Aprenda a vivir con diabetes. Guía práctica para el manejo de la diabetes 9786077504801

booksmedicos.org La diabetes es una enfermedad crónica y uno de los principales problemas de salud en México. Aprender a

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Aprenda a vivir con diabetes. Guía práctica para el manejo de la diabetes
 9786077504801

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Aprenda a vivir con diabetes Guía práctica para el manejo de la diabetes

Aprenda a vivir con diabetes

Guía práctica para el manejo de la diabetes Dr. Israel Lerman Garber

Médico Internista y Endocrinólogo del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán y del Centro Médico ABC

ERRNVPHGLFRVRUJ

Aprenda a vivir con diabetes. Guía práctica para el manejo de la diabetes Todos los derechos reservados por: 2010 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e–mail: [email protected] www.editalfil.com ISBN: 978-607-7504-80-1 Dirección editorial: José Paiz Tejada Editor: Dr. Jorge Aldrete Velasco Revisión editorial: Irene Paiz, Berenice Flores Diseño de portada: Dalia Schwartzman Ilustraciones: Alejandro Rentería Impreso por: Impresiones Editoriales FT, S. A. de C. V. Calle 31 de Julio de 1859 Manz. 102 Lote 1090, Col. Leyes de Reforma 09310 México, D. F. Septiembre de 2010 Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.

Contenido 1. Aspectos generales de la diabetes ............................................... 1 ¿Qué es la diabetes? .................................................................1 ¿Por qué se presenta esta enfermedad? ....................................2 Diferentes tipos de diabetes ......................................................3 Diabetes tipo 2............................................................................ 3 Diabetes tipo 1............................................................................ 4 Diabetes tipo 2 de inicio temprano ............................................ 5 Signos y síntomas ...................................................................... 6 Niveles de glucosa deseables ....................................................7 ¿Hay formas de prevenir el desarrollo de la diabetes? ...............8 ¿Qué es el síndrome metabólico?..............................................8 ¿Qué riesgo tienen mis hijos de padecer diabetes? ....................9 ¿Cuál es la causa que propició que yo padezca diabetes? .........9 ¿Hay otros tipos de diabetes además de los dos descritos? .....10 ¿Siempre tienen que presentarse síntomas en presencia de diabetes? .....................................................10 2. Aspectos sociales y emocionales ............................................... 13 Aceptación de la diabetes .......................................................14 La diabetes y el estado emocional...........................................14 Actitud ante la diabetes ...........................................................15 ¿La diabetes afectará mis relaciones familiares, personales y de trabajo?........................................................16 ¿Debo ocultar el diagnóstico de diabetes? ...............................17 ¿Cómo me puede apoyar mi familia (o pareja)?.....................17 3. El cuidado de la diabetes............................................................ 19 I. Nutrición en la diabetes o plan de alimentación....................19 Nutrimentos: ¿qué son y dónde se encuentran?..................... 20 Proteínas para el crecimiento y la formación de tejidos ......... 20 ¿En qué alimentos se encuentran las proteínas? .................... 21 Hidratos de carbono, importantes fuentes de energía ............ 21 ¿Qué alimentos son ricos en hidratos de carbono? ................ 21 Las grasas brindan el doble de energía que los hidratos de carbono .................................................. 21 Vitaminas y oligoelementos ..................................................... 22

VI Aprenda a vivir con diabetes. Guía práctica para el manejo de...

(Contenido)

Agua ......................................................................................... 23 Fibra dietaria ............................................................................ 23 El consumo de sal debe ser moderado .................................... 23 Alimentos ricos en sodio (sal) ................................................. 24 ¿Cuál de las sustancias nutritivas aumenta la glucemia (azúcar en la sangre)? ....................................... 24 Principios en el manejo de la alimentación ..............................25 Colaciones (refrigerios) ............................................................ 26 Lea las etiquetas de los alimentos procesados ....................... 26 Edulcorantes no nutritivos....................................................... 27 Sobrepeso, obstáculo que se debe tratar de superar................28 Hay que comer de todo............................................................ 29 Las tres reglas de oropara adelgazar .......................................30 ¿Está aumentando otra vez de peso? ...................................... 30 La clave del éxito a largo plazo................................................ 32 Grupos de intercambio de alimentos .......................................32 Leche ........................................................................................ 33 Carnes y sustitutos .................................................................. 33 Panes y otros almidones (cereales, tubérculos y legumbres) ....................................... 34 Frutas ....................................................................................... 34 Verduras ................................................................................... 34 Grasas....................................................................................... 35 Alimentos “accesorios” (azúcar) ............................................. 35 El plato del buen comer ..........................................................36 Cómo disminuir el consumo de grasas y colesterol ............... 38 Cómo aumentar el aporte de fibra ...........................................39 Sustituciones posibles entre distintos grupos de alimentos ......40 Modifique sus recetas favoritas................................................40 Azúcar ...................................................................................... 40 Huevos...................................................................................... 41 Crema ....................................................................................... 41 Manteca natural o vegetal ....................................................... 41 Mantequilla .............................................................................. 41 Chocolate para repostería ........................................................ 41 Leche entera ............................................................................. 41 Sal............................................................................................. 41 Lista de intercambios en la práctica ........................................42 Guía de equivalentes para dietas con diferentes aportes calóricos ............................................43

Contenido VII

Consumo de alcohol ...............................................................46 ¿Las personas con diabetes pueden consumir bebidas alcohólicas? ............................................................................ 46 ¿Qué precauciones debo tomar en cuenta? ............................ 46 ¿Qué le ocurre al alcohol en el cuerpo? .................................. 47 ¿Qué bebidas debo preferir? .................................................... 47 ¿Es más recomendable la cerveza light que la regular? ......... 47 ¿Cómo puedo manejar el alcohol en mi dieta? ....................... 47 ¿Las bebidas alcohólicas tienen algún beneficio? .................. 48 Guías generales para el consumo de alcohol.......................... 48 ¿Al seguir un plan de alimentación es indispensable apoyarse en la lista de intercambios? ........................................................48 ¿Por qué es conveniente evitar los dulces y todo tipo de azúcares refinados? ........................................ 49 II. Ejercicio..............................................................................49 Cómo empezar.......................................................................... 50 Ejercicio y control de la diabetes ............................................. 50 Recomendaciones para tener éxito en el propósito de hacer ejercicio ..........................................51 Termine con las dudas ............................................................. 51 Establezca metas realistas ....................................................... 51 Solicite apoyo ........................................................................... 51 Perciba los cambios ................................................................. 52 No deje el hábito del ejercicio .................................................. 52 Piense en los beneficios del ejercicio. ...................................... 52 ¿Qué precauciones se deben tener? ........................................52 III. Medicamentos ...................................................................53 Hipoglucemiantes orales e inyectables ................................... 53 ¿Qué clases de hipoglucemiantes existen? ..............................54 Sulfonilureas ............................................................................ 54 Nateglinidas ............................................................................. 54 Biguanidas ............................................................................... 55 Acarbosa .................................................................................. 55 Tiazolidinedionas ..................................................................... 55 Incretinas .................................................................................. 56 Inhibidores de DPP-4 ................................................................ 56 Medicamentos para bajar de peso ...........................................56 ¿Cuál es el hipoglucemiante que debo utilizar? ..................... 57 ¿Qué hay de cierto en relación con la medicina naturista? ... 57 ¿Se puede curar la diabetes? ................................................... 57

VIII Aprenda a vivir con diabetes. Guía práctica para el manejo de...

(Contenido)

Insulina ...................................................................................58 Mitos en relación con la insulina ............................................. 58 ¿Qué tipos de insulina existen? ...............................................59 Insulina de acción intermedia ................................................. 59 Insulina rápida ......................................................................... 60 Insulina de acción ultrarrápida ............................................... 60 Insulina basal ........................................................................... 60 Insulinas premezcladas ........................................................... 60 Horas de acción de insulina .................................................... 61 Esquemas de tratamiento .......................................................61 Cómo aplicar la insulina ..........................................................62 Uso de jeringas......................................................................... 62 Procedimiento para aplicar la insulina ................................... 63 Dispositivos tipo pluma para aplicar insulina...........................64 Dispositivos desechables ......................................................... 64 Dispositivos reutilizables ......................................................... 64 Recomendaciones generales para el uso de dispositivos tipo pluma ..................................................... 65 Almacenamiento de la insulina .............................................. 65 Otras formas de aplicar la insulina ..........................................65 Inyector a presión..................................................................... 65 Bombas de infusión continua.................................................. 66 Insulina inhalada ..................................................................... 66 4. Vigilancia y ajustes en el tratamiento ........................................ 67 I. Métodos de vigilancia ambulatoria en casa .........................67 Medición de la glucosa en sangre capilar ............................... 67 Causa de errores comunes en la lectura de la medición de glucosa en sangre capilar ........................ 68 Análisis de la glucosa en la orina ........................................... 68 ¿Cuándo debo medir el nivel de azúcar? .................................69 II. Análisis de hemoglobina glucosilada ..................................70 III. Registro de resultados ......................................................71 5. Complicaciones agudas .............................................................. 73 I. Hipoglucemia.......................................................................73 ¿Qué es la hipoglucemia y por qué ocurre? ........................... 73 Retraso en el consumo de alimentos o disminución en la cantidad de los mismos ......................................................... 73 Incremento en la actividad física ............................................. 74

Contenido IX

Exceso en la dosis de insulina y de tabletas hipoglucemiantes ............................................ 74 Consumo de bebidas alcohólicas ............................................ 74 ¿Cómo se manifiesta la hipoglucemia? ................................... 74 ¿Cómo se puede prevenir y cuál es su tratamiento? .............. 75 II. Hiperglucemias graves .......................................................77 ¿Cómo se producen las hiperglucemias? ................................ 77 ¿Cuáles son las causas de la hiperglucemia? ......................... 77 ¿Cómo se manifiestan las hiperglucemias? ............................ 78 ¿Cómo prevenirlas y tratarlas? ................................................ 79 III. Manejo en días de enfermedad ..........................................80 ¿Qué hacer? ............................................................................. 80 Lineamientos paso por paso .................................................... 80 Pautas para el uso de dosis extra de insulina ......................... 81 6. Diabetes y sus complicacionescrónicas ..................................... 83 Factores de riesgo...................................................................84 Niveles altos de glucosa en sangre (diabetes mal controlada) ..................................................... 84 Niveles altos de grasas en sangre............................................ 84 Presión arterial alta .................................................................. 84 Tabaquismo .............................................................................. 85 Problemas personales, familiares y económicos ..................... 85 Complicaciones crónicas ........................................................85 Retinopatía ............................................................................... 85 Nefropatía (enfermedad renal) ................................................ 86 Neuropatía (afección de los nervios)....................................... 87 Impotencia ................................................................................ 87 Aterosclerosis ........................................................................... 88 Cuidado de los pies .................................................................89 ¿Qué favorece los problemas en los pies? ...............................90 ¿Cómo prevenir los problemas de los pies?.............................90 ¿Qué cuidados especiales requieren los pies? .........................91 ¿Cuándo debo acudir o comunicarme con mi médico? ...........92 Infecciones en la piel y problemas dentales .............................92 En conclusión. ¿Qué debo hacer para prevenir el desarrollo de complicaciones? .............................93 ¿La diabetes reduce la expectativa de vida de una persona? ...93 7. Diabetes y embarazo ................................................................. 95 I. Diabetes gestacional ...........................................................95

X Aprenda a vivir con diabetes. Guía práctica para el manejo de...

(Contenido)

¿Cómo debe establecerse el diagnóstico? ...............................96 ¿Cómo debe tratarse? .............................................................97 ¿Cómo saber si estas medidas son suficientes? .......................97 ¿Qué riesgos hay de que la enfermedad persista después del parto? ................................................................98 Conclusiones ..........................................................................99 II. Embarazo en la mujer con diabetes....................................99 ¿Puede lograr un embarazo una mujer que tiene esta enfermedad? ......................................................................... 99 ¿Cuáles son los efectos de la diabetes en el bebé? ............... 100 ¿Cómo debe prepararse un embarazo exitoso? ..................... 100 ¿Cómo afecta el embarazo el control de la diabetes?............ 102 ¿Qué posibilidades tiene mi hijo de padecer diabetes? ........ 102 Importancia de la dieta .........................................................103 Momento del parto ................................................................103 ¿Puedo amamantar al bebé? .................................................104 Conclusiones ........................................................................104 8. Diabetes, un reto que se puede superar ................................... 105 ¿Cómo se siente consigo mismo? .........................................106 ¿Cómo se siente con respecto a los demás? .........................107 ¿Cómo está manejando la diabetes? .....................................108 ¿Qué hay de bueno en tener diabetes? ..................................109 Apéndice ....................................................................................... 111 Lista de intercambios(equivalentes) ......................................111 Guía de intercambios por día ................................................ 111 Cómo utilizar esta lista ........................................................... 111 Medida y peso de los alimentos.............................................112 Grupos de alimentos y sus equivalencias ..............................113 Sugerencias para comer fuera de casa ..................................128 Prefiera.................................................................................... 128 Evite ........................................................................................ 128 Combinación de alimentos ....................................................129

1

Aspectos generales de la diabetes

Antecedentes, tipos, causas, signos, síntomas y esquema general de tratamiento ¿Qué es la diabetes? La diabetes se debe a que el páncreas no produce suficiente insulina o bien a que las células del organismo no son capaces de utilizarla de manera adecuada. Como consecuencia, la glucosa (azúcar) que normalmente consumimos y producimos en nuestro cuerpo no se puede almacenar o transformar adecuadamente en fuente principal de energía, lo cual explica una parte de los síntomas. Cuando la glucosa permanece en la circulación sanguínea sin poder ser utilizada sus niveles se elevan y se establece el diagnóstico de diabetes. Hace más de 2000 años se describió por primera vez la diabetes mellitus. La primera de estas dos palabras quiere decir “sifón”, y se refiere al exceso de orina que se elimina cuando la diabetes no está controlada. En cuanto al segundo término, proviene del latín y quiere decir “miel”, pues la orina tiene sabor dulce, debido a la cantidad de azúcar que se elimina en ella. 1

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(Capítulo 1)

¿Por qué se presenta esta enfermedad? Imaginemos lo que ocurre cuando comemos. Las proteínas de los alimentos se convierten en aminoácidos en la sangre, las grasas en ácidos grasos y los carbohidratos en glucosa, y es de esta forma que todo lo que se consume en la dieta viaja por el torrente sanguíneo para satisfacer las necesidades del cuerpo. La glucosa (azúcar), para utilizarse como la principal fuente de energía o para ser almacenada, requiere introducirse en las células del organismo, capaces de procesarla y de convertirla en una fuente de energía. Por otro Figura 1-1. Localización del pánlado, la insulina es una hormona que creas se produce en el páncreas, una glándula que se localiza anatómicamente detrás del estómago. Al comer, el páncreas libera insulina a la sangre, la cual cumple una función fundamental, pues se encarga “de abrir las puertas de las células”, para permitir que la glucosa entre y sea utilizada y transformada en energía; también favorece la mejor utilización y almacenamiento de las grasas y proteínas. El páncreas también desempeña otras funciones que no se ven afectadas por la diabetes, por ejemplo, la “producción” o “liberación” de jugos digestivos y enzimas que favorecen la adecuada absorción de los nutrimentos.

Figura 1-2. Relación glucosa- insulina

Aspectos generales de la diabetes 3

En caso de no producirse insulina o si ésta no actúa en forma adecuada, la glucosa no podrá introducirse en las células, por lo que se elevan sus concentraciones en la sangre. Cuando las cifras de glucosa están muy elevadas también se eliminan grandes cantidades de glucosa por la orina, lo que explica muchos de los síntomas cuando la diabetes no está controlada.

Diferentes tipos de diabetes Existen principalmente dos tipos de diabetes: la tipo 1 o insulinodependiente y la tipo 2 o no insulinodependiente, antes conocida como diabetes del adulto. La meta del tratamiento consiste en mantener el nivel de azúcar en la sangre dentro o cerca de los valores normales. Se estima que uno de cada 10 individuos en edad adulta en nuestro país tiene diabetes y es probable que una tercera parte de ellos ignoran que la tienen. La predisposición a desarrollarla se relaciona con factores genéticos (algo que se hereda y no podemos cambiar) y con causas ambientales. En el caso de la diabetes no dependiente de insulina los factores ambientales que la desencadenan incluyen principalmente exceso de peso y falta de ejercicio. Aún no han podido determinarse los factores determinantes de la diabetes tipo 1.

Diabetes tipo 2 La diabetes tipo 2 o del adulto es la más común en México (está presente en alrededor de 98% de los casos de la enfermedad) y ocurre generalmente en los adultos mayores de 40 años de edad, aunque cada vez es más frecuente observarla en personas más jóvenes. La mayoría de las personas con este tipo de diabetes tienen sobrepeso u obesidad y refieren antecedentes familiares de la enfermedad. En un inicio las personas producen insulina incluso en cantidades que parecerían normales, pero que resultan insuficientes por la resistencia a la insulina. Explicándolo de otra forma, sería como si las puertas de las células se encontraran trabadas o empastadas, motivo por el cual, para poder abrirse y dar lugar a la entrada de la glucosa, requieren una cantidad de insulina mucho mayor a la habitual. La resistencia a esta hormona es muy común en las personas con obesidad, aunque no todos los obesos desarrollan diabetes; esto

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(Capítulo 1)

Figura 1-3. Resistencia a la insulina

se debe a que si el páncreas funciona muy bien se compensa esta resistencia, produciendo una mayor cantidad de insulina. En los individuos con predisposición genética a la enfermedad esto no ocurre. El páncreas es incapaz de producir tanta insulina, por lo que se elevan los niveles de glucosa en la sangre. Por eso, cuando una persona excedida de peso, a la cual se le acaba de diagnosticar diabetes, disminuye considerablemente su masa corporal, se normalizan sus cifras de azúcar en la sangre sin necesidad de tratamiento alguno. Es como si este padecimiento se “curara”, pero lo que en realidad ocurre es que la producción de insulina resulta ahora suficiente, ya que disminuyó la resistencia a la misma. Con el transcurso de los meses o los años, el páncreas pierde progresivamente su capacidad para producir insulina y nuevamente se elevan las cifras de glucosa en sangre.

Diabetes tipo 1 La diabetes tipo 1, antes llamada diabetes juvenil, se caracteriza porque el páncreas pierde su capacidad para producir insulina. Se eliminó el término “diabetes juvenil” al demostrarse que en algunos países, como EUA o los del norte de Europa, una de cada 10 personas que inician con diabetes después de los 40 años de edad padecen la de estee tipo. En México esta afección se presenta en aproximadamente uno de cada 600 a 1000 niños o adolescentes, aunque puede presentarse en individuos mayores de 40 años, como ya se comentó. La diabetes

Aspectos generales de la diabetes 5

es una enfermedad autoinmunitaria; esto quiere decir que nuestros anticuerpos, los que normalmente se encargan de defendernos contra las infecciones, se confunden —por alguna razón que hasta ahora se desconoce— y atacan a las propias células del páncreas, que son las productoras de insulina. Finalmente acaban destruyéndolas. A partir del diagnóstico de este padecimiento se requiere el empleo de insulina para su tratamiento. En ese momento la reserva de células productoras de insulina generalmente no es mayor de 20%, por lo que al fin se agota en un lapso que no suele pasar de varios meses. Hoy en día se sabe que el proceso de destrucción de las células beta del páncreas puede comenzar varios años antes del diagnóstico de diabetes. Por eso también es tan difícil identificar cuál es o fue el factor ambiental (virus, alergeno u otro) desencadenante de la enfermedad. Se sabe que hay un factor de predisposición genética (heredado) para el desarrollo de esta afección, pero en la mayoría de los casos (nueve de cada 10 pacientes) no hay otros antecedentes de diabetes tipo 1 en la misma familia. Al momento de establecerse el diagnóstico e iniciarse el tratamiento apropiado, las cifras de glucosa en sangre tienden a normalizarse y las células beta del páncreas mejoran su función durante un lapso que va desde semanas hasta meses. A este periodo se le conoce como “luna de miel”, durante la cual los requerimientos de insulina resultan mínimos, por lo que producen la falsa impresión de que la diabetes se “puede curar”. Al terminar esta fase las necesidades de la hormona aumentan progresivamente y la capacidad de producción de ésta por parte del propio organismo se termina.

Diabetes tipo 2 de inicio temprano Como se comentó, la diabetes tipo 1 afecta principalmente a niños y adolescentes y la diabetes tipo 2 a los adultos. En la actualidad, debido a los cambios en el estilo de vida, concretamente el mayor consumo de alimentos con alto contenido calórico y una vida más sedentaria, es cada vez más frecuente observar adolescentes y adultos jóvenes con diabetes tipo 2, en especial en países como México, donde existe una fuerte predisposición genética para la diabetes. Habitualmente la padecen quienes tienen un sobrepeso muy importante, así como una fuerte historia familiar de diabetes, incluso por ramas paterna y materna; en las mujeres con frecuencia se asocia con irregularidades en el ciclo menstrual y quistes en los ovarios.

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(Capítulo 1)

Estos casos pueden no requerir insulina y manejarse inicialmente, y durante muchos años, con tabletas hipoglucemiantes.

Signos y síntomas Los signos y síntomas de la diabetes, como se sabe, son producto de la elevación de la glucosa en la sangre. Cuando la enfermedad no está controlada se elimina una gran cantidad de glucosa y agua por la orina, y se presentan los siguientes síntomas: • Ganas frecuentes de ir al baño y orinar en grandes cantidades. • Tener mucha sed e ingerir grandes cantidades de líquido. • Cansancio y pérdida de peso. Esto se debe a que no se está utilizando la glucosa, nuestra principal fuente de energía, la cual se está perdiendo por la orina. Es por eso que muchas personas con diabetes notan que, a pesar de consumir grandes cantidades de alimentos, no aumentan de peso e incluso lo pierden. • Calambres. Generalmente son el resultado de perder líquido y potasio a través de la orina. • Visión borrosa. Se debe al aumento de la concentración de glucosa en el interior de los ojos, el cual propicia cambios en los ajustes que nuestros músculos intraoculares realizan para ver, pero esto se corrige semanas después de que se normalizan los niveles de azúcar en sangre. En caso de que los síntomas antes descritos no se normalicen y se agrave el descontrol de la enfermedad, se agregan signos y síntomas secundarios a la deshidratación, como pulso acelerado, palpitaciones, sequedad extrema de la boca, descenso de la presión arterial y estado de confusión. La deshidratación implica una emergencia, por lo que es urgente comunicarse con el médico y trasladarse de inmediato a un servicio de urgencias. Afortunadamente es muy raro que un paciente ya diagnosticado, con un control adecuado de la afección y con indicaciones claras de la prevención de descontroles importantes de su glucosa llegue a desarrollar un coma diabético, el cual sólo pudiera ocurrir en caso de agregarse y no tratarse en forma temprana algún otro factor agravante muy importante, como neumonía, infarto, peritonitis u otro.

Aspectos generales de la diabetes 7

Niveles de glucosa deseables El tratamiento de la diabetes incluye un plan de alimentación, un programa de ejercicio y medicamentos en caso de ser necesarios. La primera de estas medidas evita fluctuaciones importantes en los niveles de glucosa; en cuanto a la actividad física, mejora la sensibilidad del organismo a la acción de la insulina y disminuye así los requerimentos de la misma. Los medicamentos pueden actuar en diferentes sentidos: aumentando la producción pancreática de insulina, mejorando la sensibilidad de las células a la acción de esta hormona o retrasando la absorción de la glucosa en el tubo digestivo. La insulina se utiliza cuando la reserva pancreática de insulina se ha agotado y no se logran las metas de tratamiento con otras modalidades de tratamiento. Hoy en día el tratamiento para una persona con diabetes es más flexible y se cuenta con más herramientas que facilitan mayor apego al plan de alimentación y permiten hacer ajustes en él. El objetivo es lograr niveles de glucosa en sangre lo más cercanos posible a los valores normales —menores de 130 mg/dL antes de los alimentos y menores de 180 mg/dL después de ellos. El control adecuado de la glucemia es el mejor seguro para evitar complicaciones en el futuro. Debe fomentarse una vida sana y la práctica de ejercicio, evitar el tabaquismo y controlar otros factores de riesgo para el corazón. Es muy importante aceptar y aprender a vivir con diabetes. Como comprenderán finalmente, la vida debe transcurrir como siempre; desde luego que se requerirán algunos cuidados y un esfuerzo adi-

En ayunas:70 a 110 mg/dL 2 horas después de las comidas: menor a 140 mg/dL

Glucosa en la sangre

150

100

50

8:00 hrs

15:00 hrs

21:00 hrs

Desayuno

Comida

Cena

Figura 1-4. Valores normales de glucosa en sangre

8 Aprenda a vivir con diabetes. Guía práctica para el manejo de...

(Capítulo 1)

cional, pero la actitud ante la misma no debe cambiar. Incluso, como muchas veces sucede, surge la necesidad de ser más productivos y de aprovechar más cada instante de la vida.

Preguntas de cajón ¿Hay formas de prevenir el desarrollo de la diabetes? La diabetes tipo 2, o del adulto, se presenta particularmente en personas con sobrepeso y antecedentes de familiares que la hayan padecido. Como los factores genéticos no son modificables, la única forma de prevenir el desarrollo de diabetes es evitando el sobrepeso, lo cual se fundamenta en una alimentación bien equilibrada y en la práctica de ejercicio. Recientemente se publicaron los resultados de diferentes estudios donde se han utilizado medicamentos en individuos no diabéticos, pero sí con alteraciones en el metabolismo de la glucosa, como son cifras en ayuno de entre 100 y 125 mg/dL o cifras después de una carga de azúcar de entre 140 y 199 mg/dL, lo cual se conoce como intolerancia a la glucosa o prediabetes. Estos estudios han mostrado el beneficio del empleo de diferentes medicamentos, como la metformina, particularmente en las personas obesas, y de fármacos para disminuir el apetito, como la sibutramina, y para retrasar la absorción de los carbohidratos, como el orlistat, e incluso la realización de cirugía bariátrica en personas muy obesas. Independientemente de esto, todos los estudios coinciden en que los mejores resultados —incluso superiores a los de cualquier medicamento— se presentan cuando se logran los cambios deseados en el estilo de vida.

¿Qué es el síndrome metabólico? En los últimos años se ha empleado el término “síndrome metabólico” con el objetivo de alertar al médico en general a poner mayor atención en un grupo de pacientes que presentan mayor riesgo de desarrollar diabetes (o que ya son diabéticos) y enfermedad ateros-

Aspectos generales de la diabetes 9

clerosa, concretamente infartos o problemas en la circulación cerebral o de las piernas. Estas personas se caracterizan por tener algunas de las siguientes alteraciones: obesidad central (sobrepeso predominante en la región de la cintura y el abdomen), presión arteral alta, cifras elevadas de triglicéridos y cifras bajas de colesterol HDL (también conocido como colestrol cardioprotector), así como alteraciones en el metabolismo de la glucosa. Desde luego que la idea es crear conciencia de la importancia de un manejo integral y temprano para la prevención de estos problemas. Esto no implica que no se insista a su vez en el control de otros factores de riesgo igualmente importantes, como el tabaquismo o el colesterol LDL (también conocido como colesterol malo).

¿Qué riesgo tienen mis hijos de padecer diabetes? La diabetes tipo 2, o del adulto, se presenta en una de cada 10 personas mayores de 40 años de edad, y la posibilidad de que alguno de sus hijos la adquiera es elevada. En familias donde prácticamente la mayoría de los miembros por rama paterna o materna tienen la enfermedad el riesgo puede incrementarse hasta 50%; algo similar ocurre si ambos padres la padecen. En relación con la diabetes tipo 1, el riesgo de que la desarrolle un hijo de un padre o una madre con diabetes tipo 1 va de 2 a 4%.

¿Cuál es la causa que propició que yo padezca diabetes? En realidad no se sabe. La predisposición genética para desarrollar la enfermedad es un factor muy importante. Así, el riesgo de contraer diabetes tipo 2 es mucho mayor en alguien con antecedentes familiares de ella. Es probable que el defecto genético se encuentre en genes relacionados con la sensibilidad a la insulina (acción de la insulina a nivel celular) y con la capacidad del páncreas para producirla. La obesidad es otro factor de riesgo muy importante, pues ésta se relaciona con la ingestión excesiva de alimentos, aunque la predisposición al desarrollo de sobrepeso y malos hábitos de alimentación puede obedecer también a factores genéticos. Esto, como ya se mencionó, favorece una mayor resistencia a la acción de la insulina.

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(Capítulo 1)

Asimismo, es común que muchas personas atribuyan el desarrollo de diabetes a un susto o un coraje. Éstas no son la causa, pero muchas veces coincide con el diagnóstico por varias razones. La persona se vuelve más sensible y se percata, entonces, de que algo le está ocurriendo; va más seguido a orinar y ha bajado de peso, motivos por los cuales acude al médico y se establece el diagnóstico. Los síntomas en realidad se habían iniciado tiempo antes del evento emotivo. Otras personas, por ejemplo, después de un accidente liberan una gran cantidad de adrenalina y otras hormonas que favorecen una mayor resistencia a la insulina, desenmascarando —por así decirlo— una diabetes que estaba por empezar a manifestarse en los meses por venir. Sin embargo, es importante insistir en que la diabetes no es una enfermedad emocional.

¿Hay otros tipos de diabetes además de los dos descritos? Como se mencionó, los dos tipos más comunes de esta enfermedad son el tipo 2 y el tipo1; en cuanto a la diabetes gestacional, ésta se diagnostica durante el embarazo y, en realidad, corresponde habitualmente a pacientes en fases tempranas de diabetes tipo 2. El embarazo es una especie de prueba provocativa para el organismo, que desenmascara problemas en el manejo de los carbohidratos en presencia de una predisposición para contraer diabetes. Al término del embarazo, ésta desaparece en la mayoría de las mujeres, pero 10 años después la mitad de ellas la desarrollan. Otras causas de la afección consisten en padecimientos que afectan la función del páncreas, por ejemplo, tumores o pancreatitis, o en los que favorecen una mayor resistencia a la acción de la insulina, como ocurre en el caso de problemas de hipercortisolismo o hipertiroidismo.

¿Siempre tienen que presentarse síntomas en presencia de diabetes? No necesariamente. Una persona con diabetes bien controlada permanece sin síntomas. Por otro lado, usted puede tener niveles elevados de glucosa en la sangre y exclusivamente presentar un poco

Aspectos generales de la diabetes 11

de cansancio, acudir con más frecuencia al baño a orinar y tender a bajar de peso sin una clara explicación, e incluso acostumbrarse a ello; de hecho, en las mujeres son frecuentes las infecciones vaginales que no responden al tratamiento habitual. Recuerde que mantener elevados los niveles de glucosa en sangre durante un tiempo prolongado (años) es el principal factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones. No se confíe, emplee todo el esfuerzo necesario para mantenerlos en rangos cercanos a los normales.

2

Aspectos sociales y emocionales

¿Qué implica tener diabetes? ¿Cómo aceptarla e integrarla a nuestra vida? ¿Qué repercusiones puede tener? Para la mayoría de las personas tener diabetes implica la necesidad de realizar cambios en el estilo de vida. Éste es, quizá, el reto más difícil a vencer. Concretamente nos referimos a la forma de comer y a la práctica de ejercicio. En relación con el primer punto, reflexione unos minutos y recuerde qué acostumbra desayunar, comer y cenar; qué come entre comidas, cómo son sus horarios y cuánto significan para usted los dulces, los pasteles y los chocolates. Tal vez usted es de las personas que siempre ha intentado bajar de peso sin éxito, y ahora siente que el mundo se le viene encima. Sin embargo, si usted tiene hábitos de vida muy saludables, no encontrará problema alguno en seguir el plan de alimentación y ejercicio que se le señale. En caso contrario, deberá luchar como antes contra los malos hábitos, pero con mayor energía. Esto significa ir constantemente contra la corriente, contra los propios deseos y las exigencias del organismo formadas a base de la costumbre, por los que no resulta una tarea fácil. Solicítele apoyo a su médico, busque ayuda de su nutriólogo y de sus familiares, y mantenga la lucha cotidiana para lograr el cam13

14 Aprenda a vivir con diabetes. Guía práctica para el manejo de...

(Capítulo 2)

bio. En el capítulo que aborda las recomendaciones de nutrición se incluyen algunas sugerencias para lograr estos objetivos.

Aceptación de la diabetes Para enfrentar un problema es necesario aceptarlo. Si a usted le diagnosticaron diabetes en fechas recientes, pero casi no tiene molestias, excepto tal vez algo de cansancio, sed y la necesidad de acudir con más frecuencia a orinar, es difícil suponer que realmente le esté pasando algo malo. Es más fácil creer que está sano, y tal vez incluso lo que padece es una “prediabetes” o “principios de diabetes”, aunque la simpe palabra “diabetes” ya causa un profundo malestar. El tiempo transcurre y empieza a sentirse más cansado, a perder peso sin explicación alguna, a notar un ambiente tenso en casa, producto de la frustración de la pareja y de su familia, pues se percibe que usted es indiferente a todas las recomendaciones. A fin de cuentas, en el fondo, usted se dice a sí mismo: “A mí no me puede pasar nada”, “Haga lo que haga, de todos modos es lo mismo”, “Que no se meta nadie con mi vida…” Pero, ¿se ha preguntado por qué usted tiene todas estas actitudes? ¿Es miedo o temor a aceptar que tiene un problema? ¿Es frustración por sentirse incapaz de seguir las recomendaciones de su médico? Examine por unos momentos sus sentimientos y trate de reconciliarse de una vez por todas con su diabetes. No es culpa de nadie que usted la padezca; definitivamente no es fácil, pero deje de enojarse con el mundo y con su suerte. Afortunadamente la diabetes se puede controlar y con ello se previenen las complicaciones asociadas a ella. Se acabó la etapa de la sorpresa y de la negación; es el momento de asumir la responsabilidad con usted mismo.

La diabetes y el estado emocional Mucha gente atribuye esta enfermedad a problemas emocionales, lo cual no es correcto. Es verdad que a algunas personas, y tal vez a usted mismo, les establezcan el diagnóstico después de un accidente o de una pena por la pérdida de un familiar. Efectivamente, el estrés emocional contribuyó a la aparición o a la detección de la diabetes, pero no fue la causa. En ausencia de una situación así, lo único que

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hubiera ocurrido es que ésta se habría diagnosticado dos o tres meses después. Las emociones influyen en el control de ese padecimiento. Si una persona está ansiosa o deprimida pueden subir o bajar los niveles de glucosa en sangre. Por ejemplo, alguien en una situación difícil reacciona dejando de comer y bajando de peso, exponiéndose así al riesgo de las bajas de azúcar. Otro, por el contrario, no toma sus medicamentos, come en exceso —particularmente alimentos ricos en azúcares refinados— y presenta elevaciones muy importantes de glucosa. Como ve, las emociones pueden afectar el control de la diabetes, pero más por la actitud que las acompaña que por el estrés mismo. Para que usted se dé una idea, si al tener 150 mg/dL de glucosa una persona se ve sometida a un fuerte estado de estrés, podría aumentar sus niveles a entre 180 y 200 mg/dL, pero de ninguna manera precipitaría un descontrol mayor o incluso un coma, como muchas personas lo creen. Las hipoglucemias (azúcar baja) pueden producir nerviosismo, irritabilidad y confusión, mientras que las elevaciones de glucosa pueden inducir cansancio, sueño e irritabilidad, entre otros síntomas. A veces los niveles de glucosa en sangre propician tales manifestaciones, pero en la mayoría de las ocasiones estos síntomas no guardan ninguna relación con los niveles de azúcar y son producto de conflictos personales o familiares. Es muy importante que usted sepa distinguir una cosa de la otra y que comparta sentimientos genuinos en su relación con los demás.

Actitud ante la diabetes Muchas personas consideran que tener diabetes es tan terrible que los amigos cercanos o incluso los familiares no deben enterarse de ello, pues esto afectaría sus relaciones (“me tendrían compasión o lástima”). Piense un momento que tal vez eso es lo que usted siente por sí mismo y por eso lo oculta. ¿Qué pasaría si usted, de una buena vez, aceptara que tiene diabetes, que sigue siendo el mismo de siempre y que pretende alcanzar los mismos objetivos y metas en la vida? Entonces sería muy diferente; las personas cercanas a usted percibirían eso y lo verían como siempre lo habían hecho antes y no como a un diabético. Claro, hay situaciones especiales. Si usted pudiera perder su empleo (no debiera, pero tal vez ocurriese) por

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(Capítulo 2)

decir que es diabético, es preferible no hacer mención de ello en ese momento o bien decidir luchar porque se respeten sus derechos de mantener un trabajo, al igual que cualquier otro individuo. En ocasiones el entorno familiar y la actitud del paciente demuestran un acuerdo para negarse a que otros conozcan el diagnóstico de diabetes. Esto, en la mayoría de los casos, con el paso de los años va promoviendo un sentimiento de aislamiento, frustración y la consecuente carga de un peso enorme, al intentar que otros no se enteren de ello. La actitud ante la enfermedad puede hacer más daño que la diabetes misma. Por último, recuerde que la diabetes no tiene por qué aislarlo o limitarlo en su vida diaria. Si tiene problemas para superarla, pida ayuda; expóngale sus sentimientos a su médico, familiares o amigos más cercanos y mantenga una actitud positiva ante la vida.

Preguntas de cajón ¿La diabetes afectará mis relaciones familiares, personales y de trabajo? Debido a que es una enfermedad crónica, provoca un fuerte impacto en la persona que la presenta y en sus familiares. Una vez que se acepta su presencia, que se logra recuperar la sensación de bienestar y seguridad al confirmar que se puede controlar y se sabe que es posible prevenir el desarrollo de problemas a futuro, es entonces cuando todo parecer retornar a la normalidad. En términos generales, la diabetes producirá mayor tensión en algunos momentos, por ejemplo, cuando al comer hay constantes recriminaciones por no adherirse por completo al plan de alimentación o cuando se acude al médico y se encuentra que los resultados de laboratorio no reflejan un buen control de la enfermedad. La mayoría de las veces la clave es la comunicación; hay que expresar los sentimientos de frustración, coraje y angustia; es necesario entender a los familiares y a los amigos, y el porqué de sus actitudes. En el trabajo, al demostrar que

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no hay ausencias laborales y que usted mantiene el mismo ritmo de actividad, ayudará a disipar las dudas y todo continuará como antes de que se presentara la diabetes.

¿Debo ocultar el diagnóstico de diabetes? La respuesta, en términos generales, es no; si usted oculta el diagnóstico, contribuirá a desarrollar mayor ansiedad e irritabilidad. No se trata tampoco de que todo el mundo se entere; usted debe seleccionar quién es su gente de confianza y quiénes deben saberlo, de tal forma que puedan apoyarlo y comprenderlo.

¿Cómo me puede apoyar mi familia (o pareja)? La mejor forma de auxiliar a un familiar que tiene diabetes es mostrándole apoyo y comprensión, así como permitiendo una comunicación abierta. Es importante contribuir a que se logre la aceptación de la diabetes y favorecer una actitud positiva hacia ella. Como familiar, debe intentar entender la dificultad que implica cambiar hábitos de toda una vida, por eso la disciplina que exige esta enfermedad, para muchas personas, no resulta un proceso sencillo. Muchas veces es preferible aceptar que se transgredan ciertos aspectos del cuidado de la diabetes, por ejemplo, comer unas porciones más de pan, en lugar de que, ante la desesperación de sentirse agobiado por la disciplina, se tomen actitudes negativas y de rechazo total a cualquier apoyo. Finalmente, es muy importante ser sinceros, expresar los sentimientos y no permitir que la enfermedad constituya un motivo para alterar las relaciones familiares, de pareja o amistosas.

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Nutrición en la diabetes, ejercicio y medicamentos orales e insulina I. Nutrición en la diabetes o plan de alimentación El azúcar (glucosa) que circula en la sangre es indispensable, pues constituye nuestra principal fuente de energía para mantener las actividades del organismo. En pocas palabras, el cuerpo no puede vivir sin ella. La mayoría de la gente ha oído hablar de la diabetes, pero no todos saben qué es y cómo se trata. Muchos piensan que tenerla significa que una persona ya no puede disfrutar más de la comida, practicar su deporte favorito o ir de fiesta. Una de las partes más importantes del tratamiento de la diabetes es mantener el equilibrio entre lo qué se come, cuánto y cuándo se come. Si se consumen los alimentos correctos y en las cantidades adecuadas es más fácil controlar el nivel de azúcar en sangre. La meta del tratamiento es mantener la glucosa en sangre tan normal como sea posible. Pero no es sólo eso, también es importante que los niveles de las grasas en sangre sean los adecuados y que la

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presión arterial se mantenga en rangos normales. Un plan de alimentación apropiado debe contribuir a lograr todos estos objetivos.

Nutrimentos: ¿qué son y dónde se encuentran? Los nutrimentos son sustancias esenciales para el organismo que se encuentran en los alimentos. Con el tiempo, su cantidad en exceso o su deficiencia propician enfermedades. Los nutrimentos son: • • • • •

Proteínas. Hidratos de carbono (carbohidratos). Grasas. Vitaminas. Oligoelementos (minerales).

Una caloría es la unidad de medición de la energía producida por los alimentos. Los tres primeros nutrimentos son los que aportan energía; a ellos se les llama macronutrimentos. Existen otros compuestos químicos que también pueden afectar la estructura o función de los órganos y los tejidos: • El agua. • La fibra. • La sal.

Proteínas para el crecimiento y la formación de tejidos Nuestro cuerpo está formado por células, de la misma manera que un pueblo está conformado por casas. La estructura celular está casi completamente configurada por proteínas, así como algunas habitaciones están hechas, sobre todo, con ladrillos. Hay células que sólo viven durante un tiempo y después mueren, por lo que una nueva célula tiene que formarse. Para ello se necesitan proteínas, las cuales renuevan cualquiera de los elementos que se van “gastando”. Las proteínas también son parte fundamental de muchas hormonas que se producen en nuestro cuerpo.

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¿En qué alimentos se encuentran las proteínas? Se encuentran principalmente en las carnes rojas, las aves, los pescados, los mariscos, la leche, quesos, la clara de huevo (proteína de origen animal) y en las legumbres, como los frijoles, las habas, las lentejas y la soya (proteína de origen vegetal).

Hidratos de carbono, importantes fuentes de energía Es necesario ingerir hidratos de carbono, porque nos proporcionan energía para todas las funciones, al trabajar y cuando dormimos o estamos en reposo. Los hidratos de carbono se dividen en dos tipos: almidones, o hidratos de carbono complejos, e hidratos de carbono simples, los cuales, también llamados azúcares, pasan rápidamente a la sangre. En general los almidones o hidratos de carbono complejos se digieren lentamente en el tubo digestivo y, una vez convertidos en azúcares simples, pasan a la circulación. Por ello se recomienda incluir en la alimentación más hidratos de carbono complejos y muy pocos hidratos simples, para evitar elevaciones bruscas de glucosa en la sangre. Es por eso que en el tratamiento de hipoglucemias o bajas de glucosa recurrimos a los azúcares simples.

¿Qué alimentos son ricos en hidratos de carbono? Las frutas como el mango, el plátano y la naranja contienen hidratos de carbono simples, así como también el azúcar de mesa, la miel, las jaleas y los refrescos. Por otra parte, los cereales, como la tortilla, el pan, el arroz, el elote, la avena, los tubérculos —como la papa y el camote— y las legumbres —como los frijoles, las habas, las lentejas y las alubias— contienen hidratos de carbono complejos.

Las grasas brindan el doble de energía que los hidratos de carbono Las grasas son importantes en la alimentación porque proporcionan energía y son necesarias para favorecer un crecimiento adecuado; sin embargo, si se ingieren en exceso se sube de peso más fácilmen-

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te y los lípidos en la sangre también pueden aumentar (por ejemplo, el colesterol y los triglicéridos). Si usted tiene diabetes será más propenso a tener anormalidades de los lípidos en la sangre que las personas que no padecen la enfermedad. Las grasas de la alimentación son de tres tipos: saturadas, monoinsaturadas y poliinsaturadas. El excesivo consumo de las primeras se asocia con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares. Se encuentran principalmente en las grasas de las carnes, el tocino, los lácteos no descremados, la manteca, la mantequilla, la crema, la margarina hidrogenada y la manteca vegetal. Deben preferirse las grasas monoinsaturadas que se encuentran en el aguacate, el aceite de oliva, los cacahuates y las nueces, y las grasas poliinsaturadas de los aceites vegetales, como el de girasol, maíz, cártamo, soya y de pescado. El colesterol es un tipo de grasa que el cuerpo elabora y sólo se encuentra en alimentos de origen animal. El nivel de dicha sustancia en la sangre resulta de lo que produce nuestro cuerpo (85%) y de lo que comemos (15%). El colesterol se encuentra principalmente en la yema de huevo y en las vísceras, por lo que se recomienda consumirlas con moderación. Los triglicéridos son otro tipo de grasa que el propio organismo produce a partir de azúcar, grasas, alcohol o calorías en exceso que contienen la alimentación. Los triglicéridos de la dieta se encuentran principalmente en los productos de origen animal, así como en aceites y grasas sólidas.

Vitaminas y oligoelementos Son importantes para el crecimiento y la formación de las células de la sangre, y ayudan a mantener la piel saludable, así como a tener buena visión y dientes y huesos fuertes. El cuerpo requiere proporciones muy pequeñas de estos elementos que no aportan energía. Las vitaminas son la A, D, E, K, C y el complejo B. Los oligoelementos que más abundan en el organismo son el calcio, el fósforo, el sodio, el potasio, el cloro, el azufre y el magnesio. Las frutas y verduras son ricas en vitaminas y oligoelementos. Estos últimos componentes se encuentran principalmente en la leche, las carnes y las verduras. Un oligoelemento muy importante es el calcio, pues ayuda al crecimiento y mantenimiento de los huesos y los dientes. Generalmente quien tiene una alimentación equilibrada no necesita complementos de vitaminas.

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Agua Las dos terceras partes del cuerpo están constituidas por agua, por lo que es el nutrimento más importante para sobrevivir, pues permite la excreción de sustancias de desecho por medio del riñón. También ayuda a mantener el balance de electrólitos y la temperatura a través de la sudoración. Lo ideal es tomar entre seis y ocho vasos de agua al día e incluir en la dieta caldos, tés, café o líquidos sin azúcar.

Fibra dietaria La fibra de la dieta proviene en parte de las plantas que el organismo no digiere y, en consecuencia, no absorbe; proporciona volumen y residuo a la dieta, pero no aporta calorías. Esto ayuda a satisfacer el apetito más pronto, porque da la sensación de saciedad. El tránsito de las heces fecales a través del intestino mejora si, además de incluir fibra en las comidas, se toma suficiente agua, pues la primera actúa como una “esponja” que absorbe el agua y ayuda a que circulen y se eliminen mejor los desechos de la nutrición. Hay dos tipos de fibra en los alimentos. La primera es soluble en agua —se encuentra principalmente en avena, frijoles, nopales, manzana, higo y cítricos, como la naranja— y contribuye a disminuir el colesterol y la glucosa de la sangre, pues dificulta su absorción. El otro tipo es la fibra insoluble en agua —el salvado y las verduras en general contienen mucha de esta clase de fibra—, la cual previene el estreñimiento y otros desórdenes digestivos. Recuerde: si los alimentos tienen alto contenido de fibra, el aumento de la glucemia después de las comidas será más lento y apropiado. Este incremento también depende de la forma en que se preparan los comestibles (asados, molidos, licuados o exprimidos). En la mayoría de los casos, los alimentos con mínima preparación contribuyen a que la glucemia aumente lentamente y en menor proporción.

El consumo de sal debe ser moderado El nombre químico de la sal de mesa es cloruro de sodio. Se trata de un compuesto indispensable para las células del cuerpo. Los alimentos contienen algo de sal más lo que uno agrega al prepararlos. Su

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consumo excesivo promueve en algunas personas el desarrollo de hipertensión arterial y retención de líquidos.

Alimentos ricos en sodio (sal) • Los alimentos procesados, cuando en su etiqueta especifique que contienen conservadores como sodio, benzoato de sodio, propionatos de sodio, glutamato monosódico, alginato sódico, hidróxido de sodio, sulfito de sodio, bicarbonato de sodio (polvo para hornear), pectinato de sodio, caseinato de sodio, etc. • Los productos salados, como las botanas (papas fritas, cacahuates, encurtidos, palomitas, galletas y conservas en salmuera). • La sal de apio. • Los aderezos y condimentos procesados, como salsa de soya, salsa catsup, pepinillos, mostaza y aceitunas. • Los extractos de carne, sazonadores, caldos y consomés caseros. • Los embutidos y carnes curadas (jamón, salchicha, mortadela, salami, tocino). • Los productos lácteos, excepto los quesos panela y cottage, así como el requesón bajo en sal. • Las carnes y los pescados enlatados, secos y ahumados. • Los mariscos. • El agua mineral.

¿Cuál de las sustancias nutritivas aumenta la glucemia (azúcar en la sangre)? Como se mencionó, los alimentos contienen tres sustancias nutritivas que aportan energía: proteínas, hidratos de carbono y grasas. Las cantidades de los tres varían de acuerdo con cada alimento. Por lo pronto, usted debe saber que la glucemia no aumenta por el consumo de proteínas ni de grasas. Únicamente los hidratos de carbono aumentan la glucemia, pero esto no significa que si usted es diabético deba excluirlos de su alimentación, al contrario, ¡puede consumir una gran variedad de alimentos que contengan hidratos de carbono!, sólo requiere que incluyan un gran contenido de hidratos

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de carbono complejos (almidones, incluida la fibra) y repartir regularmente su ingestión a lo largo del día. Comer mucha grasa en lugar de azúcares complejos sería contraproducente, ya que se aceleraría el desarrollo de problemas cardiovasculares y de ganancia de peso.

Principios en el manejo de la alimentación Una alimentación adecuada o idónea es la que le proporciona al organismo las cantidades de nutrimentos que requiere para su buen funcionamiento sin deficiencias, pero sin excesos. Use su sentido común, una alimentación sana y bien balanceada es muy similar en una persona con o sin diabetes. A continuación le ofrecemos algunos consejos para hacer posible el inicio y el seguimiento de una alimentación adecuada. • Es muy importante considerar que “seguir el plan de alimentación” no debe efectuarse sólo durante un periodo, sino convertirse en un propósito de por vida: Ello significa comer bien. • Puede comenzar por anotar lo que come durante un día del fin de semana y dos días entre semana, incluyendo los horarios de las comidas. Probablemente pensará: “Bueno, mmm, creo que estoy comiendo demasiado”. • Si está usted excedido de peso no se desespere. No quiera bajar de peso rápidamente; recuerde que se trata de aprender a comer bien. Se recomienda bajar de 500 g a 1 kg por semana. Debe usted pesarse una vez cada siete o 15 días, como método de vigilancia. • Evite los alimentos ricos en azúcares simples (azúcar, miel, piloncillo, caramelos, pan de dulce, jugos de frutas y refrescos), colesterol (yema de huevo, vísceras, —sesos e hígado—), grasa, especialmente la de tipo saturada (tocino, paté, chorizo, queso de puerco, crema y manteca de cerdo) y sodio (sal). • Aumente el consumo de alimentos ricos en fibra; le ayudarán a satisfacer el apetito y le darán placer al masticarlos. La fibra retarda la absorción de los carbohidratos simples, por lo que favorece que no se eleve tanto el azúcar en la sangre después de comer. • Evite el consumo excesivo de proteínas (carnes y leche), pues ellas le dan un trabajo extra al riñón —órgano que en particu-

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lar un paciente con diabetes no debe descuidar—; además, la mayoría de los alimentos ricos en proteínas también lo son en grasas saturadas. Es importante diversificarlos y combinar varios de todos los grupos en las tres comidas, ya que cada uno de ellos es rico en algún tipo de nutrimento. No deje pasar más de cinco o seis horas entre una comida y otra, ya que aumenta el apetito y entonces se come más. En ocasiones se pueden recomendar colaciones para prevenir las hipoglucemias. Incremente la actividad física; esto ayuda a mantener más estable la glucosa en sangre. Debe detectar actitudes o situaciones que lo hacen excederse en los alimentos y encontrar sustitutos recreativos. Por ejemplo, si disfruta ver la televisión, hágalo sin consumir alimentos durante esta actividad. No se deje llevar por falsas creencias sobre la nutrición de otras personas con diabetes. Consulte datos en fuentes realmente confiables y manténgase informado sobre las novedades relacionadas con la diabetes.

Colaciones (refrigerios) Si usted toma tabletas hipoglucemiantes para controlar la diabetes, es probable que esté acostumbrado a hacer tres comidas al día y pueda continuar así. No deje pasar más de cinco o seis horas entre una y otra. Si usted se controla con insulina, algunos esquemas pueden requerir —su médico así se lo indicará— el consumo de alimentos entre las comidas principales, es decir, tome un refrigerio. Estos alimentos también se llaman colaciones y tienen el objetivo de evitar que se presenten bajas de azúcar y que alguna de las comidas sea muy abundante, lo cual favorecería elevaciones importantes de glucemia después de comer. Con las colaciones se consume la misma cantidad de alimentos durante el día, simplemente se dividen las comidas en más tiempos.

Lea las etiquetas de los alimentos procesados Los ingredientes de los alimentos se enlistan en orden de acuerdo con la cantidad presente y comenzando con la mayor.

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Muchos comestibles etiquetados como “dietéticos” o “bajos en calorías” pueden tener glucosa en diferentes formas; por ejemplo, la sacarosa (conocida como azúcar de mesa), la fructosa, la dextrosa, el jarabe de maíz, el manitol y el sorbitol. Los productos “endulzados en forma natural, sin azúcar”, como concentrados de jugos de fruta, tienen este tipo de azúcares y pueden confundirlo, elevando la glucosa que hay en la sangre, aunque no tanto como la sacarosa. Los azúcares como la fructosa contienen la misma cantidad de calorías que la glucosa, pero se absorben más lentamente en el tubo digestivo. Puede buscar el apoyo de un nutriólogo para planear su dieta. Es mejor comprar productos hechos con grasas poliinsaturadas; se deben evitar alimentos cuyos ingredientes incluyan grasa de res, manteca o mantequilla. Asimismo, es necesario elegir productos cuyos ingredientes grasos sean aceites líquidos de maíz, oliva, cártamo, girasol y soya. Los que se anuncian como “aceites parcialmente hidrogenados” pueden no ser saturados, pero deben evitarse, porque su procesamiento los convierte en éstos. Elija usted alimentos bajos en calorías (menos de 20 cal por porción), grasas saturadas y colesterol. Un alimento se considera adecuado si cada porción contiene 20 mg o menos de colesterol, 2 g o menos de grasa saturada y 5 g o menos de grasa total. Comprender bien la información que se presenta en las etiquetas de ciertos productos ayudará a determinar si alguno contiene azúcar en exceso o grasas saturadas y si es adecuado dentro del plan de alimentación.

Edulcorantes no nutritivos Hoy en día se tiene la ventaja de utilizar sustitutos para endulzar los alimentos, como la sacarina (Sweet’N Low®), el acesulfame-K, el aspartame (sustancia que se encuentra en productos como Canderel® o NutraSweet®), la sucralosa (Splenda®) y los alimentos que los contienen, como gelatinas de dieta y refrescos sin azúcar. Éstos prácticamente no contienen calorías y pueden utilizarse en pequeñas cantidades. El aspartame es el principal edulcorante utilizado en productos alimenticios; está elaborado a base de dos sustancias que también forman parte de proteínas: los aminoácidos fenilalanina y el ácido aspártico, los cuales se encuentran en los alimentos en forma natural. El aspartame es aproximadamente 180 veces más dulce que el

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azúcar de mesa, por lo que sólo se requiere en muy pequeñas cantidades. No eleva la glucosa en la sangre. Un inconveniente es que no puede utilizarse para preparar alimentos horneados a altas temperaturas, pues pierde su capacidad para endulzar. Su presentación comercial es en polvo, tabletas o forma granulada. La sucralosa, por su parte, es el más nuevo de los edulcorantes y es aproximadamente 600 veces más dulce que el azúcar de mesa; no eleva la glucosa en sangre, se puede emplear a altas temperaturas y no pierde su dulzor. Este producto está disponible en forma de polvo o de gránulos, y con él puede elaborar alimentos horneados o cocinados a altas temperaturas. Los nombres comerciales de los edulcorantes son diferentes en cada país; sin embargo, no se necesita emplear determinada marca; elija el que más le agrade, pero ¡no sin antes haberse fijado en los precios! Además, se ha comprobado que estas sustancias no perjudican la salud.

Sobrepeso, obstáculo que se debe tratar de superar La obesidad aumenta el riesgo de padecer diversas enfermedades, como aterosclerosis, hipertensión y la misma diabetes. Si usted padece esta última y le sobran algunos kilitos, ¡decídase a adelgazar! Además de lucir muy bien, la glucosa se controlará mejor. La insulina reduce la glucemia, actuando como una “llave” que abre las “puertas” de las células para que el azúcar pueda entrar y sea utilizada. En una persona excedida de peso esa hormona no puede actuar correctamente, porque en los obesos las “cerraduras de las puertas” se alteran y para “abrirlas” se requiere el doble, el triple o aun mayor cantidad de insulina que en el caso de una persona delgada. Cuando las personas obesas con diabetes de reciente diagnóstico adelgazan, la insulina aún presente puede cumplir de nuevo con su función y la glucosa puede mantenerse en sus valores normales sin requerir tratamientos adicionales con medicamentos. Si usted tiene sobrepeso, seguramente más de una vez se habrá preguntado por qué le ocurrió. Con frecuencia se escucha que “la obesidad es el resultado de una alteración de la tiroides” o bien que “es por herencia”. En casi todos los casos su origen es muy claro: las personas obesas comieron durante los meses o años pasados más

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de lo que su cuerpo necesitaba, como producto de malos hábitos alimenticios. En consecuencia, el exceso de energía se almacena en el cuerpo en forma de grasa. Pero ¿qué ocurre con la herencia? Si bien ésta es importante, primero incorporamos los hábitos y las costumbres de nutrición tal y como los aprendimos en casa. También es cierto que una persona con obesidad en general también hereda alteraciones en los centros reguladores de la saciedad, esto es como si su cuerpo le exigiera comer en mayor cantidad para satisfacer la sensación de hambre. Por eso es tan difícil el control de este problema, que requiere, en cierta forma, que la persona acepte ir contra la corriente, contra lo que instintivamente quisiera hacer, que en este caso es comer. Para bajar de peso no existe ninguna receta secreta. Tan sólo hay que disminuir la cantidad de calorías que se ingieren habitualmente. También se debe tomar en cuenta la cantidad de hidratos de carbono, proteínas y grasas de la alimentación, así como los horarios de las comidas, para tener un control aceptable de la glucemia. Pero eso no es todo, se contribuye aún más a perder esos kilos que sobran ¡al aumentar la actividad física! De este modo, el cuerpo utilizará la energía almacenada en forma de grasa. Si está usted decidido a bajar de peso, nosotros queremos contribuir a eso. En este capítulo hay información muy valiosa que le le servirá para reorganizar su alimentación. ¿Cómo perder esos kilos que sobran? ¡Con menos calorías y más movimiento!

Hay que comer de todo Procure darle variedad a los menús, pero en la cantidad adecuada, de acuerdo con sus necesidades (edad, género, actividad física y control glucémico). Es importante que comprenda que no hay alimentos buenos o malos. Todos son necesarios para el cuerpo, pero en cantidades diferentes. Hay alimentos que no son recomendables para una persona con diabetes, como los azúcares (azúcar, miel, mermelada, piloncillo, dulces, pasteles, refrescos, galletas dulces, pan de dulce, etc.) y los que contienen una gran cantidad de grasa (salchicha, chorizo, leche entera, mantequilla, manteca, mayonesa, chicharrón, vísceras y carne grasosa, entre otros). Estos alimentos no se encuentran prohibidos, pero deben comerse en cantidades muy pequeñas o, de preferencia, no consumirse.

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(Capítulo 3)

Las tres reglas de oro para adelgazar Si usted es obeso, es muy importante la pérdida de peso. La insulina actuará mejor cuando tenga menos tejido graso, es decir, cuando adelgace. Se considera una reducción exitosa del peso corporal cuando se pierden entre 500 g y 1 kg por semana. 1. Modere el consumo de alimentos ricos en proteínas e hidratos de carbono (carnes, quesos, huevo, leche, pan, tortilla, cereales, galletas, tubérculos, legumbres y frutas). 2. Evite consumir productos ricos en azúcares simples y grasas, como azúcar, dulces, pasteles, refrescos, carnes y lácteos (y sus derivados), y bebidas alcohólicas. 3. Consuma suficiente fibra y agua. Éstas llenan el estómago sin engordar. Cómalas en diferentes preparaciones para evitar aburrirse de ellas: verduras y ensaladas como plato principal y carne como complemento. Por lo general, la primera semana se adelgaza fácilmente. En la segunda semana, a pesar de todo esfuerzo, el peso a veces permanece constante. ¡No se desanime! Después de este periodo los resultados mejoran si usted mantiene una alimentación adecuada.

¿Está aumentando otra vez de peso? “¡Oh! ¿Otra vez tengo un kilogramo de más?” ¡Manos a la obra, hay que actuar inmediatamente y bajar esos kilos que sobran! La glucemia se puede elevar. Seguramente ha comido un poco más de lo habitual o han surgido frecuentes invitaciones o compromisos, y por eso se excedió en el consumo de alimentos altos en calorías. Para que baje de 500 g a 1 kg por semana hay que consumir entre 500 y 1000 kcal (kilocalorías) menos por día. Tome en cuenta las siguientes sugerencias: • Consuma diariamente las tres comidas tradicionales y si tiene mucha hambre entre ellas —solamente cuando lo requiera—, incluya colaciones. No deje de desayunar.

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• Coma sólo lo que necesita para satisfacer su hambre; hágalo despacio y en un ambiente tranquilo. • No haga ninguna otra cosa mientras coma. Si efectúa al mismo tiempo otras actividades, lo más probable es que ingiera más alimentos de los que necesita, por ejemplo, evite hacerlo mientras ve televisión. • Sírvase solamente lo que va a comer y deje lo demás en la cocina. • Use un plato pequeño y procure que éste tenga siempre una presentación atractiva. • Si no se siente satisfecho con la porción de alimento, agregue cantidades adicionales de verduras. • Trate de reducir el consumo de nutrimentos altos en grasa. Limite el consumo de alimentos fritos, en lugar de ello cocínelos al horno, al vapor o asados, sin adicionar grasa a los que ya preparó. Elija lácteos descremados o bajos en grasa. • Aumente diariamente su nivel de actividad física realizando pequeños cambios hasta que establezca, de ser posible, una rutina de ejercicio aeróbico de tres veces o más por semana (consulte el capítulo de ejercicio). • No se pese más de una vez a la semana. Hacer esto a menudo no da una buena idea del progreso y puede desanimarlo. • No compre comestibles cuando tenga hambre o esté cansado. • Trate de ingerir solamente lo necesario para satisfacer su hambre y no asocie esta actividad con estados emocionales; muchas personas lo hacen de más cuando se encuentran tensas o están alegres en fiestas y eventos sociales. Comer fuera de casa o celebrar un suceso especial no justifica que abandone por completo sus buenos hábitos de nutrición. En estos casos elija alimentos con menos calorías o considere la posibilidad de llevar su propia comida (no tiene que ser algo muy complicado; inténtelo realmente). Si va a una fiesta, tome un leve refrigerio a base de ensaladas, algo de fruta o de cereales bajos en grasa para controlar mejor su apetito; puede probar de todo un poco, para así mantener su diabetes bajo un control aceptable. Cuando empiece a equilibrar lo que come con sus actividades notará un cambio en el peso; si come menos calorías de las que su cuerpo necesita para efectuarlas, lo perderá, y si come más, lo aumentará.

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(Capítulo 3)

La clave del éxito a largo plazo • Actividad física. Ésta y el consumo moderado de alimentos son sus cartas más fuertes. • Apoyo de familiares y amigos. Es bueno tener personas que lo auxilien, que disfruten de los mismos alimentos y que hagan ejercicio con usted. Búsquelas como acompañantes. • Motivación. Debe adelgazar por convicción propia; recuerde mantener un peso adecuado, además de estético (se verá bien), pues esto es lo mejor para controlar su diabetes y su salud en general. • Pensamiento positivo. Medite en su salud, en su propia estima y en su mejor nivel de energía. ¡Esto es más importante que el peso en sí!

Grupos de intercambio de alimentos

Se sabe que todos los alimentos aportan, en mayor o menor cantidad, uno o varios nutrimentos, y que el contenido de éstos en los comestibles es más o menos constante. Para llevar a cabo un consumo adecuado de ellos, las personas diabéticas (e incluso las no diabéticas) pueden manejar una lista de equivalentes. El Sistema Mexicano de Equivalentes es una herramienta que se creó para facilitar el establecimiento de un plan individual de alimentación. Clasifica los alimentos en diferentes grupos de acuerdo con los nutrimentos que proporcionan y que se enlistan en porciones o raciones que son similares en calorías y en el contenido de grasas, proteínas y carbohidratos.

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Una nutrición basada en equivalentes permite escoger los manjares de preferencia de acuerdo con los gustos, las costumbres y los hábitos alimentarios. Al mismo tiempo le da al cuerpo la misma cantidad de nutrimentos y de calorías que necesita para realizar todas las actividades, logrando un adecuado control de la diabetes. Un plan de alimentación por equivalentes funciona, porque cualquier comestible ingerido en la cantidad adecuada puede intercambiarse por otro del mismo grupo, en la proporción que corresponda al nuevo alimento. No se recomienda cambiar un alimento de un grupo por alguno de otro, porque contienen cierta cantidad de nutrimentos y calorías diferentes. Se utilizarán los términos ración o equivalente como sinónimos de porción de alimento que se debe consumir para obtener las calorías y los macronutrimentos que representan a cada grupo de éste. Los grupos para el intercambio de alimentos son los siguientes: • • • • • •

Leche. Carnes y sustitutos. Panes y otros almidones (cereales, tubérculos y legumbres). Frutas. Verduras. Grasas.

Leche La leche líquida, evaporada o en polvo, el yogur y el jocoque son alimentos que proporcionan principalmente proteínas. En la edad adulta hay que moderar su consumo, pues también contienen grasa. Se recomiendan los descremados, que aportan de 90 a 140 kcal por ración, dependiendo de su contenido de grasas.

Carnes y sustitutos La carne de aves (sin la piel), res y cerdo, los embutidos, los pescados, los mariscos, el huevo, los quesos, etc. proporcionan al cuerpo principalmente proteína. También aportan

34 Aprenda a vivir con diabetes. Guía práctica para el manejo de...

(Capítulo 3)

grasa, por lo que se debe cuidar su consumo y preferir los que la incluyen en menor cantidad. Un equivalente aporta entre 55 y 100 kcal, dependiendo del contenido de grasas.

Panes y otros almidones (cereales, tubérculos y legumbres) Los alimentos de este grupo incluyen tortilla, bolillo, pan de caja, arroz, avena, cereales sin azúcar, pastas, papa y frijoles, entre muchos otros. Brindan sobre todo energía, por su alto contenido de hidratos de carbono complejos. Proporcionan 80 kcal por ración.

Frutas Existe una gran variedad de ellas, como guayaba, manzana, pera, durazno, melón, papaya, naranja y plátano, entre otras; aportan vitaminas y minerales; también contienen fibra, pero son fuente importante de azúcares simples, por lo que su consumo debe ser moderado. Cada porción contiene 60 kcal.

Verduras Las verduras se dividen en dos grupos. En el grupo 1 se encuentran aquéllas cuya cantidad por ingerir es necesario medir, pues contienen una pequeña porción de azúcar, como son zanahoria, betabel y pimiento morrón, entre otras.

El cuidado de la diabetes 35

Aportan entre 25 y 30 kcal por porción (1/2 taza si están cocidas o 1 taza si se consumen crudas). Del grupo 2 se pueden consumir los víveres en las cantidades deseadas, pues contienen muy pocas calorías. En este grupo se encuentran el nopal, el pepino, la lechuga, la coliflor, las calabacitas y los hongos, entre otros. El consumo de verduras aumenta la cantidad de fibra en nuestra alimentación, con lo cual se incrementa su volumen sin aportar demasiadas calorías.

Grasas Algunos comestibles de este grupo son el aguacate y el aceite de oliva (grasas monoinsaturadas); el aceite de girasol, de cártamo y de maíz, y los cacahuates (grasas poliinsaturadas); así como la mantequilla, la crema, la mayonesa y el tocino (grasas saturadas). Las grasas son necesarias para el cuerpo, pero es muy importante moderar su consumo y disminuir la ingestión total de las saturadas y de colesterol. Las grasas contienen 45 kcal por equivalente.

Alimentos “accesorios” (azúcar) El azúcar, la miel, el piloncillo, la mermelada, los caramelos, los refrescos y el pan de dulce son alimentos que sólo pueden ser consumidos en cantidades pequeñas, pues incrementan rápidamente los valores de glucosa en la sangre. Por eso sólo se recomiendan como medida de emergencia durante una disminución de la glucosa (véase el capítulo de hipoglucemias o bajas de azúcar). Por ejemplo, una cucharada de azúcar o miel, un dulce o medio vaso con jugo de naranja contienen 15 g de hidratos de carbono simples. Evite dulces, pasteles, panes preparados con yema de huevo y chocolates, pues son ricos en azúcares, grasas y calorías.

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(Capítulo 3)

Existe un último grupo de alimentos que se pueden consumir en las cantidades que se desee, a menos que por alguna razón se indique lo contrario. Algunos de estos alimentos son el café, las especias, el limón, el agua mineral, el agua, los caldos desgrasados, los chiles y las salsas picantes. Consulte en el Apéndice de esta obra las listas con equivalentes de cada grupo de alimentos y la forma de utilizarlos.

El plato del buen comer RAS Y FRUTAS RDU VE MUCHAS

Este plato es una ilustración gráfica que se diseño para poder fomentar y enseñar buenos hábitos de alimentación en la población general. Sirve para que las personas puedan tener una base para planear sus menús y hacer las elecciones más acertadas. En términos generales, se insiste en consumir un mayor número de alimentos de origen vegetal, limitar el consumo de productos de origen animal que tienen un alto contenido de grasas saturadas, promover una dieta baja en grasas de origen animal y alta en fibra, vitaminas y minerales, y la importancia de una alimentación variada que incluya todos los grupos de alimentos. La alimentación saludable está representada por un plato dividido en los tres grandes grupos: I. Verduras y frutas. II. Cereales III. Legumbres y alimentos de origen animal.

Cuadro 3-1. Recomendaciones para un plan sano de alimentación Tamaño de la porción

Ejemplos

Aporte de cada uno de los grupos alimentarios La mayor fuente de energía y fibra

Porción diaria

Pan, tortilla, cereales, harina de maíz, avena, papas

Fuente rica en potasio, magnesio y fibra

Grupo alimentario 7a8

1 rebanada de pan 1/2 taza de cereal 1/2 taza de arroz cocido, pasta o cereal

Jitomate, zanahorias, chícharos, calabaza, brócoli, nabos, col, espinacas, alcachofas, ejotes, papas, germinados, de alfalfa y soya

Fuente importante de potasio, magnesio y fibra

Cereales, tubérculos y sus derivados

4a5

1 taza de vegetales verdes crudos 1/2 taza de vegetales cocidos

Chabacanos, plátanos, dátiles, uvas, naranja, toronja, mangos, melones, duraznos, piña, ciruela, pasa, fresas, mandarinas, guayabas

Fuente principal de calcio y proteínas

Frutas

Vegetales

4a5

1 mitad de una fruta grande o 1 fruta pequeña ¼ taza de fruta congelada

Usar preferentemente leche descremada

Seleccione sólo carne magra, quítele Fuente rica en proteínas y toda la grasa visible; ingiera sólo magnesio carne asada, cocida o hervida en vez de frita; siempre quite la piel de las aves

1 taza de leche 1 taza de yogur

Energía, ácidos grasos indispensables (omega 3 y omega 6)

2a3

Procurar consumir más grasa de origen vegetal que de origen animal

Fuente de proteína vegetal, hierro y también energía

Leche

1 cucharadita de aceite de oliva, 1/4 de aguacate, 2 nueces, 1 cucharadita de mantequilla o mayonesa

Frijoles, lentejas, habas, alubias, alverjones, soya (frijol)

3 o menos

2 o menos

1 taza de legumbres cocida

Carne, aves y pescado

2

100 g de carne, aves o pescado cocido 100 g de queso

Grasa

Legumbres

El cuidado de la diabetes 37

38 Aprenda a vivir con diabetes. Guía práctica para el manejo de...

(Capítulo 3)

A continuación le ofrecemos algunas sugerencias para modificar su plan de alimentación.

Cómo disminuir el consumo de grasas y colesterol • En lugar de freír, cocine los alimentos horneados, asados, hervidos o al vapor. Si es inevitable que los prepare con aceite, use una sartén de Teflón® o aceite en aerosol Pam® para evitar refreírlos. • Retire toda la grasa visible de la carne antes de cocinarla. Modere el consumo de carnes rojas, incluyendo carnes frías, salchichas y chorizos. Quite las escamas y la piel del pescado, el pollo y el pavo antes de cocinarlos. Elija pescado al menos dos veces por semana. • Prepare sopas de verduras con caldos desgrasados. • Coma los frijoles de olla en lugar de refritos; del caldo sírvase lo que desee. • Modere el consumo de huevo a sólo uno diario o sustitúyalo por dos claras. • Prefiera leche y otros productos lácteos bajos en grasa. • En lugar de mantequilla utilice margarina suave de aceites vegetales poliinsaturados (maíz, cártamo, etc.); compre la margarina que se vende en recipiente en lugar de la que viene en barra. En vez de manteca animal y vegetal sólida, o grasa de tocino, utilice aceite monoinsaturado (oliva) o poliinsaturado (girasol, cártamo, maíz y soya), o margarina para cocinar. • Los antojitos mexicanos (tortas, tacos, chilaquiles, tlacoyos, picadas, gorditas, quesadillas, etc.) constituyen una manera muy nuestra y recomendable de combinar varios alimentos. Por ejemplo, un taco al pastor equivale a una ración de pan, una de carne y otra de grasa. Prepárelos en casa, pero acostúmbrese a comerlos sin freír. Si emplea carne o queso, elija la de pollo sin la piel, bistec de res, queso panela, requesón o queso Oaxaca, y acompáñelos siempre con verduras (nopalitos, cebollitas asadas, salsas mexicanas, etc.). Los tamales son ricos en grasa (tres equivalentes, aproximadamente); modere su consumo. • Coma las verduras frescas o crudas acompañadas con yogur bajo en grasa, o con limón y sal. Evite el aceite como aderezo, pues éste aumenta el consumo total de grasas.

El cuidado de la diabetes 39

• Si le gustan las pizzas, prefiera las de verduras. Evite las preparadas con carnes o embutidos muy grasosos. • Tome fruta fresca como postre, o bien gelatina sin azúcar con fruta picada. Prepare un delicioso arroz con leche descremada, canela y vainilla; retírelo del fuego, déjelo enfriar y endulce con algún sustituto de azúcar. • Puede tomar agua de limón o de jamaica endulzados con edulcorantes no nutritivos (Canderel®, Splenda® y Nutrasweet®), refrescos de dieta o agua mineral. En vez de tomar chocolate, disfrute una bebida con cocoa sin azúcar, o sustituto de ésta, y leche descremada. • Si come en un restaurante, pida que le sirvan los aderezos por separado (puede mojar el tenedor en el condimento antes de cada bocado, para sentir el sabor); así disminuirá el consumo de un alimento rico en grasa. Observe en la siguiente tabla la notable reducción en el consumo de grasas y colesterol si sustituye los alimentos. Alimento

Cantidad por porción

Colesterol (mg)

Grasa total (g)

Calorías totales

Leche entera

1 vaso (240 mL)

33

8

150

Leche descremada

1 vaso (240 mL)

4

0

90

Yema

1 pieza

21

5

60

Clara

2 piezas

0

0

35

Cómo aumentar el aporte de fibra Cuando elija alimentos del grupo de los panes y almidones prefiera los que contienen más fibra, en lugar de los de harina refinada. Los frijoles, las tortillas y los productos integrales son más recomendables que los alimentos refinados. Una fruta entera es mejor que un jugo de frutas; tortilla o pan integral son mejor que el pan blanco; las verduras crudas son mejor que las cocidas, y en trozos, mejor que en puré. Puede consumir legumbres (frijol, lenteja, garbanzo, habas y soya) como plato fuerte. Dentro del grupo de las frutas algunas son más ricas en fibra.

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(Capítulo 3)

Consuma las cáscaras y semillas comestibles de las frutas y verduras; por ejemplo, manzana con cáscara y papa horneada sin pelar. Coma todos los equivalentes de verduras y recuerde que del grupo libre puede consumir lo que desee. Beba suficientes líquidos (de seis a ocho vasos diarios) sin azúcar para ayudar al cuerpo a utilizar la fibra.

Sustituciones posibles entre distintos grupos de alimentos • Puede cambiar un equivalente de fruta por uno de cereales; esto sólo debe hacerse una vez al día, porque se eliminarían las vitaminas A y C de la fruta, que son necesarias. Sin embargo, no sustituya éstas por cereales y otros almidones, pues aumentarían los azúcares simples de la dieta. • También se puede sustituir un equivalente de leche descremada por uno de cereales más uno de carne baja en grasas. Esto se puede hacer sólo ocasionalmente, porque se eliminaría el calcio de la leche, el cual deben tomar en mayor cantidad diaria los adolescentes y las mujeres embarazadas. • Es posible también intercambiar un equivalente de leche entera por uno de cereales, uno más de carne y otro de grasas; esto se puede hacer ocasionalmente, debido a las razones anteriores.

Modifique sus recetas favoritas Algunas recetas pueden tener un alto contenido de grasas saturadas, colesterol, azúcar y otros ingredientes que se deben evitar. En algunos casos es posible modificarlas sin que pierdan su sabor. A continuación se presentan algunos ejemplos:

Azúcar Para comprobar si funciona su restricción, sin afectar el platillo, comience por reducir un tercio la cantidad indicada en la receta y si el resultado es bueno, la siguiente vez redúzcala a la mitad. Si su

El cuidado de la diabetes 41

control es aceptable, el nutriólogo puede ayudarlo a determinar pequeñas raciones de azúcar dentro de su plan de alimentación, pues hay ciertos requisitos que debe cumplir para que se le permita hacer esto. Puede emplear edulcorantes bajos en calorías; si la preparación requiere altas temperaturas, el más apropiado es el Splenda®.

Huevos Cambiar cada huevo señalado en la receta por dos claras y una cucharadita de aceite poliinsaturado o 1/4 de taza de sustituto de huevo.

Crema Sustituir una taza de crema con una taza de leche evaporada descremada, parcialmente congelada.

Manteca natural o vegetal En lugar de una taza de manteca natural o vegetal, utilice 3/4 de taza de aceite vegetal.

Mantequilla En vez de una taza de mantequilla emplee una de margarina.

Chocolate para repostería Sustituir una onza de chocolate (30 g) para repostería por tres cucharadas de cocoa en polvo y una de aceite poliinsaturado.

Leche entera Cambiar la taza de leche entera por una de leche descremada.

Sal Reducir o eliminar la sal indicada en las recetas, excepto en la de la masa para pan, la cual no tiene sabor sin ese condimento.

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(Capítulo 3)

Lista de intercambios en la práctica En el Apéndice de esta obra se incluye una lista de intercambios para planear su plan de alimentación acorde a las recomendaciones del médico y el nutriólogo. Al principio es necesario medir todos los alimentos que se consumen, pero poco a poco uno se va acostumbrando a calcular las cantidades que se deben ingerir de ellos con tan sólo al mirarlos. Se recomienda variar los menús para que sea más fácil llevar adecuadamente el plan de alimentación. Tómese el tiempo que sea necesario para aprender a utilizar las tablas de equivalentes, teniendo en mente que ninguna razón le impide llevarlo a la práctica diariamente. No importa la ocasión o el lugar si uno sabe escoger los alimentos en forma correcta. Un programa como éste es útil para toda persona diabética y es preferible que lo haga un nutriólogo. Es necesario estimar el requerimiento de energía de acuerdo con un peso deseable, la estatura, la edad, el género, la actividad física, los hábitos y las preferencias alimentarias. Con ello se calcula la cantidad de alimento de cada grupo que se puede consumir, para que usted incluya una proporción adecuada de hidratos de carbono, proteínas y grasas en su alimentación diaria. Al manejar un plan de alimentación es necesario hacer ajustes en cuanto a horario, distribución, cantidad y tipo de comestibles que se ingieren. Aclare las dudas que tenga y discuta con su médico o nutriólogo, o con ambos, los posibles obstáculos que pudieran impedirle seguir sus sugerencias. Un plan de alimentación no es una dieta muy restrictiva que obligue a una nutrición monótona, ya que incluye muchos platillos favoritos y permite descubrir nuevas delicias entre la diversidad de los que sí están permitidos. Salvo la limitación de productos con alto contenido de azúcares simples, la alimentación de una persona con diabetes incluye mucho de lo que otras personas disfrutan y que resulta saludable para todos. Un programa como éste es el método a través del cual se equilibra la cantidad de alimentos y el horario en que se consumen, principalmente cuando se recibe insulina. En este último caso es importante considerar el momento en que esa hormona empieza a actuar, el periodo en el que tiene una mayor acción y la duración de su acción. Es también el método que señala cuántas selecciones de alimentos

El cuidado de la diabetes 43

de cada uno de los seis grupos de equivalentes se pueden consumir durante cada comida y en las colaciones. En el siguiente cuadro encontrará ejemplos del número total de equivalentes para dietas, con diferentes aportes de energía. Son dietas con cantidades adecuadas de hidratos de carbono (predominantemente complejos), proteínas, grasas y fibra. Deben considerarse sólo como ejemplos, ya que cada plan de alimentación debe ser personal, basado en las necesidades individuales.

Guía de equivalentes para dietas con diferentes aportes calóricos Energía (kcal)

Leche

Carne

Pan

Fruta

Verdura

Grasa

1 000

1

2

6

3

2

4

1 200

1

3

6

3

3

5

1 500

2

5

6

3

3

5

1 800

2

5

11

3

3

5

2 000

2

5

10

4

4

6

2 500

2

6

16

3

4

8

Coloque los siguientes alimentos debajo del grupo al que pertenecen: Plátano

Queso

Huevo

Zanahoria

Tortilla

Aguacate

Lechuga

Nopales

Cacahuates

Arroz

Leche

Guayaba

Pollo

Frijoles

Nueces

Papa

Atún

Camote

Plátano macho

Haba verde

Ejemplos de una guía de alimentación para una dieta de 1 500 kcal Nota: se incluye un esquema con colaciones que tal vez usted no requiera.

Opción 1 Grupo de alimentos Leche y otros

Carne y otros

Cereales y otros almidones

Verduras

Frutas

Grasas

1/2 taza de jitomate, cebolla y chile verde picados

1 cdita. de aceite para freír

1 tortilla de maíz

Calabacitas picadas al gusto

1 naranja en gajos

1 papa mediana en cuadritos

1 cdita. de aceite para freír

Desayuno

30 g de queso Oaxaca

2 guayabas medianas

1 taza de café con 1 huevo a la leche descremada mexicana

Colación matutina

1/2 taza de consomé de verduras desgrasado Ensalada de nopales 1 taza de tomate, cebolla, ajo picados

44 Aprenda a vivir con diabetes. Guía práctica para el manejo de...

5

1 cdita. de aceite para sazonar, cebolla y ajo

Comida

Un muslo de pollo (60 g) en salsa verde

1/4 de taza de arroz 1/3 de taza de frijoles de olla

1 cdita. de aguacate

3

1/2 plátano

3 o más

Salsa de jitomate

5

1 vaso de licuado 1 quesadilla de plátano con (39 g de queso leche descremada Oaxaca)

2

6

1 tortilla

Cena

Total del día

(Capítulo 3)

Opción 2 Leche y otros

Desayuno

Café con leche descremada (1/2 taza)

Grupo de alimentos

Colación matutina

1/2 taza de yogur natural descremado

1/2 taza de yogur natural descremado

Comida

Colación vespertina

1/2 vaso de leche

2

Cena

Total del día

Carne y otros

Torta de jamón de pierna (rebanada de 30 g)

Pozole de pollo (60 g de pechuga)

Queso panela fresco o queso cottage (60 g)

5

Cereales y otros almidones 1 bolillo sin migajón

1/2 taza de hojuelas de trigo integral (Bran Flakes®) con endulzante bajo en calorías 1 taza de maíz pozolero

4 galletas habaneras integrales

6

Grasas

2 cdas. de aguacate

Frutas

2 guayabas

2 cdas. de aguacate

Verduras

Jitomate, cebolla, lechuga y chile en vinagre

Gelatina de dieta; 1/2 naranja en gajos

Una manzana pequeña picada

3

5

5 aceitunas

Chile seco ancho, cebolla, rábano, lechuga y condimentos al gusto

Lechuga y zanahoria rayada e incorporada al queso 3 o más

El cuidado de la diabetes 45

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(Capítulo 3)

Consumo de alcohol ¿Las personas con diabetes pueden consumir bebidas alcohólicas? No existen evidencias de que el consumo de bebidas alcohólicas tomadas con moderación en las comidas y en forma ocasional sea dañino para una persona con diabetes. Sin embargo, consumir alcohol en exceso puede favorecer alguna afección del hígado y propiciar el descontrol crónico de la diabetes, pues generalmente se pierde la disciplina que se requiere para el buen control de la misma.

¿Qué precauciones debo tomar en cuenta? Consulte a su médico para saber si puede tomar alcohol y la cantidad permitida. No obstante, debe evitar ingerirlo si padece gastritis (inflamación del estómago), pancreatitis (inflamación del páncreas) o bien si tiene cifras de triglicéridos muy elevadas o si ya presenta afección del hígado. Evite el consumo excesivo, en especial si su alimentación es rica en grasas o tiene los triglicéridos (tipo de grasa en la sangre) elevados. El exceso de alcohol generalmente se asocia con mal control de la diabetes. Tomar en exceso sin antes haber consumido alimentos, puede favorecer el desarrollo de episodios de hipoglucemia (niveles bajos de azúcar en sangre), debido a que el alcohol interfiere con la capacidad del organismo -concretamente del hígado- para producir su propia glucosa en condiciones de ayuno y en respuesta a bajas de azúcar en la sangre. Por ello, una persona con diabetes nunca debe tomar alcohol con el estómago vacío. Aun cuando usted sea tratado con hipoglucemiantes orales, el alcohol puede bajar la glucosa en la sangre. Es preferible consumir alimentos si piensa tomar alcohol, pero si usted desea perder peso, recuerde que este producto aporta energía y, por ello, dificulta el logro de este objetivo. Procure tomar al menos un refrigerio con las bebidas alcohólicas y evite exceder el número de calorías de su alimentación.

El cuidado de la diabetes 47

¿Qué le ocurre al alcohol en el cuerpo? La mayor parte del alcohol (o etanol) de las bebidas se va al hígado, el cual se encarga de transformarlo en energía. De él proviene una gran proporción de las calorías (energía) de los destilados (whisky, brandy, ginebra, vodka y tequila), mientras que otras son derivadas de los hidratos de carbono (carbohidratos) que hay en otras bebidas, como los vinos dulces y la cerveza. El alcohol actúa en el cuerpo como una grasa, por lo que generalmente se resta de la alimentación a manera de intercambios (equivalentes) de grasas.

¿Qué bebidas debo preferir? Si toma con moderación (no más de dos copas al día), puede elegir las bebidas que más le agraden. Los vinos demasiado dulces son la excepción, tales como el oporto y los licores. Si va a ingerir mezcladores con sus bebidas, las mejores opciones son los refrescos bajos en azúcar o libres de ella, como los dietéticos o el agua mineral.

¿Es más recomendable la cerveza light que la regular? Sí, pues contiene menos alcohol y carbohidratos y, por lo tanto, menos calorías. De la misma manera, es mejor el vino seco.

¿Cómo puedo manejar el alcohol en mi dieta? La siguiente tabla le servirá de guía: Si consume bebidas mezcladoras en forma adicional, se incrementará forzosamente el consumo de calorías. Tipo de bebida

Tamaño de la porción

No. aproximado de kcal

Número y tipo de equivalente

Espíritus destilados

45 mL

107

2 1/2 grasas

Vino de mesa seco (12% alcohol)

90 mL

68

1/2 grasa

Cerveza regular (45% alcohol)

360 mL

151

3 1/2 grasas o 2 grasas y 1 pan

Cerveza light

360 mL

97

2 grasas

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(Capítulo 3)

¿Las bebidas alcohólicas tienen algún beneficio? El consumo moderado (no más de dos copas al día) está asociado con una reducción en la incidencia de enfermedades del corazón. El alcohol eleva las concentraciones en la sangre de una sustancia conocida como lipoproteínas de alta densidad (colesterol HDL), la cual protege contra males cardiacos; sin embargo, se debe evitar su consumo si se tienen cifras muy elevadas de triglicéridos. Guías generales para el consumo de alcohol • • • • •

Discuta el consumo de bebidas alcohólicas con su médico. No tome con el estómago vacío. Beba con lentitud. Evite bebidas dulces o azucaradas. Haga los ajustes calóricos necesarios para compensar la cantidad de calorías contenida en las bebidas alcohólicas. • Si bebe, hágalo con moderación.

Preguntas de cajón ¿Al seguir un plan de alimentación es indispensable apoyarse en la lista de intercambios? En términos generales, el plan de alimentación de una persona con diabetes consiste en una dieta prudente y bien equilibrada. Al interrogarlo, el médico o el nutriólogo quizá puedan constatar que lo que usted come habitualmente es, en realidad, lo adecuado. En estos casos las recomendaciones consisten sólo en evitar azúcares refinados, como dulces, pasteles, chocolates, galletas, etc., así como en reducir el consumo de grasas de origen animal y evitar el consumo de cantidades excesivas de carbohidratos (p. ej., frutas y panes o harinas). La lista de intercambios es muy útil, porque muestra el valor calórico y nutritivo de los diferentes tipos de alimentos comestibles, porque

El cuidado de la diabetes 49

así usted aprende a comer y a reconocer la forma en que interactúan los alimentos; por lo tanto, en la mayoría de los casos no es imprescindible, más no deja de ser una excelente alternativa.

¿Por qué es conveniente evitar los dulces y todo tipo de azúcares refinados? Los niveles de glucosa en la sangre de una persona con diabetes deben mantenerse en rangos lo más cercanos posible a los valores normales. Esto debe ocurrir tanto en ayuno como después de consumir alimentos (valores idealmente menores de 130 mg/dL en ayuno y menores de 180 mg/dL una a dos horas después de los alimentos). El proceso de la digestión en el caso de azúcares complejos, como la papa, el pan o la tortilla, implica el desdoblamiento de almidones, por lo que el azúcar se absorbe lentamente, lo cual permite la liberación progresiva de insulina por parte del páncreas. En cambio, si se consume un dulce o refresco, la glucosa es absorbida inmediatamente a la circulación y no hay tiempo para que se produzca la hormona en concentraciones apropiadas, lo cual se manifiesta en niveles muy elevados de la glucosa en la sangre después del alimento. Por eso mismo, este tipo de nutrimentos (dulces, jugos o refrescos) son los indicados en el tratamiento de las reducciones de azúcar.

II. Ejercicio El ejercicio es muy importante para mantener una buena salud y para el control de la diabetes, así que piense en todos los beneficios que ofrece practicarlo El ejercicio mejora el tono muscular y el funcionamiento del corazón y los vasos sanguíneos; disminuye el riesgo de desarrollar diversos problemas asociados a mayor riesgo de infarto (ateroesclerosis), como obesidad, presión alta y elevación de las grasas en la sangre; favorece una sensación de bienestar y disminuye el estrés de la vida cotidiana. En una persona con diabetes, el ejercicio ofrece un beneficio adicional, pues contribuye a reducir los niveles

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(Capítulo 3)

de glucosa, al provocar que el organismo sea más sensible a la acción de la insulina. Se ha observado comúnmente que cuando se inicia un programa de este tipo de actividad física, disminuyen los requerimientos de esta hormona o de tabletas hipoglucemiantes.

Cómo empezar Hacer ejercicio requiere disciplina y la convicción de la importancia que tiene practicarlo. Si lo hace habitualmente y es excelente deportista, ahora estará más motivado para hacerlo; si no lo es, lo cual es probable, entonces se encontrará usted ante un gran reto. La actividad física implica esfuerzo adicional, pero si se acostumbra a hacerla, lo más probable es que tenga éxito en todos los otros aspectos relacionados con el manejo de su diabetes. Puede optar por caminar, correr, andar en bicicleta, nadar o efectuar cualquier práctica de este tipo. En cuanto a la duración, ésta puede variar desde 20 min hasta varias horas; recuerde que siempre será mejor hacer algo que nada. El primer paso es decidirse a hacerlo, lo que sigue es encontrar una actividad que le guste y consultar con su médico si resulta apropiada para usted y las precauciones que -en caso dado- deberá tener. En general trate de caminar mucho, evite usar elevadores si puede usar escaleras, rehuya una vida sedentaria y, sobre todo, cuidado con los pretextos: “hoy no puedo”, “hace mucho frío”, “parece que va a llover”, “tengo mucho trabajo” o “mejor lo hago mañana”.

Ejercicio y control de la diabetes Como se mencionó, hacer ejercicio puede disminuir sus requerimientos de insulina o de tabletas hipoglucemiantes, por lo que deberá consultar al respecto a su médico y hacer los ajustes en caso necesario. Recuerde siempre llevar consigo —mientras efectúa esta práctica— algún dulce o tabletas con azúcar, para utilizar en caso de presentar síntomas de hipoglucemia. Si usted tiene la glucosa muy alta en ayuno (> 250 mg/dL), puede pensar que el ejercicio le ayudará a bajar los niveles de ésta en la sangre, pero no es así. Cuando la diabetes está descontrolada, el ejercicio resulta un estrés adicional que en lugar de bajar dichos niveles, puede llegar a incrementarlos. Por ello, si usted se ejercita en forma regular, debe tener su diabetes en buen control.

El cuidado de la diabetes 51

Es importante insistir en la relación tan estrecha que existe entre el plan de alimentación, el ejercicio y los medicamentos para la diabetes. Imagínese a alguien que toma sus tabletas para esta enfermedad o se aplica insulina en la mañana y se va de la casa para practicar deporte sin desayunar. Obviamente, el riesgo de una baja de azúcar es alto y sería producto de la falta de información o de una conducta inapropiada. Discuta con su médico el programa de actividad física que va a desarrollar y los ajustes que debe realizar; a lo mejor podrían lograr una reducción en las dosis de medicamentos e insulina o un aumento en el aporte de alimentos. Es muy útil realizar ocasionalmente el monitoreo de la glucosa antes y después del ejercicio, para que usted pueda conocer el efecto que éste le produce, en particular sobre el control de su diabetes.

Recomendaciones para tener éxito en el propósito de hacer ejercicio Termine con las dudas No es raro que al inicio siempre exista un pretexto para no hacerlo: “me va a doler la espalda”, “tal vez va a llover”, “tengo mucho trabajo”. Cuando tome una decisión firme, sin dejar lugar para los pretextos.

Establezca metas realistas Hay que estar conscientes sobre cuánto es el ejercicio que uno puede hacer. Caminar 20 min diarios puede resultar excelente y suficiente para muchísimas personas.

Solicite apoyo Mucha gente no puede, por sí misma, lograr adherirse a un programa de ejercicio. Busque apoyo; seguramente hay amigos o conocidos con deseos de iniciar un régimen de este tipo y sólo están esperando una llamada de alguien que los motive para hacerlo en forma cotidiana. Otra alternativa que en ocasiones funciona es inscribirse en un club o gimnasio.

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(Capítulo 3)

Perciba los cambios Desde un principio, el ejercicio le va a proporcionar una sensación de bienestar y mejor control de la diabetes. Trate de sentirse retroalimentado e impulsado para continuar en función de esto; no cese en su esfuerzo a pesar de las molestias iniciales en sus músculos, abandonados durante tanto tiempo.

No deje el hábito del ejercicio La actividad física es como un hábito, una vez que se adquiere resulta difícil dejarla. A pesar de ello siempre existirán situaciones que pueden alejarlo de ella. Recuerde que si falla un día, luego será otro y otro, y terminará por dejarlo.

Piense en los beneficios del ejercicio. Es indudable que tener éxito produce una sensación placentera; igual ocurre al cumplir el plan de ejercicio. Inmediatamente se reconoce el efecto de bienestar, porque está usted logrando sus metas y, en forma paralela, un mejor control de la diabetes. Perciba y disfrute esta sensación.

¿Qué precauciones se deben tener? Toda persona mayor de 40 años de edad, sobre todo si tiene 10 o más años de ser diabética, debe pasar por una evaluación médica completa antes de iniciar un programa de ejercicio. En algunos casos deberá incluir una prueba de esfuerzo para conocer si hay riesgo de problemas cardiacos. En la mayoría de las personas con diabetes, la actividad física no ofrece riesgo alguno, pero en algunos casos puede resultar contraproducente, como en caso de presentar una pérdida importante de la sensibilidad en los pies. Correr puede favorecer la formación de callos o traumatismos que dan lugar a úlceras o problemas en las estructuras de sostén (tendones, ligamentos y huesos). Antes de ejercitarse, su médico debe realizarle un examen completo de los pies y recomendarle calzado apropiado para ello.

El cuidado de la diabetes 53

Si usted tiene problemas importantes de retina (retinopatía diabética), hacer esfuerzos, como levantar pesas, pueden favorecer el desprendimiento de esa membrana y ceguera, por lo que antes de hacer este tipo de actividad debe someterse a un examen oftalmológico. El ejercicio aumenta el consumo de oxígeno por parte del corazón; si usted tiene problemas en las arterias coronarias que irrigan a ese órgano, el ejercicio puede contribuir al desarrollo de un infarto o angina de pecho. En caso de tener edad avanzada y presentar otros factores de riesgo para esa vital parte del cuerpo, debe tener una evaluación cardiovascular completa. No hay que olvidar que aun en estos casos el ejercicio es parte de la rehabilitación cardiovascular, pero debe ser supervisada por su médico. Estas precauciones son muy importantes; sin embargo, recuerde que el ejercicio es una de las mejores herramientas para prevenir complicaciones a futuro y ayudarlo a llevar una vida más sana.

III. Medicamentos

Hipoglucemiantes orales e inyectables Las tabletas llamadas hipoglucemiantes orales contribuyen, junto con un plan de alimentación y ejercicio, a lograr un control óptimo de glucosa en la sangre. Están indicadas exclusivamente para personas con diabetes que no son insulinodependientes.

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(Capítulo 3)

¿Qué clases de hipoglucemiantes existen? Sulfonilureas Entre las más comúnmente empleadas están la glibenclamida, la glipizida, la gliclazida, la glimepirida, la tolbutamida y la clorpropamida (existen diferentes nombres comerciales). Actúan principalmente estimulando al páncreas para que produzca más insulina y se indican cuando existe franca evidencia de que hay deficiencia de la misma. Recuerde usted que en las etapas iniciales de la diabetes, particularmente en el individuo obeso o con sobrepeso, lo que predomina es la mayor resistencia a la acción de la insulina. Estos medicamentos se pueden utilizar en un inicio en pacientes que no cursan con sobrepeso o en los que conforme pasan los años van perdiendo la capacidad de producir insulina. Pueden prescribirse solos o en combinación con otro tipo de hipoglucemiantes, e incluso con insulina. Pueden presentarse efectos secundarios o reacciones adversas, aunque son infrecuentes; particularmente pueden aparecer molestias digestivas o erupciones cutáneas. Recuerde usted que estos medicamentos disminuyen los niveles de glucosa en la sangre, por lo que no deben omitirse los alimentos, pues en este caso se corre el riesgo de sufrir bajas importantes de azúcar. En algunos pacientes la combinación de alcohol con una sulfonilurea, principalmente clorpropamida, puede producir síntomas conocidos como efecto Antabuse, el cual se caracteriza por rubor generalizado y dolor de cabeza; aunque estos síntomas desaparecen solos, atemorizan a la persona por la sensación tan desagradable que provocan.

Nateglinidas La repaglinida y la nateglinida son similares a las sulfonilureas en cuanto a que contribuyen a que el páncreas secrete más insulina. Su ventaja es que favorecen una liberación más rápida de insulina y, por lo tanto, reducen la elevación de la glucosa inmediatamente después del consumo de los alimentos, por lo que deben tomarse antes de cada alimento. El riesgo de hipoglucemia es similar al observado con las sulfonilureas.

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Biguanidas Hay diferentes nombres comerciales, pero se trata de metformina. Actúan haciendo al organismo más sensible a la insulina. Para decirlo de manera sencilla, ayudan a que la insulina funcione con mayor eficacia y, por lo tanto, a que el organismo requiera menos esta hormona. Son los medicamentos que la mayoría de los médicos recomiendan como primera elección para la persona con diabetes, particularmente si cursa con problemas de sobrepeso, pues también contribuyen a disminuir el apetito y pueden combinarse con otros fármacos. Sus efectos secundarios son raros, aunque pueden presentarse principalmente problemas digestivos y diarrea. No se deben utilizar si existe una afección cardiaca o falla renal importante.

Acarbosa Este producto actúa retrasando la absorción de los azúcares consumidos en el intestino, por lo que se debe tomar antes de los alimentos. Su efecto para reducir los niveles de glucosa en sangre es poco potente y es por ello que la mayoría de los médicos lo recomiendan en etapas tempranas de la enfermedad, cuando los niveles de azúcar no son muy altos o, más adelante, combinándolo con otros fármacos. Su principal y prácticamente único efecto secundario son los problemas digestivos (gases, cólicos, estreñimiento o diarrea).

Tiazolidinedionas Es una nueva generación de medicamentos con una acción parecida a la de las biguanidas y con indicaciones muy parecidas. Las tiazolidinedionas, como la pioglitazona y la roziglitazona, actúan haciendo al organismo más sensible a la insulina. La pioglitazona mejora el perfil de riesgo cardiovascular y se puede indicar también en pacientes con requerimientos muy altos de insulina, debidos a resistencia periférica a esta hormona. Su principal inconveniente es que favorecen un discreto aumento de peso y retención de líquidos; están contraindicados en presencia de insuficiencia cardiaca.

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(Capítulo 3)

Incretinas El exenatide es un análogo de una proteína que se produce en el intestino (GLP-1) y fue aprobado recientemente para su utilización en pacientes con diabetes tipo 2. Se emplea en forma de inyecciones subcutáneas dos veces al día. Las incretinas son medicamentos de reciente introducción, que estimulan la producción de insulina después de los alimentos y favorecen una sensación de saciedad que ayuda a bajar de peso. No se asocian a riesgo de hipoglucemias. Su principal problema son los efectos digestivos indeseables, como náuseas. Está por aprobarse el uso de una incretina de aplicación una sola vez al día (liraglutide), mientras que está en estudio otra formulación que permitiría su aplicación una vez por semana.

Inhibidores de DPP-4 Las gliptinas son medicamentos que inhiben una enzima, lo cual impide que se degrade normalmente el péptido similar al glucagón (GLP-1), que es nuestra principal incretina. Tienen une efecto muy similar al de las incretinas y no se acompañan de náuseas o riesgo de hipoglucemia, pero tampoco favorecen la sensación de saciedad o pérdida de peso.

Medicamentos para bajar de peso Desde luego que el sobrepeso contribuye a una mayor resistencia a la acción de la insulina y dificulta el control de la diabetes, lo cual en general se relaciona con el escaso apego al plan de alimentación y la práctica de ejercicio. En estos casos el médico pudiera considerar conveniente la administración de medicamentos del tipo de la sibutramina, que reducen el apetito, particularmente por el consumo de alimentos altos en carbohidratos con pocos efectos secundarios, o bien la administración de orlistat, un fármaco que incrementa la eliminación de grasa a través de las heces fecales al reducir su absorción. Desde luego que si no se sigue el plan de alimentación, no se obtendrán los resultados deseados.

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Preguntas de cajón ¿Cuál es el hipoglucemiante que debo utilizar? La decisión sobre cuál fármaco será el de mayor utilidad para usted, le compete sólo a su médico. Como quizá ya se percató, el medicamento se selecciona en función de las características propias de cada paciente y de la experiencia del médico con los diferentes fármacos. En general podríamos decir que todos éstos pueden ser buenos y que el éxito del tratamiento depende de su apego al mismo y al plan de alimentación.

¿Qué hay de cierto en relación con la medicina naturista? En México existen más de 20 plantas (botánicas) que pueden contribuir a reducir discretamente los niveles de azúcar en sangre. Al comparar su efectividad con respecto a la de los medicamentos antes mencionados, ésta es mínima, por lo que resultan alternativas poco útiles. El nopal se recomienda porque se trata de un alimento rico en fibra, sin contenido calórico, que favorece una sensación de saciedad y disminuye el consumo de otros alimentos, pero no se ha demostrado que esta planta ayude a que el páncreas produzca más insulina.

¿Se puede curar la diabetes? Hasta ahora, la respuesta es no. La predisposición genética para la diabetes no se puede modificar. Lo que sí puede ocurrir es que a alguien le diagnostiquen la enfermedad cuando está muy sobrepasado de peso. Acude al médico y se le insiste en la importancia de adelgazar; pierde, por ejemplo, 30 kg y en ese momento mejora su sensibilidad a la insulina, disminuyendo sus requerimientos de la misma. Es por ello que la insulina que produce ahora resulta suficiente y mantiene las cifras de glucosa en rangos normales. Si se sostiene en ese peso, con un plan de alimentación adecuado y haciendo ejercicio, tal

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(Capítulo 3)

vez puedan pasar 5 o 10 años más prácticamente como si no tuviera diabetes. Esto ocurre hasta que se agote la producción de insulina y reaparezcan las cifras elevadas de azúcar en la sangre.

Insulina

La mayoría de las personas que presentan diabetes tipo 2 pueden mantener el control de la diabetes sin requerir insulina; pero conforme pasan los años, la capacidad del páncreas para producir esta hormona disminuye progresivamente. Después de 10 o más años de padecer la enfermedad, dicha glándula prácticamente se queda con mínimas reservas y el paciente se ve en la necesidad de aplicarse insulina. Usted se puede dar cuenta de esto al percibir que sus cifras de glucosa en sangre no se normalizan a pesar de tomar dosis máximas de tabletas y de seguir un plan adecuado de alimentación.

Mitos en relación con la insulina El descubrimiento de la insulina y su uso en forma comercial a partir de 1922 salvó la vida de miles de personas con diabetes tipo 1. Toda persona con este tipo de diabetes la utiliza a partir del diagnóstico y nunca se cuestiona si la hormona es buena o no, sólo agradece profundamente su existencia, ya que sin ella no podría vivir. Pero ¿qué ocurre con la persona adulta que tiene diabetes tipo 2? En este caso mucha gente tiene una percepción equivocada, pues se piensa que el empleo de insulina implica una mayor gravedad que va a limitar las actividades cotidianas o incluso que perderá la vista a causa de su aplicación.

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Estas ideas tienen una razón de ser, pero son equivocadas. La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 que inician el empleo de insulina padecen diabetes de larga duración, lo cual implica un mayor riesgo de tener complicaciones asociadas con ella. Entonces, cuando usted piensa en insulina, recuerda a un familiar o conocido en etapas avanzadas de la enfermedad y con múltiples complicaciones asociadas a la misma. Pero la realidad es diferente. La insulina no es la responsable de los problemas; en pacientes con diabetes tipo 1 que utilizan insulina a partir del diagnóstico se indica consultar al oftalmólogo después de cinco años de haberse establecido el diagnóstico de diabetes. En caso de que se desarrollen complicaciones, éstas se presentarán por lo menos entre 10 y 15 años después y sólo si no se mantiene un control adecuado de la glucosa. Si usted acude a una institución para prevenir la ceguera, observará que nueve de cada 10 pacientes diabéticos con problemas de la vista nunca se han aplicado insulina. Esto permite concluir, y ojalá concuerde con ello, que la diabetes, su duración y particularmente el mal control de la misma durante muchos años son los causantes de los problemas, pero de ninguna manera es la administración de insulina. Por tanto, si usted requiere esta sustancia para el control de la enfermedad no retrase su empleo y no tenga miedo; por el contrario, esta hormona permitirá que logre un control adecuado del padecimiento, le brindará energía y lo ayudará a prevenir complicaciones a largo plazo.

¿Qué tipos de insulina existen? Existen insulinas de distinto origen. Antes se empleaban principalmente las insulinas de origen animal (ganado vacuno y porcino). En la actualidad se utilizan otras que son idénticas a la humana, creadas mediante una técnica de recombinación genética. Los diferentes tipos que existen de esta hormona son los siguientes:

Insulina de acción intermedia La insulina NPH es lechosa, empieza a actuar a las dos horas y alcanza su máxima efectividad entre las seis y ocho horas. Su efecto desapare-

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(Capítulo 3)

ce alrededor de 12 a 18 h después de inyectarse. Es precisamente por esta razón que para una persona dependiente de insulina, una inyección al día casi siempre resulta insuficiente para lograr buen control.

Insulina rápida La insulina R es transparente; se caracteriza porque empieza a actuar aproximadamente en 30 min y alcanza su máxima acción entre dos y tres horas. Su efecto desaparece luego de seis horas de haberse inyectado.

Insulina de acción ultrarrápida La insulina aspart, glulisina o lispro son transparentes y empiezan a actuar inmediatamente después de su aplicación. Su efecto mayor se prolonga durante una o dos horas. Este tipo de hormona requiere el consumo de alimentos inmediatamente después de inyectarla; incluso si la lectura de la glucosa es menor de 60 mg/dL, podría recomendarse su empleo inmediatamente después de terminar el alimento. Tienen la gran ventaja de que evitan elevaciones de azúcar en sangre después de las comidas y disminuyen el riesgo de de que ocurran bajas de azúcar varias horas después de los alimentos.

Insulina basal Las insulinas basales, como el detemir y la glargina, son un tipo de insulina que no tiene picos y cuenta con una duración cercana a las 24 h. Esto las hace muy atractivas, ya que toda persona no diabética tiene una producción basal de insulina y después del consumo de los alimentos se producen bolos para evitar la elevación de azúcar en la sangre. Puede aplicarse una vez al día en el paciente con diabetes tipo 2 en combinación con medicamentos orales. En todo paciente que ya no produce insulina se requiere la aplicación de una insulina de acción rápida o ultrarrápida antes de cada alimento.

Insulinas premezcladas Las insulinas 70/30 o 75/25 son combinaciones de N + R o insulinas ultrarrápidas aspart o lispro en su forma libre y cristalizadas con prota-

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mina para un efecto prolongado. Las premezclas son dosis fijas, lo cual limita su uso en algunos pacientes en manejo intensivo o con requerimientos diferentes de insulina. Son prácticas y muy atractivas para algunos pacientes, particularmente con diabetes tipo 2, y se recomiendan dos aplicaciones al día antes del desayuno y de la cena. Son útiles también para quienes tienen dificultad para combinar en una jeringa ambas insulinas, como es el caso de las personas de mayor edad. En dosis altas pueden asociarse a un mayor riesgo de bajas de azúcar.

Horas de acción de insulina

Esquemas de tratamiento El esquema más apropiado de tratamiento debe seleccionarlo su médico. Él se basará en el tiempo de evolución de la diabetes y en sus requerimientos de insulina. En general, un principio válido para todos los casos implica el empleo del esquema más sencillo y accesible para cada paciente en particular, el cual le permita lograr los objetivos deseados. Si éstos no se consiguen, se puede recurrir a diferentes alternativas. Una persona mayor que no logra normalizar sus niveles de glucosa en la sangre con dosis máximas de tabletas, puede combinar los fármacos con una pequeña dosis de insulina de acción intermedia o insulina basal antes de acostarse, lo cual permite que el azúcar en la sangre se normalice antes del desayuno y, con ello, el organismo se vuelva más sensible al efecto del medicamento durante el resto del día. Una persona con deficiencia prácticamente completa de insulina por lo general requerirá dos dosis de insulina de acción intermedia

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(Capítulo 3)

—una antes del desayuno y otra antes de cenar—, para cubrir las 24 h del día, o bien una dosis de insulina basal; para evitar elevaciones importantes del azúcar después de los alimentos se puede agregar insulina de acción rápida o ultrarrápida. Otra opción son las insulinas premezcladas. El esquema de tratamiento dependerá de su médico, su motivación y, en muchas ocasiones, también de sus posibilidades. Debemos insistir en que el mejor seguro para evitar complicaciones es el buen control de la diabetes. Resulta mucho más económico comprar jeringas o plumas e insulina que tratar una complicación de la diabetes.

Cómo aplicar la insulina

Uso de jeringas El primer paso es conocer las jeringas que se requieren; éstas son especiales para la insulina y pueden estar graduadas hasta el los números 30, 50 o 100, los cuales corresponden a las unidades que pueden administrarse. Si el médico indica 20 unidades, simplemente, busque ese número en la jeringa; en caso de valores intermedios, como 8, 15 o 34 unidades, identifique usted en la jeringa la cantidad exacta, aprovechando los valores de referencia (p. ej., ocho unidades están un poco antes del 10). En algunas jeringas una rayita equivale a una unidad, mientras que en las de 100 unidades cada raya equivale a dos unidades; así, seis unidades equivaldrán a ubicar la dosis en tres rayitas. En caso de que se requiera la combinación de dos tipos de insulina, el procedimiento es muy sencillo: primero introduzca en la jeringa la insulina de acción rápida (la transparente) y, posteriormente, la de acción intermedia (la lechosa). Cuando usted incluya la segunda hormona, ya estará en la jeringa la primera; por ello, únicamente tome de la segunda insulina hasta la cantidad que equivalga a la suma de las dos. Por ejemplo, si se le indicó 34N + 8R obtenga primero las 8R

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y después agregue insulina N hasta completar 42 unidades en total. Debemos recordar que la insulina basal, como el detemir o la glargina, no puede mezclarse con otras insulinas en la misma jeringa. En los últimos años se ha promovido el uso de plumas para la aplicación de insulina, debido a que no requieren cargar el estuche completo, sino que únicamente se necesita una jeringa cargada con el cartucho de la hormona; como tiene forma de pluma se puede guardar durante el día incluso en la bolsa de la camisa y por las noches, en caso de hacer mucho calor, puede guardarse en el refrigerador. La dosis de la sustancia se marca al girar una parte de la pluma (cada una trae su propio instructivo). Su desventaja es que no se pueden mezclar en ella diferentes insulinas para una misma aplicación, aunque hay cartuchos de insulina con fórmulas premezcladas.

Procedimiento para aplicar la insulina • Prepare la jeringa o la pluma y cerciórese de que la cantidad de insulina que va a usar es la indicada (por más veces que usted se la haya aplicado, nunca olvide hacer esto). • Limpie el lugar donde se va a inyectar con un algodón mojado en alcohol. • Con la otra mano tome el sitio donde va a insertar la aguja, de tal forma que pueda introducir ésta debajo de la piel. • Tome la jeringa o pluma como si fuera un lápiz e introdúzcala perpendicularmente en la piel. Empuje el émbolo de este instrumento hacia adentro, para introducir la insulina en su cuerpo. Suelte el pliegue de la piel y retire la aguja. En el caso de la pluma, mantenga firme la aguja en el sitio de inyección durante seis segundos antes de retirarla. En el siguiente diagrama se muestran los sitios en los que se recomienda aplicar la insulina y la forma en que debe hacerse. La aguja se debe insertar en forma perpendicular; recuerde que la inyección prácticamente no produce molestia alguna y que lo corto de la aguja evita el riesgo de picar nervios o vasos sanguíneos. En ocasiones

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(Capítulo 3)

puede salir un pequeño moretón o una gota de sangre, pero esto no tiene mayor importancia No olvide desechar la jeringa o las agujas. En condiciones adecuadas de higiene podría utilizar la misma hasta dos o tres veces, pero lo ideal es usar una nueva cada vez y romper o desechar la aguja al terminar de usarla. Asegúrese de colocar tanto la insulina como las jeringas o plumas en lugares seguros, lejos del alcance de los niños. La aplicación del medicamento es muy simple y sólo requiere práctica. Usted no necesita depender de los demás; siempre trate de aplicársela solo. Un niño de ocho o nueve años de edad bien puede inyectarse bajo la supervisión de sus padres.

Dispositivos tipo pluma para aplicar insulina

Dispositivos desechables Este tipo de dispositivos ya vienen con el cartucho de insulina ensamblado desde el laboratorio; sólo se tiene que colocar una aguja, dosificar y aplicar. Al terminarse la insulina hay que desechar el dispositivo.

Dispositivos reutilizables El cartucho de insulina se coloca en el interior de la pluma; después se le pone una aguja, se dosifica y se aplica. En los dispositivos siempre hay que usar los cartuchos del mismo laboratorio que los fabricó.

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Recomendaciones generales para el uso de dispositivos tipo pluma • Los dispositivos desechables o reutilizables de uso diario no deben guardarse en el refrigerador. • Después de aplicar la insulina, hay que esperar seis segundos antes de retirarla del cuerpo. • Se debe usar una aguja nueva cada vez que se vaya a aplicar insulina. • Hay que usar siempre los cartuchos que corresponden al laboratorio que fabricó el dispositivo tipo pluma reutilizable.

Almacenamiento de la insulina La insulina debe mantenerse en refrigeración, aunque la de uso diario puede guardarse a temperatura ambiente, siempre y cuando no exceda los 28 ÝC y no reciba la luz solar directamente. Los cartuchos de las plumas pueden permanecer hasta un mes sin refrigerarse, excepto en climas extremos. El calor o frío excesivo los afectan y entonces deben desecharse. Si en alguna ocasión no encuentra explicación alguna para el descontrol de su diabetes, cambie los viales o frascos, pues en ocasiones —por suerte raras— puede cristalizarse y perder efecto. Siempre se debe tener presente la fecha de caducidad.

Otras formas de aplicar la insulina Inyector a presión Consiste en una especie de pluma con un cartucho de insulina que permite la aplicación a presión; esto quiere decir que no se requiere aguja. Para algunos pacientes resulta muy cómodo. No obstante, su uso no se ha difundido, pues en realidad ofrece pocas ventajas respecto a la inyección tradicional y en algunos casos, mediante el empleo de este método, la absorción de la hormona resulta errática.

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(Capítulo 3)

Bombas de infusión continua Se trata de un pequeño aparato con forma de radiolocalizador, el cual contiene un cartucho de insulina ultrarrápida en una jeringa y un émbolo que va empujando la salida de la sustancia con base en una programación dada, permitiendo la liberación de dosis muy pequeñas de la hormona en forma continua y la posibilidad de administrar dosis mayores antes de cada alimento. Se requiere una aguja insertada en el abdomen que se cambia cada tres o cuatro días, la cual se comunica directamente con la bomba mediante un pequeño tubo o catéter. Este procedimiento requiere un monitoreo constante de la diabetes, es decir, hay que tomar las lecturas de la glucosa capilar cuatro o cinco veces al día, además de asumir una actitud muy responsable en el manejo de la misma. Es posible obtener resultados similares a los de la bomba con tres o más aplicaciones diarias de insulina.

Insulina inhalada La insulina inhalada no está disponible para su uso en la actualidad (su costo resultó ser muy elevado y el dispositivo para su administración es poco práctico). Es insulina en polvo con una forma de acción muy similar a la de los análogos de acción ultrarrápida. Requiere un dispositivo donde se introduce una tableta que se convierte en una nube de polvo que se inhala. El fármaco se presenta en miligramos, tiene una acción muy rápida y debe utilizarse antes de los alimentos. Puede favorecer tos en un inicio, la cual desaparece en pocos días sin demostrarse hasta ahora efectos indeseables a nivel pulmonar. El riesgo de hipoglucemia es similar al reportado con otros tipos de insulina.

4

Vigilancia y ajustes en el tratamiento

I. Métodos de vigilancia ambulatoria en casa A partir de la década de 1980 fue posible medir la glucosa capilar con una sola gota de sangre en la propia casa y en la actualidad hay métodos que son tan precisos como si la muestra fuera tomada en un laboratorio. En el pasado, los ajustes en el tratamiento se hacían en función de los resultados de la glucosa en orina. Este método, que aún se recomienda en algunos casos particulares, refleja en forma indirecta el control de la glucemia en las horas previas al examen; sin embargo, no permite distinguir realmente los niveles de azúcar en el momento preciso de realizar el estudio. El empleo de métodos de monitoreo es muy útil para ajustar el esquema de tratamiento y promover un excelente control de la diabetes.

Medición de la glucosa en sangre capilar Para medir la glucosa se hace una picadura en uno de los dedos con una lanceta estéril para obtener una gota de sangre; de preferencia 67

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(Capítulo 4)

con la ayuda de un instrumento disparador de la misma. Una vez que se obtiene la gota de sangre, se coloca sobre el sitio indicado en una tira reactiva que se inserta en un aparato llamado glucómetro; segundos después —según el caso particular— se puede “leer” el nivel de glucosa con precisión, el cual se muestra en una pantalla. Algunos de estos instrumentos tienen memorias con capacidad para guardar los resultados de gran número de pruebas. El procedimiento es muy sencillo, por lo que los niños desde los seis u ocho años de edad aprenden a hacerlo prácticamente solos bajo la supervisión de sus padres. Este sistema aplicado, siguiendo cada uno de los pasos en forma correcta, es tan confiable como una prueba de laboratorio. El uso del glucómetro es cada vez más común en los pacientes con diabetes. La posibilidad de conocer los niveles de glucosa en sangre ante diferentes situaciones permite una mayor flexibilidad en el tratamiento y más seguridad para quien lo utiliza. En la actualidad hay tal variedad de aparatos en el mercado que no es posible precisar las instrucciones para el uso de cada uno de ellos. Causa de errores comunes en la lectura de la medición de glucosa en sangre capilar • Se leen mal las instrucciones. • No se siguen las indicaciones en cuanto a los tiempos para realizar cada procedimiento. • No se modifica el código del glucómetro (cuando éste lo requiere) con el de las tiras reactivas. • Se emplea una gota insuficiente de sangre. • El dedo está sucio o tiene un exceso de alcohol. • El glucómetro está sucio o descompuesto.

Análisis de la glucosa en la orina Cuando los niveles de glucosa en la sangre superan los 160 a 180 mg/dL, el riñón es incapaz de reabsorber toda la glucosa que filtró y empieza a eliminarla a través de la orina. La medición del azúcar en

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la orina es un método sencillo, indoloro y económico; sin embargo, es poco exacto, por lo que se emplea muy poco en la práctica cotidiana. No permite identificar bajas de glucosa ni hacer ajustes en las dosis de insulina. Por ello no se recomienda en pacientes que dependen de la insulina. En un adulto que no requiere insulina, el azúcar en orina positiva significa que el control es inadecuado; la glucosuria negativa en ayuno y horas después de la comida principal indica un buen control metabólico. No debe olvidarse que este método no es confiable en pacientes con infecciones urinarias, problemas renales y prostáticos, o cualquier otra causa que afecte el vaciamiento normal de la vejiga.

¿Cuándo debo medir el nivel de azúcar? La respuesta es muy variable y va a depender de la recomendación de su médico. En la persona que no depende de insulina es suficiente la solicitud de determinaciones de glucemia capilar en ayuno una o dos veces por semana y en ocasiones un par de horas después de los alimentos. El beneficio de tomar mediciones de glucosa es mayor conforme pasan los años y existe una mayor dificultad para lograr el control óptimo de la diabetes. Una persona que toma dosis muy bajas de medicamentos es disciplinado, se adhiere a las recomendaciones de su médico y tiene un excelente control de la enfermedad, por lo que es posible que no requiera un monitoreo de la glucosa. Lo ideal para una persona con diabetes insulinodependiente que se inyecta insulina por lo menos tres veces al día consiste en medir la glucemia capilar mínimo tres veces al día. La dosis de insulina se ajustará en función de los resultados. En las personas con un manejo intensivo es conveniente tomar lecturas antes de cada alimento, antes de acostarse y en ocasiones dos horas después de los alimentos. También pueden solicitarse lecturas en la madrugada (2 a.m.), cuando no hay explicación para tener niveles muy elevados o muy bajos de glucosa antes del desayuno. En caso de que la persona con diabetes insulinodependiente no tenga suficientes recursos económicos, se le puede sugerir la toma de determinaciones tres días seguidos en un mes, antes de cada uno de los alimentos y en ocasiones dos horas después de ellos, así como comentar con su médico dichos resultados, con el fin de hacer

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(Capítulo 4)

ajustes en su tratamiento. Se debe insistir en realizar el monitoreo en días de enfermedad. Se debe hacer hincapié en que la importancia del monitoreo radica en utilizar esta información para lograr un mejor control de la diabetes. Las múltiples lecturas con niveles elevados de azúcar, sin que esto propicie cambios en el plan de alimentación, ejercicio o tratamiento médico, obligan a replantearse la utilidad de dichas lecturas.

II. Análisis de hemoglobina glucosilada En una persona con diabetes los niveles de glucosa en sangre fluctúan constantemente. En la variante insulinodependiente los valores pueden variar hasta 300 mg/dL de un momento del día a otro y, claro está, de un día a otro. En la diabetes del adulto no dependiente de insulina los niveles suelen ser más estables y reproducibles de un día a otro, pero varían según el apego a las recomendaciones dietarias. La hemoglobina es un constituyente de los glóbulos rojos que circulan por la sangre. Las células se recambian cada dos o tres meses por otras nuevas. La glucosa se adhiere a la hemoglobina en relación con la cantidad promedio de azúcar que circula en nuestro cuerpo día con día. De esta forma, la medición de la cantidad de glucosa unida a la hemoglobina, o hemoglobina glucosilada, permite establecer el control promedio de la glucosa en los últimos tres meses. Puede hacerse con una gota de sangre capilar o con una muestra de sangre venosa. Es recomendable precisar si el laboratorio donde se va a solicitar el estudio tiene un buen control de calidad y cuáles son los valores normales de referencia, pues éstos varían según el tipo de ensayo que se utilice, en especial si se mide hemoglobina glucosilada total o sólo la fracción A1c. La frecuencia con la cual debe realizarse este análisis dependerá de su médico. En una persona con diabetes tipo 1 puede solicitarse cada tres o seis meses, mientras en alguien que no depende de insulina y tiene un control estable puede solicitarse cada 6 a 12 meses, con el fin de disminuir los costos. El examen debe correlacionarse con los estudios de vigilancia ambulatoria en casa y con otros parámetros clínicos y de laboratorio.

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III. Registro de resultados Es muy importante guardar el registro con los resultados de sus pruebas. Esto será de gran ayuda para usted y su médico para el ajuste del tratamiento, así como para identificar posibles problemas que dificultan el control deseado. El registro de los resultados ayuda a entender dónde está actuando más la insulina, dónde hay más riesgo de bajas de azúcar, si existen problemas a ciertas horas del día por exceso de comida y si son necesarias las colaciones y a qué horas. Con base en indicaciones precisas de su médico, algunos pacientes hacen ajustes diarios en sus dosis de insulina.

12 A

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3 6

5

Complicaciones agudas

Hipoglucemias, hiperglucemias graves (descontrol hiperosmolar) y manejo en días de enfermedad I. Hipoglucemia Después de todo lo que se ha mencionado con respecto a la prevención de los niveles altos de glucosa en el cuidado de la diabetes, tal vez se sorprenda al saber que también se deben tener precauciones para evitar que éstos sean muy bajos.

¿Qué es la hipoglucemia y por qué ocurre? Es la presencia de cifras bajas de azúcar en la sangre, acompañada o no de síntomas. Los signos de hipoglucemia suelen presentarse de manera brusca o aguda y casi siempre se relacionan con alguno de los siguientes factores desencadenantes: Retraso en el consumo de alimentos o disminución en la cantidad de los mismos Simplemente recuerde cómo actúan la insulina y las tabletas hipoglucemiantes. ¿Qué ocurre si usted no come en su horario o en la 73

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(Capítulo 5)

cantidad habitual sin realizar ajustes previos en el tratamiento? Usted sabe la respuesta: tendrá momentos durante el día en que los niveles de insulina superen las necesidades del organismo, lo cual origina hipoglucemia. Cuando usted utiliza insulina de acción rápida o ultrarrápida combinada con la insulina de acción intermedia se insiste en tomar colaciones entre los alimentos. Incremento en la actividad física El ejercicio, como usted ya sabe, disminuye los requerimientos de insulina, por lo que si usted no aumenta la cantidad de comida o disminuye las dosis de medicamentos a la par que incrementa su actividad física, se expondrá a un mayor riesgo de sufrir hipoglucemias. Exceso en la dosis de insulina y de tabletas hipoglucemiantes Esto se relaciona con episodios frecuentes de hipoglucemia y requiere, con urgencia, que se comunique con su médico para modificar su dosis de medicamento. Consumo de bebidas alcohólicas El exceso de esta sustancia impide que durante varias horas el hígado libere azúcar a la circulación, por lo que si usted toma mucho alcohol y no ingiere alimento alguno, se expone a un riesgo muy alto de sufrir hipoglucemia. Desgraciadamente se han perdido muchas vidas de pacientes con diabetes en accidentes automovilísticos después de haber consumido alcohol en exceso, en los cuales es muy probable que hayan contribuido los episodios de hipoglucemia. Es por ello que nunca debe olvidar esta regla: si toma alcohol, debe consumir alimentos, y si bebe, no debe conducir.

¿Cómo se manifiesta la hipoglucemia? La hipoglucemia se puede acompañar de los siguientes signos y síntomas: • Hambre intensa.

Complicaciones agudas 75

• • • • • • • • • •

Sudoración fría. Pesadillas. Temblor de manos. Palpitaciones. Dolor de cabeza. Mareos. Debilidad. Somnolencia. Nerviosismo. Sensación de vacío en la boca del estómago.

Cuando estas reacciones no se tratan en forma temprana y oportuna, pueden presentarse situaciones más serias, entre las que se incluyen: • • • •

Confusión mental. Incapacidad para articular palabras. Desmayo. Crisis convulsivas.

¿Cómo se puede prevenir y cuál es su tratamiento? En caso de sospechar la presencia de hipoglucemia deberán seguirse las siguientes recomendaciones: • Si usted está consciente y puede deglutir normalmente, tome líquidos azucarados, por ejemplo, de 120 a 180 cm3 de jugo de frutas o de refresco dulce (no de dieta), cuatro cubitos o tres cucharadas de azúcar diluidas en agua, cinco dulces “salvavidas” o dos tabletas de glucosa. • Averigüe la causa: ¿se trata de exceso de ejercicio, de insulina o de tabletas, u omitió algún alimento? • Si es posible, mida la glucemia capilar con su glucómetro antes de tomar cualquier alimento; si no puede, hágalo inmediatamente después. El azúcar ingerido de esta manera aumenta sus niveles de glucosa con rapidez; manténgase en reposo y si persisten los síntomas después de 10 a 15 min, quizá sea necesario que repita el procedi-

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(Capítulo 5)

miento. Cuando la hipoglucemia ocurre en alguien que toma tabletas hipoglucemiantes, el riesgo de que ésta persista puede prolongarse entre 24 y 48 h más. • Comuníquese siempre con su médico. • En estado de inconsciencia jamás se deben administrar líquidos o alimentos por la boca, pues se corre el riesgo de aspirarlos hacia los bronquios, lo cual agravaría la situación. En ese caso: • Busque rápidamente atención médica. • Intente frotar miel o gel de glucosa en las mucosas de la boca. • En caso de que no reaccione, deberá ser trasladado a un centro hospitalario, para que se le administre suero glucosado por vía venosa. Si se dispone de glucagón, se recomienda aplicarlo por vía intramuscular o subcutánea, bajo supervisión médica. • Recuerde que si se pierde la conciencia, es necesario que el cuerpo se colocado de costado (de lado), de manera que no se corra el riesgo de broncoaspiración en caso de vómito. Hay que insistir en que es poco probable que exista una pérdida de la conciencia como resultado de la hipoglucemia. Esto sólo ocurre si se han pasado por alto los síntomas tempranos y si la condición ha permanecido sin tratamiento. Es indispensable investigar la causa que originó el problema y prevenir nuevos episodios. Algunas recomendaciones adicionales incluyen: • Siempre tenga con usted algún dulce o caramelo, particularmente, cuando haga ejercicio; lo podrá utilizar de inmediato en caso de que aparezcan los síntomas de hipoglucemia. • Use una identificación donde señale que es diabético y incluya su nombre, dirección y número telefónico. Es muy importante insistir en que tener la diabetes en excelente control trae consigo un mayor riesgo de hipoglucemias, por lo que exige que todas estas medidas se realicen en forma cotidiana para prevenir esos episodios. Afortunadamente es raro que aun en el caso de una hipoglucemia grave padezca algún daño la persona que la sufre, lo

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cual no constituye un motivo para dejar de lado el control estricto de la enfermedad. En los pacientes con diabetes tipo 2 que tienen un excelente control con dosis bajas de medicamentos es excepcional que se presente una hipoglucemia.

II. Hiperglucemias graves En ocasiones la glucosa en sangre alcanza niveles muy altos y pone en peligro la vida de la persona, pues condiciona un coma diabético. Afortunadamente esta situación es muy rara en las personas que tienen un buen control de la enfermedad.

¿Cómo se producen las hiperglucemias? Estas complicaciones agudas de la diabetes ocurren por la presencia de niveles muy elevados de glucosa en sangre durante tiempo prolongado; no obstante, los valores muy altos de la misma no predicen un coma diabético. Para que esto ocurra se necesita que durante el transcurso de días o incluso semanas (en el paciente de mayor edad) el riñón elimine cantidades excesivas de azúcar por la orina, lo cual ocurre forzosamente acompañado por la eliminación de grandes cantidades de líquido para diluir la glucosa, favoreciendo la deshidratación. En el coma hiperosmolar se calcula que al individuo le faltan alrededor de 10 L de agua, mientras que en la cetoacidosis, que es más común en los niños y adolescentes, faltan aproximadamente 5 L. Es la deshidratación la que explica la mayoría de los signos y síntomas que pueden presentarse. En la diabetes dependiente de insulina, además de la deshidratación, el organismo se ve en la urgente necesidad de utilizar otras fuentes de energía, pues no puede emplear la glucosa. Para ello recurre a los depósitos de grasa que, cuando se utilizan, favorecen la producción de ácidos llamados cuerpos cetónicos, que al acumularse intoxican al organismo, llevándolo a la cetoacidosis.

¿Cuáles son las causas de la hiperglucemia? La secuencia de eventos que lleva a un descontrol agudo de la diabetes es casi siempre producto de factores desencadenantes, entre

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(Capítulo 5)

los que se incluyen las enfermedades —sobre todo infecciones—, los problemas del corazón y de la circulación, así como los accidentes graves. Durante estos cuadros el organismo produce una mayor cantidad de glucosa en el hígado y se torna más resistente a la acción de la insulina, por lo que requiere mayores cantidades de ella. Si no se satisfacen dichos requerimientos, rápidamente aparecen las alteraciones mencionadas. La omisión del uso de medicamentos o de las dosis adecuadas de insulina puede ocasionar hiperglucemia. Aunque pueda parecer raro, esto constituye una causa muy frecuente de descontroles de la glucosa. En ocasiones los fármacos no se toman por olvido, pero la mayoría de las veces ocurre que los pacientes suspenden el tratamiento por negación de su propia enfermedad o recomendación de algún charlatán que “cura la diabetes”. Suspender el ejercicio, cuando éste se hace en forma habitual, y comer en exceso, particularmente carbohidratos refinados (dulces, etc.), son otros factores que también contribuyen al descontrol de la glucosa. Sin embargo, son incapaces, por sí mismos, de condicionar un cuadro de tanta gravedad. En el anciano existe otro factor desencadenante, que consiste en no ingerir la suficiente cantidad de agua que debiera, para reponer la cantidad de líquidos que se pierden en la orina.

¿Cómo se manifiestan las hiperglucemias? Glucemia capilar elevada: • Sed excesiva. • Ganas frecuentes de orinar. • Somnolencia. • Pérdida de peso. • Falta de energía (agotamiento). • Visión borrosa. • Calambres en las piernas. • Cetonas en orina (en ocasiones). En casos más graves puede presentarse confusión mental y pérdida del conocimiento; en presencia de cetoacidosis es posible observar náuseas, vómitos y respiración muy agitada.

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¿Cómo prevenirlas y tratarlas? Es posible que uno de los principales logros de un adecuado programa educativo para el paciente con diabetes sea la reducción significativa de este tipo de episodios. Si la persona tiene un buen control de la enfermedad y se siente bien, es poco probable que desarrolle cuadros de este tipo. La excepción sería si se presentara un factor desencadenante grave, como un infarto cardiaco o una neumonía, y no se toman las medidas adecuadas. En caso de que se inicie un descontrol importante de la diabetes, usted deberá comunicarse con su médico y seguir los lineamientos descritos en el siguiente apartado: “Manejo en días de enfermedad”. En las etapas tempranas de descontrol del azúcar, éstos son los pasos a seguir: • Averiguar la causa. Resulta esencial descartar la presencia de infecciones o de otra enfermedad, así como asegurarse de que la insulina no estaba caduca y de que se han estado tomando los medicamentos en forma apropiada. • Realizar un monitoreo frecuente de las glucemias capilares antes de cada alimento, en la madrugada e incluso cada cuatro horas si fuera necesario. • Poner en práctica sus conocimientos. Tome cantidades abundantes de líquidos sin azúcar (evitar la deshidratación es imprescindible) y ajuste (si es su caso) las dosis de insulina. Esto casi siempre incluye la adición de una cantidad extra de insulina rápida o ultrarrápida. No omita o disminuya la cantidad habitual de la hormona sin consultarlo previamente con su médico. • Disminuir la actividad física. Una vez identificado el factor desencadenante se deberá iniciar su tratamiento específico. En caso de que el cuadro no mejore y que, por el contrario, se agreguen otros síntomas —como náuseas, vómitos, confusión mental o respiración agitada—, debe trasladarse inmediatamente a un hospital o con su médico tratante, donde se decidirá la necesidad de administrar líquidos e insulina por vía intravenosa. Recuerde que estas emergencias que ponen en peligro su vida y que debe estar en contacto estrecho con su médico.

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(Capítulo 5)

III. Manejo en días de enfermedad A lo largo de la vida alguna vez padeceremos enfermedades que pueden acompañarse de fiebre, vómitos, diarrea, deshidratación y alteraciones en el estado general, entre otros síntomas. En presencia de diabetes, estas afecciones pueden favorecer las elevaciones de glucosa en sangre. Por un lado se incrementan los niveles de diferentes hormonas que estimulan la producción de azúcar en el hígado y por otro hacen al cuerpo menos sensible a la acción de la insulina. En otras palabras, el cuerpo necesita más insulina durante tales procesos; si no la ofrecemos, puede sobrevenir un descontrol agudo de la diabetes.

¿Qué hacer? En estos casos habitualmente se requiere más insulina para mantener la glucosa dentro de rangos normales. Si usted depende de la inyección diaria de ésta, es necesario que se siga inyectando, pero con ajustes en la dosis. Muchas veces requerirá hacerlo, a pesar de que no pueda comer normalmente, con el apoyo de lecturas frecuentes de la glucemia capilar. En caso de que usted se controle con tabletas hipoglucemiantes, también deberá tomar sus medicamentos, pero tendrá que consultar a su médico. Cuando no se tolera la vía oral hay veces en que la glucosa baja, existiendo el riesgo de hipoglucemias si no se reducen las dosis de las tabletas o de la insulina. El régimen dietético deberá individualizarse durante esos días, para lo cual se recomienda tomar alimentos que nutran al organismo y lo apoyen a prevenir las reducciones de azúcar. En caso de que no tolere el consumo de líquidos por la presencia de náuseas y vómitos, o si se presenta un cuadro severo de diarrea, tendrá que comunicarse con su médico para prevenir una deshidratación y una descompensación mayor. Lineamientos paso por paso Monitoree la glucemia capilar por lo menos antes de cada alimento y en la madrugada; si es necesario, hágalo cada cuatro horas. Si no se toleran los alimentos habituales, pueden utilizarse otras alternativas, como jugo de fruta, refrescos de dieta, puré de manza-

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na, sopa, gelatina y galletas saladas, entre otros. Recuerde que lo primordial es una ingesta abundante de líquidos, misma que favorecerá una mayor eliminación de glucosa a través de la orina. En los pacientes que dependen de la administración de insulina se debe aplicar insulina rápida o ultrarrápida extra, con base en el esquema o en las indicaciones sugeridas por el médico. Pautas para el uso de dosis extra de insulina Estas recomendaciones son exclusivas para los pacientes dependientes de esta hormona. Cuando los niveles de glucosa son altos y usted se siente mal, es posible que requiera dosis adicionales de insulina rápida o ultrarrápida, cuya cantidad y tiempo de administración debe discutir con su médico. En general se recomienda agregar 10% de la dosis total habitual; se puede añadir cada cuatro horas sólo si persisten elevadas las cifras de azúcar en sangre.

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Diabetes y sus complicaciones crónicas

La diabetes es una enfermedad que a largo plazo puede llegar a afectar diferentes órganos y sistemas del cuerpo. Pensar en eso, en general produce temor y angustia. En este capítulo usted encontrará información sobre las complicaciones asociadas a la enfermedad, factores de riesgo, signos, síntomas y alternativas terapéuticas. Es muy importante insistir en que no todos los individuos con este padecimiento desarrollan complicaciones; su detección en etapas tempranas permite retrasar, incluso tal vez posponer, su desarrollo. Además, existen buenas alternativas terapéuticas para cada una de éstas una vez que se presentan. 83

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(Capítulo 6)

Factores de riesgo La presencia de uno o más factores de riesgo puede favorecer la aparición de otros problemas.

Niveles altos de glucosa en sangre (diabetes mal controlada) Las complicaciones en la diabetes están estrechamente relacionadas con la duración de la misma, pero en particular con los niveles promedio de glucosa en sangre obtenidos durante todos esos años. El mejor seguro que usted puede tener para prevenir el desarrollo de estos problemas es manteniendo sus cifras de azúcar en sangre lo más cercanas posible a los valores normales. Claro, esto no es fácil y requiere disciplina y motivación, pero si usted está convencido, estamos seguros de que podrá lograrlo.

Niveles altos de grasas en sangre La causa principal de muerte en una persona adulta con diabetes la constituyen las enfermedades cardiovasculares, principalmente el infarto. Siete de cada 10 individuos con diabetes tienen alguna anormalidad relacionada con las grasas que circulan en la sangre, específicamente elevación de triglicéridos y de colesterol, y disminución del colesterol HDL o fracción cardioprotectora de éste. Su médico debe exigirle estudios de laboratorio y señalarle el tratamiento a seguir en caso necesario. Para prevenir estos problemas, disminuya la cantidad de grasas de origen animal y el exceso de calorías (cantidad de comida) en su dieta.

Presión arterial alta La presión alta es un factor de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis, o sea, el endurecimiento de las arterias; además, acelera el deterioro de la función de los riñones. Evite el exceso de sal en la dieta y acuda a su médico en caso de presentar niveles elevados de la presión arterial, para recibir tratamiento temprano y adecuado.

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Tabaquismo El tabaquismo se asocia con el cáncer de pulmón y el enfisema, y contribuye al desarrollo de aterosclerosis. Es muy importante que no fume, pero si lo hace, es buen tiempo para dejar de fumar. Desafortunadamente éste es uno de los vicios más difíciles de dejar.

Problemas personales, familiares y económicos En situaciones donde los entornos familiar y económico son desfavorables es donde con más frecuencia aparecen las complicaciones. La causa es obvia, cuando el individuo tiene múltiples preocupaciones, angustias y frustraciones opta por olvidarse de la diabetes, la cual constituye una dificultad adicional. Los argumentos para el médico son diversos: “no tengo tiempo ni dinero para hacer el monitoreo de glucosa en casa”, “hago mis comidas donde puedo”, “primero resolveré mis problemas y después me ocuparé de la enfermedad”, etc. Si usted está viviendo esta situación, recuerde que la prevención de complicaciones es lo que permite evitar grandes gastos a futuro sin tener limitaciones y contar con tiempo para usted y su familia. Implica realizar un esfuerzo adicional, por lo que debe decidir en conjunto con su médico lo que está dispuesto a hacer y encontrar así un plan de tratamiento que le resulte aceptable. Esto quiere decir que tal vez la dieta será más flexible y que el monitoreo de la glucosa en casa se hará sólo unos días al mes; pero créalo, usted tendrá un mejor control de su diabetes y estará más tranquilo.

Complicaciones crónicas Retinopatía Todos sabemos la importancia de la vista en nuestra vida, pero desafortunadamente sólo hasta que pierden la agudeza visual, muchos pacientes con diabetes acuden con el especialista y, en ocasiones, es demasiado tarde. La retina es una capa interna del ojo, similar a un rollo de película, que capta la imagen y la envía para que la registre

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(Capítulo 6)

el cerebro. La diabetes puede afectar diminutos vasos de dicha membrana, los cuales se rompen y producen pequeñas hemorragias. La progresión de este proceso conduce a hemorragias, proliferación de nuevos vasos (retinopatía proliferativa) y desprendimiento de retina, los cuales pueden producir una pérdida súbita de la visión. La mayoría de los pacientes no se dan cuenta de esto, hasta que el proceso está avanzado y presentan una pérdida parcial de la visión. De ahí la importancia de que un oftalmólogo revise el fondo del ojo de ser posible una vez al año. Existen alternativas terapéuticas para prevenir la pérdida de la vista; una de ellas se llama fotocoagulación. En algunos casos cuando se presentan en forma espontánea hemorragias vítreas que no se resuelven, para lo cual se practica una vitrectomía, una cirugía en la cual se remueve y se reemplaza el vítreo (capa gelatinosa dentro del ojo, que se encuentra cercana a la retina). La causa principal de ceguera es la diabetes, pero esto no ocurre en la mayoría de los pacientes que la padecen. Rara vez se presenta en aquéllos que logran buen control de la enfermedad, mantienen cifras normales de la presión arterial y reciben tratamiento temprano con fotocoagulación en caso de requerirlo. Otros problemas de la vista que afectan al individuo con diabetes son el glaucoma (aumento de la presión dentro del ojo) y las cataratas (opacidades del cristalino que dificultan la visión). Ambas afecciones tienen tratamiento y pueden ser diagnosticadas al acudir a revisión con su médico o con el oftalmólogo.

Nefropatía (enfermedad renal) El riñón es un órgano que filtra los elementos que el organismo ya no requiere (tiene una especie de coladeras llamadas glomérulos) y los desecha a través de la orina. Uno de los primeros indicios de daño renal lo constituye la eliminación de proteínas en la orina; primero se elimina la microalbuminuria en cantidades no detectables en un examen general de orina, pero luego ocurre en rangos cada vez mayores hasta que se manifiestan síntomas asociados a retención de líquidos (cara, manos y pies hinchados) y se favorece un aumento de las cifras de presión arterial. Conforme avanza la enfermedad se retienen sustancias que resultan tóxicas para el organismo (urea), las cuales si no se tratan, pueden causar la muerte (sin riñones no se puede vivir).

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En etapas tempranas existen tratamientos (medicamentos) que pueden retrasar o posponer el desarrollo del daño renal, mientras que en etapas avanzadas se cuenta con la posibilidad de remover el exceso de líquido y de los elementos tóxicos en el organismo directamente de la sangre (hemodiálisis) o de la cavidad abdominal (diálisis peritoneal). Incluso se puede lograr un transplante renal con altas posibilidades de éxito (alternativa rara vez recomendada en personas de edad avanzada). Por último, queremos recordarle cuáles son los principales factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad renal: • Mal control de la diabetes. • Deficiente manejo de la presión arterial. • Infecciones urinarias repetidas y empleo de medicamentos que pudieran afectar el riñón.

Neuropatía (afección de los nervios) Es una de las complicaciones más frecuentes que se asocian a la diabetes. Se debe a dos causas principalmente: al efecto tóxico del exceso de productos derivados del metabolismo de la glucosa (mal control de la enfermedad) y al daño de los pequeños vasos que nutren a los nervios. Su manifestación más común es la sensación de adormecimiento, ardor o punzadas en los pies y a veces también en las manos. En ocasiones (afortunadamente esto es menos frecuente) puede acompañarse de un dolor tan intenso que se vuelve incapacitante y puede presentarse en casi cualquier parte del cuerpo. La disminución de la sensibilidad puede ser tan severa que dificulta la marcha, afecta el equilibrio y predispone a lesiones, callosidades y úlceras en los pies. En algunos pacientes la neuropatía diabética puede afectar la función autonómica, esto es, propiciar problemas en el vaciamiento del estómago, de los intestinos y de la vejiga, condicionando diarrea, reducciones en la presión arterial al ponerse de pie e impotencia.

Impotencia Es la incapacidad para lograr y mantener una erección suficientemente firme que permita la penetración y la satisfacción sexual del individuo y su pareja. Para lograr una erección se requiere un sistema vascular y neurológico íntegros, y que no existan bloqueos psicoló-

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(Capítulo 6)

gicos que la inhiban. Puede presentarse en un paciente con diabetes de muchos años de evolución y asociarse con otras complicaciones tardías del padecimiento. La causa más común de esta incapacidad en la población en general la constituyen la depresión y la ansiedad, que son factores que también deben eliminarse en los pacientes con diabetes. Cuando el problema se presenta como consecuencia de la enfermedad, se observa en general que el deseo sexual no se pierde, al menos al principio. Lo que ocurre es que la fuerza de la erección decae progresivamente en la mayoría de los casos, debido a trastornos neuropáticos. Esto quiere decir que los mecanismos autónomos o inconscientes que regulan el flujo y la salida de sangre al pene funcionan inadecuadamente. Es importante discutir estos aspectos con su médico, descartar otras causas que pudieran condicionar impotencia y, en caso de considerarse necesario, plantearse la posibilidad de alternativas terapéuticas que incluyan medicamentos en forma de tabletas, inyecciones locales en el pene con sustancias vasoactivas o colocación de prótesis inflables, que permitan una erección satisfactoria.

Aterosclerosis La formación del ateroma es un proceso que se da a lo largo de muchos años. Consiste en una placa de grasa y tejido fibroso que va tapando el flujo de sangre en las grandes arterias. Cuando ocurre en el corazón propicia el desarrollo de un infarto, mientras que en las piernas se manifiesta por claudicación (marcha con dificultad) y gangrena, y en el cerebro ocasiona un infarto cerebral. El infarto cardiaco es el principal riesgo que tiene una persona con diabetes, en especial si además conlleva algún otro factor de riesgo, como el tabaquismo, la presencia de grasas altas en la sangre, la hipertensión, el sobrepeso y un mal control de la diabetes. Por lo tanto, el manejo integral de la diabetes debe incluir un control igual de intensivo respecto de todos los factores de riesgo que se acaban de mencionar. Es importante la detección temprana de los indicios de esta enfermedad (claudicación y anormalidades en el pulso, dolor de pecho y alteraciones en el electrocardiograma en reposo o durante una prueba de esfuerzo) y es necesario comenzar el tratamiento antes de que aparezcan complicaciones que puedan provocar daños irreversibles en el organismo.

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Cuidado de los pies

Uno de los aspectos primordiales que usted debe conocer es el cuidado de sus pies. Una persona con diabetes, en especial después de muchos años de tener la enfermedad con un control que no ha sido del todo aceptable, puede tener alteraciones en la sensibilidad y circulación de las extremidades. Lo primero se manifiesta por una menor capacidad de sentir dolor, presión y cambios de temperatura; lo segundo, por dolor en las pantorrillas al caminar. Al principio esto puede ocurrir después de una larga caminata y posteriormente a las cinco cuadras, a las dos, y así sucesivamente, con una mejoría inmediata al detenerse a descansar. Imagínese lo que ocurre en los pies cuando la sensibilidad se altera: la forma de pisar es incorrecta y no se siente cuando el agua está muy caliente, cuando un zapato está apretado o cuando una pequeña piedra se quedó dentro del mismo. Pueden aparecer callos en sitios inadecuados de apoyo, grietas, mala lubricación, úlceras y quemaduras. Si a esto se le agrega una mala circulación, el riesgo de infecciones y gangrena en las extremidades es muy alto. Las lesiones más frecuentes son las grietas entre los dedos, a las cuales se agregan infecciones por hongos, que también suelen afectar las uñas y son muy difíciles de erradicar. También hay ampollas formadas por el roce del zapato y callosidades en las plantas, las cuales son producto de pisadas en forma inadecuada. Un callo que

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(Capítulo 6)

continúa creciendo equivale a una piedra en la cual constantemente se apoyara y que con el transcurso del tiempo ocasiona una úlcera o un agujero debajo del callo, que suele infectarse y que aun con tratamiento apropiado tarda mucho tiempo en cicatrizar.

¿Qué favorece los problemas en los pies? • El descontrol crónico de la diabetes. • La presencia de neuropatía periférica con pérdida de la sensibilidad. • Los problemas circulatorios. • El uso de zapatos angostos o apretados, como los de tacón alto. • Los objetos extraños o bordes en el interior del calzado. • Caminar descalzo. • El contacto con objetos calientes. • El uso de medias o calcetines muy apretados. • El empleo de removedores de callos. • Cortarse las uñas en forma inapropiada. Es común que las lesiones en los pies sean consecuencia del uso de zapatos nuevos durante varias horas y de que no se percibió que estaban muy apretados, así como de lastimarse la piel al intentar cortarse las uñas o quitarse un callo en la planta de alguno de los pies que ya estaba molestando. Como usted ve, estos casos pueden y deben ser prevenidos.

¿Cómo prevenir los problemas de los pies? Manteniendo un buen control de la diabetes, que incluye los niveles de azúcar, grasas en la sangre y presión arterial, y evitar el tabaquismo, así como: • Bajar de peso si presenta obesidad. • Evitar o disminuir el consumo de bebidas alcohólicas. • Procurar caminar y hacer ejercicio de acuerdo con las indicaciones de su médico. • Revisar sus pies diariamente.

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¿Qué cuidados especiales requieren los pies? • Revíselos cada día, o que alguien lo haga por usted si ya es de avanzada edad o tiene problemas con la vista. • Lávelos a diario con agua y jabón neutro. Para secarlos, frótelos con una toalla suave, especialmente, entre los dedos. • Verifique con las manos la temperatura del agua antes de meter los pies en la regadera o en la tina. • Use una crema humectante en la planta de los pies, pero no la aplique entre los dedos. • Aplique talco simple entre los dedos. • Siempre use zapatos y calcetines, los cuales no deben tener arrugas, pliegues o agujeros. • Al ponerse los zapatos verifique que no exista nada extraño en el interior de ellos. • el cuidado de las uñas, córtelas en línea recta y límelas después de cortarlas. El mejor momento para hacerlo es después del baño. Si tiene problemas visuales, deje que otra persona lo haga por usted. • En caso de tener uñas enterradas, acuda con un especialista; no trate de desenterrarlas usted mismo. • Los pies requieren cuidado diario, por lo que hay que examinarlos de preferencia después del baño y en un lugar con buena iluminación. Es importante que usted tenga su propio equipo, el cual generalmente incluye toalla suave, cortauñas, crema humectante y espejo. • Es importante revisar las plantas y los espacios entre los dedos, para lo cual normalmente requerirá un espejo o la ayuda de otra persona. Tóquese los pies y verifique si hay callosidades, grietas o algún otro problema. • Al escoger zapatos, recuerde que deben ser de punta ancha o cuadrada, y de material que no sea sintético. La suela debe ser gruesa, flexible y antiderrapante. • No deben tener costuras en el interior y deben contar con un soporte para el arco del pie. • Los tacones deben ser pequeños o medianos. • Para hacer ejercicio se recomiendan zapatos de piel, de suela gruesa, con agujetas y con sistema de amortiguación en el talón y en la planta.

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(Capítulo 6)

Recuerde que usted debe conocerse muy bien y estar pendiente ante la aparición de problemas importantes en la sensibilidad. En estos casos se recomienda utilizar calzado especial para personas con diabetes (cada vez, se pueden conseguir en más zapaterías y con diseños más atractivos). De igual forma, debe usar plantillas especiales con prescripción de su médico para prevenir la formación de callosidades.

¿Cuándo debo acudir o comunicarme con mi médico? Su médico debe revisarle los pies por lo menos una o dos veces por año, o con más frecuencia si ya tiene problemas en estas extremidades. Usted debe comunicarse inmediatamente con él en caso de notar la presencia de ampollas, grietas o heridas, por más pequeñas que sean, así como zonas de enrojecimiento en la piel y aumento de temperatura, o la aparición de alguna parte que tenga menor temperatura o coloración negruzca. Recuerde que los problemas en los pies pueden dar lugar a complicaciones graves que podrían haberse prevenido, así que no se confíe y siempre revíselos bien.

Infecciones en la piel y problemas dentales Las personas con diabetes, particularmente después de muchos años de evolución de la enfermedad y si ésta se ha asociado con un mal control de la glucosa, tienen mayor riesgo de desarrollar infecciones en la piel, las cuales suelen manifestarse como forúnculos (especie de barros de gran tamaño) o bien como problemas infecciosos por hongos, con localización predominante en los pies, las ingles y los órganos genitales. Consulte a su médico en caso de que aparezca cualquiera de estos problemas, para que reciba un tratamiento oportuno. Las infecciones también pueden afectar la dentadura y las encías. En una persona con diabetes es muy común la enfermedad periodontal, caracterizada por la inflamación de los tejidos que dan soporte a los dientes. La falta de tratamiento oportuno de este problema, con

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el tiempo produce molestias (dolor y sangrado) y favorece el debilitamiento y la pérdida de piezas. Se recomienda acudir al odontólogo con cierta periodicidad para prevenir estos problemas. Esto puede lograrse al mantener un buen control de la diabetes e iniciar, desde temprana edad, una buena técnica de cepillado de los dientes.

Preguntas de cajón En conclusión. ¿Qué debo hacer para prevenir el desarrollo de complicaciones? En lugar de angustiarse y temer otros trastornos, preocúpese por mantener una vida sana y evitar en la mayor medida posible los factores de riesgo asociados. Recuerde junto con su médico la importancia de la detección temprana y que existe la posibilidad de tomar medidas adecuadas que logren retrasar, o incluso posponer, el desarrollo de problemas. Controlar la glucosa y las grasas que circulan en la sangre mediante un plan de alimentación y ejercicio adecuados, mantener cifras normales de presión arterial, evitar el tabaquismo y el sobrepeso, visitar al oftalmólogo, cuidarse los pies y mantener un seguimiento adecuado por parte de su médico serían tal vez las principales recomendaciones. Una vez que las complicaciones se presenten, deberá enfrentarlas con entereza; preocúpese porque se le brinden las alternativas terapéuticas con las cuales se cuenta hoy en día.

¿La diabetes reduce la expectativa de vida de una persona? En realidad, para muchas personas la diabetes es sinónimo de envejecimiento acelerado. De ahí que la gente se deprima y piense que la vida ya nunca volverá a ser la misma después de que se le diag-

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nostica el padecimiento. Por fortuna, esto no necesariamente debe ocurrir; al contrario, si una persona con diabetes no fuma, tiene una alimentación sana y bien balanceada, practica ejercicio, mantiene el peso y las cifras de tensión arterial adecuadas, y logra un control aceptable de sus niveles de azúcar y grasas en sangre, es seguro que tendrá mejores expectativas de vida que muchos que no padecen diabetes.

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Diabetes y embarazo

I. Diabetes gestacional Este tipo de diabetes se desarrolla durante el embarazo o gravidez y se denomina diabetes gestacional; es probable que ocurra con más frecuencia de lo que la mayoría de la gente piensa: en México se presenta en cerca de ocho de cada 100 embarazos. Conforme transcurre el estado de gravidez hay más resistencia a la acción de la insulina y se le exige un mayor trabajo al páncreas. Cuando éste no puede generar más producción de la hormona sobreviene la diabetes gestacional, la cual habitualmente se manifiesta al final del segundo trimestre del embarazo o a principios del tercero (sexto o séptimo meses). Puede detectarse si se solicita un estudio de laboratorio de glucosa en sangre en ayuno o después de una carga oral de glucosa, o bien si se evidencian los signos y síntomas característicos de la diabetes: deseo frecuente de orinar y en cantidades abundantes, mucha hambre y sed, visión borrosa, calambres en las piernas e infecciones vaginales, entre otros. En ocasiones la sospecha de diabetes se debe al crecimiento desproporcionado del feto dentro del útero materno. El motivo es 95

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(Capítulo 7)

el paso de cantidades excesivas de glucosa o azúcar a través de la placenta, lo cual hace que el páncreas del bebé produzca excesiva insulina. Esas cantidades elevadas de azúcar e insulina en la sangre del ser en formación propician su crecimiento desproporcionado y contribuyen a que tanto él como la madre tengan un mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo. Desafortunadamente, en México la mayoría de los casos de diabetes gestacional no se diagnostican a tiempo, por lo que la enfermedad aún contribuye en gran medida a una elevada morbimortalidad materno-infantil. Debe sospecharse la posibilidad de diabetes gestacional ante la presencia de cualquiera de los siguientes factores: historia familiar de diabetes, antecedentes de embarazos en los cuales el bebé pesó 4 kg o más al nacer, si hay glucosa en la orina y si la madre es obesa o tuvo resultados previamente anormales de azúcar en ayuno o después de una prueba provocativa (curva de tolerancia a la glucosa). La edad mayor de 30 años en el momento del embarazo es otro factor asociado con una mayor prevalencia de diabetes gestacional.

¿Cómo debe establecerse el diagnóstico? Las recomendaciones actuales para la detección y diagnóstico de la diabetes gestacional incluyen la determinación de niveles de glucosa en sangre. El diagnóstico de diabetes se establece con valores superiores a 125 mg/dL en dos determinaciones en ayuno. Idealmente, a toda mujer con factores de riesgo que esté entre las semanas 24 y 28 del embarazo se le debe practicar una determinación de azúcar en sangre en ayuno y una hora después de ingerir 50 g de glucosa. Un resultado mayor o igual a 140 mg/dL indica una fuerte posibilidad de padecer la enfermedad y obliga a un estudio más completo, el cual consiste en administrar una nueva carga de azúcar por vía oral de 100 g y la toma de determinaciones de glucosa en sangre antes de la carga, así como una, dos y tres horas después. Para establecer el diagnóstico de diabetes es necesario que dos o más de los valores excedan los límites recomendados: 105 mg/dL en ayuno; 190 mg/dL una hora después; 165 mg/dL dos horas después y 145 mg/dL tres horas posteriores. La razón para practicar este estudio a finales del segundo y principios del tercer trimestres del embarazo es porque en este momento

Diabetes y embarazo 97

los requerimientos de insulina se tornan considerablemente mayores. Las personas con predisposición y con una reserva pancreática insuficiente empiezan a incrementar sus cifras de glucosa en sangre. Se ha dicho que quizá la alteración más frecuente que puede presentar el bebé de una madre que desarrolla este tipo de padecimiento es el crecimiento desproporcionado. Esto determina en muchas ocasiones la práctica de cesárea para evitar un trauma al nacer. Otra complicación consiste en la muerte prematura del bebé dentro del útero. Una vez que el bebé nace, el médico debe vigilar la presencia de niveles muy bajos de azúcar y calcio, y la elevación de bilirrubinas y de glóbulos rojos. Las malformaciones congénitas no son más frecuentes en las mujeres que padecen esta enfermedad; por otro lado, lo más importante es la detección temprana y un tratamiento adecuado, pues esto ofrece a la mamá y al bebé un embarazo con riesgos similares a los de la población en general.

¿Cómo debe tratarse? El principal elemento para el tratamiento de la diabetes gestacional es la dieta. El médico y el nutriólogo deben ayudar a establecer un plan de alimentación apropiado que cumpla sus requerimientos. La alimentación debe ser prudente. Es conveniente suprimir todos los azúcares refinados, mermeladas, dulces, refrescos, galletas y chocolates, y tomar alimentos saludables y bien balanceados, idealmente distribuidos en seis tomas: en tres comidas ligeras y tres colaciones. La ventaja de este sistema es que evita una mayor demanda de insulina y elevaciones excesivas del azúcar en sangre después de los alimentos. El ejercicio es otro elemento fundamental, pues aumenta la sensibilidad del cuerpo a la insulina y, por lo tanto, disminuye sus requerimientos. Una actividad sencilla consiste en caminar después de cada comida.

¿Cómo saber si estas medidas son suficientes? Esto debe discutirlo con su médico. Existen métodos de monitoreo y vigilancia ambulatoria de la glucosa o azúcar en sangre, accesibles

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(Capítulo 7)

para la mayoría de la población. Los valores de azúcar en sangre deben ser inferiores a 105 mg/dL en ayuno y a 140 mg/dL después de los alimentos. Si los valores de azúcar en sangre no pueden controlarse con las medidas señaladas, se recomienda el uso de insulina o tabletas hipoglucemiantes orales, en especial metformina. La insulina debe recetarla y supervisarla un médico. En general se puede lograr un muy buen control con un esquema sencillo y dosis relativamente bajas de insulina, sin ningún efecto secundario o adverso para la madre o su bebé. Al término del embarazo puede suspenderse su administración. Si se impide el paso de cantidades altas de azúcar al bebé a través de la placenta, al mismo tiempo se evitarán alteraciones en su maduración y crecimiento normal.

¿Qué riesgos hay de que la enfermedad persista después del parto? Esta pregunta es muy importante. Inmediatamente después de que termina el embarazo en 98% de las mujeres con diabetes gestacional se normalizan las cifras de glucosa en sangre, por lo que dejan de padecer la enfermedad. Sin embargo, la predisposición hereditaria persiste y con el paso de los años muchas llegan a desarrollarla. Así, 25% (una de cada cuatro) desarrollan diabetes cinco años después y 50% (una de cada dos) la padecen 10 años más tarde. Para toda mujer que haya cursado con diabetes gestacional es imprescindible la vigilancia periódica por parte del médico mediante determinaciones de glucosa en sangre. Para disminuir el riesgo de padecer diabetes se cuenta con dos elementos primordiales que nunca deben olvidarse: • Mantener un peso adecuado, con una alimentación apropiada. • Practicar ejercicio en forma cotidiana. En caso de pertenecer al 2% de mujeres que persisten con diabetes después del embarazo, se debe continuar con la dieta y el ejercicio, para poder valorar el cambio de insulina por tabletas hipoglucemiantes orales.

Diabetes y embarazo 99

Conclusiones La diabetes gestacional es muy frecuente en México, por lo que su detección y tratamiento adecuados evitan complicaciones importantes tanto en el bebé como en la madre. Usted debe participar y ser responsable de sus cuidados día con día. Consulte todas sus dudas a los médicos y al personal especializado que participan en sus cuidados. Si usted logra cumplir con los objetivos planteados y mantiene el peso y los niveles de azúcar en sangre recomendados, las probabilidades de que tenga un bebé normal y sano serán iguales a las de una mujer que no padece diabetes gestacional.

II. Embarazo en la mujer con diabetes ¿Puede lograr un embarazo una mujer que tiene esta enfermedad? La respuesta es sí. Quien la padece se puede embarazar igual que cualquier otra mujer que no la presenta. La mejor forma de proteger al bebé y a usted misma es planear su embarazo con todo cuidado. Si usted se embaraza cuando la diabetes está mal controlada, el riesgo de complicaciones es elevado, en especial el de malformaciones congénitas en el bebé. Por el contrario, si el control de la diabetes es muy bueno desde el momento mismo de la concepción y persiste durante la gestación, las posibilidades de tener un hijo sano son similares a las de una mujer no diabética. Recuerde que todo embarazo tiene cierto riesgo de presentar problemas. Debemos insistir en que la mayoría de las mujeres se percatan de su nuevo estado cuatro o seis semanas después de la concepción. Para entonces, ya están formados el cerebro, los intestinos y la médula espinal. El corazón late rítmicamente y se empiezan a insinuar las extremidades. Si durante estas semanas el control metabólico es malo e incluso hay una tendencia a la producción elevada de cetonas, por la carencia de insulina, el riesgo de un aborto es grande. Además, las malformaciones congénitas pueden ocurrir en más de 20% de los casos. Por lo tanto, toda mujer con diabetes debe tener muy buen control de su glucosa en sangre antes de embarazarse.

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(Capítulo 7)

Otro aspecto importante que debe discutir con su médico se refiere a las complicaciones de la diabetes. Un embarazo puede contribuir a un mayor deterioro de la función renal y también a acentuar el daño en los ojos (retina) cuando éstos ya son significativos antes del embarazo. Por ello, en caso de que usted presente afección renal importante —e incluso ya haya sido sometida a un trasplante de riñón—, retinopatía o daño ocular significativo requerirá una vigilancia más estrecha por parte del personal especializado, con objeto de evaluar cuidadosamente las ventajas y desventajas de un embarazo.

¿Cuáles son los efectos de la diabetes en el bebé? El buen control de esta enfermedad, como ya se mencionó, no constituye un riesgo mayor para la salud del bebé. En cambio, cuando el control de la diabetes no es óptimo, se favorece una mayor frecuencia de abortos y malformaciones congénitas. Conforme el embarazo avanza pueden presentarse problemas en el crecimiento y el desarrollo del bebé en el útero; asimismo, una mayor frecuencia de partos prematuros o muerte del niño. En algunas mujeres con diabetes de muchos años de evolución la función de la placenta puede ser deficiente y la nutrición del bebé inadecuada, lo cual provoca su bajo peso al nacer. El hijo de una madre con diabetes que al nacer pesa más de 4 kg tampoco se encuentra bien nutrido, pues básicamente creció a expensas de azúcar y no de un aporte bien balanceado de nutrientes.

¿Cómo debe prepararse un embarazo exitoso? Para tener un embarazo con éxito, usted debe tomar varias medidas: • Planear sus embarazos y discutirlos con su médico. • Contar con el apoyo de personal especializado, el cual incluye un ginecoobstetra, un médico y un nutriólogo especializado en el manejo de diabetes. • Comunicarse con su equipo médico en cualquier momento y poder hacer ajustes frecuentes en su esquema de tratamiento. • Recordar que se requiere un manejo intensivo de la diabetes.

Diabetes y embarazo 101

• Contar con la vigilancia habitual de cualquier embarazo, pero con visitas más frecuentes. • En la mujer con diabetes son más comunes la posibilidad de infecciones urinarias, la elevación de la presión arterial, la hinchazón y la eliminación de proteínas en la orina (preeclampsia), así como una mayor retención de líquidos en el saco que protege al bebé. El control de la diabetes debe ser excelente, por lo que requiere una vigilancia con métodos para medir la glucosa en sangre. Las cifras antes de los alimentos deben ser menores de 105 mg/dL y después de ellos no deben ser mayores de 140 mg/dL. Casi todas las mujeres con diabetes que se embarazan presentan diabetes dependiente de insulina. Es por esta razón que simplemente debe modificarse el esquema de esta hormona administrada previamente, a fin de lograr los objetivos planteados. Lo mismo ocurre con el plan de alimentación, el cual es probable que requiera la adición de un mayor aporte calórico, además de un programa de ejercicio que deberá restringirse a las rutinas autorizadas por el ginecoobstetra. En las poblaciones latina y mexicana existe una carga genética (predisposición hereditaria) muy fuerte para el desarrollo del padecimiento, en especial, la denominada “diabetes no dependiente de insulina”, la cual puede presentarse en edades más tempranas de la vida y puede afectar a mujeres en edad reproductiva. Si es así, deberán observarse las recomendaciones antes señaladas. Si la persona se encuentra medicada con tabletas hipoglucemiantes, quizá sea necesario sustituirlas por insulina. Durante el transcurso del embarazo es probable que el ginecoobstetra solicite otros estudios, con el fin de cerciorarse del buen curso del embarazo en lo que respecta al bebé y a la madre. También debe llevarse a cabo una vigilancia oftalmológica (de los ojos) y de la función renal. Estar embarazada constituye un trabajo extra para cualquier mujer. Si a eso se le añade la presencia de diabetes, el esfuerzo resulta mucho mayor. Si la persona encinta es diabética, tiene que estar consciente de la responsabilidad de su cuidado día a día, al cual deben contribuir sus familiares, en particular, su esposo, quien debe ofrecerle apoyo en todo momento.

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(Capítulo 7)

¿Cómo afecta el embarazo el control de la diabetes? El embarazo modifica los requerimientos de insulina en el organismo, pues éstos disminuyen significativamente durante los primeros tres meses. Una observación frecuente en la mujer con diabetes dependiente de insulina es que se reduce la cantidad requerida de ésta —a veces 20 o 30%— durante el primer trimestre. Ello ocurre probablemente porque el bebé consume azúcar y disminuye el consumo de comida de la mamá. En este momento es importante prevenir hipoglucemias o reducciones de azúcar. Recuerde que debe comer pequeñas porciones de alimentos en forma frecuente, tomar siempre una colación antes de acostarse e invariablemente llevar consigo algo que pueda tomar en caso de que se requieran elevaciones de la glucosa. Posteriormente los requerimientos se incrementan de manera gradual. Esto se debe a diversas hormonas que la placenta libera, las cuales interfieren con la acción de la insulina, por lo que se requiere una mayor cantidad de ésta. En el último mes del embarazo es común que las necesidades de la hormona aumenten. Sin embargo, disminuyen de manera considerable en el momento del parto o la cesárea y retornan a los valores habituales hasta varios días después. Desafortunadamente la mayoría de las mujeres con diabetes que se embarazan no siguen los lineamientos señalados; algunas no tienen el apoyo de un grupo médico y familiar, otras presentan una falta de conciencia del problema, debido a razones socioculturales, y algunas más carecen de los medios económicos. Es de esta manera que la morbilidad y la mortalidad del bebé y de la madre con diabetes continúan siendo elevadas.

¿Qué posibilidades tiene mi hijo de padecer diabetes? La probabilidad de que un hijo desarrolle diabetes depende de factores genéticos que provienen del material hereditario transmitido por los padres, así como de factores ambientales. Entre ellos se ha hablado de una infección viral, en el caso de diabetes dependiente de insulina, de la obesidad y de la falta de actividad física en la diabetes no dependiente de insulina.

Diabetes y embarazo 103

Si alguno de los padres tiene diabetes insulinodependiente, las posibilidades de que un hijo la desarrolle van de 2 a 6%. Si ambos progenitores la presentan, las posibilidades son de 25 a 30%. En caso de que alguno de ellos padezca diabetes no dependiente de insulina, las posibilidades de que el hijo la presente son de aproximadamente 25%. Esto ocurrirá en una edad más avanzada, sin olvidar que en general en la población mexicana la presencia de esta enfermedad es muy elevada.

Importancia de la dieta Para el éxito en el manejo de la diabetes es primordial seguir un plan de alimentación adecuado. Durante el embarazo se sugieren alimentos no muy abundantes, con colaciones entre comidas, e intentar mantener un incremento de peso no mayor de 11 o 12 kg hacia el final del embarazo. El médico indicará suplementos vitamínicos, que incluyen principalmente ácido fólico y minerales. Debe recordarse que la presencia de cetonas en la orina no es buena para el desarrollo del bebé, la cual suele acompañarse de glucosas elevadas e indica deficiencia de insulina, pero también puede estar condicionada por un ayuno prolongado, el cual debe evitarse.

Momento del parto Se recomienda dejar avanzar el embarazo durante el tiempo habitual; entonces el ginecólogo decidirá si será parto, si se requerirá inducción con ayuda de medicamentos o si se tratará de una operación cesárea. Hace años la conducta era diferente y la mayoría de los bebés nacían mediante esta última operación y antes de tiempo. Esto se debía a que el control de la diabetes durante la gestación se descuidaba y eran mucho más frecuentes las complicaciones, particularmente la muerte del bebé, que ocurría si a la mamá no era intervenida a tiempo. Hoy en día, en la mayoría de los casos en que se cumplen los objetivos planteados, los embarazos terminan en forma similar los de las mujeres no diabéticas. En ocasiones puede requerirse internamiento durante las últimas semanas de gestación, con la finalidad de practicar estudios especiales para cerciorarse de que el bebé se encuentra bien, o para mejorar el control de la diabetes.

104 Aprenda a vivir con diabetes. Guía práctica para el manejo de...

(Capítulo 7)

¿Puedo amamantar al bebé? No hay ningún impedimento para que una mujer con diabetes amamante a su hijo. Lo que sí es muy importante es que el hecho de amamantar puede favorecer hipoglucemias (bajas de azúcar), por lo que será necesario incrementar el aporte calórico de la dieta o disminuir la dosis de insulina. Asimismo, la mamá no debe descuidar su propia condición, como ocurre con frecuencia cuando dedica todas sus energías al recién nacido.

Conclusiones La posibilidad de que una mujer con diabetes logre y lleve a feliz término su embarazo es una realidad hoy en día. Debe insistirse en la planificación familiar y en el buen control de la diabetes; asimismo, se debe contar con personal especializado de apoyo durante el transcurso de la gravidez.

8

Diabetes, un reto que se puede superar

Actualmente se aprende más y más acerca de la diabetes. Cada día se comprende mejor cómo el cuerpo utiliza las diferentes fuentes de energía, la forma en la cual los diversos tipos de la enfermedad afectan este proceso y cómo la combinación de un plan de alimentación, ejercicio y el uso de medicamentos orales e insulina permiten mantener una buena salud y disfrutar plenamente una vida productiva y satisfactoria. Cuando uno conoce todo el progreso logrado en esta área de la investigación médica se siente entusiasmado acerca del futuro. Se han introducido nuevos medicamentos, con diferentes formas de acción, que permiten un mejor control de la diabetes. Hay más insulinas disponibles —muy similares a las humanas— que presentan tiempos de acción que tratan de reproducir la liberación normal de insulina por parte de nuestro propio cuerpo. Existen diferentes alternativas para medir la glucosa en sangre capilar, las cuales son más sencillas de usar, más rápidas y más confiables. Se cuenta con métodos para detectar en forma temprana la presencia de complicaciones y alternativas de tratamiento para prevenir 105

106 Aprenda a vivir con diabetes. Guía práctica para el manejo de...

(Capítulo 8)

o posponer su desarrollo. Asimismo, se identifican genes que quizá participan en el desarrollo de la diabetes. La tecnología avanza a pasos agigantados; ahora existen bombas de infusión continua de insulina y se realizan transplantes de páncreas en pacientes seleccionados, quienes en forma simultánea requieren transplantes renales. Se ha comenzado a hacer transplante de islotes (células productoras de insulina) y se están probando diferentes alternativas para el tratamiento preventivo en el desarrollo de diabetes tipo 1 y tipo 2. Por lo pronto, no se ha logrado curar la diabetes tipo 1 ni se vislumbra que esto ocurra a corto plazo; en el caso de la denominada tipo 2, o del adulto, al igual que con la mayoría de las enfermedades crónico-degenerativas, resulta más complicado hablar de la posibilidad de encontrar una cura, debido a que en su desarrollo participan muchos factores. Aprender a vivir con diabetes no es tarea fácil, pero usted puede lograrlo. Deje los mitos a un lado, sea optimista, mantenga comunicación con su familia y realice su mejor esfuerzo por lograr un óptimo control de la misma. A continuación se incluyen algunas reflexiones, las cuales consideramos que puede ser de gran utilidad.

¿Cómo se siente consigo mismo? Subraye la respuesta que considere adecuada. ¿Cuán seguido supone que no tiene diabetes e ignora los detalles de la dieta, la toma de medicamentos, la aplicación de insulina y las pruebas de monitoreo en casa? Con mucha frecuencia

A veces

Nunca

¿Con qué periodicidad se siente enojado por algo relacionado con su enfermedad o con su vida en general? Con mucha frecuencia

A veces

Nunca

¿Cuán seguido se deprime por algo relacionado con la diabetes o con su vida en general?

Diabetes un reto que se puede superar 107

Con mucha frecuencia

A veces

Nunca

¿Con qué frecuencia el padecimiento interfiere con otros aspectos de su vida, como el trabajo, la familia o los amigos? Con mucha frecuencia

A veces

Nunca

Si sus respuestas muestran que dichos problemas se presentan con mucha frecuencia, ahora es el momento de cuestionarse: ¿por qué es tan difícil aceptar la diabetes? ¿Por qué tanto rechazo hacia ella? Para sentirse mejor, hay que estar conscientes de lo que ocurre dentro de uno. Trate de enfocar —con honestidad— sus sentimientos hacia la enfermedad. ¿Le produce enojo? ¿Está peleando con la diabetes a cada momento? Trate de separar sus respuestas emocionales hacia la diabetes y hacia otros aspectos de su vida. Enfrente directamente sus emociones referentes al padecimiento con una actitud positiva.

¿Cómo se siente con respecto a los demás? ¿A cuántos miembros de su familia, amigos y compañeros de escuela o de trabajo les ha mencionado que tiene diabetes? A ninguno

A algunos

A muchos

¿Con cuántos miembros de su familia o amigos se siente cómodo platicando acerca de la enfermedad? Con ninguno

Con algunos

Con muchos

¿Cuántos integrantes de su familia o amigos tienen información adecuada acerca del padecimiento? Ninguno

Algunos

Muchos

¿Cuántos miembros de su familia o amigos son sensibles a sus necesidades como diabético? Ninguno

Algunos

Muchos

108 Aprenda a vivir con diabetes. Guía práctica para el manejo de...

(Capítulo 8)

En caso de que la respuesta a la mayoría de estas preguntas sea: “ninguno”, reflexione un poco. ¿Cómo es su relación con los demás? No se trata de que todo mundo sepa que usted tiene diabetes, pero si lo guarda como un secreto para la gente que es más cercana, probablemente sea porque la enfermedad constituye para usted mismo una situación difícil de aceptar. Recuerde que si no puede compartir este hecho con otras personas, es probable que también le costará trabajo estar más cercano a ellas. Por otro lado, la gente finalmente se va a enterar de que tiene diabetes y se preguntarán por qué lo mantenía en secreto. Hay quienes emplean mucha más energía en ocultar que tienen diabetes, que en seguir las indicaciones para mantenerla bien controlada. Decida cuáles personas cercanas a usted deben saberlo y busque la forma más apropiada de que lo sepan.

¿Cómo está manejando la diabetes? Estoy tranquilo y conforme con el cuidado de mi diabetes. No

A veces

Muy seguido

Acepto el hecho de que debo dedicar tiempo todos los días para el control de mi enfermedad. No

A veces

Muy seguido

Tengo éxito en la atención de mi padecimiento. No

A veces

Muy seguido

Soy capaz de integrar la diabetes a mi vida. No

A veces

Muy seguido

Si la respuesta en la mayoría de los casos es “No” o “A veces”, probablemente usted continúa “enojado con la diabetes” y está renuente a modificar sus hábitos de vida, así como a aceptar las indicaciones de su médico.

Diabetes un reto que se puede superar 109

En el fondo sabe que no hay otra alternativa para enfrentar la enfermedad, que debe aceptarla y reconocer que ciertas cosas deben cambiar. En realidad, ¿cuántos de sus conocidos hacen ejercicio y siguen un plan saludable de alimentación sin tener diabetes u otro problema de salud? Usted finalmente es quien determinará qué puede y qué no puede hacer, pero no hay duda de que cuenta con muchas opciones para mejorar su control. Recuerde que en muchas ocasiones el problema no es la diabetes, sino la actitud que se tiene ante ella. En caso de que no pueda superarlo, pida ayuda a su médico; probablemente le será de utilidad recibir apoyo de un psicólogo o un psiquiatra familiarizado con estos problemas.

¿Qué hay de bueno en tener diabetes? Sin exageración, podemos afirmar que mediante la diabetes se logran también cambios positivos en la vida de las personas. Primero se aprenden los principios de una vida sana. Los hábitos que se recomiendan, el plan de alimentación, el ejercicio, evitar el exceso de grasas y no fumar son actividades que propician una sensación de bienestar y mejoran la salud en general. Muchas personas suelen afirmar que nunca se habían sentido tan sanos como después de cambiar diversas costumbres a raíz de la enfermedad. La diabetes favorece en el individuo actitudes más responsables y de autodisciplina que le son útiles en diferentes actividades de su vida y lo motivan para alcanzar el éxito en las distintas metas que se propone. Asimismo, le permiten disfrutar la vida de una manera más intensa. Al reconocerse vulnerable y estar expuesto a que algo suceda en el futuro, la diabetes obliga a cada persona a ser más ambiciosa y a aprovechar con mayor intensidad el presente. El individuo se vuelve más sensible con el prójimo y aprende a ayudar y a recibir apoyo sin vergüenza ni resentimiento. Si logra hacer cambios importantes en función de la diabetes, es un hecho que podrá hacer modificaciones en muchas otras áreas de su vida.

Apéndice

Lista de intercambios (equivalentes) Guía de intercambios por día Grupo de alimentos

No. total de porciones

D

Cm

Com

Cv

Cen

Cn

Leche Carnes y sustitutos Panes y almidones Frutas Verduras Grasas D: desayuno; Cm: colación matutina; Com: comida; Cv: colación vespertina; Cen: cena; Cn: colación nocturna.

Cómo utilizar esta lista Esta lista está diseñada para que comience su plan de alimentación y usted mismo elabore sus menús de acuerdo con sus gustos, costumbres y preferencias e idealmente con el apoyo de un nutriólogo. 111

112 Aprenda a vivir con diabetes. Guía práctica para el manejo de...

(Apéndice)

Los alimentos indispensables se dividen en seis grupos: 1. Leche

4. Frutas

2. Carnes y sustitutos

5. Verduras

3. Panes y almidones

6. Grasas

Los alimentos incluidos en cada grupo tienen aproximadamente el mismo valor nutritivo y el mismo número de calorías por ración; por ejemplo, en el segundo de la lista, 30 g de carne de res y 1/4 de taza de queso cottage se consideran equivalentes y cada uno cuenta como una ración de carne y sustitutos. En el grupo del pan y almidones, una porción de ellos es igual a una tortilla o a 1/2 taza de arroz, que son equiparables. Hay un número total de porciones o raciones anotadas en la primera columna de cada grupo de alimentos, que se pueden escoger cada día. Esta cantidad dependerá de los requerimientos de energía. Se calculan de acuerdo con el peso ideal, la edad, el género y la actividad física, entre otras cosas. No se deben consumir más de estas porciones al día.

Medida y peso de los alimentos La ingestión calórica será más exacta si se mide cada porción de alimento hasta que se familiarice con el tamaño de cada porción. Para ello se recomienda utilizar tazas y cucharas de medida estándar, así como una pequeña báscula para pesar las carnes. Las abreviaturas utilizadas en este programa de alimentación son las siguientes: cda. = cucharada sopera cdas. = cucharadas soperas cdita. = cucharadita cditas. = cucharaditas g = gramos mL = mililitros

Apéndice 113

Grupos de alimentos y sus equivalencias

LECHE EN POLVO

Leche: 90 a 140 kcal por porción

Para tener una porción del grupo de la leche, puede escoger entre los siguientes alimentos: Lácteos descremados Leche líquida descremada

1 taza o 240 mL

Leche evaporada descremada

1/2 taza o 120 mL

Leche en polvo descremada

3 cdas.

Yogur natural descremado

1 taza o 240 mL

Jocoque natural descremado

1 taza o 240 mL

Lácteos semidescremados Leche líquida semidescremada

1 taza o 240 mL

Yogur semidescremado

1 taza ó 240 mL

Yogur light de sabor

150 g

Lácteos enteros Leche fresca entera

1/2 taza o 120 mL

Leche evaporada entera

1/4 de taza o 60 mL

Leche en polvo entera

1 1/2 cdas.

Yogur natural de leche entera

1/2 taza o 120 mL

Recomendaciones Si utiliza la leche para cocinar, debe contarla dentro de las porciones del grupo que lleva el nombre de ese alimento. Si tiene problemas de colesterol alto, obesidad o diabetes, debe preferir los lácteos descremados.

114 Aprenda a vivir con diabetes. Guía práctica para el manejo de...

(Apéndice)

Panes y almidones: 80 kcal por porción

Para tener una porción del grupo del pan, puede escoger entre los siguientes alimentos: Pan y tortilla Bolillo con migajón

1/3 de pieza

Bolillo sin migajón

1/2 pieza

Bollo para hamburguesas

1/2 pieza

Medias noches

1/2 pieza

Pan de caja blanco, integral o negro

1 rebanada

Tortilla de maíz, harina o integral (15 cm de diámetro)

1 pieza

Cereales Amaranto natural

1 taza

Arroz cocido

1/2 taza o 5 cdas.

Avena en hojuelas

1/4 de taza

Cereal All-Bran®, Fibra Uno® o Fibra Max®

1/3 de taza

Cereales inflados (arroz inflado, etc.)

1 1/2 tazas

Germen de trigo

3 cdas.

Harina (todas)

2 cdas.

Hojuelas de maíz sin azúcar

1/2 taza

Hojuelas de trigo integral (Bran Flakes®)

2/3 de taza

Maíz en grano (esquites)

1/2 taza o 120 g

Maíz, elote

1 pieza mediana

Maíz palomero inflado con aceite (palomitas)

1 1/2 tazas

Pasta para sopa cocida

1/2 taza o 5 cdas.

Salvado de trigo

1/2 taza

Apéndice 115

Galletas Animalitos

8 piezas

Centeno

3 piezas

Habaneras

4 piezas

Habaneras integrales

4 piezas

Marías

4 piezas

Melba toast

5 piezas

Palitos salados sin grasa

2 piezas

Saladas (sin grasa)

4 piezas

Saladas integrales

4 piezas

Trigo integral

4 piezas

Tubérculos Camote

1/3 de taza en cuadros o 60 g

Papa

1/2 taza en cuadros o 1 pieza mediana

Papa en puré

1/2 taza

Plátano macho

1/2 taza

Legumbres Alubia

1/3 de taza (cocidas)

Alverjón

1/3 de taza (cocidas)

Frijol

1/3 de taza (cocidas)

Garbanzo

1/3 de taza (cocidas)

Haba

1/3 de taza (cocidas)

Lenteja

1/3 de taza (cocidas)

Soya

1/3 de taza (cocidas)

Chícharo

2/3 de taza

Recomendaciones Los cereales integrales contienen un promedio de 2 g de fibra por porción. Los alimentos en negritas son ricos en fibra (tres o más gramos de fibra por ración). Si utiliza grasa para cocinar algún alimento del grupo del pan, tiene que considerarla dentro de las porciones permitidas.

116 Aprenda a vivir con diabetes. Guía práctica para el manejo de...

(Apéndice)

Verduras: 25 a 30 kcal por porción

Para tener una porción del grupo de las verduras, puede escoger 1/2 taza de verduras cocidas, 1 taza de verduras crudas o 1/2 taza de jugo de verduras (ocasionalmente), a menos que se indique lo contrario: Alcachofa (1/2 pieza mediana)

Huauzontle

Berenjena

Jícama

Betabel

Jugo de jitomate*

Brócoli

Jugo de verduras

Calabaza amarilla madura

Pimiento

Calabaza de castilla madura

Poro

Cebolla

Quelites

Col de Bruselas

Quintoniles

Colinabo

Soya germinada

Chayote

Tomate verde

Chile poblano

Verdolagas

Espárragos

Verduras enlatadas

Frijol germinado

Xoconostle

Haba verde (1/4 de taza)

Zanahoria

Verduras de consumo libre Las siguientes verduras contienen cantidades menores de proteínas, lípidos, hidratos de carbono y calorías. Los siguientes alimentos se consideran de consumo “libre”:

Apéndice 117

Ajo

Coliflor

Jitomate

Acelga

Ejote

Lechuga

Alfalfa germinada

Espinaca

Maguey

Apio

Flor de calabaza

Nabo

Berros

Nopales

Papaloquelite

Calabacitas

Guaje verde

Pepino

Cebollines

Hojas de chaya, mostaza

Rabanitos

Cilantro

Perejil

Romeritos

Champiñones

Hoja santa

Yuca

Chile fresco

Hongos o setas

Col

Huitlacoche

Recomendaciones Cada porción de verduras contiene entre 2 y 3 g de fibra. Las verduras son excelente fuente de vitaminas y minerales. Al cocinarlas, sazónelas con hierbas de olor, especias, limón o vinagre, para evitar agregarles calorías extra, como aceite o aderezos. Si utiliza grasas para condimentarlas, tiene que contarlas como parte de la cantidad total permitida al día.

Frutas: 60 kcal por porción

Para tener una porción del grupo de fruta, puede escoger frutas ricas en fibra y bajas en azúcares:

118 Aprenda a vivir con diabetes. Guía práctica para el manejo de...

Chirimoya

1/10 de pieza

Fresas*

10 piezas o 1 1/4 de taza

Granadas

2 piezas

Guanábana

1/2 pieza

Guayabas

2 piezas medianas

Pera

1/2 pieza mediana

Zarzamoras

1/2 taza

Frutas con contenido medio de fibra y azúcares Capulines

12 piezas

Cerezas

12 piezas

Chabacanos

4 medianos

Chicozapote

1 pieza

Ciruelas

2 medianas

Durazno

1 pieza mediana

Higos frescos

2 piezas medianas

Limas

2 piezas

Manzana

1 pieza mediana

Frutas bajas en fibra y ricas en azúcares Coctel de frutas frescas

1/2 taza

Kiwi

1 grande

Mamey

1/10 de pieza

Mandarina

1 grande

Mango

1/2 pequeño

Melón chino

1/3 pequeño o 1 taza

Melón gota de miel

1/8 mediano (1 taza)

Moras

1/2 taza

Naranja

1 pequeña

Papaya roja

1 taza

Piña

3/4 taza

Plátano

1/2 pieza grande

Sandía

1 1/4 de tazas

Tejocotes

3 piezas

Toronja

1/2 pieza

Toronja en gajos

3/4 de taza

Tuna

1/2 pieza

Uvas rojas

12 piezas

Uvas verdes

20 piezas

Zapote

1/2 pieza

(Apéndice)

Apéndice 119

Jugos de frutas naturales, no enlatados Poseen un alto contenido de azúcar, por lo que debe moderar su consumo o evitarlos.

Jugo de ciruela o uva

1/3 de taza

Jugo de manzana o piña

1/2 taza

Jugo de naranja o toronja

1/2 taza

Jugo enlatado light

350 mL

Frutas secas Poseen un alto contenido de azúcar, por lo que hay que moderar su consumo.

Ciruelas pasa*

3 piezas medianas

Chabacanos*

7 mitades

Dátiles

2 1/2 piezas

Higos secos*

1 1/2 piezas

Orejones*

2 piezas o 4 anillos

Pasitas

2 cdas.

Recomendaciones Cada porción de fruta, sea fresca, congelada o seca, aporta aproximadamente 2 g de fibra. * Estas frutas contienen 3 g o más de fibra por porción.

120 Aprenda a vivir con diabetes. Guía práctica para el manejo de...

(Apéndice)

Carnes y sustitutos

Para tener una porción de carne (ya cocida), puede elegir entre las siguientes opciones: Carnes con bajo contenido de grasa: 55 kcal por porción

Aves Carne sin piel de codorniz

30 g

Faisán

30 g

Gallina

30 g

Pavo o pollo

30 g

Cerdo Cecina

30 g

Moronga*

30 g

Res Aguayón, aguja, bola, chambarete, cohete

30 g

Carne seca o sin grasa, falda, filete

30 g

Huevo Claras de huevo

2 piezas

Huevo deshidratado

1 pieza

Embutidos Jamón de pavo o de pierna de cerdo*

30 g

Lomo canadiense*

30 g

Quesos Requesón

1/4 de taza

Queso cottage (todos)

2 cdas. o 1/4 de taza

Queso de dieta (55 kcal/porción)

30 g

Queso de cabra o fresco de vaca

2 cdas.

Apéndice 121

Pescados y mariscos Frescos o enlatados en agua: Almejas medianas

4 piezas o 60 g

Atún enlatado en agua o en aceite

60 g (1/4 de lata) (escurrido)

Bacalao

45 g

Calamares frescos

65 g

Camarón mediano*

1/4 de taza (3 o 4 piezas) (60 g)

Cangrejo

1/4 de taza o 60 g

Jaiba cocida

30 g

Langosta*

1/4 de taza o 60 g

Langostinos*

75 g

Macarela

1/4 de taza

Ostiones medianos

6 piezas

Pescado

30 g

Pulpo

90 g

Sardinas

2 piezas medianas

Salmón

45 g o 1/4 de taza

Atún enlatado en aceite

1/4 de taza

Carnes con contenido moderado de grasa: 75 kcal por porción Cerdo Lomo

30 g

Espaldilla

30 g

Patas frescas*

30 g

Cordero Costilla

30 g

Espaldilla

30 g

Falda

30 g

Lomo

30 g

Pierna

30 g

Res: cortes sin grasa Cecina*

30 g

Costilla

30 g

Chuleta

30 g

Espaldilla

30 g

122 Aprenda a vivir con diabetes. Guía práctica para el manejo de...

Lengua

30 g

Lomo

30 g

Maciza

30 g

Molida especial

30 g

T-bone

30 g

(Apéndice)

Ternera: cortes sin grasa Costilla Espaldilla Lomo Pierna

30 g

Huevo Huevo* entero

1 pieza

Quesos De dieta (56 a 80 kcal por porción)

30 g

Amarillo light

30 g

Canasto

30 g

Manchego light

30 g

Mozzarella

30 g

Panela

30 g

Ricotta

30 g

Vísceras* Corazón*

30 g

Hígado*

30 g

Riñones*

30 g

Sesos*

30 g

Carnes con alto contenido de grasa: 100 kcal por porción

Los siguientes alimentos son ricos en grasas saturadas, colesterol y calorías, por ello deben consumirse rara vez. Cada porción contiene 10 g de grasa. Para tener una porción, puede elegir ocasionalmente (una vez al mes): Aves Ganso

30 g

Pato

30 g

Apéndice 123

Cerdo Chuleta

30 g

Manitas

30 g

Molida popular

30 g

Pierna

30 g

Costilla

30 g

Chicharrón seco

100 g

Embutidos* Chorizo

30 g

Jamón serrano

30 g

Mortadela

30 g

Queso de puerco

30 g

Salami*

30 g

Salchicha de cerdo o de pavo*

1 pieza chica

Salchichas coctel*

2 piezas

Quesos Amarillo

20 g

Añejo

20 g

Cotija

20 g

Camembert

20 g

Cheddar

20 g

Chester

20 g

Chihuahua

20 g

Gruyere

20 g

Holandés

20 g

Manchego

20 g

Oaxaca

20 g

Parmesano

20 g

Roquefort

20 g

Suizo

20 g

Res Costilla

30 g

Espaldilla

30 g

Lomo

30 g

Menudo

30 g

Molida comercial

30 g

Pecho

30 g

124 Aprenda a vivir con diabetes. Guía práctica para el manejo de...

Pescuezo

30 g

Retazo

30 g

Carne grasosa con hueso

(Apéndice)

30 g Cortes americanos

New York

30 g

Prime rib

30 g

Rib eye

30 g

Sirloin

30 g

T-bone

30 g

Vísceras Mollejas

30 g

* Los alimentos marcados en el grupo de carnes con un asterisco (*) son altos en colesterol. Disminuya su consumo. * Estos alimentos contienen 400 mg o más de sodio por ración. Modere su consumo.

Recomendaciones Pese las carnes después de cocinarlas y quitarles los huesos y la grasa visible. Tres porciones de carne cocida (90 g) equivalen a aproximadamente 4 porciones de carne cruda. Las carnes y sus derivados pueden hornearse, hervirse, asarse, rostizarse o cocer al vapor o en horno de microondas. Utilice una rejilla mientras cocina la carne, para que la grasa pueda escurrir. Asimismo, use una sartén de Teflón® o muy poco aceite en aerosol para freír los alimentos (Pam®); si utiliza grasa al cocinar carne, tiene que considerarla como parte de la porción diaria. Si utiliza harinas, pan molido o cereales en la preparación de la carne, debe considerarlos dentro de las porciones diarias de panes y almidones.

Apéndice 125

Grasas: 45 kcal por ración

Para tener una porción de grasa, puede escoger entre los siguientes alimentos: Grasas monoinsaturadas (prefiera este tipo de grasa) Aceite de cacahuate

1 cdita.

Aceite de canola

1 cdita.

Aceite de oliva

1 cdita.

Aceite de pescado

1 cdita.

Aceitunas*

5 piezas

Aguacate (10 cm de largo)

1/8 de pieza

Ajonjolí

1 cda.

Almendras

7 piezas

Cacahuates

9 piezas

Margarina de dieta

1 cdita.

Pistaches

4 piezas

Grasas poliinsaturadas (modere su consumo) Aceite de Cártamo

1 cdita.

Aceite de Girasol

1 cdita.

Aceite de Maíz

1 cdita.

Aceite de Soya

1 cdita.

Avellanas

7 piezas

Margarina suave

1 cdita.

Mantequilla de cacahuate

1 cdita.

Nueces de Castilla

5 mitades

Pepitas o piñones

1 cda.

Semillas de girasol

1 cda.

126 Aprenda a vivir con diabetes. Guía práctica para el manejo de...

(Apéndice)

Grasas saturadas (disminuya su consumo) Aceite de coco o palma

1 cdita.

Aderezo para ensaladas

2 cditas.

Coco rallado

2 cditas.

Crema agria

2 cdas.

Crema espesa

1 cda.

Crema para café o sustitutos

2 cdas.

Manteca de cerdo o vegetal

1 cdita.

Mantequilla

1 cdita.

Margarina dura

1 cdita.

Mayonesa

1 cdita.

Paté

1 cdita.

Queso crema

1 cda.

Tocino

1 rebanada delgada

*Estos alimentos contienen 400 mg o más de sodio por ración. Modere su consumo. Si se utiliza la cuenta de carbohidratos en el plan de alimentación, estos alimentos pueden emplearse durante las comidas añadiendo dosis adicionales de insulina de acción rápida o ultrarrápida.

Alimentos que se deben restringir o evitar* Ates

Azúcar

Caramelos

Cereales azucarados

Fruta enlatada en almíbar

Galletas

Goma de mascar

Jaleas

Leche condensada

Mermeladas

Miel de abeja

Jarabe de maple

Natillas

Pan dulce

Pays

Refrescos

Yogur cremoso

Yogur de sabor

Alimentos dietéticos Muchos alimentos llamados “dietéticos” o “bajos en calorías” pueden tener azúcar en diferentes formas. La sacarosa (o azúcar de mesa) o cualquiera de los siguientes azúcares pueden estar incluidos en estos alimentos: Almidón de maíz hidrolizado.

Azúcar invertido.

Dextrosa.

Fructosa

Jarabe de maíz

Lactosa

Manitol

Sorbitol

Apéndice 127

Estos azúcares contienen la misma cantidad de calorías que la sacarosa. Las galletas, los dulces, los chocolates y los helados dietéticos pueden seguir conteniendo muchas calorías y no deben consumirse a menos que se planee hacerlo dentro de la dieta con la ayuda de la nutrióloga. La mayoría de los edulcorantes artificiales, gelatina de dieta y bebidas sin azúcar casi no contienen calorías y pueden utilizarse con moderación. Estos alimentos contienen pocas calorías y no cuentan dentro de la dieta Bebidas (para consumir al gusto) Agua

Café



Café descafeinado

Condimentos Ajo

Sal*

Especias

Salsa de soya*

Extractos de sabor

Salsa inglesa*

Hierbas de olor

Salsas mexicanas preparadas en casa

Limón

Pam® (aceite en aerosol)

Mostaza*

Vinagre

Pimienta Otros Caldo de frijol sin grasa

Pepinillos*

Gelatina sin sabor

Consomés desgrasados*

Bebidas (consumo con moderación) Agua mineral

Refrescos de dieta

Polvo para preparar agua de sabores sin azúcar Condimentos Aderezos para ensaladas bajos en calorías

2 cdas.*

Catsup

1 cda.

Mermelada de dieta

2 cditas.

Miel maple sin azúcar

2 cdas.

Salsa coctel

1 cda.*

Otros Cocoa en polvo sin azúcar Edulcorantes artificiales

1 cda. Goma de mascar sin azúcar

Gelatina de dieta *Estos alimentos contienen 400 mg o más de sodio por ración. Modere su consumo.

128 Aprenda a vivir con diabetes. Guía práctica para el manejo de...

(Apéndice)

Sugerencias para comer fuera de casa Si come fuera del hogar, aquí encontrará algunas sugerencias que pueden ser útiles.

Prefiera Sopas de verduras, consomés desgrasados, ensaladas frescas, cortes de carne sin grasa (en preparaciones a la plancha, parrilla o asados), antojitos que no sean fritos, agua mineral, refrescos de dieta, café o té endulzados con sustitutos de azúcar.

Evite Cortes de carne grasosos (en preparaciones muy elaboradas, a la crema, empanizados, capeados, fritos o gratinados), aperitivos (aumentan el apetito), vísceras, frituras, aderezos cremosos, galletas dulces, pastelillos, helados de crema, chocolates, jaleas y refrescos no dietéticos. Ejemplos de buenas opciones Desayunos Sándwich de pollo (sin grasa)

Fruta con queso cottage

Fruta con yogur natural

Omelette de champiñones

Omelette de flor de calabaza con poca grasa

Omelette de huitlacoche con poca grasa

Huevo a la mexicana con poca grasa

Tlacoyo, quesadilla o huarache sin freír

Comidas Sopa de verduras

Sopa de habas

Sopa de lentejas

Sopa de frijol

Filete de res

Filete de pollo asado, a la parrilla o la plancha, sin grasa

Filete de pescado asado, a la parrilla o la plancha, sin grasa

Filete de pescado empapelado

Ensalada del chef

Ensaladas frescas

Nopalitos a la mexicana

Tacos de bistec

Hamburguesa sencilla

Frijoles de la olla

Salsas mexicanas

Fruta fresca, gelatina o nieve

Tortilla o bolillo sin freír

Agua de limón, jamaica o fruta sin azúcar

Refresco dietético

Pida los aderezos por separado

Apéndice 129

Cenas Antojitos mexicanos sin freír y sin manteca

Fruta con queso fresco o yogur natural

Sándwich de queso fresco

Sándwich de jamón

Sándwich de pierna

Sándwich de pollo

Ensalada de atún con aderezo de yogur y galletas saladas

Jamón a la plancha

Combinación de alimentos En ocasiones los platillos que comemos no encajan en ninguno de los grupos de alimentos; además, puede ser difícil desglosar una receta para saber cuántas porciones contiene de cada uno de ellos. A continuación se presentan algunas combinaciones de alimentos comunes y el número de porciones a los que equivalen: Alimento

Cantidad

Numero de porciones por grupo

Atole con agua

1 taza

1 pan y sustitutos

Hamburguesa

1 pieza

2 pan y sustitutos, 1 carne, 2 grasa

Hamburguesa con queso

1 pieza

2 pan y sustitutos, 2 carne, 2 grasa

Malteada de chocolate

1 porción

1 leche, 1 grasa

Papas a la francesa

70 g

2 pan y sustitutos, 2 grasa

Pay de manzana (frito)

1 pieza

2 pan y sustitutos, 1/2 fruta, 3 grasa

Pizza de queso de pasta delgada

1/4 de pizza de 25 cm de largo

1 pan y sustitutos, 1 carne, 1 grasa

Espagueti con carne

1 taza

2 pan y sustitutos, 1 carne, 1 grasa

Taco de carne

1 pieza

1 pan y sustitutos, 1 carne, 1 grasa

1 pieza

2 pan y sustitutos, 3 grasa

Tamal

Alimento Pan dulce (cuando se trate de polvorones, donas fritas y churros, omitir 2 equivalentes de grasa)

Medida 1/2 pieza

Peso (g) 25

Tortilla de harina de trigo

1 pieza mediana

25

Bisquet casero

1/2 pieza ,mediana

25

Hot cakes

1/2 pieza mediana

70

Galleta sencilla a base de mantequilla (comerciales o caseras)

3 piezas pequeñas

20

Galleta de trigo

1 1/2 piezas

20

Galleta con malvavisco

1 pieza

20

Pay (manzana, zarzamora, cereza, limón con merengue, durazno, piña y fresa)

1 rebanada delgada

40

*400 mg o más de sodio por ración.