Anestesiología en Cirugía Ambulatoria. CMA

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Clínicas Mexicanas de Anestesiología Número 2, septiembre--noviembre de 2006

ANESTESIOLOGÍA EN CIRUGÍA AMBULATORIA

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Clínicas Mexicanas de Anestesiología Número 2, septiembre--noviembre de 2006

Anestesiología en cirugía ambulatoria Editor: Dr. Raúl Carrillo Esper Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía. Coordinador del Comité Académico de la Especialidad de Medicina del Enfermo en Estado Crítico, División de Estudios de Posgrado, UNAM. Profesor Titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Presidente del Colegio Mexicano de Anestesiología. Jefe de la UTI, Hospital Ángeles Lomas, Grupo Ángeles.

Editor Invitado: Dr. Arturo Silva Jiménez Medico Anestesiólogo. Jefe del Servicio de Anestesiología, Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos. Titular del Curso de Posgrado en Anestesiología, UNAM. Ex Médico Anestesiólogo, Hospital de Gineco--Obstetricia No. 3, Centro Médico “La Raza”, IMSS. Vicepresidente del Colegio Mexicano de Anestesiología, A. C. Representante de Petróleos Mexicanos ante la Secretaría de Salud para la revisión de la NOM 170.

Editorial Alfil

Anestesiología en cirugía ambulatoria Todos los derechos reservados por: E 2006 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51--204, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e--mail: [email protected] ISBN 968--7620--37--4 Primera edición, 2006.

Dirección editorial: José Paiz Tejada Editor: Dr. Jorge Aldrete Velasco Revisión editorial: Irene Paiz Revisión técnica: Dr. Eduardo Chávez Güitrón Diseño de portada: Arturo Delgado--Carlos Castell Impreso por: Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V. Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos 03800 México, D. F. Septiembre de 2006

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Colaboradores

Dr. Francisco Alonso Zenil Médico Anestesiólogo, Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos. Capítulo 7 Dr. J. Fernando Eduardo Berra Guzmán Médico Anestesiólogo, Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos. Médico Anestesiólogo, HGZ No. 194, IMSS. Capítulo 10 Dr. Guillermo Castillo Becerril Médico Anestesiólogo. Profesor Adjunto del Curso de Posgrado en Anestesiología, UNAM. Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos. Médico anestesiólogo, HGZ No. 194, IMSS. Capítulo 2 Dr. Luis Humberto García Lorant Médico Anestesiólogo, Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos. Capítulo 14 Dr. Ramón Tomás Martínez Segura Médico Anestesiólogo, Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos. Médico Anestesiólogo, Pabellón de Otorrinolaringología del Hospital General de México, SS. Capítulos 6, 7 Dr. Ariel Ocampo Galindo Médico Anestesiólogo, Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos. Capítulo 5

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Anestesiología en cirugía ambulatoria

(Colaboradores)

Dr. León Opalin Guzmán Médico Anestesiólogo, Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos. Capítulos 3, 12 Dra. María Esther Paredes González Médico Anestesiólogo. Adscrito al Hospital Central Norte, Petróleos Mexicanos. Capítulo 4 Dra. Ana Angélica Peña Riverón Médica Anestesióloga del Instituto Nacional de Rehabilitación, SS. Capítulo 8 Dr. Efraín Peralta Zamora Médico Anestesiólogo del Instituto Nacional de Rehabilitación, SS. Capítulo 13 Dr. Arturo Silva Jiménez Médico Anestesiólogo. Jefe del Servicio de Anestesiología, Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos. Titular del Curso de Posgrado en Anestesiología, UNAM. Ex Médico Anestesiólogo, Hospital de Gíneco--Obstetricia No. 3, Centro Médico “La Raza”, IMSS. Vicepresidente del Colegio Mexicano de Anestesiología, A. C. Representante de Petróleos Mexicanos ante la Secretaría de Salud para la revisión de la NOM 170. Capítulos 1, 11 Dr. Jorge Iván Urbieta Arciniega Médico Anestesiólogo, Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos. Capítulo 9 Dr. Hugo Vera Jiménez Médico Anestesiólogo. Médico Intensivista. Médico Algólogo, Hospital de Traumatología “Magdalena de las Salinas”, IMSS. Capítulo 8

Contenido

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IX

Arturo Silva Jiménez Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XI

Raúl Carrillo Esper 1. Estructura y planteamiento para el funcionamiento de unidades para cirugía de corta estancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

Arturo Silva Jiménez 2. Consentimiento informado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9

Guillermo Castillo Becerril 3. Valoración y selección de pacientes: ventajas y desventajas . . . . .

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4. Valoración preanestésica. Vïa aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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León Opalín Guzmán

María Esther Paredes González 5. Valoración preanestésica en el paciente sometido a cirugía de corta estancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Ariel Ocampo Galindo 6. Técnica anestésica endovenosa en cirugía ambulatoria . . . . . . . . .

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7. Técnicas anestésicas en cirugía ambulatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Ramón Tomás Martínez Segura

Ramón Tomás Martínez Segura, Francisco Antonio Alonso Zenil 8. Anestesia regional para cirugía ambulatoria . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ana Angélica Peña Riverón, Hugo Vera Jiménez VII

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Anestesiología en cirugía ambulatoria

(Contenido)

9. Monitoreo, signos vitales, profundidad anestésica, dispositivos para el manejo de la vía aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Iván Urbieta Arciniega 10. Vigilancia del paciente externo en la Unidad de Cuidados Posanestésicos (UCPA), NOM 170; manejo del dolor agudo . . . . .

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J. Fernando Eduardo Berra Guzmán 11. Criterios de la alta en cirugía ambulatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Arturo Silva Jiménez 12. Anestesia fuera del quirófano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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León Opalín Guzmán 13. Controversia en el manejo anestésico para cirugía ambulatoria .

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Efraín Peralta Zamora 14. Complicaciones, tipos de complicaciones, causas y frecuencia, prevención y manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Luis Humberto García Lorant Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Prólogo Dr. Arturo Silva Jiménez

A medida que avanza la primera década del siglo XXI presenciamos la evolución de la asistencia médica, observando un incremento extraordinario en el número y la complejidad de los métodos aplicados en pacientes no hospitalizados. El desarrollo de una sofisticada técnica médica y quirúrgica, junto a los avances en anestesia y farmacología, ha contribuido enormemente al crecimiento de la cirugía ambulatoria en las dos últimas décadas, apareciendo más centros de atención para efectuar procedimientos anestésicos quirúrgicos en forma ambulatoria. En esta década se espera que alrededor de 50% de todas las técnicas electivas en México sean realizadas mediante cirugía ambulatoria. También se esperan patrones de incremento hasta en 70% en países como EUA, Canadá, Australia países europeos. Este desarrollo implica una gran responsabilidad para los médicos, profesionales de enfermería y otros profesionales en salud, quienes han tenido que atender las necesidades del programa de manejo del paciente quirúrgico en forma ambulatoria, en rápido crecimiento. No es una coincidencia que se haya publicado esta clínica derivada del Departamento Editorial del Colegio Mexicano de Anestesiología. La intención de esta obra es abordar las cuestiones clínicas y administrativas surgidas de la práctica diaria de la cirugía ambulatoria. Esta obra está dirigida a anestesiólogos, tanto en fase de preparación como en ejercicio, así como a otros profesionales sanitarios, administrativos y de enfermería implicados en el manejo de pacientes de cirugía ambulatoria. El papel cada vez más importante de los médicos, enfermeras, servicios afines y administradores, ha llevado a plantearse cuestiones sobre recomendaciones y pautas de la práctica real. Estas Clínicas pretenden servir como guía IX

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Anestesiología en cirugía ambulatoria

(Prólogo)

para todos a través de los pasos para establecer las unidades y técnicas de elección y manejo para pacientes en este programa. Los colaboradores, médicos reconocidos y expertos en el campo de la cirugía ambulatoria, proporcionan un análisis breve y global de las áreas básicas en el tratamiento preoperatorio de los pacientes ambulatorios, incluyendo los tipos de valoración preoperatoria, análisis de laboratorio, las consideraciones quirúrgicas preoperatorias y las anestésicas para diversas técnicas, los protocolos para el manejo de pacientes difíciles, tanto pediátricos como adultos, las técnicas para administrar anestesia general y regional, las técnicas de sedación para pacientes adultos y pediátricos, la utilización de anestésicos fuera del quirófano, el proceso de alta del paciente a su domicilio y la forma de valorar la calidad de los servicios prestados. El desarrollo de diversas técnicas quirúrgicas con la aplicación de técnicas láser y laparoscópicas se ha traducido en el aumento de la lista de procedimientos que pueden realizarse en la actualidad en forma ambulatoria. Los nuevos agentes farmacológicos que pueden utilizarse tanto en anestesia general como en la sedación también han contribuido a acortar el tiempo anestésico y el periodo de recuperación. Al mismo tiempo, el foco de atención seguirá siendo la práctica de la medicina basada en la relación costo--eficacia. Agradezco sinceramente los esfuerzos académicos y técnicos de todos los autores y me congratulo de tenerlos en mi equipo de trabajo. Agradezco al Dr. Raúl Carrillo Esper, Presidente del Colegio Mexicano de Anestesiología y Editor en Jefe de esta colección, órgano de difusión académica del CMA, la confianza depositada en mí para la elaboración de este segundo número de las Clínicas Mexicanas de Anestesiología y por permitirme participar en el aprendizaje de la anestesiología mexicana en el rubro del manejo anestésico del paciente ambulatorio, siendo un gran honor la participación activa en este desarrollo y como un miembro más de la Mesa Directiva de nuestro Colegio Mexicano de Anestesiología.

Introducción Dr. Raúl Carrillo Esper Presidente del Colegio Mexicano de Anestesiología, A. C. Editor de la Clínicas Mexicanas de Anestesiología

La cirugía ambulatoria es un tipo de cirugía en la cual el paciente es operado y enviado el mismo día a su hogar. Ha cobrado gran importancia en la última década y comprende en algunos centros hospitalarios hasta 70% de la actividad quirúrgica. La cirugía ambulatoria personaliza la atención quirúrgica y ayuda a conseguir un acto anestésico quirúrgico muy especial en el cual se han tenido que innovar y afinar diferentes técnicas, y ha llevado a crear legislaciones y normas para regular este quehacer médico con la finalidad de ofrecer un alto margen de seguridad con mínimas complicaciones. Al paso del tiempo, la cirugía ambulatoria ha justificado su permanencia en la práctica médica cotidiana al ofrecer una recuperación más rápida, disminución de los costos de atención médica entre 25 y 75%, reducción de las listas de espera y de las complicaciones posoperatorias. Para lograr esto, es imprescindible la selección del paciente, la información oportuna del procedimiento, el apego a protocolos y una valoración cuidadosa del alta hospitalaria, todo esto realizado por profesionales expertos y hábiles. En buena parte el éxito de los procedimientos ambulatorios se basa en el procedimiento y técnica anestésica seleccionada, motivo por el cual en este número de las Clínicas Mexicanas de Anestesiología se tratan tópicos de actualidad e interés en la práctica de la anestesiología para cirugía ambulatoria. Se analiza en un inicio el marco normativo para posteriormente tratar a fondo temas de gran interés en esta área de la anestesiología, como son la valoración preanestésica, las diferentes técnicas que tiene a su disposición el anestesiólogo, controversias relacionadas con el manejo cotidiano, el manejo del dolor y las complicaciones que más XI

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Anestesiología en cirugía ambulatoria

(Introducción)

frecuentemente se presentan en este procedimiento. El Dr. Arturo Silva Jiménez, quien es el editor huésped de este número, invitó a expertos en cada uno de los temas, lo que asegura el contenido académico de cada uno de los capítulos. Por lo anterior, este número de las Clínicas Mexicanas de Anestesiología será de gran valor para la actualización y la práctica cotidiana de la anestesiología para cirugía ambulatoria.

1 Estructura y planteamiento para el funcionamiento de unidades para cirugía de corta estancia

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Arturo Silva Jiménez

En el presente capítulo se aborda la unidad de cirugía ambulatoria de un centro quirúrgico; es considerada una de las más importantes del hospital y su importancia radica en los recursos físicos, en la incidencia del ambiente y el equipamiento como factores de apoyo en la reducción de los riesgos a los que se encuentran sometidos pacientes y personal en una intervención quirúrgica de tipo ambulatorio. Es un término tan amplio que se ha dicho, medio irónicamente y con cierta veracidad, que quizá sea mejor hablar de “corta estancia”, ya que la palabra “ambulatoria” da la idea de que se realiza en forma móvil. El inicio de este concepto data de la década de 1960 en Phoenix, Arizona, EUA, y desde entonces surgieron los Surgicenter. En México, unos de los primeros centros para cirugía de corta estancia fue el Hospital “1º de Octubre” del ISSSTE. La cirugía ambulatoria o sin ingreso hospitalario es un modelo de asistencia sanitaria caracterizado por el tratamiento quirúrgico multidisciplinario, realizado bajo cualquier tipo de anestesia, que permite al paciente ser dado de alta pocas horas después del procedimiento quirúrgico. Es un modelo asistencial de gran calidad, seguridad y eficacia. En este programa, el paciente es el protagonista principal y hacia él deben orientarse todos los esfuerzos de la organización para conseguir una atención más personalizada. Simultáneamente, la propia cirugía de corta estancia conduce, respecto de las estructuras sanitarias, a una mejoría en el uso de los recursos puestos a disposición de los médicos, y a una disminución en los tiempos de espera para el tratamiento de los procesos subsidiarios. Se considera la importancia del ambiente desde el punto de vista de las técnicas y procedimientos que se llevan a cabo en esta unidad, y la transmisión de las in1

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(Capítulo 1)

fecciones hospitalarias, por lo que este ambiente debe contribuir a optimizar la funcionalidad de las actividades, aportar los elementos necesarios para mantener las condiciones estrictas de asepsia que se requieren, reducir los riesgos por el uso de equipos de soporte vital y equipos de electrocirugía de alta complejidad y gases anestésicos. Por ello, es necesario definir claramente los criterios que regirán la organización de la planta física, el diseño y la construcción de estas unidades, así como las instalaciones de soporte técnico. Con este propósito, la Secretaría de Salud establece en la NOM 170 las normas técnicas para la infraestructura y equipamiento de las unidades para cirugía ambulatoria de un centro quirúrgico, que servirán para el planeamiento, diseño, construcción y equipamiento de los centros quirúrgicos para cirugía ambulatoria. El Centro Quirúrgico es el conjunto de ambientes cuya función gira alrededor de las salas de operaciones y proporciona al equipo quirúrgico las facilidades necesarias para efectuar procedimientos quirúrgicos en forma eficaz, eficiente y en condiciones de máxima seguridad con respecto a contaminaciones. El Centro Quirúrgico tiene como objetivo garantizar un espacio que proporcione el mayor índice de seguridad, confort y eficiencia que faciliten las actividades del personal médico y paramédico, que reduzca los riesgos innecesarios y que ofrezca al paciente un servicio eficiente y de alta calidad. A la hora de planificar y poner en funcionamiento una unidad de cirugía de corta estancia es primordial definir objetivos globales: S Elaboración de un plan funcional que justifique y dimensione cada uno de los recursos necesarios para el correcto funcionamiento de la unidad. S Prestación de servicios quirúrgicos multidisciplinarios de alta calidad, con seguridad y comodidad para el paciente. S Efectividad de la unidad en lo relativo a los mandos medios a disposición de los médicos, es decir, rentabilidad del proyecto.

UNIDAD DE CIRUGÍA AMBULATORIA Se define como una unidad en la que se llevan a cabo procedimientos de cirugía, y otros, a pacientes previamente programados para un tipo especial de cirugía de baja y mediana complejidad y procedimientos de diagnóstico. Este tipo de cirugía permite el rápido retorno del paciente a su vida normal y disminuye el tiempo de espera de los pacientes para su tratamiento. La cirugía ambulatoria es conocida también con el nombre de cirugía de día y cirugía sin ingreso.

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La implementación de esta unidad en el hospital es especial, debido a los nuevos avances tecnológicos que permiten evitar la hospitalización en muchos casos, y dependerá de la demanda de intervenciones quirúrgicas y del nivel, según la clasificación de Davis para los procedimientos quirúrgicos. Es importante que cada hospital cuente con un manual de procedimientos donde se consideren requisitos previos para la selección de los pacientes, en los que se tendrá en cuenta, entre otros, la clasificación de los procedimientos quirúrgicos por niveles según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists, y otros datos como edad, alteraciones patológicas de tipo psiquiátrico, accesibilidad del domicilio del paciente al hospital o al lugar donde se llevará a cabo su posoperatorio, además de otras consideraciones, como mínimo dolor posoperatorio y ninguna posibilidad de sangrado posquirúrgico. Considerando que estas unidades son nuevas en su funcionamiento y no cuentan con una data histórica, se hace necesario ver su viabilidad a partir de la demanda; ésta se podría establecer mediante las estadísticas de las intervenciones quirúrgicas en los servicios de hospitalización y clasificando éstas por los niveles ya mencionados, basándose para el diagnóstico en la Clasificación Internacional de Enfermedades, y seleccionando los procedimientos quirúrgicos efectuados, así como las condiciones de los pacientes y la lista de espera de los mismos en el lapso de un año. Estas unidades deben estar organizadas de tal manera que cuenten con un manual de organización y funciones, manual de normas y procedimientos, guías de atención claramente definidas y aprobadas, el consentimiento informado al paciente, una historia clínica; todo ello debe formar parte de la historia única del hospital, con una infraestructura física que permita brindar confort al usuario interno y externo con una clara diferenciación de los ambientes físicos: 1. Recursos humanos y físicos en un espacio idóneo, seguro, de circulación restringida, para prestar atención a los pacientes que requieran un procedimiento quirúrgico que les garantice estar libres de gérmenes. 2. Garantizar el bienestar del paciente, proporcionándole comodidad física y tecnología que le evite complicaciones posteriores. 3. Lograr la integración de los espacios en forma lógica, que permita, conjuntamente con el personal, equipo y mobiliario, incrementar la calidad de atención y optimizar los recursos. 4. Desarrollar en forma idónea el trabajo con el paciente mediante la distribución de los espacios. 5. Evitar infecciones, a través de la ubicación de los espacios físicos y las circulaciones adecuadas. Por las funciones que se llevan a cabo en el centro quirúrgico, es importante considerar que éste debe ser fácilmente accesible y seguro, evitando factores de riesgo; por ello, de preferencia debería estar ubicado en la planta baja del hospital.

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(Capítulo 1)

En la ubicación hay que considerar las relaciones primarias y las relaciones secundarias que tiene el centro quirúrgico con otras unidades. La unidad de centro quirúrgico debe estar ubicada anexa a la unidad del paciente crítico (cuidados intensivos, cuidados intermedios) y estrechamente vinculada con la unidad de emergencia; considérese que algunos pacientes que ingresan a esta unidad tienen que ser sometidos en forma inmediata a intervenciones quirúrgicas, lo que requiere, por lo tanto, un traslado rápido, en distancias reducidas y circulación exclusiva. Esta conexión puede lograrse mediante la ubicación anexa en un mismo piso o con conexiones verticales directas (montacamillas). (En los hospitales en los cuales la unidad de emergencia cuente con su respectiva sala de operaciones no se considera necesaria su vinculación con esta unidad.) Asimismo, estará estrechamente vinculada a la central de esterilización y en relación con la unidad de hospitalización. Entre las relaciones secundarias de ubicación se considera la relación con las unidades de apoyo al centro quirúrgico, como la unidad de anatomía patológica, relación necesaria para el traslado de las piezas quirúrgicas. De no ser así, el vínculo será en forma mecánica mediante el sistema de correo neumático, que permitirá agilizar el traslado de las piezas o tejidos que deben ser estudiados en el transcurso de las intervenciones quirúrgicas. Es recomendable que exista un sistema de intercomunicación directa de las salas de operaciones con la unidad de anatomía patológica. Entre otras unidades que prestan apoyo a la Unidad de Centro Quirúrgico se consideran: laboratorio, banco de sangre y farmacia. La relación de estas unidades dependerá de la organización que el establecimiento de salud establezca para sus sistemas de comunicación, abastecimiento y traslado de insumos. La vinculación con las unidades de laboratorio, banco de sangre y farmacia requiere disponer de un sistema de comunicación y traslado rápido que permita resolver las demandas urgentes del centro quirúrgico. Para estos efectos se debe contar con sistemas de telecomunicación (teléfono, fax) y sistemas computarizados o mecánicos de transporte adecuados a cada realidad, que permitan solicitar insumos, enviar muestras y comunicar el resultado de los exámenes en forma rápida. El propósito de la normatividad arquitectónica está directamente vinculado con el diseño arquitectónico del servicio asistencial. Para ello es necesario establecer las características físicas que como mínimo deben reunir las zonas, los ambientes y los espacios que hayan sido determinados para el centro quirúrgico por la programación medicofuncional del mismo. El programa medicofuncional es el instrumento técnico que, a partir del estudio de oferta y demanda de servicios asistenciales en una población determinada y de la capacidad resolutiva asignada al servicio asistencial, señala entre otros aspectos el establecimiento funcional y el nivel tecnológico de operación necesarios en un establecimiento de salud específico.

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El diseño arquitectónico traduce el programa en sectores y ambientes adecuadamente organizados para brindar la atención asistencial. El diseño busca la condición de racionalidad integral a través de: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Optimización de los procedimientos asistenciales. Optimización de la disponibilidad y desplazamiento de los recursos. Optimización de la tecnología de la operatividad asistencial. Optimización de las condiciones de confort de los usuarios. Optimización de los procedimientos de mantenimiento. Optimización de las condiciones de asepsia requeridas por los procedimientos. 7. Reducción de la vulnerabilidad.

Zona no restringida Esta zona, también denominada “zona negra”, es el contacto del centro quirúrgico con las otras unidades del hospital. En esta zona se realizan actividades que requieren mucha limpieza, pero no necesariamente condiciones de asepsia, y comprende:

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Zona semirrestringida Se le denomina también “zona gris”, y es el segmento del centro quirúrgico intermedio entre el hall de acceso y las salas de operaciones. Es la zona de uso exclusivo para la realización de los procedimientos preoperatorios y posoperatorios; requiere condiciones de limpieza que eliminen posibilidades de infecciones. Por consiguiente, sólo se permite la circulación de los pacientes en camilla o silla de ruedas, y la del personal que realizará labores asistenciales. Por esta zona se realiza el acceso de suministros y equipos necesarios para las intervenciones quirúrgicas programadas, así como también la salida del material usado en las operaciones y de los desechos orgánicos que resulten de ella. Área quirúrgica Es el área del centro quirúrgico considerada de mayor asepsia. En esta área, los pasillos de entrada a las salas de operaciones debe tener un ancho mínimo de 3.20 m.

SALA DE OPERACIONES Es el ambiente donde se llevan a cabo los procedimientos quirúrgicos en condiciones de máxima seguridad en relación a las contaminaciones. Dependiendo del

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(Capítulo 1)

tipo de cirugía por realizarse varía el equipamiento; asimismo varía el personal, lo que a su vez se va a traducir en el área de la sala de operaciones. En el caso de hospitales docentes se debe considerar, además del equipo profesional, un número estimado de personas en capacitación por cada sala de operaciones y por procedimiento. Para definir el tamaño de la sala de operaciones se tendrá en cuenta el tipo de intervención quirúrgica, la cantidad de personal, el equipamiento, el mobiliario médico, las instalaciones y los espacios necesarios para las actividades propias del acto quirúrgico. Así, por ejemplo, hay que tener en cuenta que en algunas operaciones mayores se requieren dos equipos quirúrgicos que trabajen simultáneamente. La altura mínima de la sala de operaciones será de 3 m. En función de la complejidad del hospital, es necesario considerar la pertinencia de destinar salas de operaciones de uso exclusivo de cirugía de especialidad; en otros casos, éstas tendrán que ser compartidas con las salas de cirugía general. De igual forma, hay otras áreas de gran importancia para llevar a cabo el programa de cirugía de corta estancia; a continuación, por ser de trascendencia, se describen las actividades que se desempeñan en cada una de ellas y que pueden repercutir en la evolución y cuidados del paciente ambulatorio.

RECUPERACIÓN En este ambiente se lleva a cabo el monitoreo de las funciones vitales hasta la recuperación del paciente, para posteriormente trasladarlo al ambiente de readaptación al medio de oxígeno y aspiración. Su área mínima será de 8 m2 y dos camas por cada quirófano. Se recomienda contar con oxígeno y aspiración.

READAPTACIÓN AL MEDIO En este ambiente se lleva a cabo el restablecimiento total de las funciones vitales y la total conexión del paciente con su entorno, así como la evaluación del cirujano y del anestesiólogo previamente al alta del paciente, y también allí se dan las indicaciones precisas a los pacientes y sus familiares para su convalecencia. Es recomendable que este ambiente sea confortable, seguro y cuente en lo posible con iluminación natural. Para el establecimiento de este ambiente se tendrá en cuenta que se debe contar con el siguiente equipamiento: una cama o sillón confortable, con luz adecuada

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en la cabecera, provisión de oxígeno y aspiración (que pueden ser portátiles) y un asiento para el acompañante. Se tendrán en cuenta dos sillones por cada cama de recuperación. Debe contar con elementos que hagan más placentera la estancia en esta ruta, como televisión, revistas, líquidos diversos, teléfono público. Debe estar ubicada preferentemente cerca de la salida al exterior del edificio, para facilitar el egreso del paciente. También deberá contar con servicios sanitarios diferenciados por sexo.

RECURSOS ESTRUCTURALES

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Inicialmente debe definirse el tipo de unidad más adecuado al proyecto y posibilidades, y, basándose en ello, establecer las áreas estructurales necesarias para la realización de la cirugía mayor ambulatoria. Actualmente existe la posibilidad de diseñar cuatro tipos de unidades para cirugía mayor ambulatoria: S Unidad integrada: en ella los pacientes ambulatorios y los hospitalizados comparten la misma área quirúrgica. Tiene como ventajas la escasa inversión inicial y el tiempo requerido para su puesta en marcha, y como inconvenientes los conflictos de prioridad con los pacientes externos, derivado esto de la mayor atención a este paciente, que tiene que ser dado de alta a su domicilio para su total recuperación con máxima seguridad. Por otro lado, estas unidades cuentan por lo general con atención en el servicio de urgencias durante las 24 h del día, lo que proporciona a los médicos más seguridad en caso de que se requiera una atención inmediata por alguna complicación anestésico--quirúrgica. S Unidad autónoma: los pacientes ambulatorios y los hospitalizados utilizan áreas quirúrgicas diferentes dentro del mismo hospital. Se caracteriza por desarrollarse en un espacio exclusivo para pacientes ambulatorios, con un funcionamiento totalmente independiente y un respaldo hospitalario inmediato; en cambio, requiere una mayor inversión inicial y duplica las áreas, el personal y el material. S Unidad satélite: es la que depende del hospital administrativa pero no arquitectónicamente, pues se localiza fuera del área de éste. Presenta ventajas similares a las unidades separadas, junto con una mejor ubicación, pero, como inconveniente, mayor inversión y costos. S Unidad independiente: es la que tanto administrativa como estructuralmente es independiente del hospital. Junto con las ventajas de las anteriores, estas unidades suelen ser más competitivas, ya que el costo del proceso suele ser menor.

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Anestesiología en cirugía ambulatoria

(Capítulo 1)

RECURSOS HUMANOS Una de las claves del éxito de la unidad es la coordinación de todas las personas que trabajan en ella y las actividades que allí se realizan. El coordinador es el responsable de planificar y programar la actividad, realizar estudios de calidad y costos de las actividades. Suele considerarse que son los anestesiólogos los que en gran forma responden al perfil de coordinador de la unidad, debido a que son los especialistas que permanecen por más tiempo en esta unidad y por las actividades propias que desempeñan: valoraciones preanestesia, periodo transanestésico, recuperación, aplicación de los criterios de alta para el egreso de los pacientes. Además, forman el grupo de médicos que están más habituados a trabajar con diversos especialistas quirúrgicos, personal de enfermería y áreas afines (camilleros). Es necesario que en México se incremente el porcentaje de pacientes que se atienden en este programa, ya que sólo en algunos hospitales se llega a aproximadamente 40% de pacientes atendidos. Esto, unido a los excelentes resultados obtenidos en las unidades ya existentes y a la gran demanda de atención quirúrgica, hace pensar que en un futuro cercano se producirá un aumento de estas unidades. Junto con estas premisas, para el éxito de las unidades de cirugía mayor ambulatoria es necesario un cambio en la mentalidad tanto de los profesionales de la salud como de los pacientes y sus familiares, que deben ser motivados a utilizar esta modalidad terapéutica. Si hay una exigencia que se plantea a todas las organizaciones del mundo es que sean capaces de transformarse, para acoplarse a los constantes procesos de cambio y reducir los costos tanto de los prestadores de servicio como de los clientes.

REFERENCIAS 1. Normas y procedimientos de regularización para edificios para la atención de la salud. Ministerio de Salud. Gobierno de Perú, 2004. 2. NOM 170. Norma para la Práctica de la Anestesiología en México. Diario Oficial, lunes 10 de enero de 2000. 3. Lineamientos para la anestesia y cirugía ambulatoria. Junta de Delegados del 15 de octubre de 2003. American Society of Anesthesiologists. 4. Anestesiología por Internet en México. Dr. Luis Higgins, 2005. 5. Carrasco JM: Anestesia para cirugía ambulatoria. Creación y organización de una unidad de cirugía mayor ambulatoria. 2000;3--14. 6. Shaugan RW: Ambulatory surgery and hospital. Health Care Manage Rev 1991;16:15--26. 7. Peralta ZE et al.: Utilidad de exámenes preoperatorios en pacientes con estado físico ASA I y II, programados para cirugía electiva. Rev Mex Anest 1998;19:172--176.

2 Consentimiento informado Guillermo Castillo Becerril

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

INTRODUCCIÓN La medicina ejercida hasta hace 30 años tenía un carácter paternalista y se basaba en los principios de beneficencia,1 en los cuales sólo la voz del médico dictaba lo que se tenía que hacer acerca de la enfermedad, y el enfermo y su familia seguían los consejos e indicaciones de quien creían que era responsable de lo que ocurriera con el paciente; no se cuestionaban los resultados. En la actualidad, esta conducta ha cambiado; la velocidad de la comunicación de los medios masivos permite al público saber lo que sucede en otras latitudes, y entonces la antigua costumbre hipocrática es sustituida por el principio de autonomía, que permite al individuo decidir lo que le parezca más conveniente, e incluso seguir las prácticas de los países desarrollados, fincando responsabilidades legales en quienes crean que causaron daños. Entonces, los médicos adoptan medidas de defensa ante la embestida legal de responsabilidades, muchas de ellas ciertas, sí, pero otras más sin fundamento; es decir, la “medicina defensiva” encarece los servicios médicos, ya que es común que se realicen estudios e interconsultas médicas innecesarios para confirmar un diagnóstico que ya se tenía. En este sentido, por parte de la fracción parlamentaria del Partido de la Revolución Democrática,2 existe la propuesta en cuanto a deslindar responsabilidades que a la letra dice: “Acorde con la normativa propuesta sobre consentimiento informado, se establecen tesituras sobre la responsabilidad médica. Si la decisión del paciente es fundamental para la realización de los tratamientos propuestos, parece lógico establecer que, en tales casos, no existirá res9

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ponsabilidad médica, salvo, claro está, aquélla que derive de una mala praxis; lo mismo debe ocurrir en aquellos supuestos en que por ley la decisión del paciente se presume o es irrelevante”. De ser aprobada esta propuesta de Ley, quedarían saneadas muchas de las demandas que se les fincan a los médicos en el diario quehacer, debiendo recordar que la formación médica fomenta el precepto de “primero no hacer daño”. La Declaración Universal de Derechos Humanos de 1948 contempla en su Artículo 3o la autonomía que tiene todo individuo cuando es sometido a un procedimiento médico--quirúrgico, el derecho a ser informado de la historia natural de la enfermedad; en caso de no ser interrumpido este proceso por alguna intervención médica, considera que ésta tiene varias opciones, así como probables respuestas orgánicas en cada alternativa de manejo, que conllevan riesgos al no seguirse un tratamiento específico. Por ello se deberá explicar cada uno de los estudios de laboratorio y gabinete por efectuar, para reforzar la veracidad del diagnóstico, así como la necesidad de tener la certeza de que el tratamiento elegido será el de mejor resultado. También deberá recibir el individuo información del porcentaje de éxito y fracasos de cada una de las alternativas terapéuticas en los tratamientos, de las secuelas que éstos puedan ocasionar y de las posibilidades de muerte que pueda tener por los procedimientos médico--quirúrgicos a que pueda ser sometido; el paciente deberá estar acompañado de por lo menos un familiar en el momento de la información, preferentemente de aquél que haya estado con él durante el desarrollo de la enfermedad, que conozca el itinerario de los fármacos que consuma y que esté legalmente capacitado para tomar decisiones que trasciendan en la salud y la vida del enfermo. En el último informe de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), aún se muestra que el mayor número de casos demandados fue por falta de información,3 lo cual habla de la necesidad de escribir más sobre el consentimiento informado, aunque el haber obtenido el consentimiento por parte del paciente no exime de la responsabilidad legal que se le pueda fincar al médico que practique un procedimiento que haya causado daños al enfermo. La información que el facultativo proporcione al paciente mejora la relación médico--paciente, la cual es difícil actualmente, ya que el médico se encuentra en actitud defensiva. En México, el trabajo desarrollado por la CONAMED ha sido reconocido en la literatura internacional4 en la conducción de los conflictos médico--paciente. El médico deberá expresar ampliamente los beneficios y riesgos que resulten de la actividad médica (farmacológica o quirúrgica), así como extender un documento al paciente, o a su representante legal, que manifieste el consentimiento aprobatorio para efectuar los procedimientos necesarios y el entendimiento claro sobre la información dada.

Consentimiento informado

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ANTECEDENTES

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La literatura internacional cuenta con un sinnúmero de casos que se han ventilado en tribunales, donde la falta de información ha protagonizado el papel más importante. A través del tiempo, la práctica de la medicina ha desarrollado la necesidad de informar; en este ámbito, históricamente se han realizado esfuerzos en distintas épocas de la humanidad. Entre las primeras notificaciones de carácter legal está la ocurrida en 1914 en la disputa que presentó Schoendorff contra la Sociedad Hospitalaria de Nueva York, que puntualiza: “todo ser humano adulto y sano mentalmente tiene derecho a determinar qué es lo que hará con su propio cuerpo, debiendo responsabilizarse al cirujano que le practique una operación sin el consentimiento de su paciente”.5 En el Juicio de Nuremberg, donde se emitió la Declaración Universal de Derechos Humanos,6--8 se promueve la observación de carácter internacional para cada una de las acciones cotidianas, con atención particular al trabajo que se desarrolla en las actividades de salud. Las disciplinas médicas clínicas y quirúrgicas en estos últimos años han desarrollado el consentimiento informado; ya existen en ginecología, principalmente en los aspectos de reproducción y esterilización; en la cirugía cosmética; en las intervenciones cardiológicas. En fin, prácticamente todas las especialidades médicas realizan el consentimiento informado de su disciplina y métodos. Las instituciones de salud que cuentan con centros hospitalarios, al ingreso, hacen firmar a los pacientes y familiares un consentimiento informado de características generales; sin embargo, existe la conveniencia de elaborar uno por cada disciplina y procedimiento a que el paciente se deba exponer. En este sentido, se mencionará lo relacionado con el consentimiento informado en la disciplina de la anestesiología.

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN LA ESPECIALIDAD DE ANESTESIOLOGÍA Es posible que el consentimiento informado en la especialidad de anestesiología se haya oficializado en los últimos seis años. Se sustenta en cuatro documentos de carácter legal y nacional: S Artículo 4º de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos,9 que en su segundo párrafo dice: “Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las

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entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución.” S Artículo 27 de la Ley General de Salud:10 “El médico tratante, así como el cirujano--dentista y el obstetra, están obligados a informar al paciente sobre el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y manejo de su problema de salud, así como sobre los riesgos y consecuencias de los mismos. Para aplicar tratamientos especiales, realizar pruebas riesgosas o practicar intervenciones que puedan afectar psíquica o físicamente al paciente, el médico está obligado a obtener por escrito su consentimiento informado.” S Norma Oficial Mexicana 168--SSA1, Del Expediente Clínico:11 “10.1. Además de los documentos mencionados pueden existir otros del ámbito ambulatorio u hospitalario, elaborados por personal médico, técnico y auxiliar o administrativo. En seguida se refieren los que sobresalen por su frecuencia: 10.1.1. Cartas de consentimiento bajo información. 10.1.1.1.1. Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso. 10.1.1.1.3. Título del documento. 10.1.1.1.4. Lugar y fecha en que se emite. 10.1.1.1.5. Acto autorizado. 10.1.1.1.6. Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado. 10.1.1.1.8. Nombre completo y firma de los testigos. 10.1.1.2.3. Procedimientos que requieren anestesia. 10.1.1.3. El personal de salud podrá obtener cartas de consentimiento bajo información adicionales a las previstas en el inciso anterior cuando lo estime pertinente, sin que para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos.” S Norma Oficial Mexicana NOM--170--SSA1--1998, Para la Práctica de la Anestesiología,12 Capítulo 4.12 que a la letra dice: “Carta de consentimiento bajo información, el documento escrito signado por el paciente, su representante legal, en su caso, o del familiar más cercano en vínculo, mediante el cual acepta, bajo la debida información de los riesgos y beneficios esperados, el procedimiento médico, quirúrgico o anestésico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios o de investigación médica. Esta carta se sujetará a los requisitos previstos en las disposiciones aplicables, serán revocables mientras no se inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado y no obligarán a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente.” Capítulo 16.1.1 que dice: “Todo paciente que sea sometido a cualquier procedimiento quirúrgico ambulatorio o que implique corta estancia post--operatoria, deberá fir-

Consentimiento informado

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mar su carta de consentimiento informado, que asegure que conoce las características del evento anestésico--quirúrgico, así como sus posibles complicaciones, y se seguirán los mismos lineamientos para la administración de cualquier manejo anestésico.” En el Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos se estableció la Consulta de Anestesiología hace 15 años, donde se realiza la valoración anestesiológica de los pacientes programados, y a los que desde esa época se les explicaban los riesgos anestésicos. En el mismo periodo se estableció una plática complementaria semanal en la cual se convocaba a todos los pacientes programados, junto con la familia, para preguntar las dudas de las explicaciones que se habían expresado en la consulta. En la fecha actual, se considera que el ciclo de la derechohabiencia se ha cerrado y que esta plática ha cumplido su objetivo, habiéndose retirado en el mes de abril de 2006. El consentimiento informado escrito se estableció a partir de la publicación de la NOM 170,12 en enero del año 2000, en un formato en donde se pretende que el paciente y algún familiar se enteren del procedimiento que el Servicio de Anestesiología realizará cuando sea necesaria la participación de un método anestésico. Al paciente que se va a programar para algún procedimiento quirúrgico se lo cita con un familiar, de ser posible con aquél que lo haya acompañado durante todo el estudio de la enfermedad; se efectúa la historia clínica desde el punto de vista anestésico en el formato Registro de la Valoración Anestésica (figura 2--1).13 Se anotan los datos generales, diagnóstico, tratamiento propuesto, antecedentes personales patológicos. Se identifican los medicamentos que el enfermo consume para el tratamiento de enfermedades concomitantes. Se realiza la exploración física, donde los datos de la vía aérea (cabeza y cuello) son relevantes, y las condiciones del tronco con énfasis en la columna vertebral. Se anotan los resultados de los exámenes de laboratorio. Se realiza una valoración integral donde se mencionan las valoraciones más comunes predictivas, como la del estado físico de la ASA; la de riesgo--cardiaco para cirugía no cardiaca de Goldman; la de fisioequivalentes de Aldrete--Pizarro; el riesgo de tromboembolia pulmonar; el riesgo de aspiración; Mallampati, Patil--Aldrete, Bell--Hause--Dore, y proyección mandibular. Se anota el tipo de anestesia propuesta: local, regional o general, y la forma de internamiento: “ambulatorio”, “el mismo día” o “internamiento previo 1, 2, 3 días”, etc. Finalmente se hace un resumen de lo relevante de todo el caso, documento signado por el médico anestesiólogo que evalúa al enfermo. Posteriormente se realiza la explicación del procedimiento o alternativas anestésicas, en el entendido de que existen cirugías menores y mayores; pero en anestesia sólo hay procedimientos anestésicos, que no son pequeños ni grandes, menores o mayores. Se explican las causas de complicación anestésica, las necesidades de cambio de manejo y las posibilidades de fallecimiento y diferimiento.

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Figura 2--1. Registro de la valoración anestésica.

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Consentimiento informado

Figura 2--2. Formato de consentimiento informado.

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El servicio de anestesiología cumple, en cuanto a la NOM 170 se refiere, con respecto a la calificación del personal, su preparación y su experiencia, Asimismo, se informa del equipo de vigilancia electrónica con que se cuenta, y a su vez se comenta que el servicio cuenta con médicos residentes de la especialidad de anestesiología que participan activamente en los procedimientos; se insiste en la necesidad de comunicar al resto de la familia que el paciente aceptó el procedimiento anestésico y sus riesgos. Se hace una reseña de las complicaciones más frecuentes que los procedimientos anestésicos ofrecidos podrían tener, como el porcentaje de exposición; las edades en que se presentan; si existe alguna relación con el género; si las enfermedades que porta el paciente influyen en el desarrollo del acto anestésico y quirúrgico. En caso de que se presenten enfermedades agudas o agudización de patologías crónicas en el momento del evento, habría necesidad de diferir el mismo hasta la resolución del suceso, y si no se deseara esperar, se mencionarían los posibles tratamientos para estas complicaciones. El consentimiento informado (figura 2--2)13 es un documento que se le ofrece a todo paciente que recibirá un procedimiento anestésico, sin importar el tiempo de duración, sitio de ejecución (salas de quirófano o fuera de ellas), si está hospitalizado o es ambulatorio, si se encuentra programado o es de urgencia. El enfermo y su familiar se enteran de las diferencias que existen en el manejo de la medicina en el ámbito de la anestesiología; también saben que fuera del resultado exitoso que ocurre con el despertar, el movimiento completo de las extremidades y la recuperación de todos los recuerdos, el resto de los sucesos son riesgos. En este sentido, se pretende que el paciente sea corresponsable de sus enfermedades, así como lo es de la toma de decisiones. Esta conducta implantada por el Servicio de Anestesiología del Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos ha disminuido las quejas en el rubro de falta de información, ya que a finales de la década de 1980 marcaba el 80/20 de los problemas en el hospital. A la fecha, este parámetro prácticamente se ha eliminado, debiendo trabajarse en rubros como la morbilidad inherente a los procedimientos anestésicos.

REFERENCIAS 1. Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-- NOM-- 041-- SSA2-- 2000, Prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de la mama. Consentimiento informado de Radiología. 2. Ley de Protección al usuario de los Servicios de Salud, presentada por el Diputado Miguel Barbosa Huerta, del grupo Parlamentario del PRD, en la sesión del jueves 4 de octubre de 2001. 3. Informe Anual de Labores. Comisión Nacional de Arbitraje Médico, 2004:76. 4. Thrall JH: Quality and safety revolution in health care. Radiology 2004;233:3--6.

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5. Higthton W: Relación médico--paciente: el consentimiento informado. Ad-- Hoc 1991:21. 6. Mendoza Romo, Nava Zárate, Escalante Pulido: Aspectos éticos y legales del consentimiento informado en la práctica e investigación médica. Gac Méd Méx 2003;139:21--25. 7. Códigos internacionales de ética de la investigación. Perspectiva Bioética de las Américas 1997;3:132--137. 8. Derechos de los pacientes, bioética. Temas y perspectivas. Organización Panamericana de la Salud, Publicación Científica No 527, 1990. 9. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, Artículo 4o. 10. Ley General de Salud, Artículo 27º. 11. Norma Oficial Mexicana NOM-- 168-- SSA1-- 1998, del Expediente Clínico. Publicada el 14/12/98, en su Cap. 10.1.1. 12. Norma Oficial Mexicana NOM-- 170-- SSA1-- 1998, Para la Práctica de Anestesiología, publicado en el Diario Oficial de la Federación el día 10/01/00, Caps. 4.12 y 16.1.1. 13. Manual de normas y procedimientos para el paciente quirúrgico. Hospital Central Norte, Petróleos Mexicanos, 1998.

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3 Valoración y selección de pacientes: ventajas y desventajas León Opalín Guzmán

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INTRODUCCIÓN La cirugía y la anestesia ambulatorias son un modelo de asistencia en salud innovador, cualitativo, terapéutico y económico; su avance no ha pasado inadvertido en México, y está caracterizado por el tratamiento quirúrgico, de gabinete o acto médico multidisciplinario realizado bajo cualquier tipo de anestesia que permita al paciente ser dado de alta pocas horas después del procedimiento, dentro de un marco de calidad, seguridad y eficacia,1 constituyendo un amplio e interesante campo para ampliar el horizonte de trabajo y mejorar la remuneración por la labor del médico, además de disminuir los costos y ofrecer mayor comodidad y satisfacción al paciente. La anestesia ambulatoria surge junto con la creación de los primeros modelos de cirugía ambulatoria (también llamada de corta estancia), la cual parece tener sus orígenes en el decenio de 1840, cuando comenzaron las primeras sesiones de anestesia en consultorios a cargo de Crawford Long, Horacio Wells y William Morton. Fue en 1909 cuando Nicoll reportó procedimientos quirúrgicos ambulatorios en niños en un centro denominado Glasgow Royal Hospital for Sick Children, y en 1919 Waters dejó constancia del origen de los métodos y normas para preparar a una persona para una operación extrahospitalaria. En la época moderna, a finales de la década de 1960 y principios de la de 1970 es cuando surge de nuevo el auge por la cirugía--anestesia ambulatoria, sobre todo en EUA y Gran Bretaña, y tras la publicación en 1966 del artículo de Dillon: “Anestesia para cirugía extrahospitalaria” en el Journal of the American Medical Association 19

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(JAMA); surgieron entonces múltiples sociedades a nivel mundial para crear normas y protocolos de atención, quedando constituida en 1984 la SAMBA (Society for Ambulatory Anesthesia ).2 En México, es la Secretaría de Salud, mediante la NOM 170, la que establece las normas técnicas para la infraestructura y el equipamiento de las unidades para cirugía ambulatoria de un centro quirúrgico,4 y aunque este tipo de procedimientos no se desarrollan de igual forma en todos los países, se estima que en el sector mexicano se practican de 50 a 60% de los procedimientos como de corta estancia. Ciertos estudios estiman que de todas las anestesias ambulatorias que se administran, sólo 55% son para procedimientos quirúrgicos, 37% corresponden a endoscopias del tubo digestivo y el resto a otros procedimientos fuera de quirófano y en el consultorio.

SELECCIÓN DE PACIENTES Aunque cada centro tiene sus normas para este tipo de procedimientos, las reglas generales son que el cirujano propone y el anestesiólogo dispone si el procedimiento puede llevarse a cabo bajo el régimen de cirugía sin hospitalización, siendo las características habituales: cirugías no muy largas ni muy sangrantes o cruentas; con periodos posoperatorios poco dolorosos y descritos con un bajo índice de complicaciones posoperatorias; programadas de forma electiva y sin patologías sistémicas descompensadas. Además, deben cumplir con criterios de orden sociocultural mínimos, como tener medios económicos para costear los fármacos que se usarán para lograr una resolución más rápida de la anestesia, contar con medios de comunicación inmediata para solicitar ayuda en caso necesario, y un medio de transporte adecuado y disponible por 24 h, por la posibilidad de reingreso al hospital, además de contar con la ayuda de un adulto capaz y responsable, a quien se le delegará la responsabilidad y cuidados del enfermo en casa. Debe haber una actitud positiva del paciente y su familia ante este tipo de cirugía, y disposición para contar con su colaboración todo el tiempo (cuadro 3--1).4,5 Cuadro 3--1. Criterios de selección de pacientes para anestesia y cirugía ambulatoria Clasificar en un estado físico de ASA (American Society of Anesthesiologists) I, II o III estable por tratamiento adecuado No se aplica a niños menores de seis meses Cirugía planeada con una duración menor de 90 minutos, poco cruenta y poco sangrante Sin requerimiento de transfusión de hemoderivados Preferentemente tratamientos electivos y con restricciones para procedimientos de urgencia El paciente debe contar con teléfono o medio de comunicación inmediata y un acompañante adulto permanente para vigilarlo. responsable, capaz y con adecuado nivel de comprensión

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Las contraindicaciones absolutas son escasas y en algunos casos controvertidas, aunque en general se consideran como las más importantes los pacientes con hipertermia maligna, así como los que reciben tratamiento con inhibidores de la MAO, y los pacientes con apnea obstructiva del sueño, quienes sólo podrán entrar a este programa para anestesias exclusivamente locales y sin ningún tipo de sedación o hipnosis. Otro grupo especial son los pacientes con antecedentes de drogadicción o alcoholismo, quienes tienen riesgo de sufrir crisis de abstinencia posterior a la cirugía.7 De manera cuidadosa, los pacientes diabéticos y asmáticos pueden ingresar al programa, pero con cuidados especiales, al igual que los pacientes con retraso mental o capacidades diferentes, en quienes son adecuadas una anestesia y una cirugía ambulatorias, ya que se reintegran a su estilo de vida y ambiente familiar lo más pronto posible, aunque requieren una vigilancia mucho más estrecha.8

VALORACIÓN PREANESTÉSICA

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Se considera fundamental y es obligatoria por ley, de preferencia días antes de realizar la intervención, excepto en los contados casos en que una cirugía de urgencia ingresa a este programa, y debe contener una completa anamnesis, exploración física, revisión de estudios complementarios de gabinete y laboratorio, y la firma obligatoria, también por ley, de un consentimiento informado. La finalidad de esta valoración será integrar un estado físico, un riesgo y un plan anestésico, y dar indicaciones para preparación preanestésica (cuadros 3--2 y 3--3).

ESTUDIOS PREOPERATORIOS Deben estar, como siempre, precedidos de interrogatorio dirigido y examen físico, y no se consideran imprescindibles o de gran utilidad en pacientes donde no se encuentren antecedentes o patologías agregadas a la quirúrgica. La hemoglobina se reserva a las mujeres y a cirugías potencialmente sangrantes. Sin embargo, es ideal que todos los pacientes cuenten con pruebas de rutina para coagulación, sobre todo aquellos en quienes se planee una anestesia locorregional. Por arriba de los 40 años de edad, o en caso de antecedente o sospecha de cardiopatía, se solicitará electrocardiograma, y radiografía de tórax a los mayores de 50 años de edad o con problema pulmonar conocido o patología pulmonar menor de seis meses de evolución. En general, todos los estudios de laboratorio y gabinete cuentan con una vigencia de 90 días.9

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Cuadro 3--2. Contraindicaciones para recibir anestesia en régimen ambulatorio Paciente que rechace el régimen ambulatorio y desee ser hospitalizado Estado físico de la ASA III o IV no estable, descontrolado o descompensado Paciente con antecedente o riesgo de hipertermia maligna Estar recibiendo tratamientos con inhibidores de la MAO Paciente alcohólico o con problemas de drogadicción Niños de edad menor de seis meses, prematuros o con afección pulmonar Paciente que no tenga familiares, acompañantes o prefiera vivir solo Pacientes asmáticos que requieran intubación o administración de anestesia general Pacientes con apnea obstructiva del sueño únicamente serán candidatos a anestesia local sin sedación de ningún tipo

RECOMENDACIONES Y CONSIDERACIONES DE LA ANESTESIA Una vez aceptado y valorado el programa de anestesia ambulatoria, se deben dar explicaciones y recomendaciones amplias y muy claras sobre los procedimientos, beneficios y riesgos del procedimiento anestésico, sin omitir las potenciales complicaciones mayores o menores. Se incluirán regímenes de ayuno y medidas higienicodietéticas encaminados a reducir riesgos, como reglas dietéticas, interrupción o modificación de esquemas de medicamentos que se toman con frecuencia y hábitos relacionados con el tabaco. Todo esto disminuye la aprensión y ansiedad del paciente, incluso en los grupos pediátricos, y en casos excepcionales se recetará medicación preanestésica. Esta valoración se complementará siempre con la visita el día previo a la iniciación del acto quirúrgico, permitiendo aclarar las últimas dudas del paciente y su familia, y asimismo evaluar la efectividad de las recomendaciones en la valoración inicial.

Cuadro 3--3. Estado físico de la ASA (American Society of Anesthesiologists) S S S S

ASA I. Paciente completamente sano ASA II. Paciente con ligera afectación del estado general ASA III. Paciente con afectación importante de algún órgano o sistema no incapacitante ASA IV. Afectación sistémica severa, de carácter no reversible, que supone peligro vital, incapacitante o limitante

S ASA V. Grave estado general, con esperanza de vida menor de 24 h con cirugía o sin ella. Para establecer riesgo quirúrgico suele añadirse “E” cuando es procedimiento electivo y “U” cuando es urgente

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CONCLUSIONES La cirugía y la anestesia ambulatorias ofrecen al paciente una atención adecuada y segura, con alto grado de satisfacción y las siguientes ventajas:

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S Se altera en mínimo grado el estilo de vida del paciente y su dinámica familiar. S Se brinda una atención más individualizada. S Los costos se reducen sin necesidad de sacrificar seguridad. S Existe menos incapacidad posoperatoria y un regreso mucho más rápido a las labores cotidianas. S Existe menos riesgo de contaminación o infección intrahospitalaria. S Además de disminuir los costos, aumenta el campo de la investigación y amplía el horizonte de trabajo del personal de anestesiología. Las desventajas de este sistema de atención quirúrgica parecen ser muy pocas, y entre ellas podrían mencionarse las siguientes: Si bien el cirujano tiene la oportunidad de explorar y valorar al paciente al programar una operación, el anestesiólogo no tiene la misma oportunidad de acceso al paciente, debido a algunos sistemas de programación y admisión en hospitales y unidades quirúrgicas, sobre todo en el sector privado de atención médica; éste está acaparado actualmente por aseguradoras, las que designan fechas, horarios y lugares de programación anestesicoquirúrgica por personal administrativo totalmente ajeno a las necesidades del anestesiólogo. Múltiples grupos o sociedades médicas que han implementado unidades de cirugía ambulatoria lo han hecho ajenos a la opinión de la comunidad de anestesiólogos, o con pocas aportaciones de ellos, lo que deriva en sistemas de trabajo e instalaciones que no toman en cuenta las necesidades propias del acto anestésico. Dado el éxito de los programas de cirugía ambulatoria, sobre todo en la disminución de los costos, esto orilla a una actitud tendiente a escatimar cada vez más gastos, y son los implementos de índole anestésica los que en primer lugar se intenta sacrificar, con el supuesto fin de optimizar los recursos haciendo de la práctica anestésica un ambiente hostil, estresante y en ocasiones peligroso.

REFERENCIAS 1. Carrasco JM: Anestesia para la cirugía ambulatoria. Punto de vista del anestesiólogo, visión del cirujano. Barcelona, Edika Med, 2000, vol. 1, 3--16. 2. Clínicas de Anestesiología de Norteamérica: Anestesia ambulatoria. Programación de operaciones en un centro de cirugía ambulatoria. McGraw--Hill, 2003;2:379--398. 3. NOM 170. Norma para la Práctica de la Anestesiología en México. Diario Oficial, lunes 10 de enero de 2000.

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4. Langloÿs J: Anesthésie du patient ambulatoire. Encycl Méd Chir Anesthésie--Réanimation. 2000;36--635--A--10,12. 5. Peralta ZE: Controversias en el manejo para cirugía ambulatoria. Rev Méx Anestesiol 2004;27(Supl 1):102--105. 6. Kortila K: Aging, medical disease and outcome of ambulatory surgery. Curr Opin Anaesthesiol 1993;6:546--549. 7. Martínez ST: Anestesia ambulatoria en otorrinolaringología. Rev Méx Anestesiol 2005;28 (Supl 1):143--145. 8. Indresano AT: Outpatient management of mentally handicapped patients undergoing dental procedures. J Am Dent Assoc 1981;102:328--330. 9. Kuri KD: Anestesia para cirugía ambulatoria, indicaciones: ¿cuando sí, cuando no? Rev Méx Anestesiol 2005;28(Supl. 1):146--147. 10. García AR: El camino hacia la normalización de la anestesia ambulatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim 2003;50:433--438.

4 Valoración preanestésica. Vía aérea

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María Esther Paredes González

Valorar el riesgo en anestesia supone algo más que simplemente evaluar al paciente previamente a una cirugía y definir un plan anestésico que, se supone, disminuirá la morbimortalidad relacionada con un alto riesgo anestésico. El papel del anestesiólogo se extiende a todo el perioperatorio, y la disminución del riesgo depende de sus acciones durante todo este periodo y de la interrelación que se tenga con todos los otros componentes del universo operatorio. El panorama del anestesiólogo se ha ampliado; su papel como consultante lo obliga a entender todo lo relacionado con los cambios que ocurran en el paciente y con sus aplicaciones en el manejo anestésico y el posoperatorio, además de la relación que debe poder establecer con el paciente y su familia y con otras especialidades médicas, en términos claros, pero científicamente fundados. La finalidad de la evaluación preoperatoria es identificar y disminuir los peligros que conllevan la anestesia y la cirugía. La evaluación preanestésica es la fracción del proceso general de evaluación preoperatorio. Existen dos enfoques claramente definidos: S Aproximación tradicional. Se basa en la historia clínica, el examen físico y los resultados de laboratorio. Elabora diagnósticos, pero es ineficiente como evaluación preanestésica para estimar diagnósticos, en particular aquéllos con compromiso de múltiples órganos y sistemas. S Integración vertical. Difiere de la aproximación tradicional al enfocarse en el estado funcional y el grado de reserva de cada sistema orgánico y definir la patología como tal. Se analiza el sistema desde la historia hasta el 25

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laboratorio, así como la función y reserva de sistemas orgánicos y factores físicos que modifican la designación de un plan anestésico. La aplicación de la aproximación vertical comienza con el análisis del nivel de actividad del paciente y determina, sistema por sistema, la evidencia de disfunción y la necesidad de terapia adicional. Se requiere un criterio clínico claro para la aplicación de juicios al evaluar el nivel básico de actividad, el grado de reserva y el estado de compensación o descompensación de los diferentes sistemas orgánicos. Por todo lo expuesto, la evaluación preanestésica es un estudio enfocado en resolver aspectos y problemas que importen en la realización segura de la anestesia y la práctica de la cirugía. Al valorar a las personas para que se les practiquen cirugías ambulatorias, no hay que olvidar que el anestesiólogo tiene una relación temporal, aunque importante, con el enfermo. La atención interrumpida de este último, que incluye evaluación de exacerbaciones nuevas o agudas de cuadros crónicos, debe ser tarea del médico de atención primaria y de consultores afines con los cuales haya tenido una atención larga y duradera. Hay que informar al paciente que la evaluación preoperatoria no es sustitutiva de la atención primaria regular.

ESTADO FÍSICO Definido por la clasificación de la ASA, es componente de cada evaluación preanestésica. Creado en 1941 por Saklad y col., fue reevaluado por Drips en 1961 tal como se le conoce hoy. Provee un índice de componentes no bien definidos, sino claramente multivariados. Su correlación con la mortalidad preoperatoria es universalmente aceptada en anestesia y otras especialidades.1,2 Fue desde el inicio un sistema para valorar pacientes quirúrgicos que no estima riesgo y simplemente describe el estado físico; su propósito es tabular datos estadísticos particularmente en anestesia, correlacionar entre el resultado, el procedimiento operativo y la condición preoperatoria del paciente, tal como fue definida por Saklad (cuadro 4--1). Aunque es un juicio clínico basado exclusivamente en la identificación de la enfermedad y la evaluación del grado de compromiso consecuente, es difícil para el anestesiólogo clasificar a los pacientes sólo por su estado físico. Muchos la han sugerido como indicador de riesgo, y algunos son incapaces de separarla y considerarla como medida única de riesgo, aunque se creó con otros

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Cuadro 4--1. Riesgo anestésico. Clasificación ASA ASA I. Paciente completamente sano ASA II. Paciente con ligera afectación del estado general ASA III. Paciente con afectación importante de algún órgano o sistema no incapacitante ASA IV. Afectación sistemática severa, de carácter no reversible, que supone peligro vital ASA V. Grave estado general, con esperanza de vida < 24 h tanto si se opera como si no Nota: se añade “U” cuando es urgencia y “E” cuando es electiva.

propósitos. Otros lo han intentado con índices de riesgo que han confirmado lo obvio: que la magnitud del daño orgánico previo determina la mortalidad perioperatoria y la incidencia y severidad de complicaciones perioperatorias. No debe considerarse por edad, cirugía ni duración de la enfermedad preexistente. Es una herramienta para la evaluación preanestésica de la presencia de patología que comprende la función de un sistema orgánico, y posiblemente la reserva funcional. La correlación entre muerte y estado físico continúa, al parecer, por falta de definición de muerte anestésica dentro de términos reales confiables y distinguibles de otro tipo de muertes perioperatorias.2

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ÍNDICES DE RIESGO Son un grupo de factores de riesgo creados para evaluar el riesgo de complicaciones perioperatorias, especialmente a nivel cardiovascular. Se agrupan diversos factores de riesgo, se clasifican y se les asigna un puntaje con datos derivados de análisis estadísticos. Como ejemplo, se puede mencionar el índice multifactorial de Goldman, creado en 1978 para predecir la aparición de complicaciones cardiovasculares perioperatorias. Éste y muchas revisiones ayudan a identificar factores de riesgo potencialmente reversibles.3 Los índices de riesgo deben ser usados con mucha cautela; asignan un puntaje, pero no son camisas de fuerza que impidan observar y evaluar muchas otras patologías que de manera obvia representan un riesgo para el desarrollo de complicaciones.

RESERVA FUNCIONAL ORGÁNICA Todas las formas de anestesia se asocian con depresión cardiorrespiratoria o interrupción de la actividad simpática. En ausencia de enfermedad no se requiere compensación adicional, la función basal es adecuada y suficiente la capacidad adicional (reserva funcional) para adaptarse al estrés perioperatorio.

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En la disfunción leve--moderada, la reserva está disminuida, y la demanda adicional es llenada por mecanismos compensadores. Cuando la enfermedad está compensada, los estudios de laboratorio y la actividad física pueden ser normales en estrés submáximo que no sobrepase los mecanismos compensadores. Si la enfermedad es severa, la función basal se compromete y los mecanismos compensatorios son insuficientes, haciendo muy difícil una función metabólica adecuada, y el sistema orgánico se considera descompensado. El efecto depresor de la anestesia interrumpe los mecanismos compensatorios con pérdida de la homeostasis que tornan inestable al paciente. La valoración preoperatoria debe fundamentarse en el reconocimiento del estado de reserva funcional y del estado de compensación, y determinar qué grado de abolición de los mecanismos compensatorios influirá en el funcionamiento de cada sistema orgánico, haciendo que patologías aparentemente compensadas se tornen en un caos metabólico que puede llevar incluso a la muerte. La reserva funcional puede asimilarse a un abismo en cuyo fondo está el estado final de descompensación y muerte; en la medida en que el estado del paciente esté compensado, se alejará del borde del abismo, y todo el trauma perioperatorio, aunque lo acerque a éste, nunca lo hará caer. La distancia del borde del abismo es la reserva funcional.

MÉTODOS DE LABORATORIO La evaluación tan sólo con exámenes de laboratorio no es evidentemente adecuada; la mayoría pueden reemplazarse por una buena historia clínica. Sin indicaciones precisas, el laboratorio de rutina contribuye poco al cuidado del paciente. El papel del médico es encontrar un sistema que optimice la evaluación reduciendo costos y riesgos.4 La utilidad de las pruebas preanestésicas se basa en algunas consideraciones fundamentales. El primer punto sería su importancia. A pesar de que, sin duda, son preocupantes algunas anormalidades (como las de corazón y aparato respiratorio), otras podrían tener escaso o nulo efecto en el plan de la anestesia y no justificarían que se hicieran más estudios. El segundo punto es la prevalencia en personas del trastorno clínico en sujetos sintomáticos y asintomáticos. La baja prevalencia en personas asintomáticas indicaría que los métodos de detección sistemática serían poco útiles. El tercer punto sería la sensibilidad y especificidad de las pruebas. La poca sensibilidad permite que surjan resultados falsos negativos y que se someta a la anestesia a individuos de riesgo sin una preparación adecuada. La poca especificidad origina un gran número de resultados falsos positivos, es decir, que los pacientes sean sometidos a más estudios, con la incomodidad, costos y morbilidad posible que conllevan.4

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La radiografía de tórax carece de validez, no cambia el manejo en la mayoría y no aporta datos adicionales a la clínica. Tape afirma que no es benéfica más que en pacientes mayores de 60 años de edad, en fumadores de más de 20 cigarrillos al día, en pacientes ASA III, cirugía de tórax y obesos con sobrepeso IMC > 30.4 El electrocardiograma no ha demostrado en forma rutinaria su utilidad. En pacientes con alta prevalencia de enfermedad cardiovascular está indicado, y es obligatorio en presencia de factores de riesgo. La bioquímica, el potasio sérico, el hemograma y los tests de coagulación no han demostrado utilidad en pacientes asintomáticos. Los de menor utilidad son el uroanálisis y las pruebas de coagulación. Con todo lo anterior, la práctica de estudios se hará sólo con la esperanza de obtener un dato que tenga trascendencia razonable en la anestesia y la operación, basándose en los puntos siguientes (cuadro 4--2): Cuadro 4--2. Recomendaciones complementarias

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Electrocardiograma 50 años de edad o más Hipertensión Cardiopatías notables actuales o pasadas Enfermedad actual o pasada de aparato circulatorio Diabetes (40 años de edad o más) Enfermedad de riñones, tiroides u otras enfermedades metabólicas Radiografías de tórax Asma o EPOC debilitantes o cuyos síntomas han cambiado, o crisis agudas en los últimos seis meses Métodos cardiotorácicos Químicas sanguíneas Nefropatías Enfermedades de suprarrenales o tiroides Administración de diuréticos Quimioterapia Análisis de orina A petición del cirujano Biometría hemática completa Cuadros hematológicos Procedimientos vasculares Quimioterapia Estudios de coagulación Administración de anticoagulantes Procedimientos vasculares Pruebas de embarazo Pacientes en quienes el embarazo complicaría la operación Paciente sin certeza de tal situación, según datos de anamnesis

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(Capítulo 4)

S Obtención de un dato positivo en la anamnesis y el examen físico. S Necesidad de cifras iniciales u originales para el cirujano u otros clínicos, en anticipación de cambios notables por la cirugía u otras intervenciones médicas (como la quimioterapia). S Inclusión del enfermo en una población con mayor probabilidad de que haya un cuadro importante, a pesar de que quizá no muestre signos individuales del trastorno.5

CONSULTAS Habrá que hacer consultas a especialistas, porque esto constituye un punto específico que es necesario esclarecer, no automáticamente por problemas específicos de órganos. De las consultas no suelen obtenerse a menudo nuevos datos o conocimientos, salvo los que se podrían obtener con la revisión de registros existentes y con los datos básicos de la anamnesis y el examen físico. En el peor de los casos, dichas solicitudes de consultas a veces se interpretan como una solicitud de sugerencia en cuanto al tratamiento perioperatorio, con recomendaciones que se basan en suposiciones erróneas en cuanto a los peligros que conllevan las técnicas de anestesia. Cuando estén indicadas, las solicitudes de consulta deberán ser redactadas de manera específica y precisa, de modo que se pida la evaluación del estado clínico del paciente por parte del especialista, y no su aprobación para practicar anestesia.5

EXPECTACIÓN Y CONSENTIMIENTO El anestesiólogo debe responder a las expectativas del paciente y su familia en cuanto al resultado anestésico, las cuales se relacionan con sus emociones, independientemente de la enfermedad y la cirugía, y raramente se limitan a la práctica de la anestesia a un nivel aceptable de cuidado por un practicante razonable. El cirujano requiere tener confianza en el anestesiólogo y espera la ausencia de riesgos y complicación. Como consultante, el anestesiólogo debe proveer una perspicacia de la frecuencia y naturaleza en los eventos adversos de la anestesia, de acuerdo con el tipo de cirugía en formación, acerca de los avances de la tecnología y el cuidado de la cirugía. Esta visión puede enfocarse en las necesidades del paciente y expresarse como riesgos y beneficios generales. El proceso de consentimiento será realista, sin ser alarmante.

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Como ocupante permanente de un quirófano, el anestesiólogo está en una posición única para ejercer su autoridad, aceptar la responsabilidad en muchos detalles del cuidado del paciente y la adecuación de la sala de cirugía como ambiente facilitador del cuidado en cirugía.

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VÍA AÉREA Desde los albores de la medicina se conocen la importancia y trascendencia de garantizar una correcta ventilación pulmonar y oxigenación para mantener la vida. Inicialmente, muchos años antes de la demostración exitosa de la primera anestesia por Morton, en 1846, la intubación traqueal se realizaba exclusivamente para reanimar a los pacientes en paro cardiorrespiratorio, y tuvieron que pasar varias décadas de la era anestésica para que se introdujera su uso con fines anestésicos.6 El objetivo principal de la evaluación clínica de la vía aérea es identificar factores que conduzcan a intubaciones fallidas o traumáticas, a cancelación de cirugías y exposición del paciente a hipoxia, daño cerebral o muerte. Las complejas funciones hemodinámicas y metabólicas del organismo humano dependen de una adecuada oxigenación. Por esta razón, la responsabilidad primaria del anestesiólogo es lograr y mantener una vía aérea permeable, tanto en la inducción como en el mantenimiento y recuperación anestésica. La evaluación preanestésica predice la vía aérea difícil y previene las complicaciones de la intubación. La preparación del paciente y del equipo necesario facilita el manejo de la vía aérea y previene las complicaciones. El uso de algoritmos o estrategias facilita la intubación y disminuye las posibles complicaciones. El mismo resultado se consigue con los cuidados posextubación.7 Con todo lo anterior, el médico está obligado a una evaluación a conciencia de la vía aérea y a no restar importancia al proceso de extubación y posextubación.

MÉTODOS ANESTÉSICOS Técnicas por inhalación en anestesia ambulatoria La cirugía de tipo ambulatorio sigue creciendo y prosperando, al grado que la mayor parte de todos los procedimientos operatorios (de 65 a 70%) se hacen actualmente fuera del hospital.

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(Capítulo 4)

Uno de los principales factores que rigen la rapidez de recuperación después de la anestesia es la selección de la técnica idónea para ese fin.8 Se usan cada vez más, fuera de hospitales, técnicas de anestesia locales y regionales, porque permiten una recuperación más rápida,8 pero la anestesia general sigue siendo la técnica de uso más común.9,10 Con esta última modalidad de anestesia, de modo ideal debería obtenerse una inducción uniforme y rápida, generar una situación y entorno quirúrgico óptimos y lograr una recuperación rápida con efectos adversos mínimos o nulos. Las técnicas de anestesia por inhalación siguen siendo el elemento básico de la práctica anestésica actual. Los productos inhalados nuevos de acción más breve (desflurano y sevoflurano) tienen la capacidad de lograr una recuperación rápida de la conciencia después de la anestesia. Sin embargo, con la introducción del propofol y de nuevos sistemas de administración (como el goteo controlado por concentraciones prefijadas), ha surgido un gran interés por la anestesia IV total (TIVA).11

INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA Por su peculiar perfil que influye en la recuperación, se considera el propofol como el hipnótico--sedante más indicado para la inducción de la anestesia. Otros de sus posibles beneficios son sus propiedades antieméticas y la menor incidencia de euforia. Sin embargo, las propiedades no irritantes y el olor no desagradable del sevoflurano también logran una inducción uniforme y rápida de la anestesia por inhalación.12 Cabe recurrir a la inducción por inhalación como otro método en vez de la inducción por propofol IV/miorrelajante si es difícil contar con un acceso IV, si la persona siente fobia por las agujas o si se prefiere conservar la ventilación espontánea. La inducción de la anestesia puede mejorar si se complementa el hipnótico--sedante con un opioide potente. El remifentanil es un nuevo opioide de acción ultracorta con una vida media de unos 3 min y una vida media de eliminación de unos 10 min. Como ocurre con el propofol, quizá sea conveniente combinar el remifentanil con el sevoflurano durante la inducción de la anestesia, para facilitar la intubación traqueal.

CONSERVACIÓN DE LA ANESTESIA El aspecto más importante de una técnica anestésica es su capacidad de lograr una recuperación rápida después de que se termina la intervención quirúrgica. Se ha

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pensado que las técnicas por inhalación permiten la recuperación rápida de la conciencia después de la anestesia, tal vez porque es fácil cuantificar y ajustar tal hecho y porque poseen un moderado efecto de bloqueo neuromuscular,13 lo cual puede aminorar las dosis necesarias de miorrelajantes; pueden facilitar la recuperación, porque incluso un grado mínimo de bloqueo residual podría originar síntomas molestos, como trastornos visuales, incapacidad para sentarse sin auxilio, debilidad y debilidad generalizada que prolongan la recuperación.14 Song y col.15 valoran el lapso de recuperación y de alta acelerada (no pasar por la unidad de cuidados posanestésicos) con desflurano, sevoflurano o propofol. En comparación con TIVA a base de propofol, el lapso de conservación de la anestesia con desflurano o sevoflurano ocasionó lapsos más breves hasta la recuperación de la conciencia, la extubación traqueal y la recuperación de la orientación. Se consideró que de las personas que habían recibido desflurano, un porcentaje mucho mayor eran candidatas para el alta acelerada que las que habían recibido sevoflurano y propofol (90% en comparación con 75 y 26%, respectivamente). No hubo diferencia entre uno y otro grupo en relación con el lapso hasta la reanudación de la ingestión de alimentos. También se señaló una recuperación más temprana de la conciencia con el desflurano en contra de la posición con sevoflurano y propofol cuando se utilizó BIS para ajustar y cuantificar las dosis de los anestésicos. En resumen, la inducción con propofol IV y la inducción con agentes por inhalación son técnicas adecuadas para usar fuera de los hospitales, pero los pacientes prefieren la inducción IV. La etapa de conservación de la anestesia con los nuevos agentes por inhalación (desflurano y sevoflurano) permiten una recuperación rápida y temprana de la conciencia, en comparación con el propofol en goteo IV (TIVA), aunque permite ajuste y cuantificación fáciles de la profundidad de la anestesia. El ajuste y la cuantificación de los sedantes--hipnóticos por medio de monitoreo con BIS pueden acortar el lapso de recuperación de la conciencia y así facilitar el alta acelerada y disminuir la permanencia hospitalaria.

TÉCNICAS INTRAVENOSAS EN ANESTESIA AMBULATORIA Los progresos recientes en técnicas de anestesia y cirugía en combinación con aspectos de abatimiento de costos han hecho que la cirugía del mismo día tenga gran aceptación. La anestesia de tipo ambulatorio tiene como objetivo recuperación rápida, analgesia de buena calidad, asistencia más breve y técnicas cuya eficacia sea proporcional a su costo. Los pacientes de tipo ambulatorio esperan recuperar el estado funcional que tenían antes de la operación, razón por la cual los anestesiólogos harán el esfuerzo

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(Capítulo 4)

para llevar al mínimo las molestias. Se han creado nuevas técnicas de administración que mejoran la comodidad del paciente y acortan los lapsos de recuperación y permanencia en unidades y, con ello, disminución de costos en este tipo de cirugías. A continuación se revisarán aspectos farmacológicos de los anestésicos intravenosos, los sedantes y los analgésicos, y los progresos recientes en las técnicas de administración para cirugía ambulatoria.

HIPNÓTICOS INTRAVENOSOS Tiopental El tiopental es un barbitúrico que se caracteriza por su acción de comienzo rápido y duración breve después de una sola dosis (de 5 a 7 mg/kg). Su eliminación es lenta,16 y por tal razón no se puede utilizar para la fase de conservación de anestesia. El tiopental por lo común permite una inducción agradable de la anestesia, raras veces ocasiona dolor al ser inyectado y produce pocos movimientos excitatorios. La tensión arterial puede disminuir por dilatación, por venodilatación periférica, aceleración refleja de frecuencia cardiaca y disminución de gasto cardiaco. La apnea es frecuente y le sigue disminución en la ventilación del paciente y repuesta fisiológica a la hipoxemia, dependientes de las dosis. La extravasación de la solución del barbitúrico puede ocasionar dolor, eritema y daño tisular. Las reacciones anafilactoides con el tiopental son raras y leves.

Midazolam El midazolam es una benzodiazepina potente que se caracteriza por el hecho de que su acción tiene un comienzo más lento en comparación con el diazepam, su eliminación es de tipo intermedio (500 mL/min) y tiene una vida media de eliminación breve (2 h). Los efectos sedantes del agente son variables de un enfermo a otro, y el lapso de recuperación después de la sedación con él puede ser duradero, acompañado de recuperación tardía de funciones superiores17 y amnesia persistente después de recuperar la conciencia. La recuperación completa de la conciencia es después de 90 min después de una sola dosis de 0.1 mg/kg; en consecuencia, no se utiliza para inducir o conservar la inconsciencia en pacientes de tipo ambulatorio, sino más bien como parte de la premedicación o la sedación consciente. Los efectos adversos en el aparato cardiovascular son raros y leves con las dosis para sedación, pero pueden ser notables con dosis mayores, especialmente en sujetos hipovolémicos.

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La tolerancia de vías respiratorias suele ser aceptable, pero a veces en algunos pacientes se advierte apnea obstructiva tardía.18

Etomidato El etomidato es un derivado imidazólico con el que se obtiene estabilidad hemodinámica cuando se utiliza para la inducción. A pesar de sus propiedades farmacocinéticas, adecuadas para la anestesia de la cirugía ambulatoria, el etomidato se utiliza pocas veces fuera de hospitales, por su alta incidencia de efectos adversos, que incluyen náuseas y vómitos en el posoperatorio, dolor en el sitio de inyección, irritación de venas, flebitis y movimientos excitadores.19

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Propofol El propofol es el fármaco más conveniente para inducción y fase de conservación de la anestesia para la cirugía ambulatoria y el agente intravenoso más usado para anestesia y sedación de tipo ambulatorio, por sus propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas. Se le puede usar solo o como parte de la anestesia intravenosa total (TIVA), por administración intermitente intravenosa, por goteo continuo, o controlado por las concentraciones prefijadas (TCI). El propofol se caracteriza por su acción de comienzo rápido y duración breve. La semivida de equilibrio entre el plasma y el sitio en que se manifiestan sus efectos es menor de 3 min. Su semivida breve, su desaparición importante del plasma (igual o mayor que la corriente sanguínea por el hígado) y su gran volumen de distribución hacen que el sujeto recupere rápidamente la conciencia. Los efectos hemodinámicos del propofol son más bien compatibles con una disminución de resistencias periféricas (que dependen de la dosis), con lo cual disminuye, en promedio, 30% de la tensión arterial media. La incidencia de vómitos y náuseas es mínima.20 El propofol en concentraciones pequeñas tiene efectos moderados sobre la función respiratoria y permite la ventilación espontánea durante la fase de conservación de la anestesia y sedación.

Analgesia transoperatoria Para aplacar las respuestas de tipo autónomo a los estímulos anestésicos y quirúrgicos nocivos con los solos anestésicos intravenosos, se necesitan dosis grandes, que aumentan su costo y prolongan la recuperación de la conciencia. El componente analgésico de la anestesia suele depender de fármacos específicos, en particular

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(Capítulo 4)

opioides, ketamina en dosis pequeñas o anestésicos locales. Hay una interacción sinérgica de los opioides con los hipnóticos en cuanto a sedación e hipnosis, pero ello origina notable depresión respiratoria y aumenta la incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios. Para conservar el efecto continuo de los opioides habrá que mantener en el sitio de acción del fármaco una concentración constante de ellos.

Fentanil y sus congéneres El fentanil es un opioide de uso amplio para anestesia de tipo ambulatorio y atención anestésica con monitoreo a pesar de su capacidad de acumulación; se usa en dosis pequeñas (de 25 a 100 μg), no prolonga el lapso de recuperación y brinda la posibilidad de generar analgesia posoperatoria temprana y adecuada. También se usa como analgésico de rescate en el comienzo de la fase de recuperación, y causa analgesia el tiempo suficiente para que los analgésicos no opioides ejerzan sus efectos. La ventaja principal del alfentanil es su comienzo rápido de acción (lapso hasta alcanzar el efecto máximo: 1.5 min), lo cual facilita la cuantificación y el ajuste de dosis/profundidad de la anestesia. En pacientes de tipo ambulatorio, el alfentanil produce un número menor de náuseas y vómitos que el fentanil.21 El sulfentanil tiene un lapso más largo (unos 6 min) que el fentanil hasta alcanzar el efecto máximo. En consecuencia, su capacidad de ajuste y cuantificación es pequeña, y no tiene ventajas en relación con el fentanil. El remifentanil es un potente analgésico opioide cuyo breve comienzo de acción es semejante al del alfentanil y su eliminación metabólica es grande. La ventaja principal que tiene en técnicas de tipo ambulatorio es su semivida breve (de 3 a 5 min). Dado que por lo común no tiene muchos efectos residuales de tipo opioide, el remifentanil se puede administrar de manera intermitente en fracciones intravenosas rápidas o por goteo continuo.

Ketamina La ketamina es un anestésico intravenoso por disociación que tiene una gran importancia en la analgesia y la sedación para operaciones ambulatorias, más bien como complemento de otros fármacos hipnóticos; posee propiedades sedantes hipnóticas que originan un sueño por disociación, pero también propiedades analgésicas. Sus efectos clínicos son mediados por el antagonismo no competitivo de N--metil--D--aspartato y los receptores de opioides. La ketamina ejerce propiedades analgésicas directas en concentraciones plasmáticas mucho menores que las que producen inconsciencia (de 100 a 200 μg/ mL).

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El fármaco puede administrarse en dosis bajas (de 2 a 4 μg/kg/min), con goteo continuo de propofol para métodos ambulatorios, y con ello disminuir la dosis de opioides y sus efectos adversos. Además, la ketamina puede aplacar la hipoventilación inducida por el propofol y permitir una recuperación más temprana.22

TÉCNICAS INTRAVENOSAS Anestesia intravenosa total (TIVA) La anestesia recién mencionada comprende la inducción y conservación de la anestesia con fármacos intravenosos solos. En TIVA, en teoría se puede alcanzar la hipnosis con el uso de muchos agentes (barbitúricos, benzodiazepinas, etomidato, ketamina o propofol). El propofol, por sus propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas, ha tenido aceptación cada vez mayor para TIVA en el medio ambulatorio.23 La TIVA suele acompañarse de óxido nitroso, que no prolonga la recuperación y que pueda usarse para disminuir las dosis de fármacos necesarias. El objetivo de todas las formas de administración es conservar una concentración apropiada de los anestésicos en el sitio de acción en el sistema nervioso central. En TIVA es importante seleccionar un método apropiado de administración. Las inyecciones directas intermitentes de fármacos pueden originar mayores concentraciones plasmáticas máximas, y en consecuencia altas en el sitio en que ejerce sus efectos, con posibles efectos adversos.

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Goteo controlado por concentraciones prefijadas (TCI) Las técnicas nuevas de goteo continuo utilizan modelos farmacocinéticos para predecir las concentraciones plasmáticas y el sitio efector del esquema de venoclisis, y permiten al anestesiólogo seleccionar una concentración particular y el aparato que calcula el esquema de goteo apropiado para alcanzar tal concentración.24 De ese modo, dicho profesional trabaja directamente con la relación concentración/efecto. Las concentraciones prefijadas adecuadas cambian con la variabilidad farmacodinámica entre una persona y otra, y con el tipo de operaciones quirúrgicas.

Atención de anestesia con monitoreo (MAC) La atención de anestesia con monitoreo se utiliza para personas que necesitan la supervisión de sus signos vitales y la administración de sedantes--ansiolíticos

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(Capítulo 4)

para complementar las infiltraciones locales o la anestesia regional, o para obtener sedación en la práctica de métodos diagnósticos molestos. La MAC suele lograrse con fármacos IV solos o en combinación que producen, de manera fácil, diversos estados de hipnosis que van desde la ansiólisis hasta la inconsciencia, sin gran depresión hemodinámica ni respiratoria.

Sedación consciente La sedación sin pérdida del conocimiento, definida como cualquier grado de sedación que vaya desde la ansiólisis hasta el sueño con conservación del reflejo palpebral y la reacción voluntaria a estímulos verbales o físicos leves, permite la práctica de muchos métodos médicos o quirúrgicos con ansiólisis y amnesia satisfactoria en el perioperatorio, y sin obligar al uso de ventilación mecánica. La sedación, que es una forma específica de TIVA, se puede obtener con muchos fármacos IV.

Anestesia regional en cirugía ambulatoria Las técnicas de anestesia regional poseen ventajas notables en la cirugía extrahospitalaria. El uso de infiltración local logra analgesia excelente sin los efectos adversos de los opioides. El bloqueo de nervios periféricos para operaciones en extremidades escapulares y pélvicas permite obtener anestesia transoperatoria y analgesia posoperatoria duradera. Algunos de los bloqueos, particularmente en las extremidades pélvicas, pueden producir 24 h de analgesia posoperatoria. Dicha ventaja del bloqueo periférico puede prolongarse más con el uso de catéteres perineurales continuos, y con ello la analgesia dura a veces 72 h después de operaciones mayores en extremidades. El bloqueo del neuroeje también puede ser útil fuera de hospitales. Con la anestesia raquídea y la epidural se obtiene un nivel importante de alerta para la operación y una pequeña incidencia de náuseas. Sin embargo, las técnicas neuroaxiales no generan analgesia posoperatoria, y hay que prestar atención cuidadosa a los fármacos seleccionados y su dosis, para una recuperación lo suficientemente rápida de las funciones psicomotoras, y así lograr un lapso adecuado de alta, es decir, el lapso que media hasta que el sujeto pueda retornar a su hogar. En términos generales, las técnicas regionales poseen ventajas significativas en el medio extrahospitalario; con ellas se evitan los efectos adversos (como náuseas, vómitos y dolor) que a menudo retrasan el alta o que obligan a la hospitalización. Con ellas también se obtiene analgesia duradera, como con el uso de catéteres a permanencia y la posibilidad de un perioperatorio sin dolor. Los fármacos seleccionados y sus dosis deben ser adaptados con gran cuidado, sobre todo en el caso de técnicas neuroaxiales.

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Aunque desde el comienzo suele ser necesario algún lapso adicional para su realización, las técnicas regionales han demostrado de manera constante que con ellas los tiempos que median hasta la vuelta al hogar son competitivos, y sus costos también, en comparación con la anestesia general. Merecen ocupar un sitio destacado en la cirugía extrahospitalaria.

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Anestesiología en cirugía ambulatoria

(Capítulo 4)

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5 Valoración preanestésica en el paciente sometido a cirugía de corta estancia Ariel Ocampo Galindo

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Desde 1919, Waters dejó constancia del origen de los métodos y normas para preparar a una persona para una operación extrahospitalaria. “La evaluación obliga a practicar un examen físico cuidadoso para identificar todos los riesgos sospechados.”1 En los últimos años se ha producido un gran aumento en la demanda y utilización de cirugía ambulatoria. Se estima que en la década de 1990 más de 60% de toda la cirugía en EUA se realizaba de forma ambulatoria.2 Los factores determinantes de su progresivo interés son: S Beneficio económico para el paciente y el sistema de salud (reducción de costos de entre 40 y 80%). S Menor ruptura del paciente y sus familiares con la vida cotidiana, disminuyendo significativamente el estrés y las alteraciones emocionales del paciente, especialmente en niños. S Reducción del riesgo de adquisición de infecciones nosocomiales. S Aportación de tratamientos de alta calidad y excelente relación costo/efectividad. El elemento definidor de la calidad asistencial va a ser la satisfacción del paciente. La buena selección y preparación preoperatoria de los pacientes es un requisito fundamental para la seguridad y el éxito de la cirugía ambulatoria. En la selección hay que tener en cuenta diversos aspectos. La edad no constituye un criterio de selección. En los ancianos, la edad cronológica es mucho menos importante que la edad fisiológica y el estado funcional. 41

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(Capítulo 5)

Deben conocerse los cambios farmacocinéticos--farmacodinámicos asociados al envejecimiento y los posibles problemas sociales. Se aconseja que no sean incluidos los pacientes pediátricos con historia de síndrome de distrés respiratorio, los prematuros o los menores de 46 a 56 semanas, por la alta incidencia de episodios de apnea, hasta que la edad y la maduración sean más apropiadas. La edad segura para la realización de cirugía ambulatoria oscila entre las 50 y las 60 semanas. Características del paciente S Participación voluntaria en el programa. S Cooperador. S Capacidad de comprensión de instrucciones preoperatorias y posoperatorias. S Capaz de asumir molestias y dolor posoperatorio como una parte del tratamiento. Otro factor importante que debe tenerse en cuenta es el llamado “entorno social”; dado que el paciente es dado de alta a las pocas horas de la intervención, las curas posoperatorias dependen en gran parte de la cooperación del paciente y del apoyo de su entorno familiar. Entorno social S Que un adulto responsable pueda hacerse cargo del paciente las primeras 24 horas. S Que tenga un teléfono accesible. S Si vive en un bloque de pisos y según el tipo de intervención quirúrgica, se ha de considerar necesario que haya ascensor (p. ej., artroscopia, etc.). S Que la vivienda esté bien comunicada con el hospital. S Distancia al hospital menor de una hora. Se admitirán todos los pacientes ASA I--II. En los programas de cirugía ambulatoria con más experiencia se incluyen ASA III, que deberán estar estables médicamente al menos durante tres meses antes de la intervención. Riesgo anestésico: clasificación ASA S ASA I. Paciente completamente sano. S ASA II. Paciente con ligera afectación del estado general. S ASA III. Paciente con afectación importante de algún órgano o sistema no incapacitante.

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S ASA IV. Afectación sistémica severa, de carácter no reversible, que supone peligro vital. S ASA V. Grave estado general, con esperanza de vida < 24 h tanto si se opera como si no. S Se añade “U” cuando es urgente y “E” cuando es electiva. La obesidad con sobrepeso superior a 30% del peso ideal teórico se debería excluir por su asociación con trastornos sistémicos (HTA, diabetes, tromboembolismo, enfermedad cardiaca), tendencia a la hipoxia, broncoespasmo y obstrucción de vías aéreas, así como por las dificultades técnicas (punción venosa, ventilación, intubación). También deberían excluirse los drogodependientes, por su tendencia a complicaciones relacionadas con el síndrome de abstinencia, infecciones, edema pulmonar, tromboflebitis, etc., además de que cuentan con un entorno social no adecuado. Otros motivos de exclusión son: antecedentes de epilepsia, hipertermia maligna, tratamiento con IMAO y trastornos de la coagulación. Los diabéticos pueden ser aceptados, pero se precisa de una colaboración estrecha de anestesiólogos y endocrinólogos para mantener en condiciones óptimas a los pacientes, que se intervendrán a primera hora de la mañana.

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Candidatos poco probables para anestesia ambulatoria S Lactantes en riesgo. 1. Parto prematuro y menos de 45 semanas de edad posgestacional. 2. Episodios de apnea. 3. Síndrome de insuficiencia respiratoria que requirió apoyo ventilatorio. 4. Displasia broncopulmonar. 5. Antecedentes familiares del síndrome de muerte súbita y edad menor de 12 meses. S Susceptibilidad a hipertermia maligna. S Actividad convulsiva incontrolable. S Médicamente inestable. S Obesidad mórbida y otras enfermedades sistémicas. S Abuso agudo de sustancias. S Presencia de infección. S No cooperador, inestable o ambas cosas. S Ninguna persona que sea responsable en casa. La consulta de anestesia es obligatoria por ley y debe practicarse varios días antes de la intervención, excepto en los casos de urgencia (esta circunstancia es rara en

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(Capítulo 5)

cirugía ambulatoria). Dicha consulta debe confirmar el fundamento de la indicación ambulatoria establecida por el cirujano. Como toda consulta, debe comportar una anamnesis, examen físico, la prescripción eventual de exámenes de laboratorio preoperatorios y la entrega obligatoria de un documento con informaciones y recomendaciones Los estudios preoperatorios no tienen utilidad si la anamnesis y el examen físico no revelan nada anormal además del motivo de la intervención, pues en la mayoría de los casos los pacientes se encuentran en ASA I o II y la intervención es poco agresiva. Algunos estiman incluso que el electrocardiograma (ECG) no es necesario en los pacientes menores de 60 años de edad, excepto en casos de problemas cardiacos, y que la determinación de la hemoglobina es inútil si la intervención no es potencialmente hemorrágica.3 Estudio preoperatorio estándar S Hemoglobina o hematócrito para todos, o por lo menos en la mujer. S Electrocardiograma en mayores de 40 o 50 años de edad o problema cardiaco. S Radiografía de tórax en mayores de 50 o 60 años de edad, o en caso de problema cardiaco de menos de seis meses. S Monograma sanguíneo en caso de diabetes, hipertensión arterial o insuficiencia renal. S Hemoclasificación y BAI con hemostasia (búsqueda de aglutininas irregulares) cuando la intervención es hemorrágica o en caso de anestesia locorregional (no todas). ASA I en menores de 40 años de edad S Hombres: nada. S Mujeres: hemoglobina y prueba de embarazo. Una parte esencial de la consulta de anestesia consiste en dar a los pacientes las explicaciones sobre la actitud, no solamente ante la intervención (ayuno, reglas de higiene y dietéticas, interrupción del tabaquismo, interrupción o modificación de ciertas terapéuticas, hora de llegada a la institución), sino también después de ella. Estas últimas recomendaciones se recordarán de nuevo antes de que el paciente salga del centro después de la intervención, acompañadas de un documento explicativo que el paciente y su acompañante tienen que leer. También debe entregarse al paciente un documento explicativo sobre la anestesia y la lista de posibles incidentes, accidentes y complicaciones de la anestesia general y de la locorregional. Deben señalarse incluso las complicaciones raras

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(graves). En los textos reglamentarios se estipula que el médico debe proporcionar al paciente una información exacta, clara y apropiada acerca de los riesgos graves relacionados con las exploraciones y tratamientos propuestos; el médico no podría ser dispensado de este deber por el solo hecho de que esos riesgos ocurren excepcionalmente. El objetivo fundamental de un estudio preoperatorio es valorar el estado de salud de la persona que va a ser intervenida, con el fin de controlar y reducir los riesgos relacionados con la anestesia y la cirugía, así como establecer una adecuada selección de los pacientes y patologías susceptibles de incluirse en anestesia ambulatoria. Una valoración preoperatoria adecuada debería incluir: revisión de la historia clínica, exploración física, pruebas complementarias especificas, establecimiento del riesgo anestésico--quirúrgico (ASA), información al paciente (reduciendo su ansiedad y dándole instrucciones preoperatorias y posoperatorias), obtención del consentimiento informado, así como prescripción de la premedicación anestésica si fuese necesario, obteniendo con todo ello una disminución del número de cancelaciones. La base de la entrevista es la historia clínica y el examen físico. Éstos son los mejores medios para detectar una enfermedad. La necesidad de una investigación preoperatoria (radiografía del tórax, ECG, glucemia, urea, creatinina, electrólitos, pruebas de coagulación) es cuestionable en el paciente sano asintomático sin una historia clínica precisa, o en quien el examen médico no indique la necesidad de mayores investigaciones, tanto en adultos como en niños. Idealmente, la valoración preoperatoria debería realizarse unos días antes del procedimiento quirúrgico, permitiendo al paciente conocer a los miembros del equipo quirúrgico, completarse los tests de laboratorio necesarios o proporcionar tiempo suficiente para estabilizar cualquier patología previa (angina, arritmia, asma), con la valoración por otro especialista si fuera solicitada. Desafortunadamente, problemas logísticos (del paciente y del centro) no lo permiten. La valoración del mismo día resulta menos aconsejable, ya que aumenta el número de cancelaciones. Una situación intermedia sería una entrevista telefónica o un cuestionario postal antes de la cirugía, determinando en él la necesidad de pruebas de laboratorio complementarias o, si el estado médico del paciente lo justifica, la evaluación anestésica días antes de la intervención. Se han desarrollado cuestionarios específicos para adultos y para pacientes pediátricos. Cuestionario previo a la anestesia del paciente ambulatorio S ¿Se siente enfermo? S ¿Tiene algún padecimiento grave (hipertensión, diabetes)?

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S En comparación con otras personas de su edad, ¿ha notado si hace más esfuerzo para respirar durante la actividad física? S ¿Tose? S ¿Tiene sibilancias? S ¿Tiene dolor torácico durante los esfuerzos? S ¿Presenta edema de maleolos? S ¿Ha tomado medicamentos en los últimos tres meses? S ¿Tiene alergias? S ¿El paciente o sus parientes han presentado complicaciones en la anestesia? S ¿Podría estar embarazada? Cuestionario previo a la anestesia ambulatoria del paciente pediátrico Hablar con los padres del niño acerca de: S Ataques de espasmo de sollozo. S Problemas cardiacos, respiratorios u otros. S Antecedentes de prematuridad, y si es así: 1. ¿Se utilizó oxígeno? 2. ¿Se necesitó intubación traqueal? 3. ¿Alguna secuela? 4. Problemas musculares. 5. Retraso del desarrollo. 6. Asma o resfriados frecuentes. 7. Enfermedad de células falciformes/rasgos. 8. Medicamentos. 9. Exposición reciente a enfermedades contagiosas. Recientemente, algunas unidades de cirugía ambulatoria han desarrollado el Health Quiz (Nellcor, Harvard, CA), cuestionario informatizado (programa de ordenador) con cuatro botones (, , , siguiente respuesta) introducido para mejorar la evaluación preoperatoria de los pacientes. Se considera que una prueba preoperatoria es útil cuando el resultado anormal puede condicionar un cambio en el manejo anestésico del paciente, debiendo ser lo suficientemente sensible (positivo en la enfermedad) y específico (negativo en la salud). Por lo tanto, se propone, en caso de pacientes sanos en cirugía ambulatoria, el protocolo I, estableciendo la necesidad de pruebas complementarias específicas preoperatorias en función de la historia clínica o anamnesis (cuadro 5--1). La visita preanestésica se desarrolla en la mañana misma de la intervención, cuando el paciente llega a la estructura ambulatoria. Consiste en verificar si el pa--

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Cuadro 5--1. Pruebas preoperatorias en cirugía programada electiva del paciente sano (protocolo 1) si fuma más de 20 cigarros al día Protocolo recomendado Edad (años)

Varones

Mujeres

Niños Menores de 40 De 40 a 59

Reconocimiento por el pediatra, neonatos Hb o Hcto Ninguna Hb o Hcto Hb o Hcto BUN o creatinina y glucemia ECG normal si no existe uno de referencia

Mayores de 60

Hb o Hcto BUN o creatinina y glucemia ECG Radiografía del tórax

Recomendaciones añadidas Con sobrepeso (IMC > 30): radiografía del tórax Si fuma más de 20 cigarros al día: radiografía del tórax Si toma de 500 a 750 mL de vino diarios (o gramos de alcohol equivalentes): T de protrombina o TTPA

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Validez de las pruebas La validez de las pruebas es de un año si no existen episodios patológicos intercurrentes Cirugía programada electiva Complejidad menor Pérdida sanguínea inferior a 500 mL Duración no superior a 2 h

ciente está en ayunas, si no tomó un producto prohibido (antiagregantes plaquetarios), si no hubo modificaciones considerables de su estado de salud, si siguió estrictamente las prescripciones y recomendaciones hechas en la consulta de anestesia y si los exámenes de laboratorio que se le solicitaron fueron efectuados, presentando resultados compatibles con el acto previsto. En este momento se administrará la medicación preanestésica por vía oral (si es necesaria), y los medicamentos usuales que no puedan interrumpirse. Esta visita preanestésica se reportará sucintamente en la historia clínica.

REFERENCIAS 1. Jonathan L, Pregler P, Kapur A: Evolución de la anestesia ambulatoria y sus problemas futuros. Clín Anestesiol Norteam 2003;2;199--219. 2. Carrasco S: Anestesia para la cirugía ambulatoria 2000;1;71--79. 3. Langloys J: Anestesia del paciente ambulatorio. Enciclopedia medicoquirúrgica (EMC) 2004;3;36--635--A--10.

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6 Técnica anestésica endovenosa en cirugía ambulatoria Ramón Tomás Martínez Segura

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ANESTESIA GENERAL INHALATORIA Los anestésicos halogenados son líquidos de aspecto acuoso, transparentes, olorosos, a veces con un aroma pungente y desagradable, con temperaturas de ebullición que oscilan entre 50.2 _C (halotano), 56.5 _C (enflurano), 48.5 _C (isoflurano), 58.5 _C (sevoflurano) y 23.5 _C (desflurano); son necesarios vaporizadores específicamente diseñados para cada uno de ellos, que permiten su administración teniendo generalmente como vehículo oxígeno, óxido nitroso y aire.1,3,5 Los halogenados tienen la ventaja de una inducción y despertar rápidos, evitando la depresión respiratoria posoperatoria. La CAM19 y la igualdad de presiones parciales alveolar y cerebral permiten la apreciación objetiva del nivel anestésico a partir de la monitorización de las concentraciones anestésicas en los gases inspirados y espirados (cuadro 6--1). Cuadro 6--1. Propiedades de los agentes usados por inhalación Anestésico halogenado Halotano Enflurano Isoflurano Sevoflurano Desflurano

CAM (vol%)

Sangre/gas

0.75 1.68 1.15 1.71 6.0 a 7.25

2.4 1.8 1.4 0.69 0.42

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Cuadro 6--2. Solubilidad de los halogenados Coeficiente de partición

Isoflurano

Enflurano

Halotano

Desflurano

Sevoflurano

Óxido nitroso

Sangre/gas Cerebro/sangre Músculo/sangre Grasa/sangre CAM (vol% 30 a 35 años de edad) Presión vapor (mmHg 20 _C) Peso molecular (Daltons) Establece en cal sodada

1.4 1.6 2.9 45.0 1.15 240.00 184.5 Sí

1.9 1.5 1.7 36.0 1.68 172.00 184.5 Sí

2.4 1.9 3.4 51.00 0.75 244.00 197.4 No

0.42 1.3 2.0 27.00 7.25 669.00 168.00 Sí

0.68 1.7 3.1 48.00 2.05 160.00 200.00 No

0.46 1.1 1.2 2.3 105.00 _ 44.00 Sí

Por sus propiedades fisicoquímicas y sus perfiles farmacocinéticos, en la actualidad los agentes más empleados son sevoflurano y desflurano; en muchos lugares todavía se emplea el halotano, principalmente en niños.2,6,7,25

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS INHALADOS En la actualidad, el conocimiento científico acerca del mecanismo de acción de estos fármacos ha avanzado considerablemente; sin embargo, aún quedan más preguntas que respuestas sobre el particular.4,16--18 Se ha sugerido que el proceso anestésico es una acción farmacológica reversible, principalmente sobre el sistema nervioso central, producida por dos elementos de la anestesia inhalatoria: la amnesia y la inmovilidad en presencia de estímulos nocivos. El contexto general señala a la médula espinal como la mediadora de la inmovilidad, mientras que los centros superiores, a través de un mecanismo diferente, son mediadores de la amnesia. Las moléculas que tienen características polares y no polares son las productoras de la inmovilidad, mientras que las no polares son las requeridas para la producción de la amnesia. Se sabe que los anestésicos inhalados deprimen la neurotransmisión excitatoria e incrementan la neurotransmisión inhibitoria. El sitio que media la inmovilidad y la amnesia puede encontrarse dentro de las proteínas, y se han postulado como posibles mediadores de la neurotransmisión numerosos ligandos y canales iónicos. Asimismo, se cree que la anestesia es la suma de varios efectos sobre estos receptores; sin embargo, otros autores consideran que solamente uno o unos cuantos receptores son mediadores de un determinado efecto. También se ha considerado que un mecanismo físico inespecífico puede explicar un determinado efecto.29,38

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GENERALIDADES SOBRE LOS ANESTESICOS INHALATORIOS Los anestésicos inhalatorios, como el óxido nitroso y los halogenados, son los anestésicos generales más usados en todo el mundo en la práctica clínica habitual.28

Óxido nitroso El óxido nitroso se usó inicialmente como gas hilarante en algunas representaciones. La primera vez que se empleó con fines anestésicos fue en 1844, y resultó un fracaso. Propiedades físicas El óxido nitroso es un gas incoloro, inodoro, dulzón y no irritante. Se almacena de forma líquida en cilindros. Su concentración alveolar mínima (CAM) es de 104%, lo que indica su poca potencia anestésica. Es poco soluble, ya que el coeficiente aceite/gas es de 1.4. El coeficiente de partición sangre/gas es de 0.46, lo que indica que la inducción y la recuperación anestésica son rápidas. Habitualmente se emplea asociado a un anestésico inhalatorio para obtener un efecto de segundo gas, esto es, para disminuir la CAM del halogenado.11,25

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Farmacocinética y farmacodinamia Es un gas inerte que no se metaboliza, se elimina inalterado por vía pulmonar durante la espiración. A concentraciones mayores de 60% produce amnesia y analgesia. El óxido nitroso parece producir una anestesia general a través de la interacción con membranas celulares del sistema nervioso central, por mecanismos aún no conocidos completamente, siendo marcada su diferencia si se usa a nivel del mar o en otras altitudes. A nivel cardiovascular ejerce una acción simpaticomimética ligera, causando una depresión miocárdica discreta. Aumenta la resistencia vascular pulmonar y produce una depresión respiratoria leve. Efectos adversos Los principales efectos adversos del óxido nitroso son la expansión de espacios aéreos cerrados, la hipoxia por difusión, la oxidación de la vitamina B12, la depresión de la médula ósea, la inducción de náuseas y vómitos, así como efectos teratogénicos.

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Expansión de espacios aéreos cerrados El coeficiente de partición sangre/gas del óxido nitroso es 34 veces mayor que el del nitrógeno. Esta solubilidad diferencial es lo que explica que este gas pueda abandonar la sangre y entrar en cavidades llenas de aire unas 34 veces más rápidamente que el nitrógeno. Por sus especiales características se deduce que no debe utilizarse el óxido nitroso en cirugía abdominal, dado que en los pacientes ocluidos podría aumentar el riesgo de distensión y perforación. Tampoco está indicado en intervenciones largas. En cirugía oftalmológica existe el riesgo de aumentar la expansión de gas en las vitrectomías. En las intervenciones neuroquirúrgicas de fosa posterior, en las que el paciente está sentado, existe un alto riesgo de embolismo aéreo. Su uso esta contraindicado en las timpanoplastias y en presencia de neumotórax o neumoperitoneo. Hipoxia por difusión La salida de grandes volúmenes de óxido nitroso desde la sangre a los alveolos puede originar hipoxia, al diluir la concentración de oxígeno existente en el alveolo, especialmente si se respira aire ambiental. Este efecto adverso puede evitarse suministrando tratamiento con oxígeno durante 3 a 5 min posterior a la interrupción del óxido nitroso. Oxidación de la vitamina B12 El óxido nitroso inactiva la enzima metioninsintetasa, que actúa favoreciendo la síntesis del DNA que depende de la vitamina B12. Las consecuencias clínicas consisten en la degeneración por alteraciones en la mielinización por un déficit de s--adenosil--metionina. Depresión de la médula ósea Después de administrar óxido nitroso durante cuatro o cinco días (p. ej., en pacientes con tétanos), se ha detectado la presencia de granulocitopenia y trombocitopenia. Efecto teratogénico Se ha comprobado que el óxido nitroso puede inducir efectos teratogénicos en experimentación animal, por lo que no se recomienda su uso durante los primeros meses de embarazo.

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Náuseas y vómitos El óxido nitroso favorece la aparición de náuseas y vómitos en el posoperatorio a través de varios mecanismos: a. Estimulación del sistema nervioso simpático, lo que favorece la liberación de catecolaminas. b. Aumento de la presión a nivel del oído medio, lo que produce una estimulación del sistema vestibular. c. Aumento de la distensión abdominal. Asimismo, tiene un efecto emetizante por estimulación de los receptores de la dopamina en la zona quimiorreceptora y en el centro del vómito.

Halotano

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El halotano se introdujo en 1956 en la práctica anestésica clínica, lo que significó el comienzo de una nueva era de la anestesia por inhalación, ya que aquél carece de propiedades explosivas, como sucedía con el ciclopropano. El halotano es un líquido volátil, de olor agradable, incoloro y no irritante. Se descompone con la luz y la humedad. Su CAM es de 0.7, lo que indica su gran potencia anestésica. El coeficiente sangre/gas es de 2.4 y el aceite/gas de 224. Una de las justificaciones de la búsqueda de un nuevo anestésico inhalatorio, diferente del halotano, fue la hepatotoxicidad potencial que produce este halogenado, el cual llega a producir una necrosis hepática masiva con insuficiencia hepática aguda grave, produciendo una mortalidad muy alta. Los factores que favorecen la aparición de hepatotoxicidad por halotano son edad entre 40 y 70 años, sexo femenino, obesidad, determinantes genéticos y exposiciones previas y continuas al halogenado.22,30,31

Isoflurano El isoflurano se sintetizó en 1971 y se comercializó a comienzos de la década de 1980. Es un metil--etil--éter halogenado, isómero del enflurano. A temperatura ambiente es un líquido transparente, con olor similar al éter, no inflamable y poco irritante. Su CAM es de 1.1, lo que indica una buena potencia anestésica. Presenta una solubilidad intermedia, con un coeficiente de partición sangre/gas de 1.4 y una alta estabilidad. Farmacocinética y farmacodinamia Es el halogenado con menos biotransformación2 y el que posee menos potencial hepatotóxico. Se elimina de forma inalterada a través de la vía pulmonar, y en forma de metabolitos (trifluoracético, FL, CL) por vía renal.

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A nivel cardiovascular aumenta la frecuencia cardiaca y a nivel coronario es un vasodilatador importante; asimismo, disminuye las resistencias vasculares sin modificar el gasto cardiaco. Posee un efecto depresor directo sobre la contractilidad miocárdica. A nivel respiratorio es pungitivo y produce moderada broncodilatación. Actúa sobre los centros medulares produciendo depresión respiratoria, y en los reflejos de la vía aérea. A nivel del sistema nervioso central deprime la función cortical, disminuyendo la transmisión excitatoria de la corteza cerebral. Potencia moderadamente los relajantes musculares no despolarizantes y aumenta ligeramente la PIC. Contraindicaciones Está contraindicado en presencia de choque hipovolémico y cuando exista riesgo de hipoperfusión coronaria.27,33 En la década de 1990 se introdujeron en la práctica clínica dos nuevos anestésicos inhalatorios: el sevoflurano y el desflurano. Ambos mejoran las características del isoflurano.11

Sevoflurano En 1990 se introdujo para su uso en Japón, y es ampliamente utilizado de forma satisfactoria en gran parte del mundo.19,22,23,26,32 Propiedades físicas y farmacocinéticas El sevoflurano es un líquido volátil, derivado fluorado del metil--isopropil--éter, que contiene un halógeno, el flúor, en una cantidad de siete átomos. Es incoloro, no irritante y tiene un olor agradable, situación que permite que se administre con mascarilla facial como inductor anestésico, especialmente en niños.32,34 Es muy poco soluble en agua y muy soluble en grasa; sin embargo, su solubilidad es la misma a cualquier edad. Su coeficiente de partición sangre/gas es de 0.62. El sevoflurano tiene una solubilidad muy baja en sangre, lo que indica que la relación de la concentración alveolar inspirada debe aumentar rápidamente con la inducción (captación), y también disminuir rápidamente al cesar la administración del agente (eliminación). Su coeficiente de partición aceite/gas es de 53. La CAM del sevoflurano es muy variable con la edad (disminuye con la senilidad y es mayor en niños). El valor medio de la CAM es de 2%, que se reduce a la mitad si se asocia con óxido nitroso a 60%.20,21 El punto de ebullición del sevoflurano es de 58.5 _C y su presión de vapor es de 157 mmHg, por lo que se puede administrar con vaporizadores convencionales.

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Es importante conocer que el sevoflurano se degrada con los absorbentes de CO2 altamente alcalinos, la cal sodada y la cal baritada, dependiendo de la temperatura, en cinco productos denominados compuestos A, B, C, D y E.36,37 A temperatura normal sólo se producen los compuestos A y B, siendo B un compuesto de degradación del A. Aunque el compuesto A es nefrotóxico en experimentación animal (ratas), ocasionando lesión del túbulo proximal, en seres humanos no se ha comprobado ningún tipo de lesión a este nivel. Su eliminación es por vía pulmonar, y a través del riñón en forma de metabolitos en 2 a 3%. Se metaboliza en el hígado a través del citocromo p--4502E1, siendo los productos metabólicos más importantes el ion flúor y el hexafluoroisopropanolol.

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Farmacodinamia Los efectos hemodinámicos y cardiovasculares35 del sevoflurano son muy parecidos a los del isoflurano. Ejerce aquél un efecto inotropo negativo, resultado de la inhibición de la actividad simpática, sin que se modifique la parasimpática. No modifica la frecuencia cardiaca, mientras que la presión arterial disminuye dependiendo de la CAM. También se ha observado que reduce el gasto cardiaco sin modificar las resistencias vasculares sistémicas. Es muy importante que no sensibiliza el miocardio al efecto de las catecolaminas.20,21 Sobre el aparato respiratorio, el sevoflurano deprime la respiración de forma dosisdependiente. La principal característica de los efectos respiratorios del sevoflurano es que produce una buena tolerancia a la inducción inhalatoria, tanto en niños como en adultos, que se debe a su olor agradable ya que prácticamente no produce efectos irritativos de las vías aéreas. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que el sevoflurano reduce más el aumento de la resistencia de vías aéreas provocado por la intubación endotraqueal que el halotano y el isoflurano. A nivel del sistema nervioso central, deprime la actividad electroencefalográfica de forma dosisdependiente y no provoca actividad convulsiva. Los cambios en el flujo sanguíneo cerebral y de la presión intracraneal son similares a los que produce el isoflurano. No modifica los mecanismos de autorregulación cerebral, pero produce depresión de la función cortical y un aumento discreto de la PIC. A nivel neuromuscular se ha observado que potencia el efecto de los relajantes musculares de forma similar a los demás anestésicos halogenados. A nivel hepático reduce muy poco el flujo hepático total, y todo parece indicar que es, por mucho, menos hepatotóxico que el halotano. A nivel renal se ha comprobado que no modifica el flujo sanguíneo renal, siempre y cuando la tensión arterial media se mantenga por encima de 70 mmHg. Aún existe controversia sobre la posible nefrotoxicidad del sevoflurano, que se ha observado en animales de experimentación. Aunque se han detectado niveles

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elevados de flúor en algunos pacientes anestesiados, se sabe que la nefrotoxicidad del flúor no se relaciona con los valores pico, sino con la superficie de la curva de los niveles plasmáticos de flúor. El sevoflurano se elimina rápidamente por vía respiratoria; su metabolismo es menor y, por lo tanto, la superficie de dicha curva es más pequeña. En conclusión, el sevoflurano es un anestésico halogenado con un coeficiente de solubilidad bajo en sangre, lo que le confiere rapidez en la inducción anestésica y en el mantenimiento. Sin embargo, su solubilidad en tejidos, y especialmente en las grasas, explica su retraso en el despertar. El hecho de que produzca una inducción inhalatoria muy agradable explica su amplio uso en pediatría. Tiene escasos efectos hemodinámicos, por lo que es muy útil en pacientes con cardiopatía, y hasta el momento no se ha mostrado nefrotóxico en humanos.

Desflurano El desflurano, que es un metil--etil--éter fluorado, se utilizó por primera vez en 1988, en Londres. Propiedades físicas y farmacocinéticas Es un líquido volátil, irritante y picante que puede producir tos y espasmo de la laringe. Su punto de ebullición es a los 23.5 _C y su presión de vaporización a 20 _C es de 652 mmHg, por lo que su vaporización no puede realizarse con vaporizadores convencionales, sino que han de ser de tipo Tec. El coeficiente de partición sangre/gas es de 0.42, el más bajo de todos los anestésicos inhalatorios. El hecho de que la concentración alveolar del gas se aproxime mucho más rápidamente a la concentración inspirada permite un inicio de acción más rápido. A su vez, la eliminación es más rápida, por lo que el despertar será, obviamente, más rápido. El coeficiente aceite/gas es el más bajo de los anestésicos inhalatorios. El valor de CAM del desflurano es entre 6 y 9%, dependiendo de la edad del paciente. El nivel de metabolización del desflurano es tan sólo de 0.02%, y no es nefrotóxico en seres humanos. Farmacodinámica Respecto del sistema cardiovascular, se ha comprobado que el aumento de la concentración inspirada de desflurano ocasiona un aumento de la actividad simpática, con el consiguiente aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial media. Sin embargo, si se utilizan fármacos que atenúen la respuesta simpática,

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como clonidina, esmolol o fentanil, se reduce la activación simpática. Las resistencias vasculares sistémicas y la presión arterial media disminuyen, dependiendo de la reducción de la dosis. Produce menos depresión miocárdica que los demás anestésicos y no sensibiliza el miocardio a la acción de las catecolaminas. Produce un descenso de las resistencias vasculares sistémicas, mientras que aumenta la frecuencia cardiaca sin modificar el gasto cardiaco. A nivel respiratorio, el desflurano produce un aumento de la frecuencia respiratoria y una reducción del volumen circulante, que es dosisdependiente. En concentraciones inspiratorias altas es un fuerte irritante de la vía aérea, por lo que puede estar contraindicado en la inducción anestésica inhalatoria. En el sistema nervioso central produce una disminución de la resistencia vascular cerebral y un aumento del flujo sanguíneo cerebral. El desflurano es un vasodilatador cerebral que debe administrarse con precaución en pacientes con hipertensión intracraneana. No presenta actividad epileptiforme. Por último, se ha comprobado que el desflurano deprime la función neuromuscular y potencia el efecto de los relajantes neuromusculares. En conclusión, el desflurano tiene una solubilidad muy baja, por lo que produce una inducción y un despertar rápidos. Su marcada estabilidad explica la ausencia de toxicidad, aunque dado el efecto irritante que ejerce sobre las vías aéreas, no se aconseja su uso en la inducción inhalatoria. En cambio, suele utilizarse ampliamente en procedimientos que se realizan de forma ambulatoria.31

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Características de un anestésico inhalatorio ideal El anestésico inhalatorio ideal tendría que cumplir las siguientes características: no ser inflamable ni explosivo, de excelente estabilidad física a temperatura ambiente y fácil de vaporizar, potente anestésicamente produciendo muy buena analgesia transoperatoria, solubilidad baja en sangre, lo que implica rapidez en la inducción y en la recuperación, metabolismo mínimo, compatibilidad con la epinefrina, relajante muscular, poca acción sobre el sistema nervioso simpático, no irritante de las vías aéreas, broncodilatador, ausencia de depresión miocárdica y de vasodilatación cerebral, y, asimismo, no poseer toxicidad hepática ni renal. Además, el anestésico ideal debería tener las cualidades de un éster para evitar la capacidad de producir arritmias.

CONCLUSIONES Las medidas de seguridad24 ideales para anestesia ambulatoria son: acceso venoso permeable, control y protección de la vía aérea, hemostasia quirúrgica estricta,

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profundidad anestésica adecuada en el transoperatorio, emersión anestésica rápida con una extubación exitosa, control del dolor y baja incidencia de complicaciones para un egreso oportuno. S Agentes: sevoflurano, desflurano, propofol, midazolam, remifentanil, alfentanil, fentanil, cisatracurio y rocuronio, los primeros por sus bondades farmacológicas (coeficiente de partición bajo, alta solubilidad y potencia), que hace que sean los más utilizados en la anestesia general inhalada o balanceada. S Intravenosos: con excelentes perfiles farmacocinéticos, con rápidos inicios de acción, vidas medias de distribución y eliminación cortas, con ventanas terapéuticas amplias y seguras, concentraciones plasmáticas fáciles de titular, gracias a un volumen de distribución aparente pequeño acompañado de un rápido aclaramiento del compartimento central, que les otorga un perfil farmacodinámico (de efecto) muy predecible y que favorece la pobre acumulación del fármaco; con ello, la inducción, el mantenimiento y la emersión de la anestesia general están caracterizados por una gran estabilidad hemodinámica y una emersión precoz, con pocos efectos colaterales. Gracias a los grandes avances en las técnicas de monitoreo de los componentes de la anestesia, la aparición de los nuevos agentes anestésicos con perfiles adecuados, los dispositivos para su administración precisa y segura, junto con la preparación de especialistas más capacitados y con un amplio conocimiento farmacológico, han mejorado en grado significativo la capacidad del anestesiólogo para que el paciente tenga una experiencia anestésico--quirúrgica ambulatoria satisfactoria y pueda reintegrarse a su vida diaria. Desde el punto de vista estrictamente inhalatorio, se puede decir que, de acuerdo con los estudios realizados con los diferentes anestésicos inhalados, se puede concluir que, en primer lugar, para la realización de una cirugía ambulatoria se encuentra el desflurano, principalmente por su eliminación sumamente rápida, lo cual favorece de manera sustancial un despertar rápido y agradable para el paciente, con mínimos efectos anestésicos residuales, así como mínimos efectos secundarios indeseables. En segundo lugar está el sevoflurano, el cual, si es dosificado en forma escrupulosa, no debería tener un retraso importante en el despertar, principalmente en pacientes con cierto grado de obesidad; tiene como ventaja la posibilidad de inducir la anestesia por vía inhalatoria en cierta forma agradable, principalmente en pacientes pediátricos. En tercer lugar está que el halotano es un agente anestésico aceptable para la cirugía ambulatoria, principalmente por su potencia analgésica durante el transoperatorio, pudiendo ser utilizado para inducción anestésica de preferencia en niños. Sin embargo, la posibilidad latente de hepatitis por halotano y en presencia

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de otros halogenados libres de este efecto secundario hace que su uso sea actualmente muy limitado, estando principalmente condicionado al sitio, hospital o clínica donde se vaya a intervenir al paciente, y al tipo de vaporizadores con que cuente el citado lugar. Por último, se señalará que el óxido nitroso, por su efecto de segundo gas, tendría la ventaja de poder disminuir la CAM de halogenado acompañante. Sin embargo, ya se observa que sus efectos secundarios son de cierta importancia clínica y, por otro lado, no se encuentra disponible en todos los hospitales donde se realizan intervenciones quirúrgicas, lo cual limita el uso de este elemento en forma importante. Para finalizar, no obstante que la cirugía y la anestesia ambulatorias ofrecen un alto grado de seguridad, es importante señalar que no se está completamente libre de posibles complicaciones.13,15 El buen éxito anestésico de una cirugía ambulatoria se manifiesta por la pronta recuperación posoperatoria del estado de alerta, reanudación de la ambulación, ausencia de dolor y tolerancia a los alimentos.

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7 Técnicas anestésicas en cirugía ambulatoria Ramón Tomás Martínez Segura, Francisco Antonio Alonso Zenil

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TÉCNICAS INTRAVENOSAS EN ANESTESIA AMBULATORIA Sus orígenes se remontan al descubrimiento de la circulación hecho por Harvey en 1628. En 1657, Wren inyectó opio al torrente circulatorio empleando una vejiga de cerdo y una pluma de ave. Posteriormente, Cyprien Ore aplicó hidrato de cloral, Rynd desarrolló la aguja hipodérmica hueca y Pravaz la jeringa de cristal, asentando las bases para la vía intravenosa. En la década de 1950, Lundy y Waters utilizaron pentotal como inductor anestésico; Campan y Lazothes describieron la neuroplejía al utilizar meperidina, prometazina y clorpromacina. Desde la década de 1970 muchos autores han hecho aportaciones a técnicas intravenosas como la neuroleptoanalgesia, anestesia analgésica, ataranalgesia, anestesia disociativa y anestesia analgésica potencializada, y dependiendo de los agentes empleados (dehidrobenzoperidol, fentanil, flunitrazepam, ketamina y bloqueadores neuromusculares), asentaron las bases para la anestesia intravenosa.1 Hace años, la terapéutica farmacológica estaba sometida a limitaciones y errores, porque su fundamento era la observación de la relación dosis--respuesta del fármaco. La dosis y la forma de administración se ajustaban de forma empírica hasta conseguir el efecto máximo deseado, y posteriormente se corregían en el tiempo para obtener la mínima toxicidad; sin embargo, para la mayoría de los agentes intravenosos, la duración del efecto era impredecible tras la aplicación en bolos repetidos o perfusiones. Se pueden aplicar de forma sistemática agentes intravenosos para inducción y mantenimiento de la anestesia, y para sedación y analgesia. 61

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HIPNÓTICOS INTRAVENOSOS Tiopental Este barbitúrico se caracteriza por su inicio de acción rápido y una duración breve tras una dosis de 5 mg/kg- 1, aunque su eliminación es lenta (12 h). Aún se utiliza como inductor anestésico, ya que la inducción es agradable y no dolorosa, con pocos efectos excitatorios; sus efectos hemodinámicos muestran una reducción de la tensión arterial por venodilatación periférica, aumento de la frecuencia cardiaca refleja y disminución del gasto cardiaco. Provoca disminución de la ventilación del paciente y de la respuesta fisiológica a la hipoxemia dependiente de la dosis hasta alcanzar la apnea. La extravasación durante la inyección puede ocasionar dolor, eritema y daño tisular. Las reacciones anafilactoides son raras y leves. Es barato, aunque no se recomienda para el mantenimiento anestésico, porque retrasa la recuperación temprana sin modificar las fases intermedia y tardía.2

Metohexital Este barbitúrico, con propiedades similares al tiopental, es más potente, se emplea en dosis de 1 a 3 mg/kg--1 y es eliminado con mayor rapidez, por lo que se puede emplear en perfusión durante el mantenimiento, aunque no es muy aconsejable, porque tiene una alta incidencia de efectos adversos: movimientos excitatorios, náusea y vómito, hipo, tos e incluso laringoespasmo (en 20% de los casos). Es muy eficaz como inductor en anestesia ambulatoria al compararlo con propofol, y su costo es bajo. Otra desventaja es que no existe en México.3

Midazolam A pesar de la importancia de la ansiedad preoperatoria y su tratamiento, el beneficio en pacientes sometidos a cirugía ambulatoria es controvertido, principalmente por su interferencia con la fase de recuperación. El midazolam es una benzodiazepina potente con inicio de acción lento y una vida media de eliminación breve (2 h). Los efectos sedantes del midazolam son variables de un paciente a otro, al igual que el lapso de recuperación completa, pudiendo persistir la amnesia aun después de recuperarse la conciencia. Sus efectos hemodinámicos son leves, excepto en pacientes con deterioro cardiovascular previo o hipovolémicos, en presencia de otros hipnosedantes y opioides. La tolerancia de las vías respiratorias suele ser aceptable, pero en algunos pacientes puede advertirse apnea obs-

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tructiva tardía. No se utiliza para inducir o conservar la inconsciencia en pacientes de tipo ambulatorio, sino más bien como medicación preanestésica o en la sedación consciente, aunque existen reportes en TIVA de midazolam y alfentanil seguidos de flumazenil en dosis de 0.1mg/kg--1 para acelerar el despertar.4 Las dosis de 0.03 a 0.06 mg/kg- 1 tienen un efecto sinérgico sobre propofol y alfentanil, lo que permite reducir las dosis totales, mejorando la estabilidad hemodinámica; aunque retrasa el momento de apertura de los ojos, no retrasa la salida del hospital tras cirugía ambulatoria.5

Etomidato Con este derivado imidazólico, en dosis de 0.3 a 0.4 mg/kg--1 para la inducción se obtiene estabilidad hemodinámica satisfactoria. A pesar de sus excelentes propiedades farmacocinéticas para cirugía ambulatoria (agente potente de acción corta), posee otras que limitan su uso, como el dolor en el sitio de inyección (50%), flebitis y movimientos excitatorios (70%), la alta incidencia de náusea y vómito en el posoperatorio (55%) al compararlo con tiopental.6 Para reducir el dolor a la inyección se ha empleado con éxito lidocaína 10 a 20 mg o una presentación lípida (etomidato lipuro), y los movimientos anormales se pueden reducir con midazolam y fentanil previos. Otra desventaja es la inhibición transitoria de la esteroidogénesis por 4 a 8 h aun con dosis únicas.7

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Propofol Es el fármaco más conveniente para inducción y mantenimiento de la anestesia intravenosa (TIVA) y sedación complementaria en técnicas locorregionales. Sus propiedades farmacocinéticas lo hacen un agente de acción de comienzo rápido y duración breve, gracias a su tiempo de efecto pico cercano al minuto, una semivida de equilibrio entre el plasma y la biofase menor de 3 min, que aunado a su gran volumen de distribución y aclaramiento elevado 30 mL/kg/min, con una vida media sensible al contexto baja, reduce su acumulación aun después de perfusiones, haciendo que los pacientes recuperen rápidamente la conciencia después de propofol.8 Los efectos hemodinámicos del propofol son compatibles con la disminución de las resistencias vasculares periféricas (reduce 30% la PAM) dependientes de la dosis, situación que puede atenuarse cuando se administra en forma lenta precedido de carga hídrica, y evitando usarlo en sujetos hipovolémicos. También provoca bradicardia, y más aún en presencia de opioides potentes. Cuando se utiliza propofol en dosis bajas, sus efectos sobre la función respiratoria son moderados y permiten la ventilación espontánea durante el manteni-

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miento de la anestesia y la sedación. En dosis subhipnóticas con propofol (0.03 a 0.06 mg/kg/min- 1) se logra un nivel de sedación fácilmente “ajustable” a cada paciente, y la ansiólisis y la amnesia que ocasiona son semejantes a las obtenidas con midazolam.9 La incidencia de náusea y vómito es baja, por sus propiedades antieméticas directas.10 Para el propofol en infusión se utilizan modelos farmacocinéticos para predecir las concentraciones plasmáticas y en sitio efector, lo que permite al anestesiólogo seleccionar la concentración deseada según el peso y la edad del paciente, mientras que el dispositivo TCI,11 tomando como base el perfil farmacocinético poblacional de su sistema computarizado, administrará el fármaco en (μg/mL). De este modo se trabaja directamente con la relación concentración/efecto, logrando un grado de predictibilidad elevado.12 Se recomienda una dosis de carga de propofol de 1 a 3 mg/kg- 1 y continuar una perfusión de mantenimiento de 50 a 200 μg/kg/min- 1 ajustando la profundidad de hipnosis de acuerdo con la combinación con opioides y bloqueadores neuromusculares.13 Los sistemas de administración de propofol TCI tienen un mejor desempeño que los manuales, y están disponibles el diprifusor (propofol) y el reminfusor (remifentanil).14

ANALGESIA TRANSOPERATORIA Hoy en día, la analgesia es el componente más importante de cualquier técnica anestésica, ya que tiene implicaciones legales. Para reducir las respuestas de tipo autónomo a los estímulos anestésico--quirúrgicos nocivos con sólo agentes intravenosos, se requieren concentraciones suficientes de analgésicos opioides, ketamina y anestésicos locales. Existe una interacción sinérgica de los opioides con los hipnosedantes en cuanto a sedación e hipnosis,15 pero incrementa la depresión ventilatoria y la incidencia de náusea y vómito.16 La combinación de ketamina (0.94 a 1.88 mg/mL--1) y propofol (9.4 mg/mL- 1) fue eficaz para disminuir las dosis necesarias de opioides sin modificar los perfiles de recuperación en la vigilancia anestésica monitorizada.17 Con la analgesia óptima con opioides se puede lograr un comienzo de acción rápido, primordialmente con fármacos con efecto pico breve, como alfentanil y remifentanil, ya que cuando se emplea fentanil, requiere cerca de 4 min para alcanzar su efecto (histéresis, equilibrio en la concentración plasmática y la concentración en sitio efector o biofase), situación que debe tomarse en cuenta al seleccionar el opioide, ya que se necesita mantener una concentración constante en

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plasma y biofase para asegurar la analgesia suficiente, según los estímulos nociceptivos.18 Los métodos usuales para cuantificación y ajuste de dosis dependen ampliamente de la aplicación de criterios clínicos para evaluar la analgesia adecuada y los perfiles farmacocinéticos de los opioides seleccionados.19

Fentanil Este opioide potente del grupo de las fenilpiperidinas esta disponible en México y tiene mucha aceptación para manejo en bolos de 2 a 5 μg/kg--1, con un efecto pico de 3 a 5 min; se ha utilizado en la mayoría de las cirugías ambulatorias o como complemento de la vigilancia de la anestesia monitorizada y las técnicas de sedación, brindando la posibilidad de analgesia posoperatoria temprana, e incluso como analgésico de rescate en la fase de recuperación, y permitiendo el tiempo suficiente para que los analgésicos no opioides ejerzan sus efectos sin afectar el egreso domiciliario.20,21 Aunque el fentanil es el más utilizado todavía en México para el mantenimiento de TIVA en tasas que oscilan entre 0.02 y 0.08 μg/kg/min--1, no se recomienda su administración en infusión continua en procedimientos de más de 2 h, ya que su vida media sensible al contexto requiere otras 2 h para bajar su concentración plasmática a 50% (posibilidad de acumulación y retardo de la recuperación ambulatoria).22

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Alfentanil Del mismo grupo que el fentanil pero menos potente, su principal ventaja radica en su comienzo rápido de acción (efecto pico a los 1.5 min), lo cual facilita su titulación y el ajuste de dosis/profundidad de la analgesia con base en la frecuencia respiratoria en personas que ventilan en forma espontánea. Se recomienda una dosis de carga de 10 a 30 μg/kg--1 obteniendo analgesia durante 10 min, pudiendo ajustar una perfusión de 0.5 a 2.0 μg/kg/min--1, lo que reduce los efectos perioperatorios adversos de las inyecciones intravenosas rápidas e intermitentes, con una incidencia menor de náusea y vómito que el fentanil.23 Desafortunadamente, en la actualidad no está disponible en México.

Sufentanil Es el opioide más potente en el mercado, posiblemente pronto se disponga de él en México; sin embargo, el sufentanil tiene un tiempo de efecto máximo mayor

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que los demás opioides del grupo (6 min), por lo que la capacidad de ajuste y cuantificación es pequeña comparada con los otros opioides, siendo ésta la principal causa de que no sea muy utilizado en cirugía ambulatoria.24

Remifentanil Tiene cerca de 10 años en el mercado mundial y recientemente ha estado disponible en México; es un opioide sintético que posee características que lo hacen un opioide único. Está disponible en un vial con polvo blanco liofilizado de 2 y 5 mg. Contiene glicina, por lo que su uso es exclusivamente por vía intravenosa, contraindicado por vía epidural o espinal por ser neurotóxica la glicina.25 En su estructura química contiene un enlace éster metilo que lo hace vulnerable al metabolismo por esterasas plasmáticas y tisulares no específicas, provocando que tenga una semivida terminal ultracorta, además de que el metabolito resultante no tiene trascendencia clínica por su baja afinidad con el receptor opioide.26 Su perfil farmacocinético (agonista μ específico equipotente a fentanil, pero con una acción mucho más corta) tiene un volumen de distribución pequeño que le otorga un rápido tiempo de efecto pico (1.2 a 1.5 min), siendo el tiempo de permanencia del fármaco en el receptor también muy breve, lo que le da una gran predictibilidad y facilidad de titulación.27 El remifentanil tiene una vida media sensible al contexto breve (4 min) que no depende de la duración de la infusión, es decir, no tiene capacidad de acumulación aun en perfusiones prolongadas, lo que le da un plus para anestesia ambulatoria, como consta en muchas publicaciones.28 Muchos autores aconsejan administrar remifentanil para TIVA y anestesia general balanceada en bolo inicial de 0.5 a 1 μg/kg--1 de forma lenta (más de 30 seg), seguido de perfusión continua con tasas desde 0.020 hasta 0.800 μg/kg/min--1 que el anestesiólogo elige y ajusta según las necesidades de analgesia y los estímulos nociceptivos a los que se somete el paciente durante el procedimiento anestésico-quirúrgico.29 Se comparó vigilancia anestésica monitorizada con remifentanil en infusión (0.025 a 0.15 μg/kg/min- 1) contra bolos repetidos (25 μg) para litotripsia extracorporal, demostrando que la perfusión continua brindó mayor comodidad a los pacientes, mientras que el descenso en la saturación de oxígeno fue mayor con las tasas altas de infusión.30 El remifentanil fue sintetizado para cubrir las necesidades de la anestesia ambulatoria; sin embargo, su principal desventaja es que al cerrar la perfusión intravenosa se va la analgesia de forma súbita, pues no tiene efectos residuales, lo que obliga a usar analgésicos complementarios para conservar la analgesia adecuada en el posoperatorio, logrando buenos resultados con técnicas de anal-

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gesia preventiva y analgesia multimodal aplicadas mucho antes de interrumpir el uso del remifentanil.31

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Ketamina Este agente anestésico intravenoso disociativo con más de 30 años de experiencia es utilizado ampliamente para analgesia y sedación complementando a los hipnosedantes en anestesia ambulatoria. Es una mezcla racémica que consiste en dos enantiómeros ópticos, el R (--) y el S (+), y como conservador cloruro de benzetonio. Su mecanismo de acción es complejo sobre el sistema nervioso central (SNC) y se sabe que es no competitivo del receptor NMDA, con interacciones en los canales dependientes del voltaje (Na+ y Ca+), provocando analgesia somática y amnesia. Desde el punto de vista farmacocinético, la ketamina tiene distribución y semividas de eliminación relativamente cortas, siendo metabolizada en hígado, y su metabolito (norketamina) muestra 30% de la potencia del compuesto original, lo que podría prolongar la analgesia.32 Su uso en procedimientos cortos o de mínima invasión se sustenta en que en la esfera cardiovascular brinda una gran estabilidad hemodinámica, mientras que a nivel respiratorio se acompaña de mínima depresión ventilatoria, broncodilatación y conservación de los reflejos protectores de la vía aérea. No debe olvidarse que generalmente se utiliza ketamina precedida de atropina y midazolam o diazepam para reducir sus efectos indeseables. La ketamina ofrece analgesia en concentraciones plasmáticas mucho menores que las que producen inconsciencia (100 a 200 ng/mL- 1) para lograr efectos analgésicos que corresponden aproximadamente a una perfusión de 5 a 10 μg/kg--1/min--1.33 Las dosis bajas de ketamina (2 a 4 μg/kg--1/min--1) en combinación con propofol para la vigilancia anestésica monitorizada para métodos ambulatorios han reportado disminución del consumo de opioides y sus efectos colaterales. Además, la ketamina puede aplacar la hipoventilación producida por propofol y permitir una recuperación más temprana de la conciencia.34 El uso complementario de ketamina en dosis subhipnóticas durante la sedación con propofol permite lograr una analgesia notable, llevando al mínimo la necesidad de opioides complementarios.35 La administración simultánea de dosis pequeñas de ketamina y morfina intensifica el efecto analgésico opioide; si se aplica antes de terminar la cirugía ambulatoria, la ketamina permite disminuir 40% de las dosis de morfina sin alterar el perfil de recuperación de la conciencia.36

Dexmedetomidina Recientemente, los agentes agonistas α2 han cobrado interés por sus propiedades en las técnicas de sedoanalgesia y como adyuvantes del manejo anestésico. Aun-

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que su empleo no es rutinario a pesar de tener muchos efectos deseables (ansiólisis, analgesia, sedación, estabilidad hemodinámica perioperatoria y la disminución en el consumo de los anestésicos), su papel en procedimientos ambulatorios aún no se ha dilucidado. Los receptores α2 se distribuyen en el SNC a nivel presináptico (locus coeruleus, nervios simpáticos y neuronas noradrenérgicas que inhiben la liberación de noradrenalina) y postsináptico en diferentes tejidos, destacando el asta dorsal de la médula espinal.37 Existen trabajos que destacan los efectos de la clonidina para analgesia peridural sola o en combinación con anestésicos locales y opioides, y de la dexmedetomidina intravenosa para sedación y analgesia. En la esfera hemodinámica destaca la disminución en frecuencia cardiaca e hipotensión por disminución en el tono simpático e incremento en el tono vagal. La dexmedetomidina tiene mínimo efecto en la ventilación cuando se emplea en sedación a 1 μg/kg--1 durante 10 min y mantenimiento de 0.2 a 0.7 μg/kg- 1/h- 1.38,39

Bloqueadores neuromusculares A pesar de que la mayoría de los procedimientos ambulatorios no requieren relajación neuromuscular, excepto cuando es imprescindible la instrumentación y control de la vía aérea, optimizan las condiciones quirúrgicas durante los procedimientos anestésicos, además de que el uso de BNM reduce los requerimientos de hipnosedantes y opioides sin afectar de forma significativa los tiempos de recuperación.40 No existe un agente BNM ideal. La succinilcolina se utilizó por mucho tiempo; sin embargo, sus efectos colaterales la han desplazado en el campo ambulatorio, situación que ha favorecido que rocuronio, mivacurio y en menor frecuencia cisatracurio y vecuronio sean empleados en dosis únicas, aconsejando su monitoreo transanestésico, mientras que para anestesia ambulatoria no se aconsejan las perfusiones continuas por la posibilidad de acumulación.41

TÉCNICAS INTRAVENOSAS Las técnicas de administración apropiadas para los agentes descritos son importantes para aprovechar de manera satisfactoria las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de los agentes intravenosos.

Anestesia intravenosa total (TIVA o ATIV) La TIVA es aquella técnica anestésica en la que la hipnosis, la analgesia y la relajación neuromuscular se obtienen exclusivamente por vía intravenosa en combinación de oxígeno, lo que reduce la polución ambiental.42

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Los pacientes de tipo ambulatorio esperan recuperar desde el posoperatorio inmediato el estado funcional que tenían antes de la operación, por lo cual los anestesiólogos harán todo su esfuerzo para llevar al mínimo las molestias y obtener la satisfacción del paciente. La TIVA está ganado aceptación en cirugía ambulatoria por la disponibilidad de hipnóticos (propofol) y opioides (remifentanil) que tengan un comienzo de acción rápido y una corta duración, lo que permite dosificar de forma independiente para controlar la profundidad anestésica a pesar de los cambios en el estímulo quirúrgico. En realidad, el concepto no es diferente del de anestesia inhalatoria, ya que ambas técnicas requieren un balance entre los componentes anestésicos empleados.43 Los fármacos intravenosos se utilizan tradicionalmente en bolos fraccionados, con las desventajas de las fluctuaciones en las concentraciones plasmáticas, y en el sitio efector con los consecuentes picos y valles, fiel reflejo de inconsistencia en los efectos y la posibilidad de acumulación. Los esquemas manuales (BET) se emplearon para lograr hipnosis, analgesia y bloqueo neuromuscular necesarios para la TIVA, donde se manejaba una dosis de carga en mg/kg- 1 obtenida por la siguiente ecuación: (Cp= Cp x Vd1 ), seguida de una tasa de perfusión en rangos de mg/kg--1/h--1 o μg/kg--1/min--1, calculando (Cp = Cp x Cl) para mantener las concentraciones plasmáticas con las mínimas fluctuaciones, evitando la acumulación y facilitando el recobro de los efectos farmacológicos, situación que reduce los costos, aunque dependen mucho del dispositivo de administración de fármacos empleado (bureta graduada, bombas volumétricas y perfusores de jeringa).44 Se han creado nuevos dispositivos “inteligentes” para la administración de los agentes intravenosos para inducción y mantenimiento de la anestesia, para sedación y analgesia.45 Estos dispositivos asistidos por computadora (infusión controlada por sitio efector, TCI por sus siglas en inglés), en “asa abierta” y “asa cerrada”, tienen mayor precisión y eficacia, por lo que el médico sólo debe seleccionar la edad, el peso del paciente, el fármaco por utilizar, la concentración plasmática deseada, que facilitan la administración adecuada de estos agentes, otorgándoles una gran predictibilidad; están guiados por las concentraciones del fármaco, tanto en plasma como en biofase, con lo que el rango de seguridad es elevado, mientras que disminuye la posibilidad de toxicidad, situación que repercute en la comodidad del paciente al acortar las fases de recuperación y reducir los costos de los programas ambulatorios.46 Se pueden obtener vía Internet (pkpd.icon.palo--alto.med.va.gov.) modelos farmacocinéticos en programas computarizados como STANPUMP, STELPUMP, RUGLOOP, STANGRAF, que mediante interfases se conectan a una bomba de infusión y a los monitores conectados al paciente: BIS, presión arterial; con ello puede retroalimentarse la información a fin de acercarse a una administración

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“automática” de anestesia, en donde de acuerdo con el modelo farmacocinético y la información obtenida del monitoreo se puede autoajustar la concentración diana, pero siempre vigilada por el anestesiólogo.47

Vigilancia anestésica monitorizada (VAM) o cuidado de anestesia con monitoreo (MAC) Se utiliza en pacientes que requieren la supervisión de los signos vitales y la administración de ansiolíticos, sedantes y analgésicos para complementar las infiltraciones locales o la anestesia regional, o durante el desarrollo de métodos diagnósticos incómodos. Es decir, es un estado anestésico en el que el grado de sedación y analgesia varía. La VAM puede lograrse con agentes intravenosos solos o en combinación que producen diversos estados de hipnosis, desde la ansiólisis hasta la inconsciencia, sin gran depresión hemodinámica ni respiratoria. Con metohexital bolo de 10 a 20 mg o infusión de 100 a 150 μg/kg--1/min--1 se obtiene sedación rápida y fácil de ajustar, a pesar de sus efectos adversos (dolor a la inyección, movimientos excitatorios, efectos antianalgésicos, náusea y vómitos posoperatorios). El midazolam, por sus propiedades amnésicas, es el hipnosedante más empleado en las técnicas de VAM, tanto como agente único como en combinación con propofol y opioides.48 La ketamina sola se ha empleado para VAM, aunque sus efectos colaterales, incluyendo los psíquicos (5 a 30% de los casos), disminuyen al combinarse con midazolam, obteniéndose una analgesia transoperatoria eficaz.49 También se han combinado dosis bajas de ketamina con dosis subhipnóticas de propofol, obteniéndose buenos resultados transoperatorios sin repercusiones en las fases de recuperación.50 En el caso de anestesia en el consultorio, el uso de propofol no desmerece ante el sevoflurano, teniendo un mejor perfil de recuperación, mayor satisfacción del paciente y costos menores.51 La VAM es una técnica rentable para cirugía extrahospitalaria. El uso de anestesia locorregional como parte de la VAM para hernioplastia inguinal ocasiona un lapso más breve hasta que el paciente esté listo para egresar a su domicilio, índices más bajos de dolor, mayor satisfacción por el paciente en la vigilancia hecha a las 24 h y costos menores en comparación con la anestesia general y la raquianestesia.52 Puede concluirse que la VAM se utiliza ampliamente a nivel mundial por su eficacia para obtener unas condiciones óptimas en el transoperatorio, recuperación de la función cognitiva, alivio del dolor y satisfacción del paciente, con costos menores que los de la anestesia general.

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De los pacientes que van a ser intervenidos, 85% presentan ansiedad o temor antes del procedimiento; incluso están más preocupados por la anestesia que por el evento diagnóstico (tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear) o terapéutico (quirúrgico). Otros pacientes pueden estar preocupados por el tiempo de espera, la venopunción, las posibles complicaciones, perder el control y la conciencia, e incluso la posibilidad de la muerte. Para disminuir la ansiedad debe realizarse la entrevista personal y fomentar la relación médico--paciente para definir las expectativas de los beneficios y riesgos. El anestesiólogo puede influir en la percepción del paciente, su cooperación y satisfacción.53 Las técnicas de sedación en cualquiera de sus modalidades implican un riesgo, ya que no siempre se puede predecir el punto de transición entre la sedación ligera y la profunda, por lo que el grado de preparación y vigilancia para la sedación debe ser el mismo que para la anestesia general. Los objetivos primordiales de la sedación son proveer ansiólisis, sedación, hipnosis, analgesia, conservar la permeabilidad de la vía aérea y mantener la estabilidad cardiovascular, además de mejorar las condiciones quirúrgicas, aumentar la comodidad del paciente y evitar el recuerdo de acontecimientos desagradables.54 La American Society of Anesthesiologists (ASA)55 publicó el estándar de sedación, y con la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JACHO)56 definieron y regularon la sedación fuera de las salas de quirófano. La revisión de los estándares incluye un nuevo lenguaje que permita la definición de la continuación sedación/analgesia, dividiéndola en cuatro niveles.57

Sedación mínima: ansiólisis Es el estado inducido por fármacos durante el cual el paciente responde normalmente a las órdenes verbales; aunque la función cognoscitiva y la coordinación pueden estar debilitadas, las funciones respiratoria y cardiovascular no se afectan. En opinión de algunos autores, este nivel de sedación rara vez es adecuado para terminar los procedimientos diagnósticos o terapéuticos en niños.

Sedación/analgesia moderada: sedación consciente Es el estado inducido por fármacos caracterizado por depresión de la conciencia, durante el cual el paciente responde a órdenes verbales o con la estimulación táctil superficial; por lo general no se requiere intervención para mantener permea-

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ble la vía aérea del paciente, ya que éste presenta ventilación espontánea adecuada. La función cardiovascular usualmente se mantiene. La sedación sin pérdida del conocimiento es parte de la VAM. El propofol en dosis de 25 a 100 μg/kg--1/min--1 o 1 a 2 μg/mL--1 en TCI facilita la sedación consciente con buenos perfiles de recuperación clínica en procedimientos ambulatorios.58

Sedación/analgesia profunda: sedación inconsciente Es el estado farmacológico caracterizado por depresión de la conciencia, durante el cual el paciente no responde a órdenes verbales, pero sí puede responder a estímulos dolorosos repetidos. El arco reflejo no se considera como respuesta. La capacidad para mantener la función respiratoria es independiente y puede estar debilitada. Los pacientes pueden requerir asistencia en la vía aérea si el mantenimiento de la ventilación espontánea es inadecuado. La función cardiovascular usualmente se mantiene.

Anestesia En la anestesia general, los fármacos inducen la pérdida de la conciencia, durante la cual los pacientes no presentan excitabilidad ni siquiera por estimulación dolorosa. La capacidad para mantener la función ventilatoria está totalmente afectada. El paciente a menudo requiere asistencia para mantener permeable la vía aérea, tal vez apoyo con ventilación a presión positiva, a causa de la depresión de la ventilación espontánea inducida por los fármacos o la depresión del bloqueo neuromuscular. La función cardiovascular puede estar comprometida.

Sedación controlada por el propio paciente En los procedimientos de cirugía ambulatoria varían ampliamente la ansiedad, el nivel de estímulo nociceptivo y el tipo de técnicas de sedoanalgesia, por lo que surge una gran heterogeneidad de dosis necesarias. Por tal motivo se han creado nuevas técnicas de sedación intravenosa durante la VAM, para cubrir esta variabilidad de un paciente a otro. Los dispositivos para “sedación controlada por el propio paciente” (PCS) dosifican por vía intravenosa una dosis predefinida de un fármaco durante un tiempo establecido, sin intervalo de “bloqueo” de la administración de fármaco o con él. Ng y col. compararon la administración de midazolam controlada por el anes-

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tesiólogo y la de propofol controlada por el paciente (PCS), y los resultados de este estudio con asignación aleatoria indicaron que la administración de propofol se acompañó de una mayor cooperación por parte del paciente y una satisfacción mayor por parte del endoscopista. El tiempo hasta la recuperación cognitiva y el alta fue más breve con propofol que con midazolam, y el índice de satisfacción global del enfermo fue mayor en el grupo de PCS. En un estudio cruzado durante procedimientos odontológicos en personas ansiosas se comparó la administración de propofol por TCI; PCS produjo resultados semejantes en aspectos de calidad de sedación, condiciones transoperatorias y niveles altos de satisfacción en los individuos.59 Una técnica de sedación interesante sería el TCI controlado por el paciente. Cuando la persona activa el TCI, se incrementan las dosis seleccionadas; si el paciente no ha activado el dispositivo durante un tiempo determinado, disminuye automáticamente la concentración “prefijada”, teniendo como principales ventajas un nivel estable de sedación y un control casi óptimo sin riesgos de sedación excesiva.60

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VENTAJAS DE LAS TÉCNICAS INTRAVENOSAS A consecuencia del empleo de fármacos con perfiles farmacológicos de acción corta y fácil titulación, como propofol y remifentanil, los nuevos dispositivos TCI favorecerán el uso común de las técnicas y aumentarán su seguridad. Las ventajas de las técnicas intravenosas en procedimientos ambulatorios son varias, destacando el hecho de que la práctica anestésica moderna genera experiencia que, aunada a la investigación continua, hace que la ciencia de la anestesiología supere al arte. Los componentes de la anestesia se manejan por separado, y se aprovecha el sinergismo entre fármacos para reducir dosis, efectos colaterales, costos y aumentar la seguridad de ellos mismos. Las técnicas intravenosas de sedación consciente en lugares alejados del quirófano no requieren máquinas de anestesia ni vaporizadores complejos, y es posible llevar a un mínimo el equipo ventilatorio, mientras que si se utilizan las técnicas por inhalación, el costo de agentes volátiles menos solubles y la necesidad de conservar un nivel bajo de contaminación dentro del quirófano obligarán a usar un circuito con medición “directa” de las concentraciones espiratorias del anestésico mencionado. La concentración de propofol en el sitio efector, como lo calculan los sistemas TCI, es un elemento satisfactorio para predecir la pérdida del conocimiento,61 en tanto que la concentración sanguínea y las concentraciones teleespiratorias del anestésico inhalado no son elementos adecuados de predicción, salvo que se haya llegado a un estado de equilibrio dinámico, cosa que rara vez ocurre en los procedimientos ambulatorios breves.62

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Recientemente han ocurrido cambios en la forma de vigilar el componente hipnótico del estado anestésico por el análisis del índice biespectral del EEG (BIS), lo que ha demostrado una correlación significativa con el nivel de reactividad y la pérdida del conocimiento durante la anestesia con propofol, midazolam e isoflurano.63 Además, la vigilancia con BIS fue eficaz para disminuir el consumo de anestésicos cuando se comparó anestesia general con sevoflurano y propofol.64 Al utilizar TCI con propofol y alfentanil, el uso del BIS permitió una reducción del consumo de propofol sin modificaciones transanestésicas, con recuperación más rápida de las funciones cognoscitivas en comparación con los métodos comunes.65 La cifra del BIS es un elemento mejor de predicción del nivel de sedación, por lo que constituye una forma eficaz para disminuir las dosis de los anestésicos y acortar el lapso hasta la recuperación de la conciencia en cirugías ambulatorias, aunque debe tomarse en cuenta que el ahorro en el costo de los agentes cuando se usa el BIS no es tan equilibrado cuando se compara con el precio de los sensores desechables, variando en los distintos países y dependiendo de la duración de los procedimientos.66 Un aspecto fundamental en anestesia ambulatoria es reducir las náuseas y vómitos posoperatorios, prolongando la permanencia dentro de las unidades y ocasionando el ingreso no planeado hospitalario, lo que incrementa los costos, retrasos en la aptitud del paciente para volver a su hogar e incomodidades del paciente. Algunos estudios han demostrado el efecto antiemético del propofol en las técnicas de sedación y VAM. 67 Se demostró que propofol en perfusión originaba una incidencia más baja de náusea y vómito que la combinación de desflurano y ondansetrón profiláctico (20 contra 40%, respectivamente) en laparoscopia ginecológica extrahospitalaria.68 La satisfacción del paciente es un aspecto importante para el anestesiólogo en cirugía ambulatoria, y el propofol ha demostrado una buena calidad en la recuperación de la función cognoscitiva, acompañado de un estado de placidez mayor.69 Se sabe del riesgo profesional al que se somete el personal de anestesiología, por lo que, al utilizar técnicas con baja polución ambiental, tal vez se favorezca aún más su desarrollo profesional y social.70

LÍMITES DE TÉCNICAS INTRAVENOSAS Las técnicas intravenosas en anestesia ambulatoria poseen limitaciones que hay que conocer de forma clara para evitar sus consecuencias. Para asegurar ajustes adecuados en las dosis de anestésicos, es indispensable contar con equipo adecuado: bombas de infusión volumétrica, perfusores de je-

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ringa, dispositivos (TCI), utilizar líneas de cebado de poco volumen (1 mL en 1.5 m) entre los dispositivos y el paciente, colocar un catéter intravenoso de calibre pequeño con válvula unidireccional, evitar un flujo retrógrado del anestésico en catéter principal de goteo para los fármacos, así como evitar que en esa extremidad se registre la PANI. La desventaja principal de las técnicas intravenosas con dispositivos que no cuentan con TCI estriba en la imposibilidad de muestreo seriado de concentraciones plasmáticas en tiempo real; los cálculos farmacocinéticos son aproximaciones matemáticas TEÓRICAS y presentan variaciones entre cada individuo, e incluso en el mismo paciente en diferentes momentos fisiológicos. No obstante, debe recordarse que existen múltiples factores que influyen en la respuesta a un fármaco, como las propiedades fisicoquímicas, la dosis y vía de aplicación, la edad (pediátricos, ancianos), el estado físico (estado nutricional y gasto cardiaco), las enfermedades coexistentes (obesidad mórbida), la posible interacción con fármacos previos, el polimorfismo genético, diferencias étnicas y la coexistencia durante el procedimiento anestésico--quirúrgico, la respuesta metabólica, la respuesta inflamatoria sistémica, un recambio brusco de volumen e hipotermia, entre otras, sin descartar la variabilidad interindividual de los pacientes.71 El monitoreo de los efectos de los fármacos empleados en sedación y anestesia intravenosa es el mismo que recomienda la Norma Oficial Mexicana para la práctica de la anestesiología en el país. Se recomienda la evaluación clínica de la supresión de la respuesta simpático--adrenérgica, que en conjunto mide la eficacia del procedimiento anestésico en relación con el estímulo nociceptivo, a través de la presión arterial no invasiva, electrocardiografía continua, oximetría de pulso, temperatura, capnografía, el uso de neuroestimulador para la vigilancia de la relajación muscular, así como del índice biespectral y entropía útiles para monitorear la profundidad de la hipnosis. Estos parámetros facilitan evaluar la profundidad de la anestesia, siendo de gran utilidad para el anestesiólogo mientras no se cuente con un dispositivo que evalúe de forma directa la analgesia.72 La entropía como elemento de monitorización del dolor y de hipnosis abre un campo prometedor en el manejo anestésico; sin embargo, la antelación al estímulo quirúrgico es algo que hasta la fecha no puede sustituirse y que probablemente no sustituirá ninguna máquina, por lo que hasta ahora lo más importante es quién aprieta el botón, es decir, el anestesiólogo.

CONCLUSIONES Quizá los próximos logros sean sistemas autocontrolados de aplicación de fármacos anestésicos, mediante los cuales se podrá obtener de manera automática la

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profundidad anestésica deseada, de forma fácil y eficaz tanto para la sedación consciente como para TIVA, con mínimas variaciones en la respuesta y escasos efectos colaterales. Desgraciadamente, en la práctica común los efectos fisiológicos y la cuantificación de la anestesia todavía no han sido comprendidos del todo, y las técnicas de monitorización no son lo suficientemente sensibles como para que en la actualidad sean factibles los sistemas autocontrolados. Esto justifica el hecho de que es imprescindible que el médico anestesiólogo conozca los perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos de cada agente empleado en la práctica anestésica, dando lugar a un manejo racional y seguro.

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8 Anestesia regional para cirugía ambulatoria Ana Angélica Peña Riverón, Hugo Vera Jiménez

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INTRODUCCIÓN La anestesia regional se adapta a la cirugía ambulatoria cuando permite el despertar, la deambulación, la alimentación, la micción y la analgesia óptima del paciente que es sometido a una intervención quirúrgica. En cirugía ambulatoria, el dolor posoperatorio es una de las complicaciones más frecuentes, y se necesita una analgesia adecuada para facilitar el alta domiciliaria de los pacientes ambulatorios, además de que los procedimientos quirúrgicos realizados en la modalidad ambulatoria crecen en frecuencia. A este respecto, la anestesia regional es eficaz porque interrumpe la transmisión de los impulsos nociceptivos en los nervios aferentes, así como la conducción de impulsos simpáticos eferentes que contribuyen al dolor posoperatorio o postraumático, y algunos síndromes de dolor crónico con un componente simpático, como los síndromes de dolor regional complejo. La interrupción de los impulsos simpáticos eferentes mejora la corriente sanguínea periférica en los casos en que ha disminuido, como en la isquemia, de manera que al bloquear la transmisión nociceptiva se obtienen características que la convierten en superior a la anestesia general, ya que proporcionan anestesia perioperatoria sin afectación cognoscitiva, así como analgesia preventiva.1 Para beneficio de los pacientes, es indispensable utilizar técnicas y agentes que permitan la recuperación más rápida y más completa con el mínimo de efectos colaterales como sedación, mareo, náuseas o vómito, alteraciones cardiovasculares, respiratorias, etc., obviamente, con la preparación del paciente en ayuno, con 81

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consulta preanestésica, con canalización de vena periférica, monitoreo básico, y al contar con fármacos y el equipo necesario para reanimación.

ANESTESIA REGIONAL VS. ANESTESIA GENERAL Las ventajas de la anestesia regional lo son con respecto al tipo de cirugía, la cual puede realizarse integralmente bajo anestesia regional, al quedar insensibilizada la zona que va a intervenirse. El paciente permanece despierto o bajo sedación conservando los reflejos de protección de la vía aérea, y con los beneficios de la analgesia posoperatoria y preventiva, que además proporciona, con respecto a la anestesia general, una recuperación más rápida y un menor porcentaje de náuseas y vómito posoperatorios, sin somnolencia, desorientación y episodios de temblor.3,4 En los casos en que se requiera anestesia general en cirugía ambulatoria, el uso combinado con anestesia regional diminuye los requerimientos de fármacos analgésicos y agentes anestésicos, proporcionando una mejor calidad analgésica perioperatoria, disminuyendo los efectos colaterales y acelerando la pronta recuperación y el alta del paciente. Finalmente, al aplicar un bloqueo regional se impide la transmisión nociceptiva, evitando la creación de circuitos neuronales reverberantes, disminuyendo así el dolor posoperatorio, lo que se conoce como analgesia preventiva. En estudios prospectivos se ha observado la ventaja de eliminar los efectos adversos de la anestesia general, como náuseas y vómito, sedación residual, los cuales se presentan en 86% de los pacientes durante la primera semana del posoperatorio.5 La ventaja del paciente es una mejor recuperación en el posoperatorio, ya que un paciente sin dolor se muestra tranquilo, requiere menos cuidados de enfermería, tiene menos estrés quirúrgico, ya que las alteraciones endocrinometabólicas inherentes a la cirugía son menores a mayor bloqueo nociceptivo aferente y simpático eferente. Se ha identificado que el paciente ambulatorio permanece menos tiempo en el hospital, tiene menor necesidad de cuidados posanestésicos y, por lo tanto, hay una reducción de costos.6 Los inconvenientes que se pueden presentar son intoxicación por anestésicos locales y fracaso en la técnica, y existe la incidencia de daño a estructuras nerviosas, efectos colaterales como hipotensión en el caso de anestesia raquídea, o que el paciente se niegue al procedimiento anestésico o prefiera no darse cuenta del entorno, lo cual se previene con la sedación del paciente. Algunas técnicas requieren tiempos de latencia mayores, lo que puede retrasar la intervención quirúrgica.

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Indicaciones y contraindicaciones En la anestesia regional, el paciente se encuentra despierto o bajo sedación consciente. Se realiza medicación con fármacos ansiolíticos, asociados a opioides, con el fin de disminuir la ansiedad del paciente y proporcionarle confort durante la punción, los cuales se indican de acuerdo con la edad y el tipo de paciente. Se consideran contraindicaciones absolutas de la anestesia regional: cuando el paciente se niega al procedimiento regional, en alergias a los anestésicos locales u otros anestésicos aplicados locorregionalmente, si hay infección local en el área de punción o sepsis. Se consideran contraindicaciones relativas: aplicar anestesia regional en pacientes psiquiátricos, en pacientes con alteraciones de la coagulación y en obesidad severa, aunque se ha reportado, en el análisis de 2 020 bloqueos supraclaviculares de pacientes con un índice de masa corporal mayor de 30, que en 94.3% de los pacientes obesos no se encontraron complicaciones agudas con respecto a los no obesos.7

Técnicas Dentro de la anestesia ambulatoria se distinguen tres grandes grupos de técnicas regionales:

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S Bloqueo del sistema nervioso central: anestesia epidural, anestesia espinal. S Bloqueo del sistema nervioso periférico: bloqueos de plexos y nervios periféricos. Anestesia regional intravenosa, infiltración local y anestesia tópica. S Bloqueo del sistema nervioso simpático: ganglio estrellado.

BLOQUEO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Anestesia epidural Se prefiere esta técnica con respecto a la espinal para evitar el riesgo de cefaleas pospunción. Sin embargo, si se presenta cefalea por punción inadvertida, no se debe retrasar el alta del paciente, y egresarlo con las medidas y tratamiento indicados. El bloqueo simpático es el último en desaparecer, después del bloqueo sensitivo y motor, por lo cual se debe verificar la ausencia total de bloqueo y de hipotensión ortostática. Así, si después de 30 min no existe descenso de la presión arterial

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sistólica superior a 10% en ortostatismo, el paciente puede egresar aunque presente algún grado de bloqueo sensitivo que le proporcione analgesia. Por lo tanto, se deben adaptar las dosis de anestésicos locales para reducir al mínimo el tiempo de recuperación.8

Anestesia espinal Fue introducida en 1898 por Bier y es ampliamente utilizada, aunque no está exenta de complicaciones, como la cefalea pospunción. Sin embargo, aunque se presentan con menor frecuencia en mayores de 50 años de edad y es necesario informar de ellas a los pacientes, el uso de anestesia espinal en la práctica ambulatoria se ha incrementado con el uso de aguja en punta de lápiz, que reduce la incidencia de cefaleas. La distribución de los anestésicos locales dentro del espacio subaracnoideo determina la extensión del bloqueo de conducción nerviosa; no se produce con la misma rapidez e intensidad. Bajas dosis de anestésicos locales producen rápida recuperación de bloqueo motor y sensitivo y con menores efectos adversos.9 La presencia de mielina, así como la existencia de fibras nerviosas motoras, sensitivas y simpáticas con diferentes calibres y velocidades de conducción, va a ocasionar la aparición de bloqueos de conducción nerviosa diferencial al no actuar el anestésico local con la misma rapidez en todas ellas.10 Por lo que respecta al anestésico local ideal, debe ser de rápido inicio de acción con duración de su efecto corto, y el fármaco que mejor reúne estas condiciones es la lidocaína,11,12 potencializando el efecto analgésico al adicionar opioides como la morfina,13,14 que fue el primer opioide espinal utilizado. Debido a su efecto de sedación, así como a depresión respiratoria, se utilizan con mayor frecuencia otros opioides, tales como fentanil, sufentanil y alfentanil,15,16 que ofrecen mayor analgesia y menos efectos colaterales.

BLOQUEOS DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO Para aplicar las técnicas de los bloqueos periféricos es necesaria la comprensión espacial de los trayectos anatómicos de los nervios y de sus relaciones con otras estructuras, como músculos, huesos, vasos y estructuras cutáneas, además de tener el conocimiento de las técnicas, las complicaciones y su tratamiento. Se utiliza para localizar los nervios periféricos, neuroestimular y correlacionar con técnicas de imagen.17

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Anestesia de plexo braquial Se ha mostrado un creciente interés por las técnicas de bloqueo regional en cirugía ambulatoria y en el tratamiento del dolor posoperatorio, sobre todo por su calidad y seguridad, que han mejorado gracias a la aparición de nuevos anestésicos locales. La bupivacaína ha sido el estándar de oro de los anestésicos locales por muchas décadas; sin embargo, su posición se ha modificado con el descubrimiento de otros anestésicos locales, como la levobupivacaína y la ropivacaína, con menor cardiotoxicidad y neurotoxicidad, y la ropivacaína ha demostrado menor bloqueo motor, lo que permite su utilidad en cirugía ambulatoria.18,19 Va aunado a los actuales diseños de agujas con teflón y de catéteres contiplex para infusiones continuas, aplicados en cirugía ambulatoria tanto en extremidades superiores como en inferiores.20

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Abordaje interescalénico La técnica es sencilla por la fácil palpación de los músculos escalenos y puntos de referencia; es muy útil cuando se precisa un bloqueo del plexo cervical para la cirugía de tercio superior de brazo y hombro, ya que es la principal indicación de este bloqueo. También puede utilizarse en la cirugía de antebrazo y mano, aunque es una opción poco adecuada, ya que el bloqueo de C8--T1 a menudo es incompleto en 50% de los bloqueos, requiriendo suplemento para el nervio cubital.21 Es apropiada en cirugía de hombro la localización de los troncos nerviosos con técnica de parestesias o con electroestimulación, reportándose mayor satisfacción en la estimulación del brazo y hombro anterior buscando la respuesta motora del músculo deltoides, ya que se han reportado fallas en la técnica al encontrar la contracción del diafragma, lo que indica estimulación del nervio frénico y, por lo tanto, la localización de la punta de la aguja es anterior. Así también, la estimulación del músculo trapecio indica que la posición de la aguja se encuentra en dirección posterior.22 El bloqueo interescalénico ha llegado a ser la técnica más importante para la cirugía de hombro gracias a los avances en la técnica de la anestesia regional; la eficacia de la anestesia permite actos quirúrgicos en buenas condiciones. Las operaciones de hombro producen dolor posoperatorio importante y generalmente necesitan tratamiento con narcóticos. En estudios controlados se ha reportado esta técnica como única en cirugía ambulatoria, y combinada con anestesia general, se reporta mejoría en el dolor así como en la pronta rehabilitación, y mayor satisfacción del paciente. El uso de ropivacaína puede prolongar la analgesia hasta 12 h en dosis única, y actualmente se aplican infusiones continuas intermitentes documentando seguridad en pacientes ambulatorios, siendo una técnica de fácil realización y con pocas complicaciones.23--25

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En cuanto a las complicaciones, se debe tomar en cuenta a los pacientes con insuficiencia respiratoria cuando se someten a cirugía ambulatoria, ya que se ha demostrado la hemiparesia diafragmática en 90% de los pacientes. Cabe destacar el síndrome de Horner en 60% de los casos, y con menor frecuencia punciones vasculares y paresias radiales en 4%.26,27 En los casos en que exista un bloqueo motor prolongado y, por lo tanto, analgesia en el miembro superior, es imprescindible que el paciente comprenda los riesgos y cumpla las recomendaciones de seguridad, y se puede egresar con bloqueo motor y sensitivo. Bloqueo supraclavicular Se ejecuta mejor donde el plexo braquial está más compactado en la división proximal de los troncos, y por esta razón el tiempo de latencia es más corto cuando se aplica este abordaje, por lo que está indicado en cirugía de mano y brazo. Aún se aplican hasta la fecha técnicas de Kulenkampff y de la plomada. Para cirugía de mano se buscan parestesias o contracción de la mano en el tronco medio, ya que la técnica transarterial se ha relacionado significativamente con hematomas. Bloqueo infraclavicular Referida originalmente por Brazy en 1917 y modificada por Raj y col. en 1973, esta técnica es utilizada hasta la fecha, aunque no es recomendada, ya que en estudios de resonancia magnética ni el punto de inserción ni la dirección de la aguja son adecuados para localizar el plexo braquial. Recientemente se ha descrito la técnica infraclavicular coracoidea, que al igual que la técnica tradicional se ha utilizado satisfactoriamente en cirugía de brazo y mano. Incluso se ha utilizado satisfactoriamente en cirugía de artroplastia total de codo.28 Bloqueo axilar La vaina axilar es una colección de tejido conectivo que está alrededor de estructuras vasculares y del plexo braquial; es continuación de la fascia prevertebral de los músculos escalenos anterior y medio. Originalmente, la vaina se describió como una estructura tubular que se extiende desde la primera costilla al punto distal de la axila; sin embargo, investigaciones recientes han modificado este concepto, proponiendo que la vaina es una estructura multicompartimental formada por delgadas capas de tejido fibroso alrededor del plexo que actúan como membranas. Por lo tanto, las fascias compartimentales limitan cada nervio, así que se requieren inyecciones separadas en cada compartimento para un máximo bloqueo nervioso.29

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Es el bloqueo más frecuentemente utilizado por su sencillez y seguridad, el más estudiado y modificado, y con menos efectos colaterales comparado con la anestesia general.30 Todas las técnicas buscando parestesia, por neuroestimulación, perivascular y transarterial, tienen el mismo objetivo: encontrar las ramas del plexo braquial.31 Está principalmente indicado en pacientes ambulatorios y pediátricos para la anestesia de mano, antebrazo y brazo, mientras que no es útil para técnicas de hombro. El uso de anestésicos potentes como ropivacaína y bupivacaína se ha aplicado satisfactoriamente en cirugía ambulatoria de mano, considerándose además la técnica segura para continuar la analgesia por el mismo paciente en su casa.32 Los dos agentes tiene idénticos pK y similar unión a proteínas, pero la ropivacaína es menos liposoluble y, por lo tanto, tiene una débil unión a la grasa extraneural, lo que explica la tendencia a un rápido inicio de acción y su aplicación en cirugías cortas.33

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Anestesia para extremidad inferior La inervación tanto sensitiva como motora del miembro inferior está a cargo del plexo lumbosacro. Emergen por los agujeros de conjunción las ramas anteriores de T12 a L4 y se distribuyen en el interior del músculo psoas. Las ramas del plexo lumbar son: iliohipogástrica, ilioinguinal, genitofemoral, lateral femoral cutánea, femoral; el obturador emerge lateral al psoas. El plexo sacro está formado por la emergencia de las ramas ventrales de L4 y L5 y los primeros tres o cuatro nervios sacros, y provee inervación motora y sensitiva a la extremidad inferior, incluyendo cadera, rodilla y tobillo. Se ha mostrado un creciente interés en la utilización de estas técnicas; esto lo demuestra el aumento en el número de publicaciones y en informes en congresos, tanto para la anestesia quirúrgica como para la analgesia preoperatoria y posoperatoria. Los bloqueos periféricos del miembro inferior pueden utilizarse como técnica única, combinada con anestesia general o subaracnoidea, para realizar cirugía de cadera, rodilla, tobillo y pie, y para el control del dolor tanto preoperatorio como posoperatorio. Los bloqueos periféricos continuos permiten nuevas fórmulas de analgesia posoperatoria.34 Bloqueo del compartimento del psoas Descrito en 1976, se puede realizar aplicando dosis única o colocando un catéter para analgesia prolongada. Provee anestesia en la distribución femoral, femoral cutánea lateral y del nervio obturador. Es un bloqueo de localización profunda, ya que el abordaje es posterior y atraviesa estructuras como la fascia lumbar pos-

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terior, el músculo paraespinoso, la fascia lumbar anterior, el cuadrado lumbar y el músculo psoas. La arteria iliaca común y la vena están situadas anteriores al músculo psoas. Al localizar la vaina por medio de estimulación nerviosa, se observa la contracción del músculo cuadriceps.34 Este bloqueo es útil en cirugía de cadera, ya que se requiere un bloqueo metamérico de L2 a S1, así como en cirugías de rodilla, como reparación de ligamento cruzado, sinovectomías y reemplazos de rodilla, en fijaciones de fracturas acetabulares y de fémur. Existen escasos reportes de niños en quienes se haya indicado en reducciones abiertas de cadera y fémur.35 Se ha indicado en pacientes con alteraciones de la coagulación, en los que se requiere cirugía con bloqueo unilateral así como bloqueo motor, y en pacientes en quienes esté contraindicado aplicar bloqueos a nivel de sistema nervioso central.36,37 El inconveniente que se ha encontrado es insuficiencia en el bloqueo del nervio obturador; cuando se requiere aplicación de torniquete en cirugía de rodilla, se debe reforzar la anestesia de este nervio. Bloqueo del nervio femoral Se está utilizando ampliamente como alternativa en cirugía de rodilla, la cual requiere tratamiento analgésico durante dos días, y en estos casos los bloqueos periféricos continuos ofrecen una excelente alternativa, al igual que la analgesia epidural, pero sin los efectos colaterales de retención de orina, bloqueo motor. Se aplica en cirugía ambulatoria, como en la artroscopia de rodilla, y para analgesia posoperatoria, combinándose con el bloqueo del nervio ciático con el objeto de anestesiar la cara posterior de la pierna.38 Durante el bloqueo femoral es bloqueado en 95% el nervio cutáneo lateral femoral y el nervio femoral, no así el nervio obturador, que no es bloqueado en 100% de los casos. En una sola inyección, como en el “tres en uno”, es imposible alcanzar a bloquear este último, por lo que se debe reforzar aplicando bloqueo del nervio obturador con la técnica de Winnie.39 El grado de analgesia se ha comparado con la localización mediante aplicación de medio de contraste a través de catéteres.40,41 Bloqueo genitofemoral Se describe con poca frecuencia, y existe el inconveniente de obtener anestesia insuficiente y aplicar otro bloqueo para complementar el área quirúrgica en la que se trabaje. Existe un reporte, en cirugía a 98 niños, de la reparación de hernia inguinal con anestesia suficiente al agregar bloqueo iliohipogástrico. En adultos, en cirugía vascular periférica se combina el bloqueo genitofemoral con el bloqueo femoral para complementar la anestesia.42,43

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9 Monitoreo, signos vitales, profundidad anestésica, dispositivos para el manejo de la vía aérea Iván Urbieta Arciniega

La anestesia ambulatoria es una especialidad relativamente joven y de muy rápida evolución a nivel mundial, principalmente en los países desarrollados, en donde se ha analizado que los gastos en días--cama de hospitalización son elevados y que pueden ser reducidos en forma importante gracias a este tipo de procedimientos anestésico--quirúrgicos.

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ANTECEDENTES Desde los inicios de la anestesiología como ciencia se ha intentado monitorizar la profundidad anestésica. En 1847, Plombey describió tres estadios anestésicos clínicos, los cuales estaban compuestos por un estadio de intoxicación, otro de excitación consciente e inconsciente, y finalizaban con niveles profundos de narcosis. Posteriormente, John Snow describió cinco grados de narcosis producidos durante la anestesia con éter. Los primeros tres estadios comprendían la inducción anestésica y los dos últimos representaban el periodo en el cual podía llevarse a cabo el procedimiento quirúrgico. Posteriormente, Snow realizó una excelente descripción de los siguientes signos clínicos dados por la anestesia con cloroformo: reflejo conjuntival, ventilación regular, profunda y autómata, movimientos oculares y parálisis de los músculos intercostales.1 En 1937, Arthur E. Guedel publicó los datos clínicos que se presentaban durante la anestesia con éter. Definió cuatro estadios basándose en signos clínicos 91

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como cambios oculares, tono muscular y patrones respiratorios. Durante el primer estadio, el paciente presentaba sedación, analgesia con amnesia incompleta. En el segundo, excitación psicomotriz, somnolencia y pérdida de la conciencia. En el tercer estadio era posible realizar el procedimiento quirúrgico, y constaba a su vez de cuatro planos progresivos. El último estadio se relacionaba con parálisis respiratoria central. Posteriormente, en 1954, Artusio amplió la descripción del primer estadio de Guedel en tres planos: durante el primero, el paciente no presentaba analgesia o amnesia; en el segundo habría una analgesia parcial con amnesia total, y en el último, la analgesia y la amnesia serían totales, aunque el enfermo era capaz de responder a estímulos verbales.2 Con la introducción de los bloqueadores neuromusculares se perdieron dos importantes signos clínicos: la frecuencia y el volumen ventilatorio. Así, también con la llegada de los opioides, las variaciones del diámetro pupilar se enmascararon por el efecto farmacodinámico de éstos.

INTRODUCCIÓN La directriz de la anestesia ambulatoria es contar con un tipo de situación anestésico--quirúrgica que permita la recuperación rápida de la conciencia y de las funciones fisiológicas, con efectos analgésicos residuales y un alta rápida de los pacientes, a bajo costo, a fin de que todo culmine en la vuelta temprana y segura al hogar. Tal tarea ha sido muy complicada por obstáculos, el más importante de los cuales es el desconocimiento farmacológico exacto del mecanismo de acción de los anestésicos en el órgano efector, que es el encéfalo.3 Conforme ha evolucionado la anestesiología como importante rama de la medicina, se ha intentado encontrar una o varias formas de monitorizar la profundidad anestésica, que durante la anestesia ambulatoria retoma gran importancia por dos principales razones: la primera es que se puede disminuir el consumo de hipnosedantes, opioides, etc., que se utilizan durante un procedimiento anestésico y, por lo tanto, también los gastos para el paciente y la unidad hospitalaria. La segunda es que, debido al rápido aclaramiento de los fármacos que se usan en la actualidad, o por el temor a tener una emersión anestésica lenta, se manejan concentraciones plasmáticas subanestésicas, con el riesgo de que el paciente pueda presentar un despertar intraoperatorio. El despertar intraoperatorio tiene una baja frecuencia durante la anestesia general, con una incidencia reportada de 0.1 a 0.2%.4 Su importancia radica en las secuelas psicológicas que se puedan presentar (estrés postraumático) y afectar al paciente por un largo periodo.5

Monitoreo, signos vitales, profundidad anestésica, dispositivos...

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TIPOS DE MONITOREO DE LA FUNCIÓN CEREBRAL

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La emergencia de nuevos anestésicos combinados con opioides y bloqueadores neuromusculares hace que el uso de un criterio clínico se dificulte. Por estas dificultades se descubrieron cierto número de técnicas para mejorar la monitorización de la profundidad anestésica. Estas técnicas están basadas en el principio de monitorizar la intensidad de una función fisiológica que varía con el efecto anestésico. Las señales fisiológicas son un reflejo de las interacciones farmacodinámicas de los anestésicos. Entre estas señales, la actividad electroencefalográfica cortical es particularmente interesante. Los efectos de hipnosedación inducidos por los hipnóticos están asociados con cambios electroencefalográficos característicos que son relativamente similares a los que se observan durante el sueño fisiológico.6 Entre las técnicas clínicas usadas para determinar el estado de conciencia intraoperatorio están el movimiento, la respuesta a estímulos verbales, la apertura ocular, el reflejo palpebral, la respuesta pupilar, la ventilación y el lagrimeo. Los sistemas de monitorización convencional incluyen los que se mencionan en los estándares de la ASA para la monitorización transoperatoria, así como el analizador de gases anestésicos al final de la espiración. Se han realizado múltiples estudios para valorar la correlación entre los cambios de los signos vitales y el despertar intraoperatorio. En una revisión realizada por la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) no se encontraron estudios aleatorizados que comprobaran una relación entre las técnicas clínicas, ni que la monitorización convencional previniera el despertar intraoperatorio. Los consultantes y miembros de ASA están de acuerdo en que la monitorización convencional es valiosa y debería usarse como ayuda para valorar el despertar intraoperatorio.7 A pesar de lo comentado anteriormente, se han reportado casos de despertar intraoperatorio en ausencia de taquicardia o hipertensión.8,9

Monitores de la actividad eléctrica cerebral La mayoría de los dispositivos diseñados para monitorizar la actividad eléctrica del cerebro se concibieron con el propósito de evaluar los efectos de los anestésicos sobre la actividad electroencefalográfica desde unos electrodos situados sobre la frente. Los sistemas pueden subdividirse en los que procesan la actividad electroencefalográfica y electromiográfica de forma espontánea y los que presentan una respuesta auditiva evocada posterior a un estímulo. Los monitores de función cerebral son dispositivos que graban o procesan la actividad eléctrica de pequeños grupos musculares y del cerebro, convirtiéndola en señales matemáticas que son continuamente medidas dentro de una escala de 0 a 100.

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(Capítulo 9)

ÍNDICE BIESPECTRAL En 1992, el monitor de índice biespectral (Aspect Medical Systems, Newton, MA) fue introducido en el mercado. El índice biespectral es resultado de la validación estadística de un algoritmo con referencia para el acceso clínico de la sedación, o la respuesta a un estímulo quirúrgico en adultos que recibieron uno o varios hipnóticos. El algoritmo convierte un canal único de un electroencefalograma a nivel frontal en un índice de nivel hipnótico. Son tres las variables principales que se miden desde el EEG frontal usadas en este algoritmo: el radio de oscilaciones rápidas (radio beta), el radio de supresión de ráfaga y la sincronización de oscilaciones (análisis biespectral).10 Se tiene una escala de valores de 0 a 100 con rangos específicos (de 40 a 60) reportados que reflejan una baja probabilidad de conciencia durante un procedimiento con anestesia general. Los monitores de electroencefalografía han probado que su uso disminuye el consumo de fármacos durante la anestesia.11,12 Recientemente cobró valor, ya que el uso del monitor de índice biespectral ha demostrado en algunos estudios que disminuye la incidencia de despertar intraoperatorio.13,14. Muchos estudios aleatorizados controlados han comparado los resultados obtenidos entre los que administraron anestesia guiada con BIS y los que la realizaron mediante la valoración clínica sin BIS. Uno de esos estudios aleatorizados agrupó a 2 500 pacientes de alto riesgo de despertar intraoperatorio. Se presentó despertar intraoperatorio con recuerdo explícito en 0.17% de los pacientes cuando fue usado en monitor de BIS, y en 0.91% de los paciente que se manejaron con la práctica clínica de rutina (P < 0.02).15 En un estudio aleatorizado, controlado, doble ciego (los anestesiólogos fueron cegados al no poder observar los valores obtenidos por el monitor de BIS durante el procedimiento), se comparó la monitorización con BIS vs. signos clínicos durante cirugía cardiaca, y solamente se reportó un caso de despertar intraoperatorio con recuerdo en el grupo de monitorización con signos clínicos, comparado con ningún episodio en el grupo monitorizado con BIS (P > 0.50).16 Así, en la literatura médica también se reportaron dos casos en los cuales, a pesar de que el monitor de índice biespectral mostraba valores que indicaban una adecuada profundidad anestésica, se presentó despertar intraoperatorio.17, 18. Finalmente, hay ciertas patologías o condiciones de los pacientes que pueden afectar los valores de medición del monitor de índice biespectral.19,20

ENTROPÍA La entropía espectral es aplicada por el módulo de entropía del monitor de anestesia S/5 (GE Healthcare Finland, Helsinki, Finlandia). El módulo de entropía co-

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lecta una bioseñal no refinada de un solo canal, obtenida de electroencefalografía y electromiografía desde la región frontotemporal del paciente. La bioseñal es recolectada con un sensor de entropía autoadherible que consiste en tres electrodos. La señal es amplificada, digitalizada y procesada en el módulo de entropía. Del análisis resultan dos números: estado de entropía (entropy state, SE) y entropía de respuesta (response entropy, RE). SE es una medición de la actividad electroencefalográfica y RE provee una información combinada del EEG y la electromiografía frontotemporal. Esto tiene su principio fisiológico, ya que durante la anestesia la actividad electromiográfica puede aumentar como resultado de los intensos estímulos nociceptivos y de la disminución de las concentraciones plasmáticas de los fármacos durante la emersión anestésica.21,22 El monitor muestra los valores de SE que varían desde 0 (supresión de EEG que indica anestesia profunda) hasta 91 (indica que el paciente está despierto). Los valores de RE pueden variar entre 0 y 100. Los valores de RE siempre son mayores o iguales que los de SE. Cuando no hay actividad electromiográfica, SE y RE muestran el mismo número. Los rangos recomendados para una adecuada anestesia son parámetros entre 40 y 60 para ambos. Ellerkmann y col. realizaron un estudio en el cual concluyeron que el módulo de entropía es un monitor útil para medir los efectos electroencefalográficos del incremento o decremento de las concentraciones de sevoflurano, y que no mostró diferencias en la calidad con respecto al monitor de BIS.22 Vakkuri reportó que la monitorización con entropía disminuyó el consumo de propofol durante la anestesia con propofol--alfentanil y óxido nitroso, y mejoró la recuperación posterior al evento anestésico. No se presentaron casos de despertar intraoperatorio.23 A pesar de ser un monitor útil, no se cuenta aún con metaanálisis que examinen el impacto de la monitorización con entropía en la incidencia de despertar intraoperatorio.24 En la presente década han aparecido múltiples módulos de monitorización del estado de conciencia con base en la actividad electroencefalográfica, que tiene como objetivo disminuir los casos de despertar intraoperatorio y, en el caso de la anestesia ambulatoria, disminuir el consumo de fármacos y, por consiguiente, favorecer una emersión anestésica rápida y una pronta alta al domicilio. Estos monitores, como el Narcotrend, el analizador del estado del paciente, índice SNAP e índice de estado cerebral, por ser de nueva aparición no cuentan con estudios aleatorizados o comparativos donde se evalúe el impacto sobre la incidencia de despertar intraoperatorio. Así, también los monitores de la actividad cerebral eléctrica evocada han sido objeto de estudio. Uno de ellos es el monitor de potenciales auditivos evocados (AEP/2) Danmeter, con un principio muy parecido al de los monitores de EEG, con la problemática de que es un monitor poco comercial, aunque está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de EUA. A pesar de todo esto, hay estudios aleatorizados en los que se comparan

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(Capítulo 9)

los monitores de AEP con la monitorización clínica estándar o con el índice biespectral, en que se reporta que se redujo el tiempo de emersión anestésica, apertura ocular y orientación con el uso de la monitorización de los AEP (auditory evoked potentials).25,26 Finalmente, los monitores que miden la actividad eléctrica del cerebro deberían usarse en pacientes con condiciones que podrían ponerlos en riesgo de despertar intraoperatorio; por ejemplo, en pacientes que requieren menores dosis de anestésicos, cirugía de trauma, cirugía obstétrica, anestesia general intravenosa, cirugía de urgencia y cirugía cardiaca. No hay suficiente evidencia que justifique su uso estandarizado, por lo tanto no se debe generalizar la utilización de monitores como BIS, entropía, Danmeter, etc., para evaluar el estado de conciencia en todos los pacientes.7 Es importante comentar que, a fin de minimizar la incidencia de despertar intraoperatorio y tratar de disminuir el tiempo de recuperación anestésica, se recomienda realizar una monitorización multimodal que incluya técnicas clínicas (chequeo de signos clínicos), sistemas de monitorización convencional (electrocardiograma, presión arterial, frecuencia cardiaca, analizador de gases anestésicos al final de la espiración, capnografía y bloqueo neuromuscular), y se recomienda utilizar los monitores de actividad eléctrica cerebral en pacientes en los que clínicamente sea lo indicado.

REFERENCIAS 1. Stansky DR: Monitoring depth of anesthesia. En: Miller (ed.): Anesthesia. 5ª ed. Nueva York, Churchill Livingstone, 2000:1087--1116. 2. García V, Jordano A: Monitorización de la profundidad anestésica intravenosa. En: Carrasco MS (ed.): Anestesia intravenosa. Barcelona, 2000:95--119. 3. Roscow C, Manberg PJ: Bispectral index monitoring. Anesth Clin North Am 1998;2:89-107. 4. Myles PS, Williams D: Patient satisfaction after anaesthesia and surgery: results of a prospective survey of 10,811 patients. Br J Anaesth 2000;84:6--10. 5. Lenmarcken C, Bildfors K: Victims of awareness. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46: 229--231. 6. Constant I: BIS use in pediatric anesthesia: Where are we? Can J Anesth 2004;51:411-416. 7. Apfelbaum JL, Arens JF et al.: Practice advisory for intraoperative awareness and brain function monitoring. Anesthesiology 2006;104:847--864. 8. Domino KB, Posner KL, Caplan RA, Cheney FW: Awareness during anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology 1999;90:1053--1061. 9. Moerman N, Bonke B, Oosting J: Awareness and recall during general anesthesia. Anesthesiology 1993;79:454--464. 10. Johansen JW, Sebel PS: Development and clinical application of electroencephalographic bispectrum monitoring. Anesthesiology 2000;93:1336–1344. 11. Kreuer S, Biedler A, Larsen R, Altmann S, Wilhelm W: Narcotrend monitoring allows faster emergence and a reduction of drug consumption in propofol--remifentanil anesthesia. Anesthesiology 2003;99:34–41.

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12. Yli--Hankala A, Vakkuri A, Annila P, Korttila K: EEG bispectral index monitoring in sevoflurane or propofol anaesthesia: analysis of direct costs and immediate recovery. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:545–549. 13. Ekman A, Lindholm ML, Lennmarken C, Sandin R: Reduction in the incidence of awareness using BIS monitoring. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:20–26. 14. Myles PS, Leslie K, McNeil J, Forbes A, Chan MT: Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B--Aware randomized controlled trial. Lancet 2004; 363:1757–1763. 15. Bodog DG, Orton JK, Yau HM: Detecting awareness during general anaesthetic Caesarean section: an evaluation of two methods. Anaesthesia 1990;45:279--284. 16. Puri GD, Murthy SS: Bispectral index monitoring in patients undergoing cardiac surgery under cardiopulmonary bypass. Eur J Anaesth 2003;20:451--456. 17. Mychaskiw G II, Horowitz M, Sachdev V, Heath BJ: Explicit intraoperative recall at a bispectral index of 47. Anesth Analg 2001;92:808–809. 18. Rampersad SE, Mulroy MF: A case of awareness despite an “adequate depth of anesthesia” as indicated by a bispectral index monitor. Anesth Analg 2005;100:1363–1364. 19. Chinzei M, Sawamura S, Hayashida M, Kitamura T, Tamai H et al.: Change in bispectral index during epileptiform electrical activity under sevoflurane anesthesia in a patient with epilepsy. Anesth Analg 2004;98:1734–1736. 20. Schnider TW, Luginbuhl M, Petersen--Felix S, Mathis J: Unreasonably low bispectral index values in a volunteer with genetically determined low--voltage electroencephalographic signal. Anesthesiology 1998;89:1607–1608. 21. Harmel MH, Klein FF, Davis DA: The EEMG: a practical index of cortical activity and muscular relaxation. Acta Anaesthesiol Scand 1978;70(Suppl):97–102. 22. Paloheimo M: Quantitative surface electromyography (qEMG): applications in anaesthesiology and critical care. Acta Anaesthesiol Scand 1990;93(Suppl):1–83. 23. Ellerkmann RK, Liermann VM: Spectral entropy and bispectral index as measures of the electroencephalographic effects of sevoflurane. Anesthesiology 2004;101:1275–1282. 24. Vakkuri A, Hankala AY, Sandin R: Spectral entropy monitoring is associated with reduced propofol use and faster emergence in propofol–nitrous oxide–alfentanil anesthesia. Anesthesiology 2005;103:274–279. 25. Recart A, Gasanova I, White PF, Thomas T, Ogunnaike B et al.: The effect of cerebral monitoring on recovery after general anesthesia: A comparison of the auditory evoked potential and bispectral index devices with standard clinical practice. Anesth Analg 2003; 97:1667–1674. 26. White PF, Ma H, Tang J, Wender RH, Sloninsky A et al.: Does the use of electroencephalographic bispectral index or auditory evoked potential index monitoring facilitate recovery after desflurane anesthesia in the ambulatory setting? Anesthesiology 2004;100:811–817.

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(Capítulo 9)

10 Vigilancia del paciente externo en la Unidad de Cuidados Posanestésicos (UCPA), NOM 170; manejo del dolor agudo J. Fernando Eduardo Berra Guzmán

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INTRODUCCIÓN Desde la última década, la cirugía ambulatoria se realiza cada vez en forma más frecuente; anteriormente los procedimientos quirúrgicos se realizaban sólo en los hospitales, y los pacientes permanecían hospitalizados por algunos días. En 1994, 66% de la cirugía electiva en EUA se realizó en unidades para cirugía ambulatoria1 y los procedimientos que se realizaron fueron cirugías sencillas, de corta duración, en pacientes jóvenes sin patología agregada. En la actualidad se realizan cirugías con una mayor complejidad, de mayor duración y en pacientes de mayor edad y con patologías agregadas, esto gracias a los progresos recientes en las técnicas quirúrgicas y anestésicas que han permitido que se realicen con mayor frecuencia en todo el mundo. En Inglaterra aumentó en forma considerable el número de cirugía ambulatoria, de 24% en el periodo de 1989 a 1990 a 49% de 2001 a 2002.2 La cirugía ambulatoria se lleva a cabo en pacientes programados, con estado físico de ASA I y II (cuadro 10--1), que deberán contar con la valoración preanestésica. El paciente llega a la unidad de cirugía de corta estancia el día de la intervención, se registra, pasa a quirófano, es intervenido quirúrgicamente, es trasladado a la UCPA y ese mismo día puede ser dado de alta a su domicilio en compañía de un adulto responsable. Este tipo de intervención está movido por cuestiones económicas, busca ahorrar recursos tanto al paciente como a la misma institución médica, ya que de esta manera se acorta la estancia de éste en la unidad, no requiere hospitalización y con 99

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Anestesiología en cirugía ambulatoria

(Capítulo 10)

Cuadro 10--1. Estado físico de la ASA Clase

Descripción

I

Paciente sano

II

Enfermedad sistémica controlada

III

Enfermedad sistémica descontrolada

IV

Enfermedad sistémica descompensada

V

Paciente moribundo, constante peligro

VI

Donador de órganos, muerte cerebral

ello se evita el costo de cama por día, disminuye el personal médico y paramédico necesario para su cuidado y se evita la incomodidad para el familiar que cuida de su paciente.

DEFINICIÓN DE RECUPERACIÓN La recuperación se considera un proceso evolutivo que lleva a cabo el paciente desde su llegada a la UCPA hasta el momento en que se encuentra en condiciones de ser egresado de esta unidad a su domicilio, teniendo en cuenta su estado hemodinámico, psicomotriz y coloración de mucosas y tegumentos. Todo paciente que sea sometido a un procedimiento quirúrgico deberá pasar a una UCPA, independientemente de la técnica anestésica a la cual haya sido sometido, llámese general balanceada, endovenosa, regional o local más sedación, en donde se evaluarán las condiciones a su llegada, los cambios que vaya presentando hasta tener las condiciones adecuadas para su egreso de la unidad. Todo esto tendrá que ser vigilado por un anestesiólogo y personal de enfermería, y registrarse en un documento que se anexará al expediente clínico. Hay hospitales que tienen unidades exclusivas para llevar a cabo cirugía de corta estancia, pero donde no se cuente con estas unidades los pacientes operados pasarán a la UCPA, donde se vigilará tanto a pacientes ambulatorios como a los de mayor estancia hospitalaria. De manera oficial, en 1942, en la clínica Mayo se inauguró la primera sala de recuperación para pacientes sometidos a cirugía; gracias a esto se observó una disminución de la morbimortalidad, debido a la detección oportuna y el manejo de las complicaciones, entre ellas la depresión respiratoria, una de las principales. En las Normas de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) se determinan los lineamientos de la cirugía ambulatoria en el rubro de recuperación, y en especial las normas del cuidado posanestésico mencionan que el paciente de-

Vigilancia del paciente externo en la Unidad de Cuidados...

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berá ser vigilado por personal especializado en esta área y con monitoreo completo. La Norma Oficial para la práctica de la anestesia en México establece la responsabilidad del anestesiólogo en el área de recuperación, así como el contar también con el equipo necesario para un monitoreo completo, que comprenda oximetría de pulso, monitoreo continuo de la presión arterial, trazo electrocardiográfico en D II.3 Con base en esto, la incidencia de demandas por muerte y daño cerebral ha disminuido.

FASES DE LA RECUPERACIÓN DEL PACIENTE La recuperación del paciente se ha dividido en tres fases:

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S Fase I o temprana. S Fase II o intermedia. S Fase III o tardía. La fase I o temprana comprende desde su llegada a la UCPA hasta que el paciente presente una estabilidad hemodinámica, tomando en cuenta una adecuada mecánica ventilatoria, y un estado de conciencia. Esto se lleva a cabo mediante toma de la presión arterial continua (al principio debe hacerse cada 5 min y posteriormente cada 15 min o más si se mantiene estable), la frecuencia cardiaca, si se encuentra libre la vía aérea, oximetría de pulso, el grado de alerta, lo cual se puede medir mediante preguntas sencillas con las que se valorará su orientación en lugar, tiempo y espacio. Por otro lado, ya se cuenta con el monitoreo del índice biespectral, el cual mide el grado de hipnosis del paciente. Debe vigilarse la herida quirúrgica, si se encuentra limpia, si hay dolor o náusea y vómito. Esta fase puede darse en minutos, y actualmente se cuenta con fármacos de acción rápida y breve para el inicio y mantenimiento de la anestesia, lo cual ha facilitado la recuperación pronta de las funciones psicomotoras, con valoración de Aldrete de 9 o 10 al salir de la sala de quirófano, que permitiría, en un momento dado, pasar al paciente directamente a la fase II o intermedia, ya sea en la UCPA o en una sala de bajo riesgo. En la fase II o intermedia el paciente ya se encuentra estable de sus constantes vitales, y se le inicia la tolerancia de la vía oral hasta que alcance la recuperación adecuada para poder ser dado de alta a su domicilio, acompañado de una persona adulta. Al final de esta fase, el paciente deberá ser capaz de permanecer sentado en una silla, caminar, cambiarse por sí solo o con ayuda de su familiar. Si presenta

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(Capítulo 10)

dolor, éste deberá ser leve y controlable con analgésicos antiinflamatorios no esteroideos; no deberá tener náusea ni vómito y habrá tolerado la vía oral y orinado. Estos dos últimos puntos no son obligados, ya que algunos opinan que esto retrasa el alta del paciente. El tiempo que transcurre en esta fase deberá ser de unas cuantas horas. La fase III o tardía se consigue desde el alta del paciente hasta que éste vuelve a sus actividades diarias cotidianas.4 Esto implica algunos días. Existen diferentes valoraciones para decidir el alta del paciente de la UCPA, como la valoración de Aldrete de 10 puntos, la cual contempla la actividad física, la respiración, la circulación, la conciencia y la coloración de tegumentos (cuadro 10--2). La valoración de Bromage contempla el bloqueo motor en pacientes sometidos a bloqueo peridural y subaracnoideo (cuadro 10--3). Korttila sugirió los criterios clínicos mínimos para un alta segura (cuadro 10--4).5 Actualmente, y con el afán de tener más elementos con qué sustentar un alta más rápida y segura, y a su vez facilitar el trabajo del personal a cargo de la UCPA, se han venido realizando cambios en estas valoraciones, y así han surgido otras valoraciones, como la de 20 puntos de Aldrete, quien incluyó 5 puntos más a su valoración inicial para adecuarla a las necesidades de la cirugía ambulatoria, Cuadro 10--2. Escala de Aldrete Movilidad espontánea o al ser requerido 4 extremidades 2 extremidades 0 extremidades Respiración Capaz de respirar y toser Disnea/respiración superficial Apnea Circulación (presión arterial posoperatoria) PA  20 mmHg de su nivel preoperatorio PA  20 a 50 mmHg de su nivel preoperatorio PA  más de 50 mmHg de su nivel preoperatorio Conciencia Despierto Se despierta al llamarlo No responde Color Normal Pálido, ictérico, otro Cianótico

Puntos 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

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Cuadro 10--3. Valoración de Bromage Criterio Movimiento libre de los pies y las piernas Sólo flexión de rodillas, movimiento libre de pies No flexión de rodillas, movimiento libre de pies Imposibilidad de movimiento de pies y piernas

Grado de bloqueo Nulo (0%) Parcial (33%) Casi completo (66%) Completo (100%)

incluyendo la oximetría de pulso, características del vestuario, dolor, deambulación, alimentación precoz y diuresis (cuadro 10--5).6 Chung diseñó un índice acumulativo y simple, el PADSS (Post--Anesthesia Discharge Scoring System), el cual cuenta con los siguientes parámetros: signos vitales, deambulación y estado mental, dolor o náusea y vómito, sangrado quirúrgico e ingesta y diuresis (cuadro 10--6). Chung7 llevó a cabo un estudio en 500 pacientes utilizando el PADSS, encontrando que 82% de los pacientes fueron dados de alta en las primeras 2 h, y 95.6% en las 3 h siguientes a la operación. Schreinerer y col.,8 en un estudio reciente realizado en el Children’s Hospital of Philadelphia, demostraron que los niños que ingirieron bebidas antes del alta presentaron un incremento en vómito en comparación con los pacientes que no lo hicieron; de los 6 000 pequeños que dio de alta, sólo 3 tuvieron que regresar a causa de vómito. La diuresis, que es otro parámetro que contemplan estas valoraciones recientes, ha sido punto de controversia: hay quienes están a favor de la micción antes del alta, quienes se basan en la valoración de Aldrete modificada de 20 puntos

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Cuadro 10--4. Criterios para un alta segura en cirugía ambulatoria Signos vitales estables durante al menos una hora No evidencia de depresión respiratoria El paciente debe: Estar orientado en tiempo, espacio y persona Tolerar líquidos orales (no obligatorio) Ser capaz de vestirse con ayuda Andar sin ayuda El paciente no debe tener: Náuseas o vómito Dolor intenso Hemorragia El paciente debe ser dado de alta por un anestesiólogo y su cirujano o por la persona que éstos designen, con una hoja de indicaciones completa El paciente debe tener un adulto responsable que lo acompañe y permanezca con él en su domicilio

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Anestesiología en cirugía ambulatoria

(Capítulo 10)

Cuadro 10--5. Escala de Aldrete modificada para cirugía ambulatoria Movilidad espontánea o al ser requerido 4 extremidades 2 extremidades 0 extremidades Respiración Capaz de respirar y toser Disnea/respiración superficial Apnea Circulación (presión arterial posoperatoria) PA  20 mmHg de su nivel preoperatorio PA  20 a 50 mmHg de su nivel preoperatorio PA  más de 50 mmHg de su nivel preoperatorio Conciencia Despierto Se despierta al llamarlo No responde Capacidad para mantener saturación de O2 > 92% con aire ambiente Necesidad de O2 para mantener saturación > 90% Saturación de O2 < 90% a pesar de O2 inhalado Vestuario Seco y limpio Húmedo pero estacionario o marcado Área de humedad creciente Dolor Sin dolor Dolor leve controlado con medicación oral Dolor severo que requiere medicación parenteral Deambulación Capaz de permanecer de pie y andar en línea recta Vértigo cuando se levanta Mareo cuando está en decúbito supino Alimentación precoz Capacidad para beber líquidos Náuseas Náuseas y vómitos Diuresis Ha orinado No orina, pero está confortable No orina y está molesto

2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

y el PADSS, y quienes están en contra se basan en la valoración de Aldrete y Kroulik.

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Basándose en que la ingesta de líquidos y la micción en pacientes ambulatorios no son universalmente aceptadas, Chung diseñó el PADSS modificado (cuadro 10--7), eliminando estos dos aspectos, y únicamente toma en cuenta los signos vitales, deambulación, náuseas y vómito, sangrado quirúrgico y dolor. Hay que recordar que, aunque en algunos hospitales no se cuenta en forma escrita con estas valoraciones, y algunas veces no se conocen, lo que en ellas se plasma no son más que datos clínicos que cualquier personal de enfermería detectaría como signos de alarma usando su sentido común, y manifestándole al médico anestesiólogo encargado de la UCPA, como sería lo más frecuente, que el paciente se encuentra hipotenso, tiene dolor, se encuentra pálido, la cubierta de la herida quirúrgica está empapada, el paciente se encuentra muy dormido, no ventila adecuadamente, su oximetría de pulso está por debajo del parámetro de alarma, etc., y es aquí donde entra el sentido común del médico encargado para dilucidar cuál es la causa de la variante.

ALTA DE PACIENTES DESPUÉS DE ANESTESIA REGIONAL Un punto en controversia se presenta cuando hay que dar de alta a un paciente sometido a un bloqueo de nervio periférico con un anestésico local de larga acción.

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Cuadro 10--6. Post- Anesthesia Discharge Scoring System (PADSS) Signos vitales 2 = dentro de 20% de los valores preoperatorios 1 = de 20 a 40% de los valores preoperatorios 0 = 40% de los valores preoperatorios Deambulación y estado mental 2 = orientado en las tres esferas y camina estable 1 = orientado en las tres esferas o camina estable 0 = nada Dolor o náuseas o vómito 2 = mínimo 1 = moderado 0 = severo Sangrado quirúrgico 2 = mínimo 1 = moderado 0 = severo Ingesta o diuresis 2 = ha tomado líquidos y ha orinado 1 = ha tomado líquidos o ha orinado 0 = nada

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Anestesiología en cirugía ambulatoria

(Capítulo 10)

Cuadro 10--7. Post- Anesthesia Discharge Scoring System modificado (PADSS) Signos vitales 2 = dentro de 20% de los valores preoperatorios 1 = de 20 a 40% de los valores preoperatorios 0 = 40% de los valores preoperatorios Deambulación 2 = camina estable/no vértigo 1 = camina con asistencia 0 = nada camina/vértigo Náuseas y vómito 2 = mínimo 1 = moderado 0 = severo Sangrado quirúrgico 2 = mínimo 1 = moderado 0 = severo Dolor 2 = mínimo 1 = moderado 0 = severo

Aunque éste proporcione una adecuada analgesia posoperatoria, muchos anestesiólogos no aceptan dar de alta a su paciente con una extremidad insensible, por el peligro de lesión nerviosa y de que en su casa el paciente presente un dolor severo al desaparecer los efectos del bloqueo. Klein y col.9 vigilaron a 1 791 pacientes ambulatorios en quienes se habían hecho 2 382 bloqueos (que incluyeron 263 crurales y 662 ciáticos) con ropivacaína a 0.5%. Se aceptó el alta de individuo con bloqueos de miembros escapulares y pélvicos. Sólo un paciente tuvo una caída, no hubo rehospitalizaciones, y por otro lado se advirtió una satisfacción grande del paciente después de que desaparecieron los efectos del bloqueo. Los pacientes que se recuperan de una anestesia regional deben ser valorados y monitorizados en la misma forma que los sometidos a una anestesia general, y además se deberá evaluar, con base en la sensibilidad, que el paciente deberá haber recuperado completamente la motricidad, tener un Bromage de 0% y la sensibilidad que tenía antes del procedimiento anestésico, flexionar en forma adecuada sus piernas, ser capaz de levantarse al baño y deambular, sin tener cambios hemodinámicos. Esto indicará que ya desaparecieron tanto el bloqueo motor como el simpático.

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A los pacientes sometidos a bloqueo subaracnoideo, a pesar de que éste se realiza con agujas de calibre pequeño y con punta de lápiz, se les tiene que informar de la posibilidad de que se presente cefalea pospunción dural.

ALTA DEL PACIENTE PEDIÁTRICO La problemática es diferente en los pacientes pediátricos, ya que en éstos, cuya vía aérea tiene características diferentes de la del adulto, son más frecuentes las complicaciones respiratorias del tipo de laringoespasmo, broncoespasmo, aspiración de secreciones, apnea, etc. Por ello es importante la vigilancia estrecha en los niños y con el oxímetro de pulso hasta su egreso de la UCPA. Es importante que siempre esté un adulto vigilándolo en forma continua, y de preferencia siempre con apoyo de oxígeno por nebulizador. Son criterios de alta en el paciente pediátrico:

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S Signos vitales y nivel de conciencia de acuerdo con su edad y estado preoperatorio. S No distrés respiratorio o estridor laríngeo. S Traga, tose y tiene reflejo nauseoso. S Movimientos normales y deambulación, sobre todo en niños normales. S Náuseas y vómito ausentes o mínimos. S Dolor bien controlado. S No hemorragia ni complicaciones quirúrgicas.

FACTORES QUE RETRASAN EL ALTA El objetivo principal de la cirugía ambulatoria es que los pacientes regresen a su domicilio lo más rápidamente posible, pero en las mejores condiciones y de una manera segura, por lo que no hay un tiempo estándar para todos los pacientes, sino que se deberá individualizar a cada paciente en particular y no apresurar su egreso, en promedio de 3 a 4 h, y no prolongar demasiado su estancia por más de 23 h. Según los lineamientos de cuidados posanestésicos10 de reciente difusión, no bastan los datos publicados para valorar los beneficios de exigir un lapso mínimo obligatorio en la recuperación, debiéndose realizar en el momento apropiado. A continuación se mencionan algunas causas que motivan que se prolongue la estancia en la UCPA, como la edad (se dice que la mayor edad de la persona se relaciona con el retraso en el alta; se ha vinculado una diferencia decenal de

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Anestesiología en cirugía ambulatoria

(Capítulo 10)

edad con 2% de la duración de la permanencia),11,12 las operaciones de otorrinolaringología, el estrabismo, la anestesia general, la cirugía prolongada y la presencia de problemas cardiacos durante la cirugía. Según White,13 la anestesia es responsable de 50% de los efectos adversos observados en la unidad de cuidados posanestésicos. Las dos complicaciones que suelen prolongar su estancia son el dolor, las náuseas y el vómito,11,14,15 aunque los factores logísticos también tienen que ver. Pavlin y col. observaron que 41% de los retrasos en la fase II se debieron a trámites, y de éstos, más de la mitad se debieron a falta de personal para acompañar al paciente fuera de la unidad.

DOLOR EN EL POSOPERATORIO Uno de los aspectos importantes para que se lleve a cabo la cirugía ambulatoria es que el dolor en el posoperatorio sea leve y se logre controlar adecuadamente con analgésicos por vía oral.16 Sin duda, el dolor posoperatorio sigue siendo la causa más frecuente del retraso en el alta de la UCPA y de hospitalizaciones imprevistas,17,18 a pesar de que se cuenta en la actualidad con innumerables métodos para lograr la analgesia. El dolor es una experiencia somatosensorial desagradable, como respuesta a un daño potencial a los tejidos, modificado por un componente emocional y cognoscitivo. El aspecto somatosensorial se manifiesta por la actividad nociceptiva. La información desde los receptores periféricos se transluce y transmite en tres sitios de relevo: médula espinal, bulbo y mesencéfalo. La lesión tisular produce efectos en el sistema nervioso central y periférico que alteran la sensibilidad a estímulos subsecuentes. Además de la respuesta nociceptiva, existe la liberación de sustancias algogénicas, como histamina, serotonina, bradicinina, ácidos lipídicos sintetizados por ciclooxigenasa y lipooxigenasa por la liberación de ácido araquidónico e interleucinas, sustancia p, iones de H+ y K+. Es necesario conocer las características del dolor y los factores predictivos para un manejo más adecuado de éste. El tipo de cirugía es un factor predictivo principal, y de éstas, las que ocupan los primeros lugares son las ortopédicas, urológicas y procedimientos de cirugía general. La duración de la cirugía también tiene influencia en la génesis del dolor posoperatorio: cuando la cirugía rebasó los 90 min, 10% de los pacientes presentaron dolor intenso; si el procedimiento duró más de 120 min, 20% de los operados lo presentaron. Dentro de las estrategias para el manejo del dolor posoperatorio hay que tomar en cuenta lo siguiente: el tipo de cirugía, el tiempo quirúrgico aproximado y la manipulación de tejidos.

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El control del dolor debe iniciarse, de ser posible, antes de la cirugía. Debe ser multimodal, utilizando antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), opioides y técnicas de anestésicos locales. Los AINEs tienen buena aceptación para dolor leve a moderado, siendo los más utilizados en el mundo; bloquean la liberación de prostaglandinas, inhibiendo la ciclooxigenasa, inhiben la sensibilización del nociceptor aferente y su efecto central es inhibir la síntesis de prostaglandinas a nivel espinal y supraespinal, así como acción sobre el glutamato y NMDA. Existen diferentes familias de las cuales derivan varios compuestos: el ácido acetilsalicílico (prototipo de los AINEs), el ketorolaco, derivado del ácido pirrolacético, el diclofenaco, derivado del ácido fenilacético, el metamizol, derivado de las pirazolonas, el ketoprofeno, el ibuprofeno y el naproxen, derivados del ácido propiónico, y el acetaminofen, derivado del paraaminofenol, son de los más utilizados. Sus efectos adversos de gastropatía son secundarios a la inhibición de PGE1, PGE2 y la prostaciclina PGI2 con la disminución de la mucosa citoprotectora. Los efectos hemostáticos dependen de la inhibición de tromboxano A2, el cual es un potente vasoconstrictor y estimula la agregación plaquetaria y la inhibición de la PGI2, que es un vasodilatador e inhibe la agregación plaquetaria; las alteraciones hemostáticas dependerán del balance de estas dos prostaglandinas. La nefrotoxicidad estará dada por la disminución de la perfusión renal y la filtración glomerular, secundarias a la inhibición de las PG, que inhiben la reabsorción de sodio y agua. Los AINEs deben tomarse con horario, nunca por razón necesaria. Otra opción para la analgesia posoperatoria son los opioides; el modo de acción es fijándose a los receptores morfínicos. Estudios recientes indican que tienen una acción periférica debido a la modulación en los sitios de descarga de la sustancia P en las fibras polimodales C, en el asta dorsal de la medula espinal. La morfina es el prototipo. Los opioides fuertes por su enlace químico se dividen en: S S S S

Agonistas: morfina, fentanil, meperidina, alfentanil, remifentanil. Agonistas--antagonistas: nalbufina, pentazocina, butorfanol. Antagonista parcial: buprenorfina. Antagonista: naloxona.

Los opioides débiles o de puente son la codeína, el dextrometorfano y el tramadol. Estos opioides son los más utilizados en cirugía ambulatoria en combinación con los AINEs. Los opioides fuertes se utilizarán en caso de dolor severo y entonces será necesario hospitalizar al paciente. Un estudio comparativo entre morfina y fentanil en la unidad de cuidados posanestésicos mostró que la morfina presentó una mejor calidad de analgesia en el periodo de recuperación; sin embargo, su uso fue asociado a una alta incidencia de náusea y vómito.19

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Anestesiología en cirugía ambulatoria

(Capítulo 10)

La técnica de aplicar anestésico local en el sitio de la incisión previo al insulto quirúrgico, y también al finalizar la cirugía en cirugías laparoscópicas y artroscópicas, así como la instilación de anestésico local (ropivacaína) intracavitaria y el bloqueo de nervios periféricos, han demostrado que dan una analgesia posoperatoria adecuada, disminuyendo los requerimientos de analgésicos en el posoperatorio.20

Náuseas y vómito La náusea y el vómito son complicaciones frecuentes que influyen en el retraso del alta de la UCPA, esto derivado de la utilización de algunos agentes anestésicos (fármacos, y dentro de ellos los opioides transanestésicos) y del tipo de procedimiento quirúrgico. Más recientemente, se han estudiado factores que aumentaron el riesgo de náusea y vómito que tienen que ser identificados, y que incluyen edad, obesidad, fase del ciclo menstrual, historia de náusea posoperatoria, dolor y estado de hidratación.21,22 La administración de agentes antieméticos en forma profiláctica ha dado buenos resultados con la introducción de varios agentes antieméticos; por ejemplo, los antagonistas de receptor 5--HT3. Es importante considerar la eficacia y costo-beneficio de esos nuevos fármacos. El droperidol 0.625 mg IV mostró buen efecto, y en relación a costo--efecto fue mejor que el ondansetrón 4 mg, IV, en la prevención de la náusea en pacientes ambulatorios sometidos a procedimientos ginecológicos.23,24 El ondansetrón 4 mg mostró ser mejor que la metoclopramida 10 mg; sin embargo, las dosis grandes (16 mg IV) no fueron más efectivas que las dosis pequeñas.25,26 La combinación de agentes antieméticos puede ser más efectiva que la administración de agentes solos, aunque el sitio de acción es diferente en cada uno de ellos.

REFERENCIAS 1. Korttila K: Recovery from outpatient anaesthesia: factors affecting outcome. Anesthesia 1995;50(Suppl):22--28. 2. Department of Health: Hospital episode statistics 1989--90 and 2001--02. London: Department of Health: 2002. 3. Sociedad Mexicana de Anestesiología: Lineamientos normativos para la práctica de la anestesiología en México (artículo especial.) Rev Mex Anest 1995;18;3:154--159. 4. Chung F: Are discharge criteria changing? J Clin Anesth 1993;5(Suppl 1):64S--68S. 5. Korttila K: Recovery from outpatient anesthesia. Anaesthesia 1995;50 (Suppl):22--28. 6. Aldrete JA: The post--anesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth Analg 1995;7:89-91.

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7. Chung F: Recovery pattern and home--readiness after ambulatory surgery. Anesth Analg 1995;80:896--902. 8. Schreiner MS, Nicolson SC, Martin T, Whitney L: Should children drink before discharge from day surgery? Anesthesiology 1992;76:528--533. 9. Klein SM, Nielsen KC, Greengrass RA et al.: Ambulatory discharge after long--acting peripheral nerve blockade: 2382 blocks with ropivacaine. Anesth Analg 2002;94:65--70. 10. Practice guidelines for postanesthetic care. A report by the American Society of Anesthesiologists Task force on Postanesthetic Care. Anesthesiology 2002;96:742--752. 11. Junger A, Klasen J, Benson M et al.: Factors determining length of stay of surgical day-case patients. Eur J Anesthesiol 2001;18:314--321. 12. Chung F, Mezei G: Factors contributing to a prolonged stay after ambulatory surgery. Anesth Analg 1999;89:1352--1359. 13. White PF: Preoperative evaluation and premedication of ambulatory surgery patients. En: Barash PG (ed.): Refresher courses in anesthesiology. Filadelfia, J. B. Lippincott, 1991;19: 217--232. 14. Pavlin DJ, Rapp SE, Polissar NL et al.: Factors affecting discharge time in adult outpatients. Anesth Analg 1998;87:816--826. 15. Chung F, Ritchie E, Su J: Posoperative pain in ambulatory surgery. Anesth Analg 1997; 85:808--816. 16. Meridy HW: Criteria for selection of ambulatory surgical patients and guidelines for anesthetic management. Anesth Analg 1982;61:921--926. 17. Fortier J, Chung F, Su J: Predictive factors of unanticipated admission in ambulatory surgery: a prospective study (abstract). Anesthesiology 1996;85:A27. 18. Gold BS, Kitz DS, Lecky JH et al.: Unanticipated admission to the hospital following ambulatory surgery. JAMA 1989;262:3008--3010. 19. Paul FW: Prevention of pain and emesis after ambulatory surgery. Rev Mex Anestesiol 2004;27(Suppl 1):54--58. 20. Tverskoy M, Cozacov C, Ayache M et al.: Postoperative pain after inguinal herniorhaphy with different types of anesthesia. Anesth Analg 1990;70:29--35. 21. Honkavaara P, Lehtinen AM, Hovorka J, Korttila K: Nausea and vomiting after gynecological laparoscopy depends upon the phase of the menstrual cycle. Can J Anesth 1991;38: 876--879. 22. Beattie WS, Lindblad T, Buckley DN, Forrest JB: The incidence of postoperative nausea and vomiting in women undergoing laparoscopy is influenced by the day of menstrual cycle. Can J Anesth 1991;38:298--302. 23. Tang J, Watcha MF, White PF: A comparison of costs and efficacy of ondansetron and droperidol as prophylactic antiemetic therapy for elective outpatient gynecology procedures. Anesth Analg 1996;83:304--331. 24. Sniadach MS, Albert MS: A. comparison of the prophylactic antiemetic effect of ondansetron and droperidol on patients undergoing gynecologic laparoscopy. Anesth Analg 1997; 85:797--800.

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(Capítulo 10)

11 Criterios de la alta en cirugía ambulatoria Arturo Silva Jiménez

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INTRODUCCIÓN La cirugía ambulatoria es cada vez más común, y no sólo comprende pequeños y cortos procedimientos quirúrgicos en pacientes jóvenes, sino que cada vez se realizan intervenciones quirúrgicas más prolongadas y de mayor complejidad en niños, ancianos y pacientes con patología asociada. Los progresos recientes en técnicas de anestesia y cirugía han permitido esta proliferación rápida de la cirugía ambulatoria en todo el mundo. En Inglaterra, el Task Force Report on Day Surgery indica que ha habido un incremento impresionante en el número de operaciones de tipo ambulatorio, que fue de 24% de intervenciones planeadas en 1990 a 49% en 2002.1,2 En EUA, actualmente dicha modalidad comprende 70% de todas las técnicas quirúrgicas planeadas. Este incremento y el énfasis en su eficiencia son el resultado del ahorro en costos, menor necesidad de personal de enfermería, de camas y de su popularidad entre los pacientes. Las intervenciones con una duración menor de 2 h son en la actualidad aceptables para los procedimientos de cirugía ambulatoria. Asimismo, operaciones mayores (como la colecistectomía laparoscópica y la prostatectomía) pueden realizarse como cirugía ambulatoria utilizando métodos mínimamente invasivos.3,4 La recuperación de la anestesia debe ser evaluada en términos de sencillez y calidad; esto es, debe ser rápida, segura y sin efectos secundarios. Las complicaciones se relacionan con el estado físico, la técnica anestésica y el procedimiento quirúrgico.5 113

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Anestesiología en cirugía ambulatoria

(Capítulo 11)

La cirugía mencionada permite la recuperación más temprana del estado fisiológico anterior a la enfermedad, un número menor de complicaciones, merma de la discapacidad psíquica y física y reanudación temprana de las actividades normales. Fuera de EUA, raras veces se da de alta a un paciente para que torne a su hogar con drenes o catéteres; tal medida no debe impedir el alta.13 En EUA e Inglaterra, 22.5% y 15% de la población, respectivamente, tienen un índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 kg/m2.14 Para afrontar estos cambios en el peso corporal de la población, en la actualidad se acepta que los obesos pueden ser operados fuera de los hospitales, en tanto que hace unos 10 años se consideraba que no eran idóneas para tales operaciones las personas con IMC mayor de 30.15

Fases de la recuperación del paciente La recuperación posanestésica del paciente es un proceso continuo y constante, y se puede dividir en tres fases: temprana, intermedia y tardía (figura 11--1).6 La valoración durante la fase temprana incluye la medida de parámetros fisiológicos como la presión sanguínea, el ritmo respiratorio y el grado de alerta. Test de recuperación temprana S Ojos abiertos. S Fecha de nacimiento.

Recuperación temprana

Recuperación intermedia

Minutos

Final de la anestesia

Horas

Recuperación de los reflejos vitales

Recuperación tardía

Días

Criterios de alta cumplidos

Escala de tiempo modificada por: S Tipo de anestesia S Selección de fármacos S Salud del paciente S Efectos de la cirugía

Figura 11--1. Fases de recuperación del paciente.

Recuperación de las funciones psicomotoras

Criterios de la alta en cirugía ambulatoria

S S S S S

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Orientación (lugar, fecha, etc.). Obedece órdenes. Test de Aldrete (actividad, respiración, circulación, conciencia, color). Test de Stewart (conciencia y color). Test modificado de Stewart.

La fase intermedia de recuperación posanestésica se prolonga hasta que el paciente se encuentre preparado para ir a su domicilio, clínicamente estable y sea capaz de permanecer en casa bajo el cuidado de un adulto responsable. Es sólo al final de la fase tardía, cuando todas las funciones psicomotoras han vuelto a la normalidad, cuando el paciente se considera listo para desarrollar su vida normal en la calle, trabajar, conducir, etc.7 Con la introducción de los agentes anestésicos de corta acción se pasa de una fase a otra de forma más rápida, y el periodo tardío se reduce de días a horas. Tanto la enfermera de la sala de recuperación como el anestesiólogo, el cirujano, el paciente y el acompañante desempeñan funciones importantes en la determinación del estado de “preparado para ir a su domicilio”. La decisión definitiva para conceder el alta a un paciente después de un procedimiento ambulatorio depende de un médico autorizado, con responsabilidad y conocimiento del caso del paciente.

Algoritmo de transferencia de los pacientes de una fase de recuperación posanestésica a otra

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Fase 1 Corresponde a la fase temprana de recuperación posanestésica. La finalidad de esta fase es que el paciente consiga un nivel de recuperación suficiente que no obligue a una monitorización intensiva ni a unos cuidados exhaustivos por parte del personal de enfermería durante la fase 2. Existen sistemas de puntuación desarrollados para indicar cuándo un paciente puede ser transferido desde la unidad de recuperación posanestésica a la habitación; el más comúnmente usado es los criterios clínicos de alta descritos por Aldrete y Kroulit en 1970,8 que asigna una puntuación de 0, 1 o 2 a la movilidad espontánea o, al ser requerido, a la respiración, circulación (presión arterial preoperatoria), grado de conciencia y coloración cutánea o pulsoximetría. La puntuación de 10 indicaría las mejores condiciones de alta desde la unidad de cuidados posanestésicos (UCPA) (cuadro 11--1). En aquellos pacientes a quienes se les ha realizado una anestesia regional se puede utilizar la escala de Bromage para valorar el grado de recuperación motora de las extremidades inferiores (cuadro 11--2).

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Anestesiología en cirugía ambulatoria

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Cuadro 11--1. Escala de Aldrete Puntuación Movilidad espontánea o al ser requerido 4 extremidades 2 extremidades 0 extremidades Respiración Capaz de respirar y toser Disnea/respiración superficial Apnea Circulación TA  20 mmHg de su nivel preoperatorio TA  20 a 50 mmHg de su nivel preoperatorio PA + 50 mmHg de su nivel preoperatorio Conciencia Despierto Se despierta al llamarlo No responde Color* Normal Pálido, ictérico, otro Cianótico

2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

* Se ha propuesto sustituir el color con la pulsoximetría, de manera que la capacidad de mantener una saturación > 92% con aire ambiente se considera 2, la necesidad de oxígeno suplementario para mantener una saturación > 90% se considera 1, y una saturación < 90% a pesar de oxígeno suplementario se considera 0.

En la actualidad se acepta que existe un grupo de pacientes que pueden ser transferidos desde el quirófano hasta la fase 2 de recuperación. Antes de decidir la transferencia directa, el anestesiólogo debe comprobar que el paciente respira, está alerta, responde, tiene los signos vitales estables, es capaz de moverse con mínima asistencia, tiene un dolor bien controlado y no tiene náuseas ni vómito. Básicamente, los criterios para ser transferido de la fase 1 a la 2 son los siguientes: S Signos vitales estables. S Reflejos protectores recuperados. S Obedece órdenes. Cuadro 11--2. Escala de Bromage Criterio Movimiento libre de pies y manos Sólo flexión de rodilla, con movimiento libre de pies No flexión de rodilla, pero movimiento libre de pies Imposibilidad de mover pies y piernas

Grado de bloqueo Nulo (0%) Parcial (33%) Casi completo (66%) Completo (100%)

Criterios de la alta en cirugía ambulatoria

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Pacientes que pueden ser transferidos directamente a fase 2 desde el quirófano S Pacientes que han recibido solamente anestesia local. S Pacientes que han recibido anestesia local con mínima sedación con fármacos de corta duración. S Pacientes que han recibido anestesia regional, como bloqueos de extremidades superiores o inferiores solos o en combinación con sedación mínima con fármacos de corta duración (no anestesia intraepidural o epidural).

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Fase 2 La finalidad de ésta es el alcance de recuperación suficiente para ser dado de alta a su domicilio de forma segura bajo los cuidados de un adulto responsable. En esta etapa se inicia la ingesta oral líquida, y el adulto responsable acompaña ya al paciente y comienza a recibir las instrucciones para el alta.9 En la fase 2 de recuperación, los criterios para dar el alta al domicilio no pueden ser los mismos que en la fase 1. Consecuentemente, la capacidad de andar, tolerar ingesta oral, orinar, ausencia de dolor importante, náuseas y vómito son criterios importantes para el alta del paciente ambulatorio. La medición de los efectos residuales de los fármacos anestésicos tiene cada vez más importancia en el desarrollo de anestésicos para uso en cirugía ambulatoria. Existen dos razones fundamentales para llevar a cabo estas mediciones: en primer lugar, proporciona información sobre la duración de la actividad sedante de los agentes anestésicos de vida corta, y en segundo lugar, da información acerca de cuándo el paciente se encuentra street--fit, esto es, listo para desarrollar una actividad diaria normal (trabajar, conducir, etc.). Según Korttila,10 la máxima duración de los efectos anestésicos en una amplia variedad de tests cognoscitivos y psicológicos no es mayor de 5 h. Sin embargo, el mismo Korttila11 sugiere que las actividades con riesgo potencial de accidentes, como conducir vehículos, deben ser evitadas durante las siguientes 24 h posanestésicas, e incluso Harvard12 recomienda que no se conduzca en las 48 h siguientes. Se ha utilizado una gran variedad de pruebas psicomotoras en la valoración de la recuperación de una anestesia ambulatoria. Los criterios clínicos mínimos para un alta segura fueron sugeridos por Korttila y se ven en el cuadro 11--3. Aldrete ha incluido cinco variaciones en su escala de recuperación posanestésica para adecuarla a las nuevas necesidades en la cirugía ambulatoria: a. Apariencia. b. Severidad del dolor. c. Capacidad para permanecer de pie y andar.

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Anestesiología en cirugía ambulatoria

(Capítulo 11)

Cuadro 11--3. Criterios de Korttila para un alta segura Signos vitales estables durante al menos 1 h No evidencia de depresión respiratoria El paciente debe: 1. Estar orientado en persona, espacio y tiempo 2. Tolerar líquidos orales (beber antes del alta es recomendable, pero no obligatorio) 3. Ser capaz de orinar (es recomendable, pero no obligatorio, excluyendo anestesia intraepidural o epidural o cirugía pélvica) 4. Ser capaz de vestirse solo o con ayuda 5. Andar sin ayuda El paciente no debe tener 1. Náuseas o vómito 2. Dolor intenso 3. Hemorragia El paciente debe ser dado de alta por su anestesiólogo y su cirujano, o por la persona que éstos designen. Se deben adjuntar instrucciones escritas para el periodo posoperatorio en el domicilio, así como un teléfono de contacto con la persona a la cual consultar si fuera necesario El paciente debe tener un adulto responsable que lo acompañe a casa y permanezca con él en su domicilio

d. Tolerancia a líquidos orales. e. Capacidad para orinar espontáneamente (cuadro 11--4). Chung ha diseñado un índice acumulativo simple, el PADSS (Post--Anesthesia Discharge Scoring System) para medir la capacidad del paciente para ser dado de alta a su domicilio tras la cirugía ambulatoria. El PADSS se basa en los criterios señalados en el cuadro 11--5. Kallar y Chung16 encuentran que 86% de los pacientes pueden ser dados de alta significativamente antes usando el PADSS, comparado con los criterios clínicos de Aldrete y Kroulik. Sin embargo, 14% de los pacientes no pueden ser dados de alta según el PADSS aun cumpliendo los criterios de Aldrete. Esto se debe a la incapacidad de orinar antes del alta, que es un criterio de alta obligatorio en el PADSS, pero que es opcional en los criterios de Aldrete. En la Universidad de Loyola, los pacientes eran sondados si después de 4 h de permanencia en la UCPA no habían orinado espontáneamente. Ninguno de estos pacientes presentó problemas después del alta en su domicilio. Si se considera que la capacidad de orinar no es un criterio de alta, el paciente deberá ser informado de las posibles consecuencias, cuándo debe avisar al medico y cuándo debe volver al hospital. Así pues, en los pacientes ambulatorios, la necesidad de la ingesta líquida y la micción espontánea no es universalmente aceptada. Eliminando estos criterios, Chung ha diseñado el PADSS modificado: considera que aproximadamente

Criterios de la alta en cirugía ambulatoria

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Cuadro 11--4. Escala de Aldrete modificada para cirugía ambulatoria Puntuación

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Movilidad espontánea o al ser requerido 4 extremidades 2 extremidades 0 extremidades Circulación (presión arterial preoperatoria) TA  20 mmHg de su nivel preoperatorio TA  20 a 50 mmHg de su nivel preoperatorio PA + 50 mmHg de su nivel preoperatorio Conciencia Despierto Se despierta al llamarlo No responde Capacidad para mantener saturación de oxígeno > 92% con aire ambiente Necesidad del oxígeno para mantener saturación > 90% Saturación de oxígeno < 90% a pesar de oxígeno inhalado Vestuario Seco y limpio Húmedo, pero estacionario o marcado Área de humedad creciente Dolor Sin dolor Dolor leve controlado con medicación oral Dolor severo que requiere medicación parenteral Deambulación Capaz de permanecer de pie y andar en línea recta Vértigo cuando se levanta Mareo cuando está en decúbito supino Alimentación precoz Capacidad para beber líquidos Náuseas Náuseas y vómitos Diuresis Ha orinado No orina, pero está confortable No orina y está molesto Respiración Capaz de respirar y toser Disnea/respiración superficial Apnea

2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

20% de los pacientes podrían ser dados de alta antes a su domicilio utilizando esta escala (cuadro 11--6).16

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Anestesiología en cirugía ambulatoria

(Capítulo 11)

Cuadro 11--5. Post- Anesthesia Discharge Scoring System (PADSS) Signos vitales 2 = dentro de 20% de los valores preoperatorios 1 = de 20% a 40% de los valores preoperatorios 0 = 40% de los valores preoperatorios Deambulación y estado mental 2 = orientado X = 3 y camina estable 1 = orientado X = 3 o camina estable 0 = nada Dolor o náuseas y vómitos 2 = mínimo 1 = moderado 0 = severo Sangrado quirúrgico 2 = mínimo 1 = moderado 0 = severo Ingesta y diuresis 2 = ha tomado líquidos orales y ha orinado 1 = ha tomado líquidos orales o ha orinado 0 = nada La puntuación total es 10; los pacientes con una puntuación de 9 o 10 pueden ser dados de alta. X = 3 el paciente está orientado lo suficiente para conocer su nombre, lugar y hora.

Ingesta de líquidos en la UCPA En el pasado había renuencia de los clínicos para dar de alta a los pacientes y que volvieran a su hogar si no habían ingerido líquidos, por náuseas u otras razones. Las publicaciones no son suficientes para valorar los beneficios de beber líquidos y retenerlos en el estómago antes del alta. Schreiner y col.17 estudiaron a niños y advirtieron que había una mayor frecuencia de náuseas y retraso del alta entre quienes “bebían líquidos siguiendo órdenes” que en quienes bebían líquidos claros si lo deseaban. En los lineamientos de cuidados posanestésicos18 se ha eliminado la ingestión “obligada” de líquidos, y en ellos se recomienda que la ingestión de líquidos no sea parte de un procedimiento de alta, y que podría ser necesaria sólo en pacientes escogidos y de modo individual. Por todo lo comentado, se puede señalar al personal médico y de enfermería que beber líquidos no es un requisito para el alta, y habrá que modificar los métodos de este trámite.

¿Es necesario que el paciente orine antes de ser dado de alta? Por costumbre, se ha considerado que la micción constituye un requisito para dar de alta al enfermo después de operaciones ambulatorias, para que, una vez en su

Criterios de la alta en cirugía ambulatoria

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Cuadro 11--6. Sistema de cuantificación para el alta posanestésica (PADSS) y valoración de la aptitud del sujeto para retornar a su hogar Criterios de alta

Puntuación

Signos vitales Los signos vitales deben ser estables y compatibles con la edad y la situación “basal” preoperatoria

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Presión arterial y pulso dentro de límites de 20% de la cifra basal preoperatoria Presión arterial y pulso, en límites de 20 a 40% de la cifra basal preoperatoria Presión arterial y pulso mayores de 40% de la cifra basal preoperatoria Nivel de actividad El paciente será capaz de ambular en el nivel que tenía antes de la operación Marcha segura, sin mareos, o similar al nivel que tenía antes de la operación Necesita auxilio Incapaz de caminar Náuseas o vómitos El paciente debe tener un nivel mínimo de náuseas o vómito antes de ser dado de alta

2 1 0

2 1 0

Mínimo: desaparecen satisfactoriamente o con medicamentos Moderados: desaparecen satisfactoriamente o con fármacos intramusculares Intensos: persisten después de repetir el tratamiento Dolor El paciente debe tener dolor mínimo o no tenerlo antes de ser dado de alta El nivel del dolor debe ser aceptable para el propio paciente El dolor debe ser controlable con analgésicos orales El sitio, el tipo y la intensidad del dolor deben ser congruentes con las molestias previstas en el posoperatorio

2 1 0

Dolor aceptable Dolor inaceptable Hemorragia por la incisión La hemorragia posoperatoria debe ser congruente con la pérdida hemática prevista con el método

2 1

Mínimo: no necesita cambios de apósitos Moderado: incluso se necesitan dos cambios de apósitos Intensa: se necesitan más de tres cambios de apósitos

2 1 0

Puntuación máxima = 10; las personas que tienen 9 puntos o más están aptas para tornar a su hogar

hogar, no muestre retención urinaria. Insistir en que haya micción antes del alta puede prolongar innecesariamente la permanencia en el hospital. Se ha señalado que la incapacidad de orinar retrasa el alta en 5 a 19% de pacientes después de operaciones ambulatorias.19 La retención urinaria en el posoperatorio puede ser causada por inhibición del reflejo de micción, proveniente de manipulación quirúrgica, administración excesiva de soluciones que culmina en distensión vesical, dolor y ansiedad, o por los efectos residuales del anestésico raquídeo o epidu-

122

Anestesiología en cirugía ambulatoria

(Capítulo 11)

ral. Entre los factores de riesgo de que surja la retención están el antecedente de haber ocurrido, raquianestesia/anestesia epidural, operaciones pélvicas o urológicas y sondeo en el perioperatorio.20,21 Los lineamientos de cuidados posanestésicos recomiendan que la exigencia “rutinaria” de orinar antes del alta no debería ser parte del procedimiento de vuelta al hogar, y quizá sólo se necesite en pacientes escogidos. Si se juzga que la micción es parte integral de la recuperación, el paciente puede volver a su hogar con indicaciones claras de solicitar auxilio médico si no puede expulsar orina en el término de 6 a 8 h del alta.

Dolor en el posoperatorio Uno de los criterios principales para realizar operaciones ambulatorias es que haya mínimo dolor en el posoperatorio, es decir, que se pueda controlar con analgésicos orales.22 A pesar de innumerables medios para lograr la analgesia, el dolor sigue siendo la explicación más frecuente de retraso en el alta, de contacto con el médico de la familia23 y de hospitalizaciones imprevistas.24,25 Para combatir eficazmente el dolor es importante conocer sus características y definir todos los factores predictivos de que surja con gran intensidad en el posoperatorio. El control del dolor después de la cirugía debe comenzarse durante la misma o en circunstancias óptimas antes de ejecutarla, para que el restablecimiento del sujeto sea indoloro. La estrategia puede ser multimodal, y para ello se utilizarán antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), opioides y técnicas con anestésicos locales. Los antiinflamatorios no esteroideos han tenido una aceptación cada vez mayor para combatir el dolor posoperatorio. Además de producir analgesia eficaz, sus efectos contra la inflamación son útiles para aplacar el edema local, y así llevar al mínimo el uso de opioides, con sus efectos adversos. Hay que prestar consideración al momento de administración de los antiinflamatorios mencionados, particularmente si la técnica operatoria fue breve. Administrar como premedicación AINEs por vía oral permite que ejerzan su acción y eficacia cuando el sujeto recupera la conciencia. Incluso por vía intravenosa se necesitan como mínimo 30 min para que los AINEs ejerzan su acción, y los preparados parenterales son más caros que sus equivalentes ingeribles. La infiltración de anestésicos locales en la incisión y los bloqueos de nervios periféricos son procedimientos sencillos, seguros, y han terminado por ser parte importante de la estrategia multimodal para lograr analgesia posoperatoria fuera de los hospitales. La morfina intraarticular podría ser útil para aplacar la intensidad del dolor y del consumo de opioides en el posoperatorio de cirugía ortopédica.26 Los opioides siguen siendo los analgésicos perioperatorios primarios, a pesar de que ocasionan náuseas, vómito y sedación, elementos que pueden retrasar

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el alta. En técnicas ambulatorias más penetrantes habrá que usar opioides de larga acción, como la morfina, en un intento de evitar náuseas y vómitos en el posoperatorio. El dolor que siente la persona al estar en la UCPA debe combatirse de inmediato con dosis pequeñas de analgésicos opioides potentes de acción rápida. Claxton y col. observaron que dosis equipotentes de fentanil y morfina generaron analgesia en el sujeto dentro de la UCPA; la morfina tuvo un efecto analgésico más sostenido, pero originó más crisis de náuseas y vómitos después del alta. El fentanil es un opioide de acción breve, y por ello su uso en la UCPA debe acompañarse de la ingestión de un fármaco que genere analgesia más duradera.

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Náuseas y vómito en el posoperatorio Las náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO) siguen siendo un problema frecuente y molesto después de operaciones ambulatorias. A pesar de los progresos en anestesia, la incidencia de ambas complicaciones es de aproximadamente 30%.27 Los dos rara vez causan la muerte, pero desde la perspectiva del paciente constituyen situaciones muy molestas. Evitar la aparición de ellos constituye una prioridad absoluta en los pacientes28,29 recién operados, al grado de que aceptan gastar incluso 100 dólares de su propio dinero para obtener un efecto antiemético eficaz.30 Para tratar eficazmente a los pacientes es necesario identificar los factores de riesgo de que surjan las náuseas y los vómitos en el posoperatorio. Apfel y col.31 elaboraron una puntuación simplificada de riesgo que comprendía cuatro elementos de predicción: sexo femenino, antecedentes de NVPO o cinetosis, no fumar y el uso de opioides en el posoperatorio. En situaciones en que no había un solo factor de riesgo, o aparecían uno, dos, tres o los cuatro, la incidencia de NVPO fue de 10, 20, 39, 61 y 79%, respectivamente (cuadro 11--7). La dexametasona se ha utilizado eficazmente para combatir las náuseas y el vómito en pacientes que reciben quimioterapia. Algunas investigaciones han demos-

Cuadro 11--7. Estimación del riesgo de que surjan náuseas y vómito posoperatorio después de anestesia por inhalación Número de factores de riesgo para que surja NVPO

Riesgo porcentual de NVPO

0 1 2 3 4

10 20 39 61 79

Entre los factores de riesgo para que surjan NVPO están: ser del sexo femenino, no fumar, haber tenido en ocasiones anteriores NVPO o cinetosis y el consumo previo de opioides.

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Anestesiología en cirugía ambulatoria

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trado su utilidad para evitar y combatir NVPO. La eficacia de 8 mg de dexametasona fue similar a la de 4 mg de ondansetrón después de operaciones ginecológicas ambulatorias.32 En un metaanálisis, Henzi y col. indicaron que dicho corticosteroide es muy eficaz contra NVPO tardía.33 También tiene la ventaja de que es un fármaco barato y carente de efectos adversos si se usa en dosis apropiadas. Se han utilizado innumerables combinaciones de antieméticos, y la más común ha sido la de un antagonista de la 5HT3, con un antagonista de dopamina, o con dexametasona. También con las combinaciones de droperidol y ondansetrón se ha logrado una disminución de 90%, como mínimo, de la frecuencia de NVPO,34 porque el primer fármaco combate las náuseas en grado mayor que el vómito, en tanto que priva la situación contraria en el caso de los antagonistas de 5HT3. Abiv y col.35 demostraron que también la combinación de un antagonista de 5HT3 con droperidol o dexametasona tiene una mayor eficacia para evitar NVPO.

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(Capítulo 11)

12 Anestesia fuera del quirófano

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León Opalín Guzmán

La intervención fuera del área de quirófano por parte del anestesiólogo va en constante aumento, ya sea para procedimientos diagnósticos, terapéuticos o de cirugía ambulatoria en el consultorio (lo que le brinda mayores y más interesantes oportunidades tanto de desarrollo profesional como de remuneración económica), pero con la particularidad de constituirse en una práctica muy diferente de la que se hace dentro del área quirúrgica, y requiriendo también un conjunto peculiar de conocimientos y habilidades médicos, tecnológicos y legales acerca de los procedimientos por realizarse, los aparatos y las posiciones del paciente que utilizarán otros especialistas, y la interferencia de éstos con el equipo y las funciones de los anestesiólogos.1 La anestesia fuera del quirófano también ha sido llamada anestesia satélite, ectópica o remota, y su crecimiento se explica por muchos factores, como los avances tecnológicos en terapias intervencionistas que se hacen candidatos a ellas y a recibir anestesia un número mayor de pacientes, la búsqueda en la optimización de los recursos y, por ende, la disminución de los costos, así como el reciente reconocimiento de la importancia y los alcances de la práctica anestésica. Sin embargo, para la mayoría de los anestesiólogos del medio mexicano, esta práctica constituye aún un área de trabajo desconocida, peligrosa y hostil, debido a muy diversas situaciones, entre las que se encuentran las enunciadas en el cuadro 12--1. De acuerdo con todas estas situaciones, diversas sociedades de anestesiólogos han publicado protocolos de seguridad para el ejercicio de la anestesia satélite, coincidiendo todos ellos en diversas situaciones, y tomándose como prototipos los emitidos por la American Society of Anesthesiologists (ASA) en 1998 y la 127

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Anestesiología en cirugía ambulatoria

(Capítulo 12)

Cuadro 12--1. Problemas comunes en áreas fuera del quirófano que dificultan la práctica anestésica segura Programación de procedimientos por especialistas poco familiarizados con el riesgo anestésico (radiología, neurología, cirujanos dentistas, medicina interna y cardiología, entre otros) Escasa o nula oportunidad de valoración preanestésica completa Lugares poco funcionales, no diseñados para administrar anestesia sin tomas de gases ni espacio para máquina de anestesia y monitores, y mesas de procedimiento poco aptas para paciente inconsciente Aparatos y mobiliario de anestesia de desecho o de segunda mano (adaptado) para salas remotas Personal no habituado a los procedimientos anestésicos Quirófano y cubículos de reanimación muy lejanos a las salas de procedimiento

Society for Ambulatory Anesthesia (SAMBA) en 1997,3 todos ellos conteniendo los requerimientos asentados en el cuadro 12--2 y basados en múltiples revisiones y reportes de efectos adversos. Entre éstos destaca la revisión hecha por Cote y col. en 1995; ellos hicieron una extensa revisión de los eventos reportados a la Food and Drugs Administration de EUA (FDA), en donde se puso de manifiesto que los eventos de morbilidad y mortalidad por anestesia fueron más frecuentes durante sedaciones realizadas en lugares alejados de las áreas quirúrgicas, y que se atribuyeron principalmente a una inadecuada valoración preanestésica, a omisiones en los manejos anestésicos por falta de monitoreo adecuado, a la falta de todos los implementos para resolver problemas ventilatorios en el transanestésico y a la falta de cumplimiento de los estándares de recuperación posanestésica de esos pacientes.4 Durante mucho tiempo se han minimizado los posibles riesgos de morbimortalidad asociados a la anestesia remota, debido a que muchas veces se trata de sólo “sedaciones leves” o “procedimientos menores”, incurriéndose en un craso error al suponer que diferentes grados de sedación (consciente o inconsciente) darán diferentes grados de seguridad o requerirán diferente calidad de monitorización, y olvidando que la sedación es un espectro que puede tener respuestas variables e inesperadas en cada individuo.5 Existe una gran variabilidad en el tipo de asistencia anestésica para cada procedimiento en áreas fuera del quirófano, dependiendo principalmente de las condiciones observadas en la valoración preanestésica del paciente, y de las características y duración del procedimiento por realizarse, por lo que la American Academy of Pediatrics ha definido tres niveles de profundidad para estos casos: 1. Sedación consciente: depresión mínima de la conciencia con mantenimiento continuo de la permeabilidad de la vía aérea, respuesta adecuada a la estimulación física y a las órdenes verbales.

Anestesia fuera del quirófano

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Cuadro 12--2. Requerimientos mínimos para la práctica de anestesia segura fuera del quirófano Sistema capaz de proporcionar oxígeno a presión con una concentración mínima de 90% y flujo continuo de 15 L/min Fuente adecuada de succión para uso exclusivo del anestesiólogo Monitoreo mínimo igual al de los estándares de la ASA para el manejo anestésico en quirófano Carros con equipo completo para el manejo de la vía aérea electiva y de urgencia, así como para reanimación cardiocerebropulmonar Arsenal completo de medicamentos para la práctica de la anestesia y la reanimación Áreas con adecuada ventilación e iluminación, además de conexiones eléctricas suficientes y que no requieran extensiones o multicontactos extra Unidad de cuidados posanestésicos incluida en el área de anestesia satélite o cercana a ella, con equipos humanos y materiales adecuados para la movilización y el transporte de pacientes anestesiados Contar con un formato específico para consentimiento informado

2. Sedación inconsciente: estado controlado de depresión de la conciencia, del cual el paciente no es fácilmente despertable, con pérdida parcial o total de los reflejos protectores, de la capacidad de mantener la vía aérea y de responder adecuadamente al estímulo físico o a la orden verbal. 3. Anestesia general: estado controlado de inconsciencia acompañado de una pérdida de los reflejos protectores, incluida la capacidad para mantener la vía aérea y la respuesta al estímulo físico y órdenes verbales (cuadro 12--3).6

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ELECCIÓN DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA No existe una técnica, fármaco o vía de administración de elección, siendo la más adecuada aquella que mejor se adapte a cada situación o la que mejor conozca y Cuadro 12--3. Procedimientos más comunes que requieren anestesia fuera del quirófano Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOCH) Terapia electroconvulsiva Desfibrilación y cardioversión Área de radiodiagnóstico (tomografía computarizada) Área de radiodiagnóstico (resonancia magnética) Neurorradiología intervencionista Laboratorio de cateterismo cardiaco Área de radioterapia Endoscopia y colonoscopia Cirugía en el consultorio

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Anestesiología en cirugía ambulatoria

(Capítulo 12)

maneje el anestesiólogo en turno. Siempre deben administrarse suplementos de oxígeno sea cual sea la profundidad de la anestesia, pues el paciente puede caer con facilidad e inadvertidamente de un estado de sedación superficial a uno profundo con hipoventilación, obstrucción respiratoria, apnea y hasta paro cardiorrespiratorio por absorción lenta o tardía de los fármacos administrados, falta de estímulo externo o diferente respuesta individual, difícil de prever. El hecho de que un paciente mantenga la conciencia o sea fácilmente despertable no garantiza la preservación de los reflejos protectores ni implica que no pueda estar hipóxico o hipercápnico, por lo que en cualquier paciente es obligado el control continuo de la función ventilatoria con pulsioximetría y vigilancia del ritmo respiratorio, además del control de la presión arterial no invasivo y ritmo cardiaco por ECG. De manera opcional pero con una gran utilidad, la inclusión del índice biespectral aumenta de manera significativa la calidad y efectividad de nuestro monitoreo. En los casos en que la inmovilidad total no sea un imperativo, una sedación superficial puede ser suficiente (incluso en niños pequeños) para lograr un cierto grado de ansiólisis, pudiendo combinarse con infiltraciones de un anestésico local en ciertas circunstancias (p. ej., reparación de desgarros cutáneos, punciones medulares, etc.). Para técnicas más dolorosas (angiografía, cateterismo cardiaco, reducción de fracturas, entre otras) o en las que la inmovilidad absoluta sea necesaria durante cierto periodo (métodos de diagnóstico por la imagen, radioterapia, exploraciones oftalmológicas, resonancias magnéticas, entre otros), se requerirá una sedación profunda con o sin opioides, los cuales deberán reservarse únicamente para los procedimientos dolorosos, no debiendo emplearse simplemente en sedaciones para técnicas no invasivas. Los pacientes en quienes la hipoventilación constituya un peligro especialmente importante (p. ej., aumento de la presión intracraneal por tumores), los de alto riesgo de presentar complicaciones cardiorrespiratorias (niños prematuros, cardiopatías avanzadas, encefalopatías graves, neumopatías con retención de CO2) o aquellos en quienes la probabilidad de obstrucción de la vía respiratoria superior esté aumentada (malformaciones faciales, niños con grandes adenoides o amígdalas, obesidad), no son candidatos a una sedación inconsciente, sobre todo si la vía aérea no puede controlarse de manera continua.7 En estos casos es obligatorio el control de la función ventilatoria, por lo que se debe realizar como máximo una sedación consciente suave dosificando cuidadosamente los fármacos, precisándose así una cierta colaboración del paciente, u optar de entrada por una anestesia general con intubación orotraqueal o mascarilla laríngea en procedimientos breves, sin olvidar que esta última fue creada tan sólo como una opción en el manejo de la vía aérea difícil, y no para el mantenimiento de la anestesia, por lo que deberá utilizarse con reserva y por personal con experiencia en su uso, sobre todo si se trata de pacientes pediátricos.2 A continuación se describen algunos de los procedimientos más específicos de la asistencia

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fuera de los quirófanos, con algunas peculiaridades que deben tomarse en cuenta en el momento de la elección de la técnica anestésica.

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LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA (LE) Consiste en la generación de ondas de alta energía a partir de un electrodo colocado al final de una sonda, las cuales fragmentan los cálculos cuando inciden en ellos. Existen muchos tipos de litotriptores, y uno de los más comunes utiliza un electrodo bajo el agua, por lo que la parte del paciente que recibe la onda está sumergida en el líquido. La onda debe liberarse sincronizada automáticamente con el QRS del ECG, pues de lo contrario podría producir arritmias y hasta taquicardia ventricular, por lo que las alteraciones cardiovasculares deben ser compensadas, pues durante la anestesia el paciente va a ser movilizado y sumergido en el agua. La energía necesaria para destruir las piedras es alta (entre 15 y 25 Kv), y produce un dolor percibido como sordo o agudo, y de intensidad variable, dependiendo del umbral del paciente. El tratamiento suele durar entre 15 y 90 min, el paciente se anestesia y se monitoriza en una silla--camilla especial que luego se sumerge en el agua, dejándole cabeza y tórax fuera. Los brazos descansan en brazales altos. La inmersión, junto con los efectos vasodilatadores de las técnicas anestésicas, puede producir importantes cambios cardiovasculares que hay que vigilar. El ruido del disparo de la litotripsia es muy molesto, y en el posoperatorio hay que estar especialmente alerta ante el dolor lumbar o la hipotensión, que pueden alertar sobre la aparición de un hematoma perirrenal o intrarrenal. Actualmente se consideran como contraindicaciones: el aneurisma de aorta abdominal, el embarazo, coagulopatías y litos a nivel del pulmón. Son situaciones de especial riesgo los pacientes hipertensos, los cardiópatas y los niños. De acuerdo con lo anterior, los requerimientos ante el paciente son: Evitarle el dolor producido por las ondas de alta energía. Procurar la inmovilidad del paciente. Mantener la estabilidad hemodinámica. Evitar que el pulmón se superponga durante la inspiración entre el electrodo y el cálculo, para evitar lesiones pulmonares. Evitar que el procedimiento pueda repetirse varias veces. S Posibilitar la movilización precoz del paciente para eliminar fragmentos. S S S S

La técnica regional más empleada es la epidural. El nivel de bloqueo debe ser como mínimo hasta T6, cubriendo la inervación de todo el riñón. Las ventajas de la epidural frente a la anestesia general son: falta de manipulación de la vía aérea,

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Anestesiología en cirugía ambulatoria

(Capítulo 12)

colaboración del paciente en la colocación en la bañera, facilitación de la analgesia posoperatoria y menor riesgo de lesión del VIII par craneal y del plexo braquial, aunque la mayor desventaja es que presenta mayor retención urinaria en comparación con la anestesia general, cuya principal ventaja es la posibilidad de aplicar ventilación de alta frecuencia (HFV), que parece disminuir el movimiento de la piedra, permite más tiempo de contacto del litotriptor con ella y disminuye la necesidad de repetir el tratamiento.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC) Aunque el mecanismo de la TEC no está claro, se sabe que la actividad convulsiva cerebral produce beneficio terapéutico al activar los sistemas dopaminérgico y serotoninérgico centrales, cambiando la secreción de múltiples neuropéptidos y alterando la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, produciendo mejoría en trastornos psiquiátricos graves muy específicos, como la depresión mayor con tendencias suicidas o pérdidas graves de peso, y en la catatonia. La respuesta del organismo a la TEC es la principal causa de riesgo para el paciente, dado que hay una gran estimulación del sistema nervioso autónomo. Inicialmente, la respuesta está mediada por el parasimpático y se manifiesta por bradicardia, por lo que se suele administrar un anticolinérgico antes de la TEC. De 30 a 60 seg más tarde aparece una respuesta simpática con aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial, que dura varios minutos, y vuelve a la normalidad sin tratamiento, aunque la taquicardia puede persistir hasta media hora. En los pacientes cardiópatas o hipertensos, estos cambios son mal tolerados y pueden aparecer arritmias tanto en la respuesta parasimpática como en la simpática. El cerebro sufre una vasoconstricción fugaz seguida de un aumento del flujo sanguíneo cerebral de 100 a 500% por el aumento del consumo de oxígeno que causa la convulsión; como consecuencia, aumenta la presión intracraneal. Este hecho no tiene repercusión en el paciente normal, pero puede ser peligroso en los que tienen masas intracraneales. Las contracturas tónico--clónicas ponen en riesgo el sistema musculosquelético (peligro de fracturas), por lo que los objetivos de la anestesia son: S Proporcionar amnesia del periodo de descarga eléctrica y convulsiones, posibilitando una rápida recuperación de la conciencia. S Proteger al paciente frente a los efectos “fisiológicos” adversos de la TEC. S Proporcionar las condiciones que permitan una convulsión adecuada. Una anestesia excesivamente profunda bloquea las convulsiones impidiendo los efectos terapéuticos, en tanto que una anestesia demasiado superficial puede dar

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lugar a cambios hemodinámicos excesivos y recuerdo del procedimiento, por lo que es especialmente importante valorar el estado cardiovascular, el neurológico y el musculosquelético previo al procedimiento; el ayuno preoperatorio debe ser adecuado y no debe premedicarse, pues los sedantes--hipnóticos son anticonvulsivantes. La monitorización mínima, además del ECG, la tensión arterial no invasiva y el pulsioxímetro, incluye el electroencefalograma para controlar la convulsión y su duración. La capnografía es útil para monitorizar la ventilación en estos casos, ya que la hipercapnia, al igual que la hipoxia, disminuye la convulsión: cuanto más alta sea la PaO2 y más baja la PaCO2, mejor será ésta. La duración ideal es de entre 30 y 180 seg, por lo que los fármacos por administrar en una anestesia para TEC son un anticolinérgico (atropina o glicopirrolato), un hipnótico (tiopental) y un relajante muscular de acción corta (succinilcolina, rocuronio o cisatracurio). Entre las complicaciones posanestésicas más comunes se encuentran náuseas y vómito, dolores musculares, y trastornos cognitivos y de la memoria, aunque estos últimos se deben a la misma TEC.

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CARDIOVERSIÓN (CV) Consiste en la aplicación de una descarga eléctrica con el fin de revertir algunos tipos de arritmias cardiacas, principalmente la fibrilación auricular. Un gran número de pacientes suelen requerirla de forma urgente y encontrarse con trastornos hemodinámicos. Para cubrir las necesidades anestésicas hay que tomar en cuenta que la maniobra produce dolor proporcional a la descarga, siendo el objetivo proporcionar un periodo corto de hipnosis y analgesia, pero con la duración suficiente por si existe la necesidad de repetir el procedimiento. Dentro de los medicamentos de elección se encuentran el propofol y el tiopental como inductores y, en caso de inestabilidad, el etomidato es la primera opción, y fentanil y alfentanil como narcóticos para la analgesia.

ÁREA DE RADIODIAGNÓSTICO Actualmente, la presencia del anestesiólogo en esta área suele ser frecuente y sistemática, y se considera que en esta área las complicaciones por brindar anestesia lejos del quirófano cobran su máxima frecuencia; aunque el tipo de procedimientos es muy variado, se pueden mencionar algunos estándares en general para el manejo anestésico que deben tomarse en cuenta : S Una sedación profunda suele ser suficiente para la mayoría de los procedimientos diagnósticos, tanto en el caso de niños como de adultos claustrofóbicos.

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S Durante su práctica, nadie puede estar dentro de la sala de exploración excepto el paciente, por el riesgo de radiación, por lo que el plan de sedación--anestesia debe diseñarse cuidadosamente con antelación, para conseguir el estado deseado desde el principio y con la monitorización adecuada para cada caso, sin que se precisen interrupciones o exposición continua del anestesiólogo. Entre las complicaciones más frecuentes en las salas de radiodiagnóstico están las reacciones al medio de contraste. Hasta 5 a 8% de los pacientes presentan algún tipo de reacción, que puede ir desde erupciones cutáneas leves hasta choque anafiláctico. Además, por su elevada osmolaridad (unos 2 000 mOsm/L) causan poliuria que puede llegar a hipovolemia, sobre todo en pacientes con alteración de la función renal y hepática, hipotensión moderada secundaria a vasodilatación, aumentan las presiones de llenado ventricular y el gasto cardiaco, con disminución de las resistencias vasculares sistémicas, e incluso pueden observarse alteraciones de la conducción y cambios en el ECG sugestivos de isquemia. La incidencia de reacciones graves es de 1 a 2 por 1 000, oscilando la mortalidad entre 1:10 000 y 1:75 000 de los casos.6 En el caso de la resonancia magnética (RM), se debe tomar en cuenta que la pretensión es lograr la inmovilidad total del paciente en un lugar cerrado y con difícil acceso por parte del anestesiólogo, por lo que muchos expertos recomiendan de entrada la anestesia general con aseguramiento de la vía aérea. Sin embargo, el mayor problema puede radicar en la dificultad de conseguir equipo completo de monitoreo y administración de anestesia para salas con campo magnético, razón por la cual la sedación inconsciente con la permanencia del anestesiólogo durante toda la realización del estudio es una decisión frecuente para el manejo anestésico, y si aparecen complicaciones que requieran una asistencia inmediata, deberá sacarse al paciente del túnel del imán y, preferentemente, de la sala de RM, por las dificultades de maniobra que se presentan, lo que amerita que se disponga de un área cercana equipada que pueda funcionar como sala de anestesia, de recuperación y de reanimación. En ambos casos, durante el procedimiento anestésico y la recuperación, deberá contarse con monitoreo mínimo especializado de pulsioximetría, electrocardiografía y presión arterial no invasiva.

NEURORRADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA (NRI) Involucra el tratamiento de diversas enfermedades del sistema nervioso central a través de un acceso endovascular, con la finalidad de depositar en el lugar de la lesión diversos materiales o sustancias, todo bajo control radioscópico para tra-

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tamientos paliativos, coadyuvantes o definitivos. Éstos generalmente son procedimientos peligrosos, estresantes, de larga duración y requieren inmovilidad total, por el alto grado de precisión que se requiere del radiólogo intervencionista y que, por lo tanto, entrañan riesgos similares a las neurointervenciones clásicas en quirófano, como hemorragia, eventos vasculares cerebrales isquémicos o trombóticos, con la terrible agravante de llevar a cabo un manejo anestésico con las peculiaridades de los procedimientos alejados del área quirúrgica. La incidencia media de complicaciones en estos procedimientos es de 8.5%, y la mortalidad, de 1.2%. En adultos, la técnica más empleada es la sedación consciente, teniendo siempre preparado el material para una reanimación respiratoria urgente. La finalidad anestésica es aliviar el disconfort y la ansiedad, y mantener la inmovilidad del paciente, posibilitando al mismo tiempo disminuir rápidamente el nivel de sedación cuando sea necesario valorar el estado neurológico. No hay un fármaco de elección, pero la infusión continua de propofol es la técnica más popular. La anestesia general con intubación endotraqueal se utiliza para niños pequeños y pacientes no colaboradores; también está indicada para técnicas como la embolización de aneurismas cerebrales o en procedimientos dolorosos, como la escleroterapia y la quimioterapias intraarteriales. El nivel de monitorización debe ser amplio, incluyendo los estándares para la mayoría de los procedimientos, y se recomienda aparte la monitorización de la presión venosa central y diuresis.

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ÁREA DE RADIOTERAPIA (RT) El especialista en anestesia es requerido en esta área esencialmente para atender a niños pequeños, pues el procedimiento requiere inmovilidad absoluta durante un periodo de tiempo variable, pero siempre repetido en forma de varias sesiones y, habitualmente, en régimen ambulatorio. El acceso al paciente es muy limitado, sobre todo en los casos de RT craneal, y totalmente imposible durante el desarrollo del procedimiento: por el alto riesgo de radiación, el personal debe permanecer alejado físicamente del área de tratamiento, controlando al paciente desde fuera a través de una cámara de video o por visión directa. La vía aérea debe quedar totalmente asegurada antes del inicio de la técnica, así como la colocación adecuada de los monitores para una buena visibilidad. En los pacientes sin compromiso endocraneal, la administración IM de ketamina y atropina junto con dosis bajas de midazolam es una técnica muy utilizada para sedación consciente. En caso de anestesia general, el aseguramiento de la vía aérea puede realizarse mediante tubo orotraqueal o mascarilla laríngea. En todos los casos, el mantenimiento de la anestesia con agentes anestésicos inhalatorios es una buena opción, que brinda adecuada sedación y bajos índices

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de depresión ventilatoria, siempre y cuando se cuente con vaporizadores en los sistemas administradores de gases en áreas de procedimiento satélites.

CONSIDERACIONES FINALES La expansión de la actividad anestésica en lugares alejados del área quirúrgica en México es incipiente, pero en otros países se trata de una práctica habitual, pudiendo a futuro ser una actividad perfectamente asumible por este gremio y muy cómoda para el paciente. Pero requerirá de muchas más revisiones como ésta, pues actualmente el riesgo de complicaciones mayores o de muerte en este tipo de actividad es cinco veces mayor que la comunicada para procedimientos ambulatorios en hospitales (1:85 000 frente a 1:400 000 casos). Al parecer, las causas son: razones económicas (falta de medios y de monitorización adecuada según los estándares en los centros en cuestión, por ahorro), la mala valoración del paciente antes de la anestesia y personal mal preparado. Sin embargo, entre sus atractivos ofrece la posibilidad de participar en la puesta en marcha de actividades dentro de un hospital y de iniciar procedimientos novedosos, o de mejorar la asistencia de los ya existentes y desarrollar la sistemática asistencial en un área poco explotada y, de paso, establecer relaciones profesionales y proyectos científicos con colegas de diferentes especialidades. La anestesia fuera del quirófano es una parte esencial de la evolución de la anestesiología que avanza a pasos agigantados; sin embargo, el futuro de esta especialidad dependerá en gran medida de cómo los anestesiólogos encaren y resuelvan los problemas derivados, adecuando los conocimientos y habilidades utilizadas a diario dentro de su ambiente en el quirófano a las áreas satélites donde se practique el ejercicio de la anestesiología; para ello deberán tener en mente que su actuación no depende de la presencia de un cirujano u especialista intervencionista, ya que el acto anestésico debe realizarse de forma estandarizada en cuestión de seguridad en cualquier lugar al que se desplacen.

REFERENCIAS 1. Opalín GL: Anestesia y sedación fuera del quirófano. Rev Mex Anestesiol 2004;2(Supl 1): 106--107. 2. Clínicas de Anestesiología de Norteamérica: Anestesia en el consultorio: aspectos generales. McGraw Hill, 2003;2:411--438. 3. Salvador L: La anestesia fuera del área quirúrgica ¿destino a galeras o crucero de lujo? Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48:303--306. 4. Cote CJ, Aldefer RJ, Notterman DA, Fanta KB: Sedation disaster: adverse drugs reports in pediatrics--FDA, USP, and other. Anesthesiology 1995;83:A1--183.

Anestesia fuera del quirófano

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5. Spitalnic et al.: Conscious sedation: a primer for outpatient procedures. Hospital Physician 2000:22--32. 6. Sanabria P et al.: Anestesia para exploraciones de resonancia magnética en pediatría. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002;49:184--190. 7. Salvador L: Anestesia en lugares fuera del área quirúrgica. http//www.acmb.es/societats/ dolor/salvador.htm.

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Anestesiología en cirugía ambulatoria

(Capítulo 12)

13 Controversia en el manejo anestésico para cirugía ambulatoria

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Efraín Peralta Zamora

El papel de la anestesia en la realización de una cirugía ambulatoria es vital. No sólo los avances en farmacología anestésica, sino también la innovación de técnicas y la adaptación de conceptos de los anestesiólogos involucrados, han permitido que la recuperación de estos pacientes haga posible su pronto egreso, con mínimas complicaciones y sin más limitaciones que las impuestas por el mismo procedimiento quirúrgico. Esta situación era poco probable en aquellos tiempos en que el paciente cursaba con una recuperación anestésica posoperatoria prolongada, hecho que se veía reflejado en el decir de la gente: “se le pasó la anestesia”. Posiblemente la primera controversia que se pueda establecer al respecto es si deben existir dos tipos diferentes de anestesia: una “de pronta recuperación” y la otra “de recuperación prolongada”. Desde luego, el anestesiólogo moderno procura, dentro de sus posibilidades, aplicar sus procedimientos anestésicos de manera que el paciente se recupere de manera rápida, no sólo con la idea de que pueda ser dado de alta de las unidades de cuidados posanestésicos, sino además pensando en evitar los eventos adversos relacionados con una recuperación prolongada. ¿Por qué, entonces, hablar de dos tipos distintos de procedimientos anestésicos si todos se dirigen al mismo objetivo, independientemente del tiempo de egreso de la unidad hospitalaria? El concepto de cirugía ambulatoria se refiere a una forma de innovación asistencial, un concepto organizativo, cualitativo, terapéutico y económico que revolucionó la asistencia quirúrgica.1 Desde este punto de vista, la cirugía ambulatoria no se refiere únicamente al acto quirúrgico, sino a todos los eventos terapéuticos y preventivos relacionados con el pronto egreso y control de un paciente, con todo 139

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lo que esto significa en cuanto a costos y recursos de hospitalización. Por ello, el anestesiólogo no puede estar ajeno a todo lo que involucra el concepto y limitarse a proporcionar una anestesia de rápida recuperación. La diferencia no está en el procedimiento anestésico, sino en el anestesiólogo que aplica la anestesia. El anestesiólogo que aplica un procedimiento anestésico para una cirugía ambulatoria tomará en cuenta no sólo los medicamentos de corta duración, sino que también evaluará el dolor y lo controlará adecuadamente, a fin de que el paciente no tenga que reingresar por este motivo. Tomará en cuenta las posibilidades del paciente para comunicarse, transportarse y ser vigilado por otra persona, entre otras muchas cosas, dentro del concepto de seguridad y ética profesional. Se puede asegurar que su papel como médico de cuidados perioperatorios deberá ser llevado al máximo. Con esto no se quiere decir que los demás anestesiólogos no lo hagan, sino que, debido a que el anestesiólogo dedicado a la cirugía ambulatoria no cuenta con la vigilancia y cuidados que se darían en una unidad hospitalaria en los demás casos, debe asegurarse y tomar en cuenta esos factores, que se dan por hecho en una estancia hospitalaria. En consecuencia, las controversias que se plantearán a continuación no tienen una solución o una salida específica. No están en cuestionamiento las técnicas anestésicas, sino los criterios y manejos específicos para determinados casos. Lo hoy expuesto puede variar en cuanto las innovaciones científicas resuelvan satisfactoriamente el problema expuesto, o algún criterio o planteamiento demuestre su validez sobre los demás.

DEFINICIÓN En este capítulo el autor se referirá a aquel paciente que ingresa a una unidad hospitalaria para realizarse un procedimiento quirúrgico y cuya estancia en dicha unidad es menor de 24 h. Anteriormente se usaban los términos “cirugía ambulatoria” y “paciente ambulatorio”. Actualmente se prefiere decir “cirugía de corta estancia”, que es más claro y descriptivo, en especial para los propios pacientes.

SELECCIÓN El anestesiólogo generalmente no participa en este proceso, pero debe conocer perfectamente todos los puntos, y más de un cirujano seguramente lo consultará a fin de saber si cumple los criterios necesarios de selección para una cirugía ambulatoria. La decisión conjunta es muy valiosa siempre que sea posible, en especial al especificar el tipo de procedimiento por realizar y el tiempo estimado de cirugía.

Controversia en el manejo anestésico para cirugía ambulatoria

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Los pacientes candidatos a cirugía de corta estancia deben cumplir invariablemente con tres tipos de criterios.2

Criterios quirúrgicos Procedimientos quirúrgicos realizables en menos de 90 min, que no requieran tecnologías altamente especializadas ni cuidados posoperatorios complejos. Cirugías que no se asocien a sangrado excesivo ni gran intercambio de líquidos, con baja incidencia de complicaciones posoperatorias, así como con dolor posoperatorio asociado controlable por el paciente en casa. En ocasiones estos criterios son muy subjetivos y se basan en suposiciones, ya que no se puede asegurar, por ejemplo, la duración de un procedimiento quirúrgico. ¿Y la cirugía laparoscópica acaso no requiere tecnología especializada? ¿Y qué hay de esas incisiones locales cuyo sangrado excede rápidamente la habilidad del cirujano? La recomendación es que un anestesiólogo sagaz leerá entre líneas y evaluará las habilidades del equipo quirúrgico a fin de valorar si puede cumplir con los criterios quirúrgicos establecidos.

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Criterios médicos Pacientes con estado físico ASA I y II. Preferentemente no en pacientes en los extremos de la vida. Actualmente se aceptan pacientes ASA III cuyas patologías agregadas se encuentren estables, cuando se considere que el procedimiento quirúrgico no las descompensará y que sean susceptibles de controlarse. Entre varios estudios destaca el de la Asociación Federal de Cirugía Ambulatoria (FASA): en 1987, basándose en 87 000 pacientes, no se logró demostrar una relación directa entre patología asociada y complicaciones perioperatorias.

Criterios sociofamiliares Éstos son los puntos de importancia anestésica que debe cubrir el paciente: a. El paciente debe contar con los medios económicos para costear los fármacos que se usarán para lograr una resolución más rápida de la anestesia. b. El paciente debe contar con medios de comunicación inmediata para solicitar ayuda en caso necesario, y de preferencia contar con un medio de transporte adecuado y disponible las 24 h, por la posibilidad de reingreso al hospital.

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c. El paciente debe contar con la ayuda de un adulto capaz y responsable, a quien se le delegarán la responsabilidad y cuidados del enfermo en casa. d. Debe haber una actitud positiva del paciente y su familia hacia este tipo de cirugía y contarse con su colaboración todo el tiempo. Los pacientes deben cumplir con todos los criterios. Si falta alguno de ellos, se deberá negar la posibilidad de realizar la cirugía de corta estancia.

EVALUACIÓN El anestesiólogo debe realizar una evaluación meticulosa del paciente. Esto se dificulta por el hecho de que el paciente no está hospitalizado. Aquel anestesiólogo que realice su evaluación el mismo día de la cirugía se perderá de valiosos datos que se conseguirían si la hiciera con anterioridad. Esto significa dejar la evaluación al cirujano, lo cual no es adecuado para los fines del anestesiólogo. No pueden limitarse las interconsultas, laboratorios, controles radiológicos y electrocardiográficos. El anestesiólogo debe estar más seguro que nunca del estado físico del paciente y de las posibles complicaciones que impedirían su egreso temprano. Por ejemplo, si se detecta hipoproteinemia en un paciente con hepatopatía, las posibilidades de depresión respiratoria posoperatoria aumentan, lo cual es sumamente peligroso en un paciente que va a casa sin vigilancia adecuada. Las coagulopatías no detectadas por falta de estudios de laboratorio comprometen la hemostasia del paciente, arruinando la posibilidad de una cirugía ambulatoria. Por otro lado, se debe mantener contacto con el cirujano, conocer el plan quirúrgico y planear una estrategia para analgesia posoperatoria. En conjunto se establecerán las medidas y medicaciones pertinentes para cada caso, así como las instrucciones para el ayuno. Hay, sin embargo, un nuevo método de evaluación que ha cobrado importancia en EUA y abarcado el interés de la población médica: la recopilación de datos asistida por computadora. Este método fue creado por el Dr. Michael F. Roizen en la Universidad de Chicago. Consiste en una evaluación preoperatoria basada en contestar preguntas (sí, no, no estoy seguro y siguiente pregunta), realizada por Internet o por vía telefónica. El sistema se llama Health Quiz Plus 2. Las preguntas están formuladas en formato simple y fácilmente entendible por cualquiera que sepa leer. El médico proporciona un número secreto (PIN) a fin de que el paciente pueda acceder a la página en forma confidencial y conteste el test en forma electrónica, sin utilizar archivos de papel. El sistema puede analizar las respuestas dadas y sugerir las recomendaciones preoperatorias tan pronto como el paciente termine de contestar el test. En EUA este sistema tiene mucha aceptación entre los pacientes.

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Por utilizar este sistema en un periodo de tres años, 22 694 pacientes, de entre 50 967, se “ahorraron la consulta preanestésica”.3 ¿Será lo anterior posible en México? ¿Se podrá reemplazar la evaluación minuciosa del paciente con un test contestado en forma electrónica a distancia? ¿Deben dejar de conocer a sus pacientes los anestesiólogos en consulta preanestésica y sólo verlos hasta el momento de la cirugía? Las condiciones son distintas, la alfabetización y la posibilidad de un medio electrónico todavía están muy lejos del alcance de muchos mexicanos, pero más importante aún es la disposición y cultura médica de la población. No hay cultura de prevención, y la mayoría de los pacientes no consultan al médico sino hasta que se sienten muy mal y sus remedios caseros no han surtido efecto, o no siguen adecuadamente sus tratamientos, lo cual hace muy difícil que un paciente se encuentre compensado en el momento de requerir una cirugía. Resumiendo: la recomendación se encamina a tratar de obtener una evaluación anestésica días previos al procedimiento quirúrgico, en consultorio y con todos los elementos para poder realizarla completa, y con tiempo para poder solicitar estudios complementarios y discutir cada caso en particular con el cirujano.

CONTRAINDICACIONES Y PACIENTES NO APROPIADOS PARA CIRUGÍA AMBULATORIA

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Con base en una evaluación completa y cuidadosa, el anestesiólogo será capaz de decidir si un paciente es apropiado o no de acuerdo con los criterios ya mencionados. Sin embargo, como siempre ocurre, hay excepciones a la regla, y se pueden encontrar casos muy específicos que deberán discernirse muy cuidadosamente, a fin de establecer la relación riesgo--beneficio.4 S Pacientes con estado físico III y IV inestables. Originalmente estos pacientes no son candidatos a cirugía ambulatoria. Sin embargo, con base en los estudios de la FASA arriba mencionados, hay una tendencia a realizar interconsultas y evaluaciones completas, las necesarias para tratar de estabilizar a estos pacientes y así incluirlos en el programa de cirugía ambulatoria. S Hiperpirexia maligna. Está indicada la vigilancia estrecha posoperatoria por 24 h en pacientes con antecedente o susceptibilidad a este mal. Sin embargo, ha habido casos de pacientes muy bien informados, y con buena educación médica y facilidades para su reingreso a un hospital, que se han manejado en forma ambulatoria. S Pacientes en tratamiento con inhibidores de la MAO. Esto debido a la inestabilidad hemodinámica resultante asociada al manejo anestésico. Es-

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tos pacientes se deben descontinuar por lo menos dos semanas antes, pero cada vez hay más pacientes que toman estos fármacos sin saberlo. S Obesidad mórbida y apnea del sueño. Es preferible la vigilancia por una noche de estos pacientes, y más aún con patologías asociadas o apnea del sueño compleja. S Abuso agudo de sustancias. Esto debido a la respuesta cardiovascular impredecible o agregada durante el manejo anestésico. La vigilancia no puede ser obviada, y las posibilidades de recaída en pacientes con antecedentes de adicción son altas. S Dificultades psicosociales. Si un paciente no cumple con los criterios sociofamiliares arriba mencionados o si el paciente se niega a ser sometido a cirugía ambulatoria.

EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE Es común la creencia de que los exámenes de laboratorio de rutina son necesarios en todos los pacientes y, sin quitarles cierta credibilidad a los mismos, se incurre en la falta de dejar que sustituyan al examen físico completo y a un interrogatorio minucioso. Varios estudios han demostrado que, por sí solos, los exámenes de laboratorio de rutina no son eficaces para detectar patologías, o las anormalidades que detectan no son de importancia, o no mejoran la evolución perioperatoria del paciente, o no cambian el manejo anestésico planeado.5 Pero sí causan aumento de costos y aumentan la ansiedad del paciente. Sin embargo, el anestesiólogo que quiere evaluar minuciosamente a su paciente para incluirlo en un proceso de cirugía ambulatoria utiliza los exámenes de laboratorio como una herramienta especifica para descartar o confirmar diagnósticos clínicos. No solicita electrocardiogramas y placas de tórax a todos los pacientes mayores de 40 años de edad; los solicita en pacientes hipertensos con historia de enfermedad coronaria, aunque el paciente tuviera 35 años de edad, por ejemplo. Estos estudios cobran mucho más valor de individualidad cuando se realizan con bases clínicas.

Disminución de costos de unidad de cuidados posanestésicos (UCPA) pasando al paciente a unidades secundarias de recuperación temprana Estas unidades son estancias especializadas. Al paciente de corta estancia no se le manda a la misma unidad de cuidados posanestésicos (UCPA) que a los demás

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pacientes, debido a que se supone que no requerirá demasiada vigilancia. Se encontrará suficientemente despierto y reactivo o con efectos sólo de anestesia regional, por ejemplo. En estas estancias, al paciente se le prepara directamente para su egreso, y puede considerarse que no utiliza camas de hospitalización. El equipamiento es menor que en la UCPA, y una sola enfermera es capaz de atender y vigilar hasta a cinco o seis pacientes. Ni qué decir que esto sólo es posible cuando el anestesiólogo ha aplicado correctamente los conceptos y técnicas adecuadas a la corta estancia. La decisión del paso a estas unidades, en todo caso, depende totalmente del anestesiólogo, y se recomienda que se utilice con mucho tiento y sólo cuando se esté seguro del estado vigil del paciente. Esto se logra mediante el uso de fármacos de corta acción, que permiten una muy rápida recuperación, con mínimas posibilidades de depresión posanestésica. El paciente se ahorra una estancia de 1 a 2 h en la UCPA y gastos de monitoreo más intenso, y los sustituye con monitoreo mínimo y observación en una unidad secundaria que tiene como fin preparar al paciente para su egreso a domicilio. La educación del personal involucrado también es un factor determinante del éxito de estas unidades. Estudios realizados al respecto han demostrado que los pacientes que cumplían los criterios de egreso de la UCPA (cuadro 13--1) desde el posoperatorio inmediato podían “saltarse” esta unidad. Se estudiaron 5 000 pacientes. La tasa de “salto de la UCPA” varió de 15.9% al inicio del estudio a 58.9% al final de un mes, con ahorro de 160 000 dólares. Para obtener este resultado se implementaron varias estrategias y educación al personal para utilizar fármacos como el sevoflurano y el desflurano.

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¿Cuál es el mejor manejo anestésico para cirugía ambulatoria? Éste ha sido un tema tocado en varias ocasiones y del cual se podrá prescindir en futuras discusiones. La controversia surgió en años pasados, en que el uso de haCuadro 13--1. Criterios de alta de la UCPA Despierto, alerta, orientado, reactivo Mínimo dolor Sin sangrado activo Signos vitales estables (que no requieren intervención farmacológica) Mínimas náuseas No vómito Si se utilizaron relajantes musculares no despolarizantes, el paciente puede levantar la cabeza 5 seg Saturación de oxígeno de 94% al medio ambiente por 3 min, o mantiene saturación de ingreso o mayor

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lotano, por ejemplo, contra propofol endovenoso daba una marcada diferencia en el tiempo de recuperación de los pacientes. Ahora, salvo determinadas excepciones, las unidades hospitalarias que manejan cirugía de corta estancia se encuentran equipadas con fármacos como sevoflurano, desflurano y propofol, y relajantes como atracurio, cis atracurio y rocuronio, además de contar con fentanil y, ahora, remifentanil. Se cuenta con antagonistas de benzodiazepinas (flumazenil) y se ha reportado el uso de modafinil, un fármaco favorecedor del estado de despierto utilizada en la narcolepsia, para uso en cirugía de corta estancia, con aparente buen efecto. El uso de mascarillas y tubos laríngeos se ha generalizado y permite mayor superficialidad de la anestesia y menor molestia laríngea al egreso de los pacientes. Las unidades mejor equipadas pueden contar incluso con monitores de índice biespectral (BIS) e índice de entropía, que permiten controlar mucho mejor la profundidad de sedación y tal vez próximamente la profundidad anestésica de los pacientes. Los avances tecnológicos permitirán a los anestesiólogos, cada vez con mayor seguridad, tener a un paciente anestesiado en cierto momento y totalmente despierto pocos minutos después. Por supuesto que estos avances tardarán en llegar a México y en ser adquiridos por los hospitales. Pero no por eso se estará ajeno a estas aplicaciones. Sabiendo lo anterior, ya pueden imaginarse los resultados de los estudios comparativos actuales acerca de manejos anestésicos para cirugía de corta estancia. A. Macario y D. Lubarsky6 realizaron un metaanálisis de 39 estudios clínicos, comparando la incidencia de náusea y vómito en anestesias con sevoflurano y desflurano. El resultado: si se administra sevoflurano a 18 pacientes y desflurano a otros 18, de todos los pacientes que presentarán náusea y vómito posoperatorio, habrá uno menos para los anestesiados con sevoflurano. Esta diferencia se anula utilizando un antiemético previo al procedimiento anestésico. Otro ejemplo: A. Gupta y col. realizaron un metaanálisis de estudios sobre perfil de recuperación después de cirugía de corta estancia con propofol, isoflurano, sevoflurano y desflurano. El metaanálisis incluyo 58 artículos, y se encontró que: S No hubo diferencias en el despertar entre propofol e isoflurano. S El despertar fue más rápido con desflurano en comparación a propofol e isoflurano, y con sevoflurano en comparación a isoflurano. S Pese a lo anterior, hubo una mínima diferencia en el tiempo de alta entre sevoflurano e isoflurano (5 min). S Náuseas, vómito, cefalea y la náusea y vómito posterior al alta fueron menores con propofol en comparación con isoflurano (P = 0.05). Es evidente que las diferencias aun con el isoflurano son mínimas, y que los procedimientos anestésicos actuales no reportan gran diferencia en la recuperación

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de los pacientes. La mayoría de los manejos cumplen el objetivo. Hay, sin embargo, algo que tomar en cuenta y que se vislumbra en estos estudios: aunque en el tiempo de despertar de los pacientes hay diferencias, el tiempo de egreso hospitalario de los mismos es prácticamente igual. Más aún, el retraso en el alta de los pacientes de cirugía de corta estancia se debe principalmente a causas administrativas o del acompañante del paciente, y no al manejo anestésico o quirúrgico.8 Y no debe olvidarse que la mayor incidencia de retrasos en el alta se debe no al retraso en el despertar, sino a dolor, mareo, náuseas y vómito,8 aspectos prevenibles y no necesariamente ligados a un manejo específico.

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MANEJO DEL DOLOR Es un hecho reconocido que el dolor intenso puede obligar a suspender el alta de un paciente de cirugía ambulatoria y a aplicar medidas que pueden incluso prolongar la estancia del paciente mucho más de lo esperado.9 El dolor agudo ya es reconocido como una entidad que debe planificarse, tratarse adecuadamente y vigilarse, aplicando distintas técnicas ya reconocidas y al alcance de todos los anestesiólogos. Sin embargo, no deja de ser una tarea que pocas veces se vigila y controla, amén de las ocasiones en que se deja en manos del cirujano o se le resta importancia, dejando indicada una “analgesia de rutina”, por utilizar un término coloquial. No sólo en México se observa esto. A dos años de publicadas las guías de manejo de dolor agudo posoperatorio, en EUA se comprobó que hasta 77% de los pacientes aún continuaban padeciendo dolor posoperatorio, y en otra serie, hasta 80% de los pacientes sufrieron dolor en casa, 82% de los cuales reportaron el dolor como moderado o severo. En esa misma serie se consultó al paciente acerca de su preferencia para tratar el dolor en casa: 67% de ellos prefirieron no opioides y 16% no expresaron preferencia de tratamiento.9,10 Con el advenimiento de los antagonistas de COX--2, en específico del parecoxib (porque está en presentación parenteral), hay resultados alentadores en cuanto a la analgesia proporcionada por este fármaco, comparable a la proporcionada por la morfina y el ketorolaco, sin los inconvenientes de antiagregación plaquetaria y daño gástrico atribuibles a los antagonistas de COX no específicos, ni de la depresión ventilatoria ni efectos neurológicos de la morfina. Cabe esperar el advenimiento de otros fármacos de este tipo que también cumplan con las expectativas y minimicen los riesgos de manejo por el paciente en casa. El ketorolaco sigue siendo una buena opción, y aparentemente no hay diferencia entre parecoxib y ketorolaco para el control de dolor posoperatorio en cirugía de corta estancia.11 Recorrer todos los analgésicos y las recomendaciones de usos rebasa el objetivo de este capítulo. Sólo habrá que recalcar que el dolor debe prevenirse, pla-

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nearse y tratarse adecuadamente y específicamente para cada paciente. Los anestesiólogos deben adaptarse a nuevas técnicas y fármacos y optimizar los recursos con el fin de controlar el dolor, no sólo en aras de un pronto egreso del paciente, sino por simple humanidad, profesionalismo y ética médica.

TRATAMIENTOS HERBALES Y ALTERNATIVOS Los pacientes que serán sometidos a una cirugía ambulatoria pueden estar recibiendo tratamientos herbales o alternativos como acupuntura y homeopatía, los cuales pueden interferir con el manejo, prolongar efectos de medicamentos anestésicos, provocar sangrado o aumentar la incidencia de náusea y vómito, lo cual puede interferir con el alta del paciente. No se debe menospreciar este tipo de tratamientos y se debe descontinuar su uso en el perioperatorio.12 Se recomienda precaución cuando un paciente utilice: echinacea (alto riesgo de reacción anafiláctica), ephedra (inestabilidad hemodinámica), ajo (prolongación del INR), ginkgo (sangrado), ginseng, kava, raíz de San Juan y valeriana (sedación y prolongación del despertar). En México se utiliza anís estrella (náuseas, retención urinaria e hipomotilidad intestinal), ajenjo, belladona, codo de fraile (náusea y vómito) y otros con reconocido efecto cardiovascular y tóxico, y no deben ser menospreciados.

ANESTESIA ESPINAL PARA CIRUGÍA AMBULATORIA La anestesia espinal es un método sencillo que brinda anestesia muy satisfactoria con una mínima dosis de anestésico; la recuperación es rápida. Parece ser un buen método de anestesia para cirugía ambulatoria, sobre todo si se utiliza lidocaína y mepivacaína (por su duración). Sin embargo, recientemente se ha limitado el uso de estos dos fármacos en México y se ha optado por utilizar bupivacaína o ropivacaína, ambas de larga duración. Con dosis menores de bupivacaína 6 a 9 mg se consiguen tiempos de recuperación de 2 h o menos. No hay necesidad de sondeo vesical, a menos que se utilice fentanil. No hay estudios actuales de recuperación temprana con ropivacaína, y se reporta una duración de 2 a 3 h por esta vía, lo que sí es una ventaja, con un menor efecto de bloqueo motor. Por otra parte, la aparición de cefalea pospunción ha limitado su uso para este fin. Aunque el uso de calibres menores ha disminuido esta estadística a alrededor de 1% de incidencia de cefalea pospunción,13,14 hay que considerar que el paciente se incorpora y aumenta su presión intraabdominal o mueve extremidades a las pocas horas de

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la cirugía, lo cual puede ocasionar sintomatología desde transitoria hasta el cuadro florido de cefalea. Se puede dar tratamiento conservador para seguirlo en casa, y sólo en casos graves se deberá hospitalizar para vigilancia y posible parche hemático.

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CONCLUSIONES La cirugía ambulatoria es un método satisfactorio de atención a una gran parte de pacientes que requieren cirugía, con ventajas palpables como la disminución de costos por hospitalización y la reintegración familiar más rápida. El anestesiólogo es parte de este proceso y debe adecuarse al mismo. La evaluación detenida, personalizada, y la planificación y elección del manejo anestésico, así como de la analgesia y los cuidados posoperatorios adecuados a cada caso, serán su mejor arma para evitar complicaciones. El anestesiólogo no puede desligarse de todo el proceso de la cirugía ambulatoria. El proceso conjunto y la sistematización de la evaluación preoperatoria pueden ayudar a mejorar la elección, atención y evolución posoperatoria. En este marco, los exámenes de laboratorio deben adecuarse individualmente evitando las rutinas. En la cirugía ambulatoria debe darse uno de los mejores tratamientos de dolor agudo posoperatorio, en un marco de seguridad. Hay que utilizar nuevas opciones y técnicas. No se menosprecien los tratamientos alternativos y complementarios, que pueden complicar el posoperatorio del paciente y culpar indebidamente al manejo del anestesiólogo o retrasar el alta del paciente, o ambos. El manejo se debe individualizar y encaminarse no sólo a un despertar temprano, sino también a prevenir las posibles complicaciones del posoperatorio temprano. Existen nuevos fármacos, tecnologías y procedimientos. El anestesiólogo deberá mantenerse actualizado y adaptar estos avances a la población del país. Cualquier manejo anestésico es adecuado, siempre y cuando se tomen las precauciones necesarias para la buena evolución y los cuidados del paciente en su alta domiciliaria. El alta del paciente no sólo se debe ligar al manejo anestésico, sino también a cuestiones administrativas que deberán ser vigiladas a fin de no entorpecer todo el manejo en conjunto.

REFERENCIAS 1. Carrasco JM: Anestesia para la cirugía ambulatoria. 2ª ed. Barcelona, Astra Zeneca, 2000:1--15.

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14 Complicaciones, tipos de complicaciones, causas y frecuencia, prevención y manejo

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Luis Humberto García Lorant

En los últimos años, las complicaciones perioperatorias relacionadas con cirugía ambulatoria han sido más frecuentes que las del procedimiento anestésico, y de éstas, las complicaciones más comunes están asociadas a la anestesia general, a diferencia de cuando se decide utilizar anestesia regional o local.1 En la actualidad, la anestesia ambulatoria es muy segura y cuenta con morbimortalidad muy baja.2 En un estudio en el que se incluyeron 38 958 pacientes posoperados de forma ambulatoria, se encontró que la tasa de morbilidad a los 30 días de realizada la cirugía fue de 1:11 273.2 La incidencia de infarto del miocardio, enfermedad vascular cerebral y tromboembolia pulmonar fue extremadamente baja. Sin embargo, existen otras complicaciones menos severas y mucho más frecuentes, que son las que constituyen las principales causas de retardo en la recuperación, el alta, el ingreso anticipado y el regreso al hospital después de ser operado.2 En los primeros 30 días posteriores a la cirugía ambulatoria se pudo observar que la principal complicación entre 3 y 12% de los pacientes que se mantienen en contacto con su cirujano, o con los servicios de urgencias, fue sangrado posquirúrgico, y otro factor importante fue una analgesia inadecuada.3

DOLOR POSOPERATORIO El dolor es la causa más común del retardo en la recuperación y el alta del paciente sometido a cirugía ambulatoria,4,5 además de ser la causa de ingreso no planeado;6 es decir, es la complicación más frecuente reportada en la anestesia ambulatoria.10 151

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Entre los factores determinantes en la severidad del dolor posoperatorio debe tomarse en cuenta el tipo de anestesia, cirugía y analgésicos empleados en el perioperatorio, factores demográficos del paciente, historia previa de dolor (umbral al dolor), y un factor muy importante es la respuesta psicológica al dolor.7 En un estudio realizado por Pavlin, de la Universidad de Washington, se estudiaron 175 pacientes sometidos a cirugía ambulatoria, observándose que las causas más frecuentes en el retardo de la recuperación y alta en la fase 1 (recuperación > 50 min) fueron: 30% por dolor, 15% debido a somnolencia y sólo 11% por náusea y vómito, 12% por otras causas médicas y el resto, factores inherentes al sistema hospitalario.7 La infiltración de un anestésico local en la herida o la administración de ketorolaco durante la cirugía se han visto relacionadas con una reducción en la calificación del EVA en 22 y 26%, respectivamente, así como en la disminución en los requerimientos de fentanilo en la sala de recuperación, facilitando el rápido egreso del paciente.7 El uso de los AINEs en el transoperatorio favorece la recuperación y el alta prematura en los pacientes sometidos a cirugía ambulatoria, y aunque en muchas ocasiones se prefiera omitir el uso de estos antiinflamatorios por su potencial efecto sobre la agregación plaquetaria, así como sobre la hemostasia,8 debe tomarse en cuenta la existencia de los nuevos inhibidores de la enzima ciclooxigenasa 2, los cuales van a inhibir la formación de mediadores de la inflamación sin afectar la función plaquetaria.9 El uso en forma rutinaria de inhibidores de la COX--2 como premedicación por vía oral a base de rofecoxib (50 mg), celecoxib (400 mg) o valdecoxib (40 mg), es una medida simple y con un gran costo beneficio que permitirá un adecuado control del dolor y disminución de los tiempos de recuperación y alta en cirugía ambulatoria.22 El acetaminofen es otra buena alternativa si se administran dosis de 40 a 60 mg/kg previo a la finalización de la cirugía.22 Existen procedimientos muy dolorosos que requerirán un tratamiento analgésico enérgico a base de opioides; por ejemplo morfina 0.1 mg/kg aplicada en el transoperatorio; dicha dosis no prolongará la estancia del paciente, ni constituirá una causa de náuseas o vómito comparada con dosis similares empleadas en la sala de cuidados posanestésicos y con profilaxis de la emesis.3 La analgesia posoperatoria en donde se combina el uso de opioides intraoperatorios, anestésicos locales y AINEs, se conoce como analgesia multimodal,11 donde una adecuada combinación de estos agentes brindará analgesia suficiente, además de dar como resultado un acortamiento importante en los tiempos de recuperación y alta, así como una reducción en EVA en el posoperatorio y una baja incidencia de náusea y vómito.11 La electroanalgesia puede ser otra alternativa usada como parte del tratamiento multimodal. En la electroanalgesia se cuenta con estimulación nerviosa eléc-

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trica transcutánea (TENS), estimulación nerviosa eléctrica transcutánea a semejanza de acupuntura (ALTENS), y estimulación nerviosa eléctrica percutánea (PENS). Dichas técnicas no farmacológicas son utilizadas cada vez con mayor frecuencia para manejo de dolor agudo, y aunque su mecanismo de acción aún no está bien dilucidado, sus posibles mecanismos son: 1. Estimulación de las vías inhibitorias descendentes del dolor. 2. Inhibición en la liberación de sustancia P en el sistema nervioso central. 3. Liberación de endorfinas dentro del sistema nervioso central.23

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NÁUSEAS Y VÓMITO POSOPERATORIOS (PONV) Las náuseas y el vómito posoperatorio (PONV) son otras complicaciones de la anestesia ambulatoria y constituyen un factor importante para el retardo en el alta del paciente o en una admisión imprevista o no planeada.3,14 Sin embargo, la incidencia de náusea y vómito ha disminuido de forma importante gracias a la existencia de nuevos fármacos antieméticos, así como de nuevas técnicas y fármacos utilizados (propofol). La incidencia real de náusea y vómito posoperatorio en la anestesia ambulatoria es cuando el paciente es dado de alta y trasladado a su hogar. Más de 35% de los pacientes que experimentan náuseas y vómito en su hogar no presentaron esta sintomatología en la unidad de cuidados posanestésicos.12 Dado que la incidencia actual de náusea y vómito posoperatorio es baja y debido a los efectos adversos de los fármacos antieméticos, no se recomienda utilizar estos últimos de rutina,3 por lo que es importante identificar a los pacientes en riesgo de presentar esta complicación, ya que en ellos sí sería conveniente utilizar dosis profilácticas de antieméticos, como se reporta en el cuadro 14--1.16 En los pacientes con alto riesgo, la incidencia de PONV es de alrededor de 70 a 80%.15 Para identificar a este grupo de pacientes con moderado y alto riesgo de PONV habría que considerar los siguientes factores (cuadro 14--1). Apfel identifica cuatro factores primarios de riesgo para PONV, entre los que se encuentran los pacientes que fueron sometidos a anestesia general balanceada, de sexo femenino, no fumadores, e historia de PONV y uso de opioides. La incidencia de PONV con la presencia de ninguno, uno, dos, tres o los cuatro factores de riesgo es de aproximadamente 10%, 20%, 40%, 60 y 80%, respectivamente.15 En cuanto al área pediátrica, habría que identificar a los niños con factores de riesgo alto para vómito posoperatorio, que serían los candidatos para terapia antiemética profiláctica. Debido a que el diagnóstico de náuseas en niños pequeños es complejo, sólo el vómito es estudiado y tratado. A diferencia de la población adulta, en los pediátricos la incidencia del vómito posoperatorio aumenta confor--

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Cuadro 14--1. Factores de riesgo para náuseas y vómito posoperatorio Pacientes con factores de riesgo específicos Sexo femenino Pacientes obesos Pacientes no fumadores Historia de PONV Factores anestésicos de riesgo Uso de agentes inhalatorios de 0 a 2 h Uso de óxido nitroso Uso intraoperatorio y posoperatorio de opioides Factores quirúrgicos de riesgo Duración de la cirugía Tipo de cirugía (laparoscópica, otorrinolaringología, estrabismo, mama, plástica) El paciente debe cumplir todos los puntos y a criterio del anestesiólogo ser capaz de trasladarse o moverse con ayuda. Tomado y modificado de: Apfelbaum JL: Current controversies in adult outpatient anesthesia. En: American Society of Anesthesiologists 53rd Annual Refresher Course Lectures. Clinical Updates and basic science reviews program. October 2002:152.

me la edad. El vómito es raro en niños menores de dos años de edad; sin embargo, en niños mayores de tres años tiene una incidencia mayor de 40%, casi el doble que en los adultos.16 En la población pediátrica no hay diferencia en la incidencia de PONV en cuanto al género sino hasta que alcanzan la pubertad.17 Las cirugías asociadas a un aumento en la incidencia de vómito posoperatorio incluyen la adenoamigdalectomía, reparación de estrabismo, hernioplastia, orquidopexia y cirugía de pene.16 Con la finalidad de disminuir la incidencia de PONV, debe considerarse la posibilidad de disminuir los factores de riesgo, como por ejemplo: 1. Tomar en cuenta la alternativa de utilizar anestesia regional o local. 2. Utilizar propofol para la inducción y mantenimiento de la anestesia reduce la incidencia de PONV.18 3. Uso de oxígeno suplementario (80% de oxígeno) disminuye el riesgo de PONV casi en 50% cuando se administra durante el transoperatorio y por 2 h posteriores a la cirugía.19 4. Un adecuado estado de hidratación reduce la incidencia de PONV.20 5. Evitar el uso de óxido nitroso y fármacos inhalados y la disminución del uso transoperatorio y posoperatorio de opioides de acción prolongada reduce la incidencia de PONV. Scuderi realizó un estudio para probar la eficacia de una terapia multimodal para reducir las náuseas y el vómito posoperatorios. Dicha terapia consistió en administración de ansiólisis preoperatoria y una agresiva hidratación; oxígeno; anti-

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eméticos profilácticos (droperidol y dexametasona en la inducción y ondansetrón al final de la cirugía); anestesia total intravenosa (TIVA) con propofol y remifentanilo; ketorolaco. No se utilizaron óxido nitroso ni bloqueadores neuromusculares. Los pacientes que recibieron esta terapia multimodal tuvieron una respuesta óptima en 98% de los casos.21 Las dosis totales de fentanilo se asocian de forma importante con la presencia de PONV, así como con la prolongación en la recuperación y alta; es por eso que la duración del procedimiento anestésico--quirúrgico tiene gran relevancia en la presencia o no de complicaciones en el posoperatorio. El dolor por sí mismo constituye una importante causa de náusea, que requerirá un adecuado tratamiento para mejorar la sintomatología (cuadro 14--2).3

TERAPIA ANTIEMÉTICA Y PROFILÁCTICA PARA PONV En seguida se comentarán las dosis y el momento adecuado para la administración de los fármacos antieméticos. Existen diferentes grupos de fármacos con diferentes mecanismos de acción: Cuadro 14--2. Factores predictivos de náuseas y vómito posoperatorio

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Variable Fentanilo Preoperatorio < 1.5 μg/kg Transoperatorio > 1.5 μg/kg Tipo de cirugía Cirugía plástica Hernioplastia Cirugía laparoscópica Cirugía transvaginal Cirugía de mama Cirugía de rodilla Duración de la cirugía (min) < 60 60 a 119 > 119 > 150 Dosis acumulada de fentanilo (μg) < 150 > 150 Administración de ketorolaco intraoperatorio No Sí

% con PONV 21% 46% 72% 40% 40% 24% 24% 20% 26% 41% 73% 44% 27% 44% 41% 23%

Pavlin DJ, Chen C, Penaloza DA et al.: Pain as a factor complicating recovery and discharge after ambulatory surgery. Anesth Analg 2002;95:627--634.

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(Capítulo 14)

1. Antagonistas del receptor de serotonina: se han identificado unos siete tipos de receptores de 5--HT, cada uno con acciones distintas. El receptor 5HT3 pertenece a un grupo de receptores de conductos iónicos regulados por ligandos y con múltiples subunidades, detectados en sentido periférico, y en el interior del núcleo del fascículo solitario y del área postrema a nivel central.24 Dentro de este grupo de fármacos están el ondansetrón, dolasetrón, granisetrón y tropisetrón, para la profilaxis de PONV. Este tipo de fármacos son mucho más útiles cuando se administran al final de la cirugía. La mayor parte de las investigaciones sobre estos antagonistas 5HT3 han sido sobre el ondansetrón, que tiene muchos más efectos como antivomitivo que como antinauseoso.25 La administración de 4 mg IV de ondansetrón al final de la cirugía reduce la incidencia de PONV de dosis de rescate, y se observó que en dosis mayores no brinda ningún beneficio. Graczik, en un estudio en el que se incluyeron 635 pacientes con riesgo elevado de PONV, encontró un decremento en la necesidad de antieméticos de rescate, menos náusea y mayor satisfacción del paciente con dolasetrón versus placebo.26 El dolasetrón ha mostrado eficacia para profilaxis de PONV en una dosis de 12.5 mg. El granisetrón en dosis de 0.35 a 1 mg y el tropisetrón 5 mg también se usan para profilaxis y tratamiento de PONV. Las dosis pequeñas de granisetrón (0.1 mg) son efectivas cuando se usa para tratamiento de PONV.16 Los antagonistas 5HT3 tienen pocos efectos adversos, por lo que podría considerarse que su uso es seguro.16 2. Antagonistas de dopamina, dentro de los cuales están: a. Butirofenonas. b. Benzamidas. En el grupo de las butirofenonas está el droperidol, el cual se utiliza en dosis menores de 1 mg para la prevención de PONV. El droperidol posee características de bloqueo alfa y puede ocasionar efectos de tipo extrapiramidal. La eficacia del droperidol es equivalente al ondansetrón para profilaxis de PONV.27 El droperidol es mucho más eficaz cuando se administra al final de la cirugía y es muy útil cuando se administra de forma concomitante con equipos de analgesia controlada por el paciente. La FDA publicó recientemente una advertencia acerca del uso del droperidol, la cual menciona que la administración de dicho fármaco se puede acompañar de prolongación del segmento QT, arritmias y torsade de pointes. Dicha advertencia se basó en el reporte de 10 casos en los que se había utilizado 1.25 mg o menos,28 por lo cual se recomienda un adecuado monitoreo ECG para detectar cualquier alteración. Sin embargo, a pesar de esto,

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el droperidol se ha utilizado con gran eficacia, y sigue siendo en EUA la primera elección para profilaxis de PONV. Dentro de las benzamidas está la metoclopramida, que es un derivado procainamídico que bloquea los receptores dopamínicos centrales y periféricos, y estimula la motilidad del estómago al mismo tiempo que incrementa el tono del tercio inferior del esófago. Cuando se utiliza metoclopramida en dosis estándar (10 mg IV), es ineficaz para profilaxis de PONV; sin embargo, un estudio mostró que una dosis de 20 mg era comparable a 8 mg de ondansetrón cuando se administraba al final de la cirugía.31 3..Esteroides: la dexametasona administrada como dosis profiláctica de 8 a 10 mg ha demostrado ser eficaz para disminuir la incidencia de PONV. Se desconoce su mecanismo de acción, pero se cree que origina depleción del triptófano, precursor de la 5--hidroxitriptamina, o bien que posee una acción antiinflamatoria en el intestino que aminora la liberación de serotonina.29 Estudios recientes demostraron que pequeñas dosis (2.5 a 5 mg) de dexametasona fueron efectivas para prevenir PONV. La dexametasona demostró ser más eficaz cuando se administraba antes de la inducción que al final de la cirugía.30 Los efectos adversos de la administración a largo plazo de corticosteroides pueden ser infección de la herida quirúrgica y supresión adrenal, entre otros, pero dichos efectos adversos no se han presentado después de un bolo único de dexametasona.30 4. Antagonistas colinérgicos: escopolamina transdérmica aplicada una noche antes de la cirugía o bien 4 h antes del término de la anestesia tiene un efecto antiemético. Sin embargo, tiene sus limitaciones, como un inicio de acción de 2 a 4 h, efectos adversos frecuentes (trastornos visuales, xerostomía, mareos, agitación), sobre todo en el anciano, por lo que su uso se encuentra limitado (cuadros 14--2 y 14--4).32

TERAPIA DE RESCATE En pacientes que no recibieron profilaxis, la administración de dosis pequeñas de antagonistas 5HT3 puede iniciarse al tener los primeros signos de PONV. En general, las dosis de antagonistas 5HT3 para tratamiento son de aproximadamente un cuarto de la dosis usada para profilaxis. La terapia con dosis pequeñas incluye ondansetrón 1 mg, dolasetrón 12.5 mg, granisetrón 0.1 mg y tropisetrón 0.5 mg.33 Se recomienda no administrar dexametasona a intervalos menores de 8 h. Cuando la profilaxis de PONV con dexametasona falla, es recomendable el tratamiento con dosis pequeñas de antagonistas 5HT3.34 Cuando la profilaxis con antagonistas 5HT3 es inadecuada para prevenir PONV dentro de las primeras 6 h posteriores a la cirugía, no se recomienda utili

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(Capítulo 14)

Cuadro 14--3. Dosis de antieméticos y momento recomendado para su administración Fármaco

Dosis

Ondansetrón Dolasetrón Granisetrón Tropisetrón Dexametasona Droperidol Efedrina Escopolamina

Momento recomendado para su administración

4 a 8 mg IV 12.5 mg IV 0.35 a 1 mg IV 5 mg IV 5 a 10 mg IV 0.625 a 1.25 mg IV 0.5 mg/kg IM Parche transdémico

Al final de la cirugía Al final de la cirugía Al final de la cirugía Al final de la cirugía Antes de la inducción Al final de la cirugía Aplicar una noche previa o 4 h antes de terminar la cirugía

zar nuevas dosis de este mismo grupo de fármacos, sino utilizar algún otro grupo de antieméticos (droperidol, propofol), pero cuando la sintomatología se presente posterior a las 6 h posquirúrgicas, se puede considerar nuevamente el uso de antagonistas 5HT3.35 Es importante comentar que, previo a la administración de cualquiera de estas terapias, sería conveniente descartar factores desencadenantes de PONV, como dolor, factores mecánicos, etc.

EVENTOS ADVERSOS CARDIOVASCULARES Los eventos adversos cardiovasculares son los más comunes ocurridos en el transoperatorio; de éstos, las anormalidades en la presión arterial (hipertensión, hipotensión) son los más frecuentes. El segundo evento más frecuente son las alteraciones del ritmo, encontrándose bradicardia en 14% de los pacientes. Dichos eventos cardiovasculares suelen ocurrir también en el posoperatorio inmediato, pero con mucha menos frecuencia. Como ya se mencionó al inicio del capítulo, el infarto agudo del miocardio es extremadamente raro en los pacientes sometidos a cirugía ambulatoria. Sin embargo, es importante tomar en cuenta que todos estos eventos cardiovasculares se encontrarán con más frecuencia en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente (p. ej., hipertensión, insuficiencia cardiaca, infarto agudo del miocardio) y en pacientes de edad avanzada.36 Cuadro 14--4. Dosis de antieméticos en pediatría Fármaco Ondansetrón Dolasetrón Dexametasona Droperidol

Dosis 50 a 100 μg/kg hasta 4 mg 350 μg/kg hasta 12.5 mg 150 μg/kg hasta 8 mg 50 a 75 μg/kg hasta 1.25 mg

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EVENTOS ADVERSOS RESPIRATORIOS Los eventos respiratorios son los segundos eventos adversos más frecuentes en el transoperatorio, con una frecuencia < 1%, siendo los más comunes el laringoespasmo y el broncoespasmo, sin olvidar la broncoaspiración, el neumotórax y el edema agudo pulmonar. Es importante mencionar que dichos eventos pulmonares están fuertemente asociados a las características del paciente; por ejemplo, la incidencia se incrementa a más del doble en el caso de pacientes fumadores, obesos, con asma bronquial.36 Otra de las complicaciones que habría que tomar en cuenta son la disfagia, la cefalea, el mareo y la somnolencia, que, aunque no han sido investigados de forma tan exhaustiva como el dolor o las náuseas y el vómito, son causas que pueden prolongar la estancia y el alta de la unidad de cuidados posanestésicos,3 y que frecuentemente reciben poca atención. En un estudio realizado por Tong en donde se incluyeron 2 730 pacientes, al realizar una inspección sobre la satisfacción y experiencia en su cirugía ambulatoria observaron que 2.5% de los pacientes estuvieron insatisfechos con todo el procedimiento, y sólo 1.1% de ellos expresaron insatisfacción por el procedimiento anestésico. La causa más común de insatisfacción fue una inadecuada comunicación del paciente con el equipo médico y de enfermería.13

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A

preventiva, 67, 81, 82 transoperatoria, 35, 64 análisis biespectral, 94 anestesia ambulatoria, 19, 23, 43, 62, 67, 74, 91, 151 analgésica, 61 potencializada, 61 con cloroformo, 91 con éter, 91 de plexo braquial, 85 disociativa, 61 ectópica, 127 en el consultorio, 70 epidural, 38, 83 espinal, 83, 84 fuera del quirófano, 127 general ambulatoria, 49 inhalatoria, 69 intravenosa, 61 total, 68 locorregional, 21 perioperatoria, 81

actividad convulsiva cerebral, 132 epileptiforme, 57 acupuntura, 148 afección pulmonar, 22 alcoholismo, 21 alergia a los anestésicos locales, 83 alta domiciliaria, 81 en cirugía ambulatoria, 113 alteración cardiovascular, 81, 131 endocrinometabólica, 82 respiratoria, 81 amnesia, 38, 50 persistente, 34 analgesia, 68 inadecuada, 151 multimodal, 67, 152 posoperatoria, 36, 82, 87, 152 preoperatoria, 87 163

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Anestesiología en cirugía ambulatoria

por inhalación, 32 quirúrgica, 87 raquídea, 38, 82 regional, 81 en cirugía ambulatoria, 38, 81 remota, 127 satélite, 127 tópica, 83 aneurisma cerebral, 135 angina, 45 anormalidad del aparato respiratorio, 28 del corazón, 28 ansiedad preoperatoria, 62 ansiólisis, 38, 64, 71 apnea, 34, 42, 43, 62, 130 del sueño, 144 obstructiva del sueño, 21, 22 tardía, 35, 62 arritmia, 45, 57, 131, 132, 156 cardiaca, 133 asma, 29, 45, 46 bronquial, 159 aspiración, 13 ataranalgesia, 61

B bloqueo axilar, 86 infraclavicular, 86 interescalénico, 85 neuromuscular, 72 supraclavicular, 86 bradicardia, 63 broncoaspiración, 159 broncodilatación, 54, 67 broncoespasmo, 159

(Índice alfabético)

C cardiopatía, 21, 29 avanzada, 130 catatonia, 132 cefalea, 84, 159 por punción inadvertida, 83 pospunción, 83, 84, 107, 148 choque anafiláctico, 134 hipovolémico, 54 cinetosis, 123 cirugía ambulatoria, 1, 19, 23, 49, 99 de corta estancia, 1, 2, 19, 25, 41 de día, 2 extrahospitalaria, 39 sin ingreso, 2 Clasificación Internacional de Enfermedades, 3 clasificación de Davis para los procedimientos quirúrgicos, 3 coagulopatía, 142 complicación cardiorrespiratoria, 130 cardiovascular perioperatoria, 27 de la intubación, 31 perioperatoria, 27 concentración anestésica, 49 consentimiento informado, 3, 9, 10, 16, 21, 45 en anestesiología, 11 contractilidad miocárdica, 54 control del dolor, 152 crisis de abstinencia, 21 cuidado posanestésico, 100

D daño a estructuras nerviosas, 82

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Índice alfabético cerebral, 31, 101 gástrico, 147 tisular, 34, 62 depresión cardiorrespiratoria, 27 de la función cortical, 55 de la médula ósea, 51 hemodinámica, 38, 70 miocárdica, 51, 57 posanestésica, 145 respiratoria, 36, 38, 54, 70, 84, 100, 103, 118 posoperatoria, 49, 142 ventilatoria, 64, 67, 147 desgarro cutáneo, 130 desorientación, 82 despertar intraoperatorio, 92, 93, 94 deterioro cardiovascular, 62 diabetes, 29, 43, 44, 45 disfagia, 159 displasia broncopulmonar, 43 distensión abdominal, 53 vesical, 121 distrés respiratorio, 107 dolor agudo, 153 en casa, 147 en el posoperatorio, 108, 122 lumbar, 131 muscular, 133 posoperatorio, 42, 81, 82, 85, 87, 147, 151, 152 postraumático, 81 preoperatorio, 87 drogadicción, 21

E edema

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agudo pulmonar, 159 local, 122 pulmonar, 43 electroanalgesia, 152 electroestimulación, 85 embolismo aéreo, 52 encefalopatía grave, 130 enfermedad aguda, 16 cardiaca, 43 cardiovascular, 158 coronaria, 144 de células falciformes, 46 de la tiroides, 29 de las suprarrenales, 29 de los riñones, 29 del aparato circulatorio, 29 del sistema nervioso central, 134 metabólica, 29 vascular cerebral, 151 entropía espectral, 94 epilepsia, 43 eritema, 34 erupción cutánea leve, 134 escala de Aldrete, 102, 116 de Bromage, 115 espasmo de sollozo, 46 estabilidad cardiovascular, 71 hemodinámica, 35, 63, 101, 131 estímulo doloroso, 72 estrabismo, 108, 154 estrés perioperatorio, 27 postraumático, 92 quirúrgico, 82 estridor laríngeo, 107 evaluación preanestésica, 31 preoperatoria, 25, 26

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Anestesiología en cirugía ambulatoria

F farmacología anestésica, 139 fibrilación ventricular, 133 flebitis, 35, 63

G granulocitopenia, 52

H hematoma intrarrenal, 131 perirrenal, 131 hemiparesia diafragmática, 86 hepatitis por halotano, 58 hepatopatía, 142 hepatotoxicidad por halotano, 53 hernia inguinal, 88 hipercapnia, 133 hiperpirexia maligna, 143 hipertensión, 29, 45, 93, 158 arterial, 44 intracraneana, 57 hipertermia maligna, 21, 22, 43 hipnosedación, 93 hipnosis, 21, 38, 68 hipnótico intravenoso, 62 hipomotilidad intestinal, 148 hipoperfusión coronaria, 54 hipoproteinemia, 142 hipotensión, 82, 131, 158 ortostática, 83 hipotermia, 75 hipoventilación, 37, 67, 130 hipoxemia, 34, 62 hipoxia, 31, 52, 133 por difusión, 52 histéresis, 64

(Índice alfabético)

homeopatía, 148

I inconsciencia, 38 índice biespectral, 94 de riesgo, 27 multifactorial de Goldman, 27 inducción anestésica, 91 inestabilidad hemodinámica, 148 infarto agudo del miocardio, 151, 158 infección, 43 hospitalaria, 2 nosocomial, 41 inmovilidad, 50 insuficiencia cardiaca, 158 hepática, 53 renal, 44 respiratoria, 86 intoxicación, 91 por anestésicos locales, 82 isquemia, 81, 134

L lactante en riesgo, 43 laringoespasmo, 62, 159 lesión pulmonar, 131

M manejo de la vía aérea, 91 mareo, 159 mecanismo compensador, 28 medicación preanestésica, 22 medicina defensiva, 9 molestia laríngea, 146

Índice alfabético mortalidad perioperatoria, 27 muerte anestésica, 27 perioperatoria, 27

N narcolepsia, 146 narcosis, 91 necrosis hepática, 53 nefropatía, 29 neumopatía con retención de CO2, 130 neumoperitoneo, 52 neumotórax, 52, 159 neuroleptoanalgesia, 61 neurotransmisión excitatoria, 50 inhibitoria, 50

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O obesidad, 83, 130 mórbida, 43, 75, 144 obstrucción de vías aéreas, 43 respiratoria, 130 óxido nitroso, 37, 51 oxigenación, 31

P paciente alcohólico, 22 ambulatorio, 82, 140 asintomático, 29 asmático, 21, 22 cardiópata, 132

167

con alteraciones de la coagulación, 83 con asma bronquial, 159 con cardiopatía, 56 con problemas de drogadicción, 22 con retraso mental, 21 diabético, 21 fumador, 159 hipertenso, 132 hipovolémico, 62 obeso, 83, 159 pediátrico, 42 psiquiátrico, 83 parálisis respiratoria central, 92 paro cardiorrespiratorio, 31, 130 parto prematuro, 43 patología crónica, 16 pulmonar, 21 plan anestésico, 25 polución ambiental, 68 presión intracraneal, 132 principio de autonomía, 9 problema cardiaco, 46, 108 muscular, 46 pulmonar, 21 respiratorio, 46 profundidad anestésica, 91, 92 punción medular, 130

R raquianestesia, 70 reacción anafiláctica, 148 anafilactoide, 34 recuperación de la anestesia, 113 del paciente, 114

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Anestesiología en cirugía ambulatoria

posanestésica, 114 reflejo de micción, 121 nauseoso, 107 palpebral, 38 relajación neuromuscular, 68 respuesta auditiva evocada, 93 psicológica al dolor, 152 retención urinaria, 88, 121, 132 retraso del desarrollo, 46 riesgo en anestesia, 25

S sangrado posquirúrgico, 151 sedación consciente, 71 selección de pacientes, 19, 20 sepsis, 83 síndrome de abstinencia, 43 de distrés respiratorio, 42 de dolor crónico, 81 de Horner, 86 de insuficiencia respiratoria, 43 de muerte súbita, 43 somnolencia, 82, 152, 159 supresión adrenal, 157

T taquicardia, 93, 132 ventricular, 131 técnica(s) anestésica en cirugía ambulatoria, 61 endovenosa, 49 de Winnie, 88

(Índice alfabético)

intravenosas en anestesia ambulatoria, 61 temblor, 82 test de Aldrete, 115 de Stewart, 115 tétanos, 52 trastorno cognitivo, 133 de la coagulación, 43 de la memoria, 133 hemodinámico, 133 visual, 157 trauma perioperatorio, 28 trombocitopenia, 52 tromboembolia pulmonar, 13, 151 tromboembolismo, 43 tromboflebitis, 43

U umbral al dolor, 152

V valoración anestesiológica, 13 de Aldrete, 101, 102 de Bromage, 102, 103 de pacientes, 19 preanestésica, 21, 25, 41, 99 preoperatoria, 28, 45 ventilación espontánea, 32 pulmonar, 31 vía aérea difícil, 31 vigilancia anestésica monitorizada, 70 vitamina B12, 51, 52 vómito posoperatorio, 153

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