Tratamientos Con Braquiterapia

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Técnico Superior on Radioterapia

Traten bfdqu Coordinador

Manuel Algara López

ARAN

tr a ta m ien to s

C O N B R A Q U I T G iR A P I A

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ARÁN

tr a ta m ien to s

CON B R A O U ITER A R IA

Coordinador Manuel Algara López

© Copyright 2 0 1 4 . Manuel Algara López © Copyright 2 0 1 4 . Arán Ediciones, S.L .

Castelló, 1 2 8 , l 9 - 2 8 0 0 6 Madrid Tel. 9 1 7 8 2 0 0 3 0 e-mail: [email protected] http://www.grupoaran.com Reservados todos los derechos Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, total o parcialmente, por cualquier medio, electrónico o m ecánico, ni por fotocopia, grabación u otro sistema de reproducción de información sin el permiso por escrito de los titulares del Copyright. El contenido de este libro es responsabilidad exclusiva de los autores. La Editorial declina toda responsabilidad sobre el mismo.

ISBN: 9 7 8 -8 4 -1 6 1 4 1 -7 4 -6 Depósito Legal: M -2 5 6 7 9 -2 0 1 4 Impreso en España Printed in Spain

P ró lo g o La braquiterapia consiste en el tratamiento con radiaciones ionizantes utilizando fuentes radiactivas, materiales que se desintegran em itiendo radiaciones ionizantes que se co­ locan en contacto o dentro del tumor. Con este tipo de tratam iento se consigue la irra­ diación de volúmenes pequeños de forma muy precisa, pudiendo administrar dosis muy altas con preservación de los órganos cercanos. Inicialmente, las fuentes se colocaban en el interior de los tum ores o cavidades de forma manual. La evolución tecnológica ha conseguido que actualmente todo este procedimiento se haya automatizado con la disminución de riesgos para el personal sanitario. La evolución tecnológica que ha tenido la radioterapia externa, pasando de la simulación con placas radiográficas a la tomografia computarizada, hace unas décadas, la braquite­ rapia la está experimentado desde hace pocos años. Así, la braquiterapia tridimensional no está totalm ente extendida, si bien en un futuro no muy lejano lo estará. Cada vez son más los servicios de oncología radioteràpica que disponen de sistemas de planificación dosimètrica basados en imágenes ecográficas o tomográficas, que además permiten la suma de dosis recibida con los tratamientos de irradiación externa. Este manual pretende dar una visión histórica de la braquiterapia, ser una guía de la si­ tuación actual y elaborar unas perspectivas del futuro de la braquiterapia. El libro se ha estructurado siguiendo los contenidos que hoy en día resultan más acordes con el correcto estudio de la materia y son más novedosos, haciendo un esfuerzo por adaptarse a los co­ nocimientos prácticos y teóricos que deben estudiarse y manejarse en el ámbito profesio­

nal actual. Consideramos que su contenido permitirá al alumno de esta titulación, a todos los profesionales en activo y a otros Interesados en la materia adquirir los conocimientos básicos de la braquiterapia. También esperamos con este manual que los lectores sean ca­ paces de desarrollar de forma autónoma su trabajo e Incluso que sean capaces de mejorar algunos de los procedimientos enunciados.

Los autores

A u to re s

Coordinador Manuel Algara López Jefe del Servicio de Oncología Radioteràpica del Pare de Salut Mar de Barcelona. Profesor Asociado de los Grados de Medicina, Biología Humana y Bioingeniería de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona. Coordinador de Diagnóstico por la Imagen y Radioterapia del Grado de Medicina, de Diagnóstico por la Imagen del Grado de Biología y de Sistemas de Imagen Blomédica del Grado de Bioingeniería de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona. Profesor del Módulo de Técnico Superior en Radioterapia en el Instituí Bonanova de Barcelona

Autores Jaum e Fernández Ibiza Médico Adjunto del Servicio de Oncología Radioteràpica. Hospital Quirón. Barcelona. Profesor del Módulo de Técnico Superior en Radioterapia. Instituí Bonanova. Barcelona David Gómez Gómez Médico Adjunlo del Servicio de Oncología Radiolerápica. Hospiíal Universitari Sani Joan de Reus. Tarragona. Profesor del Módulo de Técnico Superior en Radioíerapia. Insílíuí Cal-lípolis. Tarragona

Benjamín Guix Melcior Director Médico del Instituí Mèdie de Onco-Radioterapia. Barcelona. Profesor Tiíular de la Faculíad de Medicina de la Universidad de Barcelona Iván Henríquez López Médico Adjunto del Servicio de Oncología Radioteràpica. Hospiíal Universiíari Sani Joan de Reus. Profesor del Módulo de Técnico Superior en Radioíerapia. Insíiíuí Cal-lípolis. Tarragona Ismael M em brive Conejo Médico Adjunto del Servicio de Oncología Radiolerápica. Pare de Saluí Mar. Barcelona Víctor Manuel Muñoz Garzón Jefe del Servicio de Oncología Radioteràpica. Hospiíal Meixoeiro-CHUVI de Vigo. Profesor del Módulo de Técnico Superior en Radioíerapia en la Escuela Universiíaria de Enfermería Povisa. Vigo Enrique Puertas Calvo Médico adjunto del Servicio de Oncología Radioíerápica. Hospiíal Quirón. Barcelona. Profesor del Módulo de Técnico Superior en Radioíerapia. Insíiíuí Bonanova. Barcelona Anna Reig Castillejo Médico Adjunto del Servicio de Oncología Radioíerápica. Pare de Saluí Mar. Barcelona Victoria Reyes López Médico Adjunto del Servicio de Oncología Radiolerápica. Hospiíal Valí d'Hebron. Barcelona. Profesor del Módulo de Técnico Superior en Radioíerapia. Instituí Bonanova. Barcelona M atías Riera Sendra Radiofísico Adjunto del Servicio de Oncología Radioteràpica. Instituí Mèdie de OncoRadioíerapia. Barcelona Nuria Rodríguez de Dios M édico Adjunto del Servicio de Oncología Radioíerápica. Pare de Saluí Mar. Barcelona. Profesora Asociada de los Grados de Medicina y de Biología Humana. Universidad Pompeu Fabra. Barcelona Xavier Sanz Latiesas Médico Adjunto del Servicio de Oncología Radiolerápica. Pare de Saluí Mar. Barcelona. Profesor Asociado de los Grados de Medicina y de Biología Humana. Universidad Pompeu Fabra. Barcelona

José Ignacio Tello Luque Responsable de Radiofísica del Servicio de Oncología Radioteràpica del Insíiíuí Mèdie de Onco-Radioíerapia de Barcelona. Profesor del Módulo de Técnico Superior en Radioíerapia. Insíiíuí Bonanova. Barcelona

Agradecimientos Queremos agradecer a ios Servicios de Oncología Radioteràpica de los hospitales de Meixoeiro de Vigo, San Joan de Reus, Institut Català d'Oncologia de l'Hospitalt del Llobregat, Institut Mèdie d'Oncologia Radioteràpica de Barcelona y al Parc de Salut Mar de Barcelona la cesión de la mayor parte de la iconografía. Finalmente agradecer a nuestros alumnos su permanente tesón e interés; sin ellos, este libro nunca se habría escrito.

índice 3 Capítulo 1 H istoria y fu tu ro de la b ra q u ite ra p ia ..................................................................... 1. Breve historia de la braquiterapia......................................................................... 2. Nacimiento de la braquiterapia ....... 3. Futuro de la braquiterapia...................................................................................... 4. Sostenibilidad de la braquiterapia.........................................................................

15 16 19 19 22

Capítulo 2 C aracterización de los tip o s de b ra q u ite ra p ia ........................................................... 27 1. Braquiterapia según los lugares de inserción de las fuentes radiactivas 28 2. Braquiterapia en función de la forma de insertar las fuentes radiactivas 31 3. Braquiterapia según la tasa de dosis adm inistrada........................................... 33 35 4. Braquiterapia según la duración del implante radiactivo.................................. 5. Formas de presentación de las fuentes radiactivas.......................................... 37 6. Aplicadores.............................................................................................................. 40 44 7. Equipos de carga autom ática................................................................................

Capítulo 3 C aracterización de las in stalaciones de b ra q u ite ra p ia ..................................... 1. Aspectos generales del diseño de la instalación................................................. 2. Instalaciones de braquiterapia de baja tasa de d o s is ................................... 3. Instalaciones de braquiterapia de alta tasa de d osis....................................

53 54 59 64

4. 5. 6. 7.

Instalaciones de braquiterapia m etabòlica........................................................... Sistemas auxiliares................................................................................................... Equipos de protección radiológica......................................................................... Detectores de radiación empleados en la dosimetría de área y personal

65 69 71 73

Capítulo 4 Aplicación de procedimientos de manipulación de las fuentes radiactivas... 1. Características de las fuentes radiactivas empleadas enbraquiterapia 2. Adquisición, recepción y almacenamiento de las fuentes radiactivas 3. Registros y control de las fuentes radiactivas...................................................... 4. Procedimientos operativos en la manipulación de las fuentes radiactivas 5. Vigilancia de la radiación......................................................................................... 6. Gestión de los residuos radiactivos.......................................................................

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Capítulo 5 Aplicación de tratam ientos de braquiterapia intracavitaria y endolum inal... 1. Instrumentación y equipos...................................................................................... 2. Tratamientos combinados con teleterapia y quim ioterapia............................... 3. Braquiterapia intracavitaria en tum ores ginecológicos: vagina, cérvix y endom etrio............................................................................................................. 4. Braquiterapia en tumores quísticos recurrentes intracraneales con fósforo-32 ... 5. Braquiterapia endobronquial, esofágica y endovascular....................................

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Capítulo 6 Aplicación de tratam ientos de braquiterapia intersticial y superficial 1. Instrum entación y e q u ip o s .................................................................................... 2. Braquiterapia de tum ores ginecológicos de vulva y vagina ............................ 3. Braquiterapia prostática.......................................................................................... 4. Braquiterapia de m am a........................................................................................... 5. Braquiterapia en la esfera otorrinolaringológica (ORL): lengua, paladar, amígdalas y m e jilla s................................................................................................. 6. Braquiterapia de ano y re c to ................................................................................. 7. Braquiterapia de pene............................................................................................. 8. Braquiterapia de tum ores cutáneos y oculares................................................. 9. Braquiterapia intraoperatoria.................................................................................

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Capítulo 7 Caracterización de los tratam ientos con braquiterapia m etabòlica............. 1. Características de la braquiterapia m etabòlica.................................................... 2. Aplicaciones clínicas de la terapia metabòlica..................................................... 3. Procedimientos operativos durante la terapia m etabòlica................................ 4. Procedimientos operativos posteriores a la terapia m etabòlica....................... 5. Prestación asistencial al paciente hospitalizado en la unidad de terapia m etabòlica................................................................................................................. 6. Urgencias en terapia m etabòlica...........................................................................

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Soluciones "Evalúate tú m ism o "...........................................................................

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C o n t e n id o Capítulo 1 Historia y futuro de la braquiterapia

Capítulo 2 Caracterización de los tipos de braquiterapia

Capítulo 3 Caracterización de las instalaciones de braquiterapia

Capítulo 4 Aplicación de procedimientos de manipulación de las fuentes radiactivas

Capítulo 5 Aplicación de tratamientos de braquiterapia intracavitaria y endoluminal

Capítulo 6 Aplicación de tratamientos de braquiterapia intersticial y superficial

Capítulo 7 Caracterización de los tratamientos con braquiterapia metabòlica

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HISTORIA Y FUTURO DE LA BRAQUITERAPIA Víctor M anuel Muñoz Garzón

S u m a rio 1. B re v e h istoria de la braquiterapia 2. N a cim ie n to de la braquiterapia 3. Futuro de la braquiterapia 4. S o ste n ib ilid a d de la braquiterapia

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TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

La braquiterapia es un compendio de técnicas para tratar el cáncer con radiaciones ionizan­ tes y es diferente, técnica y clínicamente, de la teleterapia. Su uso tiene más de 100 años y está resurgiendo con la ayuda del desarrollo tecnológico. Así, las indicaciones en cavida­ des (endocavitaria), en el intersticio de los tejidos (intersticial) o en órganos tubiform es (endoluminal) sigue aumentando. El objetivo de este capítulo es obtener una visión global de esta disciplina terapéutica y su evolución en la historia y el futuro.

I. B R E V E H IS T O R IA D E LA B R A Q U IT E R A P IA La braquiterapia consiste en el tratam iento con radiaciones ionizan­ tes utilizando fuentes radiactivas, es decir, materiales que se des­ integran em itiendo radiaciones ionizantes. Estos materiales o fuentes radiactivas se colocan en contacto o dentro del tumor. Para ello, fue necesario que Henry Becquerel (Figura 1) descubriese la radiactividad natural al relacionar la fluorescencia del tubo de rayos X descubierto por Rontgen, con la fosforescencia que producía el sulfato de potasio-uranio con la luz del sol y que podría ser una intensa fuente de rayos X. Para poderlo demostrar, provocó, en 1896, el ennegrecimiento de unas fotos al acercarles sulfato de uranio en la oscuridad y posteriormente publicó sus conclusiones a propósito de los cristales de sulfato de uranio que producían una emisión espontánea de radiación. De ahí que, a estos rayos, se les denominase rayos Becquerel.

http://www.nobelprize.org/nobel_pnzes/ physics/laureates/1903/becquereliecture.pdf

V h ttp://gallica. bnf. fr/ark:/12148/ bpt6k32138/f39. image langES

Figura 1. Henry Becquerel.

H istoria y futuro de la braquiterapia

Marie Curie (Figura 2) decidió trabajar en este tema y desarrollar su tesis doctoral ayudada por su esposo. Descubrió en julio de 1898 la radiactividad del polonio y en diciembre la del radio (encuentro de la Academia de las Ciencias Francesa, 26-12-1898). Becquerel, al salir de su laboratorio, guardó en el bolsi­ llo de su chaleco una pequeña cantidad de radio, lo que le produjo una quemadura en la piel del abdomen: la denominada quem a­ dura de Becquerel. Pierre Curie se enteró y entonces se produjo a sí mismo una que­ madura en su brazo (1901). Es Pierre Curie, al observar este efecto, quien sugiere al Dr. Danlos el posible efecto beneficioso sobre los tum ores y le entrega un pequeño tubo de radio para probarlo. El hecho de la desaparición de tum ores de piel con el radio 226 fue un avance sorpren­ dente. En 1911 se conocían resultados del

Figura 2. Marie Curie.

tratam iento con implantes de radio a propó­ sito del cáncer de cérvix. En el m ism o año, Louis W ickham y Paul Degrais publican el libro Radiumthérapie, con prefacio del profesor Fournier, con indicaciones del tratam iento de cáncer, queloides, ecce­ mas, pruritos, etc. W ickham, sin embargo, ya tenía desde marzo de 1905 gran experiencia en radioterapia en lesiones relacionadas con la piel. Seguidamente se utilizaban tubos de radio relativamente gruesos insertados en el intersticio tumoral, luego se utilizaban agujas de sulfato de radio puro recubiertas de acero o platino.

La braquiterapia es

Otra corriente distinta se producía en la escuela americana del M em o­ rial Hospital de Nueva York. El Dr. Henry H. Janeway, conjuntamente con el Dr. William Duane del Hospital Collis P. Huntington, además de en Harvard, comenzaron a trabajar mejorando las fuentes con nuevos

el tratamiento con radiaciones ionizantes utilizando fuentes radiactivas, es decir,

usos y form atos. En 1917 se publica Radium Therapy in Cancer por Henry H. Janeway y Failla (ed. New York, Paul B. Hoeber. 1917) con la

materiales que se

experiencia de los tratamientos de semillas de radón y agujas de radio.

desintegran emitiendo esas radiaciones.

Para los cálculos dosimétricos se utilizaba el número de miligramos/hora de radio y posteriormente la exposición expresada en mg/hora para pro­ ducir un efecto en la piel a 2 cm de distancia dio lugar a dosis eritema.

Estos materiales o fuentes radiactivas se colocan en contacto

Failla fue el responsable de contratar a la Dra. Edith Quimby (18911982). En la década de 1930, la corriente europea por un lado y la

o dentro del tumor.

L — J 1 TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

americana por otro desarrollan las tablas de dosis de implantes de radio basadas en la nueva unidad de exposición, el roentgen, las tablas de Paterson y Parker en M anchester y las de la Dra. Quimby en Nueva York. Posteriorm ente, serían las com putadoras las encargadas de la dosimetría. R ECU ER D A QUE

En 1934 se produjeron los primeros elem entos radiactivos artificia­

El radio 226 está prohibido en el mundo p o r su período de semidesintegración de 1602 años.

V

les, bombardeando con partículas alfa el boro, aluminio y magnesio (Joiiot e Irene Curie, 1934). A partir de este m om ento se comienzan a conocer o producir multitud de radioelementos útiles en braquiterapia. Las contribuciones de Henschke en la década de 1950 con el inicio de

J

la carga diferida de los implantes radiactivos y la sustitución del 226Ra por el 192lr para braquiterapia intersticial tem poral y del radón por el 125l (década de 1960) para intersticial perm anente fueron fundam en­ tales, imponiéndose en todo el mundo y adoptados inmediatamente por Pierquin y Chasegne en Francia. Para implantes temporales intracavitarios aparece el 137Cs más seguro (T1/2=30 años) en sustitución del radio. Otros radioelementos que se utilizan en braquiterapia como emisores de radiación beta puros 90Sr son los emisores de neutrones com o 252Cf que han ido apareciendo con la intención de miniaturizar las fuentes radiactivas y conseguir em isiones diferentes. En 1933 Failla y Quim by definieron la cantidad de radiación absorbida por los tejidos TED (Threshold Erithema Dose) dosis eritema como unidad basada en los efectos biológicos de la radiación. Las computadoras dieron su primera dosimetría completa en braqui­ terapia a mitad de la década de 1960. Con el avance de la tecnología se pasó a calcular en dos dimensiones (1980). Con la aparición de los implantes intersticiales con alambres flexibles de iridio se desarrolla un nuevo método de dosimetría por Pierquin (1971): el Sistema de París que aún hoy debe estudiarse por su aplicabilidad y capacidad de pre­ decir si un implante está adecuadamente realizado. Actualmente asis­ timos, gracias a la TC y la RM a la auténtica dosimetría tridimensional en braquiterapia y radioterapia externa, con computadoras capaces de hacer cálculos en "enrejado" y definir todos los volúmenes e isodosis que se precisen. Se generaliza el uso de ordenadores para el cálculo dosimètrico en los 80. El siguiente gran avance se realiza entre los años 70 y 90 del siglo XX con la aparición de los sistemas automáticos de carga diferida de baja, media y alta tasa. En los 80 aparecen las unidades de braquiterapia de alta tasa (HDR) y media tasa (o pulsada). Con la aparición de la HDR (de alta tasa, > 12 Gy/hora) se perfeccionan los sistemas automáticos de carga diferida y por tanto el primer paso de la robotización. Durante el siglo XX se perfeccionan los sistemas de dosimetría y pasamos de

Historia y futuro de la braquiterapia

planificaciones con imágenes 2D a 3D y planificación en 3D. El desa­ rrollo de diferentes herramientas en localización de los volúmenes con ultrasonidos y RM mejora la definición y la planificación en 3D, así como la braquiterapia de imagen guiada. Actualmente, las instalacio­ nes de.braquiterapia modernas instalan en general solo HDR, siendo accesibles los protocolos y guías en múltiples instituciones o grupos interdisciplinares.

í=Ü. N A C IM IE N T O D E LA B R A Q U IT E R A P IA Debido a la fama creciente de los Curie, la braquiterapia comenzó a denominarse curiterapia y la unidad de medida de radiactividad curio.

RECUERDA QUE

La braquiterapia de baja tasa entrega de 0 ,4 s 2 Gy/hora, la de media tasa de 2 a 12 Gy/hora y la de alta tasa > 1 2 Gy/hora.

Sin embargo, la decisión de darle a Bequerel su reconocimiento cam­ bió la unidad de radiactividad y se la denominó Bequerelio (1 Bq = 1 desintegración por segundo) y la curiterapia se definió a partir de su raíz griega. La braquiterapia se compone de la palabra brachys que deriva del griego y significa "cerca" y terapia = tratamiento. Así, braquiterapia significa "tratam iento de cerca" (Forsell, 1931). Las diferencias fundamentales con la teleterapia son: 1 Utiliza en general elementos radiactivos, múltiples puntos o líneas de generación de radiaciones ionizantes, energías bajas o medias (< 1,5 Mv), el tratam iento se realiza desde dentro o en contacto con el CTV (Volumen Tumoral Clínico) y los volúm enes de tratam iento son menores.

A

El lanzamiento

de la braquiterapia

moderna se debe a 3 grandes contribuciones: - 2006 generalización

HDR, I La distribución de dosis tiene más puntos calientes en el CTV, apa­ recen más necrosis en el CTV, más dosis en el CTV y menos dosis fuera del CTV. La braquiterapia frente a la teleterapia permite una mayor conform a­ ción, máxima protección de órganos externos al CTV, mayores dosis en el CTV, menores efectos secundarios, posibilidad de cambio de tasas (dosis/tiempo) y un menor tiem po de tratamiento.

miniaturízación tubos de rayos X. - 2006 planificación

inversa. - Utilización de RM,

US y PET.

= 3 . F U T U R O D E LA B R A Q U IT E R A P IA Tal como ha sido mencionado, actualmente los sistemas de braquite­ rapia que se instalan son de alta tasa. El desarrollo de nuevas fuentes radiactivas cada vez más dim inutas dará paso a braquiterapias más dirigibles a localizaciones menos accesibles. La aparición de tubos de rayos X miniaturizados (patente: 5153900 USA presentación: 5 sep 1990) está dando lugar a la denominada braquiterapia electrónica, que

h ttp://www. seedos. co. uk/hdr_ %20 pdr_remote_afterloading.htm

BRAQUITERAPIA

se está comenzado a utilizar, con las ventajas específicas de no tener que manejar fuentes radiactivas, sino verdaderas máquinas produc­ toras de radiaciones ionizantes de braquiterapia con el consiguiente fácil manejo y manipulación de las energías.

z 3 . 1. N u ev as h e rra m ie n ta s a u to m á tic a s

y ro b o tiza d a s La braquiterapia moderna tiene muchos avances en los últimos años y técnicas guiadas por imagen; técnicas de intensidad modulada e intraoperatorias se están extendiendo por todo el mundo.

=3.1.1. H e r ra m ie n ta s d e im a g e n Las herramientas de imagen han mejorado la definición de los volú­ menes y en algunas localizaciones han cambiado las definiciones de volúmenes y de dosis. Este es el caso del carcinoma de cérvix (Potter 2000) en donde la RM se está imponiendo para definir los volúmenes gracias al desarrollo de aplicadores no metálicos utilizables con la RM. La braquiterapia guiada por la imagen (IGBT) consiste en la inserción guiada de los vectores y el cálculo 3D de la dosimetría con posibilidad de rectificación en tiem po real. Se consigue en próstata con ultrasoni­ dos o con RM abierta intraoperatoria. En el futuro se utilizarán equipos híbridos como RM/PET.

=3 .1. c3 . D e lim ita c ió n d e v o lú m e n e s Las tareas de definición de volúmenes se automatizarán, tanto los órga­ nos de riesgo como los volúmenes por tratar. Los nuevos sistemas de contorneo trabajan con atlas y contornean automáticamente y no solo eso, sino que son capaces ya de realizar fusión elástica entre diferentes sistemas de imágenes en diferentes posiciones o m omentos, con la posibilidad de suma de dosis de varios tratamientos.

=3.1.=3. A p lic a d o re s El diseño de nuevos aplicadores ha llevado a vectores que perm iten llegar a lugares de difícil acceso en tiempos muy cortos, estando en uso actualmente la braquiterapia endoluminal, bronquial, arterial etc., incluso sistemas intraoperatorios como en mama. Estos aplicadores deberán ser compatibles con todos los sistemas de imagen: ultrasonidos, TC, RM, PET, etc.

Historia y futuro de la braquiterapia

= 3.1.1—!. S is te m a s d e in m o vilizació n Uno de los problemas que tiene la braquiterapia es que la colocación de aplicadores se hace en muchas ocasiones en el quirófano y la adquisición de imágenes ya no puede hacerse en el quirófano, ya que exige TC, RM o incluso exigirá PET; por ello, se deben desarrollar sistemas de inmovilización y transporte de los pacientes. Es necesario asegurar que el paciente está lo más inmóvil posible y que los aplica­ dores se mantienen. Para ello, cada vez se utilizan en más lugares del mundo un "carro transfer" compatible con RM/TC/PET, desarrollado en España (Muñoz-Hernández 2000) (patente P200703115) desde el cual se realizan todas las pruebas y tratam ientos sin mover al paciente ni los fijadores de la aplicación.

RECUERDA QUE

La modernización de herramientas está desplazando el uso de rayos X en localización de volúmenes y la m anipulación en favor de la robotización.

= 3.1. ± ) . C á lc u lo d o s im è tric o Los sistemas de cálculo dosimètrico y optimización, que actualmente permiten una optimización geométrica, intensidad modulada de cálculo inverso, suma de matrices de dosis y cálculos de tiempos de permanen­ cia y posición de las fuentes irán integrándose y evolucionando hacia sistemas dosimétricos en 3D en tiem po real.

=3.I.Eb. D o s im e tría in v iv o También se irá incorporando la dosimetría in vivo mediante sondas o semillas insertadas que darán lecturas dosimétricas dentro del pacien­ te. Como ejemplo, un nuevo dosímetro inalámbrico del tam año de un alfiler ha sido desarrollado por ingenieros del Birck Nanotechnology Center de la Universidad de Purdue. Este dispositivo puede ser inyectado con una jeringuilla directamente en un tum or e indicar a los médicos la dosis de radiación que llega. Puede ayudar también a deter­ minar el lugar exacto del tumor, utilizando su sistema de identificación por radiofrecuencia (RFID) sin necesidad de rayos X. Sus lecturas en tiem po real darán información y se podrán actualizar automáticamente. Los investigadores trabajan ahora en buscar un modo para que pueda ser fabricado de form a masiva y barata. Con ello, la disminución de tiem pos y seguridad de tratamientos mejorará en un futuro inmediato.

z3.l.~7. P ro y e c to re s d e fu e n te s Los proyectores de fuentes evolucionarán hacia sistem as de multifuentes y m ulticanales que perm itirán modular aún más las dosis y abarcar diferentes volúmenes con tasas diferentes. La autom atiza-

http://www.medicaiexpo.es/ fabricante-medical/proyector-fuentebraquiterapia-i768.html

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TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

ción y robotización de los sistemas es cómoda y segura ya que dis­ minuye el trabajo del profesional, como al cargar semillas en el volu­ men de tratam iento, mejora la protección radiológica y dism inuye la variabilidad del operador/médico. También permitirá trabajar con tasas http;//www. medlmaging es/industria/ articles/294742162/futuro_deJa_ braquiterapia_para_tratamiento_de_ cancer_depende_de_beneficios_ financieros, html

de dosis superiores y disminuir los tiem pos de tratam iento. Como ha sido mencionado anteriorm ente, los progresos en nanotecnología permitirán evolucionar hacia la braquiterapia electrónica.

M . S O S T E N IB IL ID A D D E LA B R A Q U IT E R A P IA El entorno sanitario mundial exige que las nuevas tecnologías demues­ tren su eficiencia antes de perm itir su aplicación mayoritaria, por ello la economía tiene su importancia. Según una reciente investigación de mercado, la braquiterapia ofrece una forma eficaz y relativamente eco­ R ECU ER D A QUE

La braquiterapia sigue avanzando p o r su calidad y sostenibilidad com o tratam iento de primera línea del cáncer.

nómica de tratar tumores internos y su popularidad y futuro dependen de su estado financiero. El nuevo informe, publicado por la consultora internacional de investiga­ ción de mercado GlobalData (Londres, 2012), sugiere que el creciente coste de los tratamientos oncológicos ha intensificado la atención pres­ tada al rendimiento de las aplicaciones de tratamiento, y la braquiterapia se está convirtiendo en la primera opción ante la demandada eficien­ cia y efectividad, con menores complicaciones y más económica. Así, se ha comprobado que el coste de la braquiterapia es inferior en casi 3.000 dólares en comparación con la prostatectomía radical en el tratam iento de cáncer de próstata de bajo riesgo, convirtiéndola en una alternativa de alto valor. Datos de pacientes estadounidenses diag­ nosticados por primera vez con cáncer de próstata durante cinco años y medio, revelaron que la braquiterapia es una de las opciones más

http://www.purdue.edu/discoverypark/ nanotechnology/news/view. php?id= 1129

rentables. Los tratamientos con menor cantidad de sesiones son más convenientes para los pacientes que no tienen acceso local a la radio­ terapia, perm itiéndoles ahorrar considerables gastos en traslados a centros oncológicos lejanos, ya que los costos de traslado constituyen un desembolso personal, o un gasto social en el caso de países con sanidad pública como España. La braquiterapia también supone un ahorro económico para los sis­ tem as sanitarios, ya que un tratamiento de por vida mediante braqui­ terapia cuesta considerablemente menos que la prostatectomía radical o la radioterapia de intensidad modulada (IMRT). Además, tienen en

http://www.americanbrachytherapy.org/ guidelines/

cuenta su carácter ambulatorio, menos efectos secundarios y menos abandonos del tratamiento.

Historia y futuro de la braquiterapia

R tb U M E N /

La braquiterapia tiene una larga y fru c tífe ra historia desde sus inicios a finales del siglo XIX. Desde entonces, sigue siendo el pro­ cedimiento de radioterapia "más optimizado y conformado" con una efectividad y eficiencia que lo hacen recomendable y sostenible.

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Los desarrollos efectuados durante las últimas décadas han re fo r­ zado estas características y mejorado las indicaciones, precisión y seguridad. Por tanto, en su futuro es previsible que administre dosis muy precisas con tubos de rayos X miniatura de diferentes energías o sistemas multifuentes, con dosis monitorizadas por radar y optimizadas on-line en tiempo real, con robotización de cualquier manipulación y automatización de cualquier herramienta.

G

L

O

S

A

R

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O

Alfa: partícula con 2 protones y 2 neutrones, con 2 cargas positivas. Podría decirse que es lo mismo que un núcleo de helio. Aparece en la desintegración natural. Bequerelio (Bq): unidad de radiactividad = 1 desintegración/segundo. Beta: partícula con 1 electrón con carga negativa en general. Braquiterapia: tratamiento con radiaciones ionizantes desde cerca o dentro. Curio (Ci): unidad de radiactividad = a 37.000 MegaBequerelios (MBq). Curiterapia: braquiterapia. Endocavitaria (intracavitaria): en cavidades naturales. Endoluminal: dentro de tubos u órganos largos huecos como esófago, arterias, etc.

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

Gamma: radiación gamma. Radiación electromagnética que se produce espontáneamente por desintegración de un elemento radiactivo. Radio 226: elemento radiactivo natural, actualmente prohibido por su largo periodo de semidesintegración. Radiofrecuencia: se denomina así al espectro menos energético de las ondas electromagnéticas. Semillas: elementos radiactivos de pocos milímetros colocados intersticialm ente en cantidad suficiente para tratar tumores. Ultrasonidos (ecografía): prueba de imagen que utiliza los ultrasonidos para obtener imágenes de los órganos internos.

ABREVIATURAS

Y SIGLAS

HDR (high dose rate): braquiterapia de alta tasa, > 12 Gy/h. IMRT (intensity m odulated radiotherapy): radioterapia de intensidad modulada. LDR (low dose rate): braquiterapia de baja tasa, de 0,4 a 2 Gy/h. PDR (pulsed dose rate): braquiterapia de tasa media o pulsada, de 2 a 12 Gy/h. RADAR (radio detection and ranging): emisor y receptor de radiofre­ cuencia para medir distancias, coordenadas y velocidades. RM o RMN: resonancia magnética nuclear. Es la prueba diagnóstica de imagen, similar a la tomografía con rayos X (TC o TAC) pero que analiza el m om ento cinético de los protones al someterlos a campos magnéticos muy poderosos. TC o TAC: tomografía axial computarizada, prueba diagnóstica que uti­ liza rayos X obteniendo imagen de "co rte s" del interior del paciente.

Historia y futuro de la braquiterapia

f ------------------------------------------------------------------------------

E J E R C IC IO S 1 E1.

Realizar una tabla con todos los nombres propios que aparecen en el capítulo con 3 columnas donde se coloquen: nombre, año y hecho o contribución.

I E2.

Elaborar cuatro conclusiones basadas en el texto como, por ejemplo: “ Si el radio 226 no se hubiera prohibido... habría un problema mundial de alm acenamiento de residuos durante milenios."

J




c a

p

í t u

l o

CARACTERIZACIÓN DE LOS TIPOS DE BRAQUITERAPIA Enrique Puertas Calvo, Iván Henríquez López, Ismael Membrive Conejo, Victoria Reyes López

Sumario 1. Braqu iterapia se g ú n los lu gares de inserción de las fu e n te s radiactivas 2. Braqu iterapia en fu n ció n de la form a de insertar las fu e n te s radiactivas 3. Braquiterapia se g ú n la tasa de d o s is adm inistrada 4. Braqu iterapia se g ú n la du ración del im plante radiactivo 5. F o rm as de p re se n ta ció n de las fu e n te s radiactivas 6. A p lic a d o re s 7. E q u ip o s de carga a utom ática

¿ s

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

El objetivo de este capítulo es que el Técnico especialista adquiera unos conocimientos avanzados sobre la técnica de tratamiento mediante braquiterapia. La braquiterapia, también llamada "curiterapia", es una técnica de tratamiento mediante radiación ionizante en la que una o varias fuentes radiactivas cerradas o selladas (isótopos radiactivos o radioisóto­ pos) son colocadas en contacto con la piel, cercanas o dentro del tum or o insertadas en tejidos o cavidades del paciente. Una de las principales ventajas respecto a la radioterapia externa es que la braquiterapia permitirá conseguir una distribución de dosis muy conformada al órgano/volumen que se va a tratar. Otra ventaja importante que aporta es el hecho de que los radioisótopos serán implantados dentro del propio órgano que tratar, de modo que las fuentes radiactivas se moverán con el propio órgano y la incertidum bre en la distribución de dosis debida al movim iento fisiológico de los órganos será mucho menor. Como desventaja, la distribución de dosis conseguida es menos homogénea que la que se puede conseguir mediante un tratamiento de radioterapia externa. Se especificarán los distintos tipos de braquiterapia en función del lugar de inserción de las fuentes radiactivas, en función de la forma de insertar dichas fuentes, en función de la tasa de dosis que se empleará y de la duración del implante radiactivo. Asimismo, el Técnico deberá conocer las diferentes formas de presentación de las fuentes radiactivas, los distintos tipos de aplicadores para realizar los implantes y conocer los distintos tipos de equipos de carga automática que existen.

I. B R A Q U IT E R A P IA S E G Ú N L O S L U G A R E S D E IN S E R C IÓ N D E LAS F U E N T E S R A D IA C T IV A S En función del lugar de inserción de la fuente radiactiva clasificaremos los implantes de braquiterapia en braquiterapia de contacto (intracavitaria, intraluminal, endocavitaria y superficial) e implantes de braqui­

braquiterapia permitirá

.

'.

. ...

.

'

.. . .

terapia del tipo intersticial.

conseguir una distribución de dosis

\

l-l- B ra q u ite rap ia d e co n tacto o p le sio terap ia

m uy conform ada al

Las fuentes radiactivas se colocarán en contacto con el tum or o la zona que se va a tratar mediante la inserción de las fuentes en unos

J'

aplicadores.

Caracterización de los tip o s de braquiterapia

l.l.l. B ra q u ite ra p ia in tra o e n d o c a v ita ria Las fuentes radiactivas serán colocadas en cavidades naturales del

A

La distribución

cuerpo. Para ello se emplearán distintos tipos de aplicadores que garan­

de dosis conseguida

tizarán un adecuado posicionamiento de la fuente (dichos aplicadores se explicarán en el apartado 6 de este capítulo).

mediante un tratamiento braquiterápico es

La braquiterapia intracavitaria se usa fundam entalm ente en tum ores ginecológicos. El aplicador se colocará en la vagina com o puede verse en la Figura 1. En ginecología, se utiliza como tratam iento adyuvante o

m enos homogénea que la que se puede

postoperatorio de una neoplasia de endom etrio con cilindros y ovoides

conseguir mediante

vaginales o dentro de la propia cavidad uterina, m ediante una sonda intrauterina en caso de cáncer de cérvix. En los tum ores de mama se

un tratamiento de

utiliza mediante un aplicador denominado Mammosite® (se explica en el capítulo 5 de este mismo módulo).

radioterapia externa.

Figura 1. Aplicador ginecológico colocado en el interior de la vagina para un tratam iento de braquiterapia endocavitaria.

l.l.cE?. B ra q u ite ra p ia in tra lu m in a l

A

La

braquiterapia

La fuente radiactiva se colocará en un "tu b o " o "lu m e n " natural del

intracavitaria se usa

cuerpo. Por ejemplo, la braquiterapia intraluminal esofágica, en la que la fuente radiactiva se coloca a través de la luz natural del esófago o

fundamentalmente

la braquiterapia intraluminal bronquial, en la que la fuente se coloca

en tumores

a través del bronquio pulmonar, cerca de la zona o lesión que tratar (Figura 2).

ginecológicos.

=30

A

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

La fuente

radiactiva se colocará en un “tu b o ” o “lum en” natural del cuerpo.

Figura 2. ApHcadorpara la realización de braquiterapia intraluminal: tratam iento de una lesión endobronquiai.

l.l.zB . B ra q u ite ra p ia e n d o v a s c u la r Se colocará el catéter y la fuente radiactiva dentro de un vaso, habitual­ mente una arteria coronaria, con la intención de evitar que se obstruyan tras haber colocado una endoprótesis. Una endoprótesis (o stent) es un pequeño muelle que se coloca dentro de las arterias coronarias con la intención de evitar que se colapse su luz. El fundamento de la braquite­ rapia endovascular es la fibrosis que se producirá en la pared de la arteria que evitará que la endoprótesis se reestenose. Se utilizó hace unos años, ahora se ha sustituido por endoprótesis de nueva generación.

I.I.M . B ra q u ite ra p ia s u p e rfic ia l o d e c o n ta c to En este caso la fuente radiactiva se aplicará sobre la superficie de la zona a tratar. Se utiliza en el tratam iento de lesiones cutáneas como cicatrices queloideas o tumores cutáneos. Otro tipo de tumores que se tratan mediante placas que contienen las fuentes y se colocan en con­

A

tacto con el tum or son los tumores oculares (placas de 125l y 106rutenio).

La fuente

radiactiva se aplicará

I .c£ü. B raq u iterap ia intersticial

sobre la superficie de la zona a tratar.

En este tipo de braquiterapia, las fuentes radiactivas selladas se colo­ carán directamente dentro del tejido tum oral u órgano que tratar. En

Caracterización de los tip o s de braquiterapia

este tipo de braquiterapia, se debe realizar la colocación quirúrgica de agujas, alambres o semillas radiactivas en el seno del propio tum or debido a que el tum or no se localiza en las cavidades naturales. Para

A

Las fuentes

realizar este tipo de implante se empleará habitualmente un ecógrafo o una TC con la intención de garantizar que las fuentes sean colocadas

radiactivas selladas

exactam ente en el lugar donde han de estar. El órgano más tratado mediante braquiterapia intersticial es el tum or prostático, en el que se

directamente dentro

implantarán semillas de 125l dentro de la próstata de forma permanente (Figura 3).

se colocarán

del tejido tumoral u órgano a tratar.

Figura 3. Tratamiento de braquiterapia in te rs tic ia l para el tratam iento de un tu m o r prostático (foto cedida p o r ICO Hospitalet).

cEt. B R A Q U IT E R A P IA E N F U N C IÓ N D E LA F O R M A D E IN S E R T A R LAS F U E N T E S R A D IA C T IV A S c£?.l. C a rg a m anual Inicialmente, cuando se realizaban tratamientos con radio (primer isóto­ po radiactivo empleado en braquiterapia) se debía colocar la fuente radiactiva de forma manual en el tumor. El oncòlogo radioteràpico y los

A

En los primeros

tratamientos con radio se debía colocar la fuente radiactiva de

técnicos sanitarios especializados debían colocar la fuente con la única protección de unos guantes y un delantal de plomo. Lógicamente, la

forma manual en el

dosis de radiación recibida por el personal era muy elevada, motivo por

tumor.

el que actualmente la carga manual prácticamente no se usa.

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

A

C a rg a m anual d iferid a A día de hoy

se colocan catéteres, agujas vectoras y aplicadores en la

zona que se va a tratar, para proceder en un segundo

Con el paso de los años, la braquiterapia con carga manual evolucionó, de modo que a día de hoy se colocan catéteres, agujas vectoras y aplicadores en la zona que se va a tratar, para proceder en un segun­ do tiem po a cargar de form a manual estos aplicadores con la fuente radiactiva. Esta evolución de la técnica perm ite m inim izar las dosis de radiación recibidas por el personal sanitario, así com o realizar las correcciones necesarias (sobre el aplicador o la disposición de las

tiempo a cargar de

fuentes antes de ser implantadas) consiguiendo además una optimiza­ ción del tratamiento. Por ejemplo, podríamos catalogar en este tipo de

forma manual estos

braquiterapia los tratamientos de un carcinoma de labio (Figura 4) en el

aplicadores con ¡a fuente radiactiva.

que primero se colocará una aguja vectora en el labio del paciente (recubriendo la lesión cancerígena) y en un segundo tiem po y de forma manual se introducirá en estas agujas la fuente radiactiva (hilos de 192lr). Las agujas vectoras con el radioisótopo permanecerán en la zona que tratar el tiempo necesario para administrar la dosis recomendada, para proceder a retirarlos también de form a manual cuando el tratam iento se dé por finalizado. De esta manera se minimiza el tiem po en que el oncólogo radioterápico y el personal sanitario van a estar en contacto con la fuente.

A

La fuente

radiactiva será

Figura 4. Tratamiento m ediante braquiterapia manual diferida sobre un carcinoma de labio in fe rio r (foto cedida p o r ICO Hos­ pitalet).

insertada en los aplicadores p o r máquinas controladas electrónicamente y de

c l. z B . C a rg a diferida re m o ta

forma remota.

Gracias a esta técnica, al paciente se le coloca el aplicador, las agujas vectoras o los tubos de plástico en el lugar del implante. Posteriormen-

z3M

A

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

tasa requerirán una mayor duración para administrar una misma dosis

La tasa de

que aquellos tratam ientos administrados mediante alta tasa.

dosis empleada en los tratamientos de HDR será superior a 12 Gy/h.

=3.1. B aja ta s a d e dosis (LDR) La tasa de dosis empleada en los tratam ientos de LDR será de entre 0,4 Gy y 2,0 Gy por hora. Los tratam ientos de LDR serán adm inis­ trados mediante fuentes radiactivas con una baja actividad específica (número de desintegraciones/segundo y gramo de fuente), por ejem ­ plo, un tratam iento braquiterápico ginecológico en el que se emplee cesio-137. Habitualm ente se administran una o dos fracciones, con carga manual o diferida.

z3.c£?. M e d ia ta s a d e dosis (M D R ) La tasa de dosis empleada en los tratamientos de MDR será de entre 2 y 12 G y/h ora. Esta es una modalidad poco usada, y en su gran mayoría producida por máquinas de carga diferida automáticas de tasa de dosis pulsada (PDR). El objetivo de los tratam ientos mediante tasa pulsada es que la irradiación se produzca en pequeños "p u lso s" de 5-10 minutos por cada hora, con la intención de reproducir la experiencia conseguida con la LDR y conseguir una mejor tolerancia de los tejidos sanos debido a este tipo de radiación. Como ventaja respecto a la LDR aporta que el personal, tanto sanitario como los propios familiares del paciente, podrán permanecer en la habitación el tiem po entre "pulsos" (50-55 minutos de cada hora).

=3.=3. A lta ta s a d e dosis (HDR)

RECUERDA QUE

La duración total de los tratamientos mediante tasa pulsada es similar a la de los tratamientos mediante baja tasa de dosis (LDR) pero la duración del tiempo de irradiación es m ucho menor.

La tasa de dosis empleada en los tratamientos de HDR será superior a 12 Gy/h. Esta es la modalidad más empleada en la actualidad, para lo que serán necesarias fuentes radiactivas de 1921r, fuente con una alta actividad específica: 10-12 Ci. Dado que las máquinas de HDR produ­ cen una tasa de exposición muy elevada, será imprescindible realizar estos tratamientos dentro de un búnker blindado. Lógicamente, estos tratamientos se realizarán mediante carga diferida automática. Las máquinas de HDR utilizan una fuente radiactiva migratoria contro­ lada por control remoto computarizado. Las fuentes alcanzarán su posi­ ción en el paciente, gracias a unos catéteres que les servirán de guía. Estos catéteres habrán sido insertados previamente por el oncólogo radioterápico en el aplicador que cubrirá la zona de interés. La propia máquina nos indicará en cada momento en qué posición se encuentra la fuente.

Caracterización de los tipos de braquiterapia

M . B R A Q U IT E R A P IA S E G Ú N LA D U R A C IÓ N D E L IM P L A N T E R A D IA C T IV O

A

3

3

La tasa de

dosis empleada en

En función del tiem po que las fuentes radiactivas se encuentren en

los tratamientos de

contacto con el paciente, podremos clasificar los tratam ientos de bra­ quiterapia en dos tipos: implantes perm anentes e im plantes te m ­

MDR será de entre 2 y 12 Gy/hora.

porales. La Tabla 1 muestra las características de los radioisótopos utilizados en braquiterapia.

C a ra c te rís tic a s b á s ic a s d e los ra d io is ó to p o s e m p le a d o s en b ra q u ite ra p ia Tipo de

Periodo de

radiación

semidesintegración

Cesio-137 (137Cs)

Rayos gamma

30,17 años

0,662 MeV

Cobalto-60 (60Co)

Rayos gamma

5,26 años

1,17-1,33 MeV

lridio-192 (192lr)

Rayos gamma

74 días

0,38 MeV

Yodo-125 (125l)

Rayos X

59,6 días

0,027-0,035 MeV

Paladio-103 (103Pd)

Rayos X

17 días

0,021 MeV

Rutenio-106 (106Ru)

Partículas beta

1,02 años

3,54 MeV

Radioisótopos

Energía

M . l . B ra q u ite rap ia m e d ia n te im p lan tes p e rm a n e n te s En este tipo de implantes la fuente radiactiva se coloca de forma perma­ nente dentro del paciente. Un ejemplo de este tipo tipo de tratamiento sería la braquiterapia con fuentes de 125l en la neoplasia prostética. Las fuentes serán colocadas dentro del tum or u órgano que se vaya a tratar y se quedarán allí de por vida, de modo que la actividad del radioisótopo irá decayendo de forma paulatina con el paso del tiem ­ po. El paciente no debe quedarse ingresado y podrá marcharse a su casa una vez el implante haya sido colocado. Este es el motivo por el que se deben emplear radioisótopos de vida media corta como el 125l (T: 59,4 días), el 103paladio (X: 17 días) o el 198Au (T: 2,7 días). La activi­ dad de los radioisótopos utilizados deberá decaer hasta valores muy bajos en pequeños periodos de tiempo (días o meses) para minimizar el riesgo de carcinogénesis inducida por radiación. Por otro lado, interesa que la energía media de la radiación emitida por los radioisótopos sea lo suficientemente baja como para que el propio cuerpo del paciente actúe como barrera (blindaje) natural y contenga la radiación en su interior.

' RECUERDA QUE

La mayoría de tratamientos de HDR no requerirán ingreso del paciente, pudiendo realizarse de forma ambulatoria o con ingresos cortos. Lo más habitual es realizar entre 3 y 8 fracciones.

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

A M P L ÍA TUS CONOCIMIENTOS

El periodo de semidesintegración (T) o constante cíe semidesintegración, tam ­ bién llamado semivida o hemivida, es el tiem po necesario para que se desinte­ gren la mitad de los núcleos de una muestra inici.al de un radioisótopo. En otras palabras, es el tiem po que tiene que pasar para que el número de núcleos de una muestra radiactiva se reduzca a la mitad. El periodo de sem idesintegración no debe confundirse con la vida media." La vida media (X) es el promedio de vida de un núcleo o de una partícula suba­ tóm ica libre antes de desintegrarse. Se representa con la letra griega X (Tau). La desintegración de partículas es un proceso probabilístico por lo que esto no significa que un determinado núcleo vaya a tardar exactamente ese

*—l.cü. B raq u iterap ia m e d ia n te im plantes te m p o ra le s " \ R ECUERD A QUE

La actividad específica (Ae) de un radioisótopo es la relación entre la actividad de la fuente y la unidad de masa o volumen. Ae = N.° de desintegraciones p o r m inuto/gram os de material.

En un im plante temporal, la fuente radiactiva tendrá que ser colocada en la proxim idad o dentro del órgano o tum or que tratar durante el tiem po necesario para conseguir la dosis prescrita. Una vez haya transcurrido ese tiem po la fuente radiactiva deberá ser retirada del paciente. Habitualmente se realizarán varias aplicaciones. Por ejemplo, cuando se emplee un tratamiento de braquiterapia mediante implante tem poral para realizar el boost o sobreim presión del lecho quirúrgi­ co en una glándula mamaria tras la radioterapia externa (RTE) se administrará una dosis total de 16,5 Gy en 3 fracciones de 5,5 Gy por fracción o aplicación. Como ventaja respecto a los implantes perma­ nentes, nos aporta que si detectam os un error dosim ètrico durante la adm inistración de la primera fracción nos perm itirá compensar o corregir ese error en las siguientes aplicaciones (disminuyendo o com ­ pensando la dosis).

|

C a ra c te riz a c ió n d e lo s tip o s d e b ra q u ite ra p ia

I IZ D

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— ). F O R M A S D E P R E S E N T A C IÓ N D E LA S F U E N T E S R A D IA C T IV A S Todas las fuentes empleadas en la actualidad se presentan selladas en cápsulas de titanio o acero inoxidable (fuentes encapsuladas). Asimis­ mo, los radioisótopos empleados en braquiterapia son producidos artificial­ mente en reactores nucleares, lo que permite obtener una amplia variedad de rayos gamma, betas y neutrones. Repasaremos la forma de presen­ tación de las principales fuentes radiactivas empleadas en braquiterapia.

üb.l. C esio -137 (137Cs) El cesio es un radioisótopo artificial originado gracias a la fusión nuclear en reactores nucleares. Es un em isor de radiación gamma, con un largo periodo de semidesintegración (T: 30 años). Se trata de un emisor gamma puro, ya que la radiación beta y los rayos de baja energía emitidos son completamente absorbidos por el encapsulamiento (ace­ ro inoxidable). Las fuentes de cesio pueden presentarse en forma de agujas y tubos compuestos de microesferas cerámicas mezcladas con cesio y encapsuladas por acero inoxidable. Los tratam ientos de LDR suelen realizarse mediante este radioisótopo (Tabla 2).

^ d . c2 . lridio-192 (192lr)

R ECU ERD A QUE

La actividad (A) de un radioisótopo es la relación entre la cantidad de desintegraciones que se producen en un material radiactivo p o r unidad de tiempo. Las unidades para expresarla son: el Becquerel (Bq) que corresponde a una desintegración p o r segundo, y el Curie (Ci) que corresponde a 3 ,7 x 10 desintegraciones p o r segundo.

El iridio es un radioisótopo producido artificialm ente en un reac­ to r nuclear. Presenta un periodo de semidesintegración largo, aunque m ucho m enor que el cesio, de 74 días (T: 74 días). Es un em isor de radiación gamma y beta. Las fuentes de iridio se presentan en forma de hilos y horquillas, com puestos de una mezcla de 25 % de iridio y 75 % de platino. Las horquillas serán de especial utilidad en tumores de cabeza y cuello, especialmente en tratam ientos de braquiterapia para el suelo de boca. El 192lridio se usa en braquiterapia intersticial e intracavitaria de alta tasa mediante implantes temporales. Son fuentes muy pequeñas debido a su alta actividad específica. Es el único radioisótopo gamma empleado en braquiterapia intravascular, para la cual se usarán cintas de nailon sobre las que se colocarán las semillas de 192lr separa­ das 1 mm (ver características en la Tabla 3).

A

Todas las

fuentes empleadas

en la actualidad se presentan selladas en cápsulas de

±>.=3. Paladio (103Pd)

titanio o acero inoxidable (fuentes

El paladio es un radioisótopo que se produce artificialm ente en un reactor nuclear. Presenta un periodo de semidesintegración de 17 días

encapsuladas).

=3SI

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

(T: 17 días). Se trata de un em isor de rayos X y rayos gamma. El uso más habitual de las semillas de paladio es para realizar implantes per­ manentes para tumores prostéticos. La forma de presentación de esta fuente son semillas o granos de 4,5 mm x 0,8 mm, recubiertas por una cápsula de titanio. Sus características se resumen en la Tabla 4. RECUERD A QUE

Las fuentes de iridio se presentan en forma de hilos y horquillas.

Üd .L-I. Y o d o -125 (125l) El Yodo-125 es un radioisótopo que se produce artificialm ente en un reactor nuclear. Su periodo de semidesintegración (T) es de 59 días (T: 59 días). Los fotones que em ite son de baja energía (0,035 MeV) y eso es una ventaja desde el punto de vista de la protección radiológica. Es un em isor de radiación X y radiación gamma. El uso más habitual de este radioisótopo (al igual que el del 103Pd) es para realizar im plan­ tes permanentes en tum ores prostáticos (Figura 6), aunque también puede emplearse para el tratam iento de los melanomas oculares. Se presenta en forma de semillas o granos de 0,5 mm x 3 mm (recubier­ tos por una cápsula de titanio de 0,5 mm de espesor que mide 0,8 x 4,5 mm). En caso de ser empleado para tratam iento de melanomas oculares, las semillas se colocarán sobre una placa de titanio, que será

A

la que se implantará en la órbita adyacente al tum or que se vaya a tratar. Sus características se resumen en la Tabla 4.

La forma de

fb.Eb. O ro (198Au)

presentación del

paladio son semillas

El oro-198 también es un radioisótopo producido en un reactor nuclear.

o granos de 4,5 mm

Se presenta habitualmente en forma de "granos" o semillas de aproxi­

x 0,8 mm, recubiertas

madamente 2,5 mm x 0,8 mm, encapsulados en una cápsula de platino de 0,1 mm. Es un emisor gamma y beta, pero la cápsula frena toda la

p o r una cápsula de titanio.

radiación beta emitida. Actualmente está en desuso, y antiguamente se usaba con cierta frecuencia para el tratam iento de tumores de próstata mediante implantes permanentes.

s

F u e n te s ra d ia c tiv a s u sa d a s p a ra a p lic a c io n e s te m p o ra le s

Radioisótopo

Cesio-137 (,37Cs)

Periodo de

Tipo de radiación

Energía fotón

Presentación:

semidesintegración

emitida

(MeV)

fuentes

30 años

Gamma

0,662

Agujas/tubos, microesferas

lridio-192 (192lr)

74 días

Beta, gamma

0,136-1,06

Hilos/horquillas

Caracterización de los tip o s de braquiterapia

En la Tabla 2 se presenta un esquema de los radioisótopos empleados para aplicaciones temporales y su forma de presentación. En la Tabla 4 se resumen los radioisótopos empleados para implantes permanentes, así como su forma de presentación.

/----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

F u e n te s ra d ia c tiv a s u s a d a s p a ra im p la n te s de b ra q u ite ra p ia d e ta s a d e d o s is a lta y c a rg a d ife rid a p o r c o n tro l re m o to (a u to m á tic a ) Radioisótopo

lridio-192 (192lr)

Periodo de

Tipo de radiación

Energía fotón

Presentación:

semidesintegración

emitida

(M eV)

fuentes

0,136-1,062

1 fuente

74 días

Rayos beta, rayos gamma

/-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

F u e n te s ra d ia c tiv a s u s a d a s p a ra im p la n te s p e rm a n e n te s

Radioisótopo

Periodo de

Tipo de radiación

Energía fotón

Presentación:

semidesintegración

emitida

(MeV)

fuentes

0,02-0,023

Granos/semillas

0,028-0,035

Granos/semillas

Paladio-103 (103Pd)

16,97 días

Yodo-125 (125l)

59,4 días

Rayos X, rayos gamma Rayos X, rayos gamma

A

El 198A u

se presenta habitualmente en forma de “granos” o semillas de aproximadamente 2,5

mm x 0,8 mm,

encapsulados en una cápsula de platino de 0,1 mm. Figura 6. Semillas yodo-125.

1

MO

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

ED. A P L IC A D O R E S Para introducir las fuentes radiactivas en contacto con la zona que se va a tratar (braquiterapia de contacto o superficial) o en el interior del tum or (braquiterapia intersticial) emplearemos diferentes aplicadores que nos garantizarán que la fuente se encuentra en la posición adecuada durante lo que dure el tratam iento. El aplicador se implantará en la zona que se vaya a tratar, y en un segun­ do tiem po (carga diferida remota), las fuentes viajarán a través del apli­ cador para estar en su posición el tiem po necesario hasta conseguir la dosis prescrita por el médico. Por tanto, encontraremos diferentes apli­ cadores en función de los diferentes tipos de implantes que se vayan a realizar: intersticiales, intracavitarios, intraluminales y superficiales.

fe .l. Im p lan tes intersticiales & .1.1. Tubos p lá s tic o s Son unos tubos flexibles, adaptables, de diferentes longitudes y un diámetro externo de entre 2 y 1,6 mm. Por ejemplo, los tubos plásticos se emplearán para tratam ientos intersticiales en sarcomas de extremi­ dades (Figura 7) o para el tratamiento de tumores cutáneos.

Figura 7. Imagen de tratam iento braquiterápico postoperatorio en un paciente intervenido de un sarcom a de extremidad, empleando tubos plásticos (foto cedida p o r ICO Hospitalet).

Caracterización de los tip o s de braquiterapia

V e c to re s ríg id o s Pueden presentarse en forma individual o en form a doble (horquillas). Se presentan en forma rígida, recta o curva, con una longitud de entre 30 y 60 mm y un diámetro externo de 1,8 mm. Las horquillas suelen usarse en el tratam iento de tumores de cabeza y cuello.

Eb.l.z3. A g u ja s h ip o d é rm ic a s Son unas agujas rígidas, con la punta biselada. Su longitud es de entre 20 y 80 mm y presentan un diámetro externo de 0,8 mm. Son las que se emplearán para la braquiterapia de los tum ores de mama (Figura 8).

Figura 8. A Tratamiento de una glándula mamaría m ediante agujas hipodérmicas. B. Imagen del tem plate que garantizará el paralelism o entre las diferentes agujas.

E d.I.1—I. V e c to re s p lá s tic o s Su consistencia es semiflexible, tienen úna longitud máxima de 200294 m m y un diámetro externo de 2 mm.

Eb.cE í. Im p la n te s in tra c a v ita rio s Para realizar los implantes intracavitarios utilizados, por ejemplo, en braquiterapia ginecológica o en nasofaringe, se emplearán aplicadores estandarizados o personalizados específicos.

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

E d.c^.I. A p lic a d o re s p a r a tra ta m ie n to s g in e c o ló g ic o s Aplicadores estandarizados 1 Aplicador tipo Fletcher-Suit-Delclos (Figura 9). Este aplicador inclu­ ye una sonda intrauterina (SIU) y colpostatos. Es el aplicador que se empleará para realizar tratamientos de braquiterapia temporales en tumores de cérvix uterino no operados. La SIU se introducirá a través del cérvix uterino para garantizar una adecuada cobertura sobre la superficie uterina y el cuello del útero. Los colpostatos (u ovoides) garantizarán una adecuada cobertura del cérvix y tercio superior de la vagina).

Figura 9. Imagen de un aplicador ginecológico con colpostatos y SIU para el tratamiento de una neoplasia de cérvix uterino.

1 Cilindros vaginales (Figu­ ra 10) que em plearem os para tra ta r la vagina (p. ej., para realizar tratam ien­ to s de b ra q u ite ra p ia en m ujeres in te rve n id a s de una neoplasia de endom e­ trio y que requieran una sobreimpresión de la cúpu­ la vaginal). Estos aplicadores nos serán de especial utilidad en aquellos tu m o ­ res que no infiltren la pared vaginal más allá de 5-7 mm. Figura 10. Imagen de un aplicador tipo cilindro vaginal.

Caracterización de los tip o s de braquiterapia

1 Colpostatos u ovoides (Figura 11) muy útiles para el tratam iento de pequeñas lesiones del fondo vaginal o para realizar la sobreimpresión mediante braquiterapia de la cúpula vaginal en mujeres afectadas de carcinoma endometrial.

Figura 11. Imagen de un aplicador tipo ovoides vaginales.

I Aplicadores tipo MUPIT, por ejemplo, para el tratam iento de neo­ plasias vaginales que infiltran ampliamente el tejido paravaginal en profundidad. Este aplicador, además del cilindro vaginal, asociará agu­ jas vectoras obturadas de unos 20 cm, que se colocarán adyacentes a la pared vaginal para garantizar una adecuada cobertura del tejido paravaginal (por tanto, se tratará de una braquiterapia intersticial).

Aplicadores personalizados En m ujeres con anatom ías distorsionadas, por ejem plo, aquellas pacientes sometidas a histerectom ías radicales, en las que la forma del conducto vaginal ha quedado distorsionada o con una longitud muy pequeña, podemos emplear aplicadores personalizados. Estos aplica­ dores personalizados pueden realizarse con diferentes materiales moldeables que cuando se enfríen pasarán a ser rígidos, y a través de los cuales introduciremos las fuentes radiactivas.

éd . c 2 . c 2 . A p lic a d o re s p a r a tu m o re s n a s o fa rín g e o s Para este tipo de tum ores originados en la zona nasofaríngea dispo­ nemos de aplicadores estandarizados tipo Aplicador de Rotterdam (Nucletron) y también podrán realizarse implantes mediante aplicadores personalizados.

MM

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

Ed .zB. B ra q u ite rap ia intralum inal Para introducir las fuentes radiactivas hasta el lugar adecuado en tra­ tam ientos de braquiterapia intralum inal se emplean catéteres, que son unos tubos plásticos con o sin adaptadores. Estos catéteres serán introducidos por el orificio nasal y, con la ayuda del endoscopio, fibro broncoscopio para tumores del árbol bronquial o fibrogastroscopio para tum ores esofágicos, se comprobará la correcta posición del catéter en la zona que haya que tratar. Para el tratam iento de una lesión en el bronquio principal derecho, el catéter descenderá por la faringe (nasofaringe-orofaringe-hipofaringe), seguirá por la tráquea y se dirigirá hasta la zona del bronquio obstruida por el tumor. Se debe garantizar que el catéter atraviesa la zona obstruida para asegurar que se conseguirá una adecuada cobertura de dosis en la zona de interés.

E d . 1—

I. B ra q u ite rap ia superficial

Para realizar tra ta m ie n to s de braquiterapia superficial se pueden emplear moldes estandarizados, a través de los que se colocarán los tubos por donde viajará la fuente radiactiva o moldes personalizados.

“ 7 . E Q U IP O S D E C A R G A A U T O M Á T IC A Para realizar los tratam ientos de braquiterapia que no sean de carga manual, necesitaremos unos equipos com puestos por un contene­ dor blindado en el que se aloja la fuente radiactiva. Estos aparatos disponen de un sistema que será capaz de transferir la fuente desde el contenedor blindado hasta el aplicador que se encontrará coloca­ do en el paciente. Una vez finalizado el tratamiento, el equipo deberá devolver la fuente a su posición inicial en el contenedor blindado. La fuente viajará desde el contenedor blindado hasta el aplicador a través de unos catéteres que conectan el equipo de carga automática con el aplicador implantado en el paciente. Todo este proceso se realiza de form a autom ática y sin necesidad de entrar en contacto con la fuente radiactiva. Los equipos de carga automática son aparatos móviles diseñados para garantizar una posición segura de la fuente y han de disponer de un sistema de control de tiempo de irradiación, así como un sistema auto­ mático de recuperación y alojamiento de la fuente en el contenedor, tanto cuando se finaliza el tratamiento como en caso de accidente. Existen distintos equipos de carga automática que serán capaces de proyectar la fuente hasta su posición adecuada en el aplicador mediante sistemas

C aracterización de los tipos de braquiterapia

mecánicos por cables flexibles o mediante un siste­ ma neumático de aire comprimido. En los equipos de HDR (Figura 12), la fuente (de tamaño muy pequeño) se mueve "a saltos" a las posiciones seleccionadas en la planificación del tratam iento, donde quedarán el tiem po necesa­ rio (pocos minutos) para administrar la dosis pla­ nificada inicialm ente. En los equipos de LDR la fuente será proyectada desde el contenedor hasta su posición preseleccionada en el aplicador donde permanecerá el tiem po necesario (algunos días) para conseguir la dosis planificada en un punto o volumen. En los equipos de PDR (recordemos que se inten­ ta simular la radiobiología de la LDR) la fuente sal­ drá del equipo algunos m inutos cada hora (entre 5-10 minutos) para llegar a su posición adecuada en el aplicador. El resto del tiem po la fuente volve­ rá a su contenedor, y el paciente permanecerá con el aplicador implantado sin la fuente en su interior. Existen diferentes sistem as automáticos de pro,

r

,

yeccion de fuentes y carga diferida, entre otros: 1 Microselectron HDR (Nucletron). 1 Microselectron PDR (Nucletron). I GammaMed plus (Varian). 1 VariSource (Varian). 1 Flexitron (Isodose). 1 Multisource (Eckert-Ziegler, Bebig).

Figura 1 2 . MicroSelectron H D fí (Nucletron).

MEd

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

RGzSUMErN /

En este capítulo se ha revisado en qué consiste la braquiterapia y sus diferentes formas de administración en función del lugar don­ de se insertará la fuente radiactiva (braquiterapia de contacto o superficial y braquiterapia intersticial), en función de la forma de insertar dicha fuente (braquiterapia manual o diferida), así como los distintos tipos de braquiterapia según la tasa de dosis adminis­ trada y la duración del implante radiactivo (braquiterapia mediante implantes permanentes o temporales).

/

En un tratamiento de braquiterapia la irradiación se administrará mediante isótopos radiactivos colocados en el interior o la cercanía del tumor o volumen que se va a tratar. Será un tratamiento espe­ cialmente útil para realizar sobreimpresiones de pequeños volúme­ nes y gracias a la rápida caída de dosis que obtendremos protege­ rá de forma adecuada los tejidos sanos circundantes que queramos preservar.

/

Entre sus inconvenientes, hay que destacar que la dosimetría que se obtendrá será una dosimetría más heterogénea, con más puntos "calientes" y puntos “f ríos" (inf radosificados).

/

También se ha hecho referencia a los distintos radioisótopos em­ pleados en los tratamientos de braquiterapia, así como su forma de presentación y las características que deben tener estos ra­ dioisótopos (corto periodo de semidesintegración, alta actividad específica y un estrecho rango de energía, preferiblemente emisor gamma puro).

y Asimismo, se han revisado los distintos tipos de aplicadores que serán necesarios para dichos tratamientos y las características principales de los equipos de carga automática. En los equipos de braquiterapia es donde se encuentra alojada la fuente, que viajará a través de las sondas/catéteres (tubos flexibles) hasta el aplicador implantando en el paciente, y permanecerá allí el tiempo necesario hasta conseguir la dosis prescrita por el médico.

MB

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

E J E R C IC IO S

I E1. Realiza un esquema de los distintos tipos de braquiterapia en función del posicionamiento (lugar de inserción) de las fuentes radiactivas. Pon un ejemplo de cada uno de ellos. 1 E2. Realiza un esquema de los distintos tipos de braquiterapia en función de la forma de adm inistrar las fuentes radiactivas. Pon un ejemplo de cada uno de ellos. } E3. ¿Qué sabes de los equipos de carga automática? ) E4. Explica la forma de presentación de tres fuentes radiactivas. ) E5. Realiza un esquema de los distintos tipos de braquiterapia en función de la tasa de dosis administrada. Pon ejemplos de cada uno de ellos.

/ --------------------------------------------------------------------------------------------------EVALÚATE TÚ 1.

M IS M O

Señala la afirmación correcta respecto a la braquiterapia: □ a) Con la braquiterapia se consigue una distribución más homogénea de la zona a tratar. □ b) La principal ventaja de la braquiterapia es la rápida caída de dosis fuera de las zonas a tratar. □ c) Las zonas idóneas para realizar tratamientos de braquiterapia son aquellas más inaccesibles. □ d) Las respuestas a y b son correctas.

V .

Caracterización de los tip o s de braquiterapia

2. Respecto a la braquiterapia endocavitaria:

□ a) Forma parte de la braquiterapia de contacto. □ b) Es la técnica idónea para el tratam iento de tumores prostéticos. □ c) Las fuentes radiactivas se insertan en el interior del tumor. □ d) Ninguna de las respuestas anteriores es correcta. 3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?: □ a) La técnica de braquiterapia con alta tasa de dosis (HDR) requiere hospita­ lización.

□ b) La braquiterapia en patología ginecológica suele ser del tipo endocavitaria. □ c) La braquiterapia en patología esofágica o pulmonar suele ser del tipo endoluminal. □ d) La braquiterapia en patología prostética suele ser del tipo intersticial. 4. Si existiese una fuente ideal para braquiterapia tendría una de las siguien­ tes características: □ a) Sería un emisor alfa puro.

□ b) Tendría una baja actividad específica. □ c) Sería un emisor gamma puro. □ d) Requeriría un gran blindaje, por tener una muy alta energía mediana. 5. ¿En cuál de estas patologías hay que realizar una endoscopia (fibrogastroscopia) para colocar el im plante radiactivo?: □ a) Ginecología. □ b) Pulmón. □ c) Esófago. □ d) Área ORL (tumores de cabeza y cuello). 6. Los radioisotópos más habitualm ente usados en braquiterapia son: □ □

a)Iridio, cesio y radio. b)Iridio, cesio y yodo.

□ □

c)Iridio, cesio y paladio. d) Iridio,cesio y cobalto.

7. Señala en qué tipo de casos podríamos emplear braquiterapia intersticial: □ a) Sarcomas de partes blandas de extremidades. □ b) Melanoma de coroides. □ c) Tumores endobronquiales. □ d) Tumores de endometrio.

V

BO

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

r

. En referencia a la braquiterapia de alta tasa de dosis, podemos asegurar que: □ a) Es de carga manual. □ b) Los pacientes deben permanecer ingresados alhospital

un par de días.

□ c) La fuente radiactiva más empleada en alta tasa es elcesio-137. □ d) Todas las respuestas anteriores son falsas. 9.

En los melanomas de coroides: □ a) Se puede realizar tratam iento de braquiterapia endocavitaria. □ b) Se puede realizar un tratamiento de braquiterapia intraluminal. □ c) Se puede realizar un tratamiento de braquiterapia de contacto o superficial. □ d) Se realiza un implante de braquiterapia intersticial.

10. Respecto a los tratam ientos de alta tasa de dosis (HDR): □

a) La tasa de dosis

empleada es superior a2 Gy/h.

□ □

b) La tasa de dosis c) La tasa de dosis

empleada es superior a12 Gy/h. empleada es superior a16 Gy/h.

□

d) Los tratam ientos con tasa de dosis pulsada se consideran de alta tasa de dosis.

11. Respecto a los implantes de braquiterapia con semillas para tumores prostéticos: □ a) Son un tipo de implante temporal. □ b) La fuente más empleada es el cesio. □ c) Es un tipo de implante endocavitario. □ d) Son un tipo de implante permanente. 12. El aplicador para braquiterapia tipo Fletcher-Suit-Delcos: □ a) Es útil para el tratamiento de tumores ginecológicos. □ b) Puede emplearse para el tratamiento de tum ores cutáneos. □ c) Es un aplicador para implantes permanentes. □ d) No existe ningún aplicador en braquiterapia con ese nombre. 13. Respecto a los equipos de carga automática: □ a) Son equipos que se encuentran fijos en un búnker. □ b) Son útiles para tratamientos con implantes permanentes. □ c) Son equipos que disponen de un contenedor blindado y son capaces de proyectar la fuente radiactiva dentro del aplicador. □ d) Son aparatos que pueden emplearse exclusivamente para tratamientos con tasa de dosis pulsada.

V

Caracterización de los tipos de braquiterapia

14. En los tratam ientos de braquiterapia de baja tasa de dosis (LDR): □

a)El paciente deberá ingresar en el hospital un mínimo de 2 semanas.

□ b)El paciente deberá ingresar en el hospital entre 2 y 5 días. □ c) Son tratam ientos en los que no es necesario el ingreso de los pacientes. □ d) La tasa de dosis administrada ha de ser inferior a 0,4 Gy/h. 15. Los tratam ientos de braquiterapia para tum ores prostáticos: □ □

a)Necesitarán la colocación de un aplicador tipo MUPIT. b)Se emplearán semillas de cesio-137.

□ c) Es un tipo de braquiterapia endoluminal. □ d) Necesitarán semillas de yodo-125 que serán implantadas de forma per­ manente en el interior de la próstata (braquiterapia intersticial).

V

CARACTERIZACIÓN DE LAS INSTALACIONES DE BRAQUITERAPIA José Ignacio Tello Luque, Matías Riera Sendra, Benjamín Guix Me Icio r

S u m a rio 1. A s p e c to s g e n erales del d ise ñ o de la instalación 2. In stalacion e s de

braquiterapia de baja tasa

de d o sis

3.

In stalacion e s de

braquiterapia de alta tasa

de d o sis

4.

In stalacion e s de

braquiterapia m etabólica

5. S is te m a s auxiliares 6. E q u ip o s de p ro te cció n radiológica 7. D e te c to re s de radiación e m p le a d o s en la d o sim e tría de área y personal

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

Como en todas las actividades humanas, una b u e n a planificación s u e le con ducir a una realización adecuada, eficaz y efic ien te de la activid ad que se pretende llevar a cabo. Una parte de esta planificación es la previsión de equipos, dependencias que se van a necesitar y la disposición de los mismos. En este capítulo se explicarán las consideraciones que se van a tener en cuenta para la práctica de la b ra q u ite ra p ia , las dependencias y los sistemas necesa­ rios así como la distribución de los mismos, de forma que llegue a ser una instalación p rácti­ ca, funcional y segura tanto para los pacientes como para el propio personal de la instalación.

I. A S P E C T O S G E N E R A L E S D E L D IS E Ñ O D E LA IN S T A L A C IÓ N El diseño de la instalación de braquiterapia viene, habitualmente, deter­ minado por las actividades que se pretenda realizar en ella, de las fuentes radiactivas que se van a emplear para la realización de los tra­ tamientos, de las dimensiones de los espacios disponibles, de los pro­ fesionales que intervendrán en los tratamientos y de la carga de trabajo asistencial, es decir, del número de pacientes que se pretende tratar. Otras consideraciones que se deben tener en cuenta son las relativas a si el nuevo proyecto se realiza en un servicio ya existente en un viejo edificio donde el espacio y la distribución no se pueden modificar o se puede partir desde cero y construir un nuevo edificio. Este último caso se puede optimizar mucho mejor ya que se puede dimensionar y distribuir las dependencias necesarias en función de las necesidades previstas. En general, serán viables las instalaciones en las que la relación coste beneficio, tanto económicos como en térm inos de salud, sea lo más favorable posible, es decir,'que los beneficios sean m ucho mayores que los costes. Finalmente, antes de abordar el diseño de la instala­ ción de braquiterapia, hay que tener en cuenta la reglam entación y legislación vigente tanto relativa a las exigencias constructivas de un centro sanitario com o a las establecidas por el organismo regulador RECUERD A QUE

Las normativas pueden afectar a los materiales constructivos empleados, a la distribución y a las dimensiones de las dependencias.

correspondiente (Consejo de Seguridad Nuclear [CSN] o consejería de la comunidad autónoma) en materia de protección radiológica.

1.1. D iseño d e la instalación Sin profundizar en las exigencias legales que sean de aplicación, los aspectos generales que deben tenerse en cuenta en el diseño de una instalación de braquiterapia serán: ) Dim ensionado adecuado de recursos. Tanto de recursos estruc­ turales como materiales o humanos: por ejemplo, no tendría mucho

Caracterización de las instalaciones de braquiterapia

sentido disponer de una gran sala de espera si el número de pacien­ tes que la van a utilizar simultáneamente no es suficiente haciendo que siempre sobre mucho espacio desaprovechado y debiendo man­ tener un espacio que no se utiliza (Figura 1).

Figura 1. Recepción/sala espera.

I Comodidad para el paciente/cliente. Comodidad en todo el pro­ ceso desde que llega por primera vez hasta que se le da el alta. Para ello, el paciente necesita saber lo que debe hacer en cada momento sin que le suponga grandes problemas. El hecho de tener que dirigir­ se a muchas ventanillas o tener que recorrer largos pasillos son en general motivos de incomodidades para los usuarios que necesitan que se les facilite el proceso. I Comodidad para el personal implicado. Los trabajadores pasan gran parte del tiem po en su centro de trabajo y tienen que convivir con el resto de compañeros y atender adecuadamente a los pacien­ tes. Tener, por ejemplo, fácil acceso a los materiales y equipos que necesita, contribuye a hacer más agradable su trabajo y prestar mejor atención a los pacientes. > Dependencias prácticas y funcionales. Los espacios deben estar bien definidos según los usos que se les vaya a dar, deben disponer, ni más ni menos, del material y equipos necesarios para realizar las labores que se deban realizar. } Blindaje de las salas que lo requieran. Se debe evaluar los niveles de radiación que en cada sala pueda existir si la fuente se encuentra en su interior. En la mayoría de los casos la construcción habitual

A-

El diseño de

la instalación de

braquiterapia viene, habitualmente, determinado p o r las actividades que se pretenda realizar en ella.

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

puede ser suficiente pero en las salas de tratamiento de braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR) el dimensionado de las paredes requiere un estudio especial. Desde el punto de vista de la actividad que se va a realizar, se ha de tener en cuenta ei tipo de técnica empleado, ya que no son las mismas necesi­ dades para realizar, técnicas de carga manual diferida (manualafterloading) que para realizar técnicas de carga automática diferida (remote alterloading) 0 técnicas de alta tasa de dosis (HDR) o de baja tasa (LDR) o, también, combinaciones de ellas. Por otra parte, las instalaciones de braquiterapia son instalaciones radiactivas sometidas a unos estrictos controles de seguridad, que no solo se realizan en la fase constructiva, como hemos comentado anteriormente, sino que también deben estar sometidas a estos controles durante toda la vida de la instalación. Para ello, con el fin de prevenir, evitar y limitar los posibles efectos adversos que pudiera ocasio­ nar el uso y manipulación del material radiactivo, la administración, a través del CSN y las consejerías correspondientes en cada comunidad autónoma, regula las actividades que se desarrollan mediante recomendaciones, normas y leyes que se deben cumplir en las instalaciones. Asimismo, el personal que opera y dirige el funcionamiento de la instalación, aparte de tener la titulación que le faculta para el desempeño de sus funciones, debe estar en posesión de una licencia o acreditación que otorga el CSN para poder manipular material radiactivo y gestionar todos los aspectos relativos a la seguridad y protección radiológica.

I.cr!. E specificaciones d e funcionam iento d e las instalaciones d e b raq u iterap ia Entre las especificaciones legales que deben cumplir las instalaciones de braquiterapia podemos encontrar las siguientes: 1 Los trabajadores profesionalmente expuestos de la instalación deben estar sometidos a control dosimètrico y sanitario. 1 Solo se puede adquirir material radiactivo a entidades autorizadas para su comercialización y disponer de la autorización correspondien­ te para ese material. > Vigilar la instalación con detectores de radiación o contaminación apropiados. 1 El personal de la instalación debe conocer y cumplir lo establecido en el Reglamento de Funcionamiento y Plan de Emergencia Interior. I Llevar un registro actualizado de aspectos como el inventario de mate­ rial radiactivo, pruebas de seguridad y control de calidad, cursos, etc.

Caracterización de las instalaciones de braquiterapia

M antener controladas las fuentes radiactivas (seguridad física). Disponer de medios de extinción de incendios. Trasladar el material entre dependencias en las debidas condiciones de seguridad y protección radiológica. Identificar las fuentes radiactivas no encapsuladas adecuadamen­ te (según normas). Disponer de sistem as adecuados de gestión y alm acenam iento temporal de residuos radiactivos. Vigilancia radiológica de la contaminación. Disponer de medios de descontaminación. Disponer de sistemas de ventilación adecuados. Realizar pruebas que garanticen la hermeticidad de las fuentes que corresponda. Elaborar y conservar las hojas de inventario de las fuentes de alta actividad. Mantener operativas en cualquier momento las medidas para preve­ nir, asegurar la pronta detección y evitar la pérdida, sustracción y utilización no autorizada de los materiales radiactivos. Los equipos que contengan las fuentes radiactivas deben estar eti­ quetados adecuadamente para conocer el contenido radiactivo. La asistencia técnica de los equipos que contengan fuentes radiac­ tivas deben realizarla entidades autorizadas. Realizar comprobaciones periódicas sobre la idoneidad de los blin­ dajes biológicos y de los sistemas de seguridad y señalización. Adoptar medidas de protección adecuadas durante la preparación e implantación de fuentes radiactivas. Llevar dosímetros adecuados para estimar las dosis en manos del personal que prepara y realiza los implantes manuales (dosímetros de muñeca o anillo). Informar adecuadamente a los pacientes con implantes radiactivos y a sus familiares. Las fuentes para implantes deben llevar el marcado CE.

RECUERDA Q UE

Los trabajadores deben recibir, al menos una vez cada 2 años, formación en materia de protección radiológica a un nivel adecuado a su responsabilidad y al riesgo de exposición a las radiaciones ionizantes en su puesto de trabajo.

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

l.=3. D e p e n d e n c ia s c o m u n e s en las in stalacio n es d e b ra q u ite rap ia Se puede prever que las instalaciones de braquiterapia deberán contar como mínimo de las siguientes dependencias que el paciente, en algún momento, tiene que visitar.

l.=3.l. R e c e p c ió n Una recepción próxima a la entrada del departamento donde recibir al paciente/cliente y orientarlo. El personal de recepción debe conocer los tipos de tratamiento que se realizan, para orientar adecuadamente al paciente y realizar los registros correspondientes de forma correcta. Si la instalación tiene una estructura básica como la que se está tratando, es muy probable que el material radiactivo pase por esta dependencia por lo que será conveniente que el personal de recepción tenga ciertos conocimientos básicos de protección radiológica. Aunque este perso­ nal no necesite licencia, es conveniente que conozca qué hacer cuan­ do reciba material radiactivo ya que la manera de proceder puede ser distinta si recibe un "bulto exceptuado" o si recibe una fuente de alta actividad en un contenedor muy llamativo. Según las normas internas de la instalación probablemente, ante la llegada de una fuente de alta actividad, se deberá avisar a un operador o supervisor de la instalación que se encargará de hacerla llegar a la gammateca para su custodia. En ocasiones el embalaje de un bulto exceptuado impide conocer que se trata de material radiactivo por lo que el personal de recepción debe de estar informado.

I.=3.cr!. S ala d e e s p e ra Una sala de espera donde los pacientes esperan su turno para ser visitados. Debe tener un dim ensionado adecuado y proporcional al número de personas que van a coincidir, contener elementos que per­ mitan amenizar la espera (TV, revistas y diarios, etc.) y encontrarse cerca de algún punto de información (como la recepción) por si el paciente tuviera alguna cuestión o necesidad.

I.=3.z3. A s e o El aseo no requiere ningún requisito especial para la recogida de residuos ya que los im plantes de braquiterapia no se incorporan al organismo y no será necesario eliminarlos. Solo debe cum plir con la reglamentación aplicable para su uso por personas con discapacidad.

Caracterización de las instalaciones de braquiterapia

I.=3. *—\ . D e s p a c h o m é d ic o Un despacho médico es donde el paciente es visitado por el oncòlogo radioteràpico e informado de todos los detalles de su intervención. Es el espacio privado donde el paciente y sus familiares pueden preguntar a su médico los pormenores de la intervención para conocer detallada­ mente lo que le van a hacer y el resultado que se espera obtener y las posibles consecuencias adversas del tratamiento (Figura 2). Para ello, el médico está obligado a entregar al paciente un documento llamado "consentim iento inform ado" mediante el cual el paciente, con su firma, certifica que ha sido convenientemente informado de lo que se espera obtener de la intervención así como de las posibles consecuen­ cias que pudieran aparecer.

RECUERDA QUE Figura 2. Despachos médicos.

c=í. IN S T A L A C IO N E S D E B R A Q U IT E R A P IA D E B A J A T A S A D E D O S IS La braquiterapia se comenzó a emplear como técnica de tratam iento a principios del siglo XX implantando directamente fuentes radiactivas en el interior del tumor, pero esto provocaba que el personal implicado en la intervención se irradiara excesivam ente de form a innecesaria. En la década de 1950 se empezaron a realizar procedimientos de bra­ quiterapia mediante técnicas de carga manual diferida. Estas técni­ cas consisten en la utilización de dispositivos que impidan el contacto

Los nuevos dispositivos permiten colocar las fuentes radiactivas en el interior de las agujas o aplicadores de forma remota, es decir, a distancia, de manera que la fuente radiactiva siempre está en una posición segura para no irradiar al personal.

CDLJ I

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

directo con la fuente radiactiva durante el implante, estos dispositivos pueden ser agujas o aplicadores que permiten reducir la exposición a la radiación del personal ya que previamente al implante de la fuen­ te radiactiva en el tumor, estas agujas o aplicadores se cargan con el material radiactivo, pero en condiciones más controladas. A finales del siglo pasado se introdujeron nuevos dispositivos que permitían la carga manual y automática diferida de forma remota (remóte afterloaders), reduciendo aún más la exposición del personal y del paciente. Las instalaciones de braquiterapia de baja tasa de dosis son aquellas en las que se utilizan isótopos radiactivos en los que el aporte de dosis de radiación al tum or se realiza de forma lenta. Se debe recordar que el tipo de braquiterapia de baja tasa de dosis (LDR) es aquel en el que las fuentes radiactivas proporcionan entre 0,4 Gy/h y 2,0 Gy/h; el de media tasa de dosis (MDR) entre 2 Gy/h y 12 Gy/h, y el de alta tasa de dosis (HDR) más de 12 Gy/h. La baja tasa de dosis se usa para implan­ tes tem porales o perm anentes de carga manual diferida. En el caso de implantes temporales, los tiem pos de tratam iento varían entre 2 y 5 días requiriendo la hospitalización del paciente y unas características particulares de la instalación. Las fuentes más empleadas en este tipo de instalaciones son: cesio 137 (137Cs), iridio 192 (192lr), oro 198 (198Au), yodo 125 (125l), paladio 103 (103Pd), estroncio 90 (90Sr) y rutenio 106 (106Ru). Una descripción de las características de las fuentes empleadas en las instalaciones de baja tasa de dosis la podemos encontrar en el capítulo 4. Adicionalmente y teniendo en cuenta todo esto, en las ins­ talaciones de braquiterapia de baja tasa de dosis se requerirá, además, de las siguientes dependencias:

cü.l. R adioquirófano \

El radioquirófano es el lugar donde se realiza la intervención y se colo­ can las fuentes radiactivas o los aplicadores que las contendrán en el tumor (Figura 3). Es similar a un quirófano, aunque en ocasiones precisa

Las instalaciones de

medidas de protección radiológica. Los implantes se pueden realizar de dos formas:

braquiterapia de baja tasa de dosis son aquellas en las que

1 Colocando primero unos aplicadores para posteriormente cargar

se utilizan isótopos

las fuentes en el interior de los aplicadores tras haber realizado los cálculos dosimétricos y la planificación del tratamiento. Muchos de los

radiactivos en los que el aporte de dosis de

i

implantes se realizan mediante este procedimiento porque se minimiza la exposición del personal sanitario a las radiaciones ionizantes.

radiación al tum or se realiza de forma lenta.

1 Colocando directam ente el material radiactivo alrededor del volu­ men blanco "target" con o sin aplicadores. Son muy útiles en implan-

Caracterización de las instalaciones de braquiterapia

Figura 3. Sala de Implantes.

tes permanentes de próstata que se realizan directamente mediante la colocación de fuentes radiactivas en los volúmenes blancos en el radioquirófano y, por tanto, exigen una dosimetría en tiem po real en quirófano.

czü.cE. H abitación Será la habitación donde el paciente permanecerá durante el tra ta ­ miento. En caso de implantes temporales, normalmente las fuentes se cargan de forma diferida en esta habitación. Las habitaciones de los tra­ tamientos de baja tasa temporales tienen que estar bien acondicionadas y ser lo más confortables posible ya que el tratam iento puede durar de algunas horas a varios días hasta que se retiren las fuentes (Figura 4). Con el objeto de optim izar las dependencias, estas habitaciones no tienen por qué ser exclusivamente para braquiterapia sino que pue­ den utilizarse para cualquier otro fin. Sin embargo, es muy recomen­ dable que la habitación escogida para la braquiterapia esté ubicada en un lugar donde se minimice la exposición a la radiación de otros pacientes, el personal sanitario y el público en general. En este sen­ tido, las habitaciones más recomendables son las que se encuentran

Figura 4. Habitación de braquiterapia

situadas en las esquinas del edificio, finales de pasillo o alejadas de áreas más ocupadas como salas de esperas. En muchas ocasiones se requiere blindar la habitación para reducir los niveles de radiación en las habitaciones o dependencias colindantes. El blindaje de estas habitaciones puede ser fijo o móvil. El blindaje fijo consiste básica­ mente en revestir las paredes que separan la habitación de la zona que es necesario proteger, con 2 o 3 mm de plomo como en las salas de rayos X. El blindaje móvil son mamparas pesadas (generalmente de plomo) con ruedas para poderlas colocar donde mejor convenga. Hay que prever un lugar de almacenamiento para estas mamparas cuando

A—

ocasiones se requiere

no se utiliza como habitación de tratamientos de braquiterapia.

cr?.=3. G a m m a te c a y sala de p re p a ra ció n d e fu e n te s

blindar la habitación

La gammateca es el lugar donde se almacena el material radiactivo

para reducir los

que se implantará al paciente. Es una sala en la que se ha de cuidar

niveles de radiación

mucho la protección física ya que la pérdida, sustracción o robo de

en las habitaciones

alguna fuente radiactiva genera mucha alarma social incluso si el riesgo es muy bajo (Figura 5). En este sentido se deberá llevar un estricto

o dependencias colindantes.

control de acceso a la gammateca para evitar el acceso de personas ajenas al departamento. En el interior suele haber un armario blindado, en el cual se almacenan los botes y bultos que contienen el material

Caracterización de las instalaciones de braquiterapia

Figura 5. Gammateca (cortesía de MRP m edical systems).

radiactivo. De esta manera se puede acceder a la gammateca sin riesgo de exponerse a la radiación. Debe disponerse además de monitores de radiación o detectores de área que permitan en todo momento conocer los niveles de radiación presentes, incluso es conveniente que dispon­ ga de señalización luminosa y acústica que indique que se sobrepasa un determinado nivel de radiación. La sala de preparación de las fuentes (Figura 6) es el lugar donde se seleccionan, cortan y se ordenan las fuentes que van a ser colocadas en el paciente. En muchas ocasiones la gammateca y la sala de prepa­ ración de las fuentes suelen ser la misma, ya que donde se almacena es también donde se montan las fuentes en los aplicadores o agujas.

Figura 6. Preparación de fuentes en la gammateca.

f

e

M

A

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

Las

instalaciones de

braquiterapia de alta tasa deben

= 3 . IN S T A L A C IO N E S D E B R A Q U IT E R A P IA D E ALTA T A S A D E D O S IS Además de las salas comunes, las instalaciones de braquiterapia de alta tasa deben disponer de una sala de tratamiento con unas característi­

disponer de una sala

cas especiales similares a las salas de tratamiento de teleterapia. Hay que tener en cuenta que en los procedimientos de alta tasa de dosis (HDR)

de tratamiento con

se entregan grandes dosis en un periodo relativamente corto de tiempo,

unas características

por lo que se han de tomar unas medidas de seguridad acordes a los niveles de radiación que se pueden producir. La sala de tratamiento tiene

especiales similares a las salas de tratamiento de teleterapia.

que estar adecuadamente protegida desde su construcción siguiendo las recomendaciones de organizaciones nacionales e internacionales que proporcionan las bases científicas de seguridad y protección radiológica. Asimismo, se debe cumplir con la legislación vigente y mantener los niveles de dosis por debajo de los legalmente establecidos. En general, se deben instalar dispositivos y enclavamientos de segu­ ridad, como enclavamientos en las puertas que impidan la salida de la fuente de su lugar de almacenamiento y evitar así la irradiación acciden­ tal al abrir la puerta o que almacene la fuente rápidamente si se abre o sistemas de emergencia en caso de fallo de suministro eléctrico. Los interruptores de emergencia (pulsadores) para detener la irradiación deben estar estratégicamente distribuidos para que el personal pueda acceder rápidamente. Casi todos los equipos comerciales de HDR están equipados con sistemas de parada que se deben evaluar y revisar perió­ dicamente. La sala de tratam iento tiene que disponer de un monitor de radiación o detector de área que funcione de forma independiente al equipo de HDR y que indique los niveles de radiación existentes en el interior de la sala, esto nos permitirá conocer si la fuente de HDR está realmente en posición de tratam iento o de almacenamiento. Es m uy recom endable también que el m onitor disponga de una señal luminosa que nos advierta de que los niveles de radiación en el inte­ rior de la sala superan ciertos límites. Igualmente, una señal acústica puede alertarnos acerca de la posible pérdida de control de la fuente radiactiva del equipo. En la entrada de la sala de tratam iento de HDR debe instalarse una señal luminosa que indique claramente que se está realizando un pro­ cedim iento de braquiterapia de HDR; normalmente es una luz roja que se enciende cuando el equipo inicia el tratam iento (Figura 7). También debe disponer de un sistema de vídeo que permita controlar cons­ tantem ente y visualmente el tratamiento y al paciente. También debe disponer de un sistema de audio que permita la comunicación en cual­ quier m om ento del tratamiento entre el paciente y el personal médico. En ocasiones, en centros donde se realizan muy pocos procedimientos

Caracterización de las instalaciones de braquiterapia

Figura 7. Búnker HDR.

de braquiterapia de HDR, por falta de presupuesto o falta de espacio, se utiliza la sala de tratam iento de un equipo de radioterapia externa para albergar el equipo de HDR y realizar los procedimientos de braqui­ terapia. En este caso, el blindaje de la sala es suficiente para la fuente de HDR pero se debe añadir un dispositivo de seguridad que impida el uso simultáneo de los dos equipos.

•—I. IN S T A L A C IO N E S D E B R A Q U IT E R A P IA M E T A B Ò L IC A En braquiterapia metabòlica, más com únm ente denominada terapia m etabòlica, el material radiactivo no está encapsulado ni se inserta en el volumen tumoral, sino que se trata de fuentes abiertas que se administran como un medicamento. El radionúclido elegido para la tera­ pia dependerá del órgano que se desee tratar, por ejemplo, se utilizará 1-131 (yodo 131) para tratar la glándula tiroidea ya que esta absorbe fácilmente el yodo. Otros isótopos utilizados en terapia metabòlica se muestran en la Tabla 1. Cuando el isótopo se incorpora al organismo, este se distribuye por todo el cuerpo concentrándose en gran parte en el órgano que se desea tratar. Mientras el radiofármaco permanezca en el órgano, irradiará el tejido destruyendo las células tumorales y realizando el tratam iento.

A

La sala de

tratamiento tiene

que disponer de un m onitor de radiación o detector de área que funcione de forma independiente al equipo de alta tasa de dosis. J

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

Is ó to p o s u tiliz a d o s p a ra b ra q u ite ra p ia m e ta b ò lic a

Isótopo

Periodo de semidesintegración

Emisor

Energía máxima

P

14,3 d

P

1,71

67Cu

2,58 d

pyy

0,58 y 0,185

89Sr

50,5 d

P

1,49

90y

2,67 d

P

2,28

125|

32

59,9 d

Pyy

1311

8,04 d

py y

0,61 y 0,364

153Sm

1,95 d

Pyy

0,81 y 0,137

1B5D y

2,33 h

pyy

1,29 y 0,095

169Er

9,5 d

P

0,34

,77Lu

6,71 d

Pyy

0,497 y 0,208

,86Re

3,77 d

pyy

1,08 y 0,137

188R e

19,96 h

pyy

2,1 y 0,155

198Au

2,7 d

pyy

0,96 y 0,411

211a

7,2 h

a

6,8

212B |

1,0 h

a

7,8

Mientras permanezca gran cantidad de radionúclidos en el organismo, el paciente irradiará com o si se tratase de una fuente de radiación extensa. Además, existe el riesgo de contaminación radiactiva a través

A

de las secreciones en orina, saliva, sudor, etc. Si el radionúclido utilizado es un emisor beta de baja energía, esta radiación podría incluso no ser

En

detectable y se podría valorar la posibilidad de enviar a casa al paciente. En cambio, si se trata de un emisor de rayos gamma de energía media,

braquiterapia

los niveles de radiación en las inmediaciones del paciente pueden ser

metabòlica el material

considerables y no puede enviarse al paciente a casa inmediatamente después de haber administrado el radionúclido ya que tanto la excreción como la radiación externa hará que otras personas en contacto con el

radiactivo no está encapsulado ni se

paciente reciban durante unos días fuertes dosis de radiación. Además,

inserta en el volumen

durante este prim er periodo, el paciente necesita atención médica.

tumoral, sino que

No obstante, tras 2 o 3 días, la actividad residual del paciente será lo suficientemente baja como para poder darle el alta.

se trata de fuentes abiertas que se administran com o un medicamento.

Para reducir la exposición a la radiación se pueden aplicar las conocidas reglas de distancia, tiem po y blindaje. Para evitar la contaminación radiactiva, hay que aplicar las mismas normas que para la contamina­ ción biológica, evitando entrar en contacto directo con la sustancia radiac-

Caracterización de las instalaciones de braquiterapia

tiva. Por ello, en la manipulación de pacientes, muestras biológicas, mate­ rial de curas, excretas, etc., se utilizarán guantes y batas desechables tras cuyo uso se debe verificar la ausencia de contaminación radiactiva. La contaminación presente en el aire (de poca importancia) se controla

A-

Para reducir

la exposición a la

instalando sistemas de ventilación adecuados. Por todo lo expuesto, se prevé que las instalaciones de braquiterapia metabòlica deberán disponer,

radiación se pueden

además, de las siguientes dependencias.

reglas de distancia,

aplicar las conocidas tiempo y blindaje.

*—I. I. R ad io farm ac ia y sala d e p re p a ra c ió n d e dosis La radiofarmacia es el lugar donde se almacena el material radiacti­ vo que, en forma de fármaco, se administrará al paciente, es decir, tiene una función similar a la gammateca de las instalaciones de baja tasa de dosis; por tanto, es muy importante tener en cuenta la protección física no solo por la alarma social sino también por el daño que podría ocasionar la pérdida de un radiofármaco. En el interior suele haber un armario blindado para almacenar los botes y bultos que contienen el material radiactivo. De esta manera, se puede acceder a la sala sin ries­ go de exponerse a la radiación. Debe disponer además de monitores de radiación o detectores de área para conocer los niveles de radiación presentes y es deseable que disponga de señalización luminosa y acús­ tica que indique que se sobrepasa un determinado nivel de radiación. La radiofarmacia se puede utilizar como sala de preparación de dosis por lo que deberá estar equipada con bancadas de trabajo para la mani­ pulación de isótopos, con pantallas fijas o móviles sobre la bancada o mesa que tienen una ventana de cristal plomado para ver a través de las pantallas. Sobre estas mesas de trabajo se prepara, envasa y clasifica el radiofármaco para cada paciente. Los muebles de la radiofarmacia son, en general, muebles blindados con algunos centímetros de plomo y acabados en acero inoxidable con superficies lisas y cantos redondeados para facilitar la limpieza y descontaminación en caso de vertido accidental de algún radiofármaco. Debe tener el menor número de solapes, tornillos y remaches posible para evitar que por ellos entre material radiactivo de difícil extracción. En general son áreas muy limpias y despejadas para minimizar el riesgo de accidentes que contaminen las superficies y en caso de que ocurra sean de fácil descontaminación (Figura 8).

•—I.c2. H ab itació n d e tra ta m ie n to La habitación de tratam iento es la habitación donde el paciente per­ manecerá mientras los niveles de radiación que él mismo produ-

f

c

>

B

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

Figura 8. Bancada en sala de preparación (cortesía de M R P m edical system s)

ce no bajen por debajo de unos niveles establecidos. También se utiliza como sala de administración del radiofármaco. Las habitaciones para hospitalización de estos pacientes deberán tener unos blindajes estructurales necesarios para que no se superen los límites de dosis legalmente establecidos para los trabajadores expuestos de la instala­ ción o personas del público que puedan situarse en las diferentes zonas anexas. Los blindajes típicos para las paredes suelen ser de 20 o 30 cm de hormigón. La puerta debe estar blindada con 2 o 3 mm de plomo. Conviene que disponga de mamparas blindadas para que el personal que debe asistir al paciente se pueda proteger en su interior para, por ejemplo, depositar la bandeja de la comida, etc. Para la distribución del mobiliario de la habitación se debe tener en cuenta que la distancia entre dos camas adyacentes debería ser de al menos 2 metros. Como rutina, se debería asegurar que la cama del paciente no esté situada contra la misma pared al lado de la cual se encuentra la cama de una habitación adyacente, ya que si la pared no estuviera suficientem ente blindada, la distancia entre las camas sería muy pequeña y una pared normal no protege eficazmente contra este tipo de radiación. Durante el tratam iento, y dependiendo del radiofármaco utilizado, el paciente em itirá a la atmósfera m aterial radiactivo en form a de gas, por ejemplo, al exhalar en cada respiración. Por tanto, es probable que se deba tener en cuenta un sistema de renovación de aire controla­ do que mantenga un nivel de radiación en el ambiente de la habitación por debajo de unos límites aceptables e incluso puede que el aire no se

C aracterización de las instalaciones de braquiterapia

pueda extraer directamente a la atmósfera sin que haya pasado por una serie de filtros o retenido en una cámara para que la actividad contenida decaiga hasta unos límites aceptables.

A-

Casi todo

el isótopo que no se fije en el

1—I .=3. C u arto d e baño o a s e o

órgano de destino será expulsado

Se trata de un cuarto específico y adaptado a los pacientes en trata­ miento, ya que sus secreciones estarán contaminadas y los objetos que

principalmente

toque los contaminará. Casi todo el isótopo que no se fije en el órgano

p o r la orina,

de destino será expulsado principalmente por la orina, convirtiéndose en un líquido altamente contaminado que no se puede verter directa­

convirtiéndose en

mente al alcantarillado público. Lo mismo puede ocurrir con las heces y con el agua de ducha. Por tanto deberán recogerse en depósitos diseña­ dos especialmente para ello, hasta que la actividad contenida disminuya por debajo de un valor establecido en la legislación. Estos sistemas, hoy en día, son sistemas autom áticos que recogen las excreciones en unos depósitos con detectores que miden los niveles de radiación, estos residuos se diluyen y cuando los niveles de radiación están por debajo de unos niveles determinados, el sistema permite el vertido al alcantarillado público.

*—I.1—I. S ala d e residuos Dependiendo del tamaño de la instalación puede ser necesario dispo­ ner de una sala específica, controlada y blindada o con contenedores blindados donde depositar los m ateriales que se hayan podido contaminar, como guantes, gasas, pañuelos, material de curas, inyec­ tables, etc. Estos residuos permanecerán el tiem po necesario hasta que los niveles de radiación estén por debajo de unos niveles de exención, momento en el cual se podrán desechar como residuos hospitalarios. En la sala de residuos también pueden encontrarse los depósitos que contienen los residuos procedentes del cuarto de baño o aseo y que se eliminarán de forma controlada cuando los niveles de radiación hayan disminuido por debajo de unos valores de seguridad.

!=b . S IS T E M A S A U X IL IA R E S Del mismo modo que los tratamientos de braquiterapia tienen un carác­ ter multidisciplinar en el que muchos profesionales de distintas espe­ cialidades tienen cabida, las instalaciones de braquiterapia requieren

un liquido altamente contaminado.

"7 0

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

Figura 9. Ecógrafo y sistema de planificación para im plantes de semillas de 1-125 en la próstata.

también unas dependencias y equipos auxiliares que permiten, en últi­ ma instancia, aumentar la calidad del procedim iento ya que permiten mejorar las condiciones del procedimiento, la precisión en la localización y la colocación de las fuentes o aumentar la precisión al impartir la dosis evitando mejor los tejidos sanos (Figura 9). Entre los sistemas auxiliares podemos encontrar: I Equipos de anestesia y reanimación. 1 Equipos de rayos X y TC para localización de fuentes implantadas. > Ecógrafos para el seguimiento en tiem po real de implantes perma­ nentes de fuentes radiactivas. I Sistem as de planificación, que son ordenadores con programas dedicados específicamente para el cálculo de las distribuciones de dosis que las fuentes radiactivas producirán en el paciente. Estos dispositivos los encontraremos probablemente en los distintos departamentos del hospital. Por ejemplo, los equipos de rayos X y TC los encontraremos en el servicio de imagen para el diagnóstico, el ecó­ grafo probablemente en el departamento de obstetricia y ginecología y los sistemas de planificación en los servicios de física médica.

Caracterización de las instalaciones de braquiterapia

E d . e q u ip o s d e p r o t e c c ió n R A D IO L Ó G IC A Los equipos de protección radiológica lo constituyen los diferentes dispositivos que permiten conocer de forma cuantitativa o cualitativa los niveles de radiación presentes en un entorno determ inado y los dispositivos que permiten reducir estos niveles evitando así que pue­ dan afectar a personas fuera de los límites razonables. Los dispositi­ vos utilizados para conocer los niveles de radiación permiten a su vez valorar el posible riesgo existente para las personas. Estos equipos se podrían clasificar de muchas maneras, por tipos, por uso, etc., pero aquí lo haremos en dos grupos: los equipos de protección pasivos y los equipos de protección activos.

& . I . Equipos pasivos d e pro tecció n radiológica Lo constituyen los dispositivos que no influyen directam ente sobre los niveles de radiación que pueden recibir las personas, pero per­ m iten estim arlos y valorarlos para conocer cóm o actuar fre n te a la radiación. Entre los principales equipos podem os encontrar los siguientes: 1 Los carteles y señales que indican la posibilidad de algún tipo de riesgo de irradiación o contaminación. 1 Los detectores de radiación que monitorizan en cada m om ento los niveles de radiación presentes en las diferentes salas. 1 Los dosímetros personales que son de uso individual para estimar la dosis que el usuario ha podido recibir mientras lo ha estado usando (Figura 10). I Dosímetros de área iguales que los personales, pero se sitúan en lugares estratégicos y sirven para estimar la dosis de algún colectivo de personas que, en general, no utilizan dosímetro personal. 1 La señalización luminosa y acústica que indica el nivel de radia­ ción que puede haber en el interior de alguna sala o habitación. Una señal luminosa verde indica que se puede acceder sin peligro. La luz roja indica la prohibición de acceder a la sala porque hay un equipo radiactivo en funcionamiento o porque hay un nivel alto de radiación. La señal acústica sirve para avisar de que se ha alcanzado un nivel determinado de radiación.

A-

Los

dispositivos utilizados

para conocer los niveles de radiación permiten a su vez valorar el posible riesgo existente para las personas.

Figura 10. Los dosím etros personales son dispositivos de protección pasivos.

£ d. c£ . Equipos activos d e pro tecció n radiológica Son los equipos y m ateriales que perm iten reducir los niveles de radiación que pueden recibir las personas. Entre ellos encontramos: 1 Blindajes constructivos de las salas de tratamiento, gammatecas, radiofarmacias y cualquier sala que contenga material radiactivo, sue­ len ser las paredes de hormigones más densos que los habitualmente utilizados o paredes forradas con láminas de plomo. I Muebles blindados para guardar fuentes y radiofármacos. 1 Mamparas plomadas móviles que se interponen entre las fuentes y las personas para atenuar la radiación, por ejemplo, entre los pacien­ tes portadores de radioisótopos y el personal médico que entra para atender al paciente. I Blindajes para jeringas o viales plom ados, que contienen los radioisótopos. 1 Delantales plomados para protección del cuerpo (Figura 11). ) Guantes plomados para proteger las manos. ) Gafas con cristales plomados para la protección de los ojos.

Caracterización de las instalaciones de braquiterapia

“

7.

D E T E C T O R E S D E R A D IA C IÓ N E M P L E A D O S E N LA D O S IM E T R ÍA D E Á R E A Y PERSONAL

Cualquier actividad relacionada con radiaciones ionizantes suele crear preocupación o alarma social ya que puede suponer un riesgo que los humanos no podemos percibir porque no tenem os sensores biológicos para detec­ tar su presencia. Para conocer los niveles de radiación en las distintas zonas o a los que pueden estar som eti­ das las personas, dependemos de la instrumentación. Los detectores los podemos clasificar en dosímetros perso­ nales y de área.

"7.1. D o sím etro s p erso n ales Están destinados principalmente a evaluar la dosimetría individual del personal profesionalm ente expuesto, funcionan generalmente en un modo de funcionamiento en el que se va acum ulando la dosis de radiación que va detectando (modo de integración). Las características

Figura 11. Los delantales plom ados son equipos de protección activos.

deseables para un dosímetro personal son: I Que sean pequeños. > Que sean mecánicamente resistentes. 1 Que sean económicos. I De lectura rápida y sencilla. 1 Con amplio rango de medida en condiciones con distintos niveles de radiación. 1 Que la respuesta sea independiente de la energía de la fuente de radiación.

A

Para conocer

los niveles de radiación en las distintas zonas o

a los que pueden 1 Que no dependa de la orientación del dosímetro. 1 Que sea independiente del tiem po que esté midiendo.

estar sometidas las personas, dependemos de la

Los dosímetros individuales pueden ser de lectura directa y de lectura indirecta.

instrumentación. J

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

"7.1.1. D o s ím e tro s d e le c tu ra d ire c ta Tienen una escala indexada que permite conocer cuál es la dosis que se ha recibido. Pueden ser dosímetros Geiger, de sem iconductor o de tipo pluma. En particular, los Geiger de bolsillo y cámaras de ioniza­ RECUERDA QUE

Los detectores de radiación utilizan los diversos efectos físicos de interacción de la radiación con la materia para su funcionamiento.

ción tipo pluma (Figura 12), son equipos de pequeño tamaño y ligeros especialmente útiles en asignación de dosis en tareas específicas o para asignar dosis a personas que no necesitan conservar un registro permanente. Son adecuados en la detección de rayos X y y, su rango de medida de entre 0 y 2 mSv y para energías entre 50 keV y 2 MeV. Las desventajas que presentan son: sobreestimación de la dosis por descarga del condensador en la cámara de ionización tipo pluma o subestimación de la dosis por saturación de la cámara Geiger en casos de elevada tasa de dosis.

Figura 12. Dosím etros tipo pluma de lectura directa con su cargador.

"7 .l.c ü . D o s ím e tro s d e le c tu ra in d ire c ta No informan al usuario de la dosis que recibe, sino que necesitan de un proceso para obtener la medida. Los hay de película fotográfica o detectores de termoluminiscencia (TLD). Los dosímetros de película fueron el primer sistema de detección de radiación y actualm ente se utiliza para la estimación de dosis en

Caracterización de las instalaciones de braquiterapia

grandes colectivos. Se necesita del revelado para medir la dosis regis­ trada. Se utilizan para la detección de fotones y rayos beta y, con filtros adecuados, también para neutrones. Una vez revelada, la película del dosímetro constituye un registro y testim onio permanente de la dosis recibida. Pueden presentar resultados erróneos si alcanzan la satura­ ción con altas dosis en casos de sobreexposición. Otra desventaja es que puede producirse pérdida de la información acumulada si se tarda demasiado en efectuar la medida. Los dosímetros determoluminiscencia son los de uso más extendido actualmente. Entre las principales ventajas están su densidad próxima a la del tejido y, por tanto, su respuesta en energía es similar a la del tejido humano, tienen buena linealidad con la dosis y amplio rango de utilización (algunos entre 0,05 mSv y los 1.000 Sv). Otra ventaja que presentan es que son reutilizables una vez efectuada la lectura y se han puesto nuevamente a cero. Se utilizan principalmente para la detección de fotones y su lectura la deben realizar centros dosimétricos autorizados y generalmente independientes de la instalación radiactiva que los use.

"7-crí. D e te c to re s a m b ie n ta le s o d e á re a Existen dos grandes grupos: de área fijos y los portátiles.

~7.cE!.l. D e te c to r e s d e á r e a fijos En las salas donde se pueden encontrar fuentes radiactivas o equipos productores de radiación, los niveles de radiación varían según las condiciones de trabajo y conviene tener una indicación permanente del nivel de radiación existente y una alarma luminosa y acústica cuando se sobrepasa un cierto nivel prefijado. Normalmente son cámaras de ionización y contadores Geiger-Müller. Algunos modelos están equipa­ dos con sondas que permiten situarla a decenas de metros de donde se encuentren los altos niveles de radiación mientras que el lector con los controles están en otra zona más segura desde donde se controlan a distancia estos niveles. En ocasiones se utilizan dosímetros individuales de lectura indirecta com o detectores de área, para evaluar las dosis individuales del per­ sonal teniendo en cuenta el tiem po de permanencia en el puesto de trabajo correspondiente. Estos dosímetros se colocan de forma fija en el área de control durante el periodo de tiem po que se desea estimar la dosis; este periodo suele ser mensual.

_ -J 1 TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

~7.¡=í.c£. D e te c to r e s p o rtá tile s Los contadores Geiger-Müller son los más extendidos p o r su robustez y precio.

Son detectores que indican, en el m om ento de su uso, los niveles de radiación existentes en la zona, son transportables y de fácil manejo (Figura 13). Se utilizan para determinar los niveles de radiación en los distintos puestos de trabajo o conocer los niveles en zonas de interés. Las características deseables para los detectores portátiles son: 1 Que sean transportables. 1 Que sean autónomos, es decir, funcionen con baterías o pilas. J Que tengan una escala sencilla de entender, seleccionar o que se ajuste automáticamente. 1 Que el tiem po de respuesta sea rápido, para obtener la medida del nivel de radiación rápidamente. 1 Que sea eficiente y específico para el tipo de radiación de interés. 1 Que tenga buena respuesta en energía. I Que trabaje bien en distintas condiciones climatológicas. Para la detección de radiación X y gamma se utilizan contadores de gas: cámaras de ionización, contadores proporcionales y contadores Geiger-

Figura 13. D istintos tipos de detectores portátiles.

Caracterización de las instalaciones de braquiterapia

Müller. Los contadores Geiger-Müller son los más extendidos por su robustez y precio aunque son m enos eficientes y tienen un elevado tiem po muerto hasta que alcanzan la medida del nivel correcto de radia­ ción. Para la detección de partículas alfa y beta se utilizan contadores de gas con ventanas muy delgadas, generalmente detectores Geiger que tienen una eficiencia de casi el 100 % para este tipo de radiación. También se pueden emplear detectores de centelleo. Algunos detectores portátiles están adaptados con cámaras de gas planas y extensas para m edir niveles de contaminación superficial. Estos monitores indican tasa de recuento y se necesita m ultiplicar la tasa de recuento por la eficiencia en la detección del isótopo del que se trate para conocer los niveles de contaminación.

7 8

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

R tS U M E N /

En este capítulo es importante comprender que, para un buen fun­ cionamiento de las instalaciones de braquiterapia, conviene plan­ tearse una serie de parámetros logísticos antes de empezar a reali­ zar tratamientos en dichas instalaciones.

/

No hay que olvidar que el objetivo final de la existencia de instala­ ciones de braquiterapia es el tratam iento mediante estas técnicas del paciente oncológico. El criterio en el que nos debemos basar para la evaluación de estos parámetros es el de la optimización y en, definitiva, o fre c e r la máxima calidad al mínimo coste posible, no solo en términos económicos, sino también temporales, radiológicos e incluso sociales.

/

La buena calidad se reflejará en una correcta administración del tratamiento con la plena satisfacción del personal y principalmente del paciente y sus familiares. Los parámetros que hay que conside­ rar abarcan desde el diseño de la instalación hasta los equipos de los que se debe disponer para el control de los niveles de radiación.

✓ En las instalaciones de braquiterapia de b a ja tasa de dosis se requieren unas salas específicas llamadas gammatecas donde se guarda el material radiactivo y que pueden también hacer las veces de sala de preparación de las fuentes que se utilizarán en el proce­ dimiento. El radioquirófano también es específico para este tipo de instalaciones ya que es donde se colocará el material radiactivo al paciente. La habitación donde permanecerá durante el tratamiento puede ser cualquier habitación lo suficientemente confortable para permanecer el tiempo de duración del tratamiento. /

Las instalaciones de braquiterapia de a lta tasa necesitan salas de tratamiento con características similares a las salas de tratamiento de teleterapia debiendo estar suficientemente blindadas y con dis­ positivos que permitan contener y controlar los niveles de radiación existentes en el interior.

y Las instalaciones de braquiterapia metabólica necesitan de radiofarmacia a modo de gammateca donde guardar y preparar los medi­ camentos con isótopos que hay que administrar al paciente. Igual-

C aracterización de las instalaciones de braquiterapia

mente, la habitación de tratamiento donde permanecerá mientras el radiofármaco hace su efecto debe de disponer de dispositivos y blindajes que controlen los niveles de radiación que pueda emitir y desprender el paciente, pudiendo ser necesaria la instalación de lavabos que eviten el vertido directo de residuos. /

Para la protección radiológica se utilizan equipos pasivos como se­ ñalizaciones, carteles, detectores y dosímetros que permiten co­ nocer y controlar los niveles de radiación y equipos activos como paredes gruesas, muebles blindados, delantales y otras prendas plomadas para atenuar o disminuir la radiación que pudiera incidir en las personas.

G L O S A R I O Actividad: número de transformaciones nucleares espontáneas que se producen por unidad de tiem po en un radionúclido. La unidad de activi­ dad en el Sistema Internacional es el becquerel (Bq) que corresponde a una desintegración por segundo. Autoridad competente: organismo oficial al que corresponde, en el ejercicio de las funciones que tenga atribuidas, conceder autorizaciones, dictar disposiciones o resoluciones y obligar a su cumplimiento. Braquiterapia (curiterapia): tratamiento con fuentes radiactivas encapsuladas, implantadas en los tejidos que haya que tratar o introducidas en cavidades naturales y retiradas una vez finalizado el tratamiento. Contaminación radiactiva: presencia indeseable de sustancias radiac­ tivas en la superficie (contaminación externa) o en el interior (contami­ nación interna) de un medio cualquiera. Dosímetro: dispositivo, instrum ento o sistema que puede utilizarse para medir o evaluar cualquier magnitud que pueda estar relacionada con la determinación de la dosis absorbida o equivalente.

so

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

Dosis absorbida: cociente entre la energía media cedida por la radia­ ción ionizante a la materia en un elem ento de volumen y la masa de la materia contenida en dicho volumen. La unidad de dosis absorbida, en el Sistema Internacional, es el Gray (Gy) que equivale a 1 J/Kg. Fondo radiactivo natural: está constituido por el conjunto de radia­ ciones ionizantes que provienen de fuentes naturales terrestres o cós­ micas. Fuente (fuente radiactiva): aparato o sustancia capaz de em itir radia­ ciones ionizantes. Gammateca (cámara caliente): local donde se almacena material radiac­ tivo para su posterior utilización. Radionúclido (radioisótopo, elem ento radiactivo): átomos que emi­ ten radiación de forma espontánea y continua. Trabajadores profesionalmente expuestos: aquellos que, por razón de su trabajo, están som etidos a un riesgo de exposición a las radiacio­ nes ionizantes, que puede suponer recibir dosis anuales superiores a 1/10 de los límites de dosis anuales fijados para los trabajadores.

ABREVIATURAS CSN: Consejo de Seguridad Nuclear. HDR: High Dose fíate. Alta tasa de dosis. LDR: Low Dose fíate. Baja Tasa de dosis.

Y SIGLAS

Caracterización de las instalaciones de braquiterapia

/ -----------------------------------------------------------------------------E J E R C IC IO S

,

I E1. En la sala de preparación de fuentes de una instalación de braquiterapia de baja tasa se tienen que preparar las semillas de 1-125 para un implan­ te de próstata. Las semillas vienen preparadas en tiras de 10 semillas separadas 1 cm y unidas por un hilo reabsorbible. Se tienen que pre­ parar las fuentes introduciendo en agujas para implantes el número de semillas calculadas en la dosimetría por el radiofísico. Explica el proce­ so que se debe realizar desde que se entra hasta que se sale de la sala. 1 E2. En una instalación de braquiterapia de alta tasa de dosis se realiza un tratam iento que consiste en el tránsito de una fuente de lr-192 por cinco agujas vectoras durante un tiem po de 400 s. Explica qué parámetros tiene que tener en cuenta el Técnico especialista durante la ejecución del tratam iento. I E3. Explicar los principales controles de un detector portátil y cómo se debe usar correctam ente cuando se entra en una zona donde se sospecha que puede haber cierto nivel de radiación. 1 E4. ¿Cuál de estas afirmaciones es verdadera y cuál es falsa?:

- El aseo no requiere ningún requisito especial para la recogida de residuos ya que los implantes de braquiterapia no se incorporan al organismo y no será necesario eliminarlos. - El aseo no requiere ningún requisito especial para la recogida de residuos ya que en terapia metabólica no se incorporan al organismo y no será necesario eliminarlos. - Los materiales que se hayan podido contaminar, como guantes, gasas, pañuelos, material de curas, inyectables, etc., permanecerán el tiempo necesario hasta que los niveles de radiación estén por debajo de unos nive­ les de exención, momento en el cual se podrán desechar como residuos hospitalarios. - Los dosímetros de película son los de uso más extendido actualmente. Entre las principales ventajas está su densidad próxima a la del tejido y por tanto su respuesta en energía es similar a la del tejido humano. ) E5. Discute y compara con tus compañeros las necesidades y diferencias existentes entre una sala de tratam iento de una alta tasa de dosis y una sala de tratam iento de braquiterapia de baja tasa.

____________________________________________________________________________ J

B

t £

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

f--------------------------------------------------E V A L Ú A T E T Ú M IS M O 1. Las instalaciones de braquiterapia: □ a) No son instalaciones radiactivas y no necesitan controles de seguridad. □ b) No son instalaciones radiactivas pero necesitan controles de seguridad. □ c) Son instalaciones radiactivas que necesitan estrictos controles de se­ guridad. □ d) Son instalaciones radiactivas pero no necesitan controles de seguridad. 2. Las dependencias comunes en todas las instalaciones de braquiterapia son: □ a) La recepción, la sala de espera, la gammateca y el despacho médico. □ b) La recepción, la sala de espera, el aseo y el despacho médico. □ c) La recepción, la radiofarmacia, el aseo y el despacho médico. □ d) En braquiterapia todas las dependencias son específicas. 3. El personal que opera o dirige una instalación de braquiterapia: □ a) Solo necesita tener la titulación que le faculta para el desempeño de sus funciones. □ b) Necesita estar en posesión de una acreditación que otorga el CSN. □ c) Solo necesita la preceptiva autorización de Sanidad.

□ d) No es necesario nada de lo anterior. 4. La habitación utilizada en implantes de braquiterapia de baja tasa de do­ sis tiene que cumplir, al menos, el siguiente requisito: □ a) Estar totalm ente blindada. □ b) No utilizarse para otros ingresos que no sean de braquiterapia. □ c) Disponer de un sistema de extracción de aire forzado.

□ d) No es necesario nada de lo anterior. 5. En braquiterapia de baja tasa de dosis, el radioquirófano se utiliza para: □ a) Implantar las fuentes radiactivas en el paciente. □ b) Guardar y clasificar los radioisótopos. □ c) Preparar las fuentes para su implante. □ d) No hay radioquirófano en las instalaciones de braquiterapia de baja tasa. 6. Las instalaciones de braquiterapia de baja tasa de dosis son aquellas en las que: □ a) No es necesario tom ar medidas de protección. □ b) El aporte de dosis de radiación se realiza de forma lenta. □ c) Utilizan fuentes de muy alta actividad. □ d) No se consideran instalaciones radiactivas.

C aracterización de las instalaciones de braquiterapia

r 7. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?: □ a) Las salas de tratamiento de las instalaciones de braquiterapia de alta tasa de dosis pueden ser habitaciones normales porque los tratam ientos se realizan muy rápidamente. □ b) En los procedimientos de alta tasa de dosis (HDR) se entregan grandes dosis en periodos relativamente cortos de tiempo. □ c) En las salas de tratamiento HDR no es necesario instalar enclavamientos de seguridad. □ d) Las salas de tratamiento de instalaciones de HDR tienen características muy diferentes a las de teleterapia. 8. Además de las salas comunes, las instalaciones de braquiterapia de alta tasa deben disponer de las siguientes dependencias: □ a) Aseo debidamente preparado y sala de preparación de los isótopos. □ b) Radiofarmacia. □ c) Sala de tratam iento blindada y con enclavamientos. □ d) Aseo preparado, radiofarmacia y sala de tratamiento. 9. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?: □ a) En la entrada de la sala de tratam iento de HDR debe instalarse una señal luminosa que indique que se está realizando un tratamiento. □ b) Las salas de tratamiento de HDR deben disponer de monitor de radiación. □ c) En los procedimientos de alta tasa, no puede permanecer nadie en el interior de la sala de tratamiento, excepto el paciente. □ d) No se puede utilizar una sala de tratam iento con un equipo de radioterapia externa para albergar un equipo de alta tasa. 10. ¿En cuál de las siguientes instalaciones de braquiterapia el material ra­ diactivo no está encapsulado ni se inserta en el volumen tumoral?: □ a) Braquiterapia de baja tasa de dosis (LDR). □ b) Braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR). □ c) Braquiterapia metabòlica.

□ d) Ninguna de las respuestas anteriores es correcta. 11. Para reducir la exposición a la radiación se pueden aplicar las siguientes reglas: □ a) Distancia, tiem po y blindaje. □ b) Justificación, limitación y optimización. □ c) Señalización y prohibición. □ d) Las respuestas b y c son correctas.

B

M

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

12. En las instalaciones de braquiterapia metabólica, además de las instala­ ciones comunes se debe disponer de:

□ a) Radioquirófano, habitación de tratamiento, baño o aseo y sala de resi­ duos. □ b) Radiofarmacia, laboratorio de análisis, habitación de tratam iento y aseo. □ c) Radioquirófano, laboratorio, sala de estar y dormitorio.

□ d) Radiofarmacia, sala de preparación de dosis, habitación de tratamiento, baño o aseo y sala de residuos. 13. Son equipos de protección pasivos los siguientes: □ a) Delantales plomados, señales luminosas y carteles. □ b) Guantes plomados, detectores y dosímetros. □ c) Carteles, detectores y dosímetros. □ d) Mamparas y muebles blindados. 14. Son equipos de protección activos: □ a) Los dosímetros personales.

□ b) Los detectores fijos y portátiles. □ c) Blindajes para jeringas y guantes plomados. □ d) Los isótopos radiactivos. 15. Los dispositivos utilizados para conocer los niveles de radiación permiten también: □ a) Evitar el posible riesgo para las personas. □ b) Valorar el posible riesgo para las personas. □ c) Reducir los niveles de radiación. □ d) Aumentar o disminuir estos niveles actuando sobre el control correspon­ diente 16. Las características deseables para un dosímetro personal son: □ a) Pequeño, resistente, económico y de fácil lectura. □ b) Rango de medida limitado y lectura sencilla. □ c) Dependiente del tiem po de medida. □ d) Ninguna de las respuestas anteriores es correcta. 17. Las principales desventajas que presentan los dosímetros de lectura di­ recta son: □ a) Sobreestimación de la dosis por descarga del condensador o subestima­ ción de la dosis por saturación de la cámara. □ b) No permite conocer la dosis acumulada en un m om ento determinado.

Caracterización de las instalaciones de braquiterapia

□ c) La lectura de la dosis es complicada. □ d) Son incómodos de llevar. 18.

Los detectores portátiles más extendidos por su robustez y precio son: □ a) Los dosímetros de lectura indirecta. □ b) Los dosímetros de lectura directa. □ c) Los contadores Geiger-Müller. □ d) Los detectores fijos.

C c a p ífu lo

I—I APLICACIÓN DE PROCEDIMIENTOS DE MANIPULACIÓN DE LAS FUENTES RADIACTIVAS José Ignacio Tello Luque, Matías Riera Sendra, Benjamín Guix Melcior

S u m a rio 1 C a ra cte rística s de las fu e n te s radiactivas e m p le a d a s en braquiterapia 2. A d q u isició n , re ce p ción y a lm a ce n a m ie n to de las fu e n te s radiactivas 3. R e g istro s y control de las fu e n te s radiactivas 4. P ro ce d im ie n to s o p era tivo s en la m a nipula ción de las fu e n te s radiactivas 5. V igilan cia de la radiación 6. G e s tió n de lo s re sid u o s rad iactivos

S

S

I

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

En este capítulo se van a describir las fu e n te s rad iactiv as m ás c o m ú n m e n te u tiliza d as en b ra q u ite ra p ia y qué características las hacen apropiadas para cada uso clínico o moda­ lidad de tratamiento. También se explicará el reg istro y c o n tro l de las mismas que se lleva a cabo en el hospital y los procedimientos para manipularlas con seguridad hasta que son implantadas en el paciente, se realiza el tratamiento y, finalmente, se retiran. Los distintos modos de actuación con objeto de atender estos aspectos deberán estar reco­ gidos por escrito, para cada tipo de intervención que se realice en el hospital y de acuerdo con el Manual de protección radiológica del centro.

I. C A R A C T E R ÍS T IC A S D E LA S F U E N T E S R A D IA C T IV A S E M P L E A D A S E N B R A Q U IT E R A P IA Como se ha visto en capítulos anteriores, la braquiterapia perm ite obtener distribuciones de dosis altam ente conformadas alrededor del volum en que queremos tratar, preservando al mismo tiem p o los órganos de riesgo adyacentes. El volum en de tejido sano que se irradia es mucho menor que con tratam ientos de radioterapia externa, y esto se consigue implantando fuentes radiactivas en las proximida­ des del tejido que queremos irradiar. La mayoría de las fuentes que se emplean en braquiterapia son emisores gamma y se utilizan en forma de fuentes encapsuladas. Las fuentes se presentan dentro de una envoltura rígida de un material biológicamente inerte, por ejemplo, oro, platino, titanio, etc. El material radiactivo se encuentra sellado dentro de esta envoltura. Junto al mismo se pueden incorporar marcadores radiopacos que permitan la localización precisa de la fuente una vez implantada en el paciente. Además de darle rigidez, la envoltura sirve para absorber la radiación m enos energética em itida por la fuente,

Los isótopos en uso en braquiterapia

que se considera indeseable porque depositaría una dosis excesiva en la inmediata vecindad de la misma, sin contribuir efectivam ente a la irradiación del tumor. Los isótopos en uso en braquiterapia son producidos artificialmente en

son producidos

reactores nucleares o aceleradores de partículas y tienen esquemas

artificialmente en

de desintegración más o menos complicados. No es objeto de este capítulo llegar a este nivel de detalle sino que nos centraremos en algu­

reactores nucleares o aceleradores de partículas.

nas de sus características más relevantes para nuestro interés como pueden ser el periodo de sem idesintegración o la energía media de los fotones que emiten. La Tabla 1 recoge algunos de los isótopos utilizados actualmente.

Aplicación de procedim ientos de m anipulación de las fuentes radiactivas

!8 9

A lg u n o s d e los is ó to p o s u s a d o s c o m ú n m e n te en b ra q u ite ra p ia Energía media de Isótopo

los fotones emitidos

HVL en plomo

"^1/2

(mm )

(MeV)

60Co

1,25

5,27 a

12

137Cs

0,66

30,17 a

6,2

198Au

0,42

2,7 d

3

192Ir

0,38

73,83 d

2,5

1251

0,028

59,4 d

0,025

103pd

0,021

17,0 d

0,02

En una primera clasificación se pueden distinguir los radionúclidos por su energía. Así, existen los de baja energía (< 0,050 MeV), tales como 103Pd, 125l, o 13lCs y los de alta energía como 192lr, 198Au, 137Cs, 60Co. Lógicamente los primeros presentarán menos problemas de protección radiológica frente a la radiación que em iten, puesto que un mínimo blindaje entre la fuente y el trabajador servirá para proteger a este de exposiciones indeseadas. Con los isótopos de alta energía, la inter­ vención requerirá disponer de una habitación adecuadamente blindada donde aislar al paciente durante el tratamiento. Separaremos también las fuentes en uso en braquiterapia en relación a la actividad de la fuente empleada, motivada por la modalidad de tratamiento donde se vaya a utilizar dicha fuente. Aunque no existe un acuerdo unánime, la Comisión Internacional de Unidades Radiológicas (ICRU) 38 define la braquiterapia de alta tasa de dosis (braquite­ rapia HDR) com o aquella en la que, en el punto de prescripción, se recibe una tasa de dosis mayor de 12 G y/h, aunque la tasa de dosis empleada actualm ente es mucho más elevada. En la braquiterapia de baja tasa de dosis (braquiterapia LDR) la tasa está entre 0,4 y 2 Gy/h. En cualquier caso, en braquiterapia HDR se suministra una dosis elevada en un corto periodo de tiem po, generalm ente no superior a los 30 minutos, de manera que la proliferación celular y reparación del daño subletal durante la irradiación se puedan considerar despreciables. Para ello se utilizan fuentes de muy alta actividad, típicamente 10 Ci (370 GBq). Debido a que existen pocos isótopos con los que es posi­ ble construir fuentes suficientem ente pequeñas con una actividad tan elevada, actualmente se utilizan, fundam entalmente, el 192lr y el 60Co

^1 Una ventaja de los equipos automáticos de carga diferida es que los distintos tiempos de permanencia se pueden programar individualmente, permitiendo obtener una conformación elevada de la distribución de dosis.

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

A

en esta modalidad de braquiterapia. Con fuentes de tan alta actividad

La iCRU 38

se debe evitar cualquier tipo de manipulación manual de las mismas. Es por ello que la braquiterapia HDR se realiza con equipos de carga

define la braquiterapia

diferida, donde la fuente permanece alojada en un contenedor conve­

de alta tasa de dosis

nientemente blindado y solo sale del mismo para realizar el tratamiento

(braquiterapia HDR)

programado cuando en la habitación de tratam iento se encuentra úni­ camente el paciente. Los procedimientos de emergencia con este tipo

com o aquella en la que, en el punto

de fuentes se explican en los apartados posteriores.

de prescripción,

A continuación se describen algunos usos de los diferentes isótopos

se recibe una tasa

mencionados.

de dosis m ayor de 12 Gy/h.

» lridio-192 (lr-192) (Figura 1). Debido a su alta energía no es un isótopo apropiado para implantes permanentes por el riesgo de exposición que conllevaría para familiares y público una vez que el paciente deja­ ra el hospital. Es por ello que se usa en implantes tem porales, por ejemplo, en forma de hilos u horquillas, en tratam ientos de braquite­ rapia intersticial de baja tasa de dosis. El paciente debe permanecer en el hospital, en una sala adecuadamente blindada, hasta la retirada del implante. Por otra parte, como el 192lr tiene una gran actividad específica se pueden construir con él fuentes pequeñas de muy alta actividad. Esto lo hace adecuado para su uso en tratam ientos de braquiterapia de alta tasa de dosis am bulatorios, con equipos automáticos de carga diferida. El pequeño tamaño de la fuente y la flexibilidad que proporcionan los equipos actuales, donde el tiem ­ po y la posición de permanencia de la fuente están controlados por ordenador, perm iten una modulación de la distribución de dosis de

Figura 1. M icrofuente de alta actividad de '92lr.

A plicación de procedim ientos de m anipulación de las fuentes radiactivas !

acuerdo con las necesidades particulares de cada paciente mediante la optimización de los tiem pos de permanencia de la fuente en las distintas localizaciones del implante. Esta flexibilidad de los equipos automáticos de carga diferida ha generalizado su uso, con fuentes de alta actividad, extendiendo la braquiterapia HDR a una variedad cada vez mayor de aplicaciones y para un número creciente de localizacio­ nes: braquiterapia intersticial, moldes superficiales, braquitera­ pia intracavitaria, etc. 1 Cesio-137 (Cs-137). El 137Cs es un isótopo de alta energía pero con una baja actividad específica (no es posible obtener fuentes peque­ ñas con una alta actividad), por lo que se usa en tratamientos de baja tasa de dosis com o en implantes de braquiterapia intracavitaria o de braquiterapia intersticial. Debido a que tiene un periodo de semidesintegración de 30 años, el mismo conjunto de fuentes se puede utilizar durante un periodo relativamente extenso, sin necesidad de reemplazarlas por fuentes nuevas. Su alta energía hace que sean necesarias habitaciones blindadas, especialmente habilitadas, donde aislar al paciente durante el tratamiento. Los delantales plomados no son efectivos; por ello se utiliza generalmente con equipos de carga diferida, de manera que si se ha de entrar en la habitación durante el tratam iento, exista un mecanismo para interrum pir temporalm ente el mismo y que las fuentes se retiren a un contenedor mientras se atiende al paciente, para luego, una vez que el personal que ha aten­ dido al paciente salga de la sala, continuar con el tratamiento. ) Yodo-125 (1-125). El 125l es un isótopo con baja energía y, por tanto, adecuado para implantes permanentes, debido a que el tejido que rodea al implante atenúa la suficiente radiación como para que esta no presente un riesgo para las personas en contacto con el paciente. De manera que, una vez implantado, el paciente puede abandonar el hospital en el m om ento en que reciba el alta médica, con unas míni­ mas instrucciones. Es, por ejemplo, el isótopo de uso más frecuente en implantes permanentes de próstata con semillas (braquiterapia de baja tasa de dosis). ) Paladio-103 (Pd-103). Es un isótopo de baja energía y corto periodo de sem idesintegración, por lo que resulta adecuado en implantes permanentes, por ejemplo, como alternativa al 125l en implantes per­ manentes de próstata. » Oro-198 (Au-198). El 198Au tiene un periodo de semidesintegración muy corto, por lo que se usa exclusivamente para implantes permanentes. Está siendo desplazado por otros isótopos como el 125l o el 103Pd, con energías menores, y que ofrecen por tanto menos problemas de pro-

*\ RECUERD A QUE

Los planificadores actuales permiten optimizar estos tiempos de permanencia para ajustar las distribuciones de dosis a las intenciones del médico. Una vez realizada la planificación, el tratamiento se puede exportar directamente al equipo de carga diferida, que lo ejecutará tal como lo ha programado el sistema de planificación.

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

tección radiológica y que tienen periodos de semidesintegración más largos que permiten una programación del tratamiento más flexible. I Rutenio-106 (Ru-106) (Figura 2). El 106Ru es un em isor beta y se uti­ liza fundam entalm ente en placas oftálmicas para el tratam iento del m elanom a uveal y otros tum ores del ojo. Se trata de aplicadores sem iesféricos que se fijan en el paciente en contacto con la zona del ojo que haya que tratar mediante una pequeña cirugía, para ser retirados cuando finaliza el tratam iento, que puede durar un par de días. Este tipo de braquiterapia está indicado para melanomas uveales de tamaño pequeño a mediano como alternativa a la enucleación (extirpación del ojo). En los aplicadores más comunes, las fuentes

Figura 2. A plicador oftálm ico de 106Ru.

de rutenio se distribuyen en una fina película encapsulada entre dos hojas de plata. La hoja posterior, con un espesor de 0,9 mm, da rigidez al aplicador y absorbe hasta el 95 % de la radiación beta emitida. En la cara interna, la hoja de plata que sella la fuente de rutenio tiene un espesor de 0,1 mm. Los aplicadores están disponibles en diferentes tamaños, form as y actividades y debido al largo periodo de sem i­ desintegración del rutenio, un mismo aplicador se puede reutilizar durante un periodo de 1 año. Se utilizan también placas oftálmicas con semillas de 125l en este tipo de braquiterapia de contacto para tumores uveales más profundos.

c E . A D Q U IS IC IÓ N , R E C E P C IÓ N Y A L M A C E N A M IE N T O D E LA S F U E N T E S R A D IA C T IV A S Todo el proceso de adquisición y recepción del material radiactivo sigue siem pre los mismos pasos. Se empieza solicitando las fuen­ tes requeridas para la intervención. De ello se encarga el trabajador autorizado para tal cometido. Estas fuentes serán suministradas por proveedores autorizados y llegarán al servicio de oncología radioterà­

A -----Cada

instalación radiactiva tiene autorización para unos determinados

pica en contenedores diseñados expresamente para ello y claramen­ te identificados (isótopo, actividad, etc.), junto con los certificados de las mismas y la documentación asociada. Todo ello de acuerdo con la normativa internacional para el transporte de material radiactivo. Una vez en el hospital se debe cumplir el reglamento estipulado dentro del centro para la recepción y almacenamiento del m ism o y que vendrá recogido en su Manual de protección radiológica. Normalmente incluye trám ites y diligencias como:

isótopos y una determinada actividad de los mismos.

) Verificación de que el material radiactivo recibido corresponde con el solicitado y que tanto el isótopo como la actividad recibida están autorizados en la instalación. Cada instalación radiactiva tiene

Aplicación de procedim ientos de m anipulación de las fuentes radiactivas

autorización para unos determ inados isótopos y una determinada actividad de los mismos. Es importante vigilar que no se sobrepase inadvertidamente la actividad autorizada en el centro para un deter­ minado isótopo.

A

La gammateca

estará clasificada

siempre com o I Comprobación de las características del bulto, de su etiquetado

zona controlada

y de su integridad, realizándose asimismo medidas de los niveles de radiación en contacto y a un metro del mismo. Especial atención hay

y p o r tanto, el

que prestar a la integridad física del bulto, manchas de humedad, cortes anormales en el embalaje, abolladuras, etc., y en caso de

estará restringido

acceso a la misma

tener sospechas respecto a la integridad del bulto, avisar al Servicio

a trabajadores

de Protección Radiológica del centro.

profesionalmente

) Comprobación de que el material radiactivo recibido viene acom­

expuestos.

pañado con toda su documentación, en particular con su certificado de calibración. Y que el número de serie o cualquier otro número de referencia de las fuentes recibidas coinciden con el de su certificado. ) A notar en el Diario de operación de la instalación los detalles referentes a la fecha de recepción, el radionúclido y su presen­ tación, su actividad en la fecha de calibración o del implante, el pro­ veedor y las incidencias que haya podido haber en la recepción. La entrada en el Diario de operación tiene que ir firmada por un super­ visor de la instalación. 1 El m aterial recibido se alm acenará en la zona destinada para ello (gam m ateca), en contenedores apropiados para cada tipo de isótopo y según la actividad del mismo. La gammateca estará cla­ sificada siempre como zona controlada y por tanto, el acceso a la misma estará restringido a trabajadores profesionalmente expuestos. El material radiactivo se debe clasificar en los armarios por tipo de isótopo, actividad, etc., quedando bien identificados en los estantes cada una de las fuentes, mediante etiquetas claramente visibles y que no induzcan a error. Esto es especialmente importante para evi­ tar utilizar, por error, en el tratam iento del paciente una fuente con características distintas, (actividad, isótopo, etc.), a las empleadas en la planificación del tratamiento. Un error de este tipo podría tener consecuencias muy serias para el paciente.

A

El material

radiactivo se debe clasificar en los

armarios p o r tipo de isótopo, actividad, etc., quedando bien identificados en los estantes cada una de

= 3 . R E G IS T R O S Y C O N T R O L D E LAS F U E N T E S R A D IA C T IV A S

las fuentes, mediante etiquetas claramente visibles y que no

Actualm ente, el registro y control de las fuentes se realiza de forma informática para evitar errores humanos, aunque puede ser conveniente

induzcan a error.

! TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

llevar un registro escrito de las entradas y salidas del material radiactivo. El registro de las fuentes lo debe realizar el personal encargado de la gammateca, normalmente un operador o supervisor acreditado para la manipulación del material radiactivo. El registro consiste básicamen­

RECU ERD A QUE

El titular de cada instalación debe solicitar a la administración la autorización necesaria para poseer y usar las fuentes radiactivas antes de adquirirlas.

te en un fichero inform ático que contiene una base de datos con la siguiente información: 1 Fecha de entrada del material radiactivo. 1 Tipo de fuente e isótopo del que se trata. 1 Núm ero de certificado de calibración de las fuentes recibidas, que debe coincidir con el número que aparece en el bulto o en las propias fuentes. I Actividad y fecha de calibración. 1 Cantidad de fuentes. I Fecha de salida del material radiactivo. I Cantidad de material que sale. Con estos datos se puede mantener un inventario que permite cono­ cer la cantidad de material radiactivo presente en la instalación, así com o la actividad total almacenada en todo m om ento. Cada uso de material radiactivo implica la actualización del registro donde apa­ rece consignado el origen y el destino de las fuentes, generalmente el im plante sobre un paciente o la gestión com o residuo de dichas

A

fuentes. Consecuentemente, las fuentes están en todo momento con­ troladas y se sabe dónde se encuentran. Nunca se deben dejar las fuentes desatendidas, y cuando no se estén utilizando siempre deben

Nunca se

deben dejar las fuentes desatendidas,

estar guardadas en sus respectivos contenedores en la gammateca. Es im portante la asignación de una o varias personas que conozcan los procedim ientos de movimiento de las fuentes, para evitar la pérdida, sustracción o utilización no autorizada de las mismas.

y cuando no se estén utilizando siempre deberán estar guardadas

Otro aspecto que se debe tener en cuenta para el control de las fuentes es la seguridad física de la instalación. El acceso a la gammateca y por tanto, al material radiactivo, solo puede realizarlo el personal autori­ zado, por lo que deberá disponer de barreras físicas como puertas bajo

en sus respectivos

llave o códigos de acceso que impidan la entrada de personas ajenas

contenedores en

al servicio. Las medidas adoptadas para el control del acceso serán

la gammateca.

proporcionales al riesgo o percepción social del mismo que puede oca­ sionar el tipo de material que se almacena en la gammateca. No es lo

A plicación de procedim ientos de manipulación de las fuentes radiactivas

mismo tener que controlar unas semillas de yodo de baja actividad (0,45 mCi) que una fuente de 10 Ci de iridio, que requiere de mecanismos de vigilancia continua y un control operativo más riguroso.

A

El acceso a

la gammateca y por tanto, al material

■—I. P R O C E D IM IE N T O S O P E R A T IV O S E N LA M A N IP U L A C IÓ N D E LA S F U E N T E S R A D IA C T IV A S

radiactivo, solo puede realizarlo el personal autorizado, p o r lo que deberá disponer

Puesto que un tratam iento de braquiterapia implica la utilización de fuentes radiactivas, que se insertarán en la zona que se va a tratar, se

de barreras físicas

hace im prescindible la elaboración de un conjunto de normas para

com o puertas bajo

el trabajo seguro con estas fuentes. Dependiendo del tipo de inter­ vención y de si se trata de técnicas de braquiterapia de alta tasa de

llave o códigos de

dosis o de braquiterapia de baja tasa de dosis, las precauciones y for­ mas de trabajar serán distintas. En cualquier caso, estos procedimien­ tos de manipulación van encaminados a tratar de reducir al máximo la

acceso que impidan la entrada de personas ajenas al servicio.

dosis que se puede recibir al estar expuesto a las fuentes radiactivas y deberán estar disponibles por escrito en la instalación para cada tipo de intervención. Todos los procedimientos de manipulación se basan en los tres principios de las normas básicas de protección radiológica: tiem po, distancia y blindaje (Figura 3). Como primer elemento de este conjunto de normas, intentaremos que la cantidad de material radiactivo a la que estem os expuestos sea la menor posible. Por ejemplo, si es necesaria la preparación de varias fuentes, lo mejor es mantener las que no se utilicen en su contenedor, alejadas del personal e ir sacándolas según se necesite disponer de ellas.

procedim ientos de manipulación se basan en los tres principios de las normas básicas de protección radiológica: tiempo, distancia y blindaje. Figura 3. Manipulación correcta de una fuente radiactiva.

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

■—l.l. Tiem po La dosis de radiación que se pueda recibir es directamente propor­ cional al tiem po de exposición; si este se reduce a la mitad, la dosis recibida se reduce de manera proporcional. Por lo tanto, se debe reducir en todo lo posible el tiempo de exposición a las fuentes radiactivas. En la braquiterapia HDR, salvo en procedimientos de emergencia, la única persona que va a estar expuesta a la fuente va a ser el paciente. Todos los demás abandonarán la habitación antes de empezar el tratamiento y no volverán a la misma hasta que no haya finalizado y la fuente se haya retirado a su contenedor. En la braquiterapia LDR, en la que la preparación de las fuentes o la inserción de las mismas se realiza habitualmente de forma manual, se intentará que estas actuaciones duren el menor tiempo posible. Para ello se tendrá preparado todo el material necesario antes de sacar las fuentes de la gammateca para su manipulación. Es conveniente también un entrenamiento del trabajador para minimizar estos tiempos. Del mismo modo, en una técnica donde se pudieran superar los límites de dosis a lo largo del año, se pueden establecer rotaciones entre los trabajadores para evitar que esto ocurra. En el caso de pacientes ingresados, es necesario tener en la habitación sistemas de vídeo y audio para vigilar y comunicarse con el paciente desde el exterior de la habitación, evitando tener que entrar en ellas. Si el paciente tiene que recibir comida o medicamentos, estos se prepararán fuera y el personal que lo sirva estará el menor tiem po posible dentro de la habitación. Asi­ mismo, mientras el paciente esté implantado, la limpieza de la habitación se reducirá a lo esencial. La Tabla 2 muestra, para diferentes fuentes, el tiem po que se puede permanecer expuesto a ellas hasta recibir el límite de dosis anual para un trabajador profesionalmente expuesto de

T ie m p o a p ro x im a d o q u e se p u e d e p e rm a n e c e r e x p u e s to a una fu e n te del is ó to p o y la a ctivid a d in d ica da , a u n a d is ta n c ia d e 50 cm , a n te s d e re c ib ir 20 m Sv Isótopo

Actividad

Tiempo

60Co

10 Ci

2,6 min

192lr

10 Ci

7 min

192lr

10 mCi

4,9 d

1251

25 mCi

6,6 d

1Q3Pd

25 mCi

6,4 d

Aplicación de procedim ientos de m anipulación de las fuentes radiactivas

97

20 mSv y la Tabla 3 muestra las constantes de la tasa de kerma en aire para diferentes isótopos.

C o n s ta n te s d e la ta s a d e k e rm a en aire, r , p a ra d ife re n te s is ó to p o s Isótopo

r5

(pGy h 1 MBq-1 m2)

60Co

0,309

192lr

0,116

137Cs

0,079

1251 103Pd

0,034 0,035

•—l.c£?. D istancia Se deberá m antener la m ayor distancia posible con las fuentes radiactivas. En la exposición a una fuente puntual, la tasa de dosis

A

El blindaje

es la manera más

segura de reducir la exposición. En principio, utilizando únicamente blindajes es posible reducir la tasa de dosis al nivel deseado.

recibida disminuye con la ley del inverso del cuadrado de la distancia a la fuente. Mantener una distancia adecuada, por tanto, es una medida esencial para minimizar la irradiación no deseada del personal. Las fuentes nunca se deberán tocar con las manos y para manipu­ larlas se utilizarán pinzas con un mango largo que nos permitan, sin entorpecer nuestro trabajo, mantenerlas alejadas de nuestras manos. De la misma manera, durante la preparación o el implante de las fuentes solo debería encontrarse presente el personal requerido, y se intentará que se mantenga lo más alejado posible de las fuentes radiactivas.

*—I.z3. Blindaje Es la manera más segura de reducir la exposición. En principio, uti­ lizando únicamente blindajes es posible reducir la tasa de dosis al nivel deseado. Por ejemplo, el uso de delantales plomados es obligatorio cuando se van a manipular fuentes de baja energía. Bien al preparar

A

Con las fuentes

de alta energía, el

delantal plom ado no es efectivo, porque

las fuentes para el tratamiento, bien mientras se insertan porque redu­ cen en un porcentaje muy elevado la exposición que se recibe. Si se

apenas atenúa la

requiere la manipulación de las fuentes radiactivas para un determinado

radiación y entorpece

tratamiento, esta se debe hacer detrás de una mampara o pantalla plo­ mada del espesor adecuado, que absorba la mayor parte de la radiación.

el trabajo p o r la

Con las fuentes de alta energía, el delantal plomado no es efectivo porque apenas atenúa la radiación y entorpece el trabajo por la incomo-

incom odidad añadida de llevarlo puesto.

9 8

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

A

didad añadida de llevarlo puesto. Además, para este tipo de fuentes se

—

-

i

Se estimarán

requerirá el uso de contenedores y pantallas plomadas de mayor espe­ sor. La tendencia actual es utilizar estas fuentes con equipos autom á­

las dosis individuales

ticos de carga diferida, donde la fuente permanece en un contenedor

recibidas p o r cada

con el blindaje adecuado y no sale del mism o hasta que todo el personal

trabajador mediante

ha abandonado la habitación, quedando únicamente en ella el paciente que va a recibir el tratam iento. En pacientes que deben permanecer

dosímetros personales o dosímetros de área

ingresados mientras están implantados se requiere el uso de pantallas plomadas que rodeen al paciente, de manera que el personal de enfer­

con una periodicidad

mería que pueda entrar a atenderlo permanezca detrás de las mismas

com o mínimo

para reducir en la medida de lo posible su exposición. Otros blindajes

mensual.

estructurales, como pequeños laberintos, pueden también ser útiles.

E b . V IG IL A N C IA D E LA R A D IA C IÓ N Inseparable de los procedim ientos de manipulación de las fuentes radiactivas, se encuentra la vigilancia de los niveles de radiación a los que se está expuesto en todo el conjunto de actividades que culmi­ nan con el tratam iento del paciente. Dichos niveles deben mantener­ se lo más bajos que sea razonablemente posible, siendo el nivel menor que podemos alcanzar el que corresponde al fondo ambiental natural. El prim er nivel de vigilancia de la radiación se realiza sobre las per­ sonas profesionalm ente expuestas m ediante su clasificación como personal de categoría A o de categoría B, y así se estimarán las dosis individuales recibidas por cada trabajador mediante dosímetros persona­ les o dosímetros de área, cuando sea adecuado, y con una periodicidad como mínimo mensual. Las medidas que se van a tomar dependerán de la actuación que se esté realizando: 1 En la recepción del m aterial radiactivo normalmente no se requie­ ren medidas especiales de control ya que el material suele venir en bultos adecuadamente blindados para poder ser recibidos por perso­ nal clasificado como miembros del público. 1 Cuando la fuente se almacena en la gammateca es importante que esta disponga de un detector de área funcionando continuamente y que alerte, mediante el disparo de una alarma audible, de un incremen­ to súbito y no esperado de los niveles de radiación debidos, por ejem­ plo, que al abrir el contenedor del material este no estuviera perfecta­ mente acondicionado o su actividad no correspondiera a la solicitada. 1 En la habitación donde se preparan las fuentes para el implante pue­ de resultar conveniente la instalación de un monitor de radiación fijo. En cualquier caso, se deberá disponer al menos de un detec-

Aplicación de procedim ientos de manipulación de las fuentes radiactivas

tor portátil que nos informe de los niveles de radiación presentes durante la manipulación del material radiactivo. Puede ser necesaria la utilización de dosímetros de muñeca o anillo para estimar la dosis en extrem idades y un dosím etro de solapa. La intervención debe realizarse igualmente con los niveles de radiación más bajos posibles. Por tanto, las fuentes estarán expuestas, fuera de su contenedor, el menor tiem po posible. Al terminar la preparación de las fuentes, comprobaremos con un detector que no se ha extraviado ninguna. 1 En los tratam ientos de braquiterapia de baja tasa, en los que se implantan fuentes al paciente, existe el riesgo de pérdida o mala colocación de la fuente, por lo que será necesario un detector por­ tátil para la localización de las mismas. En esta fase el personal que manipula la fuente debe estar provisto de sus correspondientes dosí­ metros. Durante el implante, no debe salir material de la habitación sin som eterlo al escrutinio de un detector de radiación que nos per­ mita asegurarnos de que no hay ninguna fuente extraviada entre el material que sale de la habitación. Al finalizar la intervención se debe realizar un barrido con el detector de radiación de los distintos aplicadores y agujas empleados con el mismo fin y comprobaremos que el número de fuentes implantadas coincide con el número de fuentes que se han utilizado. Por último, cuando se retire el implante, se rea­ lizará un barrido con el detector de radiación sobre el paciente para asegurarse de que se han retirado todas las fuentes. I En los tratam ientos de alta tasa que se realizan en una sala de tra­ tam iento especialmente blindada para ello, debe existir un detec­ to r en el interior que inform e continuam ente al personal que se encuentra en la sala de control de los niveles de radiación presentes en la sala de tratam iento, haciendo evidente si la fuente está realizando el tratam iento o en su posición de almacenamiento. Este detector debe tener una alarma audible, que se dispare en caso de que alguien intente acceder a la sala mientras se está realizando el

A

Durante el

1

Implante, no debe salir material de

tratamiento. Además, deben actuar enclavamientos de seguridad que

\

la habitación sin

interrumpan el tratamiento si esto sucede y retiren automáticamente la fuente a su contenedor.

someterlo al escrutinio de un detector de

1 En los tratam ientos de braquiterapia se utilizan fuentes selladas de manera que se minimiza el riesgo de contaminación radiactiva. Sin

radiación que nos permita asegurarnos

embargo, si la cápsula que encierra el material radiactivo pierde su integridad, podría producirse una contaminación de material radiacti­

de que no hay ninguna

vo. Por ello, si alguna fuente parece dañada, se tiene que descartar

fuente extraviada entre

y avisar inmediatamente al responsable de protección radiológica del centro. Además de las inspecciones visuales, es obligatorio un control

el material que sale de

anual de la hermeticidad de las fuentes mediante frotis.

¡

la habitación. ^

*

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

Los niveles de radiación existentes en distintas fases deben registrar­ se periódicamente en los documentos de control de la instalación para verificar que estos se mantienen constantes y no se han dete­ riorado los blindajes biológicos ni los procedimientos de trabajo. Si se observara que con los m ism os procedimientos y mismas actividades los niveles de radiación han ido en aumento, habría que evaluar las causas y tratar de poner remedio, para recuperar los niveles óptimos que se habían conseguido.

Ed . g e s t i ó n d e l o s r e s i d u o s R A D IA C T IV O S Por definición, las fuentes radiactivas empleadas en una instalación de braquiterapia, cuando alcanzan el final de su vida útil, se convierten en residuos que deben ser eliminados en condiciones seguras. Los residuos siguen siendo material radiactivo, por lo que siguen en apli­ cación todas las medidas encaminadas a minimizar la dosis que pueda recibir cualquier trabajador o usuario de la instalación por exposición a estos residuos. Del mismo modo están sometidos a un estricto control.

R ECUERD A QUE

Los niveles de radiación se determinan con detectores debidamente calibrados en entidades autorizadas p o r la administración.

En el caso de las fuentes de alta actividad utilizadas en braquiterapia HDR, el procedim iento normal de gestión implica su retirada por la propia entidad que la sum inistró, una vez que llegan al final de su vida útil y no resultan aptas para su uso clínico. En el caso de las fuen­ tes usadas en braquiterapia LDR, la tendencia actual es tam bién la misma, establecer un contrato de retirada con la propia empresa que suministra las fuentes. En caso de no llevarse a cabo la retirada por la empresa suministradora, se deberá concertar la retirada de las fuentes con una empresa autorizada, normalmente Enresa, que es la em pre­ sa pública encargada de la gestión de los residuos radiactivos en España.

Aplicación de procedim ientos de m anipulación de las fuentes radiactivas

RE i EdU M E N /

En este capítulo se han estudiado las fuentes de uso habitual en braquiterapia y se ha explicado los procedimientos que se utilizan para su manipulación segura. La elección del isótopo idóneo se basa en gran medida en características como el periodo de semidesintegración del isótopo y la energía media de los fotones emitidos.

/

La braquiterapia de a lta tasa de dosis, con fuentes de muy alta actividad, requiere de equipos automáticos de carga d ife rid a . En cambio, en los tratamientos de b aja tasa de dosis, y con fuentes de baja energía, la manipulación de las fuentes se lleva a cabo ma­ nualmente, con el empleo de blindajes adecuados, y siguiendo unas precauciones básicas. Todos los procedimientos de manipulación de las fuentes tienen que estar disponibles por escrito en la instala­ ción y existirán mecanismos para vigilar el desarrollo y cumplimiento de los mismos, de acuerdo con el manual de protección radiológi­ ca de la instalación.

/

La legislación española obliga a llevar un registro exhaustivo de to­ das las f uentes autorizadas en una instalación y establece los meca­ nismos para gestionar su eliminación una vez que se han convertido en residuos. La eliminación de los residuos en braquiterapia la realiza la pro­ pia empresa que ha suministrado las fuentes, con la que el hospital firmará un contrato para la retirada de las mismas una vez que se dejan de utilizar.

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L

O

S

A

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I

O

Actividad: la actividad de una muestra de material radiactivo se define como el valor medio del número de desintegraciones que ocurren en dicha muestra por unidad de tiempo. La unidad en el sistema interna­ cional es el becquerel (1 Bq = 1 s_\ y corresponde a la actividad de una muestra que sufre una desintegración por segundo).

IQc£

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

Actividad específica: la actividad específica de una muestra se define como su actividad por unidad de masa. Para una muestra que contenga un isótopo puro, esta viene dada por:

A

p

Na In 2 = — ----------M

T ' 1/2

donde NA es el número de Avogadro, M la masa molar del isótopo que se trate y Tyi su periodo de semidesintegración. Braquiterapia intersticial: aquella que consiste en implantar directa­ mente en el tejido tumoral las fuentes radiactivas. Algunos ejemplos típicos son los im plantes permanentes de próstata o implantes tem ­ porales de mama. Braquiterapia intracavitaria: aquella donde las fuentes radiactivas se insertan en aplicadores diseñados específicam ente para alojarse en diferentes cavidades del cuerpo. El ejemplo más común es el de tum o­ res ginecológicos con aplicadores tipo Fletcher. Equipos autom áticos de carga diferida: sistem as donde un meca­ nismo controlado por ordenador desplaza las fuentes radiactivas desde su contenedor hasta las posiciones programadas dentro del aplicador. La operación de estos equipos se lleva a cabo desde fuera de la sala de tratamiento. Espesor de semirreducción (HVL): espesor necesario para reducir a la mitad la intensidad de un haz de radiación al interponer dicho mate­ rial delante del haz. La intensidad de un haz después de atravesar un espesor x d e determ inado material con espesor de sem irreducción HVL viene dada por: f

1 \x/HVL

I = l0T * IHVL =

donde l0e s la intensidad original del haz. Periodo de semidesintegración (T1/2): el periodo de semidesintegra­ ción de un radionúclido es el tiem po necesario para que una muestra del mismo reduzca su actividad a la mitad. De esta manera, la actividad de una muestra de un determinado isótopo en un instante t, cuando en

t0 era A(t0) viene dada por la expresión: A(t) = /4(í0) 2 W *

A plicación de procedim ientos de manipulación de las fuentes radiactivas

1 E1. Calcula el espesor de plomo que necesitaremos en una m am para para que atenúe la radiación de una fuente de 137Cs en un factor 100, esto es, para que la radiación detrás de la pantalla sea un 1 % de la que habría si no estuviera la pantalla. I E2. La actividad de una muestra de un isótopo radiactivo decae un 30 % en 38 días (es decir, la actividad al cabo de 38 días es igual al 70 % de la actividad original). - ¿Cuál es el periodo de semidesintegración de dicho isótopo? 1 E3. Razona y discute con tus compañeros las respuestas a las preguntas de Evalúate tú mismo de los ejercicios 1 al 5. 1 E4. ¿Cómo sería una gammateca típica? ¿De qué elementos debería constar?

1. En general, de todos los trabajadores profesionalmente expuestos que hay en España trabajando en distintos ámbitos con radiaciones ionizan­ tes, ¿cuáles reciben en promedio una dosis efectiva anual mayor?: □ a) Por definición, todos los trabajadores profesionalmente expuestos reci­ ben aproximadamente la misma dosis equivalente a lo largo del año. Has­ ta 6 mSv los de categoría B, y hasta 20 mSv los de categoría A. No existen otras distinciones relevantes. □ b) Los trabajadores de centrales nucleares, lógicamente. Las centrales nu­ cleares son grandes instalaciones industriales donde se produce energía eléctrica a partir de material nuclear fisionable, generalmente óxido de uranio. Este combustible se fisiona de manera controlada en el núcleo del reactor, produciendo enormes cantidades de radiación, a las que quedan inevitablemente expuestos los trabajadores de la central. y

□M

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

□ c) Los técnicos de medicina nuclear, especialmente los que trabajan en la radiofarmacia preparando las dosis de radiofármacos, que pueden recibir dosis equivalentes en manos elevadas. Además, el personal de enfer­ mería que inyecta las dosis puede recibir también dosis elevadas en las manos. También se reciben dosis elevadas en radiología intervencionista, por parte del médico que lleva a cabo la operación y el personal que le asiste. En un centro de radioterapia, el personal que puede recibir dosis más elevadas es el que trabaja en el departamento de braquiterapia pre­ parando las fuentes y el personal que las implanta. □ d) Depende de la carga de trabajo de cada centro y del tamaño del mismo. En un centro de radioterapia con muchos aceleradores lineales de alta energía se pueden llegar a recibir dosis bastante elevadas, próximas a los límites anuales. En los servicios de medicina nuclear, en cambio, no se suelen recibir dosis elevadas porque la cantidad de actividad de los isóto­ pos que se manejan es muy pequeña. 2. Estamos realizando un tratam iento ginecológico de braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR), con un equipo de carga diferida que tiene una fuente de 192lr de 10 Ci (3,7x105 MBq) de actividad. A m itad del tratam iento salta un aviso en la pantalla del ordenador de la unidad indicando que la fuente se ha quedado encallada en una posición de tratam iento. Lo primero que hacemos es observar el monitor de radiación de la sala, que vemos que tiene una lectura elevada, indicándonos que, efectivam ente, la fuente to ­ davía está fuera de su contenedor. Indica cuáles de las siguientes maneras de proceder son correctas. Podría haber más de una respuesta correcta: □ a) Nunca deberemos entrar en una sala de braquiterapia HDR hasta que la fuente se haya retirado a su contenedor. Por ello, lo que deberemos ha­ cer es pulsar la parada de emergencia para forzar la retirada de la fuente. Comprobamos entonces la lectura del detector de radiación de la sala: si este todavía detecta la fuente fuera de su contenedor, volveremos a pulsar la parada de emergencia. Repetimos este proceso hasta conseguir que la fuente vuelva a su contenedor de seguridad. Cuando tenemos la fuente en el contenedor ya no hay riesgo radiológico, podemos entrar y la persona encargada de sacar el aplicador ginecológico, lo retirará. Sacare­ mos a la paciente de la habitación y avisaremos a un supervisor o al jefe de protección radiológica del centro para informarle del incidente. □ b) Tendremos .que entrar en la sala y vamos a estar expuestos a una fuente de 10 Ci. Por tanto, lo primero que tenem os que hacer antes de entrar es ponernos un delantal plomado que atenúe en lo posible la cantidad

V,

Aplicación de procedim ientos de m anipulación de las fuentes radiactivas

de radiación que vamos a recibir. Para agilizar el proceso, si somos dos personas, cada una ayudará a la otra en la colocación del delantal. Hay que recordar que el dosímetro se coloca siempre por debajo del delantal plomado. □ c) Pulsamos la parada de emergencia para forzar la retirada de la fuente. Al pulsar la parada de emergencia, observamos que la lectura del monitor de radiación de la sala cae a cero, indicando que la fuente ha vuelto a su contenedor. Al mismo tiem po desaparece la advertencia que teníamos en la pantalla del equipo, que ahora indica que tenem os la fuente en el con­ tenedor. Habiéndose solucionado, por tanto, la situación de emergencia, volvemos a rearmar el equipo y finalizamos el tratam iento del paciente, una vez que comprobamos que todos los aplicadores y tubos de transfe­ rencia están correctamente conectados. □ d) Pulsaremos la parada de emergencia. Comprobaremos la lectura del mo­ nitor de radiación de la sala. Si este muestra valores elevados, indicando que la fuente no se ha retirado, entraremos a la sala e intentaremos reco­ ger la fuente hasta su contenedor accionando manualmente la manivela de retracción de la fuente. En caso de que se encuentre bloqueada y no sea posible retirar la fuente de esta manera, lo prioritario va a ser sacar a la paciente de la sala. Se le quitará el aplicador manteniendo su integridad, esto es, desmontándolo pero sin desconectarlo de los tubos de transfe­ rencia. Esto lo hará la persona que habitualmente se encargue de ello. Dentro de lo posible, se utilizarán unas tenazas largas para la manipulación del aplicador y los tubos de transferencia: nunca se tocarán con la mano. Las tenazas estarán disponibles junto a un contenedor de emergencia, donde se introducirá todo el aplicador una vez retirado de la paciente. Una vez que se le ha retirado el aplicador a la paciente, la sacaremos fuera de la habitación, dejaremos la habitación vacía y la cerraremos. Avisaremos a un supervisor o al jefe de protección radiológica del centro. 3. Indica cuáles de las siguientes afirmaciones son correctas: □ a) En un implante permanente de semillas de 125l en la próstata, el paciente tiene que permanecer ingresado entre 2 días y 1 semana, hasta que las fuentes hayan decaído lo suficiente, de modo que el paciente no presente ningún riesgo radiológico para su entorno y familia. □ b) En un implante intersticial de hilos de 192lr, el paciente debe permanecer ingresado mientras dura el tratamiento. Se encontrará en una habitación especialmente habilitada para ello. Las visitas se reducirán a un tiempo mínimo o se prohibirán. Es conveniente que en la habitación exista un

V

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TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

sistema de vídeo y audio para comunicarse con el paciente y controlar su estado. Las tareas de limpieza de la habitación se reducirán a lo impres­ cindible. □ c) Los tratamientos de braquiterapia de alta tasa de dosis requieren de ha­ bitaciones blindadas adecuadamente. Durante el tratamiento solo perma­ necerá en la sala el paciente. □ d) Las respuestas b y c son correctas. 4. Señala qué afirmaciones son ciertas respecto a las fuentes radiactivas de uso en braquiterapia: □ a) Por definición, los isótopos que llamamos de alta energía (energía media de los fotones emitidos mayor de 50 keV) se utilizan en tratamientos de braquiterapia de alta tasa de dosis, y los de baja energía en tratamientos de braquiterapia de baja tasa de dosis. □ b) El 125l y el 192lr tienen periodos de semidesintegración muy parecidos, menores de cien días. Esto los hace adecuados para su uso en implantes permanentes, porque en el periodo de un año la actividad residual dentro del paciente será muy pequeña. □ c) El 137Cs tiene un periodo de semidesintegración bastante grande, de unos 30 años. En consecuencia tiene una gran actividad específica y se utiliza, con equipos de carga diferida, en tratam ientos de braquiterapia HDR. □ d) Debido al peligro de irradiación, los tratam ientos con carga manual solo se realizan con fuentes de baja tasa de dosis. Los isótopos más habitualm ente utilizados son 125l e 192lr. Los tratam ientos de braqui­ terapia HDR se realizan exclusivam ente con equipos autom áticos de carga diferida. El isótopo más extendido para este tipo de tratam ien­ tos es el 192lr. 5. ¿Cuáles de los siguientes son procedimientos operativos correctos en la manipulación de las fuentes radiactivas?: □ a) Para la manipulación manual de fuentes de baja tasa de dosis utilizare­ mos siempre pinzas o tenacillas de mango largo. Esta práctica nos va a perm itir una reducción im portante de la exposición que recibiremos en las manos. Trabajaremos siempre detrás de una pantalla plomada del espesor adecuado. Los guantes plomados no son útiles con fuentes de alta energía. □ b) En un implante intersticial, donde las fuentes radiactivas se insertan en el propio tumor, cuando vayamos a obtener las radiografías del implante para reconstruirlo y calcular la dosimetría, utilizaremos marcadores radiopacos que simulen las fuentes radiactivas, en lugar de las propias fuentes.

Aplicación de procedim ientos de m anipulación de las fuentes radiactivas

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□ c) Siempre que las fuentes radiactivas estén en sus contenedores y perfec­ tamente identificadas, no hay ninguna restricción al m ovim iento de las fuentes radiactivas dentro del hospital. □ d) Al retirar las fuentes a un paciente implantado tenem os que contarlas para ver que están todas y que nose haextraviado ninguna.Pasaremos un detector de radiación por el paciente y por el material utilizado, para asegurarnos de que esto no ha sucedido. Las fuentes se guardarán en contenedores para su transporte de vuelta a la gammateca. 6. De las fuentes que aparecen en la Tabla 1, ¿cuáles no se pueden utilizar en implantes permanentes?: □ a) Todas las que tienen energías medias mayores de 50 keV, es decir, 60Co y 137Cs. □ b) 1921r, 103Pd, 60Co. □ c) 60Co, 137Cs, 192lr. □ d) 60Co, 137Cs, 198Au, 192lr. 7. Un delantal plomado con un espesor equivalente a plomo de 0,5 mm, ¿qué porcentaje de radiación deja pasar si lo utilizamos para protegernos de la radiación em itida por una fuente de 192lr? Utiliza los datos de la Ta­ bla 1. Selecciona la respuesta que más se aproxime: □ a) El 100 % de la radiación. □ b) El 90 % de la radiación. □ c) El 70 % de la radiación. □ d) EI10 % de la radiación. 8. Un delantal plomado con un espesor equivalente a plomo de 0,25 mm, ¿qué porcentaje de radiación atenúa si lo utilizamos para protegernos de la radiación emitida por una fuente de 1251? Utiliza los datos de la Tabla 1. Selecciona la respuesta que más se aproxime: □ a) El 99,9 % de la radiación. □ b) El 90 % de la radiación. □ c) El 80 % de la radiación. □ d) El 50 % de la radiación. 9. ¿Cuántas capas hemirreductoras se necesitan para atenuar un haz con un factor 10? ¿Y un factor 20? Selecciona la respuesta que más se aproxime: □ a) 10 y 20, respectivamente. □ b) 3,3 y 4,3, respectivamente. □ c) 3,5 y 6,2, respectivamente. □ d) 4,1 y 5,1, respectivamente.

IOS

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

10. Nos encontramos a una distancia de 1 m de una fuente puntual de 125l de 0,5 mCi donde nuestro detector de radiación marca una tasa de dosis de 400 nSv/h. Si nos alejamos hasta 1,41 m, ¿qué lectura dará nuestro detec­ tor? Selecciona la respuesta que más se aproxime: □ a) 280 nSv/h. □ b) 250 nSv/h. □ c) 200 nSv/h. □ d) 160 nSv/h.

11. Tenemos una fuente puntual de 137Cs y una fuente puntual de 192lr en dos habitaciones diferentes. Situamos un detector de radiación a 50 cm de cada una de ellas y ambos marcan una lectura de 30 m Sv/h. Situam os el detector a 1 m de distancia de las fuentes. ¿Cuáles son ahora las lecturas de la tasa de dosis? Selecciona la respuesta que más se aproxime: □ a) 15 pSv/h y 15 (jSv/h. □ b) 20 [jSv/h y 15 pSv/h (la energía media de los fotones del 137Cs es más elevada). □ c) 10 pSv/h y 8 pSv/h (la energía media de los fotones del 137Cs es más ele­ vada). □ d) 8 pSv/h y 8 pSv/h.

12. ¿Cuál es el tiem po aproximado que se puede permanecer expuesto a una fuente de 192lr de 10 Ci, a una distancia de 1 m, antes de recibir una dosis equivalente de 20 mSv? Utiliza los datos de la Tabla 2. Selecciona la res­ puesta que más se aproxime: □ a) 60 minutos. □ b) 30 minutos. □ c) 20 minutos. □ d) 10 minutos.

13. ¿Cuál es el tiem po aproximado que se puede permanecer expuesto a una fuente de 60Co de 10 Ci, a una distancia de 1 m, antes de recibir una dosis equivalente de 50 mSv? Utiliza los datos de la Tabla 2. Selecciona la res­ puesta que más se aproxime: □ a) 10 minutos. □ b) 15 minutos. □ c) 20 minutos. □ d) 25 minutos.

Aplicación de procedim ientos de m anipulación de las fuentes radiactivas

14. ¿Cuál será la actividad de una fuente de 10 Ci de 192lr al cabo de 6 meses? Utiliza los datos de la Tabla 1. Selecciona la respuesta que más se aproxime: □ a) 125 GBq. □ b) 100 GBq. □ c) 85 GBq. □ d) 70 GBq. 15. ¿Cuánto tiem po tiene que pasar para que la actividad de una fuente de 137Cs se reduzca a la décima parte? Por ejemplo, si tuviéramos una fuente de 1 mCi queremos saber el tiem po que ha de transcurrir para que la acti­ vidad de la fuente sea de 0,1 mCi. Utiliza los datos de la Tabla 1. Seleccio­ na la respuesta que más se aproxime: □ a) 250 años. □ b) 200 años. □ c) 150 años. □ d) 100 años.

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APLICACION DE TRATAMIENTOS DE BRAQUITERAPIA INTRACAVITARIA Y ENDOLUMINAL _

Ismael M em brive Conejo, ! Anna Reig Castillejo , Enrique Puertas Calvo, Jaume Fernández Ibiza

S u m a rio 1. In strum e n ta ció n y e q u ip o s 2. T ratam ie nto s co m b in a d o s con teleterapia y q u im io terapia 3. Braquiterapia intracavitaria en tu m o re s g in e co ló g ico s: vagina, cérv ix y e n d o m e trio 4. Braqu iterapia en tu m o re s q u ís tico s re cu rren te s in tracran eales con fósforo -3 2 5. Braqu iterapia endob ron qu ial, esofá g ica y e n d o v ascu la r

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

En este capítulo se explicarán los diferentes aplicadores empleados en los tratamien­ tos de braquiterapia intracavitaria y endoluminal, centrándonos en los tratamientos de tumores ginecológicos (vagina, endometrio y cérvix) en los que la braquiterapia tiene un papel fundamental. También se explicará el tratam iento de tumores intracraneales con fósforo-32 centrándonos en el tratamiento de tum ores recurrentes y, principalmente, en el craneofaringioma. Por último veremos el tratamiento mediante braquiterapia endoluminal de los tumores endobronquiales, esofágicos y la braquiterapia endovascular.

I. IN S T R U M E N T A C IÓ N Y E Q U IP O S La braquiterapia se basa en poder colocar una fuente radiactiva en la proximidad de la zona que se pretende irradiar. Por tanto, en este tipo de tratam iento, es fundamental el sistema mediante el cual la fuente llega a la zona deseada. En el caso de la braquiterapia intracavitaria y endoluminal se utiliza una cavidad natural de la anatomía (intracavita­ ria) o una luz de una estructura usualmente tubular (endoluminal) para colocar un aplicador que transporte la fuente radiactiva hasta la zona afectada. Las cavidades existentes en la anatomía humana que permiten estos tratamientos son la vagina y el útero. Por tanto, la braquiterapia endocavitaria será útil en las neoplasias de cérvix, útero y vagina. Las estruc­ turas tubulares en las que se puede realizar braquiterapia endoluminal son el esófago, el bronquio y los vasos (específicamente las arte­ rias coronarias). Tanto para la braquiterapia endocavitaria com o para la endoluminal se precisan unos aplicadores que irán en función de la localización anatómica.

A

l.l. T ra ta m ie n to co m p lem e n ta rio a la cirugía en tu m o re s d e en d o m etrio y vag in a La

El aplicador debe asegurar una cobertura del fondo vaginal en caso

braquiterapia se basa

de tratam iento para tum ores de endometrio, y toda la mucosa vaginal

en p o d e r colocar una

(o gran parte de ella) en caso de tumores de vagina. Los más utilizados son:

fuente radiactiva en la proxim idad de la zona que se pretende irradiar.

1 Moldes vaginales: se fabrican de forma individualizada para cada paciente, para que se adapte perfectam ente a la anatomía. En el interior del molde se colocan catéteres por donde posteriorm ente pasará la fuente radiactiva.

Aplicación de tratam ientos de braquiterapia intracavltaria y endolum inal

I Ovoides: son estructuras, generalmente de material plástico y de forma esférica, en cuyo interior existe un espacio para que la fuente radiactiva circule. Se suelen utilizar dos para cubrir el fondo vaginal. Existen diferentes diámetros y su elección depende de la anatomía de la paciente.

A~

El aplicador

debe asegurar una cobertura del fondo vaginal en

1 Cilindros: usualmente se componen de varios segm entos que se unen mediante una varilla, por el interior de la cual circulará la fuente radiactiva (Figura 1). El último segmento que se coloca en los cilindros tiene una parte redondeada que facilita la colocación del aplicador a la paciente. Por norma general, solo suelen tener un canal central, aunque ya existen aplicadores con 2 o 3 canales que permitirían más flexibilidad a la hora de optimizar el tratamiento. I Aplicador en anillo (ring applicator): tiene form a de aro con un canal central, con diferentes posiciones para la fuente radiactiva y

caso de tratamiento para tumores de endom etrio y toda la m ucosa vaginal (o gran parte de ella) en caso de tumores de vagina.

obtener así una mayor optimización de la dosis.

Figura 1. A plicador cilindrico con segm entos de 30 m m de diámetro.

A ------ 1 En los

I.c^. T ra ta m ie n to en tu m o res d e e n d o m e trio no o p e ra d o s

tratamientos de tumores de endometrio no

En estos tratamientos se debe irradiar toda la mucosa uterina; por tanto, los aplicadores deberán tener una porción intrauterina que asegure una correcta cobertura.

\

I

operados se debe irradiar toda la mucosa uterina; p o r

I Moldes vaginales: son similares a los mencionados anteriormente, pero dispondrán también de catéteres que se introducirán en el útero para asegurar el tratam iento en la totalidad de la mucosa uterina. I Aplicador en Y: consiste en dos aplicadores rígidos con un final cur­ vado que se utiliza para llegar hasta los cuernos uterinos. Los aplica­ dores se fijan entre sí después de ser insertados.

tanto, los aplicadores deberán tener una porción intrauterina que asegure una correcta cobertura.

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IM

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

í Aplicador de un solo canal: únicamente es recomendable su uso en caso de úteros muy pequeños, ya que un solo canal debe cubrir toda la mucosa uterina. Es el mismo que se utiliza en neoplasias de cérvix, por lo que se explicará en la sección correspondiente.

I.z3. T ra ta m ie n to d e tu m o re s d e cérvix no o p e ra d o s 1 Aplicadores de Manchester: constan de una sonda intrauterina que tiene diferentes longitudes para adaptarse a la anatomía de la pacien­ te y dos ovoides vaginales con forma elipsoide, también de diferentes tamaños. ) Aplicadores de Fletcher: constan también de una sonda intrauterina, en este caso con diferentes diámetros, pero también con diferentes ángulos de curvatura. Se acompaña de dos colpostatos que tienen forma cilindrica. Los colpostatos pueden ser de diferentes diámetros para adaptarse a la anatomía de la paciente (Figura 2).

http://w w w . youtube, com/ watch ?v=ak¡_8K4nnVs

Figura 2. A plicador de Fletcher.

I Aplicador en anillo: tiene una sonda intrauterina y un anillo que la rodea y que queda junto a la zona del cérvix. La longitud y curvatura se deciden independientemente en consonancia a la anatomía de la paciente. De esta forma, la fuente radiactiva que circulará por el interior del anillo puede colocarse en más posiciones que en los anteriores aplicadores y, por tanto, optimizar la dosis de forma más eficaz.

http://www.youtube.com/ watch ?v=s4 Tr7JPEnJ0

I Molde vaginal con sonda intrauterina: se utiliza un molde vaginal como los descritos previamente y en su interior se colocará una son­ da intrauterina. Los catéteres colocados en el fondo vaginal son los encargados de permitir la circulación de la fuente radiactiva.

Aplicación de tratam ientos de braquiterapia intracavitaria y endoluminal

I.M . T ra ta m ie n to d e tu m o res endobronquiales El material necesario para este tipo de tratam ientos está determinado por la necesidad de alcanzar la lesión bronquial que se quiere tratar. Es por ello necesario un equipo de broncoscopia flexible mediante el que se pueda visualizar la lesión y a través del cual se logra introducir un catéter endobronquial. Existen catéteres de distinta longitud y distinto grosor. Estos catéteres se introducirán a través del canal del broncoscopio para acceder a la zona que se pretende tratar. Por su interior circula la fuente radiactiva.

I.Ed . T ra ta m ie n to d e tu m o re s e s o fá g ic o s El material necesario para este tipo de tratamientos es similar al expli­ cado anteriorm ente para los tratam ientos endobronquiales. En este caso, se precisa de un endoscopio esofágico: un dispositivo bucal que permite el paso del endoscopio y del aplicador y que se utiliza para evitar que el paciente muerda el aplicador y los catéteres esofágicos, que serán los encargados de hacer circular la fuente radiactiva por su interior. Existen catéteres de diferentes grosores.

I.& ). B ra q u ite rap ia intravascular En este caso el volumen que tratar son los vasos. Por tanto, se nece­ sitarán catéteres m uy finos y flexibles que permitan el tratam iento de un volumen. Para realizar el procedimiento es necesario un equipo de angioplastia que permita dirigir una guía hasta la arteria que requiera el tratam iento y permita introducir un catéter con las características anteriormente mencionadas. Este catéter será el que transportará por su interior la fuente radiactiva.

c=í. T R A T A M IE N T O S C O M B IN A D O S C O N T E L E T E R A P IA Y Q U IM IO T E R A P IA Como ha sido mencionado en diversos capítulos, la utilización de radio­ terapia externa y quimioterapia de forma secuencial o concomitante es muy usual. Lo mismo ocurre con la braquiterapia que se utiliza de forma secuencial con la radioterapia externa, administrando la sobreimpresión en el lecho tumoral o en el resto tumoral tras la teleterapia, y en ocasiones, se utiliza de forma concomitante a la irradiación exter­ na, como puede ser en el tratamiento del cáncer de cérvix, en el que

A

&

El objetivo de

este tratamiento es disminuir el riesgo de reestenosis en las arterias coronarias tras una angioplastia.

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

algunos grupos utilizan esquemas de cuatro fracciones semanales de teleterapia y una de braquiterapia. Es evidente que este tratam iento combinado exige una gran coordinación de todo el equipo de onco­ logía radioteràpica. Algo similar ocurre con la quimioterapia, que también se utiliza de forma

RECUERD A QUE

concomitante o secuencial a la braquiterapia. De cara a la programación

Existen m uchas neoplasias donde el tratamiento com binado de radioterapia y quimioterapia es el tratamiento de elección.

I

del tratam iento hay que tener en cuenta que la duración de la quimio­ terapia puede ser de varias horas y exige una coordinación del horario para realizar la braquiterapia.

= 3 . B R A Q U IT E R A P IA IN T R A C A V IT A R IA

E N T U M O R E S G IN E C O L Ó G IC O S : V A G IN A , C É R V IX Y E N D O M E T R IO J La braquiterapia es una parte fundamental del tratamiento de estas neo­ plasias. En ocasiones puede ser el único tratam iento y en otras se asociará a cirugía, teleterapia o tratam iento sistèmico. La elección de un tratam iento o de la combinación de alguno de ellos irá en función de la localización anatómica, histología, estadio de la enfermedad y estado funcional de la paciente.

z3 .l. V agina Los volúmenes que se van a irradiar irán en función del estadio y de la localización del tumor. Así, en ocasiones será necesaria la irradiación pélvica y en otros el tratamiento de la mucosa vaginal será suficiente. El tratam iento del carcinoma in situ o invasor superficial puede realizarse con inserción intracavitaria solamente, ya que el riesgo de afectación regional en este tipo de tumores es bajo; por el contrario, en el cáncer invasor con un espesor superior a 0,5 cm y localizado en una pared, la adición de un implante intersticial aumentará la posibilidad de control local, ya que la braquiterapia intracavitaria exclusiva no alcanzará una dosis adecuada sin administrar una excesiva dosis en la superficie de la mucosa. En lesiones de la parte inferior de la vagina y en estadios avanzados, el tratamiento quirúrgico implicaría una exanteración pélvica, una cirugía muy agresiva. Por ello, en muchas ocasiones se propone como alternativa la realización de linfadenectomía inguinal seguida de radioterapia externa y braquiterapia vaginal. Por tanto, los apllcadores que se utilizarán para realizar este tipo de tratam ientos serán los mismos que en las neoplasias de endometrio, es decir, los cilindros vaginales. La diferencia estará en la localización

Aplicación de tratam ientos de braquiterapia intracavitaria y endolum inal

donde se prescribirá el tratamiento, ya que en este caso, se debe tratar toda la longitud de la vagina. El proceso de simulación de las pacien­ tes es igual a la simulación realizada para los tratam ientos de las neo­ plasias de endometrio, ya que se utiliza el mism o aplicador: el proceso está explicado detalladamente en el libro Simulación del tratamiento.

A

La radioterapia

ha sido el tratamiento de elección para

la mayoría de los El esquema de tratamiento en estos casos puede ser variable. Se reco­ mienda utilizar de 3 a 6 fracciones de 4 Gy al día (realizando 2-3 frac­ ciones por semana). La dosis se prescribe a 0,5 cm de la superficie vaginal, ya que como se ha comentado anteriormente, la intención del tratam iento es irradiar la mucosa vaginal. La toxicidad secundaria a este tratamiento vendrá determinada por la inflamación que se puede producir en el recto (rectitis), en la vejiga uri­ naria (cistitis) o en la propia mucosa vaginal, presentando como clínica prurito y en algunos casos dolor en la zona tratada. Esta toxicidad suele ser leve y desaparecer a las 2-3 semanas tras finalizar el tratam ien­ to. Como toxicidad crónica existe el riesgo de estenosis y sequedad vaginal. Para prevenir la estenosis vaginal se pueden utilizar dilatadores vaginales y también se recomienda el uso de lubricante para mantener relaciones sexuales.

=3.c=!. C a rc in o m a d e cérvix Si recordamos las indicaciones de radioterapia en el cáncer de cérvix explicados en el libro Tratamientos con teleterapia, en estadios iniciales con contraindicación quirúrgica formal, la radioterapia demuestra la mis­ ma efectividad que la cirugía considerada de primera elección. También está indicada en estadios iniciales tratados con cirugía que dem ues­ tren factores pronósticos histológicos desfavorables. En casos de alto riesgo se benefician de tratamiento adyuvante con quimioterapia y radioterapia externa concomitantes. Los casos de riesgo intermedio se benefician del tratamiento con radioterapia externa exclusiva. En las pacientes con estadios iniciales locales, en las que se demues­ tra afectación ganglionar en la estadificación quirúrgica previa a la cirugía radical y en estadios localmente avanzados (IB2, HA > 4 cm, III y IVA), la indicación es radioterapia y quimioterapia concomitantes. Tras realizar la radioterapia externa en todos los casos estaría indicado complementar la dosis m ediante braquiterapia. Al adm inistrarse como sobreimpresión de la irradiación externa, en la mayoría de ocasiones se hace tras la finalización de esta y se recomienda no sobrepasar 8 semanas de tratam iento total; por lo tanto, se debe realizar la sobreimpresión con braquiterapia sin demora tras la radioterapia externa. Sin embargo, exis-

cánceres primarios de vagina en los últimos años.

s

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAP1A

A"

i

ten esquemas de tratamiento en los que se administra la braquiterapia

No se

durante la irradiación externa, se sustituye una de las sesiones diarias a la semana de irradiación externa por una sesión de braquiterapia. Este

aconseja sobrepasar

esquema perm ite realizar el tratam iento com pleto en menos tiempo.

8 semanas de

Sin embargo, en los tumores de mayor tamaño presenta la desventaja de tener que plantear la sobreim presión sobre el total del volumen

tratamiento total; p o r tanto, se debe intentar realizar la

tumoral, ya que no da tiem po a que aparezca respuesta a la irradiación externa.

sobreimpresión

La preparación y colocación de la paciente para la simulación del tra­

con braquiterapia

tam iento ya se explicó en el libro Simulación del tratamiento. Para el

sin demora tras la

diseño del volumen de tratamiento se utiliza la TC y la RM, siendo reco­

radioterapia externa.

mendable la utilización de esta última si está disponible. La planificación se podrá hacer con TC o en 2D (Figura 3). Las últimas recomendaciones del grupo de ginecología de la Sociedad Europea distinguen volumen de alto riesgo, de riesgo interm edio y de bajo riesgo. El primero incluye el tum or restante, el cérvix y la extensión a parametrios visible por la imagen. El segundo incluye toda la afectación inicial según estu­ dios de imagen y exploración clínica y el tercero corresponde a zonas profilácticas que se incluyen con la radioterapia pélvica. Los órganos de riesgo son el recto, la vejiga y el intestino delgado. La dosis total a administrar suele ser del orden de 24 Gy en fracciones de 6 Gy, pudiendo realizar dos fracciones semanales. Aunque el fraccionamiento puede variar entre centros en función de la disponibilidad. La toxicidad viene determinada por la proximidad del recto y la vejiga urinaria, pudiendo presentar rectitis o cistitis. También hay que tener en cuenta las complicaciones que se pueden presentar durante el implan-

Figura 3. Imagen de TC con apHcador de Fletcher colocado.

Aplicación de tratam ientos de braquiterapia intracavitaria y endoluminal

te. La más usual es la perforación al colocar la sonda intrauterina. Para disminuir este riesgo existen dispositivos plásticos que se pueden colocar en el canal cervical y por los que pasará la sonda intrauterina disminuyendo notablemente este riesgo'.

z3.=3. C arcin o m a d e e n d o m e trio La utilización de la braquiterapia en la neoplasia de endometrio tiene dos indicaciones como parte de la terapia en estadios inoperables y como tratam iento adyuvante a la cirugía con irradiación externa o sin ella.

=3.=3.1. C arcin o m a d e e n d o m e trio in o p e ra b le En estas pacientes, el volumen de tratam iento deberá incluir toda la mucosa uterina. Dado que el número de pacientes en las que no se puede realizar un tratam iento quirúrgico por este tipo de tum ores es reducido, la experiencia en el tratam iento complementario es escasa y existen diferentes esquemas de tratamiento. Se recomendará realizar braquiterapia exclusiva en las pacientes donde el estudio de extensión indique que se trata de enfermedad localizada en el útero, superficial y con neoplasia de bajo grado. En los tumores con invasión más profunda de la pared miometrial, de alto grado o con afectación extrauterina, la recomendación sería realizar un tratam iento sobre la pelvis mediante radioterapia externa y, posteriormente, un complemento con braquitera­ pia. Los aplicadores utilizados en estos tratamientos ya se han explicado en apartados anteriores y la colocación de los aplicadores será similar a la realizada en tumores de cérvix, es decir, colocación de un aplicador intrauterino para asegurar un tratam iento de la mucosa uterina y unos colpostatos en el fondo vaginal o un cilindro para poder tratar la zona proximal de la vagina. El procedimiento, como en los tumores de cérvix, se realizará con anestesia. Los esquemas de tratamiento son muy variables, en tratamiento exclu­ sivo con braquiterapia se pueden administrar 30-35 Gy en 3-7 fracciones semanales. Tras radioterapia externa se puede administrar una dosis de 20 Gy en 4 fracciones.

=3.=3.cEí. Tratam ien to a d y u v a n te tras cirugía La experiencia de la utilización de braquiterapia tras cirugía es mucho mayor que en el caso del tratam iento de los tumores inoperables. En este caso el tratam iento adyuvante requerido depende del estadio final tras la cirugía.

I¿ o

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

El protocolo variará entre centros, pero por norma general se aconseja que, en tumores de bajo grado y superficiales (estadios IA) no se realice tratam iento complementario, ya que el riesgo de recaída local es muy bajo. En tumores con invasión m iom etrial superficial pero con histo­ logía de alto grado, o en casos de tum ores de bajo grado y afectación en profundidad mayor (IB) se recomienda braquiterapia sobre la cúpula vaginal de forma exclusiva. Por último, en tum ores de alto grado con invasión miometrial profunda o tum ores con afectación extrauterina, se recomienda iniciar el tratam iento con irradiación externa sobre las áreas inguinales pélvicas o paraaórticas en caso de afectación, y pos­ teriorm ente un com plemento de dosis con braquiterapia. En estadios avanzados se valorará la adición de quimioterapia (normalmente previa

A ------

Usualmente se

trata el tercio superior

a la radioterapia) debido al alto riesgo de diseminación a distancia que puede existir en algunos estadios. La preparación y colocación de la paciente para la simulación del trata­ m iento ya se explicó en el libro Simulación del tratamiento. El volumen

de la vagina, ya que

de tratamiento en el caso de braquiterapia tiene que incluir la mucosa del fondo vaginal. Usualmente se trata el tercio superior de la vagina, ya

incluir la totalidad

que incluir la totalidad puede producir toxicidad en forma de fibrosis y

puede producir

estenosis sin que exista un beneficio claro. El tratamiento se prescribe a 5 m m de la mucosa miometrial y las dosis que se vayan a administrar

toxicidad en forma de fibrosis y estenosis

dependerán de si se ha realizado radioterapia externa previamente o se trata de un tratamiento con braquiterapia exclusiva (Figura 4).

sin que exista un beneficio claro.

Las dosis con braquiterapia exclusiva oscilan entre 25 y 35 Gy en 3-5 fracciones que se pueden realizar de forma semanal, dos veces por

O ,

e

j

•

Figura 4. Imagen de TC con aplicador cilindrico colocado.

Aplicación de tratam ientos de braquiterapia intracavitaria y endolumlnal

Ic2l

semana o incluso en algunos centros se empiezan a realizar de forma diaria, y si se realiza com o com plem ento a la irradiación externa, se administra una dosis total de 10-15 Gy en 2-3 fracciones. La toxicidad secundaria a la braquiterapia que se puede producir en estos pacientes Incluye cistitis y rectitis, de form a aguda y subaguda, y estenosis y sequedad vaginal de forma crónica. Para prevenir la estenosis vaginal se pueden utilizar dilatadores vaginales. También se recomienda el uso de lubricante para mantener relaciones sexuales.

^ . L-1. S istem as d e localización d e las fu e n te s El sistema de localización dependerá en gran medida de la disponibili­ dad tecnológica del centro donde se realice la braquiterapia (Figuras 5 y 6). Como ha sido mencionado en el capítulo 1, en braquiterapia existen dos tipos de simulación: 2D y 3D.

Figura 5. dríco.

Figura 6. Topograma tras la colocación de un a p lica d o r de Fletcher.

J En caso de la simulación en 2D la localización de la fuente se realiza­ rá mediante dos radiografías ortogonales que permitirán conocer las coordenadas del aplicador para posteriormente saber dónde estará colocada la fuente y poder realizar una dosimetría adecuada. Estas imágenes radiográficas se pueden obtener en el mism o quirófano donde se colocan los aplicadores. > La simulación 3D es la más utilizada en la actualidad y se basa en imágenes de TC que permiten conocer con exactitud el volumen de

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

los órganos de riesgo y la localización del aplicador y del canal interior por donde se moverá la fuente radiactiva. En algunos casos se puede utilizar la RM para conseguir una mejor definición de los volúmenes; en este caso, los aplicadores deberán estar diseñados para RM. La RM es muy útil en caso del tratam iento de la neoplasia de cérvix, ya que permite visualizar de una forma más correcta la enfermedad residual.

=3.!=d . R etira d a d e las fu e n te s del im p lan te La retirada de la fuente del aplicador dependerá del m étodo de carga de la fuente utilizado. En caso de los sistemas de carga manual, el personal cualificado retirará la fuente directamente del aplicador deposi­ tándola posteriormente en el contenedor habilitado para este menester. Se deberán tomar las medidas de radioprotección adecuadas en cada momento que quedan explicadas en el capítulo correspondiente. En los sistemas de carga automática el propio equipo de braquiterapia retira la fuente tras finalizar el tratamiento. Normalmente, el propio equipo hace las veces de contenedor alojando en su interior la fuente radiactiva. Al finalizar los tratam ientos se debe también retirar el aplicador usado. Normalmente no se requiere anestesia para hacerlo.

M . B R A Q U IT E R A P IA E N T U M O R E S Q U ÍS T IC O S R E C U R R E N T E S IN T R A C R A N E A L E S C O N F Ó S F O R O -3 2 La administración intraquística de fósforo-32 se utiliza en el trata­ m iento del craneofaringioma. El craneofaringioma es un tipo de tum or de crecim iento lento que suele localizarse en el interior del cráneo, cerca de la hipófisis y del quiasma óptico y proviene de restos em brio­ narios de la bolsa de Rathke. Es más común en niños, pero puede aparecer también en adultos. Es un tum or poco frecuente, se diagnos­ tican entre 0,13 y 2 casos por 100.000 habitantes y año. A pesar de que se considera un tum or benigno, puede ocasionar complicaciones

administración intraquística de fósforo-32 se realiza

graves. Los síntomas son m uy variables, a veces provoca aum ento de la presión intracraneal que ocasiona náuseas, vóm itos y dolor de cabeza, también pérdida de visión por compresión del nervio óptico y

en el tratamiento del

alteraciones de las funciones de la glándula hipófisis que originan talla baja por falta de producción de hormona del crecim iento y diabetes

craneofaringioma.

Insípida por déficit de hormona antidiurética. El tratam iento debe de plantearse de forma individualizada según el grado de extensión, pero

Aplicación de tratam ientos de braquiterapia intracavitaria y endolum inal

generalmente se recomienda la resección total del tum or si es posi­ ble realizarla, o bien la resección parcial seguida de radioterapia. Se están desarrollando técnicas de tratam iento basadas en la utilización de radioterapia mediante protones. Tradicionalmente, la cirugía ha sido el tratam iento principal para el cra­ neofaringioma; sin embargo, la radioterapia, en lugar de la cirugía o junto con una pequeña cirugía, puede ser la mejor opción para algunos pacientes. En el caso de recidivas con com ponente quístico, se ha estudiado la administración de fósforo-32 en forma coloidal dentro de la cavidad quística, con la intención de administrar radiación de forma muy localizada. La instilación de fósforo-32 se realiza con la intervención de un equi­ po m ultidisciplinar que incluye neurocirujanos, oncólogos radioterápicos y radiofísicos. Inicialmente se determina la localización y se punciona la cavidad quística. Se calcula el volumen interno median­ te las im ágenes obtenidas previam ente con TC o RM. Se prepara la solución coloidal a partir del volum en determ inado. En el caso de que la cavidad quística produzca com presión de alguna estru c­ tura se puede drenar líquido con la intención de descom prim irla. La dosis se calcula conociendo la actividad del fósforo-32 adm inistrado y el volum en administrado.

ÜD. B R A Q U IT E R A P IA E N D O B R O N Q U IA L , E S O F Á G IC A Y E N D O V A S C U L A R üb.l. B ra q u ite rap ia endobronquial La indicación principal son lesiones endobronquiales o endotraqueales, primarias o metastásicas, con intención de mejorar los síntomas que el paciente pueda presentar: disnea, tos, atelectasia, hemoptisis y neumonías obstructivas. También puede utilizarse como tratamiento adyuvante a la cirugía en caso de margen de resección afectado, e incluso como sobreimpresión de la radioterapia externa, de forma que se aumente la dosis administrada al tum or con disminución de dosis en los órganos de riesgo. Por últim o, tam bién se ha estudiado su utilidad com o tratam iento radical único en tum ores endobronquiales en estadios iniciales. Las contraindicaciones son las típicas de la braquiterapia como, por ejemplo, no poder englobar com pletam ente el volumen con esta téc­ nica o casos de obstrucción de la luz bronquial que imposibilitarán el paso del catéter.

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

La aplicación del tratam iento requiere la sedación del paciente. Inicial­ mente se introduce un broncoscoplo flexible para identificar la lesión por tratar. A través del canal del broncoscopio se introduce una guía a

braquiterapia

través de la cual se podrá introducir el catéter, fijándolo, ya que poste­

endobronquial

riormente el broncoscopio será retirado. La planificación del tratamiento se puede realizar mediante técnica 2D o 3D. En el caso de 2D se rea­ lizan 2 radiografías ortogonales que localizan la lesión y las fuentes de

puede utilizarse com o tratamiento paliativo para mejorar

,

la sintomatologia

simulación que indicarán la distancia a la que realizar el tratamiento. La planificación en 3D incluye la adquisición de imágenes en un TC para determinar volúmenes de tratamiento e incluso volúmenes de órganos de riesgo en caso de ser necesario.

obstructiva secundaria a neoplasias pulmonares, y en

¡

casos seleccionados,

En este tipo de tratam iento se intenta realizar el m enor núm ero de sesiones posible, ya que cada tratam iento requiere la anestesia del paciente y la realización de broncoscopia. Tras finalizar el tratamiento,

con intención curativa.

el catéter es retirado y el paciente se mantiene en observación hasta que presenta estabilidad y puede ser dado de alta.

V_______________ /

Existen numerosas publicaciones que utilizan diferentes esquemas de fraccionamiento y diferentes dosis por fracción (5-10 Gy). No está esta­ blecida la dosis y fraccionamiento más adecuado. La dosis dependerá de la intención del tratamiento y la asociación o no de radioterapia externa. En este caso, la toxicidad que se produce de forma aguda al tratamiento es por la inflamación del bronquio, pudiendo presentar el paciente tos irritativa como síntoma más frecuente.

!Ed . cE!. B ra q u ite rap ia eso fág ic a Como en el caso anterior, también puede realizarse con intención radical 0 paliativa.

A — —i La técnica para

colocar el catéter para el tratamiento es similar a la

1 Radical: puede administrarse de forma exclusiva en pacientes con enfermedad confinada a las capas más superficiales de la mucosa o de forma complementaria a radioterapia externa que es la forma más utilizada, sobre todo en tumores pequeños en estadios T1 o T2.

\ 1 Paliativa: en estadios avanzados con intención de aliviar los síntomas y reduciendo la necesidad de colocación de prótesis esofágicas en pacientes con disfagia secundaria a la neoplasia.

realizada en el caso de braquiterapia endobronquial.

En los casos donde exista fístula esofágica, afectación del tercio supe­ rior del esófago y estenosis que no pueda superarse con el endoscopio, esta técnica está contraindicada.

Aplicación de tratam ientos de braquiterapia intracavitaria y endolum inal

La técnica para colocar el catéter para el tratam iento es sim ilar a la realizada en el caso de braquiterapia endobronquial. Tras la sedación del paciente se introduce el endoscopio con la intención de identificar el extrem o proximal y distal del tumor. Se puede introducir a través del endoscopio un catéter con una guía en su interior. Posteriormente, el endoscopio se retira manteniendo fijo el catéter. La localización del

A

c=!!=b

Para que

la braquiterapia endovascular

sea posible es

catéter se puede realizar de forma similar a la explicada anteriormente,

imprescindible la

mediante técnicas 2D (radiografías ortogonales) o mediante técnicas 3D (TC de simulación).

estrecha colaboración entre el cardiólogo,

Las pautas más habituales de tratam iento dependerán de la intención del tratamiento. En caso de tratamiento radical se suelen administrar de 5 a 6 sesiones de 5 Gy. Cuando el tratam iento se realiza como sobreimpresión tras radioterapia externa se pueden utilizar dos sesiones de 5 Gy. Cuando se realiza con intención paliativa la dosis que se va a

el oncòlogo radioteràpico y el físico.

administrar será individualizada en función del paciente. La toxicidad de este tratam iento puede ocurrir en forma de esofagitis que puede llegar a aparecer en el 80 % de los pacientes.

-z3. B raq u iterap ia e n d o v as cu lar La braquiterapia endovascular (EBT) es una modalidad de tratamiento que se utiliza para prevenir y evitar la reestenosis, o la reaparición de la obstrucción de un vaso sanguíneo después de haber eliminado la estenosis mediante una angioplastia. Se ha demostrado que la radiación previene la reestenosis. La braquiterapia endovascular se puede aplicar a los vasos sanguíneos del corazón y de las extremidades. Actualmente no es un tratam iento muy utilizado. La idea de utilizar la radioterapia localizada se basa en el concepto de que la radiación ionizante ataca y destruye las células en división, en este caso, las de la neointima. Se trata, sin embargo, de un tratamiento no exento de riesgos y de efectos colaterales potencialmente peligrosos. Es necesario, pues, para su uso adecuado, una estrecha colaboración entre el oncòlogo radioterapeuta, el físico y el cardiólogo intervencionista.

A

Se realiza

una visualización

mediante fluoroscopia Para que el tratamiento sea efectivo, la dosis radiactiva debe distribuirse

de la zona donde

en el lugar de la angioplastia mientras que a los vasos normales y al mio­ cardio deben llegar solamente dosis reducidas. El tiem po de radiación

se tiene que realizar

debe ser breve, no mayor de algunos minutos, para reducir el riesgo

el tratamiento para

de trom bosis, la isquemia miocàrdica y otras complicaciones corona­

com probar el correcto

rias durante el tratamiento. Esto requiere fuentes intraluminales de radiación gam m a (fotones) de varios cientos de milicurios al menos

poslcionamiento de la

o fuentes de radiación beta (electrones) de 10 a 100 mCi.

fuente.

I¿fo

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

La técnica se realiza mediante el im plante temporal de un balón con semillas o hilos radiactivos. Se realiza una visualización mediante fluoroscopia de la zona donde se tiene que realizar el tratam iento para com probar el correcto posicionam iento de la fuente. Esta suele ir http://w w w . youtube.com/ watch ?v=GfNjqcL8WvA

insertada en un catéter de balón y centrada para conseguir una irradia­ ción uniforme de la pared de la arteria. La zona que hay que irradiar es del orden de m ilím etros, por eso se utilizan em isores de fotones de baja energía y emisores beta. La dosis necesaria para evitar la reestenosls oscila entre 8-20 Gy depen­ diendo de la dosimetría, ya que la dosis en vasos normales y miocardio debe ser tan baja como sea posible. Al ser un tratamiento tan localizado no suele aparecer toxicidad aguda en este tipo de tratamientos.

A plicación de tratam ientos de braquiterapia intracavitaria y endoluminal

RESUMEN y En este capítulo se han explicado la braquiterapia intracavitaria y la endoluminal, las principales indicaciones de estas técnicas, de gran importancia en el tratamiento de tumores ginecológicos, ya sea en forma de tratamiento adyuvante tras la cirugía para prevenir la recaída (en el caso de las neoplasias de endometrio) como parte del tratamiento exclusivo (en las neoplasias de cérvix). /

Asimismo, se han explicado los tratam ientos endoluminales, de esó­ fago, bronquio y vasculares. En los dos primeros casos con una gran utilidad tanto en el tratamiento paliativo como el radical y en el úl­ timo como tratamiento de una enfermedad no neoplásica como es la estenosis coronaria.

G

L

O

S

A

R

I

O

ADN: ácido desoxirribonucleico. Es un ácido nucleico que contiene instrucciones genéticas usadas en el desarrollo y funcionam iento de todos los organismos vivos conocidos y algunos virus, y es responsable de su transmisión hereditaria. Aminoglucósidos: grupo de antibióticos bactericidas que detienen el crecim iento bacteriano actuando sobre sus ribosomas y provocando la producción de proteínas. Angioplastia: procedimiento que consiste en introducir un balón para dilatar una arteria ocluida (total o parcialmente), con el fin de restaurar el flujo sanguíneo, obstruido por placas de colesterol o trombo. Arterias coronarias: arterias que irrigan el miocardio del corazón. Bolsa de Rathke: invaginación de la hoja ectodérm ica general del embrión. En la cuarta semana de gestación esta hoja realiza una invaginación en la zona del estomodeo. La bolsa de Rathke originará el parénquima de la adenohipófisis.

lc2B

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

Broncoscopia: técnica de visualización de las vías aéreas bajas que usa un broncoscopio flexible o rígido, la cual puede ser utilizada con fines diagnósticos o terapéuticos. Cánula de Cornier: cánula flexible que tiene en su extremo endouterino un agujero de 2,4 m ilím etros y un ém bolo que se desliza dentro de la cánula, permitiendo por aspiración, a modo de jeringa, la obtención de la muestra. Colpostato: aplicador intravaginal que contiene un elemento radiactivo y que se utiliza para el tratam iento de algunos cánceres ginecológicos. Endometrio: mucosa que recubre el interior del útero y consiste en un epitelio simple prismático con o sin cilios, glándulas y un estroma. Es rico en tejido conjuntivo y está altam ente vascularizado. Su fun­ ción es la de alojar al cigoto o blastocisto después de la fecundación, perm itiendo su im plantación. Es el lugar donde se desarrolla la pla­ centa y presenta alteraciones cíclicas en sus glándulas y vasos sanguí­ neos durante el ciclo menstrual en preparación para la implantación del embrión humano. Linfocitos: células circulantes del sistem a ¡nmunitario que reaccio­ nan frente a materiales extraños y son de alta jerarquía en el sistem a ¡nmunitario, principalmente encargadas de la inmunidad específica o adquirida.

Aplicación de tratam ientos de braquiterapia intracavitaria y endoluminal

f E J E R C IC IO S 1 E1. Describe los aplicadores que se pueden utilizar en la braquiterapia de cérvix.

I E2. Detalla la utilidad de cada aplicador que se utiliza en braquiterapia de endometrio

) E3. Enumera los pasos del procedimiento de braquiterapia esofágica. 1 E4. Comenta las ventajas y desventajas en la simulación 2D frente a 3D en braquiterapia.

} E5. Enumera los pasos del procedimiento de braquiterapia endovascular.

/ -----------------------------------------------------------------------------------------

E V A L Ú A T E T Ú M IS M O 1. Un ejemplo de braquiterapia intracavitaria sería: □ a) Braquiterapia por neoplasia de próstata. □ b) Braquiterapia por neoplasia de endometrio. □ c) Braquiterapia por neoplasia de esófago. □ d) Braquiterapia por neoplasia de bronquio. 2. En caso de tener que tratar toda la longitud de la vagina se puede utilizar: □ a) Ovoides. □ b) Aplicador de Fletcher. □ c) Aplicador de Manchester. □ d) Cilindro. 3. En los tum ores de endom etrio no operados tenem os que tratar: □ a) Toda la mucosa endometrial. □ b) El fondo vaginal. □ c) La zona cervical. □ d) Toda la superficie de la vagina.

V.

tío

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

4. Para la braquiterapia intravascular los catéteres deben ser: □ □ □ □

a) b) c) d)

Lo más rígidos posible. De corta longitud. Gruesos. Muy flexibles.

5. Los tum ores donde se utiliza de forma rutinaria radioterapia y quim iote­ rapia combinadas son: □ □ □ □

a) b) c) d)

Endometrio no operado. Endometrio operado. Vagina. Cérvix.

6. ¿Cuál de estos factores contraindicaría el tratam iento exclusivo con bra­ quiterapia en tumores de endometrio?: □ a) Tumor superficial. □ b) Tumor de bajo grado. □ c) Tumor con afectación

delcérvix.

□ d) Tumor con

exclusiva del útero.

afectación

7. ¿Qué toxicidad aguda se puede producir en la braquiterapia sobre fondo vaginal?: □ a) Sequedad vaginal. □ b) Estenosis vaginal. □ c) Astenia. □ d) Cistitis. 8. ¿Cuánto tiem po como m áxim o es el aconsejable para realizar el tra ta ­ m iento en un cáncer de cérvix?: □ a) 4 semanas. □ b) 8 semanas. □ c) 10 semanas. □ d) 12 semanas. 9. En el tratam iento del cáncer de cérvix con braquiterapia, ¿qué toxicidad no se produce?: □ a) Alopecia. □ b) Rectitis. □ c) Cistitis. □ d) Ninguna de las respuestas anteriores.

V

Aplicación de tratam ientos de braquiterapia intracavitaria y endoluminal

10.

¿En qué tum ores puede ser más útil la planificación de braquiterapia m e­ diante RM?: □ a) Útero. □ b) Cérvix. □ c) Esófago. □ d) Bronquio.

1 1 . ¿Cuál de estas afirmaciones es falsa respecto al craneofaringioma?: □ a) Es un tum or maligno. □ b) Es de crecimiento lento. □ c) Es más común en niños. □ d) Es poco frecuente.

12.

¿En qué caso no estaría indicada una braquiterapia endobronquial?: □ a) Como tratamiento paliativo. □ b) Tratamiento radical en tumores grandes. □ c) Tratamiento radical en tumores pequeños. □ d) Tratamiento paliativo en tumores obstructivos.

13.

¿En qué casos no está contraindicada la braquiterapia de esófago?: □ a) Presencia de tum or superficial. □ b) Presencia de fístula esofágica. □ c) Afectación del tercio distal. □ d) Estenosis que no se puede sobrepasar.

14.

La braquiterapia endovascular suele estar indicada en: □ a) Tumores cardiacos. □ b) Tumores de las extremidades. □ c) Estenosis vasculares. □ d) Tumores de vías biliares.

15.

Durante la colocación de los catéteres para braquiterapia endovascular se utiliza la visualización mediante: □ a) TC. □ b) RM. □ c) Ecografía. □ d) Fluoroscopia.

APLICACION DE TRATAMIENTOS DE BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL Y SUPERFICIAL Anna Reig Castillejo, Ismael Membrive Conejo, Enrique Puertas Calvo

S u m a rio 1. In strum e n ta ció n y eq u ip o s 2. Braq u iterap ia de tu m o re s g in e co ló g ic o s de vulva y vagina 3. Braq u iterap ia prostética 4. Braq u iterap ia de m am a 5. Braqu iterapia en la e sfe ra otorrin o larin go ló g ica (ORL): lengua, paladar, a m íg d a la s y m ejillas 6. Braq u iterap ia de ano y recto 7. B ra q u itera pia de pene 8. Braqu iterapia de tu m o re s cu tá n e o s y o cu lare s 9. Braqu iterapia intraoperatoria

tí M

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

Tal c o m o se ha explicado, la b ra q u ite ra p ia (BQT) es una té cnica de tra ta m ie n to en la que una o varias fu e n te s radiactivas son colocadas en las in m e d ia cio n e s del tu m o r o incluso en su in te rio r (Casquero F y M a rtín e z-M o n g e R, 2010). C uando las fu e n te s se im plantan d e n tro del tu m o r, la braquiterapia se d e n o m in a in te rs ti­ cial, sie n d o la próstata el lugar m ás fre c u e n te segu ido de la m am a; m ie n tra s que, cuando las fu e n te s radiactivas se colocan en co n ta c to con el tum o r, la braquiterapia se den om ina su p erficial o plesio terap ia, siendo las localizaciones m ás fre c u e n te s los tu m o re s cutáneos y o culares (Casquero F y M a rtín e z-M o n g e R, 2010). En este capítulo se explicarán los d ife ­ re n te s aplica dores e m p le a d o s en la bra q u ite ra p ia in te rsticia l y su p e rfic ia l o plesioterapia, adem ás de las indicaciones m ás im p o rta n te s de e stos dos tip o s de técnica s.

I. IN S T R U M E N T A C IÓ N Y E Q U IP O S Tal com o se ha explicado en el capítulo 2, la braquiterapia actual se administra m ediante sistemas de carga diferida que perm iten una mejor radioprotección del personal (Casquero F y Martínez-Monge R, 2010). La mayoría de los tratam ientos de braquiterapia se realizan en la actualidad con alta tasa de dosis, en relación a criterios de radiopro­ tección del equipo médico y posibilidad de realización de la mayoría de tratam ientos en régimen ambulatorio. Con la aparición de fuentes radiactivas de 192lr se pudo realizar una carga manual diferida, que consistía en el im plante de tubos vecto­ res huecos de material plástico o agujas en el radioquirófano, que posteriorm ente se cargaban manualmente, con los alambres de 192lr en la habitación de aislamiento, con el Técnico o médico colocado tras una mampara de protección, para reducir la exposición del personal. El último paso en la carga diferida es por medio de los proyectores de fuentes, que son máquinas que llevan una fuente radiactiva casi puntual en el extremo de un cable que se aloja en un contenedor. RECU ERD A QUE

La braquiterapia consiste en la colocación de las fuentes dentro del tum or o en contacto con el mismo.

Después de realizar unas radiografías ortogonales o una TC, la fuente radiactiva se proyecta hacia los aplicadores colocados en el paciente y se administra la dosis prescrita. Posteriormente, y también de mane­ ra automática, la fuente se proyecta de nuevo al contenedor para su almacenamiento. Para tratar de asemejar los tratamientos de alta tasa de dosis a los antiguos de baja tasa se han diseñado proyectores de fuentes de tasa de dosis pulsada, que combinan una fuente de alta tasa y criterios de tratamiento en cuanto a tiem po de baja tasa, proyec­ tando la fuente radiactiva una vez cada hora-durante unos minutos al

A plicación de tratam ientos de braquiterapia intersticial y superficial

z3 E d

interior del aplicador. Con ello la paciente queda ingresada más de un día sin tener problemas de protección para el personal.

1.1. A plicad o res d e c a rg a diferida Existen diferentes tipos de aplicadores en función de los diferentes tipos de implantes que se vayan a realizar: intersticiales y superficia­ les. Los más importantes son: I Implantes intersticiales: tubos plásticos, vectores rígidos sencillos y dobles (horquillas), agujas hipodérmicas y vectores plásticos. 1 Superficiales: moldes estandarizados o adaptados y aplicadores rígidos.

B R A Q U IT E R A P IA D E T U M O R E S G IN E C O L Ó G IC O S D E V U L V A Y V A G IN A En el tratam iento de los tum ores ginecológicos de vulva y vagina, la braquiterapia endocavitaria juega un papel importante en los tumores vaginales, tal y como se ha com entado en el capítulo 5, pudiéndose utilizar también braquiterapia intersticial. Por el contrario, el tratamiento de elección en los tumores vulvares es la braquiterapia intersticial.

cB.I. Vulva La braquiterapia intersticial en los tum ores de vulva está indicada des­ pués de la cirugía en pacientes sin afectación ganglionar pero con márgenes próximos o afectados, como sobreimpresión después de la radioterapia externa, en recidivas, en pacientes con tumores irresecables y de forma exclusiva en tumores menores de 15 mm. El día previo al im plante se a d m in istra un enem a de lim pieza. Habitualmente, el implante se realiza con anestesia epidural. El volu­ men por tratar se decide en función de los hallazgos clínicos y radio­ lógicos. La técnica se basa en la profundidad del volumen que se va a tratar. Así, si se pretende una irradiación de un espesor mínimo de 5 mm, el implante intersticial con agujas plásticas, vectores flexibles u horquillas será la técnica más útil. En caso de no existir infiltración de estructuras profundas, una forma de realizar el implante es empalizar la vulva longitudinalmente de arriba abajo en un solo plano. Las técnicas de tubos plásticos son más cómodas para la paciente; sin embargo, con la técnica de agujas rígidas se garantiza el paralelismo entre las fuentes

R ECU ER D A QUE

La braquiterapia actual se administra mediante sistemas de carga diferida con alta tasa de dosis, en relación a criterios de radioprotección del personal.

1 = 3

f= 3

A:

I TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

evitando puntos de sobre o infradosificación. Cuando se pretende la

El tratamiento

irradiación de un espesor máximo de 5 mm son más útiles las técnicas de braquiterapia superficial.

de elección en los tumores vulvares

Después de realizar el implante se realizarán radiografías ortogonales

es la braquiterapia

o TC. Lo más habitual es realizar baja tasa de dosis (LDR) y la dosis variará según sea exclusiva o tras radioterapia externa. En el primer caso

intersticial.

oscilará entre 60 y 70 Gy y en el segundo entre 15 y 25 Gy. Durante el tiem po que esté ingresada se realizará profilaxis de trom boflebitis con heparina, manteniéndose la sonda vesical los días que dure el implante. Los esquemas que se emplean con alta tasa deben alcanzar dosis tota­ les equivalentes a 75-80 Gy sobre el tum or primario. Los más utilizados son: 30 Gy en dos fracciones al día de 3 Gy por fracción separadas al menos 6 horas, en pacientes con márgenes afectados tras cirugía; seis fracciones de 3-3,5 Gy son eficaces como sobreimpresión, reduciendo además la inmovilización en cama a solo 3 días (Pérez-Regadera J, et al., 2008). La toxicidad aguda más im portante es la epitelitis vulvar transito­ ria, que puede tratarse con lavados de la zona con agua hervida con manzanilla, pomadas cicatrizantes, antisépticos y opcionalmente, anti­ inflamatorios no esteroideos y antibióticos en determinadas ocasiones. La toxicidad crónica más im portante consiste en rigidez y atrofia cutánea y estenosis del introito (Pérez-Regadera J, et al., 2008).

c 2 .c 2 . V agina La braquiterapia intersticial en los tumores de vagina está indicada como sobreimpresión después de la radioterapia externa o de forma exclusiva y en ocasiones como tratam iento paliativo (Casquero F y MartínezÍVlonge R, 2010, Pérez-Regadera J, et al., 2008; Nag S, at al., 1998). Con independencia de si la afectación es primaria o es una recidiva, la técnica empleada se basará en la profundidad del volumen por tratar, realizándose un implante intersticial si existe una afectación igual o superior a 0,5 cm de espesor. Para la braquiterapia vaginal existen tres técnicas dependiendo de las características de la lesión en cuanto a su extensión, localización e infiltración de órganos vecinos como son, la R ECU ER D A QUE

La braquiterapia vulvar puede realizarse con baja tasa o con alta tasa de dosis.

técnica de los moldes, la de cilindros vaginales la técnica intersticial que se describe en este capítulo (Nag S, at al., 1998).

c2.c=l.\. T é c n ic a d e a g u ja s d e D ételo s Se trata de una técnica LDR que permite tratar de excelente manera las lesiones periuretrales y las que presentan una infiltración en paracol-

A plicación de tratam ientos de braquiterapia intersticial y superficial I I _ 3

pos. Se trata de una técnica complicada, ya que es difícil mantener un paralelismo correcto de las agujas vectoras en la vagina. La introducción de cada una de las agujas se controla con un dedo en el interior de la

A

La

vagina para evaluar la posición de las mismas. Todo el procedim iento se lleva a cabo bajo control radiográfico para asegurar el correcto

braquiterapia

paralelismo, debiéndose evitar la perforación de la vejiga urinaria. Las agujas de Delclos se caracterizan porque su punta está obturada y en

tumores de vagina

su parte más externa tienen una bola de teflón perforada que permite su fijación a piel por sutura. La carga del implante se realiza con 192lridio y se hace de forma manual (Nag S, at al., 1998).

/

intersticial en los

está indicada como sobreimpresión después de la radioterapia externa,

Una vez efectuada la inserción de las agujas, se realizan radiografías ortogonales o TC para el estudio dosimètrico. En los tum ores gran­

o de forma exclusiva.

des, el CTV debe incluir toda la vagina. La prescripción de la dosis se realizará a la isodosis del 85 % siempre que sea posible. En aquellos casos que hayan recibido irradiación externa, la dosis de braquiterapia oscila entre 20 y 25 Gy y, si se trata de braquiterapia exclusiva, la dosis total oscila entre 50 y 75 Gy. Usualmente, la paciente estará encamada unos días por lo que se debe administrar heparina. La retirada de las agujas vectoras puede provocar un leve sangrado que cede con simple presión y se puede recomendar duchas con antiséptico vaginal. La complicación aguda más frecuente es la vaginitis que puede persistir entre 2 y 3 semanas tras finalizar el tratamiento, en este m omento son útiles los óvulos de ácido hialurónico junto con irrigaciones vaginales.

c E .c 5 .c E . T écn icas d e a lta ta s a d e dosis Técnica con anillo de metacrilato Se coloca un anillo perforado, para decidir el número de agujas que hay que insertar y se inicia por las agujas parauretrales, respetando el meato uretral. Si hay que insertar las agujas próximas al tabique rectovaginal debe comprobarse por tacto rectal que no se ha atravesado la pared. En profundidad las agujas deben sobrepasar el tum or al menos 2 cm, y una vez colocadas deben fijarse con tornillos o con botones a un lado y otro del anillo, suturándose el anillo al periné.

Técnica de plantilla perineal tipo M upit Las agujas se colocan con ayuda de ecografía con transductor vaginal perm itiendo determ inar la profundidad del tum or y la necesidad de poner alguna aguja en un segundo plano más periférico. Se puede uti­

RECUERDA Q UE

La braquiterapia vaginal puede realizarse con técnicas de bajá o de alta tasa de dosis.

tí 8

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

lizar placas ortogonales o TC de planificación y el volumen a tratar está basado en los hallazgos de la RM y exploración clínica.

braquiterapia perm ite

La dosis total será de 25-30 Gy cuando se ha realizado previamente

administrar dosis

irradiación externa, prescribiéndose la dosis a la isodosis del 85 % y se

aitas de radiación,

suelen utilizar 6 fracciones de 3,5-4 Gy dos fracciones al día separadas 6 horas entre ellas. Si la braquiterapia es exclusiva, las dosis a alcanzar

genera una fuerte

oscilan entre 65-80 Gy y se recomienda 6-8 fracciones de 4-4,5 Gy.

caída de dosis fuera del tejido implantado,

La toxicidad aguda más habitual consiste en epitelitis vulvovaginal y ure-

es un tratamiento

tritis. A las pacientes se les recomienda lavados vaginales con antisép­ ticos, óvulos vaginales de pomadas cicatrizantes durante unos 10 días,

que no está influido p o r los cambios de

análgésicos si los precisan, y para evitar la estenosis vaginal, el uso de dilatadores vaginales diariamente los primeros 3 meses.

posición del órgano, se reduce a un acto único y permite

= 3 . B R A Q U IT E R A P IA P R O S T Á T IC A

realizar tratamientos

La utilización de BQT tiene ventajas evidentes frente la irradiación exter­

más cortos con una

na ya que permite administrar mayores dosis de radiación y existe una

completa protección

fuerte caída de dosis fuera del tejido implantado. Por ello, los tejidos de alrededor reciben escasas dosis de radiación, es un tratam iento que

radiológica.

no está influido por los cambios de posición del órgano, se trata de un procedim iento que se reduce a un acto único, perm ite realizar trata­ mientos más cortos y una completa protección radiológica (Casquero F). Se utiliza de forma exclusiva en pacientes con estadios iniciales y de baja agresividad que cumplan las siguientes condiciones: PSA inicial inferior a 10 ng/ml, Gleason combinado inferior a 7, tum or que no afecte la cápsula, volumen prostético inferior a 50 cc y no tener clínica urinaria importante. En estadios más avanzados es preferible asociarlo a irra­ diación externa y realizar la braquiterapia como sobreimpresión. Puede realizarse con LDR con implantes prostéticos con semillas radiactivas permanentes (125l) y con HDR. Existen varias formas de realizar un implante intersticial con semillas radiactivas permanentes (Prada OJ y González H, 2005); cuando se crea un plan varios días o semanas antes de implantar las semillas en la prós­ tata se denomina preplanning, mientras que si el plan de tratamiento se realiza dentro del quirófano y acto seguido se colocan las semillas, se habla de planificación intraoperatoria, generalmente mediante ecografía tridimensional. En el caso de la alta tasa, se insertan las agujas, poste­ riormente la dosimetría generalmente con TC y después la irradiación, que puede ser en dosis únicas o en 2-4 fracciones (Figura 1). Ambas técnicas (Casquero F y M artínez-Monge R, 2010) precisan anestesia, como mínimo epidural. El paciente se coloca en posición

A plicación de tratam ientos de braquiterapia intersticial y superficial

de litotom ia, se cateteriza la vejiga, vaciándose la misma y rellenándose con suero fisiológico y contraste yodado. Como ya se ha mencionado existen varias formas de cálculo (Figura 2). > Planificación intraoperatoria. Se utiliza en baja tasa. Se inserta sonda ecográfica endorrectal, se fija la próstata y plantilla de inserción de las agujas con las agujas de fijación por lo general dos paramediales y simétricas, y se adquieren las imágenes ecográficas de form a tridim en­ sional. En el m ism o quirófano se determinan el volum en tum oral m icroscópico (CTV) y los órganos de riesgo, se calcula la dosimetría y se procede a la inserción de las semillas mediante las agujas vectoras, comprobándose la coloca­ ción de las m ism as con ecografía en tiem po real y realizando una dosimetría postinserción. I Planificación preoperatoria. Se utiliza en baja tasa y se realiza en dos tiempos. El primero es similar al anterior hasta la tom a de imágenes,

Figura 1. Plantilla para realización de braquiterapia prostàtica HDR.

en que finaliza. Posteriormente se procede a la determinación de los volúmenes y cálculo dosi­ mètrico. En un segundo tiempo, se reposiciona al paciente, se vuelve a insertar la sonda en­ dorrectal, obteniéndose imágenes transversa­ les, se insertan las agujas de fijación, se com­ prueba que las agujas no modifican la m orfo­ logía del día la preplanificación, se insertan las agujas precargadas a través de plantillas per­ foradas bajo control ecográfico o fluoroscópico. Una vez finalizada la inserción de todas las fuentes se realiza una adquisición de volúm e­ nes prostéticos para la realización de dosimetría postimplante basada en imágenes ecográficas.

Ì Planificación postoperatoria. Se utiliza en alta Figura 2. Contraste en tasa, se inserta sonda ecografica endorrectal, cedim iento HDR. se fija la próstata y plantilla de inserción de las agujas con las agujas de fijación y se insertan las agujas, se traslada al paciente al TC para adquisición de imágenes que podrán fusionarse con las de RM. Posteriormente, se procede a la determinación de volúmenes y cálculo dosimètrico y después al tratamiento conectando al paciente a la unidad de alta tasa.

vejiga, control p o r escopia durante el pro-

M O

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

En la braquiterapia prostética de LDR, el CTV corresponde a la glándula prostética y el volumen que se irradia (PTV) al CTV con un margen que puede oscilar entre 3 y 5 mm. La dosis estándar para la isodosis del 100 % es de 145 Gy para 125lr y 125 Gy para 103Pd. Las dosis máximas en los órganos de riesgo serán: recto Dmáx inferior a 200 Gy y D100 RECUERDA QUE

La braquiterapia prostética puede utilizarse con baja tasa de dosis, mediante implantes de semillas permanentes, o alta tasa de dosis.

inferior o igual al 100 % de la prescripción de la dosis y para la uretra D10 inferior a 150 % de la prescripción de la dosis y D30 inferior a 130 % de la prescripción de la dosis (Prada OJ y González H, 2005). En la alta tasa de dosis, el CTV es similar. Los esquemas de tratamiento varían según el centro. Cuando se realiza como sobreimpresión tras una irradiación externa de 44-60 Gy se administra una fracción de 9 Gy o dos de 8 Gy. Cuando se administra de forma exclusiva las dosis totales en una única fracción de 21 Gy o 30 Gy en dos fracciones de 15 Gy, aunque existen otros esquemas con mayor número de fracciones. Las dosis máximas para los órganos críticos serán: recto Dmáx inferior a 100 % de la prescripción de la dosis y para la uretra Dmáx inferior a 110 % de la prescripción de la dosis. El tiem po de administración de la dosis oscila entre 8 y 10 minutos. Una vez insertadas las semillas o finalizadas las sesiones de alta tasa, se retiran las agujas vectoras, se realiza una cistoscopia de verificación, se traslada al paciente a la habitación y se realizan lavados vesicales

RECUERDA QUE

Existen dos tipos de planificación cuando se realiza un implante intersticial con semillas radiactivas permanentes: la intraoperatoría y la preoperatoria, ambas con baja tasa de dosis.

durante 6-24 horas, posteriormente se retira la sonda y una vez que el paciente micciona se le da el alta. La toxicidad perioperatoria suele estar en relación con uretritis, que suele ser de leve a moderada y responde a tratam iento con alfa-blo­ queantes o antiinflamatorios. Debe evitarse montar en bicicleta o moto durante un mes. Puede presentarse de forma ocasional hematuria que se tratará con hidratación, lavados vesicales y ácido aminocaproico.

■—I. B R A Q U IT E R A P IA DE M A M A La braquiterapia en el cáncer de mama puede estar indicada com o sobreimpresión tras cirugía conservadora, de forma exclusiva en casos de irradiación parcial (PBI) de la mama y en las recidivas (Casquero F y Martínez-Monge R, 2010, Pérez-Regadera J, et al., 2008, Nag S, et al., 1998, Prada PJ y González H, 2005 Prada PJ y González H, 2005 Monteiro I, et al. 2006). Los implantes intersticiales pueden utilizarse

03fí

como técnica perioperatoria en el mismo acto quirúrgico que la turmorectomía con ventajas en la visión directa del volumen y cobertura ade­ cuada del im plante o como técnica postoperatoria, en cuyo caso la

https://w ww. youtube, com/ wa tch ?v=l6o 77MivXfY

localización del volumen irá en función de los hallazgos de las pruebas

A plicación de tratam ientos de braquiterapia intersticial y superficial

de imagen. En este segundo caso se necesita anestesiar los puntos de entrada y salida de las agujas vectoras; posteriorm ente se colocan estas agujas, que deben estar equidistantes y paralelas, se aconseja colocar un mínimo de dos planos, y la separación entre agujas debe estar entre 1 y 1,8 cm. En la técnica de tubos plásticos, una vez coloca­ das las agujas, se introducen los tubos plásticos y se retiran las agujas.

A

El PTV tras

cirugía conservadora con bordes libres se

define p o r un margen de 15-20 mm de

El PTV tras cirugía conservadora con bordes libres se define por un mar­

tejido sano alrededor

gen de 15-20 mm de tejido sano alrededor del lecho tumoral, aumen­ tando a 3 cm en caso de bordes afectados (Monteiro I, et al. 2006). Es Importante la colocación de clips en la cirugía para poder definir mejor

aumentando a 3 cm

el PTV y la inclinación. La colocación de las agujas, número y espaciado

en caso de bordes

debe seguir el sistema de Paris, y la dosis se prescribe a la isodosis del 90 % de la dosis de referencia. Generalmente, se realiza dosimetría con

afectados.

del lecho tumoral,

TC. Las dosis oscilan entre 15-30 Gy con LDR tras RDT externa, o 10-20 Gy con HDR, y en PBI si se utiliza LDR 45-60 Gy o 32-34 Gy en caso de HDR. Una vez finalizado el tratamiento, se procede a retirar el implante. La toxicidad aguda es mínima con dolor mamario y en ocasiones hema­ tomas y la crónica más frecuente es la fibrosis, alteraciones en el color de la piel y telangiectasias (Casquero F y Martínez-Monge R, 2010).

Z D . B R A Q U IT E R A P IA E N LA E S F E R A

O T O R R IN O L A R IN G O L Ó G IC A (O R L ): L E N G U A , P A L A D A R , A M ÍG D A L A S Y M E J IL L A S Desde el inicio del uso clínico del radium, este encontró sus princi­ pales indicaciones en el área de cabeza y cuello, com o tratam iento radical y curativo, perm itiendo conservar el órgano y la función evi­

RECUERDA QUE

Los implantes intersticiales pueden utilizarse com o técnica períoperatoria o com o técnica postoperatoria.

tando mutilaciones con unas tasa de curaciones similares a las de la cirugía (Casquero F y Martínez-Monge R, 2010). En la segunda mitad del siglo xx ya se instauró el tratam iento con Ir 192 con baja tasa de dosis. Como ha sido mencionado, actualmente la tendencia es a evitar cualquier contacto de los profesionales con material radiactivo, por lo que las técnicas más utilizadas actualm ente son las de alta tasa de dosis con carga diferida.

üb.l. C á n c e r d e lengua El tratamiento de los tumores de cavidad oral depende del estadio, tama­ ño tumoral y localización, y se basa en la cirugía radical o radioterapia externa o braquiterapia (Casquero F y Martínez-Monge R, 2010, Pernot

https://w ww. youtube, com/ watch?v=lcT60RnjGBc

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

A

M, et al., 1992). La cirugía radical puede producir secuelas funcionales

La

im portantes com o la dificultad para la deglución o el habla así como defectos estéticos. Las dosis altas de irradiación que reciben las glándu­

braquiterapia permite

las salivales o la articulación temporomandibular, por ejemplo, pueden

la administración

provocar xerostomia o trismus como efectos secundarios tardíos más frecuentes (Casquero F y Martínez-Monge R, 2010). La braquiterapia en

de dosis altas en el tum or o en el lecho quirúrgico, respetando los tejidos sanos de alrededor.

pacientes seleccionados permite la administración de dosis altas en el tum or o en el lecho quirúrgico respetando los tejidos sanos de alrededor. La braquiterapia intersticial en los dos tercios anteriores de la len­ gua (lengua móvil) está indicada de form a exclusiva en los tum ores de tamaño inferior a 3 cm y con ganglios cervicales negativos, como sobreimpresión después de la irradiación externa y también de forma exclusiva tras la cirugía en pacientes con m árgenes afectados pero ganglios cervicales negativos. La presencia de infiltración ósea es una contraindicación absoluta para realizar braquiterapia en la cavidad oral. La braquiterapia con baja tasa con 192lr es la más utilizada, aunque puede utilizarse también la HDR. Para la realización del implante se necesitan pinzas para traccionar la lengua, separador bucal, pinzas y Kocher, hilo de seda 192lr en forma de horquilla o de hilos, horquillas vectoras, específicam ente para la técnica de tubos plásticos, tubos plásticos, hilo de nailon, agujas vec­ toras de diferentes longitudes y botones para fijar los tubos plásticos en la salida a la piel. Para la realización del implante, debe definirse de manera precisa el tam año tumoral, o el lecho quirúrgico, por medio de la exploración física, técnicas de imagen como TC o RM y los hallazgos anatomopatológicos. Suele utilizarse anestesia general o local. Después de la valoración del tum or se determina el tipo de técnica de implante que se va a utilizar (horquillas o tubos plásticos), en función del tamaño de la lesión, su número, longitud, separación de las fuentes siguien­ do las reglas del sistema de París. Estas reglas garantizan una buena distribución de dosis y una tasa de dosis adecuada, evitando sobre e infradosificaciones. Una vez efectuado el implante se lleva a cabo el estudio dosim ètrico utilizando TC o radiografías ortogonales; la dosis debe referirse en la isodosis de referencia del 85 % de la basa!. Debe elaborarse un protector de mandíbula cuyo material es la resina que lleva insertada una lámina 2 mm de plomo, para reducir la dosis en la mandíbula en un 50 %, evitando el riesgo de necrosis ósea. En la téc­ nica de LDR, el CTV equivale al PTV y queda definido por el GTV con 5-10 mm de margen, y las dosis más utilizadas son 60-70 Gy cuando

baja tasa con 192Ir es la más utilizada.

se utiliza de form a exclusiva y 25-30 Gy cuando sigue a la irradiación externa. En la HDR, las dosis por fracción son variables según los cen­ tros oscilando entre 2,5 y 6 Gy siendo lo más habitual 3 Gy, se suelen administrar dos fracciones al día separadas al menos 6 horas y dar entre

Aplicación de tratam ientos de braquiterapia intersticial y superficial

5 y 12 fracciones según sea tratamiento exclusivo o no. Son necesarias medidas de higiene oral y ocasionalmente sonda nasogástrica, anal­ gésicos menores, corticoides y antibióticos profilácticos. La toxicidad aguda más frecuente es la mucositis y la crónica necrosis de lengua y ósea siendo menor con HDR (Casquero F y Martínez-Monge R, 2010).

A

Los implantes

de la mucosa yugal se

pueden realizar con LDR y HDR.

^b.cE. M u c o s a yugal En esta localización no existen m árgenes anatóm icos, por lo que es m uy difícil precisar la extensión de la enfermedad. La braquitera­ pia intersticial de la mejilla se utiliza com o tratam iento exclusivo en tum ores de hasta 4 cm de longitud o 15 mm de grosor que afecten los 2/3 anteriores sin afectar la encía, o combinados con irradiación externa en tum ores de mayor tamaño. También puede realizarse braquiterapia postoperatoria tras exéresis de lesiones sospechosas de leucoplasia y que, finalmente, son carcinomas escamosos. La infiltración posterior hasta el trígono retromolar es una contraindicación a la braquiterapia (Casquero F y Martínez-ívionge R, 2010). Estos implantes se pueden realizar con LDR y HDR. Si se utiliza LDR los implantes pueden realizarse con agujas de acero vectoras, tubos plásti­ cos u horquillas vectoras. Para realizar el implante con alta tasa de dosis, se necesita disponer de agujas cerradas para HDR de 16 mm de lon­ gitud, plantillas perforadas de m etacrilato para m antener las agujas equidistantes, tornillos de fijación para mantenerlas fijas mientras dura el implante, tapones de plástico para la punta, material tipo bolus por si alguna aguja queda al aire, tubos plásticos, botones de colores para identificar los tubos y plomos para protección de la lengua. Antes de la realización del implante es precisa una delimitación exacta de la lesión, basándose en la exploración física y las pruebas de imagen. La pres­ cripción de la dosis es a la isodosis del 85 %. Cuando se utiliza LDR, la dosis total oscila entre 65 y 70 Gy, mientras que si va tras la irradiación externa es de 25-30 Gy. Cuando el implante es con HDR, y si se trata de braquiterapia exclusiva se utilizan dosis por fracción de 4 Gy, siendo la dosis total administrada del orden de 40-48 Gy (DBE: 52,5-63 Gy), m ientras que en la sobreimpresión tras irradiación externa se adm i­ nistran sesiones de 3-3,5 Gy dos veces al día separadas al menos 6 horas, administrando una dosis total de 21-24,5 Gy (DBE: 25,5-31,1 Gy) (Casquero F y Martínez-Monge R, 2010). La toxicidad aguda más frecuente es la dermitis y la mucositis, mientras que la crónica son úlceras, hemorragia y necrosis y fibrosis, precisando medidas de soporte, analgesia, incluso alimentación por sonda nasogástrica (Casquero F y Martínez-Monge R, 2010).

A RECUERDA QUE

La braquiterapia intersticial se utiliza com o tratamiento exclusivo, combinado con irradiación externa en tumores de mayor tamaño o tras la cirugía.

~J l -I

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

O ro farin ge Se trata de una localización com pleja desde el punto de vista de la braquiterapia. La braquiterapia exclusiva puede realizarse en pacientes seleccionados con tum ores muy pequeños o con recidivas después RECU ER D A QUE

En orofaringe se suele utilizar LDR, siendo limitada la experiencia con HDR.

de la irradiación externa; raramente estará indicada en tum ores mayo­ res de 10-15 mm y exige la negatividad de los ganglios cervicales. También puede estar indicada en tum ores accesibles menores de 5 cm con ganglios cervicales negativos después de administrar 45-50 Gy de irradiación externa, o como braquiterapia exclusiva tras cirugía cuando los márgenes están afectados. M ayoritariam ente se utiliza LDR, sien­ do limitada la experiencia con HDR (Casquero F y Martínez-Monge R, 2 0 1 0 ).

Para realizar este tipo de implantes, es necesario disponer de hilo y agujas de sutura, pinzas mosquito y de Kocher sin dientes, tijeras, sepa­ rador bucal, agujas de acero inoxidable, hilos de nailon, tubos plásticos, botones agujas de Reverdin, horquillas vectoras e hilos de 192lr (Figura 3). Debe realizarse una evaluación estomatológica y preanestésica pre­ vias, realizándose el implante con anestesia general. Es importante una definición precisa del tamaño tumoral o del lecho quirúrgico, mediante la exploración clínica, pruebas de imagen y los hallazgos anatomopatológicos. Tras la valoración del tumor, se determina el tipo de técnica que se va a utilizar en función del tamaño y la localización. Tras la realización del implante, se efectúa una TC o radiografías ortogonales.

A

—

En la HDR, la

dosis p o r fracción recomendable suele ser de 3 Gy no debiendo pasar los 4 Gy para evitar complicaciones. Figura 3. Braquiterapia de alta tasa de dosis con tubos plásticos en suelo de boca

A plicación de tratam ientos de braquiterapia intersticial y superficial

IL-&

En LDR, el CTV es igual al PTV y se define como el tum or macroscópico (GTV) o lecho quirúrgico más 5-10 mm de margen (Figura 4). Las dosis administradas oscilan entre los 60-70 Gy si es BQT exclusiva y 25-30 Gy como sobreimpresión. En la HDR, la dosis por fracción recomendable suele ser de 3 Gy no debiendo pasar los 4 Gy para evitar complicacio­ nes. Se administran dos fracciones al día separadas al menos 6 horas, y se suelen dar entre 5 y 12 fracciones según sea sobreim presión o implante exclusivo. Son necesarias medidas de higiene oral y a veces alimentación por sonda nasogástrica a la vez que analgesia, antibióticos profilácticos y enjuagues con clorhexidrina. La toxicidad aguda más frecuente es la mucositis y la necrosis crónica de mandíbula (Casquero F y Martínez-Monge R, 2010).

Figura 4, Dosimetría de una lesión en suelo de boca.

f=D. B R A Q U IT E R A P IA D E A N O Y R E C T O Se utilizan implantes intersticiales de Ir192. Se utiliza en tumores loca­ lizados en el tercio inferior, y está indicada en tum ores con ganglios negativos de poca profundidad como tratamiento exclusivo y en casos de superior profundidad como sobreimpresión. En el canal anal suele utilizarse combinada con la irradiación externa, estando indicada como

https://www. youtube. com/watch?v=bP 5YNPFgJd4&oref=https%3A %2F%2Fw ww. youtube. com%2Fwatch%3Fv%3D bP5YNPFgJd4&has_ verified= 1

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

sobreimpresión en tum ores pequeños con buena respuesta tras la irra­ diación externa y de form a exclusiva en tum ores diagnosticados de carcinoma anal de form a incidental, tras la extirpación de un pólipo. Finalmente puede estar indicada en tum ores de margen anal com o sobreim presión tras la irradiación externa (Casquero F y MartínezMonge R, 2010, Bartelink H, et al., 1997).

La braquiterapia puede ser con alta o baja tasa de dosis.

Ed .I. T u m o res re c ta le s Está indicada com o sobreim presión en tum ores pequeños, y puede realizarse con LDR o HDR. El volumen que tratar, se decide en función de los hallazgos clínicos y radiológicos, teniendo en cuenta el tacto rectal o vaginal y la ecografía endorrectal (Casquero F y Martínez-Monge R, 2010). La técnica del implante se basa en la profundidad del volumen que tratar. El material necesario consiste en agujas HDR, planchas per­ foradas de metacrilato para mantener equidistantes las agujas, tornillos de fijación para mantenerlas fijas mientras dure el implante, catéter para sondaje endorrectal, clips metálicos y rectoscopio. Se coloca al paciente en posición de litotomía y por medio de un examen rectal o vaginal se determina la extensión del tum or primario o residual después del trata­ miento previo. En función del espesor del tum or se realiza el implante en uno o dos tiempos para permitir una reducción en el volumen tumoral; se van colocando las agujas y a continuación la plantilla de plástico multiperforada; al terminar, la plantilla se sutura al periné, dejando un catéter de drenaje en el canal anal; finalmente, se realizan radiografías ortogonales o TC, para confirmar el posicionamiento correcto y realizar el cálculo. Si se usa LDR con carga manual, se decidirá la longitud activa del hilo de iridio necesario realizándose la carga del mismo por el personal responsable, mientras que si se usa HDR con carga diferida se traslada al paciente al área de simulación, pudiéndose adquirirse las imágenes de TC para delimitar volúmenes. El volumen recomendado es el GTV con margen de 0,5 cm que constituye el CTV siendo equivalente al PTV, y las

A

dosis de prescripción son 65 Gy si el tratamiento es exclusivo o 20-25 Gy en casos de sobreimpresión. Si se realiza HDR, se suelen administrar dos fracciones al día separadas al menos 6 horas, y se recomienda no sobrepasar los 5 Gy por la tolerancia de la mucosa anorrectal. La dosis

El volumen

recomendado es el

se prescribirá a la isodosis del 85 % según el sistema de Paris, siendo las dosis de prescripción recomendadas el DBE equivalente a 65 Gy en caso de monoterapia o 20-25 Gy tras radioterapia externa.

GTV con margen de 0,5 cm que constituye

La toxicidad aguda consiste en rectitis pudiendo tratarse con analgé­

el CTV siendo

sicos, antiinflamatorios y antibióticos ocasionalmente y la crónica con­

equivalente al PTV.

siste en estenosis rectales, hemorragias y telangiectasias (Casquero F y Martínez-Monge R, 2010).

V.

Aplicación de tratam ientos de braquiterapla Intersticial y superficial

flb.cE. Tum ores d e canal anal A partir de los resultados publicados por Nigro en 1974, asociando radio­ terapia externa y quimioterapia, y de Papillon, asociando radioterapia externa y braquiterapia intersticial, la irradiación externa con quim iote­ rapia y la braquiterapia intersticial, son el tratam iento estándar en esta localización (Casquero F y Martínez-Monge R, 2010). La braquiterapia intersticial está indicada como sobreim presión tras la irradiación externa en tum ores pequeños y en algunos T3 siempre que afecten a menos de la mitad de la circunferencia anal. El tiem po idóneo entre el final de la irradiación externa y la BQT es de 6-8 semanas para conseguir un mayor grado de regresión tumoral. Puede realizarse con LDR o HDR. El volumen que se va a tratar se decide en función de los hallazgos clínicos y radiológicos, en especial la ecografía transrectal. Para realizar el im plante se necesitan agujas (vectores rígidos) huecas de 10-15 cm, fijadores metálicos, corchete de fijación, portaagujas, dos placas de m etacrilato con perforaciones separadas 1 cm de distancia para introducir las agujas paralelas y equi­ distantes, fundas plásticas para introducir los hilos de iridio, sondas rectal y vesical y ecógrafo con sonda endorrectal. El im plante sue­ le realizarse con raquianestesia y colocando al paciente en posición ginecológica. Se procede al sondaje vesical y rectal, se coloca la placa multiperforada (Figuras 5 y 6) dejándose a la piel mediante puntos de sutura. A continuación se procede a implantar una primera aguja vec­ tora, introduciéndose en profundidad hasta sobrepasar los límites del tumor; posteriorm ente se va colocando el resto de las agujas paralelas y equidistantes 1 cm. El número de agujas irá en función del tamaño que se desee cubrir de PTV; una vez realizado el implante, se realiza un

Figuras 5 y 6. Anillo de Papillon para el tratam iento con HDR de lesiones de canal anal.

RECUERDA QUE

El núm ero de agujas irá en función del tamaño que se desee cubrir de PTV.

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

control radiográfico o TC para comprobar la correcta colocación de los hilos de 192lr. Se prescribe una dosis de 15-20 Gy en los casos de LDR,

braquiterapia

y en casos HDR se suelen utilizar dos fracciones de 6-8 Gy separando las fracciones 1 semana, o dos fracciones al día de 3-4 Gy. Durante el

intersticial de pene es

implante se prescribirá dieta sin residuos, analgésicos, antiinflamatorios

la principal alternativa

y antibiótico si precisa, que se suele mantener unos días tras la retirada del mismo. La toxicidad aguda más im portante consiste en dermitis,

a la cirugía.

rectorragias leves que se tratan de manera sintomática y la toxicidad crónica estenosis, rectorragias y fibrosis.

“7.

B R A Q U IT E R A P IA D E P E N E

La braquiterapia intersticial de pene es la principal alternativa a la cirugía y está indicada de forma exclusiva en aquellos pacientes con tum ores localizados menores de 4 cm de diám etro (Figura 7), estric­ tam ente lim itados al glande y sin extensión más allá del surco balanoprepucial. También está indicada combinada con irradiación externa en los casos de tumores grandes, si existe contraindicación o rechazo a la cirugía (Casquero F y Martínez-Monge R, 2010, Carpió C, et al., 1996). Los pacientes candidatos a braquiterapia intersticial deberían estar circuncidados al menos 15 días antes de realizar el im plante (Casquero F y Martínez-Monge R, 2010). El material necesario para este tipo de implante consiste en sonda Foley, placas de metacrilato para m antener la geometría del implante, pinzas de pean, regla metálica, agujas hipodérmicas de doble bisel, topes de plomo o aros atornillables para sellar uno de los extremos de las agujas, separadores entre las placas de metacrilato mediante bolas de plástico de alrededor 1 cm de diámetro, hilos de 192lr de 0,3 m m y planchas de porexpan (Figura 8). El im plante se suele realizar con anestesia general, debiéndose delimitar bien el volumen blanco, que se obtendrá de la exploración clínica. Se debe medir el espesor, profundidad de infiltración, posible infiltración de los cuerpos caver­ nosos y de la uretra. Una vez decidido el PTV, se insertan las agujas para cubrir bien el volumen blan­ co; posteriormente se traslada al paciente al área de simulación con el fin de adquirir imágenes de TC. La dosimetría se realizará según el sistema de Paris y se prescribe la dosis a la isodosis del 85 %. Se debe cubrir toda la lesión con un margen mínimo Figura 7. Lesión en pene tributaria de braquiterapia.

de 0,5 cm de tejido sano. En general, la dosis total

Aplicación de tratam ientos de braquiterapia intersticial y superficial

Figura 8. Braquiterapia con tubos plásticos en pene.

oscila entre 60-65 Gy si el tratamiento es exclusivo o 20-25 Gy en casos de sobreimpresión. La toxicidad aguda más importante en este tipo de implantes consiste en dermitis en la zona del mismo y la toxicidad crónica estenosis uretral y fibrosis (Casquero F y Martínez-Monge R, 2010).

8 .

B R A Q U IT E R A P IA D E T U M O R E S CUTÁNEO S Y OCULARES

S . l . T um o res cu tá n e o s Las dos modalidades terapéuticas fundamentales para el tratamiento del cáncer de piel son la cirugía y la radioterapia. El tratam iento de elección irá en función en cada caso de los resultados funcionales, esté­ ticos, disponibilidad terapéutica y preferencia del paciente (Casquero F y Martínez-Monge R, 2010). Entre las dos formas de radioterapia se encuentra la radioterapia externa y la braquiterapia en sus modalidades intersticial y plesioterapia o superficial. Cabe destacar en esta localiza­ ción, que dada su accesibilidad y las diferentes formas de la misma, las técnicas utilizadas son más variadas que en cualquier otra localización. Tanto los carcinomas basocelulares como los escamosos que son los dos tipos más frecuentes, son tumores que suelen diagnosticarse en fases iniciales, aunque al diagnosticarse en pacientes mayores, oca­ sionalmente llegan en fases más avanzadas. Puede existir infiltración

R ECU ER D A QUE

La braquiterapia puede aplicarse de forma exclusiva, combinada con irradiación externa o si existe contraindicación a la cirugía.

übO

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

R ECU ER D A QUE

La decisión de realizar braquiterapia irá en función de los resultados funcionales, estéticos, disponibilidad terapéutica y preferencia del paciente.

Figura 9. Braquiterapia con tubos plásticos en ala nasal

en profundidad y sobre todo en determinadas localizaciones; por ello, deben utilizarse m étodos diagnósticos para determ inar profundidad como TC, RM o ecografía. La braquiterapia es posible en todas las locali­ zaciones cutáneas, pero suele indicarse en localizaciones donde ofrezca ventajas funcionales y cosméticas; por lo que no se aconseja su empleo en las áreas cubiertas de pelo por la depilación permanente del área tratada (Casquero F y Martínez-Monge R, 2010). Las indicaciones son las lesiones localizadas en párpados, cantos oculares, pirámide nasal y pabellón auricular con cualquier histología y en estadio T1-T2. Para el tratamiento de tumores cutáneos puede utilizarse técnicas intersticiales o superficiales, ya sea con los aplicadores tipo Leipzig o con moldes.

A

m m trn m

La braquiterapia de baja tasa de dosis se utiliza mediante implantes intersticiales (Figura 9), y la HDR se puede utilizar como técnica de contacto utilizando aplicadores personalizados o estándar. Esta tiene la ventaja frente a los electrones de una mayor adaptabilidad a la superfi­ 1 p a ra e /

se definirán en función de la exploración clínica que debe incluir la descripción completa de la lesión determinando su extensión y profun­

tratamiento de tumores cutáneos

didad, incluso una fotografía, y las imágenes de la TC. La evolución de las técnicas ha progresado junto con la tecnología, siendo actualmente

pueden utilizarse

lo más habitual las técnicas con HDR y las dosis empleadas serán del orden de 60-65 Gy con LDR y dosis equivalentes con HDR de 3,5-5 Gy

técnicas intersticiales o superficiales, ya sea

en 8-16 fracciones en 1-5 semanas. El material necesario para la BQT

con los aplicadores

intersticial (Guix B, et al., 2000) consistirá en agujas hipodérmicas rectas

tipo Leipzig o con

o curvas de níquel con doble bisel. Tras definir el PTV con lo expuesto anteriorm ente se colocarán las agujas con una separación entre ellas

moldes. i

cie a irradiar (Casquero F y Martínez-Monge R, 2010). Los volúmenes

^

de 1 cm y después se realizan radiografías ortogonales o TC para com-

Aplicación de tratam ientos de braquiterapia intersticial y superficial

probación de las mismas y realizar dosimetría, prescribiendo la dosis a la isodosis del 85 %. La BQT superficial se realiza con moldes personalizados en caso de superficies irregulares o aplicadores rígidos tipo Leipzig que permiten una irradiación muy homogénea en profundidad (Casquero F y MartínezMonge R, 2010). Existen diferentes diámetros disponibles y son útiles en lesiones de pequeño tamaño y superficies lisas. En el primer caso es necesaria una cuba de agua caliente y máscara termoplàstica, tubos plásticos y alambre para marcar la lesión. Se procede a marcar la lesión con el alambre, se realiza una TC y se delim ita el PTV. La dosis se prescribe a la isodosis del 85 % y las dosis administradas oscilan entre 12-18 sesiones de 3- 4 Gy alcanzando una dosis total de 48-54 Gy. La toxicidad aguda consiste en una derm itis de la zona irradiada y la crónica telangiectasias, cambios de coloración de la piel y, ocasional­ mente, fibrosis (Casquero F y Martínez-Monge R, 2010).

S .c E . Tum ores o cu lares La braquiterapia ocular es una técnica que utiliza placas epiesclerales con distintos isótopos radiactivos (Casquero F y Martínez-Monge R, 2010, Jampol LM, et al., 2002). Se usa sobre todo para el tratamiento de melanomas coroideos, retinoblastomas y metástasis coroideas. Stallard en 1929, participó en el primer tratam iento de braquiterapia intersticial en el retinoblastoma, desarrollando posteriorm ente la primera placa radiactiva. En primer lugar utilizó el 226Ra, reemplazándolo por el 60Co; sin embargo, el alto potencial energético y la elevada exposición del personal obligaron al uso de otros radioisótopos. Sealy, en 1976, des­ cribe por primera vez el uso del 125l. Este isótopo tiene la ventaja de su energía baja y de que es posible distribuir las semillas en la placa según el tamaño y la forma tumoral. Hay otros isótopos que también pueden utilizarse como son el 1921r, el 103Pd, el 90St y el 106Ru (Casquero F y Martínez-Monge R, 2010). El criterio más aceptado para la elección de la braquiterapia es el tamaño. De esta manera, los tum ores que tienen una base mayor a 15 mm o un espesor superior a 8-10 mm se tratan con enucleación, puesto que con braquiterapia intersticial la dosis

A

La

braquiterapia ocular es una técnica

necesaria para erradicar la enfermedad produciría demasiados efectos

que utiliza placas

secundarios en los tejidos sanos (nervio óptico, retina, cristalino). Por ello, la braquiterapia está indicada en tum ores de pequeño tamaño y

epiesclerales con

ocasionalmente en recidivas. Los dos isótopos más com únmente uti­ lizados son el 106Ru y el 125l. En el retinoblastoma, está indicada en tumores menores de 16 mm y espesor del tumor hasta 8 mm, y puede utilizarse también en recidi-

distintos isótopos radiactivos, siendo los más utilizados e l 106Ru y el 125l.

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

vas. La dosis utilizada es del orden de 45-50 Gy, pudiendo usar dosis menores del orden de 35-40 Gy si han sido tratados previamente con quimioterapia. El 125l es el radioisótopo más utilizado en EE.UU. porque tiene mayor penetración que el 106Ru aunque existe mayor incidencia de efectos secundarios contrariamente a Europa, donde el isótopo más RECUERDA QUE

Se usa sobre todo para el tratamiento de melanomas coroideos, retinoblastomas y metástasis coroideas.

utilizado es el 106Ru. La técnica de BQT para estos tumores consiste en el implante temporal de semillas de material radiactivo que se insertan en una placa epiescleral. El material necesario consiste en semillas de 125l, placa epiescleral de Au, instrumental oftalmológico, fuente de luz fría, y contenedor de semillas de 125l. Para la planificación del tratamiento, es necesario que el oftalmólogo aporte la información sobre la localiza­ ción tumoral. El implante se realiza con anestesia local (retrobulbar) y se procede a la apertura conjuntival identificando los músculos ocula­ res, que deben separarse y en determinadas ocasiones seccionarse. Posteriormente, se procede a la localización del tum or con ayuda de transiluminación, se coloca la placa epiescleral cargada con las semillas, se sutura y se procede al cierre conjuntival. Se traslada al paciente a habitación individual, retirándose el implante una vez transcurridas las horas prescritas. La dosis prescrita en los casos de semillas de 125l es de 85 Gy para el melanoma y de 40 Gy para el retinoblastoma; en el caso de 106Ru la dosis prescrita es del orden de 100-130 Gy. La toxicidad aguda consiste en diplopia si ha sido necesaria la desin­ serción de algún m úsculo, edema de papila, hemorragia local, con­ juntival o de los párpados y edema. La toxicidad crónica consiste en cataratas, hemorragia intraocular, glaucoma, vasculopatia tum o-

https://www. youtube, com / watch ?v=9J8ftZqyWjA

ral, diplopia persistente o desprendim iento de retina (Casquero F y Martínez-Monge R, 2010).

C9 . B R A Q U IT E R A P IA IN T R A O P E R A T O R IA Se denomina braquiterapia intraoperatoria a la colocación de las agu­ jas vectoras o tubos plásticos durante la intervención quirúrgica, aunque la irradiación generalmente se produce al cabo de unos días y se administra en varias sesiones (Casquero F y Martínez-Monge R, 2010, Hensley F, et al., 2007). Es decir, no se corresponde totalm ente con la radioterapia intraoperatoria que se realiza con un acelerador lineal y se administra irradiación externa durante el acto quirúrgico, tal como se explica en el libro Simulación del tratamiento. Sin embargo, en algunos centros sí que se realiza la irradiación de forma intraoperatoria, es decir, se desplaza el contenedor de las fuentes al quirófano y allí se realiza el tratam iento en sesión única, esta técnica precisa un quirófano con unas protecciones muy importantes. También algunos autores interpre­ tan la inserción de semillas radiactivas como un tipo de braquiterapia

Aplicación de tratam ientos de braquiterapia intersticial y superficial I J

Z l3

intraoperatoria. Así, se pueden considerar tres formas de braquiterapia intraoperatoria (Casquero F y Martínez-Monge R, 2010): > Braquiterapia intraoperatoria de alta tasa de dosis (IOHDR). La irradiación se produce en el quirófano radioprotegido. I Braquiterapia intraoperatoria Intersticial Perm anente (IPB). Se colocan las semillas o implantes radiactivos de baja tasa en quirófano. 1 Braquiterapia intraoperatoria perioperatoria de alta tasa de dosis (PHDRB). Se colocan las agujas vectoras o tubos plásticos en quiró­ fano durante el acto quirúrgico. Este último tipo tiene múltiples ventajas como perm itir la visualización directa del volumen a tratar, perm itir a los cirujanos su movilización e incluso apartarlo de los órganos críticos y evitar una segunda anestesia para la inserción de los tubos plásticos que después contendrán a las fuentes radiactivas. La braquiterapia intraoperatoria puede emplearse en diferentes locali­ zaciones tumorales, tales como tumores mamarios, tum ores rectales, ginecológicos, sarcomas de extremidades, sarcoma retroperitoneales, de cabeza y cuello, sarcomas de partes blandas y tumores pancreáticos entre otros (Casquero F y Martínez-Monge R, 2010, Flensley F, et al., 2007). Una vez extirpado el tumor, el cirujano y el oncólogo radioterápico determinan conjuntam ente el lecho quirúrgico susceptible de ser tratado. Deben delimitarse los márgenes del lecho quirúrgico con clips radiopacos; posteriorm ente se insertan de manera percutánea las agujas necesarias para cubrir el lecho tumoral; se recomienda que el implante se sitúe a una profundidad no mayor de 5 mm del lecho tumoral para evitar zonas de infradosificación; a continuación se realizan placas ortogonales o TC para comprobar la adecuación del implante. En las imágenes del TC, se definirá el PTV y los órganos críticos tales como nervios y vasos. La dosis se prescribirá en una isodosis que rodee al volumen blanco. La decisión de realizar braquiterapia intraoperatoria irá en función de los hallazgos quirúrgicos y la información derivada de las biopsias intraoperatorias. Si se trata de lesiones totalm ente irresecables o en casos de resecciones macroscópicamente incompletas (R2), la mejor opción sería realizar la técnica de IPB; esta técnica requiere desde un punto de vista logístico el m antenim iento de un almacén de semillas de 125l. Mediante esta técnica, se inserta en el tum or un número variable de agujas vectoras separadas 1 cm, introduciéndose a través de las mismas semillas sueltas de 125l espaciadas 0,5-1 cm, se suele dar un margen de 0,5 cm de margen alrededor del tum or para que quede englobado por la isodosis del 145 Gy o 110 Gy en función

RECUERDA QUE

La braquiterapia intraoperatoria puede emplearse en diferentes localizaciones tumorales y consiste en la colocación de agujas vectoras o tubos plásticos durante la intervención j quirúrgica, aunque la irradiación generalmente se produce al cabo de unos días y se administra en varias sesiones.

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

A

de haber recibido radioterapia previa. Si la resección ha sido macroscó­

Una vez

picamente completa y los márgenes microscópicamente libres (RO) o

extirpado el tumor, el

macroscópicamente completa pero con márgenes microscópicamente afectados (R1), se puede optar por utilizar cualquiera de las otras dos

cirujano y el oncòlogo

técnicas, IOHDR o PHDRB. La ventaja de la IOHDR es su sim plici­

radioteràpico

dad. Una vez determinado el lecho quirúrgico a riesgo se recorta una

determinan

"m anta" o "fla p " a medida que lo cubra con márgenes de 0,5-1 cm. A continuación, se introducen los catéteres necesarios para cubrir todo

conjuntamente el lecho quirúrgico susceptible de ser tratado.

el PTV en la manta, y finalmente se coloca la manta en la superficie del volumen que se debe tratar, posteriorm ente se realiza la dosimetría personalizada. Las dosis de prescripción es similar a la de la intraoperatoria con irradiación externa, que oscila entre 10-20 Gy en dosis única habitualmente a 0,5 cm de profundidad. La otra opción de tratam iento en braquiterapia intraoperatoria es la técnica perioperatoria de alta tasa de dosis. Se trata de una técnica que se utiliza en recidivas de tumores colorrectales, sarcomas de partes blandas, tumores mamarios, etc. Como ha sido mencionado, el trata­ miento se administra de manera fraccionada tras una planificación por TC. Las ventajas de este tipo de irradiación es que la administración del tratamiento se retrasa hasta recibir el informe de anatomía patológica, lo que supone poder administrar una dosis de radiación relacionada con la cantidad de enfermedad existente. En general, las dosis de radiación PHDRB para pacientes con antecedentes de irradiación previa son de 4 Gy 2 veces al día x 8 sesiones para resecciones RO, 4 Gy 2 veces al día x 10 si la resección es R1 y 4 Gy 2 veces al día x 12 para resecciones R2, prescritos a la periferia del volumen blanco.

Aplicación de tratam ientos de braquiterapia intersticial y superficial

RESUM EN y Con las técnicas de braquiterapia intersticial y superficial podemos realizar el tratamiento en la práctica totalidad de tumores. /

La mayoría de los tratamientos se realizan en la actualidad con alta tasa de dosis, tal como ha sido descrito en este capítulo, en re­ lación a criterios de radioprotección del personal, y posibilidad de realizar los mismos en régimen ambulatorio, existiendo diferentes tipos de aplicadores según los implantes que se vayan a realizar: tubos plásticos, vectores rígidos, agujas hipodérmicas y vectores plásticos en los intersticiales, y moldes estandarizados y aplicadores rígidos en los superficiales.

/

Existen unas indicaciones según cada localización, tal y como he­ mos descrito detalladamente, así como toxicidades, tanto agudas como crónicas.

G

L

O

S

A

R

I

O

Alta tasa de dosis: cuando la emisión de la radiación es a una velocidad superior a 12 Gy h. Atrofia cutánea: disminución de la consistencia y elasticidad de la piel. Baja tasa de dosis: cuando la emisión de la radiación es a una velocidad de hasta 2 Gy h. Braquiterapia intersticial: braquiterapia en la que las fuentes radiac­ tivas son implantadas dentro del tumor. Braquiterapia superficial: llamada también plesioterapia, braquiterapia en la que las fuentes radiactivas se colocan en contacto con el tumor. Dosimetría: cálculo de la dosis absorbida en tejidos como resultado de la exposición a la radiación. Epitelitis: inflamación de la piel. Fuente radiactiva: emisor de irradiación.

& £)

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

Isótopo radiactivo: elem ento con m ism o número atóm ico y distinto número másico capaz de em itir radiación. Perioperatoria: engloba las tres fases de la cirugía (pre: antes; trans: durante; y post: después). Placa epiescleral: placa implantada sobre la esclerótica que permite liberar la radiación al tumor. Transductor vaginal: sonda que se introduce en la vagina mediada por un ecógrafo.

ABREVIATURAS

Y SIGLAS

CTV: volumen tumoral microscópico. DBE: dosis equivalente biológica. GTV: volumen tumoral macroscópico. HDR: alta tasa de dosis. IOHDR: braquiterapia intraoperatoria de alta tasa de dosis. IPB: braquiterapia intraoperatoria intersticial permanente. LDR: baja tasa de dosis. PBI: irradiación parcial de la mama. PHDRB: braquiterapia intraoperatoria perioperatoria de alta tasa de dosis. PTV: volumen que se irradia. RO: resección completa. R1: resección con margen microscópico positivo. R2: resección con margen macroscópico positivo. RM: resonancia magnética TC: tomografía computarizada

Aplicación de tratam ientos de braquiterapia intersticial y superficial

1 E1. Paciente mujer de 67 años, diagnosticada de una neoplasia de mama derecha tratada con cirugía conservadora, con resultado histológico de CDI de 5 mm márgenes libres, pT1a NO(sn). - ¿Podría considerarse la irradiación parcial con braquiterapia? - ¿Por qué? - Describe la técnica.

1 E2. Paciente varón de 89 años que presenta un carcinoma basocelular de 0,8 cm localizado en mejilla derecha. - Describe el tratamiento y la técnica. - Justifica tu elección.

1 E3. Paciente mujer de 78 años diagnosticada de un carcinoma escamoso tipo morfeiforme localizado en punta-ala nasal derecha. - ¿Estaría indicado aplicador rígido? - ¿Por qué?

I E4. Paciente mujer de 88 años diagnosticada hace 3 años de una neoplasia vulvar tratada con vulvectomía parcial y radioterapia externa, y que en la actualidad presenta una recidiva a nivel del introito. - Describe la técnica a realizar. - Justifica tu elección.

} E5. Paciente varón de 70 años diagnosticado de una neoplasia prostática T2a, con un PSA de 4.02, Gleason combinado 2+3 y volumen prostático de 40 cc. - Describe la técnica de braquiterapia que se va a realizar. - Justifica tu elección.

V,

y

IE>B

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

E V A L Ú A T E T Ú M IS M O 1. ¿Cuál es el isótopo más utilizado en braquiterapia intersticial?: □ a) 137Cs. □ b) 192Ir. □ c) 198Au. □ d) 103Pd.

2. ¿Cuál es la ventaja más importante de la braquiterapia con alta tasa de dosis (HDR)?: □ a) Corta duración de los tratamientos. □ b) Tamaño de la fuente. □ c) Permite cubrir mejor el volúmen que se irradia (PTV). □ d) Permite tratar varios pacientes el mismo día.

3. Se considera alta tasa de dosis (HDR) cuando la tasa de dosis es: □ a) 8 Gy/h. □ b) 9 Gy/h. □ c) 10 Gy/h. □ d) > 12 Gy/h.

4. Se considera baja tasa de dosis (LDR) cuando la tasa de dosis es: □ a) 1 Gy/h. □ b) 2 Gy/h. □ c) 0,2 Gy/h. □ d) 2,5 Gy/h.

5. En la braquiterapia LDR de vulva, ¿cuál es la mejor técnica a utilizar?: □ a) Tubos plásticos. □ b) Agujas rígidas. □ c) Moldes personalizados. □ d) Agujas de plástico.

6. En los tratamientos con braquiterapia, la dosis se prescribe a: □ a) Isodosis del 90 %. □ b) Isodosis del 100 %. □ c) Isodosis del 85 %. □ d) Isodosis del 95 %.

7. En la braquiterapia prostética con semillas, ¿cuál es el isótopo que se utiliza?: □ a) 125l. □ b) 192lr. □ c) 137Cs. □ d) 48Cd.

A plicación de tratam ientos de braquiterapia intersticial y superficial

8. En la braquiterapia prostética LDR, ¿a qué corresponde el volumen que se indica (PTV)?: □ a) Volumen tumoral microscópico (CTV). □ b) CTV + 3-5 mm de margen. □ c) CTV + 1 cm de margen. □ d) CTV + 1 mm de margen. 9. En la braquiterapia prostética HRD, ¿cuál de las siguientes afirmaciones no es cierta?: □ a) Permite administrar dosis altas de irradiación. □ b) Menor índice de complicaciones tardías. □ c) Aumento de las complicaciones precoces. □ d) El tratamiento no está influido por los cambios de posición de la glándula. 10. En la braquiterapia de mama, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?: □ a) Se recomienda la colocación de dos planos. □ b) La prescripción de la dosis es en laisodosis del 80 %. □ c) La separación entre los catéteres es de0,5 cm. □ d) En la actualidad se utiliza preferentemente LDR. 11. En la braquiterapia LDR de mucosa yugal existen tres técnicas, ¿cuál de ellas no es cierta?: □ a) Agujas rígidas. □ b) Tubos plásticos. □ c) Horquillas vectoras. □ d) Molde personalizado. 12. En la braquiterapia cutánea, si las superficies no son lisas, ¿cuál es la téc­ nica que se utiliza?: □ a) Tubos plásticos. □ b) Moldes personalizados. □ c) Vectores rígidos. □ d) Aplicadores rígidos. 13. ¿Qué alternativa hay al tratam iento con electrones en la braquiterapia cu­ tánea?: □ a) Aplicadores rígidos circulares. □ b) Moldes personalizados. □ c) Tubos plásticos. □ d) Vectores rígidos.

IfoQ

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

14. ¿Qué ventaja posee el 106Ru en relación al 12SI para el tratam iento de tu m o ­ res oculares?: □ a) M enor tasa de dosis. □ b) Mayor incidencia de efectos secundarios. □ c) Mayor penetración en los tejidos. □ d) Menor penetración en los tejidos.

15. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es cierta en relación a la radiote­ rapia intraoperatoria?: □ a) La irradiación se administra en el m ism o acto quirúrgico. □ b) Aplicación precisa de alta tasa de dosis de radiación al volumen blanco. □ c) Gran exposición del tejido normal. □ d) Mínima exposición del tejido normal.

Actividad: número medio de desintegraciones por segundo. 1 Becquerelio (Bq): es la unidad de actividad, equivale a una desinte­ gración por segundo. 1 Actividad acumulada: número de desintegraciones que ocurren en una región determinada en un periodo de tiem po. La unidad es el Bq

S 0

Bq h.

www.snm.org

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3

!fei—I

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

Figura 1. PET-TC SCAN que objetiva metástasis óseas tras inyección de 18-FDG.

> Dosis absorbida: es el cociente entre la energía media depositada y la masa del volumen. La unidad de dosis absorbida es el Gray (Gy), que equivale a 1 J/kg. Los efectos del tratam iento, en términos de respuesta y toxicidad, son dependientes de la dosis absorbida más que del nivel de la actividad administrada. Resulta im pensable que un paciente reciba un tratam iento de radio­ terapia externa o braquiterapia sin una planificación previa, y que la prescripción sea hecha en términos de dosis absorbida por el volumen diana y los órganos de riesgo. La terapia metabòlica tiene en común con la braquiterapia el hecho de que la fuente radiactiva está situada en e interior del cuerpo del paciente. Pero en el tratamiento metabòlico esta fuente es difusa y normalmente se administra como un radiofármaco por vía endovenosa u oral. En esta modalidad terapéutica, la distribución de la dosis depende de diversos factores (que son los elementos necesarios para hacer la esti­ mación de la dosis absorbida) como son: I Tipo de radiofármaco (energía liberada, tiem po de vida media, vía de administración y velocidad de eliminación del organismo).

Caracterización de los tratam ientos con braquiterapia m etabòlica I I

> Actividad administrada. I Características del paciente (edad, sexo, altura, peso, patologías intercurrentes, medicación activa...). 1 Fracción de energía liberada absorbida por los diferentes órganos y su contribución en la irradiación del órgano diana. Para llevar a cabo la estimación de dosis en un paciente se utilizan de forma más habitual dos sistemas: I ICRP (Comisión Internacional de Protección Radiológica). 1 MIRD (Medical Internal Radiation Dosimetry). La metodología y ecuaciones de ambos sistem as son equivalentes, aunque presentan diferencias en su nomenclatura. Publicaciones de la ICRP presentan los datos biocinéticos y dosimétricos necesarios para los cálculos de estimación de dosis de los diferentes radiofármacos. La Tabla 2 muestra, como ejemplo, las diferentes dosis absorbidas por órgano en función de la edad del paciente objetivadas y utilizadas para el cálculo dosimètrico del radiofármaco cromo EDTA.

D o sis a b s o rb id a p o r u n id a d d e a c tiv id a d a d m in is tra d a (m G y /M B q ) p o r ó rg a n o en fu n c ió n d e la e d a d del p a c ie n te p a ra el c ro m o EDTA Órgano

Adulto

15 años

10 años

5 años

1 año

Pared vejiga

2.3E-02

3.2E-02

4,6E-02

7.0E-02

1.3E-01

Mam a

5.6E-04

5.6E-04

8.3E-04

1.3E-03

2.6E-03

Pared gástrica

7.3E-04

8.4E-04

1.3E-03

2,1 E-03

3,6E-03

Intest. delgado

1,1 E-03

1.4E-03

2,1 E-03

3,3E-03

5,8E-03

Riñones

1.8E-03

2,2E-03

3.2E-03

4.6E-03

8,1 E-03

Hígado

6.8E-04

8.3E-04

1.3E-03

2,1 E-03

3.8E-03

Pulm ones

5.7E-04

7.2E-04

1,1 E-03

1.7E-03

3.2E-03

Ovarios

1.6E-03

2.0E-03

3.0E-03

4.5E-03

7.6E-03

Testículos

1.2E-03

1.6E-03

2.8E-03

4.2E-03

7.8E-03

Tiroides

5.3E-04

7.3E-04

1.2E-03

1.9E-03

3.5E-03

Médula ósea

8,7E-04

1.0E-03

1.5E-03

2,1 E-03

3.5E-03

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

De este modo, utilizando los estudios biocinéticos y dosimétricos publi­ cados y en función de la actividad del radiofármaco (MBq) administrada, se puede estim ar la dosis absorbida de cada órgano (MGy). Existen diversos programas informáticos disponibles para determinar la dosis www.semnim.es

a pacientes en tratam iento con braquiterapia metabòlica (MIRDOSE, OLINDA/EXM, RADAR) Otra posibilidad de prescribir el tratam ien to basándose en la dosis absorbida es mediante la realización de un estudio preterapia, usando una cantidad de radiofármaco como trazador para determinar la distri­ bución y absorción de dosis por parte del tum or y los diferentes órga­ nos. Esta información se registra como un factor que describe la dosis absorbida en el órgano por la actividad administrada. Si la administración terapéutica del radiofármaco se realiza en las mismas condiciones que en el estudio preterapia, este factor sería utilizado para determinar la

www. doseinfo-radar. com

actividad que se debe administrar para depositar la dosis prescrita al órgano diana. La cuantificación de la distribución de la actividad se realiza preferentem ente por procesos basados en técnicas de imagen. Una vez determ inados los valores de actividad se puede calcular la dosis absorbida.

c=?. A P L I C A C I O N E S C L Í N I C A S D E L A T E R A P IA M E T A B Ó L IC A t£ !.l. T e r a p ia c o n y o d o - 1 3 1 e n p a t o lo g ía tir o id e a El tratam iento con 1-131 está indicado en pacientes que presentan elevado riesgo de recidiva de un carcinoma tiroideo bien diferen­ ciado, para erradicar remanentes de tiroides poscirugía y en enfer­ medad metastásica. El tratamiento inicial para el cáncer de tiroides es la tiroidectomía. Poste­ riormente a la intervención casi todos los pacientes tienen tejido tiroideo funcionante (con avidez por yodo) en el cuello. La erradicación de todo el tejido tiroideo es esencial para evaluar el estado de la enfermedad, porque tanto las células tiroideas normales como patológicas producen tiroglobulina que será un marcador utilizado para el seguim iento. La

El tratamiento

erradicación del tejido tiroideo normal permitirá también la incorporación

inicial para el cáncer

del radioyodo terapéutico por parte del tejido maligno, maximizando

de tiroides es la

el efecto terapéutico. Este tratamiento tiene como contraindicaciones absolutas el embarazo y la lactancia y, relativas el tratamiento hormonal

tiroidectomía.

sustitutivo tiroideo.

Caracterización de los tratam ientos con braquiterapia m etabòlica

crl.l.l. Vía d e adm inistración y dosis El yodo-131 es administrado por vía oral y está disponible en forma de cápsulas o en forma de solución líquida. La terapia ablativa se defi­ ne como la administrada inmediatamente después de la cirugía radical. La dosis varía entre 1 y 4 GBq de 1-131 dependiendo del volumen del tejido residual, el nivel de tiroglobulina y la información de las pruebas de imagen. La dosis administrada para metástasis ganglionares son del orden de 3,7-6,47 GBq de 1-131, en los tum ores que se extienden a través de la cápsula tiroidea y que han sido resecados de forma incom­ pleta son tratados con dosis entre 3,7-7,4 GBq y para las metástasis a distancia se requieren dosis de 7,4 GBq, excepto en caso de afectación difusa pulmonar, que se trata con 5,5 Gbq como máximo para evitar la toxicidad pulmonar. Después del tratam iento (1-3 días) se debe realizar un rastreo corporal de 1-131 para documentar la fijación del fármaco y la extensión de la enfermedad (Figura 2).

¿B. I . c £ . E fec to s secu n d ario s Los efectos secundarios tempranos incluyen m ucositis oral, náuseas, vóm itos ocasionales, sialadenitis, pérdida o alteración del gusto. Las dosis altas (5,55-7,4 GBq) pueden producir un descenso transitorio de las plaquetas y los glóbulos blancos. Los efectos secundarios crónicos son alteraciones en la fertilidad, xerostomia por daño permanente a las glándulas salivales y de forma excepcional, xeroftalmia.

c£M.=3. Utilidad en p a to lo g ía tiro id ea benigna La braquiterapia con yodo puede estar indicada en enfermedades benig­ nas del tiroides como: enfermedad de Graves (hipertiroidismo autoinmune), bocio multinodular tóxico, nodulo hiperfuncionante solitario, bocio multinodular no tóxico o el bocio recurrente tras cirugía. La dosis administrada varía entre 3-8 MBq por gramo de tejido tiroideo estimado. Como preparación previa al tratamiento, se debe suspender la medica­ ción antitiroidea 5-7 días antes.

cüü.cz?. T r a t a m ie n t o p a lia t iv o d e la s m e t á s t a s i s óseas El objetivo de la terapia metabòlica en el tratam iento de las metás­ tasis óseas es el de aliviar el dolor, reducir la necesidad de anal­ gésicos y mejorar la calidad de vida del paciente. El requisito para

Figura 2. Rastreo corporal al tercer día de la administración de 1-131 en pacien­ te con cáncer de tiroides.

CON BRAQUITERAPIA

Figura 3. Gammagrafía ósea que muestra metástasis óseas en m últiples localizaciones.

este tratam iento es la demostración de lesiones óseas hipercaptantes de TC-99 en la gammagrafía ósea y que sean concordantes con las zonas dolorosas. Los principales tumores primarios son carcinomas de mama, próstata y pulmón. Se han obtenido resultados similares con la aplicación de P-32 (fósforo 32 fosfato), SR-89 (estroncio 89 cloruro) y Sm-153 (sama­ rlo 153 lexldronam). Entre el 60 y el 75 % de los pacientes presentan una buena respuesta a estos tratamientos, la duración de la respues­ ta varía entre 6 y 24 semanas (con una media de 12 semanas). Una proporción significativa de los pacientes que responden al tratamiento (40-50 %) deja de necesitar analgésicos, mientras que el resto requiere dosis moderadas de analgésicos orales para estar libre de dolor. En la mayoría de metástasis óseas de forma simultánea a la destrucción del tejido hay procesos de nueva formación. Los radiofármacos indicados presentan una rápida acumulación en las zonas de reparación ósea. La indicación es el tratam iento del dolor secundario a metástasis óseas con afectación de múltiples localizaciones (Figura 3). Las con­ traindicaciones absolutas serían el embarazo o lactancia y las relati­

Caracterización de los tratam ientos con braquiterapia m etabòlica

IE d Q

vas: coagulación intravascular diseminada, mielosupresión (plaquetas < 60.000 m n r3, neutrófilos < 2.000 m n r3). Si el paciente presenta riesgo de compresión medular o fractura patológica en las extrem i­ dades, el tratam iento metabòlico debe ser usado solo en conjunto con otras medidas terapéuticas (radioterapia externa, cirugía) y tras resolver la presentación aguda.

cE.

. 1. Vía d e ad m in istración y dosis

El P-32 puede ser adm inistrado por vía oral con una dosis de 370444 MBq, o por vía endovenosa con una dosis del 85-370 MBq. El Sr-89 se administra por vía endovenosa en forma de sal soluble com o 89Sr cloruro. La actividad administrada habitualmente es de 1,5-2,2 MBq/kg hasta un máximo de 148 MBq. El Sm-153 también se administra de forma endovenosa. La actividad administrada en adultos es de 18,537 MBq/kg. La infusión endovenosa de estos radiofármacos debe realizarse a rit­ mo lento para minimizar los riesgos de extravasación. Las dosis más elevadas podrían increm entar los efectos secundarios sin beneficios significativos en el control del dolor. El tratamiento se realiza de forma ambulatoria, sin necesidad de ingreso del paciente.

cE.c=!.¿B. E fec to s se cu n d a rio s Durante las primeras 72 horas posteriores a la inyección puede produ­ cirse un empeoramiento transitorio del dolor. Existe riesgo de descenso en el recuento de plaquetas y leucocitos, con riesgo de sangrado o de infección.

¿ .= 3 . R ad io sin o vecto m ía La sinovectomía radiactiva, tam bién conocida como sinoviortesis o sinoviólisis, es un m étodo eficaz en el tratam iento de las enfer­ medades articulares inflamatorias. Muchos pacientes con sinovitis crónica refractaria a los tratam ientos médicos responden a la terapia intraarticular con radionúclidos. Los fracasos tras la primera inyección o las recidivas podrían ser tratadas de nuevo con éxito mediante una nue­ va aplicación. Los pacientes con pocos cambios destructivos objetiva­ dos en las pruebas radiológicas, enfermedad articular con poco tiem po de evolución o enfermedad localizada tienen mayor tasa de respuesta favorable a este tratamiento. Normalmente, la membrana sinovial tie­ ne un grosor de pocas capas celulares. Estas células contienen vello-

A

Las dosis más

elevadas podrían

incrementar los efectos secundarios sin beneficios significativos en el control del dolor.

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

sidades con una capacidad secretora, y determinan la cantidad y la composición del fluido sinovial que lubrica la articulación. En la artritis inflamatoria y en las variedades reumatológicas, los cambios inflama­ torios conllevan a un incremento en la vascularización que desemboca en una proliferación de la capa sinovial, infiltración linfocitaria, fibrosis derrames articulares. El objetivo de la sinoviortesis es la destrucción de esta proliferación y de la capa sinovial inflamada mediante la radia­ ción directa, esperando que la sinovial regenerada se desarrolle libre de enfermedad. Los cambios histológicos incluyen la reducción de las infiltraciones celulares y, en ocasiones, la esclerosis de la sinovial. Las indicaciones para la radiosinovectomía son la artritis reumatoide (con derrames articulares persistentes), otras enfermedades articulares inflamatorias, sinovitis vellonodular pigmentaria, enfermedad articu­ lar por hemofilia, artropatía crónica por pirofosfatos, derrame articular persistente tras prótesis de rodilla, quiste de Baker, artropatía activa­ da y la poliartrosis de las articulaciones de los dedos. Como en los casos anteriores las con contraindicaciones absolutas son el embarazo o la lactancia y, en este caso las relativas son la sepsis periarticular, la celulitis subyacente, la bacteriemia, la articulación inestable, la fractura intraarticular y la articulación séptica. La radiosinovectomía puede ser indicada en pacientes con mal control de su enfermedad después de 6 meses con tratamiento con corticoides. Algunas de las indicaciones anteriores pueden ser tratadas alter­ nativamente con técnicas de radioterapia externa (ver capítulo 9 del libro Tratamientos con teleterapia). Actualmente el radioisótopo más utilizado es el ltrio-90, en su forma de coloide Y-90 citrato.

cB.=3.l. Vía d e adm in istración y dosis La inyección intraarticular consi­

Z

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gue una distribución uniform e en toda la superficie articular (Figu­ ra 4). Simultáneamente a la inyec­ ción del radiofármaco se adm inis­ tra tam bién dentro de la cavidad articular un corticoide de larga acti­ vidad y al finalizar se aplica un ven­ daje com presivo. Se recom ienda

Figura 4. Inyección intraarticular en la rodilla.

el reposo de la extremidad durante 48 horas.

C aracterización de los tratam ientos con braquiterapia m etabòlica I \ ~ 7 \

La dosis administrada para el tratam iento de articulaciones grandes como rodillas o caderas es de 185 MBq. Para articulaciones de menor tamaño como codos o muñecas se utilizan dosis entre 55 y 74 MBq.

A

Los efectos

secundarios más

relevantes se

c=!.:£3.cr!. E fe c to s secu n darios Las com plicaciones tras una radiosinovectomía son raras. Se puede producir un incremento transitorio del dolor articular, radiodermitis en el punto de punción, riesgo de artritis séptica, sinovitis aguda por depó­ sito de cristales y linfedema transitorio. El tratam iento no requiere el ingreso del paciente.

cz?.1— I. R a d io in m u n o t e r a p ia e n lin f o m a s La radioinm unoterapia es un tra tam ien to dirigido en el que la radiación llega al objetivo por fijación de anticuerpos monoclona­ les dirigidos contra antígenos tumorales. Los mecanismos de citotoxicidad de la radioinmunoterapia implican procesos radiobiológicos e inmunológicos. Los radiofármacos utilizados son anticuerpos anti-CD20 marcados. Este grupo de fármacos lo componen el 90Y-ibr¡tumomab y el 131 l-tositumomab. Este tratamiento está indicado en pacientes con determinados subtipos de linfoma no Hodgkin recurrentes y refractarios al tratam iento con quimioterapia. La administración es por vía endovenosa y los efectos secundarios más relevantes se producen a nivel hematológico, con afectación de glóbulos rojos, blancos y plaquetas. La toxicidad hematológica se produce entre las semanas 4 y 9 después del tratamiento y puede durar unas 3 semanas.

¿ ü .ü b . T r a t a m i e n t o d e l c a r c i n o m a h e p a t o c e l u la r La terapia con radionúclidos en carcinoma hepatocelular busca la admi­ nistración de sustancias radiactivas, como (1-131) lipiodol o microesferas de Y-90, mediante técnicas intraarteriales percutáneas. Estas técni­ cas de radioembolización se basan en la hipervascularización tumoral, ya que muchos de los tumores hepáticos irresecables reciben casi la totalidad de su aporte sanguíneo de la arteria hepática, mientras que el parénquima normal lo recibiría de la vena porta. Este diferencial del flujo entre el tum or y el tejido normal permite la administración de radionúcli­ dos de alta energía y poca penetrancia con el objetivo de conseguir una captación altamente selectiva por parte del tum or con una irradiación a dosis tolerables del resto del tejido hepático.

producen a nivel hematológico.

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! TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

= 3 . P R O C E D IM IE N T O S O P E R A T IV O S

D U R A N T E LA T E R A P IA M E T A B Ò L IC A =3.1. Principios d e seg u rid ad El uso terapéutico de radionúclidos implica unos efectos en el cuer­ po del paciente así como un riesgo potencial de irradiación para las personas cercanas a este; fam iliares, personal sanitario y del entorno. Estos efectos pueden variar dependiendo del tipo de radiación emitida, la actividad de las fuentes radiactivas, la distribución fisiológica y eliminación del fármaco y otros factores. Debido a que los efectos de la radiación en el organismo pueden ser perjudiciales, es imprescindi­ ble que los radionúclidos sean utilizados dentro de unos protocolos de aplicación y seguridad estrictos para evitar exposiciones innecesarias. El objetivo de la protección radiológica para todas las categorías de per­ sonal implicadas en los procedimientos con radiaciones ionizantes es alcanzar la dosis mínima que sea factible, cumpliendo el objetivo tera­ péutico (principio ALARA, as low as reasonably achievable). Para mini­ mizar la exposición a una fuente radiactiva se deben tener en cuenta los parámetros tiempo, distancia y blindaje, explicados en otros capítulos. También debe tenerse en cuenta el potencial de contaminación, el uso de fuentes radiactivas no encapsuladas hace obligatorio minimizar la posibilidad de contaminación interna o externa.

l.cE. P a c ien tes , fam iliares y en to rn o Los pacientes deben ser informados de todos los aspectos rele­ vantes de la administración de radiofármacos. La contraindicación absoluta para la braquiterapia metabòlica es el embarazo y es impres­ R ECU ER D A QUE

Es imprescindible para cualquier técnica que implique el uso de radioisótopos que el paciente permita cum plir con garantías las medidas de protección; en caso contrario, el tratamiento no debe llevarse a cabo.

cindible descartarlo por com pleto si existe esta posibilidad antes de cualquier procedimiento. Tras un proceso terapéutico debe respetarse un mínimo de 6 meses antes de un nuevo embarazo. Si la paciente está en periodo de lactancia generalmente se indica su interrupción.

=3.=3. P ro ced im ien to o p erativo del perso n al Todo el personal debe haber recibido preparación específica para traba­ jar con material radiactivo. 1 Los técnicos deben llevar el equipamiento protector apropiado al entrar en las áreas controladas y durante la manipulación, preparación y administración de radiofármacos. Este equipo incluye guantes, bata

Caracterización de los tratam ientos con braquiterapia m etabòlica

l"7=3

Figura 5. Gorro, mascarilla y gafas protectoras.

protectora de un solo uso, mascarilla, gafas especiales y polainas para el calzado (Figura 5). I Las fuentes no encapsuladas o los viales radiactivos pueden ser m anipuladas m ediante pinzas especiales, para reducir la irra­ diación de las manos; siguiendo la ley del inverso del cuadrado de la distancia, por la que si se dobla la distancia a la fuente se reduce la intensidad de la radiación por un factor 4. 1 Es obligatorio m anipular siem pre las fuentes con un blindaje apropiado (Figuras 6 y 7).

Figura 6. Jeringa para inyección de radiofármaco y blindaje.

Figura 7. Transporte p lo m a d o para je rin g a s con m a te ria l radiactivo.

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

A-

1. R eq u erim ien to s d e la instalación Las visitas

están prohibidas a

Estos principios de protección radiológica se deben reflejar en todos los

mujeres embarazadas

aspectos de la actividad de una instalación de medicina nuclear. Como ha sido comentado en el capítulo 1, la instalación debe tener un diseño

y niños.

y una ubicación apropiados, con circuitos diferenciados para pacientes radiactivos y no radiactivos y salas específicam ente diseñadas para alm acenam iento de radioisótopos y su adm inistración, para acomo­ dación de los pacientes tras la actividad terapéutica, para gestión de residuos radiactivos e incluso para descontaminación. Todo el equipa­ m iento debe ser autorizado y cumplir las especificaciones estipuladas. El equipo para la manipulación segura del material radiactivo debe estar disponible en el departamento para todos los procedimientos, así como instrumental para monitorizar radiación.

=3.üb. Requisitos d u ran te el ingreso Los pacientes deben ser acomodados en habitaciones individuales separadas, con ducha y aseo exclusivo y el acceso a la habitación debe ser fácilm ente controlable, incluso debe disponerse de la posi­ bilidad de instalar monitorización por sistem a de vídeo. Se ofrecerá a los pacientes toallas y pijamas desechables y las comidas también se servirán con platos y cubiertos desechables. Se proveerá de abun­ dante hidratación para facilitar la eliminación urinaria. Los pacientes solo pueden salir de la habitación para la realización de pruebas o en caso de emergencia. Se permiten las visitas, respetando un tiempo estipulado por la unidad y m anteniendo una distancia de segu­ ridad. Estas visitas están prohibidas para mujeres embarazadas y niños. Las visitas no deben comer, beber ni utilizar los aseos para evitar contaminaciones.

= 3 .£ d . M a n e jo de residuos Los residuos podrán ser líquidos o sólidos: 1 Residuos líquidos. El paciente orinará en el baño especial ubica­ do en el aseo dentro de la habitación. Esta orina se almacenará en contenedores dispuestos para tal fin. Se le indicará la necesidad de limpiarse con papel higiénico después de cada micción, papel que depositará en un contenedor y que será tratado posteriormente como residuo sólido. Se dispondrá de líquido descontaminante en el interior del aseo para ser utilizado en caso de contaminación de cualquier superficie.

Caracterización de los tratam ientos con braquiterapia m etabòlica

1 Residuos sólidos. Se considerarán residuos sólidos todos los pape­ les higiénicos, los pañales de celulosa situados alrededor de los váteres, los guantes, los pañuelos de papel empleados para recogida de secreciones nasales y lacrimales y todo el material desechable (pla­ tos, vasos, etc.) utilizado por el paciente. En caso de vómitos, estos se recogerán en bolsas de plástico que el responsable de enfermería retirará al lugar previsto. Estos residuos se recogerán en bolsas des­ tinadas a tal fin, que serán recogidas por el Servicio de Protección Radiológica y almacenadas para su posterior tratamiento.

■—1. P R O C E D IM IE N T O S O P E R A T IV O S P O S T E R IO R E S A LA T E R A P IA M E T A B Ó L IC A Se procederá a conceder el alta al paciente únicam ente cuando la actividad radiactiva remanente no represente ningún riesgo (actividad inferior a la prescrita por la autoridad reguladora, Tabla 3). Dada la difi­ cultad práctica para estimar de forma precisa la actividad residual, se medirá la tasa de dosis a % m y 1 m del paciente mediante detectores directos de radiación. Al alta, los pacientes deben recibir información clara para los días posteriores al tratam iento, dependiendo del fárma­ co adm inistrado y de las características del individuo. En la mayoría de los procesos terapéuticos, el único requisito será el cuidado de la contaminación urinaria.

Lím ites d e d e s c a rg a /a lta h o sp ita la ria del p a c ie n te ra d ia c tiv o Actividad remanente

Tasa de dosis a 1 m

Gbq (mCi)

mGy/hora (mrad/hora)

1-131

1,2 (33)

0,07 (7)

P-32

Sin límite práctico

No aplicable

Re-186

28 (770)

0,15 (15)

Re-188

29 (790)

0,2 (20)

Sm -153

26 (700)

0,3 (30)

Sr-89

Sin límite práctico

No aplicable

Y-90

Sin límite práctico

No aplicable

Radionúclido

!”7 f b

TRATAMIENTOS CON ESRAQUITERAPIA

Las medidas para los pacientes en domicilio tras recibir tratamiento con radioyodo son más complejas debido a las características de la radiación emitida y su tiem po de vida media: I El paciente debe permanecer lo más alejado posible de otras per­ sonas por periodos largos de tiem po (más de 1 metro). I Debe orinar sentado y vaciar la cisterna 2-3 veces. > Debe evitar el contacto directo con niños. I El contacto físico con adultos no está contraindicado, pero debe ser restringido a media hora al día. 1 Debe dormir solo, con camas separadas al menos 2 metros, no debe haber otra cama en la pared contigua de la habitación. I No debe com partir cubiertos ni toallas con otras personas (son seguros de nuevo tras la limpieza). 1 Durante la primera semana el uso del transporte público debe ser restringido a un máximo de 2 horas por viaje, intentando mante­ ner una distancia razonable con el resto de pasajeros. I En el trabajo se debe m antener una distancia de 2 m etros con otros individuos. SI el trabajo implica contacto con niños menores de 10 años el paciente no debe acudir a su puesto habitual. La duración de estas medidas depende de la actividad residual que tenga el paciente al alta (Tabla 4).

D u ra ció n de las m e d id a s d e ra d io p ro te c c ió n p a ra el p a c ie n te y su e n to rn o

Dosis remanente al alta

Duración de las instrucciones de radioprotección

< 800 MBq

3 semanas

< 400 MBq

2 semanas

< 200 MBq

1 semana

< 100 MBq

4 días

< 60 MBq

24 horas

Caracterización de los tratam ientos con braquiterapia m etabòlica

Í=D. P R E S T A C IÓ N A S IS T E N C IA L A L P A C IE N T E H O S P IT A L IZ A D O E N LA U N ID A D D E T E R A P IA M E T A B Ó L IC A Durante el periodo de tratam iento se llevarán a cabo únicamente los cuidados y procedimientos de enfermería imprescindibles. Es imprescin­ dible la formación en protección radiológica del personal sanitario impli­ cado para garantizar el menor tiempo de exposición, mantener la mayor distancia posible y minimizar el riesgo de contaminación (saliva, orina).

üd .I.

P a ra d a card io rresp irato ria o traslad o del p ac ie n te por com plicaciones m éd icas

Es evidente que la reanimación de pacientes en tratamiento con radionúclidos presenta una problemática especial. El principio general que se debe seguir en todos los casos es que el bienestar y la seguri­ dad del paciente son prioritarios. La posible exposición a la radiación del personal médico no debería ser considerada un impedimento al procedimiento de reanimación, ya que por periodos cortos de tiem ­ po, esta potencial exposición será pequeña. Para minimizar la expo­ sición radiactiva se prestará especial atención a los siguientes puntos: I No se aplicará ventilación directa boca a boca. I Todo el personal implicado utilizará guantes y ropa desechable 1 Los materiales que han estado en contacto directo con el paciente deberán ser retirados para evaluación por el personal de protección radiológica (mascarillas, tubos endotraqueales, etc.). El hecho de que un paciente pueda contener material radiactivo no debe interferir en su tratamiento y en el traslado a la unidad de cuidados inten­ sivos si así lo precisa. Se deberán mantener los principios de protección radiológica en la medida de lo posible con especial atención al manejo de residuos y fluidos corporales.

É b . U R G E N C IA S E N T E R A P IA M E T A B Ó L IC A 6 b . I. A cc id e n te s e in cid en tes previsibles 1 Derrame de líquidos: se puede dar en las distintas zonas de mani­ pulación y movimiento de radiofármacos, siendo su consecuencia la contaminación y la irradiación externa.

1

7

8

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

I Incendio de la instalación: es la situación de mayor riesgo poten­ cial, al provocar liberación de gases y líquidos que pueden conducir a exposiciones y/o contaminaciones. I Robo o pérdida de sustancias radiactivas: presenta cualquiera de los riesgos mencionados, potenciados por el posible desconocimien­ to de los implicados. I Error en la administración de los radiofármacos a los pacientes: puede suponer una irradiación interna no justificada. 1 Inundación: riesgo de contaminación de suelo y superficies.

E d. c B. M e d id a s q u e se d e b e n to m a r a n te la con tam in ació n Resulta im prescindible la delim itación precisa de la zona contam i­ nada, así com o del m aterial y el personal implicado. Se procederá a la absorción de líquidos con material absorbente y a la limpieza de la zona. SI fuera necesario se separaría el trozo contam inado, que sería tratado como residuo radiactivo. Los materiales fungibles con­ taminados se considerarán residuos sólidos radiactivos. Si la descon­ taminación de instrum entos y material no es factible, y si el periodo de sem idesintegración del contam inante es corto, estos pueden ser retirados de su uso y confinados en condiciones de seguridad hasta quedar descontaminados por decaim iento de la actividad o bien ser eliminados como residuos. La ropa contaminada será sustituida inme­ diatam ente por otra limpia, si su descontam inación no es posible, las prendas serán consideradas residuos. La manipulación y limpieza de la de ropa y lencería contam inadas se hará siempre con medios anticontaminación para el personal que las realice y en instalaciones previstas para ello.

fo.rB . A ctu acio n es a n te la adm inistración e rró n e a d e radionúclidos o contam inación interna En todos los casos se estimará la dosis recibida. En caso de conta­ minación debe actuarse de manera que se reduzca la absorción y se facilite la eliminación. Estas medidas dependerán de la vía de administración. En caso de incorporación errónea por vía oral, la acción

Caracterización de los tratam ientos con braquiterapia m etabòlica

terapéutica iría dirigida a insolubilizar el contam inante para evitar la absorción hacia el líquido extracelular y acelerar el tránsito intestinal para limitar la irradiación del tubo digestivo. La insolubilización en la luz intestinal puede intentarse mediante la administración de productos

A

Las medidas

de actuación en caso

específicos que precipiten el radioelemento. Compuestos tales como

de administración

adsorbentes, antiácidos, laxantes, etc., son administrados com o pri­ mera medida para reducir la incorporación del radionúclido. Su eficacia disminuye rápidamente con el tiempo.

errónea dependerán

Una vez el material radiactivo ha sido absorbido y ha pasado al torrente sanguíneo, el tratam iento irá dirigido a aumentar la excreción y elimina­ ción de este radionúclido contaminante. La aplicación de un tratamiento precoz puede prevenir la deposición en los tejidos y reducir la retención de radiactividad en los diferentes órganos. Estos procedimientos pue­ den clasificarse de acuerdo a su mecanismo de acción: 1 Tratamiento quelante: los quelantes son compuestos con capacidad de formar complejos con radionúclidos que pueden ser posteriormen­ te excretados por vía renal o intestinal. El agente complejante puesto en circulación en el líquido extracelular actúa sobre el elemento que ya está presente o que está en vías de absorción. El elemento es así desviado de los órganos o tejidos hacia los cuales lo conduciría su metabolismo normal. I Dilución isotópica: consiste en la administración de grandes cantida­ des de un elemento estable análogo. Se acelera el ciclo metabòlico del radionúclido y de este modo se acelera su excreción. El ejem ­ plo práctico más importante de este mecanismo es la reducción de la deposición de radioiodo en tiroides por la administración de iodo estable inmediatamente antes o inmediatamente después de la incor­ poración del radioisótopo. } Bloqueo metabòlico: un agente bloqueante satura el proceso meta­ bòlico en un tejido específico mediante un elemento estable, redu­ ciendo así la captación del radionúclido. El ejemplo característico es el caso de la contaminación con radioiodo. El principio consiste en saturar la tiroides con iodo estable, lo que impide la fijación ulterior del iodo radiactivo. Este último es desviado del ciclo normal de hormonogénesis y pasa a la orina. 1 Administración de agentes movilizadores: los más importantes son los diuréticos. I Técnicas de eliminación extracorpórea: como la diálisis o la hemoperfusión.

de la vía de administración.

ISO

TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

& ).1—J. A c tu a c io n e s a n te incendio u o tra c a tá s tro fe Las prioridades son la protección del personal y el confinamiento del m aterial radiactivo. El supervisor responsable de la instalación evaluará la situación y si es necesario indicará: 1 La interrupción de la actividad. 1 La evacuación inmediata de enfermos, familiares y personal sanita­ rio; se tendrá en cuenta si los primeros son portadores de material radiactivo o no. I El uso de barreras de contención mediante el cierre de puertas y la compartimentación. > La desconexión de los sistemas de ventilación. 1 La desconexión de las fuentes de alta tensión I Se procurará el confinam iento adecuado de todas las fuentes radiac­ tivas para minimizar el riesgo de dispersión de material radiactivo.

C aracterización de los tratam ientos con braquiterapia m etabòlica

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R E zEdU M E zN

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La braquiterapia metabolica es un procedimiento terapéutico que utiliza fuentes radiactivas no encapsuladas en forma de radiofármacos. La distribución del radiofármaco y su efecto en el organis­ mo depende de la interacción con procesos metabólicos naturales (absorción de yodo por el tiroides, resorción ósea) o de la vía de administración (inyección intraarticular, embolización arterial). Los radionúclidos utilizados emiten partículas beta, con poca penetran­ do pero con alta energía y poder de irradiación local.

V

La braquiterapia metabòlica tiene muchas aplicaciones, en patología benigna y tratamiento del cáncer, pero globalmente el procedimien­ to más frecuente es el tratam iento del cáncer de tiroides.

/

Igual que en otras modalidades de radioterapia, es imprescindible la realización de una dosimetría previa al tratamiento, para prede­ cir los resultados terapéuticos y la toxicidad del procedimiento. Los efectos dependerán de la dosis absorbida más que de la actividad administrada. Esta dosis absorbida promedio depende de factores biológicos, energía liberada por el radionúclido y de la fracción de energía emitida que es absorbida por el blanco. En todos estos pro­ cedimientos es de vital importancia garantizar unas medidas de se­ guridad que deben cumplir la instalación, el personal sanitario y los

/

pacientes.

Tras la administración de un tratam iento con radionúclidos, y en función de la actividad radiactiva residual, se deben mantener de forma estricta (durante el periodo de ingreso y al alta hospitalaria) las medidas que garanticen la menor exposición posible y conta­ minación del paciente y su entorno. Estas medidas incluyen entre otras el mantenimiento de una distancia de seguridad, el uso de ropa y cubiertos desechables, medidas de higiene, etc. La contraindica­ ción absoluta para la braquiterapia metabòlica es el embarazo, que siempre debe ser descartado de forma activa. Se recomienda un periodo de 6 meses antes de una nueva gestación.

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TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

G L O S A R I O ALARA, as lo w as reasonably achievable: "tan bajo como sea razo­ nablemente alcanzable". Este es uno de los principios básicos para establecer cualquier medida de seguridad radiológica. Para lograr esto hay que cumplir tres criterios básicos: distancia, blindaje y tiem po. Bacteriemia: presencia de bacterias en la sangre. Hemoperfusión: procedimiento de filtrado de la sangre a través de una columna de carbón activado o resina de intercambio. Línfedema: edema producido por una obstrucción en los canales linfá­ ticos del organismo. Se produce por la acumulación del líquido linfático en los espacios intersticiales, dentro del tejido celular subcutáneo. Se produce por fallo o insuficiencia del sistema linfático, y se manifiesta con el aumento del volumen de las zonas afectas. Membrana sinovial: fina capa de tejido que recubre la parte interna de la cápsula articular (estructura que envuelve las articulaciones móviles de los animales vertebrados). Tiene la función de producir el líquido sinovial, que se encuentra en el interior de las articulaciones y sirve para facilitar los desplazamientos de los extremos óseos mediante su lubricación, además aporta nutrientes a los cartílagos que recubren la superficie de los huesos. Mucositis: inflamación dolorosa de la mucosa, es decir, de la m em ­ brana que reviste las cavidades del cuerpo en contacto con el exterior (cavidad oral, tracto gastrointestinal...). Normalmente se asocia como efecto secundario de los tratamientos de quimio y radioterapia. Sepsis: es la respuesta sistèm ica del organismo huésped ante una infección. Sialadenitis: inflamación de las glándulas salivales. Tiroglobulina: proteína sintetizada por el tiroides como precursora de las hormonas tiroideas. Xeroftalmia: sequedad permanente de la conjuntiva ocular. Los sínto­ mas de la xeroftalmia son escozor o quemazón de ojos, sensación de cuerpo extraño, picor o prurito, légañas y enrojecimiento conjuntival. Xerostomia: sequedad de boca por disfunción de las glándulas sali­ vales.

Caracterización de los tratamientos con braquiterapia metabòlica

E J E R C IC IO S » E1.

Diseña una unidad de braquiterapia metabòlica.

I E2.

Representad en grupo las medidas de protección que se siguen durante el ingreso tras la administración de un tratam iento con 1-131. Se debe­ rán dividir los papeles dentro del grupo de trabajo en pacientes, perso­ nal sanitario y familiares.

) E3.

Representad en grupo las medidas de protección que se siguen al alta domiciliaria tras la administración de un tratam iento con 1-131. Se tiene que m ostrar la vida en el domicilio y las implicaciones en el lugar de trabajo.

E V A LÚ A T E T Ú M IS M O 1. La radiación de la braquiterapia metabòlica procede de: □ a) Fuentes radiactivas encapsuladas. □ b) Acelerador lineal. □ c) Fuentes radiactivas no encapsuladas. □ d) Ninguna de las anteriores. 2. ¿Cuál de las siguientes no es una vía de administración utilizada en bra­ quiterapia metabòlica?: □ a) Oral. □ b) Inhalatoria. □ c) Intraarterial. □ d) Endovenosa. 3. El número de desintegraciones por segundo de un radionúclido es: □ a) La dosis. □ b) La radiación absorbida. □ c) La actividad.

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□ d) La energía.

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TRATAMIENTOS CON BRAQUITERAPIA

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4. ¿Qué parámetro debe tenerse en cuenta para m inim izar la exposición a una fuente radiactiva?: □ a) Tiempo. □ b) Distancia. □ c) Blindaje. □ d) Todos los anteriores. 5. El paciente ingresado durante un tratamiento: □ a) No debe salir nunca de la habitación. □ b) No puede recibir visitas. □ c) Puede estar en una habitación compartida. □ d) Todas las respuestas anteriores son falsas. 6. El tiem po recomendado para un embarazo tras un proceso de terapia metabólica es: □ a) 6 meses. □ b) 1 año. □ c) 3 meses □ d) 1 mes.

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7. La duración de las medidas de seguridad que un paciente debe seguir en su domicilio depende de: □ a) La actividad residual en el m om ento del alta. □ b) El radiofármaco administrado. □ c) La edad del paciente. □ d) La patología tratada. 8. ¿Qué afirmación es falsa respecto al tratam iento con radioyodo?: □ a) Se administra por vía oral. □ b) Puede producir toxicidad aguda en las glándulas salivales. □ c) Solo está indicado en cáncer de tiroides. □ d) Debe realizarse un rastreo corporal posteriormente a su administración. 9. ¿Qué radionúclido no se utiliza en el tratam iento de las metástasis óseas?: □ a) P-32. □ b) 1-31. □ c) Sm-153. □ d) Sr-89.

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J

Caracterización de los tratamientos con braquiterapia metabòlica

r 10. Si existe compresión medular por afectación ósea: □ a) La primera medida debe ser el tratam iento metabòlico. □ b) La terapia metabòlica puede ser usada como tratam iento exclusivo. □ c) La terapia metabòlica no debe aplicarse como tratam iento único. □ d) Debe administrarse el tratam iento metabòlico en la fase aguda de la com ­ presión medular. 11. El tratam iento en caso de contaminación interna por un radionúclido debe: □ a) Aumentar la absorción y aumentar su eliminación. □ b) Disminuir su absorción y aumentar la eliminación. □ c) Aumentar la absorción y disminuir la eliminación. □ d) Disminuir la absorción y disminuir la eliminación.

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S O L U C IO N E S E V A L U A T E T U M IS M O

http://www.aranformacion.es/_soluciones/index.asp?¡D=22

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