Bildatlas der Lungensonographie [7 ed.] 9783662624081, 9783662624098

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Gebhard Mathis  Hrsg.

Bildatlas der Lungensonographie 7. Auflage

Bildatlas der Lungensonographie

Gebhard Mathis Hrsg.

Bildatlas der Lungensonographie 7., vollständig überarbeitete und aktualisierte Auflage Mit 750 Abbildungen, zum großen Teil in Farbe

Hrsg.

Gebhard Mathis Rankweil, Österreich

ISBN 978-3-662-62408-1    ISBN 978-3-662-62409-8 (eBook) https://doi.org/10.1007/978-3-662-62409-8 Die Deutsche National bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen National biblio grafie; ­detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.­d-­nb.­de abrufbar. © Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2007, 2010, 2016, 2022 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von allgemein beschreibenden Bezeichnungen, Marken, Unternehmensnamen etc. in diesem Werk bedeutet nicht, dass diese frei durch jedermann benutzt werden dürfen. Die Berechtigung zur Benutzung unterliegt, auch ohne gesonderten Hinweis hierzu, den Regeln des Markenrechts. Die Rechte des jeweiligen Zeicheninhabers sind zu beachten. Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag noch die Autoren oder die Herausgeber übernehmen, ausdrücklich oder implizit, Gewähr für den Inhalt des Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen. Der Verlag bleibt im Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutionsadressen neutral. Planung: Hinrich Küster Umschlaggestaltung: deblik Berlin Springer ist ein Imprint der eingetragenen Gesellschaft Springer-Verlag GmbH, DE und ist ein Teil von Springer Nature. Die Anschrift der Gesellschaft ist: Heidelberger Platz 3, 14197 Berlin, Germany

V

Vorwort Der Lungenultraschall boomt in den letzten Jahren. Das zeigt sich in schier zahllosen Publikationen. Wesentliche Entwicklungen sind aus Notfallaufnahmen und Intensivstationen gekommen, jedoch auch aus pneumologischen Abteilungen. Dieser Fortschritt hat zwei Gründe. Erstens wurde gezeigt, dass die point of care Lungensonographie bei vielen Symptomen und Differentialdiagnosen in kurzer Zeit zielführend ist. Hinschauen wo es weh tut nach Trauma oder beim inspiratorischen Pleuraschmerz. Was ist die Ursache der Atemnot: Lungenödem oder exazerbierte chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Pleuraerguss oder Pneumothorax? Diese Fragen lassen sich in einer Minute am Krankenbett klären. Zweitens kann die Lungensonographie durch rasante technische Fortschritte mit tragbaren Geräten aus der Kitteltasche überall eingesetzt werden. So beim Hausbesuch durch den Allgemeinarzt, in der niedergelassenen Praxis, bei der Visite auf der Krankenabteilung, in der Notfallaufnahme und auf der Intensivstation. Das hat sich gerade jetzt in Covid-19 Zeiten gezeigt, indem durch sonographische Verlaufskontrollen mit allen hygienischen Vorsichtsmaßnahmen ohne weitere Transporte auf die Radiologie überflüssig werden, die in jeder Hinsicht wesentlich aufwändiger sind. Initial ist bei mäßigen und schwereren Covid-19-Erkrankungen eine CT erforderlich, doch für Verlaufskontrollen der Lungenultraschall meistens ausreichend. Das zu schnelle Vorgehen mit hand held devices birgt auch Gefahren: Besteht eine gründliche Ausbildung? Ist die technische Qualität der Smart phone Geräte ausreichend? Wird eine konsequente Untersuchungstechnik umgesetzt? Besteht eine nachvollziehbare Dokumentation? Im Medizinstudium hatten wir einen wochenlangen Perkussions- und Auskultationskurs. Auf allen Ebenen ist eine gute Ausbildung zu fordern, keine Schnellsiedekurse. Am Anfang steht immer noch die Anamnese. Anschließend wird die Lungensonographie im Rahmen der klinischen Untersuchung das Stethoskop ersetzen. Ich danke allen Mitautoren für die schöpferische und gute Zusammenarbeit. Gebhard Mathis

Frühling 2021

VII

Inhaltsverzeichnis 1

Indikationen, gerätetechnische Voraussetzungen und Untersuchungsvorgang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Sonja Beckh

1.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.2 Gerätetechnische Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.3 Untersuchungsvorgang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.3.1 Thoraxwand, Pleura, Zwerchfell, Lunge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.3.2 Untersuchung der oberen Thoraxapertur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2

Sonografie der Thoraxwand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Helmut Prosch

2.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.2 Flüssigkeitsansammlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.2.1 Hämatome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.2.2 Abszesse der Thoraxwand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.2.3 Postoperative Serome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.3 Raumforderungen der Thoraxwand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.3.1 Lipome und Fibrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.3.2 Neurogene Tumore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.3.3 Sarkome und Weichteilmetastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.4 Lymphknoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.4.1 Entzündliche Lymphknoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.4.2 Tuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.4.3 Maligne Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.4.4 Lymphknotenmetastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2.5 Knöcherner Thorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 2.5.1 Frakturen von Rippen und Sternum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 2.5.2 Osteolytische Metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 2.5.3 Osteoblastische Metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 2.5.4 Infiltration der Thoraxwand durch Bronchialkarzinome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 2.6 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 3

Pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Joachim Reuß und Alexander Heinzmann

3.1 Technische Darstellbarkeit der Pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3.2 Die Indikation zur Pleurasonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3.3 Normale Pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 3.4 Pleuraerguss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 3.4.1 Komplizierter parapneumonischer Pleuraerguss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 3.4.2 Pleuraempyem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 3.4.3 Hämatothorax, Chylothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 3.4.4 Pleurodese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 3.5 Solide Pleuraveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 3.5.1 Pleuritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 3.5.2 Pleuraschwarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 3.5.3 Pleuratumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 3.6 Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 3.7 Traumatische Veränderungen im Pleuraraum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

VIII

Inhaltsverzeichnis

3.8 Zwerchfell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3.8.1 Normales Zwerchfell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3.8.2 Darstellbarkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3.8.3 Zwerchfellhernien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.8.4 Zwerchfellruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.8.5 Tumoren des Zwerchfells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.8.6 Zwerchfellhochstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 3.8.7 Funktionsdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 4

Interstitielles Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Giovanni Volpicelli und Luna Gargani

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

5

Allgemeine Überlegungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 I nterstitielles Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Interpretation des sonografischen Interstitiellen Syndroms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Einschränkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Subpleurale Lungenkonsolidierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Gebhard Mathis, Sonja Beckh, Christian Görg und Ehsan Safai Zadeh

5.1 Entzündliche Lungenkonsolidierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 5.1.1 Pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 5.1.2 Tuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 5.1.3 Interstitielle Lungenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 5.2 Neoplastische Lungenkonsolidierungen: primäre Lungentumore und Metastasen . . . 70 5.3 Vaskuläre Lungenkonsolidierungen: Lungenembolie und Lungeninfarkt . . . . . . . . . . . . . 77 5.3.1 Pathophysiologische Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 5.3.2 Sonomorphologie der Lungenembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 5.3.3 Treffsicherheit der Thoraxsonografie in der Diagnostik der Lungenembolie . . . . . . . . . . . . . 82 5.3.4 Multiorgan-Ultraschall bei Thromboembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 5.4 Mechanische Lungenkonsolidierungen: Atelektasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 6

Mediastinum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Wolfgang Blank, Alexander Heinzmann und Jouke T. Annema

6.1 Mediastinum transthorakal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 6.1.1 Sonografische Untersuchungstechnik und Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 6.1.2 Sonoanatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 6.1.3 Darstellbarkeit mediastinaler Kompartimente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 6.1.4 Darstellung mediastinaler Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 6.1.5 Diagnostische Wertigkeit von Sonografie, Thoraxröntgen und Computertomografie (CT) 111 6.1.6 Allgemeine Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 6.1.7 Spezielle sonografische Befunde ausgewählter mediastinaler Raumforderungen . . . . . . . . 113 6.2 Transösophageale Sonografie in der Pneumologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 6.2.1 Zur Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 6.2.2 EUS-FNA und Bronchialkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 6.2.3 EUS-FNA und Sarkoidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 6.2.4 EUS und Zysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 7

Endobronchiale Sonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Felix J. F. Herth und Ralf Eberhardt

7.1 Geräte und Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 7.2 Sonografische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

IX Inhaltsverzeichnis

7.3 Ergebnisse der klinischen Anwendung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 7.3.1 Tumorstaging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 7.3.2 Kontrolle therapeutischer Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 8

Vaskularisation und Kontrastmittelsonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Christian Görg und Ehsan Safai Zadeh

8.1 Pathophysiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 8.2 Farbdopplersonografische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 8.3 Grundlagen der kontrastunterstützten Sonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 8.4 Prädominant echofreie periphere Lungenkonsolidierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 8.5 Prädominant echogene Lungenkonsolidierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 8.5.1 Lungeninfarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 8.5.2 Pleuritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 8.5.3 Der periphere Rundherd/Lungentumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 8.5.4 Flächenhafte Lungenkonsolidierung: Pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 8.5.5 Flächenhafte Lungenkonsolidierung: Kompressionsatelektase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 8.5.6 Flächenhafte Lungenkonsolidierung: obstruktive Atelektase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 8.5.7 Raumforderung der Thoraxwand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 9

Bildartefakte und Pitfalls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Andreas Schuler

9.1 Artefakte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 9.2 Pitfalls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 9.3 Ultraschallphysik am Thorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 9.4 Grenzflächendarstellung von Pleura und Diaphragma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 9.5 B-Bild-Artefakte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 9.5.1 Schallausbreitungsartefakte in der Thoraxsonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 9.5.2 Artefakte durch Veränderung der Schallverstärkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 9.5.3 Schallauflösungsartefakte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 9.5.4 Sonstige Artefakte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 9.6 Farbdopplerartefakte und -Pitfalls am Thorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 9.6.1 Pulsrepetitionsfrequenz, Gesamtverstärkung, Filter, Hintergrundrauschen . . . . . . . . . . . . . . 194 9.6.2 Richtungsartefakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 9.6.3 „Aliasing“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 9.6.4 Bewegungsartefakte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 9.6.5 Ungünstige Winkelbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 9.7 Kontrastmittelartefakte und -Pitfalls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 10

Interventionelle Sonografie am Thorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Wolfgang Blank und Thomas Müller

10.1 Allgemeine Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 10.2 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 10.3 Ultraschall- oder computertomografisch gesteuerte Punktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 10.4 Apparative Ausrüstung, Instrumentarium und Punktionstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 10.4.1 Punktionsnadeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 10.4.2 Drainagekatheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 10.4.3 Überprüfung der Lage der Nadel und des Katheters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 10.4.4 Punktionsvorbereitung und Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 10.5 Anwendungsgebiete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 10.5.1 Thoraxwandprozesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 10.5.2 Pleuraraum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 10.5.3 Lungenkonsolidierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

X

Inhaltsverzeichnis

10.5.4 Mediastinum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 10.6 Risiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 11

Vom Symptom zur Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Sonja Beckh

11.1 Thoraxschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 11.1.1 Thoraxschmerz als Symptom lebensbedrohlicher Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 11.1.2 Schmerz durch Thoraxwanderkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 11.2 Fieber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 11.2.1 Fieber mit Thoraxschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 11.2.2 Fieber mit Dyspnoe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 11.2.3 Fieber mit Dyspnoe und Thoraxschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 11.2.4 Fieber als alleiniges Symptom bei Erkrankungen im Thorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 11.3 Dyspnoe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 11.3.1 Atemwege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 11.3.2 Pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 11.3.3 Lunge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 11.3.4 Herz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 11.3.5 Atemmuskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 12

Lungen-PoCUS (Point-of-Care Ultraschall) im Notfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Joseph J. Osterwalder und Gebhard Mathis

12.1 Grundsätzliches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 12.2 PoCUS beim Thoraxtrauma im Notfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 12.3 PoCUS bei Thoraxerkrankungen im Notfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

Serviceteil Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

XI

Autorenverzeichnis Jouke  T.  Annema  Longziekten, C3-P, Leids Universitair Medisch Centrum, RC Leiden, Niederlande [email protected] Sonja Beckh  Pneumologin, Schwaig, Deutschland [email protected] Wolfgang  Blank Klinikum am Steinenberg, Medizinische Klinik, Lehrkrankenhaus der Universität Tübingen, Reutlingen, Deutschland [email protected]

Akademisches

Ralf  Eberhardt  Pulmonologie und Beatmungsmedizin, Thoraxklinik, Universitätsklinik Heidelberg, Heidelberg, Deutschland [email protected] Luna Gargani  Institute of Clinical Physiology, National Research Council, Pisa, Italy [email protected] Christian  Görg  Abteilung für Gastroenterologie, Zentrum für Innere Medizin, Marburg, Deutschland [email protected] Alexander Heinzmann  Klinikum am Steinenberg, Medizinische Klinik, Internist, Reutlingen, Deutschland Felix  J.  F.  Herth  Pulmonologie und Beatmungsmedizin, Thoraxklinik, Universitätsklinik Heidelberg, Heidelberg, Deutschland [email protected] Gebhard Mathis  Rankweil, Österreich [email protected] Thomas  Müller  Medizinische Klinik II, St. Josefs-Hospital Wiesbaden GmbH, Wiesbaden, Deutschland Joseph  J.  Osterwalder  Polipraxis Permanence, St. Gallen, Notfallmediziner, St. Gallen, Schweiz Helmut  Prosch  Univ. Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin, Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich [email protected] Joachim Reuß  Böblingen, Deutschland Andreas Schuler  Medizinische Klinik, Helfenstein Klinik Geislingen, Geislingen, Deutschland [email protected] Giovanni  Volpicelli  Department of Emergency Medicine, San Luigi Gonzaga University Hospital, Orbassano, Torino, Italy Ehsan Safai Zadeh  Abteilung für Gastroenterologie, Zentrum für Innere Medizin, Marburg, Deutschland

1

Indikationen, gerätetechnische Voraussetzungen und Untersuchungsvorgang Sonja Beckh Inhaltsverzeichnis 1.1

Indikationen – 2

1.2

Gerätetechnische Voraussetzungen – 3

1.3

Untersuchungsvorgang – 4

1.3.1 1.3.2

T horaxwand, Pleura, Zwerchfell, Lunge – 4 Untersuchung der oberen Thoraxapertur – 5

Literatur – 8

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2022 G. Mathis (Hrsg.), Bildatlas der Lungensonographie, https://doi.org/10.1007/978-3-662-62409-8_1

1

2

1

1.1

S. Beckh

Indikationen

Die Sonografie der Lunge hat sich als Standardverfahren in der Bildgebung thorakaler Erkrankungen etabliert. Umfassende wissenschaftliche Arbeiten und Studien haben den Weg für den Ultraschall als elementare Basisuntersuchung  – den „Point of care Ultrasound“ (POCUS)  – bereitet (Beckh et  al. 2002; Beaulieu und Marik 2005; Mathis et  al. 2005; Niemann et  al. 2009; Reuß 2010; Reißig et  al. 2012; Volpicelli et  al. 2012; Bartheld et al. 2013; Squizzato et al. 2013). Der Point of Care Ultraschall gibt für zahlreiche akute Krankheitsbilder eine rasche Bildinformation. Damit wird schlüssiges und strategisches Handeln möglich, wie es vor allem die Intensivmedizin und Notfallsituationen erfordern (Diacon et  al. 2005; Soldati et  al. 2006; Arbelot et  al. 2008; Copetti und Cattarossi 2008; Copetti et al. 2008; Noble et  al. 2009; Moore und Copel 2011; Blank und Heinzmann 2012; Volpicelli et al. 2012; Böer et al. 2014; Squizzato et  al. 2015; Blank et  al. 2019; Mayo et  al. 2019; Kluge et al. 2020; Soldati et al. 2020). In internationalen Leitlinien ist die Thoraxsonografie ein anerkanntes und empfohlenes Verfahren (Havelock et al. 2010; Hooper et al. 2010; Piscaglia et al. 2012; Bamber et  al. 2013; Cosgrove et  al. 2013; Detterbeck et  al. 2013; AWMF 2015, 2018; Ewig et al. 2016; Dalhoff et al. 2018; Rose et al. 2017; Stoelben et al. 2018). Technische Neuentwicklungen wie handgeführte Ultraschallgeräte („handheld ultrasound devices“) in der Größe eines Smartphones schaffen die Dimension eines „Ultraschall-Stethoskops“ mit nahezu grenzenlosem Einsatzbereich (Bachmann Nielsen et  al. 2019;

Soldati et al. 2020). Eine orientierende bettseitige Bildgebung wird damit beispielsweise auch für isolationspflichtige Patienten wesentlich einfacher (Kluge et  al. 2020; Soldati et al. 2020). Die Effizienz der Thoraxsonografie bestätigt sich auch in einer beständigen Erweiterung der Anwendungen (Lesser 2017; Davidsen et al. 2020). Das sonografische Bild bietet zwar keine Übersicht über den gesamten Thorax, dafür aber einen Ausschnitt, der für zahlreiche Problemstellungen diagnostische Befunde liefert (. Abb. 1.1) An der gesunden Lunge wird der Ultraschall zu 99 % reflektiert. Intrapulmonale Prozesse können nur dann sonografisch erfasst werden, wenn sie an die viszerale Pleura heranreichen oder durch ein schallleitendes Medium wie Flüssigkeit oder konsolidiertes Lungengewebe darstellbar werden (. Abb. 1.2). Schallschattenzonen treten, bedingt durch die fast vollständige Absorption der Schallwelle am Knochen, insbesondere hinter Sternum, Skapula und Wirbelsäule auf. Die Beeinträchtigung durch die Rippenschatten kann zumindest partiell mit Hilfe der Atemmechanik ausgeglichen werden. Von perkutan ist das Mediastinum in den unmittelbar retrosternalen und posterioren Abschnitten nicht einsehbar. Als Ergänzung bieten sich hier die transösophageale und transbronchiale Sonografie an, die allerdings vom Aufwand und der Handhabung invasive Untersuchungsverfahren sind (Lam und Becker 1996; Aabakken et al. 1999; Herth et al. 2004; Annema et al. 2010; Haas et al. 2010; Walker et al. 2012; Silvestri et al. 2013; 7 Abschn. 6.2, 7 Kap. 7).  

 

 

effektiv in Ergänzung zu Röntgenthorax, CT, MRT, PET-CT

zielführend – Diagnostische Biopsie/Punktion – strategisches Instrument in Notfallsituationen – unter therapeutischer Drainage – intraoperativ

 

sonographische Untersuchung

– Differenzierung solid/liquid – Infiltration von Pleura/Thoraxwand – Vaskularisation von Herdbildungen und Umgebung – dynamische Untersuchung

in Ergänzung zur klinischen Untersuchung

Notfalluntersuchung – – – – –

Dyspnoe Thoraxschmerz Trauma Einflussstauung Fieber

– – – –

Auskultationsbefund Perkussionsbefund tastbarer Befund lokaler Schmerz

..      Abb. 1.1  Spektrum für den Einsatz der Sonografie bei Pleura- und Lungenerkrankungen

3 Indikationen, gerätetechnische Voraussetzungen und Untersuchungsvorgang

..      Abb. 1.2  Sonografisch erreichbare Strukturen und pathologische Veränderungen

Die Sonografie gibt diagnostische Informationen bei der Untersuchung der einzelnen Strukturen des Thorax (Übersicht). Diagnostische Informationen bei der Untersuchung einzelner Strukturen des Thorax 55 Thoraxwand –– Benigne Läsionen: –– Gutartige Neubildungen (z. B. Lipom) –– Hämatom –– Abszess –– Reaktivierte Lymphknoten –– Perichondritis, Tietze-Syndrom –– Rippenfraktur –– Maligne Läsionen: –– Lymphknotenmetastasen (Erstdiagnostik und Verlauf unter Therapie) –– Infiltrierend wachsende Karzinome –– Osteolysen 55 Pleura –– Solide Strukturen: –– Pleuraverdickung, Schwiele, Verkalkung, Asbestplaques –– Raumforderung: –– Benigne: fibröser Tumor, Lipom –– Maligne: umschriebene Metastasen, diffuse Karzinose, Pleuramesotheliom –– Flüssigkeit: –– Erguss, Hämatothorax, Pyothorax, Chylothorax –– Dynamische Untersuchung: –– Pneumothorax –– Differenzierung Erguss/Schwiele –– Adhärenz einer Raumforderung –– Infiltration durch eine Raumforderung –– Zwerchfellbeweglichkeit

55 Lunge –– Interstitielles Syndrom –– Benigne periphere Herdbildungen: –– Entzündung, Abszess, Embolie, Atelektase –– Maligne periphere Herdbildungen: –– Periphere Metastase, peripheres Karzinom, Tumor/Atelektase –– Mediastinum perkutan: –– Raumforderungen im vorderen oberen Mediastinum –– Lymphknoten im aortopulmonalen Fenster –– V.  a. Thrombose der V. cava und ihrer zuführenden Äste –– Darstellung von Kollateralkreisläufen –– Perikarderguss

Weitere sonografisch darstellbare pathologische Veränderungen des Herzens werden in diesem Buch nicht beschrieben, hierzu wird auf die einschlägigen Lehrbücher der Echokardiografie verwiesen.

1.2

Gerätetechnische Voraussetzungen

Für die Untersuchung am Thorax eignen sich alle Geräte, die auch in der Sonografie von Abdomen und Schilddrüse verwendet werden. Günstig ist ein hochauflösender Linearschallkopf von 5–10  MHz für die Darstellung der Thoraxwand und der parietalen Pleura (Mathis 2004). Neuere Sonden von 7,5– 18  MHz eignen sich zusätzlich hervorragend zur Beurteilung der Lymphknoten (Prosch et  al. 2014), der Nerven (Winter et  al. 2019), der Pleura und der Lungenoberfläche. Zur Untersuchung der Lunge gewährleistet ein Konvex- oder Sektorschallkopf von 3–5  MHz eine ausreichende Eindringtiefe (Mathis 2004). Für das Mediastinum sind Vektor-, Sektor- oder schmale Konvexsonden zu empfehlen. Je kleiner die Ankopplungsfläche, desto besser kann der Schallkopf im Jugulum oder in der Supraklavikulargrube aufgesetzt werden. Zu beachten ist, dass die Geräteeinstellungen, die für die Untersuchung des Herzens gebräuchlich sind, für das übrige Mediastinum nicht geeignet sind. Der Kontrast, die Bildrate und der Graustufentiefenausgleich müssen zur Darstellung der mediastinalen Strukturen entsprechend angepasst werden. Für die transösophageale Sonografie muss eine spezielle Sonde mit entsprechendem Anschlusskanal am Ultraschallgerät verwendet werden.

1

4

1

S. Beckh

Die endobronchiale Sonografie erfolgt mit speziellen dünnen hochfrequenten Sonden (12–20 MHz), die über den Arbeitskanal des flexiblen Bronchoskops eingeführt werden.

von ventral nach dorsal geführt, wobei die jeweilige anatomische Zuordnung des Befundes in die Beschreibung eingehen sollte (. Abb. 1.3) Die anschließende transversale Schnittführung, parallel zum Rippenverlauf, in den Interkostalräumen (. Abb.  1.4) ergibt die Ergänzung zur exakten nachvollziehbaren Lokalisation eines Befundes. Die Untersuchung von Herdbildungen hinter der Skapula erfordert ein maximales Adduzieren des Armes mit Umgreifen der kontralateralen Schulter (. Abb. 1.5). Der supraklavikulare Zugang ermöglicht den Blick auf die Lungenspitze (7 Abschn. 1.3.2). Von suprasternal gelingt der Einblick in das vordere obere Mediastinum (7 Abschn.  5.1). Von abdominell erfolgt die Untersuchung des Zwerchfells im subkostalen Schnitt rechts transhepatal (. Abb. 1.6) bzw. begrenzt links translienal. Zusätzlich ermöglicht die longitudinale Schallebene von der Flanke die Darstellung beider Recessus ­phrenicocostales. Der liegende Patient wird in gleicher Weise untersucht. Der abdominelle Zugangsweg ist hier besser, der interkostale Einblick aber häufig etwas schwieriger, da die Bewegung im Schultergürtel meist eingeschränkt ist Für die rasche Orientierung im Notfall wird der Thorax auf jeder Seite in 4 Quadranten aufgeteilt und der Schallkopf jeweils in einem Quadranten aufgesetzt (. Abb. 1.7).  

 

1.3

Untersuchungsvorgang

1.3.1

 horaxwand, Pleura, Zwerchfell, T Lunge

 

 

Die Untersuchung erfolgt, soweit möglich, am sitzenden Patienten in In- und Exspiration, gegebenenfalls kombiniert mit Atemmanövern wie Husten oder »Schnüffeln«. Das Anheben der Arme und Verschränken hinter dem Kopf führt zu einer Erweiterung der Interkostalräume und erleichtert den Zugangsweg. Der Schallkopf wird entlang der Längslinien am Thorax 55 vordere Medianlinie, 55 Sternallinie, 55 Parasternallinie, 55 mittlere und laterale Klavikularlinie, 55 vordere, mittlere und hintere Axillarlinie, 55 laterale und mediale Skapularlinie 55 Paravertebrallinie und 55 hintere Medianlinie

..      Abb. 1.3  a,b Untersuchung des sitzenden Patienten. a Linearschallsonde längs in der rechten Parasternallinie aufgesetzt, b Korrespondierendes sonografisches Panoramalängsschnittbild (SieScape). (K knorpeliger Rippenansatz, ICR Interkostalraum, M Muskulatur, P Pleuralinie)

a

 

 

 

b

5 Indikationen, gerätetechnische Voraussetzungen und Untersuchungsvorgang

a

b

..      Abb. 1.4  a,b Untersuchung des sitzenden Patienten. a Linearschallsonde parallel zu den Rippen im 3. Interkostalraum aufgesetzt. b Korrespondierendes sonografisches Panoramatransversalschnittbild (SieScape). (M Muskulatur, P Pleuralinie)

1.3.2

 ntersuchung der oberen U Thoraxapertur

Für die Untersuchung der oberen Thoraxapertur sind besondere Schnittführungen erforderlich. Zur Untersuchung der zervikalen und supraklavikulären Lymphknotenstationen liegt der Patient flach, günstig ist dabei eine Hyperextension der Halswirbelsäule (Prosch et al. 2014). Die Axillarregion wird mit eleviertem Arm untersucht. Mit höher auflösenden Schallsonden von 5 –18 MHz können die Struktur der Lymphknoten und der Plexus brachialis mit seinen Ästen dargestellt werden. Bei folgenden Fragestellungen sollten die obere Thoraxapertur und die Supraklavikularregion stenografiert werden: 55 Infiltration bei Pancoast-Tumor 55 Lymphknotenstaging 55 Trauma (Geburt, Unfall) 55 Punktionen der oberen Thoraxapertur 55 Plexusanästhesie Die Untersuchung beginnt an der Basis des lateralen Halsdreiecks (. Abb. 1.8). Die Nervenäste ziehen durch die Lücke zwischen M.  scalenus anterior und medius nach lateral und abwärts. Zwischen der 1.  Rippe und der Klavikula gelangen sie zur Achselhöhle. Mit den infraklavikulären  

..      Abb. 1.5  Position des Patienten zur Untersuchung retroskapulärer Strukturen

1

6

1

S. Beckh

a

b

..      Abb. 1.6  a,b Transhepatale Untersuchung. a Konvexschallsonde subkostal rechts aufgesetzt, leichte Kippung nach kranial. b Korrespondierendes sonografisches Bild (L Leber, LV Lebervene, S Spiegelung der Leber oberhalb des Zwerchfells, ZF Zwerchfell)

Schnitten (. Abb. 1.9) wird der Verlauf der Nervenäste entlang der A. axillaris erfasst. Der Untersuchungsgang wird mit den transaxillären Schnittführungen (. Abb. 1.10) abgeschlossen. Zum Vorgehen bei der transösophagealen und transbronchialen Sonografie wird auf die entsprechenden Kapitel verwiesen.  

 

..      Abb. 1.7  a,b Untersuchung von lateral. a Einteilung in 4 Thoraxregionen für die Notfalluntersuchung. AAL: anteriore Axilarlinie. PAL: posteriore Axillarlinie. b Longitudinaler Schnitt in Region 4 am kaudalen Ende der PAL. Die normal bewegliche Lunge schiebt sich bei Inspiration in den rechten Recessus phrenicocostalis und verdeckt den Leberoberrand

7 Indikationen, gerätetechnische Voraussetzungen und Untersuchungsvorgang

a

b

..      Abb. 1.8  a,b Untersuchung der oberen Thoraxapertur. a Halbsagittaler Längsschnitt an der Basis des lateralen Halsdreiecks. b Korrespondierendes sonografisches Bild (AS A. subclavia, VS V. subclavia, PL Pleura, N Äste des Plexus brachialis, V V. anonyma)

b a

d

c ..      Abb. 1.9  a–d a Infraklavikulärer schräger Längsschnitt in der Medioklavikularlinie. b Korrespondierendes sonografisches Bild (A. Ax. A. axillaris). Pfeile und Kreuze markieren den Verlauf des

Plexusnervs. c Infraklavikulärer Querschnitt parallel zur Klavikula in der Medioklavikularlinie. d Korrespondierendes sonografisches Bild. Pfeil auf Pleuralinie

1

8

1

S. Beckh

a

b

Zusammenfassung Das sonografische Bild bietet dank hervorragender Auflösung und der Möglichkeit der dynamischen Untersuchung wesentliche Informationen bei Erkrankungen im Thoraxbereich. Die Strukturen der Thoraxwand und pleurale Veränderungen sind mit dem Ultraschall direkt darzustellen, pulmonale Prozesse müssen entweder die viszerale Pleura erreichen oder durch ein schallleitendes Medium zugänglich sein. Die vorderen Anteile des Mediastinums sind perkutan von speziellen Schallfenstern sonografisch einsehbar. Für die Untersuchung am Thorax empfiehlt sich die Kombination von einem Linearschallkopf (5– 7,5  MHz) für das Nahfeld und einem Konvex- oder Sektorschallkopf (3,5–5 MHz) für die tieferen Regionen. Für die Untersuchung der oberen Thoraxapertur und der Supraklavikularregion sind hochauflösende Schallsonden von 5–18  MHz erforderlich, um die Nervenäste des Plexus brachialis und die Lymphknotenstruktur sichtbar zu machen.

Literatur

c

..      Abb. 1.10  a–c a Transaxillärer Längsschnitt in der mittleren Axillarlinie. b Korrespondierendes sonografisches Bild – nach dorsal gekippte Schnittführung. 1 M. serratus anterior, 2 M. interkostalis, 3 Pleuralinie (Pfeile). c Korrespondierendes sonografisches Bild – Kippung nach ventral

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9 Indikationen, gerätetechnische Voraussetzungen und Untersuchungsvorgang

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1

11

Sonografie der Thoraxwand Helmut Prosch Inhaltsverzeichnis 2.1

Einleitung – 12

2.2

Flüssigkeitsansammlungen – 12

2.2.1 2.2.2 2.2.3

 ämatome – 12 H Abszesse der Thoraxwand – 12 Postoperative Serome – 12

2.3

Raumforderungen der Thoraxwand – 13

2.3.1 2.3.2 2.3.3

L ipome und Fibrome – 13 Neurogene Tumore – 13 Sarkome und Weichteilmetastasen – 13

2.4

Lymphknoten – 14

2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4

E ntzündliche Lymphknoten – 14 Tuberkulose – 15 Maligne Lymphome – 15 Lymphknotenmetastasen – 16

2.5

Knöcherner Thorax – 17

2.5.1 2.5.2 2.5.3 2.5.4

F rakturen von Rippen und Sternum – 17 Osteolytische Metastasen – 19 Osteoblastische Metastasen – 19 Infiltration der Thoraxwand durch Bronchialkarzinome – 19

2.6

Zusammenfassung – 20 Literatur – 20

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2022 G. Mathis (Hrsg.), Bildatlas der Lungensonographie, https://doi.org/10.1007/978-3-662-62409-8_2

2

12

H. Prosch

2.1

2

Einleitung

Die Thoraxwand ist aufgrund ihrer oberflächennahen Lokalisation nahezu ideal für eine sonografische Untersuchung geeignet. Indikationen für eine Sonografie der Thoraxwand sind vor allem die Abklärung von Schwellungen oder Tastbefunden der Thoraxwand oder die gezielte Abklärung von Schmerzpunkten im Bereich der Thoraxwand (Übersicht). Daneben spielt die Sonografie der Thoraxwand auch eine wichtige Rolle in der Biopsie und OP Planung von Tumoren der Thoraxwand oder Raumforderungen der Lunge, welche die Thoraxwand infiltrieren. Nicht zuletzt spielt der Ultraschall auch eine wichtige Rolle in der Abklärung von Lymphknoten.

..      Abb. 2.1  Hämatom. Ausgedehntes Hämatom der dorsalen Thoraxwand nach Fraktur der Skapula und Rippenserienfraktur. Im Ultraschall findet sich ein 15  cm in Längsausdehnung haltendes echofreies septiertes Hämatom

Indikationen für eine Sonografie der Thoraxwand Schwellung der Thoraxwand Schmerzen Unklarer Tastbefund Unklarer Röntgenbefund Thoraxtrauma Tumorstaging Intervention Verlaufskontrollen

2.2

Flüssigkeitsansammlungen

2.2.1

Hämatome

Je nach Erythrozytengehalt und Organisationgrad können  Hämatome verschiedene Echomuster erzeugen. Meist kommen sie echofrei bis echoarm zur Darstellung (. Abb. 2.1). Manchmal finden sich feine, schleierartige Binnenechos, selten kommen auch Übergangsformen bis hin zu dichteren Echos der Binnenräume vor. Organisierte Hämatome können sich echoinhomogen darstellen.  

2.2.2

Abszesse der Thoraxwand

Je nach Zell- und Eiweißgehalt können sich in einer Abszesshöhle unterschiedliche Binnenstrukturen abgrenzen. Der Inhalt von Abszessen kann demnach ähnlich dem von Hämatomen sein. Eine Abgrenzung ist durch den Ultraschall allein oft schwierig, zumal auch Übergangsstadien im Sinne infizierter Hämatome vorkommen können. Als Unterscheidungsmerkmal von sterilen Hämatomen zeigen Abszesse häufig eine Kapselbildung unterschiedlicher Ausprägung, die Binnenstrukuren können flottieren (. Abb.  2.2). In den meisten Fällen sind klinische Merkmale wie eine Rötung der da 

..      Abb. 2.2  Eine schmerzhafte Schwellung im Bereich der rechten Achselhöhle ist verdächtig für Schweißdrüsenabszess. Sonografisch ist eine 3 × 1,5 cm große, weitgehend echofreie Raumforderung darstellbar. Der mäßig echogene Randsaum entspricht einer beginnenden Kapselbildung. Die ultraschall-geführte Punktion ergibt Eiter

rüber liegenden Haut wegweisend für die Diagnose eines Abszesses. 2.2.3

Postoperative Serome

Postoperative Serome finden sich häufig nach muskelsparenden lateralen Thorakotomien. Postoperative Serombildungen sind weitgehend echofrei, rundlich oder bizarr  geformt und haben keine Kapsel. Lymphzysten sind ähnlich strukturiert, überwiegend rundoval geformt. Manchmal kann das okkludierte Lymphgefäß dargestellt werden.

2

13 Sonografie der Thoraxwand

2.3

Raumforderungen der Thoraxwand

Tumore der Thoraxwand sind relativ selten anzutreffen und meist benigne. In den meisten Fällen geben bereits klinische Symptome Rückschlüsse auf die Dignität. Benigne Tumore sind meist asymptomatisch, wachsen langsam und bewahren die Gewebsgrenzen. Bei manchen Tumoren wie bei Lipomen oder Fibromen ist die Kombination aus Klinik und den Ultraschallmerkmalen so typisch, dass eine Biopsie nicht notwendig ist. Auf der anderen Seite wachsen maligne Tumore relativ rasch und infiltrativ und sind schmerzhaft. 2.3.1

Lipome und Fibrome

Lipome sind die häufigsten Tumore der Thoraxwand und werden meist klinisch diagnostiziert. Die Echogenität von Lipomen und Fibromen ist abhängig vom zellulären Fettgehalt, dem Anteil an Bindegewebe und den Impedanzunterschieden im Interstitium. Die Textur kann sich von echoarm bis hin zu einer relativ echodichten Form präsentieren (. Abb.  2.3). Die Ab-

..      Abb. 2.4  Neurofibrom der Thoraxwand (*) bei einem Patienten mit bekannter Neurofibromatose. Beweisend für die Diagnose eines neurogenen Tumors ist der Nachweis des zugehörigen Nervs (Pfeil). Mit freundlicher Genehmigung von Gerd Brodner, MedUni Wien

grenzung zur Umgebung kann unscharf sein, eine Kapselbildung ist möglich. 2.3.2

Neurogene Tumore

 

a

Neurogene Tumore wie Schwannome oder Neurinome kommen im Ultraschall als scharf begrenzte, ovaläre, echoarme Läsionen zur Darstellung und unterscheiden sich damit nicht wesentlich von Raumforderungen anderer Genese. Diagnostisch für einen neurogenen Tumor ist der Nachweis des zugehörigen Nervs (. Abb. 2.4).  

2.3.3

Sarkome und Weichteilmetastasen

Ein Hauptkriterium einer malignen Raumforderung ist das Bild eines infiltrativen Wachstums (. Abb. 2.5). Die Echotextur ist oft echoarm mit inhomogenen echoreicheren Abschnitten. Der Einsatz der Farbdopplersonografie kann in der Beurteilung echoarmer, malignitätsverdächtiger Strukturen hilfreich sein. Je nach Vaskularisationstyp und Bild der Gefäßverläufe kann der Verdacht auf eine maligne Läsion weiter bestärkt werden. Sehr hilfreich ist die Kenntnis des Vaskularisationsmusters auch bei der Durchführung ultraschallgezielter Punktionen. In dieser günstigen, meist schallkopfnahen Lokalisation bietet sich die ultraschallgezielte Punktion für den Gewinn histologischen Materials und somit letztendlich für die Diagnosesicherung geradezu an. Die Therapie Wahl von Sarkomen ist meist eine radikale chirurgische Therapie, wobei sich durch einen präoperativen Ultraschall die Resektionsränder und Mikronoduli besser bestimmen als mittels CT und MRT (Briccoli et al. 2007). Zur Bestimmung der intraossären Ausbreitung der Tumore, der Tiefenausdehnung und  

b

..      Abb. 2.3  a,b Lipome der Thoraxwand: a Lipom mit echoreicher Textur, b Lipom mit echoarmer Textur

14

H. Prosch

zum Ausschluss von Lungenmetastasen sind jedoch eine präoperative CT und MRT notwendig.

2

2.4

Lymphknoten

Subkutan tastbare Schwellungen sind meistens durch vergrößerte Lymphknoten verursacht. Die Sonomorphologie von Lymphknoten weist auf die Ätiologie und erlaubt eine  vorsichtige Dignitätsbeurteilung im Einklang mit dem klinischen Zustand (. Tab. 2.1). Hochfrequente Sonden geben ein differenziertes B-Bild. Das Vaskularisationsmuster im Farbdoppler gibt weitere Hinweise auf die Art des Lymphknotens. Die Möglichkeiten einer Dignitätsbeurteilung sind mit der verbesserten Auflösung sowohl im B-Bild als auch durch den Einsatz der verschiedenen Dopplerverfahren in der Beurteilung des Vaskularisationsmusters sicherlich verbessert worden (Ying et al. 2004). Aufgrund sonomorphologischer Kriterien sollte allerdings nur eine vorsichtige Dignitätszuordnung erfolgen; eine definitive Beurteilung kann nur entweder durch eine histologische Diagnosesicherung mittels Punktion oder durch den Verlauf bestätigt werden. In der klinischen Praxis sind besonders die Änderungen der Sonomorphologie von großer Bedeutung. So bietet sich eine sonografische Verlaufskontrolle bei entzündlichen Erkrankungen zur Diagnosesicherung an, bei malignen Lymphknoten zur Dokumentation des Therapieerfolgs.  

..      Abb. 2.5  a,b Chondrosarkom der Thoraxwand a Im CT findest sich eine ausgedehnte weichteildichte Raumforderung mit chondroiden Verkalkungen (Pfeil). b Im Ultraschall findet sich eine inhomogen echoarme Raumforderung (*) mit grobscholligen Verkalkungen (Pfeil). Eine US-gezielte Biopsie konnte die Verdachtsdiagnose eines Chondrosarkoms beweisen

2.4.1

Entzündliche Lymphknoten

Die Größe von entzündlichen Lymphknoten liegt selten über 20  mm. Sie sind meist glatt begrenzt, oval, triangulär oder länglich geformt (. Abb.  2.6). Sehr ty 

..      Tab. 2.1  Sonomorphologie von Lymphknoten Entzündlich

Malignes Lymphom

Lymphknotenmetastase

Form

Oval, länglich

Rund, oval

Rund

Rand

Glatt

Glatt

Unregelmäßig

Begrenzung

Scharf

Scharf

Unscharf

Wachstum

Perlschnurartig

Expansiv, verdrängend

Infiltrativ

Verschieblichkeit

Gut

Gut, mäßig

Schlecht

Echogenität

Echoarmer Rand, „Hilusfettzeichen“

Echoarm, pseudozystisch

Inhomogen echoarm

Vaskularisation

Regular, zentral

Irregulär

Korkenzieherartig

15 Sonografie der Thoraxwand

..      Abb. 2.7  Bohnenförmiger echoarmer, scharf begrenzter Lymphknoten mit deutlichem umgebenden Weichteilödem

..      Abb. 2.6  Ultraschall eines normalen Lymphknotens mit bohnenförmigem Aussehen, echoreichem Hilus und echoarmem Kortex

pisch bei Lymphadenitis ist die perlschnurartige Aneinanderreihung der Lymphknoten entlang den Lymphknotenstationen. Gemäß dem anatomischen Aufbau zeigt sich häufig eine mehr oder wenig ausgeprägte echogene Binnenzone, die als „Hilusfettzeichen“ bezeichnet wird und dem im Lymphknotenzentrum angeordneten Fett- und Bindegewebe entspricht. Dieses Zeichen ist besonders in der Abheilungsphase von entzündlichen Prozessen sichtbar. Die Zone, die sich am Rand zur Umgebung hin scharf abgrenzt, ist echoarm. In diesem Bereich lassen sich oft regulär verlaufende Gefäße dopplersonografisch nachweisen, auch der Lymphknotenhilus mit den zu- und abführenden Gefäßen lässt sich häufig darstellen.

2.4.2

Tuberkulose

Lymphknoten sind nach der Lunge der häufigste Manifestationsort der Tuberkulose (TBC). Eine Lymphkontentuberkulose tritt dabei bei bis zu 90 % der Patienten ohne begleitende pulmonale TBC auf. In der B-Bild Sonografie zeigen Lymphknoten bei TBC verschiedene Manifestationsformen. So finden sich bei manchen Patienten relativ scharf begrenzte, aneinander gereihte Lymphknoten, bei anderen wiederum diffus die Umgebung infiltrierende Lymphknoten oder zentral einschmelzende, echoarme, unscharf begrenzte Lymphknoten, die an Metastasen von soliden Tumoren erinnern (. Abb. 2.7 und 2.8). Auch das Vaskularisationsmuster von TBC-Lymphknoten ist nicht von jenem von Lymphknotenmetastasen zu unterscheiden.  

..      Abb. 2.8  Pseudozystische Nekrose eines Lymphknoten bei Lymphknotentuberkulose

2.4.3

Maligne Lymphome

In der B-Bild Sonografie kommen Lymphomlymphknoten meist rund, scharf begrenzt, echoarm und ohne Hilus zur Darstellung und sind damit nicht von Lymphknotenmetastasen solider Tumore zu differenzieren (. Abb.  2.9). Als hinweisend auf ein Lymphom kann eine betonte Hypoechogenität des Lymphknotens gewertet werden, die bei älteren Ultraschallgeräten beinahe zystenartig wirkt. Bei modernen Ultraschallgeräten lässt sich mit hochauflösenden Schallköpfen  

2

16

H. Prosch

2

..      Abb. 2.9  Pflastersteinartig aneinandergereihte Lymphknoten bei einem Patienten mit einem kleinzellig lymphozytischem Lymphom. Die Lymphknoten kommen rund, scharf begrenzt, echoarm und ohne Hilus zur Darstellung

..      Abb. 2.11 Lymphknotenmetastase eines supraklavikulären Lymphknoten (Pfeil) unmittelbar angrenzend an die V. jugularis (*). Der Lymphknoten kommt im Ultraschall mit rundlicher Kontur ohne fettreichen Hilus zur Darstellung

2.4.4

Lymphknotenmetastasen

In der B-Bild Sonografie weisen eine rundliche Form von Lymphknoten sowie der Verlust des echoreichen Hilus auf Lymphknotenmetastasen hin (. Abb. 2.11). Die Begrenzung ist häufig unscharf, ein aggressives Wachstum kann sich durch die Infiltration von Muskeln und Gefäßen zeigen. Lymphknotenmetastasen sind in aller Regel inhomogen echoarm. Lymphknotenmetastasen von papillären Schilddrüsenkarzinomen kommen durch eine Einlagerung von Thyreoglobulin echoreich zur Darstellung (Esen 2006). Die Größe ist ein unsicheres Malignitätskriterium. Bei supraklavikulären Lymphknoten wird ein Querdurchmesser von 5  mm oder mehr als pathologisch angesehen. In der Nähe metastatischer Lymphknoten findet man manchmal auch reaktive Lymphknoten. Das Vaskularisationsmuster von Lymphknotenmetastasen ist recht typisch: Die Gefäße liegen oft am Rand, sind irregulär angelegt, zeigen wirre Verlaufsformen, verschieden gerichtete Strömungen und Farbumschläge (Tschammler et  al. 2002). Mit dem Ultraschall lassen sich Lymphknotenmetastasen nachweisen, die nicht palpabel sind. Daher wird eine Sonografie der Axilla im präoperativen Staging und in der Verlaufskontrolle beim Mammakarzinom empfohlen (Ciatto et al. 2007; Krishnamurthy et al. 2002; Johnson et al. 2011).  

..      Abb. 2.10  Mikronoduläres Muster eines Lymphknoten eines Patienten mit einem kleinzelligen lymphozytischen Lymphom

meist ein mikronoduläres retikuläres Binnenecho darstellen (. Abb. 2.10) (Ahuja et al. 2001). Die beidseitige Anordnung in Bezug zu einem Gefäß („Sandwich“) kann als Hinweis auf ein malignes Lymphom gewertet werden. Die Vaskularisation von malignen Lymphomen kann regulär verstärkt, aber auch irregulär in den Randpartien ausgeprägt sein.  

17 Sonografie der Thoraxwand

..      Abb. 2.12 Supraklavikuläre Lymphknotenmetastase eines Plattenepithelkarzinoms der Lunge mit Kapseldurchbruch und Infiltration der angrenzenden Vena jugularis

Von besonderer Bedeutung ist eine Ultraschalluntersuchung der Supraklavikularregion im Staging des Bronchialkarzinoms, da bei bis zu 51  % der Patienten mit mediastinalen N3-Lymphknoten vergrößerte supraklavikuläre Lymphknoten gefunden werden können, die meist nicht palpabel sind (Prosch et al. 2007; Overhagen et al. 2004). Durch eine ultraschallgezielte Biopsie dieser Lymphknoten lässt sich mit minimalem Risiko und geringen Kosten ein inoperables Tumorstadium (IIIB) beweisen (. Abb. 2.12, 2.13, und 2.14). Die Größenänderung von Lymphknotenmetastasen ist ein guter Parameter für eine Therapieverlaufskontrolle. Bei Ansprechen auf Chemo- oder Radiotherapie können reaktive Lymphknoten persistieren.

..      Abb. 2.13 Supraklavikuläre Lymphknotenmetastase eines Ovarialkarzinoms. Der Lymphknoten kommt im Ultraschall als nahezu echofreie (zystische) scharf begrenzte Rundliche Läsion mit randständiger Verkalkung (Pfeil) zur Darstellung

 

2.5

Knöcherner Thorax

2.5.1

Frakturen von Rippen und Sternum

Die Diagnose von unverschobenen Rippenfrakturen gestaltet sich im klinischen Alltag oft schwierig, da selbst durch gezielte Rippen-Röntgen-Untersuchungen Rippenfrakturen häufig nicht nachgewiesen werden können. Eine zeitnahe Diagnose einer Rippenfraktur ist einerseits zur frühzeitigen Einleitung einer entsprechenden Schmerztherapie und andererseits auch aus differenzialdiagnostischen Überlegungen von Bedeutung. In den letzten Jahrzehnten konnte in einer Reihe von Studien gezeigt werden, dass sich durch eine gezielte Ultraschalluntersuchung Rippenfrakturen mit einer deutlich höheren Sensitivität nachweisen lassen,

..      Abb. 2.14 Supraklavikuläre Lymphknotenmetastase eines Adenokarzinoms der Lunge. Im hochauflösenden Ultraschall findet sich ein weitgehend homogen echoreicher, scharf begrenzter ovalärer Lymphknoten ohne echoreichen Hilus (*)

als durch Rippen-­Röntgen (Bitschnau et al. 1997; Griffith et al. 1999; Turk et al. 2010; Battle et al. 2019). So fanden sich in einer Studie von Turk et al. bei 18 von 20 Patienten im Ultraschall Rippenfrakturen, bei denen das Rippen-­Röntgen negativ war (Turk et al. 2010). Durch eine gezielte Untersuchung am Schmerzpunkt gelingt die Diagnose einer Rippenfraktur auch durch ungeübte Untersucher relativ rasch. Etwas schlechter ist die diagnostische Sicherheit des Ultraschalls im Nachweis von Frakturen des Sternums.

2

18

H. Prosch

Kriterien für eine Fraktur sind im Ultraschall der direkte Nachweis eines Bruchspalts oder einer Kortikalisstufe (. Abb. 2.15). Bei einem sehr schmalen Bruchspalt (schmaler als das laterale Auflösungsvermögen des Ultraschalls) kann die Fraktur indirekt durch den Nachweis von Reverberationsechos, dem so genannten „Kaminphänomen“, nachgewiesen werden. Diese Reverberationsartefakte entstehen an den Grenzflächen der Bruchfragmente und reichen senkrecht in die Tiefe. Das Kaminphänomen lässt sich bei unverschobenen Frakturen häufig durch sanften Druck am Schmerzpunkt auslösen. Als indirektes Zeichen einer Fraktur findet sich bei manchen Patienten ein umschriebenes Hämatom. Klinisch wichtiger als die Diagnose von Rippenfrakturen sind Nachweis oder Ausschluss von Begleitverletzungen wie einem Pneumothorax, einem Hämatothorax, einer Lungenkontusion oder Verletzungen der Oberbauchorgane. Bei klinisch stabilen Patienten können durch eine Ultraschalluntersuchung sowohl die Rippenfrakturen selbst, als auch deren Begleitverletzungen abgeklärt werden (Wüstner et al. 2005). Zu einem falsch positiven Befund einer Rippenfraktur kann der bei älteren Patienten regelhaft vor-

kommende feine Spalt zwischen dem verknöcherten knorpeligen Rippenanteil und der primär knöchernen Rippe führen (. Abb. 2.16). Auch bei der Beurteilung des Sternums gilt es, die anatomischen Gegebenheiten und Normvarianten zu beachten, um nicht falsch positive Diagnosen zu stellen. So darf die normale diskrete Kortikalisunterbrechung im Bereich der Synchondrose zwischen Korpus und Manubrium sterni nicht mit einer Fraktur verwechselt werden. Zu bedenken sind auch verschiedene Möglichkeiten unterschiedlicher fehlender Verschmelzungen der Knochenanlagen, die selten vorkommen können (Chan 2009; Hyacinthe et al. 2012). In Verlaufsbeobachtungen kann zuerst ein lokales Hämatom als echoarmer/echofreier Saum im Bereich des Frakturspaltes nachgewiesen werden. Eine nachfolgende Kallusbildung charakterisiert sich durch eine zuerst einsetzende Organisation mit Verdichtung. Durch die beginnende Verkalkung entstehen feine Schallschatten bis hin zur abgeschlossenen Ossifikation. Ist diese beendet, kann lediglich noch eine Vorbuckelung des kontinuierlichen kräftigen Kortikalisreflexes dargestellt werden (. Abb.  2.17). Heilungsstörungen sind

..      Abb. 2.15  Rippenfraktur mit Kortikalisstufe direkt am Schmerzpunkt

..      Abb. 2.16  Mögliche Gründe für falsch positive Befunde einer Rippenfraktur im Ultraschall. a Kortikalisunterbrechung im Bereich der Synchondrose zwischen Korpus und Manubrium sterni. b Spalt zwischen dem verknöcherten knorpeligen Rippenanteil und der primär knöchernen Rippe

 

2

a

 

 

b

..      Abb. 2.17  a,b Fraktur a Rezente Fraktur (Pfeil) einer Rippe im ventralen Bogenanteil nahe dem knorpeligen Anteil (*). b Nach 3 Monaten findet sich eine vollständige Heilung mit einer minimalen Buckelbildung (Pfeil) als Restbefund

19 Sonografie der Thoraxwand

durch eine fehlende durchgehende Ossifikation ebenso leicht festzustellen. Eine Verdichtung setzt ab der 3. bis 4. Woche nach einem Trauma ein, eine vollständige Restitution ist im Normalfall nach Monaten abgeschlossen (Friedrich und Volkenstein 1994). 2.5.2

Osteolytische Metastasen

Bei Osteolysen handelt es sich meist um Metastasen. Auffallend ist ein unterbrochener, destruierter Kortikalisreflex mit pathologischer Schalltransmission. Osteolytische Metastasen kommen als meist gut begrenzte, rundliche oder ovale Raumforderungen mit teils echoärmerer, teils gröber strukturierter Echostruktur zur Darstellung. Mittels farbkodierter Duplexsonografie lassen sich korkenzieherartige Gefäßneubildungen darstellen. Im Tumorstaging ist der Ultraschall ein zuverlässiges Verfahren um Rippenfrakturen von ossären Metastasen zu differenzieren (Paik et al. 2005). Im Zweifelsfall lässt sich durch eine ultraschallgezielte Biopsie bei minimalem Risiko Gewebe zur feingeweblichen Abklärung gewinnen. Während einer laufenden Therapie können Osteolysen wie etwa bei multiplen Myelomen, kleinzelligen Bronchialkarzinomen, Prostata- oder Mammakarzinomen am knöchernen Thorax als Verlaufsparameter dienen. Einerseits kann eine Größenzu- oder -abnahme sowie andererseits eine Änderung der sonomorphologischen Binnenstruktur verglichen und dokumentiert werden. Rekalzifizierungen unter Therapie sind im Ultraschall früher sichtbar als im Röntgen.

..      Abb. 2.18  Panoramabild eines Lungenkarzinoms, welches zwischen zwei Rippen (*) die Thoraxwand infiltriert (Pfeil)

Thoraxwand durch ein Lungenkarzinom. Eine Infiltration der Thoraxwand ist im TNM-Staging-System als T3-Tumor definiert und wird bei bis zu 6 % der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose gefunden (Mountain 1997; Facciolo et  al. 2001). Eine Infiltration der Thoraxwand ist für sich genommen kein Ausschlusskriterium für eine kurative Resektion des Tumors, hat aber wesentlichen Einfluss auf das operative Vorgehen, da Teile der Thoraxwand mitreseziert werden müssen (. Abb. 2.18). Zur Beurteilung einer Infiltration der Thoraxwand ist der Ultraschall aufgrund seiner hohen räumlichen Auflösung der CT deutlich überlegen (Sensitivität 89– 100  % vs. 42–68  %) (Bandi et  al. 2007; Suzuki et  al. 1993). Sichere Zeichen einer Infiltration sind dabei der direkte Nachweis  einer Tumorausdehnung in die Thoraxwand oder der  Nachweis einer Rippendestruktion (vgl. Übersicht, . Abb. 2.19) (Bandi et al. 2007). Als indirekte Zeichen werden eine Verbreiterung der Pleura und/oder eine eingeschränkte Atembeweglichkeit des Tumors gewertet, da eine entzündliche Umgebungsreaktion um einen Tumor zu beiden Veränderungen führen kann.  

 

2.5.3

Osteoblastische Metastasen

Osteoblastische Metastasen wie beispielsweise Metastasen von Prostatakarzinomen sind im Ultraschall durch eine geringe Unregelmäßigkeit der Kortikalis ohne begleitenden Weichteilanteil oder Unterbrechung der Kortikalis gekennzeichnet (Lee et al. 2014). !!Cave Ein Staging von Knochenmetastasen ist sonografisch nicht durchführbar. Sinnvoll ist es, positive Szintigrafiebefunde, palpable Auftreibungen oder schmerzhafte Stellen zu untersuchen!

2.5.4

Infiltration der Thoraxwand durch Bronchialkarzinome

Von besonders hoher Aussagekraft ist der perkutane Ultraschall in der Beurteilung einer Infiltration der

Zeichen einer Infiltration der Thoraxwand Sichere Zeichen 55 Grenzüberschreitende Invasion 55 Rippendestruktion Zusätzliche Zeichen 55 Verdickte Pleura 55 Eingeschränkte Atembeweglichkeit

Von besonderer Bedeutung ist eine präoperative Abklärung einer Thoraxwandinfiltration bei Tumoren, welche die Thoraxwand im Bereich des Lungenapex infiltrieren und als Pancoast-Tumore bezeichnet werden. Pancoast-Tumore sind gemäß dem aktuellen TNM-­

2

20

H. Prosch

a

b

2

..      Abb. 2.19  a,b Pancoasttumor rechts a Die MRT (koronaleT2 STIR) zeigt einen ausgedehnten Tumor, welcher die Nervenwurzel C8 umwächst und die Wurzel C7 tangiert. b Hochauflösender Ultra-

schall. Die Nervenwurzel C8 (Pfeil) im Abgangsbereich vollständig vom Tumor (*) umschieden und angeschwollen

2.6

..      Abb. 2.20  Weichteilmetastase eines Plattenepithelkarzinoms. Im Ultraschall kommt die Metastase als echoarme, teils scharf, teils unscharf begrenzte Raumforderung zur Darstellung

Stagingsystem so lange als T3-Tumore definiert, solange keine Infiltration des Mediastinums, eines Wirbelkörpers, der V. oder A. subclavia oder einer Nervenwurzel C8 oder höher vorliegt (Detterbeck et al. 2013). Das bildgebende Verfahren der Wahl zur Abklärung eines Pancoast-Tumors ist die MRT. Bei Patienten, die aufgrund von Kontraindikationen nicht durch eine MRT untersucht werden können, kann durch eine gezielte Ultraschalluntersuchung eine Infiltration der Nervenwurzeln und des Plexus bestimmt werden (. Abb. 2.20).  

Zusammenfassung

Sowohl Rippen- als auch Sternumfrakturen sind sonografisch gut darstellbar. Die sonografische Frakturdiagnostik ist nicht nur deutlich sensitiver als das konventionelle Röntgenbild, darüber hinaus lassen sich auch begleitende Weichteilläsionen, Hämatome und Pleuraergüsse sicher und rasch bildgebend erfassen. Die Darstellung von Lymphknoten und eine vorsichtige Dignitätsbeurteilung sind eine wichtige Indikation zur Brustwandsonografie. Bei therapeutischer Konsequenz sind alle unklaren Läsionen im Brustwandbereich einer sonografisch gezielten Punktion für eine histologische Diagnosesicherung gut zugänglich. Das Punktionsrisiko ist aufgrund der günstigen Lokalisation sehr gering. Bei nachgewiesener Malignität sind Brustwandläsionen unter einer Therapie für Verlaufskontrollen geeignet.

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21 Sonografie der Thoraxwand

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2

23

Pleura Joachim Reuß und Alexander Heinzmann Inhaltsverzeichnis 3.1

Technische Darstellbarkeit der Pleura – 24

3.2

Die Indikation zur Pleurasonografie – 24

3.3

Normale Pleura – 25

3.4

Pleuraerguss – 25

3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4

 omplizierter parapneumonischer Pleuraerguss – 28 K Pleuraempyem – 30 Hämatothorax, Chylothorax – 31 Pleurodese – 32

3.5

Solide Pleuraveränderungen – 33

3.5.1 3.5.2 3.5.3

 leuritis – 33 P Pleuraschwarten – 34 Pleuratumoren – 35

3.6

Pneumothorax – 40

3.7

Traumatische Veränderungen im Pleuraraum – 41

3.8

Zwerchfell – 43

3.8.1 3.8.2 3.8.3 3.8.4 3.8.5 3.8.6 3.8.7

 ormales Zwerchfell – 43 N Darstellbarkeit – 43 Zwerchfellhernien – 44 Zwerchfellruptur – 44 Tumoren des Zwerchfells – 44 Zwerchfellhochstand – 45 Funktionsdiagnostik – 47

Literatur – 49

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2022 G. Mathis (Hrsg.), Bildatlas der Lungensonographie, https://doi.org/10.1007/978-3-662-62409-8_3

3

24

3

J. Reuß und A. Heinzmann

Im normalen Thorax reicht der transthorakale sonografische Blick höchstens bis zur Pleura. Die gesunde lufthaltige Lunge ist aufgrund der Totalreflexion an ihrer Oberfläche sonografisch nicht darstellbar. In der Frühphase der Sonografie bis in die 80er-Jahre des 20. Jahrhunderts galt daher die Darstellung eines Pleuraergusses als einzig sinnvolle Anwendung der Sonografie im Thorax, mit Ausnahme der Echokardiografie. Der knöcherne Brustkorb behindert durch die Rippen und das Brustbein die Pleuradarstellung. Eine geeignete Untersuchungstechnik gestattet durch die Interkostalräume einen Blick auf die kostale Pleura, durch Angulieren des Schallkopfes auch auf die parietale Pleura hinter die Rippen. Atemmanöver schieben die bewegliche Lunge auf und ab. Hierdurch gleitet die Pleura visceralis an den Interkostalräumen vorbei und wird für den Ultraschall sichtbar. Die diaphragmale Pleura wird am besten vom Abdomen her in tiefer Inspiration durch Leber und Milz als Schallfenster aufgesucht. Die Pleura der Lungenkuppeln ist direkt durch die Supraklavikulargrube sichtbar. Die Skapula als knöchernes Hindernis kann durch Armbewegungen nach medial und lateral verschoben bzw. weggedreht werden. Weitgehend unsichtbar für die transthorakale Untersuchung sind die mediastinale Pleura sowie deren dorsale Fortsetzung entlang der Wirbelsäule (Siehe 7 Kap. 1).

..      Abb. 3.1  Eindeutig erkennbare Doppelkontur im Bereich der Pleura parietalis (Pfeil) entsprechend der tatsächlichen Pleura parietalis und der Fascia endothoracica. Überproportional dicke Pleura visceralis (Pfeilköpfe), durch Artefakt bedingt

 

3.1

Technische Darstellbarkeit der Pleura

Mittels CT-Schnitten durch den Thorax kann die Fläche der pleuralen Bedeckung der Lunge näherungsweise abgeschätzt werden. Unter der Annahme, dass die mediastinale Pleura transthorakal nicht einsehbar ist, bleiben bei geeigneter Untersuchungstechnik jedoch ca. 70 % der Pleuraoberfläche entlang der Rippen und des Zwerchfells sonografisch zugänglich (Reuss 2010). Dem kommt entgegen, dass sich in diesen Bereichen die meisten pathologischen Veränderungen abspielen. Krankhafte Veränderungen ausschließlich der mediastinalen Pleura sind eher selten. Die normale Pleura hat eine Dicke von 0,2 mm und liegt damit im Grenzbereich der axialen Auflösung eines 10-MHz-Schallkopfes. Trotzdem gelingt auch mit Schallköpfen mit geringerer Sendefrequenz die Darstellung der Pleura parietalis aufgrund der erheblichen Impedanzunterschiede zwischen der Pleura selbst und den umgebenden Fett- und Flüssigkeitsschichten (. Abb.  3.1). Unter der Pleura visceralis befindet sich die luftgefüllte Lunge. Dort kommt es zu einer nahezu totalen Reflexion mit Abbildung einer überzeichneten, sehr hellen Linie im Ultraschallbild, die die Totalreflexionslinie und die Pleura visceralis mit einschließt  

..      Abb. 3.2  Bei einem Patienten mit Lungenembolien und Pleuraerguss subpleurale Infiltrationen. Dadurch ist die Pleura visceralis getrennt abgrenzbar von der Totalreflexion an der Luft in der Lunge. Pleura visceralis und Pleura parietalis sind gleich stark und gleich dicht abgebildet

(Reuss et al. 2002). Streng genommen ist also die Pleura visceralis an der gesunden luftgefüllten Lunge nicht abgrenzbar. Bei einer meist echoarmen Konsolidierung der subpleuralen Lunge wird auch die Pleura visceralis in gleicher Echogenität wie die Pleura parietalis sichtbar (. Abb. 3.2).  

3.2

Die Indikation zur Pleurasonografie

Die klinischen Fragestellungen, welche eine Pleurasonografie indizieren, sind vielfältig (Reuss 2010). Nahezu immer kommen den beiden klinischen Hauptsymptomen am Thorax, nämlich Atemnot und Schmerz, eine große Bedeutung zu. Nach Anamnese und klinischer Untersuchung sollte die Thoraxsonografie rasch als Diagnos-

3

25 Pleura

tikum erster Wahl hinzugezogen werden. Die zeitnah durchgeführte Thoraxsonografie in Klinik, Praxis und Notfallmedizin ist lohnend (Mathis 1997) und stellt frühzeitig diagnostische Weichen. Weite Überschneidungen mit Indikationen zur Sonografie von Thoraxwand, Lunge, Diaphragma und Abdomen sind vorhanden. Allein das Symptom Atemnot kann durch sonografisch erkennbare Veränderungen wie Pleuraerguss, Pleuritis, Pleuratumor, Pleuraschwarte oder Pneumothorax, aber auch durch ein interstitielles Lungensyndrom bei kardialer Dekompensation, ein ARDS, eine Pneumonie, eine Lungenatelektase bei zentralem Lungentumor, eine Lungenembolie oder einen Pneumothorax, eine Zwerchfellparese oder einen Zwerchfellhochstand bei Aszites ausgelöst sein.

3.3

Normale Pleura

Bei der transthorakal-interkostalen Untersuchung wird der Interkostalraum nach innen durch die sehr dünne, echogene Pleura parietalis glatt begrenzt. Unter guten Schallbedingungen kann man gelegentlich hier eine ganz zarte Doppelstruktur erkennen, die beiden Blätter der Pleura parietalis und der Fascia endothoracica (Reuss et al. 2002) (. Abb. 3.1). Nach außen zur Interkostalmuskulatur schließt sich eine individuell sehr unterschiedlich ausgeprägte echoarme Schicht, das extrapleurale Fett, an. Die parietale Pleura ist vom viszeralen Blatt durch den echoarmen, sehr dünnen Pleuraspalt getrennt. Einwärts des Pleuraspaltes folgt die normalerweise dicke überzeichnete Linie der Pleura visceralis, die gegenüber der parietalen Pleura bei der Atmung auf- und abgleitet. Dieses Pleuragleiten ist diagnostisch außerordentlich wichtig zum Nachweis normaler Verhältnisse an der Pleura. Fehlendes Pleuragleiten findet man unter anderem bei einem Pneumothorax, einem Emphysem, einer Pleuraschwarte, aber auch physiologisch im Bereich der Lungenspitze. Hier darf man die manchmal kaum wahrnehmbaren Gleitbewegungen nicht als Pneumothorax fehlinterpretieren. Unter normalen Umständen sind beide Pleurablätter völlig glatt. Vereinzelt können von der viszeralen Pleura vertikale Artefakte ausgehen. Diese finden sich bei älteren Patienten aufgrund kleiner Narben in der Pleura oder der subpleuralen Lunge etwas öfter als bei Jugendlichen. Besonders häufig sind vertikale Artefakte an der diaphragmalen Pleura bei der Darstellung transhepatisch oder translienal vom Abdomen her zu sehen. Zu unterscheiden sind ähnliche Artefakte, die ebenfalls von der Pleura ausgehen, jedoch durch den ganzen Bildschirm nach unten ohne erkennbaren Abschwächungseffekt gehen und sich atemabhängig mit der Lunge mit 

bewegen. Diese werden heute als B-Linien bezeichnet und sind Ausdruck interstitieller subpleuraler Lungenveränderungen, meist bei kardialem Lungenödem, aber auch bei vermehrter Fibrose und in der Umgebung zahlreicher fokaler Lungenläsionen (siehe 7 Kap. 4).  

3.4

Pleuraerguss

Am sitzenden Patienten findet sich ein frei auslaufender Pleuraerguss an der tiefsten Stelle des basalen Pleurarezessus dorsolateral. Der Erguss wird begrenzt von Thoraxwand und Zwerchfell sowie den basalen Anteilen der Lunge (. Abb.  3.3 und  3.4). Die meisten Pleuraergüsse sind echofrei, insbesondere die Transsudate bei dekompensierter Herzinsuffizienz. Bereits bei kleinen Ergüssen sieht man oft eine luftfreie, schalldurchlässige zipflig auslaufende Kompressionsatelektase des Lungenunterlappens, die atemabhängig eine winkende Bewegung ausführt (siehe 7 Abschn. 5.4). In der sitzenden Position können im Pleurarezessus bereits kleinste Ergüsse ab 20  ml sonografisch detektiert werden (Gryminski et al. 1976; Kocijancic et al. 2004) (. Abb. 3.5). Im konventionellen Röntgenbild des Thorax werden Pleurawinkelergüsse erst ab etwa 100 ml erkennbar (Colins et al. 1972). Mit dem Farbdoppler kann die atem- und pulsabhängige interne Flüssigkeitsbewegung im Erguss dargestellt werden, und so können echoarme bis echofreie solide Strukturen von Flüssigkeit abgegrenzt werden (. Abb.  3.6). Allerdings wird auch durch die Lungenbewegung ein Farbsignal über der Lunge ausgelöst. Dieses Color-Doppler-Sign ist gerade bei sehr kleinen Ergüssen nicht immer zuverlässig, obwohl man sich in dieser Situation zur Abgrenzung von echoarmen Pleura 

 

 

 

..      Abb. 3.3  Großer weitgehend echofreier Pleuraerguss. Die in der Tiefe im Erguss befindlichen Echos sind Artefakte (Pfeil). Lunge komprimiert mit nur noch wenig Restluft in zentralen Bronchien

26

J. Reuß und A. Heinzmann

3

..      Abb. 3.4  Kleiner dorsaler Pleuraerguss zwischen Wirbelsäule und Diaphragma bei transhepatischer Untersuchung

..      Abb. 3.5  Sehr kleiner, streifenförmiger postoperativer Pleuraerguss im Rippen-Zwerchfell-Winkel. Die Verformung des Ergussareals der dynamischen Untersuchung spricht gegen eine umschriebene Pleuraverdickung

verdickungen eine differenzialdiagnostische Hilfe wünschen würde (Wu et al. 1994). Große Pleuraergüsse können einen Hemithorax ganz oder fast ganz ausfüllen, es entsteht ein Serothorax. Die Lunge ist dann komplett atelektatisch und findet sich zentral hiluswärts nur als kleines, gelapptes leberähnliches Organ. Allenfalls am Hilus findet sich dann noch ein bandförmiger Luftreflex, dem Rest eines Bronchopneumogramms entsprechend. Ist der Serothorax ein Residualzustand nach einseitiger Pneumektomie, fehlt die zentrale atelektatische Lunge. Am liegenden Patienten läuft der Pleuraerguss entlang der dorsalen Thoraxwand aus. Radiologisch wird ein solcher Erguss im „Liegend-Thorax“ nur anhand einer gleichmäßigen Trübung auffallen. Bei beidseitigem Erguss besteht eventuell kein Transparenzunterschied

..      Abb. 3.6  Kleiner Pleurawinkelerguss. Die Flusssignale im Erguss entstehen durch die atmungs- und pulssynchrone Flüssigkeitsverschiebung und charakterisieren die nicht ganz echofreie Formation eindeutig als Erguss

..      Abb. 3.7  Keine Flüssigkeitsdarstellung zwischen Lunge und Leber, damit ist ein frei auslaufender Pleuraerguss ausgeschlossen. Zum Ergussausschluss muss allerdings die gesamte Pleura untersucht werden

zwischen den Lungen, sodass Ergüsse oft nicht erkannt werden. Selbst unter Studienbedingungen wurden dabei Ergüsse mit einem Volumen bis 1,4 l übersehen (Kelbel et al. 1991). Sonografisch muss der liegende Patient von der hinteren Axillarlinie aus untersucht werden. Bei leichter Drehung des Patienten auf die Seite kann der Schallkopf ausreichend weit dorsal aufgesetzt werden. Am sitzenden Patienten kann durch Untersuchung des gesamten basalen Pleurarezessus beidseits ein frei auslaufender Pleuraerguss ausgeschlossen werden. Es zeigt sich nur luftgefüllte Lunge mit ihrem typischen Reflex (. Abb. 3.7). Ein liegender Patient muss dazu ganz auf die Seite gedreht werden, und der komplette dorsale Thorax muss abgesucht werden.  

27 Pleura

zz Volumenschätzung

Eine exakte Messung des Ergussvolumens ist sonografisch nicht möglich. Die Abweichung des geschätzten vom tatsächlichen Volumen kann beträchtlich sein. Meist reicht die Schätzung jedoch für alltägliche klinische Zwecke aus. Die Volumenschätzung spielt e­ inerseits zur Verlaufskontrolle einer konservativen Therapie eine Rolle, andererseits zur Abschätzung, ob eine Thorakozentese bei schwer dyspnoeischen Patienten akut Entlastung schaffen kann. Die Punktion eines Ergussvolumens unter 500  ml bringt nur im Ausnahmefall wesentliche respiratorische Besserung. Es existieren zahlreiche Formeln zur Berechnung der Ergussvolumens (Roch et  al. 2005; Balik et  al. 2006; Eibenberger et al. 1994; Vignon et al. 2005; Goecke und Schwerk 1990; Hassan et al. 2017) (. Abb. 3.8). Folgende Methoden zum Abschätzen des Pleuraergussvolumens haben sich als praktikabel erwiesen: 1. Am sitzenden Patienten erfolgt die Messung der maximalen Ergusshöhe entlang der laterodorsalen Thoraxwand (H). Die Höhe in Zentimeter, multipliziert mit dem empirischen Faktor von 90, ergibt die Ergussmenge in Milliliter (Korrelationskoeffizienten 0,73) (Goecke und Schwerk 1990).  

V = H ( in cm ) × 90 2. Bei einem auf dem Rücken liegenden, gegebenenfalls auch beatmeten Patienten (dessen Oberkörper zur sonografischen Untersuchung ca. 15° angehoben wird) erfolgt die Messung der maximalen Distanz (D) in Millimeter zwischen parietaler und viszeraler Pleura in Endexspiration. Das Volumen in Milliliter wird errechnet indem man D mit dem empirischen Faktor von 20 multipliziert (Korrelationskoeffizient 0,72). V = D ( in mm ) × 20

..      Abb. 3.8  Schematische Darstellung der Pleuraergussvolumetrie beim sitzenden Patienten. Brauchbare Parameter sind maximale Ergussausdehnung (1, rot), der basale Lungen-Zwerchfell-Abstand (4) und die subpulmonale Ergusshöhe (5, grün). Die Dicke des lateralen Ergussmantels (2), der Abstand der basalen Lungenatelektase zur Thoraxwand (3) und die Höhe der basalen Atelektase (6) sind zur Ergussmengenschätzung nicht geeignet. Volumen [ml] = max. laterale Ergusshöhe [cm] × 90 oder Volumen [ml] = (max. laterale Ergusshöhe [cm] + max. subpulmonale Ergusshöhe [cm]) × 70. Die Faktoren 90 bzw. 70 sind empirisch gewonnen. (Nach Goecke und Schwerk 1990)

oder der Thoraxwand andererseits entstehen Streuartefakte, die sich in den Erguss projizieren. Diese Artefakte wandern typischerweise bei Schallkopfbewegungen mit (. Abb. 3.3). Blut, Eiter oder Chylus reflektieren mehr oder weniger stark den Ultraschall, daher sind diese Ergüsse oft echogener (. Abb.  3.9,  3.10, und  3.11). Die Binnenechos bewegen sich atem- und pulsabhängig im Erguss, manchmal fast kreisförmig. Eiweißkonglomerate sowohl in entzündlichen als auch in malignen Ergüssen verursachen ebenfalls häufig einen echogenen Erguss (Chian et al. 2004). Eine sichere Unterscheidung zwischen Transsudaten und Exsudaten ist sonografisch nicht möglich, da auch etwa ein Drittel der Exsudate echofrei sind (Yang et al. 1992). Moderne Ultraschallgeräte sind hochsensitiv und zeigen auch in Transsudaten gelegentlich Binnenechos (. Abb. 3.12 und 3.13). Bei diagnostischem Interesse ist somit eine Pleuraprobepunktion unerlässlich, die Indikation sollte großzügig gestellt werden. Bei Einverständnis des Patienten kann dies sofort nach sonografischer Festlegung einer  

3. Bei der Berechnung der Ergussvolumens mit dem aktuell höchsten Korrelationskoeffizienten von 0,83 addiert man bei sitzendem Patienten die laterale Ergusshöhe (H) in Zentimeter mit dem Abstand des Zwerchfelles zur Lunge in Zentimeter (D) und multipliziert mit dem empirischen Faktor von 70 (Goecke und Schwerk 1990; Hassan et al. 2017). V = H ( in cm ) + D ( in cm )  × 70 zz Ätiologie des Ergusses

Je nach Genese des Pleuraergusses kann sich der Inhalt unterschiedlich darstellen. Transsudate wie bei Herzinsuffizienz, Hypoproteinämie oder Leberzirrhose sind in der Regel homogen echofrei (. Abb. 3.8) (Yang et al. 1992). Aufgrund starker Impedanzunterschiede zwischen Pleuraerguss einerseits und lufthaltiger Lunge  

 

 

3

28

J. Reuß und A. Heinzmann

3

..      Abb. 3.9  Rein subpulmonaler Pleuraerguss bei schwerer Rechtsherzinsuffizienz im laterodorsalen Längsschnitt. Die Summe der Ergusshöhenmessung lateral und subpulmonal ergibt nach der Formel von Goecke und Schwerk ein geschätztes Volumen von 720 ml. Bei rein subpulmonalem Erguss ohne mantelförmigen Anteil entlang der Thoraxwand wird mit dieser Formel die Menge unterschätzt. Tatsächlich punktierte Menge 850 ml

..      Abb. 3.10  Echogener hoch eiweißhaltiger Pleuraerguss bei einem Ig-A-Plasmozytom. Im Unterschied zu Artefaktechos bewegen sich bei der dynamischen Untersuchung die Echos atem- und pulssynchron schwingend oder kreisförmig im Erguss. Ähnlich mit teilweise noch intensiveren Ergussechos präsentieren sich sonstige zellhaltige, blutige oder chylöse Ergüsse, Transsudate sind in der Regel echofrei

geeigneten Punktionsstelle durchgeführt werden. Keinesfalls sollte ein Patient ohne vorherige Thoraxsonografie und Ergusspunktion einem radiologischen Verfahren wie einem Röntgenthorax oder Computertomografie des Thorax zugeführt werden. Hierdurch würde die Aussagekraft des radiologischen Verfahrens erheblich eingeschränkt, und nicht selten muss nach durchgeführter Pleurapunktion die Untersuchung wiederholt werden. Dies würde zu einer erheblichen inakzeptablen Strahlenbelastung führen. Das Punktat wird dann je nach spezieller Fragestellung im Labor weiter analysiert (. Tab. 3.1).  

..      Abb. 3.11  Homogen echogener Pleuraerguss mit spitzzipfeliger Lungenatelektase. Fehlendes Fieber und fehlende Entzündungszeichen im Labor sprechen gegen ein Pleuraempyem. Ein Hämatothorax ist bei fehlendem Trauma wenig wahrscheinlich. Die Punktion ergibt einen chylösen Erguss. Ursache ist ein mediastinal metastasiertes Bronchialkarzinom mit Destruktion des Ductus thoracicus

..      Abb. 3.12  Maligner Pleuraerguss bei metastasiertem Ovarialkarzinom. Selbst auf dem stehenden Bild sieht man noch die dynamisch-­kreisförmige Bewegung der Ergussechos (Pfeilköpfe). In der Tiefe ausgeprägte streifige Artefaktechos. Kleine pleurale Metastase auf dem Zwerchfell (offener Pfeil)

3.4.1

Komplizierter parapneumonischer Pleuraerguss

Infizierte, septierte und gefangene Pleuraergüsse werden als kompliziert bezeichnet (Light 2006). Kennzeichnend für einen gefangenen Erguss sind die infolge der Verklebung der Pleurablätter gerundeten Ränder, ein Befund, der gleichartig auch im konventionellen Röntgen und im CT zu sehen ist. Gefangene und septierte Ergüsse zeigen atemabhängig bei fixiertem Schallkopf wesentlich weniger Verformungen der Schnittfläche als

29 Pleura

..      Tab. 3.1  Untersuchung des Punktats nach Pleurapunktion Makroskopisch

Aussehen Konsistenz

Klar, trüb, eitrig, blutig, chylös dünnflüssig, zähflüssig, fadenziehend, schäumend

Leukozytenzahl

Transsudat Exsudat

< 1000/μl > 1000/μl

Hämoglobin

HbErguss = HbBlut

Hämatothorax bei Trauma Aortenruptur Haemorrhagischer Erguss bei Tumor, Embolie

HbErguss < HbBlut

..      Abb. 3.13  Teilweise deutlich echogener Pleuraerguss, der subphrenische Aszites und die höckerige Leber bei Zirrhose sind deutlich erkennbar. Bei Punktion klarer Erguss, der Eiweißgehalt des Ergusses mit 29 g/l formal noch ein Transsudat

frei auslaufende Ergüsse. Septierungen lassen sich sonografisch wesentlich besser als mit jedem anderen bildgebenden Verfahren nachweisen. Septierungen treten spontan bei einer Infektion, z.  B. bei einem infizierten parapneumonischen Erguss oder einem Pleuraempyem, auf (. Abb. 3.14 und 3.15). Parapneumonische Ergüsse entwickeln sich nicht selten zu komplizierten Ergüssen. Nicht adäquat behandelte parapneumonische Ergüsse haben das Risiko einer verlängerten Hospitalisation, einer prolongierten systemischen Toxizität, einer erhöhten Morbidität bei nicht zeitgerechter Drainage, einer residualen Verschlechterung der Ventilation, einer lokalen Ausbreitung der entzündlichen Reaktion und einer erhöhten Mortalität (Colice et al. 2000). Das prognostische Risiko parapneumonischer Ergüsse steigt mit deren Volumen. Gefangene oder septierte Ergüsse und eine verdickte Pleura sind ebenfalls Zeichen eines erhöhten prognostischen Risikos. Die Sonografie eignet sich bestens zur Erfassung von Ergussvolumen, Septierung, Abkapselung und Pleuraverdickung. Ergusspunktate mit negativer Kultur und/ oder Gramfärbung und einem pH > 7,20 markieren ein eher geringes Risiko. Punktate mit positiver Kultur oder Gramfärbung, eitrige Punktate oder ein pH  0,6 ⇒ parapneumonisch

Bakteriologie

Kultur aerob und anaerob

Evtl. Gram-­ Ausstrich

Bei klinischem Verdacht

Tuberkulose-PCR und -kultur, Zytologie, Virologie, Tumormarker, Cholesterin, Triglyceride, Chylomikronen, Lipase, Bilirubin

Klinische Chemie

 

 

immer ein Hinweis auf ein Exsudat. Ebenso weisen Pleuraverdickungen und den Erguss begleitende Lungenkonsolidierungen auf ein Exsudat hin, ausgenommen die typischen basalen kompressionsbedingten Unterlappenatelektasen. Vor jeder diagnostischen Pleurapunktion und vor allem vor einer therapeutischen Thorakozentese soll standardmäßig zum Ausschluss von Septierungen eine Ultraschalluntersuchung erfolgen. Gegebenenfalls können einzelne Kammern gezielt unter sonografischer Sicht punktiert werden. Unterschiedlich echogener Inhalt einzelner Kammern kann ein Hinweis auf ein Teilempyem oder eine Einblutung sein.

3

30

J. Reuß und A. Heinzmann

3

..      Abb. 3.14  Bienenwabenartig gekammerter postentzündlicher Pleuraerguss. Die Sonografie vermeidet in solchen Fällen frustrane Punktionsversuche mit möglichem Verletzungsrisiko

..      Abb. 3.15  Gefangener, nach allen Seiten abgeklebter Pleuraerguss nach abgelaufener Pankreatitis. Röntgenologisch imponiert die Formation wie ein pleuraständiger Tumor. Eine sichere bildmorphologische Unterscheidung von einem einkammerigen Pleuraempyem ist nicht möglich, daher ist ggf. eine gezielte Punktion erforderlich

..      Tab. 3.2  Differenzierung zwischen unkompliziertem und kompliziertem Pleuraerguss und Pleuraempyem anhand des Punktats und der Pleuramorphologie Unkomplizierter PPE

Komplizierter PPE

Empyem

Pleurale Morphologie

Dünn, permeabel

Fibrinexsudation, Septierungen

Verdickt, Granulationsgewebe, Septen und Kammern

Pleurapunktat

Klar

Trüb

Eitrig

pH*

> 7,3

7,1–7,2 (7,3)

< 7,1

Lactathydrogenase*

< 500

> 1000

> 1000

Glucose mg/dL*

> 60

< 40

< 40

Zytologie

PMN +

PMN ++

PMN +++

Mikrobiologie

Steriles Punktat

Gelegentlich positiv (mikroskopisch und kulturell)

Häufig positiv (mikroskopisch und kulturell)

*Bestimmung im Pleurasekret; PMN polymorphkernige Neutrophile; PPE, parapneumonischer Pleuraerguss nach Tasci 2004 (Tasci et al. 2005)

3.4.2

Pleuraempyem

Pleuraempyeme stellen sich sonografisch wie abgekapselte, bei Umlagerung nicht frei auslaufende, häufig schwach bis mäßig echogene, relativ homogene Ergüsse dar. Die umgebende Pleura ist in der Regel kapselartig verdickt. Die ansonsten diagnostisch verzichtbare Panoramafunktion moderner Sonografiegeräte kann die gesamte Ausdehnung eines Empyems darstellen. Computertomografisch erscheinen Pleuraempyeme mit mäßig verdickter, eher gleichmäßiger,

nach kavitär glatter Wand (Light 2006). Das Auseinanderweichen der Pleurablätter um das Empyem, die im CT darstellbare „split pleura“, kann sonografisch ebenfalls beobachtet werden. Empyeme zeigen meistens nur mäßig ausgeprägte Infiltrationen in die angrenzende Lunge. Es bestehen eher sekundäre passive Atelektasen. Komplexe Septierungen in einer liquiden Formation und passive Atelektasen sprechen allerdings nur mit einer 40  %igen Sensitivität für das Vorliegen eines Pleuraempyems. Zur Diagnosesicherung ist daher eine Probepunktion unerlässlich.

3

31 Pleura

Bei differenzierter und sorgfältiger transthorakaler sonografischer Untersuchung lässt sich anhand der Abkapselung und der Septierung schon bei der Diagnosestellung der therapeutische Weg klären (. Abb.  3.14 und  3.15). Vielfach gekammerte Empyeme eignen sich nicht für eine perkutane Spül-Saug-Drainage. Solche Empyeme bedürfen einer chirurgischen oder einer durch videoassistierte Thorakoskopie gesteuerten Drainage, wobei die Septen zerstört werden (. Abb. 3.16). Die Drainage einkammeriger Pleuraempyeme mit Kathetern von 10–30  Fr erfolgt heute standardmäßig transthorakal unter sonografischer Führung. Je höher die Viskosität des Empyeminhalts, desto größer sollte der Durchmesser des Drainagekatheters sein (. Abb. 3.17, 3.18, und 3.19) (siehe 7 Kap. 10). Ein differenzialdiagnostisch abzugrenzender peripherer Lungenabszess ist im Einzelfall schwierig von einem Pleuraempyem zu unterscheiden. Lungenabszesse haben meist eine ausgedehnte entzündliche Infiltration in der Umgebung, was zusammen mit umgebenden atelektatischen Lungenanteilen den Eindruck einer scheinbar sehr dicken Wand verstärkt. Lufthaltige Abszesshöhlen zeigen eine Änderung des Luftspiegels bei Umlagerung des Patienten, ein recht sicheres Zeichen für einen bronchialen Anschluss der Höhle und damit für einen Abszess (Baber et  al. 1980). Nach vorausgegangenen Punktionsversuchen können aber auch Empyeme artefiziell Luft enthalten. Gasbildende Keime sind bei Pleuraempyemen selten. Der dopplersonografische Nachweis von Gefäßen in der perikavitären Konsolidierung scheint stark für einen Lungenabszess und gegen ein Pleuraempyem zu sprechen. In der CEUS findet sich jedoch auch in der Pleura um ein Empyem ein deutliches Enhancement.  

 

 

 

..      Abb. 3.17  Pleuraempyem mit einer Ausdehnung über viele Interkostalräume. Die Rippen mit ihren Schatten sind gut erkennbar. Volumetrie und Gesamtdarstellung des Empyems sind sonografisch nur über die Panoramafunktion möglich

..      Abb. 3.18  Pleuraempyem mit dickerer, aber relativ glatt begrenzter Wand und deutlich sichtbaren auseinanderweichenden Pleurablättern („split pleura“). Das Empyem hat sich bereits teilweise über einen von ausgedehnten entzündlichen Infiltrationen umgebenen Fistelkanal durch die Thoraxwand hindurch nach außen entleert (Pfeile)

Für die Therapie ist entscheidend, dass nicht durch belüftete Lunge hindurch drainiert wird und die Pleuraverschieblichkeit im vorgesehenen Drainagebereich aufgehoben ist. Durch abgeklebte Pleura hindurch können auch Lungenabszesse ohne Gefahr eines konsekutiven Empyems perkutan drainiert werden (siehe 7 Kap. 10).  

..      Abb. 3.16  30-jähriger Patient mit Pneumonie, sonografisch wenig Restluft im Lungenparenchym. Um die konsolidierte Lunge ein septierter Pleuraerguss, Pleura parietalis und visceralis (Pfeile) sind gering unregelmäßig verdickt und unscharf begrenzt. Sonografisch also das Bild eines komplizierten Pleuraergusses. Bei Punktion trüber Pleuraerguss mit 8500/l Leukozyten und pH 7,05, entsprechend einem Empyem. Drainageanlage mittels videoassistierter Thorakoskopie

3.4.3

Hämatothorax, Chylothorax

Ein Hämatothorax entsteht meist posttraumatisch, gelegentlich nach Interventionen, z.  B.  Fehlpunktionen mit Verletzung von Gefäßen in der Thoraxwand oder

32

J. Reuß und A. Heinzmann

Der Chylus läuft in den Pleuraraum aus. Sonografisch ist der Pleuraerguss dann echogen. Bei der Probepunktion findet sich eine milchige Flüssigkeit, in der sich reichlich Fette und Chylomikronen finden. Gar nicht selten sind sehr kleine, schwierig lokalisierbare Tumoren oder Metastasen, z.  B. von Mamma- oder Bronchialkarzinomen, die Ursache der Leckage.

3

3.4.4

..      Abb. 3.19  Gut sichtbare relativ gleichmäßige und gut begrenzte Verdickung der parietalen und viszeralen Pleura bei einem bereits drainierten Empyem. In der komplett von Eiter entleerten Resthöhle kleine Luftblasen (Pfeile)

Verletzung der Lunge. Selten entsteht ein Hämatothorax spontan bei krankheitsbedingten oder antikoagulantieninduzierten Gerinnungsstörungen. Gar nicht so selten ist ein Hämatothorax oder zumindest ein hämorrhagischer Pleuraerguss bei primären und sekundären Tumorerkrankungen der Pleura, besonders beim Pleuramesotheliom. Blut im Pleuraraum bei einem Hämatothorax kann sich sehr unterschiedlich darstellen. Ganz frisches flüssiges Blut ist meist echofrei wie das fließende Blut in Gefäßen. Frisch koaguliertes Blut kann sehr echogen sein, ältere Koagel sind meist mäßig echogen und können wie solides Gewebe erscheinen, oft mit zystenartigen Einschlüssen von Flüssigkeit. Bei sekundärer Koagelverflüssigung wird der Pleurainhalt wieder echofrei. Häufig sieht man auch die Ausbildung dicker echogener Septen in nicht mehr ganz frischen Hämatothoraces. Da die Septen ein Drainagehindernis darstellen, sollte nach einem Trauma die Diagnose des Hämatothorax sehr früh, am besten schon in der Notaufnahme des Krankenhauses, gestellt werden. Ist bei einer Probepunktion der Hb-Wert der Pleuraflüssigkeit ähnlich hoch wie im Blut, sollte möglichst rasch eine dicklumige Drainage interventionell oder chirurgisch gelegt werden. Die sonografische Festlegung der Punktionshöhe kann sicher eine ungewollte zusätzliche Punktionsverletzung von Zwerchfell, Leber oder Milz verhindern, insbesondere bei unbekanntem Zwerchfellhochstand. Ohne suffiziente Drainage eines Hämatothorax bildet sich leicht eine ausgedehnte Pleuraschwarte aus, die später die Respiration erheblich einschränken kann. Zum Chylothorax kommt es infolge von Verletzungen oder tumorbedingten Destruktionen des parallel zur Wirbelsäule verlaufenden Ductus thoracicus.

Pleurodese

Bei malignen Pleuraerkrankungen mit rezidivierenden großen Pleuraergüssen und konsekutiver Atemnot, vorwiegend bei der Pleurakarzinose, ist die Pleurodese eine ausgezeichnete Pallliativmaßnahme. Die besten Ergebnisse werden thorakoskopisch mit der Talkumsprühpleurodese erzielt. Dies ist aber nicht überall und bei allen Patienten möglich. Bei der Katheterpleurodese wird nach sonografisch kontrollierter kompletter Entleerung der Pleura über einen zuvor gelegten Drainagekatheter ein Pleurodeseagens, z. B. eine Talkumaufschwemmung, instilliert. Der Erfolg der Pleurodese kann später sonografisch kontrolliert werden. Das Pleuragleiten sollte nach erfolgreicher Pleurodese völlig aufgehoben sein (. Abb.  3.20,  3.21,  3.22, und  3.23). Dieser Erfolg lässt sich auch nach thorakoskopischer Pleurodese nach Spontanpneumothorax sonografisch sichern. Bei unzureichendem Pleurodeseerfolg kann sonografisch wesentlich besser als konventionell-­ radiologisch zwischen Resterguss mit Septierung, Lungeninfiltration oder Lungenteilatelektase unterschieden werden. Eine CT ist bei dieser Fragestellung praktisch nie erforderlich. Die Sonografie hat den Vorteil, heute in Klinik und Praxis nahezu ubiquitär vorhanden zu sein.  

..      Abb. 3.20  Nach erfolgreicher Pleurodese. Die zur Applikation der Talkumsuspension benutzte Drainage liegt noch. Die Pleura in der Umgebung ist echoarm verdickt. Bei der dynamischen Untersuchung komplett aufgehobenes Gleitzeichen

33 Pleura

..      Abb. 3.21  Ausgedehnter Fibrinclot nach Pleurodeseversuch. Fixation nach basal zum Zwerchfell, aber nicht nach lateral zur Thoraxwand hin. Neben dem Fibrin noch ein größerer Erguss lateral, eingeschlossen in den Fibrinclot ebenfalls kleine Flüssigkeitsblasen

..      Abb. 3.23  Erfolgreiche Pleurodese mit Ausbildung einer relativ breiten echoarmen Schwarte. Durch die narbigen Verziehungen die Lungenoberfläche sehr unregelmäßig

Lunge mitbewegt oder nicht. Bei verklebten oder miteinander verwachsenen Pleurablättern ist oft nur durch eine angedeutete, schwach echogene, teilweise unterbrochene Linie der ehemalige Pleuraraum zu erahnen. Pleuraverdickungen treten sowohl bei Pleuritis als auch bei primären und sekundären Tumorerkrankungen auf. Aus der sonografischen Struktur und Form einer Pleuraverdickung kann nicht sicher auf deren Ätiologie geschlossen werden, wenn auch ­echoarme Knötchen typisch für Metastasen sind.

Pleuritis

3.5.1

..      Abb. 3.22  Inkomplette Pleurodese. Im linken Bildteil die Pleura visceralis der Pleura parietalis anliegend, dort kein Gleitzeichen mehr nachweisbar. Im rechten Bildteil die Pleurablätter deutlich distant mit Erguss dazwischen. Zum Zwerchfell hin die Lunge mit multiplen Fäden angeheftet (Pfeil). Panoramabild mit acht quer angeschnittenen Rippen und deren Schatten

3.5

Solide Pleuraveränderungen

Pleuraverdickungen können diffus, umschrieben, bandförmig, knotig, gleichmäßig, ungleichmäßig, echoarm, echogen oder komplex strukturiert auftreten. Die Veränderungen können auf ein Blatt der Pleura beschränkt sein, aber auch beide Blätter betreffen. Bei einem Erguss oder bei noch atemabhängig verschieblicher Lunge lässt sich die Verdickung eindeutig der parietalen oder viszeralen Pleura zuordnen, je nachdem, ob sie sich mit der

Die richtige Diagnosestellung der Pleuritis ist im klinischen Alltag oft nicht ganz einfach. Der atemabhängige Thoraxschmerz und das fakultativ auskultierbare Pleurareiben sind klinisch hierfür typisch. Jedoch handelt es sich meist um eine Ausschlussdiagnose. Zahlreiche andere Erkrankungen, insbesondere die koronare Herzerkrankung sowie die Lungenembolie, sollten vorher ausgeschlossen werden. Konventionell-­radiologische Aufnahmen des Thorax können eine Unschärfe bis Aufhebung der Zwerchfellkontur oder einen Pleurawinkelerguss zeigen, sind aber oft völlig unspezifisch oder gänzlich unauffällig und lassen weder den Nachweis noch den Ausschluss einer Pleuritis zu. Sonografisch können jedoch bei den meisten dieser Patienten Auffälligkeiten an der Pleura, typischerweise im Bereich der klinisch beklagten Beschwerden, nachgewiesen werden (Gehmacher et al. 1997; Volpicelli et al. 2012; Lichtenstein et al. 1997): 55 eine raue, unregelmäßige viszerale Pleura (. Abb. 3.24), 55 evtl. eine echoarm verdickte parietale Pleura, welche im CEUS verstärkt Kontrast aufnimmt,  

3

34

J. Reuß und A. Heinzmann

3

..      Abb. 3.24  Akute Pleuritis mit mäßig echogen verdickter Pleura, die Linie der Pleura parietalis dadurch sehr unregelmäßig kantig. Untersuchung im schmerzhaften Bereich des Thorax

..      Abb. 3.26  Tuberkulöse Pleuritis ohne Verdickung der Pleura parietalis, mit unregelmäßiger Pleura visceralis mit kleinsten umschriebenen Verdickungen, subpleuralen Lungeninfiltraten und zarten Fibrinfäden im Erguss. Diagnose über Tuberkelnachweis im Pleurapunktat gestellt

einer Begleitpleuritis einhergehen (. Abb. 3.26). Neben der eigentlichen Pleuraverdickung sieht man bandförmige, mäßig echogene Fibrinauflagerungen, die sich mit zipfeligen oder zackigen Ausziehungen und Fäden oder Bändern durch den begleitenden Erguss fortsetzen und diesen in der späteren Phase der Pleuritis durch ein Netzwerk von Septen in zahlreiche Kammern teilen können. Eine farbdopplersonografisch nachweisbare verstärkte Vaskularisation der verdickten Pleura ist nur in 23,4  % der Patienten nachweisbar (Gehmacher et  al. 1997). Im kontrastverstärkten Ultraschall (CEUS) sieht man jedoch die Hyperämie. Die entzündlich verdickte Pleura und vor allem die begleitenden pneumonischen Lungeninfiltrate zeigen nach Applikation von Kontrastverstärker (z.  B.  Sonovue®) eine extrem kurze Anflutzeit im Gegensatz zu anderen Schwarten, Tumoren und der Thoraxwandmuskulatur (Görg et al. 2005). Grundsätzlich ist der Einsatz von Kontrastverstärkern zur Diagnosestellung unter Routinebedingungen nur selten erforderlich.  

..      Abb. 3.25  35-jährige Patientin in der 24. Schwangerschaftswoche mit umschriebenen atemabhängigen Schmerzen. Kleines subpleurales Infiltrat bei Pleuritis. Differenzialdiagnostisch könnte der Herd auch einer Lungenembolie zugeordnet werden, dafür hat sich sonst aber klinisch kein Hinweis ergeben. Diffenzialdiagnostisch könnte es sich auch um ein kleines Infiltrat bei atypischer Pneumonie mit pleuraler Reizung handeln

55 kleine subpleurale pulmonale Konsolidierungen mit einem Durchmesser zwischen 0,2 und 2,0  cm (. Abb. 3.25 und 3.26), 55 ein kleiner lokalisierter oder basaler Pleuraerguss.  

Größere echoarme Konsolidierungen legen den Verdacht auf subpleurale Infiltrate einer viralen Pneumonie mit sekundärer Pleuritis nahe. Typische Konsolidierungen bei bakterieller Pneumonie können ebenfalls mit

3.5.2

Pleuraschwarten

Pleuraschwarten sind Fibrosierungen der Pleura und entstehen als Folge unterschiedlicher Erkrankungen wie Pleuritis, Pleuraempyem, aber auch postoperativ, posttraumatisch oder nach Pleurodese. Die viszerale und parietale Pleura verklebt initial. Die nachfolgende Fibrose greift von einem Blatt auf das andere über und führt zu einer teilweise mehrere Zentimeter umfassenden erheblichen Verdickung der Pleura. Die Atemverschieblichkeit der Lunge wird damit völlig aufgehoben. Verkalkte

35 Pleura

3.5.3

Pleuratumoren

Primäre benigne und maligne Pleuratumoren sind im Gegensatz zu Metastasen zahlenmäßig eher selten. Pleuratumoren können bei einer Sonografie des Abdomens oder des Thorax zufällig entdeckt werden. Meist wurde jedoch mittels konventioneller Radiologie, CT oder Kernspintomografie, seltener durch Beschwerden des Patienten, eine thoraxwandständige Raumforderung entdeckt, die weiterer Klärung bedarf und zu einer Point-of-Care-Ultraschalluntersuchung führt.

Benigne Pleuratumoren

..      Abb. 3.27  Ungewöhnliche Pleuraschwarte. Die parietale Pleura unregelmäßig echoarm bis 6  mm verdickt, aber glatt begrenzt, die viszerale Pleura nicht beteiligt. Großer kardialer Stauungserguss

Schwarten sind konventionell-radiologisch leicht erkennbar. Nicht verkalkte Schwarten manifestieren sich radiologisch als plattenartige oder streifige thoraxwandständige Verdichtung oder als Verschattung des Zwerchfellwinkels. Sonografisch erscheint die Fibrose meist mäßig echogen, kann im Einzelfall jedoch auch sehr echoarm bis fast echofrei sein, sodass fast das Bild eines schmalen schalenförmigen Ergusses entstehen kann. Die fehlende Lungenverschieblichkeit und Umformung der fraglichen Pleuraschwarte bei der Atmung schließen sonografisch einen Erguss aus. Die Begrenzung der Fibrose gegen die Thoraxwand sowie gegen die Lunge kann völlig glatt sein, aber oft auch bizarr irregulär (. Abb.  3.27). In letzterem Fall ist die Abgrenzung von einer Infiltration bei Pleurakarzinose oder Pleuramesotheliom nicht ganz einfach (. Abb.  3.28a– c). Echodichte, schattengebende Verkalkungen sind sehr typisch für alte Fibrosen. Differenzialdiagnostisch müssen Belüftungsreste in angrenzenden Lungenkonsolodierungen als Ursache der Schatten ausgeschlossen werden. Ausgedehnte schalenförmige Verkalkungen verhindern durch ihre Schallauslöschung jeden weiteren sonografischen Einblick. Zystenartige echofreie Einschlüsse in Schwarten sind wahrscheinliche Reste eines früheren Pleuraergusses und müssen farbdopplersonografisch gegen Gefäßneubildungen abgegrenzt werden.  

 

Benigne Pleuratumoren wie Lipome, Neurinome, Chondrome, Fibrome oder benigne Pleuramesotheliome machen weniger als 5  % aller Pleuratumoren aus. Im Thoraxröntgen fallen sie als glatt begrenzte pleuraständige Verschattungen auf. Nicht selten sind sie dann aber Anlass für eine ausgedehnte Diagnostik zum Ausschluss einer Pleurametastase oder eines peripheren Bronchialkarzinoms. In der Regel sind die benignen Pleuratumoren sonografisch mäßig echogen, durch eine zarte Kapsel scharf begrenzt, können je nach Größe und Nachbarschaftsbeziehung angrenzende Strukturen verdrängen, zeigen aber kein invasives, destruierendes Wachstum in die Umgebung (. Abb.  3.29a, b). Verdrängung und Invasion sind sonografisch nicht immer sicher zu unterscheiden. Transpleurales Tumorwachstum mit aufgehobener Atemverschieblichkeit der Lunge ist ein Zeichen eines malignen Wachstums und der Infiltration. Kleine begleitende Pleuraergüsse lokal um den Tumor oder im Rippen-Zwerchfell-Winkel können auch bei benignen Tumoren auftreten. Eine Differenzierung der einzelnen benignen Pleuratumoren ist sonografisch nicht möglich. Die punktionsbioptisch-histologische Klassifizierung benigner Tumoren aus kleinen Biopsaten oder gar nur einem zytologischen Präparat ist erfahrungsgemäß für den Pathologen wesentlich schwieriger als der Nachweis der Malignität. Dichte schattierende schattengebende Kalkeinlagerungen sprechen eher für einen benignen Prozess. Solitäre fibröse Tumoren der Pleura, früher auch als Hämangioperizytome bezeichnet, sind häufig asymptomatisch und werden oft erst im fortgeschrittenen Stadium zufällig entdeckt. In zwei Dritteln der Fälle gehen die Tumoren von der Pleura visceralis aus. Dies lässt sich gelegentlich im CEUS darstellen. Der oft vorhandene Stiel des Tumors wird allerdings häufig erst bei der operativen Freilegung sichtbar. Die Tumoren selbst  

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a

b

3

c

..      Abb. 3.28  a–c Ausgedehnte mäßig echogene plattenartige Massen im Pleurabereich mit unregelmäßiger kantiger Begrenzung sind vieldeutig und benötigen ohne sonst verfügbare hinlänglich sichere klinische Daten eine histologische Sicherung der Diagnose. Allein sonomorphologisch ist die Unterscheidung zwischen Schwarte, Pleurakarzinose und Pleuramesotheliom schwierig bis unmöglich. a Ausgedehnte Pleuraschwarte bei einer jungen Frau nach mehrfachen Thoraxoperationen. Anlass für die Operationen war eine primär bereits vorhandene ätiologisch unklare Schwarte, die mehrfach als

Tumor fehlgedeutet worden war. b Langsam zunehmende radiologisch sichtbare nicht verkalkte „Pleuraschwarte“. Wegen des klinischen Verdachts auf ein bisher okkultes Karzinom mehrfache transthorakale Biopsie mit jeweils nur bindegewebigen und narbigen Anteilen. Später entpuppt sich die „Schwarte“ doch als Pleurakarzinose eines Adenokarzinoms unbekannter Primärlokalisation. Zwischen den Pfeilen glaubt man den ehemaligen Pleuraspalt zu erkennen. c Sonografisch nahezu identisches Bild wie in a und b, histologisch aber ein Pleuramesotheliom bei einem Asbestarbeiter

zeigen neben gut perfundierten Arealen auch Nekrosen und zystische Anteile. Meist sind diese Tumoren benigne, können aber auch nach Jahrzehnten noch metastasieren. Selbst bei maligner Entartung ist die Prognose dieser Tumoren auch nach Operation von Rezidiven gut. Die Produktion von Insulin-like Growth Factor in großen Tumoren kann zu rezidivierenden schwer therapierbaren Hypoglykämien führen (Abu Arab 2012; Cardillo et al. 2012).

metastasen ohne begleitenden Erguss sind selten. Diese werden sonografisch nur durch Absuchen der gesamten Pleura detektiert. Sind metastasenverdächtige Raumforderungen jedoch schon durch anderweitige bildgebende Voruntersuchungen bekannt, gelingt das Aufsuchen wesentlich schneller. Die Sonografie dient in diesen Fällen meist der Zuordnung der Raumforderung zu Lunge, Pleura oder Thoraxwand, zur Unterscheidung zwischen solid und liquid oder zur Steuerung einer transthorakalen Biopsie. Bei einem sonografisch neu entdeckten Pleuraerguss ungeklärter Ätiologie sollte die umgebende Pleura nach metastasenverdächtigen Formationen abgesucht werden. Die regelmäßige Suche nach einem Pleuraerguss bei onkologischen Patienten kann eine neu aufgetretene Pleurametastasierung aufdecken. Da die Sonografie jedoch nur bedingt zum Nachweis pulmonaler Filialisie-

Pleurametastasen Pleurametastasen treten besonders bei fortgeschrittenen Mamma- und Bronchialkarzinomen, aber auch bei vielen anderen Tumorarten auf. Überwiegend geht die Entwicklung von Pleurametastasen mit einem Pleuraerguss einher. Dieses „sonografische Fenster“ erleichtert das Auffinden und die Darstellung der Metastasen. Pleura-

37 Pleura

a

b

..      Abb. 3.29  a, b a Kleiner rundlicher, scharf begrenzter Tumor in der Pleura parietalis. Die Lunge hat sich bei der Untersuchung atemabhängig ungehindert an dem Tumor vorbeibewegt. Der Tumor ist isoechogen zur Thoraxwandmuskulatur. Bei einer routinemäßigen Röntgenuntersuchung des Thorax war eine unklare pleuraständige

..      Abb. 3.30  Der ansonsten unveränderten Pleura parietalis aufsitzende Metastase eines Mammakarzinoms. Umgebender großer Pleuraerguss

rungen geeignet ist, wird man in diesen Fällen nicht auf eine ergänzende Computertomografie des Thorax verzichten können. Die meisten Metastasen findet man an der kostalen Pleura und auf dem Zwerchfell sowie im kostophrenischen Winkel, also in transthorakal auch ohne begleitenden Erguss recht gut zugänglichen Regionen (. Abb. 3.30, 3.31, 3.32 und 3.33). Pleurametastasen sind überwiegend echoarm bis mäßig echogen. Selten sind Metastasen fast echofrei, sodass eine Unterscheidung von liquiden Formationen B-bildsonografisch schwierig oder unmöglich ist. Sie sitzen meist der Pleura als knotige, rundliche bis halb 

Raumforderung aufgefallen. b Im Computertomogramm ebenfalls scharf begrenzter Tumor mit Fettdichtewerten, entsprechend einem Pleuralipom. Auf eine histologische Sicherung wurde verzichtet. Bei Kontrollen über Jahre zeigte der Tumor eine konstante Größe

..      Abb. 3.31  Pleurametastasen einer Patientin mit Mammakarzinom und Ovarialkarzinom in der Anamnese. Die Zugehörigkeit der Metastasen zum Mammakarzinom oder Ovarialkarzinom ist nur durch Punktion histologisch zu klären. In der Pleura sind echoarme unregelmäßig konfigurierte Metastasen zu sehen, kein begleitender Pleuraerguss. Die Metastasen sind einerseits in die Interkostalräume eingewachsen, andererseits ist ausgehend von der Pleura parietalis bereits die Pleura visceralis infiltriert, die Lungenoberfläche dort sehr unregelmäßig, fehlendes Gleitzeichen. Parasternaler Längsschnitt rechts im Bereich der knorpligen Rippen← (Pfeile)

kugelige oder auch breitbasig-polypoide Formationen auf, die prominent in den Erguss vorragen. Ihre Größe ist naturgemäß unterschiedlich, der Nachweis gelingt sonografisch je nach Lage ab einer Größe von 1–2 mm. Große Metastasen können auch tief in das darunter liegende Gewebe, also die Lunge oder die Thoraxwand, einwachsen, sodass der primäre Ausgangspunkt nicht mehr erkennbar ist. Zeichen der Infiltration sind eine

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..      Abb. 3.32  Patientin mit Mammakarzinom, laut Überweisung mit singulärer Lebermetastase. Sonografisch Pleurerguss mit kleiner Pleurametastase (Pfeil). Die Lebermetastase auch sonografisch bestätigt (nicht in der Abbildung enthalten)

Einzelne in der Pleura visceralis sitzende Metastasen können sonomorphologisch wie ein peripheres Bronchialkarzinom erscheinen. Ebenso wie periphere Bronchialkarzinome können auch Pleurametastasen übergreifend von einem auf das andere Pleurablatt wachsen und damit zu einem Verwachsen der Pleurablätter mit aufgehobener Atemverschieblichkeitder Lunge führen. Der Pleura aufsitzende Fibrinclots nach Traumen oder nach Interventionen können im stehenden Bild wie Metastasen imponieren. Bei der Beobachtung in Echtzeit sind Metastasen starr, während Fibrinclots mit der Atmung meist hin- und herschwappen. In der CEUS nehmen Fibrinclots keinen Kontrast auf. Ausgedehnte flächenhafte oder plattenartige Infiltrationen der Pleura im Rahmen einer metastatischen Karzinose mit oder ohne Erguss werden seltener beobachtet. Sonomorphologisch bereiten sie erhebliche differenzialdiagnostische Probleme in der Unterscheidung einerseits zur echoarmen Schwarte, andererseits zum tapetenartig ausgebreiteten Mesotheliom. Selbst die Nadelbiopsie kann bei einem Nebeneinander von malignen und entzündlich-reaktiven, fibrinösen oder eingebluteten Anteilen manchmal nicht die Klärung bringen. Im kontrastverstärkten Ultraschall nehmen die meisten Pleurametastasen mäßig Kontrast auf, abhängig auch von der Art und dem Vaskularisationsgrad des Primärtumors. In der Anflutungsphase kann die Versorgung durch interkostale Gefäße bei Sitz in der Pleura parietalis und durch bronchialarterielle Gefäße bei Sitz in der Pleura visceralis beobachtet werden. Da die viszeralen Pleurametastasen nicht pulmonalarteriell versorgt werden, ist die Anflutung deutlich später (> 10 sec) als in eventuell umgebender Atelektase oder Pneumonie (3–10 sec).

..      Abb. 3.33  Ausgedehnte Pleurakarzinose nach Erstdiagnose eines Endometriumkarzinoms vor 2 Jahren. Die Pleurakarzinose hat das Zwerchfell ummauert, verformt und teilweise bereits destruiert (Pfeil) mit Einwachsen des Tumors per continuitatem in die Leber

Malignes Pleuramesotheliom

schwache, unterbrochene oder fehlende Abgrenzung der Metastase zur Umgebung oder pseudopodienartige Ausläufer, die aufgrund ihrer etwas geringeren Echogenität gegenüber der Thoraxwand oder dem Zwerchfell meist recht gut zu sehen sind. Einzelne, gut abgegrenzte Metastasen sind anhand ihrer Sonomorphologie nicht von benignen Pleuratumoren zu unterscheiden. Das multiple Auftreten gleichartiger, evtl. unterschiedlich großer Formationen ist ein sehr typischer Befund bei Pleurametastasen und fast schon beweisend, insbesondere wenn ein entsprechendes Grundleiden vorliegt. Daher ist nicht in jedem Fall ein bioptischer Sicherungsbeweis erforderlich. Bei Erstbefunden und vermutetem, aber unbekanntem Primärtumor kann die transthorakale sonografisch gesteuerte Nadelbiopsie entscheidend zur weiteren Artdiagnostik beitragen.

Das maligne Pleuramesotheliom zählt mit einer Inzidenzrate von derzeit ca. 20 je 1  Mio. Einwohner in Deutschland zu den weniger häufigen Tumoren. Die Mehrzahl der Betroffenen war beruflich mit Asbest in Kontakt gekommen. Asbest als bekannter Auslöser dieser malignen Erkrankung ist seit 2005  in Ländern der Europäischen Union verboten. In Westdeutschland wurde Spritzasbest bereits 1979 verboten, ein generelles Verbot erfolgte in Deutschland jedoch erst 1993 (Schweiz und Österreich 1990). Man geht heute von einer Latenz zwischen Asbestexposition und Tumormanifestation von bis zu 50 Jahren aus, dies erklärt die noch immer ansteigenden Inzidenzzahlen. Ein Plateau wird für etwa 2030 erwartet. Asbestplaques in der Pleura ­kennzeichnen Patienten mit früherer Asbestexposition. Diese Patienten sind gefährdet, ein Pleuramesotheliom zu entwickeln.

39 Pleura

..      Abb. 3.34  Echoarme Asbestplaque mit typisch tafelbergartiger Kontur rechts dorsolateral

..      Abb. 3.35  Erstdiagnose eines tapetenartig über nahezu die gesamte Pleura des rechten Hemithorax ausgedehnten Pleuramesothelioms mit einzelnen knotigen Verdickungen (zwischen den Messkreuzen). Der Patient kam wegen innerhalb 2 Tagen aufgetretener Atemnot, im Thoraxröntgen fand sich ein weißer Hemithorax rechts. Jahrzehntelange berufliche Asbestexposition

Asbestplaques treten sonografisch als verkalkte oder nicht verkalkte Pleuraverdickungen vorwiegend in den dorsolateralen Anteilen der kostalen Pleura parietalis auf. Röntgenologisch und computertomografisch ist deren Erscheinungsbild lange bekannt. Angehörige von Risikogruppen werden röntgenologisch überwacht. Typischerweise erheben sich diese Plaques im computertomografischen Bild tafelbergartig aus der Pleura, jedoch sind auch flache, seitlich schmal auslaufende Formen möglich. Vorzugsweise mit hochauflösenden Schallköpfen sieht man die meist mäßig echogenen, oft glatt begrenzten Verdickungen der Pleura parietalis mit darüber atemabhängig verschieblicher Lunge. Die Binnenstruktur dieser Pleuraverdickungen ist nach bisherigen Beobachtungen gleichmäßig. Ca. 10  % der Plaques verkalken und sind dann hoch echogen und schattengebend. ..      Abb. 3.36  Pleuramesotheliom. Bereits ausgedehnte ThoraxGegenüber den glatt begrenzten Plaques haben Me- wandinfiltration mit Umwachsung von Rippen (Pfeilköpfe), aber sotheliome eine sehr unregelmäßige, teilweise kantige auch Infiltration in die Lunge (Pfeil) unscharfe Begrenzung. Neben tumorartigen Mesotheliomen gibt es auch tapetenartig großflächig die Pleura Nach operativen oder thorakoskopischen Biopsieentbefallende Wuchsformen mit eingelagerten Knoten nahmen entwickeln 40 % der Patienten mit Mesotheliom (. Abb. 3.34, 3.35, 3.36 und 3.37). Impfmetastasen in der Thoraxwand, allerdings auch Mit hochfrequenten Schallköpfen ist die Invasion 0–15 % nach perkutaner Biopsie und besonders entlang der Thoraxwand und des Zwerchfells bereits bei von Drainagekanälen nach Entlastung großer Ergüsse. Diagnosestellung als streifige echoarme Ausläufer gut Daher wird eine Kurzzeitbestrahlung des betreffenden darstellbar. Frühzeitig kommt es zum Übergreifen auf Thoraxwandareals mit z. B. 3 × 7 Gray empfohlen. Kuradas andere Pleurablatt. Begleitende Pleuraergüsse kön- tive Operationen kommen beim malignen Pleuramesotnen insbesondere bei Einblutung echogen sein. heliom leider nur bei sehr wenigen Patienten in Betracht. Die Diagnosestellung über die Ergusszytologie oder Die Computertomografie gehört bisher für die die blinde Pleurabiopsie (Rahmel-Nadel, Abrams-­ Lymphknotensituation zur Standarddiagnostik des MeNadel) gelingt allenfalls bei 30  % der Patienten. sothelioms. Die Kernspintomografie ist bei der TherapieThorakoskopisch entnommene Biopsien lassen eine planung bezüglich der Infiltration von Thoraxwand und Diagnose in über 90  % zu. Perkutane Biopsien unter Diaphragma aktuell der Goldstandard. Die Darstellung sonografischer Führung erreichen fast ähnlich gute der Perikardinvasion mittels Sonografie im bewegten Trefferquoten (Adams und Gleeson 2001). Bild ist sehr spezifisch (Layer et al. 1999).  

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Zur Dokumentation eines bestehenden Pneumothorax oder eines Normalbefundes bieten sich kurze Videoschleifen des vorhandenen oder eben nicht vorhandenen Pleuragleitens an. Möglich ist auch eine seitendifferente Darstellung des Lungengleitens oder des Lungenpulses mit Hilfe des Farb- oder Powerdopplers (. Abb. 3.39). Um einen inkompletten Pneumothorax zu diagnostizieren, sollte die Untersuchung nach dorsolateral ausgedehnt werden. Hierbei kann dorsolateral ein Gleitzeichen zu sehen sein, während in den ventralen Lungenabschnitten das Gleitzeichen fehlt. Man bezeichnet den Übergang als Lungenpunkt. Der Nachweis dieses Lungenpunktes beweist einen partiellen Pneumothorax (Lichtenstein et  al. 2000). Ein Wandern des Lungenpunktes kann als Zunahme (Lungenpunkt bewegt sich nach dorsolateral) oder Abnahme (Lungenpunkt bewegt sich nach ventral) des Pneumothorax gedeutet werden. Mit den vier Zeichen Lungengleiten, vertikale Artefakte, Lungenpuls und Lungenpunkt kann ein Pneumothorax sowohl definitiv nachgewiesen wie auch ausgeschlossen werden (Volpicelli et  al. 2012). Die sonografische Diagnostik ist dabei in zahlreichen Einzelstudien und in Metaanalysen hinsichtlich der Sensitivität dem konventionellen Thorax weit überlegen bei fast gleicher Spezifität und dem Computertomogramm fast ebenbürtig (Abu Arab 2012; Kreuter et al. 2011; Soldati et  al. 2008; Wilkerson und Stone 2010; Alrajab et  al. 2013). Vorteilhaft ist, dass die Sonografie überall, auch außerklinisch, eingesetzt werden kann und innerhalb von weniger als einer Minute ein verlässliches Ergebnis liefert, das zur Grundlage einer Therapieentscheidung, nämlich der Drainageanlage, gemacht werden kann (. Abb.  3.40). Dies ist nicht nur beim traumatisch erworbenen Pneumothorax vorteilhaft, sondern auch bei komplikativen sonografisch gesteuerten Interventionen. Ein Pneumothorax kann praktisch schon in der Entstehung während der Intervention registriert werden. Allerdings entwickelt sich mancher Pneumothorax auch erst später, Kontrollen nach 2–4 Stunden und immer bei klinischen Symptomen wie Atemnot sind daher angebracht (Garofalo et al. 2006; Sartori et al. 2007; Reissig und Kroegel 2005). Bei beatmeten Patienten auf der Intensivstation tritt bei 4–15  % als Komplikation ein Pneumothorax auf (Gardelli et al. 2012; Yarmus und Feller-Kopman 2012). Ein Sulcus-anterior-Syndrom, ein Teilpneumothorax in den ventrobasalen Pleuraabschnitten bei beatmeten Patienten auf der Intensivstation, wird häufig vom konventionellen „Bett-Thorax“ übersehen, kann aber sonografisch sicher diagnostiziert werden (Hsu und Sun 2014).  

..      Abb. 3.37  Früherer Asbestarbeiter mit Pleuramesotheliom. Im kostophrenischen Winkel erheblich verdickte, sehr echoarme inhomogene Pleura, dem Tumor entsprechend. Tiefe Infiltration einerseits in das Diaphragma, andererseits in die Thoraxwand. Weiter zur Zwerchfellkuppel hin das Diaphragma bereits komplett durchbrochen. Kleiner tumorbedingter Pleuraerguss

3.6

Pneumothorax

Ein Pneumothorax kann spontan auftreten, aber auch nach einem Thoraxtrauma. Die Symptomatik reicht von geringer Dyspnoe bis zu massiver, rasch zunehmender Luftnot beim Spannungspneumothorax. Nicht selten steht das Symptom Thoraxschmerz und nicht Dyspnoe im Vordergrund der klinischen Beschwerden. Die in den Pleuraspalt eingedrungene Luft reflektiert in ähnlicher Weise wie die Luft in den Alveolen der Lunge den Ultraschall nahezu total (. Abb. 3.38a, b). Auf den ersten Blick scheint somit kein Unterschied im sonografischen Bild von lufthaltiger Lunge und Luft im Pleuraraum zu bestehen. Die Untersuchung erfolgt am liegenden Patienten in der Medioklavikularlinie auf Höhe des 2.–3. Interkostalraums und stets im Seitenvergleich. Sonomorphologische Zeichen eines Pneumothorax sind: 55 Fehlen des Lungengleitens (horizontale atemsynchrone Bewegung der Lunge in Relation zum ortskonstanten Reflex der parietalen Pleura) 55 Fehlen von vertikalen Artefakten (vertikale, atemsynchrone Reflexionen, die an der viszeralen Pleura beginnen und sich nach distal nicht abschwächen) 55 Nachweis des Lungenpunktes (Übergang von atemsynchron bewegter Lunge zur stehenden Luftsäule des Pneumothorax) (. Abb. 3.38c) 55 Fehlender Lungenpuls im Farb- oder Powerdoppler (pulssynchrone vertikale Bewegung der Pleura durch Übertragung des Herzschlages durch gesundes ­Lungengewebe auf die Pleura)  

 

 

41 Pleura

a

b

c

..      Abb. 3.38  a–c Pneumothorax a Beatmete Seite mit Pleurareflex und einzelnen B-Linien. Die belüftete Lunge gleitet atemsynchron. b Verstärkter Pleurareflex als Eintrittsecho in den luftgefüllten Pleura-

raum mit vermehrten horizontalen Wiederholungsechos ohne Bewegung. c Lungenpunkt: linksseitig die belüftete Lunge, rechts des Lungenpunktes der Pneumothorax

Diagnostisch einschränkend ist, dass bei Patienten mit einem Emphysem das Lungengleiten stark vermindert sein kann und B-Linien bei gesunder Lunge völlig fehlen können.

3.7

..      Abb. 3.39  Farbzeichen zum Ausschluss eines Pneumothorax. Dieses kann Ausdruck des Lungengleitens sein, wenn es sich atemsynchron bewegt, oder den Lungenpuls darstellen

Traumatische Veränderungen im Pleuraraum

Kleinere Pleuraergüsse ohne respiratorisch kompromittierende Wirkung sind häufig nach leichten bis mittleren Thoraxtraumen zu beobachten. Die e-FAST (extended Focused Abdominal Sonography in Trauma) erfasst diese in aller Regel nicht hämorrhagischen Ergüsse. Sonografische Verlaufskontrollen sind ausreichend.

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..      Abb. 3.40 Algorithmus bei Verdacht auf Pneumothorax: sonografische Diagnostik des Pneumothorax. (Nach Volpicelli et al. 2012)

Lungengleiten

ja

3

nein B-Lines

ja

nein

Kein Pneumothorax

Pneumothorax nein

ja Lung point

ja

nein Lungenpuls

Blutet es in einen solchen Erguss primär oder sekundär ein, spricht man von einem hämorrhagischen Erguss. Je nach Gehalt an Blut ist der hämorrhagische Erguss schwach bis mäßig echogen, die Echos bewegen sich atem- und pulssynchron im Erguss, oft mit kreisförmigen Bewegungen. Der Erguss bleibt also flüssig. Der Hb-Wert ist meist deutlich niedriger als ein parallel bestimmter venös abgenommener Hb-Wert. Beim Hämatothorax befindet sich reines Blut in der Pleura, die Hb-Werte im Punktat und venös sind annähernd gleich. Ein Hämatothorax entsteht meist durch schwere Traumata, aber auch gelegentlich spontan bei antikoagulierten Patienten, insbesondere wenn die Antikoagulation unzureichend überwacht ist. Solange das Blut in der Pleura noch flüssig ist, kann es sich sonografisch völlig echofrei darstellen. Mit der Koagulation entstehen unterschiedliche Grade der Echogenität. Die Echos zeigen bei der sonografischen Untersuchung zwar eine gewisse Verformbarkeit des pleuralen Inhalts an, der Inhalt ist jedoch offensichtlich nicht mehr oder nur partiell liquide (. Abb.  3.41). Wird der Zeitpunkt zur Drainage verpasst, können die Koagel sekundär verflüssigt werden. Häufig kommt es jedoch zur Organisation mit der Ausbildung von ausgedehnten echogenen Schwarten. Ein Hämatothorax sollte daher möglichst frühzeitig mit großlumigen Drainagen versorgt werden. Patienten mit einem schweren Thoraxtrauma sollten zur rechtzeitigen Erkennung eines Hämatothorax schon in der Notaufnahme eines Krankenhauses thorakal sonografiert werden. Wird Flüssigkeit in der Pleura nachgewiesen, kann mittels Probepunktion und Aspiration der blutige Erguss bestätigt werden, und nach sonografischer Festlegung einer Drainagelokalisation kann sofort ein Drain ­eingebracht werden. Die anschließende Computertomografie gibt Auskunft über weitere Ver 

..      Abb. 3.41  Notfalluntersuchung in der chirurgischen Notaufnahme bei einem Dachdecker nach Sturz vom Dach mit Atemnot und starken rechtsthorakalen Schmerzen im Bereich eines fluktuierenden Hämatoms. Neben einem echofreien, trotzdem blutigen Pleuraerguss mit Lungenatelektase sieht man eine Teilzerreißung der Thoraxwand mit eingelagerter Flüssigkeit, die bei der dynamischen Untersuchung fluktuiert und dem sichtbaren Hämatom entspricht. H Hämatom, PE Pleuraerguss

letzungen, insbesondere an der Wirbelsäule und den großen Gefäßen. Durch Stichverletzungen des Thorax, auch durch spießartig in die Lunge vordringende frakturierte Rippen oder durch Explosionstraumen mit Lungenruptur kann ein Pneumothorax auftreten. Kommt es zu einem Spannungspneumothorax, drohen rasch zunehmende schwere Atemnot und ein Schock. Sonografisch kann der Pneumothorax wie oben beschrieben in Sekunden diagnostiziert werden und sofort  – ohne vorherige Röntgenaufnahme  – drainiert werden. Röntgenaufnahmen des Thorax im Liegen bei Thoraxverletzten zei-

43 Pleura

gen nur in der Hälfte der Fälle einen traumatischen Pneumothorax. Vielen Notfallmedizinern ist inzwischen geläufig, dass die Sonografie bei Nachweis von Flüssigkeit in der Pleura und bei Pneumothorax ohnehin sensitiver ist als die klinische Untersuchung und die konventionelle Röntgenaufnahme zusammen. Die ebenfalls hoch sensitive CT hat zwar sehr kurze Untersuchungszeiten, in einem solchen echten Notfall sind jedoch die Rüstzeiten zu lang. Ein Thoraxwandemphysem kann allerdings die sonografische Diagnostik an der Pleura erheblich behindern. Häufig ist ein Thoraxwandemphysem jedoch mit einem Pneumothorax gekoppelt.

3.8

Zwerchfell

Das Zwerchfell wird bei der abdominalen Sonografie im Rahmen der Untersuchung von Leber und Milz routinemäßig dargestellt, wird aber trotzdem wenig beachtet. Mehrere Studien haben sich in den letzten Jahren sonografisch vorwiegend mit der Zwerchfellfunktion beschäftigt. 3.8.1

Normales Zwerchfell

Der muskuläre Anteil des Diaphragmas setzt kranzförmig im Bereich der unteren Thoraxapertur an den Rippen, dem Sternum und der Wirbelsäule an. Sonografisch stellt sich der Zwerchfellmuskel als schmale, zentral echoärmere dreischichtige Struktur kranial von Leber und Milz dar. Bei genauer Beobachtung unter der Atmung, insbesondere bei forcierter Atmung, kann man sogar die verkürzungsbedingte Verdickung der Muskulatur bei der Inspiration sehen (. Abb.  3.42a, b). Besonders gut ist die Verdickung oft bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung zu sehen. Die Zwerchfellkuppel besteht nur aus einer dünnen Sehnenplatte, die sonografisch oft nicht von der Totalreflexion an der Unterfläche der belüfteten Lunge getrennt werden kann. Die Zwerchfellschenkel findet man in einem hohen epigastrischen Querschnitt beidseits der Aorta kranial des Abgangs des Truncus coeliacus, wobei die Zwerchfellschenkel individuell unterschiedlich weit lateral des Truncus coeliacus nach kaudal reichen. Der rechte Zwerchfellschenkel zieht sich oft noch hinter die Vena cava inferior. In weit dorsal geführten Längsschnitten durch die Leber bzw. die Milz kann man die Zwerchfellschenkel als eindeutig muskuläre Strukturen neben der Wirbelsäule finden. Die Trigona sternocostalia beidseits ventral, bekannt als Larrey-Spalte links und Morgagni-Spalte rechts, sind normal ebenso wenig zu  

a

b

..      Abb. 3.42  a, b Zwerchfelldarstellung bei Pleuraerguss mit dem gut sichtbaren Übergang des dickeren muskulären Anteils in den dünneren membranösen Teil in der Zwerchfellkuppel. Bei der Inspiration verkürzt und verdickt sich der muskuläre Anteil (a, Pfeil) und erschlafft wieder bei der Exspiration (b, Pfeil)

sehen wie der Hiatus pleuroperitonealis Bochdalek beidseits dorsal. Normal wölbt sich das Zwerchfell kuppelartig in den unteren Thorax. Die Abflachung des Diaphragmas bei obstruktiven Lungenerkrankungen kann im Einzelfall sonografisch ebenfalls gesehen werden, nicht nur im konventionellen Röntgenbild des Thorax. Bei einem ausgeprägten Emphysem oder einem sehr voluminösen Pleuraerguss kann das Zwerchfell sogar invers nach kaudal gewölbt sein. Bei adipösen oder pyknischen Patienten oder Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenkrankheit finden sich nicht selten Furchungen des Zwerchfells. Dies führt konsekutiv zu Furchungen der Leber. In der Furche ist deutlich die Doppelstruktur der Diaphragmafalte erkennbar. Ein „unglücklicher“ Flachschnitt durch solch eine Furche kann fälschlich einen kokardenartigen Leberrundherd vortäuschen. An der Milz sind Zwerchfellfurchen meist nur bei Splenomegalie zu sehen. 3.8.2

Darstellbarkeit

Bei normaler luftgefüllter Lunge ist das Zwerchfell infolge der vor allem lateral und dorsal heruntergezogenen Pleurarezessus nur von abdominal her zu sehen. Dies gelingt rechts durch die Leber etwas besser als links durch die kleinere Milz. Ein größerer Pleuraerguss ermöglicht die komplette Zwerchfelldarstellung von kranial. Dann ist auch der Sehnenplattenanteil des Zwerchfells eindeutig darstellbar. Unter ­Echtzeitbedingungen kann die Atemverschieblichkeit des Zwerchfells problemlos beobachtet und bei Bedarf in einem kurzen Videoclip aufgezeichnet werden.

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..      Abb. 3.43  a, b a Im Thoraxröntgenbild eines Säuglings lufthaltige Intestinalorgane im linken Hemithorax als Zeichen einer großen angeborenen Zwerchfellhernie links. b Typisches Sonogramm einer angeborenen Zwerchfellhernie links mit Magen (Pfeile) neben dem deutlich abgrenzbaren Herzen. Subxiphoidaler Querschnitt.

(Diese Abbildungen wurden freundlicherweise von Herrn Prof. M.  Teufel, ehem. Chefarzt der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin am Kreiskrankenhaus Böblingen, Bunsenstr. 120, 71032 Böblingen, zur Verfügung gestellt)

Zwerchfellhernien

nicht irreführen lassen. Der Lokalisationswechsel dieser scheinbaren Lücke bei Positionswechsel des Schallkopfs Angeborene Zwerchfellhernien beim Erwachsenen wer- spricht gegen einen echten Befund. Bei diesen schwerden nur ausnahmsweise sonografisch entdeckt. Als Leit- kranken Patienten wird man, sofern klinisch vertretbar, befund dient der Nachweis von abdominalen Organen, kaum auf eine zusätzliche Computertomografie vermeist Darm, seltener Leber oder Milz, im Thorax. Bei zichten, um präoperativ auch weitere thorakale, abNeugeborenen mit respiratorischer Insuffizienz muss an dominale, retroperitoneale und knöcherne Verletzungen eine angeborene diaphragmale Hernie mit mangelnder zu erkennen. In vielen Fällen führt der sonografische Entfaltung einer Lunge gedacht werden. Nach S1-­ Nachweis von freier Flüssigkeit im Abdomen (FAST) Leitlinie (Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für zur Notfalloperation. Intraoperativ wird dann die Kinderchirurgie 2016) ist die Standarddiagnostik ein Zwerchfellruptur nachgewiesen (Hansen und Muhl Röntgenthorax. Sonografisch lässt sich häufig ebenfalls 1997). Gelegentlich werden Zwerchfellrupturen erst Jahre der Nachweis von Darm im Thorax führen. Bei Feten nach dem auslösenden Trauma nachgewiesen, wenn die gelingt Ultraschallspezialisten der Nachweis einer diaRuptur eher klein und initial keine wesentlichen Sympphragmalen Hernie bereits ab der 18.  Woche in utero tome verursacht hat. Im Lauf der Zeit kommt es jedoch (. Abb. 3.43a, b). zu einer Erweiterung der traumatischen Bruchpforte, immer größere Anteile der Abdominalorgane hernieren in den Thorax und verursachen dann entweder eine re3.8.4 Zwerchfellruptur spiratorische Insuffizienz oder Durchblutungsstörungen Nach schwerem abdominalem oder thorakalem Trauma an den hernierten Organen. kommt es in 1–3,9 % zu Rupturen des Diaphragmas. Allerdings gelingt es nur in etwa einem Viertel der Fälle, diese Ruptur präoperativ nachzuweisen (Rubikas 2001). 3.8.5 Tumoren des Zwerchfells Sonografisches Leitsymptom der Ruptur ist, wie bei den Hernien, die Verlagerung von Abdominalorganen in Primäre Tumoren des Diaphragmas sind sehr selten den Thorax. Sehr häufig besteht ein blutiger Pleura- und werden kaum im Frühstadium diagnostiziert, erguss, der die Einsicht in den Thorax verbessert und die allenfalls als Zufallsbefund (Belaabidia et  al. 2006) (. Abb.  3.45 und  3.46a–c). Auch Metastasen im Zwerchfelluntersuchung erleichtert. Im Einzelfall sind die Rupturränder und die Lücke Zwerchfell sind selten, können aber durch Infiltration im Diaphragma bei der sonografischen Notfallunter- in benachbarte Nervengeflechte Ursache unerklärsuchung des Abdomens darstellbar (. Abb.  3.44a–d). lich scheinender Schmerzen sein (. Abb.  3.47 Von der scheinbaren Zwerchfelllücke durch ein dem und  3.48). Typisch für diaphragmale Metastasen ist Randschatten entsprechendes Artefakt sollte man sich der Einschluss in die Zwerchfellstruktur im Gegen3.8.3

 

 

 

 

45 Pleura

a

b

c

d

..      Abb. 3.44  a–d Männlicher Patient nach Sturz vom Balkon aus dem 4. Stockwerk. Bei liegender Pleuradrainage links wegen Hämatothorax schlechte Sauerstoffsättigung unter maschineller Beatmung. a Verschattung links laterobasal im Röntgenthorax, daher Notfallsonografie wegen Verdacht auf nicht drainierten Anteil des Hämatothorax. b Im Thorax eigenartig runde Struktur, gefüllt mit echogener Flüssigkeit. c Unterhalb des Diaphragmas eindeutige

Magenanteile mit Magensonde. Der Magen lässt sich bei der dynamischen Untersuchung bis durchs Zwerchfell hindurch in den Thorax verfolgen (Fotomontage). d Bestätigung der Diagnose nach Kontrastmittelfüllung des Magens über die Sonde. Im CT bei Aufnahme war der thorakale Anteil des Magens zwar dargestellt, aber fehlinterpretiert worden

satz zu den aufgelagerten Metastasen der Pleura. Große Pleurametastasen können aber tief ins Diaphragma infiltrativ einwachsen oder dieses sogar durchbrechen (. Abb.  3.49). Pleuramesotheliome zeigen oft bereits bei der Primärdiagnostik eine Infiltration ins Zwerchfell sowie in die Leber oder, seltener, in die Milz. Sonografisch sieht man dann nicht nur morphologisch die Tumorinfiltration, sondern auch die tumorbedingte Fixierung und Parese des Diaphragmas.

3.8.6

 

Zwerchfellhochstand

Hinter der radiologischen Beschreibung eines Zwerchfellhochstandes können sich ganz unterschiedliche Befunde verbergen. Das Zwerchfell kann tatsächlich durch Parese oder Verdrängung hochstehen. Ungewöhnliche basale Lungenkonsolidierungen oder ein subpulmonaler Erguss können jedoch einen Zwerchfellhochstand vortäuschen. Sonografisch kann differenzialdiagnostisch die Ursache rasch geklärt werden.

3

46

J. Reuß und A. Heinzmann

Sonografisch erkennbare Ursachen bei einseitigem Zwerchfellhochstand: 55 Ursache im Abdomen –– Große Leber, große Milz –– Raumfordernde Tumoren der Leber –– Subphrenische gekapselte Flüssigkeitansammlungen (Serom, Biliom, Abszess) 55 Ursache im Thorax = scheinbarer Hochstand –– Einseitige Zwerchfellparese durch Tumoren –– Atypische basale Lungenkonsolidierung (Pneumonie, Atelektase) –– Subpulmonaler Erguss, evtl. gefangen oder gekammert –– Basaler pulmonaler, pleuraler oder diaphragmaler Tumor, evtl. kombiniert mit Lungenatelektase

3

..      Abb. 3.45  Seltener Befund eines Zwerchfelllipoms. Zufallsbefund. Glatt begrenzter Tumor (Pfeil), der sich auch computertomografisch in ähnlicher Weise dargestellt hat und Fettdichtewerte aufwies

b

a ..      Abb. 3.46  a–c a Zwerchfellnahe glatt begrenzte Raumforderung als Zufallsbefund im Röntgenthorax. Auf einer Thoraxaufnahme 7 Jahre vorher ist die Formation retrospektiv schon zu ahnen. b Sonografisch eine zystisch imponierende Raumforderung mit soliden Anteilen und Septen, die von der Pleura diaphragmatica auszugehen scheint. Keine Verkalkungen, farbdopplersonografisch keine Gefäße nachweisbar. c In der bronchialarteriellen Phase die soliden Anteile

c und die Septen kontrastaufnehmend, die Gefäßversorgung erfolgt aus dem Zwerchfell. Damit war ein Echinokokkus ausgeschlossen, der Echinokokkustiter war auch negativ. Die histologische Aufarbeitung nach operativer Entfernung ergab einen solitären fibrösen Tumor des Diaphragmas mit geringer Malignitätstendenz (Prof. Katenkamp, Jena), früher auch als Hämangioperizytom bezeichnet

47 Pleura

..      Abb. 3.47  Sonomorphologisch ganz ähnlicher Befund wie in . Abb. 3.40 bei einer Patientin mit bekanntem Bronchialkarzinom, bisher keine Metastasen bekannt. Der Befund wurde bei einer abdominalen Sonografie im Rahmen einer Verlaufsuntersuchung erhoben. Die Computertomografie konnte den Befund nicht nachvollziehen. Eine sonografisch gezielte Punktion hat den Verdacht auf eine Metastase des bekannten Bronchialkarzinoms bestätigt  

..      Abb. 3.48  Metastase eines Mammakarzinoms im Diaphragma. Großer Pleuraerguss. Artefaktechos im Pleuraerguss

Sonografisch erkennbare Ursachen bei beidseitigem Zwerchfellhochstand: 55 Ursache im Abdomen –– Abdominale Fettleibigkeit –– Aszites 55 Ursache im Thorax = scheinbarer Hochstand –– Beidseitiger subpulmonaler Pleuraerguss –– Beidseitige basale Atelektase 3.8.7

Funktionsdiagnostik

Die sonografische „Real-time-Untersuchung“ bietet beste Voraussetzungen für die Funktionsuntersuchung

..      Abb. 3.49  Pleurale Metastase mit bereits tiefer Infiltration, Deformation und Destruktion des Diaphragmas. Pleurakarzinose mit Erguss. Vor 19 Jahren erstmals Nachweis eines Mammakarzinoms, vor zwei Jahren Diagnose eines Ovarialkarzinoms

des Zwerchfells. Eine normale seitengleiche Auf- und Abbewegung des Zwerchfells mit der Atmung ist gut erkennbar. Rippennahe Pleuraschwarten haben durch Verklebung des Zwerchfellwinkels zwar eine Unbeweglichkeit des lateralen Diaphragmas zur Folge, man sieht aber noch eine Restbewegung, was zumindest eine komplette Phrenikusparese ausschließt. Alte Adhäsionen der Pleura können im Bild sehr diskret und schmal sein, sodass die dynamische Untersuchung mit Darstellung des „Festhängens“ eine wichtige Funktion hat. Zur Dokumentation der Zwerchfellbewegung sind kurze Videoclips optimal. Ersatzweise kann bei ortskonstantem Schallkopf die Zwerchfellposition in In- und Exspiration im Bild festgehalten werden. Mittels „time motion“ (M-Mode) kann nicht nur die Bewegung festgehalten werden, sondern auch näherungsweise das Ausmaß der Zwerchfellbewegung gemessen werden. Dazu wird der Schallkopf, am besten ein Phased-Array-­Transducer, in der Medioklavikularlinie oder der vorderen Axillarlinie aufgesetzt und auf das hintere Drittel des Diaphragmas gerichtet, sodass das Diaphragma im B-Bild gut zu sehen ist und bei der Atmung dem Schallkopf entgegen kommt. Aus der Time-Motion-­ Kurve können verschiedene Parameter herausgelesen werden. Bisher ist der gebräuchlichste Parameter die Verschiebung des Zwerchfells, gemesssen in Zentimetern, in ruhiger und forcierter Atmung (. Abb.  3.50,  3.51, und  3.52). Weitere Werte sind die Kontraktionsgeschwindigkeit des Zwerchfells sowie Einatmungs- und Atemzykluszeit (Lloyd et  al. 2006; Soilemezi et al. 2013; Matamis et al. 2013). Eine Zwerchfellparese fällt sofort durch fehlende oder paradoxe Atembeweglichkeit auf (Lloyd et  al. 2006). Ursächliche Tumoren am Hals oder im Mediastinum sind der Sonografie zugänglich. Pädiater können unter Verzicht auf Röntgenuntersuchungen sonografisch sehr elegant geburtstraumatische Zwerchfell 

3

48

J. Reuß und A. Heinzmann

..      Tab. 3.3  Richtwerte für die sonografisch gemessene Zwerchfellmotilität (Matamis et al. 2013) Normalwerte m Bewegung (cm)

3

Kontraktionsgeschwindigkeit (cm/sec) ..      Abb. 3.50  Zwerchfellbeweglichkeit im M-Mode. Links bei ruhiger Atmung, rechts bei tiefer Inspiration

Ruhiges Atmen

1,8

1,6

Forciertes Atmen

7,0

5,7

Schnüffeln

2,9

2,6

Mechan. Ventilation

1,8

Slope

1,3

paresen dokumentieren (Urvoas et  al. 1994). Normale Röntgenuntersuchungen gestatten bei Kindern kaum eine verlässliche Aussage zur Zwerchfellfunktion, jedoch die Sonografie (Epelman et al. 2005). Patienten nach Schlaganfall und residualer Dysphagie zeigen eine deutlich eingeschränkte Zwerchfellmotilität sowohl bei Ruheatmung als auch bei forcierter Atmung und beim Hustenstoß. Die eingeschränkte Motilität korreliert mit der Lungenfunktion. In Studien werden diese Daten bereits in die R ­ ehabilitationsplanung einbezogen (vgl. . Tab. 3.3) (Jung et al. 2014). Eine sonografische Zwerchfelldiagnostik nach Langzeitbeatmung bei Erwachsenen gibt Auskunft über die Funktion und lässt abschätzen, ob nach Extubation genügend atemmechanische respiratorische Kapazität vorhanden ist (Dorffner et al. 1998). Die mittels Ultraschall untersuchte Zwerchfellfunktionsstörung scheint jedoch nicht mit einem erhöhten Risiko eines Extubationsversagens verbunden zu sein (Vivier et al. 2019). Nach Langzeitbeatmung über 4 Wochen betrug die Überlebenswahrscheinlichkeit 94  % wenn sich die Zwerchfellbeweglichkeit des linken Diaphragmas um über 15,5 mm verbesserte (Gibis et al. 2019). Ultraschallmessungen der Dicke des rechten Hemidiaphragmas sind bei beatmeten Patienten möglich und gut reproduzierbar. Die Verdickung des Zwerchfells spiegelt die aktive Muskelkontraktion und nicht die passive Inflation bei Beatmung wider (. Abb.  3.50 und  3.51). Die Zwerchfellsonografie kann eingesetzt werden, um die Dicke, Aktivität und Funktion des Diaphragmas während der Beatmung zu überwachen (Goligher et al. 2015). Insgesamt ist es zum aktuellen Zeitpunkt schwierig, allgemeine Schlussfolgerungen aus einzelnen Studien bezüglich des Zwerchfelles und dessen Motilität zu ziehen, da das Studiendesign und die Population in den Studien sehr unterschiedlich sind. Selbst Definitionen  

..      Abb. 3.51  Zwerchfelldicke bei Exspiration 23 mm

 

..      Abb. 3.52  Zwerchfelldicke bei tiefer Inspiration 44 mm

f

49 Pleura

wie ein fehlgeschlagener Atemversuch oder eine fehlgeschlagene Extubation wurden nicht studienübergreifend standardisiert, was einen Vergleich zwischen den Ergebnissen unmöglich macht. Bisher wurden definierte Grenzwerte für Messungen des Zwerchfellultraschalls vereinbart, ohne dass randomisierte Kontrollstudien vorliegen. Obwohl der Zwerchfellultraschall als ein vielversprechendes diagnostisches Tool erscheint, ist eine stärkere Standardisierung von Protokollen, Ergebnissen und Beatmungseinstellungen für die weitere Forschung und klinische Anwendung erforderlich (Turton et al. 2019).

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50

3

J. Reuß und A. Heinzmann

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Interstitielles Syndrom Giovanni Volpicelli und Luna Gargani Inhaltsverzeichnis 4.1

Allgemeine Überlegungen – 52

4.2

Interstitielles Syndrom – 53

4.3

Technik – 53

4.4

I nterpretation des sonografischen Interstitiellen Syndroms – 55

4.5

Einschränkungen – 57 Literatur – 57

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2022 G. Mathis (Hrsg.), Bildatlas der Lungensonographie, https://doi.org/10.1007/978-3-662-62409-8_4

4

52

G. Volpicelli und L. Gargani

4.1

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Allgemeine Überlegungen

In den Standardlehrbüchern überwiegt die Meinung, dass Ultraschall für die Bewertung des Lungenparenchyms nicht brauchbar ist, weil die Ultraschallenergie durch Luft in der Lunge unmittelbar absorbiert wird (Manaker und Weinberger 2008). Die Annahme, dass Ultraschall zur Untersuchung der Lunge nicht geeignet ist, liegt in deren Luftgehalt mit hohem Impedanzunterschied zum umgebenden Gewebe. Dies führt zu einer kompletten Reflexion der Schallwellen und verhindert damit eine wirkliche Abbildung des Lungenparenchyms. In der normal belüfteten Lunge kann meistens nur die viszerale Pleura als echogene horizontale Linie dargestellt werden. Auch diese Bildgebung ist ein Artefakt, ein Reverberationsphänomen am hohen Impedanzunterschied zwischen der Luft in den Alveolen und dem Weichteilgewebe der Thoraxwand. Unter der Pleuralinie bewegt sich das artifizielle Bild der Lunge atemsynchron, während die Brustwand ruhig bleibt. Dazu zeigen sich einzelne horizontale, echogene Linien in regelmäßigen Abständen zur Pleuralinie: A-Linien (. Abb.  4.1): Auch wenn das korrespondierende Lungengewebe nur in Form von Artefakten abgebildet wird, geben letztere wichtige klinische Informationen (Volpicelli 2013). Die Reverberationsartefakte repräsentieren in Kombination mit der atemabhängigen Bewegung einen normalen oder übermäßigen Luftgehalt in den Alveolarräumen. Wenn der Luftgehalt abnimmt und die  

..      Abb. 4.1  Die weißen Pfeile zeigen auf die linearen Echobilder, die der Pleuralinie (großer Pfeil) und den A-Linien (kleine Pfeile) entsprechen

..      Abb. 4.2  Dieses Ultraschallbild zeigt multiple B-Linien bei einem Fall von akutem Lungenödem

Lungendichte auf Grund von Exsudat, Transsudat, Kollagen, Blut oder vermehrtem Zellgehalt zunimmt, ist der Impedanzunterschied verringert, wird der Ultraschall teilweise in tieferen Zonen reflektiert und reverberiert. Durch dieses Phänomen entstehen einzelne vertikale, echogene Reverberationsartefakte, genannt B-Linien (. Abb.  4.2). B-Linien sind eine Form von Kometenschweifartefakten, wie sie aus der gastrointestinalen Sonografie gut bekannt sind (Ziskin et  al. 1982). In früheren Studien wurden diese auch an der Lunge als Kometenschweifartefakte beschrieben, bis sie kürzlich in einer Konsensuskonferenz als B-Linien definiert wurden. B-Linien sind definiert als Laser-ähnliche vertikale echogene Reverberationsartefakte, die ohne Abschwächung von der Pleuralinie ausgehen, sich bis an den Unterrand des Bildschirms ausdehnen und sich atemabhängig bewegen. Multiple B-Linien gelten als sonografisches Zeichen eines interstitiellen Syndroms, wobei deren Zahl entsprechend der Reduktion des Luftgehalts und der Zunahme der Lungendichte zunimmt (Volpicelli et al. 2012). Daher wird durch die veränderte Balance zwischen Luft und Flüssigkeitsgehalt in der erkrankten Lunge das normale Ultraschallbild verändert, obwohl die Luft die Darstellung einer realen Abbildung der normalen Lunge limitiert. Diese Veränderung kann aufgrund eines Pneumothorax unter Erhalt der konstanten Dichte auftreten, oder wenn die Lungendichte wegen der Zunahme von Flüssigkeiten, des Zellgehalts, des Bindegewebes oder des Blutgehalts ansteigt. Mit anderen Worten ist der Ultraschall hochsensitiv für Veränderungen in der Organdichte, sowohl aufgrund eines Pneumothorax als auch des Anstiegs des Flüssigkeits- oder Zellgehalts im Lungenparenchym. Dies konnte in Studien mit Phanto 

53 Interstitielles Syndrom

men, Tiermodellen und Menschen bestätigt werden (Volpicelli 2013). So kann aus den akustischen Limitationen des Ultraschalls zur Darstellung eines Organs mit hohem Luftgehalt wie der Lunge paradoxerweise ein diagnostischer Vorteil werden. Die Artefakte, die durch das Missverhältnis zwischen Luft und Gewebe der Lunge entstehen, sind leicht zu erfassen und korrespondieren mit deren quantitativen Gleichgewicht. Der auf Lungensonografie geründete diagnostische Zugang kann entsprechend der unterschiedlichen Ausstattung und der klinischen Situation variieren, wobei das Prinzip des heute bekannten „Point-of-care“-Ultraschalls verfolgt wird (Moore und Copel 2011). Gelegentlich kann die beste Effizienz der Methode durch einen klinischen Zugang mit fokussierter Beurteilung erreicht werden. Mit der richtigen Herangehensweise und korrekter Interpretation können Zeichen mit niedriger Signifikanz in der Allgemeinbevölkerung zu einer präzisen Genauigkeit in der Diagnostik spezifischer pulmonaler Zustände führen (Gargani und Volpicelli 2014). Die Korrelation der spezifischen Vorgeschichte und der Symptome der Patienten, deren klinische Anamnese, als auch die Entwicklung/Veränderung der klinischen Bildes und die entsprechenden Veränderungen im Ultraschall während des Verlaufs und Therapie können entscheidend für die korrekte Interpretation sein.

4.2

Interstitielles Syndrom

Das interstitielle Syndrom ist ein Zustand, bei dem der Luftgehalt in den Alveolen aufgrund des Anstiegs des Flüssigkeitsgehalts im Interstitium reduziert ist. Dabei bleibt im Gegensatz zum Zustand der kompletten Lungenkonsolidierung ein wenig Lungenbelüftung erhalten. Das Potenzial der Lungensonografie zur Diagnose des interstitiellen Syndroms wurde vor allem in Studien mit kritisch kranken Patienten und bei Patienten in der Notfallaufnahme gezeigt (Lichtenstein und Mezière 2008; Pivetta et al. 2015). Ebenso haben weitere Studien den Nutzen bei Lungenfibrose und bei Patienten mit chronischem Nierenversagen, welche zur Dialyse zugewiesen wurden, gezeigt (Mallamaci et  al. 2010; Reißig und Kroegel 2003). Das wesentliche Prinzip der Ultraschalldiagnostik des interstitiellen Syndroms beruht auf der Erkennung der B-Linien, deren ungefähre Anzahl im Einzelbild und die Zahl und Verteilung der positiven Abbildungen. Wenn zumindest drei B-Linien in der longitudinalen Ebene visualisiert werden können, wird die Abbildung als positiv gewertet. Die bilaterale Verteilung von mehrfachen positiven Abbildungen in mindestens zwei verschiedenen Brustwandabschnitten pro Seite definiert

4

das diffuse interstitielle Syndrom. Isoliert positive Abbildungen oder mehrere nicht bilaterale Abbildungen sind diagnostisch für ein fokales interstitielles Syndrom (Volpicelli et al. 2012). Obwohl die Erkennung der B-Linien nicht zwischen kardiogenem Ödem, ARDS und pulmonaler Fibrose differenzieren kann, bewirkt die Bedside-Methode einen unmittelbaren Effekt auf den diagnostischen Prozess beim kritisch kranken und dyspnoischen Patienten. Die Verwendung eines vereinfachten Lungensonografie-­ Protokolls war in den ersten zwei Stunden der Erstdiagnose eines akuten respiratorischen Versagens besser zur Diagnostik geeignet als konventionelle Hilfsmittel. Hierbei wurde ein besserer sofortiger Effekt erreicht, was zu einer korrekten und prompten Diagnose bei 90,5 % der Patienten führte (Lichtenstein und Mezière 2008). In der Evaluierung von Patienten mit akutem Atemversagen erlauben die B-Linien eine Differenzierung zwischen einer kardiogenen oder respiratorischen Genese der Erkrankung, da eine Exazerbation einer COPD, Pulmonalembolie, Pneumonie und Pneumothorax zu einem nicht-interstitiellen Ultraschallbild führen (Gargani et al. 2008; Zanobetti et al. 2011). Bei ausgewählten Patienten mit akuter kardialer Dekompensation oder Endstadium eines Nierenversagens repräsentieren die B-Linien ein Zeichen entsprechend dem extravaskulären Wasser in der Lunge. Dies erlaubt die Observanz der Lungenstauung durch Beobachtung der Beseitigung der Flüssigkeitsansammlung bei wiederholten Ultraschalluntersuchungen (Volpicelli et  al. 2008). Bei ARDS-­ Patienten mit invasiver Beatmung mit positivem Beatmungsdruck erlaubt die sonografische Evaluation der B-Linien die Beobachtung der Wiederbelüftung und kann zur Führung therapeutischer Manöver verwendet werden (Bouhemad et al. 2011).

4.3

Technik

Bei einem Patienten mit akuter Dyspnoe soll mittels Lungensonografie die vordere und laterale Brustwand untersucht werden, wenn ein kardiogenes pulmonales Ödem differenzialdiagnostisch in Frage kommt. Hierbei werden diffuse Zeichen eines interstitiellen und alveolären Ödems festgestellt, welche durch drei hochspezifische Eigenschaften gekennzeichnet sind: Sie korrelieren mit dem Schweregrad des respiratorischen Versagens, sie folgen einer regulären und symmetrischen räumlichen Verteilung, und nehmen üblicherweise von den lateral-­ inferioren (abhängigen Zonen) zu den anterior-oberen Brustabschnitten zu. Die Untersuchungstechnik der Acht-Zonen-Untersuchung sollte im Notfallsetting angewendet werden. Hierbei werden vier

54

G. Volpicelli und L. Gargani

4

..      Abb. 4.3  Die Acht-Zonen-Untersuchung prüft vier Brustabschnitte pro Seite: oben (1) und unten (2) vorne, oben (3) und basal (4) seitlich (PS Parasternallinie, AA vordere Axillarlinie, AP hintere Axillarlinie)

Brustabschnitte pro Seite untersucht: Die Abschnitte 1 und 2 umfassen die oberen und unteren vorderen Brustabschnitte, während die Abschnitte 3 und 4 die oberen lateralen und basalen lateralen Brustabschnitte bezeichnen (. Abb. 4.3) (Volpicelli et al. 2006). Beim kritisch kranken Patienten mit akutem respiratorischem Versagen kann ein schneller durchgeführter vorderer Zwei-­Regionen-­Ultraschall sogar ausreichend sein, um ein interstitielles Syndrom aufgrund eines kardiogenen akuten pulmonalen Ödems auszuschließen (Lichtenstein und Mezière 2008). Jedenfalls mag es sein, dass diese fokussierte vordere Ultraschalluntersuchung, auch wenn sie eine hohe Genauigkeit in akuten Situationen beim kritisch Kranken erreicht, beim nicht so schwer dyspnoischen Patienten nicht ausreichend ist, da das Vorhandensein von B-Linien an der vorderen Brust üblicherweise einen schwereren Grad der pulmonalen Stauung bei Herzversagen bedeutet. Diese Interpretation ist ein Beispiel für die Anpassung der Lungensonografie Untersuchungstechnik entsprechend der spezifischen Umstände und der klinischen Verfassung. Bei chronischen Patienten, wenn weniger Zeitdruck besteht und die Anzahl von Grenzfällen höher ist, sollte die Untersuchungstechnik stets umfassender sein. Die Technik kann die vordere, laterale und dorsale Brust umfassen. Verschiedene Untersuchungsmethoden wurden vorgeschlagen: Ein detailliertes Untersuchungsschema wurde in verschiedenen Studien bei Patienten mit Herzversagen, mit Dialyse und bei Pulmonaler Fibrose angewendet, um die Beständigkeit und Verteilung der B-Linien zu untersuchen. Diese umfassende Methode ist besonders nützlich, um das Ausmaß der Ab 

normalitäten in der Lungensonografie zu quantifizieren, um die Intra-Patienten-Variationen nach therapeutischen Interventionen und Dialyse zu beurteilen. Die Ultraschalluntersuchung der vorderen und lateralen Brust wird am linken und rechten Hemithorax durchgeführt, vom zweiten zum vierten (auf der rechten Seite bis zum fünften) Interkostalraum, sowie von der Parasternallinie zur Axillarlinie. Die Summe der B-Linien auf jeder Untersuchungseite führt zu einem Score, welcher den Schweregrad des Pulmonalen Interstitiellen Syndroms definiert (siehe unten die Technik der Quantifizierung). Wenn nur wenig Zeit zur Verfügung steht, kann die Untersuchung auch bei chronisch kranken Patienten fokussiert und klinisch indiziert sein. Bei ambulanten Patienten mit Herzversagen ist es wichtig, auch die abhängigen Zonen, die posteriore Lungenbasis zu untersuchen. Bei stationären Patienten mit Herzversagen, die über mehrere Stunden bettlägerig waren, wird entlang der hinteren und der mittleren Axillarlinie untersucht. Bei Patienten mit interstitieller Lungenerkrankung wie der Pulmonalen Fibrose ist die Untersuchung der posterioren Brust obligatorisch, da die Erkrankung üblicherweise in dieser Lungenregion beginnt (Gargani und Volpicelli 2014). Der Patient kann in jeder Lage untersucht werden, weil die Verteilung der Abnormalitäten der Lunge nicht so rasch verändert wird, dass dem Untersucher wichtige Informationen bei Veränderung der Position der Patienten entgehen können (außer bei Pleuraerguss). Außerdem bleibt bei der Pulmonalen Stauung auch bei Veränderung der Position der B-Linien die Gesamtverteilung ohne klinischer relevanter Unterschiede gleich. Die Rückenlage eignet sich gut zur Untersuchung der vorderen Brust, während die laterale Brust besser in halber Rückenlage untersucht wird (bei Linksseitenlage untersucht man die rechte Axillarllinie, bei Rechtsseitenlage untersucht man die linke Axillarllinie). Die sitzende Haltung auf dem Bett eignet sich bestens, um die hintere Brustwand zu untersuchen. Auch die stehende Lage eignet sich, um Patienten zu untersuchen, ebenso können sitzende oder flachliegende Patienten untersucht werden, ohne dass daraus signifikante Unterschiede resultieren. Die einzige Limitation der Lungensonografie stellt die Untersuchung der dorsalen Brust beim liegenden, intubierten oder bewusstlosen Patienten in der Intensivstation dar. In dieser Situation erlaubt die Verwendung kleiner Sonden, welche besser zwischen Bett und Patient platziert werden können, die besten Ergebnisse (. Abb. 4.4). Obwohl die Anzahl der B-Linien leichtgradig variieren kann, wenn verschiedene Sonden an spezifischen Brustabschnitte verwendet werden, verändert sich das  

55 Interstitielles Syndrom

..      Abb. 4.4  Die Verwendung kleiner Sonden kann bei der dorsalen Untersuchung bettlägeriger Patienten hilfreich sein

klinische Gesamtbild nicht durch die Veränderung des Schallkopfs. Die Möglichkeit, problemlos B-Linien mit jeder Art von Schallkopf darzustellen, ist einer der Vorteile dieser Technik. Deshalb sollte niemand eine Untersuchung aufgrund des fehlenden optimalen Schallkopfs unterlassen. Tragbare Geräte wurden ebenso zur Darstellung der B-Linien vorgeschlagen. „Second harmonic“ oder Dopplersonografie sind nicht notwendig, sodass auch sehr alte Ultraschallgeräte verwendet werden können. Der Fokus sollte auf der Ebene der Pleuralinie positioniert werden.

4.4

I nterpretation des sonografischen Interstitiellen Syndroms

Die Interpretation von Lungensonografiebildern ist meistens nicht sehr schwer. Es ist zu berücksichtigen, dass die Lungensonografie mehr durch einen Mangel an Spezifität als durch einen Mangel an Sensitivität beeinträchtigt wird. Ein Lungensonografiebild, das mehrere B-Linien zeigt, ist nicht ausreichend, um eine spezifische Diagnose zu stellen, da es mit verschiedenen pathologischen Veränderungen verbunden werden kann. Tatsächlich ist die Limitation der Spezifität ein häufiges Merkmal verschiedener diagnostischer Hilfsmitteln, die wir in der täglichen klinischen Praxis routinemäßig gebrauchen (Klinische Untersuchung, EKG, Thoraxröntgen, u.  a.). Die Aussagekraft dieser Hilfsmittel ergibt sich aus der Interpretation und Kombination der Befunde unter Berücksichtigung des gesamten klinischen Bildes. Wenn sämtliche Patienteninformationen inklusive der Krankengeschichte, der Symptome, der klinischen Untersuchung, der Umstände, Komorbitäten, Medikationen, usw. in Betracht

gezogen werden, kann die Spezifität signifikant gesteigert werden. Beispielsweise ist die Darstellung mehrerer B-Linien bei einem Patienten mit systemischer Sklerose ohne bekannte Linksherzveränderungen am ehesten aufgrund einer pulmonalen Fibrose vorhanden, ein Lungenödem ist unwahrscheinlich. Andererseits sind multiple diffuse bilaterale B-Linien bei Patienten mit reduzierter kardialer Funktion am ehesten auf ein Lungenödem zurückzuführen und weniger durch eine Fibrose bedingt. Die Verteilung der B-Linien und die Charakteristika der Pleuralinie sind entscheidend, um die Spezifität der Lungensonografie zu steigern. B-Linien aufgrund eines kardiogenen pulmonalen Ödems sind üblicherweise bilateral, zeigen sich zuerst in den abhängigen Zonen und breiten sich üblicherweise symmetrisch aus. B-Linien aufgrund einer Pulmonalen Fibrose beginnen üblicherweise an der posterioren Lungenbasis und sind oft mit Irregularitäten der Pleuralinie sowie mit subpleuralen kleinen Konsolidierungen verbunden. Im Gegensatz zu Lungenödemen aufgrund von Blutstau oder Hyperhydration weist akutes L ­ungenversagen/ARDS inhomogene und unregelmäßige Muster auf, darunter viele subpleurale Konsolidierungen, eine stark fragmentierte Pleuralinie und intensiv strahlendurchlässige multiple B-Linien, die sich mit nicht betroffenen Bereiches abwechseln (. Abb.  4.5). Diese unregelmäßige Verteilung der B-Linien hebt sich ab von Beobachtungen bei kardialen Lungenödemen, wo die B-Linien üblicherweise schwerkraftbedingt gleichmäßiger verteilt diagnostiziert werden, während die Visualisierung subpleuraler Konsolidierungen recht selten ist.  

..      Abb. 4.5  Stark fragmentierte Pleuralinie und intensiv strahlendurchlässige multiple B-Linien, die sich mit nicht betroffenen Bereichen abwechseln: ein typisches Muster bei akutem Lungenversagen

4

56

4

G. Volpicelli und L. Gargani

Das Therapieansprechen kann ebenso nützlich sein Jedenfalls können B-Linien nicht immer problemlos gezur Steigerung der Spezifität der Pleurasonografie. Wenn zählt werden, vor allem wenn es viele sind, weil sie oft mehrere bilaterale B-Linien im Verlauf mehrerer Tage dazu tendieren zu konfluieren. Es kann hilfreich sein, während einer konventionellen Therapie, oder wenige den Prozentsatz des Untersuchungsfelds zu berückStunden nach einer akuten Diuretika-Verabreichung sichtigen, der B-Linien enthält, und dann durch zehn zu verschwinden, ist die Genese der B-Linien durch die teilen (der Prozentsatz des weißen Anteils des Bilds im kardiogene oder Volumen-Überlastung sehr wahr- Vergleich zum schwarzen Anteil des Bilds unterhalb der scheinlich (Volpicelli et al. 2008). Auch bei Patienten mit Pleuralinie). Für klinische Zwecke kann die endgültige Nierenversagen zeigt die Reduktion oder das Ver- Nummer der B-Linien in schwere bis leichte Schwereschwinden der B-Linien nach Hämodialyse oder grade kategorisiert werden, ähnlich wie bei der AnPeritonealdialyse deren Entstehung durch pulmonale wendung der meisten echokardiografischen Parametern Stauung und Volumen-Überlastung (Mallamaci et  al. (Gargani und Volpicelli 2014). Der Zählvorgang kann ungenau werden wenn nur einzelne Untersuchungsab2010). Zusätzliche Informationen durch die Bedside-­ schnitte berücksichtigt werden. Dennoch kann so ein fokussierte Ultraschalluntersuchung anderer Organe zuverlässiges Gesamtbild der Lungensonografie gekönnen ebenso hilfreich sein. Dieser Zugang wurde wonnen werden, um ein genaues Monitoring der Patienkürzlich bei Patienten mit undifferenzierter Hypo- ten, sowohl in akuten Situationen wie z. B. bei raschen tension beschrieben, wobei die integrierte point-of-care Veränderungen nach diuretischer Therapie oder DiaMultiorgan-­Sonografie des Herzens, der V. cava inferior, lyse, als auch bei ambulanten Patienten zu ermöglichen. der Lungen und des Abdomens signifikant mit der end- Darüber weist dieser Ansatz eine gewisse Streubreite bei gültigen klinischen Diagnose übereinstimmte, was durch verschiedenen Beobachtern und Beobachtungen auf, in eine retrospektive Analyse gezeigt wurde (Volpicelli den meisten Studien ca. 4–5 % und nie über 7 %. In den letzten zwei Jahrzehnten wurde der Lungenet al. 2013). Ein widersprüchliches Thema ist die Quantifizierung ultraschall vorgeschlagen, um interstitielle Lungender B-Linien. Bei kritisch kranken Patienten kann die erkrankungen durch die Erkennung und Quantifizierung Untersuchung qualitativ erfolgen, da die Ultraschall- sonografischer B-Linien zu beurteilen. Sie haben eine untersuchung zur Diagnostik akuter Zustände klar defi- gute diagnostische Genauigkeit, insbesondere eine hohe niert ist. So ist beim kritisch kranken Patienten mit aku- Sensitivität, und korrelieren gut mit HRCT-Befunden tem respiratorischem Versagen und kardialem (Wang et  al. 2017). Die Anzahl der in der LUS-­ Lungenödem das Ultraschallbild durch multiple diffuse Bildgebung erkennbaren interstitiellen Ultraschallbilaterale B-Linien gekennzeichnet, auch genannt kometen kann ein wertvoller Marker für den Schwere„weiße sonographische Lunge“. Bei diesen Patienten grad der Erkrankung bei Patienten mit interstitieller können die B-Linien auch in den am wenigsten ab- Pneumonie sein (Asano et al. 2018; Xie et al. 2019). Bei ARDS hat sich gezeigt, dass B-Linien mit einer hängigen Zonen, der vorderen Brustwand, gefunden werden. Dagegen kann die Darstellung nur weniger interstitiellen Beteiligung der Lunge korrelieren, und B-Linien (auch wenn bilateral) bei einem sehr sympto- B-Muster-dominante Lungen sind ein Hinweis auf almatischen respiratorischen Versagen eines Patienten veoläre Prozesse wie ARDS.  Die Ultraschallunterzum Ausschluss der Diagnose einer kardialen Ursache suchung spielt sowohl bei der Diagnose als auch beim Management des ARDS eine Rolle (Papazian et  al. der Erkrankung führen. Beim nicht-kritisch kranken Patienten kann eine um- 2016). In Zeiten von COVID-19 könnte der bettseitige fassendere Untersuchung und Quantifizierung der B-­ Linien hilfreich sein, vor allem bei Verlaufsunter- Echtzeit-­Lungenultraschall die Lungenbildgebung mit suchungen chronischer Erkrankungen. Eine mehreren Vorteilen für die Erkennung einer pulmonalen Semi-­Quantifizierung der B-Linien wurde vorgeschlagen Beteiligung unterstützen und integrieren. Lungen-­ und nachfolgend in vielen Publikationen von ver- Ultraschall zeigt einen wachsenden Wert in der täglichen schiedenen Fachgruppen verwendet. Diese Quanti- klinischen Praxis, insbesondere in der Notaufnahme fizierung wird durch das Zählen aller B-Linien in einem und auf der Intensivstation (Gargani et al. 2020). Ein fokales interstitielles Syndrom kann manchmal spezifischen Untersuchungsabschnitt ermöglicht. Null ist definiert als das vollständige Fehlen von B-Linien in ein „peripherer Alarm“ für eine mehr noch undefinierte dem Untersuchungsfeld, während bei der Verwendung Pathologie sein, wie im Fall von einem periläsionalem einer kardialen Sonde ein vollständig weißes Bild an interstitiellem Ödem, welches durch eine Entzündung einer einzelnen Untersuchungsstelle als 10 B-Linien ent- oder ein beeinträchtigten Lymphabfluss verursacht wersprechend definiert ist (Gargani und Volpicelli 2014). den kann (. Abb. 4.6).  

57 Interstitielles Syndrom

stitiellen Syndroms erschweren oder unmöglich machen. Verbände, Wunden oder andere Hindernisse können die Ultraschalluntersuchung verhindern.

Literatur

..      Abb. 4.6  Ein fokales interstitielles Syndrom um eine Konsolidierung (Alveolarsyndrom) in einem Fall einer Lungenentzündung

4.5

Einschränkungen

Bemerkt werden muss, dass Lungensonografie pulmonale Abnormalitäten, welche die Pleura nicht erreichen, nicht ausschließen kann. Das pulmonale interstitielle Syndrom mancher spezifischer Ätiologien kann den subpleuralen Raum verschonen und verhindert damit die Darstellung durch die Sonografie. Allerdings sind die meisten Erkrankungen der kritisch kranken Patienten und in Notfallsituationen durch Läsionen welche die Lungenoberfläche erreichen gekennzeichnet. Die Analyse der Anatomie der Lunge kann hilfreich sein den Grund hierfür zu verdeutlichen. Der sekundäre pulmonale Lungenlappen ist die fundamentale Einheit der Lungenstruktur. In verschiedenen pulmonalen Regionen ist der Lungenlappen unterschiedlich von interlobularen Septen umgeben, welche Verbindungsstrukturen bilden. Diese umhüllen die Lunge wie ein Netzwerk und beinhalten pulmonale Venen und Lymphgefäße. Sekundäre pulmonale Lobula in der Peripherie sind relativ groß und von interlobularen Septen umgeben, die dicker sind als in anderen Teilen der Lunge. Daher ist die Lungenperipherie stark charakteristisch für systemische Erkrankungen und Veränderungen in den meisten peripheren Septen, die mit Lungensonografie untersucht werden können (Volpicelli 2013). Beeinträchtigungen, die die normale Wechselwirkung zwischen der sendenden untersuchten Oberfläche und der Brustwand verändern, können die Ultraschallbewertung des interstitiellen Syndroms einschänken. Sehr stark übergewichtige Patienten sind gelegentlich schwer zu untersuchen. Kombinationen mit anderen Lungenerkrankungen, wie Pneumothorax oder große Pleuraergüsse, können die Einschätzung des inter-

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58

4

G. Volpicelli und L. Gargani

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59

Subpleurale Lungenkonsolidierungen Gebhard Mathis, Sonja Beckh, Christian Görg und Ehsan Safai Zadeh

Inhaltsverzeichnis 5.1

Entzündliche Lungenkonsolidierungen – 60

5.1.1 5.1.2 5.1.3

 neumonie – 60 P Tuberkulose – 66 Interstitielle Lungenerkrankungen – 67

5.2

 eoplastische Lungenkonsolidierungen: primäre N Lungentumore und Metastasen – 70

5.3

 askuläre Lungenkonsolidierungen: Lungenembolie V und Lungeninfarkt – 77

5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.4

 athophysiologische Voraussetzungen – 77 P Sonomorphologie der Lungenembolie – 77 Treffsicherheit der Thoraxsonografie in der Diagnostik der Lungenembolie – 82 Multiorgan-Ultraschall bei Thromboembolie – 85

5.4

Mechanische Lungenkonsolidierungen: Atelektasen – 86  Literatur – 104

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2022 G. Mathis (Hrsg.), Bildatlas der Lungensonographie, https://doi.org/10.1007/978-3-662-62409-8_5

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G. Mathis et al.

5.1

Entzündliche Lungenkonsolidierungen

Gebhard Mathis 5.1.1

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Pneumonie

Die Pneumonie ist laut Weltgesundheitsorganisation die weltweit führende Todesursache bei den Infektionskrankheiten, bei Kindern unter fünf Jahren zu 15  % (WHO 2019).

Pathophysiologische Voraussetzungen Bei Lobär- oder Segmentpneumonien wird durch reichlich fibrinöses Exsudat die Luft weitgehend aus der Lunge verdrängt. Befallene Lappen oder Segmente sind luftarm und gehen im Wasser unter. In der Anschoppungsphase bestehen gute Bedingungen für eine pathologische Schalltransmission. In dieser Phase ist die Pneumonie sonografisch gut darstellbar. In der Lysephase wird der entzündete Lungenabschnitt wieder zunehmend belüftet. Herdpneumonien und interstitielle Pneumonien reichen wenig an die Pleura und sind somit der Ultraschallbildgebung nicht so gut zugänglich. Doch Bronchopneumonien reichen oft bis an die Pleura und sind dann sonografisch einsehbar.

Sonomorphologie der Pneumonie Verschiedene sonomorphologische Kriterien sind typisch für pneumonische Infiltrationen. Sie sind im Verlauf der Erkrankung unterschiedlich ausgeprägt (Übersicht). Sonomorphologie der Pneumonie 55 55 55 55 55 55 55

Leberähnliche Echotextur im Frühstadium Linsenförmige Lufteinschlüsse Bronchoaerogramm Fluidobronchogramm (poststenotisch) Unscharf oder zackig begrenzt Reverberationsechos am Rand Echolos bei Abszedierung

..      Abb. 5.1  Schrägschnitt durch eine Lobärpneumonie im rechten Unterlappen. Das pneumonische Infiltrat (P) ist in der Echotextur ähnlich der Leber (L), Zwerchfell (D)

Bronchoaerogramm Ein ausgeprägtes Bronchoaerogramm mit baumartiger Verästelung zeigt sich in bis zu 90 % der Fälle. Zwischen den konsolidierten Parenchymabschnitten verlaufen die intensiven Reflexbänder des Bronchialbaums. Das Bronchoaerogramm ist in allen Stadien der Erkrankung besser ausgeprägt als bei Lungenembolie. Oft lassen sich wenige, meist aber zahlreiche, wenige Millimeter große linsenförmige Binnenechos darstellen, die Luft in kleinen Bronchien darstellen, ein Bronchoaerogramm (Mathis et al. 1992; Gehmacher et al. 1995; Reißig und Kroegel 2007; Reißig et  al. 2012; . Abb.  5.2 und  5.3). Dieses Bronchoaerogramm bewegt sich atemabhängig dynamisch, eine wichtige Differenzierung zur Obturationsatelektase, bei der das Bronchoaerogramm weniger ausgeprägt und statisch ist (Lichtenstein et  al. 2009). Das sonografisch dargestellte Bronchoaerogramm ist nicht mit jenem im Röntgenbild gleichzusetzen. Virus- und Pilzpneumonien zeigen oft weniger Belüftung bzw. weniger ausgeprägte Bronchoaerogramme. Diese sind kleiner und kompakter als bakterielle Pneumonien und können größeren Lungeninfarkten ähnlich sehen. Im Gegensatz zu Lungeninfarkten sind sie regulär durchblutet. (. Abb. 5.4).  

 

Fluidobronchogramm Anschoppungsphase Am Beginn der Erkrankung, in der Phase der Anschoppung, ist der pneumonische Herd weitgehend echoarm, relativ homogen und leberähnlich. Er ist bizarr konfiguriert, selten ausgesprochen segmental geformt wie der Lungeninfarkt oder gerundet wie Karzinome und Metastasen. Der Rand ist unregelmäßig, gezackt und auch etwas unscharf (. Abb. 5.1).  

Das Fluidobronchogramm ist gekennzeichnet durch echolose tubuläre Strukturen im Verlauf des Bronchialbaums. Echogen ist die Bronchialwand, echoarm die Flüssigkeit in Segmentbronchien. Die Reflexbänder an Bronchien sind breiter als jene an Gefäßwänden. Bronchialwände sind bei guter Auflösung gerippt, Gefäßwände sind glatt. Daher gelingt meist schon im B-Bild eine sichere Zuordnung dieser tubulären Struk-

61 Subpleurale Lungenkonsolidierungen

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b

..      Abb. 5.2  a,b 68-jähriger schwerkranker Mann mit dem klinischen Bild einer akuten Pneumonie. a Im linken Lungenoberlappen findet sich eine leberähnlichliche Konsolidierung mit Bronchoaerogramm. In b lassen sich die Lufteinschlüsse bis in die Peripherie verfolgen

Effizient sind dabei Verlaufskontrollen zur Überwachung von therapeutischen Maßnahmen (. Abb. 5.5).  

Durchblutung In der farbkodierten Duplexsonografie zeigt die Pneumonie ein charakteristisches Bild: die Durchblutung ist gleichmäßig verästelt mit regulärem Gefäßverlauf (. Abb.  5.6). Dies ist interessant zur Abgrenzung von Lungeninfarkten, die schlecht oder nicht durchblutet sind, oder auch von Tumoren, die ein irreguläres Durchblutungsmuster aufweisen. In der Kontrastmittelsonografie zeigen Pneumonien eine sehr rasche Anflutung und eine intensive Sättigung bereits nach 8–10 Sekunden (Görg 2007, Bertolini et al. 2008; . Abb. 5.7; 7 Kap. 7).  

..      Abb. 5.3  Pneumonie nach H1N1-Influenza. Das Bronchoaerogramm reicht bis an die Pleura, der Rand ist verwaschen

turen (. Abb.  5.5) Im Zweifel hilft die farbkodierte Duplexsonografie zur Differenzierung von Gefäßen und Bronchien. Das Fluidobronchogramm lässt sich in etwa 8 % der Pneumoniepatienten nachweisen und entsteht in der Frühphase durch Sekret in den Bronchien oder infolge einer bronchialen Obturation. Ein persistierendes Fluidobronchogramm weckt immer den Verdacht auf eine poststenotische Pneumonie und indiziert eine entsprechende bronchoskopische Abklärung (Mathis 1997; Reissig et al. 2012).  

Poststenotische Pneumonie Poststenotische Pneumonien, die peripher oder am Rande von Karzinomen entstehen,  können mittels Ultraschall besser vom Tumor abgegrenzt werden als im Röntgenbild. Die poststenotische Pneumonie weist charakteristischerweise ein Fluidobronchogramm auf.

 

 

Parapneumonischer Erguss Parapneumonische Flüssigkeitsansammlungen lassen sich mittels Ultraschall besser darstellen als im Röntgen (55 % vs 25 %). Diese zu entdecken und im Verlauf zu kontrollieren ist wichtig, um rechtzeitig eine invasive Therapie mit Punktion oder videoassistierter Thorakoskopie einzuleiten (. Abb. 5.8).  

Abszessbildung Bakterielle Pneumonien neigen zu Einschmelzung und Abszessbildung. Dies ist bei etwa 6 % der Patienten mit Lobärneumonie der Fall, wobei sich diese Zahlen auf radiologische Untersuchungen beziehen. Sonografisch sind Mikroabszesse häufiger zu sehen (Yang et al. 1991, 1992; Mathis 1997). Die Sonomorphologie von Lungenabszessen ist durchaus charakteristisch: rundliche oder ovale, weitgehend echolose Herde (. Abb. 5.9). Der Rand kann  

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G. Mathis et al.

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..      Abb. 5.4  a,b 52-jährige Frau mit inspiratorischem Schmerz, Fieber und Hämoptyse. a Sonografisch zeigt sich eine 5  ×  3,5  cm große Konsolidierung mit wenig Bronchoaerogramm. b Im Farbdoppler regelrechte Durchblutung – Viruspneumonie

je nach Kapselbildung glatt und echodicht weiß sein. Bei Abszedierungen durch gasbildende Keime bewegen sich echogene, kleine Lufteinschlüsse tanzend im Atemrhythmus in der Flüssigkeit. Mikroabszesse können von Gefäßen mittels Farbdoppler leicht abgegrenzt werden. Eine Erregergewinnung mittels ultraschallgeführter  Aspirationspunktion ist zielführend, wenn man die magere Ausbeute von bakteriologischen Untersuchungen aus dem Sputum, dem Trachealskret oder der Bronchiallavage bedenkt. Bei der Punktion mit einer einfachen Injektionsnadel achtet man durch gründliche sonografische Voruntersuchung und unter sonografischer Sichtkontrolle darauf, dass luftgefüllte Lunge und Gefäße gemieden werden. Die Ätiologie pulmonaler Infektionen lässt sich auf diesem Weg in 80  % der Fälle klären (Yang et  al. 1991; Chen et  al. 1993; Liaw et al. 1994; Talayanagi et al. 2010). Lungenabszessdrainagen können unter sonografischer oder computertomografischer Sicht erfolgen. (7 Kap.  9). Das Pneumothoraxrisiko wird minimiert, wenn man die Thoraxwand regelrecht schräg passiert und dort in die Lunge eingeht, wo der Abszess der Pleura am nächsten liegt. Die Gefahr einer gefürchteten bronchopleuralen Fistelbildung ist bei korrektem Vor 

gehen gering, wenn man nur durch homogenes Infiltrat eingeht und belüftete Areale meidet (Yang et al. 1991; Blank 1994; Mathis et al. 1999).

Abheilungsphase In der Abheilungsphase der Pneumonie wird das infiltrierte Lungengewebe wieder zunehmend belüftet. Diese Luft gibt Reflexions- und Reverberationsartefakte: Die Pneumonie verdämmert im Ultraschallbild und erscheint jetzt meist kleiner als im Thoraxröntgenbild. Die Rückbildung im sonografischen Bild korreliert gut mit dem klinischen Verlauf (. Abb. 5.10).  

Diagnostischer Stellenwert Die Primärdiagnostik der Pneumonie erfolgt üblicherweise noch durch das klinische Erscheinungsbild und im Thoraxröntgen. Das Ausmaß der Infiltrationen kann im Ultraschall unterschätzt werden, zentrale Pneumonien werden sonografisch nicht dargestellt. Kann die Lungensonografie in der Bild gebenden Diagnostik der Pneumonie das Röntgen ersetzen? Ältere Studien haben die Sonografie mit dem Röntgenthorax verglichen und bereits gute Ergebnisse (Sensitivität 89 %) gezeigt (Mathis et al. 1992; Gehmacher et al. 1995). Mit der CT als Referenzmethode zeigte sich,

63 Subpleurale Lungenkonsolidierungen

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..      Abb. 5.5  a–e 32-jährige Frau, die innerhalb eines Jahres zum 3. Mal an einer Segmentpneumonie leidet. a Scharf begrenzte segmentale Verschattung im Röntgen. b Weitgehende homogene Konsolidierung in der Computertomografie. c Sonografisch ist die Läsion von der Form her sehr ähnlich dem CT.  Die Echotextur enthält auf-

fallend wenig Lufteinschlüsse. Im Zentrum sieht man ein kleines echoloses Flüssigkeitsareal. d Im Längsschnitt tubuläre Strukturen, parallel zum Gefäß ein typisches Fluidobronchogramm. e Bronchoskopisch wird das Adenokarzinom verifiziert, operativ im Stadium T1 N0

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5

G. Mathis et al.

dass sonografisch 12–25  % mehr Pneumonien dargestellt werden konnten als im Röntgenthorax (Copetti und Cattarossi 2008; Parlamento et  al. 2009). Eine große Multicenterstudie an 362 Patienten hat einerseits die sonomorphologischen Kriterien bestätigt und eine Sensitivität von 93,4 % bzw eine Spezifität von 97,7 % ergeben. In Kombination mit dem Auskultationsbefund war die Treffsicherheit noch höher (Reißig et al. 2012). Vier Metaanalysen von bis zu 1515 Patienten haben eine gepoolte Sensitivität von 88–97 % und eine Spezifität von 86–96 % gezeigt (Hu et al. 2014). Besonders bei Covid-19 Pneumonien hat sich gezeigt, dass der Lungenultraschall auf Intensivstationen und Notfallaufnahmen durch tragbare Geräte bei Erst..      Abb. 5.8  Parapneumonischer Erguss. Rückbildung unter sonodiagnosen und Verlaufskontrollen und sehr nützlich ist grafischer Kontrolle (Liu et al. 2020; Lyu et al. 2020; Osterwalder 2020). Die wichtigste Manifestation der COVID-19-­ Krankheit ist die Pneumonie. Die häufigsten Merkmale im Lungenultraschall sind: bilaterales B-Linien-Muster, supleurale Konsolidierungen und mehrere typische pneumonische Infiltrationen mit Aerobronchogramm. Diese Befunde korrelieren gut mit dem MRCT (Da-

..      Abb. 5.6  Diese Lungenkonsolidierung ist in der CT hoch metastasenverdächtig. Die reguläre Vaskularisation spricht für eine Pneumonie

a

b

..      Abb. 5.9  Einschmelzungsabszess bei persistierendem Fieber. Die US-geführte Punktion erbrachte überraschend Tuberkelbakterien

c

..      Abb. 5.7  a-c Signalverstärkte Sonografie bei Pneumonie. Die Sättigung beginnt sehr früh und erreicht in 4–10 Sekunden das Maximum

5

65 Subpleurale Lungenkonsolidierungen

a

b

d c

..      Abb. 5.10  a-d 72-jähriger Mann mit einer klinisch schweren Pneumonie. a Radiologisch typisches Bild. b Sonografisch findet sich eine von der Echotextur leberähnliche Konsolidierung mit ausgeprägtem Bronchoaerogramm (Z Zwerchfell, L Leber, VC V. cava).

Nach 1 Woche antibiotischer Therapie ist der Patient afebril und so weit genesen, dass er entlassen werden kann. c Im Röntgen zeigt sich noch ein ausgeprägtes Restinfiltrat, d während sich sonografisch nur noch ein Verdämmern der Infiltration darstellt

crema et  al. 2021). Für eine optimale Erkennung und Überwachung von COVID-19 sind wir auf eine schnelle und zuverlässige Diagnose und Schweregradbeurteilung angewiesen. Aktuelle Antigen- und PCR-Tests haben eine Sensitivität von 60–90 %. Neben der Pulsoxymetrie sind die üblichen Methoden Stethoskop und Chest-­ Röntgen unzuverlässig (Osterwalder 2020). Die neuartige Coronavirus-Pneumonie hat eine hohe Erkennungsrate durch Ultraschall und bietet vor allem bei der Verwendung von Taschengeräten eine bildgebende Grundlage für die klinische Beurteilung der Krankheitsschwere, des Krankheitsverlaufs und des Heilungseffekts des Patienten.

Besonders bei Kindern wurde gezeigt, dass der Lungenultraschall in der Diagnose der Pneumonie sehr nützlich ist und eine Strahlenbelastung vermieden wird (Orso et al. 2018). Bei beatmeten Patienten ist die Unterscheidung von Pneumonie und Atelektase oft nur im Kontext mit den Laborbefunden möglich. Allerdings kann die Lungensonografie bei der täglichen Visite unkompliziert zur Bild gebenden Diagnostik und Verlaufsbeobachtung wesentlich beitragen (Mongodi et al. 2016; Wang et al. 2016). Eine Pneumonie lässt sich sonografisch nicht mit letzter Sicherheit ausschließen. Bei entsprechendem Verdacht sind weitere radiologische Untersuchungen er-

66

G. Mathis et al.

forderlich. Doch kann in den meisten Fällen unmittelbar nach der klinischen Untersuchung mit entsprechendem Entzündungslabor eine sofortige antibiotische Therapie überall eingeleitet werden: in Praxis, Notaufnahme, Intensivstation und beispielsweise bei Schlaganfallpatienten (Busti et al. 2014). 5.1.2

5

Tuberkulose

Tuberkulose Bei Lungentuberkulose kann die Sonografie in der Diagnostik bei der Detektion von Pleuraergüssen, subpleuralen Konsolidierungen und pneumonieähnlichen Infiltraten hilfreich sein. Hier sind Ultraschall-geführte diagnostische Punktionen zielführend. Röntgenthorax und Computertomografie sind in dieser Fragestellung zur Übersicht unverzichtbar (Yuan et  al. 1993; Kopf et al. 1994). Tuberkulöse Lungenläsionen können sonografisch rundlich oder unregelmäßig geformt und von relativ homogener Textur sein. Je nach Größe der Läsion zeigen diese Infiltrate auch Lufteinschlüsse wie bei einer Pneumonie. Die knötchenförmige Aussaat bei Miliartuberkulose zeigt sich in multiplen, einige Millimeter großen subpleuralen Knötchen (. Abb.  5.11,  5.12, und 5.13). Einschmelzungen lassen sich gut darstellen, Luft in Kavernen kann aber störend sein und die Darstellbarkeit einschränken. Das Ansprechen auf eine tuberkulostatische Therapie kann gerade bei pleuralen und subpleuralen Tb-Läsionen sonografisch gut überwacht werden. Bei weiteren selteneren infektiösen Lungenkonsoliderungen wie zum Beispiel der Aspergillose oder der Echinokokkose können typische Läsionen dargestellt und wesentliche Zusatzinformationen zum Röntgenbild gewonnen werden (. Abb.  5.14). Auch hier kann die US-­geführte Punktion zur Diagnose führen.

..      Abb. 5.12  Peripherer Lungenherd bei Routineröntgenthorax einer jungen Frau. Sonografisch echoarmer wenig durchbluteter Herd. Bioptisch Tuberkulose

a

 

b

 

..      Abb. 5.11  Kleiner lymphozytärer Pleuraerguss. Die Biopsie des Rundherdes ergibt eine Tuberkulose

..      Abb. 5.13  a,b Miliartuberkulose. a Fragmentierte Pleura mit zahlreichen 2–3  mm kleinen subpleuralen Knötchen. b Röntgenthorax: Miliartuberkulose

5

67 Subpleurale Lungenkonsolidierungen

a

b

d

c

..      Abb. 5.14  a–d Echinococcus cysticus. 28-jähriger Patient mit anamnestisch bekannter pulmonaler Echinokokkose. Die stationäre Aufnahme erfolgte wegen Fieber, Husten und ausgeprägter Dyspnoe. a Radiologisch fanden sich multiple Lungenrundherde sowie pneumonische Infiltrate. b,c Sonografisch konnten die Lungenoberfläche erreichende Rundherde erkannt werden. Dickwandige Zysten (Kreuze) mit internen Tochterzysten, die ­farbdopplersonografisch

5.1.3

Interstitielle Lungenerkrankungen

Bei Lungengerüsterkrankungen ist die Sonografie für die Primärdiagnostik technisch überfordert. Allerdings hat sich gezeigt, dass häufig eine pleurale Mitbeteiligung gegeben ist, die sonografisch deutlich besser darstellbar ist als mit anderen bildgebenden Verfahren: 55 minimale Pleuraergüsse, 55 fragmentierte Pleura mit vermehrten Kometenschweifartefakten (B-Linien), 55 subpleurale Konsolidierungen. Der Schweregrad einer interstitiellen Pneumonie kann beurteilt werden (Asano et al. 2018).

keine Vaskularisation aufwiesen. Zusätzlich konnten multiple pneumonieverdächtige Bezirke abgegrenzt werden. d Auch in der Leber fand sich ein Echinokokkusherd. Die weiter gehende Diagnostik bestätigte die Diagnose einer beidseitigen Pneumonie im Sinn einer Superinfektion bei vorbestehender pulmonaler Echinokokkose. Der Patient entwickelte im weiteren Verlauf trotz antibiotischer Therapie plus Albendazol-Gabe eine schwere pulmonale Hypertonie

Bei Sarkoidose läßt sich ein diffuses interstitielles Syndrom mit multiplen B-Linien und fragmentierter Pleura darstellen. Dabei ist zeigen sich kleine subpleurale Konsolidierungen oder auch Knotenbildungen (. Abb. 5.15 und 5.16). Ähnliche Bilder zeigt auch eine exogen allergische Alveolitis. Bei chronisch organisierender Pneumonie ist die sonografische Bildgebung ähnlich der CT mit etwas besserer Ortsauflösung (. Abb. 5.17 und 5.18). Therapeutische Verlaufskontrollen sind bei minimalen Pleuraergüssen und subpleuralen Infiltrationen sehr effizient und methodisch nicht zu überbieten (Wohlgenannt et al. 2001; Reißig und Kroegel 2003).  

 

68

G. Mathis et al.

a

b

5 c

..      Abb. 5.15  a–c Sarkoidose Grad I. a Minimaler basaler Pleuraerguss (Z Zwerchfell). b Höckrige, fragmentierte Pleura visceralis mit vermehrten Reverberationsechos (Kometenschweifartefakten). c Etwa 5 mm große subpleurale Knötchen

a

b

c

..      Abb. 5.16  a–c Sarkoidose: 26-Jähriger mit schleichend aufgetretener Atemnot. a Linksthorakal supleurale Konsolidierungen mit schmalem Pleuraerguss. b diffuses interstitielles Syndrom. c korrespondierendes CT

69 Subpleurale Lungenkonsolidierungen

a

b

..      Abb. 5.17  a,b Die Zuweisung erfolgte wegen „Metastasenlunge“ zur Primumsuche. US-geführte Biopsie des subpleuralen Herdes: Rheumaknoten

a

b

..      Abb. 5.18  a,b Chronisch organisierende Pneumonie. a Ausgedehnte subpeurale Infiltrate, hier bioptisch gesichert. b korrespondierende CT

Zusammenfassung Bei pneumonischen Lungeninfiltrationen lassen sich sonomorphologisch typische Veränderungen nachweisen (leberähnliche Konsolidierungen, Bronchoaerogramme, Einschmelzungen, parapneumonische Ergüsse). Pneumonien können primär bettseitig mit hoher Treffsicherheit entdeckt werden. Das Ausmaß der Infiltration kann durch Artefakte im Ultraschall unterschätzt werden. Die Wiederbelüftung korreliert gut mit dem klinischen Verlauf. Die Wertigkeit der Thoraxsonografie bei Pneumonie liegt heute in der Sofortdiagnostik bei klinischem

Verdacht, Fieber und Dyspnoe, im Abschätzen begleitender pleuraler Flüssigkeit, in der rechtzeitigen Entdeckung von Abszessbildungen und Pleuraempyemen. Weiterhin ist die Sonografie zielführend und in der ultraschallgeführten Erregergewinnung und in der Verlaufskontrolle insbesondere bei Schwangeren und Kindern. Bei Tuberkulose und bei Lungengerüsterkrankungen ist die Sonografie in der Darstellung von geringen Pleuraergüssen und subpleuralen Konsolidierungen methodisch optimal und somit auch für Verlaufskontrollen geeignet.

5

70

5.2

G. Mathis et al.

Neoplastische Lungenkonsolidierungen: primäre Lungentumore und Metastasen

Sonja Beckh

5

In der Diagnostik des Lungenkarzinoms ist die sonografische Untersuchung dank kontinuierlicher wissenschaftlicher Arbeiten (Pan et al. 1993; Suzuki et al. 1993; Yuan et  al. 1994; Yang 1996; Hsu et  al. 1996; Mathis 1997; Hsu et  al. 1998; Mathis et  al. 1999; Beckh et  al. 2002; Detterbeck et al. 2003; Görg und Bert 2004; Bandi et al. 2008; Hoosein et al. 2011; Volpicelli et al. 2012) in die neuen internationalen Leitlinien und Empfehlungen aufgenommen worden. Aufgrund der exzellenten Auflösung des Ultraschalls hat sich die Untersuchung der Thoraxwand bei tumoröser Infiltration als der Kernspintomografie ebenbürtig erwiesen (AWMF 2018). Die perkutane diagnostische und therapeutische sonografische Punktion ist als sicheres Verfahren empfohlen und anerkannt (AWMF 2018; Detterbeck et al. 2013b; Rivera et al. 2013). Für das mediastinale Staging ist die endobronchiale bzw. endoösophageale Sonografie Stateof-­the Art (AWMF 2018; Detterbeck et  al. 2013b; Silvestri et al. 2013; Lesser 2017). Die Darstellung der Vaskularisation mit dem Farbdoppler oder mit dem Ultraschallkontrastmittel kann in der Differenzialdiagnose von Raumforderungen wichtige zusätzliche Informationen liefern (Piscaglia et  al. 2012, Findeisen et al. 2019, 7 Kap. 8). Lungenkonsolidierungen können nur sonografisch erfasst werden, wenn kein lufthaltiges Gewebe die Schalltransmission behindert. Im Hinblick auf Staging und Therapieplanung maligner pulmonaler  

­ rkrankungen sind die Schnittbildverfahren ComputerE tomografie und Kernspintomografie zur Übersicht über den gesamten Thorax unbedingt erforderlich (AWMF 2018; Detterbeck et al. 2013b; Rivera et al. 2013; Silvestri et al. 2013) In der Regel wird die Sonografie in Kenntnis der verschiedenen radiologischen Befunde durchgeführt. Bei entsprechenden Beschwerden des Patienten ist aber auch eine gezielte symptomorientierte Untersuchung sinnvoll (siehe 7 Kap. 11). Die Möglichkeiten der sonografischen Diagnostik beim Lungenkarzinom zeigt das folgende Schaubild (. Abb. 5.19). Pulmonale Malignome können eine sehr unterschiedliche Echotextur aufweisen. Meist sind sie echoarm, mäßig echogen oder sehr inhomogen strukturiert, seltener fast echofrei (Mathis 1997; Mathis et al. 1999; . Tab.  5.1). Die Echotextur allein lässt keine Rückschlüsse auf die Dignität zu (. Abb. 5.20 und 5.21). Im Gegensatz zu akuten entzündlichen Infiltrationen ändern maligne Herdbildungen ihre Sonomorphologie nicht innerhalb eines kurzfristigen Verlaufs. Differenzialdiagnostische Probleme in der Abgrenzung zu Malignomen bereiten chronische karnifizierende Pneumonien und periphere schwielige Narbenherde (Mathis 1997). Entscheidende Kriterien zur Einstufung der Dignität einer pulmonalen Herdbildung sind: 55 die Kontur der Lungenoberfläche, 55 die Randbegrenzung zum belüfteten Lungengewebe, 55 die Infiltration angrenzender Strukturen (Thoraxwand, Zwerchfell, Perikard), 55 die Destruktion der normalen Gewebearchitektur, 55 die Verlagerung der regulären Gefäße, 55 die Neovaskularisation und 55 die Differenzierung einer zentralen Raumforderung von einer poststenotischen Infiltration/Atelektase.  

 

 

 

Sonographie beim Lungenkarzinom

Tumorstaging

Diagnostik Primärtumor – – – –

Morphologie CEUS (Kap. 8) Lokale Operabilität T3 – Brustwand/Perikard/ Zwerchfell/Atelektase (Kap. 2, Kap. 3, Kap. 5.2/5.4) – Biopsie (Kap. 10)

..      Abb. 5.19  (s. Text)

N-Staging – N3-supraklavikuläre LK (Kap. 5.2) – Mediastinum – Perkutan (Kap. 6.1) – EUS (Kap. 6.2) – EBUS (Kap. 7)

M-Staging – Pleura – liquide/solide (Kap. 3) – Abdomensonographie (Kap. 5.2) – Weichteile (Kap. 2, Kap. 5.2) – Knochen (Kap. 2, Kap. 5.2)

71 Subpleurale Lungenkonsolidierungen

..      Tab. 5.1  Sonomorphologie pulmonaler Karzinome Form

Echotextur

Gefäße

Komplexe Strukturen

Scharfrandig

Inhomogen

Gefäßverlagerung

Restbelüftete Areale

Gerundet

Echoarm

Gefäßdestruktion

Begleitpneumonie am Rand

Polypoid

Selten echogen

Gefäßabbrüche

Solide Raumforderung/Pneumonie

Ausläufer

Selten echofrei

Neovaskularisation

Bakterien-/Pilzbesiedelung

Gezackter Rand

Nekroseareale

–

Bizarre Muster bei großen Nekrosen

..      Abb. 5.22  Peripheres Lungenkarzinom, das sich durch den schmalen Pleuraerguss gut demarkiert und dadurch die konvexe Vorwölbung der Lungenoberfläche erkennen lässt ..      Abb. 5.20  Bei dem 78-jährigen Patienten als Zufallsbefund im linken Oberlappen infraklavikulär kleiner echoärmerer Herd. Sonografisch gezielte Biopsie: Plattenepithelkarzinom

..      Abb. 5.21  Bei dem 65-jährigen Patienten war es im Rahmen eines medizinischen Eingriffs zu einer Blutaspiration in den rechten Oberlappen gekommen. Wegen der ausgedehnten Konsolidierung mit relativ geringen Lufteinschlüssen wurde zunächst differenzialdiagnostisch eine maligne Herdbildung in Erwägung gezogen, was aber im Verlauf ausgeschlossen werden konnte

zz Kontur der Lungenoberfläche

Besonders gut grenzt sich die Kontur der Lungenoberfläche gegen umgebende Pleuraflüssigkeit ab. Die . Abb.  5.22 zeigt die Vorwölbung der Lungenoberfläche durch ein peripheres Karzinom.  

..      Abb. 5.23  Große echoarme Raumforderung im rechten Oberlappen, scharfrandig gegen das belüftete Lungengewebe abgegrenzt. Medial (Pfeil) unauffällige echogene Pleuralinie. Sonografisch gezielte Biopsie: wenig differenziertes neuroendokrines Karzinom G 4

zz Randbegrenzung zum belüfteten Lungengewebe

Maligne Herdbildungen sind häufig sehr scharfrandig gegen das Lungengewebe begrenzt (. Abb. 5.23), mitunter zeigen sich aber auch fransige oder fingerförmige Ausläufer in das normal belüftete Parenchym als Zeichen des infiltrativen Wachstums (. Abb. 5.24).  

 

5

72

G. Mathis et al.

Im Gegensatz zu entzündlichen Herdbildungen sind solide maligne Formationen in den Randbereichen nicht belüftet und deshalb schärfer gegen das umgebende Gewebe demarkiert. zz Infiltration angrenzender Strukturen – Thoraxwand, Zwerchfell und Perikard

5

Die Infiltration angrenzender Strukturen durch ein Malignom zeigt nahezu auf den ersten Blick die Aggressivität einer Tumorerkrankung (Suzuki et  al. 1993; Bandi et al. 2008). Im Falle eines Pancoasttumors ist die Penetration einer Raumforderung durch die Pleurakuppe gut darstellbar (. Abb. 5.25a–c). Häufig bereitet die maligne Infiltration der Thoraxwand lokalisierte Schmerzen. Die gezielte Untersuchung mit dem Schallkopf kann dann rasch zur Diagnose führen (. Abb. 5.26). Die grenzüberschreitende Invasion in benachbarte Strukturen der Thoraxwand, in das parietale Perikard  

..      Abb. 5.24  Echoarme Raumforderung infraklavikulär im linken Oberlappen mit unregelmäßigen Ausläufern in das angrenzende belüftete Lungengewebe. Die histologische Untersuchung der sonografisch gezielten Biopsie ergab ein Plattenepithelkarzinom der Lunge

a

 

b

c ..      Abb. 5.25  a–c a 72-jähriger Patient mit seit vielen Monaten linksthorakalen Schmerzen, zunächst als Angina Pectoris gedeutet. Auf der Röntgenthoraxübersichtsaufnahme Verschattung links apikal. b Auf der koronaren CT-Schicht Raumforderung links apikal, die die 1. Rippe ummauert und in die Weichteile durchbricht. c Korrespondie-

rendes sonografisches Bild: große echoarme Tumorformation, die die Pleurakuppe durchbricht und die supraklavikulären Weichteile infiltriert. Medial die durch den Tumor leicht imprimierte und verlagerte A. subclavia. Sonografisch gezielte Biopsie: mäßig differenziertes Adenokarzinom, entwickelt innerhalb von Narben- und Bindegewebe

73 Subpleurale Lungenkonsolidierungen

a

b

..      Abb. 5.26  Über die Pleura parietalis in die Muskulatur der Thoraxwand infiltrierendes (Pfeil) Lungenkarzinom. Bei der kurativen Operation wurde dieser Teil der Thoraxwand mit reseziert

und das Zwerchfell – entsprechend einem T3-Stadium – ist ein sehr verlässliches Zeichen eines malignen Wachstums. Differenzialdiagnostisch ist hier nur ein einziges Krankheitsbild möglich, nämlich die Aktinomykose bzw. die Nokardiose (Corrin 1999). Das Zwerchfell der rechten Thoraxseite ist durch die Leber als Schallfenster meist vollständig einsehbar. Auf der linken Seite sind medial der Milz liegende Tumoren nur dann zu sehen, wenn entweder Erguss vorhanden ist oder durch den Tumor selbst als Schallfenster beispielsweise die Insertion am Zwerchfell (. Abb. 5.27a) zu erkennen ist. Für das Staging und damit die Therapieplanung ist auch der Bezug eines Tumors zum Perikard wichtig. Dank der hervorragenden Auflösung und der Möglichkeit  der dynamischen Untersuchung kann die Tumorinfiltration des parietalen Perikards gut erfasst werden (. Abb. 5.27b und 5.28).  

 

zz Destruktion der normalen Gewebearchitektur und Verlagerung der regulären Gefäße

Die maligne Infiltration führt zur Destruktion der normalen Gewebetextur. Bronchialäste können verlagert oder völlig zerstört sein. Die ursprünglichen normalen Gefäße sind verlagert (. Abb. 5.25c und 5.29a) oder verschwunden (. Abb. 5.23). Mitunter sind insbesondere am Rand Tumoreigengefäße darzustellen (. Abb.  5.29b), die einen gewundenen Verlauf oder auch Kalibersprünge zeigen (Yuan et  al. 1994; Mathis 1997; Hsu et  al. 1996, 1998).  

 

 

..      Abb. 5.27  a,b a Großer Tumor unterhalb des linken Unterlappens, der am Zwerchfell (Pfeil) inseriert. Histologie der sonografischen Biopsie und des Operationspräparates: benigner fibröser Pleuratumor. b Tumor in der Lingula, der über ca. 3,5 cm das parietale Perikard (Pfeil) infiltriert. Sonografische Biopsie: wenig differenziertes Adenokarzinom

Mitunter sind insbesondere am Rand Tumoreigengefäße darzustellen (. Abb. 5.29b DANN 28b), die einen gewundenen Verlauf oder auch Kalibersprünge zeigen (Yuan et  al. 1994; Mathis 1997; Hsu et al. 1996, 1998).  

zz Ergänzende Untersuchungen zur Einschätzung der Resektabilität

Für die weitere Therapieplanung bezüglich Operabilität und Resektabilität sollte immer eine eingehende dynamische Untersuchung erfolgen (Beckh und Bölcskei 2003). Für die Entscheidung zwischen videoassistierter Thorakoskopie (VATS) und Thorakotomie ist es wichtig zu wissen, ob der pathologische Befund breit an der parietalen Pleura fixiert oder frei mit der Lunge beweglich ist (Landreneau et al. 1998). Die Adhärenz allein lässt aber noch keinen Schluss auf die Dignität eines Befundes zu. Im Rahmen eines Tumorstagings kann die Sonografie besser als das CT Metastasierungen in die supraklavikulären oder axillären Lymphknoten zeigen (. Abb. 5.29a, c; Fultz et al. 2002; Prosch et al. 2007;  

5

74

G. Mathis et al.

a

b

5 ..      Abb. 5.28  a,b a Großer Tumor im rechten Oberlappen mit Verdrängung der Oberlappenarterie und -vene nach medial. Sonografische Biopsie: wenig differenziertes neuroendokrines Karzinom.

b Tumor im lateralen Mittellappen mit zentraler Nekrose, in den Randbereichen kräftige gewundene Gefäße mit Kalibersprüngen

a

b

c

d

..      Abb. 5.29  a–d a Supraklavikuläre Lymphknotenmetastasen bei einer Patientin mit einem bronchialen Adenokarzinom. b Diffuse metastatische Durchsetzung des gesamten rechten Leberlappens bei einem Patienten mit einem nichtkleinzelligen Lungenkarzinom. c

Axilläre Lymphknotenmetastase bei Lungenkarzinom. Der Lymphknoten ist rund und echoarm mit pathologischer Vaskularisation am Rand und zentral. d Nebennierenmetastase (Kreuzmarkierungen) bei einem Lungenkarzinom im transhepatischen Schnitt

Rettenbacher 2010; Hoosein et  al. 2011; Rettenbacher 2014; Prosch et al. 2014). Der Nachweis von supraklavikulären Lymphknotenmetastasen bedeutet für den Patienten einen Lymphknoten-N3-Status. Damit liegt ein

inoperables T IV Stadium vor und weiteres invasives mediastinales Lymphknotenstaging ist überflüssig. Zur Basisdiagnostik gehört immer die abdominelle Sonografie zur Suche nach Metastasen (. Abb. 5.29b, d).  

75 Subpleurale Lungenkonsolidierungen

a

b

c

..      Abb. 5.30  a-c a Zentraler Tumor im linken Oberlappen (gestrichelte Linie), dahinter atelektatisches Lungengewebe mit regelrechter Gefäßarchitektur. b Computertomografisches Bild des Tumors und der Oberlappenatelektase. c Großer Tumor (Pfeil) im

rechten Unterlappen, im Randbereich atelektatisches Lungengewebe umgeben von Pleuraerguss. Sonografische Biopsie aus dem Tumor: kleinzelliges Karzinom

zz Tumorbedingte Komplikationen an den mediastinalen Gefäßen

Bei mediastinaler Tumorausdehnung sollte die V. cava mit ihren Zuflüssen untersucht werden, um Kompressionssyndrome oder Thrombosen festzustellen (Ko et al. 1994). zz Differenzierung einer zentralen Raumforderung von einer Atelektase

Atelektatisches Lungengewebe gibt ein geeignetes Schallfenster zu dem den Bronchialast okkludierenden Tumor. Der Tumor kann sonografisch vom nicht belüfteten Lungengewebe differenziert werden (7 Abschn 5.4) Bei zusätzlichem Pleuraerguss kann die Kontur des tumortragenden atelektatischen Lungenteiles sichtbar gemacht werden (. Abb. 5.30).  

 

zz Heterogene Strukturmuster

Die Beurteilung maligner Herdbildungen kann durch sehr heterogene Strukturmuster erschwert sein (Pan et al. 1993; . Tab. 5.1).  

..      Abb. 5.31  Lungenkarzinom im rechten Oberlappen (Kreuzmarkierungen) mit mehreren echoärmeren Einschmelzungszonen. Durch den Tumor stellt sich medial die V.cava (V.c.) und kaudal die rechte Oberlappenarterie dar

Tumorkonsolidierungen können noch restbelüftete Bronchialäste oder Einschmelzungen bzw. Nekrosezonen enthalten (. Abb. 5.28b und 5.31).  

5

76

G. Mathis et al.

Die diagnostische Bewertung eines Adenokarzinoms von lepidischen Typ (früher bronchioloalveoläres Karzinom) bereitet sonografisch die größten Probleme. Einerseits können multiple periphere Konsolidierungen mit unterschiedlichem Luftgehalt eine multifokale Pneumonie vortäuschen (. Abb.  5.32; Görg et al. 2002), andererseits kann lediglich eine uncharakteristisch unebene Lungenoberfläche gefunden werden. In jedem Fall einer unklaren pulmonalen Herdbildung kann die Sonografie eine wichtige Entscheidungshilfe für das weitere diagnostische Vorgehen sein, entweder unmittelbar durch eine sonografisch gestützte Biopsie (Mathis et  al. 1999; Beckh et  al. 2002; Gompelmann et al. 2012; Müller et al. 2012) oder als ergänzende Bildgebung zur Auswahl des geeigneten chirurgischen Vorgehens.  

5

..      Abb. 5.33  Im rechten Oberlappen Metastase eines Mammakarzinoms (Histologie durch sonografische Biopsie) mit Infiltration in das Lungengewebe (Pfeil) und zahlreichen Verkalkungen

zz Pulmonale Metastasen

..      Tab. 5.2  Sonomorphologie pulmonaler Metastasen

Pulmonale Metastasen werden sonografisch erfasst, wenn sie den Lungenrand erreichen. Wegen des mangelnden Überblicks eignet sich der Ultraschall nicht als Suchmethode. Metastasen weisen keine Lufteinschlüsse auf und sind meist homogen echoarm, manchmal sind Ausläufer in das Gewebe darzustellen (Mathis et  al. 1999), Verkalkungen sind möglich (. Abb.  5.33). Pathologische Gefäße finden sich am Rand oder zentral. Vgl. auch (. Tab. 5.2 und . Abb. 5.34)

Form

Echotextur

Gefäße

Rund

Echoarm

Am Rand bizarre Gefäßneubildungen

Oval

Keine belüfteten Anteile

Zentral Gefäße der Tumorneoangiogenese

Gezackt

Nekrosen möglich

Verstärkte Perfusion (insbesondere mit CEUS) vor allem bei malignen Lymphomen, Metastasen von Melanom und Nierenzellkarzinom

Scharf begrenzt

Verkalkungen möglich

–

 

 

 

zz Danksagung

Dank an Herrn Chefarzt Prof. Dr. Dr. R. Loose, Leiter des Instituts für Diagnostische und Interventionelle Radiologie des Klinikums Nürnberg, für die Bereitstellung der radiologischen Befunde.

a

..      Abb. 5.32  a,b Multifokales Adenokarzinom vom lepidischen Typ (früher bronchioloalveoläres Karzinom), Histologie durch sonografische Biopsie. a Ausgedehnte homogene Tumorinfiltration

b

im linken Unterlappen (ZF Zwerchfell), b beim gleichen Patienten zusätzlich scharf begrenzter Tumorherd in der rechten Lunge (Mittellappen)

77 Subpleurale Lungenkonsolidierungen

ursächlich mitbeteiligt. Klinische Symptome sind unspezifisch, das Thoraxröntgen ist wenig sensitiv. Auch in Zeiten der MSCT muss man davon ausgehen, dass 40 % der fatalen Lungenembolien nicht diagnostiziert werden (Reißig et al. 2010). Der wichtigste diagnostische Schritt ist immer noch, überhaupt daran zu denken. Der Kliniker ist gefordert, jede Methode einzusetzen, die die Diagnostik der Lungenembolie verbessert und die Mortalität senkt, die immer noch bei 15  % liegt (Goldhaber et al. 1999; Burge et al. 2008). 5.3.1

..      Abb. 5.34  Im rechten Unterlappen dorsal periphere Metastase eines Nierenkarzinoms (Histologie durch sonografische Biopsie), Neovaskularisation am Rand und peripher

Zusammenfassung Sonografisch ist keine Unterscheidung zwischen Metastasen und einem peripheren Karzinom möglich. Die Interpretation muss in Kenntnis der Anamnese und radiologischer Übersichtsbilder erfolgen. Differenzialdiagnostisch müssen durch die dynamische Untersuchung Herdbildungen der parietalen Pleura ausgeschlossen werden. Auch benigne pulmonale Herdbildungen, z.  B.  Hamartome oder Hämangiofibrome, können als echoarme Formationen die Lungenperipherie erreichen. Zysten haben eine Wand unterschiedlicher Dicke, häufig echofreien Inhalt, mitunter aber auch Flüssigkeit mit Binnenechos. Zur Unterscheidung von einem Lungenabszess oder abgekapseltem Empyem müssen klinische Parameter und computertomografische Untersuchungen mit herangezogen werden. Entscheidend ist letztendlich immer die bakteriologische, zytologische oder histologische Klärung.

5.3

Vaskuläre Lungenkonsolidierungen: Lungenembolie und Lungeninfarkt

Gebhard Mathis

Die Lungenembolie ist die häufigste klinisch nicht diagnostizierte Todesursache. Obduktionsbeobachtungen geben eine Häufigkeit von 10–15  %, bei chronischer Herzinsuffizienz bis 30 % an, wovon wiederum in 40 % der Fälle die Lungenembolie als Todesursache zu werten ist. In 10 % der Todesfälle in Kliniken stellt die Lungenembolie die Todesursache dar, bei weiteren 10 % ist sie

Pathophysiologische Voraussetzungen

Wenige Minuten nach dem Verschluss einer pulmonalen Subarterie kommt es zum Zusammenbruch des Surfactants. Es strömen intersititielle Flüssigkeit und Erythrozyten in den Alveolarraum ein. Eine hämorrhagische Anschoppung bietet ideale Voraussetzungen zur Ultraschallbildgebung. Diese Konsolidierungen sind zur Pleura hingerichtet, sie öffnen sich gleichsam mit ihrer Basis an die Peripherie, wodurch gute Bedingungen für die thorakale Sonografie gegeben sind Die Lungenembolie ist ein dynamisches Geschehen. Kleine Hämorrhagien werden durch lokale Fibrinolyse rasch resorbiert. Es lassen sich sonografisch sowohl häufig auftretende reperfundierbare frische, transiente Hämorrhagien (Frühinfarkte) als auch die seltenen echten Lungeninfarkte mit Gewebsnekrose (Spätinfarkte) darstellen. Vor einer massiven oder fulminanten Lungenembolie können kleine, prämonitorische Embolien (Signalembolien) auftreten, die bei rechtzeitigem Erkennen zu entsprechenden therapeutischen Maßnahmen Anlass geben (Mathis und Dirschmid 1993; . Abb. 5.35).  

5.3.2

Sonomorphologie der Lungenembolie

zz Form und Echotextur

Periphere Lungenembolien sind sonografisch echoarm und weitgehend homogen. Ältere und größere Infarkte können auch körnig strukturiert sein. Die Form der emboliebedingten Lungenkonsolidierung ist überwiegend triangulär mit pleuraler Basis. Diese kann leicht vorgewölbt sein. Manchmal sind die Herde zum Hilus hin gerundet, manchmal polygonal. Der Rand kann anfangs etwas verwaschen sein, ist aber meistens scharf. Dahinter kann sich eine Pseudoschallverstärkung zeigen, (. Abb.  5.36; Reißig und Kroegel 2003; Mathis et al. 2005).  

5

78

G. Mathis et al.

zz Größe

Die durchschnittliche Größe der Lungeninfarkte liegt bei 12 × 16 mm (5–70 mm). Läsionen unter 5 mm sollen nicht gewertet werden, höchstens im Verlauf, da es sich dabei auch um Narben handeln kann. Eine Pleuritis kann einmal ein ähnliches Bild geben. Diese ist jedoch am Schmerzpunkt lokalisiert und weist eine ausgedehnte Fragmentierung des Pleurareflexes auf. Im Zweifelsfall können pleuritische von embolischen Konsolidierungen

mittels signalverstärktem Ultraschall differenziert werden (. Abb. 5.36, 5.37, 5.38, 5.39, 5.40, 5.41, 5.42, und 5.43).  

zz Zahl

Es kommen bei Lungenembolie durchschnittlich 2,4 Infarkte zur Darstellung. Liegen 2 oder mehr Herde vor, ist die Treffsicherheit bei klinischer Wahrscheinlichkeit sehr hoch. Bei schlanken Patienten ist es empfehlenswert, auch mit einem hochfrequenten Schallkopf den viszeralen Pleurareflex untersuchen (. Abb. 5.38).  

5

Verschluss einer Pulmonarsubarterie Zusammenbruch des Surfactant interstitielle Flüssigkeit + Erythrozyten

zz Gefäßzeichen

In manchen Fällen lässt sich im B-Bild ein kleines echoloses Gefäßband erstellen, das von der Spitze der Läsion zum Hilus hingerichtet ist. Es entspricht dem thromboembolisch angeschoppten Pulmonalarterienast, wie dies auch in computertomografischen Untersuchungen („vessel sign, vascular sign“) beschrieben ist (Ren et al. 1990; . Abb. 5.44 und folgende).  

Alveolarlumen ..      Abb. 5.35  Pathophysiologische Voraussetzungen zur Ultraschallbildgebung bei Lungenembolie. Die periphere Anschoppung des Alveolarlumens ist eine gute Voraussetzung für eine pathologische Schalltransmission

a

zz Pleuraerguss

In etwa der Hälfte der Fälle lassen sich meist kleine Pleuraergüsse darstellen, fokal (16 %) über der Läsion oder im Pleurasinus (33 %). Der Erguss ist weitgehend

b

c ..      Abb. 5.36  a–c a Zwei nebeneinander liegende Lungeninfarkte im selben Endstromgebiet der verschlossenen Pulmonarsubarterie, einmal triangulär, einmal gerundet. b Zwei weitere Infarkte bei derselben Patientin. c Begleitender Pleurawinkelerguss

79 Subpleurale Lungenkonsolidierungen

c a

b

d

..      Abb. 5.37  a–d 42-jähriger Patient 2 Wochen nach Appendektomie-­Atemnot. a MSCT beweist die Lungenembolie zentral und peripher. b Die 2 cm große LE im Ultraschall entspricht der

peripheren Konsolidierung in der MSCT. c, d Zwei 1  cm kleine Lungeninfarkte wurden im „Zweiunddreißigzeiler“ nicht dargestellt

echolos und im Verhältnis zur Infarktläsion klein, was ein wichtiges Unterscheidungskriterium zur Abgrenzung von Kompressionsatelektasen darstellt. Binnenechos im Erguss und Fibrinfäden weisen auf eine Infarktpneumonie (Mathis et al. 1993; . Abb. 5.45).

zz Lokalisation

 

Zwei Drittel der Lungeninfarkte sind dorsal in den Lungenunterlappen lokalisiert, rechts mehr als links. Dies ist anatomisch und hämodynamisch begründet, da die basalen Pulmonalarterien mehr gerade verlaufen,

5

80

G. Mathis et al.

5

..      Abb. 5.38  53-jährige Patientin mit peritonealem Liposarkom, sei verkühlt, etwas Atemnot. Eine trianguläre und eine rundliche Lungenembolie

während die Oberlappenarterien in steilerem Winkel abzweigen. Die dorsobasale Region ist der transkutanen Sonografie besonders gut zugänglich (. Abb. 5.46).  

zz Signalembolien

Häufig gehen einer massiven Lungenembolie kleinere embolische Ereignisse voraus, die dann als Signalembolien zur Darstellung kommen. Diese stellen sich als einzelne dreieckige oder gerundete kleine Läsionen dar. Liegen mehrere derartige kleine Defekte nebeneinander, so entsteht das Bild einer ausgefransten Begrenzung zwischen pleuranaher nicht belüfteter und normal belüfteter Lunge. Solche kleinen Läsionen können sowohl als Vorboten eine drohende Lungenembolie signalisieren, aber auch bei einer massiven zentralen Lungenembolie gleichzeitig bestehen und somit die Diagnose stützen, ohne dass der zentrale Embolus selbst thoraxsonografisch nachweisbar ist, was ja wegen der dazwischen liegenden Aktuell zeigt sich eine hohe Luft nicht gelingen kann (Kroschel et al. 1991; Mathis 1997). Inzidenz von thrombotischen Komplikationen bei kritisch an Covid-19 erkrankten Intensivpatienten. zz Farbkodierte Duplexsonografie bei Lungenembolie

Den embolisch bedingten Durchblutungsstopp mittels farbkodierter Duplexsonografie (FKDS) darzustellen

gelingt nur in wenigen Fällen (. Abb. 5.47). Diese Einschränkung hat zwei Gründe: 55 Kurzatmige Patienten können den Atem nicht ausreichend lange anhalten, sodass in der FKDS viele Artefakte entstehen. 55 Es ist schwierig, das zuführende Gefäß in der richtigen Ebene zu treffen.  

Dennoch ist die Farbdopplersonografie ein wichtiger Mosaikstein in der Differenzierung subpleuraler Lungenläsionen (Yuan et  al. 1993; Gehmacher und Mathis 1994). zz Kontrastmittelsonografie

Lungeninfarkte und emboliebedingte Hämorrhagien zeigen in der kontrastmittelunterstützten Sonografie weitgehend eine fehlende Kontrastierung. Am Rand der Läsion kann es zu einer verzögerten und geringen Kontrastmittelanreicherung kommen, die auf einer brochialarteriellen Versorgung beruht. Pleuritis und Pneumonie hingegen sind früh und stark kontrastiert. Allerdings können alte Lungenembolien bzw. Infarktpneumonien wieder gut durchblutet sein und gute Kontrastmittelsättigungen aufweisen. (Bertolini et al. 2008); (. Abb. 5.48).  

81 Subpleurale Lungenkonsolidierungen

a

b

c

..      Abb. 5.39  a–c a Fünf Stunden nach dem embolischen Ereignis findet sich ein gerundeter homogener Frühinfarkt. b Nach fünf

Tagen ist die Läsion triangulär. c Nach zwölf Tagen hat sich ein klassischer Lungeninfarkt ausgebildet, der etwas kleiner als die ursprüngliche Läsion, triangulär geformt und zackig begrenzt ist

zz Tipps zur Vorgangsweise

scher Verdacht, soll die gesamte Lunge geschallt werden, was schon einige Minuten in Anspruch nehmen kann. Die dorsobasale Region muss in jedem Fall untersucht werden.

Etliche Patienten klagen bei Lungenembolie über pleuritische Schmerzen, weitere beschreiben ein Unbehagen in einer bestimmten Region. Dann schaut man zuerst dorthin wo es weh tut und wird rasch fündig. Wenn keine Lokalisation angegeben wird, beginnt man die Untersuchung dorsobasal, wo sich die meisten Lungenembolien nachweisen lassen. Besteht weiterhin klini-

zz Abheilungsphase – Infarktpneumonie

In der Abheilungsphase, ist die Sonomorphologie des Lungeninfarktes weniger typisch. Mit zunehmender

5

82

G. Mathis et al.

5

..      Abb. 5.40  24-jährige Frau mit Bein/Beckenvenenthrombose, leichte Atemnot. Mehrere knapp 1 cm große lungenembolische Herde

Wiederbelüftung ist das sonografische Bild ähnlich dem einer Pneumonie, so dass jetzt eine sonomorphologische Differenzierung schwierig ist. (. Abb. 5.41). In den Fällen, die im Stadium der Infarktpneumonie 1–2 Wochen nach dem Ereignis zur ersten Ultraschalluntersuchung kommen, kann man sonografisch wohl den Herd darstellen, sonomorphologisch aber wenig differenzialdiagnostische Kriterien anbieten.

!!Cave  ine Infarktpneumonie kann von einer primären E bakteriellen Pneumonie sonografisch nicht differenziert werden.

 

Sonomorphologie der Lungenembolie 55 55 55 55 55 55 55 55 55

echoarm scharf begrenzt pleural basiert triangulär > rund > polygonal 1–2 cm groß (0,5–7) Gefäßzeichen kleiner Pleuraerguss fokal/basal 2/3 dorsobasal lokalisiert zentral nicht durchblutet

5.3.3

Treffsicherheit der Thoraxsonografie in der Diagnostik der Lungenembolie

Eine große Multicenterstudie an 352 Patienten im normalen Dienstsetting rund um die Uhr auch mit weniger erfahrenen Untersuchern hat gezeigt, dass bei drei Viertel der Patienten mit Lungenembolie peripher typische Herde sonografisch nachweisbar sind. Dabei wurde eine erstaunlich hohe Spezifität von 95  % erzielt. (Mathis et al. 2005). Schlechtere Ergebnisse zeigen Studien, bei denen die dorsobasale Region nicht oder zu wenig untersucht wurde (Mohn et al. 2003; Nazerian et al. 2014.)

83 Subpleurale Lungenkonsolidierungen

a

b

a

b

c ..      Abb. 5.41  a Frischer triangulärer Lungeninfarkt. Hier war der D-Dimer-Test noch negativ. b Die Infarzierung ist nur am Rand und nicht zentral durchblutet. c Vier Tage später bildet sich auch klinisch eine Infarktpneumonie aus. Diese ist größer als die ursprüngliche Läsion, teils belüftet und wieder durchblutet

In zwei Metaanalysen von 5 bzw. 10 Studien an 652 bzw. 887 Patienten beträgt die gepoolte Sensitivität bei 80–87  % und die Spezifität bei 82–93  %. Die Autoren kommen zum Schluss, dass angesichts der steigenden Zahl an CT-Untersuchungen und der steigenden kollektiven Strahlendosis für spezielle klinische Situationen die Thoraxsonografie als diagnostischtische Alternative zum CT existiert (Niemann et al. 2009; Squizzato et al. 2013). Eine rezente Konsenskonferenz und die aktuellen AWMF-Leitlinien empfehlen die Lungensongografie als Alternative zur Angio-CT, wenn diese kontraindiziert (Schwangergschaft, Niereninsuffizienz, Kontrastmittelallergie) oder nicht verfügbar ist (Volpicelli et al. 2012).

..      Abb. 5.42  a,b 25-jährige Frau mit plötzlicher Atemnot und leichten, atemabhängigen Thoraxschmerzen. a Sonografisch lassen sich zwei kleine Lungeninfarkte einsehen. b In der Spiral-CT wird die zentrale Lungenembolie bestätigt und nur ein Herd in der Peripherie gesehen

!!Cave ine normale Thoraxsonografie schließt eine E Lungenembolie nicht aus wie auch kein negatives CT oder negative D-Dimere.

..      Abb. 5.43  Großer klassischer Lungeninfarkt mit sägezahnartiger Berandung und zentralem Bronchusreflex

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G. Mathis et al.

6

20

2%

8%

16 6%

16 6%

73

98

13

16

28%

38%

5%

6%

..      Abb. 5.46  Die meisten Lungeninfarzierungen sind aus anatomischen und hämodynamischen Gründen dorsobasal lokalisiert

5

..      Abb. 5.44  Gefäßzeichen: an der Spitze der triangulären Lungenembolie zeigt sich zum Hilus hin gerichtet die embolisch angeschoppte Pulmonalarterie

..      Abb. 5.47  Durchblutungsstopp an der Spitze des keilförmigen Lungeninfarktes

a

b

..      Abb. 5.45  a,b a Triangulärer Lungeninfarkt in typischer Form und Größe mit pleuraler Vorwölbung. b Schmaler fokaler Pleuraerguss

85 Subpleurale Lungenkonsolidierungen

..      Abb. 5.48  In der Kontrastmittelsonografie zeigt die Lungenembolie eine sehr späte und schwache Sättigung – gut zur Differenzierung von entzündlichen Konsolidierungen

5.3.4

Multiorgan-Ultraschall bei Thromboembolie

In der Diagnostik einer Beinvenenthrombose ist die 2-Punkt-Kompressionssonografie der Beinvenen inzwischen die Methode erster Wahl. Der erfahrene Untersucher kann in einem Untersuchungsgang mehrere klinisch tatsächliche oder möglicherweise involvierte Körperregionen mit einem bildgebenden System inspizieren, in dem er Quelle, Weg und Ziel des embolischen Ereignisses untersuchen kann. Neuerdings zeigt sich, dass entsprechend der Vorgeschichte und dem klinischen Bild ein gezielter Einsatz verschiedener Organultraschalluntersuchungen mit dem D-Dimer-Test die Treffsicherheit deutlich verbessert. Dies hat sich auch in der Kombination von Lungenultraschall mit der Kompressionssonografie der Beinvenen gezeigt (Abootalebi et  al. 2016; Nazerian et  al. 2017; Zhu und Ma 2017; Mathis 2019). zz Duplexsonografie der Beinvenen

Weit mehr als die Hälfte der Lungenembolien hat ihren Ursprung in den Beinvenen. Die Kompressionssonografie der Beinvenen ist eine sichere Vorgehensweise, um die Emboliequelle aus einer tiefen Beinvenenthrombose zu sichern. Bei Verdacht auf tiefe Beinvenenthrombose beträgt die mediane Sensitivität 95 % und die mediane Spezifität 97 %. Auch bei der nicht zu unterschätzenden isolierten Unterschenkelthrombose zeigt die Sonografie eine mediane Sensitivität 89  % und mediane Spezifität 92  %. (Jäger et  al. 1993; Eichlisberger et  al. 1995; . Abb. 5.49).  

zz Echokardiografie

Etwa 40  % der Patienten mit akuter LE weisen eine Rechtsherzbelastung auf. Dabei erfasst man besonders die hämodynamischen Risikopatienten, die als lebensrettende Maßnahme sofort lysiert werden müssen. Die

..      Abb. 5.49  Suche nach der Emboliequelle: Beinvenenthrombose in der V. femoralis. Die Vene ist größer als die Arterie, mit echogenem Material angeschoppt und nicht komprimierbar. Am Rand ist geringer Fluss nachweisbar

ersten Stunden nach Symptombeginn sind für die Prognose der hämodynamisch relevanten LE entscheidend. Am häufigsten zeigt sich eine Rechtsherzbelastung auf den ersten Blick. Weitere typische Zeichen sind: abnormale Septumbewegungen, Trikuspitalinsuffiziez, McConnels-­Zeichen, Thromben im Rechtsherz, Hypokinese des rechten Ventrikels und die TASPE (tricuspid annular plane systolic excursion). Die meisten dieser Zeichen sind rasch sichtbar und im Rahmen einer fokussierten Echokardiografie leicht erlernbar (Fields et al. 2017). Betrachtet man die Treffsicherheit der Echokardiografie, so ergibt sich für unselektionierte Patienten mit Verdacht auf LE eine Sensitivität von nur 25–55 % bei einer Spezifität von 90  % (Jackson et  al. 2000; Miniati et  al. 2001; Dresden et  al. 2014). Andererseits ist die Sensitivität  bei hämodynamisch instabilen Patienten sehr hoch (. Abb. 5.50).  

5

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G. Mathis et al.

wir bei jenen Patienten, die von einer fatalen Lungenembolie bedroht sind, die Diagnose rechtzeitig stellen wollen, dann müssen wir öfter daran denken, die Anwendung der klinischen Scores verbessern und unmittelbar die Bildgebung z.  B. mit Ultraschall durchführen (Nazerian et al. 2017). !!Cave  onografie bei Lungenembolie: „Kill three birds S with one stone – drei Fliegen auf einen Streich“.

5 a

b ..      Abb. 5.50  a,b a Akute Rechtsherzbelastung mit massiver Dilatation des rechten Ventrikels. b In Klappenebene flottierender Thrombus im Rechtsherz

Ein großer Vorteil der sonografischen Emboliediagnostik liegt in der ortsunabhängigen und bettseitigen Verfügbarkeit, sei es in der Notfallaufnahme oder auch präklinisch. Die Kombination von Thoraxsonografie, Echokardiografie und Beinvenenkompressionssonografie ergibt für die Lungenembolie eine Sensitivität von über 90 % (Mathis 2006; Nazerian et al. 2014). Durch die Einführung der MSCT als Goldstandard in der Diagnostik der Pulmonalembolie ist die Inzidenz gestiegen, jedoch die Mortalität jedoch nicht signifikant gesunken (Burge et al. 2008). So stellt sich die Frage in wieweit Wirkung und Nebenwirkung (Strahlenbelastung, Niereninsuffizienz, allergische Reaktionen und Überbehandlungen) der MSCT bei der Diagnostik der PE ausgewogen sind (Newman und Schriger 2011; Osman et  al. 2018). In einer rezenten Konsensuskonferenz und aktuellen Leitlininien wird die Lungensonografie zur Diagnostik der Lungenembolie als Alternative zur MSCT in bestimmten klinische Situationen empfohlen (Volpicelli et  al. 2012; Mathis 2014). Wenn

Zusammenfassung Bei einer Lungenembolie lassen sich mittels Lungenultraschall in mindestens drei Viertel der Fälle durchschnittlich 2,4 subpleurale, echoarme Läsionen darstellen. Diese entsprechen einerseits emboliebedingten, reperfundierbaren Alveolarödemen und Hämorrhagien (Lungenfrühinfarkte). Andererseits handelt es sich um ausgeprägte Lungeninfarzierungen, die ein typisches sonomorphologisches Bild mit kleinen pleural basierten triangulären oder leicht gerundeten Herden bieten. In Kombination mit Echokardiografie und Beinvenenkompressionssonografie liegt die Treffsicherheit über 90 %, womit die Lungenultraschall eine Ergänzung und in bestimmten klinischen Situationen eine Alternative zur Angiocomputertomografie darstellt.

5.4

Mechanische Lungenkonsolidierungen: Atelektasen

Christian Görg und Ehsan Safaei Zadeh zz Definition

Bei einer Atelektase handelt es sich um eine fehlende Belüftung von Lungenanteilen oder ganzen Lungen, die dauerhaft oder vorübergehend, komplett oder teilweise (Dystelektase), angeboren oder erworben auftreten kann (. Abb. 5.51).  

zz Pathomorphologie

Entsprechend ihrer Entstehungsursache wird eine Kompressionsatelektase von einer Resorptionsatelektase (obstruktive Atelektase) unterschieden. Eine Kompressionsatelektase ist zu erwarten, wenn durch eine Flüssigkeitsansammlung der intrapleurale Druck den Druck der Außenluft übersteigt. Dies ist bei einer Ergussbildung von über 2 l zu erwarten (Grundmann 1986). Eine Resorptionsatelektase wird nach Verlegung eines Bronchus in dessen Versorgungsbereich beobachtet, bedingt durch eine Kompression von außen oder eine endobronchiale Obliteration.

87 Subpleurale Lungenkonsolidierungen

len wird zum einen eine bakterielle Superinfektion mit Ausbildung von Mikro- oder Makroabszessen, zum anderen werden nekrotische oder hämorrhagische Herdbildungen im atelektatischen Lungengewebe gefunden. zz Sonomorphologie

Lungenatelektasen sind durch eine unvollständige oder gänzlich fehlende Belüftung charakterisiert und somit prinzipiell sonografisch darstellbar. Des Weiteren ermöglicht eine Schalltransparenz der Lunge die sonografische Parenchymbeurteilung, und insbesondere bei obstrukiver Atelektase stellt das atelektatische Lungengewebe ein „akustisches Fenster“ zur Untersuchung zentraler, der Atelektase möglicherweise zugrunde liegender Strukturen dar. zz Kompressionsatelektase

..      Abb. 5.51  Schall durch den Thorax eines Feten in der 32. SSW. Die beiden Lungen stellen sich homogen echoarm dar im Sinne einer kompletten Atelektase (AT)

Im Vordergrund stehen hier Atelektasen bei Pleuraergussbildung. Abhängig vom Ausmaß der intrapleuralen Flüssigkeiten kommt es bevorzugt im Bereich des Unterlappens zu einer zipfelmützenartigen, keilförmigen, homogen, echoarmen Transformation (. Abb.  5.52). Die Begrenzung zum lufthaltigen benachbarten Lungengewebe ist unscharf. Meist wird die atelektatische Lunge von Flüssigkeit umgeben, kann sich aber auch teilweise pleuraadhärent darstellen. Hilfreich für die sonografische Diagnosesicherung sind: 55 teilweise Wiederbelüftung bei Inspiration (. Abb. 5.53), 55 teilweise Wiederbelüftung nach Ergusspunktion (. Abb. 5.54).  

Bei der Resorptions- bzw. obstruktiven Atelektase lässt sich eine zentrale von einer peripheren Form unterscheiden. Der zentrale Verschluss wird gehäuft durch endobronchiale Prozesse (z. B. Bronchialkarzinom und Fremdkörper) bzw. extrabronchiale Veränderungen (z.  B. vergrößerte Lymphknoten) bedingt, bei peripheren Bronchialverschlüssen stehen entzündliche Schleimpfröpfe mit Verlegung kleinerer Bronchialäste im Vordergrund. Die Verlegung der Lichtung des Mittellappens durch einen Schleim- oder Eiterverhalt, narbige Abknickungen des Bronchus, externe Lymphknotenkompression oder ein Tumorwachstum führt zum Mittellappensyndrom. Als Folge einer Atelektase findet sich eine erschwerte Parenchymdurchblutung mit arterieller Sauerstoffuntersättigung durch verminderten Gasaustausch im perfundierten, aber nicht ventilierten atelektatischen Lungenparenchym. Pathologisch-anatomisch lässt sich bei der obstruktiven Atelektase in der Frühphase intraalveolär eine proteinreiche Flüssigkeit nachweisen. Im Folgestadium kommt es zu einer Makrophageneinwanderung und lymphozytärer Infiltration. Bei länger bestehenden Kompressions-, aber auch obstruktiven Atelektasen entwickelt sich eine Parenchymschrumpfung mit fibröser Induration des Lungengewebes. Als zusätzliche Begleiterscheinungen bzw. Komplikationen kommt es bei einem Bronchialver­ schluss zu einem Sekretverhalt mit Darstellung von Bronchiektasen in ca. 40 % der Fälle (Burke und Fraser 1988; Yang et al. 1990; Liaw et al. 1994). In seltenen Fäl-

 

 

Nach Drainage einer Ergussbildung kommt es bei Kompressionsatelektase zu einer teilweisen Wiederbelüftung von Lungengewebe auch hier abhängig von der Lungenelastizität. Selbstverständlich schließt eine Parenchymbelüftung nach Ergusspunktion eine möglicherweise zusätzlich vorliegende zentrale Raumforderung nicht aus. Bei Einatmung zeigt sich sonografisch eine zunehmende Luftdarstellung in atelektatischen Bezirken mit Ausbildung eines sog. „Airbronchogramms“. Allerdings finden wir bei exsudativer Ergussbildung und Darstellung von Fibrinfäden, Septen und echogenem Pleuraerguss nicht selten eine verminderte inspiratorische Wiederbelüftung bedingt durch eine Verminderung der Lungenelastizität im Sinne einer „gefangenen Lunge“ (Lan et al. 1997). Einschränkend führt auch eine zusätzliche entzündliche Parenchyminfiltration im atelektatischen Gewebe im Sinne einer Stauungspneumonie zu einer Einschränkung der inspiratorischen Belüftung. Die Abgrenzung zur Pneumonie gelingt in diesen Fällen allein

5

88

G. Mathis et al.

a

Sonomorphologie der Kompressionsatelektase 55 B-Bild-Sonografie –– Mäßiger bis deutlicher Pleuraerguss –– Dreieckige zipfelmützenartige echoarme Transformation des Lungenparenchyms –– Unscharfe Begrenzung zum belüfteten Lungenparenchym –– Teilweise Wiederbelüftung bei Inspiration („Airbronchogramm“) –– Teilweise Wiederbelüftung nach Ergusspunktion 55 Farbdopplersonografie –– Im intraindividuellen Vergleich zur Leber verstärkte Flussphänomene darstellbar (7 Kap. 8)

5

 

zz Obstruktive Atelektase

Das sonografische Bild der obstruktiven Atelektase ist gekennzeichnet durch eine weitgehend homogene echoarme Darstellung des Lungengewebes im Sinne einer Hepatisation (. Abb.  5.58). Eine Ergussbildung fehlt oder stellt sich gering ausgeprägt dar. Bei Lappenatelektasen ist die Begrenzung zum belüfteten Lungengewebe relativ scharf (. Abb.  5.59). In Abhängigkeit von der Dauer einer Atelektase sind u.  U. intraparenchymatöse Strukturen erkennbar: 55 echoarme Gefäßlinien und echogene Reflexbänder 55 echofreie, echoarme oder echogene fokale Herdbildungen

b

 

 

..      Abb. 5.52  a,b a Thoraxröntgen: 60-jähriger Patient mit globaler dekompensierter Herzinsuffizienz und beidseitigen Pleuraergüssen. b Ultraschall: Bei der rechtslateralen interkostalen Schalleinstrahlung sieht man einen Pleuraerguss mit keilförmiger echoarmer Transformation von Teilen des Lungenunterlappens im Sinne einer Atelektase (AT). Die Begrenzung zur belüfteten Lunge (LU) ist unscharf. Ein ausgedehntes „Airbronchogramm“ ist erkennbar (L Leber)

anhand des sonomorphologischen Befundes nicht (. Abb. 5.55). Bei multiplen Fibrinfäden ist der Einsatz von lokaler Fibrinolyse oder einer VATS zu erwägen. Eine exsudative Ergussbildung kann durch einen Fibrinmantel oder Pleurakarzinose ebenfalls die Lunge fixiert sein (. Abb. 5.56 und 5.57). Dies kann zur Folge haben, dass aufgrund des Elastizitätsverlusts die fixierte Lunge sich bei entlastender Punktion nicht mehr reexpandieren kann und durch den daraus resultierenden Unterdruck schon bei geringen Punktionsmengen eine klinische Symptomatik in Einzelfällen kann es zu einem „Spontanpneumothorax“ bedingt durch Scherkräfte nach entlastender Ergusspunktion kommen.  

 

Bei längerem Bestehen einer Atelektase lassen sich sonografisch Reflexbänder im Lungenparenchym darstellen, die erweiterten Bronchien, bedingt durch Sekret-stau, entsprechen sog. „Fluidobronchogramm“; (. Abb. 5.60 und 5.61). Die die Bronchien begleitenden Gefäße lassen sich farbdopplersonografisch als Äste der Pulmonalarterie und Pulmonalvene identifizieren (. Abb.  5.61, 7 Kap. 8). Bei länger bestehender tumorbedingten Atelektase kann es bei Verschluss der pulmonalarteriellen Gefässe zu einer allein bronchialarteriellen Vaskularisation kommen (7 Kap. 8). Nicht selten lassen sich im Lungenparenchym fokale Herdbildungen abgrenzen (. Abb.  5.62,  5.63,  5.64, und  5.65). Ausgehend von erweiterten sekretgestauten Bronchien, lassen sich gelegentlich kleinere echofreie, echoarme, aber auch echogene Herde intraparenchymatös nachweisen, die bei entsprechender Klinik Mikroabszessen entsprechen. Gelegentlich finden sich Luftechos in diesen Abszessen (Yang et  al. 1992; . Abb. 5.65). In tumorbedingten Atelektasen kommt es nicht selten zu einer intraparenchymatösen Liquedifizierung, die sich im Ultraschall als große echoarme Rundherde darstellen, mit charakteristischen Bewegungs 

 

 

 

 

 

89 Subpleurale Lungenkonsolidierungen

..      Abb. 5.53  a Bei der linkslateralen interkostalen Schalleinstrahlung sieht man eine zipfelmützenartige glatt begrenzte echoarme Trans-formation im Bereich der Spitze des linken Lungen-

unterlappens (Pfeil) bei einem Pleuraerguss. b Nach tiefer Inspiration kommt es zu einer Wiederbelüftung des Lungengewebes wie bei Kompressionsatelektase (LU Lunge, PE Pleuraerguss)

a

b

..      Abb. 5.54  a,b 66-jähriger Patient mit Alveolarzellkarzinom. a Thoraxröntgen: homogene Verschattung des kaudalen rechtsseitigen Hemithorax. b Ultraschall: Die rechtslaterale interkostale Schalleinstrahlung zeigt einen deutlichen Pleuraerguss (PE) mit Unter-lappen-

atelektase (UL). Nach Ergusspunktion von 1 l (Bild Mitte) und 2 l (Bild rechts) kommt es zu einer zunehmenden Wiederbelüftung wie bei der Kompressionsaleaktase

5

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G. Mathis et al.

a

b

5

..      Abb. 5.55  a,b Patientin mit exsudativem Eguss mit Atelektase und Enzündungslabor a Thoraxröntgen: Verschattung im Bereich

a

b

der rechten kaudalen Lunge b Ultraschall: Lungenkonsolidierung mit fokalem Airbronchogramm und polyseptiertem Eguss. Die Lunge ist gefangen

c

..      Abb. 5.56  a–c Patient mit gesichertem Bronchialkarzinom a Thoraxröntgen: Verschattung im Bereich der linken kaudalen Lunge, b Computertomografie: Darstellung der zentralen Tumorformation

mit Pleuraerguss c Ultraschall: Lungenkonsolidierung mit zentraler Belüftung und echoarmer Ummantelung der Lunge sowie echofreiem Erguss. Die Lunge ist gefangen

echos bei der „Real-time-Untersuchung“. Hierbei handelt es sich in erster Linie um Nekrosebildung bzw. tumorösen Sekretverhalt (. Abb. 5.63 und 5.64). Eine Abszessbildung kann alleine anhand des sonomorphologischen Befundes nicht ausgeschlossen werden. Hier ist der klinische Befund diagnostisch wegweisend. Eine Diagnosesicherung und ggf. bakteriologische Materialgewinnung durch ultraschallgesteuerte Punktion ist möglich (. Abb.  5.66) (Görg 2003; Liaw et  al. 1994; 7 Kap. 8). Die Wertung fokaler Herdbildungen erfolgt klinisch. Neben infektiösen Herden (. Abb.  5.62,  5.63,  5.64, und 5.65) können natürlich auch Metastasen oder sonstige benigne Herdbildungen in einer Lungenatelektase

nachgewiesen werden (. Abb. 5.67a,b). Die CEUS hat differenzialdiagnostische Wertigkeit zur Beurteilung fokaler Herdbildungen in der Atelektase (7 Kap. 8).

 

 

 

 

 

 

Sonomorphologie der obstruktiven Atelektase 55 B-Bild Sonografie 55 Geringer bis fehlender Pleuraerguss 55 Homogen echoarme Transformation des Lungenparenchyms 55 Ggf. echogene Reflexbänder darstellbar („Fluidobronchogramm“) 55 Ggf. fokale intraparenchymatöse Herdbildungen darstellbar

5

91 Subpleurale Lungenkonsolidierungen

a1

a2

a3

b1

b2

b3 a3

..      Abb. 5.57  a,b a Patient mit benignem Pleuraerguss bei Herzinsuffizienz im Thoraxröntgen und im Lungenultraschall; im M-Mode zeigt die atelektatische Lunge eine deutliche pulssynchrone Beweglichkeit. b Patient mit malignem Pleuraerguss bei metastasier-

55 55 55 55 55 55

–– Parenchymliquidefizierung –– Mikro-Makro-Abszesse –– Metastasen Ggf. Darstellung einer zentralen Raumforderung Fehlende Wiederbelüftung bei Inspiration Farbdopplersonografie Im intraindividuellen Vergleich zur Leber verstärkte Flussphänomene darstellbar Triphasisches Spektrum der arteriellen Flusskurve der Pulmonalarterien (Typ Extremitätenarterie) (7 Kap. 8)  

tem Pankreaskarzinom im Thoraxröntgen und im Lungenultraschall; im M-Mode zeigt die atelektatische Lunge eine fehlende Beweglichkeit.Nach Ergusspunktion entwickelte der Patient einen drainagebedürftigen Pneumothorax

et al. 1996); (. Abb. 5.68). Hier ermöglicht die CEUS eine bessere Abgrenzung des zentralen Tumors (7 Kap. 8). Die wesentliche Bedeutung der potenziellen Darstellbarkeit des zentralen Tumors liegt in der Möglichkeit, diesen Tumor durch das atelektatische Lungengewebe sicher und nahezu komplikationsfrei ultraschallgesteuert zu punktieren (Yang et  al. 1990; . Abb. 5.69).  

 

 

zz Lungenkontusion

Beim Thoraxtrauma, insbesondere bei Rippenserienfrakturen, lassen sich Lungenkontusionsherde sonografisch besser darstellen als im Röntgen. Traumatisch Grundsätzlich ist bei Lappen- oder Lungenatelektasen bedingte Alveolarödeme und -hämorrhagien zeigen sich eine sonografische Darstellung zentraler Abschnitte als unscharf begrenzte, mäßig echoarme und verdurch das atelektatische Lungengewebe möglich. Im waschene Läsionen (Wüstner et  al. 2005; . Abb  5.70 Vordergrund steht hier die eventuelle Darstellung der und 5.71). Diese sind markanter bei begleitenden minizentralen Tumorformation. Anhand B-Bild-­ malen Pleuraergüssen, aber auch ohne Pleuraerguss oft sonografischer Strukturmerkmale ist eine sichere Ab- sonografisch darstellbar. Jedes klinisch relevante grenzung von atelektatischem Lungengewebe und Thoraxtrauma sollte nicht nur geröntgt, sondern auch Tumorgewebe nur in unter 50 % der Fälle möglich (Görg geschallt werden (7 Kap. 2).  

 

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a

5

b

..      Abb. 5.58  a,b 20-jährige Patientin mit Fieber und Dyspnoe. a Thoraxröntgen: Zeichen der linksseitigen Unterlappenatelektase (linkes Bild), die sich im Verlauf nach zwei Tagen spontan zurückgebildet hat (rechtes Bild). b Ultraschall: Die linkslaterale interkostale Schalleinstrahlung zeigt eine homogene Lungen-

konsolidierung mit einem zarten Pleuraerguss wie bei obstruktiver Atelektase (linkes Bild). Nach 48 h stellt sich die Lunge wieder belüftet dar. Hierbei handelt es sich am ehesten um eine Bronchusverlegung durch einen entzündlichen Schleimpfropf (LU Lunge, D Diaphragma)

93 Subpleurale Lungenkonsolidierungen

a

b

c

..      Abb. 5.59  a–c Patient mit gesichertem Bronchialkarzinom a Thoraxröntgen: Verschattung im Bereich der linken apikalen Lunge, b Computertomografie: Darstellung der zentralen Tumorformation

mit nachgeschalteter Atelektase c Ultraschall: Lungenkonsolidierung mit zentral etwas echoärmerem Gewebe und nachgeschalteter Atelektase, welche sich nicht scharf demarkiert

5

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a

b

5 ..      Abb. 5.60  a,b 68-jähriger Patient mit Bronchialkarzinom. a Thoraxröntgen: Zeichen der Mittellappenatelektase. b Ultraschall: Die rechts-ventrale interkostale Schalleinstrahlung zeigt eine Mittellappenatelektase mit akzentuierter Darstellung von erweiterten

a

..      Abb. 5.61  a,b Patient mit gesichertem Bronchialkarzinom a Ultraschall: rechts apikale Oberlappenatelektase mit echofreien Gangstrukturen b mit Hilfe der FDS lassen sich folgende Strukturen

Zusammenfassung Bei Kompressionsatelektasen kommt es abhängig vom Ausmaß der intrapleuralen Flüssigkeiten bevorzugt im Bereich des Unterlappens zu einer zipfelmützenartigen, keilförmigen, homogenen, echoarmen Transformation, deren Begrenzung zum lufthaltigen benachbarten Lungengewebe unscharf ist. Das sonografische Bild der obstruktiven Atelektase ist durch eine weitgehend

Bronchien im Sinne eines sog. „Fluidobronchogramms“ („sticks“). Die zentrale Tumorformation ist nicht sicher abgrenzbar (AT Atelektase)

b

differenzieren: 1: Pulmonalarterie, 2. Bronchialarterie, 3. Pulmonalvene, 4. erweiterter Bronchialast

homogene echoarme Darstellung des Lungengewebes im Sinne einer Hepatisation gekennzeichnet. Eine Ergussbildung fehlt oder stellt sich gering ausgeprägt dar. Bei Lappenatelektasen ist die Begrenzung zum belüfteten Lungengewebe relativ scharf. Intraparenchymatöse Strukturen sind als echoarme Gefäßlinien, echogene Bronchialreflexbänder oder fokale Herdbildungen erkennbar.

95 Subpleurale Lungenkonsolidierungen

a

b

c

..      Abb. 5.62  a–c Patient mit gesichertem Bronchialkarzinom a Thoraxröntgen: nahezu komplette Verschattung des linken Hemithorax, b Computertomografie: Darstellung der zentralen Tumorformation mit nachgeschalteter inhomogener Atelektase mit multip-

len hypodensen Arealen c Ultraschall: Lungenkonsolidierung ohne zentrale Tumordarstellung, die Atelektase zeigt honigwabenartige Gewebsliquidifizierung wie bei ausgeprägtem Sekretverhalt

5

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b

5

c

..      Abb. 5.63  a–c Patientin mit gesichertem Bronchialkarzinom a Thoraxröntgen: Verschattung im Bereich der rechten kaudalen Lunge, b Computertomografie: Darstellung einer Ergussbildung mit runder hypodenser Herdbildung in der Atelektase mit geringer Luft

in der Herdbildung c Ultraschall: Lungenkonsolidierung mit zentraler echofreier Herdbildung. Der Befund ist hinweisend auf eine Abszessbildung

97 Subpleurale Lungenkonsolidierungen

a

b

c

..      Abb. 5.64  a–c Patientin mit gesichertem Bronchialkarzinom a Thoraxröntgen: Verschattung im Bereich der rechten kaudalen Lunge, b Computertomografie: Darstellung einer hypodensen Herd-

a

b

..      Abb. 5.65  a–c 68-jähriger Patient mit Bronchialkarzinom. a Thoraxröntgen: Linkshiläre Raumforderung und Verdacht auf zentrale Höhlen-bildung. b Ultraschall: Die linksventrale interkostale Schalleinstrahlung zeigt eine Oberlappenatelektase (AT) und davon abgegrenzt eine hiläre Tumorformation (TU). Zentral im atelektati-

bildung in der Atelektase c Ultraschall: Lungenkonsolidierung mit zentraler hypoechogener Herdbildung. Der Befund ist hinweisend auf eine Abszessbildung

c

schen Lungengewebe stellt sich eine luftgefüllte Höhle (Pfeile) dar, am ehesten einem entzündlichen Verhalt entsprechend (LU Lunge, PA Pulmonalarterie). c Computertomografie: Oberlappenatelektase mit luftgefülltem Verhalt

5

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a

b

5

c

..      Abb. 5.66  a–c Patientin mit gesichertem Bronchialkarzinom a Thoraxröntgen: Verschattung im Bereich der rechten kaudalen Lunge, b Computertomografie: Darstellung einer atelektatischen

Lungenkonsolidierung mit hypodenser Herdbildung c Ultraschall: Darstellung des Nadelreflexes in der Herdbildung mit Sicherung einer Abszessbildung

99 Subpleurale Lungenkonsolidierungen

a1

b1

a2

a3

b2

..      Abb. 5.67  a,b a Patient mit Pleuraerguss nach Thoraxtrauma im Thoraxröntgen, im Ultraschall ist neben dem Pleuraerguss ein echoarmer Rundherd in der Atelektase erkennbar. Die ultraschallgesteuerte Stanzbiopsie der Herdbildung nach Ablassen des hämorrhagischen Ergusses ergab die Diagnose eines fokalen

b3

Lungenhämatoms. b Patient mit linksseitigem Pleuraerguss im Thoraxröntgen bei metastasiertem Pankreaskarzinom; im Ultraschall stellt sich ein echoreicher fokaler Rundherd in der atelektatischen Lunge dar; in der Computertomografie einige Jahre zuvor ist der Rundherd bereits nachweisbar im Sinne eines Lungenlipoms

5

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a

b

5

c

..      Abb. 5.68  a–d Patient mit gesichertem Bronchialkarzinom a Thoraxröntgen: Verschattung des linken Hemithorax, b im Ultraschall ist der linksapikale zentrale Lungentumor schlecht von der

d

Atelektase abgrenzbar, c in der Computertomografie demarkiert sich der Tumor deutlicher, d im PET CT zeigt der Tumor nur im Randbereich einen erhöhten Glukosestoffwechsel

101 Subpleurale Lungenkonsolidierungen

a

b

c

..      Abb. 5.69  a–c Patient mit Verdacht auf Bronchialkarzinom, bronchoskopisch gelang kein Tumornachweis a Thoraxröntgen: Verschattung im Bereich der linken apikalen Lunge, b Computertomo-

grafie: Darstellung einer zentralen Tumorformation mit schmaler Atelektase c Ultraschall: Darstellung des Nadelreflexes in Atelektase und zentralem Tumor mit Sicherung eines Bronchialkarzinoms

5

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a

b

5

d c

..      Abb. 5.70  a–d a Patient mit Traumaanamnese a Thoraxröntgen: Verschattung beider Lungenunterfelder rechts mehr als links, b im Ultraschall Nachweis einer Rippenfraktur und c einer atelektati-

schen Lungenkonsolidierung bei blutigem Erguss, d entsprechender Nachweis von Erguss und Atelektase in der Computertomografie

103 Subpleurale Lungenkonsolidierungen

a

b

c d

f e

..      Abb. 5.71  a–f Patient mit Traumaanamnese und a Z. n. Anlage einer Thoraxdrainage bei Hämatothorax; b Thoraxröntgen: gute Drainage des Ergusses, c Computertomografie: flächenhafte Lungenherdbildungen mit V. a. Lungeneinblutung, d im Ultraschall Nach-

weis einer Sternumfraktur und e einer atelektatischen komplexen Lungenkonsolidierung vereinbar mit Lungenhämorrhagie, f die abdominelle Computertomografie zeigt eine zusätzliche Milzlazeration

5

104

G. Mathis et al.

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107

Mediastinum Wolfgang Blank, Alexander Heinzmann und Jouke T. Annema

Inhaltsverzeichnis 6.1

Mediastinum transthorakal – 108

6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.1.4 6.1.5

S onografische Untersuchungstechnik und Befunderhebung – 108 Sonoanatomie – 110 Darstellbarkeit mediastinaler Kompartimente – 111 Darstellung mediastinaler Tumoren – 111 Diagnostische Wertigkeit von Sonografie, Thoraxröntgen und Computertomografie (CT) – 111 Allgemeine Indikationen – 111 Spezielle sonografische Befunde ausgewählter mediastinaler Raumforderungen – 113

6.1.6 6.1.7

6.2

Transösophageale Sonografie in der Pneumologie – 118

6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4

 ur Technik – 120 Z EUS-FNA und Bronchialkarzinom – 124 EUS-FNA und Sarkoidose – 127 EUS und Zysten – 128

Literatur – 129

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2022 G. Mathis (Hrsg.), Bildatlas der Lungensonographie, https://doi.org/10.1007/978-3-662-62409-8_6

6

108

6.1

W. Blank et al.

Mediastinum transthorakal

Wolfgang Blank und Alexander Heinzmann

6

Mediastinale Strukturen werden durch die Computertomografie und auch durch die Kernspintomografie umfassend dargestellt. Die Sonografie kann dagegen nur Teilausschnitte des Mediastinums erkennen. Goldberg wies schon 1971 (Goldberg 1971) auf den suprasternalen sonografischen Zugangsweg ins Mediastinum hin. Kardiologen nutzten diesen Zugang zur Darstellung der thorakalen Aorta und der Aortenklappe (Herth 2009). Mitte der 80er-­Jahre wurde in der Pädiatrie (Lengerke und Schmid 1988; Liu et al. 1988) und auch in der Erwachsenenmedizin die Mediastinalsonografie erforscht und ihre Effizienz bewiesen (Braun 1983; Blank et  al.

a ..      Abb. 6.1  a–g Anatomie des Mediastinums im Computertomogramm. a CT-Rekonstruktion der koronaren Schnittebene. b–g Transversalschnitte des Mediastinums von kranial nach kaudal. a V. anonyma, AA Aorta ascendens, AD Aorta descendens, AO Aorta, AOB Aortenbogen, C A. carotis, LP linke Pulmonalarterie, LV lin-

1986, 1996b; Wernecke et  al. 1986; Brüggemann et  al. 1991). In den folgenden Jahren erfolgte eine systematische Aufarbeitung der diagnostischen Möglichkeiten (Heizel 1985; Wernecke et  al. 1986; Wernecke 1991, Bosch-Marcet et al. 2007; Supakul und Karmazyn 2013), die durch den Einsatz der Farbdopplersonografie und durch die Kontrastmittelsonografie noch zusätzlich erweitert wurden (Betsch et al. 1992; Betsch 1994; Dietrich et al. 1997, 1999; Caremani et al. 2009; Chen et al. 2014). 6.1.1

Sonografische Untersuchungstechnik und Befunderhebung

Unerlässlich ist eine profunde Kenntnis der Anatomie (. Abb.  6.1 und 6.2). Wegen der kleinen Schallfenster  

b ker Ventrikel, RA rechter Vorhof, RP rechte Pulmonalarterie, RV rechter Ventrikel, S A. subclavia, SD Schilddrüse, TP Truncus pulmonalis, TR Truncus brachiocephalicus, VC V. cava superior, VCI V. cava inferior, VJ V. jugularis

109 Mediastinum

c

e

g ..      Abb. 6.1 Fortsetzung

d

f

6

110

W. Blank et al.

Aorta descendens Oesophagus

A. subclavia

Trachea

Bronchus sinister

Bronchus lobaris superior dexter A. pulmonalis sinistra Bronchus intermedius Vv. pulmonales sinistrae

Truncus brachiocephalicus

6

A. carotis comm. sinistra

A. pulmonalis dextra VV. pulmonales dextrae

Atrium sinistrum

V. brachiocephalica sinistra V. brachiocephalica dextra Truncus pulmonalis

V. cava superior V. cava superior Atrium dextrum

Ventriculus sinister

Aorta ascendens

..      Abb. 6.2  Topografische Anatomie der mediastinale Gefäße – suprasternale Perspektive. (Aus: Wernecke 1991)

und der Eindringtiefe sind zur sonografischen Diagnostik 3,5- und 5-MHz-Sektor-Konvex- und Vektorschallsonden mit kleinen Apparaturen geeignet. Der sonografische Zugang zum Mediastinum erfolgt über den supra- und parasternalen, gelegentlich auch über den infrasternalen Weg (Blank et  al. 1996a). Als Leitstrukturen dienen die großen Gefäße und deren Lagebeziehung zum Herzen in den verschiedensten Ebenen. Die Untersuchung von suprasternal erfolgt in Rückenlage des Patienten, die Einsicht ins obere Mediastinum wird durch eine Reklination des Kopfes erleichtert, am besten mit Unterpolsterung der Brustwirbelsäule. Eine Rechts- und Linksdrehung des Kopfes ist zusätzlich hilfreich. Bei Rechts- und Linksseitenlagerung erfolgt eine Verschiebung des Mediastinums mit Verdrängung des Lungenraums, wodurch eine verbesserte Einsicht in das Mediastinum möglich wird. In Exspirationsstellung ist die Beurteilung günstiger (Beckh et  al. 2002; Koh et  al. 2002; Braun und Blank 2005; Herth 2009). Bei Kindern ist der sonografisch Zugang ins Mediastinum transsternal in der Knorpelphase möglich (Supakul und Karmazyn 2013).

6.1.2

Sonoanatomie

Prinzipiell können von suprasternal die Supraaortalund Paratrachealregion und das aortopulmonale Fenster dargestellt werden (. Abb.  6.3,  6.4,  6.5, und  6.6). Dazu sind halbsagittale rechte und linke, koronare und transversale Schnittführungen notwendig. Die zervikalen Anteile des Ösophagus (hinteres Mediastinum) sind darstellbar (5–8 cm, . Abb. 6.4d; Blank et al. 1998; Zhu et al. 2005; Palabiyik et al. 2012). Von parasternal gelingt mit dem kombinierten Einsatz der Rechts- und Linksseitenlage die Beurteilung des vorderen und mittleren Mediastinums. Dabei wird die Schallsonde neben dem Sternum kranial aufgesetzt und nach kaudal verschoben (. Abb.  6.7 und  6.8). Der infrasternale Zugang erlaubt nur eine kleine Einsicht in die kaudalen Teile des hinteren Mediastinums. Ösophagus, Aorta und V. cava sind am Durchtritt durch das Zwerchfell darstellbar. Transversale und sagittale Schnittführung in angulierten Schnittebenen werden durch den linken Leberlappen gelegt (. Abb.  6.9; Blank et  al. 1996a; Janssen et al. 1997).  

 

 

 

111 Mediastinum

topografische Lage einer mediastinalen Raumforderung, deren Größe und Lageverschieblichkeit können sonografisch bestimmt werden. Die hochauflösende Sonografie erlaubt eine gute Gewebsdifferenzierung auf der Basis der Echogenität (zystisch, solide bis verkalkt). Die umgebenden Gefäße sind auch B-Bild-sonografisch meist gut darstellbar, wichtige Zusatzinformationen (Differenzierung der Gefäße, Hinweise für Gefäßinfiltration, Tumorvaskularisation) können mittels Farbdopplersonografie gewonnen werden (Betsch 1994; Blank und Braun 1995; Chen et al. 2014). Die Tumorvaskularisation kann bei entsprechender Gerätequalität deutlich sensitiver und ohne Bewegungsartefakte mit der Kontrastmittelsonografie (Synonym: signalverstärkte Sonografie) erfasst werden (Görg et al. 2003). Mediastinale Raumforderungen zeigen zwar oft charakteristische sonomorphologische Erscheinungsbilder (. Tab. 6.1), eine definitive Diagnose ist jedoch häufig nur durch eine Gewebsentnahme und deren histologische Aufarbeitung zu stellen (7 Kap. 10).  

 

6.1.5

..      Abb. 6.3  Suprasternale Untersuchung. Der Schallkopf befindet sich in der Fossa jugularis, die Schultern sind unterpolstert und der Kopf ist maximal rekliniert

6.1.3

Darstellbarkeit mediastinaler Kompartimente

Das obere und mittlere Mediastinum ist sonografisch gut einsehbar, der suprasternale Zugang ermöglicht in 90–95  % eine ausreichende Beurteilbarkeit (Ganesan 2001). Das hintere Mediastinum, die Paravertebralregion, der Lungenhilus und der unmittelbar retrosternal gelegene Raum können von transthorakal jedoch nur eingeschränkt beurteilt werden. Die transthorakale Sonografie kann bei tief gelegenen Strukturen, Adipositas, Lungenemphysem, Mediastinalverziehungen und Wirbeldeformitäten deutlich eingeschränkt sein. 6.1.4

Darstellung mediastinaler Tumoren

Rund 75 % der klinisch relevanten mediastinalen Raumforderungen beim Erwachsenen liegen im vorderen und mittleren Mediastinum und sind der sonografischen Beurteilung somit gut zugänglich (Rosenberg 1993). Die

Diagnostische Wertigkeit von Sonografie, Thoraxröntgen und Computertomografie (CT)

Die Sonografie ist in der Beurteilung fast aller Mediastinalregionen (Ausnahme: Paravertebralregion) der Thoraxübersichtsaufnahme überlegen. In der Beurteilung der Supraaortal-, Perikardial-, Prävaskularund Paratrachealregion ist die Sonografie mit einer Sensitivität von 90–100 % fast genauso zuverlässig wie die Computertomografie (Wernicke et al. 1988). Im aortopulmonalen Fenster und in der Subcarinalregion erreicht die Sonografie jedoch nur eine Sensitivität von 82–70  % (Wernecke 1991; Brüggemann et  al. 1991; Betsch 1994; Dietrich et al. 1995). Die Sonografie kann damit eine Mittelstellung zwischen der Thoraxröntgenaufnahme und der Computertomografie einnehmen (Castellino et al. 1986; Bollen et al. 1994). 6.1.6

Allgemeine Indikationen

Die Ultraschalluntersuchung des Mediastinums erfolgt in der Regel im Anschluss an die Thoraxröntgenaufnahme bei unklarem Befund oder bei Verdacht auf mediastinale Raumforderung. Als Erstuntersuchung kann die mediastinale Sonografie in der präklinischen oder Notfalldiagnostik als „point-of-care“-Sonografie bei Erwachsenen bei akuter thorakaler Symptomatik (Schmerz, obere Einflussstauung) schnell zum Einsatz

6

112

W. Blank et al.

b

6

a

c

d

..      Abb. 6.4  a–d Suprasternale Untersuchung. Supraaortale Gefäße. a Die suprasternale transversale Schnittführung zeigt die supraaortalen Gefäße im Querschnitt, rechts distal der Aufzweigung des Truncus brachiocephalicus (ACC A. carotis communis, AS A. subclavia, VS V. subclavia, TR Trachea, PL Pleura,/Lungenreflex). b Halbsagittale rechte Schnittführung. Der Truncus brachiocephalicus (TR) mit seiner Aufzweigung in A. subclavia (AS) und A. carotis communis (AC) ist farbdopplersonografisch dargestellt. Die Paratrachealregion mit Lymphknotenstation ist mit dieser Schnittführung dorsal des Truncus darstellbar. Lateral des Pleura/Lungenreflexes (PL) zeigt sich ein Spiegelartefakt der Arterie. c Eine leichte

kommen und wichtige Diagnosen wie ein thorakales Aortenaneurysma, eine Thrombose der Vena cava superior (. Abb.  6.10) oder ein malignes Lymphom ohne Zeitverzögerung stellen (Blank et  al. 2014). Auch bei Kindern bietet sich das Verfahren als primäre Bildgebung an und hilft die Strahlenbelastung zu senken. So können mediastinale tuberkulöse Lymphknoten bei Kindern verlässlich erfasst werden (Bosch-Marcet et al. 2007; Supakul und Karmazyn 2013; Moseme und Andronikou 2014); entsprechende Indikationen sind in der Übersicht zusammengefasst.  

Kippung der Schallsonde nach ventral lässt die rechte V. subclavia erkennen. Eine Venenklappe ist abgrenzbar (Pfeil) (PL Pleura/ Lungenreflex, R Rippe). d Die zervikalen Anteile des Ösophagus (Pfeile) zeigen sich dorsomedial der linken Schilddrüse unter leichter lateraler Kippung der Schallsonde. Mit hochauflösenden Schallsonden lässt sich eine 5-Schichtung der Ösophaguswand abgrenzen. Beim Schluckakt können der Ablauf der peristaltischen Welle und der Durchtritt einer stark reflexogenen Luft-Flüssigkeits-Portion beobachtet werden. Wandstärke im Mittel 2,5  mm (OES Ösophagus, SD Schilddrüse, WK Halswirbelkörper)

Transthorakale mediastinale gemeine Indikationen

Sonografie:

all-

55 Akute thorakale Symptomatik (Schmerz, obere Einflussstauung) 55 V.  a. pulmonale Tuberkulose (besonders bei Kindern) 55 Röntgenthorax: mediastinale Raumforderung 55 Röntgenthorax: unklare Raumforderung 55 Tumorstaging (Gefäßkomplikationen) 55 Verlaufskontrolle (Tumortherapie) 55 Punktionen und Drainagen

6

113 Mediastinum

6.1.7

 pezielle sonografische Befunde S ausgewählter mediastinaler Raumforderungen

zz Lymphknotenerkrankungen

Lymphome machen beim Erwachsenen etwa ein Viertel aller primären mediastinalen Tumoren aus, Lymphknotenmetastasen, z. B. von Bronchialkarzinomen, sind dagegen häufiger. Entzündlich vergrößerte Lymphknoten (z.  B.  M. Boeck, TBC) oder tumorinfiltrierte Lymphknoten (Hodgkinoder Non-­ Hodgkin-­ Lymphome, Lymphknotenmetastasen) können durch ihre echoarme Transformation vom umgebenden echoreichen Gewebe gut differenziert werden (Wernecke 1991; Bosch-Marcet et  al. 2007; Alvarez-Alvarez et  al. 2013; Moseme und Andronikou 2014) (. Abb.  6.11 und  6.12). Lymphome zeigen zwar häufig (2/3) in der Farbdopplersonografie eine kräftige Durchblutung im Gegensatz zu den meist „avaskulären“ Karzinommetastasen (Chen et al. 2014), eine verlässliche Differenzierung der genannten Lymphknotenerkrankungen ist sonografisch ohne Gewebsentnahme jedoch nicht möglich (Gulati et  al. 2000). Unter Therapie werden die Lymphknoten wieder zunehmend echogen (Wernecke  

..      Abb. 6.5  Suprasternale Untersuchung. Suprasternale, sagittale Schnittführung. Aortopulmonales Fenster (Pfeil) zwischen dem ­Aortenbogen und der im Querschnitt dargestellten Pulmonalarterie (P). Farbdopplersonografisch sind die Gefäße besonders bei schwierigen Untersuchungsbedingungen oft besser von den umgebenden Weichteilstrukturen abgrenzbar und sicherer (gepulster Doppler mit charakteristischen Frequenzspektren) topografisch zuzuordnen

b

a

..      Abb. 6.6  a,b Suprasternale Untersuchung. Suprasternale koronare Schnittführung. a Lateral des schräg angeschnittenen Aortenbogens (AOB) ist die V. cava farbdopplersonografisch durch die entgegengesetzte Flussrichtung (blau codiert) sicher abgrenzbar. b Die

Aufzweigung der A. pulmonalis (P, P) und das aortopulmonale Fenster sind nach Abschalten des Farbdopplers im B-Bild besser darstellbar

114

W. Blank et al.

b

6

a

c

..      Abb. 6.7  a–c Parasternale Untersuchung in Linksseitenlage. a Linksseitenlage. Linksparasternale, transversale Schnittführung. b Transversale Schnittführung. Der Truncus pulmonalis (PA) windet sich um die quer getroffene Aorta ascendens (AA). Dazwischen liegt der obere Perikardrezessus (Doppelpfeile). (ST Sternum, LA linker

Vorhof, OLV obere Lungenvene). c Linksparasternale sagittale Schnittführung. In Höhe der Aortenwurzel (AOW) ventrale Überkreuzung durch den Truncus pulmonalis (TP), dorsal linker Vorhof (LA) mit einmündenden Pulmonalvenen (VP)

1991). Farbdopplersonografisch und noch sensitiver durch die Kontrastmittelsonografie kann gleichzeitig eine Abnahme der Durchblutung festgestellt werden (Betsch 1994). Mit hochauflösenden Geräten lassen sich zunehmend häufiger auch normale mediastinale Lymphknoten (echoarme) darstellen (paratracheal, aortopulmonales Fenster). Eine sichere Differenzierung von pathologischen Prozessen ist ohne Gewebsgewinnung (7 Kap.  10) nicht möglich (Dietrich et  al. 1995, 1999; Bosch-Marcet et al. 2007).

grafischen Befunde sind erhebbar (. Abb.  6.13). Die diagnostische Sicherung erfolgt durch eine sonografisch oder computertomografisch gesteuerte Biopsie (Schuler et al. 1995; 7 Kap. 10).

 

zz Thymustumoren

Der Thymus ist im vorderen Mediastinum retrosternal gelegen. Im Erwachsenenalter ist er von der echoreichen Umgebung nicht mehr zu differenzieren. Ungefähr ein Viertel bis ein Drittel aller primären mediastinalen Tumore gehen vom Thymus aus. Verschiedene maligne Tumoren kommen vor: Thymome und Lymphome sind am häufigsten, seltener: Germzellkarzinome, K ­ arzinoide und Karzinome. Die in . Tab.  6.2 dargestellten sono 

 

 

zz Keimzelltumoren

Teratome und Seminome liegen überwiegend im vorderen und mittleren Mediastinum und machen ungefähr 10 % aller primären mediastinalen Tumoren aus. Teratome kommen meist im 2.–3. Lebensjahrzehnt vor, wachsen langsam und führen meist erst bei großen Tumoren zu Symptomen (Verdrängung umgebender Strukturen). Die Tumoren sind glatt begrenzt, enthalten neben zystischen Arealen epitheliale Anteile (Haut mit Anhangsgebilde) auch Gewebe mesenchymaler Herkunft (Knorpel, Knochen, glatte Muskulatur). 25–30 % der Tumoren entarten maligne (. Abb. 6.14).  

zz Neurogene Tumoren

Neurogene Tumoren gehen vom sympathischen Grenzstrang, den Interkostalnerven oder dem N. vagus aus

115 Mediastinum

b

a ..      Abb. 6.8  a–c Parasternale Untersuchung in Rechtsseitenlage. a Rechtsseitenlage. Rechts parasternale transversale Schnittführung. b Rechtsparasternale transversale Schnittführung. (AA Aorta ascendens, VC V. cava superior, LA linker Vorhof,OLV obere Lungenvene). c Rechtsparasternale sagittale Schnittführung. Es gelingt die

c Darstellung der Aorta ascendens (AA), der Pulmonalarterie im Querschnitt (PA) mit dazwischen liegendem aortopulmonalen Fenster (Doppelpfeile) sowie der Subcarinalregion. Ein Bronchus (B) lässt sich als echogener Reflex darstellen (Einzelpfeile). (LA linker Vorhof, LU Lunge)

..      Tab. 6.1  Sonomorphologie mediastinaler Raumforderungen. (Mod. nach Wernecke 1991)

..      Abb. 6.9  Infrasternale Untersuchung. Sagittale Schnittführung. Der Ösophagus (Pfeile) lässt sich am Durchtritt durch das Zwerchfell (D) ventrolateral der Aorta (AO) beobachten. Die Aorta descendens (AOD) ist durch Artefakte teils überlagert. (C Cor, LL linker Leberlappen, WK Wirbelkörper)

Erscheinungsbild

Art der Raumforderung

Echofrei

Zystische Formationen, Gefäße

Echoarm

Lymphome, „aktive“ Lymphknoten, seltener „stumme“ Lymphknoten

Echoarm-­ echoinhomogen

Karzinome, Filiae, Entzündungen, Aneurysem

Echodicht

Physiologische Strukturen, Thymus, Narbe (Ausnahme: seltene Liposarkome und Teratokarzinome)

6

116

6

W. Blank et al.

a

b

bar (AOA Aorta ascendens, AP rechte Pulmonalarterie, ST Sternum, ..      Abb. 6.10  a,b Bekanntes Non-Hodgkin-Lymphom. a Akute obere Einflussstauung. Zustand nach Portimplantation. B-Bild-­ PL Pleura). b Die Thrombosierung der V. cava superior ist durch die FDS beweisbar sonografisch noch parasternale Tumormassen. Der Portkatheter als echogene Doppelstruktur (Pfeile) in der echoarmen V. cava abgrenz-

..      Tab. 6.2  Sonomorphologie von Thymomen Benigne

Maligne

Echoarm

Echoarm, inhomogen

Scharf begrenzt

Unscharf begrenzt

Rundlich, teils gelappt

Tumorzapfen

Keine Infiltration

Infiltration (Perikard, Gefäße)

zz Retrosternal gelegene Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenanteile

..      Abb. 6.11 Lymphknotentuberkulose. Suprasternale halbsagittale Schnittführung rechts. Dorsal des farbdopplersonografisch dargestellten Truncus brachiocephalicus (TRBC) zeigt sich in der normalerweise homogenen echoreich strukturierten Paratrachealregion ein echoarmer unscharf begrenzter Lymphknoten (Kreuze). Durch eine farbdopplersonografisch geführte Feinnadelpunktion konnte die Diagnose Lymphknotentuberkulose gestellt werden. (LU Lunge)

Diese sind durch ihre topografische Lage mit Zuordnung zur Schilddrüse und entsprechend schilddrüsentypischen sonografischen Mustern zweifelsfrei zuzuordnen. Farbdopplersonografisch kann bei Problemfällen die Organzugehörigkeit bewiesen werden. Nach retrosternal reichende Nebenschilddrüsenadenome erscheinen meist als ausgeprägt echoarme, gut durchblutete Raumforderungen (typische Laborkonstellation: erhöhtes Parathormon und Kalzium). Zur Differenzierung von Lymphknotenvergrößerungen kann eine Punktion hilfreich sein (Braun 1992). zz Mediastinale Zysten

und wachsen daher meist im hinteren Mediastinum. Sie sind deshalb sonografisch transthorakal nur darstellbar, wenn sie die Lungenstrukturen paravertebral verdrängen oder sich nach kranial (retrosternaler Zugang) oder kaudal (infrasternaler Zugang) ausdehnen. Die transösophageale Darstellung und ggf. Punktion ist meist gut möglich.

Perikard- und Bronchuszysten sind meist gut einzuordnen. Enthalten sie jedoch hochvisköse Flüssigkeit, ist eine Differenzierung im B-Bild auch in der dynamischen Untersuchung (Umlagerung etc.) nicht immer möglich. Die nicht nachweisbare Durchblutung (Farbdoppler-, Kontrastmittelsonografie) sichert die Diagnose (. Abb. 6.15).  

117 Mediastinum

a

b

c

d

e

f

..      Abb. 6.12  a–f Primär sonografische Untersuchung bei oberer Einflussstauung. a Multiple, malignomverdächtige Lymphknoten (LK) in der Halsregion. Die Panoramabilddarstellung (Sie-Scape, Siemens) erlaubt eine eindrucksvolle Dokumentation größerer Körperregionen. b Echoarme (Pfeile) Tumorinfiltration in die Schilddrüse. Nach retrosternal reichende Tumormassen (Kreuze). c In Linksseitenlage parasternale Schnittführung. In die Umgebung infiltrierende echoarme Raumforderung (Kreuze). Die Wand der Aorta (AO) ist nicht mehr scharf abgrenzbar (R Rippe, ST Ster-

num). d Perikardauflagerungen und Perikarderguss (Kreuze). Verdachtsdiagnose Bronchialkarzinom (Mann, Raucher) bei Nachweis einer metastasenverdächtigen Raumforderung im Bereich der rechten Nebenniere (Kreuze). Die Diagnosesicherung erfolgte durch eine sonografisch geführte parasternale Stanzbiopsie (Sonocan-Nadel, Durchmesser 1,2 mm). Histologie: kleinzelliges Bronchialkarzinom. e Thoraxübersichtsaufnahme. Mediastinalverbreiterung. f Computertomogramm. Tumor rechter Unterlappenbronchus mit ausgedehnter Mediastinalmetastasierung

6

118

W. Blank et al.

6 a

b

..      Abb. 6.13  a,b Thymom. a Parasternale, transversale Schnittführung. Schon in Rückenlage zeigt sich eine ventral der Aorta gelegene gut begrenzte echoarme Raumforderung. Zentral liquides

zz Perikardveränderungen

Perikardveränderungen wie Perikarderguss, Hämatoperikard und Tumorinfiltrationen sind meist gut darstellbar. zz Ösophaguserkrankungen

Computertomografie nur Teilausschnitte des Mediastinums bei sehr wechselnder Bildqualität (. Tab.  6.3) (Dietrich et al. 2015). Einige dieser Nachteile können durch den Einsatz der endoluminalen transösophagealen und endobronchialen Sonografie ausgeglichen werden (7 Abschn. 6.2, 7 Kap. 7) (Jenssen et al. 2015).  

 

Proximale und distale Anteile des Ösophagus lassen sich durch den suprasternalen und infrasternalen Zugang darstellen (Zhu et  al. 2005). Wandüberschreitende Ösophagustumoren zeigen sich als unscharf begrenzte echoarme Tumorformationen (. Abb.  6.16 und  6.17). Beim operativen Ösophagusersatz kann die obere Anastomose eingesehen werden, Rezidivtumoren sind erfassbar (Blank et al. 1998; Palabiyik et al. 2012). Die Sonografie leistet eine wertvolle Hilfe in der Differenzierung der „kardianahen Dysphagie“ (Blank et al. 1996a; Janssen et al. 1997).  

Zusammenfassung Mediastinale Raumforderungen liegen am häufigsten im vorderen oberen Mediastinum. Sie sind durch die transthorakale Sonografie fast genauso zuverlässig wie durch die Computertomografie beurteilbar und meist gut sonografisch gesteuert zur Gewebsgewinnung punktierbar (Nasit et al. 2013; Chen et al. 2014; Dogan et al. 2019) (7 Kap. 10). Bei akuter thorakaler Symptomatik sollte das Verfahren als point-of-care-Sonografie in der Notfalldiagnostik eingesetzt werden (Blank et al. 2014). Die Nachteile der Sonografie sind jedoch nicht unerheblich. Das Verfahren zeigt gegenüber der  

Areal. Sonografisch gesteuerte Schneidbiopsie (Durchmesser 1,2 mm). b Pathologisch anatomisches Präparat. Der Tumor ist glatt begrenzt

6.2

 

 ransösophageale Sonografie in der T Pneumologie

Jouke T. Annema

Die Diagnostik mediastinaler Raumforderungen, wie z. B. die Abklärung vergrößerter mediastinaler Lymphknoten bei Patienten mit Lungenkarzinom, ist von großer klinischer Bedeutung. Die Sicherung der Diagnose erfordert jedoch oft invasive Eingriffe, wie z. B. eine Mediastinoskopie, Thorakoskopie oder ggf. eine Thorakotomie. Diese Eingriffe sind nicht nur belastend für Patienten, sondern haben darüber hinaus ein begrenztes Zugangsgebiet, erfordern eine stationäre Aufnahme und verursachen erhebliche Kosten für das Gesundheitswesen. Die Entwicklung der Methode der transösophagealen ultraschallgesteuerten Feinnadelaspiration (EUS-FNA) hat neue diagnostische Möglichkeiten eröffnet. Inzwischen ist diese Technik zur Stadieneinteilung einer Vielzahl gastrointestinaler Tumoren etabliert. Seit den ersten Studien zur Technik der EUS-FNA für die Analyse mediastinaler Lymphknoten im Jahr 1996 (Peder-

119 Mediastinum

a b

c

d

e ..      Abb. 6.14  a–e Zystisches Teratom. 32-jährige Patientin, leichte Atemnot beim Joggen. a Thoraxübersichtsaufnahme mit Tumorverschattung und Mediastinalverziehung nach rechts. b Linksparasternale Schnittführung in Rückenlage. Glatt begrenzte Raumforderung mit echogenen septenartigen Strukturen. Zentral hochamplitude Reflexe mit Schallschatten. Die Raumforderung verdrängt die Pleura mediastinalis nach lateral bis zur atemverschieblichen Thoraxwand. Die Gefäßversorgung (FDS) spricht für einen mediastinalen Ur-

sprung der Raumforderung. c Die Kontrastmittelsonografie zeigt deutlich die zystischen Anteile des sonst mäßig durchblutenden, glatt begrenzten Tumors. Unter der Verdachtsdiagnose eines Teratoms (zentrale Kalkstrukturen!) erfolgte die weitere präoperative Diagnostik (CT, TEE). d CT-Rekonstruktion der koronaren Schnittebene. e Das makropathologische Präparat zeigt den glatt begrenzten Tumor mit Septen, zystischen Arealen, Fettanteilen und Knorpel/Knochengewebe. Histologisch ein benignes Teratom

6

120

W. Blank et al.

a

6

b

..      Abb. 6.15  a,b Mediastinalzyste. a Suprasternale sagittale Schnittführung. Glatt begrenzte, homogen strukturierte Raumforderung (Kreuze) ventral der Trachea. Der proximale Ösophagus dorsal der Schilddrüse links im Bild erkennbar. b Im Querschnitt in

hochsensitiver Farbdopplertechnik keine Durchblutung detektierbar. Flüssigkeitsbewegung im B-Bild und auch farbdopplersonografisch durch Schüttelbewegungen erkennbar. Therapeutisch wegen Kompressionssyndrom operative Resektion

b

a ..      Abb. 6.16  a,b Proximales Ösophaguskarzinom. a Proximales, wandüberschreitendes Ösophaguskarzinom (TU) mit Infiltration in die Epiglottis, oberer Ösophagusmund (Pfeil). Der überwachsene Metallstent (Pfeile) ist gut abgrenzbar. Kontrastreiches und arte-

faktarmes Bild durch „tissue-harmonic imaging“. b Im Querschnitt ein echoarmer Tumor (Kreuze) mit Infiltration und Stenosierung des Ösophagus (ÖES)

sen et al. 1996) hat sich diese Methode rasch zu einem wichtigen neuen diagnostischen Verfahren in der Pneumologie entwickelt. Bislang empfehlen die Richtlinien zur Stadienbestimmung von Lungenkrebs EUS, wenn die Prüfung des Gewebes eines Mediastinallymphknotens angezeigt ist. Dieses Kapitel gibt eine Übersicht über die Technik und die Anwendung in der Pneumologie, wobei der Schwerpunkt auf der Diagnostik und dem Staging des Bronchialkarzinoms liegt.

Untersuchung selbst ermöglicht eine anatomische Darstellung von paraösophagealen Strukturen. Zusätzlich zu dieser sonografischen „Real-Time-Ansicht“ besteht die Möglichkeit der Entnahme von Gewebeproben durch eine Feinnadelaspirationsbiopsie („fine needle aspiration“, FNA; . Abb.  6.18a,b). Das so gewonnene Punktionsmaterial kann sowohl für zytologische (. Abb. 6.18c) als auch für molekularbiologische Diagnostik, wie z.  B. eine PCR-Analyse bei Verdacht auf Tuberkulose, verwendet werden. Für den transösophagealen Ultraschall der pneumologischen Diagnostik werden ausschließlich lineare Schallsonden verwendet. Die Untersuchung kann ambulant erfolgen und erfordert keine besonderen Vorbereitungen. Sie wird unter lokaler Betäubung des Pharynx mit Xylocain-Spray und milder Sedierung (mit z. B. Midazolam) ausgeführt.

6.2.1

Zur Technik

Die transösophageale Endosonografie erfolgt derzeit in erster Linie mit Geräten, die in der Gastroenterologie gebräuchlich sind. Im Prinzip stehen sowohl radiale als auch lineare Ultraschallsonden zur Verfügung. Die

 

 

121 Mediastinum

a

b

c ..      Abb. 6.17  a–c Ausgedehntes distales Ösophaguskarzinom. Klinisch Dysphagie. Endoskopisch distale Ösophagusstenose. Bioptisch keine Tumorsicherung möglich. a Sonografisch bei ­infrasternaler, sagittaler Schnittführung der Wirbelsäule ventral anliegende Tumorformation (hinteres Mediastinum). b Infrasternal in transversaler

..      Tab. 6.3  Transthorakale Mediastinalsonografie Vorteile

Nachteile

Dynamische Bildgebung

Untersucherabhängigkeit

Frei wählbare Schnittführungen

Nur Teilausschnitte des Mediastinums

Gute Darstellung des aortopulmonalen Fensters

–

Punktionen: geringe Komplikationen

Punktionen nur im vorderen Mediastinum

Schnittführung Tumor (Kreuze) am distalen Ösophagus (große Kreuze) nicht abgrenzbar. Perkutan gesteuerte transhepatische Feinnadelschneidbiopsie (Sonocan 0,9  mm). Histologie: Ösophaguskarzinom. c Computertomografie. Raumforderung hinteres Mediastinum. Ummauerung der Aorta descendens

Der Patient wird in Linksseitenlage gebracht und das Endoskop routinemäßig bis in den distalen Ösophagus eingeführt, bis der linke Leberlappen dargestellt werden kann. Unter drehenden Bewegungen wird das Endoskop schrittweise zurückgezogen, um das Mediastinum in seiner Gesamtheit darstellen zu können. Lage, Größe, sonografische Gewebestruktur und Grenzen von Raumforderungen neben dem Ösophagus können so bestimmt werden. Lymphknoten, deren kurze Achse mehr als 1 cm beträgt, die darüber hinaus rund, scharf begrenzt und teilweise hypoechogen sind, sind verdächtig für einen malignen Befund. Es ist ratsam, repräsentative

6

122

W. Blank et al.

6

b a

c ..      Abb. 6.18  a–c a CT-Thorax. Tumor (T) im rechten Unterlappen und vergrößerte subkarinale Lymphknoten (LK). b Endosonografie. Ultraschallgesteuerte Feinnadelaspiration (N Nadel) eines runden, scharf begrenzten hypoechogenen Lymphknotens zwischen Ösophagus (Ös), Pulmonalarterie (PA) und linkem Vorhof

Sequenzen der Ultraschalluntersuchung aufzunehmen und auf entsprechenden Speichermedien zu archivieren. Die Diagnose einer Lymphknotenmetastasierung erfordert die Entnahme einer Gewebeprobe (Toloza et al. 2003b). Verdächtige Strukturen können im Prinzip problemlos durch die Wand des Ösophagus unter sonografischer Kontrolle punktiert werden (. Abb.  6.19). Die bioptierten Lymphknoten werden anhand der IASLC-­Klassifikation anatomisch zugeordnet und beschrieben (Tournoy et al. 2009) (. Abb. 6.20). Bei Verdacht auf eine linksseitige Nebennierenmetastase kann die Raumforderung transgastral ebenfalls mit EUSFNA untersucht werden (Eloubeidi et al. 2004; Schuurbiers et al. 2011). Nach unserer klinischen Erfahrung ist eine „On-­ Site-­ Zytologie“, d.  h. das Beurteilen des Punktionsmaterials während der endoskopischen Untersuchung, ratsam, da dies zumindest die Beurteilung auf repräsentatives Punktionsmaterial ermöglicht. In der Hand des erfahrenen Arztes beträgt die

(LV) (entsprechend LK-Station 7). c Zytologie: Feinnadelaspiration mit großen Zellen eines Adenokarzinoms mit Vakuolen und großen zentralen Nukleoli. Im rechten Bildabschnitt sind Plattenepithelzellen des Ösophagus zu erkennen

 

 

..      Abb. 6.19  Endosonografie: ultraschallgesteuerte Punktion (N Nadel) eines runden hypoechogenen, scharf begrenzten Lymphknotens, gelegen zwischen Ösophagus (Ös), Aorta (AO) und Pulmonalarterie (PA) (entsprechend LK-Station 4L)

123 Mediastinum

..      Abb. 6.20  IASLC: „Nodal chart“ (Goldstraw 2009; mit freundlicher Genehmigung der Association for the Study of Lung Cancer. Copyright © 2009 Memorial Sloan-Ketterin Cancer Center)

6

124

6

W. Blank et al.

Gesamtdauer der Untersuchung ca. 25 min. Die Voraussetzung zur selbstständigen Durchführung von pneumologischen EUS-FNA-Untersuchungen sollten mindestens 50 supervisierte Endoskopien sein. Zum Erlernen des mediastinales EUS ist  – mehr als Zahlen  – eine Kompetenzeinschätzung wichtig, die man am besten durch Verwendung strukturierter bestätigter Werkzeuge wie z. B. EUSAT (Konge et al. 2013) erlangt. In den letzten Jahren wurde mehrfach publiziert, dass EUS-FNA mit dem EBUS-Bronchoskop durchgeführt werden kann, indem man letzteres in den Ösophagus einführt (Herth et  al. 2010; Hwangbo et  al. 2010; Kang et  al. 2014). Die Verwendung eines einzigen Ultraschall-­ Endoskops hat Vorteile bezüglich Zeit, Investition und Betriebskosten. Für die endosonografische Untersuchung des oberen Gastrointestinaltraktes gibt es keine absoluten Kontraindikationen, jedoch stellen Strikturen des Ösophagus und Divertikel ein erhöhtes Perforationsrisiko dar. Komplikationen im Zusammenhang mit EUS-FNA von mediastinalen Lymphknoten sind selten (von Bartheld et  al. 2014; Annema et  al. 2005c, d; Eloubeidi et  al. 2005b; Fritscher-Ravens et al. 2000a; Kramer et al. 2004; Larsen et  al. 2002; Wallace et  al. 2001; Williams et  al. 1999). Allerdings ist Vorsicht geboten bei der Punktion zystischer Raumforderungen, da es beim Punktieren solcher Läsionen zur einer Mediastinitis kommen kann (Annema et al. 2003a; Wildi et al. 2003). Die Vorteile dieses neuen diagnostischen Verfahrens sind – im Vergleich zu den radiologischen und operativen Alternativen – vielfältig (. Tab. 6.4). Die EUS-­FNA ist in der Darstellung mediastinaler Lymphknoten sensitiver als ein Computertomogramm des Thorax (Hawes et al. 1994; Toloza et al. 2003a, b) und ermöglicht durch die „Real-Time-Charakteristik“ eine kontrollierte Punktion. Verglichen mit den operativen Verfahren ist diese Technik weniger invasiv, sie kann ambulant erfolgen und ist darüber hinaus kosteneffektiv (Kramer et  al. 2004; Rintoul et al. 2014; Sharples et al. 2012).  

..      Tab. 6.4  EUS-FNA – Vorteile und Grenzen Vorteile

Grenzen

Zugang zum hinteren Mediastinum und aortopulmonalen Fenster

Para- und prätracheale Lymphknoten

Punktion „unter Sicht“

Untersucherabhängigkeit

Hohe Sicherheit Minimal belastend Hohe Kosteneffektivität

Durch die Technik der EUS-FNA sind v. a. Lymphknoten im hinteren Mediastinum zu erreichen. Es betrifft hierbei die Stationen subcarinal (Nr. 7), tief paraösophageal (Nr. 8) und Lymphknoten in der Nähe des Lig. pulmonale (Nr. 9) (. Abb. 6.21). Lymphknoten im aortopulmonalen Fenster (Nr.6) und in der paraaortalen Region (Nr. 6) sind ebenfalls gut mit EUS darstellbar; sie sind jedoch auf Grund ihrer Nähe zu den großen Gefäßen nicht immer punktierbar. Die anatomischen Grenzen der EUS-FNA liegen im Bereich der prä- und (rechts) paratrachealen Lymphknoten (Nr. 2 und 4), da Luft in der Trachea und den Hauptbronchien das Ultraschallbild erheblich stört. In der Beurteilung des Mediastinums, haben Mediastinoskopie und EBUS weitgehend ähnliche diaognostische Reichweiten, während der zusätzliche Nutzen von EUS darin besteht, Zugang zum unteren Mediastimum zu verschaffen (Annema et al. 2005d; Eloubeidi et al. 2005a).  

6.2.2

EUS-FNA und Bronchialkarzinom

zz Diagnostik des Bronchialkarzinoms

Patienten mit Verdacht auf ein Bronchialkarzinom und vergrößerten oder PET-positiven mediastinalen Lymphknoten sind nach einer nicht diagnostischen Bronchoskopie oft ideale Kandidaten für eine Untersuchung mit EUS-FNA. Sind mediastinale Lymphknotenmetastasen nachgewiesen worden, ist nicht nur die Diagnose gesichert, sondern es kann hiermit auch eine auch regionale Stadieneinteilung vorgenommen werden. In einer prospektiven Studie mit 142 Patienten mit Verdacht auf ein Bronchialkarzinom und vergrößerten mediastinalen Lymphknoten konnte EUS – nach nicht diagnostischer Bronchoskopie  – bei 73  % der Patienten die Diagnose von Lymphknotenmetastasen eines nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms sichern. Hierdurch wurde eine große Anzahl chirurgischer Eingriffe verhindert (Annema et  al. 2005d). Kürzlich wurde gezeigt, dass die Endosonografie (EBUS-TBNA) als Verfahren der Wahl für die erste Diagnose/Stadienbestimmung bei Patienten mit Verdacht auf Lungenkrebs angesehen werden sollte: Das verkürzt die Zeit bis zur Entscheidung über die Behandlung gegenüber den konventionellen (bronchoskopischen) Verfahren zur Diagnose und Stadienbestimmung (Navani et al. 2015). EUS-FNA kann auch bei der Diagnostik von zentral gelegenen Lungentumoren mit einer engen Beziehung zum Ösophagus hilfreich sein (. Abb.  6.22), wobei diese Tumoren häufig bronchoskopisch nicht erreichbar sind (Annema et al. 2005b; Varadarajulu et al. 2004a). In einer Studie von 32 Patienten mit einem zentralen Lungenherd, bei denen durch eine Bronchoskopie keine Diagnose möglich war, wurde mittels EUS-FNA bei  

125 Mediastinum

A. brachiocephalica (innominata)

2R

Ao 4R

V. Azygos

4L 10R

PA ?

11R

11L 10L

8

9

12, 13, 14R

12, 13, 14L

Ligamentum arteriosum

3

li A. pulmonalis N. phrenicus

6

Ao 5 PA

..      Abb. 6.21  Lymphknotenklassifikation bei Bronchialkarzinom

97  % der Patienten die Diagnose eines Bronchialkarzinoms gesichert (Annema et al. 2005b). zz Staging des Bronchialkarzinoms

Das mediastinale Staging ist eine der häufigsten Indikationen für die EUS-FNA in der Pneumologie und hat eine Genauigkeit zwischen 76 und 98  % (Annema et al. 2005c, d; Eloubeidi et al. 2005b; Fritscher-Ravens et al. 2000a; Kramer et al. 2004; Larsen et al. 2002, 2005;

Leblanc et al. 2005; Savides und Perricone 2004; Wallace et al. 2001, 2004; Williams et al. 1999; . Tab.  6.5). In den meisten Studien handelte es sich jedoch um eine selektierte Gruppe von Patienten mit vergrößerten (> 1  cm) oder PET-positiven (Annema et  al. 2004; Eloubeidi et  al. 2005b; Kramer et  al. 2004) mediastinalen Lymphknoten im Thorax-CT. Das mediastinale Restaging nach einer Induktionschemotherapie gewinnt ebenfalls immer mehr an Bedeutung, und eine Studie zeigte,  

6

126

W. Blank et al.

6 a

b

..      Abb. 6.22  a,b a CT-Thorax. Relativ glatt begrenzte intrapulmonale Raumforderung (T) im rechten Lungenoberlappen (3 × 3 × 6 cm) mit enger Beziehung zum Mediastinum. Links retrotracheal ist der Ösophagus (Ös) deutlich zu erkennen. b Endosono-

grafie. Raumforderung mit gering inhomogener Struktur und einer unregelmäßigen Begrenzung mit verstärktem Schallreflex. Hierbei handelt es sich um ein Bronchialkarzinom (T), welches das umgebende Lungegewebe (L) komprimiert

..      Tab. 6.5  EUS-FNA – Mediastinale Lymphknoten Autor

Patientenzahl (n)

Treffsicherheit (%)

Williams et al. 1999

82

90

Fritscher-Ravens et al. 2000a

153

97

Wallace et al. 2001

107

97

Larsen et al. 2002

79

94

Kramer et al. 2004

81

77

Savides und Perricone 2004

59

98

Wallace et al. 2004

69

83a

Leblanc 2004

72

76

Annema et al. 2005d

100

91

Eloubeidi et al. 2005b

93

97b

Annema et al. 2005c

215

93

GESAMT

1110

76–98

a

Lymphknoten < 1 cm, b PET-positive Befunde

dass EUS beim Restaging eine Treffsicherheit von 83– 92 % hatte (Annema et al. 2003b; Stigt et al. 2009). Große, zentral gelegene Tumoren lassen sich häufig auch direkt mit EUS darstellen, und in diesen Fällen ist es manchmal möglich, eine Aussage über das Einwachsen des Tumors in mediastinale Strukturen oder große Gefäße (T4) zu treffen (. Abb.  6.23; Schroder  

..      Abb. 6.23  Endosonografie. Lungentumor (T) im linken Obenlappen mit einer engen Beziehung zur Aorta (Ao). Es gibt endosonografisch keine Hinweise für einen Tumoreinbruch (T4) in die Aorta. (Ös Ösophagus)

et al. 2005; Varadarajulu et al. 2004b). In einer Serie von 97 Patienten mit einem Bronchialkarzinom und einem paraaortal gelegenen Tumor konnte die EUS mit einer Genauigkeit von 92  % die Invasion des Tumors nachweisen (Schroder et al. 2005). Die linke Nebenniere, ein häufiger Metastasierungsweg des Bronchialkarzinoms, ist transgastral gut mit der Technik des EUS zu untersuchen (. Abb.  6.24). In einer Studie an 31 Patienten mit einer malignitätsverdächtigen linken Nebenniere im CT konnte eine EUS in 42 % der Fälle eine Metastase sichern (Eloubeidi et al. 2004). Eine Studie an verschiedenen Orten an Patienten mit nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen (NSCLC)  

127 Mediastinum

..      Abb. 6.24  Endosonografie. Vergrößerte linke Nebenniere mit Metastase (M) transgastral durch EUS-FNA festgestellt. (Ma Magen, LNi linke Niere)

und Verdacht auf Metastasen in der linken Nebenniere zeigte Metastatsen bei 53 Patienten (62  %) bei einer Sensitivität von mindestens 85 %. Ob die linke Nebenniere routinemäßig, ohne weitere CT oder PET Diagnostik untersucht werden sollte, wird gegenwärtig diskutiert (Ringbaek et al. 2005).

wegen weisen die Richtlinien eindeutig dahin, zunächst mit in solchen Fällen mit Endosonografie (EBUS und/ oder EUS) vorzugehen, wo man medistinale oder hiläre Knoten vermutet (vergrößerte oder FDG-hungrige Knoten) (De Leyn et al. 2014; Silvestri et al. 2013). Will man eine komplette Knoten-Stadienbestimmung durchführen (im Gegensatz zu einer diagnostischen mediastinalen Knoten-­Bopsie), wird dank ihrer kompletemtären Reichweite verschiedener Knoten-Stationen zu einer Kombination von EBUS uns EUS geraten (Oki et  al. 2014; Zhang et  al. 2013). Chirurgische Stadienbestimmung durch Mediastinoskopie ist angeraten, wenn die Knoten auf CT-PET-Bildern vermutet werden, aber endosonografisch als tumornegativ erscheinen. Für diagnostische Zwecke bei linksseitigen und subkarinalen Mediastinalknoten wird EUS oft gegenüber EBUS der Vorzug gegeben, denn dies führt zu weniger Husten und Ensättigungen und benötigt weniger Anästhesieadosen (Oki et al. 2015). DIE EUS kann mit einer konventionellen EUS-Sonde durchgeführt werden oder durch Einführen der EBUS-Sonde in den Ösophagus. Eine erst kürzlich erschienene Studie zeigte, dass der endoskopische Ansatz bei Patienten mit Lungenkrebsverdacht mit EBUS beginnen sollte und nicht mit konventioneller Bronchoskopie, da dies die Zeit bis zu Behandlungsentscheidungen verkürzt.

zz Klinische Implikationen

Es ist erwiesen, dass der ösophageale Ansatz von wichtiger Bedeutung ist, sowohl in der Diagnose wie auch in der Stadienbestimmung von Lungenkrebs. Eine randomisierte Studie hat gezeigt, dass durch EUS-­ Untersuchungen die Notwendigkeit für chirurgisches Staging signifikant reduziert wird (Tournoy et al. 2008). Eine EUS-Untersuchung kann bis zu 70 % der geplanten Mediastinoskopien durch den positiven Nachweis mediastinaler Lymphknotenmetastasen ersparen (Annema et  al. 2005c; Larsen et  al. 2002). Patienten ziehen eine ambulante EUS-Untersuchung einer Mediastinoskopie vor, die mit einer stationären Aufnahme und einer Allgemeinnarkose verbunden ist (Annema et al. 2005d).

Indikationen für EUS-FNA in der Pneumologie 55 Verdacht auf Bronchialkarzinom, vergrößerte mediastinale Lymphknoten 55 Verdacht auf Bronchialkarzinom, Primärtumor neben dem Ösophagus 55 Mediastinales (Re-)Staging Bronchialkarzinom 55 Aufklärung PET-positiver mediastinaler Befunde 55 Staging von zentralen Tumoren mit Verdacht auf Tumorinvasion (T4) 55 Verdacht auf Nebennierenmetastase links 55 Verdacht auf Sarkoidose 55 Verdacht auf Tuberkulose 55 Verdacht auf mediastinale Zysten (kein FNA)

zz Positionierung von EUS im Staging-Algorithmus

Welches sind nun die Indikationen für EUS-FNA beim Staging des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms (Übersicht)? Bei Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkrebs arbeitet man anfangs mit kombiniertem CT und und Positronenemissionstomografie (PET) zur Stadienbestimmung. Die randomisierte Studie ASTER zeigte, dass Endosonografie (EBUS und EUS) mit nachfolgender chirurgischer Stadienbestimmung (im Fall der Abwesenheit von Mediastinal-Metastasen) der sofortigen chirurgischen Stadienbestimmung überlegen war (Sensitivität 94 vs. 79 %) (Annema et al. 2010). Des-

6.2.3

EUS-FNA und Sarkoidose

Die Sarkoidose ist die häufigste interstitielle Lungenerkrankung, wobei sehr häufig mediastinale Lymphknoten betroffen sind. Bei Patienten mit einer Sarkoidose ist oft eine Gewebediagnose erforderlich, um einerseits eine rationelle Basis einer Steroidtherapie zu legen, andererseits Differenzialdiagnosen wie Tuberkulose, Lymphome oder eine andere maligne Erkrankung auszuschließen. Eine lege artis ausgeführte

6

128

W. Blank et al.

a

b

6 ..      Abb. 6.25  a,b a Endosonografie. Mehrere scharf begrenzte ­Lymphknoten (LK) mit einer isoechogenen Textur bei sonografischem Verdacht auf Sarkoidose (PA Pulmonalarterie). b Zytologie. Dieser Lymphknoten enthält ein typisches Granulom ohne zentrale Nekrose

a

b

..      Abb. 6.26  a,b a CT-Thorax. Glatt begrenzte Raumforderung (R) (2 × 1 × 1 cm) im hinteren Mediastinum. Deutlich zu erkennen sind Herz und Aorta descendens. b Endosonografie. Auffallend

echoarme, scharf begrenzte, runde, leicht komprimierbare Struktur (ZY) unmittelbar paraösophageal (Ös), im Farbdoppler kein Flusssignal, sonografisch einer Zyste entsprechend. (Ao Aorta)

Bronchoskopie hat eine Treffsicherheit von rund 66  % bei einer Sarkoidose (Costabel und Hunninghake 1999). Es besteht allerdings bei der anzustrebenden peripheren Lungenbiopsie ein Pneumothoraxrisiko und das Risiko einer Blutung. Die EUS hat eine relativ hohe Treffsicherheit (82 %; Annema et al. 2005a) und eine Sensitivität von 89–94  % (Fritscher-Ravens et  al. 2000a; Wildi et  al. 2004) bei einer Sarkoidose. Ultraschallbefunde von Patienten mit Sarkoidose zeigen häufig mehrere, gut abgrenzbare Lymphknoten mit einer iso- bis hypoechogenen Echotextur bei fehlenden zentralen hypoechogenen Gebieten (. Abb.  6.25a; Annema et  al. 2005a). Häufig lassen sich Gefäße darstellen (Fritscher-Ravens et  al. 2000a). Der zytologische Befund eines punktierten Sarkoidoselymphknotens zeigt das Bild einer granulomatösen Entzündung ohne Nekrose (. Abb. 6.25b).In einer großen randomisierten Unter-

suchung bei Patienten mit Verdacht auf Sarkodiose im 1. und 2. Stadium wurde gezeigt, dass Endosonografie im Vergleich zu konventionellen bronchoskopischen Verfahren größere diagnostische Erfolge erzielte (von Bartheld et al. 2013).

 

 

6.2.4

EUS und Zysten

Mediastinale Raumforderungen umfassen u.  a. paraösophageale und parabronchiale Zysten. Zysten in unmittelbarer Nähe des Ösophagus (. Abb.  6.26a) sind gut mit der Technik der EUS darstellbar und haben oft eine runde, scharf begrenzte Struktur mit einem echofreien bis echoarmen Binnenmuster (. Abb.  6.26b). Von einer Punktion von Zysten wird auf Grund des erheblichen Mediastinitisrisikos prinzipiell abgeraten (Annema et al. 2003a; Wildi et al. 2003).  

 

129 Mediastinum

Zusammenfassung Fast 20 Jahre nach den ersten mediastinalen EUS-­ FNY ist es offensichtlich, dass EUS-FNA eine wichtige diagnostische Rolle bei der Stadienbestimmung von Lungenkrebs spielt. Ebenfalls ermöglicht diese Technik die Diagnostik mediastinaler Raumforderungen und die Diagnosis von Sarkoidose. Der Einsatz von EUS-FNA für diese Fragestellungen ermöglicht nicht nur die Reduktion vieler chirurgischer Eingriffe und eine Verringerung der Anzahl unnötiger Thorakotomien; sie ist darüber hinaus kosteneffektiv und patientenfreundlich. Die Einführung der EUS in der Gemeinschaft der Lungenexperten wird durch die Verwendung der EBUS-Sonde vereinfacht.

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6

133

Endobronchiale Sonografie Felix J. F. Herth und Ralf Eberhardt

Inhaltsverzeichnis 7.1

Geräte und Untersuchungstechnik – 134

7.2

Sonografische Anatomie – 134

7.3

Ergebnisse der klinischen Anwendung – 135

7.3.1 7.3.2

T umorstaging – 135 Kontrolle therapeutischer Verfahren – 138

Literatur – 139

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134

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F. J. F. Herth und R. Eberhardt

Der Blick des Endoskopikers ist auf das Lumen und die innere Oberfläche der Atemwege beschränkt. Prozesse, die sich in den verschiedenen Wandschichten ausbreiten oder die außerhalb des Lumens den Atemwegen anliegen, können nur an indirekten Zeichen vermutet werden. Ein großer Teil pathologischer Prozesse an den Atemwegen erfasst auch die parabronchialen Strukturen. Besonders bei malignen Prozessen ist das für das spätere Schicksal des Patienten entscheidend, und es besteht deshalb ein dringender Bedarf, den Blick über die Tracheobronchialwand hinaus zu erweitern. Radiologische Verfahren haben sich in der Darstellung mediastinaler Lymphknoten als enttäuschend unzuverlässig erwiesen. Dies umso mehr, als beim Staging von Bronchialkarzinomen auch radiologische Verfahren wie CT und NMR nicht hinreichend verlässlich sind. Der Tumorbefall der Lymphknoten wird nur in ca. 50 % der Fälle korrekt erfasst, ca. 25 % sind falsch-­positiv, ca. 25  % falsch-negativ bewertet (Rivera et al. 2013) Es bestand ein Bedarf an einer verbesserten Methoden in diesem Bereich (Herth und Becker 2000). Die externe mediastinale Sonografie erreicht die tiefe paratracheale und perihiläre Region kaum. Mit der transösophagealen Sonografie lassen sich die prätrachealen und hilären Strukturen wegen der dazwischen liegenden Atemwege oder dem fehlenden anatomischen Kontakt kaum einsehen (Shannon et  al. 1996). Daher wurde 1989 begonnen, den endobronchialen Ultraschall zu erproben (. Abb. 7.1a–c).  

7.1

Geräte und Untersuchungstechnik

Herkömmliche Ultraschallendoskope können in den Atemwegen wegen ihres Kalibers nicht eingesetzt werden. Prototypen von Ultraschallbronchoskopen mit a

b

integriertem kurvilinearen Scanner haben sich nicht durchgesetzt (Ono et  al. 1994). Auch vorläufige Berichte über Erfahrungen mit miniaturisierten intravaskulären Sonden haben wegen ungenügendem Kontakt zur Bronchuswand nicht zu klinisch anwendbaren Ergebnissen geführt. Es wurden deshalb für Olympus-Sonden zur Darstellung der großen Atemwege flexible Einführkatheter mit wassergefüllten Ballons an der Spitze entwickelt, mit deren Hilfe eine detaillierte zirkuläre Darstellung der parabronchialen und paratrachealen Strukturen möglich ist. Durch die Vorlaufverstärkung wird die Eindringtiefe der 20-MHz-­ Sonden so sehr erhöht, dass wir im günstigsten Falle noch Strukturen in bis zu über 5  cm Tiefe erkennen können. Im Jahr 2003 wurde mit einem kombinierten Ultraschallbronchoskop (EBUS TBNA-Bronchoskop) ein technischer Quantensprung vollzogen. Das flexible Bronchoskop besitzt an der Spitze einen 7,5–12,5 MHz tragenden Ultraschallkopf (. Abb.  7.2), sodass das endoskopische und endosonografische Bild auf zwei Monitoren synchron abgebildet werden kann. Ein Dopplermodus erlaubt darüber hinaus solide Strukturen von zentralen Gefäßen zu unterscheiden. Über einen Arbeitskanal können Nadeln eingeführt werden, sodass die Nadelspitze während der Punktion auf dem Ultraschallbild zu verfolgen ist.  

7.2

Sonografische Anatomie

Die zentralen Atemwege haben einen 7-schichtigen Wandaufbau. Dieser komplexe Wandaufbau ist nur bei hoher Vergrößerung darzustellen, während in mittlerer und geringer Vergrößerung sowie in der Peripherie die feineren Strukturen mit der 3-lagigen Echostruktur der tragenden Wandschichten verschmelzen. Die sonoc

..      Abb. 7.1  a–c Ausschluss der Wandinfiltration. (TU Tumor, LN Lymphknoten, AOA Aorta ascendens, TR Trachea, ES Endosonde, In kleiner Lymphknoten, VC V. cava)

135 Endobronchiale Sonografie

grafische Orientierung im Mediastinum ist schwierig. Das liegt neben der komplexen Anatomie und Bewegungsartefakten durch Atmung und Pulsationen nicht zuletzt auch an den ungewohnten Schnitten, da mit den Sonden dem Verlauf der Atemwege gefolgt wird. Für die räumliche Orientierung ist deshalb die Erkennung markanter anatomischer Strukturen oft hilfreicher als die endoskopische Beachtung der Sondenlage. Gefäße lassen sich an ihrer Echoarmut und an Pulsationen gut erkennen. Lymphknoten und andere Weichteilformationen sind aufgrund ihrer echoreicheren

Struktur bis zu einer Größe von wenigen Millimetern gut von den Gefäßen zu differenzieren.

7.3

Ergebnisse der klinischen Anwendung

7.3.1

Tumorstaging

Das weitere therapeutische Vorgehen bei kleinen, radiologisch nicht sichtbaren Tumoren wird von der endobronchialen Ausdehnung und von der Infiltrationstiefe in die bronchialen Wandschichten bestimmt. Mit der Endosonografie lassen sich kleinste Tumoren eindeutig in ihrer Ausdehnung bestimmen und von gutartigen Läsionen differenzieren, sodass der Ultraschall vielen heute als Grundlage für ein lokales endoskopisches Behandlungsverfahren zur Heilung dient (. Abb. 7.3a–g). Auch bei fortgeschrittenen Tumoren liefert der ­Ultraschall wertvolle Informationen für die Wahl der Therapie. So können bei kompletten Atemwegsverschlüssen sonografisch die Basis und die Oberfläche des Tumors unterschieden und auch festgestellt werden, ob die verschiedenen Wandschichten durchwachsen sind, wie weit der Tumor ins Mediastinum einwächst und ob die distal der Stenose gelegenen Atemwege frei sind  

..      Abb. 7.2  Spitze des Ultraschallbronchoskops

a

d

b

e

c

f

g

a

..      Abb. 7.3  a–g Lokales Staging eines Frühkarzinoms. Der Pfeil bei f zeigt die Destruktion der Bronchialwand durch den Tumor

7

136

F. J. F. Herth und R. Eberhardt

a

b

c

d

e

f

7

..      Abb. 7.4  a–f Lokales Staging beim fortgeschrittenen Tumor. (DAO Aorta descendens; PA Pulmonalarterie, TU Tumor, LMB linker Hauptbronchus)

(. Abb. 7.4a–f). Gleichzeitig kann die Durchgängigkeit der zugehörigen Pulmonalarterie festgestellt werden.  

zz Lokales T-Staging

Für die Beurteilung der Ausdehnung bei Wachstum gilt die Computertomografie als Goldstandard. In einer Studie (Herth et al. 2003) wurden Patienten mit zentralem Tumorwachstum untersucht. Neben einem Spiral-CT wurde eine EBUS-Untersuchung durchgeführt und unabhängig als Tumorinvasion oder -impression klassifiziert. Letztendlich ausgewertet wurden Patienten, die nach Abschluss des üblichen Stagings operiert wurden. Postoperativ erfolgte die Evaluation der Befunde (. Abb. 7.5a–c). Es errechnete sich eine Sensitivität von 89 % bei einer Spezifität von 100 % für EBUS. Für das CT errechnete sich eine Sensitivität von 25  % bei einer Spezifität von 80 %. Die Methode EBUS ist somit dem Goldstandard CT deutlich überlegen. Dies entspricht den Ergebnissen zweier japanischer Arbeitsgruppen (Takemoto et al. 2000; Kurimoto et al. 1999) an kleineren Patientengruppen.  

zz Intrapulmonale Läsionen

Nach anfänglichen Bedenken  – da interponiertes, belüftetes Lungenparenchym ein nicht überwindbares Schallhindernis darstellt  – wird die Endosonografie auch zur Diagnostik intrapulmonaler Herde eingesetzt (. Abb.  7.6). So lassen sich solide Prozesse eindeutig von normalem Lungengewebe unterscheiden. Insbesondere bei kleineren Rundherden kann man hier ultraschallgesteuert eine Biopsie vornehmen. In einer Pilotstudie (Herth et  al. 2002a) zeigte sich, dass durch Ultraschallsteuerung die gleiche Trefferquote erzielt werden kann wie mit Kontrolle unter Durchleuchtung, wobei der EBUS bei kleineren Läsionen überlegen zu sein scheint. Vgl. auch . Tab. 7.1 Durch den sonografischen Nachweis von solidem Gewebe in Abgrenzung zu belüftetem gesundem Lungengewebe lassen sich kleine intrapulmonale Rundherde mittels EBUS lokalisieren. In mehreren Arbeiten wurde gezeigt, dass die Trefferquote mittels EBUS der unter Durchleuchtung überlegen ist (Kurimoto et  al. 2002). Bei Läsionen kleiner als 3 cm kann ein diagnosti 

 

137 Endobronchiale Sonografie

a

b

c

..      Abb. 7.5  a–c Tumorkompression der Trachea. a Bronchoskopisch findet sich eine Impression der Trachea. b Das korrespondierende CTBild zeigt die Raumforderung im Oberlappen. c Im Ultraschall ist der Tumor gut abgrenzbar, eine Infiltration unwahrscheinlich

scher Zugewinn durch den endobronchialen Ultraschall erzielt werden (Omori et al. 2002; Eberhardt et al. 2007). Durch den Einsatz der radiären Minisonden lassen sich auch pulmonale Läsionen dedektieren und biopsieren, die unter Durchleuchtung nicht darstellbar sind. Zwischenzeitlich wurden die Studien in einer Metananalyse zusammengefasst (Steinfort et al. 2011) und die Methode hat sich als „state of the art“ etabliert (Rivera et al. 2013). zz Lymphknoten-(N-)Staging

Die Prognose des Bronchialkarzinoms wird durch den Befall regionärer Lymphknotenstationen noch entscheidender beeinflusst als durch die lokale Ausdehnung des Primärtumors. Deswegen kommt der Beurteilung der Lymphknoten im Rahmen des präoperativen Stagings eine besondere Bedeutung zu.

Hier stellt das Ultraschallbronchoskop heutzutage den Goldstandard dar. Mit Hilfe des Ultraschallkopfes kann der Punktionsvorgang ultraschallkontrolliert durchgeführt werden (. Abb.  7.7). Das Verfahren ist der EUS-­ FNA vergleichbar. In mehreren Arbeiten konnte gezeigt werden, dass die Trefferquote des endoskopischen Lymphknotenstagings auf über 90  % angehoben werden kann (Krasnik et  al. 2003; Yasufuku et al. 2004; Herth et al. 2006). Erstmals ist es auch möglich, Lymphknoten von einer Größe unter 1  cm sicher zu biopsieren, und das mediastinale Staging bei Patienten mit Bronchialkarzinom sollte durch die Technik deutlich verbessert werden. In einer ersten Untersuchung wurde gezeigt, das bei bis zu 16 % der Patienten aufgrund der Ergebnisse eine Änderung der Therapie vorgenommen werden muss (Herth et al. 2005; Herth et al. 2008). Dieses Ver 

7

138

F. J. F. Herth und R. Eberhardt

a

b

7

..      Abb. 7.6 a,b a Komplette Reflexion der Schallwellen im Lungenparenchym. b Wird eine periphere intrapulmonale Läsion mit der Sonde erreicht, lässt sie sich gegen das Lungenparenchym abgrenzen

..      Tab. 7.1  Trefferquote in Abhängigkeit der Rundherdgröße Rundherdgröße 3 cm

Patienten (n)

21

29

EBUS (n/%)

17/80

23/79

Durchleuchtung (n/%)

12/57

26/89

fahren gilt inzwischen als das Verfahren in der Evaluation des Mediastinums. In allen aktuellen Empfehlungen zur Diagnostik des Bronchialkarzinoms wird die Methode als erste Option genannt (Rivera et  al. 2013; Vansteenkiste et al. 2013; de Leyn et al. 2014). Auch hier finden weitere Entwicklungen in der Ultraschalltechnik statt. Moderne Geräte bieten die Option des harmonic imaging und auch der Elastografie. Ob diese Art der Darstellung zusätzliche Informationen bietet, wird derzeit in klinischen Studien untersucht. 7.3.2

Kontrolle therapeutischer Verfahren

Der Schall hilft bei der Exploration von Atemwegsstenosen, um anhand von Ausdehnung und Ursache das geeignete Therapieverfahren, z. B. mechanische Dilata-

..      Abb. 7.7  Ultraschallkontrollierte Lymphknotenpunktion. Die Nadel ist gut im Lymphknoten abgrenzbar

tion, Laserabtragung oder Stenteinlage, auszuwählen und auch später den weiteren Verlauf zu kontrollieren. Gerade bei potenziell kurativen bronchoskopischen Behandlungen maligner Tumoren mit photodynamischer Therapie und Brachyradiotherapie kommt der sicheren Festlegung einer auf die Bronchuswand beschränkten und damit endobronchial gut zu erreichenden Läsion entscheidende Bedeutung zu. Hier hat sich der Ultraschall durch die hohe Auflösung detaillierter Strukturanalysen der verschiedenen Wandschichten allen anderen Methoden gegenüber als überlegen erwiesen.

139 Endobronchiale Sonografie

Zusammenfassung Der endobronchiale Ultraschall hat sich für das „Staging“ von Frühkarzinomen, von Lymphknoten und die Diagnose der Wandinfiltration als anderen Verfahren überlegen erwiesen. Technische Weiterentwicklungen wie ein „harmonic imaging“ und auch die Elastografie, sowie auch die therapeutische Option mit energiereichem Schall zur Gewebezerstörung, werden die Anwendungsbreite wesentlich erweitern. Aufgrund der Evidenz hat sich der endobrochiale Ultraschall in der Diagnostik von Rundherden sowie in der Abklärung von mediastinalen Prozessen zwischenzeitlich als das Verfahren der Wahl etabliert.

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7

141

Vaskularisation und Kontrastmittelsonografie Christian Görg und Ehsan Safai Zadeh Inhaltsverzeichnis 8.1

Pathophysiologische Grundlagen – 142

8.2

Farbdopplersonografische Grundlagen – 142

8.3

Grundlagen der kontrastunterstützten Sonografie – 146

8.4

 rädominant echofreie periphere P Lungenkonsolidierung – 150

8.5

Prädominant echogene Lungenkonsolidierung – 156

8.5.1 8.5.2 8.5.3 8.5.4 8.5.5 8.5.6 8.5.7

L ungeninfarkt – 156 Pleuritis – 157 Der periphere Rundherd/Lungentumor – 158 Flächenhafte Lungenkonsolidierung: Pneumonie – 159 Flächenhafte Lungenkonsolidierung: Kompressionsatelektase – 165 Flächenhafte Lungenkonsolidierung: obstruktive Atelektase – 166 Raumforderung der Thoraxwand – 167

Literatur – 185

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2022 G. Mathis (Hrsg.), Bildatlas der Lungensonographie, https://doi.org/10.1007/978-3-662-62409-8_8

8

142

8

C. Görg und E. Safai Zadeh

Für die Beurteilung einer Läsion spielt neben den B-Bild-sonografischen Merkmalen die Art der Gefäßversorgung eine große differenzialdiagnostische Rolle. Im Ultraschall werden diesbezüglich die Farbdopplersonografie (FDS) und die kontrastunterstützte Sonografie (CEUS) eingesetzt. Guidelines für die Anwendung von Ultraschall-Kontrastmitteln (US-KM) werden regelmäßig in speziellen Consensus Meetings diskutiert und veröffentlicht (2004, 2008, 2011, 2018). Die Autoren empfehlen die Anwendung von CEUS am Thorax allerdings bisher nur mit einer geringen Evidenz (Sidhu et al. 2018; Jacobsen et al. 2020). In den letzten Jahren sind FDS-Charakteristika von bakteriellen Pneumonien, obstruktiven Atelektasen, Lungeninfiltraten und Bronchialkarzinomen beschrieben worden (Übersicht: Görg und Bert 2004a, b). Eine zunehmende Anzahl von Arbeiten weisen darauf hin, dass eine CEUS am Thorax möglich ist und unterschiedliche Erkrankungen der Lunge durch charakteristische CEUS-Befunde gekennzeichnet sind (Übersicht: Görg und Bert 2006; Görg 2007; Reissig 2009; Sidhu et al. 2018). Ziel der vorliegenden Übersicht ist es, FDS- und CEUS-Befunde von peripheren Lungen-­konsolidierungen darzustellen.

8.1

Pathophysiologische Grundlagen

Die Lunge ist durch eine duale Gefäßversorgung charakterisiert. Die Perfusion erfolgt zum einen über den für den pulmonalen Gasaustausch verantwortlichen Lungenkreislauf mit den Komponenten der Pulmonalarterien und ihrer astartigen Aufzweigungen sowie den Venolen und Lungenvenen. Der nutritive Eigenbedarf der Lunge wird durch die Bronchialarterien gedeckt. Im Gegensatz zum großen Kreislauf weist der pulmonalarterielle Kreislauf einige Besonderheiten auf. Pulmonalarterien und ihre ersten Aufzweigungen sind elastische Arterien. Die darauf folgenden arteriellen Gefäße haben muskuläre Wände, die ab der Ebene der Arteriolen in teilmuskularisierte und muskelfreie Präkapillaren übergehen. Im Gegensatz zum systemischen Kreislauf, wo Arteriolen die Hauptwiderstandsgefäße sind, verteilt sich im Lungenkreislauf der Widerstand zu etwa gleichen Teilen auf Arterien, Kapillaren und Venen. Dadurch herrscht in den Lungenarterien und Kapillaren ein pulsatiler und nicht ein kontinuierlicher Fluss. Im Gegensatz zur hypoxischen Vasodilatation in der systemischen Zirkulation findet sich eine hypoxische Vasokonstriktion im Lungenkreislauf mit dem Ziel der Verringerung des intrapulmonalen Shuntvolumens

(Euler-­ Liljestrand-Mechanismus) (Quarato und Sperandeo 2020). Wenn Lungengewebe von einem malignen Tumor befallen wird, kommt es je nach Literaturangabe in 56–87 % der Fälle zur Tumorinvasion in die Pulmonalarterien des betroffenen Lungensegments (Kolin und Koutllakis 1988; Fissler-Eickhoff und Müller 1994). Vor allem im Tumorzentrum kommt es zur Aufhebung des regulären Gefäßmusters mit reduzierter Vaskularisation durch Stenosierung und Verschluss der Pulmonalarterien. In der Regel entspringen die Bronchialarterien links aus dem Aortenbogen und rechts aus der Interkostalarterie. Sie bilden am Lungenhilus einen Gefäßring, von dem aus ihre Äste parallel zu den Bronchialaufzweigungen und Pulmonalgefäßen verlaufen (. Abb. 8.1). Die Rami bronchiales versorgen Bronchien, Pulmonalgefäße, Alveolen und Stützgewebe. Interstitielle Zweige verlaufen in den Interlobar- und Interlobularsepten und versorgen die Pleura visceralis. Anastomosen (Sperrarterien) zwischen beiden Systemen sind normalerweise geschlossen. Bei Verschluss von Pulmonalgefäßen öffnen sich bedingt durch Hypoxie die Anastomosen und gewährleisten eine nutritive Versorgung über die Bronchialarterien. Aus angiografischen Studien ist belegt, dass besonders pleurawandständige periphere Lungenprozesse wie kavitäre benigne Läsionen, Lungenzysten, Lungenabszesse und einschmelzende Pneumonien eine Versorgung über Bronchialarterien erhalten (Görg und Bert 2004a). Allerdings werden auch maligne primäre Lungentumoren und Lungenmetastasen in unterschiedlichem Ausmaß von Bronchialarterien versorgt (Müller und Meyer-Schwickerath 1978; . Abb. 8.2). Die Interkostalarterien entspringen aus der Aorta thoracalis und verlaufen streng interkostal in der Thoraxwand entlang der Rippen. Es sind die einzigen Gefäße die auch bei gesunden Probanden sonografisch dargestellt werden können. Insbesondere bei Thoraxwandprozessen spielen sie für die Tumorvaskularisation eine Rolle. Die Tumorneoangiogenese von primären Bronchialkarzinomen geht im Wesentlichen von den Bronchialarterien aus. Pulmonalgefäße scheinen wenig neoangiogenetische Kapazität zu besitzen (Müller und Meyer-Schwickerath 1978; Hsu et al. 1996).  

 

8.2

Farbdopplersonografische Grundlagen

Die hämodynamischen Parameter, die bei der transkutanen FDS am Thorax zur Gefäßbeurteilung herangezogen werden, lassen sich in qualitative und semiquantitative Parameter differenzieren (Übersicht).

143 Vaskularisation und Kontrastmittelsonografie

..      Abb. 8.1  Schema der Anatomie der Bronchialarterien. (Nach Uflacker et al. 1985, Radiologie 157: 637–644)

Sonografische Lungengefäßdarstellung

..      Abb. 8.2 Schematische Darstellung der pathologischen bronchialarteriellen Gefäßversorgung (1 bronchobronchiale Anastomosen, 2 bronchopulmonale Anastomosen, 3 interkostopulmonale Anastomosen, 4 interkostobronchiale Anastomosen) (von Babo und Müller 1979)

1. Qualitative Darstellung der Parenchymperfusion 55 Fehlende Flusssignale 55 Vereinzelte Flusssignale 55 Verstärkte Flusssignale 55 Arterielle turbulente Flusssignale 2. Spektralkurvenanalyse a. Charakterisierung unterschiedlicher arterieller FS 55 Pulmonalarterie (PA) 55 Bronchialarterie (BA) 55 Interkostalarterie (ICA) 55 Tumorneoangiogenese (TN) 3. Kontrastunterstützte Sonografie a. Zeit bis zur Kontrastanhebung 55 Pulmonalarterielle Perfusion 55 Bronchialarterielle Perfusion b. Ausmaß der Kontrastanhebung c. Homogenität der Kontrastanhebung d. Außmaß des Auswaschens

8

144

C. Görg und E. Safai Zadeh

a

b

8 ..      Abb. 8.3  a,b. 43-jähriger Patient mit Lungeninfarkt. a Im B-Bild US Darstellung einer echoarmen keilförmigen Läsion mit einem zentralen Bronchusreflex (Pfeil). b In der Farbdopplersonografie Nachweis einer fehlenden Perfusion

a

c

b

..      Abb. 8.4  a–c. 36-jähriger Patient mit Morbus Hodgkin des Mediastinums. a Im B-Bild US Darstellung einer echoarmen zentral gelegenen Tumorformation mit konsekutiver Atelektase (Pfeile; AT Atelektase). b In der FDS Nachweis einer eingeschränkten Perfusion

innerhalb der Atelektase als Hinweis auf eine Einengung der pulmonalen Arterie. c In der Spektralkurvenanalyse zeigt sich ein monophasisches Flusssignal mit erniedrigtem arteriellem Flusswiderstand hinweisend auf eine Bronchialarterie

Qualitative Befunde beinhalten die Evaluation des Nachweises, der Richtung und der Charakteristik des Blutflusses. Dabei wird unterschieden zwischen einem fehlenden Nachweis von Flusssignalen (FS; . Abb. 8.3), dem Nachweis von vereinzelten FS (. Abb. 8.4), dem Nachweis einer verstärkten ungeordneten Perfusion (. Abb. 8.5) oder verstärkten baumartigen Perfusion (. Abb. 8.6) und dem Nachweis von arteriellen Turbulenzphänomenen im konsolidierten Areal (. Abb. 8.7). Semiquantitative Parameter wie Resistenzindex (RI) und Pulsatilitätsindex (PI) werden zur Spektralkurvenanalyse des arteriellen Blutflusses herangezogen. Dabei können innerhalb pathologischer Prozesse Spektralkurven von

Pulmonalarterien, Bronchialarterien, Interkostalarterien und arteriellen Gefäßen der Tumorneoangiogenese differenziert werden und können zur Differenzierung von ungeklärten peripheren Lungenläsionen herangezogen werden. Prinzipiell sind der Nachweis und die Dokumentation von FS am T ­ horax geräteabhängig und wird zusätzlich beeinflusst und limitiert durch die Lage und Größe der Läsion, die Ätiologie einer Läsion und durch atemabhängige bzw. pulsationsabhängige Bewegungen. So können bei ca. 20 % der peripheren Lungenläsionen keine Flusssignale nachgewiesen werden (Yuan et  al. 1994). Lokalisierte Flüssigkeit, Lungenzysten und die meisten Lungeninfarkte zeigen keine FS in der FDS. Das

 

 

 

 

 

145 Vaskularisation und Kontrastmittelsonografie

a

c

b

..      Abb. 8.5  a–c. 62-jähriger Patient mit Lungenmetastasen bei Nierenzellkarzinom. a Im B-Bild US großer echoarmer Rundherd. b In der FDS zeigt sich eine verstärkte ungeordnete Gefäßdarstellung.

a

b

c In der Spektralkurvenanalyse lässt sich ein monophasisches Flusssignal ableiten, hinweisend auf eine Bronchialarterie

c

..      Abb. 8.6  a–c. 37-jähriger Patient mit Pleuraerguss und Kompressionsatelektase. a Im B-Bild US Pleuraerguss mit A ­ telektase der Lunge. b In der FDS Darstellung einer astartigen Perfusion. c

Die Spektralkurvenanalyse zeigt ein hochimpedantes Flussmuster, hinweisend auf eine Pulmonalarterie

FDS Muster einer reduzierten Gefäßdarstellung wird bevorzugt bei malignen pleuralen Läsionen beobachtet. Eine verstärkte astartige Gefäßdarstellung ist für Pneumonien und Atelektasen charakteristisch (Yuan et  al. 1994; Civardi et  al. 1993). Turbulenzphänomene innerhalb einer Läsion können bei intraparenchymalen tumorbedingten Pseudonaeurysmen und bei Gefäßanomalien im Rahmen eines Morbus Osler beobachtet werden (. Abb. 8.7). Quantitative Parameter wie der Resistanzindex (RI) und der Pulsatilitätsindex (PI) werden zur Analyse der arteriellen Spektralkurven herangezogen. Als Erste haben Civardi et  al. 1993 quantitative und qualitative Spektralkurvenanalysen bei peripheren Lungenläsionen durchgeführt. Dabei fanden sie ein triphasisches FS eher bei benignen Läsionen und ein monophasisches FS eher bei malignen Läsionen. Yuan et  al. (1994) fanden eine Sensitivität und Spezifität von >95 % hinsichtlich der

Differenzierung benigner von malignen Läsionen mittels der arteriellen Spektralkurvenanalyse. Den monophasischen niedrigimpedanten Fluss, bevorzugt in Tumorläsionen abgeleitet, interpretierten die Autoren als FS der Tumorneoangiogenese. Den hochimpedanten Fluss von Pneumonien und Atelektasen korrelierten sie mit Gefäßen der Pulmonalarterien (Yuan et al. 1994). In einer Nachfolgestudie fanden sie unterschiedliche Widerstandsindizes bei Atelektasen und Pneumonien als Hinweis für eine unterschiedliche hypoxiebedingte Vasokonstriktion (Yuan et  al. 2000). In einer histologisch kontrollierten Studie konnten Hsu et  al. 1996 erstmalig zeigen, dass die Gefäße, aus denen die niedrigimpedanten monophasischen FS abgeleitet worden waren, nicht Tumorgefäßen entsprachen, sondern Bronchialarterien waren. Die „wahren“ Tumorgefäße sollen einen nahezu konstanten Fluss ohne systolisch-diastolische Varianz haben (Hsu et al. 1996). Auf-

 

8

146

C. Görg und E. Safai Zadeh

8 a

b

..      Abb. 8.7  a,b. 14-jähriger Patient mit Morbus Osler-Rendu-­ tatischen pleuranahen Gefäße versorgt. In der SpektralkurvenanaWeber. a Im B-Bild US eine echofreie pleuranahe Raumforderung. b lyse konnte dieses Gefäß als eine Pulmonalarterie identifiziert werIn der FDS stellt sich ein großes zuführendes Gefäß dar, das die ek- den

grund der technischen Limitierung der handelsüblichen Ultraschallgeräte für langsame Blutflüsse (unter 2 cm s–1) lassen sich Tumorgefäße gewöhnlich sonografisch nicht darstellen (Harvey und Albrecht 2001). In einer nachfolgenden Studie fanden Hsu et  al. 1998 lediglich eine Sensitivität und Spezifität von 53 % und 72 % hinsichtlich der Differenzierung benigner von malignen Läsionen mittels der arteriellen Spektralkurvenanalyse. All diesen Studien ist allerdings gemeinsam, dass sie zur Beurteilung einer Läsion lediglich ein arterielles Spektralkurvenmuster herangezogen haben. Durch ein sonografisches „mapping“ konnten bei nahezu der Hälfte der untersuchten Patienten mit pleuralen Läsionen mehrere unterschiedliche FS innerhalb einer Läsion nachgewiesen werden (Görg et al. 2003; . Abb. 8.8). Dies ist als Hinweis zu werten, dass periphere Lungenläsionen komplex arteriell versorgt werden. In einer nachfolgenden Studie wurden Thoraxwandläsionen mit Hilfe der arteriellen Spektralkurvenanalyse untersucht und eine Gefäßversorgung u. a. durch Interkostalarterien beschrieben (Görg et al. 2005a). Dabei wiesen Interkostalarterien ein monophasisches, allerdings hochimpedantes FS auf. Somit lassen sich mit Hilfe der arteriellen Spektralkurvenanalyse folgende Flusssignale unterscheiden (. Abb. 8.9): 55 Pulmonalarterien (PA) sind gekennzeichnet durch eine variable Lokalisation, einen zentrifugalen vom Hilus zur Lungenoberfläche reichenden geordneten Verlauf und ein hochimpedantes meist triphasisches FS.

55 Bronchialarterien (BA) sind gekennzeichnet durch eine variable Lokalisation, eine variable Flussrichtung und ein niedrigimpedantes monophasisches FS. 55 Interkostalarterien (ICA) sind gekennzeichnet durch eine streng interkostale Lokalisation, einen nahezu horizontalen Gefäßverlauf und ein hochimpedantes meist monophasisches FS. 55 Arterielle Gefäße der Tumorneoangiogenese (TN) sind gekennzeichnet durch eine variable Lokalisation, einen ungeordneten Verlauf, eine variable Flussrichtung und einen nahezu konstanten Fluss mit Fehlen einer systolisch-diastolischen Variation (. Abb. 8.10).  

 

 

8.3

 rundlagen der kontrastunterstützten G Sonografie

Die CEUS hat sich in den letzten Jahren im Bereich der Leber und hier insbesondere bei der Charakterisierung fokaler Leberläsionen durchgesetzt. Die mittlerweile für den klinischen Einsatz vorliegende zweite Generation dieser Kontrastmittel ermöglicht nach Applikation durch die Bildung mikroskopisch kleiner Bläschen im Gefäßlumen bei Beschallung eine erhöhte Rückstreuung der Ultraschallwelle, damit eine Erhöhung der Signalamplitude und dadurch schließlich eine deutlichere Kontrastierung des Gefäßareals als in der FDS. Mit Hilfe der CEUS können kleinstdimensionierte Gefäße mit nur

8

147 Vaskularisation und Kontrastmittelsonografie

a

b

c

d

..      Abb. 8.8  a–d. 65-jähriger Patient mit zentral sitzendem Bronchuskarzinoid und obstruktiver Atelektase. a Im B-Bild US eine dreieckförmige echoarme Konsolidierung mit einem ­Fluidbronchogramm (Pfeile; AT Atelektase). b In der FDS sieht man unterschiedliche Gefäße im zentralen Bereich der Atelektase (1 Bronchialarterie, 2 Pulmonalarterie, 3 Pulmonalvene). c In der

Spektralkurvenanalyse ein hochimpedantes triphasisches Flusssignal als Hinweis auf eine Pulmonalarterie (mit 2 bezeichnet in Teilabbildung b). d In der Spektralkurvenanalyse ein niedrigimpedantes arterielles Flusssignal zur Peripherie hin gerichtet als Hinweis auf eine Bronchialarterie (als 1 bezeichnet in Teilabbildung b)

knapp über den Kapillargefäßen liegendem Kaliber dargestellt werden. Experimentell waren Gefäße mit einem Durchmesser von 74–134 μm darstellbar; ein Nachweis von Gefäßen mit einem Durchmesser unter 38 μm ist auch mit Einsatz von Kontrastmittel bisher nicht gelungen. Die Echogenität des Kontrastmittels entsteht zum einen durch Grenzflächenreflexion an den Gasbläschen und durch Rückstreuung, wobei die Signalstärke um 3 Zehnerpotenzen amplifiziert wird (Delorme et al. 2006). Grundsätzlich sollte der Einsatz der CEUS nach den Richtlinien der EFSUMB erfolgen (Albrecht et  al. 2004).

Hinsichtlich der Anwendung der CEUS an der Lunge ist zu bemerken, dass wie bei allen transkutanen sonografischen Modalitäten eine Untersuchung einer gesunden Lunge nicht möglich ist. Die Lunge ist jedoch wie die Leber durch eine duale arterielle Gefäßversorgung gekennzeichnet und dadurch für eine CEUS grundsätzlich prädestiniert. Konsolidiertes Lungengewebe kann mit der CEUS untersucht werden. Dabei lassen sich pathologische Lungenläsionen zunächst durch den Beginn der Kontrastanreicherung charakterisieren. Dieser Zeitpunkt kann bei einer rein pulmonalarteriellen Perfusion durch eine früharterielle Kontrast-

148

8

C. Görg und E. Safai Zadeh

..      Abb. 8.9  a–d. 31-jähriger Patient mit einem malignen Lymphom und Lungenbeteiligung. a In der FDS lässt sich im zentralen Teils der konsolidierten Lunge ein biphasisches hochimpedantes Flussmuster als Hinweis auf eine Pulmonalarterie nachweisen (Pfeil). b In der Tumorperipherie lässt sich ein monophasisches hochimpedantes arterielles Flussmuster, typisch für eine Interkostalarterie nachweisen (Pfeil). c Im zentralen Teil der konsolidierten Lunge lässt sich ein monophasisches niedrigimpedantes arterielles Flusssignal ableiten als Hinweis auf eine Bronchialarterie (Pfeil). d Innerhalb des Tumors findet sich ein nahezu gleichmäßiges Flusssignal ohne systolische-­ diastolische Schwankungen. Hier muss der Verdacht auf ein Gefäß der Tumorneoangiogenese geäußert (Pfeil)

a

b

c

d

149 Vaskularisation und Kontrastmittelsonografie

..      Abb. 8.10  Schematische Darstellung einer möglichen arteriellen Gefäßversorgung von Lungenläsionen mit Spektralkurven. (ICA Interkostalarterie, pBA periphere Bronchialarterie, TN Tumorneoangiogenese, cBA zentrale Bronchialarterie, PA Pulmonalarterie)

anreicherung zwischen 1und 6 s nach Applikation des Kontrastmittels (KM) gekennzeichnet. Das KM kann bereits nach wenigen Sekunden im rechten Herzen sonografisch nachzuweisen. Die Zeit bis zur Kontrastmittelanflutung ist von Art des Zugangs (peripher, zentral) und zusätzlich von hämodynamischen Parametern abhängig (Herzinsuffizient, COPD). Eine Kontrastmittelanflutung einer Läsion vor der Thoraxwand oder eines parenchymatösen Organs spricht für eine pulmonarterielle Gefäßversorgung. Bei einer rein bronchialarteriellen Versorgung einer Läsion ist die Kontrastanreicherung erst nach der Lungenpassage des KM zu erwarten. So wird eine Kontrastanreicherung des linken Ventrikels frühestens nach 7–10 s nach Applikation des

KM in die periphere Vene beobachtet (. Abb. 8.11). Diese erfolgt immer zeitgleich mit dem Enhancement von Thoraxwand bzw. parenchymatösen Organen als Hinweis auf eine systemisch arterielle Gefäßversorgung. Das Ausmaß der Kontrastanreicherung ist grundsätzlich abhängig vom Vorhandensein oder Fehlen einer Gefäßversorgung, von der Art der Gefäßversorgung – sei es pulmonalarteriell oder bronchialarteriell  – und vom eventuellen Vorhandensein von Kollateralen oder Gefäßen der Tumorneoangiogenese. Dabei kann phasenabhängig zwischen einer arteriellen Phase (1–30 s) und zwischen einer parenchymatösen Phase (1–5 min) unterschieden werden. Das Ausmaß der Kontrastanreicherung lässt sich bisher nur im Vergleich zu einer  

8

150

C. Görg und E. Safai Zadeh

a

8

b

d

c

e

f

..      Abb. 8.11  a–f. Darstellung der Zeit zur Kontrastanreicherung im 4-Kammerblick bei einem gesunden Probanten. a–d Nach Kontrastmittelinjektion erkennt man bereits nach 6 s eine Kontrast-

anhebung im rechten Ventrikel (Pfeil). e, f Nach 12 s kommt es zu einer Kontrastanreicherung im linken Ventrikel (Pfeil)

intraindividuellen Referenz quantifizieren, wobei zwischen einer reduzierten und verstärkten Kontrastanreicherung unterschieden werden kann. Als In-­vivo-­ Referenz eignet sich das Enhancement eines parenchymatöses Organs wie z. B. das der Milz. Als 3. Beurteilungskriterium kann zwischen einer homogenen und inhomogenen Kontrastanreicherung unterschieden werden. Dabei werden fokale parenchymale Läsionen in konsolidiertem Lungengewebe hinsichtlich Anzahl, Form (rund, keilförmig) und Lage (zentral, peripher) charakterisiert. Ein letztes Kriterium ist die Abnahme der Kontrastmittelanreicherung (DE) in der parenchymatösen Phase (wash out), die in ein schnelles „wash out“ (< 120 s) und ein spätes „wash out“ (>120 s) unterteilt werden kann (Caremani et al. 2008). Gutartige Konsolidierungen wie Lungenentzündung und Atelektase bevorzugen ein spätes „wash out“, während maligne Läsionen überwiegend ein schnelles „wash out“ aufweisen. Studien zur Quantifizierung des „wash out“ fehlen. Somit lassen sich periphere ­ Lungenkonsolidierungen zusammenfassend nach folgenden CEUS Kriterien beurteilen: 55 Zeit bis zur Kontrastmittelanflutung ermöglicht Differenzierung einer frühzeitigen pulmonalarteriellen Perfusion (. Abb. 8.12) von einer verzögerten bronchialarteriellen Perfusion (. Abb. 8.13).

55 Ausmaß der Kontrastmittelanreicherung im Vergleich zum Enhancement der Milz. (. Abb. 8.14) 55 Homogenität der Kontrastmittelanreicherung mit Nachweis von fokalen Herdbildungen in konsolidiertem Lungengewebe (. Abb. 8.15)

 

 

 

 

8.4

 rädominant echofreie periphere P Lungenkonsolidierung

Farbdopplersonografie  Periphere echofreie Lungen-

konsolidierungen sind selten und stellen eine wesentliche Differenzialdiagnose zur lokalisierten Ergussbildung dar. Die primären pleurarandständigen Lungenzysten sind B-Bild-sonografisch als echofreie meist polyzystische Tumoren charakterisiert. Farbdopplersonografisch lassen sich qualitative Flusssignale in den Septen und im Bereich der viszeralen Pleura ableiten. Sie zeigen in der semiquantitativen Spektralanalyse ein monophasisches Muster und entsprechen somit Bronchial- bzw. Interkostalarterien (. Abb. 8.16). Pleurarandständige Gefäßtumoren wie bei Morbus Osler imponieren durch ein charakteristisches Bild in die FDS.  Das zuführende Pulmonalarteriengefäß kann dargestellt werden (. Abb. 8.7). Der maligne  

 

8

151 Vaskularisation und Kontrastmittelsonografie

a

d

c

b

e

..      Abb. 8.12  a–e. Patient mit Obturationsatelektase. a In der B-Bild-Sonografie Darstellung der Leber (LE) und der konsolidierten Lunge (LU). b–e In der kontrastunterstützten Sonografie (CEUS) sieht man eine frühe pulmonalarterielle Kontrastanflutung der Lunge nach 1 s beginnend (b). Nach 5 s kommt es zu einer deutlichen

Kontrastanreicherung in dem atelektatischen Gewebe, die Leber hat noch kein Kontrastmittel aufgenommen (c). Nach 9 sec zeigt die Leber eine beginnende systemische Kontrastmittelanflutung (d), mit homogener Kontrastmittelanreicherung nach 9 s

zystische Lungentumor zeigt zentral liquidefizierte Areale meist auf dem Boden von Einschmelzungen und stellt sich B-Bild-sonografisch semiliquide mit eventuellen Septen dar. Die Tumorgefäßversorgung erfolgt gewöhnlich über Bronchialarterien und seltener über Pulmonalarterien. In der Spektralkurve zeigt sich daher ein monophasisch niedrigimpedanter arterieller Fluss, welcher Bronchialarterien entspricht, sowie gelegentlich ein biphasischer hochimpedanter arterieller Fluss, welcher Pulmonalarterien entspricht (. Abb. 8.17). Einen wichtigen „Pitfall“ stellen das dorsal

pleurawandständige Aortenaneurysma (. Abb. 8.18) sowie das rechts lateral thoraxwandständige Herz bei Kardiomegalie dar (. Abb. 8.19).

 

 

 

Kontrastunterstützte Sonografie  Spezielle Arbeiten der

CEUS zur Beurteilung von im B-Bild US echofreien Lungenkonsolidierungen liegen nicht vor. Pleuraergüsse, Pleuraempyeme, Hämatome und liquidefiziertes, nekrotisches Lungengewebe sind aber durch eine fehlende Kontrastanhebung gekennzeichnet. Primäre oder sekundäre Lungenzysten sind selten (. Abb. 8.20).  

152

C. Görg und E. Safai Zadeh

a

b

8 c

..      Abb. 8.13  a–d. Patientin mit nicht kleinzelligem Bronchialkarzinom der linken Lunge mit Darstellung einer Raumforderung. a In der B-Bild-Sonografie erkennt man eine echogene Raumforderung (TU) der Aorta (AO) anliegend b Nach Kontrastmittelgabe kann nach 11 s eine Kontrastanflutung in der Aorta dokumentiert werden.

d

c Nach 11 sec beginnt aus der Aorta (AO) eine zarte Kontrastanflutung ins Tumorgewebe, zentralen Bronchialarterien entsprechend (Pfeil), ebenso eine zarte Kontrastanflutung aus peripheren Bronchialarterien entsprechend (Pfeil). d Nach 90 sec zeigt die Tumorläsion eine inhomogene Kontrastanreicherung

153 Vaskularisation und Kontrastmittelsonografie

a

c

b

..      Abb. 8.14  a-c. Unterschiedliches Ausmaß der Kontrastmittelanreicherung bei drei Patienten mit echogener thorakaler Raumforderung.a B-Bild US und CEUS Bild bei Patient mit Pneumonie und verstärkter Kontrastanreicherung, b B-Bild US und CEUS Bild bei

a

b

d

e

..      Abb. 8.15  a-f. Unterschiedliche Muster einer inhomogenen Kontrastanreicherung bei sechs Patienten: a zentraler echoarmen Tumor (TU) und nachgeschaltete Atelektase (AT), b ausgeprägter Pleuraerguß (PE) mit echogener Atelektase und peripherem Areal mit fehlender Kontrastanreicherung wie bei Lungeninfarkt (Pfeil), c ausgeprägter PE mit echogener Atelektase und zentralen Rundherden

Patient mit Lungentumor und verminderter Kontrastanreicherung, c B-Bild US und CEUS Bild bei Patient mit fehlender Kontrastanreicherung einer echogenen Raumforderung im Sinne eines Hämatoms

c

f mit reduzierter Kontrastanreicherung am ehesten Lungenmetastasen entsprechend (Pfeil), d echogene Raumforderung nach Aspiration mit zentralem inhomogenem Areal fehlender Kontrastanreicherung wie bei Nekrose (Pfeil), e peripherer Lungentumor mit nur randständiger Kontrastanreicherung (Pfeil) und größerer Nekrose (N), f inhomogene Kontrastanreicherung bei gesicherter peripherer Lungenembolie

8

154

C. Görg und E. Safai Zadeh

a

b

..      Abb. 8.16  a–c. 70-jähriger Patient mit einer primären Lungenzyste. a Im B-Bild US erkennt man eine echofreie pleuranahe Läsion (C Rippen, LC Lungenzyste). b In der Powerdopplersonografie sieht

c man ein kräftiges Gefäß, das die Läsion umgibt (Pfeil). c ­Spektralkurvenanalyse mit Darstellung eines monophasischen hochimpedanten Flusssignals, hinweisend auf eine Interkostalarterie

8

a

b

..      Abb. 8.17  a–c. 44-jähriger Patient mit Sarkom der Lunge. a In der FDS stellt sich ein Tumor mit soliden und zystischen Anteilen sowie mit Gefäßen in den Septen dar. b In der Spektralkurvenanalyse kann man ein arterielles hochimpedantes Flusssignal darstellen.

a

b

..      Abb. 8.18  a–c. 49-jähriger Patient mit thorakaler Aortendissektion. a Im B-Bild US ein echofreier pleuranaher septierter Rundherd (Pfeile; LU Lunge, WS Wirbelsäule). b In der Farbdopplersono-

c Dies ist hinweisend  auf eine Pulmonalarterie. c Darstellung eines niedrigimpedanten Flusssignals im Randbereich der Läsion ist hinweisend auf ein Malignom

c grafie erkennt man in der Läsion ein turbulentes Flussmuster, das auf ein Aortenaneurysma hinweist. c Darstellung des Aortenaneurysmas im Magnetresonanztomogramm

8

155 Vaskularisation und Kontrastmittelsonografie

a

c

b

..      Abb. 8.19  a–c. 78-jährige Patientin mit Luftnot zur Pleuraergusspunktion. a Im B-Bild US stellt sich links thorakal eine echofreie Raumforderung dar. b In der FDS kann man innerhalb dieser Läsion ein turbulentes Flussmuster erkennen, hinweisend auf eine

Wandständigkeit des linken Ventrikels. c Die Röntgenthoraxaufnahme zeigt ein großes Herz, wobei der linke Ventrikel Kontakt zur lateralen Thoraxwand hat

a

40s b

30s ..      Abb. 8.20  a,b. a Patient mit Pleuraerguss und scharf begrenzte zystischer RF an der Pleura viszeralis als Zufallsbefund. In der CEUS zeigt die Läsion kein Enhancement wie bei primärer Lungenzyste. b Patientin aus dem Irak mit gesicherter Lungenechinokokkose und multiplen Lungenkonsolidierungen im CT vorwiegend

pleuraständig gelegen. Im B-Bild US stellt sich die dorsale Läsion vorwiegend echofrei dar mit angedeuteter Zyste in der Zyste. In der CEUS zeigt die polyzystische Läsion kein Enhancement wie bei sekundärer Lungenzyste im Sinne einer Echinokokkose

156

C. Görg und E. Safai Zadeh

8.5

Prädominant echogene Lungenkonsolidierung

8.5.1

Lungeninfarkt

Farbdopplersonografie  Der Lungeninfarkt stellt ein

mögliches Korrelat nach einer Lungenembolie dar. Bei peripherem Verschluss von Pulmonalarterienästen und nicht ausreichender nutritiver Versorgung über die Bronchialarterien kommt es zu intraalveolären Hämorrhagien, die B-Bild-­ morphologisch über die Luftverdrängung darstellbar sind (Mathis und Dirschmid 1993). In der qualitativen FDS zeigt die Läsion charakteristischera

weise fehlende Flusssignale (. Abb. 8.3), wobei in der semiquantitativen Spektralanalyse gelegentlich pleuranah ein monophasisches Muster nachzuweisen ist, das Bronchialarterien zuzuordnen ist. In Einzelfällen ist der abbrechende zuführende Pulmonalarterienast nachweisbar (. Abb. 8.21).  

 

Kontrastunterstützte Sonografie  Entsprechend dem Befund in der FDS zeigen Lungeninfarkte/Lungenhämorrhagien meist  eine fehlende KM-Anreicherung bei der CEUS (. Abb. 8.22). Gelegentlich lässt sich in Randpartien eine verzögerte und reduzierte KM-Anreicherung nachweisen im Sinne einer inhomogenen  

b

8

..      Abb. 8.21  a, b. Patientin mit computertomografisch gesicherter Lungenembolie. a Im B-Bild US zeigt sich eine keilförmige Läsion. b In der FDS bricht das zuführende pulmonalarterielle Gefäß ab

a

b

c

..      Abb. 8.22  a–c. a Patientin mit computertomografisch gesicherter Lungenembolie. b Im B-Bild US erkennt man eine glatt begrenzte keilförmige, homogen echoarme Lungenkonsolidierung. c In der CEUS erkennt man eine fehlende Kontrastanreicherung der Läsion

8

157 Vaskularisation und Kontrastmittelsonografie

a

b

c

..      Abb. 8.23  a–c. a Patient mit computertomografisch gesicherter zentraler Lungenembolie und peripherer Konsolidierung. b Im B-Bild US erkennt man eine periphere echoarme Konsolidierung. c In der CEUS zeigt sich nach 25 s ein inhomogenes Enhancement

Kontrastmittelanreicherung, was für eine nutritive bronchialarterielle Pefusion spricht (. Abb. 8.23). In einer kürzlich veröffentlichten Studie bei Patienten mit im CT gesicherten Lungenarterienembolien und sonografisch nachgewiesenen pleuralen Defekten konnten in 80 % eine für Lungenarterienembolie charakteristische fehlende oder inhomogene Kontrastmittelanreicherung nachgewiesen werden, bei 20 % der Fälle fand sich allerdings eine homogene pulmonalarterielle Perfusion (Bartelt et al. 2016). Letzteres ist möglicherweise hinweisend auf stattgehabte Reparationsvorgänge durch Fibrinolyse. So kann es im sonographischen Verlauf zu variabeln Perfusionsmustern kommen (Safai Zadeh et al. 2021b). Bei der CEUS Untersuchung des Infarktareals ist grundsätzlich auf eine detaillierte Analyse der früharteriellen Phase zu achten, da eine primär fehlende pulmonalarterielle Perfusion sekundär durch eine bronchialarterielle Perfusion überlagert werden kann und sich so nach wenigen Sekunden das Bild eines homogenen Enhancement nach s­ystemischem Anfluten zeigt (. Abb. 8.24). Auch konnten bei klinischem Verdacht auf Lungenarterienembolie (hoher Wells Score) und negativem CT Befund hinsichtlich Lungenarterienembolie in Einzelfällen für periphere Infarkte typische CEUS Muster nachgewiesen werden (Trenker et al. 2017). In einer Nachfolgestudie wurden hier die peripheren Konsolidierungen histologisch als Infarkte gesichert (. Abb. 8.25) (Trenker et  al. 2019). Die klinische Bedeutung dieser „CT negativen“ peripheren subsegmentalen Lungenarterienembolien ist unklar (Raslan et al. 2018; Goy et al. 2015). Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass die CEUS sicher zwischen perfundiertem und nicht perfundiertem peripheren Lungengewebe differenzieren kann und damit ein differenzialdiagnostisches Potenzial zur Abgrenzung einer infektiösen Pleuritis, einer infarktbedingten Pneu 

 

 

monie oder einer infarktbedingten Peuraergußbildung mit Atelektasenbildung besitzt (. Abb. 8.15b) (Görg et al. 2006a). Erste Arbeiten weisen darauf hin, dass bei COVID 19 Infektionen mit Nachweis von pleuralen Defekten und Lungenkonsolidierungen diese durch ein inhomogenes KM Enhancement gekennzeichnet sind als Hinweis auf periphere Perfusionsstörungen im Sinne von Infarkten (. Abb. 8.26) (Safai Zadeh et al. 2021a).  

 

8.5.2

Pleuritis

Farbdopplersonografie  Die Pleuritis zeigt B-Bild-sono-

grafisch ein dem Lungeninfarkt ähnliches Bild (Gehmacher et al. 1997). Je nach Größe der Infiltration mit fließendem Übergang zur Pleuropneumonie zeigt sich bei der qualitativen FDS eine charakteristisch verstärkte Gefäßdarstellung mit prädominantem Nachweis eines arteriell hochimpedanten Flussprofils in der Spektralanalyse wie bei Pulmonalarterienästen (. Abb. 8.27).  

Kontrastunterstützte Sonografie  Entsprechend dem Be-

fund in der FDS zeigt die akute Pleuritis eine kurze Zeit zum Beginn der KM-­ Anreicherung im Sinne einer pulmonalarteriellen Perfusion mit verstärkter KM-Anreicherung in der der CEUS (. Abb. 8.28a), während die chronische narbige Pleuraverdickung durch eine reduzierte systemische KM Anreicherung gekennzeichnet ist (. Abb. 8.28b). Bei tuberkulöser Pleuritis kann eine inhomogene Kontrastmittelanreicherung im Bereich der Pleuraverdickung gesehen werden (. Abb. 8.29). Der Wert der CEUS liegt in der differenzialdiagnostischen Abgrenzung von nicht oder inhomogen perfundierten peripheren Lungenläsionen wie Lungeninfarkt, malignen Läsionen oder Narbengewebe beim klinischen Leit 

 

 

158

C. Görg und E. Safai Zadeh

a

b

c

d

2 sec ..      Abb. 8.24  a-d. a Patientin mit computertomografisch gesicherter zentraler Lungenembolie und peripherer Konsolidierung. b Im B-Bild US erkennt man einen mäßigen Pleuraerguss mit Unterlappenteilatelektase. c in der CEUS zeigt sich früharteriell nach 2 s

12 sec ein inhomogenes pulmonalarterielles Enhancement. d In der CEUS zeigt sich nach 12 s eine bronchialarterielle Reperfusion des primär nicht KM aufnehmendem Areals

8 a

b

c

d

12 sec ..      Abb. 8.25  a-d. a Patientin mit klinischem Verdacht auf Lungenembolie und computertomografisch fehlendem Nachweis einer zentraleren Lungenembolie und Nachweis einer periphereren Konsolidierung. b Im B-Bild US erkennt man einen keilförmigen

Pleuradefekt. c In der CEUS zeigt die Läsion kein Enhancement. d Die US gesteuerte Stanzbiopsie ergab die Diagnose eines peripheren Lungeninfarkts

symptom der atemabhängigen Schmerzen (Görg et  al. 2005b).

weis eines arteriellen monophasischen FS mit niedrigen Widerstandsindizes als charakteristisch beschrieben (Yuan et  al. 1994; Hsu et  al. 1996, 1998; Civardi et al. 1993). Dabei konnten in Einzelfällen die sonografisch beschriebenen Gefäße in der pathologisch-anatomischen Aufarbeitung als Gefäße der Tumorneoangiogenese (von Bronchialarterien ausgehend) identifiziert werden (Hsu et al. 1998; . Abb. 8.9d). Allerdings müssen die Studien, die eine einzelne Impedanzmessung zur Dignitätsbeurteilung herangezogen haben, kritisch bewertet werden. Grundsätzlich ist die FDS nicht geeignet, benigne von malignen peripheren Rundherden zu differenzieren.

8.5.3

 er periphere Rundherd/ D Lungentumor

Hinter dem Leitsymptom des pleurawandständigen peripheren Lungenrundherdes verbergen sich benigne und maligne Läsionen. Entscheidend ist, dass unabhängig von der Ätiologie der Nachweis von FS größenabhängig ist. Sowohl bei benignen als auch bei malignen peripheren Lungenherden und subtiler Ableitung können häufig arteriell hochimpedante FS von Pulmonalarterien und niedrigimpedante FS von Bronchialarterien abgeleitet werden (. Abb. 8.30 und 8.31). In der Literatur werden für den malignen peripheren Lungentumor/Metastase die reduzierte Gefäßdarstellung in der qualitativen FDS und der NachFarbdopplersonografie 

 

 

Entsprechend den variablen Befunden in der FDS zeigt sich bei der CEUS ebenfalls ein heterogenes Perfusionsmuster. So sind maligne Läsionen, seien es Lungenmetastasen oder periphere Bronchialkarzinome, schon durch einen verzögerten Beginn der KM-Anreicherung und ein meist

Kontrastunterstützte Sonografie 

8

159 Vaskularisation und Kontrastmittelsonografie

a

1 min b

34 sec ..      Abb. 8.26  a, b. a Patient mit Covid 19 Infektion und computertomografischem Nachweis von Lungenkonsolidierungen in den Unterfeldern. Im B-Bild US erkennt man eine li seitige Lungenkonsolidierung. In der CEUS zeigt sich eine inhomogene Kontrastmittelanreicherung im konsolidierten Gewebe  mit peripheren nicht perfundierten Arealen als Hinweis auf kleine Infarktareale. b ­Patient

mit Covid 19 Infektion und computertomografischem Nachweis von Lungenkonsolidierungen in den Unterfeldern. Im B-Bild US erkennt man eine rechtsseitige Lungenkonsolidierung. In der CEUS  zeigen  die Läsionen periphere nicht perfundierte Areale  wie bei Lungeninfarkten

reduziertes Ausmaß der KM-Anreicherung gekennzeichnet. Dies spricht für eine prädominante bronchialarterielle Perfusion (. Tab. 8.1; . Abb. 8.32). In einer Studie zum Perfusionsverhalten histologisch gesicherter peripherer Bronchialkarzinome zeigten 72 % ein bronchialarterielle (. Abb. 8.13a-d) und 28 % ein pulmonalarterielles Enhancement, Tumornekrosen wurden in 47 % nachgewiesen (. Abb. 8.15e) (Findeisen et al. 2018). In diesem Zusammenhang sind die Arbeiten zu sehen, die einen Wert der CEUS geführten Tumorbiopsie zur Vermeidung von Fehlpunktionen aus nekrotischen Arealen sehen (Dong et  al. 2005; Sartori et  al. 2004; Wang et  al. 2015). Abhängig von der zugrundeliegenden Histologie können Lungenmetastasen von Nierenzellkarzinomen, malignen Lymphomen aber auch von anderen Tumorentitäten eine verstärkte KM-Anreicherung als Hinweis auf eine starke Tumorneoangiogenese zeigen (. Abb. 8.33). Das Ausmaß und die Homogenität der Tumorneoangiogenese hängen unter anderem auch von der Tumorgröße ab (. Abb.

8.34). In Einzelfällen ist die CEUS hilfreich in der Dignitätseinschätzung. So sind Hämatome durch eine fehlende (. Abb. 8.35a) und Lipome durch eine reduzierte KM Anreicherung charakterisiert (. Abb. 8.35b). Aber auch intrathorakale Splenosen können durch die CEUS diagnostiziert werden (. Abb. 8.36). Grundsätzlich ist die CEUS wie auch die FDS nicht geeignet, benigne von malignen peripheren Rundherden zu differenzieren.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8.5.4

Flächenhafte Lungenkonsolidierung: Pneumonie

Die Pneumonie imponiert röntgenologisch und sonografisch unter dem Leitbefund der peripheren pleurawandständigen Lungenkonsolidierung. Die Pneumonie ist B-Bild-sonografisch durch ein mehr oder weniger vorhandenes Airbronchogramm charakterisiert (Gehmacher et  al. 1995), wobei bei kompletter Konsolidierung das Bild der sog. „Lun-

Farbdopplersonografie 

160

a

C. Görg und E. Safai Zadeh

b

..      Abb. 8.27  a–c. 55-jährige Patientin im atemabhängigen Schmerzen bei Verdacht auf Pleuritis. a Im B-Bild US erkennt man einen kleinen keilförmigen pleuralen Defekt. b In der FDS lassen sich Ge-

8

c fäße im Defekt nachweisen. c In der Spektralkurvenanalyse kann ein hochimpedantes Flusssignal wie bei Pulmonalarterie abgeleitet werden

a

4 sec

1 min

b

34 sec ..      Abb. 8.28  a,b. a Patient mit atemabhängigen Schmerzen bei V .a. Pleuritis. Im B-Bild US erkennt man ein langstreckiges irreguläres Eintrittsecho im Bereich des rechten Lungenunterlappens. In der CEUS erkennt man eine deutliche pulmonalarterielle Kontrastmittelanreicherung der Läsion nach 4 sec. In der späten Parenchymphase zeigt die Läsion eine homogene Kontrastanreicherung. b Pa-

tient mit Pleuraverdickung in der CT.  Im B-Bild US erkennt man eine langstreckige pleurale Verdickung im Bereich der rechten dorsalen Lunge. In der CEUS erkennt man eine nahezu fehlende Kontrastmittel-anreicherung der Läsion nach 34 s wie bei chronischer fibrosierender Pleuritis (histologisch bestätigt)

161 Vaskularisation und Kontrastmittelsonografie

b

a

d

c

e

14 sec

20 sec

..      Abb. 8.29  a–e. a Patient mit anamnestischer TBC und röntgenologischer Verschattung des rechten Zwerchfellrippenwinkels. b Computertomografisch kann eine pleurale Verdickung nachgewiesen werden. c Im B-Bild US erkennt man ein langstreckige pleurale Verdickung. d Die CEUS diskriminiert die pleurale Verdickung: nach 14 s zeigt die viszeralen Pleura ein homogenes starkes pulmonalarterielles

a

b

..      Abb. 8.30  a–c. 56-jähriger Patient mit Plasmozytom und histologisch bestätigter Lungenamyloidose. a In der FDS können verschiedene Gefäße dargestellt werden (1 Pulmonalarterie, 2 Pulmonalvene, 3 Bronchialarterie). b Die Spektralkurvenanalyse zeigt ein hochimpedantes Flusssignal als Hinweis auf eine Pulmonalarterie

Enhancement, während die parietale Pleuraverdickung noch kein Enhancement zeigt. e Nach 20 sec zeigt die bronchialarteriell versorgte parietale Pleura ein inhomogenes Enhancement mit kleinen echofreien noduli. Die Stanzbiopsie ergab die Diagnose einre aktiven Tuberkulose

c

(als 1 gekennzeichnet in Teilabbildung a). c Die Spektralkurvenanalyse zeigt ein niedrigimpedantes monophasisches Flussmuster, das auf den Lungenhilus gerichtet ist, als Hinweis auf eine pleuranahe Bronchialarterie (3 in Teilabbildung a)

8

162

C. Görg und E. Safai Zadeh

a

b

c

d

8

..      Abb. 8.31  a–d. 30-jährige Patientin mit plötzlich einsetzender Luftnot und Temperaturerhöhung. a In der B-Bild-Sonografie zeigt sich ein peripherer echoarmer Lungenrundherd. b In der FDS lassen sich eindeutige Flusssignale in der Läsion ableiten. c Die Spektralkurvenanalyse eines zentralen Gefäßes zeigt ein niedrigimpedantes

Flusssignal wie bei Bronchialarterie. d Die Spektralkurvenanalyse eines Gefäßes aus dem Randbereich zeigt ein hochimpedantes Flusssignal wie bei Pulmonalarterien. Unter antibiotischer Therapie trat eine vollständige Rückbildung der Läsion auf  hinweisend auf das Vorliegen einer Pneumonie

..      Tab. 8.1  Kontrastunterstützte Sonografie bei 137 Patienten mit Lungenläsionen. (Görg et al. 2006b) Pneumonie

Kompressionsatelektase

Lungenembolie

Gutartiger Rundherd

Periphere maligne Zentrales Bronchialkarzinom Läsion

n = 32

n = 17

n = 20

n=8

n = 31

n = 29

Lange TE

2

4

0

0

20

0

4

2

8

5

18

4

Kurzte TE

6

20

0

17

0

0

1

1

6

12

5

2

Reduziert EE

Betont EE

Reduziert EE

Betont EE

Reduziert EE

Betont EE

Reduziert EE

Betont EE

Reduziert EE

Betont EE

Reduziert EE

Betont EE

TE Zeit zur Kontrastanreicherung, EE Ausmaß der Kontrastanreicherung

163 Vaskularisation und Kontrastmittelsonografie

a

b

c

..      Abb. 8.32  a–d. Patientin mit Pankreaskarzinom und histologisch gesicherten Lungenmetastasen. a Im CT zeigt sich ein Rundherd mit V. a. zentrale Einschmelzung b Im B-Bild US zeigt sich ein inhomogener echoarmer pleurarandständiger Lungenherd mit zentralem Luftreflex. c In der CEUS kann nach 10 s eine reduzierte

a

b

c

d bronchialarterielle Kontrastmittelanreicherung in den  Randbereichen nachgewiesen werden d In der Parenchymphase nach 1 min ist nahezu keine Kontrastmittelanreicherung in der Läsion zu detektieren

d

..      Abb. 8.33  a–d. Patient mit bekanntem Sarkom und histologisch gesicherten multiplen Lungenmetastasen. a Im CT findet sich ein pleuraständiger Rundherd, b Im B-Bild US erkennt man einen ovalen pleurarandständigen, homogen echoarmen Herd. c In der CEUS erkennt man nach 15 s eine starke von der Peripherie kommende

Kontrastanreicherung als Hinweis auf eine periphere bronchialarterielle Gefäßversorgung. d Nach 25 sec zeigt sich eine starke homogene Kontrastmittelanreicherung der Läsion, als Hinweis auf eine starke Tumorneoangiogenese

genhepatisation“ imponiert. In der FDS ist die Pneumonie durch eine verstärkte astartige Gefäßdarstellung gekennzeichnet, welche Segmentästen der A. pulmonalis entsprechen (. Abb. 8.37). Grundsätzlich muss bedacht werden, dass Subtypen der Adenokarzinome sich im B-Bild und in der FDS wie Pneumonien darstellen können (Görg et al. 2002). Abhängig vom Ausmaß der hypoxischen pulmonalarteriellen Vasokonstriktion kann der periphere pulmonalarterielle Gefäßbaum bei fortgeschrittenen Pneumonien in der qualitativen FDS nicht dargestellt werden. Bronchialarterien reagieren auf Hypoxie wie alle anderen Körperarterien mit einer Vasodilatation. Dies erklärt die unterschiedlichen Widerstandsindizes von Pneumonien und Atelektasen (Yuan et  al. 2000). So lässt sich gelegentlich bei Lobärpneumonien parallel zu den Pulmonalarterien ein arteriell monophasisches Flussprofil mit niedrigen Wider-

standsindizes im Sinne von zentralen Bronchialarterien ableiten. Eine Besonderheit stellt das tuberkulöse Infiltrat dar, welches eine qualitativ verstärkte Gefäßdarstellung in der FDS zeigt, in der Spektralanalyse aber durch einen niedrigimpendanten monophasischen Kurvenverlauf, welcher Bronchialarterien entspricht, charakterisiert ist (Babo v et al. 1979). Es ist bekannt, dass kavitäre Läsionen wie Tuberkulose, Liquidifizierungen, Nekrosebildung, Abszedierung und Pseudozystenbildung eine prädominant bronchialarterielle Perfusion in den die Läsion umgebenden Randpartien aufweisen (Hsu et al. 1998).

 

Entsprechend dem Befund in der FDS zeigt die klassische Pneumonie eine kurze Zeit zum Beginn der KM-­Anreicherung und ein verstärktes Ausmaß der KM-­Anreicherung bei der CEUS (Linde et  al. 2012). Dies spricht für eine bevorzugte

Kontrastunterstützte Sonografie 

8

164

C. Görg und E. Safai Zadeh

8

..      Abb. 8.34  Grafische Darstellung, farbdopplersonografische Befunde und CEUS- Muster unterschiedlich ausgeprägter bronchialarterieller Tumorvaskularisation in Abhängigkeit von der Tumorgröße (nach Müller 1979)

pulmonalarterielle Perfusion (. Abb. 8.37). Eine reduzierte KM-Anreicherung wird bei Lobärpneumonien beobachtet und kann durch die hypoxische pulmonalarterielle Vasokonstriktion erklärt werden (. Tab. 8.1). Eine zeitlich verzögerte KM-­Anreicherung, hinweisend auf eine bronchialarterielle Perfusion, kann bei Liquidefizierung und chronischer Pneumonie beobachtet werden (. Abb. 8.38 und 8.39). Eine inhomogene Kontrastanreicherung ist hilfreich zur Identifikation von atypischen Verläufen mit Nachweis von Einschmelzungen, Nekrosen, Infarktarealen, Einblutungen und Abszessen (. Abb. 8.40). Insbesondere bei parapneumonischen polyseptíerten echogenen Ergussbildungen mit V. a. Pleuraempyem gelingt es dieses Areal sicher von der infiltrierten  

 

 

 

Lunge abzugrenzen. Weiterhin kann eine kontrastaufnehmende parainfektiöse pleurale Verdickung nachgewiesen werden (. Abb. 8.40a). Chronische Pneumonien sowie granulomatöse Inflammationen sind durch eine prädominant bronchialarterielle Perfusion charakterisiert  wobei letztere zusätzlich noch nicht perfundierte Areale aufweisen (Safai Zadeh et al. 2021c; Safai Zadeh et al. 2021d). Der Wert der CEUS liegt bei Pneumonien im Erkennen von atypischen und komplizierten Verläufen. Als klassischer Stolperstein gilt das bronchioloalveolare Karzinom welches im B-Bild, FDS und in der CEUS ein für „Pneumonie“ typisches Muster zeigt (. Abb. 8.41) (Findeisen et al).  

 

8

165 Vaskularisation und Kontrastmittelsonografie

a

25 sec b

1 min ..      Abb. 8.35  a,b. a Patient mit einer Raumforderung in der rechten Supraclavikulargrube die sich im Röntgenbild und auch in der CT darstellt. In der Anamnese besteht ein Zustand nach Anlage eines rechtsseitigen zentralen Zuganges. Im B-Bild US ist der Tumor echoarm darstellbar. In der CEUS zeigt der Tumor keine Kontrastanreicherung, sodass von einem Hämatom auszugehen ist, welches

8.5.5

Flächenhafte Lungenkonsolidierung: Kompressionsatelektase

Farbdopplersonografie  Die

Kompressionsatelektase imponiert röntgenologisch und sonografisch unter dem Leitbefund der peripheren pleurawandständigen basalen Lungenkonsolidierung. Im Vordergrund steht der Pleuraerguß mit konsekutiver Darstellung des komprimierten Lungengewebes. In der qualitativen FDS zeigt die Atelektase eine verstärkte astartige Gefäßdarstellung. In der arteriellen Spektralanalyse lässt sich bevorzugt ein hochimpedantes FS, den Pulmonalarterien entsprechend, ableiten (. Abb. 8.42).  

Kontrastunterstützte Sonografie  Die Indikation zur Durchführung einer CEUS kann bei ungeklärter Ergussbildung und komplizierten Verläufen erfolgen. Dabei sollte das Lungenparenchym, die Pleura und der Erguss mit

über eine Rückbildung im sonografischen Verlauf gesichert wurde. b Patientin mit pleuraler Läsopn als Zufallssbefund mit Darstellung im Röntgen Thorax und CT. In B-Bild US stellt sich die Läsion echoarm dar, in der CEUS zeigt die Läsion in allen Phasen ein reduziertes Enhancement. Histologisch fand sich ein Lipom

Hilfe der CEUS beurteilt werden (Safai Zadeh et al. 2021e). Entsprechend dem Befund in der FDS zeigt die „normale“ Kompressionsatelektase eine kurze Zeit zum Beginn der KM-Anreicherung und ein verstärktes Ausmaß der KM-Anreicherung bei der CEUS (. Abb. 8.42). Dies spricht für eine rein pulmonalarterielle Perfusion. Das CEUS-Muster der Kompressionsatelektase ist sehr spezifisch (. Tab. 8.1). Rundherde als Hinweis auf Lungenmetastasen (. Abb. 8.43a), keilförmige periphere Defekte als Hinweis auf Infarkte (. Abb. 8.43b) und inhomogene Areale bei Lungenhämorrhagie (. Abb. 8.43c) lassen sich im atelektatischen Lungengewebe durch eine reduzierte, fehlende oder inhomogene Kontrastanreicherung darstellen. Bei chronischer Kompressionsatelektase kann es zu einem Wechsel einer pulmonalarteriellen zu einer rein nutritiven bronchialarteriellen Perfusion kommen (. Abb. 8.44). Hinsichtlich der ätiologischen Klärung eines Pleuraergußes kann die CEUS wertvolle Hilfe leisten. So kann  

 

 

 

 

 

166

C. Görg und E. Safai Zadeh

a

6 min b

8

1 min ..      Abb. 8.36  a,b. a Patient mit computertomografischer Darstellung einer links dorsocaudalen Raumforderung. Anamnestisch besteht Zustand nach traumatischer Splenektomie. Im B-Bild US ist der Tumor oval homogen echoarm. In der CEUS zeigt der Tumor noch nach 6 min ein homogenes starkes Enhancement,wie bei thora-

kaler Splenose. Diese wurde histologisch gesichert. b. Patient peripherem Lungenrundherd als Zufallsbefund ohne Nachweis einer malignen Grunderkrankung. Der Tumor ist im B-Bild US echogen und zeigt ein deutliches Enhancement. Histologisch fand sich ein solitär fibrosierender Tumor (SFT)

zum einen ein benigner echogener polyseptierter Erguss (. Abb. 8.45) klar von echogenen polyseptiertem Tumorgewebe differenziert werden (. Abb. 8.46) und pleuraständiges Tumorgewebe (. Abb. 8.47) von einer benignen Pleuraverdickung (. Abb. 8.48) unterschieden werden. Die Abgrenzung von Hämatomkoageln oder Fibrinkörpern von vitalem Gewebe ist durch CEUS möglich (. Abb. 8.49). Grundsätzlich wird die definitive Diagnose histologisch gestellt.  Die CEUS kann zusammenfassend hilfreich sein in der Dignitätsbeurteilung eines ungeklärten Pleuraergusses (Safai Zadeh et al. 2021f).

qualitativen FDS zeigt sich eine verstärkte Gefäßdarstellung mit Nachweis eines arteriell hochimpedanten FS, welcher Pulmonalarterienästen entspricht. Ein häufiger Befund ist die Darstellung des der Atelektase zugrunde liegenden zentralen Tumors, indem das konsolidierte atelektatische Lungengewebe quasi als „akustisches Fenster“ zur Exploration der zentralen Lungenstrukturen fungiert (. Abb. 8.50). Nach Fissler-Eickhoff und Müller (1994) kommt es in 96 % der untersuchten Fälle von Bronchialkarzinomen zur Infiltration und Invasion der im Tumorgebiet lokalisierten Pulmonalarterien. Diese gestörte pulmonalarterielle Gefäßarchitektur ist sonografisch durch eine reduzierte, bisweilen fehlende Gefäßdarstellung im atelektatischen Lungengewebe gekennzeichnet.

 

 

 

 

 

8.5.6

Flächenhafte Lungenkonsolidierung: obstruktive Atelektase

Farbdopplersonografie  Die obstruktive Lungenatelektase

ist B-Bild-­morphologisch durch eine weitgehend homogene echoarme Transformation charakterisiert. Abhängig von der Zeitdauer der Obstruktion gilt der Nachweis eines „Fluidbronchogramms“ als charakteristisch. In der

 

Kontrastunterstützte Sonografie  Entsprechend dem Be-

fund in der FDS zeigt die neu aufgetretene obstruktive Atelektase identisch der Kompressionsatelektase eine kurze Zeit zum Beginn der KM-Anflutung und ein verstärktes Ausmaß der KM-Anreicherung bei der CEUS. Dies spricht für eine rein pulmonalarterielle Per-

8

167 Vaskularisation und Kontrastmittelsonografie

b

a

e

d

c

g

f

..      Abb. 8.37  a–g. a Patient mit klinisch und röntgenologisch diagnostizierter Pneumonie, b Im B-Bild US zeigt sich eine für eine Pneumonie typische flächenhafte Konsolidierung mit positivem Airbronchogramm. c In der FDS sieht man eine deutliche geordnete Gefäßdarstellung. d In der Spektralkurvenanalyse zeigen die arte-

riellen zentrifugalen Gefäße ein hochimpedantes Flussignal wie bei Pulmonalarterien. e–g in der CEUS erkennt man früharteriell den pulmonalarteriellen Gefäßbaum mit einer verstärkten und homogenen Kontrastanreicherung

fusion des atelektatischen Lungengewebes. In dieser Phase kann bei Patienten mit einer zentralen Tumorformation diese vom atelektatischen Lungengewebe durch die CEUS klarer demarkiert werden als mit der B-Bild-Sonografie (. Abb. 8.51). Gelegentlich können auch mediastinale Lymphknoten ursächlich für eine nachgeschaltete Atelektase nachgewiesen werden (. Abb. 8.52). Bei länger bestehender Obstruktion kann es innerhalb der Atelektase/Tumor zu Liquidifizierungen, pulmonalarteriellen Aneurysmata (. Abb. 8.53a) und Abszedierungen kommen (. Abb. 8.53b). Diese möglichen Herdbildungen, aber auch Metastasen im atelektatischen Lungengewebe können durch die CEUS sicher diagnostiziert werden (. Abb. 8.43a und 8.49h). Im Verlauf einer tumorbedingten obstruktiven Atelektase kann es abhängig von der Tumorhistologie zu einer Infiltration und Okklusion der Pulmonalarterien kommen. In dieser Situation zeigt die CEUS eine verzögerte Zeit zum Beginn der KM-­Anreicherung und in Abhängigkeit vom Ausmaß der Tumorneoangiogenese meist ein reduziertes Ausmaß der KM-­Anreicherung (. Abb. 8.54). Dies spricht für einen Wechsel zu einer bronchialarteriellen Perfusion des atelektatischen Lungengewebes (Görg et  al. 2006a). Bei fehlender bronchoskopischer Diagnosesicherung, kann durch die Atelektase die zent-

rale Tumorformation punktiert werden (. Abb. 8.55). Insgesamt ist das CEUS-Muster bei obstruktiver Atelektase heterogen.  

 

 

 

 

 

 

8.5.7

Raumforderung der Thoraxwand

Farbdopplersonografie  Die Sonografie stellt die Me-

thode der Wahl zur Exploration der Thoraxwand dar. Die die Thoraxwand versorgenden Interkostalarterien lassen sich mit der FDS in aller Regel auch beim Gesunden darstellen (. Abb. 8.56). Thoraxwandtumoren oder Pleurametastasen zeigen eine prädominant interkostale Gefäßversorgung mit monophasischem Flussprofil, wenn sie an der Thoraxwand fixiert sind (. Abb. 8.57). Bei Infiltration des Tumors in die Lunge können mit der FDS unterschiedliche FS als Hinweis für eine komplexe arterielle Tumorvaskularisation dargestellt werden (Görg et al. 2005a; . Abb. 8.58).  

 

 

Kontrastunterstützte Sonografie  Spezielle Arbeiten zur Be-

urteilung der Wertigkeit der CEUS bei Raumforderungen der Thoraxwand liegen nicht vor. Interkostalarterien sind kräftige Gefäße. In der CEUS sind Interkostalarterien sonografisch darstellbar (. Abb. 8.56e) und durch eine ver 

168

a

C. Görg und E. Safai Zadeh

b

d

c

8 e

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g

..      Abb. 8.38  a–g. a Patient mit chronischer therapieresistenter Pneumonie und röntgenologischem Spitzeninfiltrat mit V. a. TBC, b im CT bestätigt sich das Infiltrat mit einer zarten Einschmelzung. c Im B-Bild US zeigt sich eine echoarme Konsolidierung mit stehenden Luftreflexen. d In der FDS sieht man eine von der Lungenoberfläche nach zentral ziehenden Gefäßen. e Mit Hilfe der Spektralkurvenana-

a

b

lyse lassen sich diese Gefäße anhand ihres niedrigimpedanten Flusssignals als Bronchialarterien identifizieren, f–g. In der CEUS zeigt die Läsion ein verzögertes bronchialarterielles Enhancement mit reduzierter und inhomogener Kontrastanreicherung. Die Stanzbiopsie ergab die Diagnose einer chronisch karnifizierten Pneumonie mit ausgeprägter Fibrosebildung ohne Hinweis auf TBC

c

d

11 sec ..      Abb. 8.39  a–d. a Patient mit auf Antibiotika- und Cortisontherapie therapieresistenter Pneumonie. In der Computertomografie stellt sich eine homogene Konsolidierung dar. b Im B-Bild US zeigt sich eine echoarme Konsolidierung. c In der CEUS zeigt die Läsion nach 11 s ein randständiges verzögertes bronchialarterielles Enhan-

43 sec

cement ohne pulmonalarterielle Perfusion. d Parenchymal zeigt sich eine reduzierter und inhomogener Kontrastanreicherung. Die Stanzbiopsie ergab die Diagnose einer chronisch kryptogenen Pneumonie (COP) ohne Hinweis auf Malignität

169 Vaskularisation und Kontrastmittelsonografie

a

1 min b

8 sec ..      Abb. 8.40  a–d. Bildliche Darstellung (CT, B-Bild, und CEUS) von Patienten mit atypischem Verlauf einer Pneumonie. a Patient mit Pneumonie und parapneumonisches Empyem: die CEUS demarkiert das Empyem scharf von der Infiltration und zeigt daneben eine nicht KM aufnehmende Herdbildung mit schmalem Kontakt zum Empyem, wie bei in den Pleuraraum perforiertem Lungenabszess. b Patient mit AML und Z. n. Aspergilluspneumonie: die CEUS zeigt einen nicht KM aufnehmenden zentralen Bereich im Sinne einer Ne-

krose. Vor geplanter Knochenmarkstransplantation erfolgte eine Resektion des Infiltrates. c Feuerschlucker der parafinisierten Kohlenwasserstoff aspiriert hat: die CEUS zeigt die zentrale Nekrose in der infiltrierten Lunge. d Patient mit ALL und residualem pneumonischem Infiltrat vor geplanter Knochenmarkstransplantation (KMT): die CEUS zeigt eine fehlende KM Aufnahme wie bei Infarktpneumonie. Eine KMT wird durchgeführt

8

170

C. Görg und E. Safai Zadeh

c

1 min d

8

18 sec ..      Abb. 8.40 (Fortsetzung)

a

b

..      Abb. 8.41  a-d. Patient mit Luftnot ohne Fieber und einer Raumforderung im rechten Mittelfeld, die sich im Röntgenbild (a) und auch in der CT (b) als typische Pneumonie darstellt. c Im B-Bild US zeigt sich eine echoarme Konsolidierung mit Airbronchogramm wie

c

d bei Pneumonie. d In der CEUS zeigt der Tumor eine verstärkte, homogene und früharterielle Kontrastmittelanreicherung wie bei Pneumonie. Die US gesteuerte Stanzbiopsie ergab die Diagnose eines bronchioloalveolaren Karzinoms

171 Vaskularisation und Kontrastmittelsonografie

..      Abb. 8.42  a–f. a Patient mit linksseitigem Pleuraerguß im Röntgen Thorax. b Im B-Bild US zeigt sich eine homogene Konsolidierung wie bei Atelektase. c In der FDS imponiert eine gerichtete betonte Gefäßdarstellung. d In der Spektralkurvenanalyse zeigen die arteriellen zentrifugalen Gefäße ein hochimpedantes Flusssignal wie

bei Pulmonalarterien, e–f In der CEUS erkennt man früharteriell den pulmonalarteriellen Gefäßbaum mit einer verstärkten und homogenen Kontrastanreicherung charakteristisch für eine Atelektase

8

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C. Görg und E. Safai Zadeh

a

b

8

c

..      Abb. 8.43  a–c. Bildliche Darstellung (Röntgen Thorax, B-Bild, und CEUS) von Patienten mit fokalen Herdbildungen in einer atelektatischen Lunge a Patient mit bekanntem Mammakarzinom und großem Pleuraerguß: in der CEUS lassen sich in der Atelektase multiple Rundherde (Pfeil) wie bei Metastasen nachweisen. b Patient mit Pankreaskarzinom in der Anamnese und einem großen polyseptierten Pleuraerguß und einer Atelektasenbildung. In der CEUS er-

kennt man eine fehlende Kontrastmittelanreicherung der Atelektase wie bei Lungeninfarkt. c Patient mit Thoraxtrauma und basalen Verschattungen im Röntgen-Thorax bedingt durch bestätigten Hämatothorax, im B-Bild US zeigt sich ein Pleuraerguß mit Lungenatelektase: in der CEUS erkennt man im atelektatischen Gewebe ein inhomogense Enhancement im Sinne einer Lungenhämorrhagie (Pfeil)

173 Vaskularisation und Kontrastmittelsonografie

..      Abb. 8.44  a–d. a Patient mit NSCLC in der Anamnese mit Z. n. Radiochemotherapie und nun rechtssseitigem Pleuraerguß im Röntgen Thorax. b Im B-Bild US zeigt sich eine homogene Konsolidierung der Lunge wie bei Atelektase. c In der CEUS zeigt sich nach 20 sec eine systemische Gefäßdarstellung in der Atelektase (Pfeil) und

gleichzeitig in der Thoraxwand (Pfeil) als Hinweis auf eine zentral bronchialarterielle nutritive Perfusion der Atelektase, d nach 1 min zeigt die Atelektase eine homogene Kontrastanreicherung, möglicherweise als Hinweis auf eine Tumorneoangiogenese

8

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C. Görg und E. Safai Zadeh

a

b

8 ..      Abb. 8.45  a,b. a Patient mit parapneumonischem Erguss. Im Röntgenbild des Thorax stellt sich eine Verschattung des linken Zwerchfellrippenwinkels dar. Im CT stellt sich eine linksseitige Ergussbildung dar. Im B-Bild US zeigt sich eine Unterlappenkonsolidierung mit polyseptiertem Erguß. In der CEUS zeigen die Septen kein Enhancement. b Patient mit parapneumonischem Erguss. Im Röntgenbild des Thorax stellt sich eine Verschattung des linken Zwerchfellrippenwinkels dar. Im CT stellt sich eine links..      Abb. 8.46  a–e. Patient mit bekanntem malignem Melanom. a Im Röntgenbild des Thorax erkennt man eine rechtsseitige komplette Verschattung des Hemithorax. b Im CT können solide Anteile im Erguss nicht sicher abgegrenzt werden. c Im B-Bild US zeigt sich ein polyseptierter Hemithorax. d In der CEUS erkennt man nach 7 s eine Kontrastanreicherung der zentralen Atelektase (AT). e Nach 26 s erkennt man eine starke von der Peripherie kommende Kontrastanreicherung als Hinweis auf eine periphere bronchialarterielle Gefäßversorgung. Nur ein geringer Teil der Thoraxhöhle zeigt eine polyseptierte Ergussbildung

seitige Ergussbildung mit Lungenteilkonsolidierung und pleuraler Verdickung dar. Im B-Bild US zeigt sich eine Unterlappenteilkonsolidierung mit polyseptiertem Erguß und verdickter Pleura parietalis. In der CEUS zeigen die Septen kein Enhancement, allerdings nimmt die Pleura deutlich Kontrastmittel auf. Die videoassistierte Thorakoskopie (VATS) ergab die Diagnose eines Pleuraempyems mit Nachweis von verkäsenden Granulomen bei Mykobakterium carnetii Infektion

175 Vaskularisation und Kontrastmittelsonografie

a

b

..      Abb. 8.47  a–c. Patient mit Bronchialkarzinom. a Im Röntgen-­Thorax erkennt man eine rechtsseitigen Pleuraerguss. b Im B-Bild US zeigt sich eine flächenhafte pleurale Verdickung. c In der CEUS zeigt die pleurale

Formation eine Kontrastmittelanreicherung. Die ultraschallgesteuerte Stanzbiopsie ergab die Diagnose einer Pleurakarzinose. (Die im proofread dargestellten darunter positionierten abbildungen N = 3 bitte entfernen)

8

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C. Görg und E. Safai Zadeh

a

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8 c

d

34 sec ..      Abb. 8.48  a–d Patient mit Pleuraerguss bei Herzinsuffizienz zur Abklärung a im Röntgenbild des Thorax erkennt man eine linksseitige Verschattung des kaudalen Hemithorax. b Im CT stellen sich ein deutlicher Erguß mit einer dorsalen flächenhaften Pleuraver-

dickung. c Im B-Bild US zeigt sich die echoarme Pleuraverdickung. d In der CEUS zeigt die pleurale Formation keine Kontrastmittelanreicherung. Die ultraschallgesteuerte Stanzbiopsie ergab die Diagnose einer chronisch fibrinoide Pleuritis

8

177 Vaskularisation und Kontrastmittelsonografie

a

b

c

d

50 sec ..      Abb. 8.49  a–d Patient mit Pleuraerguss bei nichtkleinzelligem Bronchialkarzinom a Im Röntgenbild des Thorax erkennt man eine rechtsseitige Verschattung des kaudalen Hemithorax. b Im CT stellen sich ein deutlicher Erguß mit Atelektase dar. c Im B-Bild US

zeigt sich eine grosse echogene Tumorformation. Die diagnostische Punktion ergab die Diagnose eines hämorrhagischen Ergusses d In der CEUS zeigt die Tumorformation keine Kontrastmittelanreicherung im Sinne einer lokalisierten Koagelformation

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C. Görg und E. Safai Zadeh

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d

8 e

f

g

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..      Abb. 8.50  a–h. Patient mit Bronchialkarzinom. a im Röntgenbild des Thorax erkennt man eine rechtsseitige komplette Verschattung des Hemithorax. b Im CT stellen sich ein schmaler Erguss und eine Raumforderung im rechten Oberlappen dar. c Im B-Bild US zeigt sich eine Atelektase (AT) und dieser zugrunde liegend eine zentrale Tumorformation (TU). d In der FDS zeigt sich ein grosses zentrifugales Gefäß. e in der Spektralkurvenanalyse zeigt das Gefäß

ein hochimpedantes arterielles Flusssignal wie bei Pulmonalarterie. f In der CEUS stellt sich nach 5 sec der pulmonalarterielle Gefäßbaum dar. g nach 13 sec kommt es zu einer Kontrastanreicherung der AT. h In der Parenchymphase sieht man ein Auswaschen im Bereich der zentralen TU-Formation, desweiteren grenzt sich ein fokaler Parenchymherd ab (DD Einschmelzung, Abszess, Metastase)

..      Abb. 8.51  a–d. Patient mit Bronchialkarzinom. a im Röntgenbild des Thorax erkennt man eine rechtsseitige Verschattung im Bereich des Oberlappens. b Im CT zeigt sich eine Atelektase (AT) ohne Abgrenzung einer zentralen Tumorformation. c Im B-Bild US zeigt

sich die Atelektase (AT) ohne Abgrenzung einer zentralen Tumorformation. d In der CEUS zeigt sich die Atelektase (AT) mit Abgrenzung einer zentralen Tumorformation (TU)

179 Vaskularisation und Kontrastmittelsonografie

a

b

c

19 s ..      Abb. 8.52  a-d. Patient mit Nierenzellkarzinom und mediastinaler Raumforderung. a Im CT zeigt sich eine Atelektase (AT) mit Abgrenzung einer zentralen Tumorformation. b Im B-Bild US zeigt sich die Atelektase (AT) mit Abgrenzung einer echoarmen zentralen

Tumorformation (M). c In der CEUS zeigt sich die Atelektase (AT) mit Abgrenzung einer Raumforderung mit starkem Enhancement hinweisend auf das Vorliegen einer zentralen mediastinalen Lymphknotenmetastase

8

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C. Görg und E. Safai Zadeh

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20 sec

40 sec

b

8 40 sec ..      Abb. 8.53  a,b. a Patienten mit mediastinalem malignem Lymphom und Nachweis einer nachgeschalteten Atelektase im B-Bild US.  In der FDS sind arterielle Turbulenzphänomene im Tumor nachweisbar. In der früharteriellen Phase füllt sich das Aneurysma rasch und hält das KM bis in die parenchymale Phase. b Patient mit Bronchialkarzinom. Im Röntgenbild des Thorax erkennt man eine rechtsseitige Verschattung im Bereich des Unterfeldes. Im CT zeigt

sich eine zentrale Tumorformation (TU) mit nachgeschalteter Atelektase (AT). Im B-Bild US zeigt sich eine deutlich inhomogene Raumforderung ohne Abgrenzung einer zentralen Tumorformation. In der CEUS zeigt sich in der Atelektase eine rundliche Raumforderung mit fehlender Kontrastmittelanreicherung wie bei Nekrose (N), Abszess oder Einschmelzung

181 Vaskularisation und Kontrastmittelsonografie

a

b

c

..      Abb. 8.54  a–d. Patient mit Bronchialkarzinom und Z. n. Radiochemotherapie. a Im Röntgenbild des Thorax erkennt man eine linksseitige Verschattung im Bereich des Oberfeldes. b Im B-Bild US zeigt sich eine zentrale Raumforderung (TU) mit nachgeschalteter

a

b

..      Abb. 8.55  a–d. Patient mit Bronchialkarzinom. a Im Röntgenbild des Thorax erkennt man eine linkshiläre Raumforderung. b Im CT zeigt sich eine zentrale Tumorformation mit Kontakt zur Thoraxwand. Bronchoskopisch gelang kein Tumornachweis. c Im B-Bild US zeigt sich über ein schmales „Fenster“ eine inhomogene Raum-

d

Atelektase (AT). c In der CEUS zeigt sich nach 20 sec eine ungerichtete langsame Kontrastanreicherung wie bei bronchialarterieller Gefäßversorgung d nach 1 min ist die Läsion durch eine verstärkte und homogene Kontrastanreicherung gekennzeichnet

c

d

forderung ohne Abgrenzung einer zentralen Tumorformation. d In der CEUS zeigt sich zentral eine RF mit verminderter Kontrastanreicherung, wie bei zentralem Tumor (TU) , diese Läsion wurde durch die AT punktiert mit Nachweis eines Bronchialkarzinoms

8

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a

C. Görg und E. Safai Zadeh

b

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c

d

e ..      Abb. 8.56  a–e. Darstellung einer normalen Interkostalarterie bei einem gesunden Probanden. a In der B-Bild-Sonografie kann man bei interkostaler Schallführung die Interkostalarterie erkennen. b In der Farbdopplersonografie lassen sich bei kraniokaudaler Schnittführung die Gefäßreflexe unterhalb der Rippen erkennen (PE

Pleuraerguss). c Farbdopplersonografische Darstellung der Interkostalarterie im Längsschnitt. d In der Spektralkurvenanalyse zeigt sich ein monophasisches hochimpedantes Flusssignal. Dieses Flusssignal ist charakteristisch für eine Interkostalarterie.e In der CEUS kann die Interkostalarterie regelhaft dargestellt werden

zögerte Zeit bis zum Beginn der Kontrastanreicherung gekennzeichnet. Das Ausmaß der Kontrastanreicherung der arteriellen Phase ist variabel. Tumoren mit ausgeprägter Neovaskularisation zeigen eine verstärkte Kontrast-

anreicherung (. Abb. 8.59). In der Abgrenzung von nicht perfundierten Läsionen wie Hämatom (. Abb. 8.60) und Abszess (. Abb. 8.61) hat die CEUS eine Bedeutung.  

 

 

183 Vaskularisation und Kontrastmittelsonografie

a

b

..      Abb. 8.57  a–c. 5-jähriger Patient mit Thoraxwandmetastase bei bekanntem Hypernephrom. a In der B-Bild-Sonografie kann man eine flächenhafte echoarme Transformation der linksseitigen Thoraxwand erkennen (TU). b In der FDS sieht man eine verstärkte

a

c Perfusion der Tumorformation. c Die Spektralkurvenanalyse zeigt ein monophasisches hochimpedantes Flusssignal wie bei Interkostalarterie

b

..      Abb. 8.58  a–c. 34-jähriger Patient mit Hodenkarzinom und Thoraxwandmetastase. a In der FDS erkennt man eine Tumorformation, welche in die Lunge hineinwächst. Im Tumorgewebe sind einzelne Gefäße darstellbar. b Die Spektralkurvenanalyse zeigt ein

a

b

..      Abb. 8.59  a–d. a Patient mit Raumforderung im Bereich der Thoraxwand (Pfeil) b Im Röntgenthorax ist links apikal laterale eine Raumforderung darstellbar. c Im B-Bild US zeigt sich eine große

c monophasisches niedrigimpedantes Flusssignal wie bei Bronchialarterie. c Die Spektralkurvenanalyse zeigt ein monophasisches hochimpedantes Flusssignal wie bei Interkostalarterie. Dieser Befund spricht für eine komplexe Tumorvaskularisation

c

d

echoarme Thoraxwandläsion. d In der CEUS imponiert die Läsion mit einer homogenen verstärkten Kontrastanreicherung. Die Stanzbiopsie ergab die Diagnose eines Plasmozytomherdes

8

184

C. Görg und E. Safai Zadeh

a

c

b

..      Abb. 8.60  a–d. a Patient mit primär operiertem Bronchialkarzinom und nun Raumforderung im Bereich der Narbe (Pfeil) b Im CT Darstellung der in der Thoraxwand gelegenen Rumforderung. c Im B-Bild US zeigt sich eine große echoarme Thoraxwand-

d läsion. d In der CEUS imponiert die Läsion mit einer fehlenden Kontrastanreicherung wie bei Hämatom, bestätigt durch eine Stanzbiopsie

8

a

b

c

d

..      Abb. 8.61  a–e. Patient mit seit Monaten bestehenden thorakalen Rückenschmerzender. a Das Röntgenbild wird als unauffällig beschrieben. b Im CT Darstellung einer liquiden Raumforderung im linken Halsdreieck bis in die obere Thoraxapertur ziehend. c Im B-Bild US zeigt sich eine große liquide Struktur am Hals bis in den

e Thorax sich senkend. d In der CEUS nimmt der Randwall des Verhalts deutlich Kontrastmittel auf wie bei Abszess. e Die US gesteuerte diagnostische Punktion ergab Eiter. Es konnte eine Tuberkulose gesichert werden

185 Vaskularisation und Kontrastmittelsonografie

Zusammenfassung Die qualitative Farbdopplersonografie (FDS) zeigt unterschiedliche und zum Teil charakteristische Befunde in den verschiedenen pulmonalen Konsolidierungen und ist somit eine wertvolle Erweiterung der B-Bild-Sonografie hinsichtlich der ätiologischen Zuordnung von peripheren Lungenläsionen. Entsprechend der physiologisch dualen pulmonalarteriellen und bronchialarteriellen Durchblutung der Lunge lassen sich farbdopplersonografisch im konsolidierten Lungengewebe arteriell hochimpedante Spektralkurven von arteriell niedrigimpedanten Spektralkurven differenzieren. Dabei werden Erstere den Pulmonalarterien und Letztere den Bronchialarterien zugeordnet. Innerhalb peripherer Lungenkonsolidierung zeigen unterschiedliche Entitäten charakteristische Verteilungsmuster von pulmonalarteriellen und bronchialarteriellen Flusssignalen bezüglich Häufigkeit und Ortslage. Die arterielle Spektralkurvenanalyse ist zeitaufwändig. Eine sichere Abgrenzung von Gefäßen der Tumorneoangiogenese ist derzeit dopplersonograpisch nicht möglich. Im täglichen Alltag kommt lediglich die orientierende FDS zum Einsatz, die Spektralkurvenanalyse ist häufig zu zeitintensiv und störanfällig. Die Erfahrungen mit der kontrastunterstützten Sonografie bei peripheren Lungenläsionen sind begrenzt. Lungenläsionen lassen sich durch die Zeit bis zum Beginn der Kontrastanreicherung, durch das Ausmaß und die Homogenität der Kontrastanreicherung beschreiben. Die CEUS am Thorax ist einfach und schnell durchführbar und somit für den klinischen Alltag prinzipiell interessant. Möglichen Indikationen sind 1. im Bereich der Thoraxwand: Differenzierung vital /avitales Gewebe, sowie eine Tumorcharakterisierung. 2. Beim Leitsymptom Thoraxschmerz ist die CEUS hilfreich in der Differenzialdiagnose Pleuritis /periphere. Lungenembolie. 3.. Beim Leitbefund der röntgenologischen Verschattung ist die CEUS hilfreich in der Diagnose eines maligner Pleuraergußes (PE), eines infarktbedingten PE, sowie hilfreich bei der Diskriminierung Tumor von zentraler Atelektase, hilfreich im Erkennen von atypischen pneumonischen Verläufen sowie hilfreich in der Dignitätsbeurteilung von Rundherden oder peripheren Bronchialkarzinomen. Im Rahmen der interventionellen Sonografie erlaubt die CEUS eine sichere Unterscheidung von Tumor, Nekrose und Atelektase.

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C. Görg und E. Safai Zadeh

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Bildartefakte und Pitfalls Andreas Schuler

Inhaltsverzeichnis 9.1

Artefakte – 188

9.2

Pitfalls – 188

9.3

Ultraschallphysik am Thorax – 188

9.4

Grenzflächendarstellung von Pleura und Diaphragma – 189

9.5

B-Bild-Artefakte – 189

9.5.1 9.5.2 9.5.3 9.5.4

S challausbreitungsartefakte in der Thoraxsonografie – 189 Artefakte durch Veränderung der Schallverstärkung – 191 Schallauflösungsartefakte – 192 Sonstige Artefakte – 192

9.6

Farbdopplerartefakte und -Pitfalls am Thorax – 194

9.6.1 9.6.2 9.6.3 9.6.4 9.6.5

 ulsrepetitionsfrequenz, Gesamtverstärkung, Filter, HintergrundP rauschen – 194 Richtungsartefakt – 194 „Aliasing“ – 194 Bewegungsartefakte – 195 Ungünstige Winkelbedingungen – 195

9.7

Kontrastmittelartefakte und -Pitfalls – 196 Literatur – 197

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A. Schuler

9.1

Artefakte

Sie sind systemimmanente Bestandteile des Ultraschalls. Ihre Entstehung beruht auf physikalischen Phänomenen bei der Passage von Ultraschallwellen im menschlichen Körper (Übersicht). Artefakte sind einerseits störende Kunstprodukte, die gerade am Thorax durch die besonderen anatomischen Gegebenheiten die Darstellung und Beurteilung erheblich erschweren. Sie können real existente Strukturen in Größe, Lage, Form und Echogenität verzerren, topografisch falsch oder unvollständig abbilden oder real nicht existente Strukturen darstellen. Andererseits sind sie unverzichtbare Wegweiser zur Diagnostik bestimmter Krankheitsbilder. Durch Fehlen von ansonsten typischen Artefakten (Luft: Reverberation, Knochen: Schallschatten) an der Lungenoberfläche oder am knöchernen Thoraxskelett wird erst die Diagnostik bestimmter Erkrankungen möglich (Lungenläsion, Rippenläsion), da dann Parenchym-, Knochen- und/oder Weichteilbeurteilung möglich wird. Artefakte dienen aber auch als diagnostisches Kriterium, wenn sie an sonst unüblicher Stelle auftreten, so z.  B.  Luft mit Reverberationsechos im Pleuraraum beim Pneumothorax. Physikalische Phänomene von Schallwellen 55 55 55 55 55 55

9.2

Reflexion Absorption Beugung Brechung Streuung Dämpfung

Pitfalls

Sie sind Fallstricke der Ultraschalldiagnostik, die durch anatomische, topografische, pathophysiologische oder ultraschallphysikalische Fehlinterpretationen des Untersuchers zu Fehldiagnosen führen können. Unvollständige Anamneseerhebung, fehlende klinische Information und Untersuchung sowie unzureichende Kenntnisse der sonografischen (und klinischen) Differenzialdiagnostik können ebenfalls Ursache solcher „Pitfalls“ sein. Nicht zuletzt müssen jedem sorgfältigen Ultraschaller die eigenen Grenzen und die Limitationen der Methode bekannt sein, um ergänzende diagnostische Verfahren effizient, patientenschonend und kostengünstig einzusetzen. So können sich manche „Pitfalls“ vermeiden oder klären lassen.

9.3

Ultraschallphysik am Thorax

Ultraschallbilder entstehen durch Aussendung und Passage von Schallwellen im menschlichen Körper sowie Registrierung und Verarbeitung von rückstreuenden/zu empfangenden Echos der ausgesandten Schallwellen. In völlig homogenem Medium kann sich eine Schallwelle gleichförmig fortsetzen, Veränderungen erfährt sie an Grenzflächen zwischen zwei Medien. Die dabei möglichen Phänomene/Veränderungen sind in obiger Übersicht aufgeführt. Diese sind u. a. von der Geometrie der Schallwelle, dem Winkel des Auftreffens auf den Reflektor sowie physikalischen Eigenschaften des Reflektors und seiner Oberflächenbeschaffenheit abhängig. Die Größe des Impedanzunterschiedes zwischen zwei verschieden Medien wird unter anderem durch die Stärke des rückstreuenden Echos repräsentiert, im B-Bild also durch die Helligkeit eines Bildpunktes. Menschliches Gewebe enthält eine Vielzahl von Grenzflächen, deren anatomische Zuordnung durch charakteristische Ultraschallphänomene möglich wird. Am Thorax ergeben sich im Gegensatz zur Ultraschalldiagnostik im Abdomen aufgrund der umgebenden „schallfeindlichen“ Strukturen (lufthaltige Lunge, knöcherner Thorax) häufiger störende Artefakte. Daher soll kurz auf die spezifischen Ultraschallphänomene an Luft und knöchernen Strukturen eingegangen werden. Luft: Sie ist ein starker Ultraschallreflektor. In Abhängigkeit von der Oberflächenstruktur, dem Impedanzunterschied sowie dem Gasvolumen an der Grenzfläche kommt es zu unterschiedlichem Reflexverhalten der Schallwellen: 55 weitgehende Absorption 55 totale Reflexion mit Schallschatten 55 partielle Reflexionen mit Wechsel von Transmission und schmalem Schallschatten. Das häufigste Phänomen ist eine bis zu 99 % Reflexion von Schallwellen an der ersten Grenzfläche Gewebe/ Luft, also dem „Lungeneintrittsecho“. Dadurch kann eine sonografische Visualisierung des tiefer gelegenen Lungenparenchyms nicht erfolgen. Erst bei Veränderung der Oberflächenstruktur und physikalischen Gegebenheiten (z. B. Fehlen von Luft bei entzündlichen oder tumorösen Prozessen, Atelektase etc.) gelingt eine Lungenparenchymdarstellung. Dann jedoch weist die Lunge selbst zahlreiche Grenzflächen auf (Luft im Bronchoalveolarraum, Bronchialwand, Interstitium, Gefäßwand, Blut). An diesen Grenzflächen treten ebenfalls wieder oben genannte Schallwellenalterationen auf.

189 Bildartefakte und Pitfalls

..      Abb. 9.1  Schallauslöschung an der Clavicula (CL). Nach distal gelegen Schallschatten (S) durch Absorption der Schallwellen an der Claviculaoberfläche. Zusätzlich Reverberationen (Wiederholungsechos, Pfeile) an der Claviculaoberfläche bei senkrecht auftreffenden Schallwellen. PL = Pleurareflex

Knochen: An Knochen findet eine fast komplette Absorption der Ultraschallenergie statt mit folglich „distaler“ Schallauslöschung (keine weiteren Echos in axialer Schallausbreitungsrichtung). Bei senkrechtem Auftreffen von Schallwellen am Knochen kann eine starke Reflexion mit Wiederholungsechos der Knochenoberfläche in der Tiefe resultieren (. Abb. 9.1).

..      Abb. 9.2  Diaphragma „lücke“. Patientin mit primär Peritonealmesotheliom, Aszites (A) und basaler Pleuropneumonie. Das Diaphragma (D) wird zentral deutlich verdickt dargestellt, in den schallkopfnahen Anteilen scheint eine Lücke (x-x) zu sein. Zudem zeigt sich ein laterales Randschattenphänomen am Diaphragma sowie ein Kometenschweifartefakt durch Luft in der kranial gelegenen Lunge (Pfeile). RLL = rechter Leberlappen, R = Rippe mit distalem Schallschatten

irritieren. Laterale Randschattenphänomene lassen darüber hinaus eine nur eingeschränkte Beurteilung zu. Eine Darstellung suspekter Prozesse muss unbedingt in der komplementären 2. Ebene erfolgen.

 

9.5 9.4

 renzflächendarstellung von Pleura G und Diaphragma

In Abhängigkeit vom Einfallswinkel der Schallwellen sowie der Oberflächenbeschaffenheit („Rauigkeit“) dieser Grenzflächen lässt sich die Vielgestaltigkeit der Darstellung anschaulich machen. Zudem macht eine zunehmend noch höhere Auflösung der Ultraschallsonden bei stetig weiterentwickelter Technologie eine differenzierte Visualisierung möglich. Bei einem Einfallswinkel von 0° bis ca. 25° ist an der pleuropulmonalen Grenzfläche mit einer Totalreflexion zu rechnen. Erst wenn die Pleura/Lungenoberfläche durch entzündliche oder narbige Veränderungen verdickt, die Oberfläche unregelmäßig und „aufgeraut“ ist, kommt sie auch bei steilerem Einfallswinkel zur Darstellung. Das Diaphragma kann durch den transabdominellen Zugang (in der Regel transhepatisch rechts, translienal links) weitgehend dargestellt werden. Sowohl aufgrund des hohen Impedanzsprunges als auch aufgrund von Streuungsphänomenen wird das Diaphragma jedoch wesentlich dicker als anatomisch real abgebildet (. Abb.  9.2). Zentrale Anteile des Diaphragmas können durch den interkostalen Zugang aufgrund der ungünstigen Winkel der auftreffenden Schallwellen nur ungenügend dargestellt werden, scheinbare Lücken können  

B-Bild-Artefakte

Aufgrund ihres Entstehungsmechanismus und physikalischer Schallcharakteristika lassen sich 4 Gruppen von Artefakten einteilen (Übersicht; Kremkau und Taylor 1986; Schuler 1998). Einteilung von Artefakten 55 55 55 55

9.5.1

Schallausbreitungsartefakte Schallverstärkungsartefakte Schallauflösungsartefakte Sonstige Artefakte

Schallausbreitungsartefakte in der Thoraxsonografie

Reverberationen (Wiederholungsechos): Gewebe-Luft-Grenze, Knochenfrakturspalt Sie entstehen durch die fast komplette Reflexion der ausgesandten Schallwelle an der Grenzfläche Gewebe/ Luft (Lungeneintrittsecho). Diese Grenzfläche wirkt als starker Reflektor und reflektiert die auftreffenden Schallwellen zurück zur Schallkopfmembran, wovon sie ebenfalls reflektiert und, wieder ausgesandt, erneut auf die Grenzfläche trifft usw. In Abhängigkeit von der Laufzeit wird der Grenzflächenreflex in axialer Aus-

9

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A. Schuler

breitungsrichtung der Schallwelle nach dorsal abgebildet, wobei die „tiefer liegenden“ = schallkopffernen Reflektoren schwächer sind und entsprechend dunkler abgebildet werden (. Abb. 9.2 und 9.3). Auch das Schallankopplungsartefakt (siehe auch . Abb.  9.13) durch ungenügende Ankopplung z.  B. einer Linearschallsonde an der Thoraxoberfläche ist eigentlich ein Reverberationsartefakt (an der Schallkopfmembran). Ein schmaler Frakturspalt einer  

 

Rippenfraktur kann durch ein Reverberationsartefakt (sog. „Kaminphänomen“) auffallen (Dubs-Kunz 1992), als starker Reflektor dient hier das eine Frakturende der Rippe.

Spiegelartefakte („Mirror-Artefakte“): Leberparenchym am Diaphragma, Gefäße an der „Pleura“ Diese resultieren aus einer einfallswinkelabhängigen Reflexion der Schallwelle an einem starken Reflektor (z.  B.  Diaphragma), schräger Auslenkung ins Gewebe, erneuter Reflexion an einem Reflektor, Rückstreuung zum ersten Reflektor und Reflexion zurück zur Schallsonde. Im Bild resultiert eine Abbildung einer primär nicht in axialer Schallausbreitungsrichtung gelegenen Struktur in eine Region axial-distal des eigentlichen Reflektors. Dies führt zum klassischen Spiegelartefaktphänomen der Leber am Zwerchfell (. Abb. 9.4a). Bei Pleuropneumonie mit „hepatisierter Lunge“ kann eine nicht sorgfältig durchgeführte Untersuchung von subkostal-­ ventral aber auch ein Spiegelartefakt der Leber am Diaphragma vortäuschen (. Abb. 9.4b, Pitfall). Das ausnahmsweise nachweisbare Lungenparenchym hat aufgrund fehlender Luft im Infiltrat dann eine der Leber identische Echogenität. Das Spiegelartefakt existiert nicht nur in der B-Bild-­ Sonografie, sondern ebenso im Farbdoppler und Dopplerfrequenzspektrum (. Abb.  9.5), wie z.  B. der A. subclavia am Lungeneintrittsreflex. In der Regel sind die mehrfach rückgestreuten Echos der Spiegelbilder  

9

 

..      Abb. 9.3  Reverberationen und Kometenschweif, parasternaler Längsschnitt rechts. Es zeigen sich Reverberationsartefakte (Pfeile horizontal) an lufthaltiger Lunge nach distal, und ein kurzstreckiges Kometenschweifartefakt (Pfeilspitzen). Zudem wird eine Muskelfaszie der thorakalen Muskulatur am Pleurareflex (PL) nach distal gespiegelt (Pfeile vertikal). Rippe (R) mit inkomplettem Schallschatten (S), der Pleurareflex als starker Reflektor ist hier durch noch teils knorpelhaltige Rippe mit partieller Schalltransmission darstellbar

..      Abb. 9.4 a,b a Spiegelartefakt. Subkostaler Schrägschnitt rechts. „Klassisches“ Spiegelartefakt der Leber am Diaphragma (D). Die schallkopffern des Diaphragmas (D) gelegenen Abschnitte, also kranial bei subkostaler Anlotung, entsprechen nicht „Lungenparenchym“, sondern am Diaphragma als starkem Reflektor gespiegeltem Leberparenchym. Ein im Originalbild unmittelbar subdiaphragmal gelegenes Hämangiom (x-x) ist im Spiegelbild (xx) deutlicher darstellbar und weiter nach zentral zur Bildmitte verlagert. Mitunter können sogar außerhalb der Schallhauptkeule gelegene Strukturen, welche nicht im Bild darstellbar sind, im Spiegelbild erscheinen (Mehrfachausbreitungsartefakte) und erheb-

 

lich Verwirrung stiften. Zusätzlich Kometenschweifartefakte (Pfeile) an Luft. b Fehlendes Spiegelartefakt der Leber am Diaphragma bei schwerer Pleuropneumonie (Pitfall). 55-jähriger Patient mit Q-Fieber, hochfieberhafte Pleuropneumonie, die subkostale Anlotung zeigt einen normalen rechten Leberlappen (RLL) mit Einmündung der rechten Lebervene in die V. Cava (VC), den Diaphragmareflex (D), aber kein Spiegelartefakt, sondern einen kleinen subpulmonalen Erguss (schmales echoarmes Areal distal des Diaphragma und die „hepatisierte“ Lunge (PULMO) mit Aerobronchogramm (echogene lufthaltige Bronchien))

191 Bildartefakte und Pitfalls

Streulinsenartefakt/Verkürzungsphänomen: Verziehung der Lungenoberfläche distal eines Rippenknorpels Dieses Artefaktphänomen kommt durch eine unterschiedliche Ausbreitungsgeschwindigkeit von Schallwellen in Rippenknorpel (schnellere Geschwindigkeit) als im umliegenden Weichteilgewebe der Thoraxwand zustande. Hierdurch kann eine Pseudoläsion an der Grenzfläche von Luft/Lunge vorgetäuscht werden, da eine scheinbare Konturvorbuckelung in Richtung auf die Schallsonde vorliegt (. Abb.  9.7). Dieses Artefakt ist einfach erkennbar, spielt jedoch eine größere Rolle in der abdominellen Diagnostik der Leber (scheinbare Raumforderung an der Leberoberfläche) distal von Rippenknorpeln (Bönhof und Linhart 1985).  

..      Abb. 9.5  Spiegelartefakt im Farbdoppler. Die A. subclavia wird an der Pleura (PL) gespiegelt, es zeigt sich als Spiegelbild ein dorsal der Pleura gelegenes Gefäß (Pfeil), das jedoch real nicht existent ist

Randschatten: Beugung/Brechung an starken Reflektoren („Diaphragmalücke“) Dieses Artefakt ist bei schrägem Auftreffen von Schallwellen durch Beugungs- und Brechungsphänomene an starken Reflektoren zu finden (z.  B.  Diaphragma; . Abb.  9.2). Erkennbar wird das Artefakt bei Verschwinden durch Änderung der Anlotungsebene/des Schallwinkels.  

9.5.2 ..      Abb. 9.6  Bogenartefakt in Pleuraerguss. Patientin mit pulmonal und pleural metastasierendem Mamma-Karzinom. Ein außerhalb der Schallhauptkeule gelegener starker Reflektor (knöcherner Thoraxanteil) wird als diskret nach oben offener Kreisbogen (BA = Bogenartefakt) in der Schallhauptkeule dargestellt und kann distal eine Septierung des Pleuraergusses (E) vortäuschen. Die Binnenechos (R) entsprechen nicht korpuskulären Ergussanteilen, sondern Rauschartefakten („speckles“). D Diaphragma, LU Lungenatelektase bei Pleuraerguss

Artefakte durch Veränderung der Schallverstärkung

Schallschatten/-auslöschung an allen knöchernen Thoraxstrukturen, Plaquebildung Dies ist sicherlich eines der häufigsten Artefaktphänomene am Thorax und sehr hinderlich in der Beurteilung von dorsal solcher starken Reflektoren

echoärmer und etwas unschärfer/verzerrt aufgrund der stattgehabten Schallschwächung während der Gewebspassage.

Bogenartefakt: Rippenreflex im Pleuraerguss Das Bogenartefakt kann durch Verlagerung eines Reflexes an einem starken Reflektor im Bereich der lateralen Schallkeule bzw. Schallnebenkeule ins Zentrum der Schallhauptkeule entstehen. Charakteristischerweise finden sich bei Sektorschallköpfen und „curved-­arrays“ nach oben offene Kreisbögen, bei Linearschallsonden eine Hyperbel. So kann eine Reflexion an einem knöchernen Anteil des Thorax im Pleura eine Septierung vortäuschen (. Abb.  9.6). Abhilfe schafft hier einfach eine Änderung des Anlotungswinkels oder der Anlotungsebene.  

..      Abb. 9.7  Streulinsenartefakt. Distal des Rippenknorpels (R) gelegene Pleura (PL) wird aufgrund verschiedener Schallausbreitungsgeschwindigkeit in Knorpel und Thoraxwandweichteilen nach proximal in Richtung Schallkopf verzogen (Pfeile)

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192

A. Schuler

gelegenen Strukturen. Aufgrund der starken Absorption kommt es zur meist kompletten Auslöschung dorsal knöcherner Strukturen (Rippen, Skapula, Klavikula, Sternum, Wirbelsäule) und dadurch zum kompletten Informationsverlust (. Abb.  9.1). Allerdings können Unterbrechungen des sonst üblichen Schallschattens am knöchernen Thoraxskelett (Knochenkontur/-oberfläche, Gelenke) diagnostisch hilfreich sein, da dann pathologische Veränderungen vorliegen (Fraktur, Knochentumor, Gelenkerguss, -empyem). Schallschatten im Bereich der Pleura sind ebenfalls Zeichen einer pathologischen Veränderung, z. B. von Narben mit Verkalkungen im Rahmen von Ausheilungsprozessen pleuraler oder pleuranaher Lungenveränderungen (Pneumonie, Tuberkulose), seltener von Plaques bei Asbestose (dort auch echoarme Pleuraverdickung möglich) oder in Lymphknoten.  

9

 challverstärkung distal echoarmer S Strukturen (Pleuraerguss, Zyste, Gefäß, echoarme Raumforderung) Eigentlich liegt diesem Phänomen der distal der oben genannten Strukturen auftretenden „helleren“, echoreicheren Areale keine Schallverstärkung, sondern weniger Schwächung der Schallwellen in den echoärmeren, schallkopfnäheren Abschnitten zugrunde. Dadurch erscheinen die distalen Abschnitte heller (echoreicher und -stärker) als die umgebenden, gleichmäßig schallgeschwächten Areale. Im Thorax kann es vor allem bei großen Mengen von Flüssigkeit im Pleuraraum oder bei echoarmen peripheren Lungenprozessen beobachtet werden (. Abb. 9.8 und 9.9).  

..      Abb. 9.9  Kometenschweif- und Ankopplungsartefakt. Distal eines septierten Pleuraergusses bei Mamma-Karzinom zeigen sich zahlreiche Kometenschweifartefakte (Pfeilspitzen), an Luft der Pleura visceralis-Lungengrenze entstehend. Zusätzlich bei ungenügender Ankopplung der Schallsonde an der Thoraxwand Schatten mit einem Artefaktreflex (Pfeil), allerdings nicht wie ein klassischer „Ring-down“-Artefakt. Distal des Pleuraregusses ist zudem eine deutliche Schallverstärkung darstellbar (PLE Pleuraerguss)

9.5.3

Schallauflösungsartefakte

Rauschen in flüssigkeitsgefüllten Strukturen An der Oberfläche echofreier Areale wird aufgrund von Interferenzen zurückkehrender Echos unterschiedlicher Grenzflächen ein diffuses „Rauschen“ beobachtet, wie es ähnlich auch als „Hintergrundsrauschen“ in Abhängigkeit von der Gesamtverstärkung (gilt auch für die Dopplersonografie) erzeugt werden kann. Hier ist Vorsicht geboten, da scheinbare Binnenstrukturen vorgetäuscht werden können (z.  B. im Pleuraerguss; . Abb. 9.6 und 9.8), die nicht real existent sind. Häufig werden Grenzflächen dann „unscharf“ abgebildet.  

 chichtdickenartefakt an Reflektoren mit S starkem Impedanzsprung (Pleura, Diaphragma) Ebenfalls zu den Auflösungsartefakten gehört dieses häufig irritierende Artefakt. Beim schrägen Auftreffen der Schallwellen an starken Reflektoren und bei hohem Impedanzsprung wird die Grenzschicht wesentlich dicker(und teilweise) unscharf abgebildet, verzerrt dargestellt. So können pleurale und diaphragmale Läsionen oder Verdickungen vorgetäuscht werden (. Abb.  9.2), aber auch Thrombosen oder Ablagerungen in Gefäßen.  

..      Abb. 9.8  Schallverstärkung. Dorsal eines kleinen, nicht ganz echofreien Pleuraergusses (E) ist eine deutliche „Schallverstärkung“ (SV) darstellbar. Sie entspricht jedoch einer geminderten Schallschwächung aufgrund der veränderten Schallausbreitung im Pleuraerguss im Vergleich zum umgebenden Gewebe. Beachte auch den thoraxwandnahe nicht echofreien Erguss, diese Reflexe entsprechen Rauschartefakten. Zusätzlich zeigt sich ein echodichter kleiner heller linearer Reflex (N), der Spitze einer Punktionsnadel bei sonografisch gezielter Punktion entsprechend

9.5.4

Sonstige Artefakte

Kometenschweif (Resonanzartefakt) an lufthaltigen Strukturen Häufig finden sich an der Grenze Lungenoberfläche/ Luft kleine Kometenschweifartefakte (. Abb. 9.2, 9.3, 9.4 und 9.9). Sie sind als helle, schmale Bänder  

193 Bildartefakte und Pitfalls

distal starker Reflektoren erkennbar. Verschiedene Entstehungsmechanismen werden diskutiert. Höchstwahrscheinlich sind es Reverberationen (Wiederholungsechos) zwischen 2 sehr dicht beieinander liegenden Reflektoren sowie Resonanzphänomene (Schwingungen) an einer dünnen Struktur von Weichteilgewebe (wie z. B. verdickten interstitiellen Alveolarsepten) umgeben von Luft mit starker Echoantwort. Darüber hinaus können außer Luft- oder anderen Gasbläschen auch metallische Fremdkörper ähnliche Artefakte hervorrufen. Zahlreiche Autoren (Lichtenstein et  al. 1997; Lichtenstein 2005; Gargani et  al. 2008; Noble et  al. 2009; Soldati et al. 2009) bezeichnen diese Artefakte als B-Linien, Soldati (2009) dezidiert als „sound of lung water“. Die 1. Internationale Consensus Conference des Pleura- und Lungenultraschalls definiert B-Linien als diskrete streifenförmige laser-ähnliche vertikale hyperechogene Reverberationen, die ihren Ursprung direkt in der Pleuralinie haben (Volpicelli et al. 2012). Sie zeigen keine Schallschwächung nach distal und bewegen sich atemsynchron mit dem Lungengleiten. Multiple B-­ Linien kennzeichnen das interstitielle Syndrom (7 Kap. 4). In selteneren Fällen sind auch eine Lungenkontusion oder ein pneumonisches Infiltrat (Soldati et al. 2006; Volpicelli et al. 2008), andere entzündliche Erkrankungen (Sarkoidose, Pneumonitis, exogen allergische Alveolitis), noch seltener fibrotische Lungengerüstveränderungen als Ursache möglich ­ (Wohlgenannt et  al. 2001; Reißig und Kroegel 2003). Diese B-Linien sind also charakteristisch für das interstitielle Syndrom und ermöglichen so oft eine Differenzierung des interstitiellen Lungenödems von anderen Ursachen einer Dyspnoe. Dies ist vor allem hilfreich in der Notfall- und Intensivmedizin (Volpicelli et al. 2012; Smargiassi et al. 2013; Schuler und Schröder 2014). Sie haben aber nicht genügend Trennschärfe bzgl. der Differenzierung oben genannter interstitieller Lungenerkrankungen. (. Abb. 9.10, 9.11 und 9.12).

..      Abb. 9.10  Kometenschweifartefakte (Pfeile, Messkreuz: bis 7  mm breit, sog. B-Linien) bei alveolärem Lungenödem aufgrund einer dekompensierten Linksherzinsuffizienz. (PL Pleurareflex)

 

..      Abb. 9.11  „Alveolar-interstitielles Syndrom“ mit Kometenschweifartefakten (Pfeile, Messkreuze: 3–8  mm breit), bakterielle Pneumonie in Abheilungsphase, Infiltrat im Bild nicht dargestellt

 

 rtefakte durch Fremdkörper: Nadelspitze, A Drainage Latrogen oder akzidentell in den Körper eingebrachte Fremdmaterialien rufen Artefaktphänomene hervor. Dadurch können z. B. Projektile, Glas- und Holzsplitter oder andere Stoffe in der Thoraxwand und in Weichteilen dargestellt werden. Wichtig ist die sonografische Darstellung solcher Artefakte im Rahmen sonografisch gezielter diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen. Kleine pleuranahe Lungenkonsolidierungen, Pleuraergüsse von wenigen Millilitern oder Pleuraempyeme können gezielt unter „Real-time-Kontrolle“ punktiert oder drainiert werden. Raumforderungen der Thoraxweichteile oder

..      Abb. 9.12  Stauungspneumonie bei chronischer biventrikulärer dekompensierter Herzinsuffizienz: Infiltrat (Messkreuze 1) sowie B-Linien (distale Kometenschweifartefakte Messkreuze 2–4: 2–11 mm breite Artefakte)

9

194

A. Schuler

..      Abb. 9.13  „Ring-down-Artefakt“ (Ankopplungsartefakt). Patient mit peripherem Bronchialkarzinom rechts ventral. Das Ankopplungsartefakt (Pfeil) ist durch partiell ungenügenden Schallkopfkontakt zur Thoraxwand bedingt, die Reverberationen entstehen zwischen Schallkristall und Schallkopfmembran. Bei gleichzeitig durchgeführter Feinnadelpunktion zur histologischen Sicherung der Diagnose ist das Nadelartefakt (N) im Tumor darstellbar

9

des Thoraxskeletts sind ebenfalls sonografisch kontrolliert zu punktieren. Schwierig kann die Erkennung des Nadelreflexes bei lufthaltigen Strukturen sein. Hier kann die „Real-time-Kontrolle“ durch subtile Bewegungen der Nadelspitze unter simultaner Sonografie sinnvoll sein (. Abb. 9.13; Müller und Blank 2011).  

„Ring-down-Artefakt“: ungenügende Ankopplung der Schallsonde Bei ungünstiger geometrischer Schallkopfkonfiguration im Verhältnis zur untersuchten Region (z.  B.  Linearsonde an kurviger Thoraxwand) ist dieses Artefakt leicht an den charakteristischen Wiederholungsechos (entstehend zwischen Schallkristall und Transducermembran) zu erkennen (. Abb. 9.13).

..      Abb. 9.14  Richtungsartefakt (Farbdoppler). Die A. axillaris (infraklavikulär) ist mit einem Abgang für die Thoraxmuskulatur/-wand dargestellt (Pfeil). Die auf die Schallsonde zufließende Blutströmung wird rot kodiert, die von der Sonde wegfließende Blutströmung blau (s. auch Farbskala!). Die abzweigende Arterie (Pfeil) ist blau dargestellt, der Farbumschlag von rot nach blau geht über schwarz, hier ist also (bei 90° Dopplerwinkel zu Schallsonde) relativ zur Schallsonde keine Blutströmung detektierbar

Farbpixel, die nicht Blutströmung, sondern nur Hintergrundrauschen darstellen (schlechtes Signal-­ Rausch-­ Verhältnis). Die Pulsrepetitionsfrequenz (PRF) sollte für kleine Gefäße mit niedriger Strömungsgeschwindigkeit niedrig gewählt werden, um nicht Strömungssignale zu „übersehen“. Bei Darstellung der großen arteriellen Gefäße (Mediastinum suprasternal, parasternal) ist die Anpassung durch entsprechende Erhöhung der PRF und ggf. Reduktion der Gesamtverstärkung erforderlich. Dasselbe gilt für den Spektraldoppler. Die Wahl der Wandfilter ist ebenfalls zu kontrollieren, um nicht langsame Strömungssignale oder solche niedriger Intensität „wegzufiltern“.

 

9.6.2 9.6

 arbdopplerartefakte und -Pitfalls F am Thorax

Grundlagen und -einstellungen der verschiedenen Dopplermodalitäten sind nicht Gegenstand der Darstellung dieses Abschnittes, sondern andernorts umfassend erläutert (Wild 1996). 9.6.1

Pulsrepetitionsfrequenz, Gesamtverstärkung, Filter, Hintergrundrauschen

Ungenügende oder fehlerhafte Einstellung der Gesamtverstärkung des Farbdopplers führt entweder zur fehlenden Darstellung tatsächlicher Blutströmung („Gain zu niedrig“) oder zur „Überstrahlung“ durch zahlreiche

Richtungsartefakt

Das Richtungsartefakt ist eigentlich kein Artefaktphänomen, sondern Beleg der richtungskodierten Darstellung von Blutströmung in der Farbdopplermodalität (. Abb.  9.14). Ein Gefäß mit Blutströmung in wechselnder Richtung in Relation zur Schallsonde (z.  B. durch kurvigen Gefäßverlauf) zeigt demnach auch die Farben rot und blau in ein und demselben Gefäß. Erkennbar als tatsächliche Richtungsänderung der Blutströmung wird dies an der Grenze beider Farben, die dann schwarz abgebildet wird (entspricht Nullströmung, s. Farbskala).  

9.6.3

„Aliasing“

Im Gegensatz zum Richtungsartefakt ist das „Aliasing“ durch einen „Farbumschlag“ über die hellen Farbzonen

195 Bildartefakte und Pitfalls

charakterisiert. Durch höhere Strömungsgeschwindigkeiten als die gewählte PRF kann dieses Phänomen am bunten Farbmosaik in der Übergangszone beider Farben erkannt werden (. Abb. 9.15a). Im Spektraldoppler erscheinen höherfrequente Anteile am unteren bzw. oberen Rand des Dopplerfrequenzspektrums scheinbar „abgeschnitten“. Am „Aliasing“ werden z.  B. höhergradige Stenosen und Strömungsstörungen intravasal erkannt. Durch Erhöhung der PRF des Farb- und Spektraldopplers (bis zum Nyquist-Limit) kann das „Aliasing“ zumindest reduziert werden, ggf. kann dann eindeutig die Strömungsrichtung erkannt werden (. Abb. 9.15b, c).  

 

9.6.4

Bewegungsartefakte

Durch mechanische Bewegung von Gewebe gegenüber der Schallsonde (Atmung, Muskulatur, Herz- und Gefäßpulsation etc.) entsteht eine scheinbare „Frequenzverschiebung“, die im Farbdoppler ebenfalls ein Signal hervorruft. Dies ist vor allem störend in der Beurteilung herz- und gefäßnaher Strukturen aufgrund dauernder Überlagerung und stellt damit eine Grenze der Methode z B. in der Detektion niedriger Blutströmung in solchen Arealen dar. Auch bei Stenosen können Gewebebewegungen durch mitgeteilte Bewegung (Vibrationen) im Farbdoppler scheinbare Strömungssignale außerhalb des Gefäßes darstellen. Diagnostisch sehr hilfreich ist das Pleurareflexgleiten (engl.: „lung sliding“), das aufgrund der Atemexkursionen ein starkes Powerdopplersignal verursacht. Oft ist auch das mitgeteilte pulsatile (kardiale) Signal ohne Atemexkursionen ausreichend, um das Powerdopplerartefakt als „Lungenpuls“ darzustellen. Das Fehlen dieses Gleitzeichens bzw. des pulsatilen Powerdopplerartefaktes beweist zusammen mit den dann fehlenden Kometenschweifartefakten distal des Lungeneintrittsechos einen Pneumothorax mit einer Spezifität von nahezu 100 %. Ebenso ist im Pleuraerguss die (atemsynchrone) Bewegung von Flüssigkeitsschichten gegeneinander als Powerdopplerartefakt und sog. Flüssigkeitszeichen (engl.: „fluid sign“) detektierbar und ermöglicht z. B. die Differenzierung von Flüssigkeit gegenüber echoarmen pleuralen Verdickungen, Schwielen- bzw. Schwartenbildung. 9.6.5

Ungünstige Winkelbedingungen

Ein Winkel von > 60° bis zu 90° kann fehlerhafte Dopplermessungen bzw. fälschlicherweise fehlende Darstellung von Blutströmung verursachen (Farbdoppler

..      Abb. 9.15 a–c a: Aliasing im Farbdoppler in Lungengefäß bei Pneumonie. Aufgrund der Farbe alleine kann bei niedriger Pulsrepetitionsfrequenz des Farbdopplers („Farbskala“, hier 15 cm/s) die Strömungsrichtung nicht eindeutig qualifiziert werden. Der Farbumschlag im Gefäß wird über die helleren Farben erreicht, also beträgt die mittlere Geschwindigkeit in diesem Gefäß mehr als 15 cm/s. b Pulmonalgefäß arteriell. Erst nach Erhöhung der PRF auf 30 cm/s kann eine eindeutige Differenzierung der pulmonalen Gefäße vorgenommen werden. Im Farbdoppler zeigt sich bei roter Farbkodierung eine zuführende Arterie, im Spektraldoppler das entsprechende Dopplerfrequenzspektrum mit angedeutet 4-­phasischer Strömung. c Pulmonalgefäß venös. Die blaue Farbkodierung zeigt die nach zentral gerichtete Blutströmung, der Spektraldoppler das venöse Strömungssignal

9

196

A. Schuler

und Spektraldoppler). Hier kann die Modalität des Powerdopplers zumindest bezüglich der Gefäßdarstellung auch am Thorax/an der Lunge hilfreich sein. Hierbei kommt die weitgehend winkelunabhängige, nicht richtungskodierte, sensitivere Erfassung von Blutströmung durch die Darstellung der Amplitude (nicht der Frequenzverschiebung) des rückstreuenden Echos zur Geltung.

9.7

Kontrastmittelartefakte und -Pitfalls

Die Indikation für Kontrastmittelanwendung am Thorax und Charakteristika einzelner Läsionen sind in den aktuellen EFSUMB Guidelines beschrieben (Mathis G. in Piscaglia et  al. 2012). Prinzipiell gelten alle B-Bild Artefaktkriterien auch für den Kontrastmittelultraschall (CEUS, . Abb.  9.16). Eine qualitativ schlechte und artefaktreiche B-Bild Sonografie (wodurch auch immer bedingt) lässt sich durch CEUS nicht verbessern. Die gesunde Lunge ist bei intakter Pleura auch durch CEUS nicht darstellbar. Häufig werden Abdomenschallsonden verwendet, da es wenige höherfrequente kontrastmittelfähige Schallköpfe gibt. Dabei ist die niedrigere Auflösung der niederfrequenten Schallsonden im Nahfeld zu bedenken (Thoraxwandläsionen, pleuranahe Lungenkonsolidierungen). Besonders ist auf korrekte Geräteeinstellung im Kontrastmittelmodus zu achten (möglichst niedriger mechanischer Index MI, Fokuszone distal der interessierenden Läsion, möglichst kurze Schalldauer zur Reduktion der Bläschen 

9

destruktion, ggf. Änderung des Anlotungswinkels wenn möglich). Besonders relevant ist die frühe arterielle Phase, die innerhalb weniger Sekunden eine Differenzierung pulmonal arterieller (innerhalb 1–5 s nach i.v. Injektion) von bronchial arterieller Vaskularisation (nach 8–11 s über das linke Herz) ermöglicht. Die interessierende Läsion muss also bereits bei der KM-­Injektion im Schallfenster liegen, ansonsten ist eine Erfassung der frühen Phase nahezu unmöglich. Patienten mit kardiopulmonalen Erkrankungen zeigen veränderte, in der Regel verlängerte Kontrastmittelanflutungszeiten. Bei zu hohem mechanischem Index werden primär Bläschen zerstört (Sensitivität der Detektion sinkt), bei zu langer und intensiver Beschallung insbesondere mit hohem MI können Areale mit raschem Auswaschphänomen vorgetäuscht werden. Hier hilft die Drehung der Schallsonde um 90° bzw. die Änderung des Einschallwinkels, um solche Artefakte durch Bläschendestruktion zu erkennen. Die Erhöhung der Gesamtverstärkung führt auch im CEUS zu verstärkten Rauschartefakten und vermindert die Trennschärfe zwischen Bläschensignal und Rauschsignal (Verschlechterung des Signal-Rausch-Verhältnisses). Zusammenfassung Artefakte sind einerseits störende Kunstprodukte, die gerade am Thorax durch die besonderen anatomischen Gegebenheiten die Darstellung und Beurteilung erheblich erschweren. Andererseits wird durch das Fehlen von ansonsten typischen Artefakten an der Lungenoberfläche oder am knöchernen Thorax die Diagnostik bestimmter Erkrankungen erst möglich (subpleurale Lungenläsion, Rippenfraktur), da dann Parenchym- oder Knochenbeurteilung möglich wird. Schließlich dienen Artefakte auch als diagnostisches Kriterium, so z.  B.  Luft mit Reverberationsechos im Pleuraraum bei Pneumothorax. Einen besonderen klinischen Stellenwert haben die sogenannten B-Linien (s. auch 7 Kap.  4) in der Diagnostik des interstitiellen Syndroms vor allem bei Patienten mit akuter Dyspnoe (Notfallsonografie, Notaufnahme, Intensivstation). Bei Nachweis dieser Artefakte mit Ausgangspunkt direkt aus der sonst intakten Pleurareflexlinie in mindestens zwei interkostalen Arealen je Seite wird damit die Differenzialdiagnostik des interstitiellen Syndroms (häufig interstitielles Ödem = Überwässerung, deutlich seltener entzündlich interstitielle Veränderung, Kontusion oder chronisch fibrotische Veränderungen) und Abgrenzung zu anderen Ursachen der Dyspnoe ermöglicht (z.  B. exazerbiertes Asthma bronchiale). Durch CEUS können B-Bild Artefakte auch in der Thoraxsonografie nicht reduziert werden.  

..      Abb. 9.16  Kontrastmittelsonografie bei abszedierender Pneumonie 46 s nach KM-Injektion. Echofreier Lungenabszess (Kreuze) in einem pneumonischen Infiltrat (IN). Die Rippe (R) wie auch die Scapula (SC) zeigen distale Schallschatten, ebenso die distal des Abszesses gelegene lufthaltige Lunge (L), also keine Kontrastmittelbläschen. Der Pfeil zeigt auf einen sogenannten Nebenkeulenartefakt (stark echogene Linie) des Rippeneintrittsreflexes, ein häufiges schallkopfnahes Artefaktphänomen bei der Kontrastmittelsonografie

197 Bildartefakte und Pitfalls

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9

199

Interventionelle Sonografie am Thorax Wolfgang Blank und Thomas Müller

Inhaltsverzeichnis 10.1

Allgemeine Indikationen – 200

10.2

Kontraindikationen – 200

10.3

 ltraschall- oder computertomografisch gesteuerte U Punktion – 200

10.4

 pparative Ausrüstung, Instrumentarium und A Punktionstechnik – 202

10.4.1 10.4.2 10.4.3 10.4.4

 unktionsnadeln – 203 P Drainagekatheter – 207 Überprüfung der Lage der Nadel und des Katheters – 207 Punktionsvorbereitung und Durchführung – 208

10.5

Anwendungsgebiete – 211

10.5.1 10.5.2 10.5.3 10.5.4

T horaxwandprozesse – 211 Pleuraraum – 212 Lungenkonsolidierungen – 214 Mediastinum – 215

10.6

Risiken – 217 Literatur – 219

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2022 G. Mathis (Hrsg.), Bildatlas der Lungensonographie, https://doi.org/10.1007/978-3-662-62409-8_10

10

200

W. Blank und T. Müller

Viele Krankheitsbilder im Bereich der Thoraxorgane können mit Anamnese, klinischem Befund und bildgebender Diagnostik ätiologisch eingeordnet werden. Eine aufwändige diagnostische „Kaskade“ durch Aneinanderreihung aller verfügbaren Methoden ist jedoch weder ökonomisch vertretbar noch medizinisch sinnvoll. Oft ist zur endgültigen Beurteilung zusätzlich eine biochemische, mikrobiologische, zytologische oder histologische Begutachtung erforderlich. Das hierfür benötigte Material kann durch eine gezielte Punktion gewonnen werden. Therapeutische interventionelle Maßnahmen können bei bestehender Indikation angeschlossen werden. Es sollte immer dasjenige interventionelle Verfahren zum Einsatz kommen, das schnellstmöglich und für den Patienten am wenigsten belastend zur sicheren Diagnose führt (Übersicht). Interventionelle Maßnahmen am Thorax: Verschiedene Verfahren

10

55 Perkutaner Zugang –– Sonografie –– Röntgen (Durchleuchtung, CT) 55 Endoluminaler Zugang –– Bronchoskopie –– Endoluminale Sonografie Operativ (Mediastinoskopie, Thorakoskopie, operative Freilegung)

10.1  Allgemeine Indikationen

Neben der häufigen Ergusspunktion sind sonografisch fassbare Raumforderungen im Bereich der Thoraxwand, der Pleura, der Lunge und des vorderen Mediastinums wichtige Indikationen (Übersicht; Braun 1983; Börner 1986; Pedersen et al. 1986; Weiss und Weiss 1994; Koenig et al. 2011; Laursen et al. 2016). Transthorakal sonografisch nicht erfassbare pathologische Veränderungen können je nach topografischer Lage, Verfügbarkeit und Expertise durch eines der in der Übersicht dargestellten interventionellen Verfahren diagnostisch gesichert werden (DiBardino et al. 2015). Wegen möglicher Komplikationen muss die Indikation streng gestellt werden. Auch wenn prinzipiell jede sonografisch darstellbare Raumforderung punktiert werden kann, sollte nur punktiert werden, wenn therapeutische Konsequenzen (z.  B.  Bestrahlung, Chemotherapie) oder wichtige prognostische Informationen zu erwarten sind. Ein peripher gelegener malignomsuspekter Tumor bei operablem Patienten wird in der Regel nicht punktiert, sondern primär reseziert. Die Bestätigung bereits gesicherter oder plausibler Diagnosen ist nicht sinnvoll. Auch wenn die gleiche Information auf

einem weniger invasiven Weg zu erzielen ist, sollte nicht punktiert werden (Blank 2006; Beckh und Bölcskei 1997; Müller und Blank 2011; Jeon et al. 2014). Intervention am Thorax: Indikationen 55 Raumforderung der Thoraxwand (Tumoren, Abszesse, Hämatome, Skelettveränderungen) 55 Raumforderungen der Pleura –– Pleuraerguss und -empyem (kleinste Mengen, gekammerte Ergüsse) –– Periphere Lungenkonsolidierungen (Lungentumor, Pneumonie und Lungenabszess) 55 Zentral gelegene Raumforderung bei Atelektase 55 Mediastinalprozesse (vorderes Mediastinum)

10.2  Kontraindikationen

Die Grenzen akzeptabler Gerinnungsparameter richten sich nach der Lage der Raumforderung und der Invasivität des Eingriffs, bei dringlichen Eingriffen (Empym, symptomatischer Pleurarguss etc.) muss eine individuelle Risikoabschätzung erfolgen (vgl. . Tab.  10.1) (Blank 2019). Besondere Vorsicht ist unter Clopidogrel geboten (Ernst et al. 2006): Lungenbiopsien sollten nicht erfolgen, die Empfehlungen für oberflächliche Eingriffe sind uneinheitlich (. Tab. 10.1). Für den Umgang mit Thrombin- und Glykoprotein-­IIb/IIIa-­Inhibitoren wird auf die Literatur verwiesen (Patel et al. 2013). Als relative Kontraindikation gelten das bullöse Lungenemphysem und die pulmonale Hypertonie. Bei erheblicher Einschränkung der Atemfunktion und bei schlechten Blutgaswerten sollte nur punktiert werden, wenn sich der Zustand des Patienten durch die therapeutische Intervention verbessern lässt (Beckh und Bolcskei 1997). Unsichere Punktionswege sind zu vermeiden (Yang et  al. 1992; Mathis et  al. 1999; Dietrich und Nürnberg 2011).  

 

10.3  Ultraschall- oder

computertomografisch gesteuerte Punktion

Die Computertomografie gibt bei vielen Erkrankungen der Lunge und des Mediastinums den besten Überblick, sollte aber bei interventionellen Maßnahmen nur zum Einsatz kommen, wenn sonografisch Punktionsziel und Punktionsweg nicht sicher beurteilt werden können (Blank 2006; Mathis 1997a; Müller und Blank 2011). Denn die Trefferquote der US-gesteuerten Punktion (89–97  %) ist vergleichbar mit der CT (92–96 %) (Di Bardino et al. 2015; Sconfienza et al. 2013; Jamarkani et al. 2016).

201 Interventionelle Sonografie am Thorax

..      Tab. 10.1  Empfehlungen zur Gerinnungsdiagnostik und zum Gerinnungsmanagement vor Punktionen am Thorax (modifiziert nach Patel et al. 2012, 2013). Prozedur

Laboruntersuchung

Vorgehen

Thorakozentese Oberflächliche Biopsien

INR bei Pat. mit Antikoagulation und Lebererkrankungen PTT bei Pat. mit i.v.-Heparintherapie Thrombozytenzahl nicht routinemäßig erforderlich Hämatokrit nicht routinemäßig erforderlich

INR > 2: korrigieren PTT: kein Konsens Thrombozyten < 50.000/μl: substituieren ASS/NSAR nicht pausieren Thienopyridine 0–5 Tage Pause Niedermolekulare Heparine: letzte Dosis vor Intervention pausieren

Biopsien oder Drainagen von Abszessen Mediastinalbiopsien Lungenbiopsien und großlumige Drainagen

INR immer bestimmen PTT bei Pat. mit i.v.-Heparintherapie Thrombozytenzahl nicht routinemäßig erforderlich Hämatokrit nicht routinemäßig erforderlich

INR > 1,5: korrigieren PTT: kein Konsens Thrombozyten < 50.000/μl: substituieren ASS/NSAR nicht pausieren Thienopyridine 5 Tage Pause Niedermolekulare Heparine: letzte Dosis vor Intervention pausieren

Tumoranteile können farbdoppersonografisch und noch sensitiver durch die Kontrastmittelsonografie (CEUS) erkannt und mit hoher Erfolgsrate gezielt diagnostisch punktiert oder, falls indiziert, therapeutisch abladiert werden. Atelektatische oder pneumonische Anteile von peripheren Lungenkonsolidierungen können mittels Farbdoppler- und Kontrastmittelsonografie (weniger Bewegungsartefakte) von Tumoren abgegrenzt werden (. Abb. 10.2; Wang et al. 1995; Yang 1996; Zimmermann et al. 2003; Görg et al. 2006; Cao et al. 2011).  

Vorteile der ultraschallgeführten Punktion ..      Abb. 10.1  Plexus brachialis (Pfeile). Tumorformationen im Bereich der oberen Thoraxapertur

Die Vorteile der ultraschallgeführten Punktionen sind vielfältig (Übersicht): rasche und bettseitige Verfügbarkeit (Intensivstation, Notfallambulanz), geringe Komplikationsrate, fehlende Strahlenbelastung und geringe Kosten. Im Gegensatz zur computertomografisch geleiteten Punktion kann sonografisch der Punktionsvorgang kontinuierlich beobachtet werden. Die Punktionswege sind in ihrer Richtung frei führbar, die belüftete Lunge kann geschont werden (niedrige Pneumothoraxrate) und es ist zeitsparend (Lee et  al. 2018). Die Nervenstränge des Plexus im Bereich der oberen Thoraxapertur können mit hochauflösenden Schallsonden dargestellt und damit Verletzungen bei Punktionen vermieden werden (. Abb.  10.1). Gefäße werden mit der Farbdopplersonografie (FDS) erkannt (obere Thoraxapertur, parasternal). Aktive (durchblutete)  

55 Das Verfahren ist rasch und bettseitig durchführbar (tragbare US-Geräte). 55 Keine Strahlenbelastung für Patient, Assistenzpersonal und Arzt. 55 Die Punktionsrichtung kann frei gewählt werden, die Punktionsnadel kann kontinuierlich beobachtet werden (real time). 55 Nerven (Plexus im Bereich der oberen Thoraxapertur), Gefäße (FDS) und die belüftete Lunge werden geschont (geringe Pneumothoraxrate). 55 Aktive Tumoranteile (Farbdoppler-, Kontrastmittelsonografie) können mit höherer Erfolgsrate gezielt punktiert werden. 55 Lungentumoren können von pneumonischen oder atelektatischen Lungenanteilen mittels Farbdopplersonografie und auch Kontrastmittelsonografie (weniger Bewegungsartefakte) abgegrenzt werden. 55 Kostengünstig und häufig ambulant durchführbar.

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202

W. Blank und T. Müller

a

b

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..      Abb. 10.2  a–c Tumor in einer Atelektase. CT: Obturationsatelektase, Ursache nicht erkennbar. Bronchoskopie: kein Tumornachweis. a Sonografisch im B-Bild ausgedehnte Atelektase mit angedeuteter, fokaler Strukturauffälligkeit (Pfeil). b Im Bereich der

Die ultraschallgeführte perkutane Punktion hat jedoch auch Grenzen: Ist die Raumforderung perkutan sonografisch nicht oder schlecht darstellbar (Läsionen