing van een magneet op de ICD het onterecht afgaan tegengaan. Daarna moet een technische evaluatie plaatsvinden met correctie van het onderliggende probleem. Frequent afgaan van de ICD door bijvoorbeeld atriumfibrilleren met een hoge ventrikelfrequentie. Hiervan heeft 10-14% van

38

DE IMPLANTEERBARE CARDIOVERTER-DEFIBRILLATOR

de patiënten last. In de acute situatie kan plaatsing van een magneet op de ICD shockafgifte voorkomen. Om deze shocks te voorkomen is herprogrammering noodzakelijk en moet de medicatie worden aangepast. Er kan worden overwogen de hisbundel door een katheterablatie te onderbreken. Nadeel hiervan is dat de patiënt dan pacemakerafhankelijk wordt. Patiënten met ventriculaire ritmestoornissen die niet door de ICD worden verholpen. Indien de ICD een ritmestoornis niet verhelpt, kan dat in principe twee oorzaken hebben. De ritmestoornis wordt niet gedetecteerd (doordat de frequentie van de ritmestoornis onder de detectiegrens van de ICD ligt). In dat geval moeten de detectiezones worden aangepast. In de acute situatie kan externe cardioversie nodig zijn. Het is van belang dat de paddles van de defibrillator niet over de ICD worden geplaatst omdat het apparaat daardoor kan worden beschadigd. De ritmestoornis wordt wel gedetecteerd maar therapieafgifte resulteert niet in terminatie. Wordt een terechte shock afgegeven, maar zonder succes, dan moet de ritmestoornis in het acute stadium worden beëindigd door externe defibrillatie. Door vervolgens de energieafgifte aan te passen, kan men in principe de kans op het succesvol behandelen van toekomstige ritmestoornissen vergroten. Mocht verhoging van de output van de ICD niet mogelijk zijn, dan kan plaatsing van een ‘high-energy’ ICD nodig zijn (of verandering van de defibrillatie-elektroden). Patiënten die een operatie moeten ondergaan. Bij een operatie waarbij gebruik wordt gemaakt van elektrische coagulatie moet de ICD in principe opnieuw worden geprogrammeerd. Bij elektrische coagulatie wordt een zeer hoogfrequente stroom toegepast, die door de ICD als ritmestoornis kan worden bestempeld, hetgeen resulteert in onterechte shockafgifte. Om dit probleem te verminderen moet men bij voorkeur gebruikmaken van zogenaamde bipolaire coagulatie. Indien herprogrammering niet mogelijk is, kan het onterecht afgaan van de ICD worden tegengegaan door een magneet op de ICD te plaatsen.

339

Figuur 38.6 Complicatie na implantatie van een ICD: afsluiting van de vena cava superior.

38.11 Betrouwbaarheid Zoals dat bij alle apparaten het geval is, kunnen ook ICD’s en de gebruikte elektroden technisch falen. Met het oog op de hoge eisen die aan deze apparaten worden gesteld, is daaraan vooral de laatste jaren veel aandacht besteed. Leveranciers publiceren inmiddels regelmatig prestatierapporten. Uit deze rapporten valt op te maken dat er sprake is van een klein percentage (1-4%) falende apparaten en draden. Over het algemeen gaat het niet om levensbedreigende problemen en zal het apparaat normaal functioneren wanneer er een ritmestoornis optreedt. De laatste jaren zijn er echter ook enkele ernstige problemen aan het licht gekomen, waardoor wereldwijd duizenden patiënten een ICDverwisseling moesten ondergaan en er zelfs enkele patiënten zijn overleden.

38.10 Complicaties

38.12 Conclusie

Naast bovengenoemde problemen kunnen zich ook problemen voordoen die gerelateerd zijn aan de implantatie of de pocket waarin de ICD zich bevindt. Veelvoorkomende complicaties onmiddellijk na implantatie zijn gerelateerd aan de procedure. Zo kan er een pneumothorax ontstaan als gevolg van het aanprikken van de vena subclavia. Ook wondproblemen zoals pockethematomen en infecties komen voor. Daarnaast kunnen incidenteel ernstige complicaties ontstaan, zoals perforatie van het hart als gevolg van de implantatie van de lead. Chronische complicaties als decubitus van de pocket en veneuze occlusie komen eveneens vrij frequent voor (figuur 38.6). In een recent onderzoek is aangetoond dat een kwart van de patiënten te maken krijgt met trombose van de vena subclavia, die echter meestal symptoomloos verloopt. Een belangrijke complicatie is het stukgaan van de endocardiale shockelektrode.

ICD-implantatie is een geaccepteerde behandeling van levensbedreigende ventriculaire ritmestoornissen bij patiënten die medicamenteus of chirurgisch niet met succes behandeld kunnen worden. Voor bepaalde groepen patiënten is ICD-implantatie de behandeling van eerste keus geworden. Door de combinatie van ICD-therapie met resynchronisatietherapie bij patiënten met hartfalen kan de conditie van de patiënt worden verbeterd en de mortaliteit worden verlaagd.

Kernpunten • Patiënten met levensbedreigende ventriculaire ritmestoornissen hebben een sterk verhoogd risico op een recidief en moeten in principe (indien er geen sprake is van een behandelbare oorzaak of van een acuut myocardinfarct) worden behandeld door implantatie van een cardioverterdefibrillator.

340

• Patiënten met een beschadigd linker ventrikel hebben een verhoogde risico op levensbedreigende ventriculaire ritmestoornissen. Bij patiënten met een linkerventrikelejectiefractie < 30-40% moet dan ook een implanteerbare cardioverter-defibrillator worden overwogen. • De combinatie van resynchronisatietherapie met een implanteerbare cardioverter-defibrillator kan effectief zijn bij geselecteerde patiënten met hartfalen.

DEEL E ELEKTROFYSIOLOGIE, RITMESTOORNISSEN EN PACING

• Voor implantatie van een cardioverter-defibrillator moeten alle patiënten zorgvuldig worden gescreend en moeten eventueel behandelbare afwijkingen worden verholpen. • Intensieve nazorg en follow-up is geïndiceerd voor alle patiënten met een implanteerbare cardioverter-defibrillator.

Literatuur Bardy G, Lee K, Mark D, et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Eng J Med. 2005;352:225-37. Borger van der Burg AE, Bax JJ, Boersma E, et al. Impact of viability, ischemia, scar tissue, and revascularization on outcome after aborted sudden death. Circulation. 2003;108:1954-9. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Eng J Med. 2004;350:2140-50. Buxton A, Lee K, Fisher J, et al. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. N Eng J Med. 1999;341:1882-90. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Eng J Med. 2005;352:1539-49. Gatzoulis MA, Till JA, Sommerville J, Redington AN. Mechanoelectrical interaction in tetralogy of Fallot. QRS prolongation relates to right ventricular size and predicts malignant ventricular arrhythmias and sudden death. Circulation. 1995;92:231-7. Gould PA, Krahn AD, Canadian Heart Rhythm Society Working Group on Device Advisories. Complications associated with implantable cardioverter-defibrillator replacement in response to device advisories. JAMA. 2006;295:1907-11. Kadish A, Dyer A, Daubert J, et al. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Eng J Med. 2004;350:2151-8. Kies P, Boersma E, Bax JJ, et al. Determinants of recurrent ventricular arrhythmia or death in 300 consecutive patients with ischemic heart disease who experienced aborted sudden death: data from the Leiden out-of-hospital cardiac arrest study. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16:1049-56. Kies P, Bootsma M, Bax J, et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy: screening, diagnosis, and treatment. Heart Rhythm. 2006;3:225-34. Maron BJ, Shen WK, Link MS, et al. Efficacy of implantable cardioverter-defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy. N Eng J Med. 2000;342:365-73. Mirowski M, Reid PR, Mower MM, et al. Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in human beings. N Eng J Med. 1980;303:322-4. Moss A, Hall J, Cannom D, et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk of ventricular arrhythmias. N Eng J Med. 1996;335:1933-40. Moss A, Zareba W, Hall WJ, Klein H, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Eng J Med. 2002;346:877-83. Rooden CJ van, Molhoek SG, Rosendaal FR. Incidence and risk factors of early venous thrombosis associated with permanent pacemaker leads. J Cardiovasc Electrofysiol. 2004;15:1258-62. Silka MJ, Hardy BG, Menashe VD, Morris CD. A population-based prospective evaluation of risk of sudden death after operation for common congenital heart defects. J Am Coll Cardiol. 1998;32:45-51. The Antiarrhythmic Versus Implantable Defibrillator (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Eng J Med. 1997;337:1576-83. Wever EF, Hauer RN, Oomen J, et al. Unfavorable outcome in patients with primary electrical disease who survived an episode of ventricular fibrillation. Circulation. 1993;88:1021-9. Yap SC, Roos-Hesselink JW, Hoendermis ES, et al. Outcome of implantable cardioverter defibrillators in adults with congenital heart disease: a multi-centre study. Eur Heart J. 2007;28:1854-61. Zwanziger J, Hall J, Dick AW, et al. The cost effectiveness of implantable cardioverter-defibrillators: Results from the Multicenter Automatic Defribillator Implantation Trial (MADIT II). J Am Coll Cardiol. 2006;47:2310-18.

Deel

F

Kleplijden en cardiomyopathieën

343

39 Aorta- en mitralisklepafwijkingen J.P.M. Hamer

Inhoud 39.1 39.2 39.3 39.4 39.5

Aortaklepstenose 343 Aortaklepinsufficiëntie 346 Mitralisklepstenose 348 Mitralisklepinsufficiëntie 349 Mitralisklepprolaps 350 Kernpunten 352 Literatuur 353

39.1 Aortaklepstenose 39.1.1 Inleiding Een valvulaire aortaklepstenose (AS) is de meest voorkomende verkregen klepafwijking in westerse landen. De stenose komt bij mannen twee keer vaker voor dan bij vrouwen. Een AS kan congenitaal, degeneratief of reumatisch zijn. Bij een aangeboren AS kan het aantal cusps van de klep variëren van één tot vijf. Tijdens een operatie wegens AS is 58% van de kleppen bicuspide en 38% tricuspide. Een bicuspide klep komt bij 0,5-1% van de bevolking voor en is erfelijk. Mede door het abnormale stroomprofiel van een bicuspide klep met daardoor progressieve beschadiging degenereert een derde hiervan tot een verkalkte AS. Bij degeneratie van een klep met sclerosering (bij een kwart van de mensen > 65 jaar) speelt een ontstekingsfactor met infiltratie van vetten en kalkafzetting een rol. Een degeneratieve verkalkte AS (bij 2-4% van de mensen > 65 jaar) komt zowel bij bicuspide als bij tricuspide kleppen voor. Bij de reumatische vorm zijn de cusps door de oude ontsteking stijf geworden en de klepranden deels verkleefd; doordat ook de cusps krimpen, is er tevens aortaklepinsufficiëntie. Een AS is progressief: het oppervlak van het klepostium (aortic valve area: AVA) neemt gemiddeld 0,1 cm2 per jaar af, hetgeen overeenkomt met een toename van de gradiënt van 7 mmHg. Dit varieert echter sterk. Bij een serumcholesterolconcentratie > 5,2 mmol/l is de progressie tweemaal zo snel. Een zeer snelle progressie wordt gevonden bij nierdialysepatiënten.

39.1.2 Pathofysiologie Een AS leidt tot drukbelasting voor het linker ventrikel (LV), dat daardoor concentrisch hypertrofisch wordt. Het slagvolume neemt af, waardoor de ejectiefractie (EF) enigszins daalt, terwijl E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_39, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

de kwaliteit van het linkerventrikelmyocard nog goed kan zijn. Compensatoir wordt de hartfrequentie verhoogd, de ejectietijd verlengd en de contractiekracht vergroot. Bij een ernstige AS is de cardiac output min of meer gefixeerd. Het inspanningsvermogen begint dan af te nemen. De hypertrofie van het linker ventrikel heeft tot gevolg dat de prikkelbaarheid toeneemt, waardoor ventriculaire ritmestoornissen kunnen optreden. Plotse dood is beschreven bij een belangrijke AS, ook bij asymptomatische patiënten. De compliantie van het linker ventrikel neemt af en daardoor stijgen de einddiastolische druk en de linkeratriumdruk. Zo kan atriumfibrilleren ontstaan, waardoor de transportfunctie van het linker atrium (LA) – door de afgenomen compliantie van het linker ventrikel extra belangrijk geworden – vrijwel wegvalt en de klachten toenemen. De verhoogde druk in het veneuze longvaatbed leidt tot dyspnée d’effort. De patiënten zijn meestal al geopereerd voordat de cardiac output in rust is afgenomen, de polsdruk fors kleiner wordt, het linker ventrikel dilateert en er dyspnoe in rust en pulmonale hypertensie ontstaan. De zuurstofbehoefte van het myocard is al vroeg toegenomen en daarmee de coronaire doorstroming. Het coronaire systeem wordt wijder. Toch is bij 10-20% van de patiënten met een belangrijke AS angina pectoris de hoofdklacht. Dat komt omdat de perfusie op het niveau van de capillairen afneemt door de toegenomen diastolische druk, terwijl de coronaire vaten zich diastolisch vullen. Angina pectoris bij een AS wordt niet veroorzaakt door een lage output als gevolg van de stenose, want dat is een systolisch gebeuren.

39.1.3 Diagnose Ontdekken van de afwijking Omdat er geen voor AS specifieke klachten zijn, wordt vaak pas aan de diagnose gedacht bij het horen van de souffle. Meer dan de helft van de patiënten met een belangrijke AS heeft geen klachten, zodat de souffle bij toeval wordt ontdekt. Helaas wordt een souffle vaak als niet belangrijk beschouwd wanneer de patiënt geen klachten van hartfalen heeft. Klachten kunnen ontkend worden: volwassenen met een aangeboren AS zijn nooit anders gewend geweest of willen ‘niet langer anders zijn dan anderen’. Oudere patiënten schrijven de klachten dikwijls toe aan de leeftijd en noemen ze daarom niet. De AS-souffle (figuur 39.1) moet worden onderscheiden van een flowsouffle (vroegsystolisch) die in zittende of staande houding, met of zonder de proef van Valsalva kan verdwijnen. Een sclerosesouffle is, net als een flowsouffle, ook vroegsystolisch maar is niet onschuldig: deze souffle gaat gepaard met een toegenomen cardiovasculair risico.

344

DEEL F KLEPLIJDEN EN CARDIOMYOPATHIEËN

IIA

SI et

Figuur 39.1 Schematische weergave van normale en enkele afwijkende harttonen en IIP

a

SIII

normaal

3L-apex

van de meest voorkomende souffles. a De vijf normale harttonen zoals die aanwezig zijn bij een gezond kind (SI = eerste toon; et = ejectietoon; IIA= aortasluitingstoon; IIP = pulmonalissluitingstoon; SIII = derde toon). De positie van de IIP wisselt ten opzichte van de IIA met de respiratie.

b

flow/slerose

2R-2L-3L

b Aorta- of pulmonalisflowsouffle, ook aortasclerosesouffle. De souffle duurt kort. c Aortaklepstenosesouffle. De souffle duurt langer dan een flowsouffle. Dit wordt beoordeeld aan de hand van de duur van de stilte tussen het einde van de souffle en de IIA-

c

SIV

AS

3L-2R

toon (zie tekst). Wanneer de aortaklep tevens sclerotisch (stijf) is, wordt de IIA zachter. Door de drukbelasting van het linker ventrikel valt de IIA wat later dan normaal. Tevens is de positie van een eventuele SIV aangegeven.

d

PS

2L-3L

d Pulmonalisklepstenosesouffle. Door de drukbelasting van het rechter ventrikel valt de IIP later, zodat er een blijvende maar wel respiratieafhankelijke splijting van de tweede toon ontstaat.

AI e

e Aortaklepinsufficiëntiesouffle. De systolische souffle is een ‘Begleitsystolikum’ die ont-

3L

staat doordat het teruggestroomde volume weer extra door het aortaklepostium moet. f Mitralisklepstenosesouffle, hoorbaar op de apex, vooral in linkerzijligging. Er stroomt minder bloed in het linker ventrikel, zodat daar per slag ook minder uitkomt; de systo-

MS

f

apex

le kan daardoor korter duren. In dit voorbeeld is de klep soepel, zodat een luide SI en een openingssnap (OS) hoorbaar zijn. g Mitralisklepinsufficiëntiesouffle, hoorbaar aan de apex, vooral in linkerzijligging.

OS

g

MI

apex

Slechts 20% van de MI-souffles is volstrekt bandvormig. De systole duurt korter omdat het bloed behalve naar de aorta ook makkelijk naar het linker atrium stroomt; het ventrikel is dus eerder ‘leeg’. Dezelfde vorm van souffle kan worden gevonden bij tricuspidalisklepinsufficiëntie en bij een ventrikelseptumdefect.

h

MI

apex

h De meeste mitralisklepinsufficiëntiesouffles zijn niet bandvormig maar spoelvormig, soms (bijvoorbeeld bij een chordaruptuur) is er zelfs een zeer uitgesproken crescendodecrescendovorm.

h

prolaps

apex

i Souffle passend bij een mitralisklepprolaps. Naarmate het linker ventrikel kleiner is tijdens contractie, bolt de mitralisklep eerder in de systole door en begint de souffle ook eerder. Dikwijls wordt de mitralisklepprolapssouffle voorafgegaan door een click.

click

Bij een ernstige AS kan (sub)acuut hartfalen voorkomen. Ausculteren is moeilijk door de benauwdheid van de patiënt en door tachycardie. De systolische souffle wordt bovendien erg zacht door het falende linker ventrikel. Klachten en problemen De klachten en problemen bij een AS zijn samengevat in tabel 39.1 Tabel 39.1 Klachten en problemen bij een aortaklepstenose.

geen moeheid afgenomen inspanningsvermogen dyspnée d’effort angina pectoris

gevolgen van systeemembolieën onregelmatige hartslag duizeligheid, syncope acute dood

bij > 50% van de patiënten met een belangrijke AS

Ongeveer 50% van de patiënten met een belangrijke AS heeft geen klachten. Uit recent onderzoek bij asymptomatische patiënten met een AS en met dopplerflowsnelheden ≥ 4 m/s bleek dat na één, twee en vijf jaar respectievelijk 18, 33 en 76% van de patiënten symptomatisch was. Tijdens de follow-up (5,4 ± 4,0 jaar) overleed 19% van de niet-geopereerde patiënten aan een cardiale oorzaak; plotse dood kwam voor bij 4,1% van deze groep. Wanneer er klachten bestaan en er wordt niet ingegrepen, dan overlijden de meeste patiënten binnen drie jaar. Lichamelijk onderzoek De bevindingen bij lichamelijk onderzoek zijn samengevat in tabel 39.2.

door gefixeerde output uiting van linkerhartfalen bij 10-20% van de patiënten met een belangrijke AS, bij een zeer ernstige AS mogelijk bij 60% van de patiënten bij een verkalkte klep ventriculaire ritmestoornissen, atriumfibrilleren door lage output en/of ventriculaire ritmestoornissen waarschijnlijk door ventrikelfibrilleren

Klassiek is een gering verschil tussen de systolische en diastolische bloeddruk, dus een kleine polsdruk. Deze bevinding ontbreekt echter vrij vaak en is dus geen goed criterium voor het beoordelen van de ernst. Vooral bij ouderen kan de polsdruk normaal zijn door een grotere stijfheid van de bloedvaten. De kleine polsdruk wordt vaak verward met een traag opklimmende pols; daarvan is wel sprake, maar de vertraging is hooguit enkele tientallen milliseconden, te kort om palpatoir vast te stellen. Een lage systolische bloeddruk wordt zelden gevonden; bij een verergering van de AS stijgt meestal de systolische druk in het linker ventrikel. Bij palpatie kan een systolische ‘thrill’

39

AORTA- EN MITRALISKLEPAFWIJKINGEN

Tabel 39.2 Lichamelijk onderzoek bij een aortaklepstenose.

bleek symptomen van linkerhartfalen, eventueel ook van rechterhartfalen kleine polsdruk systolische thrill over het aortatraject apex geaccentueerd, niet verplaatst, maar bij ernstig hartfalen naar linksonder bij een AS met tweeslippige, soepele klep doorgaans te luide ejectietoon en IIA vierde toon uitdrijvingssouffle over het aortatraject

door lage cardiac output

klassiek, maar zeker niet obligaat correleert met een lage frequentie van de souffle

bij een verhoogde einddiastolische druk in het linker ventrikel duur van de souffle correleert met de ernst van de AS

boven de aortaklep worden gevonden en verder stroomafwaarts in de tweede intercostale ruimte rechts, in de fossa suprasternalis en over de carotiden, vooral links. De apeximpuls kan in linkerzijligging geaccentueerd, breed en klevend zijn. De apex is niet verplaatst zolang het linker ventrikel niet gedilateerd is. Een naar links verplaatste apex is dan ook een slecht teken. De eerste toon is normaal. De normale aortale ejectietoon verdwijnt met het scleroseren van de klep en hierbij hoort een zachtere tot afwezige aortasluitingstoon (IIA). Bij een aangeboren AS met een soepele tweeslippige klep is de ejectietoon extra luid en hierbij hoort een luidere IIA. Bij pulmonale hypertensie is de tweede toon blijvend maar niet gefixeerd gespleten met een te luide pulmonalissluitingstoon (IIP). De theoretisch te verwachten paradoxale tweedetoonsplijting wordt vaak niet waargenomen omdat de IIP in de souffle verdrinkt. Bij een verminderde compliantie van het linker ventrikel kan een vierde toon hoorbaar zijn. Er is een systolisch uitdrijvingsgeruis op dezelfde plaatsen waar ook een ‘thrill’ palpabel kan zijn. Hoe ernstiger de AS, hoe langer de souffle duurt, maar dit is lastig in te schatten. Het is echter minder moeilijk om op de duur van de stilte tussen het einde van de souffle en de IIA te letten: hoe korter de stilte, hoe ernstiger de stenose. De souffle kan zowel hoogfrequent (bij sclerose) als laagfrequent (bij stenose) zijn. Bij acute ernstige linksdecompensatie duurt de souffle korter, is ze zachter en verdwijnen de lage frequenties. Daardoor wordt de AS vaak niet herkend. Bij acute linksdecompensatie zonder duidelijke oorzaak is dan ook echografie geïndiceerd. Verdere beoordeling van de ernst van een aortaklepstenose Met behulp van echocardiografie kan de anatomie van de klep worden beoordeeld. Bij tweeslippige kleppen is de wand van de aorta ascendens vaak zwak (enigszins vergelijkbaar met het syndroom van Marfan) en moet worden nagegaan of er dilatatie bestaat in verband met het risico op dissectie en ruptuur. Vanwege de voorkeurslokalisatie van de dilatatie in het midden en hoog in de aorta ascendens is een CT- of MRI-scan hiervoor

345

overigens betrouwbaarder. Met echocardiografie kan kalk in de klep worden waargenomen. De prognose van patiënten met een AS met kalk is slechter dan wanneer er weinig of geen kalk aanwezig is. De ernst van de AS wordt uitgedrukt door middel van de AVA (aortic valve area): een AVA ≥ 1,5 en < 2,5 cm2 is een geringe AS, een AVA > 1,0-1,5 cm2 is een matige AS en een AVA ≤ 1,0 cm2 is een ernstige AS (normaal 3-4 cm2). Dit komt globaal overeen met dopplergradiënten van respectievelijk 15-39, 3970, 70-100 mmHg. De AVA kan worden berekend uit de dopplergradiënt en de diameter van de uitstroombaan van het linker ventrikel. Voor de follow-up is het aan te raden steeds de eerste, nauwkeurig vastgestelde diameter te gebruiken. Ergometrie is geïndiceerd bij asymptomatische AS-patiënten; bij ongeveer een derde wordt een abnormale respons gevonden. Het serum-BNP is hoger bij een ernstiger AS, ook bij asymptomatische patiënten. De bruikbaarheid van dit gegeven voor de diagnostiek moet echter nog nader worden onderzocht. Hartkatheterisatie met kleppassage is alleen verdedigbaar bij onbetrouwbare dopplersignalen of wanneer er een discrepantie bestaat tussen de ernst van de AS en de anamnese en de symptomen. Passage van zowel verkalkte als niet-verkalkte kleppen gaat gepaard met 8,5% complicaties (onder andere mortaliteit 1,1%, cerebrale embolie met klinische verschijnselen 0,9% – in andere onderzoeken 1,7% klinische verschijnselen) en moet dus als risicovol worden beschouwd. MRI-onderzoek bij patiënten met een degeneratieve AS toonde zichtbare cerebrale afwijkingen bij 22 van 101 patiënten met AS na kleppassage; 3 van de 101 patiënten hadden hiervan tevens klinische verschijnselen. Voor de procedure waren er geen MRI-afwijkingen.

39.1.4 Therapie Sommige patiënten met een AS verbeteren door het gebruik van ACE-remmers (hoewel de oorzaak hiermee niet wordt bestreden). Deze therapie mag alleen klinisch worden ingesteld. Antiangineuze middelen zijn potentieel gevaarlijk bij een ernstige AS. Invasieve opties zijn ballondilatatie bij kinderen met een aangeboren AS (bij jongvolwassenen vrijwel alleen tijdens zwangerschap en bij ouderen ter verbetering van een slechte cardiale situatie vlak voor klepvervanging). Klepvervanging is het meest gebruikelijk. Bewezen zinvolle indicaties voor klepvervanging bestaan bij patiënten met een ernstige AS met symptomen, en bij patiënten die tevens geopereerd worden aan andere kleppen of aan de aortastam. Tegenstrijdige gegevens en/of verschillende meningen over het nut van opereren bestaan bij een AS-gradiënt ≥ 30 mmHg wanneer een operatie aan coronaire vaten, aortastam of andere hartkleppen wordt uitgevoerd en bij asymptomatische patiënten met een ernstige AS en een systolische linkerventrikeldisfunctie, een abnormale reactie op inspanning, ventriculaire tachycardieën, een linkerventrikelwanddikte ≥ 15 mm, een AVA < 0,6 cm2. Het is bewezen dat het niet zinvol is of zelfs schadelijk om asymptomatische patiënten te opereren ter preventie van plotse dood, zonder de in de vorige zin genoemde bevindingen. Bij klepvervanging moet men zich realiseren dat met een mechanische klep een ernstige AS

346

vervangen wordt door een geringe/matige AS, een eigenschap van een mechanische klep. Een bioprothese veroorzaakt aanvankelijk nauwelijks of geen stenose, maar gaat slechts ongeveer acht jaar mee. Slechts enkele patiënten die een te slechte conditie hadden om geopereerd te worden, zijn inmiddels met matig succes behandeld met percutane klepvervanging. Als gevolg van hypercholesterolemie neemt de AS tweemaal zo snel toe. De te hoge cholesterolconcentratie moet dan ook met zorg worden behandeld. Uit retrospectieve onderzoeken is gebleken dat statinen de progressie van klepverkalking kunnen vertragen. In een enkel prospectief onderzoek met een vrij korte follow-up is dit echter niet bewezen, zodat behandeling met statinen vooralsnog niet geïndiceerd is bij een degeneratieve AS. Endocarditisprofylaxe is aangewezen.

39.2 Aortaklepinsufficiëntie 39.2.1 Inleiding Aortaklepinsufficiëntie (AI) is de minst vaak voorkomende klepinsufficiëntie. De oorzaak kan congenitaal zijn (bijvoorbeeld prolaps van een cusp met of zonder ventrikelseptumdefect) of verworven: afwijkingen van de cusps (acuut reuma), klepring of aortastam (hypertensie, syndroom van Marfan, syndroom van Ehlers-Danlos, ziekte van Bechterew, ziekte van Reiter, reumatische aantasting). Een acute AI kan ontstaan bij endocarditis, bij een dissectie van de aorta en bij trauma.

39.2.2 Pathofysiologie AI is een volumebelasting voor het linker ventrikel waardoor dilatatie optreedt. Het beeld van een chronische AI moet worden onderscheiden van dat van een acute AI. Chronische aortaklepinsufficiëntie Doordat een deel van het bloed terugstroomt naar het linker ventrikel neemt het slagvolume toe. Dit wordt gecompenseerd door het einddiastolische volume te vergroten. Het terugstromende bloed veroorzaakt een lagere diastolische druk in de aorta, waardoor een hoge polsdruk (het verschil tussen de systolische en de diastolische bloeddruk) ontstaat. Aangezien er per slag meer bloed moet worden uitgepompt, neemt de gewoonlijk subtiele gradiënt over de aortaklep toe. Er bestaat hierdoor naast een volumebelasting ook enige drukbelasting. De ventrikelmassa zal toenemen bij gelijkblijvende wanddikte. In een later stadium gaat de dilatatie gepaard met een stijging van de einddiastolische druk in het linker ventrikel. Daarmee stijgt ook de druk in het linker atrium, waardoor bij 15% van de patiënten atriumfibrilleren ontstaat. Symptomatische patiënten met een AI hebben een groter einddiastolisch volume van het linker ventrikel gekregen; de EF daalt. Uiteindelijk ontstaat pulmonale hypertensie, maar dit wordt weinig gezien omdat de patiënten voor die tijd meestal al zijn geopereerd.

DEEL F KLEPLIJDEN EN CARDIOMYOPATHIEËN

Acute, ernstige aortaklepinsufficiëntie Bij een acute ernstige AI heeft het linker ventrikel niet de tijd zich door dilatatie aan te passen. Er is dus geen hoge polsdruk. De diastolische druk in het linker ventrikel stijgt snel en kan hoger worden dan de druk in het linker atrium, zodat de mitralisklep al tijdens de diastole kan sluiten. Soms is hierbij een toon hoorbaar. Er bestaat acute, hevige dyspnoe. Het linker ventrikel probeert het kleine nettoslagvolume te compenseren door de frequentie te verhogen.

39.2.3 Diagnose Ontdekken van de afwijking Eventuele klachten zijn geen van alle specifiek voor AI. De souffle (zie figuur 39.1) wordt vaak niet gehoord omdat ze dikwijls zacht en hoogfrequent is. De patiënt wordt vaak ingestuurd vanwege een systolische souffle, eigenlijk een flowsouffle over het normale aortaklepostium veroorzaakt door het vergrote brutoslagvolume (zogeheten ‘Begleitsystolikum’). Dit wordt ook wel eens een relatieve stenose genoemd, dat wil zeggen dat er anatomisch geen stenose is, maar hemodynamisch wel. De hoge polsdruk met uitingen hiervan (zie hieronder) kunnen voor het eerst doen denken aan een AI. Een acute, ernstige AI is moeilijk te ontdekken bij lichamelijk onderzoek. Ernstig linkerhartfalen bemoeilijkt de auscultatie en bovendien hoeft de AI-souffle nauwelijks hoorbaar te zijn. Alle symptomen die passen bij een hoge polsdruk ontbreken, dus het klassieke beeld van een AI wordt hier niet aangetroffen. Klachten De klachten en problemen bij een AI zijn samengevat in tabel 39.3. Tabel 39.3 Klachten en problemen bij een aortaklepinsufficiëntie.

chronische AI geen moeheid, afgenomen inspanningsvermogen, dyspnée d’effort, orthopnoe, paroxismale nachtelijke dyspnoe, angina pectoris elke hartslag voelbaar

uitingen van linkerhartfalen

plotse dood

zelden gevolgen van groot brutoslagvolume zelden

acute AI (sub)acute dyspnoe

uiting van linkerhartfalen

Zolang de netto cardiac output voldoende is, zijn er geen klachten. Bij asymptomatische patiënten kan er op grond van echoen dopplercriteria wel een operatie-indicatie zijn. Later ontstaan symptomen van linkerhartfalen. Het forse brutoslagvolume ervaart de patiënt soms als hinderlijk voelbare hartslagen, maar zelden zijn de slagen pijnlijk. Bij een acute ernstige AI zijn er alleen klachten van linkerhartfalen.

39

AORTA- EN MITRALISKLEPAFWIJKINGEN

Lichamelijk onderzoek De bevindingen bij lichamelijk onderzoek zijn samengevat in tabel 39.4 Klassiek voor een AI is een toegenomen verschil tussen de systolische en diastolische bloeddruk, dus een grote polsdruk. Dit leidt tot verscheidene bevindingen: – pulsus celer: de snel en hoog opklimmende pols die snel weer terugzakt wordt als een kortere, scherpere tik gevoeld dan normaal; – positieve capillairpols: lichte druk op een nagelbed veroorzaakt roodkleuring tijdens de systole, en verbleking tijdens de diastole; – homo pulsans: de patiënt schudt met elke hartslag mee; dit is vooral aan het hoofd zichtbaar; – symptoom van Duroziez: wanneer de arteria femoralis met de rand van de stethoscoop bijna wordt dichtgedrukt – met de membraan op het bloedvat en gericht naar craniaal – zal bij iedereen een stenosegeruis hoorbaar worden en bij een AI tevens een zacht, kort, midfrequent diastolisch geruis door de terugstroom. De diastolische bloeddruk is klassiek laag, maar dat is niet altijd het geval. De meeste patiënten met een AI hebben systolische hypertensie. Bij een ernstige AI kan een systolische ‘thrill’ voelbaar zijn in de derde intercostale ruimte links parasternaal en in de fossa suprasternalis (relatieve AS). De apex is breed en klevend en naar linksonder verplaatst. De terugstroom in het linker ventrikel veroorzaakt een snelle drukstijging, die al vroeg de druk in het linker atrium benadert. Hierdoor komt de mitralisklep in een ‘pre-closure’ stand en zal de eerste harttoon zacht worden. Bij een ernstiger AI kan de mitralisklep diastolisch sluiten, wat soms hoorbaar is. De IIA is normaal, ook bij een klepruptuur, want er zijn dan nog twee cusps over om de toon te maken. Bij pulmonale hypertensie is er een blijvende, maar niet-gefixeerde splijting van de tweede toon met een te luide IIP. Bij een verhoogde diastolische wandspanning van het linker ventrikel kan een vierde toon hoorbaar zijn. Dat is niet het geval wanneer de mitralisklep diastolisch gesloten wordt; in

347

dat geval heeft de atriumcontractie geen effect meer op de linkerventrikelwand. In de derde intercostale ruimte links parasternaal is een vaak zachte, hoogfrequente decrescendosouffle hoorbaar, die bij de zittende patiënt duidelijker is door een beter contact met de thoraxwand. De souffle wordt soms niet ontdekt omdat vaak routinematig niet zittend wordt geluisterd. Omdat de frequentie dikwijls gelijk is aan die van ademgeruis, is het aan te bevelen het ademen te laten stoppen in uitademingstand. Een ‘Begleitsystolikum’ is hoorbaar in de derde intercostale ruimte links parasternaal en in de tweede intercostale ruimte rechts parasternaal. Wanneer de snelle AI-stroom langs het voorste blad van de mitralisklep strijkt terwijl daarachter een trage instroom plaatsvindt, kan dit klepblad vibreren. Dit leidt tot een laagfrequente diastolische souffle die in linkerzijligging hoorbaar kan zijn (austin-flintgeruis). Deze souffle heeft geen relatie met de ernst van de AI. Verdere beoordeling van de ernst van een aortaklepinsufficiëntie De ernst van de AI wordt beoordeeld met behulp van diverse echodopplercardiografische criteria (American Society of Echocardiography): diameters van het linker ventrikel, ejectiefractie, vena contracta, ‘pressure half-time’, ratio jetbreedte/uitstroomtrajectbreedte, regurgiterend volume, regurgitatiefractie, effectief regurgiterend ostium, holodiastolische terugstroom in de dalende aorta. Het regurgiterende volume kan betrouwbaar worden gemeten met MRI. Ergometrie is nuttig ter beoordeling van het inspanningsvermogen van een ‘klachtenvrije’ patiënt. Een afname van de EF tijdens inspanning is gewoonlijk een reden voor operatie. Hartkatheterisatie is alleen aangewezen wanneer de uitkomsten van niet-invasieve onderzoeken onduidelijk zijn.

39.2.4 Therapie en operatie-indicaties Met vasodilatantia kan een vermindering van de volumebelasting worden bereikt. Vasodilatatie wordt incidenteel gebruikt om een patiënt preoperatief te stabiliseren. Het nut van afterload-

Tabel 39.4 Lichamelijk onderzoek bij aortaklepinsufficiëntie.

bleek symptomen van linkerhartfalen, eventueel ook van rechterhartfalen vaak lage diastolische bloeddruk grote polsdruk met uitingen hiervan (pulsus celer, positieve capillairpols, homo pulsans, symptoom van Duroziez) systolische thrill over het aortatraject apex geaccentueerd, naar linksonder verplaatst zachte of te vroege eerste harttoon normaal luide IIA vierde toon diastolische hoogfrequente decrescendosouffle in de derde intercostale ruimte links Begleitsystolikum in de derde intercostale ruimte links en tweede intercostale ruimte rechts soms austin-flintgeruis aan de apex

door lage netto cardiac output

klassiek bij ernstige AI zonder anatomische klepvernauwing door linkerventrikeldilatatie

bij een verhoogde einddiastolische druk in het linker ventrikel

348

verlagende middelen is voor asymptomatische patiënten niet bewezen. Klepreparatie is een enkele keer mogelijk, maar meestal wordt een mechanische klepprothese en minder vaak een bioprothese geïmplanteerd. Asymptomatische patiënten met een subnormale EF in rust moeten eveneens worden geopereerd. Een klasse-I-operatie-indicatie voor AI bestaat bij ernstige symptomen, vergroting van het linkerventrikel (einddiastolisch ≥ 75 mm, eindsystolisch ≥ 50 mm) en/of een EF < 50%. Endocarditisprofylaxe is aangewezen.

39.3 Mitralisklepstenose 39.3.1 Inleiding Een mitralisklepstenose (MS) is meestal het gevolg van acuut reuma (77%) en neemt daarom in westerse landen af. Een MS komt ongeveer vijf jaar na acuut reuma bij beide seksen even vaak voor, daarna verergert de aandoening bij vrouwen sneller. Het kan twintig jaar duren voordat klachten ontstaan. De kleppen zijn verdikt en dikwijls verkalkt, terwijl de klepranden verkleefd zijn. Myocardiale en pericardiale reumatische veranderingen zijn in mindere mate onderdeel van het ziektebeeld. Andere oorzaken van een MS zijn endocarditis (3%), degeneratie en verkalking (3%), congenitaal (1%) en reumatoïde artritis (< 1%). In ongeveer 15% van de gevallen is de oorzaak niet duidelijk.

39.3.2 Pathofysiologie Een MS is een drukbelasting voor het linker atrium. Het linker ventrikel is minder belast dan normaal en is dus normaal van grootte, dan wel klein. De EF is normaal of verhoogd. Door de MS stijgt de druk in de longvenen en -capillairen waardoor vocht kan uittreden in de alveoli. Er kan pulmonale arteriële hypertensie ontstaan. Dit is een drukbelasting voor het rechter ventrikel, dat daardoor hypertrofieert. Bij falen dilateert het rechter ventrikel, waardoor ook een tricuspidalisklepinsufficiëntie ontstaat. Door de afname van de cardiac output zullen aanvankelijk alleen bij inspanning moeheid en kortademigheid ontstaan. De verhoogde druk in het linker atrium veroorzaakt vaak atriumfibrilleren. In dat geval is de vulling van het linker ventrikel nog meer afgenomen door de kortere diastole en door het ontbreken van atriumcontracties. Klachten door een MS zijn dus niet alleen gerelateerd aan de grootte van het mitralisostium, maar ook aan de duur van de diastole.

39.3.3 Diagnose Ontdekken van de afwijking Omdat de klachten niet specifiek zijn voor een MS en de souffle (zie figuur 39.1) moeilijk hoorbaar is, wordt niet snel aan MS gedacht bij een patiënt met een afgenomen inspanningsvermogen en/of kortademigheid. Atriumfibrilleren is dikwijls de reden dat de patiënt zich meldt.

DEEL F KLEPLIJDEN EN CARDIOMYOPATHIEËN

Klachten De klachten bij een MS zijn samengevat in tabel 39.5. Acute klachten kunnen voorkomen wanneer atriumfibrilleren ontstaat met een snelle ventrikelfrequentie. Tabel 39.5 Klachten bij een mitralisklepstenose.

geen

moeheid, afgenomen inspanningsvermogen, dyspnée d’effort, orthopnoe, paroxismale nachtelijke dyspnoe hemoptoë onregelmatige hartslag enkeloedeem gevolgen van systeemembolieën

zolang de cardiac output voldoende is en de druk in het linker atrium slechts weinig verhoogd is uitingen van linkerhartfalen

beschadiging van longcapillairen door hoge druk door atriumfibrilleren door rechterhartfalen door trombusvorming in het linker atrium/hartoor

Lichamelijk onderzoek De bevindingen bij lichamelijk onderzoek zijn samengevat in tabel 39.6. Tabel 39.6 Lichamelijk onderzoek bij een mitralisklepstenose.

soms mitralisblosjes symptomen van linkerhartfalen, eventueel ook van rechterhartfalen apex niet verplaatst, klein, kortdurend (tap-dance ictus) soms diastolische thrill aan de apex luide eerste toon met openingssnap zachte eerste toon, geen openingssnap luide IIP apicaal laagfrequente diastolische souffle

niet specifiek voor een MS

door afgenomen diastolisch volume van het linker ventrikel bij soepele klep bij stijve klep bij pulmonale hypertensie vaak zacht, in linkerzijligging

presystolische souffle bij sinusritme

Bij onderzoek kunnen symptomen van linker- en rechterhartfalen worden gevonden. Het linker ventrikel is normaal tot klein, met een kleine, korte apeximpuls (‘tap-dance’ ictus). Bij een soepele klep is de eerste toon luid doordat bij de beginnende drukopbouw in het linker ventrikel nog bloed naar binnen stroomt. De mitralisklep staat dus einddiastolisch niet in een ‘pre-closure’ stand, zoals dat normaal wel het geval is. Bij atriumfibrilleren wisselt de luidheid. Bij een soepele klep hoort een luide openingssnap, die wordt veroorzaakt door een abrupte stop van de klepbeweging tijdens de vroege diastole. Hoe korter de afstand tussen IIA en openingssnap is, hoe ernstiger de stenose: bij een ernstiger stenose is de druk in het linker atrium hoger en duurt het korter tot de klep openstaat. De mitralisklepstenosesouffle is bijzonder laagfrequent (‘rumble’, spinnen van een kat), zacht en vaak alleen in linkerzijligging te horen aan de apex.

39

AORTA- EN MITRALISKLEPAFWIJKINGEN

Verdere beoordeling van de ernst van een mitralisklepstenose Met behulp van echocardiografie kan de klep in beeld worden gebracht, soms kan de anatomische ostiumgrootte worden geplanimetreerd. Met doppleronderzoek kan het gemiddelde drukverschil worden gemeten: 2-4 mmHg is een gering drukverschil, 4-9 mmHg is een matig drukverschil, 10-15 mmHg is een matig/ernstig drukverschil en > 15 mmHg is een ernstig drukverschil. Met doppleronderzoek kan ook het dynamische ostiumoppervlak worden berekend met de formule 220/t1/2 p. Een normaal ostium is 4-5 cm2, > 1,5 en < 2,5 cm2 is een matige MS en ≤ 1,5 cm2 is een matige/ernstige MS. Met slokdarmechocardiografie kunnen trombi in het linker atrium en linker hartoor worden aangetoond en ook de klep en het subvalvulaire apparaat kunnen gedetailleerd worden beoordeeld. Bij een discrepantie tussen klachten en rustmetingen is inspanningsechodoppleronderzoek of dobutamine-stress-echodoppleronderzoek aangewezen. Als er nog sinusritme bestaat toont het ECG verhoogde voltages van het linker atrium. Meestal is er atriumfibrilleren. Ergometrie is aangewezen ter evaluatie van het inspanningsvermogen en van de klachten en om het verloop van de hartfrequentie tijdens inspanning te beoordelen: de mate van frequentieverhoging van het hart is niet te voorspellen uit de rustfrequentie.

349

39.4.2 Pathofysiologie Een MI is een volumebelasting voor het linker ventrikel en het linker atrium. Het linker ventrikel leegt zich makkelijker dan normaal omdat een deel van de inhoud naar het linker atrium stroomt waar de druk laag is. De belasting van het linker ventrikel is dan ook anders dan die bij een AI, waarbij ook een systolische drukbelasting bestaat. Bovendien zijn bij een MI het linker atrium en het rechter ventrikel eerder bij het probleem betrokken. Bij een MI wordt de wandspanning van het linker ventrikel lager, waardoor de bruto output van het ventrikel kan toenemen, waarmee de netto output langdurig op peil wordt gehouden. Bij een belangrijke MI is de EF hoger dan normaal door het grotere brutoslagvolume bij een lagere afterload. Door de MI stijgt de druk in het linker atrium waardoor longstuwing kan optreden met uiteindelijk pulmonale hypertensie, falen van het rechter ventrikel en tricuspidalisklepinsufficiëntie. Het belaste linker ventrikel is prikkelbaarder en het belaste linker atrium kan de oorzaak zijn van atriumfibrilleren. Bij een acute, ernstige MI is er een acute volumebelasting voor een niet-vergroot linker ventrikel en linker atrium. De druk in het linker atrium stijgt daardoor snel tot hoge waarden, waardoor longoedeem kan ontstaan.

39.4.3 Diagnose 39.3.4 Therapie Bij atriumfibrilleren moet ontstolling worden voorgeschreven. Met elektrocardioversie en met medicatie wordt het sinusritme hersteld dan wel de volgfrequentie van de ventrikels vertraagd. Bij geringe klachten zijn diuretica aangewezen. Bij onbehandelbare klachten en/of bij het ontstaan van pulmonale hypertensie is de eerstekeusbehandeling ballondilatatie. Wanneer dat niet mogelijk is (te veel bijkomende MI, kalk in de klep, vergroeid subvalvulair klepapparaat) moet de klep worden vervangen. Endocarditisprofylaxe is aangewezen.

39.4 Mitralisklepinsufficiëntie

Ontdekken van de afwijking Omdat er vrijwel geen klachten zijn die specifiek zijn voor een MI, wordt gewoonlijk aan de diagnose gedacht door de combinatie moeheid/dyspnée d’éffort en een leksouffle aan de apex. Een souffle hoeft echter niet aanwezig te zijn. Klachten De klachten bij een MI zijn samengevat in tabel 39.7. Asymptomatische patiënten met een belangrijke MI hebben binnen vijf jaar 14% kans op cardiale dood en 33% kans op hartgerelateerde problemen (cardiale dood, hartfalen, atriumfibrilleren). Zorgvuldige analyse van de ernst van de MI volgens echocriteria (zie hieronder) is dus aangewezen. Tabel 39.7 Klachten bij een mitralisklepinsufficiëntie.

39.4.1 Inleiding Een mitralisklepinsufficiëntie (MI) kan worden veroorzaakt door een of meer van de componenten waaruit het mitralisklepapparaat bestaat: linker atrium (vergroting), klepring (dilatatie, verkalking), klepbladen (aangeboren afwijkingen, myxomateuze degeneratie, syndroom van Marfan, syndroom van Ehlers-Danlos, acuut reuma, endocarditis, myxoom, trauma), chordae (te lang of te kort, congenitaal of reumatisch gedeformeerd, ruptuur), papillairspieren (infarct, ischemie, ruptuur) en linkerventrikelwand (infarct, ischemie, dilatatie).

chronische MI geen moeheid, afgenomen inspanningsvermogen, dyspnée d’effort, orthopnoe, paroxismale nachtelijke dyspnoe oedeem palpitaties

plotse dood

acute MI (sub)acute dyspnoe

soms ook bij een belangrijke MI uitingen van linkerhartfalen

bij tevens rechterventrikelfalen atriumfibrilleren, ventriculaire extrasystolen, ventriculaire tachycardieën zelden; relatie met ritmestoornissen

uiting van linkerhartfalen

350

DEEL F KLEPLIJDEN EN CARDIOMYOPATHIEËN

Lichamelijk onderzoek De bevindingen bij lichamelijk onderzoek zijn samengevat in tabel 39.8. Tabel 39.8 Lichamelijk onderzoek bij een mitralisklepinsufficiëntie.

chronische MI bleek symptomen van linkerhartfalen, eventueel ook van rechterhartfalen apex geaccentueerd, naar links verplaatst systolische thrill aan de apex normale eerste toon, normale IIA te luide IIP derde harttoon mogelijk

acute, ernstige MI symptomen van ernstig linkerhartfalen MI-souffle kan zeer zacht zijn

door lage cardiac output

vaak bij een chordaruptuur bij pulmonale hypertensie door ernstige insufficiëntie of door hartfalen

door weinig drukverschil tussen linker ventrikel en linker atrium

De fysiologische derde harttoon die bij jongeren aanwezig is, kan bij een MI weer terugkomen door het vergrote bloedvolume dat door het linker ventrikel wordt aangezogen. Een pathologische derde harttoon kan ook ontstaan bij hartfalen. Een MI-souffle is holosystolisch, meestal licht spoelvormig, midfrequent en matig luid (zie figuur 39.1). De MI door een chordaruptuur heeft echter een typisch crescendo-decrescendopatroon, is vooral laagfrequent en luid. Bij acute hevige linksdecompensatie, in het bijzonder door een ruptuur van een papillairspier, hoeft geen MI-souffle hoorbaar te zijn. In een dergelijk geval is met spoed echografie geïndiceerd. Verdere beoordeling van de ernst van een mitralisklepinsufficiëntie De oorzaak en de ernst van een chronische MI worden beoordeeld met echodopplercardiografie (onder andere jetoppervlak, jetoppervlak/linkeratriumoppervlak, breedte vena contracta, flowpatroon in de longvenen en van de mitralisinflow, grootte regurgiterend volume, regurgitatiefractie, grootte van het effectief regurgiterende ostium). Het regurgiterende volume kan ook worden berekend met MRI. Met ‘electron-beam-CT’ kan het effectief regurgiterende ostium worden geplanimetreerd. Het ontstaan van pulmonale hypertensie (die eerst alleen bij inspanning bestaat) is een operatie-indicatie. Steeds meer wordt ook atriumfibrilleren als een ernstig symptoom beschouwd. Voordat een klepoperatie wordt uitgevoerd, is het raadzaam de reparabiliteit van de klep te beoordelen met behulp van slokdarmechocardiografie. Bij een ernstige MI met een normaal linker ventrikel moet de EF verhoogd zijn; een normale EF wijst dus op een falend linker ventrikel. Voor de beoordeling van de kwaliteit van het myocard is het eindsystolisch volume van het linker ventrikel een betere maat dan het einddiastolisch volume, de

EF of de einddiastolische druk. Een EF < 60% of een eindsystolische diameter ≥ 35 mm wordt als beginnende teken van een disfunctie van het linker ventrikel beschouwd. Ergometrie en bepaling van de VO2max kunnen bij asymptomatische patiënten onverwacht lage uitkomsten hebben. Het ECG kan verhoogde voltages van het linker ventrikel en het linker atrium tonen; vaak is er atriumfibrilleren. Hartkatheterisatie mag slechts worden overwogen wanneer de niet-invasieve gegevens geen uitsluitsel geven en dat is maar zelden het geval. De systolische drukverhoging in de wedgepositie kan worden vastgesteld, maar de correlatie met de ernst van de MI is zeer matig. Hetzelfde geldt voor angiografische beoordeling van de ernst van de MI.

39.4.4 Therapie en operatie-indicatie Aan symptomatische patiënten kan, terwijl gewacht wordt op chirurgie, afterloadreducerende medicatie en eventueel diuretica worden gegeven. Of afterloadreducerende medicatie vergroting van het linker ventrikel voorkomt, is niet bewezen. Deze middelen zijn wel effectief bij hartfalen. Het moment van ingrijpen bij een belangrijke MI wordt bepaald door de klachten en/of door een beginnende disfunctie van het linker ventrikel. Bij asymptomatische patiënten met een goede linkerventrikelfunctie is, wanneer de klep tevoren reparabel lijkt, operatie ook geïndiceerd bij aanwijzingen voor pulmonale hypertensie of recent atriumfibrilleren. Vanwege het stijgende aantal reparaties van de klep (nu > 90% van de MI-patiënten) met uitstekende resultaten en een zeer laag risico, zijn er steeds meer voorstanders van ingrijpen bij iedere ernstige MI met een reparabele klep. De voordelen van deze profylactische chirurgische interventie zijn nog onvoldoende onderbouwd. Een prospectief onderzoek toonde een slechte prognose voor patiënten met een effectief regurgiterend ostium > 39 mm2, hetgeen wel zou pleiten voor profylactische chirurgie. Endocarditisprofylaxe is aangewezen.

39.5 Mitralisklepprolaps 39.5.1 Inleiding Definitie Een mitralisklepprolaps (MVP, syndroom van Barlow, ‘clickmurmur’-syndroom, ‘billowing leaflet’, ‘floppy valve’) is het doorbollen van (een deel van) de mitralisklep boven de klepring uit. Omdat klep en ring samen de vorm van een paardenzadel hebben, is het vaststellen van een MVP niet altijd eenvoudig. Een echografische prolaps wordt gedefinieerd als een doorbolling van één of beide klepbladen, minstens 2 mm boven de klepring uit, gezien vanuit de lengteas parasternaal, met of zonder klepverdikking (zie hieronder). Het syndroom van Barlow bestaat uit het klassieke auscultatiepatroon (zie hieronder), samen met moeheid, angst, duizeligheid en borstklachten (neuro-endocriene of autonome disfunctie). Later zijn ook palpitaties en syncope beschreven.

39

AORTA- EN MITRALISKLEPAFWIJKINGEN

Oorzaken Oorzaken van een MVP kunnen zijn: myxomateuze verandering van de klepbladen (klassieke MVP) en een veranderde geometrie van het linker ventrikel, met of zonder afwijkende chordae. Met deze echocriteria wordt een MVP bij het syndroom van Marfan in 91% van de gevallen gevonden, en bij het syndroom van Ehlers-Danlos in 6% van de gevallen. Een MVP komt ook voor bij het syndroom van Turner, bij osteogenesis imperfecta en bij pseudoxanthoma elasticum. De prolaps kan ook na een ontsteking ontstaan. Daarnaast wordt een MVP dikwijls gezien bij een pectus excavatum en bij het ‘straight back’-syndroom (verstreken thoracale kyfose). Frequent worden neuro-endocriene afwijkingen, autonome disfunctie en ritmestoornissen gevonden.

351

jaar complicaties gevonden (ventriculaire tachycardieën 19%, mitralisklepchirurgie 9%, endocarditiden 6%, cerebrovasculaire accidenten 4%, plotse dood 1%).

39.5.2 Pathofysiologie Een MVP kan gepaard gaan met lekkage, maar dat hoeft niet. De hemodynamische ernst hangt af van de mate van lekkage en is daarmee dezelfde als die bij een MI door andere oorzaken (zie paragraaf 39.4.2).

39.5.3 Diagnose Voorkomen Bij het juist toepassen van het bovenstaande echocriterium komt een MVP voor bij 2-3% van de bevolking, even vaak bij mannen als bij vrouwen. Een MVP kan familiair voorkomen en wordt dan autosomaal dominant overgeërfd. Complicaties De klassieke MVP gaat gepaard met een veertien keer groter risico op plotse dood, endocarditis of cerebrale embolieën; ook ontstaat vaker een chordaruptuur. Er zijn dan ook voorstanders om familieleden in de eerste graad van patiënten met een klassieke MVP te onderzoeken. Bij de niet-klassieke MVP is het aantal complicaties en klachten bijna gelijk aan die van patiënten zonder MVP. Bij een derde van driehonderd patiënten met een MVP (klassiek en niet-klassiek, maar wel met lekkage) werden binnen 0,5-20

Ontdekken van de afwijking Eventuele klachten zijn geen van alle specifiek voor een MVP. De afwijking wordt primair gediagnosticeerd met de stethoscoop, maar wordt dikwijls als toevalsbevinding tijdens echocardiografie aangetroffen. Klachten De klachten bij een MVP zijn samengevat in tabel 39.9. Klachten komen voor bij 65% van de patiënten met een MVP met lekkage. Veel van de in de tabel genoemde klachten komen bij de niet-klassieke MVP bijna even frequent voor als bij mensen zonder een MVP.

Figuur 39.2 Geluidsregistratie van een souffle veroorzaakt door een mitralisklepprolaps tijdens een irregulair atriumritme waardoor de vulling van het linker ventrikel wisselt. Bij een kleiner linker ventrikel door een kortere voorafgaande diastole is de afstand tussen de papillairspier en het klepblad kleiner en komt het klepblad eerder boven de ring uit. De lekkage begint daarmee vroeger en de souffle begint eerder in de systole.

352

DEEL F KLEPLIJDEN EN CARDIOMYOPATHIEËN

Tabel 39.9 Klachten bij een mitralisklepprolaps.

geen moeheid, afgenomen inspannings- uitingen van linkerhartfalen bij vermogen, dyspnée d’effort, een ernstige MI orthopnoe, paroxismale nachtelijke dyspnoe precordiale klachten in 50%; scherper en meer links dan bij angina pectoris; de oorzaak is onduidelijk moeheid, angst, kortademigheid neuropsychiatrische symptomen palpitaties, duizeligheid, syncope ventriculaire extrasystolen en/of tachycardieën, atriumfibrilleren klachten van embolisatie acute dood waarschijnlijk door ventrikelfibrilleren; risico tweemaal hoger dan in de normale populatie

Lichamelijk onderzoek De bevindingen bij lichamelijk onderzoek zijn samengevat in tabel 39.10. Tabel 39.10 Lichamelijk onderzoek bij een mitralisklepprolaps zonder of met een geringe mitralisklepinsufficiëntie.

soms straight back-syndroom, pectus excavatum, syndroom van Marfan normale harttonen apeximpuls normaal zelden een korte thrill aan de apex systolische click laatsystolische souffle

niet altijd indien aanwezig: begint vroeger bij een kleiner ventrikel, eindigt in de IIA

Bij een ernstige MI: zie paragraaf 39.4.3. Bij een MVP kan er een vroeg-, mid- of laatsystolische click zijn (niet specifiek). De MVP-click kan worden gevolgd door een souffle (zie figuur 39.1). Een eventuele click valt vroeger in de systole wanneer het linker ventrikel kleiner wordt gemaakt (frequentieverhoging, gaan staan, valsalvamanoeuvre, diuretica) (figuur 39.2). Een eventuele souffle begint dan ook eerder en wordt dus langer. Aanvullend onderzoek De diagnose wordt gesteld met behulp van echocardiografie (zie definitie). Binnen deze definitie valt alleen de MVP van het midden van de klep, terwijl een MVP zich ook uitsluitend kan voordoen aan de zijkanten van de posterieure klep, hetgeen met echocardiografie wel zichtbaar kan worden gemaakt. De MI kan met kleurendoppleronderzoek worden waargenomen. De ernst van de MI kan alleen worden beoordeeld wanneer het kleuroppervlak tijdens de gehele systole even groot is. De hartfrequentie moet hierbij worden vermeld.

Het ECG kan repolarisatiestoornissen tonen. Bij palpitaties is een 24-uurs-ECG (of langer) aangewezen (ventriculaire ritmestoornissen?). Deze onderzoeken kunnen worden overwogen bij familieleden met palpitaties.

39.5.4 Follow-up en therapie De meeste patiënten hebben dezelfde prognose als de normale populatie; ze ontwikkelen geen symptomen of andere echocardiografische afwijkingen. Er zijn geen restricties voor de levenswijze. Bij slechts een geringe MI is een echocardiografische follow-up niet noodzakelijk. De therapie bestaat eventueel uit preventie van ritmestoornissen. Endocarditisprofylaxe is aangewezen wanneer er ook een MI bestaat. Dit geldt ook wanneer in rust geen MI bestaat, maar bij inspanning wel (auscultatie of echocardiografie). Bij een ernstige MI is klepreparatie of -vervanging aangewezen. Endocarditisprofylaxe is aangewezen.

Kernpunten • Een uitdrijvingsgeruis moet met echo/doppler worden geëvalueerd wanneer een onschuldig karakter met auscultatie niet kan worden bewezen. De luidheid van het geruis en de ernst van de aortaklepstenose correleren zeer matig. • Bij een patiënt met angina pectoris en een uitdrijvingssouffle moet een aortaklepstenose worden uitgesloten voordat eventueel antiangineuze medicatie wordt gegeven. • Bij (sub)acuut hartfalen kan het geruis van een aortaklepstenose zeer zacht zijn en is echodoppleronderzoek gewenst. • Hartkatheterisatie met kleppassage is riskant en mag alleen worden uitgevoerd bij een onbetrouwbaar dopplersignaal of bij een discrepantie tussen de ernst van de aortaklepstenose en de anamnese en de symptomen. • Het aortaklepinsufficiëntiegeruis is dikwijls slecht hoorbaar. • De follow-up bestaat uit beoordeling van de eindsystolische diameter van het linker ventrikel en van de ejectiefractie in rust en tijdens inspanning. • Bij asymptomatische patiënten met een aortaklepinsufficiëntie kan een operatie-indicatie bestaan. • De mitralisklepstenosesouffle is moeilijk hoorbaar. Iedere patiënt met klachten van kortademigheid of moeheid moet in linkerzijligging met de klok van de stethoscoop op de apex worden beluisterd. • Bij een bekende mitralisklepstenose waarbij een discrepantie bestaat tussen de meetgegevens in rust en de ernst van de klachten is een meting tijdens inspanning geïndiceerd. • Bij een mitralisklepstenose moet de hartfrequentie laag worden gehouden.

39

AORTA- EN MITRALISKLEPAFWIJKINGEN

• Er is geen duidelijk verband tussen de luidheid van het geruis en de ernst van een mitralisklepinsufficiëntie. Bij (sub)acuut hartfalen kan de souffle zeer zacht zijn en is echodoppleronderzoek gewenst. • Bij asymptomatische patiënten met een mitralisklepinsufficiëntie is zorgvuldig echodoppleronderzoek aangewezen. Bij asymptomatische patiënten kan een operatieindicatie bestaan. • Bij een mitralisklepprolaps hoeft geen lekgeruis aanwezig te zijn. Bij palpitaties moet nader onderzoek worden uitgevoerd, vooral gericht op ventriculaire tachycardieën.

353

• Bij patiënten met een mitralisklepprolaps en alleen een mitralisklepinsufficiëntie bij inspanning is endocarditisprofylaxe eveneens aangewezen. • Bij patiënten met een aortaklepstenose, een aortaklepinsufficiëntie, een mitralisklepstenose of een mitralisklepinsufficiëntie is endocarditisprofylaxe aangewezen. Bij patiënten met een mitralisklepprolaps is endocarditisprofylaxe aangewezen wanneer er ook een mitralisklepinsufficiëntie bestaat.

Literatuur Bartsch B, Haase KK, Voelker W, Schobel WA, Karsch KR. Risiko der invasiven Diagnostik mit retrograder Sondierung des linken Ventrikels bei Patienten mit erworbener Aortenklappenstenose. Z Kardiol. 1999;88:255-60. Bonow RO, Carabello B, DeLeon AC, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol. 1998;32:1486-588. Bonow RO, Lakatos E, Maron BJ, Epstein SE. Serial long-term assessment of the natural history of asymptomatic patients with chronic aortic regurgitation and normal left ventricular systolic function. Circulation. 1991;84:1625-35. Borer S, Bonow RO. Contemporary approach to aortic and mitral regurgitation. Circulation. 2003;108:2432-49. Carabello BA. Modern management of mitral stenosis. Circulation. 2005;112:432-7. Cowell SJ, Newby DE, Prescott RJ, et al. A randomized trial of intensive lipid-lowering therapy in calcific aortic stenosis. N Engl J Med. 2005;352:2389-97. Düren DR, Becker AE, Dunning AJ. Long-term follow-up of idiopathic mitral valve prolapse in 300 patients. J Am Coll Cardiol. 1988;11:42-7. Endocarditis Profylaxe Commissie, Nederlandse Hartstichting. Richtlijnen voor endocarditisprofylaxe, 2003. www.hartstichting.nl. Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, et al. Quantitative determinants of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation. N Engl J Med. 2005;325:875-83. Enriquez-Sarano M, Tajik AJ. Aortic regurgitation. N Engl J Med. 2004;351:1539-46. Freeman RV, Otto CM. Spectrum of calcific aortic valve disease: pathogenesis, disease progression and treatment stategies. Circulation. 2005;111:3316-26. Hayek E, Gring CN, Griffin BP. Mitral valve prolapse. Lancet. 2005;365:507-18. Omran H, Schmidt H, Hackenbroch M, et al. Silent and apparent cerebral embolism after retrograde catheterisation of the aortic valve in valvular stenosis: a prospective, randomised study. Lancet. 2003;361:1241-6. Pellika PA, Nishimura RA, Bailey KR, Tajik AJ. The natural history of adults with asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis. J Am Coll Cardiol. 1990;15:1012-7. Pellika PA, Sarano ME, Nishimura RA, et al. Outcome of 622 adults with asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis during prolonged follow-up. Circulation. 2005;111:3290-5. Pieper PG. Echocardiography in evaluation and management of mitral regurgitation. Haren: Kader Vormgeving; 1996. Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2003;16:777-802.

355

40 Tricuspidalis- en pulmonaliskleplijden P. Herijgers

Inhoud 40.1 40.2 40.3 40.4

Inleiding en achtergrond 355 Tricuspidalisklepinsufficiëntie 355 Tricuspidalisklepstenose 357 Pulmonaliskleplijden 358 Kernpunten 358 Literatuur 359

40.1 Inleiding en achtergrond Een klinisch belangrijke, geïsoleerde aantasting van de tricuspidalis- of pulmonalisklep komt weinig voor bij patiënten die geen aangeboren hartaandoening hebben. Meestal wordt men hiermee geconfronteerd in het kader van complexer cardiaal of pulmonaal lijden, waarbij het klinische beeld vaak meer door de andere afwijkingen wordt bepaald. Het gevaar bestaat dan ook dat tricuspidalis- of pulmonaliskleplijden niet de nodige aandacht krijgt en leidt tot restmorbiditeit na adequate behandeling van de vaak meer in het oog springende pathologie. Tricuspidalis- en pulmonaliskleplijden komt wel frequent voor bij aangeboren hartziekten. Voor de bespreking van pediatrische en volwassen aangeboren hartziekten wordt verwezen naar hoofdstuk 44.

40.2 Tricuspidalisklepinsufficiëntie Een lichte tricuspidalisklepinsufficiëntie (TI) is bij veel personen aanwezig zonder enig symptoom. De afwijking wordt vaak gediagnosticeerd tijdens een routine echocardiografisch onderzoek en vereist geen enkele behandeling of controle.

40.2.1 Etiologie Een hemodynamisch belangrijke TI is meestal het gevolg van een secundaire dilatatie van de tricuspidalisklepring door drukof volumeoverbelasting van het rechter ventrikel. Aorta- of mitralisklepaantasting, linkerhartfalen of een verhoging van de pulmonale vasculaire weerstand, zoals bij primaire pulmonale hypertensie of belangrijke of recidiverende longembolieën, kan drukoverbelasting van het rechter ventrikel veroorzaken. Volumeoverbelasting treedt op in geval van pulmonalisklepinsufficiëntie, links-rechtsshunts door aangeboren afwijkingen zoals een atri-

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_40, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

umseptumdefect (ASD) of ventrikelseptumdefect (VSD), of bij arterioveneuze fistels. De secundaire TI, die door druk- of volumeoverbelasting van het rechter ventrikel ontstaat, leidt op haar beurt opnieuw tot volumeoverbelasting, waardoor een circulus vitiosus ontstaat. Endocarditis (vooral bij intraveneus drugsgebruik met onzuiver injectiemateriaal), acuut gewrichtsreuma (meestal in combinatie met een mitralisklepaantasting), carcinoïd, bindweefselaandoeningen zoals het syndroom van Marfan en myxomateuze degeneratie kunnen het totale tricuspidalisklepapparaat aantasten en een ernstige TI veroorzaken. Myxomen in het rechter atrium en papillaire fibro-elastomen kunnen de werking van het tricuspidalisklepapparaat belemmeren. Een stomp thoracaal trauma kan door de plotselinge drukverhoging in een gevuld rechter ventrikel met gesloten tricuspidalisklep leiden tot het afscheuren van een tricuspidalisklepblad of een chorda. Zeldzamere oorzaken zijn herhaalde endomyocardbiopsies, transveneuze pacemakerleads, endomyocardfibrose, kleplijden door gebruik van methysergide of fenfluramine-fentermine, lupus erythematodes, sclerodermie en hypereosinofilie. Een congenitale ebsteinmalformatie of tricuspidaliskleplijden in het kader van aangeboren atrioventriculaire septumdefecten wordt soms pas op volwassen leeftijd ontdekt en dient altijd in de differentiaaldiagnose te worden opgenomen.

40.2.2 Symptomen Bij een secundaire TI wordt het klinische beeld meestal gedomineerd door de andere letsels. Een geïsoleerde TI wordt meestal goed verdragen. Wanneer de TI voorkomt in combinatie met pulmonale hypertensie, zal het hartdebiet verminderen en ontstaat het klinische beeld van rechterhartfalen. Moeheid en inspanningsintolerantie komen vaak voor. Stuwing van de lever kan buikpijn en een verminderde eetlust veroorzaken en leiden tot levercirrose, ascites en cachexie. De perifere oedemen zijn vaak uitgesproken. Bij klinisch onderzoek vallen doorgaans de spierzwakte en de perifere oedemen op. Hepatomegalie en ascites zijn frequent palpabel. Door de insufficiëntie van de tricuspidalisklep zal het bloed tijdens de systole retrograad uit het rechter ventrikel worden gepompt. Daardoor kan tijdens de systole in de lever een pulsatie worden gevoeld, leverpols genaamd, en ziet men vaak een sterke pulsatiele distensie van de vena jugularis externa met een s-golf in plaats van het normale x-dal (figuur 40.1). Bij auscultatie is een milde TI zonder pulmonale hypertensie meestal niet hoorbaar. Bij een uitgesproken TI en/of pulmonale hypertensie hoort men soms een derde toon en een prominente twee-

356

DEEL F KLEPLIJDEN EN CARDIOMYOPATHIEËN

a

a s

v

c

y x Figuur 40.1 In het zwart wordt een normale drukcurve in de vena jugularis afgebeeld. Voor uitleg over het ontstaan van de a-, c- en v-top en het x- en y-dal wordt verwezen naar hoofdstuk 10. Bij een tricuspidalisklepstenose wordt de a-top, veroorzaakt door contractie van het rechter atrium, flink hoger (donkerblauwe curve). Bij een TI wordt tijdens de systole het bloed onder druk retrograad geduwd. Hierdoor zal het normale x-dal tijdens de systole worden vervangen door een positieve s-golf, die zal samensmelten met een verhoogde v-top (lichtblauwe curve).

de toon, meestal wat duidelijker bij inspiratie. Het geruis is in de regel blazend, holosystolisch en maximaal hoorbaar links, laag parasternaal tot subxifoïdaal. Veel patiënten met een chronische TI hebben een pulsus irregularis perpetuus, als teken van atriumfibrilleren.

aan bij een orthotope harttransplantatie, omdat postoperatief hierbij frequent een TI voorkomt. Een geïsoleerde TI zonder pulmonale hypertensie wordt meestal goed verdragen. Een conservatieve behandeling is verantwoord zolang de patiënt asymptomatisch is en het rechter ventrikel goed contractiel is. Door behandeling met diuretica kan men de symptomen vaak lang onder controle houden. In dat geval kan bij een goede rechterventrikelfunctie een ingreep worden uitgesteld. Op lange termijn leidt een ernstige TI echter tot rechterventrikeldisfunctie en systemische stuwing met een slechte prognose. Net zoals bij een mitralisklepinsufficiëntie bestaat daarom de tendens vroeger in te grijpen bij dilatatie van het rechter ventrikel of bij het optreden van ritmestoornissen. Zeker bij organische afwijkingen van de klepbladen of van het subvalvulaire apparaat met een ernstige TI is weinig verbetering te verwachten met medicamenteuze therapie en wordt momenteel meestal een operatie voorgesteld om de prognose te verbeteren. Indien een patiënt met een ernstige TI symptomatisch is of wordt, of indien de rechterventrikelfunctie verslechtert, is een ingreep aangewezen, tenzij de TI het gevolg is van ernstige, niet te corrigeren pulmonale hypertensie (gemiddelde pulmonalisdruk > 60 mmHg). Omdat anulusdilatatie pathofysiologisch het belangrijkste mechanisme is bij het ontstaan van een secundaire TI volstaat in dat geval meestal een anulusplastiek om de ring te vernauwen (figuur 40.2). Dit is mogelijk met de techniek van De Vega, waarbij één doorlopende draad in het weinig ondersteunde

r

40.2.3 Technisch onderzoek Het ECG wordt meestal gedomineerd door de concomitante afwijkingen. Vaak is er een vergrote P-top of atriumfibrilleren. Op een X-thorax valt dikwijls een belangrijke cardiomegalie op, met een prominente rechter hartboord. Dopplerechocardiografie is het meest waardevol. Niet alleen kan de ernst van de TI worden ingeschat, maar ook de weerslag op het rechter atrium en het rechter ventrikel. Geassocieerde aandoeningen van aorta- en mitralisklep kunnen gediagnosticeerd worden. Bij hetzelfde onderzoek kunnen de linker- en rechterventrikelfunctie en de pulmonale druk worden ingeschat.

40.2.4 Therapie Er is weinig evidentie uit goed gecontroleerde onderzoeken om een behandelingsstrategie te ondersteunen. Bij een secundaire TI hebben diuretica vaak een gunstig effect op de symptomen en door de volumereductie verminderen ze vaak ook de ernst van de TI. Het is aangewezen bij patiënten met een ernstige TI en pulmonale hypertensie die in verband met mitraliskleplijden geopereerd moeten worden, tijdens dezelfde operatie ook de tricuspidalisklep te behandelen. Analoog hieraan wordt in de meeste centra elke patiënt met een matige of ernstige TI in combinatie met mitraliskleplijden en/of aortakleplijden geopereerd. Sommigen raden ook een preventieve tricuspidalisklepplastiek

a

a p

p s

s

sc

sc av

av d

Figuur 40.2 Zicht op de tricuspidalisklep vanuit het rechter atrium. Links wordt de techniek van De Vega afgebeeld. Een doorlopende hechtingsdraad (d) wordt door het niet-septale deel van de tricuspidalisklepanulus getrokken. Deze wordt vervolgens aangespannen en geknoopt. Daardoor ontstaat een homogene verkorting van het niet-septale deel van de tricuspidalisklepanulus. Rechts wordt een anulusplastiek met een ringprothese (r) afgebeeld. Door de relatieve grootte van de steken op de tricuspidalisklepanulus en de ringprothese aan te passen, kunnen segmenten van de tricuspidalisklepanulus selectief worden ingekort om de coaptatie tussen de drie klepbladen te optimaliseren. Het plaatsen van steken in de gearceerde driehoek van Koch (av) wordt zo veel mogelijk vermeden omdat hierin de atrioventriculaire knoop ligt. sc = uitmonding van de sinus coronarius; s = septaal klepblad; a = anterieur klepblad; p = posterieur klepblad.

40

TRICUSPIDALIS- EN PULMONALISKLEPLIJDEN

gedeelte van de anulus wordt ingebracht en waarbij de draad vervolgens wordt aangespannen om de tricuspidalisklepopening te reduceren. Bij een tweede techniek wordt een kunststofringprothese bovenop de tricuspidalisklepanulus ingehecht, waarbij de omgeving van het geleidingssysteem wordt vrijgelaten om een iatrogeen totaal atrioventriculair blok te vermijden. Bij de techniek van De Vega kan de anulus slechts gelijkmatig worden verkort, terwijl bij de tweede techniek de anulusverkleining in verschillende segmenten kan worden aangepast om een zo goed mogelijke coaptatie van de klepbladen te verkrijgen. Bij structurele klepbladafwijkingen of bij een aantasting van het subvalvulaire apparaat kunnen complexere reconstructies worden uitgevoerd, met resecties van prolaberende segmenten, partiële sluiting van commissuren, inhechten van pericardlappen, implanteren van artificiële chordae, enzovoort. Soms is het klepapparaat echter dermate aangetast dat alleen een klepvervanging haalbaar is. Mechanische kunstkleppen in het rechterhart hebben door de lagere bloedstroomsnelheden en drukgradiënten over de klep een hoger trombo-embolisch risico dan kunstkleppen die linkszijdig worden ingeplant. Bovendien is een mechanische kunstklep in tricuspidalispositie een absolute contra-indicatie voor endovasculaire ventriculaire pacemakerleads of plaatsing van een thermodilutiekatheter in de arteria pulmonalis. Daarom wordt doorgaans een bioprothese geïmplanteerd. Bioprothesen kunnen echter degenereren, vooral bij jonge patiënten. Recent heeft een aantal auteurs gunstige resultaten gepubliceerd met mechanische kunstkleppen in tricuspidalispositie. In Angelsaksische tekstboeken wordt voor moeilijk behandelbare infectieuze endocarditis van de tricuspidalisklep bij intraveneuze drugsgebruikers met een slechte therapietrouw in eerste instantie een eenvoudige resectie van de klep voorgesteld. Na genezing van de endocarditis wordt dan in tweede instantie een kunstklep geïmplanteerd. Dit is in ons maatschappelijk bestel met goed toegankelijke intramurale gezondheidszorgvoorzieningen slechts bij hoge uitzondering nodig. Het operatierisico van tricuspidalisklepchirurgie in verband met een TI is vrij hoog (circa 7%). Dit risico is echter vooral zo hoog doordat deze ingrepen vaak heroperaties zijn na vroegere aortaen mitralisklepchirurgie of doordat de tricuspidalisklepchirurgie gelijktijdig wordt uitgevoerd met andere klepchirurgie, bij patiënten met pulmonale hypertensie, een slechte algemene conditie, malnutritie en leverfalen. Het operatierisico neemt sterk toe wanneer de rechterventrikelfunctie verminderd is, zeker bij pulmonale hypertensie bij een patiënt met NYHA IV, en wanneer leverfalen aanwezig is. Het is dus belangrijk dat de ingreep wordt uitgevoerd in een niet te ver gevorderd stadium. Bij tricuspidalisklepchirurgie is een tijdelijk of permanent atrioventriculair conductieblok niet zeldzaam, zeker als de ingreep wordt gecombineerd met mitralisklepchirurgie.

357

40.3 Tricuspidalisklepstenose 40.3.1 Etiologie Een tricuspidalisklepstenose (TS) is in onze maatschappij zeer zeldzaam geworden; meestal gaat ze gepaard met een TI. De meest voorkomende oorzaak is acuut gewrichtsreuma, waarbij de stenose dan meestal samengaat met mitralis- en vaak ook met aortakleplijden. Verder kan een carcinoïd een TS veroorzaken. De aantasting als gevolg van een carcinoïd wordt veroorzaakt door een serotonineproducerende tumor in de lever of een tumor die vanuit het gastro-intestinale stelsel gemetastaseerd is naar de lever, en waarvan de serotonine via de veneuze bloedstroom naar het hart wordt gevoerd. De klepblaadjes verdikken, verstijven en verkleven met elkaar. De aantasting doet zich het meest voor op de tricuspidalisklep, vervolgens op de pulmonalisklep, en slechts zelden op de mitralisklep omdat de serotonine grotendeels in de pulmonale circulatie wordt afgebroken. Door goedaardige of kwaadaardige gezwellen, grote vegetaties van infectieuze endocarditis, trombi op verblijfskatheters in het rechter atrium of op de klep kan door obstructie een beeld van TS ontstaan (zie plaat 40.1a en b). Zelden ontstaat een TS door vergroeiing van de tricuspidalisklepblaadjes met een pacemakerlead. Momenteel is in de praktijk degeneratie van een vroeger geïmplanteerde bioprothese van de tricuspidalisklep de meest voorkomende oorzaak van TS.

40.3.2 Symptomen Een TS gaat vaak samen met mitralisklepaantasting, waarvan de symptomen meestal overheersen. Een TS veroorzaakt perifere oedemen en leverstuwing, met de gevolgen zoals hierboven beschreven. Bij een ernstige TS kan het hartdebiet verminderen, hetgeen leidt tot inspanningsintolerantie. Het belangrijkste pathofysiologische verschil met een TI is dat het rechter ventrikel niet blootstaat aan volumeoverbelasting, en er bij een geïsoleerde TS dus ook geen circulus vitiosus ontstaat. Bij klinisch onderzoek ziet men perifere oedemen, hepatomegalie en soms ascites. Auscultatoir zijn een tricuspidalisopeningssnap en een diastolische roffel te horen, die toenemen bij inspiratie. Bij inspectie of invasieve meting van de druk in de vena jugularis ziet men een toegenomen a-golf. De a-golf is meestal niet krachtig genoeg om een leverpols te veroorzaken. Een pulsus irregularis perpetuus komt frequent voor.

40.3.3 Technisch onderzoek Het ECG toont vergrote P-toppen of frequent atriumfibrilleren. Op de X-thorax is cardiomegalie minder vaak aanwezig dan bij een TI. Met dopplerechocardiografie kan men de morfologie van de klep bepalen, de ernst van de stenose, evenals eventuele concomitante mitralis- en aortaklepafwijkingen.

358

DEEL F KLEPLIJDEN EN CARDIOMYOPATHIEËN

40.3.4 Therapie

40.4.3 Technisch onderzoek

De symptomen kunnen vaak lang onder controle worden gehouden met zout- en vochtbeperking en toediening van diuretica. Wanneer inspanningsintolerantie of uitgesproken stuwingssymptomen optreden, wordt klepchirurgie aanbevolen. Soms kan de klep worden hersteld, maar vaak is de destructie te uitgebreid en zal men moeten overgaan tot klepvervanging.

Het ECG toont frequent tekenen van rechterventrikelhypertrofie of -overbelasting. Accurate informatie kan worden verkregen met dopplerechocardiografisch onderzoek en met invasieve drukmetingen.

40.4.4 Therapie 40.4 Pulmonaliskleplijden 40.4.1 Etiologie Pulmonaliskleplijden is meestal het gevolg van een aangeboren hartafwijking, waarvoor gedurende het leven herhaalde interventies nodig kunnen zijn. Deze worden besproken in hoofdstuk 44. Bij volwassenen zonder congenitaal hartlijden komt pulmonaliskleplijden niet vaak voor. De meest voorkomende vorm is pulmonalisklepinsufficiëntie (PI) op basis van zeer uitgesproken pulmonale hypertensie waarbij de klepring dilateert. Carcinoïdaantasting van de pulmonalisklep komt minder frequent voor dan van de tricuspidalisklep en leidt meestal tot een gecombineerde pulmonalisklepstenose (PS) en PI. Infectieuze endocarditis van de pulmonalisklep is zeldzaam en dan vooral in combinatie met aantasting van de tricuspidalisklep, of bij patiënten die vroeger al een ingreep aan de pulmonalisklep ondergingen, zoals een rossprocedure. Bij de rossprocedure wordt de aangetaste aortaklep vervangen door de eigen pulmonalisklep van de patiënt, die op zijn beurt wordt vervangen door een humane pulmonalisklephomograft of een stentloze bioprothese. Bij degeneratie van de homograft of van de bioprothese in de pulmonaliskleppositie kan een PS en/of PI ontstaan. De rossprocedure wordt vooral bij kinderen en jongvolwassenen uitgevoerd, waardoor degeneratie van de pulmonalisklephomograft of -bioprothese een relevant probleem is. In recente onderzoeken is aangetoond dat dit na tien jaar bij 14% van de patiënten het geval is.

40.4.2 Symptomen Een PS leidt tot drukoverbelasting van het rechter ventrikel en tot een vermindering van het hartdebiet, afhankelijk van de ernst van de stenose. Een PI leidt tot volumeoverbelasting van het rechter ventrikel die vaak gedurende tientallen jaren wordt verdragen, maar uiteindelijk tot rechterhartfalen en ritmestoornissen kan leiden. Pulmonalisklependocarditis met een ernstige PI en septische pulmonale embolieën met pulmonale hypertensie leiden vaak tot een ernstige en snelle hemodynamische verslechtering met rechterhartfalen en shock. Bij auscultatie ontstaat een blijvende splitsing van de tweede harttoon bij een PS, en vaak een luide tweede toon bij een PI in combinatie met pulmonale hypertensie. Bij een PI kan het graham-steellgeruis ontstaan, een blazend, vroegdiastolisch geruis, maximaal hoog parasternaal links, dat toeneemt bij inspiratie. Een PI-geruis is vaak zacht en kort en wordt dikwijls gemist.

Pulmonaliskleplijden kan vaak lange tijd conservatief worden behandeld. Bij een pulmonalisklepstenose kan in veel gevallen een ballondilatatie worden uitgevoerd. De laatste jaren is een techniek ontwikkeld waarbij een bioprothese, gemonteerd in een stent, in een vroeger geopereerde pulmonalisklepregio wordt ingebracht en ontplooid teneinde een competente klep ter plaatse te kunnen brengen, zonder heroperatie. Verdere verbeteringen van zowel de stent als de bioprothese kunnen worden verwacht, waardoor het succes op lange termijn van deze minder invasieve procedure zou kunnen verbeteren. Bij een gedegenereerde pulmonalisklephomograft of -bioprothese, of in geval van ernstig pulmonaliskleplijden dat niet te wijten is aan onbehandelbare pulmonale hypertensie, kan een pulmonalisklepvervanging worden uitgevoerd. Hiervoor wordt meestal een bioprothese of een homograft gebruikt. Deze ingrepen hebben een lage mortaliteit, zelfs bij een heroperatie.

Kernpunten • Een lichte tricuspidalisklepinsufficiëntie komt veelvuldig voor in de populatie, maar vereist geen behandeling • Een belangrijke tricuspidalisklepinsufficiëntie is het meest frequent secundair aan een overbelasting van het rechter ventrikel. • Een tricuspidalisklepinsufficiëntie moet altijd actief worden opgespoord bij patiënten met kleplijden, hartfalen of pulmonale hypertensie. Bij de globale behandelingsstrategie moet daarmee rekening worden gehouden. • Meestal kan een tricuspidalisklepinsufficiëntie goed worden behandeld met tricuspidalisklepreconstructie. • Een tricuspidalisklepstenose komt in onze populatie zelden voor. • Bij patiënten met een tricuspidalisinsufficiëntie is bijna altijd ook mitralis- en/of aortakleplijden aanwezig. • Pulmonaliskleplijden is veelal een onderdeel van een complexe aangeboren hartafwijking. Naast operatieve behandeling zijn endovasculaire procedures sterk in opkomst.

40

TRICUSPIDALIS- EN PULMONALISKLEPLIJDEN

359

Literatuur Bonow RO, Carabello B, Leon AC de, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients With Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardiol. 1998;32:1486-588. Groves P. Surgery for valve disease: late results and late complications. Heart. 2001;86:715-21. Jeevanandam V, Russell H, Mather P, et al. A one-year comparison of prophylactic donor tricuspid annuloplasty in heart transplantation. Ann Thorac Surg. 2004;78:759-66. Khambadkone S, Coats L, Taylor A, et al. Percutaneous pulmonary valve implantation in humans: results in 59 consecutive patients. Circulation 2005;112:1189-97. Kouchoukos NT, Masetti P, Nickerson NJ, et al. The Ross procedure: long-term clinical and echocardiographic follow-up. Ann Thorac Surg. 2004;78:773-81. Rizzoli G, Vendramin I, Nesseris G, et al. Biological or mechanical prostheses in tricuspid position? A meta-analysis of intra-institutional results. Ann Thorac Surg. 2004;77:1607-14.

361

41 Kunstkleppen R.B.A. van den Brink

Inhoud

Geschiedenis van de hartklepchirurgie

41.1 41.2 41.3 41.4

1914: eerste digitale dilatatie van de aortaklep bij kloppend hart (Tuffier). 1925: eerste gesloten commissurotomie wegens mitralisklepstenose via het hartoor bij kloppend hart (Souttar). 1953: ontwikkeling hart-longmachine (Gibbons). 1960: eerste implantatie van mechanische klepprothese in aortakleppositie (Harken en Starr). 1960: eerste implantatie van aortahomograft (Ross). 1961: eerste implantatie van mechanische klepprothese in mitraliskleppositie (Harken en Starr). 1965: eerste implantatie van varkensbioprothese (Carpentier). 1969: eerste mitralisklepreconstructie (Carpentier).

41.5 41.6 41.7 41.8 41.9

Inleiding 361 Biologische kunstkleppen 361 Mechanische kunstkleppen 362 Hemodynamische eigenschappen van kunstkleppen 363 Antistolling bij kunstkleppen 363 Kunstklepgerelateerde complicaties 365 Keuze van de kunstklep 366 Prognose na kunstklepimplantatie 366 Toekomst van de hartklepchirurgie 367 Kernpunten 367 Literatuur 367

41.1 Inleiding

41.2 Biologische kunstkleppen

In principe wordt altijd gestreefd naar reparatie van de eigen hartklep, omdat de mortaliteit en de morbiditeit na reparatie van de eigen klep geringer zijn. Vaak is (bijvoorbeeld door uitgebreide verkalkingen) de hartchirurg toch genoodzaakt een kunstklep te implanteren. In pogingen om de ideale kunstklep te ontwikkelen, zijn de afgelopen 45 jaar meer dan tachtig modellen kunstkleppen op de markt verschenen en grotendeels ook weer verdwenen. Men onderscheidt twee soorten kunstkleppen: de biologische kunstklep, vervaardigd uit menselijk of dierlijk materiaal, en de mechanische kunstklep, vervaardigd uit kunststof.

Voordeel van biologische kunstkleppen is dat ze vrijwel niet trombogeen zijn, waardoor levenslange antistolling niet noodzakelijk is, en dat ze geen lawaai maken. Nadeel is hun beperkte duurzaamheid. Men onderscheidt ‘heterografts’ of ‘bioprothesen’ vervaardigd van dierlijk materiaal, en ‘homografts’ of ‘allografts’ afkomstig van een overleden mens. Men spreekt van een ‘autograft’ als de eigen pulmonalisklep gebruikt wordt om de zieke aortaklep te vervangen.

41.2.1 Homograft Zie figuur 41.1a. Door nieuwe preservatie- en sterilisatiemethoden is de duurzaamheid van humane donorhartkleppen (aortaen pulmonaliskleppen) sterk toegenomen. Bij cryogepreserveer-

a

b

c

Figuur 41.1 a Aortahomograft (met dank aan Bio-implant Services, Leiden). b ‘Stented’ bioprothese. c ‘Stentless’ bioprothese. E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_41, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

362

DEEL F KLEPLIJDEN EN CARDIOMYOPATHIEËN

de aortahomografts is heroperatie wegens klepdegeneratie noodzakelijk binnen vijftien jaar bij meer dan 50% van de patiënten die de homograft krijgen vóór de leeftijd van 20 jaar, bij 20% van de patiënten die de homograft krijgen tussen 20 en 60 jaar, en bij 6% van de patiënten ouder dan 60 jaar. Voordelen zijn het hemodynamisch profiel, dat het meest dat van de eigen normale klep benadert, en de verwaarloosbare incidentie van trombo-embolische complicaties. De aortahomograft wordt geleverd als een weefselblok dat de aortaklep zelf, een deel van de voorste mitralisklepslip en de aorta ascendens omvat. Daarom wordt bij actieve endocarditis waarbij sprake is van uitgebreide weefseldestructie soms een aortahomograft gebruikt. Nadeel van de homograft is dat implantatie technisch moeilijker is dan van de kunstkleppen met een frame, en dat de beschikbaarheid in alle gewenste maten beperkt is.

Bioprothesen zonder frame Zie figuur 41.1c. Tot de bioprothesen zonder frame behoren de Toronto stentless, de Edwards stentless en de Medtronic Freestyle. Voordeel: door de afwezigheid van een frame wordt het effectieve kunstklepoppervlak vergroot. Nadeel: de implantatie is technisch moeilijker.

41.3 Mechanische kunstkleppen Voordeel van mechanische kunstkleppen is hun grote duurzaamheid (meer dan dertig jaar). Nadeel is de hoge incidentie van trombo-embolische complicaties, waardoor levenslange antistolling noodzakelijk is, en het geluid dat ze maken. Naar het klepprotheseontwerp worden verschillende groepen onderscheiden.

41.2.2 Bioprothesen 41.3.1 Bal-in-kooikunstklep Bioprothesen met frame Zie figuur 41.1b. Bioprothesen worden gemaakt van varkensaortakleppen of van runderpericard. Ze worden gefixeerd en gesteriliseerd met behulp van glutaaraldehyde. De klep van Carpentier-Edwards, Hancock, Medtronic-Intact en Perimount behoren tot deze bioprothese. Voordeel: door de aanwezigheid van het frame is implantatie technisch eenvoudiger. Nadeel: door het frame is het effectieve kunstklepoppervlak relatief klein.

Zie figuur 41.2a. De voornaamste vertegenwoordiger van dit kleptype is de Starr-Edwards 1260. Deze klepprothese heeft een hogere gradiënt dan andere mechanische kunstkleppen doordat het bloed alleen langs de zijkant van het balletje kan passeren. Voordeel is dat de lekterugstroom minder is dan bij andere mechanische kunstkleppen.

Figuur 41.2 a starr-edwardskunstklep. b björk-shileykunstklep. c Medtronic Hallkunstklep. d Saint Jude Medicalkunstklep.

a

b

c

d

41

363

KUNSTKLEPPEN

41.3.2 Kantelschijfkunstklep

41.4.2 Kunstkleplekkage

Zie figuur 41.2b en c. Tot dit kleptype behoren de Omniscience, de Björk-Shiley (aanvankelijk met sferische, later met convexconcave klepschijf en ten slotte de monostrutklep), de Sorin en de Medtronic-Hall.

De mechanische kunstkleppen (behalve de Starr Edwards) lekken niet alleen tijdens maar ook na de sluiting doordat tussen de klepschijf en de klepring respectievelijk de scharnieren een smalle spleet zit (zogenoemde ‘leakage backflow’). Met kleurendopplerechocardiografie toont elk type kunstklep een specifiek lekstroompatroon dat afhankelijk is van het ontwerp van de kunstklep. Tweeslippige mechanische kunstkleppen lekken het meest, gevolgd door kantelschijfkleppen, bal-in-kooikleppen, varkensbioprothesen en aortahomografts. Deze normale lekkage kan 5 tot 10 ml per hartslag bedragen.

41.3.3 Tweeslippige kunstklep Zie figuur 41.2d. Tot dit kleptype behoren de Saint Jude Medical, Carbomedics en de Sorin-Bicarbon. De Duromedicsklep werd wegens een hoge incidentie van klepbreuk in 1987 uit de handel genomen.

41.4.3 Uitgangs- of basisechocardiogram kort na klepoperatie 41.4 Hemodynamische eigenschappen van kunstkleppen

Om een later ontstane kunstklepdisfunctie vast te stellen is dopplerechocardiografisch onderzoek enkele maanden na kunstklepimplantatie onmisbaar. Hiermee worden de specifieke eigenschappen van de kunstklep vastgelegd.

41.4.1 Effectief kunstklepoppervlak Kunstkleppen bestaan in verschillende maten (19-33 mm); deze maten geven de totale diameter van de kunstklep inclusief klepring aan. Mechanische kunstkleppen en bioprothesen met frame hebben een aanzienlijk kleiner effectief klepoppervlak dan bioprothesen zonder frame, homografts en de eigen normale klep. Dit klepoppervlak neemt na implantatie nog verder af door endothelialisatie en weefselingroei (pannus) (tabel 41.1). Een grotere patiënt heeft vanwege zijn grotere lichaamsoppervlak een hoger hartminuutvolume en heeft dus een groter effectief klepoppervlak nodig. Het oppervlak van een aortakunstklep dat beschikbaar is voor de bloedstroom (effectief kunstklepoppervlak) moet ten minste 0,85 cm2/m2 bedragen. Bij een kleiner effectief aortakunstklepoppervlak is de kunstklep té obstructief voor de bloedstroom, met als gevolg persisterende linkerventrikelhypertrofie, hartfalen en een hogere mortaliteit. Het effectieve oppervlak van een mitraliskunstklep moet ten minste 1,9 cm2/ m2 bedragen. Vóór de kunstklepimplantatie kan met echocardiografisch onderzoek een uitspraak worden gedaan over het beschikbare oppervlak in de anulus aortae.

41.5 Antistolling bij kunstkleppen Bij patiënten met kunstkleppen is in de volgende situaties orale antistolling aangewezen: – levenslang bij alle patiënten met mechanische kunstkleppen; – levenslang bij patiënten met een bioprothese of homograft die andere indicaties voor antistolling hebben (bijvoorbeeld atriumfibrilleren of een slechte linkerventrikelfunctie met een ejectiefractie < 30%); – de eerste drie maanden na implantatie bij alle patiënten met een bioprothese of homograft (totdat endothelialisatie van het kunststofframe heeft plaatsgevonden). Omdat er geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken met verschillende intensiteit van antistolling bij patiënten met kunstkleppen beschikbaar zijn, is de optimale intensiteit van antistolling nog steeds onderwerp van uitgebreide discussie. In de Europese richtlijnen wordt de optimale intensiteit van antistolling vastgesteld aan de hand van patiëntgerelateerde en kunstklepgerelateerde risicofactoren voor kunstkleptrombose en

Tabel 41.1 Kenmerken van verschillende kunstkleppen.

type kunstklep

duurzaamheid

effectief kunstklepoppervlak†

gemiddelde gradiënt (mmHg)

bal-in-kooi kantelende schijf tweeslippige kunstklep bioprothese met frame homograft

uitstekend goed tot uitstekend uitstekend redelijk goed

aorta 1,2-1,6 1,5-2,1 2,4-3,2 1,0-1,7 3,0-4,0

aorta 24 ± 4 12 ± 3* 11 ± 6** 14 ± 6*** 7±3

† Klepoppervlak van normale eigen aortaklep is 3-4 cm2 en van de mitralisklep 4-6 cm2. * Medtronic Hall; ** Saint Jude Medical; *** Carpentier-Edwards.

mitralis 1,4-3,1 1,9-3,2 2,8-3,4 1,3-2,7 –

mitralis 4,6 ± 2,4 3,1 ± 0,9 5±2 6,5 ± 2,1 –

364

DEEL F KLEPLIJDEN EN CARDIOMYOPATHIEËN

trombo-embolieën (tabel 41.2). Bij een patiënt met een mechanische kunstklep wordt gestreefd naar een ‘international normalized ratio’ (INR) van 3,0-4,0. Zelfregulatie van de INR door patiënten met adequate intelligentie is veilig. Het risico op grote bloedingen stijgt als de INR > 4-4,5 is, en neemt sterk toe bij een INR > 6. De incidentie van ernstige bloedingen waarvoor een bloedtransfusie noodzakelijk is, is circa 1-2,5% per patiëntjaar; de mortaliteit bedraagt 0,1-0,2% per patiëntjaar. Bij patiënten met kunstkleppen die niet acuut bloeden, dient men terughoudend te zijn met vitamine K in verband met het risico op kunstkleptrombose als de INR snel daalt.

Endocarditisprofylaxe moet worden gegeven in daartoe bestemde gevallen volgens de bestaande Europese en internationale richtlijnen. Tabel 41.3 Schema toediening ongefractioneerde intraveneuze heparine.

dag –3 dag –2 (of bij INR < 2,0) dag –1 tot 0 dag van ingreep dag +1 dag x

stoppen VKA starten heparine* stop heparine 6 uur vóór ingreep – herstart heparine en VKA na 24 uur† stop heparine bij INR > 2,0

* Starten met bolus van 5000 IE, vervolgens pompstand 1250 IE/uur (streef-

41.5.1 Niet-cardiale chirurgie en kunstkleppen

APTT-ratio 2,0-2,5). † Overweeg bij een hoog trombo-embolisch risico de ongefractioneerde heparine

Bij alle patiënten met mechanische kunstkleppen moet de antistolling worden voortgezet bij kleine procedures met een verwacht gering bloedverlies of bij ingrepen op plaatsen die goed toegankelijk zijn voor hemostase (tandheelkundige ingrepen). Deze procedures kunnen plaatsvinden bij een INR van 2,0. Bij patiënten met mechanische kunstkleppen en een hoog tromboserisico of bij niet-cardiale ingrepen op moeilijk bereikbare plaatsen worden de vitamine-K-antagonisten (warfarine) drie of meer dagen (afhankelijk van het preparaat) van tevoren gestopt en zodra de INR niet meer therapeutisch is, wordt de antistolling overgenomen met ongefractioneerde of laagmoleculairgewichtheparine (tabel 41.3). Risicofactoren voor trombo-embolieën zijn: mechanische mitraliskunstklep, kunstklepimplantatie < 6 maanden tevoren, atriumfibrilleren, hartfalen, linkerventrikelejectiefractie ≤ 30%, trombo-embolie in de voorgeschiedenis en verhoogde stolbaarheid. Aan patiënten met een laag tromboserisico en een normale nierfunctie kan ook laagmoleculairgewichtheparine worden gegeven (tabel 41.4).

12 uur na de procedure te herstarten. VKA = vitamine-K-antagonisten.

Tabel 41.4 Schema toediening laagmoleculairgewichtheparine.

dag –3 dag –2 (of bij INR < 2,0) dag –1 tot 0 dag van ingreep dag +1 dag x

stoppen VKA starten LMWH* stop LMWH 24 uur vóór ingreep – herstart LMWH en VKA na 24 uur† stop LMWH bij INR > 2,0

* Therapeutische dosering LMWH: < 50 kg: 3800 IE; 50-70 kg: 5700 IE; > 70 kg: 7600 IE. † Overweeg bij een hoog trombo-embolisch risico de LMWH 12 uur na de procedure te herstarten. LMWH = laagmoleculairgewichtheparine; VKA = vitamine-K-antagonisten.

Tabel 41.2 Richtlijn voor optimale intensiteit van antistolling.†

Stem de INR af op cardiale factoren en trombogeniciteit van de kunstklep

kunstkleptrombogeniciteit (gebaseerd op gepubliceerde incidentie van kunstkleptrombose)

laag* midden** hoog***

zonder cardiale risicofactoren

met cardiale risicofactoren

sinusritme LA normaal MKK-gradiënt normaal LV normaal geen SEC aortakunstklep

atriumfibrilleren LA > 50 mm MKK-gradiënt verhoogd LV-ejectiefractie < 35% SEC mitralis-, tricuspidalis- of pulmonaliskunstklep

2,5 3,0 3,5

3,0 3,5 4

† Guidelines European Society of Cardiology, 2005. * Laag = Medtronic Hall, Saint Jude Medical, Carbomedics; ** midden = nieuwe tweeslippige kunstkleppen met nog onvoldoende literatuurgegevens, Björk-Shiley; *** hoog = Starr-Edwards, Omniscience, Lillehei Kaster. LA = linker atrium; MKK = mitraliskunstklep; LV = linker ventrikel; SEC = spontaan echocontrast in het linker atrium.

41

365

KUNSTKLEPPEN

41.5.2 Zwangerschap en kunstkleppen

41.6 Kunstklepgerelateerde complicaties

Het bezit van een mechanische kunstklep is géén contra-indicatie voor zwangerschap. Zwangerschap verhoogt het risico op trombo-embolieën vier- tot tienmaal door de verhoogde aanwezigheid van bepaalde stollingsfactoren en de verminderde fibrinolyse. Vitamine-K-antagonisten zijn echter teratogeen (6,4% van de levendgeborenen), verhogen het risico op bloedingen bij de foetus en op spontane abortus (34%). De teratogene werking van vitamine-K-antagonisten treedt significant minder vaak op bij een dagdosis < 5 mg. Vanwege de teratogene werking worden vitamine-K-antagonisten in het begin van de zwangerschap vaak vervangen door heparine subcutaan. Voordeel van heparine is dat het de placenta niet kan passeren. Nadelen zijn de toedieningswijze, een grotere kans op suboptimale antistolling en het risico op osteoporose. Voor de conceptie moeten de opties voor antistolling worden besproken met de vrouw en haar partner. Er zijn drie opties: – vitamine-K-antagonisten tijdens de gehele zwangerschap tot de 36e week en daarna heparine tot de bevalling; – laagmoleculairgewichtheparine subcutaan gedurende de gehele zwangerschap; – laagmoleculairgewichtheparine subcutaan gedurende het eerste trimester en vanaf de 36e week van de zwangerschap; cumarinederivaten gedurende de rest van de zwangerschap (figuur 41.3).

41.6.1 Falen van het mechanisme van de kunstklep Falen van de kunstklep leidt tot een geleidelijk of plotseling ontstaan van klachten zoals kortademigheid, angina pectoris, bewustzijnsverlies of hypotensie. Bioprothesen kunnen falen door weefseldegeneratie, waarbij soms luide muzikale geruisen kunnen ontstaan. Versnelde weefseldegeneratie na klepimplantatie komt vooral voor bij jongere mensen en bij een gestoord calciummetabolisme (nierinsufficiëntie). Bij patiënten ≤ 40 jaar is na tien jaar al 42% van de bioprothesen vervangen, bij patiënten ouder dan 70 jaar 10%. Mechanische kunstkleppen kunnen falen door afbreken van de ophangbeugel, met als gevolg het wegschieten van de klepschijf, maar dit is extreem zeldzaam (met uitzondering van de convex-concave björk-shileyklep). De klepschijf kan klem komen te zitten doordat een uitstekende hechting of chorda tussen klepschijf en klepring komt, of doordat weefselingroei (pannus) interfereert met het scharniermechanisme van de kunstklep. Bij auscultatie worden bij de kantelschijfprothese dan geen klepclicks meer gehoord. Acute chirurgische interventie is van levensbelang.

In de richtlijnen van de European Society of Cardiology wordt een duidelijke voorkeur uitgesproken voor de eerste optie. bepaal risico op trombo-embolieën van de moeder

hoog risico

relatief laag risico

- eerstegeneratiekunstklep (Starr-Edwards) - mechanische mitraliskunstklep - verschillende mechanische kunstkleppen

- tweedegeneratiekunstklep (St. Jude Medical, Medtronic Hall) - mechanische aortakunstklep - chronisch atriumfibrilleren of atriumflutter

nadruk op veiligheid moeder

nadruk op veiligheid foetus

nadruk op veiligheid moeder

nadruk op veiligheid foetus

vitamine-Kantagonisten tot de 36e week

eerst OFH of LMWH gedurende 12 weken daarna vitamine-Kantagonisten tot de 36e week dan OFH of LMWH

eerst OFH of LMWH gedurende 12 weken daarna vitamine-Kantagonisten tot de 36e week dan OFH of LMWH

OFH of LMWH

Figuur 41.3 Antistollingsbeleid bij zwangere patiënten met kunstkleppen. Vitamine-K-antagonisten INR 3-4,5. Ongefractioneerde heparine (OFH): therapeutische dosering tweemaal daags subcutaan onder controle van de APTT na zes uur (2,5-3,5 maal controlewaarde). Laagmoleculairgewichtheparine (LMWH): therapeutische dosering tweemaal daags subcutaan onder controle van de anti-Xa-heparineconcentratie na vier uur (1,0-1,2 U/ml).

366

41.6.2 Trombo-embolieën en kleptrombose Bij de homograft ontstaan vrijwel nooit trombo-embolieën. De incidentie van trombo-embolieën bij de overige kunstkleppen is het hoogst in de eerste drie maanden na kunstklepimplantatie en daalt tot een laag constant niveau na endothelialisatie van de klepring. De incidentie van trombo-embolieën bij patiënten met mechanische kunstkleppen die antistolling gebruiken, is ongeveer gelijk aan die bij patiënten met bioprothesen zonder antistolling: circa 1% per patiëntjaar. Treden ondanks een adequate intensiteit van antistolling toch trombo-embolieën op en zijn er geen aanwijzingen voor kunstklepdisfunctie, dan moet aspirine 80-100 mg aan de medicatie worden toegevoegd. Bij patiënten met tromboembolieën moet altijd de mogelijkheid van endocarditis worden overwogen. Bij mechanische kunstkleppen is de incidentie van kleptrombose 0,1-0,5% per patiëntjaar, afhankelijk van de mate van antistolling en de positie van de kunstklep. Het klinische beeld wordt gekenmerkt door een geleidelijke of plotselinge toename van kortademigheid, angina pectoris en/of het optreden van bewustzijnsverlies en het verdwijnen van de klepclicks. Bij aorta- of mitraliskleptrombose en tekenen van longvaatstuwing en/of shock bestaat de behandeling bij voorkeur uit kunstklepvervanging. De operatiemortaliteit is circa 15% en is vooral beperkt tot de hemodynamisch meest instabiele patiënten. Als operatieve behandeling geen optie is (ernstige comorbiditeit, geen cardiochirurgie beschikbaar en patiënt niet vervoerbaar) of als er trombose van een tricuspidalis- of pulmonaliskunstklep aanwezig is, kan trombolyse worden gegeven (richtlijnen van de European Society of Cardiology). Bij kunstkleppen in de linker harthelft is bij trombolyse het risico op een hersenembolie circa 20%. Bij een combinatie van pannus (weefselingroei) en trombus is trombolyse meestal niet succesvol.

41.6.3 Kunstklependocarditis

DEEL F KLEPLIJDEN EN CARDIOMYOPATHIEËN

kleppen, maar niet bij normaal functionerende bioprothesen. De hemolyse leidt tot een licht verhoogde lactaatdehydrogenase (LDH), een verlaagde haptoglobine en een verhoogd reticulocytenaantal; de hemoglobine- en serumijzerconcentraties blijven meestal normaal. Paravalvulaire lekkage langs de kunstklep of degeneratieve veranderingen in de klepslippen van een bioprothese kan leiden tot een toename van hemolyse. De patiënt ontwikkelt dan een hemolytische anemie met fragmentocyten, een verlaagde ijzerconcentratie door verlies van vrij ijzer in de urine en een sterk verhoogde LDH-concentratie. De behandeling bestaat uit ijzer- en zo nodig foliumzuursuppletie. Indien deze behandeling ontoereikend is, moet chirurgische interventie plaatsvinden. Wanneer een chirurgische behandeling geen optie is (comorbiditeit) kan erytropoëtine worden gegeven.

41.7 Keuze van de kunstklep Bij de keuze van het type kunstklep moet men bij mechanische kunstkleppen de risico’s van levenslange antistolling afwegen tegen de risico’s van een heroperatie vanwege de beperkte duurzaamheid van biologische kunstkleppen. Gerandomiseerde prospectieve onderzoeken waarin mechanische klepprothesen en bioprothesen met elkaar werden vergeleken en waarbij de follow-upperiode gemiddeld vijftien jaar bedroeg, toonden geen significant verschil aan in overleving, het optreden van endocarditis of trombo-embolieën. Bloedingen traden significant vaker op bij patiënten met mechanische kunstkleppen, heroperaties waren vaker nodig bij patiënten met bioprothesen; de mortaliteit bij heroperatie was in deze onderzoeken 20%. Indien de levensverwachting beperkt is of indien antistolling gecontra-indiceerd is, kiest men voor een biologische kunstklep. Men moet zich echter wel realiseren dat bij een 70-jarige patiënt het risico op structurele bioprothesedegeneratie tijdens het leven 20% is en bij een 60-jarige patiënt 40%.

Endocarditis wordt uitgebreid besproken in hoofdstuk 43.

41.8 Prognose na kunstklepimplantatie 41.6.4 Paravalvulaire lekkage Bij paravalvulaire lekkage moet altijd eerst gezocht worden naar endocarditis. De incidentie van paravalvulaire lekkage bij patiënten die géén klepringinfectie (endocarditis) hebben, is zeer laag (< 0,5%/jaar) en is afhankelijk van de gebruikte hechttechniek en de uitgebreidheid van calcificaties in de klepring. Reoperatie dient plaats te vinden bij ernstige lekkage met cardiale klachten, progressieve linkerventrikeldisfunctie of onbehandelbare hemolyse.

41.6.5 Hemolyse Geringe hemolyse door beschadiging van de erytrocyten kan optreden bij alle normaal functionerende mechanische kunst-

De ziekenhuismortaliteit en de late mortaliteit na kunstklepimplantatie worden in belangrijke mate bepaald door patiëntgerelateerde factoren (hoge leeftijd, preoperatief gestoorde ventrikelfunctie, coronairlijden en de aanwezigheid van endocarditis). De operatiemortaliteit bij patiënten ≤ 70 jaar zonder de genoemde risicofactoren is voor geïsoleerde aortaklepvervanging circa 1-3% en voor geïsoleerde mitralisklepvervanging 2-6%. Voor patiënten ouder dan 70 jaar liggen deze cijfers iets hoger. Gecombineerde klepvervanging en coronaire chirurgie verhogen de operatiemortaliteit. Hoewel een patiënt na kunstklepimplantatie niet genezen is en een kunstklep altijd een minder gunstig hemodynamisch profiel heeft dan de eigen normale klep, wordt steeds duidelijker dat het onverstandig is te lang te wachten met een klepoperatie. De late cardiale mortaliteit na kunstklepimplantatie wordt namelijk voor 80% veroorzaakt door persisterend pompfalen (door te

41

KUNSTKLEPPEN

lang uitstellen van de operatie), progressief coronairlijden en ritmestoornissen en slechts voor 20% door kunstklepgerelateerde complicaties, die echter meer tot de verbeelding spreken.

41.9 Toekomst van de hartklepchirurgie Het is te verwachten dat er ontwikkelingen zullen zijn op het gebied van robotchirurgie en minimaal invasieve hartchirurgie, dat wil zeggen zonder hart-longmachine. Er zal verder worden gewerkt aan verbetering van de duurzaamheid van biologische kunstkleppen, waarbij het ultieme doel de ontwikkeling van een autologe kunstklep met behulp van stamcellen zal zijn (‘tissueengineering’). Waarschijnlijk zal een deel van de indicaties voor hartklepchirurgie verdwijnen en worden vervangen door indicaties voor percutane kunstklepimplantaties en percutane klepreconstructies.

Kernpunten • Het effectieve kunstklepoppervlak is afhankelijk van maat en ontwerp van de kunstklep. • Implantatie van een te kleine kunstklep (‘kunstkleppatiënt-mismatch’) moet worden vermeden. • Mechanische kunstkleppen hebben lekterugstroom tijdens en na sluiting. Biologische kunstkleppen hebben geen lekterugstroom.

367

• Om een later ontstane kunstklepdisfunctie te kunnen vaststellen moet elke patiënt één tot twee maanden na implantatie dopplerechocardiografisch onderzoek ondergaan. • Bij patiënten met kunstkleppen en een te hoge INR-waarde die niet acuut bloeden, moet men terughoudend zijn met toediening van vitamine K. • Kleine chirurgische ingrepen op plaatsen die goed bereikbaar zijn voor hemostase moeten worden uitgevoerd bij een INR van 2, onder voortzetting van vitamine-K-antagonisten. Bij grotere ingrepen of bij ingrepen op plaatsen die niet goed bereikbaar zijn voor hemostase dient zodra de INR onder de 2,5 zakt (bij patiënten met een hoog risico op trombo-embolie) of onder de 2 (bij patiënten met een laag risico op trombo-embolie) laagmoleculairgewichtheparine in een therapeutische dosering te worden gestart. • Vitamine-K-antagonisten zijn teratogeen. Vóór de conceptie dienen de verschillende opties voor antistolling tijdens de zwangerschap duidelijk te worden besproken met de vrouw en haar partner. • Primair falen van mechanische kunstkleppen is uiterst zeldzaam. Biologische kunstkleppen falen vroeger of later ten gevolge van degeneratie van de klepslippen. • De incidentie van trombo-embolieën bij patiënten met kunstkleppen is circa 1% per patiëntjaar. • Bij trombo-embolieën of nieuw ontstane paravalvulaire lekkage moet altijd aan endocarditis worden gedacht. • Geringe hemolyse door mechanische beschadiging van erytrocyten is normaal bij mechanische kunstkleppen. Ernstige hemolyse treedt op bij paravalvulaire lekkage.

Literatuur Bonow RO, Carabello B, Leon AC de. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 1998;32:1486-588. Brenner B. Haemostatic changes in pregnancy. Thromb Res. 2004;114:409-14. Brink RBA van den, Visser CA, Basart DCG, Düren DR, Jong AP de, Dunning AJ. Comparison of transthoracic and transesophageal color Doppler flow imaging in patients with mechanical prostheses in mitral valve position. Am J Cardiol. 1989;63:1471-4. Butchart EG, Gohlke-Bärwolf Ch, Antunes MJ, on behalf of the Working Groups on valvular heart disease, thrombosis, and cardiac rehabilitation and exercise physiology, European Society of Cardiology. Recommendations for the management of patients after heart valve surgery. Guidelines of the European Society of Cardiology 2005. Eur Heart J. 2005;26:2463-71. Cannegieter SC, Rosendaal FR, Briet E. Thromboembolic and bleeding complications in patients with mechanical heart valve prostheses. Circulation. 1994;89:635-41. Grunkemeier GL, Jamieson WRE, Miller DC, Starr A. Actuarial versus actual risk of porcine structural valve deterioration. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994;108:709-18. Grunkemeier GL, Li HH, Naftel DC. Long-term performance of heart valve prostheses. Curr Probl Cardiol. 2000;25:74-155. Knott E, Reul H, Knoch M, Steinseifer U, Rau G. In vitro comparison of aortic heart valve prostheses. Part I: mechanical valves. J Thorac Cardiovasc Surg. 1988;96:952-61. Otto CM. The practice of clinical echocardiography. Philadelphia: WB Saunders; 1997. Pibarot Ph, Dumesnil JG. Prosthesis-patient mismatch: definition, clinical impact, and prevention. Heart. 2006;92:1022-9. Puvimanasinghe JPA, Steyerberg EW, Takkenberg JJM, et al. Prognosis after aortic valve replacement with a bioprosthesis: predictions based on meta-analysis and microsimulation. Circulation. 2001;103:1535-41. Rahimtoola SH. Choice of prosthetic heart valve for adult patients. J Am Coll Cardiol 2003;41:893-904.

368

DEEL F KLEPLIJDEN EN CARDIOMYOPATHIEËN

Seshadri N, Goldhaber SZ, Elkayam U, et al. The clinical challenge of bridging anticoagulation with low-molecular-weight heparin in patients with mechanical prosthetic heart valves: an evidence-based comparative review focusing on anticoagulation options in pregnant and nonpregnant patients. Am Heart J. 2005;150:27-34. Uebing A, Steer PhJ, Yentis SM. Pregnancy and congenital heart disease. BMJ 2006;332:401-6. Vink R, Kraaijenhagen RA, Hutten BA, et al. The optimal intensity of vitamin K antagonists in patients with mechanical heart valves: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2003;42:2042-8. Yazdanbakhsh AP, Brink RBA van den, Dekker E, Mol BAJM de. Small valve area index: its influence on early mortality after mitral valve replacement. Eur J Cardiothoracic Surg. 2000;17:222-7.

369

42 Endocarditis C.H. Peels

Inhoud 42.1 42.2 42.3 42.4 42.5 42.6 42.7 42.8

Inleiding 369 Achtergrond 369 Klinisch beeld 370 Complicaties 371 Onderzoek 371 Behandeling 372 Huidige inzichten 372 Conclusie 375 Kernpunten 376 Literatuur 376

In de Verenigde Staten en in westerse landen is de incidentie van buiten het ziekenhuis opgelopen natieve klep-IE 1,7-6,2 gevallen/100.000 persoonjaren, met een gemiddelde man-vrouwratio van 1,7:1,0. De gemiddelde leeftijd van de aangedane personen is in de laatste vijftig jaar gestegen van 30-40 jaar naar tussen 47 en 69 jaar. De gemiddelde mortaliteit is hoog (30%) en in subgroepen met een hoog risico 50-100% (tabel 42.1). Stafylokokken-IE komt steeds vaker voor. In de jaren dertig van de vorige eeuw werd 10% van alle gevallen van endocarditis door stafylokokken veroorzaakt, in de jaren tachtig 50%. Stafylokokken-IE heeft een hoge mortaliteit: viermaal hoger dan de mortaliteit van IE als gevolg van streptokokken. Tabel 42.1 Kenmerken van een hoog risico op infectieuze endocarditis.

–

42.1 Inleiding Onder endocarditis wordt verstaan infectieuze endocarditis (IE): een ontsteking van het endocardiale oppervlak van het hart die wordt veroorzaakt door micro-organismen. Karakteristiek voor IE zijn vegetaties, dat wil zeggen opeenhopingen van bloedplaatjes, fibrine, micro-organismen en ontstekingscellen op het endocard. Deze vegetaties hechten zich op die plaatsen van het endocard waar een beschadiging is ontstaan als gevolg van niet-bacteriële endocarditis. Men gaat ervan uit dat IE uitsluitend kan ontstaan in aanwezigheid van een dergelijke beschadiging die het gevolg is van niet-infectieuze oorzaken zoals ‘jet lesions’ op klepbladen of op de wand van de hartholten, auto-immuuncomplexafzetting, trauma, verkalking of atheromateuze plaques.

42.2 Achtergrond 42.2.1 Epidemiologie Infectieuze endocarditis is een ziekte met een in de loop der jaren sterk veranderende epidemiologie en een zeer gevarieerd klinisch beeld door de toegenomen levensverwachting, de hogere frequentie van intraveneus drugsgebruik en een frequenter gebruik van invasieve procedures en immunosuppressieve therapieën. Was IE vroeger een ziekte die voorkwam bij 30- tot 40jarige patiënten met bekend hartkleplijden en koorts, nu wordt ze veel vaker gezien bij oudere patiënten met veel minder typische hartklepafwijkingen zoals atherosclerose, na hartoperaties en bij de immunogecompromitteerde gastheer.

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_42, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

leeftijd ≥ 60 jaar late diagnose stafylokokkeninfectie aortaklepinfectie klepprothese-infectie hartfalen embolisatie neurologische complicaties zeer grote vegetaties (> 15 mm), mobiel, echodens en aan het voorste mitralisklepblad – verwekker met ongunstige microbiologie – – – – – – – – –

42.2.2 Risicofactoren Risicofactoren voor IE zijn een eerder doorgemaakte IE, hogere leeftijd, intraveneus drugsgebruik, aangeboren of verworven hartafwijkingen, hartklepprothese, eerder ondergane hartoperatie (ook coronaire bypasschirurgie), langdurige hemodialyse, diabetes mellitus, levercirrose, hiv-infectie en slechte mondhygiëne. Een mitralisklepprolaps met insufficiëntie is de meest voorkomende predisponerende factor voor het ontstaan van IE. Bij patiënten met hartklepprothesen is het risico op IE aanzienlijk hoger dan bij de overige patiënten: in het eerste jaar na implantatie 1-3% en na 5 jaar 2-5%. IE van een hartklepprothese (‘prosthetic valve’-endocarditis: PVE) betreft 7-25% van de gevallen; het hogere percentage is waarschijnlijk vastgesteld in een tertiair centrum. In de eerste drie maanden na implantatie hebben patiënten met mechanische prothesen een hoger risico op infectie dan patiënten met biolo-

370

gische prothesen. Daarna convergeren de getallen en na vijf jaar is het voorkomen van infectie bij beide typen prothesen hetzelfde. De meeste gevallen van IE (90-95%) betreffen de kleppen in de ‘hoge drukkant’ van het hart, de aorta en de mitraliskleppen. Bij de mitraliskleppen zijn mitralisklepprolaps en reumatisch aangedane kleppen het meest voorkomende onderliggende lijden, bij de aortakleppen zijn dat degeneratieve afwijkingen.

42.2.3 Verwekkers De meest voorkomende verwekker van IE was Streptococcus viridans. Met het toegenomen gebruik van antimicrobiële middelen, de afgenomen prevalentie van reumatisch hartlijden, het toegenomen gebruik van prothetisch materiaal in het hart en het toegenomen intraveneus drugsgebruik zijn de stafylokokken de streptokokken echter voorbijgestreefd. Staphylococcus aureus veroorzaakt IE van natieve afwijkende hartkleppen en van klepprothesen, maar ook tevoren normale kleppen kunnen worden geïnfecteerd. Coagulasenegatieve stafylokokken veroorzaken meestal IE van een kunstklep kort na implantatie. Infectieuze endocarditis als gevolg van streptokokken wordt meestal veroorzaakt door Streptococcus sanguis, Streptococcus mutans en Streptococcus mitis; dit laatste microorganisme is meestal geassocieerd met tandheelkundige ingrepen. Streptococcus bovis komt meer voor bij de oudere patiënt en is geassocieerd met pre-existente darmlaesies. Andere, minder vaak voorkomende, verwekkers van IE zijn: – HACEK-organismen (Haemophilus sp., Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella en Kingella sp.); – Coxiella burnetii, een relatief frequent voorkomende verwekker van IE in delen van de wereld waar rundvee-, schapen- en geitenhouderij veel voorkomt. De infectie is gelokaliseerd op klepprothesen of beschadigde aorta- of mitraliskleppen. De kleine subendotheliaal gelegen vegetaties worden vaak gemist met echocardiografie; – Brucellaceae, bij dierenartsen, werkers in slachthuizen, veehandelaren en herders. De infectie is gelokaliseerd op aangetaste aorta- en mitraliskleppen en veroorzaakt volumineuze vegetaties; – Candida sp. en Aspergillus sp. bij intraveneuze drugsgebruikers, dragers van hartklepprothesen en patiënten met langdurige centraalveneuze katheters. Hieraan moet gedacht worden bij negatieve bloedkweken, grote vegetaties, infecties op afstand, perivalvulaire destructie en embolisatie in grote arteriën; – Legionella veroorzaakt IE met een maandenlang koortsbeloop, met een nieuwe cardiale souffle en zeer hoge antilegionella-antilichaamtiters. De meeste patiënten hebben een hartklepprothese. Bij echocardiografie ziet men zelden afwijkingen, soms perianulaire abcessen en kleine vegetaties, zelden embolische complicaties; – pseudomonas-IE is meestal beschreven bij intraveneuze drugsgebruikers en wordt veroorzaakt door Pseudomonas aeruginosa.

DEEL F KLEPLIJDEN EN CARDIOMYOPATHIEËN

Polymicrobiële infecties zijn in feite altijd geassocieerd met intraveneus drugsgebruik. In 7-29% van alle gevallen van IE in tertiaire centra gaat het om een nosocomiale infectie; bij de helft van deze patiënten is sprake van geïnfecteerd intravasculair materiaal. Andere bronnen zijn urogenitale of gastro-intestinale ingrepen of chirurgische wondinfecties. Bloedkweeknegatieve IE komt voor bij ≤ 5% van de patiënten met IE, gediagnosticeerd volgens strikte criteria (zie hieronder). De infectie wordt veroorzaakt door antibioticagebruik in de laatste vier weken voor de bloedkweek, door inadequate microbiologische technieken en door infectie met zeer kieskeurige of niet-bacteriële micro-organismen.

42.3 Klinisch beeld De klinische manifestaties van infectieuze endocarditis worden duidelijk door een aantal gevolgen van de endocardontsteking. Allereerst ontstaat door de ontsteking een lokale destructie van het weefsel, meestal van het hartklepweefsel en de omringende structuren. Deze ontsteking kan een antilichaamrespons veroorzaken, met als gevolg een verdere weefseldestructie door depositie van immuuncomplexen of door de interactie tussen antilichaamcomplement en antigeenneerslagen in het geïnfecteerde weefsel. Daarnaast kan er embolisatie optreden van zachte, septische fragmenten van dit weefsel of van gehele vegetaties naar plaatsen die bloedstroomafwaarts in het lichaam liggen, hetgeen daar resulteert in een weefselinfarct of infectie. Verder kan tijdens de continue bacteriëmie hematogene uitzaaiing van de infectie optreden. IE leidt tot de volgende symptomen: – klachten van malaise, koorts, artralgieën, vaak met een sluimerend verloop zonder acuut moment; – kortademigheidsklachten, wijzend op klepdisfunctie en decompensatio cordis; – pijnklachten in de extremiteiten en in de rug, wijzend op embolisatie; – verwardheid of neurologische uitvalsverschijnselen, wijzend op cerebrale embolisatie en mogelijke ontwikkeling van mycotische aneurysmata; – pijn in de bovenbuik, wijzend op embolisatie naar de miltarterie met als gevolg een miltinfarct, of op een gestuwde en dus vergrote lever door rechtsdecompensatie; – pijn in de flank door een renale embolisatie. De patiënt verdacht voor IE kan dus een breed scala aan klachten hebben, variërend van algehele malaise en koorts tot zeer specifieke klachten. De fysisch-diagnostische afwijkingen die gevonden kunnen worden zijn: – koorts; – een souffle aan het hart die niet eerder gehoord is en past bij een klepinsufficiëntie; – oslernoduli: kleine, zachte subcutane knobbeltjes aan de vingers die enkele uren tot dagen aanwezig blijven (overigens niet pathognomonisch voor IE);

42

371

ENDOCARDITIS

– splinterbloedingen: donkerrode, meestal lineaire strepen in het nagelbed van vingers of tenen. Vooral proximaal gelegen strepen zijn gerelateerd aan IE; liggen ze echter meer distaal, dan is trauma een meer waarschijnlijker oorzaak; – petechiën, specifiek in de conjunctivae, het slijmvlies van mond en gehemelte en de extremiteiten. Deze afwijking is niet specifiek voor endocarditis; – ‘Janeway lesions’: kleine erythemateuze of hemorragische niet-pijnlijke vlekjes op de palmen van handen en voeten, die het gevolg zijn van septische embolisaties; – ‘Roth’s spots’ in de retina: ovale retinabloedingen met een bleek centrum; komen overigens zelden voor; – splenomegalie; komt vooral voor bij subacute IE; – afwijkingen van het bewegingsapparaat: naast artralgieën en myalgieën kan soms ook artritis worden gevonden met nietdiagnostische afwijkingen in het synoviavocht die wijzen op ontsteking. Daarbij moet worden gezocht naar een focale infectie omdat die een speciale behandeling vereist; – drukpijn in de buik door een milt- of nierinfarct; – neurologische manifestaties door een CVA, door embolisatie of door een intracraniale bloeding (door ruptuur van een mycotisch aneurysma of door ruptuur van een arterie als gevolg van septische arteriitis op de plaats van een embolisatie), zelden door cerebritis, grote hersenabcessen of meningitis. Meestal heeft de cerebrospinale liquor een aseptisch profiel; – hartfalen door klepinsufficiëntie als gevolg van destructie en rupturering van hartkleppen of van chordae tendineae. Intracardiale fistels en coronaire embolisatie met als gevolg een myocardinfarct of myocarditis kunnen soms bijdragen aan het hartfalen; – nierinsufficiëntie door een immuuncomplexglomerulonefritis (ongeveer 15% van de patiënten met IE), meestal echter als gevolg van hemodynamische compromittering door de cardiale afwijkingen of als gevolg van toxiciteit van antimicrobiële middelen.

42.4 Complicaties Het merendeel van de klachten en fysisch-diagnostische bevindingen is het gevolg van complicaties van de endocardontsteking die de prognose dramatisch beïnvloeden. Hartfalen komt vaker voor bij een aortaklep-IE dan bij een mitralisklep-IE. Uitbreiding van de infectie naar perianulair voorspelt een hogere mortaliteit, het frequenter optreden van hartfalen en de noodzaak van chirurgisch ingrijpen. Uitbreiding van de infectie naar het interventriculaire septum kan tot een atrioventriculair, fasciculair of bundeltakblok leiden. Erosie van een mycotisch aneurysma van de sinus Valsalvae kan pericarditis, een hemopericard of tamponnade veroorzaken. Embolisatie kan leiden tot een myocardinfarct en ook daardoor kan pericarditis ontstaan. Tot 65% van de embolieën bij IE gaan naar het centrale zenuwstelsel; neurologische complicaties komen frequent voor: bij 20-40% van de patiënten met IE. Na de start van de antimicrobiële therapie neemt het aantal neurologische gebeurtenissen snel af. Een intracraniaal mycotisch aneurysma veroorzaakt vaak weinig symptomen, totdat het sijpelt of ruptureert. CT-

scanning met contrasttoediening heeft een hoge sensitiviteit om een intracerebrale bloeding aan te tonen en om het aneurysma te lokaliseren. Cerebrale angiografie is nog steeds de standaard van het onderzoek naar mycotische aneurysmata, vooral zeer kleine aneurysmata (< 5 mm). Embolisatie naar de systeemcirculatie komt vaak voor bij IE. De milt, de lever, de nier en de iliacale of mesenteriale arteriën zijn daarbij het meest frequent betrokken. Een miltabces kan de oorzaak zijn van persisterende koorts. Een CT- of MRI-scan van de buik is het beste onderzoek om dit op te sporen. Persisterende koorts kan ook het gevolg zijn van uitbreiding van de infectie buiten de klep, medicatieovergevoeligheid of een complicatie door bedlegerigheid, zoals een longembolie.

42.5 Onderzoek 42.5.1 Echocardiografie en infectieuze endocarditis Echocardiografie speelt een belangrijke rol bij het stellen van de diagnose infectieuze endocarditis, bij monitoring van de behandeling en bij de timing van chirurgie. Transthoracale echocardiografie (TTE) heeft een uitstekende specificiteit voor het opsporen van vegetaties, maar de sensitiviteit is laag (< 60%). Kleine vegetaties (< 2 mm) worden minder goed gedetecteerd en bij ongeveer 20% van de volwassen patiënten is de beeldkwaliteit te laag door obesitas, obstructief longlijden of thoraxwanddeformaties. TTE is minder geschikt om belangrijke aspecten van IE te visualiseren, zoals vegetaties op klepprothesen, een perianulair abces, een klepbladperforatie en fistels. Transoesofageale echocardiografie (TEE) is een veilig onderzoek met een zeer hoge sensitiviteit voor het vaststellen van vegetaties en voor het vaststellen van een perivalvulaire uitbreiding van de infectie. Een dergelijke uitbreiding komt meestal voor in de aortawortel en het basale septum en kan met TEE goed worden opgespoord omdat de transducer dicht in de buurt is. TEE moet worden uitgevoerd wanneer het TTE-onderzoek van slechte kwaliteit is, bij patiënten met mogelijke PVE, bij patiënten met een middelmatige of sterke klinische verdenking op IE en bij patiënten met een hoog risico op IE-gerelateerde complicaties. Verder kan TEE worden overwogen vroeg in de evaluatie van patiënten met een stafylokokkenbacteriëmie. Wanneer TEE initieel is uitgevoerd, moet dit tijdens het verloop van de ziekte altijd worden herhaald: enerzijds kan men bij een te vroeg uitgevoerd onderzoek het begin van een vegetatie of complicatie missen, anderzijds kunnen – indien een vegetatie is gezien – met TEE het gedrag van de vegetatie en het optreden van eventuele complicaties tijdens de behandeling worden opgespoord. Verder is het van groot belang na chirurgische behandeling van IE de basisgegevens met echocardiografie vast te leggen. De anatomie is namelijk vaak sterk verstoord en de beelden zijn dus complex. Deze patiënten hebben een verhoogd risico op een recidief-IE en vergelijking met de basisgegevens, die vlak na de operatie zijn verkregen, is dan van cruciaal belang om de diagnose recidief-IE te ondersteunen.

372

DEEL F KLEPLIJDEN EN CARDIOMYOPATHIEËN

42.5.2 Laboratoriumafwijkingen Een normochrome, normocytaire anemie en leukocytose zijn frequente bevindingen, naast een verhoogde bezinkingssnelheid van erytrocyten, verhoogde C-reactieve proteïne, proteïnurie, laag serumijzer en lage ijzerbindingscapaciteit. Een macroscopische of microscopische hematurie wijst op een nierinfarct. Bloedkweken met groei van micro-organismen zijn de belangrijkste afwijkingen bij IE. In 24 uur moeten drie setjes bloedkweken worden afgenomen uit verschillende venapunctieplaatsen. Aanbevolen wordt dat in totaal minimaal 30 ml bloed wordt gekweekt. Elke bloedkweekafname omvat twee flesjes, één met aeroob en één met anaeroob medium, in elk flesje minimaal 10 ml bloed. Het laboratorium moet op de hoogte zijn van het feit dat de diagnose IE wordt overwogen en dat er eventueel ongebruikelijke verwekkers worden verwacht. Serologisch onderzoek kan worden overwogen indien een infectie met Brucella, Legionella, Bartonella, Coxiella burnetii of chlamydiasoorten wordt verwacht. De timing van afname is kritisch: bij een acuut zieke patiënt moeten minimaal drie setjes worden afgenomen met een uur tussen de eerste en de laatste bloedafname, bij de niet-acuut zieke patiënt kan men tussen de bloedafnames een interval van enkele uren aanhouden.

42.6 Behandeling De timing van het begin van de antimicrobiële therapie hangt af van de toestand van de patiënt. Bij acuut zieke patiënten moeten binnen een uur drie setjes bloedkweken worden afgenomen voordat de empirische behandeling (tabel 42.2) wordt gestart. Bij nietacuut zieke patiënten worden drie bloedkweken binnen 24 uur afgenomen, waarna met de empirische therapie wordt gestart. Tabel 42.2 Empirische antimicrobiële behandeling van infectieuze endocarditis.

acute presentatie subacute presentatie penicillineallergie intracardiale prothese plus verdachte MRSA

flucloxacilline i.v. plus gentamycine i.v. penicilline i.v. plus gentamycine i.v. vancomycine i.v. plus gentamycine i.v. rifampicine oraal

Het doel van de behandeling is tweeledig: het verwijderen van de infectieuze micro-organismen uit de vegetatie en het verhelpen van de destructieve intracardiale en focale extracardiale complicaties van de ontsteking. Antimicrobiële middelen. Het eerste deel van het behandelingsdoel wordt nagestreefd door toediening van antibiotica. Geadviseerd wordt langdurige parenterale toediening van bactericide antimicrobiële middelen of van een combinatie van middelen. De behandeling wordt altijd in het ziekenhuis begonnen en wordt soms poliklinisch voortgezet zolang er geen cardiochirurgische indicaties zijn (zie hieronder). Behandeling van IE met minder vaak voorkomende verwekkers is beschreven in recente literatuur.

Chirurgische behandeling. Gecombineerde medicamenteuze en chirurgische behandeling van IE verlaagt de mortaliteit bij patiënten met hartfalen ten gevolge van IE, met perivalvulaire afwijkingen door IE of met een oncontroleerbare infectie ondanks optimale antimicrobiële therapie. Hartfalen is de sterkste indicator voor chirurgisch ingrijpen bij IE. De operatie kan het beste worden uitgevoerd voordat ernstige hemodynamische achteruitgang is opgetreden en voordat de infectie zich heeft uitgebreid naar perivalvulair weefsel. Monitoring met echocardiografie is nuttig om het tijdstip van operatief ingrijpen goed te plannen. Medicamenteuze therapie van IE veroorzaakt door bepaalde micro-organismen (Pseudomonas aeruginosa, Brucella, Coxiella burnetii, Candida, andere schimmels, sommige enterokokken) is niet succesvol gebleken. Bij deze patiënten wordt chirurgische therapie geadviseerd. PVE is reden voor snelle chirurgische consultatie en voor vroegtijdig chirurgisch ingrijpen. PVE door Staphylococcus aureus is een indicatie voor chirurgie omdat deze patiënten daardoor een betere overleving hebben dan met alleen medicamenteuze therapie. Chirurgie om embolisatie te voorkomen moet individueel worden bepaald. Het voordeel van chirurgisch ingrijpen is het grootst vroeg in de ziekte als er nog geen of weinig embolisatie is geweest, en wanneer er andere indicatoren zijn voor een gecompliceerd beloop. Bij grote vegetaties op het voorste mitralisklepblad en bij een vegetatie die niet in grootte afneemt na adequate antibiotische therapie moet chirurgie worden overwogen omdat het embolisatierisico groot is. Profylaxe. Er zijn geen gegevens bekend die een direct proceduregerelateerde bacteriëmie relateren aan individuele gevallen van IE. Een mogelijke associatie tussen procedures zoals tandextracties met een Streptococcus-viridans-bacteriëmie en het voorkomen van dit organisme bij IE wordt verstoord doordat zich natuurlijk voorkomende bacteriëmieën voordoen met hetzelfde organisme tijdens normale dagelijkse activiteiten als kauwen en schoonmaken van het gebit. Een combinatie van factoren, zoals de duur van de bacteriëmie, de intensiteit ervan, de hemodynamische condities die de gastheer ten tijde van de bacteriëmie ondergaat, speelt een rol bij het ontstaan van IE. Omdat het ontstaan van IE levensbedreigend kan zijn, worden aan een grote groep patiënten profylactische adviezen gegeven (tabel 42.3). Het gevolg en het risico ervan (toegenomen resistentie van micro-organismen tegen antibiotica die gewoonlijk bij IE worden toegepast) worden kritisch geëvalueerd.

42.7 Huidige inzichten 42.7.1 Diagnostische criteria Door de grote variëteit aan klinische symptomen die bij IE kunnen passen, is een diagnostische benadering nodig die gevoelig is voor detectie van IE, specifiek voor het uitsluiten van alle andere ziekten die dezelfde symptomen kunnen veroorzaken. In 1981 werden de zeer strikte criteria van Beth Israël beschreven. Op basis van deze criteria werd zekere IE alleen vastgesteld wanneer na pathologisch onderzoek van chirurgisch of autop-

42

373

ENDOCARDITIS

Tabel 42.3 Endocarditisprofylaxe.

aangeraden groep met hoog risico

groep met gemiddeld risico

niet aangeraden groep met verwaarloosbaar risico (niet hoger dan in de gewone bevolking)

hartklepprothesen, inclusief bioprothesen en homografts eerder doorgemaakte IE complexe cyanotische aangeboren hartafwijkingen chirurgisch geconstrueerde pulmonale systeemshunts of conduits meeste andere aangeboren cardiale malformaties (andere dan hierboven of hieronder genoemd) verkregen klepdisfunctie hypertrofische cardiomyopathie mitralisklepprolaps met insufficiëntie en/of verdikte klepbladen

geïsoleerd ASD-II-defect chirurgisch gesloten ASD, VSD of PDA eerdere coronaire bypassoperatie mitralisklepprolaps zonder insufficiëntie fysiologische, functionele en onschuldige souffles eerdere ziekte van Kawasaki zonder insufficiëntie eerder acuut reuma zonder klepdisfunctie cardiale pacemaker of AICD

siemateriaal de ziekte werd bevestigd. Omdat minder dan een derde van de patiënten in de acute fase van de ziekte klepchirurgie nodig had, kon slechts een minderheid volgens deze criteria geclassificeerd worden. Intraveneus drugsgebruik werd niet als een predisponerende factor voor IE aangemerkt en echocardiografische bevindingen waren niet opgenomen in deze classificatie. Daardoor werd een groot aantal patiënten niet gediagnosticeerd als zekere IE. Een recentere benadering is in 1994 voorgesteld door de groep van Durack van de Duke University. Zij combineerden de criteria van Beth Israël met echocardiografische afwijkingen en beschouwden intraveneus drugsgebruik als een belangrijke risicofactor voor IE. In elf grote onderzoeken zijn beide diagnostische benaderingen vergeleken bij bijna 1700 patiënten uit uiteenlopende geografische en klinische categorieën en in deze onderzoeken werd de verbeterde sensitiviteit van de dukecriteria en van het diagnostische gebruik van echocardiografie bevestigd. De dukecriteria integreren dus achtereenvolgens: de predisponerende factoren voor het ontstaan van IE, de bloedkweekgegevens en het vaststellen van persisterende bacteriëmie, en de echocardiografie bevindingen. Deze dukecriteria vormen sinds 1994 de basis voor de diagnose IE (tabel 42.4). Bij de meeste patiënten is de hoeksteen voor het stellen van de diagnose IE de bloedkweek. Bij patiënten bij wie men IE vermoedt, moeten direct op adequate wijze bloedkweken worden afgenomen voordat antimicrobiële therapie wordt gestart. Om de hoge gevoeligheid van de bloedkweekresultaten voor het stellen van de diagnose IE te behouden, vereisen de dukecriteria dat sommige patiënten met een bacteriëmie met gewone IEpathogenen ook secundaire criteria hebben. Omdat Staphylococcus aureus en enterokokken zowel IE als niet-IE-bacterië-

mieën kunnen veroorzaken, hebben deze bacteriëmieën alleen diagnostische waarde wanneer ze buiten het ziekenhuis zijn opgelopen en geen primaire focus hebben. In de dukecriteria zijn echocardiografische bevindingen opgenomen, maar slechts drie typische bevindingen zijn van belang bij de diagnostische overwegingen. Zes vaak voorkomende maar minder specifieke bevindingen zijn geïncludeerd als minor criteria (zie tabel 42.4). Bij het ontbreken van pathologische criteria moet voor IE gebruikgemaakt worden van de klinische criteria. De diagnose IE kan dan worden gesteld wanneer er minimaal twee majeure criteria zijn, één majeur criterium en drie mineure criteria, of vijf mineure criteria.

42.7.2 Gebruik van echocardiografie Alhoewel men met echocardiografie IE nooit kan uitsluiten, levert het vaststellen van vegetaties of van een perivalvulaire infectie een enorme bijdrage aan de diagnostiek en aan de bepaling van de prognose van de patiënt verdacht van IE. Bij de evaluatie van patiënten met vastgestelde IE is echocardiografie van cruciaal belang bij de evaluatie van cardiale complicaties en van het effect van de antimicrobiële behandeling en bij de bepaling van het tijdstip van chirurgische interventie. Of men TTE of TEE moet toepassen is arbitrair, maar afhankelijk van de vraagstelling kunnen enkele aanwijzingen worden gegeven. Is IE nog niet vastgesteld en is de verdenking laag, dan volstaat TTE van goede kwaliteit. Ook bij het vermoeden van rechtszijdige IE voldoet TTE doorgaans, omdat de vegetaties aan de tricuspidalisklep meestal goed in beeld komen en de patiënten goed reageren op medicamenteuze therapie. Bij een zeer sterk vermoeden van linkszijdige IE is altijd TEE aangewezen om vegetaties

374

DEEL F KLEPLIJDEN EN CARDIOMYOPATHIEËN

Tabel 42.4 Dukecriteria voor de diagnose IE.

duidelijke IE pathologische criteria

klinische criteria

micro-organismen: aangetoond door kweek of histologisch onderzoek van een vegetatie, van een vegetatie die geëmboliseerd is of van een intracardiaal abces, of pathologische laesies: een vegetatie of intracardiaal abces aanwezig, aangetoond met histologisch onderzoek dat een actieve endocarditis laat zien twee major criteria, of één major en drie minor criteria vijf minor criteria

mogelijke IE bevindingen verenigbaar met IE die niet beantwoorden aan ‘duidelijke IE’ of ‘verworpen IE’ verworpen IE definitieve vervangende diagnose voor de manifestaties van endocarditis, of verdwijnen van de manifestaties van endocarditis met antibiotische behandeling ≤ 4 dagen, of geen pathologisch bewijs voor IE bij chirurgie of autopsie, na antibiotische behandeling ≤ 4 dagen definities van de termen gebruikt in de dukecriteria voor de diagnose IE major criteria – positieve bloedkweek voor IE

– bewijs voor endocardiale betrokkenheid

typische micro-organismen verenigbaar met IE in twee afzonderlijke bloedkweken zoals hieronder aangeduid – Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, of de HACEK-groep, of – niet in het ziekenhuis opgedane Staphylococcus aureus of enterokokken, in afwezigheid van een primaire focus voor de bacteriëmie, of micro-organismen, verenigbaar met IE, in persisterend positieve bloedkweken gedefinieerd als – ≥ 2 positieve bloedkweken uit bloedmonsters afgenomen ≥ 12 uur na elkaar, of – alle 3 of de meeste van ≥ 4 afzonderlijke bloedkweken (met het eerste en het laatste bloedmonster afgenomen ≥ 1 uur na elkaar) positief ECG voor IE gedefinieerd als – oscillerende intracardiale massa op een klep of aangrenzende structuren, in de loop van regurgiterende stromen, of op geïmplanteerd materiaal in afwezigheid van een andere anatomische verklaring, of – een abces, of – nieuwe partiële dehiscentie van een klepprothese, of – een nieuwe klepinsufficiëntie (verergering of verandering van een pre-existente souffle is niet voldoende)

minor criteria – predispositie: predisponerende cardiale toestand of intraveneus drugsgebruik – koorts: lichaamstemperatuur ≥ 38,0 °C – vasculaire fenomenen: embolie in grote arteriën, septische longinfarcten, mycotische aneurysmata, intracraniale bloeding, conjunctivale bloeding en ‘Janeway lesions’ – immunologische fenomenen: glomerulonefritis, oslernoduli, ‘Roth’s spots’, en reumafactor – microbiologisch bewijs: positieve bloedkweek, maar die niet voldoet aan een major criterium zoals hierboven beschreven, of zonder serologisch bewijs van een actieve infectie met een micro-organisme verenigbaar met IE – echocardiografische bevindingen: verenigbaar met IE, maar die niet voldoen aan een major criterium zoals hierboven beschreven

aan te tonen maar ook om complicaties als perivalvulaire infecties en abcessen op te sporen. Ook bij een gecompliceerd beloop zoals persisterende sepsis, hartfalen of veranderde onderzoeksbevindingen is TEE aangewezen. Bij patiënten bij wie een PVE wordt vermoed, moet onmiddellijk TEE worden uitgevoerd omdat er vaak een perivalvulaire infectie aanwezig is. Een belangrijk aandachtspunt is wanneer ‘vroege’ TEE wordt verricht waarbij geen vege-

taties of abcessen zichtbaar zijn. Blijft de verdenking op IE bestaan, dan moet TEE worden herhaald, omdat er zeer vroeg in de ziekte nog weinig afwijkingen zichtbaar kunnen zijn. Verder dient TEE te worden herhaald bij patiënten die met antimicrobiële middelen worden behandeld om zich ontwikkelende complicaties op te sporen, ook indien het klinisch beloop gunstig is. Daarnaast is er een belangrijke rol voor echocardiografie bij

42

375

ENDOCARDITIS

patiënten die na IE een hartklepprothese hebben gekregen. Deze patiënten hebben een hoog risico op (hernieuwde) IE. Wanneer men kan beschikken over goede basis-TTE-gegevens, en het liefst over TEE-gegevens, kan dat van grote waarde zijn wanneer de diagnose IE in de toekomst weer wordt overwogen. Bij deze patiënten kan de anatomie namelijk ernstig verstoord zijn door het verwijderen van abcessen en geïnfecteerd weefstel.

42.7.3 Infectieuze endocarditis door Staphylococcus aureus Wereldwijd neemt het voorkomen van IE door Staphylococcus aureus (SAIE) en van Staphylococcus-aureus-bacteriëmie toe. Een steeds groter percentage van patiënten met IE is besmet met dit micro-organisme. De risicofactoren voor het ontstaan van SAIE zijn dezelfde als voor het ontstaan van IE met een andere verwekker. Daarnaast is het vaststellen van een Staphylococcusaureus-bacteriëmie een onafhankelijke risicofactor voor het ontstaan van SAIE. Om die reden wordt geadviseerd echocardiografie te verrichten bij alle patiënten met een Staphylococcusaureus-bacteriëmie vijf tot zeven dagen na het begin van de therapie. Embolisatie komt bij SAIE significant vaker voor, in tegenstelling tot splinterbloedingen, ‘Janeway lesions’ en ‘Roth’s spots’. Staphylococcus aureus produceert een extracellulair toxine dat snel uitgebreide weefselschade en abcesvorming kan veroorzaken. Alle kenmerken van IE ontstaan bij SAIE sneller en uitgebreider. Vooral PVE door Staphylococcus aureus wordt gekenmerkt door complicaties vroeg in het ziektebeloop, vaak al ten tijde van het stellen van de diagnose. Bij SAIE worden ook vaker extracardiale manifestaties gezien: bij 35% van de patiënten met SAIE wordt cerebrale embolisatie gevonden, renale complicaties komen frequent voor, bij tot 50% van de patiënten met SAIE. Antimicrobiële behandelingsadviezen zijn gebaseerd op expertopinies en consensus en worden gekozen afhankelijk van de meticillinegevoeligheid en de productie van penicillinase. Steeds vaker komt resistentie voor meticilline voor (tot 60%) en daarom wordt wel aanbevolen direct na het afnemen van bloedkweken te starten met vancomycine. In zeldzame gevallen van rechtszijdige SAIE kan orale therapie met ciprofloxacine en rifampicine en poliklinische behandeling worden toegepast indien intraveneuze therapie wordt geweigerd. SAIE van kunstkleppen heeft een hoge mortaliteit (tot 40%) en intracardiale en extracardiale complicaties zijn gewoon. In alle gevallen van kunstklep-SAIE moet altijd en direct chirurgische behandeling worden overwogen. Indien hiertoe wordt besloten, moet de operatie zo snel mogelijk worden uitgevoerd.

42.7.4 Prosthetic valve-endocarditis ‘Prosthetic valve’-endocarditis (PVE) neemt 15% van alle IEgevallen voor zijn rekening, met een risico van voorkomen van 0,5% per jaar, zelfs met adequate antibiotische profylaxe. PVE die binnen twee maanden na implantatie ontstaat wordt ‘vroege PVE’ genoemd. Verondersteld wordt dat de patiënt de ontste-

king heeft opgelopen in het ziekenhuis en dat ze wordt veroorzaakt door Staphylococcus epidermidis, gramnegatieve bacteriën of schimmels. PVE die na twaalf maanden of later na implantatie ontstaat, wordt ‘late PVE’ genoemd. Meestal is de infectie opgedaan buiten het ziekenhuis en heeft ze verwekkers met een antibiotisch spectrum gelijk aan dat van natieve klepIE. PVE die ontstaat na twee maanden en vóór twaalf maanden na implantatie wordt veroorzaakt door een mengeling van ziekenhuismicro-organismen die minder virulent zijn en microorganismen van buiten het ziekenhuis. PVE heeft een zeer hoge mortaliteit, zelfs met agressieve behandeling, variërend van 80% bij ‘vroege PVE’ tot 30-50% bij ‘late PVE’. Een accurate diagnose is essentieel en steunt op TTE en TEE. De juiste behandeling begint met adequate antimicrobiële therapie, maar de meeste patiënten moeten chirurgische behandeling ondergaan. Aanbevolen wordt patiënten met PVE zo vroeg mogelijk in het beloop van de ziekte, dus na het stellen van de diagnose, te opereren.

42.7.5 Indicaties voor chirurgische behandeling Chirurgie wordt aangeraden indien de patiënt hartfalen ontwikkelt, wanneer er aanwijzingen zijn voor perivalvulaire uitbreiding van de infectie, bij oncontroleerbare infectie en persisterend positieve bloedkweken, en wanneer het type infectie moeilijk te behandelen is met antimicrobiële middelen zoals infectie met schimmels, Pseudomonas, Brucella en Coxiella burnetii. Chirurgische interventie ter voorkoming van embolisatie heeft het meeste effect zeer vroeg in de ziekte omdat dan het risico het grootst is. Op dit moment gaat men ervan uit dat de ziekenhuismortaliteit wordt verbeterd door bij hoogrisicopatiënten vroeg chirurgisch in te grijpen (zie tabel 42.1). Indien er recent als complicatie een grote hersenembolie is ontstaan, zeker wanneer er hemorragische transformatie is opgetreden, wordt chirurgisch ingrijpen meestal één à twee weken uitgesteld om het risico op verergering van de neurologische uitval te verminderen.

42.8 Conclusie Infectieuze endocarditis blijft een ziekte met een hoge mortaliteit en is een ernstig diagnostisch en therapeutisch probleem. Een zo vroeg mogelijke juiste diagnose geeft de patiënt de beste kans op overleving en herstel. Dit is mogelijk door een verhoogde alertheid op IE bij medische professionals op alle terreinen, door meer nadruk op het gebruik van echocardiografie van hoge kwaliteit en door het op tijd identificeren van hoogrisicopatiënten met IE. Bij deze patiënten moet zo snel mogelijk na het op de juiste wijze afnemen van bloedkweken adequate antimicrobiële behandeling worden gestart en moet deze therapie nauwlettend worden vervolgd. Chirurgische interventie moet direct worden overwogen en de indicaties voor vroeg ingrijpen moeten bekend zijn. Chirurgie moet geen laatste redmiddel zijn, maar – indien geïndiceerd – zo vroeg mogelijk worden uitgevoerd.

376

DEEL F KLEPLIJDEN EN CARDIOMYOPATHIEËN

Kernpunten • De risicofactoren voor infectieuze endocarditis zijn: eerder doorgemaakte infectieuze endocarditis, hogere leeftijd, intraveneus drugsgebruik, aangeboren of verworven hartafwijking, hartklepprothese, eerder ondergane hartoperatie (inclusief coronaire bypasschirurgie), langdurige hemodialyse, diabetes mellitus, levercirrose, infectie met het humaan immunodeficiëntievirus, slechte mondhygiëne. • De meest voorkomende predisponerende factor voor infectieuze endocarditis is een mitralisklepprolaps met insufficiëntie. • Het risico op infectieuze endocarditis is het grootst bij een hartklepprothese. • De meest voorkomende verwekkers zijn stafylokokken, op de voet gevolgd door streptokokken. • Het klinische beeld van infectieuze endocarditis heeft een breed scala aan klachten, is bij ouderen vaak vaag en koorts kan in 40% van de gevallen ontbreken. De fysischdiagnostische bevindingen zijn specifieker, maar zelden pathognomonisch, met uitzondering van tekenen van embolisatie. • Hartfalen en neurologische complicaties beïnvloeden de prognose van infectieuze endocarditis het meest dramatisch. • Bijdrage van echocardiografie bij de diagnostiek en behandeling van infectieuze endocarditis: – vroege diagnose door het opsporen van vegetaties: pathognomonisch voor infectieuze endocarditis, typisch gelokaliseerd aan de hogedrukkant van de kleppen. Vegetaties zijn weinig echodens en vaak homogeen van structuur, delen ervan zijn mobiel; – ontdekken van complicaties zoals klepdestructie, een gat in een klepblad, abcesvorming in het bijzonder bij infectieuze endocarditis van de aortaklep en bij ‘prosthetic valve’-endocarditis, en abcesvorming in het interventriculaire septum;

•

•

• •

•

•

– ontdekken van hoogrisicopatiënten: abcesvorming, nieuwe dehiscentie van een klepprothese, vegetaties groter dan 15 mm aan de mitralisklep, vooral het anterieure blad, gelobd, met hoge densiteit en waarvan de omvang met meer dan 2 mm toeneemt; – kwantificeren van de ernst van de klepafwijking en de hemodynamische gevolgen; – monitoren van patiënten tijdens medicamenteuze behandeling en na chirurgische behandeling; – optimaliseren van het juiste moment van chirurgische interventie en de soort operatie. Gebruik van echocardiografie bij infectieuze endocarditis: – transthoracale echocardiografie wanneer de verdenking laag en de kwaliteit van het onderzoek goed is; – bij rechtszijdige infectieuze endocarditis volstaat transthoracale echocardiografie; – transoesofageale echocardiografie bij een zeer sterk vermoeden van linkszijdige infectieuze endocarditis, bij een gecompliceerd beloop en bij ‘prosthetic valve’endocarditis. Transoesofageale echocardiografie wordt herhaald wanneer het vermoeden van infectieuze endocarditis bestaat, bij antimicrobiële behandeling en na chirurgische behandeling om baselinewaarden vast te leggen. De mortaliteit van infectieuze endocarditis blijft hoog. De indicaties voor chirurgisch ingrijpen zijn hartfalen, perivalvulaire uitbreiding van de infectie, oncontroleerbare infectie, persisterend positieve bloedkweken, ongunstige verwekker omdat antimicrobiële middelen inadequaat zijn, grote vegetatie (> 15 mm) aan het voorste mitralisklepblad. Indicatie voor vroeg chirurgisch ingrijpen is infectieuze endocarditis van een kunstklep door Staphylococcus aureus. Ter voorkoming van embolisatie moet vroeg chirurgisch ingrijpen worden overwogen bij infectieuze endocarditis door Staphylococcus aureus.

Literatuur Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation. 2005;111:E394434. Bayer As, Bolger AF, Taubert KA. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation. 1998;98:2936-48. Calza L, Manfredi R, Chiodo F. Infective endocarditis: a review of the best treatment options. Expert Opin Pharmacother. 2004;5:1899-916. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association. Circulation. 1997;96:358-66. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994;96:200-9.

42

ENDOCARDITIS

377

Elliot TS, Foweraker J, Gould FK; Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Guidelines for the antibiotic treatment of endocarditis in adults: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother. 2004;54:971-81. Erbel R. Liu F, Ge J. Identification of high-risk subgroups in infective endocarditis and the role of echocardiography. Eur Heart J. 1995;16:588-602. Horstkotte D. Follath F, Gutschik E; Task Force Members on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); Document Reviewers. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis executive summery. Eur Heart J. 2004;25:267-76. Murray RJ. Staphylococcus aureus infective endocarditis: diagnosis and management guidelines. Intern Med J. 2005;35(suppl 2): S25-S44. Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in adults. N Engl J Med. 2001;345(18):1318-30. Winston LG, Bolger AF. Modern epidemiology, prophylaxis, and diagnosis and therapy for infective endocarditis. Curr Cardiol Rep. 2006;8:102-8.

379

43 Cardiomyopathieën F.J. ten Cate

afwijkingen is multifunctioneel maar meestal genetisch. Cardiomyopathieën kunnen beperkt zijn tot het hart of deel zijn van een gegeneraliseerde systemische afwijking, en kunnen vaak leiden tot cardiovasculaire dood of progressief hartfalen en daarmee gerelateerde invaliditeit. De classificatie maakt onderscheid tussen genetische, niet-genetische en verworven cardiomyopathieën en is beperkt tot afwijkingen in het hart of tot secundaire cardiomyopathieën waarbij het hart betrokken is als gevolg van een primaire andere oorzaak buiten het hart (figuur 43.1). Met deze indeling worden de oude WHO-indeling uit 1996 en de voorgestelde indeling uit de vorige editie van het Leerboek cardiologie verlaten.

Inhoud 43.1 43.2 43.3 43.4 43.5

Definitie en indeling 379 Genetische cardiomyopathieën 379 Gemengde vormen (genetisch en niet-genetisch) 385 Verworven cardiomyopathieën 386 Cardiomyopathieën als gevolg van andere aandoeningen 387 Kernpunten 387 Literatuur 387

43.1 Definitie en indeling

43.2 Genetische cardiomyopathie

De huidige definities van cardiomyopathieën moeten worden gezien in de context van de huidige moleculairbiologische ontwikkelingen in de cardiologie. ‘Cardiomyopathieën’ vormen een heterogene groep myocardiale ziekten die worden gekenmerkt door mechanische en/of elektrische disfunctie en gewoonlijk (maar niet altijd) gepaard gaan met ventriculaire hypertrofie of dilatatie. De etiologie van deze

43.2.1 Hypertrofische cardiomyopathie Definitie Hypertrofische cardiomyopathie wordt gekarakteriseerd door linker- en/of rechterventrikelhypertrofie die meestal asymmetrisch is en het interventriculaire septum betreft.

primaire cardiomyopathieën

genetisch

gemengd

verworven

HCM

DCM

ontstekingen (myocarditis)

ARVC/D

restrictief niet hypertrofisch en niet gedilateerd

stress (takotsubo)

LVNC PRKAG2 DNA

glycogeenstapeling

geleidingsdefecten mitrochondriale myopathie

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_43, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

peripartum tachycardie geïnduceerd kinderen van insulineafhankelijke diabetische moeders

Figuur 43.1 Primaire cardiomyopathieën waar de klinisch relevante ziektebeelden voornamelijk het myocard zelf betreffen. De afwijkingen zijn verdeeld in genetische of geen genetische etiologie. HCM = hypertrofische cardiomyopathie; DCM = dilaterende cardiomyopathie; DNA = desoxyribonucleïnezuur; ARVC/D = aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie/dysplasie; LVNC = linkerventrikel-non-compaction-cardiomyopathie; PRKAG = protein kinase gamma regulatory AMP units.

380

Etiologie Hypertrofische cardiomyopathie is familiair en wordt in het algemeen autosomaal dominant overgeërfd. De ziekte wordt veroorzaakt door mutaties in de genen die ziekten veroorzaken van de contractiele eiwitten van het sarcomeer. De ziekte is zeer heterogeen, zowel in klinische presentatie, pathologisch-anatomisch voorkomen als in de genetische presentatie. De patiënten kunnen slechts een milde hypertrofie hebben of een zeer uitgesproken ernstige linkerventrikelhypertrofie. Het histologisch beeld van de hartspier wordt gekarakteriseerd door een abnormale spierarchitectuur (‘myocardial fiber disarray’; (figuur 43.2). De prevalentie van de ziekte wordt geschat op 0,02-0,2% van de algemene populatie. Anamnese De meerderheid van de patiënten is asymptomatisch of heeft zeer geringe symptomen. In veel gevallen worden individuen gediagnosticeerd na screening van familieleden bij het optreden van plotse dood in de familie. Bij jongvolwassenen is het optreden van plotse dood vaak de eerste manifestatie van de afwijking. Als gevolg van de linkerventrikelhypertrofie ontstaat een diastolische disfunctie van het linker ventrikel, hetgeen zich uit in klachten van dyspnoe. Angina pectoris treedt frequent op. Ook presenteren patiënten zich regelmatig met hartkloppingen, waarbij ventriculaire of supraventriculaire ritmestoornissen worden gevonden. Bij andere patiënten wordt de ziekte vaak laat

DEEL F KLEPLIJDEN EN CARDIOMYOPATHIEËN

herkend omdat de symptomatologie wordt verward met symptomen van ischemisch hartlijden of valvulaire aortastenose. Bij jongeren en jongvolwassenen is het van groot belang de ziekte tijdig te diagnosticeren in verband met adviezen inzake het beoefenen van competitiesport. Lichamelijk onderzoek De bevindingen bij het lichamelijk onderzoek kunnen variëren van geheel normaal tot het optreden van alle klinische verschijnselen. De arteriële carotispols heeft een snelle ‘upstroke’ met een piek en aan de apex van het hart is vaak een dubbele puntstoot palpabel en een vierde toon te horen. Er moet altijd een valsalvamanoeuvre worden uitgevoerd om eventuele systolische geruisen op te wekken of beter te accentueren. Eventueel zijn nog andere provocaties mogelijk tijdens het lichamelijk onderzoek (tabel 43.1). Tabel 43.1 Provocatietests bij hypertrofische cardiomyopathie.

effect persen + hurken + staan valsalvamanoeuvre handgrip amylnitrietinhalatie

souffle wordt zachter bij hurken en luider bij staan luider systolisch geruis systolisch geruis verdwijnt of wordt zachter systolisch geruis wordt luider

Aanvullende diagnostiek Het ECG is niet specifiek, maar meestal wel afwijkend, waarbij vooral abnormale Q-toppen suggestief zijn voor een hypertrofische cardiomyopathie. De X-thorax is in het algemeen normaal of kan tekenen van hypertrofie vertonen.

Figuur 43.2 Histologisch voorbeeld van abnormale hartspierarchitectuur (‘myocardial fibers disarray’) bij een patiënt met hypertrofische cardiomyopathie).

Echodopplerbevindingen De diagnose van hypertrofische cardiomyopathie is gebaseerd op het bestaan van een onverklaarde spierhypertrofie. Het tweedimensionale echodoppleronderzoek is daarom de diagnostische methode bij uitstek. Bij vrijwel alle patiënten wordt bij M-mode-echocardiografie een asymmetrische septumverdikking gezien. Bij patiënten met tekenen van een uitstroombelemmering van het linker ventrikel is een abnormale systolische voorwaartse beweging van de mitralisklep zichtbaar (‘systolic anterior motion’: SAM). De algemene opinie is dat SAM een uiting is van de mate van uitstroombaanobstructie en dus van de gradiënt over de uitstroombaan van het linker ventrikel tijdens invasief hemodynamisch onderzoek. Met behulp van tweedimensionale echocardiografie, uitgebreid met doppler- en kleurendoppleronderzoek, kan men behalve de anatomische afwijkingen ook de consequenties voor de systolische en diastolische functie bestuderen. In de parasternale lange-asopnamen zijn de abnormale verdikking van het interventriculaire septum, de nauwe uitstroombaan van het linker ventrikel en de eventueel bestaande afwijkingen van de mitralisklep en de chordae zichtbaar. Ook het voorkomen van SAM kan worden geregistreerd. In de parasternale korteasopnamen wordt de uitgebreidheid van de spierhypertrofie

43

381

CARDIOMYOPATHIEËN

a

b

c

d

Figuur 43.3 Tweedimensionale echo-opnamen van een patiënt met hypertrofische cardiomyopathie. SAM is in a en b aangegeven met pijlen. Parasternale lange-asopname (a), parasternale korte-asopname (b), apicale vierventrikelopname (c) en apicale lange-asopname (d).

gezien. Hiervoor moeten verschillende parasternale korte-asopnamen worden gemaakt ter hoogte van de uitstroombaan, de mitralisklep en de papillairspieren. Omdat op deze opnamen ook het posterieure septum en de anterolaterale en posterolaterale wand zichtbaar zijn, kan de uitgebreidheid van de linkerventrikelhypertrofie worden geëvalueerd (figuur 43.3). Met behulp van tweedimensionale echocardiografie is de prevalentie en typering van linkerventrikelhypertrofie mogelijk. Bij 70-75% van de patiënten wordt een hypertrofie van het interventriculaire septum gezien in combinatie met hypertrofie van de vrije wand van het linker ventrikel. Bij 10% is geïsoleerde hypertrofie van het interventriculaire septum aanwezig, en apicale, concentrische en geïsoleerde hypertrofie van de laterale wand zijn samen goed voor de overige 20%.

Mitralisklepmorfologie en -beweging Het bewegingspatroon van de mitralisklep kan het best worden bestudeerd in de apicale lange-asopnamen en de apicale vierventrikelopnamen. Op die manier wordt het bestaan van secundaire chordae, SAM, abnormale coaptatie en appositie geregistreerd. In combinatie met kleurendopplerechocardiografie vindt men het optreden van een turbulente stroming met een mozaïekpatroon van de verschillende stroomsnelheden. Bij de aanwezigheid van een obstructie wordt zodoende ook de plaats van de obstructie zichtbaar, namelijk op de plaats waar in de uitstroombaan tijdens de systole een turbulente stroming optreedt. Kleurendopplerechocardiografie wordt ook gebruikt om de plaats van de maximale stroomsnelheid over de uitstroombaan van het linker of rechter ventrikel met behulp van ‘continuous wave’-doppler te meten. Deze curve heeft een laatsystolische piek die overeenkomt met het optreden van een laatsystolische drukgradiënt over de uitstroombaan van het linker ventrikel. De

382

DEEL F KLEPLIJDEN EN CARDIOMYOPATHIEËN

snelheden gemeten met ‘continuous wave’-doppler komen goed overeen met de gemeten gradiënt tijdens hartkatheterisatie.

tissue-dopplerechocardiografie een vroege diastolische disfunctie kan worden gediagnosticeerd.

Diastolische functie Het ‘pulsed’ dopplersignaal wordt gebruikt om de diastolische functie van het linker ventrikel te beoordelen. Als gevolg van de linkerventrikelhypertrofie zal de relaxatie van dit ventrikel verstoord zijn, hetgeen zich uit in een verhoogde A-top van het mitralisinflowpatroon. In een later, ernstiger stadium treedt ook een restrictie op, zodat een hoge E-top zichtbaar is. Er is geen duidelijke relatie tussen de diastolische functie en het klachtenpatroon of het effect van geneesmiddelen. Naar onze mening moet de diastolische mitralisflow worden gebruikt om patiënten op individuele basis te vervolgen. Een voorbeeld hiervan wordt gegeven in figuur 43.4, waarin drie diastolische mitralisflowpatronen te zien zijn van een patiënt met hypertrofische cardiomyopathie. Duidelijk zichtbaar is dat het patroon verandert van een relaxatieprobleem in een duidelijk restrictief vullingspatroon. Recent is ook aangetoond dat met behulp van

Hemodynamisch invasief onderzoek en cineangiocardiografie Het invasief cardiologisch onderzoek moet gereserveerd blijven voor de evaluatie voor operatie of percutane transluminale septale myocardablatie, ter bepaling van de gradiënt over de uitstroombaan van het linker en eventueel het rechter ventrikel, het cineangiocardiogram en het visualiseren van de coronaire anatomie bij patiënten ouder dan 40 jaar. Over de uitstroombaan van het linker ventrikel wordt een gradiënt gevonden met een laatsystolische piek die overeenkomt met de dopplerflowmetingen (figuur 43.5). Eventueel kan deze gradiënt worden geprovoceerd met behulp van isoprenaline in opklimmende doseringen (0,1-0,4 μg/l) of door het geven van ventriculaire extrasystolen. Hierbij vindt een postextrasystolische potentiatie plaats, waarbij er een toename is van de gradiënt in de hartslag na de extrasystole, die samenFiguur 43.4 Drie voorbeelden van mitralisinflowpatronen van een patiënt met hypertrofische cardiomyopathie. In de loop der jaren verandert de diastolische vulling van een relaxatieprobleem in een restrictie.

Figuur 43.5 Terugtrekcurve tijdens hartkatheterisatie bij een patiënt met hypertrofische cardiomyopathie. Er is een drukgradiënt over de uitstroombaan van het linker ventrikel. Zie ook de typische aortadrukcurve. Ao = aorta; LV = linker ventrikel; LVOT = uitstroombaan van het linker ventrikel.

43

383

CARDIOMYOPATHIEËN

gaat met een bloeddrukdaling (brockenbroughfenomeen). De einddiastolische druk in het linker ventrikel is verhoogd, hetgeen wijst op een toegenomen stijfheid van dit ventrikel. De tijdsconstante van relaxatie is verlengd als uiting van een gestoorde relaxatie. Therapie Voor de therapie hanteert men het diagram in figuur 43.6. De therapiekeuze bij een belangrijke uitstroombaanobstructie is afhankelijk van het klachtenpatroon.

43.2.2 Niet-obstructieve hypertrofische cardiomyopathie Asymptomatische patiënten behoeven geen medicamenteuze therapie. Patiënten met angina pectoris of kortademigheidsklachten tijdens inspanning worden over het algemeen behandeld met bètablokkers of verapamil. Bètablokkers en verapamil verbeteren de vulling van het linker ventrikel omdat door de daling van de hartfrequentie de diastolische vullingsfase toeneemt. Hierdoor kunnen symptomen van kortademigheid en syncope tijdens inspanning gunstig worden beïnvloed. Wanneer monotherapie met een bètablokker of verapamil onvoldoende effect heeft, wordt vaak een combinatie van deze twee middelen voorgeschreven. Patiënten met een hypertrofische cardiomyopathie en een afgenomen linkerventrikelfunctie worden op dezelfde manier behandeld als patiënten met hartfalen op basis

van een gedilateerde cardiomyopathie; ACE-remmers, diuretica en eventueel digitalis zijn dan de middelen van keuze.

43.2.3 Obstructieve hypertrofische cardiomyopathie Symptomatische patiënten met een obstructieve hypertrofische cardiomyopathie worden in eerste instantie behandeld met een bètablokker of verapamil. Voorzichtigheid met verapamil is geboden omdat de uitstroombaangradiënt kan toenemen door arteriële vasodilatatie. In het algemeen wordt tot interventie overgegaan wanneer een patiënt ondanks maximale medicamenteuze therapie invaliderende klachten houdt en er een belangrijke uitstroombaanobstructie blijft bestaan (gradiënt > 50 mmHg). Er bestaan verschillende invasieve methoden om de obstructie te verminderen. Chirurgische therapie (septale myectomie) De klassieke behandeling van patiënten met een obstructieve hypertrofische cardiomyopathie is de septale myectomie ontwikkeld door Morrow. Bij deze techniek wordt een gedeelte van het te dikke septum verwijderd waardoor de uitstroombaan van het linker ventrikel ruimer wordt. Deze behandeling leidt in de meeste gevallen tot een spectaculaire vermindering van de obstructie en een verbetering van de validiteit van de patiënt. Met de toename van de expertise in deze chirurgische techniek is het operatieve mortaliteitsrisico gedaald van ongeveer 8%

obstructief

niet-obstructief normale systolische functie

verminderde systolische functie

asymptomatisch

geen therapie

asymptomatisch

geen therapie

ACE-remmer diuretica, digitalis

lichte symptomen (NYHA klasse II)

bètablokker of verapamil

lichte symptomen (NYHA klasse II)

bètablokker of verapamil

therapiefalen

ernstige symptomen (NYHA klasse III of IV)

combinatie van bètablokker en verapamil

ernstige symptomen (NYHA klasse III of IV)

combinatie van bètablokker en verapamil

therapiefalen

chirurgische myectomie

HTX

therapiefalen

DDD-pacing

status na CA sustained VT

PTSMA

amiodarone ICD

diltiazem +/- bètablokker

nifedipine +/- bètablokker

Figuur 43.6 Diagram voor de klinische behandeling van patiënten met hypertrofische cardiomyopathie. CA = (out-of-hospital) cardiac arrest; HTX = harttransplantatie; NYHA = New York Heart Association; PTSMA = percutane transluminale septale myocardablatie; VT = ventrikeltachycardieën; ICD = inwendige cardioverter-defibrillator.

384

naar minder dan 2%. Door aanpassing van de chirurgische techniek is ook het risico op complicaties afgenomen. Het geleidingsweefsel kan door een myectomie worden onderbroken, waardoor een totaal hartblok ontstaat (0-15%). Dit wordt behandeld door implantatie van een pacemaker. Er kan ook een mitralisklepplastiek worden verricht waarbij een pericardpatch in het voorste mitralisblad wordt gehecht. De gedachte hierachter is dat de uitstroombaanverwijding vaak niet voldoende is omdat de mitralisklep groot blijft. Percutane transluminale septale myocardablatie (PTSMA) Recent werd de percutane transluminale septale myocardablatie (PTSMA) als nieuwe techniek voor de behandeling van patiënten met een obstructieve hypertrofische cardiomyopathie geïntroduceerd. Bij deze techniek wordt een kleine hoeveelheid alcohol in een van de septale aftakkingen van de linker arteria coronaria gespoten. Het gevolg is dat er in het verzorgingsgebied van de septale tak een myocardinfarct ontstaat en het septum ter plaatse dunner wordt, de diameter van de uitstroombaan toeneemt en de gradiënt afneemt. Sinds de introductie van PTSMA zijn al meer dan driehonderd patiënten behandeld, met goede resultaten op korte termijn. Complicaties doen zich weinig voor en de gradiënt over de uitstroombaan van het linker ventrikel daalt significant (de daling is echter minder indrukwekkend dan bij de chirurgische behandeling). Of PTSMA een vaste plaats zal veroveren bij de behandeling van patiënten met een hypertrofische cardiomyopathie hangt af van de resultaten op lange termijn. Pacemakertherapie De implantatie van een pacemaker waarbij zowel het atrium als het ventrikel wordt gestimuleerd, is een controversiële therapie bij patiënten met een obstructieve hypertrofische cardiomyopathie. De achterliggende gedachte is dat door een verandering in het patroon van depolarisatie en contractie van het linker ventrikel de obstructie vermindert. Inwendige cardioverter-defibrillator (ICD) Bij patiënten met ernstige hypertrofische cardiomyopathie en ventriculaire tachycardieën kan op basis van een risicostratificatie worden besloten tot implantatie van een inwendige cardioverter-defibrillator (ICD). Deze risicostratificatie berust op het voorkomen van plotse dood in de familie, het niet-oplopen van de bloeddruk tijdens inspanning en/of de aanwezigheid van forse septale myocardiale hypertrofie. Prognose Het natuurlijke beloop van de ziekte is lange tijd onderwerp van discussie geweest. Tot voor kort werd de cardiale mortaliteit geschat op 2-4% per jaar voor volwassenen. De huidige opvatting is dat de prognose voor de gehele heterogene groep van patiënten met hypertrofische cardiomyopathie 0,6-1% per jaar is. De meest gevreesde complicatie is het optreden van plotse dood. Een beperkte groep patiënten heeft een duidelijk verhoogd risico hierop, namelijk patiënten die een plotse dood hebben overleefd, en patiënten met een sterke familieanamnese voor plotse dood. Recent is aan de risicofactoren voor plotse dood nog een mogelijke ‘maligne’ genetische mutatie toegevoegd.

DEEL F KLEPLIJDEN EN CARDIOMYOPATHIEËN

De indicatie voor een ICD wordt gesteld bij: – overleven van circulatoire collaps samen met ernstige ventriculaire ritmestoornissen; – optreden van langdurige ventrikeltachycardie in combinatie met andere risicofactoren zoals sterke familieanamnese, plotse dood of klachten tijdens de tachycardie. Genetische aspecten Aangedane personen hebben een gemuteerd en een normaal allel. Het risico op overerving is op theoretische gronden 50%. De ziekte wordt overgeërfd via een mutatie in een van de genen die coderen voor eiwitten van de cardiale sarcomeren. De geïsoleerde genen zijn vermeld in tabel 43.2. Tot nu toe is er geen duidelijke relatie tussen het fenotype van hypertrofische cardiomyopathie en het genotype. Wel zouden sommige mutaties een meer maligne patroon van overerving vertonen. Op dit ogenblik wordt de praktische richtlijn gehanteerd dat individuen die genotypisch (+) zijn maar fenotypisch (–) (zogenoemde drager) eenmaal in de drie jaar cardiologisch worden onderzocht. Tabel 43.2 Genen verantwoordelijk voor hypertrofische cardiomyopathie.

gen MyBPC3 MYH7 TNNT2 TNNI3 TPM1 MYL2 MYL3 ACTC TTN MYH6 PRKAG2

locus (chromosoom) myosin binding protein C β-myosin heavy chain troponin T troponin I α-tropomyosin regulatory myosin light chain essential myosin light chain α-actin titin α-myosin heavy chain protein kinase A (γ-subunit)

11p11.2 14q12 1q32 19q13.4 15q22.1 12q23-q24.3 3p21.3-p21.2 15q11-q14 2q24.3 14q12 7q36

43.2.4 Aritmogene rechterventrikeldysplasie/ cardiomyopathie Aritmogene rechterventrikeldysplasie/cardiomyopathie wordt gekarakteriseerd door een progressieve en fibreus vettige aanwezigheid in het spierweefsel van het rechter ventrikel. Aanvankelijk is er een regionale disfunctie, met in het latere beloop een globale disfunctie van zowel het linker als het rechter ventrikel. De ziekte is meestal familiair en presenteert zich bij jongvolwassenen met aritmieën en plotse dood. MRI is tot nu toe de diagnostische methode bij uitstek. Op dit ogenblik is het juiste voorkomen van de ziekte, mede als gevolg van de diagnostiek, nog niet geheel duidelijk. Bij personen met onverklaarbare syncope of hartstilstand bij wie bij niet-invasief onderzoek de aanwezigheid van een groot rechter of linker ventrikel met wandbewegingsstoornissen wordt gevonden, moet men aan de ziekte denken. Toch moet in de differentiaaldiagnose aan deze afwijking worden gedacht bij plotse dood bij jongvolwassenen.

43

CARDIOMYOPATHIEËN

43.2.5 Non-compaction van het linker ventrikel ‘Non-compaction’, of het zich niet verdichten van het ventriculaire myocard, is een recent herkende aangeboren cardiomyopathie die wordt gekarakteriseerd door een sponsachtig myocard van het linker ventrikel. Het niet-verdichte gedeelte betreft voornamelijk de laterale wand en de apex, waar diepe intertrabeculaire recessies te zien zijn. De ziekte kan geïsoleerd voorkomen of in samenhang met aangeboren afwijkingen zoals complexe cyanotische hartafwijkingen. De diagnose wordt gesteld met behulp van tweedimensionale echocardiografie, cardiale MRI of linkerventrikelangiografie. De ziekte presenteert zich in het algemeen met tekenen van hartfalen, aritmieën of plotse dood. Er zijn familiaire en niet-familiaire vormen. Het genetisch onderzoek biedt op dit ogenblik nog geen duidelijkheid.

43.2.6 Ziekte van het geleidingssysteem Familiaire vormen van atrioventriculaire geleidingsstoornissen en sinusknoopafwijkingen zijn beschreven. Daarnaast zijn er familiaire vormen van het WPW-syndroom beschreven. Afwijkingen van ionenkanalen Er bestaat een toenemend aantal erfelijke vormen van afwijkingen van ionenkanalen waarvoor genetische afwijkingen zijn beschreven. Het betreft het lange QT-syndroom, het brugadasyndroom, door catecholaminen geïnduceerde polymorfe ventriculaire tachycardieën, het korte QT-syndroom en idiopathisch ventrikelfibrilleren. Het valt buiten het bestek van dit hoofdstuk om dieper op de klinische presentaties van deze ionenkanaalafwijkingen in te gaan; er wordt verwezen naar het betreffende hoofdstuk.

385

de prognose bij het Afro-Aziatische ras slechter dan bij het Kaukasische ras. De huidige opvatting is dat de ziekte het uiteindelijke resultaat is van schade aan het myocard ten gevolge van cytotoxische, metabole, immunologische, familiaire en infectieuze oorzaken. Anamnese De symptomen ontstaan meestal geleidelijk, soms pas na jaren. In enkele gevallen wordt de ziekte bij toeval ontdekt wanneer men op een routinethoraxfoto cardiomegalie vindt. Sommige patiënten ontwikkelen symptomen van hartfalen na het doormaken van een ‘griepachtig’ ziektebeeld. Nauwkeurig moet worden gevraagd naar specifieke oorzaken zoals alcoholgebruik. Dilaterende cardiomyopathie ontstaat meestal bij mannen op middelbare leeftijd. De symptomatologie is gerelateerd aan het hartfalen. Moeheid en verminderde inspanningstolerantie komen frequent voor. Rechterventrikelfalen is een omineus teken. Pijn op de borst komt bij ongeveer 30% van de patiënten voor en is waarschijnlijk gerelateerd aan een verminderde coronaire reserve. Lichamelijk onderzoek Tekenen van hartfalen worden algemeen gevonden. Gestuwde halsvenen, perifeer oedeem en ascites komen in verschillende graden van ernst voor. Het hart is voelbaar vergroot. Bij auscultatie wordt frequent een derde toon of – bij een snel hartritme – een summatiegalop gehoord. Systolische souffles van mitralisinsufficiëntie ten gevolge van dilatatie van het linker ventrikel, of tricuspidalisinsufficiëntie ten gevolge van dilatatie van het rechter ventrikel zijn frequent aanwezig. Als late complicatie kunnen verschijnselen optreden die het gevolg zijn van perifere embolieën.

Definitie De dilaterende cardiomyopathie wordt gekarakteriseerd door verwijding en een gestoorde contractie van het linker ventrikel of van beide ventrikels.

Aanvullende diagnostiek Aan het routinelaboratoriumonderzoek horen bepalingen van de schildklierfunctie en het ijzermetabolisme (hemochromatose) te worden toegevoegd. Ook parameters van infecties zijn belangrijk; men moet vooral denken aan hiv. Op de X-thorax ziet men een vergroot hart met verschillende graden van stuwingsverschijnselen in de long. Het ECG toont frequent sinustachycardie of atriumfibrilleren. Ook abnormale Q-toppen in de voorwand als tekenen van fibrose worden gezien. ST-T-afwijkingen zijn algemeen. Bij 24-uurs holteranalyse kunnen frequent ventriculaire extrasystolen en tachycardieën worden geregistreerd. Dit zijn vaak uitingen van het disfunctioneren van het linker ventrikel.

Etiologie De etiologie van de dilaterende cardiomyopathie kan idiopathisch, familiair/genetisch, viraal, immunologisch of alcoholisch/toxisch zijn, of er kan een samenhang bestaan met cardiovasculaire ziekten die het klinische beeld niet geheel kunnen verklaren. De incidentie van de ziekte wordt geschat op 5-8 gevallen per 100.000 inwoners per jaar. De ziekte komt driemaal zoveel voor in het negroïde ras en bij mannen ten opzichte van blanken en vrouwen. Dit verschil kan niet worden verklaard door factoren als hypertensie, roken en alcoholgebruik. Verder is

Echocardiografie Tweedimensionale echocardiografie en dopplerecho laten de mate van systolische en/of diastolische disfunctie zien (tabel 43.3). De hartcompartimenten zijn vergroot. De ejectiefractie is verminderd en mitralis- en tricuspidalisklepinsufficiëntie zijn frequent aanwezig. De berekende dopplervariabelen van de mitralisflow tonen een diastolische disfunctie met in de meest ernstige vormen tekenen van restrictie, zoals een hoge E/A-ratio en een abnormale pulmonalisvenencurve.

42.3 Gemengde vormen (genetisch en nietgenetisch) 43.3.1 Dilaterende cardiomyopathie

386

DEEL F KLEPLIJDEN EN CARDIOMYOPATHIEËN

Uit de dopplersnelheden van de tricuspidalisklepinsufficiëntiecurve kan de druk in de rechter harthelft worden berekend. Deze is meestal verhoogd. Tabel 43.3 Echocardiografische bevindingen bij cardiomyopathieën.

LV-caviteit LV-spierdikte LV-contractiliteit diastolische functie

dilaterende

hypertrofische

restrictieve

noncompaction

++ N – – of N

– of N ++ + of N – of N

– of N + N –

N spongieus N –

Hartkatheterisatie De indicatie voor hartkatheterisatie wordt gereserveerd voor het vaststellen van eventueel coronairlijden of voor patiënten bij wie men een systeemziekte vermoedt, zoals sarcoïdose of hemochromatose waarbij een endomyocardbiopsie wordt overwogen. Bij cineangiografie wordt een groot, slecht contraherend linker ventrikel gevonden, vaak in combinatie met mitralisklepinsufficiëntie. De coronaire arteriën zijn meestal normaal. Therapie De therapie is gericht op het hartfalen en bestaat uit ACE-remmers, digoxine en diuretica. Alcoholgebruik moet worden verboden. Ter verlaging van de sympathicusactiviteit nemen bètablokkers een belangrijke plaats in in de therapie. Antiaritmica zijn alleen aangewezen bij het symptomatisch optreden van belangrijke ventriculaire ritmestoornissen. Antistolling is aangewezen bij atriumfibrilleren en bij aanwezigheid van grote, slecht contraherende ventrikels op het ECG. Bij ernstige symptomen wordt intraveneuze toediening van dobutamine overwogen (in het ziekenhuis). In het allerlaatste stadium wordt een harttransplantatie uitgevoerd. Prognose De prognose van patiënten met dilaterende cardiomyopathie is afhankelijk van de ejectiefractie van het linker ventrikel. Bij de meeste patiënten ziet men een langzame verslechtering van het ziektebeeld. Bij symptomatische patiënten is een 5-jaarsoverleving vastgesteld van 50%. Genetische aspecten Familiair voorkomen van dilaterende cardiomyopathie is vrij algemeen. Bij 20% van de patiënten met dilaterende cardiomyopathie wordt een eerstegraads familielid gevonden met de ziekte. Ongeveer 20-35% van de dilaterende cardiomyopathieën zijn familiair, hoewel incompleet en leeftijdsafhankelijk en gerelateerd met > 20 loci en genen. Verscheidene genen zijn identiek aan de sarcomeergenen die verantwoordelijk zijn voor hypertrofische cardiomyopathie. De meest voorkomende mutatie van dilaterende cardiomyopathie is het lamine-A/C-gen.

43.3.2 Restrictieve cardiomyopathie Definitie Restrictieve cardiomyopathie is een cardiomyopathie waarbij de vorm van het linker ventrikel normaal is, maar waarbij de hartspier onvoldoende in staat is tot relaxatie. Bij deze afwijking is een myocardbiopsie van belang. Het klinische beeld wordt verklaard doordat er zowel een duidelijk vullingsprobleem als een relaxatieprobleem aanwezig is. Tweedimensionale echocardiografie speelt een belangrijke rol in de diagnostiek en het volgen van het klinische ziektebeeld door bepalingen van de diastolische functie (zie tabel 43.3). Restrictieve cardiomyopathie wordt dikwijls veroorzaakt door stapelingsziekten zoals amyloïdose. De differentiaaldiagnose met pericarditis constrictiva moet worden overwogen.

43.4 Verworven cardiomyopathieën 43.4.1 Ontstekingsvormen van cardiomyopathie (myocarditis) Het klinische beeld van acute myocarditis wordt gekarakteriseerd door het snelle begin van acuut hartfalen, in combinatie met aritmieën en hartfalen. De ziekte presenteert zich in principe in drie vormen: direct fataal, in combinatie met chronisch hartfalen of soms volledig herstel. Een endomyocardbiopsie kan behulpzaam zijn bij het vaststellen van de etiologie en bij de bepaling van de mate van myocarditis. De etiologie van myocarditis is niet bekend, hoewel er sterke aanwijzingen zijn dat infiltratie van T-lymfocyten een grote rol speelt. De behandeling is gericht op het klinische beeld. Tot nu toe zijn geen aanwijzingen gevonden voor een gunstige invloed op het klinische beloop na behandeling met cytostatica en/of corticosteroïden.

43.4.2 Stresscardiomyopathie (takotsubocardiomyopathie) Deze vorm van cardiomyopathie is het eerst beschreven in Japan. De ziekte gaat gepaard met een acuut optredende verslechtering van het linker ventrikel zonder coronaire pathologie en ontstaat ten gevolge van psychologische stress. Het beeld wordt gekenmerkt door ventriculaire ‘stunning’ die voornamelijk het distale gedeelte van het linker ventrikel betreft (apicale ‘ballooning’). De ziekte komt vooral voor bij vrouwen na hevige emotionele stress. Dit beeld wordt ook gezien in het kader van een subarachnoïdale bloeding.

43.4.3 Andere vorm Peripartumcardiomyopathie is zeldzaam en manifesteert zich met het beeld van een dilaterende cardiomyopathie in het derde trimester van de zwangerschap tot vijf maanden postpartum.

43

387

CARDIOMYOPATHIEËN

43.5 Cardiomyopathieën als gevolg van andere aandoeningen Hierbij wordt verwezen naar de specifieke etiologie van cardiomyopathie zoals hypertensie, sarcoïdose of neuromusculaire ziekten. De functionele verschijningsvorm van deze cardiomyopathieën wordt in sterke mate bepaald door echocardiografie (tabel 43.4). Tabel 43.4 Secundaire cardiomyopathieën.

infiltratief stapelingsafwijkingen toxisch endomyocardiaal ontstekingen (granulomateus) endocrien

amyloïdose hemochromatose (Fabry) geneesmiddelen/zware metalen löfflerendocarditis/endomyocardiale fibrose sarcoïdose hypothyreoïdie/diabetes mellitus

neurologische afwijkingen

vitamine-B1- en -B6-deficiënties

auto-immuun elektrolytenafwijkingen postcarcinoomtherapie

reumatoïde artritis

Kernpunten • Primaire cardiomyopathieën: op basis van genetica, gemengde en verworven vormen. • Secundaire cardiomyopathieën: ten gevolge van afwijkingen buiten het hart. • Diagnostiek, follow-up en therapie kunnen worden gevolgd met tweedimensionale en dopplerechocardiografie. • Bij hypertrofische cardiomyopathie is plotse dood het belangrijkste risico. • De prognose van gedilateerde cardiomyopathie is afhankelijk van de ejectiefractie van het linker ventrikel. • Genetische aspecten zijn van belang. • De behandeling van zowel hypertrofische cardiomyopathie als gedilateerde cardiomyopathie is afhankelijk van de symptomen en de familiaire belasting.

bestraling adriamycine

Literatuur Kofflard MJ, Cate FJ ten, Lee C van der. Hypertrophic cardiomyopathy in a large community-based population: clinical outcome and identification of risk factors for sudden cardiac death and clinical deterioration. J Am Coll Cardiol. 2003;41:789-993. Lee C van der. Percutaneous versus surgical treatment for patients with and enlarged anterior mitral valve leaflets. Circulation. 2005;112:450-2. Maron BJ, Towbin JA, Thiene G. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies. Circulation. 2006;113:1807-16.

Deel

G

Aangeboren hartafwijkingen, pericardziekten en tumoren

391

44 Aangeboren hartziekten B.J.M. Mulder, M. Gewillig, P.G. Pieper, F.J. Meijboom, M. Witsenburg en J.P.M. Hamer

Inhoud 44.1 44.2 44.3 44.4 44.5 44.6 44.7 44.8 44.9 44.10 44.11 44.12 44.13

Inleiding 391 Etiologie, genetica en pathofysiologie 392 Atriumseptumdefect 393 Ventrikelseptumdefect 397 Atrioventriculair septumdefect 399 Persisterende ductus arteriosus (Botalli) 401 Eisenmengersyndroom 402 Coarctatio aortae 404 Pulmonalisstenose 406 Tetralogie van Fallot 407 Het univentriculaire hart en de fontancirculatie 409 Transpositie van de grote vaten 411 Congenitaal gecorrigeerde transpositie van de grote vaten 413 44.14 Ebsteinmalformatie van de tricuspidalisklep 415 44.15 Marfansyndroom 416 44.16 Zwangerschap, partus en anticonceptie 417 Kernpunten 419 Literatuur 421

44.1 Inleiding In dit hoofdstuk over aangeboren hartafwijkingen worden de morfologie en fysiologie van veelvoorkomende aangeboren hartafwijkingen besproken. Naast de diagnostiek en de vaak chirurgische of interventionele behandeling van de afwijkingen, wordt ook aandacht besteed aan de vooruitzichten en resultaten op lange termijn. Harttransplantatie en prenatale echocardiografie worden niet besproken. De prevalentie van significante aangeboren hartafwijkingen bij zuigelingen is ongeveer 0,8%. Het minimusculeuze ventrikelseptumdefect komt evenwel voor bij 2-4% van de pasgeborenen; meestal sluit het defect spontaan in de eerste levensweken en daarom wordt het in de meeste statistieken niet opgenomen. Met een geboortecijfer van 200.000 kinderen per jaar betekent dit in de Nederlandse situatie dat er ieder jaar ongeveer 1500 kinderen worden geboren met een aangeboren hartafwijking (in België respectievelijk 120.000 en 960). De meest voorkomende afwijking is het ventrikelseptumdefect (tabel 44.1).

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_44, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

Tabel 44.1 Prevalentie van aangeboren hartafwijkingen op zuigelingenleeftijd.

ventrikelseptumdefect atriumseptumdefect aortastenose pulmonalisstenose persisterende ductus arteriosus coarctatio aortae transpositie van de grote vaten atrioventriculair septumdefect tetralogie van Fallot hypoplastisch linker hart overige afwijkingen

42% 9% 8% 6% 5% 5% 5% 4% 3% 3% 10%

Bij ongeveer 40% van de kinderen met een aangeboren hartafwijking is geen behandeling nodig omdat de afwijking geen of slechts minimale invloed heeft op de hemodynamische verhoudingen. Voorbeelden hiervan zijn een klein ventrikelseptumdefect of een geringe valvulaire pulmonalisstenose. Men gaat ervan uit dat de levensverwachting van deze kinderen zowel in kwantitatief als kwalitatief opzicht normaal is. De overige 60% van de kinderen moet wel worden behandeld. Meestal wordt dit gerealiseerd door cardiochirurgische behandeling of door katheterinterventies; bij sommige ziekten is chronische medicatie noodzakelijk. De ontwikkelingen in diagnostiek en therapie hebben geleid tot een afname van de zuigelingensterfte van 25% in de jaren zestig van de vorige eeuw tot minder dan 2,5% in 2005. De zeer ernstige hartafwijkingen worden frequenter op foetale leeftijd gedetecteerd; in sommige gevallen zullen de ouders in overleg met hun gynaecoloog en kindercardioloog opteren voor zwangerschapsonderbreking. Er is een duidelijke trend naar complete correctieve behandeling op zeer jonge leeftijd. Globaal gezien is het gevolg van deze ontwikkelingen dat het aantal patiënten met een behandelde hartafwijking sterk toeneemt, zowel op kinder- als op volwassen leeftijd. De succesvolle resultaten van de hartchirurgie in de afgelopen vier decennia hebben ertoe geleid dat een nieuwe patiëntenpopulatie is ontstaan: volwassenen die geopereerd zijn wegens een aangeboren hartafwijking. Ruw geschat zijn er in Nederland momenteel ongeveer 25.000 volwassenen met een significante aangeboren hartafwijking en dit aantal groeit gestaag met ongeveer 5% per jaar. Van deze groep heeft 75% een palliatieve of correctieve hartoperatie ondergaan. Vrijwel al deze patiënten hebben in meer of mindere mate restafwijkingen na chirurgische correctie, zoals chronische druk- of volumeoverbelasting. Minder dan 10% van deze volwassen

392

populatie is wezenlijk gehandicapt, maar bij een substantieel deel bestaat een aanzienlijke restmorbiditeit waarvoor specifieke zorg noodzakelijk is. Over de uitkomsten op lange termijn is nog weinig bekend. Enkele jaren geleden is in Nederland de landelijke registratie CONCOR (CONgenitale CORvitia) opgezet, met het doel onderzoek naar de langetermijnresultaten van verschillende hartafwijkingen te faciliteren. Om het onderzoek naar de genetische achtergronden van de hartontwikkeling te bevorderen, is een DNA-bank aan de CONCOR-registratie gekoppeld. De meest voorkomende problemen bij volwassenen met een (geopereerde) aangeboren hartafwijking zijn ritmestoornissen, pompfalen (vaak van het rechter ventrikel), endocarditis, conduitobstructies, klepinsufficiënties en problemen ten gevolge van pulmonale hypertensie. Behalve over de cardiale problematiek wordt ook op andere terreinen advies gevraagd door patiënten, bijvoorbeeld over verzekeringen, zwangerschap, erfelijkheid, rijbewijs, beroepskeuze, woning, anticonceptie en psychologische problemen rond hun hartafwijking. Voor deze patiëntengroep is dus een multidisciplinaire aanpak noodzakelijk. Concentratie van de zorg voor deze groep biedt de beste mogelijkheid voor het vergroten van de specifieke expertise en kennis en daardoor voor een optimale patiëntenzorg. Daarnaast is een goede samenwerking met cardiologen in regionale ziekenhuizen onontbeerlijk voor de opvang van acute complicaties (ritmestoornissen, decompensatio cordis), cardiologische consultatie bij niet-cardiale problematiek (chirurgische ingrepen), (tussentijdse) poliklinische controles en zorg in de terminale fase. Zowel voor een gespecialiseerd centrum als voor een regionaal ziekenhuis is een specifieke taak weggelegd en taakverdeling en verantwoordelijkheden moeten onderling op elkaar worden afgestemd. Kennis van de morfologie, de fysiologie en het natuurlijke beloop van aangeboren hartafwijkingen is onontbeerlijk voor de begeleiding en behandeling van deze patiënten, op welke leeftijd dan ook. Daarnaast is inzicht in de verschillende behandelingstechnieken noodzakelijk, evenals inzicht in de mogelijke complicaties die verbonden zijn aan de behandeling, zowel op korte als lange termijn.

44.2 Etiologie, genetica en pathofysiologie 44.2.1 Etiologie Het hart ontstaat tijdens de organogenese tussen de zesde en tiende zwangerschapsweek. Grotendeels nog onvoldoende opgehelderde moleculaire mechanismen sturen mesodermale stamcellen aan tot de ontwikkeling in cardiomyocyten, die vervolgens geactiveerd worden door genen die verantwoordelijk zijn voor contractiliteit en morfogenese. De cardiomyocyten komen mediaan aan de ventrale zijde van het embryo samen en vormen daar de primaire hartbuis. Kromming van de hartbuis naar rechts resulteert in een dorsaal gelegen atriale pool, ventraal gelegen ventrikels en een superior gelegen arteriële pool. Vervolgens treedt septumvorming op,

DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN

waarmee de linker en rechter harthelft worden gescheiden. Verstoring van dit proces leidt tot aangeboren afwijkingen van het hart, waarin een grote variatie bestaat. Naast frequent voorkomende afwijkingen zoals septumdefecten en klepstenosen, kan een verstoring in deze ontwikkeling ook leiden tot een abnormale oriëntatie en koppeling van de structuren, klepatresie en onderontwikkeling van de ventrikels. In slechts 10-20% van de gevallen is een oorzakelijke factor voor het ontstaan van de hartafwijking aantoonbaar. Naast een genetische oorzaak kan de afwijking ook een gevolg zijn van teratogene factoren en intra-uteriene infecties.

44.2.2 Genetica De oorzaken van aangeboren hartafwijkingen kunnen worden ingedeeld in chromosomale, monogene (verandering in één enkel gen = mutatie) en multifactoriële oorzaken. Chromosomale afwijkingen (8-10%) Bij een chromosomale afwijking is er dikwijls een numerieke abnormaliteit van de chromosomen. Voorbeelden zijn trisomie13, -18 en -21 (downsyndroom). De diagnose turnersyndroom (in 40-60% van de gevallen door 45,X-karyotype veroorzaakt) wordt dikwijls pas in de puberteit of op volwassen leeftijd gesteld. Ook kan een klein deel van een chromosoom ontbreken (microdeletie). De meest voorkomende microdeletie is 22q11.2, onder andere geassocieerd met het digeorgesyndroom en het velocardiofaciaal syndroom (VCFS). De cardiale afwijkingen bij deze deletie zijn vooral uitstroomafwijkingen (onder andere tetralogie van Fallot). Andere microdeleties zijn 20p12, leidend tot het alagillesyndroom, en 7q11, leidend tot het williamssyndroom. Monogene afwijkingen (3-5%) Bij deze afwijkingen bestaat er een substantiële kans op herhaling bij het nageslacht (50% bij autosomaal dominante aandoeningen). De ernst van de afwijkingen kan buitengewoon variabel zijn. Er zijn honderden syndromen bekend. Enkele van de meest voorkomende autosomaal dominante aandoeningen zijn het alagillesyndroom (20p12), het downsyndroom (trisomie21), het holt-oramsyndroom (12q24.1), het marfansyndroom (15q21.1), het noonansyndroom (15q24) en het williamssyndroom (7q11.23). Geïsoleerde aangeboren hartafwijkingen worden steeds vaker in verband gebracht met monogene aandoeningen (in het bijzonder het atrioventriculair septumdefect (AVSD), het atriumseptumdefect-II (ASD-II) en links obstructieve afwijkingen). Er zijn waarschijnlijk verschillende genen die een AVSD kunnen veroorzaken (de aandoening is dus genetisch heterogeen). Bij het familiair voorkomende ASD-II worden mutaties gevonden in diverse genen. Bij 7-19% van eerstegraads familieleden van patiënten met links obstructieve afwijkingen (aortastenose, bicuspide aortaklep, coarctatio aortae en hypoplastisch linkerhart) worden hartafwijkingen gevonden. Multifactoriële afwijkingen (85%) Bij deze afwijkingen is sprake van een combinatie van genetische en exogene factoren. Voorbeelden van omgevingsfactoren

44

393

CONGENITALE HARTZIEKTEN

en teratogenen zijn alcohol, amfetaminen, anticonvulsiva, maternale diabetes, geslachtshormonen, lithium, sommige selectieve serotonineheropnameremmers, fenylketonurie, retinoïnezuur en maternale infecties. Intra-uteriene infecties. Indien vroeg in de zwangerschap een actieve rubella-infectie wordt doorgemaakt, is de kans op het ontstaan van een hartafwijking bij de foetus ongeveer 40%. In dat geval gaat het meestal om een specifiek complex van afwijkingen, namelijk een persisterende ductus arteriosus (Botalli) en een perifere pulmonalistakstenose. Daarnaast kan de infectie leiden tot microcefalie, binnenoordoofheid en mentale retardatie. Als gevolg van de enige jaren geleden ingevoerde routinevaccinatie tegen rubella bij meisjes is de prevalentie van het rubellasyndroom nagenoeg verdwenen. Ook infecties met andere virale verwekkers, zoals cytomegalievirus, coxsackie-B-virus en griepvirus, zijn in verband gebracht met het ontstaan van aangeboren hartafwijkingen. Bij multifactoriële afwijkingen is er bij alle eerstegraads familieleden een verhoogde prevalentie, die meestal enkele procenten bedraagt. Nakomelingen van vrouwen met een aangeboren hartafwijking hebben vaker een dergelijke afwijking dan nakomelingen van mannen met een aangeboren hartafwijking. Voorlichting Voorlichting door een klinisch geneticus is geïndiceerd als iemand vragen heeft over een aangeboren en/of erfelijke aandoening in de familie of bij hem- of haarzelf en als er vanwege de familieanamnese (meer dan één aangedane persoon in een familie) het vermoeden bestaat dat de hartafwijking erfelijk zou kunnen zijn. Eventueel kan besloten worden tot afzien van nageslacht, aanvaarden van het herhalingsrisico, kiezen voor zwangerschap met donormateriaal of vormen van prenatale diagnostiek.

arteriële zuurstofspanning en een afname van circulerende prostaglandinen. Door het inzetten van de ademhaling en de toename van de longdoorbloeding stijgt de arteriële zuurstofspanning. Door het wegvallen van de placenta (grootste producent van prostaglandinen) en een vijfvoudige toename van het longdebiet (grootste filter voor prostaglandinen) nemen de circulerende prostaglandinen af. Bij het klieven van de navelstreng ontstaat een sterke toename van de systeemvaatweerstand, en daarmee van de nabelasting van het linker ventrikel. Tegelijkertijd neemt de zuurstofbehoefte van de pasgeborene sterk toe door onder andere de veranderde temperatuurregulatie, ademhaling en bovengenoemde factoren. Het hartminuutvolume zal dus direct na de geboorte sterk moeten stijgen. Kort na de geboorte bestaat onder normale omstandigheden dan ook weinig hartfunctiereserve. De hartfrequentie is hoog en de contractiliteit vrijwel maximaal. De daling van de longvaatweerstand, die direct na de geboorte begint, is een proces dat pas na ongeveer zes weken voltooid is. Dit betekent dat de druk in het rechter ventrikel, die vanaf de geboorte eenzelfde slagvolume opbrengt als het linker ventrikel, aanvankelijk nog even hoog is als die in het linker ventrikel. Pas na enkele dagen tot weken is die druk tot een ‘volwassen’ waarde gedaald. Het verdwijnen van de shunts via het foramen ovale en de ductus arteriosus, de geringe functionele reserve en de geleidelijke daling van de longvaatweerstand hebben gevolgen voor de pathofysiologie, klinische presentatie en behandeling van de meeste aangeboren hartafwijkingen. Dit wordt bij de afzonderlijke afwijkingen besproken.

44.3 Atriumseptumdefect

44.2.3 Pathofysiologie

44.3.1 Morfologie

Voor de geboorte is er een rechts-linksshunt door het foramen ovale en een rechts-linksshunt door de ductus arteriosus. Het rechter en linker ventrikel hebben dezelfde nabelasting omdat ze beide het bloed naar de systeemcirculatie pompen. Het linker ventrikel pompt het bloed direct naar de aorta ascendens. Het rechter ventrikel pompt het bloed naar de arteria pulmonalis en vervolgens via de wijde ductus arteriosus (Botalli) naar de aorta descendens. Omdat prenataal de longvaatweerstand hoog is, zal slechts een zeer klein deel (10%) van het door het rechter ventrikel uitgepompte bloed de longen passeren. De oxygenatie van het bloed vindt uitsluitend in de placenta plaats en bereikt de foetale circulatie in de vena cava inferior. Dit bloed bereikt het linker hart preferentieel via het foramen ovale. Direct na de geboorte daalt de longvaatweerstand, waardoor de bloedstroom naar de longen toeneemt en daarmee ook de longveneuze terugvloed naar het linker atrium. Hierdoor stijgt de druk in het linker atrium, waardoor de klep van het foramen ovale naar rechts, tegen het atriumseptum aan wordt gedrukt en daarmee het foramen ovale grotendeels sluit (in 95% van de gevallen is er gedurende enkele weken een links-rechtsshunt). De ductus arteriosus gaat in constrictie door een toename van de

Atriumseptumdefecten worden onderverdeeld naargelang hun lokalisatie (figuur 44.1). Het fossa-ovalis-defect, frequent secundumdefect (ASD-II) genoemd, komt het meest voor. Het open foramen ovale speelt in de foetale circulatie een cruciale rol. Bij 95% van de pasgeboren is het atriumseptum incompetent met initieel een links-rechtsshunt die in de eerste levensmaanden meestal spontaan verdwijnt. Bij 30% van de volwassenen blijft het foramen ovale doorgankelijk. Een reële opening ter hoogte van de fossa ovalis ontstaat wanneer de klep het foramen ovale niet volledig bedekt doordat de klep te klein is, volledig ontbreekt of geperforeerd is. Een aneurysma van het atriumseptum gaat vaak gepaard met een open foramen ovale en wordt bij obductie bij 10% van de populatie gevonden. Het defect is niet altijd mooi centraal gelegen, maar kan verplaatst zijn naar de inmonding van beide venae cavae. Het sinus-venosus-defect komt minder frequent voor en wordt gekenmerkt door een verplaatsing van de inmonding van de vena cava superior (of, nog zeldzamer, van de vena cava inferior) waardoor overrijding plaatsvindt over de intacte rand van de fossa ovalis. Hierbij is vaak sprake van een bijkomende abnormale drainage van de rechter longvenen. Associatie met een fossa-ovalis-

394

DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN

factoren dan de toegenomen longdoorstroming hierbij een rol zouden spelen. Het zou dan gaan om een toevallige associatie van een atriumseptumdefect met primaire pulmonale hypertensie.

44.3.3 Klinische presentatie

Figuur 44.1 Lokalisatie van de verschillende soorten atriumseptumdefecten.

defect komt ook voor. Nog zeldzamer is het sinus-coronariusdefect, waarbij een partiële of totale verbinding ontstaat met het linker atrium door de gemeenschappelijke wand heen. Het atriumseptumdefect (ASD-II) is de meest voorkomende aangeboren hartafwijking op volwassen leeftijd. Het wordt vaak laat ontdekt omdat een ASD bij kinderen in veel gevallen geen klachten of symptomen veroorzaakt. In de landelijke registratie voor patiënten met een aangeboren hartafwijking (CONCOR) in Nederland heeft 20% van alle geïncludeerde volwassen patiënten een ASD.

44.3.2 Pathofysiologie Het defect in het atriumseptum geeft aanleiding tot een linksrechtsshunt. Een klein defect (verhouding tussen long- en lichaamscirculatie < 1,5/1) zal geen belangrijke hemodynamische problemen veroorzaken. Echter, bij een toename van de druk in het rechter atrium, zoals trouwens ook bij een open foramen ovale het geval kan zijn tijdens een valsalvamanoeuvre, duiken, enzovoort of bij een pulmonalisstenose en pulmonalishypertensie, kan de shunt omkeren naar een rechts-linksshunt. Zo kan er ook paradoxe embolisatie optreden. Bij een groter defect is de richting van de shunt alleen nog afhankelijk van de relatieve compliantie van beide ventrikels. Neonataal is deze compliantie niet verschillend en de shunt is dus minimaal. Door een afname van de longweerstand en het dunner worden van de rechterventrikelwand neemt de vullingsdruk rechts af. Tegelijkertijd neemt de lichaamsvaatweerstand links toe en wordt de spiermassa van het linker ventrikel groter, hetgeen resulteert in een toename van de links-rechtsshunt. Er ontstaat volumebelasting rechts, met een toename van de longdoorstroming en de longveneuze retour naar het linker atrium. De meeste patiënten met een ASD zijn asymptomatisch op jonge leeftijd en presenteren zich pas met eventuele klachten na het dertigste levensjaar: rechter hartfalen, veneuze congestie, evenals het optreden van atriale aritmieën. Pulmonale weerstandshypertensie als gevolg van secundaire veranderingen in de longarteriolen is zeldzaam, zowel op de kinderleeftijd als bij oudere personen (slechts 10% van de patiënten). Sommige auteurs suggereren zelfs dat andere

Een atriale shunt wordt op de kinderleeftijd meestal zeer goed verdragen; zelden zijn er klachten zoals aanhoudende luchtweginfecties of ondermaatse gewichtstoename. Na twee tot drie decennia treden er klachten op van moeheid, kortademigheid en hartkloppingen. Zeer zelden zijn paradoxale embolieën of angina pectoris ten gevolge van ischemie van het rechter ventrikel de eerste klinische symptomen. Bij lichamelijk onderzoek is er een milde welving van de thorax links, met een versterkte rechterventrikelimpuls. Bij auscultatie is meestal een zacht ejectiegeruisje te horen op 2L door de relatieve pulmonalisstenose en een brede en gefixeerd gespleten tweede toon (niet variërend met de ademhaling). Bij grote shunts wijst een zacht middiastolisch geruisje op een relatieve tricuspidalisstenose. Na het dertigste levensjaar worden toenemend atriale aritmieën gezien, waaronder vooral atriumfibrilleren, maar ook flutter en supraventriculaire tachycardieën. De Ptop is meestal normaal, maar met het toenemen van de leeftijd wordt frequent dilatatie van het linker atrium gevonden. Een rechter QRS-asdeviatie is frequent aanwezig maar niet obligaat. De rechtsbelasting kan zich uiten in een karakteristiek rSr’- of rsR-patroon in V1. De X-thorax toont een lichte tot matige cardiomegalie, een fors pulmonalissegment en een toegenomen longvaattekening. Met echocardiografie kunnen de plaats en de grootte van het defect en de richting en de grootte van de shunt worden afgebeeld (figuur 44.2). Soms kan de druk in de arteria pulmonalis worden berekend. Volumebelasting van het rechterhart resulteert in een dilatatie van het rechter atrium en het rechter ventrikel en soms in een paradoxale beweging van het ventrikelseptum. Het sinus-venosus-defect kan makkelijk worden gemist. Bij inadequate beeldvorming moet transoesofageale echocardiografie worden uitgevoerd. Een diagnostische rechter hartkatheterisatie wordt alleen gepland bij tekenen van ernstige pulmonale hypertensie waarbij meting van de longvaatweerstand van belang is.

44.3.4 Therapie en lange termijnaspecten In de eerste levensjaren kan een ASD-II zich spontaan verkleinen en zelfs sluiten. Een atriaal defect met een belangrijke linksrechtsshunt na de leeftijd van 3 jaar vormt een indicatie tot sluiting. Vele centraal gelegen fossa-ovalis-defecten kunnen tijdens een hartkatheterisatieprocedure worden afgesloten met een ‘occluder-device’ (figuur 44.3). Is het defect echter te groot of is de morfologie ervan ongunstig, dan wordt overgegaan tot chirurgische behandeling door primaire sluiting met hechtingen, ofwel door het innaaien van een patch. Dit kan electief gebeuren op de leeftijd van 3-4 jaar. Een sinus-venosus- en een sinuscoronarius-defect kunnen alleen operatief worden gesloten met

44

CONGENITALE HARTZIEKTEN

395

Figuur 44.2 Echocardiografisch vierkamerbeeld van een atriumseptumdefect type II. Zichtbaar is een dilatatie van het rechter atrium en het rechter ventrikel. Met kleurendoppleronderzoek is een links-rechtsshunt aantoonbaar. De rechter afbeelding toont het beeld na een kathetergebonden sluiting van het atriumseptumdefect. LA = linker atrium; RA = rechter atrium.

behulp van een patch. Bij een belangrijke pulmonale weerstandshypertensie zijn de operatieve mortaliteit en morbiditeit zeer hoog en bestaat er een contra-indicatie tot sluiting. In 1976 is voor het eerst de niet-chirurgische transkathetersluiting van een ASD beschreven; inmiddels is deze techniek een routineprocedure waarvoor verschillende ‘devices’ beschikbaar zijn. Op dit moment zijn alleen een ASD-II en een persisterend foramen ovale toegankelijk voor transkathetersluiting. De tech-

niek is veilig en meestal wordt volledige sluiting verkregen. Er zijn echter wel enkele complicaties beschreven, zoals trombusvorming met eventueel embolisatie, ‘device’-embolisatie, ritmestoornissen en hartperforatie. Ook is in 0,1% van de gevallen cardiale erosie beschreven, hetgeen kan leiden tot late ontwikkeling van pericardeffusie of zelfs harttamponnade. Tot een half jaar na de procedure wordt momenteel het gebruik van acetylsalicylzuur en clopidogrel met antibiotische profylaxe geadviseerd. Figuur 44.3 Kathetergebonden sluiting van een atriumseptumdefect. Op het doorlichtingsbeeld is de ontplooide occluder aan het delivery-systeem te herkennen, evenals de transoesofageale echokop. Het transoesofageale echobeeld is rechts afgebeeld. LA = linker atrium; RA = rechter atrium.

396

Bij sluiting van een ASD vóór de leeftijd van 25 jaar is de prognose uitstekend, maar bij patiënten bij wie het ASD op oudere leeftijd wordt gesloten, is de levensverwachting beduidend lager dan bij een vergelijkbare normale populatie. De belangrijkste voorspellende factoren voor een beperkte levensverwachting zijn de leeftijd bij operatie en de pulmonalisdruk. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat sluiting van een ‘significant’ ASD (links-rechtsshunt > 1,5, rechterventrikeldilatatie en/of verhoogde pulmonalisdrukken) bij patiënten ouder dan 25 jaar vooral een gunstig effect heeft op de incidentie van cardiovasculaire complicaties en minder op de mortaliteit. In principe is er een indicatie voor sluiting van een ASD bij alle patiënten met tekenen van hemodynamische overbelasting van het rechter ventrikel. Ook het optreden van een paradoxale embolie kan een reden zijn om het ASD te sluiten. Bij vrouwen kan sluiting worden overwogen vóór een zwangerschap. Bij asymptomatische patiënten ouder dan 25 jaar zonder tekenen van rechtszijdige volume- of drukoverbelasting is het zeer twijfelachtig of sluiting van het defect enig voordeel oplevert. Bij patiënten met bijkomende cardiale pathologie zoals coronairlijden, hypertensie of mitralisinsufficiëntie zijn de operatiemorbiditeit en -mortaliteit hoger (longoedeem!) en zijn de langetermijnvoordelen van operatie niet duidelijk aangetoond. Een irreversibel sterk verhoogde pulmonale vaatweerstand is een contra-indicatie voor sluiting van een ASD. Sluiting kan dan leiden tot acuut rechterventrikelfalen en overlijden wanneer het rechter ventrikel de hoge druk niet kan opbrengen. Voordat geconcludeerd wordt dat de verhoogde weerstand irreversibel is, dient altijd het effect van inhalatie van 100% zuurstof of stikstofmonoxide te worden nagegaan.

44.3.5 Persisterend foramen ovale, aneurysma van het atriumseptum en cerebrovasculair accident Bij volwassen patiënten jonger dan 50 jaar met een cerebrovasculair accident (CVA) wordt bij 12-33% een cardiale afwijking

DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN

gevonden die paradoxale embolieën kan faciliteren. Een persisterend foramen ovale (PFO) en een aneurysma van het atriumseptum worden tegenwoordig als zodanige afwijkingen beschouwd. Bij ongeveer 30% van de normale populatie blijft het foramen ovale open, met een diameter van 1-19 mm, gemiddeld 4-9 mm. Bij volwassenen met een onbegrepen CVA is de prevalentie van een PFO duidelijk hoger (ongeveer 50%) dan in een controlepopulatie (ongeveer 15%). Dit betekent dat een PFO een risicofactor kan zijn voor een paradoxale embolie en CVA. Met behulp van contrastechocardiografie kan een aanwezige rechts-linksshunt worden aangetoond, die ofwel spontaan is ontstaan of geïnduceerd is door hoesten of een valsalvamanoeuvre (figuur 44.4). De normale links-rechtsdrukgradiënt tussen de atria kan tijdelijk omgekeerd zijn, vroeg in de systole of tijdens vele dagelijkse activiteiten die een valsalvamanoeuvre induceren. Een aneurysma van het atriumseptum wordt bij obductie bij 10% van de populatie gevonden; 0,2-4% bij transoesofageale echocardiografie en 4-15% bij patiënten met een CVA. Een aneurysma van het atriumseptum gaat vaak gepaard met een PFO. Een combinatie van beide verhoogt het risico op een CVA. De behandeling van patiënten met een CVA en een PFO of een aneurysma van het atriumseptum is nog controversieel. Door de onzekerheden over een causaal verband en ook door het gebrek aan gegevens over het natuurlijke beloop en het risico op recidieven, worden deze patiënten empirisch behandeld. Aspirine, orale anticoagulantia, filterimplantatie in de vena cava, percutane sluiting van een foramen ovale zijn opties die ook enige risico’s met zich brengen. Behandeling met aspirine lijkt een goede optie voor patiënten met een PFO en een eerste CVA zonder aantoonbare veneuze trombus. Kan er wel een veneuze trombus worden aangetoond of is er spontane trombusvorming (proteïne S, antitrombine-III, homocysteïne, lupus anticoagulans, factorV-Leiden), dan zijn (al of niet tijdelijk) orale anticoagulantia geïndiceerd. Bij patiënten met een combinatie van een PFO en een aneurysma van het atriumseptum en bij patiënten met reci-

Figuur 44.4 Transoesofageaal echobeeld van een kanaalvormig foramen ovale (pijl). Na toediening van echocontrast vult het rechter atrium (RA) zich en is er contrastoverloop naar het linker atrium (LA).

44

397

CONGENITALE HARTZIEKTEN

diverende CVA’s kan percutane sluiting van het PFO geïndiceerd zijn. Percutane sluiting van een PFO lijkt momenteel een effectieve en veilige procedure met dezelfde risico’s als percutane ASD-sluiting. Ondanks de rol van een PFO bij verschillende ziektebeelden blijft de indicatie voor het sluiten ervan controversieel. Zo bestaat er bij migrainepatiënten een verhoogde incidentie van PFO, maar bij deze patiënten is er op dit moment geen duidelijke concensus voor het sluiten ervan.

zijn vrij zeldzaam in een Kaukasische populatie, maar komen frequent voor bij Aziaten. Als de septumcomponenten niet in hetzelfde vlak liggen, spreekt men van een malalignment. Deviatie van het uitstroomseptum kan leiden tot vernauwing van het uitstroomtraject van een ventrikel: deviatie naar links resulteert in een subaortastenose, deviatie naar rechts in een subpulmonalisstenose (zoals bij een tetralogie van Fallot).

44.4.2 Pathofysiologie 44.4 Ventrikelseptumdefect 44.4.1 Morfologie Ventrikelseptumdefecten (VSD) kunnen geïsoleerd voorkomen, maar ook in combinatie met andere afwijkingen, zoals bij een tetralogie van Fallot. Bij de onderstaande indeling wordt uitgegaan van geïsoleerd voorkomende defecten. Het ventrikelseptum wordt verdeeld in drie musculeuze componenten: het instroomseptum tussen beide atrioventriculaire kleppen, het apicale trabeculaire septum en het subarterieel gelegen uitstroom- of infundibulaire septum. Tussen deze septa in ligt het fibreuze membraneuze septum. De indeling van de defecten is op deze verdeling gebaseerd (figuur 44.5). Het perimembraneuze ventrikelseptumdefect kan in grootte sterk variëren en kan zich uitbreiden tot de musculeuze septumdelen, zowel naar het instroom- als het uitstroomseptum. Het musculeuze ventrikelseptumdefect heeft een musculeuze rand rondom en kan zich bevinden in zowel het instroomseptum, als het trabeculaire of uitstroomseptum. Het kan in grootte sterk variëren en komt ook multipel voor (‘Swiss cheese’-VSD). Bij subarterieel gelegen defecten is het uitstroomseptum afwezig, zodat de bovenrand van het VSD bestaat uit directe continuïteit tussen de aortaklep en de pulmonalisklep. Deze defecten

De hemodynamische gevolgen van een VSD worden bepaald door de grootte van het defect en de longvaatweerstand. Kort na de geboorte is de longvaatweerstand nog verhoogd en zal er nauwelijks een shuntstroom optreden. In de daaropvolgende uren-dagen-weken daalt de longvaatweerstand geleidelijk, hetgeen resulteert in een progressieve links-rechtsshunt door het defect. Uiteindelijk kan de shuntgrootte zodanig toenemen dat dit resulteert in hartfalen. Bij een klein, zogenoemd restrictief defect beperkt de diameter van het defect de grootte van de links-rechtsshunt. Is het defect matig groot, dan wordt de shunt vaak tijdelijk goed verdagen door de patiënt, al of niet met medicatie. Deze defecten kunnen zich spontaan verkleinen en zelfs sluiten. Is het defect evenwel groter, dan wordt de mate van de linksrechtsshunt vooral bepaald door de weerstand in de longcirculatie. Bij een niet-restrictief defect persisteert een sterk verhoogde druk in de longslagader met een zeer grote shunt. Klinisch vertaalt zich dit in decompensatio cordis, typisch op de leeftijd van 6-10 weken. Indien de patiënt deze fase overleeft, zullen zich in de daaropvolgende jaren functionele en structurele veranderingen in het longvaatbed ontwikkelen: pulmonale plexogene arteriopathie. Deze vaatveranderingen veroorzaken een steeds verdere toename van de pulmonale vaatweerstand. Bij een VSD kan dit uiteindelijk resulteren in een omkering van de bloedstroom in een rechts-linksshunt, hetgeen leidt tot systemische arteriële hypoxemie (eisenmengersyndroom). Door tijdige chirurgische interventie, vaak al in de eerste levensmaanden, kan dit dramatische beeld vrijwel altijd worden voorkomen. Een VSD in de volwassen populatie kan zijn: – een klein (rest)ventrikelseptumdefect met een kleine shunt (< 1,5:1) en een normale rechterventrikeldruk; – een ventrikelseptumdefect met een matig grote shunt en een normale of licht verhoogde rechterventrikeldruk; – een groot ventrikelseptumdefect met eisenmengersyndroom; – een chirurgisch gesloten ventrikelseptumdefect zonder restshunt.

44.4.3 Klinische presentatie

Figuur 44.5 Verschillende typen ventrikelseptumdefect.

Het kenmerkende systolische geruis, gelokaliseerd laag langs de linker sternale rand, wordt hoorbaar als er tussen het linker en rechter ventrikel een drukverschil ontstaat. Bij pasgeborenen is dit vaak na enkele uren of dagen. Is het defect groot, dan zal de links-rechtsshunt geleidelijk toenemen, waarbij uiteindelijk een atypisch laagfrequent geruis ontstaat. Een grote shunt leidt bij

398

de zuigeling tot versnelde vermoeibaarheid, zweten bij inspanning (drinken), tachypnoe en dyspnoe. De voedingsproblemen en de te krappe calorische inname bij een verhoogde metabole behoefte resulteren in dystrofie. De voorachterwaartse diameter van de thorax kan toegenomen zijn. Het holosystolische geruis is maximaal te horen op de derde en vierde intercostale ruimte parasternaal links, soms gecombineerd met een laagfrequent middiastolisch geruis over de apex als gevolg van een relatieve mitralisstenose. Lokaal kan een ‘thrill’ worden gevoeld. Bij zeer grote defecten is het geruis zwak, zeker in aanwezigheid van pulmonale hypertensie, met vaak een luide pulmonale component van de tweede harttoon. Is het defect klein, dan zullen er geen verdere klachten of symptomen optreden. Kleine musculeuze defecten sluiten vaak spontaan in de eerste levensmaanden. Bij grote defecten is op het ECG linkerventrikel- of biventriculaire hypertrofie zichtbaar. Bij pulmonale hypertensie kan ook rechterventrikelhypertrofie optreden. Op de X-thorax is de hartcontour vergroot, met een toegenomen longvaattekening. Bij het optreden van pulmonale weerstandshypertensie neemt na jaren de perifere vaattekening af en is de stam van de arteria pulmonalis fors, met een opvallende vergroting van de centrale longarteriën. Lokalisatie, grootte en hemodynamische gevolgen van een VSD, zoals volumebelasting, zijn op het echocardiogram goed te herkennen (figuur 44.6). Zeer kleine defecten zijn moeilijk te visualiseren, maar kunnen met behulp van kleurendopplerechocardiografie vrijwel altijd worden opgespoord. Met behulp van ‘continuous wave’-doppler kan een schatting worden gemaakt van het pieksystolische drukverschil tussen linker en rechter ventrikel, en op die manier kan indirect de systolische druk in de longslagader worden bepaald. Bij een oplopende longvaatweer-

DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN

stand neemt de stroomsnelheid van het bloed over het defect af en zal het rechter ventrikel in grootte toenemen en hypertrofiëren. Doorgaans zullen de niet-invasief verkregen gegevens voldoende zijn om de behandeling te sturen. Hartkatheterisatie is alleen geïndiceerd bij een vermoeden van pulmonale weerstandshypertensie na het eerste levensjaar.

44.4.4 Therapie Bij kleine perimembraneuze defecten en soms zelfs bij grote musculeuze defecten kan in de eerste levenjaren een spontane verkleining en zelfs sluiting optreden. Daarnaast is voor kleine, hemodynamisch onbelangrijke defecten geen behandeling geïndiceerd. Behoudens endocarditisprofylaxe zijn geen preventieve maatregelen noodzakelijk en moeten zeker geen fysieke restricties worden opgelegd. Als bij een zuigeling decompensatio cordis dreigt, worden diuretica voorgeschreven. Soms kan een ACE-remmer de shunt controleerbaar maken. Vochtbeperking is niet aangewezen omdat daarmee de opname van voedingsstoffen in het gedrang komt. Calorisch verrijkte voeding moet vaak in frequente kleine porties worden toegediend, zo nodig per maagsonde. Als dit niet snel tot verbetering leidt, wordt het defect chirurgisch gesloten met een patch. Bij ongunstig gelokaliseerde of multipele defecten kan als tussenstap initieel een bandje om de longslagader worden aangelegd als palliatie, om aldus de shuntgrootte (en de decompensatie) te beperken en de longvaten te behoeden voor een te hoge druk. Later wordt dan in een tweede stap het bandje verwijderd en het defect gesloten. Een kathetergebonden afsluiting van het VSD is mogelijk bij sommige musculeuze en perimembraneuze defecten bij grotere Figuur 44.6 Echocardiogram van een ventrikelseptumdefect. Met kleurendoppleronderzoek is een links-rechtshunt aantoonbaar. AAo = aorta ascendens; LA = linker atrium; LV = linker ventrikel; RV = rechter ventrikel.

44

399

CONGENITALE HARTZIEKTEN

kinderen en volwassenen. De follow-up van deze techniek is nog beperkt maar veelbelovend. Bij kinderen met matig grote defecten zonder pulmonale hypertensie, die redelijk tot goed worden verdragen, wordt de eerste maanden tot jaren een afwachtend beleid aangehouden. Deze defecten kunnen spontaan kleiner worden. Blijft het defect aanleiding geven tot een hemodynamisch belangrijke links-rechtsshunt, of ontstaan een aortaklepprolaps en aortaklepinsufficiëntie, een subvalvulaire aortaklepstenose of een ‘double chambered right ventricle’ (DCRV) met een significante obstructie in het rechter ventrikel, dan zal alsnog tot sluiting worden overgegaan. Als volledige sluiting is verkregen en er geen andere afwijkingen bestaan, vervalt de indicatie voor endocarditisprofylaxe vanaf zes maanden na de ingreep. Is er sprake van ernstige, nietreversibele pulmonale hypertensie, dan is chirurgie gecontraindiceerd. Bij de meeste volwassen patiënten met een VSD die een cardioloog bezoeken, is het defect in de kinderjaren gesloten. De levensverwachting van deze patiënten is meestal zeer goed, maar niet altijd normaal. Late postoperatieve complicaties zijn progressieve pulmonale weerstandshypertensie, verminderde linkerventrikelfunctie, aortaklepinsufficiëntie, ventriculaire aritmieën en een atrioventriculair blok. Het risico op endocarditis blijft bestaan bij een rest-VSD of bij klepinsufficiënties.

samen bestaande uit vijf klepbladen: rechter anterosuperior klepblad, rechter inferior klepblad, superior ‘bridging’ klepblad, inferior ‘bridging’ klepblad en linker murale klepblad (figuur 44.7). Bij een compleet AVSD bestaat een septumdefect zowel aan de atriale als aan de ventriculaire zijde van de gemeenschappelijke atrioventriculaire klepring. Bij een incompleet AVSD zijn er twee aparte atrioventriculaire ostia en is er geen VSD. Wel is er een – meestal groot – defect in het interatriale septum. Het incomplete AVSD wordt ook wel ostium-primumdefect of ASD-I genoemd. De pathofysiologie en klinische presentatie zijn afhankelijk van de grootte van het VSD, het lek van de atrioventriculaire klep, en in mindere mate van de ASD-component. Een compleet AVSD presenteert zich zoals een groot VSD, verergerd met de bijkomende insufficiëntie van de rechter en linker atrioventriculaire klep. Door de massale links-rechtsshunt in combinatie met de linker atrioventriculaire klepinsufficiëntie zal de pulmonale ‘flow’-hypertensie snel overgaan in een ‘weerstands’hypertensie. Indien de zuigeling dit overleeft, treedt na een decennium bidirectionele shunting op met voornamelijk een rechts-linksshunt en cyanose. Bij een incompleet AVSD zijn de hemodynamische verhoudingen vergelijkbaar met die van een ASD-II. Door forse linkszijdige atrioventriculaire klepinsufficiëntie kan de atriale links-rechtsshunt echter toenemen.

44.5 Atrioventriculair septumdefect 44.5.2 Klinische presentatie 44.5.1 Inleiding Het atrioventriculaire septumdefect (AVSD) bestaat uit een spectrum van laesies met één grote gemeenschappelijke atrioventriculaire junctie en abnormale atrioventriculaire kleppen,

Het complete atrioventriculaire septumdefect komt incidenteel voor bij kinderen zonder chromosomale afwijking, maar frequent bij kinderen met het syndroom van Down. Bij een patiënt met een compleet atrioventriculair septumdefect met een substantiële ventriculaire component treedt enkele weken na de Figuur 44.7 a Schematische weergave van een normaal hart met normale mitralisklep (M) en tricuspidalisklep (T). b Een compleet atrioventriculair septumdefect (AVSD) met in plaats van een mitralis- en een tricuspidalisklep een gezamenlijke klep met een rechter anterosuperior klepblad (1), een rechter inferior klepblad (2), een superior bridging klepblad (3), een inferior bridging klepblad en een linker muraal klepblad (5). c De situatie bij een incompleet AVSD. a = aorta; p = pulmonalis.

a

b

c

400

DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN

geboorte decompensatie op (zie paragraaf 44.4.3). Indien toch vroegtijdige decompensatie in de eerste levensdagen optreedt, is dit een gevolg van geassocieerde massale atrioventriculaire klepinsufficiëntie. Een incompleet atrioventriculair septumdefect gedraagt zich, indien er geen ernstige klepinsufficiëntie is, als elke andere shunt op atriumniveau, zonder – of slechts met zeer milde – klinische symptomen. De fysische diagnostiek van het atrioventriculaire septumdefect heeft enkele specifieke kenmerken. De auscultatie van het incomplete AVSD wordt gekenmerkt door de gefixeerde splijting van de tweede harttoon, vaak samen met een hoogfrequent, holosystolisch (mitralisinsufficiëntie)geruis op de apex. Bij auscultatie van het complete AVSD staat vaak het hoogfrequente, holosystolische, bandvormige geruis van de insufficiëntie van de atrioventriculaire klep op de voorgrond, maar soms is afzonderlijk een ruw ventrikelseptumdefectgeruis te horen op de vierde intercostale ruimte parasternaal. Het ECG toont soms een eerstegraads AV-blok. Door de posterieure ligging van de AV-knoop verloopt de ventrikeldepolarisatie anders dan normaal. Bij een incompleet atrioventriculair defect resulteert dit vaak in een naar links gedevieerde as tussen de –30 en –90°. Bij het complete atrioventriculaire defect is de frontale elektrische hartas vrijwel altijd nog verder naar links gedevieerd, tussen –90 en –150°. Bij het incomplete AVSD zullen tekenen van volumebelasting van het rechter ventrikel op de voorgrond staan (rSR’ in V1). Bij het complete AVSD wordt meestal biventriculaire hypertrofie gezien Op de X-thorax is het hart vergroot, met een toegenomen longvaattekening. Echocardiografisch onderzoek is altijd diagnostisch. Het vinden van een gelijke insertie van de beide AV-kleppen is pathogno-

monisch. Bij grote defecten aan de atriale en de ventriculaire zijde is de echodiagnose eenvoudig. Bij kleinere defecten is de differentiatie tussen compleet of partieel AVSD soms moeilijk. Driedimensionale echografie is veelbelovend voor de juiste anatomische beschrijving van de AV-klep. Een diagnostische hartkatheterisatie is zelden geïndiceerd. Soms wordt katheterisatie uitgevoerd bij een oudere patiënt voor de beoordeling van de pulmonale vaatweerstand en voor de meting van de vasoreactiviteit van het pulmonale vaatbed.

44.5.3 Therapie en prognose De levensverwachting van patiënten met een compleet AVSD is zonder operatief ingrijpen zeer beperkt en veel patiënten overleven de fase van zuigelingendecompensatie niet. Overleeft de patiënt deze fase, dan evolueert het defect naar het eisenmengersyndroom. Daarom is chirurgische correctie op jonge leeftijd aangewezen, meestal vóór de leeftijd van 4 à 5 maanden (figuur 44.8). Patiënten met een geopereerd compleet AVSD moeten levenslang worden gecontroleerd in verband met frequente restafwijkingen na operatie: rest-VSD, (progressieve) insufficiëntie van de linker AV-klep, pulmonale hypertensie en ook vaak ritme- of geleidingsstoornissen. Bij patiënten met het syndroom van Down en een compleet AVSD bestaat er een hoger risico op progressieve pulmonale hypertensie, ook na operatieve correctie. Belangrijk is het blijvend anatomisch afwijkende AV-klepapparaat na reconstructie. De abnormale anatomie van het AV-klepapparaat kan bij echocardiografisch onderzoek gemakkelijk leiden tot een verkeerde interpretatie en worden verward met bijFiguur 44.8 a Systolisch vierkamerbeeld van een compleet AVSD, waarbij er zowel op atriaal als op ventriculair niveau een communicatie bestaat. b Beeld na operatie waarbij door de chirurg patches zijn geplaatst in de ventriculaire en atriale component van het defect. LA = linker atrium; LV = linker ventrikel; RA = rechter atrium; RV = rechter ventrikel.

a

b

44

401

CONGENITALE HARTZIEKTEN

voorbeeld vegetaties bij endocarditis. Ook functioneel kan de gereconstrueerde linker AV-klep toenemend insufficiënt worden. Een goede follow-up is noodzakelijk om het juiste tijdstip van een tweede reconstructie of klepvervanging te bepalen. Door de bijkomende afwijkingen van de linker AV-klep en het geleidingssysteem is het natuurlijke beloop van een incompleet AVSD aanmerkelijk gunstiger dan dat van een compleet AVSD, maar in het algemeen slechter dan het natuurlijke beloop van een ander type ASD. Door insufficiëntie van de linker AV-klep zal de links-rechtsshunt toenemen en eerder dan bij een ASD-II leiden tot pulmonale hypertensie. Meestal bestaat er door de grote links-rechtsshunt al op de kinderleeftijd een indicatie voor sluiting van het defect. De anatomisch abnormale linker AV-klep kan meestal enigszins worden gereconstrueerd, maar een lichte insufficiëntie moet bijna altijd worden geaccepteerd. Bij deze patiënten blijft endocarditisprofylaxe altijd geïndiceerd. Een enkele keer zal een progressieve insufficiëntie in een later stadium een tweede valvuloplastiek dan wel klepvervanging noodzakelijk maken. Bij de meeste patiënten blijft de insufficiëntie van de linker AV-klep echter mild. Toch is regelmatige evaluatie geïndiceerd. Late morbiditeit bij een geopereerd incompleet AVSD is niet alleen gerelateerd aan de insufficiëntie van de linker AV-klep. Er treden ook frequent ritme- en geleidingsstoornissen op zoals atriumfibrilleren, paroxismale supraventriculaire tachycardieën, compleet hartblok of sinusknoopdisfunctie. Het aantal cardiale complicaties tijdens een zwangerschap bij vrouwen met een (gerepareerd) AVSD is aanzienlijk hoger dan bij patiënten met een ASD-II. Complicaties zijn vooral ritmestoornissen, verergering van de insufficiëntie van de linker AVklep en blijvende verslechtering van de NYHA-klasse. Manifeste decompensatio cordis komt zelden voor. Bij een ernstige insufficiëntie kan worden overwogen een plastiek van de linker AV-klep te verrichten of een bioprothese te implanteren vóór een eventuele zwangerschap. Bij een matig verhoogde pulmonale vaatweerstand is het risico van een zwangerschap aanzienlijk groter. Bij een gefixeerde verhoogde pulmonale vaatweerstand ontbreekt een snelle aanpassing aan schommelingen in de systeemvaatweerstand, cardiac output en bloedvolume tijdens de partus en in het kraambed. Bij ernstige pulmonale vaatweerstandsverhoging (eisenmengersyndroom) is het risico zo hoog dat zwangerschap gecontra-indiceerd is. Het herhalingsrisico voor het kind is relatief hoog, vooral wanneer de moeder een AVSD heeft. In het licht van het risico op monogene afwijkingen is erfelijkheidsadvies door een klinisch geneticus altijd geïndiceerd.

44.6 Persisterende ductus arteriosus (Botalli) 44.6.1 Morfologie In de foetale circulatie vormt de ductus arteriosus (Botalli) een levensnoodzakelijke verbinding tussen de stam van de arteria pulmonalis en de aorta descendens. Prenataal is de diameter van de ductus vrijwel gelijk aan die van de aorta descendens. Na de geboorte sluit de ductus functioneel in de eerste levensdagen;

morfologisch is de ductus binnen twee weken gesloten. Sluiting vindt plaats door constrictie en verkleving van de intima. Dit proces verloopt bij prematuur geboren kinderen vaak vertraagd. Een abnormale bouw van de wand van de ductus is verantwoordelijk voor het openblijven op lange termijn. Een persisterende ductus kan voorkomen als geïsoleerde afwijking, maar ook in combinatie met zowel cyanotische als niet-cyanotische hartafwijkingen.

44.6.2 Pathofysiologie Vóór de geboorte vormt de ductus een uitweg naar de lichaamscirculatie van het door het rechter ventrikel gepompte bloed. De relatieve hypoxie (foetale saturatie rond 65%) met een hoog gehalte aan circulerende prostaglandinen houdt de ductus prenataal open. Blijft de ductus na de geboorte open, dan zal er een links-rechtsshunt ontstaan die leidt tot een volumebelasting van de linker harthelft. De shuntgrootte is afhankelijk van de diameter van de ductus en van de longvaatweerstand. De consequenties hiervan zijn vergelijkbaar met die zoals beschreven bij het VSD en kunnen variëren van een restrictieve ductus met een hemodynamisch onbelangrijke links-rechtsshunt tot een grote links-rechtsshunt met secundaire pulmonale hypertensie, eventueel op termijn gevolgd door pulmonale weerstandshypertensie.

44.6.3 Klinische presentatie Bij de prematuur geborene kan de vertraagd sluitende ductus door de vergrote longcirculatie bijdragen aan respiratoire insufficiëntie. Bij de zuigeling en het oudere kind kunnen dyspnoe bij inspanning en versnelde vermoeibaarheid optreden. Bij de zuigeling kan dit leiden tot voedingsproblemen en onvoldoende gewichtstoename. Een kleine ductus geeft geen aanleiding tot klachten. Bij lichamelijk onderzoek zijn door de vergrote polsdruk de perifere pulsaties soms opvallend goed te voelen. Bij een grote shunt is er dyspnoe en tachypnoe, vooral tijdens inspanning. Karakteristiek is het continue (systolisch-diastolische) geruis subclaviculair links. Bijkomende pulmonale hypertensie leidt tot een versterkte tweede harttoon en het eventueel korter worden van het geruis. Het ECG toont bij een belangrijke shunt linkerventrikel- of biventriculaire hypertrofie. Op de X-thorax is de hartcontour dan verbreed en de longvaattekening toegenomen. Op het ECG is de volumebelasting te herkennen als een vergroting van het linker atrium en ventrikel. Met kleurendoppleronderzoek kan de shunt ter hoogte van de uitmonding in de arteria pulmonalis worden aangetoond. Hartkatheterisatie zal worden verricht als nadere informatie over de shuntgrootte en de vaatweerstand van belang is, maar wordt meestal uitgevoerd om tegelijkertijd de ductus te sluiten.

402

DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN

44.6.4 Therapie en langetermijnaspecten Bij de prematuur geborene bij wie de nog niet spontaan gesloten ductus klinische problemen veroorzaakt, kan met behulp van prostaglandineantagonisten zoals ibuprofen (of vroeger indometacine) het sluitingsproces worden versterkt. Soms is dit niet effectief en is chirurgische sluiting aangewezen. Bij à terme geboren kinderen kan de ductus zich in de eerste drie levensmaanden soms vertraagd spontaan sluiten. Bij een belangrijke volumebelasting moet de ductus in de eerste levensmaanden chirurgisch worden gesloten. Als alternatief voor chirurgische sluiting kan vanaf de leeftijd van een half jaar de ductus worden gesloten met behulp van een soort plug of trombogene spiraaltjes (figuur 44.9). Bij een zeer grote ductus verdient chirurgische sluiting soms de voorkeur boven een katheterinterventie. Net als bij een groot VSD moet een grote, weinig restrictieve ductus tijdig worden behandeld om irreversibele pulmonale weerstandshypertensie te voorkomen. Vooral met het oog op het cumulatieve risico op endarteriitis (1,0-1,5% per jaar) dat niet aan de hand van shuntgrootte of ductusdiameter te voorspellen is, worden ook kleine shunts in principe gesloten. Vanaf drie maanden na volledige sluiting van de ductus is er geen indicatie meer voor endocarditisprofylaxe. De langetermijnprognose na behandeling is goed. Door de ontwikkeling van dopplerechotechnieken is er een nieuwe groep patiënten ontdekt met een zogenaamde ‘stille’ ductus: een minishunt bij dopplerecho-onderzoek zonder hoorbaar geruis. Op grond van de huidige literatuur is sluiting van een stille ductus zonder klinische verschijnselen niet geïndiceerd.

44.7 Eisenmengersyndroom 44.7.1 Inleiding Als de toegenomen bloedstroom door de longen via een ASD, VSD of persisterende ductus arteriosus (Botalli) leidt tot een sterk verhoogde pulmonale vaatweerstand, zal de links-rechts-

Figuur 44.10 MRI-opname van een patiënt met het eisenmengersyndroom ten gevolge van een VSD (pijl). Er is sprake van rechterventrikelhypertrofie en een duidelijke dilatatie van de arteria pulmonalis. RV = rechterventrikel; LV = linkerventrikel; AP = arteria pulmonalis.

shunt via het defect afnemen en zal uiteindelijk een rechts-linksshunt ontstaam. Er is dan sprake van het eisenmengersyndroom. Dit syndroom komt voor bij ongeveer 50% van de patiënten met een groot VSD of een persisterende ductus arteriosus (Botalli) en wel op de kinderleeftijd; van de patiënten met een groot ASD slechts bij 10%, en dan pas op volwassen leeftijd (figuur 44.10). Behalve bij de genoemde defecten kan het eisenmengersyndroom natuurlijk ook ontstaan bij een andere shunt tussen systeem- en longcirculatie. De chronisch verhoogde druk in het longvaatbed veroorzaakt progressieve histologische veranderingen in de longvaten die uiteindelijk onomkeerbaar worden. Sluiten kan leiden tot acuut rechterventrikelfalen en een laag hartdebiet; cyanose wordt beter verdragen dan een laag hartdebiet. Een irreversibel sterk verhoogde pulmonale vaatweerstand is daarom een contra-indicatie voor operatieve sluiting van een Figuur 44.9 a Lateraal angiogram van de aortaboog met via een open ductus vulling van de arteria pulmonalis. b Na kathetergebonden occlusie van de ductus met een vaatplug (pijl) is de links-rechtsshunt opgeheven. AP = arteria pulmonalis; Ao = aorta.

a

b

44

CONGENITALE HARTZIEKTEN

defect als ASD, VSD of persisterende ductus arteriosus (Botalli). Voordat geconcludeerd wordt dat de verhoogde weerstand irreversibel is, moet altijd het effect van pulmonale vasodilatatie (inhalatie van 100% zuurstof, stikstofoxide of prostacycline) worden nagegaan.

44.7.2 Klinische verschijnselen De klinische verschijnselen zijn onafhankelijk van de plaats van de shunt. De klachten zijn vooral het gevolg van hyperviscositeit door polycytemie en hypoxemie. Dyspnée d’effort, hemoptoë, angina pectoris en supraventriculaire tachycardieën, atriumfibrilleren en klachten ten gevolge van rechterventrikelfalen kunnen optreden. Bij patiënten met het eisenmengersyndroom en centrale cyanose is het oorspronkelijke shuntgeruis niet of nog nauwelijks hoorbaar. De pulmonale component van de tweede toon is luid (vaak palpabel), een vierde toon en een pulmonale ejectietoon kunnen hoorbaar zijn en er is een rechterventrikelimpuls. De geruisen ontstaan niet meer door het oorspronkelijke defect, maar door de pulmonale hypertensie: een vroegdiastolisch geruis ten gevolge van pulmonalisinsufficiëntie en een holosystolische souffle ten gevolge van tricuspidalisinsufficiëntie. De overleving van patiënten met het eisenmengersyndroom is ongeveer 75% bij 30 jaar en 55% bij 50 jaar. Er zijn patiënten beschreven die een aanzienlijk hogere leeftijd, tot 65 jaar, bereikten. Het is opvallend dat patiënten met secundaire pulmonale hypertensie veel langer in leven blijven dan patiënten met primaire pulmonale hypertensie. De belangrijkste doodsoorzaken zijn plotse dood door een ritmestoornis (14-47%), rechterventrikelfalen, bloeding of trombose (waaronder hemoptoë), infectie (cerebraal abces, zelden endocarditis), niet-cardiale operaties onder algehele anesthesie en zwangerschap.

44.7.3 Specifieke maatregelen Er is geen gestandaardiseerde behandeling voor patiënten met het eisenmengersyndroom. Het belangrijkste bij de behandeling is het vermijden van factoren die het wankele hemodynamische evenwicht kunnen verstoren. Dehydratie, verblijf op grote hoogte en isometrische inspanning moeten worden vermeden. Erytrocytose, secundair aan een verhoogd erytropoëtinegehalte als reactie op de chronische hypoxemie, kan door hyperviscositeit van het bloed de volgende klachten veroorzaken: hoofdpijn, duizeligheid, visusstoornissen, moeheid, spierpijn of spierzwakte en paresthesieën. Flebotomie wordt alleen geadviseerd bij patiënten die zowel duidelijke klachten van hyperviscositeit als een hematocriet > 65% hebben. Flebotomie moet altijd gecombineerd worden met toediening van eenzelfde volume vloeistof als de hoeveelheid bloed die werd afgenomen. Anders kan afname van het circulerende volume leiden tot een catastrofale hemodynamische collaps. Flebotomie wordt niet geadviseerd bij patiënten met een hoge hematocriet zonder klachten. Herhaalde flebotomieën kunnen namelijk leiden tot een ijzergebrekanemie. De microcy-

403

taire hypochrome erytrocyten bij een ijzergebrekanemie hebben een verminderde capaciteit om zuurstof te transporteren en zijn meer rigide, waardoor de hyperviscositeit toeneemt. Als frequente flebotomieën toch noodzakelijk zijn, kan in aansluiting aan de transfusie intraveneus 5 ml van het ijzerpreparaat ferrioxidesacharaat worden toegediend ter voorkoming van ijzergebrekanemie. Zuurstoftoediening is geïndiceerd bij patiënten die herstellen van een operatie, tijdens een ziekenhuisopname in verband met ernstig hartfalen, bij een verblijf op grote hoogten en rond een bevalling. Chronische toediening van zuurstof thuis kan subjectief vaak een verlichting van de klachten (bijvoorbeeld hoofdpijn) geven, maar objectief is nooit een gunstig effect op inspanningstolerantie of op de prognose aangetoond. Anticoagulantia of aspirine worden soms voorgeschreven ter vermindering van trombotische complicaties. Echter, bij patiënten met het eisenmengersyndroom is het risico op bloedingen (hemoptoë!) al verhoogd door een trombocytopathie en een tekort aan stollingsfactoren. Een netto gunstig effect van anticoagulantia is bij dit syndroom nooit aangetoond. Door een verhoogd metabolisme van urinezuur kan jicht ontstaan bij patiënten met het eisenmengersyndroom. Daarnaast kunnen gewrichtsklachten ook veroorzaakt worden door periostprikkeling die het gevolg is van het sterk gezwollen hyperactieve beenmerg (hypertrofische osteoartropathie). Een cerebraal abces kan zich ontwikkelen door embolisatie via de rechts-linksshunt van een infectieus proces elders in het lichaam. Bij klachten van hoofdpijn, misselijkheid en sufheid of bij persoonlijkheidsstoornissen moet men bedacht zijn op deze zeldzame, maar vaak dodelijk verlopende complicatie. Glomerulusssclerose, ten gevolge van cyanose, komt meestal in eerste instantie tot uiting als proteïnurie. Ten slotte bestaat er bij patiënten met erytrocytose een verhoogd risico op galstenen en cholecystitis door de vorming van calciumbilirubinegalstenen. Tegenwoordig worden nieuwe vormen van medicamenteuze therapie – prostacycline of epoprostenol, bosentan en sildenafil – geprobeerd bij patiënten met het eisenmengersyndroom, met het doel de longvaatweerstand te verlagen en de cardiac output en functionele klasse te verbeteren. Longtransplantatie met sluiting van het intracardiale defect of een gecombineerde hart-longtransplantatie kan worden overwogen als de 1-jaarsoverleving op minder dan 50% wordt geschat. Een zorgvuldige selectie is noodzakelijk, omdat de gemiddelde 1-jaarsoverleving na een hart-longtransplantatie 70% bedraagt en na alleen een longtransplantatie slechts 50%. Bij patiënten met het eisenmengersyndroom vormt zwangerschap een zeer hoog risico. Bij een gefixeerde pulmonale vaatweerstand ontbreekt een snelle aanpassing aan schommelingen in de systeemvaatweerstand, cardiac output en bloedvolume tijdens de partus en in het kraambed. Bij patiënten met dit syndroom is het risico op dood van de moeder tijdens of vlak na de zwangerschap 30-70%.

404

44.8 Coarctatio aortae 44.8.1 Morfologie Bij een coarctatio aortae bestaat er een circumscripte insnoering in de aorta, aan de overgang van aortaboog naar aorta descendens, net voor – of ter hoogte van – de inmonding van de ductus arteriosus. Proximaal van de coarctatie heeft de aortaboog vaak een kleiner kaliber dan normaal, distaal ervan is de aorta descendens verwijd. De linker arteria subclavia kan proximaal of distaal van de coarctatie ontspringen. Collaterale vaten kunnen zich ontwikkelen tussen het voor en na de coarctatie gelegen deel van de aorta. In ongeveer 50% van de gevallen komt de coarctatie geïsoleerd voor. In de overige 50% is er sprake van bijkomende intracardiale pathologie; dit wordt aangeduid als ‘complexe coarctatie’. Het meest voorkomend zijn een bicuspide aortaklep (40-85%), ventrikelseptumdefect (28-35%), aortaklepstenose (10-13%), subaortale stenose (10-25%), transpositie van de grote vaten (8-16%) en complexe hartafwijkingen (10-15%).

44.8.2 Pathofysiologie Voor de geboorte en bij de pasgeborene verzorgt de ductus arteriosus de bloedtoevoer naar de onderste lichaamshelft. Indien er foetaal een verminderde flow is door het linker hart (bijvoorbeeld bij een restrictief foramen ovale, mitralisklepstenose, kleine mitralisklep bij een persisterende linker vena cava superior, ventrikelseptumdefect met malalignment, subvalvulaire aortastenose, aortaklepstenose) kan de flow door de distale aortaboog en isthmus zo laag worden, dat deze hypoplastisch blijft en een coarctatie vertoont. Foetaal en de eerste uren neonataal is er een adequate flow naar de onderste lichaamshelft door de ductus. Als de ductus sluit, door contractie van de musculeuze component van de arterie, dient alle flow door de nauwe isthmuscoarctatie te vloeien. Soms ontstaat een coarctatie in een voorheen ‘goede’ aortaboog door uitlopers van ductusweefsel in de aorta. Is de doorgankelijkheid van de aortaboog zeer beperkt (door hypoplasie van de distale boog met nauwe coarctatie), dan resulteert dit bij de neonatus in cardiogene shock, typisch op dag 3-7, met soms een late presentatie tot dag 30. Is de doorgankelijkheid van de aortaboog ‘behoorlijk’, dan ontwikkelt de patiënt belangrijke collaterale vaten, waardoor het hemodynamisch belang (tijdelijk) afneemt. In de bovenste lichaamshelft persisteert dan wel belangrijke arteriële hypertensie.

DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN

tachycardie en respiratoire insufficiëntie. Het kind is zeer bleek, met een slechte perifere circulatie en niet of nauwelijks voelbare pulsaties aan armen én benen. De lever is sterk vergroot. Auscultatie is niet specifiek. Verminderde pulsaties aan de arteria femoralis zijn suggestief voor de afwijking. De X-thorax toont een sterk vergroot hart met overvulling van de longvaten. Op het ECG is opvallend veel rechterventrikelactiviteit te zien, met een sterk naar rechts staande hartas. De coarctatie kan meestal zichtbaar worden gemaakt op het echocardiogram, evenals bijkomende hypoplasie van de aortaboog, de mate van sluiting van de ductus en eventuele intracardiale afwijkingen. Katheterisatie en angiocardiografie zijn zelden nodig ter completering van de diagnose. Bij oudere kinderen en bij volwassenen wordt het klinische beeld bepaald door een geïsoleerde coarctatie. De patiënten zijn veelal asymptomatisch, soms zijn er klachten ten gevolge van hypertensie aan de bovenste lichaamshelft (hoofdpijn, duizeligheid of herhaalde neusbloedingen) of door een verminderde doorbloeding van de onderste lichaamshelft (vermoeidheid, tintelend gevoel of claudicatie in de benen bij inspanning en koude voeten). De liespulsaties zijn veel zwakker dan die aan de bovenste lichaamshelft. Bij een distaal van de coarctatie ontspringende linker arterie subclavia zijn ook de pulsaties aan de linker arm verminderd. Bloeddrukmeting aan beide armen en aan één been zal het drukverschil bevestigen. Bij een langdurig bestaande collaterale circulatie zijn pulserende intercostale arteriën subscapulair op de rug palpabel. Bij auscultatie wordt na de eerste toon nogal eens een ejectieklik gehoord ten gevolge van een bicuspide aortaklep. Het systolische geruis is vaak het best te horen links paravertebraal op de rug, maar kan niet altijd worden onderscheiden van dat van collateralen en een ejectiegeruis over het aortaostium. Het ECG is normaal of toont aanwijzingen voor linkerventrikelhypertrofie. Op de X-thorax is de hartgrootte normaal. De aorta ascendens kan iets verbreed zijn. Soms is vlak boven de pulmonalisknop een duidelijke insnoering van de aorta ter hoogte van de coarctatie aanwezig. Ribusuren ten gevolge van de wijde intercostale arteriën zijn zelden zichtbaar bij kinderen jonger dan 6 jaar. Echocardiografie toont de mate van linkerventrikelhypertrofie en vaak ook de coarctatie. Dopplerechocardiografie steunt de diagnose door de systolische stroomversnelling over het vernauwde traject, het karakteristieke diastolische flowpatroon in de distale aortaboog en de sterk gedempte ‘zaagtandcurve’ in de aorta abdominalis. Bij volwassenen is het vaak aangewezen de coarctatie af te beelden met behulp van CT, MRI of angiografie wegens een beperkte echogeniciteit (figuur 44.11). Een coarctatio aortae zonder bijkomende intracardiale afwijkingen komt voor bij 10% van alle patiënten met het syndroom van Turner (XO).

44.8.3 Klinische presentatie 44.8.4 Therapie en langetermijnaspecten Er is een opvallend verschil tussen de presentatie bij de jonge zuigeling en die bij oudere kinderen en volwassenen. Bij de jonge zuigeling, met een complexe coarctatie, ontstaat bij het sluiten van de ductus een zeer acuut beeld. Er ontwikkelt zich in zeer korte tijd ernstig hartfalen: cardiogene shock met

Bij een pasgeborene met ernstig hartfalen kan de klinische toestand vaak sterk worden verbeterd door de ductus arteriosus met behulp van prostaglandinen te heropenen. Hartfalen moet worden behandeld met correctie van acidose, inotrope ondersteu-

44

405

CONGENITALE HARTZIEKTEN

stenose met een end-to-end-anastomose (figuur 44.12). Vroeger werd ook wel een patch-angioplastiek verricht, maar deze techniek wordt niet meer toegepast in verband met het grote risico op aneurysmavorming. Ook de ‘subclavian flap’-operatie wordt na de zuigelingenleeftijd niet meer uitgevoerd. Is resectie met een end-to-end-anastomose niet mogelijk, bijvoorbeeld bij een langgerekte stenose, dan zijn er alternatieven zoals interpositie van een graft, de zogenoemde ‘extended arch repair’ of het plaatsen van een bypass. De mortaliteit van de operatie is laag, maar neemt toe met de leeftijd. Een zeldzame maar ernstige complicatie is een dwarslaesie. Na de operatie kan ernstige reboundhypertensie ontstaan.

Figuur 44.11 MR-angiogram van een recoarctatio (reCoA).

ning en (vaak) kunstmatige ventilatie. Nadat hiermee de klinische situatie is gestabiliseerd, kan de vernauwing chirurgisch worden opgeheven. Bijkomende intracardiale afwijkingen worden vaak al in dezelfde procedure gecorrigeerd. De meest gebruikte chirurgische techniek is een resectie van de coarctatie met een brede end-to-end-anastomose. Na de zuigelingenleeftijd zal de operatie voor een geïsoleerde coarctatie vaak electief kunnen plaatsvinden. Indicatie voor interventie is hypertensie aan de bovenste lichaamshelft en een systolisch drukverval van meer dan 20 mmHg over de coarctatie. De chirurgische techniek van voorkeur is resectie van de

De afgelopen jaren is ballondilatatie als alternatief voor chirurgie naar voren gekomen. De resultaten wat betreft gradiëntreductie lijken vergelijkbaar met die van chirurgie, maar op de dilatatieplaats komt iets vaker aneurysmavorming voor. Bij het uitgegroeide individu kan deze complicatie mogelijk worden voorkomen door gelijktijdige plaatsing van een stent. Bij een recoarctatie is ballondilatatie, al of niet met stentimplantatie, inmiddels als eerstekeustherapie geaccepteerd. Ook in België en Nederland komt het nog voor dat de diagnose coarctatio aortae pas op volwassen leeftijd wordt gesteld. Een populatie kan heel gemakkelijk worden gescreend door het voelen naar adequate liespulsaties. Bij analyse van (onbegrepen) hypertensie is het dan ook noodzakelijk dat de bloeddruk wordt gemeten aan armen en benen.

44.8.5 Follow-up Patiënten die behandeld zijn wegens een coarctatio aortae moeten levenslang worden gecontroleerd, omdat er belangrijke restmorbiditeit en -mortaliteit zijn, die zich ook op latere leeftijd

Figuur 44.12 Schematische weergave van een coarctatio aortae (CoA). De coarctatie wordt gecorrigeerd door resectie van het vernauwde gedeelte met een primaire ‘extended’ end-to-end-anastomose. AB = aortaboog; AD = aorta descendens.

406

DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN

kunnen manifesteren. Factoren die de prognose negatief kunnen beïnvloeden en die aandacht vereisen bij de follow-up van patiënten met coarctatie zijn: – restcoarctatie of recoarctatie; – hypertensie in rust en/of tijdens inspanning zonder recoarctatie; – prematuur coronairlijden; – aneurysma van de aorta ascendens bij een asymmetrische (bicuspide) aortaklep; – dissectie van de aorta; – intracraniale bloeding; – linkerarm: verminderde groei/claudicatie; – endocarditis/endarteriitis; – bijkomende intracardiale afwijkingen (vooral van de aortaklep).

44.9 Pulmonalisklepstenose

Een recoarctatie ontstaat bij 3% van de patiënten bij een followup van dertig jaar. Bij ieder polikliniekbezoek moet de bloeddruk aan de rechterarm worden gemeten en bij een hypertensieve waarde tevens de bloeddruk aan de benen. De bloeddruk aan de linkerarm kan laag zijn door lokale problemen in de linker arteria subclavia en is dus geen goede maat voor hypertensie of recoarctatie. De diagnostiek bestaat vervolgens uit dopplerecho-onderzoek en een CT- of MRI-scan. De behandeling is bij voorkeur een ballondilatatie met eventueel een stentimplantatie. Ook zonder recoarctatie wordt vaak hypertensie gevonden: tot 60-70% veertig jaar na chirurgie. De incidentie van late hypertensie is hoger naarmate de operatieleeftijd hoger is. Medicamenteuze behandeling is aangewezen. Ook als er alleen inspanningsafhankelijke hypertensie bestaat moet medicamenteuze behandeling worden overwogen. Coronairlijden is de belangrijkste doodsoorzaak bij patiënten met een status na coarctatieresectie; agressieve primaire preventie van coronaire atherosclerose is aangewezen. Aneurysmavorming in het operatiegebied komt vooral voor na patch-aortaplastiek, maar kan ook na andere operatietechnieken voorkomen. Na ballonangioplastiek ontstaat relatief vaak een aneurysma. Screening hierop door middel van CT of MRI is aangewezen. Aneurysmavorming komt ook voor in de aorta ascendens en is dan doorgaans geassocieerd met een bicuspide aortaklep. Aortadissectie is vrij zeldzaam. Predisponerende factoren zijn atherosclerose, persisterende hypertensie en dilatatie van de aorta ascendens. Tijdens zwangerschap is het risico op het ontstaan van een dissectie verhoogd. Cerebrovasculaire accidenten zijn eveneens een belangrijke doodsoorzaak. Er bestaat een associatie met aneurysmata van de cirkel van Willis en met persisterende hypertensie. Uiteraard bepalen bijkomende afwijkingen, zoals aortaklepafwijkingen, mede de prognose. Voor alle patiënten met een coarctatie, gecorrigeerd of ongecorrigeerd, is levenslange endocarditisprofylaxe noodzakelijk.

Veel kinderen met een pulmonalisklepstenose hebben vrijwel geen klachten. Als er wel klachten zijn, betreft dit meestal snelle vermoeibaarheid tijdens inspanning. De rechterventrikelimpuls kan versterkt zijn en bij een belangrijke stenose is precordiaal een systolische ‘thrill’ te voelen ter hoogte van de tweede intercostale ruimte links. Bij auscultatie kenmerkt een valvulaire stenose zich vaak door een ejectieklik direct na de eerste harttoon. Door de verlengde ejectietijd van het rechter ventrikel is de tweede toon steeds gespleten; deze splijting neemt toe met de ernst van de vernauwing. Het systolische geruis is het best hoorbaar hoog parasternaal links en heeft een crescendo-decrescendopatroon. Het maximum valt steeds later naarmate de ernst van de stenose toeneemt. Bij de zuigeling kan een zeer ernstige stenose leiden tot cyanose ten gevolge van een rechts-linksshunt op atriumniveau, maar zelden tot decompensatie. Het ECG toont bij een matige en ernstige stenose rechterventrikelhypertrofie. Bij ernstige stenosen treden soms repolarisatieveranderingen op, evenals rechteratriumdilatatie. Op de voorachterwaartse X-thorax is het hart normaal of licht vergroot. Door de poststenotische dilatatie van de hoofdstam van de longslagader is er vaak een prominente conus pulmonalis zichtbaar. De longvaattekening is soms wat gereduceerd. Bij echocardiografie zijn de verminderde beweeglijkheid en de eventuele verdikking van de klepslippen zichtbaar, evenals de diameter van de klepring, de poststenotische dilatatie van de pulmonalisstam en de rechterventrikelhypertrofie. Met doppleronderzoek kan de gradiënt over de klep worden bepaald. De hemodynamiek kan precies worden vastgelegd tijdens hartkatheterisatie, maar bij een geïsoleerde valvulaire stenose zal de stenose in dezelfde sessie met behulp van ballondilatatie worden behandeld.

44.9.1 Inleiding Een valvulaire pulmonalisstenose is een relatief frequent voorkomende aangeboren hartafwijking. Er kan een soepele klep zijn met fusie van commissuren, een bicuspide klep of een dysplastische klep met verdikte cusps. De afwijking leidt tot een drukbelasting voor het rechter ventrikel. De drukbelasting geeft aanleiding tot hypertrofie, hetgeen kan leiden tot een additionele infundibulaire pulmonalisklepstenose.

44.9.2 Klinische presentatie

44.9.3 Beloop en therapie Patiënten met een geringe pulmonalisklepstenose (gradiënt < 50 mmHg) zijn meestal klachtenvrij. Tijdens de groei is er meestal een lichte progressie. Follow-up is levenslang nodig, maar de kans op progressie bij een volgroeid individu is klein. Bij een matige pulmonalisklepstenose (gradiënt 50-80 mmHg)

44

407

CONGENITALE HARTZIEKTEN

komen niet vaak klachten voor. De kans op progressie van de stenose is groter dan bij een geringe pulmonalisklepstenose. In de meeste centra wordt een matige pulmonalisklepstenose behandeld als ballondilatatie mogelijk is. Bij een ernstige pulmonalisklepstenose kunnen moeheid, dyspnoe en soms angineuze klachten voorkomen. De levensverwachting verbetert door therapie, zodat behandeling in principe altijd geïndiceerd is. Ballondilatatie is de therapie van keuze (figuur 44.13). Soms is chirurgische verwijding van de klepring met een transanulaire patch of klepvervanging nodig (met bijvoorbeeld een homograft). Een valvotomie en/of transanulaire patch leiden in meer of mindere mate tot een pulmonalisklepinsufficiëntie (PI). Deze wordt aanvankelijk vaak goed verdragen, maar bij ernstige PI is op lange termijn vaak een nieuwe interventie nodig (klepvervanging). Patiënten met een gecorrigeerde pulmonalisklepstenose moeten levenslang worden gecontroleerd. Endocarditisprofylaxe is levenslang geïndiceerd.

44.9.4 Follow-up Follow-up van patiënten met een onbehandelde pulmonalisklepstenose is gericht op controle van de verergering van de stenose. Het gaat in dat geval doorgaans om een geringe pulmonalisklepstenose. Een controlefrequentie van eenmaal in de drie tot vijf jaar is voldoende. Bij een behandelde pulmonalisklepstenose is de controle enerzijds gericht op het ontstaan van een recidiefstenose, anderzijds op de gevolgen van PI en het ontstaan van een operatie-indicatie hiervoor. Een operatie-indicatie is er in elk geval bij een afname van het inspanningsvermogen en/of een progressieve dilatatie van het rechter ventrikel. Als de rechterventrikelfunctie ook achteruitgaat, is men eigenlijk te laat.

Figuur 44.13 Lateraal doorlichtingsbeeld van een pulmonalisklepdilatatie. De insnoering in de ballon geeft het niveau van de vernauwde klep aan.

44.10 Tetralogie van Fallot 44.10.1 Morfologie De door Fallot beschreven combinatie van vier kenmerken – pulmonalisklepstenose, ventrikelseptumdefect, overrijding van de aorta, rechterventrikelhypertrofie – is eigenlijk het gevolg van slechts één afwijking: een naar anterior en craniaal verplaatst uitstroomseptum (figuur 44.14). Door de deviatie van het uitstroomseptum treedt geen fusie op met het musculaire septum en ontstaat een malalignment-VSD met de aortaklep. Hoe ernstiger de deviatie, hoe nauwer de uitstroombaan van het rechter ventrikel en hoe meer de aorta naar rechts is verplaatst. De rechterventrikelhypertrofie ontstaat als reactie op de hoge systeemdruk. Combinatie met stenosen op verschillende andere niveaus komt veel voor: valvulair, met vaak hypoplasie van de klepring, en supravalvulair. Een rechts descenderende aorta komt voor in 25% van de gevallen. Bij een deletie op chromosoom 22q11 wordt regelmatig een tetralogie van Fallot gezien.

44.10.2 Pathofysiologie De ernst van de vernauwing van de rechterventrikeluitstroombaan bepaalt de klinische verschijnselen. Is de vernauwing (nog) mild, zoals het geval kan zijn bij de jonge zuigeling, dan is de pulmonale uitstroomweerstand nog lager dan de systeemvaatweerstand en is er nog overwegend een links-rechtsshunt. De klinische verschijnselen zullen niet verschillen van die van een klein tot matig groot VSD en het kind zal asymptomatisch zijn (‘pink Fallot’). Bij een toenemende vernauwing wordt uiteindelijk de pulmonale uitstroomweerstand groter dan de sys-

Figuur 44.14 Anatomische kenmerken van een tetralogie van Fallot: ventrikelseptumdefect, subvalvulaire pulmonalisklepstenose en overrijding van de aorta en rechterventrikelhypertrofie.

408

DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN

teemweerstand en ontstaat een rechts-linksshunt met een afname van de longdoorbloeding en cyanose. In het extreme geval van een totale obstructie (pulmonalisatresie) is er geen longdoorbloeding meer vanuit het hart en wordt de longcirculatie volledig afhankelijk van het openblijven van de ductus arteriosus en van collaterale circulatie.

44.10.3 Klinische presentatie De cyanose is afhankelijk van de mate van uitstroomobstructie. Ze kan al vanaf de geboorte ontstaan, maar wordt meestal pas na enkele weken duidelijk en is bijna altijd progressief tijdens de groei. Cyanose leidt tot een verminderde inspanningstolerantie. Op oudere leeftijd komen daarbij hoofdpijnklachten ten gevolge van de polycytemie. Trommelstokvingers en -tenen ontstaan vanaf de kleuterleeftijd. De kinderen gaan frequent hurken en tijdens het slapen in knie-ellebooghouding liggen (squatting). Daardoor stijgt de systeemvaatweerstand, neemt de rechtslinksshunt af en verbetert de longdoorbloeding. Typisch voor de tetralogie van Fallot is de ‘cyanotische aanval’, die vooral bij jonge kinderen kan voorkomen, zelfs bij zuigelingen die tevoren niet of nauwelijks cyanotisch zijn. De oorzaak is een acute constrictie van de uitstroombaan van het rechter ventrikel, hetgeen resulteert in een sterke afname van de longdoorbloeding en progressieve hypoxemie. Dit leidt tot onrust en hyperactiviteit, waardoor de zuurstofconsumptie stijgt en de ernst van de hypoxemie verder toeneemt. Een vicieuze cirkel wordt op gang gebracht met het ontstaan van metabole acidose, die gepaard gaat met een daling van de systeemvaatweerstand en daardoor met een nog verdere toename van de rechts-linksshunt. Een dergelijke aanval kan dodelijk zijn. Het ECG toont rechterventrikelhypertrofie. Op de X-thorax is het hart niet vergroot en ziet men de typische klompvorm, ‘coeur en sabot’, met een opgewipte hartpunt en een kleine of ontbrekende conus pulmonalis. De longvaattekening is meestal afgenomen, behalve bij oudere patiënten met veel collaterale vaten. Bij een rechter aortaboog is de aortaknopimpressie zichtbaar aan de rechterkant van de trachea. Bij echocardiografie ziet men rechterventrikelhypertrofie en het malalignment-VSD met overrijding van de aorta (figuur 44.15). Hartkatheterisatie en angiografie worden slechts op indicatie verricht om de morfologie van de uitstroombaan en het kaliber van de stam en de takken van de arteria pulmonalis in detail vast te leggen. MRI-technieken kunnen worden aangewend om de morfologie van de perifere pulmonalistakken beter te definiëren. Vooral bij oudere patiënten is MRI zeer nuttig voor de kwantificering van de pulmonalisinsufficiëntie en de rechterventrikelfunctie na operatie.

44.10.4 Therapie In alle gevallen is chirurgische behandeling geïndiceerd. De aard en het tijdstip daarvan zijn afhankelijk van de individuele situatie. Electieve correctie wordt bij voorkeur uitgevoerd tussen de derde en zesde levensmaand.

Figuur 44.15 Lange-asopname bij een tetralogie van Fallot waar de overrijding van de aorta goed zichtbaar is. Ao = aorta; LV = linker ventrikel; RV = rechter ventrikel.

Het VSD wordt met een patch gesloten, het infundibulum wordt uitgeruimd en eventueel wordt een valvulotomie van de pulmonalisklep uitgevoerd. Vaak is de pulmonalisklepring te nauw en wordt een transanulaire patch van het rechterventrikeluitstroomgebied naar de stam van de arteria pulmonalis aangelegd, wat obligaat leidt tot een belangrijke pulmonalisinsufficiëntie. Is er sprake van ernstige onderontwikkeling van de pulmonalistakken of van een atresie van de oorsprong van de arteria pulmonalis, dan wordt eerst een aortopulmonale Gore-Tex-anastomose (gemodificeerde blalockshunt) aangelegd om de longdoorstroming te verzekeren en om groei van de pulmonalistakken te bevorderen. De intracardiale correctie volgt dan op de peuterleeftijd. Wanneer de pulmonalisstam en de beide pulmonalistakken niet aangelegd zijn, wordt de longcirculatie verzorgd via collaterale arteriën vanuit de aorta. In deze situatie worden één of meer unifocalisatieoperaties uitgevoerd, waarbij deze pulmonale collaterale systeemarteriën tot één pulmonalissysteem worden gereconstrueerd, met zo mogelijk later herstel. Het optreden van een cyanotische aanval is een absolute indicatie voor chirurgische interventie. De behandeling van de aanval zelf is gericht op verlaging van de zuurstofbehoefte in de vroege fase van motorische onrust en hyperpnoe door het geven van morfine. Daarnaast moeten zuurstof en natriumbicarbonaat worden toegediend om de snel optredende respiratoire acidose te bestrijden. Door de knieën op de borst te drukken (squatting) wordt de perifere weerstand verhoogd, neemt de rechts-linksshunt af en verbetert de bloedstroom naar de longen. De vroege operatiemortaliteit is minder dan 1-2%. In ongeveer 10% van de gevallen is reoperatie geïndiceerd voor een residueel belangrijk VSD of een restgradiënt in de uitstroombaan van het rechter ventrikel.

44

409

CONGENITALE HARTZIEKTEN

44.10.5 Langetermijnresultaten De chirurgische behandeling heeft geresulteerd in een 10-jaarsoverleving van 96%; dertig jaar na correctie is 85% van de patiënten nog in leven. Ook bij patiënten van 40 jaar en ouder is een totale correctie nog altijd de moeite waard gezien de huidige goede resultaten en het lage operatierisico van 3% in ervaren handen. Van een ‘volledige’ correctie is echter nooit sprake. De postoperatieve mortaliteit en morbiditeit worden in het algemeen bepaald door een combinatie van anatomische restafwijkingen, functionele afwijkingen van de ventrikels en elektrofysiologische stoornissen. Restafwijkingen bestaan uit restshunts, restgradiënten over de uitstroombaan van het rechter ventrikel, rechterventrikelaneurysma, pulmonalisklepinsufficiëntie, tricuspidalisklepinsufficiëntie, aortaklepinsufficiëntie en coronaire problematiek. Een hemodynamisch belangrijk rest-VSD (Qp/Qs > 1,5) moet worden gesloten. Een restpulmonalisklepstenose, resulterend in een rechterventrikeldruk van 50% of meer van de linkerventrikeldruk, moet ook worden gecorrigeerd. Een restpulmonalisklepstenose kan het gevolg zijn van het onvoldoende uitruimen van het infundibulum, van een niet-optimale valvulotomie, van een recidiverende supravalvulaire of perifere stenose, van een verlittekening op de aanhechting van de outflowpatch, de pulmonalisstam en pulmonalistakken of op de insertieplaats van eerdere aortopulmonale shunts. Voor de perifere takstenose(n) valt een ballondilatatie te overwegen, al of niet gevolgd door plaatsing van een intravasculaire stent. Na operatie bestaat vaak een belangrijke pulmonalisklepinsufficiëntie, die in de regel jarenlang goed wordt verdragen. De volumebelasting kan aanleiding geven tot een forse dilatatie van het rechter ventrikel, met uiteindelijk een afname van de ejectiefractie en het optreden van rechterventrikelfalen (figuur 44.16). De verhoogde einddiastolische druk in het rechter ventrikel kan ook leiden tot het ontstaan van ventriculaire ritmestoornissen. Vervanging van de pulmonalisklep bij symptomatische patiënten is duidelijk geïndiceerd, maar ook als er nog geen klachten zijn wordt tegenwoordig vaak geadviseerd de pulmonalisklep te vervangen als er ernstige pulmonalisklepinsufficiëntie en ernstige rechterventrikeldilatatie aanwezig zijn.

Omdat er ook nadelen kleven aan ‘vroege’ pulmonalisklepvervanging bij asymptomatische patiënten – de homograft of bioprothese die voor de vervanging wordt gebruikt heeft een beperkte levensduur van gemiddeld twaalf jaar, zodat reoperaties noodzakelijk zijn en eventueel percutane klepimplantatie – blijft de optimale timing voor de ingreep vooralsnog onduidelijk. Een extreem breed QRS-complex met een duur > 180 ms gaat gepaard met een verhoogd risico op ventrikeltachycardieën, ventrikelfibrilleren en acute hartdood. Bij aangetoonde ventrikeltachycardieën bestaat de behandeling uit optimaliseren van de hemodynamiek – vaak pulmonalisklepvervanging – elektrofysiologische diagnostiek en zo mogelijk ablatie. Vaak zal ook worden gekozen voor implantatie van een ICD.

44.11 Het univentriculaire hart en de fontancirculatie 44.11.1 Morfologie Bij patiënten met een tricuspidalisatresie ontbreekt de connectie tussen het rechter atrium en het rechter ventrikel. Daardoor is er een wisselende mate van hypoplasie van het rechter ventrikel. Een atriumseptumdefect (vrijwel altijd van het secundumtype) of een open foramen ovale is obligaat. Vrijwel altijd is er een ventrikelseptumdefect. De ventriculoarteriële connectie kan zowel concordant (aorta ontspringt uit het linker ventrikel) als discordant zijn (aorta ontspringt uit het rechter ventrikel). De doorgang naar de aorta en de longslagader kan al of niet vernauwd zijn.

44.11.2 Pathofysiologie Door vermenging van bloed uit de systeemcirculatie en uit de pulmonaalveneuze circulatie is er altijd enige mate van cyanose. Het linker ventrikel pompt het bloed van beide circulaties en is dus volumebelast. De zuurstofsaturatie in het linker atrium, en daarmee ook in het linker ventrikel, de aorta en de arteria pulmonalis, wordt bepaald door de verhouding tussen de pulmonaalveneuze en systeemveneuze retour. Bij een geringe longdoorstroming zal de desaturatie ernstiger zijn dan bij een grote longdoorstroming.

44.11.3 Klinische presentatie

Figuur 44.16 MR-angiogram van een postoperatieve tetralogie van Fallot. De uitstroombaan van het rechter ventrikel (RVO) is ernstig verwijd. LV = linker ventrikel; RV = rechter ventrikel.

De klinische presentatie is divers en hangt vooral af van de mate van longdoorstroming en van het al of niet aanwezig zijn van een restrictie op atriumniveau. Ontbreekt een obstructie naar de longen of het lichaam, dan zal er bij de geboorte slechts een lichte cyanose bestaan; in de daaropvolgende weken daalt de longweerstand met progressieve decompensatie. Bij een ernstige obstructie naar de longen (restrictief ventrikelseptumdefect of pulmonalisklepstenose) zal cyanose op de voorgrond staan, vooral na het sluiten van de ductus arteriosus.

410

DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN

Bij een ernstige obstructie naar de aorta zal de lichaamscirculatie in het gedrang komen, zeker bij een geassocieerde coarctatio aortae, met het risico op cardiogene shock in de eerste levensdagen. Tegenwoordig wordt de diagnose gesteld met behulp van transthoracaal echocardiografisch onderzoek. De afwezige rechtszijdige connectie, de grootte van het atriumseptumdefect, van het ventrikelseptumdefect en van het rechter ventrikel, en ook de ventriculoarteriële connectie kunnen worden afgebeeld. Met dopplerechocardiografie kan men de functie van de kleppen en eventueel aanwezige gradiënten meten. Bij twijfel over de oorsprong van de longdoorstroming of bij onzekerheid over veneuze connecties is diagnostische hartkatheterisatie aangewezen.

44.11.4 Therapie Indien bij een pasgeborene de communicatie op atriumniveau restrictief is, moet een ballonatrioseptostomie volgens Rashkind worden verricht. Is de longcirculatie te klein – bijvoorbeeld door een pulmonalisklepstenose of een restrictief ventrikelseptumdefect – dan zal kort na de geboorte een aortopulmonale shunt moeten worden aangelegd. Bij een niet-restrictieve toegang tot de longcirculatie kan deze worden verminderd door het (chirurgisch) aanleggen van een bandje rond de stam van de arteria pulmonalis. Hiermee wordt tevens irreversibele pulmonale hypertensie voorkomen. De definitieve behandeling is altijd chirurgisch, met als uiteindelijk doel het verkrijgen van een gescheiden long- en systeemcirculatie type Fontan (figuur 44.17). Er is slechts één adequaat ventrikel voorhanden dat de systeemcirculatie moet verzorgen. De essentie van de fontanoperatie is dat het zuurstofarme bloed zonder hulp van een pompend ventrikel naar de longen wordt geleid. De drijvende kracht achter het functioneren van de fontancirculatie is de transpulmonale gradiënt: de druk in de venae cavae vóór het pulmonale vaatbed en de druk in het linker atrium erna. Een lage weerstand over het pulmonale vaatbed is de meest kritische factor.

44.11.5 Langetermijnresultaten van de fontancirculatie Een fontanoperatie is een definitieve vorm van palliatie voor patiënten met een complexe hartafwijking bij wie geen biventriculaire correctie mogelijk is. De ‘klassieke’ operatie werd uitgevoerd bij patiënten met tricuspidalisatresie, maar het principe van de ingreep – de systeemveneuze return passief de longslagader in laten stromen zonder pompend ventrikel – kan ook worden toegepast bij andere patiënten met complexe hartafwijkingen met slechts één functioneel ventrikel, zoals ‘double inlet left ventricle’ of het hypoplastisch linkerhartsyndroom. Het begrip ‘fontan’ is dus niet een exacte diagnose, maar een verzamelnaam voor veel verschillende hartafwijkingen en operatietechnieken. Het aantal volwassen patiënten met een fontanoperatie is gering. In deze patiëntengroep komen frequent restletsels voor en indien die niet adequaat worden behandeld, zijn de morbiditeit en de mortaliteit aanzienlijk. In de loop der jaren zijn de chirurgische technieken voortdurend veranderd en bij elke techniek ontstaan mogelijk techniekspecifieke restafwijkingen. Klinisch beeld. De klinische presentatie van een goede fontancirculatie zijn een beperkte inspanningstolerantie, maar verder weinig klachten, en bij lichamelijk onderzoek een licht verhoogde centraalveneuze druk en een palpabele lever van 1-2 cm onder de ribbenboog. Een verdere toename van de centraalveneuze druk, vergroting van de lever en verminderde inspanningstolerantie zijn uitingen van een verslechtering van de fontancirculatie. Bij een verslechtering van de hemodynamische condities ontstaan bij patiënten met oudere circuits vaak ritmestoornissen, maar ritmestoornissen kunnen ook de oorzaak zijn van de verslechtering. Atriumfibrilleren komt het meest voor en wordt vaak slecht verdragen. De chyleuze drainage – de ductus thoracicus mondt uit in het veneuze systeem dat nu een verhoogde druk heeft – kan gestoord zijn en dat kan leiden tot eiwitverlies in de darmen. Patiënten bij wie deze ‘proteinlosing enteropathy’ ontstaat hebben een zeer slechte prognose. Door de verhoogde systeemveneuze drukken kan de systeemveneuze retour uit de benen bemoeilijkt zijn, hetgeen leidt tot chronische stuwing en spataderen in de onderbenen. De combiFiguur 44.17 Stapsgewijze aanleg van een fontancirculatie. a De techniek is hier toegepast bij een tricupidalisklepatresie. b De aanleg van een partiële cavopulmonale connectie, waarbij de vena cava superior endto-side op de rechter arteria pulmonalis wordt aangesloten. c De gecompleteerde totale cavopulmonale connectie, waarbij het bloed uit de vena cava inferior door of langs het hart getunneld de rechter arteria pulmonalis bereikt.

a

b

c

44

411

CONGENITALE HARTZIEKTEN

natie van een verminderd hartminuutvolume en veneuze congestie leidt vaak tot een slechte perifere circulatie en tot trofische huidstoornissen.

44.11.6 Therapie en prognose Bij een goede fontancirculatie worden meestal geen medicijnen gegeven ter ondersteuning van de hemodynamiek. Bij atriumfibrilleren en reeds doorgemaakte trombo-embolische complicaties zullen orale anticoagulantia worden voorgeschreven. Over het nut van orale anticoagulantia voor alle fontanpatiënten ter voorkoming van pulmonale embolieën zijn de meningen verdeeld. Wanneer de klinische conditie achteruitgaat, moet de precieze oorzaak worden onderzocht omdat enkele van de oorzaken behandelbaar zijn. Dergelijke problemen kunnen het best actief worden opgespoord en behandeld voordat ze problematisch worden. Vaak is hiervoor invasieve diagnostiek nodig, in de vorm van hartkatheterisatie. Verhoging van de pulmonale weerstand als gevolg van een lokale stenose kan worden behandeld met een reoperatie of met percutane stentimplantatie. Soms is conversie van een ‘oude’ fontantechniek, zoals een connectie tussen rechter atrium en rechter ventrikel of tussen rechter atrium en arteria pulmonalis, naar een modernere intra- of extracardiale tunnel aangewezen. Als de verhoging van de pulmonale weerstand wordt veroorzaakt door longembolieën moet de patiënt op orale anticoagulantia worden ingesteld. Bij klinische achteruitgang als gevolg van een verhoging van de linkeratriumdruk door een verslechtering van de ventrikelfunctie, kan medicamenteuze therapie worden overwogen, maar de mogelijkheden zijn beperkt: ACE-remmers worden vaak slecht verdragen en er is weinig ervaring met bètablokkers. Een lage dosering diuretica is vaak effectief. Hogere doseringen worden

slecht verdragen omdat bij een afname van de veneuze stuwing de transpulmonale gradiënt minder wordt. Uiteindelijk is harttransplantatie de laatste optie. Als de pulmonale weerstand zodanig hoog is dat een fontancirculatie onmogelijk is, is de weerstand vaak ook borderline hoog voor een harttransplantatie. De maximale follow-up na een fontanoperatie is dertig jaar. Daarom is over de prognose nog niets met zekerheid te zeggen, ook niet over de prognose van de kleine groep patiënten met een perfect functionerende fontanconstructie. Waarschijnlijk is de levensverwachting voor deze patiënten gereduceerd.

44.12 Transpositie van de grote vaten 44.12.1 Morfologie Bij een transpositie van de grote vaten ontspringt de aorta uit het rechter ventrikel en de arteria pulmonalis uit het linker ventrikel (complete transpositie van de grote vaten). In ongeveer 50% van de gevallen zijn er bij een transpositie van de grote vaten bijkomende afwijkingen zoals een ventrikelseptumdefect of een pulmonalisstenose.

44.12.2 Pathofysiologie Bij een transpositie van de grote vaten zijn de long- en lichaamscirculatie gescheiden: het systeemveneuze bloed wordt weer naar het lichaam geleid en het pulmonaalveneuze bloed weer naar de longen (figuur 44.18). Vóór de geboorte heeft dit in principe geen consequenties. Na de geboorte kan zuurstofrijk bloed de systeemcirculatie alleen bereiken indien het foramen ovale openblijft; de efficiëntie van deze links-rechtsshunt is verFiguur 44.18 a Circulatieschema bij een normale stand van de grote vaten, met in serie geschakelde long- en lichaamscirculatie. b De parallel geschakelde long- en lichaamscirculatie bij een transpositie van de grote vaten.

a

b

412

DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN

hoogd bij een open ductus, waardoor een relatieve longovercirculatie ontstaat. De arteriële zuurstofverzadiging wordt direct na de geboorte dan ook volledig bepaald door deze mogelijkheid van shunting. Met het dalen van de longvaatweerstand neemt de longveneuze terugvloed naar het linker atrium toe, en daarmee ook de links-rechtsshunt door het foramen ovale. Door de toename van de arteriële zuurstofverzadiging direct na de geboorte treedt constrictie en eventueel sluiting van de ductus arteriosus op. Dit kan resulteren in snel progressieve cyanose, hypoxie en acidose. Zijn er bijkomende afwijkingen, zoals een VSD, dan wordt de pathofysiologie mede daardoor bepaald.

44.12.3 Klinische presentatie Meestal is er sprake van progressieve cyanose vanaf de geboorte, tenzij er ook een groot VSD aanwezig is. Indien de cyanose snel wordt herkend, verkeert het kind doorgaans nog in goede conditie omdat de shuntmogelijkheid nog adequaat is. Deze situatie kan echter acuut en onvoorspelbaar veranderen en aanleiding geven tot ernstige hypoxemie, metabole acidose en decompensatio cordis. Naast de cyanose zijn er vaak geen andere afwijkingen waarneembaar; meestal is er geen geruis en is het ECG normaal. De klassieke bevinding op de X-thorax is een hartvorm als een ei op zijn kant en een smalle vaatsteel. Dit is echter vaak niet aanwezig. Echocardiografie bevestigt de abnormale oorsprong van de twee grote arteriën, evenals de mogelijkheden voor shunting (figuur 44.19). Hierbij speelt vooral de grootte van het foramen ovale een cruciale rol. De shuntmogelijkheid bepaalt direct het te volgen beleid. Diagnostische hartkatheterisatie en angiocardiografie worden niet meer routinematig verricht.

44.12.4 Therapie Bij de ongecompliceerde transpositie van de grote vaten (geen additionele afwijkingen) is het creëren of het onderhouden van een adequate shuntmogelijkheid vitaal. Intraveneuze toediening van prostaglandine E1 resulteert in een snelle opening van de ductus arteriosus en daarmee in een toename van de longdoorbloeding. Hierop neemt de arteriële zuurstofverzadiging in het algemeen snel toe. Indien het foramen ovale restrictief is, kan een atriumballonseptostomie volgens Rashkind worden verricht. Bij ernstige cyanose direct na de bevalling kan een levensreddende shunt worden verkregen door het plaatsen van een ‘te diepe’ navelkatheter. Via de klep van Eustachius zal een dergelijke katheter het foramen ovale meestal ‘op een kier’ zetten. Nadat op die manier de klinische situatie is gestabiliseerd, moet in de eerste levensdagen chirurgische behandeling worden uitgevoerd. Tijdens de operatie wordt een arteriële ompoling (arteriële switch) uitgevoerd, waarbij de aorta en de arteria pulmonalis worden ‘omgewisseld’. De coronaire arteriën worden gere-implanteerd in de neoaorta. Tevens worden de ductus gekliefd en het atriumseptumdefect gesloten (figuur 44.20).

Figuur 44.19 Parallelle stand van de aorta (Ao) en de arteria pulmonalis (AP) bij een transpositie van de grote vaten.

In het verleden werd een veneuze ompolingsoperatie volgens Mustard of Senning verricht. Hierbij verwijderde men het atriumseptum en werd een patch zodanig ingehecht dat het systeemveneuze bloed naar het linker ventrikel werd geleid, en het longveneuze bloed naar het rechter ventrikel (atriale switch; figuur 44.21). In zo’n situatie blijft het rechter ventrikel de systeemventrikel. Indien er tevens sprake is van een groot VSD, staat de cyanose veel minder op de voorgrond. Bij deze kinderen ontstaan de problemen in het algemeen ook wat later, meestal in de tweede of soms zelfs in de derde levensmaand. Bij hen zal dan ook een arteriële ompolingsoperatie worden uitgevoerd met simultane sluiting van het VSD. Is er tevens sprake van een pulmonalisstenose, dan is een arteriële ompolingsoperatie niet mogelijk. In dat geval komt een complexere ingreep in aanmerking, zoals die volgens Rastelli. Daarbij wordt het VSD zodanig gesloten dat het linker ventrikel naar de aorta draineert. Het pulmonalisostium wordt gesloten en er wordt een klephoudende homograft geplaatst tussen het rechter ventrikel en de arteria pulmonalis.

44

413

CONGENITALE HARTZIEKTEN

Figuur 44.20 Arteriële ompolingsoperatie (switch). a De aorta en de arteria pulmonalis worden doorgenomen. b Er worden twee klapdeurincisies gemaakt in de arteria pulmonalis net boven klepniveau (neoaortawortel). c De coronaire arteriën worden ruim geëxcideerd en geïmplanteerd in de neoaortawortel. d De aorta ascendens wordt achter de pulmonalisbifurcatie gebracht en geanastomoseerd met de neoaorta. Ook de nieuwe arteria pulmonalis wordt gecreëerd, waarbij de defecten met patches worden gesloten.

voerd. Daarbij wordt de transpositiestand van de grote vaten ongemoeid gelaten: de longslagader ontspringt uit het linker ventrikel en de aorta uit het rechter ventrikel. Het belangrijkste probleem op volwassen leeftijd is dat het rechter ventrikel, dat in deze circulatie als systeemventrikel werkt, op relatief jonge leeftijd in functie achteruit kan gaan. Het ventrikel dilateert en secundair aan deze dilatatie, die ook dilatatie van de tricuspidalisanulus tot gevolg heeft, ontstaat tricuspidalisinsufficiëntie. Andere problemen zijn supraventriculaire ritmestoornissen – een gevolg van de uitgebreide chirurgie op atriumniveau – en vernauwing of lekkage van de ‘baffles’ (de chirurgisch aangelegde tunnels). Bij hartfalen zijn de mogelijkheden beperkt. Het effect van ACE-remmers of bètablokkers is nog onduidelijk bij personen bij wie het rechter ventrikel fungeert als systeemventrikel. Doorgaans is harttransplantatie de enige optie. De uitgebreide atriale chirurgie leidt tot veel littekenweefsel; rond een litteken komen frequent intra-atriale re-entrytachycardieën voor. Verlies van de sinusknoopfunctie is ander veelvoorkomend gevolg van de atriale chirurgie; bij sinusknoopdisfunctie is in veel gevallen pacemakerimplantatie noodzakelijk. Een ‘baffle’-stenose kan vaak goed worden behandeld met stentimplantatie.

44.13 Congenitaal gecorrigeerde transpositie van de grote vaten

44.12.5 Langetermijnresultaten Arteriële switch. De arteriële ompolingsoperatie heeft in de neonatale fase een lage mortaliteit (< 1-2%). De eerste middellangetermijnresultaten zijn veelbelovend, met beperkte en weinig frequente complicaties. Soms is reoperatie nodig doordat er een supravalvulaire pulmonalisstenose op de anastomose of in de pulmonalistakken ontstaat. Progressieve dilatatie van de neoaortawortel kan aanleiding geven tot aortaklepinsufficiëntie waarvoor soms klepvervanging nodig is. Daarnaast is een coronaire obstructie beschreven die leidt tot een myocardinfarct of ventrikeldisfunctie. Atriale switch. Tot 20 à 25 jaar geleden werd bij de pasgeborenen – nu volwassenen – een veneuze ompolingsoperatie uitge-

44.13.1 Morfologie De congenitaal gecorrigeerde transpositie van de grote vaten, in het verleden ook L-transpositie genoemd, is een zeldzame afwijking (1% van de aangeboren afwijkingen). Karakteristiek is de discordante connectie, zowel atrioventriculair als ventriculoarterieel (figuur 44.22). Daardoor staat het rechter atrium via de mitralisklep in verbinding met het rechts gelegen linker ventrikel, en het linker atrium via de tricuspidalisklep met het links gelegen rechter ventrikel. Deze inversie van de ventrikels wordt hemodynamisch ‘gecorrigeerd’ door de positie van de grote Figuur 44.21 Atriale ompolingsoperatie volgens Mustard. a Het systeemveneuze bloed stroomt via de patch naar het mitralisostium. b Het longveneuze bloed stroomt via de patch naar het tricuspidalisostium.

Ao

SVC

PA

SVA

PVA

M

Ao = aorta; IVC = vena cava inferior;

TR

LV = linker ventrikel; M = mitralis-

LV

klep; PA = arteria pulmonalis; PVA = pulmonaalveneus atrium; RV = rech-

RV

IVC

ter ventrikel; SVA = systeemveneus atrium; SVC = vena cava superior; TR = tricuspidalisklep.

a

b

414

DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN

zeer kwetsbaar, hetgeen frequent leidt tot het ontstaan van een AV-blok, wat in 20% van de gevallen al bij de geboorte aanwezig is.

44.13.3 Klinische presentatie

Figuur 44.22 Anatomische kenmerken van een dubbel discordant hart, zowel atrioventriculair als ventriculoarterieel. Ao = aorta; LA = linker atrium; LV = linker ventrikel; AP = arteria pulmonalis; RA = rechter atrium; RV = rechter ventrikel; TRIC = tricuspidalisklep.

vaten: de arteria pulmonalis ontspringt uit het linker ventrikel en de aorta uit het rechter ventrikel. De aorta staat in transpositiestand vóór en links parallel aan de arteria pulmonalis. De circulatie verloopt dus normaal: het zuurstofarme bloed bereikt uiteindelijk de longen, weliswaar via het linker ventrikel, en het zuurstofrijke bloed bereikt het lichaam via het rechter ventrikel. Het rechter ventrikel is echter het hogedruk-systeemventrikel, het linker ventrikel het lagedruk-pulmonale ventrikel. Kenmerkend voor de afwijking is het abnormale geleidingssysteem. De normale AV-knoop vindt geen contact met de rest van de conductieas. Er is een meer anterior gelegen additionele AV-knoop aanwezig, die de bundel van His afgeeft met een langer dan normaal traject en verder zeer oppervlakkig in een subendocardiale positie descendeert aan de rechterkant van het ventrikelseptum als linker bundeltak. De coronaire vaten takken eveneens spiegelbeeldig af. Dextrocardie komt in 25% van de gevallen voor.

Een geïsoleerde ‘gecorrigeerde transpositie’ veroorzaakt geen klachten. Geassocieerde letsels zoals een VSD of pulmonalisstenose zullen de aandacht trekken bij de zuigeling. Een patiënt kan zich presenteren met een trage hartslag of symptomatische bradycardie (progressief AV-blok waardoor onder andere vertigo, syncope ontstaan), decompensatie door rechterventrikeldisfunctie of progressieve tricuspidalisklepinsufficiëntie op elke leeftijd. Karakteristiek is de luide, ongespleten tweede toon. Het ECG zal de typische kenmerken vertonen van de spiegelbeeldige distributie van het geleidingssysteem met een omgekeerd verloop van de septale depolarisatie: q aanwezig in V1, afwezig in V6. Verder vindt men een linker QRS-asdeviatie en een kloksgewijze rotatie van de QRS-lus in het frontale vlak. Een karakteristieke bevinding op de X-thorax is de rechte aflijning van de linker hilus door de naar links verplaatste aorta ascendens. Echocardiografie is diagnostisch. Identificatie van elk ventrikel is gebaseerd op enkele fundamentele verschillen tussen beide. Zo is een rechter ventrikel te herkennen aan de lagere insertie van de tricuspidalisklep op het septum ten opzichte van de mitralisklep, aan zijn grove trabekels met de aanwezigheid van een moderatorband, aan de discontinuïteit tussen de morfologisch links gelegen tricuspidalisklep en de pulmonalisklep. Door de hogere insertie van de rechts gelegen mitralisklep is het bijbehorende ventrikel te identificeren als een linker ventrikel. Dit ventrikel is ook te herkennen aan zijn fijne reliëf en aan de continuïteit tussen de rechts gelegen mitralisklep en de pulmonalisklep. Op een korte-asopname bevindt de aorta zich links anterior van de arteria pulmonalis.

44.13.4 Therapie Een gecorrigeerde transpositie van de grote vaten zonder bijkomende afwijkingen is zeldzaam. Meestal vindt men een geassocieerd VSD (70%), al of niet in combinatie met een subvalvulaire, valvulaire pulmonalisstenose (30-50%), en een anomalie van de tricuspidalisklep (90%) waaronder de ebsteinmalformatie. Deze klassieke triade komt zo frequent voor dat ze als intrinsiek element van de aandoening kan worden beschouwd.

44.13.2 Pathofysiologie Een dubbele discordantie zonder bijkomende afwijkingen kan compatibel zijn met een normale levensverwachting. De afwijking wordt soms bij toeval ontdekt op 80-jarige leeftijd. De normale circulatie zal verstoord raken door de aanwezigheid van een shunt of van een obstructie. Het rechter ventrikel is systeemventrikel, waarbij het risico bestaat op vroegtijdig disfunctioneren met progressieve tricuspidalisklepinsufficiëntie. Het abnormaal lange en superficieel gelegen geleidingssysteem is

De patiënt met een dubbele discordantie zonder bijkomende afwijkingen heeft een goede prognose op middellange termijn en behoeft geen therapie. Wel is follow-up noodzakelijk omdat soms een totaal AV-blok ontstaat waarvoor DDD-pacing noodzakelijk is. Op termijn kan tevens het rechter systeemventrikel falen. Ook in de situatie van een geassocieerd VSD en pulmonalisstenose met een uitgebalanceerde circulatie kan worden overwogen niet in te grijpen indien er geen klachten zijn. Ter preventie van irreversibele pulmonale hypertensie moet een VSD met een grote links-rechtsshunt worden gesloten. Door de moeilijke toegangsweg tot het VSD en de gevaarlijke ligging van het geleidingssysteem is deze ingreep niet zonder risico. Ook de anatomie van de pulmonalisstenose, zowel tunnelvormig subvalvulair als valvulair, is een probleem met een groot risico op het ontstaan van een totaal AV-blok. Er wordt dan ook bij voorkeur gekozen voor een uitwendige overbrugging van het gestenoseerde segment door middel van een klephoudende conduit (homograft).

44

415

CONGENITALE HARTZIEKTEN

In de loop der jaren is gebleken dat deze klassieke ingrepen dikwijls een zeer slechte invloed hadden op de functie van de tricuspidalisklep, met versneld optreden van ernstige insufficiëntie. Een optie is dan ook een ‘dubbele switch’-operatie ofwel een operatie volgens Rastelli-Senning uit te voeren om de tricuspidalisklep te sparen. Voorwaarde voor het slagen van een dergelijke ingreep is dat het linker ventrikel voorbereid moet zijn op zijn werk als hogedruk-systeemventrikel en dat ter voorbereiding hiertoe het plaatsen van een bandje rond de arteria pulmonalis in verschillende tempi noodzakelijk kan zijn. Dit trainen is slechts op zeer jonge leeftijd mogelijk. Is de kinderleeftijd eenmaal voorbij, dan blijkt uit ervaring dat het linker ventrikel niet meer te ‘trainen’ is! In de komende jaren zal blijken of de theoretische voordelen van een dergelijke ingewikkelde procedure in de praktijk zullen worden bevestigd. Op de kinderleeftijd is hartfalen zeldzaam. Vanaf jongvolwassen leeftijd neem het percentage patiënten met hartfalen geleidelijk toe. Op de leeftijd van 50 jaar heeft slechts 10% van de patiënten géén hartfalen. Als er een ernstige tricuspidalisklepinsufficiëntie bestaat bij dilatatie van het rechter ventrikel, en als de functie van het rechter ventrikel duidelijk is verminderd, met een ejectiefractie < 40%, wordt afgeraden deze klep te vervangen. Is de rechterventrikelfunctie nog wel goed, met een ejectiefractie van > 50%, dan wordt aangeraden de klep wel te vervangen. Een klepplastiek is zelden succesvol. Bij een ejectiefractie tussen 40 en 50% is de keuze onduidelijk. Bij rechterventrikelfalen wordt in de praktijk dezelfde medicamenteuze behandeling gegeven als bij linkerventrikelfalen, maar er zijn geen data die aangeven dat ACE-remmers en bètablokkers in deze specifieke situatie ook effectief zijn. Plotse dood komt relatief veel voor in deze populatie. Aanvankelijk werd dit toegeschreven aan een progressief AV-blok, maar tegenwoordig wordt gedacht dat vooral ventrikeltachycardieën of ventrikelfibrilleren bij een slechte ventrikelfunctie de oorzaak zijn. Ook bij deze patiënten wordt steeds vaker implantatie van een ICD geadviseerd.

Figuur 44.23 Schematische weergave van de morfologie van de ziekte van Ebstein. LA = linker atrium; LV = linker ventrikel; RA = rechter atrium; RV = rechter ventrikel.

sisterend foramen ovale (PFO) (50%), pulmonalisklepstenose of -atresie, een ventrikelseptumdefect (VSD) en een congenitaal gecorrigeerde transpositie. De primaire hemodynamische afwijking is tricuspidalisinsufficiëntie. Ernstige tricuspidalisinsufficiëntie veroorzaakt dilatatie van het rechter hart, een verminderd hartminuutvolume en hepatomegalie. Bij een hoge rechteratriumdruk kan zich centrale cyanose ontwikkelen door een rechts-linksshunt via een PFO of ASD. Uitbochting van het ventrikelseptum naar links kan de geometrie van het linker ventrikel en daarmee de linkerventrikelfunctie verstoren. De ziekte van Ebstein komt met 0,3-0,8% van de aangeboren hartafwijkingen sporadisch voor. Hierbij wordt in 30% van de gevallen een wolff-parkinson-whitesyndroom gevonden. Het risico op een kind met een aangeboren hartafwijking bij ouders van wie één een ebsteinmalformatie heeft, is 4%. Indien de moeder de ziekte heeft, is het herhalingsrisico 6%, en indien de vader de ziekte heeft is dit 1%.

44.14 Ebsteinmalformatie van de tricuspidalisklep 44.14.2 Klinische verschijnselen 44.14.1 Inleiding De tricuspidalisklep ontstaat doordat de binnenlaag van het rechter ventrikel wordt ondermijnd, als het ware loskomt en de klepbladen vormt (figuur 44.23). Bij de ziekte van Ebstein is aan dit proces vroegtijdig een eind gekomen waardoor een groter of kleiner deel van septale en inferiore klepbladen vergroeid is gebleven met de rechterventrikelwand (het anterior klepblad is niet verplaatst, is groot en kan fenestraties vertonen). Soms is er geen klep wanneer deze volledig adherent is gebleven. Het deel van het rechter ventrikel dat nu tot het rechter atrium behoort, wordt het geatrialiseerde gedeelte van het rechter ventrikel genoemd. De ebsteinmalformatie kan samengaan met accessoire geleidingsbundels (25%), een atriumseptumdefect (ASD) of een per-

De klinische presentatie is in alle leeftijdscategorieën zeer gevarieerd. De ernstigste vorm leidt al zeer vroeg tot grote problemen zoals hydrops foetalis, met als gevolg intra-uteriene vruchtdood of overlijden vroeg na de geboorte. Daarnaast is overleving zonder noemenswaardige problemen tot een leeftijd van 80 jaar niet uitzonderlijk. Indien de ziekte al manifest is bij de pasgeborene, kan de presentatie zeer dramatisch zijn: de combinatie van tricuspidalisklepinsufficiëntie en een nog verhoogde pulmonale vaatweerstand kan leiden tot ernstig rechtsfalen waardoor een ernstige diepe cyanose ontstaat. Bij het kind of de adolescent wordt de afwijking meestal ontdekt doordat een hartgeruis te horen is, bij de volwassene trekt een tachycardie de aandacht. Ofschoon sommige patiënten beweren geen klachten te hebben, zal de meerderheid toch dyspnoe vertonen, vroegtijdige vermoeidheid of palpitaties. Paradoxale embolisatie neemt toe met de leeftijd.

416

DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN

Adolescenten en volwassenen met de ziekte van Ebstein zijn meestal asymptomatisch omdat de ernstige vormen al min of meer uitgeselecteerd zijn. Symptomen worden veroorzaakt door ernstige tricuspidalisklepinsufficiëntie en rechterventrikeldisfunctie of door centrale cyanose. Palpitaties door supraventriculaire ritmestoornissen komen frequent voor. De centraalveneuze druk is zelden verhoogd. De eerste toon is wijd gespleten met een luide tricuspidaliscomponent. De tweede toon is wijd gespleten door een rechterbundeltakblok (RBTB). Soms is er een derde toon. Het systolische, bij inspiratie luider wordend tricuspidalisinsufficiëntiegeruis is evident. De bevindingen op het ECG variëren sterk. Kenmerkend zijn lage ventrikelvoltages en hoge rechteratriumvoltages. Het PRinterval kan verlengd zijn, maar soms ook kort door pre-excitatie. Er is een variabel RBTB. Op de X-thorax kan het hart sterk vergroot zijn, met uitbochting van de rechter contour. De longvaattekening is meestal normaal of verminderd. Met echocardiografie zijn de apicale verplaatsing van het septale blad en de andere typische kenmerken te zien, met kleurendoppleronderzoek de tricuspidalisklepinsufficiëntie. Voor de lokalisatie van accessoire bundels is soms elektrofysiologisch onderzoek nodig. De follow-up moet plaatsvinden in centra die zijn gespecialiseerd in aangeboren hartafwijkingen.

44.14.3 Chirurgische behandeling Indicaties voor chirurgische interventie zijn een verslechtering van de functionele capaciteit (NYHA > III), progressieve cyanose, (rechtszijdig) hartfalen, het optreden van een paradoxale

embolie, recidiverende supraventriculaire ritmestoornissen ondanks medicamenteuze of ablatietherapie, en asymptomatische progressieve cardiomegalie. Een klepplastiek (vroege mortaliteit 6,1-9%) en plicatie van het geatrialiseerde gedeelte van het rechter ventrikel kunnen worden uitgevoerd, en een eventueel PFO of ASD wordt gesloten. Zelden is het nodig dat de tricuspidalisklep wordt vervangen. Indien het slagvolume van het rechter ventrikel zeer beperkt is, moet soms een partiële of zelfs een totale cavopulmonaire connectie worden aangelegd; men spreekt dan respectievelijk over een 1,5 ventrikelcircuit of een fontancirculatie.

44.15 Marfansyndroom 44.15.1 Inleiding Het marfansyndroom is een autosomaal dominant overervende bindweefselziekte met karakteristieke manifestaties in vooral hart, grote vaten, ogen, hersenvliezen en skelet. Progressieve dilatatie van de aorta ascendens is een van de belangrijkste verschijnselen, waardoor patiënten met het marfansyndroom al op jonge leeftijd het risico lopen op plotse dood door aortadissectie of -ruptuur. De prevalentie wordt geschat op 1:5000, waarvan de meerderheid familiair is, maar ongeveer 15-30% wordt veroorzaakt door nieuwe mutaties. Het onderliggende genetische defect is gelokaliseerd in het fibrillinegen (FBN-1) op chromosoom 15, waar de mutaties in het fibrillinegen echter kunnen variëren. Met behulp van moleculairbiologisch onderzoek kan

Tabel 44.2 Diagnostische criteria voor het syndroom van Marfan.

harde criteria

zachte criteria

familieanamnese genetisch onderzoek hart en grote vaten

ouder, kind, broer of zus mutatie FBN-1 aortaworteldilatatie dissectie aorta ascendens

–

oog skelet

lens (sub)luxatie (* 4)1: pectus carinatum, ernstige pectus excavatum, pols-duimteken, scoliose > 20°, hoge gehemelteboog, arm-spanlengteratio > 1,05, protrusio acetabulae, verminderde extensie ellebogen (< 170°)

long huid

– –

dura

lumbosacrale ectasie op MRI- of CT-scan

mitralisklepprolaps calcificatie mitralisanulus < 40 jaar dilatatie arteria pulmonalis dilatatie/dissectie aorta descendens < 50 jaar (* 2)2: platte cornea, myopie, vergrote lengteas oogbol

(* 2 harde criteria of 1 hard + 2 zacht)3: hypermobiliteit, kenmerkend gelaat spontane pneumothorax striae recidiverende herniae –

1 Ten minste vier kenmerken moeten aanwezig zijn voor er sprake is van een hard criterium. 2 Ten minste twee kenmerken moeten aanwezig zijn voor er sprake is van een zacht criterium. 3 De aanwezigheid van ten minste twee kenmerken uit de lijst ‘harde criteria’ vormt één zacht criterium. De aanwezigheid van één kenmerk uit de lijst ‘harde criteria’ en twee kenmerken uit de lijst ‘zachte criteria’ is ook voldoende om te spreken van een zacht criterium.

44

417

CONGENITALE HARTZIEKTEN

de diagnose worden bevestigd, maar nog niet routinematig. De diagnose en het beleid bij marfanpatiënten dient vooralsnog op grond van klinische verschijnselen te worden bepaald. Een multidisciplinair team is nodig voor het stellen van de diagnose en de screening van familieleden. De diagnose marfansyndroom wordt gebaseerd op verschillende fenotypische manifestaties in het gehele lichaam en op de familieanamnese. In 1995 zijn de diagnostische criteria bijgesteld (tabel 44.2). Voor het stellen van de diagnose is de aanwezigheid van een hard criterium in twee verschillende orgaansystemen en een (eventueel geringe) manifestatie in een derde orgaansysteem noodzakelijk.

44.15.2 Medicamenteuze therapie en beleid De dilatatie van de aorta begint meestal in de aorta ascendens en heeft als voorkeurslokalisatie de sinus Valsalvae (figuur 44.24). Type-A-dissectie van de aorta is de belangrijkste doodsoorzaak bij patiënten met het marfansyndroom (60%). Door de verbeterde medicamenteuze en chirurgische behandeling is de levensverwachting de laatste twintig jaar aanzienlijk toegenomen tot gemiddeld zestig jaar in 1993. Het risico op dissectie van de aorta neemt toe met de diameter van de aortawortel en is beduidend hoger bij patiënten met een familielid bij wie een dissectie is opgetreden. Dilatatie van de aortawortel ontstaat geleidelijk: gemiddeld 1-2 mm per jaar. Behandeling met bètablokkers zou de dilatatie vertragen en het risico op dissectie verlagen. Topsport, isometrische sporten en contactsporten moeten worden ontraden. Voor vrouwen met het marfansyndroom is zwangerschap in twee opzichten een probleem: het genetische aspect (50% kans op een kind met marfansyndroom) en een hoog risico (ongeveer 50%) op een aortadissectie bij de moeder tijdens en vooral kort na de zwangerschap. Vrouwen met een aortadiameter > 45 mm moet zwangerschap worden ontraden zonder voorafgaande elec-

tieve aortawortelvervanging. Een aortadiameter < 40 mm geeft meestal weinig problemen, hoewel een veilige diameter niet bestaat. Prenatale diagnostiek is in principe mogelijk als vóór de zwangerschap moleculair onderzoek in de familie werd verricht en informatief was.

44.15.3 Chirurgische behandeling De belangrijkste reden om de aortawortel te vervangen is het voorkómen van een dissectie. Echocardiografische follow-up van de maximale aortaworteldiameter is derhalve van het grootste belang om het tijdstip van operatie te bepalen. MRI- of CT-onderzoek van de gehele aorta is bij iedere patiënt met het marfansyndroom geïndiceerd, omdat 20% van de aortadissecties optreedt in de abdominale aorta. Aortawortelvervanging wordt geadviseerd bij een maximale diameter van 55 mm. Bij patiënten met een dissectie in de familie, een snelle groei van de aorta (> 2 mm/jaar) of een ernstige aorta- of mitralisklepinsufficiëntie waarvoor chirurgie noodzakelijk is, wordt aortawortelvervanging geadviseerd bij een maximale diameter van 50 mm. Bij vrouwen die zwanger willen worden en bij patiënten bij wie een klepsparende aortawortelvervanging wordt overwogen, is chirurgie geïndiceerd bij een diameter van 45 mm. Preoperatief moet altijd een MRI-onderzoek van de gehele aorta worden uitgevoerd om een occulte dissectie of aneurysma uit te sluiten. Bij patiënten ouder dan 50 jaar moet preoperatief coronaire angiografie worden verricht. De klassieke en bekendste chirurgische vervanging van de aortawortel is de bentallprocedure, waarbij aortaklep en aorta ascendens gezamenlijk worden vervangen door een graft met kunstklep. De mortaliteit van een electieve bentallprocedure is < 2%, van een spoedingreep varieert de mortaliteit van 15 tot 25%. Als alternatief kan tegenwoordig een klepsparende aortawortelvervanging worden overwogen. De 5- en 10-jaarsoverleving na een bentallprocedure is respectievelijk 80 en 60%. Deze toch beperkte prognose is het gevolg van het optreden van verwijdingen en dissecties in de distale aorta. Ook na de operatie geldt derhalve dat alle marfanpatiënten levenslang moeten worden behandeld met bètablokkers. Daarnaast moet de gehele aorta regelmatige worden geëvalueerd met behulp van echografie en MRI en is endocarditisprofylaxe noodzakelijk.

44.16 Zwangerschap, partus en anticonceptie 44.16.1 Inleiding

Figuur 44.24 MR-opname van een aortaboog bij de ziekte van Marfan. Opmerkelijk is de dilatatie van de aortawortel.

In de westerse wereld zijn aangeboren hartziekten de meest voorkomende hartziekten tijdens zwangerschap. Zwangerschap leidt tot een toename van 50% van het moederlijk plasmavolume en van de cardiac output. De systeemvaatweerstand daalt met ongeveer 20%. Tijdens de partus neemt de cardiac output nog verder toe en peripartum ontstaan er volumewisselingen en veranderingen in de systeemvaatweerstand. Deze hemodynamische veranderingen vormen een potentieel risico voor vrouwen

418

met een aangeboren hartafwijking en hun ongeboren kind. Ook de verhoogde stollingsneiging tijdens de zwangerschap kan een risico zijn.

44.16.2 Risico’s voor de moeder De meest voorkomende cardiale complicaties zijn ritmestoornissen en decompensatio cordis. Daarnaast is er een verhoogd risico op dissectie van de aorta, trombo-embolische complicaties en overlijden. Er zijn ook aanwijzingen voor een frequenter voorkomen van zwangerschapshypertensie en (pre-)eclampsie. Obstetrische complicaties (te vroeg breken van de vliezen, voortijdige weeënactiviteit) komen eveneens vaker voor. Factoren die het risico verhogen zijn onder meer een hogere NYHA-klasse, cyanose, een voorgeschiedenis van ritmestoornissen, manifeste decompensatio cordis of trombo-embolische events, een lage ejectiefractie (< 40%) van het systeemventrikel, een obstructieve linkszijdige hartafwijking, pulmonale hypertensie en een mechanische kunstklep. In verband met een hoog risico voor de moeder is zwangerschap gecontra-indiceerd bij NYHA III-IV, ernstige pulmonale hypertensie (intrapulmonale druk hoger of gelijk aan twee derde van de systeemdruk), het eisenmengersyndroom, ernstige linkszijdige obstructieve afwijkingen (mitralisklepstenose, aortaklepstenose, hypertrofisch obstructieve cardiomyopathie) en ernstige dilatatie van de aorta bij het syndroom van Marfan.

44.16.3 Risico’s voor het kind Naast het risico op herhaling van de aangeboren hartafwijking is er een verhoogd risico op vroege en late abortus, premature geboorte, intra-uteriene groeiachterstand met een laag geboortegewicht en overlijden. Factoren die voorspellend zijn voor een slechtere uitkomst zijn onder andere een hogere NYHA-klasse, cyanose, linkszijdig obstructief kleplijden, roken en anticoagulantiagebruik tijdens de zwangerschap en een meerlingzwangerschap.

44.16.4 Medicatie en niet-medicamenteuze therapie tijdens zwangerschap Gebruik van medicijnen tijdens de zwangerschap kan een negatieve invloed hebben op de ontwikkeling van de foetus. Bij de indicatiestelling en de dosering van medicatie moet hiermee rekening worden gehouden, maar de behandelaar dient zich te realiseren dat hemodynamische problemen bij de moeder een grotere bedreiging vormen voor het kind dan veel medicamenten. Behandelingen met weinig risico zijn onder andere zout- en vochtbeperking, digoxine, diuretica, nitroglycerine, hydralazine, bètablokkers, adenosine, kinidine, verapamil, lidocaïne, procaïnamide en lage dosis aspirine. ACE-remmers en A-II-receptorantagonisten zijn gedurende de gehele zwangerschap absoluut gecontra-indiceerd. Ook amiodaron is ongewenst. Statines moeten al vóór de conceptie worden gestaakt.

DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN

Van elektrocardioversie zijn geen negatieve effecten voor de foetus beschreven, ook elektrische shocks van een ICD geven geen problemen. Gebruik van cumarinederivaten in het eerste trimester leidt tot een hoog risico op spontane abortus (30%) en (dosisafhankelijk) teratogene afwijkingen (5-7%) zoals hypoplasie van de neus en andere botafwijkingen. Bij gebruik na het eerste trimester kunnen in zeer zeldzame gevallen neurologische afwijkingen voorkomen. Bij ontstolling met een cumarinederivaat is een vaginale partus gecontra-indiceerd in verband met het risico op intracerebrale bloedingen bij het kind. Wordt een vaginale partus nagestreefd, dan moet de moeder rond de 36e week worden overgezet op (laagmoleculairgewicht)heparine. Het in Nederland meest gebruikte antistollingsregime tijdens de zwangerschap houdt in dat zodra de zwangerschap zich manifesteert, wordt overgegaan op een volledige dosering laagmoleculairgewichtheparine. In het tweede en derde trimester kan tot de 36e week weer het cumarinederivaat worden gebruikt. Bij hoogrisicopatiënten (klepprothese) wordt wel geadviseerd antifactorXa-spiegels te monitoren en een lage dosis aspirine bij te geven. Tijdens de zwangerschap leiden klepprothesen bij ieder antistollingsregime tot een hoger risico op kleptrombose dan buiten de zwangerschap. Hierbij zijn de mortaliteit en de morbiditeit (embolieën) hoog.

44.16.5 Begeleiding voor, tijdens en na zwangerschap Uiteraard moet de vrouw met een aangeboren hartafwijking (en haar partner) tijdig, al voor de conceptie, advies krijgen over de risico’s van zwangerschap voor haarzelf en haar kind. Vooral bij vrouwen met een contra-indicatie voor zwangerschap is het zaak tijdig alert te zijn op het geven van goede voorlichting. Tijdens de zwangerschap zijn de intensiteit en de aard van de cardiologische controles afhankelijk van de aard en de ernst van de onderliggende afwijking en van de NYHA-klasse. Vaak kan met enkele controles (gecombineerd met echografie en eventueel ritmecontrole) worden volstaan. Daarnaast moeten gynaecologische controles plaatsvinden met extra aandacht voor de groei en ontwikkeling van de foetus. Ook wordt in veel gevallen rond de 18e-20e week een echo-onderzoek verricht gericht op de aanwezigheid van structurele hartafwijkingen bij de foetus. Bij vrouwen met NYHA I zijn meestal geen speciale maatregelen nodig, afgezien van eventuele endocarditisprofylaxe. Een uitzondering is ernstige aortadilatatie bij het syndroom van Marfan, waarbij de stress van de bevalling moet worden gereduceerd in verband met het risico op aortadissectie. Maatregelen die de cardiale belasting van de bevalling verminderen (linkerzijligging, epidurale anesthesie, primair vacuümextractie/forceps) moeten ook worden overwogen bij patiënten met NYHA-klasse * II en bij patiënten met een gefixeerde cardiac output (aortastenose). Soms is hemodynamische bewaking zinvol. Een sectio caesarea kan doorgaans worden beperkt tot obstetrische indicaties. Na de bevalling ontstaat een fysiologische overvulling, die bij geselecteerde patiënten reden kan zijn tot enige dagen extra

44

419

CONGENITALE HARTZIEKTEN

observatie. Hoewel endocarditisprofylaxe officieel alleen geïndiceerd is bij een gecompliceerde bevalling, wordt deze profylaxe om praktische redenen vaak direct vóór de bevalling gegeven.

44.16.6 Anticonceptie Veel vrouwen met aangeboren hartafwijkingen hebben gedurende (een deel van) hun reproductieve leven behoefte aan een vorm van anticonceptie. Vaak zijn laaggedoseerde orale anticonceptiva de beste keuze. Een uitzondering vormen vrouwen met een verhoogde tromboseneiging (bijvoorbeeld cyanotische vrouwen en vrouwen met een fontancirculatie), dan is de hormoonspiraal (mirenaspiraal) een goed alternatief. Andere mogelijkheden zijn progestativa (minipil, depotpreparaat), maar deze kunnen tot vochtretentie leiden. Barrièremethoden met een zaaddodend middel zijn ook mogelijk.

•

•

•

Kernpunten • Veruit de meeste aangeboren hartafwijkingen zijn multifactorieel bepaald. Bij multifactoriële afwijkingen is er bij alle eerstegraads familieleden een verhoogde prevalentie van aangeboren hartafwijkingen. • Nakomelingen van vrouwen met een aangeboren hartafwijking hebben vaker een dergelijke afwijking dan nakomelingen van mannen met een aangeboren hartafwijking. • Voorlichting door een klinisch-geneticus is geïndiceerd bij vragen over erfelijkheid of bij een positieve familieanamnese. • Een sinus-venosus-defect kan bij dopplerechocardiografie makkelijk gemist worden. Bij onbegrepen dilatatie van de rechter harthelft moet het bovenste gedeelte van het septum nauwkeurig worden bekeken op de subcostale of suprasternale opname, eventueel met behulp van transoesofageale echocardiografie. • Sluiten van een atriumseptumdefect is geïndiceerd bij alle patiënten met tekenen van rechterventrikeloverbelasting na de leeftijd van 3 jaar. Sluiten van een persisterend foramen ovale is geïndiceerd bij patiënten met recidiverende transient ischaemic attacks en een persisterend foramen ovale. • Een groot geïsoleerd ventrikelseptumdefect leidt nooit tot decompensatie in de eerste levensdagen, wel na enkele weken. • De shunt door een klein ventrikelseptumdefect maakt een luid, hoogfrequent geruis: veel geruis = gunstig. De shunt door een groot ventrikelseptumdefect is zwak, ruw en laagfrequent: weinig geruis = ongunstig. • Sluiten van een ventrikelseptumdefect is geïndiceerd in de volgende situaties: – te verwachten en/of aanhoudende decompensatie bij de zuigeling;

•

•

•

• •

•

•

– shunt > 1,5/1 na de leeftijd van 3 jaar met ventrikelvolumeoverbelasting; – na een doorgemaakte endocarditis; – subarterieel ventrikelseptumdefect; – subaortaal ventrikelseptumdefect met een prolaps van een van de klepbladen van de aortaklep; – optreden van subvalvulaire aortastenose, ‘double chambered right ventricle’; – ontwikkeling van pulmonale hypertensie. Ook na sluiting van een ventrikelseptumdefect kunnen late complicaties optreden, zoals verminderde linkerventrikelfunctie of pulmonale hypertensie. Patiënten met een geopereerd compleet atrioventriculair septumdefect moeten levenslang gecontroleerd worden in verband met frequente cardiale restafwijkingen na operatie. Door de bijkomende afwijkingen van de linker atrioventriculaire klep en van het geleidingssysteem is het natuurlijke beloop van een incompleet atrioventriculair septumdefect gunstiger dan dat van een compleet atrioventriculair septumdefect, maar in het algemeen slechter dan het natuurlijke beloop van een ander type atriumseptumdefect. Vooral met het oog op het cumulatieve risico op endarteriitis wordt ook een kleine persisterende ductus arteriosus in principe gesloten, behalve de ‘stille’ miniductus. Het belangrijkste bij de behandeling van patiënten met het eisenmengersyndroom is het vermijden van factoren die het wankele hemodynamische evenwicht kunnen verstoren. Controle van patiënten met dit syndroom moet plaatsvinden in centra die zijn gespecialiseerd in aangeboren hartafwijkingen bij volwassenen. Flebotomie is alleen geïndiceerd bij patiënten met het eisenmengersyndroom die zowel duidelijke klachten van hyperviscositeit hebben als een hematocriet > 65%. Bij patiënten met het eisenmengersyndroom vormt zwangerschap een zeer hoog risico. Tegenwoordig worden nieuwe vormen van medicamenteuze therapie geprobeerd bij patiënten met het eisenmengersyndroom. Een coarctatio aortae moet worden behandeld met een operatie of ballondilatatie; een onbehandelde coarctatie heeft een slechte prognose. Na operatie of dilatatie is levenslange follow-up vereist. Kernpunten van deze follow-up zijn: – detectie en behandeling van recoarctatie of resthypoplasie van de aortaboog; – detectie en behandeling van hypertensie; – bestrijding van risicofactoren voor atherosclerose; – opsporen van aneurysmavorming (operatiegebied en aorta ascendens); – follow-up van bijkomende afwijkingen (onder andere bicuspide aortaklep). Een geringe pulmonalisklepstenose (gradiënt < 50 mmHg) is weinig progressief en hoeft slechts incidenteel te wor-

420

• •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN

den vervolgd. Een ernstige pulmonalisklepstenose (gradiënt > 80 mmHg) moet altijd worden behandeld, bij voorkeur met ballondilatatie. Bij patiënten met een pulmonalisklepstenose is levenslange endocarditisprofylaxe geïndiceerd. Ernstige pulmonalisklepinsufficiëntie kan het gevolg zijn van de behandeling en is op lange termijn vaak een indicatie voor klepvervanging. Vrijwel alle volwassen patiënten met een tetralogie van Fallot hebben restafwijkingen, waarvan pulmonalisklepinsufficiëntie het meest voorkomt. Daarom hebben alle patiënten met een tetralogie van Fallot levenslange, regelmatige cardiologische follow-up nodig en is reïnterventie frequent noodzakelijk. Een pulmonalisklepinsufficiëntie is het onvermijdelijke gevolg van verwijding van de pulmonalisanulus bij een operatie in verband met een tetralogie van Fallot. Bij patiënten met een ernstige pulmonalisklepinsufficiëntie en ernstige rechterventrikeldilatatie is vervanging van de pulmonalisklep geïndiceerd. Bij patiënten met een tetralogie van Fallot en een QRSduur > 180 ms is het risico op ventriculaire ritmestoornissen en acute hartdood sterk verhoogd. Bij patiënten met slechts één functioneel ventrikel is een fontanoperatie de meest gangbare chirurgische behandeling. Patiënten met een fontancirculatie moeten worden gecontroleerd in een centrum dat gespecialiseerd is in aangeboren hartafwijkingen bij volwassenen. Omdat er na een fontanoperatie geenszins een normale anatomie of circulatie is gecreëerd en omdat de morbiditeit en de mortaliteit na de operatie aanzienlijk zijn, spreekt men niet van een chirurgische correctie maar van definitieve palliatie. Om het risico op trombo-embolieën bij fontanpatiënten te verlagen worden vaak orale anticoagulantia voorgeschreven. Het is onduidelijk of deze behandeling effectief is. Bij moeilijk behandelbare ritmestoornissen moet worden overwogen een ‘modernere’ fontanconstructie uit te voeren in combinatie met ritmechirurgie. Bij een transpositie van de grote vaten heeft de huidige techniek van arteriële switch een laag risico met goede resultaten op middellange termijn. Van de nu volwassen patiëntenpopulatie heeft de overgrote meerderheid op de kinderleeftijd een veneuze ompolingsoperatie ondergaan. Bij een transpositie van de grote vaten is na een veneuze ompolingsoperatie volgens Mustard of Senning het rechter ventrikel systeemventrikel. Bij patiënten met een transpositie van de grote vaten komt vanaf jongvolwassen leeftijd in toenemende mate hartfalen ten gevolge van rechterventrikelfalen voor.

• Atriale ritmestoornissen komen frequent voor na een veneuze ompolingsoperatie, meestal sinusknoopdisfunctie en macro-re-entrytachycardieën rond littekens in de atria. • Een ‘baffle’-stenose komt vaker voor na de veneuze ompolingsoperatie volgens Mustard dan na de senningoperatie. De stenose kan worden behandeld met stentimplantatie. • Patiënten met een congenitaal gecorrigeerde transpositie van de grote vaten zonder bijkomende intracardiale afwijkingen worden vaak pas op volwassen leeftijd symptomatisch. Met het ouder worden neemt het percentage patiënten bij wie een compleet atrioventriculair blok is opgetreden met ongeveer 2% per jaar toe. Vanaf jongvolwassen leeftijd neemt het aantal patiënten met rechterventrikelfalen geleidelijk toe. Op de leeftijd van 50 jaar heeft slechts 10% van de patiënten géén hartfalen. • Controle van volwassenen met de ziekte van Ebstein moet plaatsvinden in centra die zijn gespecialiseerd in aangeboren hartafwijkingen bij volwassenen. • Bij de ziekte van Ebstein kan de beperking van het inspanningsvermogen het gevolg zijn van ernstige tricuspidalisklepinsufficiëntie, ritmestoornissen of een te klein linker ventrikel door septumverplaatsing. • De diagnose syndroom van Marfan wordt momenteel nog gesteld op grond van klinische verschijnselen en familieanamnese. De diagnose wordt gesteld door een multidisciplinair team. DNA-analyse maakt steeds vaker een moleculaire bevestiging mogelijk. • MRI- of CT-onderzoek van de gehele aorta is bij iedere patiënt met het syndroom van Marfan geïndiceerd omdat 20% van de aortadissecties optreedt in de abdominale aorta. • Ook na de operatie geldt derhalve dat alle marfanpatiënten levenslang moeten worden behandeld met bètablokkers. Daarnaast moet de gehele aorta regelmatige worden geëvalueerd met behulp van echografie en MRI en is endocarditisprofylaxe noodzakelijk. • Zwangerschap is gecontra-indiceerd bij NYHA III-IV, ernstige pulmonale hypertensie, het eisenmengersyndroom, ernstige linkszijdige obstructieve afwijkingen en ernstige aortaworteldilatatie bij het syndroom van Marfan. • Het risico voor moeder en kind is onder andere afhankelijk van de NYHA-klasse, cyanose, de functie van het systeemventrikel en linkszijdig obstructief kleplijden. • Hoewel sommige medicijnen absoluut gecontra-indiceerd zijn tijdens zwangerschap, geldt vaak dat het risico van hemodynamische problemen bij de moeder bedreigender is voor het kind dan veel cardiale medicamenten. • Bij vrouwen met een aangeboren hartafwijking heeft een vaginale partus doorgaans de voorkeur boven een sectio caesarea.

44

CONGENITALE HARTZIEKTEN

421

Literatuur Bosch AE van den, Roos-Hesselink JW, Domburg R van, Bogers AJJC, Simoons ML, Meijboom FJ. Long-term outcome and quality of life in adult patients after the Fontan operation. Am J Cardiol. 2004;93:1141-5. Drenthen W, Pieper PG, Tuuk K van der, Roos-Hesselink JW, Voors AA, Mostert B, et al. (Zahara study). Cardiac complications relating to pregnancy and recurrence of disease in the offspring of women with atrioventricular septal defects. Eur Heart J. 2005;26:2581-7. Gatzoulis MA, Balaji S, Webber SA, Siu SC, Hokanson JS, Poile C, et al. Risk factors for arrhythmia and sudden death late after repair of tetralogy of Fallot: a multi-centre study. Lancet. 2000;356:975-81. Gatzoulis MA, Webb G, Daubeney P, editors. Diagnosis and management of adult congenital heart disease. New York: Elsevier; 2003. Gewillig M. The Fontan circulation. Heart. 2005;91:839-6. Graham TP, Bernard YD, Mellen BG, Celermajer D, Baumgartner H, Cetta F, et al. Long-term outcome in congenitally corrected transposition of the great arteries: a multi-institutional study. J Am Coll Cardiol. 2000;36:255-61. Meijboom LF, Vos FE, Timmermans J, Boers GH, Zwinderman AH, Mulder BJ. Pregnancy and aortic root growth in the Marfan syndrome, a prospective study. Eur Heart J. 2005;26:914-20. Mulder BJM, Pieper PG, Meijboom FJ, Hamer JPM, redacteuren. Aangeboren hartafwijkingen bij volwassenen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2006. Nollen GJ, Mulder BJ. What is new in the Marfan syndrome? Int J Cardiol. 2004;97 Suppl I:103-8. Oakley C, Warner C, editors. Heart disease in pregnancy. Oxford: Blackwell; 2007. Paepe A de, Devereux RB, Dietz HC, Hennekam RC, Pyeritz RE. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome. Am J Med Genet. 1996;62:417-26. Roos-Hesselink JW, Meijboom FJ, Spitaels SEC, Domburg R van, Rijen EHM van, Utens EMWJ, et al. Decline in ventricular function and clinical condition after mustard repair for transposition of the great arteries (a prospective study of 22-29 years). Eur Heart J. 2004;25:1264-70. Velde ET van der, Vriend JW, Mannens MM, Uiterwaal CS, Brand R, Mulder BJM. CONCOR, an initiative towards a national registry and DNA-bank of patients with congenital heart disease in the Netherlands: rationale, design, and first results. Eur J Epidemiol. 2005;20:549-57. Wall EE van der, Mulder BJM. Pulmonary valve replacement in patients with tetralogy of Fallot and pulmonary regurgitation: early surgery similar to optimal timing of surgery? Eur Heart J. 2005;26:2614-15. Working Group Congenital Cardiology in Adults of the Netherlands Society of Cardiology. Adult congenital heart disease in the Netherlands. Guidelines 2000. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2000.

423

45 Pericardziekten J.M. ten Berg

Inhoud 45.1 45.2 45.3

Inleiding: anatomie en functies van het pericard 423 Pericarditis 423 Primaire pericardiale tumoren 428 Kernpunten 429 Literatuur 429

45.1 Inleiding: anatomie en functies van het pericard Het pericard is een niet-gevasculariseerde fibrotische zak dat om het hart ligt. Het grenst aan het sternum, het diafragma en het anterieure mediastinum en het verankert het hart met de grote vaten in de thoraxholte. Een deel van de vena cava ligt binnen het pericard, het linker atrium ligt grotendeels extrapericardiaal. Het pericard is onderverdeeld in het viscerale en pariëtale blad. Het viscerale pericard bestaat uit een laag van mesotheliale cellen die aaneengesloten liggen met het myocard. Het pariëtale pericard is een fibreuze structuur van maximaal 2 mm en is hoofdzakelijk opgebouwd uit collageen en in mindere mate uit elastine. De twee lagen zijn van elkaar gescheiden; de tussenliggende pericardruimte is gevuld met 15-35 ml sereuze vloeistof. Het pericard functioneert als een barrière ter preventie van infecties. De meeste infecties van de luchtwegen grijpen dan ook niet over op het pericard. Daarnaast is het pericard redelijk stug (als rubber), waardoor het voorkomt dat het hart acuut kan dilateren (zo is het hart nauwelijks vergroot bij een acute mitralisklepinsufficiëntie). Bij langdurige lagedrukbelasting van het hart zal het pericard wel geleidelijk dilateren, waarbij het volume van de pericardruimte toeneemt. Het pericard is goed geïnnerveerd, zodat ontstekingen van het pericard forse pijnen kunnen geven. Ook produceert het pericard prostaglandinen die de tonus van de coronairarteriën beïnvloeden. Ondanks de bekende functies van het pericard blijkt het ontbreken ervan (chirurgische resectie, aangeboren afwezigheid) geen belangrijke consequenties te hebben.

45.2 Pericarditis Ontsteking van het pericard kan een groot aantal oorzaken hebben, onder andere een virale infectie en in het kader van een systeemziekte. De ontsteking kan zich presenteren als acute

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_45, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

pericarditis gepaard gaande met thoracale pijn, maar ook als asymptomatische pericardeffusie. De meeste patiënten melden zich met een combinatie van beide aandoeningen. Vanwege het continuüm waarmee deze ziektebeelden in elkaar overlopen, worden de oorzaken hieronder gezamenlijk besproken.

45.2.1 Klinische presentatie Acute pericarditis Acute pericarditis wordt gedefinieerd als een ontsteking van het pericard die binnen veertien dagen ontstaat en is opgebouwd uit een klassiek trias van: – thoracale pijnklachten; – pericardwrijven; – typische ECG-afwijkingen. Men spreekt van een pericarditis als ten minste twee entiteiten aanwezig zijn. Hoewel bij meer dan 90% van de patiënten sprake is van een geïsoleerde idiopathische of virale acute pericarditis, is de lijst met oorzaken zeer uitgebreid. Kliniek De meeste patiënten met een acute pericarditis presenteren zich met een scherpe retrosternale pijn. De pijn wordt als zeer onaangenaam ervaren en neemt vaak toe bij bewegen, palpatie van het sternum, inspiratie en in liggende houding. Als de patiënt gaat zitten geeft dat meestal verlichting. Deze karakteristieke pijn straalt uit naar de linker scapula (en soms naar beide scapulae), omdat er prikkeling optreedt van de nervus phrenicus die langs het pericard loopt. Deze thoracale pijnklachten moeten worden onderscheiden van die bij gastro-oesofagale reflux, myogene klachten, type-A-dissectie van de aorta, herpes zoster, pancreatitis, pulmonale embolieën en een acuut coronair syndroom. Meestal kan op grond van de kliniek onderscheid worden gemaakt tussen een acuut coronair syndroom en acute pericarditis, maar in sommige gevallen is coronairangiografie noodzakelijk. Pericardwrijven is een klassieke bevinding bij patiënten met een acute pericarditis. Dit typische hoogtonige geluid klinkt alsof men haar door de vingers wrijft en is het best te horen met het diafragma van de stethoscoop. Pericardwrijven kan worden onderscheiden van pleurawrijven door de patiënt te vragen zijn adem in te houden. Pleurawrijven verdwijnt dan, terwijl pericardwrijven hoorbaar blijft. Bij auscultatie van pericardwrijven zijn bij patiënten met sinusritme drie fasen te onderscheiden waarin het hart snel van volume verandert. De eerste fase is de ventriculaire contractie, de tweede fase de vroegdiastolische

424

vulling en de laatste fase de atriale contractie. De luidheid van het wrijven neemt af met de hoeveelheid pericardvocht en is in sommige gevallen zelfs afwezig. Diagnostiek Het elektrocardiogram is het belangrijkste hulpmiddel bij de diagnose van acute pericarditis. De meest in het oog springende bevinding is de diffuse, concaaf verlopende ST-elevatie, die zich in alle afleidingen bevindt, behalve in aVR en soms in V1 (figuur 45.1). Ter onderscheid: de ST-elevatie bij het myocardinfarct is beperkt tot enkele afleidingen en gaat gepaard met reciproke ST-depressie. In sommige gevallen van acute pericarditis beperkt de ST-elevatie zich echter tot enkele afleidingen en kan het onderscheid dus moeilijk zijn. Vaak treedt ook PQdepressie op, die ook solitair kan voorkomen. Bij patiënten met een uremische pericarditis ziet men meestal geen typische ECGafwijkingen. Bij een tamponnade zijn op het ECG meestal verlaagde voltages te zien. De X-thorax is meestal niet afwijkend. Soms ziet men kleine infiltratieve afwijkingen die kunnen passen bij een virale infectie. Bij grotere hoeveelheden pericardvocht neemt de hartfiguur in grootte toe. Bij een acute pericarditis is de troponineconcentratie vaak minimaal verhoogd, terwijl de creatininekinase- (CK-)spiegel in de meeste gevallen normaal is. Dit is te verklaren doordat het epicard bij de ontsteking betrokken is. Hoewel de troponineconcentratie verhoogd is, hebben de meeste patiënten normale coronaire vaten. De verhoogde troponineconcentratie normaliseert meestal binnen twee weken en is niet geassocieerd met een slechtere prognose. Ook hebben de meeste patiënten aanwijzingen voor een systemische infectie, hetgeen zich uit in een verhoogde C-reactieve proteïne (CRP), bezinking en leukocytose. Met behulp van het ECG kan worden vastgesteld of er pericardvocht aanwezig is. Is er veel pericardvocht aanwezig, dan dient men beducht te zijn voor onderliggende oorzaken (bijvoorbeeld

DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN

maligniteit en bacteriële infectie). Bij grotere hoeveelheden pericardvocht kan met behulp van dopplerechometingen worden bepaald in hoeverre de instroom van het bloed in de ventrikels wordt belemmerd. Daarnaast kan men met behulp van het echocardiogram een goede indruk krijgen van de linkerventrikelfunctie. Bij een pericarditis is de linkerventrikelfunctie normaal, terwijl er bij een acuut coronair syndroom eerder sprake is van hypokinetische segmenten ten gevolge van ischemie. Pericardeffusie en complicaties Pericardeffusie kan door bijna elke aandoening van het pericard worden veroorzaakt; de meest voorkomende oorzaken zijn vermeld in tabel 45.1. Meestal gaat het om een incidentele bevinding en vaak heeft de patiënt dan ook geen klachten. Is er pericardvocht aanwezig, dan heeft dit meestal belangrijke consequenties voor de prognose van de patiënt. Daarom is diagnostiek omtrent de oorzaak van het pericardvocht essentieel. De meest gebruikte methode om pericardvocht te diagnosticeren is echocardiografie. Met deze techniek kan men ook de hoeveelheid (bij 200 ml is er een echovrije ruimte tussen de pericardlagen) en de hemodynamische consequentie van het vocht beoordelen. Bij pericardeffusie laat het ECG een laag voltage zien van de QRS-complexen. Bij grote hoeveelheden pericardvocht en tamponnade is er een zogenoemd ‘electrical alternans’ waarneembaar. Dit is een (geringe) verandering van de vector van het QRS-segment per slag. Atriumfibrilleren wordt veelvuldig gezien bij pericardeffusie na hartchirurgie. Bij grotere hoeveelheden pericardvocht (bijvoorbeeld als gevolg van een maligniteit of uremie), of bij een snelle toename van de hoeveelheid vocht (bijvoorbeeld als gevolg van een type-A-dissectie van de aorta of een ruptuur van de ventrikelwand) kan er compressie optreden van de ventrikels, met als gevolg een verminderde vulling en dus een verminderde output. Men preekt dan van een pericardtamponnade. Als de intrapericardiale druk stijgt, neemt ook de veneuze druk toe tot boven de intrapericar-

Figuur 45.1 Elektrocardiogram met diffuse concaaf verlopende ST-elevatie in vrijwel alle afleidingen. In de afleidingen aVR en V1 is er ST-depressie. In de afleidingen I, II, V5 en V6 is PQ-depressie zichtbaar.

45

PERICARDZIEKTEN

Tabel 45.1 Oorzaken van pericarditis.

ischemisch – evoluerend myocardinfarct viraal – coxsackie-B-virus – influenzavirus – mononucleosis infectiosa maligne – bronchuscarcinoom – mammacarcinoom – lymfoom auto-immuun – acuut reuma – reumatoïde artritis – lupus erythematodes – sclerodermie – syndroom van Dressler metabool – hypothyreoïdie – nierinsufficiëntie bacterieel – stafylokokkensepsis – streptokokkensepsis – pneumokokkenpneumonie – meningokokkenmeningitis – gonorroe – tuberculose overige – thoraxtrauma – bestraling – aortadissectie

diale druk om het rechter ventrikel te blijven vullen. Indien in het rechter ventrikel de diastolische (vullings)druk de systolische druk benadert (ongeveer 20 mmHg), daalt het slagvolume van het rechter ventrikel en daarmee ook de vulling van het linker ventrikel. In deze fase treedt een pulsus paradoxus op: een daling van de arteriële bloeddruk met meer dan 10 mmHg tijdens inspiratie. Dit is een versterkt fysiologisch mechanisme. Normaliter daalt de vulling van het linker ventrikel tijdens inspiratie doordat het bloed zich in een vergroot longvaatbed ophoopt. Dit wordt echter gecompenseerd door een toename van de output van het rechter ventrikel doordat er meer bloed wordt aangezogen uit de grote venen als de intrathoracale druk tijdens inspiratie daalt. Een pulsus paradoxus ontstaat enerzijds dus doordat de output van het rechter ventrikel onvoldoende toeneemt om de verminderde vulling van het linker ventrikel te compenseren, maar anderzijds ook doordat het septum bij een overvuld rechter ventrikel naar links uitbolt. Bij een tamponna-

425

de treedt zeer zelden het kussmaulfenomeen op: een stijging van de vulling van de vena jugularis bij inspiratie doordat het rechter ventrikel niet kan expanderen. Doordat het linker ventrikel relatief ondervuld is, ontstaat er bij een tamponnade geen longstuwing. Een pericardtamponnade kan zich langzaam ontwikkelen. De patiënten melden zich met moeheid, kortademigheid en verminderde inspanningstolerantie, maar soms zijn zij asymptomatisch. Patiënten met een acute tamponnade hebben klachten van ernstige kortademigheid en thoracale pijn. Bij lichamelijk onderzoek zijn de patiënten cyanotisch, hebben een verhoogde centraalveneuze druk en hypotensie en soms een verlaagd bewustzijn. Bij auscultatie van het hart zijn de cortonen nog nauwelijks hoorbaar en is er een tachycardie. Het echocardiogram toont naast de pericardeffusie een diastolische compressie van het rechter ventrikel en het rechter atrium. Er is een toegenomen variatie in de transvalvulaire flow en tijdens inspiratie bewegen de septa naar links. De behandeling bestaat uit het zo spoedig mogelijk draineren van het pericardvocht. Dat kan door middel van een subxifoïdale punctie dan wel chirurgisch. De punctie kan het best onder röntgendoorlichting worden uitgevoerd, maar indien dat niet mogelijk is, is echocardiografische begeleiding zinvol. Indien een bloedige tamponnade (type-A-dissectie van de aorta, ventrikelruptuur) wordt vermoed, is chirurgisch ingrijpen eerste keuze. Een pericarditis constrictiva ontstaat wanneer een verdikt strak pericard de vulling van het hart belemmert. Constrictie kan ontstaan na hartchirurgie, bestraling, pericarditis (onder andere tuberculose) of idiopathisch. Meestal treedt de belemmering zowel in de atria als in de ventrikels op, zodat de einddiastolische druk in de vier compartimenten gelijk is. De vulling van de ventrikels in de vroege diastole is onbelemmerd en zelfs sneller dan normaal, enerzijds doordat de atriale druk fors verhoogd is en anderzijds doordat het bloed wordt aangezogen doordat het eindsystolische volume van de ventrikels klein is. Het bloed wordt ook aangezogen doordat de expanderende trekkracht van het stugge pericard op de ventrikels in de diastole wegvalt (denk aan een gespannen veer). De totale vulling is echter gelimiteerd en stopt abrupt, en kan soms worden gehoord als een pericardiale ‘knock’. De snelle vroege vulling en het abrupte einde uiten zich als een karakteristiek dip-en-plateau in de diastolische drukcurve (figuur 45.2). Doordat de intrathoracale druk tijdens inspiratie niet wordt overgebracht op de atria, daalt de drukgradiënt tussen de longvenen en het linker atrium, waardoor de instroom afneemt. Het linker ventrikel is daardoor ondervuld en de cardiac output neemt af. Patiënten met een constrictie hebben meestal een verhoogde centraalveneuze druk, een gestuwde lever, ascites en perifeer oedeem. Zelden is er overvulling van de longcirculatie. Door een verminderde cardiac output is de inspanningstolerantie verminderd en treedt er spierverval op. Bij lichamelijk onderzoek kan het kussmaulteken aanwezig zijn, maar dit kan ook optreden bij rechterventrikelfalen als gevolg van een infarct of bijvoorbeeld een longembolie. Aanvullende diagnostiek bestaat uit een X-thorax, waarop vaak een vergrootte hartschaduw en kalk in het pericard zichtbaar

426

DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN

Figuur 45.4 Dopplerechocardiografie gemeten over de tricuspidalisklep. Tijdens inspiratie en expiratie is er een variatie van de stroomsnelheid van meer dan 25%.

Figuur 45.2 Drukcurven van rechter en linker ventrikel. De laatste slag toont het karakteristieke dip-en-plateaupatroon (square root sign).

zijn, een cardiaal echocardiogram ter beoordeling van de pericarddikte (abnormaal > 2 mm) en het stroompatroon over de kleppen (zie hieronder) en een MRI-scan waarmee de dikte van het pericard het best kan worden vastgesteld (figuur 45.3). Van belang is dat men zich realiseert dat constrictie ook kan optreden wanneer het pericard niet verkalkt en verdikt is. Het is vaak moeilijk de diagnose te stellen en het onderscheid te maken met een restrictieve cardiomyopathie. De belangrijkste verschillen zijn dat bij een constrictie de vulling van de ventrikels van elkaar afhankelijk is (interconnectie), terwijl dat bij een restrictieve cardiomyopathie niet het geval is, en dat bij een constrictie het myocard normaal functioneert, terwijl er bij een restrictieve cardiomyopathie intrinsieke myocardiale problemen zijn. Als bij een constrictie de vulling van het rechter ventrikel toeneemt, neemt door uitbochting van het septum de vulling van het linker ventrikel af doordat het strakke pericard de totale vulling constant houdt. Deze interconnectie is te meten met dopplerechocardiografie: tijdens inspiratie is er een abnormale toename van de flow over de tricuspidalisklep en juist een afname over de mitralisklep (> 25%) (figuur 45.4). Bij invasieve simultane drukmeting in het rechter en linker ventrikel valt naast een equilibratie van de einddiastolische drukken op dat tijdens inspiratie de druk in het rechter ventrikel stijgt, terwijl die in het linker ventrikel daalt (figuur 45.5).

De normale functie van het myocard bij een constrictie uit zich echocardiografisch als een normale diastolische excursie van de mitralisklepanulus en een normale instroomsnelheid van het bloed richting de apex, terwijl de beide parameters bij een restrictieve cardiomyopathie verminderd zijn. De meest voorkomende oorzaak van een restrictieve cardiomyopathie is amyloïdose, hetgeen zich echocardiografisch vaak uit als een abnormale spikkeling van het myocard. Ook de concentratie van het brainnatriuretisch peptide (BNP) maakt vaak een onderscheid mogelijk: bij een constrictie (vooral de idiopathische vorm) is de BNP-spiegel licht verhoogd (tot 200 pg/ml); bij een restrictieve cardiomyopathie is hij fors verhoogd (> 600 pg/ml).

LV

RV

Figuur 45.3 Vierkamer MRI-opname. Het pericard is verdikt tot maximaal 5 mm (zie pijlen). Tevens is er pleuravocht in de rechter thoraxholte.

exp

insp

1

2

3

4

Figuur 45.5 Gelijktijdige drukmeting van het rechter en linker ventrikel. Tijdens de inspiratie stijgt de systolische druk in het rechter ventrikel en daalt die in het linker ventrikel, en vice versa tijdens expiratie. LV = linker ventrikel; RV = rechter ventrikel; insp = inspiratie; exp = expiratie.

45

PERICARDZIEKTEN

45.2.2 Oorzaken van pericarditis en pericardeffusie Infectieuze pericarditis Elk organisme dat in het lichaam infecties veroorzaakt, kan het pericard aandoen. De klinische presentatie varieert en vooral bacteriële pericarditis leidt tot pericardeffusie. Bij patiënten met een virale pericarditis staat de thoracale pijn meer op de voorgrond. Virale pericarditis Het is onduidelijk hoe vaak virale pericarditis voorkomt omdat de ziekte vaak mild en subklinisch verloopt. Men denkt echter dat de meeste vormen van acute pericarditis (idiopathische pericarditis) van virale origine zijn. In de klinische praktijk zullen de virale titers niet altijd worden bepaald, omdat de patiënt meestal al is genezen voordat deze titers bekend zijn. De ziekte doet zich voor op alle leeftijden, zowel bij mannen als bij vrouwen. Voorafgaand aan deze vorm van acute pericarditis heeft meer dan 50% van de patiënten een virale infectie doorgemaakt met klachten van bijvoorbeeld diarree, neusverkoudheid, griep, hoesten en koorts. De patiënten presenteren zich met klachten van thoracale pijn. Verhoging van de temperatuur komt vaak voor, maar een temperatuur > 38,5°C is zeldzaam en in dat geval dient een andere diagnose te worden overwogen (bijvoorbeeld bacteriële pericarditis). De meest voorkomende verwekkers zijn het coxsackievirus A en B, het echovirus en het adenovirus. Bij virale pericarditis wordt zelden een pericardeffusie gezien, behalve bij hiv-pericarditis. De meeste vormen van virale pericarditis zijn ‘self-limiting’. De behandeling bestaat voornamelijk uit het bestrijden van de pijn. De meeste patiënten reageren uitstekend op NSAID’s (bijvoorbeeld ibuprofen of naproxen) en kunnen hiermee gedurende maximaal twee weken worden behandeld. Ook colchicine (1-2 mg voor de eerste dag, gevolgd door 0,5-1,0 mg/dag gedurende drie maanden) is een effectief geneesmiddel bij de behandeling van de pijn en ter preventie van een recidiverende pericarditis. Reageren de patiënten onvoldoende op de NSAID’s en colchicine en zijn er geen aanwijzingen voor een bacteriële pericarditis, dan zijn corticosteroïden geïndiceerd. Er bestaat echter een verhoogd risico op een recidiefpericarditis indien in een vroege fase van de ziekte met corticosteroïden wordt gestart. Pericardeffusie bij hiv-geïnfecteerde patiënten Bij hiv-patiënten doet cardiale betrokkenheid zich meestal voor in een later stadium van de infectie. Sinds de introductie van de hoogactieve antiretrovirale therapie (HAART) komt pericardeffusie bij deze patiënten minder vaak voor. Aidspatiënten met pericardeffusie hebben een overleving van gemiddeld zes maanden, terwijl aidspatiënten zonder pericardeffusie een duidelijk betere prognose hebben. De overleving is onafhankelijk van het aantal CD4-cellen of het plasma-albumine. Pericardeffusie bij deze patiënten is soms gerelateerd aan opportunistische infecties of maligniteiten (kaposisarcoom, non-hodgkinlymfoom), maar meestal is de oorzaak onduidelijk. Verschillende onderzoeken tonen een spontane afname van de pericardeffusie in de loop van de tijd bij 13-42% van de aangedane patiënten. Desondanks blijft de mortaliteit verhoogd.

427

Bacteriële pericarditis Een bacteriële pericarditis is zeldzaam. In westerse landen neemt de incidentie af, enerzijds doordat de behandeling van een primaire bacteriële infectie adequaat is, anderzijds dankzij vaccinaties. De meest voorkomende verwekkers zijn Staphylococcus, Pneumococcus, Streptococcus, Haemophilus en Mycobacterium tuberculosis. De purulente effusie die bij een bacteriële pericarditis ontstaat, wordt meestal veroorzaakt door een aangrenzende pneumonie of empyeem. Dit ziektebeeld komt ook voor als complicatie na thoraxchirurgische ingrepen. Een primaire bacteriële infectie komt eigenlijk niet voor. Tijdens een bacteriële infectie neemt de permeabiliteit van het pericard voor eiwitten toe, waardoor vocht naar de pericardholte diffundeert en er een tamponnade ontstaat. Daarnaast kan op langere termijn een pericarditis constrictiva ontstaan (in het bijzonder tuberculose). Patiënten met een bacteriële pericarditis zijn acuut ziek en presenteren zich met een sepsisbeeld. Men dient een pericardpunctie en drainage te verrichten voor zowel de diagnostiek als de behandeling. Het pericardvocht moet worden gekweekt en onderzocht in het laboratorium op onder andere gramkleuring, leukocyten, eiwit (laag), glucose (hoog) en LDH (hoog). In slechts 60% van de gevallen is de kweek van het pericardvocht positief. Bij patiënten die met antibiotica zijn behandeld kan antigeendetectie of een ‘polymerase chain reaction’ (PCR) van het pericardvocht worden verricht. Hoewel een vroegtijdige behandeling met antibiotica en pericarddrainage de mortaliteit verlaagt, blijft deze hoog (rond 70%). Pericarditis carcinomatosa Metastasen in het pericard zijn een veelvoorkomende oorzaak van pericardeffusie bij patiënten met een maligniteit, maar effusie kan ook ontstaan door obstructie van lymfedrainage, radiotherapie, chemotherapie (adriamycine) en als gevolg van een infectie. Bij een aanzienlijk percentage van de patiënten wordt geen oorzaak gevonden. Maligne cellen kunnen naar het pericard migreren door lokale migratie, via het lymfesysteem en via de bloedbaan. Elke maligniteit kan naar het pericard migreren. De meeste voorkomende maligniteiten zijn long- en borstkanker en de ziekte van Hodgkin. De klinische presentatie bestaat uit acute pericarditis, (asymptomatische) pericardeffusie en tamponnade. Niet zelden leidt de effusie tot een pericarditis constrictiva. Bij patiënten met pericardeffusie en enig vermoeden van een maligniteit moet altijd een pericardpunctie worden verricht. Het pericardvocht moet cytologisch worden onderzocht. Negatieve cytologie sluit de diagnose maligniteit niet uit en aanvullend onderzoek kan nodig zijn. Positieve cytologie is een omineus teken en heeft een mediane overleving van twee maanden. Patiënten met maligne pericardeffusie hebben na een ontlastende pericardpunctie een verhoogd risico op recidieven en daarom is chirurgische fenestratie van het pericard noodzakelijk als de prognose goed genoeg is. Bij deze procedure maakt de chirurg subxifoïdaal een ‘luikje’ in het pericard, waardoor het pericardvocht weg kan.

428

Pericarditis na myocardinfarct Pericarditis kan ontstaan in de eerste dagen na een myocardinfarct of als gevolg van transmurale infarcering en secundaire inflammatie waardoor het pericard geprikkeld wordt. Patiënten met grote, transmurale (Q-golf-)infarcten hebben een verhoogd risico. Dankzij de reperfusietherapie is de incidentie van acute pericarditis na een myocardinfarct afgenomen tot 5-6%. Acute infarctpericarditis is asymptomatisch met tijdelijk pericardwrijven. Het pericardwrijven is meestal systolisch en kan worden verward met een mitralisklepinsufficiëntiegeruis of met het geruis van een ventrikelseptumruptuur. ECG-afwijkingen worden zelden gezien, evenals pericardeffusie. Is er na een myocardinfarct wel pericardeffusie, dan moet aan de diagnose vrijewandruptuur worden gedacht. Het syndroom van Dressler is een aandoening waarbij het pericard en de pleura zijn betrokken. Het is vermoedelijk een autoimmuunziekte, waarbij niet alleen het geïnfarceerde deel van het hart betrokken is. De geschatte incidentie is 3-4% voor het reperfusietijdperk; vermoedelijk ligt dit nu lager. De patiënten melden zich vanaf één week tot soms enkele maanden na het myocardinfarct met koorts en pleurapijn. Bij onderzoek wordt vaak pericard- en/of pleurawrijven waargenomen en het ECG toont de typische ST-elevaties. Op de X-thorax ziet men een vergrote hartfiguur en pleuravocht en het echogram toont meestal pericardeffusie zonder duidelijke tamponnade. Het beloop is doorgaans ‘self-limiting’ en de meeste patiënten kunnen adequaat met NSAID’s worden behandeld. Pericarditis en tamponnade na hartchirurgie Na hartchirurgie ziet men bij bijna alle patiënten een beeld van pericarditis. Frequent worden de typische ST-elevaties en pericardwrijven waargenomen. In zeldzame gevallen ziet men enkele dagen tot soms weken na de ingreep een tamponnade. De patiënten zijn meestal ziek, hypotensief, oliguur en hebben koude acra, maar soms is de presentatie minder duidelijk en is er bijvoorbeeld alleen recidiverend atriumfibrilleren. Metabole oorzaken van pericarditis Sinds de introductie van dialyse komt deze vorm van pericarditis minder frequent voor. Voorafgaand aan dialyse ontstaat echter nog een pericarditis bij 6-10% van de patiënten met een eindstadium nierfalen. De klinische presentatie bestaat uit het beeld van een acute pericarditis, maar meestal zonder de ECG-afwijkingen. Pericardeffusie komt voor, maar een evidente tamponnade wordt zelden gezien. Een uremische pericarditis is een absolute indicatie voor dialyse, hetgeen vaak een afdoende behandeling is voor deze vorm van pericarditis. Bij de meeste patiënten zijn na één tot twee weken de klachten en de pericardeffusie verdwenen. Bij myxoedeem kan er een ophoping van melkachtig vocht optreden. Net als bij een uremische pericarditis is het vocht rijk aan cholesterol. Meestal gaat dit niet gepaard met klachten. Auto-immuunziekten en pericarditis Het pericard is bij veel auto-immuunziekten betrokken. Dit is voornamelijk het geval bij reumatoïde artritis (RA), systemische lupus erythematodes (SLE) en sclerodermie. Ongeveer 25% van

DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN

de patiënten met RA ontwikkelt een beeld van pericarditis; bij SLE zelfs 40% van de patiënten en bij sclerodermie tot 10%. De patiënten presenteren zich met het beeld van acute pericarditis en soms met pericardeffusie. Vaak wordt een pericarditis gezien tijdens een periode waarin de onderliggende ziekte opvlamt, maar de ontsteking kan ook de eerste presentatie van de ziekte zijn. Een tamponnade komt zelden voor. Bij recidiverende infecties bestaat het risico op het ontstaan van een pericarditis constrictiva. Iatrogene pericardeffusie Iatrogene pericardeffusie ontstaat voornamelijk na een percutane coronaire interventie (PCI) waarbij de coronaire arterie wordt geperforeerd door een voerdraad. De incidentie varieert van 0,1 tot 0,5% en lijkt toe te nemen. Door de snelle vulling van de pericardholte ontstaat een tamponnade. Acute drainage is vereist. De perforatie van de coronaire arterie wordt gedicht met behulp van een zogenoemde ‘coated’ stent. Pericardeffusie kan ontstaan na een stomp trauma (stuurwiel), zonder dat er een wond is op de thorax. Ook kogelverwondingen en messteken in de thorax kunnen pericardeffusie veroorzaken.

45.3 Primaire pericardiale tumoren Primaire pericardiale tumoren zijn extreem zeldzaam. Op basis van autopsieonderzoeken wordt de incidentie op minder dan één promille geschat. Pericardiale tumoren die kunnen voorkomen, zijn het mesothelioom, het teratoom, de pericardiale cyste, het lipoom, het liposarcoom en het angiosarcoom. Het angiosarcoom groeit meestal vanuit de rechter harthelft naar het pericard en veroorzaakt daar hemorragische pericardeffusie. Het pericardiale mesothelioom komt het meest voor; bij mannen tweemaal zo vaak als bij vrouwen. De patiënten hebben meestal aspecifieke klachten zoals thoracale pijn, kortademigheid, hoesten en oedeem. De diagnose wordt daarom meestal gesteld in een gevorderd stadium van de ziekte. In tegenstelling tot pleurale of peritoneale mesotheliomen is er geen duidelijke relatie met expositie aan asbest. CT van de thorax, MRI, gallium67-scintigrafie en echocardiografie zijn behulpzaam bij het stellen van de diagnose. Een biopsie, met aanvullende histologische en immunohistochemische bepalingen, is de gouden standaard voor de diagnose. Er is geen specifieke behandeling voor het pericardiale mesothelioom. De mediane overleving is minder dan zes maanden. Teratomen behoren tot de kiemceltumoren die ontstaan doordat primitieve kiemcellen in de vroege embryonale fase onvoldoende tot ontwikkeling komen. Een mediastinale presentatie van een teratoom is zeldzaam: circa 7%. Teratomen bestaan meestal uit ectodermale weefsels zoals huid, haar, zweetklieren en tandachtige structuren. Het zijn benigne tumoren, maar als een teratoom is opgebouwd uit foetaal of neuro-endocrien weefsel, spreekt men van een maligne tumor. Behandelde teratomen hebben een goede prognose, maar het risico op een recidief of een metastase is hoog. De meeste patiënten zijn asymptomatisch. Door productie van spijsverteringsenzymen uit bijvoor-

45

429

PERICARDZIEKTEN

beeld pancreasweefsel in het teratoom, is er een risico op een ruptuur naar de pericardholte of de long. Benigne teratomen zijn ronde of gelobde massa’s op een X-thorax. De behandeling van teratomen bestaat uit radicale resectie, maar soms moet men volstaan met een subtotale verwijdering. In die gevallen geeft adjuvante chemotherapie een verbetering van de prognose. Pericardiale cysten maken deel uit van een grotere groep van mesotheliale cysten die bij 1:100.000 mensen voorkomen. Meestal zijn de cysten aangeboren, maar ook verworven cysten worden beschreven. De cysten zijn vaak asymptomatisch en worden meestal in het vierde of vijfde decennium gediagnosticeerd. In zeldzame gevallen veroorzaken deze cysten cardiale compressie, met belangrijke hemodynamische consequenties. Bij radiologisch onderzoek (CT) kunnen pericardiale cysten als duidelijk afgrensbare sferische massa’s worden gevisualiseerd.

Kernpunten •

• •

Bij een virale pericarditis staat thoracale pijn op de voorgrond; bij een bacteriële pericarditis ontstaat meestal pericardeffusie. De meeste vormen van virale pericarditis zijn ‘self-limiting’ en behoeven alleen pijnbestrijding. Primaire pericardiale tumoren zijn zeldzaam.

De meest voorkomende lokalisatie (70%) is de rechter cardiofrenische hoek. Indien de cysten tot symptomen leiden, is chirurgische resectie aangewezen.

Literatuur Barbarini G, Barbaro G. Incidence of the involvement of the cardiovascular system in HIV infection. Aids. 2003;17:S46-S50. Duwe BV, Sterman DH, Musani AI. Tumors of the mediastinum. Chest. 2005;128:2893-909. Fujiwara H, Kamimori T, Morinaga K, et al. An autopsy case of primary pericardial mesothelioma in arc cutter exposed to asbestos through talc pencils. Industrial Health. 2005;43:346-50. Kim EE, Wallace S, Abello R, et al. Malignant cardiac fibrous histiocytomas and angiosarcomas: MR features. J Comput Assist Tomogr. 1989;13:627-32. Little WC, Freeman GL. Pericardial disease. Circulation. 2006;113:1622-32. Sagrista-Sauleda J, Merce J, Permanyer-Miralda G, et al. Clinical clues to the causes of large pericardial effusions. Am J Med. 2000;109:95-101. Zipes DP, Libby P, Bonow RO. Braunwald’s heart disease. 7th ed. New York: Elsevier; 2005.

431

46 Harttumoren J.W. Roos-Hesselink en J.P.M. Hamer

Inhoud 46.1 46.2 46.3 46.4 46.5 46.6 46.7

Inleiding 431 Klinische presentatie 431 Aanvullende diagnostiek 431 Goedaardige primaire harttumoren 432 Kwaadaardige primaire harttumoren 432 Metastasen in het hart 432 Differentiaaldiagnose 433 Kernpunten 433 Literatuur 434

46.1 Inleiding Primaire harttumoren zijn zeldzaam. Getallen hierover zijn afhankelijk van het soort onderzoek en van de selectie van patiënten, en variëren van 0,001-0,03% bij autopsie tot omstreeks 0,15% in echocardiografische centra. Van de tumoren is ruim driekwart goedaardig en de meerderheid van deze goedaardige tumoren zijn myxomen. Primaire maligne tumoren zijn zeldzaam, metastasen worden vaker gezien: bij autopsieën van carcinoompatiënten varieerde dit in de afgelopen eeuw in grote series van 1,5 tot 17%, gemiddeld 8,2%. Het is van belang dat harttumoren tijdig worden onderkend en behandeld omdat ze door embolisatie blijvende schade kunnen veroorzaken. De meeste goedaardige tumoren zijn chirurgisch goed te behandelen en hebben een uitstekende langetermijnprognose. Bij primaire kwaadaardige harttumoren is de prognose slecht. Omdat intracardiale tumormassa’s, vegetaties en trombi echocardiografisch soms moeilijk of niet van elkaar te onderscheiden zijn, worden in dit hoofdstuk ook enkele echocardiografische manifestaties van trombi en vegetaties besproken.

Symptomen ontstaan op verschillende manieren: – cardiaal: door ingroei kunnen ritmestoornissen of pericardeffusie met tamponnade ontstaan. Daarnaast kunnen obstructie van de bloedstroom door het hart en beïnvloeding van de klepfunctie optreden; – perifeer: embolisatie van stukjes tumor of trombus; – algemeen: systemische of constitutionele symptomen zoals gewichtsverlies en koorts. De symptomen hangen af van de grootte van de tumor, van de consistentie, van de beweeglijkheid en van de lokalisatie. Tumoren in het linker atrium zijn meestal benigne. Bij grote tumoren in het linker atrium kunnen soms aanvalsgewijs kortademigheid en zelden duizeligheid of wegrakingen door cerebrale hypoperfusie ontstaan; dikwijls is de tumor voor die tijd al ontdekt door embolisatie (bij een myxoom is de incidentie van een embolie – stukje tumor of trombus – 30-40%). Bij een groot en mobiel myxoom kan soms een tumorplop worden gehoord (vrijwel niet te onderscheiden van een derde harttoon), die ontstaat doordat het myxoom in de ventrikelwaarts gerichte beweging tijdens de snelle instroomfase abrupt wordt gestopt. Tevens kan er een diastolisch geruis door obstructie van de bloedstroom ontstaan, of een systolisch insufficiëntiegeruis door interferentie met sluiting van de AV-klep. Tumoren in het rechter atrium zijn vaker maligne en worden gewoonlijk ontdekt doordat er systeemverschijnselen ontstaan die bij een maligniteit passen, of tijdens echocardiografische evaluatie van de oorzaak van atriumfibrilleren. Worden de tumoren niet ontdekt, dan veroorzaken ze soms een venacavasuperiorsyndroom, rechtszijdig hartfalen met hepatomegalie, ascites en perifeer oedeem, duizeligheid, wegrakingen, of plotse dood. Embolisatie van tumoren komt voor bij ongeveer 12% van de patiënten en kan pulmonaal, cerebrovasculair of perifeer van aard zijn, afhankelijk van de primaire tumorlokalisatie.

46.3 Aanvullende diagnostiek 46.2 Klinische presentatie Goedaardige harttumoren openbaren zich in het algemeen door verschijnselen van embolisatie. Kwaadaardige primaire tumoren manifesteren zich meestal door algemene verschijnselen die passen bij een maligniteit. Ook bij metastasen passen algemene verschijnselen van maligniteit. Tumoren kunnen soms een hartaandoening imiteren, bijvoorbeeld een mitralisstenose bij een obstructie van het mitralisostium. Ze kunnen ook symptomen veroorzaken die passen bij een infectieziekte, een immunologisch proces of een kwaadaardige aandoening. E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_46, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

Echocardiografie is het belangrijkste diagnosticum voor het opsporen van intracardiale massa’s. Met deze techniek wordt echter nooit meer dan een waarschijnlijkheidsdiagnose verkregen. Wel zijn er verscheidene echocardiografische bevindingen die in de praktijk behulpzaam kunnen zijn bij de differentiaaldiagnose (tabel 46.1). De belangrijkste verschillen die men kan vinden en die een maligniteit zo goed als zeker maken zijn: in meervoud aanwezig, het negeren van anatomische grenzen en de aanwezigheid van pericardvocht. De meest frequent ingroeiende tumor is het non-hodgkinlymfoom, dat vooral het rechter atrium infiltreert. Bij deze tumor is de subcostale opname obligaat.

432

DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN

Tabel 46.1 Het onderscheid tussen benigne en maligne massa’s zoals die kunnen worden waargenomen op het echocardiogram. De waarschijnlijkheden zijn aangegeven van – = uiterst onwaarschijnlijk tot +++ = uiterst waarschijnlijk (uit: Hamer en Pieper, 2004).

in linker atrium in rechter atrium mobiel echogeen grenzen negerend pericardvocht in meervoud aanwezig

maligne

benigne

+ +++ + ++ +++ +++ +++

+++ + +++ + – – –

Slokdarmechocardiografie verbetert de visualisatie van de structuren die in de atria of op een hartklep aanwezig zijn. Met deze techniek kunnen ook kleinere tumoren worden opgespoord. Dopplerechocardiografie geeft informatie over de eventuele hemodynamische gevolgen van de tumor, zoals vooral klepobstructie en lekkage. MRI- en CT-onderzoek kunnen waardevolle informatie verschaffen over de tumor in relatie tot de omgeving van het hart. Zeer kleine afwijkingen, zoals een klepmyxoom of een klein fibro-elastoom, kunnen met deze technieken echter makkelijk worden gemist. Met MRI en CT is differentiatie met een trombus en fibromusculaire structuren beter mogelijk door weefseltypering, waarbij in een enkel geval het type tumorcel kan worden geïdentificeerd. Angiografie heeft geen toegevoegde waarde.

46.4 Goedaardige primaire harttumoren 46.4.1 Myxoom Het myxoom is de meest voorkomende primaire harttumor; 75-85% van de goedaardige harttumoren is een myxoom. Het is een langzaam groeiende tumor die uitgaat van het endotheel en zich echocardiografisch dikwijls als een veelvormige, vaak mobiele massa manifesteert. Een myxoom heeft dikwijls een geleiachtige consistentie en er breekt dus makkelijk tumormateriaal van af. Er bestaat ook een steviger vorm, met de consistentie van een tennisbal. Bij dit type ontstaan trombi in de dode hoeken bij de aanhechting, waardoor niet het tumormateriaal maar kleine stolsels emboliseren. Een myxoom komt vrijwel altijd solitair voor en is gelokaliseerd in een atrium (75% in het linker atrium en 20% in het rechter atrium), aan de rand van de fossa ovalis, maar aanhechting op iedere plaats in de atriumwand is gevonden (figuur 46.1). Zelden zit een myxoom vast aan een hartklep. In dat geval moet het worden gedifferentieerd van een fibro-elastoom of van een vegetatie. Een klepmyxoom kan aan beide zijden van een klepblad worden gevonden, vegetaties bevinden zich meestal aan de lage drukzijde van een gesloten lekkende klep en aan de rand van een klep. Fibro-elastomen bevinden zich meestal aan de

Figuur 46.1 Echocardiografische apicale opname van een hart met een myxoom in het linker atrium tijdens de systole (links) en de diastole. Het myxoom heeft een duidelijke losse consistentie met flardjes aan de uiteinden. Het is bevestigd aan de onderrand van de fossa ovalis (uit: Hamer en Pieper, 2004). LA = linker atrium; LV = linker ventrikel; RA = rechter atrium; RV = rechter ventrikel.

artriale zijde van de mitralisklep of aan de aortale zijde van de aortaklep. Ze zijn meestal niet groter dan 1 cm. Een myxoom in het rechter atrium moet worden gedifferentieerd van tumoringroei, vooral van een non-hodgkinlymfoom. In de ventrikels komen myxomen zelden voor (mogelijk < 5% van alle locaties van myxomen). Een myxoom komt iets vaker bij vrouwen dan bij mannen voor; de meeste patiënten presenteren zich op een leeftijd van 30-60 jaar. In 3% van de gevallen komt de tumor familiair voor en past hij in een syndroom waarbij vaak ook huidafwijkingen voorkomen (carneycomplex). Bij de familiaire vorm zijn de patiënten gemiddeld jonger en dan betreft het soms multipele myxomen. De grootte van een myxoom kan variëren van 1 tot 15 cm, maar ten tijde van de diagnose is de tumor gemiddeld 5-6 cm. Constitutionele symptomen zoals koorts, gewichtsverlies, maar ook een verhoogde CRP- of gammaglobulineconcentratie in het bloed komen voor bij de helft van de patiënten, vooral bij grotere myxomen. De symptomen verdwijnen na resectie. De behandeling bestaat uit chirurgische resectie met medeneming van gezond weefsel rond de aanhechtingsplaats in de wand van het hart. Als niet al het weefsel is weggenomen, kan een recidief ontstaan. Het risico hierop is ongeveer 2%, vooral bij de familiaire vorm. Geadviseerd wordt de patiënt om de paar jaar te controleren met echocardiografie om een recidief op te sporen. De prognose op lange termijn is uitstekend.

46.4.2 Fibro-elastoom De incidentie van deze goedaardige hartafwijking is waarschijnlijk onderschat doordat kleine afwijkingen gemist kunnen worden. Fibro-elastomen gaan uit van het endotheel en 80-90% is gelokaliseerd op de aorta- of mitralisklep. De papillaire vorm

46

433

HARTTUMOREN

lijkt op een zeeanemoon met veel kleine uitlopers. Fibro-elastomen moeten worden gedifferentieerd van kleine klepmyxomen en vegetaties (zie paragraaf 46.4.1). Door embolisatie van een tumorfragment kan stroomafwaarts een obstructie ontstaan, bijvoorbeeld in de coronaire of cerebrale circulatie. Plotse dood kan optreden door prolaps in en afsluiting van een coronairvat.

een patiënt met een bekende maligniteit bestaat behalve uit maligne pericardeffusie uit een bestralingspericarditis, een medicamenteus geïnduceerde pericarditis en een idiopathische pericarditis. De prognose van metastasen in het hart varieert van een paar maanden, indien onbehandeld, tot een paar jaar met chemotherapie.

46.4.3 Overige goedaardige harttumoren

46.7 Differentiaaldiagnose

Rabdomyomen zijn de meest voorkomende harttumoren op de kinderleeftijd. De diagnose kan gesteld worden met echocardiografie, waarbij verscheidene massa’s tegen de wand liggen. Er bestaat een associatie met het ziektebeeld tubereuze sclerose. Ook fibromen in het hart worden vaak op de kinderleeftijd ontdekt, maar kunnen eveneens op volwassen leeftijd ontstaan. Het zijn meestal solitaire, goed afgrensbare vaste massa’s met centrale verkalking. De patiënten kunnen zich presenteren met hartfalen, cyanose, ritmestoornissen, collaps, pijn op de borst of plotse dood. Lipomen vormen 8-12% van de harttumoren. Ze bevinden zich vaak extramyocardiaal of subpericardiaal. De tumoren kunnen klein en gesteeld zijn bij de subendocardiale lokalisatie en zijn groter bij de subepicardiale lokalisatie. Hemangiomen zijn goedaardige vaattumoren. Ze vormen 2% van de harttumoren en kunnen uitgaan van epicard, myocard of endocard.

Wanneer bij echocardiografie een massa in het hart wordt aangetroffen bij een volkomen normaal werkend hart, zal het meestal geen trombus zijn. Een tumor is dan zeer waarschijnlijk. Belangrijke oorzaken voor trombusvorming zijn atriumfibrilleren en andere oorzaken van een trage bloedstroomsnelheid in atria of ventrikels, zoals aneurysma, dilaterende cardiomyopathie, mitralisklepstenose of tricuspidalisklepstenose. Hierbij ontstaan dan ook vrij eenvoudig trombi, zeker als er ook atriumfibrilleren aanwezig is. Vaak is de trage bloedstroom zichtbaar als spontaan contrast. De meeste intra-atriale trombi bevinden zich in het linker hartoor. Daar is een tumor uiterst onwaarschijnlijk. Echocardiografisch manifesteert een trombus zich als een min of meer echogene structuur die gewoonlijk breed aan de wand is bevestigd. Een tumor kan er echter ook zo uitzien, maar daarbij worden anatomische grenzen genegeerd. In het rechter atrium kunnen ook trombi worden aangetroffen die elders zijn gevormd en die versleept zijn. Een voorbeeld is de ‘snake’ trombus: een slangachtige structuur die een afgietsel is van een vene en waarvan het uiteinde in het rechter atrium en rechter ventrikel kan worden aangetroffen. Een tumor heeft een dergelijke vorm niet. Een massa die de vena cava inferior opvult en zich uitstrekt tot in het rechter atrium wordt bijna altijd gevormd door een trombus die vastzit aan een grawitztumor en zelden door de grawitztumor zelf. De differentiatie tussen tumoren (vooral kleine fibro-elastomen en klepmyxomen) en vegetaties wordt meestal sterk vereenvoudigd door klinische verschijnselen van endocarditis en door lekkage van de betrokken klep, die bij endocarditis altijd wel bestaat. Zie paragraaf 46.4.1 voor verdere differentiatie. Ook een massa of cyste buiten het hart kan een tumor in het hart imiteren.

46.5 Kwaadaardige primaire harttumoren Primaire sarcomen van het hart vormen de grootste groep kwaadaardige primaire harttumoren, maar ze zijn uiterst zeldzaam. Ze kunnen uitgaan van elk deel van het hart en er bestaat geen voorkeur voor mannen of vrouwen. De meest voorkomende tumoren zijn het angiosarcoom (37%), het ongedifferentieerde sarcoom (24%), het maligne fibreuze histiocytoom (1124%), het leiomyosarcoom (8-9%) en het osteosarcoom (3-9%). De meeste sarcomen zijn infiltrerende, nodulaire massa’s die onregelmatig begrensd zijn. Soms zijn ze min of meer gesteeld en lijken dan op een myxoom. In de tumor kunnen bloedingen en verkalkingen voorkomen.

46.6 Metastasen in het hart Kernpunten Metastasen in het hart komen veel vaker voor dan primaire harttumoren en gaan gepaard met een slechte prognose. Uit obducties blijkt dat in afnemende frequentie longtumoren, lymfomen, mammatumoren, leukemie, maagcarcinomen, maligne melanomen en colon- en levertumoren in het hart kunnen metastaseren. Het hart kan via vier verschillende wegen bij metastasering betrokken raken: lymfogeen (retrograad), hematogeen, directe doorgroei en transveneus. De klinische presentatie kan variëren van extreme kortademigheid, hoesten en pijn op de borst tot een beloop zonder symptomen, waarbij de diagnose pas bij obductie wordt gesteld. De differentiaaldiagnose van pericardvocht bij

•

•

•

Het myxoom is de meest voorkomende (goedaardige) harttumor. De tumor komt vaker voor in het linker atrium dan in het rechter atrium. Klassiek is een myxoom bevestigd aan het interatriale septum (aan de rand van de fossa ovalis), maar allerlei lokalisaties zijn mogelijk Bij echocardiografische differentiatie tussen maligne en benigne tumoren pleiten aanwezigheid van pericardvocht, meervoudige aanwezigheid en het negeren van anatomische grenzen sterk voor een maligne tumor.

434

DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN

Literatuur Becker AE. Primary heart tumors in the pediatric age group: a review of salient pathologic features relevant for clinicians. Pediatr Cardiol. 2000;21:317-23. Butany J, Nair V, Naseemuddin A, et al. Cardiac tumours: diagnosis and management. Lancet Onc. 2005;6:219-28. Chiles C, Woodard PK, Gutierrez FR, Link KM. Metastatic involvement of the heart and pericardium: CT and MR imaging. Radiographics. 2001;21:439-49. Chopra P, Ray R, Airan B, Talwar KK, Venugopal P. Appraisal to histogenesis of cardiac myxoma: our experience of 78 cases and review of literature. Indian Heart J. 1999;51:69-74. Elderkin RA, Radford DJ. Primary cardiac tumours in a paediatric population. J Paediatr Child Health. 2002;28:173-77. Hamer JPM, Pieper PG. Cardiale massa’s. In: Praktische echocardiografie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2004. p. 198-207. Lukacs L, Lengyel M, Szedo F, et al. Surgical treatment of cardiac myxomas: a 20-year follow-up. Cardiovasc Surg. 1997;5:225-8. Pinede L, Duhaut P, Loire R. Clinical presentation of left atrial myxoma: a series of 112 consecutive cases. Medicine. 2001;80:159-72. Reynen K. Cardiac myxomas. N Engl J Med. 1995;333:1610-7. Shapiro LM. Cardiac tumours: diagnosis and management. Heart. 2001;85:218. Sun JP, Asher CR, Yang XS, et al. Clinical and echocardiographic characteristics of papillary fibroelastomas: a retrospective and prospective study in 162 patients. Circulation. 2001;103:2687-93. VanderSalm TJ. Unusual primary tumors of the heart. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2000;12:89-100. Verheul JA, Düren DR. Diagnose ex machina [klinische les]. Ned Tijdschr Geneeskd. 1989;133:1057-60. Yee HC, Nwosu JE, Lii AD, et al. Echocardiographic features of papillary fibroelastoma and their consequences and management. Am J Cardiol. 1997;80:811-4.

435

47 Longembolieën N. Gibson en H.R. Büller

Inhoud 47.1 47.2 47.3 47.4

Inleiding 435 Achtergrond 435 Huidige inzichten 437 Conclusie 441 Kernpunten 441 Literatuur 441

47.1 Inleiding Al in de negentiende eeuw was het mechanisme achter het ontstaan van een trombose geformuleerd. De trias van Virchow benoemt de drie hoofdpijlers die leiden tot het ontstaan van de ziekte: beschadiging van de vaatwand, verandering van de bloedstroom en verandering in de samenstelling van het bloed. Minder bekend is dat Rudolf Virchow, een Duits patholoog, ook de grondlegger is van de theorie dat een longembolie en een diepveneuze trombose twee verschillende uitingen van één ziekte zijn: veneuze trombo-embolie (figuur 47.1). Embolie is afgeleid van het Griekse werkwoord emballein, dat opgooien betekent. Een bloedstolsel uit een diepe vene wordt ‘opgeworpen’ en stroomt via het hart naar de arteria pulmonalis om daar vast te lopen in een of meer van de vertakkingen. Bij 70% van de patiënten met een longembolie kan een diepveneuze trombose in de venen van benen of bekken worden aan-

Figuur 47.1 Rudolf Ludwig Karl Virchow (1821-1902).

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_47, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

getoond en 50% van de patiënten met een diepveneuze trombose heeft (asymptomatische) longembolieën.

47.2 Achtergrond 47.2.1 Epidemiologie Longembolie is met een jaarlijkse incidentie van 1-2 per 1000 een veelvoorkomende aandoening. De incidentie is sterk gerelateerd aan de leeftijd en loopt op van 0,05 per 1000 in de adolescentie tot 8 per 1000 in de leeftijdscategorie ouder dan 80 jaar. Het aantal personen dat van een longembolie wordt verdacht, zal een factor vijf hoger liggen, omdat slechts bij 20% van de verdenkingen daadwerkelijk een longembolie kan worden aangetoond.

47.2.2 Natuurlijk beloop In 1960 is er een vergelijkend onderzoek uitgevoerd – wat overigens nu niet meer denkbaar zou zijn – waarbij longemboliepatiënten werden gerandomiseerd naar wel of geen behandeling met heparine om na te gaan of de risico’s van bloedingen zouden opwegen tegen het mogelijk gunstige effect op het beloop van de ziekte. In de eerste maand van observatie kregen in de niet-behandelde groep vijf van de negentien patiënten een fatale longembolie en nog eens vijf een niet-fatale longembolie tegenover geen van de patiënten in de behandelde groep. Met de huidige anticoagulantia is de mortaliteit als gevolg van een longembolie gedaald van 25% naar 2-3%. Mogelijk liggen deze getallen iets hoger dan algemeen wordt aangenomen; patiënten die direct na het ontstaan van de symptomen overlijden worden immers niet meegenomen in deze onderzoeken. De totale mortaliteit na één jaar is, ondanks behandeling, ongeveer 20%. Dit is vooral een gevolg van onderliggende pathologie zoals maligniteit en cardiale of andere pulmonale aandoeningen. Het beloop van de ziekte hangt mede af van de plaats en de grootte van de embolie. Voor de prognose zijn de hemodynamische status en de rechterventrikelfunctie van belang. Zowel hypotensie bij presentatie als echocardiografisch vastgestelde rechterventrikeldisfunctie heeft een duidelijke correlatie met de mortaliteit. Het ontstaan en de gevolgen van rechterventrikeldisfunctie zijn een aaneenschakeling van hemodynamische effecten. Door trombusobstructie in het pulmonale vaatbed ontstaat een ver-

436

hoogde afterload in het rechter ventrikel, hetgeen kan leiden tot dilatatie van het rechter ventrikel. Bij een sterke dilatatie vermindert de beweeglijkheid van het rechter ventrikel (hypokinesie) en bolt het ventrikelseptum uit in het linker ventrikel zodat dit onvoldoende wordt gevuld, met als gevolg een afname van de cardiac output. De bloeddrukdaling die hiervan het gevolg is, kan tot infarcering leiden van het longgedeelte waarin de embolie zich bevindt. De helft van de patiënten met een longembolie heeft na drie maanden therapie een normale perfusiescan. De mate van herstel van de perfusie is vooral een reactie van het lichaam zelf en is afhankelijk van natuurlijke fibrinolyse en rekanalisatie.

47.2.3 Symptomatologie De klassieke longemboliepatiënt meldt zich met acute dyspnoe, pijn die vastzit aan de ademhaling, hoesten en hemoptoë. In de praktijk hebben longemboliepatiënten echter een zeer variabel klachtenpatroon, met aspecifieke symptomen die passen bij vele andere ziekten. Bij een massale longembolie kan het hierboven geschetste klachtenpatroon worden gezien, mogelijk in combinatie met een circulatoire collaps (hypotensieve shock). Bij kleinere longembolieën ziet men vaak een veel geleidelijker beeld of zelfs helemaal geen klachten. Door het genoemde variabele klachtenpatroon en de niet-specifieke symptomen zal het lichamelijk onderzoek in de meeste gevallen slechts een geringe bijdrage leveren aan de diagnostiek naar een longembolie. Bij auscultatie zijn in enkele gevallen crepitaties of crackles te horen die passen bij pleurawrijven. Een luide tweede harttoon en een verhoogde centraalveneuze druk kunnen tekenen zijn van rechterventrikelbelasting. Als bij lichamelijk onderzoek een gezwollen, lividekleurig, gevoelig been wordt gevonden, of als er andere aanwijzingen zijn voor een diepveneuze trombose, is de diagnose veneuze trombo-embolie zeer aannemelijk.

DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN

Tabel 47.1 Risicofactoren voor het ontstaan van longembolieën.

– – – – – – – – – –

maligniteit operatie immobilisatie trauma pilgebruik hormonale substitutietherapie veneuze trombo-embolie in de voorgeschiedenis zwangerschap kraambed stijgen van de leeftijd

De term trombofilie wordt gebruikt voor erfelijke en verworven veranderingen in het stollingssysteem die een verhoogd risico geven op het ontstaan van een veneuze trombo-embolie (figuur 47.2). Trombofilie betekent dus de neiging tot het ontwikkelen van een veneuze trombose. Het gaat hierbij om deficiënties van fysiologische stollingsremmers, protrombotische mutaties en verworven protrombotische veranderingen. Deficiënties van de stollingsremmers proteïne C en proteïne S verminderen de remming van de factoren Va en VIIIa, met als gevolg een verhoogde stollingsneiging. Antitrombine remt onder normale omstandigheden de activiteit van voornamelijk trombine en factor Xa. Bij een antitrombinedeficiëntie is de tegenregulatie van de stollingscascade dus verminderd. XIa

IXa (+VIIIa)

geactiveerde proteïne C (+ proteïne-S)

47.2.4 Risicofactoren tissuefactor + VIIa

Veneuze trombo-embolie is een multifactoriële ziekte. Zowel omgevingsfactoren als erfelijke en verworven veranderingen van het stollingssysteem leiden tot een verhoogd risico op het ontstaan van longembolieën (tabel 47.1). Het ontstaan van een longembolie kan een eerste uiting zijn van een maligniteit, vaak echter in een stadium waarin reeds metastasering heeft plaatsgevonden. Of screening op een maligniteit bij een idiopathische trombose daarom zinvol is wordt nog onderzocht. Bij het gebruik van de orale anticonceptiepil is het risico op het ontstaan van een longembolie ook verhoogd. Dit is vooral het geval bij het begin van het pilgebruik, maar het risico blijft ook in de jaren daarna verhoogd. Tweedegeneratieanticonceptiva hebben een gunstiger risicoprofiel dan derdegeneratiepillen, maar ook deze anticonceptiva zijn geassocieerd met een verhoogd risico.

Xa (+Va)

IIa (trombine)

fibrine

antitrombine

Figuur 47.2 Overzicht van de werking van het bloedstollingssysteem in het menselijk lichaam. Bij een defect in de vaatwand komt het subendotheliaal gelegen weefseltromboplastine in aanraking met stromend bloed, waarmee de bloedstolling wordt geïnitieerd. Een weefseltromboplastine-factor-VIIacomplex wordt gevormd en activeert factor X tot factor Xa, die met behulp van factor Va protrombine omzet in trombine. Trombine zorgt voor de omzetting van fibrinogeen in fibrine (dikke pijlen). Een eerste versterkingslus wordt gevormd door indirecte factor-X-activatie via factor IXa en met behulp van factor VIIIa. De tweede versterkingslus bestaat uit activering van factor XI door gevormde trombine, hetgeen leidt tot verdere factor-IX- en factor-X-activatie (cirkelvormige pijlen). Stollingsremming (gestreepte pijlen) kan plaatsvinden door remming van geactiveerde proteïne C met behulp van proteïne S op factor VIIIa en factor Va. Ook antitrombine (AT) kan de geactiveerde factoren IIa en Xa remmen.

47

437

LONGEMBOLIEËN

De factor-V-Leidenmutatie en de protrombinemutatie zijn protrombotische mutaties. Factor-V-Leiden (autosomaal overervend) is een puntmutatie op het stollingsfactor-V-gen, waardoor een factor-V-molecuul ontstaat met een verandering op de plaats waar geactiveerde proteïne C normaliter factor Va inactiveert (APC-resistentie). De protrombinepuntmutatie veroorzaakt een verhoogde plasmaspiegel van het stollingseiwit protrombine. Bij een verhoogde homocysteïnewaarde in het bloed (hyperhomocysteïnemie) is er naast een verhoogd risico op een veneuze trombo-embolie ook een verhoogd risico op arteriële tromboembolische complicaties. Er bestaat op dit moment veel twijfel over het feit of milde hyperhomocysteïnemie (waarden tussen 12 en 25 μmol/l) als oorzakelijke risicofactor moet worden gezien. Verhoogde waarden van vooral stollingsfactor VIII, maar ook van factoren IX en XI, zijn eveneens geassocieerd met een verhoogd risico op een veneuze trombo-embolie. Het risico op het ontwikkelen van een eerste veneuze tromboembolie bij deficiënties van antitrombine, proteïne C en S is acht- tot tienmaal verhoogd, tegenover drie- tot vijfmaal bij dragers van een factor-V-Leiden- of een protrombinemutatie. Een combinatie van twee of meer trombofiliedefecten (double hit) leidt tot een extra verhoging van het risico. De invloed van trombofiliedefecten op het ontstaan van een recidieflongembolie lijkt minder groot. Het antifosfolipidesyndroom behoort tot de verworven afwijkingen waarbij (auto)antistoffen worden gevormd tegen bestanddelen van de celmembraan, zoals fosfolipiden en fosfolipidebindende eiwitten, en tegen cardiolipine. Lupus anticoagulans en anticardiolipineantilichamen worden gevonden bij patiënten met auto-immuunziekten, waaronder systemische lupus erythematodes (SLE), infectieziekten of een maligniteit, maar ook bij patiënten zonder een andere onderliggende ziekte. Men spreekt van een antifosfolipidesyndroom indien deze antistoffen bij herhaling aanwezig zijn in combinatie met (recidiverende) arteriële of veneuze trombose of recidiverende abortus. Het exacte onderliggende mechanisme is tot op heden onbekend.

47.3 Huidige inzichten 47.3.1 Diagnostiek De betrouwbaarheid van het onderzoek naar een longembolie is van cruciaal belang omdat enerzijds een gemiste diagnose de dood tot gevolg kan hebben, en anderzijds het ten onrechte behandelen met anticoagulantia patiënten aan een onnodig bloedingsrisico blootstelt. Elektrocardiogram, X-thorax en arteriële bloedgasanalyse Het elektrocardiogram (ECG), de X-thorax en de arteriële bloedgasanalyse zijn onderzoeken die vaak routinematig worden uitgevoerd bij patiënten bij wie een longembolie in de differentiaaldiagnose wordt overwogen (tabel 47.2). De waarde van deze onderzoeken om een longembolie aan te tonen is echter beperkt.

Tabel 47.2 Differentiaaldiagnose bij een longembolie.

pulmonaal – pneumothorax – pneumonie of bronchitis – atelectase – astma – exacerbatie van COPD – longoedeem – longkanker – pulmonale hypertensie cardiaal – instabiele angina pectoris – myocardinfarct – pericarditis – aneurysma dissecans – hartfalen – pericardtamponnade thoracaal – spierpijn – ribfractuur – costochondritis overige – maaglijden – hyperventilatie

Het ECG is vooral van belang voor het aantonen of uitsluiten van alternatieve diagnosen zoals een myocardinfarct of pericarditis. De afwijkingen op het ECG die passen bij een longembolie zijn weinig specifiek. De meest voorkomende afwijkingen zijn sinustachycardie en tekenen van rechterventrikelbelasting. Op het ECG ziet men een diep S-segment in afleiding I, een diep Q-segment in afleiding III, T-topinversie in afleidingen III, aVF en V1 tot V4, en rechterasdeviatie. Deze afwijkingen komen echter ook regelmatig voor bij andere aandoeningen die gepaard gaan met rechterventrikelbelasting. Op de X-thorax kunnen cardiomegalie, atelectase of parenchymafwijkingen worden waargenomen, maar ook de X-thorax is vooral van belang vanwege de waarde bij het vaststellen van een alternatieve diagnose, zoals een pneumothorax of een pneumonie. De arteriële bloedgasanalyse kan niet worden gebruikt om de diagnose longembolie aan te tonen of uit te sluiten. Bij 15% van de patiënten met een longembolie wordt een normale pO2 gezien, tegenover een abnormale pO2 bij 70% van de patiënten die bij nader onderzoek geen longembolie blijken te hebben. Een verlaagde pCO2 bij een laagnormale pO2 vanwege hyperventilatie om de zuurstofsaturatie op peil te houden kan het vermoeden van een longembolie vergroten. Een arteriële bloedgasanalyse is echter wel waardevol om te bepalen of extra zuurstoftoediening geïndiceerd is bij een patiënt met een longembolie. Gezien de bovenstaande beperkingen is aanvullende diagnostiek noodzakelijk om een longembolie te kunnen aantonen dan wel uit te sluiten.

438

Ventilatieperfusiescintigrafie en pulmonalisangiografie Met ventilatieperfusiescintigrafie zoekt men naar een mismatch tussen de perfusie en de ventilatie van de longen. Als er na het inspuiten van radioactief gelabeld albumine perfusiedefecten in de longvaten blijken te bestaan, wordt aanvullend een ventilatiescan vervaardigd waarbij radioactief gas wordt ingeademd. Bij een normale perfusiescan, waarbij alle longvaten van bloed worden voorzien, kan een longembolie veilig worden uitgesloten. Als ten minste één segment van de longvaten bij een normale ventilatie een verminderde of geen perfusie vertoont, wordt de diagnose longembolie zeer waarschijnlijk, met een positief voorspellende waarde van ongeveer 90%. Naast de beperkte beschikbaarheid is het nadeel van dit onderzoek dat bij meer dan de helft van de patiënten een ‘non-high probability’-uitslag wordt gevonden. Een dergelijke uitslag wordt gevonden bij subsegmentale defecten, of als de waargenomen perfusie- en ventilatiedefecten in hetzelfde segment gelokaliseerd zijn (gematcht zijn) door bijvoorbeeld consolidatie bij een infectie. Slechts 25% van de patiënten met een ‘nonhigh probability’-uitslag heeft een longembolie, zodat aanvullend onderzoek zal moeten plaatsvinden om uitsluitsel over de diagnose te kunnen geven. Pulmonalisangiografie is een beeldvormende techniek die tot nu toe als gouden standaard wordt beschouwd in de diagnostiek van een longembolie. De angiografie kan als aanvullend onderzoek worden verricht bij patiënten die op de ventilatie-perfusiescan een ‘non-high probability’-uitslag hebben en bij wie bij echografisch onderzoek van de beenvaten geen diepveneuze trombose kan worden aangetoond. Bij pulmonalisangiografie wordt jodiumhoudend contrastmiddel via een katheter in de arteria pulmonalis gespoten, zodat eventuele trombi van de rechter of linker arteria pulmonalis door contrastuitsparingen in beeld kunnen worden gebracht. Nadelen van dit onderzoek zijn het invasieve karakter, de expertise die nodig is voor de uitvoering en de aanwezigheid van een relatieve contra-indicatie bij 10-20% van de patiënten, zoals patiënten met een nierinsufficiëntie, contrastmiddelallergie en zwangerschap. Een ander groot nadeel van bovengenoemde onderzoeken is dat het vaak langer dan 72 uur duurt om tot een diagnose te komen. In de afgelopen jaren is veel onderzoek verricht om tot een veilige diagnostische procedure te komen die binnen 24 uur kan worden afgerond. Met de combinatie van een klinische kansschatting op de aanwezigheid van een longembolie, een D-dimeertest en een spiraal-CT-scan lijkt men een dergelijke strategie te hebben ontwikkeld. Klinische kansschatting, D-dimeertest en spiraal-CT De hedendaagse strategie bij een patiënt bij wie een longembolie wordt vermoed, betreft een inschatting van de waarschijnlijkheid dat de patiënt een longembolie heeft op basis van gegevens uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek, met aanvullend een bloedonderzoek: de D-dimeertest. De inschatting van de waarschijnlijkheid wordt ook wel de klinische voorafkans genoemd, en kan worden berekend met bijvoorbeeld een klinische beslisregel. De ‘Wells rule’ is de meest gebruikte methode om de voorafkans te berekenen, waarbij punten worden toegekend aan zeven verschillende elementen, die

DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN

klinische verdenking longembolie

klinische beslisregel (KBR)

score KBR 4

D-dimeer

spiraal-CT

D-dimeer 0,5 mg/l

geen longembolie

spiraal-CT

Figuur 47.3 Diagnostisch algoritme voor de diagnose longembolie.

zijn afgebeeld in figuur 47.3. Aan de hand van de score wordt een indeling gemaakt op basis van de waarschijnlijkheid dat de patiënt een longembolie heeft. Bij de D-dimeertest meet men fibrinedegradatieproducten die gevormd worden als door de natuurlijke fibrinolyse fibrine wordt afgebroken. Deze afsplitsingsproducten worden in verhoogde mate gevormd bij een trombose, maar ook in vele andere situaties waarbij geen sprake is van trombose zoals maligniteit, infectie, zwangerschap, operatie en hoge leeftijd. De test kan logischerwijs alleen worden gebruikt om de diagnose longembolie uit te sluiten, en is niet nuttig voor het aantonen van de ziekte. Een verhoogde D-dimeerconcentratie is immers een zeer aspecifieke bevinding. De combinatie van een onwaarschijnlijke klinische voorafkans en een normale uitslag van de D-dimeertest kan een longembolie met meer dan 99% zekerheid uitsluiten en daarmee het gebruik van kostbaar beeldvormend onderzoek beperken. Bij ongeveer 30% van de patiënten met klachten en symptomen van een longembolie komt deze combinatie voor. Behandeling met anticoagulantia kan in dat geval achterwege blijven. Als de voorafkans waarschijnlijk is of als de uitslag van de D-dimeertest verhoogd is, dient aanvullend onderzoek plaats te vinden. De kracht van het diagnostisch algoritme (zie figuur 47.3) is de combinatie van een zeer efficiënte strategie en de goede toepasbaarheid in de klinische praktijk. Overigens wordt bij patiënten met een hoge klinische voorafkans in ongeveer 10% van de gevallen een normale uitslag van de D-dimeertest gevonden. Daarom moet bij een waarschijnlijke voorafkans geen D-dimeertest worden verricht. Bij de uitvoering van spiraal-CT wordt intraveneus contrastvloeistof toegediend om alle longvaten in beeld te brengen. Uitsparingen van contrastvloeistof tonen een longembolie aan, terwijl een normale scanuitslag de diagnose longembolie veilig uitsluit. Een bijkomend voordeel van de CT-scan is de mogelijkheid om een alternatieve diagnose te kunnen stellen. In de praktijk wordt steeds vaker gebruikgemaakt van de spiraal-CT-scan ten koste van het pulmonalisangiogram, zodat de

47

LONGEMBOLIEËN

noodzakelijke expertise om de angiografie op de juiste manier te kunnen uitvoeren verloren gaat.

47.3.2 Behandeling Bij de keuze van de juiste behandeling moet rekening worden gehouden met de ernst van de longembolie. De behandeling van patiënten met een longembolie die hemodynamisch en respiratoir stabiel zijn, bestaat initieel uit een laagmoleculairgewichtheparine (LMWH) subcutaan of ongefractioneerde heparine intraveneus, gevolgd door een vitamine-K-antagonist. Bij patiënten met massale longembolieën met cardiogene shock is trombolyse geïndiceerd. Anticoagulantia Bij gebruik van ongefractioneerde heparine is frequente controle in de vorm van APTT-metingen noodzakelijk, zodat indien nodig de dosis kan worden aangepast. De werking van heparines berust op de binding aan de natuurlijke stollingsremmer antitrombine. Daardoor wordt de werking van antitrombine met een factor 1000 versterkt, zodat de factoren Xa en IIa zeer effectief worden geremd. Tegenwoordig heeft low molecular weight heparin (LMWH) de voorkeur boven ongefractioneerde heparine. LMWH heeft een gelijke effectiviteit en veiligheid en wordt toegediend in de vorm van subcutane injecties. Dankzij het stabielere farmacokinetische profiel van LMWH is voor de controle meestal geen laboratoriumonderzoek nodig en wordt de dosis bepaald op basis van het lichaamsgewicht. Alleen bij patiënten met een afwijkend metabolisme (nierinsufficiëntie, morbide obesitas of zwangerschap) is het raadzaam de effectiviteit te controleren met behulp van anti-Xa-metingen. Vitamine-K-antagonisten, ofwel cumarinederivaten, remmen de productie van de vitamine-K-afhankelijke stollingsfactoren protrombine en factor VII, IX en X. Het gewenste antistollingsniveau wordt gemeten met de international normalized ratio (INR) die gebaseerd is op de protrombinetijd. De controle van de INR en de dosisaanpassing worden in Nederland veelal uitgevoerd door de Trombosedienst. Tot de vitamine-K-antagonist bij twee opeenvolgende metingen het gewenste antistollingsniveau heeft bereikt (INR 2,0-3,0), wordt ter overbrugging (LMW)heparine gegeven. In de volgende gevallen is het gebruik van vitamine-K-antagonisten (relatief) gecontra-indiceerd: lever- en nierinsufficiëntie, hemorragische diathese en ernstige trombopenie, ernstige (ongecontroleerde) hypertensie, recente bloedingsproblemen en overgevoeligheid voor cumarinederivaten. Tijdens de zwangerschap wordt het gebruik van cumarinederivaten afgeraden gezien de mogelijke teratogene bijwerkingen, in het bijzonder in het eerste trimester. Ook na de 36e week wordt het gebruik afgeraden met het oog op bloedingscomplicaties tijdens en na de bevalling. (LMW)heparine is een veilig alternatief gebleken. Het gebruik van vitamine-K-antagonisten tijdens het geven van borstvoeding levert in principe geen problemen op voor de neonaat als hij de bij borstvoeding gebruikelijke vitamine K krijgt toegediend.

439

Een complicatie van ongefractioneerde heparine en LMWH is het ontwikkelen van een door heparine geïnduceerde trombocytopenie (HIT). Ten minste vijf dagen na het starten van de heparine worden antistoffen gevormd die trombocytenaggregatie veroorzaken, met als gevolg een trombocytopenie. Door de grote hoeveelheid trombocytenaggregaten bestaat er een grote kans op trombose, zowel arterieel als veneus. Bij het vermoeden van een HIT zal de heparine direct gestopt moeten worden. De diagnose wordt bevestigd door het aantonen van positieve HITantistoffen. Bovendien zal de patiënt behandeld moeten worden met een alternatief anticoagulans, waarbij gekozen kan worden voor danaparoïd, lepirudine, bivalirudine of pentasachariden. Trombolytica Vitamine-K-antagonisten en heparine voorkomen weliswaar uitbreiding van een trombose, maar ze hebben geen stolseloplossende werking. Bij patiënten met grote longembolieën én hemodynamische instabiliteit is echter een snelle afbraak van het stolsel noodzakelijk. In die gevallen moet behandeling met een trombolyticum zoals streptokinase, alteplase of urokinase worden overwogen. Deze middelen verhogen de endogene fibrinolyse van het lichaam in hoge mate. De terughoudendheid bij het gebruik van trombolytica is te wijten aan het hoge risico op ernstige bloedingen (6-8%). In de eerdergenoemde patiëntengroep lijkt het gebruik van trombolytica echter gerechtvaardigd, omdat bij hen het bloedingsrisico duidelijk opweegt tegen het risico op overlijden als gevolg van de longembolie. Hoewel soms wordt gepropageerd hemodynamisch stabiele patiënten met een longembolie en die bij onderzoek (echocardiografie, BNP, spiraal-CT) tekenen van rechterventrikelbelasting hebben, ook met trombolytica te behandelen, bestaat hiervoor onvoldoende bewijs. Bij een ernstige bloeding dient het trombolyticum direct te worden gestaakt. In dat geval kunnen plasma, fibrinogeenconcentraat en antifibrinolytica in hoge doseringen de bloeding beperken. Behandelingsduur De duur van de behandeling met vitamine-K-antagonisten is afhankelijk van de risicofactoren en van het feit of het om een eerste veneuze trombo-embolie gaat of om een recidief. Een behandeling van drie tot zes maanden volstaat voor patiënten die een eerste longembolie ontwikkelen na een duidelijk uitlokkend moment van tijdelijke aard. Voor patiënten die een longembolie ontwikkelen zonder duidelijk uitlokkend moment (idiopathische longembolie), alsook voor patiënten met één trombofiel defect, wordt een behandeling van zes tot twaalf maanden geadviseerd. Patiënten met twee of meer trombofiele defecten of met een antifosfolipidesyndroom moeten ten minste twaalf maanden worden behandeld. Bij hoogrisicopatiënten met recidiverende spontane veneuze trombo-embolieën moet langdurige therapie worden overwogen, uiteraard in goed overleg met de patiënt. Patiënten met een actieve maligniteit moeten doorgaans langer worden behandeld, of totdat zij ziektevrij zijn. In een gerandomiseerd vergelijkend onderzoek is aangetoond dat in deze groep een behandeling met LMWH effectiever is dan de standaardbehandeling met vitamine-K-antagonisten ter preventie van een

440

recidief veneuze trombo-embolie. De behandelingsduur in dit onderzoek was drie tot zes maanden; er is geen consensus over de medicatie die na deze zes maanden moet worden gegeven, maar in veel gevallen zullen dat cumarinederivaten zijn. Bij het bepalen van de behandelingsduur moet altijd het bloedingsrisico worden afgewogen tegen het nuttige effect van de behandeling. Ernstige bloedingen treden op bij 2-8% van de patiënten per behandelingsjaar, met in 0,25% van de gevallen een dodelijke afloop. Nieuwe anticoagulantia Ondanks het feit dat een longembolie tegenwoordig met heparine en vitamine-K-antagonisten effectief en veilig kan worden behandeld, is er vooral op het gebied van gebruiksgemak nog ruimte voor verbetering. De huidige kennis over het functioneren van het stollingssysteem tot op moleculair niveau heeft de laatste jaren een belangrijke bijdrage geleverd aan de ontwikkeling van nieuwe antitrombotica. Er wordt gestreefd naar anticoagulantia die geschikt zijn voor zowel de initiële als de chronische behandeling en waarbij geen laboratoriumcontrole nodig is. Grofweg kunnen de nieuwe antitrombotica in twee groepen worden verdeeld: de directe remmers, zoals trombineremmers en factor-Xa-remmers, en de indirecte remmers, waartoe de pentasachariden behoren. Momenteel is het belangrijkste verschil de toedieningsweg: oraal voor de directe remmers, terwijl pentasachariden in de vorm van subcutane injecties worden toegediend. De belangrijkste overeenkomst is dat het effect niet in het laboratorium gecontroleerd hoeft te worden. Pentasachariden bestaan uit vijf suikers uit de lange suikerketen van heparine. Ze gaan een natuurlijke interactie aan met het anticoagulans antitrombine. Voorbeelden zijn fondaparinux en idraparinux, waarbij het eerstgenoemde middel even effectief en veilig is gebleken bij de initiële behandeling van een longembolie als ongefractioneerde heparine. Met een halfwaardetijd van ongeveer 17 uur wordt fondaparinux eenmaal per dag toegediend. Door een chemische modificatie in fondaparinux ontstaat idraparinux, met een halfwaardetijd van 80-130 uur, zodat het slechts eenmaal per week toegediend hoeft te worden. Een nadeel van deze lange halfwaardetijd is dat er bij een bloeding onder idraparinux vooralsnog geen elegante methode is om de werking te couperen. Idraparinux bevindt zich nog in de onderzoeksfase. De directe remmers kunnen worden onderverdeeld in trombineremmers, die direct binden aan het actieve gedeelte van trombine, en de remmers van geactiveerde factor X. Van de trombineremmers was ximelagatran veelbelovend, met een effectieve reductie van het risico op een nieuwe episode van een tromboembolie en vergelijkbare bloedingscomplicaties als bij de behandeling met vitamine-K-antagonisten. Het gebruik is echter geassocieerd met onbegrepen leverenzymstoornissen bij 6% van de patiënten, waardoor de verdere ontwikkeling is stopgezet. De directe remmers van geactiveerde factor X, die zich ook nog in de onderzoeksfase bevinden, zijn vanwege het grotere gebruiksgemak mogelijk goede vervangers van de vitamine-Kantagonisten. De toekomst zal moeten uitwijzen welke van deze nieuwe middelen de optimale balans tussen effectiviteit, veiligheid, gebruiksgemak en kosteneffectiviteit waarborgen.

DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN

Venacavafilter Een venacavafilter is een filter dat via de vena femoralis of vena jugularis in de vena cava inferior tot onder de inmonding van de niervenen wordt ingebracht. Stolsels van een diepveneuze trombose uit de been- of bekkenvenen blijven hangen in het filter, zodat een (fatale) longembolie kan worden voorkomen. Bij patiënten met een hoog risico op een recidieflongembolie bij wie anticoagulantia niet mogelijk zijn vanwege een verhoogd bloedingsrisico én bij patiënten die ondanks adequate behandeling met anticoagulantia recidieven blijven ontwikkelen, kan het gebruik van een tijdelijk venacavafilter worden overwogen. Daarbij is het een vereiste dat er voldoende expertise aanwezig is om de ingreep uit te voeren. Nadelen van het venacavafilter zijn het verhoogde risico op een diepveneuze trombose en stolselvorming ter plaatse van het filter, met als mogelijke complicatie een venacava-inferiorsyndroom.

47.3.3 Prognose Het beloop van een longembolie kan zeer wisselend zijn, zodat het van belang is patiënten met een verhoogd risico op ernstige morbiditeit of zelfs mortaliteit in de acute fase te identificeren. Patiënten die hemodynamisch instabiel zijn hebben mogelijk profijt van een agressievere therapie, zoals trombolyse of chirurgische verwijdering van de trombus (trombectomie). Rechterventrikeldisfunctie en biomarkers Rechterventrikeldisfunctie komt voor bij 30-40% van de patiënten met een longembolie en kan worden vastgesteld met behulp van echocardiografie of spiraal-CT. Onderzoek heeft aangetoond dat rechterventrikeldisfunctie geassocieerd is met een verdubbeling van de aan longembolie gerelateerde mortaliteit. Deze onderzoeken zijn echter uitgevoerd bij zowel hemodynamisch stabiele als hemodynamisch instabiele patiënten. Bij hemodynamisch stabiele patiënten is het risico op aan longembolie gerelateerde mortaliteit slechts 4-5%. De biomarkers BNP, troponine I en troponine T lijken eveneens prognostische waarde te hebben bij patiënten met een longembolie. Door de drukverhoging die tijdens een longembolie in de arteria pulmonalis en in het rechter ventrikel ontstaat, kunnen microinfarcten in de rechterventrikelwand ontstaan. Daardoor raken de myocardcellen beschadigd, zodat binnen twaalf uur na het ontstaan van de longembolie troponine vrijkomt. BNP komt vrij bij ‘stretch’ van de ventrikelmyocyten, zodat in een eerder stadium van de longembolie een verhoging van de BNP-waarde te zien is. Er is onvoldoende bewijsmateriaal dat agressieve therapie resulteert in een verbetering van de prognose van hemodynamisch stabiele patiënten met een rechterventrikeldisfunctie of een verhoging van biomarkers. Nader onderzoek zal moeten aantonen of op basis van de combinatie van de aanwezigheid van rechterventrikeldisfunctie en bepaalde biomarkers een risico-indicator kan worden ontworpen die de prognose voorspelt. Recidiefkans Direct na de acute episode van een longembolie is het risico op het ontstaan van een recidieftrombose het hoogst. Bij een idio-

47

441

LONGEMBOLIEËN

pathische veneuze trombo-embolie varieert het risico op een recidief binnen twee jaar van 12 tot 18%, terwijl het risico op een trombose uitgelokt door operatie of een andere tijdelijke risicofactor zeer laag is. Pulmonale hypertensie Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie is een belangrijke progressieve complicatie van een longembolie, waarbij patiënten klachten van persisterende dyspnoe houden. De pulmonale hypertensie is een direct gevolg van vaatbedverlies door onvolledige resolutie van trombusmassa waardoor verhoogde pulmonale drukken ontstaan. Secundair hieraan kan een hypertensieve arteriopathie ontstaan in de precapillaire arteriolen die leidt tot een progressie van de hypertensie. De diagnose wordt gesteld bij gemiddelde drukken in de arteria pulmonalis van > 25 mmHg in rust of > 30 mmHg tijdens inspanning. Tot voor kort was er weinig bekend over de incidentie, maar volgens recente onderzoeken ligt die rond 3-4% in de eerste twee jaar. De prognose van onbehandelde pulmonale hypertensie is slecht, met een 2-jaarsoverleving van slechts 20% bij een gemiddelde pulmonale druk > 50 mmHg in rust. De behandeling van pulmonale hypertensie bestaat uit een trombarteriëctomie, die alleen mogelijk is bij patiënten met tromboembolieën in de proximale pulmonale arteriën. De ingreep heeft een hoge operatiegerelateerde mortaliteit, van circa 10% in centra met expertise op dit gebied, maar resulteert in een sterke verbetering van de overleving en een betere kwaliteit van leven bij de patiënten die de ingreep overleven.

47.4 Conclusie Door zorgvuldig onderzoek is er de laatste jaren veel verbeterd op het gebied van de diagnostiek en de behandeling van longembolieën. Met de combinatie van de klinische beslisregel, de D-dimeertest en spiraal-CT is een diagnostische strategie ontwikkeld waarmee in minder dan 24 uur een longembolie veilig kan worden aangetoond of uitgesloten. De kans is groot dat over enkele jaren de behandeling bestaat uit het gebruik van orale middelen waarbij geen controle meer

nodig is en waarbij niet langer onderscheid wordt gemaakt tussen de initiële fase en de langetermijntherapie. Toch blijven er nog veel vragen onbeantwoord, vooral met betrekking tot de prognose. Is het mogelijk een strategie te ontwerpen waarmee de prognose kan worden ingeschat? En wat is de waarde van trombolyse bij hemodynamisch stabiele patiënten met tekenen van rechterventrikeldisfunctie? De komende jaren zal ernaar worden gestreefd de onderzoeksbevindingen op grote schaal in de praktijk toepasbaar te maken en deze lijn door te trekken naar de behandeling en de prognose.

Kernpunten • Een longembolie en een diepveneuze trombose zijn twee verschillende uitingen van één ziekte, die veneuze trombo-embolie wordt genoemd. • Bij patiënten met een longembolie die geen behandeling krijgen ligt de mortaliteit rond de 25%. • Patiënten met een longembolie hebben vaak een atypische presentatie door de grote klinische variabiliteit van de symptomen. • Bij 10-20% van de patiënten met een longembolie is er ook sprake van een maligniteit. Patiënten ouder dan 40 jaar met een idiopathische trombose hebben een risico van 4-10% dat in de drie jaar na het ontstaan van de idiopathische trombose een maligniteit wordt gediagnosticeerd. • Het elektrocardiogram, de X-thorax en de arteriële bloedgasanalyse zijn nuttig bij het uitwerken van de differentiaaldiagnose, maar niet voor het vaststellen van een longembolie. • Met de combinatie van de klinische beslisregel, de Ddimeertest en multislice computed tomography is een zeer efficiënte diagnostische strategie ontwikkeld die uitermate goed toepasbaar is in de klinische praktijk. • Het is aannemelijk dat in de komende jaren het verschil tussen de initiële fase en de langetermijntherapie zal verdwijnen, waarbij bovendien geen controle in het laboratorium meer nodig zal zijn.

Literatuur Büller HR, Agnelli G, Hull RD, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126(3 Suppl):S401-28. Büller HR, Kastelein JJP, Stroes ESG. Vasculaire geneeskunde. 2e dr. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2004. Christopher Study Investigators. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA. 2006;295:172-9. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. De evidence-based CBO-richtlijn diepveneuze trombose en longembolie. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO [in press]. Rosendaal FR. Venous thrombosis: a mulicausal disease. Lancet. 1999;353:1167-73. Weitz JI, Middeldorp S, Geerts W, Heit JA. Thrombophilia and new anticoagulant drugs. Hematol Am Soc Hematol Educ Program. 2004:424-38.

443

48 Pulmonale hypertensie A.Vonk Noordegraaf

Inhoud 48.1 48.2 48.3 48.4 48.5 48.6 48.7 48.8

Inleiding 443 Indeling 443 Anamnese en lichamelijk onderzoek 445 Elektrocardiografie, dopplerechografie en inspanningsonderzoek 445 Diagnostiek 446 Behandeling van pulmonale hypertensie groep 2-5 447 Behandeling van pulmonale arteriële hypertensie 447 Ontwikkelingen in de behandeling van pulmonale arteriële hypertensie 448 Kernpunten 449 Literatuur 449

48.1 Inleiding Pulmonale hypertensie wordt gedefinieerd als een gemiddelde bloeddruk in de longslagader > 25 mmHg in rust of > 30 mmHg tijdens inspanning. Er zijn op dit moment meer dan dertig aandoeningen bekend die kunnen leiden tot veranderingen in de structuur van het pulmonale vaatbed en tot pulmonale hypertensie. Deze aandoeningen worden verdeeld in vijf groepen. De meest voorkomende oorzaken van pulmonale hypertensie zijn linkerhartfalen en chronisch obstructief longlijden (COPD). Pulmonale hypertensie is dus geen ziekte maar een symptoom van een onderliggende aandoening. De behandeling is daarom primair gericht op de onderliggende oorzaak. Een juiste diagnose van de onderliggende aandoening is dan ook essentieel voor de bepaling van de prognose en de keuze van behandeling. De laatste jaren is veel inzicht verkregen in het ontstaansmechanisme van de pulmonale vaatschade bij de verschillende vormen van pulmonale hypertensie. Bij een aantal vormen heeft dit zich vertaald in een betere behandeling. In dit hoofdstuk worden achtereenvolgens de verschillende oorzaken, de klinische presentatie, de diagnostiek en de behandelingsprincipes van pulmonale hypertensie besproken.

48.2 Indeling Pulmonale hypertensie wordt volgens de WHO-classificatie verdeeld in vijf groepen zoals weergegeven in tabel 48.1. De basis

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_48, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

van deze verdeling is de pathologie en locatie van de vaatschade, die bij elk van de vijf groepen anders is. Groep 1 omvat alle vormen van pulmonale arteriële hypertensie. Deze vormen zijn zeldzaam; de incidentie en de prevalentie zijn samengevat in tabel 48.2. De oorzaak van pulmonale arteriële hypertensie is disfunctioneren van het endotheel in de arteriolen waardoor intima-, media- en adventitiaverdikkingen van de arteriolen ontstaan. Dit belemmert de doorstroming van de arteriolen waardoor de bloeddruk stroomopwaarts proximaal toeneemt. Karakteristiek voor deze vorm van pulmonale hypertensie is het voorkomen van de zogeheten plexiforme afwijking: een endotheelcel- en bindweefselwoekering (zie plaat 48.1). Er zijn verschillende oorzaken van pulmonale arteriële hypertensie bekend (zie tabel 48.1). De hypertensie kan het gevolg zijn van sclerodermie of SLE, of secundair ten gevolge van een congenitaal bepaalde cardiale shunt of leverlijden. Is er geen oorzaak aanwijsbaar, dan spreekt men van idiopathische pulmonale arteriële hypertensie. De incidentie van deze aandoening is 2-5 per miljoen per jaar en is in 20% van de gevallen familiair bepaald als gevolg van een bekende genetische afwijking. Het betreft een mutatie in het ‘bone morphogenetic protein receptor II’-gen (BMPR-2-gen). De overerving is autosomaal dominant, met een wisselend penetrantiepatroon. Bij familiair voorkomende idiopathische pulmonale arteriële hypertensie is er 70% kans dat deze mutatie bij de patiënt wordt gevonden. Een andere belangrijke risicofactor voor het ontstaan van idiopathische pulmonale arteriële hypertensie is het gebruik van medicijnen die aangrijpen op het serotoninemetabolisme, zoals het afslankmiddel fenfluramide, en amfetamine of cocaïne. Hoewel het gebruik van fenfluramide in Nederland inmiddels al vele jaren verboden is, worden jaarlijks nog nieuwe patiënten met pulmonale arteriële hypertensie gediagnosticeerd die dit middel in het verleden hebben gebruikt. Ten slotte kan langdurig aanhoudende overmatige doorbloeding (hyperdynamische flow) het endotheel van de arteriolen aantasten, waardoor pulmonale arteriële hypertensie ontstaat. Voorbeelden hiervan zijn een intracardiale linksrechtsshunt op basis van een aangeboren afwijking, en portopulmonale hypertensie waarbij de hyperdynamische flow door de long het gevolg is van leverfalen. De hyperdynamische flow kan worden opgeheven door het sluiten van het aangeboren defect of door levertransplantatie. Dit kan resulteren in herstel van het pulmonale vaatbed. Groep 2 omvat de pulmonale hypertensie secundair aan linkszijdige hartziekten die gepaard gaan met een verhoogde pulmonale veneuze druk. De gevolgen hiervan zijn remodellering van de pulmonale venen, de zogenoemde arteriolisatie van het

444

DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN

Tabel 48.1 WHO-classificatie van pulmonale hypertensie.

groep 1: pulmonale arteriële hypertensie 1.1 idiopathische pulmonale arteriële hypertensie a sporadisch b familiair 1.2 gerelateerd aan: a sclerodermie b congenitale links-rechtsshunts c portopulmonale hypertensie d hiv-infectie e medicijnen/drugs (fenfluramide, amfetamine en cocaïne) f persisterende pulmonale hypertensie van de pasgeborene g metabole aandoeningen (ziekte van Gaucher, glycogeenstapelingsziekten, hereditaire hemorragische teleangiëctasieën h pulmonale veno-occlusieve ziekte, pulmonale capillaire hemangiomatose groep 2: pulmonale veneuze hypertensie 2.1 linkszijdige atriale of ventriculaire hartaandoeningen 2.2 linkszijdige klepafwijkingen groep 3: pulmonale hypertensie geassocieerd met longaandoeningen en/of hypoxemie 3.1 chronische obstructieve longaandoeningen 3.2 interstitiële longaandoeningen 3.3 obstructieveslaapapnoesyndroom 3.4 alveolaire hypoventilatie 3.5 chronisch verblijf op grote hoogte 3.6 neonatale longaandoeningen 3.7 alveolair-capillaire dysplasie 3.8 anders groep 4: pulmonale hypertensie ten gevolge van chronische trombotische en of embolische aandoeningen 4.1 trombo-embolische obstructie van de proximale pulmonale arteriën 4.2 obstructie van de distale pulmonale arteriën a pulmonale embolie (trombus, tumor, ova en/of parasieten, lichaamsvreemd materiaal) b in-situ-trombose c sikkelcelanemie groep 5: restgroep – pulmonale hypertensie ten gevolge van een ontsteking of obstructie door externe compressie schistosomiasis, sarcoïdose, histiocytose X, tumorcompressie, enzovoort

veneuze vaatbed, capillaire stuwing met als typisch gevolg het voorkomen van hemosiderofagen in de alveoli en uiteindelijk een verhoging van de pulmonale arteriële druk. Deze vorm van pulmonale hypertensie onderscheidt zich van de andere vormen door een verhoogde wiggendruk. Groep 3 omvat de pulmonale hypertensie veroorzaakt door hypoxemie. Een verminderde zuurstofopname door de long leidt tot hypoxische pulmonale vasoconstrictie. Chronische hypoxische pulmonale vasoconstrictie veroorzaakt intimadegeneratie en mediahypertrofie van de arteriolen, hetgeen uiteindelijk tot een verhoogde pulmonale vaatweerstand en pulmonale hypertensie leidt. Oorzaken van hypoxemie kunnen gelegen zijn in het longparenchym, zoals bij COPD en longfibrose het geval is, maar ook in normaal longparenchym als gevolg van intermitterende hypoxemie bij het obstructieveslaapapnoesyndroom. Groep 4 omvat de pulmonale hypertensie die wordt veroorzaakt

door longembolieën. Niet alle acute longembolieën lossen na adequate stollingstherapie op. De oorzaak hiervan is nog grotendeels onbekend. Een deel van deze patiënten zal uiteindelijk pulmonale hypertensie ontwikkelen. Op dit moment wordt geschat dat dit het geval is bij 2% van alle patiënten met een Tabel 48.2 Ziektespecifieke prevalentie van de verschillende vormen van pulmonale arteriële hypertensie.

pulmonale arteriële hypertensie – systemische sclerose – SLE – links-rechtsshunt – levercirrose – hiv – aminorexfumaraat

7% 1% 3-50% 0,5-1% 0,1-0,5% 0,1%

48

445

PULMONALE HYPERTENSIE

acute longembolie. Een kenmerkende bevinding bij histologisch onderzoek van de long is een gefibroseerde trombusmassa met rekanalisatie. Deze vorm van pulmonale hypertensie is evenals de pulmonale arteriële hypertensie progressief in de tijd en leidt onbehandeld dan ook tot de dood. De oorzaak van de progressieve vaatschade is deels nog onbekend. Groep 5 omvat de pulmonale hypertensie die wordt veroorzaakt door een verdikking van de vaatwand ten gevolge van een ontsteking. Aandoeningen die tot deze vorm van pulmonale hypertensie kunnen leiden zijn onder andere sarcoïdose, schistosomiasis en de ziekte van Takayasu. Het belang van bovengenoemde indeling is dat elke groep van pulmonale hypertensie een andere behandeling behoeft. De diagnose pulmonale arteriële hypertensie mag dan ook alleen worden gesteld wanneer andere oorzaken van pulmonale hypertensie uitgesloten zijn.

Figuur 48.1 Sclerodactylie bij een patiënt met pulmonale arteriële hypertensie secundair aan de gelimiteerde vorm van sclerodermie. Sclerodactylie en het fenomeen van Raynaud zijn soms de enige aanwijzingen dat pulmonale hypertensie de oorzaak is van sclerodermie.

48.3 Anamnese en lichamelijk onderzoek Voordat onderzoek wordt verricht naar de oorzaak van de hypertensie moet worden vastgesteld dat er sprake is van pulmonale hypertensie. Anamnese, lichamelijk onderzoek, ECG, echografie en inspanningsonderzoek kunnen belangrijke aanwijzingen geven voor de aanwezigheid van pulmonale hypertensie en voor de oorzaak ervan. Tabel 48.3 geeft een overzicht van de meest voorkomende symptomen bij pulmonale arteriële hypertensie. De belangrijkste klachten zijn progressieve inspanningsgebonden kortademigheid en vermoeidheid. Palpitaties en pijn op de borst komen veel minder vaak voor. Een andere aanwijzing voor het stellen van de diagnose is het voorkomen van risicofactoren voor het ontstaan van pulmonale hypertensie. Gedacht moet worden aan het familiair voorkomen van pulmonale arteriële hypertensie, gebruik van fenfluramide, amfetamine of cocaïne in het verleden, onderliggende aandoeningen zoals een aangeboren hartafwijking, leverlijden, sclerodermie en SLE, bekend cardiaal lijden, onderliggend longlijden en een voorgeschiedenis van acute longembolieën. Bij het lichamelijk onderzoek kan men de volgende aanwijzingen voor de aanwezigheid van pulmonale hypertensie vinden: luide tweede harttoon, holosystolische souffle ter plaatse van de vierde intercostale ruimte links, hepatomegalie, enkeloedeem en een verhoogde centraalveneuze druk. Omdat de druk in het rechter atrium, en dus de centraalveneuze druk, pas zal stijgen als er al sprake is van rechterventrikelfalen, sluit het vinden van Tabel 48.3 Symptomen bij pulmonale arteriële hypertensie.

verminderde inspanningstolerantie vermoeidheid pijn op de borst duizeligheid enkeloedeem palpitaties raynaudfenomeen

98% 73% 47% 41% 37% 33% 10%

een normale centraalveneuze druk en het ontbreken van enkeloedeem de diagnose pulmonale hypertensie niet uit! Het lichamelijk onderzoek kan ook belangrijke aanwijzingen geven voor de oorzaak van de pulmonale hypertensie (figuur 48.1).

48.4 Elektrocardiografie, dopplerechografie en inspanningsonderzoek 48.4.1 Elektrocardiografie Het standaard twaalf-afleidingen-ECG is om verschillende redenen minder gevoelig voor het aantonen van afwijkingen van het rechter ventrikel dan van het linker ventrikel. De bijdrage van het rechter ventrikel aan de geregistreerde spanningen is doorgaans beperkt door de kleinere spiermassa, terwijl de positionering van de borstwandafleidingen juist zo gekozen is dat vooral linkerventrikelafwijkingen worden gesignaleerd (V3 t/m V6 liggen over het interventriculaire septum en het linker ventrikel). Door de grote variatie in ECG-parameters bij gezonde individuen kan pathologie van het rechter ventrikel op het ECG lange tijd verborgen blijven. De aanwezigheid van een zogeheten P-pulmonale (P is > 2 mm breed en > 2,5 mm hoog in afleiding II en/of > 1,5 mm hoog in V1) is een sterke aanwijzing voor overbelasting van het rechter atrium. Andere aanwijzingen zijn een rechterasdraai, aanwijzingen voor rechterventrikelhypertrofie in afleiding V1 en V2 (R/S-ratio > 1 met een R > 5 mm) in combinatie met een afname van de R/S-ratio van V1 naar V5, een rechterbundeltakmorfologie (rSr’ of rSR in V1) en een gestoorde rechterventrikeldepolarisatie, doorgaans waarneembaar als T-golfafwijkingen in de extremiteitafleidingen en in V1 en V2. Het is belangrijk dat men zich realiseert dat de diagnostiek van pulmonale hypertensie bij een patiënt met COPD met behulp van ECG van beperkte betekenis is. Bij deze patiënten is immers sprake van interpositie van luchthoudend longweefsel voor het hart, met als gevolg een toegenomen rechterasdraai door een meer verticale positie van het hart.

446

48.4.2 Dopplerechocardiografie De retrosternale ligging en de gecompliceerde anatomie van het rechter ventrikel bemoeilijken de diagnostiek van pulmonale hypertensie met behulp van echografie. In de parasternale lange as kan echter een redelijk idee worden verkregen over de rechterventrikelfunctie, vooral wanneer in de M-mode de bewegingen van de vrije wand en het septum van het rechter ventrikel en van de vrije wand van het linker ventrikel in één opname worden gevangen. Grosso modo kan dan een uitspraak worden gedaan of er sprake is van volumeoverbelasting (gedilateerd rechter ventrikel met matige contracties), dan wel van drukoverbelasting (hypertrofisch rechter ventrikel met goede contracties) of van een combinatie van beide. Een typisch kenmerk van pulmonale hypertensie is de septumafplatting die optreedt in de vroege diastolische vullingsfase van het linker ventrikel. Dit wordt het beste in beeld gebracht in de parasternale korte as. Tevens kan in deze richting met behulp van ‘pulsed wave’ de systolische gradiënt over de tricuspidalisklep worden gevisualiseerd. Met de vereenvoudigde vergelijking van de formule van Bernouilli kan vervolgens de pulmonale arteriële systolische druk worden geschat op basis van de snelheid van de tricuspidalisinsufficiëntie-jet. Wordt op grond van de flowberekening in de pulmonale en systemische circulatie een shunt vermoed, maar kan deze niet direct worden aangetoond, dan kan het gebruik van contrast uitkomst bieden. Bij een patiënt met ernstige pulmonale hypertensie zal in ongeveer 30% van de gevallen tijdens lichte inspanning een rechts-linksshunt optreden door de aanwezigheid van een patent foramen ovale. Met de valsalvamanoeuvre kan deze shunt in rust aan het licht worden gebracht.

48.4.3 Longfunctie- en inspanningsonderzoek Longfunctie- en inspanningsonderzoek kan directe aanwijzingen geven voor de aanwezigheid van pulmonale hypertensie. Bij pulmonale hypertensie is de diffusie van koolstofmonoxide meestal verlaagd als gevolg van een afname van het capillaire bloedvolume. Ter uitsluiting van obstructieve of restrictieve longaandoeningen als oorzaak van de pulmonale hypertensie moeten spirometrisch onderzoek en lichaamsplethysmografie worden verricht. De belangrijkste fysiologische veranderingen die uit inspanningsonderzoek naar voren kunnen komen zijn een inefficiënte CO2-afgifte en een abnormaal traag oplopende zuurstofconsumptie in vergelijking met de geleverde inspanning.

48.5 Diagnostiek Het diagnostisch algoritme is vermeld in figuur 48.2. Uitsluiting van een cardiale oorzaak van pulmonale hypertensie behoort tot de taak van de cardioloog. Twijfelt men of de pulmonale hypertensie cardiaal bepaald is, dan moet een drukmeting uitsluitsel geven. Wordt een verhoogde wiggendruk of een einddiastolische linkerventrikeldruk gemeten, dan is de oorzaak per definitie cardiaal. Uitsluiting van een pulmonale/hypoxische oorzaak

DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN

van pulmonale hypertensie dient door de longarts te gebeuren. De vraag of de pulmonale hypertensie het gevolg is van hypoxemie (groep 3) wordt beantwoord door een correcte beoordeling van de longfunctie, high-resolution-CT-scan en de slaapregistratie. Niet alle afwijkingen op de high-resolution-CT-scan zijn bewijzend voor een pulmonale oorzaak. Zo kan een pulmonale venoocclusieve ziekte (PVOD) zich op het eerste gezicht manifesteren als een interstitiële longaandoening (figuur 48.3). Paraseptale lijntjes in combinatie met een beeld van een onregelmatige verdeling van ‘ground glass’-afwijkingen (mozaïekpatroon) zijn pathognomonisch voor dit ziektebeeld. Omgekeerd kan bij een aandoening als amyloïdose de high-resolution-CT-scan bedrieglijk normaal lijken, waarbij alleen zeer subtiele afwijkingen de clinicus attent behoren te maken op de parenchymateuze oorsprong van de pulmonale hypertensie. Perfusiescintigrafie speelt een belangrijke rol bij de diagnose van chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie. Is het scintigram normaal, dan kan de diagnose chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie worden verworpen. CTangiografie wordt minder betrouwbaar geacht bij het uitsluiten van deze vorm van pulmonale hypertensie, omdat longembolieën in de loop der tijd wandstandig georganiseerd zijn en op de scan dus makkelijk gemist kunnen worden. Zijn er aanwijzingen voor chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie, dan moet pulmonalisangiografie worden verricht om de exacte lokalisatie van de afwijkingen te bepalen. Dit onderzoek moet worden uitgevoerd in een centrum waar men ruime ervaring heeft met deze vorm van diagnostiek, omdat goede angiografie essentieel is voor de afweging of een patiënt wel of niet geopereerd kan worden. Pulmonale hypertensie veroorzaakt door aandoeningen uit groep 5 wordt gediagnosticeerd op basis van de specifieke anamnese en diagnostiek gericht op deze aandoeningen. Als uiteindelijk met aanvullende diagnostiek is vastgesteld dat er sprake is van pulmonale arteriële hypertensie uit groep 1 en er geen leverlijden, aangeboren hartafwijking, hiv-infectie of onderliggend auto-immuunlijden als sclerodermie of SLE wordt gevonden, betreft het per definitie idiopathische pulmonale arteriële hypertensie.

48.5.1 Rechtskatheterisatie Bij alle vormen van pulmonale arteriële hypertensie uit groep 1 is een rechtskatheterisatie in combinatie met een reversibiliteitstest noodzakelijk. Bij de katheterisatie worden de drukken en de zuurstofsaturaties gemeten in de vena cava inferior en superior, in het rechter atrium, in het rechter ventrikel en in de arteria pulmonalis. Ook de wiggendruk wordt gemeten. Ten slotte wordt de reversibiliteit van de pulmonale hypertensie getest door toediening van een kortwerkende vaatverwijder (bijvoorbeeld NO of prostacycline). De gemengd veneuze saturatie, als uiting van een lage cardiac output, en de druk in het rechter atrium, als uiting van diastolisch rechterventrikelfalen, blijken een belangrijke prognostische betekenis te hebben.

48

447

PULMONALE HYPERTENSIE

vermoeden van pulmonale hypertensie

geassocieerde pulmonale hypertensie

hypertrofische/ gedilateerde rechterventrikel/ verhoogde druk rechts/ kleplijden

screening echocardiografie

bindweefselziekte*

test op auto-antistoffen

hiv-infectie*

hiv-test

gebruik van anorexigenen, amfetaminen*

geneesmiddelenanamnese

aangeboren hartafwijkingen* linkerhartziekte

elektrocardiografie

kleplijden of shunt

hartkatheterisatie

longziekte afwijkingen van de thoracale holte

X-thorax longfunctietests

slaapapnoe

polysomnografie

chronische trombo-embolieën veno-occlusieve aandoening

ventilatie-perfusiescintigrafie pulmonale angiografie (HR)CT-scan

portopulmonale hypertensie*

leverfunctietest

familiare pulmonale arteriële hypertensie*

genetisch onderzoek familieanamnese/onderzoek

idiopathische pulmonale arteriële hypertensie*

* arteriële pulmonale hypertensie cursief gedrukt

Figuur 48.2 Diagnostisch schema voor de work-up van een patiënt bij wie men pulmonale hypertensie vermoedt.

De reversibiliteitstest, waarbij het effect van de kortwerkende vaatverwijder op de pulmonale druk en de pulmonale weerstand wordt gemeten, moet bij iedere vorm van pulmonale arteriële hypertensie worden uitgevoerd. De test is bedoeld om patiënten te identificeren die baat kunnen hebben bij behandeling met een calciumantagonist.

sequenties voor de behandeling, maar kan wel van belang zijn voor de gezonde familieleden. Gezonde familieleden die dragers zijn van de mutatie moeten regelmatig worden gecontroleerd op de aanwezigheid van pulmonale hypertensie.

48.6 Behandeling van pulmonale hypertensie groep 2-5 48.5.2 Genetische diagnostiek van de BMPR-2mutatie

Indien de oorzaak van de pulmonale hypertensie bekend is, kan

Genetisch onderzoek naar het voorkomen van de BMPR-2mutatie bij patiënten met idiopathische pulmonale arteriële hypertensie en hun familieleden heeft op dit moment geen con-

de behandeling worden gestart. Een cardiale oorzaak zal zo goed mogelijk behandeld moeten worden. Medicamenten die direct aangrijpen op de remodellering van de pulmonale vaten, zoals endotheline-antagonisten en fosfodi-esterase-5-remmers,

448

Figuur 48.3 High-resolution-CT-scan van een patiënte met een pulmonale veno-occlusieve ziekte (PVOD). Deze variant van idiopathische pulmonale arteriële hypertensie wordt gekenmerkt door paraseptale lijntjes en mozaïekperfusie.

zijn niet effectief gebleken bij de behandeling van deze vorm van pulmonale hypertensie. Is de pulmonale hypertensie het gevolg van hypoxemie, dan bestaat de therapie in principe uit zuurstoftoediening en een optimale behandeling van de onderliggende longaandoening. Pulmonale hypertensie ten gevolge van longembolieën is de enige vorm die gecureerd kan worden door middel van een pulmonale endarteriëctomie. Bij deze chirurgische ingreep wordt de intima samen met de georganiseerde trombi van centraal naar perifeer van de media losgemaakt en verwijderd. Een goede beoordeling van het pulmonalisangiogram, van de hemodynamische gegevens en van de kliniek is essentieel om te bepalen of een patiënt kandidaat is voor deze ingreep. Is chirurgisch ingrijpen niet mogelijk, dan is de behandeling identiek aan die van pulmonale arteriële hypertensie.

48.7 Behandeling van pulmonale arteriële hypertensie (groep 1) Aanvankelijk ging men ervan uit dat een pathologische vasoconstrictie de belangrijkste oorzaak was van de verhoogde vaatweerstand en dat remodellering van de vaatwand daar secundair aan was. Inmiddels is echter bekend dat de vaatwandverdikking het primaire proces is. De verdikking wordt veroorzaakt door endotheel- en gladdespiercelproliferatie. Deze abnormale celproliferatie wordt mede in de hand gewerkt door een teveel aan endotheline 1 en een tekort aan prostacycline en NO. De drie bekende behandelingsmogelijkheden bij pulmonale arteriële hypertensie (prostacycline, endothelinereceptorantagonisten en fosfodi-esterase-5-remmers) zijn erop gericht deze balans te herstellen. Prostacycline is een door het lichaam geproduceerde stof met een korte halfwaardetijd. Dit geldt ook voor de medicamenteuze analogen. Om deze reden kunnen deze medicamenten uitsluitend intraveneus (epoprostenol) of subcutaan (treprostinil) worden toegediend. Hoewel de therapie zeer belastend is, behoren de prostacyclinederivaten tot de meest

DEEL G CONGENITALE HARTAFWIJKINGEN, PERICARDZIEKTEN EN TUMOREN

effectieve middelen bij de behandeling van pulmonale arteriële hypertensie, en zijn eerste keus bij patiënten met NYHA klasse IV. Een tweede evenwicht dat bij pulmonale arteriële hypertensie verstoord is, is het endothelinesysteem. Endotheline 1 is een belangrijke pulmonale vasoconstrictor die de proliferatie van de gladde spieren in de vaatwand induceert. Bij patiënten met pulmonale arteriële hypertensie blijkt endotheline 1 in verhoogde mate aanwezig te zijn. De werking van deze vasoconstrictor wordt gemedieerd via een type-A- en type-B-receptor, die effectief geblokkeerd kunnen worden met de zogenoemde (a)selectieve endothelinereceptorantagonisten. Ten slotte is ook het fosfodi-esterase-5-systeem een aangrijpingspunt. Fosfodi-esterase 5 is betrokken bij de afbraak van NO. Fosfodi-esterase-5-remmers verhogen dus de concentratie van het in het lichaam beschikbare NO. Bovengenoemde medicamenten hebben deels een complementaire werking. Om deze reden blijkt de beste therapie een combinatiebehandeling te zijn, waarbij medicamenten uit de verschillende groepen worden gecombineerd. Indien ook dit niet effectief is, is longtransplantatie aangewezen. Een nauwkeurige controle van het ziektebeloop is essentieel, omdat dit de mogelijkheid biedt de therapie tijdig te veranderen. De 6-minutenlooptest en het bepalen van de NT-proBNP-concentratie zijn simpele maar doeltreffende onderzoeken om de effectiviteit van de therapie te bepalen. Meer directe parameters voor de controle van rechterventrikelfalen zijn: een toename van de diameter van het rechter ventrikel en van de atria, een afname van het slagvolume, een toename van de druk in het rechter atrium, een daling van de gemengd veneuze saturatie en een toename van het pericardvocht. Doordat met MRI nauwkeurig de afmetingen, het slagvolume en de functie van het rechter ventrikel kunnen worden bepaald, speelt deze techniek in toenemende mate een rol bij de controle van deze patiënten. De pulmonale druk is een onbetrouwbare parameter gebleken voor het vervolgen van de ziekte, omdat deze druk in het eindstadium van pulmonale hypertensie zelfs kan dalen.

48.8 Ontwikkelingen in de behandeling van pulmonale arteriële hypertensie Uit recent onderzoek blijkt dat de proliferatieve vaatveranderingen bij pulmonale arteriële hypertensie veel overeenkomsten vertonen met tumorcelgroei. Medicijnen die aangrijpen op deze ontregelde proliferatie van cellen en oorspronkelijk ontwikkeld zijn als antikankermiddel, blijken dan ook effectief te kunnen zijn bij de behandeling van pulmonale hypertensie. Een bekend voorbeeld van een dergelijk middel is de proteïnetyrosinekinaseremmer imatinib. Deze nieuwe ontwikkelingen bieden mogelijk een perspectief op genezing van deze nu nog dodelijke ziekte. De zeldzaamheid van de aandoening belemmert een snelle vooruitgang in het onderzoek naar een betere behandeling. Om deze reden blijft gecentraliseerde behandeling van deze aandoening noodzakelijk.

48

449

PULMONALE HYPERTENSIE

Kernpunten • Pulmonale hypertensie wordt gedefinieerd als een gemiddelde druk van meer dan 25 mmHg in rust of meer dan 30 mmHg tijdens inspanning. • Pulmonale hypertensie heeft vele oorzaken die in vijf groepen worden verdeeld: pulmonale arteriële hypertensie waaronder de idiopathische vorm, pulmonale hypertensie secundair aan linkszijdige hartziekten, pulmonale hypertensie secundair aan chronische hypoxemie, pulmonale hypertensie secundair aan chronische longembolieën, pulmonale hypertensie ten gevolge van inflammatoire vasculaire aandoeningen. • De behandeling verschilt voor ieder van de vijf groepen. Een juiste diagnose is dan ook noodzakelijk. • De juiste diagnostiek van pulmonale hypertensie dient in nauwe samenwerking tussen cardioloog en longarts plaats te vinden. • Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn zeer belangrijk bij de diagnostiek van pulmonale hypertensie. • Elektrocardiografie, echografie en inspanningsonderzoek kunnen belangrijke aanwijzingen geven voor de aanwe-

• •

•

•

•

•

•

zigheid van pulmonale hypertensie, maar zijn hiervoor niet bewijzend. Rechtskatheterisatie is het sluitstuk van de diagnostiek. Een wiggendruk of diastolische linkerventrikeldruk van meer dan 18 mmHg is bewijzend voor een cardiale oorzaak van pulmonale hypertensie. Bij een abnormale perfusiescan bij een patiënt met pulmonale hypertensie moet pulmonalisangiografie worden uitgevoerd. Bij patiënten met pulmonale hypertensie uit groep 2, 3 en 5 dient de behandeling gericht te zijn op de oorzaak van het cardiale of pulmonale lijden. Bij pulmonale hypertensie ten gevolge van chronische longembolieën moet altijd een pulmonale endarteriëctomie worden overwogen. Pulmonale arteriële hypertensie wordt behandeld met prostacycline, fosfodi-esterase-5-remmers en endothelinereceptorantagonisten. Tot nu toe is er geen bewijs dat deze medicamenten ook effectief zijn bij de andere vormen van pulmonale hypertensie. De druk in de arteria pulmonalis kan niet worden gebruikt om het ziektebeloop te vervolgen.

Literatuur Barst RJ, McGoon M, Torbicki A, Sitbon O, Krowka MJ, Olschewski H, et al. Diagnosis and differential assessment of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol. 2004;43(12 Suppl S):40S-47S. Chemla D, Castelain V, Herve P, Lecarpentier Y, Brimioulle S. Haemodynamic evaluation of pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2002;20:1314-31. Cool CD, Groshong SD, Oakey J, Voelkel NF. Pulmonary hypertension: cellular and molecular mechanisms. Chest. 2005;128:565S-571S. D’Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, Bergofsky EH, Brundage BH, Detre KM, et al. Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry. Ann Intern Med. 1991;115:343-9. Galie N, Seeger W, Naeije R, Simonneau G, Rubin LJ. Comparative analysis of clinical trials and evidence-based treatment algorithm in pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol. 2004;43:81S-88S. Humbert M, Sitbon O, Simonneau G. Treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2004;351:1425-36. McLaughlin VV, McGoon MD. Pulmonary arterial hypertension. Circulation. 2006;114:1417-31. Simonneau G, Galie N, Rubin LJ, Langleben D, Seeger W, Domenighetti G, et al. Clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2004;43:5S-12S.

H

Deel

Hartziekten onder bijzondere omstandigheden

453

49 Hartziekten bij atleten H. Heidbüchel

Inhoud 49.1 49.2 49.3 49.4

Inleiding 453 Achtergrond 453 Huidige inzichten 453 Conclusie 458 Kernpunten 458 Literatuur 458

fysiek actieve hartpatiënt voelt zich ook psychisch beter en heeft een betere levenskwaliteit dan zijn sedentaire buur. Het komt er dus op aan gericht advies te verstrekken zodat enerzijds de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit op populatieniveau vermindert, maar anderzijds de door sport geïnduceerde deterioratie van onderliggend hartlijden of plotse dood kan worden voorkomen.

49.3 Huidige inzichten 49.1 Inleiding Regelmatige fysieke activiteit leidt tot fysiologische cardiale aanpassingen, die worden samengevat als het ‘sporthart’ of ‘atletenhart’. Deze aanpassingen, die zowel op structureel en functioneel als op elektrisch niveau ontstaan, zijn soms echter moeilijk te onderscheiden van onderliggende hartziekten. In dit hoofdstuk worden de veranderingen van een sporthart beschreven en de elementen die kunnen helpen bij de differentiatie met pathologische aandoeningen. Uiteraard kunnen sportief actieve personen een andere hartziekte hebben, die al of niet bekend is. In dat geval kan men zich afvragen of sportinspanningen wenselijk zijn. Sport kan immers levensbedreigende situaties uitlokken, vooral ritmestoornissen. Bovendien kan intensieve fysieke activiteit het onderliggende ziekteproces versnellen. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op het herkennen van onderliggend hartlijden door middel van preparticipatiescreening en worden aanbevelingen gegeven voor sportdeelname door atleten met onderkend hartlijden.

49.2 Achtergrond Plotse dood bij atleten krijgt in de media naar verhouding veel aandacht, al is de prevalentie laag (gemiddeld 2,1/100.000 atleten per jaar). De verklaring ligt waarschijnlijk in het feit dat de prestatie van atleten als het toppunt van fysieke performance wordt beschouwd. De kwetsbaarheid daarvan komt hard aan. Nochtans kunnen de meeste gevallen van plotse dood worden voorkomen mits een nauwkeurige evaluatie wordt uitgevoerd van de bevindingen bij cardiovasculair onderzoek. Bovendien zijn de heilzame cardiovasculaire effecten van regelmatige fysieke training welbekend: zowel metabole als vasculaire veranderingen verlagen het risico op een cardiovasculair incident en op het risico op overlijden bij zo’n incident. De

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_49, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

49.3.1 Cardiovasculaire aanpassingen bij fysieke activiteit Indeling sportactiviteiten volgens type belasting De cardiovasculaire aanpassingen van het hart zijn afhankelijk van het type, de intensiteit en de duur van de inspanning. Conceptueel kunnen twee grote groepen sport worden onderscheiden: dynamische (isotone) en statische (isometrische) inspanningen. Bij geen enkele sport gaat het alleen om isotone óf isometrische activiteit, maar steeds om een combinatie van beide. De verschillende sportactiviteiten kunnen worden ingedeeld op basis van de graad van dynamische en statische belasting. Op die manier kan men een 3 × 3-rooster opbouwen, zoals weergegeven in tabel 49.1. Men dient onderscheid te maken tussen de onmiddellijke cardiovasculaire effecten die optreden bij sport, en de structurele en functionele aanpassingen op langere termijn door herhaalde training en competitie. Directe cardiovasculaire effecten Dynamische inspanningen vragen een grote zuurstofconsumptie, zeker indien er verschillende grote spiergroepen bij betrokken zijn. Door verhoging van het hartritme en een toename van het slagvolume zal het hartminuutvolume oplopen. De systolische bloeddruk stijgt, maar omdat de perifere weerstand doorgaans daalt, zal de diastolische bloeddruk bij isotone inspanningen dalen. Bij statische inspanningen is er een veel kleinere zuurstofbehoefte: het hartminuutvolume loopt licht op door een licht gestegen hartritme, maar het slagvolume blijft onveranderd. Ook de globale perifere weerstand blijft onveranderd, waardoor er een toename is van zowel de systolische als de diastolische bloeddruk. Dynamische inspanningen leiden dus vooral tot een volumebelasting van het hart (toename van het hartminuutvolume), terwijl statische inspanningen vooral een drukbelasting veroorzaken

454

DEEL H HARTZIEKTEN ONDER BIJZONDERE OMSTANDIGHEDEN

Tabel 49.1 Rooster dat verschillende sportactiviteiten indeelt naar de mate van statische (I-III) en dynamische (A-C) belasting. Bij de meeste sporten gaat het om een gecombineerde belasting, wat ook verklaart dat de cardiale aanpassingen van het gemengde type zijn (zie tekst). Dit rooster wordt ook gebruikt voor de aanbevelingen voor sportdeelname door patiënten/atleten met onderliggende structurele of aritmogene aandoeningen.

A laag dynamisch

B matig dynamisch

C hoog dynamisch

I laag statisch

schieten golf cricket

tafeltennis volleybal honkbal/softbal schermen tennis (dubbel)

squash langlaufen (wandelen) langeafstandslopen snelwandelen badminton

II matig statisch

zeilen karate/judo gymnastiek motorsport paardrijden duiken

sprint (lopen) figuurschaatsen atletiek (springen)

tennis (enkel) handbal zwemmen lopen (middellang) langlaufen (lopen) voetbal rugby hockey (ijs- of veld-) biatlon basketbal

III hoog statisch

windsurfen gewichtheffen waterskiën alpinisme bobslee en rodelen atletiek (werpnummers)

snowboarding worstelen skiën bodybuilden

triatlon snelschaatsen tienkamp wielrennen roeien boksen

(bloeddrukverhoging). Samen met de directe inotrope beïnvloeding van het hartspierweefsel leidt deze belasting tot veranderingen in de ventriculaire wandspanning en een verhoogde myocardiale zuurstofbehoefte. Deze veranderingen vormen op hun beurt de triggers voor de structurele en functionele aanpassingen op lange termijn die hieronder worden beschreven. Structurele aanpassingen Linker ventrikel De structurele aanpassingen van het hart aan fysieke activiteit werden bestudeerd met behulp van echocardiografie, en meer recent met magnetic resonance imaging (MRI) van het hart. Er zijn matige tot intensieve inspanningen gedurende > 3 uur per week nodig om detecteerbare aanpassingen te induceren. Zoals kan worden verwacht op basis van de volume- en/of drukbelasting tijdens sport zal dit vooral leiden tot hypertrofie van het linker ventrikel. Bij atleten die sport beoefenen met een overwegend dynamische belasting (bijvoorbeeld langeafstandslopers) zal men een grote toename van het gewicht van het linker ventrikel zien, tot 50% bij competitieve atleten (van gemiddeld circa 150 g tot circa 215 g). De wanddikte én de diameter van het linker ventrikel zullen toenemen (met een verhouding die nagenoeg constant blijft), hetgeen men omschrijft als eccentrische hypertrofie. De dimensies van het hart worden sterk bepaald door het postuur en het lichaamsgewicht en zijn los daarvan zonder meer groter bij mannen. Bovendien zijn de aanpassingen sterk genetisch

bepaald. Ook (verboden) prestatieverhogende middelen kunnen de cardiale veranderingen beïnvloeden. Bij statische belasting zal de gewichtstoename van het hart kleiner zijn (+25%), waarschijnlijk omdat de duur van de belasting korter is dan bij dynamische sporten. Er is geen belangrijke vergroting van het hart. De wanddikte neemt proportioneel dus meer toe (ongeveer 12%), hetgeen concentrische hypertrofie wordt genoemd. Bij intensieve duursporten zoals fietsen, maar ook bij roeien, zwemmen en crosscountryskiën, ziet men zowel een zeer uitgesproken dilatatie van het linker ventrikel (van gemiddeld ongeveer 49 mm bij controlepersonen tot ongeveer 55 mm en zelfs ≥ 60 mm vooral bij wielrenners) als een toename van de relatieve wanddikte. Er is dus een gemengde eccentrische/concentrische hypertrofie. De toename van de linkerventrikelmassa is bij intensieve duursporters ook het grootst van alle atleten (+65% tot ongeveer 260 g). De verdeling in duur- en krachtgetrainde harten kan dus zeker niet als een tweedeling worden opgevat, maar eerder als de uitersten van een spectrum. Er zijn aanwijzingen dat het beoefenen van ultra-uithoudingssporten bij een minderheid van de atleten kan leiden tot myocardiale beschadigingen met troponinestijgingen en echocardiografische contractiliteits- en relaxatieveranderingen van het linker ventrikel. Na het stoppen van training treedt een regressie van de massa, wanddikte en diameter van het linker ventrikel op, al blijft bij topatleten soms enkele jaren daarna een aanzienlijke linkerventrikel-

49

HARTZIEKTEN BIJ ATLETEN

dilatatie aanwezig. De vraag doet zich voor in hoeverre dit het gevolg is van het continueren van recreatieve sportactiviteiten, dan wel van een structurele adaptatie die niet volledig reversibel is. De toename van de wanddikte van het linker ventrikel kan leiden tot problemen bij de differentiatie tussen een ‘fysiologisch’ atletenhart en pathologische hypertrofische cardiomyopathie (HCM). Een wanddikte (septum of achterwand) van ≥ 13 mm kan compatibel zijn met HCM en wordt slechts bij 1,7% van de atleten aangetroffen. Het betreft vrijwel altijd roeiers of wielrenners. Een wanddikte van > 16 mm komt onder normale omstandigheden niet voor. In tegenstelling tot bij HCM is de interne linkerventrikeldiameter bij atleten vergroot. Ook symmetrische hypertrofie (verhouding septale/achterwanddikte < 1,5), regressie van de hypertrofie door aftrainen, ontbreken van een familiaire voorgeschiedenis, en een normale diastolische functie kunnen helpen bij de differentiatie tussen fysiologische aanpassing en pathologische hypertrofie. Rechter ventrikel, atria en skeletspieren Het rechter ventrikel vertoont grotendeels vergelijkbare veranderingen, die vooral met nieuwere MRI-technieken zichtbaar kunnen worden gemaakt. In een normaal sporthart wordt een gebalanceerde aanpassing van beide ventrikels gezien, met een toename van de interne diameter van het rechter ventrikel van 25% en van de rechterventrikelmassa van 37%. Ook de diameter van het linker en rechter atrium neemt toe in verhouding met de overige vergroting van het atletenhart. Een diameter van het linker atrium van ≥ 40 mm is aanwezig bij 20% van de atleten, opnieuw voornamelijk bij atleten die intensieve duursport beoefenen. Een diameter van het linker atrium van > 50 mm bij mannen en > 45 mm bij vrouwen is waarschijnlijk pathologisch. Naast cardiale aanpassingen zal training ook aanleiding geven tot aanpassingen in de skeletspieren. Door isotone training zal het oxidatieve metabolisme overheersen over het glycolytische metabolisme, hetgeen resulteert in een verbetering van de zuurstofextractie (en dus in een verhoging van het arterioveneuze zuurstofverschil). Bij isometrische training echter staat vooral vezelhypertrofie op de voorgrond en zal het metabolisme eerder glycolytisch worden. Functionele aanpassingen Hoewel er wat discordante gegevens bestaan, toont het merendeel van de onderzoeken dezelfde linker- en rechterventrikelejectiefractie in rust bij atleten en niet-atleten, en eenzelfde verhoging van deze fractie tijdens inspanning. Intensivering van de training of aftrainen leidt niet tot een verandering van de contractiliteitsindices. De indices van de diastolische linkerventrikelfunctie in rust zijn onveranderd bij duur- en krachtsporters. Er zijn aanwijzingen dat tijdens inspanningen de relaxatie in een duursporthart verbetert, waardoor het hart bij hogere hartritmen sneller kan vullen. Elektrocardiografische veranderingen De ECG-bevindingen bij atleten zijn een uiting van de verhoogde vagale/sympathische balans in rust en van de structurele hartaanpassingen. Ze zijn het meest uitgesproken bij intensieveduursportatleten. Het meest in het oog springend is de manifes-

455

te sinusbradycardie, zowel overdag als ’s nachts. Naast een vagale tonusverhoging is ook een intrinsieke vertraging van de sinusknoopautomaticiteit hiervoor verantwoordelijk. Er is een uitgesproken sinusaritmie, dikwijls in combinatie met een verschuiving van de oorsprong van de sinusimpuls (‘wandelende gangmaker’). Sinuspauzes van 2 tot 3 seconden komen frequent voor. Het trage sinusritme kan leiden tot een intermitterende competitie met een nodaal ritme (en AV-dissociatie). In rust is er dikwijls een verlengd P-R-interval (eerstegraads AV-blok) en holtermonitoring toont (vooral ’s nachts) periodiek een tweedegraads AV-blok type Wenckebach (mobitz-type-I-blok). Een mobitz-type-II-blok en een derdegraads AV-blok moeten doen denken aan onderliggende pathologie. Bij inspanningen (bijvoorbeeld ergometrie) klaren de geleidingsstoornissen normaal gesproken ook snel en volledig op. Atriale extrasystolen zijn doorgaans geen uiting van onderliggend hartlijden, maar komen mogelijk iets frequenter voor bij atleten. Veelvuldige ventriculaire extrasystolen echter (> 2000/24 uur) moeten aanleiding zijn tot nader onderzoek om onderliggend hartlijden met zekerheid uit te sluiten. Dat is a fortiori zo bij documentatie van ‘non-sustained’ ventrikeltachycardie (dat wil zeggen ≥ 3 slagen aan ≥ 100/min). Ook andere ritmestoornissen (atriale of ventriculaire aritmieën) zijn manifest pathologisch en vergen nader onderzoek. Het ECG bij atleten vertoont ook veranderingen in het QRScomplex die een uiting zijn van de eerder beschreven structurele aanpassingen. De sokolovindex (diepste S in V1 of V2, plus de grootste R in V5 of V6) is dikwijls groter dan 3,5 mV (de bovengrens in een normale populatie); slechts bij waarden van meer dan 5,3 mV wordt hij bij atleten als indicatief beschouwd voor potentieel pathologische linkerventrikelhypertrofie. De Ptopamplitude is dikwijls toegenomen en soms gehaakt, maar niet verbreed. Bij duursportatleten is dikwijls ook een r’ aanwezig in afleiding V1, een uiting van een toename van de rechterventrikelmassa. De as van het QRS-complex blijft normaal. Tot bij 40% van de atleten treden repolarisatieveranderingen op, die doorgaans atypisch zijn (J-punt- en ST-elevaties of -depressies, gewijzigde T-toppen). Toch moet bij negatieve T-toppen aan pathologie worden gedacht: in de rechter precordiale afleidingen kunnen ze wijzen op pathologische veranderingen van het rechter ventrikel (‘aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie’: ARVC) en in de linker precordiale afleidingen op hypertrofische cardiomyopathie. Ook een verbreed QRS-complex in V1-V2 (eventueel met ‘slurring’ op het einde ervan: ‘epsilongolf’) en de aanwezigheid van late potentialen moeten aanzetten tot het uitsluiten van structureel hartlijden (figuur 49.1). Bij ST-elevatie in de rechter precordiale afleidingen moet het brugadasyndroom worden uitgesloten; in dat laatste geval is het J-punt sterker verhoogd dan het ST-segment, wat omgekeerd is bij vroegtijdige repolarisatie.

49.3.2 Preparticipatie cardiovasculaire screening Onderzoek van een atleet of iemand die recreatief aan sport wil doen, heeft tot doel onderliggend cardiovasculair lijden te onderkennen. Plotse dood bij atleten ouder dan 35 jaar is voor-

456

DEEL H HARTZIEKTEN ONDER BIJZONDERE OMSTANDIGHEDEN

Figuur 49.1 ECG van een jonge wielrenner die zich presenteerde met een eenmalige episode van plotseling krachtsverlies tijdens een wedstrijd en documentatie van een inspanningsgeïnduceerde monomorfe ventrikeltachycardie. De negatieve T-toppen in de rechter precordiale afleidingen, het licht verbrede QRS-complex in V1-V2 met terminale slurring en de aanwezigheid van late potentialen (inset) zijn sterk suggestief voor aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie. Hoewel beeldvormend onderzoek van het rechter ventrikel (echografie, angiografie, NMR) geen bijzonderheden aantoonde, kon elektrofysiologisch onderzoek reproduceerbaar een (re-entry)tachycardie induceren met oorsprong in het rechter ventrikel, wat de diagnose bevestigde.

al het gevolg van ischemisch hartlijden, maar bij jongeren komen vele andere oorzaken voor, dikwijls met een monogenetische achtergrond. Het betreft onder meer hypertrofische cardiomyopathie, aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie, congenitale anomalieën van de coronaire arteriën, marfansyndroom, myocarditis en zogenoemde ‘channelopathieën’ (lang of kort QT-syndroom, brugadasyndroom, en andere). Intensieve fysieke activiteit fungeert als een trigger voor levensbedreigende aritmieën. Bij detectie van een dergelijke aandoening zal in veel gevallen een beperking van de intensiteit of van het type inspanningen nodig zijn om progressie van het onderliggende lijden niet te versnellen en/of potentiële fatale complicaties te voorkomen. Het onderzoek omvat in ieder geval een persoonlijke en familieanamnese, evenals een klinisch onderzoek (met palpatie van de liesarteriën en meting van de bloeddruk). Atypische symptomen zoals duizeligheid, kortademigheid, plotseling en transiënt krachtsverlies tijdens inspanning kunnen de enige aanwijzingen zijn voor een dreigend probleem en moeten daarom aanzetten tot waakzaamheid bij de cardiovasculaire evaluatie. Ook het belang van een ECG bij het onderzoek naar geschiktheid voor sportdeelname mag niet worden onderschat. Onlangs werd elektrocardiografisch onderzoek officieel door de Europese Vereniging voor Cardiologie aanbevolen vanaf de leeftijd van 13-14 jaar. Het ECG is immers een onmisbaar instrument voor de herken-

ning van onderliggend structureel hartlijden (hypertrofische cardiomyopathie, ARVC) of aritmogeen lijden (lang en kort QTsyndroom, brugadasyndroom, wolff-parkinson-whitesyndroom (WPW)) dat onmogelijk kan worden onderkend met alleen het afnemen van de anamnese en klinisch onderzoek. Er zijn aanwijzingen dat routinematige ECG-screening zelfs effectiever is dan echocardiografie voor het vroegtijdig opsporen van hypertrofische cardiomyopathie.

49.3.3 Aanbevelingen voor sportdeelname bij onderliggend hartlijden Er bestaan Noord-Amerikaanse en Europese aanbevelingen voor competitieve sportbeoefening door atleten met pre-existent hartlijden, hypertensie, ritme- en geleidingsstoornissen en dergelijke. In een reeks recente publicaties heeft de Werkgroep Sportgeneeskunde van de Europese Vereniging voor Cardiologie deze uitgebreid naar aanbevelingen voor recreatieve sportinspanningen. Congenitaal hartlijden Evaluatie op dit gebied vergt specialistisch advies gezien de diversiteit en de complexiteit van de afwijkingen, waarbij aangetoonde positieve effecten van fysieke activiteit op het alge-

49

HARTZIEKTEN BIJ ATLETEN

meen welbevinden zullen worden afgewogen tegen de hemodynamische belasting ervan en het risico op uitlokking van aritmieën. Verworven kleplijden Bij lichte mitralis- en aortaklepinsufficiëntie kan alle sportactiviteit worden toegestaan, ook competitief. Daar staat tegenover dat reeds bij lichte klepstenosen intensieve dynamische of statische inspanningen gecontra-indiceerd zijn. Bij matig tot ernstig kleplijden is competitiesport gecontra-indiceerd, met uitzondering van activiteiten met een lage dynamische of statische belasting (zie tabel 49.1). Een jaarlijkse echocardiografische controle is in ieder geval noodzakelijk om progressie van het kleplijden en/of het optreden van progressieve linkerventrikeldisfunctie en/of linkeratriumdilatatie tijdig te onderkennen. Ook bij kunstkleppen zijn intensieve inspanningen gecontra-indiceerd. Patiënten die ontstollingstherapie krijgen, moeten contactsporten mijden. Bij patiënten met een mitralisklepprolaps en een voorgeschiedenis van syncope, familiaire plotse dood of met frequente/complexe atriale of ventriculaire aritmieën is competitiesport gecontraindiceerd. Ischemisch hartlijden Het positieve effect van regelmatige fysieke activiteit op het risico op morbiditeit en mortaliteit door ischemisch hartlijden weegt zeker op tegen het feit dat sport een acuut coronair incident kan uitlokken. Dat neemt niet weg dat patiënten met een verhoogd risico het best geadviseerd kunnen worden de intensiteit van hun fysieke activiteiten te beperken. Bij bewezen ischemisch hartlijden zijn competitieve inspanningen niet meer toegestaan indien het risico op recidief hoog is. Ook anderen zal worden geadviseerd zich te beperken tot een lage tot matige belasting. Beperking wordt ook aangeraden bij patiënten met een hoog a priori risicoprofiel op ischemisch hartlijden zonder voorafgaand event (> 5% global SCORE). Cardiomyopathieën, marfansyndroom en hypertensie De differentiatie tussen hypertrofische cardiomyopathie of aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie (ARVC) en het atletenhart kwam al eerder aan de orde. Gezien het significant verhoogde risico op plotse dood bij dergelijke atleten zijn competitieve sporten uitgesloten. Hetzelfde geldt voor patiënten met een gedilateerde cardiomyopathie of een actieve (peri)myocarditis. De laatste patiëntengroep kan na zes maanden genezing met evidentie voor volledig herstel alle sportdeelname hervatten. De aanwezigheid of een sterk vermoeden van het marfansyndroom sluit ook alle competitieve sportparticipatie uit. Regelmatige sportactiviteiten maken deel uit van het algemeen cardiologisch advies ter behandeling van hypertensie. Bij blijvend verhoogde waarden (> 140/90 mmHg) is aanvullende medicamenteuze therapie aangewezen: bij atleten zijn calciumantagonisten of remmers van het renineangiotensinesysteem de eerste keus (eventueel in combinatie). Bij goed gecontroleerde bloeddrukwaarden moet slechts tot restrictie van intensieve statische of dynamische sporten worden overgegaan wanneer er andere risicofactoren aanwezig zijn (zoals dislipidemie, obesitas, familiaire omstandigheden, enzovoort).

457

Ritme- en geleidingsstoornissen Bij pauzes > 3 seconden door sinusbradycardie of AV-nodale geleidingsstoornissen, of wanneer de stoornissen onvolledig afnemen tijdens inspanning, moet actief naar symptomen worden gezocht. Bij symptomatische atleten kan een periode van één tot twee maanden deconditionering worden overwogen. Bij een vermindering van de klachten en van de ritme- of geleidingsstoornissen kan het sporten worden hervat. Slechts zelden is implantatie van een pacemaker vereist. Dikwijls is bij die atleten onderliggend hartlijden aanwezig, dat mede zal bepalen hoe intensief daarna kan worden gesport. Bij atleten met een pacemaker zijn competitieve inspanningen met een hoge cardiovasculaire belasting en sporten met een risico op trauma ter hoogte van de implantatieplaats gecontra-indiceerd. Atriale extrasystolen vormen geen belemmering voor sportdeelname. Er zijn evenwel aanwijzingen dat atriumfibrilleren en atriumflutter vaker voorkomen bij actieve of oud-atleten. De redenen zijn divers, waarschijnlijk zowel functioneel (vagale hypertonie, verhoogde sympathische tonus tijdens sport) als structureel (atriumdilatatie en atriumhypertrofie). Bij atriale ritmestoornissen zijn het beleid en het sportadvies erop gericht hemodynamisch compromitterende situaties tijdens inspanningen door een snelle AV-geleiding te voorkomen. Dit is dikwijls niet eenvoudig te bereiken met medicijnen omdat bètablokkers niet worden verdragen of zelfs verboden zijn. Klasse-I-antiaritmica als monotherapie zijn gecontra-indiceerd omdat ze kunnen leiden tot atriumflutter met 1:1 AV-geleiding. Zeker bij patiënten met gedocumenteerde atriumflutter is ablatie aanbevolen als eerstelijnstherapie. De resultaten van ablatie-ingrepen in verband met atriumfibrilleren bij atleten zijn nog niet bekend en het curatief potentieel ervan moet worden afgewogen tegen de risico’s. Bij aanwezigheid van een kentbundel met antegrade geleiding (pre-excitatie op het ECG) is ablatie verplicht indien de patiënt manifeste aritmieën doormaakte. Bij asymptomatische pre-excitatie wordt een invasief elektrofysiologisch onderzoek aangeraden bij competitieve atleten, met aanvullende ablatie bij evidentie voor een korte antegrade refractaire periode en/of induceerbare aritmieën. Documentatie van ventriculaire extrasystolen, zeker indien ze frequent voorkomen (dat wil zeggen > 2000/24 uur), moet aanleiding zijn voor nader onderzoek van de atleet omdat ze het eerste teken kunnen zijn van onderliggend hartlijden of een primaire elektrische aandoening (zie hierboven). Ventriculaire aritmieën kunnen leiden tot (pre)syncope of plotse dood. Om dit te voorkomen worden competitieve of intensieve recreatieve inspanningen daarom dikwijls verboden. In sommige gevallen zal meer specifiek deelname aan sporten waarbij (kortstondig) bewustzijnsverlies verregaande effecten kan hebben op de patiënt of zijn omgeving worden afgeraden. De arts moet ook de misconceptie bespreken dat systematische of progressieve training inspanningsgeïnduceerde aritmieën kan voorkomen of genezen. Er is geen vast algoritme ter uitsluiting van onderliggend cardiaal lijden bij patiënten met suggestieve symptomen of gedocumenteerde ventriculaire aritmieën, maar de onderzoeken betreffen zowel specialistisch beeldvormend onderzoek (echocardiografie, MRI, angiografisch onderzoek van het linker en rechter ventrikel en coronaire angiografie) als verdere elektri-

458

sche evaluatie (late potentialen-ECG, inspannings-ECG, holtermonitoring of eventregistratie tijdens training/competitie, en soms zelfs een invasief elektrofysiologisch onderzoek). Voor een bespreking van de verschillende aritmogene entiteiten en hun evaluatie wordt verwezen naar de literatuur. In zeldzame gevallen kan het aritmogeen substraat geableerd worden en is ongelimiteerde sportdeelname nadien weer mogelijk. Soms zal geopteerd moeten worden voor de implantatie van een automatische defibrillator (ICD). Competitieve sporten zijn dan niet toegestaan, tenzij met een lage intensiteit. Recreatief zijn matige inspanningen toegestaan. De ICD is dus geen vervanging van de aanbevelingen voor sportparticipatie bij het onderliggend structureel en aritmogeen lijden.

49.4 Conclusie De preventieve effecten van fysieke inspanning op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit zijn genoegzaam bekend. In een steeds meer sedentaire samenleving is het aanzetten tot meer beweging een opdracht van elke arts. Daar staat tegenover dat ook het feit moet worden onderkend dat sportactiviteiten fatale incidenten kunnen uitlokken bij patiënten met structurele of aritmogene aandoeningen of deze aandoeningen kunnen verergeren. Inzicht in de verwachte fysiologische adaptatie aan fysieke activiteit en differentiatie van soms subtiele uitingen van onderliggende pathologie zullen helpen om een gepast advies te geven aan eenieder om werkelijk ‘gezond’ te kunnen sporten.

DEEL H HARTZIEKTEN ONDER BIJZONDERE OMSTANDIGHEDEN

• •

•

•

•

•

•

•

Kernpunten • Fysieke activiteit is altijd een combinatie van dynamische en statische belasting. De intensiteit en verhouding daarvan zijn afhankelijk van het type sport. • Dynamische inspanningen leiden tot volumebelasting van het hart, statische inspanningen tot drukbelasting. Dynamische en statische inspanningen leiden tot excentrische respectievelijk concentrische linkerventrikelhypertrofie. Bij de meeste atleten is een tussenvorm aanwezig. • Ultra-uithoudingssporten kunnen sporadisch met lichte myocardiale beschadiging gepaard gaan. De vraag doet zich voor of blijvende linkerventrikeldilatatie na een sportcarrière wijst op een onomkeerbare adaptatie van het ventrikel. • Een wanddikte van het linker ventrikel > 16 mm is altijd pathologisch (hypertrofische cardiomyopathie). Waarden

•

•

•

tussen 13 en 16 mm bij roeiers of wielrenners kunnen nog normaal zijn. Differentiatie vraagt een gedegen evaluatie. De veranderingen in de andere hartkamers lopen doorgaans parallel met die in het linker ventrikel. De in rust gemeten indices van de systolische en diastolische activiteit van het linker en rechter ventrikel zijn dezelfde als bij niet-atleten. Veel kleine ECG-afwijkingen in rust verdwijnen bij zelfs lichte inspanning. Dit onderstreept hun fysiologische origine. Een mobitz-type-II-blok en een derdegraads atrioventriculair blok zijn doorgaans pathologisch. Atriale extrasystolen zijn benigne, maar veelvuldige ventriculaire extrasystolen moeten aanleiding zijn tot het uitsluiten van onderliggend hartlijden. Fysiologische adaptatie leidt tot een toename van de QRS-amplitude en dikwijls een r’ in V1. De QRS-as blijft normaal. Zeer hoge voltages, een verbreed QRS en/of negatieve T-toppen (in de rechter of linker precordiale afleidingen) zijn doorgaans niet fysiologisch. Het sportcardiologisch onderzoek moet gericht zijn op het herkennen van onderliggend hartlijden. Het onderzoek omvat een persoonlijke én een familieanamnese, een klinisch onderzoek en elektrocardiografie (vanaf de leeftijd van 13-14 jaar). Atypische symptomen tijdens sportbeoefening zijn dikwijls een belangrijke aanwijzing, maar moeten actief worden nagevraagd. Er bestaat goede literatuur waarin voor verschillende onderliggende aandoeningen de toelaatbare intensiteit van sportactiviteiten zijn omschreven, zowel voor competitieve atleten als voor recreatieve sporters. Bij patiënten met kleplijden moet jaarlijks een echocardiografisch onderzoek worden verricht. Bij ischemisch hartlijden zijn intensieve competitieve inspanningen doorgaans uitgesloten. Ook bij hypertensiepatiënten bepaalt het globale risico de graad van toelaatbare belasting. Atriumfibrilleren en atriumflutter komen frequenter voor bij atleten. Deze stoornissen zijn niet altijd ongevaarlijk. Flutter dient geableerd te worden. Bij atriumfibrilleren moet het ventriculaire ritme bij inspanningen worden gecontroleerd. Bij frequente ventriculaire extrasystolen, runs van ventrikeltachycardie of symptomen/tekenen die kunnen wijzen op hun aanwezigheid is specialistisch onderzoek noodzakelijk (beeldvorming en elektrofysiologie).

Literatuur Abergel E, Chatellier G, Hagege AA, Oblak A, Linhart A, Ducardonnet A, et al. Serial left ventricular adaptations in world-class professional cyclists: implications for disease screening and follow-up. J Am Coll Cardiol. 2004;44:144-9. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol. 2003;42:1959-63.

49

HARTZIEKTEN BIJ ATLETEN

459

Corrado D, Pelliccia A, Bjornstad HH, Vanhees L, Biffi A, Borjesson M, et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26:516-24. Fagard RH. Impact of different sports and training on cardiac structure and function. Cardiol Clin. 1997;15:397-412. Heidbuchel H, Panhuyzen-Goedkoop N, Corrado D, Hoffmann E, Biffi A, Delise P, et al. Recommendations for participation in leisure-time physical activity and competitive sports in patients with arrhythmias and potentially arrhythmogenic conditions. Part I. Supraventricular arrhythmias and pacemakers. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006;13:475-84. Maron BJ, Zipes DP. Introduction: eligibility recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities-general considerations. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1318-21. Neilan TG, Yoerger DM, Douglas PS, Marshall JE, Halpern EF, Lawlor D, et al. Persistent and reversible cardiac dysfunction among amateur marathon runners. Eur Heart J. 2006;27:1079-84. Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH, Anastassakis A, Arbustini E, Assanelli D, et al. Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: a consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26:1422-45. Pelliccia A, Maron BJ, Culasso F, DiPaolo FM, Spataro A, Biffi A, et al. Clinical significance of abnormal electrocardiographic patterns in trained athletes. Circulation. 2000;102:278-84. Pelliccia A, Maron BJ, DiPaolo FM, Biffi A, Quattrini FM, Pisicchio C, et al. Prevalence and clinical significance of left atrial remodeling in competitive athletes. J Am Coll Cardiol. 2005;46:690-6. Pelliccia A, Maron BJ, Spataro A, Proschan MA, Spirito P. The upper limit of physiologic cardiac hypertrophy in highly trained elite athletes. N Engl J Med. 1991;324:295-301. Pelliccia A, Saner H. Participation in leisure-time physical activities and competitive sports in patients with cardiovascular disease: how to get the benefits without incurring risks. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005;12:315-7. Rifai N, Douglas PS, O’Toole M, Rimm E, Ginsburg GS. Cardiac troponin T and I, echocardiographic wall motion analyses, and ejection fractions in athletes participating in the Hawaii Ironman Triathlon. Am J Cardiol. 1999;83:1085-9. Scharhag J, Schneider G, Urhausen A, Rochette V, Kramann B, Kindermann W. Athlete’s heart: right and left ventricular mass and function in male endurance athletes and untrained individuals determined by magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1856-63. Stein R, Medeiros CM, Rosito GA, Zimerman LI, Ribeiro JP. Intrinsic sinus and atrioventricular node electrophysiologic adaptations in endurance athletes. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1033-8.

461

50 Coronaire hartziekten bij vrouwen en zwangerschap A.H.E.M. Maas en J.W. Roos-Hesselink

Inhoud 50.1 50.2

Coronaire hartziekten bij vrouwen 461 Zwangerschap 462 Kernpunten 464 Literatuur 465

50.1 Inleiding: coronaire hartziekten bij vrouwen Hart- en vaatziekten zijn in de westerse landen niet alleen bij mannen maar ook bij vrouwen de belangrijkste doodsoorzaak. Atherosclerose begint bij vrouwen gemiddeld tien jaar later dan bij mannen, vooral omdat de endogene oestrogeenspiegels in de vruchtbare levensfase een beschermend effect hebben op de vaatwand. Bij vrouwen treden verreweg de meeste hartinfarcten en CVA’s op na het zestigste jaar. Gemiddeld zijn vrouwen met een hartinfarct ouder dan mannen, hebben zij minder uitgebreide afwijkingen aan de coronaire arteriën en hebben zij een grotere comorbiditeit zoals overgewicht, hypertensie, diabetes mellitus en het metabool syndroom, met als gevolg een hogere mortaliteit bij het acute myocardinfarct en bij coronaire interventies.

50.1.1 Rol van oestrogene hormonen Een vroege menopauze (< 40 jaar), op natuurlijke of chirurgische wijze ontstaan, kan als een risicofactor voor coronaire sclerose worden beschouwd. Oestrogenen hebben een regulerend effect op een breed scala van circulerende metabole factoren, zoals de lipiden, ontstekingsfactoren en het stollingssysteem. Daarnaast hebben ze een direct effect op de alfa- en bètareceptoren in de vaatwand. Premenopauzale vrouwen met klinisch manifeste atherosclerose hebben gemiddeld lagere oestrogeenspiegels. De hormoonstatus speelt ook een belangrijke rol bij een endotheeldisfunctie zonder obstructieve afwijkingen op jonge leeftijd. Na de menopauze wordt het lipideprofiel ongunstiger, onder andere door een toename van het totale en LDL-cholesterolgehalte met gemiddeld 10-14%. Terwijl oestrogenen een beschermend effect hebben op de gezonde vaatwand, heeft hormoontherapie na de menopauze geen preventieve waarde voor atherosclerose. Het gebruik van de orale anticonceptiepil bij vrouwen die niet roken leidt niet tot een verhoging van het risico op een myocardinfarct, terwijl dit bij pilgebruiksters die roken wel het geval is.

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_50, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

50.1.2 Risicofactoren bij vrouwen Bij vrouwen is aangetoond dat een gezonde leefstijl met veel lichaamsbeweging, in afwezigheid van risicofactoren, resulteert in een zeer laag risico op het ontstaan van hart- en vaatziekten. De meeste risicofactoren bij mannen en vrouwen zijn niet wezenlijk verschillend, maar er zijn duidelijke accentverschillen en seksegerelateerde factoren. Vrouwen bij wie in een of meer zwangerschappen hypertensie, diabetes of pre-eclampsie is ontstaan, vooral als die gecompliceerd is door intra-uteriene groeiachterstand of vruchtdood, hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van cardiovasculaire aandoeningen op latere leeftijd. Op jonge leeftijd (< 50 jaar) is het relatieve risico van roken op atherosclerose bij vrouwen significant groter dan bij mannen. Zware rooksters komen gemiddeld 1,5-2 jaar eerder in de menopauze. In de Nurses’ Health Study is aangetoond dat ook het roken van enkele sigaretten per dag leidt tot een verdubbeling van het risico op een myocardinfarct. Diabetes mellitus geeft bij vrouwen een bijna tweemaal zo hoog risico op hart- en vaatziekten als bij mannen en is een belangrijke oorzakelijke factor bij de hogere sterfte bij vrouwen. Ook bij premenopauzale vrouwen doet diabetes het relatieve leeftijdsvoordeel op atherosclerose teniet. Een extra agressieve benadering van leefstijl en alle andere aanwezige risicofactoren is bij vrouwen met diabetes van groot belang. In de leeftijdsgroep > 80 jaar komt geïsoleerde systolische hypertensie 14% vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en is een belangrijke oorzaak van cerebrovasculaire sterfte. Hypertensie leidt bij vrouwen vaker tot linkerventrikelhypertrofie en (diastolisch) hartfalen dan bij mannen. Maar ook een hoognormale bloeddruk (≤ 140/90 mmHg) leidt op langere termijn tot meer cardiovasculaire complicaties bij vrouwen dan bij mannen. Een beginnende hypertensie manifesteert zich vaak rond de menopauze en is een veelvoorkomende oorzaak van ‘aspecifieke’ precordiale klachten op deze leeftijd. Het relatieve risico van hypercholesterolemie is bij vrouwen jonger dan 65 jaar kleiner dan bij mannen, terwijl verlaagde HDL-cholesterolwaarden daarentegen belangrijker zijn. Hoewel vrouwen in de meeste grote lipideonderzoeken sterk ondervertegenwoordigd zijn, lijkt het effect van behandeling met cholesterolverlagende therapie niet anders te zijn dan bij mannen. Vrouwen die lijden aan het polycysteusovariumsyndroom (PCOS) hebben een groter risico op de ontwikkeling van insulineresistentie en het metabool syndroom. De negatieve gevolgen van het metabool syndroom op het cardiovasculaire systeem zijn bij vrouwen belangrijker dan bij mannen.

462

DEEL H HARTZIEKTEN ONDER BIJZONDERE OMSTANDIGHEDEN

50.1.3 Verschillen tussen mannen en vrouwen bij de diagnostiek van coronaire hartziekten

50.1.4 Angina pectoris zonder obstructieve afwijkingen

De diagnostiek van coronairlijden is bij vrouwen lastiger dan bij mannen omdat zij vaker niet-cardiale klachten van pijn op de borst hebben, een lagere inspanningscapaciteit en bij coronaire angiografie minder uitgebreide afwijkingen tonen. De kleinere diameter van de coronaire arteriën en aspecifieke ECG-afwijkingen zijn andere factoren die bijdragen aan een lagere sensitiviteit (61%) en specificiteit (70%) van niet-invasief diagnostisch onderzoek. – Klachten. Typische angina pectoris kan een relatief onbetrouwbare klacht bij vrouwen jonger dan 55 jaar zijn. Naarmate vrouwen ouder zijn en de kans op obstructieve coronaire afwijkingen groter is, neemt de waarde van de anamnese sterk toe. Bij het acute coronaire syndroom hebben vrouwen klachten van pijn op de borst die vergelijkbaar zijn met die van mannen, maar met meer bijkomende klachten zoals misselijkheid, braken, enzovoort. – Elektrocardiogram. Er zijn geen geslachtsspecifieke criteria voor de interpretatie van ECG’s. Wel hebben vrouwen een hogere hartfrequentie met gemiddeld een langer QT-interval. Bij het acute coronaire syndroom zijn de ST-T-elevaties bij vrouwen op jongere leeftijd minder uitgesproken dan bij mannen. – Inspannings-ECG. De betrouwbaarheid van de diagnostiek hangt sterk af van de menopauzale status, de prevalentie van de ziekte en het prestatievermogen. Een beperkte maximale inspanningscapaciteit, vergelijkbaar met lichte huishoudelijke werkzaamheden, is een slecht prognostisch teken. Bij jonge vrouwen kunnen circulerende endogene oestrogenen, evenals het gebruik van digoxinemedicatie, bij fietsproeven zorgen voor fout-positieve uitslagen. Daarnaast bemoeilijken aspecifieke ST-T-veranderingen op het rust-ECG de interpretatie van het inspannings-ECG. – Myocard perfusie scintigrafie (MPS). Dit onderzoek geeft bij vrouwen vaker fout-positieve uitslagen door overprojectie van de mammae, en fout-negatieve uitslagen door de kleinere diameter van de coronaire arteriën en minder uitgebreide afwijkingen op jongere leeftijd. – Coronaire kalkscore met ‘electron beam computed tomography’ (EBCT) of ‘multislice computed tomography’ (MSCT). Een negatieve kalkscore, dat wil zeggen de afwezigheid van kalk in de coronaire arteriën, heeft vooral bij vrouwen met een intermediair cardiovasculair risico (10-jaarsrisico 1020%) een sterk voorspellende waarde voor de afwezigheid van coronaire sclerose. Het meten van de coronaire kalkscore kan zinvol zijn als er twijfel bestaat over de diagnose, maar geeft geen aanwijzingen over de mate van obstructie van de gevonden afwijkingen.

Het cardiale syndroom X wordt gekenmerkt door typische klachten van pijn op de borst, bij een afwijkende inspanningstest of andere objectieve tekenen van myocardischemie, zonder aanwijzingen voor obstructieve afwijkingen bij coronaire angiografie. De onderliggende oorzaak is divers en kan gerelateerd zijn aan een disfunctie van het endotheel of een verminderde functie van de coronaire microcirculatie. Daarbij kan een (relatieve) oestrogeendeficiëntie of een extraluminale atherosclerose, waarbij nog geen sprake is van obstructie, een rol spelen. Hoewel deze patiënten regelmatig voor hun klachten worden opgenomen is de prognose meestal goed. Toch ontwikkelt 20-30% van deze vrouwen binnen tien jaar klinisch manifeste coronaire afwijkingen. De therapie bestaat uit de gebruikelijke anti-angineuze medicatie en een goede behandeling van de aanwezige risicofactoren.

50.1.5 Vrouwen en hartfalen Hartfalen ten gevolge van coronaire hartziekten komt bij mannen iets vaker voor dan bij vrouwen, terwijl hypertensie bij vrouwen vaker aanleiding geeft tot hartfalen. Hartfalen met een goede ejectiefractie (> 50%), ook wel diastolische disfunctie genoemd, komt bij vrouwen significant vaker voor dan bij mannen. De meeste hartfalenonderzoeken wijzen op een betere prognose van hartfalen bij vrouwen dan bij mannen.

50.1.6 Prognose van coronaire hartziekten bij vrouwen De sterfte aan het acute hartinfarct is bij jonge vrouwen (< 55 jaar) bijna tweemaal zo hoog als bij jonge mannen, terwijl de ernst van de obstructieve afwijkingen geringer is. De oorzaak is gelegen in een combinatie van factoren, waaronder een andere plaquecompositie op jongere leeftijd en meer invloed van microvasculaire endotheeldisfunctie en vasospasme. Bij oudere vrouwen daarentegen zijn de hogere morbiditeit en mortaliteit bij het acute myocardinfarct en bij coronaire interventies vooral het gevolg van meer aanwezige risicofactoren, de kleinere diameter van de coronaire arteriën en de grotere comorbiditeit.

50.2 Zwangerschap 50.2.1 Fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap

Zie verder deel B Diagnostisch onderzoek. Een zwangerschap leidt tot forse hemodynamische veranderingen (figuur 50.1). Het meest opvallend is de verdubbeling van het bloedvolume aan het einde van de zwangerschap, waarbij het plasmavolume meer stijgt dan het volume van de rode bloedcellen, en er een fysiologische anemie ontstaat. Tijdens de nor-

50

463

CORONAIRE HARTZIEKTEN BIJ VROUWEN EN ZWANGERSCHAP

50 HMV

50.2.3 Zwangerschap bij vrouwen met een hartaandoening

% toename

40 30

SV

20

HF

10

5

8

12

16

20

24

28

32

36

38

weken

Figuur 50.1 Hemodynamische veranderingen tijdens de zwangerschap (met dank aan J.P.M. Hamer). HMV = hartminuutvolume; SV = slagvolume; HF = hartfrequentie.;

male zwangerschap neemt het hartminuutvolume toe met 4050%; de maximale toename wordt bereikt rond 28 weken. De hartfrequentie stijgt gemiddeld 10-20 slagen per minuut. De perifere vaatweerstand en de pulmonale vaatweerstand dalen. Tijdens de bevalling stijgt het veneuze aanbod aan het hart bij het samentrekken van de uterus en neemt het hartminuutvolume nog eens met 25% toe. Pijn en angst kunnen tot een verdere stijging van het hartminuutvolume leiden. De samentrekkende uterus kan echter ook de vena cava inferior dichtdrukken, waardoor de veneuze terugstroom naar het hart fors daalt. Doordat direct na de bevalling veel bloed uit de uterus terugstroomt in de circulatie en door de decompressie van de vena cava inferior kan de veneuze terugstroom naar het hart fors toenemen (autotransfusie). Ongeveer zes weken na de bevalling is de normale circulatie hersteld.

50.2.2 Klachten en symptomen tijdens de normale zwangerschap Door de hemodynamische veranderingen kunnen tijdens de normale zwangerschap klachten en symptomen ontstaan die ook bij een hartaandoening kunnen passen. Vermoeidheid en een verminderde inspanningstolerantie zijn normaal tijdens de zwangerschap en door reflux kan ook pijn op de borst optreden. Milde kortademigheid komt voor bij 75% van de normale zwangeren, maar progressieve kortademigheid en nachtelijke aanvallen van kortademigheid komen zelden voor. Hartkloppingen komen vaak voor door de fysiologische sinustachycardie of door het optreden van extrasystolen, maar een syncope tijdens inspanning past meer bij een hartaandoening. Bij lichamelijk onderzoek kan een systolisch geruis worden gevonden door de fysiologische toename van het slagvolume en aan het eind van de zwangerschap kan ook enkeloedeem ontstaan. Als echter een diastolisch geruis wordt gehoord, of oedeem wordt gevonden aan het begin van de zwangerschap, dient verder onderzoek te worden verricht.

Door de sterk verbeterde overleving is het aantal volwassenen met een aangeboren hartafwijking fors toegenomen. Veel van hen zijn op jonge leeftijd geopereerd, maar hebben nog restafwijkingen of late complicaties. Wanneer er een actuele zwangerschapswens bestaat, moet de individuele cardiale situatie zo goed mogelijk worden vastgesteld. Klachten van kortademigheid in rust of tijdens normale inspanning vóór de zwangerschap zijn een risicofactor voor het ontstaan van complicaties. Ook moet het medicatiegebruik in kaart worden gebracht vanwege mogelijke gevaren voor het ongeboren kind. Een eerder doorgemaakte vasculaire gebeurtenis, zoals hartfalen, het optreden van een TIA of CVA of symptomatische ritmestoornis, is eveneens een risico voor ernstige problemen tijdens de zwangerschap. Bij lichamelijk onderzoek is een lage zuurstofsaturatie (< 90%) een belangrijke risicofactor. Andere risicofactoren zijn mitralisklepstenose of aortaklepstenose, hartfalen en een verminderde ventrikelfunctie. Tijdens de zwangerschap moeten patiënten met een hartafwijking worden begeleid door een team bestaande uit ten minste een obstetricus, een cardioloog en een anesthesist, die samen een plan voor de bevalling opstellen. De eerste dagen na de bevalling kunnen nog grote volumeveranderingen optreden en moet de patiënte goed worden gecontroleerd.

50.2.4 Zwangerschap bij specifieke hartaandoeningen Kleplekkage Patiënten met een volumebelasting van het hart, bijvoorbeeld veroorzaakt door een aorta- of mitralisklepinsufficiëntie, hebben een licht verhoogd risico op hartfalen ten gevolge van het toegenomen circulerende volume tijdens de zwangerschap. Asymptomatische patiënten die nooit hartfalen hebben gehad en die een normale ventrikelfunctie hebben, verdragen een zwangerschap over het algemeen goed. Klepvernauwing Vooral een klepvernauwing aan de linkerkant van het hart kan problemen geven. Bij een matige aortaklepstenose wordt de toename van het hartminuutvolume belemmerd door de vernauwde gefixeerde klepopening. Patiënten met een mitralisklepstenose verdragen de fysiologische stijging van de hartfrequentie tijdens de zwangerschap niet goed omdat de diastolische vullingstijd van het linker ventrikel afneemt. Afhankelijk van de klachten kan een bètablokker worden voorgeschreven. Ritmestoornissen zoals atriumfibrilleren of een supraventriculaire tachycardie worden slecht verdragen en vereisen onmiddellijke behandeling met medicatie of een cardioversie. Bij patiënten met een ernstige aortaklepstenose zijn vooral de wisselingen in systeemweerstand die rond de bevalling optreden riskant. Als een patiënte met een ernstige mitralis- of aortaklepstenose zwanger is, kan een ballondilatatie worden overwogen. Het is echter beter om vóór de zwangerschap een inschatting van de risico’s te maken

464

en zo nodig tot behandeling over te gaan. Een pulmonalisklepstenose wordt over het algemeen goed verdragen, maar als de gradiënt vóór de zwangerschap al > 50 mmHg is, wordt eerst een ballondilatatie geadviseerd. Kunstklep Zwangerschap gaat gepaard met een verhoogde stollingsneiging en bij patiënten met een kunstklep ontstaat in 10% van de zwangerschappen een kleptrombose en/of embolie. Het gebruik van orale antistolling leidt echter niet alleen tot een verhoogd risico op miskramen – vooral in week 6 tot 12 van de zwangerschap – maar ook tot een verhoogd risico (6%) op afwijkingen bij de foetus. Fenprocoumon heeft een hoger risico dan acenocoumarol. Hogere doses (> 5 mg per dag) acenocoumarol gaan gepaard met een hoger risico op een foetale afwijking. Ongefractioneerde heparine is veilig voor de foetus, maar leidt tot een verhoogd risico voor de moeder, met 25% kans op een tromboembolie en 7% op overlijden. Over het gebruik van laagmoleculairgewichtheparine heerst onduidelijkheid. Dit middel is veilig voor de foetus en is bij diverse indicaties een effectieve antistolling, zoals bij een doorgemaakte longembolie. Bij patiënten met een mitraliskunstklep zijn echter meldingen van trombo-embolische complicaties. Marfansyndroom Het marfansyndroom is een autosomaal dominant overerfelijke aandoening met een herhalingsrisico voor het kind van 50%. In de zwangerschap is het risico op een aortadissectie het hoogst in het derde trimester en direct postpartum. Als de diameter van de aorta ascendens 50 mm of meer bedraagt, moet een zwangerschap worden ontraden. Bij een aortadiameter < 40 mm is het risico op dissectie of andere ernstige cardiale pathologie 1% en bij een aortadiameter > 40 mm is dit risico 10%. Het risico is hoger als de marfanpatiënte een familieanamnese van aortadissectie of plotse dood heeft. Gedurende de gehele zwangerschap wordt bètablokkade geadviseerd. Verminderde pompfunctie van het hart en peripartumcardiomyopathie Dit komt voor bij verschillende groepen patiënten, zoals patiënten met een hartspierziekte of een vroeger doorgemaakt hartinfarct, maar ook patiënten met een aangeboren hartafwijking die het rechter ventrikel als systeemventrikel gebruiken. De functie van het systeemventrikel bepaalt het risico. Wanneer hartfalen in de voorgeschiedenis voorkomt en wanneer de patiënte al vóór de zwangerschap een verminderde inspanningstolerantie heeft, wordt het risico op complicaties zeer hoog (tot 75%) en wordt zwangerschap ontraden. Als de patiënte tevoren in een goede conditie is, wordt een zwangerschap meestal goed verdragen. Van een peripartumcardiomyopathie is sprake bij een dilaterende cardiomyopathie en klinische tekenen van hartfalen in de laatste maanden van de zwangerschap en in de eerste maanden daarna, zonder dat er een duidelijk aanwijsbare oorzaak voor aanwezig is.

DEEL H HARTZIEKTEN ONDER BIJZONDERE OMSTANDIGHEDEN

Coronaire hartziekten Het optreden van een acuut coronair syndroom of van angina pectoris is zeldzaam tijdens de zwangerschap, maar de incidentie neemt toe door veranderingen in de leefstijl van vrouwen (roken, overgewicht, stress) in combinatie met de stijging van de leeftijd waarop vrouwen hun eerste kind krijgen. De diagnose wordt vaak gemist tijdens de zwangerschap omdat een aantal klachten, zoals pijn op de borst en misselijkheid, ook kan passen bij een normale zwangerschap en omdat er bij de arts een lage verdenking op cardiale problemen bestaat. Indien noodzakelijk kan met succes een coronaire interventie worden uitgevoerd. Pulmonale hypertensie Indien de systolische pulmonale druk meer dan twee derde van de systolische systeemdruk bedraagt, is er een absolute contraindicatie voor zwangerschap. Vooral voor vrouwen met het eisenmengersyndroom (zie hoofdstuk 44) geldt een hoog risico, met een mortaliteitscijfer van 30-50%.

50.2.5 Obstetrische en neonatale complicaties Vrouwen met een aangeboren hartafwijking hebben naast een verhoogd risico op cardiale problemen ook een verhoogd risico op obstetrische complicaties. Bij diverse aangeboren hartafwijkingen wordt een verhoogde incidentie van zwangerschapshypertensie en (pre-)eclampsie gevonden. Verder is er een relatief hoog percentage miskramen, vroeggeboorten en kinderen met een laag geboortegewicht. Ten slotte hebben patiënten met een aangeboren hartafwijking een kans van 3-5% om een kind te krijgen dat ook een aangeboren hartafwijking heeft.

50.2.6 Endocarditisprofylaxe Antibioticaprofylaxe is geïndiceerd voor een ingreep die waarschijnlijk lijdt tot een bacteriëmie. Bij een bevalling is de kans hierop slechts klein (0-5%), zodat profylaxe niet standaard wordt aanbevolen.

Kernpunten • Atherosclerose begint bij vrouwen gemiddeld tien jaar later dan bij mannen. • Endogene oestrogenen beschermen tegen atherosclerose in de vruchtbare levensfase. • Roken is bij jonge (< 50 jaar) vrouwen een grotere risicofactor dan bij jonge mannen. Ook diabetes mellitus is bij vrouwen een grotere risicofactor dan bij mannen. • Typische angina pectoris is bij vrouwen < 55 jaar niet altijd een betrouwbaar symptoom van belangrijke afwijkingen van de coronaire arteriën.

50

CORONAIRE HARTZIEKTEN BIJ VROUWEN EN ZWANGERSCHAP

• Niet-invasief onderzoek is bij vrouwen minder betrouwbaar dan bij mannen. • Vrouwen met een hartinfarct zijn gemiddeld ouder, hebben een hoger risicoprofiel en meer complicaties bij interventies dan mannen met een hartinfarct. • Risicofactoren voor problemen tijdens de zwangerschap bij patiënten met een aangeboren hartafwijking zijn: eerdere cardiale gebeurtenis (hartfalen, ritmestoornis, cere-

465

brovasculair accident), verminderde functionele klasse (NYHA III/IV) of cyanose (zuurstofsaturatie < 90%), obstructie van de linker harthelft (aorta-, mitralisklepstenose), en een verminderde systolische linkerventrikelfunctie (ejectiefractie < 40%). • Bij het ontbreken van risicofactoren is er 5% kans op cardiale problemen, bij één risicofactor is dat 27% en bij twee of meer risicofactoren 75%.

Literatuur Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review of the literature. Arch Intern Med. 2000;160:191-6. Douglas PS, Ginsburg GS. The evaluation of chest pain in women. N Engl J Med. 1996;334:1311-5. Gordon T, Kannel WB, Hjortland MC, McNamara PM. Menopause and coronary heart disease: the Framingham study. Ann Intern Med. 1978;89:157-61. Hochman JS, Tamis JE, Thompson TD, et al. Sex, clinical presentation, and outcome in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 1999;341:226-32. Hu FB, Stampfer MJ, Solomon CG, et al. The impact of diabetes mellitus on mortality from all causes and coronary heart disease in women. Arch Intern Med. 2001;161:1717-23. Meijboom LJ, Drenthen W, Pieper PG, et al. Obstetric complications in Marfan syndrome. Int J Cardiol. 2006;110:53-9. Mendelsohn ME, Karas RH. The protective effects of estrogen on the cardiovascular system. N Engl J Med. 1999;340:1801-11. Mieres JH, Shaw LJ, Arai A, et al. Role of noninvasive testing in the clinical evaluation of women with suspected coronary artery disease. Circulation. 2005;111:682-96. Oackley C, Child A, Lung A, et al. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2003;24:761-81. Pieper PG, Roos-Hesselink JW. Aangeboren hartafwijkingen en zwangerschap. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;25:1227-31. Presbitero P, Somerville J, Store S, et al. Pregnancy in cyanotic congenital heart disease. Outcome of mother and fetus. Circulation. 1994;89:2673-6. Ray JG, Vermeulen MJ, Schull MJ, Redelmeier DA. Cardiovascular health after maternal placental syndromes (CHAMPS): population-based retrospective cohort study. Lancet. 2005;366:1797-803. Siu SC, Sermer M, Harrison DA, et al. Risk and predictors for pregnancy related complications in women with heart disease. Circulation. 1997;96:2789-94. Stampfer MJ, Hu FB, Manson JE, et al. Primary prevention of coronary heart disease in women through diet and lifestyle. N Engl J Med. 2000;343:16-22. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med. 2001;345:1291-7.

467

51 Hartziekten en revalidatie R. Fagard en F. Dobbels

Inhoud 51.1 51.2 51.3 51.4 51.5

Inleiding 467 Definitie van cardiale revalidatie 467 Fasen in de cardiale revalidatie 468 Multidisciplinaire ambulante cardiale revalidatie 468 Conclusie 470 Kernpunten 470 Literatuur 471

51.1 Inleiding Jaren geleden gold voor patiënten met ischemisch hartlijden, en meer in het bijzonder voor hen die een hartinfarct doormaakten, wekenlange bedrust en strenge beperking van de fysieke activiteit. Men was er immers van overtuigd dat die langdurige rust nodig was voor stevige littekenvorming van het infarct en dat fysieke activiteit uitzetting van het litteken, aneurysmavorming en eventuele ruptuur in de hand zou kunnen werken. In de jaren vijftig van de vorige eeuw begon men zich evenwel te realiseren dat het gevaar voor ruptuur en aneurysmavorming van het infarct als gevolg van fysieke activiteit verwaarloosbaar was. Bovendien leidde langdurige bedrust op fysiek vlak tot orthostatische intolerantie en tot een hogere incidentie van veneuze trombose en longembolieën. Op psychosociaal vlak kwam men tot de conclusie dat deze houding het moreel aantastte, aanleiding gaf tot wanhoop, angsten opriep en resulteerde in ernstige ongerustheid over het hervatten van een normaal leefpatroon. Dit alles leidde tot een agressievere aanpak van de patiënt met ischemisch hartlijden, aanvankelijk uitsluitend tijdens het ziekenhuisverblijf, dat tevens progressief werd ingekort, later gevolgd door het trainen van de ambulante patiënt in speciaal daartoe opgestelde revalidatieprogramma’s. Waar in de beginjaren van de cardiale revalidatie de nadruk lag op fysieke training van patiënten na een ongecompliceerd myocardinfarct, vonden nadien twee belangrijke evoluties plaats. Enerzijds werden de indicaties uitgebreid tot patiënten die coronaire chirurgie, klepchirurgie, een harttransplantatie of een percutane coronaire interventie ondergingen, en tot patiënten met angina pectoris, hartfalen, congenitaal hartlijden of ritmestoornissen met of zonder pacemaker- of ICD-implantatie. In sommige richtlijnen komen zelfs patiënten met een hoog cardiovasculair risico maar zonder pathologie in aanmerking voor cardiale revalidatie. Anderzijds bleef de cardiale revalidatie niet beperkt

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_51, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

tot fysieke training, maar evolueerde ze steeds meer naar een multidisciplinaire aanpak met ook aandacht voor risicofactorcontrole en psychologische en sociale problematiek, tot zelfs een totale aanpak van de secundaire preventie.

51.2 Definitie van cardiale revalidatie In 1993 definieerde de Wereldgezondheidsorganisatie cardiale revalidatie als ‘de som van activiteiten en interventies die nodig zijn om de best mogelijke fysieke, mentale en sociale omstandigheden te realiseren opdat patiënten met een chronische of postacute cardiovasculaire aandoening op eigen kracht hun plaats in de maatschappij kunnen behouden of hernemen en een actief leven kunnen leiden’. In 2005 stelde de American Heart Association in een wetenschappelijke verklaring dat de term cardiale revalidatie (voor de patiënt met ischemisch hartlijden) refereert aan een gecoördineerde, multidisciplinaire interventie, met als doel het fysieke, psychologische en sociale functioneren van de hartpatiënt te optimaliseren en bovendien het onderliggende atherosclerotische proces te stabiliseren, te vertragen of zelfs om te keren, met als doel een reductie van de morbiditeit en de mortaliteit. De cardiale revalidatie moet dan ook ter hand worden genomen door een multidisciplinair team bestaande uit revalidatieartsen, kinesisten, diëtisten, sociaal werkers, psychologen en/of verpleegkundigen. De taken van de verschillende disciplines omvatten: – evaluatie van de patiënt, met bijzondere aandacht voor risicofactoren, pathologie en weerslag van de aandoening op het fysiek, mentaal en sociaal functioneren; – fysieke training; – psychosociale begeleiding; – interventies gericht op verlaging van het risico en aanpassing van de leefstijl. De cardiale revalidatie is dus nauw verweven met de secundaire preventie. Dat is zeker het geval voor de niet-farmacologische aspecten, maar of de revalidatiearts ook de medicamenteuze aspecten ter harte moet of kan nemen is afhankelijk van afspraken tussen de revalidatiearts en de behandelend arts van de patiënt. De revalidatiearts is immers dikwijls niet de behandelend arts van de patiënt en in dat geval laat de ethiek van de revalidatiearts niet toe te interfereren met de medicatie van de patiënt, tenzij na onderlinge afspraken of in dwingende omstandigheden.

468

51.3 Fasen in de cardiale revalidatie Tenzij eventuele complicaties het niet toelaten, wordt cardiale revalidatie snel gestart na opname in het ziekenhuis in verband met een acuut coronair syndroom, myocardinfarct of andere cardiale pathologie, of na cardiale chirurgie of een percutane interventie. Terwijl vroeger na een myocardinfarct een revalidatieprogramma van een zestal weken in het ziekenhuis werd georganiseerd, worden de verschillende stappen – met name oefeningen in bed, op de rand van het bed, in de kamer, lopen in de gang, trap lopen en fietsen – nu gedurende een kleine week doorlopen. Tijdens het verblijf in het ziekenhuis wordt ook al aandacht besteed aan secundaire preventie en psychosociale factoren en wordt de patiënt ingelicht en uitgenodigd deel te nemen aan het multidisciplinaire ambulante revalidatieprogramma dat kort na ontslag uit het ziekenhuis kan worden gestart. Bij zwaardere pathologie of bij complicaties wordt het ziekenhuisverblijf verlengd of moet de patiënt eventueel tijdelijk in een revalidatiecentrum worden opgenomen. De praktische organisatie van het ambulante revalidatieprogramma verschilt van centrum tot centrum. Een typisch programma kan als volgt worden samengevat: – evaluatie bij aanvang; – fysieke training tijdens twee tot drie sessies van 1 à 1,5 uur per week gedurende enkele weken tot maanden; – deelname aan groepssessies, samen met de partner, waarin medische aspecten, leefstijl, risicofactorcontrole en psychosociale aspecten aan bod komen; – mogelijkheid tot individuele begeleiding voor de aanpak van specifieke problemen; – herevaluatie en mogelijkheid tot aansluiten bij een sportvereniging voor hartpatiënten na afloop van het poliklinische revalidatieprogramma.

51.4 Multidisciplinaire ambulante cardiale revalidatie 51.4.1 Evaluatie Lichamelijke evaluatie. Het is wenselijk dat bij het begin van de ambulante cardiale revalidatie een gestructureerde evaluatie van de patiënt wordt uitgevoerd door het revalidatieteam, met aandacht voor de medische en psychosociale toestand, de risicofactoren, de motivatie voor de revalidatie, het prestatievermogen en de eventuele risico’s van fysieke training. De evaluatie omvat anamnese, klinisch onderzoek, ECG in rust en een inspanningstest. Bij de anamnese besteedt de arts bijzondere aandacht aan huidige en vroegere fysieke activiteit, rookgedrag, voeding, arbeidssituatie en eventuele klachten. De inspanningstest is in principe een continue gegradeerde maximale test, tenzij er contra-indicaties zijn om een maximale test uit te voeren. Bij deze test worden hartfrequentie, bloeddruk en ECG geregistreerd, eventueel inclusief ergospirometrisch onderzoek. De test wordt onderbroken bij uitputting, bij klachten of symptomen als angina pectoris, duizeligheid, ‘wheezing’ of bleek worden (symp-

DEEL H HARTZIEKTEN ONDER BIJZONDERE OMSTANDIGHEDEN

toomgelimiteerde test), bij elektrocardiografische afwijkingen zoals ST-depressie ≥ 3 mm en/of ernstige of levensbedreigende ritmestoornissen, of bij een dalende systolische bloeddruk (bij een conventionele meting is de diastolische bloeddruk niet zo betrouwbaar) bij toenemende belasting. De test kan worden uitgevoerd op de ergometerfiets of op de loopband, waarbij de belasting progressief wordt verhoogd. In de praktijk zijn hiervoor verschillende protocollen voorhanden; bij de fietstest kan de belasting bijvoorbeeld met 20 watt per minuut worden verhoogd. Met behulp van ergospirometrie kan de anaerobe drempel worden bepaald, alsmede het maximale karakter van de test. De maximale of piekzuurstofopname is een universele maat voor het beoordelen van het prestatievermogen van de patiënt. De revalidatiearts kan bovendien een cruciale rol spelen in de identificatie en het management van hoogrisicopatiënten door actief te vragen naar psychosociale factoren. Er actief naar informeren geeft de patiënt het signaal dat het psychosociaal welbevinden als een belangrijke component van de cardiale revalidatie wordt beschouwd. Daardoor wordt het ook eenvoudiger een patiënt door te verwijzen naar een psycholoog of sociaal werker voor een uitgebreide psychosociale anamnese. Psychosociale evaluatie. De psychosociale anamnese bestaat uit een klinisch-diagnostisch interview of een aantal gestandaardiseerde psychologische vragenlijsten waarmee de belangrijkste psychologische en gedragsmatige risicofactoren voor mortaliteit en morbiditeit na hartlijden in kaart worden gebracht, dat wil zeggen depressie, angst, persoonlijkheidsfactoren (type D) en chronische stressoren. Een ernstige depressie wordt gekenmerkt door een depressieve stemming en/of anhedonie (verminderde interesse en plezier in de activiteiten van het dagelijks leven). Deze symptomen zijn minstens twee weken aanwezig en gaan gepaard met minstens vier van de volgende symptomen: veranderde eetlust, slaapstoornissen, vermoeidheid, psychomotorische retardatie of agitatie, schuldgevoelens of gevoelens van nutteloosheid, denk- en concentratieproblemen en gedachten aan de dood. Na een coronair event ontwikkelt 15-25% van de patiënten een ernstige depressie; 15-20% van alle hartpatiënten heeft milde depressieve symptomen bij de start van het revalidatieprogramma. Angst is ongetwijfeld de vroegste en meest intense psychologische respons op hartlijden. Ongeveer 60% van de patiënten is zeer angstig na een myocardinfarct en deze angst persisteert tot twaalf maanden na het event bij 40% van de patiënten. Patiënten met een goede prognose en inspanningstolerantie kunnen bijvoorbeeld gepreoccupeerd zijn door pijn op de borst, ze vermijden inspanningen, zijn sociaal en professioneel inactief en vragen continu medische aandacht. Bij patiënten met angst is tevens de consumptie van de gezondheidszorg hoger (dat wil zeggen meer heropnamen in het ziekenhuis en ambulante consulten), zelfs als men controleert voor leeftijd en linkerventrikelfunctie. Type D verwijst naar een persoonlijkheidstype waarbij mensen gekenmerkt worden door negatieve emoties (depressie, angst, kwaadheid, hostiliteit) in combinatie met sociale inhibitie (‘distressed personality’). Patiënten onderdrukken deze negatieve emoties door sociale contacten met anderen te vermijden. Ten slotte wordt ook gevraagd naar de levensomstandigheden

51

469

HARTZIEKTEN EN REVALIDATIE

die chronische stress kunnen uitlokken. Gebrek aan sociale steun, een lage sociaaleconomische status, hoge werkgerelateerde stress en relationele stress zijn belangrijke risicofactoren voor een slechte prognose na hartlijden en verdienen dus de nodige aandacht in multidisciplinaire revalidatieprogramma’s.

51.4.2 Het revalidatieprogramma Het fysieke trainingsprogramma bestaat hoofdzakelijk uit zogenoemde dynamische aerobe conditietraining, eventueel aangevuld met weerstandstraining. Bij het eerste type training worden dynamische activiteiten uitgevoerd met grote spiergroepen, met als doel het aerobe vermogen en het uithoudingsvermogen te vergroten. Bij de revalidatie van hartpatiënten wordt doorgaans begonnen met een intensiteit van 60% van de piekzuurstofopname, hetgeen ongeveer overeenkomt met 60% van de hartfrequentiereserve. De trainingshartfrequentie is dus gelijk aan de rusthartfrequentie, vermeerderd met 60% van het verschil tussen de maximale hartfrequentie en de rusthartfrequentie. De intensiteit kan in de loop van het programma op individuele basis progressief worden verhoogd. De trainingsmodaliteiten omvatten doorgaans stappen, lopen, fietsen, roeien, armergometrie en/of gymnastische oefeningen. Weerstandstraining is meer gericht op het verhogen van kracht en/of uithoudingsvermogen op lokaal spierniveau. Voor de revalidatie van hartpatiënten zal men eerder dynamische oefeningen met lagere weerstand voorschrijven dan statische activiteiten tegen hoge weerstand. De trainingen vinden in groepsverband plaats en de totale duur van een trainingssessie is ongeveer één tot anderhalf uur. Het psychosociale onderdeel van de cardiale revalidatie bestaat enerzijds uit groepssessies, en anderzijds uit individuele begeleiding. In de groepssessies richt men zich vooral op het geven van voorlichting: een goede patiënteneducatie over het belang van gedragsverandering, het effect op de cardiale ‘outcome’ en concrete adviezen over wat er van de patiënt wordt verwacht zijn essentieel, zodat de patiënt gemotiveerd is zijn leefwijze te veranderen en de gezondheidsadviezen blijvend op te volgen. Andere thema’s die in de groep aan bod kunnen komen zijn verwerking en seksualiteit. Vanwege het belang van sociale steun worden de partner en andere familieleden meestal bij deze informatie- en educatiesessies betrokken. Patiënten met een verhoogd psychosociaal risicoprofiel kunnen het best individueel worden gecontroleerd door een psycholoog of psychiater. Klassieke behandelingstechnieken bij een depressie zijn cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke therapie. Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) zijn veilige antidepressiva voor hartpatiënten en zouden via biologische mechanismen zelfs het cardiovasculaire risico rechtstreeks kunnen verlagen. Zeer angstige patiënten en patiënten met hoge stress kunnen gebaat zijn bij educatie, relaxatietechnieken, stressmanagementtechnieken en psychofarmacologische ondersteuning. Cognitieve gedragstherapie, sociale vaardigheidstraining, emotionele ondersteuning, interpersoonlijke therapie en relaxatie zijn mogelijke opties om negatieve emoties en sociale inhibitie bij personen met een type-D-persoonlijkheid te verminderen.

51.4.3 Resultaten op medisch vlak Wij analyseerden de resultaten van 1909 patiënten die voor multidisciplinaire ambulante cardiale revalidatie werden verwezen naar het Cardiaal Revalidatiecentrum van de Katholieke Universiteit Leuven en die het revalidatieprogramma gedurende drie maanden volgden. Zij namen deel aan gemiddeld 2,3 sessies per week. Hun piekzuurstofopname nam toe met gemiddeld 26% en de anaerobe drempel was significant verhoogd. Ook de daling van de hartfrequentie met gemiddeld 3 slagen/min in rust en 5 slagen/min bij een submaximale fietsbelasting van 80 watt wees op een significant trainingseffect. Hierbij moet wel worden opgemerkt dat de verandering in piekzuurstofopname zeer variabel was; bij sommige patiënten bleef ze vrijwel ongewijzigd, terwijl ze bij andere patiënten meer dan verdubbelde. In een poging deze variatie te verklaren, stelden we vast dat de gemiddelde wekelijkse aanwezigheid, de gerealiseerde trainingsintensiteit en het mannelijk geslacht een positieve invloed op het resultaat hadden. Een aantal andere factoren beïnvloedde het resultaat negatief, in het bijzonder een beter inspanningsvermogen bij het begin van de training, hogere leeftijd, roken, klachten zoals claudicatie en dyspnoe, en het gebruik van bepaalde geneesmiddelen. Deze factoren samen verklaren evenwel slechts 28% van de variatie in de verandering van de piekzuurstofopname. In de literatuur zijn er aanwijzingen dat niet alleen de piekzuurstofopname als zodanig, maar ook de veranderingen onder invloed van training ten dele genetisch bepaald zijn. Het type pathologie en de ejectiefractie hadden geen invloed op het resultaat. In specifiek gecontroleerd gerandomiseerd onderzoek is bovendien aangetoond dat de piekzuurstofopname bij patiënten met chronisch hartfalen toeneemt met ~16%. Algemeen wordt aanvaard dat dynamische aerobe training een gunstige invloed heeft op bloeddruk, bloedlipiden, insulineresistentie en lichaamssamenstelling. In een recente meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde revalidatieonderzoeken werden significante dalingen vastgesteld van de systolische bloeddruk, van de totalecholesterolconcentratie en van de triglycerideconcentratie. In de revalidatiegroep waren er significant minder rokers dan in de controlegroep. Hoofddoel van deze meta-analyse was evenwel de invloed van cardiale revalidatie op morbiditeit en mortaliteit te onderzoeken. De meta-analyse omvatte 48 gerandomiseerde gecontroleerde trials, waarbij in totaal 8940 patiënten met ischemisch hartlijden waren betrokken. In 19 onderzoeken ging het alleen om fysieke training, in 30 om multidisciplinaire revalidatie en in 1 onderzoek waren beide programma’s betrokken. In 32 onderzoeken werden alleen patiënten met een myocardinfarct opgenomen, in 8 onderzoeken alleen patiënten na revascularisatie en in de overige onderzoeken ging het om een combinatie van beide. De totale mortaliteit en de cardiale sterfte waren respectievelijk 20 en 26% lager in de interventiegroep (p < 0,01). De incidentie van een niet-fataal infarct, coronaire chirurgie en percutane coronaire interventie was respectievelijk 21, 13 en 19% lager in de interventiegroep, maar deze reducties waren niet significant, mogelijk als gevolg van het kleinere aantal patiënten van wie deze gegevens beschikbaar waren. De auteurs stelden ook vast dat het effect op

470

de mortaliteit losstond van de pathologie en van het type revalidatie. Er werden meerdere mechanismen genoemd om de betere prognose van de revalidatiepatiënten te verklaren, zoals gunstige invloed op risicofactoren, coronaire circulatie, vorming van collateralen, zuurstofbehoefte van het myocard, endotheelfunctie, autonoom zenuwstelsel, inflammatoire merkers en coagulatie en stolling. Recent werd ook een meta-analyse gepubliceerd waarin de prognostische invloed van revalidatie werd onderzocht bij patiënten met chronisch hartfalen (ExTraMATCH). Voor deze analyse kwamen negen gerandomiseerde gecontroleerde trials in aanmerking, waarin in totaal 801 patiënten werden geïncludeerd. De onderliggende pathologie was ischemisch hartlijden bij 60% van de patiënten en de ejectiefractie was gemiddeld 28%. Het primaire eindpunt (totale mortaliteit) was 35% lager in de revalidatiegroep dan in de controlegroep (p = 0,015); voor het secundaire eindpunt (mortaliteit plus hospitalisatie) was dit 28% (p = 0,011). Ten slotte moet worden vermeld dat cardiale revalidatie in het algemeen als veilig wordt beschouwd en dat het absolute risico op complicaties tijdens de fysieke training beperkt is. Hoewel de cijfers in de literatuur sterk variëren, kan de noodzaak tot reanimatie geschat worden op 1 per 30.000 uren revalidatie. Voorwaarde is echter wel dat een grondige evaluatie wordt uitgevoerd voor het begin van de revalidatie en dat patiënten met een instabiele of risicovolle conditie op zijn minst tijdelijk worden uitgesloten tot deze toestand weer onder controle is. De belangrijkste contra-indicaties zijn: instabiele angor, rustangor, ongecontroleerde hartdecompensatie, maligne of symptomatische ritmestoornissen, ernstige hypertensie, ongecontroleerde diabetes, belangrijke aortaklepstenose, pericarditis en myocarditis. Zelfs met de beste voorzorgsmaatregelen is er een verhoogd relatief risico verbonden aan fysieke inspanningen en moet alles in het werk worden gesteld complicaties tijdens cardiale revalidatie op te vangen, zoals adequate reanimatie, beschikbaarheid van een defibrillator en afspraken met een mobiele spoedeisende hulpafdeling. Ook de auteurs van het ExTraMATCH-onderzoek rapporteerden dat er geen bewijs is dat adequaat gesuperviseerde trainingsprogramma’s gevaarlijk zouden zijn voor patiënten met chronisch hartfalen.

51.4.4 Resultaten op psychosociaal vlak In de meta-analyse van Linden en medewerkers werd aangetoond dat psychosociale interventies die werden uitgevoerd in het kader van cardiale revalidatie, gepaard gingen met een lagere mortaliteit en minder nieuwe infarcten. Dusseldorp en medewerkers stelden echter vast dat de aangeboden interventies niet voor iedereen werken. Als de emotionele ‘distress’ daalde, resulteerde dit ook in een reductie van de negatieve ‘outcomes’. Als de interventie geen effect had, was de mortaliteit even groot als in de controlepopulatie. Een subgroep van patiënten blijft

DEEL H HARTZIEKTEN ONDER BIJZONDERE OMSTANDIGHEDEN

dus kwetsbaar voor een slechte prognose. Het is dan ook van belang de behandelingsdoelstellingen af te stemmen op de individuele patiënt en de patiënt bij het behandelingsplan te betrekken. ‘One size does not fit all.’ Meer onderzoek is nodig om na te gaan welk type patiënt het best gebaat is bij specifieke vormen van psychosociale interventies, waarbij van een goede methodologie gebruik moet worden gemaakt. Veel conclusies over het effect van psychologische interventies op de prognose worden immers beïnvloed door variaties in: – professionele achtergrond van de hulpverlener; – de aanpak van de behandeling (in groepsverband of individueel); – de intensiteit van de behandeling; – het tijdstip waarop de behandeling werd gestart; – het feit of de behandelingsdoelen al of niet geïndividualiseerd werden. Wel is aangetoond dat screening en selectieve verwijzing naar de psycholoog kosteneffectiever zijn dan wanneer aan alle patiënten dezelfde behandeling wordt gegeven. Dit onderstreept het belang van vroegtijdige psychosociale screening en doorverwijzing.

51.5 Conclusie Cardiale revalidatie is geëvolueerd van fysieke training van patiënten met een ongecompliceerd hartinfarct naar een multidisciplinaire aanpak van patiënten met cardiovasculaire pathologie in het algemeen. Hierin is een centrale rol toebedeeld aan multidisciplinaire ambulante cardiale revalidatie, waarbij aandacht wordt besteed aan fysieke training, risicofactorcontrole en psychosociale begeleiding. Deze aanpak verhoogt het prestatievermogen, verbetert het psychosociaal functioneren, heeft een gunstige invloed op cardiovasculaire risicofactoren en reduceert de cardiale sterfte. Mits de nodige voorzorgsmaatregelen worden getroffen, is revalidatie van hartpatiënten veilig.

Kernpunten • Cardiale revalidatie heeft zich ontwikkeld van fysieke training van patiënten met een ongecompliceerd hartinfarct naar een multidisciplinaire aanpak van patiënten met hartziekten in het algemeen. • Multidisciplinaire cardiale revalidatie omvat fysieke training, risicofactorcontrole en psychosociale begeleiding. • Multidisciplinaire cardiale revalidatie verbetert het prestatievermogen en het psychosociaal functioneren, heeft een gunstige invloed op cardiovasculaire risicofactoren en vermindert de cardiale sterfte.

51

HARTZIEKTEN EN REVALIDATIE

471

Literatuur Ades PA. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. N Engl J Med. 2001;345:892-902. Bittner V, Sanderson B. Cardiac rehabilitation as secondary prevention center. Coron Artery Dis. 2006;17:211-8. Cornelissen VA, Fagard RH. Effects of endurance training on blood pressure, blood pressure regulating mechanisms, and cardiovascular risk factors. Hypertension. 2005;46:667-75. Dusseldorp E, Elderen T van, Maes S, Meulman J, Kraaij V. A meta-analysis of psychoeducational programs for coronary heart disease patients. Health Psychol. 1999;18:506-19. Giannuzzi P, Saner H, Björnstad H, et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation. Eur Heart J. 2003;24:1273-8. Gielen S, Brutsaert D, Saner H, Hambrecht R. Cardiac rehabilitation. In: The ESC textbook of cardiovascular medicine. Oxford: Blackwell; 2006. p. 783-806. Leon AS, Franklin BA, Costa F, et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. An American Heart Association Scientific Statement. Circulation. 2005;111:369-76. Linden W, Stossel C, Maurice J. Psychosocial interventions for patients with coronary artery disease: a meta-analysis. Arch Intern Med. 1996;156:745-52. Pedersen SS, Denollet J. Type D personality, cardiac events, and impaired quality of life: a review. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003;10:241-8. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, Coats AJ. Exercise training meta-analyses of trials in patients with chronic heart failure (ExTra MATCH). BMJ. 2004;328:189-95. Rees K, Bennett P, West R, Davey SG, Ebrahim S. Psychological interventions for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:CD002902. Rozanski A, Blumenthal JA, Davidson KW, Saab PG, Kubzansky L. The epidemiology, pathophysiology, and management of psychosocial risk factors in cardiac practice. The emerging field of behavioral cardiology. J Am Coll Cardiol. 2005;45:637-51. Rugulies R. Depression as a predictor for coronary heart disease, a review and meta-analysis. Am J Prev Med. 2002;23:51-61. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004;116:682-92. Vanhees L, Stevens A, Schepers D, et al. Determinants of the effects of physical training and of the complications requiring resuscitation during exercise in patients with cardiovascular disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004;11:304-12.

473

52 Hart en niet-cardiale chirurgie D. Poldermans

Inhoud 52.1 52.2 52.3 52.4 52.5

Inleiding 473 Pathofysiologie van perioperatieve cardiale complicaties 473 Preoperatieve evaluatie 473 Beslismodel bij perioperatief cardiaal risico 476 Conclusie 480 Kernpunten 480 Literatuur 481

52.1 Inleiding Cardiale complicaties zijn de belangrijkste oorzaak van perioperatieve morbiditeit en mortaliteit. In Nederland worden jaarlijks 1,5 miljoen operaties verricht, waarbij in de perioperatieve periode 15.000 (1%) patiënten overlijden, van wie ongeveer 3000 (0,3%) aan cardiovasculaire complicaties. De incidentie van perioperatieve cardiale complicaties is vergelijkbaar met die in de Verenigde Staten van Amerika, waar jaarlijks 26 miljoen ingrepen worden verricht en 78.000 (0,3%) fatale cardiovasculaire complicaties optreden. In de eerste dertig dagen na de operatie kan het risico op cardiale dood, myocardinfarct of hartfalen oplopen tot 10%, afhankelijk van het type operatie en de aanwezigheid van onderliggend coronairlijden. Het is van belang bij de preoperatieve cardiale beoordeling de langetermijnprognose van de onderliggende comorbiditeit, zoals linkerventrikelfunctie, coronairlijden en kleplijden, in de beoordeling mee te nemen. Zo bedraagt de mortaliteit van patiënten die succesvol geopereerd zijn wegens claudicatio intermittens in de eerste drie jaar na de operatie 30-40%. Dit berust op het frequent voorkomen van onderliggend coronairlijden, oplopend tot 70%, waarbij de langetermijnoverleving was gecorreleerd aan de aanwezigheid en de ernst van coronairlijden. Deze patiënten zijn vaak asymptomatisch vanwege een gebrekkig inspanningsvermogen, maar de klachten kunnen na de geslaagde operatie manifest worden. De arts die patiënten vóór een operatie onderzoekt, heeft derhalve een belangrijke taak om het cardiale risicoprofiel in kaart te brengen en eventueel in positieve zin te beïnvloeden, niet alleen om de perioperatieve prognose maar ook de prognose op lange termijn te verbeteren.

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_52, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

52.2 Pathofysiologie van perioperatieve cardiale complicaties Perioperatieve cardiale complicaties ontstaan meestal niet tijdens de operatie maar op de tweede en derde dag na de operatie. Hoewel de pathofysiologie nog niet geheel duidelijk is, zijn er aanwijzingen dat een coronaire plaqueruptuur, gevolgd door trombusvorming en afsluiting van de coronaire arterie, een belangrijke oorzaak is van deze complicatie, vergelijkbaar met niet-operatieve omstandigheden. De incidentie van een plaqueruptuur met trombosering is verhoogd door de stress van de operatie. Deze stress resulteert in sterk verhoogde catecholaminewaarden, met als gevolg bloeddrukschommelingen, vaatspasme, verminderde fibrinolytische activiteit, bloedplaatjesactiviteit, en daardoor een toename van de stollingsactiviteit. Deze factoren kunnen ervoor zorgen dat een voorheen niet-significante coronaire stenose uitgroeit tot een significante stenose. Myocardischemie kan ook het gevolg zijn van een verstoorde balans tussen zuurstofbehoefte en -aanbod bij patiënten met een significante coronaire stenose. Tachycardie en hypertensie ten gevolge van de stress van de operatie, onderbreking van medicatie met bètablokkers of het gebruik van sympathicomimetica kunnen leiden tot een verhoogde zuurstofconsumptie. Een aanwijzing hiervoor is de aanwezigheid van een subendocardiaal infarct. Autopsieresultaten tonen aan dat een coronaire plaqueruptuur en trombusvorming bij 50% van alle fatale infarcten aanwezig is, terwijl een gestoorde balans tussen zuurstofaanbod en -behoefte op basis van een significante stenose verantwoordelijk is voor de andere helft.

52.3 Preoperatieve evaluatie Bij de preoperatieve beoordeling van de patiënt zijn de volgende factoren van belang: de cardiale conditie, de belasting van de voorgenomen operatie voor het hart en de tijd die men heeft om aanvullend onderzoek dan wel een behandeling in te stellen. Zo zal aanvullend onderzoek met daardoor uitstel van de operatie bij een dreigende ruptuur van een aneurysma van de abdominale aorta niet mogelijk zijn, in tegenstelling tot aanvullend onderzoek bij een patiënt met een stabiele claudicatio intermittens. De basis van de identificatie van cardiale risicopatiënten wordt gevormd door een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek. De belangrijkste cardiale risicofactoren zijn vermeld in figuur 52.1. Deze gegevens zijn gebaseerd op 1,2 miljoen operaties.

474

DEEL H HARTZIEKTEN ONDER BIJZONDERE OMSTANDIGHEDEN

52.3.1 Cardiale klinische risicofactoren

MI AP diabetes mellitus nierinsufficiëntie CVA/TIA leeftijd >70 hartfalen 0

1

2

3

4

5

6

kans op perioperatieve mortaliteit

Figuur 52.1 Kans op sterfte in het ziekenhuis na niet-cardiale chirurgie bij 1,2 miljoen patiënten. MI = myocardinfarct; AP = angina pectoris; CVA/TIA = cerebrovasculair accident/ transient ischaemic attack.

De volgende stap is het vaststellen van de belasting van de operatie voor het hart. In een onderzoek van Boersma worden de operaties naar zwaarte verdeeld in vier groepen: operaties met een laag, gemiddeld laag, gemiddeld hoog en hoog risico, met een perioperatieve cardiovasculaire mortaliteit van respectievelijk 0,1, 0,2, 0,9 en 5,8%. De plaats van het preoperatieve ECG is sterk aan verandering onderhevig. Tot voor kort was de indicatie een leeftijd > 60 jaar of de aanwezigheid van een of meerdere cardiale risicofactoren. Recent is vastgesteld dat bij operaties met een laag en gemiddeld laag risico het ECG geen aanvullende voorspellende waarde heeft en mogelijk alleen gebruikt zou kunnen worden als ‘uitgangs-ECG’ voor het opsporen van perioperatieve cardiale complicaties. Het inschatten van perioperatieve complicaties wordt verder verbeterd door het uitvoeren van niet-invasieve cardiale onderzoeksmethoden waarmee objectief myocardischemie kan worden vastgesteld, zoals ambulante ST-segmentanalyse, inspannings-ECG, myocardperfusiescintigrafie en farmacologische stressechocardiografie. Bij het aanvragen van dergelijk onderzoek is het van belang te overwegen wat de consequenties van de uitslag zullen zijn. Tevens moet worden beoordeeld wat de invloed is van uitstel van de operatie. Indien een operatie moet plaatsvinden – bijvoorbeeld bij een oudere patiënt met een heupfractuur – zal uitstel van de operatie ernstige consequenties kunnen hebben, zoals het ontwikkelen van decubitus of een longembolie als gevolg van de immobilisatie van de patiënt. Met behulp van een goed evaluatieprogramma worden de patiënten in een van de volgende groepen ingedeeld: – een groep patiënten met een laag risico, die geopereerd kunnen worden zonder aanvullende behandeling; – een groep patiënten bij wie het perioperatieve risico op cardiale complicaties zo hoog is dat dit de baten van een operatie ruim overtreft; – een groep patiënten die weliswaar een verhoogd risico hebben, maar bij wie met de juiste behandeling een zodanige verlaging van het risico kan worden bereikt dat de operatie nu wel verantwoord is.

Evaluatie van klinische risicofactoren, vaak in combinatie samengevoegd tot een risicoscore, is de meest gebruikte methode van preoperatieve screening. Bekende scores zijn samengesteld door Goldman, Eagle en Lee (tabel 52.1). In tegenstelling tot de gangbare anesthesiologische risicobepalingen, zoals de ASA-classificatie en de classificatie volgens Dripps, die gericht zijn op de algemene conditie van de patiënt, voegen deze scores specifieke cardiale informatie toe. Daarbij moet men denken aan de aanwezigheid van angina pectoris, myocardinfarct of hartfalen. Voor de individuele patiënt worden de risicofactoren afzonderlijk bepaald, waarna het perioperatieve risico kan worden berekend. De meest recente en meest uitgebreide risico-evaluatiescore dateert van 2005. Naast de cardiale evaluatie wordt bij deze score het type operatie nader gedefinieerd, omdat de belasting tijdens de operatie een grote invloed heeft op de postoperatieve uitkomst. Zo zal een borstoperatie minder belastend zijn voor het hart dan de verwijdering van een geïnfecteerde heupprothese die gepaard gaat met omvangrijk bloedverlies. In een groep van 108.593 patiënten die een operatie ondergingen, werd met behulp van een multivariabele analyse retrospectief bepaald wat de voorspellende waarde van diverse potentiële cardiale risicofactoren en type operatie was voor het optreden van perioperatieve cardiale complicaties. De belangrijkste risicofactoren bleken te zijn: myocardinfarct, leeftijd > 70 jaar, hartfalen, angina pectoris, diabetes mellitus, nierfunctiestoornissen (serumcreatininewaarde > 180 μmol/l), cerebrovasculair accident en type operatie. Alle risicoscores hebben als voordeel dat ze eenvoudig te gebruiken zijn. Patiënten zonder enige risicofactor hebben inderdaad een laag perioperatief cardiaal risico, in de orde van grootte van 1%. Bij patiënten met één of meer risicofactoren neemt het risico op complicaties cumulatief toe. Bij drie of meer risicofactoren en bij operaties met een hoog risico wordt aanvullend onderzoek geadviseerd voor de detectie van onderliggend coronairlijden.

52.3.2 Specifieke risicofactoren Recent myocardinfarct Tot voor kort werd na een myocardinfarct een arbitraire periode van zes maanden aangehouden waarbinnen slechts bij uitzondering geopereerd mocht worden. Deze praktijk berustte op observaties waaruit bleek dat het risico op het optreden van perioperatieve complicaties in deze periode sterk verhoogd was. De behandeling van het myocardinfarct is nadien echter sterk verbeterd. Vandaag de dag is vooral een goede behandeling van restmyocardischemie mogelijk door bijvoorbeeld trombolyse en angioplastiek met stentplaatsing. Dit maakt het criterium van zes maanden onbruikbaar; de aanwezigheid van restischemie is bepalend voor het perioperatieve risico. Derhalve moet bij kandidaten die recent een infarct hebben doorgemaakt, vóór operatie restischemie worden uitgesloten. Dat kan op een niet-invasieve manier door inspannings-ECG, perfusiescintigrafie of een

52

HART EN NIET-CARDIALE CHIRURGIE

475

Tabel 52.1 Bepaling van het perioperatieve cardiale risico met klinische risicofactoren.

risicofactor

ischemie hartfalen ritme hartklepafwijking algemene conditie diabetes mellitus CVA/TIA nierfunctie # leeftijd > 70 jaar type operatie

Goldman

punten

MI < 6 maanden ECG S3-toon/CVD # geen sinusritme > 5 PVC ooit aortaklepstenose slecht

10 1 11 7 7 3 3

Eagle

punten

AP/MI

1

5 intraperitoneaal intrathoracaal aortachirurgie spoed

totaal punten classificatie

% complicaties

punten

AP/MI

1

1

1

1

1 1 1

3 3 4 10

0-5 6-12 13-25 > 25

Lee

% complicaties

1 hoog risico 1

0-53 1 2 3 4

% complicaties

0-5 1,4 4,1 6,2 55

0 1 2 ≥3

0-6 1,0 2,0 6,0 15,0

0 1 2 ≥3

0,5 1,1 4,6 9,7

MI = myocardinfarct; AP = angina pectoris, indeling volgens Canadian Cardiovascular Society; S3 = derde harttoon; CVD = centraalveneuze druk; algemene conditie = aanwijzingen voor nierfunctiestoornissen, leverfalen, bedlegerigheid of respiratoire insufficiëntie; CVA = cerebrovasculair accident; TIA = transient ischaemic attack; PVC = premature ventrikelcontractie op ECG; # = serumcreatininewaarde > 180 μmol/l. Operaties met een hoog risico: grote vaatchirurgie, intraperitoneale of intrathoracale procedures.

stressechocardiografie. Indien er geen restischemie wordt aangetoond, is het perioperatieve risico gering. Is er wel restischemie aanwezig, dan moet met adequate medicamenteuze behandeling (bètablokkers, statines en plaatjesaggregatieremmers) worden begonnen of er moet een coronaire (re-)interventie worden verricht. Hartfalen Vroeg onderzoek laat een correlatie zien tussen een verminderde linkerventrikelfunctie en het optreden van perioperatieve cardiale complicaties. In dit onderzoek werd aangetoond dat 25 patiënten die een grote vaatoperatie ondergingen en een ejectiefractie (EF) > 56% hadden, geen perioperatieve cardiale complicaties hadden, terwijl vier van de vijf patiënten met een EF < 35% een perioperatief myocardinfarct ontwikkelden. Deze resultaten zijn nadien in geen enkel onderzoek bevestigd. Een verminderde linkerventrikelfunctie heeft vooral invloed op de langetermijnoverleving na de operatie. In een tweetal onderzoeken werd geen relatie gezien met een verminderde linkerventrikelfunctie (EF < 35%) en het optreden van perioperatieve cardiale complicaties. Zeer waarschijnlijk hebben verbeterde anesthesiologische en chirurgische technieken hierin een belangrijk aandeel gehad. Daarnaast is voor patiënten met hartfalen een goede pre-

operatieve voorbereiding van belang. Is de patiënt voor de operatie gedecompenseerd, dan moet dit eerst worden behandeld. Indien een operatie wordt uitgevoerd met mogelijke grote volumewisselingen wordt transoesofageale echocardiografie geadviseerd, waarbij nauwkeurig de volumebelasting kan worden beoordeeld, alsmede het ontstaan van nieuwe wandbewegingsstoornissen als teken van ischemie.

52.3.3 Niet-invasieve evaluatie van coronairlijden Myocardischemie is de belangrijkste risicofactor voor het optreden van perioperatieve cardiale complicaties. De meest geëigende methode voor het opsporen van myocardischemie is het inspannings-ECG. Door een verminderde inspanningstolerantie van de vaak oudere patiënten, of door pre-existente ECG-veranderingen is de uitslag van het inspannings-ECG echter vaak minder betrouwbaar. In het onderzoek onder patiënten die gepland waren voor een vaatoperatie had 41% een niet-interpreteerbaar inspannings-ECG. Om deze reden zijn in de loop der tijd verschillende niet-inspanningsgebonden technieken ontwikkeld om preoperatief myocardischemie te detecteren. Aanvankelijk werd vooral gebruik-

476

DEEL H HARTZIEKTEN ONDER BIJZONDERE OMSTANDIGHEDEN

Tabel 52.2 Meta-analyse van de waarde van preoperatieve tests voor het voorspellen van perioperatieve cardiale complicaties, cardiale dood en myocardinfarct bij patiënten die een grote vaatoperatie ondergaan.

test

n

sensitiviteit (%, 95%-BI)

positief voorspellende waarde

negatief voorspellende waarde

specificiteit (%, 95%-BI)

ejectiefractie linker ventrikel < 35% ambulante ST-segmentmonitoring inspannings-ECG perfusiescan DSE DiSE

164 869 782 3391 815 222

38 (17-59) 41 (28-55) 61 (47-75) 86 (82-90) 98 (94-100) 100

5,3 1,7 2,2 1,9 3,9 8,1

1,5 1,3 1,8 4,0 35,9 10,6

93 (82-100) 76 (65-88) 71 (59-85) 55 (49-61) 75 (63-87) 89 (70-100)

n = aantal patiënten; DSE = dobutaminestressechocardiografie; DiSE = dipyridamolstressechocardiografie.

gemaakt van ambulante ST-segmentmonitoring, nucleaire perfusiescintigrafie en farmacologische stressechocardiografie. Meer recent wordt in dit verband ook MRI en multislice-CT toegepast. Bij deze laatste twee technieken wordt ernaar gestreefd zowel de te opereren afwijking, bijvoorbeeld een longtumor of een aneurysma van de aorta af te beelden, alsmede de coronaire arteriën en de linkerventrikelfunctie. Deze nieuwe technieken zullen echter nog moeten worden beoordeeld op stralingsbelasting en de kosten ervan zullen moeten worden vergeleken met die van de gangbare technieken. De prognostische waarde van de diverse technieken is het best onderzocht bij patiënten die een grote vaatoperatie moeten ondergaan. In deze groep is de incidentie van perioperatieve cardiale complicaties het hoogst, zodat volstaan kan worden met de evaluatie van een relatief beperkt aantal patiënten. Een overzicht van de verschillende tests is opgenomen in tabel 52.2. Duidelijk is te zien dat farmacologische stressechocardiografie de beste negatief voorspellende waarde heeft, dat wil zeggen dat als het dopaminestressechocardiogram (DSE) negatief is. Dus als er geen aantoonbare myocardischemie is, is het risico op complicaties zeer gering. Een bijkomend voordeel is dat dit onderzoek tevens informatie geeft over het bestaan van kleppathologie en over de linkerventrikelfunctie in rust. Waarschijnlijk is de voorspellende waarde van perfusiescintigrafie en stressechocardiografie vergelijkbaar en moet men in het eigen centrum die test gebruiken waarmee men de meeste ervaring heeft.

52.3.4 Risico van de operatieve procedure De volgende stap is het inschalen van het risico van de procedure die de patiënt moet ondergaan. Hierbij wordt gebruikgemaakt van de richtlijnen die zijn opgesteld door de American Heart Association en het American College of Cardiology (ACC/AHA). Operaties worden onderverdeeld in ingrepen met een hoog (> 5%), matig (< 5%) en laag (< 1%) risico op perioperatieve cardiale complicaties. Onlangs zijn 108.593 operaties beoordeeld op postoperatieve uitkomst (tabel 52.3). Door de groep patiënten met een matig verhoogd risico te splitsen in twee groepen verbeterde de voorspellende waarde van het operatietype significant ten opzichte van de richtlijnen van de ACC/AHA. Overigens zijn deze richtlijnen algemeen en kunnen individueel verschillend zijn. In dat geval moeten ze worden aangepast. Zo zal een orthopedische ingreep, ingeschaald volgens de richtlijnen, gelden als een operatie met een matig risico. Wordt echter een reoperatie van een geïnfecteerde heupkopprothese uitgevoerd, met aanzienlijk bloedverlies en de verwachte volumewisselingen, dan verschuift de ingreep naar een operatie met een hoog risico.

52.4 Beslismodel perioperatief cardiaal risico Allereerst worden de klinische cardiale risicofactoren bepaald (leeftijd > 70 jaar, myocardinfarct, angina pectoris, hartfalen,

Tabel 52.3 Bepaling van het perioperatieve cardiale risico van specifieke chirurgische procedures.

hoog risico

gemiddeld hoog risico

gemiddeld laag risico

laag risico

aortachirurgie perifere arteriële bypassoperaties

abdominale operaties kno-operaties neurologische operaties pulmonale operaties niertransplantaties

orthopedische operaties urologische operaties

borstoperaties carotischirurgie kaakoperaties endocriene operaties oogoperaties gynaecologische operaties plastische chirurgie

De cardiovasculaire mortaliteit in het ziekenhuis van operaties met respectievelijk een hoog, gemiddeld hoog, gemiddeld laag en laag risico is: 5,8, 0,9, 0,2 en 0,1%.

52

HART EN NIET-CARDIALE CHIRURGIE

diabetes mellitus, nierfunctiestoornissen (serumcreatininewaarde > 180 μmol/l) en cerebrovasculair accident). Vervolgens wordt het risico van de procedure ingeschat als laag, matig laag, matig hoog of hoog volgens tabel 52.3. Patiënten met instabiele cardiale symptomen, instabiele angina pectoris, actieve decompensatio cordis, symptomatische hartkleppathologie of ritmestoornissen worden voor de operatie gestabiliseerd en zo nodig wordt eerst een interventie verricht. Gebruikmakend van de combinatie van klinische risicofactoren en eventueel een test voor het uitsluiten van myocardischemie wordt het mogelijk patiënten in drie groepen te verdelen: – patiënten met een zeer laag risico: geen klinische cardiale risicofactoren. Het risico op perioperatieve cardiale complicaties bij deze groep is 1-2%, onafhankelijk van het risico van de operatieprocedure; – patiënten met één of twee klinische risicofactoren. Het risico op perioperatieve cardiale complicaties wordt aanzienlijk verminderd door het gebruik van bètablokkers met strikte hartfrequentiecontrole. Dit staat los van het type operatie; – patiënten met drie of meer klinische risicofactoren. Patiënten zonder klinische risicofactoren op cardiale complicaties worden zonder aanvullend cardiaal onderzoek voor operatie doorverwezen. Het risico op cardiale complicaties ligt tussen 1 en 2%. Bètablokkers worden alleen geadviseerd als het onderliggende lijden waarvoor de operatie is gepland een verhoogd risico heeft op asymptomatisch, coronairlijden. Dit betreft in de praktijk patiënten met arterieel vaatlijden. Bij patiënten met één of twee risicofactoren geven bètablokkers met een strikte hartfrequentiecontrole tussen 50 en 60 slagen/min een adequate bescherming bij operaties met een hoog risico. De incidentie van cardiale complicaties is dan 1-2%. Deze patiënten worden daarom niet aanvullend onderzocht op de aanwezigheid van myocardischemie. Aanvullend onderzoek gevolgd door een coronaire revascularisatie zal het risico immers niet verder verminderen. Indien patiënten een operatie moeten ondergaan met een lager risico, wordt hetzelfde advies gegeven. Het instellen op bètablokkers wordt bij voorkeur vier weken voor de operatie gestart. Patiënten worden ingesteld op een rusthartfrequentie van 50-60 slagen/min. Tijdens de operatie kan dan eventueel additionele bètablokkertherapie worden gegeven. Indien de patiënt tijdens de operatie instabiel is, wordt een kortwerkende bètablokker geadviseerd, zoals esmolol. Bij een stabiele patiënt kan een langer werkende cardiaal selectieve bètablokker worden voorgeschreven. Patiënten met drie of meer cardiale risicofactoren die een hoogrisico-operatie moeten ondergaan, worden zorgvuldig geëvalueerd. De behandelend arts heeft namelijk de mogelijkheid om niet alleen het perioperatieve risico te verminderen, maar ook om door modulatie van deze risicofactoren de overleving na de operatie te verbeteren. Bij deze patiënten zijn er in principe enkele mogelijkheden. De eerste is een behandeling van het onderliggende coronairlijden door medicamenteuze therapie of coronaire revascularisatie. De tweede mogelijkheid is de operatie niet uit te voeren. De derde mogelijkheid is een cardiaal minder belastende ingreep uit te voeren, zoals een laparoscopische ingreep of een endovasculaire procedure bij patiënten met arterieel vaatlijden.

477

52.4.1 Preventieve coronaire revascularisatie Is het noodzakelijk om bij patiënten die een grote operatie ondergaan tot een profylactische revascularisatie over te gaan? Uitgebreid onderzoek verricht met de gegevens van de CASSdatabase toonde aan dat dit mogelijk zelfs leidt tot een toename van de gecombineerde perioperatieve mortaliteit. De cardiale mortaliteit van een grote vaatoperatie bedroeg in dit onderzoek 2,4% bij patiënten die geen preoperatieve revascularisatie hebben ondergaan. De mortaliteit gerelateerd aan de coronaire revascularisatie was 1,3%, terwijl de daaropvolgende vaatchirurgische ingreep een mortaliteit had van 0,9%, zodat de gecombineerde mortaliteit niet verminderd was. Deze retrospectieve observaties toonden aan dat er geen plaats was voor profylactische revascularisatie bij cardiaal stabiele patiënten. In een recent onderzoek zijn deze resultaten bevestigd. In dit prospectief gerandomiseerd onderzoek werd het beschermende effect van profylactische coronaire revascularisatie bij vaatchirurgische patiënten met bewezen coronairlijden vergeleken met medicamenteuze therapie. Uit een groep van 5859 patiënten werden 510 patiënten geselecteerd die in aanmerking konden komen voor coronaire revascularisatie. De helft van de patiënten werd gerevasculariseerd, terwijl de andere helft optimaal medicamenteus werd behandeld met onder andere bètablokkers, aspirine en statines. Het primaire eindpunt van het onderzoek was langetermijnoverleving na de operatie. Er was geen verschil in overleving tussen beide groepen (22 versus 23%; p = 0,92). Naast de overleving was ook de incidentie van perioperatief myocardinfarct vergelijkbaar (12 versus 14%; p = 0,37). Belangrijk is te vermelden dat in de periode van de profylactische coronaire revascularisatie, vóór de vaatoperatie, vier patiënten overleden. De conclusie van de onderzoekers, dat ook in het begeleidend redactionele commentaar werd onderschreven, is dat coronaire revascularisatie niet geïndiceerd is bij stabiele cardiale patiënten die een hoogrisico-operatie moeten ondergaan, met als mogelijke uitzondering patiënten die werden uitgesloten van het onderzoek. Uitgesloten waren patiënten met hoofdstamlijden alsmede ernstig hartkleplijden, zodat het effect van revascularisatie in deze groep nog niet is onderzocht. Type coronaire revascularisatie Het type coronaire revascularisatie (PTCA of bypasschirurgie) heeft geen invloed op het beschermende effect rond de operatie. In een subgroepanalyse van het BARI-onderzoek, waarin 501 patiënten waren gerandomiseerd naar PTCA dan wel bypasschirurgie en een niet-cardiale operatie hadden ondergaan gedurende de follow-up, werd tussen de twee groepen geen verschil gevonden in postoperatieve uitkomst. De incidentie van cardiale dood en hartinfarct was in beide groepen vergelijkbaar (1,6%; p = 0,64). Recent werd echter een sterk verhoogde incidentie van complicaties opgemerkt bij patiënten die binnen zes weken na een stentplaatsing werden geopereerd. Deze patiënten werden nabehandeld met plaatjesaggregatieremmers. Indien de behandeling werd gestaakt vlak voor de operatie, was er een sterk verhoogd risico op instenttrombose met fatale uitkomst, terwijl bij continueren van de therapie frequent ernstige bloedingen optraden.

478

De achilleshiel van plaatsing van een coronaire stent is een hernieuwde verstopping of restenose door intimahyperplasie. Door de stent te impregneren met medicijnen, bijvoorbeeld taxol, kan deze woekering worden verminderd en kan restenose worden voorkomen. Vlak na de plaatsing van de stent ontstaat een beschadiging van de intima van de coronaire arterie. Na een aantal weken zal er een ‘neo-intima’ worden gevormd en wordt de stent als het ware bekleed met nieuw endotheel. Juist in deze vroege fase, wanneer er nog onvoldoende bekleding van de stent is gevormd, is er een sterk verhoogd risico op trombose. Om dit te voorkomen is het noodzakelijk in deze periode plaatjesaggregatieremmers te geven, zoals de combinatie clopidogrel en aspirine. Geadviseerd wordt na plaatsing van een geïmpregneerde stent de patiënt gedurende ten minste zes weken na plaatsing te behandelen met plaatjesaggregatieremmers. Indien men in deze periode moet opereren, wordt geadviseerd de plaatjesaggregatieremmers te continueren, uiteraard in overleg met de chirurg en anesthesioloog wegens het verhoogde risico op bloedingscomplicaties. Mogelijk is na plaatsing van een zogenaamde ‘bare metal stent’ een kortere behandeling met plaatjesaggregatieremmers nodig dan na plaatsing van geïmpregneerde stents, zodat de eerste – indien men snel na de stentplaatsing wil opereren – de voorkeur heeft.

52.4.2 Hartkleppathologie Patiënten met symptomatische klachten van mitralis- of aortaklepstenose hebben een sterk verhoogd risico op perioperatieve complicaties. Deze dienen voor de operatie te worden behandeld. Indien er bij patiënten met een aortaklepstenose om dwingende redenen geen openhartoperatie vóór de eigenlijke operatie kan plaatsvinden, zijn er twee alternatieven: plaatsing van een percutane aortaklepprothese of dilatatie van de klep. In het laatste geval wordt tijdelijk een klepinsufficiëntie geïntroduceerd en vindt na de operatie alsnog de klepoperatie plaats. Een klepinsufficiëntie wordt gedurende de ingreep veel beter verdragen.

52.4.3 Nitroglycerinetherapie Nitroglycerine, een stof met een vaatverwijdend effect, wordt vaak gegeven ter voorkoming of behandeling van perioperatieve myocardischemie. Er zijn echter geen gegevens beschikbaar dat nitroglycerine effectief is voor deze indicatie. Het middel kan wel schadelijk zijn als het vaatverwijdende effect van anesthetica wordt versterkt en er hypotensie optreedt met secundaire hypoperfusie van de coronaire arteriën en een reflextachycardie.

52.4.4 Bètablokkertherapie Bètablokkers kunnen effectief worden gebruikt bij patiënten met coronairlijden die een operatie ondergaan. De stijging van de catecholaminen in de eerste dagen na de operatie, in combinatie met het optreden van cardiale complicaties, vormde de

DEEL H HARTZIEKTEN ONDER BIJZONDERE OMSTANDIGHEDEN

basis voor onderzoeken met bètablokkers in deze groep. In het eerste gerandomiseerde onderzoek, waarin het cardioprotectieve effect van bètablokkers werd geëvalueerd, werd bij een groep van 200 patiënten het beschermende effect van atenolol bestudeerd. Alle patiënten hadden cardiale risicofactoren en ondergingen een vaatoperatie. Atenolol werd alleen gedurende de perioperatieve periode gegeven. In deze periode werd geen verschil in complicaties waargenomen tussen de twee groepen. Na ontslag werden de bètablokkers gestaakt. Tot twee jaar na de ingreep hadden de patiënten die waren behandeld echter minder cardiale complicaties. Het beschermende effect van een kortdurende behandeling op de langetermijnuitkomst is moeilijk te verklaren. Mogelijk hebben demografische verschillen tussen de twee groepen meegespeeld. Het eerste gerandomiseerde onderzoek waarin een perioperatief beschermend effect van bètablokkers werd aangetoond was het DECREASE-onderzoek. Daarna is een groot aantal onderzoeken gepubliceerd waarin het effect van perioperatieve bètablokkerblokkade werd bestudeerd (zie voor een overzicht tabel 52.4). De onderzoeken zijn echter niet alle vergelijkbaar. Zo zal het effect van perioperatieve bètablokkers van verscheidene factoren afhankelijk zijn: de effectiviteit van de hartfrequentiecontrole, de dosering, het tijdstip waarop vóór de operatie met de bètablokker wordt gestart, en het (tijdelijk) staken van de therapie als de patiënt in de direct postoperatieve fase nog geen orale medicatie kan verdragen en er geen intraveneuze toediening plaatsvindt. Het belang van de hartfrequentiecontrole werd onlangs aangetoond in twee onderzoeken. Het streven naar een hartfrequentie van 50-60 slagen/min ging gepaard met een duidelijke afname van perioperatieve myocardischemie (elektrocardiografisch), hartspiercelschade (troponinestijging) en een verminderde mortaliteit. Het tijdstip waarop de therapie werd gestart, kan een rol spelen als bètablokkers naast de hartfrequentieregulatie ook andere effecten hebben. Te denken valt bijvoorbeeld aan antiinflammatoire effecten, met daardoor stabilisatie van coronaire plaques. Deze effecten treden in de regel pas na enkele weken op, maar daarbij moet worden opgemerkt dat hierover geen onderzoek beschikbaar is. Naast bovengenoemde factoren is mogelijk ook het onderliggende cardiale risico van de individuele patiënt van belang. Zo werd in een onderzoek aangetoond dat er een duidelijke relatie bestaat tussen het aantal risicofactoren en het beschermende effect van bètablokkers: hoe meer risicofactoren, des te groter is het beschermende effect. Bij patiënten zonder of met slechts één risicofactor voor cardiaal lijden was er geen beschermend effect, en mogelijk zelfs een schadelijk effect. Deze laatste observatie is nadien in geen enkel onderzoek bevestigd en heeft mogelijk te maken met de onderzoeksopzet: retrospectieve gegevensverzameling waarbij geëvalueerd is of patiënten gedurende de eerste dagen na de operatie bètablokkers gebruikten. Indien laagrisicopatiënten bij opname geen bètablokkers gebruikten en op de eerste dag een myocardinfarct of angina pectoris ontwikkelden, waarna voor deze complicatie bètablokkers werden voorgeschreven, werden zij gescoord als bètablokkersgebruikers met complicaties.

52

HART EN NIET-CARDIALE CHIRURGIE

479

Tabel 52.4 Overzicht van gerandomiseerde studies naar het cardioprotectief effect van bètablokkers.

auteur

jaar

proceduretype

bètablokkertherapie (n)

controletherapie (n)

behandelingsduur

behandelingseffect, oddsratio (95%-BI)

Bayliff e.a. Bohm e.a. Coleman e.a. Cucchiara e.a. Davies e.a. Jakobsen e.a.. Magnusson e.a. Magnusson e.a.

1999 2003 1980 1986 1992 1997 1986 1986

thoracaal algemeen algemeen vaat vaat thoracaal kno algemeen

propranolol (49) bisoprolol (64) metoprolol (27) esmolol (36) atenolol (20) metoprolol (18) metoprolol (11) metoprolol (13)

placebo (50) placebo (64) placebo (15) placebo (37) placebo (20) placebo (17) geen medicatie (13) geen medicatie (14)

0,51 (0,02-15,4) 0,88 (niet vermeld) niet vermeld 0,94 (0,02-48,7) 0,14 (0,01-6,8) 1,93 (0,06-62,18) 1,08 (0,02-58,7) niet vermeld

Poldermans e.a. Raby e.a. Rosenberg e.a.. Stone e.a. Urban e.a. Wallace e.a. Brady e.a. Zaugg e.a. totaal (cardiale dood of myocardinfarct)

1999 1999 1996 1988 2000 1998 2005 1999

vaat vaat algemeen algemeen orthopedisch algemeen vaat algemeen

bisoprolol (59) esmolol (15) metoprolol (19) atenolol (44) esmolol/metoprolol (52) atenolol (101) metoprolol (55) atenolol (23)

geen medicatie (53) placebo (11) placebo (19) geen medicatie (39) geen medicatie (55) placebo (99) placebo (48) geen medicatie (20)

5 dagen chronisch premedicatie premedicatie premedicatie 4-10 dagen premedicatie 14-34 dagen + premedicatie 37 dagen 2 dagen premedicatie premedicatie 2 dagen 7 dagen 7 dagen 3 dagen

Geadviseerd wordt bètablokkers gedurende de operatie te continueren en preoperatief te starten bij patiënten met risicofactor(en) of aanwijzingen voor coronairlijden. Bijwerkingen van bètablokkers in de perioperatieve periode zijn mild van karakter en wegen niet op tegen het beschermende effect (tabel 52.5). Er wordt gestreefd naar een hartfrequentie rond 60 slagen/min. Het beste kan men een bètablokker voorschrijven met een lange halfwaardetijd (bisoprolol of atenolol), zodat een kortdurende onderbreking van de therapie niet leidt tot een zogenoemde ‘reboundtachycardie’ met daardoor een extra belasting voor het hart.

52.4.5 Statines Ook statines lijken geassocieerd te zijn met een kleinere kans op cardiale complicaties rond de operatie (tabel 52.6). De eerste

0,07 (0,01-0,31) 0,34 (0,01-11,3) niet vermeld 0,44 (0,01-22,3) 0,34 (0,03-3,4) 0,52 (0,28-0,93) 0,87 (0,48-1,55) 0,07 (0,01-1,4) 0,33 (0,17-0,67)

aanwijzingen kwamen uit retrospectieve onderzoeken bij hoogrisicopatiënten en in een klein prospectief onderzoek bij vaatchirurgiepatiënten werden deze gegevens bevestigd. De relatie met de daling van de LDL-cholesterolwaarde en het beschermende effect lijkt minder sterk dan in follow-uponderzoek op lange termijn, zodat andere factoren een rol kunnen spelen, zoals het ontstekingsremmende effect (‘pleiotroop effect’). Voor een optimaal effect van statines wordt aangeraden zo vroeg mogelijk vóór de operatie te starten met de medicatie. Ook voor deze middelen geldt dat het plotseling staken van de therapie zou kunnen leiden tot een verhoogd risico op cardiale complicaties. Omdat er geen intraveneuze formules voor statines zijn, moet toediening via een maagsonde worden overwogen. Hoewel tijdens de operatie de kans op interactie met andere geneesmiddelen groter lijkt te zijn, werd in een onderzoek onder 981 vaatchirurgische patiënten geen verhoogd risico op complicaties zoals rabdomyolyse gezien.

Tabel 52.5 Vergelijking van perioperatieve bijwerkingen bij patiënten die worden behandeld met bètablokkers versus geen medicatie/placebo.

bijwerking

bètablokkers

controle

incidentie

95%-BI

p-waarde

atrioventriculair blok bradycardie bronchospasme hypotensie longoedeem totaal

1/27 51/530 13/85 64/315 17/93 146/870

0/30 14/346 16/87 59/309 9/89 98/861

2,5% 4,3% 1,2% 0,8% 8,1% 3,3%

–7,8-12,8% 1,3-7,4% –5,5-8,0% –3,9-5,6% –1,9-18,0% 1,0-5,6%

0,63 0,006 0,72 0,73 0,11 0,005

480

DEEL H HARTZIEKTEN ONDER BIJZONDERE OMSTANDIGHEDEN

Tabel 52.6 Cardioprotectief effect van perioperatief statinegebruik,

jaar

soort onderzoek

n

eindpunt

oddsratio

Poldermans e.a. Kertai e.a. Durazzo e.a.

2003 2004 2004

case-control cohort gerandomiseerd

480 570 100

0,22 0,24

Lindenauer e.a. O’Neil-Callahan e.a.

2004 2005

cohort cohort

780.591 1163

30-dagenmortaliteit 30-dagenmortaliteit of myocardinfarct mortaliteit, myocardinfarct, ischemische beroerte, instabiele angina pectoris binnen 6 maanden ziekenhuismortaliteit ziekenhuismortaliteit, myocardinfarct, ischemie, hartfalen, ventriculaire tachycardie

Hoewel de richtlijnen van de AHA/ACC vooralsnog aangeven geen statines rond de operatie toe te dienen, is het advies deze wel te continueren. Indien men vóór de operatie met de therapie wil beginnen, moet niet gestreefd worden naar een sterk verlaagde LDL-cholesterolwaarde omdat dan het risico op (asymptomatische) bijwerkingen wordt verhoogd. Om een continu beschermend effect te verkrijgen, wordt een statine geadviseerd met een lange halfwaardetijd, ofwel een zogenoemde ‘slow release’-toediening.

0,31 0,71 0,52

het aanbeveling de pacemaker voor de duur van de operatie te herprogrammeren. Is diathermie gebruikt, dan moet de pacemaker voor ontslag van de patiënt worden gecontroleerd. Dragers van een ICD moeten altijd preoperatief door een cardioloog worden gezien, waarbij het ICD-apparaat wordt uitgezet. Het ICD-apparaat kan zich namelijk ontladen als reactie op de diathermiepuls. Uiteraard moet de patiënt in deze periode worden bewaakt.

52.5 Conclusie 52.4.6 Geleidingsstoornissen Speciale aandacht moet worden besteed aan patiënten met een pacemaker of een geïmplanteerde defibrillator (ICD) die een operatie ondergaan. Tijdens de operatie wordt voor coagulatie van weefsel frequent diathermie toegepast, waarbij radiofrequente energie wordt gebruikt. Radiofrequente energie kan echter door de pacemaker geïnterpreteerd worden als een cardiale impuls en inhibitie veroorzaken. Aanhoudende diathermie kan leiden tot een switch naar een ‘back-up’- of ‘reset’-modus, waarbij de pacemaker asynchroon gaat pacen. Ook kan diathermie in theorie een stroomsignaal induceren in de lead van de pacemaker en op die manier door lokale verhitting in het myocard een verhoging van de pacingdrempels veroorzaken. Dit kan men voorkomen door de pacemaker tijdens de operatie naar een asynchrone modus te programmeren. Dit maakt de pacemaker weliswaar ongevoelig voor het diathermiesignaal, maar is hemodynamisch gezien niet wenselijk en – gezien het zeldzame karakter van perioperatieve pacemakerproblemen – ook niet aan te bevelen. Indien de pacemaker tijdelijk in een diathermie‘ongevoelige’ modus is gezet, moet hij na de operatie in de gewenste modus worden gezet. Applicatie van een magneet boven de pacemaker zal in de meeste gevallen leiden tot pacing in een asynchrone modus. Het advies aan de chirurg is zo veel mogelijk af te zien van diathermie. Mocht diathermie noodzakelijk zijn, dan moet een bipolaire pincet worden gebruikt. Bij gebruik van unipolaire diathermie moet de indifferente plaat (anode) zo ver mogelijk van de pacemaker af worden geplaatst. Is langdurig gebruik van diathermie noodzakelijk, dan verdient

De preoperatieve cardiale beoordeling geeft de behandeld arts de unieke mogelijkheid de patiënt te evalueren en risicofactoren voor perioperatieve en late complicaties op te sporen en te behandelen. Tevens kan aan de hand van een objectieve inschatting van het operatierisico de anesthesiologische zorg alsmede de chirurgische techniek worden afgestemd. Door deze maatregelen wordt de operatie veiliger en kan de overleving na een geslaagde operatie worden verbeterd.

Kernpunten • Cardiale complicaties van niet-cardiale chirurgie ontstaan meestal niet tijdens de operatie, maar vaak op de tweede en derde dag na de ingreep. • Risicofactoren zijn: leeftijd > 70 jaar, myocardinfarct, angina pectoris, hartfalen, diabetes, nierfunctiebeperking, cerebrovasculair accident en het type operatie. • Het perioperatieve cardiale risico van een chirurgische procedure kan vooraf worden ingeschat. • Niet-invasieve evaluatie van coronairlijden (bijvoorbeeld stressechocardiografie) is aangewezen bij patiënten met verscheidene cardiale risicofactoren die een ingreep met een hoog risico moeten ondergaan. • Bètablokkers hebben een perioperatief beschermend effect.

52

HART EN NIET-CARDIALE CHIRURGIE

481

Literatuur Boersma E, Kertai MD, Schouten O, et al. Perioperative cardiovascular mortality in noncardiac surgery: validation of the Lee cardiac risk index. Am J Med. 2005;118:1134-41. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery – executive summary a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Circulation. 2002;105:1257-67. Eagle KA, Coley CM, Newell JB, et al. Combining clinical and thallium data optimizes preoperative assessment of cardiac risk before major vascular surgery. Ann Intern Med. 1989;110:859-66. Eagle KA, Rihal CS, Mickel MC, Holmes DR, Foster ED, Gersh BJ. Cardiac risk of noncardiac surgery: influence of coronary disease and type of surgery in 3368 operations. CASS Investigators and University of Michigan Heart Care Program. Coronary Artery Surgery Study. Circulation. 1997;96:1882-7. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. ACC/AHA 2006 guideline update on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: focused update on perioperative beta-blocker therapy: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery): developed in collaboration with the American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society for Vascular Medicine and Biology. Circulation. 2006;113:2662-74. Grayburn PA, Hillis LD. Cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: shifting the paradigm from noninvasive risk stratification to therapy. Ann Intern Med. 2003;138:506-11. Kaluza GL, Joseph J, Lee JR, Raizner ME, Raizner AE. Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting. J Am Coll Cardiol. 2000;35:1288-94. Kertai MD, Boersma E, Bax JJ, et al. A meta-analysis comparing the prognostic accuracy of six diagnostic tests for predicting perioperative cardiac risk in patients undergoing major vascular surgery. Heart. 2003;89:1327-34. Kertai MD, Boersma E, Westerhout CM, et al. A combination of statins and beta-blockers is independently associated with a reduction in the incidence of perioperative mortality and nonfatal myocardial infarction in patients undergoing abdominal aortic aneurysm surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004;28:343-52. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100:1043-9. Lindenauer PK, Pekow P, Wang K, Gutierrez B, Benjamin EM. Lipid-lowering therapy and in-hospital mortality following major noncardiac surgery. JAMA. 2004;291:2092-9. Lindenauer PK, Pekow P, Wang K, Mamidi DK, Gutierrez B, Benjamin EM. Perioperative beta-blocker therapy and mortality after major noncardiac surgery. N Engl J Med. 2005;353:349-61. Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med. 1996;335:1713-20. McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, et al. Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med. 2004;351:2795-804. Noordzij PG, Boersma E, Bax JJ, et al. Prognostic value of routine preoperative electrocardiography in patients undergoing noncardiac surgery. Am J Cardiol. 2006;97:1103-6. O’Neil-Callahan K, Katsimaglis G, Tepper MR, et al. Statins decrease perioperative cardiac complications in patients undergoing noncardiac vascular surgery: the Statins for Risk Reduction in Surgery (StaRRS) Study. J Am Coll Cardiol. 2005;45:336-42. Pasternak RC, Smith SC Jr, Bairey-Merz CN, Grundy SM, Cleeman JI, Lenfant C. ACC/AHA/NHLBI clinical advisory on the use and safety of statins. J Am Coll Cardiol. 2002;40:567-72. Poldermans D, Bax JJ, Kertai MD, et al. Statins are associated with a reduced incidence of perioperative mortality in patients undergoing major noncardiac vascular surgery. Circulation. 2003;107:1848-51. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, et al. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in highrisk patients undergoing vascular surgery. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group. N Engl J Med. 1999;341:1789-94. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, et al. Correlation of location of acute myocardial infarct after noncardiac vascular surgery with preoperative dobutamine echocardiographic findings. Am J Cardiol. 2001;88:1413-4, A6. Poldermans D, Fioretti PM, Forster T, et al. Dobutamine stress echocardiography for assessment of perioperative cardiac risk in patients undergoing major vascular surgery. Circulation. 1993;87:1506-12. Poldermans D, Fioretti PM, Forster T, et al. Dobutamine-atropine stress echocardiography for assessment of perioperative and late cardiac risk in patients undergoing major vascular surgery. Eur J Vasc Surg. 1994;8:286-93.

482

DEEL H HARTZIEKTEN ONDER BIJZONDERE OMSTANDIGHEDEN

Practice advisory for the perioperative management of patients with cardiac rhythm management devices: pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on perioperative management of patients with cardiac rhythm management devices. Anesthesiology. 2005;103:186-98. Raby KE, Brull SJ, Timimi F, et al. The effect of heart rate control on myocardial ischemia among high-risk patients after vascular surgery. Anesth Analg. 1999;88:477-82. Rose EL, Liu XJ, Henley M, Lewis JD, Raftery EB, Lahiri A. Prognostic value of noninvasive cardiac tests in the assessment of patients with peripheral vascular disease. Am J Cardiol. 1993;71:40-4. Schouten O, Kertai MD, Bax JJ, et al. Safety of perioperative statin use in high-risk patients undergoing major vascular surgery. Am J Cardiol. 2005;95:658-60. Schouten O, Shaw LJ, Boersma E, et al. A meta-analysis of safety and effectiveness of perioperative beta-blocker use for the prevention of cardiac events in different types of noncardiac surgery. Coron Artery Dis. 2006;17:173-9.

Deel

I

Toekomstige ontwikkelingen

485

53 Moleculaire cardiologie M.J. Goumans en P.A.F.M. Doevendans

Inhoud 53.1 53.2 53.3 53.4

Inleiding 485 Achtergrond 485 Huidige inzichten 488 Conclusie 490 Kernpunten 490 Literatuur 490

53.1 Inleiding Moleculaire cardiologie is een vakgebied binnen de cardiovasculaire geneeskunde dat als doel heeft moleculair-biologische technieken toepasbaar te maken voor cardiovasculair onderzoek, diagnostiek en preventie, en uiteindelijk de behandeling van cardiovasculaire ziekten. De snelle ontwikkeling van technieken en de toepassing van de moleculaire biologie zorgen ervoor dat wetenschappers en clinici grote vorderingen maken. Zo heeft de moleculaire cardiologie het concept van de ontwikkeling van het cardiovasculaire systeem, de etiologie en de pathofysiologie van ziekte drastisch veranderd. Toch is er nog steeds behoefte aan meer inzicht in het moleculaire mechanisme van cardiovasculaire ziekten om de ontwikkeling van bijvoorbeeld cel- en gentherapie voor dit veld mogelijk te maken. De cardiologie is een dynamisch vak dat in de afgelopen jaren is veranderd van een observationeel expectatief vak tot een actieve interventiediscipline. Binnen deze discipline zal de moleculaire cardiologie deel moeten uitmaken van het instrumentarium van de klinisch cardioloog. In dit hoofdstuk worden de basale principes van de moleculaire biologie uitgewerkt en worden recente ontwikkelingen in de moleculaire cardiologie toegelicht.

Geschiedenis van de moleculaire biologie 1954: ontrafeling van de chemische structuur van het DNA door Watson, Crick en Franklin 1970: ontwikkeling van de recombinant-DNA-techniek 1981: eerste transgene muis 1990: start van het humaan genoomproject 1993: ontwikkeling van de PCR door Kary Mullis 1995: ontwikkeling van de microarray 1999: ontwikkeling van proteomics 2001: ontrafeling van het humane genoom 2002: ontdekking van de RNA-interferentie en de micro-RNA E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_53, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

53.2 Achtergrond 53.2.1 Basisprincipe Hoewel al enige tijd bekend was uit welke vier basen (desoxyribonucleotiden) DNA opgebouwd moest zijn, duurde het lang voordat het basale principe werd verklaard. Dit gebeurde toen werd aangetoond dat adenine altijd bindt aan thymine en guanine aan cytosine. Vanaf dat moment werd het duidelijk dat DNA uit twee aanvullende strengen bestaat, die samen een dubbele helixstructuur vormen. Met dit inzicht werden niet alleen de opbouw en de structuur van DNA toegankelijk, maar werden ook processen als RNA-synthese en hybridisatie en siRNA begrijpelijk (figuur 53.1). Tijdens de aanmaak van een enkelstrengs RNA-molecuul gebruikt de cel andere basen (ribonucleotiden) en wordt de thyminegroep vervangen door uridine. De aanmaak van RNA vindt plaats nadat een gen geactiveerd is. De activatie van genen is weer afhankelijk van kerneiwitten die aan DNA binden. Het gebied waar activerende maar ook remmende eiwitten aan DNA binden is het regulerende DNA (promotor). Het gedeelte van het gen dat wordt overgeschreven (transcriptie) in RNA, is opgebouwd uit exonen en intronen. Tijdens de aanmaak van het transcript is dit verschil niet belangrijk, wel voor de vorming van het boodschapper- (messenger-)mRNA. De intronen worden op een ingenieuze wijze uitgeknipt (splicing), waarna de exonen het mRNA vormen, dat de celkern uit kan en in het cytoplasma bindt aan ribosomen (zie figuur 53.1). Aangekomen bij de ribosomen begint de vertaling (translatie) van de genetische code. Ribosomen ‘lezen’ het mRNA en zetten het om in aminozuren met behulp van transport-(t)RNA-moleculen. tRNAmoleculen hebben aan de ene kant een poot met drie basen die passen op het RNA-molecuul. Aan de andere kant voert het tRNA-molecuul een aminozuur aan. De aminozuren worden chemisch verbonden en op deze manier wordt een eiwit (peptide of proteïne) gevormd. Voor de voltooiing van een eiwit worden nog enkele groepen gekoppeld, zoals suiker- en fosfaatgroepen. Deze aanpassingen zijn vaak medebepalend voor de functie van het eiwit. Een goed voorbeeld zijn de glycoproteïnen, die een belangrijke receptorfunctie hebben op trombocyten.

53.2.2 RNA-interferentie door miRNA en siRNA RNA-interferentie (RNAi) is een vorm van ‘post transcriptional gene silencing’, hetgeen betekent dat er regulatie van genexpressie plaatsvindt na de transcriptie. Het principe van RNAi is dat een dubbelstrengs-mRNA-molecuul dat in de cel terecht-

486

DEEL I TOEKOMSTIGE ONTWIKKELINGEN

enhancer

RNApolymerase

exon 1

silencer

Figuur 53.1 Transcriptie en translatie. Schematische weergave van transcriptie in de kern van de cel, de aanmaak van mRNA en de translatie van de genetische code naar eiwit in het cytoplasma.

intron

exon 2

exon 3

transcriptie precursor-mRNA nucleus

splicing mRNA

AAAAAA

cytoplasma

translatie peptidesynthese

AAAAAA ribosomen

komt, wordt afgebroken tot kleinere fragmenten, waarna kleine stukjes enkelstrengs-antisense-mRNA ontstaan die er via een speciaal enzymcomplex (RISC) zorg voor dragen dat het normale mRNA van een gen wordt afgebroken en aldus zorgen voor een belangrijke fijnregeling tussen het moment dat mRNA wordt afgelezen van het genoom en dit door de ribosomen wordt vertaald in een eiwit (de translatie; figuur 53.2).

sense-mRNA-moleculen (siRNA en miRNA) voldoende is om het enzymcomplex RISC te activeren. Naast het belang van RNAi voor het onderzoek van cardiovasculaire ziekten, biedt het ook de mogelijkheid genen uit te schakelen die tijdens het ontstaan van hartfalen overactief zijn en op die manier de functie van de cardiomyocyt te verbeteren.

Er zijn twee soorten kleine RNA-stukjes: het micro-RNA (miRNA) en het ‘short interference’-RNA (siRNA). MicroRNA’s zijn kleine RNA-fragmentjes van maximaal 25 nucleotiden die niet coderen voor bouwstenen, maar functioneel zijn als korte stukjes mRNA. Micro-RNA is afkomstig van een premiRNA in de vorm van een haarspeld (hairpin). Deze haarspeldRNA’s worden vanuit de kern naar het cytoplasma getransporteerd. In het cytoplasma knipt het restrictie-enzym ‘dicer’ de haarspeld, zodat uiteindelijk het enkelstrengs-miRNA wordt gevormd. Micro-RNA’s komen van nature voor en zijn betrokken bij de differentiatie, instandhouding en/of groei van verschillende weefsels. Hoewel er steeds meer duidelijk wordt over de biochemische werking van miRNA’s, zijn de regulatie van de expressie en de stabiliteit van deze genen zelf nog onduidelijk. ‘Short interference’-RNA’s (siRNA’s) zijn ook 20-25 nucleotiden lange RNA-fragmentjes. Anders dan miRNA’s zijn siRNA’s producten die random gegenereerd worden via ‘dicer’ uit langere dubbelstrengs-RNA-moleculen die in het cytoplasma aanwezig zijn. siRNA komt niet van nature voor in de cel. Het werkingsmechanisme van siRNA lijkt veel op dat van miRNA. Er zijn echter twee verschillen. ‘Short interference’-RNA schakelt alleen het mRNA uit dat precies overeenkomt met de code van het siRNA, terwijl miRNA ook mRNA uitschakelt dat niet 100% identiek is. Daarnaast remt miRNA voornamelijk de eiwitsynthese, terwijl siRNA het mRNA afbreekt (zie figuur 53.2). RNAi is een techniek in opkomst, vooral na de ontdekking dat het tot expressie laten komen van de kleine enkelstrengs-anti-

53.2.3 Polymerasekettingreactie Zelden heeft het hanteerbaar maken van een observatie in de natuur zo’n invloed gehad op de geneeskunde als de ontwikkeling van de polymerasekettingreactie (‘polymerase chain reaction’, PCR) door Kary Mullis in 1993. Door het bacterieleven in geisers te bestuderen, constateerden biologen dat bacteriën zich kunnen vermenigvuldigen en dus ook DNA kunnen aanmaken bij hoge temperaturen. Er moest dus een eiwit (enzym) zijn dat ondanks de hoge temperatuur (> 96 °C) stabiel was en DNA kon repliceren. Dit enzym zou dan gebruikt kunnen worden om DNA te vermenigvuldigen. Bij hoge temperatuur vervallen de waterstofbruggen die de twee strengen DNA bij elkaar houden. In aanwezigheid van vrije basen en het enzym Taq-polymerase (Thermus aquaticus) kunnen de strengen worden aangevuld totdat ze weer dubbelstrengs zijn. Omdat Taq niet verloren gaat bij hoge temperaturen, kan dit proces een aantal malen (n) worden herhaald, zodat de hoeveelheid DNA steeds verdubbelt (2n); een echte kettingreactie dus (figuur 53.3). Tevoren kan een stuk DNA geselecteerd worden door aan de voor- en achterkant een stukje enkelstrengs-DNA (primer) te zetten. Dit stukje DNA is complementair (perfect passende basenvolgorde) aan het uitgekozen DNA. Wordt nu de temperatuur omlaag gebracht tot bijvoorbeeld 50 °C, dan krijgt de primer in oplossing de kans het passende DNA-segment te vinden door middel van basenpaarvorming (hybridisatie).

53

487

MOLECULAIRE CARDIOLOGIE

3 5

5

3

3

5

synthetisch siRNA

dicer knipt RNA in kleine stukjes miRNA

5 3

5 3

3

5

5

3

3 5

3 5

siRNA

het openbreken van het dubbelstrengs RNA vorming van het enkelstrengs RNA 3

5

3

5

vorming van het RISC-complex sommige miRNA

doelwit van de mRNA

remming van de eiwitsynthese

mRNA-afbraak

Figuur 53.2 RNA-interferentie. Schematische weergave van het ontstaan en de werking van miRNA en siRNA. RNA = ribonucleïnezuur; miRNA = micro-RNA; dsRNA = dubbelstrengs-RNA; siRNA = short interference-RNA; mRNA = messenger-DNA.

De toepassingen van de PCR zijn talrijk. De techniek wordt gebruikt om DNA zichtbaar te maken met behulp van elektroforese, of om de basenvolgorde van DNA vast te stellen. Ook kan de PCR worden gebruikt om veranderingen in het DNA aan te brengen, alsmede om RNA te vermenigvuldigen. Dit laatste gebeurt door het terugschrijven van RNA naar DNA met een enzym dat ‘reverse transcriptase’ heet. Vervolgens kan het nieuwe DNA met de PCR worden vermenigvuldigd: dit geeft informatie over welk gen op een bepaald moment aanstaat. Met de kwantitatieve PCR kan worden bepaald hoeveel RNA er gemaakt wordt en geeft dus informatie over de mate van genactiviteit. Bij de kwantitatieve PCR wordt tijdens iedere vermenigvuldigingsronde een fluorescerende marker in het nieuwe DNA ingebouwd. Door het meten van de fluorescentie-intensiteit kan zeer nauwkeurig worden bepaald hoeveel DNA of RNA van een gen op een bepaald moment in een cel aanwezig is.

53.2.4 Kloneren: knippen en plakken van DNA Bacteriën bezitten enzymen die de DNA-helix op een specifieke plaats kunnen openbreken (knippen). Deze enzymen moeten een bepaalde DNA-basenvolgorde herkennen, een patroon van bijvoorbeeld vier, zes of acht basen, waardoor het enzym aan DNA kan hechten en het kan openen. Inmiddels zijn er ongeveer

honderd enzymen waarmee DNA geknipt kan worden (restrictie-enzymen) commercieel verkrijgbaar. Andere enzymen kunnen DNA-fragmenten juist weer aan elkaar plakken. Dit proces wordt ligatie genoemd. Door van deze enzymen gebruik te maken, kan het DNA als het ware in blokken worden gesplitst en weer aan elkaar worden gezet (recombinatie). Vaak wordt gebruikgemaakt van een cirkelvormig DNA-molecuul (plasmide), dat van nature in bacteriën voorkomt. Het nieuwe DNA-molecuul (recombinant-DNA) wordt teruggeplaatst in bacteriën die het DNA vermenigvuldigen, zodat een grote hoeveelheid wordt verkregen. Met behulp van deze technieken kunnen eiwitten worden gemaakt met een vergelijkbare of zelfs beter werking dan het oorspronkelijke eiwit. Door middel van plasmide-DNA kunnen extra genen aan cellen worden toegediend (transfectie). DNA dat op deze manier aan een menselijke cel wordt aangeboden, bereikt wel de kern, waarna er eiwit van wordt gemaakt. Het DNA blijft geïsoleerd in de kern en wordt niet in het chromosomale DNA ingebouwd. De kern herkent het plasmide-DNA als vreemd, waarna het wordt afgebroken. Het effect van een transfectie met plasmideDNA is dus van voorbijgaande aard. Dezelfde principes kunnen worden ingezet door geselecteerde genen in virussen te plaatsen. Het virus en het plasmide-DNA (vectoren) moeten als een soort envelop worden gezien waarin DNA kan worden gestopt en waarmee het aan cellen kan wor-

488

DEEL I TOEKOMSTIGE ONTWIKKELINGEN

geselecteerd gebied van DNA

1 DNA wordt verhit, waardoor de strengen los raken van elkaar. Primers binden aan iedere streng afzonderlijk. Een nieuwe dubbelstrengs-DNA-molecuul wordt aangemaakt, achter de primer op elke streng.

Figuur 53.3 De polymerasekettingreactie is een veelgebruikte methode om kopieën te maken van geselecteerde DNA-fragmenten. Met behulp van de PCR kan zeer snel één DNA-molecuul worden vermenigvuldigd tot vele miljoenen moleculen.

primer

2 Tweede ronde: DNA wordt weer verhit en het aantal DNA-strengen verdubbelt.

3 Volgende ronde: DNA wordt verhit, primers hybridiseren en het aantal DNAstrengen verdubbelt wederom.

4 Volgende ronde: zelfde procedure.

5 Achtereenvolgende rondes van vermenigvuldiging zorgen voor een snelle toename van grote aantallen DNA-moleculen die het geselecteerde stuk DNA bevatten.

den aangeboden. Niet-verpakt DNA gaat alleen de cel in als het zeer klein is (zoals primers). Kloneren van DNA kan worden gebruikt om extra kopieën van een gen in cellen te brengen. Tevens kan het worden gebruikt om het aantal genen dat codeert voor een eiwit te reduceren (knock-out), om specifieke veranderingen in het gen aan te brengen (knock-in), of om het aantal genen voor het eiwit te vermeerderen (transgene techniek).

53.3 Huidige inzichten 53.3.1 Diagnostiek De principes en de basistechnieken van de moleculaire biologie kunnen uitstekend worden gebruikt voor de diagnostiek van hartziekten. De technieken van PCR en sequensen worden bijvoorbeeld gebruikt door de moleculair-geneticus om variaties in de DNA-volgorde te bepalen en om mutaties aan te tonen. Lichaamsvreemd DNA of RNA kan worden aangetoond met behulp van de PCR. Omdat we met de PCR zelf kunnen bepa-

len welk stuk DNA geamplificeerd gaat worden, kunnen primers worden ontworpen die alleen binden aan bacterieel of viraal DNA, zodat DNA alleen wordt vermenigvuldigd wanneer een bepaald virus aanwezig is. Met deze techniek kan bacterieel DNA (bijvoorbeeld Chlamydia pneumoniae) in onder andere plaquemateriaal worden aangetoond. Ook kan naar RNA worden gezocht door eerst het enzym ‘reverse transcriptase’ te gebruiken. Het aldus gevormde DNA-molecuul kan vervolgens weer met de PCR worden aangetoond. Met behulp van deze techniek kan in een weefselextract ook de aanwezigheid van virussen worden aangetoond die uitsluitend RNA bevatten. Een alternatief is om deze reactie uit te voeren op weefselcoupes en gebruik te maken van inbouw van isotopen tijdens de reactie (in-situ-PCR). Een variant hierop is de in-situ-hybridisatie. Hiervoor wordt een enkelstrengs-DNA-molecuul gemaakt, waarin tijdens de synthese isotopen worden ingebouwd. Dit radioactieve molecuul wordt in oplossing op een weefselcoupe gebracht. Het plakkerige enkelstrengsmolecuul gaat op zoek naar een passend complementair RNA-molecuul en als dit wordt gevonden, ontstaat een stabiel dubbelstrengsmolecuul. Met de in-situ-technieken wordt informatie verkregen over de

53

489

MOLECULAIRE CARDIOLOGIE

aanwezigheid van bijvoorbeeld infectieus materiaal, maar kan bovendien ook worden bekeken in welke cellen het zich bevindt.

53.3.2 Pathofysiologie Het belang van de moleculaire biologie voor het ontrafelen van pathofysiologische processen wordt steeds duidelijker. Het klassieke pathofysiologisch denken zal worden vervangen door het inzicht in activatie en/of remming van genen. Deze veranderingen in genexpressie biedt een cel mogelijkheden zich aan gewijzigde omstandigheden aan te passen. Als de cel het overleeft, is er sprake van compensatie. Schiet een cel tekort in de aanpassing of wordt een bepaald genprogramma gestart, dan kan een cel worden afgebroken door apoptose (zelfvernietiging). Veranderingen in celfunctie en in het aantal cellen hebben ook effect op de extracellulaire matrix. Niet elke verandering in genexpressie is van belang om de pathofysiologie te verklaren. We moeten dan ook proberen vast te stellen welke genen invloed hebben op de overgang van fysiologisch naar pathologisch en van gecompenseerd naar gedecompenseerd. Een goed voorbeeld is atherosclerose, waarbij tijdens de progressie van plaquecomplexiteit de genexpressie verandert. Een ander voorbeeld zijn de veranderingen in de cardiomyocyt tijdens myocardhypertrofie en -falen. Er zijn verschillende manieren om de verandering in genexpressie te bestuderen. De eenvoudigste is om één gen te observeren door gebruik te maken van de kwantitatieve PCR, maar dan moet dit gen bekend zijn. Momenteel worden technieken gebruikt om simultaan verscheidene genen te beoordelen. Naast de DNA-chip is de microarray een van de belangrijkste technieken. De microarray is gebaseerd op hybridisatie van RNA-moleculen aan enkelstrengs-DNA-moleculen die verankerd zijn op een objectglaasje (figuur 53.4). Op deze wijze kan de hoeveelheid RNA onder twee verschillende omstandigheden worden geanalyseerd. Het RNA uit het normale weefsel wordt bijvoorbeeld met een groene kleur gemerkt, en het RNA uit het zieke weefsel met rood. Als er meer groen dan rood RNA is, zal vooral het groene RNA hybridiseren nadat het complementaire RNA gevonden is. Een dergelijk glasplaatje zit vol met kleine vlekjes met een rode, groene of gele kleur. Op een glasplaatje kunnen tegelijkertijd meer dan 10.000 genen worden onderzocht. De cardioloog en de cardiovasculaire onderzoeker kunnen gebruikmaken van eerder ontwikkelde arrays of besluiten er zelf een te maken voor specifieke vraagstellingen. Een variant op deze techniek kan overigens ook worden gebruikt om genetische variaties op te sporen. Een andere mogelijkheid om de veranderingen in genexpressie te bestuderen is op het niveau van de eiwitproductie. De veranderingen in de eiwitproductie van één of enkele eiwitten kunnen bestudeerd worden met een antilichaam. Een antilichaam herkent een specifieke aminozuurvolgorde (epitoop). Door de eiwitten uit een homogenaat op een filter over te brengen, kan met behulp van antilichamen de expressie onder verschillende omstandigheden worden vergeleken (western blotting). Ook bij deze techniek is schaalvergroting opgetreden en kan naar vele

RNA normaal

RNA hypertrofie

reverse transcriptase met inbouwen fluorescent label

groen

rood competitieve hybridisatie

DNA van geselecteerd gen wordt op een glaasje gezet; elke cirkel vertegenwoordigt een gen

laserexcitatie en meting van kleur en intensiteit van fluorescentie

computeranalyse van de expressieniveaus; bijvoorbeeld rood meer genactiviteit (mRNA) tijdens hypertrofie, evenveel rood als groen geeft een oranje cirkel Figuur 53.4 Schematische weergave van de toepassing van de microarray om genexpressie te vergelijken in een normaal en hypertrofisch hart.

eiwitten tegelijk worden gekeken (proteomics). Proteomics maakt het mogelijk om in een weefsel alle eiwitten te bekijken die actief zijn. Voor deze techniek worden de eiwitten van verschillende weefsels gescheiden op grootte en vervolgens op lading (tweedimensionale elektroforese). Na een aspecifieke aankleuring van alle eiwitten worden de eiwitten die verschillen in expressieniveau geanalyseerd met behulp van een massaspectrometer die het eiwit identificeert. Op die manier kunnen bijvoorbeeld eiwitten worden geïdentificeerd die specifiek betrokken zijn bij de ontwikkeling van hartfalen, waardoor een betere diagnostiek mogelijk is.

53.3.3 Functionele gevolgen van verandering in genexpressie Hoe belangrijk het inzicht in veranderingen in genexpressie is, kan worden verduidelijkt door bestudering van hartfalen. De inzichten in de veranderingen in genexpressie leiden tot de identificatie van nieuwe therapeutische doelen en een groot deel van de globale inspanningen om genexpressie te ontrafelen is hierop gebaseerd. Tijdens hartfalen verandert de functie van het sarcoplasmatisch

490

reticulum (SR). Het SR bevat eiwitten om calcium uit het cytoplasma op te nemen en te concentreren. Indien een cardiomyocyt gedepolariseerd wordt, wordt calcium van buiten de cel naar binnen verplaatst en vervolgens komt het vrij uit het SR. Het calcium bindt onder andere aan het troponine-C-eiwit in de dunne filamenten. Het troponine C verplaatst het inhiberende troponine (I), waardoor bindingsplaatsen op actine vrijkomen voor interactie met de kop van het myosine-zwareketeneiwit. Doordat het myosine-zwareketeneiwit een scharnierende beweging kan maken (de kop beweegt ten opzichte van de staart die verankerd is in het dikke filament), maakt het contractiele element als het ware een roeibeweging waardoor de spiercel korter wordt. Vervolgens wordt het calcium door het SR weer actief weggevangen. Het eiwit dat hiervoor verantwoordelijk is, is het SR-calcium-ATP-ase (SERCA). De functie van dit eiwit wordt bepaald door de interactie met een remmend eiwit, het fosfolamban (PLB). De remming wordt verminderd als het PLB gefosforyleerd wordt, omdat het dan niet meer kan binden aan het SERCA. Tijdens hartfalen neemt de expressie van SERCA af, met als gevolg dat ook het calciumconcentrerend vermogen van het SR afneemt en daardoor de contractiekracht en -snelheid van hartspiercellen. Als cardiomyocyten meer SERCA produceren of minder PLB, kan de functie worden hersteld indien er voldoende cardiomyocyten aanwezig zijn. Door gebruik te maken van RNAi heeft men in een preklinisch onderzoek laten zien dat wanneer hartspiercellen met een verlaagd SERCA siRNA voor PLB tot expressie brengen, en dus de PLB-expressie wordt geremd, het calciumconcentrerend vermogen wordt hersteld. Op basis van deze informatie veranderen de inzichten in de behandelingsmogelijkheden bij hartfalen.

DEEL I TOEKOMSTIGE ONTWIKKELINGEN

53.4 Conclusie De moleculaire cardiologie heeft het vak drastisch en blijvend veranderd. De uitdaging voor de moderne en toekomstige cardioloog is om op de hoogte te blijven van de ontwikkelingen en van een snelle implementatie in de praktijk. Zowel in de diagnostiek als voor de pathofysiologische kennis zijn er nieuwe mogelijkheden. Dit geeft aanleiding tot het formuleren van nieuwe therapeutische perspectieven en doelen. Voor sommige behandelingsstrategieën kan gebruikgemaakt worden van nieuwe eiwitten en/of genen. Door het inbrengen in een cel van DNA enerzijds of antisense-RNA/siRNA anderzijds kunnen nieuw geïdentificeerde targets worden beïnvloed. Dit wordt momenteel vooral toegepast in preklinisch onderzoek, maar de stap naar de kliniek zal geen decennia meer duren.

Kernpunten • Moleculaire cardiologie is belangrijk voor de diagnostiek en pathofysiologie. • Genexpressie kan worden bestudeerd met behulp van de PCR, in-situ-hybridisatie, microarray en proteomics. Zo kan pathologisch weefsel worden vergeleken met gezond materiaal. • Met de PCR kan DNA worden geamplificeerd voor diagnostiek.

Literatuur Chien KR, editor. Molecular basis of cardiovascular disease. Philadelphia: Saunders; 1999. Doevendans PA, editor. Molecular cardiology. Leusden: Mediselect; 1999. Doevendans PA, Kaab S, editors. Cardiovascular genomics; unraveling pathophysiology. Dordrecht: Kluwer; 2002. Donahue JK, Kikuchi K, Sasano T. Gene therapy for cardiac arrhythmias. Trends Cardiovasc Med. 2005;15:219-24. Hunter JJ, Chien KR. Signaling pathways for cardiac hypertrophy and failure. N Engl J Med. 1999;342:1276-83. Nordlie MA, Wold LE, Simkhovich BZ, Sesti C, Kloner RA. Molecular aspects of ischemic heart disease: ischemia/reperfusioninduced genetic changes and potential applications of gene and RNA interference therapy. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2006;11:17-30. Sharma UC, Pokharel S, Evelo CT, Maessen JG. A systemic review of large scale and heterogeneous gene array data in heart failure. J Mol Cell Cardiol. 2005;38:425-32

491

54 Angiogenese en gentherapie I.E. Hoefer en J.J. Piek

Inhoud 54.1 54.2 54.3 54.4

Inleiding 491 Achtergrond van vasculo-, angio- en arteriogenese 491 Huidige inzichten 492 Conclusie 493 Kernpunten 493 Literatuur 493

54.1 Inleiding Hoewel inmiddels steeds meer patiënten kunnen worden behandeld met percutane coronaire interventies (PCI) of bypasschirurgie (coronary artery bypass grafting, CABG), blijft er een groot aantal patiënten (~20%) over dat om verscheidene redenen (bijvoorbeeld diffuse ziekte, bestaan van risicofactoren) niet in aanmerking komt voor een dergelijke ingreep. Omdat de prognose bij coronaire hartziekten aanzienlijk is verbeterd door de eerdergenoemde ontwikkelingen, zal dat aantal patiënten alleen maar toenemen en daarmee ook de behoefte aan alternatieve therapieën. Bij een vaatvernauwing of vaatafsluiting moeten alle therapievormen in principe gericht zijn op het herstel van de bloedverzorging. Bij de dottertechniek wordt de vernauwing opgerekt of wordt het geoccludeerde vat geopend, terwijl bij bypasschirurgie een kunstmatige omleiding wordt gecreëerd. Daar staat tegenover dat de bloedverzorging kan worden verbeterd of zelfs volledig kan worden hersteld door de uitgroei van (nieuwe) vaten, die de functie van het zieke vat kunnen overnemen. Drie verschillende mechanismen kunnen aan deze vaatvorming en vaatgroei ten grondslag liggen: vasculogenese, angiogenese en arteriogenese (zie plaat 54.1). Deze processen onderscheiden zich in sommige aspecten, maar hebben ook veel overeenkomsten, vooral met betrekking tot de groeifactoren die hierbij van belang zijn.

54.2 Achtergrond van vasculo-, angio- en arteriogenese Vasculogenese wordt gedefinieerd als de vorming van het vasculaire systeem tijdens de embryonale ontwikkeling vanuit hemangioblasten. In strikte zin vindt vasculogenese postnataal niet plaats. In de afgelopen jaren verschenen er echter aanwijzingen dat onder bijzondere omstandigheden ook postnataal vasculogenese kan optreden en dat er op deze manier nieuwe vaten kunnen ontstaan. E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_54, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

Angiogenese wordt gedefinieerd als de nieuwvorming van kleine capillaire vaten, bestaande uit een laag endotheelcellen. Aanvankelijk werd angiogenese beschreven als de vorming van nieuwe vaten tijdens tumorgroei. Om die reden had men in de geneeskunde in eerste instantie het doel het proces van angiogenese te remmen, om op die manier verkleining van de tumoren te bereiken. Dit heeft tot de ontwikkeling van zogeheten angiogenese-inhibitoren geleid, die inmiddels klinisch worden ingezet. Voor patiënten met ischemische hartziekten zou het tegenovergestelde – dus juist het stimuleren van angiogenese – een potentiële oplossing kunnen zijn om de klachten te verminderen. De groei van capillairen door angiogenese wordt begeleid door pericyten, die gezien worden als progenitorcellen voor de uitrijping van gladde spiercellen. Deze vaten blijven in niettumorweefsel klein. Angiogenese is vooral belangrijk voor de verdeling van zuurstof en voedingsstoffen op lokaal niveau en wordt vooral gezien bij herstel van de microcirculatie, bijvoorbeeld tijdens wondgenezing. De belangrijkste stimulus voor angiogenese is dan ook een lokaal tekort aan zuurstof (hypoxie) of een lokaal tekort aan bloedtoevoer (ischemie). Via transcriptiefactoren, die gevoelig zijn voor de aanwezigheid van hypoxie (hypoxia-inducible factor, HIF), wordt de productie van angiogenetische factoren (bijvoorbeeld vascular-endothelial growth factor, VEGF) verhoogd, waardoor nieuwe capillaire vaten ontstaan. Ofschoon adulte vaatgroei vaak wordt samengevat onder het begrip angiogenese, is het de afgelopen jaren duidelijk geworden dat arteriogenese (vorming van collaterale vaten) van angiogenese moet worden gescheiden. Het belangrijkste verschil is de rol van hypoxie. Terwijl angiogenese afhankelijk is van de aanwezigheid van een zuurstoftekort, gaat arteriogenese ook zonder hypoxie door. Arteriogenese wordt, anders dan vasculo- en angiogenese, niet beschreven als de vorming van nieuwe vaten, maar als de uitgroei van pre-existente kleine arteriën (arteriolen) tot functionele collaterale vaten, dat wil zeggen: natuurlijke omleidingen of bypasses. Deze kleine verbindingen tussen de perfusiegebieden van twee of meer grote arteriën kunnen worden gevonden in veel organen van het menselijk lichaam (hart, nieren, onderste ledematen en hersenen). Een kransslagadervernauwing leidt tot een drukverval over deze stenose en daardoor tot een drukgradiënt tussen het vaatstroombed van de vernauwde arterie en een niet-vernauwde arterie. Dit leidt tot een verhoogde bloedstroom in de kleine collaterale vaten. Dit activeert het endotheel van deze vaten, dat vervolgens cytokinen produceert, waardoor circulerende witte bloedcellen (met name monocyten) worden aangetrokken. Deze cellen migreren na adhesie door de vaatwand heen naar de adventitia en zijn een belangrijke bron van groeifactoren, die uiteindelijk leiden tot de uitrijping van de kleine vaten tot functionele collaterale arteriën. Door hun grote diameter zijn deze collaterale

492

vaten in staat de belemmerde bloedstroom van een geoccludeerde arterie volledig te compenseren. In sommige gevallen zijn collaterale vaten zo effectief dat patiënten volledig asymptomatisch kunnen zijn, ondanks ernstig kransslagaderlijden. Dit gebeurt echter zelden en in het merendeel van de gevallen blijven de patiënten symptomatisch, ondanks de groei van de collaterale vaten. Er zijn essentiële verschillen tussen vasculo-, angio- en arteriogenese. Toch hebben deze drie processen ook veel gemeen. Zo kan bij alle drie processen migratie van witte bloedcellen en hun productie van groeifactoren worden geobserveerd. Een strikt onderscheid tussen angiogenese en arteriogenese is in het geval van kransslagaderlijden soms kunstmatig en omdat deze processen tegelijkertijd optreden, vindt arteriogenese – net zoals angiogenese – ook plaats onder ischemische omstandigheden. Omdat de verschillende processen in de klinische situatie meestal simultaan optreden, worden angio-, vasculo- en arteriogenese vaak samengevat onder het begrip angiogenese. De stimulatie van vaatgroei is een veelbelovend alternatief voor patiënten met kransslagaderlijden die op andere manieren niet of onvoldoende kunnen worden geholpen. Dit doel kan principieel op twee verschillende manieren worden bereikt. Angiogene groeifactoren of chemokinen, die bloedcellen aantrekken om op die manier vaatvorming te stimuleren, kunnen in de vorm van eiwitten worden toegediend. In deze context is het echter belangrijk om te weten dat alleen lokale toediening van angiogene factoren tot een optimaal resultaat leidt. Hoewel dit bij perifeer vaatlijden in principe kan worden gerealiseerd, is dit bij coronaire hartziekten nog onmogelijk en moet men naar andere toedieningsvormen (intraveneus, subcutaan) uitwijken. Daardoor vallen de resultaten van onderzoeken waarbij groeifactoren worden toegediend, tot dusver nogal tegen. Voor de behandeling met groeifactoren is er dus nog een grote behoefte aan systemen voor intracoronaire toediening. Een mogelijk alternatief hiervoor is gentherapie met genen voor angiogene groeifactoren. Dit is niet alleen intra-arterieel te realiseren, maar heeft ten opzichte van het inspuiten van de groeifactoren ook nog het voordeel dat de factoren over een langere periode worden geproduceerd en dus ook over een langere periode effectief de vaatvorming kunnen stimuleren.

54.3 Huidige inzichten De methoden die tot nu toe worden gehanteerd om vaatvorming bij patiënten met een vaatvernauwing te stimuleren, kunnen worden ingedeeld in drie groepen. De meeste pogingen zijn gebaseerd op het toedienen van groeifactoren om de vaatvorming direct te stimuleren. Bij een tweede methode maakt men gebruik van een indirecte route door het stimuleren van de migratie en de overleving van witte bloedcellen in de omgeving van de groeiende vaten. Ten slotte wordt geprobeerd vaatnieuwvorming te stimuleren via circulerende progenitorcellen. Deze cellen zijn in staat via vasculogenese en angiogenese nieuwe vaten te vormen. Hun rol tijdens de groei van collaterale vaten (arteriogenese) is echter niet duidelijk en controversieel.

DEEL I TOEKOMSTIGE ONTWIKKELINGEN

54.3.1 Groeifactoren en chemokinen Voor het stimuleren van angiogenese komt een aantal groeifactoren in aanmerking. Een van de sterkste angiogene factoren is VEGF. Deze groeifactor heeft vooral effect op endotheelcellen, leidt tot proliferatie en zwelling van het endotheel en verhoogt de doorlaatbaarheid ervan. Derhalve werd VEGF vroeger ‘vascular-permeability factor’ genoemd. De arteriogene eigenschappen van VEGF zijn controversieel. VEGF is vooral angiogeen en leidt tot de vorming van capillaire netwerken. In het begin werden met VEGF vooral casuscontroleonderzoeken gedaan, die tot uitstekende resultaten bleken te leiden. Het eerste grote klinische placebogecontroleerde en gerandomiseerde onderzoek, de VIVA-trial, was een teleurstelling, ondanks het feit dat er in de subanalyses nog enige positieve effecten werden gezien. Het ontbreken van een duidelijk positief effect wordt wellicht veroorzaakt door de suboptimale toedieningswijze. Zoals hierboven genoemd, wordt het grootste effect bereikt indien de groeifactoren intra-arterieel worden toegediend, terwijl VEGF in de VIVA-trial intraveneus werd gegeven. Ongetwijfeld heeft VEGF bij de juiste patiëntengroep en bij de juiste toedieningswijze de potentie klachten ten gevolge van cardiovasculaire ziekten te verminderen, zoals onlangs is aangetoond bij patiënten met perifeer vaatlijden na intramusculaire behandeling met DNA coderend voor VEGF. Een andere belangrijke groep groeifactoren zijn de FGF’s (fibroblast growth factors). Van deze familie zijn inmiddels meer dan twintig leden bekend, waaronder een aantal met een bekende angiogene en arteriogene werking. Na VEGF horen de FGF’s – met name FGF-1, FGF-2 en FGF-4 – tot de langst bekende en best onderzochte angiogene factoren. Ook met deze groeifactoren werden in het begin vooral pilotonderzoeken of casuscontroleonderzoeken gedaan, hetgeen een betrouwbare inschatting van de therapeutische potentie van de FGF’s belemmert. Net zoals de VIVA-trial liet ook het eerste gerandomiseerde en placebogecontroleerde onderzoek waarbij FGF-2 eenmalig intracoronair werd toegediend, geen beter effect zien dan placebobehandeling. Hetzelfde geldt voor de intracoronaire toepassing van adenovirussen met FGF-4. Toch bleek in een ander onderzoek intra-arteriële toediening van FGF-2, die tegelijkertijd werd uitgevoerd bij patiënten met perifeer vaatlijden, tot een significante vermindering van de klinische symptomen te leiden. Een mogelijke verklaring voor deze resultaten zou kunnen zijn dat de collaterale vaten, die de functie van het vernauwde vat zouden kunnen overnemen, zich in verschillende stadia van ontwikkeling bevinden. Het is bekend dat het effect van groeifactoren mede afhankelijk is van het ontwikkelingsstadium van de vaten. Dit betekent dat toediening van slechts één groeifactor in de meeste gevallen waarschijnlijk niet volstaat om de vaatvorming voldoende te bevorderen en een klinisch effect te verkrijgen. Circulerende bloedcellen zijn echter wel in staat verschillende groeifactoren tegelijk te produceren, afhankelijk van de lokale behoeften. De stimulatie van deze witte bloedcellen in de omgeving van groeiende vaten door infusie van GM-CSF (granulocyte-macrophage colony stimulating factor) leidde tot de eerste veelbelovende resultaten. Daar staat tegenover dat een

54

493

ANGIOGENESE EN GENTHERAPIE

vervolgonderzoek met GM-CSF voortijdig moet worden gestopt omdat er in de behandelgroep negatieve bijwerkingen optraden, zoals restenose. Desalniettemin bleek ook uit dit onderzoek dat GM-CSF-behandeling een significante functieverbetering opleverde ten opzichte van placebo.

54.3.2 Progenitorcellen Naast de werking op witte bloedcellen hebben de CSF’s (colony-stimulating factors) na systemische toediening ook een effect op het vrijkomen van progenitorcellen. In deze context moet onderscheid worden gemaakt tussen verschillende soorten progenitorcellen. Endotheelprogenitorcellen (EPC) worden tegenwoordig gezien als cellen die tot de vorming van nieuwe vaten kunnen leiden, terwijl andere progenitorcellen (bijvoorbeeld cardiomyocytprogenitorcellen, CMPC’s) mogelijk gebruikt kunnen worden om de afgestorven hartspiercellen na een infarct te vervangen. De grens is echter nog niet helemaal duidelijk, ook wat betreft de afkomst van deze cellen. In initieel onderzoek werd geprobeerd het herstel na een acuut myocardinfarct te verbeteren door patiënten intracoronair te behandelen met progenitorcellen afkomstig van autoloog beenmerg. Recent werd in een grote gerandomiseerde en placebogecontroleerde klinische trial aangetoond dat deze behandeling kan resulteren in een significante verbetering van de pompfunctie. Vermoedelijk is een toename van de myocardiale perfusie door de stimulatie van vaatgroei verantwoordelijk voor dit effect. Voor myocardregeneratie, dus herstel van hartspierweefsel, zijn nog geen aanwijzingen. Er moet echter worden opgemerkt dat eerder onderzoek met progenitorcellen vooral positieve effecten op korte termijn lieten zien en dat het effect op lange termijn verdween, terwijl de resultaten van recente gerandomiseerde onderzoeken wisselend zijn.

54.3.3 Belangrijke aspecten voor de toekomst Naast de verbetering van toedieningswijzen van angiogene, vasculogene en arteriogene groeifactoren, blijft er nog een ander probleem dat moet worden opgelost. Veel van de bekende factoren met een stimulerend effect op vaatvorming kunnen het onderliggende proces van cardiovasculaire ziekte (atherosclerose) verergeren. De oorzaak hiervan is dat angiogenese een belangrijk onderdeel vormt van plaquedestabilisering. Wanneer een plaque een bepaalde grootte bereikt, treedt in de plaque angiogenese op omdat hij centraal hypoxisch wordt. Deze nieu-

we kleine vaatjes zijn echter permeabel en leiden tot extravasatie van erytrocyten, hetgeen leidt tot een verergering van inflammatie in de plaque met een toename van de enzymen (matrixmetalloproteïnasen, MMP) die de plaque destabiliseren doordat ze extracellulaire matrixmoleculen afbreken. Hiermee moet dus rekening worden gehouden, wil men de situatie van de patiënt niet alleen op korte, maar ook op lange termijn verbeteren. Alternatieve factoren zonder deze bijwerkingen op de atherogenese worden reeds onderzocht, maar moeten nog verder klinisch worden getest.

54.4 Conclusie De stimulatie van vaat(nieuw)vorming biedt een veelbelovende alternatieve optie voor patiënten met cardiovasculaire ziekten die met de huidige revascularisatietechnieken onvoldoende behandeld kunnen worden. De initiële resultaten met groeifactortoediening of met genen voor groeifactoren zijn hoopgevend. Het lijkt onwaarschijnlijk dat een enkele groeifactor voldoende is om het maximale effect te bereiken. Mogelijk kunnen progenitorcellen in de toekomst niet alleen worden gebruikt ten behoeve van neovascularisatie, maar ook om het myocard te repareren. Therapieën die gericht zijn op de stimulatie van angio-, arterio- en vasculogenese moeten uiteraard worden getest op mogelijk atherogene bijwerkingen. Verder is de wijze van toediening essentieel voor het resultaat van de behandeling en moeten nieuwe toepassingen voor lokale afgifte worden ontwikkeld.

Kernpunten • Drie verschillende mechanismen kunnen de bloedverzorging bij een vaatvernauwing verbeteren: vasculogenese, angiogenese en arteriogenese. • Groeifactoren kunnen worden gebruikt om vaat(nieuw)vorming te stimuleren en op die manier de bloedverzorging te herstellen. • Gentherapie biedt de mogelijkheid een langdurende lokale productie van groeifactoren te garanderen. • De manier van toediening is uitermate belangrijk voor het effect van vaatgroeistimulerende factoren. • Stimulatie van atherosclerose is een belangrijke mogelijke negatieve bijwerking van angiogene therapieën.

Literatuur Buschmann I, Schaper W. Arteriogenesis versus angiogenesis: two mechanisms of vessel growth. News Physiol Sci. 1999;14:121-5. Henry TD, Annex BH, McKendall GR. The VIVA trial: vascular endothelial growth factor in ischemia for vascular angiogenesis. Circulation. 2003;107:1359-65. Hoefer IE, Piek JJ, Pasterkamp G. Pharmaceutical interventions to influence arteriogenesis: new concepts to treat ischemic heart disease. Curr Med Chem. 2006;13:979-81. Khurana R, Simons M. Insights from angiogenesis trials using fibroblast growth factor for advanced arteriosclerotic disease. Trends Cardiovasc Med. 2003;13:116-22.

494

DEEL I TOEKOMSTIGE ONTWIKKELINGEN

Khurana R, Simons M, Martin JF. Role of angiogenesis in cardiovascular disease: a critical appraisal. Circulation. 2005;112:1813-24. Kolodgie FD, Gold HK, Burke AP. Intraplaque hemorrhage and progression of coronary atheroma. N Engl J Med. 2003;349:2316-25. Kusumanto YH, Weel VV, Mulder NH, et al. Treatment with intramuscular vascular endothelial growth factor gene compared with placebo for patients with diabetes mellitus and critical limb ischemia: a double-blind randomized trial. Hum Gene Ther. 2006;17:683-91. Maddedu P. Therapeutic angiogenesis and vasculogenesis for tissue regeneration. Exp Physiol. 2005;90(3):315-26. Risau W. Mechanisms of angiogenesis. Nature. 1997;386:671-4. Schachinger V, Tonn T, Dimmeler S. Bone-marrow-derived progenitor cell therapy in need of proof of concept: design of the REPAIR-AMI trial. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2006;3(Suppl 1):S23-8. Shah PB, Losordo DW. Non-viral vectors for gene therapy: clinical trials in cardiovascular disease. Adv Genet. 2005;54:339-61. Tammela T, Enholm B, Alitalo K. The biology of vascular endothelial growth factors. Cardiovasc Res. 2005;65:550-63. Teng CJ, Lachapelle K, Chiu RC. Reappraisal of recent clinical trials of angiogenic therapy in myocardial ischemia. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2005;13:90-7.

495

55 Stamceltherapie L.W. van Laake en C.L. Mummery

ke hartspierweefsel wat betreft mechanische en elastische eigenschappen en dat de normale elektrofysiologische geleiding kan verstoren. Vaak is uiteindelijk hartfalen het gevolg. Een mogelijk nieuwe therapie is het toedienen van stamcellen, of van hartspiercellen die daaruit zijn ontstaan, zodanig dat ze op de plaats van het (dreigend) cardiomyocytverlies het tekort aanvullen, bloedvatvorming stimuleren, groeifactoren uitscheiden of andere gunstige effecten hebben. Stamcellen zijn ongedifferentieerde (ongespecialiseerde) cellen die zich kunnen vermenigvuldigen en zorgen voor de aanmaak van diverse soorten gedifferentieerde (gespecialiseerde) cellen. De verschillende soorten stamcellen (tabel 55.1) kunnen in twee groepen worden verdeeld: embryonale en adulte (somatische) stamcellen.

Inhoud 56.1 56.2 56.3 56.4

Inleiding 495 Achtergrond 495 Huidige inzichten 496 Conclusie 498 Kernpunten 499 Literatuur 499

55.1 Inleiding Stamceltherapie bij cardiologische aandoeningen is een van de meest besproken nieuwe ontwikkelingen in de cardiologie. In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de typen cellen die mogelijk in aanmerking komen voor stamceltransplantatie en van de (pre)klinische resultaten die tot dusver met deze cellen bereikt zijn.

55.2 Achtergrond Bij diverse aandoeningen, waaronder het myocardinfarct, berust de pathofysiologie op een irreversibel verlies van cardiomyocyten (hartspiercellen). In tegenstelling tot organen als de huid, kan het hart zichzelf niet opnieuw opbouwen (regenereren) door nieuwe cellen aan te maken. Verloren gegane cellen worden vervangen door littekenweefsel, dat afwijkt van het oorspronkelij-

55.2.1 Embryonale stamcellen Embryonale stamcellen (ESC’s) zijn afkomstig uit de binnenste celmassa van embryo’s in het blastocyststadium. Op de juiste manier gekweekt, blijven de cellen van een ESC-lijn ongedifferentieerd en kunnen ze zichzelf oneindig vermenigvuldigen. Daarnaast kunnen ze differentiëren tot afgeleide cellen van alle drie embryonale kiemlagen (ectoderm, mesoderm en entoderm) en van daaruit tot alle celtypen die het lichaam bevat. ESC’s zijn dus pluripotent. Hartspiercellen zijn afkomstig van mesoderm. In 1998 werden de eerste humane ESC’s (HESC’s) geïsoleerd uit blastocysten die overtollig waren na een IVF-behandeling (in-vitrofertilisatie). Door HESC’s als klompjes in suspensie te laten groeien, of samen met een specifieke entodermale celsoort te kweken, ontstaan ritmisch kloppende gebieden die hartspier-

Tabel 55.1 Verschillende soorten stamcellen.

celtype

afkorting

bron

lichaamseigen

kan hartspiercel worden

paracriene effecten

embryonale stamcellen

ESC’s

ESC-lijn vanuit blastocyst

nee, tenzij ‘therapeutisch kloneren’

ja

waarschijnlijk onbekend wel

onbekend

beenmerg- en circulerende progenitorcellen

BMPC’s

beenmerg, perifeer bloed, vetweefsel

ja

waarschijnlijk niet

ja

ja

beperkt

skeletspiermyoblasten

SM’s

skeletspierbiopt

ja

nee

onbekend

nog onvoldoende

ja

cardiomyocytprogenitor cellen

CMPC’s

hartspierbiopt

ja

ja

onbekend

onbekend

onbekend

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_55, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

veilig in klinische trials

effectief in klinische trials

496

cellen bevatten. Genexpressie, sarcomeereiwitten, structuur en elektrofysiologische eigenschappen van deze cellen komen overeen met die van normale (foetale) cardiomyocyten. Voordelen van HESC’s zijn dat ze in grote hoeveelheden ‘op voorraad’ gekweekt kunnen worden en snel en efficiënt differentiëren tot cardiomyocyten. Een nadeel is dat de cellen nietlichaamseigen (heteroloog) zijn en daarom een afstotingsreactie van het immuunsysteem kunnen oproepen. Daar zijn echter wel oplossingen voor (zie paragraaf 55.3.1). Ook bestaat theoretisch het risico dat per ongeluk ongedifferentieerde cellen worden getransplanteerd die tumoren (teratomen) kunnen veroorzaken. Verder ligt het gebruik van deze cellen ethisch gevoelig omdat voor het maken van een HESC-lijn een menselijk embryo wordt gebruikt, al is dit een overgebleven IVF-embryo in een zeer vroeg stadium.

55.2.2 Somatische stamcellen Ook in bloed en organen van volwassenen komen stam- en progenitorcellen (voorlopercellen) voor. Deze somatische stamcellen kunnen differentiëren tot de celtypen die voorkomen in het orgaan waaruit de stamcellen verkregen zijn. Somatische stamcellen zijn dus niet pluripotent, maar multipotent. Voor toepassingen in de cardiologie zijn ten minste drie soorten somatische stamcellen relevant: beenmerg- en circulerende progenitorcellen (BMPC’s), skeletspiermyoblasten (SM’s) en cardiomyocytprogenitorcellen (CMPC’s). Beenmerg- en circulerende progenitorcellen Tot de groep van de BMPC’s behoren mesenchymale stamcellen (MSC’s), beenmergstamcellen (BMSC’s) en hematopoëtische stamcellen (HSC’s). MSC’s zijn eigenlijk de bindweefselcellen (fibroblasten) van het beenmerg, maar ze komen ook voor in vetweefsel en navelstrengbloed. MSC’s zijn bijzonder flexibel en kunnen zich specialiseren tot kraakbeen-, bot- en vetcellen. Daarom wordt wel gedacht dat ze in kweek kunnen differentiëren tot verschillende celtypen, waaronder hartspiercellen. Tot nu toe is alleen gedeeltelijke overlap met kenmerken van cardiomyocyten (wel dezelfde eiwitten, maar niet georganiseerd als sarcomeren) aangetoond. MSC’s kunnen mogelijk ook de afweerreactie van het lichaam tegen andere getransplanteerde cellen onderdrukken. Dit zou ze geschikt maken voor ‘cotransplantaties’. Van andere BMPC’s, waaronder HSC’s, werd aanvankelijk gedacht dat ze kunnen differentiëren tot cardiomyocyten. Omdat dit niet de normale bestemming is van BMPC’s, noemt men dit ‘transdifferentiatie’. Helaas bleek dit later te berusten op fusie van BMPC’s met bestaande cardiomyocyten in het hart, waardoor het lijkt alsof de getransplanteerde cellen hartcellen zijn geworden. Echter, ook al zullen BMPC’s niet actief bijdragen aan de contractie van het ventrikel, ze zouden wel de vorming van nieuwe vaten (neoangiogenese) en de overleving van intrinsieke cardiomyocyten kunnen bevorderen. Uitscheiding van stoffen als cytokinen en groeifactoren speelt hierbij waarschijnlijk een belangrijke rol.

DEEL I TOEKOMSTIGE ONTWIKKELINGEN

Skeletspiermyoblasten Skeletspiersatellietcellen ofwel -myoblasten zijn betrokken bij de regeneratie van skeletspieren, maar er was aanvankelijk enige hoop dat deze cellen zouden transdifferentiëren tot cardiomyocyten. De SM’s groeien goed in kweek en zo kunnen uit een biopt van een paar gram spierweefsel een miljard cellen worden verkregen. Dit blijken echter alleen skeletspiercellen te zijn of, bij uitzondering, SM’s die gefuseerd zijn met hartspiercellen. Een ernstig nadeel van skeletspiercellen is dat ze bij transplantaties bij patiënten vaak aritmieën induceren (zie paragraaf 55.3.2). Cardiomyocytprogenitorcellen Er komen steeds meer aanwijzingen voor het bestaan van diverse soorten voorlopercellen (CMPC’s en hartstamcellen, cardiac stem cells, CSC’s) in het myocard van proefdieren en de mens, die kunnen terugkeren in de celcyclus, zich kunnen vermenigvuldigen en differentiëren tot mature cardiomyocyten. Ze worden geïsoleerd door selectie van klonaal (uit één cel ontstaan) groeiende cellen of aan de hand van markers op de celmembraan. CMPC’s zijn bijvoorbeeld positief voor isl-1 (een mogelijke progenitorcelmerker), c-kit en/of Sca-1 (beide stamcelmerkers), en negatief voor merkers van bloedvormende cellen, spiercellen, endotheelcellen en fibroblasten. CMPC’s maken slechts ongeveer 1% uit van alle cellen in het hart, maar in kweek vermenigvuldigen ze zich. Hoewel ook CMPC’s kunnen fuseren met hartspiercellen, is bij dit celtype differentiatie tot cardiomyocyt (spontaan, door toevoeging van stoffen als 5-azacytidine of oxytocine, of door contact met spiercellen) wél bewezen. Gedifferentieerde CMPC’s bevatten cardiomyocytspecifieke eiwitten die georganiseerd zijn als sarcomeren. Bovendien vertonen ze spontane contractie en elektromechanische koppeling. CMPC’s zijn dus tot nu toe de enige somatische stamcellen waarvan gezegd kan worden dat ze met goede efficiëntie hartspiercellen kunnen vormen. Overigens is ook gladdespiercel- en endotheelceldifferentiatie uit CMPC’s gerapporteerd. Somatische stamcellen hebben als voordelen dat ze lichaamseigen (autoloog) kunnen zijn. Ook spelen er geen ethische bezwaren. Nadelen zijn dat ze niet oneindig op voorraad in kweek gehouden kunnen worden, dat het moeilijk is snel voldoende grote aantallen te verkrijgen en dat het van de meeste somatische stamceltypen niet duidelijk is wat hun differentiatiepotentiaal is. Ook kan het lichaamseigen zijn juist als nadeel werken, omdat bij zieke of oude mensen de kwaliteit van hun stamcellen achteruitgaat.

55.3 Huidige inzichten Op dit moment wordt in preklinische experimenten onderzocht welke stamcellen geschikt zijn voor vervanging van hartspiermassa en welke via andere mechanismen bijdragen aan een verbetering van de hartfunctie. In diverse onderzoeken beschrijft men een verbetering van de hartfunctie na stamceltransplantatie in het hart van dieren met een (voor het experiment veroorzaakt)

55

STAMCELTHERAPIE

myocardinfarct. Toch konden soms de getransplanteerde cellen nauwelijks worden teruggevonden of was er geen integratie in het spierweefsel, noch in de bloedvaten. Wel leken de structurele veranderingen (remodellering) van het hart en de extracellulaire matrix gewijzigd. Paracriene mechanismen of de stimulatie van vaatvorming zouden dus de oorzaak van de functieverbetering kunnen zijn, door incorporatie van endotheelprogenitorcellen (uit BMPC’s) in nieuw gevormde vasculatuur of simpelweg door het plaatselijke inflammatoire effect van de transplantatie en de daardoor geactiveerde angiogenesebevorderende signaaltransductie-pathways.

55.3.1 Transplantatie van embryonale stamcellen Transplantatie van ESC’s is alleen nog in proefdieren verricht. De cellen, meestal van muizen-ESC’s afkomstig, werden ingespoten in een geïnfarceerde linkerventrikelwand. In de meeste gepubliceerde onderzoeken werd een functieverbetering gevonden ten opzichte van placebo-injectie, maar de mechanismen hierachter zijn nog niet ontrafeld. Omdat muizen-ESC’s en HESC’s zeer verschillend zijn, moeten de proeven opnieuw met HESC’s worden gedaan. De eerste resultaten met HESC-transplantaties lijken erop te wijzen dat uit HESC’s gevormde cardiomyocyten kunnen integreren in het hart van kleine proefdieren en mogelijk ook tot een functieverbetering kunnen leiden. Uiteindelijk moeten functionele onderzoeken met grote proefdieren zoals varkens en primaten uitsluitsel geven over de vraag of klinische trials met HESC’s van start kunnen gaan. De fysiologie van deze diermodellen komt meer overeen met die van de mens, en bovendien kan het eventuele risico op aritmieën beter worden opgespoord bij een lagere hartfrequentie van de ontvanger. Ook kan aldus de beste toedieningswijze worden bepaald: injectie in het myocard of intracoronair zoals bij BMPC’s (zie paragraaf 55.3.2). Een ander veelbelovend concept is tissueengineering. Hierbij wordt myocardweefsel in een geschikte vorm – zoals ringen die om het hart kunnen worden aangebracht – gekweekt door de cellen in een malletje van extracellulaire matrix te laten groeien. Afstoting Net als bij orgaantransplantaties bestaat bij allogene celtransplantaties het risico op afstoting van de donorcellen. Om deze afstoting te voorkomen, ligt immuunsuppressie met medicijnen het meest voor de hand, maar dit gaat gepaard met bijwerkingen en de effectiviteit is soms onvoldoende. Beter is het verzamelen van HESC-lijnen met verschillende HLA- (human leukocyte antigen) profielen in een ‘stamcelbank’, zodat bij elke patiënt de beste match gezocht kan worden. Dan is een lagere dosis immuunsuppressiva nodig. Een alternatief is het ‘heropvoeden’ van het afweersysteem, zodat de stamcellen niet meer als lichaamsvreemd worden herkend. Dat zou kunnen door cellen van de HESC-lijn die voor de cardiomyocyttransplantatie gebruikt zal gaan worden, ook te laten differentiëren tot bloedstamcellen en deze in het beenmerg van de patiënt te brengen zodat ze daar gaan bestaan naast de oorspronkelijke bloedstamcellen (chimerisme). Ook ‘therapeutisch kloneren’ (figuur 55.1)

497

is mogelijk een optie. Daarbij komt het DNA van de patiënt in de plaats van dat van de eicel of zygote (eencellig embryo) waarvan een embryonale stamcellijn wordt gemaakt. Dit proces zal natuurlijk wel de nodige tijd vergen en zal dus alleen voor een niet-acute aandoening geschikt zijn. Bovendien blijkt therapeutisch kloneren in de praktijk bijzonder lastig te zijn. Tot slot wordt er geëxperimenteerd met enkele andere mogelijkheden, zoals genetische manipulatie van HESC’s zodat ze nog minder immunogeen worden, bijvoorbeeld door het gen uit te schakelen dat codeert voor de vorming van HLA. Specifieke afstoting is niet de enige oorzaak van celdood na transplantatie; ook de procedure zelf en de lokale inflammatie dragen daartoe bij. Dit geldt uiteraard ook voor somatische stamcellen.

55.3.2 Transplantatie van somatische stamcellen BMPC-, SM- en CMPC-transplantaties zijn uitgevoerd in kleine en grote proefdieren, meestal intracoronair of intramyocardiaal toegediend na een myocardinfarct. Van BMPC’s worden over het algemeen gunstige effecten gerapporteerd, zoals een lichte toename van de linkerventrikelejectiefractie of een verhoogde overleving. Dit wordt toegeschreven aan de uitscheiding van beschermende groeifactoren, verbeterde remodellering of transdifferentiatie van BMPC’s naar endotheelcellen, gladde spiercellen of hartspiercellen. Dit laatste is echter minder waarschijnlijk en eerder te verklaren door fusie van BMPC’s met cellen in het hart van de ontvanger (zie paragraaf 55.2.2). De exacte mechanismen zijn nog onbekend. SM’s hebben soms een gunstig effect op de hartfunctie, maar dit wordt overschaduwd door het gebrek aan elektromechanismekoppeling tussen getransplanteerde SM’s en cardiomyocyten. Wellicht wordt het in de toekomst mogelijk de SM’s voor gebruik te bewerken, zodat ze meer op hartspiercellen gaan lijken en daarmee koppelen. Ook transplantatie van CMPC’s in proefdieren lijkt een verbetering te geven van de hartfunctie na een infarct en hoewel men hoopt dat dit werkelijk het gevolg is van actieve deelname van gedifferentieerde CMPC’s aan de contractie van het hart, is dit nog niet bewezen. Klinische trials In klinische trials van stamceltransplantatie voor regeneratie van het hart zijn tot dusver twee celtypen gebruikt: SM’s en BMPC’s. SM’s zijn alleen gebruikt in onderzoek naar chronisch hartfalen in verband met de tijd die het kost ze te prepareren en de toedieningswijze (transepicardiale injectie). In twee kleine, nietgerandomiseerde onderzoeken waarin SM’s werden getransplanteerd tijdens coronaire chirurgie, rapporteerde men een langdurige vermindering van de symptomen, een verbetering van de linkerventrikelfunctie en waarschijnlijk een toename van functionele celmassa op een PET-scan. Al bij de eerste serie patiënten bleek echter een zeer grote (40%) incidentie van ventriculaire aritmieën, waarvoor antiaritmica en implantatie van ICD’s nodig waren. Een grootschalige klinische trial moest om

498

DEEL I TOEKOMSTIGE ONTWIKKELINGEN

Figuur 55.1 ‘Therapeutische’ klonering.

herprogrammeren van de nucleus

mi

cro

pip

et

geënucleëerde oöcyt of 1-cellig embryo

t

r pipe

transfer van donornucleus

houde

ES-cellen verkregen door nucleustransfer een embryo creëren weefselspecifieke differentatie

gedifferentieerde cellen met expressie van donornucleusgenen

dezelfde redenen worden gestopt. SM’s lijken dus wel effectief, maar (nog) niet veilig genoeg te zijn. BMPC’s worden getest in verschillende middelgrote klinische trials. Autologe BMPC’s werden intracoronair toegediend binnen een week na een myocardinfarct en vervolgens werd de hartfunctie gedurende enkele maanden (maximaal achttien) gevolgd met behulp van echografie, MRI, nucleaire beeldvorming of angiografie. In sommige onderzoeken werd een verbetering van de linkerventrikelfunctie gevonden, hoewel deze klein (maximaal 6,7%) en voorbijgaand was. In de enige trial met een correcte controlegroep (gerandomiseerd, placebogecontroleerd, patiënt en onderzoeker geblindeerd – dit betekent dat alle deelnemers een beenmergaspiratie moeten ondergaan en slechts de helft daadwerkelijk cellen ingespoten krijgt!) vond men geen toename van de linkerventrikelfunctie, maar wel een reductie van de infarctgrootte en een lokale verbetering van de wandbeweging, vooral bij de grootste infarcten. In geen van de trials werden nadelige bijwerkingen gevonden. Stamceltherapie met BMPC’s lijkt dus veilig te zijn, maar de effectiviteit is nog onduidelijk. Grotere trials met de juiste controles zijn nodig om een definitieve conclusie te trekken. Ook in Nederland loopt een dergelijk onderzoek (HEBE-trial) onder auspiciën van het Interuniversitair Cardiologisch Instituut Nederland (ICIN), de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW) en de Nederlandse Hartstichting (NHS).

Kortom, het onderzoek naar stamceltherapie bij hartregeneratie is nog lang niet afgerond. Belangrijke kwesties zijn onder meer: – de meest geschikte soort donorcel in relatie tot het klinische profiel van de patiënt; – het mechanisme waardoor celtransplantatie de hartfunctie verbetert; – optimalisatie van overleving van de getransplanteerde cellen en de tijd van toediening; – ontwikkeling van minimaal invasieve technieken voor toediening van de cellen; – het mogelijke nut van stamceltherapie bij niet-ischemisch hartfalen.

55.4 Conclusie Stamceltherapie bij cardiologische aandoeningen zou theoretisch een doorbraak kunnen worden, met grote gevolgen voor patiënten en artsen. De toepassingen ervan bevinden zich echter nog in een experimenteel stadium. De mechanismen die ten grondslag liggen aan het herstel van de hartfunctie en de mogelijke bijdrage van stamcellen zijn complex en er moeten nog veel vragen worden beantwoord voordat stamceltherapie een standaardbehandeling zou kunnen worden. Het is nog onduidelijk of het uitmaakt welke soort cel gebruikt wordt, of langdurige overleving van de getransplanteerde cellen noodzakelijk is

55

499

STAMCELTHERAPIE

om een functionele verbetering te behouden of dat ze slechts tijdelijk aanwezig hoeven te zijn om ischemisch weefsel te beschermen, maar ook of de geobserveerde effecten überhaupt wel aan de aanwezigheid van de cellen kunnen worden toegeschreven. De resultaten van klinische onderzoeken laten zien dat verschillende benaderingen betreffende celtype en toedieningswijze veilig lijken te zijn en dat er in sommige gevallen na een myocardinfarct een verbetering is van bepaalde hartfunctieparameters. Dit lijkt afhankelijk van de grootte van het infarct en van het tijdstip waarop de cellen na het infarct worden getransplanteerd. De vraag blijft of dit resulteert in een significante biologische verbetering en welke manier van celtherapie – hartspiercelvervanging, stimulatie van vaatnieuwvorming of een combinatie van beide – het meeste potentieel heeft om de prognose van de patiënt te verbeteren. Het is duidelijk dat tot nu toe HESC’s en CMPC’s de enige onomstotelijk bewezen bron van humane cardiomyocyten zijn, maar het is nog niet bekend of ze in de kliniek beter zullen ‘presteren’ dan de wellicht veiligere optie van lichaamseigen beenmerg.

•

•

•

•

Kernpunten • • Stamceltherapie bestaat uit het toedienen van stamcellen of daarvan afgeleide cellen ter vervanging van hartspiermassa, stimulatie van bloedvatvorming, uitscheiding van groeifactoren of andere mechanismen die de hartfunctie kunnen verbeteren. • Stamcellen zijn ongespecialiseerde cellen die zich kunnen vermenigvuldigen en differentiëren tot gespecialiseerde

celsoorten. Embryonale stamcellen zijn pluripotent, somatische stamcellen zijn multipotent. Alleen embryonale stamcellen en cardiomyocytprogenitorcellen kunnen zeker cardiomyocyten vormen; de overige soorten stamcellen werken via paracriene effecten en andere mechanismen. Mogelijke manieren om afstoting van allogene stamcellen te bestrijden zijn: (embryonale) stamcelbanken voor ‘human leucocyte antigen’-match, immuunsuppressieve medicatie, induceren van chimerisme, therapeutisch kloneren en genetische manipulatie. Stamceltherapie is nog geen standaardtoepassing maar bevindt zich in een experimenteel stadium. Humane embryonale stamcellen worden getest in proefdieren, sommige soorten somatische stamcellen ook in klinische trials. In het stamcelonderzoek zijn de volgende punten van belang. Welke soort stamcel is geschikt? Functieverbetering via welk mechanisme? Overleving van de getransplanteerde cellen. Technieken voor en tijdstip van toediening van de cellen. Nut van stamceltherapie bij niet-ischemisch hartfalen. Let bij het op waarde schatten van klinische trials met stamcellen op: gerandomiseerde indeling in voldoende grote groepen, de juiste placebocontrole (injectie zonder cellen), echt dubbelblind (bijvoorbeeld beenmergaspiratie), goede methoden om de uitkomstmaten te meten en of de resultaten statistisch significant, maar ook biologisch relevant zijn.

Literatuur Bartunek J, Dimmeler S, Drexler H, et al. The consensus of the Task Force of the European Society of Cardiology concerning the clinical investigation of the use of autologous adult stem cells for repair of the heart. Eur Heart J. 2006;27:1338-40. Davani S, Deschaseaux F, Chalmers D, et al. Can stem cells mend a broken heart? Cardiovasc Res. 2005;65:305-16. Dimmeler S, Zeiher AM, Schneider MD. Unchain my heart: the scientific foundations of cardiac repair. J Clin Invest. 2005;115:572-83. Laake LW van, Hassink RJ, Doevendans PA, Mummery CL. Heart repair and stem cells. J Physiol. 2006;577:467-78. Laake LW van, Hoof D van, Mummery CL. Cardiomyocytes derived from stem cells. Ann Med. 2005;37:499-512. Laake LW van, Mummery CL. Vooruitgang en strubbelingen bij het onderzoek naar stamceltherapie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:943-7. Laflamme MA, Murry CE. Regenerating the heart. Nat Biotechnol. 2005;23:845-56. Mummery CL, Stolpe A van de, Roelen B. Stamcellen. Utrecht: Veen Wetenschappelijke Bibliotheek; 2006. Passier R, Mummery C. Cardiomyocyte differentiation from embryonic and adult stem cells. Curr Opin Biotechnol. 2005; 16:498-502. Smits AM, Vliet P van, Hassink RJ, et al. The role of stem cells in cardiac regeneration. J Cell Mol Med. 2005;9:25-36.

501

56 Beeldvorming en -analyse J.H.C. Reiber en B.L.F. van Eck-Smit

Inhoud 56.1 56.2 56.3 56.4

Inleiding 501 Achtergrond 501 Huidige ontwikkelingen in beeldvorming en analyse 501 Conclusie 505 Kernpunten 505 Literatuur 505

56.1 Inleiding Beeldvorming en beeldverwerking spelen een essentiële rol in de cardiologie. In de afgelopen decennia hebben de technologische ontwikkelingen een enorme groei doorgemaakt. Daarbij valt vooral op de transitie van doorgaans analoge technieken naar digitale technieken, met als gevolg grote verbeteringen in uitwissel- en opslagmogelijkheden van de beelden, verbeteringen in beeldkwaliteit en in het bijzonder ontwikkelingen van tweedimensionale (2D) naar driedimensionale (3D) en vierdimensionale technieken (4D), dat wil zeggen de drie spatiële dimensies (x, y en z) plus de tijd. Vooral de ontwikkelingen in de magnetische resonantietechnieken (MRI) en ‘multislice computed tomography’ (MSCT) zijn van grote invloed geweest op de cardiovasculaire research en klinische toepassingen. Hierbij wordt de verwachting gewekt dat met deze technieken wellicht alle informatie in één opnamesessie kan worden verkregen (de zogenoemde ‘one-stop-shop’-opname en -analyse). Met de toenemende grootte van allerlei datasets wordt het ook steeds belangrijker dat adequate visualisatieprogramma’s beschikbaar komen, alsmede analytische pakketten om kwantitatieve beoordelingen mogelijk te maken, in plaats van de conventionele kwalitatieve beoordelingen gebaseerd op zuiver visuele interpretaties. In dit hoofdstuk worden enkele van deze cardiovasculaire beeldvormende technieken in het kort gepresenteerd.

verschuift de interesse meer en meer naar de bepaling van afwijkingen in de vaatwand. Het atherosclerotische proces speelt zich immers vooral af in de vaatwand, en wanneer de groei in de wand maximaal is, zal ook de doorgankelijkheid afnemen. Het is vooral van belang te analyseren uit welke componenten de vaatwand is opgebouwd en of men iets kan zeggen over de vulnerabele plaque. Veranderingen in de vaatwand hebben op termijn effecten op de myocardfunctie, bijvoorbeeld op de mate en synchroniciteit van de contractie, op de doorbloeding van het myocard, op de aanwezigheid van geïnfarceerd spierweefsel, enzovoort. Belangrijk is de correlatie van afwijkingen in de coronaire vaten met het onderliggende spierweefsel, dat wil zeggen een combinatie van de vasculaire informatie en van de myocardiale informatie, hetzij met behulp van beelden van dezelfde modaliteit, of van verschillende modaliteiten. Hieronder zullen de verschillende technieken de revue passeren waarmee het mogelijk is afwijkingen in de vaatwand en in de myocardfunctie te bepalen. De sterke en zwakke punten van de verschillende technieken bij het afbeelden en afleiden van diverse indices betreffende het vaatstelsel en het myocardweefsel zijn kort samengevat in tabel 56.1. De beeldverwerking omvat het zo nauwkeurig, reproduceerbaar en automatisch mogelijk definiëren van de begrenzingen van de gewenste structuren in de beelden, zoals de contouren van een vat, en daarna het kwantificeren van een bepaalde afwijking, zoals de ernst van een vernauwing. Het automatisch detecteren van de contouren wordt beeldsegmentatie genoemd, en de software waarmee dat gebeurt analytische software. Doorgaans worden de begrenzingen vastgesteld op basis van lokale veranderingen in grijswaarden, waarbij het segmentatiealgoritme wordt gestuurd met behulp van bijvoorbeeld gedetecteerde padlijnen in een vat, dan wel met statistische informatie over de vorm en de grootte van een hartdoorsnede. De basisprincipes van de segmentatie van kwantitatieve coronaire angiografie (QCA) dienen als goed voorbeeld.

56.3 Huidige ontwikkelingen in beeldvorming en analyse

56.2 Achtergrond 56.3.1 Kwantitatieve coronaire angiografie De cardiovasculaire beeldvorming richt zich in het bijzonder op twee toepassingsgebieden: de beoordeling van afwijkingen in het vaatstelsel en van het myocardweefsel. Terwijl in het verleden de aandacht vooral was gericht op de bepaling van afwijkingen in de doorgankelijkheid van de vaten (lumenografie),

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_56, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

Kwantitatieve coronaire angiografie (QCA) is een belangrijk hulpmiddel om de effecten van coronaire interventies op een nauwkeurige wijze te kunnen beoordelen op basis van de röntgenangiogrammen die tijdens een hartkatheterisatie worden

502

DEEL I TOEKOMSTIGE ONTWIKKELINGEN

Tabel 56.1 Sterke en zwakke punten van de verschillende beeldmodaliteiten bij de afbeelding van de coronaire vaten en het myocardweefsel, en de afleiding van diverse indices.

röntgenangiografie

intravasculair ultrageluid (IVUS)

SPECT

echocardiografie

MRI

MSCT

invasief versus niet-invasief afbeelding coronair lumen afbeelding coronaire vaatwand

invasief

invasief

niet-invasief

niet-invasief

niet-invasief

niet-invasief

X

X

–

–

X

X

–

X

–

–

X

samenstelling vaatwand

–

virtual histology

–

–

in ontwikkeling

stijfheid vaatwand

–

–

–

wall shear stress

vereist driedimensionale analyse – X X – –

virtual histology/ palpografie na fusie met QCA

nog niet voor de coronaire vaten; wel voor carotiden nog niet voor de coronaire vaten; wel voor carotiden –

–

–

voor carotiden

–

– – – – –

– X – X X

– X X X X

– X X X X

X X X in ontwikkeling in ontwikkeling

calciumscore LV-functie RV-functie myocardperfusie infarct-imaging

–

QCA = kwantitatieve coronaire angiografie; LV = linker ventrikel; RV = rechter ventrikel.

gemaakt. Alle essentiële interventieonderzoeken worden tegenwoordig op basis van kwantitatieve gegevens gepresenteerd, waarbij de mate van vernauwing en de ‘late loss’ na interventie belangrijke parameters zijn. Fundamentele ontwikkelingen in de afgelopen vijftien jaar zijn geweest: de digitalisatie van de katheterisatielaboratoria, waarbij de 35 mm cinefilm vervangen is door de digitale cd, en de mogelijkheid alle informatie op te slaan in het wereldwijd geaccepteerde DICOM-formaat. Kopieën van de beelden van een katheterisatieprocedure kunnen nu eenvoudig en zonder verlies van informatie worden vervaardigd en opgestuurd naar de verwijzende artsen en ‘core-labs’, waar de beelden centraal en volgens standaard operating procedures (SOP’s) worden geanalyseerd. Met behulp van QCA kan op een coronair angiogram de afmeting van een geselecteerd coronair segment op een gestandaardiseerde wijze en met behulp van automatische contourdetectietechnieken worden bepaald. Belangrijke parameters hierbij zijn onder andere de minimale lumendiameter (MLD) van een vernauwing, de referentiediameter (RefD) en de procentuele diameterstenose (%DS). De basistechnieken zijn in het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw ontwikkeld en in de loop van de jaren verder uitgebreid en gevalideerd. De standaard QCA-analyse is uitgebreid met een optie voor gebruik bij drugeluting stents (DES), omdat daarbij ook de edge-effecten van de stent gekwantificeerd moeten worden. Daarnaast is de afgelopen jaren bifurcatiestenting zeer interessant geworden. Hiervoor

is speciale QCA-software ontwikkeld, zodat de drie afzonderlijke takken van de bifurcatie nauwkeurig geanalyseerd kunnen worden (zie plaat 56.1). In navolging van de interventiecardiologen, dilateren en stenten ook de interventieradiologen perifere vaten, in het bijzonder de arteria carotis, de arteria renalis en de arteria femoralis. Hiervoor zijn speciale QCA-opties ontwikkeld, zodat ook ‘rechte’, ostiale en bifurcatieanalyses bij de grotere vaten kunnen worden uitgevoerd (kwantitatieve vasculaire analyse, QVA). Een andere recente ontwikkeling betreft de driedimensionale reconstructie van de coronaire vaten uit twee angiografische projecties, zodat optimale aanzichten gekozen kunnen worden en de lengte van een vernauwing zonder verkorting kan worden berekend. Op basis van deze driedimensionale informatie zou ook de ‘wall shear stress’ (WSS) geschat kunnen worden. De WSS beschrijft de afschuifspanning van het bloed op de vaatwand. Aangetoond is dat een lage dan wel oscillerende WSS gerelateerd is aan de ontwikkeling van atherosclerose.

56.3.2 Intravasculair ultrageluid Ook voor de toepassing van intravasculair ultrageluid (IVUS) is kwantitatieve software ontwikkeld, waarbij een gehele ‘pullback’ dataset – die kan bestaan uit vele honderden dwarsdoorsneden van het vat – met behulp van automatische contourde-

56

BEELDVORMING EN -ANALYSE

tectietechnieken kan worden geanalyseerd. Met behulp van IVUS kunnen zowel het vaatlumen als de vaatwand en de stentcontouren met een hoge resolutie worden afgebeeld (pixelgrootte ongeveer 0,1 mm; zie plaat 56.2). Belangrijke parameters zijn de procentuele doorsnedevernauwing en natuurlijk de plaats en het volume van de plaque in de wand, de zogenoemde ‘plaqueburden’ in mm3. Intravasculair ultrageluid is van groot belang gebleken bij de ontwikkeling en validatie van nieuwe coronaire interventietechnieken (stents) en wordt gebruikt als gouden standaard voor de validatie van nieuwe niet-invasieve coronaire afbeeldingstechnieken (MSCT en MRI). Nieuwe ontwikkelingen zijn gericht op het bepalen van de micro- en macroposities van de individuele stent-struts, en van de stijfheid van de vaatwand met behulp van palpografie. Andere recente ontwikkelingen betreffen de bepaling van de samenstelling van de plaque (virtual histology) op basis van de hoogfrequente ultrageluidsinformatie, en de bepaling van de temperatuur van de plaque, maar die metingen zijn nog niet goed reproduceerbaar. De calciumscore wordt niet afgeleid met behulp van IVUS, ondanks het feit dat calcium zeer goed zichtbaar is. Wanneer de IVUS-data worden gefuseerd met de driedimensionale QCA-data, kunnen WSS-metingen worden uitgevoerd.

503

Positronemissietomografie Vooral in Europa is positronemissietomografie (PET) tot nu toe gereserveerd voor wetenschappelijk onderzoek. In de Verenigde Staten wordt deze beeldvormende modaliteit op steeds grotere schaal toegepast voor routine (top)klinische zorg. Net als met SPECT kan met PET de myocardiale perfusie in beeld worden gebracht. Door de fysische en farmacologische eigenschappen van PET-farmaca is het niet mogelijk de perfusie tijdens fysieke inspanning af te beelden; hiervoor wordt dus uitsluitend farmacologische stress toegepast. Een specifiek aan PET verbonden eigenschap is de mogelijkheid van absolute kwantificatie. Daardoor is het mogelijk de globale perfusie en perfusiestoornissen te meten. Het meten van de flowreserve wordt het meest frequent toegepast. Door de fysische en chemische eigenschappen van PET-tracers kunnen stoffen (lichaamseigen moleculen of geneesmiddelen) zonder beïnvloeding van het werkingsmechanisme worden opgespoord en dus ook in vivo worden bestudeerd. Door de gevoeligheid van de moderne PET-apparatuur kunnen concentraties van enkele honderden moleculen zichtbaar worden gemaakt. Deze ‘resolutie’ is vele malen hoger dan bij de meest geavanceerde morfologische modaliteiten. De meest frequente toepassing van PET in de cardiologie is de bepaling van de vitaliteit van disfunctioneel myocardweefsel. Hierbij wordt PET als ‘gouden standaard’ beschouwd.

56.3.3 SPECT- en PET-beeldvorming 56.3.4 Echocardiografie Single-photon-emission computed tomography (SPECT) Myocardperfusiescintigrafie kwam tot bloei in de jaren tachtig en was aanvankelijk uitsluitend gericht op de bepaling van de myocardiale perfusie onder verschillende fysiologische omstandigheden: tijdens inspanning en in rust. De afgebeelde verschillen zijn een maat voor inspanningsgebonden perfusiestoornissen en hebben door de informatie over de ernst en uitgebreidheid grote diagnostische en prognostische betekenis. Door ontwikkelingen op het gebied van radiofarmaca, gammacamera en software (gated-SPECT) levert het moderne myocardperfusiescintigram informatie over de perfusie (tijdens inspanning en in rust), alsmede over de wandbewegingen van het linker ventrikel en volumeveranderingen tijdens de hartslag. De softwareondersteunde analyses zijn wereldwijd uitstekend gestandaardiseerd, waarbij de resultaten worden gepresenteerd in zogeheten ‘bull’s eye plots’ (zie plaat 56.3); deze wijze van presentatie is inmiddels ook in andere beeldmodaliteiten overgenomen. De prognostische waarde van het normale myocardperfusiescintigram, inclusief de functionele informatie over de linkerventrikelfunctie, is van grote klinische betekenis. Tot nu toe zijn de grootste nadelen van de methode het ontbreken van morfologische informatie en het ontbreken van absolute kwantificatie van de bloeddoorstroming. De nieuwste SPECT-camera’s worden echter gecombineerd met een MSCT-machine (SPECT/CT-camera), zodat de perfusiedata gemakkelijk gefuseerd kunnen worden met de morfologie op basis van CT-data en perfusiedefecten gerelateerd kunnen worden aan de coronaire doorstromingsgebieden.

De echocardiografie heeft zich sinds de jaren zeventig ontwikkeld tot een robuuste en niet-invasieve beeldvormende modaliteit waarmee de globale hartfunctie effectief kan worden beoordeeld. Ook kan op basis van veranderingen in de regionale wandbeweging en de wandverdikking tijdens (farmacologische) stress een betrouwbare uitspraak worden gedaan over de aan- of afwezigheid van stressgebonden functiestoornissen en bijbehorende vernauwingen in de coronaire vaten. Door de ontwikkeling van echocontrastmiddelen kan de perfusie van het myocard in beeld worden gebracht. Bepaling van de aanwezigheid van geïnfarceerde gebieden gebeurt op basis van de wandbewegingsafwijkingen en het ontbreken van perfusie. Ondanks de technische verbeteringen van de modaliteit is de afhankelijkheid van de vaardigheid van de uitvoerende laborant/arts nog steeds een aanzienlijk probleem. Ook vanwege de geringe standaardisatie in de opnamerichtingen (free-hand opnamen) en de grote variaties in de beeldkwaliteit, is het erg moeilijk gebleken robuuste contourdetectie en kwantificatietechnieken te ontwikkelen die in de klinische praktijk voldoen. Over de (semi)automatische kwantificatietechnieken voor de nieuwe driedimensionale echocardiografie zijn de verwachtingen wel hoog gespannen. Hierbij worden vierdimensionale datasets opgenomen en is men met behulp van geometrische of statistische modellen van de vorm van de hartkamers veel beter in staat de begrenzingen van de kamers te vinden. De eerste resultaten zijn veelbelovend (zie plaat 56.4). Dopplertechnieken zijn beschikbaar om de bloeddoorstroming in de kamers, kleppen en vaten af te beelden, en met tissuedoppleronderzoek kan de lokale snelheid van het spierweefsel

504

worden bepaald. Vanwege de beperkingen in de beeldresolutie kunnen met echocardiografie niet de coronaire vaten worden afgebeeld; daarvoor wordt IVUS gebruikt.

DEEL I TOEKOMSTIGE ONTWIKKELINGEN

behulp van late enhancement- (aankleurings)technieken kunnen de plaats en de uitgebreidheid van geïnfarceerde gebieden kwantitatief worden vastgesteld. Met behulp van MR-spectroscopie is het ook mogelijk in ‘regions of interest’ het metabolisme van de hartspier vast te stellen.

56.3.5 Magnetische resonantietechnieken Magnetic resonance imaging (MRI) is een uitstekende techniek, waarmee veel aspecten van de morfologie en de fysiologie van het hart (cardiovasculaire MRI of CMR) op een niet-invasieve en voor de patiënt niet-belastende wijze met een betrekkelijk hoge spatiële en temporele resolutie kunnen worden afgebeeld. De enige contra-indicaties van CMR zijn bij patiënten met een pacemaker of ICD of met claustrofobie. Al jaren geleden werd beweerd dat deze techniek bij uitstek geschikt zou zijn voor de ‘one-stop-shop’-benadering. De redenen dat het minder snel gegaan is dan verwacht, zijn gebrek aan financiële vergoeding van het onderzoek (re-imbursement), lange duur van het onderzoek (een totale opname van de verschillende technieken kost ongeveer een uur) en de beperkte beschikbaarheid van de dure apparatuur. De techniek leent zich uitstekend voor kwantificatie. Met de nieuwe generaties MR-apparaten kan een gedetailleerde afbeelding van de coronaire arteriën worden vervaardigd (MRangiografie). De sensitiviteit en specificiteit voor het aantonen van stenosen zijn respectievelijk 72 en 85%. Voor onderzoek van de grotere vaten zoals de halsslagaders is het inmiddels mogelijk de MRA-beelden te fuseren met zogenoemde ‘vessel wall’-beelden, die de vaatwand uitstekend in beeld brengen dankzij het hoge zachtweefselcontrast van CMR. De verwachtingen op korte termijn zijn gericht op het herkennen van de composities van de vaatwand (zie plaat 56.5). Op basis van de MRA-datasets kan nauwkeurig de driedimensionale geometrie van het vaatlumen worden bepaald, waardoor de regionale WSS kan worden berekend met behulp van vloeistofdynamische berekeningen en modellen. Wereldwijd is er veel interesse voor de mogelijke verbanden tussen afwijkingen in de WSS en de ontwikkeling van atherosclerose. Aangetoond is dat de WSS afneemt met het toenemen van de leeftijd, dat er verschillen zijn tussen mannen en vrouwen, tussen patiënten met en zonder diabetes, enzovoort. Momenteel wordt onderzoek verricht om na te gaan of deze techniek prognostische waarde heeft. De regionale functiebepaling van het linker en rechter ventrikel met ondersteuning van automatische contourdetectietechnieken is inmiddels in de klinische praktijk goed mogelijk (zie plaat 56.6). Ook de dissynchronie van de wandbeweging van het linker ventrikel kan uitstekend worden vastgesteld met behulp van ‘velocity-encoded’-MRI. Omdat voor de analyse van de driedimensionale beelden geen vormaannamen noodzakelijk zijn, wordt CMR gezien als gouden standaard voor de bepaling van de ventrikelfunctie, hetgeen tot een aantal jaren geleden was voorbehouden aan de röntgenangiografie. Door toediening van contrast kan de regionale doorbloeding van de hartspier in beeld worden gebracht. Stressgebonden perfusiestoornissen kunnen worden bepaald door het onderzoek te herhalen na farmacologische stress met adenosine. Kwantificatie van de perfusie is tegenwoordig goed mogelijk met specifieke analytische software, maar is nog wel arbeidsintensief. Met

56.3.6 Multislice computed tomography Dankzij de zeer snelle ontwikkeling van de ‘multislice computed tomography (MSCT) kunnen de coronaire arteriën op niet-invasieve en snelle wijze driedimensionaal (computertomografische coronaire angiografie, CTCA) worden afgebeeld. De aanvankelijke beperkingen van MSCT voor het afbeelden van het distale deel van de coronaire arteriën zijn met de introductie van de 16en 64-slices-CT steeds minder geworden; met de moderne 64slice-scanner kan het gehele hart in enkele omwentelingen worden afgebeeld. Dit betekent dat de coronaire vaten met steeds grotere betrouwbaarheid kunnen worden afgebeeld, hetgeen nauwkeurige kwantificatie mogelijk gaat maken (kwantitatieve computertomografische coronaire angiografie, Q-CTCA). De sensitiviteit en specificiteit voor de opsporing van coronaire stenosen bij patiënten met een hoge prevalentie van hart- en vaatziekten zijn hoog (70-100%). De afgelopen jaren heeft de agatston-calciumscore, verkregen uit computertomografische beelden (EBCT en MSCT) veel aandacht gekregen. Deze score kan op snelle en eenvoudige wijze worden verkregen. De score geeft een indruk van de totale atherosclerotische belasting van de patiënt en daarmee van de kans op het bestaan van hart- en vaatziekten, maar heeft een beperkte reproduceerbaarheid, terwijl de lokalisatie van calcificaties geen predictieve waarde heeft voor de lokalisatie van significante stenosen. De negatief voorspellende waarde is hoog. Plaat 56.7 toont een voorbeeld van de kwantificatie van een geselecteerde coronaire arterie op basis van automatische contourdetectie met daarin een significante vernauwing. De verwachting is dat in de nabije toekomst op basis van de hounsfieldeenheden van de zichtbare plaque ook de vaatwand kan worden gekwantificeerd, zodat met het geheel van stenosekwantificatie, wandafwijking en calciumscore de totale atherosclerotische ‘burden’ van een vaatsysteem kan worden bepaald. Behalve het afbeelden van de coronaire arteriën kunnen met MSCT ook de globale en de regionale functies van het linker en rechter ventrikel worden bepaald, op een kwantitatieve wijze ondersteund door automatische contourdetectietechnieken. Er zijn zodanige ontwikkelingen gaande dat afbeelding van de perfusie van de hartspier en zelfs infarct-imaging met ‘late enhancement’ op termijn beschikbaar zullen komen. In principe mag men verwachten dat alle afbeeldingen die met MRI worden verkregen ook met MSCT gerealiseerd gaan worden, waarbij de stralingsbelasting wel een belangrijk probleem blijft. Wel is het zo dat de contrastresolutie van MRI beter blijft en dat men met MRI de mogelijkheid houdt dat specifieke pulssekwenties voor bepaalde afbeeldingen worden ontwikkeld. Het is (nog) niet mogelijk het onderzoek tijdens farmacologische stress uit te voeren, omdat een verhoging van de hartfrequentie de kwaliteit van het onderzoek nadelig beïnvloedt. Daardoor kunnen stress-

56

BEELDVORMING EN -ANALYSE

gebonden perfusiestoornissen niet adequaat in beeld worden gebracht. Calcificaties en stents kunnen tot artefacten leiden. Het aantal klinische onderzoeken met MSCT (> 16 slices) is nog beperkt. De stralingsbelasting ligt in dezelfde orde van grootte als bij coronaire arteriografie (9-12 mSv).

505

gingen de patiëntenpopulaties sterk verkleind kunnen worden, zodat de onderzoeken minder kosten en de resultaten ook sneller beschikbaar zullen zijn. De beeldanalyse zal haar nut gaan bewijzen op het gebied van de ‘computer-aided diagnosis’.

Kernpunten 56.4 Conclusie De kwantitatieve beeldvisualisatie en -analyse gaan een steeds belangrijker rol spelen in de cardiologie, enerzijds vanwege het feit dat de beelddatasets steeds groter worden en er met de moderne niet-invasieve technieken steeds meer in drie en vier dimensies wordt opgenomen en afgebeeld op speciale en zeer krachtige werkstations, anderzijds doordat er steeds meer mogelijkheden komen om de resultaten van verschillende beeldopnametechnieken te fuseren, zodat bijvoorbeeld anatomie met fysiologie kan worden gecombineerd. De kwantitatieve beeldanalyse heeft al vele jaren haar nut bewezen in de klinische research omdat de nauwkeurigheid en reproduceerbaarheid van de beeldanalyse veel beter zijn dan de conventionele visuele beoordeling. Dit heeft ertoe geleid dat uit statistische overwe-

• Voor alle beeldmodaliteiten worden steeds meer kwantificatiepakketten ontwikkeld. • Essentiële eigenschappen voor toepassing in klinische research en diagnostiek zijn: uitgebreid gevalideerd en beschreven in wetenschappelijke publicaties, aantoonbare geringe inter- en intrawaarnemervariaties, robuustheid, mogelijkheid tot gebruikersinteractie. • Pakketten moeten de beelddatasets van de verschillende typen scanners kunnen inlezen en daarop zijn gevalideerd (DICOM-standaard). • De mogelijkheid bestaat tot exporteren van de kwantitatieve gegevens naar spreadsheets en databases voor verdere statistische analyses.

Literatuur Adame IM, Koning PJH de, Lelieveldt BPF, Wasserman BA, Reiber JHC, Geest RJ van der. An integrated automated analysis method for quantifying vessel stenosis and plaque burden from carotid MR images: combined post-processing of MRA and vessel wall MR. Stroke. 2006;37:2162-4. Bosch JG, Reiber JHC. Two-dimensional echocardiographic digital image processing and approaches to endocardial edge detection. In: Otto CM, editor. The practice of clinical echocardiography. Philadelphia: Saunders; 2002. p. 141-58. Chu B, Hatsukami TS, Polissar NL, Zhao XQ, Kraiss LW, Parker DL, et al. Determination of carotid artery atherosclerotic lesion type and distribution in hypercholesterolemic patients with moderate carotid stenosis using noninvasive magnetic resonance imaging. Stroke. 2004;35:2444-8. Geest RJ van der, Lelieveldt BPF, Reiber JHC. Quantification of cardiac magnetic resonance imaging and computed tomography. In: Higgins CB, Roos A de, editors. MRI and CT of the cardiovascular system. Philadelphia: Lippincott; 2005. p. 91-106. Germano G, Erel J, Lewein H, Kavanagh PB, Berman DS. Automatic quantitation of regional myocardial wall motion and thickening from gated technetium 99m sestamibi myocardial perfusion single-photon emission computed tomography. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1360-7. Itskovich VV, Samber DD, Mani V, Aguinaldo JG, Fallon JT, Tang CY, et al. Quantification of human atherosclerotic plaques using spatially enhanced cluster analysis of multicontrast-weighted magnetic resonance images. Magn Reson Med. 2004;52:515-23. Koning G, Dijkstra J, Birgelen C von, Tuinenburg JC, Brunette J, Tardif J-C, et al. Advanced contour detection for threedimensional intracoronary ultrasound: a validation – in vitro and in vivo. Int J Cardiovasc Imaging. 2002;18:235-48. Leber AW, Becker A, Knez A, Ziegler F von, Sirol M, Nikolaou K, et al. Accuracy of 64-slice computed tomography to classify and quantify plaque volumes in the proximal coronary system. J Am Coll Cardiol. 2006;47:672-7. Reiber JHC, Koning G, Tuinenburg JC, Lansky A, Goedhart B. Quantitative coronary arteriography. In: Oudkerk E, editor. Coronary radiology. Berlin: Springer Verlag; 2004. p. 41-58. Reiber JHC, Serruys PW, Kooijman CJ, Wijns W, Slager CJ, Gerbrands JJ, et al. Assessment of short-, medium-, and long-term variations in arterial dimensions from computer-assisted quantitation of coronary cineangiograms. Circulation. 1985;71:280-8. Schaar JA, Korte F de, Mastik C, Strijder C, Pasterkamp G, Boersma E, et al. Characterizing vulnerable plaque features with intravascular elastography. Circulation. 2003;108:2636-41. Sharir T. Role of regional myocardial dysfunction by gated myocardial perfusion SPECT in the prognostic evaluation of patients with coronary artery disease. J Nucl Cardiol. 2005;12:5-8. Stralen M van, Bosch JG, Voormolen MM, Burken G van, Krenning BJ, Geuns RJ van, et al. Left ventricular volume estimation in cardiac 3D US: a semi-automatic border detection approach. Acad Radiol. 2005;12:1241-9. Wentzel JJ, Janssen E, Vos J, Schuurbiers JCH, Krams R, Serruys PW, et al. Extension of increased atherosclerotic wall thickness into high shear stress regions is associated with loss of compensatory remodeling. Circulation. 2003;108:17-23.

507

57 Ritmestoornissen A.A.M. Wilde en P.F. van Dessel

Inhoud 57.1 57.2 57.3 57.4 57.5 57.6

Inleiding 507 Atriumfibrilleren 507 Ventriculaire ritmestoornissen 508 Hartfalen, ritmestoornissen en devicetherapie 508 Moleculaire cardiologie 509 Genetische modulatie 510 Kernpunten 510

57.1 Inleiding In de afgelopen vijfentwintig jaar zijn de ontwikkelingen in de elektrofysiologie stormachtig geweest. Vijfentwintig jaar geleden bestond de elektrofysiologie uit niet-invasieve diagnostiek (elektrocardiografie) en sporadisch uit invasieve diagnostiek, zoals via elektrofysiologisch onderzoek gestuurde behandeling met antiaritmica. De invasieve behandeling van ritmestoornissen kende een toevallig begin in 1979. Vanaf 1982 verschenen de eerste berichten over succesvolle invasieve behandeling van het wolff-parkinson-whitesyndroom (zie hoofdstuk 37). De vlucht die deze behandelingsstrategie daarna heeft genomen, is ongeëvenaard. Vijfentwintig jaar geleden werden bradyaritmieën met eenvoudige pacemakers behandeld en tachyaritmieën met antiaritmica. ICD’s kwamen pas mondjesmaat beschikbaar aan het eind van de jaren tachtig na baanbrekend werk van Michel Mirowski. Tot slot bracht vooral in de afgelopen tien jaar de moleculairgenetische diagnostiek een revolutie teweeg in het denken over de pathofysiologie van hartritmestoornissen. Bestaande ziektebeelden werden op basis van het moleculaire substraat onderverdeeld in verschillende subtypen en nieuwe ziektebeelden werden beschreven (brugadasyndroom, kort QTsyndroom). Daarbij gold voor de laatst ontdekte aritmiesyndromen een steeds korter tijdsinterval tot de ontrafeling van de moleculairgenetische details, voor het korte QT-interval waren er binnen een jaar na de eerste klinische beschrijving al drie moleculaire subtypen beschreven (zie hoofdstuk 31). Wat staat ons in de komende jaren op het gebied van de elektrofysiologie te wachten? De toekomstige ontwikkelingen lijken minder spectaculair dan hetgeen zich de afgelopen jaren heeft afgespeeld, al zullen er op verschillende deelterreinen belangrijke verschuivingen (dat wil zeggen verbeteringen) optreden. In dit hoofdstuk wordt een poging gewaagd een en ander te schetsen. Daarbij is de aandacht gericht op de belangrijkste ritmestoornissen, atriumfibrilleren en maligne ventrikeltachy-

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0_57, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

cardieën, hartfalen en plotse dood, en de te verwachten ontwikkelingen in de moleculaire cardiologie op het gebied van aritmiesyndromen.

57.2 Atriumfibrilleren Atriumfibrilleren is de meest voorkomende ritmestoornis en het belang ervan zal de komende jaren verder toenemen. De belangrijkste oorzaken zijn de toenemende vergrijzing en het toenemende aantal mensen met een of andere vorm van een structurele hartziekte. De verhoogde mortaliteit en morbiditeit (TIA/CVA!) bij patiënten met persisterend of permanent atriumfibrilleren staat niet ter discussie en daarom moet verder worden gezocht naar betere behandelingsstrategieën. Bij voorkeur gaat het daarbij om streven naar herstel en behoud van sinusritme omdat er dan minder noodzaak is voor antistolling. Uit het RACE- en AFFIRM-onderzoek is gebleken dat patiënten bij wie gestreefd is naar behoud van sinusritme en bij wie ten onrechte gedacht werd dat ze in ‘permanent’ sinusritme waren, het hoogste risico op trombo-embolische complicaties hadden. Het huidige antistollingsbeleid met vitamine-K-antagonisten staat ter discussie en het is goed denkbaar dat er in de toekomst andere, minder bezwaarlijke vormen van effectieve antistolling beschikbaar zullen komen. In hoofdstuk 37 is al uitgebreid aan de orde geweest dat katheterablatietherapie steeds belangrijker wordt. De kans dat antiaritmica voor een doorbraak in de behandeling van persisterend atriumfibrilleren zullen zorgen, lijkt niet erg groot. Er is een kleine kans dat voor atriale kaliumkanalen specifieke antiaritmica effectief zullen blijken te zijn. In ieder geval is het besef inmiddels wel doorgedrongen dat relevante medicatie atriaalspecifiek moet zijn om ongewenste QT-verlenging te vermijden, en dat de middelen, alvorens ze klinisch worden toegepast, elektrofysiologisch moeten worden getest. Enkele nieuwe medicamenten zijn nog in ontwikkeling. De amiodaron-variant zonder jodium (dronedaron) is effectief gebleken en de hoop is dat de bijwerkingen van amiodaron, die gerelateerd zijn aan het jodium en reden waarom het middel vaak moet worden gestaakt, aanzienlijk minder zullen zijn. Dronedaron zal in de komende jaren geregistreerd worden. De toekomst zal wel liggen in de invasieve behandeling die, zoals ook gesteld in hoofdstuk 37, in de dagelijkse praktijk vooralsnog is voorbehouden aan mensen met een structureel (nagenoeg) normaal hart. De pioniersgroep in Bordeaux heeft echter ook al gepubliceerd over een succesvolle invasieve behandeling van patiënten met milde gradaties van zowel ischemische als niet-ischemische cardiomyopathie. Behalve een

508

drastische reductie van het aantal episoden van atriumfibrilleren wordt ook een gunstig effect gerapporteerd op de mate van hartfalen. Mochten deze bevindingen op grotere schaal worden bevestigd, dan zal de invasieve behandeling van atriumfibrilleren veel belangrijker worden en komen er veel meer patiënten voor in aanmerking. Het is misschien verstandig eerst de langetermijnresultaten af te wachten. Op dit moment zijn er vrijwel geen resultaten beschikbaar van follow-uponderzoek langer dan een jaar na longvenenisolatie. Het aantal patiënten dat voor een in opzet curatieve (invasieve) behandeling van atriumfibrilleren in aanmerking zal komen zal de komende jaren sterk toenemen. Welke behandelingsmodus dan de voorkeur verdient zal nog moeten blijken. Het huidige succes van de verschillende percutane methoden is nog wisselend en daarom zal verder gezocht moeten worden naar betere technieken. Ook de, zij het kleine kans op ernstige complicaties (gerelateerd aan de vaak noodzakelijke transseptale punctie, harttamponnade, cardio-oesofageale fistel en CVA op korte termijn, en obstructie van de vena pulmonalis op wat langere termijn) noopt hiertoe. De mazeoperatie heeft nog steeds de beste langetermijnresultaten, maar is te invasief om op grote schaal toe te passen. Misschien zijn er mogelijkheden voor minimaal invasieve chirurgische technieken, al of niet in combinatie met percutane technieken. Vooruitgang op het technische vlak, zoals wel of geen magneetgestuurde katheters en navigatiesystemen voor nauwkeurige mapping, is van groot belang en zal de snelheid van de vooruitgang bepalen. Een belangrijke ontwikkeling is de toenemende integratie van anatomische gegevens verkregen met MRI of CT, met de elektrische gegevens verkregen met invasieve intracardiale mapping (zie plaat 57.1). Deze laatste ontwikkeling is ook van groot belang voor andere complexe supraventriculaire ritmestoornissen bijvoorbeeld bij patiënten met een geopereerde aangeboren hartziekte.

57.3 Ventriculaire ritmestoornissen De invasieve (katheter)behandeling van ventriculaire ritmestoornissen in het structureel normale hart is bijzonder succesvol en kan nauwelijks beter. Daarentegen zijn de problemen in het structureel afwijkende hart zeer groot en is de kans op een (tijdelijk) succesvolle behandeling ook in zeer ervaren handen hooguit 60-70%. Een belangrijk probleem is dat het aantal patiënten dat additionele behandeling nodig heeft (bovenop een ICD of pacemaker) sterk toeneemt. Ook hier bieden de huidige farmacologische behandelingen geen duidelijk uitzicht op verbetering. De belangrijkste groep patiënten heeft ischemische hartziekten. Veel van deze patiënten hebben een indicatie voor een ICD en/of biventriculaire pacemaker, hetgeen in principe symptoombestrijding is. Met betrekking tot biventriculaire stimulatie is hierover wel een voorbehoud te maken (zie hieronder), maar ICD-therapie beïnvloedt in ieder geval niet het risico op het ontstaan van ritmestoornissen. Er is derhalve geen preventieve behandeling van ritmestoornissen, maar een waarborg tegen potentiële fatale gevolgen van ventriculaire ritmestoornissen. Ritmestoornissen kunnen dus blijven optreden en soms is aan-

DEEL I TOEKOMSTIGE ONTWIKKELINGEN

vullende behandeling noodzakelijk. Het betreft dan meestal een complex aritmogeen substraat bij patiënten met een sterk verminderde pompfunctie. Ook hiervoor geldt dat ontwikkelingen in mappingtechnieken (zie hierboven) en katheterbehandeling aanzienlijk zullen bijdragen aan een betere behandeling. Recente kleine onderzoeken lijken aan te tonen dat hybridetherapie met behulp van ICD en preventieve modificatie van het aritmogene substraat door middel van katheterablatie zowel de mortaliteit als het aantal terechte ICD-ontladingen vermindert. De initiële behandeling van veel patiënten die zich met maligne ventriculaire ritmestoornissen presenteren is ICD-plaatsing, al of niet in combinatie met een biventriculaire pacemaker. Secundaire preventie in de vorm van devicetherapie staat eigenlijk niet ter discussie, hoewel het aantal patiënten dat in de jaren volgend op de implantatie een terechte shock krijgt, slechts ongeveer 30% is. Bij primaire preventie is dat percentage nauwelijks lager. In de komende jaren zal er aandacht moeten zijn voor een betere selectie van patiënten die het device echt nodig zullen hebben.

57.4 Hartfalen, ritmestoornissen en devicetherapie In de afgelopen jaren is gebleken dat patiënten met een verminderde ejectiefractie een verhoogd risico hebben op plotse hartdood door maligne ventriculaire ritmestoornissen. Het is al lang bekend dat dit geldt voor patiënten na een myocardinfarct, maar ook een verminderde hartfunctie op basis van ander lijden lijkt te predisponeren voor premature hartdood. Er is veel onderzoek verricht naar voorspellende factoren voor plotse dood, maar de linkerventrikelejectiefractie is nog steeds de belangrijkste risicofactor. De MADIT-II-trial (ICD versus conventionele therapie bij patiënten met een oud myocardinfarct en een linkerventrikelejectiefractie < 35%) toonde een voordeel aan van ICD-therapie, maar het aantal patiënten dat terechte ICD-shocks kreeg, was slechts ongeveer 30%. Gegevens uit deze trial over het ‘signal averaged’-ECG (SA-ECG), baroreflexgevoeligheid, ‘heartrate turbulence’, ‘heartrate variability’, elektrofysiologisch onderzoek en andere ‘sophisticated risk stratifiers’ wijzen slechts op een beperkte waarde. Eenvoudige klinische parameters zoals leeftijd, NYHA-klasse, QRS-breedte, ejectiefractie en serumcreatinine hebben wel een voorspellende waarde, maar een betere risicostratificatie is dringend gewenst. Een belangrijk probleem is dat de huidige (Nederlandse en internationale) richtlijnen voorschrijven dat elke patiënt met een ejectiefractie < 35% voor devicetherapie in aanmerking komt (in Nederland klasse-IIa-indicatie). Hierbij wordt het steeds duidelijker dat het aantal ICD’s dat dan geïmplanteerd moet worden vele malen groter is dan het huidige aantal. Bij de noodzaak tot sterke groei van het aantal ICD-patiënten zijn wel enkele kanttekeningen te plaatsen. Allereerst zijn de infarcten van de meeste patiënten in de grote primaire profylaxe-ICD-trials (MADIT I en II, SCDHeFT) behandeld met trombolyse. Het is de vraag of de huidige betere infarctbehandeling (percutane interventie, agressievere antistolling) niet leidt tot een infarct dat een minder aritmogeen substraat her-

57

509

RITMESTOORNISSEN

bergt dan het vroegere infarct. In de tweede plaats is de toenemende aandacht voor het risicomanagement (met betrekking tot de bekende risicofactoren) gunstig voor de progressie van het coronairlijden, waardoor opnieuw optredende ischemie – een belangrijke trigger voor nieuwe maligne ritmestoornissen – uitblijft. Ten derde is het mogelijk dat biventriculaire pacing als onderdeel van de behandeling van eventueel bestaand hartfalen het aritmogene substraat op termijn minder aritmogeen maakt. Deze factoren dragen alle bij aan een potentieel minder aritmogeen substraat en dus aan een lager risico op ritmestoornissen. Biventriculaire pacing heeft pas in de laatste jaren een hoge vlucht genomen. Op dit moment bestaat de indicatie volgens de richtlijn nog uit patiënten met een lage ejectiefractie, klasse-IIIIV-hartfalen en een verbreed QRS-complex (zie hoofdstuk 27). Het aantal non-responders in deze patiëntengroep is ongeveer 30%, maar verschillende parameters verkregen met beeldvormend onderzoek zijn veelbelovend wat betreft de preprocedurele herkenning van de 70% die zal reageren. Het ligt in de lijn der verwachting dat het indicatiegebied zich zal uitbreiden, zeker als blijkt dat met biventriculaire pacing een belangrijke mortaliteitsreductie kan worden bereikt. In dat geval zal – zeker wanneer blijkt dat het gunstige effect ook op langere termijn dan de tot nu toe bekende follow-up van maximaal drie jaar blijft bestaan – ook het indicatiegebied van biventriculaire pacing verschuiven van symptoombehandeling naar (primaire) profylaxe. Tot slot wordt gewerkt aan pacingtechnieken die remodellering van het hart na een infarct zouden moeten voorkomen. In dierexperimenten lijken hiermee mooie resultaten te worden bereikt, maar klinisch onderzoek is er nog niet. Van belang bij al deze ontwikkelingen is het feit dat een substantieel aantal patiënten in de loop der tijd met complicaties zoals draadbreuk of infectie te maken krijgt. Complicaties betreffen nu nog vooral gewone endocardiale draden, maar ook sinuscoronarius-draden zullen bij complicaties betrokken raken. Gevreesd moet worden dat implantatie van meer devicemateriaal gepaard zal gaan met een toenemend aantal complicaties. Los van de logistieke problemen die zich voordoen bij het groeiende aantal implantaties, is ook het sterk toenemende aantal complexe patiënten dat regelmatige poliklinische controles nodig heeft een bron van zorg. Met het oog hierop zijn belangrijke ontwikkelingen gaande op het gebied van de thuis-‘monitoring’. Hierbij krijgt de patiënt thuis een communicatieapparaat dat enerzijds een geregelde draadloze verbinding heeft met bijvoorbeeld de ICD en anderzijds in staat is de verzamelde data via een internetverbinding naar een centrale dataopslag te sturen die toegankelijk is voor de controlerend cardioloog. Op deze manier kunnen bijvoorbeeld gegevens over het technisch functioneren van het device worden gecontroleerd of eventuele alarmerende situaties vroegtijdig worden opgespoord zonder dat de patiënt daarvoor naar het ziekenhuis moet. Daarnaast kunnen ook andere parameters die door het device over bijvoorbeeld hartfalen worden geregistreerd of gegevens van andere draadloos gekoppelde meetinstrumenten zoals weegschaal of bloeddrukmeter vroegtijdig naar de controlerend arts worden teruggekoppeld om op die manier ziekenhuisopnamen in verband met hartfalen te voorkomen.

57.5 Moleculaire cardiologie In de inleiding werd al gemeld dat er in de afgelopen jaren een enorme verschuiving heeft plaatsgevonden in de kennis over pathofysiologie van wat vroeger idiopathische ritmestoornissen heette. De moleculaire basis van vele stoornissen is opgehelderd en die van verschillende nog openstaande familiaire aritmiesyndromen zal nog worden opgehelderd. Bestaande entiteiten zullen verder worden onderverdeeld in moleculaire subtypen. Genotype-fenotypeonderzoek zal genotypespecifieke behandelingsstrategieën voor de verschillende aritmiesyndromen aan het licht brengen. Verder zullen frequent voorkomende varianten in genen (polymorfismen) worden geïdentificeerd die een belangrijke modulerende invloed op het fenotype blijken te hebben. Moleculairgenetisch onderzoek zal dan ook bij veel meer patiënten en bij alle ritmestoornissen een belangrijke rol gaan spelen. Met betrekking tot het QT-interval heeft men inmiddels in bevolkingsonderzoek een aantal varianten in diverse, ook niet-ionenkanaalgenen gevonden die het QT-interval beïnvloeden. Op bevolkingsniveau gaat zowel een te korte als een te lange QT-tijd gepaard met een hoger risico op plotse hartdood. De eerste toepassing die deze kennis waarschijnlijk zal krijgen is het voorspellen van excessieve QT-verlenging bij gebruik van QT-verlengende medicatie (farmacogenomics). Een persoonsgebonden chip waarop deze varianten afgelezen kunnen worden (figuur 57.1) alvorens bepaalde medicamenten worden voorgeschreven, lijkt in het verschiet te liggen. Eenzelfde chip zou informatie kunnen bevatten over het risico op plotse hartdood na bijvoorbeeld een hartinfarct. In Nederlands onderzoek is aangetoond dat er bij atriumfibrilleren tijdens het acute hartinfarct ook een duidelijke familiaire predispositie bestaat. Van alle plotse doden vormen deze patiënten veruit de grootste groep. De moleculaire basis moet nog worden opgehelderd en het aantal mogelijkheden is erg groot, maar als er predisponerende genen worden geïdentificeerd, dan zal dat voor een verandering gaan zorgen in de behandeling van patiënten met ischemisch hartlijden. Immers, degenen die duidelijk dragers zijn van maligne varianten en dus ‘at risk’ zijn bij een ischemische episode, zullen anders behandeld moeten worden dan anderen bij wie het risico op atriumfibrilleren tijdens een ischemische episode lager is. Het lijkt niet onwaarschijnlijk dat het bezit van dergelijke genetische varianten ook patiënten na een infarct een hoger risico bezorgt en dat deze varianten als ‘biomarkers’ in de risicostratificatie voor ICD-plaatsing (primaire profylaxe) een rol kunnen spelen. Ischemische episoden zijn immers een belangrijke trigger voor ritmestoornissen. De laatste jaren worden er ook steeds meer genen geïdentificeerd die in bepaalde families atriumfibrilleren veroorzaken. Tot nu toe zijn dit allemaal ionenkanaalgenen. Het is wel mogelijk dat varianten in dezelfde, in gerelateerde of in totaal andere genen een predispositie voor atriumfibrilleren met zich meebrengen, bijvoorbeeld in de setting van hartfalen.

510

DEEL I TOEKOMSTIGE ONTWIKKELINGEN

het falende hart, al of niet op basis van infarcten, kunnen worden voorkomen.

Figuur 57.1 Gepersonaliseerde chipkaart met enkele DNA-spots en een dvd met alle relevante genoom-, medische en persoonsgegevens. De datum van uitgave is variabel, maar zal liggen tussen 2015-2035 (met dank aan dr. Dan Roden, Nashville, VS).

57.6 Genetische modulatie De laatste jaren tekent zich een ontwikkeling af waarbij de elektrische ontlading en geleiding door genetische modificatie wordt gemoduleerd. Het ‘proof of principle’ voor de ‘biopacemaker’ en de ‘bio-AV-knoop’ is al gepubliceerd en de resultaten zijn veelbelovend. Pacemakeractiviteit kan bijvoorbeeld worden geïnduceerd door in hartcellen het gen in te brengen dat codeert voor het eiwit dat de pacemakerstroom verzorgt of door het gen dat spontane depolarisatie voorkomt uit te schakelen. Beide technieken lijken te werken en de behandelde cellen zijn zelfs gevoelig voor autonome stimulatie. Voor de hand liggende toekomstige toepassingen zijn het sicksinussyndroom en aan ouderdom gerelateerde AV-geleidingsstoornissen. Ook wordt onderzocht of genetische modulatie een verbetering van het celcelcontact teweeg kan brengen en of aldus ritmestoornissen in

Concluderend kan worden gesteld dat de snelle ontwikkelingen in de afgelopen vijfentwintig jaar in de elektrofysiologie zich zullen voortzetten, zij het in een iets lager tempo. Veel hangt af van de technische ontwikkelingen. Het indicatiegebied voor invasieve, in opzet curatieve ingrepen, zoals voor atriumfibrilleren en ventrikeltachycardieën in het structureel afwijkende hart, zal zich zeker uitbreiden. De daarmee samenhangende logistieke problemen zullen moeten worden opgelost. De moleculaire ontwikkelingen gaan snel en gaan zeker een rol spelen in het dagelijks handelen van specialisten. Welke patiënt bij voorkeur wel of niet bepaalde medicijnen moet krijgen, zal deels bepaald gaan worden door genetische varianten (‘farmacogenetics’). Hetzelfde geldt voor risico’s op atriumfibrilleren en levensbedreigende ventriculaire ritmestoornissen in verschillende omstandigheden. Misschien gaat genetische informatie dan dus een rol spelen in de risicostratificatie voor bijvoorbeeld ICD-plaatsing. Ten slotte zullen patiënten ‘op afstand’ gecontroleerd gaan worden en dat zal een belangrijke verandering met zich meebrengen in de begeleiding van deze patiënten.

Kernpunten • Katheterablatie zal een grote rol gaan spelen bij de behandeling van atriumfibrilleren. • De indicatiestelling voor devicetherapie moet verder ontwikkeld en verfijnd worden. • Moleculaire cardiologie en cardiogenetica gaan een belangrijke rol spelen.

511

Afkortingen AAA ABC-A1 ABPM ACAT ACD ACE ACS ACT ADA AED AF AHA AI AICD AIVR ALS AMI AMP ANP Ao APC APTT ARB ARR ARVC/D AS ASD ATG AT-II ATP AV AVA AVNRT AVSD AWI

aneurysma aorta abdominalis adenosinetrifosfaatbindende cassette-eiwit-A1 ambulatory blood pressure monitoring, ambulante bloeddrukmeting acetylco-enzym-A-cholesterol-acyltransferase actieve compressie-decompressie angiotensineconverterend enzym acute coronaire syndromen activated clotting time American Diabetes Association automatische externe defibrillator atriumfibrilleren American Heart Association aortaklepinsufficiëntie automatische inwendige (of implanteerbare) cardioverter-defibrillator accelerated idioventricular rhythm, geaccelereerd ventrikelritme advanced life support acuut myocardinfarct adenosinemonofosfaat atriale natriuretische peptiden aorta activated protein C, geactiveerde proteïne C activated partial thromboplastin time, geactiveerde partiële tromboplastinetijd angiotensinereceptorblokker absolute risicoreductie aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie/dysplasie aortaklepstenose atriumseptumdefect antithymocytenglobuline angiotensine II adenosinetrifosfaat atrioventriculair aortic valve area AV-nodale re-entrytachycardie atrioventriculair septumdefect achterwandinfarct

BLS BMI BMPC

basic life support body-mass index bone marrow plasma cells, beenmerg- en circulerende progenitorcel BMPR-2-gen bone morphogenetic protein receptor II-gen BMS bare metal stents BMSC beenmergstamcel

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

BNP BSA BVH BVM

brain natriuretisch peptide body surface area biventriculaire hypertrofie bag-valve-mask

CABG CAG cAMP CCS CE CETP CFR CK CMPC CMR CoA COPD CPR CRP CRT CSF CT CTCA CT CVA

coronary artery bypass grafting coronaire angiografie cyclisch adenosinemonofosfaat Canadian Cardiovascular Society cholesterolester cholesterolestertransferprotein coronaire flowreserve creatininekinase cardiomyocyteprogenitorcel cardiovascular magnetic resonance co-enzym-A chronic obstructive pulmonary disease cardiopulmonale resuscitatie C-reactieve proteïne cardiale resynchronisatietherapie colony-stimulating factor computertomografie, computertomogram computertomografische coronaire angiografie cardiothoracale cerebrovasculair accident

DAD DC DCRV DES DiSE DNA DNAR DSE DTPA DVM DVP

delayed afterdepolarization direct current double chambered right ventricle drug-eluting stents dipyridamolstressechocardiografie desoxyribo nucleic acid, desoxyribonucleïnezuur do not attempt resuscitation dobutaminestressechocardiografie di-ethyleentriaminepenta-aceetzuur dilaterende cardiomyopathie diastolische vullingsperiode

EAD EBCT ECG ECMO EDD EDV EEG EF EPC

early afterdepolarization electron beam computed tomography elektrocardiografie, elektrocardiogram extracorporal membrane oxygenation einddiastolische diameter einddiastolisch volume elektro-encefalografie ejectiefractie endotheelprogenitorcellen

512

EPDC ERC ERGO

AFKORTINGEN

ESC ESV

epicardium-derived cell, epicardceldeviaten European Resuscitation Council Erasmus Rotterdam, Gezondheid en Ouderenonderzoek embryonale stamcel eindsystolisch volume

FC FCH FD FDB FDG FFR FGF FH FHTG

free cholesterol familiaire gecombineerde hyperlipidemie familiaire dysbètahyperlipidemie familiar defective apo-B100 fluordesoxyglucose, fluordeoxyglucose fractional flow reserve fibroblast growth factor familiaire hypercholesterolemie familiaire hypertriglyceridemie

GBA GM-CSF

gemeentelijke basisadministratie granulocyte-macrophage colony stimulating factor gated synchronized acquisition gated SPECT

GSA g-SPECT HAART Hb HCM HCUD HDL HESC HF HIF HIT hiv HL HLA HMG-CoA HMV HSC IABP IAC ICD ICH IDF IDL IE IFG IGT IHZ ICIN INR IPH

highly active antiretroviral therapy, hoogactieve antiretrovirale therapie hemoglobine hypertrofische cardiomyopathie hand-carried cardiac ultrasound device high-density lipoprotein human embryonic stem cell, humane embryonale stamcel hartfalen hypoxia-inducible factor heparinegeïnduceerde trombocytopenie humaan immunnodeficiëntievirus hepatische lipase human leukocyte antigen hydroxymethylglutarylco-enzym-A hartminuutvolume hematopoëtische stamcel intra-aortale ballonpomp intermitterende abdominale compressie inwendige (of implanteerbare) cardioverterdefibrillator intracerebraal hematoom International Diabetes Federation intermediate-density lipoprotein infectieuze endocarditis impaired fasting glucose impaired glucose tolerance, gestoorde glucosetolerantie ischemische hartziekten Interuniversitair Cardiologisch Instituut Nederland international normalized ratio idiopathische pulmonale hypertensie

ITD IVF IVRT IVUS

impedance-threshold device in-vitrofertilisatie isovolumetrische relaxatietijd intravascular ultrasound

KNAW

Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen

LA LAD

linker atrium left anterior descending coronary artery, linker anterieure descenderende coronaire arterie late onset auto-immune diabetes of the adult linker anterior hemiblok late acute stent thrombosis linkerbundeltakblok linker coronaire arterie lecithinecholesterolacyltransferase left circumflex artery, linker ramus circumflexus lactaatdehydrogenase low-density lipoproteïne left internal mammary artery, linker arteria mammaria larynxmasker low molecular weight heparin, laagmoleculairgewichtheparine linker posterior hemiblok lipoproteïnelipase lange QT-syndroom linker ventrikel left ventricular assist device left ventricular end dyastolic volume, einddiastolisch volume van het linker ventrikel linkerventrikelejectiefractie left ventricular end systolic volume, eindsystolisch volume van het linker ventrikel linkerventrikelhypertrofie linkerventrikel-non-compaction-cardiomyopathie left venticular outflow tract, linkerventrikeluitstroomtraject

LADA LAHB LAST LBTB LCA LCAT LCX LDH LDL LIMA LMA LMWH LPHB LPL LQTS LV LVAD LVEDV LVEF LVESV LVH LVNC LVOT

MDP MI MIBG miRNA MLD MMP MODY MPS MRA MRI mRNA MSC MSCT MTP MUGA

maximaal diastolische potentiaal myocardinfarct metaiodobenzylguanidine micro-RNA minimale lumendiameter matrixmetalloproteïnasen maturity onset diabetes of the youth myocardperfusiescintigrafie magnetische resonantie angiografie magnetic resonance imaging messenger-RNA mesenchymale stamcel multislice spiral computed tomography microsomaal transferproteïne multi-gated angiography

513

AFKORTINGEN

NIDDM

non insulin dependent diabetes mellitus, nietinsulineafhankelijke diabetes mellitus NNT number needed to treat NO stikstofoxide non-STE-ACS acuut coronair syndroom zonder ST-elevatie NSAIDS’s non-steroidal anti-inflammatory drugs NT-ANP atriale natriuretische peptiden NT-proBNP B-type natriuretische peptiden NYHA New York Heart Association OCT OGTT OR OWI

optical coherence tomography orale glucosetolerantietest oddsratio onderwandinfarct

PAD

peripheral arterial disease, perifeer arterieel vaatlijden plasminogeenactivatorinhibitor posteroanterieure percutane coronaire interventie polycysteusovariumsyndroom polymerase chain reaction, polymerasekettingreactie pulmonary capillary wedge pressure persisterende ductus arteriosus polsloze elektrische activiteit positronemissietomografie persisterend foramen ovale pulmonalisklepinsufficiëntie fosfolaban peroxisome proliferative activated receptor panel reactive antibody protein kinase gamma regulatory AMP units percutane transluminale angioplastiek percutane transluminale coronaire angioplastiek post transcriptional gene silencing posttransplantatie lymfoproliferatieve aandoening percutane transluminale septale myocardablatie paracorporal ventricular assist device postventriculaire atriale refractaire periode prosthetic valve endocarditis pulmonary veno occlusive disease, pulmonale veno-occlusieve ziekte pulmonary vascular resistance, pulmonale vasculaire weerstand pulmonary vascular resistance indices, pulmonale vasculaire weerstandsindex

PAI PA PCI PCOS PCR PCWP PDA PEA PET PFO PI PLB PPAR PRA PRKAG PTA PTCA PTGS PTLD PTSMA PVAD PVARP PVE PVOD PVR PVRI

QCA Q-CTCA

QVA

quantitative coronary angiography, kwantitatieve coronaire angiografie quantitative computed tomography coronary angiography, kwantitatieve computertomografische coronaire angiografie quantitative vascular analysis, kwantitatieve vasculaire analyse

RA RBTB RCA RDA RDP RIMA RNA RNAi RPL RR RRR RV RVH

reumatoïde artritis rechterbundeltakblok rechter coronaire arterie ramus descendens anterior ramus descendens posterior right internal mammary artery ribonucleic acid, ribonucleïnezuur RNA-interferentie ramus posterolateralis relatief risico relatieve risicoreductie rechter ventrikel rechterventrikelhypertrofie

SA SA-ECG SAIE

SVT

sinoauriculair signal averaged-ecg staphylococcus aureus infective endocarditis, infectieuze endocarditis door Staphylococcus aureus systolic anterior motion systolische ejectieperiode sarco-endoplasmic reticulum calcium transport ATP-ase sudden-infant-death syndrome short interference-RNA systemische lupus erythematodes skeletspiermyoblast standard operating procedure single photon emission computed tomography short QT syndrome sarcoplasmatisch reticulum scavenger-receptor-Bl selective serotonin reuptake inhibitors, selectieve serotonineheropnameremmer ST-elevatie-myocardinfarct slagvolume systemic vascular resistance, vasculaire weerstand van systemische circulatie systemic vascular resistance indices, systemische vasculaire weerstandsindex supraventriculaire tachycardie

TDI ToE TG TI TIA TNF TOE tRNA TS TTE TVI

tissue doppler imaging transoesofageale echocardiografie triglyceriden tricuspidalisklepinsufficiëntie transient ischaemic attack tumornecrosefactor transoesophageal echocardiography transport-RNA tricuspidalisklepstenose transthoracale echocardiografie tissue velocity imaging; time velocity integral

VAD VCFS VCI

ventricular assist device velocardiofaciaal syndroom vena cava inferior

SAM SEP SERCA SIDS siRNA SLE SM SOP SPECT SQTS SR SR-B1 SSRI STEMI SV SVR SVRI

514

VEGF VF VLDL VSD VT VWI

AFKORTINGEN

vascular-endothelial growth factor ventrikelfibrilleren very-low-density lipoprotein ventrikelseptumdefect ventrikeltachycardie voorwandinfarct

WHO WPW WSS

World Health Organisation wolff-parkinson-whitesyndroom wall shear stress

515

Register aangeboren –, aandoening 124 –, aortaklepstenose 336, 343 –, AV-blok 318 –, hartafwijking, prevalentie 147, 391 –, ziekte 508 ablatie –, cryo- 323 –, katheter 269, 272, 274 –, radiofrequent 323 –, percutane transluminale septale myocard- 384 abnormaal ecg 107 accessoire verbinding 326 ACE-remmer 36, 224 actiepotentiaal 251 activatie –, prematuur 257 –, sympatisch 68 acute –, aortadissectie 212 –, ernstige aortaklepinsufficiëntie 346 –, ischemie 331 –, mitralisklepinsufficiëntie 190 –, pericarditis 115, 423 acuut –, coronair syndroom 84 –, coronair syndroom zonder ST-elevatie 193 –, infarct 281 –, myocardinfarct 113, 123 –, myocardinfarct, incidentie 4 –, niet-voorwandinfarct 114 ademhaling 94 adenovirus 492 adrenaline 310 advanced life support (ALS) 299 afleidsysteem 105 afstoting 245 agatston-calciumscore 504 agonist 72 aldosteronantagonist 225 alfablokker 37 allograft 206, 361 amiodaron 273, 289, 310 anamnese 83 anatomie –, coronair 161 –, radiologisch 119 anemie 372 aneurysma –, aortae abdominalis 211 –, aortae thoracalis 209 –, mycotisch 214 –, pseudo- 214 –, symptomatisch 210 –, van de aorta 209 –, van het linker ventrikel 204 angina pectoris 83 angina pectoris, stabiel 84

angiogenese 491 angiografie –, coronair 159, 285 –, kwantitatief coronair 501 –, radionuclide- 138 angiotensine-II-receptorantagonist 37 angiotensinereceptorblokker (ARB) 225 anomalie, coronair 151, 163 antagonist 72 antiaritmica 280, 310, 332 antiaritmica, klasse-I- 289 anticonceptie 419 antimicrobiële therapie 372 antistolling 270, 364 antitachycardie-pacing 338 anulusverkleining 357 aorta 155 aorta ascendens 53 aortadissectie 184, 211 aortadissectie, acuut 212 aortaklep 131 aortaklepinsufficiëntie (AI) 346 –, acuut ernstig 346 –, chronisch 346 aortaklepstenose (AS) 343 aortaklepstenose (AS), congenitaal 336, 346 aortaruptuur, traumatisch 215 aortic valve area (AVA) 345 aortitis 214 apoptose 489 aritmische dood, plots 234 aritmogene rechterventrikeldysplasie/ cardiomyopathie (ARVC) 384, 455 arterie –, linker coronair 162 –, rechter coronair 162 arteriële –, bloeddruk 19 –, hypertensie, pulmonaal 443 –, pulsatie 92 arteriogenese 491 artralgie 370 ascites 102 aspirine 187, 193 assist devices 238 asthma cardiale 87 atherosclerose 150 atletenhart 453 atriale cyclus 60 atriale natriuretische peptiden 222 atrioventriculair septumdefect (AVSD) 399 atrioventriculaire dissociatie 284 atrium 154 –, linker 52 –, rechter 51 –, -fibrilleren 269 –, -infarct 115 –, -septumdefect 393

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

auscultatie 97 autograft 207, 361 auto-immuunziekte 428 autologe kunstklep 367 automatie 252 automatische externe defibrillator (AED) 301 autorijden 337 AV-blok, aangeboren 318 bacteriële pericarditis 427 ballon –, beademings- 307 –, -dilatatie 358 –, -katheter 198 –, -pomp, intra-aortaal 237 bare-metal stent (BMS) 198 Barlow, syndroom van 350 basic life support (BLS) 299, 301 basis-CPR 301 beademing 303 beademingsballon 307 beeldvormend onderzoek 119 beenmerg- en circulerende progenitorcellen (BMPC) 496 behandeling –, immunosuppressief 243, 369 –, bloeddruk- 35 –, index- 75 –, referentie- 75 behandelingseffect 77 Bentall, operatie volgens 213 bètablokker 36, 180, 225, 264, 288, 477 betrouwbaarheidsinterval 78 bifasische defibrillator 308, 309 billowing leaflet 350 biologische kunstklep 361 biopacemaker 510 bioprothese 206, 361, 362 bipolaire stimulatie 314 biventriculaire –, hypertrofie 110 –, pacemaker 229 –, pacing 509 bloeddruk 12, 93 –, arterieel 19 –, -behandeling 35 –, -meting 33 bloedglucosewaarde 44 bloedkweek 372 bloedspiegelbepaling 74 BMPR-2-mutatie 447 Botalli, persisterende ductus arteriosus 401 bridge to transplantation 239, 243 Brockenbrough, procedure volgens 325 brugadasyndroom 261, 264 bundel van His 286 bypasschirurgie, coronair 150, 180 bystander-cpr 301

516

calcium 117 calciumantagonist 36, 180 Canadian Cardiovascular Society, classificatie zie CCS-classificatie carcinoïd 355, 357 cardiac stem cells (CSC) 496 cardiale –, cyclus 154 –, resynchronisatietherapie (CRT) 224 –, revalidatie 467 cardiogene shock 189 cardiomegalie 223 cardiomyocytprogenitorcellen (CMPC) 496 cardiomyocyttransplantatie 497 cardiomyopathie 145, 221, 281, 332 –, aritmogene rechterventrikeldysplasie 384, 455 –, dilaterend 385 –, hypertrofisch 379, 455 –, niet-obstructief hypertrofisch 383 –, obstructief hypertrofisch 383 –, peripartum- 464 –, restrictief 386 –, secundair 387 –, stress- 386 –, -takotsubo- 386 cardioversie 287 cardioversie, elektrisch 272 causaliteit 18 CCS-classificatie 83, 177 celtherapie 499 cerebrovasculair accident (CVA) 396 cholesterol 10, 23 chordae, ruptuur 349 chromosomale afwijking 392 chronische –, aortaklepinsufficiëntie 346 –, hartstimulatie 317 chronotrope incompetentie 314 chylomicronen 23 circulatie, coronair 167 circulatiestilstand 283 cirkelgeleiding 255 cirkelgeleiding, functioneel 258 cirkelgeleidingstachycardie 258 click-murmur-syndroom 350 clopidogrel 193 coagulatie, elektrisch 339 coarctatio aortae 404 colony-stimulating factor (CSF) 493 comorbiditeit 37 concentrische hypertrofie 454 conditietraining 469 congenitale –, gecorrigeerde transpositie van de grote vaten 413 contractie 60 –, isovolumetrisch 59 –, relaxatiecyclus 57 contractiliteit 62 contrastechocardiografie 129 conventioneel thoraxonderzoek 119 conversie 272 coronair –, -lijden 281 –, syndroom, acuut 84 –, syndroom zonder ST-elevatie, acuut 193 –, -vaten 54 –, venensysteem 55

REGISTER

coronaire –, anatomie 161 –, angiografie 159, 285 –, anomalie 151, 163 –, arteriën 147 –, bypasschirurgie 150, 180 –, circulatie 167 –, fistel 163 –, flow 66 –, flowreserve 170 –, restenose 200 –, revascularisatie 477 –, stenose 171 –, stent 150 –, vaatweerstand 66 coronary artery bypass grafting (CABG) 203 cricothyreotomie 307 cryoablatie 323 cyanose 93 De Vega, techniek van 356 decompensatio cordis 122 defibrillatie –, -drempel 338 –, elektrisch 300, 303 –, extern 287 defibrillator –, automatisch extern 301 –, bifasisch 308, 309 –, geïmplanteerd 480 –, intracardiaal 224 –, inwendig 264 –, inwendige cardioverter- 384 –, monofasisch 308, 309 degeneratie 343 delayed afterdepolarizations 253 depressie 468 destination therapy 240 diabetes 14, 43 diastolisch hartfalen 219 diastolische –, flow 65 –, potentiaal 328 –, toon 98 diathermie 480 DICOM-formaat 502 digoxine 225 dilaterende cardiomyopathie 385 dissynchronie 229, 230 dissynchronie-index 231 diuretica 36, 224 do not attempt resuscitation (DNAR) 311 donorhartklep 361 donormanagement 244 doorbloeding 65 dopplerechocardiografie 128, 131, 446 draagbare echocardiografische apparatuur 130 driedimensionale echocardiografie 130, 231 drug-eluting stent (DES) 198 druk-volumerelatie 61 ductus arteriosus (Botalli), persisterend 401 dukecriteria 374 dynamische inspanning 453 dysbètalipoproteïnemie (FD), familiaire 28 dyslipidemie –, erfelijk 27 –, medicatie 29 dyspnoe 85

early afterdepolarizations 253 ebsteinmalformatie 415 ECG 105, 445 –, abnormaal 107 –, twaalf-afleidingen- 106 echocardiografie 127 –, contrast- 129 –, doppler- 128, 131 –, draagbare apparatuur 130 –, driedimensionaal 130, 231 –, stress- 129 –, transoesofageaal (TEE) 128, 371 –, transthoracaal (TTE) 128, 371 ectoderm 495 effectschatting 77 eisenmengersyndroom 402 ejectie –, -fractie 144 –, -toon 99 –, van bloed 59 elektrische –, activiteit, polsloos 309 –, cardioversie 272 –, coagulatie 339 –, defibrillatie 300, 303 –, stimulatie, geprogrammeerd 286 embolie 371, 435 embolisatie 370 end of life 320 endocarditis –, incidentie 369 –, mortaliteit 369 –, profylaxe 373, 464 –, prosthetic valve- 375 endomyocardbiopsie 243, 245 endotheelcellen 67 endotheelprogenitorcellen (EPC) 493 endothelialisatie 363 endotracheale tube 307 endovasculaire graft 214 entoderm 495 epilepsie 294 epitoop 489 erfelijke dyslipidemie 27 ergospirometrisch onderzoek 468 escaperitme 279 evidence-based medicine 69 excentrische hypertrofie 454 excitatie 60 externe defibrillatie 287 extracardiale stimulatie 315 extracorporal membrane oxygenation (ECMO) 238 extremiteiten, onderzoek van 102 Fallot, tetralogie van 336, 407 familiaire –, dysbètalipoproteïnemie (FD) 28 –, gecombineerde hyperlipidemie (FCH) 28 –, hypercholesterolemie (FH) 26 familieanamnese, maligne 335 farmacodynamiek 70 farmacogenomics 509 farmacokinetiek 70, 73 farmacologie 70 farmacologische stress 137 fibro-elastoom 432 fibroom 433 Fick –, principe van 155

517

REGISTER

–, zuurstofmethode van 155 fistel, coronair 163 floppy valve 350 flow –, coronair 66 –, diastolisch 65 –, -reserve, coronair 170 –, -reserve, fractioneel 172 fontancirculatie 409 foramen ovale, persisterend 396 fractionele flowreserve 172 frequentiecontrole 274 functionele cirkelgeleiding 258 ganglion stellatum 335 gap junctions 254 gedragsverandering 21 geïmplanteerde defibrillator (ICD) 480 geleiderkatheter 197 geleidingsstoornis 95, 114 gemengde hypertrofie 454 geneesmiddelen 70 geneesmiddelen, lipideverlagend 29 genetica 335 genetische factoren 14, 384 genetische modificatie 510 gentherapie 485 geprogrammeerde elektrische stimulatie 286 geruisen 99 gestuwde halsvenen 95 gezonde voeding 11, 21 gradiënt over de uitstroombaan 382 granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) 492 groepsgrootte 78 g-SPECT 138 ‘guiding’ katheter 197 halfwaardetijd 74 halsvenen, gestuwd 95 halsvenenpulsaties 94 hart- en vaatziekten –, daling van sterfte 5 –, incidentie 5 –, preventie 20 –, risicofactoren 8, 9 –, sterfte 3, 4 –, vermindering vóórkomen 8 –, ziekenhuisopnamecijfers 5, 6 hartaandoening, congenitaal 124 hartafwijking –, congenitaal 147 –, prevalentie aangeboren 391 hartanatomie 51 hartchirurgie 327 hartchirurgie, minimaal invasief 367 hartcyclus 57, 60 hartdebiet 156 hartdood, plots 264 hartfalen 271, 283, 318, 337, 339, 469, 507 –, diastolisch 219 –, kernsymptomen 222 –, overleving 220 –, postcardiotomie- 239 –, rechter 355 –, systolisch 219 –, ziekenhuisopnamen 7 hartfrequentie 60, 64 hartgrootte 122

hartkatheterisatie 153 hartklepprothese 369 hartklepprothese, mechanisch 205 hartlijden, sport bij 453 hart-longmachine 204 hartmassage 302 hartminuutvolume (HMV) 60 hartontwikkeling 53 hartregeneratie 498 hartstilstand 301 hartstimulatie –, chronisch 317 –, tijdelijk 318 harttoon 98 harttransplantatie 240, 334 harttumor 431 hartziekte –, congenitaal 508 –, ischemisch 222, 332, 334 HDL 25 –, -cholesterol 10 –, -C-metabolisme 26 –, -concentratie 30 hemangioom 433 hematoom, intramuraal 214 hemodialyse 369 hemostatisch systeem 14 hersenschade 311 heterograft 361 His, bundel van 286 hoesten 89 hoge polsdruk 346 holterregistratie 273, 284, 316 homo pulsans 347 homocysteïneconcentratie 14 homograft 206, 361 hormoontherapie 461 hounsfieldeenheden 504 hypercholesterolemie –, familiair 26 –, polygenetisch 27 hyperglyceridemie 28 hyperglykemie 311 hyperkaliëmie 116 hyperlipidemie –, familiair gecombineerd 28 –, primair 26 hypertensie 12, 33 –, crisis 39 –, maligne 39 –, primair 34 –, pulmonaal 441, 443, 464 –, secundair 34 hypertrofie 454 –, biventriculair 110 –, concentrisch 454 –, excentrisch 454 –, gemengd 454 –, linkerventrikel- 108 –, rechterventrikel- 108 hypertrofische cardiomyopathie (HCM) 379, 455 hyperventilatie 87 hypokaliëmie 116, 282 hypotensie, orthostatisch 295 hypothermie, therapeutisch 311 iatrogene pericardeffusie 428 ictus cordis 96 immunosuppressieve therapie 243, 369

immunosuppressiva 245 implanteerbare looprecorder 296 impuls –, -amplitude 314 –, -duur 314 –, -formatie 270 –, -geleiding 270 incompetentie, chronotroop 314 indexbehandeling 75 indicatordilutiemethode 156 infarct –, acuut 281 –, acuut myocard- 113, 123 –, acuut myocard-, incidentie 4 –, acuut niet-voorwand- 114 –, atrium- 115 –, rechterventrikel- 115 –, ST-elevatie myocard- 113, 183 infectie 14 –, intra-uterien 393 –, nosocomiaal 370 infectieuze pericarditis 427 in-situ-hybridisatie 490 inspanning –, dynamisch 453 –, isometrisch 453 –, isotoon 453 –, lichamelijk 13 –, statisch 453 inspanningsonderzoek 446 insulineresistentie 48 intention to treat-principe 76 interferentie 315 interstitiële ziekteprocessen 122 intra-aortale ballonpomp (IABP) 237 intracardiale defibrillator (ICD) 224 intracoronaire drukmeting, functionele evaluatie door 201 intramuraal hematoom 214 intra-uteriene infectie 393 intravascular ultrasound (IVUS) 201 inwendige –, cardioverter-defibrillator (ICD) 384 –, defibrillator 264 ionenkanaal 262 ischemie 84 –, acuut 331 –, -detectie 144 ischemische hartziekte 222, 332, 334 isometrische inspanning 453 isotone inspanning 453 isovolumetrische –, contractie 59 –, relaxatie 59 Janeway lesions 371 kaliumkanaal 263 katheter 154, 197, 198 katheterablatie 269, 272, 274 keten van overleving 300 klasse-I-antiaritmica 289 klepafwijking 146 klepbladen, afwijking 349 kleplekkage 463 kleplijden 124 klepoppervlakte 158 klepring –, dilatatie 349

518

–, verkalking 349 kleptrombose 366 klepvernauwing 463 klinische genetica 335 kloppendhartchirurgie 204 kort QT-syndroom (SQTS) 266 kransslagaderchirurgie 203 kunstklep –, autoloog 367 –, biologisch 361 –, -endocarditis 366 –, falen van 365 –, mechanisch 362 –, zwangerschap en 365 kwantitatieve coronaire angiografie (QCA) 501 lang QT-syndroom (LQTS) 116, 254, 261 Laplace, wet van 63 late –, enhancement 504 –, nadepolarisatie 253 –, stenttrombose 200 LDL 25 LDL-cholesterol 10 leads 313 leefstijladvies 35 lekstroompatroon 363 lekterugstroom 362 leukocytose 372 lever 102 leverpols 355 leverstuwing 357 lichaamsbeweging 19, 21 lichamelijk onderzoek 91 lichamelijke inspanning 13 linker –, atrium 52 –, atrium, vergroting 349 –, -bundeltakblok (LBTB) 110 –, coronaire arterie (LCA) 162 –, ventrikel 52 –, ventrikel, aneurysma van 204 –, ventrikel, non-compaction 385 –, -ventrikelejectiefractie (LVEF) 231, 285 –, -ventrikelelektrode 233 –, -ventrikelfunctie 138, 151 –, -ventrikelhypertrofie (LVH) 37, 108 lipidemetabolisme 26 lipideverlagende geneesmiddelen 29 lipoom 433 lipoproteïne 23 longbeeld 122 longembolie 110, 184 longembolie, risicofactoren 436 longfunctieonderzoek 446 longparenchym 121 longvascularisatie 121 longvenenisolatie 324, 326, 327 looprecorder, implanteerbaar 296 luide eerste toon met openingssnap 348 magnetic resonance imaging (MRI) 141, 476 maligne –, familieanamnese 335 –, hypertensie 39 malperfusiesyndroom 212 mapping 328 marfansyndroom 416, 464 matrixmetalloproteïnase (MMP) 493

REGISTER

mayocanule 306 mazeoperatie 326, 327 mechanische –, hartklepprothese 205 –, kunstklep 362 mediadegeneratie 209 membraanpotentiaal 252 menopauze 461 mesoderm 495 meta-analyse 69 metabool syndroom 45 metastase 433 microarray 490 micro-RNA (miRNA) 486 microvasculaire complicatie 46 minimaal invasieve hartchirurgie 367 minimale lumendiameter (MLD) 502 mitralisklep 131 –, -insufficiëntie (MI) 205, 349 –, -insufficiëntie (MI), acuut 190 –, -prolaps 350, 369 –, -reconstructie 207 –, -stenose (MS) 348 moeheid 88 monofasische defibrillator 308, 309 monogene afwijking 392 morbiditeit –, perioperatief 473 –, revalidatie 469 mortaliteit –, perioperatief 473 –, revalidatie 469 MRI 141, 476 multidisciplinaire cardiale revalidatie 467 multi-elektrodekatheter 324 multifactoriële afwijking 392 multislice-CT 476 multislice-computertomografie (MSCT) 149, 178 mycotisch aneurysma 214 myectomie, septaal 383 myocard –, -ablatie, percutaan transluminaal septaal 384 –, -infarct, acuut 113, 123 –, -infarct, incidentie acuut 4 –, -infarct, ST-elevatie 113 –, -ischemie 167, 300 –, -massa 144 –, -perfusie 137, 145, 163 –, -perfusiescintigrafie (MPS) 137, 503 –, -viabiliteit 138 –, -vitaliteit 144 myocarditis 386 myxomateuze verandering 351 myxoom 432 nadepolarisatie –, laat 253 –, vroeg 253 natriumkanaal 257, 263 neurogene reflexsyncope 291 neurohumorale regulatie 67 nierarteriestenose 38 niet-invasief cardiaal onderzoek 474 niet-obstructieve hypertrofische cardiomyopathie 383 niet-voorwandinfarct, acuut 114 nitraten 180, 187 non-compaction 385 non-STEMI 115

nosocomiale infectie 370 nulhypothese 78 nycturie 88 NYHA-classificatie 83, 219 obstructieve hypertrofische cardiomyopathie 383 occlusieve trombus 183 oedeem 87, 101, 355, 357 oestrogeen 461 omstander-CPR 301 onderzoek –, beeldvormend 119 –, ergospirometrisch 468 –, inspannings- 446 –, lichamelijk 91 –, longfunctie- 446 –, niet-invasief cardiaal 474 –, therapeutisch 75 –, uitkomsten- 69 –, van extremiteiten 102 onterechte shock 338 openingssnap, luide eerste toon met 348 operatie volgens Bentall 213 orthostasetraining 297 orthostatische hypotensie 295 ostium aortae 53 oudere patiënten 191 overgewicht 14, 44 oversensing 315 pacemaker –, bio- 510 –, biventriculair 229 –, -controle 319 pacing 313 –, antitachycardie- 338 –, biventriculair 509 –, rate adaptive- 319 palpatie 96 palpitatie 85 pannus 363 papillairspieren –, ischemie 349 –, ruptuur 349 parasystolie 255 PCI 180 PCI, primair 188 peptiden, atriale natriuretische 222 percussie 96 percutane transluminale septale myocardablatie (PTSMA) 384 perfusie, myocardiaal 163 perfusietracers 136 pericard 147, 423 –, -effusie 427 –, -effusie, iatrogeen 428 –, -lijden 124 pericardiale tumor, primair 428 pericarditis –, acuut 115, 423 –, bacterieel 427 –, carcinomatosa 427 –, infectieus 427 –, viraal 427 perioperatieve –, morbiditeit 473 –, mortaliteit 473 peripartumcardiomyopathie 464

519

REGISTER

persisterend –, foramen ovale (PFO) 396 –, ductus arteriosus (Botalli) 401 petechiën 371 placebo 75 plaqueruptuur 183 plasmaklaring 74 plotse –, aritmische dood 234 –, dood 279, 299, 334, 457, 507 –, hartdood 264 pols 91 polsdruk, hoog 346 polsloze elektrische activiteit (PEA) 309 polycysteusovariumsyndroom (PCOS) 461 polygenetische hypercholesterolemie 27 positieduizeligheid 293 positieve kracht-lengterelatie 61 positronemissietomografie (PET) 135, 503 postcardiotomiehartfalen 239 PQ-interval 106 P-QRS-T-U-complex 105 precordiale slag 306 pre-eclampsie 461 premature activatie 257 preoperatieve beoordeling 473 presyncope 291 preventie, secundair 467 prikkelgeleiding 251 prikkelgeleidingsysteem 55 prikkelvorming 251 primaire –, hypertensie 34 –, PCI 188 principe van Fick 155 proaritmie 282 proaritmogene werking 334 procentuele diameterstenose (%DS) 502 profylaxe 372 prognose 75 prognostische invloed, revalidatie 470 propfung 96 prosthetic valve-endocarditis (PVE) 375 proteomics 489 provocatie 380 provocatietest 265 pseudoaneurysma 214 pseudosyncope 291 psychosociale –, evaluatie 468 –, interventie 470 P-top 106, 107 pulmonale –, arteriële hypertensie 443 –, capillaire wiggendruk 155 –, hypertensie 441, 464 pulmonalisklep 52 pulmonalisstenose 406 pulsatie 91 –, arterieel 92 –, halsvenen- 94 pulsus celer 347 punctie 153 p-waarde 78 QRS –, -as 107 –, -complex 107, 112, 115 –, -verandering 108

–, -verbreding 110 –, -voltage 113 QT –, -interval 107, 261 –, -syndroom 116, 261, 254, 266 rabdomyoom 433 radiofarmaca 136 radiofrequente ablatie 323 radiologische anatomie 119 radionuclideangiografie 138 randomisering 76 randzone 328 rate –, adaptive-pacing 319 –, control 274 reanimatie, richtlijnen 301 receptoren 70 rechter –, atrium 51 –, -bundeltakblok (RBTB) 112 –, coronaire arterie (RCA) 162 –, -hartfalen 355 –, ventrikel 52 –, -ventrikeldisfunctie 440 –, -ventrikeldruk 110 –, -ventrikeldysplasie/cardiomyopathie, aritmogene 384, 455 –, -ventrikelhypertrofie (RHV) 108 –, -ventrikelinfarct 115 rechtskatheterisatie 446 recidieftrombose 440 recombinatie 487 reconstructie 357 re-entry 255 re-entrytachycardie 326 referentiebehandeling 75 referentiediameter (RefD) 502 reflexsyncope, neurogeen 291 regulatie, neurohumoraal 67 relaxatie, isovolumetrisch 59 reperfusietherapie 188 restenose, coronair 200 restmyocardischemie 474 restrictie 382 restrictieve cardiomyopathie 386 resynchronisatie 229 resynchronisatietherapie 339 resynchronisatietherapie, cardiaal 224 revalidatie, cardiaal 467 revascularisatie 180, 194 revascularisatie, coronair 477 rhythm control 274 risico –, -evaluatiescore 474 –, -factoren 17 –, -factoren, omkeerbaar 20 –, -stratificatie 193 ritmecontrole 274 ritmestoornis 95 ritmestoornis, ventriculair 331 RNA-interferentie (RNAi) 485 roken 13, 19 rossprocedure 358 Roth’s spots 371 ruptuur 210 –, chordae 349 –, papillairspieren 349 –, plaque- 183

–, traumatische aorta- 215 –, ventrikelseptum- 190, 205 –, vrijewand- 190 sarcoom 433 schijnbaar verdelingsvolume 74 second messenger-systeem 71 secundaire –, cardiomyopathie 387 –, hypertensie 34 –, preventie 467 segmentatiealgoritme 501 sensing 313 septale myectomie 383 shock –, cardiogeen 189 –, onterecht 338 short interference-RNA (siRNA) 486 shunt 156 shuntkwantificering 157 sicksinussyndroom 318 signaaltransductie 71 single-photon-emission computed tomography (SPECT) 135 sinus coronarius 232 sinuscaroticusmassage 296 skeletspiermyoblasten (SM) 496 slagvolume 64 souffle, apicaal laagfrequent diastolisch 348 spanningspneumothorax 184 sporthart 453 SR-calcium-ATP-ase (SERCA) 490 stabiele angina pectoris 84 stamcelbank 497 stamceltransplantatie 497 stanfordclassificatie 211 Staphylococcus aureus 370, 375 statine 10, 29, 479 statische inspanning 453 statistische significantie 78 ST-elevatie-myocardinfarct (STEMI) 113, 183 stenose 149 –, aortaklep- 343 –, congenitale aortaklep- 336, 346 –, coronair 171 –, mitralisklep- 348 –, nierarterie- 38 –, procentuele diameter- 502 –, pulmonalis- 406 stent 358 –, bare-metal 198 –, coronair 150 –, drug-eluting 198 –, -trombose, laat 200 sterfte aan hart- en vaatziekten 3, 4 stimulatie –, bipolair 314 –, chronische hart- 317 –, extracardiaal 315 –, geprogrammeerd elektrisch 286 –, tijdelijke hart- 318 –, unipolair 315 Streptococcus viridans 370 stress –, -cardiomyopathie 386 –, -echocardiografie 129, 475 –, farmacologisch 137 ST-segment 107 ST-T-segment 113

520

ST-T-veranderingen 116 sulci 51 sympathische activatie 68 symptomatisch aneurysma 210 syncope 88, 283 –, neurogene reflex- 291 –, pre- 291 –, pseudo- 291 –, vasovagaal 294, 298 syndroom –, acuut coronair 84 –, acuut coronair, zonder ST-elevatie 193 –, van Barlow 350 –, brugada- 261, 264 –, click-murmur- 350 –, eisenmenger- 402 –, kort QT- 266 –, lang QT- 116, 254, 261 –, malperfusie- 212 –, marfan- 416, 464 –, metabool 45 –, polycysteusovarium- 461 –, QT- 116, 261, 254, 266 –, sicksinus- 318 –, wolff-parkinson-white- 337 –, X 462 systolic anterior motion (SAM) 380 systolisch hartfalen 219 systolische toon 99 takosubocardiomyopathie 386 tetralogie van Fallot 336, 407 therapeutisch onderzoek 75 therapeutische hypothermie 311 therapie –, antimicrobieel 372 –, cardiale resynchronisatie- 224 –, cel- 499 –, gen- 485 –, hormoon- 461 –, immunosuppressief 243, 369 –, reperfusie- 188 –, resynchronisatie- 339 thermodilutiemethode 156 thoraxcompressie 308 thoraxonderzoek, conventioneel 119 thuis-monitoring 509 tijdelijke hartstimulatie 318 tissue doppler imaging (TDI) 230

REGISTER

toevalsvariabiliteit 77 toon –, diastolisch 98 –, ejectie- 99 –, systolisch 99 torsade de pointes 254 transfectie 487 transgene techniek 488 transoesofageale echocardiografie (TEE) 128, 371 transplantatiecoördinator 244 transplantatievasculopathie 246 transpositie van de grote vaten 336, 411 transpositie van de grote vaten, congenitaal gecorrigeerd 413 transseptale –, benadering 325 –, punctie 508 transthoracale echocardiografie (TTE) 128, 371 traumatische aortaruptuur 215 tricuspidalisatresie 409 triggered activity 253 triglyceriden 23 trombo-embolie 366 –, complicaties 271, 275, 507 –, veneus 436 trombofilie 436 trombolyse 188 trombus, occlusief 183 troponine T 193 truncus pulmonalis 53 T-top 107 T-topveranderingen 116 tumor 431 tumor, primair pericardiaal 428 twaalf-afleidingen-ecg 106 uitkomstenonderzoek 69 uitstroombaan, gradiënt over de 382 ultrageluid 127, 201 unidirectioneel blok 257 unipolaire stimulatie 315 vaatweerstand, coronair 66 vasculaire –, toegang 153 –, weerstand 157 vasculogenese 491 vasopressine 310 vasovagale syncope 294, 298

vegetaties 369, 371 VEGF 492 vena –, cephalica 316 –, subclavia 316 –, -cavafilter 440 venensysteem, coronair 55 veneuze trombo-embolie 436 ventriculaire –, ritmestoornis 331 –, vulling 59 ventricular assist devices (VAD) 237 ventrikel 155 –, -fibrilleren 280 –, -functiecurve 61 –, linker 52 –, rechter 52 –, -septumdefect (VSD) 397 –, -septumruptuur 190, 205 –, -tachycardie 280 –, -volume 144 verdelingsvolume, schijnbaar 74 vetstofwisseling 19 virale pericarditis 427 virtual histology 503 vitamine-K-antagonisten 275 VLDL-LDL-metabolisme 24 voeding 11, 19, 21 voorbelasting 61 vrijewandruptuur 190 vroege nadepolarisatie 253 vulling, ventriculair 59 wall-motion-score-index 223 weefseldruk 65 weefselingroei 363 weerstand, vasculair 157 wegraking 262 wet van Laplace 63 wiggendruk, pulmonaal capillair 155 wolff-parkinson-white-syndroom 337 X-thorax 119 ziekteproces, interstitieel 122 zuurstof 64 zuurstofmethode van Fick 155 zwangerschap 365, 417, 462

521

Dankwoord Hoofdstuk 11 Veel dank voor de grafische ondersteuning van mevrouw Adri van den Dool en de heer Geert-Jan van Zonneveld. Hoofdstuk 12 De auteurs danken prof.dr. J. Verschakelen en dr. W. Dewever voor hun bijdrage aan de totstandkoming van het hoofdstuk.

E.E. van der Wall et al. (Red.), Cardiologie, DOI 10.1007/978-90-313-7029-0, © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

Hoofdstuk 35 Het hoofdstuk is tot stand gekomen op basis van en met de goedkeuring van de European Resuscitation Council (ERC). De stroomdiagrammen werden vertaald en aangepast met goedkeuring van de ERC. Hoofdstuk 51 De auteurs danken mevrouw N. Ausseloos voor de secretariële assistentie.