Ultimas innovaciones en los glaucomas

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ULTIMAS INNOVACIONES EN LOS

GLAUCOMAS ETIOLOGIA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

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Editores: Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S. Co-Editor: Dr. Samuel Boyd L.

Director del Proyecto: Producción Editorial: Diseño de Páginas: Diseño Artístico: Ilustraciones Médicas: Traducción al Español: Gerente de Ventas: Gerente de Mercadeo: Gerente de Servicio al Cliente: Comunicaciones Internacionales:

Andrés Caballero, Ph.D Kayra Mejía Kayra Mejía Laura Durán Eduardo Chandeck Stephen F. Gordon, B.A. Dr. Samuel Boyd Dra. Cristela F. Alemán Tomás Martínez Eric Pinzón Miroslava Bonilla Joyce Ortega

©Derechos de Autor, Edición en Español, 2002 por Highlights of Ophthalmology Todos los derechos son reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna sección de este libro podrá ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias, mecánico, grabación u otro ni sus ilustraciones copiadas, modificadas o utilizadas para su proyección sin el consentimiento por escrito del productor. Como este libro llegará a los oftalmólogos de diferentes paises con diferente entrenamiento, cultura y antecedentes, los procedimientos y prácticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los diferentes estándares que determinen las circunstancias de cada situación específica. Se han realizado grandes esfuerzos para confirmar la información presentada y para relacionarla con las prácticas de aceptación general. El autor, el director y el productor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por le resultado de la aplicación del material aquí presentado. No existe ninguna garantía expresa o implícita de este libro o de la información por él impartida. Cualquier reseña o mención de compañías o productos específicos no pretende ser un respaldo por parte del autor o del productor. Boyd, Benjamin F., M.D. F.A.C.S.; Luntz, Maurice, M.D.., F.A.C.S.; Boyd L, Samuel, M.D. ―Ultimas Innovaciones en los Glaucomas - Etiología, Diagnóstico y Tratamiento‖

ISBN N° 9962-613-09-4 Publicado por:

Highlights of Ophthalmology Int’l Ciudad del Saber Tecnoparque Industrial, Edif. 207 Gaillard Highway, Clayton Apartado 6-3299, El Dorado Panama, Rep. de Panama Tel: (507)-317-0160 / FAX: (507)-317-0155 Correo electrónico: [email protected] Internet: www.thehighlights.com

Impreso en Bogotá, Colombia D’vinni Ltda. Usted puede ponerse en contacto con HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY INC., para obtener información adicional sobre otros libros de esta especialidad o con respecto a la disponibilidad de nuestros libros. ii

EDITORES BENJAMÍN F. BOYD M.D., D.Sc. (Hon), F.A.C.S. Doctor Honoris Causa Ex-Presidente, Academia Ophthalmologica Internationalis Miembro Honorario Vitalicio, Consejo Internacional de Oftalmología Designado “Ciudadano Ilustre de la República de Panamá” Editor en Jefe y Autor, HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY, 27 Volúmenes de Cubierta Dura y 15 millones de copias de la revista bimensual HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY (Seis idiomas). Premiado con la Medalla de Oro Internacional Duke-Elder (Consejo Internacional de Oftalmología); Medalla de Oro Barraquer (Barcelona); Recipiente del Primer Premio y Medalla de Oro Benjamín F. Boyd de las Américas por Contribuciones a la Humanidad Por Contribuciones a la Oftalmología Universal: Medallas de Oro Leslie Dana y Medalla de Oro de la Sociedad Nacional para la Prevención de la Ceguera (Estados Unidos de América); Medallas de Oro Moacyr Alvaro (Brasil), Jorge Malbrán (Argentina), Fundación Oftalmológica de Colombia, Medalla de Oro Favarolo (Italia). Miembro Fundador y Profesor Emérito de Oftalmología, Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá. Premiado con la Gran Cruz Vasco Núñez de Balboa, el máximo galardón de la República de Panamá.

MAURICE H. LUNTZ, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon) Profesor Clínico de Oftalmología de la Facultad de Medicina de Mt. Sinai, Nueva York y de la Universidad de Nueva York, Nueva York. Director, Servicio de Glaucoma, Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital, Nueva York. Ex Vicepresidente de la Academia Ophthalmologica Internationalis

CO-EDITOR SAMUEL BOYD L., M.D. Editor Asociado- Highlights of Ophthalmology. Director de la Sección de Láser y Director Asociado, Departamento de Retina y Vítreo, Centro Oftalmológico Clínica Boyd, Panamá. Ex-Presidente, Sociedad Panameña de Oftalmología; Miembro: Academia Americana de Oftalmología, Asociación Panamericana de Oftalmología, Sociedad Internacional de Cirugía Refractiva, Asociación Mexicana de Retina y Vítreo, Asociación Panameña de Retina y Vítreo.

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TRADUCCION Y REVISION CIENTIFICA DRA. CRISTELA FERRARI DE ALEMAN Vice-Presidente y Directora del Servicio de Oftalmología Pediátrica, y Directora Asociada, Córnea y Cirugía del Segmento Anterior, Instituto de Oftalmología , Clínica Boyd, ciudad de Panamá; Profesor (Ad-Hon.), Facultad de Medicina, Universidad de Panamá. Traductora de las Revistas Bimensuales y de los ATLAS de Highlights of Ophthalmology, Edición en Español. Traductora, Revista "Focal Points" de la Academia Americana de Oftalmología. Traductora y Supervisora de la Revisión Científica de la Revista "Ocular Surgery News" Edición Internacional. Directora, Instituto Panameño de Cirugía Refractiva "Láser Visión 2,000". Vice-Presidente, Sociedad Panameña de Oftalmología. Especialización en Oftalmología, Complejo Hospitalario Metropolitano, Seguro Social, Panamá. Sub-especialización en Estrabismo y Ultrasonografía Ocular, Instituto de Oftalmología "Fundación Conde de Valenciana", México, DF. Miembro de la Asociación Médica Nacional de Panamá, Sociedad de Mujeres Médicas de Panamá, Sociedad Panameña de Oftalmología. Miembro Titular de la Asociación Panamericana de Oftalmología. Miembro, Academia Americana de Oftalmología, Miembro de Número Sociedad Mexicana de Estrabismo.

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AUTORES Y CONSULTORES SECCION I: AVANCES RECIENTES EN EL DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DEL GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO Boyd, Benjamín F., M.D. F.A.C.S. Editor en Jefe y Autor, HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY, 27 Volúmenes de Cubierta Dura y 15 millones de copias de la revista bimensual HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY. Coleman, D. Jackson, M.D. – Director del Departamento de Oftalmología, New York Weill Cornell Medical College, Nueva York, Nueva York – E.U.A. Crandall, Alan S., M.D. Profesor de Oftalmología, Vicepresidente de Servicios Clínicos y Director de Glaucoma y Catarata en el Centro Ocular John A. Moran, Departamento de Oftalmología y Ciencias Visuales, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Utah, Salt Lake City, Utah – E.U.A. Heón, Elise M.D. – Profesora Asociada de Oftalmología, Universidad de Toronto, The Hospital for Sick Children, Toronto Western Hospital, Toronto, Ontario, Canadá. Maurice H. Luntz, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon) - Profesor Clínico de Oftalmología de la Facultad de Medicina Mt. Sinai, Nueva York y de la Universidad de Nueva York, Nueva York. Director del Servicio de Glaucoma, Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital, Nueva York. Ex Vicepresidente de la Academia Ophthalmologica Internationalis. Schuman, Joel S. - Profesor y Vicepresidente de Oftalmología, Jefe del Servicio de Glaucoma y Catarata, Centro Ocular New England, Escuela de Medicina de la Universidad de Tufts, Boston, MA – E.U.A. Spaeth, George, M.D. - Director, William & Anna Goldberg Glaucoma Service, Wills Eye Hospital y Profesor de Oftalmología Louis Esposito, Jefferson Medical College, PA E.U.A. Trope, Graham E. M.D. - Profesor de Oftalmología, Universidad de Toronto, Toronto Western Hospital, Toronto, Canadá. Vincent, Andrea, M.D. – MBChB, FRANZCO – Especialista en Genética Ocular, Departamento de Oftalmología, Hospital for Sick Children, Universidad de Toronto, Ontario, Canadá. Williams, Zinaria, M.D. – Especialista en Oftalmología, Centro Ocular New England, Centro Médico New England, Escuela de Medicina de la Universidad de Tufts, Boston, MA – E.U.A.

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AUTORES Y CONSULTORES

SECCION II: AVANCES EN LA TERAPIA MÉDICA DEL GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO Gloor, Balder P., M.D. - Profesor Emérito y Ex-Director Inmediato de Oftalmología, Departamento de Oftalmología, Universidad de Zurich, Suiza. Kaufman, Paul L., M.D. - Departamento de Oftalmología y de Ciencias Visuales, Facultad de Medicina de la Universidad de Wisconsin, Madison, WI – E.U.A. Katz, L. Jay, M.D., F.A.C.S. – Profesor de Oftalmología, Jefferson Medical College y Cirujano Temporal en el Wills Eye Hospital, Filadelfia, PA - E.U.A. Levin, Leonard A, M.D. Ph.D. - Departamento de Oftalmología y de Ciencias Visuales Facultad de Medicina de la Universidad de Wisconsin, Madison, WI – E.U.A. Robin, Alan L., M.D. – Profesor de Oftalmología, Universidad de Maryland; Profesor Asociado de Oftalmología y de Salud Internacional, Universidad de Johns Hopkins, Baltimore, MD – E.U.A. Schwartz, Michal, Ph.D. – Departamento de Neurobiología, The Weizmann Institute of Science, Rehovot, Israel. Stamper, Robert L, M.D. - Profesor de Oftalmología Clínica y Director, Servicio de Glaucoma, Universidad de California, San Francisco, California, E.U.A.

SECCION III: GLAUCOMA PEDIATRICO Luntz, Maurice H., M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon) - Profesor Clínico de Oftalmología de la Facultad de Medicina Mt. Sinai, Nueva York y de la Universidad de Nueva York, Nueva York. Director del Servicio de Glaucoma, Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital, Nueva York. Ex Vicepresidente de la Academia Ophthalmologica Internationalis.

SECCION IV: MANEJO QUIRÚRGICO DEL GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO Arenas A., Eduardo, M.D. F.A.C.S.. - Bogotá, Colombia. Presidente de la Asociación Panamericana de Glaucoma. Bardavio, Javier, M.D. FRCS - Departamento de Oftalmología, Institut Universitari Dexeus, Universitat Autónoma de Barcelona, Barcelona, España. Boyd, Benjamín F., M.D. F.A.C.S. Jacobi, Philipp, M.D. - Profesor Asociado de Oftalmología, Departamento de Oftalmología, Universidad de Colonia, Colonia, Alemania. Latina, Mark A., M.D. - Centro Ocular New England, Tufts, Centro Médico New England, Boston, MA – E.U.A.

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AUTORES Y CONSULTORES

Llevat, Elvira, M.D. - Departamento de Oftalmología, Institut Universitari Dexeus, Universitat Autónoma de Barcelona, Barcelona, España. Maurice H. Luntz, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon) Maldonado-Bas, Arturo, M.D. - Profesor de Oftalmología, Universidad Nacional de Córdoba y Director de la Clínica de Ojos Maldonado-Bas S.R.L., Córdoba, Argentina. Maldonado-Junyent, Arturo, M.D. – Oftalmólogo Asistente, Clínica de Ojos Maldonado-Bas S.R.L., Córdoba, Argentina. Mermoud, André, M.D. - Departamento de Oftalmología, Universidad de Lausanne, Hospital Ophthalmique, Lausanne, Suiza. Sampaolesi, Roberto, M.D. – Profesor Emérito, Departamento de Oftalmología, Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, Argentina. Profesor Consultor, Departamento de Oftalmología, Hospital de Clínicas "J. de San Martín", Buenos Aires, Argentina. Miembro de la Academia de Medicina de Roma. Sampaolesi, Juan Roberto, M.D. – Profesor Asistente, Departamento de Oftalmología, Facultad de Medicina, Universidad de Comercio y Estudios Sociales (UCES), Buenos Aires, Argentina. Stegmann, Robert C., M.D. – Profesor y Director, Departamento de Oftalmología, Universidad Médica de África del Sur. Tumbocon, Joseph, M.D. – Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts – E.U.A. Verges, Carlos, M.D., Ph.D. – Profesor de Tiempo Completo de Oftalmología, Departamento de Oftalmología, Institut Universitari Dexeus, Universitat Autónoma de Barcelona, Barcelona, España.

SECCION V: GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO CERRADO Boyd, Benjamín F., M.D. F.A.C.S. Maurice H. Luntz, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon)

SECCION VI: MANEJO POSTOPERATORIO DE LA CIRUGÍA FILTRANTE DE GLAUCOMA Boyd, Benjamín F., M.D. F.A.C.S. Maurice H. Luntz, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon) Marcus, Craig H., M.D. F.A.C.S - Profesor Asistente Clínico, Albert Einstein College of Medicine, North Shore University Hospital / Long Island Jewish Medical Center. Cirujano Temporal, Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital, Nueva York.

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AUTORES Y CONSULTORES

SECCION VII: MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LAS CIRUGÍAS FILTRANTES

Azuara-Blanco, August, M.D., Ph.D. – Cirujano Oftálmico Consultor, The Eye Clinic, Aberdeen Royal Infirmary, Aberdeen, Reino Unido. Moster, Marlene R. M.D. – Servicio de Glaucoma del Wills Eye Hospital, Philadelphia, PA – E.U.A. Wu, Lihteh, M.D. – Cirujano Asociado, Enfermedades Vítreoretinales, Instituto de Cirugía Ocular, San José, Costa Rica.

SECCION VIII: CIRUGÍA COMBINADA DE CATARATA Y TRABECULECTOMÍA Barraquer, Rafael, M.D. – Director de la Junta Joaquín Barraquer Sobre Investigación y Docencia, Universidad Autónoma de Barcelona y del Instituto Barraquer, Barcelona, España.

SECCION IX: PAPEL DE LOS SETONES EN CIRUGÍA FILTRANTE

Baerveldt, George, M.B., Ch. B, F.C.S - Profesor de Oftalmología Clínica, Departamento de Oftalmología, Universidad de California, Irvine Medical Center, Orange, California, E.U.A. Boyd, Benjamín F., M.D. F.A.C.S. Maurice H. Luntz, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon) Marcus, Craig H., M.D. F.A.C.S - Profesor Asistente Clínico, Albert Einstein College of Medicine, North Shore University Hospital / Long Island Jewish Medical Center. Cirujano Asistente, Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital, Nueva York.

SECCION X: GLAUCOMAS SECUNDARIOS Arenas A., Eduardo, M.D. F.A.C.S.. - Bogotá, Colombia. Presidente de la Asociación Panamericana de Glaucoma. Boyd, Benjamín F., M.D. F.A.C.S. Maurice H. Luntz, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon) Wu, Lihteh, M.D. – Cirujano Asociado, Enfermedades Vítreoretinales, Instituto de Cirugía Ocular, San José, Costa Rica.

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CONTENIDO SECCION I: AVANCES RECIENTES EN EL DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DEL GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO CAPÍTULO 1: GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO - EVALUACION CLINICA Y FACTORES DE RIESGO Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S. Evaluación Clínica y Factores de Riesgo Avances Significativos en el Diagnóstico Temprano El Significado de la Presión Intraocular Signos Muy Tempranos - El Examen Ocular Completo Nivel Ideal de Presión o Presión ―Blanco‖ Cuando el Tratamiento Da Un Falso Sentido de Seguridad Papel de la Terapia Médica Máxima

Limitaciones Clínicas Actuales Relación Copa/Disco

21 21

CAPÍTULO 4: AVANCES EN PRUEBAS DE CAMPO VISUAL Dr. Joel S. Schuman, Dr. Zinaria Y. Williams

3 3 4 6 9 9 10

Aplicaciones Clínicas de Nuevas Familias de Pruebas Papel del Electroretinograma Multifocal (ERG) Significado de la Respuesta Visual Evocada (VER o VEP)

23 24 25

CAPÍTULO 5: TOMOGRAFIA OPTICA (OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY-OCT)

CAPÍTULO 2: UNA VISION GENERAL DE LOS PARAMETROS CLINICOS DIAGNOSTICOS DEL GLAUCOMA Dr. Alan S. Crandall Evaluación Binocular y Monocular Evaluación del Disco Evaluación de la Vasculatura Documentación del Examen del Disco Óptico Campos Visuales Fotografías Estereocópicas Topografía Retinal Frecuencia de Exámenes

11 11 12 12 12 13 13 13

CAPÍTULO 3: EVALUACION DEL DISCO OPTICO EN EL TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA Dr. George Spaeth Realizando la Evaluación del Disco Optico Grabando la Imagen del Disco a través de Dibujos Reproduciendo la Imagen del Disco a través de la Fotografía Análisis de Imagen del Disco Optico Determinación del Espesor de la Capa de Fibras Nerviosas Retinales

18 18 20 20 20

y TOMOGRAFIA RETINAL Dr. Joel S. Schuman, Dr. Zinaria Y. Williams Tomografía Optica Prueba Objetiva para Evaluación de la Capa de Fibras Nerviosas ¿Qué es la OCT? ¿Por qué es Importante la Capa de Fibras Nerviosas? Interpretación de la OCT Tomografía Retinal

27 27 27 27 28 39

CAPÍTULO 6: ULTRASONIDO VHF EN LA EVALUACION DEL GLAUCOMA Dr. D. Jackson Coleman Arco Normal: el ultrasonido VHF muestra las dimensiones de la cámara anterior Ángulo Normal / Iris en Meseta Glaucoma Pigmentario / Bloqueo Pupilar / Vesícula Filtrante Hipotonía / Colocación de Tubo de Molteno en la Cámara Anterior Cuerpo extraño alojado en el ecuador del cristalino Glaucoma Pigmentario Presentación 3-D de Tumor / Quiste Ciliar Animación en Pseudo-Color

49 50 51 52 52 53 53 54

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CONTENIDO CONTENTS

Glaucoma de Angulo Abierto Primario en el Adulto Otras formas de Glaucoma de Angulo Abierto Síndrome de Dispersión Pigmentaria y Glaucoma Pigmentario Glaucoma Congénito Glaucoma Embrionario Glaucoma por Cierre Angular

CAPÍTULO 7: PRUEBAS GENETICAS Y UNA PERSPECTIVA MOLECULAR DEL GLAUCOMA Dr. Andrea Vincent, Dr. Elise Heon Dr. Graham Trope Glaucoma Juvenil de Angulo Abierto y Primario (JOAG y POAG)

55

58 58 59 59 59 62

SECCION II: AVANCES EN LA TERAPIA MÉDICA DEL GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO CAPÍTULO 8: ACTUALIZACION DE LA TERAPIA MEDICA PARA GLAUCOMA Dr. L. Jay Katz., F.A.C.S. Principios Básicos Estudio Terapeútico de Un Ojo Oclusión del Ducto Nasolagrimal Escogiendo un Medicamento para Glaucoma Presión Intraocular "Blanco" Categorías de Medicamentos Actuales para el Glaucoma Análogos de Prostaglandinas y Compuestos Relacionados Beta Bloqueadores No-Selectivos Bloqueador Relativamente Selectivo Beta-1 Agonistas Adrenérgicos Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica Combinación de la Terapia Médica Máxima Terapia Médica

NEUROPROTECCIÓN

CAPÍTULO 9: TRATAMIENTO MEDICO DEL PACIENTE CON GLAUCOMA Dr. Alan Robin Nuevos Avances en el Diagnóstico y Tratamiento del Glaucoma Identificando los Factores de Riesgo en el Paciente Tratamiento para Glaucoma Trabeculoplastia con Argon Láser

69 69 69 69 70 71

x

83 85 87

CAPÍTULO 10: DESARROLLO DE LA INVESTIGACION EN BUSQUEDA DE LA ETIOLOGIA, LA PATOLOGIA Y EL TRATAMIENTO Dr. Balder P. Gloor

71 76 76 77 79 80 80

La Localización del Glaucoma ¿Qué es Causa y qué es Efecto? Tonometría Localización Etiológica Gonioscopía Entendiendo la Fisiopatología Glaucoma de Presión Baja Aceleración en la Introducción de Nuevos Medicamentos Neuroprotección Evaluando la Terapia

Y

CAPÍTULO 11: CONDICION ACTUAL DE LOS AGENTES NEUROPROTECTORES Y NEUROREGENERATIVOS EN GLAUCOMA Dr. Leonard A. Levin, Robert W. Nickells, Ph.D. Dr. Paul L. Kaufman Neuroprotección Neuroregeneración

83

103 104

89 89 90 91 91 93 93 94 95 95

NEUROREGENERACIÓN CAPÍTULO 12: MECANISMOS DE DAÑO DEL NERVIO OPTICO EN GLAUCOMA Dr. Robert L. Stamper Concepto Actual de Glaucoma Muerte de las Células Ganglionares y Apoptosis Activación del Proceso de Apoptosis Potencial para Retardar la Apoptosis Papel de las Influencias Genéticas Papel de los Mecanismos Inmunes Claves de Tratamiento

107 107 108 109 109 109 110

CONTENIDO

CONTENTS

CAPÍTULO 13: DESARROLLO DE VACUNAS TERAPEUTICAS PARA GLAUCOMA Michal Schwartz, Ph.D. Nuevo Concepto de Glaucoma

Glaucoma como Enfermedad Neurodegenerativa Tratable con Terapia Neuroprotectora Progresos en la Terapia de Glaucoma Vacunación como Terapia para Glaucoma

111 112 114

111

SECCION III: GLAUCOMA PEDIATRICO CAPÍTULO 14: GLAUCOMA PEDIATRICO Dr. Maurice H. Luntz Aspectos Hereditarios del Glaucoma CIJ Glaucoma Secundario en la Infancia Patogénesis Manifestaciones Clínicas Manejo del Glaucoma CIJ

120 120 121 121 126

Técnica Quirúrgica para Trabeculotomía Técnica Quirúrgica para Goniotomía Técnica Quirúrgica paraTrabeculectomía/Trabeculotomía Otros Procedimientos Quirúrgicos para Glaucoma CIJ Cirugía Ciclodestructiva

127 132 136 136 137

SECCION IV: MANEJO QUIRÚRGICO DEL GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO TRABECULOPLASTIAS Y ESCLEROSTOMÍAS CON LÁSER CAPÍTULO 15: TRABECULOPLASTIA CON LASER ARGON Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S. Papel de la ALT - Indicaciones Mecanismo de la ALT Técnica de la Trabeculoplastía con Argón Láser (ALT) Técnica para ALT Complicaciones de la ALT

143 144 145 148 149

CAPÍTULO 16: TRABECULOPLASTIA SELECTIVA CON LASER Dr. Mark A. Latina, Dr. Joseph Anthony Tumbocon Concepto Estudios Clínicos Método Indicaciones

153 155 157 159

CAPÍTULO 17: ESCLEROSTOMIA FILTRANTE CON LASER HOLMIUM Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S. Otros Láseres para Filtración en Glaucoma

162

TRATAMIENTO QUIRURGICO INCISIONAL A - TRABECULECTOMÍA CAPÍTULO 18: EL PROCEDIMIENTO DE TRABECULECTOMIA CLASICA Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S. Indicaciones Cuándo Operar Cirugías Filtrantes Procedimiento de Trabecultectomía Clásica

165 166

Trabeculectomía con Colgajo de Base Fórnix Trabeculectomía con Colgajo Base Limbo Uso de Viscoelásticos en Trabeculectomía La Incisión en Tunel Escleral para Trabeculectomía Técnica Quirúrgica Resultados Conclusión

167 176 177 178 178 182 182

167 xi

CONTENIDO CONTENTS

CAPÍTULO 19: EL USO DE ANTIMETABOLITOS Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S. Cicatrización Excesiva Durante el Período Postoperatorio Uso de la Mitomicina C

183 186

Cirugía de Implantes de Drenaje versus Trabeculectomía Limbal Convencional Indicaciones para los Antimetabolitos El Uso del 5-FU Administración Sub-Conjuntival Postoperatoria Cuándo Usar 5-FU y Cuándo Mitomicina

186 186

186 189

MANEJO QUIRURGICO INCISIONAL B - LAS CIRUGÍAS FILTRANTES NO-PENETRANTES CAPÍTULO 20: VISION GENERAL CONTROVERSIAS- SIMILITUDES Y DIFERENCIAS Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S. Debate Acalorado Avances Significativos en la Terapia Médica - Limitaciones ¿Qué es lo Mejor para los Pacientes en Diferentes Partes del Mundo? Gran Necesidad de Entrenamiento Principios de las Cirugías Filtrantes No Penetrantes Anatomía y Dinámica de los Líquidos en el Trabéculo y Canal de Schlemm Las Cuatro Técnicas Principales Principios Quirúrgicos Comunes en Todas las Cirugías Principales Diferencias entre las Técnicas No Penetrantes

197 198 198 199 199 199 200 201 202

CAPÍTULO 21: LA TECNICA DE TRABECULECTOMIA AB EXTERNO DE ARENAS Dr. Eduardo Arenas A., F.A.C.S. Principales Ventajas Evolución Inmediata y a Corto Plazo Manejo Post Operatorio

206 209

CAPÍTULO 22: ESCLERECTOMIA PROFUNDA CON IMPLANTE INTRAESCLERAL Dr. André Mermoud Generalidades Técnica Quirúrgica Esclero-queratectomía Profunda o Colgajo Escleral Profundo (Esclerectomía Profunda)

x ii

211 212 214

Trabeculectomía Externa y Schlemmectomía de la Pared Interna Implante Intraescleral Medicamentos Postoperatorios Complicación Intraoperatoria Complicaciones Postoperatorias Cirugía Combinada de Catarata y Glaucoma

216 217 217 218 218 219

CAPÍTULO 23: VISCOCANALOSTOMIA Dr. Robert Stegmann Técnica Quirúrgica Creación de un Lago Sub-escleral Ampliación del Canal de Schlemm Separando la Membrana de Descemet de la Unión Córneoescleral Comparación de la Técnica Ab-Externo de Arenas con la Viscocanalostomía de Stegman

221 222 222 223

CAPÍTULO 24: CIRUGIA NO PENETRANTE PARA GLAUCOMA Dr. Roberto Sampaolesi Dr. Juan Roberto Sampaolesi Antecedentes Material Evaluación Inicial y Seguimiento Técnica Quirúrgica Resultados Goniopunción con Láser Nd:YAG Angulo Camerular y Esclerectomía Profunda no Penetrante Gonioscopía Después de Esclerectomía Profunda No Penetrante Otros Procedimientos No Penetrantes Conclusión Agradecimiento

225 226 226 226 233 234 235 237 239 240 241

CONTENIDO CONTENTS

CAPÍTULO 25: CIRUGIA FILTRANTE CON LASER EXCIMER Dr. Arturo Maldonado-Bas, Dr. Arturo Maldonado-Junyent ¿Qué es la LTA? ¿Cómo Funciona? Métodos Técnica Quirúrgica Evaluación de los Resultados Ventajas Complicaciones Hallazgos Clínicos Post-Operatorios Consideraciones Históricas de Importancia Particular Importancia de la Trabeculectomía Ab-Externo de Arenas Contribuciones de la Viscocanalostomía Experiencia de Otros Cirujanos

245 246 246 248 248 249 249 249 250 250 250

CAPÍTULO 26: ESCLERECTOMIA PROFUNDA ASISTIDA CON LASER Dr. Carlos Verges, PhD., Dra. Elvira Llevat, Dr. Javier Bardavio, FRCS Introducción Pacientes y Métodos Resultados Resumen

253 254 256 261

CAPÍTULO 27: ASPIRACION TRABECULAR Y GONIOCURETAJE Dr. Philipp Jacobi Consideraciones Generales Aspiración Trabecular Goniocuretaje Resultados de la Innovadora Cirugía Trabecular

265 265 266 266

SECCION V: GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO CERRADO CAPÍTULO 28: CIERRE ANGULAR AGUDO Y CRONICO Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S. Escogiendo la Cirugía de Elección

269

Iridectomía con Argon Láser (Iridotomía) Iridectomía con ND: YAG Láser Manejo del Segundo Ojo Glaucoma Crónico de Angulo Estrecho Iridoplastia- Abriendo un Angulo Estrecho con el Láser

270 273 275 276 276

SECCION VI: MANEJO POSTOPERATORIO DE LA CIRUGÍA FILTRANTE DE GLAUCOMA

CAPÍTULO 29: AUMENTANDO LA TASA DE LA CIRUGIA FILTRANTE Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S. Precauciones Importantes y Medidas Transoperatorias Metas Principales en el Manejo Postoperatorio Suturolisis- Regulando el Flujo a Través de la Esclerostomía

281 282 284

CAPÍTULO 30: TECNICA PARA LA PUNCION DE LAS VESICULAS FALLIDAS O EN VIAS DE FALLAR Dr. Craig H. Marcus Selección del Paciente Parámetros para el Exito Técnica Punción Después de la Cirugía de Derivación con Tubo Conclusión

287 287 288 290 290

xiii

CONTENIDO CONTENTS

SECCION VII: MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LAS CIRUGÍAS FILTRANTES CAPÍTULO 31: COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA FILTRANTE DE GLAUCOMA Dr. Marlene R. Moster Dr. Augusto Azuara-Blanco, Ph.D. Complicaciones Intra-Operatorias A. Hemorragia Supracoroidea Intra-operatoria B. Colgajos Conjuntivales Base Limbo-vs. Fornix / Perforaciones Conjuntivales C. Desinserción del Colgajo Escleral D. Pérdida Vítrea E. Sangrado Intra-operatorio e Hipema Complicaciones Postoperatorias Durante el Período Postoperatorio Temprano A. Hipotonía y Cámara Anterior Plana Efusiones Coroideas B. Escapes Tempranos por la Incisión o la Vesícula C. Hemorragia Supracoroidea D. Desviación del Acuoso E. Bloqueo Pupilar F. Falla Temprana de la Vesícula Filtrante 305 G.Pérdida Visual Complicaciones Postoperatorias que Ocurren Meses-Años Después de la Cirugía A. Maculopatía Hipotónica Secundaria a Filtración Excesiva

293 294 295 295 296 297 297 300 301 302 304 308 308

B. Hipotonía debida a Ciclodiálisis C. Escapes Tardíos de la Vesícula D. Infección Ocular Relacionada con la Vesícula E. Formación de Catarata Después de Cirugía Filtrante

311 312 313 314

CAPÍTULO 32: HEMORRAGIA SUPRACOROIDEA EN LOS PROCEDIMIENTOS FILTRANTES PARA GLAUCOMA Dr. Lihteh Wu Características Clínicas Factores de Riesgo Características Ecográficas Tratamiento Resultados Visuales

315 316 316 317 319

CAPÍTULO 33: ENDOFTALMITIS POSTCIRUGIA DE GLAUCOMA Dr. Lihteh Wu Introducción Signos Clínicos y Síntomas Factores de Riesgo Diagnóstico Tratamiento Resultados

321 321 322 322 324 326

308

SECCION VIII: CIRUGÍA COMBINADA DE CATARATA Y TRABECULECTOMÍA CAPÍTULO 34: FACOTRABECULECTOMIA CIRUGIA COMBINADA DE CATARATA / TRABECULECTOMIA PARA GLAUCOMA Dr. Rafael I. Barraquer Indicaciones

331

Acceso Integrado vs Independiente Colgajo Conjuntival Base Fornix vs Limbo Uso de Antimetabolitos Colgajo Escleral vs. Incisión en Túnel Lente Intraocular Plegable vs Rígido Suturar o no Suturar

331 332 334 334 336 336

SECCION IX: PAPEL DE LOS SETONES EN CIRUGÍA FILTRANTE CAPÍTULO 35: COMO FUNCIONAN LOS SETONES- INDICACIONES PARA SU IMPLANTACION Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S. Seleccionando el Procedimiento de Elección Cirugía de Implantes de Drenaje versus Trabeculectomía Limbal con Antimetabolitos xiv

341 342

CAPÍTULO 36: TECNICA QUIRURGICA PARA EL SETON DE MOLTENO Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S Técnica Quirúrgica para el Implante de Molteno

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CONTENIDO

CAPÍTULO 37: TECNICA QUIRURGICA PARA EL IMPLANTE DE SETON DE BAERVELDT PARA GLAUCOMA Dr. George Baerveldt Descripción del Implante de Baerveldt para Glaucoma Indicaciones para los Implantes de Baerveldt para Glaucoma Técnica Quirúrgica Resultados Conclusión

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CAPÍTULO 38: TECNICA QUIRURGICA PARA EL IMPLANTE DE LA VALVULA DE AHMED Dr. Craig H. Marcus Selección del Sitio Quirúrgico Técnica

357 358

350 350 355 355

SECCION X: GLAUCOMAS SECUNDARIOS

CAPÍTULO 39: GLAUCOMAS SECUNDARIOS Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S. Glaucoma en Ojos Afáquicos y Pseudofáquicos Tipos de Glaucoma en Pacientes Afáquicos y Pseudofáquicos Terapia Médica Trabeculoplastia con Láser de Argón (ALT) Indicaciones para la Cirugía Glaucoma Secundario con Uveitis Mecanismo de Glaucoma Secundario por Uveítis Régimen para el Control del Glaucoma Secundario de Angulo Abierto con Uveítis Indicaciones para la Cirugía Glaucoma Secundario de Angulo Cerrado por Uveítis Glaucoma por Catarata Intumescente Glaucoma Secundario Maligno Glaucoma Secundario por Trauma Cerrado Glaucoma de Células Fantasmas Glaucoma por Recesión Angular Manejo del Glaucoma Traumático Secundario y el Hipema

CAPÍTULO 40: GLAUCOMA SECUNDARIO A PROCEDIMIENTOS VITREORETINALES Dr. Lihteh Wu

365 365 366 366 366 367 367

Indentación Escleral Vitrectomía por Pars Plana Gases Intraoculares Aceite de Silicón

CAPÍTULO 41: TRABECULECTOMIA POSTERIOR AB-EXTERNO PARA GLAUCOMAS SECUNDARIOS Y REFRACTARIOS Dr. Eduardo Arenas Técnica Quirúrgica

368 370 372 373 375 377 377 378 379

381 381 382 383

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CAPÍTULO 42: PAPEL DE LA CICLOFOTOABLACION (O CICLOFOTOCOAGULACION) Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S. Ventajas Desventajas Técnica Quirúrgica y Equipo Necesario

390 390 390

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xvi

SECCION I Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma de Angulo Abierto

Capítulo 1

GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.

EVALUACION CLINICA Y FACTORES DE RIESGO Avances Significativos en el Diagnóstico Temprano Además de los progresos hechos en los últimos años con las pruebas de campos visuales automatizados (Fig. 1 y 2), existen tres factores importantísimos que han demostrado ser un paso adelante en el diagnóstico del glaucoma(1,2). Ellos son: 1) Los avances en la detección de los cambios en el disco óptico en relación al glaucoma (Figs. 3)(3); 2) La detección de los cambios en la capa de fibras nerviosas, que señalan el diagnóstico de glaucoma antes de la pérdida de campos visuales(3); 3) Un mejor conocimiento de la relación entre la presión intraocular y los factores de riesgo que predisponen al desarrollo de glaucoma(2). Quigley ha enfatizado que los mejores métodos en la actualidad para detectar el daño incipiente en glaucoma, incluyen el examen del disco (Fig. 3), la capa de fibras nerviosas y la conducta de los campos visuales automatizados (Figs. 1-2)(4,5).

Fig. 1: Estereografías Comparativas de los Nervios Opticos y sus Correspondientes Campos Visuales Computarizados La Fig. 1 arriba, muestra una cartilla laminada la cual idealmente se le entrega al paciente y se envía a su oftalmólogo. Incorpora estereofotografías de los nervios ópticos de ambos ojos y los correspondientes campos visuales computarizados de cada ojo pero tomados en días diferentes. Esto le permite al mé-

dico hacer un análisis comparativo inmediato de cualquier cambio. Esta cartilla va acompañada de información adicional significativa. Siempre contiene una base de datos como la presión intraocular de la visita inicial y datos comparativos de las siguientes visitas de tal forma que puede hacerse una comparación fácilmente. Este práctico sistema fue iniciado por el Dr. Ken Richardson del Laboratorio de Glaucoma del Baylor College of Medicine.

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Capítulo 1: Glaucoma de Angulo Abierto - Evaluación Clínica y Factores de Riesgo

El Significado de la Presión Intraocular Como clínicos estamos absolutamente correctos en preocuparnos de los pacientes que tienen elevación de la presión intraocular. El Dr. Alfred Sommer, basado en sus extensos estudios epidemiológicos hechos en el Wilmer Institute, Johns Hopkins Hospital, Baltimore, hace énfasis en que realmente no existe una presión normal o una anormal. La figura utilizada para determinar cuándo la presión intraocular es "normal" o "anormal" es simplemente una técnica estadística que divide la distribución de las presiones en la población normal. No nos dice nada sobre un paciente específico. Como sabemos, entre más alta es la presión intraocular, mayor es el riesgo del paciente de desarrollar daño glaucomatoso del nervio óptico. Por lo tanto, si el paciente tiene una presión de 18 mmHg por ejemplo, su riesgo de daño al nervio óptico por glaucoma es menor que si su presión es de 28 mmHg. Pero esto no significa que necesariamente un paciente con presión de 28 mmHg con seguridad desarrollará glaucoma porque puede no ser así. Viceversa, no excluye que un paciente con presión de 18 mmHg desarrolle glaucoma porque en realidad sí puede desarrollarlo. Es necesario relacionar el nivel de IOP con la apariencia de la relación copa disco de la cabeza del nervio óptico. Un ojo con una C:D>0.5 tiene mayor riesgo de desarrollar glaucoma y pérdida del campo visual. A mayor IOP mayor riesgo. A mayor relación C:D mayor riesgo de desarrollar pérdida del campo visual por glaucoma. El Dr. Sommer considera que la presión es realmente un factor de riesgo que nos dice que debemos estar más alerta en la presión de cada individuo en particular(7). Esto se refiere a que debemos obtener un campo visual de base y probablemente repetirlo a los 6 o 12 meses para asegurarnos de que el nervio óptico no está sufriendo daño. Cuando comparamos con los campos anteriores y nos aseguramos de que el nervio óptico permanece normal, podemos ver al paciente con menos frecuencia. Si en cambio, existe una evidencia fuerte de daño al nervio óptico, debemos verlo con más frecuencia hasta asegurarnos

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del daño y por supuesto, debemos dar el tratamiento adecuado. La presión intraocular es el factor de riesgo principal pero no decisivo en la etapa temprana de la enfermedad. Pacientes con presiones de 18 ó 20 mmHg tienen menos riesgo de desarrollar daño glaucomatoso en el nervio. Si el nervio se ve anormal con una relación C:D > 0.6 ó con un aumento vertical de la C:D debemos re-evaluar su campo visual y si hay sospecha debemos verlo en pocos meses, repitiendo también los campos visuales. En esta etapa debe realizarse una prueba de campos visuales SWAP (Short Wave Automative Perimetry).

¿Podemos Excluir el Glaucoma Basados en la Presión Intraocular? En base a los estudios de Al Sommer, la mitad de las personas que tienen cambios visibles de daños glaucomatosos en el nervio óptico y defectos en sus campos visuales típicos de daño al nervio óptico por glaucoma, tienen una presión menor de 22 mmHg en el primer examen. Por lo tanto, no podemos excluir el glaucoma basándonos en la presión intraocular solamente (6).

Niveles de Presión IntraocularUna División Arbitraria Revisemos el asunto controversial de la hipertensión ocular. Sommer (7) piensa que cometimos un gran error en el pasado debido a que teníamos "números mágicos": Arriba de una presión de 21 mmHg era anormal y debajo de 21 mmHg era normal. Por lo tanto, dividimos artificialmente todos los pacientes en más grupos de los necesarios. La caracteristica más importante de glaucoma es el estado del nervio óptico. Si le damos la importancia que esto tiene, tenemos solamente dos grupos de personas: aquellos que son normales ya que sus nervios ópticos se ven normales y que funcionan bien cuando se les hace la prueba de los campos visuales, y aquellos que tienen anomalías glaucomatosas y por lo tanto, tienen glaucoma. Estos presentan un nervio óptico anormal tanto en apariencia (Fig. 3) como en los defectos característicos del campo visual (Figs. 1 y 2).

SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

Fig. 2: Campos Visuales Automáticos Computarizados Los campos visuales como los que se muestran en la Fig. 2 pueden hacerse con el equipo automático computarizado como el Analizador Humphrey o el Octopus. La figura demuestra una pérdida por glaucoma avanzado en el ojo derecho con una isla residual central y temporal. La alta sensitividad de la retina se representa en blanco con oscurecimiento gris progresivo utilizado para representar respectivamente la disminución de la sensitividad de la retina. Las áreas de pérdida absoluta de función retinal son negras.

Incluyendo la presión intraocular en la definición y diciendo arbitrariamente que la PIO arriba de 21 mmHg es anormal, hemos hecho 4 grupos en vez de dos: dos de los grupos tienen nervios ópticos que se ven completamente normales, unos con presiones abajo de 21 mmHg y que definimos como "normales" y los otros con presión arriba de 21 los cuales decimos que tienen hipertensión ocular. Por otro lado, las personas con nervios ópticos de apariencia anormal las dividimos arbitrariamente en dos grupos: aquellos con nervios ópticos anormales y presiones arriba de 21 en los que hacemos el diagnóstico de glaucoma, y aquellos con nervios ópticos igualmente afectados pero con presiones de 18 o menos y que clasificamos como: "glaucoma de baja tensión". En este tipo de glaucoma la isquemia de la cabeza del nervio óptico probablemente juega el papel principal y la IOP tiene una importancia secundaria. A pesar de ello, reduciendo la IOP en estos ojos se hace más lenta la progresión de la enfermedad. El vasoespasmo ocular localizado juega un papel importante y muchos de estos pacientes sufren de migraña o enfermedad de Raynaud. Un número significativo de estos pacientes han tenido previamente glaucoma secundario a uveítis o a tratamiento con

esteroides, glaucoma primario de ángulo abierto enmascarado por antagonistas orales beta adrenérgicos o pueden tener enfermedades que dañan el nervio óptico como tumores intracraneales, obstrucción carotídea o sífilis.

Mejorando Nuestro Conocimiento de la Relación entre Presión y Glaucoma La mitad de las personas que tienen daño glaucomatoso en el nervio óptico y defectos en el campo visual típicos de glaucoma, tendrán una presión menor de 22 en el primer examen. Por lo tanto, no podemos excluir el glaucoma basados solamente en la presión intraocular. Debemos mejorar nuestros conocimientos en la relación existente entre presión y glaucoma. Aunque el factor de riesgo más significativo para el desarrollo del daño por glaucoma es la presión intraocular elevada, aún la presión elevada, sin embargo, puede ser desorientadora y no señalar glaucoma. El 25% de las personas normales de más de 65 años tienen presión de 20 mmHg o más. La "hipertesión ocular" de 21 mmHg o más, ocurre en más o menos el 7-10% de la población general.

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Capítulo 1: Glaucoma de Angulo Abierto - Evaluación Clínica y Factores de Riesgo

No tenemos ninguna forma de determinar objetivamente el nivel o límite seguro de presión para un individuo en particular a menos que el paciente tenga cambios en el disco y en el campo visual bajo una determinada cifra de presión intraocular. Realmente, 16 mmHg es la presión promedio en la mayoría de los sujetos normales. El nivel de 21 mmHg es una figura estadística considerada como "dos desviaciones promedios" del promedio considerado normal que es 16 mmHg. Si 16 mmHg es el promedio de la población normal, la enfermedad ocular debe acercarse mucho a ese nivel con cualquier forma de tratamiento. El Dr. S. Nagasubramanian,(8) del Servicio de Glaucoma del Hospital Moorfields en Londres, ha estudiado este problema durante 20 años. El considera que aunque el abordaje estadístico señala 21 mmHg como límite superior normal, no debemos asumir que 21 es un límite seguro para establecer los casos de glaucoma de ángulo abierto. Los factores bien establecidos de riesgo (historia familiar, miopía, diabetes, raza negra, edad y trauma) son fundamentales en la orientación clínica dirigida al diagnóstico adecuado.

Signos Muy Tempranos El Examen Ocular Completo Sigue siendo un problema para el clínico la diferenciación de cuáles pacientes van a desarrollar glaucoma y cuáles no. Es absolutamente necesario un examen ocular completo y una buena historia investigando los factores de riesgo.

Importancia de los Factores de Riesgo Tenemos la presión intraocular como punto de partida. El Dr. Quigley(4) aconseja medir la presión del paciente múltiples veces y a diferentes horas del día para determinar el promedio particular de esa persona. La historia también nos da factores de riesgo claves. ¿Existe historia familiar de glaucoma? Si otros miembros de la familia han tenido glaucoma y especialmente si ha habido ceguera por glaucoma, hay mayor riesgo. El trauma ocular puede ser causa

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de un glaucoma. También la miopía es un factor de riesgo muy conocido. Los pacientes negros tienen una incidencia mucho más alta de glaucoma de ángulo abierto que los blancos.

Claves para el Examen del Nervio Optico Debemos examinar cuidadosamente el nervio óptico. Existen signos específicos sospechosos de glaucoma. Uno es el aumento de tamaño de la copa. Aunque el término "copa" no es lo suficientemente descriptiva, se acepta generalmente, que nos referimos al espacio vacío en medio del disco óptico el cual aumenta y finalmente se hace excavado. Si evaluamos una copa que es simétricamente más grande que una relación copa/disco de 0.6 que es la curva bimodal para la población normal o si está aumentada en su diámetro vertical y es más alta que ancha o si existe una muesca, si el anillo neuro-retinal está muy adelgazado, especialmente a las 7 y a las 5 horas en relación al lado temporal del disco; entonces aumenta la sospecha de que en efecto, existe un daño al nervio óptico (Fig. 3 B). Si comparamos los dos ojos del paciente, con frecuencia encontramos que un ojo ha perdido fibras más rápido y que tiene daño más avanzado que el otro. Por lo tanto, la simetría usual en el tamaño de la copa y del disco se pierde. Debemos buscar asimetría asociada con excavación ya sea dentro del disco mismo a las 12, a las 5 y a las 7 horas o entre el ojo derecho e izquierdo. Definitivamente, si observamos una hemorragia en el disco esto constituye un hallazgo importante. Esto no se ve muy frecuentemente en glaucoma, pero cuando ocurre, significa un infarto y es evidencia de que la pared del nervio óptico se está colapsando en este punto. El nervio óptico se está atrofiando. La característica principal del nervio óptico de glaucoma es la pérdida de tejido en el anillo del disco lo cual se manifiesta como un agrandamiento de la copa asociado con el hundimiento del piso y excavación del anillo (Figs. 3 B y 4). La pérdida de tejido del anillo del disco algunas veces es mayor en los polos superior e inferior del disco a las 6 y 12 horas.

SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

A

Fig. 3: Claves para el Examen del Nervio Optico - Copas Normales y Anormales

B

Fig. 4: Copa Glaucomatosa Avanzada (izq.) Muy Avanzada (der.)

Fig. 3 (A): Un paciente con una presión intraocular elevada pero campos visuales normales, muestra un disco oval pero no una copa oval. La copa es pequeña, con un disco rosado, grueso, adecuado en 360º. Fig. 3 (B) Muestra daño temprano del nervio óptico, defecto superior del campo visual y pérdida inferior de fibras nerviosas. Observe que la copa es delgada pero elongada claramente en forma vertical, y que el disco está muy adelgazado inferiormente.

y

Estas figuras muestran que los tejidos se han perdido de la cabeza del nervio óptico en glaucoma avanzado (izq.) y muy avanzado (der.) y que todas las estructuras se han movido físicamente hacia atrás. Quigley describe esto como que el disco rota hacia afuera por debajo de su propio margen de tal forma que se ve como si uno colocara el dedo debajo del anillo. A esto nos referimos al hablar de excavación.Es muy poco común en cualquier otra enfermedad que la superficie del disco se separe dramåticamente de la superficie de la retina. En este caso el piso de la copa se mueve hacia atrás mucho más rápido y la excavación casi siempre se ve con bordes definidos. Esta característica especial es casi exclusiva del glaucoma.

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Capítulo 1: Glaucoma de Angulo Abierto - Evaluación Clínica y Factores de Riesgo

Importancia de las Pruebas de Campos Visuales Una vez que sospechamos daño en el nervio óptico por la apariencia del disco, debemos realizar un examen cuidadoso para referencia actual y futura. La pérdida del campo visual en glaucoma crónico de ángulo abierto, se debe a una combinación de pérdida difusa y local de fibras nerviosas de la cabeza del nervio óptico, las cuales originan los defectos difusos o localizados del campo visual. Aunque el desarrollo de la perimetría automatizada ha significado un avance en las pruebas de campo visual, el progreso más significativo en la evaluación del glaucoma probablemente ha sido el amplio uso de las pruebas de campos visuales automatizadas. Evidencia creciente sugiere que la alta calidad de los instrumentos usados para la perimetría automatizada pueden detectar cambios más tempranos que la perimetría manual. También producen resultados que son más difíciles de interpretar. Nuestro reto actual es excluir cuáles de las anomalías detectadas por las nuevas pruebas son realmente defectos debidos a glaucoma y cuáles son falsos positivos (Figs. 1 y 2). Hasta hace pocos años, solamente realizábamos pruebas de campos visuales en una forma mucho más selectiva ya que consumían mucho tiempo y era muy difícil lograr buenos técnicos perimetristas. En la actualidad, cada oftalmólogo puede disponer de pruebas muy confiables del campo visual con una modalidad adecuada de costo-eficiencia. Las pruebas modernas son más sensitivas y detectan el glaucoma en forma más temprana. En los casos de glaucoma avanzado con pérdidas severas del campo visual, la perimetría automatizada puede resultar muy difícil sobre todo en algunos pacientes ancianos. Los campos visuales de Goldmann con un técnico bien entrenado son preferibles en estos pacientes.

con

Daño Selectivo No Detectado la Perimetría Convencional

Estudios hechos en el Wilmer Institute con perimetría automatizada han revelado que entre todos los sospechosos de glaucoma que no tenían ano-

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malías en las pruebas de Goldmann, existe una sub-población en quienes ha ocurrido el daño antes de que se refleje la pérdida en el Goldmann. En este sub-grupo, el cual representa el 20 o 30% de los sospechosos, el glaucoma puede ahora ser detectado con mucha más seguridad y reproductibilidad a través de las pruebas automatizadas. Puede requerirse una pérdida del 25% al 40% de las neuronas retinales antes de que podamos establecer cualquier pérdida funcional con la perimetría convencional. Nagasubramanian(3) señala que basados en los trabajos de Quigley(4) y otros estudios recientes, puede haber un aumento del diámetro de las fibras del nervio óptico las cuales pueden sufrir daños selectivos en las etapas tempranas de la enfermedad. Estas fibras pueden ser del 5-10% de todas las fibras ópticas nerviosas, de tal forma que la pérdida es considerable. La perimetría convencional no busca los cambios específicos en la función de las células ganglionares, los cuales pueden explicar por qué no somos capaces de detectar cambios funcionales muy tempranos en ojos con copas grandes, sospechosas y con presión alta. Los campos automatizados deben ser repetidos dos o tres veces en un período de seis meses para establecer una línea de base para los campos visuales. Existe además un efecto de aprendizaje en las primeras semanas o meses mientras los pacientes se familiarizan con el sistema en particular utilizado.

Historia Natural Entre IOP Alta y Pérdida de Campos Visuales La historia natural de la presión alta es la pérdida del campo visual a pesar de las inconsistencias en lo que respecta a la presión intraocular. Existe un largo intervalo entre el inicio de la elevación de la presión intraocular y la aparición de pérdida del campo visual y más tiempo aún hasta la pérdida significativa de la función visual. Los pacientes no tratados con presión intraocular entre 21-30 mm Hg tienen 7 veces mayor incidencia de pérdida del campo después de 20 años de seguimiento que los pacientes con presiones normales. Las pruebas de campos visuales siguen siendo pruebas subjetivas y sujetas a variabilidad de las

SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

respuestas por parte del paciente. Nuevas pruebas más objetivas están actualmente siendo desarrolladas (ver Capítulos "Pruebas Avanzadas de Campos Visuales", "Tomografía Optica" y "Tomografía Retinal"- Capítulos 4 y 5). Las investigaciones en genética son otro método para reconocer a pacientes en riesgo de desarrollar glaucoma o con glaucoma temprano.

NIVEL IDEAL DE PRESION O PRESION "BLANCO" Uno de los avances más importantes en el manejo del glaucoma ha sido el concepto de lograr una meta en los niveles de la presión. Los expertos en glaucoma y los oftalmólogos en general, estamos empezando a reconocer que nuestra concepción previa de un buen control estaba simplificada. Ahora sabemos que probablemente necesitamos ser más agresivos en nuestro manejo terapeútico y particularmente en los pacientes con glaucoma avanzado. La mayoría de los oftalmólogos consideraban una presión de 20 mmHg como aceptable en pacientes con una relación copa/disco de 0.9. La mayoría estamos de acuerdo actualmente en que una copa muy grande con una presión de 20 mmHg es demasiado alta y que necesitamos bajar esta presión. La Academia Americana de Oftalmología acuña el término "Presión Blanco". Presión blanco es la presión que se considera segura para salvar el nervio de un paciente determinado. Cuando se ve por primera vez un paciente y su presión es 24 mmHg, usted puede pensar que 19 mmHg es una buena "presión blanco". Pero aún con esta presión de 19 mmHg usted continúa viéndolo y monitorizando periódicamente la condición de su nervio óptico. Cualquier cosa que sugiera que el estado del nervio óptico está empeorando, ya sea la apariencia del disco óptico o de la capa de fibras nerviosas o la función del nervio óptico medida con el campo visual, tomografía retinal o tomografía óptica; (3) si cualquiera de ellas ha empeorado, entonces la presión blanco elegida no es la adecuada. Esta persona requiere una presión blanco tal vez de 16 mmHg o quizás requiere 12 mmHg usted debe ajustar la presión hasta controlar el deterioro del nervio óptico. No debe con-

fiarse simplemente porque la presión baje menos de 21 mmHg. La principal razón por la cual los pacientes continúan perdiendo campo visual es porque el tratamiento que están siguiendo alcanza una disminución sub-óptima de las presiones intraoculares o por elevaciones no reconocidas de la IOP.

Cuando el Tratamiento Da Un Falso Sentido de Seguridad Procederemos mucho mejor si olvidamos las divisiones arbitrarias de PIO y simplemente reconocemos el hecho de que cuando la presión es alta tenemos un riesgo alto de padecer neuropatía glaucomatosa, pero que también podemos tener glaucoma con presiones más bajas. Esto es muy importante para el diagnóstico, pero más importante aún para el tratamiento. Si se tiene un daño glaucomatoso del nervio óptico con cualquier presión, y el paciente acude a usted con una presión de 24 mmHg con daño en el nervio óptico y usted la disminuye a 20 mmHg ya sea con medicamentos, láser o cirugía filtrante, esto no significa que se ha controlado la enfermedad. Frecuentemente, con una presión de 20 mmHg, el clínico cree que ha curado al paciente, cuando en realidad no es así. Puede ser que la presión requiera disminuir hasta 16 mmHg para evitar más daño al nervio óptico. Muchos clínicos tienen un falso sentido de seguridad, evaluando sus resultados esencialmente por las cifras de presión y manteniendo a los pacientes en niveles sub-óptimos de presión. También es importante tener en mente que en la enfermedad crónica, la resistencia tiene más tendencia a declinar gradualmente con el tiempo y el paciente que desarrolla daño por glaucoma es probablemente un individuo que ha tenido ya sea elevación gradual de la presión o picos de presión o que gradualmente ha disminuído la resistencia con el tiempo al nivel de su IOP, o ambos. Esto no solamente se refiere a la población que desarrolla daño por glaucoma, sino también a los que tienen daño por glaucoma pero que son más propensos a empeorar a menos que se mantengan bajo control más estricto de lo que se considera usualmente necesario.

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Capítulo 1: Glaucoma de Angulo Abierto - Evaluación Clínica y Factores de Riesgo

Papel de la Terapia Médica Máxima Uno de los avances más importantes en la terapia médica es un aumento en el consenso de que si se requiere una terapia máxima combinando los tres tipos de medicamentos básicos (betabloqueadores, agonistas alfa adrenérgicos o análogos de prostaglandinas) además de los inhibidores orales o tópicos de la anhidrasa carbónica, para mantener una adecuada IOP blanco, entonces no se tiene un buen control del glaucoma. La mayoría de esos pacientes tienen presiones intraoculares en los límites y es precisamente en esta etapa que se continúa la pérdida de los campos visuales. En vez de dejar al paciente en terapia médica máxima, debe ser tratado con láser trabeculoplastia o con cirugía.

REFERENCIAS 1. See Section by Drs. Allan Crandall, George Spaeth, Allan Robin, Chapters 2, 3, 9. 2. See Chapter 10 by Dr. Balder Gloor. 3. See Chapters 4, 5 by Dr. Joel Schuman et at. 4.Quigley, H.: Best Methods for Detecting Early Damage in Glaucoma, Highlights of Ophthalmol., Vol. XVIII Nº 10, 1990, pp. 4-10. 5. Quigley, H.: New Findings with Optic Nerve Head and Automated Visual Field Examinations, Highlights of Ophthalmol., Vol. XVIII Nº 11, 1990, p.p. 7, 8, 9. 6. Sommer , A.: Improving our Understanding Between Pressure and Glaucoma, Highlights of Ophthalmol., Vol. XVIII Nº. 11, 1990, p. 1,7,8,10. 7. Sommer, A.: Newest Concepts in the Early Diagnosis of Glaucoma, Highlights of Ophthalmol., Vol. XVIII Nº. 10, 1990, pp. 4-10. 8. Nagasubramanian, S.: The Relation of Intraocular Pressure Levels and Glaucoma, Guest Expert, Highlights of Ophthalmol., WORLD ATLAS SERIES, Vol. I, 1993.

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Capítulo 2 UNA VISION GENERAL DE LOS PARAMETROS CLINICOS DIAGNOSTICOS DEL GLAUCOMA Dr. Alan S. Crandall

Evaluación por de Glaucoma

Sospecha

Diferentes métodos objetivos son utilizados para evaluar pacientes con sospecha de glaucoma con el fin de establecer si se trata o se descarta un verdadero glaucoma. Es más fácil diagnosticarlo que descartarlo ya que aún los más novedosos métodos objetivos todavía requieren de casi un 40% de pérdida tisular antes de que se pueda documentar la presencia de la enfermedad. El método más importante para identificar la presencia de glaucoma es una buena evaluación binocular del disco por un oftalmólogo experimentado. Esta evaluación se puede complementar con el examen monocular, (oftalmoscopía directa-Editor) fotografías estéreo, campos visuales y las novedosas tecnologías de topografía retinal. Es indispensable documentar detalladamente todos los hallazgos con el fin de realizar un seguimiento de los cambios producidos por el glaucoma a través del tiempo.

Evaluación Binocular y Monocular La mejor manera de evaluar cambios potenciales en un paciente en el cual se sospecha glaucoma es el examen estereoscópico del disco bajo dilatación, con un lente de 78 dioptrías en la lámpara de hendidura y con una técnica binocular. Durante mi entrenamiento, utilizaba visión monocular. Acostumbraba observar primero el disco y luego traducir esa imagen en una estereoscópica. Si solo se examina monocularmente al paciente, se pueden perder de-

talles importantes a menos que luego se dilate para una adecuada evaluación binocular. Además de la luz blanca, se debe usar la luz verde o roja para observar no solo los márgenes del disco sino también buscar desaparición de la capa de fibras nerviosas y evaluar el estado de salud de los tejidos en su salida del disco.

Evaluación del Disco Primero observo la forma global del disco. Observo el tejido escleral y trato de determinar si existe una creciente miópica o cambios pigmentarios que puedan afectar la coloración. Luego observo la coroides alrededor del área y determino si el disco está inclinado o si los márgenes están afectados. Seguidamente evalúo el patrón de la capa de fibras nerviosas en cada uno de los cuadrantes. Las primeras áreas que tienden a desaparecer son las superiores e inferiores al anillo temporal. Al realizar estas evaluaciones es muy importante relacionar el tamaño del ojo y su error refractivo. Por ejemplo, una relación copa disco considerablemente grande es muy significativa en un paciente con cinco dioptrías de hipermetropía, pero la misma relación causaría menos preocupación en un paciente con –5 dioptrías de miopía. El volumen de la capa de la capa de fibras nerviosas en el anillo escleral en un hipermétrope de +5 seguramente es menor que el volumen potencial en un paciente miope. El anillo escleral será considerablemente grande en el ojo miópico y las fibras tendrán espacio para esparcirse hacia afuera mientras que en un ojo hipermétrope todo el volumen de la capa de fibras nerviosas está confinada a un espacio relativamente pequeño. La

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SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

habilidad de poder ver hasta la lámina cribiforme en un ojo hipermétrope es un dato preocupante. Significa que ha ocurrido cierta pérdida del tejido de fibras nerviosas en ese ojo.

Evaluación de la Vasculatura La evaluación de los capilares peridiscos incluye la arquitectura de todas las arterias y venas. Revise si las arterias y venas forman un patrón de ramificación normal o si existe algo inusual en el patrón de ramificación o en la relación arterio/venosa. Observe cuidadosamente la estructura completa de modo que se puedan reconocer cambios en los exámenes subsiguientes. La evaluación de estos patrones se hace más fácil con algunos de los novedosos lentes oscuros adaptivos. Estos lentes facilitan un examen con cambios de color, áreas de desaparición capilar y cambios en el grosor del anillo neural. Evalúe diferentes aspectos de la vasculatura en cada uno de los cuatro cuadrantes. Una de las preguntas más importantes es si el patrón de los vasos aparentemente va por debajo del margen del anillo del disco neural o a través del mismo. Esto tiene suma importancia para detectar cambios en el tiempo. A medida que empieza a ocurrir la desaparición de la capa de fibras nerviosas, los vasos irán por debajo del margen externo del anillo del disco. Este es un signo muy importante de progresión en glaucoma. Cerciórese si ha ocurrido algún cambio en el patrón de la vasculatura a medida que pasa alrededor del anillo interno del disco neural. Aparentemente existe una relación entre la variación de los vasos y el volumen mismo de la copa. Para evaluar la relación copa-disco primero estime el diámetro del anillo escleral total. Mirando el cuadrante superior, de arriba hacia abajo, intente encontrar el margen distintivo del anillo externo del disco. Desde este anillo del tejido neural, muévase al punto del anillo interno de ese tejido. La distancia aparentemente puede ser 0.2 a 0.4 del diámetro total. Evalúe el grado de palidez en cada uno de los cuadrantes ya que éste se relaciona no solo con cambios en el disco sino también con el potencial de cambios en el campo visual. Las pruebas psicofísicas pueden entonces realizarse con el fin de documentar el estado del paciente.

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Documentación del Examen del Disco Óptico Documente la estructura del disco muy cuidadosamente con dibujos, fotografías seriadas y una descripción escrita de lo observado exactamente en cada cuadrante para así determinar cambios en exámenes futuros. El anillo neural se describe individualmente. Anote si se observa igual en cada cuadrante o si es más angosto en algunas áreas que en otras. Compare el tejido del anillo neural en cada cuadrante con el de los otros cuadrantes por color, márgenes y forma. Describa y dibuje precisamente la relación copa-disco. Indique si existe alguna inclinación. Observe también si hay desplazamiento de vasos, medidas de los vasos, volumen del disco y la profundidad de la copa. En contraste con otras técnicas, utilizo cartillas divididas como cuadrantes de un reloj para tratar de reflejar exactamente lo que se observa en cada uno de los cuatros cuadrantes. Obviamente, esta cartilla tiene limitaciones ya que intenta representar los cuadrantes tridimensionales en un solo plano. Indique el patrón de las fibras nerviosas en cada uno de los cuadrantes porque es allí donde posteriormente la desaparición se hará evidente, particularmente en los márgenes superiores e inferiores. Por ejemplo, si se documenta que el cuadrante superior del ojo derecho no tiene desaparición de la capa de fibras nerviosas y tiene buen margen de disco, al estudiar este dibujo al año siguiente es posible reconocer si ha habido alguna área de desaparición de la capa de fibras nerviosas.

Campos Visuales Procedo a la evaluación clínica del disco con un estudio de campo visual, para el cual utilizo el "Fast Pack 32". (Una alternativa es el 24-2 SITA FAST-Editor). Alguno de los discos más difíciles son los de miopes con -4, -5, -6 y –7 dioptrías en los que existe una creciente miópica. Utilizo tanto el aparato "Humphrey" como el "Octopus", pero prefiero el "Humphrey". En el uso de campos visuales automatizados es importante recordar que el paciente debe pasar por un período de

Capítulo 2: Una Visión General de los Parámetros Clínicos Diagnósticos del Glaucoma

aprendizaje con esta tecnología y que la fatiga en el paciente puede ser un factor importante. (En relación a esto la estrategia SITA FAST es útil- Editor). El primer campo visual automatizado es por lo general relativamente no confiable. El oftalmólogo debe sentarse con el paciente y explicarle cómo funciona. Debe explicarle que en realidad no es una prueba relajante y motivarlo para que la efectúe con el mínimo de ansiedad. Aunque el oftalmólogo ciertamente no puede comparar cambios a través del tiempo en la primera cita de un paciente, es crítico el establecer una base de datos para referencias futuras. En una base anual o cada 2 años, repito los campos visuales y los comparo con los previos. Todavía no hay una respuesta clara a la pregunta de qué tan frecuente se deben realizar las pruebas de campo visual. Qué tan pronto se pueden detectar los cambios asociados con glaucoma en base a los campos visuales, es algo que todavía está en estudio. Probablemente sea posible detectar la progresión más rápidamente con los resultados actuales de campo visual, antes de que sean identificados a través del examen del nervio óptico.

Fotografías Estereocópicas Realizamos fotografías estereoscópicas seriadas cada 2 a 3 años. Estas se colocan en la cartilla del paciente para compararlas. Ya sea inmediatamente antes o inmediatamente después de la visita del paciente se ven las fotografías previas usando un visor estereoscópico en la oficina. Se puede colocar un retículo en el disco, el cual mejora la precisión en la comparación de fotografías. Además, las fotografías libres de rojo son utilizadas evaluar la capa de fibras nerviosas. Es importante percatarse de otros cambios como el desarrollo de cataratas, ya que estos cambios obviamente van a disminuir la capacidad del fotógrafo para capturar imágenes útiles. La literatura actual sugiere que la Perimetría Automatizada de Longitud de Onda Corta (SWAP) puede ayudar en la identificación de defectos relacionados con glaucoma. En nuestra práctica, la cual es muy numerosa no hemos encontrado una herramienta tan útil como el SITA para la identificación de defectos. El reto es que muchos pacientes tienen otros defectos como cataratas o cambios maculares. Continuaremos evaluando si la SWAP es un comple-

mento importante como herramienta del oftalmólogo para el diagnóstico del glaucoma.

Topografía Retinal La máquina GDx utiliza un oftalmoscopio de disco láser confocal de barrido para obtener imágenes topográficas del disco óptico y de la retina peripapilar. Una alternativa tecnológica de la topográfica retinal Heidelberg. La máquina GDx puede estudiar objetivamente la arquitectura de la capa de fibras nerviosas, particularmente la forma del nervio óptico. El problema actual con estas tecnologías es que aún con un mínimo movimiento del ojo, la máquina puede reportar cambios tanto de de la capa de fibras nerviosas normales como de las anómalas dentro de un período tan breve como una semana, aunque no haya habido tales cambios. Utilizamos topografía retinal Heidelberg como otra fuente de información complementaria pero en la actualidad, para la toma de decisiones, le doy más valor a las fotografías estéreo de excelente calidad. Sin embargo, cada generación de láseres, está mostrando avances. El trabajo que Wayne Abb/Rob Weinreb, en la Universidad de California y su grupo realizaron en San Diego, deberá dar resultados más reproducibles. Actualmente no se debe tratar a un paciente solo en base a los resultados de la máquina GDx o de Heidelberg. Por el contrario, el tratamiento debe basarse en la evaluación del disco óptico, estereofotografías y el cuadro clínico en general.

Frecuencia de Exámenes Qué tan frecuente se debe evaluar a un paciente depende de diversos factores. El tomar una historia familiar cuidadosa y determinar la salud física general del paciente son pasos importantes para tomar esta decisión. Si los pacientes tienen enfermedad vascular retiniana, diabetes o una fuerte historia familiar de glaucoma, los evaluamos con mayor frecuencia. También somos más cuidadosos cuando los pacientes están bajo tratamiento por otras enfermedades, ya sea colesterol alto u otra patología que requiera medicación sistémica. El estado vascular general del paciente es una consideración importante para

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SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

que el oftalmólogo decida si debe y cuándo bajar la presión intraocular para prevenir la pérdida del campo visual. Si un paciente tiene uno o dos miembros en la familia con historia de glaucoma pero él está relativamente sano, come sano y hace ejercicio, recomienda una evaluación anual. Si el paciente tiene una apariencia tisular sana, 0.2 a 0.5, la evaluación anual es lo indicado. Una evaluación anual también es apropiada en pacientes con relación copa- disco pequeña. Los pacientes con 0.6 a 0.7 e historia familiar de glaucoma deben evaluarse cada 6 meses. (Algunas autoridades aconsejan evaluaciones más frecuentesEditor). Es importante establecer los parámetros para evaluar la progresión y decidir el tratamiento. Aunque la presión intraocular no es la única preocupación, es una muy importante, especialmente cuando aumenta considerablemente. Si la presión de un paciente aumenta de 18 a 19 a 22 después de 1 año, esto no es muy preocupante, pero lo sería si la presión aumenta a 25 después de 1 año. La presión sigue siendo un riesgo significativo para daño progresivo al nervio óptico, a independiente de los otros parámetros.

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Capítulo 3 EVALUACION DEL DISCO OPTICO EN EL TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA Dr. George Spaeth

La evaluación del disco óptico es el centro de la evaluación del paciente con glaucoma. Dicha evaluación no es completamente objetiva ya que requiere cierto grado de interpretación por parte del médico oftalmólogo. Sin embargo, es mucho más objetiva y reproducible que la evaluación de los campos visuales. Consideramos que la evaluación del disco debe enfocarse en si han ocurrido o no cambios en su apariencia. La determinación de que han ocurrido cambios con frecuencia es imposible basándose únicamente en la simple observación. La evidencia conclusiva de que el disco ha sufrido daño requiere de evaluaciones consecutivas del disco óptico. Considere el paciente que se presenta con un disco de excavación moderada (Fig. 1). En base a una evaluación del oftalmólogo no puede decirse si el disco es sano

o patológico; no puede determinarse si el disco está aumentado de modo concéntrico o si el paciente nació con una copa de ese tamaño. Dicha conclusión requiere de evaluaciones consecutivas. Sin embargo, algunos indicativos de anomalías del disco son evidentes aún en el primer examen. El cambio más característico es el pit adquirido del nervio óptico (APON-por sus siglas en inglés), el cual es un signo patognomónico de daño glaucomatoso (Fig. 2). El pit adquirido del nervio óptico corresponde a una pérdida localizada de tejido inmediatamente adyacente al borde externo del anillo. (El concepto de que esta muesca en el disco es un " pit adquirido del nervio óptico" no es universalmente aceptado –Editor). Tiene una apariencia brillante y usualmente se localiza ligeramente temporal al polo

Figura 1: Disco con Excavación Moderada-Evidencia Conclusiva de que un Disco Alterado Requiere Evaluaciones Consecutivas Copa de tamaño moderado con un adelgazamiento moderado del anillo. No puede decirse si es una excavación congénita o adquirida. No existen defectos de campo visual en este ojo. Se requieren otras evaluaciones del paciente, incluyendo la evaluación consecutiva de los discos.

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SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

inferior o superior. Dos tercios de los APON se localizan inferiormente. Con frecuencia existe algún grado de atrofia peripapilar adyacente a esta área. La presencia de un APON no necesariamente indica que el daño continúa pero es un signo definitivo de que el paciente ha sido afectado por el proceso del glaucoma. Otro hallazgo característico típico del glaucoma es una hemorragia en el disco que atraviesa el anillo

(Fig.3). Existe una asociación muy estrecha entre las hemorragias del disco y los pits adquiridos del nervio óptico. La hemorragia puede preceder el desarrollo del APON. La patogénesis de estas hemorragias es todavía especulativa. Otros signos que alertan al oftalmólogo en relación a la posible presencia de glaucoma en solo un examen incluyen la asimetría entre los dos nervios

Figura 3: Hemorragia del Disco Atravesando el Anillo Figura 2: Significado del APON, Signo Patognomónico de Daño Glaucomatoso Un paciente con una muesca inferior y un pit adquirido del nervio óptico directamente en el borde externo del anillo a las 5:30 horas (ver fecha negra).

Hemorragia característica del disco atravesando el anillo del nervio óptico (ver flecha negra). Este tipo de hemorragia es más frecuente en pacientes con glaucoma asociado a presiones intraoculares bajas y con frecuencia es un signo de glaucoma no controlado.

A

B

Figura 4 A-B: Significado de Asimetría Entre Dos Nervios Opticos (A-Ojo derecho) Un anillo muy delgado sugestivo de glaucoma el cual se hace más convincente cuando se compara con la apariencia del otro ojo mostrado en (B- ojo izquierdo), en el cual el disco es claramente saludable.

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Capítulo 3: Evaluación del Disco Optico en el Tratamiento del Glaucoma

ópticos (Fig. 4, A y B). Resultan muy sospechosos un cambio focal acentudado y una muesca en el anillo inferior (Fig. 5). Aún la muesca por si sola es un signo preocupante; una muesca unilateral casi nunca está asociada a un ojo normal (Fig. 6). La asimetría por

si sola es sugestiva de posible glaucoma, pero deben descartarse otras causas potenciales de asimetría como la diferencia en el tamaño de los discos (típico de anisometropía) o defectos congénitos . Esto requiere estimar el tamaño del disco (Fig. 7).

Figura 5: Vaso en Bayoneta Adyacente a la Muesca Patológica, Altamente Sospechoso de Glaucoma

Figura 6: Muesca Unilateral Característica de Glaucoma

Un disco típico con atrofia peripapilar. Sin embargo, la observación cuidadosa del disco en la Fig. 5 muestra a las 6 horas un vaso marcadamente curvo o en bayoneta, adyacente a la muesca patológica (mostrada por la flecha). Si el otro ojo no tiene una apariencia similar, esto es altamente sospechoso de glaucoma.

A

En este paciente, el disco es suficientemente característico por la muesca localizada a las 6 horas lo cual hace prácticamente seguro el diagnóstico de glaucoma.

B

Figura 7 A&B: La Asimetría Sola es Sugestiva pero no Patognomónica de Glaucoma- Importancia de Calcular el Tamaño del Disco Estas fotografías fueron tomadas con la misma magnificación. Note que el nervio óptico en el ojo derecho (A) aparece considerablemente mayor que el izquierdo (B). La copa en el ojo derecho puede aparecer más grande, pero en realidad, el nervio óptico derecho es el más sano de los dos, debido a que el anillo realmente es un poquito más grueso comparándolo con el izquierdo.

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SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

Realizando la Evaluación del Disco Optico Nosotros preferimos observar el disco, utilizando una técnica que puede ser aplicada en cualquier parte del mundo. Usamos un oftalmoscopio directo para proveer gran magnificación y un lente de 60 o 90 dioptrías para ganar estereopsis bajo la lámpara de hendidura. El oftalmoscopio directo es usado muy cuidadosamente para permitir la máxima visualización. Aún con oftalmoscopía directa cuidadosa, algunas veces es difícil obtener un sentido de la estereopsis y profundidad de la copa. Como puntualizaron hace muchos años Gloster y Primrose , un haz grande que abarque más que solo el nervio óptico hace que el color de la retina se refleje en el mismo nervio, haciendo mucho más difícil detectar las áreas de palidez. Más aún, la profundidad de la copa no puede ser determinada con un haz grande debido a la ausencia de sombras. Las sombras permiten convertir la imagen bi-dimensional en una tri-dimensional lo cual es imprescindible para la evaluación. El lente de Hruby o uno de contacto puede dar una excelente visualización pero estos lentes son muy difíciles de usar. El lente de contacto requiere con frecuencia el uso de una solución como metilcelulosa la cual nubla la visión del paciente interfiriendo por lo tanto con la evaluación refractiva, de los campos visuales o fotográfica. Por lo tanto, prefiero utilizar una técnica que no requiera el uso de ninguna solución.

Grabando la Imagen del Disco a través de Dibujos ¿Cómo debe ser grabada la imagen una vez se visualiza el nervio óptico? Es preferible el uso de dibujos del disco. Esto no es porque creamos que podemos dibujar en forma tan precisa como una fotografía. Pero sí podemos destacar detalles que la fotografía no puede grabar. Lo más importante es la experiencia del aprendizaje y la disciplina que se obtienen a través de la evaluación del disco y los dibujos cuidadosos. Cuando se observa un disco y se dibuja con gran cuidado, el oftalmólogo mantiene su capacidad de observación.

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La importancia de practicar para mantener estas habilidades está muy bien ilustrada a través de un ejemplo de la vida del pianista Arthur Rubenstein. Aún después de ser reconocido como uno de los más grandes pianistas del mundo, continuó tomando lecciones de piano. Rubenstein decía que cuando no practicaba un día, él podía escuchar la diferencia cuando tocaba. Cuando no practicaba por dos días, su esposa podía oír la diferencia y cuando no practicaba por tres días, la audiencia podía escuchar la diferencia. De manera similar nosotros consideramos que evaluando y dibujando el disco logramos una experiencia de constante aprendizaje. Primero, debe trazarse la forma del disco. Generalmente no son redondos sino ovales o irregulares. Un formato con el trazo previo de un disco redondo con espacio para dibujar la copa, garantiza que el dibujo será inapropiado. El mismo oftalmólogo debe dibujar la forma del disco. Entonces, dentro de la forma, se define el anillo. Con el oftalmoscopio directo monocular se visualizan cambios en la configuración de los vasos sanguíneos, lo cual es muy útil. El color también ayuda pero puede ser erróneo. Para definir el anillo claramente, es muy útil un lente de 60 o 90 diptrías con el cual se logra mejor la estereopsis necesaria. Durante el proceso del dibujo, ayuda volver con cierta frecuencia al oftalmoscopio directo. Se debe prestar atención especial a las áreas temporales superior e inferior para asegurarse de que no existen pits adquiridos o hemorragias del disco. El anillo en estas áreas debe ser dibujado con especial cuidado. Anote si existen vasos sanguíneos en bayoneta o si existe algún grado de atrofia peripapilar. Posteriormente anote la cantidad de palidez de 1+ a 4+. La Fig. 8 ilustra los dibujos de los discos mostrados en las Figs. 1, 2 y 5. Solamente cuando se ha finalizado el dibujo debemos comparar con nuestros previos dibujos o fotografías. Esto puede ser una experiencia decepcionante. Algunas veces encontramos que hemos omitido algún detalle o que dibujamos algo que antes no observamos. También hemos comprobado que entre más práctica adquirimos en identificar los hallazgos relevantes, desarrollamos mejores habilidades de dibujo.

Capítulo 3: Evaluación del Disco Optico en el Tratamiento del Glaucoma

Figura 8-1 AB: Determinación de Cambios en el Disco Optico La Figura 8-1 AB es un dibujo del disco óptico en el mismo paciente mostrado en la Fig.1. La última, sin embargo, es una fotografía a color del mismo disco óptico. Ya sea utilizando fotografías a color o dibujos, la evaluación del disco debe incluír evaluaciones consecutivas seriadas para observar si ocurre algún cambio. En un disco, como el que se muestra aquí con una excavación moderada (A) , una sola evaluación no puede determinar si existe glaucoma o si el paciente nació con una copa de ese tamaño. La excavación moderada se observa por el tamaño del anillo (área entre las felchas azules). (B) muestra el mismo disco en un corte transversal.

Figura 8-2 AB: Anomalías del Disco Más Determinantes de Glaucoma La Figura 8-2 AB es un dibujo del disco óptico en el mismo paciente mostrado en la Fig. 2. La última, sin embargo, es una fotografía a color del mismo disco óptico. La Fig. 8-2 "A" muestra uno de los cambios más característicos en el disco óptico que pueden indicar la presencia actual o previa de glaucoma. Nos referimos al pit adquirido del nervio óptico (flecha azul). Esto representa una pérdida localizada de tejido inmediatamente adyacente al borde externo del anillo. Tiene una apariencia brillante y usualmente se localiza ligeramente temporal al polo superior o inferior. El corte transversal correspondiente (B) muestra la extensión de la pérdida de tejido en esta área.

Figura 8-5 AB: Presencia de Glaucoma Indicado por la Asimetría entre Dos Nervios Opticos La Figura 8-5 AB es un dibujo del disco óptico del mismo paciente mostrado en la Fig.- 5. La Fig. 8-5 AB muestra otro signo característico que puede alertar la presencia de glaucoma con solo una evaluación. Es la asimetría entre dos nervios ópticos. Un cambio focal marcado y una muesca en el anillo inferior en solo un ojo pero no en el otro es altamente sospechoso. Note que el ojo (A) muestra una excavación moderada con una muesca no visible. El ojo (B) del mismo paciente muestra una mayor excavación y una muesca (flecha) en el anillo. Una muesca unilateral casi nunca está asociada a un ojo normal.

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SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

Reproduciendo la Imagen del Disco a través de la Fotografía Otro método para evaluar el disco óptico es la fotografía. La fotografía provee una fidelidad (sin precisar los detalles-Editor) no presente en los dibujos del disco. El peligro de confiar en una imagen fotográfica bidimensional es que sin estereopsis es muy difícil visualizar la forma de la copa. Más aún, el flash ilumina la retina totalmente reflejándose en el disco y reduciendo la capacidad del oftalmólogo para detectar palidez. Las fotografías estereoscópicas son un avance. Cambiando la posición de la cámara se produce un sentido de estereopsis pero no permite la comparación con un juego previo de fotografías ya que el cambio podría no ser el mismo. Por ejemplo, una vasija esteresocópica que realmente no ha sufrido ningún cambio, podría aparecer más profunda simplemente porque la base del cambio estereóptico fue variada. Por lo tanto, la mejor técnica fotográfica utiliza una distancia fija entre imágenes. Un buen ejemplo es la cámara de fondo Canon, la cual produce fotografías estereoscópicas simultáneas impresas en la misma toma. La desventaja de esta técnica es la pérdida de la capacidad de magnificación. Debido a que la fotografía es muy pequeña , el oftalmólogo requiere un visor que provea suficiente magnificación para visualizar los detalles importantes.

Análisis de Imagen del Disco Optico El análisis de imagen ofrece una alternativa futura para mejorar la evaluación del disco óptico. Algunas técnicas son ya reproducibles. El instrumento Tomógrafo Retinal Heildelberg (HRT), evalúa la topografía del disco utilizando un láser de barrido confocal y tomando la superficie de la capa de fibras nerviosas como un plano de referencia arbitrario. De-

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fine la naturaleza del disco en un plano particular y posteriormente a través de todo el disco, haciendo cortes en planos adicionales. En base a estos cortes se reconstruye la estructura del disco óptico en tres dimensiones. Las medidas de la HRT son más reproducibles. Tiene la ventaja de ser digitalizada de tal forma que los resultados pueden ser cuantitativos. Esto significa que en la repetición del análisis de la máquina, se tiene una medida específica del grado del daño. Por ejemplo, la HRT puede mostrar que la copa se ha profundizado, dígase, 25 micrones en un área en particular, ofreciendo una buena idea de la cantidad de cambio que ha ocurrido. El problema es que al comparar una imagen con la siguiente, la validez de los cambios dependen significativamente de la capacidad para registrar estas dos imágenes de manera exacta. Si existe un movimiento sacádico que desplaza el ojo ligeramente a un lado, la imagen registrada la segunda vez no será idéntica a la imagen registrada la primera vez. Mediante programas de computadoras, la diferencia en la imagen puede ser corregida en algún grado pero no completamente.

Determinación del Espesor de la Capa de Fibras Nerviosas Retinales Otro método, la tomografía óptica (OCT-por sus siglas en inglés), mide el espesor real de la retina utilizando una técnica de rastreo. Este método realmente mide el espesor de la capa de fibras nerviosas. Es una técnica difícil, y el soporte por medio de programas de computadoras todavía no ha sido desarrollado. Aunque existen algunos problemas ópticos para trabajarlo, este método puede ser de gran beneficio en el futuro. (Nota del Editor: Este es un concepto nuevo, muy importante. La detección de la alteración de las células ganglionares retinales puede permitir la determinación objetiva temprana del daño glaucomatoso antes de que los cambios funcionales en el campo visual o de pérdida en la estructura del grosor del disco (copa) puedan ser apreciados.

Capítulo 3: Evaluación del Disco Optico en el Tratamiento del Glaucoma

Otra técnica, llamada analizador del espesor de la capa de fibras nerviosas o técnica polarimétrica no miden directamente el espesor. Cuando la luz pasa a través de la capa de células ganglionares, se polariza. La cantidad de polarización de la luz es utilizada para estimar el espesor de la capa de fibras nerviosas. Midiendo la cantidad de retardo de la luz en atravesar la capa, se tiene una medición indirecta del espesor de la capa de fibras nerviosas.

Limitaciones Clínicas Actuales Desde un punto de vista clínico, las técnicas de análisis de imagen no han demostrado ser suficientemente válidas para que los pacientes puedan ser tratados basados solo en esta información. Cuando los programas de computadoras mejoren, consideramos que algún día será posible tomar una imagen de un disco óptico y retomar esta imagen 2 años después, o aún 6 meses después y determinar en forma muy confiable si existe deterioro de la condición, si existe estabilidad o mejoría. Este podrá ser un gran paso ya que los pacientes son manejados principalmente en base a la detección de cambios. Utilizar imágenes para diagnosticar la existencia de glaucoma es más complejo ya que deben ser considerados los patrones. Mientras que un crítico de arte puede instantáneamente distinguir entre una pintura de Monet y una de Manet, las computadoras podrían no hacer esta diferenciación fácilmente. No están todavía programadas para reconocer patrones complejos. En resumen, consideramos que los analizadores del disco óptico y los aparatos de análisis de imagen del nervio óptico no tienen utilidad actualmente en establecer si existe o no glaucoma. Si un paciente no tiene capa de fibras izquierda, el analizador de capa de fibra nerviosa puede obviamente decirnos que esta capa no existe. (Nota del Editor: El oftalmólogo puede también decir esto utilizando el

oftalmosocopio con luz libre de rojo).Mucho antes de esta etapa, sin embargo, este diagnóstico puede ser fácilmente realizado con un oftalmoscopio. Desde el punto de vista del diagnóstico, estos analizadores tampoco son suficientemente sensitivos o específicos. Sin embargo, pueden ser útiles en la detección de cambios. Consideramos que serán de mayor utilidad en un futuro cercano.

Relación Copa/Disco Aún en la centuria anterior, los atlas reconocidos como el publicado por Fornieger contenían dibujos parecidos a los publicados en HIGHLIGHTS. La diferencia clave, sin embargo, es que aquellos dibujos iniciales fueron generados por la llamada técnica análoga; no eran cuantitativos en ninguna forma. Con la introducción de métodos más científicos en el estudio de la medicina y en la práctica clínica se introdujo la medición. Se hizo un gran paso hacia adelante con la introducción del concepto de la relación copa/disco primeramente establecido por Armaly, quien estableció que el tamaño de la copa en comparación con todo el disco era la clave principal. Entonces se hizo evidente que ciertos tamaños de copa eran hereditarios. Por ejemplo, en pacientes negros la relación copa/disco tiende a ser más grande que en pacientes blancos. Nuevos conocimientos acerca de la medición del tamaño de la copa conducirá los estudios a determinar en que forma se producen los cambios. En la actualidad no enseñamos a nuestros residentes a utilizar la relación copa/disco. De hecho, estamos en desacuerdo con este término. Esto se debe a que se pierde mucho en la medición. Primero, la relación copa/disco es difícil de determinar. Estudios de Paul Lichter y otros han mostrado que los clínicos no son particularmente buenos en la medición de la relación copa/disco de una forma reproducible. Este problema es menos severo cuando se comparan dos

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SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

Figura 9: Esta cabeza del nervio óptico muestra una relación copa/disco pequeña. Sin embargo, el disco es altamente patológico, con una muesca que es característica del daño glaucomatoso. La relación copa/disco en este caso podría ser equívoca, mientras que la evaluación de la relación disco/anillo podría resultar altamente reveladora.

lecturas por los mismos oftalmólogos que dos lecturas con diferentes oftalmólogos. En otras palabras, la reproductibilidad intra-observador es más confiable que la reproductibilidad inter-observador. La Fig. 1 muestra un disco con una relación copa /disco grande. Sin embargo, podría no existir un defecto del campo visual en este ojo. En contraste, la Fig. 9 muestra un disco con una relación copa/disco pequeña, pero es un disco enfermo que podría estar asociado a pérdida marcada del campo visual. Pero la relación copa/disco capta solamente un aspecto particular del disco. Nuevos aparatos de análisis de imágenes hacen un trabajo mucho más

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completo en la evaluación de todo el perfil del disco. Miden el ancho del anillo no solo en términos verticales u horizontales sino en diferentes dimensiones. Por ejemplo, pueden concluír que el anillo se está volviendo más angosto entre las horas 5 y 6. Este cambio, el cual podría no ser mostrado del todo en un análisis de relación copa/disco, puede ser un signo válido de deterioro por glaucoma. Y, por supuesto, la relación copa disco también omite signos importantes como los pits, muescas, hemorragias y signos de daño del disco que están relacionados con patrones cambiantes.

Capítulo 4 AVANCES EN PRUEBAS DE CAMPO VISUAL Dr. Joel S. Schuman, Dr. Zinaria Y. Williams Las estrategias iniciales desarrolladas para las pruebas automatizadas consumían demasiado tiempo y, en ocasiones, tardaban más de 20 minutos por ojo. Debido a esto, las pruebas algunas veces resultaban fatigosas para el paciente y por lo tanto producían respuestas poco confiables. El algoritmo más viejo y comúnmente utilizado es el programa convencional de umbral completo.

Aplicaciones Clínicas de Nuevas Familias de Pruebas Los algoritmos suecos de umbral interactivo (SITA) (Humphrey Systems, Dublin, California) son una nueva familia de algoritmos de prueba desarrollados para reducir significativamente el tiempo de la prueba de los algoritmos de umbral completo, sin reducir la calidad de los resultados. Los estudios clínicos en pacientes sanos y con glaucoma han demostrado que las estrategias SITA son rápidas y logran la misma o mejor calidad de los programas de umbral completo. Recientemente, la perimetría automatizada de onda corta (SWAP) (Humphrey Systems, Dublin, California) ha mostrado potencial para la detección temprana de defectos glaucomatosos del campo visual y una evaluación más sensitiva de la progresión del mismo. La prueba utiliza un fondo amarillo brillante con el estímulo en azul. La SWAP requiere detección por los conos de onda corta y procesamiento a través de las células ganglionares pequeñas biestratificadas (amarillo-azul). Un obstáculo para la interpretación de la prueba SWAP es la presencia de mayor variabilidad a largo plazo en pacientes normales, lo cual hace más difícil la diferenciación entre las variaciones al azar y las verdaderas progresiones.

(Nota del Editor: El Dr. Richard Parrish, Profesor de Oftalmología de la Universidad de Miami y en el Bascom Palmer Eye Institute enfatiza que el SITAStandard 24-2 ha reducido dramáticamente la cantidad de tiempo requerido en las pruebas iniciales de campos visuales y se ha convertido en el examen inicial convencional de campos visuales, utilizado en el Bascom Palmer. Esencialmente ha reemplazado la prueba 24-2 de umbral completo. Los pacientes están muy satisfechos del corto período de tiempo que requiere la prueba SITA-Standard. El Dr. Parrish recomienda realizar la prueba con el programa 10-2 si el campo visual se limita a una isla central para evitar la pérdida de tiempo y la frustación del paciente. La crítica inicial de que las pruebas de campos visuales automatizadas eran demasiado prolongados desde el punto de vista del paciente era absolutamente válida. El ahorro de tiempo también contribuye a mayor precisión ya que el factor fatiga se reduce o elimina). La tecnología de perimetría de doble frecuencia (FDT) (Welch Allyn, Skaneateles, New York, y Humphrey Systems, Dublín, California) provee un complemento útil a la prueba de perimetría automatizada convencional y puede servir como evaluación inicial efectiva del campo visual para la detección de pérdida de campo visual glaucomatosa. La FDT aísla un sub-grupo de los mecanismos de las células ganglionares de la retina en la vía magnocelular (M-cell). Estas células ganglionares tienen funciones que son reconocidas como anómalas en casos de glaucoma. Debido a su alta sensitividad y especificidad en la detección de defectos glaucomatosos del campo visual, la FDT está actualmente empezando a ser utilizada por su potencial de detección en glaucoma.

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SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

Papel del Electroretinograma Multifocal (ERG) Otros avances dirigidos a la detección temprana de daño visual incluyen las pruebas electrofisiológicas. Esta técnica puede permitir la medición objetiva y cuantitativa de la función de las células ganglionares y del nervio óptico, y puede ser particularmente útil en glaucoma. Debido a que el electroretinograma convencional (ERG) graba una respuesta global no específica de la retina, los detalles de los cambios localizados en diferentes regiones de la retina son muy difíciles de observar. El electroretinograma multifocal (mERG) tiene la capacidad de evaluar respuestas retinales locales. E. Sutter y D. Tran detallaron un método para grabar la mERG el cual permi-

te estimular independientemente diversas áreas retinales de acuerdo a su secuencia binaria-m. El mERD no es dependiente de la respuesta subjetiva del paciente y por lo tanto puede ser más sensitivo que la perimetría automatizada convencional para la detección de los daños iniciales de la capa de células ganglionares. La electroretinografía multifocal estimula simultáneamente 103 áreas de los 50 grados centrales de la retina. No se requiere la respuesta del paciente; un electrodo de lente de contacto detecta automáticamente la sensitividad retinal. Las respuestas electrofisiológicas son organizadas geográficamente para producir un mapa funcional de la retina, similar a las pruebas de campo visual. La electroretinografía multifocal es una tecnología prometedora para la detección y progresión del glaucoma. La Figura 1 es una

Figura 1: Ilustración digital a color mostrando un mERG normal. Note la inclinación gradual desde la periferia hacia el pico central alto, demostrando máxima sensibilidad a la luz.

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Capítulo 4: Avances en las Pruebas de Campos Visuales

Figura 2: mERG de un ojo con glaucoma avanzado. Existe una depresión generalizada, con un escotoma arqueado superior. El mapa geográfico forma una valle (depresión) superior al pico que corresponde al escotoma arqueado superior.

ilustración digital a color que muestra un mERG normal. Observe la inclinación gradual desde la periferia hacia el pico central, demostrando máxima sensitividad a la luz. La Figura 2 muestra un ojo con glaucoma avanzado. Existe una depresión general, con un escotoma arqueado superior. El mapa geográfico forma un valle (depresión) superior al pico que corresponde a un escotoma arqueado superior.

Significado de la Respuesta Visual Evocada (VER o VEP) El potencial visual cortical evocado (VECP, también abreviado como VEP o VER para la respuesta visual evocada) es una señal eléctrica generada por la corteza occipital visual en respuesta a la esti-

mulación de la retina ya sea por luces intermitentes o por un estímulo en patrón. Actualmente el patrón VEP es preferido sobre las luces intermitentes VEP para la evaluación de las vías visuales, debido a su mayor sensitividad en la detección de los defectos de conducción axonal. La respuesta usualmente es evocada con un patrón de "tablero de damas" en el cual los cuadros blancos y negros se alternan a una frecuencia de 2 a 10 veces por segundo (2 a 10 Hz). El VEP es principalmente utilizado para identificar la pérdida visual secundaria a enfermedades del nervio óptico y vías visuales anteriores. Estudios recientes de S. Graham y coautores dan demostrado correlación entre el VEP y los defectos del campo visual, pero se requiere realizar mucho más trabajo en esta área antes de la adopción clínica de esta técnica.

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SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

LECTURAS SUGERIDAS 1. Boeglin RJ, Caprioli J, Zulauf M. Long-term fluctuation of the visual field in glaucoma. Am J Ophthalmol 1992;113:396-400. 2. Chauhan BC, Drance SM, Douglas GR. The use of visual field indices in detecting changes in the visual field in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990;31(3):512520. 3. Chauhan BC and Johnson CA. Test-retest variability of frequency-doubling perimetry and conventional perimetry in glaucoma patients and normal subjects. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999; 40:648-656. 4. Heijl A, Asman P. Pitfalls of automated perimetry in glaucoma diagnosis. Curr Opin Ophthalmol 1995;6(2):46-51. 5. Nouri-Mahdavi K, Brigatti L, Weitzman M, Caprioli J. Comparison of methods to detect visual field progression in glaucoma. Ophthalmology 1997;104:1228-1236.

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Capítulo 5 TOMOGRAFIA OPTICA (OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY-OCT) y TOMOGRAFIA RETINAL Dr. Joel S. Schuman, Dr. Zinaria Y. Williams

TOMOGRAFIA OPTICA (OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY -OCT) Prueba Objetiva para Evaluación de la Capa de Fibras Nerviosas La tomografía óptica (OCT-por sus siglas en inglés) es una tecnología novedosa y prometedora que permite obtener una imagen precisa de cortes seccionales del ojo. Proporciona una imagen de nocontacto y no-invasiva de la capa de fibras nerviosas (NFL -por sus siglas en inglés) y de la retina. La OCT es un método para visualizar y cuantificar el espesor de la capa de fibras nerviosas lo cual es muy útil para el diagnóstico, evaluación y manejo de glaucoma.

¿Qué es la OCT? La OCT, fabricada por Humphrey Instruments (Dublin, CA), es un instrumento no invasivo, de no contacto, que permite obtener una imagen de alta resolución, en cortes seccionales de la retina utilizando luz. Similar a la tomografía computarizada de barrido (CT), la cual utiliza rayos X, la resonancia magnética (MR) la cual utiliza resonancia de giro de electrones, y el ultrasonido modo B el cual utiliza ondas de sonido, la OCT utiliza luz para realizar el alineamiento óptico y formar la imagen, logrando una mayor resolución que cualquier otra tecnología de imagen en vivo. La OCT tiene una resolución longitudinal/axial en el ojo de aproximadamente 10 micrones, con una resolución transversa del diámetro del rayo del haz incidente de 20 micrones. Las mediciones del espesor de la NFL son obtenidas automáticamente por medio de un algoritmo computari-

zado que busca los cambios característicos en la reflectividad observada en los haces retinales superficiales y profundos. En aproximadamente 1 segundo de tiempo real, la imagen aparece en un monitor de computadora en colores falsos, mostrando la microestructura tisular que aparece de forma muy similar a una sección histológica (Fig. 1-C). Debido a que la OCT es basada en interferometría de rayos infrarrojos-cercanos, no se afecta por el eje axial, la refracción, o por el grado de esclerosis nuclear; sin embargo una catarata subcapsular posterior o capsular densa puede limitar la capacidad para realizar la OCT. La OCT requiere un diámetro pupilar de al menos 3 mm, y por ello puede estar indicada la dilatación en algunos pacientes.

¿Por qué es Importante la Capa de Fibras Nerviosas? Se ha demostrado que el adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas es el indicador más sensitivo de daño glaucomatoso, precediendo tanto a la pérdida del campo visual como a los cambios detectables en la apariencia del nervio óptico. En muchos casos la pérdida del campo visual y los cambios característicos en la cabeza del nervio óptico pueden no ser detectados aún cuando se hayan perdido el 50% de las fibras nerviosas. El espesor de la NFL es medido por la OCT demostrando un alto grado de correlación con los defectos del campo visual del Humphrey 24-2. Schuman et al, han demostrado que los ojos glaucomatosos tienen un adelgazamiento significativo de la NFL por OCT al ser comparados con ojos normales, parti-

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cularmente en el cuadrante inferior. El aumento de la relación copa disco y el anillo neuroretinal han demostrado estar correlacionados con el espesor de la NFL. De forma interesante, la OCT también ha demostrado adelgazamiento de la NFL con el avance de la edad aún en ojos sanos. La OCT también ofrece la medición cuantitativa y reproducible del espesor macular. R. Zeimer y coautores han demostrado que existe una gran pérdida del espesor retinal en el polo posterior de pacientes con glaucoma. Su hipótesis es que el glaucoma puede ser medido a través de la evaluación del espesor macular apoyado en los estudios preliminares de OCT. Una reducción en el espesor de la NFL de solo 10 a 20 micrones puede ser significativa, indican-

do pérdida de campo visual inminente. En su base, es la muerte de la célula ganglionar la que produce la pérdida de la visión en el glaucoma. Los cambios en la cabeza del nervio óptico reflejan la atrofia de estas células. Los axones de estas células son menos compactos en la capa de fibras nerviosas que en la cabeza del nervio óptico y por lo tanto más fáciles de evaluar. La utilidad de la OCT en la evaluación del adelgazamiento de la NFL es importante en la evaluación del proceso patológico del glaucoma.

Interpretación de la OCT El espesor de la capa de fibras nerviosas es medido en un diámetro circular de 3.4mm alrede-

Figura 1A: Fotografía a color de una cabeza normal del nervio óptico.

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Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal

dor del nervio óptico. La Figura 1-A muestra una fotografía estereoscópica a todo color de una cabeza del nervio óptico normal y la Fig. 1-B muestra el campo visual, el cual es completo.

Figura 1B: Campo visual SITA 24-2 completo del ojo mostrado en la Figura 1A.

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La OCT se muestra en la Fig. 1-C. La tomografía de la NFL es representada por la capa más superficial , rojo reflectante. Las mediciones numéricas NFL de cada hora del reloj y de cada cuadrante son vistas en

el barrido circular de la OCT en la Fig. 1-C. En ojos normales, la NFL es más gruesa superior e inferiormente y más delgada en el lado temporal, como se espera.

Figura 1C: Tomografía Optica (OCT) del ojo mostrado en la Figura 1A. La capa más anterior rojo reflectante representa la NFL en la OCT. Las mediciones cuantitativas de la NFL en general y de cada cuadrante y cada hora del reloj se muestran en la OCT circunpapilar en la Fig. 1C. En ojos normales, la NFL es más gruesa superiormente e inferiormente y más delgada temporalmente, como es de esperar.

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Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal

En la Fig. 1-D un barrido de la OCT macular ilustra el espesor macular normal. Las áreas de adelgazamiento en el anillo que rodea la fovea puede indicar

la presencia de un proceso patológico como el glaucoma.

Figura 1D: Barrido macular OCT del ojo mostrado en la Figura 1A ilustrando un espesor macular normal. Las áreas de adelgazamiento en el anillo alrededor de la fovea pueden indicar la presencia de un proceso patológico como glaucoma.

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Una base de datos normativa está creándose en la actualidad; sin embargo, los hallazgos de la OCT a la fecha indican que el promedio normal del espesor de la NFL es de 105 + 18 micrones utilizando el instrumento comercial de OCT.

El disco óptico de un ojo con glaucoma inicial se muestra en la Fig. 2-A. El campo visual muestra un escotoma arqueado inferior (Fig. 2-B).

Figura 2A: Disco óptico de un ojo con glaucoma inicial.

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Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal

Figura 2B: El campo visual SWAP 24-2 (Perimetría Automatizada de Longitud de Onda Corta) del ojo ilustrado en la Figura 2A muestra un escotoma arqueado inferior.

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La OCT muestra además un adelgazamiento localizado de la NFL superotemporal (Fig. 2-C).

Figura 2C: La OCT del ojo mostrado en la Figura 2A muestra adelgazamiento localizado de la NFL superotemporalmente, correspondiendo con el escotoma arqueado inferior.

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Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal

El glaucoma avanzado presenta una atenuación generalizada de la NFL. La fotografía del nervio

óptico en la Fig. 3-A muestra una excavación avanzada con pérdida severa del campo visual (Fig. 3-B).

Figura 3A: Fotografía de un nervio óptico mostrando excavación avanzada correspondiente a la anomalía del campo visual mostrado en la Figura 3B.

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Figura 3B: Campo visual SITA 10-2 del ojo mostrado en la Figura 3A mostrando la severa pérdida de campo visual correspondiente.

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Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal

La OCT en la Fig. 3-C muestra un adelgazamiento difuso de la NFL pero más pronunciado inferiormente lo cuales corresponde con los cambios del campo visual. En esencia, la tomografía óptica proporciona una imagen de diversas secciones retinales y la medición cuantitativa y objetiva del espesor de la NFL (Figs. 1-C, 2-D, 3-C). Una vez se desarrolle una base normativa, la OCT puede ayudar a diferenciar entre los ojos normales y glaucomatosos en la misma

forma que la perimetría automatizada, pero con una sensitividad y especificidad mucho mayores. Actualmente, la OCT proporciona al clínico mediciones objetivas de la NFL resaltando los déficits focales y difusos. La OCT puede ser útil para el seguimiento de pacientes individuales para determinar si existe adelgazamiento de la NFL y si aumenta con el tiempo. Puede ser una herramienta muy útil en el monitoreo de la progresión del glaucoma.

Figura 3C: OCT mostrando adelgazamiento difuso de la NFL, más pronunciada inferiormente en el área correspondiente al cambio en el campo visual.

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Tomografía Retinal

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Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal

TOMOGRAFIA RETINAL La tomografía retinal es una tecnología nueva que produce y analiza imágenes tri-dimensionales del segmento posterior y es particularmente útil en la producción de imágenes tri-dimensionales de la cabeza del nervio óptico. Un análisis computarizado de esta información provee objetivos estimados del área de la cabeza del nervio óptico y de la copa, relación copa disco horizontal y vertical el área del anillo, el área de la relación copa-disco, volumen del anillo, la profundidad promedio y máxima de la copa y la imagen tri-dimensional de la copa. Las lecturas de cada paciente son comparadas electrónicamente con los resultados de ojos normales y la impresión de dichos resultados indica si las lecturas están dentro de límites normales (Fig. 4A-4D) o fuera de ellos. (Fig. 5A-5D). Las lecturas también son presentadas gráficamente. El instrumento también es capaz de estimar el espesor promedio de la capa de fibras nerviosas a lo largo del área expuesta al haz del láser pero existe una amplia sobreimposición entre los parámetros normales y patológicos en el espesor de la capa de fibras nerviosas. Por esta razón, la tomografía retinal no es una medida tan útil del espesor de la capa de fibras nerviosas comparada con los resultados obtenidos con la tomografía óptica. El tomógrafo retinal es un oftalmoscopio confocal. En oftalmoscopía confocal, múltiples cortes ópticos son tomados de la retina por el barrido del láser, (utilizando un láser diodo de 670 nm) constru-

yendo una imagen tri-dimensional por el uso de un programa especial de la computadora. Esta imagen es proyectada en una pantalla de computadora y puede ser impresa en papel para ser almacenada en la cartilla del paciente. Los parámetros más importantes son la relación copa disco horizontal y vertical y la relación del área copa disco. Ambas relaciones dan una medición objetiva del tamaño de la copa en relación al tamaño del disco. Los resultados disponibles para esta prueba implican una gran sobreimposición entre los límites superiores de la normalidad y los límites inferiores de patología, de tal forma que puede ser difícil interpretar una medida individual en un paciente individual si la medida está en el límite de la normalidad. Sin embargo, en cualquier paciente, las tomografías retinales seriadas son de valor extremo para la determinación de la progresión del área de la copa en relación al área del disco en un paciente determinado. La prueba es fácil de realizar y toma poco tiempo. No requiere dilatación pupilar. La desventaja principal es el alto costo del instrumento, lo cual hace difícil su adquisición y operación por un oftalmólogo en forma individual. Se espera que, con el tiempo, el costo será más accesible, y la tomografía retinal se convertirá en una parte esencial del estudio clínico de la evaluación y monitoreo del nervio óptico.

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En tomografía retinal el disco es verde y la copa es roja.

Figura 4A (Ojo Derecho): Tomografía retinal del ojo izquierdo y derecho de un paciente con relación copa disco normal. El área del disco tiene color verde y la copa roja. La copa de fibras nerviosas retinales tiene un espesor normal, mayor de 100 micrones.

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Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal

Figura 4B (Ojo Izquierdo)

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Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal

Figura 4C (Ojo Derecho): Campo visual Humphrey derecho e izquierdo del mismo paciente de la Figura 4A-B. Los campos visuales son normales.

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Figura 4D (Ojo Izquierdo)

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Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal

Figura 5A (Ojo Derecho): Tomografía retinal derecha e izquierda de un paciente con relación copa disco fuera de límites normales (relación >0.6). La capa de fibras nerviosas (NFL) no es normalmente adelgazada (la NFL mide más de 100 micrones) pero la NFL está adelgazada en el ojo con una relación copa disco aumentada (ojo derecho) como se podría esperar. La tomografía retinal no es una medición precisa del espesor de la NFL como la OCT.

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Figura 5B (Ojo Izquierdo)

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Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal

Figura 5C (Ojo Derecho): Campos visuales Humphrey derecho e izquierdo del mismo paciente de la Fig. 5A-B. El ojo derecho tiene la relación copa disco aumentada y un defecto del campo visual más extenso. Los campos visuales derecho e izquierdo están dentro de límites normales.

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Figura 5D (Ojo Izquierdo)

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Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal

Lecturas Sugeridas 1. American Academy of Ophthalmology. Optic Nerve Head and Nerve Fiber Layer Analysis. Ophthalmology, 1999; 106:1414-1424. 2. Drexler W, Morgner U, Ghanta RK, Kärtner FX, Schuman JS, Fujimoto JG: Ultrahigh resolution ophthalmic optical coherence tomography. Nature Medicine 2001; 7(4): 502-507. 3. Kim J and Schuman JS: Imaging of the Optic Nerve Head and Nerve Fiber Layer in Glaucoma. Ophthalmology Clinics of North America 2000; 13(3):383-406. 4. The Shape of Glaucoma. Lemij H and Schuman JS, eds. Kugler Publications, The Netherlands, 2000. Quigley HA, Miller NR, and George T.: Clinical evaluation of nerve fiber layer atrophy as an indicator of glaucomatous optic nerve damage. Arch Ophthalmol, 1980; 98:1564-1571.

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5. Schuman JS, Hee MR, Puliafito CA, et al.: Quantification of nerve fiber layer thickness in normal and glaucomatous eyes using optical coherence tomography: A pilot study. Arch Ophthalmol 1995; 113:586-596. 6. Imaging in Glaucoma. Schuman JS, ed. Slack, Inc, Thorofare, New Jersey, 1997. Zeimer R, Zou S, Quigley H, Jampel H: Quantitative detection of glaucomatous damage at the posterior pole by retinal thickness mapping: a pilot study. Ophthalmology 1998. 105:224-231.

Capítulo 6

ULTRASONIDO VHF EN LA EVALUACION DEL GLAUCOMA Dr. D. Jackson Coleman

El advenimiento de novedosa tecnología de transductores la cual facilita la evaluación del segmento anterior del ojo utilizando ultrasonido de muy alta frecuencia, ha permitido que esta área, por lo general oculta, sea evaluada con más detalles permitiendo además la obtención de una imagen. Esta tecnología es una herramienta adicional en la evaluación de los pacientes con glaucoma. Charles Pavlin, quien desarrolló junto a Stuart Foster el primer aparato comercialmente disponible con un rango de frecuencias muy altas (VHF) entre 50-80 MHz, denominó esta técnica como Biomicroscopía Ultrasónica o UBM. Este término es usado por lo general para referirse al aparato de ultrasonido comercial que es uti-

lizado para los exámenes de ultrasonido VHF. Nuestro aparato propio para ultrasonido VHF, desarrollado en Cornell University Medical College en colaboración con el Riverside Research Institute, produce una calidad de imagen similar pero con un área de barrido mayor (Figura 1) y la recolección de la información digital de frecuencia de radio permite varias ventajas en análisis computacional incluyendo el mapeo 3-D, la tipificación tisular acústica (ATT), y los escatogramas pseudo-coloreados. Estas imágenes serán utilizadas para ilustrar este artículo, demostrando algunos usos de esta técnica, particularmente en el ojo glaucomatoso.

Figura 1 (Arco Normal): El ultrasonido VHF muestra tanto las dimensiones de las capas corneales como las del segmento anterior. La exactitud en la medición de la capa corneal puede aproximarse a 1 micrón para el grosor corneal y aproximadamente 20 micrones para el segmento anterior, dependiendo del número de pixeles usados.

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Capítulo 6: Ultrasonido VHF en la Evaluación del Glaucoma

Las características anatómicas del cuerpo ciliar, iris y cristalino demostrables a 50 MHz, por lo general son visualizadas a una profundidad tisular de aproximadamente 6mm. Frecuencias más altas ofrecen una mejor resolución pero proporcionalmente menos profundidad. Por ejemplo, a 100 MHz solo se pueden visualizar 2mm de profundidad. Con el VHF,

es posible visualizar muy bien el iris con una reflectividad particularmente buena de la melanina en el epitelio pigmentario. El ángulo puede ser visualizado y generalmente puede ser delimitado el canal de Schlemm (Figura 2). Diferentes condiciones anatómicas tales como el iris en meseta (plateau) (Figura 3) y las concavidades o variaciones del iris en el glaucoma

Figura 2 (Angulo Normal): Se muestra con excelente detalle anatómico el cuerpo ciliar, el iris, el ángulo, la esclera adyacente y la córnea. Tenga presente que la imagen total en el ultrasonido B es anamórfica ya que la dimensión a lo largo del trayecto del ultrasonido depende en la velocidad del sonido mientras que el eje ortogonal depende del movimiento y geometría del haz.

Figura 3 (Iris en Meseta): En el iris en meseta, puede verse la relación del iris con el cuerpo ciliar y cristalino así como el ángulo córneo-escleral y los procesos ciliares mostrados con una localización anterior. En la figura izquierda se observa una gran área de contacto entre la cápsula del cristalino y el iris.

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pigmentario (Figura 4) pueden ser demostrables pudiendo además ser evaluados los efectos del ejercicio, drogas, luz o cirugía. El bloqueo pupilar (Figura 5) se ve como una protrusión del iris hacia adelante y pueden ser identificadas las adherencias o formaciones quísticas. La eficacia quirúrgica puede ser demostrada en las iridotomías y en los procedimientos filtrantes (Figura 6). También pueden ser evaluadas las complicaciones como la hipotonía per-

Figura 4 (Glaucoma Pigmentario): Con el ultrasonido VHF, el iris muestra flexibilidad en los barridos sucesivos y la deposición del pigmento en la zónula puede realzar la imagen zonular en el glaucoma pigmentario.

Figura 5 (Bloqueo Pupilar): En el glaucoma por bloqueo pupilar, pueden ser fácilmente observados el desplazamiento del iris hacia adelante y las adherencias al cristalino. El área retro-iridiana puede ser claramente identificada buscando otra posible patología.

Figura 6 (Vesícula): Los barridos VHF de una vesícula filtrante muestran el espacio de la vesícula así como posibles cambios anatómicos de la esclera adyacente la cual puede incluir cambios hipotónicos por la separación del cuerpo ciliar y la esclera tal como se muestra en esta figura (flecha).

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Capítulo 6: Ultrasonido VHF en la Evaluación del Glaucoma

sistente (Figura 7) mediante una posible separación entre el cuerpo ciliar y la esclera. Además pueden ser demostrados la posición y el grado de esta separación, así como la posible tracción írido o vítreociliar, lo cual es muy útil en el manejo quirúrgico.

Ciertas intervenciones quirúrgicas tales como la colocación de un tubo de Molteno (Figura 8) pueden ser claramente delimitadas mediante ultrasonidos B seriados. Adicionalmente pueden ser estudiadas condiciones traumáticas y los cuerpos extraños (Figura 9) o las inducidas quirúrgicamente co-

Figura 7 (Hipotonía): En esta figura la hipotonía es claramente demostrada por la separación del cuerpo ciliar y la esclera. Pueden ser identificadas diferentes formas de tracción, tales como 1) membranas vitreo-ciliares o irido-ciliares, o 2) diálisis irido-ciliar o 3) perforaciones esclerales.

Figura 8 (Tubo de Molteno): Un tubo de Molteno colocado en la cámara anterior y a través del espacio subconjuntival puede ser delimitado y su localización identificada aunque la visualización sea inadecuada con las técnicas convencionales.

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Figura 9 (Cuerpo Extraño): Se puede ver un cuerpo extraño intraocular alojado en el ecuador del cristalino mientras que un barrido adyacente muestra una apariencia ciliar y anatomía del cristalino normales. Esta sección seriada es útil no solo para localizar cuerpos extraños en áreas ocultas sino también para demostrar el tamaño relativo evaluando la separación del barrido.

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mo la colocación de un lente intraocular. Puede ser identificada y tratada la posición de las asas, que es una fuente importante de complicaciones persistentes, ya sea por erosión del cuerpo ciliar produciendo dolor y hemorragia, o por estar dobladas sobre el iris, causando un glaucoma pigmentario, (Figura 10). La reconstrucción tridimensional asistida por computadora puede ser de ayuda adicional al demos-

trar el grado y tipo de variación anatómica. Con técnicas de reconstrucción, pueden ser coloreadas áreas de continuidad tisular o cuerpos extraños para permitir una verdadera evaluación y perspectiva 3 -dimensional . Los tumores del iris y del cuerpo ciliar (Figura 11) o lesiones similares como los quistes (Figura 12) o remanentes del cristalino, pueden ser

Figura 10 (Glaucoma Pigmentario): Esta figura muestra un lente intraocular con un asa blanda extruída y doblada sobre el mismo (flecha). Esto no solo permite que el lente se desplace hacia el asa, sino que se desprenda pigmento causando así un glaucoma pigmentario.

Figura 11 (Tumor 3-D): Se muestra un tumor de cuerpo ciliar en una sola sección (arriba izquierda) con presentación 3-D abajo a la izquierda (flecha). El volumen del tumor puede ser correctamente medido dentro de aproximadamente un 4%. Se puede realizar una tipificación del tumor y pueden utilizarse las concentraciones del escatograma para monitorizar los efectos de la braquiterapia y/o hipertermia.

Figura 12 (Quiste Ciliar): Los cambios quísticos que simulan un tumor de cuerpo ciliar pueden ser fácilmente identificados y seguidos por posibles cambios progresivos.

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Capítulo 6: Ultrasonido VHF en la Evaluación del Glaucoma

satisfactoriamente evaluados con el ultrasonidoVHF. Es posible efectuar el seguimiento de la regresión del tumor post-radiación estudiando la concentración y localización con el escatograma. De igual manera, las características del tejido generadas por la computadora y sus propiedades sub-resolutivas pueden ser utilizadas para identificar

cambios tisulares observados en el cuerpo ciliar debido al efecto de agentes farmacológicos como los mióticos y midriáticos (Figura 13). El flujo vascular en los vasos pequeños y capilares son actualmente áreas bajo investigación con el fin de estudiar los efectos inducidos en el cuerpo ciliar tanto por los fármacos como por las enfermedades isquémicas.

Figura 13 (Pseudo-Color): Identificación del escatograma en el cuerpo ciliar y el mapeo a través de animación de pseudocolor permite que puedan ser estudiados los efectos de agentes farmacológicos o efectos fisiológicos tales como la acomodación o cambios temporales como el envejecimiento.

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Capítulo 7 PRUEBAS GENETICAS Y UNA PERSPECTIVA MOLECULAR DEL GLAUCOMA Nuevos Conocimientos en la Compresión de los Mecanismos del Glaucoma Dr. Andrea Vincent Dr. Elise Heon Dr. Graham Trope

Los aspectos hereditarios en el glaucoma fueron reconocidos hace más de 150 años (1-3) pero solo en la última década han sido utilizados como una herramienta para entender mejor la base molecular de la enfermedad. El determinar la base genética del glaucoma ha sido más difícil de lo que se anticipaba, pero está proporcionando novedades sobre los mecanismos subyacentes. Las dificultades se deben al hecho de que existen muchos genes involucrados en el glaucoma (heterogeneidad genética) y las características clínicas diferenciales pueden ser sutiles y mostrar algún grado de sobreimposición (expresión variable). Sin embargo, el diagnóstico molecular pronto se va a convertir en una herramienta de diagnóstico temprano y mejor manejo de la enfermedad. Este artículo resalta los avances recientes en la investigación genética del glaucoma y demuestra la implicación de estos descubrimientos para el manejo potencial de pacientes con glaucoma. A medida que se acumula información, se está desarrollando una nueva nomenclatura y se está proponiendo una nueva clasificación del glaucoma (Tabla 1). El enunciado "GLC1" se refiere a desórdenes de ángulo abierto, "GLC2" se refiere a glaucoma de ángulo cerrado y "GLC3" se refiere a formas congénitas de glaucoma. Cada "subconjunto genético" nuevo caracterizado es designado en el orden alfabético en el cual son identificados. Por ejemplo, "GLC1A" se refiere a un glaucoma de ángulo abierto mapeado en el cromosoma 1q25, el cual general-

mente se trata del glaucoma juvenil de ángulo abierto (ver abajo).

Glaucoma Juvenil de Angulo Abierto y Primario (JOAG y POAG) El glaucoma juvenil de ángulo abierto (JOAG-por sus siglas en inglés) ha sido un punto principal de enfoque de la investigación genética del glaucoma en los últimos años ya que el patrón de herencia pudo conocerse y estudiar las familias afectadas con la enfermedad. La temprana edad de aparición de esta condición y su herencia dominante ha ayudado con la identificación del primer gen del glaucoma de ángulo abierto (MYOC). En 1993, Sheffield y col. identificaron la primera localización genética (locus) de un gen JOAG en un estudio de una familia grande de Norte América afectada con glaucoma juvenil (4). Este locus, al cual denominamos GLC1A, se ha confirmado por diferentes grupos, que está asociado con un fenotipo de glaucoma de ángulo abierto con edad de aparición variable ( expresión variable) (5-8). En 1997, Stone y col. identificaron mutaciones en el gen miocilina (símbolo del gen MYOC) en el locus GLC1A (Figura 1) en pacientes con JOAG (9). La proteína miocilina se identificó primero en células de la malla tra-

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Capítulo 7: Pruebas Genéticas y una Perspectiva Molecular del Glaucoma

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SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

Figura 1 Ideograma del cromosoma 1 con localización de MYOC. MYOC tiene 3 exones con las mutaciones concentradad en los exones 1 y 3.

becular cuando fueron inducidos altos niveles tanto de mRNA como de proteínas por la administración de dexametasona(10), por lo tanto, a este gen se le denominó inicialmente TIGR (Trabecular-meshworkInduced-Glucocorticoid-Response protein). El nombre de miocilina fue escogido por el Comité del Genoma Humano para referirse a este gen del glaucoma en el locus GLC1A, así que el término TIGR ya no se usa. En los ojos normales, el MYOC mRNA es expresado en el iris, cuerpo ciliar y malla trabecular (11-13), así como en las células fotorreceptoras retinianas (14) y cabeza del nervio óptico (15). A pesar de un intenso esfuerzo de investigación, la importancia biológica de la proteína miocilina mutante y su papel en la fisiopatología del glaucoma aún no es claro. Una teoría es que el impedimento para el flujo de salida ocurre a nivel de la malla trabecular. Esta teoría se corrobora mediante la perfusión de la malla trabecular con proteína recombinante mutante, lo cual resulta en un aumento en la resistencia de salida (16), y las proteínas miocilinas mutantes tienen reducción de la solubilidad in vitro en comparación con las proteínas normales (17). Sin embargo, aún falta por ser definida la causa verdadera de pérdida de la función visual relacionada con el glaucoma en estos casos. Estudios recientes estiman que mutaciones MYOC se encuentran en 3.4- 5% de glaucomas de ángulo abierto esporádico del adulto y en el 8-10%

de casos familiares de JOAG (18-21). Un estudio grande de 1703 pacientes con glaucoma de 5 poblaciones diferentes demostró que la frecuencia total de mutaciones miocilina (2-4%) fue similar en todas las poblaciones (19). La expresividad variable de los fenotipos relacionados con GLC1A es significativa y puede presentarse en el glaucoma juvenil hasta en el típico POAG de aparición tardía, asociada con grados variables de severidad, porcentaje de progresión y presión intraocular (IOP). Esta expresión variable de MYOC, la cual puede ser observada en una familia, está influenciada por factores aún no identificados. Ciertas mutaciones MYOC están asociadas con ciertos cuadros clínicos característicos (correlación fenotipo-genotipo). Un ejemplo es la mutación Gln368Stop, la mutación más común en todas las poblaciones, la cual está asociada con una mayor edad de aparición y menor elevación de la IOP que la mutación Pro370Leu, la cual está asociada con aparición de la enfermedad antes de los 20 años y una IOP promedio de 45 mmHg. El objetivo final de este trabajo es diseñar eventualmente ensayos terapéuticos dirigidos específicamente a mutaciones MYOC que optimicen el tratamiento. Debido a que las mutaciones MYOC son identificadas solo en un 8-10% de casos familiares con JOAG, esto sugiere heterogeneidad genética, por ejemplo, fenotipos similares tienen diferentes causas

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Capítulo 7: Pruebas Genéticas y una Perspectiva Molecular del Glaucoma

genéticas determinantes. Algunos pedigríes con JOAG autosómico dominante no han sido ligados al locus GLC1A o algún otro locus de glaucoma (22,23). Estos hallazgos indican que aún hay más genes JOAG que deben ser identificados.

Glaucoma de Angulo Abierto Primario en el Adulto El glaucoma de ángulo abierto primario en el adulto (POAG o GOAG), la forma más común de glaucoma, tiende a tener un inicio más tardío y una progresión menos agresiva de la enfermedad, de lo que se observa en el JOAG. Sin embargo, estudios genéticos han mostrado que POAG y JOAG no son realmente dos enfermedades distintas ya que en algunos casos comparten un mismo defecto genético determinado. Como se explicó anteriormente, algunos pedigrí JOAG autosómicos dominantes ligados al locus GLC1A contienen individuos con un fenotipo POAG típico. La prevalencia de mutaciones MYOC en una población POAG (3.4-5%) aunado a la prevalencia de glaucoma en la población general, sugiere que mutaciones en el gen GLC1A pueden causar glaucoma en hasta cien mil norteamericanos. Esto haría al glaucoma relacionado con el GLC1A una de las formas más reconocibles de ceguera (9). Existe actualmente evidencia contundente indicando que varios otros genes contribuyen al POAG. Se ha identificado otro locus para POAG en el cromosoma 2cen-q13 (GLC1B), 3q21-q24 (GLC1C), 8q23 (GLC1D), 10p15-p14 (GLC1E) y 7q35-36 (GLC1F) 20 (Tabla1). Los fenotipos variables también están asociados con estos locus. Varias familias con ligamiento al locus GLC1B se caracterizaron por un glaucoma con presión normal a moderada manifestándose en la quinta década (24). La gran familia americana ligada a GLC1C tuvo glaucoma

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caracterizado por un diagnóstico antes de los 50 años, IOP en los 20 medios y nervio óptico glaucomatoso asociado y/o cambios en el campo visual (25). El fenotipo GLC1D presenta severidad variable mientras que el GLC1E estuvo asociado con glaucoma de presión normal. Aparentemente el glaucoma GLC1F es la variante de POAG común. Por lo tanto, POAG de presión alta y baja muestra heterogeneidad genética. La identificación de los genes GLC1F proveerá una oportunidad para detección de pacientes con alto riesgo permitiendo así el uso óptimo de terapias actuales y un mejor entendimiento del proceso de la enfermedad mencionado. Aunque grandes familias afectadas con POAG son difíciles de enlistar, la herencia es claramente documentada y un enfoque diferente usando pares de individuos afectados está teniendo éxito en la identificación del nuevos locus de glaucoma. El aspecto negativo de este enfoque es que se requiere de un gran número de pares para que el amplio espectro del genoma cobre relevancia estadística. Este enfoque ha señalado recientemente locus potenciales en los cromosomas 2,14,17q y 19 (26). Para que estos genes puedan ser identificados, se necesita enlistar y analizar más familias con una historia genética de glaucoma. Existe la oportunidad hoy en día para que el clínico contribuya a la identificación de más genes de glaucoma mediante la identificación de grandes familias y compartiendo estas familias con científicos involucrados en este tipo de investigación.

Otras formas de Glaucoma de Angulo Abierto El síndrome de Nail-patella es un desorden autosómico dominante raro que se caracteriza por un grado variable de displasia en uñas y huesos y que ha sido asociado con glaucoma de ángulo abierto en

SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

31% de los casos estudiados. La edad de aparición de estos casos fue muy variable oscilando entre los 18 y 40 años. Después de enlaces de 2 pedigrís al cromosoma 9q34, mutaciones en el gen LMX1B, un factor de transcripción, fueron encontrados segregándose con esta enfermedad en 4 familias (27,28). El papel de LMX1B en el POAG aislado requiere de mayor investigación. También hay evidencia de una contribución genética para el glaucoma pseudoexfoliativo, con documentación de transmisión materna en algunos pedigrís (29) pero aún falta identificar el locus genético.

Síndrome de Dispersión Pigmentaria y Glaucoma Pigmentario Estudios de familias sugieren que un factor hereditario dominante juega un papel en el glaucoma pigmentario y/o síndrome de dispersión pigmentaria (PDS) (30,31). Veinte a cincuenta por ciento de individuos con PDS tienen riesgo de desarrollar glaucoma (32,33). A pesar que la expresividad variable de esta condición hace que el estudio familiar sea difícil, el análisis de enlazamiento de los pedigrís afectados ha excluido el rol de MYOC en el PDS (23,34). Dos locus para PDS han sido trazados al cromosoma 7q35-q36 en 4 pedigrís afectados autosómicamente dominantes(35) y al cromosoma 18q11-21(36) (Tabla 1). Aunque se ha desarrollado un modelo de ratón para PDS (37,38) y se ha identificado un locus (ipd), todavía no se han demostrado mutaciones en algún gen. Análisis de más familias ayudará a definir mejor el locus humano identificado y el grado de heterogeneidad genética de esta enfermedad. Se necesita de pruebas futuras moleculares para esta condición, especialmente en familias grandes.

Implicaciones La importancia de identificar individuos con riesgo de desarrollar glaucoma antes que ocurra daño al nervio óptico nunca es demasiado enfatizado, ya que este daño por lo general es irreversible. El análisis del gen MYOC es un primer paso en la identificación de los pacientes con riesgo de desarrollar esta forma de pérdida visual relacionada con glaucoma. Este enfoque genético permitirá un seguimiento selectivo de aquellos con riesgo de desarrollar la enfermedad y el inicio más temprano de una terapia individualizada.

Glaucoma Congénito Los pacientes con glaucoma congénito por lo general se presentan durante el primer año frecuentemente con la tríada de epífora, blefaroespasmo y fotofobia. El edema corneal bilateral y las estrías de Haab son hallazgos típicos relacionados con el aumento en la presión intraocular. Se puede desarrollar megalocórnea y buoftalmos si no se controla la presión (39) . Cuando se hereda , el patrón usualmente es autosómico recesivo. Se han asociado varias anomalías cromosómicas con esta condición(40) pero solo hasta hace poco se localizaron los primeros genes congénitos relacionados con el glaucoma. Sarfarazi y col. (1995) estudiaron 17 familias de Turquía y Canadá con glaucoma congénito autosómico recesivo (41) e identificaron el primer locus de la enfermedad de glaucoma congénito en el cromosoma 2p21 (GLC3A). Se confirmó la heterogeneidad sospechada del glaucoma primario congénito (PCG) mediante la identificación de un segundo locus en el cromosoma 1p36 (GLC3B) (42). En algunas familias no existe relación, lo que sugiere que aún está por identificarse un tercer locus de glaucoma congénito (Tabla 1).

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Capítulo 7: Pruebas Genéticas y una Perspectiva Molecular del Glaucoma

El gen responsable por el glaucoma en el locus GLC3A, CYP1B1 (Figura 2) ya está disponible para análisis mutacional. El CYP1B1 codifica una proteína que es miembro de la familia enzimática del citocromo p450. Las mutaciones fueron originalmente demostradas en esta co-segregación del gen con el PCG autosómico recesivo responsable de hasta un 85% de la enfermedad en comunidades consanguíneas (43-48). Sin embargo, en otras poblaciones más variadas étnicamente solo el 20-30% de casos de PCG son atribuibles a mutaciones CYP1B1, lo cual aún es un significante sub-grupo de la enfermedad(49,50). También han sido documentadas la penetrancia incompleta y la expresión variable(44). Esto implica que un individuo con el efecto genético puede no desarrollar la enfermedad o puede desarrollarla posteriormente. Aún así, el riesgo de trasmitir el defecto genético no cambia. Estos descubrimientos apoyan la importancia de examinar familias de los individuos afectados con glaucoma congénito. Recientemente han sido identificadas mutaciones CYP1B1 en pacientes con anomalía de Peter lo cual confirma el papel de este gen en el desarrollo

del segmento anterior (51). Aún falta aclarar el papel específico de este gen ya que el substrato en el cual actúa en el ojo aún no ha sido identificado, aunque se sabe que juega un papel en el metabolismo esteroideo catalizando el 17-ß-estradiol. Estudios futuros permitirán un mejor asesoramiento a los pacientes y un entendimiento más claro de los mecanismos fundamentales implicados en esta forma de pérdida visual relacionada con glaucoma.

Glaucoma Embrionario Las anomalías del desarrollo del segmento anterior tienen una fuerte asociación con el glaucoma y agrupan un amplio espectro de hallazgos clínicos. Estas incluyen las manifestaciones clínicas variables del síndrome de Axenfeld-Rieger (52) con hipoplasia del iris, iridogoniodisginesis, anomalías maxilares, dentales y umbilicales asociadas y otras variantes menos específicas de disgenesis de segmento anterior. Las mutaciones en uno de los genes de ojos en desarrollo conocidos PITX2, FOXC1 o PITX3 pueden manifestarse con fenotipos similares aunque clí-

Figura 2. Ideograma del cromosoma 2 con localización de CYP1B1. Los exones 2 y 3 son la única porción codificadora de este gen.

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SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

nicamente variables (Tabla 2). En otras palabras, existe un grado significativo de traslape fenotípico entre los diferentes subtipos genéticos. Un análisis de la relación de pedigrís con Síndrome de Rieger a un locus en 4q25 (RIEG1) (53), llevó a la identificación del gen PITX2 (antes llamado RIEG). PITX2 es un factor de transcripción que pertenece a una familia de genes involucrados en la regulación del desarrollo de la expresión del tejido. Una característica común asociada con mutaciones en este gen es el desarrollo anormal del segmento anterior del ojo. El espectro de expresión de PITX2 oscila entre hipoplasia sutil del iris, el síndrome Axenfeld-Rieger y la anomalía de Peters (54-58). Se proyectó otro locus al cromosoma 6p25 (IRID1) mediante el estudio de pedigrís afectados con iridogoniodisgenesis con y sin glaucoma y síndrome de Axenfel-Rieger(59-61). Mutaciones y duplicaciones de FOXC1, otro gen de transcripción de factor en este mismo locus (previa nomenclatura FKHL7) ha sido demostrado que causa la anomalía

de Axenfeld-Rieger, hipoplasia de iris, anomalía de Peters y síndrome de Rieger en el cromosoma 6p25 (62-65). Se han ligados algunos pedigrís con el 6p25 pero no tienen mutaciones FOXC1, sugiriendo así un segundo gen en este locus (60,62). Evidencia reciente de duplicaciones a nivel de este locus amerita futuras investigaciones de estos pedigrís. Se han encontrado mutaciones en 4 otros genes codificando factores de transcripción en pedigrís con disgenesis de segmento anterior. Estos genes son PITX3 (10q25)(66), VSX1 (20p11-q11) (67), FOXE3 (1p32) (68) y PAX6 (6p11-13) (69). La variabilidad de fenotipo asociada con estos genes es importante y va más allá del propósito de este artículo. Se anticipa que se van a encontrar futuros locus en asociación con este ya genéticamente heterogéneo grupo de alteraciones. La caracterización subsiguiente de la acción de los genes involucrados en anomalías en desarrollo del segmento anterior, deberá proveer de un mejor discernimiento de los mecanismos del glaucoma en esta población.

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Capítulo 7: Pruebas Genéticas y una Perspectiva Molecular del Glaucoma

Glaucoma por Cierre Angular Un gran número de pedigrís afectados con nanoftalmos y glaucoma por cierre angular ligado al cromosoma 11 (NNO1) (70) y un pedigrí subsiguiente con glaucoma por cierre angular asociado con córnea plana ha sido mapeado al cromosoma 12q21 (71). Identificaciones futuras de los genes involucrados podrá permitir la evaluación de la relación entre estas dos entidades y el glaucoma esporádico por cierre angular.

Conclusión A pesar de avances terapéuticos, el glaucoma sigue siendo una causa principal de ceguera permanente a nivel mundial. Una dificultad mayor en el manejo de esta condición reside en el hecho de hacer un diagnóstico temprano antes que la patología lleve a daño irreversible del nervio óptico y daño de la función visual. El enfoque genético para el estudio del glaucoma ha identificado recientemente por lo menos 18 locus relacionados con glaucoma (Tabla 1). La identificación de una lista cada vez mayor de genes relacionados con el glaucoma, nos permite identificar actualmente un número de la población con riesgo de desarrollar la enfermedad y dirigirla temprano hacia terapias que salven la visión. La identificación de más genes y la determinación de la vía molecular muy probablemente nos llevará al desarrollo de nuevas terapias y técnicas para salvar la visión.

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Capítulo 7: Pruebas Genéticas y una Perspectiva Molecular del Glaucoma

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SECCION II Avances en la Terapia Médica del Glaucoma de Angulo Abierto 67

Capítulo 8

ACTUALIZACION DE LA TERAPIA MEDICA PARA GLAUCOMA Dr. L. Jay Katz., F.A.C.S.

Recientemente han sido introducidos un extraordinario número de nuevos medicamentos para el glaucoma. Los oftalmólogos han recibido con agrado este aumento en la diversidad de elección para sus pacientes. Sin embargo, al mismo tiempo, se ha tornado más confusa la elección entre la monoterapia y las combinaciones especiales de terapia medicamentosa. La decisión se basa en un número de diversos factores: la eficacia, la seguridad, los beneficios teóricos y la disponibilidad. El conocimiento profundo de los beneficios relativos de los nuevos medicamentos pueden ayudar y guiar a los clínicos a formular su régimen de tratamiento. La individualización del tratamiento médico se establecerá en base a los méritos del medicamento, la historia y examen médico del paciente y la respuesta del mismo.

PRINCIPIOS BASICOS Estudio Terapeútico de Un Ojo Cuando iniciamos una nueva medicación tópica para el glaucoma es importante reconocer que 1) el paciente puede ser "no suceptible a responder " a ciertas drogas y 2) la fluctuación diurna de la presión intraocular puede ser muy amplia. La forma ideal para tomar en cuenta estos factores es realizar un estudio terapeútico en un ojo, dejando el otro como control. Con los betabloqueadores tópicos especialmente puede presentarse un leve efecto cruzado, cuando el ojo contralateral es afectado por la instilación de la droga en el ojo ipsilateral, pero típicamente solo en 1-2mmHg.

Oclusión del Ducto Nasolagrimal Un medicamento tópico administrado en el ojo drena a través del ducto nasolagrimal hacia la mucosa nasal, donde es absorvido hacia la circulación sistémica. Se han encontrado niveles séricos importantes asociados con el uso de ciertos medicamentos tópicos. La administración tópica de las gotas oculares es similar a la inyección intravenosa de otra droga con actividad en determinado tejido-blanco antes del primer paso de su deactivación a través de la circulación portal hepática. En contraste, los medicamentos orales absorbidos a través del tracto gastrointestinal son convertidos en gran parte en metabolitos inactivos por las enzimas hepáticas. Con cualquier droga tópica, si el ojo se mantiene cerrado sin parpadear por lo menos durante 3 minutos, las lágrimas no son bombeadas inferiormente hacia el tracto nasolagrimal. El combinar el cierre del párpado con la oclusión punctal haciendo presión sobre el puente de la naríz , reduce en 2/3 los niveles séricos después de su administración tópica.

Escogiendo un Medicamento para Glaucoma Es esencial individualizar el tratamiento basándose en una cuidadosa historia y evaluación de cada paciente en particular. Los factores claves incluyen la seguridad, costos y ventajas teóricas. La eficacia es medida por la reducción de la presión intraocular, la cual finalmente determina la preservación de la visión. Las condiciones económicas, ya sean organi-

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Capítulo 8: Actualización de la Terapía Médica para Glaucoma

zativas (ej. planes de salud y formularios) o recursos personales, con frecuencia determinan la disponibilidad de ciertos medicamentos. Existe gran interés en las terapias no reguladoras de la IOP como aquellas que mejoran la hemodinamia ocular o proveen neuroprotección. Aunque prometedores, no tienen todavía validez clínica. Por lo tanto, la droga ideal para el glaucoma debería ser muy potente en la reducción de la presión, segura y bien tolerada, disponible y accesible y tener otros méritos potenciales como ser un agente vasoactivo o neuroprotector. (Nota del Editor: El Estudio de Láser en Glaucoma con sus 7 años de seguimiento concluyó que para el tratamiento inicial del glaucoma de ángulo abierto, la terapia con láser es tan buena y segura como la terapia médica. No es aún ampliamente utilizada como terapia inicial ya que sus resultados exitosos duran solamente un promedio de 2 1/2 años).

Presión Intraocular "Blanco" La medicina basada en evidencia, recomienda que la comunidad oftalmológica provea pruebas de que la disminución de la IOP cambia la evolución del glaucoma. Se han utilizado meta-análisis para tabular resultados de diferentes estudios clínicos. La Tabla 1 muestra una obvia tendencia indicando que los ojos con IOP más bajas tienen menos posibilidades de pérdida progresiva de los campos visuales. En el Estudio Interventivo de Glaucoma Avanzado (AGIS) los pacientes en los cuales la terapia médica falló en el control de la IOP fueron designados al azar ya sea para el tratamiento con láser trabeculoplastia con argón o para trabeculectomía como siguiente paso.(1) Cuando los ojos fueron clasificados en subgrupos de acuerdo al nivel de IOP, definitivamente

Tabla 1. Este estudio muestra una indicación comparativa de que los ojos con IOP más bajas tienen menos posibilidades de deterioro progresivo de los campos visuales.

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SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Figura 1. Observe como los ojos con IOP por debajo de 14 mm Hg se comportan mucho mejor en los primeros 18 meses que aquellos con una presión arriba de 18mmHG.

se evidenció que las cifras más bajas de IOP protegen contra la pérdida del campo visual graduada objetivamente en este estudio a través de perimetría automatizada (Fig.1). Los ojos con IOP consistente por debajo de 14 mmHg evolucionaron mucho mejor en los primeros 18 meses que aquellos con IOP mayor de 18mmHg. En un estudio clínico colaborativo, prospectivo y al azar , los pacientes con glaucoma de tensión normal fueron ya sea observados sin ningún tratamiento (controles) o agresivamente tratados con medicamentos, láser o cirugía incisional para reducir la IOP al menos 30% de su nivel preoperatorio basal.(2) Treinta y cinco por ciento (35%) de los ojos controles no tratados tuvieron una pérdida del campo visual claramente secundaria al glaucoma. En contraste, solamente el 12% de los ojos en el grupo tratado presentaron deterioro. Definitivamente el criterio de que una IOP por debajo de 21mmHg es segura ya no tiene fuerte soporte. Las recomendaciones hechas por Chandler y Grant hace más de 30 años, de que los nervios ópticos con severo daño glaucomatoso requieren mayor reducción de la IOP para es-

tabilizar la enfermedad , están siendo ampliamente aceptadas en la actualidad.

CATEGORIAS DE MEDICAMENTOS ACTUALES PARA EL GLAUCOMA Análogos de Prostaglandinas y Compuestos Relacionados Latanoprost (Xalatan) La inflamación ocular y la uveítis han sido asociadas con hipotonía mediada por prostaglandinas específicamente del sub-tipo alfaF2. Un análogo sintético alfaF2, latanoprost, es capaz de reducir la IOP con un efecto inflamatorio mínimo. En un estudio comparativo, el latanoprost utilizado una vez al finalizar el día resultó equivalente o ligeramente mejor en reducir la IOP que la solución de timolol utilizada

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Capítulo 8: Actualización de la Terapía Médica para Glaucoma

Figura 2. Estudio comparativo de Latanoprost utilizado una vez al día y solución de Timolol utilizado dos veces al día.

dos veces al día (Fig.2) : la reducción promedio diurna de IOP fue 6.7mmHg para latanoprost y 4.9mmHg para el timolol(3). A diferencia del timolol, el latanoprost tiene mínimos efectos secundarios sistémicos como los ocasionales síntomas de resfriado, artralgias y dolores de cabeza. Estos son muy raros y desaparecen rápidamente al suspenderlo. Más molestos son los efectos secundarios oculares potenciales. La hipercromia irreversible del iris representa únicamente un problema cosmético. Los iris mixtos (verdes y marrón claro) son más suceptibles, con más de 60% de variación después de 2-3 años de uso de latanoprost. La estimulación del crecimiento de las pestañas es común y no representa ningún problema clínico, con muy raras excepciones de triquiasis. Un efecto más raro pero más serio es la potenciación de la uveítis- edema macular cistoide en pacientes de al-

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to riesgo: ie, aquellos con inflamación pre-existente, diabetes u oclusión venosa de la retina. El uso perioperatorio de latanoprost en cirugía ocular es controversial debido al riesgo de empeorar la inflamación y su relativa pérdida de efectividad en estas condiciones. Se ha observado la reactivación de la queratitis por herpes simple por latanoprost tópico con el uso de corticoesteroides tópicos reportadas en series clínicas y reproducidas en modelos animales experimentales. El latanoprost reduce la IOP mejorando el flujo de salida a través de la vía uveoescleral sin afectar la vía trabecular convencional. Teóricamente, esto podría hacer una combinación ideal de terapias con drogas supresoras del acuoso (beta bloqueadores, alfa agonistas e inhibidores de la anhidrasa carbónica).

SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Tabla 2. Respuesta comparativa de las mediciones de la IOP entre Travatan y Xalatan en pacientes negros y otras razas.

Travaprost (Travatan) Igual que el latanoprost,el travaprost es una prostaglandina análoga sintética alfaF2. Estudios documentados han demostrado una fuerte afinidad por los receptores alfaF2, quizás aún más que con el latanoprost. Comparado con timolol, demuestra una potencia similar en la reducción de la IOP a la producida con el latanoprost. El travaprost tiene una respuesta en la población blanca equivalente a la del latanoprost. Sin embargo, parece tener una mejor respuesta en Afro americanos. La diferencia fue < 2 mmHg en el promedio de la IOP en una pequeña muestra (