Botox, Facelift, Filler und Co.: Entscheidungshilfen für Ihre Schönheitsoperation und -behandlung 9783662665046, 9783662665053, 3662665042

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Kathleen Thiels

Botox t f i l e c Fa Filler und Co . Entscheidungshilfen für Ihre Schönheitsoperation und -behandlung

Botox, Facelift, Filler und Co.

Kathleen Thiels

Botox, Facelift, Filler und Co. Entscheidungshilfen für Ihre Schönheitsoperation und -behandlung

Kathleen Thiels Berlin, Deutschland

ISBN 978-3-662-66504-6 ISBN 978-3-662-66505-3  (eBook) https://doi.org/10.1007/978-3-662-66505-3 Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. © Der/die Herausgeber bzw. der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE, ein Teil von Springer Nature 2023 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von allgemein beschreibenden Bezeichnungen, Marken, Unternehmensnamen etc. in diesem Werk bedeutet nicht, dass diese frei durch jedermann benutzt werden dürfen. Die Berechtigung zur Benutzung unterliegt, auch ohne gesonderten Hinweis hierzu, den Regeln des Markenrechts. Die Rechte des jeweiligen Zeicheninhabers sind zu beachten. Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag, noch die Autoren oder die Herausgeber übernehmen, ausdrücklich oder implizit, Gewähr für den Inhalt des Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen. Der Verlag bleibt im Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutionsadressen neutral. Planung: Diana Kraplow Springer ist ein Imprint der eingetragenen Gesellschaft Springer-Verlag GmbH, DE und ist ein Teil von Springer Nature. Die Anschrift der Gesellschaft ist: Heidelberger Platz 3, 14197 Berlin, Germany

Vorwort

Über plastische und vor allem ästhetische Chirurgie wird viel geschrieben. Vor allem wenn wir das Altern von Schauspieler*innen verfolgen. Und das gerne mit einer gewissen Häme, wenn diese dadurch ihre Anziehungskraft einbüßen oder sichtbar versuchen, etwas zu verändern – besonders, wenn es nicht zum erhofften Erfolg führt. Sie sind uns Unbekannten damit dann wieder so viel näher. Wir alle wollen gesehen und verstanden werden, wir wollen uns ausdrücken, suchen nach Schönheit und uns selbst. Wir wollen nicht älter aussehen als wir uns fühlen und unsere Lebenspläne gediehen sind. Wir haben noch so viel auf der inneren Liste und können zwar älter, aber doch nicht alt werden. Viele Menschen verurteilen die plastische Chirurgie und ästhetische Eingriffe als Charakterschwäche, Eingriff in Gottes Werk, Oberflächlichkeit und unnötigen Luxus. Durch diese Einstellungen ist es für die meisten kaum möglich, sich ohne schlechtes Gewissen mit dem Thema zu beschäftigen nicht nur hinter vorgehaltener Hand fragen zu können, um das Thema dann schnell wieder fallen zu lassen. Oder sich vom Gruppendruck anspornen zu lassen, „etwas machen zu lassen“, ohne dabei für sich selbst abzuwägen. Die Idee für dieses Buch entstand in meinen Sprechstunden, denn dort ist die Zeit fast immer kurz und die Behandlungsmöglichkeiten sind häufig vielfältig. Aus meiner Sicht gibt es oft nicht die eine Lösung, die für alle und jede*n zu jeder Zeit passt. Das eigene Aussehen spielt selbstverständlich die größte Rolle, aber auch, wie man aussehen möchte. Die eigenen Voraussetzungen spielen eine Rolle, der eigene Geldbeutel und die Zeit, in V

VI      Vorwort

der etwas heilen darf. Daraus ergibt sich vielleicht eine Behandlung, die die beste Wahl zu diesem Zeitpunkt ist, aber keinesfalls und ohne Abwägung auf andere übertragbar ist. Die Behandlungen sind weder eilig noch zwingend notwendig, im Gegensatz zur Behandlung eines entzündeten Blinddarms oder einer Psychose. Das Gute ist, dass man Zeit hat. Zeit, sich über die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten Gedanken zu machen. Mir begegnen immer wieder Patient*innen, die es wagen wollen. Für manche scheint es wie ein Sprung ins kalte Wasser. Das sollte aber nicht sein, denn man kann vorher einiges herausfinden. Will ich wirklich einen Filler im Gesicht, der immer bleibt und in seltenen Fällen Entzündungen macht? Oder gehe ich auf Nummer sicher und nehme den Hyaluronsäure-Filler, der sich ggf. mit einem Enzym wieder auflösen lässt? Ich finde, dies ist eine Überlegung wert. Wie so vieles, über das ich in diesem Buch schreibe. Dieses Buch hat keinen Anspruch auf Vollständigkeit und selbstverständlich gibt es immer Ausnahmen von der Regel. Und damit es keine Ansichten aus einem einzigen Blickwinkel sind, habe ich viele Studien und damit die Ergebnisse der Arbeit etlicher Kolleg*innen beschrieben. Kathleen Thiels

Inhaltsverzeichnis

Teil I  Vor der Behandlung 1

Darf man das überhaupt? 3 Geschichte, Kirche, Vorurteile und wann die Schönheit ins Spiel kam 4 Alte Geschichten 4 Neuere Geschichte 6 Ihre Ansichten könnten aus der Tradition kommen, wenn… 7 Literatur 7

2

Für wen machen wir das? Die Schönheit und unser Gehirn 9 Sie wissen vermutlich, dass Sie… 11 Literatur 11

3 Erwartungen 13 Umkleidekabinen im Februar 13 Realistische Erwartungen… oder: Der unglückliche Patient 15 Spieglein, Spieglein … kann ich sein, wer ich sein will? 16 Körperschema… weiß ich wirklich, wer ich bin? 18 Apfel, Birne und Co… A, H, V, X 19 Sie wissen jetzt, dass Ihre Erwartungen realistisch sind, wenn… 20 Literatur 21 4 Ängste 23 Angst vor einer Operation 23 Bedenkzeit 24 Sie wissen, dass Sie… 25 VII

VIII      Inhaltsverzeichnis

Arztwahl 25 Wie bekommt man denn jetzt zu Behandler*innen Vertrauen? 25 Die Autowerkstatt und die Klimaanlage 26 Qualifikation des Arztes 26 Erfahrungswerte – „In my hands“ – Manches bleibt eine Mär 27 Ein Mann oder eine Frau? Bestätigung 27 Wieviel Geld spielt eine Rolle? 28 Wissen Sie jetzt, wen Sie nehmen sollen? 28 Was verschafft Ihnen Vertrauen? 29 Sie wissen jetzt, dass… 29 Literatur 30 5

Wer zahlt? 31 Selbstzahler/Wahlleistungen/IGeL 31 Krankenkassen 32 MD 33 Zweite Voraussetzung 33 Und wenn mal was schiefgeht? 34 Folgekosten und Folgekostenversicherung 34 Urlaub oder Krankschreibung 35

6

Der richtige Zeitpunkt 37 Hochzeiten, Geburtstage & Co 37 Erholungszeit und Zeit haben 38 Lässt es sich verheimlichen? 38 Literatur 39

7

Zahlen und Fakten – Wer macht angeblich was auf dieser Welt und woher stammen diese Zahlen? 41 Informationsquellen 42 Studien 42 Gute Studie – schlechte Studie 43 Foren und Selbsthilfegruppen 43 Sie wissen jetzt, dass… 43

Teil II  Behandlung 8

Botox und Filler…gut gegen Falten 47 Die Karriere des Wurstgifts 47 Die Wirkweise des besonderen Gifts 48

Inhaltsverzeichnis     IX

Freund oder Feind? 48 Schielen öffnete das Tor 49 Mögliche Anwendungen 50 Filler – die zweite große Hauptrolle im Einsatz gegen Falten 54 Aufbau der Haut 55 Zurück zu den Falten und Fillern 57 Hyaluronsäure-Filler 57 Langanhaltende bis permanente Füllmaterialien 60 Fillergesichter, eingefrorene Gesichter und Schlauchbootlippen – müssen nicht sein 61 Sie wissen jetzt, dass… 61 Literatur 62 9

Chemical Peels, Dermabrasion und Laser Resurfacing 63 Licht und Schatten: Falten und Narben 63 Hauttypen 64 Dermabrasion 65 Chemical Peels 66 Laser Skin Resurfacing 67 Radiofrequenz, Ultraschall oder lichtbasiert 68 Sie wissen jetzt, dass… 69 Literatur 70

10 Fadenlift 71 Was ist ein Fadenlift? 71 Für wen geeignet? 73 Sie wissen jetzt, dass… 73 Literatur 73 11 Straffungsoperationen im Gesicht 75 Altern um die Augen 76 Die Oberlidblepharoplastik – der Klassiker 77 Was man nach der Operation gut gebrauchen kann 78 Lidfalte 78 Länge der Narbe 79 Oberlid-Levatorptosis 79 Fettherniation 80 Mögliche Erweiterungen bei einer Oberlidstraffung 80 Downtime-Augen – Ausfallzeit nach der Operation 81 Mögliche Komplikationen 81 Sie wissen jetzt, dass … 82

X      Inhaltsverzeichnis

Stirnfalten, Augenbrauen und Oberlider 82 Augenbrauenposition 83 Brauenlifts 84 Sie wissen jetzt, dass … 86 Unterlidalterung 87 Der Übergang zur Wange und Behandlungsmöglichkeiten 87 Oberflächlicher Haut- und Muskelüberschuss 88 Fettgewebsschwund – Fettgewebsprolaps 88 Unterlidlaxizität/Unterlidektropium und seitlicher Augenwinkel 88 Operationen am Unterlid – Unterlidblepharoplastik 89 Hautentfernung – Blepharoplastik 90 Transkutane Blepharoplastik 90 Transkonjuktivale Fettentfernung 90 Kombination aus transkonjuktivaler Fettentfernung und Hautentfernung 90 Kanthopexie und horizontale Lidverkürzung 90 Downtime-Augen 91 Vorbestehende Probleme und vorausgegangene Prozeduren 91 Komplikation 92 Sie wissen jetzt, dass … 92 Das Facelift 92 Das klassische Facelift 94 Das MACS-Lift 95 Das Short-Scar-Facelift (kurze Narbe) 95 High SMAS 96 Ergänzung durch Eigenfett 96 Downtime 97 Haltbarkeit 97 Komplikationen 97 Sie wissen jetzt, dass… 98 Der Hals 98 Fettabsaugung 99 Halsstraffung 100 Die Nachbehandlung 100 Botox und Filler 100 Sie wissen jetzt, dass… 101

Inhaltsverzeichnis     XI

Heilung und Nahtmaterial im Gesicht – und auch anderswo 101 Also was nun? 102 Literatur 102 12 Die Brust 103 Aufbau der Brust 103 Entwicklung 104 Durchblutung, Gefühl und Lymphdrainage 106 Brustvergrößerung 106 Körbchengröße C – oder eine gute Hand voll 106 Brustimplantate 107 Brustvergrößerung oder Brustaufbau durch Eigenfett – im Grunde eine Win-win-Situation 119 Bruststraffung (Mastopexie) 124 Die Operationstechnik 124 Downtime 126 Brustverkleinerung 127 Operationsmethoden 127 Downtime und Nachbehandlung 129 Im weiteren Verlauf 130 Auch Männer haben Brüste 131 Nur eben meist kleinere 131 Gynäkomastie/Pseudogynäkomastie 131 Ursachen 132 Operationsmöglichkeiten – und der mögliche Narbenverlauf 133 Nach der OP 134 Weiterführende Literatur 135 Die Brustform und das Eigenfett 135 Literatur 136 13 Das Fettgewebe 139 Lieblingsdepots – und die Fettverteilung bei Männern und Frauen 139 Bienenwaben und Trauben – Anatomie des Fettgewebes 140 Fettabsaugen 141 Viele Wege führen nach Rom – Technik des Fettabsaugens 141 Wachsen Fettzellen nach? 142 Absaugmenge – beliebig viel? 142 Beliebig oft? 143

XII      Inhaltsverzeichnis

Nähte? 144 Beweglichkeit nach der Op 144 Spanx, Shapewear & Co – auch Kompressionswäsche genannt 145 Sie wissen jetzt,… 149 Das Lipödem 150 Sie wissen jetzt, dass… 152 Fettabsaugung bei Lymphstau nach Lymphknotenentfernung – macht es das nicht schlechter? 152 Eigenfett-Transplantation 153 Alles ist möglich… Narben, Brüste, Gesichter, Hände, Waden, Oberarme, Po und so… 154 Technik 155 Entnahmeort – eine Win-win-Situation 156 Nach der Operation… schön warm und ohne Druck 156 Sie wissen jetzt, dass… 157 Die Schönheit und das Fett 157 Wie viel ist gut – wie viel ist schön – wie viel ist gesund? 157 Wie baut der Körper Energiereserven ab? 158 Diet oder Diät 159 Wer sind Sie? 160 Drei Kleidergrößen im Schrank… wechselhaft wie das Wetter 160 Sie wissen jetzt, dass… 161 Literatur 161 14 Der Po – A, H, O oder doch ein V? 163 Beispiele und Selbsteinschätzung 163 Geschichte der kosmetischen Po-Operationen 164 Der ideale Po… 164 Ein H und ein O… Op-Möglichkeiten am Po 165 Fettabsaugung 165 Eigenfett 166 Komplikationen und Todesfälle nach Fettaugmentation 166 Silikonimplantate 167 Ein hinteres Bodylift 168 Sie wissen jetzt, dass… 168 Literatur 169

Inhaltsverzeichnis     XIII

15 Straffungsoperationen am Körper 171 Der Bauch 171 Plastische Chirurgie und der Bauch 172 Ursachen von Erschlaffung 173 Wahl des operativen Vorgehens 173 Die Oberschenkelstraffung 180 Planung der Operation 181 Vorgehen bei der Operation 181 Häufige Komplikationen 181 Nach der Op 182 Die Armstraffung 183 Massiv Weight Loss – nach massivem Gewichtsverlust 183 Literatur 185 16 Intimchirurgie 187 Weibliche kleine Schamlippen 187 Zwei verbreitete Op-Techniken 188 Nach der Operation 189 Sie wissen jetzt, dass… 189 Penisvergrößerung – Eigenfetttransplantation zur Umfangsvermehrung und Ligamentum-suspensorium-Lösung 189 Penisgröße(n)- Einschätzungen durch Männer und Frauen 190 Anatomie 192 Eingespritzte Materialien und Komplikationen 193 Op-Methode 194 Erwartbare Ergebnisse 196 Sie wissen jetzt, dass… 196 Literatur 196 17 Schwitzen 199 Ganz normal bis emotional 199 Hyperhidrosis – exzessives Schwitzen 199 Emotional 200 Diagnostik 201 Behandlungsoptionen 201 Plastische Chirurgie und Behandlungen gegen das lokale Schwitzen 202 Sie wissen jetzt, dass… 202 Literatur 202

XIV      Inhaltsverzeichnis

18 Haartransplantationen 203 Gründe für Haarverlust 203 Haartypen 204 Der Lebenszyklus von Haaren 204 Klassifikationen des Haarverlustes 204 Männer Norwood I–VII [1] 204 Frauen Ludwig I–III [2] 205 Haartransplantation 206 Operationsmethode(n) der Haartransplantation – früher und heute 206 Natürliches Aussehen 208 Nach der Operation 209 Wachstum der verpflanzten Haare und sichtbare Ergebnisse 209 Sie wissen jetzt, dass… 209 Weitere Operationsmethoden 210 Literatur 210 Teil III  Nach der Behandlung 19 Heilung und Narben 213 Heilung mit und ohne Narben 213 Heilung ohne Narben – nur möglich in den oberen Schichten 213 Heilung mit Narben 214 Heilungsphasen 214 Schmale Narben, breite Narben 216 Primäre Heilung 216 Sekundäre Heilung 217 Schmal, schmaler oder doch nicht so schmal 217 Hypertrophe Narben und Keloide 218 Hypertrophe Narben 218 Keloide 219 Behandlung 219 Sie wissen jetzt, dass es eine Rolle spielt … 220 Was die Heilung noch beeinflusst 221 Duschen, Eincremen und Co 221 Kompressionswäsche, Scheuern und Hitzestau 221 Zu viel Bewegung/Sport 222 Zeit zum Heilen und Gelassenheit 222

Inhaltsverzeichnis     XV

Das Lymphsystem 222 BMI und Heilung 223 Rauchen, Diabetes und Durchblutung 223 Sie können Ihrer Heilung einen Gefallen tun, wenn Sie … 224 Fremde Materialien und Fremdkörperreaktionen 225 Nahtmaterial 225 Literatur 225 20 Ergebnisse – Folgebehandlungen, touch ups und ein Treffen vor Gericht 227 Wie oft zum selben Arzt? 227 Das postoperative Vergessen 228 Was, wenn es nicht gefällt 229 Ein Treffen vor Gericht… Ein Dilemma für beide Seiten 230 Der Schrecken der Aufklärung 232 Sie wissen jetzt, dass… 232 Literatur 232 21 Alles hat seine Zeit 233 Lebensalter 233 Lebensphasen… Für manches ist es trotzdem „nie“ zu spät… 233 Alter und Altern 234 Wissenschaftliche Theorien und die Hinauszögerung des Alterns 234 Wie lange hält also etwas, wenn wir was machen lassen? 235 Literatur 236 22 Zu guter Letzt… Es ändert sich etwas 237 Etwas ändern… 238 Nicht locker lassen – und locker lassen 238 Die Frauen von Kuba 238 Literatur 239

Teil I Vor der Behandlung

1 Darf man das überhaupt? …sich für die Schönheit etwas machen lassen?

Kurz gesagt: Klar dürfen Sie! Wer sollte es Ihnen auch verbieten – außer Sie sich selbst? Und trotzdem verfolgen wir über die Jahre die äußerlichen Veränderungen an Schauspieler*innen, spekulieren über größere Brüste, kleinere Nasen, veränderte Kurven und plötzliche Haarfülle. Wir sehen mit einer gewissen Genugtuung ihrem Altern zu und der schwindenden Anziehungskraft. Sollten sie etwas dagegen tun – oder eben auch nicht – findet dies ebenfalls Beachtung – zuweilen sogar mit Häme – besonders, wenn das Ergebnis unvorteilhaft ausfällt. Ich wäre im falschen Beruf , wenn ich die Ansicht vertreten würde, dass man sich nicht aus rein kosmetischen Gründen behandeln lassen darf. Viele Menschen verurteilen aber – zumindest öffentlich – die plastische Chirurgie und ästhetische Eingriffe als Charakterschwäche, Eingriff in Gottes Werk, Oberflächlichkeit oder wenigstens als etwas, das für sie selbst nie infrage käme. Durch diese Einstellungen ist es für die meisten kaum möglich, sich ohne schlechtes Gewissen mit dem Thema zu beschäftigen. Das Gegenteil kommt als Gruppendruck daher und fordert fast „etwas machen zu lassen“. Ich bin mit dem Schönheitsideal der 1980er und 1990er aufgewachsen und wenn ich heute Musikvideos aus dieser Zeit sehe, fällt mir auf , warum normale weibliche Kurven als fett galten. Männer und Frauen hatten in diesen Videos Beine wie Streichhölzer. Glücklicherweise sind diese Zeiten vorbei.

© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE, ein Teil von Springer Nature 2023 K. Thiels, Botox, Facelift, Filler und Co., https://doi.org/10.1007/978-3-662-66505-3_1

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Aber seien wir ehrlich, manches Ideal, mit dem wir aufwachsen und von dem wir abweichen, brennt sich in unsere Seele und hinterlässt eine bleibende Verunsicherung – egal wie alt oder erfolgreich wir werden. Und wenn wir aus dieser Zeit keine Zweifel mitgenommen haben, kommen sie gern mit dem Altern. Ich schreibe bewusst „Altern“, denn älter werden darf man mittlerweile - nur eben nicht müde, abgekämpft oder alt aussehen. Schwere Lebensphasen hinterlassen oft Spuren – Spuren, die wir auch noch sehen, wenn diese Phasen längst vorüber sind. Und diese Spuren wecken oft immer wieder schmerzliche Erinnerungen und lassen uns schlechter damit abschließen. Ab wann erlauben wir uns ganz persönlich über eine Behandlung nachzudenken? Wir alle urteilen und verurteilen, lästern und ziehen unterschiedlich scharfe Grenzen, was erlaubt ist und was zu weit geht. Das Anlegen von Ohren gegen Hänseleien ist im Allgemeinen akzeptiert, Operationen an jungen Mädchen eher nicht. Es hat mich schon immer fasziniert, warum es so viele unterschiedliche und sehr persönliche Ansichten zu diesem Thema gibt und warum diese häufig mit so viel Nachdruck vertreten werden. Um zu ergründen, wo Urteile, Vorurteile, Zweifel und Fragen ihren Ursprung haben könnten und was das Ganze mit Schönheit zu tun hat, werfen wir einen Blick in die Geschichte der Chirurgie und später auch “in“ das menschliche Gehirn. Sollten Sie gut ohne Antworten auf diese Fragen auskommen, dann blättern Sie einfach vor auf die erfüllbaren und unerfüllbaren Erwartungen.

Geschichte, Kirche, Vorurteile und wann die Schönheit ins Spiel kam Alte Geschichten Edwin Smith, ein Antikenhändler aus Connecticut, kaufte im ägyptischen Luxor des Jahres 1862 einen Papyrus, der eine wissenschaftliche Sensation barg. Es ist die älteste bekannte Schrift dieser Art und könnte ein Anwendungsbuch für Militärärzte gewesen sein, denn sie enthält chirurgische Anleitungen zur Behandlung von Verletzungen, Brüchen, Wunden, Tumoren und Verrenkungen. Auf seiner Rückseite allerdings findet sich ein weiteres Rezept – für die Herstellung einer Mixtur zur Hautverjüngung. Der Papyrus ist vermutlich eine Abschrift aus den Zeiten des

1  Darf man das überhaupt?     5

Mittleren Ägyptischen Reichs (2137 bis 1781v. u. Z. ) und sein Original könnte sogar noch älter sein. Vermutlich stammt es schon aus Zeiten des Alten Ägyptischen Reichs (3000 bis 2500 v. u. Z.) und wird heute in der New York Academy of Medicine aufbewahrt. Wie weit die ägyptische Medizin war, lässt sich an Schädelfunden aus dieser vergangenen Epoche erkennen. An ihnen zeigen sich Zeichen der Knochenheilung nach einer erfolgreichen Operation. Wäre sie nicht erfolgreich verlaufen, hätte der Knochen keine Zeit zur Heilung gehabt. Diese Art der Operation (Trepanation) wird bis heute zum Ablassen einer Blutung um das Gehirn angewendet. Begleitet wurden die damaligen Behandlungen noch von Segenssprüchen und waren eingebettet im allgegenwärtigen Glauben. Schon in dieser längst vergangenen Zeit ist die Grenze fließend zwischen Heilkunst und dem, was für uns heute „nur“ der Schönheit dient. Die Nase war schon vor tausenden von Jahren ein großes Thema. Vermutlich weil sie uns so prominent im Gesicht sitzt und wir damals unser „Gesicht verloren“, wenn sie abgeschlagen wurde oder von Lepra gezeichnet war. In Indien wurden bereits im 12. Jahrhundert v. u. Z.  Nasen wiederhergestellt. Der sizilianische Wundarzt Branca nutzte um 1450 diese „indische Methode“ zur Behandlung von Nasen. . Sein Sohn Antonio kam nach dem Vater, wurde gleichfalls Arzt und erdachte eine weitere Möglichkeit zur Rekonstruktion der Nase – aus dem Oberarm. Diese neue Methode hielt er vor anderen Ärzten geheim. Die moderne plastische Chirurgie hatte durch die Wiederherstellung von Nasen sozusagen ihre Grundsteinlegung. 1597 veröffentlichte Gasparo Tagliacozzi, ein italienischer Chirurg, das Buch „De Curtorum Chirurgia per Insitionem“. Er beschrieb darin die Wiederherstellung der Nase aus einem Teil des Arms (Armlappen). Die neue Methode ließ sich offenbar doch nicht auf Dauer geheim halten. Geht es hier um Schönheit oder um Wiederherstellung? Genau diese Frage hat auch schon damals niemand geringeren als die Kirche auf den Plan gerufen. Nach Meinung der Kirche waren die Verstümmelungen und Entstellungen gottgewollt und somit war die Operation zur Korrektur eine Einmischung in diesen göttlichen Willen. Nach dem Tod von Gasparo Tagliacozzi wurde seine zunächst offenbar in geweihter Erde bestattete Leiche ausgegraben und außerhalb des Friedhofs verbuddelt. Selbstverständlich inklusive Verdammung der Seele. Vermutlich lagen die Ansichten auch damals schon weit auseinander.

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Neuere Geschichte Die neuere Geschichte wurde gleichfalls von der Wiederherstellung der Nase eingeläutet. 1818, kurz nach dem Zeitalter der französischen Revolution (1789–1799) und der Niederlage Napoleons bei Waterloo 1815, veröffentlichte Karl Ferdinand von Graefe, Professor für Chirurgie an der Berliner Charité, sein Buch „Rhinoplastik“, in welchem er mehrere Nasenrekonstruktionen nach Tagliacozzis Methode beschrieb und seine Erkenntnisse darüber zusammenfasste. Kriege und verbreitete Krankheiten bargen schon immer den Ansporn und die Notwendigkeit zur Entwicklung neuer Behandlungsmethoden. Dann ging es, weltgeschichtlich gesehen, Schlag auf Schlag. Es wurden immer neue Methoden zur Verbesserung von Wiederherstellungen veröffentlicht. Nach dem zweiten Weltkrieg eröffnete die Anwendung von Mikroskopen in der Chirurgie ganz neue Wege. Die Einführung und Weiterentwicklung moderner Mikroskope ab den 1960er-Jahren brachten unglaubliche Möglichkeiten mit sich und ohne diese Technik wäre die erste Gesichtstransplantation im Jahr 2005 nicht möglich gewesen. Mit den technischen Verbesserungen hielten auch die Schönheitsoperationen Einzug in den Fortschritt der Medizin. Eines der ersten historisch festgehaltenen Facelifts soll – nach einigem Hin und Her – auf den erklärten Wunsch einer älteren Dame des polnischen Adels von dem Arzt Eugen Holländer 1901 in Berlin [1] durchgeführt worden sein. Der Arzt kam dem Drängen der Patientin auf die Anhebung ihrer Wangen und Mundwinkel schlussendlich nach, indem er ein wenig Haut vor den Ohren entfernte und damit das Gesicht straffte. Auf die Welt kam die plastische Chirurgie somit als Kind der großen Familie der Chirurgie und erhielt in Deutschland erst 1992 ihre eigene Gebietsbezeichnung. 2004 wurde der Begriff „ästhetisch“ in die Facharztbezeichnung aufgenommen, sodass heute die korrekte Bezeichnung Facharzt für plastische und ästhetische Chirurgie lautet und die plastische Chirurgie aus vier großen Teilbereichen besteht: aus der rekonstruktiven Chirurgie, der Handchirurgie, der Verbrennungschirurgie und der ästhetischen Chirurgie. Ich erlaube mir hier mal die Frage, ob es die plastische Chirurgie überhaupt braucht. Aus meiner Sicht schon. Und braucht es auch die ästhetische plastische Chirurgie? Aus meiner Sicht auch diese. Warum? Weil die rekonstruktive und die ästhetische Chirurgie sich gegenseitig ergänzen und verbessern. Notwendigkeit macht vieles Unversuchte denkbar und Schönheit erwartet Verbesserung auf einem ganz anderen Niveau. Patient*innen profitieren vom Fortschritt auf beiden Gebieten.

1  Darf man das überhaupt?     7

Schriftliche Zeugnisse zur Weitergabe von Heilwissen machen es uns möglich, an die Vergangenheit anknüpfen. Manchmal gerät dieses Wissen zwischenzeitlich in Vergessenheit, manches Mal wird es eifersüchtig gehütet und zu anderen Zeiten rufen die Schriften selbst Hüter von Glauben und Moral auf den Plan. Eine Wiederherstellung des Abgetrennten nach Bestrafungen war nicht in jedermanns Sinne, denn diese sichtbaren Verstümmelungen sollten der Ausgrenzung dienen. Zu diesen Schandmalen zählte mitunter das Abschlagen von Nase, Fingern oder Händen. Krankheitsfolgen, Kampfverletzungen und Schandmale wurden trotzdem in allen Epochen offen oder heimlich behandelt und es wurde nach Verbesserung gestrebt. Mit identischen medizinischen Methoden konnte man damals wie heute ebenso die Wiederherstellung einer Verletzung bewerkstelligen oder eine ästhetische Behandlung durchführen. Niemand muss sich einer ästhetischen Behandlung unterziehen und niemand muss einen solchen Eingriff gut finden. Aber es muss auch jede*r die Freiheit haben, sich für eine solche zu entscheiden.

Ihre Ansichten könnten aus der Tradition kommen, wenn… …Sie glauben, dass andere Sie aus diesem Grund verurteilen würden, falls Sie etwas „machen“ lassen. …Sie sich nur „echte“ Medizin erlauben. …Sie es als unerlaubten Eingriff in die Schöpfung empfinden. …man nicht alles darf, was möglich ist.

Literatur 1. Panfilov DE (2005) Cosmetic surgery today. Trans. Grahame Larkin. Thieme, New York, S 4. ISBN 1588903346

2 Für wen machen wir das? Die Schönheit und unser Gehirn

Kurz gesagt: für uns selbst – um uns und anderen zu gefallen. Wir können nicht anders. Wir suchen nach Schönheit und wenn wir sie finden belohnt uns unser Gehirn. Die einzige Möglichkeit, dagegen anzugehen, ist die aktive Verweigerung. Und trotzdem wissen wir, was Schönheit ist und was nicht. Daniel B. Yarosh, pensionierter und vormaliger Senior Vice President der Abteilung Basic Science Research von Estée Lauder Companies, fasst in seinem wunderbar anschaulichen Artikel [1] über die Schönheit und das menschliche Gehirn zusammen, warum wir nicht anders können und wie die Wissenschaft dies untersucht hat. Eine der dort beschriebenen grundlegenden Analysen [2] fasst sagenhafte 919 Studien mit über 15.000 Beobachter*innen zusammen. Das Ergebnis zeigte, dass die Beobachter*innen darin übereinstimmten, wer attraktiv ist und wer nicht, und das sowohl innerhalb von Kulturen als auch kulturübergreifend. Dies bedeutet, dass wir alle offenbar eine weitgehend gleiche Blaupause von menschlicher Schönheit ganz tief in unserer Wahrnehmung verankert haben. Unser Gehirn nutzt mindestens drei Bereiche, um über den Wert der Attraktivität von Gesichtern zu entscheiden. Es belohnt zudem das Finden von Schönheit durch Ausschüttung von Botenstoffen wie z. B. Dopamin. Und Dopamin ist daran beteiligt, unseren Antrieb, unser Interesse und unseren Tatendrang zu steuern. Es verschafft uns die Energie anzupacken, um Ziele zu erreichen - was uns letztendlich glücklich macht.

© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE, ein Teil von Springer Nature 2023 K. Thiels, Botox, Facelift, Filler und Co., https://doi.org/10.1007/978-3-662-66505-3_2

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Sechs Monate alte Säuglinge schauen länger in Gesichter, die allgemein als attraktiv beurteilt werden, als in solche, die als nicht attraktiv beurteilt werden. Der Evolutionsbiologe Dr. Theodosius Dobzhansky (1900–1975) schrieb, dass nichts in der Biologie Sinn mache, außer im Licht der Evolution [3]! Die Verantwortlichen für unseren Schönheitssinn sind unsere Geschlechtshormone. Und diese beiden – Testosteron und Östrogen – sind während der Pubertät maßgeblich an den Veränderungen unserer Gesichtsstruktur beteiligt. Frauen können durch einfaches Betrachten von männlichen Portraitbildern einschätzen, wie hoch der Testosteronwert dieser Männer ist. Umgekehrt funktioniert dies in ähnlichem Maße [2]. Zeigte man Männern und Frauen Photographien von Frauen zu unterschiedlichen Zeitpunkten im Monatszyklus, wurden diese als attraktiver eingestuft, wenn ihr Östrogenspiegel höher war. Dieser Zusammenhang verschwand, wenn die Frauen Make-up trugen. Nebenbei bemerkt kann ein ausgefeiltes Make-up wohl auch Gesichtserkennungssoftware austricksen… In uns läuft – sozusagen im Hintergrund – ein Programm ab, das nach den Merkmalen sucht, die für die besten Chancen im Kampf ums Überleben und in der Fortpflanzung stehen. Die Wissenschaft nennt das Selektionsdruck. Das, was am besten funktioniert, wird auch am sichersten vererbt. Merkmale, die Partner*innen anziehen und auch die wahrscheinlichste Hilfe bei der Kinderaufzucht aufzeigen, sind Ausdruck dieses starken Selektionsdruckes. Wir suchen nach Jugend, Gesundheit und reproduktiver Fitness – alles in der Evolution schlecht zu fälschende Signale. Und die menschliche Gesellschaft hat noch zusätzliche Zeichen von Wohlstand addiert: Luxuseigentum wie teure Kleidung, Schmuck oder aufwändiges Wohnen. Wir täuschen aktiv andere und uns selbst über unser persönliches Erscheinungsbild. Und sind dabei gleichzeitig fortwährend auf der Suche nach „Betrüger*innen“. Attraktivität ist Teil unseres Status-Rankings, auch in unserer gleichgeschlechtlichen Gruppe. Daher ist es nicht verwunderlich, wenn Menschen sich besser fühlen, wenn sie über sich selbst glauben, attraktiv für andere zu sein. Und genau hierin liegen die individuellen Möglichkeiten. Wenn Sie sich mit Leuten umgeben, die das gleiche Verständnis von Schönheit haben wie Sie selbst, ist es leichter. Befinden Sie sich in einer Umgebung, deren unausgesprochenes Gesetz lautet, dass alles Künstliche und Unnatürliche zu unterlassen ist, werden Sie sich vermutlich nicht schminken und keine auf-

2  Für wen machen wir das? Die Schönheit …     11

fallend grellen Farben tragen. Leben Sie in einer Umgebung, die das genaue Gegenteil von Ihnen fordert, werden Sie vermutlich nicht ungeschminkt zum Briefkasten gehen. Oder sich bewusst dagegen entscheiden und Ausgrenzung riskieren. Auf der Suche nach Attraktivität und Erfolg scheint es auch darauf anzukommen, was das Ziel der Suche ist. Für eine Affäre werden von Frauen hohe Testosteronwerte bei Männern bevorzugt. Bei einem dauerhaften Partner darf es etwas weniger Testosteron sein und die Eltern dieser Frau wünschen sich noch etwas weniger Testosteron bei ihrem potenziellen Schwiegersohn [2]. Bei zu viel Testosteron ist die Chance größer, dass  Frau mit der Kinderaufzucht später alleine dasteht – und die Eltern mithelfen müssen. Passend hierzu werden Männer als weniger attraktiv beurteilt, wenn die maskulinen Attribute auf Bildern überzogen dargestellt werden. Man denke an übertriebene Muskelprotze oder die Comicfigur des American Dad. Werden hingegen weibliche Gesichtsattribute überzeichnet, stuften 95 % der Betrachter*innen dies als attraktiv ein. Dabei war es egal, ob die Gesichter europäischen, afrikanischen oder asiatischen Ursprungs waren. Wenn es um die Weitergabe von genetischem Material und Ressourcen geht, ist es nicht verwunderlich, dass unser Gehirn dafür einigen Aufwand betreibt – um auf der sicheren Seite zu sein. Allerdings gibt es eine weitere uns innewohnende Kraft, die all das übersteuert; Sophia Loren wusste es auszudrücken: „Nicht die Schönheit entscheidet, wen wir lieben, die Liebe entscheidet, wen wir schön finden.“

Sie wissen vermutlich, dass Sie… …es selbstverständlich nicht nur für sich auf einer einsamen Insel ohne Spiegel machen lassen würden. …nicht die echte wahre Liebe von jemand Speziellem gewinnen oder zurückgewinnen, nur weil Sie sich operieren lassen. …nicht wieder aussehen werden, als wären Sie erst 16.

Literatur 1. Yarosh DB (2019) Perception and deception: human beauty and the brain. Behav Sci (Basel) 9(4). pii: E34. https://doi.org/10.3390/bs9040034

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2. Langlois J, Rubenstein A, Larson A, Hallam M, Smoot M (2000) Maxim or myths of beauty? A meta-analytical theoretical review. Psychol Bull 126:390–423 3. Dobzhansky T (1973) Nothing in biology makes sense except in the light of evolution. Am Biol Teach 35(3):125–129. https://doi.org/10.2307/4444260

3 Erwartungen

Kurz gesagt: Gehen Sie die Sache mit einer gesunden Portion Realismus an und finden Sie mehr darüber heraus wer Sie sind und was Sie „brauchen“.

Umkleidekabinen im Februar Kurz gesagt: Wir sind Menschen, nicht Barbie oder Ken aus Plastik. Erstmal ist alles gut. Sie sind mit sich und Ihrem Körper einverstanden… und dann ziehen Sie etwas mit einem Gummibündchen an – die Gelassenheit ist dahin. Wie in Abb. 3.1a und b drückt sich der Gummi in Ihre weichen Seiten und presst eine Welle hervor, die vorher so nicht vorhanden war. Sie gibt Ihnen das Gefühl, fett zu sein. Ein ebensolches Gefühl der Unzulänglichkeit kann das Ausziehen in einer Kaufhaus-Umkleidekabine hervorrufen. Im schlimmsten Fall sind Sie auf der Suche nach Bademode mitten im Winter. Ihre Haut ist blass und zart. Für Sport war wenig Zeit und Weihnachten ist noch nicht lange genug her. Die sichtbaren Äderchen präsentieren sich als Straßennetz, die Wellen und Dellen als Kopfsteinpflaster. Ich verstehe diese Kabinenhersteller und -inhaber nicht. In kaum einem Licht sieht man schlechter aus. Sogar die Sonne ist für gewöhnlich gnädiger. Ja, ich weiß, das Licht soll dem Tageslicht ähnlich sein. Aber mal ehrlich: Kaufen Leute, die sich in diesen Kabinen mies fühlen, mehr Bademode? Ich jedenfalls möchte eher schnell nach Hause und mich mit Schokolade trösten. Was die Sache bekanntlich nicht besser macht. © Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE, ein Teil von Springer Nature 2023 K. Thiels, Botox, Facelift, Filler und Co., https://doi.org/10.1007/978-3-662-66505-3_3

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Abb. 3.1  a und b Silhouette ohne und mit Gummizug

Bei den meisten Menschen lassen sich im „falschen“ Licht ein Makel, eine Unzulänglichkeit oder gleich mehrere finden. Über Marlene Dietrich kann man lesen, dass sie sich nur in „hochfrontalem Licht“ – dem nach ihr benannten „Marlene-Licht“ – hat fotografieren lassen. Dieses Licht zauberte in ihr Gesicht die gefeierten Konturen und ließ anderes zurücktreten. Sogar zu Hause soll sie sich extra eine Lampe in der richtigen Position angebracht haben lassen. Falls dort, auf Partys, ein Bild von ihr geschossen werden sollte. Wenn Sie also ein Normalsterblicher sind und nicht Ihren persönlichen Beleuchter immerwährend an Ihrer Seite wissen, gehen Sie davon aus, dass es Licht gibt, in dem Sie nicht von Ihrer besten Seite sichtbar sind. Seitliches Licht im Badezimmer wäre solch ein Beispiel. Außerdem: Die meisten Selfies anderer Leute sind geschönt. Genauso gibt es Körperhaltungen, in denen Sie unvorteilhaft aussehen. Sie sitzen vorgebeugt und entspannt mit angezogenem Kinn und hängenden Schultern in knapper Badebekleidung auf einem Stuhl mit einer Sitzfläche aus Wiener Geflecht, die sich bereitwillig in Ihren Hintern drückt. Soll ich mehr sagen? Sie stehen auf – und wenn Sie vorher keine Cellulitis hatten, dann spätestens jetzt, mit der Blaupause des Wiener Geflechts auf dem Hintern. Durch die ganzen schönen bearbeiteten Bilder, die täglich auf uns einwirken, kann sich der Gedanke festsetzen, dass man als einziger ein normaler Mensch ist. Und dieser anhaltende unrealistische Vergleich tut der Seele nicht gut. Übrigens: In Licht von oben oder der Seite kommen Dellen, Wellen und Unebenheiten besonders gut zur Geltung! Nur, falls Sie solch ein Licht neben Ihrem Spiegel haben.

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Realistische Erwartungen… oder: Der unglückliche Patient Kurz gesagt: Erwarten Sie nichts Unrealistisches. Gehe ich zu meiner Friseurin mit einem Bild aus einer Zeitschrift, muss ich damit rechnen, dass sie mir sagt, dass sich meine Haare dafür nicht eignen. Ich bin dankbar für die Ehrlichkeit, enttäuscht, dass es nicht geht, und wieder dankbar, dass ich nicht mit einem missratenen Versuch herumlaufen muss. Diese Frage stellt sich selbstverständlich auch für einen kosmetischen Eingriff. Ist der Wunsch erfüllbar? Bringe ich die Voraussetzungen dafür mit, dass es werden kann wie gewünscht? Und was macht eine solche äußere Veränderung mit mir und meinem Innenleben? Welche Erwartungen habe ich und sind meine Erwartungen realistisch? In einer großen deutschen Studie sollte diesen Erwartungen nachgegangen werden und auch, welche Auswirkungen die jeweilige chirurgische Veränderung auf die Psyche der teilnehmenden Patient*innen hatte [1]. Um Missverständnissen und dem Verdacht der Einflussnahme vorzubeugen (die Studie wurde nämlich von der Mang Medical One AG finanziert), wurde sie von Prof. Margraf und seinen Kolleg*innen durchgeführt. Prof. Dr. Jürgen Margraf ist Professor für Klinische Psychologie und Psychotherapie an der Ruhr Universität Bochum, und die Studie wurde mit Zustimmung der Ethikkommission der Deutschen Gesellschaft für Psychologie von März 2007 bis September 2009 durchgeführt. In der Studie wurden die Teilnehmer*innen in zwei Gruppen aufgeteilt: Die Untersuchungsgruppe bestand aus Patient*innen, die sich operieren ließen, und die Kontrollgruppe aus Personen, die sich zwar für eine Operation interessierten, sie aber nicht oder noch nicht durchführen lassen wollten. Diese Aufteilung ist für die Frage interessant, ob und wie sich ein Eingriff auf die Psyche auswirkt. Für die Untersuchung der persönlichen Erwartungen in Verbindung mit den Veränderungen durch eine Operation wurden Antwortvorschläge angeboten, wie zum Beispiel: „Ich erhoffe mir mehr Selbstbewusstsein“ oder auch „Eine Operation wird all meine Probleme lösen“ – Sie ahnen vermutlich schon, was die Ergebnisse bei sehr hohen Zielen zeigen werden. Es gaben zwar nur wenige Teilnehmer*innen (ca. 12 %) Antworten wie zum Beispiel: „Eine Operation wird all meine Probleme lösen“. Aber die Teilnehmerzahl, die mit unrealistischen Zielen gestartet ist, war fast genauso

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groß wie die Zahl der Unzufriedenen nach der Behandlung (ca. 12 %). Die meisten hatten lediglich den Wunsch, sie selbst störende Schönheitsfehler und Makel zu beseitigen. Zusätzlich gaben sie der Hoffnung Ausdruck, sich nach der Schönheitsoperation wohler zu fühlen oder mehr Selbstbewusstsein entwickeln zu können. Das Ergebnis der Untersuchung spiegelt auch diese Erwartungshaltung wider. Rund 87 % der Befragten hatten ihr Ziel erreicht und die Teilnehmer der Op-Gruppe fühlten sich im Durchschnitt wohler und hielten sich insgesamt für attraktiver. Ich möchte hier verdeutlichen, dass neben dem Können der Behandler*innen Ihre Erwartungen eine ganz wesentliche Rolle spielen. Wenn Sie mit dem Bild eines bekannten Menschen zu Ihrem plastischen Chirurgen oder Ihrer plastischen Chirurgin gehen und erwarten, dass Sie ganz genauso aussehen oder Sie keine Falte oder absolut keine Cellulitis mehr haben werden und alle Ihre Probleme gelöst sind, ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass Sie am Ende enttäuscht werden. , Verstehen Sie mich richtig: Es braucht für gute Ergebnisse unter anderem auch eine realistische Arbeitsgrundlage auf beiden Seiten. Was im Zeitalter von perfekten Selfies deutlich komplizierter geworden ist [2, 3].

Spieglein, Spieglein … kann ich sein, wer ich sein will? Kurz gesagt: Nein – nicht, wenn Sie sich zu weit von sich selbst entfernen. Die Hollywood-Schauspielerin Naomi Watts erzählte 2010 in einem Interview der Frauenzeitschrift Elle, dass man sie lange für zu klein oder zu groß, zu blond oder zu dunkelhaarig, zu neurotisch oder nicht lustig und nicht sexy genug hielt, um ihr eine Rolle zu geben. Sie habe sich dabei verloren, ihre Qualitäten gar nicht zeigen können und immer versucht, jemand anderes zu sein, um zu gefallen. Ihr Leben habe zu einem großen Teil aus Ablehnung bestanden, sowohl durch Regisseure, Agenten als auch durch Produzenten [4]. Endlich, mit 33 Jahren, gelang ihr 2001 der berufliche Durchbruch mit dem Kinofilm „Mulholland Drive“ von David Lynch. Im Interview sagt sie, dass sie ihren Frieden gefunden habe. Nicht nur der Blick von anderen beschäftigt uns, sondern auch der Blick auf uns selbst, und mit der Selbsteinschätzung ist es so eine Sache. Die Einschätzung der Attraktivität anderer fällt uns dafür aber offenbar leicht.

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In einer Untersuchung legte man Probanden Bilder von Personen vor und bat um die Einschätzung der Attraktivität der Abgebildeten. In 80 % der Fälle stimmten die Befragten in der Bewertung der Attraktivität überein. Bei der Selbsteinschätzung sieht das ganz anders aus: Schätzen wir unsere eigene Attraktivität ein und wird dies mit der Einschätzung anderer bezüglich unserer Attraktivität verglichen, liegt die Übereinstimmung bei nur ca. 25 %. Wir neigen dazu, uns selbst besser einzuschätzen [5]. Wir sehen uns in einem positiven Licht – was psychologisch betrachtet schon mal eine gute Nachricht ist. Und doch: Sehen wir uns? Und: Werden wir gesehen? Vielleicht kennen Sie das Gefühl, von einer Verkäuferin nicht wirklich gesehen zu werden. Cindy Crawford beschreibt in ihrem Buch „Cindy Crawford´s Makeup“ [6] ein bemerkenswertes Erlebnis – dargestellt in einem Cartoon: Man sieht auf dem Bild Frau Crawford vor einem Verkaufstresen eines Kosmetikstandes . Sie trägt ein T-Shirt, Turnschuhe und eine legere Hose; die Haare sind locker zu einem Zopf zusammengefasst. Ihr gegenüber, hinter dem Verkaufstresen, steht eine auffallend zurechtgemachte Dame, die Frau Crawford mit den Worten bedenkt: „Schätzchen, mit ein bisschen Make-up könnten Sie echt hübsch aussehen!“ Für alle diejenigen, die zu jung sind, um hier fassungslos und gleichzeitig erleichtert zu sein: Cindy Crawford war eines der Supermodels der 1990erJahre und war 1995, laut dem Forbes Magazine, das am besten bezahlte Model weltweit. Mit einem Jahreseinkommen von 6,9 Mio. US$. Die Diplom-Psychologin Stefanie Stahl schreibt aus der Perspektive des Selbstschutzes über Perfektionsstreben, Schönheitswahn und die Sucht nach Anerkennung [7]. Unser Streben liege, nach Frau Stahl, in dem Umstand begründet, dass wir Herdentiere sind und auf Bindungen angewiesen. Die Anerkennung sei die Währung dieser Bindung und damit der Anschluss an die Gemeinschaft. Es geht, aus ihrer Sicht, um das Ausmaß, in dem wir nach Anerkennung streben. Der Schönheitswahn sei eine Variante des Perfektionismus. Die Projektion der Verunsicherung auf die äußere Erscheinung erlaube zwar konkrete Maßnahmen und damit eine zuweilen kurzfristige Erleichterung. Komme aber noch das Alter hinzu, würde es bei dieser Strategie aber immer schwieriger. Aus der Arbeit von Daniel B. Yarosh [5] wissen wir, dass Menschen Wege entwickelt haben, andere über ihre wahre reproduktive Fitness zu täuschen. Und wir erhalten dafür Bestätigung, da der Gebrauch von Makeup zur Annahme von Kompetenz, Liebenswürdigkeit, Vertrauenswürdigkeit, Dominanz und Prestige führt. Zumindest bei Frauen.

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Eine Situation, die mir dazu immer wieder einfällt, spielte sich in dem Supermarkt bei mir um die Ecke ab. Üblicherweise trage ich zum Einkaufen eher wetterfeste, bequeme Kleidung, keine Schminke und die Haare „praktisch“. Ich werde „gerne“ übersehen, man drängelt sich häufig an mir vorbei oder stellt sich einfach vor mich und tut so, als hätte man mich nicht gesehen. An diesem einen Tag war es anders. Ich kam von einem beruflichen Termin, für den ich mich geschminkt hatte; Frisur und Kleidung waren nach Businessnormen gewählt. Und ich wurde mit Höflichkeit von anderen Einkaufenden behandelt und sogar vorgelassen! Wir wissen jetzt also, dass wir nicht anders können – die anderen aber auch nicht! Aber wie viel wollen wir in diese Signale investieren? Ist es realistisch, einen Stil zu wählen, dessen Umsetzung uns mehrere Stunden am Tag beansprucht und einen großen Teil unseres Einkommens verschlingt? Lassen Sie uns noch etwas näher an den Spiegel herantreten – oder etwas weiter weg – um uns selbst zu sehen.

Körperschema… weiß ich wirklich, wer ich bin? Kurz gesagt: Wenn Sie wissen, was an Ihnen gut aussieht, sind Sie schon sehr weit. Das Bild, das wir von uns im Kopf haben, ist Teil unserer Identität. Dieses Körperschema steht auch dafür, was wir über unseren Körper denken, fühlen, wie wir den Körper wahrnehmen und uns entsprechend verhalten. Ein negatives Körperschema wird als Unzufriedenheit mit dem eigenen Körper betrachtet. Das liegt zum Teil daran, dass wir unserem eigenen Idealbild nicht entsprechen [8]. Das Körperschema entwickelt sich mit uns und – die Einsicht erstaunt nicht – Eltern, Familie, Freunde, Mitschüler, Mode sowie Medien haben Einfluss darauf, wie wir uns selbst sehen. Und offenbar leiden Heranwachsende mit einer positiven Elternbeziehung seltener unter Unzufriedenheit mit dem eigenen Körper. Meint man nun, dass dieses Phänomen ausschließlich mit unserer westlichen Kultur einhergeht, ist das weit gefehlt und es genügt ein Blick in die Studien anderer Länder. In Nigeria wird das Phänomen genauso als mögliches Problem wahrgenommen und untersucht [9] wie in Kuweit [10]. Grundsätzlich geht es nicht darum, ob wir alles an uns toll finden oder wenigstens mögen. Eine Fehleinschätzung des eigenen Körpers – positiv wie negativ – ist in der Normalbevölkerung genauso vorhanden, wie dies Teil von einigen ernsthaften Erkrankungen ist. Der Umgang mit dem vermeint-

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lich Negativen ist entscheidend: Wieviel Raum nimmt es in den Gedanken ein? Muss man ständig in Schaufensterscheiben oder Spiegeln kontrollieren, ob alles in Ordnung ist? Macht man sich selbst nieder, denn man glaubt, zu fett, zu klein, zu groß oder zu dünn zu sein? Oder wegen sonst irgendetwas? Kann man nur mit der richtigen Frisur, dem richtigen Make-up und der richtigen Kleidung das Haus verlassen? Auch dann, wenn es nicht Richtung Wiener Opernball geht, sondern nur zum Briefkasten? In einer Untersuchung in Maryland, USA, wurden 597 Patient*innen auf eine Körperschemastörung untersucht. Es ging um Eingriffe im Gesicht einschließlich der Augen. Die Teilnehmer*innen an der Untersuchung hatten sich bei neun Chirurg*innen vorgestellt, um entweder eine kosmetische oder eine wiederherstellende (rekonstruktive) Operation machen zu lassen. Unter denjenigen Patient*innen mit dem Wunsch nach einer rekonstruktiven Operation fanden sich 6,7 % positiv auf eine Körperschemastörung und in der Gruppe für die kosmetischen Operationen lag dieser Prozentsatz bei 13,1 % [11]. Worauf will ich hinaus? Wieder auf die wesentliche Frage nach den eigenen Erwartungen und ob man hinterher zufrieden sein kann. Und ich verwende absichtlich das Wort „kann“ und nicht „wird“… Wenn jetzt Verwirrung aufgekommen ist, was man korrekt sieht und ob man sich wirklich sehen kann, machen wir es uns leichter. Und es ist erlaubt und erwünscht, sich selbst im besten Licht zu sehen.

Apfel, Birne und Co… A, H, V, X Wir Menschen denken in Schubladen und vielleicht ist es in diesem Falle sogar ganz gut. Die Vereinfachung macht es uns leichter – bezogen auf Äußerlichkeiten – herauszufinden, wer wir sind. Gesichter werden in geometrischen Formen klassifiziert – Körpersilhouetten wie in Abb. 3.2 und 3.3 in Buchstaben oder Popos in Obst. Diese Einstufungen sind stereotyp und auch nicht selten zu einfach, aber es wird leichter, eine Orientierung zu finden für das, was uns schmeichelt. Kleidung, Ernährung, Sport, Frisuren, Make-up und plastische Chirurgie können daran in gewissem Maße etwas ändern, kaschieren oder betonen. Wenn wir von Natur aus ganz anders aussehen als diese oder jener Prominente oder dieses oder jenes Model wird uns das Streben danach vermutlich nicht nur unendlich viel Zeit und Geld kosten, sondern uns am Ende auch unglücklich machen. Es ist leichter, sich für die beste Version von uns selbst zu entscheiden – auch gerne nach dem Beispiel eines berühmten

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Abb. 3.2 Frauensilhouetten

Abb. 3.3 Männersilhouetten

Menschen, dem wir ähnlich sind – und ggf. ein wenig an den oben gezeichneten Buchstaben zu drehen. Rundungen lassen sich verschmälern oder hervorbringen. Aber dazu in den einzelnen Kapiteln mehr.

Sie wissen jetzt, dass Ihre Erwartungen realistisch sind, wenn… …Sie nicht erwarten, dass alle Ihre Probleme im Leben nach einer Operation verschwinden. …Sie nicht erwarten, dass Sie auf immer glücklich sind. …Sie nicht erwarten, plötzlich jemand ganz anderes zu sein. …Sie nicht davon ausgehen, dass alles machbar oder erreichbar ist. …Sie nicht davon ausgehen, dass alles, was technisch machbar ist, auch speziell an Ihnen gut aussieht. …Sie davon ausgehen, nach einer Operation trotzdem weiter zu altern.

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Literatur 1. Margraf J, Meyer AH, Lavallee KL (2013) Well-being from the knife? psychological effects of aesthetic surgery. Clin Psychol Sci. https://doi. org/10.1177/2167702612471660 2. Kern E, Friedman O (2019) Avoiding the unhappy patient by building rapport in the internet age. Facial Plast Surg 35(2):210–213. https://doi. org/10.1055/s-0039-1683858. Zugegriffen: 15. März 2019 3. Cusumano DL, Thompson JK (2001) Media influenceand body image in 8–11-year-old boys and girls: a preliminary report on the multidimensional media influence scale. Int J Eat Disord 29(1):37–44 4. Interview Frauenzeitschrift Elle: Naomi Watts 06. Dezember 2010 5. Yarosh DB (2019) Perception and deception: human beauty and the brain. Behav Sci (Basel) 29;9(4). pii: E34. https://doi.org/10.3390/bs9040034 6. Crawford C (1997) Cindy Crawford’s make-up. Mosaik 7. Stahl S (2015) Das Kind in dir muss Heimat finden. Kailash, S 98–99 8. Hosseini SA, Padhy RK (2019) Body image distortion, treasure island (FL). StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546582/ 9. Akinboro AO, Adelufosi AO, Onayemi O, Asaolu SO (2019) Body dysmorphic disorder in patients attending a dermatology clinic in Nigeria: sociodemographic and clinical correlates, An Bras Dermatol 94(4):422–428. https://doi.org/10.1590/abd1806-4841.20197919. eCollection 2019 10. Ebrahim M, Alkazemi D, Zafar TA, Kubow S (2019) Disordered eating attitudes correlate with body dissatisfaction among Kuwaiti male college students. J Eat Disord 7:37. https://doi.org/10.1186/s40337-019-0265-z 11. Joseph AW, Ishii L, Joseph SS, Smith JI, Su P, Bater K, Byrne P, Boahene K, Papel I, Kontis T, Douglas R, Nelson CC, Ishii M (2017) Prevalence of body dysmorphic disorder and surgeon diagnostic accuracy in facial plastic and oculoplastic surgery clinics. JAMA Facial Plast Surg 19(4):269–274. Published online 2017 Jul 20. Prepublished online 2016 Dec 8. https://doi.org/10.1001/ jamafacial.2016.1535. PMCID: PMC5543317 PMID: 27930752

4 Ängste

Kurz gesagt: Ein wenig Angst ist normal, ein Vernichtungsgefühl nicht. Die meisten Menschen beschleicht ein gewisses Maß an Angst oder zumindest ein kurzer Moment der Sorge, wenn sie planen, etwas „machen zu lassen“. Dieser Moment ist spätestens dann erreicht, wenn sie – wie gesetzlich vorgeschrieben – über die Risiken der Behandlung aufklärt werden. Die Angst kann Angst vor der Operation und der Narkose sein, Angst vor Komplikationen oder davor, dass das Ergebnis nicht den Erwartungen entspricht [1]. Oder alles zusammen. Genauso kann uns die Angst vor negativen Beurteilungen anderer dazu bringen, eine kosmetische Operation in Betracht zu ziehen [2]. Und ebenso können wir uns davor fürchten, dass andere uns verurteilen, wenn sie herausfinden, dass wir etwas haben „machen“ lassen [3]. Es ist also normal, ein gewisses Maß an Angst oder Sorge zu verspüren. Die Menschheit hätte ohne Angst nicht überlebt, denn es ist zuweilen wichtig und richtig, Reißaus zu nehmen oder wenigstens die Straßenseite zu wechseln, um sich in Sicherheit zu bringen. Wie also mit der Angst oder Sorge umgehen?

Angst vor einer Operation Für Menschen ist es unterschiedlich schwierig, Kontrolle abzugeben, gerade dann, wenn es das eigene Selbst betrifft. Für Operationen trifft dies in ganz besonderem Maße zu. Man begibt sich in die Hände von jemand anderem. © Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE, ein Teil von Springer Nature 2023 K. Thiels, Botox, Facelift, Filler und Co., https://doi.org/10.1007/978-3-662-66505-3_4

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Angst ist in einem solchen Moment normal, auch wenn sie in Form eines milden unbestimmten Gefühls daherkommt. Aus meiner Erfahrung können die meisten Menschen sagen, ob es eine diffuse Angst ist, die sie als mehr oder weniger „normal“ empfinden, oder ob es eine Angst ist, die sich nach Vernichtung anfühlt. Letztere ist die Angst, die es wert ist, gehört zu werden, und man sollte sich überlegen, die Sache zu vertagen oder gar abzusagen. Kann das mit Kosten verbunden sein? Natürlich, denn wenn ein Operationstermin oder ein Sprechstundentermin für Sie freigehalten wird, werden alle Ressourcen dafür bereitgestellt, und das kostet Geld. Aber wenn sie trotzdem denken, dass sie die Operation nicht durchführen lassen wollen, ist es das Geld im Zweifel wert. Selbst wenn die Operation gut überstanden ist, ist die Kontrolle noch lange nicht zurück. Jetzt schließt sich die Phase der Wundheilung an. Man ist gehandicapt von Bewegungseinschränkungen, geplagt von Schmerzen und versucht, ärztlichen Anweisungen zu folgen. In den ersten Tagen mag das noch ganz aufregend sein und es fühlt sich neu an; man wird von seiner Umwelt geschont, denn man ist ja frisch operiert. Diese Zeit vergeht leider relativ schnell und dann wird es mindestens lästig. Das mit der Heilung dauert längerals einem lieb ist, die Schmerzen plagen einen mehr als erhofft und es gibt Stellen, die besser heilen, und welche, die vielleicht nicht so gut aussehen. Muss man liegen, wird das auf Dauer unangenehm; zu viel Bewegung ist auch nicht gut und langes Sitzen vielleicht untersagt. Und es dauert. Trotz der Tatsache, dass man sich wünscht, es wäre schon überstanden und man hätte sich „wieder“. Ab diesem Punkt dauert es gefühlt eine weitere Ewigkeit. Ich will damit sagen, dass es fast immer eine Phase gibt, in der Patient*innen auf das Urteil und den Weitblick der Behandler*innen vertrauen müssen. Gelassenheit, Zeit und angebrachtes (kein blindes) Vertrauen sind ganz wichtige Zutaten für eine weitgehend erträgliche und komplikationsarme Zeit nach der Operation oder Behandlung.

Bedenkzeit Kurz gesagt: Sie sollte für Sie ausreichend sein. Es ist gut, dass unsere Gesetze vorgeben, dass man als Patient*in eine ausreichende Bedenkzeit vor einer Behandlung haben soll. Blusen, Hosen und Pullover haben die meisten von uns in der Mehrzahl im Schrank und ein

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Fehlkauf kann zwar bedauerlich sein, aber Sie sind dann trotzdem nicht gezwungen, damit herumzulaufen. Auch eine Entscheidung mit finanziell großer Tragweite, wie z. B. die eines Autokaufs, kann mit mehr oder mit weniger Zeitaufwand gefällt werden. Wenn Sie zum Beispiel von Ihrem Arbeitgeber einen Hersteller, ein Autohaus und die Auswahl zwischen drei Modellen vorgegeben bekommen, aus denen Sie Ihren Dienstwagen aussuchen können, wird die Wahl vermutlich anders ausfallen, als ob Sie Ihr eigenes, mühsam verdientes Geld einsetzen sollen. Unabhängig davon, wie Sie vorgehen, welcher Entscheidungstyp Sie sind und wieviel finanzielle Ressourcen Sie haben, sollten Sie auch in der Lage sein, nein sagen zu können. Es gehört in manchen Fällen viel dazu, ein Geschäft oder eine Arztpraxis wieder zu verlassen. Trauen Sie sich zu sagen, was Sie möchten, und denken Sie über das Angebotene nach. Sie müssen damit ggf. eine ganze Zeit herumlaufen. Und können den Fehlkauf nicht einfach im Schrank hängen lassen.

Sie wissen, dass Sie… …normal sind, wenn Sie sich ein wenig sorgen. …es lassen sollten, wenn die Angst so groß ist, dass Sie sich echte Sorgen machen. Niemand muss sich einer kosmetischen Behandlung unterziehen. …ohne Vertrauen ggf. schwere Zeiten nach der Behandlung durchstehen müssen. …sich selbst genug Bedenkzeit einräumen müssen. …sich auch über mögliche Komplikationen klar sein müssen.

Arztwahl Wie bekommt man denn jetzt zu Behandler*innen Vertrauen? Kurz gesagt: Qualifikation und Vertrauen. Ein Teil dessen, was wir plastischen Chirurg*innen so anzubieten haben, ist gut gemachtes Handwerk. Und das Wissen darüber, was geht, was man besser lässt und wie das alles zusammenhängt. Um zu verdeutlichen, was ich damit meine, möchte ich Ihnen eine Begebenheit aus meiner Autowerkstatt beschreiben. Und ich habe wirklich kaum Detailkenntnisse von Autoteilen.

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Die Autowerkstatt und die Klimaanlage Kurz gesagt: Hören Sie zu, ob die Geschichte Hand und Fuß hat – oder wie ein Märchen klingt. Das Auto musste mal wieder zu einer Inspektion und sollte ab jetzt in eine freie Werkstatt. Die neue Werkstatt wurde von einem kundigen Bekannten empfohlen. Nach Durchsicht des Autos wurde die beunruhigende Nachricht über den Fund von austretender Klimaanlagenflüssigkeit mitgeteilt und dass man dies beheben müsse. Wie konnte das sein? Das Auto hatte erst vor wenigen Monaten für viel Geld eine neue Klimaanlage in der großen Vertragswerkstatt bekommen. Es wurde Bedenkzeit vereinbart und beschlossen, dass dies eigentlich kaum der Fall sein konnte, da die erste Werkstadt zwar teuer, aber nicht unzuverlässig war. Ein weiteres Auto wurde schon seit längerem in einer anderen freien Werkstadt „behandelt“ und, da dort ein Termin anstand, auch gleich um eine fachkundige Meinung zu dem Thema der Klimaanlage des anderen Autos gebeten. Dort wurde das Problem von Indikatorflüssigkeit erklärt, die in der Klimaanlagenflüssigkeit vorhanden sei und beim Austausch einer Klimaanlage austreten kann. Und es wurde angeboten, die Klimaanlage einfach einer Druckprüfung zu unterziehen. Dabei könne man sehen, ob diese dicht sei und die Flüssigkeit lediglich vom vorausgegangenen Austausch noch Spuren hinterlassen hatte. Diese Version hörte sich logisch und pragmatisch an. Auch ohne wesentliche Fachkenntnisse finde ich, dass man häufig heraushören kann, ob eine Version Hand und Fuß hat oder eine fantastische Geschichte ist. Zum Abschluss: Es war dann wirklich nur die Indikatorflüssigkeit, denn die Druckprüfung war unauffällig und die Anlage war dicht.

Qualifikation des Arztes Die Bezeichnungen des ästhetischen Chirurgen oder des Schönheitschirurgen (oder ähnliche Titel) sind nicht geschützt. Was bedeutet, dass, im Gegensatz zum Facharzt für plastische und ästhetische Chirurgie, keine geregelte Ausbildung, keine Überprüfung der Ausbildungsinhalte oder eine abzulegende Prüfung bei der Ärztekammer dahintersteckt. Es ist also aus diesen ungeschützten Berufsbezeichnungen nicht abzuleiten, ob und wie jemand seine Qualifikation für ästhetische Behandlungen erworben hat. Und selbst-

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verständlich gibt es richtig Gute ohne Papierzertifikat und eben auch welche, die es weniger sind.

Erfahrungswerte – „In my hands“ – Manches bleibt eine Mär Selbstverständlich sind nicht alle Patient*innen und auch nicht alle Operateur*innen gleich, sodass es durchaus Behandler*innen gibt, denen etwas gelingt, was bei anderen nicht funktioniert. Genauso gibt es Patienten*innen, bei denen etwas gut wird, was bei anderen schrecklich daneben geht. Hierfür kann und will dieses Buch keine allgemeingültigen Aussagen treffen. Allerdings werden Sie immer jemanden finden, der Ihnen sagt und verkauft, was sie hören wollen. Was der genaue Hintergrund war und weshalb die US-amerikanische Bestseller-Autorin Olivia Goldsmith (Club der Teufelinnen) an den Komplikationen einer kosmetischen Operation starb [4], bleibt für uns offen. Sie hatte in ihrem wunderbaren Buch „Stil mit Gefühl“ [5] aber ausdrücklich dafür plädiert, sich nicht von Trends, „Moderaffkes“ und Verkäufer*innen etwas vormachen zu lassen – und in ihrem Buch ging es nur um Kleidung. Ich will darauf hinaus, dass es im Zweifel gesünder ist, sich ggf. auch Dinge sagen zu lassen, die man nicht hören will, und es so zu sehen, wie es gemeint ist: als ärztliche Sorgfalt und Fürsorge.

Ein Mann oder eine Frau? Bestätigung Kurz gesagt: Wenn Sie neben guter Arbeit auch noch eine gewisse Bestätigung suchen, bedenken Sie dies. Es ist nicht ganz zu vergleichen, dass einige Frauen unbedingt zu einer Gynäkologin gehen wollen und andere auf jeden Fall zu einem männlichen Frauenarzt. Männer hingegen können sich Ähnliches für den Besuch in der Urologie vorstellen. Oder das Geschlecht der Behandler*innen ist einem egal. Hier geht es vermutlich eher selten um eine Art von Bestätigung, sondern eher um einen „Wohlfühlfaktor“. Bei Behandlungen aus dem Bereich der Schönheit möchte man ggf. – neben einem guten Ergebnis – auch eine gewisse Bestätigung von jemandem, den man für „qualifiziert“ hält, eine solche Sache zu beurteilen. Hier kann durchaus das Geschlecht, welches einen auch sexuell interessiert, einen Teil dieser „Qualifikation“ ausmachen.

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Ich erinnere mich dabei immer an Begebenheiten mit Patientinnen, die sich die Brust hatten operieren lassen. Ich komme später noch genauer darauf zu sprechen, dass nahezu niemand vollständig seitengleiche Brüste hat – und dass dies auch nach einer Operation nicht sicher zu erwarten ist. Kleinste Unterschiede fallen entweder kaum auf oder spielen selten eine Rolle, was die Attraktivität anbelangt. Jedenfalls war einer Patientin nach einer Operation solch ein kleiner Unterschied aufgefallen und dies hatte Zweifel am Ergebnis geweckt. Als der attraktive Operateur den Raum betrat und sagte, wie gut es aussehen würde, waren in diesem Moment alle vorhandenen Zweifel wie weggeblasen. Und das war gut so – und ja, wir sind verdächtig, unsere eigenen „Werke“ gut zu finden. Machte das in diesem Fall etwas? Nein, es war die Bestätigung, die noch gefehlt hatte.

Wieviel Geld spielt eine Rolle? Kurz gesagt: Es kostet Geld, aber man kann nicht alles mit Geld möglich machen. Selbstverständlich spielt Geld eine Rolle, aber versuchen wir es mal anders herum: Sehen alle Schauspieler, die mit ihrem Aussehen Geld verdienen, gut aus? Auch unter den ganz Berühmten, von denen wir annehmen, dass sie ein großes Interesse daran haben, gut auszusehen und Geld dabei keine Rolle spielt, sehen nicht alle super aus. Und es bereitet uns zumindest große Erleichterung, wenn wir in den Magazinen die Cellulitis am Hintern eines Weltstars finden, Falten im Gesicht einer Schönheit oder den unperfekten Bauch eines Actionhelden. Und besonders, wenn wir wissen, dass diese schon operiert sind. Einige sehen ab einen bestimmten Zeitpunkt aus, als ob es eigentlich zu viel des Guten ist. Man kann mit Geld allein offenbar nicht immer alles erreichen. Aber selbstverständlich stehen Dumpingpreise auch nicht für Qualität. Damit in der Arztpraxis das Licht angeht, für Angestellte und Rente Geld da ist, die Praxisreinigung bezahlt ist, die Räume geheizt, die Auflagen erfüllt sind und trotzdem am Ende noch was übrigbleibt, muss die Behandlung auch etwas kosten.

Wissen Sie jetzt, wen Sie nehmen sollen? Kurz gesagt: Vertrauen, realistische Preise und eine fundierte Qualifikation.

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Auf alle Fälle braucht es ein Vertrauensverhältnis [6]. Dass das kein Quatsch ist, sieht man daran, dass in Studien – soweit möglich – etwas eingebaut wird, das sich „doppelblind“ nennt. In einer Studie soll also die Wirkung eines Medikamentes getestet werden. Eine Gruppe erhält das echte Medikament und bei der anderen wird ein „Dummy“ eingesetzt. Eine Pille, die zwar so aussieht, aber keinen Wirkstoff enthält heißt in der Medizin Placebo. Und das Ganze geschieht, damit die Teilnehmer nicht davon beeinflusst werden können, wie nett und seriös sie die jeweiligen Behandler*innen finden. Und auch damit sich Arzt*innen nicht unbewusst so verhalten können, wie sie es tun könnten, wenn sie wüssten, ob es helfen wird oder nicht. Damit sind beide Seiten im Ungewissen – also doppelblind.

Was verschafft Ihnen Vertrauen? Was von allem Genannten verschafft Ihnen ein gutes Gefühl und ein Vertrauensverhältnis? Möchten Sie sehen, wieviel Geld der Arzt verdient, damit man annehmen kann, dass es gut wird? Gold und Marmor in der Praxis? Eine hübsche junge Sprechstundenhilfe? Oder soll es lieber klar strukturiert sein und doch nach Arzt aussehen? Wie möchten Sie das Ganze erklärt bekommen? Oder möchten Sie lieber nicht so viele Details hören und einfach nur gesagt bekommen, dass Sie sich keine Sorgen zu machen brauchen und es am Ende toll aussehen wird? Und nicht zuletzt: Was nichts kostet, ist auch nichts wert? Oder lieber das Doppelte für den halben Preis? Machen Sie sich einfach selbst klar, was für Sie wichtig ist, was dabei an erster Stelle kommt und worauf Sie im Zweifel verzichten können. Brauchen Sie – um nochmal auf das Auto als Beispiel zurückzugreifen – ein großes glänzendes Autohaus, um Ihr neues Auto richtig gut zu finden, oder ist Ihnen das Drumherum weniger wichtig? Stellen Sie sich das bitte auch für den Fall vor, dass das Auto im Zweifel nicht funktioniert (z. B. ein „Montagsauto“) oder nur halb Ihren Erwartungen entspricht.

Sie wissen jetzt, dass… …Sie auch Vertrauen brauchen. …Geld und Preise keine Garantien sind.

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… eine gute Qualifikation auf dem Papier nicht alles ist, aber ein guter Hinweis sein kann. …Sie keine Märchen hören wollen sollten.

Literatur 1. Leitermann M, Hoffmann K, Kasten E (2016) What's preventing us to get more attraction: the fear of aesthetic surgery. World J Plast Surg 5(3):226–235 2. Dunaev JL, Schulz JL, Markey CN (2018) Cosmetic surgery attitudes among midlife women: appearance esteem, weight esteem, and fear of negative appearance evaluation. J Health Psychol 23(1):59–66. https://doi. org/10.1177/1359105316642249. Zugegriffen: 25. Apr. 2016 3. Ip KTV, Ho WY (2019) Healing childhood psychological trauma and improving body image through cosmetic surgery. Front Psychiatry 10:540. https://doi. org/10.3389/fpsyt.2019.00540. eCollection 2019 4. Associated Press (2004) Author Olivia Goldsmith Dies at 54. Fox News. Retrieved February 3, 2019 5. Goldsmith O (1999) Stil mit Gefühl: Kleider, die zur Seele passen. rororo 6. Benedetti F (2013) Placebo and the new physiology of the doctor–patient relationship. Physiol Rev 93(3):1207–1246. https://doi.org/10.1152/physrev.00 043.2012,PMCID:PMC3962549. PMID: 23899563

5 Wer zahlt?

Kurz gesagt: In den allermeisten Fällen Sie selbst.

Selbstzahler/Wahlleistungen/IGeL Was hat ein kleiner Igel aus der Abb. 5.1 mit unserem Krankenkassensystem zu tun? Den meisten ist dieses kleine Tierchen schon in ihrer Arztpraxis begegnet oder sie haben „es“ sich bereits geleistet. IGeL-Leistungen ist die Kurzform für Individuelle Gesundheitsleistungen. Und dies sind Leistungen, für die die Krankenkassen nicht aufkommen. Diese können trotzdem bei den eigenen Beschwerden wunderbar helfen oder die Vorsorge verbessern. Sie stehen aber nicht im Leistungskatalog, den die Kassen bezahlen müssen, und daher entscheidet jeder selbst, ob er oder sie sich diesen Zusatz leisten will oder nicht. Wenn Sie mehr darüber lesen wollen, wie es zu diesem Leistungskatalog kommt, schauen Sie in das Kapitel Lipödem. Jedenfalls sind Wahlleistungen nichts anderes. Wahlleistungen können zum Beispiel ein besonderes Zimmer im Krankenhaus sein, die Chefarztbehandlung, eine Blutuntersuchung, in der Sie Ihren Vitaminstatus testen lassen, neuartige Behandlungsmethoden, deren Wirksamkeit noch bewiesen werden muss, oder eben eine Schönheitsoperation. Ist man wirklich krank, stellt sich für Patient*innen in Deutschland nicht die Frage, ob man die Behandlung selbst zahlen muss oder nicht. Aber da die Dinge in der Welt nicht bloß schwarz oder weiß sind, gibt es darüber © Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE, ein Teil von Springer Nature 2023 K. Thiels, Botox, Facelift, Filler und Co., https://doi.org/10.1007/978-3-662-66505-3_5

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Abb. 5.1 IGeL-Leistungen

immer wieder Auseinandersetzungen zwischen Patient*innen und ihren Versicherungen. Nehmen wir als Beispiel eine Oberlidstraffung. Es gibt Menschen, bei denen die Haut des Oberlides so locker geworden ist, dass sie, wie ein Vorhang von oben, den Blick behindert. Vorhänge kann man zur Seite schieben oder abnehmen, Oberlider nicht. Man kann aber die überschüssige Haut entfernen. Das wird von vielen Ärzt*innen unterschiedlicher Fachrichtung angeboten. Die meisten Menschen lassen es nicht soweit kommen, dass die Haut so tief hängt, dass das Sehen beeinträchtigt wird und die Krankenkasse zahlt. Vorher ist es eine Schönheitsoperation. Warum? Weil uns erschlaffte Haut um die Augen bloß älter aussehen lässt, die Lider schwer werden, aber es entsprechend lange dauert, bis wir wirklich nicht mehr richtig sehen können.

Krankenkassen Wenn man will, dass die eigene Krankenkasse bezahlt, muss man gewisse Spielregeln einhalten. Man muss bei manchen Behandlungswünschen ein ärztliches Attest vorweisen. In unserem Beispiel wäre das ein Attest vom Augenarzt, welches besagt, dass man wirklich nicht richtig sehen kann – und das muss auch messbar sein. Dann muss man die Krankenkasse fragen, ob sie die Kosten übernimmt. Für eine solche Entscheidung haben die Krankenkassen eine vorgeschriebene Bedenkzeit und antworten dann mit ja oder nein. Gefällt einem die Antwort nicht, kann man, in der angegebenen Frist, Widerspruch einlegen. Das mit dem Widerspruch wird ­üblicherweise

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nur in den Fällen von Patient*innen genutzt, deren Krankenkasse die Kostenübernahme abgelehnt hat (logisch …). Eine Ablehnung geschieht aufgrund der Einschätzung der medizinischen Notwendigkeit. Üblicherweise hat man schon im ersten Antrag alle medizinisch relevanten Argumente vorgetragen. Wenn man kann, untermauert mit Untersuchungsergebnissen, die vom Menschlichen möglichst unabhängig sind. Am Auge wäre das zum Beispiel eine Gesichtsfeldmessung (Perimetrie), die zeigt, wieviel das Augevon der Umgebung sehen kann. Wenn man also seinen Widerspruch mit neuen Argumenten untermauern will, ist das nicht so einfach, denn wieso sollte man im ersten Schreiben wichtige Dinge nicht angeben und damit eher eine Ablehnung riskieren? Fühlt man sich trotzdem nicht richtig verstanden, kann man erneut seine Sicht der Dinge darstellen und ggf. darum bitten, vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung begutachtet zu werden.

MD Beim Medizinischen Dienst arbeiten Menschen, die sich verpflichtet haben, objektiv, unabhängig und nach medizinischen Kriterien zu entscheiden. Als Grundlage für diese Entscheidungen im Einzelfall gilt der § 12 Abs. 1 SGB V. Dieser besagt, dass in jedem Einzelfall die Leistung „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein muss. Das bedeutet, dass immer auch das Wohl aller Versicherten – das Solidarprinzip der Gemeinschaft der Mitglieder in der Krankenversicherung – bedacht werden muss. Also bedeutet das im Konkreten, dass eine gewünschte Leistung nicht nur für den Einzelnen betrachtet wird, sondern auch für alle seine Mitversicherten. Wenn Ihr Nachbar zufällig bei derselben Krankenkasse ist wie Sie und sich wissentlich um seine Gesundheit bringt, indem er ganz besonders ungesund lebt, zahlen Sie ggf. mit. Oder eben umgekehrt. Die Begutachtungsrichtlinien geben hier einen konkreten Rahmen, damit die Regeln für alle einheitlich sind.

Zweite Voraussetzung Wir sagen jetzt mal, Sie haben mit Ihren Oberlidern wirklich so lange gewartet wie der bereits verstorbene Politiker Heiner Geißler zu seinen

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besten Zeiten. Sie sind neben Ihren ganzen Terminen und Verpflichtungen nicht vorher dazu gekommen, und weil es mittlerweile so schlimm ist, willigt die Krankenkasse in die Kostenübernahme ein. Dann benötigen Sie einen Arzt*in, der auch mit Ihrer Krankenkasse abrechnen darf. Bei allen anderen Leistungen sind Sie der Rechnungsempfänger*in und müssen selbst zahlen. Dafür können Sie dann aber auch ganz allein bestimmen, wie, wann, wo und vor allem von wem Sie behandelt werden. Hat also beides so seine Vorteile.

Und wenn mal was schiefgeht? Folgekosten und Folgekostenversicherung Das Gute in Deutschland ist, dass jeder versorgt wird, der es dringend braucht. Gemeint ist, dass, wenn Sie zum Beispiel gerade einen Unfall hatten, es zwar schön ist, wenn Sie Ihre Versichertenkarte dabeihaben. Falls nicht, werden Sie trotzdem behandelt. Eine Schönheitsoperation wird selbstverständlich nicht übernommen und auch für deren mögliche Folgen und Folgekosten fühlt sich die Krankenkasse eher nicht zuständig. Und schiefgehen kann immer etwas. Damit man als Patient*in weiß, worauf man sich einlässt, wird man aufgeklärt. In dieser Aufklärung enthalten ist auch die Beschreibung der Risiken. Also alles, was so schiefgehen kann. Das Meiste ist selten bis unwahrscheinlich, aber da man nicht wissen kann, bei wem es auftreten wird, müssen sich alle alles anhören. Gibt man zum Beispiel in eine der üblichen Internet-Suchmaschinen „Tod Brust Op“ ein, wird man schnell fündig. Das sind zwar die gaaaanz großen Ausnahmen, aber eben auch soooo „spannend“, dass man sie im Internet und der Zeitung finden kann. Folgekosten entstehen z. B. bei medizinisch notwendigen Behandlungen nach einer selbstgezahlten Schönheitsoperation. Wie muss man sich das vorstellen? Wir nehmen als Beispiel eine beliebige Behandlung oder Operation. Bei dieser entsteht eine Wunde und in der Regel heilt diese auch in der erwartbaren Zeit. Aber: Jede Wunde kann sich entzünden und diese Entzündung kann sich sogar ausbreiten. Wenn lokale Maßnahmen und Antibiotika nicht ausreichend helfen, muss ggf. sogar nochmal operiert werden oder ggf. mehrfach. Das kostet Geld. Und wenn man sich für eine Schönheitsoperation entschieden hat, obwohl man doch nicht so ganz gesund ist, kann es in einigen Fällen sogar

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notwendig sein, für einige Zeit auf einer Intensivstation betreut zu werden. Und das ist recht teuer. Im Allgemeinen springt hier die eigene Krankenkasse ein und bezahlt erst einmal das Krankenhaus, hat aber das Recht, sich die Behandlungskosten zurückzuholen. Nun kann man zwar keinem nackten Menschen in die Tasche greifen, aber je nach Vermögens- oder Einkommensverhältnissen kann die Krankenkasse einen angemessenen Anteil von ihrem/ ihrer Versicherten fordern. Diese Lücke versuchen Folgekostenversicherungen zu schließen. Wie z. B. bei einer großen Reise haben hier Patient*innen die Möglichkeit, eine zusätzliche Versicherung für diesen speziellen Fall abzuschließen. Heißt hier nur nicht Reise- und Gepäckversicherung, sondern Folgekostenversicherung. Selbige findet man im Internet oder man bekommt ggf. auch eine durch Behandler*innen genannt. Besser ist daher auch, die tägliche Flasche Wein oder die Packung Zigaretten frühzeitig anzugeben, auch wenn einem das vielleicht unangenehm ist. Nicht erst im letzten Moment oder wenn es bereits zu spät ist. Das gilt selbstverständlich auch für alle anderen bewusstseinserweiternden und stimmungsaufhellenden Dinge, die man so zu sich nehmen kann. Neben Kokain, Hasch und allem anderen ist es hier auch wichtig, alle regulären Medikamente anzugeben – inklusive freiverkäuflicher durchblutungsfördernder Mittel und hochdosierter Vitaminpräparate.

Urlaub oder Krankschreibung Einfach gesagt: Für alles, wofür die Krankenkasse die Kosten trägt, kann man krankgeschrieben werden. Für alles andere muss man Urlaub nehmen. Auch wenn man nach einem kosmetischen Eingriff erstmal nicht gesehen werden will oder einfach nicht in der Lage ist, seiner Arbeit nachzugehen.

6 Der richtige Zeitpunkt

Kurz gesagt: Auf keinen Fall mit Zeitdruck! Sie brauchen für ein gelungenes Ergebnis Zeit und den richtigen Zeitpunkt.

Hochzeiten, Geburtstage & Co Großereignisse werfen ihre Schatten lange voraus, allerdings kommt im Gegensatz zur Planung von Torte, Menü und Blumenschmuck der Gedanke an eine kosmetische Behandlung häufig recht kurzfristig. Egal wie klug, ausgebildet, erfolgreich oder lebenserfahren wir sind. Gerade bei uns Frauen lösen Ereignisse wie Hochzeiten, runde Geburtstage oder der Abschlussball eine Konzentration auf Äußerlichkeiten aus. Wir betrachten uns nur noch von außen: Kleid, Figur, Frisur, Gesicht und Make-up. Wir wollen schön sein und schön gefunden werden. Ganz besonders und wenigstens an diesem einen Tag. Und es ist gar keine gute Idee, einen kosmetischen Eingriff auf die letzten Wochen oder Tage davor zu verschieben. Wenn Sie sich Gedanken machen, ob Sie sich für Ihre Hochzeit nicht doch die Lippen ein ganz klein wenig aufspritzen lassen wollen: Entscheiden Sie sich rechtzeitig!!!!! Das bedeutet: Am besten drei Monate vorher, aber auf keinen Fall weniger als drei Wochen vorher! Warum? Sie wissen nicht, ob es blaue Flecke geben wird! Sie wissen nicht, wie stark die anfängliche Schwellung sein wird und wie lange es dauert, bis © Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE, ein Teil von Springer Nature 2023 K. Thiels, Botox, Facelift, Filler und Co., https://doi.org/10.1007/978-3-662-66505-3_6

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es bei Ihnen schließlich gut aussieht! Und falls es Ihnen doch nicht gefällt oder es Komplikationen gibt, ist die Zeit sonst einfach viel zu kurz, um noch etwas zu retten! Für Operationen gilt im Prinzip das Gleiche – nur mit entsprechend noch mehr Vorlaufzeit und Ausrufezeichen! Jede, aber auch jede Behandlung und Operation braucht ihre Zeit zur Heilung. Und es kann immer – wenn in der Regel auch sehr selten – Komplikationen geben. Wenn Sie Stress haben, weil Ihre Heilung auf keinen Fall länger brauchen darf als … – noch drei Wochen (bis zur Hochzeit, zur Kreuzfahrt, zum Wiener Opernball) … –, ist aus meiner Erfahrung die Chance, dass irgendetwas nicht glatt läuft, viel, viel höher. Bei Patient*innen, die ruhig und entspannt sind und keinen Terminstress haben, passiert … nichts. Denken Sie hingegen mal an all die Filme und Serien, in denen Frauen hektisch versuchen, irgendetwas zu retten und z. B. am Tag ihrer Hochzeit vom Friseur kommen und sich grauenhaft finden. Oder vor der Verabredung des Lebens:  Im Film „Schokolade zum Frühstück“ bügelt Bridget Jones ihre Haare [1]!

Erholungszeit und Zeit haben Haben und nehmen Sie sich im Anschluss an die Operation genug Zeit, um sich zu erholen, „nichts“ zu tun und die Zeit der Heilung abzuwarten, auch wenn das bedeutet, dass es bei einer Wundheilungsstörung ggf. sogar noch länger dauert. Planen Sie in den ersten sechs Wochen nach einer Operation keinen Umzug und versprechen Sie nicht, bei einem solchen zu helfen. Es wird aller Wahrscheinlichkeit nach noch zu viel Belastung für Sie sein. Die Liste der Dinge, die Sie nicht direkt im Anschluss an eine Operation bzw. die folgende Heilungsphase planen sollten, ließe sich beliebig verlängern und hängt selbstverständlich von der Art der Behandlung ab, aber ich glaube, Sie wissen, worauf ich hinauswill. Und vor allem: Nehmen Sie sich einfach ausreichend Zeit. In den meisten Fällen brauchen Sie diese dann nicht oder nicht in dem geplanten Umfang.

Lässt es sich verheimlichen? Kurz gesagt: Nicht sicher.

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Ob es sich verheimlichen lässt, kommt selbstverständlich darauf an, wo am Körper Sie etwas machen lassen wollen und was genau es ist. Im Gesicht wäre es – zumindest ohne Bedeckung – nicht in jedem Fall gut zu verheimlichen. So kann jeder blaue Fleck und jede Schwellung auffallen. Und das für viele Tage bis Wochen. Am Körper geht das schon besser – in Abhängigkeit von der Jahreszeit und vor wem es verheimlicht werden soll. Aber auch wenn es sich am Körper mit Kleidung bedecken ließe, bewegen Sie sich in der ersten Zeit vielleicht nicht normal, weil es häufig weh tut, spannt und Sie sich schonen müssen. Und es gibt Menschen, denen man in seinem privaten Umfeld auch ohne vollständige Straßenbekleidung begegnet. Zum Beispiel eigenen Partnern. Und hier ist das Verbergen für eine längere Zeit eher schwierig, komisch oder unmöglich. Wenn Sie also nicht der Typ sind, damit hausieren gehen zu wollen, und lieber selbst entscheiden, wem Sie es erzählen und wann, muss die Phase der Heilung und Abschwellung inklusive möglicher Komplikationen entsprechend eingeplant werden. Und es Partner*innen verheimlichen zu wollen … klappt eher nicht und macht zusätzlichen Stress. Also besser gar nicht erst versuchen, wenn Sie nicht für Tage oder gar Wochen untertauchen wollen und können. Und ob das Verheimlichen aus Sicht der Beziehung sinnvoll wäre, steht nochmal auf einem ganz anderen Blatt.

Literatur 1. Maguire S (2001) Bridget Jones`s Diary (Deutsch: Bridget Jones – Schokolade zum Frühstück). Working Title Films, United Kingdom, USA, France

7 Zahlen und Fakten – Wer macht angeblich was auf dieser Welt und woher stammen diese Zahlen?

Man findet alle naselang Zahlen darüber, wie viele Schönheitsoperationen und Botulinum-Typ A-Behandlungen jährlich durchgeführt werden und wie viel mehr es stetig werden. Mal vorab: Die Zahlen beruhen auf Umfragewerten, Hochrechnungen und auf Schätzungen, und das bedeutet: Nichts Genaues weiß man nicht. Die International Society of Aesthetic Plastic Surgery – kurz ISAPS –  erhebt in regelmäßigen Abständen Behandlungszahlen durch eine Befragung ihrer Mitglieder1. Diese Zahlen werden – neben den Zahlen der American Society for Aesthetic Plastic Surgery2 – immer wieder als Grundlage von Zahlenangaben in Veröffentlichungen genutzt und sind für alle gut im Internet zu finden. Für die Erhebung der Zahlen werden plastische Chirurg*innen um Teilnahme gebeten. Die Ergebnisse basieren auf diesen Angaben – neben Schätzungen sowie rationalen Hochrechnungen - und somit zumeist auf den Angaben der als Fachärzt*innen tätigen plastische Chirurgen*innen, die Mitglieder sind. Fürden Report der American Society for Aesthetic Plastic Surgery – kurz ASAPS – 2017 wurden auch Hautärzt*innen und HNO-Ärzt*innen nach ihren kosmetischen Prozeduren gefragt. Hier wie dort gibt es aber

1 ISAPS 2 Plastic

Global Survey Results. Surgery Statistics Report.

© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE, ein Teil von Springer Nature 2023 K. Thiels, Botox, Facelift, Filler und Co., https://doi.org/10.1007/978-3-662-66505-3_7

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Unmengen von Behandler*innen, deren Behandlungszahlen in keiner Statistik auftauchen. Ich will darauf hinaus, dass Zahlenangaben so eine Sache sind und es immer wichtig ist zu bedenken, wie die Zahlen zusammengetragen wurden, wer welche Fragen gestellt hat und wer überhaupt geantwortet hat. Alles in allem entsprechen diese umfänglich seriös erhobenen und von vielen genutzen Zahlen vermutlich für machne Behandlungen nicht einmal annähernd dem, was wirklich passiert, aber sie zeigen einen Trend. Und der weist auf Anstieg.

Informationsquellen Informationsquellen gibt es zuhauf und vor allem im Internet. Manche haben einfach einen guten Unterhaltungswert und befriedigen ein gewisses Maß an Voyeurismus. Das mit der Verlässlichkeit ist dabei oft nicht ganz sicher zu bewerten. Manchmal nicht mal für Profis. Ein sehr seriöses deutsches Onlineportal stellt für alle zugängliche medizinische Informationen zur Verfügung: Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. – kurz AWMF. Sie setzt sich zusammen aus wissenschaftlichen Fachgesellschaften aus allen Bereichen der Medizin. Auf dieser Internetseite werden unter anderem Leitlinien veröffentlicht. Im Allgemeinen werden diese von anerkannten Kolleg*innen des jeweiligen Fachgebietes gemeinsam geschrieben. Aus meiner Sicht sind diese häufig auch für Laien verständlich, vielleicht unter Zuhilfenahme des Internets, um ggf. Fachbegriffe nachzusehen. Wer sich also zu einem Thema umfassender und sachlich informieren will, kann es gut mit den Leitlinien dieser Seiten versuchen.

Studien Studien sind häufig die Grundlage dafür, dass sich in Behandlungsregimen etwas verändert, und von Studiendaten bis zum Beweis der Allgemeingültigkeit ist es häufig ein sehr langer Weg. Sollten Sie zu den Menschen gehören, die sich für diese Art von Informationen interessieren und keinen expliziten medizinischen Rat suchen, schauen Sie sich die Internetseite Pub Med. gov der US National Library of Medicine des National Institutes of Health an. Um zu verstehen, wie Studien aufgebaut sind und wie dieser Aufbau bewertet wird, lesen Sie noch den nächsten Abschnitt.

7  Zahlen und Fakten – Wer macht angeblich was auf dieser Welt …     43

Gute Studie – schlechte Studie Studien werden unter anderem danach beurteilt, wie viele Leute/Daten untersucht wurden und wie das genau gemacht wurde. Also ist logischerweise eine Studie mit über 300 Teilnehmer*innen verlässlicher als eine mit 12. Eine Studie, die in die Zukunft blickt (prospektiv) und bei der beide, Untersucher*in und Patient*in, nicht wissen (doppelblind), ob wirklich das Medikament verabreicht wurde oder nur eine Pille, die nix macht (Placebo), wird als besser angesehen. Warum? Weil die Wahrscheinlichkeit, dass die Ergebnisse beeinflusst werden, kleiner ist. Mit Ärzt*innen, denen man vertraut, läuft es in der Regel besser als dort, wo man sich die ganze Zeit unwohl fühlt. Das kann Ergebnisse beeinflussen. Deshalb wird versucht, all solche Faktoren auszuschließen oder sie wenigstens für alle so gleich wie möglich zu machen. Bis man diesen Ansprüchen der Wissenschaft Genüge getan hat, kann viel Zeit vergehen. Und es gibt Ausnahmen: In der Chirurgie wäre eine Studie, in der Behandler*innen nicht wissen, was sie tun oder nur zum Schein operieren, meist unethisch. Ein Dilemma, das nicht immer mit den sonst klaren Bewertungsrichtlinien für die Qualität von Studien zu lösen ist. Wenn Sie sich jetzt selbst ein Bild über die Ergebnisse einer Studie machen wollen, schauen Sie also auch, wie diese aufgebaut ist.

Foren und Selbsthilfegruppen . Hier wird gerne und ausführlich von persönlichen Erfahrungen berichtet und man fühlt sich hoffentlich nicht mehr so allein. Aber es sind eben persönliche Erfahrungen, die sich nicht immer für eine Verallgemeinerung heranziehen lassen – oder direkt auf Sie zu übertragen sind.

Sie wissen jetzt, dass… …es klug ist zu schauen, wie die Ergebnisse zustande gekommen sind. …es unterschiedliche wissenschaftliche „Gütekriterien“ zu Studiendaten gibt. …Meinungen aus Foren und Selbsthilfegruppen vor allem persönliche Sichtweisen und Erfahrungen transportieren.

Teil II Behandlung

8 Botox und Filler…gut gegen Falten

Kurz gesagt: Botox schwächt oder lähmt Muskulatur – also auch die im Gesicht – und ein Filler polstert Gewebe auf. Beides macht dadurch weniger Falten. Wenn man nicht mehr wissen will, reicht das irgendwie aus. Wer es genauer haben möchte, folge mir in die Vergangenheit und zum Aufbau von Haut und Gesicht.

Die Karriere des Wurstgifts Es ist die Karriere eines Schreckgespenstes, dessen vollständiger Name Botulinumtoxin1 lautet, welches aber kurz Botox genannt wird - der Markenname des ersten Fertigpräparates (wie der Begriff Tempo für ein Taschentuch). Vorher fiel es aber immer wieder unangenehm auf. Der deutsche Arzt Justinus Andreas Christian Kerner (1786–1862) hatte seine Beobachtungen über die Lebensmittelvergiftung, die wir Botulismus nennen, schon ein knappes Jahrhundert vor der eigentlichen Entdeckung des Bakteriums beschrieben. 1817 veröffentlichte er in den Tübinger Blätter für Naturwissenschaften und Arzneykunde einen Beitrag mit dem schönen Titel „Über das Wurstgift“. 1897 forderte es wieder einmal auf hässliche Art und Weise Opfer. Diesmal waren es mehrere Mitglieder eines Musikvereins, welche – pikanterweise im Rahmen einer Trauerfeier – allesamt einen

1 Insgesamt

gibt es zurzeit acht bekannte Serotypen, aber nur Typ A findet in der ästhetischen Medizin Anwendung. Es gilt als Medikament und darf ausschließlich von Ärzten angewendet werden.

© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE, ein Teil von Springer Nature 2023 K. Thiels, Botox, Facelift, Filler und Co., https://doi.org/10.1007/978-3-662-66505-3_8

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bestimmten Schinken verzehrt hatten. Dieser Zusammenhang fiel auf und es gelang dem belgischen Mediziner Emile Pierre Marie van Ermengem (1851– 1932), das verantwortliche Bakterium Clostridium botulinum dingfest zu machen [1]. Es – in der medizinischen Fachsprache – zu „isolieren“.

Die Wirkweise des besonderen Gifts Das Botulinumtoxin ist das ausgeschiedene Gift (Exotoxin) des sporenbildenden Bakteriums Clostridium botulinum, welches leider ohne Sauerstoff sehr gut zurechtkommt. Es gibt zurzeit acht bekannte Typen (A–H) und deren Gifte sind denen des Tetanusgiftes (Wundstarrkrampf ) ähnlich. Um den Wirkmechanismus zu verstehen, müssen wir uns ganz kurz ansehen, wie Muskeln funktionieren: Damit Muskeln sich und dadurch etwas bewegen können, müssen sie sich zusammenziehen und wieder lockerlassen. Denken Sie nur an die Darbietungen von Bodybuildern bei ihren Wettkämpfen. Zieht sich der Muskel zusammen, sehen wir das als sich vorwölbende Muskelbeule. Damit das klappt und nicht nur eine Idee im Kopf bleibt, braucht der Muskel ein Signal. Für diese Signale sind die Nerven zuständig und über Nervenbahnen wird das Signal geleitet. Das Gehirn ist wie in der Wohnung der Sicherungskasten und die Nervenbahnen sind wie die Stromkabel, die vom Sicherungskasten ausgehen. Die Verbindungsstelle vom Nerven auf den Muskel heißt motorische Endplatte und genau hier muss der Botenstoff Acetylcholin freigesetzt werden, damit der Muskel sich angesprochen fühlt. Das Gift der Bakterien wirkt, indem es an dieser Übertragungsstelle ansetzt und damit die Informationsübertragung verhindert. Was dann logischerweise zu einer Verminderung oder vollständigen Lähmung der Muskelkontraktion führt.

Freund oder Feind? Allein die Dosis macht das Gift [2] Die Menge entscheidet über Wohl oder Wehe und häufig braucht die Menschheit einige Zeit, bis wir den Unterschied verstanden haben. Der rote Fingerhut (Digitalis purpurea) ist ein ebensolches Beispiel. Den meisten ist er als giftige Pflanze aus dem Garten bekannt, aber auch als Medikament zur Behandlung von Herzschwäche. Als Heilmittel wird

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er mindestens seit dem Mittelalter angewendet und auch hier mussten noch Jahrhunderte vergehen, bis im 18. Jahrhundert der britische Arzt und Botaniker William Withering (1741–1799) die medizinische Wirkung der Digitalisglykoside entdeckte [3] – nachdem er deren Anwendung durch eine kräuterkundige Frau gesehen hatte. Wer weiß, wie viele Kräuterhexen es schon im Mittelalter hätten sagen können – und dafür verbrannt wurden. Die Anwendbarkeit des Botulinumtoxins wurde in der Zeit des zweiten Weltkrieges beim US-Amerikanischen Militär in Fort Detrick in Maryland vorangetrieben. Man untersuchte, ob Botulinumtoxin waffenfähig gemacht werden könnte. Nach dem zweiten Weltkrieg arbeitete einer dieser Forscher – Edward J. Schantz [4] – in einem Institut der Lebensmittelforschung und stellte den Giftstoff zu Forschungszwecken her. Es war ja immer noch das Gift, welches als Wurstgift in Lebensmittelkonserven ein Zuhause suchen und finden konnte und damit für Wurstkonservenesser ein echtes Risiko darstellte. Schantz stellte freundlicherweise den Giftstoff auch anderen forschenden Kollegen zur Verfügung.

Schielen öffnete das Tor Wie Botox den Weg zu unseren Falten fand Augenärzte waren auf der Suche nach einer Behandlung für das Schielen, bei der man ohne eine Operation erfolgreich sein konnte, denn Operationen mussten häufig wiederholt werden und die Ergebnisse ließen Wünsche offen. Bei dieser Suche wurden Enzyme, Enzymblocker, verschiedene Anästhetika, Alkohol und Nervengift von Schlangen untersucht. Daniel Drachman injizierte Hühnerembyonen Botulinumtoxin A. Jedenfalls zeigte das Ergebnis einen Muskelschwund, ohne dass andere Organe betroffen waren [5]. Davon wiederum ließen sich Alan B. Scott und seine Kolleg*innen inspirieren, Botulinumtoxin gegen das Schielen einzusetzen und veröffentlichten 1980 hierzu ihren ersten Artikel [6]. Dass jene Wirkung sich auch auf Falten im Gesicht erstreckte, war offenbar ein Zufallsbefund. Jean Carruthers, Professorin für Augenheilkunde in Kanada, hatte mit ihren Patient*innen an einer Studie von Alan B. Scott teilgenommen. Dabei wurde sie darauf aufmerksam, dass sich auch Falten im Areal der eigentlichen Behandlung gebessert hatten. Praktischerweise war der Ehemann von Frau Carruthers Hautarzt und so veröffentlichten die beiden 1990 ihre Untersuchung zur Behandlung von Zornesfalten [7].

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2002 wurde die Zulassung für die Behandlung der Zornesfalte von der FDA (U. S. Food and Drug Administration) erteilt.

Mögliche Anwendungen Der Aufbau des Gesichtes Weil wir jetzt schon mitten dabei sind, uns Gedanken über Anwendungen zu machen und wie wir die Falten wegbekommen könnten, und das auch im gesamten weiteren Kapitel so bleibt, könnten wir uns jetzt mal kurz den Aufbau des Gesichtes ansehen – zum besseren Verständnis und wie in Abb. 8.1 vereinfacht dargestellt. Das Grundgerüst unseres Gesichtes sind unsere Knochen in der Tiefe. Darüber kommen in mehreren Schichten wichtige Strukturen, wie Muskeln, Blutgefäße, Nerven, Drüsen, die alle von Fett umpolstert werden. Die Menge dieses Fettes ist nicht an allen Stellen im Gesicht gleich und es sind auch nicht alle wichtigen Strukturen gleich groß oder liegen exakt in der gleichen Tiefe. Daher hat das Gesicht nicht nur durch die Knochen unterschiedliche Höhen und Tiefen, sondern auch durch alle anderen Bausteine. Über all diesen tieferen Strukturen liegt eine feste bindegewebige Schicht, durchsetzt mit weiteren Gesichtsmuskeln und Fettzellen: Das SMAS (superfizielles muskuloaponeurotisches System). Diese Schicht spielt bei einem Facelift eine wichtige Rolle. Darüber liegt eine weitere mehr oder weniger dünne Schicht Unterhautfettgewebe und zum krönenden Abschluss folgt die Haut.

Abb. 8.1  Aufbau des Gesichtes

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Die Muskeln in unserem Gesicht und mögliche Anwendungen Viele Muskeln, die uns Bewegung ins Gesicht zaubern, liegen ziemlich dicht unter der Haut. Damit sich für unser Gegenüber unsere Gefühlslagen im Gesicht auch zeigen, ziehen diese Muskeln an der Haut. Durch ihre Bewegung wird die Haut immer wieder gefältelt. Beim Lachen, beim böse schauen, beim Zwinkern, beim Grübeln. Und wie bei Kleidern bekommen wir dort irgendwann Knitterfalten, wo unsere Haut ständig zusammengeknautscht wird. Im Gesicht sind das die sogenannten Mimikfalten – wie in Abb. 8.2 gegenübergestellt. Die Muskeln in unserem Gesicht sind so angeordnet, dass sie in entgegengesetzte Richtungen wirken können. Die Stirnmuskeln ziehen die Stirn und damit die Augenbrauen nach oben und auseinander. Die Muskeln zwischen den Augenbrauen ziehen die Augenbrauen zusammen und nach unten. Die Muskeln um die Augen lassen uns die Augenlider zusammenkneifen und ziehen alles um die Augen herum zusammen. An der Wange ziehen Muskeln die Mundwinkel nach oben – wir lächeln – und ihre Gegenspieler am Kinn ziehen die Mundwinkel hinunter und wir sehen missmutig aus. Durch weniger Muskelaktion gibt es weniger Fältelung. Dadurch glättet sich die Haut. Sind die Falten allerdings schon sehr tief eingegraben (stehende Falten), reicht eine alleinige Schwächung der Muskeln nicht immer aus und es braucht noch zusätzliches Volumen (siehe unten im Abschnitt Filler) für eine Glättung.

Abb. 8.2  Falten und Muskeln im Gesicht

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Geht es darum, nicht grüblerisch, böse oder müde auszusehen, wenn man das gar nicht beabsichtigt hat, dann geht es vor allem um eine Schwächung der Muskeln, die wir unbewusst anspannen, wie z. B. diejenigen zwischen den Augenbrauen oder um die Augen. Mit einer Schwächung dieser Muskeln wird die Wirkung des Gegenspielers stärker: Was zum Beispiel die Augenbrauen weniger stark nach unten zieht und uns wacher und weniger mürrisch aussehen lässt. Die offizielle Zulassung zur ästhetischen Behandlung von Falten besteht aktuell für die Region zwischen den Augenbrauen (Glabella), den Stirnfalten und für die Behandlung von Krähenfüßen. Für alle anderen Indikationen aus dem ästhetischen Bereich gilt aktuell die offizielle Zulassung nicht, aber die Wirkweise ist immer dieselbe, daher wird in der Realität auch für andere Bereiche eine „Off-label“-Behandlung durchgeführt – die Zulassungen folgen sicher auch hier mit zeitlichem Abstand. Beispiele hierfür sind die heruntergezogen Mundwinkel, Falten um die Lippen, die Schwächung der Kaumuskeln gegen kräftiges nächtliches Zähneknirschen oder die Behandlung gegen übermäßiges Schwitzen.

Vollständige Bewegungslosigkeit versus es bewegt sich noch was Die Wirkung von Botulinumtoxin ist dosisabhängig. Je nachdem, wie viel man spritzt, bleibt mehr oder weniger an Nervenübertragung – und damit an Bewegung – übrig. Bei einer allerersten Anwendung ist es nicht ganz sicher, wieviel Patient*innen für die gewünschte Wirkung brauchen, aber in unseren Breitengraden wünschen sich viele nicht die vollständige Bewegungslosigkeit. In den meisten Fällen ist das mit einer mittleren Dosis gut zu erreichen. Der Effekt ist, dass die Muskelbewegung nicht mehr so leicht und daher nicht so unbewusst stattfindet, sondern es spürbar anstrengender wird – zum Beispiel um eine Grübelfalte zu machen. Bei vielen hat das neben der echten Wirkung auch einen Lerneffekt. Es wird einem bewusster. In manchen Fällen werden sog. Spannungskopfschmerzen ebenfalls besser.

Komplikationen Schwellung, Asymmetrie, Hängelid Die wahrscheinlichste Nebenwirkung ist ein blauer Fleck an der Einstichstelle. Daher ist es auch so wichtig, dem Behandler zu sagen, wenn man

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Medikamente zur Blutverdünnung einnimmt. Dazu gehört auch eine Tablette mit dem Wirkstoff Acetylsalicylsäure. Den meisten besser bekannt als Aspirin, Tomapyrin, ASS und so weiter. Auch Nahrungsergänzungsmittel wie Vitamin E in höheren Dosen bewirken, dass das Blut langsamer gerinnt. Kopfschmerzen: Obwohl es auch eine medizinische Anwendung von Botox bei Migränepatienten gibt, kann es nach jeder Behandlung zu Kopfschmerzen kommen. In der Regel benötigen die Patienten hierfür keine Behandlung und die Kopfschmerzen sind einen Tag später wieder weg. Seitenungleichheit: Die meisten Menschen sind auch im Gesicht weder seitengleich noch benutzen sie beim Sprechen oder Grimassieren die Muskeln auf beiden Seiten gleich stark. Viele Menschen ziehen zum Beispiel eine Augenbraue stärker hoch oder Lächeln mehr mit dem Mundwinkel auf einer Seite. Und Botox kann dazu führen, dass der jeweilige Effekt stärker zu sehen ist. Durch etwas mehr Botox auf der „starken“ Seite kann das wieder ausgeglichen werden. Hängelid (Lidptosis): Werden Falten in der Nähe des Oberlides behandelt, kann es – selten – vorkommen, dass sich das Oberlid nicht richtig öffnen lässt und etwas hängt. Augenmuskeln in der Tiefe des Oberlides sind dabei betroffen. Dies kann für einige Wochen belasten, lässt aber von selbst wieder nach, da die Wirkung von Botox ebenfalls wieder nachlässt. „Absinken“ der Augenbrauen: Stirnfalten sind manchmal Ausdruck davon, dass man die Augenbrauen hochzieht, um besser sehen zu können. Spritzt man Botox gegen diese Stirnfalten, funktioniert dieser Ausgleich nicht mehr und die Augenbrauen stehen ggf. „tiefer“. Wenn die Augenbrauen schon vorher – in echt oder gefühlt – zu tief über den Augen hängen, sollte ggf. darauf verzichtet werden, sämtliche Stirnfalten mit Botox glatt bekommen zu wollen.

Dosierungen und Sicherheit Bei Kindern mit spastischen Erkrankungen wird seit Jahren und wiederholt eine Botulinumtoxinbehandlung gegen diese Muskelspastik eingesetzt. In der rückblickenden Studie von Unlu et al. [8] wird eine Dosierung für solche Behandlungen mit durchschnittlich 15–20 Einheiten pro kg Körpergewicht beschrieben. Die Maximalmenge lag bei 300 Einheiten bzw. 500 Einheiten insgesamt. In einer üblichen ästhetischen Behandlung wird häufig mit bis zu 50 Einheiten (eine Ampulle) oder auch 100 Einheiten gearbeitet. Schon aus Kostengründen wird selten mehr verwendet. Somit also weit weniger als bei den oben genannten Kindern.

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Kontraindikationen (Gegenanzeigen) Bei allen Medikamenten und Behandlungen gibt es gute Gründe, warum dieses Mittel oder jene spezielle Behandlung bei jemandem nicht angewendet werden sollte. Bei Botox sind es die folgenden guten Gründe: • Muskelerkrankungen (wie z. B. Myasthenia gravis, Lambert-EtatonSyndrom) • Überempfindlichkeit gegen Bestandteile • Gleichzeitige Einnahme von Aminoglykosid-Antibiotika (z.  B. Amoxicillin) • Entzündungen dort, wo gespritzt werden soll • Schwangerschaft und Stillzeit • Blutgerinnungsstörungen (Koagulopathie und Antikoagulationstherapie) • • • •

Mangelnde Kooperation Instabile psychische Konstellation Unrealistische Erwartungen Unrealistische Angst vor Botulismus

Und wie lange hält das Ganze? Die Wirkung hält im Durchschnitt drei Monate, kann aber auch deutlich länger andauern. In der oben genannten Studie der Behandlungen an spastischen Erkrankungen bei Kindern kann ein zusätzlicher „Lerneffekt“ der Entspannung zu einer längeren Wirkdauer beitragen. Außerdem kommt es auf die Erwartungshaltung an: Wenn der Effekt als aufgehoben betrachtet wird, sobald man das Gesicht wieder bewegen kann, hält die Wirkung selbstverständlich nicht so lange vor. Sollen die Falten nur weniger zu sehen sein, hält das oft viel länger.

Filler – die zweite große Hauptrolle im Einsatz gegen Falten Kurz gesagt: Filler – im Deutschen Füller – füllen von innen Gewebe auf, machen damit Falten weg, kommen aus der Packung und sind sozusagen „ready-to-wear“. Ganz vereinfacht.

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Wer auch hier mehr wissen will, betritt mit mir das Reich der Haut mit ihrer Unterhaut auf allen Ebenen. Das Folgende kann man übrigens auch dann gut lesen, wenn man sich später noch für die Wundheilung im Allgemeinen und Speziellen interessiert.

Aufbau der Haut Das Gesicht, wie auch der übrige Körper, ist mit Haut überzogen. Dem größten unserer Organe und gleichzeitig dem sichtbarsten. Hier spiegelt sich nicht nur wider, was auf der Ebene der Haut selbst abläuft, sondern auch, was darunter passiert. Wie z. B. durch das Spiel jener Muskeln, die wir bereits in Gedanken mit Botox geschwächt haben. Und für das ganze Darunter macht die Haut einen wirklich guten Job. Sie schützt uns gegen äußere Kräfte und gegen Kälte, gegen Wasserverlust und Überhitzung, gibt Reize von außen nach innen weiter und wehrt sich für uns gegen Krankheitserreger. An vorderster Front befindet sich die Oberhaut (Epidermis), gefolgt von der Lederhaut (Dermis) und der Unterhaut (Subkutis) – Abb. 8.3 zeigt diesen Aufbau schematisch.

Die Epidermis Die Epidermis (Oberhaut) ist der Teil der Haut, der als erstes betroffen ist, wenn wir uns eine Blase im Schuh laufen. Die ganze Epidermis ist mehrschichtig und besteht zu 95 % aus Zellen, die sich Keratinozyten nennen. Diese wandern von der untersten Schicht – der Basalmembran – an die Oberfläche und altern dabei. Ganz oben angekommen, haben sie ihren

Abb. 8.3  Schichtaufbau der Haut und Unterhaut

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Zellkern und ihre Zellorganellen verloren und bilden unsere Hornschicht. Damit die Haut nicht zu trocken wird und keine Risse bekommt, muss diese Hornschicht gepflegt werden. Das übernehmen zwar in der Regel unsere Talgdrüsen, aber wenn das nicht reicht, muss man eincremen. Ganz oben angekommen, werden die Zellen abgestoßen. Als kleinste Hautschüppchen haben sie einen nicht unwesentlichen Anteil an unserem Hausstaub. Für diese Leistung brauchen sie ungefähr 26–42 Tage. Damit die Nachbarzelle Bescheid weiß, verständigen sich unsere kleinen Zellen über Kommunikationskanäle und halten zusammen – durch Adhäsionsmoleküle. Die Farbe unserer Haut wird in den tiefen Schichten der Epidermis hergestellt. Die Produzenten heißen Melanozyten und stehen jeweils mit ca. 30 Keratinozyten in Kontakt, an die sie ihren Farbstoff Melanin weitergeben. Zum Schutz vor zu viel Sonne legen sie Extraschichten ein und produzieren mehr. Wir werden braun. Die Dicke unserer Epidermis (ca. 0,1 mm) ist abhängig von der Körperregion und der dortigen mechanischen Belastung. Also: An den Unterlidern ist die Epidermis sehr dünn, am Po dicker.

Die Dermis Die Lederhaut – ja, das, woraus man Taschen und Schuhe macht – auch Dermis oder Korium genannt – folgt unter der Basalmembran der Epidermis. Darin befinden sich die Hautanhangsgebilde wie Haarwurzeln, Nägel, Schweiß- und Talgdrüsen. Die Dermis besteht aus zwei Schichten: dem Stratum papillare und Stratum retikulare. Beide Schichten sind vornehmlich aus Kollagen und elastischen Fasern aufgebaut. Neben dem Kollagen und den elastischen Fasern gibt es noch eine – vor allem aus Hyaluronsäure bestehende – Grundsubstanz. „Hersteller“ dieser Hyaluronsäure sind die dermalen Fibroblasten – spezielle Zellen des Bindegewebes. Im Stratum retikulare finden sich außerdem noch Gefäßgeflechte, Nerven und weitere dermale Zellen.

Die Subkutis Die Subkutis – das Unterhautfettgewebe – folgt auf die Lederhaut und kann eine Dicke von wenigen Millimetern bis zu mehreren Zentimetern haben. Denken Sie nur mal an Ihre Fingeroberseiten im Vergleich zu der Stelle unter dem Bauchnabel.

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Und warum wollten wir das jetzt alles wissen? Weil genau in all diesen Schichten unsere ganzen Repair-Cremes, Peelings, Laserbehandlungen und eben auch die Filler wirken oder zumindest wirken sollen. Und weil sich in diesem Aufbau vieles abspielt, was wir an Wundheilung sehen, an Narben zurückbehalten und es auch in jedem anderen Kapitel aus diesen Gründen irgendeine Rolle spielt.

Zurück zu den Falten und Fillern Falten im Alter sind seit Jahrtausenden ein „Problem“ – und die Versuche, diesen mit Cremes und Tinkturen beizukommen, sind mindestens genauso alt. Hilft ja auch – bis zu einem gewissen Grad. Aber eben nur bis zu einem gewissen Grad. Und auch das haben schon Generationen vor uns erkannt und sich an den Ursachen in der Tiefe versucht. 1893 hatte schon Gustav Neuber den heute noch aktuellen Gedanken, dass das eigene Fett wirklich etwas wert sein könnte. Er beschreibt den ersten Transfer von eigenem Fettgewebe an eine andere Körperstelle [9]. Es wurde aber leider auch mit Paraffin experimentiert, mit flüssigem Silikon, Wachs, Öl und vielem mehr, was nicht nur zur Auffüllung von Falten eingesetzt wurde, sondern auch Brüsten zu mehr Größe verhelfen sollte. In der Regel ging das nicht gut aus und entzündete sich.

Hyaluronsäure-Filler Seit 1997 ist Hyaluronsäure als Produkt eingeführt. Daraus wurden seither über 150 neue Produkte verschiedenster Zusammensetzungen. Wenn man sich wünscht, dass es nicht aus Hahnenkämmen, sondern zum Beispiel aus Hefen gewonnen wird – das sogenannte „vegane Hyaluron“ –, kann man das ansprechen und bei den modernen Markenprodukten auch „erwarten“. Nebenbei bemerkt können auch bereits einige Testungen von Botulinumtoxin an einer Zellkultur vorgenommen werden und den entsprechenden Test (LD50) an Tieren ersetzen.

Die Idee ist „körpereigen“ Den Siegeszug der Hyaluronsäure verstehen wir, wenn wir uns erinnern, dass ein Teil der körpereigenen Substanz zwischen den Zellen, insbesondere in der Lederhaut, aus eben dieser Hyaluronsäure besteht. Diese gelartige

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Abb. 8.4  Fibroblasten der extrazellulären Matrix

Substanz um die Zellen heißt extrazelluläre Matrix. Damit wir Hyaluronsäure zum Auffüllen von Falten nehmen können, wird diese chemisch quervernetzt [10]. Die Quervernetzung bringt Stabilität, denn sonst ist das Ganze viel zu flüssig, um Falten stabil aufzufüllen. Neben dem reinen Fülleffekt passiert aber noch etwas Spannendes. Grundsätzlich zählen die Hyaluronsäure-Filler zu den abbaubaren Substanzen. Das gespritzte Material hält dem körpereigenen natürlichen Abbauprozess nicht stand und der Effekt ist theoretisch nach 4–12 Monaten vorbei. Und jetzt kommt unsere körpereigene Produktion ins Spiel. Die extrazelluläre Matrix mit ihrer Hyaluronsäure wird von Fibroblasten (Bindegewebszellen) hergestellt (Abb. 8.4). Ebenso das Kollagen dieser Matrix. Die Kollagenfibrillen spannen ihrerseits dann wieder die Fibroblasten auf – wie ein Trampolin. Mit zunehmendem Alter brechen diese Kollagenfibrillen und spannen die Zelle dann nicht mehr so schön auf [11]. Die Zellen sacken in der Folge zusammen und ihre Funktion verschlechtert sich: Sie produzieren weniger Bestandteile der extrazellulären Matrix – und das Ganze wird immer schlimmer. Durch das Auffüllen mit Hyaluronsäure gewinnt die extrazelluläre Matrix wieder an Struktur, die Fibroblasten sind „aufgespannter“ und produzieren wieder besser [12]. Dadurch kann der Effekt deutlich länger anhalten, als die ursprünglich gespritzte Hyaluronsäure überhaupt noch vorhanden ist. Man muss also nicht nach dem Kalender gehen, um über eine weitere Behandlung nachzudenken. Sonst kann es viel oder auch irgendwie zu viel werden.

Formen, Falten, Volumenverlust … was man so machen kann Die heute erhältlichen Filler sind in ihrer Struktur unterschiedlich quervernetzt. Das macht den sogenannten Hebeeffekt aus und ist ein Anhaltspunkt dafür, wieviel am Ort des Geschehens zu erreichen ist. Eine ganz schwache

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Quervernetzung sorgt beispielsweise für einen flächigen Frischeeffekt ohne wesentliche Hebung. Der Ausgleich oder Aufbau von fehlender Struktur – gerade im Alter – bedarf somit mehr Hebeeffekt als die ersten Anzeichen einer beginnenden Falte (Abb. 8.5). Zum Abschluss ein Wort zum Einfluss des Alters: In jungem Gewebe zeigt sich mit derselben Menge ein viel deutlicherer Effekt als in älterem, dem schon Volumen und Spannkraft fehlen. Und es sieht trotzdem nicht immer gut aus, wenn alles Material in der Spritze zwingend verbraucht wird. Die Frage „Hat sie/er oder hat sie/er nicht?“ ist für viele deutlich angenehmer, als das unübersehbare „Zuviel“ mühsam und unglaubwürdig mit der Frisur zu erklären.

Komplikationen Wie bei allen Behandlungen gibt es mögliche Komplikationen: Bei den Injektionsbehandlungen wie Botox- oder Filler-Spritzen sind es die „blauen Flecken“, Schwellungen und eine gewissen Seitenungleichheit. Lippen können im Übrigen sehr kräftig anschwellen und brauchen einige Tage, bis es besser wird. Dann gibt es Komplikationen, die ggf. nicht von selbst verschwinden: Hierzu gehören anhaltende Schwellungen, „Knubbelbildungen“ und Entzündungen. Es gibt aber auch hierbei sehr sehr seltene, aber durchaus schwerwiegende Komplikationen: Gefäßverschlüsse sind hier leider zu nennen. Im Gesicht verlaufen viele Arterien und Venen, die möglichst kein Fillermaterial abbekommen sollten. Das Gesicht ist gut durchblutet und die Gefäße verzeihen hier viel. Es gibt aber ein paar Gefäße, von denen Behandler*innen wissen sollten, wo sie in aller Regel verlaufen. Ich schreibe „in aller Regel“, da es bei jedem Menschen kleine oder größere Abweichungen von dieser

Abb. 8.5  Falten im Vergleich zur glatten Haut

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Regel geben kann und daher nichts mit absoluter Sicherheit besteht. Begeben Sie sich also in seriöse Hände.

Kriegt man das wieder weg? Wenn man nicht warten kann oder will Ja, wenn es ein Hyaluronsäure-Filler ist, kann mit dem Enzym Hyaluronidase gearbeitet werden. Die gespritzte Hyaluronsäure wird damit zum Auflösen und Abbauen freigeben, was sonst nur über einen langen Zeitraum durch körpereigene Enzyme dieser Art geleistet wird (Abb. 8.6). Wenn die Wirkung zu stark ist oder man sich das doch anders vorgestellt hatte, dann ist Hyaluronidase die Rückfahrkarte. Es muss dorthin gespritzt werden, wo das Material sitzt.

Langanhaltende bis permanente Füllmaterialien Der Wunsch ist verständlich. Wer will schon, dass es sich wieder abbaut, wenn es gefällt und man sich erneut behandeln lassen muss – und natürlich auch erneut bezahlen? Die Kehrseite ist, dass es nicht immer aussieht wie gewünscht. Man denke an die junge Kiara Ohoven, deren Bilder mit plötzlich sehr vollen Lippen immer noch durchs Internet geistern. Wenn in solch einem Fall ein nicht abbaubarer Filler verwendet worden wäre, dann ist das Pech. Denn in diesem Fall bekommt man entweder nur einen Teil weg. Oder eben gar nichts.

Abb. 8.6  Entfernung von Fillermaterial

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Neben dem Problem des Aussehens kann es aber auch noch zu Problemen mit Entzündungen kommen. Dies sind in der Regel Fremdkörperreaktionen, bei denen die körpereigene Abwehr sich gegen den unbekannten Eindringling auflehnt und ihn mit Abwehrzellen umschließt. Der Körper versucht, das Ganze loszuwerden und das äußert sich nicht selten in Form knotiger Entzündungen, die an die Hautoberfläche kommen. Nicht schön, kann Narben hinterlassen und Jahre anhalten. Also doch lieber nur Hyaluronsäure, die sich langsam wieder abbaut oder durch Hyaluronidase aufgelöst werden kann.?

Fillergesichter, eingefrorene Gesichter und Schlauchbootlippen – müssen nicht sein Um zu verhindern, dass man im Gesicht aufgepustet und vollgespritzt aussieht, kann man es einfach langsam angehen lassen. Und dabei sehen, ob und wie man auf die Materialien reagiert und wie viel einem wirklich gefällt. Nach keiner Behandlung besteht der Zwang für die nächste Spritze. Man weiß, wie der eigene Körper reagiert und wie viel es einem bringt und ob es für lange Zeit genug ist oder das nächste Mal ein wenig mehr sein soll. Das Ganze nennt sich dann Behandlungsplan und es gilt nicht das Prinzip „alles oder nichts“. Und die Kosten lassen sich über einen längeren Zeitraum verteilen. Was man wissen muss: Man bekommt mit einem Filler nicht immer alles glatt, ohne überfüllt auszusehen – insbesondere nicht an den Unterlidern.

Sie wissen jetzt, dass… …die Wirkung von Botox und Hyaluronsäure-Fillern sich wieder abbaut, egal, ob es einem gefallen hat oder nicht. …man Hyaluronsäure-Filler mit dem Enzym Hyaluronidase auflösen kann, wenn Sie das Ergebnis schrecklich finden oder es Komplikationen gibt. …man sich an die richtige Dosis und Menge herantasten kann. …man keinem Plan folgen und auch nicht überfüllt aussehen muss. …nicht alles Machbare gut aussieht und auch nicht alles gutaussehend glattzubekommen ist.

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Literatur 1. van Ermengem E (1897) Ueber einen neuen anaëroben Bacillus und seine Beziehungen zum Botulismus. Z Hyg 26:1–56. https://doi.org/10.1007/ BF02220526 2. Paracelsus (1965) Alle Dinge sind Gift, und nichts ist ohne Gift; allein die Dosis machts, daß ein Ding kein Gift sei. – Die dritte Defension wegen des Schreibens der neuen Rezepte. In: Septem Defensiones 1538, Werke Bd 2. Darmstadt, S 510 3. Breckenridge A (2006) William Withering's legacy – for the good of the patient. Clin Med (Lond) 6(4):393–397. https://doi.org/10.7861/ clinmedicine.6-4-393. PMID: 16956147; PMCID: PMC4953524 4. Schantz EJ, Johnson EA (1992) Properties and use of botulinum toxin and other microbial neurotoxins in medicine. Microbiol Rev 56(1):80–99. https:// doi.org/10.1128/mr.56.1.80-99.1992.PMID:1579114;PMCID:PMC372855 5. Drachman DB (1964) Atrophy of skeletal muscle in chick embryos treated with botulinum toxin. Science 145(3633):719–721 6. Scott AB (1980) Botulinum toxin injetions into extraocular muscles as an alternative to strabismus surgery. Ophthalmology 87:1044–1049 7. Carruthers JDA, Carruthers JA (1990) Treatment of glabella furrows with botulinum A exotoxin. J Dermatol Surg Oncol 16:83 8. Unlu E, Cevikol A, Bal B, Gonen E, Celik O, Kose G (2010) Multilevel botulinum toxin type a as a treatment for spasticity in children with cerebral palsy: a retrospective study. Clinics (Sao Paulo) 65(6):613–619. https://doi.org/10.1590/ S1807-59322010000600009,PMCID:PMC2898546. PMID: 20613938 9. Neuber G (1893) Fettransplantation Bericht uber die Verhandlungen der Deutsch Gesellsch Chir. Zentralbl Chir 22:66 10. Kablik J, Monheit GD, Yu L, Chang G, Gershkovich J (2009) Comparative physical properties of hyaluronic acid dermal fillers. Dermatol Surg 35(Suppl 1):302–312. https://doi.org/10.1111/j.1524-4725.2008.01046.x 11. Fisher GJ, Varani J, Voorhees JJ (2008) Looking older: fibroblast collapse and therapeutic implications. Arch Dermatol 144(5):666–672. https://doi. org/10.1001/archderm.144.5.666 12. Wang F, Garza LA, Kang S, Varani J, Orringer JS, Fisher GJ, Voorhees JJ (2007) In vivo stimulation of de novo collagen production caused by crosslinked hyaluronic acid dermal filler injections in photodamaged human skin. Arch Dermatol 143(2):155–163

9 Chemical Peels, Dermabrasion und Laser Resurfacing

Kurz gesagt: Das Ziel ist meist eine Hauterneuerung durch Abtragen oberer Hautschichten. Das Ergebnis kann von einer leichten Verbesserung bis hin zu einer tiefgreifenden Erneuerung reichen – auch hier muss die Vorbereitungs- und Heilungsphase eingeplant werden.

Licht und Schatten: Falten und Narben Wir sprachen ja schon davon, wie Licht Akzente setzt. Bei Falten und Aknenarben ist das nicht anders. Schatten liegen in den Tälern der Falten und narbigen Einziehungen. Sind wir etwas gebräunt, ist der Unterschied nicht so deutlich. Die vorher besprochenen Faltenauffüller und Glätter heben von innen heraus. Chemical Peels, Dermabrasionen und Laser Resurfacings setzen von außen an. Allen Peelings, Schleif- und ablativen Laserbehandlungen ist gemeinsam, dass sie auf Abtragung und die folgende Erneuerung aus tieferen Schichten abzielen und das erreichbare Ergebnis mit der Abtragungstiefe in direktem Zusammenhang steht. Die Abtragung der obersten Hautschicht – der Epidermis – verbessert die Textur und gibt damit der Haut einen „Frischekick“. Für einen größeren Effekt müssen die Fibroblasten der Dermis – der Lederhaut – stimuliert werden, um neue Kollagenformationen zu produzieren. Der Wiederaufbau erfolgt aus den Gängen der Talgdrüsen und dafür müssen diese in ihrer Funktion uneingeschränkt und in ausreichender Zahl vorhanden sein. © Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE, ein Teil von Springer Nature 2023 K. Thiels, Botox, Facelift, Filler und Co., https://doi.org/10.1007/978-3-662-66505-3_9

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Und genau hier ahnen wir auch schon das Problem: Die Abtragung muss tief genug gehen, damit das klappt – aber auch nicht zu tief, denn sonst können Narben entstehen. Das Gleiche gilt für die Farbe der Haut. Sehr tief kann dauerhaft zu einem blassen „Porzellanteint“ führen. Was die meisten nötigt, nur noch mit Make-up herumzulaufen. Für die Heilungsphase bedeutet dies: Je tiefer und effektiver, desto länger dauert diese. Wie bei einem oberflächlichen Sonnenbrand verläuft auch die Heilung einer oberflächlichen Abtragung über eine Phase der Trockenheit, Abschuppung und ggf. leichten Rötung. Die tieferen Abtragungen verhalten sich ähnlich einer flächigen Schürfwunde. Anfangs tritt Wundsekret aus, es bilden sich Stellen mit Krusten, gefolgt von einer länger anhaltenden Rötung. Von den meisten Kolleg*innen wird für ein gutes Ergebnis bei tieferen Abtragungen eine konsequente Vor- und Nachbehandlungsphase als unerlässlich betrachtet. Dies zielt in aller Regel darauf ab, das Risiko für Wundinfektionen und Pigmentstörungen (Farbveränderungen der Haut) so gering wie möglich zu halten. Eine weitere wesentliche Voraussetzung für ein gutes Ergebnis ist die Beachtung des Hauttyps. Bei Menschen mit dunklerem Teint besteht ein erhöhtes Risiko, dass das Ergebnis nicht den erhofften Erwartungen entsprechen könnte – wegen der schon genannten Pigmentierungsstörungen.

Hauttypen Eine mögliche und auch gebräuchliche Einteilung der unterschiedlichen Hauttypen ist die Fitzpatrick-Klassifikation [1]. In dieser werden Hauttypen nach ihrer Menge an Pigmenten sowie ihrer Neigung zu Sonnenbrand und Bräune in sechs verschiedene Gruppen eingeteilt. 1 2 3 4 5

sehr helle Haut helle Haut hellere Haut helles Braun dunkleres Braun

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sehr dunkles Braun

immer einen Sonnenbrand und bräunt nie meist einen Sonnenbrand und bräunt nur schwer manchmal leichter Sonnenband, bräunt moderat selten einen Sonnenbrand, bräunt schnell bekommt sehr selten einen Sonnenbrand, bräunt sehr schnell keine Sonnenbrände, bräunt sehr schnell

Ideal für erneuernde Hautprozeduren mit einem gut vorhersagbaren Ergebnis sind die Hauttypen 1–3. Beim Hauttyp 4 muss noch genauer auf die

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Vorbereitung zur Reduzierung der Melanozytenaktivität geachtet werden, denn bei diesem Hauttyp steigt die Gefahr von Pigmentstörungen bereits deutlich. Bei Behandlungen von Typ 5–6 kann oder sollte ein Test am Haaransatz vorausgehen, um zu sehen, wie die Haut auf die Behandlung reagieren wird, insbesondere was die Beständigkeit der Hautfarbe betrifft. Und trotz dieser Mühe besteht keine 100%ige Sicherheit für das entsprechende Ergebnis im gesamten Gesicht. Für alle tiefen Falten und eingezogene Narben gilt gleichermaßen, dass eine einmalige Behandlung nicht immer ausreichend ist. Sonst riskiert man die oben genannten Probleme oder weitere Narben. Und es kommt zusätzlich auf die Tiefe der Einziehung an. Ggf. müssen von innen Filler oder Eigenfett für eine zusätzliche Anhebung sorgen. Für die Phase nach der Behandlung muss man sich Sonnenschutz mit einem Lichtschutzfaktor von über 30 bzw. 50 bereitlegen. Bei tieferen Abtragungen für den späteren Verlauf ein Make-up, das grünstichig ist, um Rötungen auszugleichen, und ein leichtes Make-up, was über der grünlichen Grundierung getragen werden kann. Denn bei vielen Patient*innen mit einem hellen Hautton und tiefer Abtragung verläuft die Heilungsphase über eine längere Zeit mit deutlicher Rötung. Wie eben nach einem Sonnenbrand oder einer tiefen Schürfwunde. Retinoide sind Medikamente, die zur Behandlung von schwerer Akne eingesetzt werden und deren Wirksamkeit auf einer Verminderung der Größe, der Differenzierung und der Aktivität von Talgdrüsen beruhen. Damit sich die Haut nach einer nicht nur ganz oberflächlichen Behandlung regenerieren kann, müssen diese Talgdrüsen wieder auf dem Niveau ihrer normalen Funktion sein und die Einnahme der Medikamente dafür Monate, wenn nicht besser 1–2 Jahre zuvor, beendet worden sein. Wir schauen uns im Folgenden ein paar der gängigsten Verfahren an.

Dermabrasion Wir begegnen hier wieder den alten Ägyptern als Pioniere, die eine Art Sandpapier nutzten, um Narben zu glätten. Mit einem großen zeitgeschichtlichen Sprung berichtete der deutsche Dermatologe Kromayer Anfang des 20. Jahrhunderts von seiner Nutzung eines motorisierten Dermabrasors, mit rotierenden Graten zur Verbesserung von Narben – und dass es wesentlich ist, welche Hautschicht man für eine narbenlose Heilung unverletzt lassen muss [2].

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Nach dem zweiten Weltkrieg wurde diese Entwicklung in Amerika weiter vorangetrieben, wobei unter anderem zahntechnische Instrumente und eine Diamantfräse für die Abtragung angepasst wurden. Die modernen Instrumente ermöglichen es, bei sehr unterschiedlichen Höhen der Hautoberfläche – wie es zum Beispiel bei Aknenarben der Fall ist – eine relativ präzise Abtragung der höheren Ebenen durchzuführen. Narben gehen auch durch diese Prozedur selbstverständlich nicht weg, sondern es werden die unterschiedlichen Höhen zwischen Narbe und Umgebung angeglichen. Oft sind für ein gutes Ergebnis mehrere Sitzungen notwendig. Eine Abtragung bei Falten - z.B. an der Oberlippe - ist ebenso wirkungsvoll.  Ideale Hauttypen gehören auch hier zu den Kategorien 1–3. Beim Hauttyp 4 muss wieder stärker auf eine Reduzierung der Melanozytenaktivität vor der Behandlung geachtet werden, denn bei diesem Hauttyp steigt auch bei dieser Behandlungsform die Gefahr von Pigmentstörungen bereits deutlich. Hauttypen der Kategorien 5–6 sollten vorher am Haaransatz mit einer kleinen Testung beginnen. Der Hals und die Augenlider sind Zonen, die von der Behandlung ausgespart bleiben, da hier die Haut zu dünn ist und die Zahl an Drüsengängen, aus denen eine Wiederbesiedelung stattfindet, zu gering für eine mechanische Abrasion. Abb. 9.1 zeigt den schematischen Schichtaufbau der Haut und Unterhaut.

Chemical Peels Mit chemischen Peelings haben keinesfalls Ärzte begonnen, aber aufgrund der guten Ergebnisse wurde die Technik übernommen. Wie bei allen Entwicklungen musste sich auch hier erst das herauskristallisieren, was wir heute anwenden. Bei dieser Art der Hautverjüngung werden die oberen Schichten nicht abgetragen, sondern chemisch zum Absterben gebracht.

Abb. 9.1  Hautschichten (schematischer Aufbau)

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Anfänglich wurden Peelings verwendet, die zwar auch tiefe Falten behandeln konnten, aber dauerhaft einen Verlust der normalen Hautfarbe im Schlepptau hatten und die Behandelten einen Porzellanteint bekamen. Vielleicht war das eine der Veränderungen an Michael Jacksons Haut. Wir wissen es nicht. Heute sind die wenigsten bereit, sich dauerhaft damit abzufinden, schweres Make-up tragen zu müssen, um so etwas zu verdecken. Und die Möglichkeiten, auch tiefe Falten gut zu behandeln, ohne einen Verlust der eigenen Hautfarbe, haben sich ja ebenfalls entwickelt. Chemische Peelings bringen eine deutliche Verbesserung bei der Rückeroberung des verlorenen Glanzes der Haut, eine Verbesserung von Fältchen, Narbentiefe und Pigmentflecken. Für die Korrektur der Hängebäckchen ist man hier falsch. Heutzutage kann man sich bewusst mit Behandler*innen über die Tiefe der Behandlung verständigen. Ein oberflächliches Peeling beschränkt sich auf die Epidermis, ein Peeling mit mittlerer Eindringtiefe reicht bis in die oberflächliche papilläre Dermis und ein tiefes Peeling erreicht die mittlere retikuläre Dermis. Alles Tiefergehende kann Narben bedeuten. Der Hals und die Augenlider sind Zonen, an denen nur ein leichtes Peeling mit weniger konzentrierter Lösung und weniger Tiefe möglich ist. Die Haut ist dünn und mit nur wenigen Drüsengängen für die Regeneration ausgestattet. Und für die Heilungsphase gilt das Gleiche wie für die Dermabrasion: Je tiefer, desto mehr Effekt und desto länger die Heilungsphase (Downtime) mit Abschälung und ggf. Rötung. Etwas pauschal gesagt. Wenn man sich für eine Peelingbehandlung entscheidet, braucht es eine gute zeitliche Planung, denn bei tieferen Abtragungen geht der eigentlichen Behandlung noch die besagte Vorbehandlung voraus. Die Haut ist in dieser Phase oft schuppig und gerötet. Und das will toleriert werden.

Laser Skin Resurfacing Das Wort Laser ist ein Akronym, zusammengesetzt aus den Worten „Light Amplification for the Stimulated Emission of Radiation“. Laser arbeiten mit selektiver Photothermolyse, was bedeutet, dass die ausgesandte Hitzeenergie ihres Lichtstrahls nur von einem bestimmten Gewebe aufgenommen wird. Der Grund hierfür ist die spezifische Wellenlänge des ausgesandten Lichtstrahls, der nur von den dazu passenden Chromophoren absorbiert wird. Also Geweben mit der passenden farbgebenden Atom- oder Ionengruppierung. Wir sehen das als Farbigkeit.

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Deshalb können Laser zum Beispiel kleine Blutgefäße, wie z. B. rote Äderchen um die Nase, durch Hitze zum Verschmelzen bringen, ohne dass das umgebende Gewebe mit verbrennt. Das Gleiche gilt für die Entfernung von Pigmentflecken oder bei der Haarentfernung. Wie bei allen Anwendungen gibt es auch hier das Problem, dass, wenn tiefe Schichten der Dermis (Lederhaut) mitverletzt werden, es Narben gibt. Nach Laserbehandlungen häufig sichtbar als weiße Punkte. Für die Hautverjüngung gibt es zwei mögliche Verfahren und deren Kombination: einen Laser, der, wie bei den vorbeschriebenen Verfahren, die oberen Schichten der Haut entfernt und einen, der seine Wirkung in der Dermis entfaltet. Hierbei passiert das nicht durch eine chemische Reaktion oder mechanisches Abtragen, sondern durch Hitzeentwicklung. Dabei hat sich seit der Einführung Mitte der 1990er Jahre die gleiche Erkenntnis und damit Entwicklung vollzogen wie bei allen anderen Verfahren: Geht die Wirkung sehr tief, bekommt man zwar deutlich mehr Falten weg, es besteht aber immer das Problem, dass Narben entstehen können und die Haut ihre Farbe verliert. Da sich das Wissen durchgesetzt hat, dass der Großteil des verjüngenden Effektes durch die neue Kollagenbildung in der Dermis entsteht, wurden alternativ zur Abtragung in oberen Schichten Laser eingesetzt, die ihre Wirkung in der Dermis entfalteten. Feine Linien und Falten zeigten sich damit zwar oft verbessert, aber es dauerte auch Monate, bis die – nicht immer einheitlichen – Resultate sichtbar wurden. Fraktionierte Laser sind noch eine Weiterentwicklung: Sie setzen darauf, dass sich Zonen mit einem Hitzeschaden mit unverletzten Bereichen abwechseln. Das reduziert die Zeit der Heilungsphase, die trotzdem abhängig bleibt von der Tiefe und Ausdehnung der gesetzten Verletzungen. Und damit bleiben auch die erreichbaren Erfolge mit den oben genannten Problemen verbunden: Viel bewirkt auch viel, aber gleichzeitig steigt das Risiko von Infektionen, länger anhaltenden Rötungen, Narben und Pigmentverschiebungen.

Radiofrequenz, Ultraschall oder lichtbasiert Der heilige Gral wäre hier also das Erreichen von Straffheit der Haut ohne eine wesentliche Heilungsphase oder gar eine Operation. Zumindest wollen das Geräte versuchen, die mit Radiofrequenz, Ultraschall oder lichtbasiert arbeiten. Die Erfolge dieser Geräte sind bei einigen Patient*innen beeindruckend und bei anderen unbefriedigend. Bessere

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Erfolge sind bei jüngeren Patient*innen zu erwarten – aber da ist die Ausgangslage meist eh besser… Was also bei allen genannten Prozeduren nicht und schon gar nicht sicher erwartet werden darf, ist ein Straffungseffekt, der einem Facelift gleichkommt. Nach der Behandlung – ist abhängig von der Behandlungstiefe. Bei oberflächlicher Behandlung bzw. bei Behandlungen, in denen die Hautoberfläche nicht wesentlich verletzt ist, sind keine Wundverbände nötig. Bei tiefergehenden Prozeduren können sie denen aus der Hausapotheke bei Sonnenbrand ähneln oder denen bei Verbrühungen und lösen sich ggf. selbstständig ab. Nach ca. einer Woche ist die neue Schicht Epidermis über die Wundfläche gewachsen. Das bedeutet allerdings nicht, dass die Haut schon wieder normal aussieht. Denken Sie wieder an einen Sonnenbrand oder die Schürfwunde. Auch hier ist die erste neue Haut noch ganz zart, empfindlich und rötlich-fleckig. Dann folgt die kürzere oder längere Phase des Make-ups und Sonnenschutzes. Milien sind weiße Zysten, die durch blockierte Ausführungsgänge der Drüsengänge entstehen können. Mit einem sanften Peeling, dem einfachen Öffnen oder einem Gesichtsreinigungsschwamm mit Peelingeffekt wird durch Abtragung des „Deckels“ das Problem gelöst. Bitte nicht selbsttätig innerhalb der ersten Zeit „scheuern“. Insgesamt sind diese Verfahren alle mit mehr oder weniger Zeitaufwand verbunden – allerdings auch mit guten bis sehr guten Ergebnissen, wenn die Erwartungen stimmen. Außerdem können sie Behandlungen mit Botox und Fillern wesentlich ergänzen oder sich gegenseitig für eine Weile „ablösen“.

Sie wissen jetzt, dass… …bei ablativen Verfahren je nach Hauttyp und gewähltem Verfahren eine gute Vor- und Nachbehandlung notwendig sein kann. …Sie ggf. mit Rötungen rechnen und lange Sonnenschutz auftragen müssen. …bei mehr Abtragung ein besserer Effekt zu erwarten ist, aber auch eine Zeit der Wundheilung zu überstehen ist. …Augenlider und Hals besondere Areale sind. …Sie keine Straffheit wie nach einem Facelift erwarten dürfen. …es auch von Ihrem Hauttyp abhängig ist, ob Sie hierfür geeignet sind oder besser davon Abstand nehmen.

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Literatur 1. Fitzpatrick TB (1986) Ultraviolet-induced pigmentary changes: benefits and hazards. Curr Probl Dermatol 15:25–38. https://doi.org/10.1159/000412090 2. Kromayer E (1930) The cosmetic treatment of skin complaints: with especial reference to physical therapy and scarless methods of operation. Oxford University Press (1862–1933)

10 Fadenlift

Kurz gesagt: Unter oder in die Haut geschobene Fäden sollen mit Widerhaken die Haut zusammenraffen. Die Fäden ohne Widerhaken sollen die Kollagenproduktion anregen.

Was ist ein Fadenlift? Beworben werden Fadenliftings als minimalinvasive und sofort liftende Hautstraffung, welche zusätzlich die Kollagenproduktion der Fibroblasten anregt. Was also auch bedeutet, dass keine Operation notwendig ist und es in einer Praxis durchgeführt werden kann. Die Fadenlifts werden zunehmend populär bei Patienten*innen, die sich eine Korrektur ihrer erschlaffenden Gesichtshaut wünschen und keine Operation wollen. Die einzige nicht-chirurgische Methode zum Anheben ist hier das Fadenlift. Bei den aktuellen Anwendungen werden meist Fäden aus Polydioxanon (PDO), Poly-L-Lactic Acid (PLLA) oder -Glycolide Polymer (PLGA) genutzt, die sich langsam wieder abbauen. Die so angewendeten Fäden werden in unterschiedlichen Dicken, Längen und mit oder ohne Widerhaken angeboten. Sie sollen in der tiefen Lederhaut eingebracht werden, aber manche Anwender plädieren auch für das Einbringen in der Ebene des SMAS (Näheres zum SMAS können Sie im Abschnitt über Facelifts nachlesen ). Dabei wird also kein überschüssiges Gewebe entfernt, sondern lediglich zusammengeschoben. © Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE, ein Teil von Springer Nature 2023 K. Thiels, Botox, Facelift, Filler und Co., https://doi.org/10.1007/978-3-662-66505-3_10

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Von Fäden, die sich nicht wieder abbauen, also dauerhaft bleiben, hat man Abstand genommen, da diese häufiger zu Problemen führten. Was sich unter anderem als Fremdkörperreaktion in Form einer Entzündung zeigte. Wissenschaftlich findet man zum Fadenlifting Folgendes: Der Effekt der Anhebung von ca. 3–10 mm zeigte sich in einer Untersuchung noch nach 24 Monaten [1]. Die Patient*innenzufriedenheit ist offenbar deutlich mit dem Alter verknüpft, wobei sich in einer Studie zeigte, dass 100 % der Patient*innen unter 50 Jahren zufrieden waren, aber nur 60 % Zufriedenheit bei den über 50-Jährigen vorlag. Auch Patient*innen, die zuvor bereits eine chirurgische Prozedur erlebt hatten, waren in der Regel weniger mit dem Ergebnis zufrieden, als diejenigen ohne [2]. Eine andere Studie verglich die Patient*innenzufriedenheit einer Fillerbehandlung mit der einer Fadenliftbehandlung zur Verbesserung der Nasolabialfalte. 70 % der Patient*innen in der Fillergruppe waren zufrieden, aber nur 30 % in der Fadengruppe. Allerdings hat sich hierbei auch gezeigt, dass eine Fadenbehandlung für Patient*innen mit dem Wunsch nach einem schmaleren Gesicht geeigneter war, bei dem Wunsch nach mehr Kontur und Volumen aber die Fillerbehandlung mehr Zufriedenheit brachte [3]. Mögliche Komplikationen eines Fadenliftings können ein Bluterguss, Einziehungen der Haut  sowie Heraustreten und Lageveränderungen der Fäden sein. In einer Studie an 148 Patienten fanden sich diese Komplikationen nach 3–7 Tagen behoben [3]. Trotz dieser Erkenntnisse ist die Studienlage zum Fadenlift noch eingeschränkt, gerade was die Langzeitwirksamkeit des Hebeeffektes und die Sicherheit anbelangt [4]. Versierte und anerkannte plastische Chirurgen auf dem Gebiet der Facelift-Operationen weisen auf die kurze Haltbarkeit des Hebeeffektes hin, der sich, in ihrer Untersuchung, bereits nach 6 Monaten wieder abbaute – bei einer Komplikationsrate von 34 % (55 von 160 Patient*innen). Als Komplikation fand sich bei 18 (11,2 %) Patient*innen eine oberflächliche Verlagerung der Fäden mit Widerhaken, 15 (9,4 %) hatten eine zeitweilige Rötung, 10 (6,2 %) eine Entzündung, 10 (6,2 %) Einziehungen in der Haut und 2 (1,2 %) litten zwischenzeitlich unter einer Steifheit des Gesichtes. Zusammenfassend schließen die Kollegen ihre Untersuchung mit der Ansicht ab, dass, aufgrund des kurzzeitigen Effekts der Behandlung (bei ihren Patient*innen nicht länger als ein Jahr sichtbar) und der Komplikationsrate von 34 %, sie selbst ein Fadenlifting nur für Patient*innen empfehlen würden, bei denen etwas gegen eine chirurgische Behandlung (wie z. B. ein Facelift) spricht [5].

10 Fadenlift     73

Für wen geeignet? Nach einer verbreiteten Ansicht hält der Effekt bis zu 1,5 Jahre, aber gleichzeitig sollten keine Erwartungen bei Patient*innen im Sinne eines Facelifts bestehen, denn es wird ja nur Gewebe zusammengeschoben und nicht entfernt. Dadurch ist auch die größere Zufriedenheit bei jüngeren Patient*innen verständlich, denn hier ist weniger Gewebe „zu viel“. Ist man eigentlich Kandidat*in für ein „echtes“ Facelift, weil zum Beispiel an den Wangen so viel Gewebeüberschuss existiert, dass ein Zusammenschieben der Haut nur noch mehr Falten aufwirft, dann ist ein Fadenlift entweder nicht die richtige Wahl oder man darf sich nicht auf vollständig glatte und straffe Kanten einigen. Ein weiterer Punkt, den man bedenken sollte, ist, dass, wenn man es nicht für ausgeschlossen hält, sich irgendwann doch ein Facelift machen zu lassen, das vorausgegangene Einbringen von Fäden für Narben in der Tiefe gesorgt haben kann. Und damit steigt das Risiko bei einer Operation, dass wichtige Strukturen verletzt werden können.

Sie wissen jetzt, dass… …der Effekt nicht sehr lange anhalten wird. …es im Zweifel nichts für Sie ist, wenn Sie deutlich mehr Straffheit wollen oder „brauchen“. …es auch hier Nebenwirkungen geben kann. …es immer eine Frage nach dem Preis im Verhältnis zum Effekt und der Dauer der Wirkung wert ist.Und wenn Sie nur die Nasolabialfalte korrigiert haben wollen, Sie wahrscheinlich mit einer Fillerbehandlung zufrieden sind. 

Literatur 1. Ali YH (2018) Two years’ outcome of thread lifting with absorbable barbed PDO threads: innovative score for objective and subjective assessment. J Cosmet Laser Ther 20(1):41–49. https://doi.org/10.1080/14764172.2017.1368562 2. Few JW, Vachon G, Pintas S, Smith JR (2020) Nonsurgical tissue repositioning: analysis of long-term results and patient satisfaction from 100 absorbable suture suspension cases . Aesthet Surg J Open Forum 2(1). https://doi.org/10.1093/ asjof/ojz029

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3. Sarigul Guduk S, Karaca N (2018) Safety and complications of absorbable threads made of poly-L-lactic acid and poly lactide/glycolide: experience with 148 consecutive patients. J Cosmet Dermatol 17(6):1189–1193. https://doi. org/10.1111/jocd.12519. Zugegriffen: 1. Apr. 2018 4. Gülbitti HA, Colebunders B, Pirayesh A, Bertossi D, van der Lei B (2018) Thread-lift sutures: still in the lift? A systematic review of the literature. Plast Reconstr Surg 141(3):341e–347e. https://doi.org/10.1097/ PRS.0000000000004101 5. Bertossi D, Botti G, Gualdi A, Fundarò P, Nocini R, Pirayesh A, van der Lei B (2019) Effectiveness, longevity, and complications of facelift by barbed suture insertion. Aesthet Surg J 39(3):241–247. https://doi.org/10.1093/asj/sjy042

11 Straffungsoperationen im Gesicht

Kurz gesagt: Unser Gewebe altert aus drei Gründen: Gene, Sonne und Lebensstil. Und das Altern zeigt sich durch Falten, Abbau von Fettgewebe an den „falschen“ Stellen, Schlaffheit und Hautüberschuss. Ausführlicher gesagt meint das, dass die Haut zum einen aus sich selbst heraus (intrinsisch) altert, zum anderen durch Faktoren, die aus unserer Umgebung (extrinsisch) auf sie einwirken, und durch unsere sogenannten Lifestyle-Entscheidungen. Wenn wir also nur drinnen hocken, um Sonnenschäden auf und in der Haut zu vermeiden, gibt es trotzdem noch eine Form der Alterung, die unsere Haut eher dünn, lax und mit feinen Mimikfalten erscheinen lassen würde. Durch übermäßige Sonneneinwirkung wird die Haut dafür eher lederig, trocken, mit tieferen Falten und kleinen Äderchen sowie gutoder bösartigen Hautveränderungen. Die meisten Menschen in unseren Breitengraden haben von allem etwas. Wie wir der Oberfläche der Haut und einigen Falten beikommen könnten, besprachen wir bereits. Aber entschieden zu viel Haut lässt sich mit keiner dieser Behandlungen entfernen oder wegschummeln. Daher müsste sich jetzt eigentlich das Thema des Facelifts zur Gesichtsstraffung anschließen. Da aber den meisten bei einer Straffungsoperation im Gesicht nicht als erstes ein Facelift vorschwebt, sondern eine Straffung der Augenlider, schauen wir uns diese zuerst an und kommen erst später auf das Facelift zu sprechen.

© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE, ein Teil von Springer Nature 2023 K. Thiels, Botox, Facelift, Filler und Co., https://doi.org/10.1007/978-3-662-66505-3_11

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Altern um die Augen Kurz gesagt: Die Veränderungen des Alterns um unsere Augen können die Haut, die Muskeln, das Fettgewebe einzeln oder alles zusammen betreffen (Abb. 11.1). Wir altern generell nicht alle gleich oder gleich schnell, auch nicht um die Augen. Die zarte Haut rings um die Augen wird durch unser Blinzeln, unser Reiben und unsere Gefühlsausdrücke ständig in Bewegung gehalten. Und wird dabei im Laufe der Jahre einfach lockerer. Die darunterliegenden Muskeln machen die Bewegungen alle möglich und auch alle mit. Und werden ggf. auch mit lockerer. Häufig sind die Haut und der darunter liegende ringförmige Muskel um das Auge gemeinsam betroffen. Beides zusammen beginnt irgendwann, so locker zu werden, dass davon mehr da ist, als eigentlich nötig wäre, um die Augen zuzubekommen. Wir sehen das erst als Falten und später im „Herunterhängen“ vom Oberlid und im Faltenwurf am Unterlid. Auch die Fettpolster um unsere Augen verändern sich. Bei manchen schwindet das Fett und die Augen wirken, als lägen sie in leeren Höhlenund der Übergang zur Wange wird sichtbar. Bei anderen drückt sich das Fett deutlich weiter vor und wir sehen das als umschriebene Schwellungen. Auch Schwellungen durch Lymphstau werden zunehmend sichtbar – besonders morgens. Wenn wir jung sind, haben wir keinen Hautüberschuss und die Grenzen vom Auge zur Umgebung haben glatte und damit fast unsichtbare Übergänge. Und genau das möchten die meisten von uns wiederhaben, zumindest teilweise. Und weil dabei der „Klassiker“ der Wunsch nach der Entfernung von zu viel Haut am Oberlid ist, fangen wir auch damit an. Was wir uns dabei mitansehen sollten, ist die Position der Augenbraue, aber dazu

Abb. 11.1  Ober- und Unterlidalterung

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Abb. 11.2  Veränderung der Oberlider und Augenbrauenstellung mit zunehmendem Alter

kommen wir noch – Abb. 11.2 zeigt mögliche Varianten der Veränderungen an Oberlidern und Brauenposition.

Die Oberlidblepharoplastik – der Klassiker Die Oberlidstraffung ist einer der häufigsten ästhetischen Eingriffe überhaupt. Meist wird diese Operation in örtlicher Betäubung durchgeführt und von plastischen Chirurg*innen, Augenärzt*innen, Hautärzt*innen und vielen anderen angeboten. Bei der Operation wird die überschüssige Haut am Oberlid entfernt, oft mit einem Teil des darunterliegenden Musculus orbicularis oculi, der das Auge als ein flächiger muskulärer Ring umschließt. Abb. 11.3 zeigt die Entfernung überschüssiger Oberlidhaut schematisch. Es ist noch gar nicht so lange her, dass bei diesen Operationen auch viel Fettgewebe entfernt wurde. Man dachte, dass dies jünger macht, aber die Augenhöhlen sahen danach häufig leer und hohl aus. In den letzten Jahren hat man bemerkt, dass jugendliches Aussehen mit ausreichend Fettfüllung um die Augen verbunden ist, und damit aufgehört, die Augenhöhlen „leer-

Abb. 11.3  Schematische Darstellung der Entfernung überschüssiger Haut

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zuräumen“. Zu viel Fett macht aber auch nicht jünger, sodass dieses sich vorwölbende Fett teilweise entfernt oder umverteilt wird. Und das war es auch schon, was bei einer „einfachen“ Oberlidstraffung normalerweise passiert. Für den Wundverschluss kommt ein sehr dünner Faden zum Einsatz, damit die Narbe möglichst zart wird. Als Schutz werden oft selbstklebende Pflasterstreifen über der Naht angebracht. Das muss man dann für ein paar Tage ertragen. Ein paar blaue Flecken sind nicht immer vermeidbar und so ein Bluterguss kann sich – der Schwerkraft folgend – an der Wange wiederfinden, obwohl da gar nicht operiert wurde.

Was man nach der Operation gut gebrauchen kann Eine große Sonnenbrille, denn die Augen sind licht- und windempfindlich, außerdem kann man so besser mal „vor die Tür“. Augengel und -creme (für in das Auge, keine Faltencreme) sind häufig nötig, da die Tränendrüse gereizt ist. Das führt zwar zu viel Tränenflüssigkeit, aber nicht zu einem guten, benetzenden Film im Auge. Dadurch sind die Augen noch gereizter und das Tränen kann sich verstärken. Tagsüber ist Gel angenehmer und Augencreme ist besser für die Nacht geeignet, um den Augen einen sicheren Schutz vor Austrocknung zu geben. Es kann nämlich sein, dass die Augen in den ersten Tagen nachts nicht richtig schließen, weil die Haut noch so straff ist. Und beim Schlafen merken wir nicht, wenn die Augen ein wenig offenstehen und dabei austrocken. Es braucht in den ersten Tagen Geduld und vielleicht ein gutes Hörbuch, da zu viel Lesen oder Fernsehen die Augen sehr anstrengt. Das ist es, was im Allgemeinen passiert. Aber es gibt noch ein paar Überlegungen, die es wert sind, vor einer Operation bedacht zu werden.

Lidfalte Der bewegliche Teil am Oberlid nennt sich Liddeckel und ist bei vielen Frauen deutlicher zu sehen als bei den meisten Männern. Die Augen liegen bei Männern häufig tiefer und das bewegliche Lid ist fast vollständig bedeckt. Bei vielen Männer kann es unmännlich aussehen, wenn bei einer Operation so viel Haut entfernt wird, dass das bewegliche Lid danach so deutlich zu sehen ist wie bei vielen Frauen. Bei Frauen kann es ähnlich gelagert sein und den Typ stark verändern, wenn auch in jungen Jahren eher weniger vom beweglichen Lid zu sehen war.

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Und selbstverständlich kann nach einiger Zeit – die schneller vergeht, wenn weniger weggenommen wurde – der Wunsch nach einer erneuten Hautstraffung aufkommen.

Länge der Narbe Man könnte denken, dass es ausreicht, die Narbe in die Falte des Oberlides zu legen. Dann sieht man sie nicht und das reicht doch aus… Kann man so sehen, aber hier kommen gleich zwei „Aber“: Wenn man altert, rutscht das Gewebe nicht nur über dem beweglichen Lid nach unten, sondern auch an der Seite des Auges. Da, wo die Öffnung der Augenlider eigentlich schon zu Ende ist, aber der Teil unterhalb der Augenbraue noch dazugehört. Hängt die Haut auch hier, verlängern die meisten Operateur*innen die Entfernung in diesen Bereich und damit auch die Narbe – wie in Abb. 11.4 gezeigt. Sonst sieht das eigentliche Auge rund aus und an der Seite hängt´s noch. Die längere Narbe sieht man in aller Regel auf Dauer nicht.

Oberlid-Levatorptosis Hängt einem das Oberlid wie ein Bühnenvorhang vor der Augenlinse und liegt es nicht daran, dass einfach so viel Haut von oben schlaff darüber hängt, sondern man das Lid nicht weiter aufbekommt, dann kann der Grund im Bereich des beweglichen Oberlides liegen. Also in dem Teil, der auf- und zuklappt, wenn wir blinzeln. Das würde sich dann Lidptosis (Abb. 11.5) nennen, oft schon in jungen Jahren an einem Auge sichtbar sein und nicht damit behoben werden, dass überschüssige Haut entfernt wird. Hierbei muss auch in der Tiefe des Lides etwas repariert werden.

Abb. 11.4  Mögliche Narbenlänge bei einer Oberlidstraffung

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Abb. 11.5  Levatorptosis am linken Oberlid

Fettherniation Der Augapfel ist von schönem Polsterfett umgeben, welches, von den Augenlidern aus betrachtet, hinter einer Art Bindegewebswand (Septum) liegt. Wie alles andere, kann auch diese Bindegewebswand an Festigkeit einbüßen und wir sehen dann um die Augenlider herum kleine Fettpölsterchen. Diese sind nicht zu verwechseln mit den gelblichen Flecken in der Haut (Xanthelasmen). Oben hatte ich erwähnt, dass man heute bei der Entfernung von Fett viel zurückhaltender geworden ist, aber schiebt sich von dem Polsterfett einfach zu viel nach vorne – wie in Abb. 11.6 –, können wir auf diesen Teil verzichten und ihn in der Operation entfernen.

Mögliche Erweiterungen bei einer Oberlidstraffung Operationen an den Muskeln, die zuständig für Falten zwischen den Augenbrauen sind. Die Mm. corrugatores und der M. procerus sind für die Falten zwischen unseren Augenbrauen verantwortlich. Über den Schnitt der Oberlidstraffung können auch diese Muskeln erreicht und operativ durchtrennt werden.

Abb. 11.6  Fettpölsterchen auf der Innenseite beider Oberlider

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Downtime-Augen – Ausfallzeit nach der Operation Man kann durchaus etwas verhauen aussehen. Mit Schwellungen und sichtbaren Blutergüssen, die im Zweifel sogar unter der Haut bis zum Hals „wandern“. Einfach weil sie der Schwerkraft und den tiefen Schichten unter der Haut folgen. Zwei Wochen kann man gut von einem Bluterguss haben. Muss alles nicht sein, aber es ist hilfreich – wenn man es mit Abschminken versuchen will –, eine deckende Grundlage parat zu haben. Mit dem Wechsel der Blutergussfarbe können dabei unterschiedliche Tönungen funktionieren. Und erst darüber das eigentliche Make-up auftragen. Und nein, Blutergüsse sind – gerade in der Anfangsphase – nicht so gut abzuschminken. Und selbstverständlich nicht über die noch unverheilte Naht schminken. Ansonsten sind, wie oben erwähnt, die Augen in den ersten Tagen einfach sehr schnell müde und man sollte ihnen Zeit zur Heilung und Erholung geben. Das Gröbste ist meist nach einer Woche überstanden und dann fängt es an, wacher, frischer und immer besser auszusehen.

Mögliche Komplikationen Was oft und eigentlich für alle Operationen gilt: Zu den möglichen Komplikationen gehören Entzündungen, Störungen der normalen Hautheilung, Aufgehen einer Naht und Blutergüsse. Blutergüsse hinter dem Auge, also in der Knochenhöhle, in der der Augapfel liegt, sind etwas anderes als Blutergüsse in der Haut. Hinter dem Auge verlaufen die zum Auge gehörenden Blutgefäße und Nerven und durch die Knochenwände ist dort nicht unendlich viel Platz. Solche Blutergüsse sind zwar sehr sehr selten, müssen aber behandelt werden. Also ist es ganz wichtig, dass man sich nach der Operation schont! Sich ruhig zu Hause hinlegt, den Kopf leicht erhöht, und: Keine Betten machen, keine Kisten schleppen, nicht die Kinder heben oder auf der Toilette pressen! Ich will dafür sensibilisieren, warum es so wichtig ist, nicht zu Hause herumzukramen. Vor allem nicht in den ersten 24 h nach der Operation. Und sich nicht Blutverdünner oder blutverdünnende Nahrungsergänzungsmittel (auch Arnika) reinzuziehen und nix davon zu sagen oder es zu vergessen.

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Gerade Aspirin und dessen Wirkstoff Acetylsalizylsäure sind zwar gute Schmerzmittel, aber eben auch Blutverdünner1. Wenn alles im Begriff ist, abzuheilen, sieht es häufig noch verschwollen aus. Aber spätestens in dieser Phase beginnen Patient*innen nach dem Ergebnis zu schielen. Und dann fällt einem z. B. auf, dass das eine Auge dem anderen nicht vollständig gleicht! Seitenungleichheit ist etwas sehr Normales und bei den meisten Menschen vorhanden. Hat man aber nicht vor der Operation darauf geachtet oder wurde nicht darauf hingewiesen, kann man schnell den Eindruck bekommen, dass etwas schiefgelaufen ist. Also ist es wichtig, vorher darauf zu achten! Die hübsche ehemalige Buchstabenfee des Sat 1 „Glückrades“, Maren Gilzer, die schon erwähnte Cindy Crawford und der ehemalige „heute journal“-Moderator Claus Kleber sind schöne Bespiele dafür, wie attraktiv man ohne identische Augen für viele andere sein kann.

Sie wissen jetzt, dass … … sie vor der Operation nach Seitenungleichheit schauen sollten. … sie Ruhe nach der Operation einhalten müssen. … Sie eine Sonnen- oder Schutzbrille gegen helles Licht und/oder Wind brauchen könnten. … Ihre Augen länger zum Tränen neigen können. … eine kurze Narbe nicht immer ein Gewinn ist. … leere Augenhöhlen nicht unbedingt für Jugendlichkeit stehen. … es bei einer Lidoperation auch um die Funktion der Lider gehen kann.

Stirnfalten, Augenbrauen und Oberlider Kurz gesagt: Stirnfalten können der Ausgleich für absinkende Augenbrauen und Oberlider sein. Und wenn man diese komplett „wegbotoxt“, können die Augenbrauen und Oberlider zum „Problem“ werden.

1  Anmerkung Autorin: Blutverdünner sind Mittel, die das Blut weniger gerinnbar machen. Nicht dünner wie z. B. eine Suppe, zu der man Wasser gießt.

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Augenbrauenposition Augenbrauen können vom gleichen Schicksal ereilt werden wie alle anderen Gewebe im Körper: Im Alter rutschen sie weiter nach unten … Und es gibt eine vermeintlich ideale Augenbrauenposition, die zwar vom Alter unabhängig ist, aber nicht von der aktuellen Mode und vom eigenen Typ. Wenn Augenbrauen altersbedingt heruntergerutscht sind, verstärken sie das Problem der überschüssigen Haut am Oberlid (Abb. 11.7). Eine Veränderung der Augenbrauenposition oder -form, ohne dass sie einem auf die Oberlider drücken, will gut überlegt sein. Verändert man Augenbrauenpositionen deutlich, kann das gut, aber auch überrascht, besorgt oder gar bescheuert aussehen. Und es ist auch eine andere OP als die Straffung der Oberlider. Probieren Sie es mal vor dem Spiegel aus. Ich hole jetzt mal weiter aus, denn Augenbrauen sind eine Sache für sich. Frida Kahlo und Marlene Dietrich sind wie Vertreterinnen zweier unterschiedlicher Spezies. Georg Clooney und Harald Glööckler zuweilen ebenfalls. Jedenfalls was die Augenbrauendicke, Form und Position anbelangt. Und die Mode bestimmt, was man so trägt und wie gezupft wird. Und hier ändert sich glücklicherweise eine ganze Menge. Wir Frauen dürfen jetzt echte Augenbrauen haben und nicht mehr die absurden Striche, wie sie Marlene Dietrich Mitte der 1930er präsentierte. Cara Delevingne und Co sei Dank. Und voller ist sowieso jugendlicher, denn dünner werden sie im Alter von ganz allein. Quere Stirnfalten können ein Zeichen dafür sein, dass man die Stirn hochzieht, um besser sehen zu können (Abb. 11.8). Denn beim Hochziehen der Stirn heben sich Augenbrauen und Oberlider. Wie man das testet? Mal die Stirn lockerlassen oder die Augenbrauen mit der Handkante auf die normale Höhe schieben. Ist alleine nicht immer einfach zu beurteilen – mit Behandler*innen gut machbar.

Abb. 11.7  Absinken von Augenbrauen und Oberlidhaut

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Abb. 11.8  Kompensatorische Stirnfalten bei absinkenden Augenbrauen

Die Frage, die sich dann stellen könnte: Dürfen ein paar Falten auf der Stirn sein, damit man die Augenbrauen und Oberlider hochziehen kann? Oder brauchen die Brauen Unterstützung?

Brauenlifts Ganz, mittig oder seitlich? Man muss sich erstmal klarwerden, wo genau die Brauen höher stehen sollen: im Ganzen oder nur mittig oder nur seitlich? Außerdem macht es einen Unterschied, ob man es bei einem chemischen „Brauenlift“ belässt (Botox), bei einer Oberlidstraffung zusätzlich die Braue etwas fixiert, sich bei der Operation auf die Augenbrauen beschränkt oder die gesamte Stirn liften will. Jetzt mal im Einzelnen:

Chemical Brow Lift Durch die Botox-Schwächung der Muskeln über der Nasenwurzel und zwischen den Augenbrauen – Mm. corrugatores und M. procerus – werden die Augenbrauen in der Mitte nicht so stark nach unten und zusammengezogen. Das hat den deutlichsten Effekt beim sogenannten „chemical brow lift“, denn der Stirnmuskel ist für die Anhebung zuständig. Zusätzlich kann durch Schwächung eines Teils des Ringmuskels um das Auge der Effekt verstärkt werden, denn dieser zieht die Braue dann zusätzlich etwas weniger nach unten. Bei der Behandlung von Stirnfalten mit Botox muss man abwägen, wie glatt welchen Einfluss auf die Brauenposition hat.

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Operativ Mm. corrugatores und der M. procerus Wenn man den Effekt im Bereich der Zornesfalte ganz toll findet, aber nicht immer wieder Botox haben will, kann man bei einer Oberlidstraffung zusätzlich diese Muskeln durchtrennen lassen. Das ist dann endgültig und man kann nie mehr böse gucken - mit Botox ist das dosisabhängig noch möglich. Da, wo der Muskel in der Tiefe fehlt, kann sich eine kleine Einsenkung zeigen. Brauenpexie Über den Schnitt bei einer Oberlidstraffung kann eine abgesunkene Augenbraue stabilisiert und ggf. ein wenig angehoben werden. Das wird durch eine Fixierung in der Tiefe bewerkstelligt und hält für eine gewisse Zeit. Wie alles Gewebe wird es auch hier im Laufe der Zeit wieder lockerer und die Braue sinkt irgendwann mit dem umliegenden Gewebe erneut nach unten. Direktes Brauenlift Hierbei wird oberhalb der Augenbraue ein Stück Haut entfernt und die Narbe in den Übergang von Brauenhaaren zu unbehaarter Stirnhaut gelegt. Oder alternativ in eine Stirnfalte – das allerdings wollen die wenigsten, da diese Narbe nur bei tiefen Falten nicht weiter auffällt. Schläfenlift Die seitliche Straffung und damit Verlagerung der seitlichen Augenbraue wird über einen Zugang in der Schläfenregion und über die tiefe Schläfenfaszie erreicht. Stirnlift – aus den Haaren am Oberkopf oder seitlich Die ausgedehnteste aller genannten Möglichkeiten ist das offene Stirnlift. Überschüssige Haut wird durch einen offenen langen Schnitt im Haar oder am Haaransatz entfernt, die Stirn geglättet und die Augenbrauen angehoben. Hat man eine hohe Stirn – wie zum Beispiel Fotomodel Jerry Hall –, eignet sich keine Narbe in den Haaren, denn sonst rutscht der Haaransatz beim Straffen noch weiter nach hinten. Hier würde die Narbe am Haaransatz das weitere „Nachhintenrutschen“ verhindern.

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Um diesem „Narbendilemma“ auszuweichen, gibt es auch endoskopische Stirnlifts. Der Zugang über ein Endoskop für ein Stirnlift – Schlüssellochtechnik – ist möglich, aber nicht für jeden Patienten gut geeignet. Zum Beispiel nicht für Patienten mit hoher, nach vorne gewölbter Stirn. Und auch dann nicht, wenn eigentlich viel Haut wegsollte. Damit das Ganze hält, braucht es eine Fixierung. Beim offenen Schnitt trägt zu dieser neuen Positionsfixierung das Entfernen der überschüssigen Haut bei. Bei der Schlüssellochtechnik funktioniert das einerseits über Nähte und andererseits –  wenn die Nähte dem Operateur nicht ausreichend erscheinen – über eine kleine Hakenplatte unter der Haut und ggf. noch über eine Fixierung an einer Schraube (meist nur für kurze Zeit).

Mögliche Komplikationen Die möglichen Komplikationen sind ähnlich wie bei anderen Operationen, aber in diesem Fall ist zusätzlich der Haarwuchs im Bereich der Narbe ein Thema sowie die Stellung der Augenbrauen selbst. Denn wie eingangs schon erwähnt, können Vorstellungen von Schönheit auch zwischen Operateur*in und Patient*in so unterschiedlich sein, dass man natürlich vorher entsprechend ausführlich besprechen muss, was dabei herauskommen soll. Sonst sieht man vielleicht für längere Zeit „überrascht“ aus, ohne es gewollt zu haben. Ist das alles für Sie eine Nummer zu groß, kommen Sie vermutlich mit Fillern, Botox und ggf. einem Peeling auch an Ihr Ziel.

Sie wissen jetzt, dass … … Augenbrauen das Aussehen und auch den Gesichtsausdruck beeinflussen. … Augenbrauen tief oder zu tief stehen können. … Augenbrauen und Augenbrauenformen sehr stark von Modeerscheinungen beeinflusst sind. … es Augenbrauenformen und Positionen gibt, die technisch möglich sind, aber mit denen man komisch aussieht. … Augenbrauen von unterschiedlichen Seiten betrachtet und angegangen werden können und damit unterschiedliche Bereiche der Augenbraue angehoben werden, was einen Einfluss auf die Augenbrauenform hat. … Augenbrauen auch durch Botox, Filler und Peelings in ihrer Position beeinflussbar sind.

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Unterlidalterung Der Übergang zur Wange und Behandlungsmöglichkeiten Das Altern am Unterlid verläuft sehr individuell (Abb. 11.9). Die einen bekommen kleine Fältchen, die anderen neigen zu Schwellungen, Tränensäcken, wieder andere zu tiefen Einziehungen – oder alles miteinander. Ein paar Fältchen am Unterlid sind normal. Schauen Sie sich Kinder an. Selbst bei diesen ist häufig eine kurze quere Falte unter dem Auge vorhanden. Manche haben auch schon Schwellungen unter den Augen oder eine sichtbare Einziehung. Was uns älter aussehen lässt, ist die Mischung aus all dem und was die Grenze zwischen Auge und Wange nach unten verschiebt. Das Unterlid wirkt entsprechend „länger“. Dieses Absinken ist wieder eine Mischung aus Verlust von unterstützendem Fettgewebe, Absinken der Weichteile, Verlust von Gewebefestigkeit und der Neigung zu sichtbar wechselnden Schwellungen durch Flüssigkeitseinlagerungen. Zusätzlich kann sich das Fettgewebe aus der Tiefe nach vorne „schieben“ und sich als eine Ursache des umgangssprachlichen „Tränensacks“ hervortun. Wenn die Unterlidkante mit ihrem Wimpernrand anfängt „durchzuhängen“, kommt noch ein medizinisches Problem hinzu. Den Aufbau des Unterlides, das Zusammenspiel mit der Umgebung und die daraus entstehenden Probleme schauen wir im Folgenden genauer an.

Abb. 11.9  Verschiedene Formen der Alterungserscheinungen am Unterlid

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Oberflächlicher Haut- und Muskelüberschuss Die Haut am Unterlid kann – genau wie am Oberlid – mit dem darunterliegenden ringförmigen Augenmuskel einfach zu locker und zu viel geworden sein.

Fettgewebsschwund – Fettgewebsprolaps Ein weiterer wesentlicher Baustein ist das stützende Fettgewebe der Wange. Schwindet es unter dem Auge und „rutscht“ das Gewebe zusätzlich seitlich nach unten, werden dadurch „Kanten“ sichtbar – die Verbindungen zur Tiefe –, was sich als Einziehungen im sonst lockeren oder zu Schwellungen neigenden Unterlidbereich zeigt. Wie am Oberlid kann sich aber auch das Polsterfett um den Augapfel – z. B. durch Lockerwerden der trennenden Bindegewebsschicht – sichtbarer zeigen. Je nachdem kann es sinnvoll sein, das Fettgewebe zu entfernen, das vorhandene Fett umzuverteilen und „Kanten“ abzudecken oder sogar noch etwas hinzuzutransplantieren. Die Augenprominenz und ihre Unterstützung durch die Wange spielen hierbei eine Rolle. Schaut man von der Seite auf das Gesicht, sieht man, wie das Auge im Verhältnis zur Wange steht. Bei den meisten Menschen liegt es weder besonders tief, noch steht es weit hervor. Mit schwindendem Fettgewebe der Wange nimmt diese Unterstützung ab. Ein großes Auge mit ganz wenig Unterstützung durch die Wange ist ganz anders „eingebettet“ als ein kleines, tiefliegendes Auge mit kräftigen Wangenknochen – Unterschiede sehen Sie in Abb. 11.10.

Unterlidlaxizität/Unterlidektropium und seitlicher Augenwinkel Wird das Unterlid in seiner horizontalen Länge zu lang, liegt das Unterlid oft nicht mehr richtig am Auge an und hängt „herunter“ (Abb. 11.11). Das Problem dabei ist, dass der Rand mit den Wimpern verkippt, die Tränenflüssigkeit nicht Richtung Tränenkanal fließt und zu viel vom Augapfel unbedeckt ist. Das Auge kann ständig gereizt sein, tränen, eine Rötung haben oder einfach zu viel vom Weißen zeigen. Die Unterlidkante kann dabei zusätzlich nach innen oder außen verkippt sein. Das schafft Probleme mit den Wimpern. Im Alter kann speziell der außenliegende Augenwinkel

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Abb. 11.10  Unterschiede in Augengröße und Wangenprojektion

Abb. 11.11 Unterlidektropium

seine Festigkeit einbüßen und nach unten „wandern“. Was das Unterlid zusätzlich lockerer werden lässt. Alles zusammen ist ein reales medizinisches Problem.

Operationen am Unterlid – Unterlidblepharoplastik Am Unterlid können alle genannten Veränderungen alleine vorhanden sein, einige gleichzeitig oder alle miteinander. Daher können sie einzeln angegangen werden oder gleichzeitig. Mit einer „gut gegen alles“-Behandlung oder sich ergänzenden.

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Hautentfernung – Blepharoplastik Nach der ausführlichen Vorrede können Sie sich sicher vorstellen, dass eine alleinige Hautentfernung nicht immer das Richtige ist – aber grundsätzlich möglich. Jetzt ein paar Techniken im Einzelnen:

Transkutane Blepharoplastik Transkutan bedeutet: durch die Haut. Die Narbe liegt dabei dann dicht unter dem Wimpernrand und über diesen sogenannten Zugang kann man überschüssige Haut, ggf. Muskulatur und auch Fettgewebe angehen.

Transkonjuktivale Fettentfernung Geht es lediglich darum, ein wenig vom vorgewölbten Fettgewebe bei einem insgesamt jungen Unterlid zu entfernen, kann das von der Innenseite des Unterlides aus passieren. Nennt sich dann transkonjuktival, weil man von innen durch die Konjuktiva – die Innenauskleidung der Lider – auf das Fettgewebe zusteuert. Das hat zwar den Charme, dass man von außen keine Narbe sieht, man kommt aber auch nicht an ggf. überschüssige äußere Haut heran.

Kombination aus transkonjuktivaler Fettentfernung und Hautentfernung Weil die Unterlider so feine Gewebeschichten haben, entscheiden sich einige Operateur*innen für eine Kombination aus transkonjunktivaler Fettentfernung und einer zusätzlichen „einfachen“ Hautentfernung am Wimpernrand. Für welche dieser Methoden sich ein Operateur oder eine Operateurin entscheidet, hängt vom Befund und Erfahrungen ab und bedarf immer einer persönlichen Beratung.

Kanthopexie und horizontale Lidverkürzung Der seitliche Augenwinkel ist ein Teil der sicheren Verankerung des Unterlides und wichtig dafür, dass das Unterlid nicht zu weit runterhängt. Bei lockerem Gewebe wird in aller Regel hier eine zusätzliche Naht angebracht,

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um nach einer Operation am Unterlid diese Fixierung zu sichern. Dies geschieht insbesondere, wenn das Lid altersbedingt zu lang ist und verkürzt werden muss. Für manchen Patient*innen erscheint ihr eigenes Auge nach einer Kanthopexie kleiner, was es natürlich nicht wirklich ist, aber durch die seitliche Sicherung kann der Eindruck entstehen. Warum dies dann nicht einfach weglassen? Weil es bei Augenlidern immer auch um ihre Funktion geht. Am Unterlid entstehen nach einer Operation Narben und da bekannt ist, dass diese sich deutlich auf diese Funktion auswirken können, braucht es eine gute Analyse der Umgebungsbedingungen. Daher sind die vorgestellten Arten von Eingriffen nur ein Auszug aus dem Spektrum der Möglichkeiten. Wundern Sie sich also nicht, wenn bei Ihrem eigenen Befund noch weit mehr zu besprechen ist und Bausteine wie eine Eigenfetttransplantation, eine knöcherne Fixierung oder eine seitliche Anhebung zum Thema werden.

Downtime-Augen Man kann auch hier gute zwei Wochen von einem Bluterguss haben. Hilfreich ist auch hier – wenn man es mit Abschminken versuchen will –, eine deckende Grundlage aus Camouflage. Und erst darüber das eigentliche Make-up. Blutergüsse, Schwellungen und ein anfangs tränendes, sehr schnell ermüdendes und empfindliches Auge (besonders gegen Wind, Zug und helles Licht) sind in der ersten Heilungsphase auch an den Unterlidern normal. Die Fäden werden in den meisten Fällen nach 7 bis 10 Tagen entfernt, man benutzt anfangs Augengel oder -creme und draußen eine Sonnen- oder Schutzbrille.

Vorbestehende Probleme und vorausgegangene Prozeduren In der ersten Zeit nach einer Augenoperation können die Augen sehr trocken sein. Für Patient*innen, die sich vorher einer Augenlaserbehandlung unterzogen hatten oder sowieso unter trockenen Augen leiden, trifft dies im besonderen Maße zu. Hier sollte ganz besonders auf die nachfolgende konsequente Behandlung mit Augengel und -creme zum Schutz der Hornhaut geachtet werden.

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Komplikation Neben allen allgemeinen Operationskomplikationen ist an dieser Stelle das Unterlidektropium (das Unterlid steht zu tief und es liegt zu viel vom Weißen des Auges frei) besonders zu erwähnen. Dadurch, dass Narben schrumpfen und die Schwerkraft unser Gesicht nach unten zieht, kann es zu einer Verziehung des Lids nach unten kommen. Daher ist so wichtig, dass nicht zu viel vom Überschuss entfernt wird und die Umgebung und die seitliche Verankerung in die Rechnung mit einbezogen werden. Weil sich viele der in diesem Bereich tätigen Chirurg*innen darüber bewusst sind, dass eine gute Unterstützung und Aufhängung notwendig ist, haben sich Operationsmethoden entwickelt, die sich nicht nur auf das Unterlid beschränken, sondern auch den Übergang und die Unterstützung durch die Wange einbeziehen: das Mittelgesichtslift, das Wangenlift mit oder ohne Schläfenlift, die Eigenfettverpflanzung und manche Faceliftvarianten. Der Zugangsweg für einige dieser weiteren Operationsbausteine kann derselbe sein wie für eine Unterlidstraffung und die Narben können damit am Rand des Unterlides liegen. Der Unterschied ist, dass die Wange in die Operation einbezogen wird – wie zum Beispiel bei einem Mittelgesichtslift. Die Operation wird hierbei von den Unterlidern aus nach unten fortgesetzt. Diese Anhebung muss entweder mit kräftigen Fäden gesichert werden oder alternativ von der Seite operiert werden. Und damit sind wir bei den Varianten eines Facelifts angelangt.

Sie wissen jetzt, dass … … für die Planung am Unterlid auch die Umgebung beachtet werden muss. … weniger Falten oder Schwellungen nicht immer so einfach machbar sind. … man entweder konservativ in der Behandlung bleiben muss oder größer denken, um nicht einen zu starken Zug nach unten auszulösen.

Das Facelift Ein Facelift hört sich nach einer richtig großen Sache an. Plötzliche, drastische, nicht immer schöne, aber dafür fast immer unbestätigte Veränderungen an den Gesichtern von Filmschauspielerinnen, wie z. B. Hildegard Knef, führen und führten gerne zu öffentlichen Spekulationen über die mögliche Ursache und – oft mit einer gewissen Häme – auch zu entsprechenden Berichten über das nicht immer vorteilhafte Ergebnis.

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Ließen oder lassen die Damen der Öffentlichkeit nichts „machen“, wie die konsequente Brigitte Bardot, wird allerdings nicht minder öffentlich darüber befunden. Ebenfalls häufig mit einer gewissen Häme. Vielleicht, weil uns Normalsterblichen diese Schönheiten im Laufe der Zeit doch immer ähnlicher werden. Wer sich für Star Trek erwärmen kann und „Der Aufstand“ [1] gesehen hat, wird sich an die überzeichneten und grotesken Verjüngungsprozeduren – durch kräftiges Ziehen an der Haut des Gesichtes – erinnern. In der Realität ist man heutzutage in der Regel von dieser Technik zwar abgekommen, aber es ist noch gar nicht so lange her, dass ein Facelift vor allem aus einer reinen Straffung der Haut bestand. Ab Mitte der 1970er-Jahre veränderte sich die Technik zur Gesichtsstraffung langsam. Man zog nicht mehr an der Haut, um Straffung zu erreichen, sondern an einer tieferen und festeren Bindegewebsschicht: dem Superficial Muscular Aponeurotic System – kurz: SMAS. Man hatte nämlich festgestellt, dass, wenn man nur an der Haut zog, der Straffungs-Effekt nicht besonders lange anhielt, die Haut schnell wieder absackte und die Narben dabei noch breit werden konnten. Das SMAS ist die Schicht, die auf Haut und Unterhautfettgewebe folgt (Abb. 11.12). Das SMAS ist heute bei den verschiedensten Techniken diejenige zentrale Struktur, an der und mit der vorwiegend gearbeitet wird. Ganz verallgemeinert gesprochen wird diese Bindegewebsschicht zum Teil aus ihrer Umgebung gelöst und neu positioniert bzw. zurück in die alte Position gebracht und dort vernäht. Alles ausgehend von einem Zugang vor dem Ohr. Die dabei entstehende Narbe kann kürzer oder länger ausfallen (Abb. 11.13). Im Allgemeinen meint ein Facelift die Straffung der unteren zwei Drittel des Gesichtes mit den seitlichen Wangen und dem Übergang zum Hals. Nicht wie man denken könnte, dass damit wirklich das gesamte Gesicht gemeint ist. Die Varianten dieses Grundprinzips sind zahlreich und schließen weitere Prozeduren, wie eine Unterlidstraffung, Eigenfetttransplantation, den Hals und Weiteres, ein oder planen sie ergänzend. Warum nicht eins für alle? Weil nicht alle Gesichter gleich altern und weil die einzelnen Gesichtsbereiche dies nicht gleich schnell tun. Manche*r bekommt erst kleine Falten, das stützende Fett schwindet zuerst oder die straffen Bindegewebsverankerungen in die Tiefe werden als erstes locker und das Gesicht „rutscht nach unten“. Bei einigen sieht das gut aus, weil das Gesicht mehr Kontur bekommt, und bei anderen hingegen nur müde und abgespannt. Daraus entwickelten sich die folgenden Varianten, und es werden sicher noch einige hinzukommen.

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Abb. 11.12  a und b Schicht des SMAS der linken Wange und Faltenglättung durch seitlichen Zug am SMAS

Abb. 11.13  Möglicher Narbenverlauf bei einem Facelift

Das klassische Facelift Bei einem klassischen Facelift läuft die Narbe von der Schläfenregion um das Ohr herum und endet im oder am Haaransatz hinter dem Ohr. Hierbei werden die Wangenregion, die Unterkieferlinie und der seitliche Hals gestrafft. Um das zu erreichen, wird die Haut mit ihrem Unterhautfettgewebe von dem darunterliegenden SMAS ein Stück weit getrennt und das SMAS wird ebenfalls ein Stück weit von seiner Unterlage gelöst. Dadurch entstehen zwei getrennt voneinander bewegliche Gewebeschichten. Das ist für die neue Positionierung zuweilen notwendig. Am Hals wird ähnlich vorgegangen. Diese Schichten lassen sich straffen, glätten und der Überschuss wird entfernt. Die Spannung dieser Straffung liegt hierbei auf der Schicht des SMAS. Damit das Ganze hält, werden unterschiedliche Fäden für die verschiedenen Ebenen und Spannungen verwendet.

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Es gibt mehr als eine Variante dieses „Klassikers“ und sie werden ihn auch in den folgenden Techniken – mehr oder weniger stark – modifiziert wiedererkennen.

Das MACS-Lift Eine davon ist das MACS-Lift (Minimal Access Cranial Suspension Lift). Hierbei wird das SMAS mit zwei oder drei „Tabaksbeutel“-Nähten (eine Art Schlaufe wie in Abb. 11.14) gestrafft und es wird kein Gewebe vom SMAS entfernt. Lediglich von der Haut wird – nach Neupositionierung über dem gestrafften SMAS – bei Überschuss vor dem Ohr etwas entfernt. Da viel weniger Gewebe getrennt oder entfernt wird, soll diese Technik eine kürzere Operationszeit und eine kürzere Heilungsphase mit sich bringen. Es eignet sich allerdings mehr für jüngere Patient*innen, deren Alterungserscheinungen noch nicht so deutlich ausgeprägt sind, oder für Patient*innen, die weniger Veränderung erwarten. Die kleinere Variante nutzt zwei Fadenschlaufen an der Wange, bei der „extended version“ wird eine dritte Tabaksbeutel-Naht für die Anhebung des Wangenfettpolsters im Mittelgesicht gesetzt.

Das Short-Scar-Facelift (kurze Narbe) Bei einem Short-Scar-Facelift fällt die Länge der Narbe hinter dem Ohr kürzer aus bzw. wird gar nicht bis hinter das Ohr weitergeführt. Die notwendige Länge der Narbe hängt unter anderem davon ab, wieviel Gewebe gestrafft werden muss bzw. soll. Die Kinnlinie und der Hals spielen hierbei eine entscheidende Rolle.

Abb 11.14 MACS-Lift

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Denn: Es kann einfach merkwürdig aussehen, wenn zu viel Haut in die falsche Richtung läuft und sich dann nicht über eine vernünftige Fläche verteilen werden kann – wie in Abb. 11.15 schematisch dargestellt. Und für eine gelungene Verteilung braucht es häufig einfach eine längere Narbe.

High SMAS Bei der Variante des „high SMAS“ wird bei der Operation sozusagen ein Schlenker nach oben Richtung Schläfe gemacht und damit auch für das Unterlid eine Straffung erreicht. Ganz besonders bei dieser Variante kann eine zusätzliche Entfernung von Haut am Unterlid „notwendig“ sein. Und damit haben wir den Bogen zur Anhebung des Unterlid-Wangen-Übergangs genommen, von dem bereits bei der Unterlidstraffung die Rede war. Neben den genannten werden viele weitere Varianten für die Straffung und das Vernähen des SMAS favorisiert und sind für die individuellen altersbedingten Veränderungen und Patient*innenwünsche variierbar. Aber ich denke, dass Ihnen jetzt das sich wiederholende Grundprinzip klar ist.

Ergänzung durch Eigenfett Dass Straffheit allein nicht unbedingt jung aussehen lässt, wurde in den vergangenen Jahrzehnten erkannt und auch, dass ein ganz wesentlicher Teil des Alterns der Verlust von Fettgewebe – zumindest im Gesicht – ist. Weichere Übergänge, Glättung von Falten, Herausarbeiten von Konturen und der „Glow-Effekt“ lassen sich durch ein sanftes Unterfüttern mit eigenem Fett viel besser erreichen und es sieht natürlicher aus.

Abb. 11.15  Unnatürlicher Hautfaltenverlauf vor dem Ohr und am Hals

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Downtime Um es klar zu sagen: Man sieht anfangs einfach nicht gut aus. Eher so, als hätte man einen Kampf verloren. Oft mit deutlicher Schwellung und sichtbaren Blutergüssen. Hilfreich ist eine deckende Grundlage aus weißlicher Camouflage. Und erst darüber das eigentliche Make-up. Und man sollte mindestens drei Wochen nach der Operation für die erste ausreichende Besserung einplanen. Vor wem, wie lange und ob man überhaupt Verstecken spielen will, hängt natürlich von jedem selbst ab.

Haltbarkeit Die Frage nach der Haltbarkeit eines Facelifts lässt sich am besten mit einer Wahrscheinlichkeit beantworten und die liegt für die meisten bei ungefähr zehn Jahren. Aber es kann bei Einzelnen auch viel länger oder gar kürzer sein.

Komplikationen Das Gute ist, dass das Gesicht insgesamt sehr gut heilt.  Zu den seltenen Komplikationen gehören auch hier große Blutergüsse und Entzündungen, die behandelt werden müssen; ebenso Fisteln der Speicheldrüse, absterbende Hautanteile, genauso wie Nervenverletzungen mit Funktionsund Gefühlsstörungen sowie Haarverlust. Diese Komplikationen sind alle möglich, aber unterschiedlich wahrscheinlich und auch unterschiedlich leicht oder schwerwiegend. Komplikationen wie z.  B. Nervenverletzungen  wünscht sich kein*e Patient*in und natürlich auch kein*e Operateur*in, aber die Wahrscheinlichkeit, dass sie auftreten können, steigt, wenn Narben und Verwachsungen – zum Beispiel nach Vorbehandlungen – im Gewebe vorhanden sind. Das Absterben von Hautanteilen ist für Patient*in und Behandler*in ebenfalls etwas Belastendes. Das Gute ist, dass im Gesicht fast alles heilt, allerdings ist die Phase der Heilung für alle Beteiligten nicht leicht auszuhalten. Auch nicht die Phase, in der die Haut zwar wieder geschlossen ist, aber die Narben davon deutlich sichtbar, und man abwarten muss, ob sie sich auf Dauer unauffällig zeigen oder man durch eine Narbenkorrektur etwas verbessern kann. Und das braucht wirklich Zeit und ist in aller Regel nicht mit ein paar Wochen oder Monaten zu haben!

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Und aus diesem Grund operieren manche Chirurg*innen auch keine Raucher, denn die Chance auf eine Wundheilungsstörung ist nun mal deutlich größer.

Sie wissen jetzt, dass… …ein Facelift nicht das ganze Gesicht meint. …es viele Varianten eines Facelifts gibt. …man ggf. noch an die angrenzenden Regionen denken muss. …es vielfach auch den Ersatz für das fehlende Fettgewebe einschließt.

Der Hals Dem Hals geht es wie dem Gesicht. In der Jugend geht es um die Kontur, im Alter zusätzlich um die Straffheit der Haut. Der Hals altert nicht bei allen gleich und nicht bei allen gleich schnell (Abb. 11.16). Er kann dicker oder dünner werden, oben, mittig oder unten erschlaffen und mit mehr oder weniger queren Falten ausgestattet sein. Wir gucken uns kurz den Aufbau des Halses an (Abb. 11.17), damit sich die verschiedenen Op-Verfahren besser erklären und was bei einer sehr dünnen Fettschicht aus tieferen Schichten sichtbar werden kann. Von außen betrachtet, sehen wir zunächst die Haut mit Unterhautfettgewebe. Darauf folgt eine dünne Muskelschicht, das sogenannte Platysma (Abb. 11.17). Wollen Sie diesen Muskel sehen, beißen Sie die Zähne aufeinander, ziehen die Mundwinkel herunter und spannen dabei den Hals an. Dann ist dieser Muskel fast immer zu sehen (Abb. 11.18). Auch Fett aus tieferen Schichten kann auf sich aufmerksam machen. Zum Beispiel das zwischen oder unter den Muskelanteilen des Platysmas. Eine eher amerikanische „Spitzfindigkeit“ besteht in dem Gedanken an

Abb. 11.16  Einige Varianten von Kinnlinie und Halsformen

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eine eventuell seitlich unter dem Kiefer sichtbare Speicheldrüse – eine Art kugelige Wölbung. Und all diese Strukturen können im Laufe der Jahre sichtbarer werden, einschließlich des Kehlkopfes. Besonders bei einem im Alter schlanker werdenden Hals. Oder sie werden durch lockerere Haut mit mehr Fettgewebe verdeckt. Je nachdem.

Fettabsaugung Eine alleinige Fettabsaugung am Hals macht nur Sinn, wenn es zu viel vom Unterhautfettgewebe gibt und gleichzeitig die Haut elastisch genug ist. Sonst hängt es nachher leer und schlaff herunter, wenn das polsternde und aufspannende Fett weg ist. Wie eben an allen anderen Körperstellen gleichermaßen. Außerdem sollte auch hier nicht zu viel weggenommen werden, denn dann kann der Aufbau des Halses in seiner Tiefe sichtbar werden und die schöne glatte Oberfläche ist passé. Somit ist eine größere alleinige Fettabsaugung eher was für jüngere Leute.

Abb. 11.17  Obere Halsschichten von außen nach innen

Abb. 11.18  Platysma bei Anspannung

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Halsstraffung Eine Halsstraffung alleine oder in Kombination mit einem Facelift wird meist von zwei Stellen aus angegangen. Wie beim Facelift liegt der eine Zugang um das Ohr herum, von wo aus gut der seitliche Hals erreicht wird, und der zweite Zugangsweg wird unter das Kinn gelegt (submentale Hautstraffung). Von hier aus kann auch die Mitte erreicht werden – zum Beispiel bei zu viel Fettgewebe zwischen und unter dem Platysma. Außerdem kann das Platysma selbst gestrafft, vernäht und auch eingekerbt werden (Abb. 11.19), um eine glattere Bedeckung der Tiefe zu erreichen.

Die Nachbehandlung Gerade  wenn sich viel Haut straffen muss, kommt zuweilen ein Verbandstape oder einer Halsbandage, die Kompressionswäsche ähnlich ist, zum Einsatz. Bei den möglichen Komplikationen sind wie immer Blutergüsse und Entzündungen zu nennen. Ob man auch die Entfernung von zu viel Fettgewebe, ungünstige Zugrichtungen bei der Straffung oder doch noch sichtbare tiefere Strukturen wie Muskelstränge oder vorstehende Drüsenanteile zu echten Komplikationen rechnen sollte oder wieder bei den realistischen Erwartungen angekommen ist, sei hier dahingestellt.

Botox und Filler Solo angewendet oder als zusätzliche Prozedur kann der schon erwähnte Einsatz von Botulinumtoxin gegen sichtbare Muskelaktivität sein. Am Hals damit gegen die Muskelaktivität des Platysmas mit den daraus resultierenden sogenannten Platysmabändern (Abb. 11.20). Füllmaterialien (wie Filler und Eigenfett) können ebenfalls solo oder ergänzend gegen quere Halslinien und zu wenig Fettgewebe wirken. Mit der Haltbarkeit verhält es sich wie im Fall der Gesichtsbehandlungen: Nichts hält ewig und ist außerdem eine Frage der Gene und des Lebensstils. Alleine schon unsere natürliche Bewegung beim Vorbeugen des Kopfes lässt die Haut am Hals immer wieder mal Falten werfen…

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Abb. 11.19  Platysmanaht mittig

Sie wissen jetzt, dass… …auch eine Halsstraffung kleiner und größer ausfallen kann. …es auch für die Halsstraffung ergänzende Prozeduren gibt.

Heilung und Nahtmaterial im Gesicht – und auch anderswo Das Gesicht ist ausgezeichnet durchblutet, was für die Heilung von großem Vorteil ist, vor allem im Vergleich zu anderen Regionen des Körpers, deren Durchblutung im Alter deutlicher nachlässt. Fäden für die Haut werden entsprechend den Anforderungen ausgesucht: Was müssen sie an Spannung halten und wie dick ist die Haut im zu nähenden Bereich. Am Oberlid können die Fäden daher meist sehr dünn gewählt werden, da hier kaum große Spannungen zu halten sind und die Haut zart ist. Das hat den Vorteil, dass bei zarter Haut und dünnen Fäden die Narben in der Regel zart bleiben. Fäden, die man wieder entfernen muss, haben den Vorteil, dass sie nicht vom Körper abgebaut werden müssen. Der Abbauprozess wird von kleinen

Abb. 11.20  Platysmabänder bei Anspannung

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Zellen bewerkstelligt und läuft über eine sogenannte Fremdkörperreaktion. Dafür zuständige Zellen bauen das fremde Material über einen längeren Zeitraum ab. Das kann zu kleinen Knötchen führen. Der Nachteil ist, dass man sie entfernen muss. So gibt es gute Argumente für das eine oder das andere. In der Tiefe, vor allem in der Schicht, die die meiste Spannung der Straffung aushalten muss, werden dickere Fäden ausgesucht, die sich entweder nur ganz langsam auflösen oder gar nicht. Der sehr langsame Abbau hat den Vorteil, dass der Faden irgendwann wieder weg ist, aber der Körper genug Zeit hatte, an dieser Stelle eine stabile Narbe zu bilden. Nicht abbaubare Fäden bleiben bestehen und halten das Zusammengenähte dauerhaft. Hat somit alles sein Für und Wider.

Also was nun? Es kann sein, dass man am besten damit fährt, Alterserscheinungen durch Filler, Botox oder Eigenfett zu kaschieren. Es kann sein, dass man mit einem relativ kleinen operativen Eingriff plus Filler, Eigenfett, Laser, Ultraschall oder Peeling am besten bedient ist. Oder man muss groß denken, obwohl man vielleicht „nur“ eine Glättung des Unterlides wollte. Und manchmal müssen Wirkungen von Vorbehandlungen erst einmal abklingen, bevor man zum nächsten Schritt übergehen kann. Das kann bedeuten, dass man erst abwarten muss, bis die Wirkung von Botox an der Stirn oder um die Augen weg ist, bevor man eine Lidoperation machen lässt. Das kann aber auch bedeuten, dass man bei einer Überkorrektur durch ein Facelift nicht gleich das nächste anschließen sollte, sondern abwarten muss, bis sich das Gewebe erholt und wieder lockerer wird.

Literatur 1. Frakres J (1998) Star Trek – Insurretion. Paramount Pictures, USA

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Aufbau der Brust Die Brust hat die Form einer Halbkugel oder einer Art Eiswaffeltüte. Man kann sich den Aufbau der Brust – bei Frauen und Männern – auch wie den eines Törtchens (Abb. 12.1) mit einem Kern vorstellen. Sie werden im Folgenden Sehen, wie verschieden sich die Brust entwickeln kann und daraus leiten sich ebenso viele Operationsmethoden und Varianten ab - die vorgestellten sind nur einige davon. Ganz viele Wege führen nach Rom und Rom ist eine Stadt mit tausend Gesichtern.  Ganz unten befindet sich die Brustwand mit den Rippen (die Platte, auf der das Törtchen steht). Dann folgen die Brustmuskulatur (der Kuchenboden) und die Brustdrüse (die Tortenfüllung). Das Ganze wird überzogen mit einer schönen Schicht Unterhautfettgewebe (die Buttercreme) und als Abschluss folgt die Haut (der Tortenüberzug). Der Brustwarzenhof und die Brustwarze sind sozusagen die Cremerosette mit Kirsche obendrauf (Abb. 12.2). Das Aussehen und die Form der Brust werden von allen diesen Brustanteilen bestimmt. Die Haut kann sehr dünn und locker sein oder eben das genaue Gegenteil: dick und fest. Die darunterliegende Fettschicht kann sehr dünn bis sehr dick sein und muss auch nicht in allen Brustbereichen gleich dick sein. Der Brustdrüsenkörper ist der festeste Anteil und bestimmt einen wesentlichen Teil der Brustform.

© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE, ein Teil von Springer Nature 2023 K. Thiels, Botox, Facelift, Filler und Co., https://doi.org/10.1007/978-3-662-66505-3_12

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Abb. 12.1  Gefülltes Törtchen mit Guss und Kirsche

Abb. 12.2  Törtchen mit Füllung

Abb. 12.3 Männerbrustformen

Entwicklung Kurz gesagt: Die wenigsten Brüste sind exakt seitengleich, es gibt unzählige Größen und Formen, bei Männern und Frauen. Die Brustdrüse ist eine Zusammensetzung aus vielen ganz kleinen milchproduzierenden Drüsenzellen, die ihre Milch in Drüsengänge abgeben, in denen diese zur Brustwarze transportiert wird. Bei der embryonalen Entwicklung zeigt sich um die sechste Woche herum die Entwicklung der Brustdrüsen – denn eigentlich haben auch wir, wie die meisten Säugetiere, zunächst eine Milchleiste. Hormone sind verantwortlich für das Wachstum und die weitere Entwicklung in der Pubertät. Die Drüsenzellen befinden sich in Wartestellung, bis die Hormone den Schalter umlegen und die Milchproduktion anläuft – wenn gebraucht. In der Menopause sinken die weiblichen Hormon-

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mengen ab und das Brustdrüsengewebe (und zum Teil auch das Fettgewebe der Brust) kann darunter schwinden und die Brust wird flacher. Aus all diesen Einflüssen entsteht eine Unmenge verschiedenster Brustformen, -varianten und -größen (Abb. 12.3  und 12.4). Sowohl aus persönlicher Wahrnehmung als auch durch Untersuchung [1] belegt, hat ein mehrheitlicher Teil der Frauen – und auch der Männer – keine seitengleichen Brüste. Und auch nach einer Operation ist eine absolute Seitengleichheit nicht sicher zu erwarten. Kleine, unauffällige Unterschiede bis hin zu deutlicher von der Norm abweichende Brustformen mit sehr kleinen Brüsten, „fehlenden“ Brustquadranten, sehr unterschiedlich großen Seiten und sehr großen Brüsten sind durchaus häufig (Abb. 12.5).

Abb. 12.4  Mögliche Frauenbrustformen

Abb. 12.5  Beispiele seitenungleicher Brustentwicklungen

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Abb. 12.6  Zusammenspiel von seltenen Brustkorbveränderungen und Brustform

Auch die Form des Brustkorbes beeinflusst die Brustform und die Verschiedenheit der beiden Seiten (Abb. 12.6).

Durchblutung, Gefühl und Lymphdrainage Grundsätzlich bekommt die Brust ihre Durchblutung, ihren Lymphabfluss und ihr Gefühl aus und in alle Richtungen. Zum ausreichenden Erhalt haben sich in Kombination mit der Brustformung verschiedenste Operationstechniken entwickelt .

Brustvergrößerung Bei dem Wunsch nach einer Brustvergrößerung entsprechen die vorhandene Brustgröße und vielleicht auch die Brustform nicht den eigenen Vorstellungen. Erreichen lässt sich eine Vergrößerung und Formveränderung durch die Verpflanzung von eigenem Gewebe oder durch Brustimplantate.

Körbchengröße C – oder eine gute Hand voll Die Wunschgröße eines C-Körbchens wird häufig genannt. Ist allerdings aus meiner Sicht etwas unscharf. Selbstverständlich können sich Operateur*innen und Patient*innen sozusagen ohne Worte verstehen. Allerdings kann man sich hierbei auch gründlich missverstehen. Ich bin immer wieder Kollegen begegnet, die die Wunschgröße der Patientin bei einer Operation mit dem Gardemaß von „einer guten Hand voll“ beschrieben haben. Aber „eine gute Hand voll“ oder „eben ein gutes C-Körbchen“ birgt das Problem von Missverständnissen. Eine gute Hand voll mit

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Handschuhgröße 5½ ist eben nicht dasselbe wie mit einer Handschuhgröße 9 (um hier mal Extreme zu bemühen). Kaum einer meiner bisherigen männlichen Kollegen kannte sich auf nähere Nachfrage mit BH-Größen aus. Gar nicht schlimm. Aber eine 70 C ist eben auch nicht vergleichbar mit einer 100 C – gemessen an der reinen Brustgröße. So erscheint es mir wichtig, dass man gemeinsam herausfindet, was eine „gute Hand voll“ und „ein volles C“ für Patientin und Operateur bedeuten, und auch, ob beide das gleiche Bild vor Augen haben, wenn sie von einem „natürlichen“ Aussehen sprechen. Zudem können nahezu identische Brustgrößen an verschiedenen Körperformen ganz verschieden aussehen, gell (Abb. 12.7).

Brustimplantate Die in Europa zurzeit gebräuchlichen Brustimplantate habe eine Außenhülle aus Silikon und eine Füllung aus kohäsivem (zusammenhaltendem) Silikongel. Durch diese Gelstruktur soll ein Auslaufen verhindert werden, falls die Hülle einen Schaden bekommt. Das Gel stellt man sich am besten wie einen sehr festen Wackelpudding vor. In den kann man schneiden, ohne dass er zerfließt.

Abb. 12.7  Zusammenspiel von Körperstatur und Brustgröße

Auf dem Weg zu den aktuell gängigen Implantaten wurde zur Brustvergrößerung alles Mögliche eingesetzt. Öl, Fett, Wolle, Wachs, Knorpel

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und undenkbare weitere Stoffe. Und auch wenn diese Versuche uns heute mindestens verwundern, ist der letzte Skandal noch gar nicht so lange her. Die Firma Poly Implant Prothèse (PIP) nutzte zur Kostensenkung günstiges, nicht für Brustimplantate zugelassenes Silikongel, was durch Komplikationen auffiel und 2011 zur Schließung des Unternehmens führte. Die Implantate durchlaufen seit ihrer Markteinführung 1962 einen konstanten Wandel. Durch vermutete Gesundheitsschäden kam es zu Klagen gegen die Herstellerfirma. Daraufhin wurde in Amerika die Silikonfüllung der Implantate verboten. Erst nach Studien, die dies widerlegten, wurde auch in Amerika 2006 die Silikonfüllung wieder zugelassen. Aber warum blieb es nicht bei der gut verträglichen Kochsalzfüllung, die immerhin die Zeit bis zur Verbotsaufhebung überbrückte? Weil die kochsalzgefüllten Implantate sich weniger natürlich anfühlen, Gluckergeräusche von sich gaben, schneller kaputtgingen und silikongefüllte sich eher wie natürliches Brustgewebe verhalten. Die Oberfläche der Silikonhülle machte ebenfalls einen Wandel durch. Von glatt zu rau zu beschichtet und vielleicht geht es ja sogar gerade wieder zurück.

Wahl des passenden Implantates Es gibt runde und tropfenförmige (anatomische) Implantate (Abb. 12.8) in unterschiedlicher Höhe, Breite und Vorwölbung. Runde machen eher ein mittig gewölbtes Dekolleté auch ohne BH, anatomische eher eine natürliche Brustform. Zusätzlich ist entscheidend, was man für einen Körperbau mitbringt und welche Wünsche. Wenn es halbwegs passen soll, gibt der eigene Körper den Spielraum für die Möglichkeiten vor. Hat man zum Beispiel einen breiten Oberkörper, wirken Implantate mit einer schmalen Breite verloren. Bei

Abb. 12.8  Seitliche Darstellung eines runden und eines tropfenförmigen Brustimplantates

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einem schmalen Oberkörper hingegen würden zu breite Implantate an der Seite überstehen und die Arme daran „hängen bleiben“ (Abb. 12.9). Das Gleiche gilt für die Höhe und Vorwölbung, weil die Kanten und Wellen des Implantates durch die Haut nicht zu sehen sein sollen. Jedenfalls wollen das die meisten. Implantate werden nicht prall gefüllt, denn es braucht für das natürliche Gefühl und für die Sicherheit noch ein bisschen Platz in der Hülle. Damit man diese Kanten und Wellen nicht sieht, braucht es eine ausreichende Bedeckung über dem Implantat. Und je mehr Gewebe (Haut, Fett und ggf. Muskel) über dem Implantat liegt, desto besser ist es bedeckt. Die Position und Form der Brustdrüse, der Brustwarze und der Brustwand haben ebenfalls Einfluss auf das Ergebnis.

Über welchen Zugang wird es eingesetzt Der Zugang ist der Ort, an dem man später die Narbe sieht und über den bei einer Operation das Implantat eingesetzt wird (Abb. 12.10).

Abb. 12.9  Breiter und schmaler Oberkörper

Abb. 12.10  Häufige Zugangswege/spätere Narbenposition bei Brustimplantaten

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Es ist vom Implantat abhängig, von der Philosophie bezüglich weiterer Einflussfaktoren und auch ein wenig Geschmackssache, ob dafür die Unterbrustfalte, der Brustwarzenrand oder die Achsel bevorzugt wird. Richtig große Implantate bekommt man zum Beispiel nicht gut durch einen kleinen Schnitt am Rand der Brustwarze. In der Unterbrustfalte ist man bei der Narbenlänge deutlich flexibler. Außerdem scheiden sich die Geister unter anderem darüber, welcher Zugang die schönste oder besser „unsichtbarste“ Narbe hinterlässt, in Punkto Sicherheit am weitesten vorne liegt und bei welchem Zugangsweg die geringsten Raten an Kapselfibrosen auftreten. Was die Komplikation einer Kapselfibrose ist, dazu später mehr.

Das Implantatlager Nicht nur die Implantate selbst haben eine Entwicklung durchlaufen, sondern auch die Ansichten darüber, in welcher Gewebeschicht das Implantat liegen sollte. Unter der Brustdrüse (subglandulär), unter dem Brustmuskel (subpectoral) oder beides (Abb. 12.11)? Und wenn beides, mit oder ohne zusätzliche Verstärkung? Und warum stellt sich diese Frage überhaupt? Weil für diese Entscheidung die Brust selbst, der Lebensstil und die Wünsche eine Rolle spielen. Fragen nach der Dicke des Gewebes, das das Implantat bedecken kann, sind wichtig. Auch danach, wie viel und welchen Sport jemand macht. Soll die Brust nicht nur größer werden, sondern auch noch ein wenig angehoben, weil sie ein bisschen hängt?

Abb. 12.11  Verschiedene Implantatlager in der weiblichen Brust

12  Die Brust     111

Für nahezu alles gibt es gute Argumente und im gleichen Atemzug etwas, was dagegenspricht.

Unter der Brustdrüse (subglandulär) Die Lage unter der Brustdrüse (Abb. 12.12) ist die älteste Methode und wird von einigen favorisiert, weil die Operation nicht bis unter den Muskel ausgedehnt wird. Wenn die Brust ein wenig hängt und das ausgeglichen werden soll, sprechen sich einige Kolleg*innen dafür aus, dass es an dieser Stelle besser funktioniert. Treibt jemand viel Sport, der auch die Brustmuskulatur einschließt, dann spricht das auch eher für eine Implantatlage unter der Drüse, weil die Muskulatur damit nicht verändert wird und sich auch nicht sichtbar über dem Implantat anspannt und damit die Form des Implantates verändert. Bei sehr schlanken Sportler*innen – fast ohne Unterhautfettgewebe – wiegt das Argument für mehr Bedeckung über dem Implantat die anderen vielleicht auf und schon sind wir bei der Lage unter dem Muskel. Unter dem Brustmuskel (subpectoral) Die Bedeckung des Implantates wird besser, wenn es unter dem großen Brustmuskel platziert wird (Abb. 12.13). Man darf sich hierbei allerdings keinen Muskel vorstellen, der einem 300 g dicken Steak entspricht. Was der große Brustmuskel ermöglicht, ist ein bisschen mehr Bedeckung. Damit zeichnet sich das Implantat weniger deutlich ab und die Übergänge zur Umgebung sind weicher. Auch zeigen Studiendaten, dass die Komplikation

Abb. 12.12  Implantatlager unter der Brustdrüse (subglandulär)

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Abb. 12.13  Implantatlage unter dem Muskel (subpectoral)

einer Kapselfibrose unter dem Muskel weniger häufig auftritt. Da man nicht alle Brustimplantatgrößen vollständig unter den Muskel und seine Faszie bekommt, gibt es die Möglichkeit einer Lage sowohl unter dem Muskel als auch unter der Drüse und dem Fettgewebe.

Biplanar oder Dual-Plane Übersetzt bedeutet das, dass der Brustmuskel von seinen unteren und teilweise mittigen Ansätzen gelöst wird und dann nur den oberen Teil des Implantates bedeckt (Abb. 12.14). Der untere Teil wird von Brustdrüse und Fettgewebe bedeckt. Das kann für die Implantatgröße notwendig sein oder zur Abhebung geplant. Mit Verstärkung Da der Kompromiss einer nur teilweisen Lage unter dem Muskel weniger Gewebebedeckung bedeutet, kann es in einigen Fällen sinnvoll sein, eine verstärkende Matrix (z. B. azelluläre dermale Gewebeschicht oder Netzstruktur) einzubringen (Abb. 12.15). Ist auch nicht riesig dick, verstärkt aber das Implantatlager, wenn sehr wenig bedeckendes Gewebe vorhanden ist.

Abb. 12.14  Implantat liegt zum Teil unter dem Muskel und zum anderen unter der Drüse (Dual-Plane)

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Abb. 12.15  Implantat zum Teil von Muskel bedeckt und zum anderen von einer verstärkenden Matrix

Der Stein in der Socke In einem Vortrag zeichnete ein anerkannter amerikanischer plastischer Chirurg das eindrückliche Bild von einem Stein in der Tennissocke, um das Problem überschwerer Implantate zu beschreiben. Wenn das Gewebe weich und sehr dehnbar ist, tut ein großes und schweres Implantat das seinige und die Situation wird nicht besser (Abb. 12.16). Schon gar nicht auf längere Zeit. Was könnte man in solch einer Situation tun? Eine Bruststraffung mit einem kleineren Implantat oder einer Eigenfettverpflanzung verbinden.

Stillen mit Brustimplantaten Grundsätzlich kein Problem, aber wenn Sie sowieso eine kleine Brust mit wenig Drüsengewebe haben und ein Zugang über den Brustwarzenrand gewählt wird, sprechen Sie über Ihren Wunsch zu stillen vor der Operation, denn bei der Operation kann im unteren Teil der Brustdrüse Gewebe für den Zugang durchtrennt werden. Was möglicherweise die Menge an Brustdrüsengewebe vermindert, das mit den Ausführungsgängen zur Brustwarze verbunden ist.

Abb. 12.16  Abgesunkene Brust mit Implantaten

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Nachbehandlung Fast immer braucht es einen BH, mit oder ohne passenden Gurt (Abb. 12.17). Entscheidend ist, womit der*die Behandler*in die besten Erfahrungen gemacht hat und für wie lange der BH getragen werden soll. Selbstverständlich möchte man immer, dass es schnell geht und man zum Alltag übergehen kann, aber wundern Sie sich nicht über eine Empfehlung von 6–8 Wochen - Tag und Nacht – damit die Heilung um das Implantat in der Tiefe richtig verläuft. Die Heilung an der Haut braucht im Bereich der Brust meist zwei bis drei Wochen.

Komplikationen Wie bei jeder Operation sind die allgemeinen Komplikationen zu nennen. Für Implantate sind es im Speziellen aber das Verrutschen oder Drehen. Und das passiert eher in der Anfangsphase der Heilung. Das Implantatlager muss um das Implantat herum erst heilen. Daher auch der SpezialBH - häufig mit einem zusätzlichen Gurt. Der Gurt soll verhindern, dass Implantate durch die Bewegungen der Brustmuskeln zu weit nach oben geschoben werden (Abb. 12.18). In aller Regel verschwinden Gefühlsstörungen, sollten sie überhaupt auftreten, nach einigen Wochen wieder. Sind die Implantate sehr groß und das vorhandene Gewebe dünn, kann es insgesamt eher zu Problemen kommen. Zu den Komplikationen, die sich meist erst nach Jahren einstellen, kann theoretisch ein Defekt der Implantathülle gehören. Die Herstellerfirmen geben heute oft eine lebenslange Garantie für ihre Implantate. Also könnte man sie doch eigentlich bis ans Lebensende tragen. Was hindert daran? Einerseits kann durch Veränderungen der Körperstatur, Stillen oder

Abb. 12.17  Postoperations-BH mit Brustgurt

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Abb. 12.18  Hochsitzende Brustimplantate

einfaches Heruntersinken der Brust das Implantat nicht mehr an einer optimalen Stelle sitzen oder die Brust einem so nicht mehr gefallen. Ein weiteres Problem, was meist zu Schmerzen und einer Seitenungleichheit führt, ist die Kapselfibrose.

Die Kapselfibrose … ein erwartbares Problem? Unser Körper sagt sich bei allem Fremden: „Dich kenn ich nicht, um dich muss ich mich kümmern“. Nennt sich Fremdkörperreaktion und ist keine Besonderheit von Brustimplantaten. Medizinische Implantate sind so designt, dass sie den Körper möglichst wenig „aufregen“ und ihm möglichst wenig fremd erscheinen. Wenn es keine Entzündung gibt, mit der der Körper das Implantat hinausbefördert, baut er eine Hülle darum. Und das gilt für alle Implantate, auch Rosendornen, Granatsplitter oder Hüftprothesen. Diese Hülle besteht aus narbigem Bindegewebe und ist im Falle von Brustimplantaten sogar eingeplant, denn wenn der Körper seine Hülle darum herum gebastelt hat, sorgt diese dafür, dass das Implantat an Ort und Stelle bleibt. Sonst würde jede Bewegung des Arms oder jedes Anfassen der Brust das Implantat verrutschen lassen können. Die Hülle heißt dann Kapsel und wurde von einem gewissen Herrn Baker nach ihrer Dicke (Grad 1–4) eingeteilt [2]. Eins ist ganz dünn, weich und zart und vier ganz dick, fest und zusammengezogen. Probleme gibt es meist ab Grad drei. Also ist die Kapsel mit dem Grad 1–2 nach Baker wünschenswert, weil sie das Implantat umschließt und an Ort und Stelle hält. Zieht sich die Kapsel aber zusammen, wird härter und dicker, kann sich das in Schmerzen äußern und in einer, oft schon von außen sichtbaren, Lage- und Formänderungen der betroffenen Brust. Das ist ein Grad drei oder vier (Abb. 12.19).

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Abb. 12.19  Zusammengezogene linke Brust bei ausgeprägter Kapselfibrose um ein Brustimplantat

Zahlen Sieht man sich hierzu in der Literatur nach Zahlen um [3, 4], findet man, dass bei 2,8 % bzw. 7–20 % aller Patient*innen mit Brustimplantaten eine Kapselfibrose auftritt. Legt man die Zahlen der FDA1 zugrunde, werden 20–40 % der Patient*innen mit Brustimplantaten innerhalb der ersten acht Jahre erneut operiert. Bei Patientinnen mit einer Brustrekonstruktion im Rahmen einer Brustkrebsbehandlung sind es 40–70 % [5]. Gründe für diese erneuten Operationen können ein Bluterguss sein, eine Ansammlung von Wundflüssigkeit (Serom), eine Entzündung, Seitenungleichheit, problematische Narbenbildung, Schwellung, eine Implantatruptur oder ein Implantatleck oder eben die Kapselfibrose als die häufigste Komplikation. Dieses weite Zahlenfeld ergibt sich einerseits daraus, dass die Studien nicht gleich aufgebaut sind und auch nicht immer exakt die gleichen Gründe für eine Operation mit Brustimplantaten vergleichen. Eine Operation zum Wiederaufbau nach einer Krebsoperation ist etwas anderes als eine rein kosmetische Operation. Auch gibt es viele unterschiedliche Operationsverfahren und Handhabungen durch den*die Operateur*in. Die Studien spiegeln aber Beobachtungen wider und versuchen, Zusammenhänge herauszufinden. Bei der Kapselfibrose gibt es Beobachtungen, die aufzeigen, was es wahrscheinlicher macht, dass eine Kapselfibrose auftritt. Im negativen Sinne förderlich ist ein großes Implantat mit einer geringen Weichteilbedeckung. Bei einer Brustrekonstruktion nach Brustkrebs fehlt die Drüse häufig ganz und auch die Fettgewebsschicht ist dünn. Kommt dann noch eine Bestrahlung hinzu – die für viele Behandlungen von Brust-

1 U. S. Food and Drug Administration ist die Lebensmittelüberwachungs- und Arzneimittelbehörde der Vereinigten Staaten.

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krebs notwendig ist – ist die Wahrscheinlichkeit noch größer, eine Kapselfibrose zu entwickeln. Die meisten Operateure versuchen, die spätere Entstehung einer Kapselfibrose möglichst abzuwenden. Dazu gehören sehr sorgfältige Operationstechniken – da auch Bakterien unter Verdacht stehen, eine mögliche Mitursache zu sein –, texturierte Implantatoberflächen (im Gegensatz zu Implantaten mit glatter Oberfläche) und eine Lage unter dem Muskel. All das soll helfen [3].

Behandlung einer Kapselfibrose In den allermeisten Fällen wird eine Kapselfibrose, die Beschwerden macht, durch eine Operation behandelt. In einer solchen Operation wird die Kapsel ganz, weitgehend oder teilweise entfernt und das Implantat meist durch ein neues ersetzt. Früher versuchte man durch großen Druck von außen die Kapsel zu „sprengen“. Wird heute nicht mehr favorisiert, da es schmerzhaft ist, das Implantat dabei Schaden nehmen kann und es auch nicht wirklich vielversprechend in seinen dauerhaften Ergebnissen ist. Die Verpflanzung von Eigenfett ist eine weitere Möglichkeit, mehr weiches Gewebe um das Implantat zu bekommen. Gerade in den schwierigen Fällen nach Brustrekonstruktion zeigen sich vielversprechende Ergebnisse. Vermutet wird, dass unter anderem die verbesserte Durchblutung nach Anwachsen der Fettzellen zu einer Besserung führt. Allerdings reicht häufig eine Operation zur Verpflanzung nicht aus, sondern es muss mehrfach Fett verpflanzt werden [6]. Ganz realistisch ist es so, dass die allermeisten Implantate irgendwann ausgetauscht oder entfernt werden. Ob nun wegen einer Kapselfibrose, Veränderung der Brustform oder weil es nicht mehr gefällt. Trotz aller Vorsicht und Herstellergarantien. Muss man nicht schlimm finden, nur einplanen.  BIA-ALCL – Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma Jetzt betrachten wir ein sehr sehr seltenes Krankheitsbild: Die FDA (Food and Drug Administration, USA) stellte 2011 einen möglichen Zusammenhang zwischen Brustimplantaten mit einer texturierten Oberfläche und einem T-Zell-Lymphom her, dem Breast Implant-Associated Anaplastic

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Large Cell Lymphoma (BIA-ALCL). Bis April 2022 wurden der FDA 1130 Fälle aus den USA und weltweit gemeldet.  Die Zahl der Fälle insgesamt ist unklar, da noch unerkannte oder ungemeldete Fälle möglich sind und nicht alle weltweit eingesetzten Brustimplantate vollständig erfasst sind. Klinisch auffällig wird das Lymphom am ehesten als ein nach 7–10 Jahren auftretendes lokalisiertes Serom (Ansammlung von seröser Flüssigkeit) um das Implantat. Es kann aber auch in einem bisher bekannten Zeitraum von vier Monaten und bis zu 20 Jahren nach dem Einsetzen des Implantates vorkommen. Die Behandlung besteht in der vollständigen chirurgischen Entfernung des betroffenen Gewebes, was insbesondere die umgebende Kapsel inklusive Implantat meint. Eine ergänzende Chemotherapie wird nur bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung empfohlen [4]. Die Ursache wird in einer chronischen Entzündung vermutet, die eine Veränderung der T-Zellen bewirkt. Eine Theorie zur Entstehung dieser chronischen Entzündung verdächtigt  einen Biofilm und eine genetische Prädisposition. Beweisende Studiendaten hierzu fehlen aktuell noch. Wer Weiteres und Aktuelles lesen möchte, sei unter anderem auf die nachfolgenden Informationen und Internetadressen verwiesen, die letztgenannte ist auf Deutsch, die ersten beiden in englischer Sprache: • PlasticSurgery.org/ALCL • FDA-Website • https://www.dgpraec.de/patienten/sonderthemen/alcl/

Allgemeine Brustkrebsvorsorge mit Brustimplantaten Diese Vorsorgeuntersuchungen gelten aktuell für alle Frauen, mit oder ohne Brustimplantate: Frauen zwischen dem 50. und 69. Lebensjahr werden alle zwei Jahre zu einer Mammographie eingeladen, da dies Teil des gesetzlichen Früherkennungsprogramms gegen Brustkrebs ist. Bei unklarem Untersuchungsergebnis dieser Mammographie, was durch die Implantate beeinflusst sein kann [7], kommt eine Zusatzuntersuchung wie der Ultraschall oder eine Magnetresonanztomographie infrage. Bleiben die Ergebnisse unklar, werden Folgeuntersuchungen und ggf. die Entnahme einer Gewebeprobe besprochen. Fraglich bleibt auch, ob Brustimplantate eine Früherkennung verzögern und damit die Behandlung verschlechtern [8]. Die Datenlage der Studien ist dazu bisher nicht ausreichend.

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Für weitere Informationen schauen Sie sich zum Beispiel die oben genannten Internetseiten zu diesem Thema an oder auch die folgende: • Internetseite des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ)

Sie wissen jetzt, dass … … es die verschiedensten Implantate gibt. … es Grenzen gibt, was gut zum eigenen Körperbau passt. … die Implantate vermutlich irgendwann wieder entfernt oder gewechselt werden müssen, aus welchem Grund auch immer. … es eine ganz seltene, noch nicht lange bekannte Form eines Lymphoms gibt, die vermutlich mit Brustimplantaten in Zusammenhang steht. … es unterschiedliche Zugangswege durch die Haut und verschiedene Tiefen für das Implantatlager gibt. … sich eine Kapsel um das Implantat bildet, die es zunächst an Ort und Stelle hält, auf Dauer aber sehr fest werden und Schmerzen bereiten kann.

Brustvergrößerung oder Brustaufbau durch Eigenfett – im Grunde eine Win-win-Situation Kurz: Man saugt an einer Stelle Fett ab, an der man genug oder zu viel davon hat, und verpflanzt es in die Brust (Abb. 12.20). Bei dem Wunsch nach deutlich mehr Volumen braucht es meist mehr als eine Operation. Wie vielen guten Ideen der Weltgeschichte erging es auch der Verpflanzung von Eigenfett. Vielleicht durch die weitgehend misslungenen Versuche der ersten Pioniere, vielleicht durch die benötigten technischen Gerätschaften, die mit den gedanklichen Möglichkeiten zunächst nicht Schritt gehalten hatten, oder vielleicht den fehlenden Langzeiterkenntnissen geschuldet, hatte es das eigene Fett zunächst schwer. Aber es gibt ja immer wieder Pioniere, die nicht lockerlassen, und so war die Anwendung von verpflanztem eigenem Fettgewebe zur Gesichtsverjüngung praktischer Wegbereiter auch für die Verpflanzung zur Brustvergrößerung. Am Gesicht konnte man zeigen, dass es funktionierte, und zwar mit wirklich guten Ergebnissen. Bei der Verpflanzung in die Brust zur Brustvergrößerung gab es – fast erwartbar – einen Aufschrei. Um den Aufschrei und die weiteren Entwicklungen besser zu verstehen, sehen wir uns zunächst kurz die Operation und ihre Voraussetzungen an:

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Abb. 12.20  a Eigenfett in der Bauchregion, b Eigenfett nach Transplantation in der Brust

Die Operationstechnik Die Operationstechnik funktioniert fast wie eine Fettabsaugung. Zumindest ist der Teil der Entnahme entsprechend einer Fettabsaugung, nur mit mehr Vorsicht und Bedacht, um die abgesaugten Zellen nicht zu schädigen. Zudem werden sie selbstverständlich nicht weggeworfen, sondern aufgefangen, von der Flüssigkeit, die man für die Absaugung benötigt, getrennt und an die gewünschte Stelle gespritzt. Zum Spritzen werden die Fettzellen meist in Spritzen gefüllt und mit stumpfen Kanülen in das Gewebe verpflanzt. Damit die Zellen gut einheilen können, wird in mehreren Gewebeschichten gearbeitet. Zur Einheilung und damit zum Überleben benötigt jede Zelle einen eigenen kleinen Blutgefäßanschluss. Wenn man die Zellen in großen Haufen spritzt, haben die in der Mitte keine Chance auf einen solchen Anschluss und sterben ab. Das bedeutet, dass die Menge, die man pro Operation sinnvoll einbringen kann, begrenzt ist. Was die Brustgröße direkt nach der Operation anbelangt, ist immer noch eine anfängliche Schwellung gedanklich einzurechnen. Gewebeuntersuchungen haben gezeigt, dass nach 4–6 Monaten eine Normalisierung stattgefunden hat, was bedeutet, dass die Größe nach dieser Zeit weitgehend stabil ist [9] – selbstverständlich ohne Gewichtsschwankungen! Und auch bei Bedarf weitere Verpflanzungen geplant werden können, wenn die Wunschgröße dann noch nicht erreicht ist.

Gute Voraussetzungen Damit das Ergebnis stabil ist, sollte auch das Körpergewicht weitgehend stabil sein, denn alle Fettzellen machen auch alle Schwankungen im Gewicht mit.

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Vergrößerung des aufnehmenden Gewebes Es gibt einen BH, der im Grunde eine Saugglocke ist und wie vergleichbare Geräte zur Penisvergrößerung arbeitet. Für die Brust nennt sich dieser BH BRAVA-BH, wird speziell angefertigt und muss für mindestens 10 Wochen und täglich 10 Stunden vor der Operation getragen werden. Der Sinn liegt darin, dass sich durch den Unterdruck in den Saugglocken das Gewebe ausdehnt und damit auch in einer Operation mehr verpflanzte Fettzellensinnvoll aufnehmen kann. So richtig häufig kommt diese Zusatzmethode bei uns nicht zur Anwendung, was vielleicht daran liegen mag, dass die Spezialanfertigung zusätzliche Kosten aufwirft, aber noch wahrscheinlicher, weil kaum eine Frau 2½ Monate für 10 Stunden täglich mit dem auffälligen SaugglockenBH herumlaufen möchte. Um mehr Gewebefläche zu nutzen, in der die Fettzellen anwachsen können, wird nicht nur in die Schicht des Unterhautfettgewebes transplantiert, sondern zum Teil auch in die Brustmuskulatur. Gegen eine Transplantation in den Drüsenkörper entscheiden sich die meisten Operateur*innen und warum, erklärt sich aus dem Folgenden: Eigenfetttransplantation – Geschichte und Anlass des Aufschreis und heutzutage auch nach Brustkrebs denkbar Bei der Verpflanzung von Eigenfett in die Brust zum Zweck der Brustvergrößerung gab es den besagten und auch erwartbaren Aufschrei. Nach ersten Veröffentlichungen von Bircoll [10] Ende der 1980er-Jahre zu dieser neuen Methode wurde durch ein Komitee der American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons eine Stellungnahme veröffentlicht [11], in der sich vehement gegen diese Methode ausgesprochen wurde. Als Grund wurde angeführt, dass das Fett nicht überleben würde und davon Narben und Kalzifikationen (Verkalkungen) in der Brust zurückbleiben würden. Was als Problem für die Brustkrebsfrüherkennung angesehen wurde. Hierzu muss man wissen, dass Mikroverkalkungen auf Röntgenbildern des Brustdrüsengewebes ein Zeichen für Brustkrebs sein können. In der klassischen Mammographie – die Brust wird zwischen zwei harten Platten eingequetscht und eine Röntgenaufnahme gemacht – wird genau dies genutzt. Die Einschätzung, dass dies nach der Verpflanzung von Eigenfett in die Brust mit der neuen Methode passieren könnte, war aber nicht auf-

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grund von Zahlen oder Daten formuliert worden, sondern aufgrund der Einschätzung des Fachkomitees – was erstmal etwas ganz Normales ist. Ironischerweise wurde aber in demselben Fachjournal, in dem diese Einschätzung abgedruckt wurde, ein Artikel über Brustverkleinerungen veröffentlicht, der beschrieb, dass zwei Jahre nach einer Brustverkleinerung in 50 % der Fälle Verkalkungen zu finden waren [12]. Eben diese Kalzifikationen (Verkalkungen), die der Grund für die Ablehnung der Vergrößerung mit Eigenfett waren. Bemerkenswerterweise ganz ohne Verurteilung der Brustverkleinerung aus diesem Grund. Mittlerweise ist die Erfahrung der Radiologen mit dem Aussehen von Veränderungen, wie sie nach Transplantation von Eigenfett oder anderen Brustoperationen auftreten können, viel weiter fortgeschritten. Außerdem halten sich viele Operateur*innen daran, kein Fettgewebe in das Brustdrüsengewebe zu verpflanzen. Dann ist die Unterscheidung schon deshalb viel einfacher, weil eine Veränderung im Drüsengewebe kaum von der Operation kommen kann. Die größten Meinungsverschiedenheiten bezüglich der Sicherheit bestehen heute noch darin, ob auch eine Eigenfetttransplantation in die Brust nach Brustkrebs stattfinden kann. Auslöser dieser Diskussion sind nicht mehr die Fettzellen selbst, sondern die Stammzellen, die bei jeder Verpflanzung dabei sind. Die Frage, die von einigen Kolleg*innen gestellt wurde, ist, ob diese Stammzellen ein Risiko darstellen, dass der Krebs dann schneller wieder auftreten kann. Die Frage stand also im Raum und musste beantwortet werden. Zum Entsetzen von vielen tauchte dann auch eine große Studie auf, die in einigen Sonderfällen des Brustkrebses eine gering erhöhte Wahrscheinlichkeit für das Wiederauftreten feststellte. Zwei Jahre später wurde dies in einer weiteren Untersuchung relativiert [13, 14]. Und selbstverständlich hat eine Frage dieser Tragweite auch weitere Kolleg*innen veranlasst, durch Untersuchungen eine Antwort zu finden. Und auch sie fanden kein erhöhtes Risiko [15–18]. Vielleicht sollte ich hier auch am Rande erwähnen, dass bei der Brustrekonstruktion eine schon lange anerkannte Methode die Verpflanzung von großen Gewebearealen ist (Lappenplastiken) – zum Beispiel aus dem Unterbauch. Auch hierbei wird viel Fettgewebe verpflanzt, was in Kontakt mit ggf. noch vorhandenem Brustdrüsengewebe kommt. Hier gab es keinen Aufschrei, ob die darin enthaltenen Stammzellen des verpflanzten Gewebes ein Risiko darstellen könnten, dass Brustkrebs schneller wieder auftreten kann – diese Methode hatte sich schon bewiesen. Wer sich hier immer auf den

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neusten Stand der Wissenschaft bringen möchte, der/dem seinen auch die oben genannten Internetseiten ans Herz gelegt.

Nach der Operation Für die Bereiche der Absaugung ist ggf. Kompressionswäsche sinnvoll, wie sie nach jeder Fettabsaugung angebracht ist, wenn größere Mengen entnommen wurden. Für die Bereiche, in denen das Fett eingepflanzt wurde, gilt das genaue Gegenteil. Druck schadet der Einheilung und daher ist zum Beispiel ein leichtes BH-Hemdchen (Abb. 12.21) oder ein Spezial-BH genau das Richtige. Viele Kolleg*innen empfehlen hierfür drei Wochen und einen BH mit Bügeln erst wieder nach drei Monaten.

Vergleich von Eigenfett mit Silikonimplantaten Mit Silikonimplantaten erreicht man schnell deutlich mehr Brustgröße und Wölbung, die vielleicht nicht natürlich aussieht, aber gewünscht wird. Irgendwann müssen sie in aller Regel gewechselt werden. Eigenfett ist – einmal eingeheilt – dauerhaft. Es fühlt sich natürlich an und sieht natürlicher aus. Bei Brüsten mit deutlichem Seitenunterschied ist es zum Ausgleich gut geeignet, weil gut „modellierbar“. Es bedarf manchmal mehr als einer Operation bis zur gewünschten Größe. Eigenfett ist mit anderen Eingriffen kombinierbar, so auch mit Silikonimplantaten- was die Vorteile beider Verfahren verbindet, falls gebraucht. 

Sie wissen jetzt, dass … … eigenes Fett natürlicher ist und aussieht. … man es an einer Stelle loswird und an der Brust hinzubekommt. … es zu- und abnimmt, wie der Rest des Körperfettgewebes. … es nicht in einer Operation zu viel werden darf, sonst heilt es nicht ein. … es durchaus normal ist, mehr als eine Operation für größere Veränderungen zu benötigen. … es sich um lebende Zellen handelt, die anfänglich keinen Druck vertragen und warmgehalten werden müssen.

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Abb. 12.21 BH-Hemdchen

Bruststraffung (Mastopexie) Kurz gesagt: Bei einer Bruststraffung wird überschüssige Haut entfernt, das Brustgewebe neu geformt und die Brustwarze weiter nach oben verlagert. In jungen Jahren sind die Brüste meist straffer und sitzen weiter oben. Im Laufe des Lebens oder nachdem Kinder gestillt wurden soll dies „wiederhergestellt“ werden. Allerdings gilt das Gesagte weder generell, noch haben junge Frauen immer eine „ideale“ Brust“. Als „ideal“ gilt zuweilen, dass die Brustwarze sich über einer gedachten Linie in Höhe der Unterbrustfalte befindet. Falls sie sich ganz oder in Teilen darunter befindet, wird das Brustptose genannt. Unter diese gedachte Linie kann allerdings nicht nur die Brustwarze rutschen, sondern auch das Brustdrüsengewebe. Und das kann mit oder ohne die Brustwarze stattfinden (Abb. 12.22). Das muss keinesfalls schlecht aussehen.

Die Operationstechnik Die Operationstechnik richtet sich zwar danach, wie weit die Brustwarze und das Drüsengewebe nach oben sollen bzw. abgesunken sind, aber grundsätzlich ist das Vorgehen immer gleich. Das Ziel ist eine schöne gerundete Brustform mit der Brustwarze an der passenden Stelle. Um an dieses Ziel zu gelangen, wird geschaut, wie viel Haut für eine solche Form zu viel ist, und diese auch vor der Operation markiert. In der Operation wird dann nur diese Haut entfernt und der Rest der Brust neu geformt. Für die Formung und neue Positionierung der Brustwarze muss Gewebe durchtrennt und wieder vernäht werden, aber in aller Regel wird vom Volumen nichts oder nur ganz wenig entfernt. Reicht das Volumen des vorhandenen Brustgewebes für die Wunschgröße nicht aus, kann zusätzlich ein Silikon-

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implantat oder Eigenfett eingesetzt werden. Das geschieht wie oben bei der Brustvergrößerung beschrieben. Soll Brustdrüsengewebe entfernt werden, sind wir bei der Brustverkleinerung , aber grundsätzlich sind die Vorgehensweisen und vor allem die Zugangswege und die dadurch später sichtbaren Narben denen einer Bruststraffung ähnlich.

Die Straffung um die Brustwarze (periareolär) Diese Straffung eignet sich, wenn die Brustwarze nur ein wenig an Höhe gewinnen soll (bis ca. 3 cm). Der Charme liegt selbstverständlich zunächst darin, dass man nur eine Narbe um die Brustwarze bekommt (Abb. 12.23). Diese Methode funktioniert nicht so gut, wenn die Brust insgesamt eine Straffung haben soll und dieser kleine Bereich für eine echte Straffung nicht ausreicht. Dann leidet das Ergebnis mit Blick auf die Form.

Die I-Straffung Reicht es nicht aus, wenn nur rund um die Brustwarze Haut entfernt wird, ist die nächste Möglichkeit eine I-Straffung (Abb. 12.24). Hierbei wird der Bereich unter der Brustwarze einbezogen und die oberste Schicht der Haut entfernt. Die Brustwarze bekommt ihre neue Position und das Gewebe wird darum und darunter wieder verschlossen. Sichtbar bleibt davon die Narbe

Abb. 12.22  Verschiedene Brustformen und Brustwarzenpositionen

Abb. 12.23  Periareoläre Bruststraffung

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um die Brustwarze und darunter. Daher der Vergleich mit dem Buchstaben i. Die Narbe unterhalb der Brustwarze wird auch Steg genannt. Sie heilt meist so gut ab, dass dieser Teil später wenig  sichtbar ist.

Die T-Straffung (das T ist verkehrt herum) oder Ankerschnitt oder L-Schnitt Es ist das Gleiche wie bei den vorausgegangenen Techniken, wird aber ergänzt durch eine Naht in der Unterbrustfalte (Abb. 12.25). Dies ist erforderlich, wenn einfach mehr Haut weg muss, um eine gute Form zu erreichen. Reicht die Verlängerung am Ende des I in die seitliche Richtung, hat die Narbe später eine L-Form. Braucht es beide Seiten neben der Mitte, hat die Narben eine umgekehrte T-Form. Und selbstverständlich gibt es Varianten des genannten, die sich Ihren Gegebenheiten anpassen und mit denen Ihr*e Operateur*in gute Erfahrungen gemacht hat. 

Downtime Auch nach einer Bruststraffung gehört ein stützender BH für mehrere Wochen zur Nachbehandlung, damit sich die Brustform festigen kann. In dieser Zeit brauchen die Brust und damit auch die Arme eine Schonzeit, weil jede Bewegung der Arme die Brustmuskulatur bewegt und diese dann

Abb. 12.24 I-Schnitt-Bruststraffung

Abb. 12.25 T-Schnitt-Bruststraffung

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an der Brust zieht. Das bedeutet, dass die Arme im Alltag normal benutzt werden können, aber schweres Heben, Sport und ähnliche Dinge vorerst pausiert werden sollten.

Sie wissen jetzt, dass… …sich die Narbenlänge nach der zu straffenden Gewebemenge und Brustwarzentiefe richtet. …sich bei dem Wunsch nach mehr Volumen diese Operation auch mit einem Implantat oder Eigenfett kombinieren lässt.

Brustverkleinerung Kurz gesagt: Es wird von der Brustgröße ausreichend viel entfernt, die Brustwarze ggf. höher  gesetzt und der Brust damit oft eine neue Form gegeben. Die meisten Frauen, die sich für eine Brustverkleinerung interessieren, haben oft nicht nur ein Interesse daran, die Form zu verändern, sondern vor allem daran, dass die Brüste einfach leichter werden. Viele haben durch das Gewicht Nacken- und Rückenschmerzen, fühlen sich beim Sport eingeschränkt, BHs halten das Gewicht nur begrenzt und ihre Träger schneiden ein. Alle, die damit keine Probleme haben und die Größe ihrer Brüste mögen, werden auch nicht über eine derartige Operation nachdenken. Bei einer Brustverkleinerung geht es nicht einfach darum, Gewebe wegzuschneiden, sondern selbstverständlich auch um die Brustform. Die meisten großen Brüste folgen der Schwerkraft und hängen ein wenig oder auch sehr stark durch. Das Hängen bezieht sich auf die Unterbrustfalte, die von der Brust verdeckt ist. Also geht es immer darum, die Brust insgesamt zu „erleichtern“ und wenn nötig gleichzeitig den Brustwarzenkomplex höher zu setzen.

Operationsmethoden Ganz viele Wege führen auch hier nach Rom. Da die Brust auch aus einem Teil Fettgewebe besteht, gibt es die Möglichkeit, mit einer reinen Fettabsaugung die Brust zu verkleinern.

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Wie viel von der Brust Drüsengewebe ist und wie viel Fettgewebe, lässt sich in der Voruntersuchung beurteilen. Es gibt Brüste, die mehr Drüsengewebe haben, und andere, die aus einem größeren Anteil Fettgewebe aufgebaut sind. Richtig große Veränderungen in der Form erreicht man mit der Fettabsaugung nicht. Wenn die Brüste vorher groß und schwer waren, sind sie danach einfach weniger groß und schwer. Die Position der Brustwarze ändert sich auch nicht so wesentlich wie bei einer der anderen Operationstechniken. Allerdings sind die Narben nur so klein wie bei einer Fettabsaugung.

Periareolär, I, T oder L Bei einer Brustverkleinerung, bei der auch an der Höhe der Brustwarzen und der Brustform gearbeitet werden soll, geht es nicht ohne Narben. Diese Narben sind die gleichen, wie sie sich bei einer Bruststraffung finden (Abb. 12.26). Und im Grunde ist es auch ein ähnliches Herangehen, was die Längen der Narben für die Bruststraffung betrifft. Wenn nicht viel Gewebe entfernt werden soll und die Brustwarze nur ein Stück angehoben wird, reicht die Narben um den Brustwarzenhof aus. Muss für ein gutes Ergebnis mehr bewegt werden, kommt als nächster Schritt die Narbe senkrecht unter Brustwarze hinzu. Bei einer Brustverkleinerung, bei der es darum geht, wirklich deutlich Brustgewicht loszuwerden, ist in den allermeisten Fällen auch eine Narbe in der Unterbrustfalte dabei und somit ein T-Schnitt. Bei einer großen oder sehr großen Brust hat die Schwerkraft auch dafür gesorgt, dass sich die Brustwarze meist deutlich unterhalb der Höhe Unterbrustfalte befindet. Kaum eine Patientin würde es schätzen, wenn die Brust zwar leichter, aber die Brustwarze dabei unten bleiben würde. Also muss auch die Brustwarze versetzt werden. Dafür gibt es zwei Möglichkeiten: Die Brustwarze wird auf einer Unterlage aus durchblutetem Gewebe aus ihrer

Abb. 12.26  Möglicher Narbenverlauf bei Brustverkleinerungen

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Umgebung gelöst und mit diesem Gewebe an die neue Position geschwenkt. Das hat den Vorteil, dass dabei nicht nur Teile der versorgenden Durchblutung, sondern auch der Drüsengänge und Nerven erhalten werden können. Sind die Brüste allerdings so groß gewesen und die Brustwarzen so tief, dass dieses Verschwenken nicht möglich ist, werden die Brustwarzen frei transplantiert. Das bedeutet, dass der Brustwarzenkomplex von dem Gewebe darunter abgetrennt wird und an die neue Stelle verpflanzt. Das ist dann ein klein wenig wie ein Tattoo. Es gibt keine Drüsengänge oder Nervenverbindungen mehr in die Tiefe. Beide Operationsverfahren sind Routine und die Heilung in aller Regel gut. Wenn es nicht gut funktioniert, sind wir bei den Komplikationen.

Komplikationen Wir waren gerade gedanklich bei den Brustwarzen und nehmen diesen Gedanken jetzt weiter auf, denn sowohl bei dem Brustwarzenversatz mit als auch bei der Variante ohne Durchblutung aus der Tiefe kann die Brustwarze absterben. Insgesamt ist das selten, aber reicht die Durchblutung an der neuen Position nicht aus, heilt die Brustwarze nicht ein und stirbt ab. Aus der Brustwiederherstellung kann und weiß man, dass Brustwarzenhöfe tätowiert und Nippel nachgebildet werden können. Wundheilungsstörungen in der Tiefe sind ebenfalls Komplikationen. Sie sind selten, treten allerdings häufiger auf, wenn man zu viel will. Somit kann es sinnvoll sein, ggf. längere Narben in Kauf zu nehmen.

Downtime und Nachbehandlung Die Heilung der Haut braucht normalerweise 2–3 Wochen und je nach verwendeten Fäden müssen alle, ein Teil oder kein Faden nach dieser Zeit entfernt werden. Meist wird hier ein fester und stützender BH für 6–8 Wochen getragen, damit sich auch die Narben in der Tiefe festigen und sich damit die Brustform stabilisieren kann. In dieser Zeit ist es nicht selten, dass Bewegungen der Arme in der Tiefe der Brust Schmerzen verursachen, denn häufig sind in der Tiefe feste Nähte angebracht, um die neue Brustform zu verankern. Sport und schweres Heben sind in dieser Zeit nicht sinnvoll, da dies an der Brust zieht und die Heilung in der Tiefe behindert.

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Im weiteren Verlauf Über die Stillfähigkeit [19] kann vorab keine sichere Aussage getroffen werden. Damit gestillt werden kann, müssen genug Drüsengänge die Brustwarze erreichen und auch genug Drüsengewebe Milch in diese Gänge abgegeben haben. Wird die Brust in ihrer Größe und Form verändert, werden dabei Drüsengänge durchtrennt und Drüsengewebe weggenommen. Wenn die Brustwarze verschwenkt wird, kann diese ggf. trotzdem für das Stillen ausreichend Milch abgeben. Wie viel Gefühl die Brustwarzen nach der Operation haben werden, ist ebenfalls nicht genau vorhersagbar. Vorhersagbar ist, dass nach einer freien Brustwarzenverpflanzung kein normales Brustwarzengefühl mehr vorhanden ist. Im Fall des Verschwenkens auf der Gewebeunterlage ist dagegen in aller Regel ein weitgehend normales Gefühl vorhanden. Aber das ist weder sicher, noch kann man sicher sagen, bei wem Gefühlsstörungen [20] auftreten werden. Aus meiner Erfahrung besteht hier allerdings meist kein Problem für die Patientinnen. Anhaltende Schmerzen sind sehr selten, aber zum Beispiel kann eine Narbe in der Unterbrustfalte die Knochenhaut der Rippen reizen. Sollte dies nach vollständiger Heilung und Stabilisierung der Brustform noch vorhanden sein, kann eine tägliche Narbenmassage helfen. Das dauert allerdings mehrere Wochen bis Monate und man muss mit der Massage dranbleiben. Und ja leider, die Brüste sinken auch weiter der Schwerkraft folgend ab. Um dem etwas entgegenzusetzen, werden die Nähte in der Tiefe verankert. Direkt nach der Operation sieht das oft nach zu viel und zu hoch aus, sinkt aber schon in den ersten Monaten auf eine normale Brustform zurück. Und dann sollte man die Brust weiter mit BHs unterstützen, denn sie besteht aus Haut, Fett und Drüsengewebe. Trainierbare Muskeln kommen erst darunter. Zur Vor- und Nachsorge gelten grundsätzlich die gleichen Regeln wie zur Brustkrebsvorsorge und es macht Sinn, vor einer Operation abzuklären, dass alles in Ordnung ist. 

Sie wissen jetzt, dass… …es nach der Operation eine ganze Weile zwicken kann. …die Stillfähigkeit und das Gefühl an den Brustwarzen nicht sicher vorhersagbar sind.

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…die Narbenlänge sich nach der Menge des zu entfernenden Gewebes richtet und nach dem nötigen Anheben der Brustwarze. …es eine Heilungszeit gibt, in der die Brustform sich auch innerlich durch Narben festigen muss. …eine Vor- und Nachsorge im Sinne der Brustkrebsvorsorge weiter sinnvoll. …die Brust durch eine reine Fettabsaugung ebenfalls leichter wird.

Auch Männer haben Brüste Nur eben meist kleinere Nahezu jeder Mensch hat eine angelegte Brustdrüse und damit auch eine komplette Brust aus Drüse, Fettgewebe, Brustwarzenhof und Brustwarze. Männer finden Frauenbrüste schön und Frauen Männerbrüste. Oder eben das Ganze beim gleichen Geschlecht. Manche mögen lieber größer und andere lieber kleiner und so weiter: Die Chippendales ohne Brüste wären eben nicht die Chippendales. Wenn ein Mann aber das Gefühl bekommt, dass seine Brust irgendwie zu „unmännlich“ ist oder schmerzhaft wird, kann es sich um eine Gynäkomastie oder eine Pseudogynäkomastie handeln.

Gynäkomastie/Pseudogynäkomastie Der berühmteste und verehrteste Mann mit einer Gynäkomastie (oder vielleicht Pseudogynäkomastie) ist vermutlich der lachende Buddha. Er gilt als die Reinkarnation des historischen Buddhas und ist ganz besonders beliebt im Feng-Shui. Er bringt die Energie der Unbeschwertheit, des Lachens und der Freude. Die Gynäkomastie ist eine Brustdrüsenschwellung beim Mann. Die Pseudogynäkomastie kann von außen ähnlich aussehen, ist aber ein Mehr an Fettgewebe. Da man sich ja immer fragt, was normal ist und ob man dazu gehört: Die Schätzungen liegen bei 30–40 %, dass erwachsene Männer eine Gynäkomastie haben, aber mit insgesamt geringen Befunden. In höherem Alter sind es ca. 50 % der Männer [21], aber dann eher mit einer Pseudogynäkomastie. 1973 wurde eine Klassifikation für die Gynäkomastie von Simon et al. [22] veröffentlicht, nach der man sich richten kann, aber nicht muss, denn es gibt noch viele weitere ähnliche Einteilungen. Bei Simon werden drei

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Grade unterschieden. Bei Grad 1 zeigt sich nur eine kleine, aber sichtbare Vergrößerung der Brustdrüse. Bei Grad 2a ist das schon ein wenig mehr und bei Grad 2b zeigt sich auch die Haut der Umgebung ein wenig erweitert. Grad 3 beschreibt eine deutliche Vergrößerung, die einer weiblichen Brust nicht unähnlich ist (Abb. 12.27). Auf eine Pseudogynäkomastie ist diese Einteilung vom äußeren Erscheinungsbild insbesondere für Grad 2b und 3 übertragbar.

Ursachen Grundsätzlich kann man beim Selbstabtasten schon eine Idee davon bekommen, was es eher sein wird: Gynäkomastie oder Pseudogynäkomastie. Der Drüsenkörper fühlt sich fester an und lässt sich hinter der Brustwarze beginnend ertasten. Das Fettgewebe ist weicher. In manchen Lebensphasen ist es eher normal, dass durch die lieben Hormonumstellungen – als Neugeborenes, in der Pubertät oder in höherem Alter – eine Gynäkomastie vorhanden ist. Die Brust kann individuell so angelegt sein, dass sie in eine der oben genannten Kategorien passt. Der Vater hat es, der Bruder auch und Opa ebenso. Keinen stört's und krankhaft ist es auch nicht. Besteht Sorge, Schmerz, eine Veränderung, die nicht mehr weggeht, oder der Wunsch nach Abklärung, sollte Mann einen Arzt aufsuchen. Der Hausarzt ist meist die erste Anlaufstelle, aber da Hormone, Drüsengewebe an der Brust und die männlichen Geschlechtsorgane untersucht gehören, sind Urolog*innen, Androlog*innen, Radiolog*innen, Endokrinolog*innen und Gynäkolog*innen die Fachkollegen, die sich damit am besten auskennen. Je nach Ergebnis dieser Untersuchungen folgt dann die Therapie. Sind die Hormone der Grund, wird erstmal hieran behandelt. Ist das Drüsen-

Abb. 12.27  Mögliche Brustformen bei Gynäkomastie

12  Die Brust     133

gewebe auffällig, wird dem nachgegangen. Übrigens bewirken Präparate zum Muskelaufbau neben Pickeln im Gesicht oft auch eine Gynäkomastie. Eine Operation aus ästhetischen Gründen kommt erst infrage, wenn alle Untersuchungen zeigen, dass sie ohne pathologischen – also krankhaften – Befund sind. Sonst kommt die Gesundheit immer vor dem Aussehen!

Operationsmöglichkeiten – und der mögliche Narbenverlauf Die Wahl der Operationstechnik hängt weitgehend vom Befund ab – und der mögliche Narbenverlauf auch (Abb. 12.28). Wenn wir die Einteilung nach Simon nochmal heranziehen, würde das für Grad 1 bedeuten, dass es meist ausreicht, einen wesentlichen Teil der Drüsenkörpers zu entfernen. Ein wenig bleibt hinter der Brustwarze stehen, weil es ganz ohne auch nicht gut aussieht. Außerdem enden die Drüsenausführungsgänge in der Brustwarze. Heißt, dass, wenn die Brustwarze bleiben soll, auch immer ein kleiner Rest Drüsengewebe dran ist. Die Entfernung wird in aller Regel über einen halbmondförmigen Schnitt am Unterrand der Brustwarze durchgeführt. Bei Simon Grad 2 ist auch etwas mehr Fettgewebe um die Drüse dabei. Damit das Entfernen der Drüse ohne Entfernung des Fettgewebes nachher nicht aussieht wie ein Doughnut, wird das Fettgewebe drumherum auch zum Teil entfernt – meist durch eine angleichende Fettabsaugung. Narben gibt es dabei wieder am Brustwarzenrand plus ein oder zwei kleine für die Absaugung. In diesen beiden Fällen ist die Haut an der Brust vor der Operation straff und hängt nicht. Daher muss nicht über die zusätzliche Entfernung der Haut nachgedacht werden. Bei einer größeren Brust oder wenn überschüssige Haut vorhanden ist, muss man besprechen, ob diese mit entfernt

Abb. 12.28  Möglicher Narbenverlauf bei Brustverkleinerung

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werden soll oder ob einem der gewisse Straffungseffekt, den die Haut nach der OP selbst hinbekommt, ausreicht. Kann sein, dass es nicht total glatt und straff wird, aber dafür gibt es auch keine größeren Narben. Die Überlegung, ob es zum Rest des Körpers passen wird, ist auch einen Gedanken wert. Eine Hühnerbrust kann den Bauch größer wirken lassen.

Nach der OP Eine Kompressionsweste (Abb. 12.29) oder ein Gurt helfen der Haut, sich zurückzubilden – also zu straffen. Wie bei allen anderen Operationen sollte dieses Teil auch wirklich getragen werden. Im Kapitel über das Fettgewebe finden Sie noch mehr zu dem Wieso und Warum. Über das Gefühl an der Brustwarze lässt sich vor einer Operation nicht mit Sicherheit sagen, wie es danach sein wird. In den meisten Fällen stellt diese Frage auf Dauer aber kein Problem dar.

Komplikationen Für Männerbrüste gilt genau das Gleiche wie für alle anderen Arten von Operationen auch, was die Komplikationen wie Wundheilungsstörungen, Infektionen, Blutergüsse, unschöne Narben, erneute Größenzunahme der Brust, Unzufriedenheit mit dem Ergebnis und vieles weitere betrifft. Da Männerbrüste im Verhältnis doch eher kleiner sind und nicht ganz so viel Gewebe operiert werden muss, heilt es insgesamt gut und es gibt meist wenig größere Probleme.

Abb. 12.29 Kompressionsweste

12  Die Brust     135

Seitenungleichheit Noch eine Bemerkung zur Seitengleichheit: Die meisten Menschen sind nicht vollständig seitengleich, vor und nach einer Operation nicht.

Weiterführende Literatur Wer noch mehr zu diesem Thema lesen möchte, dem seien wieder die AWMF-Veröffentlichungen empfohlen – hier zur Gynäkomastie im Erwachsenenalter. Sie ist – glaube ich – auch für Laien weitgehend verständlich geschrieben.

Die Brustform und das Eigenfett Nochmal kurz zurück zu der Brustform, und dass ganz und gar flach häufig auch nicht angestrebt wird. James Bond im Allgemeinen, Hugh Jackmann und manchmal auch Russel Crowe haben trainierte, aber keinesfalls magere Oberkörper. Will man nicht aussehen wie ein aus Muskeln und Adern bestehender Bodybuilder, gehört auch eine Schicht Fett unter die Haut (Abb. 12.30). Und in gewissen Grenzen lässt sich auch eine Brustform mit Eigenfett von ganz flach in Richtung männlich-erwachsen bewegen. Selbst ein schlanker und total trainierter Christiano Ronaldo ist nicht ganz platt…

Sie wissen jetzt, dass… …auch Männer eine Brust haben. …auch bei Männern die Brustgröße ganz normal schwankt. …eine größere Brust bei Männern in einer Familie normal sein kann.

Abb. 12.30  Eigenfett in Brust und Oberarmen beim Mann

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…meist eine Männerbrust keinen Krankheitswert hat, aber bei Problemen abgeklärt werden sollte. …bei der normalen OP mit Belassen der Brustwarze ein Restdrüsenkörper bleibt. …ganz ohne Fett zu den wenigsten passt.

Literatur 1. Cruz NI (2018) Breast asymmetry in women requesting plastic surgery of the breast. P R Health Sci J 37(4):230–238 2. Baker JL (1975) Classification of spherical contractures. Presented at the Aesthetic Breast Symposium, Scottsdale, Arizona 3. Headon H, Kasem A, Mokbel K (2015) Capsular contracture after breast augmentation: an update for clinical practice. Arch Plast Surg 42(5):532–543. https://doi.org/10.5999/aps.2015.42.5.532. Zugegriffen: 15. Sept. 2015. PMCID: PMC4579163, PMID: 26430623 4. Mempin M, Hu H, Chowdhury D, Deva A, Vickery K (2018) The A, B and C’s of silicone breast implants: anaplastic large cell lymphoma, biofilm and capsular contracture. Materials 11:2393. https://doi.org/10.3390/ma11122393 5. FDA (2018) Breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma (BIAALCL). FDA: Silver Spring, MD, USA 6. Rigotti G, Marchi A, Baroni G, Patete P, Sbarbati A Fat grafting to treat capsular contracture, chapter 65, the art of aesthetic surgery, 2. Aufl. In: Nahai F (Hrsg) Qualitiy Medical Publishing 7. Smalley SM (2003) Breast implants and breast cancer screening. J Midwifery Womens Health 48(5):329–337 8. Sá Dos Reis C, Gremion I, Richli Meystre N (2020) Study of breast implants mammography examinations for identification of suitable image quality criteria. Insights Imaging 11(1):3. https://doi.org/10.1186/s13244-019-0816-5 9. Delay E, Garson S, Tousson G, Sinna R (2009) Fat injection to the breast: technique, results, and indications based on 880 procedures over 10 years. Aesthet Surg J/Am Soc Aesthet Plast Surg 29:360–376. https://doi. org/10.1016/j.asj.2009.08.010 10. Bircoll M (1988) Autologous fat transplantation to the breast. Plast Reconstr Surg 82(2):361–362. https://doi.org/10.1097/00006534-198808000-00038. PMID: 3399570 11. ASPRS Ad-Hoc Committee on New Procedures (1987) Report on autologous fat transplantation. Plast Surg Nurs 7(4):140-1. PMID: 3438355 12. Brown FE, Sargent SK, Cohen SR, Morain WD (1987) Mammographic changes following reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 80(5):691– 698. https://doi.org/10.1097/00006534-198711000-00006. PMID: 3671561

12  Die Brust     137

13. Petit JY, Lohsiriwat V, Clough KB, Sarfati I, Ihrai T, Rietjens M, Veronesi P, Rossetto F, Scevola A, Delay E (2011) The oncologic outcome and immediate surgical complications of lipofilling in breast cancer patients: a multicenter study–Milan-Paris-Lyon experience of 646 lipofilling procedures. Plast Reconstr Surg 128(2):341–346. https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e31821e713c. Erratum.In:PlastReconstrSurg.2011Dec;128(6):1317. PMID: 21502905 14. Petit JY, Rietjens M, Botteri E, Rotmensz N, Bertolini F, Curigliano G, Rey P, Garusi C, De Lorenzi F, Martella S, Manconi A, Barbieri B, Veronesi P, Intra M, Brambullo T, Gottardi A, Sommario M, Lomeo G, Iera M, Giovinazzo V, Lohsiriwat V (2013) Evaluation of fat grafting safety in patients with intraepithelial neoplasia: a matched-cohort study. Ann Oncol 24(6):1479–1484. https://doi.org/10.1093/annonc/mds660. Zugegriffen: 7. Febr. 2013. PMID: 23393126 15. Goncalves R, Mota BS, Sobreira-Lima B et al (2022) The oncological safety of autologous fat grafting: a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer 22:391. https://doi.org/10.1186/s12885-022-09485-5 16. Krastev TK, Schop SJ, Hommes J, Piatkowski AA, Heuts EM, van der Hulst RRWJ (2018) Meta‐analysis of the oncological safety of autologous fat transfer after breast cancer. Br J Surg 105(9):1082–1097. https://doi.org/10.1002/ bjs.10887. Zugegriffen: 5. Juni 2018 17. Kronowitz SJ, Mandujano CC, Liu J, Kuerer HM, Smith B, Garvey P, Jagsi R, Hsu L, Hanson S, Valero V (2016) Lipofilling of the breast does not increase the risk of recurrence of breast cancer: a matched controlled study. Plast Reconstr Surg 137(2):385–393. https://doi.org/10.1097/01.prs.0000475741.32563.50 18. Cohen O, Lam G, Karp N, Choi M (2017) Determining the oncologic safety of autologous fat grafting as a reconstructive modality: an institutional review of breast cancer recurrence rates and surgical outcomes. Plast Reconstr Surg 140(3):382e–392e. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000003576 19. Kraut RY, Brown E, Korownyk C, Katz LS, Vandermeer B, Babenko O, Gross MS, Campbell S, Allan GM The impact of breast reduction surgery on breastfeeding: systematic review of observational studies 20. Muslu Ü, Demirez DŞ, Uslu A, Korkmaz MA, Filiz MB (2018) Comparison of sensory changes following superomedial and inferior pedicle breast reduction. Aesthetic Plast Surg 42(1):38–46. https://doi.org/10.1007/s00266-017-09580. Zugegriffen: 24. Aug. 2017 21. Schanz S, Schreiber G, Zitzmann M, Krapohl BD, Horch RE, Köhn F-M S1-Leitlinie Gynäkomastie im Erwachsenenalter, AWMF Registernummer 013–039, S1-Guideline Gynecomastia in Adults 22. Simon BE, Hoffman S, Kahn S (1973) Classification and surgical correction of gynecomastia. Plast Reconstr Surg 51:48

13 Das Fettgewebe

Lieblingsdepots – und die Fettverteilung bei Männern und Frauen Kurz gesagt: Fettabsaugen an umschriebenen Stellen geht sehr gut und ist die Haut darüber ausreichend elastisch strafft sie sich; Schlanksaugen insgesamt und auf Dauer geht nicht. Haben Sie auch eine Stelle am Körper, die immer als erste zunimmt und erst als letzte etwas abgibt? Eine Stelle, an der jeder Erfolg einer Diät, Nahrungsumstellung, Kalorienreduktion und oder Sport gemessen wird? Ich nenne diese Stellen „Lieblingsdepots“. Lieblingsstellen des Körpers, an denen überschüssige Energie aus Nahrung für magere Zeiten abgelegt wird (Abb. 13.1). In unserer Evolution ging es uns schlecht, die Nahrung war knapp, Hungersnöte und Krankheiten rafften immer wieder ganze Bevölkerungsteile dahin und die nächste Generation musste irgendwie durchgebracht werden. Die letzten Hungerwinter und Entbehrungen im und nach dem zweiten Weltkrieg sind, weltgeschichtlich betrachtet, noch gar nicht lange her. Rückwärts betrachtet gefolgt vom ersten Weltkrieg und den Hungersnöten durch Missernten im Europa des 17. und 18. Jahrhunderts. Allein in Irland waren geschätzt 1 Million Todesopfer zu beklagen, was eine Auswanderungswelle Richtung Nordamerika nach sich zog. Nicht alle unsere Wurzeln liegen in West- und Nordeuropa, sodass, genetisch betrachtet, noch viel mehr Selektion auf allen Kontinenten Einfluss hatte. Und unsere Vorfahren haben überlebt, sonst gäbe es uns nicht. Dafür waren diese unglaublich resistenten © Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE, ein Teil von Springer Nature 2023 K. Thiels, Botox, Facelift, Filler und Co., https://doi.org/10.1007/978-3-662-66505-3_13

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Abb. 13.1  Häufige Fettverteilung bei Frauen und Männern

Fettdepots gedacht. Und solche „Lieblingsdepots“ zeigen sich auch mit unseren modernen Tricks erstaunlich resistent gegen alle Angriffsversuche. Wir nehmen ab, unserer Muskulatur wird kräftiger, aber unsere Körperkontur bleibt an diesen Stellen irgendwie erhalten. Mal mehr, mal weniger. Unser Schönheitsideal wechselte mit den Umständen. Wenn Mangel herrscht, sind Rundungen begehrt: In den 1950er-Jahren nach dem zweiten Weltkrieg, bei Rubensfiguren und in Regionen der Welt, wo Supermarktregale nicht ganz so zuverlässig prall gefüllt sind wie bei uns. Wenn wir dann doch an Gewicht verlieren, schmelzen Frauen oft Brüste und glatte Gesichtszüge dahin, die „Reiterhosen“ bleiben erhalten. Männern bleibt in gleicher Weise meist der „Rettungsring“. Apropos Männer und Frauen: Unsere Hormone reden bei der Fettverteilung ganz bestimmend mit, sodass wir „Männlichkeit“ und „Weiblichkeit“ schon an den Kurven erkennen. Männer lagern ihre Energiereserven eher am und vor allem im Bauch an. Frauen an Brüsten, Po, Hüften, Bauch, Oberschenkeln… Beim Fettabsaugen ist das Fettgewebe unter der Haut erreichbar. In den Tiefen des Bauches zwischen den Organen nicht.

Bienenwaben und Trauben – Anatomie des Fettgewebes Den Aufbau des Unterhautfettgewebes stellt man sich vielleicht ähnlich einer „ungeordneten“ Bienenwabe vor. Mit sehr sehr dünnen Wänden und anstelle des Honigs finden sich die Fettzellen. Jede Fettzelle ist umgeben von unterstützenden Zellen  sowie von Proteinen, Wachstumsfaktoren und Elektrolyten, und hat Anschluss an eine sie versorgende Kapillare (sehr kleines Gefäß). Lange Jahre hat die Wissenschaft das Fettgewebe als tumben Energiespeicher und Stoßdämpfer angesehen. Beide Funktionen übernimmt das Fettgewebe ganz vortrefflich und verteilt durch seinen Schichtaufbau die

13  Das Fettgewebe     141

einwirkende Kraft sogar noch technisch ausgefeilt auf eine größere Fläche. Es hält uns warm und ist neben diesen offensichtlichen Aufgaben auch noch an so fein abgestimmten Stoffwechselprozessen wie dem Hormonhaushalt beteiligt. Es macht also keinen Sinn, mal abgesehen davon, dass es nicht gut aussähe, sein ganzes Fettgewebe loswerden zu wollen.

Fettabsaugen Sucht man in der Literatur nach den Anfängen der Fettabsaugung, stößt man immer wieder auf den Namen Dr. Charles Dujarrier [1]. Dieser hatte 1921 den Versuch unternommen, durch Entfernung von Fettgewebe die Silhouette der Knie einer bekannten Tänzerin zu optimieren. Dieser Versuch endete tragisch, jedenfalls musste wohl ein Bein amputiert werden. Was damals genau schieflief und wie viel des Beines amputiert wurde, wird in den verschiedenen Quellen unterschiedlich beschrieben. Glücklicherweise profitieren wir heute von einem echten europäischen Gemeinschaftsprojekt, das seinen Anfang in den 1970er-Jahren nahm: Begonnen wurde es von dem Deutschen Gynäkologen Schrudde, weiterentwickelt von den Italienern Georgio und Arpad Fischer, um dann von den Franzosen Illouz und Fournier modifiziert und von Fournier in die Welt getragen zu werden [2]. Seither gebührt weiteren Chirurg*innen Anerkennung für Verbesserungen, die der heutigen Operationstechnik ihre Sicherheit verliehen hat.

Viele Wege führen nach Rom – Technik des Fettabsaugens Der Grundgedanke des Vorgehens ist heute wie damals, dass mit relativ dünnen Kanülen Fettgewebe unter der Haut entfernt wird (Abb. 13.2), unterstützt von einer zusätzlichen Absaugung. Was dem Ganzen auch den Namen gab: Fettabsaugung. Durch die kleinen Einschnitte in der Haut werden nur kurze und wenig sichtbare Narben hinterlassen. Das Unterhautfettgewebe wird heutzutage durch eine spezielle Lösung vor der Absaugung aufgelockert, damit sich die Fettzellen leichter Herauslösen lassen und dabei so wenig Verletzung wie möglich im Gewebe entsteht – insbesondere an Gefäßen und Nerven. Durch kleine Modifikationen an dieser Grundtechnik oder einfach durch Marketing finden sich heute viele Namen: Lipoplasty, Liposculpture,

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Abb. 13.2  Fettabsaugung unter der Haut

Lipexeresis, Suction Lipectomy, Suction-Aassisted Lipectomy, Vaser Liposuction, Wasserstrahl-assistierte Fettabsaugung. Im Grunde sind alle Verfahren eine Art der Liposuktion (Fettabsaugung). Es fehlen ganz sicher noch weitere Begriffe in dieser Aufzählung und es werden noch viele folgen.

Wachsen Fettzellen nach? Im Geflecht aus ausgereiften (erwachsenen) Fettzellen und der umgebenden extrazellulären Matrix gibt es Vorläuferzellen, sogenannte Stammzellen, die ihr Potenzial sozusagen noch nicht voll ausgeschöpft haben. Eine ihrer Möglichkeiten ist die Ausreifung zu erwachsenen Fettzellen. Somit ist die Frage nach einem Nachwachsen von Fettzellen, die abgesaugt wurden oder auf eine andere Weise kaputt gingen (Unfall, Spritzen, Narben nach Operationen), nicht so einfach. Einmal abgesaugt, sind die Zellen natürlich weg. Hat aber der Körper regelmäßig Energie aus der aufgenommenen Nahrung übrig, wird sie gespeichert. Dafür können vorhandene Fettzellen einfach größer werden, aber auch Stammzellen können sich bei exzessiver Überernährung in ausgereifte Fettzellen umwandeln.

Absaugmenge – beliebig viel? Stellen Sie sich einmal das IKEA-Bällebad vor. Jetzt geben Sie gedanklich mal ordentlich Wasser darauf, bis alles schwimmt. Dann haben Sie in etwa das Prinzip der Auflockerung im Fettgewebe durch Einspritzen von Flüssigkeit verstanden. Das Wasser ersetzen Sie jetzt noch durch eine Lösung, die mit ihren Elektrolyten dem Körper entspricht, und geben nach Bedarf noch ein paar Medikamente dazu. Bedarf besteht vor allem an Epinephrin, einem Katecholamin, was für ein Zusammenziehen von Gefäßen sorgt. Es wird

13  Das Fettgewebe     143

im Körper als Hormon im Mark der Nebennieren hergestellt und ist durch seine Wirkung auch ein wesentliches Medikament in der Notfallmedizin. Bei einer Behandlung in Tumeszenzanästhesie – ohne Allgemeinnarkose – muss diese Lösung auch die Betäubung der zu behandelnden Areale übernehmen. Wie beim Zahnarzt. Man ist wach, aber die Stelle, an der gearbeitet wird, ist betäubt. Damit das alles für den Kreislauf und damit das Herz nicht zu viel wird, gibt es Grenzen für Flüssigkeitsmengen und Medikamentenzusätzen. Ggf. kann deshalb nicht die gesamte gewünschte Fettgewebsmenge in einer Operation entfernt werden. Auch mit einer Narkose gibt es Grenzen, weil es sonst zu viel wird. Neben den Einschränkungen zu der abgesaugten Menge bei einer Operation kommt eine weitere Überlegung für das spätere Ergebnis hinzu: die Straffung des Gewebes. Im Grunde kommt niemand in eine Sprechstunde und äußert den Wunsch, dass nach einer Fettabsaugung die Haut möglichst wellig und in schlaffen Falten herunterhängen soll. Aber genau dies gilt es zu bedenken, vor allem, wenn die Haut nicht mehr ganz jugendlich, straff und elastisch ist. Die Fähigkeit zur Straffung nach der Operation oder eben deren Begrenztheit ist wichtig für die Planung. Es kann sein, dass von vorneherein ggf. eine Straffungsoperation im weiteren Verlauf „notwendig“ werden wird. Insbesondere wenn schon vor der Operation tiefe hängende Hautfalten bestehen. Besteht trotzdem die Chance auf eine ausreichende Straffung, kann es ratsam sein – auch wenn es zunächst teurer erscheint –, mehrere Operationen zu planen und der Haut immer wieder Zeit zu geben. Sieht einfach hübscher aus.

Beliebig oft? Es gibt Dinge, die kann man beliebig oft im Leben wiederholen. Man kann sich immer wieder für denselben Urlaubsort in derselben Jahreszeit entscheiden. Und es kann immer wieder großartig sein. Bei einer Fettabsaugung ist das nicht so einfach. An der Stelle, an der die Fettzelle aus ihrem angestammten Platz entfernt wurde, sind kleine Verletzungen entstanden und damit kleine Narben. Narben sind nicht grundsätzlich schlecht, denn sie helfen bei der Straffung. Schrumpft das Unterhautstützgewebe, zieht es die Haut sozusagen hinter sich her in Richtung der tiefen Schichten und eine Straffung setzt ein.

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Die Narbenbildung hat aber noch einen weiteren Effekt: Das Stützgewebe, in dem die Fettzellen „aufgehängt“ waren, wird durch die Vernarbung fester und damit auch die Verbindung zu den verbliebenen Fettzellen. Man kann also beliebig häufig an ein und derselben Körperstelle Fett absaugen, aber der Erfolg, also die Menge an Fettzellen, die man abgesaugt bekommt, wird kleiner und die neuerliche Verletzung des Gewebes und die daraus resultierenden Narben jedes Mal stärker. Es ist also gut möglich – zum Beispiel für eine bessere Straffung – mehrfach an einer Stelle abzusaugen. Will man hingegen immer wieder sehr viel Fett am selben Ort absaugen, sind zwei bis drei Absaugungen kein Problem, danach wird es schwieriger.

Nähte? Kann, muss nicht. Für beide Vorgehensweisen gibt es gute Argumente und Erfahrungen. Wenn die kleinen Schnitte in der Haut verschlossen werden , geschieht das meist adaptierend. Was bedeutet, dass diese Stellen nicht „wasserdicht“ vernäht werden. Es kann also noch in den ersten Tagen Wundflüssigkeit austreten. Manche Behandler*innen entscheiden sich dazu, diese Stellen vollständig offen zu lassen. Damit dieses „Wasser“ leichter austreten kann. Ob das eine oder andere die schöneren Narben ergibt, lässt sich sowohl aus Behandler*innen- als auch aus Patient*innensicht nicht eindeutig beschließen. Die einen sagen so, die anderen so. Viele Wege führen nach Rom…

Beweglichkeit nach der Op Die meisten laufen in den ersten Tagen eher wie ein Pinguin, nicht wie eine Gazelle. Wie viel Pinguin in einem steckt, liegt natürlich auch daran, wie viel abgesaugt wurde. Wenn an jeder Hüfte nur die Entsprechung eines kleinen Butterpäckchens entfernt wurde, sieht es anders aus als im Falle einer flächigen Absaugung entlang der gesamten Oberschenkel. Von außen sieht man nur die kleinen Eintrittsstellen, aber das Unterhautgewebe tut halt flächig da weh, wo gearbeitet wurde. Stellen Sie ein paar Vorräte in

13  Das Fettgewebe     145

die Speisekammer. Einkaufen und lange Wege machen den meisten in der ersten Zeit wirklich keinen Spaß.

Spanx, Shapewear & Co – auch Kompressionswäsche genannt Kurz gesagt: Für ein gutes Ergebnis braucht es nach den meisten Absaugungen Kompressionswäsche. Tragen Sie sie. Bei der Verleihung Ihres lang verdienten Oscars würden Sie auch auf alle Arten von Unterstützung zurückgreifen. Inklusive figurformender Unterwäsche (Abb. 13.3). Sobald wir Bodyshaping sagen, hört sich das gar nicht mehr nach Oma an, sondern nach Stars und Sternchen in atemberaubenden Roben mit einer Wahnsinns-Silhouette. Glitzer liegt in der Luft. Von Bodytapes (doppelseitigem Klebeband) über vitalisierende Strumpfhosen (Stützstrümpfe) ist alles dabei. Nach einer Operation benötigt es meist die eine oder andere Form dieser Unterstützung. Also richten Sie sich darauf ein. Bereiten Sie sich vor wie auf die Nacht, in der Sie Ihren Oscar vor laufenden Kameras bekommen. Richten Sie sich auch darauf ein, dass Sie nicht wie Marlene Dietrich in „der blaue Engel“ Ihre Strümpfe anziehen [3] werden und auch nicht wie eine Burlesquetänzerin mit einer erotischen Drehung das Ganze wieder loswerden. Es wird wehtun, es wird Sie einschränken, Sie bei jeder Bewegung etwas behindern, einigermaßen steif sein und im ungünstigsten Fall sogar scheuern.

Abb. 13.3 Kompressionshose

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Warum überhaupt Kompressionswäsche? Hohlräume und „Gewebewasser“ Bei einer Fettabsaugung haben wir bereits festgestellt, dass dem Körper etwas fehlt. Nämlich eine Menge Zellen. Und ihr Verschwinden hat eine gewisse Leere hinterlassen. Wie in einem durchlöcherten Käse. Damit sich alles wieder schön zusammenfügt und nicht der Schwerkraft folgt, hilft Kompressionswäsche (Abb. 13.4). Sie drückt die Hohlräume zusammen und ermöglicht damit, dass die getrennten Gewebeschichten leichter zueinanderfinden und zusammenheilen. Schöner Nebeneffekt, der auch bei der Heilung hilft, ist, dass gleichzeitig die Schwellungen schneller verschwinden und auch nicht ganz so stark ausfallen. Je weniger dieses sogenannte Gewebewasser die Schichten auseinanderdrückt, die zusammenheilen sollen, desto besser funktioniert die Heilung. Unterstützt wird mit der Kompressionswäsche auch das Lymph- und Venensystem. In deren Zuständigkeit fällt es, „Wasser aus dem Gewebe“ abzutransportieren. Damit auf diesen Bahnen freie Fahrt herrscht, sollten Sie immer mal wieder die Körperposition ändern. Gemeint ist damit, dass, wenn Sie vor allem in den ersten Tagen nach der Operation nicht wissen, wohin mit sich, und am liebsten den ganzen Tag auf einem Stuhl sitzen würden, das keine gute Idee ist. Sie sind in der Hüfte genickt und der Bauch wird eingedrückt. Da das „Wasser“ aus den Beinen und Armen zur Körpermitte transportiert werden soll, sind solchen Knicke wie eine Spurverengung auf der Autobahn. Alle drei Spuren auf eine! Das dauert und staut sich nach hinten. Also immer mal ein paar Schritte gehen, das aktiviert die Muskulatur in den Beinen, die auch noch durch ihre Bewegung beim Abtransport hilft. Zwischendurch immer wieder mit erhöhten Beinen hinlegen. Wie in einem Antistress-Sessel.

Abb. 13.4  Bauchgurt und Mieder

13  Das Fettgewebe     147

Wahl der Größe Sie sind gut vorbereitet und suchen sich daher vor der Operation in Ruhe besagte Wäsche aus. Suchen Sie sie nach den Vorgaben aus, die Ihr*e Behandler*in macht - vielleicht bekommen Sie die Wäsche auch direkt in der Praxis. Sie gehen  mit den Vorgaben in ein Sanitätshaus, Kaufhaus oder schauen online. Grundsätzlich gilt, dass diese Kleidung sitzen muss. Wenn Sie eine Kompressionshose für 24 h täglich tragen sollen und nur zur Körperpflege ausziehen, dann müssen Sie darin auch schlafen! Es ist eine Sache, für einige Stunden in etwas gut auszusehen und den Bauch einzuziehen, aber das halten Sie nicht für mehrere Wochen Tag und Nacht durch. Ich habe oft erlebt, dass Kompressionswäsche in Fachgeschäften geplant wurde unter der vorausgenommenen Annahme, wie schlank die oder der Betreffende nach einer Operation sein wird. Diese Annahme wird noch ergänzt um den Faktor der Elastizität dieser Wäsche. Es wird an dem Teil gezogen – unter Zug die Größe ausgemessen – und damit wird die Größe noch kleiner ausfallen. Das ist vom Fachpersonal natürlich völlig korrekt, aber man muss bedenken, dass auch, wenn eine Rolle am Bauch weg ist, der Rest des Körpers noch da ist. Zusätzlich muss man wissen, dass nach der Operation immer noch die Schwellung hinzukommt. Das tolle schlanke Ergebnis ist somit am Anfang noch durch die Schwellung „verdeckt“. Wenn Sie sich schon einmal versehentlich in die Wange gebissen haben, und das haben Sie vermutlich, wissen Sie, wie stark so etwas anschwellen kann und wie lange man dies bemerkt und immer wieder mit der Zunge nachprüft. Sie sollen also in Ihrer Kompressionswäsche noch Luft bekommen und sie wirklich tragen. Es bringt nichts, wenn das Teil über der Stuhllehne in der Ecke hängt. Außerdem können zu starke Bündchen einen einschnürenden Effekt haben und dann gibt es wieder, wie schon erwähnt, Stau auf der Autobahn. Und die Dinger müssen auch mal gewaschen werden. Und da der Körper auf Heilung umschaltet – also die Hauterneuerung offenbar auch antreibt – finden sich häufig mehr Hautschuppen in der Wäsche als normalerweise. Also brauchen Sie mehr als ein Teil. Ich sprach eingangs von gutem Sitz. Aber da im Grunde alles von der Stange kommt, außer Sie sind seit Jahren Profi und besitzen aufgrund einer Erkrankung maßangefertigte Kompressionswäsche, wird der Sitz unter Umständen nicht perfekt für Ihren Körper sein. Abschlussränder können kneifen, zu steif sein oder schließen an der falschen Stelle ab.

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Größenverstellbare Abschlüsse können das verbessern. Oder Sie lassen sich in einer Schneiderei eine gute Lösung einarbeiten. Im Laufe der Zeit, also nach den ersten Wochen, werden die Schwellungen langsam zurückgehen. Noch ein Grund für mindestens ein Teil mit verstellbarer Größe oder Sie haben vielleicht eine weitere Größe für später parat. Es gibt einfache Bandagen für den Bauch, deren Weite sich durch einen breiten Klettverschluss regulieren lässt. Richtige Wäsche hat die Form von enganliegender Unterwäsche und wird über Reißverschlüsse oder eine Hakenleiste (oder beides) verschlossen. Sollte Druck durch Kleidung vermieden werden müssen, wie zum Beispiel nach einer Brustvergrößerung durch Eigenfett, brauchen Sie für die Brust etwas, was stützt, aber nicht drückt. Zum Beispiel ein BH-Hemdchen (Abb. 13.5) ohne Bügel oder einen Spezial-BH.

Kompressionswäsche im Speziellen Wenn Sie jetzt noch nicht genug haben von den elastischen Wundern, folgen Sie mir weiter in das Reich der Strickverfahren und der Massageeffekte. Sollten Sie nach einer Operation oder dauerhaft mehr benötigen als Shaping aus dem Kaufhaus, folgt die nächste Stufe: medizinische Kompressionswäsche. Insbesondere für die Beine bei Lymphstauungen und Lipödemen muss zwischen zwei Strickverfahren unterschieden werden: Rundstrick und Flachstrick. Vereinfacht gesagt haben rundgestrickte Kompressionsstrümpfe keine Naht. Sie werden sowohl als Serien- als auch als Maßstrümpfe gefertigt und versorgen damit Umfänge und Größen je nach Bedarf. Bei größeren Umfängen und tieferen Hautfalten sind Patienten besser mit flachgestrickten medizinischen Kompressionsstrümpfen versorgt. Mit flachgestrickten Kompressionsstrümpfen wird auch bei ausgeprägten Schwellungen ein

Abb. 13.5 BH-Hemdchen

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optimaler Druck erreicht. Die Strümpfe sind formstabiler und legen sich nicht in die Hautfalten, wodurch Einschnürungen weniger vorkommen. Alle genannten Versorgungen haben auch ein gewisses Maß an Luftdurchlässigkeit. Allerdings sollte man sich nicht der Illusion hingeben, dass eine sanfte Meeresbrise über die Haut streicht. Das Meer ist meist weit weg und in der Wäsche wird es einigermaßen warm. Als ob Sie im Winter eine Strumpfhose gegen die Kälte darunterziehen. Insbesondere die rundgestrickten medizinischen Kompressionsstrümpfe sind von gewöhnlichen Strümpfen kaum noch zu unterscheiden, erfüllen aber trotzdem ihren entstauenden Zweck. Stütz- und Thrombosestrümpfe werden nicht zu den medizinischen Kompressionsstrümpfen gezählt und sind daher in Kaufhäusern erhältlich, gerne mit Namenszusätzen wie „Vitalizer“, „Energizer“, „Airport“ und alles was sonst noch an Fitness erinnert. Für figurformende Unterwäsche können Sie bei den einschlägigen Marken suchen. Glamourmagazine können durchaus wegweisend sein.

Wahl der Farbe Selbstverständlich kann jede Farbe gewählt werden! Die übliche/erhältliche Farbwahl von der Stange bewegt sich zwischen schwarz, hautfarben und weiß. Ich würde zu mindestens einem Teil in Schwarz raten. Es tritt nahezu immer in den ersten Tagen noch ein klein wenig – oder auch mehr – blutiges Wundsekret aus. Das lässt sich nicht immer gut herauswaschen. Und die meisten haben zu diesem Zeitpunkt auch anderes im Kopf als spezielle Fleckenentferner für 30°-Wäsche. Jede andere dunkle Farbe ist aber genauso gut. Und ist auch nur so ein Gedanke. Die Funktion leidet unter hartnäckigen Flecken jedenfalls nicht und später sind es die kleinen weißen Hautschüppchen, die sich auf der dunklen Wäsche bemerkbar machen…

Sie wissen jetzt,… …wie eine Fettabsaugung funktioniert und warum Kompressionswäsche so wichtig ist. …dass Schlanksaugen weder kurzfristig noch dauerhaft ein guter Plan ist.

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Das Lipödem Kurz gesagt: Eine besondere Fetteinlagerung an Beinen und Armen. Wir sind auf der Fährte einer Erkrankung mit vielen Namen: Adiposalgie; Adipositas dolorosa; Adipositas zonale; dickes Bein der gesunden Frau; Fettbein; Hyperplasia dolorosa; Lipalgie; Lipedema; lipedema(e); Lipidose; Lipohyperplasia dolorosa; Lipohypertrophia dolorosa; Lipomatosis dolorosa; Säulenbein; schmerzhaftes Lipödemsyndrom; schmerzhaftes Säulenbein; zonale Adipositas. Alle diese Namen versuchen einen Teil der Beschwerden festzuhalten, die die Erkrankung ausmacht. Es ist ein wenig wie bei der Suche nach einem flüchtigen Täter. Der Steckbrief hängt seit 1940 offiziell aus und wurde von Edgar Alphonso Hines Jr. (Amerikanischer Arzt, 1905–1978) und Edgar Van Nuys Allen (Amerikanischer Arzt 1900–1961) verfasst [4]1. Die Autoren beschreiben das Syndrom als eine Vergrößerung des Gesäßes und der Beine, ausgelöst durch akkumulierendes Fett und Flüssigkeit – der Rest des Körpers erscheine dabei normal. Bei warmem Wetter würden sich die Symptome verstärken und der Zustand exklusiv bei Frauen gesehen werden. Zugleich verursacht dies eine emotionale und körperliche Bedrängnis aufgrund des Aussehens der Beine. Es läge eine familiäre Häufung bei unbekannter Ätiologie, aber möglicher Erblichkeit vor. Heute werden als weitere wesentliche Merkmale charakteristische  Schmerzen und die Neigung zu blauen Flecken (Hämatomen) ohne wesentliches Trauma in den betroffenen Bereichen angesehen. Füße und Hände sind davon ausgespart. Die auffällige Schwellneigung ist durch Wassereinlagerungen (Ödeme) bedingt, weshalb auch mit Lymphdrainage und Kompressionsstrümpfen behandelt wird. In medizinischen Fachbegriffen ausgedrückt bedeutet dies eine Fragilität der Gefäße, eine Überlastung von Lymphkollektoren mit zunehmender Insuffizienz ihrer Klappen, was zur Stase und zur chronischen Entzündung führt. Dieser unzureichende Abfluss von proteinreicher Lymphflüssigkeit aus dem Gewebe führt dann weiter zur zunehmenden Fettanreicherung und einem Fortschreiten der Erkrankung. Ein sich selbst verstärkender Kreislauf. 1 A syndrome of accumulation of fat and fluid causing bilateral enlargement of buttocks and legs. Usually the fat accumulation limited to legs and the rest of the body appears normal. Symptoms and signs increase in warm weather. The condition is almost exclusively seen in women and causes emotional and physical distress because of the appearance of the leg. Frequently, family of big legs. Aetiology unknown, but hereditary character is possible. 

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Die Erkrankung verläuft chronisch, somit geht sie nicht einfach weg, sondern verstärkt sich eher noch im Laufe der Jahre. Die Krankheit bzw. die Verschlechterung tritt häufig im Zusammenhang mit hormonellen Veränderungen wie der Pubertät, Schwangerschaften oder den Wechseljahren auf. Betroffene müssen lernen, damit bestmöglich zu leben und umzugehen. Lymphdrainage und Fettabsaugung helfen, aber wie bei einer Zuckerkrankheit, Bluthochdruck oder Asthma ist es sinnvoll, darauf zu achten, dass man die Faktoren, die die Krankheit verstärken können, nicht unbeachtet lässt. Übergewicht ist für einen Zuckerkranken ebenso ungünstig wie bei einem Lipödem. Der Bauchumfang kann ein Hinweis sein, selbstverständlich nicht allein die Beine! Das äußere Erscheinungsbild hängt vom Krankheitsstadium und den betroffenen Regionen ab. Es kann das ganze Bein betreffen (Abb. 13.6) oder nur die Oberschenkel und das Gesäß. Bei bis zu 30 % der Patientinnen bestehen ebensolche symmetrischen Veränderungen an den Armen. Das Hautrelief ist im Anfangsstadium äußerlich noch unauffällig, bei zunehmendem Krankheitsverlauf wellig und dellig. Diese unterschiedlichen Ausprägungszustände machen die Diagnosestellung nicht eindeutiger – gerade im frühen Stadium. Was dem Ganzen an Eindeutigkeit noch fehlt, ist sozusagen der Fingerabdruck unseres Täters. In der Schulmedizin wäre dies eine mit Geräten messbare und fassbare Veränderung. Zum Beispiel ein Laborwert, ein in Bildgebungen wie Ultraschall, Röntgen oder Magnetresonanztomographie sichtbares sicheres Befundbild. Ein Befund, der sich immer eindeutig unter dem Mikroskop in der gewonnenen Gewebeprobe finden ließe. Etwas in dieser Art.

Abb. 13.6  Lipödem an Ober- und Unterschenkel

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Warum das so wichtig ist? Warum nicht einfach eine ärztliche Untersuchung ausreicht, die die Diagnose bestätigt? Grundsätzlich reicht es aus, aber es gibt andere Erkrankungen, die ebenfalls für kräftige Beine sorgen. Und mehrere Erkrankungen können gleichzeitig vorliegen. Patientinnen mit einem Lipödem können auch gleichzeitig an Übergewicht leiden. Und von einer solchen eindeutigen Zuordnung hängt aber die Klärung der Übernahme von Behandlungskosten durch die Krankenkasse ab. Die Krankenkassen sind in aller Regel gewillt, die Behandlungskosten für die konservative Therapie zu übernehmen. Das bedeutet, dass anfallende Kosten für Lymphdrainagen und Kompressionswäsche von der Krankenkasse beglichen werden. Bei der Kostenübernahme für eine Fettabsaugung sieht es schon anders aus. Aktuell befasst sich der Gemeinsame Bundesausschuss schon seit längerem mit diesem Problem. Es lohnt sich somit, im Bedarfsfall nach den aktuellen Richtlinien und ggf. zugelassenen Behandlungszentren zu schauen. Klinisch ist es ersichtlich, dass der Leidensdruck nach einer oder eben mehrerer Fettabsaugungen deutlich abnimmt. Die Beine sind weniger schmerzhaft und weniger schwer, die Bewegung fällt leichter und häufig ist die Disproportion zwischen Stamm und Extremitäten nicht mehr so augenfällig oder verschwunden. Wird diese Operation in einem frühen Stadium durchgeführt, sind die Ergebnisse umso besser – auch wenn man hier bisher in aller Regel selbst zahlt.

Sie wissen jetzt, dass… …es auch eine Sonderform der Fetteinlagerung gibt. …diese eine umfassendere Behandlung braucht.

Fettabsaugung bei Lymphstau nach Lymphknotenentfernung – macht es das nicht schlechter? Kurz gesagt: nein. Es gibt Operationen, bei denen Lymphknoten entfernt wurden oder Lymphbahnen durchtrennt werden mussten. Im Anschluss daran kann sich ein Ödem der betroffenen Seite entwickeln, denn der Abfluss über die Lymphbahnen und Lymphknoten ist beeinträchtigt. Das führt zu einem

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Rückstau. Es hat sich gezeigt, dass im Laufe der Zeit nicht nur ein Stau von Flüssigkeit im betroffenen Gebiet (z. B. einem Arm) zu finden ist, sondern auch vermehrt Unterhautfettgewebe [5]. Und dieses Fettgewebe kann man absaugen [6]. Damit ist es nicht vorbei mit der notwendigen Entstauung – also der Unterstützung beim Flüssigkeitsabtransport durch Kompressionswäsche und Lymphdrainage –, aber der Arm ist deutlich schlanker und vor allem leichter. Andersherum besteht ebenfalls ein Einfluss. In einer Untersuchung zeigte sich, dass bei adipösen Patient*innen der Abfluss von Lymphflüssigkeit deutlich schlechter ist als bei schlanken Vergleichspatient*innen [7, 8]. Und selbstverständlich sollte nach den Regeln der fachärztlichen Kunst abgesaugt werden.

Eigenfett-Transplantation Kurz gesagt: Eine Eigenfettverpflanzung ist zwar kein Allheilmittel, kann aber ganz viel Positives bewirken. Zu der Anstrengung, ein paar Kilo an den ungeliebten Stellen abzunehmen, stellt sich nicht selten auch Frust darüber ein, dass zuerst ein Körperteil schmilzt, von dem man sowieso denkt, zu wenig oder gerade genug zu haben. Bei Frauen ist es häufig die Brust, bei Männern sind es Oberschenkel und Waden. Werden wir älter, kommt das Gesicht noch dazu. Und schon sinkt die Motivation des Abnehmens ganz erheblich. Sie haben beim Lesen vermutlich schon meine Begeisterung für unsere Fettzellen erraten. Und es wird noch besser. Sie machen sogar eine Verpflanzung (Transplantation) mit. Mit der Einschränkung, dass es die eigenen sein müssen, man sie bei der Verpflanzung vorsichtig behandelt, nicht zu viel auf einmal will und immer ein paar dabei „verloren“ gehen. Der Gedanke für eine Fettverpflanzung kam schon dem Deutschen Arzt Gustav Neuber und er veröffentlichte die genutzte Technik 1893 [9]. Er hatte Fett verpflanzt, um eine Narbe zu verbessern. Richtig Schwung in die Sache kam aber erst mit der Verbreitung der Fettabsaugung. Die zwei Weltkriege haben wohl leider auf ihre Art dazu beigetragen, dass die Entwicklung ihre Zeit brauchte. Bei der Fettabsaugung geht es in den meisten Fällen um eine Harmonisierung der Silhouette und dazu kann eine Verpflanzung an andere Stelle beitragen. Es ist uns irgendwo zu viel, was anderswo fehlt.

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Alles ist möglich… Narben, Brüste, Gesichter, Hände, Waden, Oberarme, Po und so… Eine Torte sieht erst richtig super aus, wenn die letzte Schicht Creme alle bröseligen Unebenheiten des Kuchens überdeckt. Die Creme wird extra schön glattgestrichen und zum krönenden Abschluss gibt es noch eine dünne Marzipandecke drauf. Haben wir selbst zu wenig Fett, wird unsere Haut trocken und uneben. Wie der Kuchen. Narben fehlt diese Cremeschicht häufig. Also ein wesentlicher Teil des Unterhautfettgewebes. Die Narbe ist eingezogen und hängt manchmal auch noch in der Tiefe fest. Eingezogene, trockene, harte und mit der Tiefe verklebte Narben können Probleme bei Bewegungen auslösen. Meist nicht schlimm, aber lästig. Durch die schlechtere Hautqualität kann es schneller zu kleinen Wunden oder Rissen kommen. Oder die Narben sind so fest, dass die Umgebung Probleme bekommt. Im Sinne der Rekonstruktion können Verbesserungen bis vollständige Ausgleiche von fehlendem Unterhautgewebe nicht nur dem ästhetischen Empfinden wohltun, sondern auch der Narbenqualität. Die Narbe ist dann in der Haut immer noch da, aber in den meisten Fällen viel weicher und weniger anfällig gegenüber äußeren Einflüssen. Das geht oft nicht mit einer einzigen Operation, aber es geht. Fettgewebe kann auch zum reinen Volumenaufbau in verschiedenen Körperregionen genutzt werden (Abb. 13.7). Für Männer bedeutet dies, dass mehr Oberarm und Oberschenkel, eine kräftigere Wade oder eine betonte Brustmuskelwölbung möglich sind. Für Frauen mehr Rundung und Volumen an der Brust. Und unabhängig vom Geschlecht ein Wiederauf-

Abb. 13.7  Mögliche Empfängerregionen von Eigenfettverpflanzungen

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füllen im Gesicht, am Hals, an den Händen, unter Narben und Falten oder am Po. Hände und Gesicht sind der Witterung ausgesetzte Körperzonen, die dem Altern mit ihrer zarten Haut besondere Beute sind. Von vielen Fachkollegen wird der verjüngende Effekt des Eigenfettes, der sich in der Qualität der Haut zeigt, hervorgehoben. Wollen Sie dazu Daten aus Studien finden, um sich sicher zu sein, dass der verjüngende Effekt auch wirklich messbar ist, ist das nicht ganz so einfach. Am Beispiel der Hautqualität kann das bedeuten, dass sich in der Realität eine Verbesserung einstellt, die Studienlage dazu aber dürftig ausfällt. So sind es meist niedergeschriebene Expertenmeinungen, die, manchmal erst viel später, den beweisenden Studien ihren Weg bereiten.

Technik Wir haben ja schon einige Seiten voraus gemeinsam in Gedanken Fett abgesaugt. Und haben es weggeworfen. Aber jetzt wollen wir genau dieses Fett mit Vorsicht behandeln und behalten. Auch hier führt mehr als ein Weg nach Rom. Die Technik des Absaugens und die dabei verwendete Flüssigkeit zur Auflockerung des Gewebes können sich in Details unterscheiden. Grundsätzlich gilt, dass die Zellen freundlich behandelt werden wollen. Bei der Absaugung wird dabei meist der Sog heruntergesetzt, bei Geräten mit Vibrationen oder anderer mechanischer Unterstützung die Intensität reduziert. Nach dem Auffangen schwimmen die Zellen noch in der Absaugflüssigkeit und müssen von dieser getrennt werden. Danach werden die Zellen in den Wunschort über Kanülen eingebracht. Der Gedanke dabei ist, dass jede Zelle wieder ihre eigene kleine Blutversorgung braucht. Spritzt man also einen großen „Kloß“ von Fettzellen, werden die in der Mitte dieses „Kloßes“ absterben. Sie bekommen keine ausreichende Ernährung und können keine Verbindung zu einem Gefäß aufnehmen. Daher werden die Zellen in einer „Tunneltechnik“ eingespritzt. Das meint, dass mit der vorne stumpfen Kanüle viele kleine Tunnel in verschiedenen Gewebeschichten gemacht werden und in diese Tunnel die Zellen kommen. Damit jede Zelle eine Chance hat. Der Platz im Gewebe ist dabei begrenzt. Ist der Bus zu voll, wird man vom Nachbarn eingeklemmt. Wenn das Gewebe zu viel Druck auf die Zellen abgibt, werden sie gedrückt und können absterben. Damit kommt einiges zusammen, das einen Einfluss auf die sogenannten Überlebensraten – Einheilungsraten – der Fettzellen hat. In der Literatur finden sich Zahlen zu diesen Verlustraten zwischen 10 und 90 %. Neben der

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Technik hängt es somit auch ganz entscheidend davon ab, wie viel „Platz“ im Gewebe ist. Eine feste und in der Tiefe anhaftende Narbe hat wenig Platz. Und es braucht mehrere Operationen, um überhaupt „Platz“ zu schaffen bzw. die gewünschte Menge an Unterhautfettgewebe wiederherzustellen. Bei weichem Gewebe ohne Narben, wie zum Beispiel an der Brust, kann bei einer Operation schon mehr verpflanzt werden. Warum ich hier so ausgeholt habe? Weil es wichtig ist zu verstehen, dass man bei zu schnell und zu viel mehr verliert als gewinnt – bei dieser sonst erfolgreichen Operation.

Entnahmeort – eine Win-win-Situation Um nochmal auf den Gedanken der „Lieblingsstellen“ zurückzukommen: Hier wird besonders gut gespeichert und sie werden besonders gerne vom/ von der Besitzer*in als Spenderareal angeboten. Man wird an der Stelle etwas los, wo es einen schon länger stört, und es taucht dort wieder auf, wo man es gerne haben möchte. Finden die meisten super. Reicht die Menge aus einem Spenderareal nicht aus, können die Fettzellen aus mehreren gesammelt werden. Sollte jemand besonders schlank sein, reicht es trotzdem häufig. Vor- und nachher sollten weder Schlemmerexzesse noch Radikaldiäten im Ernährungsplan sein. Das würde das Ergebnis beeinflussen, da nicht genau vorhersehbar ist, in welchem Maße bestimmte Zellen an Größe zuoder abnehmen. Ein konstantes Gewicht lässt die Planung und den längerfristigen Erhalt besser zu.

Nach der Operation… schön warm und ohne Druck Damit ist eigentlich schon fast alles gesagt. Die Zellen mögen es warm, jede möchte ihren eigenen Sitzplatz und etwas zu essen am Platz. Sozusagen allinclusive. Fettzellen ernähren sich in den ersten Tagen durch Diffusion. Also alles, was ihnen so durch die Umgebung zuteil wird. Kälte, Druck und Rauchen können sie gar nicht leiden, und damit alles gut einheilt, empfehlen die meisten Behandler*innen eine Rauchkarenz und Druckvermeidung. Nach jeder Operation gibt es keinen Zwang zu einer weiteren Operation, auch wenn noch keine vollständige Wiederherstellung oder Größe erreicht ist. Aber offenbar empfinden die meisten Patient*innen diese Art von

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Operation nicht als zu belastend, denn die Bereitschaft oder der Wunsch nach weiterer Transplantation zur Verfeinerung ist oft groß.

Sie wissen jetzt, dass… …es eine Win-win-Situation sein kann. …man keine Riesensprünge bei einer Operation erwarten darf. …es viele sinnvolle Einsatzgebiete gibt, von medizinisch bis kosmetisch. …Druck, Kälte und Nikotin anfangs vermieden werden müssen.

Die Schönheit und das Fett Kurz gesagt: Zu wenig macht alt und zu viel auch. Was stört uns am Altern? Unter anderem schlaffe Haut mit Falten, Wellen und Dellen. In jungen Jahren sieht ein schlankes Gesicht markanter aus, schwindet aber über die Jahre zu viel Fettgewebe dahin und die Haut ist leer und schlaff, sehen wir krank oder alt oder krank und alt aus. Und darum sehen dickere Menschen im Gesicht meist jünger aus. Sie sind besser gepolstert. Denken Sie nur an den „Babyspeck“. Alt und schlank ist nicht dasselbe wie jung und schlank. Manchen von Ihnen ist vielleicht die Szene aus “Sex and the City” in Erinnerung geblieben, in der Samantha einem ihrer vielen Liebhaber, einem reifen Herrn, auf den nicht mehr jugendlichen Po schaut… Und der Herr ist schlank [10]! Dank mancher Künstlerinnen werden auch Kurven offiziell als schön anerkannt – wobei uns großvolumiges Fettaufpolstern am Po vermutlich nicht als Trend erhalten bleibt. Ich möchte hier medizinisch keine Lanze brechen für das Dicksein, aber zur Schönheit gehört unabwendbar auch eine gewisse schlanke Schicht Unterhautfettgewebe.

Wie viel ist gut – wie viel ist schön – wie viel ist gesund? Königin Eti von Punt (Goldland) galt vermutlich in ihrem ganzen Land als Schönheit. Zu bewundern ist sie auch heute noch – obwohl wir nicht mehr wissen, wo genau ihr Land lag – im altägyptischen Tempel der Hatschepsut in Deir el-Bahari nahe dem Tal der Könige. Sie begrüßt auf dem Wandrelief zusammen mit ihrem Mann die damalige ägyptische Delegation.

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Die Dame ist sehr kräftig gebaut, ihr Gatte hingegen nicht und den Überlieferungen zufolge kamen die Töchter nach der Mutter und die Söhne nach dem Vater. Eine weitere Frau mit ägyptischer Geschichte gilt als eine der schönsten Frau der Weltgeschichte und gibt sich heute in Berlin die Ehre. Königin Nofretete, Ehefrau von Echnaton mit ihrer Büste im Neuen Museum zu Berlin. Nach der Renovierung hat sie einen Raum ganz für sich allein, wunderbar ausgeleuchtet und trotzdem nahbar. Ihr Name bedeutet „die Schöne ist gekommen“. In einem Raum unweit der glanzvollen Büste steht eine Vitrine, die zwei kleine Figuren zeigt, wie sie Hand in Hand nebeneinander gehen. Echnaton und Nofretete. Er trägt einen Oberlippenbart wie Freddie Mercury und sie ein durchscheinendes Gewand. Eine eher kleine schlanke Mutter von sechs Kindern, mit einem Bäuchlein und sichtbar weiblichen Oberschenkeln. Das Ebenbild von so vielen wunderschönen Frauen auf der ganzen Welt. Die Weltgeschichte hat immer wieder wechselnde Schönheitsideale, je nachdem ob die Zeichen der Zeit auf Mangel oder Überfluss stehen. Wir haben heute in einigen Teilen der Welt das unbeschreibliche Glück, nicht von Mangel beherrscht zu sein. Und wir haben das Glück, dass immer mehr sehr unterschiedliche Menschen Berühmtheit erlangen und damit zu Rollenvorbildern werden. Wir haben auch erkannt, dass zu viel Gewicht uns krank macht, uns eine Zuckerkrankheit und Bluthochdruck bescheren kann und unsere Gelenke abnutzt. Bademoden werden von durchtrainierten Körpern präsentiert und bei James Bond entsteigt dem Wasser immer eine Nixe. Wir sind also irgendwie hin- und hergerissen zwischen dem Po von Kim Kardashian, den Sports-illustrated-Badeanzugmodels und abgemagerten Laufstegmodels. Bei allem begegnen uns Frauenzeitschriften, Mütter, gute Freundinnen, Partner*innen, Bettgefährt*innen und jede Menge Diäten. Männern ging es lange besser, aber die Zeiten ändern sich auch hier und Magerkeit hält mancherorts Einzug. Von Kohlsuppe über Proteinshakes, mit und ohne Kohlehydrate, Fette oder Eiweiße, gar oder roh, mit oder ohne zeitliche Einschränkungen werden uns Ernährungsumstellungen zur Gewichtskontrolle präsentiert. Aber wie gehen wir damit um?

Wie baut der Körper Energiereserven ab? In unserem Körper spielt dauerhaft eine Meistersinfonie des Energiehaushaltes mit allen erdenklichen Fugen, die ineinandergreifen, aufeinander aufbauen und sich gegenseitig tragen. An dieser sind alle unsere

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Sinne beteiligt, die unsere Hände dazu bringen, uns etwas in den Mund zu stecken, über die Verdauungsfunktionen und Darmbakterienkolonien hin zu der kleinsten Zellebene, die, angestupst durch Signale, Energie aufnehmen oder abgeben will. Alles damit wir funktionieren können und am Leben bleiben. Sie können zwar ständig nur der Empfänger sein, aber wenn Sie nicht auch mal Zeit bekommen zum Antworten, stapeln sich die ganzen wichtigen Botschaften bei Ihnen – hier natürlich in Form von Körperfett. Der Körper braucht auch mal Zeit, das Ganze wieder loszuwerden. Vieles spielt sich auf der Ebene der Hormone, Rezeptoren und Enzyme ab. Einige der Hauptrollen sind dabei vergeben an das klammernde Insulin, das freiheitsliebende Glucagon und die mobilisierende Triglycerid-Lipase. Sie können Ihre Darmbakterien beschuldigen, Ihre Gene, Ihre Eltern, Ihre Drüsen, Ihre Familie und den Stress bei der Arbeit, die Werbung und die Nahrungsmittelindustrie. Und alles wird auch stimmen. Von welcher Seite Sie die wissenschaftlichen Betrachtungen oder die 10 besten Diättipps angehen: Es läuft darauf hinaus, dass die Bilanz stimmen muss, und es Zeiten gibt, in denen der Körper die Chance braucht, Reserven zu mobilisieren, also abzubauen. Und ja, es gibt Zeiten, da behält der Körper alles, was er kriegen kann.

Diet oder Diät Das englische Wort diet klingt ganz ähnlich wie unser Wort Diät. Meint aber keine sechswöchige Diät, sondern eine ganze Ernährungsweise. Wenn Sie sich aus dem bunten Strauß an Möglichkeiten nicht heraussuchen, was am besten zu Ihnen passt, wird es mit dem Durchhalten schwierig. Wenn wir es von der extremen Seite aus betrachten, wird es noch deutlicher, worum es eigentlich geht. Bei der Lösung einer Essstörung stehen Sie mit einem der schwierigsten Probleme da, das es überhaupt gibt. Sie müssen lernen, mit der Droge zu leben. Und zwar maßvoll. Denn Sie können nicht aufhören zu essen, sonst sind Sie tot und haben nicht gelernt, mit der Droge umzugehen. Sie können nicht den Weg wählen, durch vollständiges „Weglassen“ auszuweichen. Wie zum Beispiel möglich und sinnvoll bei Alkohol, Zigaretten oder Heroin. Und wie bei allen Süchten wird es Zeiten geben, wo Ihnen ehrlich nach dem guten Gefühl ist, was die Droge auslöst. Den Kater gibt es hinterher gratis. Sind wir Zuckerjunkies, kann das Absinken der Wirkung von diesen Kohlenhydraten sich anfühlen, als wären wir auf Entzug, und wir die nächste Dosis brauchen. Wir können uns sonst unwohl fühlen mit Beschwerden wie Zittern, deutlichen Hungergefühlen

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und einer Art Nebel im Kopf. Es ist aber der schnelle Anstieg und folgende Abfall des Blutzuckerspiegels, der uns so empfinden lässt – ohne dabei unterhalb des Normalen abzusinken. Jedenfalls laut Mitchell Kaminski und seinen Kolleg*innen [11].

Wer sind Sie? Wenn Sie auf der Suche nach Ihrem Weg sind, müssen Sie wohl oder übel herausfinden, ob Sie der FDH-Typ, derjenige für veggi, vegan oder was auch immer sind, oder auch mit ein paar Kilo zu viel glücklich. Wenn Sie sich etwas heraussuchen, das Sie im Grunde hassen, halten Sie vermutlich nicht oder nur zu einem sehr hohen Preis durch. Es sei denn, Sie sind der Typ für dauerhafte Herausforderungen oder Bestrafungen. Dann könnte es klappen. Suchen Sie sich etwas bei der Ernährung und Bewegung aus, das Sie nicht von ganzem Herzen hassen. Wenn möglich sogar mögen und was Ihnen auf Dauer das Gefühl gibt, dass die positiven Effekte die unangenehmen überwiegen. Sonst überwiegen am Ende Frust und Versagensgefühle und der Jojo-Effekt betritt die Bühne. Das Leben ist länger als eine 6-Wochen-Kohlsuppendiät. Der Körper wird immer für unser Überleben, wenn möglich, etwas auf die sprichwörtliche Seite legen. Es erscheint mir hilfreich, sich eines der Schönheitsideale herauszusuchen, das einem äußerlich am ähnlichsten ist. Natürlich können Sie sich Arnold Schwarzenegger in jungen Jahren oder Claudia Schiffer vornehmen. Aber wenn das genauso weit weg von Ihnen ist, wie ein Leben lang nur Kohlsuppe zu essen, könnte es sein, dass Sie sich nach jemand Passenderem umsehen sollten. Suchen Sie in den Kunstwerken der vergangenen Jahrtausende auf allen Kontinenten der Welt. Schönheit und Anziehung war immer die Muse aller Künstler. Oder Sie finden sich ohne diesen Umweg selbst.

Drei Kleidergrößen im Schrank… wechselhaft wie das Wetter Kennen Sie das Gefühl, in eine Kleidergröße zu passen, die kleiner ist, als Sie es erwartet hatten? Man ist sehr zufrieden und geneigt zu kaufen. Modehersteller kennen ihre Kundschaft und eine Kleidergröße 36 in einem Geschäft für junge Mädchen hat oft nicht dieselbe Weite wie die Größe 36 eines namhaften Herstellers, der von der Frau ab 40 gekauft wird. Bedeuten diese Zahlen wirklich etwas? Sie sind aus meiner Sicht Hinweise, damit wir

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nicht den ganzen Laden durchprobieren müssen. Und es gibt haufenweise Hersteller, von denen zumindest an mir gar nichts richtig sitzt, obwohl ich hineinpasse und der Reißverschluss zugeht. Ich erlaube mir mindestens drei Kleidergrößen im Schrank. Denn ich will mir in meinen wechselnden Lebensphasen mit mal mehr und mal weniger Gewicht weder ständig Vorwürfe machen, noch will ich in den Sachen schlecht aussehen oder mich den ganzen Tag von etwas in den Bauch zwicken lassen. Ich will mich mögen. Und ich kann es nicht leiden, wenn Hosenbunde einschneiden, wenn Oberschenkel spannen, wenn sich Röcke und Kleider hocharbeiten. Ich lege also Kleidung, die aktuell nicht gut passt, die mir aber steht, zeitlos ist und nicht abgetragen in eine Kiste und hole sie wieder hervor, wenn die Zeit dafür wiedergekommen ist.

Sie wissen jetzt, dass… …es eine gewisse Menge an Fett braucht. …Jojo nicht gut ist, aber gewisse Schwankungen normal. …Sie besser einen Mittelweg finden, mit dem Sie leben können. Geißelung funktioniert nur für die wenigsten ein Leben lang. Warum habe ich überhaupt diesen Ausflug ins Reich des Fettes mit Ihnen betrieben? Weil die plastische Chirurgie ganz viel Schönes bereithält, aber es erst richtig gut wird, wenn Sie auf sich achtgeben.

Literatur 1. Glicenstein J (1989) Dujarier’s case. Ann Chir Plast Esthet 34(3):290–292 PMID: 2473691 2. Bellini E, Grieco MP, Raposio E (2017 Nov) A journey through liposuction and liposculture: Review. Ann Med Surg (Lond). 6(24):53–60. https://doi. org/10.1016/j.amsu.2017.10.024.PMID:29158895;PMCID:PMC5681335 3. Sternberg, Josef von, Der blaue Engel, Deutschland 1930, UFA 4. Allen EV, Hines EA (1940) Lipedema of the legs: a syndrome characterised by fat legs and orthostatic edema. Proceedings of the Staff Meetings of the Mayo Clinic 15:184–187 5. Brorson H1, Ohlin K, Olsson G, Nilsson M (2006) Adipose tissue dominates chronic arm lymphedema following breast cancer: an analysis using volume rendered CT images, Lymphat Res Biol 4(4):199–210 6. Brorson H1, Svensson H. (1998 Sep) Liposuction combined with controlled compression therapy reduces arm lymphedema more effectively than controlled

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compression therapy alone, Plast Reconstr Surg 102(4):1058–1067; discussion 1068 7. Arngrim N, Simonsen L, Holst JJ, Bulow J (2013) Reduced adipose tissue lymphatic drainage of macromolecules in obese subjects: a possible link between obesity and local tissue inflammation. Int J Obes (Lond) 37(5):748–750 8. Mortimer PS, Rockson SG (2014 Mar) New developments in clinical aspects of lymphatic disease. J Clin Invest 124(3):915–921. https://doi.org/10.1172/ JCI71608. Epub 2014 Mar 3. PMID: 24590276; PMCID: PMC3938261 9. Neuber G (1893) Fettransplantation Bericht uber die Verhandlungen der Deutscht Gesellsch Chir. Zentralbl Chir 22:66 10. King MP Sex and the City -Fersehserie, Episode: 2.08 Wunder gibt es immer wieder, USA 1998–2004, HBO 11. Kaminski MV, Lopez de Vaughan RM (2006) The anatomy and physiology metabolism/nutrition of subcutaneous fat; Liposuktion principles and practice, Hrg Melvin A Shiffman, Alberto Di Giuseppe, Springer

14 Der Po – A, H, O oder doch ein V?

Kurz gesagt: Durch Sport, Diät, ggf. eine umschriebene Fettabsaugung und eine ebensolche kleinflächige Eigenfetttransplantation lässt sich an der „Buchstaben“-Form drehen. Der Po verdient und bekommt als sekundäres Geschlechtsmerkmal viel Aufmerksamkeit. Weiblich soll es schön rund sein, männlich eher eckig. Weiß die Natur offenbar nicht immer sooo eindeutig wie wir. Die Grundlage für unsere rückwärtige Auslage bildet – in der richtigen Reihenfolge von außen nach innen – zuerst die Haut, dann das Fettgewebe, die Muskulatur und zum inneren Abschluss das knöcherne Becken. Ganz grob gesagt.

Beispiele und Selbsteinschätzung Bemüht man sich um Klarheit zur eigenen Form und sucht dafür rückwärtige Ansichten (Abb. 14.1) anderer im Internet oder in den passenden Magazinen, findet man mehr Bilder von Frauen-Pos als von Männern. Aber grundsätzlich kann man bei beiden Geschlechtern die gleichen Typen finden. Nur mehr oder weniger häufig. Bei der Ausbildung der Po-Form haben die Hormone [1] und die Gene wieder einen ihrer großen Auftritte. Neben der Knochen- und Fettgewebsstruktur kommen noch die Adhäsionen ins Spiel. Das sind die Bereiche, an denen unsere Haut- und Unterhautfettgewebsschichten durch feste Bindegewebsstrukturen sozusagen in der Tiefe „festgedübelt“ sind. Damit nicht alles an uns herunterrutscht. Wir sehen diese Stellen als Einziehungen. Wenn wir fülliger werden, fallen © Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE, ein Teil von Springer Nature 2023 K. Thiels, Botox, Facelift, Filler und Co., https://doi.org/10.1007/978-3-662-66505-3_14

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Abb. 14.1  Einteilung von Po-Formen nach Buchstaben

diese Einziehungen deutlicher auf. Die Falte unter dem Po und unter der Brust sind zwei sehr deutliche Beispiele. Auch seitlich am Becken gibt es solch einen Bereich und die zugehörige Einziehung wird nicht immer gern gesehen. Darüber können sich „LoveHandles“ hervortun.

Geschichte der kosmetischen Po-Operationen Die Geschichte der Po-Vergrößerung unserer Zeit beginnt Ende der 1960erJahre. 1969 veröffentlichten Bartels et al. [2] die Beschreibung einer einseitigen Po-Rekonstruktion. Der nicht angelegte Po-Muskel wurde durch ein Brustimplantat „ersetzt“. Popularität gewann diese Technik zunächst vor allem in Lateinamerika und erst Stars wie Jennifer Lopez, die ihren natürlichen Po betonten, verhalfen dem Trend zu größerer Aufmerksamkeit.

Der ideale Po… …ist Ansichtssache. Aber es gibt natürlich auch hier ein paar Allgemeinplätze, die den meisten ganz gut gefallen. Wenn der Po schön rund und fest ist und das meiste Volumen eher mittig sitzt, ist man schon ganz nah dran. Die Größe insgesamt ist eher Geschmackssache. Allerdings, und das ist vielleicht auf den ersten Blick nicht gleich klar, spielt die Umgebung eine wesentliche Rolle. Der Po steht also nicht für sich allein, sondern wird – bewusst oder unbewusst – immer mit seiner Umgebung betrachtet. Dem unteren Rücken, den Hüften, den Oberschenkeln. Wir betrachten unbewusst, wie er sich an Taille und unteren Rücken anschließt. Wie Hüfte und Oberschenkel dazu passen. Wenn man sich mit diesem Wissen noch

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einmal den oben gezeigten Buchstaben zuwendet, wird deutlich, dass es auch darum geht, ob am unteren Rücken und am Übergang zur Taille im Verhältnis zu viel Fettpölsterchen sind und damit die Kontur nicht rund und harmonisch ist, sondern eher eckig. Häufig ist schon ganz viel erreicht, wenn man das Fett ein wenig umverteilt.

Ein H und ein O… Op-Möglichkeiten am Po • Fettabsaugung • Lipofilling (Eigenfetttransplantation) • Fettabsaugung mit gleichzeitigem Lipofilling • Implantate • Implantate mit Lipofilling • Hinteres Bodylift

Fettabsaugung Mit einer Fettabsaugung und ggf. einer Fettumverteilung lässt sich etwas im Alphabet ändern. Ein H kann in Richtung O oder A verschoben werden (Abb. 14.2). Ein V kann sich in Richtung O bewegen und anders herum. Die Fettabsaugung funktioniert genau wie an allen anderen Körperregionen und kann durch Auffangen des abgesaugten Fettes mit einer Eigenfettverpflanzung kombiniert werden.

Abb. 14.2  Veränderbare Fettgewebsverteilung bei Birnen- und Apfel-Po

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Eigenfett Kleinere Ausgleiche, wie z. B. die seitlichen Einziehungen bei einem H, lassen sich verbessern durch ein wenig Eigenfett an der richtigen Stelle. Will man also aus einem H annährend ein O machen und bleibt bei realistischen Erwartungen, ist dies die Methode der Wahl. Insgesamt ist Eigenfett in Maßen und in die Schicht des Unterhautfettgewebes transplantiert eine komplikationsarme Operationsmethode. Genau wie bei den Brüsten ist es am Popo nicht anders: Zu viel heilt nicht ein, weil es nicht ernährt werden kann, und läuft/eitert im schlechtesten Fall wieder raus. Wer also mehr will, muss sich gedulden und auch ggf. Kosten für mehrere Operationen einplanen. Nach der Operation darf man nicht drauf sitzen, damit es einheilen kann. Also nur stehen, laufen oder auf dem Bauch liegen. In der Regel für min. zwei bis drei Wochen.

Komplikationen und Todesfälle nach Fettaugmentation Wenden wir uns mal einer unschönen Seite zu. Auch wenn es uns Frauen vergnüglich stimmt zu hören, dass Männer einen richtigen Po zu schätzen wissen, heißt das nicht zwingend, dass wir uns mit chirurgischen Mitteln dem annähern müssen. Für viele reicht es einfach, mehr zu futtern. Der pralle, runde Po einer Kim Kardashian wird chirurgisch im Sinne eines „Brazilian Butt Lift“ angeboten und nachgefragt. Bedeutet meist: Viel eigenes Fett in die Pobacken spritzen. Das wirklich Gefährliche kann sein, dass die großen Mengen auch in tiefere Schichten und in den Muskel gespritzt werden. Irgendwo muss die ganze große Menge ja hin. Und dabei besteht die deutliche Gefahr, dass auch größere Blutgefäße getroffen werden können. In denen haben eine oder mehrere Fettzellen Platz und diese können dann mit dem Blutstrom weitergetragen werden. Wird so ein Zellhaufen über die Venen Richtung Herzen getragen und landet danach auch noch in der Lunge, kann das schwerwiegende Folgen haben. Bis hin zum Tode. In Zahlen ausgedrückt heißt das, rein statistisch betrachtet, dass dieser Eingriff mit 1 zu 3000 Fällen die höchste Todesrate bei allen ästhetischen Eingriffen hat und damit für die Patient*innen am gefährlichsten ist. In den von der Deutschen Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen (DGPRÄC) betrachteten Todesfällen wurde

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immer transplantiertes Fett im Bereich der Po-Muskulatur gefunden [3]. Angenommen wird deshalb, dass in diesen sehr seltenen und sehr tragischen Fällen eine große Menge Fettzellen unter verstärktem Druck in das Gesäß gespritzt wurde. Ich weiß, dass ich mich wiederhole, aber weniger kann auch hier mehr sein. Und wenn es bloß eine kleine Einziehung ist oder eine kleine Vorwölbung, die Ihnen jeden Diäterfolg oder jede Jeans verleidet, kann eine kleine Umverteilung für Ausgleich sorgen.

Silikonimplantate Irgendwie haben es die Brasilianer offenbar mit dem Po. Liegt vielleicht am warmen Wetter und knapper Bekleidung. Jedenfalls hat der Trend der Silikonimplantate in den Po-Backen dort einen besonderen Schwerpunkt. Und das bereits vor der Transplantation von Eigenfett in den Po. Funktioniert ähnlich wie bei den Silikonimplantaten für die Brust. Die meisten werden unter den Muskel geschoben und sollen dem Po eine deutliche Vorwölbung in seinen oberen Anteilen bescheren. Durch die vergleichsweise hohe Komplikationsrate bei den Silikonimplantaten wurde das Eigenfett zu einer Alternative. Auch hierbei muss nach der Operation für die ersten zwei bis drei Wochen auf dem Bauch gelegen werden. Bei komplikationsloser Heilung kann nach ca. 6 Wochen wieder mit dem Sport begonnen werden, sonst, je nach Wundheilung, auch erst nach ca. 2 bis 3 Monaten.

Komplikationen Anfänglich kam es relativ häufig zu Wundheilungsstörungen an der Naht, über die die Implantate eingebracht wurden. Durch Veränderung der Operationstechnik und der Auswahlkriterien geeigneter Patienten sind es bei erfahrenen Operateuren deutlich weniger Komplikationen geworden. Trotzdem können sich im Laufe der Zeit Verhärtungen ausbilden und Kissen ihre Lage ändern, was eine neue Operation notwendig machen kann. Die Wahrscheinlichkeit, dass sie ein Leben lang halten und gefallen, ist leider nicht sicher.

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Ein hinteres Bodylift Es ist gut geeignet, um nach massivem Gewichtsverlust überschüssige Haut zu entfernen. Es ist nicht so gut geeignet, wenn die Erwartungen unrealistisch sind. Bei noch viel vorhandenem Unterhautfettgewebe wird es kein ganz kleiner Apfel-Po, und dass der Po dauerhaft der Schwerkraft entgegensteht und wie ein Äpfelchen über der nicht mehr vorhandenen Falte unter dem Po schwebt – unrealistisch. Bei einem hinteren Bodylift wird der Schnitt meist am Oberrand vom Po gemacht. Hier befindet sich später auch die Narbe. Wie bei der Bauchdeckenstraffung werden die überschüssige Haut und das Unterhautfettgewebe entfernt und die Wunde unter moderater Spannung verschlossen. Die Nachbehandlung braucht für 6–8 Wochen Kompressionswäsche, um das heilende Gewebe zu unterstützen, zusätzlich konsequente Pflege auch der Genitalregion sowie das Wissen, dass es häufig im Bereich der oberen Rima ani (Gesäßspalte) zu Wundheilungsstörungen kommt. Meist ist mit Wundpflege und Abwarten eine Heilung zu erreichen. Warum gerade an dieser Stelle? Die Haut hat hier kaum Unterhautfettgewebe, der Knochen darunter drückt aus der Tiefe und es ist eine Körperregion, an der es eher warm und zuweilen feucht ist. Der Darmausgang ist ganz in der Nähe und die Kompressionswäsche drückt auch noch alles zusammen. Ist vorstellbar, dass es die Heilung hier schwerer hat, nicht wahr? Wenn man allerdings nach einem massiven Gewichtsverlust am Po mehr als genug überschüssiges Gewebe hat, lohnt sich die Phase der Heilung. Wie gesagt: realistische Wünsche. An der angelegten Knochenstruktur kann man nichts ändern und an der Fettverteilung nur bedingt. Wer dauerhaft für einen einigermaßen straffen und geformten Po sorgen will, kommt trotz allem nicht vollständig um Sport herum und auch nicht darum, auf Ernährung und Gewicht zu achten.

Sie wissen jetzt, dass… …jede Po-Form einen Anteil hat, der sich durch Diät und Sport verändert, und einen Teil, der sich dadurch nicht ändert. …man ein wenig an der äußeren Form verändern kann und damit „Problemzonen“ ausgleicht. …große Mengen an Fettinjektionen unter hohem Druck gefährlich sein können. …Silikonimplantate aller Wahrscheinlichkeit nach irgendwann wieder entfernt werden müssen. Genauso, wie es auch bei Brustimplantaten der Fall ist.

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Literatur 1. Karastergiou K, Fried SK (2017) Cellular Mechanisms Driving Sex Differences in Adipose Tissue Biology and Body Shape in Humans and Mouse Models. Adv Exp Med Biol 1043:29–51. https://doi.org/10.1007/978-3-319-70178-3_3 2. Bartels RJ, O'Malley JE, Douglas WM, Wilson RG. An unusual use of the Cronin breast prosthesis. Case report. Plast Reconstr Surg. 1969 Nov;44(5):500. PMID: 5345491. 3. Giunta, Riccardo, Prof. Dr., Präsident der Deutschen Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen(DGPRÄC), Todesfall bei Glutealvergrößerung: Vorsicht bei der Arztwahl!, 5. Juli 2019, www.dgpraec.de

15 Straffungsoperationen am Körper

Der Bauch Wenn man sich für eine Bauchdeckenstraffung oder Fettabsaugung interessiert, ist die Bauchwand meist nicht mehr ganz so straff und flach, wie das vielleicht vor vielen Jahren einmal der Fall war (Abb. 15.1). Das Leben und vielleicht Schwangerschaften sind zwischen uns und die flache, straffe Vorderseite gekommen. Etwas pauschal werden wir Menschen auch hier gerne nach den Figurtypen wie „Apfel“ und „Birne“ eingeteilt. Der Apfel wird, noch pauschaler, den Männern zugeschrieben, und die Birne den Frauen. Eigentlich wussten wir das schon ohne eine wissenschaftliche Erklärung. Aber wie bei so vielem: Auch hier haben unsere Hormone ein wesentliches Wörtchen mitzureden. Fett im Bauch, zwischen den Organen, ist eher männlich, Fett an den Hüften und unter der Haut am Unterbauch ist dagegen eher weiblich [1]. Die „männliche“ Fettgewebsverteilung wurde unter anderem als Risikofaktor für einen Herzinfarkt entdeckt – aber wir bleiben mal bei einer eher äußerlichen Betrachtungsweise. Der Bauch von innen und außen Von innen heraus betrachtet, ist der Bauch wie eine sehr vollgepackte „Kiste“. In dieser Kiste sind unsere Bauchorgane. Der Platz in der Kiste ist so vollständig ausgenutzt, dass die ganz wenigen kleinen „freien“ Eckchen sogar medizinische Namen bekommen haben. Und um diese vollgepackte Kiste für den Transport des ungemein wichtigen Inhaltes gut zu polstern, macht es die Natur genauso geschickt wie wir, wenn wir z. B. eine Sendung verkaufter Kristallgläser auf ihren Weg zum neuen Besitzer schicken. Wir © Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE, ein Teil von Springer Nature 2023 K. Thiels, Botox, Facelift, Filler und Co., https://doi.org/10.1007/978-3-662-66505-3_15

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Abb. 15.1  Verschiedene Bauchformen von der Seite betrachtet

stopfen überall etwas Weiches dazwischen, das im Notfall Stöße abfängt. Dieses Polster zwischen den Organen ist unser Fettgewebe. Bevor der Deckel des Paketes draufkommt, kommt noch eine Extraschicht Polsterpapier. Der Bauch macht es genauso: Das Omentum majus – das große Netz – hängt/ liegt wie eine Schürze vor den Organen im Bauch. Bei Menschen mit einem kugelrunden und sich vorwölbenden Bauch sind diese Polsterschichten ausgezeichnet im Futter. Damit es nicht zu arg auf die Organe drückt, muss Platz nach vorne und seitlich geschaffen werden. Nach hinten geht nicht – da ist die Wirbelsäule im Weg. Und an diesem inneren Aufbau kann und will kein plastischer Chirurg etwas ändern. Höchstens an dem, was „außen“ ist.

Plastische Chirurgie und der Bauch Der Teil, der zum Operieren bei einer Bauchdeckenstraffung angegangen wird, ist sozusagen erst die Schicht um den Schuhkarton. Der Schuhkarton wäre in diesem Beispiel die Muskulatur. Erst dann kommen das Unterhautfettgewebe und die Haut als äußere Hülle. Wenn der Karton schon einmal für den Versand gebraucht wurde, kann es sein, dass Wände nicht mehr ganz so stabil sind. Für unseren Bauch bedeutet das, dass die Schichten des festen Bindegewebes nicht mehr ganz so fest sind und sich Fett oder Bauchorgane an diesen Stellen durchdrücken oder nach vorne wölben. Wie bei einem Stoff, der an manchen Stellen dünn geworden ist oder sogar ein Loch bekommen hat, muss auch hier ggf. nachgebessert werden. Im Medizinischen nennt sich so etwas Diastase oder Hernie. Bei Diastasen handelt es sich in unserem Beispiel um den dünnen und überdehnten Stoff ohne Loch. Am Bauch wäre dies zum Beispiel eine Rektusdiastase. Bei Hernien – also wirklichen Löchern – geht es auch um Funktion und nicht nur um Aussehen.

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Ursachen von Erschlaffung Die Klassiker der „normalen“ Ursachen sind: Eine oder mehrere Schwangerschaften dicht gefolgt von Übergewicht. Kommt beides zusammen, ist das für die Bauchwand eine echte Herausforderung. Die Haut mit ihrem Unterhautfettgewebe und dem Bindegewebe schafft es nicht, sich ganz zu straffen (rückzubilden), wenn Schwangerschaft oder Übergewicht „beendet“ sind. Zurück bleiben hängende Hautfalten, Dehnungsstreifen, kleinere oder größere Fettpölsterchen und vielleicht sogar eine Rektusdiastase. Alterserscheinungen tun das ihre noch dazu. Kleine Röllchen sind zwar medizinisch kein Problem, können aber trotzdem am Hosenbund stören und in größeren Falten schwitzt man oft auch verstärkt .

Wahl des operativen Vorgehens Wie bei allen anderen Eingriffen auch hängt die Wahl des Op-Verfahrens von dem Befund und den Erwartungen ab. Geht es nur um die Haut oder auch um Pölsterchen? Ist die Haut nur unterhalb des Bauchnabels „zu viel“ oder auch darüber? In welcher Höhe befindet sich der Bauchnabel? Gibt es Narben, Striae oder eine Diastase? Zur Auswahl stehen: • alleinige Liposuktion (Fettabsaugung) • Mini-Abdominoplastik • Abdominoplastik mit Bauchnabelversatz • Fleur-de-lis Abdominoplastik/T-Schnitt • Reverse abdominoplasty

Voraussetzungen Um das bestmögliche Ergebnis zu erreichen, machen die folgenden grundsätzlichen Voraussetzungen wirklich Sinn: Man sollte ein stabiles Gewicht erreicht und es für die vergangenen sechs Monate gehalten haben. Sonst plant man mit etwas, das sich noch grundlegend ändern kann - und das hat Einfluss auf die Haltbarkeit des Ergebnisses. Man sollte, wie bei allen anderen kosmetischen Wahleingriffen auch, gesund sein. Nimmt man zum Beispiel Blutverdünner, und das aus gutem

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Grund, oder hat andere ernsthafte Erkrankungen, ist eine Operation, die man selbst zahlt und für deren Folgen man ggf. auch noch aufkommen muss, keine gute Idee. Und selbst wenn man die Krankenkasse dazu bekommt, die Kosten zu übernehmen, kann eine erhöhte Blutungsgefahr mit Komplikationen das ganze schöne Ergebnis zunichtemachen. Mal abgesehen von den echten Gefahren. Aus den gleichen Gründen ist es ratsam, nicht zu rauchen, keine Alkoholkrankheit zu haben und ein stabiles Essverhalten an den Tag zu legen. Sonst sind die Chancen deutlich erhöht, dass etwas schief gehen kann.

Erwartungen und Möglichkeiten Bei den meisten Patienten besteht der Wunsch, dass eine Behandlung möglichst wenig Narben hinterlässt, möglichst schnell heilt und gleichzeitig alles erreicht. Im Fall der Bauchwand heißt das: straffe Haut, keine Narben, keine Fettpolster.

Die Fettabsaugung Eine alleinige Fettabsaugung hinterlässt wenig Narben und kann Pölsterchen entfernen, aber keine schlaffen Hautfalten. Im Vergleich zu einer Bauchdeckenstraffung ist die Zeit der Heilung nicht so einschränkend und weniger schmerzhaft. Kompressionswäsche muss man aber auch tragen und sich in der Zeit der Heilung schonen. In der Regel mindestens zwei bis drei Wochen. In einem Punktesystem gäbe es hier Pluspunkte für die wenigen Narben, die Entfernung von Fettpolstern und die leichtere Heilungsphase. Punktabzug gibt es, wenn die Haut nicht straff genug ist. Dann ist sie danach ggf. sogar schlaffer, weil leerer. Ist also erfolgreich für Menschen mit kleinen, ungeliebten Fettpolstern, die keine zusätzliche Hautentfernung wollen oder brauchen.

Bauchdeckenstraffung = Abdominoplastik = Bauchdeckenplastik Bei der Bauchdeckenstraffung geht es darum, überschüssige Röllchen aus Haut und Unterhautfettgewebe zu entfernen. Danach ist der Bauch wieder „straffer“ – wie schon der Name sagt. Die Haut und das Unterhautfettgewebe werden hierbei von der darunterliegenden Muskelschicht soweit wie nötig gelöst und das, was dabei an Haut

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und Unterhautfettgewebe zu viel ist, entfernt (Abb. 15.2). Da die Bauchdecke wieder verschlossen werden muss, kann auch nur so viel Haut entfernt werden, dass es für den Verschluss mit guter Durchblutung reicht. Einzelne Varianten können wie folgt aussehen:

Mini-Abdominoplastik oder Lower Abdominoplasty Diese Operationsart kommt infrage, wenn der Bauch insgesamt relativ schlank und straff ist und nur am Unterbauch (unterhalb des Nabels) ein Überschuss besteht. Der Bauchnabel wird nicht aus der Umgebungshaut herausgelöst und die Narbe ist – soweit möglich – eher kürzer. Der Wunsch nach einer kurzen Narbe ist verständlich. Damit seitlich aber keine sogenannte Hundeohren ("dog ears") bleiben (Abb. 15.3) – wenn dort noch zu viel übrig ist –, muss die Narbe entsprechend lang und ggf. auch länger sein.

Abb. 15.2  Vor, während und nach der Bauchdeckenstraffung

Abb. 15.3  Seitliche Überschüsse (sog. "dog ears")

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Abdominoplastik mit Bauchnabelversatz Der Klassiker im Bereich des Bauches ist die Bauchdeckenplastik mit Nabelversatz. Es besteht ein Gewebeüberschuss über und unter dem Bauchnabel (Abb. 15.4). Bei dieser Operation werden die Haut und das Unterhautfettgewebe ebenso gelöst wie oben bereits beschrieben. Da aber auch oberhalb des Bauchnabels gestrafft werden soll, muss der Bauchnabel meist aus seiner Umgebung gelöst werden. Haut und Unterhaut werden entfernt, der Bauchnabel bekommt ggf. einen neuen Ausgangspunkt und die Bauchdecke wird im Bereich der späteren Narbe verschlossen. Fleur-de-lis-Abdominoplasty – T-Schnitt-Abdominoplastik Für den Namen dieser Bauchdeckenstraffung hat die Lilie Pate gestanden – oder eben ein umgedrehtes T (Abb. 15.5). Die Narben verlaufen hier nicht nur quer am Unterbauch, sondern auch mittig nach oben. Diese Operationstechnik wird gewählt, wenn auch in der Mittellinie wirklich viel Hautüberschuss besteht. Stellen Sie sich vor, Sie tragen einen Mantel, der nicht nur zu lang, sondern auch noch zu weit ist. Dann reicht es nicht unbedingt, diesen in seiner Länge zu kürzen. Sie würden den Schneider*in auch bitten, ihn etwas enger zu machen. Am Bauch braucht es hierfür eine weitere Narbe. Die Entscheidung für eine weitere Narbe sollte den übrigen Körper miteinbeziehen: Passt ein ganz straffer Bauch noch zum Rest des Körpers? Will ich eine Narbe in der Mittellinie, die immer deutlich zu sehen sein wird? Die meisten Frauen geben an, dass sie sowieso nie wieder einen Bikini anziehen werden. Aber: Wir Frauen haben das Glück, dass wir mit unserer Sanduhrform bei einer Bauchdeckenstraffung viel Gewebe von der Mitte am

Abb. 15.4  Hautüberschuss vor der Operation

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Abb. 15.5  Narbenverlauf bei einer Feur-de-lis- oder T-Schnitt-Straffung

breiteren Unterbauch verteilt bekommen können. Es gibt selbstverständlich die Variante eines „kleinen T’s“. Wenn nur am Unterbauch eine kurze, zusätzliche Entfernung benötigt wird. Ich denke, dass Frau den Bikini oder auch Spitzenunterwäsche nicht ganz ausschließen sollte. Nach der Operation kann bei Frauen oder Männern ein neues/altes Gefühl an Sicherheit und Freiheit da sein, sich auch mal zeigen zu wollen – vielleicht auch nur ganz privat.

Fettabsaugung als Ergänzung einer Bauchdeckenstraffung Man kann alle oben genannten Straffungsoperationen mit einer Fettabsaugung kombinieren. Allerdings geht, wie immer, nicht zu viel. Damit es heilt, muss eine gute Durchblutung erhalten bleiben. Position der Narbe(n) Tief, kurz, lang oder seitlich hoch? In den 1990er-Jahren lief die Originalserie von Baywatch. Die Strandschönheiten trugen die damals angesagten Badeanzüge mit einem sehr hohen seitlichen Beinausschnitt. Hierfür brauchte es Narben, die seitlich sehr weit hoch gingen, um nicht aus einem solchen Beinausschnitt herauszuschauen. Dann kamen Kate Moss und die Unterwäsche von Calvin Klein mit tiefsitzendem Bund. Und die Narben rutschten mit hinunter. Will man seine Narbe mit dem Bund der Unterwäsche bedecken, sollte man überlegen, was man wohl auf Dauer so tragen wird . Vorbestehende Narben: Auch diese können eine Planung wesentlich beeinflussen, da die Durchblutung an ihnen stoppt und damit nicht alle oben genannten Planungsvarianten möglich sind. Striae oder auch Dehnungsstreifen Dehnungsstreifen können die Überlegung zur Narbenposition ebenfalls beeinflussen. Striae sind durch Hautüberdehnung entstanden. Dafür muss

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man nie dick oder schwanger gewesen sein, schnelles Wachstum reicht oft aus. Diese Verletzung liegt in der tiefen Schicht der Haut – in der Lederhaut (Dermis, siehe Kapitel "Botox und Filler" oder "Heilung"). Aus diesem Grund sehen Dehnungsstreifen anders aus als klassische Narben. Dieser dermale Zusammenbruch wurde vom Körper repariert, aber durch eine Narbe in der Lederhaut. An unserem Bauch liegen diese Dehnungsstreifen meist unterhalb des Nabels. Also in dem Bereich, der sowieso zum Teil weg soll. Je nach Länge und Verteilung kann man alle oder ggf. nur einen Teil davon entfernen. Wenn eine etwas höhere Narbe alle entfernen würde, ist es eine Überlegung wert. Bekommt man auf keinen Fall alle weg, muss man damit rechnen, dass sie „breiter“ werden, wenn sie bei strafferer Haut „aufgespannt“ sind.

Der Nabel Er ist die Narbe, die entstanden ist, als die Nabelschnur durchtrennt wurde. Nach unserer Zeit als Baby im Bauch ist der Nabel schlicht Dekoration. So hübsch er an vielen Bäuchen auch sein mag, bei einer Bauchdeckenstraffung muss man vorher darüber sprechen, dass er es – in einigen seltenen Fällen – nicht überleben wird. In den allermeisten Fällen ist das kein Problem und der Nabel heilt schön an der neuen Stelle ein. Reverse Abdominoplasty Eine Besonderheit ist die umgekehrte Bauchdeckenstraffung. In einigen Fällen – eher nach massivem Gewichtsverlust – kann der Hautüberschuss unterhalb der Brust so ausgeprägt sein, dass eine umgekehrte Bauchdeckenstraffung vorgenommen wird. Hierbei liegen die Narbe und damit der Zugang zum Operationsbereich in der Unterbrustfalte. Nach der Operation Wir Menschen sind nicht ganz seitengleich, nicht ganz gerade und wissen meist nichts davon. Das ist normal, aber wenn man erst nach der Op genau hinsieht, fehlt einem das Bild von vorher. Und Narben werden nicht sicher ganz gerade oder zu beiden Seiten der Mitte identisch. Also besser nicht fest davon ausgehen; und es sieht trotzdem gut aus.

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Nach der Operation befindet man sich meist in etwas gebeugter Haltung, egal ob im Stehen oder im Liegen. Das entlastet die Naht am Unterbauch und macht weniger Schmerzen. Also im Stehen und Gehen leicht nach vorne neigen und im Bett mit angehobenem Oberkörper und gebeugter Hüfte liegen – wie entspannt in einem Liegestuhl.

Nerven Die feinen Nervenbahnen in unserer Haut werden bei der Operation zum Teil durchtrennt. Was leider geht das nicht anders. Theoretisch kann es sein, dass nach einer Bauchdeckenstraffung dauerhaft eine Gefühlsstörung bleibt. In der Regel besteht diese aber nur für ca. 6–8 Wochen am Unterbauch. Für die Entfernung von ein paar Fäden an der Narbe ist das nicht das Schlechteste. Lymphbahnen Den Lymphbahnen der Haut und Unterhaut geht es wie den Nerven: Sie werden durchtrennt, gezogen und verlagert. Es entsteht eine lokale Schwellung. Bei Patient*innen mit vorbestehenden Lymphstauungen und Schwellungen fällt dies nach einer solchen Operation häufig besonders auf. Es kann länger Probleme mit einem sogenannten Serom (Wundwasser) geben. Wundwasser ist das umgangssprachliche Wort für Wundsekret. Sammelt sich dies lokal in größerer Menge an, nennt sich das Serom. Um dies zu verhindern und die Heilung dadurch nicht zu behindern, legen viele Operateure für eine gewisse Zeit Drainagen in die Wunde, die diese Flüssigkeit ableiten. Wieviel Flüssigkeit vom Körper in einer solchen Situation gebildet wird, hängt unter anderem von der Größe der Wundfläche, von der Menge des entfernten Gewebes, vom/von der Patient*in selbst und von einigen Op-Techniken ab, die zumindest das Ganze positiv beeinflussen sollen. Zusätzlich hilft die Kompressionswäsche. Wundheilungsstörungen Die letzte Wiese: Als letzte Wiese wird ein Gewebeareal bezeichnet, dass – wie eine letzte Wiese – auch als letztes von Wasser/Blut versorgt wird. Die Wundränder sind immer solche letzten Wiesen. Im Besonderen gilt dies für eine Bauchdeckenstraffung unten in der Mitte der Naht. Diese Bereiche wollen in der Heilungsphase besonders geschont werden.

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Kompressionswäsche Ein Bauchgurt oder ein Kompressionsmieder ist meist für die Heilung nach einer Bauchdeckenstraffung vorgesehen. Jede*r Behandler*in empfiehlt hier nach eigenen Vorstellungen, Erfahrungen sowie dem Befund. 6–8 Wochen Tragezeit sind bei vielen üblich, da sich die Schwellung erst nach dieser Zeit langsam zurückbildet und die Narben stabiler werden. Wie bei allen anderen Miedern ist es sinnvoll, wenn man zwei hat – man muss ja auch mal waschen. Und diese sich in ihrer Weite verstellen lassen – wenn man langsam abschwillt. Straffheit Das Alter, die Schwerkraft und das Leben im Allgemeinen arbeiten in der Regel gegen unsere Vorstellung von Straffheit und ewiger Jugend. Im Sitzen rutscht die Haut am Bauch immer nach vorne und es gibt ab einer bestimmten Beugung Falten. Wir könnten sonst mit derselben Haut nicht aufrecht stehen. Direkt nach der Operation sind wir im gebeugten Schongang – um die Narbe zu entlasten. Im Verlauf der Heilung wird die Haut wieder lockerer. Dann können wir wieder geradestehen und im Sitzen bilden sich natürlich auch wieder kleine Falten – logisch.

Die Oberschenkelstraffung Die Innenseite der Oberschenkel hat es nicht leicht: Eine dünne, weiche Haut und gerne auch ein paar Fettpölsterchen. Gewichtsschwankungen und nachlassende Festigkeit im Gewebe machen sich hier ziemlich schnell bemerkbar, auch ohne Übergewicht! Gewichthalten hilft und Sport auch, aber dem kritischen Blick ausgesetzt, findet sich problemlos eine gefühlte Unzulänglichkeit. Eine Fettabsaugung bietet sich an, wenn die Hautelastizität gut genug ist, dass sich das Gewebe im Anschluss wieder straffen kann. Hat man einen massiven und schnellen Gewichtsverlust hinter sich gebracht – wie er zum Beispiel nach einer Magen-Bypass-Operation auftritt –, strafft sich das Gewebe oft nicht mehr ganz. Die Straffungsoperation hat das Ziel, die zurückgebliebenen überschüssigen Hautfalten zu entfernen.

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Planung der Operation Die Entfernung der Haut wird an der Innenseite der Oberschenkel durchgeführt (Abb. 15.6). Und diese Naht muss man sich vorstellen wie die Naht an einem Hosenbein. Längs und von oben nach unten. Ganz unauffällig wird diese Naht nicht, denn sie läuft gegen die Hautlinien (mehr hierzu im Abschnitt über Narben im Kapitel "Heilung") und ist in der Regel eher länger als kürzer.

Vorgehen bei der Operation Um die Lymphbahnen zu schonen und soweit als möglich zu erhalten, gehen heute viele Operateur*innen in zwei Schritten vor: Zunächst wird im Gebiet der geplanten Entfernung das Unterhautfettgewebe abgesaugt und erst dann die Haut entfernt. Dabei bleibt ein Großteil der Lymphbahnen erhalten, was für den Abtransport von Gewebeflüssigkeit (Stichwort: geschwollene Beine am Abend) wichtig ist.

Häufige Komplikationen Dünne, weiche Haut, Wärme und Feuchte zwischen den Beinen sowie Reibung und Spannung beim Gehen: alles wenig hilfreich für eine zügige und problemfreie Heilung. Trotz aller Vorsicht ist die Naht ganz oben im Bereich des Übergangs vom Oberschenkel zur Leistenregion sehr oft von einer Wundheilungsstörung betroffen. Heilt in den allermeisten Fällen

Abb. 15.6  Vor, während und nach einer Oberschenkelstraffung

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durch konsequente Wundpflege ab, sollte aber in die persönliche zeitliche Planung schon von Beginn an eingerechnet werden. Eine Narbe bitte nicht längs herunter am Bein, sondern am Übergang zur Genitalregion: Warum macht man die Straffung nicht einfach quer oben an dem Übergang vom Bein zur Leiste und Genitalregion? Weil man das schon gemacht hat und sicher auch noch weiterhin so vorgegangen wird, man aber auch festgestellt hat, dass eine Straffung in dieser Form nicht sicher an Ort und Stelle bleibt - jedenfalls keine Größere. Das kann bedeuten, dass im ungünstigsten Fall die Narbe das Bein nach unten „wandert“, dadurch die Schamlippen hinter sich herzieht und sie damit auseinanderziehen kann. Was sich dann „open vagina“ nennt. Will Frau nicht haben. Daher wird – gerade bei Operationen, bei denen viel Haut entfernt werden soll – die Naht von oben nach unten an der Innenseite des Oberschenkels platziert. Naja, und auch deshalb auf der Innenseite des Beines, weil die Narbe auf der Außenseite noch auffälliger wäre.

Nach der Op Ganz wichtig ist es, die Genitalregion sauber zu halten. Wärme, Feuchte und die ganz normalen Bakterien sind eine Herausforderung für die Wundheilung. Daher sanft reinigen, kein Aufweichen und nach dem Reinigen wieder trocken tupfen. Die Unterwäsche darf nicht einschneiden und sollte am besten hautfreundlich und kochfest sein- auch wenn sie über der Kompressionshose ist.  Das anfängliche Gehen ist eher steif und mit kleinen Schritten. Nicht sonderlich angenehm und es sollte auch nicht zu viel werden. Wegen der Durchblutung der Beine und der abzuwendenden Thrombosegefahr (Thrombosegefahr: Durch zu schlechte Blutzirkulation kann ein Gerinnsel in den Venen entstehen, was zu einem Verschluss oder einer Verschleppung dieses Gerinnsels führt) muss es aber immer wieder sein. Setzt mehr Beweglichkeit ein, muss die Bewegung trotzdem vorsichtig bleiben. Sonst kommt viel Spannung auf die Naht. Beim Hinsetzen sich bitte nicht plumpsen lassen. Das Gleiche gilt für das Spreizen der Beine. Bis zum Abschluss der Wundheilung nur wenig und vorsichtig. Die normale Wundheilungszeit liegt in etwa bei drei Wochen, kann sich aber an Stellen mit einer Wundheilungsstörung deutlich verlängern.

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Man muss mit Schwellungen der Beine rechnen, denn trotz schonender Behandlung der Lymphbahnen besteht immer eine Schwellung im Wundgebiet und insgesamt an den Beinen. Auch hier muss Kompressionswäsche getragen werden – konsequent und für mehrere Wochen.

Die Armstraffung An den Armen ist es wie an den Beinen. Die Haut auf der Innenseite ist zart, die nachlassende Straffheit von Gewebe zeigt sich hier besonders deutlich und Pölsterchen setzten auch häufig an. Fettabsaugungen sind hier häufige Operationen. Wie an den Beinen kann auch an den Armen keine überschüssige Haut durch eine Fettabsaugung entfernt werden. Bei einer Straffungsoperation wird analog zu den Beinen vorgegangen (Abb. 15.7). Durch eine Absaugung im Areal der Straffung werden die Lymphbahnen soweit als möglich geschont und die überschüssige Haut im Anschluss entfernt. An den Armen ist die Kompressionswäsche meist ein Bolero, der für mehrere Wochen getragen werden soll. Komplikationen mit der Heilung gibt es analog zu den Oberschenkeln am Übergang zur Achsel. Hier findet bei der täglichen Bewegung die meiste Reibung statt, was Wundheilungsstörungen begünstigt. Auch hier ist das Ganze in der Regel mit Verbänden sowie „Abwarten“ zur Heilung zu bringen.

Massiv Weight Loss – nach massivem Gewichtsverlust Starkes Übergewicht geht oft auf Dauer mit weiteren Erkrankungen einher wie Diabetes mellitus, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Verstärkung von  Asthma, Rücken- und Gelenkbeschwerden, steigendem Risiko

Abb. 15.7  Vor, während und nach einer Oberarmstraffung

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für Krebserkrankungen, Schlafstörungen und Depressionen. Um diese Erkrankungen zu verbessern, sind bariatrische Operationen wie z. B. Schlauchmagen- und Magen-Bypass-Operationen manchmal der letzte Ausweg auf einem langen Weg, der mit dem Wunsch nach nachhaltiger Änderung und Stabilisierung des eigenen Gewichtes begonnen hat. Und die Erfolgsquoten bezüglich der Verbesserung der Begleiterkrankungen sind gut. Somit geht es nicht im Wesentlichen „nur“ um die eigene Wirkung auf die Außenwelt und eine Gewichtsreduktion aus optischen Gründen. Aber selbstverständlich hat die eigene Wirkung auf die Außenwelt einen Einfluss auf das persönliche Erleben. Somit ist nicht nur die Verbesserung der Begleiterkrankungen wichtig, sondern auch die veränderte Erscheinung ein nicht zu vernachlässigender Stabilisator des erreichten Gewichtsverlustes. Konnte die Gewichtsabnahme ohne eine bariatrische Operation erreicht werden, geschah dies langsamer und damit schonender für die Haut und Unterhaut. Und dieses „langsamer“ hat den positiven Effekt, dass die Haut mehr Zeit hat, sich zu straffen. Durch das vormals bestehende massive Übergewicht sind die Rückstellkräfte der Haut und Unterhaut ohnehin geschwächt und nicht immer in der Lage, aus eigener Kraft eine ausreichende Straffung zu erreichen. In extremen Fällen kann eine schwer mit Kleidung zu kaschierende und zumindest subjektiv empfundene Entstellung folgen. Dieser Hautüberschuss kann so ausgeprägt sein, dass er bei Bewegungen stört, sich durch ständiges Schwitzen in den Hautfalten Entzündungen einstellen oder Kleidung nicht anliegen kann. Aber auch ohne dass dies zutrifft, wünschen sich viele Patient*innen nicht, nur schlank und trotzdem schlaff zu sein. Aus diesem Grund nehmen körperstraffende und -formende Eingriffe auch bei Patient*innen nach massivem Gewichtsverlust deutlich zu, denn die empfundene Lebensqualität spielt hier eine wesentliche Rolle [2]. Der gesamte Körper kann von den umfassenden Veränderungen betroffen sein. Trotzdem finden sich bei Frauen und Männern – gleichermaßen am häufigsten – ausgeprägte Veränderungen am Bauch. Das erklärt, warum die Bauchdeckenstraffung der am häufigsten durchgeführte Eingriff aus dem Spektrum der Körperstraffungsoperationen ist. Beine, Arme, Brust, Rücken und Po stellen sich hinter der Bauchstraffung an. Das grundsätzliche Vorgehen bei Straffungsoperationen nach massivem Gewichtsverlust entspricht den beschriebenen Operationen in diesem Kapitel. Je mehr entfernt werden soll, desto mehr muss nach der Operation heilen. Deshalb ist es so wichtig und sinnvoll für ein schönes Ergebnis, aber auch für eine möglichst komplikationsfreie Heilung, dass das Gewicht stabil ist und der BMI unter 32 liegt. Und auch die Seele muss das Ganze verdauen. Die häufig mehrere Jahre dauernde Übergangszeit der Gewichts-

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reduktion und anschließende Wiederherstellung der Körpersilhouette ist für die meisten ausgesprochen herausfordernd und stärkend zugleich [3]. Und nicht sofort nach der Operation ist das neue Lebensgefühl da und die Phase der Heilung ist nochmal eine besondere Herausforderung.

Literatur 1. Jeffery E, Wing A, Holtrup B, Sebo Z, Kaplan JL, Saavedra-Peña R, Church CD, Colman L, Berry R (2016 July 12) Rodeheffer, Matthew S. The Adipose Tissue Microenvironment Regulates Depot-Specific Adipogenesis in Obesity, Cell Metab. 24(1):142–150. https://doi.org/10.1016/j.cmet.2016.05.012 2. Suijker J, Troncoso E, Pizarro F, Montecinos S, Villarroel G, Erazo C, Cisternas JP, Andrades P, Benítez S, Sepúlveda S, Danilla S (2018 Feb 15) Long-Term Quality-of-Life Outcomes After Body Contouring Surgery: Phase IV Results for the Body-QoL® Cohort. Aesthet Surg J 38(3):279–288. https://doi.org/10.1093/ asj/sjx090 3. Gilmartin J, Bath-Hextall F, Maclean J, Stanton W, Soldin M (2016 Nov) Quality of life among adults following bariatric and body contouring surgery: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep 14(11):240–270

16 Intimchirurgie

Weibliche kleine Schamlippen Kurz gesagt: Zu große kleine Schamlippen kann man verkleinern. Die kleinen Schamlippen können beim Sex dazwischenkommen, können in enger Kleidung und beim Fahrradfahren stören, und vermehrtes Scheuern abbekommen. Seit der Zeit der Intimrasur fällt es auch optisch auf: Kleine Schamlippen können größer sein, als die sogenannten großen Schamlippen, die die kleinen theoretisch von außen bedecken. Theoretisch! Da dies mit Jugendlichkeit verbunden wird, rückten die Schamlippen in den Fokus, als sie, plötzlich ohne Haar, so deutlich sichtbar wurden. Da das, was „normal“ sein soll, kaum zu definieren ist, finden sich auch keine Zahlen, die sagen, was nicht mehr normal ist. Jedenfalls ist die Größe der Schamlippen angeboren und sie kann durch Schwangerschaft, Hormoneinnahmen und Alter zunehmen. Frauen brauchen sich durch diesen Trend heute jedenfalls nicht mehr zu rechtfertigen, wenn sie über eine derartige Operation nachdenken oder gar danach fragen. Und, ja, in vielen Fällen ist eine Operation medizinisch nicht notwendig (Abb. 16.1). Ich vermute, dass bei dieser Art der Operation die Hürde noch höher ist, über Wünsche zu sprechen und Fragen zu stellen. Tun Sie es, denn es ist nicht nur wichtig für das Aussehen und das nix mehr „dazwischen“ kommt, hier geht es auch um Ihren Sex.

© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE, ein Teil von Springer Nature 2023 K. Thiels, Botox, Facelift, Filler und Co., https://doi.org/10.1007/978-3-662-66505-3_16

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Abb. 16.1  Kleine Schamlippen

Zwei verbreitete Op-Techniken Aus den kleinen Schamlippen kann entweder eine Art Dreieck entfernt werden oder das „Zuviel“ der Länge nach. Außerdem kann um die Klitoris ebenfalls Haut entfernt werden, muss aber nicht (Abb. 16.2). Bei der Entfernung mittels Dreieckes wird auch die Gesamtlänge verkürzt. Also die Strecke von vorne nach hinten. Das macht den Weg in die Scheide „kleiner“. Denken Sie einmal darüber nach, wie groß Sie sind und wie groß der Penis Ihres Partners. Wenn Sie ein zartes Persönchen sind und der Durchschnittsmann eh eher zu groß ist… Warum ich das anspreche? Weil eine Richtgröße ist, dass mindestens zwei Finger noch gut Platz haben sollten. Aber was sind schon zwei Finger? Und in welcher Position? Wie groß sind die Hände, die messen ? Wie groß oder klein der Penis, mit dem Sie Spaß haben oder haben wollen? … Eben.

Abb. 16.2  Mögliche Operationstechniken

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Auch sollten Sie besprechen, ob nur seitlich Gewebe entfernt wird, Ihre Klitoris unbedeckt sein soll oder es gut ist, so, wie es ist und ob ggf. auch ganz „hinten“ etwas weggenommen wird.

Nach der Operation Schmerzmittel und Antibiotika sind meist für die ersten Tage nach der Operation angezeigt. Meist auch kein Sport für drei Wochen und kein Sex für sechs Wochen. Vielleicht auch Yoga, Reiten, Motorradfahren und Fahrradfahren nicht für acht Wochen. In der Regel wird selbstauflösendes Nahtmaterial verwendet. Was theoretisch von selbst abfällt, aber auch entfernt werden kann, wenn es trotzdem stört. Man muss sich auf eine Phase von Unbehagen und Unannehmlichkeiten einstellen – wie bei der Beschneidung von Männern. Aber nach der Abheilung kommen sie nicht mehr dazwischen.

Sie wissen jetzt, dass… …große kleine Schamlippen auf verschiedene Arten verkleinert werden können. …vor der Operation ein Gedanke an die verbleibende sinnvolle Weite angebracht ist. …Varianten auch die Bedeckung der Klitoris einbeziehen. Und es gibt selbstverständlich noch weitere „Trends“: Große Schamlippen mit Eigenfett zu vergrößern (ob das jünger aussehen lässt, sei mal dahingestellt) oder die gesamte Region inklusive des Anus zu bleichen – um nur zwei zu nennen.

Penisvergrößerung – Eigenfetttransplantation zur Umfangsvermehrung und Ligamentumsuspensorium-Lösung Kurz gesagt: Auch hier ist die realistische Erwartung eine der Grundvoraussetzung für ein zufriedenstellendes Behandlungsergebnis. Dieses Kapitel wird sich nicht mit allen Möglichkeiten einer Penisver­ größerung befassen, da dies sinnvollerweise keinen umfassenden Behand­ lungsschwerpunkt in der plastischen Chirurgie hat und bei den Kollegen der Urologie richtig aufgehoben ist. Das Kapitel wird die Eigenfetttransplantation zur Penisverdickung und die Ligamentum-suspensorium-Lösung

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zur Verlängerung betrachten. Aber vorher schauen wir uns aus Interesse an, was „normal“ ist, wie diese „Normalwerte“ gemessen wurden und wie Männer und Frauen Penisgrößen einschätzen.

Penisgröße(n)- Einschätzungen durch Männer und Frauen Es muss einen Grund geben, warum so viele Spammails für Penisvergrößerungen werben. Bei Göttern, Helden und Schönlingen der Antike und damit auch der Renaissance wäre diese Werbung aber ins Leere gelaufen, denn: Der ideale griechische Mann war rational, intellektuell und hatte einen kleinen Penis. Ein großer Penis fand sich bei allen Protagonisten der Antike, denen Wollust und Dummheit nachgesagt wurde. Jedenfalls laut der Kunsthistorikerin Ellen Oredsson [1]. Wer einen Beweis braucht, schaue sich Michelangelos David [2] an. Sein Meisterwerk aus der Hochrenaissance – eine der bekanntesten Skulpturen der Kunstgeschichte – ist für viele Sinnbild eines perfekten männlichen Körpers. Die Penisgröße ist, neben der Körpergröße, dem Gewicht, der Muskulosität und den Haaren ein Aspekt des Körpers, der ein Anliegen sein kann [3]. Sodass sich die Arbeitsgruppe von Ponchietti und Kolleg*innen die Penisgröße von 3300 jungen Italienern angeschaut [4] hat. Um herauszufinden, wie die Größenverteilung in einer so großen Gruppe von Männern ist – weil alle anderen Studien vorher weniger Teilnehmer hatten. Um in einer Studie seriös Daten zu erheben, braucht es selbstverständlich die Festlegung, wie gemessen wird. Betrachtet man sich Studien über die Messung von Penisgrößen, geht es immer darum, von wo bis wo gemessen wird und ob der Penis dabei in Ruhe ist, gezogen wird oder erigiert ist. In vielen Studien – und so auch in der oben genannten – wird die Länge des Penisses auf der Oberseite bis zur Eichelspitze gemessen – beginnend direkt am Übergang vom Penis zum Unterbauch. Und dies in vollständig entspanntem Zustand und gezogen. Gezogen wird, um die Größe im erigierten Zustand abzubilden. Ich möchte hier mal die ganz leise Frage aufwerfen, wie genau gezogen wird und von wem? Vom Arzt oder der Ärztin? Bis zur Schmerzgrenze? Mit der ganzen Hand oder nur mit zwei Fingern? Und welche erigierte Größe soll damit abgebildet werden? Die im Werden? Die, wenn Mann das Gegenüber nur so ein bisschen scharf findet oder sehr scharf? Wie warm war das Zimmer/die Hand der Untersucher*innen und wer ist beim Arzt entspannt? Wozu diese Fragen?

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Naja, wenn Mann herausfinden will, was „normal“ ist, um sich damit zu vergleichen - und das vermutlich nicht, weil die Sorge besteht, „zu groß“ zu sein, - dann sollte auch klar sein, dass alle diese Zahlen nicht die Genauigkeit einer Atomzeituhr haben. Wer sich jetzt trotzdem mit anderen Männern vergleichen möchten kann dies auch anhand der Arbeit von Mondaini, Ponchietti et al. [5] tun. Das italienisch-britische Forscherteam hat sich in seiner Untersuchung damit befasst, warum Männer denken, dass ihr Penis zu klein sei und wann dies im Leben begonnen hat. Über 60 % der Befragten antworteten, dass ihre Sorgen darüber in der Kindheit begonnen hätten, als sie sich mit Freunden verglichen. Und weitere knappe 40 % gaben an, dass ihre Sorge in der Teenager-Zeit begann, als sie sich Erotikfilme ansahen und sich mit den Darstellern verglichen. Die Autoren haben auch versucht, eine Größenverteilungskurve von Pornodarstellern zu erstellen. Nach eigener Aussage der Autoren ist dies nicht gelungen, aber sie stellen augenzwinkernd fest, dass sie vermuten, dass Pornodarsteller nicht die normale Größenverteilung abbilden. Da es sich hier fast ausschließlich um Vergleiche unter Männern handelt – nur 1,5 % der Befragten machten sich Sorgen über die Größe im erigierten Zustand –, schauen wir trotzdem noch weiter, was Frauen in einer Studie geschätzt und gesagt haben. Frauen und Penisgrößen Entgegen der möglichen Schlussfolgerung, dass Männer sich vor allem mit Männern vergleichen, können sich Männer durchaus auch Sorgen darüber machen, „was Frauen erwarten“ [6]. Deswegen werden auch Frauen in Studien nach Penisgrößen gefragt. In der Hoffnung auf genauere Ergebnisse zu Frauenwünschen bezüglich Penisgrößen wurden 3D-Modelle von Penissen zur Beurteilung gegeben [7] – entgegen der sonst gängigeren Darstellung von Bildern mit schlaffen Penissen. Die 75 befragten Frauen in dieser Studie sollten die Modelle als Darstellung erigierter Penisse beurteilen. Mit den Händen…. Es sei mir die Frage erlaubt, wie vielen Frauen die Penisgröße in ihrer Hand wichtig ist und ja, andere Studien erscheinen nicht wirklich praktikabel. Und wie genau können Ergebnisse über die Peniswunschgrößen von Frauen sein, wenn nicht darin enthalten ist, wie groß oder klein die Wünschende ist, wie breit oder schmal das Becken, wie viele Kinder geboren wurden, wie fest die Beckenbodenmuskulatur ist und ob es die Größe des Penis ist, die oben auf der Wunschliste steht.

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Um dies abzuschließen, lehne ich mich jetzt mal ganz weit aus dem Fenster und sage, dass es wohl vor allem darauf ankommt, dass es passt. Die meisten Frauen (84 %) einer Studie waren jedenfalls mit der Penisgröße ihrer Partner zufrieden. Die ebenfalls in dieser Studie befragten Männer waren es selbst allerdings nur zu 55 % [8]. Um die Möglichkeiten, Risiken und Begrenzungen bei einer Penisvergrößerung zu verstehen, muss man die Anatomie verstehen.

Anatomie Der Penis ist wie ein Zylinder. Die Spitze ist die Eichel und der Boden ist am Übergang zum Becken. Die Haut – fest an der Eichel und locker um den Schaft – umgibt diesen Zylinder. Unter der Haut folgt für zusätzlichen Schutz und Struktur eine zweischichtige feste Bindegewebsschicht (Faszie). Sie umhüllt beide Schwellkörper, die sich bei der Erektion mit Blut füllen, und die Schicht, in der die Harnröhre verläuft, sowie Nerven und Gefäße. Die Basis des Penis ist straff durch Ligamente (Bänder) am Becken befestigt. Eins dieser Bänder ist das Ligamentum suspensorium penis, welches die Penisoberseite in der Mittellinie stabilisiert.

Entwicklung Vor der achten Schwangerschaftswoche besteht noch kein Unterschied zwischen männlichen und weiblichen Geschlechtsorganen. Danach entwickelt sich der Penis innerhalb der ersten drei Schwangerschaftsmonate, wobei die hierfür notwendigen Hormone vom Baby selbst produziert werden. Echte Mikropenisse können aufgrund einer hormonellen Imbalance in diesem Zeitraum entstanden sein. Sie unterscheiden sich vom später im Leben auftretenden – zum Beispiel durch Gewichtszunahme bedingten – „buried penis“ (in den umgebenden Bauchweichteilen verborgener Penis) und von einer Fehlwahrnehmung der wirklichen Verhältnisse durch den Besitzer. Für den Penis ist dies aus dem Bereich der Körperschemastörungen die PenisdysmorphophobieErkrankung1. In diesen Fällen wird die eigene Penisgröße dauerhaft für zu

1 Penile dysmorphophobia disorder (PDD)) oder die Angst, einen kleinen Penis zu haben (small penis anxiety (SPA)).

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klein gehalten, wohingegen andere Männer als „größer“ wahrgenommen werden. Hier kann eine Operation nie ein zufriedenstellendes Ergebnis liefern, da es nicht am Penis liegt, sondern an der Wahrnehmung. Vielleicht liegt es unter anderem daran, dass viele akademisch tätige  Urolog*innen sich von der Behandlung normal großer Penisse distanzieren, sodass es möglicherweise eine gewisse Lücke gibt zwischen Behandlungswunsch und dem Gespräch über seriöse Behandler*innen. Diese „Lücke“ macht es neben der verschämten Sprachlosigkeit möglich, Männern, die nach Lösungen suchen, unrealistische Ergebnisse zu suggerieren. Oder die Betroffenen versuchen, sich selbst zu „helfen“ – was keine gute Idee ist, wie wir im Folgenden sehen werden.

Eingespritzte Materialien und Komplikationen Es war und ist noch nie eine gute Idee gewesen Babyöl, Paraffin, Mineralöle oder Silikone zur Vergrößerung von irgendetwas in das Gewebe zu spritzen – auch nicht in den Penis. Warum man das weiß? Weil man es ausprobiert hat – leider. Und „man“ bedeutet sowohl Ärzte, Scharlatane und Menschen, die es selbst bei sich versuchten. Und „leider“ bedeutet, dass die Ergebnisse selten befriedigend sind [9]. 1900 publizierte der österreichische Chirurg Robert Gersuny in der Zeitschrift für Heilkunde seinen Artikel „Uber eine subcutane Prothese“ [10]. Darin beschreibt dieser Chirurg seine Methode, Vaseline zu spritzen, um Defizite auszugleichen – sein erster Patient war ein Mann, dem aufgrund einer Tuberkuloseerkrankung beide Hoden entfernt wurden und der in einer militärischen Untersuchung seine Tauglichkeit beweisen wollte. Entgegen Gersunys Beschreibung der „kaum der Rede werten Gewebereaktion“ trat schon in den folgenden Jahren immer deutlicher die Kehrseite dieser Injektionen hervor: Fremdkörperreaktionen! [11]

Fremdkörperreaktionen Unser Körper beschützt uns – gegen fremde Eindringlinge. Unser Immunsystem unterzieht das Fremde einer Prüfung und je nach Prüfergebnis wird dagegen vorgegangen – von gar nicht bis hin zu massiv. Dass nicht jeder Körper gleich reagiert ist nichts Neues – auch nicht bei Fremdkörpern. Mancher Soldat lief nach den großen Kriegen ein Leben lang mit Splittern und anderen Überresten herum – ohne große Probleme. Es kommt wesent-

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lich auf das eingebrachte Material an, wo im Gewebe es zu finden ist und wie stark der Körper reagiert. Der Begriff „Schmierpistolen-Verletzung des Penis“ verheißt nichts Gutes. Zur Anwendung kamen Hochdruck-Schmierpistolen in der Selbstanwendung zur Steigerung des Penisumfanges [12]. „Einfache“ Selbstinjektionen von leicht zu beschaffendem Babyöl sind ebenfalls nicht selten. Aufgrund der Umstände werden viele Patienten erst bei einem Urologen vorstellig, wenn sich deutliche Deformierungen oder Entzündungen am Penis zeigen [9]. Und dies durchaus auch erst nach vielen Jahren und einem Leidensweg. Dieser Leidesweg kann mit Gewebeverhärtungen, folgender erektile Dysfunktion, Schwierigkeiten bei der Penetration, dem Absterben von Haut am Penis oder sich dort bildender Wunden einhergehen. Also kommen wir jetzt zur seriösen Operationsmethode bei realistischen Erwartungen.

Op-Methode Kurz gesagt: Für die Steigerung der Dicke kann Eigenfett transplantiert werden und für den Zuwachs an Länge eine Bandverbindung getrennt. Am Penis wird das Eigenfett – für mehr Penisumfang – in die Bindegewebsschicht zwischen Haut und Schwellkörpern transplantiert. Um mehr sichtbare Länge des Penis zu erreichen, wird das Ligamentum suspensorium penis durchtrennt und meist – zur Verhinderung von einfachem Wiederzusammenwachsen des Bandes – ein Platzhalter eingebracht. Dies kann weiteres eigenes Fettgewebe sein oder eine kleine Silikonprothese. Die darüber zu verschließende Haut wird häufig längs verschlossen – zum Längengewinn. Viele Kolleg*innen legen hier vor dem Hautverschluss eine Drainage ein, die nach wenigen Tagen und je nach Wundsekretmenge entfernt wird. Im Kapitel Eigenfetttransplantation finden Sie weitere Informationen, wie eine Eigenfetttransplantation funktioniert und was nach einer solchen zu beachten ist.

Fettabsaugung Sollte die Penislänge durch viel Unterhautfettgewebe am Schamhügel verdeckt sein – z. B. bei einem "buried penis" –, kann eine dortige Fettabsaugung mehr sichtbare Länge erreichen.

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Nachbehandlung/Eigenverantwortung Dem transplantierten Fett am Penis geht es nicht anders als an anderen Stellen des Körpers. Es heilt nicht ein, wenn es zu viel Fett auf einmal ist, es verträgt anfänglich keinen stärkeren Druck und es möchte es schön warm haben. Auch hierzu finden Sie im Kapitel Eigenfetttransplantation im Absatz „Nach der Operation… schön warm und ohne Druck“ weitere Informationen und warum das so wichtig ist. Kurz gesagt, wenn das Fett nicht einheilt, war es umsonst, aber ggf. teuer. Außerdem können aus Zellen, die nicht richtig einheilen, Zysten und Knubbel entstehen. Das Wichtigste für dieses Einheilen: Nicht Rauchen und keinen Sex für 4–6 Wochen (oder was Ihr Operateur*in Ihnen rät)! Warum? Rauchen kann eine ausreichende Durchblutung der kleinen Zellen in der Einheilungsphase verhindern und Sex bringt Druck auf die Zellen. Außerdem raten manche Kolleg*innen in der Nachbehandlung zu sogenannten Expandern, die Zug auf den Penis bringen und damit ein Zusammenwachsen des durchtrennten Bandes auf die gleiche Lände wie vor der Operation verhindern.

Mögliche unerwünschte Folgen oder Komplikationen Wenn Zellen nicht einheilen, abgebaut und nur teilweise abtransportiert werden, können sich durch Zysten oder Zellklumpen sichtbare Wellen und Dellen bilden. Wächst das durchtrennte Band für den Längengewinn direkt wieder zusammen, hat es zumindest nix gebracht. Und wenn Mann ausgeprägt an Gewicht zunimmt, können auch die Fettzellen am Penis zunehmen. Und selbstverständlich gibt es bei jeder Operation das Risiko, dass wesentliche Strukturen verletzt werden. Gefäße und Nerven, die den Penis versorgen. Sie sind für Gefühl und Durchblutung zuständig. Bei der Auswahl der Behandler*innen sollten somit die Seriosität eine Rolle spielen und die eigenen Ansprüche im Realistischen bleiben.

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Erwartbare Ergebnisse Die anfängliche Schwellung geht innerhalb der ersten Wochen zurück und ein stabiles Ergebnis sollte erst nach drei bis vier Monaten erwartet werden. Entscheidend ist die Ausgangslage: Über den Daumen liegen erwartbare Zugewinne um 2–3 cm [13, 14], manchmal mehr, manchmal weniger. In einer Studie wurden Beispielsweise 46 Patienten nachuntersucht, die vor der Operation einen Umfang von bis zu 7,4 cm hatten und zwei Transplantationen erhielten [15]. Warum das wichtig ist zu betrachten? Weil bei weniger Gewebe (kleinerem Penis) nicht in einer Operation die gleiche Menge Fettzellen sinnvoll verpflanzt werden kann, wie bei einem größeren. Die Zellen brauchen einen gewissen Platz zum sicheren Einheilen. Veröffentlichte Ergebnisse sollten immer auch aus diesem Blickwinkel betrachtet werden. Es kann also sein, dass es mehr als eine Transplantation für das gewünschte Ergebnis braucht – was ja nicht schlimm ist. Bei einer Brustvergrößerung verhält es sich genauso.

Sie wissen jetzt, dass… …es eher der Vergleich unter Männern ist, als dass die Partnerinnen mit der Größe unzufrieden sind. …es gefährlich ist, mit irgendwelchen Substanzen nachzuhelfen. …es auch hier seriöse und realistische Ergebnisse gibt und diese meist bei ca. 2–3 cm liegen. …der Erfolg auch von den ersten Wochen nach der Operation abhängt. …es sein kann, dass eine Transplantation nicht „genug“ ist.

Literatur 1. Oredsson, Ellen, Kunsthistorikerin, Why do all old statues have such small penises? Blog “How to Talk About Art History“, 30.Aug.2015 2. Buonarroti, Michelangelo, David Monumentalstatue, 1501-1504, Galleria dell’Accademia, Florenz – Italien 3. Tiggemann M, Martins Y, Churchett L. Beyond muscles: Unexplored parts of men's body image. Journalof Health Psychology. 2008; 13(8):1163–72. https:// doi.org/10.1177/1359105308095971 PMID: 18987089 4. Ponchietti R et al. (2001) Penile length and circumference. A study on 3300 young Italian men. Eur Urol 39:183–186

16 Intimchirurgie     197

5. Mondaini, N. 1*, Ponchietti, R.1, Gontero, P. 2, Muir, GH. 3, Natali, A. 1, Di Loro, F. 1, Caldarera, E. 4, Biscioni, S. 1and Rizzo, M. 1, Penile length is normal in most men seeking penile lengthening procedures, International Journal of Impotence Research (2002) 14, 283–286. doi: 10.1038=sj. ijir.3900887 6. Veale D, Eshkevari E, Read J, Miles S, Troglia A, Phillips R, et al. Beliefs about Penis Size: Validationof a Scale for Men Ashamed about Their Penis Size. The Journal Of Sexual Medicine. 2014; 11(1):84–92. https://doi.org/10.1111/ jsm.12294 PMID: 24118940 7. Prause N, Park J, Leung S, Miller G (2015) Women's Preferences for Penis size: a newresearch method using selection among 3D Models. PLOS ONE https:// doi.org/10.1371/journal.pone.0133079 September 2 8. Lever J, Frederick DA, Peplau A (2006) Does Size Matter? Men’s and Women’s Views on Penis Size Across the Lifespan, Psychology of Men & Masculinity Copyright 2006 by the American Psychological Association https://doi. org/10.1037/1524-9220.7.3.129 7(3):129–143 9. Ahmed U, Freeman A, Kirkham A, Ralph DJ, Minhas S, Muneer A (2017) Self injection of foreign materials into the penis. Ann R Coll Surg Engl 99:e78–e82. https://doi.org/10.1308/rcsann.2016.0346 10. Gersuny R (1980) The classic reprint. Concerning a subcutaneous prosthesis. Plast Reconstr Surg 65:525–527. 11. Glicenstein J (2007) The first “fillers”, vaseline and paraffin. From miracle to disaster, Annales de Chirurgie Plastique Esthétique 52(2):157-161 12. Kalsi JS, Arya M, Peters J et al (2002) Grease-gun injury to the penis. J R Soc Med 95:254. 13. Campbell J (2017) Gillis, Joshua. A review of penile elongation surgery, Transl Androl Urol 6(1):69–78. https://doi.org/10.21037/tau.2016.11.19 14. Monreal J (15 Jan 2015) Composite augmentation phalloplasty: personal experience after 275 patients Plast Aesthet Res 2(1) 15. Kang, Dong Hyuk MD; Lee, Joo Yong MD; Chung, Jae Hoon MD; Jo, Jung Ki MD; Kim, Yong Jin MD; Lee, Haeng Nam MD; Cho, Seung Hoon MD; Chang, Taek Hee MD; Lee, Seung Wook MD, Efficacy and Safety of Penile Girth Enhancement byTwo-Stage Autologous Fat Injection (TAFI), Vol. 130, No. 5S-1, Supplement to Plastic and Reconstructive Surgery®

17 Schwitzen

Kurz gesagt: Es lässt sich deutlich verbessern.

Ganz normal bis emotional Neben Pferden und Affen sind wir Menschen die einzigen Tiere, die über eine große Menge an Schweißdrüsen verfügen und darüber zum Teil die Körpertemperatur regulieren – nach dem jetzigen Stand des Wissens. Schwitzen ist normal, notwendig und gehört dazu. Wir Menschen haben zwei Arten von Schweißdrüsen. Die einen sind in großer Zahl über den ganzen Körper verteilt und im Wesentlichen zuständig für die Abkühlung. Medizinisch werden sie ekkrine Schweißdrüsen genannt. Die anderen Schweißdrüsen heißen apokrine Schweißdrüsen und sind unsere Duftdrüsen. Diese Duftdrüsen sind nicht für die Temperaturregulation gedacht und werden erst in der Pubertät aktiv. Sie finden sich in den Achselhöhlen, an den Brustwarzen, im Genital- und Analbereich, am Bauchnabel und – allerdings mit nur wenigen Drüsen – auch im Gesicht.

Hyperhidrosis – exzessives Schwitzen Die primäre Hyperhidrosis meint nicht „ein wenig mehr schwitzen“ und mal ein paar Schweißflecke auf der Kleidung, sondern ein Schwitzen, was jedes Deo überrundet – auch ohne wesentliche körperliche Anstrengung. © Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE, ein Teil von Springer Nature 2023 K. Thiels, Botox, Facelift, Filler und Co., https://doi.org/10.1007/978-3-662-66505-3_17

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Abb. 17.1  Häufig betroffene Regionen übermäßigen Schwitzens

Die Hyperhidrosis führt auch ohne Sport zu nassen Achseln und Rinnsalen an Schweißtropfen. Für Betroffene kann das sehr belastend sein und Leid verursachen. Generalisierte – also den ganzen Körper betreffende – sekundäre Hyperhidrosis wird eher durch Krankheiten oder Medikamente ausgelöst. Die primäre Hyperhidrosis beginnt meist in der Pubertät und tritt bei ansonsten gesunden Menschen auf. In aller Regel sind Achseln, Hände, Füße und der Kopf die betroffenen Stellen (Abb. 17.1). Das Schwitzen ist auf beiden Körperseiten annähernd gleich und tritt mindestens einmal pro Woche auf. Diese Bereiche sind auch in das emotionale Schwitzen involviert – aber die genaue medizinische Ursache ist bisher unbekannt.

Emotional Emotionaler Stress stimuliert die Schweißdrüsen im Gesicht, in den Achseln, an den Händen und den Fußsohlen. Das für die Abkühlung gedachte Schwitzen findet sich eher am ganzen Körper. Im Gegensatz hierzu löst emotionaler Stress Schwitzen meist nur an den oben genannten Stellen aus. Ein weiterer Unterschied ist, dass die Blutgefäße in der Haut für die Abkühlung weit gestellt sind. Stress bewirkt das Gegenteil. Die Blutgefäße der Haut ziehen sich zusammen. Damit ist die Haut hierbei eher blass und kühl und nicht warm und rosig. Eine ganz klare Trennung zwischen dem emotionalen Schwitzen und dem Schwitzen zur Abkühlung gibt es allerdings nicht. Sie können sich auch gegenseitig beeinflussen. Schwitzt man bei einer bestimmten Temperatur und macht einem das Stress, kann sich das Schwitzen dadurch verstärken. Oder man schwitzt und hat Sorge, dass Schweißflecke sichtbar werden. Das macht wieder Stress – und so weiter…

17 Schwitzen     201

Diagnostik In der Regel weiß man, wenn man betroffen ist. Will man es aber ganz genau wissen oder ob es doch mit einer Erkrankung zusammenhängen könnte, sollte man sich untersuchen lassen. Will man die Schweißmenge genauer wissen, wird diese, innerhalb einer bestimmten Zeit, mit einem Filterpapier aufgefangen und abgewogen. Gemessen wird in mg/Zeit. Feste Normwerte gibt es nicht, aber ein Wert über 50 mg/min aufgefangenen Schweißes wird im Bereich der Achsel als Hyperhidrose gewertet.

Behandlungsoptionen Alle Behandlungsmöglichkeiten haben ihr Für und Wider. Die einen wirken nicht richtig, die anderen sind sehr zeitaufwendig und die nächsten mit häufig wiederkehrenden Kosten verbunden – oder sind echte Operationen. Die bekanntesten Behandlungen und Studienergebnisse zielen auf die Achseln ab. Vermutlich, weil an dieser Stelle ein übermäßiges Schwitzen so schlecht zu verstecken ist. Enge, hellblaue Seidenblusen sind ein ganz einprägsames Beispiel… Einklebbare Einlagen verrutschen oder halten gar nicht erst. Erst recht nicht in Seidenblusen. Deos mit Aluminiumzusatz und 48 Stundenwirkung funktionieren nur bei sehr leichten Befunden und halten ihre Versprechungen ansonsten nicht mal innerhalb der ersten Stunde. Stoffe sind durchtränkt und der Geruch ist auf Dauer kaum aus der Kleidung zu waschen. Für Hände und Füße geht es weiter mit Pudern, Einlegesohlen, Deos, beschichteten Strümpfen und griffbereiten Tüchern in der Tasche. Und damit sind wir auch schon an Ende der „einfachen“ Möglichkeiten. Theoretisch kann man auch Medikamente einnehmen. Üblich sind Medikamente wie z. B. Anticholinergika; allerdings können die Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Verstopfung und Weiteres so beeinträchtigend werden, dass dies zum Ende der Einnahme führt. Ein weiterer Therapieansatz ist die Leitungswasser-Iontophorese. Etwas zeitaufwändig und für Hände und Füße besser geeignet als für Kopf und Achseln. Dabei werden anfangs mehrfach wöchentlich Behandlungen durchgeführt. Im weiteren Verlauf ein- bis zweimal wöchentlich. Bläschen und Schmerzen können hierbei auftreten. Eine operative Therapie – insbesondere bei Kopfund Handschwitzen – ist die endoskopische thorakale Sympathektomie. In der Regel herrscht im angesteuerten Areal Trockenheit, allerdings kann es in anderen Bereichen zu verstärktem Schwitzen kommen [1].

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Plastische Chirurgie und Behandlungen gegen das lokale Schwitzen Im Behandlungsspektrum der plastischen Chirurgie gibt es, vor allem für die Achseln, zwei wirksame Therapieoptionen (Abb. 17.1). Die Injektion von Botox (Botulinumtoxin A) in die Achsel ist eine effektive Behandlung [2]. Wirkdauer und Wirkstärke – also Trockenheit – hängen von der Botoxmenge und der individuellen Ausprägung ab, liegt aber im Allgemeinen zwischen vier und sieben Monaten. Es werden mehrere Injektionspunkte in das schwitzende Areal gesetzt und nach zwei bis drei Tagen lässt das Schwitzen merklich nach. Die zweite Option ist das sogenannte Absaugen von Schweißdrüsen in der Achsel. Die Schweißdrüsen sitzen fest an der Innenseite der Haut und werden hier eher abgekratzt als sanft abgesaugt. Die Wundheilung nach der Operation ist daher nicht immer angenehm. Aber: Was weg ist, ist weg. Man sollte nicht eine sichere komplette Trockenheit erwarten. Allerdings ist 90 % Besserung erreichbar [3]. Für den verbliebenen Rest – wenn nötig – stehen einem immer noch alle anderen Mittel zur Verfügung, inklusive ein wenig Botox. Andere schwitzende Körperareale wie die Stirn, die Hände und Füße lassen sich ebenfalls mit Botulinumtoxin-A-Injektionen behandeln.

Sie wissen jetzt, dass… …es aus dem Bereich der plastischen Chirurgie die Behandlungsoption mit Botox gibt und für die Achsel zusätzlich eine operative Absaugung der Schweißdrüsen. …man zwar bei keiner Behandlung sicher eine komplette Trockenheit erreicht, aber es viel viel besser wird.

Literatur 1. Libson S, Kirshtein B, Mizrahi S, Lantsberg L (2007 Dec) Evaluation of compensatory sweating after bilateral thoracoscopic sympathectomy for palmar hyperhidrosis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 17(6):511–513 2. Lakraj A-A, Moghimi N, Jabbari B (2013) Hyperhidrosis: Anatomy, Pathophysiology and Treatment with Emphasis on the Role of Botulinum Toxins. Toxins 5:821–840. https://doi.org/10.3390/toxins5040821 3. Schlereth T, Dieterich M, Birklein F (2009) Hyperhidrosis—Causes and Treatment of Enhanced Sweating. Dtsch Arztebl Int 106(3):32–37

18 Haartransplantationen

Kurz gesagt: Die vorhandenen Haare werden umverteilt. Neues Haar kann nicht hervorgelockt werden – zumindest nicht bis heute. Unsere Haare werden mit den verschiedensten Produkten gewaschen, gestylt, geföhnt und zum Wachsen angeregt. Mode und Zeitschriften lassen uns hoffen und wünschen, versuchen und Friseur*innen besuchen. Manches geht, manches nicht und die vergangenen Jahrhunderte und Jahrzehnte lassen sich an Frisurmoden entlarven. Frauen lesen Zeitschriften über Frisuren und Männer suchen nach wachstumsfördernden Spezialtinkturen. Es ist uns somit offenbar alles andere als egal, wie der Schmuck auf unserem Kopf aussieht. Setzt Haarausfall ein, geht es meist nicht mehr darum, ob wir das Haar mit oder ohne Locken, Wellen oder ganz glatt tragen. Es ist schon wunderbar, wenn der Haarausfall stoppt oder nicht so gravierend ausfällt.

Gründe für Haarverlust Der häufigste Grund für Haarverlust ist der ganz normale männliche Haarausfall. Er lässt sich häufig über Generationen in der Familie verfolgen. Opa, Onkel und Papa hatten und haben ihn auch. Mit deutlichem Abstand folgt der ebenfalls und ggf. auch erblich bedingte und durch männliche Hormone mitbestimmte Haarausfall bei Frauen. Weitere Gründe können Verletzungen und Narben sein, an deren Stellen keine Haare mehr nachwachsen.

© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE, ein Teil von Springer Nature 2023 K. Thiels, Botox, Facelift, Filler und Co., https://doi.org/10.1007/978-3-662-66505-3_18

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Es gibt Klassifikationen zur Einteilung des Haarverlustes, aber zum besseren Verständnis schauen wir zunächst auf die Unterschiede zwischen den Haartypen und auf die Wachstumsphasen der Haare.

Haartypen Lanugohaar ist das ganz weiche, feine, ungefärbte Haar in der frühen Babyphase. Abgelöst wird es später von Vellushaar und den terminalen Haaren. Vellushaar ist das feine, meist ungefärbte und kaum sichtbare Haar, das am gesamten Körper wächst – mit Ausnahme der Handinnenflächen, Fußsohlen, Brustwarzen und roten Lippen. Terminales Haar ist dicker, länger, gefärbt und zeigt bei verschiedenen Individuen Unterschiede in Textur, Länge und Farbe.

Der Lebenszyklus von Haaren Es gibt die Phase des aktiven Wachstums (anagen), in der sich ca. 90 % der Haare befinden und die ca. 2–6 Jahre andauert. In der Rückbildungsphase (Involutionsphase, katagen) trennt sich das Haar von seiner Verankerung in der Tiefe, wächst zur Hautoberfläche und fällt aus. Diese Phase dauert ca. 1–3 Wochen. Die letzte der drei Phasen ist die Ruhephase (telogen) von ca. 3–6 Monaten, in der sich ca. 10 % der Haare befinden. Diese letzte Phase schließt den Kreis und geht an ihrem Ende in die frühe anagene Phase über, womit der Wachstumszyklus von neuem beginnt. Die Dauer der Phasen kann individuell sehr verschieden sein, woraus sich die weiten Schwankungen in den angegebenen Zeiten erklären.

Klassifikationen des Haarverlustes Es gibt selbstverständlich verschiedenste Klassifikationen und noch weitere Unteraufteilungen, aber die folgenden sind mit am gebräuchlichsten:

Männer Norwood I–VII [1](Abb. 18.1) I: Kein oder minimales Zurückweichen der vorderen Haarlinie an Stirn und Schläfen (Geheimratsecken) II: Dreieckiges Zurückweichen der vorderen Haarlinie von nicht mehr als 2 cm – hinter eine gedachte Linie am Oberkopf, gezogen von Ohr zu Ohr.

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Abb. 18.1  Varianten von Kopfhaarverlust bei Männern

III: Zurückweichen von mehr als 2 cm hinter die besagte Linie III Vertex: Haarverlust vor allem am oberen Hinterkopf, aber ggf. begleitet vom Zurückweichen der vorderen Haarlinie IV: Stärkeres Zurückweichen der vorderen Haarlinie als bei Typ III, zusätzlich Haarverlust am oberen Hinterkopf, aber beide Bereiche sind noch durch wachsende Haare getrennt. V: Haarverlust frontal und seitlich in den Geheimratsecken sowie am oberen Hinterkopf. Beide Bereiche sind nur noch durch ein schmales Band von wachsenden Haaren am Oberkopf getrennt. VI: Haarverlust am Oberkopf und seitlich inklusive des oberen Hinterkopfs VII: Es besteht nur noch ein relativ schmaler Kranz aus wachsendem Haupthaar seitlich und am Hinterkopf.

Frauen Ludwig I–III [2](Abb. 18.2) Der Haarverlust bei Frauen ist in aller Regel „gleichmäßiger“ über den Kopf verteilt und die vordere Haarlinie bleibt erhalten. Nicht notwendigerweise besteht bei Frauen ein erhöhter Androgenspiegel (männliche Hormone) oder eine hormonelle Imbalance. Gene, Stress und Krankheiten können zu einem Haarverlust beitragen. I: Die Ausdünnung der Haare zeigt sich leicht am Oberkopf, dem seitlichen Oberkopf und der Schläfenregion. II: Die Ausdünnung der Haare zeigt sich deutlich am Oberkopf, dem seitlichen Oberkopf und der Schläfenregion. III: Die Ausdünnung der Haare zeigt sich in mit einer Glatzenbildung am Oberkopf, dem seitlichen Oberkopf und der Schläfenregion.

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Abb. 18.2  Varianten von Kopfhaarverlust bei Frauen

Haartransplantation Kurz gesagt: Insbesondere bei Männern nicht zu früh und auch hier gilt: realistisch bleiben. Insbesondere Mann muss vor einer Haartransplantation Verschiedenes bedenken: Der männliche Haarverlust ist über die Lebensjahre fortschreitend und in seiner Form und Ausdehnung nicht genau vorhersehbar. Die gute Nachricht dabei ist, dass sich der Haarverlust häufig nach dem 40. Lebensjahr verlangsamt – aber leider nicht vollständig stoppt. Bei einer Transplantation werden die vorhandenen Haare neu verteilt, was – logischerweise – bedeutet, dass die Menge an dafür zur Verfügung stehenden Haaren begrenzt ist! Warum das so ist und warum bei einer Operation nicht immer alles erreicht werden kann, wird deutlich, wenn wir uns die Operationsmethoden ansehen.

Operationsmethode(n) der Haartransplantation – früher und heute Früher hat man große haartragende Hautareale auf dem Kopf verlagert (verschwenkt), was unnatürlich aussehen kann. Dann ist man dazu übergegangen, kleinere Haareinheiten zu verpflanzen, die aber immer noch viel mehr Haare enthielten, als die heute genutzten Einheiten. Was ein bisschen wie bei einem Besen mit Büscheln von Borsten aussehen konnte. Entnommen wurden diese durch viele kleine Stanzen, was auch viele kleine Wunden an den Entnahmestellen bedeutete. Daraus folgte Zweierlei: Die verpflanzten Haare wuchsen zwar an, aber an diesen Stellen unnatürlich dicht (Besen) – jedenfalls im Verhältnis zu den umgebenden Bereichen. Und das fällte gerade bei fortschreitendem Haarverlust um diese dichteren

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Bereiche auf. Das zweite Problem waren die Narben an den Entnahmestellen. Wenn Mann eine weitere Transplantation in Erwägung zog, zeigte sich dieser Spenderbereich häufig so vernarbt, dass eine weitere Entnahme schwierig oder nicht möglich war. Heutzutage werden follikuläre Einheiten verpflanzt, was bedeutet, dass Haareinheiten erhalten bleiben. Diese bestehen meist aus 1–4 terminalen Haaren, 1 (−2) Vellushaaren, 9 Talgdrüsen, einem kleinen Muskel, dem ernährenden Gefäßplexus, einem kleinen Nervennetzwerk und einer zarten umgebenden Hülle. Man gewinnt diese Einheiten in den meisten Fällen in lokaler Betäubung wobei ein haartragender Streifen Haut am Hinterkopf entnommen wird. Die darin befindlichen Einheiten werden feinsäuberlich und schonend getrennt und die Entnahmestelle mit einer Naht verschlossen. Damit das funktioniert, kann nur so viel entnommen werden, dass die beiden Seiten der entstandenen Wunde vernäht werden können. Daher muss sich die Kopfhaut vor einer weiteren Transplantation erst erholen und wieder locker werden.

Mikrografts und Minigrafts Wir haben jetzt also unsere Haare entnommen und dies in einem noch zusammenhängenden Stück Haut. Verpflanzt werden aber Mikro- oder Minigrafts. Ein Mikrograft besteht aus 1–2 Haaren und ein Minigraft aus 3 oder 4 Haaren. Diese Einheiten müssen vorsichtig aus dem zusammenhängenden Stück herausgearbeitet werden. Um ein „klumpiges“ Aussehen zu vermeiden, muss die Anzahlt der in den Einheiten enthaltenen Haare beachtet werden. Für ein natürliches Aussehen ist zum Beispiel die vordere Haarlinie nicht ganz so dicht. Daher werden hier eher die Mikrografts eingesetzt und dahinter – um Dichtigkeit erscheinen zu lassen – die Minigrafts. In anderen Bereichen wird häufig ein Mix aus Mini- und Mikrografts eingesetzt. Jetzt stellen wir uns kurz wieder den jungen Mann vor, der sich zu Beginn seines zurückweichenden Haaransatzes eine tiefe vordere Haarlinie hat transplantieren lassen. Der Haarausfall ging über die Jahre weiter – und stehen bleibt einzig die transplantierte vordere Haarreihe. Ist vermutlich nicht das, was der junge Mann sich gewünscht hatte. Daher ist ein eher zurückhaltendes Vorgehen in jungen Jahren sinnvoll und ggf. mehr als eine Transplantation im Leben wahrscheinlich.

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Natürliches Aussehen Wir hatten es jetzt schon von der Größe der verpflanzten Haareinheiten und der Abschätzung dessen, was im Bereich des Haarverlustes im Laufe der Jahre noch hinzukommen kann. Wir schauen uns und unserem Gegenüber meist auf die vordere Haarlinie. Und diese ist mitentscheidend für ein natürliches Aussehen. In den allermeisten Fällen ist es keine gerade Linie – weder bei Männern, noch bei Frauen –sondern eine in der Mitte der Stirn zulaufende – häufig sogar spitze – Linie. Ist diese Linie zu gerade und sind die seitlichen Ecken – insbesondere bei Männern – zu abgerundet, kann es schnell unnatürlich aussehen. Vielleicht vergleichen Sie mal die Haarlinien von einigen Prominenten im Laufe der Jahre. Ist natürlich alles Geschmackssache und ob es die Natur so eingerichtet hat oder eine Transplantation , bleibt offen. Einfluss auf das Ergebnis – von Anfang an und über einen längeren Zeitraum – haben selbstverständlich auch die Kopfhautfarbe, die Haarfarbe, die Haartextur sowie die Tatsache, ob der Haarverlust diffuser ist oder lokaler. Warum? Eine sehr helle Kopfhaut scheint bei dunklem Haar viel stärker durch. Von Natur aus grobes und gewelltes Haar hat ebenfalls einen Einfluss darauf, wie dicht die Haarpracht erscheint. Die gleiche Anzahl grober und welliger Haare kann deutlich dichter aussehen als dieselbe Zahl dünner und glatter Haare. Transplantationen können, bei ausreichender Menge verpflanzbarer Haare, wiederholt werden – über einen kürzeren Zeitraum oder erst nach vielen vielen Jahren. Und auch dies muss und sollte in die Planung und die Erwartungshaltung einbezogen werden. Stellen wir uns einen Mann Mitte vierzig vor, der sich für eine Transplantation entscheidet. Die Ausgangslage ist vielleicht ein Haarverlust im Stadium V nach Norwood (Haarverlust vorne und seitlich in den Geheimratsecken sowie am oberen Hinterkopf. Beide Bereiche sind nur noch durch ein schmales Band von wachsenden Haaren am Oberkopf getrennt). Und besagter Mann wünscht sich mehr Fülle, als bei einer Operation erreichbar ist. Was dann? Dann muss Mann von vorneherein wissen, dass es im Zweifel eine zweite Operation oder sogar eine dritte brauchen wird. Auch ein junger Mann unter 30 muss das für sein späteres Leben in Erwägung ziehen, wenn sich der Haarverlust weiter fortsetzt und sich die Wünsche oder Möglichkeiten bis dahin nicht geändert haben.

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Nach der Operation Häufig wird eine Haartransplantation in lokaler Betäubung/Sedierung durchgeführt und die Patient*innen können im Anschluss bei Wohlbefinden nach Hause „gehen“. Je nach Operateur*in wird dies mit einem Sprühverband oder Schutzverband um den Kopf stattfinden, begleitet von Instruktionen, wie geschlafen bzw. gelegen werden soll, wann und wie das Haar gewaschen und wie der weitere Ablauf sein wird.

Wachstum der verpflanzten Haare und sichtbare Ergebnisse In den ersten wenigen Wochen nach der Transplantation werden sich die Haare in einer Übergangsphase (katagen) befinden, in der sie zwar gefühlt wachsen, aber im Grunde an die Oberfläche kommen und ausfallen. Hierauf folgt eine Ruhephase (telogen) von mehreren Wochen bis Monaten, bis die Haare schließlich – zunächst sehr dünn und zart – anfangen zu wachsen. Das Resultat ist erst nach über einem halben Jahr zu erwarten. Bei Frauen erst nach einem knappen Jahr! Also Geduld. 

Sie wissen jetzt, dass… …männlicher Haarverlust fortschreitet, aber die Rate des Haarverlustes sich im späteren Leben verlangsamt. …sich bei einer Transplantation keine neuen Haare bilden, sondern die eigenen neu auf dem Kopf verteilt werden. …gerade in jungen Jahren hochgesteckte Erwartungen an Fülle und Haarlinie langfristig nicht mehr zu dem später vorhandenen Muster der Haardichte passen könnten. …realistische Erwartungen die natürlichen Ergebnisse bringen. …es sein kann, dass eine Operation nicht ausreicht. …es Begrenzungen durch die Menge an transplantierbaren Haaren, dem eigenen Haartyp und dem eigenen Mix aus Haar- und Hautfarbe gibt. …Ergebnisse erst nach vielen Monaten richtig sichtbar werden. 

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Weitere Operationsmethoden Selbstverständlich gibt es auch weiterhin Fälle, in denen ganze haartragende Hautareale (Lappenplastiken) durch Verschwenkung zum Einsatz kommen. Auch Expander können zum Einsatz kommen. Dies sind kleine Ballons, die unter die Haut gepflanzt werden und durch das Auffüllen über mehrere Wochen eine Dehnung der darüber liegenden Haut erreichen. Auch hier wachsen nicht mehr Haare, aber die vorhandenen können sich über eine größere Fläche erstrecken. Dadurch lassen sich zum Beispiel Narben „entfernen“. Warum nicht einfach nur die Narbe herausschneiden und die Ränder vernähen? Die Kopfhaut ist sehr straff und daher funktioniert dies nur bei sehr kleinen Narben und die stören meist nicht.

Literatur 1. Norwood OT (1975 Nov) Male pattern baldness: classification and incidence. South Med J 68(11):1359–1365. https://doi.org/10.1097/00007611197511000-00009 2. Ludwig E (1977 Sep) Classification of the types of androgenetic alopecia (common baldness) occurring in the female sex. Br J Dermatol 97(3):247–254. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.1977.tb15179.x. PMID: 921894

Teil III Nach der Behandlung

19 Heilung und Narben

Kurz gesagt: Die Entstehung von Narben hängt von der Tiefe der Verletzung ab, das Aussehen von der Körperregion, Veranlagung, Hautbeschaffenheit und Spannung.

Heilung mit und ohne Narben Denkt man an ganz gewöhnliche Alltagsverletzungen wie Kratzer, Schnitte und kleine Verbrennungen, wird einem schnell klar, wie unterschiedlich diese abheilen und dass manche davon Narben hinterlassen und manche nicht. Und das hängt unter anderem von der betroffenen Hautschicht ab (Abb. 19.1).

Heilung ohne Narben – nur möglich in den oberen Schichten Stellen Sie sich einen Sonnenbrand vor. Dabei ist in aller Regel ausschließlich die oberste Hautschicht – die Epidermis – betroffen (Verbrennungstiefe Grad 1). Aus Sicht der Narbenheilung bleibt dies folgenlos. Vielleicht besteht für eine gewissen Zeit eine Pigmentverschiebung – also eine Hautfärbung abweichend von der übrigen Hautfarbe. Eine im Schuh gelaufene Blase oder eine Verbrennung, die bis in die oberen Schichten der etwas tiefer gelegenen Dermis (Lederhaut) reicht, heilt ebenfalls ohne Narben ab (bei einer Verbrennung entsprechend Grad © Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE, ein Teil von Springer Nature 2023 K. Thiels, Botox, Facelift, Filler und Co., https://doi.org/10.1007/978-3-662-66505-3_19

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Abb. 19.1  Schichtaufbau von Haut und Unterhautfettgewebe

2a). Trotzdem ist dies schon deutlich schmerzhafter und die Heilung dauert länger als im ersten Fall. Damit die narbenlose Heilung noch in dieser Tiefe funktioniert, dürfen Haarfollikel-, Schweiß- und Talgdrüsengänge nicht mitbetroffen sein. Denn aus ihnen heraus wandern die Keratinozyten – springen sozusagen für die fehlenden Hautzellen an der Oberfläche ein – und besiedeln die verletzten Areale neu.

Heilung mit Narben Geht die Verletzung bis in tiefere Hautschichten als zuvor beschrieben, bleibt eine Narbe zurück und der gesunde Schichtaufbau der Haut mit ihren Anhangsgebilden ist ebenfalls verloren. Unsere erste sozusagen „geplante“ Narbe ist der Bauchnabel. Wenn die Nabelschnur durchtrennt wird, sind logischerweise alle Schichten betroffen. Dasselbe passiert bei einem geplanten chirurgischen Schnitt durch die Haut.

Heilungsphasen Die Phasen der Wundheilung laufen – wenn alles glatt geht – immer gleich ab. Am Anfang kommt es zu einer Verletzung (Abb. 19.2), was auch die kleinsten Gefäße einschließt. Und aus Sicht des Körpers muss dieses Leck umgehend verschlossen werden. Dazu ziehen sich Gefäße zusammen und winzige Verschlüsse bilden sich aus. Drückt man auf eine Stelle, die blutet, unterstützt das diese Mechanismen. Es macht also Sinn, auf eine blutende Stelle zu drücken, ohne ständig loszulassen, um draufzugucken – ggf. für mehrere Minuten.

19  Heilung und Narben     215

Abb. 19.2  Offene Wunde

Jetzt folgt die Heilung. Sie wird grob in 4 Phasen unterteilt: Exsudative Phase, Resorptionsphase, Proliferationsphase und Regenerationsphase. Die Namen dieser Phasen drücken aus, was in der jeweiligen Zeit passiert. Denken Sie wieder an Ihre Alltagsverletzungen und wie sich die Wunden dabei verändern. Größere Verletzungen sind zunächst meist feucht, werden langsam trockener und heilen häufig über einen trockenen Schorf ab. Pult man am Schorf, ist es darunter wieder feuchter und pult man den Schorf ganz ab, dauert es wieder länger, bis es ohne Pflaster geht. In der ersten Heilungsphase verlieren die Wunden also noch Feuchtigkeit. Diese Phase wird daher exsudative Phase genannt. Unsere verletzten Gefäße sind zwar wieder „dicht“, aber sie lassen kontrolliert etwas „raus“. Nämlich die jetzt zur Heilung benötigten Faktoren und Zellen. Je nach Größe der Wunde mehr oder weniger, länger oder kürzer. Es bildet sich schlussendlich eine provisorische Auffüllung der Verletzung. Wir sehen das zum Beispiel als Schorfpfropf. In der zweiten Phase werden dieses Provisorium – der Schorfpfropf – und die darin eingeschlossenen Zellen langsam abgebaut. Deshalb wird diese Phase Resorptionsphase genannt. Gleichzeitig fällt der Startschuss für das Einwachsen von neuen Blutgefäßen. Diese beiden ersten Phasen dauern zusammen ca. 4–6 Tage. Damit geht die Resorptionsphase in die Proliferationsphase über, in der Granulationsgewebe die Wunde ausfüllt. Dieses Gewebe ist vor allem mit vielen kleinen und noch unreifen Blutgefäßen durchsetzt und noch nicht richtig stabil. Also Vorsicht mit dem neuen Gewebe. Diese Phase braucht ca. 4–24 Tage. In der letzten Phase, der Phase der Regeneration, reift das Granulationsgewebe. Teile der Blutgefäße werden wieder abgebaut und mehr und mehr Kollagen verstärkt das Gewebe. Die Umwandlung in wenig durchblutetes Narbengewebe erfolgt über 1–2 Jahre, in manchen Fällen auch über einen noch längeren Zeitraum. Diese Regeneration sehen wir als Narbenreifung. Die Narbe verliert langsam ihr helles Rot, wird lila und anschließend immer blasser. Das liegt daran,

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dass anfänglich noch ganz viele kleine Blutgefäße im Narbengewebe für die rote oder rötliche Farbe sorgen. Allmählich werden die Blutgefäße weniger und die Narbe dadurch blasser. Aus der Farbe kann man Rückschlüsse auf die Aktivität und, anfangs, auch auf das Alter der Narbe ziehen. Am Ende dieses Reifungsprozesses sind Narben meist blasser als die übrige Haut, weniger elastisch, trockener und ohne Haare. In den verletzten Hautschichten waren auch die Hautanhangsgebilde (Talgdrüsen, Schweißdrüsen, Haarfollikel) und die für die Farbe zuständigen Melanozyten zu Hause. Und diese wachsen nicht nach. Narbengewebe hat leider weniger elastische Fasern und vorhandene sind nicht mehr in einer korbgeflechtartigen Struktur angeordnet. Daher sind Narben weniger elastisch. Narben wandeln sich in ihrer Reifungsphase auch in ihrer Festigkeit. In den ersten drei Wochen erreicht eine Narbe gerade mal 20 % der Festigkeit von normaler Haut, nach sechs Wochen sind es immer noch erst 50 % und insgesamt bleibt es am Ende bei ca. 80 % [1]. Und warum wollten wir das so genau wissen? Damit klar ist, warum es Sinn macht, sich um seine Narben zu kümmern. Sie müssen eingecremt werden, weil ihnen die Talgdrüsen fehlen. Sie müssen mit Sonnenschutz bedeckt werden, weil ihnen die Melanozyten zum Bräunen fehlen, und sie sollten anfangs nicht durch zu starken Zug oder Bewegung belastet werden, sonst werden sie breiter!

Schmale Narben, breite Narben Die Tiefe der Verletzung bestimmt somit, ob Narben zurückbleiben oder nicht. Die Breite der Narbe hängt noch von anderen Faktoren und Einflüssen ab. Liegen die Wundränder dicht beieinander oder klafft ein Spalt? An welcher Körperregion liegt die Narbe, wie verläuft sie zu den Hautlinien, wie ist sie abgeheilt?

Primäre Heilung Macht ein Chirurg einen sauberen, glatten Schnitt und näht diesen am Ende auch wieder zusammen (Abb. 19.3), heilt die Wunde primär. Das bedeutet, dass die Wundränder dicht aneinander liegen und der Körper keine größere Lücke auffüllen musste. Diese Narben werden eher schmaler als breiter.

19  Heilung und Narben     217

Abb. 19.3  Wunde mit Naht

Sekundäre Heilung Bei der sekundären Heilung liegen die beiden Wundränder – also da, wo am Rand noch alles heil ist – nicht direkt aneinander. Es klafft eine Lücke. Der Körper hat hier einen größeren Verlust auszugleichen und dabei spielen Tiefe und Breite der Wunde eine große Rolle (Abb. 19.4). Eine solche Heilung aus der Tiefe kann bei Alltagsverletzungen vorkommen und genauso bei großen Wunden, die schon ärztlich behandelt wurden. Diese Wunden haben häufig gemeinsam, dass sie nicht ganz sauber sind. „Nicht ganz sauber“ bedeutet, dass sie eben nicht gerade aus einem Operationsraum kommen und vorher alles heil und sauber war. Warum nicht gleich solche Stellen mit einer chirurgischen Naht verschließen? Weil die Erfolgsaussichten nicht super sind. Manche solcher Wunden müssten erst sauber gemacht, ggf. neu ausgeschnitten und damit vergrößert werden und erst dann vernäht. Insbesondere chronische Wunden haben ihr eigenes Tempo und heilen nicht immer wie gewünscht, nur weil man eine Naht darüber macht.

Schmal, schmaler oder doch nicht so schmal Die endgültige Breite einer Narbe hängt nicht nur davon ab, ob sie anfangs von Fäden zusammengehalten wurde oder nicht. Es spielt eine entscheidende Rolle, ob Spannung auf der Narbe ist, ob sie in den Hautlinien verläuft oder dagegen, wo sie sich am Körper befindet und wie viel Bewegung an der Narbe zieht. Denken Sie bloß mal an Narben auf dem Rücken oder über der Schulter. Am Anfang sind sie noch schmal und später meist breit. Kaiserschnittnarben werden hingegen meist zart und schmal. Auf der Narbe am Rücken ist viel Spannung und häufige Bewegung,

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Abb. 19.4  Breite Wunde/Narbe

außerdem ist die Haut am Rücken dick. Eine Kaiserschnittnarbe steht selten unter Spannung, denn das Baby ist raus und der Bauch nicht mehr gespannt. Zusätzlich liegt eine Kaiserschnittnarbe parallel zu den Hautlinien. Sie verlaufen am ganzen Körper von einer Seite zur anderen und sind leicht zu erkennen, wenn man die Haut zusammenschiebt (Abb. 19.5). Für Straffungsoperationen am Bauch ist das auch ganz passend. Verläuft die Narbe aber quer zu diesen Hautlinien, macht das Narben häufig breiter und „unruhiger“. Es ist aber trotzdem nicht immer möglich oder sinnvoll, eine Narbe nach dem Verlauf der Hautlinien auszurichten. Ein schönes Beispiel für eine meist zarte Narbe ist die der Oberlidstraffung. Die Haut ist sehr zart, die Ausrichtung passt zu den Hautlinien und Belastung gibt es kaum.

Hypertrophe Narben und Keloide Kurz gesagt: Es gibt Narben, die schießen einfach über das Ziel hinaus. Die einen halten sich zwar noch an Grenzen, die anderen übersehen auch diese und wuchern.

Hypertrophe Narben Hypertrophe Narben wachsen über das Hautniveau hinaus (Abb. 19.6) – stehen also „weiter raus“ als die normale Haut um die Narbe herum. Sie sind meist länger gerötet als normal und jucken nicht selten unangenehm. Neben einer Veranlagung für solche Narben entstehen sie eher in Körperbereichen mit großer Beweglichkeit, die Zug auf die Narbenränder bringt. Muss man sich jetzt bei jeder Narben Sorgen machen? Nein, denn

19  Heilung und Narben     219

Abb. 19.5  Hautlinien am Handgelenk

die meisten entwickeln keine hypertrophen Narben. Sie treten eher selten auf und wenn keine der Verletzungen, die man bisher so im Leben hatte, in einer solchen Narbe endete, ist es eher unwahrscheinlich. Der Befund bessert sich meist über längere Zeit. Was man für die Verbesserung tun kann, dazu komme ich gleich.

Keloide Keloide sind Narben, die über die Ränder der eigentlichen Verletzung hinaus wuchern (Abb. 19.7). Im Einzelfall kann eine solche Wucherung nach einem Mückenstich oder Pickel entstehen. Was den Betroffenen wirklich Probleme bereitet. Auch hiervor muss man sich nicht ständig sorgen. In England lag die gemessene Häufigkeit in der Bevölkerung (Prävalenz) in den 1950ern bei 0,09 % und in Afrika bei 4–6 % [2]. Menschen mit dunklerer Hautfarbe haben eher Probleme mit zu starker Narbenbildung.

Behandlung Um eine überschießende Narbenbildung mit Erfolg behandeln zu können, sollte diese noch aktiv sein, was sich an der noch roten Farbe ablesen lässt. Eine deutliche Besserung lässt sich in den meisten Fällen durch wiederholte Kortisoninjektionen und Silikonpflaster erreichen. Bei unzureichendem Erfolg wie im Falle von wuchernden Keloiden kommen Behandlungen mit

Abb. 19.6  Hypertrophe Narbe

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dem Laser, Bestrahlungen und eine Immunsuppression in Betracht. In sehr seltenen Fällen leider nicht immer mit Erfolg. Insgesamt muss man bei der Narbenbehandlung Muße mitbringen. Wie bei einer Zahnspange müssen die Silikonpflaster für die gesamte Behandlungszeit getragen werden. Unter drei Monaten geht bei echten Narbenproblemen meist wenig. Die Pflaster kann man unter Wasser säubern und wiederverwenden. Die Gele helfen am ehesten bei leichten Fällen im Gesicht. Oder wenn man eh kein „echtes“ Problem hat. Bei sehr schweren Fällen wird noch Kompressionswäsche hinzugenommen. Das Ziel ist, die Narben flach zu bekommen und den Juckreiz zu beenden. Ganz verschwinden werden Narben von keiner Behandlung. Ist eine Narbe im Gegensatz zu den gerade beschriebenen eingezogen, fehlt es meist an Unterhautfettgewebe. Hier wären wir wieder bei der Eigenfetttransplantation. Abgesehen von Keloiden sollte man eher nicht davon ausgehen, dass die Krankenkasse die Behandlung von Narben bezahlt. Denn grundsätzlich ist eine Narbe keine Krankheit.

Sie wissen jetzt, dass es eine Rolle spielt … … wo am Körper die Narbe ist. … wie die Heilung verlief. … wie viel Spannung und Bewegung auf der Narbe lastet. … wie sie zu den Hautlinien verläuft. Und Sie wissen jetzt, dass Narben ... … nicht immer schmal werden. … Pflege und Sonnenschutz brauchen. … am Anfang Schonung brauchen. … über das Ziel hinauswachsen können und es dafür Behandlungen gibt. … auch durch die eigenen Gene und individuelle Faktoren beeinflusst werden.

Abb. 19.7 Keloidnarbe

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Was die Heilung noch beeinflusst Duschen, Eincremen und Co Kurz gesagt: Zu früh ist schlecht. Noch frische Wunden aufzuweichen, ist eine ganz schlechte Idee. Unsere Haut ist unsere Schutzbarriere nach außen und eine Wunde ist eine Verletzung. Die Barriere ist also nicht mehr intakt. Mit allem, was der Körper zur Wundheilung aufbietet, versucht er schnellstmöglich, diese Lücke in der Barriere wieder zu schließen. Der trockene Schorf ist ein wesentlicher Teil davon. Er hält die Feuchtigkeit innendrin fest und schließt den Körper nach außen ab. Weichen wir diesen Schorf durch langes Duschen, Baden oder fettreiches Eincremen auf, lösen wir diese Schutzbarriere. Wenn darunter schon verheiltes Gewebe ist, welches diese Schutzfunktion übernehmen kann, dann löst sich der Schorf von ganz allein. Sonst wirft man die Heilung zurück und die Narbe kann dadurch ggf. sogar breiter werden. Befindet sich darunter eine Wundheilungsstörung – durch eine Ansammlung von Flüssigkeit oder gar Eiter –, hebt sich der Schorf in aller Regel dann auch von selbst, damit das raus kann. Und ja, es gibt Behandler*innen, gerade in der plastischen Chirurgie, die das anders sehen.

Kompressionswäsche, Scheuern und Hitzestau Kurz gesagt: Notwendig, aber nicht schön. Kompressionswäsche kann extrem lästig sein! Allein das Anziehen und Wiederhochziehen nach einem Toilettengang… eine echte – und anfangs auch schmerzhafte – Angelegenheit. Und bitte nicht einfach nur irgendwie hochziehen, denn das operierte Gewebe soll in der richtigen Position heilen. Dafür muss man manchmal mit der Hand in die Wäsche fahren und die Brust, den Po oder anderes wieder in die richtige Position bringen. An den Nähten und in den Knicken kann es scheuern. Hier muss ggf. abgepolstert werden. Manchmal sind dafür ganz einfache, weiche Damenbinden ohne Polyesterüberzug oder Saugkern gut und günstig. Oder weiche Baumwolltücher, die man gut waschen kann. Zudem kann es heiß werden in dieser Wäsche. Ziehen Sie nicht zu viel darüber und legen Sie die Operation besser nicht in den Hochsommer. Die Kompressionswäsche ist trotzdem wichtig und sollte nicht über der Stuhllehne ihre Zeit verbringen. 

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Zu viel Bewegung/Sport Kurz gesagt: Bewegung ist wichtig – Belastung erstmal nicht. Bewegung ist wichtig und verhindert Thrombosen (Blutgerinnsel), die durch zu wenig Blutzirkulation entstehen können. Sie sollten daher immer mal wieder aufstehen und ein paar Schritte gehen. Walken oder gar Sport sind anfänglich nicht damit gemeint.

Zeit zum Heilen und Gelassenheit Gelassenheit ist für die meisten Menschen keine einfache Sache, wenn nicht sogar eine der schwersten. Die Buddhisten streben ein ganzes Leben nach Gelassenheit. Das Gelassenheitsgebet ist ein Gebet – vermutlich von dem US-amerikanischen Theologen Reinhold Niebuhr –, das Gott um Gelassenheit, Mut und Weisheit bittet. Im Deutschen ist diese Version bekannt: Gott, gib mir die Gelassenheit, Dinge hinzunehmen, die ich nicht ändern kann, den Mut, Dinge zu ändern, die ich ändern kann, und die Weisheit, das eine vom anderen zu unterscheiden. Was hat das mit Operationen aus dem Bereich der plastischen Chirurgie zu tun? Aus meiner Sicht ganz viel. Der Körper ist für mich ein Meisterwerk, dessen Selbstheilungspotenzial einen ganz großen Anteil am Ergebnis hat. Aber es geht uns meist nicht schnell genug und schon gar nicht so schnell wie unsere Wünsche, Gedanken, Ängste und unsere Ungeduld es gerne hätten. Und woran sollen wir merken, dass wir bei der Heilung nicht umsonst warten? Woher sollen Sie wissen, wann es vertane Zeit ist und wann nicht? Hier kommen wir wieder zu dem Punkt des Vertrauens zu den Behandler*innen. Und wir langweilen uns in dieser Phase, kriegen zunehmend innere Unruhe und die Schmerzen machen uns zu schaffen. Ein bisschen wie auf einer langen Autofahrt: „Wann sind wir endlich da?“ Bald.

Das Lymphsystem Kurz gesagt: Schwellungen nach einer Operation sind normal. Unser Lymphsystem ist uns meist egal – bis wir Probleme bekommen. Als erstes macht es durch geschwollene Füße am Abend auf sich aufmerksam. Wir sind froh, wenn wir aus den engen Schuhen kommen und die Beine hochlegen können. Einschnürungen von Strumpfbündchen bleiben noch eine ganze Weile sichtbar und vor dem Schienbein lassen sich Dellen in die Haut drücken, die auch nicht sofort wieder verschwinden. Wir haben

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überall im Körper ein Lymphsystem. Es ist dafür da, Flüssigkeit, die aus den Blutgefäßen ins Gewebe übergetreten ist, zurückzutransportieren. Das macht es zwar selbstständig, aber die Schwerkraft tut das ihre. Morgens haben wir keine dicken Beine mehr, dafür Schwellungen unter den Augen und an den Fingern. Wird es auffällig, heißt das Ödem. Nach einer Operation ist es häufig ein zeitlich begrenztes Problem. Kühlen, Hochlagern und das Tragen vorhandener Kompressionswäsche hilft!

BMI und Heilung Die Körperfülle ist ebenso jedermanns persönliche Angelegenheit wie z. B. das Rauchen oder der Alkoholkonsum. Für die Heilung macht es jedoch auch einen wesentlichen Unterschied, wie viel Gewebe heilen muss. Gerade das Fettgewebe ist in Sachen Heilung ab einer gewissen Dicke nicht mehr sonderlich gut aufgestellt. Es ist leicht nachzuvollziehen, dass dickeres Gewebe ab einer gewissen Dicke schlechter heilt, oder (Abb. 19.8)? Für Operationen insgesamt und für Straffungsoperationen im Speziellen gilt ein BMI (Body-Mass-Index) von unter 32 als eine sinnvolle Grenze.

Rauchen, Diabetes und Durchblutung Ein Wort zum Rauchen – und, ja, ich höre das Aufstöhnen. Alle Nichtraucher werden an dieser Stelle umblättern und alle Raucher verdrehen, zumindest innerlich, die Augen. Es gibt Statistiken und es gibt immer wieder Gegenbeispiele. Ob Sie zu den Gegenbeispielen gehören, weiß ich nicht. Aber aus der Sicht von Chirurg*innen sind es meist die rauchenden Patient*innen, bei denen Probleme mit der Heilung schwerwiegender ausfallen. Das liegt an der schlechteren Durchblutung. Diabetiker sind ebenfalls hiervon häufig betroffen. Eine kleine Verletzung im Garten, eine Blase im Schuh kann bei diesen Patient*innen zu einer Wunde führen, die nicht heilen will. Trotz allem, was die Medizin heute schon kann, muss das Bein in einigen Fällen am Ende entfernt werden. Warum schreibe ich in einem Buch über ästhetische Chirurgie so etwas Schreckliches? Ich möchte darauf aufmerksam machen – völlig ohne Wertung. Es ist der freie Wille eines jeden einzelnen, wie man lebt. Eine ästhetische Operation ist auch eine freiwillige Sache und in den allermeisten Fällen müssen die Kosten für die Behandlung selbst getragen werden. Auch wenn bei Ihnen als Raucher*in

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Abb. 19.8  Verschiedene Dicken im Unterhautfettgewebe

bisher immer alles gut gegangen ist, spielt das ab dem Zeitpunkt eventuell auftretender postoperativer Probleme keine Rolle mehr. Und eine ästhetische Operation bringt, wie jede andere Operation auch, eine Zeit der Heilung mit sich. Ist diese Heilung aber durch eine schlechte Durchblutung beeinträchtigt, kann es kleine – und sogar große – Probleme geben. Neben der Heilung ist bei einer ästhetischen Operation auch das Ergebnis im Sinne des ästhetischen Wunsches wichtig. Wenn durch eine Wundheilungsstörung zum Beispiel eine Seite viel schlechter heilt, können beide Seiten unterschiedlich aussehen. Und, ja, das kann auch bei Nichtrauchern passieren. Aber wenn Sie es nochmal aus der chirurgischen Sicht n betrachten, ist es eine Tatsache, dass nicht alle Raucher Probleme bekommen, aber die Patient*innen mit den großen Problemen meist Raucher*innen oder Diabetiker*innen sind – oder beides.

Sie können Ihrer Heilung einen Gefallen tun, wenn Sie … … nicht den Schorf „abpulen“, wenn er schön fest und trocken ist. … anfangs Wunden nicht aufweichen. … erst wieder Baden oder in die Sauna gehen, wenn die Wunde abgeheilt und mit neuer Haut bedeckt ist. … sich Zeit zum Heilen geben. … Ihre (falls vorhanden) Kompressionswäsche tragen. … nicht zu früh mit echtem Sport anfangen. … Sonnencreme nutzen. … Ihre Narben nach Abheilung regelmäßig und nach Bedarf eincremen und dabei den Fettgehalt der Creme nach dem Bedarf der Haut richten (am Anfang fettiger). … nicht rauchen und vor der Operation nicht zu viel Gewicht haben.

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Fremde Materialien und Fremdkörperreaktionen Es war und ist noch nie eine gute Idee gewesen, Babyöl, Paraffin, Mineralöle oder Silikone in das Gewebe zu spritzen – leider hat man es ausprobiert. Behandler*innen und Patient*innen. Der Körper reagiert – manchmal erst nach Monaten oder Jahren – nicht selten mit einer Fremdkörperreaktion. Dies kann von kleinen unauffälligen Knubbeln über Entzündungen und Gewebeverhärtungen bis zum Absterben reichen. Materialien wie die oben genannten verteilen sich weiträumig im Gewebe und sind daher kaum im Ganzen wieder herauszubekommen. Und es macht einen Unterschied, welche Materialien in welchen Geweben eingesetzt werden. Polymethylmethacrylat – kurz PMMA – eingesetzt als Knochenzement, macht selten Probleme. Als Bestandteil von Fillern im Gesicht können Knubbel mehr auffallen.

Nahtmaterial Auch selbstauflösendes Nahtmaterial kann bei seinem Abbau anfangs zu kleinen Knubbeln führen. Vieles davon sieht man nicht, da es sich in der Tiefe abspielt. Der Vorteil ist, dass es nicht entfernt werden muss. Liegt es dicht unter oder in der Haut, kann es sein, dass man diesen Abbau bemerkt. Echte Probleme sind trotzdem eher selten und es kommt wieder auch auf die Körperregion und die Art der Operation an. Um jedoch in der Narbe keine solche Reaktion auszulösen, plädieren manche Chirurg*innen in der Haut für Nahtmaterial, das sich nicht abbaut. Der Nachteil ist, dass es gezogen werden muss. Es gibt also gute Argumente für beides.

Literatur 1. des Jardins-Park HE, Mascharak S, Chinta MS, Wan DC, Longaker MT (2019 Mar) The Spectrum of Scarring in Craniofacial Wound Repair, Front Physiol 29(10):322 https://doi.org/10.3389/fphys.2019.00322. eCollection 2019 2. Glass DA 2nd (2017 Oct) Current understanding of the genetic causes of keloid formation. J Investig Dermatol Symp Proc 18(2):S50–S53. https://doi. org/10.1016/j.jisp.2016.10.024

20 Ergebnisse – Folgebehandlungen, touch ups und ein Treffen vor Gericht

 Die Wirkung von Botox wird verschwinden, die Narbenverbesserung oder der Brustaufbau mit Eigenfett braucht in aller Regel mehr als einen Eingriff und Silikonimplantate müssen im Laufe der Jahre fast immer gewechselt oder entfernt werden. Es gibt somit Behandlungen, bei denen man davon ausgehen kann, dass man sie ggf. wiederholen möchte oder sogar muss. Ein sogenanntes „touch up“ ist zwar oft nicht notwendig, aber eine weitere Maßnahme, das Ergebnis noch zu verbessern. Die Kosten dafür sind in der Regel entweder vor der ersten Behandlung schon besprochen und inklusive gewesen oder müssen, wie z. B. eine weitere Operation, zusätzlich bezahlt werden.

Wie oft zum selben Arzt? War man grundsätzlich zufrieden mit der Behandlung, ist eine Folgebehandlung dort sinnvoll. Man kennt sich, weiß, was kommt und kann sich noch besser über Wünsche verständigen, da jetzt die Reaktion des Körpers genauer abzuschätzen ist. Ist man unzufrieden, macht es auch Sinn, dort wieder vorzusprechen. Denn dann besteht die Chance zu sehen, ob sich aus Sicht beider etwas verbessern lässt. Kommt man nicht zusammen, ist ein verbissenes Festhalten nicht sinnvoll. Dann sind Erwartungen oder Wünsche gar nicht oder ggf. dort nicht erfüllbar. Als Patient*in hat man Anspruch auf eine fachgerechte Behandlung, nicht aber auf ein bestimmtes Ergebnis. Und hier kommen © Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE, ein Teil von Springer Nature 2023 K. Thiels, Botox, Facelift, Filler und Co., https://doi.org/10.1007/978-3-662-66505-3_20

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wir, neben dem „Gefallen“, auch zu den medizinischen Komplikationen, die eine oder mehrere weitere Operationen notwendig machen können. Kleine Wundheilungsstörungen sind zum Beispiel bei den größeren Straffungsoperationen nicht selten. Die meisten lassen sich mit der passenden Wundpflege, Zeit und Geduld behandeln. Reißt eine Naht langstreckig auf, gibt es eine Entzündung oder liegt ein Silikonimplantat frei, kommt man in aller Regel nicht um eine Folgeoperation herum. Das kostet Zeit, Nerven und auch Geld. Und hierfür ist eine Folgekostenversicherung eine sinnvolle Investition. Häufig liegen in so einem Fall die Nerven blank. Es ist trotzdem sinnvoll, wenn man versucht, dies gemeinsam durchzustehen. Und das ist für beide Seiten nicht einfach. Eine Wundheilungsstörung kann theoretisch immer und bei jedem auftreten – auch bei den besten Behandler*innen und den geeignetsten Patient*innen. Und alle Behandler*innen wollen ganz ehrlich, dass es ihren Patient*innen gut geht. Wechseln sollten Sie in dieser Situation, wenn Sie einfach keinen gemeinsamen Weg finden können.

Das postoperative Vergessen Ein besonderer Umstand ist etwas, das ich das „postoperative Vergessen“ nenne. Es tritt auf, wenn Behandler*in und Patientin*in sich nach einigen Wochen oder Monaten wiedersehen. Das Ergebnis wird gemeinsam betrachtet und dabei stellt sich heraus, dass die Patient*innenseite sich mehr erwartet hätte und auf der Seite der Behandler*innen das Ergebnis als ein gutes und erzielbares angesehen wird. Dieses Buch ist auch ein Ausdruck dessen, war ich mir erhoffe: Ein beiderseitiges Verstehen von Gewünschtem und Erreichbarem. Und das vor der Behandlung. Vorher/Nachher-Bilder anderer Patienten können dabei zwar hilfreich sein, aber auch nur eine Annäherung, da Menschen unterschiedlich sind – auch in ihren Ergebnissen. Als Beispiel mag hier mal die Falte unter dem Po dienen: Bei einer Postraffung ist es nicht wirklich realistisch, dass diese vollständig verschwindet. Gerade nicht nach massivem Gewichtsverlust. Eine Beratung in der Sprechstunde kann in etwa wie folgt ablaufen: Es besteht der Wunsch nach einem wieder strafferen Gesäß, was deutlich kleiner und weiter oben ist, und dass überschüssiges Gewebe entfernt wird. Das gewünschte Endresultat wird demonstriert und dabei mit den Händen das Gesäß kräftig angehoben. Ein großer Spiegel steht bereit und wird mit einem Blick über die Schulter zur Kontrolle herangezogen. Es entspinnt sich ein Gespräch über Schwerkraft und darüber, dass es nicht realistisch ist, dass die Falte unter dem Po

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verschwindet, jedenfalls nicht auf Dauer, und dass von der Operation eine sichtbare Narbe verbleiben wird. Die Antwort lautet meist, dass die Narbe keine Rolle spiele und man gut damit leben könne, nur der Po solle eben so sein wie gezeigt. Das Gespräch dreht sich ein wenig im Kreis um den Wunsch und die angenommene Wirklichkeit. Man einigt sich darauf, dass der*die Patient*in darüber nachdenkt und ggf. erneut zu einer Beratung kommt. Wird die Operation dann in gegenseitigem Einvernehmen durchgeführt, ist es trotzdem nicht selten, dass sich im Laufe des Heilungsprozesses und des ersten, annährend dauerhaften Endresultates keine wirkliche Zufriedenheit einstellt. Der Hinweis auf das oder die vorausgegangenen Gespräche wird vielleicht zwar bejaht, aber meist begleitet von einem „ja, aber“. Der Vorschlag, sich gemeinsam die Fotos von dem Zustand vor der Operation anzusehen, hilft zwar dabei, dass sich Patient*in und Behandler*in wieder verständigen können, aber Zufriedenheit stellt sich dadurch nicht zwingend ein. Der Zustand ist zwar deutlich besser, aber eben doch nicht das erhoffte Wunschziel. Was nun? Hätte sich dies mit noch mehr drängender Aufklärung verhindern lassen? Oder liegt es an dem Festhalten dieser Wunschvorstellung? Wenn Sie der Typ Patient*in sind, der lieber nicht so viel vorab hören möchte, werden Sie Ihre*n Behandler*in finden, genauso wie Detailversessene und Planungsliebhaber*innen die ihren. Das realistische Endergebnis wird davon allerdings nicht beeinflusst und damit auch nicht die erreichbare Zufriedenheit, wenn Wunsch und Wirklichkeit nicht zusammenzubringen sind. Oder wenigstens nicht mit einer einzigen Behandlung.

Was, wenn es nicht gefällt Manches kann man beheben, einiges entfernen, vieles verbessern oder einfach abwarten, bis es sich abgebaut hat. Aber eben nicht alles. Wenn Sie sich ein Tattoo stechen lassen und sich nicht sicher sind, dass Sie es bis an ihr Lebensende tragen wollen, dann fragen Sie vorher einen Laserspezialisten, welche Farben man wieder entfernen kann. Leuchtend bunte Regenbogenfarben auf der Basis von Autolacken gehören nicht unbedingt dazu. Und selbst wenn Sie sich sicher sind, dass der Name einer geliebten Person niemals von Ihrem Körper entfernt werden soll, ist es vielleicht trotzdem eine Vorabanfrage wert. Manchmal ersehnen wir uns Dinge, die nicht zu uns passen. Oskar Wilde legte es einer seiner Figuren in den Mund: „Es gibt in dieser Welt nur zwei Tragödien. Die eine ist, wenn man nicht bekommt, was man sich wünscht.

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Die andere ist, wenn man es bekommt. Die zweite ist zweifellos die schlechtere…“ [1]. Im Fall einer ästhetischen Behandlung trifft Zweiteres nur dann zu, wenn wir erkennen müssen, dass zwar unser Wunsch nach, sagen wir, sehr vollen Lippen ganz und gar erfüllt wurde, wir aber erst jetzt feststellen, dass es uns ganz und gar nicht zusagt, weil es uns vielleicht gar nicht steht. In den verschiedenen Kapiteln habe ich versucht darzustellen, wie sich zum Beispiel Filler oder Botulinumtoxin A wieder abbauen, wie sich das für Filler ggf. beschleunigen lässt und was nicht möglich ist. Ich habe viele Worte um Erwartungen gemacht und darum, was einen zufriedenstellen kann und was nicht. Wenn etwas nicht gefällt, kann es sein, dass eine weitere Behandlung oder Operation Abhilfe schafft. Was aber noch viel schwieriger auszuhalten sein kann, ist, nicht noch mehr zu tun, sondern weniger. Denken Sie an Prominente, bei denen man das Gefühl nicht loswird, dass es einfach Zuviel des Guten war. Zu glatt, zu straff, zu aufgespritzt, zu unecht. Es ist extrem schwer, einfach mal nichts zu tun! Und kaum jemand möchte dies hören und auch nicht durchhalten müssen – bis der Körper sich erholt hat! Aktionismus ist so viel leichter, weil man das Gefühl bekommt, wirklich „alles getan zu haben“… Aushalten, Abwarten, Nichtstun ist so viel schwerer. Führt aber häufig zum Erfolg.

Ein Treffen vor Gericht… Ein Dilemma für beide Seiten Ich kann den Wunsch nach Wiedergutmachung vollauf verstehen. Ich kann nachvollziehen, dass man weitere Behandlungskosten nicht tragen möchte und sich zudem nicht gesehen und außerdem noch missverstanden fühlt. Ich denke trotzdem, dass der Weg zum Anwalt und zum Richter das letzte Mittel sein sollte – und keinesfalls als mögliche Option bei Unzufriedenheit von vornherein gesehen werden sollte. Denn es kostet beide Seiten unendlich viel Kraft, Geld, Zeit und Nerven. Und so sicher, wie Sie Behandler*innen finden, die Ihnen sagen, was Sie hören wollen – auch wenn es nicht realistisch ist –, werden Sie auch Anwält*innen finden, die Ihnen sagen, dass Sie den Prozess gewinnen werden. Als besonderes Beispiel ist mir ein Fall in Erinnerung geblieben, in dem ein operatives Vorgehen ausdrücklich von der Patientin gewünscht wurde. Es ging um die Entfernung der Brustdrüse zur Krebsvorbeugung – wie es auch Angelina Jolie einige Jahre

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später hat vornehmen lassen. Die Patientin wünschte ein zu dieser Zeit noch nicht dem Stand der Wissenschaft entsprechendes, weniger radikales Vorgehen. Dies wurde in der sogenannten Operations-Aufklärung schriftlich festgehalten und mit dem deutlichen Hinweis versehen, dass dies nicht das Standardvorgehen sei, aber auf den eindringlichen Wunsch der Patientin so durchgeführt werden würde. In der Aufklärung waren um diesen Teil extra noch Umrandungen hinzugefügt worden, um diesen Sachverhalt deutlich herauszustellen. Die Klageschrift der Anwälte bemängelte – neben vielen anderen Punkten – vor allem, dass dieses Vorgehen zwar wie besprochen durchgeführt worden war, aber eben nicht so radikal, wie die zu diesem Zeitpunkt gängige fachliche Meinung es empfahl. Auch dieser deutliche Hinweis fand sich schriftlich in der Operations-Aufklärung. Unter den weiteren aufgeführten und damit beklagten Punkten fand sich das Aussehen der Brust nach der Operation. Auch dies war in der Aufklärung besprochen und festgehalten worden. Es gab, aus medizinischer Sicht, also nichts, was nicht besprochen worden war, was nicht schriftlich festgehalten wurde und was nicht, wie besprochen, in der Operation durchgeführt worden war. Vor Gericht herrschte ein wenig Ratlosigkeit, da im Grunde alle Klagepunkte verworfen werden konnten. Im Gerichtssaal kristallisierte sich dann heraus, dass die Patientin mit dem Ergebnis, vor allem was das Aussehen der Brüste anbelangte, nicht zufrieden war. Die Patientin war so unglücklich und ihr Behandler und sie hatten sich offenbar nicht verständigen können, dass sie den Weg zum Anwalt und das Klageverfahren gewählt hatte. Ob ihr klar war, dass eigentlich keine Aussicht auf Erfolg bestand, dieses zu gewinnen, weiß ich nicht. Es ist aber egal, wie Fälle vor Gericht am Ende juristisch zu bewerten sind. Sie sorgen meist für großes Unglück auf beiden Seiten. Und ich unterstelle, dass die Patientin sich vor allem gewünscht hat, dass ihre Brüste wieder besser ausgesehen hätten. Und das ist in einem Gerichtssaal nicht zu erreichen. Auch wenn es vielleicht nicht immer so wirkt, sind die meisten Ärzt*innen angetreten, um Menschen zu helfen. Mir ist heute noch einer meiner Oberärzte im Ohr, der immer vor einer Operation zu den Patient*innen sagte, dass er, abgesehen von ihnen, das größte Interesse daran habe, dass alles gut verläuft. Wir alle wollen Patient*innen, denen es gut geht, die mit dem Ergebnis zufrieden sind oder wenigstes gut damit leben können. Viele von uns haben für nichts anderes diesen Beruf ergriffen. Somit halte ich es für wesentlich, dass beide Seiten einander verstehen, bevor es zu einer Operation oder Behandlung kommt.

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Der Schrecken der Aufklärung Für den unschönen Teil und für die Klarheit der Verständigung sind schriftliche Aufklärungen gedacht, notwendig und verpflichtend. Hierbei müssen auch die möglichen Komplikationen angesprochen werden. Das ist nicht immer schön, denn auch schwerwiegende Komplikationen gehören dazu. Solche Komplikationen müssen erwähnt werden und das nicht deshalb, weil sie wahrscheinlich sind oder gerade bei diesen Behandler*innen auftreten. Die meisten sind ausgesprochen selten und extrem unwahrscheinlich. Die rechtliche Vorgabe lautet trotzdem, dass Patient*innen informiert sein müssen, egal ob das Ereignis so selten ist wie ein 6er im Lotto oder so alltäglich wie ein Schnupfen im Herbst. Und das kann sich sehr abschreckend anhören und macht die Phase vor der Behandlung für beide Seiten wesentlich anstrengender, aber am Ende auch sicherer.

Sie wissen jetzt, dass… …es auch mal eine oder mehrere weitere Behandlungen brauchen kann. …ein offenes Gespräch über Möglichkeiten und Grenzen vor der Behandlung für beide Seiten sinnvoll ist. …ein offenes Gespräch auch nach einer Behandlung gut ist. …nicht alle weiteren Behandlungen kostenfrei sind. …Abwarten die schwierigste, aber oft sinnvollste Option sein kann. …ein Treffen vor Gericht höchstens für Genugtuung, nicht für ein schönes Ergebnis sorgen kann.

Literatur 1. Wilde, Oscar, Lady Windermeres Fächer, 3. Akt/Lord Darlington

21 Alles hat seine Zeit

Lebensalter Aus rein chirurgischer Sicht sind einige Dinge altersabhängig. Die abstehenden Ohren Neugeborener können noch mit einer Mütze und der richtigen Lagerung behandelt werden – später braucht es eine Op. Für Hautschutz und Pflege ist immer die richtige Zeit und mit einer Fettabsaugung sollte man besser nicht abwarten, bis die Haut all ihre Spannkraft verloren hat, denn sie muss sich noch straffen können. Die Lebensumstände oder die eigene Seele können einen ganz anderen Takt haben. 

Lebensphasen… Für manches ist es trotzdem „nie“ zu spät… Für manche Dinge im Leben ist es trotzdem nie zu spät. Ich erinnere mich an eine wunderbare Patientin über 70, die sich, nach dem Tod ihres Mannes, eine langersehnte Brustverkleinerung machen ließ. Sie war damit ungemein zufrieden und im wahrsten Worte erleichtert. Ihm zuliebe hatte sie die ganzen Jahre darauf verzichtet.

© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE, ein Teil von Springer Nature 2023 K. Thiels, Botox, Facelift, Filler und Co., https://doi.org/10.1007/978-3-662-66505-3_21

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Alter und Altern Grundsätzlich finde ich, dass das Alter etwas Positives hat. Jedes Alter. Und trotzdem können wir es als Kind kaum erwarten und ab einem bestimmten Zeitpunkt kaum ertragen, älter zu werden. Das Hadern mit dem Alter gibt es somit in allen Lebensphasen. Wir wollen die Weisheit des Alters, die markanten Gesichter, aber keine schlaffe Haut und keine Falten. Wir altern nicht alle gleich und nicht alle gleich schnell. Graue Haare und Falten tun uns körperlich nicht weh. Wir wollen sie trotzdem nicht und schon gar nicht als Zeichen schwindender Jugend. Außer sie bringen uns etwas – beruflich zum Beispiel. Wir wünschen uns den Jungbrunnen von Lucas Cranachs Gemälde [1] und sind gleichzeitig über die Aussichten von Unsterblichkeit im Film „Highlander“ [2] entsetzt, wenn alle irgendwann sterben, nur der Held nicht.

Wissenschaftliche Theorien und die Hinauszögerung des Alterns Die Menschheit ist auch schon „ewig“ an dem Thema dran. Die alten Ägypter schrieben in dem schon erwähnten Papyrus Edwin Smith – eigentlich voller medizinscher Handlungsanweisungen – auch das Rezept für eine Gesichtscreme, die einen alten Mann in einen jungen von 20 Jahren verwandeln soll. Wir können es heute weder ganz entziffern, noch wissen wir, ob es gewirkt hat. Drei Haupthypothesen versuchen aktuell zu erklären, warum wir altern. Die erste sieht in uns einen Selbstzerstörungsmechanismus am Werk. Die zweite Theorie sucht den Fehler als von außen an uns und in uns herangetragen und die dritte mögliche Theorie vermutet das Problem in einer Kombination aus beiden [3]. Der Zweck dieser Theorien besteht darin, den grundlegenden Mechanismus zu verstehen und ihn durch Gentherapie oder durch die Verhinderung von schädlichen Einflüssen abwenden zu können. Ernährung, Stammzelltherapie, Hormonbehandlungen, Antioxidantien und alle anderen Therapieansätze sind bisher nicht bewiesen – schon gar nicht bei uns Menschen. Der Löwenanteil der Studienergebnisse stammt aus Tierversuchen oder Zellkulturen. Im besten Fall können die vermuteten „Behandlungsmöglichkeiten“ den Prozess verzögern. Keine der bisherigen Therapien kann eines der wesentlichen Merkmale des Alterns schmälern: die Beeinträchtigungen im Denken. Für den Prozess des Alterns bleibt offenbar entscheidend und teilweise beeinflussbar: Was bringen wir an Genen mit und für welchen Lebens-

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stil und welche Umgebung entscheiden wir uns [4]. Denken Sie nur an den immer wieder angeführten ehemaligen britischen Premierminister Sir Winston Leonard Spencer-Churchill (1874–1965), der - als offenbar starker Raucher - 90 Jahre alt wurde. Für die meisten von uns gilt, dass wir keine 90 Jahre alt werden – schon gar nicht bei guter Gesundheit und geistiger Fitness, wenn wir unser Leben wie ein Rockstar verbringen. Wir wissen mittlerweile – auch ohne glanzvolle Studiendaten – dass uns zu viel Gewicht, die falschen Genussmittel und körperliche wie geistige Bewegungslosigkeit schneller altern lassen. Im Alter lässt die Gewebespannung nach, Fettdepots bauen sich an manchen Stellen langsamer ab, dafür verschwinden sie an anderen Stellen deutlich. Und weil dies ein Zeichen von Altern ist, gefällt uns das nicht. Ein zu schlanker Habitus verleiht uns nicht mehr das Aussehen von jugendlicher Vitalität, sondern die Haut beginnt sich in Falten zu legen und irgendwie „weg“ zu rutschen. An Händen, Ellenbogen und Hals geht es weiter. Kann man da was machen? Ja, auf sein Gewicht achten, nicht zu viel und nicht zu wenig; Sport und ausgewogene Ernährung, ausreichend Schlaf und realistische Erwartungen. Und irgendwann reichen Wasser, Seife und eine Portion aus der großen blauen Cremedose nicht mehr aus. Botox ohne Hautpflege tut´s übrigens auf Dauer auch nicht. An diesem Punkt kann man die Möglichkeiten der plastischen Chirurgie in Erwägung ziehen – oder es eben lassen. Und Männern scheint es an diesem Punkt mehr und mehr wie den Frauen zu ergehen. Wir nähern uns einander an.

Wie lange hält also etwas, wenn wir was machen lassen? Mal ganz praktisch betrachtet: Kann man nur so in etwa sagen. Rauchen, Saufen usw. hilft nix, die Schwerkraft arbeitet gegen uns und die Elastizität unseres Gewebes lässt nach. Blöd, aber is so. Was wir also genetisch mitbekommen haben, lässt sich – zumindest zurzeit – nicht ändern. Wir können Altern jedoch beeinflussen: Wir können es dadurch hinauszögern, dass wir unseren Genen weniger zumuten – nennt sich "lifestyle choices" und Umgebungsbedingungen. Je fitter wir sind1, desto besser starten wir in eine Behandlung, stehen mit besseren Voraussetzungen da, bekommen damit wahrscheinlich ein besseres Ergebnis und viele ästhetische Prozeduren 1 Ausdauertraining

bedeutet: mindestens 2- bis 3-mal pro Woche mit einer Pulsbeschleunigung auf Werte zwischen 110 und 130/min kommen.

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halten länger. Pamela Druckerman berichtet in ihrem Buch „Vierzig werden à la parisienne“ [5], dass die Französinnen sich zwar verjüngenden Prozeduren wie Injektionen oder Liftings unterziehen würden, aber ihre Ziele dabei relativ bescheiden seien. Im Gegensatz zu Amerikanerinnen wünschten sie sich lediglich, einige Jahre loszuwerden, und nicht gleich zwanzig. Wenn Sie sich fragen, wie es geht, in Würde zu altern und trotzdem nicht alle Alterserscheinungen unbehandelt zu lassen, könnte eine Antwort sein, dass man nicht anstreben sollte, jede Falte vollständig glatt zu kriegen. Den Hals nicht vollständig außer Acht zu lassen und trotzdem keine komplett straffe Kontur zu erwarten. Ihre Persönlichkeit und Ihren Charakter nicht unter zu viel Füllmaterial verschwinden zu lassen. Leider wird der Grat mit zunehmendem Alter immer schmaler. Der Wert von Frauen wurde oft anhand ihrer Jugend bemessen – und später folgte das Ausgetauschtwerden gegen eine Jüngere. Für Männer und Frauen gab es wenige bis gar keine Rollenvorbilder außerhalb von Klischees. Weder im echten Leben, noch in Hollywood. Aber es ändert sich etwas!

Literatur 1. Lucas Cranachs (d. Ältere), der Jungbrunnen, 1546, aktuell ausgestellt Gemäldegalerie der Staatlichen Museen zu Berlin 2. Mulcahy R (1986) Highlander, United Kingdom/USA: 20th Century Fox Film Corporation 3. Pinto da Costa J, Vitorino R, Silva, GM, Vogel C, Duarte, AC, Rocha-Santos T (2016 Aug) A synopsis on aging – Theories, mechanisms and future prospects, Ageing Res Rev. Author manuscript; available in PMC 2018 Jun 7., Published in final edited form as: Ageing Res Rev 29:90–112. Published online 2016 Jun 25. https://doi.org/10.1016/j.arr.2016.06.005 4. Anton B, Vitetta L, Cortizo F, Sali A (2005) Can we delay aging? The biology and science of aging. Ann N Y Acad Sci 1057:525–535 PubMed: 16399917 5. Druckerman, Pamela, Vierzig werden à la parisienne, mosaik-Verlag 2019

22 Zu guter Letzt… Es ändert sich etwas

Christine Lagarde, Ursula von der Leyen, Nancy Pelosi und viele andere: Frauen werden sichtbar, auch außerhalb alter Rollenklischees. Dasselbe gilt übrigens für Männer, nur sind die Klischees hier andere. Für uns alle gilt – schönerweise –, dass das zunehmende Lebensalter mehr Lebenserfahrung bedeutet, und im besten Fall, dass man daraus etwas gelernt hat. Vielleicht sogar weise geworden ist. Und man darf es auch Frauen langsam mehr ansehen. Man kann zu Angela Merkel stehen, wie man will, aber sie hat etwas für uns erreicht: Die folgende Geschichte fand auf einer Autofahrt – vorbei an Wahlplakaten – statt. Auf einem war Frau Merkel zu sehen, die damals für eine weitere Wahlperiode als Kanzlerin antrat. Auf anderen Plakaten war der Gegenkandidat abgebildet. Die etwa neunjährigen Kinder auf dem Rücksitz wollten wissen, wer der Mann auf den Plakaten sei und was ein Kanzlerkandidat ist. Die Erklärung war, dass dieser Mann auch gerne Bundeskanzler wäre. Woraufhin die Kinder sehr erstaunt fragten, ob denn das auch Männer könnten. Sie hatten nie jemanden anderes als eine Frau als Kanzlerin erlebt… Anfangs wurde öffentlich viel über ihre Frisur und die Farbe ihrer Blazer berichtet. Ist ihren Vorgängern nicht so ergangen. Es gibt im Leben dieser Kinder jetzt auch einen männlichen Bundeskanzler, aber für sie können immer Frauen und Männer Bundeskanzler*in sein. Angela Merkel als Bundeskanzlerin, J Lo und Beyoncé mit Kurven, Lauern Hutton mit Falten, Models wie Kate Upton und Robyn Lawley mit Kleidergrößen jenseits der 34, David Beckham mit Zöpfen und Emmanuel Macron mit seiner Ehefrau, die älter ist als er: Sie alle haben dazu bei-

© Der/die Autor(en), exklusiv lizenziert an Springer-Verlag GmbH, DE, ein Teil von Springer Nature 2023 K. Thiels, Botox, Facelift, Filler und Co., https://doi.org/10.1007/978-3-662-66505-3_22

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getragen, Bilder in den Köpfen zu verändern. Wir werden offener für viele Lebensentwürfe und trotzdem ist damit nicht alles im Lot.

Etwas ändern… Der Psychotherapeut Michael Mary schreibt, dass man ein Problem braucht, um über eine Veränderung nachzudenken [1]. Wenn alles passt, man Anerkennung bekommt, besteht kein Antrieb oder keine Notwendigkeit, etwas zu ändern. Müde und schlapp am Ende eines Tages… Heute keine Schokolade, dafür mal Bauchmuskelübungen. Die „Erinnerung“ an solche Vorhaben ist schwer durchzuhalten, denn unser „Vergessen“ kommt daher, dass wir immer versuchen, Unlust zu vermeiden. Marshall Goldsmith hat ein wunderbares Buch mit dem Titel „Triggers“ [2] geschrieben und weist Leser darauf hin, wie stark der Einfluss von äußeren Faktoren uns immer wieder dazwischenkommen kann. Freunde laden zu einem wunderbaren Essen ein – und nur einen Hauch vom Schokoladenkuchen probieren, da es ja schließlich nur um den Geschmack geht… Wer hält das durch und hat trotzdem Spaß? Vermutlich wenige. Die Eltern treiben einen ungefragt auf die Palme, am Weihnachtsabend heulen und streiten die Kinder. Der Jahresabschluss muss noch fertig werden, die Kollegen sind krank und der Chef wälzt alles ab. Außerdem hören wir ständig, dass die Welt kurz vor einem Kollaps steht und wir zu viel Energie verbrauchen. Anton Tschechov wusste, worum es hierbei täglich geht: „Jeder Idiot kann eine Krise bewältigen. Es ist der Alltag, der uns fertig macht!“ [3]

Nicht locker lassen – und locker lassen Die Frauen von Kuba Bewegung, die richtige Ernährung, keine falschen Freunde und nur die Kleidung kaufen, die Ihnen wirklich schmeichelt. Allein das ist schon schwer genug. Probieren Sie sich aus und stellen Sie sich auf Veränderungen ein. Und kalkulieren Sie das zeitweilige „Scheitern“ von vorneherein mit ein. Sonst sind Sie jedes Mal versucht, gleich ganz aufzugeben. Die Frauen von Kuba haben etwas ganz Besonderes: Eine zauberhafte Weiblichkeit, Erotik, Grazie und, wie die meisten Frauen auf dieser Welt,

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haben auch sie manchmal ein Hohlkreuz, einen kleinen Busen oder eine kräftige Mitte. Zu bewundern in der Dokumentation „Rhythmus, Erotik, Revolution – Frauenbilder in Kuba“ [4]. Sie strahlen dabei Schönheit und Anmut aus und ihre kubanischen Männer an. Sophia Loren wusste vermutlich, warum: „Nichts macht eine Frau schöner, als der Glaube, dass sie schön ist“. Und dafür braucht es manchmal gar nicht viel.

Literatur 1. Mary, M (2015) Wer etwas ändern will, braucht ein Problem. nordhold-verlag 2. Goldsmith M, Reiter M (2015) Triggers: Creating Behavior That Lasts – Becoming the Person You Want to Be, Crown business 3. Anton Pawlowitsch Tschechow, 17.jul/29. Januar 1860greg. in Taganrog, Russland; † 2.jul. / 15. Juli 1904 greg. in Badenweiler, Deutsches Reich, russischer Schriftsteller, Novellist und Dramatiker 4. ARD alpha, Reihe “Länder-Menschen-Abenteuer“, alpha Thema „Frauen der Welt“, Rhythmus, Erotik, Revolution – Frauenbilder in Kuba