VI Дальневосточный форум терапевтов : тезисы VI Дальневосточного форума терапевтов, 14-15 июня 2018 г., Владивосток 9785983011687

Citation preview

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Дапертамент здравоохранения Приморского края Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

VI ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ФОРУМ ТЕРАПЕВТОВ 14-15 ИЮНЯ 2018 Г., ВЛАДИВОСТОК Сборник тезисов Электронное издание

Владивосток Медицина ДВ 2019

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Департамент здравоохранения Приморского края Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

VI Дальневосточный форум терапевтов Тезисы докладов VI Дальневосточного форума терапевтов 14-15 июня 2018 г., Владивосток

Электронное издание

Владивосток Медицина ДВ 2019

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

УДК 616.1/.4(082)(043)(571.6) ББК 53.5я7я431(2Рос-17) Д 156 Рекомендовано к изданию редакционно-издательским советом ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России

Научный редактор Доктор медицинских наук, профессор В.А. Невзорова Составитель

Н.В. Шестакова

VI Дальневосточный форум терапевтов : тезисы VI Дальневосточного форума терапевтов, 14-15 июня 2018 г., Владивосток [Электронный ресурс] / под общ. ред. В.А. Невзоровой; Тихоокеанский государственный медицинский университет. – Электрон. дан. – Владивосток: Медицина ДВ, 2019. – [49  с.]. 1 электрон. опт. диск (CD-ROM) ; 12 см. – Систем. требования: процессор с частотой 1,3 ГГц Intel или AMD ; 256 Мб ОЗУ, Windows (XP; Vista; 7 и т.п.); Acrobat Reader, Foxit Reader либо любой другой их аналог. – ISBN 978-5-98301-168-7 В сборнике содержатся тезисы докладов VI Дальневосточного форума терапевтов, посвященного 60-летию Тихоокеанского государственного медицинского университета. Представленные к публикации материалы сохранены в авторской редакции.

Издание подготовлено редакционно-издательским отделом ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России

Изготовитель CD-ROM типография Издательства ДВФУ 690950, Владивосток, ул. Пушкинская, 10

Научный редактор В.М. Черток Верстка Т.Л. Пинчук ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России 690600, Владивосток, пр. Острякова, 2

Опубликовано 24.01.2019. Формат PDF, объем 0,92 МБ [Усл. печ. л. 6,13], тираж 100.

Издательство «Медицина ДВ» 690600, г. Владивосток, пр. Острякова, 4

ISBN 978-5-98301-168-7

© ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России, 2019 © Медицина ДВ, 2019

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Содержание Аленикова О.В., Шарифова Н.Д. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ИНТЕРВАЛА Q-T У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С ДЕПРЕССИВНЫМ СИНДРОМОМ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ РЕКСЕТИНА Багрий О.Я. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА И ОКС С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST ПО ДАННЫМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ФГБУЗ МСЧ № 98 Богданов Д.Ю. СЛУЧАЙ ТЯЖЕЛОГО ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТА МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С НЕДИАГНОСТИРОВАННОЙ СЕМЕЙНОЙ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЕЙ Гвоздикова Т.Ю., Никитенко Л.А., Кулакова Н.В. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХСН Голубева Л.Г., Проживина Л.С. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ Грибовская А.К. ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА БРОНХА Домбровская Е.В. НПВП АССОЦИИРОВАННАЯ ГАСТРОПАТИЯ Кайль Т.С. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕЖДУ ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И АЛКОГОЛЬНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ НА ПРИМЕРЕ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ Калыгина А.В. ВОЗБУДИТЕЛИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ И ИХ АНТИБИОТИКОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ У ПАЦИЕНТОВ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В ФГБУЗ МСЧ № 98 ФМБА РОССИИ г. БОЛЬШОЙ КАМЕНЬ Коровская А.В. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ПОЗВОНОЧНИКА НА ПРИМЕРЕ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ Костина Г.И., Хрусталева Л.В. КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Крыжановский С.П., Уксуменко А.А., Корнеева И.А. ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В

СОЧЕТАНИИ С ОЖИРЕНИЕМ В УСЛОВИЯХ МО ДВО РАН Кудишина С.С., Левашева Л.А., Дубиков А.И. РЕДКИЕ БОЛЕЗНИ БЫВАЮТ РЕДКО Малалеткина Е.Ф. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ У ЛИЦ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ КАТЕГОРИЙ Мартыненко К.С., Полетаева И.М. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ ЗАТЯЖНОГО ТЕЧЕНИЯ Митюкова А. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ДАННЫХ ПО ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST Нагорнова Ю.В., Левашева Л.А., Дубиков А.И. СЛОЖНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И КОНТРОЛЯ ТЕРАПИИ ПРИ ГРАНУЛЕМАТОЗЕ С ПОЛИАНГИИТОМ Никитина Т.А. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА Омельченко Н.А., Полетаева И.М. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ – АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ, ПОЗДНИЙ ДЕБЮТ Пойлов Д.О. ТРУДНЫЙ ДИАГНОЗ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ Попов А.В. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ Примак Н.В., Хортова А.Н. МСКТ В ДИАГНОСТИКЕ ЛОКАЛЬНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ Проживина Л.С., Голубева Л.Г. ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С HELICOBACTER PYLORI Сахоненко Л.В., Семененко Н.В. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА ПО НАБЛЮДЕНИЯМ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ КГБУЗ «ВЛАДИВОСТОКСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 1» ЗА ПЕРИОД 2016-2018 ГГ. Стоцкая Т.В. HELICOBACTER PYLORI-ИНФЕКЦИЯ. ПРИОБРЕТЕННАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ И ПУТИ ЕЕ ПРЕОДОЛЕНИЯ. АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СПОСОБЫ ТЕРАПИИ

3

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Тен В.И., Кудрявцев Ю.А., Ким К. ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОВАЗАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ ВЕН В ХИРУРГИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Турова Е.В. ФАКТОРЫ РИСКА В РАЗВИТИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ Фирсова Т.Ю., Крылов А.М., Шарифова Н.Д. ЭФФЕКТИВНОСТЬ, ПЕРЕНОСИМОСТИ ПРЕПАРАТА ОНБРЕЗ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Хрусталева Л.В., Костина Г.И. РОЛЬ САМОКОНТРОЛЯ ПРИ ПОДБОРЕ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Указатель

4

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Аленикова О.В., Шарифова Н.Д.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ИНТЕРВАЛА Q-T У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С ДЕПРЕССИВНЫМ СИНДРОМОМ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ РЕКСЕТИНА КГБУЗ «Арсеньевская городская больница» г.Арсеньев

Цель исследования. Изучить влияние рексетина (селективного ингибитора обратного захвата серотонина) – антидепрессанта нового поколения на длительность интервала QT у болных хронической сердечной недостаточностью с коморбидной депрессией. Материал и методы. В исследование включены 24 больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) I-III фукционального класса (ФК) по функциональной классификации ХСН (NYHA, 1994). Средний возраст пациентов 66,2±8,2 лет. Психологический статус изучали по Госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiaty and Depression Scale). В исследование включены пациенты с суммой баллов по подшкалам депрессии и тревоги ≥8. Рексетин назначался в начальной дозе 10 мг. Среднесуточная доза составила 15  мг. Базисная терапия ХСН, получаемая больными до включения в исследование, сохранялась без изменений. До и после курса лечения рексетином регистрировали ЭКГ. В каждом отведении длительность Q-T измеряли в 3 последовательных циклах. На основании этих изменений рассчитывали средную величину интервала Q-T, минимальный интервал (Q-T min) и длительность максимального интервала (Q-T max). Корригированный интервал Q-T (QTc) рассчитывали по формуле Базетта: QT c = QT/√RR. Дисперсию корригированного интервала QT (dQT) определяли, как разницу между Q-T min и Q-T max в 12 отведениях. Результаты исследования. До назначения рексетина продолжительность QTс и dQT у пациентов соответственно на 4 % и 8% превышала общепринятые нормальные величины. По данным литературы, увеличение продолжительности интервалов констатируют при QTс ≥ 440 мс и dQTc ≥ 80 мс. После 8 недельного курса лечения рексетином длительность QTс и dQTс имела тенденцию к уменьшению (с 457,6 ± 37,4 мс до 449,4 ± 29,4 и 86,4 ± 25,3 до 82,5 ± 22,4 мс соответственно). Такую динамику показателей мы расцениваем как положительную, так как известно, что при назначении традиционных трициклических антидепрессантов соответствующие интервалы значительно удлиняются. Заключение. Рексетин в среднетерапевтических дозах не удлиняет продолжительность и дисперсию интервалов Q-T. У больных данное обстоятельство имеет важное прогностическое значение, так как уменьшается один из факторов риска развития внезапной сердечной смерти. 5

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Багрий О.Я.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА И ОКС С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST ПО ДАННЫМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ФГБУЗ МСЧ № 98 ФГБУЗ «МСЧ №98 ФМБА России», г. Большой Камень

Одной из основных причин смертности пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, является ишемическая болезнь сердца (ИБС) и, в частности, острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST). Согласно современным рекомендациям, реперфузионная терапия как метод патогенетического лечения показана всем пациентам с ИМПST в кратчайшие сроки с момента возникновения ангинозного приступа. Согласно данным большого количества международных рандомизированных клинических исследований, первичное чрескожное вмешательство (ЧКВ) является наиболее эффективным способом реперфузии инфарцированного миокарда (ASSET, ASSENT I-III, EMERAS, TEAHAT, USIM). Однако повсеместное применение данного метода реперфузии ограничивается целым рядом организационных проблем, и в качестве альтернативы сохраняет свою актуальность тромболитическая терапия (ТЛТ) в максимально ранние сроки ИМПST. В сложившейся ситуации комбинированный подход, получивший название фармакоинвазивной стратегии (ФИС), включающий проведение ТЛТ с последующей ЧКВ, представляется оптимальным решением. В статье представлены результаты анализа эффективности тромболитической терапии при инфаркте миокарда и ОКС с подъемом сегмента ST. Цель исследования. Проанализировать и оценить результаты ТЛТ, как первого этапа лечения пациентов с острым инфарктом миокарда и  ОКС с подъемом ST, в реализации комплексной программы оказания помощи при острой коронарной патологии в условиях терапевтического отделения. Материалы и методы исследования. Проведен анализ медицинской документации пациентов, находившихся на лечении в терапевтическом отделении ФГБУЗ МСЧ №98 в период с 2015 по 05.2018 гг. Проанализировано 39 медицинских карт стационарных пациентов с установленным диагнозом острого инфаркта миокарда (ОИМ) или ОКС с подъемом ST, которым проводилась системная ТЛТ. Результаты исследования. ТЛТ проводилась однократной инфузией препарата Стрептокиназа в дозе 1,5 млн.Ед. В 34 случаях (87,2%) отмечалась положительная динамика в состоянии пациентов (купирование болевого синдрома, снижение ST по данным ЭКГ), с последующей 6

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

стабилизацией гемодинамических показателей. Последующая тактика ведения заключалась в переводе в РСЦ ПККБ №1, где пациентам проводилась коронароангиография (КАГ) с последующей транслюминальной баллонной ангиопластикой (ТЛБАП). В РСЦ ППКБ №1 переведено 27 пациентов (69,3%) после ТЛТ, осложнений при транспортировке или в период дальнейшего лечения в РСЦ не отмечено, пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии. В 7 случаях (17,9%) пациенты отказались от перевода в РСЦ и продолжили лечение в условиях терапевтического отделения МСЧ №98 с благоприятным исходом. В 5 случаях (12,8%) в 1-е сутки госпитализации, несмотря на проведение ТЛТ, наступал летальный исход. Заключение. Проведение ТЛТ, как первого этапа фармакоинвазивной стратегии, в условиях терапевтического отделения, в кратчайшие сроки с момента возникновения ангинозного приступа улучшает результаты лечения и дальнейший прогноз у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

Богданов Д.Ю.

СЛУЧАЙ ТЯЖЕЛОГО ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТА МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С НЕДИАГНОСТИРОВАННОЙ СЕМЕЙНОЙ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЕЙ КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница №1», г. Владивосток

Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) – аутосомно-доминатное заболевание, которая характеризуется выраженным повышением уровня общего холестерина (ОХС) более 7.5 ммоль/л и/или липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) более 4,9 ммоль/л, и ранним развитием ишемической болезни сердца (ИБС). Согласно клиническим рекомендациям по лечению СГХС европейского общества кардиологов от 2016 года распространенность СГХС составляет 1:500, однако последние исследования показывают, что распространенность данного заболевания недооценена. В крупнейшей международной медицинской базе данных PubMed можно найти данные Датского исследования (The Copenhagen General Population Study), где продемонстрировано, что частота больных с определенным или вероятным диагнозом СГХС составляет 1:137. По результатам исследования направленного на выявление СГХС на территории Приморского края, проведенного в рамках субисследования ЭССЕ-РФ на территории трех регионов России (инициатор исследования ГНИЦ ПМ, г.  Москва) распространенность СГХС с вероятным и определенным ди7

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

агнозом составила 1:125. Коварство данного заболевания заключается в раннем развитии ИБС, увеличении риска инфаркта миокарда, что приводит к ранней инвалидизации трудоспособного населения. Цель исследования. Продемонстрировать случай тяжелого поражения коронарных артерий у пациента с несвоевременно диагностированной семейной гиперхолестеренемией. Материалы и методы. Пациент А., 40 лет поступил в отделение неотложной кардиологии с клиникой острого коронарного синдрома (ОКС) через 26 часов после развития интенсивного болевого синдрома в области сердца. В экстренном порядке пациенту проведена коронарография, где выявлены окклюзии правой коронарной артерии и огибающей ветви левой коронарной артерии – выполнена полная реваскуляризация. С целью установления причины развития раннего инфаркта миокарда пациенту проведен необходимый набор лабораторных тестов. Всесторонне собран анамнез заболевания и семейный анамнез на наличие ранних сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты исследования. На основании результатов лабораторного исследования (повышение тропонина I до 6 нг/дл) и типичных изменений ЭКГ (формирование подострой стадии инфаркта миокарда во II, III, aVF отведениях) выставлен диагноз инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. При оценке биохимического анализа крови обращало на себя внимание повышение ОХС до 8,6 ммоль/л и ЛПНП до 5,8 ммоль/л. Из анамнеза выяснено, что нарушение липидного профиля регистрируется с 2010 года (ЛПНП 6,4 ммоль/л), когда впервые проходил диспансеризацию. По поводу этого неоднократно обращался в различные медицинские учреждения города Владивостока, однако, со слов пациента, изменения списывались на молодой возраст. Единожды кардиологом был назначен пациенту препарат из группы статинов, однако назначение было сделано на три месяца с последующей отменой, ввиду отсутствия необходимости длительной холестеринснижающей терапии. Отец пациента умер внезапно в возрасте 46 лет. При осмотре выявлена сухожильная ксантома в области левого ахиллова сухожилия. На основании датских критериев СГХС (анамнеза раннего развития сердечно сосудистого заболевания, повышенного уровня ЛПНП и наличия сухожильного ксантоматоза – всего 11 баллов) пациенту выставлен диагноз СГХС, гетерозиготная форма и назначена комбинированная гиполипидемическая терапия. Заключение. Несмотря на то, что в последние годы проблема СГХС широкое освещается на научно-практических конференциях, в публикациях научных изданий, выявление пациентов с СГХС остается крайне 8

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

актуальной проблемой современной клиники внутренних болезней. Наличие современных эффективных методов лечения СГХС позволяет при раннем выявлении заболевания продлить жизнь и здоровье пациентов.

Гвоздикова Т.Ю., Никитенко Л.А., Кулакова Н.В.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХСН ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет Минздрава России», институт терапии и инструментальной диагностики. г. Владивосток

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из важных проблем современной медицины. ХСН остается самым распространенным и прогностически неблагоприятным осложнением всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. Цель исследование. Уточнение этиологических факторов риска и прогрессирования хронической сердечной недостаточности. Материал и методы. В исследовании участвовало 50 пациентов, среди них женщин 43%, мужчин 57%. Пациенты были разделены на 3 группы по возрастным категориям: молодого возраста (до 44 лет), среднего возраста (от 45 до 59 лет), и пожилого возраста (60 лет и старше). Результаты исследования: среди 50 обследованных пациентов, основными этиологическим факторами были ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ), пороки сердца, миокардит и неишемическая кардиомиопатия. Лидером являлись ИБС (в старшей возрастной группе – у 85% мужчин, 43% женщин; в средней возрастной группе – у 50% мужчин, 100% женщин) и АГ (в старшей возрастной группе – у 5% мужчин, 35,7% женщин). Комбинация ИБС и АГ встречались у 85% больных ХСН. Неишемическая кардиомиопатия встречалась преимущественно у мужчин средней возрастной группы (50%). Клапанные пороки сердца, как причина развития ХСН, значительно снижают свою весомость за счет активной хирургической тактики лечения пациентов. В последнее время этиологическим фактором развития ХСН является атеросклеротическое поражение аортального клапана у пожилых, это почти в два раза более агрессивный этиологический фактор, по сравнению с поражением митрального клапана. Вследствие увеличения продолжительности жизни больных ХСН с выраженной дилатацией полостей сердца, растет количество пациентов, имеющих относительную недостаточность митрального (29%) и аортального (7%) клапанов. Таким образом, в старшей возрастной группе этиологическим фактором были пороки сердца: у 21,4% женщин и у 10% мужчин. Весомый вклад 9

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

в формирование ХСН вносит у мужчин миокардит – у 33,3% пациентов молодого возраста. Заключение. Наличие ИБС увеличивает риск развития ХСН в четыре раза, АГ – в три раза. При объединении этих двух этиологических факторов риск прогрессирования ХСН значительно увеличивается. Большое количество изменяемых факторов риска (ожирение, курение, злоупотребление алкоголем и низкая физическая активность) провоцирует более раннее развитие ХСН.

Голубева Л.Г., Проживина Л.С.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ Поликлиника КГБУЗ «Арсеньевская городская больница», г. Арсеньев

Цель исследования. Оценить распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и эффективность проводимого лечения среди населения г. Арсеньева. Материал и методы исследования. Проводились опрос и анкетирование пациентов, оценивались результаты лабораторного и инструментального обследования (клинический и биохимический анализы крови, исследование кала на скрытую кровь, ФГДС, R-логическое обследование пищевода, УЗИ органов брюшной полости, ИФА кала на H.pylori). Результаты исследования. Было обследовано 55 человек страдающих ГЭРБ, выяснилось, что чаще болеют женщины (32 чел. – 58,2%), реже мужчины (23 чел. – 41,8%). В таблице отражена распространенность клинических проявлений Симптомы Изжога Боль (дискомфорт в эпигастрии) Тошнота Дисфагия Бронхолегочный синдром Оториноларингологический синдром Кардиальный синдром Анемический синдром

абс 14 7 5 4 2 1 3 1

Женщины

% 25,5 12,7 9,1 7,3 3,6 1,8 5,5 1,8

абс 9 4 2 2 3 1 2 0

Мужчины

% 16,4 7,3 3,6 3,6 5,5 1,8 3,6 0

Лечение больных сводилось к комплексу основных мероприятий: изменение режима и характера питания, регламентация образа жизни, современная фармакотерапия. Медикаментозная терапия включала назна10

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

чение прокинетиков, ингибиторов протонной помпы (ИПП), антацидов. Среди ИПП 14 пациентов принимали омепразол, 14 пациентов – эзомепразол, 13 пациентов – рабепразол, 14 пациентов – комбинированный препарат омез Д (омепразол 20 мг + домперидон 30 мг). Курсы лечения от 4 до 6 недель. Отмечена эффективность омеза Д по сравнению с другими ИПП: эзофагит купировался у 85% больных. Препарат удобен в применении: принимается 1 раз в сутки, безопасен и хорошо переносится. Из прокинетиков наибольшую эффективность показал итоприд гидрохлорид (итомед) по 50 мг 3 раза в день. Основные симптомы ГЭРБ (изжога, тошнота, дисфагия) исчезли у 75% больных, получавших итомед уже на 5-7 сутки после начала приема. При появлении симптомов широко применялись антациды. Из антацидов пациенты отдавали предпочтение маалоксу (преимущественно в суспензии), 95% пациентов отмечали его быстрый и продолжительный эффект уже через несколько минут после его приема. При рефлюксе – эзофагите, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь желчных кислот), хороший эффект достигался приемом урзодезоксихолевой кислоты по 250 мг (1 капсула) 1 раз в сутки перед сном. При выявлении H. pylori проводили стандартную эрадикационную терапию. При наличии депрессивных или ипохондрических реакций подключали рациональную психотерапию, назначались антидепрессанты. Заключение. Таким образом, ГЭРБ чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Выявляется в основном (в 84% случаев) при ФГДС. Из клинических проявлений чаще отмечаются изжога, дискомфорт в эпигастрии, дисфагия, реже – внепищеводные проявления (бронхолегочный синдром, оториноларингологический синдром, кардиальный синдром). Основная цель терапии: достижение клинической ремиссии и восстановление социальной активности больных. Схемы лечения, в которые был включен омез Д, показали большую эффективность по сравнению со схемами, включающими другие ИПП. Установлено, что наличие пробиотика итомеда в схеме терапии приводит к достоверному уменьшению выраженности основных симптомов, характерных для ГЭРБ. После курса проведенного лечения, при проведении обследования ни у одного больного не было осложнений ГЭРБ: стриктуры пищевода, язвы пищевода, кровотечения, пищевода Баррета.

11

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Грибовская А.К.

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА БРОНХА ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница №1», г. Владивосток

Цель исследования. Показать трудности диагностики туберкулеза на поликлиническом и стационарном этапах обследования. Материалы и методы. В работе представлен клинический случай пациентки с туберкулезом бронха. На поликлиническом этапе в качестве диагностики применяли флюорографию легких, рентгенологическая картина была расценена как пневмония, в связи с чем пациентка была госпитализирована. В стационаре, на фоне антибактериальной терапии отмечалась некоторая положительная динамика. Было проведено высокотехнологичное исследование – компьютерная томография органов грудной полости (КТ ОГП), где картина была расценена как бронхоэктатическая болезнь, с нарушением дренажа бронха. С данным диагнозом пациентка была переведена в высокоспециализированное пульмонологическое отделение краевой клинической больницы. При госпитализации не исключался туберкулез и грибковое поражение легких. Результаты исследования. В ходе проведенного лабораторного исследования (промывные воды бронхов на КУМ 3-х кратно, браш-биопсия слизистой бронха 2-х кратно, диаскин-тест, ИФА крови на антитела к туберкулезу) данных за туберкулез не было получено, пациентка консультирована фтизиатром – диагноз туберкулеза легких не подтвержден. Посев промывных вод бронхов на грибы тоже был отрицательным и только методом ПЦР промывных вод бронхов был получен положительный результат на туберкулез. В динамике по данным КТ ОГП появилась инфильтрация легочной ткани с распадом, после чего пациентка была направлена на дообследование и лечение в специализированное учреждение Приморский краевой противотуберкулезный диспансер, где в мокроте была выявлена микобактерия туберкулеза. Заключение. Диагностика туберкулеза представляет значительные трудности как на поликлиническом, так и на стационарном этапах обследования пациента. Следует применять все имеющиеся в арсенале врача современные методы диагностики, в том числе КТ ОГП, ПЦР-диагностика.

12

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Домбровская Е.В.

НПВП АССОЦИИРОВАННАЯ ГАСТРОПАТИЯ АНО РМЦ «Лотос», г. Владивосток

Цель исследования. Изучение особенностей течения и клинико-эндоскопических проявлений повреждения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у пациентов, получающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в том числе низкодозовый аспирин (НДА). Материал и методы. Исследование проводилось на базе гастроэнтерологического отделения КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница №1» и КГБУЗ «Владивостокская поликлиника №4». В исследовании приняли участие 25 пациентов с проявлениями НПВП гастропатии, принимавших НПВП и/или НДА по поводу таких заболеваний как ИБС, ревматоидный артрит, остеохондроз. Результаты исследования. В структуре обследованных больных с  НПВП гастропатией частота эрозивных повреждений (68%) преобладала над язвенными дефектами верхних отделов ЖКТ (24%). Возраст является одним из наиболее важных факторов, влияющих на развитие НПВП-индуцированных язв. В группе больных старше 60 лет частота язвенных повреждений желудка и ДПК была достоверно выше, чем у более молодых. Особенностью клинического течения гастропатий, вызванных приемом НПВП являлось наличие множества жалоб при отсутствии тяжелой эндоскопической картины, наличии поверхностных язв или эрозий и, наоборот отсутствие жалоб при более выраженном повреждении слизистой ЖКТ (язвенный дефект), что подтверждается литературными данными. Более тяжелые повреждения отмечались у пациентов мужского пола в 100% случаев. У больных, имевших «язвенный» анамнез, язвы были обнаружены достоверно чаще. Наличие вредных привычек усугубляет тяжесть процесса, являясь достаточно весомым фактором риска. Все мужчины, имевшие язвенное поражение в 100% не отрицали наличие этой зависимости. У всех пациентов, получавших профилактическое лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) во время приёма НПВП, отмечались менее тяжелые повреждения слизистой ЖКТ, чем у не принимавших ИПП. Заключение. Факторы риска развития НПВП гастропатий, такие как возраст, язвенный анамнез, сочетанный приём лекарственных препаратов, наличие вредных привычек, оказывают значительное влияние на степень поражения слизистой ЖКТ. Применение адекватной профилактической терапии позволяет снизить вероятность развития гастропатии или уменьшить её тяжесть. 13

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Кайль Т.С.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕЖДУ ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И АЛКОГОЛЬНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ НА ПРИМЕРЕ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ФГБУЗ МСЧ № 98 ФМБА РОССИИ, г. Большой Камень

Врачу приемного отделения стационара часто приходится проводить диагностику осложнений гипертонической болезни, решать вопрос о необходимости неотложной госпитализации. Самая частая патология - гипертонические кризы, осложненные и не осложненные. Осложненный гипертонический криз оценивается как состояние угрозы жизни и подлежит немедленной госпитализации. В условиях приемного отделения проводится дифференциальный диагноз острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) с другими заболеваниями, характеризующимися развитием очаговых неврологический нарушений или комы. При проведении дифференциальной диагностики учитываются данные анамнеза, результаты биохимических лабораторных исследований, исследования люмбальной жидкости, результаты КТ или МРТ головы, электроэнцефалографии (ЭЭГ). Цель исследования. Особенности дифференциальной диагностики ОНМК и алкогольной энцефалопатии на примере клинического наблюдения пациента. Материалы и методы исследования. Проведен анализ медицинских документов, результатов обследования пациента с алкогольной энцефалопатией, доставленного по скорой медицинской помощи (СМП) в приемное отделение. Результаты исследования. Пациент М, 50 лет, доставлен СМП в приемное отделение с подозрением на ОНМК. При поступлении предъявляет жалобы на головные боли диффузного характера, ограничение движений в левых конечностях. В анамнезе: несколько лет отмечает повышение АД до 170/90 мм рт.ст., головные боли, за медицинской помощью не обращался, антигипертензивную терапию не получал, более 30 лет злоупотребляет алкоголем, последний запой в течение месяца. Ухудшение состояния в течение суток, на фоне приема алкоголя появилась слабость в левых конечностях, перестал вставать и ходить самостоятельно, вызвали СМП. Объективно: состояние пациента средней степени тяжести, в сознании, апатичен, неряшлив, в собственной личности и во времени ориентирован, кожные покровы бледные, периферические лимфоузлы не увеличены. Ригидность мышц шеи 1,5 пальца. Глазные щели D=S, зрачки D=S, движения глазных яблок в полном объёме, 14

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

глотание сохранено. Сухожильные рефлексы: умеренная живость справа, слева – повышены. Мышечная сила слева снижена. Патологических рефлексов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент 2 тона на аорте. АД 170 и 110 мм рт.ст., ЧСС 94 в минуту. Грудная клетка нормостенической формы. Дыхание проводится по всем полям, усилено, диффузные сухие хрипы, фаза выдоха удлинена. ЧДД 17 в минуту. Язык сухой, густо обложен серо-белым налётом. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю рёберной дуги. Отёков ног нет. Физиологические отправления не нарушены. Терапевтом выставлен диагноз: Гипертоническая болезнь 3 ст. АГ 2 ст., риск 4 ст. ХОБЛ, обострение. Пациент консультирован неврологом, выставлен предварительный диагноз: Активная зависимость к алкоголю. Алкогольная энцефалопатия (Гайе-Вернике). Преходящее ОНМК в правой СМА. Левосторонний спастический гемипарез. Консультирован наркологом: Синдром зависимости от алкоголя, конечная стадия, постоянное пьянство. Выполнена рентгенография ОГП – без очаговых и  инфильтративных изменений. На ЭКГ – синусовая тахикардия с ЧСС 101 в минуту. В клиническом анализе крови – лейкоцитоз 37,7х109/л с палочкоядерным сдвигом 17%. Консилиумом из 3-х врачей – терапевта, невролога и нарколога – принято решение о госпитализации в отделение неотложной наркологии. При отсутствии положительной неврологической динамики планировался повторный осмотр невролога для решения вопроса перевода на неврологическую койку терапевтического отделения. На фоне проведения инфузионной дезинтоксикационной терапии, витаминотерапии, приема ß-блокаторов состояние пациента на 2-е сутки с ухудшением, появились нарушение сознания по типу оглушения, грубый левосторонний гемипарез. Повторно осмотра неврологом, с диагнозом ОНМК переведён в терапию. На фоне длительной терапии регресса неврологической симптоматики не наступило, достигнута стабилизация гемодинамических показателей и лабораторных показателей, в легких исчезли хрипы. В заключительном осмотре невролог дополнил диагноз деменцией. Пациент выписан с признаками стойкой утраты трудоспособности, выраженными нарушениями психической сферы, двигательными нарушениями функции конечностей. Заключение. Проявления алкогольной абстиненции могут сопровождаться развитием неврологических нарушений, проявляющихся нарушением двигательной функции конечностей по типу левостороннего гемипареза, а также нарушениями психической деятельности по типу развития деменции. При проведении дифференциального диагноза требуется тщательное обследование пациента с анализом анамнестических данных, консультации специалистов (невролога, нарколога). 15

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Калыгина А.В.

ВОЗБУДИТЕЛИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ И ИХ АНТИБИОТИКОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ У ПАЦИЕНТОВ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В ФГБУЗ МСЧ № 98 ФМБА РОССИИ г. БОЛЬШОЙ КАМЕНЬ ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет Минздрава России», институт терапии и инструментальной диагностики. г. Владивосток.

Актуальность рассматриваемой проблемы обусловливает тот факт, что неэффективность антибиотикотерапии наблюдается у значительного числа больных с внебольничной пневмонией (ВП). Неэффективность лечения является причиной увеличения сроков госпитализации больного, проведения дополнительного обследования, необходимости модификации антимикробной терапии, что ведет к значительному росту прямых затрат на лечение и риску неблагоприятного исхода пневмонии. Частой причиной неэффективности лечения внебольничных пневмоний является недооценка региональной ситуации по лекарственной устойчивости ключевых возбудителей пневмонии и отсутствие настороженности в вопросах выявления факторов риска антибиотикорезистентных проблемных микроорганизмов. Цель исследования. Изучение этиологического фактора при тяжелых внебольничных пневмониях у пациентов, госпитализированных в ФГБУЗ МСЧ №98 ФМБА России за период 2013-2017 г.г., с целью оптимизации стартовой эмпирической терапии. Материал и методы. С целью выявления наиболее частых возбудителей ВП были проанализированы данные о возбудителях и их чувствительности к антимикробной терапии у 358 пациентов с внебольничными пневмониями, госпитализированных в ФГБУЗ МСЧ №98 ФМБА России за период с 2013 по 2017 годы. Биологический материал (мокрота) подвергали стандартному бактериологическому исследованию с определением чувствительности к антибактериальным препаратам диско-диффузионным методом. Результаты исследования. Из 358 пациентов 60% составляли мужчины (214 человек), 40% женщины (144 человека). Средний возраст госпитализированных больных составил – 63±1 год. Средний койко-день лечения составил – 14. По направлению СМП госпитализировано 56,8% пациентов, по направлению городской поликлиники – 43,2%. Состояние пациентов при поступлении: 13,5% пациентов поступали в крайне тяжелом состоянии; 34% в тяжелом состоянии; 52,5% в состоянии средней степени тяжести. Изучение этиологической структуры внебольничной 16

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

пневмонии показало: в 70,5% случаев S.pneumoniae выделен в монокультуре, в 29,5% в составе микробных ассоциаций (с K.pneumoniae, E.coli, S.aureus). При анализе чувствительности S.pneumoniae к антибиотикам выявлено: к бензилпенициллину были чувствительны 88,2% пациентов; к клиндамицину 82,3%; к эритромицину 76,4%. Была отмечена 100% чувствительность S.pneumoniae к левофлоксацину и ванкомицину. Заключение. Наиболее частым типичным возбудителем внебольничной пневмонии является S.pneumoniae. Учитывая данные локального микробиологического мониторинга, рекомендуется парентеральное применение «защищенных» аминопенициллинов, цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в комбинации с макролидами (азитромицин, кларитромицин) или монотерапия респираторными фторхинолонами (левофлоксацин, моксифлоксацин), при тяжелой пневмонии в комбинации с цефалоспоринами III поколения.

Коровская А.В.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ПОЗВОНОЧНИКА НА ПРИМЕРЕ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ МОГБУЗ «Поликлиника № 2», г. Магадан

Цель исследования. Описание клинического наблюдения пациента с гематогенным остеомиелитом позвоночника. Материалы и методы исследования. Проведен анализ медицинских карт стационарного и амбулаторного пациента, результатов проведенных исследований. Результаты исследования. Пациент Н., 1971 года. По профессии инкассатор. 24.09.2015 года был госпитализирован в пульмонологическое отделение Магаданской областной больницы с жалобами на боли в правой половине грудной клетки колющего характера, с иррадиацией в живот, при обследовании выявлен правосторонний плеврит, находился на стационарном лечении по 13.10.2015 года с диагнозом экссудативный правосторонний плеврит, выписан на амбулаторное долечивание. Получал физиотерапию (электрофорез), на фоне чего возник рецидив болевого синдрома, пациент вновь госпитализирован в Магаданскую областную больницу, где находился с 22.10.15 г. по 20.11.2015 г. При проведении обследования по результатам мультиспиральной компьютерной 17

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

томографии органов грудной и брюшной полости (МСКТ ОГП и ОБП) выявлено: правосторонняя нижнедолевая сегментарная пневмония, внутригрудная, внутрибрюшная лимфаденопатия, гепатомегалия, признаки спондилита Th10-Th11. После выписки из стационара амбулаторно консультирован фтизиатром, гематологом, онкологом, нейрохирургом. Продолжается антибактериальная терапия, в связи с нарастанием болевого синдрома в пояснично-грудном отделе позвоночника назначены нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), наркотические анальгетики. Направлен в нейрохиругическое отделение, где находился на лечении с 24.12.2015г. по 04.01.2016г. Выполнена МСКТ ОГП, ОБП, грудного и поясничного отделов позвоночника: объем легких сохранен, легочные поля симметричные, очаговых и инфильтративных теней в легких не выявлено, фиброзные изменения в S10 справа; увеличение парапанкреатических, парааортальных лимфатических узлов до 12 мм, свободная жидкость в брюшной полости не обнаружена; правосторонняя, переднебоковая клиновидная деформация тела Th11 со снижением высоты тела более чем на 2/3, разрушением каудальной замыкательной пластинки, выносом костного вещества за пределы позвонка, мягкотканого компонента в позвоночный канал до 7 мм, сужением сагиттального размера позвоночного канала на этом уровне до 6 мм, неравномерное утолщение паравертебральных тканей; разрушение краниальной замыкательной пластинки тела Th12, со снижением высоты тела до 1/5; Тела Th11 и Th 12 уплотнены; гиперплазия, уплотнение головки 12 ребра слева. Выписан с диагнозом неспецифический спондилит тел грудных позвонков Th11-Th12, стеноз позвоночного канала Th11-Th12, выраженный болевой синдром. Сопутствующий диагноз: двусторонний гидроторакс, хронический панкреатит, хронический гастродуоденит. Пациенту была оформлена выписка в НИИ Фтизиопульмонологии, вызов пришёл в апреле 2016 года. Всё это время пациент находился на листе нетрудоспособности, наблюдался на дому. С 09.04.2016 года по 16.05.2018 года пациент проходит лечение в ФГБУ «Санкт-Петербурский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» с диагнозом гематогенный остеомиелит тел Th10-Th12, диагноз осложнений болевой синдром, нестабильность сегментов Th10-Th12. При обследовании определяется контактная деструкция тел Th10-Th12. Тела Th10 и Th12 позвонков разрушены на 1/3. Тело Th11 разрушено субтотально. Остатки тел по линии деструкции склерозированы. Признаки нестабильности сегментов Th10 и Th12. Данных за активный воспалительный процесс не выявлено. Пациенту проведено оперативное лечение: задняя деком18

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

прессия на уровне Th10-Th12, задняя инструментальная фиксация позвоночника на уровне Th8-L1 конструкцией Medronic. Заключение. Клинические проявления гематогенного остеомиелита разнообразны, неспецифичны, что требует тщательного обследования пациента с использованием лабораторных и лучевых методов диагностики, проведения консультации специалистов.

Костина Г.И., Хрусталева Л.В.

КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Поликлиника КГБУЗ «Арсеньевская городская больница», г. Арсеньев

Цель исследования. Представить особенности комплексной антигипертензивной терапии пациентов с гипертонической болезнью II-III стадии, высокого и очень высокого коронарного риска. Преимущества сочетания немедикаментозной и комбинированной антигипертензивной терапии, оптимальное время приема препаратов. Материал и методы исследования. Медицинские карты амбулаторных пациентов с гипертонической болезнью, результаты СМАД, ЭКГ, ЭхоКГ, дневники самоконтроля АД. Результаты исследования. С целью оценки эффективности терапии проведен анализ амбулаторных медицинских карт пациентов с гипертонической болезнью: 21 пациент с гипертонической болезнью 2 стадии высокого риска, 9 пациентов с гипертонической болезнью 2-3 стадии очень высокого риска. Возраст пациентов от 45 до 75 лет, 13 мужчин и 17 женщин. У 22 пациентов гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, у 8 человек с преимущественным поражением почек. Все пациенты имели анамнез артериальной гипертензии более 5 лет, получали регулярную антигипертензивную терапию, имели высокую приверженность к лечению. Все пациенты (30 человек) прошли школу гипертоника, школу здорового образа жизни (ЗОЖ). Все пациенты соблюдают физическую активность (ходьба не менее 3 км в день), из них 11 (36,7%) человек занимаются «Скандинавской ходьбой», свободное плавание в бассейне не менее 1 раза в неделю – 17 человек (56,7%). 13 пациентам (43,3%) в связи сналичием сопутствующей ИБС к лечению были добавлены селективные ß-адреноблокаторы (небилет, бисопролол) с приемом в утренние часы. Приверженность к правильному сбалансированному питанию с ограничением соленой и острой пищи соблюдали все пациенты. Все пациенты вели дневник гипертоника. Все пациенты получали комплексную ле19

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

карственную терапию: диуретики, ИАПФ или АРА, антагонисты кальция (амлодипин 23 пациента, нитрендипин 7 пациентов). У 10 пациентов первоначально при самоконтроле и СМАД было выявлено повышение АД в течении всего дня, стабилизировать АД этой группе удалось назначением фиксированных комбинированных форм (диуретик+ИАПФ; диуретик+сартан) с приемом в утренние часы и дополнительно антагонисты кальция со временем приёма с 1500 до 1700 (до переноса времени приема антагонистов кальция на послеобеденное время в утренние часы отмечалось повышение АД). У 5 пациентов – выраженная утренняя гипертензия, в этой группе фиксированные формы комбинированные препараты не были эффективны, оптимальное время приема препаратов – с 1500 – 1700 антагонисты кальция и вечером перед сном ИАПФ или АРА. Развития гипертонических кризов за последний год не отмечено ни у одного пациента. Умеренное повышение АД в пределах 160 и 100 мм.рт.ст. наблюдалось у нескольких пациентов, но благодаря школе гипертоника пациенты самостоятельно стабилизировали АД с помощью короткодействующих гипотензивных препаратов и немедикаментозных методов. У пациентов, заменивших амлодипин на нитремед (нитрендипин), отмечено улучшение общего самочувствия. Заключение. Комбинированная медикаментозная гипотензивная терапия более эффективна при сочетании с немедикаментозными методами лечения: в первую очередь ЗОЖ. Имеет значение время приема антигипертензивных препаратов.

Крыжановский С.П., Уксуменко А.А., Корнеева И.А.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В СОЧЕТАНИИ С ОЖИРЕНИЕМ В УСЛОВИЯХ МО ДВО РАН ФГБУЗ Медобъединение ДВО РАН, г. Владивосток

Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных хронических заболеваний, и частота ее продолжает расти. Известно, что БА – это гетерогенное заболевание, которое характеризуется наличием хронического воспаления дыхательных путей, причем эта гетерогенность проявляется, не только в различиях между отдельными больными, но и в динамике патологического процесса у каждого больного. Именно гетерогенность заболевания указывает на необходимость индивидуализированного подхода к лечению. 20

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

В настоящее время наблюдается синхронный рост, как ожирения, так и БА. При этом, по данным эпидемиологических исследований, ожирение повышает риск развития БА. Даже при умеренном увеличении веса риск возрастает, что делает необходимой разработку специального терапевтического подхода при лечении больных с особым фенотипом «Бронхиальная астма – ожирение». В настоящее время продолжается поиск характерных патологических и молекулярных особенностей фенотипов БА, которые могут стать основой для разработки индивидуальной терапии и для прогнозирования лечения. На этапе восстановительного лечения таких пациентов перспективным является применение сухих углекислых ванн (СУВ). Цель исследования. Изучение возможностей МО ДВО РАН для проведения реабилитации пациентов, страдающих бронхиальной астмой в сочетании с ожирением. ФГБУЗ МО ДВО РАН – одно из ведущих многопрофильных учреждений здравоохранения Приморского края, оказывающее специализированные виды медицинской помощи населению региона и субъектов Дальневосточного федерального округа. Материалы и методы исследования. Проведена оценка динамики клинических симптомов у 60 пациентов с БА средней степени тяжести, частично контролируемой, в сочетании с ожирением 1-2 степени, возраст пациентов от 48 до 66 лет. Диагностическая служба МО ДВО РАН включает в себя лабораторную диагностику (клинико-диагностическая лаборатория, лаборатория инновационных медико-биологических исследований и технологий), отделение рентгенологии и маммаграфии, отделение функциональной и ультразвуковой диагностики, отделение эндоскопии. Лечебная база МО ДВО РАН представлена поликлиникой на 600 посещений в смену и стационаром на 100 коек, специализированными центрами и научными лабораториями. Результаты исследования. Пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу включены 30 пациентов, получавших базисную медикаментозную терапию, во 2-ю группу – 30 пациентов, которые получали СУВ на фоне медикаментозной терапии. Методика СУВ: концентрация СО2 – 15-20%, температура 28-300С, продолжительность 15 минут, ежедневно, 10 ванн на курс лечения. Эффективность лечения оценивали по динамике клинических симптомов, результатам ACQ теста, антропометрическим данным, показателям спирометрии, липидного спектра крови, углеводного обмена. У пациентов 2-й группы, получавших СУВ, выявлено уменьшение выраженности дневных и ночных симптомов БА (показания ACQ теста улучшились с 3,4 до 1,0), улучшение показателей спирометрии (ФЖЕЛ с 57,8% до 75,4%; ОФВ1 с 67,5% до 81%; МОС 21

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

25 с 45,1% до 68%; МОС 75 с 63,7% до 83,7%), достижение должного уровня контроля над заболеванием. В 1-й группе динамика исследуемых показателей практически отсутствовала. Достигнутый положительный эффект применения СУВ у больных БА в сочетании с ожирением сохранялся и при повторных обследованиях через 3 месяца. Заключение. Полученные данные свидетельствуют, что применение СУВ в комплексном восстановительном лечении пациентов БА ассоциированной с ожирением обеспечивает высокий терапевтический эффект. Требуется дальнейшее исследование механизмов действия СУВ и уточнение противопоказаний при БА в сочетании с ожирением.

Кудишина С.С., Левашева Л.А., Дубиков А.И.

РЕДКИЕ БОЛЕЗНИ БЫВАЮТ РЕДКО КГАУЗ «Владивостокская клиническая больница №2», г. Владивосток

Ревматические маски злокачественных новообразований – достаточно актуальный и активно обсуждаемый клиницистами вопрос. Цель исследования. Учитывая, что 2018 год объявлен годом борьбы против онкологических заболеваний, а ассоциация ревматических болезней с лимфопролиферативными заболеваниями – достаточно редкое явление, мы решили продемонстрировать трудности диагностики на данном клиническом наблюдении. Материал и методы исследования. Медицинские документы, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования пациентки с ревматоидным артритом (РА). Результаты исследования. Пациентка В., 1946 года рождения, с 1999 года наблюдалась в городском ревматологическом отделении с диагнозом ревматоидный артрит (РА). В качестве базисной терапии получала Метотрексат 10 мг по схеме, периодически проходила стационарное лечение. С 2006 года по результатам обследования выявлена лейкопения, спленомегалия, которые расценивались как вариант ревматоидного артрита – синдром Фелти. Ухудшение состояния летом 2017 года, когда рецидивировали воспалительные боли в мелких суставах кистей, появились боли смешанного ритма в грудном и поясничном отделах позвоночника. При обследовании в стационаре было выявлено: умеренная степень активности РА (DAS28=4,5), «выраженная» спленомегалия (220х74  мм) с  явлениями гиперспленизма (умеренная лейкопения, анемия, тромбоцитопения), увеличение единичных лимфатических узлов в области ворот селезенки, на рентгенограмме позвоночника – дегенеративно-дис22

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

трофические изменения. В рамках дифференциального диагноза между синдромом Фелти и самостоятельным заболеванием кроветворной системы были проведены следующие исследования: электрофорез белков плазмы крови (выявлена диспротеинемия, М-градиент не обнаружен), исследование крови на мутацию в гене янус-киназы (отрицательно), стернальная пункция костного мозга. По заключению гематолога убедительных данных в пользу гематологического заболевания не выявлено. Для решения вопроса о спленэктомии пациентка была консультирована хирургом – от спленэктомии было рекомендовано воздержаться. Проводилось обследование для исключения онкологического процесса другой локализации: маммография, флюорография и эзофагогастродуоденоскопия – без патологических изменений; МРТ и КТ органов брюшной полости – выявлены спленомегалия и единичная лимфоаденопатия); регулярно наблюдалась гинекологом. Учитывая длительный анамнез РА и спленомегалии, а также явления нарастающего гиперспленизма, к базисной терапии был добавлен Метилпреднизолон в больших дозах. На фоне глюкокортикоидной терапии и приема Метотрексата наблюдалась положительная динамика – уменьшились явления лейкопении, уменьшились размеры селезенки. В марте 2018 года рецидивировали боли в мелких суставах кистей, усилились ночные боли в грудном отделе позвоночника, появились боли в мышцах плечевого, тазового пояса и явления нейропатической боли (жжение кистей, предплечий). Пациентка стала отмечать плохую переносимость Метотрексата, в связи с чем он был отменен. В апреле 2018 года при стационарном лечении на рентгенограмме позвоночника были выявлены патологические переломы L3, L4 тел позвонков, что было расценено как осложнения системного остеопороза смешанной этиологии (стероидный, постменопаузальный). Учитывая сохраняющуюся активность суставного синдрома, наличие системных проявлений в виде спленомегалии, плохую переносимость Метотрексата, невозможность увеличения дозы глюкокортикоидов ввиду коморбидного фона (сахарный диабет, остеопороз), консилиумом врачей были определены показания для генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ) препаратом Ритуксимаб. 19.04.18 была проведена инициация ГИБТ, через 2 недели по схеме проведена повторная инфузия. На фоне терапии отмечалась положительная динамика – уменьшались проявления суставного синдрома, но через 2 недели от последней инфузии Ритуксимаба стала нарастать мышечная слабость в нижних конечностях, постепенно пациентка перестала самостоятельно передвигаться, появились нарушения функции тазовых органов. Совместно с неврологом проводился широкий диагностический поиск, в рамках которого 23

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

было проведено МРТ грудного и поясничного отделов позвоночника, где выявлены: выраженная лимфоаденопатия с распространением процесса в просвет позвоночного канала и формированием стеноза на уровне Th1-Th3, Th12-L1, L3-L4 сегментов; мультифокальное поражение всех костных структур области исследования и очаговое поражение мышц вторичного генеза («изменения более характерны для лимфопролиферативного заболевания»). Проведено иммунофенотипирование лимфоцитов, по результатам которого после консультации гематолога и онколога сформулирован диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный по RF, ACCP, активность 2 степени (DAS28=4,1), эрозивный, Rg 4 ст., с системными проявлениями: синдром Фелти, ФК 3. Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов. Заключение. Синдром Фелти – редкая, но тяжелая форма РА, которая ассоциирована с лейкопенией и спленомегалией. Его частота среди всей популяции больных РА составляет около 0,5%. Существует клинический перекрест в 25-30% случаев между синдромом Фелти и неходжкинскими лимфомами, в частности лейкозом, в котором опухолевые клетки представлены большими гранулярными лимфоцитами. Известно, что чаще ассоциация происходит после длительного (более 20 лет) течения РА. Несмотря на постоянную настороженность, выявить лимфопролиферацию на ранних стадиях, на фоне ревматологического заболевания, весьма сложно, что продемонстрировано на примере данного клинического наблюдения.

Малалеткина Е.Ф.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ У ЛИЦ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ КАТЕГОРИЙ ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет Минздрава России», институт терапии и инструментальной диагностики. г. Владивосток

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) в наше время относится к наиболее часто встречаемой хронической патологии. Она может быть одним из признаков метаболического синдрома, сахарного диабета II типа и ожирения. Цель исследования. Изучение особенностей клинического течения и метаболических расстройств при неалкогольной жировой болезнью печени у пациентов различных возрастных категорий. Материалы и методы. Обследовано 85 больных (43 мужчины и 42 женщины). Больные были разделены на две группы. В 1-ю группу вклю24

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

чено 32 пациента в возрасте от 60 до 77 лет (средний возраст 67,4±1,2 года). 2-ю группу составили 53 пациента в возрасте от 45 до 59 лет (средний возраст 53,3±0,6 года). Проводилось комплексное обследование. Оценивали клиническое течение заболевания. Лабораторным путем определяли: 1) экскреторный профиль порфиринов (предшественники порфиринов – порфобилиноген и δ-аминолевулиновая кислота, фракции порфиринов – уропорфирин и копропорфирин); 2) показатели липидного обмена: общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП); 3) определяли уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) и глюкозы натощак, у части больных по показаниям проводили стандартный тест толерантности глюкозе. Результаты исследования. У всех пациентов зарегистрирована патология внутренних органов. ИБС изолированно регистрировалась с одинаковой частотой в обеих группах. Артериальная гипертония изолированно обнаруживалась и только впервые диагностировалась в основном у пациентов 2-й группы. Коморбидная сердечно-сосудистая патология в 2,5 раза чаще наблюдалась преимущественно у больных 1-й группы. Патология органов пищеварения преимущественно выявлялась у пациентов 2-й группы. Необходимо отметить, что гастоэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у пациентов 1-й группы в половине случаев ассоциировалась с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, а у больных 2-й группы отмечено сочетание с пищеводом Баррета. При оценке состояния углеводного обмена были выявлены следующие изменения: расстройства в обмене характеризовались регистрацией нарушений стандартного теста толерантности глюкозе и верификацией сахарного диабета 2 типа преимущественно у пациентов 2-й группы. При анализе показателей липидного обмена выраженные нарушения были обнаружены у больных 2-й группы. В расстройствах порфиринового обмена было обнаружено, что ранние нарушения (повышение экскреции предшественников порфиринов, а также изменение соотношения фракций порфиринов) чаще наблюдались у пациентов 2-й группы. Заключение. Выявлено, что НАЖБП у обследованных пациентов преимущественно формируется в молодом возрасте. Этому способствуют возникновение более значимых нарушений углеводного и липидного обмена. Расстройства порфиринового обмена являются отражением общих патофизиологических процессов.

25

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Мартыненко К.С., Полетаева И.М.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ ЗАТЯЖНОГО ТЕЧЕНИЯ КГБУЗ «Владивостокская поликлиника №6», г. Владивосток

Пневмония – острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании, и выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией при отсутствии диагностической альтернативы (ВОЗ, 1992). Цель исследования. Описание клинического случая затяжного течения внебольничной пневмонии. Диагностика заболевания на амбулаторно-поликлиническом этапе в практике участкового терапевта. Материал и методы. Медицинская карта амбулаторного пациента, результаты лабораторных и инструментальных исследований, данные анамнеза и динамики заболевания с момента установления диагноза. Результаты исследования. В декабре на прием к терапевту врачом медицинской комиссии в середине декабря был направлен мужчина 38 лет в связи с наличием изменений на флюорограмме легких. Пациент предъявляет жалобы на слабость, на флюорограмме ОГП отмечается снижение пневматизации легочной ткани справа в S6. В госпитализации в пульмонологическое отделение отказано в связи с отсутствием мест. Назначено амбулаторное лечение (амоксиклав 1000 мг 2 раза в день, азитромицин 500 мг 1 раз в день), через 10 дней выполнена компьютерная томография органов грудной полости (КТ ОГП), заключение – плевропневмонию в S6 правого легкого дифференцировать с инфаркт пневмонией, пневмониеподобной формой ЗНО. Пациент консультирован онкологом, данных за онкопроцесс не выявлено, фтизиатром – данных за туберкулез легких нет. Консультирован пульмонологом – выставлен диагноз внебольничная пневмония справа в S6, затяжное течение, рекомендовано продолжить антибактериальную терапию (амоксиклав, азитромицин), назначено обследование – клинический анализа крови, СРБ, УЗИ внутренних органов, УЗИ плевральной полости, Д-димер. В январе выполнено в динамике КТ ОГП: МСКТ картина правостороннего гидроторакса с признаками плевропневмонии в S6 и частичных ателектазов нижней доли правого легкого. При УЗИ плевральной полости: в правой плевральной полости в дистальных отделах отмечается скопление жидкости до 25 мм (объемом до 500 мл). Пациент был экстренно направлен на госпитализацию в пульмонологическое отделение, где находился на лечении в течение 7 дней, при обследовании в стационаре кли26

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

нико-рентгенологических данных за пневмонию нет, в анализах крови без воспалительных изменений, в клиническом анализе крови выявлено ускорение СОЭ (до 47 мм/час), выписан в конце января в удовлетворительном состоянии с диагнозом осумкованный плеврит справа, под амбулаторное наблюдение. Терапевтом наблюдается с диагнозом внебольничная пневмония справа в S6, осложненная плевритом, затяжное течение. Консультирован инфекционистом – данных за паразитарные кисты нет. Повторно консультирован онкологом: данных за рак легких нет. В динамике выполнено КТ ОГП – картина плевропневмонии в S6, S10 сегментах правого легкого с тенденцией к пневмофиброзу, осложненная правосторонним плевритом, по сравнению с предыдущей МСКТ без существенной динамики. В середине февраля пациент консультирован пульмонологом, направлен в краевой пульмонологический центр. Выписан в начале марта с диагнозом внебольничная пневмония справа в S6 сегменте, осложненная плевритом, затяжное течение. При выписке состояние пациента удовлетворительное, взят на диспансерный учет врачом пульмонологом по месту жительства. Заключение. Особенностями пневмонии у данного пациента 38 лет является скрытое бессимптомное течение, которое привело к позднему обращению за медицинской помощью, несвоевременному назначению антибактериальной терапии, развитию осложнений (правосторонний плеврит). Представленный клинический случай в повседневной врачебной практике участкового терапевта является относительно редким и требует индивидуального подхода.

Митюкова А.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ДАННЫХ ПО ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST КГБУЗ «Уссурийская городская больница», ССМП г. Уссурийска

В России ежегодно регистрируется около 520000 случаев острого коронарного синдрома (ОКС), из них 36,4% всех случаев составляет острый инфаркт миокарда (ОИМ). Тромболитическая терапия (ТЛТ) выполняется в среднем по РФ у 22,7% больных с ОКС с подъемом сегмента ST, целевой показатель составляет 25%. Выполнение ТЛТ в разных регионах России значительно отличается: от 4-5% до 56% (по данным Роскомстата за 2015-2016 годы). По данным Мониторинга Минздрава РФ в среднем по России чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) при ОКС выполнялись у 36,7% больных (целевой показатель 35). Используя тот или иной метод: ЧКВ 27

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

или ТЛТ – реперфузионная терапия должна быть проведена не менее чем 80% больным с ОКС. Летальность при ОКС по России варьирует от 2,3 до 25%, в среднем по России составляет 6,4%. Летальность в первые сутки в среднем составляет 33,7%. Доля ОИМ среди причин смерти от болезней системы кровообращения (БСК), составляет по России 6,9%. В структуре всех ССМП (станций скорой медицинской помощи) по Приморскому краю количество проведенных в 2017 году ТЛТ на догоспитальном этапе составило 22,5%, что ниже целевого показателя. Цель исследования. Провести сравнительный анализ данных по проведению ТЛТ у пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе, по данным ССМП г. Уссурийска. Материал и методы исследования. Проанализировано 178 карт экстренного оказания медицинской помощи пациентам с ОИМ по вызовам ССМП г. Уссурийска. Результаты исследования. В структуре вызовов ССМП г. Уссурийска на первом месте находятся болезни системы кровообращения. В абсолютных цифрах – 14673 пациентов. За 2017 год это составило 32,4% от всех обслуженных вызовов. В предыдущие годы этот показатель был меньше (в 2016 году 30,95%; в 2015 году 31,2%). За 2017 года по ССМП г. Уссурийска зарегистрировано 178 вызовов по поводу ОИМ, из них с подьемом сегмента ST 158 случаев, ТЛТ проведена 48 пациентам (30,4%). Для сравнения: в 2016 году зарегистрировано 183 случая ОИМ, из них с подьемом сегмента ST 138 случаев, ТЛТ проведена 43 пациентам (31,2%); в 2015 году зарегистрировано 223 случая ОИМ, из них с подьемом сегмента ST 209 случаев, ТЛТ проведена 44 пациентам (21%). Заключение. Болезни системы кровообращения в структуре вызовов ССМП г. Уссурийска занимают первое место, количество пациентов выросло на 1,2%. Доля пациентов с ОИМ, которым был проведен ТЛТ по ССМП г. Уссурийска, в 2017 году составила 30.4%, что выше показателя по РФ (22,7%) и выше, показателей по Приморскому краю (22,5%).

Нагорнова Ю.В., Левашева Л.А., Дубиков А.И.

СЛОЖНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И КОНТРОЛЯ ТЕРАПИИ ПРИ ГРАНУЛЕМАТОЗЕ С ПОЛИАНГИИТОМ КГАУЗ «Владивостокская клиническая больница №2», г. Владивосток

Гранулематоз с полиангиитом Вегенера (ГПА) относится к системным васкулитам, ассоциированным с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА), – тяжелым полиорганным заболеваниям, при 28

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

которых прогноз во многом определяют скорость диагностики и правильное назначение индукционной терапии. Отличительным признаком ГПА является сочетание некротизирующего васкулита, преимущественно сосудов мелкого калибра различной локализации, и сопутствующего ему гранулематозного воспаления, прежде всего в органах респираторного тракта. Цель исследования. Продемонстрировать трудности диагностического поиска, ведения пациентов ГПА, что продемонстрировано на примере представленного клинического случая. Материал и методы исследования. Медицинские документы пациента И., 1982 года рождения, с длительным анамнезом синдрома Рейно. Результаты исследования. Пациент И., в декабре 2015 года после переохлаждения отметил появление озноба и субфебрилитет. При обращении в поликлинику назначена антибактериальная терапия, которую самостоятельно отменил. В связи с отрицательной динамикой в виде появления кашля со слизисто-гнойной мокротой, подъемом температуры тела до фебрильных цифр пациент госпитализирован в пульмонологическое отделение. При обследовании в анализе крови гемоглобин 127 г/л, лейкоциты 13,8х109/л, тромбоциты 430х109/л, СОЭ 57 мм/ч. При рентгенографии органов грудной полости обнаружены инфильтраты с распадом в S1, S2, S10 левого легкого, при рентгенографии придаточных пазух носа – изменения отсутствовали. Выполнена диагностическая бронхоскопия с биопсией, обнаружена язва задней стенки гортани, кандидоз трахеи и главных бронхов, диффузный двухсторонний бронхит, 2 степени интенсивности воспаления. При морфологическом исследовании слизистой оболочки бронхов обнаружена некротическая ткань, содержащая лейкоциты, лимфоциты, многоядерные гигантские клетки. На фоне комбинированной антибактериальной терапии состояние пациента без эффекта. Проводилась дифференциальная диагностика между пневмонией, туберкулезом. Через неделю пребывания в стационаре появились жалобы на кровохарканье, темный стул, онемение пальцев кистей, затем интенсивные боли в них, изменение окраски кожных покровов пальцев кистей, боли в левом подреберье. Осмотрен ревматологом. При иммуноферментном анализе обнаружена гиперпродукция АНЦА со специфичностью к протеиназе 3. Диагностирован ГПА. Проведены 3 инфузии преднизолона 1000 мг, после чего пациент переведен в ревматологическое отделение для дообследования с целью уточнения диагноза, интенсивного лечения. Пациенту была инициирована цитостатическая терапия (Циклофосфан 100 мг внутривенно), ГИБТ (Ритуксимаб 500 мг) по жизненным показаниям, КГС (Метипред 32 мг), Дилтиазем 29

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

180 мг в день, Бисептол 480 мг 2 раза в день. В процессе терапии появилось стойкое клинико-лабораторное улучшение. Но в связи с наличием у пациента тяжелого синдрома Рейно, осложненного некрозом и последующим формированием сухой гангрены II-IV пальцев обеих кистей, в феврале 2016 года проведена некрэктомия (ампутация) II-IV пальцев обеих кистей. На протяжении последующего года при повторном динамическом обследовании, включая компьютерную томографию, сохранялись клинико-лабораторные признаки ремиссии, продолжено постепенное снижение дозы Метипреда, регулярный прием Циклофосфана (ЦФ) в дозе 600 мг ежемесячно. Длительность поддерживающего лечения после индукции стойкой ремиссии составила 24 месяца. В декабре 2017 года было принято решение удлинить интервалы введения ЦФ до 1 раза в 3 месяца. На этом фоне при поступлении в отделение на плановую инфузию ЦФ в марте 2018 года пациент предъявил жалобы на боли в левой половине грудной клетки, кашель, отхождение мокроты с прожилками крови. При выполнении КТ ОГП выявлена полость с распадом в верхней доле левого легкого. Учитывая длительный период иммуносупрессивной терапии и КТ-картину, для определения дальнейшей тактики ведения пациент обследован у фтизиатра для исключения специфического процесса. Данных за туберкулез не обнаружено, что свидетельствовало в пользу рецидива ГПА. Эскалационная терапия (внутривенное пульсовое введение ЦФ 1000 мг, Метипред внутрь 40 мг/сут) способствовала положительной рентгенологической динамике в легких. Последующее лечение в условиях тщательного мониторинга позволило поддерживать ремиссию заболевания по настоящее время. Заключение. Данный случай демонстрирует определенные диагностические сложности у больных с васкулитами, требующие участия специалистов разного профиля. Дифференциальная диагностика деструктивных изменений в легких при ГПА всегда не проста и требует исключения таких состояний, как септическая эмболия, абсцесс, пневмоцистная инфекция, туберкулез, микозы. В свою очередь, формирование полостей распада в легких значительно повышает риск присоединения инфекционных осложнений. Представленное клиническое наблюдение подчеркивает важность обязательного включения в план обследования КТ органов грудной полости в дебюте заболевания и в ходе последующего динамического наблюдения.

30

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Никитина Т.А.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет Минздрава России», институт терапии и инструментальной диагностики. г. Владивосток

Цель исследования. Оценка факторов риска и клинических особенностей у лиц молодого возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК). Материал и методы. Проведено анкетирование и исследование объективного статуса 317 юношей 15-29 лет. Стандарт диагностики предусматривал ФГДС с биопсией, УЗИ органов брюшной полости, серологическое определение антител к Н.Pylori, общий анализ крови, анализ кала на скрытую кровь. Результаты и обсуждение: Анализ ФГДС 317 юношей показал, что ЯБ ДПК выявлена у 33,4% (106 человек), из них у 20 человек имело место сочетание с воспалительными заболеваниями 12-ти перстной кишки, и у 100 человек – с воспалительными заболеваниями желудка. Серологический тест на наличие антител к Н.Pylori проведен у 56 человек, среди них 34 – с ЯБ ДПК и 22 – с воспалительными заболеваниями желудка и 12-ти перстной кишки. Анализ теста показал наличие НР(+) у 29 (85,3%) юношей с ЯБ ДПК и у 13 (59,1%) юношей с воспалительными заболеваниями желудка и 12-ти перстной кишки. Анкетирование проведено 41 пациенту с ЯБ ДПК. При анкетировании выявлены следующие факторы риска: нерегулярность питания – у 68,3%; кратность питания 1-2 раза – у 17,1%. Периодически подвергались стрессу 46,3%, постоянно – 4,9%. 41,5% пациентов имели такую вредную привычку, как курение. Наследственная предрасположенность выявлена в 10 случаев: из них у 3-х пациентов имелась наследственная отягощенность по ЯБДПК по 1-й линии родства, у 2-х пациентов – по 2-й линии родства, у 2-х пациентов по 1-й и 2-й линии родства, у 2-х пациентов имелась наследственная предрасположенность по ЯБДПК в сочетании с другими заболевания ЖКТ (гастрит, рак желудка, рак пищевода) по 1-й линии родства, у 1 пациента – по 1-й и 2-й линиям родства. 97,6% (40 человек) анкетированных пациентов имеют сопутствующие заболевания желудка и ДПК (воспалительные заболевания, ГЭРБ); 12,2% (5 человек) – заболевания желчевыделительной системы, 2,4% (1 человек) – заболевания поджелудочной железы, 2,4% (1 человек) – заболевания кишечника. Длительность заболевания: от 1-го до 3-х лет – 35,5% пациентов; от 4-х до 6-ти лет – 12,9% пациентов; более 10-ти лет – у 6,5%. Клинические 31

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

проявления: болевой синдром – 51,2% пациентов отмечали в анамнезе боли по всему животу; 19,5% пациентов отмечали наличие легкого дискомфорта или отсутствие боли; у 70,7% отмечалась изжога. Ухудшение состояния осенью и весной отметило 43,9%. Осложнения ЯБДПК в анамнезе у 2-х больных. Заключение. Комплексный анализ клинико-лабораторных данных позволяет провести своевременную диагностику и раннее лечение ЯБ ДПК в целях профилактики осложнений.

Омельченко Н.А., Полетаева И.М.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ – АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ, ПОЗДНИЙ ДЕБЮТ КГБУЗ «Владивостокская поликлиника №6», г. Владивосток

Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое системное воспалительное заболевание суставов, поражающее преимущественно крестцово-подвздошные сочленения (КПС), позвоночник, и, нередко, периферические суставы. Клинические проявления АС обычно развиваются в подростковом возрасте, дебют после 45 лет считается нетипичным. Цель исследования. Описание клинического случая атипичного течения АС. Диагностика заболевания на амбулаторно-поликлиническом этапе в практике врача участкового терапевта. Материал и методы. Медицинская карта амбулаторного пациента, результаты проведенных исследований, анализ динамики состояния с момента вероятного дебюта АС. Результаты исследования. 15 декабря 2017 года на прием к участковому терапевту обратился пациент А., мужчина 59 лет, с жалобами на выраженные боли смешанного характера и ограничение движений в коленных и плечевых суставах, преимущественно в левом плечевом, боли воспалительного характера и ограничение движений в тазобедренных суставах и поясничном отделе позвоночника. Пациент отмечает суставной синдром в течение 4-х лет, преимущественно в левом плечевом суставе, наблюдался у терапевта, невролога, по поводу плечелопаточного периартрита, получал курсами нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), витамины группы В, физиотерапию. Ухудшение состояния с июня 2017 года, когда присоединились боли, ограничение движений в тазобедренных суставах, поясничном отделе позвоночника. В анамнезе: страдает сахарным диабетом 2 типа, диабетической периферической полинейропатией, гипертонической болезнью. В мае 2017 32

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

года появились рецидивирующие увеиты. С октября 2017 года в анализах крови отмечается ускорение СОЭ до 27 мм/час, повышение уровня С реактивного белка (СРБ) до 5,4. Объективно при осмотре: симптом «подбородок - грудина» - 1 см, проба Томайера 25 см, симптом Кушелевского резко положителен с обеих сторон, симптом Форестье - затылок не касается стены на 3 см, дыхательная экскурсия грудной клетки ограничена. Ретроспективный анализ рентгенологического архива показывает следующее: на рентгенограмме левого плечевого сустава от 17.12.2015 года артроз RI ст., плечелопаточный периартрит, артроз акромиально ключичного сочленения RII ст., на обзорной рентгенограмме костей таза: данных за сакроилеит нет, двухсторонний коксартроз RI-II стадии. На обзорной рентгенограмме костей таза от 09.08.16 года – двухсторонний коксартроз RI-II cт., двухсторонний сакроилеит RI ст. На обзорной рентгенограмме костей таза от 16.01.18 года - двухсторонний сакроилеит RIII ст., двухсторонний коксартроз RII cт. На спондилограммах грудного отдела позвоночника: сколиоз грудного отдела позвоночника RI cт., остеохондроз RII ст., деформирующий спондилез, оссификация передней продольной связки на уровне Th6-Th9. В течение 1-го месяца пациент принимал НПВС с положительной динамикой, отмечал улучшение самочувствия, болевой синдром частично купировался. На амбулаторном этапе была установлена позитивность по HLA B27 аллели. На основании модифицированных Нью-Йорских критериев (1984) для постановки диагноза АС достаточно наличие двухстороннего сакроилеита II  ст. или одностороннего не менее III-IV ст. и наличие одного клинического критерия. Анализ классификационных критериев у данного пациента демонстрирует их присутствие в полном объеме: боли в нижней части спины, продолжительностью более 3-х месяцев, уменьшающиеся после физической нагрузки и не купирующиеся в покое, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях, уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки, наличие двухстороннего сакроилеита RIII ст. Диагноз подтверждает наличие в анамнезе рецидивирующих увеитов. На амбулаторном этапе данному пациенту выставлен диагноз: АС, ассоциированный с HLA-B27, 2 стадии активности BASDAI 3,0. Двухсторонний сакроилеит RIII ст., ФК 3. В процессе дифференциального диагноза исключены: гиперостоз Форестье, инфекционный спондилит, спондиллодисцит, туберкулез головки левого плечевого сустава, онкологическая патология, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, болезнь Стилла взрослых. Пациент в плановом порядке госпитализирован в ревматологическое отделение КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница №2» для уточне33

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

ния активности заболевания, подбора базисной терапии. С 12.03.18 по 26.03.18 находился на стационарном лечении, где был подтвержден диагноз АС. В качестве базисной терапии назначен селективный ингибитор ЦОГ-2. После стационарного лечения пациент отмечал улучшение самочувствия, увеличение объема активных движений в плечевых суставах, болевой синдром полностью купирован. Пациент взят на диспансерный учет ревматологом. Заключение. Ввиду позднего дебюта АС, быстрого прогрессирования рентген-стадии сакроилеита, внеаксиальных проявлений, являющихся ведущими в клинической картине, наличию коморбидного фона, в особенности, диабетической периферической полинейропатии, у данного пациента имелись сложности постановки диагноза, проведения дифференциальной диагностики. Использование алгоритмов ранней диагностики, скрининговых мероприятий на амбулаторно-поликлиническом этапе позволяет своевременно установить диагноз АС, подобрать рациональную базисную терапию, что впоследствии приведет к снижению процента инвалидизации, увеличит вероятность достижения стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

Пойлов Д.О.

ТРУДНЫЙ ДИАГНОЗ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ ГБУЗ «Городская поликлиника № 4» города Южно-Сахалинска, Сахалинская область

Диагностика интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ) представляет значительные трудности и требует проведения тщательного обследования пациента с использованием современных методов диагностики. Цель исследования. Установление диагноза нетипично протекающего заболевания в ограниченных условиях диагностики ИЗЛ (невозможность проведения бодиплетизмографии), установление причинно-следственной связи нетипичного проявления заболевания, определение тактики дальнейшего ведения пациента. Материалы и методы исследования. Проведен анализ медицинских документов (медицинские карты амбулаторного и стационарного больного), результатов лабораторных и инструментальных исследований пациентки с ИЗЛ. Результаты исследования. В 2016 году у пациентки Л. после перенесенной пневмонии диагностировано интерстициальное заболевание легких. После выписки из стационара в связи с сохранением одышки, снижением толерантности к физической нагрузке (ТФН) проводился диф34

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

ференциальный диагноз между саркоидозом, альвеолитом, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Была назначена эмпирическая терапия ингаляционными и системными глюкокортикостероидами (ГКС), на фоне которой отмечена положительная динамика течения заболевания – уменьшение одышки, увеличение ТФН (при проведении теста с шестиминутной ходьбой увеличение пройденного расстояния с 300 до 700 метров в течение шести месяцев), сохранялось снижение уровня сатурации крови с 93% до 86% во время проведения теста. При обследовании пациентки выявлена гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь (ГЭРБ), как возможная причина легочного фиброза. Проведено заочное консультирование пациентки в федеральном пульмонологическом центре (г. Москва). На основании клинических данных (сохранение сухих и  влажных хрипов, бронхообструктивного синдрома, отсутствие прогрессирования заболевания и положительный ответ на применение ГКС), лабораторных и инструментальных исследований, выставлен клинический диагноз: Бронхиальная астма, средней степени тяжести, частично контролируемая форма. Дыхательная недостаточность 1  ст. Сопутствующие заболевания: Легочный фиброз, как следствие ГЭРБ. Вентиляционные нарушения легкой степени выраженности. Эрозивный эзофагит, ремиссия. Заключение. Представлено клиническое наблюдение распространенного заболевания, диагностика которого представляла трудности в  связи с развитием пневмонии, проявлениями легочного фиброза и ГЭРБ. На фоне терапии ингаляционными и системными ГКС достигнута положительная динамика течения заболевания, что подтверждается клиническими данными, результатами исследования.

Попов А.В.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница №4», отделение поликлиники, г. Владивосток

Множественная миелома – злокачественная опухоль из плазматических клеток (дифференцированных B-лимфоцитов), относящееся к парапротеинемическим лейкозам. Свое название заболевание и опухолевая клетка получили в связи с преимущественной локализацией процесса в костном мозге. Характерной особенностью болезни является способность опухолевых клеток синтезировать парапротеины. 35

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Цель исследования. Продемонстрировать тактику диагностического поиска на основании лабораторных и клинических проявлений «скрытого» заболевания. Материалы и методы. Медицинская карта амбулаторного пациента, результаты лабораторных исследований. Пациент С., 68 лет с впервые выявленной множественной миеломой, проявляющейся остеодеструктивными заболеваниями и ускоренной скоростью оседания эритроцитов (СОЭ). Результаты исследования. На основании анализа анамнестических данных, полученных результатов лабораторного исследования выставлен диагноз – множественная миелома IIА стадия, диффузно узловая форма, протеинурия Бенс-Джонса. После проведенного лечения отмечается очень хороший частичный ответ. Заключение. При обращении пациентов за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения работа врача-терапевта должна заключаться не только в лечении первоначальных симптомов, с которыми обратился пациент. Выявленные симптомы необходимо рассматривать системно, проводить анализ по разнообразию их клинических и лабораторных проявлений. Диагностика «скрытых» заболеваний, в  частности множественной миеломы, должна проходить не на терминальной стадии опухолевого процесса, а на его начальном этапе.

Примак Н.В., Хортова А.Н.

МСКТ В ДИАГНОСТИКЕ ЛОКАЛЬНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет Минздрава России», институт терапии и инструментальной диагностики. г. Владивосток

Цель исследования. Изучить семиотику локальных форм туберкулеза легких при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), проанализировать проблемы первичной дифференциальной диагностики в условиях динамического наблюдения в процессе лечения. Материал и методы исследования. Проанализированы цифровые архивы томографических исследований органов грудной полости у 169 пациентов с впервые выявленными локальными формами туберкулеза в возрасте от 18 до 63 лет в медицинском центре «Профи Клиник». Диагноз верифицирован при дообследовании и наблюдении за пациентами при МСКТ в динамике. Исследования проводились на компьютерном томографе Siemens SOMATOM Sensation eco (64 среза) по методике спирального сканирования при 100 кВ с током от 36

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

70 до 150 мА•с, с матрицей 512 и толщиной реконструкций 1 мм. Постпроцессинговая обработка выполнялась на рабочей станции OsiriX MD DICOM viewer. Результаты исследования. На основании изучения топографических и морфометрических характеристик поражения при МСКТ были выделены пять групп пациентов. Первую группу составили 67 пациентов, в томографической картине у которых преобладали признаки локального пневмофиброза в виде ретикулярных тяжей с деформацией легочного рисунка, объемного уменьшения, тракцией бронхов и плевральных листков. Нодулярный паттерн в этой группе был представлен плотными очагами с четкими контурами; в том случае, когда все они были с элементами обызвествления или петрифицированы, вероятность активности туберкулезного процесса была минимальной. При дальнейшем наблюдении за этими пациентами, в сроки от нескольких месяцев до трех лет, слабовыраженная отрицательная динамика была выявлена только в двух случаях, в виде появления единичных новых очагов и увеличения размеров прежних. Вторую группу составили 39 пациентов с признаками локального поражения в виде разнокалиберных очагов продуктивного типа – неправильной формы с четкими контурами, на фоне умеренно выраженного утолщения периферического интерстиция. Впоследствии, при наблюдении в динамике на  фоне лечения, очаги уменьшались в размерах и уплотнялись. У 5 пациентов определялась отрицательная динамика, связанная с ростом и слиянием очагов в более крупный опухолеподобный инфильтрат. В третью группу вошли 26 пациентов с картиной бронхолобулярного инфильтративного поражения в виде фокуса разнокалиберных очагов смешанного – экссудативно-пролиферативного типа на фоне интерстициальной реакции разной степени выраженности, что позволяло делать выводы об активности воспалительного процесса. По отношению к вторичным легочным долькам очаги имели различную локализацию, как с преобладанием перилимфатических, так и перибронхиальных поражений. В четвертую группу были включены 10 пациентов при наличии элементов экссудативно-альтеративного поражения - с тенденцией к слиянию очагов в зоны консолидации на фоне перифокального уплотнения легочной ткани по типу матового стекла. В нашем исследовании это наиболее редкий вид поражения, но с очень высокой активностью воспалительного процесса и наиболее сложной дифференциальной диагностикой с неспецифической инфекционной пневмонией в условиях первичного обращения. При наблюдении в динамике в  6-ти случаях отмечалась кавернозная трансформация зон первичного инфильтративного поражения и появление множественных очагов отсева. В пятую группу были выделены 27 пациентов с деструктивными формами туберкулезного поражения при наличии инфильтратов с кавитациями 37

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

в виде полостных образований различных по форме и размерам, с неровными, чаще четкими контурами, на фоне локальной деформации легочного рисунка. Во всех случаях в различной степени выраженности в процесс были вовлечены бронхи - с тракцией, броннхоэктазией, утолщением стенок, плотным внутрипросветным компонентом. Перифокально определялись разнокалиберные очаги экссудативного и/или пролиферативного типа, поражение чаще всего выходило за пределы одного сегмента.

Заключение. МСКТ при наличии высокого разрешения и тонких (не  более 1,0мм) срезов обладает высокой чувствительностью к выявлению локальных форм туберкулезного поражения, а также позволяет заподозрить активность процесса с выделением различных групп пациентов. Выраженный полиморфизм томографической картины заболевания диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики с нетуберкулезными поражениями легких - инфекционной пневмонией, атипичными формами саркоидоза и онкологическими процессами. Поэтому во всех случаях выявления локальных форм очагового поражения легких с перибронхиальной или перилимфатической локализацией, а также при визуализации пневмонии с альвеолярной консолидацией, независимо от первично предполагаемого заболевания, всегда необходимо динамическое наблюдение, в первую очередь для дифференциальной диагностики с туберкулезом легких.

Проживина Л.С., Голубева Л.Г.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С HELICOBACTER PYLORI Поликлиника КГБУЗ «Арсеньевская городская больница», г. Арсеньев

Язвенная болезнь остается социально-экономической проблемой нашего общества. Согласно международным и Российским рекомендациям проведение эрадикации H.Pylori показано всем пациентам, страдающим язвенной болезнью, ассоциированной с H.Pylori. Цель исследования. Изучение эффективности антихеликобактерной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori. Материалы и методы исследования. Проведен анализ медицинских карт амбулаторных больных с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки. Оценивалась эффективность схем эрадикационной терапии по результатам проведенных лабораторных и инструментальных исследо38

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

ваний (клинический и биохимический анализы крови, исследование кала на скрытую кровь, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, ИФА кала на H. pylori). Всем пациента было рекомендовано строгое соблюдение диеты, исключение физических нагрузок и нервно-психических стрессов. Всем пациентам назначена эрадикационная терапия: тройная классическая или квадротерапия. Применение эрадикационной терапии должно приводить к уничтожению бактерии Helicobacter pylori в не менее чем 80% случаев, вызывать минимальное количество побочных эффектов. Результаты исследования. Проведен анализ 100 амбулаторных карт пациентов с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки. Большая часть пациентов (65%) получали схему тройной терапии (омепразол 20 мг + кларитромицин 500 мг + амоксициллин 1000 мг) 2 раза в сутки, продолжительность терапии 10 дней. Части пациентов (20 человек) понадобилось продление курса приема омепразола до 4 недель. Эффективность эрадикации при использовании схемы составила 89%, рубцевание язвы достигнуто у 99%. 35% пациентов получали четырехкомпонентную схему терапии (квадротерапию). Схема включала следующие препараты: (омепразол 20 мг + кларитромицин 500 мг + амоксициллин 1000 мг) 2 раза в сутки в течение 7 дней + висмута трикалия дицитрат (де-нол) 240 мг 2 раза в сутки в  течение 14 дней. Части пациентов (10 человек) понадобилось продление курса приема де-нола до 4 недель. Эффективность эрадикации при использовании схемы составила 95%, рубцевание язвы достигнуто у 100%. Заключение. При лечении язвенной болезни 12-пертсной кишки наиболее эффективными являются четырехкомпонентные висмут-содержащие схемы. Использование 7-дневной четырехкомпонентной схемы позволяет существенно уменьшить число побочных эффектов.

Сахоненко Л.В., Семененко Н.В.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА ПО НАБЛЮДЕНИЯМ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ КГБУЗ «ВЛАДИВОСТОКСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 1» ЗА ПЕРИОД 2016-2018 ГГ. КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница №1», г. Владивосток

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), были и остаются одной из наиболее серьезных проблем в современной гастроэнтерологии. Несмотря на то, что по уровню заболеваемости ВЗК значительно уступают дру39

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

гим гастроэнтерологическим заболеваниям, по тяжести течения, частоте осложнений и летальности во всем мире они занимают одно из ведущих мест в структуре болезней желудочно-кишечного тракта. Постоянный интерес к ВЗК обусловлен прежде всего тем, что, несмотря на многолетнюю историю изучения, их этиология остается неизвестной, а патогенез раскрыт недостаточно. Язвенный колит (ЯК) – хроническое заболевание, которое поражает только толстую кишку и никогда не распространяется на тонкую кишку. Исключение составляет состояние, обозначенное термином «ретроградный илеит», однако, это воспаление носит временный характер и не является истинным проявлением ЯК. Распространенность ЯК составляет от 21 до 268 случаев на 100 тыс. населения. Ежегодный прирост заболеваемости составляет 5-20 случаев на 100 тыс. населения. Социальную значимость ЯК определяет преобладание заболевания среди лиц молодого трудоспособного возраста, значимое влияние на качество жизни. Цель исследования. Проанализировать клинические особенности течения язвенного колита у пациентов, пролеченных в условиях гастроэнтерологического отделения Владивостокской клинической больницы № 1 за период с 2016 по 2018 г.г. Материалы и методы. На базе гастроэнтерологического отделения Владивостокской клинической больницы №1 с 2016 по 2018 г.г. на стационарном лечении находилось 20 больных (10 мужчин и 10 женщин). Средний возраст среди мужчин 30-45 лет, среди женщин 20-35 лет. По уровню поражения отделов толстого кишечника: тотальное поражение толстого кишечника наблюдалось у 30% пациентов, левых отделов толстого кишечника у 30%, прямой кишки у 40%. По тяжести состояния: пациентов с легкой степенью атаки 5%, средней степени тяжести 70%, тяжелой степени 25% пациентов. Внекишечные проявления были зарегистрированы у 10% больных. Гонартроз правого коленного сустава выявлен у 5% пациентов, поражение глаз (иридоциклит и конъюнктивит) у 5%. Гормонорезистентность и гормонозависимость наблюдалась в 5% случаев. Рецидивирующее течение отмечалось у 45% наблюдаемых пациентов, из них 13,3% - мужчины, 31,7% - женщины. Рецидивы заболевания были связаны: с самостоятельной отменой терапии в 13,3% случаев, с недостаточной терапией в 31,7%. Препараты 5-аминосалициловой кислоты, как средства для поддержания ремиссии, получали 80% пациентов, у которых развивались рецидивы. В 5% случаев отмечалась непереносимость препаратов 5-аминосалициловой кислоты. Азатиоприн, в  качестве поддерживающей терапии в данной группе использовался у 5% пациентов. 40

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Заключение. Согласно полученным данным, отмечается рост заболеваемости ВЗК, особенно ЯК. Течение заболевания в наблюдаемой группе имело тенденцию к более тяжелому с развитием таких осложнений, как внекишечные проявления, гормонорезистентность и гормонозависимость. ВЗК встречались с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, что соответствует данным литературы. Из воспалительных заболеваний кишечника большую часть составил язвенный колит. Рецидивы заболевания были связаны с недостаточным объемом получаемой терапии.

Стоцкая Т.В.

HELICOBACTER PYLORI-ИНФЕКЦИЯ. ПРИОБРЕТЕННАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ И ПУТИ ЕЕ ПРЕОДОЛЕНИЯ. АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СПОСОБЫ ТЕРАПИИ КГБУЗ «Владивостокская поликлиника №1», г. Владивосток

Цель исследования. Оценить эффективность применения препарата Хелинорм у пациентов с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с инфекцией H.Pylori. Материалы и методы. В исследование включены 26 пациентов с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки. Пациенты были разделены на три группы. 1-ю группу составили 7 пациентов, получающие стандартную эрадикационную терапию (3-х компонентная). 2-ю группу составили 15 пациентов, получающие комбинированную терапию (стандартная эрадикационная терапия + препарат Хелинорм). В 3-ю группу вошли 4 пациента, которые имели противопоказания к назначению стандартной тройной терапии, им была назначена монотерапия препаратом Хелинорм. Эффективность терапии определялась по результатам исследования: быстрый уреазный тест и ИФА кала на H.Pylori. Результаты исследования. При обследовании после проведенного лечения пациентов 1-й группы выявлено, что лечение было эффективным в 71% случаев по данным уреазного дыхательного теста и ИФА кала, в 29% случаев ИФА кала было положительным. При обследовании пациентов 2-й группы выявлено, что лечение было эффективным в 73% случаев по данных уреазного дыхательного теста и ИФА кала. В 27% случаев ИФА кала было положительным. При обследовании 3-й группы пациентов выявлено, что лечение было эффективным в 25% случаев по данных уреазного дыхательного теста 41

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

и  ИФА кала, в 50% случаев ИФА кала и уреазный дыхательный тест были положительными. И в 25% случаев пациент отказался от повторного обследования, но жалобы сохранились. Заключение. Результаты, полученные в 1-й и 3-й группах нельзя считать достоверными в виду малочисленности этих групп. Результаты, полученные во 2-й группе соответствуют данным литературы об эффективности применения препарата Хелинорм. Применение препарата Хелинорм в комбинации со схемами стандартной эрадикационной терапии повышает эффективность терапии и препятствует рецидивированию инфекции. Препарат Хелинорм может быть рекомендован для назначения в комплексе со стандартной эрадикационной терапией при лечении H. Pylori-ассоциированных заболеваний, с целью повышения эффективности терапии, предупреждения рецидивов инфекции и снижения роста случаев устойчивости к терапии.

Тен В.И., Кудрявцев Ю.А., Ким К.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОВАЗАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ ВЕН В ХИРУРГИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НУЗ «Дорожная больница на станции Южно-Сахалинск открытого акционерного общества «Российские железные дороги», г. Южно-Сахалинск.

В связи с широким применением хирургического лазера при лечении варикозной болезни вен нижних конечностей, в нашей больнице с 2017 года была внедрена методика эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) вен [Шевченко, Стойко, 2016]. Цель исследования. Анализ результатов применения хирургического лазера для лечения варикозной болезни вен нижних конечностей. Материалы и методы исследования. Представлен опыт хирургического лечения 185 пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей, прооперированных в период с марта 2012 года по май 2018 года (90 мужчин – 48,6% и 95 женщин – 51,4%), в том числе 66-ти пациентам проведена эндовазальная лазерная коагуляция вен нижних конечностей. Больным с клиническим классом С2-С6 и наличием рефлюкса по поверхностным и/или перфорантным венам производились традиционная комбинированная флебэктомия и ЭВЛК. Исследуемую группу составили 66 пациентов, под тумесцентной, спинальной или внутривенной анестезией им производилась эндовазальная лазерная коагуляция варикозно измененных вен нижних конечностей, операции проводились с использованием двухволнового хирургического лазерного аппарата ИРЭ-Полюс. Под ультразвуковым наведением проводилась пункция варикозно 42

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

измененных вен с введением в их просвет в зависимости от диаметра сосуда катетера Vasofix 14G либо трансфеморального интродьюсера 6Fr. Далее в просвет вены вводился лазерный световод с кольцевой диаграммой излучения 400 мкм или 600 мкм. Облитерация вены проводилась под контролем ультразвукового сканера лазером с длиной волны 1,55 нм мощностью 15 Вт [Шевченко, Стойко, Мазайшвили, 2010]. В контрольной группе (119 человек) пациентам по показаниям с помощью набора для минифлебэктомий проводились кроссэктомия, сафен- или парвэктомия, флебэктомии по O. Narath и F. Cockett. Анализ флебологических операций, проведенных в 2012-2018 гг. (абс.число, %) Методика операции на венах

ЭВЛК, n=66 Контрольная группа (флебэктомии), n=119

до 30 лет 5 7,6% 20 16,8%

Возраст Средний СПО* 31-50 старше к/день (мин.) лет 51 года 40 60,6% 55 46,2%

21 31,8% 44 37,0%

6,6

72

6,4

100

На БПВ** или МПВ*** 43 65,2% 91 76,5%

На притоках

53 80,3% 115 96,6%

На перфорантах

66 100% 117 98,3%

Всего

66 119

* СПО - средняя продолжительность операции, ** БПВ - большая подкожная вена, *** МПВ - малая подкожная вена

Результаты исследования. По данным приведенным в таблице видно, что наибольшее количество (95 человек – 51,4%) составили пациенты возрастной группе от 31 до 50 лет, 65 пациентов (35,1%) были старше 50 лет, 25 пациентов (13,5%) – 30 лет и моложе. Из 185 операций на венах нижних конечностей 66 (35,7%) выполнены с применением хирургического лазера. Операции на большой или малой подкожных венах проведены в исследуемой группе 43 пациентам (65,2%) с помощью хирургического лазера, в контрольной группе 91 пациенту (76,5%) – в объеме сафен- или парвэктомии. На несостоятельных приточных венах БПВ и МПВ лазер применен у 53 больных (80,3%), в контрольной группе эти вены были пересечены и перевязаны у 115 (96,6%). ЭВЛК несостоятельных перфорантных вен выполнена у всех 66 пациентов, в контрольной группе перфорантные вены были пересечены у 117 (98,3%). Ранний послеоперационный период в 11 случаях (16,7%) осложнился развитием преходящих парестезий в проекции облитерированных надфасциальных вен, которые купировались в среднем в течение 1,5-2 месяцев после операции. В 34 случаях (51,5%) в послеоперационном периоде в местах венепункций формировались небольшие, до 1,5 см в диаметре, экхимозы и подкожные гематомы, которые требовали наружного применения гепариновой мази в течение 7-10 суток.

43

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Заключение. Эндовазальная лазерная коагуляция вен нижних конечностей является наиболее оптимальным и эффективным методом хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей в связи с минимальной травматичностью, высоким эстетическим результатом, ранней реабилитацией пациентов и низким процентом осложнений.

Турова Е.В.

ФАКТОРЫ РИСКА В РАЗВИТИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ ФГБУЗ «ДВОМЦ ФМБА России», г. Владивосток

Цель исследования. Выявление факторов риска у пациентов с гастроэзофагельной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) с целью индивидуализированного подхода к терапии. Материал и методы: Исследованы 25 пациентов (мужчины и женщины) с ГЭРБ в возрасте от 19 лет и старше, наблюдавшихся амбулаторно у врача-гастроэнтеролога в поликлинике №6 Первомайского района города Владивостока. В исследование включены пациенты, имевшие типичные симптомы ГЭРБ. Всем пациентам проводилась ЭГДС. С учетом диагноза всем пациентам было назначено лечение. Результаты лечения оценивались на основании жалоб больных на повторном приеме через 2 недели. Средний возраст больных составил 46,6 лет. Результаты исследования. Женщин, страдающих ГЭРБ среди участников исследоания было больше, чем мужчин (женщин 60%, мужчин 40 %), однако это не может быть достоверным ввиду малочисленности группы. Пациенты с неэрозивной формой ГЭРБ (НЭРБ) преобладали над эрозивной формой заболевания. НЭРБ с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин. Согласно данным литературы, частота эрозивного эзофагита выше у мужчин. Однако при проведении данного исследования эрозивный эзофагит на ЭГДС наблюдался чаще у женщин: выявлен у 4 женщин (две и которых пожилого возраста и две молодого) и 1 мужчины молодого возраста. Язва пищевода на ЭГДС выявлена у одного мужчины пожилого возраста. В зависимости от возраста пациентов и формы ГЭРБ определяются различные факторы риска. Так, у молодых (до 25 лет) независимыми факторами риска развития НЭРБ являются – женский пол, недостаточность кардии, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эрозивный антральный гастрит и обострение язвенной болезни 12-ти перстной кишки; эрозивного эзофагита – наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности кардии. У лиц старше 25 лет независимы44

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

ми факторами риска развития НЭРБ являются: недостаточность кардии и эрозивный антральный гастрит. Клинические проявления зависят от возраста и формы ГЭРБ. В возрасте моложе 25 лет эндоскопически НЭРБ встречается чаще, характеризуется следующими клиническими проявлениями: изжога (ежедневная и частая, 2 и более раз в неделю), эпигастральные боли, отрыжка, тошнота. У лиц старше 25 лет клиническая картина эрозивного эзофагита характеризуется большей частотой болевого синдрома, наличием отрыжки, изжоги, дисфагии, срыгивания, симптомов ларингита, что подтверждено в данном исследовании. Инфицированность H.Pylory выявлялась чаще у женщин. Проведение эрадикационной терапии больным язвенной болезнью 12-ти перстной кишки с сопутствующей ГЭРБ приводит к уменьшению частоты изжоги и положительной эндоскопической динамике. Заключение. Проведенное исследование показало, что лечение пациентов с ГЭРБ должно быть индивиду­ализировано в соответствии с факторами риска и выраженностью симптомов. Факторы риска определяются в зависимости от возраста пациентов и формы ГЭРБ. У всех больных, в схему лечения которых, помимо ИПП, были включены прокинетики, отмечалась положительная динамика. При проведении исследования выявлена эффективность разных групп ингибиторов протонной помпы (ИПП) у пациентов молодого возраста, не имеющих факторов риска; у пациентов пожилого возраста эффективнее оказался пантопразол, что соответствует данным литературы.

Фирсова Т.Ю., Крылов А.М., Шарифова Н.Д.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ, ПЕРЕНОСИМОСТИ ПРЕПАРАТА ОНБРЕЗ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ КГБУЗ «Арсеньевская городская больница», г.Арсеньев

Цель исследования. Оценить эффективность, переносимость и безопасность препарата Онбрез Бризхалер у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Материал и методы. Наблюдение проводилось в течение 9 недель в условиях терапевтического отделения КГБУЗ «Арсеньевской городской больницы». Обследовано 30 пациентов – 19 мужчин и 11 женщин в возрасте от 60 до 71 года. Средний возраст пациентов составил 66,2±8,2 45

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

лет. Больные помимо базисной терапии ХОБЛ (ДДХП или комбинацию ДДХП+ИГКС) принимали Онбрез Бризхалер 150 мкг/сут. Состояние больных оценивалось на момент обращения и через 9 недель при повторном обращении. Критерии включения: возраст старше 60 лет, наличие ХОБЛ, требующей назначения бронходилататоров длительного действия, и сопутствующих ССЗ, таких как артериальная гипертензия II–III стадии, ИБС, стенокардия напряжения II–III ФК, постинфарктный кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I–III ФК. Критерии исключения: сахарный диабет, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации. Всем пациентам проводились физикальный осмотр, анализ данных клинической и биохимической лаборатории, анализ заключения ЭКГ, ЭХО-КГ, показатели спирометрического исследования. Для выявления и оценки выраженности клинических проявлений, одышки использованы опросники САТ и mMRC. Результаты исследования. В наблюдаемой группе мужчин было 19 человек (63%), Большинство пациентов на момент обращения к терапевту имели среднетяжелую (47,5%) и тяжелую степень ХОБЛ (40%), крайне тяжелая степень отмечена у 12,5%. У 5 куривших пациентов средний индекс курения составил 27 пачек-лет. Профессиональная вредность в анамнезе отмечена у 8 пациентов. Средняя продолжительность заболевания по анамнестическим данным и клинике ХОБЛ составила в среднем 10,9 года. 19 пациентов имели частые обострения ХОБЛ за последний год заболевания. Признаки дыхательной недостаточности отмечены у 77,5% пациентов. Средний прием КДБА составил 3-7 ингаляции в сутки. При анализе сопутствующей патологии выявлено, что 16 пациентов имели одно ССЗ, 14 пациентов – два и более коморбидных ССЗ. У всех пациентов при обращении к врачу ССЗ были в стадии компенсации. В результате 9-недельного приема препарата Онбрез Бризхалер в составе комбинированной терапии в дозе 150 мкг/сут у больных ХОБЛ с наличием сопутствующих ССЗ отмечено улучшение показателей спирометрии (ОФВ1 с 51,1% до 63,2%, Р