Viviendo con diabetes. Un manual práctico

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Viviendo con diabetes. Un manual práctico

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Viviendo con diabetes. Un manual práctico Editoras:

Roopa Mehta Médico Endocrinólogo adscrita al Departamento de Endocrinología y Metabolismo del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” Paloma Almeda Valdés Médico Endocrinólogo adscrita al Departamento de Endocrinología y Metabolismo del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”

ERRNVPHGLFRVRUJ Esta obra fue impresa con el apoyo de Glaxo

Viviendo con diabetes. Un manual práctico Todos los derechos reservados por: 2010 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e–mail: [email protected] www.editalfil.com ISBN: 978-607-7504-71-9 Dirección editorial: José Paiz Tejada Editor: Dr. Jorge Aldrete Velasco Revisión editorial: Irene Paiz, Berenice Flores Diseño de portada: Arturo Delgado Ilustraciones: Alejandro Rentería Impreso por: Impresiones Editoriales FT, S. A. de C. V. Calle 15 Manz. 42 Lote 17, Col. José López Portillo 09920 México, D. F. Octubre de 2009 Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.

Colaboradores Doctora Paloma Almeda Valdés Médico Endocrinólogo adscrita al Departamento de Endocrinología y Metabolismo del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Capítulo 9 M. en C. Ulises Alviride García Lic. en Nutriología adscrito al Departamento de Endocrinología y Metabolismo. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Capítulo 5 Doctor Vicente Andrade Zárate Médico Endocrinólogo. Práctica privada. San Luis Potosí, S. L. P. Capítulo 11 M. en C. Griselda X. Brito Córdova Lic. en Nutriología adscrita al Departamento de Endocrinología y Metabolismo. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Capítulo 5 Doctora Araceli Díaz Polanco Médico Endocrinólogo. Capítulo 3 Doctor José Gallegos Martínez Médico Endocrinólogo. Hospital de la Mujer - Secretaría de Salud. Morelia, Michoacán. Capítulo 3 V

VI Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Colaboradores)

Doctora Cristina García Ulloa Residente de 3er año de Medicina Interna. Hospital “Manuel Gea González”. Socio en Adiestramiento de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología, A. C. Capítulo 8 Doctor José Roberto Gómez Cruz Médico Endocrinólogo. Centro de Especialidades Médicas del Estado de Veracruz. Capítulo 2 Doctor Francisco J. Gómez Pérez Médico Endocrinólogo. Jefe del Departamento de Endocrinología y Metabolismo del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición. “Salvador Zubirán” Capítulo 9 Doctor Miguel Ángel Guillén González Médico Endocrinólogo. Jefe del Servicio de Endocrinología del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. Profesor titular del Curso de Especialización en Endocrinología. Capítulo 9 Doctor Sergio Hernández Jiménez Médico Endocrinólogo adscrito al Departamento de Endocrinología y Metabolismo del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Capítulo 8 Doctor Israel Lerman Garber Médico Endocrinólogo adscrito al Departamento de Endocrinología y Metabolismo del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Capítulo 1 Doctora Beatriz Yolanda Loredo Corona Médico Endocrinólogo adscrito al Servicio de Endocrinología del Hospital Central “Dr. Ignacio Morones Prieto”, San Luis Potosí. Capítulo 11

Colaboradores VII

Doctora Cristina Martínez Sibaja Médico Internista y Endocrinóloga. Catedrática titular de Farmacología y Endocrinología. Consultante de Endocrinología, Centro de Estudios y Servicios en Salud, Facultad de Medicina “Miguel Alemán”, Universidad Veracruzana, Veracruz, Ver. Capítulo 2 Doctora Roopa Mehta Médico Endocrinólogo adscrita al Departamento de Endocrinología y Metabolismo del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Capítulo 6 Doctor Mario A. Molina Ayala Médico Endocrinólogo adscrito al Servicio de Endocrinología. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “Siglo XXI”. Socio titular de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología, A. C. Asistente Médico de Programas en PREVENIMSS. Capítulo 7 Doctor Alberto Federico Núñez Pulache Médico Endocrinólogo adscrito al Servicio de Endocrinología del Hospital Regional de PEMEX de Cd. Madero, Tam. Profesor de Endocrinología de la Facultad de Medicina de Tampico, Universidad Autónoma de Tamaulipas. Capítulo 14 Doctor Carlos Ortega González Médico Endocrinólogo adscrito al Servicio de Endocrinología. Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes”. Capítulo 13 M. en C. María Otilia Perichart Perera Lic. en Nutrición y Ciencia de los Alimentos, Universidad Iberoamericana (UIA). Maestría en Ciencias en Nutrición y Promoción de la Salud, Simmons College (Boston, MA). Investigador en Ciencias Médicas, Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes”. Capítulos 5, 13

VIII Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Colaboradores)

Doctor Alfredo Adolfo Reza Albarrán Médico Endocrinólogo adscrito al Departamento de Endocrinología y Metabolismo del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Capítulo 8 Doctora Ma. Ludivina Robles Osorio Médico Endocrinológo. Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Querétaro. Hospital Ángeles de Querétaro. Querétaro, Qro. Capítulo 4 Doctor Alejandro Romero Zazueta Médico Endocrinólogo. Maestro en Ciencias Médicas. Jefe del Departamento de Proyectos en Salud. Secretaría de Salud del Estado de Sinaloa. Capítulo 1 Doctor Ernesto Sosa Eroza Médico Endocrinólogo. Maestro en Ciencias Médicas. Hospital de Especialidades CMN “Siglo XXI”. Hospital ABC (Campus Observatorio). Capítulo 7 Doctor Oded Stempa Blumenfeld Médico Endocrinólogo. Jefe de la División de Endocrinología. Centro Médico ABC. Capítulo 10 Educadora en Diabetes María Luisa Velasco Pérez Lic. en Enf. adscrita al Departamento de Endocrinología y Metabolismo del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Capítulo 8 Doctora Alma Vergara López Médico Endocrinólogo adscrita al Servicio de Endocrinología. Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ISSSTE. Profesor Adjunto del Curso de Especialización en Endocrinología. Jefatura de Enseñanza de la Coordinación de Medicina del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ISSSTE. Capítulo 10

Colaboradores IX

Doctor Juan Villagordoa Meza Médico Endocrinólogo. Profesor de la Licenciatura en Nutrición de la Universidad Autónoma de Querétaro. Capítulo 4 Doctora Alicia Yépez Rodríguez Médico Endocrinólogo. Hospital Satélite, México, D. F. Capítulos 6, 12 Doctor Sergio Antonio Zúñiga González Director, Licenciatura en Nutrición, Universidad del Noreste, A. C. Médico Endocrinólogo, Clínica-Hospital Cemain, Tampico, Tam. Médico Endocrinólogo, Hospital General “A”, ISSSTE, Tampico, Tam. Capítulo 14

Contenido Prólogo.............................................................................................. XIII Carlos A. Aguilar Salinas, Carlos Ortega González, Sergio Hernández Jiménez 1. El diagnóstico de la diabetes mellitus ....................................................1 Israel Lerman Garber, Alejandro Romero Zazueta 2. Prediabetes .........................................................................................19 José Roberto Gómez Cruz, Cristina Martínez Sibaja 3. Aceptando la diabetes mellitus y aprendiendo a vivir con ella ..............27 José Gallegos Martínez, Araceli Díaz Polanco 4. La medición de la glucemia ..................................................................35 Ma. Ludivina Robles Osorio, Juan Villagordoa Meza 5. Plan de alimentación............................................................................47 Griselda X. Brito Córdova, María Otilia Perichart Perera, Ulises Alviride García 6. El ejercicio y la diabetes ......................................................................73 Roopa Mehta, Alicia Yépez Rodríguez 7. Medicamentos .....................................................................................89 Ernesto Sosa Eroza, Mario A. Molina Ayala

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XII Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Contenido)

8. Insulinas..............................................................................................99 Sergio Hernández Jiménez, Cristina García Ulloa, María Luisa Velasco Pérez, Alfredo Adolfo Reza Albarrán 9. Hipoglucemia y enfermedades concurrentes .....................................113 Francisco J. Gómez Pérez, Paloma Almeda Valdés 10. Complicaciones crónicas ...................................................................127 Alma Vergara López, Miguel Ángel Guillén González, Oded Stempa Blumenfeld 11. Tratamiento integral de la diabetes ...................................................143 Beatriz Yolanda Loredo Corona, Vicente Andrade Zárate 12. Terapias alternativas .........................................................................153 Alicia Yépez Rodríguez 13. Diabetes y el embarazo......................................................................165 María Otilia Perichart, Carlos Ortega González 14. Cuidado de los pies y de la piel ..........................................................183 Alberto Federico Núñez Pulache, Sergio Antonio Zúñiga González Apéndice 1 ........................................................................................197 Apéndice 2 ........................................................................................215 Notas ...............................................................................................227

Prólogo

La diabetes mellitus es el principal problema de salud en México. Es un padecimiento común, ya que afecta a 14.4% de los adultos mayores de 20 años. Es una enfermedad letal porque es la primera causa de muerte en la mujer y la segunda en el hombre. Afecta la dinámica y la economía de los pacientes y sus familias, al ser la causa más frecuente de discapacidad prematura, ceguera, insuficiencia renal y amputaciones. La enfermedad tiene un alto impacto en la salud de los mexicanos por el creciente número de personas afectadas, la aparición temprana de la enfermedad y la complejidad de su tratamiento. El tratamiento de la enfermedad reduce el riesgo de sufrir las complicaciones. Su implementación se basa en la adopción de un estilo de vida saludable y en el empleo de varios medicamentos. Sin embargo, la cronicidad de la enfermedad y la ausencia de síntomas determinan que un alto porcentaje de las personas afectadas abandonen el tratamiento o que las modificaciones resultantes no sean suficientes para prevenir las complicaciones. La adquisición de algunos conocimientos, su racionalización e incorporación a las conductas de los individuos son requisito indispensable para lograr un tratamiento eficaz de la diabetes. La adquisición de conocimientos requiere de textos y folletos que el paciente necesita a su lado. La información debe ser presentada en forma sencilla, accesible para todos. Los manuales deben guiar al paciente (con el apoyo de su médico) en el conocimiento de su enfermedad y en la toma de las decisiones que determinan su estilo de vida. Los materiales educativos deberán presentar opciones factibles para la adopción de un estilo de vida saludable. Por lo tanto, no existe un manual

XIII

XIV Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Prólogo)

universal, ya que las acciones recomendadas estarán influenciadas por factores culturales. La Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología (SMNE) es una de las agrupaciones médicas con mayor tradición del país. Fue fundada en 1960 por el Dr. Salvador Zubirán y un grupo de distinguidos endocrinólogos. Su misión es fomentar el conocimiento de la nutrición y endocrinología de sus agremiados para que la prevención y la atención de enfermedades endocrinas y de la nutrición sean ejercidas con calidad y excelencia. La SMNE cumple con su cometido al contribuir a la educación y capacitación de las personas con diabetes para lograr un tratamiento exitoso. Con la publicación de Viviendo con diabetes. Un manual práctico, la SMNE participa en el esfuerzo nacional para reducir el impacto social de la diabetes. El manual que tiene en sus manos debe ser su compañero al momento de elegir sus alimentos, planear su actividad física o al presentar un nuevo síntoma. Lea su contenido con calma, pero úselo, sobre todo, cuando requiera una respuesta rápida a un problema relacionado con su enfermedad. Llévelo con usted cuando acuda a su consulta médica. Analice su contenido y ponga en práctica sus recomendaciones. En unos cuantos meses usted estará capacitado para tomar las decisiones correctas en el manejo de su enfermedad. Comparta su contenido con sus familiares, quienes también están en riesgo de tener la enfermedad. Finalmente, la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología expresa su gratitud a los editores (las doctoras Paloma Almeda y Roopa Mehta) y a los autores de la obra.

Dr. Carlos A. Aguilar Salinas Presidente

Dr. Carlos Ortega González Secretario

Dr. Sergio Hernández Jiménez Tesorero

1

El diagnóstico de la diabetes mellitus

Israel Lerman Garber, Alejandro Romero Zazueta

¿Qué es la diabetes mellitus? La diabetes mellitus es una enfermedad en la que el páncreas —un órgano del cuerpo localizado detrás del estómago— no produce suficiente insulina, o bien las células del organismo no son capaces de utilizar la insulina de manera adecuada. La insulina es una hormona, es decir, una sustancia liberada por un tejido o glándula que viaja en la sangre y llega a otro tejido para realizar un efecto específico. En el caso de la insulina, el efecto específico consiste en permitir que la glucosa en la sangre entre en los tejidos para ser utilizada como combustible (figura 1-1). Si usted tiene diabetes la glucosa o el azúcar que normalmente consume y produce en su cuerpo no pueden ser utilizados. Como consecuencia, se elevan los niveles de glucosa en la sangre y se presentan los síntomas de esta enfermedad.

¿Qué es el páncreas y cómo funciona? El páncreas es una glándula que se localiza detrás del estómago. Este órgano libera insulina, entre otras sustancias (figura 1-2). La insulina es una hormona que se libera a la sangre y hace que la glucosa que usted ingiere pase de la sangre a las células para ser utilizada y transformada en energía. La insulina también ayuda a utilizar y almacenar las grasas y proteínas. Es como una llave que se encarga de “abrir las puertas de las células”. 1

2 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 1)

Aparato digestivo S = azúcar I = insulina

Hígado S

Vaso sanguíneo

S

I

Páncreas

S S S S S S S S S S S I I I I I I I S-I

Músculo

S S S

Célula del músculo

Figura 1-1. Normalmente al aumentar el azúcar en la sangre hay liberación de insulina proveniente del páncreas, lo cual permite la entrada de azúcar en las células para que sea utilizada como combustible.

En caso de que el páncreas no produzca suficiente insulina o que ésta no funcione de manera adecuada, la glucosa no podrá entrar en las células, por lo que viajará en la sangre hasta llegar a los riñones y ahí se eliminará con la orina. Se puede ilustrar de la siguiente ma-

Estómago

Intestino delgado

Páncreas

Células que secretan insulina Figura 1-2. El páncreas se localiza detrás del estómago y está rodeado por una porción del intestino delgado; contiene células que secretan insulina.

El diagnóstico de la diabetes mellitus 3

Figura 1-3.

nera: pensemos en un automóvil que tiene gasolina, pero no se le puede encender la marcha. La gasolina está ahí, pero simplemente no se puede utilizar como fuente de energía (figura 1-3). El páncreas también tiene otras funciones que no son afectadas por la diabetes, por ejemplo la producción y liberación de jugos digestivos y enzimas que ayudan a la absorción adecuada de los nutrimentos.

El médico me comentó que es probable que tenga resistencia a la insulina. ¿Qué es esto y qué tiene que ver con la diabetes mellitus? La resistencia a la insulina es la respuesta inadecuada de los tejidos a la insulina. En compensación, hay un aumento en la producción de insulina por parte del páncreas. Es como si las puertas de las células se encontraran trabadas y para poder abrirse y permitir la entrada de la glucosa requirieran una cantidad de insulina mayor a la habitual (figura 1-4). Es probable que su médico le haya detectado una pigmentación oscura, llamada acantosis nigricans, en la parte posterior del cuello y en otros pliegues de la piel, como las axilas o las ingles. La acantosis es parecida a una mancha café oscura o gris (figura 1-5), y constituye una señal de la presencia de resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina es muy común en las personas con sobrepeso u obesidad; esta falla casi siempre es compensada por el páncreas mediante una mayor producción de insulina. Sin embargo, en los individuos con predisposición genética, es decir, presencia de

4 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 1)

Normal

Resistencia a la insulina

Glucosa

Glucosa

Insulina

Insulina

Células musculares

Células musculares

Figura 1-4. La insulina permite que el azúcar entre en las células del cuerpo, por ejemplo, en las células de los músculos. En las personas con resistencia a la insulina se requiere una mayor cantidad de insulina para conseguir este efecto.

diabetes en familiares cercanos, el páncreas no puede producir suficiente insulina, lo cual origina la elevación de los niveles de glucosa en la sangre.

Figura 1-5. Acantosis nigricans en la axila.

El diagnóstico de la diabetes mellitus 5

Si usted es persona con sobrepeso con diagnóstico reciente de diabetes, es probable que al disminuir su peso se normalicen transitoriamente sus cifras de azúcar en la sangre sin necesidad de ningún tratamiento. De este modo, usted puede creer que “se curó”, pero con el transcurso de los meses o años su páncreas irá perdiendo progresivamente la capacidad de producir insulina y de nueva cuenta se elevarán las cifras de glucosa en sangre, haciéndose necesario el tratamiento.

¿Hay más de un tipo de diabetes mellitus? Existen principalmente dos tipos de diabetes: tipo 1 y tipo 2.

Diabetes mellitus tipo 2 La diabetes mellitus tipo 2 es la más común en México y constituye 98% de todos los casos de esta enfermedad. Puede ocurrir entre los adultos jóvenes o mayores de 40 años de edad y casi siempre se presenta en uno más miembros de la familia (figura 1-6). En la actualidad, debido al incremento en la obesidad causada por un mayor consumo de alimentos ricos en calorías y una vida más sedentaria, es cada vez más frecuente observar diabetes tipo 2 en niños y adolescentes, sobre todo en países como México, donde existe una gran predisposición genética para la diabetes, es decir, la presencia de la enfermedad en miembros de la familia.

Figura 1-6.

6 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 1)

Dieta rica en azúcares + vida sedentaria + predisposición genética Aumento de insulina en sangre Resistencia a la insulina Elevación de glucosa e insulina Disminución de insulina Mayor elevación de glucosa Diabetes mellitus 2 Figura 1-7. Progresión de la resistencia a la insulina hacia diabetes tipo 2.

En las fases tempranas de este tipo de diabetes el páncreas produce insulina, pero resulta insuficiente, pues el cuerpo no es sensible a la acción de ésta. Esto se conoce como “resistencia a la insulina”, o la respuesta inadecuada de los tejidos a la insulina, que origina como compensación un aumento en la producción de insulina por parte del páncreas. A medida que pasa el tiempo —casi siempre años— el páncreas “se agota” y no puede compensar la elevación de glucosa con una mayor producción de insulina (figura 1-7).

Diabetes mellitus tipo 1 La diabetes tipo 1 se caracteriza por la pérdida total de la producción de insulina por parte del páncreas. Generalmente se diagnostica en niños o adolescentes; sin embargo, una de cada 10 personas mayores de 40 años de edad que inician con diabetes padece este tipo. La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmunitaria. La autoinmunidad ocurre cuando las sustancias que normalmente se encargan de defendernos contra las infecciones —llamadas anticuerpos— atacan a las células del páncreas que producen insulina y acaban destruyéndolas, por lo que este tipo de diabetes requiere tratamiento con insulina (figura 1-8).

El diagnóstico de la diabetes mellitus 7

Figura 1-8. Deficiencia de producción de insulina por parte del páncreas en la diabetes tipo 1.

¿Existen otros tipos de diabetes, además de la tipo 1 y la tipo 2? Sí existen otros tipos de diabetes: la gestacional y la secundaria.

Diabetes gestacional Es la que se diagnostica durante el embarazo. En presencia de predisposición genética para tener diabetes, el embarazo puede favorecer el desarrollo de esta enfermedad. Al término del embarazo la diabetes puede desaparecer; sin embargo, si usted es una mujer con historia de diabetes gestacional, tendrá mayor riesgo de presentar diabetes en el futuro (figura 1-9). Encontrará más información en el capítulo referente a diabetes gestacional de este manual.

Diabetes secundaria Es la diabetes que ocurre debido a otras enfermedades que afectan al páncreas o su función, por ejemplo: • Tumores del páncreas. • Pancreatitis o inflamación del páncreas. • Medicamentos: glucocorticoides (esteroides). Diez años después de tener diabetes gestacional la mitad de las mujeres desarrollan diabetes tipo 2.

Figura 1-9.

8 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 1)

¿Quién se enferma de diabetes mellitus tipo 2? La presencia de algunos factores de riesgo favorece el desarrollo de diabetes tipo 2 (cuadro1-1). Si usted presenta obesidad o sobrepeso junto con alguno de los otros factores de riesgo, debe ser evaluado por un médico para buscar intencionadamente la presencia de Una gran parte de las perdiabetes. Si usted no tiene ninguno de sonas con diabetes tipo 2 estos factores la búsqueda de diabetes desconocen que padecen la debe realizarse a partir de los 45 años enfermedad. de edad, y si el resultado es normal debe repetirse cada tres años.

¿A qué edad aparece la diabetes mellitus? La diabetes tipo 2 puede aparecer a cualquier edad, pero la frecuencia aumenta conforme avanza la edad. Se estima que uno de cada diez individuos en edad adulta tiene diabetes tipo 2: • Uno de cada veinte entre los 30 y los 40 años de edad. • Uno de cada cuatro entre los mayores de 50 años de edad. La diabetes tipo 1 aparece principalmente en los niños y adolescentes. En México uno de cada 600 a 1 000 niños o adolescentes padece diabetes tipo 1.

Cuadro 1-1. Factores de riesgo para diabetes mellitus tipo 2 Sobrepeso u obesidad más algún otro factor Otros factores: • Inactividad física • Predisposición genética: presencia de diabetes en familiares, principalmente padres, hermanos o hijos • Algunas razas: latinos, grupos indígenas y afroamericanos • Mujeres con antecedentes de diabetes gestacional o con hijos que pesaron al nacer más de 4 kg • Hipertensión (elevación de la presión arterial) • Elevación de la concentración de lípidos o grasas en la sangre • Mujeres con síndrome de ovario poliquístico, el cual es una enfermedad caracterizada por resistencia a la insulina y alteraciones hormonales • Prediabetes (ver el Capítulo 2)

El diagnóstico de la diabetes mellitus 9

Cuadro 1-2. Síntomas de la diabetes mellitus • Acudir frecuentemente al baño y orinar en grandes cantidades • Tener mucha sed e ingerir grandes cantidades de líquido • Presentar cansancio y pérdida de peso. A pesar de consumir suficiente cantidad o incluso exceso de alimentos, usted puede perder peso debido a que la glucosa, que es una fuente importante de energía, se pierde por la orina • Padecer calambres, por pérdida de líquido y potasio a través de la orina • Visión borrosa causada por el aumento de glucosa en el interior de los ojos • Presencia de infecciones vaginales y urinarias recurrentes, debido a la presencia de un ambiente rico en glucosa que favorece el sobrecrecimiento de bacterias

¿Cuáles son los principales síntomas de la diabetes? Los síntomas de la diabetes son el resultado de la elevación de la glucosa en la sangre. Cuando la glucosa o el azúcar están muy elevadas se eliminan por la orina, junto con una gran cantidad de agua, presentándose los síntomas mencionados en el cuadro 1-2. Cuando no se normalizan los síntomas y además se agrava el descontrol del azúcar o la glucosa, entonces se agregan síntomas secundarios a la deshidratación, como: • • • • •

Pulso acelerado. Palpitaciones. Sequedad extrema de la boca. Baja presión arterial. Estado de confusión.

Si usted presenta estos síntomas con cifras de azúcar en ayuno mayores de 250 a 300 mg/dL, comuníquese con su médico.

¿Siempre tiene que haber síntomas en presencia de diabetes? Usted puede tener elevados los niveles de glucosa en la sangre sin la presencia de síntomas, aunque puede sentir un poco de cansancio, acudir con más frecuencia al baño a orinar o bajar de peso sin una clara explicación.

10 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 1)

El mantenimiento de los niveles de glucosa en sangre elevados durante un tiempo prolongado (años) constituye el principal factor de riesgo para el desarrollo de daño a causa de la diabetes. No se confíe, emplee todo el esfuerzo necesario para mantener los niveles de glucosa cercanos a la normalidad.

¿Por qué a veces tengo mucha sed? Cuando la glucosa en la sangre se encuentra en valores altos —por lo general mayores de 180 mg/dL— el cuerpo trata de protegerse y evita que se acumule más glucosa en la sangre, haciendo que los riñones eliminen la glucosa a través de la orina. Al ocurrir esto, la glucosa arrastra agua. Cuanto mayor es la cantidad de glucosa en la sangre, mayor es la cantidad de agua que será eliminada por los Figura 1-10. riñones. Con la pérdida excesiva de agua se envía un mensaje al cerebro, el cual activa la alarma de que se está perdiendo mucha agua; dicha alarma resulta en el reflejo de la sed, con el propósito de evitar la deshidratación. Si usted tiene mucha sed sin una causa que la justifique —como ejercicio, clima caluroso o fiebre— es probable que su glucosa en sangre esté elevada (figura 1-10).

¿Cómo se puede diagnosticar la diabetes mellitus? El diagnóstico de diabetes mellitus se confirma si usted cumple con cualquiera de los siguientes hallazgos al medirse la glucosa en una muestra sangre: • Si usted tiene una concentración de glucosa en ayuno igual o mayor de 126 mg/dL en dos ocasiones, con la presencia o ausencia de síntomas. • Si usted tiene un valor igual o mayor de 200 mg/dL con síntomas de diabetes en cualquier momento del día.

El diagnóstico de la diabetes mellitus 11

Mi médico me solicitó una curva de tolerancia oral a la glucosa. ¿Qué es esto y en qué consiste? Habitualmente el médico solicita este estudio cuando se tiene una glucosa en ayuno anormal, es decir, entre 100 y 125 mg/dL. La curva de tolerancia tiene la finalidad de hacer una búsqueda para asegurarse de que usted no tiene diabetes mellitus “oculta”. El propósito de esta prueba es evaluar si su páncreas produce suficiente insulina para mantener los valores de glucosa normales cuando ingiera alimentos que contienen azúcar. El procedimiento para la realización de la curva de tolerancia es el siguiente: • Acudirá en ayuno de 10 a 12 h. • Se le tomará una medición de glucosa. • Le darán a ingerir un líquido con una cantidad estándar de azúcar (75 g). • Se obtendrá una nueva medición de glucosa dos horas después. Cuando la concentración de glucosa a las dos horas es igual o mayor de 200 mg/dL se establece el diagnóstico de diabetes.

¿Me enfermé porque tuve un susto? Es común que muchas personas atribuyan el desarrollo de diabetes a un susto o a un enojo, pero éstas no son causas de diabetes, aunque muchas veces coinciden con el momento del diagnóstico (figura 1-11). Es verdad que a algunas personas, y quizá a usted mismo, les diagnosticaron diabetes después de un accidente o de una pena por la pérdida de un familiar. Efectivamente, el estrés emocional contribuyó a la aparición o a la detección de la diabetes, pero no fue la Aunque con frecuencia hay situaciones emocionales que coinciden con el diagnóstico de la diabetes, éstas no la provocan. Figura 1-11.

12 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 1)

causa. En ausencia de una situación así, lo único que hubiera ocurrido es que la diabetes se habría manifestado algunos meses después. Aunque las emociones no provocan la diabetes, sí pueden influir en el control de la enfermedad. Cuando usted está ansioso o deprimido pueden subir o bajar los niveles de glucosa en sangre: • Si en una situación difícil usted reacciona dejando de comer, puede bajar de peso y exponerse al riesgo de tener niveles bajos de azúcar. • Si reacciona dejando de tomar sus medicamentos o comiendo en exceso, puede presentar elevaciones muy importantes de glucosa. Las emociones pueden afectar el control de la diabetes, pero más por la actitud que las acompaña que por el estrés mismo. Para que usted se dé una idea, si al tener 150 mg/dL de glucosa usted se somete a un fuerte estado de estrés, sus niveles podrían aumentar a entre 180 y 200 mg/dL, pero de ninguna manera precipitarán un descontrol mayor o un coma, como piensa mucha gente. Los síntomas de ansiedad o depresión (nerviosismo, irritabilidad, cansancio y llanto fácil) la mayoría de las veces no están relacionados con los niveles de azúcar y son el producto de conflictos personales o familiares. Es muy importante que usted sepa distinguir una cosa de la otra.

¿La diabetes mellitus es contagiosa? La diabetes no es una enfermedad infecciosa, como lo son la gripe o la hepatitis, por lo tanto no es contagiosa. La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que se origina por las siguientes razones: • Un mal funcionamiento de la insulina en la diabetes tipo 2, generalmente en conjunto con sobrepeso u obesidad y predisposición genética, es decir, la presencia de diabetes en familiares. • Falta de insulina por anticuerpos que atacan a las células del páncreas que fabrican la insulina en la diabetes tipo 1, o bien por “agotamiento” de las células del páncreas en fases tardías de la diabetes tipo 2.

El diagnóstico de la diabetes mellitus 13

¿Las vacunas pueden causar diabetes mellitus? A pesar de que se ha estudiado la posibilidad de una relación entre la vacunación y el desarrollo de diabetes tipo 1, hasta ahora no se ha encontrado ninguna asociación, por lo que es muy importante que todos los niños reciban el esquema de vacunación sin temor a que puedan desarrollar diabetes.

Si yo tengo diabetes, ¿es probable que mis hijos también la padezcan? Como se ha mencionado, existe una predisposición genética asociada con el desarrollo de diabetes, principalmente la tipo 2. Si usted tiene diabetes y en su familia la padecen la mayoría de los miembros —tanto por rama paterna como materna—, el riesgo de que un hijo suyo tenga diabetes puede incrementarse hasta 50%. El riesgo es parecido cuando ambos padres padecen diabetes. En la diabetes tipo 1 el riesgo de que un hijo o hermano no gemelo desarrolle la enfermedad no es mayor de 5%.

¿Hay una cura para la diabetes mellitus tipo 2? Hasta ahora, la respuesta es no. Se sabe que en el caso de la diabetes tipo 2 existe una fuerte predisposición genética que no es modificable. Por ello, la única forma conocida de prevenir o retrasar el

Figura 1-12.

14 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 1)

desarrollo de diabetes es evitar el sobrepeso, mediante una dieta equilibrada y la práctica regular de ejercicio (figura 1-12). A pesar de que existen estudios que evalúan otras medidas —incluidos algunos medicamentos y la cirugía bariátrica— para la prevención de la diabetes en personas en riesgo, es decir, en personas con cifras de glucosa en ayuno entre 100 y 125 mg/dL o con cifras después de una carga de azúcar a las dos horas de 140 a 199 mg/dL, los mejores resultados se han encontrado cuando se logra una mejoría en la alimentación y la práctica de ejercicio de manera regular.

¿Hay una cura para la diabetes mellitus tipo 1? Para el tratamiento de la diabetes tipo 1 se han llevado a cabo trasplantes de páncreas y de células del páncreas, pero estos procedimientos son muy caros y el beneficio generalmente no se mantiene durante más de un año, además de que se requiere un tratamiento con medicamentos agresivos para evitar que el cuerpo rechace el trasplante. Hay muchos investigadores trabajando para que en un futuro cercano esta opción pueda ser una alternativa para los pacientes con diabetes tipo 1.

No haga caso a los anuncios de muchos charlatanes que “curan” la diabetes y sólo engañan a la gente.

¿Cuál es la expectativa de vida de una persona con diabetes mellitus? Si usted tiene diabetes mellitus su expectativa y calidad de vida serán similares a las de personas sin diabetes, siempre y cuando se cumplan los siguientes aspectos: 1. Si usted tiene un control adecuado de la diabetes cumpliendo con las indicaciones del cuadro 1-3. 2. Si usted mantiene la glucosa en sangre en valores adecuados disminuirá el riesgo de desarrollar daño por la diabetes en los ojos, los riñones y los nervios (complicaciones crónicas de la diabetes).

El diagnóstico de la diabetes mellitus 15

Cuadro 1-3. Metas para el control de la diabetes • Cifras de glucosa en ayuno menores de 130 mg/dL • Cifras de glucosa dos horas después de las comidas menores de 180 mg/dL • Valor de hemoglobina glucosilada (que representa un promedio de glucosa en los últimos tres meses) menor de 7.0%

3. Si usted mantiene cifras de presión arterial menores de 130/80 mmHg y valores de colesterol LDL —también conocido como “colesterol malo”— menores de 100 mg/dL. 4. Si usted evita el tabaquismo, el consumo de alcohol en exceso y la obesidad, realiza ejercicio con periodicidad y asiste regularmente a su consulta médica. Para lograrlo se requiere tener conocimiento de la diabetes, aceptación y participación activa en el cuidado de su enfermedad, así como desarrollar una actitud positiva de la vida. Con una atención médica adecuada, quien más se puede ayudar es usted mismo.

¿Es cierto que la diabetes puede causar cáncer? No existen pruebas que demuestren una asociación entre la diabetes y el cáncer; sin embargo, hay algunos tipos de cáncer que se observan con mayor frecuencia en las personas con obesidad. La obesidad se presenta con frecuencia en las personas con diabetes y es por esta razón que una persona con diabetes puede tener ambas enfermedades. En este caso es posible que el médico requiera ajustar el tratamiento para la diabetes. Por ejemplo, el consumo de esteroides para tratar el cáncer provocaría cifras altas de glucosa, lo cual requeriría un aumento de la dosis de medicamento o incluso la aplicación de insulina para mantener el control de la glucosa o el azúcar. El conocimiento sobre la diabetes ha llevado a identiÀcar lo importante que es el mantener niveles óptimos de glucosa, grasas en la sangre y presión arterial.

16 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 1)

Cuadro 1-4. Algunos mitos sobre la diabetes Todas estas ideas son equivocadas o falsas, por lo que usted debe consultar a su médico y aclarar cualquier duda Mito

Realidad

La diabetes puede curarse

No existe cura para la diabetes, pero un tratamiento adecuado permitirá una buena calidad de vida

El uso de insulina me hará perder la vista

La insulina no causa ceguera: • El descontrol durante un tiempo prolongado puede ocasionar daño en los ojos. Su médico indicará la administración de insulina cuando haya tenido un descontrol importante que puede haber dañado la visión. La insulina no puede reparar este daño, pero ayudará a controlar los niveles de glucosa y a detener el daño • Puede ocurrir que al iniciar la administración de insulina usted tenga visión borrosa temporalmente, lo cual es causado por la adaptación a las cifras de glucosa más bajas dentro del ojo. Conforme el ojo se adapta nuevamente a valores más bajos, la visión borrosa se corregirá

La alimentación de una persona con diabetes debe ser restringida Comer un exceso de azúcar causa diabetes

Es posible consumir la mayoría de los alimentos, siempre y cuando se respeten las porciones indicadas

El nopal cura la diabetes

Puedo comer tanta fruta como desee, ya que es saludable

Puedo sustituir el azúcar por miel de abeja, porque es un producto natural Las personas con diabetes no pueden realizar actividad física Las personas con diabetes deben evitar el consumo de alcohol

La diabetes no es causada por la alimentación; sin embargo, la obesidad contribuye al desarrollo de diabetes tipo 2, por lo que es importante cuidar el consumo de azúcares, especialmente si usted tiene predisposición genética para padecer diabetes El nopal es un alimento rico en fibra que ayuda a disminuir la absorción de glucosa en el intestino, pero no sustituye la medicación ni cura la diabetes La fruta es rica en azúcares (hidratos de carbono), por lo que si es consumida en exceso puede ocasionar la elevación de las cifras de glucosa. Hay que consumir fruta respetando las porciones del plan de alimentación indicado por el médico o el nutriólogo La miel de abeja contiene una cantidad elevada de hidratos de carbono y calorías, por lo que se debe limitar su consumo El ejercicio es una parte fundamental del manejo de la diabetes. Si usted sigue las indicaciones correctas, no correrá ningún riesgo al realizar actividad física El consumo de alcohol en cantidad moderada no es riesgoso. No se deben consumir más de dos bebidas al día si usted es hombre o más de una bebidas al día si usted es mujer

El diagnóstico de la diabetes mellitus 17

Puntos clave que usted aprendió

1. La diabetes es una enfermedad en la que el páncreas no produce suficiente insulina o las células del organismo no son capaces de utilizarla de manera adecuada. Como consecuencia, la glucosa se eleva y se presentan los síntomas de esta enfermedad. 2. Existen principalmente dos tipos de diabetes: la tipo 1 y la tipo 2. 3. La diabetes tipo 2 generalmente se presenta en adultos y la frecuencia va en aumento conforme avanza la edad. La diabetes tipo 1 aparece principalmente en niños y adolescentes. 4. Algunos de los síntomas de la diabetes incluyen ir frecuentemente al baño, sed intensa, cansancio, pérdida de peso, calambres, visión borrosa e infecciones vaginales y urinarias recurrentes. 5. El diagnóstico de diabetes mellitus se confirma con cualquiera de los siguientes hallazgos: concentración de glucosa en ayuno igual o mayor de 126 mg/dL en dos ocasiones o glucosa igual o mayor de 200 mg/dL con síntomas en cualquier momento del día. 6. Se considera que se tiene un control adecuado de la diabetes si usted mantiene una glucosa en ayuno menor de 130 mg/dL, glucosa dos horas después de las comidas menor de 180 mg/dL y hemoglobina glucosilada menor de 7%.

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Prediabetes

José Roberto Gómez Cruz, Cristina Martínez Sibaja

¿Qué es la prediabetes? Si su médico le informa que usted tiene prediabetes, usted debe entender que tiene un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus. La única forma de diagnosticarla es mediante la medición de los niveles de glucosa o azúcar en sangre. Usted tiene prediabetes si los resultados incluyen al menos uno de los siguientes: • Glucosa en ayuno entre 100 y 125 mg/dL. • Glucosa entre 140 y 199 mg/dL dos horas después de una carga de glucosa de 75 g (esta prueba se conoce como curva de tolerancia oral a la glucosa).

¿Cuál es el riesgo de diabetes tipo 2 en una persona con prediabetes? Si usted tiene prediabetes, presenta un alto riesgo de padecer diabetes a corto y mediano plazos. Aproximadamente entre 6 y 10 de cada 100 personas con prediabetes desarrollan diabetes en un año. El riesgo de padecer diabetes mellitus en una persona con prediabetes es de aproximadamente 6 a 10% por año. 19

20 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 2)

¿Hay otros riesgos para la salud asociados con la prediabetes? Si usted tiene prediabetes, el riesgo de padecer un problema del corazón —como infarto, angina de pecho o falla cardiaca— es del doble en comparación con las personas que no la padecen. Este riesgo aumenta más cuando se desarrolla la diabetes mellitus. Cuando su médico le diagnostica oportunamente prediabetes usted tiene la oportunidad de retrasar e intentar evitar la aparición de la diabetes y los daños ocasionados por ella.

Mi médico me ha dicho que soy una persona con un alto riesgo de desarrollar diabetes. ¿Por qué? Probablemente su médico identificó que usted tiene uno o más de los siguientes factores de riesgo: • Tiene uno o más familiares cercanos (mamá, papá, hermanos o abuelos) que padecen diabetes (o que la hayan padecido en caso de que estén muertos). • Tiene sobrepeso u obesidad, en particular si la grasa se acumula en la región abdominal (mujeres con una cintura de 80 cm o mayor y hombres con cintura de 90 cm o mayor). • Tiene mayor edad, lo cual conlleva un mayor riesgo de padecer diabetes. • Usted ha dado a luz uno o más hijos con un peso al nacer mayor o igual a 4 kg • Usted es una persona que pesó 4 kg o más al nacer, o menos de 2.5 kg sin haber sido un bebé prematuro. • Usted tuvo diabetes durante el embarazo (diabetes gestacional). • Usted pertenece a un grupo étnico de alto riesgo (los mexicanos constituyen un grupo de alto riesgo para padecer diabetes mellitus). • Usted tiene acantosis nigricans (coloración oscura en el cuello y las axilas que se asocia con cifras elevadas de glucosa a las dos horas después de una curva de tolerancia oral a la glucosa).

Prediabetes 21

• Si usted tiene tres o más de las siguientes condiciones se considera que tiene un alto riesgo de desarrollar diabetes y enfermedades del corazón, como infarto, angina de pecho o falla cardiaca: 1. Obesidad abdominal: cintura mayor de 90 cm en hombres mexicanos y cintura mayor de 80 cm en mujeres mexicanas. 2. Triglicéridos altos. 3. Colesterol HDL bajo (conocido como el colesterol “bueno” o protector para enfermedades del corazón). 4. Presión arterial alta. 5. Glucosa en ayuno de 100 mg/dL o mayor. Estas alteraciones con frecuencia se presentan juntas, por lo que, si usted padece alguna de ellas, es importante que su médico investigue si tiene alguna otra.

¿Puedo tener prediabetes y no saberlo? Definitivamente sí. Si usted tiene prediabetes generalmente no tendrá ninguna molestia. A veces su médico puede sospechar que usted tiene prediabetes por la presencia de una coloración oscura en el cuello y en las axilas llamada acantosis nigricans (figura 2-1). Esto casi siempre se asocia con cifras de glucosa elevadas a las dos horas en una curva de tolerancia oral a la glucosa. Sin embargo, el diagnóstico de prediabetes únicamente se puede confirmar con exámenes de laboratorio.

Figura 2-1. Acantosis nigricans en el cuello.

22 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 2)

Si usted presenta algún factor de riesgo para desarrollar diabetes, su médico debe indicarle la medición de glucosa en sangre para saber si usted tiene prediabetes.

¿Cómo se detecta la prediabetes? La prediabetes se puede detectar mediante cualquiera de los siguientes exámenes en sangre (cuadro 2-1): 1. Glucosa en ayuno. 2. Curva de tolerancia oral a la glucosa de al menos dos horas.

¿Cómo se trata la prediabetes? El principal tratamiento para la prediabetes incluye una vida saludable, con una alimentación sana y la realización regular de actividad física. La idea es lograr o mantener un peso ideal y una circunferencia de cintura menor de 80 cm en mujeres mexicanas y menor de 90 cm en hombres mexicanos (figura 2-2). Algunas recomendaciones generales para ayudarlo a mejorar su alimentación incluyen (figura 2-3): • Disminución del tamaño de las porciones de los alimentos que normalmente come. • Si come fuera de casa puede pedir medias órdenes o compartir el plato fuerte. El sobrepeso y la obesidad se asocian con un mayor riesgo de desarrollar prediabetes y diabetes.

Cuadro 2-1. Glucosa

Ayuno

Dos horas después de una carga de 75 g de glucosa

Normal

Menor de 100 mg/dL

Menor de 140 mg/dL

Prediabetes

De 100 a 125 mg/dL

De 140 a 200 mg/dL

Diabetes

Mayor o igual a 126 mg/dL

Mayor o igual a 200 mg/dL

mg/dL: miligramos por decilitro.

Prediabetes 23

• Tome preferentemente agua simple con los alimentos o bebidas con un bajo contenido de calorías. • Aumente el consumo de verduras. • Prefiera los alimentos horneados o asados en lugar de los alimentos fritos. • Ordene sus horarios de alimentos y no pase periodos prolongados en ayuno. Es recomendable que acuda a una consulta con el nutriólogo, quien le proporcionará un plan de alimentación personalizado, con cantidades, tipos Figura 2-2. y horarios de alimentos de acuerdo con sus necesidades. A continuación le presentamos algunas recomendaciones sencillas que le ayudarán a aumentar su actividad física (figura 2-4): 1. Use las escaleras en lugar de los elevadores o las escaleras eléctricas. 2. Intente caminar en lugar de utilizar el carro para ir al trabajo o al supermercado. 3. Camine para cambiar el canal del televisor en lugar de utilizar el control remoto. 4. Elija hacer actividades al aire libre. 5. Lave usted su automóvil. 6. Realice actividades de jardinería. Lo ideal es realizar al menos 30 min de ejercicio aeróbico al día durante cinco días a la semana. Si tiene un problema del corazón o

Figura 2-3.

24 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 2)

dudas sobre su estado de salud, consulte a su médico antes de iniciar un programa de ejercicio. Si con las medidas anteriores no se logran normalizar las cifras de glucosa, su médico deberá determinar si debe complementar el tratamiento con medicamentos.

Figura 2-4.

¿Hay manera de prevenir la diabetes mellitus?

Usted puede prevenir o retrasar el desarrollo de la diabetes si mantiene su peso en rangos normales mediante una alimentación saludable y la realización de actividad física en forma regular. En algunos casos se puede indicar el uso de medicamentos como una medida complementaria.

Como padres, ¿qué medidas podemos tomar para prevenir la diabetes mellitus en nuestros hijos? Los niños también pueden tener prediabetes y posteriormente diabetes. Algunos factores de riesgo para la presencia de prediabetes y diabetes son los siguientes: • Sobrepeso u obesidad. • Presencia de coloración obscura en el cuello o en las axilas (acantosis nigricans). • Peso al nacer mayor de 4 kg o menor de 2.5 kg sin que haya sido prematuro, así como antecedentes de aumento de peso subsecuente hasta llegar al sobrepeso o la obesidad.

Los estudios en personas con prediabetes han demostrado que 30 min de ejercicio al día (p. ej., caminata), junto con una alimentación saludable, disminuyen hasta 58% la posibilidad de desarrollar diabetes.

Si su hijo presenta alguno de estos factores de riesgo se recomienda una revisión frecuente por parte del médico familiar o del pediatra,

Prediabetes 25

incluyendo la medición de glucosa. Es importante que toda la familia lleve un estilo de vida saludable, que incluya actividad física regular y una sana alimentación (figura 2-5). • Incorpore el ejercicio físico en su vida cotidiana. • Evite el consumo de comida rápida, alimentos fritos y bebidas azucaradas. • Incluya el consumo de verduras en las comidas. Tome en cuenta que la mejor manera de prevenir el desarrollo de diabetes en sus hijos es dándoles el ejemplo y ayudándolos a adquirir buenos hábitos.

Figura 2-5.

26 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 2)

Puntos clave que usted aprendió

1. La prediabetes se diagnostica si usted tiene una glucosa en ayuno de 100 a 125 mg/dL o glucosa después de dos horas en una curva de tolerancia oral a la glucosa entre 140 y 199 mg/dL. 2. La prediabetes es una condición de alto riesgo para desarrollar diabetes. 3. El tratamiento principal de la prediabetes es una vida saludable, que incluya una alimentación sana y la actividad física regular.

3

Aceptando la diabetes mellitus y aprendiendo a vivir con ella

José Gallegos Martínez, Araceli Díaz Polanco

¿Por qué a mí? La diabetes tipo 2 es una enfermedad que se hereda y no es una cuestión de mala suerte. Cuanto mayor sea la cantidad de familiares con diabetes, mayores serán las posibilidades de padecerla. Sin embargo, la diabetes (que puede presentarse desde edades muy tempranas) también se manifiesta cuando no existen buenos hábitos de alimentación y ejercicio desde la infancia. El consumo abundante de azúcares y grasas, una escasa ingestión de fibra y una vida sedentaria resultan en el desarrollo de obesidad que, combinada con la herencia, constituyen la antesala de la diaFigura 3-1. betes. En cuanto a la diabetes tipo 1, no se hereda y hasta ahora no se han identificado los factores que determinen su desarrollo. En la dia-

?

27

28 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 3)

betes tipo 2 son fundamentales los buenos hábitos de alimentación y el ejercicio en conjunto con el tratamiento con insulina, para evitar el daño ocasionado por la diabetes.

¿Cómo aceptar el diagnóstico y seguir adelante? Primero debe darse cuenta de que la diabetes tipo 2 no es un castigo, sino la consecuencia de la herencia (muy extendida en la sociedad mexicana) y de los malos hábitos, los cuales pueden modificarse con empeño y un poco de disciplina, pensando que son actitudes que todos sin excepción (con diabetes o no) debemos seguir. Y debe empezar por usted, en primer lugar, para su propio bienestar y para darle el ejemplo a su familia —que tiene la misma genética—, con el fin de evitarle el desarrollo de la enfermedad. Usted debe tener claro que, cuanto mejor se cuide desde el inicio, mejor será la calidad de vida que tenga incluso con la enfermedad. La diabetes no se cura, sólo se controla, y aunque es duro aceptarlo es una realidad. Los tratamientos mágicos o no probados hacen más daño. Si no le hace caso, la ignora y no pone cuidado en ella, las consecuencias pueden ser graves e irreversibles. El mejor tratamiento es la prevención del daño ocasionado por la diabetes, lo cual se logra con mayor facilidad, al principio de la enfermedad, con un poco de esfuerzo y mucha voluntad. Recuerde que en el caso de la diabetes tipo 2, cuando comienza la enfermedad, en ocasiones la glucosa o el azúcar pueden normalizarse con una buena alimentación y la práctica de ejercicio. Esto no significa que usted no tenga diabetes o que se haya curado, sino que se ha controlado. Si suspendiera la alimentación saludable y el ejercicio, el azúcar se elevaría tarde o temprano (figuras 3-2 y 3-3).

Si me siento bien, ¿por qué debo tomar medicamentos? La diabetes tipo 2 es difícil de identificar en etapas tempranas, debido a que es posible

Figura 3-2.

Aceptando la diabetes mellitus y aprendiendo a vivir con ella 29

que no presente ningún síntoma y sea completamente silenciosa. Sin embargo, desde este momento empieza el daño en los órganos, como en los riñones, el corazón, los nervios, los ojos y la circulación. Es como una gota de agua que cae sobre una roca; en un día no se nota nada en la roca, ni en una semana o un mes, pero si cae constantemente durante un año la piedra puede abrirse. Es por esta razón que usted debe ser muy estricto en el control de su glucosa o azúcar desde que se le diagnostica y cuando todavía no existe un daño importante. La buena aliFigura 3-3. mentación y el ejercicio son indispensables en todas las etapas de la enfermedad. Es necesario usar medicamentos que mejoren la función de la insulina, los cuales son de gran ayuda para lograr un control adecuado (glucosa en ayuno entre 80 y 130 mg/dL) y evitar el daño que ocasiona la enfermedad. Sentirse bien no siempre significa estar bien. Los síntomas clásicos de diabetes —orinar con frecuencia, sed intensa y cansancio— se presentan cuando el azúcar está muy alta (mayor de 200 mg/dL). Podría tener niveles de azúcar muy altos y no sentirse mal. Por lo tanto, el parámetro para estar bien de la diabetes no es sólo cómo se siente, sino contar con niveles adecuados de azúcar en sangre (figura 3-4). Figura 3-4.

¿Qué debe revisarme el médico en cada consulta? ¿Con qué frecuencia debo acudir a consulta? • En primer lugar, el médico debe conocer su apego al tratamiento, cuáles son sus dificultades para llevarlo a cabo, sus dudas sobre la enfermedad y sus cuidados, con el fin de encontrar posibles soluciones.

30 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

• Es necesario medir su peso, estatura y presión arterial para evaluar la respuesta al tratamiento. El cambio en su peso es una forma de evaluar el control de la diabetes. Las personas con diabetes deben mantener cifras adecuadas de presión arterial (130/80 mmHg o menos). • En cada consulta es importante la revisión de los pies, incluidas la circulación (los pulsos) y la sensibilidad. • Es recomendable visitar al oftalmólogo una vez al año para revisar los ojos, ya que pueden presentar daño por la diabetes

(Capítulo 3)

Figura 3-5.

La frecuencia con que debe ir al médico depende del control de la diabetes, dado que si la glucosa o azúcar está alta usted requiere visitas más frecuentes. Es conveniente que no deje pasar más de tres meses sin ir al médico. Los estudios de laboratorio son indispensables para conocer el grado de control en que se encuentra. Es necesario medir la glucosa en casa y llevar el registro a la consulta; si usted tiene un buen control y no usa insulina puede medir su glucosa entre una y tres veces a la semana. Será necesario que se realice determinaciones con una mayor frecuencia en caso de descontrol y se requiere de la administración de insulina. La indicación será prescrita de manera individual por su médico.

¿Debo decir que soy diabético en mi trabajo? ¿Perderé mi trabajo por tener diabetes? .

OM . C

DIA

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A

E IS D A DOSSULIN IN

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Figura 3-6.

No hay ninguna razón por la cual deba ocultar en ningún lugar su enfermedad; de hecho, ayuda mucho a su control que todas las personas con las que convive lo sepan. Legalmente no hay razón para perder su trabajo, además de que las empresas se quedarían sin empleados, puesto que la diabetes es extremadamente frecuente.

Aceptando la diabetes mellitus y aprendiendo a vivir con ella 31

Es necesario aprender a darse el tiempo para comer en horas adecuadas. En caso de hipoglucemia la ayuda de terceros es indispensable, así que la vida diaria es más fácil si usted tiene el apoyo de su familia y sus compañeros de trabajo.

¿Existe discriminación laboral y social para las personas con diabetes? No hay motivo por el cual deba haber discriminación laboral o social hacia las personas con diabetes. Sin embargo, algunas personas pueden estar mal informadas o pueden existir tabúes con respecto a la enfermedad. Es necesario mejorar el conocimiento sobre la diabetes en la población general para evitar actitudes negativas.

¿La diabetes altera mi capacidad para realizar actividades cotidianas? Si usted logra un buen control de la glucosa, el colesterol, los triglicéridos y la presión arterial, NO se verá afectada su capacidad para realizar las actividades cotidianas, y tampoco impedirá que usted destaque en cualquier actividad que decida llevar a cabo. Un ejemplo son los deportistas profesionales con diabetes, que incluso van a Juegos Olímpicos (figura 3-7). No obstante, si usted tiene un descontrol Figura 3 7. importante, es probable que disminuya su capacidad física y mental. Esta situación ocurre con más frecuencia cuando hay daño por la diabetes o complicaciones crónicas, como daño en los riñones, los ojos, la circulación o el corazón. Este daño se presenta después de pasar años con descontrol de la enfermedad. En algunos casos estas complicaciones crónicas podrían alterar la capacidad para realizar algunas actividades cotidianas, por ejemplo, una persona que sufre una amputación de una pierna o tiene problemas de visión. Recuerde que es muy importante controlar sus niveles de glucosa para evitar el daño por la enfermedad y así tener una vida normal.

32 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 3)

¿Qué se puede hacer para no caer en el extremo del cuidado excesivo? La diabetes no es una carrera de velocidad, sino de resistencia, por lo que es necesario guardar energía “para toda la vida”. Por ello, usted debe aprender a ir “aprendiendo” poco a poco a integrar buenos hábitos en su vida. Un hábito es algo que se hace sin pensar ni esforzarse mucho; es algo que se hace de manera permanente y se da de una manera natural. Aunque le cueste mucho tiempo adquirir buenos hábitos, es mejor que lo haga en forma pausada, pero continua, cuidando de no dar marcha atrás, pero sin cansarse en exceso por lograrlo todo de un jalón. Vale la pena mencionar que desgraciadamente lo más común es que se caiga en el otro extremo: poco cuidado y falta de interés por la enfermedad. Lo cierto es que no es bueno caer en los extremos.

¿Podré volver a vivir mi vida como antes del diagnóstico? Esperamos que no, sino que ¡su vida sea mejor! y cuente con mejores hábitos, incluido el ejercicio regular, que otorga bienestar físico y mental. La meta es conseguir una alimentación saludable y evitar lo que dañe al cuerpo, como fumar. Todo esto lo llevará a tener una vida mejor que la que tenía. La diabetes no es un impedimento para lograr el desempeño de una vida normal, incluso extraordinaria, en cualquier actividad que decida realizar. La clave está en el buen cuidado que lo lleve al buen control.

¿ Qué cuidados especiales se deben tomar en las personas de la tercera edad con diabetes mellitus? El cuerpo de las personas de la tercera edad que padecen diabetes sufre múltiples cambios como parte del proceso de envejecimiento, que incluyen el cabello cano y las arrugas de la piel. También ocurren cambios en los órganos, como los dientes, las articulaciones,

Aceptando la diabetes mellitus y aprendiendo a vivir con ella 33

los huesos, los músculos, el cerebro, los riñones y el corazón, que pueden influir en la respuesta al tratamiento. Las personas de tercera edad con diabetes mellitus deberán tener muy presentes los siguientes aspectos: • • • • •

Cantidad, tipo y frecuencia de la alimentación. Alteraciones mentales y emocionales. Grado de actividad y movimiento. Solvencia económica. Apoyo familiar para los cuidados generales de la persona y en particular de la diabetes.

Todos estos aspectos deben considerarse para establecer el tratamiento. El tipo, la intensificación y las metas del tratamiento deben ser específicos para cado caso individual. El principal factor que debe evitarse es la hipoglucemia (los niveles muy bajos de azúcar), la cual puede ocasionar pérdida de la capacidad de atención o incluso pérdida de conciencia. Algunas formas de prevenirla incluyen: • Determinaciones frecuentes de glucosa, para detectar la presencia de niveles bajos. • Asegurarse de que el adulto mayor coma a horarios regulares y que no tome su medicamento o se aplique insulina sin alimentarse. • No realizar actividad física intensa, fuera de la habitual, que pueda ocasionar una disminución de los niveles de glucosa. • Es frecuente que los adultos mayores tomen dos dosis del medicamento en lugar de una por olvido, lo cual aumenta el riesgo de una hipoglucemia severa. Hay que cuidar las dosis y los horarios de los medicamentos y de la administración de insulina. • Las visitas frecuentes a su médico ayudan a vigilar estrechamente la función de los órganos, como el riñón y el corazón. La función de éstos puede deteriorarse con el envejecimiento y aumentar la susceptibilidad a efectos secundarios del tratamiento. El objetivo consiste en evitar un descontrol de la diabetes sin aumentar el riesgo de cifras bajas de glucosa.

34 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 3)

Puntos clave que usted aprendió

1. La diabetes tipo 2 no es un castigo, sino la consecuencia de la herencia y de los malos hábitos. 2. La diabetes es una enfermedad que no se cura, sólo se controla. Cuanto mejor se cuide desde el inicio, mejor será la calidad de vida que logre con la enfermedad. 3. Para controlar los niveles de glucosa es necesario tener una vida saludable (alimentación saludable y actividad física regular) y usar medicamentos para lograr un control adecuado, evitando así el daño por la enfermedad. 4. La frecuencia con que debe ir al médico depende del control de la diabetes; si la glucosa (azúcar) está alta usted requiere visitas más frecuentes. Es conveniente que no deje pasar más de tres meses sin ir al médico. 5. Si usted logra un buen control de la glucosa, la diabetes NO afectará su capacidad para realizar las actividades de la vida cotidiana. 6. Aprenda a integrar poco a poco buenos hábitos en su vida; si lo hace de forma permanente tendrá una vida mejor que la que tenía antes del diagnóstico.

4

La medición de la glucemia

Ma. Ludivina Robles Osorio, Juan Villagordoa Meza

¿Por qué es importante medir la glucosa en sangre? La principal característica de la diabetes es la elevación de la glucosa o azúcar en la sangre. El control adecuado de la glucosa previene complicaciones, como problemas en los ojos, los riñones, los pies, el corazón y los nervios, por lo que su medición es muy importante. • La medición de glucosa permite ajustar el tratamiento de manera oportuna, para controlar los niveles de glucosa y evitar a largo plazo el daño ocasionado por la diabetes. Pongamos un ejemplo: Supongamos que usted acudió a consulta hace tres meses y que en ese tiempo se midió la glucosa en ayuno y obtuvo resultados de alrededor de 150 mg/dL. Su médico le recomendó subir un poco la dosis del medicamento, lo cual hizo, pero posteriormente no volvió a medirse la glucosa, es decir, no supo cómo afectó la nueva dosis los niveles de glucosa. Por otro lado, si usted presentó un descontrol mayor por alguna razón, no supo hasta qué nivel se le incrementó la glucosa. Algunas situaciones comunes que provocan la elevación de la glucosa incluyen la gripe, la diarrea y el consumo excesivo de alimentos no recomendados. Muchas veces usted no presenta síntomas de descontrol, por lo que puede pensar: “no me siento mal, entonces estoy bien”. Sin embargo, este descontrol inadvertido de la glucosa en forma persistente va dañando sus órganos, provocando las complicaciones de la diabetes. 35

36 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 4)

En cambio, si usted se midió la glucosa durante la semana en diferentes horas del día, sabrá si la diabetes está controlada o, mejor aún, si se tiene que ajustar nuevamente el tratamiento. • La medición regular de la glucosa ayudará a identificar las situaciones que alteran sus niveles: 1. Su glucosa puede elevarse con el consumo de ciertos alimentos, enfermedades o estrés emocional. 2. Su glucosa puede disminuir cuando hace ejercicio o pasa más tiempo sin ingerir alimentos. Así podrá conocer mejor el comportamiento de la enfermedad, con el fin de tener un mejor cuidado y una mejor evolución. • Su médico puede pedirle que se mida la glucosa antes y dos horas después de los alimentos; ambas mediciones son importantes dado que: 1. Usted puede tener cifras de glucosa adecuadas tanto en ayuno (80 a 130 mg/dL) como después de los alimentos (< 180 mg/dL), indicándole así a su médico que usted tiene un control adecuado. 300 1) Glucosa en ayunas normal con elevación después de comer

Glucosa (mg/dL)

250 200 150

2) Glucosa en ayunas elevada y mayor elevación después de comer

100 50 0 Glucosa en ayunas

Glucosa 1 h después de comer

Glucosa 2 h después de comer

3) Glucosa normal en ayunas y después de comer (control ideal)

Figura 4-1. Gráfica sobre los niveles de glucosa y sus fluctuaciones antes y después de comer en tres casos diferentes: glucosa normal antes de comer y elevación importante después de comer (rombos); descontrol desde antes de los alimentos, con una mayor elevación después de comer (cuadros); y un buen control antes y después de los alimentos, donde se observa un control ideal (triángulos).

La medición de la glucemia 37

2. Usted puede tener cifras adecuadas de glucosa en ayuno (80 a 130 mg/dL), pero elevadas después de los alimentos (> 180 mg/dL) 3. Usted puede tener la glucosa fuera de los rangos recomendados antes (> 130 mg/dL) y después de los alimentos (> 180 mg/dL) (figura 4-1). Estas dos últimas situaciones indican una falta de control. Además, su médico hará un ajuste en su tratamiento, por lo que usted deberá tener y seguir un plan de alimentación adecuado, que incluya actividad física regular.

¿Qué es la hemoglobina glucosilada? Si usted tiene diabetes su médico le solicitará una prueba de sangre llamada hemoglobina glucosilada. Es probable que usted se pregunte: ¿para qué se mide esto en las personas con diabetes?, lo cual se puede explicar de la siguiente manera: • En la sangre existen abundantes glóbulos rojos, o eritrocitos, que son células que le confieren un color rojo. Se encargan de transportar el oxígeno a todas las células del organismo y en ellos existe una proteína que se llama hemoglobina. • Los glóbulos rojos o eritrocitos flotan en la sangre mezclados con la glucosa o azúcar. La glucosa se pega a la hemoglobina, formando la hemoglobina glucosilada. Si usted tiene mucha glucosa en la sangre, se pegará una mayor cantidad a la hemoglobina. La medición de hemoglobina glucosilada indica qué porcentaje de hemoglobina tiene glucosa adherida (figura 4-2). • Esta prueba se realiza cada tres meses, ya que los eritrocitos o glóbulos rojos duran este tiempo en la sangre. La hemoglobina glucosilada refleja el promedio de glucosa en la sangre durante los últimos tres meses.

¿Para qué sirve la hemoglobina glucosilada? Este estudio constituye un porcentaje que refleja el promedio de glucosa (azúcar) durante las 24 h del día en los últimos tres meses. La

38 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

Hemoglobina glucosilada ideal

Glóbulos rojos

El porcentaje para un buen control debe ser menor a 7.0 o 6.5%

Glucosa o azúcar

A

(Capítulo 4)

Hemoglobina glucosilada alta

Glóbulos rojos

Si el resultado es mayor a 7.0% se considera alto

Glucosa o azúcar

B

Figura 4-2. A. Ejemplo de la concentración de glucosa ideal en sangre de una persona con diabetes, lo cual nos da una cifra de hemoglobina glucosilada menor o igual a 6.5% o 7%. B. En un paciente con descontrol de la diabetes con glucosa elevada, ésta se unirá en mayor medida a la hemoglobina y será mayor el porcentaje reportado de hemoglobina glucosilada, es decir, mayor de 7%.

hemoglobina glucosilada indica el grado de control; recuerde que una cifra menor de 7% se considera adecuada. El estudio se puede realizar cada tres meses en todas las personas con diabetes, mediante una toma de sangre (cuadro 4-1). Cuadro 4-1. Valor de hemoglobina glucosilada (%) Glucosa (mg/dL) 5 normal 100 5.5 normal 117.5 6 145 6.5 152.5 7 170 7.5 187.5 8.5 222.5 9 240 9.5 257.5 10 275 11 310 11.5 327.5 12 335 12.5 352.5 13 367.5 13.5 385 14 402.5 En la primera columna se muestra el porcentaje de hemoglobina glucosilada y en la segunda la equivalencia de la hemoglobina glucosilada en mg/dL de glucosa en los últimos tres meses.

La medición de la glucemia 39

¿Con qué frecuencia debo medirme la glucosa? Un factor importante que determina la frecuencia con que debe medirse la glucosa es el tipo de diabetes que usted padece. Si usted tiene diabetes tipo 1 o se aplica insulina antes de cada alimento, requerirá un mayor número de mediciones durante el día. Esto puede ocurrir antes y dos horas después de cada alimento, y sirve para: • Determinar la dosis de insulina necesaria para lograr niveles de glucosa adecuados. • Corregir con dosis adicionales de insulina en caso de que alguna determinación se encuentre muy elevada. • Corregir con una reducción de la dosis de insulina en caso de presentar hipoglucemia (< 70 mg/dL). Si usted tiene diabetes tipo 2, que no requiere la administración de insulina, las mediciones de glucosa pueden realizarse con menor frecuencia: • Generalmente se hacen entre una y tres mediciones al día en cualquier periodo de ajuste del tratamiento. • Las mediciones pueden ser menos frecuentes durante periodos de estabilidad, con buen control y una dosis fija de medicamento, por ejemplo, tres veces por semana en diferentes puntos del día. • Es recomendable la medición de las cifras de glucosa siempre que existan síntomas de glucosa baja o elevada. En ocasiones es necesario medir las cifras de glucosa con mayor frecuencia en los dos tipos de diabetes: • En caso de tener una infección (cada dos o tres horas). • Al estar tomando algún tratamiento que pueda alterar los niveles de glucosa (como los esteroides). • Al inicio del tratamiento con insulina, para ayudar a determinar la dosis ideal. Así, su médico puede indicar la medición de glucosa en diferentes momentos: ayuno, dos horas después de desayunar, antes de la co-

40 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 4)

mida, dos horas después de la comida, antes de la cena, dos horas después de la cena y en algunos casos entre las 3 y las 4 a. m.

¿Cuáles son los niveles de glucosa recomendables? Cuando se padece diabetes lo más recomendable es que las cifras de glucosa en ayuno y dos horas después de los alimentos se encuentren lo más cercanas posible a los niveles normales: • En ayuno o antes de los alimentos deben estar entre 80 y 130 mg/dL. • En estado posprandial (dos horas después de los alimentos) deben ser < 180 mg/dL.

¿Qué factores pueden aumentar los niveles de glucosa en la sangre? Los niveles de glucosa varían durante el día; sin embargo, existen diversos factores que elevan la glucosa, los cuales hay que tomar siempre en cuenta. Los factores que pueden causar elevación de la glucosa o azúcar en sangre son (figura 4-3): 1. Infecciones de cualquier tipo, como las urinarias y de la piel o de los pies, así como la gripe y la diarrea. 2. Periodos de estrés emocional: alguna preocupación, tristeza, coraje o estrés personal. 3. Mal apego al tratamiento, por ejemplo no tomar la dosis de medicamento que recomendó el médico, no administrarse la insulina prescrita o bien abandonar el tratamiento. 4. Abusos en la alimentación, como sucede en días festivos, durante el fin de semana y en fiestas o celebraciones. 5. Hospitalizaciones por alguna cirugía u otro problema. 6. Etapas de la vida que requieren un ajuste del tratamiento, como ocurre en los niños, los adolescentes, las mujeres embarazadas o los adultos mayores. 7. Historia natural de la diabetes tipo 2, caracterizada por la disminución de la secreción de insulina a través del tiempo. Esto ocasiona una elevación de la glucosa, que lo llevará a

La medición de la glucemia 41

Factores que causan elevación de la glucosa o azúcar

Mal apego al tratamiento

Abusos en la alimentación

Problemas emocionales

Enfermedad

Figura 4-3. Causas de descontrol en los niveles de glucosa o azúcar.

requerir un incremento de la dosis inicial de medicamentos y a agregar un tratamiento con insulina. Ante la presencia de alguna de estas situaciones deberá prestar más atención a los síntomas de descontrol (micción constante, más sed de la cotidiana, malestar general y visión borrosa), medirse la glucosa con más frecuencia y ponerse en contacto con su médico para tomar medidas adecuadas.

¿Qué es un glucómetro y cómo se utiliza? Un glucómetro es un instrumento que sirve para medir los niveles de glucosa o azúcar. La medición se hace con un piquete en uno de los dedos o en otros sitios (brazos o muslos) con una aguja delgada cuyo nombre es lanceta. La lanceta se coloca en una pluma que permite graduar la profundidad del piquete, de tal forma que sea la suficiente para obtener la cantidad de sangre necesaria para la medición.

42 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 4)

Los glucómetros necesitan sólo una pequeña cantidad de sangre, obtenida por punción con la lanceta, que se coloca en una tira reactiva. Las tiras reactivas tienen una superficie para la absorción de la sangre. Se introduce un extremo de la tira reactiva dentro del glucómetro y se aplica la gota de sangre obtenida en la superficie de absorción. En la pantalla del glucómetro aparecerá su cifra de glucosa entre 5 y 15 seg después. La lanceta y la tira son desechables y no pueden reutilizarse. Figura 4-4. Glucómetro. La mayoría de los glucómetros utilizan códigos o chips que sirven para validar las tiras reactivas que utilizan. Cada vez que se abre una caja nueva de tiras reactivas se debe cambiar el código o chip según corresponda. Si usted tiene diabetes es recomendable que tenga un glucómetro, ya que permite una mejor vigilancia de la enfermedad, para poder tomar medidas oportunamente en caso de descontrol de los niveles de glucosa.

¿Qué cuidados requiere un glucómetro? Cada glucómetro es diferente y tiene especificaciones de cuidado especiales según el modelo. Debe leerse cuidadosamente el manual del fabricante para mantener el glucómetro en óptimas condiciones. Sin embargo, hay algunas consideraciones que son aplicables a todos:

Figura 4-5. Lanceta y colocación de la lanceta en la pluma

La medición de la glucemia 43

A

B

Figuras 4-6. A. Tira reactiva. B. Aplicación de una gota de sangre en la tira reactiva.

• No realice la medición en temperaturas extremas (muy cálidas o frías), ya que pueden obtenerse resultados alterados y disminuir la caducidad de las tiras reactivas. • Mantenga el glucómetro en un ambiente sin humedad extrema, ya que se puede dañar el sistema de medición. • Por ningún motivo moje o sumerja el glucómetro en agua o líquido, pues esto lo puede dañar definitivamente. • Mantenga el glucómetro limpio de cualquier residuo de sangre, sobre todo en la zona donde se inserta la tira reactiva. • Vigile que el contenido de las pilas no se derrame, porque ello afecta de manera irreversible el funcionamiento del glucómetro.

¿Qué cuidados debo tener con las tiras reactivas? • Evite el contacto de las tiras reactivas con la humedad, el calor y el frío excesivos, porque pueden ocasionar resultados inexactos. • Almacene el tubo de las tiras reactivas en un lugar fresco y seco. • Use cada tira reactiva inmediatamente después de sacarla del tubo. • Almacene las tiras reactivas solamente en su tubo original. No cambie las tiras reactivas a otro envase o recipiente. • Después de retirar una tira reactiva del tubo vuelva a colocar la tapa en el tubo y ciérrelo firmemente. • No refrigere ni congele las tiras reactivas. • No utilice las tiras reactivas después de la fecha de caducidad.

44 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 4)

• Se recomienda que no utilice las tiras reactivas después de cuatro meses de la apertura del tubo.

¿Cuál es la utilidad de medir la glucosa y las cetonas en orina? Normalmente no debe existir glucosa en la orina, dado que esto sólo ocurre cuando la glucosa en sangre es mayor de 180 mg/dL por al menos cuatro horas; éste es el umbral o límite para que el riñón empiece a desechar la glucosa. La medición de la glucosa en orina no proporciona información exacta acerca de los niveles de glucosa en la sangre, por lo que se prefiere que la medición se haga con un glucómetro. La tira que se utiliza para medir la presencia de glucosa en orina mide también la presencia de cetonas. Las cetonas son sustancias producidas cuando hay un descontrol importante de la diabetes tipo 1, sea por falta de insulina o por requerimientos mayores de ella. A mayor intensidad del color en la tira, mayor será la cantidad de cetonas, lo cual significa que es más grave el descontrol de la diabetes. Si usted cursa con elevación de la glucosa (generalmente > 250 mg/dL) y muestra una gran cantidad de cetonas en la orina (a partir del segundo cuadrito de color morado en la tira reactiva), deberá comunicarse con su médico. Esta situación puede indicar una emergencia médica que requiere hospitalización para su tratamiento (figura 4-7). Si usted tiene diabetes tipo 1 y al realizarse una medición de glucosa presenta una cifra > 250 mg/dL, el glucómetro automáticamente emitirá un mensaje que dice: ¿Cetonas? El objetivo de ello es recordarle que debe medir la presencia de cetonas en la orina.

¿Cuál es la importancia de la medición de glucosa después de los alimentos? Las elevaciones de la glucosa mayores a 180 mg/dL dos horas después de los alimentos constituyen un factor de riesgo para enfermedades del corazón (infarto, angina de pecho y falla cardiaca). Cuanto más alta sea la elevación de la glucosa, mayor daño será capaz de generar.

La medición de la glucemia 45

Menos cetonas

Más cetonas

Figura 4-7. A. Diagrama de una tira reactiva. B. Guía para la medición de cetonas de acuerdo con el color de la tira reactiva.

¿Existen otras alternativas además de la medición de la hemoglobina glucosilada y la glucosa en sangre y orina para conocer mi control glucémico? Hoy en día existen aparatos que pueden registrar el nivel de glucosa en sangre cada cinco minutos, permitiendo un registro continuo de los niveles en 24 h. Esto se logra a través de un sensor colocado debajo de la piel, que transmite una señal a un receptor que la recibe y

Figura 4-8. Sensor para el registro continuo de los niveles de glucosa.

46 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

Desayuno

(Capítulo 4)

Comida

Cena

282 204 148

06 a.m.

08 a.m.

10 a.m.

12 p.m.

02 p.m.

04 p.m.

06 p.m.

08 p.m.

10 p.m.

Figura 4-9. Monitoreo continuo de glucosa. Las curvas sombreadas denotan las fluctuaciones de glucosa durante el día; observe que hay momentos después de las comidas en que se elevan en gran medida los niveles de glucosa (más de 200 mg/dL).

la almacena para que después se puedan vaciar estos datos en una computadora y puedan analizarse. La información que producen estos aparatos es muy útil en las personas que a pesar de que se miden frecuentemente los niveles de glucosa con un glucómetro no logran una hemoglobina glucosilada menor de 7%. Con este sistema se detectan los momentos del día en los que se tienen elevaciones o disminuciones no detectadas de glucosa (figura 4-9). El inconveniente de estos sistemas es su costo elevado.

Puntos clave que usted aprendió

1. La medición de glucosa permite ajustar el tratamiento de manera oportuna y evitar daño por la diabetes a largo plazo. 2. La medición regular de glucosa ayuda a identificar las situaciones que alteran sus niveles. 3. La hemoglobina glucosilada refleja el promedio de glucosa en la sangre durante los últimos tres meses. 4. Las cifras de glucosa recomendables en ayuno son de 80 a 130 mg/ dL y menores de 180 mg/dL dos horas después de los alimentos. 5. El glucómetro es un instrumento que sirve para medir los niveles de glucosa mediante un piquete con una lanceta en uno de los dedos.

5

Plan de alimentación

Griselda X. Brito Córdova, María Otilia Perichart Perera, Ulises Alviride García

¿Qué elementos hay que considerar en el plan de alimentación de una persona con diabetes? Existen tres factores principales que se deben tomar en cuenta para un plan de alimentación de una persona con diabetes: 1. La cantidad de alimentos y las calorías que proporcionan. 2. El tipo de alimentos y su distribución en los diferentes tiempos de un plan de alimentación (desayuno, comida, cena y colaciones). 3. El horario de consumo de los alimentos y colaciones. Al considerar estos elementos una persona puede lograr tener una alimentación que facilite el control de la diabetes.

¿A qué se le llama nutrimentos? Los nutrimentos son las sustancias presentes en los alimentos, necesarias para mantener el funcionamiento óptimo del organismo. Hay tres tipos principales de macronutrientes: los hidratos de carbono (HCO), las proteínas y las grasas. Las vitaminas y los minerales son micronutrientes, y también son esenciales para el cuerpo. 47

48 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 5)

¿Qué es una caloría y cuántas calorías debo consumir? Una caloría es la medida de energía que proporcionan los nutrimentos. Las calorías se obtienen de los tres principales tipos de macronutrimentos: • Hidratos de carbono: proporcionan 4 calorías por gramo (cal/g). • Proteínas: proporcionan 4 calorías por gramo y son una fuente de energía sostenida. • Grasas: proporcionan 9 calorías por gramo. La cantidad de energía que una persona requiere varía dependiendo de la edad, del género, del nivel de actividad y del peso corporal; por ejemplo, las mujeres requieren una menor cantidad de calorías en comparación con los hombres, debido a que son más pequeñas y tienen menos masa muscular. Una forma sencilla de estimar la cantidad de calorías requeridas diariamente por un adulto de peso normal consiste en calcular 25 calorías por kilogramo de peso; así, un hombre de 70 kg requiere aproximadamente 1,750 cal. Este cálculo es suficiente para el mantenimiento del peso. Si una persona requiere disminuir su peso se deben restar aproximadamente 500 calorías a la cantidad de calorías requeridas por día; si requiere aumentar de peso, el cálculo es aproximadamente de 30 cal/kg. También debe considerarse el nivel de actividad física, es decir, una persona muy activa puede requerir entre 20 y 40% de calorías adicionales.

¿Cuál es la distribución adecuada de nutrimentos en un plan de alimentación para una persona con diabetes? La Asociación Americana de Diabetes ha recomendado que la distribución de nutrimentos en un plan de alimentación incluya (figura 5-1): • Hidratos de carbono: al menos 50% de las calorías totales. • Grasas: de 25 a 30% con no más de 7% de grasas saturadas. • Proteínas: de 10 a 20%.

Plan de alimentación 49

20%

50%

Hidratos de carbono Grasas Proteínas

30%

Figura 5-1.

Sin embargo, en algunas personas la distribución de 40% de hidratos de carbono, 40% de grasas y 20% de proteínas puede ayudar al control de la diabetes y del peso corporal.

¿Cuáles son los grupos de alimentos y qué nutrimentos contienen? El Plato del Bien Comer que se presenta en la figura 5-2 es una guía que puede ayudar a conocer los grupos de alimentos. Existen tres grupos de alimentos, los cuales contienen los nutrimentos necesarios: Frutas y verduras Este grupo incluye todas las frutas y verduras —excepto papa, elote y camote—. Se recomienda consumir al menos cinco porciones al día de este grupo de alimentos. Las frutas tienen un alto contenido de HCO, por lo que debe limitarse su consumo; este grupo aporta una buena cantidad de vitaminas y minerales. Cereales Este grupo de alimentos incluye todos los granos y cereales. Los alimentos más representativos de este grupo son la tortilla, los panes

50 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 5)

El plato del bien comer

Figura 5-2.

(integrales, de caja, bolillo, chapata, etc.), el arroz, la pasta, la avena, el pan dulce, las galletas, el amaranto, el elote y los tubérculos (papa, camote). Estos alimentos representan la principal fuente de energía en nuestra dieta, pues aportan principalmente hidratos de carbono. Algunos tipos de cereales contienen grasas (pan dulce, galletas, tamal y tortilla de harina, entre otros).

Legumbres y alimentos de origen animal Los alimentos de origen animal incluyen el pollo, el pavo, el pescado, la carne de res y de cerdo, el huevo, la leche, el yogur y los quesos. Las legumbres o leguminosas incluyen los frijoles, las lentejas, las habas, los garbanzos y las alubias. Este grupo representa la principal fuente de proteínas en nuestra dieta, además de que la leche y el yogur son buenas fuentes de HCO. Las grasas y los azúcares que se añaden a los alimentos no se consideran un grupo alimentario como tal; sin embargo, aportan grasas e hidratos de carbono, respectivamente.

¿Qué debo hacer para llevar una alimentación correcta? Para iniciar una alimentación correcta y saludable los requerimientos mínimos incluyen:

Plan de alimentación 51

• Limitar el consumo de grasas saturadas y azúcares concentrados, o la combinación de ambas; por ejemplo, refrescos, jugos, caramelos, pan dulce, chocolates, etc. • Evitar variaciones grandes en la cantidad de hidratos de carbono consumida día a día. • Aumentar la ingestión de frutas, verduras y carbohidratos complejos o saludables; por ejemplo, sopa de lentejas.

De forma más específica se recomienda: 1. Incluir los tres grupos de alimentos en cada comida, por ejemplo: Verdura o fruta + cereales + productos animales o legumbres 1 pera + ½ taza de avena + 1 taza de leche semidescremada o 1 plato de papaya + 2 tortillas de maíz + 40 g de queso Oaxaca

2. Incluir diferentes alimentos de cada grupo durante el día. No se debe consumir un solo tipo de alimentos, por ejemplo: Cereales Desayuno: tortillas de maíz Comida: arroz Cena: avena

3. Realizar tres comidas principales al día (desayuno, comida y cena) y dos colaciones (refrigerios entre comidas). 4. Fijar horarios para cada una de las comidas y colaciones, y respetarlos todos los días de la semana. 5. Evitar ayunos prolongados, es decir, no permanecer más de seis horas sin comer.

52 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 5)

6. Consumir al menos cinco porciones de verduras y frutas al día, esto es, tres de verdura y dos de fruta. 7. Limitar el consumo de grasas; evitar los alimentos empanizados, fritos o capeados, las salsas blancas y espesas, los moles y pipianes, los tamales, los aderezos cremosos, el pan dulce, los pastelillos industrializados y las frituras, entre otros. 8. Intercambiar el consumo de grasas poco saludables (fuentes animales, como mantequilla, crema y manteca) por un consumo de grasas más saludables (fuentes vegetales, como aceites, semillas y aguacate). Recuerde que una alimentación correcta es aquella que cubre las necesidades específicas de energía y nutrimentos para cada persona, tomando en cuenta sus características biológicas, psicológicas y sociales. Posteriormente, su médico o nutriólogo puede proporcionarle herramientas más específicas para mejorar su alimentación, las cuales incluyen menús prediseñados y listas de intercambios de alimentos (ver el Apéndice 1), o bien enseñarle el sistema de cuenta de hidratos de carbono.

¿Qué es una lista de intercambios? La lista de intercambios es una herramienta útil para diseñar planes de alimentación y contiene seis grupos de alimentos (ver el Apéndice 1). Dependiendo de los nutrimentos (HCO, proteínas y grasas) que contienen los alimentos, éstos se dividen en seis grupos: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Leche y sustitutos. Carne y sustitutos. Almidones. Frutas. Verduras. Grasas.

En cada grupo se incluyen alimentos similares en su contenido de nutrimentos (HCO, proteínas y grasas); por ejemplo, el grupo de los almidones incluye el pan (tipo bolillo o de caja), la tortilla, la papa, el arroz, las pastas y los frijoles, entre otros (ver el Apéndice 1). Recuerde que este grupo de alimentos es rico en HCO.

Plan de alimentación 53

Los alimentos de un mismo grupo se pueden intercambiar entre sí, pero no se pueden intercambiar si pertenecen a grupos de alimentos diferentes. Ejemplo En el grupo de la fruta se puede intercambiar una porción por otra, es decir, 1 manzana por ½ plátano, porque las dos son frutas y están en el mismo grupo de alimentos, pero no se debe intercambiar por una ración de cereal o leguminosa, es decir, 1 manzana por 1 tortilla.

¿Cuál es la importancia de los hidratos de carbono en el plan de alimentación de una persona con diabetes? Los alimentos que contienen HCO son los que más aumentan la glucosa en sangre, por lo que debe evitarse un consumo excesivo de ellos. Los alimentos que contienen HCO incluyen: • Almidones. – Cereales. – Tubérculos y otros vegetales con almidón. – Legumbres. • Frutas y jugos. • Leche y yogur. • Verduras (en mínima cantidad). • Azúcares concentrados (azúcar de mesa, jarabes, miel, mermelada, cajeta, ate, chocolate en polvo, gelatina, refresco, nieves, jugos industrializados, etc.). Para una persona con diabetes es útil contar y mantener constante la cantidad de hidratos de carbono que consume en un día. Esto puede realizarse en forma de porciones o, de una manera más exacta, en gramos.

54 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 5)

¿Qué es una porción de HCO? Una porción de HCO equivale a una ración de algún alimento de los diferentes grupos que aporta una cantidad específica de hidratos de carbono: 15 g por porción. En el cuadro 5-1 se presentan las porciones de alimentos comúnmente consumidos que aportan HCO. Con esta explicación, usted podrá darse cuenta de que el contenido de HCO de almidones, frutas, leche y yogur, legumbres y azúcares es aproximadamente de 15 g por porción y que estos alimentos pueden intercambiarse unos por otros. Las verduras, a menos que su consumo sea elevado, no se cuentan como porción de HCO, ya que aportan 5 g de HCO por ración, en vez de 15 g. Cuadro 5-1. Ejemplos de porciones de HCO Grupo Almidones

Frutas

Alimento

1 porción de HCO

Tortilla de maíz, pan integral o de grano

1 pieza, 1 rebanada

Pasta cocida, arroz cocido

1/3 de taza

Avena cocida, cereal de caja integral

1/2 taza

Bolillo integral sin migajón o chapata

1/2 pieza

Galletas marías, de avena o de salvado

4 a 6 piezas

Palomitas naturales

3 tazas

Papa o elote cocidos

1/2 taza

Frijoles, lentejas, garbanzos, alubias (cocidos) Naranja, mandarina, durazno

1/2 taza

Manzana

1 pieza

1 pieza

Melón, fresas, papaya, uvas

1 taza

Sandía

1 1/4 de taza

Mango, pera, plátano, toronja

1/2 pieza

Leche o yogur

Piña Leche descremada o semidescremada

3/4 de taza 1 taza

Azúcares concentrados

Yogur bajo en grasa Azúcar, mermelada, cajeta, miel, salsa cátsup, chocolate en polvo

2/3 de taza 1 cucharada

Gelatina preparada

1/2 taza

Es decir, si usted debe consumir 200 g de HCO en un día, esto correspondería a 13 porciones de HCO (200 g ÷15). Usted puede elegir 13 porciones por día de cualquier grupo de alimentos que aporten HCO.

Plan de alimentación 55

¿Cuántos hidratos de carbono puedo comer? La cantidad de hidratos de carbono que una persona debe consumir dependerá de la cantidad de energía que requiera en un día. El requerimiento de energía depende de las características individuales de cada persona (peso, edad, género, estatura y grado de actividad física). El requerimiento mínimo de HCO para un adulto es de 130 g por día. Sin embargo, debido a que los HCO son una fuente importante de energía, se considera adecuado para el paciente diabético el consumo de entre 45 y 60% de la energía de la dieta en forma de HCO. Un nutriólogo o médico puede calcular para usted la cantidad específica de energía e HCO que debe consumir en un día. De acuerdo con el cuadro 5-2, y de manera general, se podría decir que para un adulto con diabetes el número de porciones de HCO va de 11 a 18.

Cuadro 5-2. Porciones de HCO de acuerdo con los diferentes rangos de consumo de energía y de HCO Si requiere

1 500 calorías/día 1 800 calorías/día 2 000 calorías/día

45% HCO

11

13.5

15

50% HCO

12.5

15

16.5

55% HCO

14

16.5

18

¿Cuántas porciones de HCO debo consumir en cada comida? Existen dos conceptos muy importantes para lograr el control de las cifras de glucosa: la distribución en partes iguales de los HCO a lo largo del día y la constancia en el consumo de HCO entre un día y otro. La distribución en partes iguales de los HCO a lo largo del día implica que el total de porciones de HCO se dividan de una manera equitativa en las comidas principales y colaciones. Esto permitirá que no haya picos de glucosa en ningún momento del día, manteniendo más fácilmente los valores dentro de los rangos recomendados. No se deben acumular muchas porciones de HCO en una sola comida y no hay que dejar de incluir raciones de HCO en otras comidas.

56 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 5)

Ejemplo Supongamos que la recomendación para usted es de 15 porciones de HCO al día (un plan de alimentación de aproximadamente 1 700 calorías): Distribución de HCO correcta

Distribución de HCO incorrecta

3

2

Desayuno: 3 porciones

Desayuno: 2 porciones

Colación: 2 porciones

Colación: 1 porción

Comida: 4 porciones

Comida: 8 porciones

Colación: 2 porciones

Colación: 4 porciones

Cena: 4 porciones

Cena: 0 porciones

Ejemplo de menú con conteo simple de HCO Plan de alimentación de 1 700 kcal con 55% de HCO (935 kcal) 1 gramo de HCO = 4 kcal Los gramos de carbohidratos al día = 935 ÷ 4 = 233 g HCO Si 1 ración HCO = 15 g, entonces 233 g ÷15 g = 15.5 raciones de HCO

Desayuno Café 1 taza de papaya

1 porción de fruta

1 porción de HCO

2 tlacoyos de frijol (con salsa verde)

2 porciones de cereal

2 porciones de HCO

1 taza leche semidescremada

1 porción de leche

1 porción de HCO

4 porciones de HCO = 60 g HCO Colación 1 yogur sin azúcar

1 porción de leche

1 porción de HCO

1 manzana

1 porción de fruta

1 porción de HCO

2 porciones de HCO = 30 g HCO Comida Sopa de hongos

Mínimo HCO

Fajitas de pollo con cebolla y chile

Mínimo HCO

Plan de alimentación 57

1 taza de arroz al vapor

3 porciones de cereal

3 porciones de HCO

1/2 taza de frijoles de la olla

1 porción de legumbres No HCO

1 porción de HCO

1/5 de aguacate

4 porciones de HCO = 60 g HCO Colación 1 paquete de galletas de salvado

1.5 porciones de 1.5 porciones de HCO cereal 1.5 raciones de HCO= 22.5 g HCO Cena

1 sandwich 2 reb. de pan integral

2 porciones de cereal

2 reb. de pechuga de pavo

No HCO

40 g de queso Oaxaca

No HCO

Jitomate, lechuga y mostaza

Mínimo HCO

1 plátano

2 porciones de fruta

2 porciones de HCO

2 porciones de HCO

4 porciones de HCO = 60 g HCO Total en el día: 15.5 porciones de HCO = 233 g HCO

El consumo constante de HCO se logra consumiendo el mismo número de porciones de HCO en los diferentes días. Si usted es una persona que utiliza medicamentos orales o insulina, el consumo sin cambios de HCO le ayudará a lograr un mejor control de las cifras de glucosa, debido a que mantendrá constante el aporte de HCO al cuerpo.

En el apéndice 1 encontrará ejemplos de menús con el número de porciones de HCO que aporta cada uno, considerando diferentes niveles de consumo de energía: 1 400 calorías/día, 1 700 calorías/día, 2 000 calorías/día y 2 300 calorías/día con 50% del consumo de energía en forma de HCO.

Si requiero múltiples inyecciones de insulina o utilizo una bomba de insulina, ¿también funciona esta forma de contar los HCO? La forma de contar los HCO más sencilla —descrita anteriormente— es útil para los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 que no

58 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 5)

tienen necesidad de utilizar insulina o quienes se aplican una sola dosis de insulina. Si usted se aplica múltiples inyecciones de insulina es conveniente aprender el conteo de carbohidratos avanzado, siempre y cuando domine el conteo de HCO básico previamente comentado. El conteo de HCO avanzado es un método que permite ajustar la cantidad de insulina que debe aplicarse de acuerdo con la ingestión de HCO. Este método ofrece una gran flexibilidad, pues se individualiza la dosis de insulina a una comida específica. Es fundamental que usted esté familiarizado con las listas de intercambios de alimentos y que cuente con la capacitación y supervisión de su médico. Este sistema le permitirá tener una mayor variedad y libertad en su alimentación, obteniendo así una mejor calidad de vida.

¿La alimentación es igual en todos los tipos de diabetes? Un plan de alimentación debe ser individualizado y ajustarse a las necesidades de cada persona.

Diabetes tipo 1 En la diabetes tipo 1 el uso de insulina es esencial, lo cual hace importante el conteo de HCO. Los tres mensajes fundamentales para lograr un control adecuado de las cifras de glucosa son: 1. Contar las porciones de HCO. 2. Distribuir las porciones de manera equitativa o igual a lo largo del día. 3. Mantener un consumo consistente los diferentes días. Si usted se aplica múltiples inyecciones de insulina o utiliza bomba de infusión de insulina y ya sabe contar los HCO, podrá pasar al nivel avanzado de conteo de HCO. Este nivel le permitirá individualizar sus dosis de insulina de acuerdo con la cantidad de HCO que vaya a consumir en cada comida.

Plan de alimentación 59

Diabetes tipo 2 La diabetes tipo 2 frecuentemente se asocia con obesidad. El cuerpo produce insulina, pero ésta es insuficiente o no logra funcionar de forma normal. En estos casos también deberá mantenerse un control de la cantidad de HCO. La elección de grasas saludables, así como la restricción de energía o calorías, son estrategias importantes para mantener niveles normales de grasas en sangre, un peso saludable y cifras de presión arterial óptimas.

¿Algunos HCO son más saludables que otros? Algunos alimentos con HCO se consideran más saludables que otros, porque no elevan tan rápidamente la glucosa en sangre. Esto se conoce como índice glucémico de un alimento. El índice glucémico sirve para poder conocer en qué medida un alimento determinado puede elevar el azúcar o glucosa en sangre. Así, los alimentos con un alto índice glucémico se consideran como HCO menos saludables, mientras que los de bajo índice glucémico son HCO más saludables.

HCO más saludables Algunos ejemplos de alimentos con HCO saludables incluyen los que tienen bajo índice glucémico, como la leche, el yogur, las legumbres o leguminosas, y algunas frutas enteras (durazno, manzana, pera, naranja, toronja y uva). Los alimentos con alto contenido de fibra (panes integrales y de granos enteros, avena, salvado y verduras crudas) también constituyen HCO saludables, por lo que se recomienda aumentar su consumo.

HCO menos saludables Los HCO de los cereales y tubérculos bajos en fibra (harinas blancas y refinadas) son los menos saludables y se deben limitar.

60 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 5)

Los azúcares concentrados tienen demasiada energía en una pequeña porción, por lo que tampoco se consideran una fuente de HCO saludables. En resumen: Grupo de alimentos

Alimentos con HCO más saludables

Alimentos con HCO menos saludables

Verduras y frutas

Enteras: ciruela, durazno, fresas, mandarina, manzana, melón, naranja, pera, toronja, uvas Verduras en general

Jugos de fruta Otras frutas (plátano, mango, piña, papaya, sandía, mamey, etc.) Betabel y jugo de zanahoria

Cereales y tubérculos

Cereales con alto contenido de fibra: salvado, pan integral y de granos enteros

Cereales refinados: harinas refinadas, panes blancos, cereales para desayuno, galletas, pastelillos Papa

Legumbres y alimentos de origen animal

Todas las legumbres Leche semidescremada o descremada Yogur semidescremado o descremado

Otros: azúcares concentrados

Ninguno

Todos

¿Es lo mismo comer azúcares concentrados que otras fuentes de HCO, como fruta entera, leche, legumbres y cereales? No es lo mismo. Los azúcares concentrados, por ejemplo la miel, el azúcar, los jugos y los refrescos no dietéticos aportan demasiada energía o calorías por cada porción, sin aportar otros nutrimentos. Además, algunos azúcares tienen un alto índice glucémico, es decir, son absorbidos muy rápidamente y se pueden asociar con aumentos rápidos de la glucosa en sangre. Otras fuentes de carbohidratos, como los cereales, tienen un bajo índice glucémico, se asocian con mayor saciedad y aportan fibra, vitaminas y minerales.

Plan de alimentación 61

Por todo lo anterior, los azúcares concentrados, aunque pueden ser incluidos en el plan de alimentación, se deben limitar e incluir otras fuentes de HCO más saludables.

¿Puedo comer todas las frutas que quiera y la cantidad que desee? Las frutas, al igual que cualquier otro alimento que aporte HCO, deberán contarse. La cantidad que una persona con diabetes puede consumir es de dos a cuatro porciones de fruta repartidas en las comidas principales. Es mejor consumir las frutas enteras, con cáscara y pulpa, porque contienen fibra y vitaminas (manzana, durazno, naranja y mandarina). La fibra ayuda a retrasar la absorción de la fructosa, limitando las elevaciones bruscas de glucosa (figura 5-3). Los jugos contienen una gran cantidad de fructosa y carecen de fibra, por lo que no es conveniente consumirlos. Por ejemplo, un vaso de jugo de 240 mL equivale aproximadamenFigura 5-3. te a tres o cuatro porciones de fruta.

¿La fructosa es lo mismo que el azúcar o glucosa? La fructosa es un tipo de azúcar que también aporta HCO. Se encuentra en forma natural en las frutas frescas, los frutos secos, los jugos de frutas y la miel. Muchos productos industrializados contienen fructosa, por ejemplo los refrescos no dietéticos, los jugos, los productos de repostería, los helados y los caramelos. La fructosa también se vende en forma granulada. Al igual que otros azúcares, la fructosa deberá contarse como HCO dentro de las porciones permitidas del plan de alimentación y deberá limitarse su consumo.

62 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 5)

¿Puedo comer tortilla, papa, pan y frijoles? Usted puede comer tortilla, papa y pan; sin embargo, deberá medirlos y cuantificarlos a lo largo del día. Una porción de estos alimentos (ver la “lista de intercambios”, en el Apéndice 1) equivale a una Figura 5-4. ración de HCO. Estos alimentos pertenecen al grupo de los cereales y tubérculos (almidones), los cuales son fuentes importantes de HCO. Elija tortillas de maíz, panes poco refinados e integrales para aumentar el contenido de fibra y disminuir la elevación de glucosa en sangre (figura 5-4). Los frijoles pertenecen al grupo de las legumbres, los cuales también aportan HCO.

Mi médico comentó que la fibra es importante en la dieta de una persona con diabetes. ¿Por qué? Existen principalmente dos tipos de fibra: la insoluble y la soluble, y ambas son importantes para la salud y la digestión. Aproximadamente 75% de la fibra en la dieta es insoluble. La fibra insoluble ayuda a la formación de la masa fecal y a que los alimentos pasen más rápidamente por el intestino, combatiendo el estreñimiento. La fibra soluble se convierte en un gel cuando se combina con agua. Esta fibra se asocia con evacuaciones más frecuentes, retrasa la absorción intestinal de glucosa y suprime la síntesis de colesterol. La recomendación de ingesta diaria de fibra es de entre 20 y 35 g, pero la mayoría de las personas no consumen esta cantidad (cuadro 5-3).

¿Cómo puedo aumentar la fibra en mi dieta? • Aumente el consumo de frutas y verduras; siempre que sea posible cómalas con cáscara.

Plan de alimentación 63

Cuadro 5-3. Fibra insoluble

Fibra soluble

Granos enteros

Legumbres (frijoles, lentejas)

Salvado y semillas

Avena, cebada, centeno

Cáscara de algunas frutas

Algunas frutas

Verduras (apio, brócoli, col)

Verduras (coliflor, zanahoria)

Tomate

Raíces (papa, cebolla)

• Los jugos no son recomendables y contienen poca fibra, ya que la fruta no tiene la cáscara. • Intente comer las frutas y verduras crudas. • Elija siempre pan y galletas integrales. • Coma legumbres (lentejas, garbanzos) al menos una vez a la semana. • Consuma arroz integral, pues contiene más fibra que el arroz blanco. • Aproveche el desayuno para comer alimentos con alto contenido de fibra. Por ejemplo: cereal, avena, etc. • Tome ocho vasos de agua al día.

¿Es cierto que los nopales ayudan en el control de la diabetes? El nopal contiene una elevada cantidad de fibra soluble que ayuda a que la absorción de azúcar proveniente de alimentos sea más lenta, por lo que atenúa de forma discreta la elevación de glucosa; asimismo, disminuye los niveles de colesterol y aumenta la sensación de quedar satisfecho (figura 5-5). Sin embargo, cuando el nopal se combina con jugos puede ser contraproducente, ya que los HCO provenientes de los jugos elevarán los niveles de azúcar en sangre. Figura 5-5.

64 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 5)

El nopal, en cualquiera de sus formas, no sustituye el tratamiento farmacológico ni el plan de alimentación.

¿Puedo consumir bebidas alcohólicas? ¿Cuántas? Es preferible evitar el consumo de alcohol, pero si ya lo consume no debe ingerir más de dos bebidas al día si es hombre y más de una bebida al día si es mujer. Aproximadamente 90% del alcohol se metaboliza en el hígado y esto puede asociarse con una disFigura 5-6. minución de los niveles de azúcar o glucosa en la sangre. Es recomendable consumir el alcohol junto con alimentos, para así evitar el riesgo de hipoglucemia. Recuerde que el alcohol tiene un valor calórico alto, pues proporciona 7 cal/g. Estas calorías no aportan ningún nutriente y pueden causar aumento de peso. Una porción de alcohol es igual a (figura 5-6): • 120 mL de vino. • 360 mL de cerveza. • 45 mL de bebidas destiladas. En el cuadro 5-4 se incluyen las calorías que aportan algunas de las bebidas alcohólicas. Cuadro 5-4. Bebida

Cantidad

Calorías

Cerveza

250 mL

112

Ron

100 mL

244

Vino blanco

250 mL

212

Vino tinto

250 mL

162

Vodka

100 mL

121

Whisky

100 mL

244

Tequila

100 mL

115

Plan de alimentación 65

¿Cuáles son las grasas saludables? ¿El aceite de oliva y de canola son fuentes de grasas saludables? Las grasas aportan 9 cal/g y esta energía es mayor a la proporcionada por los HCO y las proteínas, por lo que es importante no consumirlas en exceso para evitar un aumento en el peso corporal. No todas las grasas son iguales. Las grasas saludables están compuestas principalmente por ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados (omega 3 y omega 6). Algunos ejemplos incluyen (figura 5-7): • Aceite de oliva, canola y oleico. Figura 5-7. • Aguacate. • Semillas como cacahuates, nueces y almendras. Las grasas menos saludables son las que contienen ácidos grasos saturados y ácidos grasos trans. Las grasas saturadas son sólidas a temperatura ambiente y proceden generalmente de fuentes animales, por ejemplo la manteca y la mantequilla. Las grasas trans o ácidos grasos trans son un tipo de ácidos grasos insaturados que se forman cuando las grasas son procesadas y se transforman en sólidos o líquidos más estables. Se encuentran principalmente en alimentos industrializados, como la margarina, los productos horneados y fritos. Estos tipos de grasas se asocian con elevaciones de colesterol en la sangre, aumentando el riesgo de desarrollar enfermedades del corazón. En resumen, algunos alimentos que contienen grasas no saludables son (figura 5-8): • Mantequilla, crema, manteca, aderezos cremosos, lácteos enteros, carnes rojas y embutidos. • Productos de comida rápida. • Alimentos fritos y productos de panadería.

Figura 5-8.

66 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 5)

Recuerde disminuir al mínimo la cantidad de grasa utilizada para preparar sus alimentos y, de preferencia, no agregue más grasa a los alimentos ya preparados. Al comprar alimentos industrializados lea siempre las etiquetas de información nutrimental y elija productos bajos en grasa, que aporten un máximo de 3 g por cada porción.

¿Qué consejos prácticos debo llevar a cabo para disminuir la cantidad de grasa que consumo? Elija las preparaciones sencillas, por ejemplo, a la plancha, asadas, cocidas, al vapor, a la parrilla y cocinadas con poca grasa, es decir, evite los alimentos fritos, capeados o empanizados. Evite los platos al gratín o en salsas cremosas, con exceso de aderezos, mantequilla y crema. En el cuadro 5-5 encontrará algunos ejemplos prácticos para la sustitución de alimentos con alto contenido de grasa.

Cuadro 5-5. Sustitución de alimentos con alto contenido de grasa Alimento alto en grasa

Alimento por el cual se puede sustituir

Leche entera

Leche descremada

Crema

Yogur, queso cottage, jocoque o leche descremada

Salsa blanca o cremosa

Salsa de jitomate y salsa verde

Mantequilla

Aceite vegetal

Quesos manchego y amarillo

Queso fresco, panela, requesón, añejo, canasto y Oaxaca

Aderezo cremoso

Vinagreta o cucharadita de aceite de oliva con vinagre o aderezo a base de aceite

Galletas, pan dulce y pastelillos

Galletas integrales (de salvado, avena), de animalitos, marías y barritas integrales

Frijoles refritos

Frijoles de la olla machacados

Puré de papas y papas a la francesa

Papas cocidas y guisadas con poco aceite

Frituras, chicharrones y papas fritas

Palomitas naturales, totopos horneados y pretzels

Huevo entero

Sólo las claras

Jamón y salchicha de cerdo

Pechuga y salchicha de pavo

Atún en aceite

Atún en agua

Crema de verduras

Sopa de verdura con caldo de res o de pollo

Plan de alimentación 67

Cuadro 5-5. Sustitución de alimentos con alto contenido de grasa (continuación) Alimento alto en grasa

Alimento por el cual se puede sustituir

Sopa de pasta industrializada

Pasta cocida en casa

Helado

Nieve y helado de yogur bajo en grasa

Flan, pastel, pay y postres

Gelatina sin azúcar, frutas, fruta seca, galletas o barritas integrales

Frito, capeado y empanizado

Hervido, asado, al vapor, estofado, salsas de jitomate, salsa verde, salsa de chiles (pasilla, guajillo) o cocinado con poco aceite

¿Qué alimentos puedo comer sin restricción? Un alimento que se puede comer sin restricción es el que aporta un máximo de 20 cal y 5 g de HCO por porción. Se pueden consumir hasta dos porciones libres de estos alimentos. Las verduras pueden considerarse como alimentos sin restricción; una porción aporta 20 cal y 5 g de HCO (ver el Apéndice 1). Las puede consumir en ensaladas, sopas de verduras, cocidas al vapor o guisadas con un poco de aceite. Las puede incluir como una guarnición extra si usted no está satisfecho con la cantidad que comió o como parte de una colación (figura 5-9). Figura 5-9. Las verduras tienen un alto contenido de agua y proporcionan fibra, vitaminas y minerales.

Tengo dudas sobre los llamados edulcorantes artificiales y no sé si puedo utilizarlos Un edulcorante artificial es un sustituto de azúcar que contiene menos calorías. Algunos ejemplos incluyen aspartame, sacarina, sucralosa, acesulfame de potasio y neotame.

68 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 5)

Si usted desea comer alimentos con un sabor dulce puede utilizar estos sustitutos, ya que no incrementan las cifras de glucosa o azúcar en sangre:

1 cucharada de azúcar = 16 cal, menos dulce 1 cucharada de edulcorante = 0 cal, más dulce

Existen algunos mitos sobre los edulcorantes; sin embargo, todos ellos: • Han sido ampliamente estudiados. • Han demostrado ser seguros. • No causan enfermedades, como ansiedad, migraña, daño cerebral o cáncer. • No causan adicción. De cualquier forma, se recomienda no hacer un uso excesivo de los mismos. Existen diferentes alimentos que contienen estos sustitutos, como las gelatinas, el yogur, los dulces, la goma de mascar, las galletas, el cereal, el agua de sabor y los refrescos.

¿Las personas con diabetes debemos tener una alimentación diferente a la del resto de la familia? Si usted es una persona con diabetes su alimentación debe ser saludable al igual que la del resto de su familia. Recuerde que la hora de la comida es un momento para compartir y no para sentirse restringido o diferente. Si usted tiene diabetes tipo 2, existe mayor probabilidad de que otros miembros de la familia, como sus hijos, la desarrollen en el futuro. Por esta razón, es importante educarlos para llevar una alimentación saludable, para disminuir así este riesgo.

Plan de alimentación 69

¿Cuán malo es omitir alguna de las comidas? Si lo hago, ¿mejorará el control de mis cifras de glucosa? En México es muy frecuente que las personas salgan temprano sin desayunar o que omitan la cena. Es importante que siempre desayune; si usted no está acostumbrado inicie con algo ligero. Puede empezar con dos o tres de las siguientes alternativas: queso cottage, fruta, yogur, leche, avena, pan tostado, o cereal sin azúcar. Las comidas principales y las colaciones deben estar repartidas a lo largo del día; de esta manera los niveles de azúcar en sangre serán más estables. La omisión de comidas no mejorará su control glucémico; por el contrario, si usted toma medicamentos orales que disminuyen el azúcar o se aplica insulina, puede tener un mayor riesgo de tener bajas de azúcar en la sangre, es decir, hipoglucemia.

Trabajo todo el día, ¿cómo puedo preparar una alimentación saludable rápidamente? Si usted es una persona que cuenta con poco tiempo para la preparación de sus alimentos, aquí tiene algunos consejos útiles: • Conozca su plan de alimentación: grupos de alimentos, porciones y calorías. • Haga una lista y compre los alimentos oportunamente para tener los ingredientes que necesita al momento de preparar. • No improvise; planee sus comidas con anticipación; por ejemplo, puede tener menús diseñados por semana, con lo que también evitará aburrirse de comer siempre lo mismo. • Adelante la preparación de los alimentos, por ejemplo, cortar y desinfectar verduras. • Busque formas sencillas de preparar sus alimentos, como cocinarlos a la plancha, asados o al vapor.

70 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 5)

¿Qué puedo elegir cuando como en un restaurante o fuera de casa? Si usted es una persona con diabetes, es probabe que en algunas situaciones —como las vacaciones, las reuniones o las comidas— se enfrente al reto de seguir su plan de alimentación, lo cual no significa que usted tenga que evitar estas circunstancias. Algunos consejos que le pueden ayudar en estas situaciones incluyen: • Conozca bien el tamaño de las porciones y calorías permitidas en su plan de alimentación. • Prefiera los lugares donde haya una gran variedad de alimentos, con barra de ensaladas o menús especiales para personas con diabetes. • Haga sus comidas habituales y no deje de tomar sus medicamentos. • Puede pedir que le preparen el mismo platillo con carne magra, con menos aceite y cocinado a la plancha, o con alguna otra modificación. • Evite los aderezos y salsas cremosas con alto contenido de grasas. Solicite aderezos bajos en calorías. • Solicite guarniciones con vegetales en lugar de frijoles, puré de papas o papas fritas. • No tiene que comer todo lo que le sirvan: pida medias porciones, comparta su platillo o pida para llevar el sobrante. • No aproveche las ofertas de relleno gratis o de porciones más grandes a bajo precio. • Evite los postres. • Limite el consumo de alcohol. • Evite bebidas calóricas, como refrescos no dietéticos, jugos o bebidas endulzadas.

Plan de alimentación 71

Puntos clave que usted aprendió

1. Siga los lineamientos generales para llevar una dieta saludable: limite el consumo de grasas saturadas y azúcares concentrados, y aumente la ingestión de frutas, verduras y lácteos descremados. 2. Conozca el tamaño de las porciones adecuadas, el número de calorías y las raciones de HCO que debe incluir en su plan de alimentación. 3. Revise las listas de intercambios de los principales alimentos. 4. Mantenga constante el consumo de HCO entre un día y otro. 5. Distribuya de forma equitativa a lo largo del día las porciones de hidratos de carbono en sus comidas y colaciones. 6. Evite omitir comidas y colaciones. 7. Seleccione los alimentos con HCO más saludables. 8. Elija alimentos y preparaciones bajos en grasa y azúcares, y altos en fibra. 9. Evite o limite el consumo de bebidas alcohólicas.

6

El ejercicio y la diabetes

Roopa Mehta, Alicia Yépez Rodríguez

¿Cómo ayuda el ejercicio a una persona con diabetes? La actividad física representa todo movimiento que se realiza durante el día. A diferencia de la actividad física, el ejercicio tiene la finalidad de mantener la salud, por lo que debe ser planeado y medido en tiempo y frecuencia. Si usted es una persona con diabetes, el ejercicio es una parte fundamental de su tratamiento en conjunto con un plan de alimentación y medicamentos. En las personas con prediabetes, es decir con una glucosa en ayuno mayor de 100 mg/dL y menor de 126 mg/dL, o una glucosa a las dos horas durante una curva de tolerancia oral a la glucosa mayor o igual a 140 mg/dL y menor a 200 mg/dL, el ejercicio regular puede reducir el riesgo de desarrollar diabetes. Los beneficios de la actividad física en los pacientes con diabetes incluyen: • • • •

Mejora el control de la glucosa o azúcar en la sangre. Mejora la acción de la insulina en el cuerpo. Reduce la presión arterial. Aumenta el colesterol “bueno” (HDL) y disminuye el colesterol “malo” (LDL). • Fortalece los huesos y mantiene las articulaciones flexibles. • Tonifica los músculos. • Mejora la circulación. 73

74 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

• • • •

(Capítulo 6)

Proporciona energía y mejora el estado de ánimo. Reduce el estrés o tensión nerviosa. Proporciona sensación de bienestar y aumenta la autoestima. Disminuye el riesgo de enfermedades del corazón (infarto del miocardio).

¿Cuáles son los efectos del ejercicio en el organismo? Cuando una persona sin diabetes inicia el ejercicio, el cuerpo —en particular los músculos— necesita combustible. Inicialmente se utiliza glucosa (azúcar), pero cuando aumenta la duración del ejercicio se utilizan los ácidos grasos (grasas) (figura 6-1).

? Al ejercitarse, el azúcar de la sangre pasa a los tejidos y se

“gasta” como energía. Para éste proceso se necesita la insulina, una hormona producida por el páncreas. ? Al hacer ejercicio los tejidos (músculos y grasa) se vuelven más sensibles a los efectos de la insulina, permitiendo así una mejor captación del azúcar de la sangre. ? Esta utilización incrementada de glucosa puede durar de 12 a 24 horas después de su sesión de ejercicio

? El azúcar se mueve fuera de la circulación y los niveles en la

sangre disminuyen. ? Esto disminuye la necesidad de producir más insulina mejorando

la sensibilidad a ella. Su insulina, o bien la que se administra, se hace más eficaz. ? En lugar de la insulina, el páncreas secreta glucagón. El glucagón causa que el glucógeno, nuestra reserva de glucosa en el hígado y el músculo, se transforme en glucosa y se pueda utilizar.

? Después de aproximadamente 30 minutos de ejercicio físico el

glucógeno almacenado se agota y el hígado comienza a producir glucosa.

? Con el ejercicio continuo el cuerpo comienza a convertir la grasa

en ácidos grasos, los cuales son utilizados como combustible por el músculo en lugar de la glucosa cuando ésta se termina.

Figura 6-1.

El ejercicio y la diabetes 75

En resumen, el ejercicio reduce el azúcar en la sangre y disminuye la grasa corporal, aun en las personas sin diabetes.

¿Cómo afecta el ejercicio los niveles de glucosa (azúcar) en la diabetes? En una persona con diabetes tipo 2 los tejidos son resistentes a los efectos de la insulina, pero el ejercicio mejora esta condición, ayudando a que la glucosa que está en la sangre pase al músculo y mejorando los niveles de azúcar en la sangre. En las personas con diabetes tipo 1 y en algunas personas con diabetes tipo 2 el cuerpo no puede producir insulina, por lo que se le debe administrar. La insulina permite que el azúcar pase de la sangre a los tejidos, donde es utilizada. Si usted tiene un mal control de la diabetes por ausencia o insuficiente cantidad de insulina, el ejercicio aumentará los niveles de azúcar en sangre de manera adicional, descontrolando aún más la enfermedad. Por otra parte, si hay un buen control debido a que hay insulina en suficiente cantidad, el ejercicio disminuirá la glucosa en sangre.

¿Qué tipo de ejercicio es mejor para una persona con diabetes? Los tipos de actividad que deben ser incluidos en una rutina de ejercicio consisten en: • Ejercicio aeróbico, como caminar, trotar, bailar, andar en bicicleta, jugar tenis y nadar. • Ejercicio de resistencia para mejorar la función del músculo, como mancuernillas, bandas elásticas o ligas y aparatos. • Aumento de las actividades diarias, como usar las escaleras en lugar del elevador, caminar en lugar de utilizar el automóvil, lavar el auto, sacar a pasear al perro, levantarse a cambiar el canal de la televisión en lugar de usar el control remoto, caminar al ir de compras y bajarse del autobús o el metro una parada antes y caminar hacia su destino.

76 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 6)

• Estiramientos, que ayudan a mantener flexibles las articulaciones, prevenir lesiones y dolores musculares. Su médico le ayudará a decidir cuáles de estas actividades son mejores para usted. Para la mayoría de las personas con diabetes caminar diariamente al menos 30 min es la manera más cómoda y fácil de ejercitarse; esto puede combinarse con ejercicios de tonificación muscular. En el Apéndice 2 usted podrá encontrar diferentes rutinas de ejercicios para hacer en casa: 1. 2. 3. 4. 5.

En una silla. Con pesas y polainas. Con ligas de tensión. Con una escoba y una toalla. Estiramientos.

¿Cómo se puede iniciar un programa de ejercicio? Antes de darle cualquier recomendación, su médico debe tomar en cuenta algunos factores: edad, nivel de actividad previo, preferencias, metas personales y entusiasmo para realizar ejercicio. La idea es establecer un programa de ejercicio individualizado que se adapte a sus gustos y necesidades. Si usted es una persona con diabetes, es muy importante que tenga una valoración médica antes de iniciar cualquier actividad física que sea más vigorosa que una caminata. Para asegurarse de que usted está apto para comenzar su programa de ejercicio, su médico tendrá que evaluar: • La función de su corazón, mediante un examen físico y un electrocardiograma. • La presencia de alguna complicación de la diabetes en los riñones, los ojos, los pies y los nervios, mediante un examen físico y estudios de laboratorio. • El grado de control de sus cifras de azúcar o glucosa.

El ejercicio y la diabetes 77

Si existe alguna anormalidad, usted será advertido sobre los riesgos de hacer ciertos ejercicios y cuáles debe evitar, ya que es posible que usted tenga daño en los nervios a causa de la diabetes (neuropatía) y no sienta si se lastima los pies, con lo cual puede correr el riesgo de presentar úlceras u otras lesiones si va a trotar. Si tiene los niveles de azúcar muy altos (mayores de 250 mg/dL) no es apropiado que realice ejercicio. Su médico debe ajustar las dosis de medicamentos o la administración de insulina para disminuir los niveles de azúcar en sangre antes de prescribirle un programa de ejercicio. Al finalizar la evaluación el médico le indicará el tipo, la duración, la frecuencia y la intensidad con que debe hacer ejercicio, así como el ajuste de los medicamentos en caso necesario.

Si tengo diabetes, ¿corro algún riesgo relacionado con la práctica de ejercicio? El ejercicio es una parte importante del tratamiento en las personas con diabetes; sin embargo, puede conllevar algunos riesgos. Es por eso que siempre debe consultar a su médico antes de iniciar cualquier actividad física, especialmente si no ha estado activo por mucho tiempo. Los riesgos incluyen cambios en los niveles de azúcar y empeoramiento de las complicaciones de la diabetes. Recuerde que los beneficios del ejercicio superan los riesgos, siempre y cuando se tomen las precauciones necesarias. Hipoglucemia La actividad física disminuye los niveles de azúcar y puede causar hipoglucemia, especialmente en las personas con diabetes que se inyectan insulina o toman algunos medicamentos. Esto puede ocurrir durante el ejercicio, inmediatamente después de la actividad o varias horas después de ella, por lo que usted debe aprender cómo prevenir los niveles bajos de azúcar y como tratarlos si llegaran a presentarse (cuadro 6-1).

78 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 6)

Cuadro 6-1. Síntomas de niveles bajos de azúcar en sangre (hipoglucemia) • • • •

Temblor Palpitaciones Sudoración Hambre

• • • •

Dolor de cabeza Cansancio Irritabilidad Confusión

Hiperglucemia Si al iniciar la actividad física usted tiene niveles de azúcar de alrededor de 250 mg/dL y cetonas en la orina, es decir, diabetes descontrolada, la actividad física podría aumentar los niveles de glucosa en sangre, sobre todo en los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 de larga evolución. Recuerde que esto se debe a que no tiene suficiente insulina circulando en la sangre, ya que esta hormona permite el paso de la glucosa de la sangre a los tejidos y evita la formación de glucosa por parte del hígado. Complicaciones de la diabetes Ciertos tipos de ejercicio pueden empeorar el control de la presión arterial y algunas complicaciones a largo plazo de la diabetes. En el cuadro 6-2 se ilustran dichos riesgos.

Cuadro 6-2. Complicación Historia médica de enfermedades del corazón o de infarto Hipertensión arterial Daño avanzado en los ojos (retinopatía proliferativa) Daño en los nervios encargados de la sensibilidad de las extremidades (neuropatía periférica) Daño en los nervios encargados de la función de algunos órganos (neuropatía autonómica)

Daño renal (nefropatía diabética)

Riesgos Evento cardiaco, como infarto Elevación de la presión arterial Hemorragia o sangrado en el fondo del ojo debidos a elevación de la presión sanguínea Úlceras en los pies, infecciones, lesiones en los tejidos blandos, lesiones en los huesos y las articulaciones Reducción de la capacidad para realizar ejercicio, disminución súbita de la presión arterial con los cambios de postura, alteración de la regulación de la temperatura corporal, hipoglucemia y deshidratación La elevación de la presión arterial aumenta la pérdida de proteínas a través de la orina, incrementando el daño renal

El ejercicio y la diabetes 79

¿Hay algún tipo de ejercicio que no deba practicar? En presencia de complicaciones de la diabetes hay algunos ejercicios que pueden ocasionar problemas de salud. En el cuadro 6-3 se incluyen algunas recomendaciones sobre el tipo de ejercicio más adecuado.

¿Cuánto tiempo debo ejercitarme? Si usted no está acostumbrado a ejercitarse debe comenzar gradualmente caminando durante cinco minutos y aumentar algunos minutos cada semana. Conforme su condición física mejora, puede incrementar gradualmente la intensidad y la duración de su rutina de ejercicio. 1. Recuerde que siempre deberá comenzar con un periodo de calentamiento de 5 a 10 min (estiramientos, caminar, sentadillas, etc.) para preparar al cuerpo para el ejercicio, además de que esto disminuye el riesgo de lesiones. Cuadro 6-3. Complicación de la diabetes Retinopatía proliferativa

Ejercicios recomendables Bajo impacto: nadar, andar en bicicleta, caminar, usar la elíptica Para evitar daños en la retina, la presión arterial sistólica no debe exceder los 170 mmHg

Neuropatía periférica

Bajo impacto o poca resistencia: natación, ciclismo, remo, ejercicios con brazos en silla, yoga Bajo impacto: caminata, natación, ciclismo, ejercicios en silla Actividades de intensidad baja a moderada, como caminata y ejercicios en silla sin peso

Neuropatía autonómica Nefropatía

Ejercicios no recomendables/ precauciones Ejercicios de alto impacto o anaeróbicos: ejercicios de contacto o que aumenten la presión arterial (boxeo, tae kwon do, buceo) y levantamiento de pesas El ejercicio está contraindicado si recientemente recibió fotocoagulación o se sometió a una cirugía ocular Alto impacto o alta resistencia: caminadora, caminata prolongada, trote, ejercicios con banco Alta intensidad o cambios rápidos de posición; evitar las temperaturas extremas Actividades de alta intensidad o actividades enérgicas, como levantar cosas pesadas

80 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 6)

2. Después de esto, la actividad física debe comenzar gradualmente, alcanzando la intensidad óptima hacia la mitad de la sesión de ejercicio. 3. Finalmente, es necesario un periodo de enfriamiento de 5 a 10 min para normalizar la frecuencia cardiaca al estado de reposo. Respecto a la duración de la actividad física se puede decir que: La Asociación Americana de Diabetes recomienda al menos 30 min de actividad moderada (55 a 70% de la frecuencia cardiaca máxima) al menos cinco días de la semana, con no más de dos días de descanso entre cada sesión. El ejercicio de resistencia puede ser parte del programa al menos dos veces por semana.

Mi doctor me recomendó ejercicio de intensidad moderada, pero ¿cómo sé si estoy alcanzando esa intensidad? El ejercicio de intensidad moderada es la actividad que incrementa la frecuencia cardiaca (el número de latidos por minuto, o lpm) de 55 a 70% de la frecuencia cardiaca máxima. La manera más sencilla de estimar la frecuencia cardiaca máxima consiste en la aplicación de la siguiente fórmula: Frecuencia cardiaca máxima = 220 - edad del paciente Ejemplo Se calcula que en un hombre de 40 años de edad debe ser de aproximadamente 180 lpm (220 – 40); por lo tanto, para realizar ejercicio de intensidad moderada de 55 a 70% de su frecuencia cardiaca máxima, su frecuencia cardiaca se debe mantener entre 99 y 126 lpm. Mínimo = 0.55 x 180 = 99 lpm Máximo = 0.7 x 180 = 126 lpm

El ejercicio y la diabetes 81

El ejercicio lento y de baja intensidad se recomienda para personas con problemas del corazón o complicaciones avanzadas de la diabetes. El ejercicio lento no debe alcanzar una frecuencia cardiaca mayor de 35% de la frecuencia cardiaca máxima. En el caso del ejercicio de baja intensidad la cifra correspondiente está entre 35 y 54%. En el ejercicio de alta y muy alta intensidad la frecuencia cardiaca es de 71 a 90% y mayor de 90% de su frecuencia cardiaca máxima, respectivamente. También se puede usar la “prueba del habla” para determinar la intensidad del ejercicio, pues la capacidad para hablar durante el ejercicio indica un entrenamiento aeróbico adecuado.

Si soy una persona con diabetes, ¿cuáles son las medidas generales de seguridad que debo tomar antes de comenzar un programa de ejercicio? Las medidas generales de seguridad para personas con diabetes que participan en un programa de ejercicio incluyen: • Uso de un brazalete que lo identifique como una persona con diabetes. • Monitoreo de la glucosa sanguínea antes, durante y después del ejercicio, sobre todo si la sesión dura 30 min o más. • Realizar siempre un calentamiento antes de la actividad física y un enfriamiento al finalizar. • Traer consigo una colación (algo con azúcar), para poder tratar la hipoglucemia en caso de que se presente. • Utilizar zapatos y ropa adecuados para la actividad. • Revisar los pies antes y después del ejercicio. Buscar fisuras en la piel, enrojecimientos, ampollas o hinchazón anormal. • Beber suficiente agua antes, durante y después del ejercicio. • Evitar ejercitarse durante temperaturas extremas (p. ej., no ejercitarse entre las 11 a. m. y las 4 p. m. en días muy húmedos o calurosos). • Saber que debe detenerse si experimenta debilidad, dolor de pecho, dificultad para respirar o hablar, palpitaciones, dolor de cabeza o mareo; en estos casos interrumpa el ejercicio y consulte a su médico.

82 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 6)

¿Cómo puedo prevenir una hipoglucemia durante el ejercicio? Usted necesita conocer la respuesta de sus niveles de glucosa al ejercicio. Por ejemplo, si camina durante 30 min, ¿qué ocurre con sus niveles de azúcar? Para saber esto, necesita medir sus niveles de glucosa con un glucómetro antes del ejercicio y después de él. • Si el nivel de azúcar es menor de 100 mg/dL, debe tomar una colación (al menos 15 g de azúcares o carbohidratos) antes de iniciar el ejercicio. Esto equivale a 125 mL de jugo de fruta, 30 mg de frutas secas o 250 mL de leche. • Vuelva a medir su glucosa para asegurarse de que se elevó lo suficiente para comenzar el ejercicio. El tamaño y la frecuencia de la colación dependen de la duración y la intensidad del ejercicio que planea realizar: • Si tiene los niveles de azúcar entre 100 y 160 mg/dL y está planeando una actividad de intensidad moderada durante 40 min, usted necesita tomar una colación. • Si su nivel de azúcar está entre 160 y 220 mg/dL es probable que no necesite comer nada. Cuanto más intenso es el ejercicio y más tiempo dura requerirá una colación más grande y con mayor frecuencia. A través de algunas pruebas de ensayo y error usted sabrá cuántas colaciones necesita durante su periodo de ejercicio. El cuadro 6-4 proporciona sugerencias con respecto a la cantidad de carbohidratos necesarios para la rutina de ejercicio (dependiendo de la intensidad y la duración del ejercicio). Si se inyecta insulina no sólo necesitará tomar una porción extra de carbohidratos, sino que quizá tenga que reducir la dosis de insulina, para prevenir hipoglucemias. Cuando salga a ejercitarse siempre lleve consigo una colación que pueda utilizar en caso de que presente una cifra baja de azúcar. Una hipoglucemia o baja de azúcar es más común si usted: • Toma medicamentos para la diabetes o se inyecta insulina. • Se ejercita durante un tiempo prolongado o con mucha intensidad.

El ejercicio y la diabetes 83

Cuadro 6-4. Cantidad de carbohidratos necesarios durante el ejercicio Intensidad y duración del ejercicio

< 20 min

Ejercicio de baja intensidad

20 a 60 min

> 60 min

15 g

30 g cada hora de ejercicio

Ejercicio de moderada intensidad

15 g

30 g

60 a 75 g cada hora de ejercicio

Ejercicio de alta intensidad

30 g

60 a 75 g cada hora de ejercicio

75 a 100 g cada hora de ejercicio

Adaptada de The Mayo Clinic Diet Manual.

• Se salta una comida una vez que ya tomó los medicamentos. Si usted presenta síntomas de azúcar baja, en ese momento debe detener el ejercicio, medir sus niveles de azúcar y tratar la hipoglucemia. Siempre mida los niveles de glucosa en sangre después de hacer ejercicio. Recuerde que los síntomas de azúcar baja pueden presentarse incluso 24 h después de haber realizado el ejercicio.

¿Qué ocurre si tengo un nivel de azúcar de 320 mg/dL antes de comenzar mi rutina de ejercicio? Revise siempre sus niveles de glucosa 30 min antes de comenzar el ejercicio. Si son mayores de 250 mg/dL no realice ningún ejercicio hasta que los niveles de glucosa hayan bajado, ya que puede estar en riesgo de un aumento mayor, lo cual puede poner en riesgo su salud. Tal vez necesite ajustar su régimen de insulina o aumentar la dosis de su medicamento para mejorar el control de la diabetes. Consulte a su médico para que le proporcione información sobre estos cambios.

Si tomo medicamentos para la diabetes, ¿debo omitir la dosis antes de mi rutina de ejercicio para prevenir una hipoglucemia? Si omite la dosis de su medicamento correrá el riesgo de que se eleve el nivel de glucosa.

84 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 6)

Si usted es una persona con diabetes tipo 2 y se controla con medicamentos, debe mantener el control de la glucosa durante la actividad física, lo cual en general no es un problema. En ocasiones ciertos medicamentos, como las sulfonilureas, se asocian con un mayor riesgo de experimentar cifras bajas de azúcar algunas horas después del ejercicio. Si usted tiene hipoglucemias cada vez que hace ejercicio, tal vez sea necesario disminuir la dosis del medicamento, pero esto debe consultarlo con su médico.

Si me inyecto insulina, ¿cómo ajusto la dosis si voy a hacer ejercicio? Las personas con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 que utilizan insulina tienen que aprender a ajustar su esquema de tratamiento, incluyendo la dosis de insulina y el plan de alimentación, para mantener el control glucémico durante el ejercicio y después de él. Al principio esto puede representar todo un reto. No omita la dosis de insulina. Muchas personas omiten la dosis de insulina antes del ejercicio por miedo a una hipoglucemia. A lo mucho, puede ser necesaria una reducción de la dosis antes de la actividad física, y quizá esto sea preferible que consumir alimentos o colaciones extras, que pueden ocasionar ganancia de peso. Sin embargo, cuando se realiza ejercicio intenso y prolongado son necesarias ambas medidas: la colación y la disminución de la dosis de insulina. Recuerde que la dosis de insulina que debe reducir es la que tiene su mayor efecto durante el ejercicio (cuadro 6-5).

Cuadro 6-5. Insulina

Tiempo a partir de su aplicación para su efecto máximo

Lispro/aspart

1a2h

Insulina rápida

2a4h

NPH

6 a 12 h

Glargina (no ajustar la dosis antes del ejercicio)

Sin pico de acción

El ejercicio y la diabetes 85

Cuadro 6-6. % de reducción en la dosis de la insulina que tiene pico máximo 5

Intensidad de la actividad física

Duración de la actividad física (min)

Baja

30 a 60

10 a 15

Moderada

30 a 60

20

Moderada

> 60

20 a 25

Alta

30 a 60

30

Alta

> 60

Ejemplo Si se inyecta insulina intermedia (NPH) e insulina rápida a las 8:00 a.m. y planea realizar ejercicio a las 11:00 a. m., es probable que necesite ajustar la dosis de insulina rápida, ya que está cerca de su efecto máximo a esta hora.

En el cuadro 6-6 se proporciona una idea de cuánto debe reducir la dosis de insulina en la práctica, dependiendo de la intensidad y la duración del ejercicio: En general, si el ejercicio es de corta duración (menos de 30 min), no se necesita ningún ajuste en la dosis de insulina. En el caso de los pacientes que usan bombas de insulina se requiere una reducción de 40 a 60% en la infusión basal durante el ejercicio sostenido.

Me inyecté insulina rápida en el muslo a la 1 p. m. y a las 2 p. m., antes de la comida, troté durante 30 min. Reduje un poco la dosis de insulina y comí una colación antes, para prevenir una baja de azúcar. Pero aun así tuve un episodio de hipoglucemia 15 min después de trotar. ¿Por qué? El sitio y la hora de la aplicación de la insulina pueden afectar la respuesta del nivel de azúcar al ejercicio. El tiempo de absorción de la insulina y su pico máximo de acción son más rápidos si la insulina se inyecta sobre los músculos que serán ejercitados. Además, si el ejer-

86 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 6)

cicio comienza menos de 30 min después de la inyección, la insulina se absorberá más rápido; por lo tanto, la insulina debe ser inyectada al menos 60 min antes de la actividad física, y el abdomen es el lugar más recomendable para su aplicación. En su caso, la insulina se absorbió rápidamente porque se inyectó sobre el muslo. Además, si usted usa insulina, debe tener precaución en los climas calurosos, ya que hay un riesgo mayor de presentar hipoglucemia. Esto se debe a la dilatación de los vasos sanguíneos y al incremento del flujo sanguíneo, los cuales causan una absorción más rápida de la insulina.

¿Quemo más calorías si utilizo varias prendas de ropa al realizar ejercicio? Esto es un mito del ejercicio. Si usted utiliza demasiada ropa, aumentará su temperatura corporal y, por lo tanto, sudará en abundancia. Esto puede causarle en un corto tiempo una pérdida de agua corporal en forma de sudor. Lo que a corto plazo puede parecer una pérdida de peso, solamente es una pérdida de agua. Sin embargo, esto puede ser peligroso, ya que aumenta el riesgo de presentar deshidratación y elevación de la temperatura corporal. Sólo en caso de frío extremo es recomendable utilizar varias prendas de ropa cuando se realizan Figura 6-1. actividades al aire libre (figura 6-1).

¿Cuáles son las razones más comunes para no hacer ejercicio? Soy demasiado viejo para realizar ejercicio

Nunca se es demasiado grande para iniciar un programa de ejercicio

Estoy demasiado cansado después del trabajo como para hacer ejercicio

Trate de incorporar algunas actividades cortas antes de iniciar el trabajo o en la hora de la comida. Puede hacer muchos ejercicios en la silla de su oficina, incluidos los estiramientos

El ejercicio y la diabetes 87

Estoy muy ocupado para realizar 30 min de ejercicio al día

Incluso 10 min al día son mejores que no hacer nada. Puede hacer tres sesiones de 10 min al día

No tengo dinero para pagar un gimnasio

Trate de hacer una actividad que no necesite mucho equipo, por ejemplo, caminar

No tengo ropa adecuada y la ropa deportiva es muy cara

Utilice ropa cómoda y asegúrese de que sus zapatos sean adecuados

Me siento gordo e incómodo para salir a hacer ejercicio

Puede intentar hacer ejercicio en su casa, usando un video de ejercicio; incluso salir a dar un paseo en ropa cómoda cuenta como ejercicio

Tengo miedo de que mis niveles de azúcar bajen mucho. No quiero tener un evento de hipoglucemia

Siempre revise su azúcar en sangre antes, durante y después de hacer ejercicio, y tome las precauciones necesarias

No es seguro caminar en mi vecindario

Haga ejercicio en su casa; pueden ser estiramientos para mantener su movilidad y flexibilidad

El ejercicio me parece aburrido

Tal vez lo que necesita es variar sus actividades para evitar aburrirse. Busque algo que disfrute, incluso caminar regularmente es suficiente

Camino mucho en mi trabajo; creo que esto es suficiente

No es suficiente, pues no es un ejercicio formal en el que tenga una rutina y lo ayude a relajarse

Mi familia me absorbe mucho y no tengo tiempo para hacer ejercicio

Platique con ellos, pídales su apoyo y explíqueles lo importante que es hacer ejercicio

¿Cómo puedo estar motivado para continuar haciendo ejercicio? • Establezca objetivos, por ejemplo, caminar al menos durante 20 min continuos. El logro de una meta lo ayudará a motivarse. • Establezca nuevos objetivos regularmente. Recuerde que debe ajustar su rutina con el tiempo; esto le permitirá mejorar su condición física y evitar que se aburra. • Elija actividades que disfrute. • Trate de involucrar a sus amigos y familiares; esto creará un ambiente favorable para usted. • El ejercicio puede ser una oportunidad para hacer nuevos amigos; tal vez un compañero de ejercicio lo motive aún más y evitará que pierda sesiones de entrenamiento.

88 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 6)

• Sea constante, pronto empezará a sentirse mejor y a notar cambios favorables en su apariencia, lo cual mejorará su autoestima. • El ejercicio regular también ayuda a manejar el estrés cotidiano, pues dedica un poco de tiempo a usted mismo. • ¡Prémiese! Por ejemplo, regálese nuevos zapatos o ropa deportiva, esto puede ayudar a mantener su entusiasmo.

Puntos clave que usted aprendió

1. El ejercicio es una parte fundamental del tratamiento de la diabetes, en conjunto con el plan de alimentación y los medicamentos. 2. Para la mayoría de las personas con diabetes caminar diariamente es la manera más cómoda y fácil de ejercitarse. 3. Antes de iniciar una actividad física es importante que usted tenga una valoración médica. 4. Su médico le indicará el tipo, la duración, la frecuencia y la intensidad de la actividad física, así como el ajuste de las dosis de medicamentos en caso necesario. 5. La Asociación Americana de Diabetes recomienda al menos 30 min de actividad física moderada (55 a 70% de la frecuencia cardiaca máxima) por lo menos cinco días a la semana, con no más de dos días de descanso entre cada sesión.

7

Medicamentos

Ernesto Sosa Eroza, Mario A. Molina Ayala

Mi médico sabe que no me gusta tomar pastillas; sin embargo, me las recetó. ¿Son indispensables para tratar la diabetes? El objetivo del tratamiento con medicamentos es controlar la diabetes para evitar daño en los órganos. Los medicamentos, junto con una alimentación adecuada y actividad física regular, son necesarios. Además, es indispensable acudir en forma regular a las citas médicas para evaluar el control de la diabetes y detectar la presencia de daño por la enfermedad. Es preocupante que muchas personas con diabetes no sigan adecuadamente las indicaciones médicas y no tomen los fármacos. Se calcula que la adherencia al tratamiento con medicamentos de las personas con diabetes es menor de 50%

Recuerde que la efectividad de los medicamentos depende de su cumplimiento al tomarlos. Un buen apego al tratamiento indica que usted cuenta con la capacidad de seguir adecuadamente y al pie de la letra las indicaciones médicas. Entre los factores que impiden lograr un buen apego se encuentran: 89

90 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

Factores Edad Daño por la diabetes (complicaciones crónicas) Discapacidad Dificultades económicas Falta de conocimiento sobre la diabetes Depresión

(Capítulo 7)

Ejemplo Los jóvenes pueden resistirse a tomar sus medicamentos por rebeldía Los adultos mayores pueden olvidar tomar sus medicamentos El daño a los ojos, que afecta la visión, puede ocasionar errores en las dosis de los medicamentos Una persona discapacitada que no cuenta con ayuda para comprar o tomar medicamentos Falta de ingresos para comprar los medicamentos con regularidad Ignorancia de la necesidad de tomar medicamentos para tener un buen control y evitar daño debido a la enfermedad

Rechazo a la enfermedad Pérdida del interés por estar y sentirse bien Polifarmacia Puede deberse a la presencia de otras enfermedades, lo cual incrementa el número de pastillas que una persona requiere tomar Número de com- Un mayor número de tabletas y dosis al día dificulta el cumpliprimidos y dosis miento del tratamiento

¿Qué medicamentos están disponibles para el tratamiento de la diabetes? Los medicamentos del cuadro 7-1 son utilizados comúnmente para el tratamiento de la diabetes en México. Como observará, hay varios tipos, y algunos están disponibles en combinación.

Cuadro 7-1. Tipo

Nombre genérico

Sulfonilureas

Ejemplos de nombres comerciales

Primera generación Clorpropamida Tolbutamida

Diabinese® Insogen® Artosín® Segunda generación

Glimepirida Glibenclamida

Meglitinidas

Gliclazida

Amaryl® Euglucón® Daonil® Diamicrón®

Repaglinida Nateglinida

Novonorm® Starlix®

Medicamentos 91

Cuadro 7-1. (Continuación) Tipo Biguanidas

Metformina

Tiazolidinedionas

Rosiglitazona Pioglitazona Acarbosa

Ejemplos de nombres comerciales Dabex® Glucophage® Predial® Dimefor® Avandia® Zactos ® Glucobay®

Sitagliptina Vildagliptina

Januvia® Galvus®

Inhibidores de alfa glucosidasa Inhibidores de DPP-IV

Nombre genérico

Combinaciones Metformina + glibenclamida

Metformina + glimepirida Metformina + clorpropamida

Metformina + rosiglitazona Metformina + sitagliptina

Bi-euglucón M® Sil-norboral® Glucovance® Glimetal® Insogen Plus® Mellitron® Obinese® Avandamet® Janumet®

¿Cómo actúan los medicamentos para el control de la diabetes? El objetivo del tratamiento con medicamentos tomados (por vía oral) consiste en reducir los niveles de glucosa o azúcar en la sangre. Esto se puede lograr por diferentes vías, dependiendo de cómo trabaja cada uno de los fármacos que el médico decidió indicar para iniciar el control (cuadro 7-2).

¿Tengo que tomar los medicamentos de por vida? Puede ser muy impactante que su médico le diga que usted va a necesitar tomar medicamentos para siempre. Si usted es diabético, debe quedarle claro que lo será durante el resto de su vida. Para re-

Cuadro 7-2. Medicamento Sulfonilureas

Meglitinidas

Biguanidas

Acción Estimulan el páncreas para liberar insulina La insulina ayuda a que la glucosa entre en los tejidos del cuerpo a partir de la sangre Mecanismo parecido al de las sulfonilureas, estimulando el páncreas para liberar insulina Acción más rápida y corta duración La secreción de insulina favorece la reducción de los niveles de azúcar después de las comidas Reducen la producción de azúcar por parte del hígado Facilitan que la glucosa (azúcar) en la sangre entre en los tejidos periféricos Facilitan que la glucosa entre en los tejidos periféricos Disminuyen los niveles de triglicéridos (grasas) en sangre Disminuyen la absorción intestinal de azúcar después de los alimentos

Aumentan la liberación de insulina a través del incremento de sustancias llamadas incretinas

Efectos secundarios Puede haber bajas en los niveles de azúcar (hipoglucemia) por una dosis excesiva o por tomarlas sin alimentos Ganancia de peso Existe la posibilidad de tener niveles bajos de azúcar en sangre

Molestias digestivas, como dolor abdominal, náusea, diarrea, gases, distensión abdominal Incremento de peso Retención de líquidos Riesgo de fracturas

Precauciones Cuando existe falla de la función renal o hepática Alcoholismo

Debe administrase sólo con alimentos

Iniciar el medicamento con dosis bajas y posteriormente aumentar la dosis en forma gradual, para evitar las molestias digestivas No utilizar cuando hay falla cardiaca Desventaja: costo elevado

Molestias digestivas importan- No utilizar en presencia de enfertes: distensión abdominal, medades intestinales inflamagases, diarrea torias No utilizar en falla renal No utilizar en presencia de obstrucción intestinal Bien tolerado La dosis se disminuye en presencia de falla renal Desventaja: costo elevado

92 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

Tiazolidinedionas

Inhibidores de alfa glucosidasa

Inhibidores de DPP-IV

(Capítulo 7)

Medicamentos 93

ducir los riesgos de daño por la diabetes a largo plazo deberá hacer todo lo necesario para controlar la diabetes cada día de su vida. Esto incluye cumplir con los medicamentos, una alimentación adecuada y la actividad física regular. Sin embargo, lo invitamos a no ver esta información como una sentencia, sino como una oportunidad para participar activamente en su tratamiento y en el manejo de su enfermedad. Actualmente existen múltiples y muy efectivas opciones de tratamiento. La posibilidad de que usted logre un control adecuado será mayor si su apego al tratamiento es mejor. Es indispensable una buena comunicación con su médico para establecer y alcanzar los objetivos del tratamiento individualizado.

Mi médico me recetó tres medicamentos, ¿son demasiados? Dependiendo de las características del enfermo, del tiempo de evolución de la diabetes y del juicio clínico del médico pueden requerirse tres o más medicamentos. Los fármacos tienen diferentes mecanismos de acción que pueden complementarse entre ellos para optimizar la respuesta del organismo y lograr el control adecuado de la diabetes. Puede ser que al inicio de la diabetes usted tenga un buen control con un solo medicamento; sin embargo, conforme pasa el tiempo casi siempre es necesario agregar más medicamentos para mantener un control adecuado. El exceso de medicamentos no se valora por el número de ellos o de dosis, sino por los efectos que se obtienen. Por ejemplo, la presencia de hipoglucemia (azúcar baja en la sangre) en repetidas ocasiones puede ser un indicador de exceso en la dosis.

¿Pueden causarme daño los medicamentos para la diabetes? Los medicamentos para la diabetes son seguros; sin embargo, cada fármaco puede causar efectos secundarios o indeseables. Recuerde que cuando un fármaco es autorizado para uso en personas es porque ya pasó por diferentes etapas de investigación: en animales de experimentación, en sujetos sanos y en grandes grupos

94 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 7)

Cuadro 7-3 Situaciones que alteran el efecto de los fármacos orales para la diabetes Condiciones donde hay una ele- Por ejemplo: • Presencia de infección vación de la glucosa en la san• Medicamentos que incrementan los nivegre, independiente de la diabetes, que ocasionan que se les de azúcar en sangre, como los glucorequiera una dosis mayor de mecorticoides, algunos diuréticos, etc. • Enfermedades raras que se caracterizan dicamentos orales por elevaciones de azúcar en sangre Medicamentos que aumentan la Por ejemplo: • Sulfonamidas potencia o acción de los medica• Cloranfenicol mentos para la diabetes • Fenilbutazona • Salicilato Factores que dependen del enfermo • Peso: hay medicamentos asociados con ganancia de peso que su médico no utilizará como primera opción si usted tiene obesidad o sobrepeso • Apego al plan de alimentación y actividad física • Patrón de actividad laboral o escolar: puede influir en el grado de actividad física y en los horarios de comidas y de la toma de medicamentos • Capacidad física y mental: un adulto mayor discapacitado requerirá ayuda para llevar a cabo su tratamiento en forma adecuada Factores que dependen de la enfermedad • Tiempo de evolución de la diabetes: conforme avanza la enfermedad se requiere combinar fármacos para lograr un adecuado control; en ocasiones se necesita agregar tratamiento con insulina • Respuesta a los tratamientos anteriores • Velocidad de progresión de la enfermedad influida por factores genéticos y el estilo de vida • Presencia de complicaciones o daño por la diabetes: algunos medicamentos no deben utilizarse cuando hay daño renal por la diabetes Otros factores • Presencia de infecciones: generalmente se asocian con un descontrol de los niveles de glucosa y puede requerirse el aumento de las dosis de los medicamentos durante algunos días • Descontrol muy importante de la diabetes: se puede requerir un medicamento con mayor potencia o una combinación de medicamentos • Intolerancia o alergia a algún tipo específico de fármaco

de pacientes, además de que la vigilancia sobre sus efectos secundarios continúa de manera permanente.

Medicamentos 95

En los últimos tiempos los medios masivos de comunicación han difundido información inexacta sobre los efectos secundarios de algunos fármacos, lo cual puede causarle confusión y llevarlo a suspender el medicamento. Si recibe alguna información que le genere duda sobre la seguridad de un fármaco que usted toma, comuníquese de inmediato con su médico. Seguramente él tendrá la información necesaria para reducir su preocupación, o bien corroborará la necesidad de suspenderlo. Por otra parte, usted, como muchas personas con diabetes, podría pensar que al tomar medicamentos de por vida las funciones de su organismo se pueden deteriorar, agravando su salud. La verdad es que no hay razón para pensar de esta manera. La diabetes mellitus es una enfermedad crónica y progresiva que requiere medicamentos a largo plazo para limitar la progresión de la enfermedad y lograr las metas de control, reduciendo la posibilidad de daño en otros órganos (cuadro 7-3). Para una mejor información al respecto, platique con el médico que lo atiende.

¿Qué fármaco debo usar? Hay varios factores que su médico considerará al elegir el fármaco oral que usted utilizará. Su médico evaluará todos estos factores y determinará el mejor esquema de tratamiento para usted:

¿Qué hay de nuevo en el tratamiento de la diabetes? Recientemente se desarrollaron nuevos medicamentos para el tratamiento de la diabetes tipo 2:

Inhibidores de DPP-4 Estos medicamentos inhiben una enzima llamada dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4). Una enzima es una proteína que tiene la capacidad de facilitar y acelerar las reacciones químicas que ocurren en los tejidos. Esta enzima degrada a una sustancia llamada GLP-1 (péptido similar al glucagón tipo 1), cuya función es aumentar la liberación de insu-

96 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 7)

Aumento de insulina

Aumento de glucosa

GLP-1

DPP-IV

Aumento de glucosa

Aumento de GLP-1

Aumento de insulina

DPP-IV

Inhibidor de DPP-IV

Figura 7-1. Mecanismo de acción de los inhibidores de DPP-IV.

lina después de una comida. Cuando estos medicamentos bloquean esta enzima permiten que el GLP-1 no sea degradado, aumentando sus niveles en la sangre. Cuando esto sucede, mejora la secreción de insulina, disminuyendo los niveles de azúcar en sangre (figura 7-1). En la actualidad en México se dispone de dos medicamentos de esta familia, que son la sitagliptina y la vildagliptina.

Análogos de GLP-1 Un análogo es una sustancia que realiza una función parecida a la de otra sustancia. Existe un medicamento llamado exenatide, que es un análogo de GLP-1. Es inyectable y no existe en forma oral; se administra dos veces al día y su efecto adverso más frecuente es la náusea; generalmente se agrega al tratamiento con metformina, sulfonilurea o una combinación de estos dos medicamentos, para mejorar el control de la diabetes tipo 2. Debido a que la diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad progresiva con una pérdida, también progresiva, de la secreción de insulina por parte del páncreas, con el tiempo es necesario agregar medicamentos al régimen de tratamiento.

Medicamentos 97

La historia de los análogos de GLP-1 es interesante. Algunos investigadores observaron que algunos reptiles son capaces de pasar varios meses sin comer y descubrieron que esto se debe a una sustancia química natural en la saliva de la lagartija (el monstruo de Gila) (figura 7-2), parecida al GLP-1 de humanos, que prenFigura 7-2 de y apaga el funcionamiento del páncreas. El GLP-1 ayuda al organismo a incrementar la liberación de insulina después de las comidas, para reducir el incremento de azúcar, controlando así los niveles de glucosa en la sangre.

¿Por qué debo tomar ácido acetilsalicílico (Aspirina®)? La diabetes es una enfermedad asociada con el riesgo de sufrir daño cardiaco. Esto no se debe únicamente a un descontrol del azúcar, sino también a elevaciones sostenidas de la presión arterial y del colesterol y los triglicéridos (grasas en la sangre). Estos factores en conjunto dañan de manera irreversible los vasos sanguíneos. Surge una acumulación de colesterol en las paredes de los vasos, acompañada de un proceso de inflamación. Esto provoca el cierre de los vasos, impidiendo la adecuada circulación de la sangre. Si el corazón no recibe un aporte suficiente de oxígeno y nutrientes a través de la sangre, se produce un infarto del corazón, es decir, un daño irreversible en el tejido cardiaco. Es por ello que su tratamiento debe incluir no sólo el control de los niveles de azúcar, sino también el control del colesterol, los triglicéridos y la presión arterial. Las personas con diabetes tipo 2 y estos factores de riesgo deben tomar ácido acetilsalicílico (Aspirina®) en dosis bajas (entre 75 y 100 mg), para mejorar la permeabilidad de los vasos sanguíneos y favorecer así el flujo de la sangre.

98 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 7)

Puntos clave que usted aprendió

1. Los medicamentos son indispensables, junto con una alimentación adecuada y actividad física regular, para el control de la diabetes mellitus. 2. La efectividad de los medicamentos depende de la puntualidad al tomarlos. 3. El objetivo del tratamiento con medicamentos tomados consiste en reducir los niveles de glucosa en sangre. 4. Los medicamentos para la diabetes son seguros, siempre y cuando siga las indicaciones de su médico. 5. La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 deben tomar ácido acetilsalicílico (Aspirina®), para mejorar la permeabilidad de los vasos sanguíneos y favorecer así el flujo de la sangre.

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Insulinas

Sergio Hernández Jiménez, Cristina García Ulloa, María Luisa Velasco Pérez, Alfredo Adolfo Reza Albarrán

¿Qué es la insulina? La insulina es una hormona. Una hormona es una sustancia liberada por un tejido o glándula que viaja en la sangre y llega a otro tejido para realizar una función específica. La insulina se produce en el páncreas, que es una glándula que se encuentra en la parte izquierda del abdomen, cerca del estómago. Esta hormona hace que la glucosa o azúcar entre en las células para que pueda ser utilizada como fuente de energía. El páncreas de una persona con diabetes no fabrica suficiente insulina, por lo que al faltar esta hormona la glucosa no entra en las células y se queda en la sangre, aumentando su concentración.

¿Cuáles son los diferentes tipos de insulina? De acuerdo con su fabricación, actualmente sólo existen las insulinas humanas. Las insulinas de origen animal (porcinas y bovinas) ya desaparecieron. Se cuenta con insulinas de larga duración (detemir y glargina), de duración intermedia (NPH) y de corta duración (insulina rápida, lispro, aspart o glulisina). El efecto de la insulina NPH o intermedia dura entre 8 y 12 h aproximadamente. La insulina glargina tiene una duración de 20 a 99

100 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

Desayuno

Comida

(Capítulo 8)

Cena Efecto de las insulinas rápidas Efecto de las insulinas de larga duración

8:00

14:00

20:00

00:00

Horas del día

Figura 8-1. Efecto de las insulinas de larga y de corta duración.

24 h, mientras que la detemir dura entre 16 y 24 h. Estas insulinas se aplican cuando se desea tener un efecto continuo y conseguir concentraciones de insulina estables, independientemente de los alimentos. Las insulinas de corta duración se aplican antes de cada comida para procesar con rapidez la glucosa que se ingiere con los alimentos. La insulina rápida tiene una duración de entre cuatro y seis horas; las insulinas modificadas como lispro, aspart y glulisina actúan durante tres a cinco horas. En la figura 8-1 se muestra el efecto de las insulinas de larga y de corta duración.

¿Cómo debo almacenar la insulina? Se recomienda refrigerar la insulina a una temperatura de 2 a 8 °C. Esto se puede lograr si se coloca en la parte baja del refrigerador, lejos del congelador (figura 8-2). Si se refrigeran los frascos y los cartuchos que no han sido abiertos pueden mantenerse hasta la fecha de caducidad impresa en la etiqueta. La vida de una insulina también depende de su esterilidad. Un vial o cartucho se mantiene estéril hasta que se prepara la primera dosis. Cuando se abre un frasco o cartucho se recomienda cambiarlo cada 28 días, ya que pasado este tiempo pierde su efecto y hay mayor riesgo de contaminación. Es conveniente escribir en la etiqueta de cada frasco la fecha en que se abrió y utilizó por primera vez la insulina, así como la fecha en la que deberá reemplazarse.

Insulinas 101

Figura 8-2. Lugar de almacenamiento de la insulina para mantenerla entre 2 y 8 °C.

¿Cómo se inyecta la insulina? La insulina debe aplicarse en el tejido subcutáneo, es decir, inmediatamente por debajo de la piel (figura 8-3).

Piel Grasa subcutánea

Vasos sanguíneos Músculo Figura 8-3. Aplicación de insulina en el tejido subcutáneo.

102 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 8)

Figura 8-4. Pliegue de piel en el abdomen para la aplicación de insulina.

Se debe hacer un pliegue de piel con la mano, tomando alrededor de 2 cm con un “pellizco gentil”, si se aplica en el abdomen o en la cara anterior del muslo (figura 8-4). Cuando se aplica en el brazo se recomienda hacerlo sentado y recargar el brazo sobre el respaldo de la silla, de tal forma que se haga un pliegue de piel sobre el cual se aplicará la inyección. Con la otra mano debe tomar la jeringa como si fuera un lapiz e inyectar la insulina en un ángulo de 90°, perpendicular a la superficie de la piel (figura 8-5). En personas muy delgadas o en niños es recomendable utilizar agujas más cortas y aplicar la inyección en un ángulo de 45°, para

Figura 8-5. Aplicación de insulina en el brazo.

Insulinas 103

evitar llegar al músculo. Si se llega al músculo, la absorción de insulina puede ser más rápida. Después de aplicar la insulina se debe soltar el pliegue de la piel y esperar cinco segundos antes de sacar la aguja. Si después de sacar la aguja aparece en la piel una pequeña gota de sangre, se deberá hacer presión algunos segundos, sin frotar la piel. Algunas de las formas para disminuir el dolor en los sitios de inyección incluyen: • Inyecte la insulina una vez que está a temperatura ambiente. La inyección de insulina fría puede provocarle mayor dolor. • Permita que el alcohol que aplicó para la limpieza de la piel se evapore antes de inyectarse. • No deje burbujas de aire en la jeringa. • Relaje el sitio de inyección seleccionado. • Introduzca la aguja en un solo movimiento y de manera rápida. • No reutilice las jeringas, ya que las agujas pierden filo, ocasionando un mayor dolor.

¿Puedo reutilizar la jeringa? Las jeringas se deben utilizar una sola vez, ya que de esta manera se disminuye el riesgo de infección, además de que con cada aplicación la aguja se deforma y se dobla, lo cual puede causar dolor si se utiliza varias veces (figura 8-6).

Figura 8-6. Aguja deformada.

104 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 8)

¿Cómo desecho las agujas y jeringas de insulina? Para desechar las agujas y jeringas lo ideal es tener un contendor para materiales punzocortantes y de riesgo de contaminación biológica (figura 8-7), el cual debe sustituirse cuando esté lleno. Si no le es posible adquirir un contenedor especial, coloque las jeringas y agujas en un frasco resistente con tapa. No es correcto eliminarlas sueltas en la basura, ya que se corre el riesgo de contaminación y lesiones en las personas que manejan los desechos.

Figura 8-7. Contenedor para desechos biológicos y material punzocortante.

¿Qué es una pluma de insulina y para qué sirve? Las plumas de insulina son inyectores de insulina parecidos a una pluma. Son una alternativa útil para la aplicación de insulina para las personas que tienen dificultad con el uso de jeringas, que trabajan, que asisten a la escuela o que viajan. Existen diferentes estilos y son fáciles de transportar. Existen dos tipos de plumas: • Plumas reutilizables, que requieren cartuchos de insulina de 3 mL, que son intercambiables. • Plumas prellenadas que contienen 3 mL de insulina en un solo reservorio, que son desechables. Ambos tipos están disponibles para los diferentes tipos de insulina. Las agujas que se utilizan con las plumas son de diferentes tamaños: • Agujas pequeñas de 5 mm: son ideales para niños, adultos muy delgados o personas que les temen a las agujas. • Agujas cortas de 8 mm: pueden ser utilizadas por todas las personas.

Insulinas 105

• Agujas de 12.7 mm: son para las personas con mayor peso. Es importante conservar las plumas y agujas por separado hasta el momento de la inyección. Después de la inyección de insulina debe retirarse la aguja de la pluma y desecharse. Las plumas son de uso personal y no deben ser compartidas entre personas con diabetes.

¿Es necesario limpiar la piel con alcohol antes de aplicar la insulina?

Figura 8-8. Aplicación de insulina a través de la ropa (medias).

Aunque la práctica de limpiar la piel con algodón humedecido con alcohol es común, se han hecho estudios en los que se concluye que se puede aplicar a través de la ropa delgada sin mayores complicaciones. El único inconveniente es la mancha de sangre que puede dejar en la ropa (figura 8-8).

¿Debo agitar la insulina antes de aplicarla? Nunca agite la insulina antes de aplicarla. La agitación vigorosa de la insulina ocasiona la formación de burbujas, que dificultan su carga en la jeringa.

¿En qué sitios del cuerpo puedo aplicar la insulina? Los sitios más comunes para la inyección de insulina son el abdomen, los brazos y los muslos (figura 8-9), ya que la capa de grasa que se encuentra debajo de la piel ayuda a la absorción de la insulina. La inyección en estas zonas es más fácil y ocasiona menos dolor que en otras partes del cuerpo.

106 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 8)

¿Cómo se diseña un esquema de insulina? El esquema de insulina adecuado debe estar indicado por su médico en forma individualizada. El esquema, la dosis y el tipo de insulina dependen principalmente de dos factores: 1. De la concentración de glucosa o azúcar en diferentes horas: antes y después de cada alimento. Al observar el grado de descontrol, su médico podrá evaluar si requiere insulina, así como el tipo y la dosis adecuados. 2. Del grado de deficiencia de insulina que tenga cada paciente. Por ejemplo, una persona con diabetes tipo 1 tiene una deficiencia completa de insulina, a diferencia de la mayoría de las personas con diabetes tipo 2.

Figura 8-9. Zonas recomendables para la aplicación de insulina.

En la diabetes tipo 2 el tratamiento puede incluir desde una sola aplicación de insulina de acción prolongada hasta un esquema que incluya más de un tipo de insulina y más de una aplicación. Ejemplo Un paciente con diabetes tipo 1 se tiene que aplicar esquemas que involucran más de una inyección y más de un tipo de insulina. No es raro que un paciente con diabetes tipo 1 requiera hasta cuatro aplicaciones al día de insulina.

Una vez que inicio la administración de insulina, ¿siempre voy a tener que usarla? Si usted tiene diabetes tipo 1, presenta una ausencia total de insulina. Una persona no puede vivir sin esta hormona, por lo que el tratamiento con insulina es indispensable.

Insulinas 107

Si usted tiene diabetes tipo 2, presenta una falta parcial de insulina, por lo que al principio puede requerir su aplicación sólo cuando hay eventos de descompensación importante, como una cirugía o durante una hospitalización. Sin embargo, conforme pasa el tiempo del diagnóstico de la diabetes tipo 2, el páncreas se va “desgastando”, disminuyendo la producción y liberación de insulina. Cuando esto sucede es necesaria la aplicación de insulina.

¿La insulina inyectada puede causar aumento de peso? Una persona con diabetes que inicia el tratamiento con insulina con frecuencia aumenta de peso. Esto se debe a un estado de recuperación, rehidratación, aumento del apetito y mejoría del control de las cifras de glucosa o azúcar. El promedio de aumento es de 3 a 4 kg; sin embargo, puede ser de mayor magnitud si no se lleva una alimentación adecuada y si se requieren altas dosis de insulina. Por otra parte, una dosis excesiva de insulina puede provocar que se presenten cifras bajas de glucosa, lo cual puede resultar en un consumo frecuente de azúcares en un intento por prevenir esta situación, lo cual ocasiona una ganancia de peso. Para evitar este problema se debe vigilar el aumento de peso y comentarlo con su médico. Recuerde que debe seguir su plan de alimentación, y en caso necesario su médico realizará ajustes en la dosis de insulina.

¿Qué factores afectan la absorción de la insulina? En el cuadro 8-1 se muestran las condiciones que influyen en la absorción de la insulina. Cuadro 8-1. Factor

Efecto

Sitio de aplicación

La absorción de insulina es más rápida en el abdomen, más lenta en los muslos e intermedia en los brazos. Si se inyecta la insulina siempre exactamente en el mismo sitio, puede alterarse la grasa debajo de la piel, lo cual resulta en una absorción errática de la insulina, alterando su efecto. Es conveniente que en la misma zona varíe el sitio de aplicación (figura 8-10).

108 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 8)

Cuadro 8-1. (Continuación) Factor

Efecto

Aplicación de calor o masaje

Existe mayor absorción de insulina en situaciones de aumento de temperatura, baños calientes o sauna, y masaje local

Tabaquismo

Fumar disminuye la absorción de la insulina

Actividad física

Cuando se ejercita un grupo muscular antes de la inyección de insulina en esa área aumenta la velocidad de absorción de insulina

Si salgo de viaje, ¿cómo debo transportar la insulina? Se recomienda tener presente la siguiente lista, siempre y en cada viaje: 1. Receta de su médico o constancia de que usted padece diabetes, con el fin de evitar problemas al llevar consigo agujas. 2. Considere el medicamento y material suficientes para los días que estará fuera de casa. Incluya baterías de repuesto para su glucómetro. No debe confiarse en que podrá conseguir la insulina o material en el lugar al que vaya a viajar (figura 8-11). 3. No exponga la insulina al sol o a temperaturas altas ni la transporte en las maletas de equipaje que documente. 4. Vigile el aspecto del frasco para buscar señales de degradación de insulina, sedimentación, grumos o cambios de coloración. 5. Si lleva frascos ámpula deberá refrigerarlos o llevarlos en un contenedor a una temperatura de entre 2 y 8 °C (figura 8-12). Si utiliza cartuchos para pluma, no se requiere enfriamiento durante el viaje.

¿Qué restricciones tengo para transportar la insulina en un viaje en avión? No existen restricciones para transportar la insulina y otros medicamentos necesarios en el equipaje de mano. Se recomienda que la cantidad sea suficiente para cubrir sus necesidades durante todo el viaje. Probablemente le soliciten la receta médica de todos sus medicamentos para comprobar que fueron indicados por su médico.

Insulinas 109

Cuadrante superior derecho

Cuadrante superior izquierdo

Cuadrante inferior derecho

Cuadrante inferior izquierdo

Figura 8-10. Zonas del abdomen para rotar la inyección de insulina.

Si mi médico me prescribe insulina, ¿significa que fallé en el manejo de la enfermedad? Si usted tiene diabetes tipo 2, el uso de insulina va de la mano con la progresión o el avance de la enfermedad. La capacidad del páncreas para producir y secretar insulina disminuye con el tiempo y con el descontrol metabólico continuo. Sin embargo, esto no significa una falla de su parte en el cuidado de la diabetes.

Figura 8-11.

110 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 8)

Figura 8-12. Contenedor para transportar la insulina y los suministros necesarios.

¿La insulina puede causar las complicaciones de la diabetes? La insulina no causa daño o complicaciones de la diabetes. El problema es que, cuando una persona con diabetes tipo 2 requiere tratamiento con insulina, estamos ante alguien que tiene mucho tiempo de evolución de la diabetes. Además de esto, el descontrol en las cifras de glucosa durante un largo tiempo provoca la aparición de complicaciones o daño en la retina, los riñones, los nervios e inclusive el corazón. La necesidad de iniciar el tratamiento con insulina muchas veces coincide con la detección de estas complicaciones o daño.

¿La insulina afecta la vista y causa adicción? Existe el mito común de que la insulina causa ceguera. En realidad, la exposición crónica a concentraciones altas de glucosa es la que causa daño en la retina. Así, el uso de insulina en forma oportuna disminuye la posibilidad de ceguera del paciente con diabetes. Por otro lado, cuando se corrige la elevación de la glucosa pueden aparecer cambios visuales transitorios, que duran en promedio dos semanas. Durante ese periodo puede tener visión borrosa, la cual se corrige cuando se tiene un control de la glucosa más estable. Se recomienda no modificar la graduación o adquirir anteojos durante este lapso de inicio del tratamiento con insulina.

Insulinas 111

La insulina no es una droga que cause adicción, es una sustancia que necesitamos para vivir. Las adicciones a las drogas, el juego y el alcohol llevan a una persona a perder la libertad sobre su comportamiento. La insulina es una sustancia que se aplica para recuperar el bienestar de la persona con diabetes.

¿Quién debe usar una bomba de insulina? La bomba de infusión continua por vía subcutánea es otra alternativa para la aplicación de insulina. Las bombas cuentan con un pequeño cartucho lleno de insulina, una batería que opera la bomba, una computadora que controla la liberación del medicamento y un pequeño catéter que libera la insulina por debajo de la piel (figura 8-13). Durante todo el día la bomba suministra pequeñas cantidades de insulina de acción rápida. Cuando es necesario se programa una dosis extra, principalmente antes de las comidas. La bomba se puede retirar para bañarse, nadar o tener relaciones sexuales, pero debe utilizarse durante el sueño. Como precaución, siempre debe contar con una jeringa o pluma de insulina para ser utilizada en caso de que la bomba deje de funcionar. Las bombas están indicadas en pacientes con diabetes tipo 1 que:

Figura 8-13. Bomba de infusión continua de insulina.

112 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 8)

• Requieren múltiples dosis de insulina al día. • Necesitan flexibilidad en su régimen de insulina, sobre todo si trabajan o viajan. • Tienen un control lábil de su diabetes, con episodios frecuentes de cetoacidosis y una descompensación aguda. Los requisitos para tener éxito terapéutico con el uso de bomba de infusión de insulina incluyen: • Motivación para mejorar el control de la glucosa. • Contar con un equipo de profesionales de la salud para el tratamiento de la diabetes: vigilancia médica, nutriológica, psicológica y de educadores en diabetes. • Capacidad para llevar a cabo un adecuado automonitoreo de la glucosa capilar y manejo de la bomba. • Capacidad intelectual para aprender a utilizar la bomba. • Recursos económicos para cubrir el costo, el cual es elevado.

Puntos clave que usted aprendió

1. La insulina es una hormona producida por el páncreas que hace que la glucosa entre en las células, para poder ser utilizada como fuente de energía. 2. La insulina debe ser refrigerada a una temperatura de entre 2 y 8 °C. 3. La insulina debe aplicarse en el tejido subcutáneo, inmediatamente por debajo de la piel. 4. Los sitios más comunes para la inyección de insulina son el abdomen, los brazos y los muslos. 5. Generalmente el tratamiento con insulina no se suspende una vez que se inicia, ya que es necesario para el control adecuado de sus cifras de glucosa. 6. El uso de insulina no implica una falla de su parte en el cuidado de la diabetes. 7. La insulina no causa el daño o las complicaciones de la diabetes.

9

Hipoglucemia y enfermedades concurrentes

Francisco J. Gómez Pérez, Paloma Almeda Valdés

¿Cuáles son las causas de la hipoglucemia? La hipoglucemia implica un nivel bajo de azúcar o glucosa en la sangre. Si usted es una persona con diabetes en tratamiento, la hipoglucemia se refiere a un nivel de azúcar menor de 70 mg/dL (cuadro 9-1).

¿Cómo identifico los síntomas de la hipoglucemia? Los síntomas más comunes de la hipoglucemia incluyen: • • • • • • • • • •

Temblor. Nerviosismo. Ansiedad. Palpitaciones. Frecuencia cardiaca rápida (taquicardia). Sudoración fría. Escalofríos. Dolor de cabeza. Sensación de hambre. Hormigueo en los labios o la lengua. 113

114 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 9)

Cuadro 9-1. Causas de hipoglucemia Exceso de medicaTomar más medicamento del indicado por su médico mentos orales o de in- Confundir la presentación del medicamento, por ejemplo, sulina tomar tabletas de 1 g en lugar de 500 mg Inyectar un tipo de insulina diferente a la indicada por su médico, por ejemplo, insulina rápida en lugar de intermedia (NPH) o prolongada (glargina) Cambiar un frasco de insulina que había utilizado durante un tiempo prolongado (sin el efecto adecuado) por un frasco nuevo Inyectar la insulina a más profundidad (intramuscular) en lugar de subcutánea Repetir la dosis del medicamento al olvidar que ya había sido administrado Ausencia o retraso en la ingestión de alimentos

Falta de apetito por la presencia de otras enfermedades Retraso en la comida en espera de la realización de estudios de laboratorio Problemas de tránsito (comunes en México) Problemas de horario de trabajo Falta de planeación en los horarios de comida

Actividad física mayor Realizar actividades diferentes, por ejemplo, salir de comde la que habitualpras o de día de campo, nadar, realizar una mudanza o mente realiza utilizar menos el automóvil. Esto puede corregirse modificando las dosis de los medicamentos o de insulina Recuperación después de una situación de estrés

Después de recuperarse de una enfermedad que había hecho que usted aumentara las dosis de su medicamento

Estos síntomas no siempre son debidos a hipoglucemia, sino que pueden ser causados por otras enfermedades. Además, si usted es una persona con una diabetes muy descontrolada, al mejorar puede presentar estos síntomas sin tener niveles de azúcar menores de 70 mg/dL. Por estos motivos, es muy importante que usted se realice una determinación de glucosa capilar o glucometría en el momento de presentar estos síntomas y siempre que tenga la sospecha de tener hipoglucemia. Cuando los niveles de azúcar en sangre son muy bajos –alrededor de 30 mg/dL– disminuye la glucosa que llega al cerebro. Debido a que el cerebro necesita constantemente azúcar para funcionar adecuadamente, pueden presentarse algunos síntomas diferentes (cuadro 9-2). Recuerde que la causa de estos síntomas puede ser hipoglucemia y que en estos casos se requiere un tratamiento urgente, ya que la hipoglucemia grave durante un tiempo prolongado puede causarle una pérdida del estado de alerta, crisis convulsivas, coma e incluso la muerte.

Hipoglucemia y enfermedades concurrentes 115

Cuadro 9-2. Síntomas asociados con niveles de glucosa muy bajos Fatiga Confusión Comportamiento anormal (irritabilidad o agresividad) Alteraciones de la visión (visión doble o borrosa)

¿Cómo puedo prevenir la hipoglucemia y cuál es el tratamiento? Para prevenir la hipoglucemia se requiere La mejor manera de preque la alimentación y la actividad física venir la hipoglucemia es sean regulares y constantes en cuanto a estar consciente de las pocantidad, horario y características. sibles condiciones que pueEs muy frecuente que la causa de la den llevarlo a esta situación, identiÀcar la causa hipoglucemia sea la administración de y corregirla mediante las una dosis excesiva de insulina o de memodiÀcaciones necesarias. dicamentos orales, sobre todo cuando no se ingiere la cantidad habitual de alimento o bien cuando se realiza una mayor actividad física.

¿Cómo debe tratarse la hipoglucemia? Como se muestra en la figura 9-1, el tratamiento de la hipoglucemia incluye medidas inmediatas para normalizar la glucosa a valores seSíntomas de hipoglucemia

Confirmar (siempre que sea posible) nivel de azúcar menor o igual a 70 mg/dL Hipoglucemia leve: puede tratarse sin ayuda de otra persona

Hipoglucemia grave: requiere ayuda para tratarse

Ingerir alimento rico en carbohidratos

Atención inmediata por personal médico Uso de glucagón

Identificar la causa Ajustar tratamiento

Figura 9-1. Diagrama que ilustra el tratamiento de la hipoglucemia.

116 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 9)

guros y también medidas a largo plazo para identificar y corregir la causa de la hipoglucemia. Se recomienda que siempre lleve consigo un alimento que contenga carbohidratos. En caso de presentar síntomas de hipoglucemia —si es posible y no se retrasa el tratamiento— debe realizarse una prueba para confirmar un nivel bajo de azúcar e inmediatamente ingerir cualquiera de las opciones que se señalan en el cuadro 9-3. Si usted presenta síntomas de hipoglucemia debe realizarse una determinación de glucosa capilar siempre que sea posible. En caso de confirmar que el nivel de glucosa es igual o menor de 70 mg/dL, deberá ingerir entre 20 y 30 g de glucosa. En caso de padecer una hipoglucemia grave que impida la capacidad para tomar la glucosa, se requerirá la ayuda de una persona para tratarse y deberá tener atención inmediata por parte de personal médico. En cualquier evento de hipoglucemia debe identificarse la causa y en caso necesario hacer un ajuste en el tratamiento, para evitar que vuelva a presentarse.

Cuadro 9-3. Opciones de tratamiento para hipoglucemia equivalentes a 25 o 30 g de glucosa Tabletas o gel de glucosa

Media taza de jugo de naranja

Media taza de refresco NO bajo en azúcar

Una cucharadita de azúcar o miel

Hipoglucemia y enfermedades concurrentes 117

Mi médico me dijo que adquiriera glucagón. ¿Qué es y cómo se utiliza? En caso de una hipoglucemia grave, generalmente asociada con niveles de azúcar o glucosa menores de 30 mg/dL, usted puede presentar pérdida del conocimiento; estos episodios ocurren con mayor frecuencia en personas con diabetes tipo 1. En esta situación usted requerirá la ayuda de otra persona y solicitar la atención de profesionales de la salud. Existe la posibilidad de que se le aplique glucagón mediante una inyección subcutánea (figura 9-2). El glucagón es un medicamento que libera el azúcar almacenado en el hígado. El equipo de emergencia de glucagón tiene un costo aproximado de 1 000 pesos y se requiere que una persona cercana sepa cómo usarlo. El glucagón se utiliza sobre todo cuando la hipoglucemia se relaciona con el tratamiento con insulina. Es muy importante recordar que su administración frecuentemente causa náusea y vómito, los cuales pueden ser peligrosos cuando una persona se encuentra acostada boca arriba, debido al riesgo de broncoaspiración. Al inyectar el glucagón deberá colocarse la cara hacia un lado, de modo que no se corra este riesgo.

¿Cuáles son las causas de hiperglucemias severas? La hiperglucemia implica niveles de azúcar o glucosa elevados en la sangre, es decir, mayores de 80 a 110 mg/dL en ayuno o mayores de 140 mg/dL dos horas después de haber ingerido alimentos.

Figura 9-2. Equipo de emergencia de glucagón.

118 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 9)

Una de las principales finalidades del tratamiento de la diabetes consiste en reducir los niveles de azúcar a valores normales o lo más cercano posible a ellos. La hiperglucemia por un periodo largo de tiempo, sin un tratamiento apropiado, puede causarle daño asociado con la diabetes, como enfermedad renal y ocular. Las dos principales causas de hiperglucemia son un tratamiento inadecuado y la presencia de una enfermedad. Si los niveles de azúcar están elevados frecuentemente, es importante que su médico lo sepa, ya que es probable que requiera un ajuste del tratamiento para la diabetes. Los síntomas más comunes de la hiperglucemia incluyen: • • • • • •

Sed excesiva. Debilidad. Hambre. Micción frecuente. Cansancio extremo. Visión borrosa.

En caso de que usted presente alguno de los síntomas asociados con hiperglucemia debe realizarse una medición de glucosa capilar; si ésta es mayor de 240 mg/dL debe ponerse en contacto con su médico. Cuando el azúcar o glucosa permanece elevada durante un largo tiempo es posible que usted no presente síntomas de hiperglucemia, aun con un nivel de glucosa elevado, por lo que es importante la realización frecuente de mediciones capilares.

¿Qué es la cetoacidosis y el estado o “coma” hiperosmolar? La cetoacidosis es una causa grave de hiperglucemia, que principalmente se presenta en la diabetes tipo 1. Es una emergencia médica que debe ser corregida lo antes posible. La cetoacidosis ocurre por la producción de unas sustancias llamadas cetonas, debido a la elevación de los niveles de azúcar, insuficiente cantidad de insulina y deshidratación, con una deficiencia de aproximadamente 5 L de agua en el cuerpo (figura 9-3). Los principales síntomas de la cetoacidosis incluyen:

Hipoglucemia y enfermedades concurrentes 119

Adipocito

Falta de insulina

Lipólisis

Hígado

AGNE

Aumento de cuerpos cetónicos y glucosa en sangre

AGNE: ácidos grasos libres no esterificados

Figura 9-3. Algunos cambios que se presentan durante la cetoacidosis, originada por la producción de cetonas, debido a elevados niveles de azúcar e insuficiente cantidad de insulina.

• • • • • • •

Náusea. Vómito. Boca seca. Falta de aire. Respiración rápida y profunda. Aliento afrutado. Dolor abdominal.

En cualquiera de estos casos usted debe recibir atención de un profesional de salud, beber abundantes líquidos y no realizar actividad física. Ejemplo: Un joven de 20 años de edad con diabetes mellitus tipo 1 desde los 8 años de edad atraviesa por una etapa de negación de la enfermedad y por este motivo deja de aplicarse la insulina durante tres días, lo cual le ocasiona dolor abdominal, náusea y vómito, como manifestaciones de una cetoacidosis.

El estado hiperosmolar es una causa de elevación muy importante del azúcar —generalmente mayor a 600 mg/dL— asociada con cambios en el estado mental por una acción inadecuada de la insulina y deshi-

120 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 9)

Cuadro 9-3. Causas relacionadas con el estado hiperosmolar Infecciones Pérdida de líquidos por cirugía o diuréticos Falta de tratamiento con medicamentos o insulina Inicio de la diabetes

dratación, faltando aproximadamente 10 L de agua en el cuerpo. Se presenta con más frecuencia en la diabetes tipo 2 (cuadro 9-3). Ejemplo: Una persona de 70 años de edad que presenta una infección de las vías urinarias suspende su tratamiento con insulina por falta de apetito y deja de tomar líquidos porque padece náuseas, desarrolla somnolencia y se encuentra poco reactiva. Cuando este paciente llega al servicio de urgencias se le diagnostica un estado hiperosmolar.

¿Qué debo hacer si tengo fiebre, diarrea o vómito? En caso de alguna enfermedad es importante que usted tome las medidas apropiadas para mantener un control adecuado del azúcar: • Los resfriados y otras enfermedades ocasionan estrés, que puede acompañarse de elevación de los niveles de azúcar, incluso si no ingiere alimentos o en presencia de vómito. • En caso de que usted presente fiebre, diarrea o vómito es importante ponerse en comunicación con su médico y realizar una determinación de glucosa capilar, es decir, glucometrías cada tres o cuatro horas. En presencia de niveles muy elevados —mayores de 240 mg/dL— su médico le indicará el paso a seguir. • Es frecuente que durante una infección tenga menos apetito. Sin embargo, es muy importante que no suspenda el medicamento para la diabetes o la aplicación de insulina, a menos que su médico se lo indique. • Es importante que trate de comer, eligiendo los alimentos que sean más fáciles de digerir y que contengan carbohidratos. • En caso de vómito o diarrea durante más de seis horas es necesario acudir con su médico.

Hipoglucemia y enfermedades concurrentes 121

• Si no puede comer alimentos sólidos, trate de tomar alguna colación o bebida azucarada cada una o dos horas; asimismo, ingiera abundantes líquidos no azucarados. • Si tiene fiebre, vómito o diarrea existe el riesgo de deshidratación, que consiste en una pérdida de una gran cantidad de líquidos. En estos casos intente tomar una taza de líquido cada hora en tragos muy pequeños. Si la glucosa está muy elevada (mayor o cercana a 240 mg/dL) tome líquidos sin azúcar: agua o suero oral en caso de que la pérdida de líquido sea muy abundante. En caso de que su glucosa esté baja (menor o cercana a 70 mg/dL) ingiera líquidos con una cantidad equivalente a 15 g de carbohidratos —por ejemplo, media taza de jugo de manzana o de refresco regular— y cheque su glucemia al menos cada dos horas, para ver su evolución y poder informarle de ella a su médico. • Algunos de los medicamentos más utilizados para el tratamiento de la tos —como los jarabes, que se venden sin receta médica— pueden elevar los niveles de azúcar. Pregúntele a su médico cuáles son los fármacos apropiados; en caso necesario, él realizará un ajuste del tratamiento cuando se tomen este tipo de medicamentos.

¿Qué debo hacer si me someteré a una cirugía en los próximos días? Inicie un plan con suficiente tiempo antes de la cirugía, que cubra los siguientes aspectos: • Informe a su médico y trabaje en conjunto con él para obtener el mejor control posible de sus cifras de glucosa o azúcar semanas antes de la cirugía. Esto reducirá el riesgo de elevación o disminución de la glucosa durante la cirugía y el riesgo de infecciones. • Hable con su anestesiólogo —que es la persona responsable de vigilar sus niveles de azúcar durante la cirugía— para darle a conocer sus antecedentes médicos y detalles sobre la diabetes, incluidos los medicamentos actuales y complicaciones. • Trate que su cirugía sea programada por la mañana, lo más temprano posible, ya que esto disminuirá el riesgo de presentar cifras de azúcar altas o bajas en el periodo de espera antes de la cirugía, durante el cual permanecerá en ayuno.

122 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 9)

• Platique con su médico sobre la forma en que se administrarán los medicamentos inmediatamente después de la cirugía. Es probable que se requiera un ajuste de su medicamento o de la dosis de insulina con base en los niveles de azúcar.

¿Qué debo hacer si tengo infecciones frecuentes en las vías urinarias? La diabetes se asocia con un mayor riesgo de infecciones de vías urinarias, sobre todo en las mujeres, además de que existe un mayor riesgo de que la infección de las vías urinarias se disemine a los riñones (figura 9-4). La diabetes afecta los sistemas que protegen contra infecciones, aunado a que hay algunas personas con diabetes que tienen un mal funcionamiento de la vejiga, lo cual ocasiona que la orina permanezca en la vejiga durante un tiempo prolongado, dando oportunidad al crecimiento de bacterias que causan infecciones. • Asegúrese de tener un buen control de la glucosa; el mal control es un factor de riesgo para sufrir infecciones de repetición.

Figura 9-4. La diabetes se asocia con un mayor riesgo de infecciones de las vías urinarias y de diseminación de la infección de las vías urinarias hacia los riñones.

Hipoglucemia y enfermedades concurrentes 123

• No se automedique. Cuando las infecciones son un problema recurrente es necesario realizar un cultivo de orina para elegir el fármaco adecuado; asimismo, confirmar que la infección fue eliminada una o dos semanas después de haber concluido el tratamiento. • La investigación de problemas de vaciamiento incompleto de la vejiga como causa de infecciones recurrentes debe ser realizada por su médico y en caso necesario con la participación de un urólogo.

¿Qué debo hacer en caso de tener flujo vaginal? Si usted es una mujer con diabetes, tiene un mayor riesgo de desarrollar infecciones vaginales, causadas por hongos o bacterias. Normalmente existen hongos y bacterias en la vagina que no causan infecciones, pero si sus niveles de azúcar en la sangre están persistentemente elevados, entonces disminuyen las defensas y ello condiciona un sobrecrecimiento de microorganismos –muchas veces hongos, como Candida–, provocando una infección (figura 9-5). Los principales síntomas de las infecciones vaginales incluyen: • Comezón vaginal. • Irritación vaginal. • Secreción vaginal con mal olor.

Descontrol de azúcar

Figura 9-5. Existen hongos y bacterias en la vagina que no causan infección; sin embargo, cuando los niveles de glucosa están elevados hay un sobrecrecimiento de microorganismos y presencia de infecciones vaginales.

124 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 9)

• Dolor al orinar. • Dolor durante la actividad sexual. La presencia de infección en una persona con diabetes puede elevar los niveles de azúcar. Las infecciones bacterianas requieren tratamiento con antibióticos, mientras que las infecciones causadas por un hongo requieren un antifúngico. Recuerde que es importante no automedicarse y acudir con su médico. En ocasiones se requiere un exudado vaginal para realizar el diagnóstico e indicar el tratamiento adecuado. Es importante completar el tratamiento, dado que su suspensión prematura —frecuentemente por una aparente mejoría— puede originar una recurrencia de la infección. Una causa frecuente de infecciones de repetición es la elevación del nivel de azúcar, por lo que resulta indispensable un control de la glucosa, con el fin de evitar recurrencias. En otros casos el origen de las infecciones repetidas es que la pareja también tiene la infección, que al no ser tratada se vuelve a contagiar a la mujer, por lo que es importante el tratamiento conjunto.

Hipoglucemia y enfermedades concurrentes 125

Puntos clave que usted aprendió

1. La hipoglucemia implica un bajo nivel de azúcar (glucosa) en la sangre (menos de 70 mg/dL). 2. Es muy importante realizar una determinación de glucosa capilar en el momento de la presentación de los síntomas de hipoglucemia y siempre que se tenga la sospecha de una hipoglucemia. 3. La mejor manera de prevenir la hipoglucemia es mediante la identificación de la causa y su corrección a través de las modificaciones necesarias. 4. Las dos principales causas de hiperglucemia son el tratamiento inadecuado y la presencia de una enfermedad. 5. Es frecuente que durante una infección tenga menor apetito es muy importante no suspender el medicamento para la diabetes o la aplicación de insulina, a menos que su médico se lo indique. 6. Lo más importante antes de una cirugía es lograr y mantener un buen control para evitar complicaciones y tener una recuperación adecuada. 7. Una causa frecuente de infecciones urinarias y vaginales de repetición es un nivel de azúcar muy elevado, por lo que es importante lograr un control de la glucosa para evitar la recurrencia de infecciones.

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Complicaciones crónicas

Alma Vergara López, Miguel Ángel Guillén González, Oded Stempa Blumenfeld

¿Cuáles son las complicaciones crónicas de la diabetes?

Si usted es una persona con diabetes mal controlada, es decir, si sus niveles de glucosa están constantemente altos durante varios años, se pueden dañar diferentes tejidos u órganos, alterando su funcionamiento. A estas alteraciones se les conoce como complicaciones crónicas de la diabetes (cuadro 10-1).

Cuadro 10-1. Tejido u órgano

Complicación crónica

Ojos

Retinopatía: daño en la retina Cataratas: daño en el cristalino Glaucoma: aumento de la presión ocular

Riñones

Nefropatía: pérdida de proteínas en la orina y disminución del funcionamiento del riñón

Corazón y vasos sanguíneos

Infarto del miocardio: oclusión de las arterias coronarias Infarto cerebral: oclusión de las arterias cerebrales Oclusión de las arterias de las piernas

Nervios

Neuropatía periférica: alteración en la sensibilidad de las extremidades Neuropatía autonómica: alteración en la función de la vejiga, del intestino y de la función sexual 127

128 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 10)

¿Cómo puedo evitar las complicaciones crónicas de la diabetes? Si su glucosa en la sangre se mantiene normal se pueden evitar las lesiones oculares, nerviosas y renales. Para evitar el daño en el corazón y en los vasos sanguíneos se deben cuidar también los niveles de grasas en la sangre: colesterol, colesterol “bueno” (HDL), colesterol “malo” (LDL) y los triglicéridos. También es importante mantener la presión arterial normal. Cuando un paciente mantiene estos parámetros dentro de valores normales se considera que ya alcanzó las metas de control. Es muy importante lograr las metas de control, pues con esto se evitará la aparición de las complicaciones crónicas o se logrará prevenir que avancen aún más si ya se padece alguna de ellas. Aunque usted se sienta bien o aparentemente esté controlado, debe acudir a consulta con su médico al menos tres veces al año. Es probable que su médico le solicite exámenes de laboratorio y lo cite con más frecuencia, para ayudarlo a alcanzar sus metas.

¿Qué tipo de problemas oculares tengo riesgo de presentar? Los tipos de daño que se pueden presentar en los ojos como consecuencia de la diabetes incluyen retinopatía, cataratas y glaucoma.

Retinopatía La retinopatía es el daño de los vasos sanguíneos de la retina (figura 10-1). La retina es el tejido nervioso del ojo que capta las imágenes y las envía al cerebro. La retina se daña cuando la glucosa está alta de manera constante y durante largos periodos. Cuando empieza el daño en la retina no se altera la visión y la persona ve perfectamente bien; sin embargo, si el daño continúa, los vasos sanguíneos de la retina proliferan anormalmente, por lo que se pueden romper y sangrar, impidiendo la visión; después puede ocurrir un proceso de cicatrización que puede desprender la retina. Todas estas lesiones pueden producir ceguera.

Complicaciones crónicas 129

A

B

Figura 10-1. A. Fondo del ojo (retina) normal. B. Fondo del ojo con daño ocasionado por la diabetes (retinopatía).

Cataratas Las cataratas se presentan cuando se daña el cristalino –una estructura que funciona como lente de enfoque dentro del ojo–. Ante una elevación de la glucosa el cristalino se puede hinchar, no puede enfocar y la visión se torna borrosa. Al disminuir la glucosa la visión se corrige, pero si esto ocurre constantemente el cristalino deja de ser transparente, se opaca y se presentan las cataratas (figura 10-2).

Glaucoma El glaucoma se presenta cuando aumenta la presión dentro del ojo, produciendo un dolor que, si no se corrige, también puede dañar la visión.

A

B Figura 10-2. A. Ojo sin catarata. B. Ojo con catarata.

130 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 10)

¿Cómo puedo prevenir las complicaciones oculares? Recuerde que es muy importante mantener los niveles de glucosa y de hemoglobina glucosilada dentro de las metas o muy cercanos a ellas. También es muy importante acudir a revisión con un médico especialista en oftalmología. Se recomienda acudir al oftalmólogo cada año. En caso de padecer diabetes tipo 2 usted debe ir al oftalmólogo al momento del diagnóstico y después cada año. En el caso de diabetes tipo 1 la primera revisión oftalmológica se realiza entre tres y cinco meses del diagnóstico y después cada año. El oftalmólogo puede detectar alteraciones en la retina, que pueden resolverse antes de que produzcan lesiones en la visión. Asimismo, en cada visita se mide la presión dentro del ojo para detectar la presencia de glaucoma. En caso de que haya un daño importante en los ojos se brinda tratamiento con fotocoagulación para evitar más alteraciones. La fotocoagulación es la aplicación de rayo láser en los vasos de la retina, con el fin de cauterizar los vasos sanguíneos que se forman por el daño en la retina y “sellar” los que están sangrando. Recuerde que es muy importante acudir oportunamente al oftalmólogo, ya que si lo hace cuando se presenta pérdida de la visión será muy difícil que pueda recuperarla. Para evitar el daño ocular es necesario mantener los niveles de glucosa y hemoglobina glucosilada dentro de las metas de control o muy cercanos a ellas. Las metas de control de glucosa son las siguientes: • Nivel de la glucosa antes de cualquier alimento: 80 a 130 mg/dL • Nivel de la glucosa dos horas después de los alimentos: menor de 180 mg/dL, de preferencia menor de 140 mg/dL • Hemoglobina glucosilada: menor de 7% Se debe acudir a revisión oftalmológica cada año

¿En qué consiste el daño renal causado por la diabetes? El daño renal causado por la diabetes se conoce como nefropatía diabética y consiste en el deterioro de las funciones del riñón. El riñón permite la eliminación de sustancias que son producto de desecho, como la urea y la creatinina, además de que regula la can-

Complicaciones crónicas 131

tidad de potasio y de agua del organismo (figura 10-3). El tejido renal funciona como un filtro; evita la pérdida de proteínas a través de la orina y de otros componentes importantes de la sangre, y deja pasar sustancias, cuya acumulación en la sangre Urea resultaría tóxica para el organisCreatinina mo (urea, creatinina) y exceso Exceso de de potasio y de agua. potasio y agua Cuando la diabetes está mal controlada —con cifras Figura 10-3. Eliminación de urea, creatinina, de glucosa persistentemente exceso de potasio y agua a través del riñón. altas— la filtración del riñón se deteriora y se empiezan a perder proteínas con la orina; también puede empezar a elevarse la presión arterial. Una persona que se encuentra en esta etapa puede sentirse bien, sin sospechar que ya padece daño renal. La etapa de pérdida de proteínas dura entre 5 y 10 años. Si la glucosa continúa alta durante más tiempo, al cabo de 15 a 20 años el daño renal será tan grave que se perderá la capacidad para eliminar urea, creatinina y los excedentes de potasio y agua. En esta etapa es necesario iniciar una diálisis, porque la acumulación de estas sustancias tiene efectos tóxicos para el organismo. La concentración de agua puede producir una elevación de la presión arterial, insuficiencia cardiaca —cuando el corazón no puede bombear la sangre— y edema pulmonar agudo, es decir, acumulación de agua en los pulmones que impide la respiración. Hasta 30% de las personas con diabetes tipo 1 y 15% de las personas con diabetes tipo 2 desarrollan falla renal avanzada que requiere diálisis. Cuando una persona además de tener la glucosa alta presenta hipertensión arterial mal controlada, el riesgo de falla renal es más alto.

¿Cómo puedo saber si tengo daño renal? El estudio más útil para detectar las etapas tempranas del daño renal es la medición de las proteínas en orina. La pérdida de proteínas en fase inicial se conoce como microalbuminuria.

132 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 10)

En los casos de diabetes tipo 2 se recomienda hacer la medición de la microalbuminuria en el momento del diagnóstico y después cada año. Si usted tiene diabetes tipo 1 deberá medirse cinco años después desde el diagnóstico y posteriormente cada año. También es importante llevar un registro de la presión arterial para detectar elevaciones que puedan contribuir al daño renal, aun cuando no se tenga diagnóstico de hipertensión arterial.

¿Cómo puedo prevenir las complicaciones renales? Mantenga las cifras de glucosa y hemoglobina glucosilada dentro de las metas de control o muy cercanas a ellas. Si usted tiene además hipertensión arterial o la desarrolla durante la evolución de la diabetes, es todavía más importante mantenerla bajo control. Cuando se presentan datos de daño renal, por ejemplo si resultó positiva la medición de la microalbuminuria, se recomienda disminuir el consumo de proteínas en la dieta. Para lograr esto es necesario reducir el consumo de carne, ingiriendo porciones mucho más pequeñas. Además, su médico iniciará la administración de medicamentos para reducir la pérdida de proteínas y retardar así la evolución de la nefropatía a etapas más avanzadas. El tratamiento consiste en medicamentos en dosis pequeñas que reducen la presión arterial, que se inician aun cuando no se presente hipertensión. Para evitar el daño renal se deben alcanzar las metas de control de glucosa, hemoglobina glucosilada y presión arterial. La meta de la presión arterial consiste en una cifra menor de 130/80 mmHg. Para detectar etapas tempranas de la nefropatía se debe medir la microalbuminuria cada año.

¿Qué es la diálisis? ¿Cómo sé si necesito este tratamiento? La diálisis es un procedimiento que permite sustituir las funciones del riñón. Existen dos tipos de diálisis: la diálisis peritoneal y la hemodiálisis.

Complicaciones crónicas 133

Diálisis peritoneal La diálisis peritoneal emplea como filtro el peritoneo del paciente. El peritoneo es la membrana que recubre los órganos de la cavidad abdominal. Para realizar este tipo de diálisis se tiene que colocar un catéter en el peritoneo, para permitir la administración de una solución con glucosa en la cavidad abdominal. Esta solución sirve para arrastrar el exceso de urea, creatinina y potasio. Estas sustancias son eliminadas cuando la solución es extraída del abdomen (figura 10-4). La diálisis peritoneal se realiza diariamente y puede llevarse a cabo en el domicilio de la persona que la requiere.

Hemodiálisis La hemodiálisis requiere una máquina especial (figura 10-5), equipada con filtros, que se conecta a un catéter previamente colocado en un vaso sanguíneo del paciente. La sangre del paciente pasa a través de los filtros de este aparato, eliminando así la urea, la creatinina y el excedente de potasio y agua. Generalmente este procedimiento se realiza en una unidad de hemodiálisis. Para saber si usted necesita iniciar un procedimiento de diálisis se deben practicar exámenes de laboratorio que incluyan la medi-

Solución con glucosa Peritoneo en cavidad abdominal

Catéter en peritoneo

Salida de solución con desechos Figura 10-4. Diálisis peritoneal.

134 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 10)

ción de urea, de creatinina y de potasio en sangre, así como la depuración de creatinina en orina de 24 h. Los resultados deben ser revisados por su médico. Estos exámenes deben hacerse una vez al año aun cuando el paciente tenga los valores de glucosa dentro de las metas de control.

¿Qué es la neuropatía diabética? La neuropatía es una complicación de la diabetes que se refiere al daño ocasionado en los nervios periféricos y en otras regiones del sistema nervioso, Figura 10-5. Máquina de hemodiálisis. que con frecuencia causan síntomas muy molestos. El descontrol glucémico es fundamental para presentar neuropatía y no necesariamente se requiere que la diabetes haya sido diagnosticada muchos años antes para manifestarse. Algunas personas con diabetes pueden presentar síntomas de neuropatía como manifestación inicial de la enfermedad.

Neuropatía periférica Cuando la afectación surge en los nervios periféricos puede haber una gran variedad de molestias relacionadas con cambios en la sensibilidad de las extremidades. Los síntomas de la neuropatía periférica en piernas y brazos incluyen: • Adormecimiento. • Dolor agudo de tipo ardoroso. • Disminución de la sensibilidad. La alteración de la sensibilidad aumenta el riesgo de sufrir traumatismos locales sin percibirlos.

Complicaciones crónicas 135

Neuropatía autonómica Cuando se afecta el sistema nervioso autónomo pueden presentarse diarrea o vómito sin causa aparente, palpitaciones, mareo, disfunción eréctil o impotencia sexual, retención urinaria y otros trastornos menos frecuentes. A pesar de que actualmente existe una gran cantidad de medicamentos para el alivio de los síntomas, la maniobra más efectiva para el manejo de la neuropatía diabética consiste en mantener las concentraciones de glucosa dentro de las metas de control establecidas. Para evitar la aparición de los síntomas de la neuropatía diabética o disminuir su intensidad se cuenta con el control de las cifras de glucosa, que es el elemento más importante. La prescripción de medicamentos para el tratamiento de estos trastornos debe ser bajo una estricta vigilancia médica.

¿Por qué me arden las piernas durante las noches? El ardor en las piernas indica que las terminales nerviosas que se encargan de la percepción y la sensibilidad a este nivel sufrieron algún daño. Dicho daño puede ser causado en forma directa por concentraciones altas de glucosa o bien en forma indirecta por el deterioro de la función microvascular del nervio –ésta se refiere a un bajo aporte de sangre y oxígeno al nervio–, lo cual produce un daño que se manifiesta como un dolor de tipo agudo y ardoroso casi siempre en los dos pies. El cumplimiento de las metas de control en cuanto a las concentraciones de glucosa y hemoglobina glucosilada en sangre es esencial para evitar la aparición de este síntoma o disminuir su intensidad.

¿Qué debo hacer si tengo diarrea sin causa aparente? Una diarrea sin causa aparente puede ser una manifestación de neuropatía diabética autonómica. Generalmente se presenta como diarrea sin moco ni sangre, no está acompañada de fiebre o ataque al

136 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 10)

estado general y no está relacionada con infección o intoxicación ocasionada por algún alimento. Si éste es el caso, es muy importante evitar la deshidratación mediante el consumo de líquidos en abundancia. Recuerde que no debe automedicarse con antibióticos o inhibidores de la motilidad intestinal, como la loperamida, ya que esto podría ocasionar un crecimiento anormal de bacterias en el intestino y generar una sobreinfección. Consulte a su médico para recibir el tratamiento más adecuado. Si usted padece diabetes y tiene diarrea sin causa aparente (como infección intestinal o intoxicación por alimentos), debe tomar líquidos en abundancia para evitar la deshidratación. No utilice medicamentos que no le sean recetados por su médico.

¿Los problemas durante las relaciones sexuales se deben a la diabetes? ¿Hay algún tratamiento? Hombres La disfunción eréctil o impotencia sexual es otra de las manifestaciones de la neuropatía diabética autonómica. Sin embargo, es importante considerar que puede deberse a otras causas, por lo que antes de hacer el diagnóstico de disfunción eréctil debido a diabetes es necesario descartar otras causas. Hoy en día existen diversas opciones de tratamiento para este problema. El grupo de fármacos más utilizado es el de los inhibidores de fosfodiesterasa 5. Recuerde que el adecuado control de la glucosa es pilar fundamental del tratamiento y ningún fármaco debe ser automedicado, sino que deben tomarse bajo estricta indicación y vigilancia médica.

Mujeres La disfunción sexual también se puede presentar en mujeres con diabetes. Entre las principales manifestaciones se encuentran la reducción del deseo sexual, la aversión a tener relaciones sexuales, la incapacidad para alcanzar el orgasmo y el dolor durante la actividad sexual. En algunos casos esto puede deberse a la falta de lubricación vaginal, para lo cual se puede prescribir un tratamiento.

Complicaciones crónicas 137

Si usted padece diabetes y presenta disfunción sexual antes de iniciar algún tratamiento, debe controlar lo mejor posible sus concentraciones de glucosa y someterse a un examen médico para investigar el origen específico del problema.

¿Qué es un infarto del miocardio? ¿Estoy en riesgo de sufrirlo? El infarto del miocardio o del corazón es una urgencia médica que se presenta cuando no llega suficiente cantidad de sangre a un área del tejido muscular del corazón, lo cual ocasiona la muerte de esa zona. Algunos de los síntomas principales incluyen: • Angina: dolor opresivo en el pecho que puede llegar al cuello y el brazo izquierdo. • Náusea. • Vómito. • Disminución de la presión arterial. • Dificultad para respirar. Si usted tiene constantemente altos los niveles de glucosa durante un tiempo prolongado y los de grasas en sangre, así como presión arterial elevada, tiene un riesgo alto de presentar un infarto.

¿Qué es un infarto cerebral? ¿Estoy en riesgo de sufrirlo? Un infarto cerebral es la muerte de un grupo de células del cerebro que ocurre cuando se obstruyen los vasos sanguíneos que le aportan sangre y oxígeno al cerebro. También es una urgencia médica y debe ser atendida inmediatamente para limitar el daño. Durante el evento puede haber pérdida de la conciencia o desorientación. Los síntomas del infarto cerebral dependen de la zona afectada del cerebro. En ocasiones puede haber recuperación completa y en otros casos pueden quedar secuelas, como parálisis de la pierna y el brazo de un lado del cuerpo y dificultad para hablar o entender el lenguaje.

138 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 10)

Al igual que otras complicaciones crónicas de la diabetes, el riesgo de presentar un infarto cerebral se relaciona con el descontrol crónico de la glucosa, de la presión arterial y de las grasas en sangre.

¿Cómo puedo prevenir las complicaciones cardiovasculares de la diabetes? Con la ayuda de su médico usted puede controlar sus niveles de glucosa, de grasas en la sangre y de la presión arterial, reduciendo así el riesgo de un infarto del miocardio o de infarto cerebral. Las metas de control de las grasas en la sangre consisten en: • Colesterol total menor de 200 mg/dL. • Colesterol LDL menor de 100 mg/dL. • Colesterol HDL mayor de 40 mg/dL en hombres y mayor de 50 mg/dL en mujeres. • Triglicéridos menores de 150 mg/dL. Se recomienda el consumo diario de ácido acetilsalicílico (Aspirina®) en una dosis baja de 80 a 100 mg al día. Sólo se inicia este tratamiento si no hay alguna contraindicación, por ejemplo alergia. Para evitar los problemas cardiovasculares, además de mantener controlados los niveles de glucosa y hemoglobina glucosilada, se deben controlar las concentraciones de grasas en sangre y la presión arterial. Las metas de control de las grasas son: • Colesterol total menor de 200 mg/dL • Colesterol LDL menor de 100 mg/dL • Colesterol HDL mayor de 40 mg/dL en los hombres y mayor de 50 mg/dL en las mujeres • Triglicéridos menores de 150 mg/dL Se recomienda el consumo de una dosis baja de Aspirina® (previa consulta con su médico)

¿Por qué me duelen las piernas al caminar? Si usted presenta dolor en las pantorrillas al caminar o en reposo, o bien tiene un dolor que aumenta con la marcha, es probable que se

Complicaciones crónicas 139

relacione con otra complicación de la diabetes, que es la enfermedad vascular periférica. Las cifras altas de glucosa en una persona con diabetes, así como la elevación de las cifras de colesterol y triglicéridos, promueven la inflamación y taponamiento progresivo de algunas arterias del corazón, como las coronarias, del cerebro o de las arterias periféricas de las extremidades. Cuando esto sucede en las piernas se presenta dolor al caminar por disminución del aporte de sangre y oxígeno a los músculos utilizados. En algunos casos esto obliga a realizar pausas en su marcha, lo cual se conoce como claudicación intermitente. Para prevenir la enfermedad vascular periférica es de suma importancia el estricto control de la glucosa y la hemoglobina glucosilada, así como de las concentraciones de colesterol, triglicéridos y de las cifras de presión arterial.

¿Qué es el herpes zoster? El herpes zoster es una enfermedad causada por un virus llamado varicela zoster, que es el mismo virus causante de la varicela. Para padecer herpes zoster es necesario haber tenido anteriormente infección por este virus, que frecuentemente se manifiesta como varicela. Después de un cuadro de varicela el virus se queda latente en algunas regiones del sistema nervioso periférico. Cuando una persona tiene alguna condición que disminuye la función de su sistema inmunitario, como lo es la diabetes, el virus vuelve a manifestarse, provocando lesiones llamadas vesículas, que son pequeñas ámpulas con borde enrojecido y contienen líquido en su interior (figura 106). Lo más frecuente es que aparezcan en la piel del tórax, aunque pueden aparecer en la cara. Las lesiones producen un dolor intenso, agudo y ardoroso, provocado incluso con el roce de Figura 10-6. Lesiones causadas por el virus de la ropa. Este cuadro puede durar semanas y no es raro varicela zoster.

140 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 10)

que, a pesar de que las lesiones de la piel desaparecen, el dolor persista durante un largo tiempo. Si usted padece diabetes y aparecen lesiones dolorosas en una región específica de la piel (p. ej., un costado del tórax, el abdomen, el rostro o una extremidad), no utilice remedios y consulte a su médico.

¿La diabetes puede afectar la salud oral? La diabetes puede afectar sus encías y dientes. La frecuencia de gingivitis, periodontitis y pérdida de piezas dentales es entre dos y cinco veces mayor que en las personas sanas. Al igual que con el resto de las complicaciones descritas, el adecuado control de las concentraciones de glucosa en sangre es la estrategia más eficaz no sólo para prevenir, sino también para corregir los padecimientos de encías y dientes cuando se padece diabetes. Visite a su odontólogo o dentista al menos cada seis meses para una revisión integral y limpieza. La diabetes se asocia con un mayor riesgo de presentar problemas en las encías y los dientes. Sea muy cuidadoso en su higiene diaria y visite a su odontólogo en forma periódica para prevenir la pérdida de piezas dentales y otras complicaciones.

Si tengo diabetes, ¿qué vacunas debo recibir? La Asociación Americana de Diabetes recomienda en todas las personas con diabetes la aplicación anual de la vacuna contra el virus de la influenza y la vacuna contra el neumococo. Se indica la administración de un refuerzo en las personas mayores de 65 años de edad, siempre y cuando se hayan aplicado la vacuna anterior en un periodo mayor de cinco años, o bien padezcan daño renal y otros problemas médicos. Si usted padece diabetes debe aplicarse las vacunas contra el virus de la influenza y el neumococo.

Complicaciones crónicas 141

Puntos clave que usted aprendió

1. Las complicaciones crónicas de la diabetes consisten en el daño de tejidos u órganos causado por la diabetes mal controlada. 2. Para evitar el daño ocular se deben mantener los niveles de glucosa y hemoglobina glucosilada dentro de las metas de control o muy cercanos a ellas. 3. Para evitar el daño renal se deben alcanzar las metas de control de glucosa, hemoglobina glucosilada y presión arterial. 4. Para evitar la aparición de los síntomas de neuropatía diabética o disminuir su intensidad es necesario el control de las cifras de glucosa. 5. Para evitar los problemas cardiovasculares, además de mantener controlados los niveles de glucosa y hemoglobina glucosilada, se deben controlar las concentraciones de grasas en sangre y la presión arterial. 6. Para prevenir la enfermedad vascular periférica es de suma importancia no sólo el estricto control de la glucosa y la hemoglobina glucosilada, sino también de las concentraciones de colesterol y triglicéridos, así como de las cifras de presión arterial.

11

Tratamiento integral de la diabetes

Beatriz Yolanda Loredo Corona, Vicente Andrade Zárate

¿Qué significa el tratamiento integral de la diabetes y en qué consiste? El tratamiento integral de la diabetes es un término que su médico puede haber mencionado durante su consulta. Se refiere a que el tratamiento de una persona con diabetes no consiste sólo en el control de las cifras de azúcar o glucosa —aunque esto es un aspecto primordial del manejo de la diabetes—, sino que el tratamiento integral incluye la detección y el manejo de otras condiciones que pueden estar presentes. Éstas incluyen: • Hipertensión arterial. • Alteración de las grasas o lípidos en la sangre, por ejemplo los triglicéridos y el colesterol. • Obesidad. • Gota. • Tabaquismo. • Alcoholismo. La presencia de estos problemas junto con la diabetes aumenta el riesgo de daño en los diferentes órganos, principalmente el corazón y los riñones. 143

144 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 11)

Es necesario mencionar que la hipertensión arterial, la alteración de las grasas en la sangre y la obesidad acompañan a la diabetes la mayoría de las veces. Por esta razón, su médico debe medir la presión arterial, el peso y la circunferencia de la cintura durante las consultas. Alrededor de cada tres meses le solicitará la determinación de hemoglobina glucosilada para evaluar el control de las cifras de glucosa, la medición de un perfil de lípidos, que incluye triglicéridos, colesterol total, colesterol de baja densidad (LDL) y colesterol de alta densidad (HDL), así como ácido úrico. Las metas de aspectos del tratamiento integral que una persona con diabetes debe alcanzar se incluyen en el cuadro 11-1. Entre las medidas esenciales para alcanzar estas metas se encuentran un plan de alimentación adecuado y la realización de actividad física en forma regular. En algunos casos también es necesario el uso de medicamentos. Otro componente del tratamiento integral consiste en la prevención, la detección y el tratamiento del daño o complicaciones de la diabetes en diferentes órganos (cuadro 11-2).

Cuadro 11-1. Parámetro

Meta

Hemoglobina glucosilada

6.5 a 7%

Glucosa en ayuno

80 a 130 mg/dL

Glucosa dos horas después de los alimentos

Menor de 180 mg/dL

Triglicéridos

Menor de 150 mg/dL

Colesterol total

Menor de 200 mg/dL

Colesterol HDL

Igual o mayor de 40 mg/dL en hombres Igual o mayor de 50 mg/dL en mujeres

Colesterol LDL

Menor de 100 mg/dL

Ácido úrico

Dentro del rango normal para el laboratorio

Presión arterial

Menor de 130/80 mmHg

Peso corporal

En rango normal de acuerdo con la altura, es decir, un índice de masa corporal (IMC) no mayor de 30 m/kg2

Circunferencia de la cintura

Menor de 80 cm en mujeres Menor de 90 cm en hombres

Tabaquismo

Evitarlo

Tratamiento integral de la diabetes 145

Cuadro 11-2. Órgano

Evaluación

Frecuencia de la evaluación

Riñones

Medición de proteínas (microalbuminuria) en recolección de orina de 24 h Medición de creatinina en recolección de orina de 24 h

Anual

Ojos

Revisión del fondo del ojo para buscar daño en los vasos sanguíneos, es decir, retinopatía

Anual

Nervios

Exploración de pérdida de percepción de tacto, temperatura, dolor y vibración

En cada visita

Cuando el tratamiento integral logra sus metas se mejorarán la calidad y la expectativa de vida de una persona con diabetes.

¿Qué es el síndrome metabólico? El síndrome metabólico es un conjunto de condiciones que están asociadas con un mayor riesgo de padecer diabetes y enfermedades del corazón, como infartos cardiacos y cerebrales. Uno de los principales problemas del síndrome metabólico es la obesidad, específicamente la obesidad central, es decir, el depósito de grasa en la región abdominal. La acumulación de grasa predominantemente en esta región está asociada con un mayor riesgo de enfermedades del corazón. La detección de la obesidad central se realiza mediante la medición de la circunferencia de la cintura (figura 11-1), la cual se considera normal si es menor de 90 cm en los hombres y menor de 80 cm en las mujeres. Si usted tiene tres o más de los siguientes parámetros se le diagnosticará síndrome metabólico (figura 11-2): 1. Glucosa en ayuno mayor o igual a 100 mg/dL. 2. Concentración de triglicéridos mayor o igual a 150 mg/dL. 3. Colesterol de alta densidad (HDL) menor de 40 mg/dL en hombres y menor de 50 mg/dL en mujeres. 4. Circunferencia de cintura mayor de 90 cm en hombres y mayor de 80 cm en mujeres. 5. Presión arterial mayor de 130/85 mmHg.

146 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 11)

Figura 11-1. Medición de la circunferencia de la cintura.

El síndrome metabólico es una herramienta clínica que le sirve a su médico para considerarlo como una persona con alto riesgo de padecer problemas del corazón y diabetes. Así, su médico indicará un manejo encaminado a la corrección de cada una de estas anormalidades.

Hipertensión arterial > 130/85 mmHg

Hipertrigliceridemia > 150 mg/dL

Obesidad (IMC > 30 mg/kg2)

Sídrome metabólico

Colesterol HDL < 40 mg/dL en hombres y < 50 mg/dL en mujeres

Glucosa en ayuno anormal > 100 mg/dL

Figura 11-2. Alteraciones características del síndrome metabólico.

Tratamiento integral de la diabetes 147

¿Qué es la hiperlipidemia? La hiperlipidemia es la alteración de los niveles en sangre de grasas o lípidos. Se evalúan principalmente dos tipos de grasas: el colesterol y los triglicéridos. El colesterol total está formado por: • Colesterol LDL o lipoproteínas de baja densidad, conocido como colesterol “malo”. • Colesterol HDL o lipoproteínas de alta densidad, conocido como colesterol “bueno”. Del total de colesterol del cuerpo 90% se produce en el hígado y sólo 10% se obtiene de la dieta. Los alimentos ricos en colesterol son principalmente las grasas de origen animal, como la manteca, la carne de cerdo, el menudo, la barbacoa, la mantequilla, las vísceras, el huevo y los quesos amarillos o añejos. Los triglicéridos provienen predominantemente de la dieta. Un exceso de carbohidratos, incluidos los alimentos ricos en azúcares y harinas, elevan los niveles de triglicéridos, por ejemplo, los refrescos, los jugos, las bebidas alcohólicas, los pasteles, el pan dulce, las frutas en exceso, las harinas y las pastas (figura 11-3). La alteración de lípidos que se presenta con más frecuencia en las personas con diabetes es la elevación de los niveles de triglicéridos (> 150 mg/dL) y colesterol HDL bajo (< 40 mg/dL en hombres o < 50 mg/dL en mujeres). Otro patrón de alteración de lípidos es la elevación del colesterol y triglicéridos, conocida como hiperlipidemia mixta (cuadro 11-3). Si usted tiene alguna de estas alteraciones es probable que no tenga ningún síntoma. Es importante normalizar los niveles con medidas que incluyen un plan de alimentación correcto y en caso necesario medicamentos En conjunto con la diabetes estas alteraciones se asocian con un mayor riesgo de padecer problemas cardiacos, principalmente infartos. Esto se debe al desarrollo de aterosclerosis, es decir, el depóFigura 11-3

148 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 11)

Cuadro 11-3. Niveles óptimos de lípidos en sangre en personas con diabetes Valor recomendable Triglicéridos

Menor de 150 mg/dL

Colesterol total

Menor de 200 mg/dL

Colesterol LDL

Menor de 100 mg/dL Menor de 70 mg/dL en casos de enfermedad cardiaca preexistente

Colesterol HDL

Mayor de 40 mg/dL en hombres Mayor de 50 mg/dL en mujeres

sito de dichas grasas en la pared de las arterias, lo cual causa su endurecimiento y obstrucción.

Si tengo diabetes, ¿por qué es importante mantener un buen control de mi presión arterial? La hipertensión se refiere a la elevación de las cifras de presión arterial sistólica, diastólica o ambas. Esta enfermedad se encuentra con frecuencia en las personas con diabetes. Si usted tiene diabetes, se recomienda que sus cifras de presión arterial sean menores de 130/80 mmHg (cuadro 11-4). La hipertensión arterial en una persona con diabetes no se cura, sólo se controla. El tratamiento es sencillo y consiste en medicamentos, restricción del consumo de sal y mantenimiento de un peso adecuado. Si usted sigue estas recomendaciones podrá lograr el control de la presión arterial sin dificultad.

Cuadro 11-4. Consecuencias de no mantener la presión arterial en rangos recomendables Puede acelerar o predisponer al desarrollo de daño en los riñones, conocido como nefropatía diabética. Cuando esto llega a etapas avanzadas los riñones dejan de funcionar y de eliminar los productos de desecho del cuerpo; en este caso el tratamiento indicado es la diálisis Puede acelerar o predisponer al desarrollo de daño en los ojos, conocido como retinopatía diabética. Cuando esto llega a etapas avanzadas, sin tratamiento, puede ocasionar ceguera La hipertensión arterial aumenta el riesgo de desarrollo de infarto del corazón y hemorragia cerebral

Tratamiento integral de la diabetes 149

Me médico me recomendó bajar de peso, ¿cómo ayuda esto para la diabetes? La obesidad y el sobrepeso acompañan muchas veces a la diabetes tipo 2. Su presencia ocasiona resistencia a la insulina. Recuerde que la insulina es una hormona que se libera a la sangre y de ahí permite que la glucosa que usted ingiere pase de la sangre a los tejidos para ser utilizada y transformada en energía. Cuando hay resistencia a la insulina su cuerpo produce insulina, pero para que los tejidos, como el músculo y el hígado, tengan una respuesta normal a esta hormona se requieren concentraciones más elevadas que las habituales. Esto ocasiona que el azúcar o glucosa permanezca elevada en la sangre. Si usted baja de peso, disminuirá la resistencia a la insulina. En los tejidos habrá un mayor efecto de la insulina con concentraciones más bajas, facilitando la entrada de glucosa hacia las células. Esto ayudará a disminuir la concentración de glucosa o azúcar; además, mejorarán sus niveles de colesterol, triglicéridos y presión arterial. La pérdida de peso debe ser gradual y sostenida, mediante un plan de alimentación adecuado y actividad física regular, los cuales serán prescritos por su médico y nutriólogo.

¿Puedo tomar bebidas alcohólicas si padezco diabetes? Si usted es una persona con diabetes, el consumo de alcohol no está totalmente prohibido; sin embargo, se recomienda no beber más de una copa por día en el caso de las mujeres y no más de dos en el caso de los hombres. Una copa de alcohol equivale a: 5 onzas de vino (148 mL)

150 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 11)

Una copa de alcohol equivale a: 12 onzas de cerveza ligera (355 mL)

1 o 1 ½ onzas de bebidas destiladas con 80% de alcohol (tequila, whisky, vodka) (45 mL)

Recuerde siempre obtener asesoría y autorización de su médico con respecto al consumo de alcohol: El alcohol puede estar prohibido en combinación con algunos medicamentos Si tiene un descontrol importante de las cifras de azúcar o glucosa y triglicéridos, es recomendable evitar el consumo de alcohol, ya que puede aumentar estos niveles El consumo de alcohol puede predisponer a la presencia de cifras bajas de glucosa en la sangre, es decir, a hipoglucemia, por ejemplo, cuando deja de consumir alimentos y consume alcohol El consumo excesivo de alcohol puede contribuir a subir de peso

X

Si soy una persona con diabetes, ¿qué riesgos corro al fumar? El tabaquismo por sí mismo es un factor de riesgo para múltiples enfermedades: • Aterosclerosis: obstrucción de las arterias, principalmente del corazón y el cerebro, provocando infartos.

Tratamiento integral de la diabetes 151

• Amputaciones: por obstrucción de la circulación, provocando gangrena. • Varios tipos de cáncer: pulmón, boca, garganta, etc. • Bronquitis crónica y enfisema pulmonar. Si usted es una persona con diabetes y fuma, su riesgo de padecer aterosclerosis aumenta de tres a cuatro veces más que en una persona sin diabetes. Además, la presencia de otras enfermedades asociadas con la diabetes eleva su riesgo aún más (figura 11-4): • Hipertensión arterial. • Hiperlipidemia. • Obesidad.

Figura 11-4.

No debe fumar en ningún caso. Cada cigarro que fuma una persona con diabetes equivale a seis en una persona sana.

Puntos clave que usted aprendió

1. El tratamiento integral de una persona con diabetes incluye no sólo el control de las cifras de glucosa, sino la detección y el manejo de otras condiciones que pueden estar presentes, como hipertensión arterial, hiperlipidemia y obesidad. 2. El síndrome metabólico es un conjunto de condiciones que están asociadas con un mayor riesgo de padecer diabetes y enfermedades del corazón, como infartos cardiacos y cerebrales. 3. La hiperlipidemia es una alteración de los niveles en sangre de grasas o lípidos (colesterol y triglicéridos). 4. La hipertensión se refiere a la elevación de las cifras de presión arterial sistólica o diastólica, o ambas. Esta enfermedad acompaña frecuentemente a la diabetes mellitus. 5. Si usted tiene diabetes no debe fumar en ningún caso.

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Terapias alternativas

Alicia Yépez Rodríguez

¿Qué puede tener de malo algún remedio si es natural? Los remedios naturales no necesa“Este producto no es un mediriamente son inofensivos y en algucamento. El consumo de este nos casos pueden generar riesgos producto es responsabilidad de innecesarios. quien lo recomienda y de quien Cuanto usted le pregunta a su lo usa.” médico si debe tomar vitaminas, tés, hierbas o remedios alternativos a sus medicamentos para el control de la diabetes, él deberá tomar en cuenta varios factores antes de decirle que: 1. Sí existen pruebas suficientes respecto a la efectividad de este remedio. 2. Sí existen pruebas suficientes de que el uso del suplemento, té o hierba no tendrá efectos nocivos en su salud. 3. Sí existe evidencia sobre el tiempo durante el cual puede ser tomado dicho tratamiento sin correr riesgos (puede ser que un remedio sea seguro si lo toma unos días, pero podría traer consecuencias si lo toma durante semanas). 4. Sí hay información de que ese remedio en particular no tiene reacciones inesperadas o indeseables al combinarse con los medicamentos que usted necesita para la diabetes o para otra enfermedad. 153

154 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

Su doctor podría darle cuatro diferentes respuestas a su pregunta acerca del consumo de tratamientos alternativos para la diabetes (cuadro 12-1).

(Capítulo 12)

Las publicaciones médicas consisten en libros y revistas científicas avaladas por un comité editorial académico cuya seriedad permite a los médicos que las leen tomar decisiones avaladas con base en evidencias y no en anécdotas.

Cuadro 12-1. Posibles respuestas del médico Por qué puede tomarlo Porque existen evidencias publicadas de que los beneficios para la diabetes son mayores que los riesgos y el remedio cumple con al menos una de las siguientes condiciones: 1. Puede usarse como único tratamiento porque ha demostrado ser efectivo 2. El tratamiento convencional ha fallado o no puede usarse por alguna razón en particular, por ejemplo alergia o intolerancia 3. Aunque existen ciertos efectos secundarios relacionados con el uso de ese remedio, son mínimos y no ponen en riesgo su salud Por qué no puede tomarlo 1. No hay beneficios demostrados sobre su uso, a pesar de que no hay evidencias de riesgo 2. Hay pruebas de que su consumo conlleva riesgos para la salud

Mi médico me comentó que algunos alimentos naturales pueden perjudicarme en cuanto al control de la diabetes. ¿Cómo sucede esto? Esta pregunta puede ser contestada con algunos ejemplos. • Usted podría pensar que los jugos naturales son inofensivos e incluso hay quien piensa que son un buen remedio para la dia-

Una naranja es un buen alimento, pues contiene 11 g de azúcares, fibra y vitamina C.

Una zanahoria grande contiene vitamina A, fibra y sólo 5 g de azúcares.

Terapias alternativas 155

betes o para el tratamiento del colesterol alto. Para preparar un jugo de aproximadamente 300 mL (un poco más de una taza medidora) se podrían usar hasta cuatro naranjas y cuatro zanahorias (figura 12-1). Este jugo de cuatro naranjas y cuatro zanahorias grandes: 1. Sigue siendo natural. 2. Ya no tiene fibra, porque el extractor o el exprimidor sólo dejó el jugo. Figura 12-1 3. Ya no tiene vitamina C, porque se habrá oxidado o inactivado al contacto con el aire. 4. Tiene aproximadamente 64 g de azúcares, la misma cantidad que contienen cinco tortillas. Gracias a la alta cantidad de azúcar que posee este jugo natural, su azúcar en la sangre podría elevarse demasiado, así como las grasas en sangre (triglicéridos). Por esta razón se recomienda comer fruta entera y no en forma de jugo. • La avena es un producto natural que puede beneficiarlo o perjudicarlo (figura 12-2). La avena es un cereal que tiene fibra, pero también azúcares. La fibra de la avena ayuda a disminuir el colesterol, pero tomar demasiada avena puede hacer que su azúcar en sangre se incremente, al igual que las grasas en sangre (triglicéridos). En caso de que consuma avena se recomiendan menos de dos o tres cucharadas al día, a menos que su nivel de glucosa o azúcar y triglicéridos sean normales.

¿Debo tomar vitaminas si tengo diabetes?

Figura 12-2

Las vitaminas son sustancias naturales que se encuentran en los alimentos y que cumplen funciones importantes en el organismo. Existen dos tipos principales de vitaminas (cuadro 12-2).

156 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 12)

Cuadro 12-2. Vitaminas solubles en agua

Vitaminas solubles en grasa

Se absorben y eliminan del organismo fácilmente. Ejemplo: vitamina C

Después de absorberse se acumulan en la grasa del cuerpo No se eliminan fácilmente, por lo que es posible intoxicarse con dosis excesivas. Ejemplo: vitamina D

La mejor manera de obtener vitaminas es mediante una buena alimentación. En una persona con desnutrición no es útil enviar vitaminas. Las vitaminas por sí mismas no la beneficiarían en nada, aunque, por el contrario, las dosis altas de algunas de ellas pueden generar efectos secundarios. La mejor manera de tratar a este paciente es asegurando una buena alimentación. La glucosa o azúcar en la sangre está elevada en la diabetes, lo cual implica que la energía que se obtiene de los alimentos no llega a las células del cuerpo y se queda en la circulación. Las células del cuerpo utilizan la glucosa como fuente de energía, pero si hay exceso de glucosa en la sangre de manera persistente los tejidos sufren daño. Cuando las células no reciben glucosa para continuar con sus funciones activan otros mecanismos para obtener energía, a veces de las propias reservas del organismo, que poco a poco se van agotando. Una persona con diabetes que está mal controlada y tiene niveles de glucosa o azúcar altos puede tener deficiencia de vitaminas, minerales y otros nutrientes, sobre todo si lleva mucho tiempo en estas condiciones. Lo que esta persona con diabetes descontrolada realmente necesita no son sólo vitaminas, sino que la glucosa entre en las células. Para que la glucosa entre en las células pueden requerirse medicamentos o insulina, que es el tratamiento más efectivo para que la glucosa ingrese en las células. Una vez que la glucosa entra en ellas y se encuentra en niveles normales, se sentirá mejor y no tendrá que tomar vitaminas (figura 12-3). En las personas con diabetes la alimentación recomendada aporta cantidades suficientes de vitaminas y no se requieren suplementos. Si usted ha tenido un descontrol importante de la diabetes, con cifras de glucosa altas durante un tiempo prolongado, es probable que tenga deficiencia de vitaminas. En estos casos, además del tra-

Terapias alternativas 157

Persona con diabetes descontrolada 01 51 02 52 03 53 04 54

Vitaminas

5

Tratamiento para diabetes

Figura 12-3. Una persona con diabetes descontrolada necesita más la administración de medicamentos para que la glucosa penetre en las células y no el consumo de vitaminas.

tamiento para la diabetes, su médico puede prescribirle vitaminas durante un tiempo corto. Recuerde que muchos alimentos contienen concentraciones de vitaminas iguales o mayores a las de algunos multivitamínicos. Por ejemplo, los requerimientos diarios de vitamina C son de 84 mg por día. Algunos alimentos que contienen una alta cantidad de vitamina C son: berros, brócoli, coliflor, chilacayote, chiles poblanos, chiles

Multivitamínico que contiene de 60 a 100 mg de vitamina C o ácido ascórbico

2 chabacanos, 2 guayabas y 1 taza de coliflor contienen 160 mg de vitamina C. ¡Más que cualquier multivitamínico!

158 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 12)

cuaresmeños, ejotes, perejil, pimiento, rábanos, fresas, arándanos, mandarina, naranjas, kiwi, mango, melón, papaya, toronja y zapote. Al igual que ocurre con la vitamina C, la mayoría de los requerimientos de otras vitaminas pueden obtenerse con una buena alimentación.

¿Qué vitaminas y minerales pueden ayudarme si tengo diabetes? Características

Beneficio en la diabetes

Vitamina A

Vitamina

Soluble en grasa Ayuda a la visión nocturna Se encuentra en huevos, carne, lácteos, hígado, riñón, aceite de hígado de bacalao, zanahorias, calabaza, camote, melón, toronja, brócoli, espinaca y hortalizas de hojas verdes

No se ha demostrado ningún beneficio adicional de los suplementos de vitamina A en el tratamiento de la diabetes

Complejo B

Solubles en agua

No se ha demostrado algún beneficio de los suplementos de complejo B en el tratamiento de la diabetes.

Vitamina B1 o tiamina

Permite transformar los alimentos en energía Se encuentra en cereales integrales, panes fortificados, pastas, pescado, soya, habas y frijoles

La vitamina B1 se indica en el tratamiento del alcoholismo

Vitamina B2 o riboflavina

Previene la anemia y transforma los alimentos en energía Se encuentra en carne, huevo, verduras, legumbres, nueces, semillas y lácteos

Vitamina B3, niacina o ácido nicotínico

Permite transformar los alimentos en energía Se encuentra en lácteos, carnes, nueces y huevos

Vitamina B5, ácido pantoténico o biotina

Está involucrada en el metabolismo de los alimentos Se encuentra en huevo, pescado, lácteos, cereales integrales, levadura, legumbres, verduras y raíces

La niacina puede ser utilizada para el tratamiento de algunos trastornos del colesterol

Terapias alternativas 159

Vitamina

Características

Beneficio en la diabetes

Vitamina B6 o piridoxina

Está involucrada en el metabolismo de los alimentos Participa en algunas funciones del sistema nervioso y del sistema inmunitario Se encuentra en frijoles, nueces, legumbres, huevo, carnes, pescados y cereales integrales

Ácido fólico o vitamina B9

Participa en el metabolismo de los alimentos Permite el adecuado funcionamiento de varios tejidos y de la sangre Se encuentra en cereales integrales, legumbres, frutas, cítricos, hortalizas de hojas verdes, carnes e hígado

Vitamina B12 o cobalamina

Se prescribe en casos de Previene la anemia Se encuentra en huevos, carne, ma- deficiencia, por ejemplo, después de cirugías del esriscos y lácteos tómago o del intestino

Vitamina D

Soluble en grasa Ayuda a la absorción de calcio y fósforo La exposición al sol durante 10 a 15 min al día permite la síntesis de vitamina D en la piel Se encuentra en lácteos, pescado, cereales enriquecidos y margarinas

Antioxidantes

Este grupo incluye el ácido D-lipoico, el ácido D-linoleico y las vitaminas C y E

Ácido D-lipoico o ácido tióctico

Beneficio en algunos estudios como tratamiento de dolor por neuropatía o daño en los nervios ocasionado por la diabetes Aún no se recomienda su uso de forma rutinaria

Ácido D-linoleico

Conocidos como ácidos grasos omega-6

Vitamina E

Soluble en grasa Se encuentra en germen de trigo, maíz, nueces, aceitunas, hortalizas de hojas verdes, aceites vegetales y margarina

Vitamina C

Soluble en agua Se encuentra en frutas y verduras

Se recomienda en las mujeres que planean embarazarse y durante el embarazo, a fin de prevenir malformaciones fetales

No se ha demostrado algún beneficio adicional de los suplementos de vitamina E en el tratamiento de la diabetes

160 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 12)

¿Son útiles los tés para controlar la diabetes? ¿Debo tomarlos? Un té se obtiene a partir de la infusión de hierbas. Algunas hierbas al sumergirse durante algunos minutos en agua muy caliente, pero no hirviendo, liberan sustancias que pueden tener efectos sobre la salud, los cuales no necesariamente son benéficos (figura 12-4). Figura 12-4. Recuerde que es muy importante que el tratamiento de la diabetes sea preciso y efectivo. No corra riesgos al usar remedios de los cuales no se tiene suficiente información, por ejemplo: El té de estrella de anís

• ¿Qué parte de la planta debe sufue usado durante algún mergirse en el agua caliente para tiempo como remedio para la elaboración de un té? ¿Las holos cólicos de los bebés; jas? ¿Los tallos? ¿Las raíces? ¿Las sin embargo, su uso se ha semillas? ¿Toda la planta? relacionado con parálisis intestinal y otras complica• ¿Cuánto tiempo debe dejarse la ciones graves en los niños planta en el agua caliente? muy pequeños. • ¿Qué le pasa si hierve? • ¿Qué posibilidades hay de contaminación con otras plantas usadas para tés? En ocasiones los tés se venden como una mezcla de hierbas naturales, pero no hay especificaciones respecto a los nombres de cada una de las hierbas presentes en las mezclas: • ¿Cómo saber si un efecto determinado se debe al té si ni siquiera se sabe con certeza qué hierbas tiene? • ¿Cómo saber si la pureza del té ha sido validada por alguien? No existe un control sobre este tipo de remedios, pues no son tratamientos aprobados, a pesar de que se venden como remedios y se les atribuyen propiedades terapéuticas. Si desea iniciar un tratamiento con un té consulte a su médico. Él puede recomendarle que lo ponga a prueba, utilizando su glucóme-

Terapias alternativas 161

tro para medir los efectos sobre su glucosa. Si su glucosa mejora y se mantiene este efecto por semanas o meses, entonces comuníqueselo a su médico y juntos decidan si puede o no seguir con este remedio. Por su seguridad, no tome tés sin vigilancia médica.

¿Hay algún producto natural que ayude al control de la diabetes? El consumo regular de frutas y verduras le permite tener el aporte suficiente de nutrientes esenciales, como las vitaminas y algunos minerales; también aportan una buena cantidad de fibra, la cual es útil en la regulación de la velocidad con la que se absorben algunos alimentos. Algunos productos específicos que ayudan en el control de los niveles de azúcar y grasa en la diabetes incluyen: • El Psyllum, que es el polvo de una raíz llamada konjac, y los nopales, permiten que los alimentos sean absorbidos a una menor velocidad. Esto brinda una menor elevación de azúcar después de ingerir estos alimentos. • Los ácidos grasos omega 3 se encuentran en el aceite de pescado y pueden obtenerse en forma de suplementos purificados. Los resultados de varios estudios han mostrado efectos benéficos en los niveles de grasas en la sangre (disminución de triglicéridos). Es recomendable usarlos con prescripción y bajo vigilancia médica. • Los fitoesteroles tienen una estructura semejante a la del colesterol y pueden ser encontrados en algunos aceites vegetales, frutas, legumbres y semillas. Algunos estudios han mostrado que disminuyen los niveles de colesterol en la sangre.

¿Alguna hierba ayuda para el control de la diabetes? Muchos aseguran que existen hierbas que reducen los niveles de glucosa en la sangre. El principal problema es la falta de información disponible sobre estos remedios. Algunos incluso pueden ser peligrosos, como el árbol del Neem, que se usa en la India desde hace muchos años como remedio herbolario y también se ha usado como insecticida.

162 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 12)

Si una hierba reduce los niveles de glucosa o azúcar, pero su efecto no es suficiente para alcanzar las metas mencionadas, no puede considerarse lo suficientemente útil como para controlar la diabetes. • Si usted tiene diabetes con niveles de glucosa o azúcar muy elevados —por ejemplo, 280 mg/dL—, tenga cuidado al decidir utilizar una hierba que le vendieron con la promesa de mejorar su diabetes. • Si la hierba reduce un poco los niveles de glucosa —por ejemplo, a 240 mg/ dL—, usted podría pensar que el efecto es benéfico y que, por lo tanto, sirve para controlar la diabetes. • Recuerde que una pequeña disminución de los niveles de glucosa no es suficiente. Los niveles de glucosa en ayuno deben fluctuar entre 80 y 110 mg/ dL y los niveles de glucosa dos horas después de comer no deben ser mayores de 180 mg/dL. De este modo, el uso de esta hierba podría retrasar el tratamiento adecuado de la diabetes. • Muchas personas con diabetes se confían e incluso dejan los tratamientos adecuados.

Es muy importante informarle a su médico si usa una hierba como remedio adicional. Algunas hierbas pueden causarle efectos secundarios, sobre todo si se combinan entre sí o con medicamentos. Entre las hierbas que se han relacionado con un ligero efecto sobre los niveles de glucosa en sangre se encuentran el cuajilote, la damiana, la tronadora, el matarique, el eucalipto, la higuera, el guareque, la centaura, la salvia, la alfalfa, la Momordica charantia o karela, el fenugreek, el aloe vera, la Gymnema sylvestre y la Coccinia índica (figura 12-5). Ninguno de estos productos ha probado ser eficaz ni seguro a largo plazo, ninguno ha sido probado en grupos grandes de personas con diabetes como para considerarlos un tratamiento efectivo en el control de esta enfermedad.

Figura 12-5.

Terapias alternativas 163

La COFEPRIS ha establecido que la yohimbina, la ma-huang o efedra, la kava-kava, la aristiclochia y la Mandrágora officinalis son plantas no autorizadas, potencialmente peligrosas para la salud, encontradas en más de 800 productos naturales, así como otros remedios no herbolarios que incluyen tejidos animales, como glándula pituitaria, concentrados de timo, hipófisis y glándulas suprarrenales.

Puntos clave que usted aprendió

1. Los remedios naturales no necesariamente son inofensivos y en algunos casos pueden generar riesgos y causarle daño. El principal problema es la falta de información sobre estos remedios. 2. En personas con diabetes la alimentación recomendada aporta cantidades suficientes de vitaminas y no se requieren suplementos. Una persona con diabetes mal controlada, más que necesitar vitaminas, requiere medicamentos que le ayuden a que la glucosa entre en las células. 3. Ninguno de los tés, hierbas o remedios naturales que se venden como tratamiento para la diabetes ha probado ser efectivo y seguro a largo plazo. Siempre debe informarle a su médico si usted está tomando algún remedio natural.

13

Diabetes y el embarazo

María Otilia Perichart, Carlos Ortega González

¿Puedo embarazarme si tengo diabetes? Si usted es una mujer con diabetes mellitus sí puede embarazarse, pero para tener una mayor posibilidad de éxito requerirá un control de la diabetes lo más adecuado posible antes y durante el embarazo. Esto incluye que el embarazo sea planeado entre usted y su pareja, y con una asesoría médica adecuada. Debe mantener su peso lo más cercano posible al ideal y cifras de glucosa en ayuno y después de las comidas normales. Además, su médico debe evaluar si usted presenta daño por la diabetes en ojos, riñones, nervios y corazón, que pudiera progresar durante el embarazo. Aún en mujeres sin diabetes, alrededor de 20% de los embarazos se pierden por causas desconocidas. Sin embargo, una mujer con diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 tiene un riesgo mayor de pérdidas, lo cual puede ser consecuencia de: • Un descontrol crónico o agudo de las cifras de glucosa o azúcar. • Una larga evolución de la diabetes, porque a mayor tiempo de evolución habrá mayor posibilidad de daño por la diabetes en los órganos de su cuerpo. 165

Figura 13-1.

166 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 13)

• Daño en los diferentes órganos, por ejemplo riñones, ojos, nervios y corazón, causado por la diabetes mal controlada. Por desgracia, si no se logra un adecuado tratamiento cuidando los aspectos discutidos anteriormente, el embarazo de una mujer con diabetes se vuelve de alto riesgo tanto para la madre como para el producto.

¿Qué riesgos puedo correr si tengo diabetes y me embarazo? Si usted es una mujer con diabetes que se embaraza, debe tomar en cuenta los siguientes factores: • El tipo de diabetes que padece: tipo 1 o tipo 2. • El tiempo desde que le diagnosticaron diabetes, porque cuanto mayor tiempo de evolución tenga, habrá mayor posibilidad de daño por la diabetes. Figura 13-2. • La presencia de daño en diferentes órganos de su cuerpo, como los riñones, los ojos, los nervios y el corazón, causado por la diabetes mal controlada. • Sus concentraciones de glucosa antes del embarazo, en el momento del embarazo y a lo largo del mismo.

Diabetes mellitus tipo 1 Si usted es una mujer con diabetes mellitus tipo 1, es probable que su enfermedad haya iniciado desde la infancia o la adolescencia y que al llegar a la edad reproductiva le hayan hecho el diagnóstico de diabetes desde hace muchos años. Es por esta razón que usted puede tener daño en la retina, conocido como retinopatía, o daño renal, llamado nefropatía. Durante el embarazo, en caso de un control inadecuado de las cifras de glucosa, estas situaciones pueden empeorar. Además, el riesgo de malformaciones congénitas, abortos espontáneos y pérdidas fetales en etapas avanzadas del embarazo aumenta.

Diabetes y el embarazo 167

Diabetes tipo 2 Si usted es una mujer con diabetes mellitus tipo 2, es probable que le hayan diagnosticado diabetes después de los 30 años de edad. Así, si usted se embaraza no tendrá daño importante por la diabetes. Sin embargo, si usted tiene sobrepeso u obesidad, que frecuentemente están asociados con la diabetes tipo 2, tendrá mayor riesgo de presentar hipertensión severa durante el embarazo, conocida como preeclampsia. Los niveles persistentemente elevados de glucosa materna cruzan la placenta y hacen que el páncreas fetal produzca cantidades mayores de insulina en respuesta a las concentraciones elevadas de glucosa de origen materno. Esto aumenta el riesgo de que el bebé al nacer esté muy grande, macrosómico, con un peso mayor de 4 kg. Otros de los riesgos para el recién nacido son presentar cifras bajas de glucosa o hipoglucemia, así como problemas respiratorios. Además, el bebé tendrá mayor riesgo de presentar obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus y elevación de las grasas en la sangre (colesterol y/o triglicéridos) en la edad adulta.

¿Qué riesgos tiene mi bebé si padezco diabetes? El problema principal con la diabetes durante el embarazo se relaciona con el grado de descontrol de los niveles de glucosa desde el momento de la concepción. Figura 13-3. Descontrol durante Afecta el desarrollo embrionario, resultando en un mayor las primeras sema- riesgo de malformaciones congénitas y aborto espontáneo nas del embarazo Descontrol en etapas avanzadas del embarazo (después de los primeros tres meses)

Pérdida del embarazo por muerte del feto Crecimiento excesivo del feto, es decir, un peso mayor de 4 kg al nacer. Esto es causado por una liberación excesiva de insulina fetal en respuesta a las concentraciones altas de glucosa de la madre. Esto aumenta la probabilidad de que el bebé nazca por operación cesárea Complicaciones en el recién nacido, como cifras bajas de glucosa o hipoglucemia, y problemas respiratorios, entre otras

168 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 13)

¿Es posible que mi hijo desarrolle diabetes en algún momento de su vida si yo tengo diabetes tipo 2? Hay varias circunstancias que influyen para que una persona desarrolle diabetes mellitus en algún momento de su vida. Los principales factores de riesgo son:

Figura 13-4.

• Algunos grupos étnicos tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, por ejemplo los hispanos, los afroamericanos y los indios nativos. • Predisposición genética, es decir, familiares de primer grado, como padres y hermanos, con diabetes mellitus. • Sobrepeso u obesidad debidos a una alimentación no saludable y falta de actividad física. • Peso al nacer mayor de 4 kg o menor de 2.5 kg. En general, el hijo de una madre con diabetes tipo 2 tiene un riesgo aumentado de desarrollar diabetes en algún momento de su vida. Usted puede ayudar a disminuir este riesgo tomando en cuenta las siguientes medidas.

Antes del nacimiento: • Mantenga un control adecuado de su diabetes antes y durante el embarazo. Esto significa mantener cifras de glucosa lo más cercanas a lo normal y un control de su peso. Así disminuirá el riesgo de que su bebé tenga un peso anormal al nacer y otras complicaciones.

Después del nacimiento: • Procure un cuidado pediátrico adecuado, esto implica la vigilancia de la ganancia de peso, evitando la obesidad en la niñez. Es frecuente la falsa creencia de que los niños robustos son los más sanos. • Proporcione una alimentación saludable a lo largo de la niñez; incluya verduras y reduzca la ingestión de alimentos ricos en

Diabetes y el embarazo 169

calorías y con alta cantidad de azúcares y grasa. Por ejemplo: refrescos, dulces, golosinas y comida rápida. • Fomente en su hijo la realización de actividad física, evitando el sedentarismo y con él el riesgo de obesidad.

¿Qué es la diabetes gestacional? ¿Cómo se diagnostica? La diabetes gestacional (DMG) es un tipo de diabetes mellitus que aparece durante el embarazo. Como todos los tipos de diabetes, se caracteriza por la elevación de las cifras de glucosa o azúcar. Sin embargo, es importante reconocer que, en algunas mujeres que ya tenían diabetes tipo 2 antes del embarazo y lo ignoraban, la diabetes detectada durante el embaraFigura 13-5. zo puede ser catalogada como diabetes gestacional. Actualmente existen categorías de riesgo para la diabetes gestacional. Se considera que las mujeres con las siguientes características tienen bajo riesgo de desarrollar diabetes gestacional durante el embarazo: • Edad menor de 25 años al momento del embarazo. • No pertenecer a un grupo étnico con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, como lo son hispanos, afroamericanos o indios nativos. • Sin predisposición genética, es decir, sin familiares de primer grado, como padres y hermanos, con diabetes mellitus. • Peso normal al momento del embarazo. • Sin historia de abortos o malformaciones congénitas en embarazos previos. • Sin historia de diabetes gestacional en embarazos previos. • Ausencia de glucosa en la orina durante el embarazo. • Sin historia de elevación de la glucosa o azúcar fuera de rangos normales antes del embarazo. En las mujeres que no cumplan con todas estas características se deberá investigar la presencia de diabetes gestacional. De acuerdo con esto, todas las mujeres mexicanas embarazadas son candidatas para la búsqueda de diabetes gestacional.

170 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 13)

El diagnóstico de diabetes gestacional de acuerdo con la Asociación Americana de Diabetes (ADA) se realiza con una prueba llamada de dos pasos: Primer paso: tamiz o escrutinio después de la decimacuarta semana del embarazo Tomar una solución con 50 g de glucosa en cinco minutos y determinar la glucosa en sangre una hora después (esta prueba no requiere ayuno). Glucosa 1 hora después < 130 mg/dL: normal Glucosa 1 hora después • 130 mg/dL: anormal Si el resultado es normal el estudio se repite entre las semanas 24 y 28 del embarazo. Si el resultado es nuevamente normal, ahí termina la búsqueda de diabetes gestacional, ya que se considera que el riesgo es mínimo. Si el resultado es anormal deberá programarse una curva de tolerancia oral a la glucosa de tres horas para establecer si la mujer tiene o no diabetes gestacional. Segundo paso: curva de tolerancia oral a la glucosa si el tamiz es anormal Tomar una solución con 100 g de glucosa en cinco minutos con ayuno de al menos ocho horas. Se realizan determinaciones de glucosa en ayuno y cada hora durante tres horas Valores normales: Ayuno: < 95 mg/dL Una hora: < 180 mg/dL Dos horas: < 155 mg/dL Tres horas: < 140 mg/dL Cuando dos o más de los valores son iguales o mayores a estas cifras se hace el diagnóstico de diabetes gestacional. Cuando sólo un valor es igual o mayor a estas cifras se diagnostica intolerancia a los carbohidratos o azúcares.

En ocasiones se puede realizar la curva de tolerancia oral a la glucosa de tres horas sin antes haber realizado el primer paso o tamiz, por ejemplo, en mujeres con características de alto riesgo, como las mexicanas. Otra forma de hacer el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional se basa en los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS): Glucosa en ayuno: • 126 mg/dL o En curva de tolerancia oral a la glucosa de dos horas, tomando una solución con 75 g de glucosa Glucosa a las dos horas: • 140 mg/dL

Diabetes y el embarazo 171

¿Qué mujeres tienen riesgo de presentar diabetes gestacional?

El sólo hecho de ser mexicanas es motivo suficiente para considerar que las mujeres son de alto riesgo para desarrollar DMG. Esto obliga a realizar en todas las mujeres que se embarazan la búsqueda Figura 13-6. intencionada de esta enfermedad. Otros factores de riesgo para desarrollar diabetes gestacional incluyen: • Edad mayor de 25 años al momento del embarazo. • Predisposición genética, es decir, familiares de primer grado, como padres y hermanos, con diabetes mellitus. • Sobrepeso u obesidad al momento del embarazo y ganancia excesiva de peso durante el embarazo. • Historia de abortos o malformaciones congénitas en embarazos previos. • Historia de diabetes gestacional en embarazos previos. • Historia de hijos con un peso al nacer mayor de 4 kg (macrosómicos). En presencia de uno o más de estos factores conviene realizar directamente la curva de tolerancia para el diagnóstico de diabetes gestacional, sin la prueba de tamiz, a partir del segundo trimestre del embarazo.

¿Qué riesgos puedo tener si tengo diabetes gestacional? Si usted es una mujer con diabetes gestacional tiene un mayor riesgo de presentar algunas condiciones: 1. Enfermedad hipertensiva del embarazo: consiste en un aumento en la presión arterial que resulta

Figura 13-7.

172 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 13)

en daño a los vasos sanguíneos y en múltiples órganos de la madre. Esta afección se asocia con complicaciones maternas y fetales. 2. Prematurez: se define como la terminación del embarazo antes de la semana treinta y siete. 3. Cesárea: puede ser necesaria cuando el bebé tiene un peso mayor de 4 kg (macrosomía). 4. Diabetes tipo 2: la presencia de diabetes gestacional aumenta el riesgo de la madre de desarrollar diabetes tipo 2 después del embarazo.

¿Qué riesgos tiene mi bebé si tengo diabetes gestacional? Los riesgos para el recién nacido incluyen: 1. Macrosomía. Equivale a un peso > 4 kg al nacer, debido a un excesivo aporte de glucosa por parte de la madre a lo largo del embarazo. El aumento de glucosa en la sangre de la madre llega al feto y provoca Figura 13-8. una elevación de la insulina fetal, cuya consecuencia es la acumulación excesiva de grasa en el bebé. 2. Hipoglucemia neonatal. La elevación excesiva de glucosa en la sangre de la madre llega al feto y provoca una liberación de insulina. Al momento del nacimiento las concentraciones de glucosa en sangre bajan y el exceso de insulina puede producir niveles bajos de glucosa en la sangre del bebé, es decir, hipoglucemia. Otras alteraciones a corto plazo incluyen el síndrome de dificultad respiratoria, concentraciones bajas de calcio y aumento en las concentraciones de bilirrubina y hematócrito. Además, a mediano y largo plazo la diabetes gestacional se asocia con un riesgo incrementado de desarrollar obesidad y diabetes en niños y adolescentes.

Diabetes y el embarazo 173

¿Qué cuidados debo tener durante el embarazo si tengo diabetes gestacional? Si usted tiene diabetes gestacional debe realizar cambios permanentes en su estilo de vida para lograr un control glucémico adecuado. La alimentación correcta y la realización de actividad física (en caso de no estar contraindicada) son dos aspectos fundamentales. También es necesario que realice un automonitoreo de su glucosa capilar, es decir, una muestra de sangre obtenida mediante una punción en la yema de uno de los dedos, para evaluar las concentraciones de glucosa en diferentes momentos del día. En un inicio se recomienda un esquema intensivo de automonitoreo: seis veces al día, antes y después de cada comida principal, por lo menos dos veces por semana. Una vez alcanzado un control de las cifras de glucosa se podrá disminuir la frecuencia del automonitoreo a dos o cuatro veces al día, uno o dos días a la semana. Debido al alto riesgo que usted tiene de permanecer con diabetes tipo 2 y a que la obesidad es un factor de riesgo para desarrollar diabetes, es recomendable que logre alcanzar un peso saludable después del embarazo. Si usted tuvo diabetes gestacional deberá realizarse una curva de tolerancia oral a la glucosa de dos horas con una solución con 75 g de glucosa seis o ocho semanas después del parto, para descartar la posibilidad de haber desarrollado diabetes.

¿Cómo se trata la diabetes gestacional? El manejo de la intolerancia a los azúcares y de la DMG debe iniciarse desde el momento en que se establece el diagnóstico. El tratamiento se inicia con una modificación de la alimentación mediante una dieta balanceada. En las mujeres en que Figura 13-9. persisten elevados los niveles de glucosa en ayuno y después de los alimentos, a pesar de un buen apego al régimen de alimentación durante al menos dos semanas, se requiere tratamiento farmacológico, el cual generalmente incluye insulina.

174 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 13)

¿Cuál es el tratamiento farmacológico para la diabetes gestacional? El tratamiento farmacológico comúnmente utilizado para el manejo de la 5 01 DMG es la insulina. Cuando el médico le 51 02 52 informa la necesidad de utilizar insulina 03 53 para el control de su diabetes durante el 04 54 embarazo usted puede sentirse temero05 sa y confundida, pero esto es debido a los mitos y a la falta de información que existe en relación con el uso de las insulinas, por ejemplo, el temor a quedarse Figura 13-10. ciega, volverse adicta a la insulina o a que la insulina tenga efectos malos sobre su bebé. En realidad la diabetes mellitus descontrolada es la causa del daño en los ojos de los pacientes con diabetes mellitus y no la insulina. Por otro lado, la insulina es una hormona, no una droga, por lo que no produce adicción. Finalmente, la insulina que se le administra a la madre no afecta al feto. No puede cruzar la placenta debido a que contiene unas sustancias conocidas como “insulinasas”, las cuales inactivan la insulina. Las insulinas utilizadas con más frecuencia en el embarazo son: Insulina humana Ejemplos: Humulin R® Humulin N® (NPH)

• Producida en laboratorio (no extraída de personas) • Es idéntica a la insulina humana • Existe un riesgo mínimo de reacciones alérgicas Análogos de insulina

Ejemplo: Humalog® (lispro)

Modificación de insulina humana que altera la duración y el inicio de su efecto

Recientemente se ha estudiado el uso de fármacos hipoglucemiantes orales durante el embarazo, por ejemplo, la glibenclamida y la metformina, con resultados favorables. Sin embargo, aún no se recomienda su uso durante el embarazo, hasta que exista más información sobre su seguridad.

Diabetes y el embarazo 175

Si tuve diabetes gestacional, ¿puedo desarrollar diabetes de manera permanente? Por lo general, las pacientes que tienen diabetes gestacional se curan al momento de la resolución del embarazo. Se recomienda que usted se realice una curva de tolerancia oral a la glucosa de dos horas con 75 g de glucosa entre la sexta y la octava semanas Figura 13-11. posteriores a la resolución del embarazo, para saber si las cifras de glucosa se han normalizado o bien si existe algún grado de alteración en la glucosa o diabetes mellitus tipo 2. Por desgracia, un gran número de mujeres que tuvieron diabetes gestacional desarrollarán diabetes mellitus tipo 2 con el paso del tiempo. Este hecho parece estar relacionado con la presencia de varios factores de riesgo para la diabetes, por ejemplo sobrepeso u obesidad, grupo étnico y predisposición genética, es decir, diabetes mellitus tipo 2 en familiares de primer grado, como son padres y hermanos. Por lo tanto, si usted tuvo diabetes gestacional, debe tratar de mantener un peso adecuado y realizar actividad física en forma regular, ya que esto puede retrasar o prevenir el desarrollo de diabetes mellitus.

¿Cuál es la ganancia de peso adecuada durante el embarazo? Se recomienda vigilar la ganancia de peso durante el embarazo para prevenir diabetes gestacional, entre otras complicaciones. La ganancia de peso recomendada depende del peso de la mujer antes del embarazo. Para evaluar el peso hay que calcular el índice de masa corporal (IMC) antes del embarazo, mediante la división del peso en kilogramos entre la estatura en metros al cuadrado, es decir: Peso (kg)/[estatura (m) × estatura (m)] o Peso (kg)/estatura (m)2

176 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 13)

En el cuadro 13-1 se presenta la ganancia total recomendada durante todo el embarazo, así como la ganancia durante el primer trimestre (hasta la decimotercera semana) y la ganancia semanal para el segundo y tercer trimestres (a partir de la decimocuarta semana). Cuadro 13-1. Recomendaciones de ganancia de peso en el embarazo de acuerdo con el índice de masa corporal antes del embarazo IMC antes del embarazo

Ganancia total

Ganancia el primer trimestre (total)

Ganancia semanal (segundo y tercer trimestres)

12.5 a 18.0 kg

2.3 kg

0.49 kg/sem

Peso normal (IMC = 19.8 a 26)

11.5 a 16 kg

1.6 kg

0.44 kg/sem

Sobrepeso (IMC 26.1 a 29)

7 a 11.5 kg

0.9 kg

0.3 kg/sem

Bajo peso (IMC < 19.8)

Obesidad (IMC > 29)

6 kg

Adaptado de la Academia Nacional de Ciencias de EUA.

¿Cómo debe ser el manejo nutricional durante el embarazo de una mujer con diabetes? Durante el embarazo se forman nuevos tejidos y órganos en la madre y el feto, lo cual resulta en mayor requerimiento de energía, proteínas, hierro, ácido fólico, calcio, otras vitaminas y minerales. Es necesario que la alimentación cubra todas estas necesidades. Una mujer embarazada con diabetes también debe seguir los lineaFigura 13-12. mientos descritos en el capítulo “Plan de Alimentación” sobre una alimentación correcta. El plato del bien comer (ver el capítulo 5) puede ayudarla a conocer los grupos de alimentos recomendados: • Frutas y verduras: incluye todas las frutas y verduras, excepto papa, elote y camote. Se recomienda consumir al menos cinco porciones al día de este grupo de alimentos. • Cereales: incluye todos los granos y cereales. Los alimentos más representativos de este grupo son la tortilla, los panes (in-

Diabetes y el embarazo 177

tegrales, de caja, bolillo y chapata), el arroz, la pasta, la avena, el pan dulce, las galletas, el amaranto, el elote y los tubérculos (papa y camote). Este grupo representa la principal fuente de energía en nuestra dieta. • Productos animales y legumbres: los alimentos de origen animal incluyen el pollo, el pavo, el pescado, la carne de res, la carne de cerdo, el huevo, la leche, el yogur y los quesos. Las leguminosas o legumbres incluyen los frijoles, las lentejas, las habas, los garbanzos y las alubias. Este grupo representa la principal fuente de proteínas de una dieta. Para lograr una alimentación correcta en el embarazo es necesario: 1. Incluir los tres grupos de alimentos en cada comida: fruta o verdura + cereales + productos animales o legumbres. Ejemplos: Nopales + tortillas de maíz + frijoles de la olla Papaya + avena + leche semidescremada

2. Incluir diferentes alimentos de cada grupo durante el día. No consumir un solo tipo de alimentos. Ejemplo: Cereales Desayuno: tortillas maíz Comida: arroz Cena: avena

3. Realizar tres comidas principales al día (desayuno, comida y cena) y 2 o 3 colaciones (comidas pequeñas entre comidas). 4. Fijar horarios para cada una de las comidas y colaciones, y respetarlos todos los días de la semana. 5. Evitar ayunos prolongados, es decir, no permanecer más de seis horas sin comer. 6. Consumir al menos cinco porciones de frutas y verduras al día; aumentar el consumo de verduras verdes y amarillas. 7. Limitar el consumo de grasas poco saludables (fuentes animales) y promover el consumo de grasas saludables (vegetales), como el aguacate.

178 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 13)

8. Evitar el consumo de bebidas alcohólicas. 9. Disminuir el consumo de café (máximo una taza al día). Una mujer embarazada con diabetes también debe seguir los lineamientos antes descritos para una alimentación correcta. La diferencia principal es que debe limitar los alimentos que aumentan más la glucosa en la sangre.

¿Qué alimentos afectan el azúcar o glucosa en la sangre? Todos los alimentos al ser digeridos aumentan la glucosa en la sangre. Los alimentos que contienen hidratos de carbono (HCO) son los que la aumentan más. Los alimentos que contienen HCO incluyen: • Almidones: – Cereales. – Tubérculos y otros vegetales con almidón. – Legumbres. • Frutas y jugos. • Leche y yogur. • Verduras (en mínima proporción). • Azúcares concentrados (azúcar de mesa, jarabes, miel, mermelada, cajeta, ate, chocolate en polvo, gelatina, refresco, nieves, jugos industrializados, etc.). Debido a que los HCO son la principal fuente de energía en la dieta, una mujer embarazada con diabetes necesita consumirlos. La única recomendación es limitar la cantidad de porciones de HCO consumidas y seleccionar los alimentos con HCO que sean más saludables.

¿A qué equivale una porción de hidratos de carbono? Una porción de HCO equivale a una ración de algún alimento de los diferentes grupos que aporta una cantidad específica de hidratos de carbono: 15 g por porción.

Diabetes y el embarazo 179

En el cuadro 13-2 se presentan las porciones de HCO consumidas con más frecuencia dentro de los diferentes grupos de alimentos. En el apéndice 1 se presenta una lista de intercambios completa. De acuerdo con los grupos de la lista podrá considerarse que: 1 porción de HCO = 1 porción de almidones = 1 porción de frutas = 1 porción de legumbres = 1 porción de leche o yogur = 1 porción de azúcares concentrados.

¿Cuántas porciones de HCO debo consumir en un día? Un especialista es quien debe definir cuántas porciones de HCO debe consumir en un día tomando en cuenta su edad, peso, estatura, actividad física y concentraciones de glucosa en sangre. Cuadro 13-2. Ejemplos de porciones de HCO Grupo Almidones

Alimento

Una porción de HCO

Tortilla maíz, pan integral o de granos

1 pieza, 1 rebanada

Pasta cocida, arroz cocido

1/3 de taza

Avena cocida, cereal de caja integral

1/2 taza

Bolillo integral sin migajón, chapata

1/2 pieza

Galletas marías, de avena o de salvado

4 a 6 piezas

Palomitas naturales

3 tazas

Papa, elote

1/2 taza

Frijoles, lentejas, garbanzos, alubias (cocidos)

1/2 taza

Naranja, mandarina, durazno

1 pieza

Manzana

1 pieza

Melón, fresas, papaya, uvas

1 taza

Sandía

1 1/4 de taza

Mango, pera, plátano, toronja

1/2 pieza

Piña

3/4 de taza

Leche o yogur

Leche descremada o semidescremada

1 taza

Yogur bajo en grasa

2/3 de taza

Azúcares concentrados

Azúcar, mermelada, cajeta, miel, salsa catsup, chocolate en polvo

1 cda.

Gelatina preparada

1/2 taza

Frutas

180 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 13)

En general no es recomendable consumir más de tres porciones de HCO en el desayuno y no más de cuatro porciones de HCO en las otras dos comidas. En las colaciones se recomienda consumir entre una y dos porciones de HCO. Esto deberá decidirse de acuerdo con la tolerancia individual. Este enfoque permite que los HCO sean distribuidos de una manera equitativa a lo largo del día, ayudando a mantener las concentraciones de glucosa dentro del rango normal.

¿Algunos CHO son más saludables que otros? La razón por la que algunos alimentos con CHO se consideran más saludables que otros es porque no elevan tan rápidamente la glucosa en sangre, en comparación con otros. Algunos ejemplos de alimentos con CHO saludables incluyen la leche, el yogur, las legumbres y algunas frutas enteras (durazno, manzana, pera, naranja, toronja y uva). Los alimentos con alto contenido de fibra (panes integrales y de granos enteros, avena, salvado y verduras crudas) también se consideran CHO saludables, por lo que se recomienda aumentar su consumo. Los CHO de los cereales y tubérculos bajos en fibra (harinas blancas y refinadas) son los menos saludables y los que más se deben limitar. Los azúcares concentrados tienen demasiada energía en una pequeña porción, por lo que tampoco se consideran una fuente de CHO saludables. En resumen: Grupo de alimentos Verduras y frutas

Cereales y tubérculos Legumbres y alimentos de origen animal Otros: azúcares concentrados

Alimentos con HCO más saludables Enteras: ciruela, durazno, fresas, mandarina, manzana, melón, naranja, pera, toronja, uvas Verduras en general Cereales con alto contenido de fibra: salvado, pan integral y de granos enteros Todas las legumbres Leche semidescremada o descremada Yogur semidescremado o descremado Ninguno

Alimentos con HCO menos saludables Jugos de fruta Otras frutas (plátano, mango, piña, papaya, sandía, mamey, etc.) Betabel y jugo de zanahoria Cereales refinados: harinas refinadas, panes blancos, cereales para desayuno, galletas, pastelillos Papa

Todos

Diabetes y el embarazo 181

¿Puedo realizar actividad física durante el embarazo? No existen recomendaciones específicas de ejercicio para mujeres embarazadas con diabetes. Sin embargo, la realización de actividad física ayuda a disminuir las concentraciones de glucosa en sangre. Ninguna mujer embarazada deberá iniciar un programa de ejercicio sin previa autorización de su médico. Para establecer un nuevo régimen de ejercicio en el embarazo se debe considerar la condición física antes del embarazo, la realización de ejercicio antes de embarazarse y la semana de embarazo en que se encuentre. En general se recomienda: • Realizar actividades de baja y moderada intensidad, como caminar y nadar. • Duración del ejercicio no mayor de 60 min. • Realizar ejercicio una o dos horas después de las comidas y nunca antes de comer. • Realizar un automonitoreo de glucosa capilar antes del ejercicio; si las concentraciones de glucosa son < 60 mg/dL o > 250 mg/ dL, evite hacer ejercicio hasta la corrección de estos niveles. • Garantizar un adecuado consumo de líquidos a lo largo del día para mantenerse bien hidratada.

¿Puedo amamantar a mi bebé si tengo diabetes? Una mujer con diabetes o con diabetes gestacional sí puede amamantar a su bebé. En las mujeres con diabetes gestacional la lactancia puede disminuir el riesgo de permanecer con diabetes y en algunos casos puede ayudar a la pérdida de peso desFigura 13-13. pués del embarazo. El gasto de energía de una mujer lactante es mayor. La producción de leche implica un gasto de aproximadamente 500 cal/día. Si se quiere lograr una pérdida de peso, la lactancia ayudará siempre y cuando no se aumente el consumo de calorías en esta etapa.

182 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 13)

Puntos clave que usted aprendió

1. Una mujer con diabetes mellitus puede embarazarse, siempre y cuando mantenga un adecuado control de su diabetes antes del embarazo y durante él. 2. La diabetes gestacional (DMG) es un tipo de diabetes mellitus que aparece durante el embarazo. 3. Las mujeres mexicanas tienen un alto riesgo de desarrollar diabetes gestacional, por lo que se debe realizar su búsqueda en todos los casos. 4. El tratamiento de la diabetes gestacional consiste en una alimentación correcta, actividad física y en algunos casos la administración de insulina. 5. Si una mujer tuvo diabetes gestacional deberá realizarse una curva de tolerancia oral a la glucosa entre seis y ocho semanas después del parto, para investigar la presencia de diabetes tipo 2. 6. Una mujer con diabetes o con diabetes gestacional puede amamantar a su bebé.

14

Cuidado de los pies y de la piel

Alberto Federico Núñez Pulache, Sergio Antonio Zúñiga González

La diabetes mal controlada puede causar problemas en sus pies y daño en las vías nerviosas y la circulación, lo cual reduce la sensibilidad de la piel. Esto hace posible que usted no perciba una pequeña piedra en el zapato, lo cual podría causarle una ampolla, una ulceración y finalmente una infección crónica, que puede llevar a la amputación. Recuerde que incluso una lesión pequeña puede tener consecuencias serias.

¿Cómo debo cuidar mis pies? Examine sus pies todos los días bajo una luz adecuada. Revise si tiene cortaduras, ampollas, llagas, manchas rojas, si existen lesiones entre los dedos, en las uñas y en la planta. Si tiene dificultad para agacharse utilice un espejo. Si aun así se le dificulta o tiene problemas de la vista, pídale ayuda a algún miembro de su familia. También debe vigilar que no estén hinchados. Otros consejos para el cuidado de sus pies incluyen: • De preferencia no utilice calcetines de material acrílico ni con elásticos ceñidos. • No utilice sandalias de hule (excepto para el baño y secándolas al sol), sino de piel. • No utilice medias o tobimedias muy ajustadas. • No utilice zapatos de tacón durante más de cuatro horas continuas. • Utilice zapatos de piel no ajustados. 183

184 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 14)

• La pintura de uñas puede ser utilizada dos veces por semana y para retirarla se debe utilizar quitaesmalte.

¿Con que frecuencia debo revisarme los pies? Examine sus pies todos los días después del lavado. La mejor posición es estando sentado y con una buena fuente de luz. Si tiene dificultades, puede ayudarse con un espejo o con una lupa (figura 14-1). Si presenta alguna discapacidad que le impida hacerlo correctamente, debe pedirle a un familiar que lo haga. Se debe prestar mucha atención a las lesiones entre los dedos, durezas o callosidades en la planta del pie, grietas, ampollas, heridas o úlceras, uñas encarnadas y zonas con cambios de coloración. No se aplique remedios caseros ni pomadas callicidas, ya que pueden dañar la piel y causarle un problema mayor. Tampoco debe tratar de cortar los callos, pues puede lesionarse.

¿Qué cuidados son necesarios cuando limpio mis pies? 1. Los pies se deben lavar con agua tibia, no caliente. Para corroborar que el agua no está muy caliente, debe tocarla

Figura 14-1. Ayúdese con un espejo para revisarse los pies.

Cuidado de los pies y de la piel 185

Figura 14-2. Secado de pies con toalla desechable.

2. 3. 4. 5. 6.

con el codo o pedir ayuda a un familiar, a fin de evitar quemaduras en la piel. No remoje o deje sus pies en agua durante más de cinco minutos, ya que ello puede debilitar la piel. Seque bien sus pies con una toalla suave para manos que utilice exclusivamente para ellos o bien con una toalla desechable (figura 14-2). No talle la piel a la hora del secado. Asegúrese de secar bien el área entre los dedos, ya que es una zona muy húmeda (figura 14-3). Aplíquese una crema lubricante en el dorso y en la planta del pie; no aplique crema entre los dedos, ya que esto provoca

Figura 14-3. Secado entre los dedos de los pies.

186 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 14)

Figura 14-4. Corte de uñas de los pies.

una humedad excesiva que puede producir reblandecimiento de la piel, fisuras e infecciones.

¿Cómo debo cortar mis uñas? 1. Córtese las uñas de los pies cuando estén suaves, después del baño. 2. Córtelas siguiendo el contorno de los dedos y procure que no queden demasiado cortas. Hágalo con tijeras de punta roma o cortauñas después de lavarse y secarse los pies (figura 14-4). 3. Las uñas deben cortarse en línea recta, posteriormente suavícelas con una lima de uñas de cartón. No corte las esquinas de las uñas y no utilice tijeras de punta o alicates. 4. Si su visión no es adecuada o las uñas de los pies están gruesas y amarillas, acuda a un podiatra, podólogo u otro especialista del cuidado de los pies para que se las corte.

¿Qué riesgos corro si tengo hongos en los pies? La presencia de hongos en los pies puede producir mal olor o humedad excesiva. Uno de los síntomas principales es la comezón intensa, la cual puede llevar al rascado excesivo, con el consiguiente daño

Cuidado de los pies y de la piel 187

Figura 14-5. Hongos en las uñas de los pies.

en la piel; esto puede constituir la vía de entrada para una infección bacteriana. La infección bacteriana puede producir una mayor inflamación, volverse una herida más amplia e incluso penetrar en tejidos más profundos, lo cual dificulta el tratamiento y la curación. También puede haber infección por hongos en las uñas, que puede presentarse como una coloración anormal amarilla o negra de la uña, estar porosa o presentar alguna deformidad (figura 14-5).

¿Qué tipo de zapatos puedo usar? Use zapatos que se acomoden confortablemente a sus pies, de preferencia de piel muy suave. No use zapatos sintéticos ni con costuras internas (figura 14-6). Cuando compre zapatos de preferencia hágalo por la tarde, pues el pie está ligeramente aumentado de tamaño y el ajuste será mejor que si los compra en la mañana. Existen casas y marcas especializadas en zapatos para personas con diabetes. Los zapatos nuevos deben usarse poco a poco, durante unas cuantas horas cada día, para que se vayan adaptando gradualmente a sus pies; por ejemplo, utilice los zapatos nuevos una a dos horas al día durante las primeras dos semanas. No debe continuar usándolos si le ocasionan rozaduras u otro tipo de lesiones.

188 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 14)

Figura 14-6. Ejemplos de calzado no apropiados para personas con diabetes.

La suela debe ser antiderrapante y no muy gruesa; el tacón no debe ser alto y la punta no debe ser ni muy estrecha ni demasiado ancha. Elija zapatos que sean suficientemente amplios para evitar la compresión, pero no demasiado holgados como para que le provoquen rozaduras (figura 14-7). Cada vez que se ponga los zapatos revíselos por dentro, para asegurarse de que el forro interior es suave y liso y de que no tiene objetos dentro de él (figura 14-8).

Figura 14-7. Zapato estrecho que puede ocasionar rozaduras.

Cuidado de los pies y de la piel 189

Figura 14-8. Revisión del interior del zapato.

Utilice calzado en la playa o sobre superficies calientes para evitar quemaduras. No use sandalias, chanclas o zapatos que dejen los pies al descubierto.

¿Debo acudir al podiatra o al podólogo? Es conveniente acudir a una revisión con el podiatra o el podólogo, pues ellos son profesionales en el cuidado de los pies. La frecuencia de las visitas dependerá de que usted presente algún tipo de lesión en el pie o tenga algún daño, como neuropatía diabética —un daño en las vías nerviosas que dan sensibilidad y movimiento a los pies y las piernas—, deficiencia circulatoria o cambios en la forma del pie y en sus puntos de apoyo. Si usted no tiene ningún tipo de lesión las visitas con el profesional del cuidado los pies pueden ser cada seis meses y en ellas podrán revisarse: • • • • • •

El estado general de la piel y las uñas. La circulación de los pies. La sensibilidad de la piel. La mecánica de apoyo del pie. La presencia de callosidades. El tipo de calzado, calcetines, calcetas o medias que está utilizando, para valorar si son los adecuados.

190 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 14)

Este tipo de revisiones permiten la detección temprana de lesiones, lo que a su vez favorece una intervención oportuna que permite limitar el daño y evitar su progresión a problemas mayores. Cuando ya existe alguna lesión el profesional en el cuidado de los pies determinará la frecuencia de las visitas de acuerdo con el tipo de problema y la evolución del mismo. Recuerde que en la mayoría de las amputaciones o lesiones graves el problema inicia con una lesión menor que no se atendió a tiempo y de manera adecuada, y que la historia pudiera haber sido diferente si se hubieran tenido los cuidados y precauciones adecuadas.

¿Qué debo hacer si tengo un callo, una fisura, un hongo, una úlcera o una uña enterrada en los pies? En caso de detectar algún tipo de lesión acuda inmediatamente con su médico (figuras 14-9 a 14-12), pero mientras llega ese momento lleve a cabo las siguientes medidas:

Callo en dedo

Callo en planta

Figura 14-9. Localización frecuente de callos en los pies.

Cuidado de los pies y de la piel 191

Figura 14-10. Fisuras en el talón.

• Repose el pie lesionado, es decir, deje de apoyar en él. • Realice limpieza de la herida con agua y jabón neutro; utilice un antiséptico transparente para no entorpecer la revisión posterior por su médico y cubra la herida con una gasa estéril. • Recuerde que debe estar vacunado contra el tétanos y aplicarse un refuerzo cada 10 años.

¿Cómo debo cuidarme la piel del rostro y del cuerpo? • Limpie su piel con baño diario. • Utilice jabón neutro.

Figura 14-11. Uña enterrada.

192 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Capítulo 14)

Figura 14-12. Úlcera en la planta del pie.

• No use estropajo ni fibras duras o rasposas que puedan lesionar su piel; no debe utilizar cepillos para el tallado. • Lave su rostro dos veces al día con jabón neutro. • Para rasurarse utilice crema, espuma o un jabón suave; use hojas desechables y no utilice más de tres veces la misma. • Utilice maquillajes a base de agua en lugar de maquillajes grasosos; las sombras de ojos deben ser hipoalergénicas. • Mantenga su piel hidratada y lubricada con la aplicación diaria, o incluso dos veces al día en época invernal, de crema humectante con lanolina. Aplique una capa fina mediante un masaje ligero. • Utilice de preferencia ropa interior de algodón, porque no es irritante para la piel.

Cuidado de los pies y de la piel 193

Puntos clave que usted aprendió

1. Es necesario examinar sus pies todos los días bajo una luz adecuada. 2. Los pies no se deben remojar, y se deben lavar con agua tibia, no caliente. 3. Hay que secar los pies con una toalla, asegurándose de hacerlo bien entre los dedos. 4. Hay que aplicar crema lubricante en el dorso y la planta del pie; no se debe aplicar crema entre los dedos. 5. Las uñas de los pies deben cortarse cuando estén suaves, después del baño. 6. Es indispensable usar zapatos que se acomoden confortablemente a sus pies. 7. En caso de detectar algún tipo de lesión en sus pies, debe acudir inmediatamente con su médico.

Apéndices

Apéndice

1

Lista de intercambios de alimentos Esta lista de intercambios de alimentos le ayudará a seleccionar los alimentos que cubren sus necesidades y preferencias. La lista incluye una gran variedad de alimentos, con los cuales usted puede aprender a planear sus comidas para tener flexibilidad y variedad en su plan de alimentación.

Cómo utilizar la lista de intercambios Esta lista de intercambios de alimentos está diseñada para que usted mismo elabore sus menús de acuerdo con sus gustos, costumbres y preferencias. Los alimentos se dividen en seis grupos. Los alimentos de cada grupo contienen aproximadamente el mismo número de calorías por porción; por ejemplo, en el grupo de las carnes 30 g de carne de res y 1/4 de taza de queso cottage se consideran como equivalentes y cuentan cada uno como una porción de carne. En el grupo de los almidones una tortilla y 1/2 taza de arroz se consideran equivalentes y cuentan cada uno como una porción de pan y sustitutos.

Medición y peso de los alimentos Su ingestión calórica será más exacta si usted mide cada porción de alimento hasta que se familiarice con el tamaño de las raciones. Para 197

198 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Apéndice 1)

ello se recomienda utilizar tazas y cucharas de medida estándar, así como una báscula pequeña para pesar las carnes. Las equivalencias utilizadas en esta lista de intercambios de alimentos son las siguientes: Taza = 240 mL. Cda. = cucharada sopera (15 g). Cdita. = cucharadita (5 g). g = gramos.

Lista de intercambios. Valores de nutrimentos por porción Grupo de alimentos

Energía (Kcal)

Hidratos de carbono (g)

Proteínas Grasas (g) (g)

Almidones (cereales, tubérculos, legumbres y vegetales con almidón)

80

15

3

0-1

Frutas

60

15

-

-

90 120 150

12 12 12

8 8 8

5 8

Varía

15

Varía

25

5

2

-

55 75 100

-

7 7 7

3 5 8

45

-

-

5

Leche Descremada Baja en grasas Entera Azúcares concentrados Verduras Carne y sustitutos Magra Contenido intermedio de grasa Contenido alto de grasas Grasas

Varía

Adaptado de American Dietetic Association: Listas de intercambios para planificación de comidas. American Diabetes Association, 2003.

Apéndice 1 199

Grupos de alimentos y sus equivalencias

1. Almidones: 80 kcal por porción Cereales, tubérculos, legumbres y vegetales con almidón Pan, tortilla Bolillo con migajón

1/3 de pieza

Bolillo sin migajón

1/2 pieza

Bollo para hamburguesas

1/2 pieza

Medias noches

1/2 pieza

Pan de caja blanco, integral o negro

1 rebanada

Tortilla de maíz, harina o integral (15 cm diámetro)

1 pieza

Cereales Amaranto natural

1 taza

Arroz cocido

1/3 de taza o 5 cdas.

Arroz inflado

1 1/2 tazas

Avena en hojuelas

1/2 taza

Cereal All-Bran®, Fibra Uno® o Fibra Max®

1/3 de taza

Germen de trigo

3 cdas.

Granola baja en grasa

1/4 de taza

Harina (todas)

2 cdas.

Hojuelas de maíz sin azúcar

1/2 taza

Hojuelas de trigo integral (Bran Flakes®)

2/3 de taza

Maíz en granos (esquites)

1/2 taza o 120 g

Maíz palomero inflado con aceite (palomitas)

1 1/2 tazas

Maíz palomero inflado sin aceite

3 tazas

Pasta o fideos cocidos

1/3 de taza

Salvado de trigo

1/2 taza

Tapioca cruda

1 1/2 cdas.

200 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Apéndice 1)

Galletas Animalitos

8 piezas

Centeno

3 piezas

Habaneras

4 piezas

Habaneras integrales

4 piezas

Marías

5 piezas

Melba

5 piezas

Palitos salados sin grasa

2 piezas

Galletas para sopa

20 piezas

Saladas (sin grasa)

4 piezas

Saladas integrales

4 piezas

Trigo integral

4 piezas

Vegetales con almidón Calabaza amarilla madura

1 taza

Camote

1/3 de taza en cuadros o 60 g

Elote en granos

1/2 taza

Papa

1/2 taza

Papa en puré

1/2 taza

Plátano macho

1/2 taza

Salsifí

1/2 taza en cuadros o 120 g

Legumbres: su consumo es muy recomendable Alubia, alverjón, frijol, garbanzo, haba, lenteja, soya

1/2 taza en cocido

Chícharo

2/3 de taza

Recomendaciones

1. Los cereales integrales contienen un promedio de 2 g de fibra por porción. 2. Si utiliza grasa para cocinar algún alimento del grupo de los productos del pan, tiene que contar la grasa dentro de sus porciones permitidas.

Apéndice 1 201

2. Frutas: 60 kcal por porción Se entiende que una porción de fruta equivale a: Frutas Capulín

12 piezas

Cereza

12 piezas

Chabacano

4 medianos

Chabacano*

7 mitades

Chicozapote

1 pieza

Chirimoya

1/10 de pieza

Ciruela pasa*

3 piezas medianas

Ciruela*

2 medianas (150 g)

Coctel de frutas frescas

1/2 taza

Dátil

2 1/2 piezas

Durazno

Una pieza mediana

Fresas*

1 taza

Granada

2 piezas

Guanábana

1/2 pieza

Guayaba

3 piezas

Higo fresco

2 piezas medianas

Higos secos*

1 1/2 piezas

Kiwi

1 grande

Lima

Dos piezas

202 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

Mamey

1/10 pieza

Mandarina

1 grande

Mango

1/2 pequeño

Manzana

1 pieza mediana

Melón chino

1/3 pequeño o 1 taza

Melón gota de miel

1/8 mediano (1 taza)

Moras

1/2 taza

Naranja

1 pequeña

Nectarina*

1 pequeña

Orejones*

2 piezas o 4 anillos

Papaya amarilla

1 taza

Papaya roja

1 taza

Pasitas

2 cdas.

Pera

1/2 pieza mediana

Pérsimo

2 piezas medianas

Piña

3/4 taza

Plátano

1/2 pieza grande

Sandía

1 1/4 de taza

Tangerina

2 piezas

Tejocote

3 piezas

Toronja

1/2 pieza

Toronja en gajos

3/4 de taza

Tuna

1/2 pieza

Uva

18 piezas

Zapote

1/2 pieza

Zarzamora

1/2 taza

* Estas frutas contiene tres gramos o más de fibra por porción. Jugo de frutas natural, sin azúcar añadida Jugo de ciruela o uva

1/3 de taza

Jugo de manzana o piña

1/2 taza

Jugo de naranja o toronja

1/2 taza

Jugo enlatado light

350 mL

(Apéndice 1)

Apéndice 1 203

Recomendaciones

1. Cada porción de fruta, sea fresca, congelada o seca, aporta cerca de 2 g de fibra. 2. Los jugos de fruta casi no contienen fibra. Consúmalos ocasionalmente (dos porciones a la semana), sobre todo si tiene triglicéridos altos o diabetes.

3. Leche y sustitutos: 90 kcal por porción Una porción del grupo de los lácteos equivale a los siguientes alimentos: Lácteos descremados Leche líquida descremada

1 taza o 240 mL

Leche evaporada descremada

1/2 taza o 120 mL

Leche en polvo descremada

3 cdas.

Yogur natural descremado sin azúcar

2/3 de taza

Jocoque natural descremado

1 taza o 240 mL

Lácteos semidescremados Leche líquida semidescremada

1 taza o 240 mL

Yogur semidescremado

3/4 de taza o 180 mL

Lácteos enteros Leche fresca entera

1/2 taza o 120 mL

Leche evaporada entera

1/4 de taza o 60 mL

Leche en polvo entera

1 1/2 cdas.

Yogur natural de leche entera

3/4 de taza

204 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Apéndice 1)

Recomendaciones

1. Si utiliza la leche para cocinar, debe contarla dentro de sus porciones de leche. 2. Si tiene problemas de colesterol alto, obesidad o diabetes elija los lácteos descremados.

Azúcares concentrados: aporte calórico variable Azúcar

1 cda.

Cajeta

1 cda.

Gelatina

1/2 taza

Jarabe o almíbar regular

1 cda.

Mermelada o jalea, miel

1 cda.

Nieve

1/4 de taza

4. Verduras: 20-25 kcal por porción Una porción de verduras equivale a 1/2 taza de verduras cocidas, 1 taza de verduras crudas o 1/2 taza de jugo de verduras (ocasionalmente), a menos que se indique lo contrario:

Apéndice 1 205

Acelga

Col de Bruselas

Lechuga

Acelga

Coliflor

Nabo

Alcachofa (1/2 pza. mediana)

Colinabo

Nopales

Alfalfa germinada

Ejote

Papaloquelite

Apio

Espárragos

Pepino

Berenjena

Espinaca

Perejil

Berro

Flor de calabaza, maguey, yuca

Pimiento

Betabel

Frijol germinado

Poro

Brócoli

Guaje verde

Quelites

Calabacitas

Haba verde (1/4 de taza)

Quintoniles

Cebolla

Hoja santa

Rabanitos

Cebollines

Hongos o setas

Romeritos

Champiñones

Huauzontle

Soya germinada

Chayote

Huitlacoche

Tomate verde

Chile fresco

Jícama

Verdolaga

Chile poblano

Jitomate

Verduras enlatadas

Cilantro

Jugo de jitomate

Col

Jugo de verduras (V-8 )* industrializado

Xoconostle ®

Zanahoria

* El jugo de jitomate industrializado contiene más de 400 mg de sodio por ración, por lo que debe moderar su consumo.

Recomendaciones

1. Cada porción de verduras contiene de 2 a 3 g de fibra. 2. Las verduras son una fuente excelente de vitaminas y minerales. 3. Al cocinarlas, sazónelas con hierbas de olor, especias, limón o vinagre, para evitar agregarles calorías extra si les añade aceite o aderezos. 4. Si utiliza grasas para sazonarlas, tienen que contarlas como parte de la cantidad total de grasa permitida al día.

206 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Apéndice 1)

5. Carnes y sustitutos Una porción de carne (ya cocida) equivale a cualquiera de las siguientes opciones: Bajas en grasa: 55 kcal por porción Carnes Aves: carne sin piel de avestruz, codorniz, faisán, gallina, pavo o pollo

30 g

Cerdo: cecina¤, moronga*

30 g

Conejo

30 g

Res: aguayón, aguja, bola, chambarete, cuete, 30 g carne seca, carne sin grasa, falda, filete Venado: partes magras

30 g

Huevo Clara de huevo

2 piezas

Huevo deshidratado

1 pieza

Embutidos Jamón de pavo o de pierna de cerdo¤

30 g

Lomo canadiense

30 g

¤

Quesos Requesón

1/4 de taza

Queso cottage

2 cdas. o 1/4 de taza

Queso panela o fresco (55 kcal/porción)

30 g

Queso de cabra o fresco de vaca

2 cdas.

Pescados y mariscos (frescos o enlatados en agua): Almejas medianas

4 piezas o 60 g

Apéndice 1 207

Atún enlatado en agua o aceite (escurrido)

60 gramos (1/4 de lata)

Bacalao

45 g

Calamar fresco

65 g

Camarón mediano*

1/4 de taza (3 o 4 piezas) (60 g)

Cangrejo

1/4 de taza o 60 g

Hueva de pescado

40 g

Jaiba cocida

30 g

Langosta*

1/4 de taza o 60 g

Langostino*

75 g

Macarela

1/4 de taza

Ostiones medianos

6 piezas

Pescado: cualquiera fresco o congelado

30 g

Pulpo

90 g

Tortuga

60 g

Sardinas

2 piezas medianas

La mayoría de las carnes pierden entre 20 y 25% de su peso después de cocinadas.

Moderadas en grasa: 75 kcal por porción Carnes Cerdo: lomo, espaldilla, patas frescas* Conejo: cualquier parte sin grasa Cordero: costilla, espaldilla, falda, lomo, pierna Res: cortes sin grasa, como cecina,¤* chuleta, espaldilla, lengua, lomo, maciza, molida especial; T-bone Ternera: cortes sin grasa, como costilla, espaldilla, lomo, pierna Huevo Huevo entero* (no consuma más de una yema al día) Quesos Amarillo light Canasto Feta Manchego light Mozzarella Ricotta

Pescados y mariscos Salmón Atún enlatado en aceite

30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 1 pieza 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g

45 g o 1/4 de taza 1/4 de taza

208 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Apéndice 1)

Vísceras* Corazón,* hígado,* riñones,* sesos*

30 g

Altas en grasa: 100 kcal por porción

Los siguientes alimentos son ricos en grasas saturadas, colesterol y calorías, por lo que deben consumirse muy rara vez. Cada porción contiene 10 g de grasa. Una porción, que usted puede elegir ocasionalmente (una vez al mes), equivale a: Aves: ganso, pato 30 g Cerdo: chuleta, manitas, molida popular, pierna, costilla 30 g Chicharrón seco 100 g Embutidos:* chorizo, jamón serrano, mortadela, queso de puerco, 30 g salami Salchicha* de cerdo o de pavo 1 pieza chica Salchichas coctel* 2 piezas Quesos: amarillo, añejo, cotija, Camembert, Cheddar, Chester, 20 g Chihuahua, Gruyere, holandés, manchego, Oaxaca, parmesano, Roquefort, suizo 30 g Res: costilla, espaldilla, lomo, menudo, molida comercial, pecho, pescuezo, retazo, carne grasosa, carne con hueso. Cortes americanos: New York, prime rib, rib eye, sirloin, T-bone Vísceras: molleja 30 g Los alimentos marcados con un asterisco (*) son altos en colesterol; evite su consumo. Los alimentos marcados con este símbolo (¤) contienen 400 mg o más de sodio por porción, por lo que debe moderar su consumo.

Recomendaciones

1. Pese las carnes después de cocinarlas y eliminar los huesos y la grasa visible. 2. Tres porciones de carne cocida (90 g) equivalen aproximadamente a cuatro raciones de carne cruda. 3. Las carnes y derivados se pueden hornear, hervir, asar, rostizar, cocer al vapor o cocer en horno de microondas. 4. Utilice una rejilla mientras cocine la carne para que la grasa pueda escurrir. 5. Utilice un sartén de antiadherente o muy poca grasa para “freír sin grasa” todos los alimentos. 6. Si utiliza grasa al cocinar sus carnes, tiene que contarla como parte de sus porciones diarias de grasa. 7. Si utiliza harinas, pan molido o cereales en sus carnes, debe contarlos dentro de sus raciones diarias de almidones. 8. Puede consumir un máximo de tres piezas de huevo a la semana.

Apéndice 1 209

6. Grasas: 45 kcal por porción Una porción de grasa equivale a cualquiera de los siguientes alimentos: Grasas monoinsaturadas Aceite de cacahuate, canola, oliva, pescado Aceitunas

1 cdita. 5 piezas

¤

Aguacate

2 cdas.

Ajonjolí

1 cda.

Almendras

6 piezas

Cacahuates

9 piezas

Margarina de dieta

1 cdita.

Pistaches

4 piezas Siempre hay que preferir este tipo de grasas. Grasas poliinsaturadas

Aceite vegetal: cártamo, girasol, maíz, soya

1 cdita.

Aderezo para ensaladas

2 cditas.

¤

Avellanas

7 piezas

Margarina en barra, envasada o líquida

1 cdita.

Mayonesa regular

1 cdita.¤

Nueces de Castilla

5 mitades

Pepitas o piñones

1 cda.

Semillas de girasol

1 cda.

Hay que moderar el consumo de estas grasas. Grasas saturadas Aceite de coco o palma

1 cdita.

Coco rallado

2 cdita.

Crema agria

2 cdas.

Crema espesa

1 cda.

210 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Apéndice 1)

Crema para café o sustitutos (Coffee-mate®, Lautrec®)

2 cdas.

Manteca de cerdo o vegetal

1 cdita.

Mantequilla

1 cdita.¤

Margarina dura

1 cdita.

Paté

1 cda.

Queso crema

1 cda.

Tocino

1 rebanada delgada Hay que evitar el consumo de estas grasas.

Los alimentos marcados con un asterisco (*) son altos en colesterol; evite su consumo. Los alimentos marcados con este símbolo (¤) contienen 400 mg o más de sodio por ración, por lo que hay que moderar su consumo.

Alimentos sin restricción Los alimentos de esta lista que tienen porciones indicadas deben ser limitados a tres porciones por día y debe asegurarse de distribuirlos durante todo el día. Los alimentos que no tienen una porción especificada se puede consumir sin limitaciones. Alimentos sin azúcar Caramelos duros sin azúcar

1 caramelo

Chicle o goma de mascar sin azúcar

-------

Gelatina sin azúcar

-------

Jalea o mermelada baja en azúcar

1 cdita.

Jarabe sin azúcar

2 cda.

Sustitutos de azúcar (Splenda (sucralosa), Sweet´N Low (sacarina), Canderel® (aspartame) ®

®

-------

Bebidas Agua mineral o gaseosa

-------

Agua quina sin azúcar

-------

Café

1 taza

Cocoa en polvo sin azúcar

1 cda.

Consomé o caldo bajos en sal*

-------

Refresco de dieta sin azúcar

------Condimentos

Ajo

-------

Especias

-------

Apéndice 1 211

Hierbas, frescas o secas

-------

Pimienta

-------

Mostaza

-------

Salsa

1/4 de taza

Salsa de soya regular o light

1 cda.

Ejemplos de menús de acuerdo con el contenido de calorías 1 400 kcal

Alimentos

Porciones HCO

Porciones HCO totales

Desayuno

Quesadillas de flor de calabaza (2 tortillas de maíz, 50 g de queso Oaxaca, 1/2 taza de flor de calabaza cocida) Aguacate (1/4 de pieza)

2

2

Colación

Manzana picada con yogur (1 manzana con 1 taza de yogur light)

2

2

Comida

Filete de salmón a la plancha (100 g salmón, 1 cucharada de aceite, sal y pimienta al gusto) Ensalada (1 taza de lechuga, 1/2 pepino, 1 jitomate, 1 cda. de aderezo italiano) Arroz al vapor (2/3 de taza) Gelatina light con fruta (1 taza de gelatina con 1 manzana picada) Agua de Jamaica con edulcorante artificial (2 vasos)

0

3

Cereal con leche y fruta (1 taza de leche descremada, 1/2 taza de cereal de hojuelas de maíz tipo Corn Flakes®, 1/2 plátano, 7 almendras picadas)

3

Cena

0

0 2 1 0

3

10 porciones HCO 1 600 kcal

Alimentos

Porciones HCO

Porciones HCO totales

Desayuno

Omelette con nopales (2 piezas de huevo, 30 g queso blanco, 1/2 taza de nopales, 1 cdita. de aceite) Tortilla de maíz (1 pieza) Papaya picada (1 taza) Frijoles de la olla (1/2 taza)

0

3

1 manzana

1

Colación

1 1 1 1

212 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

Comida

Sopa de verduras (1 taza) Carne de res con chile pasilla (100 g carne con 4 cdas. de salsa) 1 taza de arroz rojo Mandarina (1 pieza mediana)

(Apéndice 1)

0 0

4

3 1

Colación

Jícamas con limón y chile en polvo al gusto (1 taza de jícamas)

0.5

0.5

Cena

Quesadillas (2 tortillas de harina, 30 g de queso Oaxaca, salsa al gusto) Uvas (1 taza) Leche descremada (1 taza) Café o té con edulcorante artificial (1 taza)

2

4

1 1 0 12.5 porciones HCO

2 000 kcal

Alimentos

Porciones HCO

Porciones HCO totales

Desayuno Fruta con yogur y granola (1 taza fruta picada, 3/4 de taza yogur natural y 1/4 de taza de granola baja en grasas) Queso asado con nopales (3 rebanadas de queso panela, 3 nopales pequeños, salsa al gusto) Tortilla de maíz (1 pieza)

3

4

Colación

Barrita de avena (1 pieza)

2

2

Comida

Ensalada (1 taza de lechuga, 1/4 de pieza de pepino, 1/2 zanahoria y 2 cdas. de aderezo vinagreta) Sopa de pasta (1/2 taza de consomé de pollo, 1/2 taza de fideo cocido) Pescado con champiñones (200 g de pescado, 1 taza de champiñones, 1 cda. de aceite) Arroz al vapor (1 taza) Fresas (1 taza)

0

5

Colación

Almendras (10 piezas)

0

0

Cena

Sandwich (2 rebanadas de pan integral, 2 rebanadas de jamón de pavo, 45 g de queso panela, chile al gusto, 1 cdita. de mayonesa, 1 cdita. de mostaza). Leche descremada (1 taza) Café o té con edulcorante artificial (1 taza)

2

3

0 1

1 0 3 1

1 0 14 porciones HCO

Apéndice 1 213

2 300 kcal

Alimentos

Desayuno

Fruta con queso cottage (1 taza de melón picado, 1/2 taza de queso cottage) Pan con jamón (2 rebanadas de pan integral con 4 rebanadas de jamón de cerdo) Café o té con edulcorante artificial

Porciones HCO

Porciones HCO totales

1

3

2 0

Colación

Yogur de fruta light (1 taza)

1

1

Comida

Sopa de papa con espinacas (1/2 papa cocida, 1 taza de espinacas cocidas, 1/2 taza de consomé de pollo, 1 cdita. de aceite) Pollo en salsa verde (1 pierna y 1 muslo de pollo cocidos sin piel, 1 taza de salsa verde) Frijoles de la olla (1/2 taza) Tortillas de maíz (3 piezas) Guayabas (3 piezas) Agua de limón con edulcorante artificial (2 vasos)

1

6

Colación

Manzana (1 pieza)

1

1

Cena

Emparedado de pollo (2 rebanadas de pan 2 integral tostado, 1/2 pieza de pechuga de pollo deshebrada, 30 g de queso manchego, 1/2 pieza de jitomate, 1 cda. de aguacate) 1 Leche descremada (1 taza) 1 2 ciruelas

4

0 1 3 1 0

15 porciones HCO

Apéndice

2

Rutinas de ejercicios para realizar en casa Cualquier persona con diabetes puede realizar estas rutinas sin correr riesgos.

Rutina 1. Ejercicios en silla.

1. Mueva el cuello de izquierda a derecha y de adelante hacia atrás. 2. Mueva los hombros en círculos. 215

216 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Apéndice 2)

3. Suba y baje los brazos. 4. Suba y baje las rodillas, alternando una a la vez. Repita estos ejercicios de 10 a 15 veces.

5. Suba y baje las piernas, alternando la derecha y la izquierda. 6. Gire los tobillos en círculos, alternando el derecho y el izquierdo.

Apéndice 2 217

7. Coloque las manos en la nuca. 8. Inclínese y trate de colocar el codo derecho en la rodilla derecha; alterne con el lado izquierdo. Repita estos ejercicios de 10 a 15 veces.

9. Flexione el tronco hacia el frente y levante y baje los brazos. 10. Extienda los brazos e inclínese hacia el frente, procurando alcanzar sus pies; vuelva a la posición inicial con los brazos estirados.

218 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Apéndice 2)

11. Flexione el tronco hacia delante, estirando los brazos hacia el frente. 12. Con el tronco inclinado, estire los brazos hacia atrás. Repita estos ejercicios de 10 a 15 veces.

13. Con los brazos extendidos, estire hacia atrás. 14. Cruce los brazos y trate de alcanzar con la mano derecha su escápula izquierda; alterne con la mano izquierda.

Apéndice 2 219

15. Mantenga la espalda recta y levante el muslo y la pierna derechos; alterne con la pierna izquierda. 16. Mantenga la espalda recta y mueva el muslo y la pierna derechos hacia delante y atrás; alterne con la pierna izquierda. Repita estos ejercicios de 10 a 15 veces.

Rutina 2. Ejercicios en silla con peso

1. Cuando domine los ejercicios anteriores puede hacer la misma rutina, pero con peso.

220 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Apéndice 2)

2. Use dos envases de refresco y llénelos con 1/2 kilo de arroz o arena para fabricar dos pesas.

1. Haga un saco de tela con una cinta en cada extremo y llénelo con 1/2 de arroz para fabricar dos polainas. 2. Sujete un saco a cada pierna para hacer ejercicios.

Rutina 3. Ejercicios con bandas o ligas de resistencia Para empezar, elija las ligas o bandas que ofrezcan menor resistencia; conforme adquiera fuerza y condición física cambie por ligas de mayor resistencia. Repita cada movimiento 20 veces, alternando las extremidades derechas e izquierdas. 1. Para fortalecer los bíceps coloque las palmas de las manos hacia arriba, sujete

Apéndice 2 221

las bandas, pise el centro de la banda con un pie y mantenga la banda a tensión. 2. Doble los brazos acercando las manos hasta los hombros; sostenga durante seis segundos y regrese lentamente a la posición 1. 3. Para fortalecer los bíceps y los hombros coloque las palmas de las manos hacia atrás y sostenga a tensión la banda, mientras pisa el centro de la banda con ambos pies. 4. Doble los codos y lleve las manos hacia arriba, hasta los hombros; sostenga durante seis segundos y vuelva lentamente a la posición 3.

Rutina 4. Ejercicios con escoba y toalla

1. Sujete con ambas manos, y los brazos extendidos, el mango de una escoba por detrás de la espalda. Mantenga las pier-

222 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Apéndice 2)

nas separadas a la altura de los hombros e inclínese hacia la derecha y hacia la izquierda. 2. Sujete con ambas manos, y los brazos extendidos, el mango de la escoba. Mantenga las piernas separadas a la altura de los hombros y gire hacia adelante y hacia atrás. 3. Sujete los extremos de una toalla y, sin doblar los codos, levante despacio la toalla, manteniéndola recta arriba de la cabeza. 4. Baje la toalla por detrás de la espalda y repita a la inversa. Repita cada movimiento 20 veces, alternando derecha e izquierda.

Rutina 5. Ejercicios de estiramiento. 1. Con las rodillas semiflexionadas, apoye el talón derecho en el suelo, apuntando hacia usted la punta del pie derecho. 2. Junte las manos y apóyelas sobre el muslo izquierdo, manteniendo la espalda recta mientras

Apéndice 2 223

empuja los glúteos hacia atrás y hacia abajo. 3. Los hombros deben inclinarse hacia adelante y hacia la izquierda ligeramente. 4. Mantenga la tensión en las piernas y los muslos. 5. Mantenga esta posición durante 15 a 20 seg y repita los mismos movimientos, pero estirando el muslo y la pierna izquierdos.

4. 5. 6. 7. 8.

1. Para el estiramiento de la cadera y los glúteos colóquese de pie con las piernas ligeramente abiertas manteniendo sus pies al nivel de los hombros. 2. Flexione ligeramente las rodillas. 3. Junte las manos hacia el frente. Empuje los glúteos hacia atrás mientras cruza el pie derecho sobre el muslo izquierdo. Mantenga el equilibrio. Conserve la posición durante 15 a 20 seg. Debe sentir la tensión en el glúteo derecho. Repita estos movimientos, pero ahora con el lado opuesto.

1. Para el estiramiento de los muslos debe mantenerse de pie con la espalda recta. 2. Flexione la rodilla y alcance el pie izquierdo con la mano izquierda; tírelo con fuerza hacia su glúteo izquierdo. 3. Mantenga la espalda derecha y conserve el equilibrio.

224 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Apéndice 2)

4. Mantenga la posición durante 15 a 20 seg. 5. Repita el movimiento, pero con la pierna derecha. 6. Para estiramiento del tronco colóquese de pie con los pies separados a la altura de los hombros. 7. Flexione ligeramente las rodillas. 8. Coloque las manos detrás de la cabeza y estire los codos hacia atrás. 9. Empuje con el torso hacia adelante para estirar el cuello. 10. Inclínese tanto como sea posible hacia la izquierda. Trate de apuntar con el codo hacia arriba lo más que pueda. 11. Debe sentir la tensión en la parte derecha del tronco. 12. Mantenga esta posición entre 15 y 20 seg, y repita con el lado opuesto. 1. Para estiramiento de los hombros y el torso incline su espalda hacia delante, manteniéndola recta. 2. Apoye sus manos en el respaldo de una silla fija y firme. 3. Estire los hombros y el pecho hacia adelante y ligeramente hacia abajo, a manera de “muelleo”. 4. Sentirá el estiramiento en sus hombros, brazos y espalda. 5. Mantenga esta posición entre 15 y 20 seg.

Apéndice 2 225

1. Para estiramiento de espalda y brazos manténgase de pie con la espalda recta. 2. Cruce la pierna izquierda por enfrente de la pierna derecha, manteniendo la cadera derecha. 3. Junte sus manos hacia el frente y súbalas por encima de la cabeza, manteniendo los codos estirados. 4. Inclínese hacia la izquierda y mantenga esta posición durante 15 a 20 seg. 5. Debe sentir la tensión en los hombros, los brazos y la espalda. 6. Repita los mismos movimientos, cruzando la pierna derecha sobre la izquierda y con la inclinación del torso hacia la derecha.

1. Para estirar la parte trasera de las piernas coloque la pierna derecha encima de un banco que no sea más alto que sus rodillas (puede ser también un escalón). 2. Dirija la punta del pie derecho hacia usted. 3. Manteniendo la espalda recta, inclínese hacia la pierna derecha mientras flexiona ligeramente la rodilla izquierda. 4. Mantenga esta posición entre 15 y 20 seg. 5. Repita estos movimientos, pero levantando y estirando la pierna y el pie izquierdos.

226 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

(Apéndice 2)

1. Para estirar el pecho, la espalda y los brazos siéntese con la espalda recta sobre un banco firme. 2. Estire la pierna derecha hacia adelante y apóyela con el talón, apuntando con el pie derecho hacia usted. 3. La pierna izquierda debe mantenerse flexionada y el pie izquierdo plano sobre el piso. 4. Junte sus manos atrás de la cabeza y empuje los codos hacia atrás. 5. Inclínese con la espalda muy derecha hacia la pierna derecha. 6. Repita el ejercicio con el lado opuesto.

Notas 227

Notas

228 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

Notas

(Notas)

Notas 229

Notas

230 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

Notas

(Notas)

Notas 231

Notas

232 Viviendo con diabetes. Un manual práctico

Notas

(Notas)

Notas 233

Notas

ERRNVPHGLFRVRUJ