Violencia y trauma en el Perú. Desafíos y respuestas

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VIOLENCIA Y TRAUMA EN EL PERÚ Desafíos y Respuestas

Violencia y Trauma en el Perú. Desafíos y Respuestas Esta publicación es uno de los resultados del Programa de Trauma y Salud Global (PTSG), que fue implementado por la Facultad de Salud Pública y Administración Carlos Vidal Layseca de la Universidad Peruana Cayetano Heredia con el Instituto Universitario de Salud Mental Douglas de la Universidad de McGill en el Perú. El PTSG fue parte de la Iniciativa de Investigación en Salud Mundial, la cual fue financiada por un consorcio de instituciones que fueron las siguientes: los Institutos Canadienses de Investigación en Salud, la Agencia Canadiense para el Desarrollo Internacional, el Ministerio de Salud de Canadá, el Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo, y la Agencia de Salud Pública de Canadá.

Editores Inés V. Bustamante Chávez Miryam Rivera Holguín Luis Matos Retamozo Corrección de estilo Mónica Luz Escalante Rivera Diseño y diagramación Texto: Termil Editores Impresores S.R.L Carátula: Annelise Álvarez Bustamante Fotografía de carátula: Jorge Luis Ochoa Impresión Termil Editores Impresores S.R.L Hecho el Depósito Legal en la biblioteca Nacional del Perú N° 2013-18933 © Reservados todos los derechos Universidad Peruana Cayetano Heredia Av. Honorio Delgado 430. Lima 31. 2013

Violencia y Trauma en el Perú. Desafíos y respuestas INDICE

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Introducción Inés Bustamante, Miryam Rivera y Luis Matos

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Replanteando la violencia política, el trauma y sus consecuencias como un desafío a la salud global Duncan Pedersen y Consuelo Errazuriz

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Aportes para la generación de políticas públicas de seguridad ciudadana Alfonso Gushiken

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Los pueblos amazónicos y la reivindicación de sus derechos: El caso del conflicto en Bagua Carmen Julia Bustamante

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La violencia familiar en el Perú: Evidencias para la toma de decisiones Fiorella Rusca, Gloria Cueva, Fabián Fiestas

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El coraje de la mujer quechua - hablante: Un ejemplo de resiliencia en Ayacucho Eliana Barrios Suarez

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Resiliencia de adolescentes frente a la violencia en Ayacucho y Cusco Darsy Calderón y María Clelia Zagal

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Encontrando rutas de bienestar: Malestares y búsqueda de ayuda en salud mental Miryam Rivera y Tanya Taype

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Conducta suicida en estudiantes de medicina de una universidad nacional peruana Alberto Perales, Jorge Alarcón, Elard Sánchez, María Josefa Arcaya, Esmeralda Cortez, Alejandra Parhuana, July Caballero, Rosa Carrera y Harold Torres

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Intervenciones breves frente al consumo de alcohol Fernando Luna

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Educación a distancia en salud mental: Oportunidades y dificultades María Mendoza y Andreas Mühlbach

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Determinantes ambientales y la salud mental de mujeres de un distrito urbanomarginal de Lima Irene Hofmeijer

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INTRODUCCIÓN El Programa de Trauma y Salud Global (PTSG) fue implementado en el Perú por la Facultad de Salud Pública y Administración Carlos Vidal Layseca de la Universidad Peruana Cayetano Heredia en colaboración con el Instituto Universitario de Salud Mental Douglas de la Universidad de Mc Gill con financiamiento del gobierno Canadá, a través de la Fundación Teasdale – Corti, el Centro de Investigaciones para el Desarrollo y los Institutos Canadienses de Investigación en Salud. Este Programa, implementado entre los años 2007 y 2011, involucró la realización de actividades de investigación, de desarrollo de capacidades y de transferencia del conocimiento. Los objetivos fueron: a) contribuir en la disminución de la carga de enfermedad y discapacidad en salud mental, b) promover el proceso de recuperación y rehabilitación psicosocial especialmente en poblaciones afectadas por la violencia política o desastres naturales, y c) mejorar los servicios de salud mental que se ofrecen a las poblaciones que viven en condiciones de pobreza y exclusión. El PTSG abordó el tema de violencia en sus múltiples dimensiones, es decir, desde la violencia estructural que se traduce en la exclusión, la violencia política que afectó a poblaciones enteras hasta la violencia interpersonal. Se consideró en todos los casos las particularidades del contexto peruano, caracterizado por el rápido crecimiento económico, las grandes inequidades sociales, la persistencia de las secuelas del conflicto armado, la presencia de conflictos sociales y la inseguridad ciudadana. Esta publicación: Violencia y Trauma en el Perú. Desafíos y respuestas tiene por objetivo presentar las reflexiones y los resultados de investigaciones sobre las diversas dimensiones y escenarios de la violencia, realizadas como parte del PTSG. El primer capítulo: Replanteando la violencia política, el trauma y sus consecuencias como un desafío a la salud global expone el marco conceptual del Programa de Trauma y Salud Global, que se implementó en cuatro países expuestos a la violencia política (Guatemala, Nepal, Perú y Sri Lanka). Se analiza la violencia en un mundo globalizado y a la vez fragmentado desde las perspectivas de los determinantes sociales, los derechos humanos, el género y la justicia social; enfatizándose las desigualdades como causa de la violencia. Se discute la importancia de adecuar las intervenciones humanitarias a las características de las comunidades, basadas en la investigación, que permita entender los significados culturales o idiomas locales de la experiencia de la violencia, el trauma y sus consecuencias, así como las necesidades y los recursos de las poblaciones para fortalecer la atención en salud mental de los afectados por ésta. El segundo capítulo: Aportes para la generación de políticas públicas de seguridad ciudadana reflexiona sobre los procesos que inciden en la generación y reducción de la actividad delictiva y violenta en la ciudad. En éste se propone la realización de acciones efectivas de administración de la justicia en paralelo con el desarrollo y creación de espacios públicos de encuentro y de fomento de ofertas sociales, culturales, deportivas y recreativas. Estas acciones permiten generar vínculos entre las personas a fin de propiciar que se apropien del espacio público. El tercer capítulo: Los pueblos amazónicos y la reivindicación de sus derechos: El caso del conflicto en Bagua analiza la problemática de los pueblos indígenas amazónicos desde la perspectiva del nuevo paradigma del consenso y del lenguaje y del aporte de los derechos humanos. Se toma como ejemplo el caso de Bagua y se concluye con una reflexión en torno a como desde el Estado y la sociedad civil se pueden crear espacios de diálogo y consenso que permitan la transformación de los conflictos. El cuarto capítulo: La violencia familiar en el Perú: evidencias para la toma de decisiones es una revisión desde la perspectiva de la epidemiología de la violencia familiar para la toma de decisiones basadas en la evidencia científica. Se presentan las características epidemiológicas de la violencia familiar en el Perú, el modelo ecológico sobre la violencia familiar, las consecuencias de la violencia y las estrategias de control, tratamiento y prevención de esta.

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Los dos capítulos siguientes, tratan el tema de resiliencia frente a la violencia política. En el quinto capítulo: El coraje de la mujer quechua - hablante: Un ejemplo de resiliencia en Ayacucho se reflexiona a partir de un estudio con mujeres que residen en zonas urbanas y rurales en Ayacucho, sobre el concepto de resiliencia, sus fundamentos conceptuales, su pertinencia en contextos culturales andinos, los desafíos metodológicos y éticos para su medición. Asimismo se presentan algunos resultados, que muestran la fortaleza y el coraje de la mujer quechua para enfrentar la violencia. El sexto capítulo: Resiliencia de adolescentes frente a la violencia en Ayacucho y Cusco describe los resultados de un estudio que tuvo por objetivo analizar y comparar las características de la resiliencia frente a la violencia política en estudiantes de secundaria, sus padres y docentes de instituciones educativas de Ayacucho y Cusco. El séptimo capítulo: Encontrando rutas de bienestar: Malestares y búsqueda de ayuda en salud mental explora las rutas de bienestar y la búsqueda de ayuda en salud mental en los establecimientos de salud de Ayacucho a través de un estudio cualitativo. Se discute sobre cómo los problemas de salud mental y las percepciones de bienestar o malestar son parte de un continuo y están mediados por el contexto socio-cultural. Asimismo, se presenta los motivos mas frecuentes que movilizan la búsqueda de ayuda en la población que acude a los servicios. El octavo capitulo: Conducta suicida en estudiantes de medicina de una universidad nacional peruana trata el tema de la violencia autoinfligida. Se exponen los resultados de una investigación sobre conducta suicida y variables asociadas en estudiantes de medicina de una universidad nacional, así como se brinda recomendaciones para la atención de los universitarios. El noveno capítulo: Intervenciones breves frente al consumo de alcohol desarrolla el tema del alcohol y las intervenciones breves, puesto que el consumo de esta sustancia psicoactiva se halla asociado con las diversas manifestaciones de la violencia. Se describe la magnitud del problema del alcohol y su asociación con los accidentes y la violencia; el desarrollo e historia natural de la dependencia; las estrategias de detección precoz de bebedores problemas, y la eficacia de la entrevista motivacional e intervenciones breves dirigidas a esta población. El décimo capítulo: Educación a distancia en salud mental: Oportunidades y dificultades presenta los resultados de una investigación que se realizó para evaluar el curso de educación a distancia en Salud Mental en Poblaciones: Aspectos Promocionales y Preventivos, desarrollado por la Facultad de Salud Pública y Administración de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, desde la perspectiva de los usuarios. El último capítulo: Determinantes ambientales y la salud mental de mujeres de un distrito urbanomarginal de Lima refiere las interrelaciones entre el bienestar psicológico y el ambiente a través de la exploración de la salud general, las narrativas de enfermedad en las personas que mostraron predisposición a enfermedades mentales y los determinantes ambientales, tales como los indicadores de consumo (posesión de bienes de consumo, de producción y fiscales), el ambiente físico y el ambiente social, en mujeres que residen en la zona alta y baja del distrito de Independencia en Lima. En este se analiza la importancia de las redes sociales de apoyo como producto de la organización social para el bienestar psicológico de las mujeres. Anhelamos que este libro inspire a los lectores nuevas preguntas e inquietudes que promuevan el desarrollo de investigaciones que contribuyan a la generación de políticas y programas que garanticen la equidad en salud con énfasis en salud mental, especialmente de las poblaciones menos favorecidas de nuestro país.

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Replanteando la violencia política, el trauma y sus consecuencias como un desafío a la salud global Duncan Pedersen1 y Consuelo Errazuriz2

Introducción Este libro comprende una colección de los estudios efectuados en distintas partes del Perú, por miembros del equipo de investigadores del programa denominado Trauma & Salud Global - Perú, durante el periodo comprendido entre 2007 y 2012. La mayor parte de los trabajos aquí presentados tuvieron el apoyo financiero del programa mundial de Trauma & Salud Global (TSG)3 [www.mcgill. ca/trauma-globalhealth] como así también de otras entidades. El programa TSG fue una iniciativa canadiense – de carácter global, inter-disciplinaria y colaborativa entre cinco países (Canadá, Guatemala, Nepal, Perú y Sri Lanka) – dirigida hacia la promoción de la investigación y estudios avanzados, la formación continua y desarrollo de capacidades, y transferencia y diseminación de conocimientos en el campo de la salud mental. Los objetivos de esta iniciativa fueron: (a) reducir la carga de la enfermedad mental de las poblaciones civiles expuestas a la violencia política endémica y de duración prolongada y/o desastres naturales episódicos; (b) promover el proceso de reparación, rehabilitación y recuperación psicosocial en las poblaciones afectadas, y por fin, (c) generar y o mejorar las políticas de salud mental y el acceso a servicios de salud en los países participantes. Aunque por muchos años el trauma psicológico ha sido una preocupación central para los que se ocupan de los veteranos de guerra y refugiados, menos atención se ha prestado a la salud mental de la población civil y de los sobrevivientes que se han enfrentado a las adversidades extremas de la violencia organizada, como son el conflicto armado, la guerra y los desastres naturales. Los programas a nivel gubernamental y no gubernamental, las organizaciones humanitarias, y los organismos internacionales que participan en las operaciones de socorro y de atención inmediata o estabilización post-conflicto, han adoptado modelos de intervención clínica y psicosocial que han sido desarrollados en países y contextos occidentales, que se suponen de validez universal, pero que en la práctica han demostrado ser de escasa relevancia social y dudosa eficacia terapéutica. Es dentro de este marco que el programa TSG ha contribuido por sobre todo a replantear respuestas y estrategias humanitarias para manejar y afrontar los desafíos impuestos a escala individual y colectiva por la violencia organizada, proponiendo una perspectiva de análisis mucho más amplia al enfoque puramente clínico e individual, que incluye la historia reciente y el contexto social y cultural en el que la gente vive, afronta, y se recupera de experiencias adversas, particularmente de aquellos eventos considerados traumáticos. De este modo, el programa TSG permitió crear espacios de investigación en el campo de la violencia organizada y de sus efectos en la salud colectiva, en los cuatro países participantes (Guatemala, Nepal, Perú y Sri Lanka). Este libro presenta los resultados de las investigaciones que se llevaron a cabo entre el 2007 y el 2012 por el equipo de TSG-Perú con sede en la Universidad Peruana Cayetano Heredia, así como de otros investigadores independientes que se sumaron a esta publicación. 1. 2. 3.

Universidad de McGill, [email protected] Universidad de McGill, El programa TSG se desarrolló como una iniciativa en salud global destinada a responder a los problemas de violencia política en sus diversas formas y las consecuencias en la salud individual y colectiva, mediante la generación de un programa de investigación-acción sostenible, subvencionado por la Fundación Teasdale-Corti, dirigido por el CIID (Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo) del Canadá. El programa TSG se estableció mediante un convenio entre el CIID y el Douglas Mental Health University Institute - McGill University, que incluyó el equipo canadiense, con sede en Montreal (Canadá), y equipos homólogos de investigación en las ciudades de Guatemala (Guatemala), Khatmandu (Nepal), Lima (Perú) y Colombo (Sri Lanka).

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El contexto global Globalización y fragmentación pueden considerarse como fuerzas opuestas y dominantes que están en juego en el mundo actual, las que ejercen a su vez gran influencia en la configuración de vastos sectores sociales, realineando frentes políticos, y generando alianzas y antagonismos, tensiones y conflictos de diversas formas. En virtud de la creciente influencia de estas fuerzas nos encontramos cada vez más con un aumento de las tensiones entre “cosmopolitanismo” y “nacionalismo”. Si bien el proceso inexorable de la globalización (comercio transnacional, patrones globales de comunicación y movimientos sociales transnacionales) ha generado la ilusión de un mundo sin fronteras, los grupos sociales y étnicos que aún persisten dentro de las fronteras de los estados-nación, son un recordatorio de que estamos lejos de los ideales que sugieren el “fin de la territorialidad” (Jung, 2003). Si bien ciertos grupos sociales y étnicos resisten con mayor o menor éxito la asimilación a la nacionalidad que el Estado representa, otros se limitan a negarle reconocimiento político y desafían la legitimidad del Estado a través del conflicto armado y la guerra. Los conflictos que aparecen como resultado de las diferencias culturales, religiosas, étnicas y/o de desigualdad de clase, resultan a menudo en violaciones de los derechos humanos y dan origen a una violencia que se hace endémica y que con frecuencia se traduce en una escalada de larga duración, con enfrentamientos a veces violentos entre sectores opuestos de la sociedad (Pedersen, 2002). En la segunda mitad del siglo pasado, el número de conflictos étnicos y guerras aumentó en forma significativa hasta culminar hacia mediados de 1990 y desde entonces ha habido una disminución más o menos constante a lo largo de los últimos dos decenios, que muestran una tendencia mundial hacia la reducción progresiva de la violencia intencional, y mas particularmente de la violencia letal (Pinker, 2011). A pesar que estos conflictos registran una tendencia hacia el descenso y ocurren en diferentes momentos y lugares, las causas principales siguen siendo las mismas: las desigualdades sociales y el acceso diferenciado a los recursos críticos, así como los desacuerdos fundamentales sobre la ideología y/o naturaleza de la identidad colectiva, incluyendo el resurgimiento del nacionalismo y de otros procesos que acompañan la construcción de una nueva nación. Por otro lado, si bien existe una disminución progresiva de los conflictos armados y las guerras, con reducción del número de muertes por violencia letal, el número de sobrevivientes entre la población civil que sufren un problema de salud mental relacionado con la violencia intencional y exposición a eventos traumáticos, se ha venido incrementando. Gran parte de la investigación reciente sobre los efectos de la guerra en la población civil, sobre todo después de los episodios del 9/11 en los EE.UU, ha impulsado en gran medida la consolidación de conceptos relativamente nuevos, tales como el trauma psicológico, la lesión traumática cerebral (Traumatic Brain Injury: TBI), el trastorno agudo por estrés (Acute Stress Disorder: ASD), y el trastorno por estrés postraumático (Post Traumatic Stress Disorder: PTSD), los que a su vez han dado lugar al desarrollo de diversas iniciativas e intervenciones en el ámbito clínico y colectivo, así como a programas de asistencia médica y humanitaria. En épocas más recientes, el movimiento de asistencia humanitaria en la escala global, ha avanzado más allá de la simple provisión de primeros auxilios y servicios básicos, incluyendo agua y alimentos, para incorporar distintas formas de apoyo psicológico. Este tipo de apoyo, que va desde una prestación asistencial de “primeros auxilios psicológicos” con servicios de consejería (El Manual Esfera: Carta humanitaria y normas mínimas para la respuesta humanitaria, 2004), hasta la ampliación o escalamiento de “paquetes de tratamiento psicológico basados en la evidencia” para personas con trastornos mentales derivados de eventos traumáticos, incluyendo diversas formas de psicoterapia y otras formas más eclécticas de intervención (Batniji, van Ommeren, & Saraceno, 2006).

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Muchas de estas iniciativas de agencias internacionales u organismos no gubernamentales, como son las guías para la intervención o ayuda humanitaria, se presentan como normas y herramientas de validez universal y por tanto, de aplicación general para todos los países. No obstante, la mayoría de estas iniciativas tienden a marginar las voces críticas de los investigadores que sostienen que el discurso occidental sobre la salud mental sólo cobra sentido dentro del marco cultural y moral específico de occidente y que por lo tanto se vuelve problemático cuando se intenta trasladar y aplicar este discurso a otro contexto, con valores culturales, sociales y políticos diferentes (Bracken, 2001; Pedersen, 2002; Almendom y Summerfield, 2004; Kienzler, 2008). Mientras la realidad social, política y económica estructuran el medio ambiente en el cual la violencia ocurre, se suman a éstos otros factores que determinan en última instancia los niveles de salud, como son las desigualdades de clase social y de género, el racismo y otras formas de discriminación, incluida la violencia estructural y la pobreza relativa (Singer, 2003; Farmer, 2004). Este enfoque de la epidemiología social y la antropología médica, así denominada ‘crítica’, requiere de estrategias y programas de investigación y acción que abarquen un terreno más amplio que la experiencia traumática singular y sus posibles efectos en la salud mental. Este nuevo enfoque, debe incluir la equidad, los derechos humanos y la justicia social, así como integrar además los procesos de resiliencia y de afronte a nivel individual y colectivo en los programas de intervención.

El impacto global de las guerras y la violencia Los problemas más graves que enfrenta nuestra sociedad contemporánea -incluyendo los problemas de salud mental - son parte indivisible del proceso de globalización: los cambios climáticos, el agotamiento de los recursos críticos, la degradación de los ecosistemas, la pobreza y las desigualdades sociales, la violencia, el conflicto y las guerras, todos están imbricados unos con otros y hoy forman parte indisoluble de la crisis de nuestra civilización en la escala global. Si limitamos este análisis solamente a las guerras de larga duración de los dos últimos siglos – las así llamadas ‘ guerras transformacionales’ porque afectan el curso de la historia y dan lugar a importantes cambios en el orden global – estas representan un total acumulado de 42 años de conflictos, con una estimación conservadora de unos 95 millones de muertes, entre combatientes y civiles (Smil, 2008). Desde fines de la Segunda Guerra Mundial – que fue la ultima guerra transformacional del siglo pasado – se estiman que un total de 240 conflictos armados han estado activos en 151 sitios en el mundo (Harbom y Wallensteen, 2009). Aunque el número de guerras entre estados ha disminuido desde los comienzos de los 1990s, el número de guerras al interior de los estados (guerras civiles, conflictos inter-étnicos o intergrupales, como sucede con el terrorismo) se mantiene o ha aumentado tanto en frecuencia como en los niveles de violencia dando origen a atrocidades diversas y a la llamada ‘guerra psicológica’. Según Holsti (1996), la concepción clásica sobre la guerra que Clausewitz definiera “como la continuación de la política por otros medios”, que fue predominante en Europa durante casi tres siglos (1648-1945), tiene poca relevancia para el análisis de las guerras contemporáneas de hoy. La aparición de las llamadas guerras de baja intensidad o “guerras del tercer tipo”, que son “a la vez una guerra de resistencia y una campaña para politizar a las masas y así ganar su lealtad y entusiasmo para sostener un régimen de posguerra” (Holsti 1996) son las formas predominantes de los conflictos armados en la actualidad. En estas guerras contemporáneas, el objeto principal ya no es el territorio, sino la población local, sobre todo los marginados y desposeídos, incluyendo aquellos que tienen un valor simbólico añadido, como por ejemplo, líderes locales, sacerdotes, trabajadores de salud, autoridades civiles y maestros (Pedersen, 2002). Aun mas, los grupos étnicos minoritarios y los pueblos así llamados “indígenas” se ven cada vez más amenazados por los conflictos internos en su intento de defender sus tierras y posesiones de las incursiones de grupos insurgentes y de los militares, de las compañías mineras y madereras, de

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los traficantes de drogas y de las operaciones de control de drogas, de funcionarios gubernamentales corruptos y de proyectos de desarrollo disruptivos (Pedersen, 1999). Las guerras contemporáneas y los cambios en los objetivos estratégicos de las guerras, así como en las tecnologías bélicas (por ejemplo, los bombardeos aéreos, o los “drones” teledirigidos), incluidas las armas de destrucción masiva, han dado lugar a un aumento significativo en el número de víctimas civiles, ya que representan aproximadamente el 90% de todas las muertes relacionadas con la guerra y el conflicto armado (Pedersen y Kienzler, 2008). Como señalamos mas arriba, la ‘guerra psicológica’ es otra característica central de las guerras contemporáneas, que tiene efectos demoledores: donde se infunde el terror y se cometen atrocidades, incluyendo masacres y ejecuciones en masa, profanación de cadáveres, y en donde las desapariciones, la tortura y la violación sexual son la norma (Summerfield, 1995; Pedersen, 2002). En síntesis, la violencia se ha convertido en una de las principales causas de muerte a nivel global entre las personas de 15-44 años (Krug, Dahlberg, Mercy, Zwi y Lozano, 2002). Sin embargo, se debe hacer una importante distinción. Del número total de muertes en el mundo debidas a lesiones letales, aproximadamente 2/3 son de origen “no intencional” (por ejemplo, los accidentes de tránsito), mientras que el tercio restante se deben a la violencia “intencional”, incluyendo suicidios, homicidios y la violencia organizada: las guerras y los conflictos armados, el genocidio y la limpieza étnica (Murray, Rey, López, Tomijima y Krug, 2002). A pesar que como señalamos mas arriba tanto la frecuencia como el número de muertes por violencia intencional ha disminuido considerablemente en el último medio siglo, la proporción de sobrevivientes ha aumentado en forma significativa (Pedersen & Kienzler, 2013; Center for Research on the Epidemiology of Disasters, 2009).

Las guerras sucias Estas nuevas formas de hacer la guerra y sus consecuencias devastadoras se pueden observar en todas las regiones del mundo. En África, el estilo de la guerra ha cambiado dramáticamente en los últimos años. Los levantamientos de grupos rebeldes se multiplican y el continente está ahora plagado de una infinidad de “guerras sucias” de pequeña escala, sin líneas de frente, sin campos de batalla, y sin distinciones entre combatientes y civiles. Muchos de los reclutas son niños y adolescentes que participan en un círculo vicioso de violación en grupo, de pillaje y delincuencia, dejando atrás un reguero de mutilaciones y asesinatos, de trauma, muerte, desesperación y sufrimiento (Reno, 2012). Los países de la Liga Árabe tienen igualmente una experiencia propia de insurrección en contra de regímenes autoritarios y una historia reciente de represión militar violenta, con un alto número de civiles muertos entre los participantes de manifestaciones masivas, los que están expuestos a diversas formas de violencia organizada. El sitio y bombardeo de ciudades, el uso de artillería pesada y bombardeos aéreos y uso de armas químicas y otras medidas abusivas y represivas, incluyendo el acoso, la cárcel, la tortura, los atentados suicidas y las ejecuciones sumarias, son algo común en países como Siria, Libia, Yemen, Egipto y los territorios palestinos ocupados, entre otros. Esto resulta en un gran número de civiles muertos y heridos, sin embargo, el número total de víctimas sigue siendo desconocido. En Asia Meridional y Central, aparte de las dos guerras importantes que se pelean actualmente en Irak y Afganistán y que son responsables de miles de muertes y millones de personas desplazadas y de refugiados, han surgido numerosos conflictos étnicos de larga duración que continúan sumergiendo a la región en una violencia organizada, lo que resulta en una alta mortalidad, sobre todo en la población civil y en las milicias combatientes, dando lugar a desplazamientos masivos de población y a un número creciente de refugiados. Ejemplos importantes son los actuales conflictos étnicos en la región de Cachemira entre India y Pakistán, en el Tíbet, en el sur de China, en Bután, en Nepal y en Sri Lanka.

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En el caso de Nepal más de 10,000 personas murieron y más de 100,000 sufrieron torturas, violaciones y otras formas de maltrato físico y psicológico. Sri Lanka a su vez, se ha visto sacudido por un largo conflicto étnico entre el gobierno de mayoría Singalés y el grupo de los Tamil Tigers del Eelam (LTTE), que a dividido al país en un conflicto brutal y una guerra con una duración de más de dos décadas (1983-2009), con más de 100,000 víctimas y varios miles más de desplazados. En la región de América Latina, las guerras ‘sucias’ proliferaron en las décadas de los 70s y 80s en los países del cono sur (Argentina, Uruguay, Chile) bajo dictaduras militares o regímenes represivos. Existen además ejemplos mas recientes de conflictos étnicos y de guerras internas que han resultado en tasas de mortalidad muy altas, afectando especialmente a los pueblos indígenas: las casi cuatro décadas de conflicto violento, masacres y asesinatos masivos de más de 300,000 personas, en su mayoría de origen Maya en Guatemala, el aniquilamiento y desaparición de 70,000 civiles, en su mayoría campesinos de habla Quechua de la sierra Peruana, llevados a cabo por Sendero Luminoso y la represión militar (Pedersen, Gamarra, Planas y Errázuriz, 2003); y en menor escala, las ejecuciones extrajudiciales de Miskitos en Nicaragua, el asesinato de Tzotziles en Chiapas, México, y la matanza de los Yanomami en la frontera entre Venezuela y Brasil, son algunos ejemplos que ilustran este argumento. Además del creciente número de víctimas, estos conflictos han provocado grandes flujos de refugiados y de personas desplazadas internamente (PDI). Por ejemplo, el UNHCR Global Trends Report (2011), muestra que 43,7 millones de personas fueron desplazadas por la fuerza a finales del 2010, el número más alto alcanzado desde mediados de la década de 1990. De ellos, 15,4 millones han sido refugiados, 27,5 millones desplazados internamente y 850,000 solicitantes de asilo, de los cuales 15,500 fueron menores no acompañados o separados de su familia. Aunque la información demográfica sobre la población desplazada no siempre está disponible en todos los países, algunas estimaciones recientes indican que las mujeres representan al menos la mitad de las poblaciones bajo la responsabilidad del UNCHR. En total, una gran proporción (algo más del 90%) de las poblaciones desplazadas por la fuerza y de las muertes por violencia intencional en el mundo ocurre en países pobres, de bajos y medianos ingresos, y entre aquellos que son pobres y están marginados políticamente, lo que algunos llaman pueblos del “Cuarto Mundo” (Pedersen, 2002).

Tratamiento y estrategias de intervención Para cerrar este capítulo, nos proponemos hacer una rápida revisión de las respuestas generadas para enfrentar los problemas derivados de la exposición a la violencia, y más específicamente el trastorno de estrés postraumático (Post-traumatic Stress Disorder: PTSD) y otros trastornos relacionados con el trauma. Estas respuestas consisten habitualmente en la detección y administración de tratamientos clínicos a casos detectados e intervenciones humanitarias dirigidas a la población civil expuesta a conflictos armados y a las adversidades relacionadas con la guerra o la posguerra. En la actualidad existe un amplio repertorio de terapias para tratar los trastornos relacionados con el trauma. Estas van desde la terapia cognitivo-conductual (terapias de exposición prolongada), a las técnicas de meditación derivadas de las tradiciones orientales destinadas a aliviar el sufrimiento mediante la relajación y el desarrollo espiritual, o el uso de psicofármacos (antidepresivos o medicamentos que interfieren con el reflejo condicionado del miedo o bloqueadores de la memoria traumática). En la actualidad, la eficacia de estas terapias, tanto psicosociales como farmacológicas sigue siendo incierta. Para muchos pacientes expuestos a trauma masivo, la remisión completa de los síntomas puede ser un objetivo inalcanzable del tratamiento (Marshall, Davidson, y Yehuda, 1998). Si bien es posible que algunos aspectos del trastorno de estrés postraumático puedan ser prevenidos o aliviados mediante medicamentos antidepresivos y terapias cognitivo-conductuales, en aquellos casos de exposición prolongada a la violencia endémica con destrucción o deterioro significativo del entorno social, estas intervenciones tendrán un impacto limitado o nulo.

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La medicalización excesiva de los programas de intervención psicosocial enfocadas al manejo del trastorno por estrés postraumático y otros constructos relacionados, conduce a menudo a un uso indiscriminado de listas de verificación de síntomas (symptom check-lists) y prestación de servicios de “apoyo psicológico.” Este enfoque refleja nuestra comprensión limitada de la gama de posibles efectos en la salud después de la exposición a eventos catastróficos y traumáticos (Young, 1995, 2000). Por otra parte, a nivel clínico, sabemos muy poco sobre quién debe (o no debe) recibir una intervención individualizada, y menos aún sobre cómo y por qué esta intervención puede funcionar en algunos casos y no así en otros. La mayoría de los esfuerzos en curso e intervenciones humanitarias que vienen siendo implementadas por agencias gubernamentales y organizaciones no gubernamentales, no han sido evaluadas en términos de resultados en la salud de las personas afectadas, como tampoco el impacto global en la calidad de vida y bienestar de las comunidades locales y en sus potenciales beneficiarios. Entre los investigadores, los profesionales y planificadores de la salud implicados en intervenciones post-conflicto/desastre o en la ejecución de programas de emergencia, ha existido un largo debate sobre la pertinencia y la aplicabilidad de constructos psiquiátricos convencionales de trauma, particularmente el trastorno de estrés postraumático o PTSD (Summerfield, 2004 ). Si bien los expertos y las organizaciones internacionales han postulado que las condiciones médicas, como el trastorno por estrés agudo y el trastorno por estrés postraumático crónico, son susceptibles a los tratamientos estándares occidentales (van Ommeren, et al, 2005), la crítica de los que trabajan en las comunidades afectadas sugiere que los eventos traumáticos tienen un significado más amplio, variado y complejo, que aquellos reconocidos por la nosología psiquiátrica convencional (Kirmayer, 1996). Estos efectos, a su vez, evocan una gama amplia de estrategias de adaptación que son culturalmente específicas y que todavía no se conocen en forma suficiente. Los servicios de salud mental. A pesar de la creciente carga mundial de la enfermedad mental, en la mayoría de los países del mundo la salud mental sigue siendo una de las prioridades más bajas del sector salud. Los recursos asignados para la salud mental son insuficientes y sobre todo inadecuados en países de medianos o bajos ingresos, como es el caso del Perú, donde se destina la mayor parte de los escasos recursos financieros a los hospitales psiquiátricos. La mayoría de estos hospitales fueron instalados durante la época colonial, y mantienen un régimen custodial de los pacientes internados con un tratamiento que ha demostrado ser por lo general ineficaz, o peor aún, dañino y en franca violación de los derechos humanos. Como consecuencia, se estima que en los países pobres un 85% de la pacientes con trastorno mental grave no reciben tratamiento a pesar de que hoy existen tratamientos más efectivos para estas enfermedades (Saxena et al, 2006). Las discrepancias entre los recursos disponibles y las necesidades de atención de salud mental se incrementan dramáticamente durante y después de situaciones de emergencia, y en particular en situaciones de post-conflicto o desastres naturales. No solo los recursos terapéuticos resultan insuficientes, sino que además algunas de las intervenciones utilizadas, tales como la sesión simple de “debriefing” o la prescripción de tranquilizantes (e.g., benzodiazepinas), no sólo son terapias ineficaces, sino que en realidad se han demostrado dañinas o perjudiciales en el tratamiento del estrés postraumático (NIMH, 2002). De hecho, el desarrollo de intervenciones focalizadas para el tratamiento de trauma o la consejería especializada para el PTSD, no deberían suplantar y menos aun sustituir a los programas regulares de salud mental comunitaria. La prestación de servicios orientados a la atención de problemas relacionados con trauma psicológico debiera por lo tanto integrarse a los servicios generales de salud y/o de atención primaria o a los servicios sociales existentes, y sumarse a otras intervenciones en sectores críticos como son el sector educación y el sector de justicia. El orden moral terapéutico y los distintos enfoques. Las políticas generadas en la post-guerra y el postconflicto, se caracterizan con frecuencia por la aparición de un “orden moral terapéutico”, el que es por lo general promovido por el sector gubernamental o de organizaciones no gubernamentales, bajo

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la premisa equivocada de que no sólo los combatientes, sino la totalidad de la población civil que ha sido expuesta a guerras y/o conflictos armados, están “traumatizados” y requieren por lo tanto de una u otra forma de manejo terapéutico (Moon, 2009). En las operaciones humanitarias durante el postconflicto y post-desastre, se observan con frecuencia equipos conformados por psicólogos o consejeros especializados que se movilizan bajo el supuesto equivocado de que los trastornos relacionados con el trauma necesariamente afectan la mayoría, o a toda la población expuesta. Al mismo tiempo, se reconoce que los países que emergen recientemente de un conflicto armado o de un largo periodo de violencia intencional organizada – situación que ha afectado a los cuatro países que participan en esta iniciativa TSG – sufren de una insuficiencia de recursos de salud mental debido principalmente a una reducción en los presupuestos de salud, y a una escasez y desigual distribución de los profesionales de salud mental (Allden et al, 2009; Al-Obaidi, Budosan & Jeffrey, 2010 ). Con el fin de superar esta situación, la financiación y el suministro de ayuda humanitaria es organizada cada vez más por las organizaciones no gubernamentales internacionales y locales, y las intervenciones terapéuticas son exportadas de países occidentales con poca o ninguna validación y/o adaptación a las sociedades devastadas por la guerra. Miller & Rasmussen (2010) han señalado una distinción importante en las estrategias de intervención y tratamiento entre aquellos enfoques verticales, centrados únicamente en el trauma resultante a nivel individual, versus otros enfoques horizontales, dirigidos al ámbito psicosocial y de salud mental a nivel de la comunidad. Estos dos enfoques se basan en hipótesis fundamentalmente diferentes sobre los factores que más influyen en la salud mental en situaciones de conflicto y post-conflicto. Para aquellos defensores de los enfoques verticales centrados en el trauma, el factor crítico en la cadena de la causalidad es la exposición individual y directa a un acontecimiento traumático. Esta hipótesis esta sustentada por el campo clínico así llamado de la psico-traumatología. En cambio, para aquellos que apoyan un enfoque horizontal y psicosocial más amplio, la atribución de causalidad está centrada fundamentalmente en las condiciones sociales y materiales que son a la vez causa o consecuencia del conflicto armado, incluyendo otras condiciones previas coexistentes, como son la pobreza extrema o aquellas derivadas de los desplazamientos internos o de la condición de refugiados que a menudo implican la erosión del capital social, con pérdida del apoyo social y material. Por otro lado, los profesionales e investigadores que trabajan en el campo de la asistencia humanitaria están generalmente de acuerdo que a pesar de la amplia gama de opciones de tratamiento de trauma disponibles,4 todavía no existe una evidencia sólida para sustentar las intervenciones de apoyo psicosocial (Allden et al., 2009). En el año 2008, el Instituto de Medicina (IOM), publicó un informe que contiene una revisión sistemática de la evidencia científica sobre todas las modalidades de tratamiento para el trastorno de estrés postraumático, en el que se plantea un reclamo similar. El informe señala que luego de un análisis de todos los grupos de fármacos, la evidencia es insuficiente para determinar su eficacia en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático entre los veteranos de guerra. Con respecto a las psicoterapias, el comité dejó establecido que solamente para las terapias de exposición cognitiva-comportamental existen pruebas suficientes para establecer su eficacia real en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático (IOM, 2008). Un informe anterior, titulado World Disaster Report (IFRC, 2000), criticó duramente las iniciativas internacionales de salud mental por la falta de pruebas sobre la eficacia y estandarización de las terapias 4.

La farmacoterapia incluye medicamentos como los alfa-adrenérgicos (prazosin), bloqueadores beta (propranolol), nuevos antipsicóticos como la olanzapina y risperidona, inhibidores de la monoamino oxidasa, phenelzine y brofaromine, inhibidores selectivos de recaptación de la serotonina (ISRS) y otros antidepresivos. Las psicoterapias incluyen terapias de exposición, desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (Eye Movement Desensitization and Reprocessing -EMDR), reestructuración cognitiva, “debriefing”, primeros auxilios psicológicos, métodos testimoniales, estrategias de afrontamiento y terapia de grupo, entre otros.

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existentes e hizo un llamado para que se adopten normas con el fin de mejorar la organización de los programas de ayuda en el postconflicto. Como respuesta a este informe, se han desarrollado manuales normativos, como El Manual Esfera, que fue revisado en el año 2004 para incluir el tratamiento de traumas psicológicos (Manual Esfera, 2004). Según el manual, se debe garantizar el acceso a primeros auxilios psicológicos a todas las personas que sufren de trastornos mentales agudos después de la exposición a experiencias traumáticas. Se argumenta además que la aflicción aguda sufrida después de la exposición a un trauma psicológico se maneja mejor con la provisión de los llamados “primeros auxilios psicosociales” los que incluyen una atención básica, pragmática y no intrusiva, con un enfoque dirigido a escuchar más que a forzar la declaración sobre el trauma sufrido; asegurándose que las necesidades básicas sean satisfechas; alentando sin forzar el acompañamiento de amigos o familiares; y por sobre todo proteger a las personas de sufrir daño adicional. Informes similares han sido publicados por la OMS (2003) sobre “La Salud Mental en las Emergencias” y otras guías para la intervención elaboradas por el Inter-Agency Standing Committee (IASC, 2007), declaran que en medio de una situación de emergencia, es fundamental proteger y mejorar la salud mental de las personas y el bienestar psicosocial a través de estrategias de intervención psicosocial bien organizadas. Sin embargo, como se ha señalado mas arriba, no existen aun evidencias sólidas sobre cuales son las mejores prácticas para estas intervenciones psicosociales. Por lo tanto, sostenemos que con el fin de prestar una asistencia psicosocial socialmente relevante y culturalmente apropiada, tanto para los individuos como para las comunidades que lo necesitan, los trabajadores de salud deben conocer mas de cerca los estresores psicosociales y problemas identificados como los más importantes por los miembros de la comunidad. Asimismo, deben examinar el impacto de otras formas de violencia como son la violencia de género y la violencia contra la mujer. Para poder manejar mejor la complejidad de estos procesos, las intervenciones humanitarias deben usar estrategias de prevención secundaria y de tratamiento fundamentados en la evidencia, tomando en consideración las iniciativas y programas ya existentes, de una manera participativa, que genere el empoderamiento y facilite la apropiación de las intervenciones. Más concretamente, cuando se reconoce la importancia de desarrollar intervenciones basadas en las necesidades de la comunidad, se hace imperativo hacer una evaluación rápida del contexto sociocultural y de las necesidades a nivel local, relacionar el contexto a la formulación de soluciones locales y por último, fortalecer antes que reemplazar, los mecanismos endógenos existentes que pueden utilizarse en el manejo terapéutico, incluyendo las prácticas tradicionales y otras formas locales de manejo y afrontamiento.

Las intervenciones humanitarias Las intervenciones humanitarias necesitan por lo tanto ser reevaluadas y rediseñadas en primer lugar, respondiendo a las preocupaciones reales de los sobrevivientes, referidas a sus formas de vida que han sido total o parcialmente destruidas y a las cuestiones y demandas más urgentes, tales como la violación de sus derechos humanos y la injusticia social e impunidad de los agresores. El “trauma” es rara vez la preocupación más importante de las poblaciones expuestas a las atrocidades de la guerra y la violencia intencional. Todavía aún más importante se debe partir del supuesto que no todas las personas expuestas a experiencias traumáticas desarrollan necesariamente algún trastorno mental relacionado con el trauma. En segundo lugar, debemos evitar el error de definir resiliencia sólo en términos de ausencia de una psicopatología diagnosticable y centrarnos más en estudiar las trayectorias de las personas en el ajuste y las adaptaciones estratégicas de supervivencia a lo largo del tiempo. Por fin, las intervenciones humanitarias no deben ignorar los recursos endógenos locales, tales como las redes de apoyo y soporte social, comenzando por el fortalecimiento de las capacidades locales dañadas en función de las necesidades locales y de las prioridades emergentes. Es de importancia crítica incluir desde un principio a las mujeres en el diseño y ejecución de proyectos e intervenciones que puedan afectar su salud física y mental. Para incorporar las perspectivas de las

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mujeres sobre las consecuencias en la salud mental de los conflictos bélicos y desastres naturales, es necesario incluir un análisis comparativo de género. Este análisis comparativo tomaría en cuenta el impacto diferencial de la violencia en hombres y mujeres, teniendo en cuenta las relaciones de género como un principio organizador de las esferas política, social, económica y ética o de valores. Debido a la estructura de las clases sociales, este análisis comparativo también debe tomar en cuenta la interacción del género con raza, etnia, edad, ubicación geográfica y educación. La atención sistemática del impacto de un evento traumático tanto en los hombres como en las mujeres es esencial para la planificación e implementación de intervenciones socialmente relevantes y culturalmente apropiadas, y por sobre todo eficaces en materia de salud física y mental. El programa TSG que describimos brevemente en la introducción a este capítulo, ha sido en general exitoso permitiendo a los investigadores de diferentes disciplinas y niveles de formación crear espacios de investigación y de acción en sus respectivos países y sitios de estudio seleccionados. Al mismo tiempo, la transferencia de conocimientos apropiada a sus propios países y contexto, el intercambio de información, de consultoría y de gestión sobre los resultados de las investigaciones, sumados a métodos no convencionales de entrenamiento y enseñanza que se desarrollaron a todo nivel, fueron aspectos convergentes que reforzaron la investigación. Se puede aprender mucho de este tipo de enfoques que hace hincapié en el intercambio de conocimientos entre los países, en lugar de imponer estándares norte-americanos o normas europeas en contextos culturales específicos en los cuales las personas y las organizaciones tienen que hacer frente a diversas normas, valores y tradiciones con el fin de comprender las enfermedades mentales y las expresiones locales de aflicción para poder crear intervenciones efectivas , sostenibles y más apropiadas en el futuro.

Observaciones Finales Con el fin de reexaminar y replantear la violencia intencional, el trauma de guerra y las estrategias de intervención pertinentes, se deben tomar en cuenta tres aspectos claves: en primer lugar, es fundamental examinar los efectos de la violencia política, del conflicto armado y las guerras, no sólo en cuanto a los eventos estresantes inmediatos y a las dificultades económicas y políticas que son sus

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precursores inevitables, pero también haciendo el vínculo entre éstas y las estructuras sociales más amplias donde se originan (Gibson, 1989; Pedersen, 2002). En segundo lugar, se debe insistir en la necesidad de documentar las distintas formas de sentir y reportar, asignarle significado y expresar la experiencia traumática, las que están fuertemente modeladas por la cultura, tales como los idiomas locales de aflicción, las atribuciones de causalidad, y otras respuestas estratégicas y de adaptación al trauma a nivel tanto individual como colectivo (Pedersen, Kienzler & Gamarra, 2010). En tercer lugar, es fundamental evaluar no solo el corto plazo, sino también las consecuencias de mediano y las de largo plazo, de tal modo que permita reconstruir la epidemiología social de la violencia, la historia natural del trauma y sus efectos, así como las circunstancias en las que las intervenciones médicas o psicológicas favorecen o dificultan la recuperación de las experiencias traumáticas. Por otra parte, hay que tener en cuenta que los trastornos mentales como el PTSD y los trastornos por estrés postraumático no son categorías biomédicas monolíticas sino que son entidades complejas y heterogéneas, sujetas a la interpretación y que se comprenden de manera diferente en los diversos entornos culturales y sociales. Los idiomas locales de aflicción dan fe de ello como también las explicaciones individuales, familiares y comunitarias de la adversidad, y el desarrollo de estrategias y formas locales de curación y afrontamiento (Pedersen, Kienzler & Gamarra, 2010). Por lo tanto, sostenemos que la búsqueda de problemas mentales discretos y específicos como el PTSD, esencialmente descontextualizan los problemas de naturaleza humana, como son el sufrimiento y el dolor por la pérdida de un ser querido. Hay que ser más cautelosos en la evaluación de los efectos de la violencia intencional, para así evitar hacer atribuciones de causalidad falsas, y sacar conclusiones erróneas sin tomar en cuenta la presencia de otras variables en la cadena de eventos que conducen a la aflicción, a la enfermedad mental, o a los estados emocionales acompañados de recuerdos dolorosos del pasado (Kleinman & Sung, 1979). Basados en esta premisa, nos gustaría sugerir que existen múltiples vías o rutas a través de las cuales las desigualdades sociales, la discriminación y la violencia intencional pueden traducirse en problemas de salud mental. Mientras la ruta psicosocial parece ser sustantiva, existen evidencias que la vía biológica o fisiológica es igualmente importante, a través de la cual los cambios ambientales negativos y estresantes se traducen en procesos inmunológicos y endocrinos corporales (Dressler, Oths, & Gravelee, 2005; Wilkinson, 1996). Esto hace evidente que es importante integrar ambos enfoques, psicosociales y biológicos con el fin de comprender mejor las vías de causalidad (Bolton, 2010; Dohrenwend, 2000), es decir, las relaciones complejas e interdependientes, y las diversas formas en que estas interacciones influyen en la aflicción y en la incidencia de la enfermedad, la experiencia de la enfermedad y en la salud y bienestar de los individuos, familias y comunidades (Buitrago, 2004, Martín-Baró, 1994).

Marco interpretativo estructural En base a nuestra experiencia en la ejecución del programa de TSG y estudios de terreno realizados en el Perú (Pedersen, Tremblay, Errazuriz & Gamarra, 2008) y otros países, hemos desarrollado un marco de interpretación estructural para presentar de una forma simplificada estas interrelaciones complejas e interdependientes entre los distintos ámbitos como lo biomédico y lo biográfico, lo social y lo cultural, y de este modo ilustrar las causas y los caminos por los que estas interacciones influyen los resultados en la salud mental de los individuos y las comunidades (Braveman, 2006; Guruge y Nazilla, 2004; Lebel, 2003; Waller, 2001). Revisando el marco interpretativo estructural, se hace evidente que existen vínculos inextricables entre los seres humanos y sus ambientes biofísicos, sociales, políticos y económicos que tienen consecuencias tanto en la salud individual como colectiva, configurando al mismo tiempo el estado de salud general (Lebel, 2003). En la construcción del marco hemos adoptado una perspectiva inspirada en la propuesta de los determinantes sociales para comprender las relaciones entre las condiciones de la vida moderna, los

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patrones de familia contemporáneos y la organización social, los nuevos valores culturales y las categorías de enfermedad prevalentes según la definición dada por los investigadores y utilizada actualmente por los profesionales de la salud. Al mismo tiempo, hemos utilizado un abordaje etnográfico para describir y analizar las prácticas locales a través de las cuales los individuos, las familias y las comunidades expresan, interpretan, reaccionan y manejan la expresión de enfermedad y el sufrimiento resultante. Por último, en este marco se refuerza la vía biológica, que va de la exposición a eventos traumáticos y otras experiencias estresantes de la vida, a la disfunción celular (neuroendocrina, autonómica, metabólica e inmunológica) que se traducen en resultados en la salud mental, como se han descrito en el manual DSM (Diagnostic and Statistical Manual) de la Asociación Americana de Psiquiatría, en sus sucesivas versiones, y de otras guías diagnósticas similares. Por lo tanto, los programas de salud y bienestar en las situaciones de conflicto y post-conflicto deben tomar en cuenta no sólo una distribución más equitativa de la ayuda psicosocial y de los recursos de atención médica a aquellos que mas los necesitan, pero también se debe tener en cuenta la dimensión moral de las cuestiones en juego. Por encima de todo tenemos que aclarar las relaciones causales entre los diversos componentes bio-psico-sociales, ya que los hechos y las correlaciones de por sí no son pruebas suficientes para guiar la política, ni para hacer juicios éticos o morales (Deaton, 2011). En conclusión, es a través del desarrollo de marcos referenciales, de modelos y prácticas de uso común en la medicina y la epidemiología social, la psiquiatría cultural y la antropología médica, que eventualmente vamos a entender mejor cómo las aflicciones, la enfermedad mental y el sufrimiento social son transformados en categorías nosográficas y finalmente absorbidos en el ámbito de la psiquiatría o de la psicología. Reconocemos también cómo las ciencias y las tecnologías médicas, son utilizadas tanto en la medicalización del “problema” como una forma de control social, a menudo en detrimento de los recursos endógenos locales. Uno puede encontrar fácilmente múltiples ejemplos de tecnologías médicas o psicofármacos destinados a reducir o controlar ciertos comportamientos adaptativos (como son por ejemplo, los niños hiperactivos, las adicciones a las drogas), así como las plagas, las enfermedades y los eventos del ciclo de vida (como el parto, o la menopausia) tanto en los países industrializados como también en los países en desarrollo. En nuestra opinión, a partir de la experiencia del programa TGH aplicado en la escala global, sigue siendo esencial promover la innovación y una mayor heterogeneidad de los modelos, teorías y conceptos, como un contrapeso a la creciente homogeneización de los conocimientos y de la práctica científica médica y psiquiátrica en particular. Las perspectivas críticas que hemos venido utilizando en el programa TSG para aproximarnos a la violencia política y sus efectos, la aflicción y el sufrimiento social, el trauma y los trastornos por estrés postraumático, pueden ser también aplicables en una amplia gama de enfermedades cortando transversalmente a través de las áreas relacionadas con la salud global y el bienestar de las poblaciones actuales y futuras.

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Aportes para la generación de políticas públicas de seguridad ciudadana Alfonso Gushiken1 Generalmente, cuando se piensan los problemas relacionados con la seguridad ciudadana, se los considera como propios de la Policía y, cuando más, de las instituciones que imparten justicia. Desde esta concepción, las respuestas que resultan se relacionan con el incremento del número de efectivos policiales y de los recursos para combatir el crimen y capturar a quienes lo cometan. Cuando, a pesar de ello, los resultados no son los esperados, se exige incrementar la severidad de las penas, esperando disuadir con ello a quienes pudieran tener la tentación de trasgredir la ley. No obstante, los resultados demuestran que, en sí mismas, dichas medidas resultan insuficientes. Evidencia de ello es que, en algunos casos, la incidencia de los delitos no solo no disminuye, sino que aumenta (1-7), y cuando se logra reducirla, disminuye solo donde son implementadas y mientras se sostiene la acción. Por otra parte, cuando se piensa en programas de prevención, estos se centran en la mejora de las condiciones de vida –acceso al estudio, trabajo, capacitación laboral–, es decir, en la disminución de la carencia material de las personas en conflicto con la ley. Sin embargo, con frecuencia, se producen efectos paradójicos: jóvenes que abandonan la oferta que se les propone sin explicación alguna; jóvenes que permanecen identificados –que actúan, visten y se relacionan– como “pandilleros” más tiempo que otros que no participan en los programas; efectos de segregación contra los jóvenes por el hecho de participar en los programas y efectos de segregación contra los que, por no ser pandilleros, se ven excluidos de ellos, con lo cual parecieran ser empujados a serlo: “hay que ser un malo para que lo tomen en cuenta, para que a uno le vaya bien” (8). No significa lo dicho que el aumento del número de efectivos policiales, la mejora de su dotación, el incremento de su eficacia, el funcionamiento del sistema de justicia y la existencia de leyes y penas que regulen la relación de los ciudadanos entre sí y con la ciudad no sean importantes. Tampoco, que la oferta laboral, educativa o recreativa para los jóvenes que participan en actividades delictivas deba dejarse de lado. Lo que se evidencia es que no son suficientes y que existe la necesidad de comprender sus causas y su dialéctica. El presente ensayo tiene como intención aproximarse a esta problemática, explorar los procesos sociales que inciden en la generación y reducción de la actividad delictiva y violenta en la ciudad y aportar a su comprensión. Para ello se propone una reflexión que toma como insumos artículos que recogen las experiencias de intervención en diversas ciudades de América Latina, así como los trabajos de sistematización del propio autor sobre algunos programas dirigidos a jóvenes pandilleros y hechos que recoge de la vida cotidiana de la ciudad. Entre estos últimos se incluyen relatos de colegas y amigos, de jóvenes de barrios o de pandillas, de habitantes de las ciudades que ha conocido. Por lo tanto, no toda la información que lo constituye es el resultado de un recojo sistemático, estandarizado, exhaustivo y libre de sesgos, como exige la investigación científica. Sin embargo, no por ello es información desprovista de verdad. A partir de esta información y de un esfuerzo riguroso de lectura y contrastación de los datos obtenidos, fueron emergiendo las hipótesis que se proponen. Estas fueron sistemáticamente puestas a prueba, con 1.

Universidad Peruana Cayetano Heredia, [email protected]

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relación a su validez y a su potencia explicativa, mediante la confrontación con hechos que pudieran enriquecerlas con evidencias, pero sobre todo interrogarlas o contradecirlas. Un esfuerzo en este sentido fue también su presentación en conversaciones y eventos públicos –como ahora, en este artículo–, buscando someterlas a la discusión y controversia.

1. Inclusión de espacios públicos Una primera observación que se impone, no solo al investigador acucioso, sino incluso al transeúnte desprevenido, es que son los espacios públicos excluidos de la ciudad, aquellos sin iluminación, invadidos por la basura, sin vigilancia y, sobre todo, no habitados por los ciudadanos, los que se vuelven inseguros. Es lo que se demuestra también, pero por sus efectos inversos, cuando alguna obra permitió recuperar el espacio público (por ejemplo, la recuperación de un parque, la iluminación de una calle o la apertura de un centro comercial) (9). No obstante, es importante precisar que no basta con reconstruir o iluminar un parque, es necesario incorporarlo a la vida de la ciudad, como espacio a ser habitado, espacio para el encuentro y la interrelación entre sus habitantes. Cuando esto ocurre (i.e. Parque Kennedy o Tradiciones de Miraflores, en Lima, o el Malecón de Guayaquil) a medida que los ciudadanos, convocados por los juegos infantiles, las presentaciones de grupos de teatro, las ventas de artesanías, los restaurantes al aire libre, los reconquistan como espacios para encontrarse; entonces, las actividades marginales (la prostitución, el consumo y la venta de drogas, el robo callejero) son desplazadas y la vigilancia, al inicio, fundamental, se reduce en número y horario.2 Cuando no ocurre esto, son espacios que requieren vigilancia permanente o que, al cabo de cierto tiempo, vuelven a ser ocupados por la actividad marginal, la oscuridad y la basura.

2. Inclusión social de barrios Más allá de la recuperación de los espacios públicos y su apropiación por los habitantes de la ciudad –los que, aislados, solo desplazarían las actividades marginales hacia otros lugares– son las políticas de inclusión de barrios, en las que dichas acciones estaban inmersas, las que parecen haber contribuido, en mayor medida, a la reducción de los índices de criminalidad y violencia en ciudades como Medellín (10,11), Bogotá (12) o Guayaquil. En estas ciudades, el gobierno local impulsó políticas que incluían a los barrios marginados en los programas de desarrollo y cultura dirigidos a la ciudad, no eran programas solo para estas poblaciones. En Medellín, cabe resaltar a modo de ejemplo, tres iniciativas: la construcción del Metrocable, que llevó el Metro a los barrios ubicados en los cerros que rodean la ciudad; la construcción, en estos barrios, de parques-bibliotecas diseñados por los mejores arquitectos del país; y los Juegos Suramericanos de 2010 y, antes, la carrera de aventura “7 Cerros Medellín”, que integraron dichos barrios como escenarios de competencia y a sus habitantes como anfitriones y animadores (10). Todas estas iniciativas motivaron que los barrios marginales fueran visitados por personas de otros sectores de la ciudad, incluidos los de mayor nivel de ingreso, y de otras ciudades; que la gente de dichos barrios recibiera al visitante ofreciendo su mejor cara, que arreglaran sus calles y sus casas, que “se arreglaran” ellos mismos al salir, que recuperaran orgullo. También los motivó a salir, a ir a otros barrios, a recorrer la ciudad. Fueron iniciativas que posibilitaron oportunidades de socialización y nuevas formas de relación con los vecinos de otros barrios y con la ciudad. 2.

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Es lo que demuestran las experiencias de desarrollo urbanístico impulsadas, en Bogotá, por las administraciones municipales de Mockus y Peñalosa (1995-2003) (12), en Medellín, por los gobiernos de Fajardo y Salazar (2004-2011) (10, 11), y en Guayaquil, por Nebot, durante sus 3 periodos de gobierno (2000-2012). En Lima, se pueden constatar estos mismos efectos donde se recuperaron, con este criterio, parques o lozas deportivas (i.e. Parque Kennedy, Salazar, Tradiciones, Plaza Italia), calles (i.e. Malecón Cisneros, Av. Venezuela, Colonial, Sáenz Peña, Buenos Aires, Guardia Chalaca), y donde se construyeron Centros Comerciales (i.e. San Miguel, Fiori).

Son acciones que, además de estos beneficios, dan cuenta de la existencia de dichos barrios en el interés de la ciudad y de sus autoridades. Y la calidad y magnitud de las obras testimonian que no se trata de cualquier lugar. En suma, son acciones que producen efectos de pertenencia, de inclusión.

3. Ofertas sociales inclusivas Observando el fenómeno de las pandillas, lo que muestra la experiencia y se encuentra en algunas investigaciones, es que la participación de los jóvenes en ellas, muchas veces constituye un intento de respuesta a preguntas cruciales sobre la identidad, sobre quién soy –para mis padres, para mis pares, para las personas del otro sexo– y sobre qué es ser un hombre (13-16). En estas circunstancias, lo que se evidencia es que las pandillas pueden ser espacios privilegiados para la construcción de respuestas a dichas preguntas; mientras, que el consumo de sustancias, una forma de eludirlas. Una pandilla (la participación en sus guerras y en actividades delictivas) proporciona al joven un semblante de lo que es un hombre, le confiere un lugar en el mundo y el sentimiento de pertenencia a un grupo y le procura un modo particular de existir y ser reconocido por los demás. Incluso procura situaciones privilegiadas. Por ejemplo, le permite capturar la atención de los padres, hasta la de las instituciones (13, 17, 18). Cuando esto sucede, dicha participación encuentra un soporte que la sostiene. De allí que, con frecuencia, la identificación al semblante “pandillero”, lejos de debilitarse, se afirme con las intervenciones centradas en el ofrecimiento de beneficios a los jóvenes por serlo. Esto también sucede con la participación de los jóvenes en actividades deportivas, culturales o en oficios. Por lo tanto, se explica que, con cierta frecuencia, la salida de la pandilla ocurra por el encuentro del joven con una actividad que logra motivar su interés: el deporte, la música, el teatro, un grupo de estudios, religioso o de voluntarios, un oficio (18). Es el caso de un joven, avezado líder de una pandilla, que cierta vez se encontró con una masa de gente en la puerta de su colegio. Decidió ver qué pasaba, de modo que, trepando los muros y ubicándose en uno de los techos del plantel, observó que se trataba de una presentación de la banda de música del colegio. Desde entonces, procuraba infiltrarse para ver, desde un techo, los ensayos del grupo. Cuando era descubierto por el profesor, salía corriendo, hasta que, en la tercera ocasión, decidió bajar y presentarse. El profesor, después de preguntarle sobre qué hacía, le comentó que había un instrumento con el que nadie había podido. Entró y se lo sacó, le pidió que lo tocara, nunca había tocado ningún instrumento. Para su sorpresa, el “profe” le dijo que lo había hecho de maravilla, que si quería, el lugar era suyo. Al cabo de un tiempo, en un ensayo, se perdió la boquilla de un instrumento, los compañeros –dice– lo culparon, entonces, salió corriendo. Tres semanas después, el “profe” fue a su casa a preguntarle qué había pasado. “Lo que más me dio vergüenza fue que fuera a buscarme por algo que era lo que yo más quería”. Fue este el momento de su ingreso a la banda de música y de su paulatina salida de la pandilla. Cuenta que cuando sus amigos le increparon por estar metido en cosas de niñas, no tuvo otra respuesta que decirles: “siento que esto es lo mío”. La misma historia se repite con otros, lo que cambia son las ofertas; algunas veces, es un deporte, otras, un grupo de acrobacia, de baile o de música. En muchos casos, como en este, se trata de un encuentro no previsto, contingente, de cuyos efectos ni el mismo joven puede prever nada antes (18). Que los jóvenes sustituyan una actividad por otra da cuenta de cierta similitud de funciones entre ellas: ambas proporcionan aquel semblante y lugar que los jóvenes buscan. Pensado de otro modo, se colige que la pobreza de ofertas sociales inclusivas, su falta de diversidad y de brillo, es una condición que favorece la proliferación de organizaciones y actividades delictivas. Si bien lo señalado es, en principio, válido para jóvenes, no hay razones para pensar que esta dinámica se encuentre ausente en otras etapas de la vida. Cabe suponer sí, que las identificaciones pudieran ser, tal vez, más sólidas y las elecciones más definidas en la edad adulta.

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4. Impunidad y ejercicio de autoridad Otro modo de salida frecuente de las pandillas es el que se produce a partir de un acontecimiento que confronta al sujeto con las consecuencias de sus actos (su detención o la muerte de alguien en una acción del grupo) o que supone un llamado a hacerse cargo de su existencia (la muerte del padre o el nacimiento de un hijo) (19). Son acontecimientos que, cuando tienen efecto, producen un cuestionamiento de las identificaciones en juego y, por otra parte, un cambio en la posición del joven: de una posición de demanda, que ubica a otros como responsables de lo que le ocurre, a otra de responsabilidad, que se hace cargo de ello. Son dos posiciones que distinguen los discursos de quienes mantienen su participación en pandillas de los de aquellos que salieron de su circuito (18, 19). A partir de lo elucidado, surge una pregunta que puede orientar la labor de políticos, fiscales, jueces, responsables de programas, maestros, tutores e incluso de los padres y madres de los adolescentes: ¿cómo producir y sostener, en estos sujetos, la disposición a hacerse cargo de su existencia? Con relación a este punto, adquiere cabal importancia la respuesta efectiva de alguien que cumpla la función de límite, que confronte al joven con sus actos y consecuencias, con su responsabilidad. También, pueden sopesarse los efectos contraproducentes de las intervenciones que lo colocan como “víctima” de las circunstancias y toman la facultad de brindarle lo que necesitan para salir de la violencia. Al respecto, cabe resaltar el hecho de que, en la gran mayoría de los casos, los actos delictivos están precedidos por una secuencia más o menos larga de actos trasgresores: primero, de las reglas del hogar, y luego, las de la escuela (18). Este hecho revela el carácter de llamado a quien debe agenciar la función de límite que tienen dichos actos; son llamados, piedritas que el sujeto lanza a la ventana de aquel que debe cumplir la función, y que al no obtener respuesta, motiva que lance otras, cada vez más grandes, más contundentes, ingresando en un espiral creciente. Es esta otra perspectiva del problema: el no-ejercicio de la función de límite, la no-respuesta que ignora el acto cometido, excluye, deja sin lugar al sujeto, sobre todo, cuando es joven. Es lo que se evidencia en la queja que, con frecuencia, emerge cuando los jóvenes comienzan a hablar de sus actos: “mis padres no me dijeron nada”, y en la pregunta que sigue, “¿quién soy para ellos?” (18).

5. Inclusión social: reformulación del concepto De lo expuesto hasta aquí, es posible inferir que no son la pobreza ni la desigualdad, en sí mismas, las generadoras de la participación en la actividad delictiva y violenta, sino el sentimiento de exclusión. De hecho, los jóvenes no se retiran de las pandillas, porque hayan resuelto sus problemas de pobreza y subsistencia, ni siquiera habiendo logrado mejorar en ellos; muchos, incluso, lo hacen en momentos de mayor dificultad. En este mismo sentido, se observa también que no son los barrios más pobres los más peligrosos y los que mayor tradición delictiva tienen, sino aquellos marcados por el estigma y excluidos de la ciudad, al punto de no esperar ni demandar nada a sus autoridades, o de ni siquiera permitir el ingreso de extraños en su interior. En consecuencia, se deduce de lo expuesto que la inclusión social no se define –como suele pensarse– por la participación de las personas en la distribución de la riqueza o de los bienes y beneficios del desarrollo, sino fundamentalmente por un sentimiento de pertenencia y reconocimiento en la sociedad en la que vive, el sentimiento de haber hallado un lugar para su existencia en ella.

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Para ello, se requiere dos movimientos: el primero, por parte de la ciudad (de sus autoridades e instituciones), movimiento de reconocimiento de las personas como miembros de ella, con iguales derechos y responsabilidades frente a las ofertas sociales que la ciudad genere y ante la ley que regula sus relaciones. El otro es un movimiento por parte de las personas, movimiento de aceptación a participar en la vida social, que implica el consentimiento a dicha ley y consentir a su regulación. Cabe resaltar que, en ello, la acción disuasiva de las políticas y dispositivos de control del delito, siendo fundamental, no es por sí misma suficiente. Por el contrario, muchas veces, el autoritarismo, con su prohibición, indica la vía a seguir, sobre todo, cuando constituye el camino privilegiado para hacerse ver o para sujetos que se encuentran en una posición de demanda o de desafío. En cambio, las políticas que han demostrado eficacia son aquellas que, teniendo como referencia planes de desarrollo con una visión de ciudad más equitativa e inclusiva, combinan intervenciones de construcción y recuperación de espacios públicos con el desarrollo de ofertas sociales inclusivas (escuelas populares de deporte, escuelas de música, de teatro, programas recreativos, semilleros de ciencia y tecnología, clubes de lectura y de escritores, redes de voluntariado, clubes de caminantes y excursionistas, programas de capacitación y asesoría a emprendedores, etc.). Además del fortalecimiento de un sistema de justicia eficaz que, al mismo tiempo que confronta a los ciudadanos con su responsabilidad, los aproxima a dichas ofertas (es lo que proponen las corrientes de la Justicia Juvenil Restaurativa). Ciertamente, una intervención de este tipo requiere un significativo esfuerzo de coordinación entre las políticas y acciones de los diferentes sectores, así como el fortalecimiento y profesionalización de las instituciones encargadas de las actividades a desarrollar.

6. Articulación de los sistemas reguladores: norma, cultura y moral Cabe, sin embargo, advertir que dicho consentimiento, si bien imprescindible, tampoco resulta suficiente, pues no pareciera sostenerse en todo momento. Por el contrario, la cotidianidad ofrece incesantemente evidencias que muestran una tendencia en las personas a excluirse de la regulación de toda norma. Cada vez que se tiene en manos un argumento que pareciera moralmente o culturalmente aceptable, es común que las personas asuman el derecho a infringir las reglas, incluso a agredir a otros, sin que nadie pueda reclamarles o exigirles rectificación (20, 21). Así, es frecuente observar a conductores de toda condición quejarse y sancionar las trasgresiones a las reglas de tránsito que los demás cometen, sin que ello les impida hacer lo mismo en el minuto siguiente. Un instante antes, tenía por argumento la norma, uno después, la justificación aludía a la cultura (“todos lo hacen”). Otro ejemplo de ello se encuentra en los linchamientos de delincuentes o en las protestas públicas que resultan en la destrucción de locales o en el secuestro de autoridades. En todos estos casos, la justificación suele ser moral (“se lo merece”, “no hay justicia”). Se evidencia así, una tendencia que se autoriza de las fisuras existentes entre los preceptos de la norma, los ideales de la cultura y los valores de la moral. En esta separación, cada quien se orienta, tomando selectivamente el sistema de regulación que más le conviene, según las circunstancias. De esta manera, se genera la situación que se observa y que algunos no dudan en definir como de anomia social. De allí que adquieren importancia los esfuerzos por construir cultura ciudadana. Las propuestas que muestran mejores resultados son aquellas que combinan diversas estrategias –por ejemplo, de mercadeo social (con medios de comunicación), educación en calle (clowns, mimos y teatro callejero). Estas buscan la participación y compromiso de personas de toda condición, instituciones y empresas, firma de pactos sociales con los grupos involucrados (i.e., empresas de transporte público o vendedores

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ambulantes), acciones de control policial (i.e. de alcoholemia o velocidad) con sanciones (multas, revocación de licencias, acciones de beneficio a la comunidad, cursos para infractores) e incentivos (reconocimiento público, concesión de rutas y licencias) (12).

7. A modo de conclusiones De lo que da cuenta este ensayo es, por una parte, del lugar preponderante que ocupan, en la causalidad de los fenómenos de la violencia y la inseguridad en las ciudades, las dificultades de inserción de las personas e, incluso, de los espacios públicos en la vida social de la ciudad, que incluye, en un nivel básico, a la familia misma. En tal medida, adquieren importancia y, de hecho, muestran su eficacia las políticas que combinan acciones efectivas y sostenidas de control y administración de justicia con otras. Entre estas últimas, acciones que busquen, por una parte, recuperar y desarrollar espacios públicos como espacios para el encuentro y la interrelación de las personas y, por otra, incluir a los barrios periféricos como centros de la vida de la ciudad y a sus habitantes, niños, niñas, jóvenes y adultos, mediante una diversa gama de ofertas sociales, culturales, deportivas y recreativas, que les permita generar vínculos y hacerse a un lugar propio en su comunidad. Desde un punto de vista metodológico, este trabajo propone y muestra los beneficios de tomar una perspectiva que, en la indagación del comportamiento humano, se oriente a partir de la pregunta por el sujeto. Su importancia no se circunscribe a los esfuerzos investigativos tendientes a comprender la dinámica del delito y la participación de las personas en él, sino como herramienta para evaluar los efectos y orientar las políticas y acciones que se emprendan.

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Los pueblos amazónicos y la reivindicación de sus derechos: El caso del conflicto en Bagua Mamapachatan kuyanchik chaymi sachakunata llapanchik wiñaychanchik1 Carmen Julia Bustamante2 Del mismo modo, que para componer una pieza musical es necesario que cada nota del pentagrama sea diferente y así tener la diversidad que cada una de ellas aporta, así también, la diversidad cultural3 es un inmenso patrimonio, una riqueza invalorable con la cual cuenta el Perú, como pocos países del mundo. Esto nos plantea reconocer “el principio de diferencia” en toda relación entre sujetos culturalmente diferenciados, expresado en el respeto y aceptación del “otro” en toda su sustantividad cultural, lingüística y religiosa, y se traduce en el reconocimiento de derechos especiales al que aspiran los pueblos indígenas4. Tenemos la necesidad de transformarnos -de cambiarnos a nosotros mismos- en un nuevo paradigma de consenso y de respeto por un otro. El Perú es un país muy rico en diversidad cultural. En su territorio existe una multiplicidad de pueblos indígenas originales con un enorme bagaje en recursos humanos, culturales, sociales, y con conocimientos ancestrales para el manejo integral y razonable del bosque amazónico, que garantizan la sostenibilidad de dichos recursos. En el pasado, dominó en el Perú una tendencia orientada a homogenizar nuestra sociedad dentro del marco del proyecto “Estado-Nación”. Este era poseído y apropiado por el grupo nacional hegemónico -el cual no solo no reconocía a otros grupos nacionales, sino que consideraba a los territorios de la amazonia como bienes a ser colonizados-. Sin embargo, en la actualidad, como consecuencia de la crisis de los Estados-Nación, se observa la presencia de un nuevo paradigma filosófico como núcleo conceptual y filosófico de la realidad. El paradigma es producto de la pérdida de legitimidad de la razón y la emergencia en este contexto de un nuevo fenómeno: la incredulidad frente a los Grandes Relatos5 organizadores del pensamiento occidental (1) basado en el orden consensual. En torno a ello, de Guiddens manifiesta que podemos percibir los contornos de un orden nuevo y diferente que es “postmoderno 6(2). Asimismo, se observa la expansión del sistema universal de los Derechos Humanos7 y tenemos un nuevo marco conceptual y normativo, que permite escribir una nueva historia, consensuada y dialogada por todos los peruanos. 1. 2. 3.

4.

5. 6. 7.

Respetamos a la madre tierra, por eso cuidamos y valoramos todos el bosque Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, [email protected] Declaración Universal de la Diversidad Cultural, 2001: “La diversidad cultural es tan necesaria para el género humano como la diversidad biológica para los organismos vivos… es una de las raíces del desarrollo entendido no solo en términos de crecimiento económico, sino también como un medio para lograr un balance más satisfactorio intelectual, afectivo, moral y espiritual”. Los Derechos Colectivos de los Pueblos Indígenas son mucho más que la estrecha categoría de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, (DESC), pues implica la presencia de un factor jurídico-político clave, de donde derivan una multitud de potestades que no son puramente culturales, como es el caso de los derechos colectivos consagrados en el Convenio Nº 169 de la OIT. … con la consecuente búsqueda de nuevas narrativas legitimadoras y organizadoras. Giddens nos dice… pero esto es muy distinto de lo que en este momento algunos han dado en llamar “postmodernidad”. Paralelamente surge otra matriz de cambio en el mundo occidental, ¿cuál es?: La universalización del postulado de los Derechos Humanos, con la Declaración Universal de Derechos Humanos, firmada el 10 de diciembre de 1948. Esta marcó un hito importante en la historia del siglo XX, en un intento de dar respuesta a las demandas de los pueblos devastados por la Segunda Guerra Mundial, mediante la implementación de un sistema progresivo de protección y expansión de derechos.

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En ese contexto, la aparición tanto del nuevo paradigma del consenso y del lenguaje como del ejercicio de los DDHH nos permite construir espacios de reconocimiento y celebración de la diversidad étnica y cultural. A la vez, que constituye una oportunidad para construir una visión contemporánea de un Estado ya no como Estado-Nación, sino como un Estado Intercultural, que comprende la diversidad cultural no como un problema, sino como una riqueza que es necesario aprender a gestionar8.

El conflicto de los pueblos amazónicos y su reivindicación de derechos El presente artículo tiene por objeto, plantear líneas de análisis sobre la problemática de los pueblos indígenas amazónicos y la búsqueda de la reivindicación de sus derechos. Tomaremos como referencia el “Caso de Bagua”, observado como ya se dijo desde un universo conceptual distinto, el que incluye el nuevo paradigma del consenso y del lenguaje, y del aporte de los DDHH. Por lo tanto, se plantea un proyecto político de apertura y reconocimiento a las diversas culturas y naciones que encarnan los distintos pueblos indígenas y que exige de la población una reflexión particular sobre los temas a analizar a continuación.

1. Los pueblos indígenas en su relación con el Estado Peruano dentro de un contexto de historicidad y de proceso de expansión constante de derechos Sustentar una política de Estado con un lineamiento homogeneizante basado en un proyecto inconcluso de Estado-Nación es una situación ajena a una concepción integral de los Derechos Humanos y, por lo tanto, deviene como insostenible en un Estado Democrático de Derecho. Lo inapropiado de esta política se refleja en los continuos conflictos sociales y crisis políticas que irrumpen en el país continuamente, siendo el conflicto de los pueblos amazónicos: el “Caso Bagua”, uno de los que revistió mayor gravedad e impacto en los últimos tiempos. Este hecho significó la visualización de la constante violación de derechos de los pueblos indígenas por parte del Estado Peruano, a pesar de la firma del Convenio 169 de la OIT (3), ratificado por el Congreso del Perú mediante Resolución Legislativa Nº 262539, en 1994. Este episodio significó comenzar a tomar conciencia de la necesidad de una Ley de Consulta y su reglamento, y de respetar el derecho a la cultura y etnicidad como parte del derecho a tener una vida digna10. No obstante, se ha observado en la evidencia histórica, que el ejercicio ciudadano y la expansión de derechos en el Perú no siempre fue de esta forma, por el contrario primó la vulneración de derechos: civiles, políticos, económicos, sociales y culturales, y revistió condiciones insostenibles. Basta revisar al Código Penal del año 1924 (4), vigente hasta el año 1991, el cual incluía normas que atentaban contra el sentido mismo de la dignidad humana que toda persona posee por el solo hecho de serlo, desarrolladas en el siglo XVIII por Enmanuel Kant11 (5) y tal como lo señala Miguel Guisti un referente obligado en la doctrina de los DDHH. 8.

La búsqueda de nuevas narrativas legitimadoras y organizadoras basadas en el orden consensual y en el lenguaje como núcleo conceptual y filosófico de la realidad es un referente de un orden que algunos han venido a llamar “post moderno”. Autores como Giddens señalan: “Afirmaré que más allá de la modernidad, podemos percibir los contornos de un orden nuevo y diferente que es. “Postmoderno”; pero esto es muy distinto de lo que en este momento algunos denominan “postmodernidad”, lo cual para nuestro propósito es lo mismo, pues de lo que se trata es de la existencia de un “orden nuevo y diferente”. 9. El Convenio N° 169 fue ratificado mediante Resolución Legislativa Nº 26253 del 26 de diciembre de 1993. Este instrumento jurídico entró en vigor en el ordenamiento legal vigente el 02 de febrero de 1995. Cabe mencionar, además, que al ratificar el Convenio de la OIT, el Estado miembro se compromete a adecuar la legislación nacional y a desarrollar las acciones pertinentes de acuerdo a las disposiciones contenidas en este. Asimismo, se compromete a informar periódicamente a los órganos de control de la OIT sobre la aplicación en la práctica y en la legislación de las disposiciones del Convenio y a responder a las preguntas, observaciones o sugerencias de esos órganos de control. 10. Actualmente el Perú cuenta en su ordenamiento legal tanto con la ley de consulta que fuera promulgada casi inmediatamente después que el actual gobierno asumiera el cargo como con el reglamento respectivo. Esta última norma fue sancionada, luego de un proceso complicado de diálogo entre el gobierno del presidente Ollanta Humala y los pueblos indígenas. 11. Miguel Giusti señala lo siguiente: “(…) Quizás nunca como hoy, en nuestro mundo a la vez intercomunicado y multicultural, es una referencia fundamental para pensar en el difícil parto intercultural del siglo XXI.

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Este cuerpo de normas, incluyó artículos de naturaleza discriminatoria, como el artículo 44, que señala: “Tratándose de delitos perpetrados por salvajes, los jueces tendrán en cuenta su condición especial, y podrán sustituir las penas de penitenciaría y de prisión por la colocación en una colonia penal agrícola, por tiempo indeterminado que no excederá de 20 años. Cumplidos dos tercios del tiempo que según ley correspondería al delito si hubiera sido cometido por hombre civilizado, podrá el delincuente obtener libertad condicional si su asimilación a la vida civilizada y su moralidad lo hacen apto para conducirse. En caso contrario continuará en la colonia hasta que se halle en esta situación o hasta el vencimiento de los 20 años. Un reglamento del Poder Ejecutivo determinará las condiciones de vida de los salvajes colocados en colonia penal, que serán organizados en el propósito de adaptarlos en el menos tiempo posible al medio jurídico del país”. En el mencionado artículo legal se ponía en evidencia la existencia de dos categorías de personas con derechos y trato diferenciado: la “civilizada” y la “salvaje”. Si el que cometía el delito pertenecía a la segunda categoría, entonces, se lo recluía en una colonia penal y allí había que civilizarlo para volverlo igual – en costumbres, valores culturales e identidad cultural- al grupo hegemónico que ostentaba el poder del Estado, y así concordara con los valores oficiales. El Estado, expresado en las normas jurídicas, consideraba toda diferencia cultural como amenazante y peligrosa, subordinando así el tiempo de la pena a la incorporación del “salvaje” al mundo civilizado hasta por 20 años en dicha colonia penal agrícola. Por ejemplo, si la pena por el delito tipificado como “robo” era no mayor de 6 años ni menor de 1 mes, “el salvaje” podía permanecer en la colonia por tantos años más –hasta un tope de 20 años - hasta que se encontrase en situación de asimilación a la vida civilizada. Vale decir, la pena estaba concebida en función de un proceso de homogenización y asimilación a la cultura dominante occidental con la consecuente pérdida de los propios patrones y valoraciones culturales de los pueblos indígenas. En la actualidad, este tratamiento normativo resulta ofensivo a la dignidad humana, y violatorio de todo derecho. No obstante, remitirse a lo prescrito por el Código Penal anterior, permite tener una comprensión integral sobre el carácter histórico de la reivindicación de Derechos Humanos. De lo que se trata es de premunirse de un contexto referencial que sirva de marco de comprensión sobre las demandas de los pueblos indígenas al reconocimiento de sus derechos. Así, por ejemplo: el derecho a la autonomía, “Derecho Colectivo” que es interpretado por los pueblos indígenas amazónicos como el derecho a ser consultados y a participar de las decisiones que se toman en relación con los recursos naturales de sus respectivos territorios. Este derecho se ubica en el marco del Convenio N° 169 de la OIT o el derecho a un territorio donde desarrollar plenamente su propia cultura, sus tradiciones y valores. Dentro del marco de un pluralismo jurídico son demandas de derechos que se enmarcan dentro del carácter progresivo del reconocimiento y aplicación de los DDHH. En las últimas décadas el marco normativo peruano ha cambiado considerablemente. Así el Código Penal Peruano vigente12 (6) en su artículo 15 prescribe lo siguiente: “El que por su cultura o costumbres comete un hecho punible sin poder comprender el carácter delictuoso de su acto o determinarse de acuerdo a esa comprensión, será eximido de responsabilidad. Cuando por igual razón, esa posibilidad se halla disminuida, se atenuará la pena”. Esto evidencia apertura y avance, con respecto al Código anterior, al admitir que el Perú es un país multiétnico que cuenta con personas pertenecientes a diferentes culturas y tradiciones; al atenuar o eximir de responsabilidad penal al agente con valoraciones culturales distintas que no pudo valorar ni discriminar el carácter delictuoso de su acto13. Sin embargo, y dentro del marco de esta progresividad de los DDHH, si se postula un pluralismo jurídico de reconocimiento a un derecho indígena donde se tutele el “Derecho a tener Derecho” tal como lo 12. Promulgado en 1991. 13. Lo que se llama en doctrina: “Error de comprensión culturalmente condicionado”- por ausencia de “culpa subjetiva”.

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prescribe el artículo 149 de la Constitución del Perú (7), ninguna visión del mundo debe primar y menos tratar de imponerse. En el caso específico de la cosmovisión de los grupos aborígenes, de acuerdo con los preceptos constitucionales y la doctrina constitucional contemporánea, se exige el respeto adecuado al derecho indígena. Parafraseando la Sentencia N°T-523/97 de la Corte Constitucional de Colombia, es nuestra opinión se refiere a que las únicas restricciones a la aplicación de este derecho serían: “el derecho a la vida, la prohibición de la esclavitud y la prohibición de la tortura”. Vale decir el derecho a aplicar sus propias normas siempre y cuando, estas no violen el núcleo duro de los Derechos Humanos.

2. Reivindicación indígena: Hacia el respeto a la diferencia En otros países de América del Sur, como Bolivia y Ecuador, los movimientos indígenas han logrado que se les reconozcan derechos especiales a nivel constitucional e, incluso, cuentan con Constituciones de Estado más avanzadas en el reconocimiento de derechos colectivos que la Constitución Política del Perú. Sin embargo, en nuestro país no hemos desarrollado marcos normativos constitucionales acordes con los derechos reconocidos en los Tratados Internacionales suscritos por el Estado Peruano. Desde una perspectiva socio-histórica, la presencia de políticas públicas pobres en el reconocimiento de estos derechos a fines del siglo XX ha facilitado la comprensión del surgimiento de organizaciones indígenas, cuya intención era promover la reivindicación de derechos específicos, fenómeno observado en Latinoamérica. A continuación, se abordan algunos elementos que configuraron los nuevos contextos o ámbitos de transformación de los movimientos indígenas.

a) Por una concepción integral de los DDHH

Un primer tema a tratar, para entender la emergencia de los movimientos indígenas y los nuevos sujetos sociales y políticos, especialmente, a comienzos de la década de los años 90, es la crisis de la matriz ideológica tradicional, resultado del “fin de la Guerra Fría”. Lo que algunos autores denominan “el fin de las ideologías” o más propiamente el inicio del sistema ideológico bipolar que lo siguió14. Cabe recordar que el período de la Guerra significó entre otros fenómenos, la politización e ideologización de los Derechos Humanos, lo que ocasionó la polarización de los derechos fundamentales. Así, los derechos civiles y políticos fueron considerados de primera importancia por los países del bloque occidental, especialmente, por Estados Unidos. Por el contrario, los derechos económicos, sociales y culturales (DESC) fueron defendidos, como parte de una identidad ideológica, por el bloque soviético, el cual los privilegiaba sobre los derechos civiles y el derecho a la libertad. La ideologización tuvo consecuencias relevantes, en cuanto a que no solo se dividió el mundo, sino también, la percepción sobre los Derechos Humanos. Defender los DESC era sinónimo de pertenecer al bloque soviético o por lo menos ser simpatizante de este. Al caer el muro de Berlín se facilitó un proceso muy significativo en el campo de los derechos humanos: el de volver a la “matriz original” de los Derechos Humanos, a aquella visión integral e indivisible de estos consagrada tanto en la Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano en el siglo XVIII, como en la Declaración Universal de los Derechos Humanos en diciembre de 1948. En consecuencia, a partir del fin de la Guerra Fría, se observó la consolidación de una perspectiva global en torno a los DDHH, donde se cuestionó con mucha fuerza la división y categorización 14. Siguiendo con esta línea de pensamiento creemos que es importante anotar una anécdota que no deja de ser de gran interés y que no es una coincidencia más. Hablamos del derrumbamiento de la estatua de Diego de Mazariegos en Chiapas al mismo tiempo que en Moscú se derrumbaba la estatua de Lenin.

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de los Derechos Humanos en generaciones de derechos, tan en boga hasta hacía poco (8)15. En ese sentido, autores como Amartya Sen (9) señalan que no puede haber libertad sin desarrollo, así como tampoco libertad con hambrunas. Asimismo, implicó un cambio importante en la aceptación de los derechos humanos, como integrales e indivisibles, al igual que la reivindicación de los derechos económicos, sociales y culturales.

b) Los movimientos indígenas a los 500 años del “Descubrimiento de América” La emancipación y el surgimiento de estados nacionales no trajeron como consecuencia cambios significativos en el reconocimiento de los derechos de los pueblos indígenas respecto del período colonial. Se mantuvieron las formas de relación con los pueblos indígenas, los cuales eran considerados como inferiores y diferentes a los de la raza blanca dominante, conservándose modelos conceptuales y formas de explotación similares a los establecidos durante la colonia.

Sin embargo, es importante resaltar que desde un inicio, en las nuevas repúblicas se observó un proceso de cambio: algunas veces violento y otras, más bien, lento, marcado por las corrientes traídas de otros continentes gestores en avanzadas doctrinas en DDHH. Es en este contexto, que marca un hito trascendente: los preparativos oficiales de la celebración de los 500 años. En 1992 es cuando se generó un cambio significativo en América Latina, el cual se manifestó por movimientos indígenas. Los pueblos indígenas, principalmente, de México denunciaron que “lo esencial de aquella relación inicial establecida sobre la conquista, la subyugación, el expolio de las riquezas y la explotación de los seres humanos, se ha prolongado hasta nuestro tiempo” (10). Iniciándose así un nuevo discurso de la historia de América, en un proceso crítico-reflexivo y en la construcción de una nueva conciencia étnica. Cabe destacar que en los primeros preparativos de la celebración del Aniversario de los 500 años de la llegada de Cristóbal Colón a América - el discurso dominante lo llamo “Aniversario” y el gobierno español lo denominó “Encuentro de dos mundos”- por su parte, los indígenas de muchas organizaciones en el subcontinente americano señalaron: “nosotros no tenemos nada que celebrar”. Al respecto los Documentos Indios señalaron: “así lo que pudo ser un fructífero intercambio entre culturas, desembocó en la imposición de la cultura de los conquistadores, por la fuerza de las armas y la evangelización, en un orden injusto y discriminador envenenado por el racismo” (11). Por consiguiente y parafraseando a Gómez Suárez (2003),(12) esta fecha ha servido de pretexto para emprender un proceso de crítica y reflexión desde el punto de vista de las sociedades oprimidas, consolidándose una nueva forma de estructurar el movimiento indígena, para la reivindicación de sus valores culturales étnicos y otros derechos. Un segundo tema relacionado con la trayectoria de la emergencia indígena de los años 90 es: el no reconocimiento por parte de los Estados involucrados del carácter étnico de los movimientos indígenas, que se dieron tanto en el Ecuador como en México. Así, por ejemplo: en México, cuando los diversos grupos redactaron en Chiapas su primer comunicado en lengua Tzolzil y Tzeltal, el gobierno mexicano señaló que se trataba de indígenas monolingües, en un claro desconocimiento de la realidad. Surge la interrogante, si los gobernantes no pensaron en la posibilidad de que alguna persona de todo el conjunto del pueblo indígena levantado pudiera hablar y escribir en castellano, y que si redactaban el documento en lenguas nativas era porque querían marcar así el carácter étnico del movimiento indígena. En Ecuador sucedió algo 15. Se recomienda leer el artículo de Eduardo Rabosi: “Las generaciones de los Derechos Humanos” donde señala la génesis y desarrollo histórico de la lucha por los DDHH y la indivisibilidad de los derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales desde sus mismos inicios y cómo y por qué se comenzó a hablar de tres generaciones de los DDHH recién en la década de los años 60.

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similar con el levantamiento indígena de 1990. En los primeros comunicados del gobierno se continuaba hablando de “campesinos”, no reconociéndose, en consecuencia, el carácter étnico del movimiento.

c) El caso peruano

En el Perú la emergencia de los movimientos indígenas no tuvo la fuerza emancipadora de sus países vecinos Ecuador y Bolivia. La presencia de Sendero Luminoso y el MRTA -en la década de los años 80- y la consecuente lucha interna crearon condiciones políticas y sociales muy distintas a las de otros países de la región con población originaria. Esta situación, lejos de propiciar la reivindicación por los derechos humanos de los Pueblos Indígenas crearon, por el contrario, un clima de terror generado tanto por las fuerzas senderistas, como por el aparato represor de los gobierno de Fernando Belaunde y de Alan García, así como por la dictadura de Alberto Fujimori. Durante este tiempo no solo se reprimieron a los subversivos, sino a todo aquel que resultara “sospechoso”, mediante la vulneración de los derechos humanos y métodos de lesa humanidad. Desde este contexto cabe resaltar que muchos líderes indígenas fueron victimados por los grupos senderistas. Según el Informe Final de la Comisión de la Verdad (IF-CVR) (13), el conflicto armado interno no tuvo nunca como objetivo ni motivación ideológica demandas étnicas explicitas, ya que Sendero Luminoso no fue nunca la expresión de un fenómeno de reivindicación indígena. El 75% de víctimas fatales del conflicto armado interno (sea por parte de Sendero Luminoso, los agentes del Estado, los Comités de Autodefensa, entre otros) fueron quechua hablantes residentes en los distritos más pobres del país. De acuerdo al IF-CVR “Sendero Luminoso utilizó deliberadamente su ideología totalitaria para destruir la formas de organización cultural propias de las poblaciones andinas y amazónicas, asesinando a comuneros y dirigentes, secuestrando y sometiendo a formas de esclavización y servidumbre a comunidades enteras, y reprimiendo sus manifestaciones culturales y religiosas. Al intentar someter violentamente a estas poblaciones a su proyecto de construcción del «nuevo poder», esta organización cometió diversos crímenes de lesa humanidad” (14). Gran parte de los arrasamientos y matanzas tuvieron como víctimas a naciones enteras indígenas, como es el caso del pueblo indígena Asháninka. Por otro lado y para tener una comprensión más profunda y precisar el contexto del caso peruano, es necesario considerar un tema medular: el establecimiento de una política neoliberal implementada como política de Estado desde la década de los años 90 por el gobierno de Alberto Fujimori. A partir de este gobierno se inició el proceso de privatización del desarrollo, trasladando al sector privado la actividad productiva y constituyéndolo en el motor del desarrollo del país. En este contexto, se modifica la Constitución del Estado (7)16, consolidándose en la norma jurídica suprema la transición del modelo de desarrollo, anteriormente liderado por el Estado, hacia un modelo de privatización de la economía y el Estado. Este hecho tuvo un profundo impacto en los Derechos de los Pueblos Indígenas Amazónicos. Así por ejemplo, el artículo 89 de la Constitución de 1993, modificó el artículo 161 de la Constitución anterior de 1979 (15)17 en el sentido que dio paso y permitió “la libre disposición de sus tierras”18 legitimándose de este modo la política de Estado de abrir el acceso al libre mercado sobre esas tierras. 16. Cabe resaltar que su promulgación se realiza dentro de un contexto del gobierno dictatorial del presidente Alberto Fujimori. 17. Es importante señalar, que la Constitución derogada de 1979 fue promulgada por una Asamblea Constituyente elegida democráticamente por el pueblo peruano, mientras que la Constitución de 1993 fue promulgada por un gobierno autoritario que había dado un “Autogolpe en 1992. 18. Constitución de 1979, artículo 161º “Las Comunidades Campesinas y Nativas tienen existencia legal y personería jurídica. Son autónomas en su organización, trabajo comunal y uso de la tierra, así como en lo económico y administrativo dentro del marco que la ley establece. El Estado respeta y protege las tradiciones de las Comunidades Campesinas y Nativas. Propicia las superación cultural de sus integrantes”. Constitución de 1993. Artículo 89.-Las Comunidades Campesinas y las Nativas tienen existencia legal y son personas jurídicas. Son autónomas en su organización, en el trabajo comunal y en el uso y la libre disposición de sus tierras, así como en lo económico y administrativo, dentro del marco que la ley establece. La propiedad de sus tierras es imprescriptible, salvo en el caso de abandono previsto en el artículo anterior. El Estado respeta la identidad cultural de las Comunidades Campesinas y Nativas.

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Al ser nombrado Presidente Transitorio de la República Valentín Paniagua, luego de la renuncia y destitución de Alberto Fujimori por “incapacidad moral para gobernar”, surgió nuevamente la esperanza y la recomposición del espíritu social y político. El gobierno de transición veló, porque el Perú suscribiera diferentes tratados destinados a lograr la plena vigencia de los derechos humanos. Constituyó la “Comisión de la Verdad” con el fin no solo de conocer la verdad de lo sucedido durante los años de terrorismo, sino también, para recomponer el tejido social dañado, constituir un espacio de reconocimiento de las víctimas y encaminar a la nación hacía la reconciliación nacional. Es con el gobierno del presidente Alan García19 que se fueron gestando diversos conflictos sociales de diversa índole. Entre los meses de octubre y noviembre de 2007, previo a la promulgación de los Decretos Legislativos que dieron origen a los sucesos de Bagua, el ahora ex-presidente García publicó en el diario El Comercio diversos artículos denominados “El Perro del Hortelano” en los que emitió juicios de valor y calificó a los indígenas amazónicos con algunos adjetivos que estos consideraron insultantes y ofensivos a su identidad cultural20. Señalando que eran como el perro del hortelano “que ni comen ni dejan comer”, haciendo alusión a los recursos naturales inexplotados que tiene la selva21. Posteriormente, el ex-presidente García solicitó al Congreso de la República se le conceda facultades para dar decretos legislativos con el fin de poner en práctica el Tratado de Libre Comercio con Estados Unidos. Se sancionó con la Ley respectiva en julio de 200822, la cual permitió la promulgación de los Decretos Legislativos Nº1015; 1064; 1073; 1079; 1081; 1085; 1089 y 109023 por el Poder Ejecutivo. Puede afirmarse que los referidos decretos dieron origen a los sucesos del 5 de junio en Bagua, puesto que prescribían un cambio normativo en la regulación sobre la disposición de las tierras ancestrales de los pueblos amazónicos. Se había creado las condiciones legales para que las empresas multinacionales24 extractoras de gas, petróleo y minerales tuvieran libertad para la exploración y explotación de las enormes riquezas halladas en la Amazonía. No se consideraron los derechos conquistados por las organizaciones indígenas, la sociedad civil y los organismos internacionales de Derechos Humanos en los últimos 50 años, derechos reconocidos por ordenamiento jurídico vigente25 y por el Convenio N° 169. No obstante, fueron percibidos como una amenaza a la supervivencia misma de los pueblos indígenas26 tal como se demuestra en los siguientes párrafos. 19. Gobernó el país entre los años 2006 y 2011. 20. Publicados el 28 de octubre y 25 de noviembre de 2007. 21. En clara advertencia de que los territorios amazónicos entrarían a la dinámica económica nacional promovedora de grandes inversiones como zonas de actividades extractivas de hidrocarburos, gas y minerales. 22. El Congreso mediante Ley Nº 29157 le delegó facultades legislativas al Poder Ejecutivo, al entonces Presidente de la República Alan García, sobre diversas materias relacionadas con la implementación del Acuerdo de Promoción Comercial Perú - Estados Unidos. 23. D. Legislativo Nº 1015: unificaba los procedimientos de la comunidades campesinas y nativas de la sierra y de la selva con las de la costa, para mejorar su producción y competitividad agropecuaria (derogado); D. Legislativo Nº 1064: aprobaba el régimen jurídico para el aprovechamiento de las tierras de uso agrario (derogado); D. Legislativo Nº 1073: modificaba el literal b) del artículo 10 de la Ley Nº 26505, Ley de la Inversión Privada en el desarrollo de las actividades económicas en las tierras del territorio nacional y de las Comunidades Campesinas y Nativas (derogado); D. Legislativo Nº 1079: establece medidas que garantizan el patrimonio de las áreas naturales protegidas (vigente); D. Legislativo Nº1081: creaba el Sistema Nacional de Recursos Hídricos (derogado); D. Legislativo Nº 1085: crea el Organismo de Supervisión de los Recursos Forestales y de Fauna Silvestre (vigente); D. Legislativo Nº 1089: establece el Régimen Temporal Extraordinario de Formalización y Titulación de Predios Rurales (vigente; D. Legislativo Nº1090: aprobaba la Ley forestal y de Fauna Silvestre. Derogado. 24. El caso de los Petroaudios, que ha sido mencionado anteriormente, revela casos de corrupción en el otorgamiento de los lotes petroleros en la Selva peruana basados en la coima y no en criterios técnicos de impacto ambiental. 25. Si bien la Constitución de 1993, de corte neoliberal creó las condiciones para la libre disposición de las tierras indígenas, cabe indicar que la aplicación del Convenio N° 169 de la OIT, sobre el derecho de consulta que tienen los pueblos indígenas, es norma de cumplimiento obligatorio en el Perú, como ha sido señalado líneas arriba. 26. En este punto cabe mencionar el así llamado “Caso de los Petroaudios” donde las concesiones de lotes de petróleo se basaron en criterios ajenos a los intereses del Estado y estuvieron terciadas por la coima y la corrupción de altos funcionarios gubernamentales del ahora ex presidente García, antes que del reconocimiento de los derechos de los pueblos indígenas y de su propia visión de desarrollo, del cuidado del medio ambiente, la no contaminación del bosque amazónico y la explotación racional y responsable de los recursos naturales.

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3. Conflicto amazónico peruano: Caso Bagua En este contexto, se presenta el caso del conflicto de Bagua, el cual nos permite realizar un breve análisis de cómo se dan los conflictos sociales cuando estos van articulados con procesos de vulneración de derechos fundamentales27. Un repaso a ¿cómo fue este proceso?, ¿cuáles fueron las causas?, ¿qué intereses subyacían entre los actores primarios involucrados?, resulta de gran utilidad en el tema que nos convoca en este artículo: El conflicto de los pueblos amazónicos y su reivindicación de derechos. Para poder entender cuál fue el problema, se debe analizar el tema central que subyace al conflicto amazónico en general y a los hechos de violencia y sangre de Bagua, en particular, a las enormes e incontables riquezas de la Amazonía peruana. Se dice que la mayor desgracia para los indígenas amazónicos ha sido la codicia que han despertado desde siempre las riquezas existentes en sus tierras. Desde la expediciones de los españoles al mando de Francisco de Orellana – en las que se torturaba a los indígenas para que confesaran dónde se encontraba El Dorado-; pasando por el auge del caucho, en el que miles de indígenas amazónicos fueron esclavizados; hasta la actualidad (siglo XXI), en que el ex presidente Alán García impaciente por otorgar numerosas concesiones de extracción de hidrocarburos en los territorios de los indígenas amazónicos28, se observa la codicia imperante. La intención del presidente García era promover la inversión para la explotación de los recursos naturales y mantener el índice de crecimiento macro-económico al que apuntaba su gobierno, más aún, luego de su desastroso primer gobierno (1985-1990), donde dejó un país con una hiperinflación histórica. Estaba dispuesto a reivindicarse como mandatario sin importar29 los costos sociales y el impacto ambiental que esto implicase. García, en sus conocidos artículos El Perro del Hortelano, responsabilizaba a los indígenas de la pobreza peruana por impedir que grandes capitales ingresen a sus territorios ancestrales. Cuando el conflicto de Bagua escaló a su nivel más crítico el Presidente declaró a la prensa europea literalmente lo siguiente:” los nativos no son ciudadanos de primera clase” (16).30 Cabe señalar que la Amazonía representa el territorio más extenso del Perú, ocupando el 58.8% del territorio nacional, está habitada por poblaciones en su mayoría indígenas pertenecientes a múltiples etnias, con la presencia de 51 distintos grupos étnicos que pertenecen a 12 familias lingüísticas y con una población estimada de aproximadamente 332,975 habitantes (17), con sus propias culturas, idiomas e identidad cultural. Sin embargo, el 57.6% de la población total de los pueblos amazónicos se encuentra en condiciones de pobreza por necesidades básicas insatisfechas. Asimismo, el 19.4% de esta es analfabeta, son las mujeres el grupo más vulnerable de esta población con un porcentaje del orden del 28.1%. En gran parte de la Selva se encuentran yacimientos importantes de petróleo y de gas. Ambos recursos de hidrocarburos generan riqueza, así como también daño ambiental, si no son manejados de manera adecuada31. Cabe señalar que, el oleoducto peruano tiene varias estaciones en la selva, incluyendo la 27. En especial el Convenio Nº169 de la OIT que como ya dijimos forma parte de los tratados internacionales suscritos por el Perú. 28. Es importante señalar que los dos últimos gobiernos peruanos han otorgado un gran número de concesiones para realizar actividades extractivas, al punto que diversos estudios afirman que casi las tres cuartas partes de toda la selva peruana se encuentran concesionadas a lotes petroleros con la consecuente deforestación, pérdida de la biodiversidad y contaminación de fuentes irrecuperables de recursos hídricos. 29. En el segundo gobierno de García, la economía peruana lideró el crecimiento económico de la región. Logró alcanzar en el año 2007 el 9% de crecimiento anual, sustentado esencialmente en la explotación de sus recursos mineros y de hidrocarburos. 30. En la Revista Idéele, 2011 se menciona lo que dijo el presidente García sobre la masacre en Bagua el 5 de junio del 2009: “Ya está bueno, estas personas[los indígenas amazónicos en protesta] no tienen corona, no son ciudadanos de primera clase que puedan decirnos 400 mil nativos a 28 millones de peruanos tú no tienes derecho de venir por aquí, de ninguna manera, eso es un error gravísimo y quien piense de esa manera quiere llevarnos a la irracionalidad y al retroceso primitivo”. 31. Es interesante anotar que durante el año 2011, a nivel mundial, el precio del petróleo experimentó un incremento significativo. Así para el año 2010 se tuvo un promedio de 79.40 US$/BI, mientras que para el año 2011, el promedio se incrementó a 94.87 US$/BI (como referencia el crudo marcador WTI - Cushing).

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provincia de Bagua en el departamento de Amazonas donde se localiza la estación 7 (18). La conexión del gas de Camisea empieza en la selva de la región Cusco, cerca a las comunidades nativas32. El escenario de mayor conflicto social en las movilizaciones indígenas de 2008 y 2009 fue el territorio Awajun Wampís en la región Amazonas, en las provincias de Condorcanqui y Bagua. En esta zona se produjeron los hechos de sangre del 05 de junio de 2009 y donde aproximadamente el 50% del territorio regional estaba en poder de los indígenas. De acuerdo al Informe Alternativo 2009, sobre el Cumplimiento del Convenio 169 de la OIT, se explicaría como un conjunto de particulares condiciones de la región, pero además, por las constantes agresiones del Estado peruano contra esta población en lo referido a imposición de actividades extractivas33 (19). Según los indicadores sociales proporcionados por el Instituto Nacional de Estadísticas e Informática en el Perú34, la provincia de Bagua tiene un vasto territorio de 5,745.72 km2 y una población35 de 71,757 habitantes, de la cual el 50% vive en zonas rurales (20). La incidencia de la pobreza total en el año 2009 fue del orden del 54.9%, la que era mayor al promedio nacional de 34.8%. La tasa de analfabetismo en el año 2007 fue la siguiente: urbana: 6.5%, mientras que la rural, del orden del 17.1% (población de 15 y más años de edad) (21). Es muy ilustrativo realizar un seguimiento a los acontecimientos previos al estallido de los hechos de violencia en Bagua, en el que murieron 33 personas, un policía desaparecido y más de 200 heridos (entre policías e indígenas). Debemos resaltar que la latencia del conflicto ya había sido detectada por la Defensoría del Pueblo en diciembre de 2006 (22), pero en junio de 2009, luego de los sucesos mencionados, es que el tema cobra fuerza y es conocido a nivel nacional. “Esta tierra es nuestra” De acuerdo al Informe Final de la Comisión Especial para Investigar y Analizar los Sucesos de Bagua36, cuando se reconocieron a las comunidades indígenas en la década de 1970 mediante la Ley 20653 y la Ley 2217537 se tenía la siguiente percepción de la zona y su población: “las tierras, el subsuelo, los bosques, el agua, la flora y la fauna valían muy poco para el comercio internacional. La puesta en valor del suelo y subsuelo amazónicos por los descubrimientos de yacimientos de gas, petróleo, proyectos hidroenergéticos, por un lado, y la revalorización del agua y los bosques de la Amazonía como pulmón del mundo frente al calentamiento de la tierra, por otro lado, han dado un enorme protagonismo a la Amazonía; pero se ha ignorado a quienes la habitan”. El estallido del conflicto de Bagua y sus causas y los trágicos acontecimientos del 5 de junio de 2009, de acuerdo a la información recopilada y a los Informes de la Comisión Especial (23), nos lleva a considerar que las movilizaciones en el territorio nacional se desencadenaron por la promulgación de los ya mencionados decretos legislativos, los cuales reiteramos fueron considerados por las organizaciones amazónicas como “lesivos a sus intereses”. 32. Actualmente, está afectando a una gran parte de la selva donde se encuentran dos tribus, los ashanincas y los yanires, perjudicando el área natural donde ellos viven: matando su fauna y flora y contaminando el río Urubamba y otros ríos y riachuelos adyacentes. 33. Una de las particularidades de la región es la presencia mayoritaria de población indígena, conformada por los pueblos Awajun y Wampis, ambos de la familia lingüística Jíbaro, 34. Órgano Rector de los Sistemas Nacionales de Estadísticas e Informática en el Perú. 35. Ver: www.inei.gob.pe. 36. Informe Final de la Comisión Especial para Investigar y Analizar los Sucesos de Bagua. V.- Análisis y conclusiones de los hechos producidos en Bagua. p. 77. 37. La primera Ley del 24 de junio de 1974 durante el Gobierno del General Velasco, y la segunda, que derogó la primera fue en mayo del 1978.

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Es necesario destacar la percepción sobre el concepto de tierras y territorios que tuvieron las partes durante el conflicto de Bagua y su influencia en el comportamiento frente a este. Para un indígena no se trata de simples tierras, intercambiables, en lotes individualizados y registrables en fichas de Registros Públicos, como lo fue para el gobierno del entonces presidente García y de las empresas que explotan los recursos naturales en la selva peruana. La tierra para el indígena tiene connotaciones simbólicas altamente significativas y primordiales, a decir, Fidel Tubino (24) señala: “No hay derechos sin tierra. El derecho a la tierra es pues un derecho fundamental. Pero el derecho a la tierra no es equivalente al derecho individual a la propiedad privada de la doctrina liberal de la ciudadanía. Es otra concepción de lo fundamental, que no pasa por nuestra clásica taxonomías”. Asimismo nos dice que: “desde las cosmovisiones indígenas las identidades no son entidades abstractas, desterritorializadas, sino entidades territorializadas que dan vida a aquellos que la comparten. Desde el punto de vista del interculturalismo el derecho al territorio es un derecho colectivo fundamental, una tarea política impostergable, un proyecto de vida compartido. Es un deber-ser ético-político”. Los pueblos indígenas son sujetos de derecho como habitantes primigenios de la tierra en que viven desde tiempos inmemorables. El carácter de pueblo indígena importa una existencia autónoma previa al Estado actual, sin la cual el carácter de Pueblo Indígena deja de estar presente. De acuerdo al especialista en la materia Francisco Ballón Aguirre: “Se trata de un sujeto colectivo, anterior al Estado, plenamente identificado, capaz de expresar una “voluntad de identidad” mediante su organización representativa y cuyos miembros se auto-reconocen como sus integrantes. Desde un punto de vista complementario se trata de un sjueto de derechos humanos de carácter histórico-moral” (25). Se trata entonces de territorios ancestrales que incluyen el bosque, el aire, los espíritus ancestrales, los apus; y donde vivir no solo su identidad cultural, practicar su religión, sus valores, costumbres y hablar su propia lengua, sino también, donde desarrollar sus propias visiones de desarrollo. En ese sentido los indígenas amazónicos sintieron la vulneración de tales derechos, tanto más que, cuando ya había sido señalado en el Convenio N° 169, donde se reconoce dicho derecho y la relación especial que tienen los indígenas con las tierras y territorios que ocupan, o utilizan de alguna otra manera; en particular, los aspectos colectivos de esa relación. Podemos afirmar que el problema del conflicto de Bagua estuvo constituido por la defensa que hicieron los pueblos indígenas amazónicos de sus territorios ancestrales, ante lo que percibieron como una amenaza del gobierno del presidente García. Este había consolidado un enorme poder político, como consecuencia del otorgamiento de facultades legislativas delegadas por el congreso- en el marco de la firma del Tratado de Libre Comercio con Estados Unidos- en lo que consideró una alianza con las grandes empresas extractivas de recursos naturales tanto extranjeras como nacionales, pero en detrimento de los derechos ancestrales y necesidades fundamentales de las comunidades indígenas. La vulneración de los derechos y la consecuente reivindicación de estos se constituyeron en un eje transversal que estuvo presente durante todo el conflicto.

A modo de conclusiones Sabemos que el conflicto es parte importante de la vida diaria tanto individual como colectiva. Frente a tal situación es necesario avanzar hacia una visión positiva de este. Es decir, el conflicto visto como una oportunidad de cambio. En este sentido, diversos autores especialistas en resolución de conflictos se orientan no solo a una connotación positiva de este, sino y, sobre todo, a su potencial acción transformadora. Así, Abdullahi An-na’im, teórico de los Derechos Humanos en el mundo islámico, afirma que lo correcto será dejar de hablar de “resolución de conflictos” para pasar a referirnos a la “transformación de los conflictos”. Tanto para An-Na’im y Svetlana Peshkova, (26), la manera adecuada

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y fructífera de pensar el tema del conflicto es buscando su transformación más que su resolución, donde lo que se transforma no son solamente los derechos del grupo insatisfecho, sino el conjunto de la sociedad: “el sistema, la estructura y las relaciones que se encuentran en el centro del conflicto”. En esta misma línea de pensamiento lo primero que aprendemos en la facultad de derecho es que: “la Ley es producto de luchas sociales y negociaciones”. Así, la norma jurídica es finalmente el resultado de un proceso de transformación de un conflicto social, mediante el diálogo y el consenso (negociación). Entonces, podríamos preguntarnos, ¿cuál sería la propuesta de transformación del conflicto de los pueblos amazónicos tomando como referencia el caso del conflicto en Bagua? o formulado de otro modo ¿cómo hacemos como ciudadanos de un Estado y como sociedad civil, para crear espacios de diálogo y consenso que permitan la transformación de un conflicto? Señalaremos algunas consideraciones puntuales que pueden ser de gran interés para futuros estudiosos sobre el tema. Consideramos, que un régimen democrático dentro de un Estado de Derecho, una mera formalidad de validez legal si todos sus habitantes, no poseen la calidad de ciudadanos plenos, vale decir, personas con el estatus jurídico de “sujetos de derecho”. Se requiere que la persona que encarna el estatus jurídico, ya sea individual o colectivamente como en el caso de los pueblos indígenas, sea reconocida como tal, al igual que sus derechos y la perspectiva cultural que de estos tienen, como es el caso, por ejemplo, de la cosmovisión indígena respecto de la tierra o territorio del que ya se ha tratado. El conflicto de Bagua abrió una oportunidad de cambio para constituir este reconocimiento y, tal vez, para construir una nueva “opción societal” de largo alcance. Esta orientada a transformar la estructura misma del Estado y dejar de lado la pretendida validez de homogenización del Estado peruano en una sola nación y, finalmente, dar paso a la interculturalidad y a lo que Walsh (27) denomina: “La unidad en la diversidad” El resultado de la evolución del conflicto de Bagua como una oportunidad de cambio y quizá como una transformación importante de la sociedad y del Estado peruano se viabilizó por primera vez, con la promulgación en la ciudad de Bagua, de la Ley del derecho a la consulta previa a los pueblos indígenas u originarios por el Presidente Ollanta Humala, luego que el Congreso de la República la aprobara por unanimidad. Esto permitió el cumplimiento de los derechos de los pueblos indígenas establecido por el Convenio N° 169 de la OIT, después de 16 años de vigencia y de formar parte de nuestro ordenamiento legal vigente. En resumen, le corresponde al Estado, léase gobierno central, regional y local, y de la sociedad civil en su conjunto, generar espacios de diálogo para plantear la oportunidad de la transformación del conflicto. Estos espacios deben estar bajo el marco de la interculturalidad y de la comprensión del otro, articulado desde el consenso y la participación intercultural de pares y ciudadanos.

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Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

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Lyotard Jean-Francois: La Postmodernidad. Barcelona: Editorial GEDISA. Sexta edición, 1986 Giddens Anthony. Consecuencias de la Modernidad Editorial Alianza, 2008. Convenio OIT 169 Código Penal GUISTI Miguel: “¿Por qué leer filosofía hoy?” Lima: Fondo Editorial Pontificia Universidad Católica del Perú, 2008. Código Penal Peruano, 1991 Constitución del Perú, 1993 RABOSSI, Eduardo: Las generaciones de derechos humanos: la teoría y el cliché. Lecciones y ensayos, 1997/8. No. 69-71, 41-51 SEN Amartya: Desarrollo como Libertad; Madrid: Editorial Planeta, 2000. Campaña Continental por el Autodescubrimiento de nuestra América 1492-1992, 500 años de Resistencia Campesino Indígena. Bogotá, mayo de 1989 Juncosa, José (compilador), Documentos Indios. Declaraciones y pronunciamientos. Tomo II . Quito: Ediciones ABYALA YALA,1991. Gómez, Águeda: Movilizaciones Étnicas y Oportunidades Políticas en América Latina. Revista Nueva Antropología, 2003, Octubre, XIX (63), 71-90 Comisión de la Verdad.- Informe final. Tomo VIII. Segunda parte: Los factores que hicieron posible la violencia. Comisión de la Verdad.- Informe final. Tomo VIII. Segunda parte: Los factores que hicieron posible la violencia Constitución Peruana de 1979 Huaco, Marco. A dos años del Baguazo: Aportes para una cronología creíble. Revista Ideele, 2011. Extraído de: http://www.revistaideele.com/node/1070. Según informe de la Comisión Especial para Investigar y Analizar los Sucesos de Bagua instalada el 7 de septiembre de 2009, creada mediante Resolución Ministerial Nº 00664-2009-AG. Petroperú. Ver: http://www.petroperu.com.pe/portalweb/Main.asp?Seccion=76 Perú: Informe alternativo 2009. Sobre el cumplimiento del Convenio 169 de la OIT. Impreso en los talleres de Sonimágenes del Perú, 2009. Instituto Nacional de Estadísticas e Informática. (INEI). Censo de Población y Vivienda 2007. Perú, 2007. Instituto Nacional de Estadísticas e Informática. (INEI). http://www.INEI.gob.pe/web/ PeruCifrasDetalle.4.Asp Defensoría del Pueblo. Informe sobre la actuación de la Defensoría del Pueblo en los sucesos acontecidos en las ciudades de Bagua y Utcubamba. Perú, 2010, p. 6. Informe final de la Comisión especial para investigar y analizar los sucesos de Bagua. V.- Análisis y conclusiones de los hechos producidos en Bagua, p 77. Tubino, Fidel. El interculturalismo frente a los desafíos del pluralismo jurídico. Escuela de Graduados PUCP. p 408. Ballón, Francisco. El territorio de los pueblos indígenas. Manual del Derecho de los Pueblos Indígenas. Doctrina, principios y normas. Editor De la Cruz, Pablo. Programa de Comunidades Nativas. Lima, 2004 An-na’im Abdullahi and Svetkaba Peshkova: Social Movements Revisited: Mediation of Contradictory Roles. London: Zed Books, 2000, p. 68-89. Walsh, Catherine. Interculturalidad y política: Desafíos y posibilidades. Ed. Fuller, Norma. Lima: Red para el Desarrollo de las Ciencias Sociales en el Perú. p. 130, 2005

La violencia familiar en el Perú: Evidencias para la toma de decisiones Fiorella Rusca1, Gloria Cueva2 y Fabián Fiestas3

Introducción El informe de la Carga Global de Enfermedad del año 2004 muestra que, a nivel mundial, la “violencia” ocupa el decimoctavo lugar en el ranking, con un 1,4% del total de años de vida perdidos por discapacidad o muerte prematura (AVISA). Este Informe no presenta datos estratificados por tipo de violencia (1). Asimismo, las investigaciones muestran que en América Latina, la violencia y las agresiones forman parte de las 10 primeras causas de carga de enfermedad (2). Con respecto al Perú, se reporta que esta acción, como un todo, ocupa el vigésimo quinto lugar de las causas de AVISA (3), aunque no se especifica la carga de enfermedad ocasionada por violencia familiar. La violencia familiar no cuenta aún con una definición unívoca en la literatura. Algunas de las definiciones involucran solo violencia entre los integrantes de la pareja, sin embargo, excluye la que pueden ocasionar los adultos contra niños, contra ancianos u otros en posición de desventaja en la familia nuclear o extendida (4). Otras descripciones, como la de la Organización Mundial de la Salud (OMS), sugieren que la violencia familiar incluye tanto la violencia entre los miembros de la pareja, como la violencia contra miembros vulnerables dentro de un hogar. Específicamente, la OMS define la violencia familiar como aquella “violencia que se produce entre miembros de la familia o de la pareja. […] Incluye maltrato a los menores, violencia contra la pareja y maltrato de las personas mayores, que por lo general sucede en el hogar. Puede ser de naturaleza, física, sexual, psíquica o psicológica y las que incluyen privaciones o descuido” (5). En esta definición se sustenta la argumentación de este artículo, entendiendo, a su vez, como violencia el “uso deliberado de la fuerza física o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológico, trastornos del desarrollo, o privaciones” (5). En el Perú, el Ministerio de Salud (MINSA)(6) define a la violencia familiar como: “cualquier acción u omisión que cause daño físico o psicológico, maltrato sin lesión, inclusive la amenaza o coacción graves y/o reiteradas, así como la violencia sexual, que se produzcan entre cónyuges, excónyuges, convivientes, exconvivientes, ascendientes, descendientes, parientes colaterales hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad (cuidadores, tutores o quiénes que hagan sus veces) a incapaces o menores de edad bajo su responsabilidad, quienes habitan en el mismo hogar siempre que no medien relaciones contractuales o laborales, quienes hayan procreado hijos en común, independientemente que convivan o no, al momento de producirse la violencia”. Como se observa, estas definiciones abarcan muchas dimensiones construidas a partir de la naturaleza del acto y de la naturaleza del agresor, víctima y de la relación entre ambos. Esta complejidad en la definición de violencia familiar explica la dificultad que existe para medirla de manera similar en las diferentes poblaciones de estudio. Por ejemplo, es claro que para evaluarla se debe operacionalizar la definición de tal manera, que pueda ser identificada y registrada tanto en cuestionarios como en denuncias, registros médicos, policiales o judiciales. 1. 2. 3.

Universidad Peruana Cayetano Heredia, Insituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi, [email protected] Hospital Hermilio Valdizán Instituto Nacional de Salud

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Una manera sencilla para lograr una definición operacional del constructo violencia familiar es considerar solamente su naturaleza (i.e., física, sexual, psicológica o de abandono), pero algunos, tanto entre los agresores como entre las víctimas, interpretan estos actos según su propia historia de vida, así como también, según su contexto cultural y social. Por ejemplo, un acto que puede ser interpretado como violencia para la cultura occidental contemporánea, puede no serlo para otras culturas o regiones. Por lo tanto, los instrumentos validados para recoger información sobre violencia familiar en la cultura occidental, podrían presentar limitaciones para identificar dichos actos cuando son usados en otras culturas o contextos. Toda esta complejidad se traduce naturalmente en un reto para medir prevalencias e incidencias de violencia familiar en las poblaciones, y así lograr estimar cuánto es el costo que esta acción les significa. El Perú es un claro ejemplo de esta situación debido a su diversidad de culturas y contextos socioeconómicos. Este artículo tiene el objetivo de resumir la evidencia científica con alta posibilidad de impacto inmediato en el contexto peruano respecto de la cuantificación, localización, causas y mecanismos de la violencia familiar. La información que se presenta puede ser usada para tomar decisiones relacionadas con la selección de medidas de control y manejo de la violencia familiar de forma contextualizada a los recursos y oportunidades con los que el Perú cuenta actualmente. A continuación, se presentan las características epidemiológicas de la violencia familiar en el Perú, luego el modelo ecológico sobre la violencia familiar, seguido por las consecuencias de la violencia y las estrategias de control, tratamiento y prevención.

Características epidemiológicas de la violencia familiar en el Perú Es escasa la literatura que aborda el tema de violencia familiar como un todo integrado, es decir, la mayoría de las investigaciones lo enfocan de manera parcial. Así, por ejemplo, los estudios muestran datos referidos a violencia contra la pareja, principalmente, y, en algunos casos, a la agresión de padres a hijos o entre otros familiares. El Instituto Nacional de Estadística e Informática ([INEI], 2000), publicó cifras de prevalencia sobre la violencia familiar obtenidas de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES). Este reporte fue una de las primeras iniciativas epidemiológicas con representación nacional, que permitió conocer las dimensiones y las características del problema de la violencia contra la mujer en edad fértil (15-49 años de edad)4.

Violencia física contra la mujer Los estudios sobre violencia familiar muestran que en el hogar la violencia contra la pareja es el tipo de violencia más frecuente, y que el maltrato psicológico es más frecuente que el físico (7). Los resultados de la ENDES Continua (2009) muestran que el 39% de las mujeres alguna vez unidas manifiesta haber sufrido algún tipo de violencia física: empujones, golpes, patadas, ataques o amenazas con cuchillo u otra arma, entre otras formas. Además, señalan que el agresor fue el esposo o compañero (8). El 14% de las mujeres unidas manifestó haber sido víctima de violencia física por parte de su esposo o compañero en los últimos 12 meses anteriores al día de la entrevista. Entre las formas de violencia física reciente, presentaron mayor frecuencia: el esposo o compañero “la empujó, sacudió o le tiró algo” (11%), “la abofeteó o le torció el brazo” (8%), “la golpeó con el puño o con algo que pudo hacerle 4.

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De hecho, para datos nacionales del Perú, la ENDES y la ENDES Continua 2007-2008 y 2009 son el principal referente.

daño” (7%), “la pateó o arrastrado” (5%). El porcentaje fue similar en el área urbana y rural (14% respectivamente). La Selva, como región natural, obtuvo el porcentaje más alto de violencia física (17%), y por departamentos, los que presentaron mayores porcentajes fueron: Madre de Dios (21%), Apurímac (21%) y Moquegua (20%) (8). La severidad de la violencia física sufrida puede deducirse de los siguientes datos obtenidos de la ENDES (2009): el 65% de mujeres alguna vez unidas, que experimentaron algún maltrato físico por su esposo o compañero, resultó con moretones y dolores; el 14% reportó haber tenido herida o lesión, huesos y dientes rotos o quemaduras; y el 14% acudió a un servicio de salud (8). Dentro de las características mostradas en estudios peruanos sobre violencia familiar, se observa que las mujeres creen que la situación de violencia de parte de la pareja cambiará después del matrimonio o unión (7). También, se advierte que las formas de agresión entre la pareja van modificándose de acuerdo con la edad: a menor edad de las parejas, la resolución de problemas se produce mayormente por medio de la violencia física; mientras que a mayor edad, la resolución se logra mediante la violencia psicológica. Estudios comparativos entre varones y mujeres revelan que la mujer posee mayor probabilidad que el varón de ser víctima de violencia, en cualquiera de sus formas; sin embargo, esta diferencia se acorta entre los sexos cuando se refiere a la violencia psicológica. A mayor nivel de instrucción de la pareja, menor uso de violencia física y mayor de violencia psicológica (7). La mitad de las denuncias recibidas en los Centro de Emergencia de la Mujer (CEM), consignan que las mujeres reciben amenazas de muerte por parte de su pareja (7). Respecto de otros agresores que violentaron físicamente a la mujer en el Perú, se ha identificado a otros familiares en el hogar. La ENDES (2010) reportó que una de cada cinco mujeres de 15 a 49 años de edad ha sido maltratada físicamente por otra persona aparte de su actual/último esposo o compañero. Aunque este porcentaje (alrededor de 20%) fue menor al del año 2000 (28%), aún permanecía bastante alto. El padre y la madre fueron las personas declaradas como las que ejercieron la violencia o maltrato físico en mayor proporción (31% y 28%, respectivamente). Por departamento, Huancavelica mostró una mayor ocurrencia de maltrato por parte de la madre (42%), mientras que la mayor proporción de agresión por parte del padre fue en Amazonas (44%) (8).

Violencia psicológica contra la mujer En la ENDES Continua (2009) se encontró datos sobre las formas de violencia de tipo psicológica a la que estaba expuesta la mujer. Esta encuesta preguntó por situaciones como: si el esposo o compañero se ponía celoso o molesto si ella conversaba con otro hombre, si él la acusaba frecuentemente de ser infiel, si él le impedía frecuentar a sus amistades, si él trataba de limitar las visitas a su familia, si él insistía en saber todos los lugares a donde ella iba o si él desconfiaba de ella por la administración del dinero. Se hallaron también datos sobre el uso de expresiones humillantes contra la mujer y amenazas con hacerle daño a ella o a alguien cercano, con irse de la casa o con quitarle los hijos o la ayuda económica (8). El 68% de las mujeres alguna vez unidas entrevistadas afirmaron que el esposo o compañero ejerció alguna forma de control sobre ellas. El porcentaje fue similar en el área urbana y rural (68%). Según región natural, la Sierra obtuvo el mayor porcentaje (72%) y Apurímac, según departamento, (89%), seguido de Huánuco (80%), Pasco (80%) y Ayacucho (79%). En cuanto a las formas de control, la insistencia en saber dónde está la mujer fue el tipo de violencia psicológica que presentó el mayor porcentaje (52%). Otra situación de control frecuente fue la manifestación de celos (44%) y la de menor proporción fue la que el esposo o compañero desconfiaba de ella por la administración del dinero (15%) (8).

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El 23% de las mujeres alguna vez unidas respondieron que habían sido víctimas en cierto momento de su vida de situaciones de violencia verbal mediante expresiones humillantes delante de otras personas. Los mayores porcentajes se encontraron en el área urbana (23%), en la Sierra (24%) y en la Selva (24%); por departamento, en Pasco (42%), seguido por Cusco (40%) y Madre de Dios (36%). En general, una de cada cinco mujeres entrevistadas (20%) declaró haber sido amenazada por su esposo o compañero con irse de la casa o quitarle los hijos o la ayuda económica. Este porcentaje fue mayor en el área urbana (21%) y en la Selva (23%). Respecto de otro tipo de amenaza, el 11% de las mujeres alguna vez unidas manifestó que su esposo o compañero amenazó con hacerle daño a ella o a alguien cercano. Mayores porcentajes de este tipo de amenaza se encontraron en el área rural (13%), Sierra (14%), y en la Selva (12%). En cuanto a departamentos, Madre de Dios mostró el mayor porcentaje (21%), luego Apurímac (21%) y Ayacucho (19%). (8)

Violencia sexual por parte del esposo o compañero La ENDES Continua (2009) reportó que el 8% de las mujeres alguna vez unidas habían sido en cierta ocasión obligadas por sus esposos o compañeros a tener relaciones sexuales contra su voluntad. No se encontró diferencias entre aquellas que residían en el área rural y las que lo hacían en el área urbana. Sin embargo, la violencia sexual parece ser más prevalente en la sierra: en Apurímac se encontró que el 18% de mujeres fueron víctimas de violencia sexual, en Cusco el 15%, en Moquegua y Ayacucho el 12% y en Pasco y Junín el 11%. Asimismo, se determinó que a nivel nacional el 4% de las mujeres alguna vez unidas declararon que fueron obligadas a tener actos sexuales que ellas no aprobaban (8), porcentaje que se reitera de manera muy similar por departamentos y coincide con los resultados reportados por el indicador previo de violencia sexual (mujeres obligadas contra su voluntad a tener relaciones sexuales). Violencia familiar contra los varones En el año 2004, el Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual (PNCVFS) del Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES), realizó un estudio sobre prevalencia de violencia física, psicológica y sexual, durante los últimos 12 meses, el cual por primera vez incluyó una muestra de varones. Se encontró que el 4% de los varones había sido víctima de violencia física y 5% de violencia sexual (7). La ENDES Continua (2009) recopiló información sobre la violencia física al cónyuge por parte de la esposa o compañera. El 9% de las mujeres alguna vez unidas ejerció violencia física contra su esposo o compañero en momentos en que él no la estaba golpeando o maltratando físicamente (8).

Violencia familiar y consumo de alcohol A nivel nacional, Bardales (2006) encontró en su investigación que las personas sí consideraban que el consumo de alcohol por parte del agresor era una causa de violencia, pero esta relación no se sometió a un desafío estadístico. Específicamente en el Perú, encontró que en el 24% del total de casos de violencia familiar y sexual que llegaban a los CEM, el agresor se encontraba bajo los efectos del alcohol al perpetrar la agresión (7). La ENDES Continua (2009) mostró que el 7% de las mujeres alguna vez unidas declaró que su esposo o compañero consumía frecuentemente bebidas alcohólicas. El porcentaje fue similar en áreas urbanas y rurales (7% respectivamente); en la Selva, 8% y por departamento, la proporción fue mayor en Loreto (11%), luego en Apurímac, Ayacucho, Cusco, Ica y Tumbes (9% en cada uno). Aproximadamente, seis de cada diez mujeres (57%) fueron agredidas alguna vez por el compañero o esposo bajo efectos del alcohol. Mayores porcentajes se vieron en el área rural (64%), en la Sierra (65%), y por departamento, en Apurímac (72%), Arequipa (69%) y Cusco (66%) (8). Todos estos datos se condijeron con lo encontrado en fuentes internacionales, en las que el alcohol apareció directamente asociado con la violencia contra los miembros de la familia, especialmente,

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la pareja. Lo que se explicaba por el impacto que el consumo de alcohol tiene sobre las capacidades cognitivas y el control de impulsos de las personas, (9).

Violencia familiar en niños y adolescentes Algunos estudios han presentado cifras acerca de la violencia contra niños y adolescentes. Se ha reportado que el 80% de niños y niñas y el 75% de adolescentes del distrito de San Martín de Porres en Lima y de los departamentos de Cusco e Iquitos han sufrido maltrato en el hogar en los últimos 12 meses (10). El MINSA en el año 2002, mediante el Instituto Nacional de Salud Mental, reportó que el 53% de adolescentes de Lima Metropolitana y Callao alguna vez fue maltratado en el hogar (11). Respecto del porcentaje de personas que han ejercido violencia contra niños, en la ENDES (2000) se reportó que el 41% de mujeres entre 15 y 49 años refirieron ejercer castigo físico contra sus hijos (12). En el año 2006, se encontró que en Lima Metropolitana, Arequipa, Ayacucho, Cusco, Iquitos y Trujillo, el 25% de varones y el 34% de mujeres golpearon a niños (13). En estudios acerca de las percepciones que tienen niños y niñas ante el maltrato, mencionan que es algo malo; sin embargo, creen que sí es necesario para corregirlos y ser obedientes. Entre las formas en que ellos son agredidos, la más común es el insulto. En los niños y niñas maltratados se encuentran ideas y deseos de escaparse de su casa, así como bajos niveles de autoestima como consecuencia del maltrato (7). El hecho que los niños reconozcan e identifiquen sus derechos, no es suficiente para evitar las situaciones de violencia de sus padres (7). Asimismo, los niños y niñas agredidos desconocen o no tienen información respecto de donde pueden denunciar la situación de violencia, y de ellos, uno de cada diez reconoce que el maltrato debe denunciarse. Mientras que cuatro de cada diez menores que sufren agresión informan este hecho a alguna persona, solo uno de ellos es llevado a una institución para reportarlo (7). Con respecto a los agresores, los estudios demuestran que los padres que ejercen violencia contra sus hijos presentan elevados índices de neurosis, antecedentes de maltrato cuando niños, y el hecho de estar convencidos que es derecho de los padres agredirlos. Los adultos mencionan reconocer que castigan, mas no maltratan a sus hijos (7). En los departamentos de Cusco, Iquitos y el distrito de San Martín de Porres en Lima, el 10% de niños y niñas y el 22% de adolescentes han sufrido alguna vez abuso sexual (7). En niños y niñas menores de 15 años, se ha encontrado porcentajes para violencia sexual, de 20% en Lima y 8% en Cusco (14). Muchos de los casos de abuso sexual en niños provienen de familias desintegradas. La relación de abuso sexual, de acuerdo al sexo, muestra que por cada niño abusado sexualmente dos niñas son víctimas. Las miradas obscenas y los tocamientos son las formas más frecuentemente referidas por los niños y niñas. Los tíos, los primos y el padre son los agresores sexuales en el entorno familiar. En el caso de los adolescentes, las formas de abuso sexual más frecuente son los tocamientos, propuestas indecentes e intentos de violación. La prevalencia del abuso sexual en adolescentes, de acuerdo a la región, muestra a la selva con los indicadores más altos (7).

Violencia familiar en adultos mayores En el año 2002 en Lima Metropolitana y Callao, el 24% de adultos mayores había sufrido cualquier tipo de maltrato en los últimos 12 meses (11). Los principales agresores -en el maltrato contra adultos mayores- son los hijos, los que en algún momento también fueron agredidos por sus padres. Entre las personas que son frecuentemente los agresores,

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se encuentran por orden: los hijos, la pareja, el yerno o la nuera, y otros familiares. Con respecto a los motivos del maltrato al adulto mayor se identifican: la violencia filial motivada por el consumo de alcohol, el interés por bienes inmuebles, la omisión o abandono, el interés por la administración de pensiones y rentas, el estrés o cansancio de la persona cuidadora o el maltrato indirecto por hijos conflictivos en el hogar. La mayoría de las personas adultas mayores acude al CEM por hechos de violencia psicológica, seguido de violencia física y, finalmente, sexual (11).

Modelo ecológico de la violencia familiar Uno de los primeros pasos para hacer frente a la violencia familiar es conocer sus causas, los factores que la facilitan o perpetúan y los mecanismos mediante los cuales sucede. La violencia involucra la interacción de factores individuales, relacionales (a nivel familiar, de pareja, amical), comunitarios y sociales, los cuales actúan de manera simultánea para causar un caso específico de violencia en una familia. Debido a que en la naturaleza de la violencia intervienen diversos niveles y factores, los investigadores de este tema hacen uso, generalmente, del modelo ecológico o multinivel. Este permite comprender mejor sus causas y mecanismos, ya que logra relacionar estadísticamente los niveles ya mencionados. (15). A continuación, se presenta cada uno de los factores que involucra este modelo. El nivel individual El nivel individual pretende identificar los factores biológicos y la historia personal que influyen en el comportamiento de una persona y aumentan la probabilidad de ser víctima o perpetrador de actos de violencia. Se estudian, también, factores como la impulsividad, el bajo nivel educativo, el abuso de sustancias y los antecedentes de comportamiento agresivo o de haber sufrido maltrato (5). Flake (2005), en un estudio realizado en el Perú sobre violencia doméstica contra la mujer, obtuvo en sus resultados que las mujeres con menor nivel educativo, casadas a temprana edad y expuestas a violencia en la infancia tenían mayor riesgo de experimentar violencia de pareja, sin embargo, aquellas que presentaron un nivel educativo alto, retrasaron el compromiso de pareja y no fueron expuestas a violencia en la infancia tenían menor riesgo. (15) En el Perú, al igual que sucede en otros países en vías de desarrollo, las mujeres que trabajan, con mayor frecuencia, son víctimas de violencia de pareja y responden con mayor violencia física contra el abusador que aquellas que se dedican a ser amas de casa a tiempo completo (16). Esto se explica, porque las primeras tienden a protestar ante las normas patriarcales de la dominancia masculina en el hogar (16). Un factor que afecta a nivel individual el comportamiento de las personas, incluyendo el actuar con violencia, es el uso de sustancias psicoactivas, principalmente el alcohol, por su amplio uso y su aceptación social. Foran y O´Leary, en un meta-análisis sobre uso y abuso de alcohol en violencia de pareja, demuestran una asociación moderada entre uso y abuso de alcohol y violencia, tanto la que sucede del hombre contra la mujer, como la que sucede de la mujer contra el hombre, aunque en este caso la asociación es menor (9). Debido a la estrecha asociación que existe entre el uso de alcohol y la ocurrencia de casos de violencia familiar, se espera que esta última disminuya si se implementan medidas que reduzcan la frecuencia de intoxicación, abuso o dependencia alcohólica. En el Perú, no se cuenta con estudios en los que se explore el impacto de los programas de intervenciones orientados a disminuir el consumo individual de alcohol en la frecuencia de actos violentos por los varones contra miembros de la familia. Por lo tanto, esta situación se presenta como una oportunidad de investigación a futuro. La edad también parece condicionar la violencia familiar, tanto en el rol de víctima como de agresor. Así, en los extremos de la vida, por ser las etapas más vulnerables del ser humano, es cuando se identifica

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el mayor número de casos de violencia familiar. Por ejemplo, en un estudio realizado en Brasil, se evidencia que la victimización de adultos mayores es bastante frecuente. El reporte informa que el 43% de estas personas es víctima de violencia psicológica; el 10%, de violencia física, de los cuales el 6% corresponde a violencia física grave. Todos estos tipos de violencia están, además, asociados con que las víctimas fueran adultos mayores con mayor nivel de escolaridad; con comorbilidades como depresión, incontinencia urinaria o fecal, diabetes, reumatismo; o con condiciones de hacinamiento (17). Por su parte, ciertas características de la personalidad que se acentúan con la edad, como la irritabilidad, pueden también estar asociadas a ser víctimas de violencia dentro del hogar. Además, se menciona que los ancianos más irritables y agresivos tienen más probabilidad de ser maltratados por sus cuidadores, tanto en casa como en un entorno institucional (18). El abuso dentro del hogar también se concentra en los niños. Entre los factores asociados a abuso y negligencia contra los niños están: que el niño sea portador de alguna discapacidad, enfermedad crónica o temperamento difícil. El abuso de sustancias por parte de los padres, el estado de salud deficiente de estos y su corta edad son también factores de riesgo asociados al abuso contra los hijos (19,20). Kaplan et al (1999), mencionan que la diferencia de la incidencia de maltrato físico y emocional es muy pequeña entre niños y niñas. Pero la distribución por género puede variar con la edad de la víctima: se observa mayor maltrato físico en mujeres adolescentes que en niñas. Sin embargo, esto puede deberse a sesgos del reporte, ya que el abuso de niños pequeños depende de información indirecta ofrecida por los mismo padres, quienes pueden ser los maltratadores, o por personas relacionadas a la familia o al niño, quienes pueden no estar informadas del maltrato (21). Los picos de edad para maltrato físico han sido entre los cuatro y ocho años y para maltrato emocional, entre los seis y ocho años. Niños más pequeños tenían mayor riesgo de sufrir maltrato severo o fatal. En EE.UU en 1996 más del 75% de maltratos con desenlace fatal ocurrieron en niños menores de tres años de edad (22) Las madres perpetraban los homicidios durante la primera semana de vida y cualquiera de los dos padres tenía el mismo riesgo de lesionar fatalmente a su hijo desde la primera semana de vida hasta los 13 años de edad. En las víctimas de entre 13 y 15 años de edad, los padres, y no las madres, fueron los perpetradores de los homicidios en el 63% de los casos, y en el 80% de los casos en las víctimas de entre los 16 y 19 años de edad (23). El homicidio infantil, generalmente, ha sido reportado legalmente como muerte accidental, por lo que las cifras de incidencia probablemente serían en realidad mucho mayores a las reportadas. Putnam (2003) menciona que las niñas tienen un riesgo de 2,5 a 3 veces mayor que los niños de ser víctimas de abuso sexual. Datos de EE.UU. de 1996 indican que aproximadamente el 10% de las víctimas de este abuso tienen entre cero y tres años; el 28%, entre cuatro y siete años, el porcentaje casi se triplica con respecto al anterior; el 26%, entre ocho y once años, abarcando una cuarta parte de los casos; el 36%, 12 años o más, ellos representan un tercio de los casos. Algunas autoridades creen que la edad opera distinto para niñas y niños, con un mayor riesgo de empezar antes y de mantenerse más tiempo para las niñas. Discapacidades físicas, especialmente ceguera, sordera, retardo mental son asociadas a mayor riesgo. Tres factores que parecen contribuir a esta mayor vulnerabilidad de los niños son dependencia, cuidado institucional y dificultades de comunicación. Algunos estudios no encuentran mucho impacto relacionado al nivel socioeconómico. Sin embargo, otros mencionan un número desproporcionado de casos reportados en los servicios de protección al menor proveniente de clases socioeconómicas bajas. Ciertos estudios señalan mayor riesgo en niños cuando las madres padecen de alguna enfermedad, se ausentan tiempos prolongados, presentan conflictos maternos serios, abusan de sustancias, sufren aislamiento social, y en padres punitivos (24).

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De la misma manera que la edad, el sexo es un factor significativamente asociado tanto con el hecho de ser el agresor como con el hecho de ser víctima. Por ejemplo, la práctica de violencia física contra los hijos es más frecuente en las mujeres que en los hombres (25-27). Al parecer son ciertas circunstancias que rodean a la mujer, las que estarían influenciando la mayor frecuencia de abuso contra los hijos. Según, Gage y Silvestre (2010), en un estudio transversal en el Perú, encontraron que el antecedente de la madre de haber sido víctima en la infancia de castigo físico o de violencia física y psicológica por parte de la pareja de su madre, incrementaba significativamente la probabilidad de que esta utilice el castigo físico contra sus hijos (28). El nivel de las relaciones El nivel de las relaciones estudia el modo en que las relaciones sociales cercanas, llámense de amistad, de pareja y con miembros de la familia, aumentan el riesgo de convertirse en víctima o perpetradores de actos violentos. En los casos de la violencia infligida por la pareja y del maltrato de niños, por ejemplo, la interacción casi diaria o el compartir el domicilio con un agresor puede aumentar las oportunidades para que se produzcan encuentros violentos (5). En un estudio realizado en el Perú sobre factores de riesgo para violencia contra la mujer, los resultados para este nivel mostraron que aquellas mujeres que convivían, tenían familia numerosa, retaban el patriarcado mediante su trabajo, educación y toma de decisiones eran más proclives a ser abusadas que aquellas que estaban casadas, tenía familias pequeñas y no retaban la dominancia patriarcal (15). La crianza disfuncional de los hijos, relaciones familiares disfuncionales y conflictivas son factores de riesgo asociados a abuso y negligencia infantil (19,20). La ausencia de uno o ambos padres es un factor de riesgo significativo para abuso sexual infantil. La presencia de un padrastro en casa duplica el riesgo para las niñas de ser abusadas por este en comparación con las que viven con sus padres biológicos. Además, las niñas que viven con padrastros tienen mayor riesgo de tener una historia de haber sido víctimas de abusos previos por parte de anteriores parejas de la madre. Otros factores de riesgo encontrados a nivel de relaciones entre personas para el uso de castigo físico contra los hijos fueron el hacinamiento y una familia numerosa. Estos factores quizás llevaron a un menoscabo de los recursos y energía de los padres, deteriorando el vínculo con los hijos (24). El nivel de la comunidad El nivel de la comunidad estudia y busca identificar las características de los contextos de la comunidad en los que se dan las relaciones sociales, como la escuela, el lugar de trabajo y el vecindario, los cuales se asocian con ser víctimas y perpetradores de actos violentos. La frecuente movilidad de residencia (cuando las personas no permanecen durante mucho tiempo en una vivienda en particular, sino que se mudan muchas veces por lo que no logran hacer redes sociales estrechas con sus vecinos), la heterogeneidad (población sumamente diversa, con una escasa o nula cohesión social que mantenga unidas a las comunidades) y una densidad de población alta son todos ejemplos de tales características, y cada uno de ellos se asocia con la violencia. De igual manera, las comunidades aquejadas por problemas como el tráfico de drogas, el desempleo elevado o el aislamiento social generalizado (por ejemplo, cuando las personas no conocen a sus vecinos o no tienen ninguna participación en las actividades locales) están también asociados a un mayor riesgo de violencia familiar. Las investigaciones sobre la violencia muestran que determinados ámbitos comunitarios favorecen la violencia más que otros; por ejemplo, las zonas de pobreza o deterioro físico, o donde hay poco apoyo institucional (5). En el estudio de Flake (2005) sobre violencia de pareja en el Perú, los resultados sugirieron que mujeres que vivían en áreas no costeñas y en ciudades grandes eran más proclives a ser abusadas que aquellas

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que vivían en la costa y en comunidades más pequeñas. También es importante mencionar que en este estudio, a diferencia de los realizados en otros países, el estatus socioeconómico no resultó ser un factor de riesgo para abuso en el Perú. Quizá, como mencionó el autor, ha sido la pobreza tan común en el Perú que las parejas estaban más preparadas para manejar el estrés que sobreviene de la privación y, por lo tanto, no tendían a desarrollar más violencia que las familias de mayor poder adquisitivo (15). Sin embargo, es probable que la violencia no fuera marcadamente mayor en esos grupos expuestos a estresores crónicos que mermaban la salud mental y física (pe., violencia en las calles, poco acceso a servicios, etc.), debido a la generación de mecanismos de resiliencia individual y grupal, como eran la mayor cohesión entre vecinos, asistencia a actividades religiosas y una forma de vida más en comunidad. En un estudio realizado en Perú sobre mujeres maltratadas se menciona que la migración de zonas rurales a urbanas está asociada con un mayor riesgo de maltrato por parte de la pareja, lo cual puede derivarse de varios mecanismos (29). Por ejemplo, cuando una mujer es forzada a migrar junto a su pareja abusiva o cuando se ve involucrada en una relación de abuso luego de la migración. En estos casos es, especialmente, vulnerable al estar lejos de potenciales redes de apoyo y al quedar expuesta a situaciones de violencia estructural en la forma de racismo, sexismo y discriminación institucional. Alcalde (2006) menciona que varios factores están presentes en las vidas de estas mujeres migrantes que experimentan violencia, tales como: vergüenza, dependencia económica, falta de familiaridad con las grandes ciudades, falta de conocimiento sobre leyes de violencia doméstica, indiferencia y hostilidad de parte de la policía y la ausencia de redes de apoyo. Menciona, también, que la suma de ser pobre y ser mujer maltratada y migrante coloca a estas mujeres en una situación aún más desventajosa, especialmente, si viven en vecindarios peligrosos y violentos, y con pocas posibilidades de conseguir o mantener nuevos trabajos para mejorar el nivel socioeconómico (29). El nivel social El nivel social examina los factores sociales más generales que determinan las tasas de violencia. Incluye normas culturales que apoyan la violencia como una manera aceptable de resolver conflictos, actitudes que consideran el suicidio como una opción personal más que como un acto de violencia evitable, normas que asignan prioridad a la patria potestad por encima del bienestar de los hijos, normas que refuerzan el dominio masculino sobre las mujeres y los niños, normas que respaldan el uso de la fuerza excesiva policial contra los ciudadanos y normas que apoyan los conflictos políticos (OMS). Los estudios demuestran que la marcada violencia política y social está asociada con mayor violencia familiar (30). Se postula que en las sociedades como Perú, donde la violencia es objeto de conversaciones casuales y titulares en los periódicos, las personas pueden desensibilizarse en cuanto a este tema y ver la agresión como una manera adecuada para obtener lo que desean (15). Consecuencias de la violencia familiar La violencia familiar trae a sus víctimas múltiples consecuencias negativas para la salud. Entre ellas, el riesgo de lesiones graves y muerte, complicaciones en el embarazo y parto, enfermedades de transmisión sexual, incumplimiento de tratamientos prescritos y empeoramiento de enfermedades, trastornos somatomorfos y de conversión, trastornos alimentarios, abuso de sustancias, ansiedad, depresión y suicidio. Los niños expuestos al maltrato presentan daños emocionales por la convivencia en un entorno agresivo y, también, pueden ser víctimas de la violencia, ya sea accidental o intencionalmente. Muchos de estos niños desarrollan con el tiempo psicopatologías diversas y tienden a convertirse en hombres maltratadores y mujeres maltratadas (18). Se ha observado que la violencia doméstica o de pareja tenía una influencia deletérea en el embarazo y el desarrollo infantil (31-33). Boy and Salihu (2004) encontraron, en una revisión sistemática, que el bajo

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peso al nacer y la mortalidad materno perinatal eran significativamente más frecuentes en embarazadas víctimas de abuso físico y emocional que en las no víctimas. Mujeres embarazadas víctimas de abuso presentaron con mayor frecuencia infecciones urinarias, menor ganancia de peso durante el embarazo y mayor posibilidad de tener que ser sometidas a cesárea. El riesgo de mortalidad materna fue tres veces mayor en embarazadas víctimas de abuso que en las no víctimas y, también, en víctimas no casadas en comparación con víctimas casadas. Ludemir et al (2010) en un estudio de cohorte prospectivo, en Brasil, encontraron que la violencia psicológica contra la mujer embarazada era más común que la física y sexual por parte de la pareja. Identificaron, además, una fuerte asociación entre violencia psicológica durante el embarazo y depresión postparto. Este hallazgo ha sido importante considerar en las medidas de prevención y tratamiento, ya que la mayoría de estas se enfocaban en la violencia física y no en la psicológica (34). Paul et al. (2009), en un estudio de casos y controles realizado en Perú, encontraron que en las parejas de mujeres embarazadas con antecedentes de uso de drogas, de visita a prostitutas y de ser calificados como “mujeriegos” por sus parejas, se asociaron significativamente a una mayor frecuencia de partos pretérmino. Si bien el estudio no comparó directamente abuso emocional o físico durante el embarazo, parecería plausible que los factores estudiados pudieran estar reflejando estos tipos de abuso (35). Ellsberg et al. (2008), en un estudio observacional extraído del estudio multicéntrico de la OMS en salud de la mujer y violencia doméstica, encontraron que en la mayoría de países, incluido el Perú5, las mujeres víctimas de violencia de pareja reportaron más frecuentemente un estado de salud general “pobre” o “muy pobre” en comparación con las mujeres no víctimas. En las últimas cuatro semanas señalaron experimentar dificultades para caminar o realizar actividades diarias, dolor, pérdida de memoria, mareos, flujo vaginal. Las mujeres, que habían experimentado violencia sexual, física o ambas, presentaban ideación suicida e intentos suicidas con mayor frecuencia que las no víctimas. De los 10 países incluidos en el estudio, el Perú obtuvo la mayor prevalencia de vida de mujeres víctimas de violencia de pareja: 55%. Más del 50% tuvieron la necesidad de pedir ayuda médica por daños derivados del abuso. En el Perú por lo menos la mitad de mujeres víctimas de violencia de pareja reportaron haber cursado alguna vez con pérdida de la conciencia como consecuencia de un episodio violento (36). En el mismo estudio por Ellsberg et al (2008), se mostró que más del 15% de mujeres víctimas de violencia de pareja experimentaron dichos episodios violentos en más de cinco oportunidades. Estos resultados muestran que la violencia no es solo un problema importante de salud por sus efectos directos como daños físicos y mortalidad, sino que también puede contribuir a la carga general de enfermedad como un factor de riesgo para otros problemas de salud más severos. La asociación entre violencia de pareja y problemas de salud es similar en distintos países de diferentes latitudes, lo cual sugiere que la violencia contribuye a menoscabar la salud mental y física de las mujeres, independientemente de su lugar de procedencia, cultura, etnia, o grado de aceptabilidad por parte de su sociedad o de ellas mismas. La violencia es causa de más violencia. Se reporta que la respuesta de la mujer ante el abuso depende de las opciones disponibles para ella (37). Las mujeres tienden a protegerse utilizando fuerzas violentas en escenarios en los cuales las redes de apoyo social no existen o son inadecuadas (38). La reacción violenta física de la mujer que experimenta algún tipo de abuso está relacionada con el tipo de violencia recibida. Así, Gelaye et al. (2010), en una investigación en el Perú, evidencia que las mujeres víctimas de violencia sexual presentan respuesta violenta física contra el abusador con una frecuencia dos veces mayor que las víctimas de abuso psicológico. Las mujeres víctimas de violencia física muestran respuesta violenta contra el abusador con una frecuencia de cuatro veces más que las víctimas de violencia psicológica. Las mujeres, que son severamente abusadas, son aquellas que con mayor frecuencia reaccionan de manera violenta. 5.

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El estudio multicéntrico en Perú estuvo a cargo de Flora Tristán y de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

El nivel de educación, el haber sido testigos de violencia parental durante la infancia y la naturaleza de la violencia de pareja se asociaron significativamente de manera independiente con la respuesta violenta de la mujer contra el abusador. Mujeres con menos de 6 años de educación respondían menos frecuentemente de manera violenta contra el abusador que mujeres con más de 12 años de educación. Los autores mencionaron que probablemente las mujeres con bajo nivel educativo tendían a someterse y ser más tolerantes ante el abuso, en parte por una dependencia económica (39). La violencia tiene además serias consecuencias en los hijos. Los estudios indican que niños que crecen observando violencia entre los padres poseen mayor riesgo de desarrollar problemas emocionales y de conducta en la adultez. Estos incluyen ansiedad, depresión, baja autoestima, estado de ánimo fluctuante, conducta autodestructiva, dependencia al alcohol y quejas somáticas (40-42). Asimismo, Heaton y Forste (2008) en un estudio latinoamericano incluyendo el Perú, encontraron que niños nacidos en hogares violentos recibieron con menor frecuencia una nutrición adecuada y fueron más propensos a morir (43). Brown et al. hallaron en una cohorte de 775 niños seguidos por un período de 17 años, que los adolescentes y adultos jóvenes con historia de maltrato infantil eran tres veces más susceptibles a deprimirse o suicidarse en comparación con individuos sin historia de maltrato. Factores adversos del contexto, incluyendo el ambiente familiar, características de los padres y niños, contribuyeron con el riesgo elevado de trastornos depresivos e intentos suicidas en la adolescencia mas no en la adultez. Los efectos del abuso sexual infantil fueron el factor asociado más importante (44). Por su parte, Kaplan et al (1999) mencionaron, en general, que los estudios de investigación han encontrado que el abuso físico y negligencia infantil estaban asociados con un número significativo de problemas interpersonales, cognitivos, emocionales, de conducta, abuso de sustancias y trastornos psiquiátricos, y, por lo tanto, un mayor uso de los servicios de salud mental por niños maltratados (21). Putnam, afirmó que una variedad de condiciones psiquiátricas en adultos se ha asociado con abuso sexual infantil, entre las cuales se incluyeron depresión mayor, trastorno de personalidad tipo borderline, trastorno de somatización, abuso de sustancias, trastorno de estrés postraumático (TEPT), trastornos disociativos, bulimia nerviosa. También se ha asociado el abuso sexual infantil a conductas perturbadoras y a alteraciones neurobiológicas (24). Es importante mencionar que la investigación en maltrato infantil tiende a presentar dificultades para identificar la naturaleza exacta de maltrato experimentado por los individuos. Esto tiene relación con la información limitada con que cuentan las agencias estatales protectoras, con los autorreportes con instrumentos de validez no conocida y con la frecuente coexistencia de diferentes formas de abuso físico, emocional y negligencia, los cuales no permiten evaluar de manera independiente el efecto de cada uno de estos tipos de violencia contra el niño dentro del hogar.

Control, tratamiento y prevención Primeros puntos de ayuda Se estima que un alto porcentaje de casos de violencia familiar no se denuncian ante las autoridades. Esto ocurre aun, cuando la víctima haya recibido o requerido recibir ayuda médica por las lesiones ocasionadas por el agresor. En los pocos casos en que la víctima decide denunciar el hecho violento, esta debe realizar una serie de pasos, los cuales a menudo no facilitan el duro momento que significa el hacer la denuncia, pues puede implicar una mayor victimización y experiencia traumática. Las estaciones de policía, los establecimientos médicos y el sistema judicial, por ejemplo, aún deben afinar sus procedimientos para hacer frente a casos de violencia. Las acciones deben ser rápidas y enfocadas en proteger a la víctima, y siempre asegurándose de no hacerle más daño en dicho proceso. Para conocer algunas cifras en cuanto a la solicitud de ayuda y denuncia del maltrato, la ENDES Continua (2009) mostró que aún existe una limitada disposición de mujeres maltratadas para pedir

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ayuda, ya que solo el 42% de las mujeres entrevistadas solicitaron ayuda a personas cercanas (madre 36%, amigo o vecino 16%, otro pariente de la mujer 11% y hermana 10%) y un escaso 16% acudió a una institución buscando ayuda. La búsqueda de ayuda en instituciones fue mayor entre las mujeres de 45 a 49 años de edad (21%), entre las que residen en el área rural (18%), en la Sierra (18%) y en los departamentos de Apurímac, Huánuco, Cusco, Ayacucho y Junín (20%). De las mujeres agredidas que solicitaron ayuda institucional, en primer orden acudieron a la Comisaría (70%), luego al juzgado (13%) y DEMUNA (12%). En cuanto a las mujeres que no buscaron ayuda, el mayor porcentaje se encontró en el área urbana (41%), en Lima Metropolitana (45%) y en los departamentos de La Libertad (50%), Moquegua (46%), Lima (44%), Tacna (43%) y Arequipa (41%). Hay varias posibles razones por las cuales las víctimas de violencia no piden ayuda. Algunas incluyen características individuales, tanto de la víctima como del perpetrador de actos violentos, y otras son de características estructurales como las del entorno social, económico y político del ambiente donde se presenta el caso de violencia. Entre las características individuales se encuentra, por ejemplo: el miedo de poner en riesgo el honor familiar, el temor a la reacción del abusador-pareja, temor por el bienestar de los hijos, esperanzas de que las cosas puedan cambiar, creer que la violencia es un derecho de la pareja (45,46). Con respecto a las características estructurales, se hallan la limitada disponibilidad de profesionales accesibles y capacitados para manejar casos de violencia familiar (7), políticas que no facilitan o incentivan la búsqueda de ayuda o de brindar ayuda, el estigma social y aspectos culturales, especialmente, por aquellos que tienen roles claves en detectar y recepcionar denuncias, o manejar casos de violencia familiar. En el Perú, la principal razón por la que las mujeres maltratadas no buscaron ayuda fue: “No era necesario” (37%). Otras razones para no buscar ayuda y que presentaron porcentajes altos, fueron las siguientes: “vergüenza” (17%), “no sabe a dónde ir” (12%) y “miedo a más agresión” (10%). Las razones que presentaron menores porcentajes fueron: “de nada sirve” y “cosas de la vida” (3% cada una), “miedo a la separación” (3%), “ella tiene la culpa” (6%) y “no quiere hacerle daño al agresor” (7%) (8). El MIMDES menciona que la policía muestra un inadecuado tratamiento a las denunciantes y a las denuncias. Existe escasa confianza de las personas hacia el servicio policial. Esto puede deberse a que muchas veces las denuncias son desestimadas o minimizadas por el personal policial, y a la percepción de que las investigaciones policiales son deficientes para estos casos, además, no hay garantías efectivas para evitar consecuentes actos de violencia, incluso los desencadenados por la denuncia misma. El 30% de las denuncias que se asientan en la institución policial son retiradas. Los policías opinan que la ley de violencia familiar es muy benigna y mencionan, también, que los exámenes legistas demoran la realización de los atestados policiales.Refieren que los usuarios no conocen la ley y piensan que la policía es ineficaz, porque no detiene al agresor, pero la ley no los faculta para hacerlo. La policía considera que frente a la violencia familiar se puede conciliar (7). Todo esto denota la poca capacitación que el personal del orden público tiene para lidiar con la violencia familiar, además, de los vacíos legales y el desconocimiento generalizado de la población de los procedimientos que deben seguirse ante estos casos. Por su parte, en el sistema judicial, los jueces no valoran los antecedentes de violencia del agresor para efectos de la sentencia actual. Los procesos de violencia familiar y sexual se dilatan y hay una escasez de personal idóneo capaz de evaluar casos de violencia psicológica (7). Finalmente, un bajo número de procesos por violencia familiar logran ser debidamente sentenciados, pues en muchos casos las multas son irrisorias e inefectivas (47).

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En cuanto a los profesionales de la salud se reporta que estos son poco entrenados para lidiar con casos de violencia familiar, especialmente, los médicos. La capacitación en esta área es muy limitada en los niveles de pregrado en las universidades, por lo que la mayoría de profesionales de la salud no conocen estrategias para identificar víctimas de violencia familiar. Además, una vez identificado un caso tampoco están capacitados para iniciar el abordaje y manejo médico y psicológico de dichos casos y menos desde un enfoque intercultural. Hay también desconocimiento acerca de los lineamientos legales que rigen el afronte de los casos de violencia familiar y de los mecanismos de aplicación de la ley. En este sentido, existe una brecha entre el tipo de capacitación y entrenamiento que los profesionales de la salud reciben en las universidades y el tipo de necesidad que representa la violencia familiar, más aún cuando son situaciones extremadamente frecuente, particularmente, en aquellas regiones de menores recursos y alejadas de las grandes ciudades. Iniciativas a corto plazo Si bien el manejo de los factores que propician o causan la violencia familiar es lo primero en lo que se tiende a incidir, lograrlo en un corto plazo resulta poco factible. Entonces, el intervenir sobre factores que propician o impiden a las personas, que ya son víctimas de violencia familiar, buscar y recibir ayuda de calidad, se presenta como una tarea imprescindible. Los trabajos de afronte a la violencia familiar que deben priorizarse son los de detección y manejo de casos, debido a su factibilidad y su gran potencial de impacto en el corto plazo. Sin embargo, ello no significa que se dejen de lado intervenciones de promoción de la salud y de prevención primaria basadas en evidencia científica. Una primera valla a sobrepasar para potenciar los procesos de identificación y manejo de casos es que aún los problemas de violencia familiar permanecen difíciles de ser declarados o denunciados por las víctimas en una mayoría de los casos. Aún más difícil es que las víctimas busquen ayuda por dichos problemas, especialmente, la de profesionales de la salud. Por ejemplo, en el estudio realizado por el equipo de Gelaye (2010), se encontró que en el Perú solo un 12% de mujeres abusadas buscaron ayuda de otros, aunque no precisa el tipo de ayuda al que tuvieron acceso esas personas (39, 48). Las medidas para aumentar el número de participantes en programas de manejo y tratamiento óptimos, que lleven a reducir la carga de enfermedad producida por la violencia familiar, deben abarcar simultáneamente los niveles: individual y estructural (entorno social, económico y político) para ser costo-efectivos. Cualquier iniciativa aislada, que impacte solo en uno de los niveles, o peor aún, que se enfoque en solo unos pocos factores en un determinado nivel, se presenta como una iniciativa puntual con alta probabilidad de fracaso. Por lo tanto, un malgasto de los recursos utilizados, que son ya muy escasos en países como el Perú. A nivel individual, se puede incrementar las posibilidades de identificar casos de violencia familiar, fortaleciendo o creando mecanismos dentro de los procesos que ya existen en el sistema de salud, policial o judicial. En lo que concierne a los servicios de salud, se puede implementar lo que Levenson (2006) recomienda: que los médicos y otros profesionales de la salud, haciendo uso de una actitud atenta, reconozcan indicadores que sugieren la existencia de violencia familiar. Entre los indicadores se pueden mencionar: las visitas repetidas por molestias vagas o poco importantes, dolor crónico sobretodo en la pelvis, el comportamiento evasivo y ansioso, la incapacidad para recordar hechos, las explicaciones inadecuadas o confusas para las lesiones, un comportamiento dominante y obstruccionista en el cónyuge, el inexplicable rechazo a los tratamientos y el descubrimiento de malos tratos a niños o ancianos. También, los hallazgos de un examen físico exhaustivo pueden generar

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sospechas de maltrato físico. Siempre es prudente analizar si hay violencia familiar en los pacientes con trastornos somatomorfos, trastornos de ansiedad, trastornos por abuso de sustancias y en los que presentan ideación o intentos suicidas (18). La Asociación Psiquiátrica Americana (1994) recomienda un reconocimiento sistemático de todas las mujeres, en especial, de aquellas que acuden a los servicios de urgencias, a las clínicas prenatales y ginecológicas para una intervención temprana. También debería reconocerse la presencia de violencia familiar en mujeres que acuden a servicios de urgencias por lesiones, a servicios de planificación familiar, a unidades de enfermedades de transmisión sexual y programas de desintoxicación (49). Cuando el maltrato es detectado, debe realizarse una historia clínica minuciosa, incluyendo antecedentes específicos de agresiones pasadas, una exploración profunda con descripción detallada de las lesiones actuales y, dentro de lo posible y permitido por el paciente, un registro fotográfico. Ya que lo escrito por el médico es de valor legal, debe utilizarse un lenguaje claro y preciso, de preferencia citando las palabras exactas del paciente. Se requiere confidencialidad estricta para proteger a la víctima. Luego del examen médico, debe realizarse una evaluación social y referir a la víctima a servicios especializados en el tema de violencia familiar. Lo mejor es respetar los deseos del paciente acerca de cuando dar parte a las autoridades legales de la violencia sufrida. Sin embargo, en algunos casos el médico tiene el imperativo legal de notificar el maltrato. Iniciativas a largo plazo Las iniciativas de impacto a largo plazo en la reducción de la violencia familiar deben incluir mecanismos para incrementar la conciencia colectiva de este fenómeno como un problema, difundiéndose las formas y consecuencias de este en personas y los miembros de familias y de las comunidades. También incluyen medidas de promoción de la salud en colegios, puestos de salud, parroquias, entre otros. Es necesario realizar un trabajo especializado con personas que perpetran violencia, lo cual debe incluir necesariamente una evaluación de la salud mental del agresor. La evaluación debe ser minuciosa e identificar problemas relacionados con el consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas, depresión, ansiedad y otros trastornos que requieran de tratamiento médico. Además, dentro del mismo sistema de salud, se debe capacitar a los profesionales de salud de todas las áreas respecto del rol que deben tener en casos de violencia familiar, tanto frente a la víctima como frente al agresor. Otra medida, que demanda mayor tiempo, es la creación o fortalecimiento de redes y mecanismos de apoyo, es decir, la capacitación de personas no profesionales de la comunidad para que brinden soporte inmediato en la prevención y manejo inicial de casos de violencia familiar, tanto frente a la víctima como frente al perpetrador de la violencia. Además, se deben tener redes y mecanismos de profesionales de otras disciplinas (p.e., abogados, jueces, policías) en la comunidad, que estén capacitados respecto de su rol frente a los casos de violencia familiar, tanto frente a la víctima como frente al agresor. A nivel macro se deben crear o fortalecer las leyes, normas o reglamentos que rigen el rol de todos los actores e instituciones involucrados en la identificación y manejo de casos de violencia familiar, incluyendo las instituciones policiales, judiciales y de salud. Además, se deben crear y fortalecer los mecanismos para un trabajo organizado y oportuno entre instituciones con roles en la prevención, manejo, y tratamiento de casos de violencia familiar, incluyendo el trabajo de Módulos de Atención al Maltrato Infantil y Sexual (MAMIS), CEM, MIMDES, Organización no gubernamentales (ONG), etc. A nivel de la comunidad, se debe propiciar la creación o fortalecimiento del capital social y de redes de acción para la identificación y pronto manejo de casos de violencia dentro de las familias. Ello se puede lograr trabajando con escuelas, parroquias, clubes de madres, entre otras.

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Finalmente, se recomienda que las medidas de prevención, control y manejo de la violencia familiar que se planteen implementar en la comunidad para reducir la carga de enfermedad debido a la violencia familiar deben estar sustentadas en la evidencia científica, es decir, deben haber demostrado ser efectivas. De tal manera que tengan mayor probabilidad de éxito en reducir la carga de enfermedad, así como también, de sostenibilidad en el tiempo. Puesto que quienes toman decisiones tendrían que sustentar técnicamente el porqué es que desactivan acciones que las investigaciones muestran que funcionan (50,51).

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El coraje de la mujer quechua hablante: Un ejemplo de resiliencia en Ayacucho Eliana Barrios Suárez, PhD1

Dedicación: Para las mamitas de ANFASEP y todas las mujeres ayacuchanas que me enseñaron con mucha paciencia, humor y sabiduría la importancia de tener coraje en los tiempos difíciles (sasachakuy tiempu).

Introducción La resiliencia de los individuos y las comunidades en zonas de postconflicto, es decir, cómo sobrevivieron a los entornos adversos, no ha sido examinada con la misma importancia que su sufrimiento (1). Además, las relaciones de género en tiempos de paz han sido menos estudiadas que las relaciones de género en tiempos de guerra (2). En consecuencia, las intervenciones psico-sociales posteriores a los conflictos a menudo no han respondido a las realidades locales y, a la vez, han estado mal informadas para fomentar el uso de las fortalezas locales y lograr la participación de las comunidades en el proceso de reconstrucción (3). El conflicto armado peruano (1980-2000) no ha sido una excepción y se sabe poco sobre cómo los individuos y las comunidades de las zonas andinas sobrevivieron, en efecto, a las experiencias de violencia masiva durante el conflicto y las persistentes desigualdades sociales de su presente. En particular, los múltiples roles que las mujeres quechua hablantes2 han desempeñado en la reconstrucción y la supervivencia de sus comunidades, han sido menos documentados que sus experiencias como víctimas de la violencia. Para aportar con información que complemente la literatura en torno a estos temas, en el año 2010 se inicia un proyecto de investigación que examina la resiliencia de la mujer quechua hablante en Ayacucho, la zona más afectada por el conflicto armado. Es importante destacar que la investigación, también, responde al interés expresado por las mismas mujeres de ser reconocidas por su “coraje”, y a la necesidad de cumplir con el compromiso adquirido de honrar su valentía y su capacidad de resiliencia. Como se trata de un proyecto de investigación dividido en varias etapas, este capítulo informa, primordialmente, sobre los procesos de análisis más relevantes y presenta algunos de los resultados del estudio3 .Después de una breve revisión de las perspectivas contemporáneas de la resiliencia, que incluye modelos desarrollados localmente, se examina una selección de los desafíos metodológicos y éticos del estudio. El capítulo concluye con recomendaciones para investigaciones posteriores y políticas sociales en Ayacucho. En particular, se invita a tomar un interés renovado en la naturaleza combativa de la resiliencia y un mayor reconocimiento a la valentía de las mujeres quechua hablantes y su participación activa en el desarrollo social de Ayacucho después del conflicto.

Resiliencia: el aspecto olvidado de las narrativas de trauma El histórico debate sobre lo que constituye la resiliencia ha dado lugar a múltiples definiciones de este término. Desde una perspectiva amplia, la resiliencia se ha definido como la capacidad humana para hacer frente a la adversidad con éxito. Recientemente, se ha considerado a la resiliencia como 1. 2.

3.

Wilfrid Laurier University, Canadá, [email protected] Se usa el término de mujeres quechua hablantes en lugar de mujeres campesinas o indígenas para incluir a todas las mujeres que se sienten identificadas con el uso común de la lengua quechua y por ser descendientes de las civilizaciones existentes en el Perú antes de la colonia. De esta manera se incluye mujeres de ascendencia quechua que han alcanzado diferentes niveles de educación o tienen diferentes ocupaciones. Para más información de los resultados de este estudio ver el análisis publicado recientemente (4) o los que están por publicarse.

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dependiente de las capacidades del individuo para sobrevivir, así como de la presencia de un entorno de protección que permita el ejercicio de estas capacidades (5). En este capítulo, la resiliencia se ha definido como un proceso de interacción social entre las características de supervivencia de un individuo y su entorno con el fin de enfrentar la adversidad (6, 7). En ausencia de un paradigma definitivo en la investigación de la resiliencia, Yehuda y Flory (8) solicitaron a los investigadores esbozar con claridad la definición de resiliencia que usarían. Similar a Fazio y Fazio, quienes argumentaron también que “no es la definición de resiliencia lo que es importante, sino la filosofía de que se puede mejorar” (9 p. 245). Era importante examinar la evolución de los conceptos que fueron subyacentes a las definiciones actuales de la resiliencia. Tradicionalmente, el estudio de la resiliencia se ha centrado en construcciones psicológicas, tales como: “resistencia” (10) o “auto-eficacia” (11), “fortigenesis” - la fuerza, la fortaleza (12), o “sentido de coherencia” (13) que identificaban componentes claves de la personalidad. Estos hacían que las personas manejaran mejor el estrés e, incluso, pudieran beneficiarse de la experiencia. El trabajo de Rutter sobre la resiliencia desde una perspectiva de desarrollo ha sido también fundamental para el análisis posterior de las intersecciones de riesgo y resiliencia (14). En el contexto de los eventos traumáticos adversos, Harvey y Delfabbro (15) desarrollaron un modelo ecológico de la recuperación y resiliencia después del trauma. En el modelo se señalaron las “anomalías” en la ecología social, tales como: el racismo, la pobreza y el sexismo, y su efecto perjudicial sobre la capacidad de recuperación. Asimismo, se hizo hincapié en la conceptualización de la resiliencia como un proceso social. El crecimiento postraumático (CPT) era otra construcción, que se centraba en los efectos positivos de la experiencia traumática, en términos de crecimiento y transformación personal (16). Otros investigadores interesados en la resiliencia se han centrado en los cambio de los factores sociales, psicológicos y biológicos que permitirían la mejora de la capacidad de recuperación (17). Del mismo modo, en el trabajo de Michael Ungar y sus colegas (18), se señaló que la resiliencia en la infancia y la juventud adoptaba una visión interactiva y ecológica en la que era susceptible la mejora. En una revisión exhaustiva de la literatura sobre resiliencia, Almedon concluyó que la diversidad de las teorías de resiliencia, en última instancia, demostraban “que hay una serie de vías alternativas y escenarios posibles y observables en las víctimas que sobreviven los desastres” (19 p.262). Esto sugirió claramente que la resiliencia era una adaptación positiva dinámica y abierta. Investigadores en el hemisferio Sur4 también han desarrollado perspectivas similares sobre la resiliencia. Los latinoamericanos Kalawski y Haz (20) propusieron que la definición de resiliencia dependía del contexto en el que se estudiaba y del marco temporal. De esta manera, la resiliencia era una respuesta a una situación de riesgo en particular y no una construcción atemporal o independiente del contexto de riesgo. Por lo tanto, una persona que actualmente refleja resiliencia no necesariamente ha sido resiliente en el pasado, ni lo será en el futuro. La etnógrafa Nancy Sheper-Hughes (21) confirmó este punto de vista, cuando describió las tácticas de resiliencia poco convencionales que utilizaban intermitentemente, en las experiencias de vida extremadamente difíciles, los pobladores de los barrios pobres de Brasil y de las comunidades post-apartheid de África del Sur. Modelos locales de resiliencia han sido también desarrollados por investigadores peruanos, como es el caso de Roberta García y Blanca Zanabria5 y otros miembros del Consorcio para el Desarrollo Integral de las Familias y la Infancia Andina (CODINFA). De 1997 a 2002, CODINFA llevó a cabo un 4. 5.

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Se refiere a países o naciones del sur y del norte como término comparable a clasificación, es similar a países nooccidentales u occidentales o en desarrollo o desarrolados respectivamente. García y Zanabria, docentes de la Escuela de Trabajo Social de la Universidad Nacional San Cristóbal de Huamanga (UNSCH) - Ayacucho, han contribuido generosamente en esta investigación con su experiencia en la resiliencia andina desde la etapa inicial y exploratoria del estudio.

análisis teórico de la resiliencia en relación con las tradiciones culturales andinas, acompañado de una serie de intervenciones de promoción de la resiliencia en más de 1,500 niños y sus familias en los departamentos andinos de Apurímac, Ayacucho y Huancavelica. Estas intervenciones tuvieron el objetivo de promover la resiliencia en las comunidades rurales andinas, principalmente, mediante la aplicación de estrategias vivenciales y lúdicas. En este contexto, la resiliencia se definió como: “las capacidades emocionales, cognitivas y socio-culturales de los individuos y grupos que les permiten reconocer, enfrentar y transformar constructivamente situaciones que causan sufrimiento o daño y amenazan su desarrollo” (22 p. 38). Como resultado de estos estudios, se desarrolló un modelo peruano de resiliencia basado en la autoestima, la creatividad, la autonomía, el humor y la identidad cultural (22). La identidad cultural era una contribución única del modelo peruano, ya que generalmente esta no se consideraba en otros modelos explicativos de la resiliencia. Rosario Panez explicaba: “una persona con una identidad cultural consolidada tiene una mayor fuerza interior y la confianza de utilizar los recursos de su medio ambiente, lo que le permitirá resolver y transformar situaciones adversas dentro de su estilo cultural propio” (23 p.24). Es de destacar que el interés en la capacidad de resiliencia de este grupo de promotores sociales fue una consecuencia natural del final oficial del conflicto armado en el Perú y del conocimiento de la herencia de violencia que iba a afectar a los niños en estos tres departamentos (los más afectados por la violencia). Esto indicó una visión salutogénica de resiliencia, es decir, centrada en los orígenes de la salud, mas no patogénica o centrada en los orígenes de la enfermedad (24). Al igual que el modelo peruano, una perspectiva indígena canadiense de la resiliencia también consideraba la inculturación o el regreso a la cultura tradicional - como un elemento necesario para promover la recuperación y la resiliencia de las comunidades nativas (6). Uno de los principales retos en este campo ha sido la medición de la resiliencia debido a las múltiples definiciones de este concepto. Por lo tanto, ha sido difícil estimar la prevalencia de la resiliencia en muestras de alto riesgo (25). Varios autores se han ocupado de esta deficiencia y han definido a la resiliencia como una ausencia de trastornos de salud mental (26, 27, 28). Sin embargo, a menudo llegaron a la conclusión que la resiliencia parecía ser una construcción más compleja que la simple ausencia de trastornos mentales como el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Por el contrario, Almedon y Glandon afirmaron que “la resiliencia no es la ausencia de trastorno de estrés postraumático, así como, la salud no es la ausencia de enfermedad” (32 p. 127). Siguiendo esta última perspectiva, diversos investigadores han desarrollado nuevas medidas de resiliencia de adultos. Por ejemplo, la escala del Sentido de Coherencia (SOC, 29, 30), la Escala de Resiliencia Connor-Davidson (CD-RISC, 17) y la Escala Multidimensional de Recuperación de Trauma y de Resiliencia (MTRR, 31), las cuales han sido traducidas a diferentes idiomas y adaptadas a múltiples contextos a nivel mundial. En general, estos instrumentos han considerado los sistemas individuales que contribuían a la resiliencia (cognitivos, habilidades interpersonales, emocionales), así como los sistemas ecológicos y sociales. En otras palabras, las escalas miden la resiliencia individual y si esta se promueve dentro de los sistemas del entorno. Masten y Obradovic (33) señalaron que la identificación de la resiliencia consistía en dos etapas: en primer lugar, los criterios para juzgar las amenazas o riesgos en la vida de un individuo y, en segundo lugar, los criterios para juzgar la adaptación de los sistemas del individuo a estas amenazas, por lo que la resiliencia no se limitaba a la presencia de buenos resultados. Los estudios sobre el crecimiento postraumático (CPT) -las consecuencias positivas para los sobrevivientes de estrés traumático (34)- sostuvieron el argumento que los indicadores de trastornos psicológicos, como TEPT, podían coexistir con un proceso de recuperación. Estas investigaciones indicaron que CPT podía estar positivamente asociado con los factores de estrés (35), o podía no tener ninguna relación con las medidas de depresión o TEPT (36). Estos últimos resultados plantearon preguntas sobre la relación entre las medidas de aflicción y el CPT, y sugirieron que el sufrimiento y los resultados positivos después de una experiencia traumática podían ocurrir simultáneamente, aunque representaban procesos distintos.

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A pesar de la escasez de estudios sobre la resiliencia en zonas de postconflicto6, ha existido justificación suficiente para argumentar la siguiente premisa: la resiliencia de los individuos en esos contextos era, en efecto, una adaptación normativa y común (54, 57). La supervivencia notable observada en las poblaciones afectadas por guerras prolongadas ha llamado también a la reflexión sobre los factores que promovían esta sorprendente capacidad de recuperación. Equipos interdisciplinarios de académicos, que han examinado este tema (58, 59, 60), se preguntaban si las culturas locales ofrecían herramientas más eficaces para dar sentido a sus experiencias traumáticas, y si otros idiomas de la aflicción como la disociación (61), relatos incoherentes (62), y rituales (63) fomentaban la resistencia en el contexto de la guerra. La información limitada con que se contaba sobre la resiliencia de las comunidades en tiempos posteriores a los conflictos ha sido también indicada como causa subyacente de que las intervenciones en esos contextos, a menudo, no respondían a las realidades locales, y se encontraban mal diseñadas para fomentar el uso de las fortalezas locales y la participación en el proceso de reparación social (3, 64). No es sorprendente, por tanto, que la resiliencia es llamada recientemente “la nueva frontera del conocimiento en el campo de la salud y la violencia” (65 p.5). Este estudio en curso, acerca de la resiliencia de las mujeres quechua hablantes y las secuelas del conflicto armado peruano, responde tanto a la convocatoria de estudios que incorporan explícitamente los factores protectores y de riesgo relacionados con la resiliencia de poblaciones en contextos sociopolíticos y culturales específicos; así como a la necesidad de un análisis de género de estos factores. Este estudio también desafía el énfasis normativo y casi exclusivo en la aflicción generada por las secuelas del trauma de la guerra mediante un análisis de resiliencia, pues como Bonanno manifiesta: “En pocas palabras, la disfunción no se puede entender sin una comprensión más profunda de la salud y la resiliencia” (66 p.110).

La resiliencia de la mujer quechua hablante en Ayacucho después del conflicto Los tiempos inmediatamente posteriores a una guerra se suelen denominar a menudo como “postconflicto”, insinuando una etapa de relativa calma después de un período de violencia armada, agitación y conflicto. Sin embargo, el supuesto de que el contexto posterior a la guerra, inevitablemente, trae consigo paz, prosperidad, respeto a los derechos humanos y la ausencia de violencia niega la realidad de que la violencia, la pobreza y la marginación pueden estar incrustadas en el tejido social después de un conflicto. El conflicto armado peruano reflejó esta realidad, porque la marginación de las poblaciones indígenas es un hecho histórico del pasado, pero también del presente. De hecho, el conflicto fue un ejemplo inequívoco de violencia política dirigida a identidades específicas de raza y de género. El 75% de 6.

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En el contexto del trauma de la guerra, la mayoría de los estudios que abordan la supervivencia de víctimas de guerras, se han centrado tradicionalmente en las poblaciones de refugiados reubicados en los países del Norte. En general, la mayoría de estos estudios concluyeron que la poca acogedora experiencia posterior a la migración era re-traumatizante para la mayoría de los refugiados y, a menudo, afectaba su capacidad de recuperación más que las experiencias de la guerra (37, 38, 39, 40, 41,42). Últimamente, se ha desarrollado un creciente interés en el estudio de la resiliencia de los veteranos de guerra desplegados de las guerras internacionalizadas como Irak o Afganistán (43, 44, 45). Un número limitado de estudios han examinado la capacidad de recuperación de las poblaciones que vivían en zonas de postconflicto. La mayoría de estos estudios han examinado los resultados de la resiliencia de los niños y jóvenes expuestos a la guerra, donde resiliencia se conceptualizaba generalmente como la ausencia de TEPT, depresión y otros signos de malestar emocional (46, 47). Debido a un conocimiento más avanzado de la magnitud de la participación de los niños soldados en los conflictos contemporáneos, los estudios de capacidad de recuperación se han centrado también en su supervivencia en los conflictos prolongados, como Colombia (48) y Uganda (49, 50). En cuanto a la población adulta de civiles en zonas de conflicto, la escasez tradicional de investigaciones en resiliencia ha sido contrastada por un incremento reciente en investigaciones, por ejemplo, acerca de los sobrevivientes del genocidio de Ruanda (51), el conflicto en la zona de Israel-Palestina (52, 53, 55, 56) y Afganistán (57), entre otras contribuciones importantes.

los muertos y desaparecidos fueron hombres, indígenas y jóvenes, y más del 85% de las mujeres que reportaron violencia sexual eran también indígenas la mayoría de ellas quechua hablantes (67). Mientras que los asesinatos y las desapariciones han disminuido en gran medida, la violencia contra la mujer quechua ha sido una realidad persistente en sus vidas. De hecho, la encuesta de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2003 clasificó en segundo lugar al Perú (después que Etiopía) en cuanto a la prevalencia de maltrato contra la pareja. La población de una zona urbana (Lima) y la de una zona rural andina (Cusco) fueron entrevistadas. La prevalencia de actos de violencia física o sexual en la zona rural de Cuzco (primordialmente quechua-hablante) fue del 69%, y en Lima de 52% (68). Los resultados de esta encuesta ofrecieron evidencia de la continuidad de la violencia para las mujeres peruanas, en particular para las mujeres de habla quechua, en tiempos de paz o de conflicto. Sin embargo, en un primer viaje exploratorio para la realización del presente estudio, las mujeres quechua hablantes informantes manifestaron que la violencia sexual no representaba sus múltiples experiencias durante el conflicto, de manera similar que las experiencias actuales de violencia no reflejaban todas sus realidades postconflicto. En su lugar, ellas querían centrarse en el trabajo para lograr un futuro mejor, en recibir justicia por sus pérdidas tan importantes como la muerte de los miembros de sus familias, en integrar las comunidades fragmentadas, en disminuir la pobreza, así como, en lograr el reconocimiento de su valentía y su fuerza (69). De hecho, la contribución de la mujer quechua hablante de Ayacucho a las esferas políticas y sociales durante el sasachakuy tiempu [tiempos difíciles del conflicto] ha sido importante y abundante (70). Un ejemplo notable de su contribución fue la creación de la Asociación Nacional de Familiares de Secuestrados, Detenidos y Desaparecidos del Perú (ANFASEP). ANFASEP fue fundada en 1983, en medio del conflicto, inicialmente por tres valientes mujeres quechua hablantes que se encontraron durante la noche en su búsqueda en los “botaderos de cadáveres” a la espalda del cuartel del ejército en Huamanga. Ellas tenían la esperanza de hallar a sus compañeros desaparecidos, hijos e hijas. Más tarde se movilizaron, se unieron con más personas en su misma situación y se agruparon en una organización que ahora cuenta con alrededor de 300 miembros. Comenzaron a coordinar el apoyo a las familias de las víctimas de ambos lados del conflicto así como, protestas demandando la acción del Gobierno en los casos de los desaparecidos, además, de crear conciencia sobre la violencia política en Ayacucho. ANFASEP se centra ahora en la demanda de justicia y reparaciones para las víctimas sobrevivientes y los familiares de los desaparecidos y en la promoción de paz y desarrollo social en la región andina del Perú. Desafíos metodológicos del estudio de resiliencia Siguiendo un enfoque participativo, las preguntas de investigación y la metodología del presente estudio fueron finalmente establecidas a partir de las reuniones con informantes claves, de la revisión de la literatura local y, lo más importante, de las opiniones de las mujeres quechua hablantes. La primera etapa se centró, por lo tanto, en examinar los factores que inhibían o aumentaban la resiliencia de la mujer quechua hablante en Ayacucho después del conflicto. El estudio fue aprobado por el Consejo Ético de Ciencias de la Salud de la Universidad de Toronto en abril de 2010. En la presente investigación se realizó una clara distinción entre tener una experiencia traumática y estar traumatizado, es decir, presentar efectos patológicos después de la experiencia traumática. Como efectos patológicos se consideraron los síntomas del TEPT. Este ocasiona sufrimiento y afecta el comportamiento de la persona en la vida cotidiana. Investigaciones realizadas en Ayacucho han informado de la secuela a largo plazo de experiencias de sufrimiento y angustia evidenciadas por las comunidades andinas después del conflicto (71). También se ha observado algunos recursos utilizados por las comunidades para reparar su tejido social, como el olvidar (72) o el perdonar a excombatientes (73). Al igual que en otros contextos de posguerra, la perspectiva de género en los procesos de paz y recuperación en Ayacucho han tenido menos incidencia que la perspectiva de género de la violencia en

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el conflicto (2). En consecuencia, ha sido muy limitado lo que se ha encontrado sobre cómo las mujeres quechua hablantes, de hecho, superaron este sufrimiento y resistieron la violencia. Por lo tanto, el objetivo del estudio fue identificar lo que ha ayudado a las participantes a sobrevivir las experiencias traumáticas durante el conflicto y los factores de estrés en sus vidas actuales. Para lograr este objetivo de naturaleza exploratoria, la relación entre la capacidad de resiliencia, los síntomas de TEPT, el estrés actual, las experiencias pasadas de violencia, así como diversos factores socio-demográficos fueron examinados en 151 mujeres participantes mediante la realización de un estudio de corte transversal. Si bien la definición y medición de todas las variables presentaron problemas metodológicos, en este capítulo solo se informa sobre los procesos relacionados con la medición, la definición e interpretación de la resiliencia y sobre el resultado principal del estudio. El desafío inicial fue encontrar la forma de medir la resiliencia de las participantes con un instrumento cuantitativo que sea culturalmente sensible. Después de una cuidadosa consideración, la Escala de Resiliencia Connor-Davidson - CD-RISC (17) fue seleccionada para la medición de la resiliencia en este estudio. La CD-RISC definía resiliencia como una medida de la capacidad para afrontar el estrés que varía según el contexto, la edad, sexo, tiempo y cultura, así como con las diferentes facetas de la adversidad. Esto era congruente con las teorías ecológicas de la resiliencia, así como con el marco desarrollado por CODINFA. La CD-RISC fue construida como una evaluación de la auto-percepción de 25 atributos individuales para cuantificar la capacidad de resiliencia. En un análisis factorial exploratorio, los cinco factores identificados reflejaron: 1) la competencia personal, 2) la tolerancia de afecto negativo y el crecimiento relacionado con el estrés, 3) la aceptación de los cambios, 4) el control personal, y 5) la orientación espiritual hacia el futuro (17). Existían dos traducciones al español de la CD-RISC, por lo que la versión argentina fue utilizada para este estudio después de una evaluación de su equivalencia semántica. Debido a que la CD-RISC no es de dominio público, se tuvo que obtener el permiso de los autores para su uso y la traducción al quechua7. Trabajadores sociales bilingües llevaron a cabo la traducción del castellano al quechua y traductores profesionales realizaron la traducción inversa8. Se buscó decisiones de consenso respecto de la exactitud de las traducciones con la ayuda de informantes claves. Según Mollica y el al.: “la comparación y el consenso de la traducción por un grupo de expertos lleva a un instrumento muy válido y confiable” (74). Este proceso de traducción y traducción inversa se realizó dos veces debido a incongruencias iniciales en el primer conjunto de traducciones. Informantes claves bilingües proporcionaron información sobre la sensibilidad del instrumento traducido a la población quechua y se realizaron modificaciones de acuerdo al instrumento traducido. Siguiendo el modelo de validación cultural propuesto por Van Ommeren et al. (75) la información de los traductores y los informantes claves fue triangulada con las conclusiones de la discusión generada en un grupo focal conducido por participantes homólogos a las participantes del estudio. Uno de los objetivos de los grupos de discusión en esta fase del estudio según Ekblad y Baarnhielm (76): “…es obtener una visión en términos propios de los grupos, el vocabulario, las opiniones, actitudes y razonamiento sobre la aflicción y la curación “(p. 486). Además, no se debía discriminar a las personas que no sabían leer ni escribir (76), que solía ser una característica común entre las mujeres adultas quechua hablantes. El reclutamiento de participantes para el grupo focal siguió un método de muestreo intencional, el cual aseguró que la información obtenida representara a las mujeres quechua hablantes sobrevivientes del conflicto. 7. 8.

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Para cualquier información o consulta referente a la CD-RISC se puede contactar con los autores del instrumento Dr. Connor o Dr. Davidson al correo: [email protected]. Un agradecimiento especial para Elizabeth Castillo y Freddy Mauricio Quispe por su dedicado y excelente trabajo en el laborioso proceso de traducción y validación de la version en quechua de la CD-RISC.

La CD-RISC traducida se evaluó para determinar su equivalencia semántica en quechua, y se revisó la comprensión intercultural de las preguntas. No hubo ningún elemento del instrumento que necesitó ser cambiado, pero algunos requirieron ser explicados con ejemplos con el fin de ser plenamente comprendidos, especialmente, por las mujeres analfabetas. Por ejemplo, la frase “en el tratamiento de problemas de la vida, a veces hay que actuar intuitivamente sin saber por qué” fue fácil de entender después de explicar que era simplemente una cuestión de seguir las corazonadas o premoniciones. Davidson, autor del instrumento, autorizó a la investigadora para llevar a cabo la traducción reversa al inglés. Este fue el último paso para que la traducción al quechua fuera aprobada de manera oficial en el año 2010, por lo tanto, se obtuvo la primera versión quechua del instrumento en mención. Una observación importante en el proceso de traducción es el hecho que la versión quechua del instrumento era, considerablemente, más extensa que las versiones en inglés o español debido a la traducción9. Las propiedades psicométricas de la CD-RISC fueron evaluadas y se obtuvo niveles altos de confiabilidad en el presente estudio (Cronbach α= .85). La encuesta se evaluó primero mediante una prueba piloto. El proceso de traducción y el establecimiento de la equivalencia semántica del instrumento de resiliencia señalaron una equivalencia más profunda a analizar, es decir, la validez del contenido de la escala. En otras palabras, ¿el concepto de resiliencia, definido por las participantes se hallaba encapsulado en la CD-RISC? Si bien las participantes del grupo focal e informantes claves reportaron que las características de resiliencia comprendidas en la CD-RISC fueron relevantes para ellas/os, también, indicaron que otros componentes importantes del concepto que tenían sobre resiliencia no se encontraban incluidos. En consecuencia, la validez del contenido de la CD-RISC tuvo limitaciones en el contexto local de la cultura andina en Ayacucho. Las conclusiones a las que se llegó, luego de la participación del grupo focal y las consultas con informantes claves y el equipo de investigación, fueron decisivas para el desarrollo de cinco preguntas adicionales a la CD-RISC, las cuales reflejaron los indicadores locales de resiliencia: la identidad cultural, la capacidad de reciprocidad y el apoyo comunal (en lugar de social). Es por ello que se utilizó estas preguntas para triangular la información con la CD-RISC. El cuestionario adicional de la CDRISC no ha sido evaluado en sus características psicométricas y, por lo tanto, su uso fue destinado exclusivamente a la comparación con sus elementos singulares, mas no para su uso como una única puntuación global, en consecuencia es una de las limitaciones del estudio. Sin embargo, los análisis de correlación indicaron que la resiliencia sustentada en la identidad cultural (por ejemplo, el orgullo de la propia lengua, trajes típicos, comida, etc.) y el apoyo comunitario (evaluación de la presencia de apoyo de la comunidad / municipalidad / región) eran construcciones independientes no incluidas en la CD-RISC. Aunque no fue propiamente un desafío metodológico, sino más bien un desafío práctico relacionado con las limitaciones de tiempo y financiamiento, el mejoramiento de un instrumento de resiliencia desarrollado con información etnográfica local es una tarea necesaria para futuras investigaciones. Un ejemplo a seguir fue el riguroso proceso realizado por Duncan Pedersen y colegas para desarrollar un instrumento en la lengua local sobre aflicción. Este complementó las mediciones de instrumentos estándares que evaluaron el TEPT en un estudio en las comunidades alto-andinas de Ayacucho en el año 2001(71). Los resultados de este estudio relacionados con la resiliencia indicaron que la participación frecuente en asociaciones cívicas y el pertenecer a la categoría de retornante (haber retornado a la comunidad original de residencia antes del conflicto) eran factores asociados con una capacidad de resiliencia alta. Mientras que el analfabetismo o el bajo nivel de educación (el tener solo primaria), la 9.

Por ejemplo, la palabra “stress” se traduce al español como el anglicismo sustantivo “estrés”, pero en quechua se tradujo como una oración completa: “se siente cansado y con dolores de cabeza a causa de problemas o dificultades”. Para otras palabras fue necesario el uso de “préstamos lingüísticos” del español. Por ejemplo, la palabra en inglés “thinking” se traduce al español como “pensamiento”, pero no tiene equivalente en quechua, por lo tanto, se ha traducido al quechua como “piensamientu “ haciendo un ajuste a la pronunciación de la palabra. Varias palabras adicionales también se tradujeron al español como frases enteras en quechua, lo que incrementó la extensión del cuestionario en quechua.

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ocupación no remunerada y la experiencia de violencia sexual durante el conflicto obstaculizaban o disminuían la resiliencia. Es importante señalar, que todas las asociaciones cívicas, en donde las participantes reportaron ser miembros se centraban, principalmente, en actividades vinculadas a la movilización de recursos y al activismo político. Ejemplo de ello eran los clubes de madres, asociaciones de desplazados y víctimas del conflicto y asociaciones gremiales de trabajadoras. El análisis de la resiliencia tuvo un cambio importante en la presente investigación, es decir, pasó de considerar las perspectivas sociales y de salud a considerar las de resistencia y movilización social. Aunque el diseño transversal del estudio no permitió un análisis secuencial o de causalidad, fue evidente que la resiliencia de las mujeres quechua hablantes participantes en el estudio pertenecía a lo que Murray (77) llamó “resiliencia activa”. Este concepto se refiere a las iniciativas demostradas por los individuos y grupos por buscar activamente alternativas de cómo sobrevivir en ambientes perjudiciales y de riesgo producto de decisiones políticas. En el estudio, otro reto para el análisis fue el hallazgo de la media aritmética obtenida para la CD-RISC (M = 63.99). Esta fue inferior a la puntuación media de 80.4 encontrada en el estudio de validación original de la escala en una muestra comunitaria a nivel nacional en EE.UU., y mayor a las puntuaciones medias en dos muestras clínicas de pacientes con TEPT, de 47.8 y 52.8 respectivamente (17). Los estudios realizados en otros países han obtenido en general puntuaciones medias de CD-RISC menores a las halladas en población de EE.UU., lo que demuestra las diferencias culturales en la conceptualización de la resiliencia (17). Sin embargo, no solo se trató de diferencias culturales, sino también de diferencias ambientales como el nivel de pobreza, el acceso a la educación, empleo, etc., que claramente distaban las muestras de EEUU y las de Ayacucho. La teoría de la conservación de los recursos (COR) es útil en esta discusión, porque sugiere que la provisión de recursos se encuentra asociada con una mayor capacidad de recuperación o resiliencia, definida como un nivel bajo de síntomas postraumáticos o la ausencia de los mismos (78). A partir de esta teoría, los escasos recursos sociales y materiales disponibles para la mayoría de las participantes en este estudio sugirieron que es inadecuada cualquier comparación de las puntuaciones de su capacidad de resiliencia con muestras de contextos de países del hemisferio Norte. El siguiente reto que se presentó fue: ¿cómo interpretar estos resultados a partir de observaciones que mostraban la capacidad de resiliencia en las participantes? Se observó la aparente alta funcionalidad en la vida de las mujeres participantes, es decir, su capacidad para trabajar, incluso en actividades que solo les permitiese sobrevivir y cuidar de sí mismas y de sus familias. Por lo tanto, una medida funcional de la resistencia, podría haber servido para entender mejor cómo las mujeres quechua hablantes resisten y sobreviven a pesar de las experiencias de violencia y las desigualdades sociales. Un estudio con sobrevivientes de la posguerra en Ruanda y Uganda llegó a conclusiones similares y sustentadas en información local. Se desarrollaron listas de las actividades comunes de la vida en esas zonas, las cuales sirvieron como una evaluación funcional de la salud mental (79). En consecuencia, el desarrollo de un instrumento comparable de evaluación de la resiliencia funcional en el contexto de la cultura andina continúa siendo una tarea importante de futuras investigaciones. El antropólogo peruano Enrique Mayer (80) ya había señalado: “casa, chacra y dinero” eran los tres elementos claves en la economía de los hogares locales en las comunidades andinas del Perú. Como algunas participantes indicaron: “Sobrevivo con mi trabajo en el campo, aún tengo algo para defenderme” (G-33); “mi trabajo me ayuda, el tener planes, poder criar ganado, poder ayudar a mis hijos “(E-11). Por lo tanto, los resultados de este estudio indicaron que casa, chacra y dinero eran también elementos importantes para una supervivencia exitosa. Si bien la resolución y la reflexión sobre estos y otros problemas metodológicos tomó tiempo, fue, sin embargo, menos difícil que responder a los desafíos de carácter ético, que es el tema de la siguiente sección.

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Desafíos adicionales Los procesos de análisis de este estudio condujeron también a un número significativo de reflexiones éticas y ontológicas que sería imposible abordar en esta sección, por lo tanto, solo se presentaron una selección de estos. Una preocupación inicial fue el tema del idioma en los procesos de traducción a la lengua quechua y los de validación cultural de los instrumentos. De hecho, el papel que desempeña la lengua en la vida de una sociedad es más que una comunicación, es también una fuente importante de apoyo y de identidad. Pugh y Jones observaron que “es un vínculo permanente y un punto de encuentro potencial de la identidad étnica” (81 p.531). Sin embargo, en el Perú, como en muchos otros países, la lengua dominante no es la original de su territorio. La presencia histórica de modelos socioeconómicos tales como el de la colonización y, actualmente, el de la globalización es determinante en la supervivencia, la inclusión, y el dominio de ciertos idiomas. El quechua es el segundo idioma oficial en el Perú, pero no se enseña en las escuelas públicas, y se ofrecen pocos cursos en las universidades, principalmente, en las regiones andinas. Por lo tanto, como fue planteado por los informantes claves, el quechua es una lengua en peligro de extinción. Esto se debe a que un creciente número de personas que hablan quechua dejan de usarlo cotidianamente, tan pronto logran un nivel de educación superior de enseñanza primaria o migran a zonas urbanas costeñas. La persecución de la que fue objeto la población quechua hablante durante el conflicto también pudo haber influido en las preferencias de idioma, especialmente, en las generaciones más jóvenes. En este estudio, 76 participantes (50.7%) indicaron el quechua como idioma preferido, 22 (14.7%) preferían el español y 52 (34.7%) indicaron ninguna preferencia. Estos porcentajes fueron congruentes con los niveles de educación de la muestra, ya que 34 participantes (22.5%) nunca habían asistido a la escuela, 65 (43%) tenían algún grado de escolaridad primaria, 30 (19.9%) habían completado algún nivel de educación secundaria, y 22 (14.6%) tenían estudios postsecundarios. No es sorprendente que el grupo con mayor educación fuera el mismo grupo que prefería el español en este estudio. Esta discusión no buscó priorizar la lengua con respecto a otras dimensiones sociales entrelazadas (como la raza, clase, género), pero consideró importante incluir esta dimensión en el estudio de la salud y la resiliencia. Se sabe que la lengua influye en el nivel de participación en la sociedad y, en consecuencia, en los derechos de ciudadanía que la persona ejerce (82). De hecho, la discriminación de la población quechua hablante como ciudadanos de segundo orden ha sido y es una realidad que existe desde la conquista del Perú en 1535. Un segundo desafío se presentó durante el proceso de diseño de la muestra, pues se formuló una pregunta cuya respuesta podía generar sesgos en el estudio, ya que demandaba de mucha precisión. La pregunta fue: ¿cuáles son los atributos que definen a una mujer quechua hablante típica en Ayacucho? La extensa migración interna de personas provenientes de diversas regiones de Ayacucho por el conflicto armado y por razones económicas, la diversidad cultural de las regiones ayacuchanas, las diferencias entre la población rural y urbana, y la intersección de factores sociales como el estatus socioeconómico y la educación hizo que fuera difícil definir una “típica” persona quechua hablante sin el riesgo de estereotipar a esta población. Siguiendo las sugerencias de las organizaciones colaboradoras y los informantes claves, la estrategia primaria de muestreo fue intencional de casos heterogéneos (83) para incluir una gama amplia de experiencias de las mujeres quechua hablantes. Esto último también se adecuaba a los objetivos exploratorios del estudio. Por lo tanto, se reclutaron mujeres quechua hablantes de 25 años o más, de todos los niveles de educación, alfabetización, ocupación, ingresos, estado civil, composición familiar, religión, participación en actividades cívicas, con diferentes grados de exposición a la violencia, con diversos estados de migración, y que vivían en las zonas urbanas de la ciudad de Ayacucho o zonas rurales aledañas. Además, investigaciones previas (71) y el informe final de la Comisión de la Verdad y Reconciliación del Perú (67) indicaron que debido a la magnitud de la violencia en la zona durante el conflicto, no es posible encontrar individuos que no estuvieron expuestos

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a esta en Ayacucho. El método de muestreo se basó entonces en el supuesto de que todas las mujeres quechua hablantes que vivieron en Ayacucho durante el conflicto (al menos parte del tiempo que duro el conflicto) fueron expuestas directa o indirectamente, a la violencia. Mientras que los resultados del estudio no mostraron diferencias significativas entre las participantes que provenían de zonas rurales (40%) o urbanas (60%), el proceso de reclutamiento de participantes fue ciertamente distinto en los dos ámbitos. El carácter voluntario de la muestra impidió el cálculo de una tasa de respuesta exacta, pero el reclutamiento rápido del tamaño muestral deseado sugirió una alta tasa de respuesta consistente con la de estudios anteriores realizados con esta población. Por ejemplo, Pedersen, et al (71) reportaron una tasa de respuesta de 99.02% en un estudio realizado en comunidades alto-andinas en Ayacucho. Los mercados de abastos y las asociaciones de desplazados o víctimas del conflicto fueron los sitios de reclutamiento de mayor éxito en la ciudad de Ayacucho, y los clubes de madres los de menor éxito. En la ciudad, varias mujeres se negaron a participar, a pesar del apoyo al estudio de parte de las organizaciones a las que pertenecían. Por el contrario, la respuesta abrumadoramente positiva de las mujeres de zona rural a las invitaciones para participar del estudio planteó cuestionamientos éticos como: ¿estas respuestas reflejaban la distancia social entre la investigadora y las participantes?, ¿en el campo había menos actividades que competían con el tiempo disponible de las mujeres para participar?, ¿era esta una respuesta normativa a cualquier petición de una persona apoyada por las autoridades locales? o ¿fue simplemente una consecuencia de haberse enterado de que al final de la entrevista se les iba a dar una pequeña compensación en especies por su tiempo? Probablemente hay muchas respuestas por explorar con respecto a estas preguntas. Sin embargo, esta fue una nueva experiencia para la investigadora, quien está familiarizada con la desconfianza de las poblaciones marginadas ante la investigación en América del Norte, desconfianza que responde a las injusticias históricas y contemporáneas de investigaciones sociales y de salud con esas poblaciones (84). Una posible respuesta pudiera ser que las injusticias históricas y contemporáneas eran diferentes para las mujeres quechua hablantes en el Ayacucho rural, donde no ha habido todavía mayores cambios en lo que respecta al contexto colonial y opresivo de sus vidas. Las respuestas positivas casi unánimes al reclutamiento en las tres comunidades rurales encuestadas hicieron que esta experiencia creara el suficiente malestar ético en la investigadora para planear una futura exploración de cómo la investigación, sin tener esa intención, puede ser una práctica neocolonizante en este contexto. La literatura en posguerra también menciona a menudo el dilema ético de la exploración de un pasado que los individuos o las comunidades quisieran olvidar en lugar de recordar (85). Entre otras experiencias de violencia, cuarenta y siete mujeres (31%) en este estudio reportaron haber sido víctimas o testigos de violencia sexual durante el conflicto; un alto porcentaje si se considera que las mujeres quechua hablantes tradicionalmente han permanecido en silencio acerca de esta experiencia (67). De hecho, en su investigación sobre las micropolíticas de la reconciliación en Ayacucho después del conflicto, la etnógrafa Kimberly Theidon escribió: “si hay un tema capaz de producir el silencio (mudez) es una violación” (60 p. 109). Además de romper este silencio acerca de actos violentos sufridos, también este estudio podría haber roto silencios sobre las estrategias de resiliencia. Por ejemplo, para más de la mitad de las mujeres en este estudio, la membresía en asociaciones impulsadas por activismo político era más importante para su capacidad de resiliencia que otros elementos tradicionales de resiliencia como sus creencias religiosas. El principio ético de beneficencia requiere que los posibles beneficios de un participante deben ser superiores al riesgo o daño para el participante (86). En otras palabras, los investigadores “no deben hacer daño” mediante su trabajo de campo. El dilema de romper silencios, sin embargo, complica el principio de beneficencia, ya que es difícil saber el impacto que la investigación tendrá en el largo plazo en el bienestar de los participantes y lo más importante, ¿cuáles son los beneficios para ellos/ellas en romper

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esos silencios? Para hacer frente a este dilema y siguiendo con un enfoque participativo, las participantes y las organizaciones afiliadas tendrán acceso a los datos y resultados del estudio, lo que unido a los esfuerzos de movilización de conocimientos de esta investigadora, puede resultar en beneficios directos para la mujer quechua hablante de Ayacucho. Como Charmaine Williams declara: “Los estudios de investigación pueden identificar y llamar la atención de situaciones problemáticas mediante la difusión, más allá de las revistas académicas a los foros en los que es posible promover el cambio social” (84 p. 516). Finalmente, se observó un beneficio potencial de este estudio, ya que a menudo las participantes comentaron que estaban muy interesadas en las preguntas relacionadas con su capacidad de resiliencia, pues no habían tenido otras oportunidades para reflexionar sobre este tema. De esta manera, el proceso de investigación podría haber tenido un efecto de empoderamiento para algunas participantes.

Conclusiones Los procesos presentados en este capítulo han ilustrado algunas de las complejidades del estudio de la resiliencia con instrumentos estandarizados en el contexto de la cultura andina. No obstante, también se señalaron algunas de las consideraciones éticas y metodológicas que pudieran facilitar esta tarea. Con este fin, la contribución de esta investigación fue la de ilustrar algunos de los procesos sociales que facilitaron la supervivencia de las mujeres de habla quechua ante las secuelas del conflicto en Ayacucho. Además, estos procesos son importantes para el desarrollo local sostenido. De hecho, Kofi Annan, ex Secretario General de las Naciones Unidas (ONU), declaró: “no hay política más eficaz en la promoción del desarrollo, la salud y la educación que el empoderamiento de las mujeres y las niñas, y ninguna política es más importante en la prevención de conflictos, y para lograr la reconciliación después de terminado el conflicto “(87). El estudio también señaló la necesidad de más investigaciones sobre el carácter combativo de la resiliencia. Como Tousignant y Sioui (6) indicaron, la literatura acerca de la resiliencia se ha centrado tradicionalmente en constructos psicológicos positivos, tales como fortaleza, humor, autoestima, etc., y no en conceptos combativos tales como la rebelión y la resistencia que, sin embargo, parecieran influir en la resiliencia de las personas marginadas. Efectivamente, este estudio encontró un impacto positivo de la membresía en asociaciones cívicas en la resiliencia de las participantes. En su mayoría, las asociaciones cívicas en que las participantes del estudio colaboraban eran, sin lugar a dudas, asociaciones orientadas a la resistencia y el activismo sociopolítico (por ejemplo, ANFASEP, asociaciones de desplazados, asociaciones de derechos de la mujer, y clubes de madres) y todas tenían un origen a nivel de base, incluyendo las asociaciones de los mercados de abastos. Ciertamente, estas asociaciones mostraban un sólido historial de comportamientos democráticos, típico de asociaciones políticamente activas (88). Se dedicaban a presentar demandas a las autoridades locales y nacionales con asuntos de justicia social y por una mayor eficacia de las leyes y los servicios públicos en la región de Ayacucho. Además, las asociaciones mostraron comportamientos políticos comprometidos como fueron definidos por Menon y Daftari (89), por ejemplo: firmar peticiones; unirse a los boicots de la ciudad, región o a nivel nacional; apoyar huelgas, y asistir en solidaridad a otras manifestaciones pacíficas (90, 70). Por lo tanto, surgieron algunas preguntas claves: ¿es la resiliencia de las mujeres la que influye en su participación política, o es la participación política de las mujeres lo que mejora su capacidad de resiliencia? o ¿es la participación política una consecuencia de la coexistencia con el sufrimiento que algunas de estas mujeres experimenta? Por lo tanto, se mostró la necesidad de profundizar en estas preguntas que serán las bases de las siguientes etapas o fases del proyecto de investigación sobre resiliencia de la investigadora.

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La petición de la antropóloga Hanna Kienzler de una “división del trabajo” en el estudio multidisciplinario del trauma de la guerra (91) es más convincente a partir de los resultados de este estudio. Sin embargo, el estudio de la sobrevivencia a conflictos prioriza las investigaciones legales y médicas y la investigación epidemiológica que dan cuenta de los horrores de la guerra (92). Este tipo de investigación, sin lugar a dudas, hace parte del “trabajo”, pero no captura todos los estragos sociales de la guerra ni los procesos sociales de la supervivencia a la misma o, lo más importante, los procesos políticos responsables de ambos. Las ciencias políticas, la antropología y la psicología tienen por eso también visibilidad notoria en este campo de investigación. No obstante, en el terreno práctico de la reconstrucción de las sociedades en la etapa posterior a un conflicto (como Ayacucho), las contribuciones del “trabajo” de educadores, trabajadores sociales, enfermeras/os, maestros/as, líderes religiosos, y otras profesiones de ayuda, así como los sanadores locales, son amplias y de largo alcance e impacto - aunque, escasamente documentadas. Por lo tanto, es momento de fomentar la investigación sobre el trauma de guerra que refleje una legítima “división del trabajo” interdisciplinaria. Las investigaciones de trabajo social (e.g. 3, 4) son alentadas especialmente, ya que la misión de la profesión de promover la justicia social y luchar contra la opresión está estrechamente relacionada con la definición de la ONU de una “cultura de paz”. Esta se refiere al conjunto de “valores, actitudes y conductas que reflejen e inspiren la interacción y el intercambio basado en principios que promueven la no violencia y la justicia social “(93). Las mujeres quechua hablantes no solamente han sido víctimas indefensas, sino que han hecho frente a sus experiencias de trauma y pérdidas con mucho valor y coraje. También de una forma única, a través de sus crecientes compromisos políticos han comenzado a cuestionar los estereotipos de género en la región. A diferencia de las mujeres en la posguerra en Mozambique, quienes afirmaron que: “poco ha cambiado después de la guerra” (94). Las participantes de este estudio explicaron que ha habido pocos, pero importantes cambios para ellas después del conflicto, en particular, en la manera cómo se organizan y defienden a sí mismas. El espacio político para el cambio en las relaciones sociales - especialmente aquellas relacionadas con el género –se desarrolló como consecuencia de los momentos difíciles de la crisis social en Ayacucho. Ahora corresponde a los responsables políticos, investigadores y profesionales encontrar la manera de aliarse con estos nuevos espacios sociales para fomentar su expansión. Por ejemplo, la defensa del quechua como lengua oficial y como valioso componente de la identidad sociocultural de la población andina peruana, debe retomarse para contribuir a la reconstrucción social y resiliencia de las zonas andinas. Es más, el uso de la lengua nativa en las comunidades indígenas canadienses es considerado como un factor protector y beneficioso de la salud (95). Continuando con una perspectiva de género, es también importante combatir los estereotipos comunes de las mujeres quechua hablantes, y sin olvidar el marco de desigualdad e injusticia social que las rodea, diseminar también sus contribuciones y los aspectos emancipadores de los múltiples roles que desempeñan en sus comunidades. En conclusión, el estudio de la resiliencia activa de las mujeres quechua hablantes es una tarea importante, porque al conocer los factores protectores de la supervivencia de estas valientes mujeres, la resiliencia de aquellos/ as que lo necesitan puede ser fomentada.

Agradecimientos La recolección de datos de esta investigación se llevó a cabo gracias al generoso apoyo del Premio a la Investigación Doctoral otorgado por el Centro de Investigación para el Desarrollo International

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(Ottawa, Canadá, International Development Research Centre (IDRC) 2010 Doctoral Research Award). La Beca de Doctorado del Consejo Canadiense de Ciencias Sociales y Humanidades (Social Sciences and Humanities Research Council-SSHRC Doctoral Fellowship) y la Beca de la Universidad de Toronto apoyaron a esta investigadora en el tiempo que se desarrolló este estudio. Es necesario expresar el reconocimiento y gratitud a las dos organizaciones que colaboraron con este proyecto: ANFASEP y el Proyecto Hatun Ñan de la Universidad Nacional San Cristóbal de Huamanga (UNSCH). Asimismo, a todas aquellas personas y organizaciones de Ayacucho, quienes apoyaron este estudio, de manera especial, a los colegas, Gumercinda Reynaga, Roberta García, y Jefrey Gamarra de la UNSCH y Carmen Rosa de los Ríos del Centro Loyola. Se agradece a Caty Cisneros, Gloria Huamaní y Ruth Jaujis por su asistencia entusiasta en la aplicación de entrevistas. Finalmente, el reconocimiento a todas aquellas mujeres ayacuchanas quienes depositaron su confianza en este proyecto y ofrecieron su valiosa participación, sin ellas esta investigación no hubiera sido posible.

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Resiliencia de adolescentes frente a la violencia en Ayacucho y Cusco Darsy Calderón1 y María Clelia Zagal2

Resumen En el estudio denominado: Resiliencia y Violencia Política en dos Comunidades Educativas Andinas (Cusco y Ayacucho), se realizó un análisis secundario de la información recolectada, con la finalidad de explorar, analizar y comparar las características de la resiliencia frente a la violencia política. La muestra estuvo compuesta por estudiantes, padres de familia y docentes de dos instituciones educativas de nivel secundario de la ciudad de Ayacucho, cuyas familias fueron afectadas por la violencia política, y grupos similares de dos instituciones del Cusco, cuyas familias no estuvieron expuestas directamente a la violencia política. Para efectos del presente artículo se focalizarán los resultados obtenidos fundamentalmente del grupo de los estudiantes adolescentes. Las técnicas que se emplearon para recoger la información fueron las entrevistas y grupos focales. Se investigó con mayor detalle las consecuencias de la violencia política en la vida familiar y los recursos personales y sociales que los adolescentes, docentes y padres de familia de ambas ciudades poseen para enfrentar situaciones de violencia. Los adolescentes de Cusco y Ayacucho presentaron similares recursos resilientes frente a la violencia. Sin embargo, se encontraron diferencias en las características de los entornos a los que pertenecían los estudiantes, los cuales han favorecido o limitado el uso de recursos personales. Un ejemplo de ello fue las redes de apoyo, las cuales se mostraron más sólidas en la ciudad de Cusco, dónde los padres eran la principal fuente de soporte de los adolescentes.

Introducción Diversos estudios en Latinoamérica señalan las consecuencias de la violencia política en la región, aunque muy pocos se dedican a investigar sobre la magnitud de los problemas de salud relacionados con este tipo de violencia y su impacto en la sociedad (1,2). Es pertinente destacar el Informe Final realizado por la Comisión de la Verdad y la Reconciliación (CVR), que en su capítulo VIII presenta un análisis de las consecuencias psicosociales, sociopolíticas y socioeconómicas de la violencia política en el Perú. La violencia política que vivió el Perú entre los años 1980 y 2000 ha sido la de mayor duración e impacto sobre gran parte del territorio nacional y, a la vez, la de más elevados costos humanos y económicos de toda la historia republicana del Perú. La CVR ha recibido reportes sobre el número de peruanos muertos o desaparecidos. Los cálculos y las estimaciones estadísticas realizadas permitieron concluir en que la cifra total de víctimas fatales de la violencia política fue de 69,280 personas (3). Además, en el Registro Único de Víctimas3 se han inscrito 84,747 personas4. 1. 2. 3. 4.

Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social, [email protected] Ministerio de Educación Es un instrumento público de carácter nacional, inclusivo y permanente, al que pueden solicitar su inscripción todas las personas y comunidades afectadas durante el proceso de violencia ocurrida en el Perú entre mayo de 1980 y noviembre de 2000. URL disponible en: http://www.ruv.gob.pe/registro.html El Registro Único de Víctimas reconoce la condición de víctima o de beneficiario individual o colectivo a las personas o grupos de personas que sufrieron vulneración de sus derechos humanos durante el proceso de violencia entre abril 1980 y noviembre 2000.

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El proceso de violencia vivido durante más de dos décadas evidenció la gravedad de las desigualdades de índole social, étnica y cultural que, incluso, aún prevalecen en el país. Y es que la violencia impactó desigualmente distintos espacios geográficos y diferentes estratos de la población. Esta tragedia afectó, principalmente, a las poblaciones del Perú rural, andino y selvático, quechua y asháninka, campesino, pobre y analfabeto; sin que el resto del país la sintiera y asumiera como propia. Además, la crisis económica y momentos de severa crisis política que se vivió en dicho período agravó la situación. Estos hechos tuvieron consecuencias directas en la vida social y familiar de los afectados. El desplazamiento masivo desde las zonas de violencia constituyó un doloroso proceso de desarraigo y empobrecimiento para cientos de miles de peruanos y peruanas. Esto produjo una urbanización compulsiva de las ciudades, así como un retroceso histórico en el patrón de ocupación del territorio andino, lo que habrá de afectar por largo tiempo las posibilidades de un desarrollo humano sostenible. Las redes sociales de las poblaciones desplazadas fueron afectadas, pues debieron adaptarse forzosamente a estructuras sociales distintas y a nuevas circunstancias. Además, la población que retornó a las zonas afectadas, luego de solucionados los conflictos, tuvo que enfrentar graves problemas de tierras, conflictos intercomunales y ausencia de apoyo del Estado para reorganizarse y sostener a sus familias. El estudio (4) realizado por Diez (2003), señaló que la situación de los desplazados retornantes era más precaria que al inicio de la época de violencia política, y que no han logrado alcanzar sus anteriores niveles de productividad y capitalización. Así mismo la CVR señaló que la violencia política intensificó el miedo y la desconfianza entre los pobladores de Ayacucho, hecho que a su vez contribuyó a fragmentar y atomizar la sociedad. En esas condiciones, el abandono, la indiferencia y el sufrimiento extremo han causado resentimiento y motivado recelo y violencia en la convivencia social y las relaciones interpersonales, especialmente en las relaciones familiares. El balance de la violencia política vivido en el Perú es, sin duda, desalentador para los individuos, familias y comunidades. Pese a ello, en medio del desamparo y el trauma producto de los más de 20 años de violencia, se pueden narrar muchas historias individuales y comunales de superación e incluso mejoramiento de su calidad de vida. ¿Cómo explicar este fenómeno? La respuesta se halla en el concepto de resiliencia, acuñado a comienzos de los años 80 y, que durante estos años, se presenta como una línea de investigación para visibilizar los diversos matices del ser humano, que le permiten afrontar situaciones de vulnerabilidad y adversidad. La resiliencia es la capacidad del ser humano para hacer frente a las adversidades de la vida, superarlas y ser transformado positivamente por ellas (5), mediante dimensiones como la autoestima, el manejo de conflictos, emociones, problemas interpersonales, redes de apoyo. La experiencia latinoamericana ha contribuido a los estudios de resiliencia con la elaboración del concepto de resiliencia comunitaria. Este concepto planteado por Suárez (2001), a partir de observar que cada desastre o calamidad que sufre una comunidad, que produce dolor y pérdida de vidas y recursos, muchas veces genera un efecto movilizador de las capacidades solidarias que permiten reparar los daños y seguir adelante (6). Considerando este contexto, el presente estudio tuvo por objetivo: explorar, analizar y comparar las características que promueven la resiliencia frente a la violencia en escolares, docentes y padres de familia que fueron afectados por la violencia política en Ayacucho y en escolares docentes y padres de familia que no estuvieron directamente expuestos a la violencia política en la ciudad del Cusco. Sin embargo en el presente artículo se mencionarán los resultados obtenidos de los escolares adolescentes.

Metodología Se trató de una investigación basada en el análisis secundario de la información obtenida en la parte cualitativa del estudio: Resiliencia y Violencia Política en dos Comunidades Educativas Andinas (Cusco y Ayacucho), realizado durante los años 2008 - 2009.

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El estudio se llevó a cabo en cuatro instituciones educativas, dos de la ciudad de Ayacucho y dos de la ciudad de Cusco. La información fue recolectada utilizando entrevistas semiestructuradas en profundidad a un total de ocho estudiantes de tercero, cuarto y quinto de secundaria, ocho docentes y ocho padres de familia por ciudad y mediante grupos focales (cuatro con estudiantes, dos con padres de familia y dos con docentes por ciudad). El análisis se realizó a partir de la transcripción y codificación de la información, en función de las siguientes categorías: a. Percepciones de la violencia: Incluye apreciaciones sobre el significado y las causas de la violencia y los efectos de la violencia política en las personas y su comunidad. b. Afrontamiento en situaciones de violencia que fomentan la resiliencia: redes de apoyo, comunicación, manejo de conflictos, autoestima y proyectos de vida.

Resultados y Discusión A continuación, se presentan los resultados del estudio, organizados de la siguiente manera: primero, se presenta la violencia como problema identificado por los participantes; luego, se comparan las percepciones de estos sobre la violencia física y psicológica a nivel familiar y sus causas; posteriormente, se discute sobre los efectos de la violencia política, especialmente, en las familias de Ayacucho; y, finalmente, se presentan los aspectos que fomentan la resiliencia en los adolescentes. La violencia Los estudiantes entrevistados coinciden en señalar -entre los principales problemas que afrontan las ciudades de Cusco y Ayacucho- a la violencia, la desintegración familiar, el alcoholismo, la pobreza y el desempleo. Los adolescentes identifican a la desintegración familiar, la falta de comunicación, la falta de apoyo y la desconfianza entre padres e hijos como sus principales problemas. Además, los investigadores perciben entre los estudiantes de Ayacucho una sensación de abandono. Los participantes ubican los actos de violencia en el contexto familiar, y se refieren a ellos como la violencia física y psicológica que se produce entre los miembros de la familia. Generalmente, es el padre de familia quien violenta a la mujer y al niño. La niña o el niño son considerados como los más vulnerables, porque están expuestos a actos de violencia del padre y la madre. “La violencia y la violencia familiar es común en el Cusco. Más común la violencia contra la mujer, porque hay mucho machismo. La violencia es a la mujer más que al varón”. (Grupo focal alumnos, Cusco) “… la violencia de la mujer es hacia los hijos más que todo, porque a veces no controlamos nuestro carácter. Tenemos problemas con el esposo, discutimos o peleamos etcétera. Entonces, en quién nos desahogamos: es en nuestros hijos, porque al esposo no lo podemos pegar, no le podemos hacer nada. Entonces, la violencia de la mujer es hacia los hijos”. (Grupo focal padres, Cusco) Asimismo, todos los entrevistados coinciden en señalar que la violencia psicológica produce más daño sobre las personas que la violencia física. Esto debido a que el maltrato psicológico produce efectos negativos y heridas profundas en la personalidad, autoestima, salud mental, y en “el corazón” de las personas. Para ellos, la violencia física tiene efectos más pasajeros y “superficiales”. “… podríamos decir que las dos, pero uno más es ¿no? La violencia psicológica destruye, deteriora a la persona, porque la persona se siente no querida, no amada. Y cuando uno se siente no amada, no querida: se siente una persona inferior…” (Entrevista a alumna, Ayacucho)

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“...hay casos en que, a veces, un violencia verbal es más dura que una violencia física. (...) una violencia física, por ejemplo, te dan un golpe, te duele ese momento, ya pasa; pero lo violencia verbal, pienso, que te marca más aún...” (Entrevista a docente, Cusco) Justificación de la violencia En ambas ciudades se ha percibido cierta tolerancia al uso de la violencia física por parte de los docentes, padres y estudiantes. Algunos entrevistados manifiestan que la violencia física es una forma efectiva de ejercer disciplina y la justifican para corregir. “En algún momento, en la medida de lo posible, cuando se necesite un pequeño tirón de orejas, eso siempre se va a quedar en mí. Podemos hablarle mucho, mucho, pero a veces ya no te quiere escuchar, porque la misma cantaleta me estas volviendo a repetir... entonces, funciona un pequeño tirón de orejas y, entonces, hace que despierte la otra persona....” (Entrevista a docente, Cusco) “Bueno, por una parte, yo digo que para los alumnos que no entendemos podría estar bien (los castigos), pero para las personas que no, que tratamos de comprender, no sería lo justo. Hay algunos profesores que castigan a todos. Eso digo que no sería lo justo”. (Entrevista a alumna – Ayacucho) “… mira en algunos casos quizá, quizá en algunos casos. Teniendo autoridad, es bueno darle chicotito, pero hay que hacerle entender, porque motivo… Hacerle entender bien, bien cuál es el motivo que está forzando a que se use, ese diríamos, ese castigo físico (…) mientras tanto, se le advierte, se le advierte, se le advierte, si no hace caso pues hay que hacerle entender, pero no de frente como desfogue darle…” (Entrevista docente, Ayacucho) Causas de la violencia Los participantes mencionan como causas de la violencia: la desintegración familiar, la ausencia de comunicación, la baja autoestima, el alcoholismo, la pobreza y la precariedad de empleo. A continuación, se presenta, con detalle, los argumentos sobre las causas de la violencia que citan los entrevistados. La desintegración familiar Los entrevistados señalan como una de las principales causas de la violencia a la desintegración familiar y al hecho que los padres por razones de trabajo dejan a los hijos a cargo de la madre o pariente. “La desintegración familiar en el hogar, es el problema número uno, los papás muy poco vienen acá, por la sencilla razón de que ellos trabajan fuera de la localidad, generalmente, en la selva y los hijos casi por lo general viven solos o viven con sus hermanos menores o viven con la madrina” (Entrevista a docente, Ayacucho). “(Ahora) el problema es eso, papá solo viene sábado, domingo, (cansado, supuestamente, de tanto trabajo), compra sus cosas y ya está, ya se va. Ese es el oficio del padre, de la madre que están ahorita desempeñando, y si encuentran algún mal, empiezan ya, también, de frente a pum pum y todavía te estoy dando” (Entrevista a docente, Ayacucho) Ausencia de comunicación De igual manera la ausencia de diálogo y comunicación en el interior de la familia se señala como una de las causas de los problemas y violencia. “Yo conozco casos que se meten al pandillaje, porque no tienen orientación de sus padres y no tienen comunicación de sus familiares; les hacen falta mucho el apoyo de sus padres y, también, comprensión.

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No tienen nadie con quien hablar, si a veces el padre es un poco duro a veces por la ignorancia (...) le gritan, le gritan, le maltratan y el tiene que buscarse otros amigos no, luego, ahí comienza el pandillaje (con las malas juntas)” (Entrevista a estudiante, Ayacucho) “Para mí la violencia siempre es por la falta de comunicación, siempre es por eso…por eso aparte de la comunicación acuden a la violencia, porque creo que no tienen otra forma de cómo expresarse, porque nunca oyen su voz, nunca les hacen caso y los representantes de cada pueblo siempre son un poco desviados no” (Entrevista a estudiante, Cusco). “(la causa de la violencia familiar es) La falta de comprensión en ambas parejas, en las parejas más que todo, a veces no hay comunicación, a veces el papá se va por su lado, la mamá por su lado y a veces la mamá se desespera y empieza hacer la violencia en la casa ¿no?, choca con los hijos” (Entrevista madre, Ayacucho) Los adolescentes de Ayacucho, principalmente, perciben que no tienen una comunicación fluida con sus padres, sienten que no existe suficiente confianza entre ellos y que no les brindan el soporte emocional necesario para ayudarlos a superar sus dificultades y problemas. “Siento que mis padres no me entienden, porque como que no están cerca de mi. Siento que ellos no me comprenden…La comunicación, en mi familia no hay mucha dialogación con mis abuelos (...) peor que antes, si yo confiaba en mi mamá, pero después tuvimos un problema y en la cual de ese problema no hay la verdadera comunicación. Mi mamá se alejó de mí” (Entrevista a estudiante, Ayacucho). “Falta de comprensión y comunicación de los padres es el principal problema de los jóvenes” (Grupo focal estudiantes, Ayacucho) Además, algunos padres mencionan que tienen dificultades para mantener el diálogo y la comunicación con sus hijos, y que necesitan la ayuda de expertos para poder mejorar su nivel de comunicación. “(Dialogar y comunicarse) la verdad a nivel familia también es difícil, hay hijos que te tienen confianza y hay hijos que totalmente son mudos… Yo quisiera que haya bastante diálogo también, con (las mamás) charlas con los padres de familia también” (Grupo focal Ayacucho, padres de familia) “Por más que tengas confianza, a veces recelan los adolescentes a sus padres. Piensan que le va a pegar, o les va a hacer alguna cosa. (…) a veces por eso no tienen confianza. Para tener confianza hay que tenerla desde pequeño ¿no?… los adolescentes a veces cambian, a veces más confían en sus amigos, amigas”. (Grupo focal Padres de Familia, Ayacucho). Estos testimonios refuerzan lo identificado en el Informe Final de la CVR, donde se menciona que la familia fue la institución más afectada por la violencia política, quedando en la mayoría de los casos familias desmembradas y dispersas. Los efectos de la violencia política sobre la familia identificados por la CVR son tres: “unos de carácter destructor, pues produjeron pérdidas irreparables al segar la vida de uno o varios miembros de la familia. Otros son de carácter desestabilizador, pues por la violencia muchas familias fueron dispersadas, desarticuladas. Y un tercer tipo es de carácter debilitador de la capacidad de protección y cuidado de los hijos, así como de la capacidad de convivencia e interrelación”(7). Los padres al haber crecido en familias dispersas, desestructuradas o debilitadas tienen dificultades para generar confianza y poder comunicarse con sus hijos.

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Baja autoestima Algunos estudiantes, docentes y padres de familia del Cusco identifican a la baja autoestima como uno de los factores que permiten que se perpetúen los actos de violencia. “Si una mujer se deja agredir es porque, francamente, ya tiene su autoestima realmente baja, que piensa de que no vale nada y que por eso, tal vez, el hombre la deba seguir maltratando (y si pidiera ayuda, sería lo mismo; porque, por ejemplo, las entidades no ayudan como realmente quieren)” (Grupo focal, Cusco estudiantes) “Lo que es violencia siempre trato de hablar con ellos, de que nosotros lo primero que tenemos que hacer es amarnos a nosotros mismos, y que nadie tiene ningún derecho de agredirnos” (Entrevista docente, Cusco) Alcoholismo En ambas ciudades los entrevistados perciben el alcoholismo como causa de la violencia. Se considera que el alcohol actúa como un detonante para la violencia, puesto que produce un estado de irritabilidad o la disminución de inhibiciones, poniendo de manifiesto la necesidad de dominación de la pareja. Los participantes indican que el alcoholismo origina situaciones que no ocurrirían en estado de sobriedad, ya que lleva a la persona a comportarse “de una manera diferente”. “Si, ese (el alcoholismo) también sería una causa de la violencia familiar, porque mayormente los que tienen problemas se van ahí, a la cantina a tomar. Con eso se vuelven a su casa así embriagados y empieza el problema”. (Entrevista estudiante, Ayacucho) “... en ese tiempo al tomar mucha alcohol, yo creía que no sabía lo que hacía. En cambio, ahora que ya tengo más noción de mí, del comportamiento, de cómo se comporta la gente al tomar así, pienso que también una cosa que ha influenciado demasiado en su comportamiento era el alcohol. Es una cosa que no podía sacárselo, no podía (si alguien le decía) en ese sentido se sentía una persona demasiado fuerte y quería (oponerse) a todo, no nos quería tomar de consuelo a nosotros, sino quería que hagamos lo que él quería”. (Entrevista estudiante, Cusco) Pobreza y empleo Otro elemento que produce situaciones de violencia es la pobreza, la cual genera angustia y preocupación. Mencionan que la falta de recursos motiva peleas y conflictos al interior de la pareja y la familia, causando agresiones físicas y verbales. Ello, ligado a la falta o precariedad del empleo, genera frustración en los varones al no poder cumplir con su tradicional rol de proveedores de la familia. Este hecho afecta el ejercicio de la masculinidad generando reacciones violentas. “Se daría eso (la violencia ... por falta de plata, por la necesidad. Algunos tienen varios hijos y no les alcanza la plata y sus esposos toman y no les traen plata, solamente, la mujer a veces trabaja, por eso”. (Entrevista estudiante, Ayacucho) “… mi amiga me dice que sus papás, igual por lo económico, últimamente han estado discutiendo mucho. Llegó un día en que no había para nada, entonces, era como las 10 de la noche. Me dijo que su papá agarró sus cosas de ella y de su mami y las botó de la casa…” (Grupo focal alumnos, Cusco) Violencia política: Miedo y abandono En las entrevistas se ha podido percibir que el miedo se encuentra muy presente en los estudiantes, padres y docentes de Ayacucho. Existe temor y desconfianza cuando se habla sobre la violencia política, pues sienten que conversar sobre ello no les ayuda a superar lo vivido, sino revive nuevamente el dolor.

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“Ya, bueno, creo algunos padres no es fácil hablar, porque al contar ciertas cosas creo que es como si estuvieran, como si estuvieran volviendo a vivir esos momentos, verdad… Y recordar es volver a vivir como dicen y creo que este les hace duro….” (Grupo focal alumnos, Ayacucho) El diálogo y la reflexión alrededor de los hechos y consecuencias producidos por la violencia política no son fomentados en los hogares ni en la escuela, a pesar de que existe curiosidad e interés de los adolescentes por conocer lo sucedido. “Bueno ahora no se habla, no, no se habla nada de eso, pero si recuerdan un poco por las noticias, lo que sus papás les ha contado, lo que ha pasado, pero hoy en día en el aula no se habla nada de esos problemas que ha pasado anteriormente” (Entrevista docente, Ayacucho). Al respecto un padre de familia comenta, “No les queríamos contar (a nuestros hijos lo sucedido… pero preguntó, porque vio una película… Papá, esto ha pasado en Ayacucho, entonces, ¿cómo era? Tenía que contarle la historia que ha pasado...ah…sienten temor de hablar de la época de la violencia” (Grupo focal padres, Ayacucho) Las personas entrevistadas, que fueron víctimas directas de la violencia, evidencian miedo y tensión al hablar de las experiencias vividas por ellos y por la comunidad; lo que dificulta no solo el proceso de superación personal, sino las relaciones familiares y sociales. Este comportamiento se puede explicar por lo planteado en el Informe de la CVR, donde se señala que existió una imposición del silencio; “se prohibió hablar sobre lo ocurrido, el miedo suscitó también silencio y, de ese modo, la vivencia traumática en muchos casos quedó encapsulada, incapaz de ser elaborada personal y colectivamente. Algunos efectos de la violencia aparecieron ya en el momento del impacto, otros se mantuvieron latentes para expresarse tiempo después. Las secuelas tienen, generalmente, una impresión duradera y están presentes en las representaciones mentales que las personas tienen hoy de sí mismas, de la sociedad, de la democracia y de las posibilidades de convivir con otros” (8). El pensar que los hechos de violencia puedan volver a ocurrir produce gran ansiedad, preocupación y temor, en la población. Los padres se sienten inseguros y creen que ya no tienen la suficiente fuerza para poder superar nuevamente esa situación, además, les asusta el pensar que sus hijos pueden pasar por lo mismo que ellos. “Se siente miedo, preocupación, al escuchar cuando hay problemas (atentados), entonces, hasta nosotros mismos, casi, casi pensamos decir: ¡uy! a dónde me voy, mejor me voy al barranco….” (Grupo focal padres, Ayacucho) “Cuando se ve en las noticias que hay ataques a policías, ellos se desesperan, o sea se desesperan piensan que va a volver. En ese momento solo pueden pensar eso, en proteger algunos a sus hijos, donde llevarlos un lugar más seguro, a veces hasta mandarlos al extranjero”. (Entrevista a alumno, Ayacucho) Por otro lado, los hijos tienen miedo de vivir lo que experimentaron sus padres o parientes. “Hay miedo de que vuelva a ocurrir actos de terrorismo… daría miedo salir en las noches…” (Grupo focal alumnos, Ayacucho) “… como en esos tiempos vivían nuestros padres también así, pues no tenían a nadie que les apoye o les ayude (…) no tenían alegría o no tenían una buena vida como quien dice (…) no que ellos dicen bueno yo habré vivido así, pero mis hijos ya no. También hay otros padres que transmiten esa tristeza…” (Grupo focal alumnos, Ayacucho)

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La preocupación frente al retorno de la violencia es un hecho latente que afecta a padres y a hijos, aunque en diferente medida. De lo expresado tanto por las personas mayores, que vivieron durante la violencia política, como por sus hijos se puede inferir: el miedo aún persiste como una vivencia colectiva, que va más allá de lo personal, al ámbito familiar y social. Además, se puede percibir en los adolescentes de Ayacucho una sensación de abandono e incomprensión de sus padres, ya que la mayoría de familias entrevistadas se encuentran desestructuradas, con padres ausentes o distantes. “Con mis abuelos no nos llevamos bien, no le cuento mis problemas a nadie, porque no tengo con quien contar, no hay confianza entre la familia” (Entrevista estudiante, Ayacucho) “Falta de comprensión y comunicación de los padres es el principal problema de los jóvenes” (Grupo focal estudiante, Ayacucho) La ausencia de los padres fue mencionada recurrentemente por los docentes como muestra de abandono. La ausencia se debe a diferentes factores: el abandono familiar, la migración del campo a la ciudad con la consecuente separación de sus familias, la lejanía de los padres por largas temporadas por cuestiones laborales, y el ser huérfanos como producto de la violencia política. En líneas superiores se mencionó que una de las instituciones más afectadas por la violencia política ha sido la familia. La fuerte desestructuración vivida ha podido estar influyendo en el desarrollo de las relaciones familiares actuales en Ayacucho. “nuestros padres de familia no estén apoyando psicológica, moral, económicamente a los niños, a los jóvenes, ….., el niño siente que su padre y su madre no está junto a él, entonces se siente solo y se siente abandonado” (Entrevista docente, Ayacucho) Por otra parte, algunos padres también se sienten incomprendidos por sus hijos, creen que sus hijos no los pueden comprender, porque no han vivido la dureza de la guerra. Existe una ruptura entre lo vivido por padres e hijos que dificulta el diálogo y la comprensión mutua. “Muchos jóvenes de ahora que no entienden ese trauma psicológico que (sus padres tienen) piensan que no les entienden…..” (Entrevista docente, Ayacucho) “A veces uno le cuenta las cosas que ha pasado, todas esas cosas ¿no?, y ellos este, la verdad, no toman conciencia, todavía son jóvenes, piensan que la vida es fácil, ¿no? ,o sea no han sido golpeados. Pero si hubieran visto en ese tiempo de violencia, yo creo que hubieran tomado conciencia. Ahora no les interesa, ni tienen miedo, (…no hay, pues, ahora tanta violencia como antes)” (Entrevista madre, Ayacucho) Aún perduran las heridas, el dolor y existe una sensación de injusticia e incomprensión. La violencia política ha generado desconfianza y diferencias al interior de las familias y las comunidades, debido a las diversas posiciones tomadas por los individuos y grupos. En palabras de un docente de Ayacucho. “Es que eso ha sido muy doloroso (época de Sendero)… Hasta ahorita deja secuelas y más las habladurías aparte, cuando no saben cuál ha sido el objetivo...militar, ya nos juzgan de una u otra manera… por eso prefiero no recordar” (Entrevista docente, Ayacucho). Según lo mencionado por los entrevistados y lo determinado por la CVR, una de las peores secuelas de la violencia política ha sido la desaparición de miles de personas. Los familiares y seres queridos no han podido culminar el rito de la despedida, además, mantienen un deseo fundamental de recibir justicia,

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por parte del Estado, al considerar que es un derecho básico de las víctimas y de ellos mismos. Es decir, de víctimas han pasado a ser protagonistas, exigiendo sus derechos. Algunos testimonios de estudiantes y padres de familia de Ayacucho dan cuenta de ello: “Sufren pues, a veces eran su padre o madre o el único hermano que tenían. Las personas sufren mucho y, también, algunas personas que no encuentran todavía hasta ahora los restos de esas personas y siempre siguen insistiendo.” (Entrevista estudiante, Ayacucho) “La verdad el Estado nunca ha apoyado, porque hay muchas víctimas, pues, porque nosotros pertenecemos a la Asociación de Desaparecidos (ANFASEP ), tenemos ahí nuestros hermanos, padres, amigos que han desaparecido y, la verdad, nunca hemos recibido el apoyo de la autoridad” (Entrevista padre de familia, Ayacucho) Según los testimonios brindados por los padres de familia, los estudiantes y docentes entrevistados, las consecuencias de la violencia política aún siguen afectando la vida cotidiana de los ayacuchanos, sobre todo la estructura familiar y la relación entre padres e hijos. En los relatos de la muestra estudiada se puede percibir una fuerte carga de emociones y sentimientos de injusticia y abandono. “Los rezagos…..tenemos muchos papás que han sufrido todo en esa temporada y eso trae consecuencias para sus niños, ¿no? La consecuencia principal que nosotros vemos, (el problema principal que hallamos en los papás) es el aspecto psicológico (Entrevista docente, Ayacucho) “…. los problemas que pasan en la niñez, los problemas que han pasado las violencias sean social o sea familiar de todas maneras repercute y eso está claramente bien demostrado y viene (pues) de generación en generación…“ (Entrevista alumno, Ayacucho 02) Sin embargo, a pesar de lo expuesto anteriormente, también, se han encontrado respuestas para afrontar estas situaciones difíciles. Se ha podido identificar una serie de características a nivel individual como comunitario, que han permitido motivar y fortalecer las actitudes resilientes. Estas fortalezas y recursos se presentan a continuación.

Recursos resilientes La resiliencia es la capacidad de las personas para resistir y recrearse ante situaciones traumáticas, mediante recursos individuales como la autoestima, la comunicación, el manejo de conflictos, proyecto de vida, actitud favorable ante el ejercicio de los derechos humanos, y recursos comunitarios como las redes de apoyo, entre otros. Se ha encontrado que los adolescentes de Cusco y Ayacucho han identificado similares recursos resilientes para afrontar la violencia. Sin embargo, se halló diferencias en las habilidades que poseen para ponerlos en práctica y en los aspectos del entorno que facilitan o limitan el aprovechamiento de estos recursos. A continuación, se presentan de manera detallada los aspectos que promueven la resiliencia, tales como: las redes de apoyo, la actitud favorable ante el ejercicio de los derechos humanos, la comunicación, la actitud proactiva para solucionar conflictos y la autoestima, y los proyectos de vida.

Redes de apoyo Se observa que los estudiantes de Cusco poseen redes de apoyo más sólidas que los de Ayacucho. Al parecer esta situación se relaciona con el hecho de que los adolescentes de Ayacucho y sus familias se

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encuentran afectados por las consecuencias de la violencia política. Muestra de ello es que los testimonios de los participantes reflejan miedo, pena, inseguridad y abandono de manera más recurrente que los adolescentes de Cusco. Según los participantes, las redes de apoyo sociales son el principal recurso que fortalece su resiliencia. Estas redes les brindan soporte emocional y, principalmente, son la familia (padres, hermanos, tíos, etc.), los amigos, los docentes y los grupos espirituales (iglesias). Padres y hermanos Los adolescentes de Cusco mencionan a sus padres y hermanos como la principal fuente de apoyo emocional, en particular, la madre y la abuela. Señalan que pueden contar con el soporte de sus padres y que estos motivan y fomentan sus esfuerzos, ayudándoles a sobreponerse ante las dificultades o a plantearse nuevos retos. “(Mis padres, mis primos, mi familia me ha ayudado a decidir que estudiar) y… me siento muy bien porque sé que mis padres me van a apoyar y me siento con más ganas de estudiar y con más ganas de sobresalir y sobresalir” (Entrevista estudiante, Cusco) Con respecto a los adolescentes de Ayacucho, aunque estos identifican que es importante el apoyo de los padres para superar y sobreponerse a los problemas, mencionan que no cuentan con ese soporte. Sin embargo, afirman que cuentan con la presencia de otros familiares: hermanos y tíos. “(la comunicación y el apoyo de los padres) es lo más importante, ¿no?, porque si no, no tiene el apoyo moral. A veces, también, te tiene deprimido, luego piensas mis padres ya no me quieren, pero buscas apoyo, alguien quien te quiera ¿no?..., y a veces ese apoyo no lo recibes de los padres (tampoco de otras personas) y tus hermanos te apoyan” (Entrevista estudiante, Ayacucho) Amigos La mayoría de los adolescentes entrevistados de Ayacucho identifican a sus amigos como la principal fuente de apoyo social. Ellos relatan que sus pares los pueden escuchar y comprender cuando atraviesan por una situación difícil. “Con mis amigos…..como paso la vida del colegio siempre al lado de ellos. Además, mis familiares, mi padre se va a trabajar, mi madre no vive conmigo y yo solo puedo decir que sólo tengo a mis amigos” (Entrevista estudiante, Ayacucho) Docentes Algunos adolescentes de Cusco y Ayacucho reciben apoyo social y soporte emocional de parte de algunos docentes. Encuentran a los docentes y los tutores dispuestos a escucharlos y brindarles consejos. En este caso, la resiliencia se produce a partir de las relaciones “significativas”, caracterizadas por el afecto, el reconocimiento y la trasmisión de experiencias y consejos. “Si hay profesores que los alumnos le confían, le cuentan y los profesores les dan consejos… Yo saco mi fuerza sobre los consejos, viendo los consejos que me dieron algunos profesores, algunas personas mayores que me dieron consejos” (Entrevista estudiante, Ayacucho) “En el colegio sí (me apoyan)… hay un profesor que siempre me ha apoyado, me empezó a dar consejos de que, o sea, que no me rinda ante los problemas… Me dice eres una buena alumna y no puedes

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rendirte ahora que ha pasado todo esto, y yo pienso que si tiene razón y (...) eso me ha ayudado bastante… (al principio mi dolor) me lo guardaba y ya pasó un año así. Después ya empecé a hablar con mis profesores y ahí como que me desahogué, así de pronto, así boom todo, y mi profesor también me decía: “No pensé que tanto estabas guardando dentro de ti”, y me he sentido bien cuando me he desahogado, cuando le he dicho a alguien lo que sentía” (Entrevista estudiante, Cusco). A pesar de lo mencionado, los estudiantes de ambas ciudades afirman que no se puede confiar en todos los docentes, sino en unos pocos. “No en realidad no así, hay pocos profesores que se dan la confianza para hablar con los alumnos, pero en pocos casos” (Entrevista estudiante, Ayacucho 01) Grupos juveniles y espirituales Un espacio de apoyo importante es la afiliación a grupos juveniles, sobre todo de carácter espiritual-religiosos. Estos espacios permiten establecer vínculos interpersonales, socialización entre pares, favorecen un clima emocional positivo y brindan un sentimiento de pertenencia y esperanza en el futuro. “En la iglesia, nos da algunos consejos, palabras que, lo podemos nosotros sacar provecho con esas palabras” (Grupo focal de estudiantes, Ayacucho) “En la catequesis como que te dan charlas también de tu vida y eso también me ayudó, y me sentaba así y sin querer, escuchaba y poco a poco esos consejos que te van dando, te hablan de la vida, de la superación personal, uno como que se sentía bien y creo que eso también me ayudó y a veces me compraba esos libros, obras de superación personal … y yo pensé que no iba a poder hacer nada sin mamá, pero cuando ella se fue, ya descubrí cosas que yo podía hacer, (talentos, virtudes que yo tenía pero no sabía)” (Entrevista estudiante, Cusco) El rol de apoyo de los grupos espirituales o religiosos, también, se ha observado en estudios que han incorporado la variable espiritualidad. Un ejemplo de ello fue el estudio de casos y controles realizado en un grupo de mujeres de Medellín, Colombia (9), para determinar la relación entre resiliencia y espiritualidad en mujeres maltratadas. Al término de la investigación se demostró una correlación positiva entre resiliencia y espiritualidad, siendo las mujeres con alto grado de resiliencia quienes reportaron altos niveles de espiritualidad y menor número de síntomas positivos de aflicción.

Actitud favorable ante el ejercicio de los derechos humanos Un elemento importante que se ha encontrado en algunos estudiantes y docentes entrevistados de Cusco a diferencia de los de Ayacucho, fue la actitud favorable y proactiva ante el ejercicio de los derechos humanos ante situaciones de violencia. En Ayacucho se vulneraron los derechos humanos de las personas, que aún ahora, luego de más de 25 años, le cuesta a la población demandar y reconocer sus derechos. En cambio en Cusco, algunos estudiantes y docentes identificaron a los actos de violencia como un atentado contra los derechos de las personas y promueven la equidad de derechos y de género como una herramienta fundamental para prevenir la violencia en la familia. “La violencia ocurre, porque simplemente no conocemos nuestros derechos” (Grupo focal docente, Cusco). Una estudiante de Cusco comentó sobre el mismo tema: “Más que todo cuando la mujer no conoce de sus derechos se deja maltratar, porque cuando una ya sabe qué derechos tiene, ya no se deja maltratar” (Entrevista estudiante, Cusco).

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Comunicación La comunicación es identificada por los estudiantes, docentes y padres de ambas ciudades como el principal elemento que contribuye a la resolución de conflictos como la violencia, y que promueve la capacidad de resiliencia de las personas. “El mejor método sería dialogar, con ellos (entre padres e hijos), porque eso es lo que hace falta en cada uno, hablar, conversar con ellos, crear esa confianza en ellos para que les puedan contar lo que les pasa y no pasar (...) que dialoguen, que no vayan a la violencia, porque es trágico para una adolescente (...)” (Entrevista estudiante, Cusco). Algunos entrevistados señalan, que un primer paso para superar las dificultades es evidenciar la situación problemática y poder dialogar sobre ella. El exteriorizar los sentimientos es relevante para la superación de las dificultades. Asimismo, el poder compartir e intercambiar experiencias y consejos sobre cómo resolver los conflictos, permite aprender de las experiencias de los demás. “En este momento (de diálogo) nos ha servido para desahogarnos (el poder escuchar las vivencias de los otros compañeros y contar las suyas) cada uno ha dicho su historia, capaz (el caso contado) puede ser el mismo caso de nosotros y (nos ha ayudado a) saber afrontarlo de frente y ser fuerte en todo momento y salir a ganar nunca retroceder y decir no aquí me voy a quedar, seguir más adelante” (Grupo focal estudiantes, Cusco)”

Actitud proactiva para solucionar los conflictos y autoestima Los entrevistados de Ayacucho y Cusco refieren que la actitud proactiva para solucionar los conflictos y la autoestima son las principales fortalezas internas que ayudan y motivan a las personas para poder desarrollar su capacidad resiliente y superar la adversidad. “(Para salir adelante hay que) poner de uno mismo y un poco también del autocontrol, que tanto nosotros mismos nos controlamos nuestras emociones y creo que lo que prima más es la voluntad de hacerlo…. porque todo problema tiene una solución menos la muerte” (Entrevista estudiante, Ayacucho) “Mi padre nos ha dado muestras de eso, nos ha dicho que siempre que si alguna vez tienes algún problema, tienes que enfrentarlo cara a cara en el problema y no tratar de esquivarlo ni tratar de irte por un lado y desviarte del problema, sino decirle, ponerle acá y ponerle un freno y decirle cómo se resuelve esto…” (Entrevista estudiante, Cusco) Los entrevistados consideran que tener una visión positiva sobre sí mismo, confiar en su criterio y su capacidad para tomar decisiones adecuadas son características individuales necesarias para poder superar las situaciones de violencia y la adversidad en general. “(Cómo superar la adversidad) por fe en sí mismo…...sería a causa (de lo que sufrió con su familia) ella ahora, en ese momento reflexionó y no pensó quedarse así y más ganas le dio de superar, como dice tuvo más esperanza y confianza en sí misma” (Grupo focal estudiantes, Ayacucho) “Ahora lo único que pienso es que yo necesito salir adelante, porque debo confiar en mí. La motivación de uno, la autoestima y quererse a sí mismo es importante para superar los problemas” (Grupo focal estudiantes, Cusco)

Proyecto de vida La capacidad de tener planes o proyectos de vida y llevarlos a cabo es una característica de la resiliencia, que forma parte de la autoestima y está ligada a la noción de superación y crecimiento personal. La

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resiliencia facilita la formulación de metas a largo o mediano plazo e implica la adopción de expectativas de una vida mejor, así como la búsqueda constante de un sentido y significado a su vida. Todos los estudiantes entrevistados manifiestan expectativas de mejorar su calidad de vida en el futuro, y confían en que es posible, si logran continuar sus estudios una vez finalizado el colegio, ya sea siguiendo una carrera profesional o técnica. “Principalmente sería salir del colegio y presentarme e ingresar a la universidad, eso creo que sería la primera meta que todos se están trazando y mis compañeros igual” (Entrevista estudiante, Cusco) La principal motivación de los adolescentes de ambas ciudades es el deseo de tener un destino diferente al de sus padres, alcanzar una mejor calidad de vida y superar la pobreza. Este deseo es motivado por los padres y familiares. “Deseo estudiar ciencias de la comunicación o biología… mis padres de eso no más nos hablan. También, ellos siempre nos dicen que ustedes deben ser más mejores que nosotros, que no debe ser igual que nosotros, tienen que estudiar, más que nada mi papá” (Entrevista estudiante, Ayacucho) “Yo estoy pensando en salir adelante, y sacar a mi familia adelante….no repetir la misma historia de mis padres, no hacer lo mismo que hicieron conmigo,…mis padres, se alejaron de nosotros, y yo siento que eso no sería bien” (Entrevista estudiante, Ayacucho)

Conclusiones y Recomendaciones • •

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Se identifica a la violencia como uno de los problemas que afecta a la población ayacuchana y cusqueña, el cual es más evidente en el entorno familiar. Los actos de violencia son consecuencias de la violencia política, especialmente, para la región de Ayacucho. Los adolescentes de Cusco y Ayacucho muestran similares recursos resilientes para superar la violencia familiar, pero se encuentran diferencias en los aspectos del entorno que facilitan o limitan el uso de recursos personales, especialmente en lo que se refiere a las redes de apoyo que son más sólidas en el caso de Cusco. Las redes de apoyo más significativas entre los estudiantes, docentes y padres de familia son los grupos de apoyo espirituales. Todos los participantes consideran que el mayor daño sobre las personas lo produce la violencia psicológica, al compararla con los efectos de la violencia física. Esto se infiere, ya que según ellos: la violencia psicológica repercute directamente en la salud mental y en el equilibrio emocional de las personas. Esta concepción se relaciona con la justificación de la violencia física: para algunos entrevistados de ambas ciudades y diversas edades, las agresiones físicas pueden ser válidas y estar justificadas cuando se trata de un “justo” castigo. Los entrevistados identifican a la mujer y al niño como los miembros más vulnerables, y al agresor como aquel que se encuentra en una situación de poder (el varón frente a la mujer y los hijos, la madre frente al hijo). Asimismo, en Cusco a diferencia de Ayacucho se evidencia una mayor conciencia de percibir a la mujer como sujeto de derecho. Por lo que se recomienda, que en las instituciones educativas de Ayacucho se impulse con mayor énfasis la equidad de género. A pesar de que algunos entrevistados mencionan a los tutores como personas que brindan soporte y en las que se puede confiar, otros manifiestan tener una relación distante. Es necesario fortalecer el rol del tutor y la tutoría dentro de las escuelas, así como el trabajo con los padres y las relaciones entre padres e hijos. Estas acciones permitirán contribuir a una mejor formación de los estudiantes y crear una red de soporte más sólida, que aborde el problema de la violencia. Es necesario fortalecer las acciones de no violencia que se vienen desarrollando a iniciativa de diferentes instituciones del Estado y de la Sociedad Civil en Ayacucho. Es prioritario motivar el

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trabajo colectivo, en el que se incluya a la familia y a los diversos grupos de la comunidad, con la intención de reforzar los lazos de solidaridad y confianza entre sus miembros, considerando a la institución educativa como un espacio articulador de los procesos. De igual forma, si bien los participantes de Cusco poseen mayores recursos resilientes en comparación con los de Ayacucho, es necesario considerar que aún persiste una alta prevalencia de violencia familiar y en contra de la mujer en esta región. Por lo tanto, es necesario desarrollar intervenciones de manera colectiva e intersectorial que permitan fortalecer dichos recursos resilientes y así poder revertir la situación de violencia. Adicionalmente, los entrevistados de Ayacucho consideran que el Estado peruano aún no ha cumplido con reparar a los afectados de la violencia política. Están a la espera de que se reivindiquen sus derechos mediante su reconocimiento como ciudadanos y las reparaciones individuales y colectivas. Además, se percibe que el tema de los fallecidos y desaparecidos y la necesidad de encontrar justicia para estos y sus familias aún no está resuelto.

Referencias 1. Organización Mundial de la Salud. Violencia Sexual y Física contra las Mujeres en el Perú. OMS; 2002. 2. Pedersen D, et al. Violencia política y salud en las comunidades alto andinas de Ayacucho, Perú. Lima, Junio 2001. 3. Comisión de la Verdad y la Reconciliación. Informe Final de la Comisión de Verdad-CVR, sobre el Conflicto Armado en el Perú. Lima, 2003. 4. Diez, A. Los Desplazados en el Perú. Lima, 2003. URL disponible en: http://www.internaldisplacement.org/8025708F004CE90B/(httpDocuments)/59E7F182DE8D651A802570B700599C 67/$file/ICRC+PAR+Los+desplazados+en+el+Per%C3%BA.pdf 5. Melillo, A. Resiliencia. URL disponible en: http://www.elpsicoanalisis.org.ar/numero1/resiliencia1.htm 6. Melillo, A. op. Cit. 7. Comisión de la Verdad y la Reconciliación. Informe Final de la Comisión de Verdad-CVR, sobre el Conflicto Armado en el Perú. Lima, 2003. Tomo VIII pp. 145. 8. Ibid pp 135. 9. Jaramillo Vélez D, Ospina Muñoz D, Cabarcas Iglesias G, Humphreys J. Resiliencia, Espiritualidad, Aflicción y Tácticas de Resolución de Conflictos en Maltratadas. Revista de Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia, 7 (3), Bogotá, Colombia, 2005.

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Encontrando rutas de bienestar: Malestares y búsqueda de ayuda en salud mental1 Miryam Rivera Holguín2 y Tanya Taype Castillo3

Resumen El proceso de malestar-bienestar y la consiguiente búsqueda de ayuda es una construcción social e individual. Se trata de un proceso intersubjetivo y personal, que se comprende y explica como producto de las creencias, comportamientos y valores que provienen de la propia cultura. El abordaje del bienestar y del malestar implica una configuración del padecimiento y de su relación con el entorno. Las personas transitan por diferentes espacios e interactúan con diferentes sujetos interlocutores con la intención de atender sus malestares. El objetivo de la presente investigación fue describir las percepciones del malestar-bienestar y las acciones de búsqueda de ayuda de la población que acude voluntariamente y por primera vez a tres servicios de salud mental de la Red de Salud Huamanga en Ayacucho. El estudio utilizó una metodología cualitativa. Los resultados evidencian como los problemas de salud mental y las percepciones de malestar- bienestar de la población están mediados por el contexto sociocultural, el cual determina su forma de actuar. En ella las experiencias y las vivencias adquieren un significado importante. Se encuentra como principal resultado la coexistencia del bienestar con el malestar, expresada más como emociones que cogniciones. Se valora el sentirse bien, no solo con uno mismo, sino que las demás personas también se sientan bien estando cerca de uno, vale decir, experimentar bienestar al sentirse aceptado y ser parte de un grupo social. Otros elementos vinculados al abordaje son la atención sanitaria con cariño, respeto, comprensión y confidencialidad. Palabras clave: Salud mental, enfermedad, atención de salud, servicios de salud.

Introducción En Ayacucho, la Comisión de la Verdad y Reconciliación (1) encontró que casi la mitad de la población verbalizaba efectos actuales en su salud mental como consecuencia de los hechos de violencia que afectaron sus vidas. Sin embargo, sólo el 3% solicitaba atención en salud mental en los sistemas sanitarios. Las razones por las que se retarda la búsqueda de ayuda en los servicios de salud están relacionadas, principalmente, con la valoración que tienen las personas de su salud y de sus condiciones materiales de vida (2). Además afectan, también, la vivencia de servicios de salud verticales, el desconocimiento de 1. 2. 3.

94

La presente investigación fue realizada por Miryam Rivera Holguín para optar el grado de Magíster en Salud Mental por la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Pontificia Universidad Católica del Perú, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, [email protected] Universidad Peruana Cayetano Heredia

las características culturales de la población de parte del especialista (3), el escepticismo que tienen las personas en relación con la posibilidad de cambio en su malestar (4). La atención en salud mental en los sistemas sanitarios del país se fundamenta en un paradigma biomédico que privilegia el saber profesional (5). Asimismo, excluye el involucramiento y la participación de la población en la identificación de su problemática y en cómo atender sus necesidades en salud mental (6, 7), aun sabiendo que las propuestas orientadas a la comunidad suelen ser las más realistas y más efectivas (8). Por ello, es necesario profundizar en el conocimiento de los grupos que asisten a solicitar atención en salud mental, ya que permite comprender la razón de su asistencia en un contexto complejo y de desencuentros y resaltar aquello que la población considera relevante en la atención de su salud mental. Se trata de dar cuenta del rol determinante que tienen los aspectos sociales y culturales en la identificación de sus malestares y en la búsqueda de ayuda.

Malestar-Bienestar Los criterios de salud y enfermedad y de normalidad y anormalidad no son absolutos, sino situacionales y relativos. El malestar-bienestar4 es una construcción dinámica, intersubjetiva y social, en cuya construcción del padecimiento y de su relación con el entorno, la persona busca diversos tipos de ayuda5. Se asume, que se trata de un proceso marcado por el dinamismo propio de las vivencias, de sus percepciones de malestar (2) y del contexto en el que se desarrolla. Para comprender la dinámica en la construcción de nociones de malestar-bienestar y su influencia en el proceso de búsqueda de ayuda, se revisó algunos aportes. Pichón Rivière (9) considera a la conducta humana como una totalidad no fragmentada de la realidad. Asimismo, el ser humano no está aislado o fuera de su vida cotidiana; en cuya interacción se produce una relación dialéctica permanente de la persona con el mundo, con la determinación del entorno en dicho proceso, y no solo como elemento integrador. Desde la intersubjetividad, Benjamín (10) afirma que el individuo crece en las relaciones que establece -y a través de ellas- con otros sujetos. La idea de la intersubjetividad reorienta la concepción del mundo psíquico, puesto que un sujeto se encuentra con otro sujeto. Aunque, se enfatiza el contexto en el que se construyen tales relaciones y vínculos, pues, finalmente, las determina, ya que el lenguaje permite dar sentido al entorno y objetivar la interpretación subjetiva de esa realidad como lo señalan Berger y Luckman (11). Se reconoce, también, que las personas perciben similitudes y diferencias en la continuidad de sus vivencias y la de los otros respecto de su salud-enfermedad. Incluso estas son fragmentadas, contradictorias, parcialmente compartidas, y construidas localmente en determinados contextos históricos, y solo evidentes a partir de comportamientos y de una narrativa. Lo antes mencionado refuerza las características propias del mundo andino, desde Anderson (12), se considera que el vínculo que se establece en las zonas andinas no se realiza a nivel individual, sino se 4.

5.

Por malestar-bienestar se considera a la expresión de eventos y situaciones internas o externas –identificadas por la persona en sí misma o en su relación con el entorno- que son señalados como generadores de malestar o perturbación o de bienestar. Están asociados a pensamientos, sentimientos o acciones y pueden, además, estar referidos a situaciones presentes, pasadas o futuras. La búsqueda de ayuda es un proceso dinámico, referido al conjunto de prácticas, comportamientos y omisiones que realizan las personas. Este proceso se presenta entre la detección del malestar, la evaluación que hace la propia persona de su situación y la posibilidad de identificar diversos tipos de ayuda.

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parte desde una lógica de un colectivo a otro colectivo. Se otorga importancia a la comunidad, a las instituciones y, en particular, a las familias. Sin embargo, como señala Tubino (13), la movilidad social existente plantea la tendencia al cambio y a la reinvención constante de las formas de expresión cultural. Es por ello que la familia todavía se mantiene como el eje de las relaciones humanas, y en la que se valora la reciprocidad y las relaciones humanas.

Objetivos Se formuló como objetivo: describir los significados del malestar-bienestar y las acciones de búsqueda de ayuda de la población que acude voluntariamente y por primera vez a tres servicios de salud mental de la Red de Salud de Huamanga en la Región Ayacucho.

Metodología Se trató de un estudio cualitativo, en el que se realizaron intencionalmente 14 entrevistas en profundidad a varones y mujeres, mayores de edad, jóvenes y adultos de familias quechua-hablantes que vivían en zonas urbano-marginales de Ayacucho. Las entrevistas realizadas en castellano partieron, como plantea Bibeau (14), de acciones, hechos y prácticas sanitarias, con ello se identificaron las primeras manifestaciones sobre los significados de malestar-bienestar, las acciones de búsqueda de ayuda y la asistencia a los servicios de salud. El análisis interpretativo de la información siguió lo propuesto por Schust (15), mediante la construcción de una narrativa del malestar-bienestar y de su atención en relación con un otro que acompaña -en una red compleja- en el proceso de atenuación del sufrimiento. Las citas refirieron a las respuestas más frecuentes y que permitieron comprender mejor el análisis, así como a aquellas aisladas, pero con un amplio contenido explicativo. El instrumento como la investigación se ajustó a las normas y criterios éticos establecidos en los códigos internacionales de ética y las leyes vigentes.

Resultados y Discusión 1. Los/as protagonistas Las personas entrevistadas para el presente estudio fueron mujeres y varones habitantes de la ciudad de Huamanga (ver Tabla 1), quienes acudieron en busca de servicios de salud mental a los establecimientos públicos de la región. La mayoría de personas entrevistadas y analizadas fueron migrantes de zonas rurales y quechuahablantes. Se comunicaban en castellano, tenía estudios secundarios y se dedicaban a ocupaciones diversas. Señalaron vivir en zonas con escasos recursos económicos y con limitado acceso a servicios sociales; además, indicaron haber vivenciado historias de violencia de género, violencia social y violencia derivada del conflicto armado interno. Varias personas entrevistadas perdieron a sus familiares como consecuencia del conflicto armado interno. En su mayoría, el grupo de estudio tenía un alto nivel de movilidad interna entre las principales ciudades de Ayacucho y las comunidades (por viajes de trabajo, estudio, salud o familiares), aunque reconocieron como su centro de vida la capital de Ayacucho o distritos aledaños. Su vida cotidiana era realizada en función de sus relaciones familiares y sociales. Refirieron haber escuchado o conocer el trabajo de los psicólogos y consideraban que estos profesionales podían ayudarlos.

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Tabla Nº 1: Información socio-demográfica de las personas entrevistadas Nombres ficticios

Sexo

Edad

Lugar Nacimiento

Estudios

Ocupación

Comparte vivienda

Marilyn

F

23

Dpto. AyacuchoProv. Huamanga

Secundaria

Oficina

Pareja

Lourdes

F

19

Dpto. AyacuchoProv. Huamanga

Secundaria

Locutorio

Padres

Luisa

F

65

Primaria

Ama casa

Familia

Manuel

M

23

Secundaria

Estudiante

Solo

Johel

M

23

Secundaria

Estudiante

Solo

Jefferson

M

25

Secundaria

Estudiante

Solo

Darío

M

61

Superior

Jubilado

Familia

Janet

F

31

Secundaria

Ama casa

Familia

Caterina

F

19

Secundaria

Estudiante

Familia

Elisa

F

26

Secundaria

Ama de casa

Familia

Baltazar

M

64

Primaria

Vendedor

Familia

Eugenia

F

22

Secundaria

Estudiante

Familia

Estela

F

38

Dpto. Tambo- Prov. La Mar

Secundaria

Ama de casa

Familia. Esposo trabaja lejos

Sara

F

40

Dpto. Ocros- Prov. Huamanga

Primaria

Ama casa

Familia

Dpto. Vinchos-Prov. Huamanga Dpto. AyacuchoProv. Huamanga Dpto. AyacuchoProv. Huamanga Dpto. Sivia- Prov. Huanta Dpto. y Provincia Huancasancos Dpto. San MiguelProv. La Mar Dpto. AyacuchoProv. Huamanga Dto. Vinchos- Prov. Huamanga Dpto. Ocros- Prov. Huamanga Dpto. ChuschiProv. Cangallo

Fuente: Elaboración propia

Entre las razones, que señalan las personas entrevistadas, para acudir a una consulta se encuentran: la preocupación por su desempeño productivo, sea este laboral o académico; las dificultades con los miembros de su familia, y las dificultades en sus relaciones interpersonales y sociales. Esto presenta distancia con los reportes de los profesionales de salud que para estos casos indican depresión, ansiedad y violencia familiar (16). En su contexto, es que las personas vivencian y otorgan significado a sus malestares, los cuales están ligados a sus interacciones con su mundo cotidiano; es allí donde buscan espacios para lograr bienestar y ayuda de los servicios sanitarios.

2. Malestar, bienestar, entre lo individual y lo colectivo Las personas cuando identifican sus malestares lo hacen en una cercana relación con situaciones de bienestar y con los significados culturales atribuidos por su grupo de referencia como el de sentirse parte de un colectivo social. Se demuestra que la identificación y construcción de sus malestares se presentan en correlato con aquello que consideran bien-estar. Por ello, el planteamiento de los malestares y, paralelamente, los recorridos del bienestar se integran e intentan dimensionar y dar sentido a las

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vivencias. Las dimensiones del malestar son expresadas por las personas de un modo integral, vale decir, haciendo mención a la dinámica interactuante entre pensamientos, sentimientos, emociones y acciones. Todas estas, a su vez, dentro de un engranaje social y cultural determinan y otorgan sentido a las relaciones interpersonales y sociales que se establecen: “… han quedado huellas, dolores en la mente de los seres que han quedado vivos. Son amargados, son explosivos, son personas que actúan, a veces, de una manera muy brutal, que uno a veces no lo puede entender si es que uno no ha vivido, o no ha visto de cerca las cosas. ... Siempre he dicho que el pueblo ayacuchano necesita bastante apoyo psicológico, porque estamos un poquito mal de la cabeza de repente. Estamos con muchas cosas dentro, que nunca han recibido una ayuda o se dejó así. Y esas personas siguen con ese dolor, con esa rabia dentro ¿no? Sería muy bueno, que esa parte también nuestro gobierno piense ¿no?” (Sara, 40 años). La construcción del concepto de malestar-bienestar también está en relación con ser personas socialmente productivas, tanto en lo laboral (en términos de proveedor/a económico y preocupación por el desempeño) como en lo académico, y con tener relaciones interpersonales óptimas con las personas significativas. En ello, la discriminación se presenta como una constante, sea por ser mujer con roles sociales fijos, por contar con escasos recursos económicos o por provenir del campo. “…´Tú no eres como para mi hijo,…tú eres una paisana`... -así me dice mi suegra- me están enfermando peor” (Janet, 31años). Así, también, el malestar-bienestar se encuentra vinculado con las emociones y las actitudes. El grupo de estudio identifica el malestar –como fue descrito por la CVR (1) y el IESM (17)- con la necesidad de cariño, que es percibida como una carencia básica irremplazable. También lo identifica con la tristeza por lo vivido, el miedo ligado a situaciones amenazantes y desconocidas, la sensación de soledad: “-Estoy- ´aburrido´ con la casa…, inclusive la ciudad, la misma calle,... ´aburrido´6 estoy” (Darío, 61 años), y con la percepción de insatisfacción, de vacío: “Tú seguías lo que el resto hacía y que para ti te parecía normal… llega al punto que tú te sientes ¡tan vacío!,… y no sabía cómo llenar ese vacío…” (Johel, 23 años). Finalmente, se hace referencia a los sentimientos como la culpa y la decepción. Se observa que los aspectos emocionales son desencadenados por los recuerdos y vivencias pasadas que se hacen presentes, incluso en nuevas relaciones: “La mamá la había regalado a un convento, cómo odiaba a su madre... esa cólera la volcaba a todas las personas” (Zara, 40 años). Desde lo actitudinal se encontraron dificultades en la comunicación y falta de diálogo en la familia, lo que coincide con lo expresado por Theidon (18); además, frustración y mentira. Incluso el resentimiento estaría modificando la forma de expresar afecto o de exteriorizar sus emociones por lo vivido (como lo manifestó una participante en alusión al conflicto armado interno): “En Ayacucho se encuentra bastante eso, en los mismos colegios, los mismos profesionales… viven con mucho resentimiento adentro y de repente aprovechan la mínima oportunidad para volcar esa rabia, esa ira…” (Sara, 40 años). Muchos pobladores/as sufrieron persecución, discriminación y estigmatización. La violencia se ha establecido en los distintos espacios en los que se desenvuelven las personas: en las instituciones y en la misma vida comunitaria. Esta situación también fue hallada por la CVR (1). La violencia se instaló en las relaciones institucionales e influenció las dinámicas sanitarias, generando inferencias e interferencias en las atenciones en salud, como también lo señala Rivera (3). 6.

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Expresión local que alude a “soledad”. Otras acepciones: desgano, poca paciencia, agresividad, falta de empatía o ausencia de alegría.

Según Darghouth , Pedersen, Bibeau y Rousseau (2006), las manifestaciones somáticas son también relevantes al abordar los malestares (19), entre ellos se tiene el dolor de cabeza en las mujeres y la sensación de cansancio en los varones. Los aspectos cognitivos del malestar se asocian con la ausencia de la familia y tensiones en la convivencia. Cuando se trata de términos locales, los nombran como entidades (concepción andina de humanizar pensamientos): “En la casa cuando estás de cualquiera cosita vienen (´los pensamientos´)” (Elisa, 26 años). Demostrando que el mundo real está inmerso en procesos dinámicos no polarizados, las personas entrevistadas para describir su malestar se refirieron y describieron espontáneamente otra categoría: el bienestar. Las expresiones de bienestar refieren a sentirse bien, tranquilo/a y tener confianza en sí mismo/a (expresión frecuente), gracias al cariño y al afecto recibidos, y considerados además como potencial sanador. El bienestar se presenta, en primer lugar, a partir de la importancia atribuida al grupo social de referencia, a la interacción activa con otros: la familia (hijos u otros familiares), los padres de familia y amigos/as y el entorno cercano en el caso de los más jóvenes y solteros/as. Las personas valoran el mantener relaciones activas y gratificantes, siendo las interrelaciones más valoradas en momentos críticos, las que se relacionan con la empatía, la escucha y la solidaridad: “-Estar- sin sentir presiones,… sentirte bien no solo contigo mismo, sino sentir que los demás se sienten bien contigo y como se dice irradiar esa fuente de inspiración, -esa-confianza ante los demás” (Manuel, 23 años). En segundo, lugar la expresión de bienestar está en relación con el percibirse como persona socialmente productiva. En la mejora del propio desempeño (laboral o académico) es que valoran su capacidad de realizar planes y alcanzar sus metas. El reconocimiento social y la posibilidad de ser ejemplo para otros refuerzan su actuar social-productivo. Se observa que los/as personas se dan cuenta de que una situación que deviene en malestar puede ser transitoria y no fija, y que convive con otras situaciones: “… aunque sea, caminando alegrándote doctora. Saliendo al centro (de la ciudad), con línea (de bus), está sano. Si vuelta estoy entrando a mi casa, duele...” (Estela, 38 años). De esta manera, se refuerza la idea de como el malestar-bienestar tiene un fuerte acento emocional en las personas, ligado a sentimientos, recuerdos, sensaciones y valoraciones, más que a lo cognitivo per se. Así también, se identifica que no se trata de un malestar únicamente psicológico-individual (intrapsíquico), sino psicosocial, con la influencia determinante del entorno y, en particular, de sus familiares. Es en el entorno en el que no solo encuentran sus propios vehículos de expresión y alternativas de acción, sino que también es generador o habilitador de malestar- bienestar. Las propias experiencias de malestar-bienestar crean contenidos que se intercambian y amalgaman con las afirmaciones y comentarios de las diferentes personas con quienes interactúan, como familiares, amistades, vecinos, profesores o diferentes especialistas (profesionales de la salud mental, sanadores tradicionales, entre otros). Se crea a partir de estas interacciones nuevos sentidos para estos contenidos y así se toman decisiones o se dirigen acciones que contribuyan a la búsqueda de su bienestar. La posibilidad de poder identificar en sí mismo/a la sensación de malestar o de bienestar – o ambasconfigura uno de los escenarios relevantes para la búsqueda de ayuda.

3. Búsqueda de ayuda o itinerario, la atención inmediata de la salud mental Las acciones de búsqueda de ayuda están referidas al conjunto de prácticas y de comportamientos u omisiones que realizan las personas para manejar, hacer frente o evitar la situación de malestar detectada

99

en su persona, y que acompañan la vivencia del malestar y del proceso de búsqueda de ayuda. Estas pueden implicar el dar respuesta al malestar o el encontrar ayuda alrededor. Se ha identificado que la búsqueda de ayuda es un proceso dinámico, que transita entre la identificación del malestar, la evaluación que hace la propia persona de su situación y la posibilidad de identificar diversos tipos de ayuda. Las personas no solo buscan a un especialista (sanador tradicional o profesional de salud mental) o a sus familiares, amistades o referente significativo para conversar, sino también a profesores u otros. También, determinan su actuar los mensajes de los medios masivos de comunicación, como la radio o la televisión; reciben diversas opiniones o alternativas de acción. Es por ello, que transitan por cada uno de éstos espacios, antes de llegar a un establecimiento de salud, pues su propósito es atender lo que consideran les está perturbando y no les permite ser productivos/as. Restablecer su tranquilidad y estar bien son las razones más importantes para seguir un itinerario que lleve a la persona a atender su salud emocional y mental. En cada una de estas interacciones, la persona se nutre de las diferentes opiniones y genera cambios, que afirman, contradicen, complementan o reformulan sus propias elaboraciones. Es más, este proceso no termina con la identificación del malestar o cuando se ha acudido a la sesión con el especialista en busca de ayuda, sino que continúa interactuando con los nuevos escenarios que se crean al interior de la relación con el especialista o sanador, además, de las nuevas interacciones que a partir de este se generan con el entorno. La búsqueda del bienestar moviliza diversas capacidades en las personas, las lleva a pensar de modo creativo o a realizar acciones que podrían generar –además- un crecimiento interior y social. En muchos casos, las personas entrevistadas señalaron las acciones que realizaban en forma simultánea, como: •

Hacer cosas por cuenta propia, entre ellas: autoevaluarse, pensar en varias alternativas, reconocer su potencialidad, sentir que puede posibilitar un cambio. “yo tenía que darme cuenta que era importante, y que (yo) no tenía por qué hundirme con esos problemas que no son míos…” (Graig, 19 años). También, considerar que pueden sentirse mejor, a partir de la interrelación con los otros y el experimentar ser parte de un colectivo.

•

Buscar comunicarse con la persona implicada en la situación de malestar.

•

Consultar y buscar la ayuda (consejos, la escucha, etc.) en el núcleo familiar o social más próximo, pues motivan al cambio; además, aconsejan u orientan, lo que deviene en una situación de alivio. Esta movilización de capacidades también es señalada por Darghouth et al. (19).

•

Buscar ayuda en instituciones públicas o privadas, consideradas como las encargadas de atender los problemas de la familia y del niño (Ministerios de Salud, de la Mujer y Desarrollo Social, Ministerio de Educación, etc.), instituciones religiosas o privadas y locales (4). Entre las instituciones a las que acuden, destacan las alternativas culturales o tradicionales, y entre ellas, a los sanadores/curanderos de prestigio en la comunidad.

Según el tipo de malestar acuden al especialista que corresponde (17). “Duele mi cabeza, hemos ido a posta, calmante me han puesto, después aire diciendo, me ha dado… Aire cuando le choca, ´ccumpun´ dicen en la chacra, con eso me han curado” (Elisa, 26 años). Sin embargo, hay un buen grupo que refiere no conocer la dinámica de ayuda de las instituciones de salud y si han acudido a la consulta médica, esto obedece a algún tipo de cercanía con el establecimiento de salud, recomendaciones de familiares o amigos/as. Se observa, que es la propia persona quien toma la decisión de salir del problema y se predispone a recibir ayuda.

100

Según lo planteado, estas cuatro formas de poner en funcionamiento recursos, permite a las personas activar simultáneamente recursos sociales-colectivos y sus propios procesos internos. De este modo identifican las acciones que les ofrecen mayores posibilidades de alivio a sus malestares o cuáles les pueden ofrecer otras alternativas de mejora a su problema. Es alrededor del espacio de la consulta en el establecimiento de salud, donde surgen varios elementos que son resaltados y esperados con expectativa, por ello merecen ser tomados en cuenta. La escucha: 1) una comunicación no violenta, incluso expresada con cariño y afecto; que deviene en un diálogo en el que; 2) le hablan, es entendido y escuchado con empatía y con respeto por la opinión de la otra persona; y 3) por la experiencia del especialista que sabe: “Si lo cuento me voy a sentir mejor… creo que debería compartir… con una persona que sepa, porque ella ha estudiado…” (Graig, 19 años). No es solo la acogida y escucha lo que esperan las personas entrevistadas, sino también la palabra que explique y esté sustentada en el conocimiento para orientar y para ofrecer soluciones que aún no se han encontrado, o también que les replantee alternativas. En contraparte tienen la imagen de un agente externo y vertical, con un rol “mandatario” para señalar directivas o recomendaciones y también para corregir o “sermonear” incluso sobre los avances realizados: “… siempre los psicólogos tienen esa manía, diciendo la verdad… De repente me va a pedir ¿qué es lo que has avanzado?” (Jhoel, 23 años). La muestra estudiada se ubica en un rol de sumisión y al profesional en un rol paternalista. Algunas personas señalan la búsqueda de una figura que tranquilice y aconseje; buscan la mirada que no juzgue en una relación empática y no violenta. Esperan la confidencialidad y la discreción “… alguien a la que le puedas contar muchas cosas, y que te las sepa guardar. Sobre todo, eso es a lo que uno bastante teme…” (Jefferson, 25 años). Finalmente, cabe señalar que en el contexto estudiado, una de las principales limitaciones de la consulta en salud mental mencionadas está las idiomáticas, cuando el personal de salud no habla quechua.

Conclusiones Las personas al contar sus experiencias y vivencias de malestar hacen una recurrencia conjunta a sus experiencias de bienestar, como a no siempre estar mal ni que éste sea un estado fijo o estático. Más que categorías dicotómicas, el malestar y el bienestar coexisten como parte de un mismo proceso, son dimensiones de un todo más complejo e integral que expresa un continuo de salud-enfermedad. Los resultados muestran que la construcción del concepto de malestar-bienestar está en relación con ser personas socialmente productivas. La actividad laboral o académica contiene como persona al sujeto, le da un sentido a su vida (por la capacidad de realizar planes y de alcanzar sus metas) y lo pone en armonía con su entorno, en tanto es percibido como útil para su comunidad. Es por ello, que no acudir al servicio de salud no implica necesariamente desinterés. En este proceso, se otorga relevancia a las relaciones interpersonales, familiares y sociales, particularmente, a la relación con sus referentes más cercanos. La forma como se establecen y procesan las relaciones con las personas del entorno da sentido y significado social a la experiencia de malestar-bienestar; en ese contexto se entiende la demanda y la necesidad de cariño planteada. Las personas valoran el mantener relaciones activas y gratificantes con su familia, amigos y con el entorno social. La presencia de violencia en las relaciones, las dificultades en la comunicación o el no ser socialmente productivo, junto con los dolores de cabeza o la vivencia de la soledad son las recurrencias más visibles y las que movilizan la búsqueda de ayuda.

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Es necesario destacar que las secuelas del conflicto armado interno no fueron expresadas como causa de malestar que derive directamente en la búsqueda de ayuda. Sin embargo, se han encontrado diversas expresiones de malestar –miedo, olvido, pensamientos, desconfianzas, violencia, discriminación, como también la afectación en los vínculos afectivos, la soledad y el aislamiento- que guardan relación cercana con las causas y consecuencias de la violencia vivida en Ayacucho. El uso de los términos y expresiones locales como “estar aburrido”, “mucho pensamiento”, “traumado”, “ataques” o “paqcha” aparecen para referirse a diversos malestares, los cuales tienen significados específicos que abordan una dimensión cultural de malestar que requiere estudiarse con mayor profundidad. La identificación del malestar-bienestar y la búsqueda de ayuda aparecen como parte de un proceso dinámico con y en el entorno, que se retroalimentan mutuamente y no derivan necesariamente en la inmediata búsqueda de ayuda en los servicios sanitarios. En ese orden no fijo ni lineal, aparecen otros elementos dicotómicos: el reconocimiento del potencial y las capacidades propias para resolver sus problemas; los consejos y escucha ofrecida por referentes del entorno, incluido los familiares; para luego acudir a espacios más especializados como el de los sanadores tradicionales o el consultorio de salud mental. En el proceso, la “revisión” con las personas significativas o con el grupo social de pertenencia adquiere relevancia. Una vez en la consulta aparecen nuevas tensiones. Las personas plantean que basta una o dos consultas para “sanar” y no más. Se resalta el ser escuchados y aconsejados, en un ambiente de confianza, y que no se les juzgue, imponga o vigile. Se busca que se resuelva su problema. Por ello, una razón para no buscar ayuda está relacionada con el escepticismo de las personas en relación con la posibilidad de cambio en su malestar, a partir del accionar de un especialista. Las personas buscan establecer un vínculo interpersonal que genere bienestar y no procedimientos a seguir como se revela en los establecimientos de salud. Sin embargo, estas personas igual acuden a la consulta como parte de su itinerario y como estrategia de ir agotando las posibles opciones recomendadas o conocidas. Esto no quiere decir que el llegar al consultorio sea la alternativa única y preferida, sino más bien una acción exploratoria entre otras. Ese potencial espacio de transformación dado por el vínculo interpersonal y las interrelaciones sociales son elementos fundamentales para iniciar procesos sanadores, como también lo son la reciprocidad y el buen trato. Se trata así de procesos altamente vinculantes entre “el paciente” y el personal de salud. Es en este proceso en el que se evidencia la necesidad, desde el proveedor de salud, de construir un vínculo en el que predomine el respeto por el proceso del otro/a, así como respetar el carácter privado y confidencial, el velar por los intereses de la población y reforzar factores como: la participación, la autogestión y la dignidad (20).

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Conducta suicida en estudiantes de medicina de una universidad nacional peruana1 Alberto Perales2, Jorge Alarcón, Elard Sánchez, María Josefa Arcaya, Esmeralda Cortez, Alejandra Parhuana, July Caballero, Rosa Carrera y Harold Torres3

Resumen Objetivo: Estimar la prevalencia de vida de la conducta suicida y variables asociadas en estudiantes de medicina de una universidad pública peruana. Material y Método: Es un estudio descriptivo y analítico y de corte transversal. Se tomó como universo a los estudiantes de primero a sexto año de la Escuela de Medicina. Se aplicaron cuestionarios previamente validados sobre conducta suicida y pensamiento homicida, escalas de Ansiedad y Depresión de Zung, indicadores de conducta antisocial y CAGE (problemas con el alcohol). Para determinar las asociaciones, se realizaron análisis bivariados y multivariados, considerándose estadísticamente significativo un p