Texto de Medicina Interna [2 ed.] 9789589981498

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Texto de Medicina

Interna

2da EDICIÓN

HERNANDO VARGAS-URICOECHEA EDITOR

ALONSO A. RUIZ PEREA TOMÁS ZAMORA FREDY CALAMBÁS JOSÉ LUIS VERHELST WILLIAM GONZÁLEZ Jaime Alberto Nates Burbano† CO-EDITORES

ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE ENDOCRINOLOGÍA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA UNIVERSIDAD DEL CAUCA

Texto de Medicina Interna Segunda Edición

Hernando Vargas-Uricoechea Departamento de Medicina Interna Universidad del Cauca (Compilador y Editor Académico General) Alonso A. Ruiz Perea Tomás Zamora Freddy Calambás José Luis Verhelst William González Jaime Alberto Nates Burbano† Departamento de Medicina Interna Universidad del Cauca (Co-editores)

Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo Carrera 15 No. 98-42. Of.303. Bogotá D.C. [email protected]

Editor académico: Hernando Vargas-Uricoechea Co-editores: Alonso A. Ruiz Perea Tomás Zamora Freddy Calambás José Luis Verhelst William González Jaime Alberto Nates Burbano† Producción editorial: Paola Martínez Acosta Gamar Editores. Comunicación Editorial. E.U. Diseño editorial: Óscar E. Chávarro Vargas © Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo, 2021 © De los autores, 2021 Segunda edición: marzo de 2021 ISBN: 978-958-99814-9-8 La información emitida por los autores es de su exclusiva responsabilidad y no compromete a la Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo y a la Universidad del Cauca.

A Dios Padre, por ser la fuerza infinita que motiva y sustenta, el amor que alienta y la gracia que protege. A ti Espíritu Santo, por ser la fuente de inspiración Universal. A Herminso y a Rosario, por ser la Luz en los momentos más oscuros, la Esperanza en los momentos difíciles y, el Coraje, cuando el temor y el miedo me superan y me abruman. A Nandy, sencillamente porque es el más “Grande”. A Clarita, mi monemone… ¿jugamos al gigante? A Samuel, el Súper Héroe más veloz de todos los tiempos. A Celeste, el más dulce y delicado Pechiche.

No te Detengas «No dejes que termine el día sin haber crecido un poco, sin haber sido feliz, sin haber aumentado tus sueños. No te dejes vencer por el desaliento. No permitas que nadie te quite el derecho a expresarte, que es casi un deber. No abandones las ansias de hacer de tu vida algo extraordinario. No dejes de creer que las palabras y las poesías sí pueden cambiar el mundo. Pase lo que pase nuestra esencia está intacta. Somos seres llenos de pasión. La vida es desierto y oasis. Nos derriba, nos lastima, nos enseña, nos convierte en protagonistas de nuestra propia historia. Aunque el viento sople en contra, la poderosa obra continúa: Tú puedes aportar una estrofa. No dejes nunca de soñar, porque en sueños es libre el hombre. No caigas en el peor de los errores: el silencio. La mayoría vive en un silencio espantoso. No te resignes. Huye. “Emito mis alaridos por los techos de este mundo”, dice el poeta. Valora la belleza de las cosas simples. Se puede hacer bella poesía sobre pequeñas cosas, pero no podemos remar en contra de nosotros mismos. Eso transforma la vida en un infierno. Disfruta del pánico que te provoca tener la vida por delante. Vívela intensamente, sin mediocridad. Piensa que en ti está el futuro y encara la tarea con orgullo y sin miedo. Aprende de quienes puedan enseñarte. Las experiencias de quienes nos precedieron de nuestros “poetas muertos”, te ayudan a caminar por la vida. La sociedad de hoy somos nosotros: Los “poetas vivos”. No permitas que la vida te pase a ti sin que la vivas». Texto apócrifo, atribuido a Walt Whitman.

ÍNDICE

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Prólogo a la Segunda Edición. Prólogo a la Primera Edición. Nota Editorial. Prefacio. El Departamento de medicina interna de la Universidad del Cauca.

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SECCIÓN I: La medicina interna como concepto universal

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Conceptos básicos de epidemiología en medicina interna. Guía para la historia clínica en medicina interna. El laboratorio clínico y su interpretación. Química clínica. La interconsulta médica. Principios generales de farmacología. Conceptos básicos de imagenología en medicina interna. Telemedicina y su utilidad en la medicina interna. La importancia del médico como auxiliar de la justicia. Bioética y medicina (toma de decisiones). Contexto histórico de la medicina. Desde la visión de la Universidad del Cauca, hasta la medicina del futuro.

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SECCIÓN II: La anatomía patológica como base de la enfermedad (Editora: Ivonne A. Meza Cabrera)

213 233 247 267 287 361

Procesos de adaptación celular. Lesión y muerte celular. Mecanismos de inflamación aguda y crónica. Trastornos hemodinámicos, enfermedad tromboembólica y shock. Oncología molecular (bases moleculares del cáncer). Biología de sistemas en cáncer.

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SECCIÓN III: Misceláneos

371 385 401 405

Vacunación en adultos. Enfermedades sistémicas que afectan al sistema visual. Insuficiencia venosa de miembros inferiores. Dolor pélvico.

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Planificación familiar y anticoncepción. Disfunción eréctil. Síndrome escrotal agudo. Pérdida de pelo: orientación diagnóstica y terapéutica. Acné del adulto. Otitis externa. Otitis media aguda. Otitis media colesteatomatosa. Rinosinusitis aguda. Alergología y enfoque del paciente con enfermedades alérgicas. Urticaria y angioedema. Anafilaxia. Medicina del viajero. Medicina aeroespacial. Alcohol y alcoholismo

603

Sección IV: Geriatría y gerontología, la salud integral en el envejecimiento (Editora: Geraldine Altamar)

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Generalidades del envejecimiento: epidemiología, biología y fisiología del envejecimiento. Evaluación clínica de las personas mayores. Fragilidad en el adulto mayor. Depresión, ansiedad y trastornos del sueño en el adulto mayor. Farmacología en el adulto mayor. Malnutrición en el adulto mayor. Síndrome de inmovilidad y úlceras por presión. Delirium y deterioro cognitivo. Caídas en el adulto mayor. Sarcopenia en el adulto mayor. Polifarmacia en la persona mayor.

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Sección V: Psiquiatría y salud mental

701 717 725 735 741 759 775 789 807

La expresión facial de las emociones y su papel regulador en el ámbito clínico. Esquizofrenia y psicosis relacionada. Síndrome mental orgánico tipo delirium. Síndrome confusional agudo. Trastornos depresivos. Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos afines. Tratamiento de los trastornos por abuso de sustancias psicoactivas. Trastornos de la conducta alimentaria (generalidades). Trastornos de la conducta alimentaria, síndromes parciales y cuadros sub-clínicos.

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Sección VI: Medicina de trasplantes

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Reseña histórica de trasplantes de órganos y tejidos. Donación de órganos y tejidos. Trasplante de pulmón. Trasplante de corazón. Trasplante de intestino delgado.

857 863 871

Trasplante de páncreas. Trasplante hepático. Trasplante renal.

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Sección VII: Hematología y oncología

879 887 929 943 951 957 963 971 981 987 995 1003 1027 1041 1049 1063

Medicina de precisión en cáncer. Semiología oncológica. Interpretación del hemograma. Aproximación al paciente con anemia. Anemia ferropénica. Anemias hemolíticas en el adulto. Anemia megaloblástica. Neoplasias mieloproliferativas PH negativas (Policitemia vera). Neoplasias mieloproliferativas PH negativas (Mielofibrosis primaria). Neoplasias mieloproliferativas PH negativas (Trombocitemia esencial). Evaluación del paciente con linfadenopatías y esplenomegalia. Linfomas. Leucemias agudas: un enfoque en la sala de medicina interna. Cáncer de mama: epidemiología, diagnóstico y complejidad en su manejo. Un “mundo de cambios” en el tamizaje, diagnóstico, clasificación estadificación y tratamiento del cáncer de próstata. Urgencias oncológicas.

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Sección VIII: Cardiología

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Guía de historia clínica y examen cardiovascular. El Pulso arterial. Significado clínico y valor pronóstico de la disfunción endotelial. Electrocardiografía: bases y principios en la práctica clínica. Imágenes diagnósticas en cardiología. Fiebre reumática. Hipertensión arterial y enfermedad hipertensiva. Crisis hipertensiva. Hipertensión en el embarazo. Resultados adversos durante el embarazo y su relación con enfermedad cardio-cerebrovascular y renal futura. Falla cardiaca aguda y crónica, enfoque de diagnóstico y tratamiento. Valvulopatías. Arritmias cardiacas. Atrial Fibrillation. Flutter atrial. Principios de anticoagulación. Enfermedades del pericardio. Evaluación del riesgo cardiovascular. Evaluación global del riesgo cardiovascular. Dolor torácico. Síndrome coronario agudo. Infarto del ventrículo derecho. Terapia endovascular en enfermedad coronaria. Síncope vasovagal. Cardiopatías congénitas del adulto.

1337 1349 1373 1395 1423 1429 1439 1449 1457 1495 1511 1521 1529 1535 1543

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Sección IX: Endocrinología y metabolismo

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Subsección especial

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Diabetes Mellitus: Definición, diagnóstico, epidemiología y fisiopatología. Manejo farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2. Manejo de la Diabetes Mellitus en el paciente hospitalizado. Actualización en sistemas integrados para el manejo de la Diabetes Mellitus. Agonistas del receptor de GLP-1. Complicaciones agudas de las Diabetes Mellitus. Cetoacidosis diabética y síndrome hiperosmolar hiperglucémico. Complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus: Visión práctica para el médico de atención primaria. Conceptos básicos de insulinoterapia en Diabetes Mellitus tipo 2. Hipoglucemia en el paciente diabético. Diabetes y embarazo. Disruptores químicos endocrinos. Prolactinomas e hiperprolactinemia. Tumores productores de TSH. Síndrome de Cushing. Déficit de hormona de crecimiento en el adulto. Enfermedad por hiperfunción somatotropa: acromegalia y gigantismo. Adenomas no funcionales de hipófisis. Hipopituitarismo. Bocio, enfoque diagnóstico. Desórdenes asociados a la ingesta de yodo. Enfoque del paciente con hipotiroidismo. Tiroiditis. Hipertiroidismo primario. Nódulo tiroideo. Cáncer diferenciado de tiroides. Carcinoma medular de tiroides. Enfoque del paciente con hipoglucemia. Obesidad, una visión diferente. Obesidad, manejo médico. Cirugía metabólica. Dislipidemias. Hipercalcemia e Hipocalcemia. Vitamina D y el impacto sobre la salud y la enfermedad. Osteoporosis. Incidentaloma adrenal. Falla adrenal. Pubertad precoz. Hiperaldosteronismo primario. Feocromocitoma y paraganglioma. Hipertensión arterial secundaria. Hipogonadismo masculino. Disforia de género-Incongruencia de género. Tumores neuroendocrinos. Ginecomastia. Hirsutismo en la mujer premenopáusica. Tratamiento médico del cáncer endocrinológico. Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH)

1635 1659 1673 1687 1703 1713 1723 1727 1755 1777 1793 1801 1809 1823 1837 1845 1853 1865 1877 1885 1893 1905 1913 1925 1937 1967 1985 1993 2003 2009 2017 2031 2037 2051 2063 2091 2101 2109 2113 2117 2135

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Sección X: Neumología

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Fibrobroncoscopia en medicina interna. Aspectos claves del manejo de la vía aérea. Pruebas de función pulmonar y estudios invasivos en neumología. Asma bronquial. Tuberculosis. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Neumonía adquirida en la comunidad en adultos. Neumonitis por hipersensibilidad. Enfermedades de la pleura. Bronquiectasias no fibrosis quística en el adulto. Tromboembolia pulmonar. Hipertensión pulmonar. Nódulo pulmonar solitario. Sarcoidosis pulmonar. Fisiología clínica del sueño. Trastornos del sueño: insomnio e hipersomnolencia. Síndrome de apneas – hipopneas obstructivas del sueño (SAHOS). Introducción al tabaquismo y adicción a la nicotina. Enfermedades tabaco relacionadas. Diagnóstico del fumador. Intervención psicológica y tratamiento farmacológico para cese de tabaquismo. Tratamiento de cesación tabáquica en paciente internado.

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Sección XI: Neurología

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Los pares craneales. Neuromielitis óptica. Patología del sistema muscular esquelético. Ataque isquémico transitorio. Enfermedad cerebrovascular. Parkinsonismo y enfermedad de Parkinson. Enfermedades desmielinizantes. Mielopatía asociada a HTLV-I. Enfermedades autoinmunitarias en neurología y trastornos en la transmisión neuromuscular. Síndrome miasténico de Eaton-Lambert. Síndrome de Guillain Barré. Cefaleas. Diagnóstico y tratamiento de la epilepsia en el adulto. Ataxias. Apraxias. Enfermedades de la motoneurona. Síndrome vestibular agudo. Las afasias.

2649

Sección XII: Nefrología

2651 2665

Historia y examen físico del paciente con enfermedad renal. Manejo de líquidos y electrolitos y principios de fluidoterapia en urgencias.

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Síndrome de poliuria-polidipsia. Acidosis tubular renal. Hipertensión renovascular y nefropatía isquémica. Nefropatía tóxica. Lesión renal aguda. Enfermedad renal crónica. Lesión renal aguda inducida por contraste. Síndrome hemolítico-urémico. Nefroesclerosis. Litiasis renal. Tipos de cálculos y anomalías metabólicas causantes de los mismos. Urolitiasis. Rabdomiólisis y su impacto metabólico-tisular. Infección urinaria complicada. Amiloidosis. Nefroprotección: un concepto fundamental desde la visión personal hasta la evidencia científica. Terapias de reemplazo renal (TRR) y manejo médico en la insuficiencia renal terminal.

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Sección XIII: El paciente crítico

2869 2877 2883 2889 2903 2915 2921 2933 2947 2957 2981 2995 3011

Procedimientos de sedación y analgesia. Trauma vascular. Manejo del paciente quemado. Perfusión tisular. Conceptos fisiológicos y monitoría durante los estados de shock. Plasmaféresis y otras técnicas de filtración extracorpóreas. Hipotermia terapéutica leve en estado posparada cardiaca. Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). Lesiones por inmersión y por radiación. Golpe de calor y mal de altura. Alteraciones del equilibrio ácido-base. Interpretación de los gases arteriales y venosos. Ventilación mecánica. Muerte cerebral.

3023

Sección XIV: Gastroenterología

3025 3035 3041 3051 3061 3071 3081 3093 3103 3109 3119 3129 3143 3169

Enfermedades de las glándulas salivales. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Acalasia. Diarrea aguda. Colitis pseudomembranosa. Enfermedad de Wilson. Glucogenosis hepáticas. Enfermedad hepática grasa no alcohólica. Hepatolitiasis. Colestasis (el paciente ictérico). Patologías de la pared abdominal. Pancreatitis crónica, diagnóstico y tratamiento. Parasitología clínica. Trasplante de microbiota intestinal y su aplicación clínica.

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Sección XV: Reumatología

3179 3185 3197 3209 3223 3237 3245 3257 3263 3269 3279 3285 3293 3301 3315

Artritis reactiva. Artritis reumatoide. Espondiloartropatías: tipologías, caracterización clínica y epidemiológica. Esclerosis sistémica. Lupus eritematoso sistémico. Enfermedad mixta del tejido conectivo. Síndrome de Sjögren. Osteoartrosis. Fiebre mediterránea familiar. Polimialgia reumática (generalidades) y arteritis de células gigantes. Polimialgia reumática. Vasculitis sistémicas (generalidades). Enfermedad de Paget del hueso. Policondritis recidivante. Enfermedad de Behçet.

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Sección XVI: Medicina física y rehabilitación

3333 3369 3381 3389 3407 3417 3429 3449 3453 3463 3471 3487 3499

Actividad física y ejercicio. Dolor neuropático. Dolor oncológico. Síndrome de Disfunción de la Articulación Sacroilíaca. Dolor lumbosacro (abordaje etiopatogénico). Estudio Electrodiagnóstico. Síndrome de sensibilización central (Fibromialgia, fatiga crónica). Potenciales evocados. Densitometría ósea. Sarcopenia. Síndrome Doloroso regional complejo. Síndrome miofascial. Neuropatías periféricas.

3511

Sección XVII: Enfermedades infecciosas

3513 3523 3557 3565 3571 3577 3585

Infecciones de la piel y tejidos blandos. Leishmaniasis. Treponematosis no endémicas. Enfermedades producidas por Mycoplasma. Nocardiosis. Paragonimiasis. Enfermedades infecciosas que producen secreción genital en la mujer y en el hombre: vaginosis, vaginitis, cervicitis y uretritis. Generalidades de las infecciones producidas por Streptococcus. Infecciones del sistema nervioso central. Neurocisticercosis. Osteomielitis. Infección por influenza. Infecciones por virus HTLV-I y II, paraparesia espástica tropical y mielopatía. Borreliosis de Lyme.

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Leptospirosis. Rickettsiosis. Infección por Legionella. Bartonelosis. Brucelosis. Cólera. Donovanosis. Lepra. Generalidades sobre la taxonomía en protozoos y amibiasis. Arbovirus emergentes. Toxoplasmosis. Micosis humanas. Micobacteriosis.

3843

Sección XVIII: Enfermedades raras, trastornos del metabolismo y Genética

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Las enfermedades raras. Errores congénitos del metabolismo susceptibles de tratamiento nutricional. Trastornos hereditarios del metabolismo de aminoácidos. Enfermedades mitocondriales. Porfirias hepáticas agudas. Hemocromatosis hereditaria. Trastornos clínicos asociados al metabolismo de la homocisteína. Metabolismo de la fructosa e impacto de su consumo sobre la salud. Trastornos del metabolismo de la prolina y la hidroxiprolina. Genética y enfermedad.

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Sección XIX: Manejo del paciente con intoxicaciones, Ofidismo, Araneísmo, Escorpionismo y Manejo del paciente quemado

4033 4081 4135 4141 4147 4157 4167

Intoxicaciones. Accidente ofídico. Accidente por arañas (Araneísmo). Accidente escorpiónico (Escorpionismo). Injuria eléctrica. Quemaduras eléctricas. Enfoque y manejo del paciente quemado.

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Sección XX: Medicina Holística y del Espíritu

4193 4207 4217 4223 4229 4237 4287

Medicinas alternativas. Un acercamiento al pensamiento y al quehacer homeopático. Medicina tradicional China y acupuntura. Praxis vertebral. Odontología neurofocal. Medicina regenerativa y terapias de células madre en medicina clínica. Espiritualidad, Religiosidad y Ciencia.

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Índice temático y de autores

Prólogo a la Segunda Edición, Texto de Medicina Interna Departamento de Medicina Interna, Universidad del Cauca

En marzo de 2009 vimos nacer un enorme y pesado tomo de 1700 páginas, el “TEXTO DE MEDICINA INTERNA” tras un gran esfuerzo del editor y autor principal, de unos coautores, de los profesores y residentes del Departamento de Medicina Interna de la Universidad del Cauca y de algunos autores invitados con una poco usual pero definitiva confianza en el proyecto editorial. El voluminoso texto recogió en su momento el estado del arte de manera profunda y sistemática, de las principales enfermedades no quirúrgicas del adulto. La acogida entre los estudiantes de pregrado de Medicina y de posgrado de la especialidad, así como de profesores y médicos en general no se hizo esperar, traspasó las fronteras locales y logró posicionarse con gallardía en diferentes programas del país como un referente obligado en la consulta de sus diecisiete secciones y más de doscientos capítulos escritos por poco más de cien autores. El trabajo denodado del editor académico y autor principal del texto se continuó con la obstinada y casi obsesiva intención de escribir una segunda edición ante el creciente avance del conocimiento y desde entonces ha liderado, estimulado y organizado este nuevo sueño editorial. Con el apoyo incondicional de la Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo y del Departamento de Medicina Interna de la Universidad del Cauca, el autor y los coautores se pusieron a la tarea de invitar a distinguidos profesionales nacionales e internacionales, expertos y autoridades en los temas correspondientes, con el fin de ampliar y modernizar el horizonte del texto, de incluir novedosos temas que no suelen incluirse en este tipo de libros. Finalmente, los capítulos se recogieron, se revisaron, se corrigieron, se sistematizaron y organizaron para darle forma y contenido a una segunda edición que llega como gran novedad con la presentación digital gratuita en versión E-Book con más de 4000 páginas y una versión que el lector interesado puede imprimir con el número de capítulos que desee.

Colaboraron para esta segunda edición más de 400 autores nacionales e internacionales, con 20 grandes secciones que contienen más de 300 capítulos, los cuales abarcan desde los temas básicos de las grandes ramas de la Medicina Interna, hasta temas enfocados a las enfermedades huérfanas, los errores innatos del metabolismo, la medicina holística y alternativa, la geriatría, la atención en el paciente terminal, etc. Es apenas cierto y claro interrogarse porqué otro libro, otro texto, para qué otro extenso documento más en la inmensidad casi incalculable de publicaciones científicas y académicas, especialmente en épocas en que pareciera diluirse el aprendizaje en imágenes y comentarios superficiales, en resúmenes y conclusiones, en algoritmos y cuadros, como si el proceso de enseñanza-aprendizaje de la Medicina no requiriese de un pensamiento y un contenido crítico, profundo y un conocimiento sistematizado de la historia y contexto de la enfermedad, de su fisiopatología, sus manifestaciones clínicas, su cambiante manejo, su prometedora rehabilitación y su prevención. Pues bien, tenemos la certeza y el convencimiento que en esta época se requiere de una mayor capacidad de estudio, de ampliar el conocimiento médico en el contexto social real, de aportar al estudiante como un deber ético una suficiente cantidad de competencias en el saber, con el fin de ayudar a formar un profesional con la mayor capacidad resolutiva posible ante la desafiante y creciente demanda del bienestar y la salud de la sociedad. La Medicina Interna es una ciencia, pero es el Internista el ser humano decidido, profesional, ético, crítico, investigador y asistencial que le aporta el arte a esa ciencia de interpretar juiciosamente la enfermedad, de ver y observar lo que no parece tan obvio, de aproximarse al mejor diagnóstico, de indicar el mejor tratamiento para cada individuo basado en la mejor evidencia disponible y en la experiencia de los años de un buen “ojo clínico” que no es otra

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cosa que el juicio clínico y ético, basado en modelos previos para el aprendizaje. Es un orgullo para el Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad del Cauca presentar al colectivo médico general y especialista docente y asistencial, así como al de estudiantes, el producto académico y editorial de un tozudo y profundo trabajo de innumerables autores que creyeron en el proyecto, que confiaron en nuestra escuela de pensamiento médico y clínico y que desinteresadamente han entregado su aporte al conocimiento que dará sus frutos y su luz a la posteridad, como lo establece el lema de nuestra universidad, “Posteris lvmen moriturus edat”. Esta segunda edición es también un regalo al programa de Medicina de nuestra querida Universidad al cumplir setenta años desde su inicio (en el año 1950) y que continúa ininterrumpidamente entregando a la sociedad médicos con una muy alta vocación de servicio, con unas altas calidades clínicas y una cosmovisión que va más allá del solo elemento de la disfuncionalidad física. Como en la primera edición lo expresamos, dedicamos este trabajo a nuestros estudiantes, a nuestros pacientes, a nuestros colegas y a nuestros maestros en el arte y la ciencia de la Medicina. Alonso A. Ruiz Perea Profesor Titular Departamento de Medicina Interna, Universidad del Cauca Popayán, Ciudad Universitaria marzo de 2021

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Prólogo a la Primera Edición Texto de Medicina Interna Con frecuencia se preguntan la sociedad y los enfermos sobre el real papel del médico internista en la sociedad del conocimiento, en los servicios asistenciales hospitalarios y ambulatorios, en la docencia universitaria, en el liderazgo profesional, el alcance y las limitaciones de su conocimiento y su acto médico y su rol parece diluirse entre el buen médico general y el supra especialista, pero la realidad es que se trata de aquel médico especialista en el enfoque, atención y manejo integral de las enfermedades no quirúrgicas del adulto. El internista tiene la suficiente capacidad de análisis de los síntomas y signos y de la juiciosa interpretación de los exámenes paraclínicos para aproximarse de manera racional a una hipótesis diagnóstica y a un plan terapéutico, teniendo en cuenta que con frecuencia se enfrenta a más de una enfermedad; tiene el aplomo, la precisión y la eficacia cuando se trata de enfrentar los casos médicos agudos; tiene la capacidad de desempeñarse por igual en el ámbito de los consultorios de atención primaria del adulto y los congestionados hospitales de tercero y cuarto nivel en los servicios de urgencias, hospitalización o unidades de cuidados especiales; es capaz de tomar decisiones y manejar la mayoría de las patologías crónicas, a menudo superpuestas desde la adolescencia hasta la tercera edad; tiene la formación suficiente para liderar equipos multidisciplinarios de salud y una comunicación asertiva, empática y respetuosa con el enfermo y su familia, que con frecuencia, lo convierten en el médico de cabeza del equipo para explicar y dar respuesta a todos los aspectos acerca de la enfermedad; posee la capacidad de conjugar en el mismo acto la ciencia y el conocimiento con el arte, demostrando un genuino interés por el enfermo; debe definir día a día y de manera clara los riesgos frente a los beneficios de una intervención médica, es decir, tiene la capacidad de tomar a diario decisiones éticas y decisiones clínicas; debe evaluar de manera

integral al enfermo programado para cirugías de mediano y alto riesgo; debe recuperar, reagrupar y manejar de manera integral al enfermo muchas veces fraccionado por las diversas especialidades. Por último, el internista es un médico con capacidad pedagógica suficiente para transmitir el conocimiento y la experticia clínica a los alumnos. Esta primera edición del TEXTO DE MEDICINA INTERNA, publicado por la Editorial Universidad del Cauca es, en sí mismo, un sentido homenaje a los padres de esta especialidad en la facultad, nacida a mediados del siglo pasado. Es un homenaje a los que nos enseñaron con paciencia y dedicación a establecer hipótesis diagnósticas sorprendentemente precisas, basadas en hechos eminentemente clínicos; es un homenaje también a la generación de internistas que hemos intentado emular a nuestros maestros, transmitiendo a los estudiantes ese sentimiento de dedicación, vocación y respeto por el enfermo, con la ayuda de modernos métodos diagnósticos; y es un homenaje también a los internistas más jóvenes, verdaderos derroches de conocimiento científico, epidemiológico, humanístico y terapéutico. Estas generaciones de internistas han engrandecido el Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias de la Salud y se puede afirmar que se ha instituido una ‘‘Escuela Clínica del Pensamiento’’, cuya sólida base es la semiología y el juicio clínico. Hace algunas décadas, los Internistas tenían la bien ganada fama de establecer diagnósticos sindromáticos clínicos muy precisos, pero no existía el actual desarrollo de métodos diagnósticos ni el arsenal terapéutico; hoy siguen el mismo patrón clínico, pero al abrigo y la seguridad de diagnósticos etiológicos y moleculares certeros y se cuenta con aproximaciones terapéuticas invasivas y no invasivas de punta, que hacen que el tratamiento y no el diagnóstico sean el fin mismo del proceso clínico. El Departamento de Medicina Interna está confirmado por cerca de medio centenar de profesores

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calificados que incluyen médicos generales, médicos internistas y subespecialistas en todas las áreas (Endocrinología, Neumología, Neurología, Gastroenterología, Cardiología, Reumatología, Nefrología, Dermatología, Hematología) Psiquiatría, Fisiatría, Oncólogos, Radiólogos, Geriatra, Bacteriólogo, Parasitólogo e incluso una Abogada bioeticista y un selecto grupo de estudiantes de la especialización en Medicina Interna que han aprobado importantes elementos clínicos y humanísticos en el establecimiento de lo que es actualmente la Medicina Interna en la región y en el país. El colectivo profesional con su experiencia docente, con la exigencia de los estudiantes y bajo la inquietud académica de quien es el editor de este texto, se propuso recoger el bagaje académico de las clases y las rotaciones clínicas, las revisiones de tema, las actualizaciones en los conocidos ateneos semanales, los resultados de las crecientes experiencias investigativas y la experticia clínica personal mezclados con una revisión actualizada y crítica de la Medicina basada en la Evidencia, para entregar a la comunidad académica de estudiantes de pregrado, estudiantes de postgrado, médicos generales y médicos internistas un texto de singular valor afectivo por el esfuerzo mismo que representa el trabajo editorial. El TEXTO DE MEDICINA INTERNA con sus más de doscientos capítulos y diecisiete secciones ha rescatado la importancia de la historia clínica; se ha planeado, escrito, actualizado, editado y revisado cuidadosamente desde tres (3) años antes de su primera edición, pensando en el compromiso con la formación y el proceso de enseñanza-aprendizaje de nuestros estudiantes. De esta manera, el Departamento cumple con la misión formulada en términos del énfasis en la clínica, la proyección social y la investigación, con el propósito de prevenir, diagnosticar, tratar y rehabilitar los problemas de salud y las patologías de orden no quirúrgico del adulto bajo una formación de alta idoneidad profesional, integralidad, ética, pertinencia, liderazgo y democracia. El cumplimiento de esta propuesta editorial constituye solamente el primer paso para motivar y promover, ojalá a corto tiempo, una segunda edición del texto con mejores elementos de imágenes y fotografías, pero con la misma calidad de contenidos, esta tarea bibliográfica debe servir también para que los demás Departamentos del programa de Medicina escriban sus valiosas experiencias clínicas y docentes y las dejen inmortalizadas en un texto. Así, de alguna manera, cumplimos con el

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lema de la Universidad del Cauca formulado desde los albores mismos de la República “posteris lumen moriturus edat”, que significa: “El que ha de morir deje su luz para la posteridad” Alonso A. Ruiz Perea Decano Facultad Ciencias de la Salud Profesor Asociado Departamento Medicina Interna, Universidad del Cauca Popayán, Ciudad Universitaria marzo de 2009

Nota Editorial Segunda Edición del Texto de Medicina Interna Cuando entré a estudiar Medicina obviamente no existía internet y, por lo tanto, no teníamos acceso a tanta información como la que a veces nos abruma hoy. Por eso, teníamos que recurrir principalmente a los queridos textos y recuerdo uno en particular, cuyo nombre lo explica todo: “A companion to medical studies” editado por un grupo de profesores de la Universidad de Edimburgo. Eran cuatro voluminosos tomos, pero contenían una invaluable variedad de temas imperdibles, amenos y muy prácticos. Desde entonces no he vuelto a ver una obra semejante, hasta tener en mis manos (o mejor, en mi computador) este texto de Medicina Interna editado con gran esfuerzo y dedicación por mi alumno, colega y amigo, el Dr. Hernando Vargas-Uricoechea. Aunque está restringido a una especialidad médica básica, por tratarse de la Medicina clínica, viene a ser ese compañero de estudios médicos que todos necesitamos en nuestra práctica. Al recorrer su índice, además de las secciones convencionales relacionadas con las subespecialidades, encontramos secciones como la de la Medicina Interna como concepto universal, que contiene tópicos de mucha actualidad como Telemedicina y Medicina Aeroespacial y otros que a veces pasamos por alto como la Bioética. Algunos muy prácticos como la interconsulta médica y otros que ya hacen parte de la formación del internista como la epidemiología. En otra sección que el Dr. Vargas-Uricoechea denominó acertadamente como “Misceláneos”, se agrupan temas que pueden no ser estrictamente del campo del Internista, pero que sí lo son de la práctica clínica como la Planificación Familiar y Anticoncepción o el capítulo sobre Vacunación. La sección de Geriatría es clave en la medida en que nosotros y nuestros pacientes vamos envejeciendo y representando una proporción creciente de la población. Cada vez que entrevistamos un paciente en consulta, estamos practicando sin saberlo los principios de psicología para bien o

para mal y la sección de psiquiatría y salud mental nos ayuda a que sea ¡para bien! Otra sección muy útil sobre Anatomía Patológica nos lleva a nuestros años de estudiantes de Medicina, pero con la mirada madura del clínico. En fin, estoy seguro de que encontraremos en este Texto de Medicina Interna en su segunda edición todo lo que quisimos saber y a veces no pudimos encontrar, escrito en forma erudita y agradable por autores de gran calidad académica y científica. Así que, de nuevo, felicitaciones al Dr. Vargas-Uricoechea, et al., por esta gran labor y ¡las manos a la obra…o mejor, la vista al texto! Dr. Pablo Aschner Montoya Médico especialista en Medicina Interna y Endocrinología, MSc. en Epidemiología. Profesor Pontificia Universidad Javeriana, Asesor Investigaciones Hospital Universitario San Ignacio, Director Científico Asociación Colombiana de Diabetes. Bogotá DC.-Colombia

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Prefacio Segunda Edición del Texto de Medicina Interna Para ti, apreciado lector, que tienes en tu poder esta humilde obra académica, lograda con todo el esfuerzo y dedicación de un gran número de profesores, científicos, colegas, pero especialmente amigos del Alma, te damos la bienvenida a la segunda edición del “Texto de Medicina Interna”. Son 12 años ya desde nuestra primera edición, en la que un puñado de profesores del Departamento de Medicina Interna de la Universidad del Cauca quisimos emprender un camino que de antemano sabíamos que iba a ser difícil y complicado, en el que, sin duda alguna iba a originar “ruido” y en donde nos estábamos arriesgando, como grupo, a fracasar en el intento. Fueron cinco años de arduo trabajo, noches en vela, sacrificando el tiempo y el espacio de nuestros seres amados; hasta que finalmente, en marzo del año 2009 pudimos socializar lo que se veía y se sentía imposible e inalcanzable, en especial por los momentos de dificultad económica e institucional que nuestra querida Universidad atravesaba en esos tiempos; no obstante, el gran esfuerzo del sello editorial y el apoyo de la Vicerrectoría Académica de nuestra Universidad, hizo posible ese gran sueño. Esa Primera Edición no tuvo Prefacio, esto fue motivo para que nuestro editor general (en aquel momento) Don Jorge Salazar Ferro (amigo entrañable e indudable pieza fundamental para el desarrollo y gestión del proyecto) me preguntara el porqué de la ausencia del mismo. Pues bien, lo que ocurrió fue que, en las artes finales de la producción editorial de textos tan extensos como este, lo que generalmente se anexa al culminar el trabajo, son componentes como el Prólogo, el Prefacio, las Notas Editoriales, los Agradecimientos, etc., y al tener en mis manos ese primer ejemplar impreso, pensé entonces: ¿se justifica anexar unas líneas adicionales para explicar a los lectores en qué consistía ese “Mega” proyecto editorial? Y bueno, estaba convencido en ese justo momento que el hecho de tener un libro de más de 7 kilogramos de peso y de casi 1700 páginas, no ameritaba un Prefacio, ade-

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más, nunca antes había escrito alguno y decidimos conjuntamente con Jorge (sumado al agotamiento y cansancio propios de la tarea realizada) dejar las cosas tal como estaban. Al poco tiempo, el Dr. Jaime Alberto Nates Burbano, Maestro, Amigo y Colega, Exdecano de nuestra Facultad de Medicina, me hizo caer en cuenta que la ausencia de un prefacio en un libro originaba la misma sensación que comerse una torta de chocolate (¡pero sin chocolate!); lamentablemente, el Dr. Jaime Nates ya no nos acompaña; sin embargo, en ese momento le prometí que en esta, la segunda edición, escribiría un Prefacio y lo mencionaría a Él (sin tantos protocolos, como a Él le gustaba) y estoy cumpliendo mi palabra, mi apreciado Profe Nates -aquí y ahora-. En esta Segunda Edición, hemos aumentado el número de secciones y el número de capítulos (hay un 50% de más capítulos que la edición anterior). Indudablemente, el conservar la participación de más del 90% de los autores que nos acompañaron desde la primera edición, sumado a más de un centenar de autores nuevos, la mayoría internacionales, nos permitió crecer y evolucionar. Más de 10.000 emails, cerca de 2500 mensajes de texto, más de 12.000 mensajes por diferentes fuentes y redes sociales y un número enorme y no cuantificado de llamadas telefónicas, fueron necesarios para cumplir el objetivo de esta obra académica que nos propusimos hace 6 años, 10 meses y 24 días. Algunos cambios son evidentes en esta nueva edición, la primera sección se enfoca en la Medicina Interna como concepto universal, temas como la Telemedicina (tan importante y fundamental en estas épocas), la Bioética, la Interconsulta Médica y los conceptos básicos de Epidemiología en Medicina Interna, hacen parte de esta sección. Las 19 secciones restantes abordan temas como: La Anatomía Patológica como base de la enfermedad, la cual nos introduce en los conceptos básicos de Adaptación y Muerte Celular. La sección de Misceláneos es quizás la más “integra-

tiva” desde el punto de vista clínico, puesto que desarrolla temas que son de interés para el médico de atención primaria (Vacunación en adultos, Pérdida de pelo, Planificación familiar, etc.). Una deuda académica en la primera edición, era generar una sección de Geriatría “Multifacética” y así lo hicimos, al igual que una sección general de Psiquiatría y Salud Mental, nos adentramos también en la Medicina de Trasplantes y hemos introducido una muy interesante sección al respecto; también conservamos y enriquecimos la sección de Hematología y Oncología, asimismo la de Cardiología (siendo esta una de las más extensas del texto, la cual incluye un capítulo completo en inglés -y en donde esperamos, a futuro, sea el inicio para una posterior edición en tal idioma-). La sección de Endocrinología y Metabolismo es también amplia y vasta y, se caracteriza por tener una subsección especial sobre Diabetes Mellitus (porque consideramos que lo trascendental del tema así lo ameritaba); muy seguramente lo extenso de esta sección tenga origen en un “sesgo de selección” por parte de este servidor de ustedes. La sección de Neumología es muy práctica y de gran aplicabilidad clínica; por su parte, la sección de Neurología se amplió, al igual que la de Nefrología, ambas con conceptos relevantes y novedosos. Las secciones como El Paciente Crítico y la de Gastroenterología nos aportan temas de interés común y cotidianos. En esta edición decidimos dividir las secciones de Reumatología y Fisiatría, dejando cada una por separado (en la edición anterior tuvimos que “unir” los capítulos de una y otra especialidad, conformando una sola sección) mientras que, en la actual enriquecimos y ampliamos los temas de ambas especialidades y a Fisiatría le hemos cambiado el nombre por el de Medicina Física y Rehabilitación, dándole la importancia y el reconocimiento que se merece. La sección de Enfermedades Infecciosas también se complementó y se amplió, e introducimos una nueva sección sobre Enfermedades Raras y Trastornos del Metabolismo y adjuntamos un gran capítulo sobre Genética y Enfermedad, el cual complementa muchos de los conceptos esbozados en el texto. La penúltima sección aborda el tema de las Intoxicaciones más frecuentes, y otros capítulos de gran interés y aplicabilidad como el Ofidismo, Araneísmo, Escorpionismo, entre otros. La última sección (también nueva) es acerca de la Medicina Holística y del Espíritu, sin duda alguna el camino que nuestra Medicina está tomando y en el cual persistirá, puesto que el manejo integral del paciente, en el contexto “Espíritu-Mente-Cuerpo” basado en el método científico, es seguramente el que menor incertidumbre (y mayor certeza) origina.

Como pueden ver, durante estos 12 años la cantidad de información disponible y requerida para nuestra práctica clínica se incrementó exponencialmente, evidenciando la imposibilidad de poder acceder a los contenidos temáticos de tantas condiciones de salud a la que nos enfrentamos en el día a día, y no solamente en las fuentes como libros y revistas impresos, sino también en fuentes electrónicas (el conocimiento está a solo un “clic” como dice un dicho popular). En esta nueva edición intentamos conservar los objetivos, propósitos y alcances de la primera edición, pero evidentemente tuvimos que modificar algunos formatos y tratamos de solventar muchas necesidades insatisfechas de las cuales eramos totalmente conscientes; el formato primordial (e-Book) ha sido un reto, pero permitió sacar esta edición a color, resaltando la calidad y resolución de las figuras y tablas, siendo un formato mucho más amigable y práctico. Cada lector podrá disponer de esta nueva edición en su computador, tableta, teléfono móvil, etc., de una manera fácil y muy cómoda. Como punto innegociable, conservamos los aspectos sobre fisiopatología, diagnóstico clínico, de laboratorio e imágenes y el abordaje del tratamiento en los capítulos y secciones que así lo ameritaban; no obstante, cada uno de los autores fueron siempre autónomos y libres al expresar sus conceptos y conocimientos en todos los capítulos, sin excepción. Para esta nueva Edición, nuestro agradecimiento infinito a la Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo, en cabeza de nuestro Presidente Nacional, el Dr. Henry Tovar, al igual que a toda la junta directiva y presidentes Capitulares, a toda la magnífica fuerza de trabajo de nuestra querida y amada Asociación, ya que sin este apoyo (económico, humano y logístico) no hubiéramos llegado a buen puerto, y el buen Viento y la buena Mar no nos hubieran impulsado a cumplir este hermoso logro. También, todo el reconocimiento al grupo de Profesores del Departamento de Medicina Interna de la Universidad del Cauca, en especial a nuestro Jefe Emérito, el Dr. Alonso A. Ruiz Perea quien motivó incansablemente y facilitó (desde la primera Edición) este Texto, mi apreciado Poncho, gracias por siempre. Por su parte, nuestros sentimientos de admiración y gratitud por el admirable y fantástico trabajo llevado a cabo por Paola Martínez y su grupo de colaboradores, quienes realizaron todo el proceso de corrección, diagramación, producción y muchos otros aspectos relacionados con esta obra, Paola y sus muchachos fueron los que despejaron el

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camino en esos instantes de incertidumbre… ¡y vaya que fueron muchos! Este es el momento también para reconocer todo el trabajo e incondicionalidad de nuestros Coeditores (Tomás Zamora, Alonso A. Ruiz, José L. Verhelst, Fredy Calambás y William González)… ¡mil gracias por su tiempo y disposición! El Agradecimiento Infinito al Dios Padre, al Espíritu Santo, a nuestros Ángeles y Guías Espirituales, por darnos la Fuerza necesaria para iniciar, continuar y finalizar esta obra; a nuestras familias y seres amados, a nuestros estudiantes y a nuestra razón de ser: nuestros pacientes. No puedo dejar de mencionar y evocar nuestros recuerdos imperecederos a aquellos Maestros que estarán presentes en cada uno de nuestros actos académicos y personales, estos son: el Dr. Jaime Alberto Nates Burbano, el Dr. Jaime Castro Guzmán, el Dr. Samuel Martínez Botero y el Dr. Néstor Solarte Fernández. Gracias a cada uno de ustedes por volvernos a dar el privilegio y el honor de compilar y editar esta Segunda Edición, el proceso fue un aprendizaje permanente e inigualable y esperamos que tú, apreciado lector, encuentres en este Texto una gran fuente educativa de utilidad y apoyo. Finalmente, intentar agradecer a cada una de las personas, situaciones, sentimientos, pensamientos, etc., que rodearon esta obra, sería imposible, ya que este libro abarca nuestros sentimientos más puros y profundos (y evidentemente no tengo ni la capacidad ni la sabiduría para expresarlos de la manera correcta, con la magnitud correcta, en la intensidad correcta, en las circunstancias correctas y en el espacio y tiempo correctos); por lo tanto, así lo intente innumerables veces, siempre quedaré corto al respecto. Por consiguiente, mis respectivas disculpas a todos aquellos a quienes en estas líneas no alcancé a mencionar, tendría que insertar miles y miles de páginas en este texto para poder quedar en paz con cada uno de ellos, estoy totalmente seguro que lo entenderán; finalizaré estas breves líneas dedicadas a todos ellos con la siguiente reflexión de Rabindranath Tagore: “Agradece a la llama su luz, pero no olvides el pie del candil que, constante y paciente, la sostiene en la sombra” Hernando Vargas-Uricoechea MD., MSc., PhDc Profesor Asociado, Departamento de Medicina Interna. Universidad del Cauca Popayán, Ciudad Universitaria marzo de 2021

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El Departamento de Medicina Interna de la Universidad del Cauca Desde que se creó la Universidad del Cauca en el año 1826 y con ella la cátedra de Medicina, la cual tuvo reapertura en el año 1950, la Medicina Interna ha tenido un papel preponderante y prioritario en el desarrollo y crecimiento de la región, con un esfuerzo inconmensurable, que involucró la participación de muchos estamentos. En 1974, se creó el programa de Especialidad en Medicina Interna, hecho considerado como un paso crucial en la historia de la Medicina regional y nacional. El Departamento de Medicina Interna es el más grande de los Departamentos académicos en la Universidad del Cauca, tiene a su cargo 10 materias del programa de Medicina y está conformado por cerca de medio centenar de profesores altamente calificados que incluyen Médicos generales, Psiquiatras, Fisiatras, Radiólogos, Bacteriólogos, Epidemiólogos, Salubristas, Bioeticistas, Médicos Internistas y subespecialistas en todas las áreas clínicas como lo son la Endocrinología, Neumología, Neurología, Gastroenterología, Cardiología, Reumatología, Nefrología, Hematología, Infectología, entre otras. El Departamento está complementado con un selecto grupo de residentes de la especialidad, distribuidos en 3 años de residencia, los cuales hacen parte fundamental del Departamento, luego de superar un estricto y exigente proceso de selección anual. Toda esta familia tiene la labor inconmensurable de aportar valiosos elementos clínicos y humanísticos a la sociedad, los cuales son el pilar para el establecimiento de la Medicina Interna y del papel trascendental que tiene a nivel global. Desde siempre, las generaciones de Médicos formados en nuestro Departamento han engrandecido el nombre de la Medicina, con la denominada “Escuela Clínica del Pensamiento”, la cual es una forma del ejercicio Médico que se ha convertido en un arte propio de esta institución, una huella indeleble en cada uno de sus miembros, cuya principal característica es el humanismo, la

filantropía, el enfoque biopsicosocial y que antepone el análisis clínico coherente (como herramienta fundamental para el abordaje del acto Médico) cuya base sólida es la semiología y el juicio clínico. Hoy, el Departamento de Medicina Interna de la Universidad del Cauca se encuentra fortalecido con múltiples proyectos y ejecuciones en el ámbito asistencial e investigativo, sus miembros y egresados son Médicos que lideran altos cargos y dignidades a nivel nacional e internacional, con una participación creciente y fundamental en la investigación mundial, con un papel crucial en la atención en salud de toda la población, sobre todo aquella más vulnerable y con necesidades, situaciones que enaltecen el nombre de la Universidad del Cauca y aportan de forma crítica en el desarrollo y crecimiento de la sociedad. William Fernando González Dagua, Profesor y Jefe del Departamento de Medicina Interna, Universidad del Cauca Popayán, Ciudad Universitaria, Marzo de 2021

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SECCIÓN I

La medicina interna como concepto universal

I

Conceptos básicos de epidemiología en medicina interna Hernando Vargas-Uricoechea*, Hernando David Vargas Sierra**, María Virginia Pinzón***, Beatriz Eugenia Bastidas****

1. Introducción Clásicamente, la epidemiología se ha definido como el estudio de la distribución y los determinantes de los estados de salud, o los eventos de salud en poblaciones específicas y la explicación de este estudio al control de los problemas de salud. Desde un punto de vista práctico, la epidemiología puede dividirse en dos grandes ramas: la epidemiología descriptiva y la epidemiología analítica. La epidemiología descriptiva hace alusión al uso de los datos disponibles para examinar y generar hipótesis causales basadas en la relación agente-huésped-medio; por ende, los estudios epidemiológicos descriptivos caracterizan y determinan la forma y la frecuencia de presentación de un evento o desenlace relacionado con la salud en la población, y la manera como se distribuyen estos datos en función de variables epidemiológicas del individuo (tiempo, lugar y persona). Por su parte, la epidemiología analítica se refiere a la generación de hipótesis relacionadas con asociaciones entre posibles exposiciones a ciertos factores de riesgo y los desenlaces de procesos relacionados con la salud, se considera que la epidemiología ana* Médico y cirujano, especialista en Medicina interna y Endocrinología, MSc. en Epidemiología, PhDc en Ciencias Biomédicas, Profesor Asociado y Director del Grupo de Estudio de Enfermedades Metabólicas, Departamento de Medicina Interna, Universidad del Cauca, Popayán-Colombia. ** Médico Residente del programa de Medicina Interna, Facultad Ciencias de la Salud, Departamento de Medicina Interna, Universidad del Cauca, Popayán-Colombia. *** MSc, PhD. Profesora Titular, Departamento de Medicina Interna, Universidad del Cauca, Popayán-Colombia. **** Médica especialista en Salud Familiar y Epidemiología, Profesora Titular, Departamento de Medicina Social y Salud Familiar, Universidad del Cauca, Popayán-Colombia.

lítica permite comprobar o refutar las hipótesis que se formulan, utilizando como unidades de estudio las poblaciones o grupos humanos.

2. DEFINICIÓN DE RIESGO Un factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas, asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar, o estar especialmente expuesto a un proceso mórbido. Estos factores de riesgo (biológicos, ambientales de comportamiento, socio-culturales, económicos, entre otros) pueden, sumándose unos a otros, aumentar el efecto aislado de cada uno de ellos. Es importante utilizar el concepto de riesgo, ya que el conocimiento y la información sobre los factores de riesgo tienen diversos objetivos, a saber: • Predicción y modelos de predicción: la presencia de un factor de riesgo significa un riesgo aumentado de presentar en un futuro una enfermedad, en comparación con personas no expuestas. Los modelos de predicción se consideran como una combinación formal de múltiples predictores que permiten generar o establecer una estimación del riesgo o de la probabilidad de ocurrencia de la condición de enfermedad o de desenlace de un individuo. • Causalidad: se define una causa de un evento específico de una enfermedad como aquel evento antecedente, o la condición, o la característica necesarios para la ocurrencia de la enfermedad al

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CONCEPTOS BÁSICOS DE EPIDEMIOLOGÍA EN MEDICINA INTERNA

momento en que ocurrió. Lo que indica que, una causa de un evento de enfermedad es un evento, la condición o la característica que precedían al evento de la enfermedad y sin la cual el evento de la enfermedad podría no haber ocurrido. Según lo anterior, la causalidad describe la propiedad de ser causal, la presencia de la causa, o de las ideas sobre la naturaleza de las relaciones de la causa y el efecto; ésta puede causar la relación para provocar a cualquiera la producción de un efecto, o más. Las causas, por ende, originan un efecto. Los criterios de causalidad pueden agruparse en varias categorías, como son: la fuerza y la precisión (en la causa y el efecto); la regularidad (replicabilidad y supervivencia), secuencia temporal, el rendimiento profético, consistencia, especificidad de la asociación, evidencia experimental y la coherencia o credibilidad de las causas. La presencia de un factor de riesgo no es necesariamente causal, el aumento en la incidencia de una enfermedad entre un grupo expuesto en relación a un grupo no expuesto, se asume como factor de riesgo; sin embargo, esta asociación puede ser debida a una tercera variable. Ésta, o estas terceras variables, se conocen como variables de confusión. Así por ejemplo, el ejercicio físico se conoce como factor de protección asociado al infarto del miocardio. El efecto protector que pueda tener el ejercicio, se debe controlar por la edad de los pacientes, ya que la edad está asociada con el infarto del miocardio en el sentido de que a mayor edad, mayor riesgo. Por otra parte, la mayor frecuencia de ejercicio la realiza la gente más joven; por lo tanto, parte del efecto protector detectado entre el ejercicio y el infarto de miocardio se encuentra condicionado por la edad, en este caso la edad actúa como una variable confusora. • Diagnóstico: la presencia de un factor de riesgo aumenta la probabilidad de que se presente una enfermedad. Este conocimiento se utiliza en el proceso diagnóstico, ya que las pruebas diagnósticas tienen un valor predictivo positivo más elevado en pacientes con mayor prevalencia de enfermedad. • Prevención: si un factor de riesgo se conoce asociado con la presencia de enfermedad, su eliminación reducirá la probabilidad de su presencia. Este es el objetivo de la prevención primaria. Así por ejemplo, se relacionan la obesidad y la diabetes, la hipertensión arterial y la enfermedad cardiovascular, el tabaco y el cáncer de pulmón.

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• Pronóstico: es la predicción del riesgo de un evento futuro en pacientes o en grupos de individuos con diferentes de salud. • Factor pronóstico: es una característica individual biológica, molecular, anátomo-patológica, fisiológica, imagenológica o clínica, que se asocia con un resultado de salud o enfermedad determinado.

3. DIFERENCIA ENTRE RIESGO Y PRONÓSTICO Debemos tener en cuenta la diferencia entre lo que es un factor de riesgo y un factor pronóstico. Los factores de riesgo son los que condicionan la probabilidad de presentar una enfermedad o desenlace específico. Estos factores pueden estar presentes en la población general sana y aumentan el riesgo de tener un desenlace. La identificación de los factores de riesgo es imprescindible para realizar prevención primaria. Los factores pronósticos son aquellos que predicen el curso clínico de un padecimiento, una vez que la enfermedad esté presente. La identificación de estos factores es de gran interés para realizar prevención secundaria y terciaria. Para la estimación del riesgo, el suceso final que se busca es la presencia de una enfermedad específica; para la estimación del pronóstico, la variable final como elemento de interés para estudio puede ser: muerte, recurrencia del proceso, invalidez y complicaciones asociadas. Existen a su vez los denominados “marcadores de riesgos” que son características de las personas que no son modificables (edad, sexo, estado socio-económico) y que determinan la probabilidad de presentar una enfermedad. Los marcadores de pronóstico son a su vez características no modificables del sujeto que tienen una probabilidad determinada de afectar el curso clínico de la enfermedad. Hay factores de riesgo no modificables como la edad, la raza y el sexo, y modificables como la hipertensión arterial que cuando la enfermedad o desenlace aparece (enfermedad cerebrovascular, infarto al miocardio), al mismo tiempo actúan como factores pronósticos para la aparición de dicha enfermedad. Por su parte, un “indicador de riesgo” es un signo precursor de una enfermedad, que pone de manifiesto la presencia temprana de ella, por lo que es una característica significativamente unida a la enfermedad en su estado preclínico, sin influencias en su producción (por ejemplo, la presencia de manchas de Koplik y sarampión).

Hernando Vargas-Uricoechea/ Hernando David Vargas Sierra/ María Virginia Pinzón Beatriz Eugenia Bastidas

4. MEDICIÓN DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD Los desenlaces de la investigación en epidemiología se han definido en términos de la enfermedad, tales resultados se pueden expresar a través de variables discretas (ocurrencia o gravedad de enfermedad) o de variables continuas (por ejemplo, niveles de colesterol, glucemia, cifras de presión arterial, etc.). En general, las variables se pueden clasificar como se describe a continuación: • Variables cualitativas o nominales: como por ejemplo sexo, hábito de fumar, tipo de trabajo, etc., éstas a su vez pueden ser: - Independientes: definidas como causa u origen de un fenómeno específico. - Dependientes: definidas como el producto consecuencia de las variables independientes. Como ejemplo clásico podemos decir lo siguiente: es conocido el hecho de que el tabaquismo aumenta la posibilidad de tener enfisema pulmonar; en este caso el tabaquismo sería la variable independiente, mientras que la patología pulmonar sería la variable dependiente. Una variable cualitativa tendrá esa condición para siempre, pero esto no ocurre con los subtipos, ya que bajo ciertas circunstancias, una variable que se puede haber definido como independiente puede llegar a ser dependiente y viceversa. • Variables cuantitativas: éstas pueden dividirse en variables cuantitativas discretas o continuas: - Variable categórica: las variables categóricas contienen un número finito de categorías o grupos distintos. Los datos categóricos pueden no tener un orden lógico; como por ejemplo, el sexo (hombre-mujer). - Discretas: son variables numéricas las que tienen un número contable de valores entre un rango determinado (una variable discreta siempre es numérica, y se cuenta), por ejemplo: números de hijos, número de eritrocitos, etc. - Continuas o paramétricas: son aquellas que pueden tener valores intermedios y se miden, por ejemplo, el peso de un individuo.

4.1. Medidas de frecuencia En medicina, al medir la frecuencia de resultados se toman dos medidas absolutas, la incidencia

y la prevalencia de enfermedad. La incidencia se refiere a la magnitud que cuantifica la dinámica de la ocurrencia de un determinado evento en una población dada. Es decir, la incidencia mide la proporción de casos nuevos que aparece en una población susceptible a lo largo de un periodo de tiempo. Por su parte, la prevalencia mide la frecuencia de un resultado existente, en cierto momento (prevalencia puntual) o durante un lapso dado de tiempo (prevalencia de periodo). Para cualquiera de las dos medidas absolutas, debe existir una definición clara del desenlace de interés, dado con el concepto de evento (definido como la ocurrencia de cualquier fenómeno morboso o de salud que puede ser caracterizado). Existen dos medidas de incidencia que se definen según el tipo de denominador: • Medidas de incidencia, basadas en personas a riesgo: este es un índice definido en términos de probabilidad de un evento, también conocido como incidencia acumulada, la cual es la base para aplicar técnicas conocidas como análisis de supervivencia. • Medidas de incidencia, basadas en unidades persona- tiempo en riesgo.

4.2. Medidas de asociación entre exposiciones y desenlaces Las medidas de asociación pueden basarse en diferencias absolutas entre grupos que han de compararse, estas son utilizadas en actividades usualmente preventivas o de salud pública, ya que su principal objetivo es con frecuencia conseguir una reducción absoluta del riesgo de un desenlace de interés y en diferencias relativas de razones, las cuales se estiman para desenlaces discretos, con el fin de evaluar asociaciones causales. Puede entonces resumirse como sigue: • Riesgo Relativo (RR): compara la frecuencia con que ocurre el daño entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen. El riesgo relativo se calcula a partir de la tabla de 2x2, que en un estudio de seguimiento es como se muestra a continuación (ver Tabla 1). El riesgo relativo mide la fuerza de la asociación entre la exposición y la enfermedad, e indica la probabilidad de que se desarrolle la enfermedad en los expuestos a un factor de riesgo, con relación al grupo de los no expuestos. Su cálculo se estima dividiendo la incidencia de la enfermedad en los expuestos (Ie) entre la incidencia de la enfermedad en los no expuestos (Io).

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CONCEPTOS BÁSICOS DE EPIDEMIOLOGÍA EN MEDICINA INTERNA

Tabla 1. Cálculo del riesgo relativo a partir de la tabla 2x2 en un estudio de seguimiento Enfermos

Sanos

Total

Expuestos

a

b

a+b

No expuestos

c

d

c+d

Total

a+c

b+d

a+b+c+d

Factor de riesgo

Riesgo relativo =

incidencia en expuestos Ie = incidencia en no expuestos Io

=

a/(a+b) c/(c+d)

Fuente. Elaboración propia

• La Reducción Relativa del riesgo (RRR) es el complemento del RR, es decir (1-RR), nos dice cuánto se reduce la aparición de un evento en el grupo de intervención con relación a un grupo control. • La Reducción Absoluta del Riesgo (RAR) hace mención a la diferencia observada entre las incidencias de aparición de un evento en el grupo de intervención y el grupo control; por lo tanto, ante una RAR del 5% se indica que de cada 100 pacientes tratados con dicha intervención, podríamos evitar 5 eventos o desenlaces. A su vez, la RAR permite establecer el Número Necesario a Tratar (NNT), el cual se calcula como el inverso de la RAR (1/RAR). El cálculo del NNT representa el número de pacientes a tratar de manera experimental a fin de evitar que uno de ellos desarrolle un resultado negativo. Cuanto más reducido es el NNT, el efecto de la magnitud del tratamiento será mayor.Si no se encontrase eficacia en el tratamiento, la RAR sería cero, y el NNT sería infinito. Como sucede en las estimaciones de otros parámetros, se debe expresar el NNT con intervalos de confianza para estimar la incertidumbre que dicho parámetro presenta.

4.3. Fracción atribuible y riesgo atribuible La fracción atribuible estima la proporción de la enfermedad entre los expuestos que puede ser atribuible al hecho de estar expuestos. Esta medida la podemos calcular como la fracción atribuible en el grupo expuesto (fracción etiológica o porcentaje de riesgo atribuible en los expuestos), la cual establece el grado de influencia que tiene la exposición en la presencia de enfermedad entre los expuestos. Su cálculo se realiza de la siguiente forma:

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Fracción atribuible en los expuestos: (FAe)= Ie-Io/Ie.

Por su parte, el Riesgo Atribuible en los expuestos (RAe) se calcula de la siguiente forma: RAe= Ie-Io. Su cálculo está determinado por la diferencia entre la incidencia de expuestos y no expuestos. El RAe mide los excesos de riesgo correspondientes a una categoría dada de exposición; la diferencia entre ambos valores da el valor del riesgo de enfermedad en la cohorte expuesta, que se debe exclusivamente a la exposición. La Fracción Atribuible en la Población (FAP), muestra la proporción en el que el daño podría ser reducido si los factores de riesgo causales desapareciesen de la población total. Esto es, si la relación fuera causal, y si el efecto de la exposición fuera completamente reversible, el cese de la exposición producirá una disminución en el riesgo de la población total. Su cálculo se realiza de la siguiente forma: FAP = It-Io/It, donde It = Incidencia en la población total.

El Riesgo Atribuible en la Población (RAp) general se calcula de la siguiente forma: RAp= It-Io, este se define como la cantidad de riesgo que sufre toda la población como consecuencia de la exposición. Representa lo mismo que el Rae, pero referido a la comunidad. El Odds Ratio (OR, o razón productos cruzados) se define como la razón de casos (enfermos), dividida por la de individuos que no desarrollan la enfermedad, y aunque es una medida válida de asociación por sí misma, frecuentemente se utiliza como una aproximación del RR. El OR como una estimación del RR está, sin embargo, sesgado en dirección opuesta a la hipótesis nula; esto es, tiende a exagerar la magnitud de la asociación. Cuando estamos ante un desenlace, cuya frecuencia de presentación es muy baja, este sesgo es despreciable; no obstante, cuando la frecuencia de aparición del desenlace es alta, tal sesgo puede ser sustancial. El OR se obtiene a partir de los resultados de estudios de casos y controles, a través de la tabla de 2x2 para un estudio de casos y controles.

5. SESGO El sesgo se define como el resultado de un error sistemático en el diseño o conducción de un estudio, el cual deriva de deficiencias en el método de

Hernando Vargas-Uricoechea/ Hernando David Vargas Sierra/ María Virginia Pinzón Beatriz Eugenia Bastidas selección de los participantes del estudio, o en los procedimientos de recogida de la información relevante sobre la exposición o la enfermedad; como consecuencia, los resultados obtenidos del estudio tienden a ser diferentes de los resultados verdaderos. La carencia del error sistemático se conoce como validez de las inferencias a los sujetos reales del estudio, y la validez externa o generalización, es un concepto que se aplica a los individuos que están fuera de la población del estudio. La validez interna es, por tanto, un pre-requisito para que pueda darse la externa. La validez interna (que es la que implica la validez de inferencia para los propios sujetos del estudio), se ve amenazada por varios tipos de sesgos. Los principales sesgos que se presentan en general, son los sesgos de selección, observación e información.

5.1. Sesgo de selección Este sesgo hace referencia a cualquier error que deriva del proceso de identificación de la población a estudiar. La distorsión resulta de la forma en que los sujetos han sido seleccionados. Estos sesgos se pueden cometer por lo siguiente: • Al seleccionar el grupo de control • Al seleccionar el espacio maestral donde se realizará el estudio • Por pérdidas en el seguimiento • Por la presencia de una supervivencia selectiva El sesgo de selección impide, así mismo, generalizar las conclusiones de las investigaciones realizadas con voluntarios extraídos de una población sana. Un ejemplo especial es el sesgo de Berkson, el cual se define como el conjunto de factores selectivos que conducen a diferencias sistemáticas entre los casos hospitalarios y los controles en un estudio de caso control. Ello ocurre cuando la combinación entre exposición y enfermedad sometida a estudio aumenta el riesgo de ingreso a un hospital, lo que conduce a una tasa de exposición sistemáticamente más elevada entre los casos hospitalarios en comparación con los controles.

5.2. Sesgo de información u observación Es un defecto al medir la exposición o la evolución, que da lugar a una calidad diferente (precisión) de la información entre los grupos que se comparan. Este es un sesgo que se debe a errores cometidos en la obtención de la información que se precisa.

Los sesgos de observación o información se derivan de las diferencias sistemáticas en las que los datos sobre exposición o resultado final se obtienen de los diferentes grupos. El rehusar o no responder en un estudio puede introducir sesgos si la tasa de respuesta está relacionada con el estado de exposición. El sesgo de información es, por lo tanto, una distorsión en la estimación del efecto (bien sea por errores de medición en la exposición, o en la clasificación de los sujetos). Las fuentes de sesgo de información más frecuentes son: • Instrumento de medida no adecuado. • Criterios diagnósticos incorrectos. • Omisiones. • Imprecisiones en la información. • Errores introducidos por los cuestionarios o por los encuestados. Los errores de clasificación son una consecuencia directa del sesgo de información. Esta clasificación puede ser “diferencial” (si el error de clasificación es independiente para ambos grupos). El error de clasificación diferencial puede sesgar la asociación, bien sea acercándose o alejándose de la hipótesis nula; o “no diferencial” si el error de clasificación es igual para ambos grupos de estudio (produciéndose una dilución del efecto con una subestimación del mismo). Los encuestados pueden introducir errores de clasificación “diferencial” si conocen la hipótesis del estudio y la condición del entrevistado. Este tipo de problema se puede controlar por medio de las siguientes recomendaciones: • Desconocimiento por parte del entrevistado. • Desconocimiento de la hipótesis del estudio. • Utilización de cuestionarios estructurados. • Tiempos de ejecución de la entrevista definida. • Utilización de pocos entrevistadores. La prevención y control de sesgos potenciales debe prevenirse durante el diseño del estudio, ya que en el análisis no va a ser posible solucionar los sesgos de selección e información. Por el contrario, los factores de confusión sí pueden ser controlados en el análisis. Dichos factores de confusión van a producir una distorsión en la estimación del efecto, en el sentido en que el efecto observado dentro de la población estudiada es una mezcla de los efectos debido a una tercera (o más) variables. Los sesgos, el azar y la presencia de variables confusoras deben finalmente siempre tenerse en cuenta como explicación posible de cualquier asociación estadística, ya sea positiva, negativa o no existente.

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CONCEPTOS BÁSICOS DE EPIDEMIOLOGÍA EN MEDICINA INTERNA

6. IDENTIFICACIÓN DE ASOCIACIONES NO CAUSALES (CONFUSIÓN) El término confusión se refiere a una situación en la que se observa una situación no causal entre una exposición dada y un desenlace, que ocurre como consecuencia de la influencia de una tercera variable (o de grupos de variables), a la que usualmente se denomina variable confusora o confusor. Tal variable tiene que estar relacionada tanto con el supuesto factor de riesgo como con el desenlace de estudio, pero no debe ser una variable intermediaria en el camino causal entre la exposición y el desenlace. El fenómeno de confusión puede llevar a una sobre estimación o a una subestimación de la verdadera fuerza de la asociación, originando lo que se conoce como confusión positiva o negativa, respectivamente. La confusión cualitativa se define cuando la direccionalidad de la asociación cruda es opuesta a la de la medida ajustada. Algunos consideran la confusión como un fenómeno de sesgo de selección, ya que, a la larga, una asociación “confundida” puede entenderse como un estimado sesgado de una asociación causal. En los estudios observacionales, el sesgo de confusión se puede entender como un problema de comparabilidad, cuyo origen está ligado a la imposibilidad de realizar una asignación aleatoria de la exposición en los sujetos de estudio. El objetivo de la asignación al azar de los tratamientos (de la exposición) en los estudios experimentales, es lograr la formación de grupos homogéneos (lo cual se refiere a todas las características que puedan influir en el riesgo de desarrollar el evento, como edad, sexo, masa corporal u otras características que no se pueden medir). Existen varias formas de controlar el fenómeno de confusión, entre esos se destacan: el apareamiento, la estratificación, la aleatorización, la estandarización y la restricción.

7. DEFINICIÓN DE LA HETEROGENEIDAD DE EFECTOS (INTERACCIÓN O MODIFICACIÓN DE LOS EFECTOS) Se habla de interacción biológica entre dos o más factores causales cuando existe una interdependencia entre sus mecanismos de acción para causar, prevenir o controlar una enfermedad, de manera que la incidencia de la enfermedad atribuible a este conjunto de factores causales es diferente de

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la incidencia esperable de sus efectos individuales. Si la presencia del modificador del evento potencia el efecto de la exposición de interés, entonces esta variable y la exposición se consideran sinérgicas (interacción positiva); si la presencia del modificador del efecto disminuye o elimina el efecto de la exposición de interés, puede decirse entonces que el efecto modificador y la exposición son antagonistas (interacción negativa).

8. SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICA El considerar el término “significativo” implica utilizar términos comparativos de dos hipótesis. Las pruebas de hipótesis son pruebas de significación estadística que cuantifican hasta qué punto la variabilidad de la muestra puede ser responsable de los resultados de un estudio en particular. La H0 (hipótesis nula) representa la afirmación de que no hay asociación entre las dos variables estudiadas y la Ha, (hipótesis alternativa) afirma que hay algún grado de relación o asociación entre las dos variables. Conviene, por otra parte, considerar que la significancia estadística entre dos variables depende de dos componentes fundamentales: el primero es la magnitud de la diferencia a evaluar, ya que cuanto más grande sea la diferencia entre las dos variables, más fácil es demostrar que la diferencia es significativa; por el contrario, si la diferencia entre ambas variables es pequeña, la posibilidad de detectar diferencias entre las mismas se dificulta. El segundo componente fundamental a tener en cuenta al evaluar las diferencias entre dos variables es el tamaño muestral; cuanto más grande sea el tamaño muestral, más fácil es detectar diferencias entre las mismas (pequeñas diferencias se pueden detectar con grandes tamaños muestrales y grandes diferencias entre variables necesitan muchos menos pacientes o individuos estudiados). De hecho, cualquier diferencia puede ser estadísticamente significativa si dispone del suficiente número de pacientes. El tamaño muestral afecta a la probabilidad de significación estadística a través del error estándar, que se hace más pequeño cuantos más pacientes tenga el estudio. Así, pues, el valor de “p” es función de la magnitud de la diferencia entre los dos grupos o dos variables, y del tamaño muestral. Por esta razón, una pequeña diferencia puede ser estadísticamente significativa si disponemos de un tamaño muestral lo suficientemente grande; y por

Hernando Vargas-Uricoechea/ Hernando David Vargas Sierra/ María Virginia Pinzón Beatriz Eugenia Bastidas el contrario, un efecto o diferencia relativamente grande puede no alcanzar la significación estadística si la variabilidad es grande (debida a un pequeño tamaño muestral). Por estas razones, los valores de la “p” deben ser considerados solo como una guía y no como base de conclusiones definitivas o irrevocables. El valor de “p” ejerce un poderoso atractivo sobre el investigador por la fácil “interpretación” que exige, y por la falsa sensación de seguridad que confiere. Un solo número encierra la clave que determina si los resultados de un estudio han de sumarse a las pruebas a favor o en contra de una hipótesis, y el investigador que obtiene resultados significativos suele sentirse satisfecho de haber logrado su meta, sin darse cuenta de que no ha conseguido mejorar en modo alguno su comprensión del fenómeno que estudia. Si un investigador sospecha que las personas expuestas a un factor determinado están en mayor riesgo de contraer cierto desenlace (respecto a aquellas que no lo están) y se propone demostrarlo matemáticamente, su hipótesis de trabajo es que hay una diferencia entre el grupo expuesto y el grupo sin exposición (Ha) en lo referente a la frecuencia de la enfermedad en cuestión, pero para poder demostrarlo valiéndose de una prueba de hipótesis, tiene que empezar por plantear la hipótesis contraria (H0); es decir, que no hay diferencia alguna entre los grupos comparados en lo referente a la frecuencia de la enfermedad de interés. La finalidad es tener bases numéricas para descartar la H0 y poder dar por verdadera la Ha, confirmándose así que, muy verosímilmente, la frecuencia de la enfermedad de interés en los grupos comparados sí es distinta. Una vez planteada la H0, es preciso que el investigador determine el margen de equivocación que está dispuesto a tolerar, y fije el llamado valor de significación o valor alfa, para luego calcular el valor p. En términos sencillos este último valor no es otra cosa que la probabilidad de observar la diferencia encontrada entre los grupos o una más extrema si es correcta la H0. Si el valor p es menor del valor alfa fijado por el investigador (0,05 la mayor parte de las veces, o en ocasiones 0,01 o 0,10), se descarta que los resultados observados puedan atribuirse al mero azar si en realidad no hay una diferencia, o, dicho de otro modo, la incompatibilidad entre los datos observados y la H0 se considera lo suficientemente grande como para poder descartar esta hipótesis. En cambio, si el valor de p es alfa (o mayor) se considera que no hay suficientes indicios para descartar la H0. Por lo tanto, un valor de p no refleja realmente la magnitud de la diferencia que el investigador en-

cuentra, si no la probabilidad de haber observado esa diferencia si en realidad no hay ninguna. Sobre la base de un resultado estadísticamente significativo, se puede concluir que un medicamento supera a otro en eficacia, pero no si es tanta su superioridad que se justifique exponer al paciente a sus efectos secundarios, por ejemplo. Otra idea equivocada es que un valor p mayor que alfa confirma que la H0 es correcta, o que representa la probabilidad de que lo sea; cabe aclarar que la estadística se basa completamente en probabilidades y frecuencias, y que no cuenta con ninguna herramienta que sirva para confirmar la H0. Siempre hay una posibilidad, por remota que sea, que a la luz de los datos, una H0 parezca verdadera aun siendo falsa —por obra del azar (error tipo II)—. El no poder rechazar la H0 no equivale a poder confirmarla, y la diferencia entre una cosa y otra influye decisivamente sobre las conclusiones que pueden derivarse de un estudio. Por su parte, mientras más grande es una muestra, menor es la influencia del azar sobre los resultados, y menor es la probabilidad de cometer errores de interpretación (y esto nos lleva a un error muy frecuente, que es el de afirmar que frente a un resultado sin significación estadística, el carácter reducido de la muestra explica la falta de significación). El problema con esta afirmación es que es cierta para cualquier resultado, y por ende, completamente vacía. Esto implica que cuando una muestra es lo suficientemente grande, cualquier resultado puede cobrar significación estadística, razón de por sí suficiente para dudar el valor de estas pruebas. La interpretación de un resultado a la luz de un valor p, es una práctica mecánica e irreflexiva cuya persistencia es difícil de comprender si se considera que los intervalos de confianza, que le revelan al investigador el margen de error de sus resultados y la magnitud del efecto que observa, fomentan la actividad analítica imprescindible para la evolución del conocimiento científico. Un intervalo de confianza es un recorrido de valores, basados en una muestra tomada de una población, en el que cabe esperar que se encuentre el verdadero valor de un parámetro poblacional con cierto grado de confianza. Sobre esta base, un intervalo de confianza de 95% (que es el que se establece con mayor frecuencia) se obtiene sumándole y restándole a la media el error estándar multiplicado por 1,26. Si se quisiera calcular un intervalo de confianza de 99%, el error estándar se multiplicaría por 2,58; entonces, un intervalo de confianza de 95% se interpreta como aquella situación en la que si el investigador repitiese su estudio en las mismas condiciones, pero con distintas muestras aleatorias, no-

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CONCEPTOS BÁSICOS DE EPIDEMIOLOGÍA EN MEDICINA INTERNA

venta y cinco de cada cien veces obtendría intervalos que no lo contendrían. En otras palabras, se puede tener gran confianza en que el intervalo resultante abarca el valor verdadero del parámetro estudiado.

9. ERROR TIPO I (ALFA) Ninguna prueba de hipótesis es 100% cierta, ya que la prueba se basa en probabilidades y, por lo tanto, siempre existe la posibilidad de llegar a una conclusión incorrecta. Al realizar una prueba de hipótesis se pueden cometer dos tipos de error (tipo I y tipo II). Los riesgos de estos dos errores están inversamente relacionados y se determinan según el nivel de significancia y la potencia de la prueba. Cuando un investigador rechaza la H0, cuando en realidad es verdadera, se comete entonces un error de tipo I (falso positivo). La probabilidad de cometer un error de tipo I es alfa, que es el nivel de significancia que se establece para una prueba de hipótesis. Un alfa de 0,05 indica que se está dispuesto a aceptar una probabilidad de 5% de estar equivocado al rechazar la H0. Para reducir este riesgo, el investigador podría utilizar un menor valor para alfa; no obstante, establecer un valor menor para alfa significa que se tendrá una menor probabilidad de detectar una diferencia (si ésta realmente existe).

10. ERROR TIPO II (BETA) Cuando una H0 es falsa y el investigador no la rechaza, se comete un error de tipo II. La probabilidad de cometer un error de tipo II es beta, y depende de la potencia de la prueba. Se podría reducir el riesgo de cometer un error de tipo II al asegurarse de que la prueba tenga suficiente potencia. Para ello, el investigador debe asegurarse que el tamaño muestral sea lo suficientemente grande como para detectar una diferencia práctica cuando ésta realmente exista. La probabilidad de rechazar la H0 cuando es falsa es igual a 1-beta (este valor es la potencia de la prueba). El error de tipo II consiste en aceptar la H0 cuando realmente es falsa, y esto se conoce como error tipo II o beta (falso negativo).

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11. PODER O POTENCIA ESTADÍSTICA En general, la potencia estadística se define como la capacidad de la prueba o del estudio para discriminar entre lo significativo y lo no significativo, se deduce del valor de restar el valor de beta a 1, usualmente el valor aceptado para el error tipo beta es de 0,2 (20%) por lo que el poder se calcularía como 1-beta. En la práctica clínica se maneja al menos un poder del 80%, dependiendo del estudio y de la hipótesis planteada más exigente. La potencia estadística se calcula, entonces, sobre la base de tres cifras: el tamaño de la muestra, nivel de error (alfa) y tamaño del efecto. En términos generales, entre mayor sea el tamaño de la muestra, mayor será la potencia estadística (manteniendo constante el tamaño del efecto y el nivel de error α), dado por el hecho de que el error aleatorio de medida es menor. El tamaño del efecto representa el grado en que la hipótesis nula es falsa. Cuando el tamaño del efecto es grande, la potencia estadística aumenta; y al incrementar el error de tipo I, la potencia también aumenta (y cuanto más pequeño es el valor de alfa, más baja será la potencia). Es por ello que siempre debe equilibrarse la probabilidad de cometer los dos tipos de errores (tipo I y tipo II). Por otra parte, para poder garantizar la precisión de las estimaciones que han de dar paso a la inferencia estadística, la muestra debe contener un número suficiente de elementos, elegidos al azar, de tal manera que proporcione una “seguridad” estadística de que los resultados obtenidos de ella puedan, dentro de los límites estimados, representar realmente al universo. En este sentido, se ha de trabajar con muestreos aleatorios, por cuanto son aquellos en los que se puede fijar el nivel de confianza y calcular los errores de muestreo. El nivel de confianza expresa la probabilidad de acertar en la estimación, y los errores de muestreo indican la bondad de la misma. Por eso, cuando se trabaja con datos provenientes de encuestas, porcentajes, medias, etc., no es suficiente con mostrar los resultados obtenidos, sino que además es necesario mostrar el nivel de confianza con el cual se está trabajando, y la precisión de las estimaciones. Dichos cálculos son posibles cuando se realizan muestreos aleatorios, a los cuales se les ha aplicado la teoría de las probabilidades. En consecuencia, un intervalo de confianza es un rango de valores, derivado de los estadísticos de la muestra, que posiblemente incluya el valor de un parámetro de población desconocido. Debido a su naturaleza aleatoria, es poco probable que dos muestras de una población en particular produzcan intervalos de confianza idénticos.

Hernando Vargas-Uricoechea/ Hernando David Vargas Sierra/ María Virginia Pinzón Beatriz Eugenia Bastidas Aún así, si se repitiera muchas veces una muestra, un determinado porcentaje de los intervalos de confianza resultantes incluiría el parámetro de población desconocido. El intervalo de confianza se determina calculando una estimación de punto y luego determinando su margen de error. Lo anterior indica que el intervalo de confianza describe la variabilidad entre la medida obtenida en un estudio y la medida real de la población (el valor real), y corresponde a un rango de valores, cuya distribución es normal y en el cual se encuentra (con alta probabilidad) el valor real de una determinada variable, y que por “consenso” se ha establecido que es del 95%; por ende, un intervalo de confianza del 95% indica que dentro del rango dado se encuentra el valor real de un parámetro con un 95% de certeza. Por todo lo anterior, es claro que las muestras deben estar adecuadamente dimensionadas (ya que el nivel de confianza y la precisión de las estimaciones guardan una estrecha relación con el tamaño muestral); de tal modo, un mayor nivel de confianza garantiza una mayor probabilidad de acertar (aunque sólo se logra aumentando el número de elementos de la muestra). Asimismo, la precisión de las estimaciones guarda una relación inversa con el error muestral (cuanto menor sea el error muestral, menor será la dispersión de la distribución del estimador y la precisión será mayor). Finalmente, para poder lograr una menor dispersión, es necesario incrementar el número de elementos de la muestra hasta obtener el nivel de precisión requerido.

12. ÍNDICES DE VALIDEZ Los índices tradicionales de la validez cuando las definiciones de exposición y el desenlace son dicotómicas, son la sensibilidad y la especificidad (ver Tabla 2).

Tabla 2. Índices de validez de una prueba Sensibilidad y especificidad Diagnóstico verdadero.

Resultado de una prueba

Enfermo

Sano

Prueba (+)

Verdadero Positivo (VP)

Falso Positivo (FP)

Prueba (-)

Falso Negativo(FN)

Verdadero Negativo (VN)

VP + FN

VN + FP

Sensibilidad

VP/ (VP + FN) = (Fracción de verdaderos positivos)

Especificidad

VN/ (VN + FP) = (Fracción de verdaderos negativos)

Fuente. Elaboración propia

En esta Tabla pueden calcularse las probabilidades de cada una de las posibles combinaciones de resultados. La prevalencia de la enfermedad es la frecuencia con la que aparece la enfermedad en el total de la población, y coincide con la probabilidad de que una persona de la población padezca la enfermedad. La sensibilidad de la prueba diagnóstica se define como la probabilidad de que el resultado de la prueba sea positivo en una persona afectada por la enfermedad. Representa, pues, la reacción de verdaderos positivos. La sensibilidad, expresada en tanto por ciento, representa el porcentaje de resultados positivos respecto al total de enfermos, esto es el porcentaje de verdaderos positivos que se obtendrá al aplicar la prueba diagnóstica a los enfermos. La probabilidad complementaria de la sensibilidad es el porcentaje de resultados negativos respecto al total de enfermos (falsos negativos). Así, a mayor número de verdaderos positivos, mayor será la sensibilidad, y viceversa, a mayor sensibilidad menor número de falsos negativos. Esto debido a que cuanto más sensible es una prueba diagnóstica, menor es la probabilidad de obtener falsos negativos, por lo que un resultado negativo es bastante fiable y permite descartar la presencia de enfermedad. La especificidad de la prueba diagnóstica se define como la probabilidad de que el resultado de la prueba sea negativo en una persona sana (que no padece la enfermedad). Por ende, representa la fracción de verdaderos negativos. La especificidad, expresada en tanto por ciento, representa el porcentaje de resultados negativos respecto del total de personas sanas, esto es, el porcentaje de verdaderos negativos obtenido al aplicar la prueba a personas sanas. La probabilidad complementaria de la especificidad es el porcentaje de resultados positivos respecto del total de personas sanas (falsos positivos). Cuanto más específica es una prueba, menor es la probabilidad de obtener un falso positivo, de allí que un resultado positivo en la prueba es muy fiable y nos da una alta certeza de que el paciente padece la enfermedad, confirmando el diagnóstico (con la excepción de enfermedades de baja prevalencia). El valor predictivo positivo (VPP) de una prueba diagnóstica se define como la probabilidad de que una persona padezca la enfermedad, habiendo dado positivo en la prueba. Así, pues, el valor predictivo positivo expresado en tanto por ciento, representa el porcentaje de personas realmente enfermas, respecto del total de personas que han dado positivo en la prueba. Su complementario será el porcentaje

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CONCEPTOS BÁSICOS DE EPIDEMIOLOGÍA EN MEDICINA INTERNA

de falsos positivos respecto del total de positivos. Un alto VPP indica que la probabilidad de que una persona esté realmente enferma habiendo dado positiva en la prueba diagnóstica es muy alta. Podemos concluir que el valor predictivo de una prueba diagnóstica depende de la prevalencia de la enfermedad que tratamos de diagnosticar. De esta forma, cuanto mayor sea la prevalencia de la enfermedad en la población, mayor será el valor predictivo positivo de la prueba diagnóstica (y viceversa), aun manteniéndose constantes su sensibilidad y especificidad. El Valor Predictivo Negativo (VPN) de una prueba diagnóstica se define como la probabilidad de que una persona esté sana habiendo dado negativa, expresado en tanto por ciento, y representa el porcentaje de personas sanas respecto del total de personas que han dado negativo en la prueba. Su complementario será el porcentaje de falsos negativos respecto del total de negativos. Un alto VPN indica que la probabilidad de que la persona esté sana habiendo dado negativo en la prueba diagnóstica es muy alta. Tal como se expuso anteriormente, el VPN depende también de la prevalencia de la enfermedad. Esto significa que cuando disminuye la prevalencia de la enfermedad en la población de referencia, aumenta el VPN de la prueba diagnóstica, y viceversa (aun manteniéndose constantes su sensibilidad y especificidad). La fiabilidad o exactitud de la prueba diagnóstica es la probabilidad de que se obtenga un resultado correcto, y se calcula dividiendo la suma de los verdaderos positivos y los verdaderos negativos entre el total de la muestra. Por ejemplo, una fiabilidad del 90% indicará que cada 100 veces que se aplique la prueba diagnóstica cabe esperar que en 90 veces el resultado sea correcto. La reproducibilidad de una prueba diagnóstica es la probabilidad de que se repita el mismo resultado (sano o enfermo) cuando la prueba se aplica varias veces al mismo sujeto. Si se trata del mismo operador que aplica la prueba varias veces hablaremos de concordancia o reproducibilidad intra-examinador, mientras que cuando la prueba diagnóstica es aplicada por diferentes examinadores al mismo sujeto, hablaremos de concordancia inter-examinador. Para determinar la reproducibilidad de un método diagnóstico se utiliza el test de kappa que proporciona el estadígrafo k, considerándose que la reproductibilidad es aceptable cuando k es mayor o igual a 0,8.

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13. TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS Los estudios epidemiológicos son clasificados según se asigna la exposición, en experimentales y observacionales. La característica principal de los estudios experimentales es que el investigador asigna en forma aleatoria la exposición. En relación con la característica de temporalidad, estos estudios son de carácter prospectivos, y por el número de observaciones sucesivas realizadas durante el periodo de estudio, son catalogados como longitudinales. Asimismo, a diferencia de los diseños de investigación observacional, donde los criterios de selección de la población se basan en la presencia del desenlace (casos y controles) o exposición (cohorte), los estudios experimentales no tienen estos dos criterios de selección y, generalmente, incluyen poblaciones homogéneas que pueden ser comparables en cuanto a su condición de enfermedad, características biológicas o socio demográficas. En estos estudios las unidades de análisis pueden ser individuales o grupales (“clusters” o intervenciones comunitarias). Una clasificación sencilla de los estudios epidemiológicos se muestra a continuación (ver Tabla 3).

Tabla 3. Clasificación de los estudios epidemiológicos Tipos de estudio

Sinónimos

Unidad de estudio

Ecológicos

De correlación

Poblaciones

Transversales

De prevalencia

Individuos

Casos y controles

Casos y testigos

Individuos

Cohorte

Seguimiento

Individuos

Estudios experimentales

Estudios de intervención

Ensayos aleatorizados controlados

Ensayos clínicos

Estudios observacionales Estudios descriptivos Estudios Analíticos

Personas sanas

Ensayos de campo Ensayos comunitarios

Pacientes

Ensayos de intervención en comunidades

Comunidades

Fuente. Elaboración propia

14. ESTUDIOS NO EXPERIMENTALES Estos estudios describen la frecuencia y las características más importantes de un problema de salud. Los datos proporcionados por estos estudios son esenciales para los administradores sanitarios,

Hernando Vargas-Uricoechea/ Hernando David Vargas Sierra/ María Virginia Pinzón Beatriz Eugenia Bastidas así como para los epidemiólogos y los clínicos. Los primeros podrán identificar los grupos de población más vulnerables y distribuir los recursos según dichas necesidades, y para los segundos son el primer paso en la investigación de los determinantes de la enfermedad y la identificación de los factores de riesgo. Los principales tipos de estudios descriptivos son: los estudios ecológicos, los estudios de series de casos y los transversales o de prevalencia.

14.1. Estudios ecológicos Estos estudios no utilizan la información del individuo de una forma aislada sino que utilizan datos agregados de toda la población. Describen la enfermedad en la población con relación a variables de interés como pueden ser la edad, la utilización de servicios, el consumo de alimentos o de bebidas alcohólicas. Un ejemplo de este estudio sería correlacionar la mortalidad por enfermedad coronaria con el consumo per cápita de cigarrillos. Estos estudios son el primer paso en muchas ocasiones en la investigación de una posible relación entre la enfermedad y una exposición determinada. Su gran ventaja reside en que se realizan muy rápidamente, con bajo costo y con información que suele estar disponible. Así por ejemplo, los datos demográficos y el consumo de diferentes productos se pueden correlacionar con la utilización de servicios sanitarios, con registros de mortalidad y registros de cáncer. La principal limitación de estos estudios es que no pueden determinar si existe una asociación entre una exposición y una enfermedad a nivel individual. La falacia ecológica consiste precisamente en obtener conclusiones inadecuadas a nivel individual basado en datos poblacionales.

14.2. Series de casos Estos estudios describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes con un diagnóstico similar. En estos estudios frecuentemente se describe una característica de una enfermedad o de un paciente, que sirven para generar nuevas hipótesis. Muchas veces documentan la presencia de nuevas enfermedades o efectos adversos y en este sentido sirven para mantener una vigilancia epidemiológica. Estos estudios, aunque son muy útiles para formular hipótesis, no sirven para evaluar o probar la presencia de una asociación estadística (la presencia de

una asociación puede ser un hecho fortuito). La gran limitación de este tipo de estudios es, en definitiva, la ausencia de un grupo de control.

14.3. Estudios transversales Este tipo de estudios denominados también de prevalencia, estudian simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población bien definida en un momento determinado. Esta medición simultánea no permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos, y no es por lo tanto posible determinar si la exposición precede a la enfermedad o viceversa. La realización de este tipo de estudios requiere definir: • La población de referencia sobre la que se desea extrapolar los resultados. • La población susceptible de ser incluida en la muestra, delimitando claramente los que pueden ser incluidos en dicho estudio. • La selección y definición de variables por las que se va a caracterizar el proceso. • Las escalas de medida a utilizar. • La presencia del “caso”. Los estudios transversales se utilizan fundamentalmente para conocer la prevalencia de una enfermedad o de un factor de riesgo. Esta información es de gran utilidad para valorar el estado de salud de una comunidad y determinar sus necesidades. Asimismo, sirven como todos los estudios descriptivos para formular hipótesis etiológicas. En los estudios epidemiológicos de diseño transversal, las medidas de asociación clásicamente descritas son el OR y la Razón de Prevalencias (RP). Estas dos medidas muestran el grado de asociación que existe entre una enfermedad o condición de interés y cierta exposición, pero difieren notablemente en su interpretación. La RP se define en términos de cuántas veces es más probable que los individuos expuestos presenten la enfermedad o condición respecto a aquellos individuos no expuestos. En cambio, el OR se define como el exceso o defecto de ventaja (“odds”) que tienen los individuos expuestos de presentar la enfermedad o condición frente a no padecerla, respecto a la ventaja de los individuos no expuestos de presentar la condición frente a no presentarla. Se pueden encontrar resultados respecto a los estudios epidemiológicos y clínicos, con diseño transversal, expresados en forma de OR pero que utilizan la definición de RP, este posible error conceptual se ha visto favorecido por la dificultad de ajustar la RP

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por múltiples variables, mientras que por su relativa sencillez, una alternativa comúnmente utilizada ha sido calcular la OR mediante modelos de regresión logística como aproximación de la RP. Dicha aproximación podría ser correcta cuando la prevalencia de la enfermedad o condición de interés que se está estudiando es pequeña (clásicamente conocido como “asunción de enfermedad rara”), ya que la OR daría un valor próximo a la RP.

14.4. Estudios de cohorte La característica que define a los estudios de cohorte es que los sujetos de estudio se eligen de acuerdo con la exposición de interés; en su concepto más simple se selecciona un grupo expuesto y a un grupo no-expuesto, y ambos se siguen en el tiempo para comparar la ocurrencia de algún evento de interés. Los estudios de cohorte prospectivos son semejantes a los ensayos clínicos aleatorizados, en el sentido que los sujetos de estudio se siguen en el curso de la exposición hasta la aparición del evento, pero a diferencia del ensayo clínico aleatorizado, donde el investigador asigna la exposición, en los estudios de cohorte el investigador observa a los sujetos después de ocurrida la exposición. Anteriormente, los estudios de cohorte eran referidos como longitudinales porque los sujetos eran “seguidos” con al menos dos mediciones a través del tiempo, que implican la dirección hacia el futuro, en la cual eran seguidos los sujetos, o de incidencia, porque se relacionan con la medida básica de los nuevos casos del evento de estudio a lo largo del tiempo. Actualmente, sin embargo, el término correcto para referirse a este diseño es de estudios de cohorte. Los estudios de cohorte se han utilizado de manera clásica para determinar la ocurrencia de un evento específico en un grupo de individuos inicialmente libres del evento o enfermedad en estudio (es decir, toda la población en estudio se sigue a través del tiempo y se compara la incidencia del evento de estudio en individuos expuestos con la de los no expuestos). El seguimiento de la población en estudio se continúa hasta que ocurra una de las siguientes condiciones: • Se manifiesta el evento de estudio (en razón de salud o enfermedad). Cuando ocurre esta condición, el individuo deja de contribuir a la cohorte, pero puede reingresar si se trata de un evento recurrente, o que puede ocurrir varias veces. • Los sujetos del estudio mueren.

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• Los sujetos se pierden durante el seguimiento. • El estudio termina.

14.4.1. Clasificación de los estudios de cohorte Dependiendo de la relación temporal del inicio del estudio respecto a la ocurrencia del evento, los estudios de cohorte se han clasificado como: prospectivos y retrospectivos (o históricos). La principal ventaja de los estudios de cohorte prospectivos es que, cuando son bien controlados, se puede establecer una relación de causa-efecto entre el factor de riesgo y la enfermedad o evento investigado. Los estudios de cohorte histórica reconstruyen la experiencia de la cohorte en el tiempo; por esta razón dependen de la disponibilidad de registros para establecer la exposición y el resultado, en donde la historia de los individuos se examina para reconstruir sus tiempos de supervivencia a cierto evento, y su exposición a cierto factor de riesgo. En los diseños retrospectivos, al igual que en los prospectivos, la expresión “tiempo de referencia” se refiere al instante del tiempo a partir del cual se comienza a contar el tiempo de supervivencia. Los diseños retrospectivos tienen limitaciones debido a la dificultad que los individuos pueden tener para recordar fechas y para recordar la presencia de factores de riesgo en su pasado. Sin embargo, los estudios de cohorte retrospectivos son útiles en ciertos casos, por ejemplo, cuando el factor de riesgo sólo puede identificarse varios años después del tiempo de referencia. Con relación al tipo de población, las cohortes construidas pueden ser fijas (también llamadas cerradas) y dinámicas. Cerradas o fijas son las cohortes que por diseño del estudio no consideran la inclusión de la población en estudio más allá del periodo de reclutamiento fijado por los investigadores. Las cohortes dinámicas son aquellas que consideran la entrada y salida de nuevos sujetos de estudio durante la fase de seguimiento, por lo que el número de miembros puede variar a través del tiempo. Los participantes entran o salen de la cohorte cuando cumplen criterios de elegibilidad, incorporando la aportación años-persona, desde el momento de la inclusión en el estudio; frecuentemente están definidos por unidades geográficas y grupos poblacionales. En un estudio de cohorte fija, todos los sujetos entran al estudio al mismo tiempo, y son seguidos durante la misma cantidad de tiempo. En este caso, la comparación de las morbilidades o mortalidades de los grupos puede hacerse usando técnicas estadísticas simples. Por ejemplo, se pueden calcular riesgos relativos o razones de odds. De

Hernando Vargas-Uricoechea/ Hernando David Vargas Sierra/ María Virginia Pinzón Beatriz Eugenia Bastidas otro lado, en un estudio de cohorte variable o dinámica, los sujetos entran al estudio en tiempos calendario distintos (tiempos de referencia móviles), o son sometidos a periodos de seguimiento distintos (periodos o seguimiento variables); en esta situación, se deben emplear técnicas de análisis de supervivencia. En el análisis de supervivencia, la palabra “sobrevivir” no necesariamente se refiere a no morir, sino que también se puede referir a no experimentar la enfermedad que se estudia. En general, sobrevivir significa no experimentar el evento de interés en el estudio. Un sujeto que no experimenta el evento de interés antes de concluir el estudio se llama “censurado” y los datos suministrados por dicho sujeto se llaman “datos censurados”. Así, aquellos sujetos que terminan el estudio en buen estado de salud son censurados.

14.4.2. Diseño de los estudios de cohorte En un estudio de cohorte se recluta a un grupo de individuos, ninguno de los cuales manifiesta en ese momento el evento de estudio, pero todos los integrantes están en riesgo de padecer o presentar dicho evento. Para su inclusión en el estudio, los individuos de la cohorte son clasificados de acuerdo con las características (factores de riesgo) que podrían guardar relación con el resultado. Posteriormente, estos individuos son observados a lo largo del tiempo para cuantificar cuáles de ellos manifiestan el resultado. Los dos grupos de comparación (expuestos y no expuestos) pueden ser seleccionados de poblaciones diferentes; sin embargo, la inferencia causal (la validez del estudio) depende del supuesto de que ambos grupos son comparables respecto a otros factores asociados con la exposición o evento de interés. La principal ventaja metodológica de un diseño de cohorte es que los niveles del factor de estudio son observados a través del periodo de seguimiento antes de que la enfermedad o evento de interés sea detectado. Consecuentemente, el investigador puede razonablemente postular la hipótesis de que la causa precede a la ocurrencia de la enfermedad, y que el estatus de enfermedad no influyó diferencialmente en la selección de sujetos o en la determinación de la exposición. Los estudios de cohorte tienen ciertas ventajas y desventajas respecto a otro tipo de estudios epidemiológicos, pero en general son menos susceptibles de sesgos de selección como se describe más adelante. En un estudio de cohorte la información acerca del factor de exposición o de estudio es conocida para todos los sujetos al inicio del periodo de se-

guimiento. La población en riesgo de desarrollar el evento es seguida por un periodo de tiempo determinado, mediante nuevos exámenes o cuantificando su periodo de supervivencia, hasta que el evento de estudio o muerte sean identificadas.

14.4.3. Ventajas y desventajas de los estudios de cohorte 14.4.3.1. Ventajas

• Es el único método para establecer directamente la incidencia. • La exposición puede determinarse sin el sesgo que se produciría si se conociera el resultado; es decir, existe una clara secuencia temporal de exposición y enfermedad. • Brindan la oportunidad para estudiar exposiciones poco frecuentes. • Permiten evaluar resultados múltiples (riesgos y beneficios) que podrían estar relacionados con una exposición. • La incidencia de la enfermedad puede determinarse para los grupos de expuestos y no expuestos. • No es necesario dejar de tratar a un grupo, como sucede con el ensayo clínico aleatorizado.

14.4.3.2. Desventajas

• Pueden ser muy costosos y requerir mucho tiempo, particularmente cuando se realizan de manera prospectiva. • El seguimiento puede ser difícil y las pérdidas durante ese periodo pueden influir sobre los resultados del estudio. • Los cambios de la exposición en el tiempo y los criterios de diagnóstico pueden afectar a la clasificación de los individuos. • Las pérdidas en el seguimiento pueden introducir sesgos de selección. • Se puede introducir sesgos de información, si la identificación de la enfermedad puede estar influenciada por el conocimiento del estado de exposición del sujeto. • No son útiles para enfermedades poco frecuentes, porque se necesitaría un gran número de sujetos. • Durante mucho tiempo no se dispone de resultados. • Evalúan la relación entre el evento del estudio y la exposición en sólo un número relativamente pequeño de factores cuantificados al inicio del estudio.

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CONCEPTOS BÁSICOS DE EPIDEMIOLOGÍA EN MEDICINA INTERNA

14.4.4. Análisis estadístico de los estudios de cohorte La base del análisis de un estudio de cohorte es la evaluación de la ocurrencia de un evento (en términos de salud o enfermedad) resultante del seguimiento en el tiempo, como consecuencia de haber estado expuesto o no (grupos de comparación) a una determinada exposición (factor de riesgo). Esto es, el investigador selecciona un grupo de sujetos no-expuestos y los sigue en el tiempo para comparar la incidencia de algún evento (incidencia de la enfermedad, o según sea el caso, tasa de muerte de la enfermedad). Cuando existe una asociación positiva entre la exposición y el evento, se esperaría que la proporción del grupo expuesto que desarrolló la enfermedad sea mayor que la proporción del grupo no-expuesto que también presentó el evento (incidencia del grupo expuesto vs. incidencia del grupo no expuesto). Para calcular la Razón de la Incidencia Acumulada (RIA) se estima la incidencia del grupo expuesto respecto a la incidencia del grupo no-expuesto. La RIA, entonces, es una medida de asociación entre el evento y la exposición. Cuando el estudio presenta pérdidas en el seguimiento (abandono, cambio de domicilio, muerte por causa diferente al evento de estudio, finalización del estudio por llegada al tiempo establecido por el protocolo, o por agotamiento de recursos financieros), los tiempos de seguimiento son desiguales. Una forma de tratar periodos de seguimientos variables es con el análisis basado en tiempo-persona.

14.4.4.1. Incidencia

El seguimiento de individuos sanos por un periodo determinado de tiempo permite medir el número de casos de una enfermedad que aparece en dicho periodo. Esta cifra constituye la tasa de incidencia de la enfermedad en estudio que puede ser medida para la cohorte expuesta (Ti exp), la no expuesta (Ti no exp) y para ambas en conjunto (Ti). La incidencia acumulada se calcula considerando todos los sujetos que presentaron el evento en estudio independientemente del momento en el cual lo presentaron (riesgo acumulado). Su cálculo aplica cuando se trata de una cohorte cerrada. Para el caso particular de un diseño de cohorte en que se permita eliminar o ingresar individuos a las cohortes después de haber iniciado el seguimiento (cohortes abiertas), se prefiere el término densidad al de incidencia. La densidad de incidencia suma todos los tiempos con que efectivamente contribuyeron los individuos estudiados. El indicador se construye dividiendo el total de

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enfermos encontrados a lo largo del estudio por el total del tiempo de seguimiento (tiempo-persona) y amplificando según corresponda.

14.4.4.2. Riesgo

El cálculo de incidencia de la enfermedad en expuestos y no expuestos permite evaluar riesgo asociado a la condición de exposición. La relación matemáticamente que se establezca entre estas dos medidas permite el cálculo de al menos seis expresiones de riesgo: • Riesgo relativo (Corresponde al cálculo utilizando incidencia acumulada) • El término “ratio” se utiliza cuando se utiliza densidad de incidencia en el cálculo • Riesgo atribuible • Riesgo atribuible porcentual (fracción etiológica) • Riesgo atribuible poblacional • Riesgo atribuible poblacional porcentual Para explicar el sentido de cada una de estas medidas se puede recurrir a la tabla tetracórica o de 2x2, en este caso, utilizando incidencia acumulada como medida de riesgo (ver Tabla 4).

Tabla 4. Tabla de 2x2 para un estudio de cohorte. Factor de riesgo o protección

Enfermos

Sanos

Expuestos

A

B

A+B

No espuestos

C

D

C+D

A+B

B+D

A+B+C+D

Re = A/(A+B) Ro = C/(C+D) RR = Re / Ro

Fuente. Elaboración propia

Observe que en este diseño el sentido de lectura de esta tabla de 2x2 es horizontal (filas), a diferencia del diseño de casos y controles, que en este caso sería vertical (columnas). Se debe anotar que a diferencia de los estudios de casos y controles, el investigador fija el total de ambas filas (A+B) Y (C+D), respectivamente. Celda A: expuestos que desarrollan la enfermedad. Celda B: expuestos que no desarrollan la enfermedad. Celda C: no expuestos que desarrollan la enfermedad. Celda D: no expuestos que no desarrollan la enfermedad.

Hernando Vargas-Uricoechea/ Hernando David Vargas Sierra/ María Virginia Pinzón Beatriz Eugenia Bastidas

14.4.4.3. Tasa de incidencia en no ex-

Corresponde al cociente entre el total de casos detectados en relación en la cohorte no expuesta al factor. TI No Exp = C/C+D.

14.4.4.4. Riesgo Relativo

Es el cociente entre la tasa de incidencia de la enfermedad en expuestos (Re) y la incidencia en no expuestos (Ro). Permite conocer la magnitud de riesgo o protección asociada a la exposición estudiada. Carece de unidades de medida. RR= (A/A+B)/(C/C+D).

14.4.4.5. Riesgo Atribuible

Es la diferencia aritmética entre la incidencia entre la incidencia de la enfermedad en expuestos y la incidencia en no expuestos. Expresa la magnitud de la tasa de incidencia en los expuestos que es atribuible solo al factor en estudio. RA (Re-Ro)= (A/A+B)-(C/C+D).

14.4.4.6. Riesgo Atribuible Porcentual o fracción etiológica (RA%)

Es el cociente entre el Riesgo Atribuible y la incidencia de la enfermedad en expuestos, amplificando por 100. Expresa el porcentaje que representa el Riesgo Atribuible respecto de la incidencia de enfermedad en expuestos. RA% = [(A/A+B)-(C/C+D)]X100/(A/A+B). O expresado también como RA%=RA/(A/A+B).

14.4.4.7. Riesgo Atribuible Poblacional (RAP)

Es la diferencia aritmética entre la incidencia de la enfermedad en la población general y la incidencia en la población no expuesta al factor de riesgo en la población. RAP= (A+C/A+B+C+D)-(C/C+D).

14.4.4.8. Riesgo Atribuible Poblacional porcentual

Es el cociente entre Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) y la incidencia de la enfermedad en la población total, amplificado por 100. Expresa el porcentaje que representa el Riesgo Atribuible Poblacional respecto de la incidencia de la enfermedad en el total de individuos.

RAP % =

A+C/A+B+C+D+)-(C/C+D) X 100 A+C/A+B+C+D

Otra forma de presentar los resultados de un estudio de cohortes es mediante la utilización de razón de Mortalidad Estandarizada (RME). La RME compara el número de casos o de muertes por enfermedad con una población de referencia o estándar y representa la razón entre el número de casos observados respecto del número de casos esperados de tener la población estudiada. Ha sido la técnica de ajuste de tasas que más se ha utilizado en estudios de mortalidad ocupacional (por ejemplo), y que poco a poco se fue incorporando a los estudios que evalúan las diferencias sociales y/o geográficas en mortalidad; de igual forma, se aplica también en la comparación de las experiencias en mortalidad por distintas causas de muerte entre diferentes áreas geográficas. De esta forma, la RME es una razón de muertes observadas (D) en un área o grupo de población definida en un periodo de tiempo dado y el número de muertes esperadas (E) que se supone podrían producirse si las tasas de mortalidad fueran las mismas que las de una población de referencia. La significación estadística de esta razón se evalúa asumiendo que D sigue una distribución de Poisson (de media RME X E) y que E, al estar basada más frecuentemente en las tasas de mortalidad de una población mayor, es fijo. La hipótesis nula es que la RME es igual a 1, y que la hipótesis alterna es que la RME es diferente de 1.

14.4.5. Sesgo y validez en los estudios de cohorte Aunque se reconoce que los estudios de cohorte representan un diseño menos sujeto a error sistemático o sesgo, en comparación con otros estudios observacionales, no es menos cierta la necesidad de tener en consideración alguna fuentes que pueden distorsionar los resultados derivados de ellos. Existen, en efecto, sesgos de selección e información en los estudios de cohorte que deben ser rigurosamente considerados, sobre todo por lo que se refiere a pérdidas en el seguimiento (de los pacientes, de los principiantes, etc.), al modo en que se obtiene la información sobre la exposición estudiada, y al modo en el que se determina en la población en estudio la ocurrencia de la enfermedad o condición de interés durante el seguimiento. Por lo que se refiere a sesgos de confusión en los estudios de cohorte, es importante considerar factores que se asocien independientemente tanto con la exposición como con

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CONCEPTOS BÁSICOS DE EPIDEMIOLOGÍA EN MEDICINA INTERNA

la condición o evento estudiado, que no sean pasos intermedios en el proceso causal, ya que estos pueden hacer aparecer una asociación ficticia entre la exposición y el factor en estudio. Dado que el procedimiento para la identificación y el control de la confusión (mediante el análisis estratificado y modelos multivariados, principalmente) es conceptualmente similar al usado en los estudios de casos y controles, la discusión se centrará en las principales fuentes de sesgos. Los sesgos de selección en una cohorte tienen que ver tanto con la validez interna como con la validez externa o extra explotación de los resultados que se obtengan. Este tipo de sesgos está relacionado, evidentemente, con el procedimiento utilizado para conformar la cohorte o población en estudio (cuando la población en los estudios se constituye con voluntarios, la representatividad de este grupo dentro de la población blanco —de la población a la cual se pretende generalizar los resultados— puede estar limitada por el hecho de que los voluntarios son diferentes). Un claro ejemplo de sesgo de selección que puede alterar considerablemente los resultados obtenidos, es el llamado efecto del trabajador sano, observado frecuentemente en cohortes laborales cuando el grupo no expuesto queda constituido por la población general. Una manera de evitar este tipo de sesgo de selección es realizando comparaciones internas en el seno de la cohorte. Los estudios de cohorte retrospectiva son más vulnerables a los sesgos de selección, esto se debe a que al inicio de este tipo de estudios el evento ya ocurrió en un buen número de los participantes, y a que ello puede influir en la probabilidad de participación en el estudio. Este tipo de sesgo en estudios retrospectivos es particularmente serio cuando los participantes conocen también su condición de exposición, y cuando la presencia conjunta de estos inventos (exposición y enfermedad) motiva una participación diferencial en el estudio. Otro tipo de sesgo de selección (el más problemático y frecuente en los estudios de cohorte) es el debido a pérdidas en el seguimiento. Si las pérdidas están relacionadas con alguna característica de los participantes, como puede ser la misma exposición o el desenlace estudiado, las pérdidas determinarán de alguna manera (es decir, estarán sesgando) los resultados obtenidos. Así, las pérdidas deben ser independientes de la condición de exposición, es decir, se deben presentar con la misma frecuencia en los grupos expuestos y no-expuestos. En este caso, como es el caso del efecto del trabajador sano, el sesgo de selección introducido por las pérdidas durante el seguimiento compromete la validez interna del

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estudio, o sea, los grupos expuestos y no-expuesto no son comparables por lo que se pierde la veracidad de los resultados. La introducción de errores sistemáticos que comprometen la validez interna del estudio por el modo en que se obtuvo la información o los datos de los participantes se conoce como sesgos de información. El sesgo de información en los estudios de cohorte se presentan cuando la información se obtiene de manera diferente en los grupos estudiados; por ejemplo, cuando los participantes en el grupo de expuestos son seguidos, monitorizados o vigilados de manera más cuidadosa que los participantes en el grupo no-expuesto, se introducirá un sesgo de información. En este mismo sentido, en estudios clínicos de seguimiento es frecuente que algunos participantes presenten condiciones comórbidas que generen, incluso de manera no apreciable para los investigadores, una mayor vigilancia o control de esos pacientes con relación a otros sujetos del estudio, aumentando artificialmente las posibilidades de diagnóstico de la condición de interés. En ocasiones, es el propio investigador quien evalúa de forma sesgada la presencia o no de la condición de interés, puesto que conoce la hipótesis bajo investigación, o la historia de exposiciones de los participantes. Este tipo de errores se conocen como sesgo del observador. En los estudios de cohorte se deben tener en cuenta los sesgos de información debidos a la clasificación errónea (mala-clasificación) de los participantes respecto a la existencia o a la cuantificación de la exposición estudiada, o a la ocurrencia de la enfermedad o de la condición de interés. La principal fuente de sesgo deriva de los instrumentos utilizados y de su modo de aplicación (cuestionarios, técnicas analíticas, biomarcadores, etc.). Cuando el error afecta por igual a todos los participantes, independientemente de su exposición verdadera, nos hallamos ante la llamada mala-clasificación no diferencial o aleatoria. En este caso, el sesgo introducido tiende a modificar las estimaciones del riesgo relativo hacia la hipótesis nula; es decir, hacia la subestimación de la verdadera asociación. Sin embargo, la dirección del sesgo en el caso de mala-clasificación diferencial depende del tipo de exposición investigada y es, en muchos casos, impredecible. De lo comentado se deduce, entonces, que los sesgos pueden minimizarse con un buen diseño, que en los estudios de cohorte ha de incluirse en la planificación detallada de la constitución de la cohorte y de los mecanismos de seguimiento, además de los instrumentos de captura de la información. La utilización de los métodos estadísticos nos permite controlar en el análi-

Hernando Vargas-Uricoechea/ Hernando David Vargas Sierra/ María Virginia Pinzón Beatriz Eugenia Bastidas sis alguno de los sesgos aleatorios que no pudieron ser prevenidos en el diseño, tal como el análisis estratificado y los métodos multivariados. Un estudio libre de sesgos nos garantizará su validez interna, así como su validez externa o extrapolación.

14.5. Estudio de casos y controles Se trata de un diseño observacional, pasivo en cuanto a la participación del investigador, el cual ordena la información habiendo ya ocurrido los hechos que le dieron origen. Los estudios de casos y controles son de máxima utilidad para el estudio de enfermedades de baja frecuencia poblacional, y entregan como medida epidemiológica específica un estimador de riesgo, el odds ratio.

14.5.1. Estructura básica de los estudios de casos y controles Este esquema analítico se inicia a partir de un grupo denominado “casos”, constituido por un grupo de sujetos caracterizados por presentar el desenlace, enfermedad, o variable dependiente que se desea estudiar. El sujeto “caso” puede ser un individuo portador de una enfermedad, o incluso una persona que haya fallecido por tal condición. Si se trata de sujetos fallecidos, se puede utilizar como fuentes de información la mejor evidencia clínica o anátomo-patológica de la enfermedad en estudio. Entre estos sujetos “casos” el investigador explora el antecedente de presencia (o exposición) en el pasado a una o más variables relacionadas con la variable dependiente en estudio. Este diseño busca determinar la frecuencia de exposición a la (s) variable (s) independiente (s) entre individuos afectados, la que se compara con similar frecuencia entre un grupo de individuos libres de la presencia de enfermedad, grupo que denominaremos “controles”.

14.5.2. Utilidad de los estudios de casos y controles Algunas situaciones se presentan mejor que otras para ser estudiadas con esta metodología. Se ha hecho mención ya que estos estudios requieren de fundamento teórico para su sustentación como alternativas de investigación. Entre las ventajas de estos estudios se alude con frecuencia a su simplicidad, lo cual no es del todo cierto. En términos generales, estos estudios son de utilidad en las siguientes circunstancias:

• Estudios de enfermedades de baja frecuencia poblacional (tanto en términos de incidencia como en prevalencia). • Cuando se requiere un estimador de riesgo como riesgo relativo, riesgo previo al desarrollo de un estudio prospectivo. • Estudio de enfermedades con más de un agente etiológico. • Evaluación de procedimientos o intervenciones de base poblacional (programas de tamizajes, inmunizaciones, etc.). • Problemas de salud que requiere un abordaje relativamente rápido.

14.5.3. Identificación de casos y selección de controles La definición de casos es esencial para todos los diseños de investigación epidemiológica, pero lo es en particular para los estudios de casos y controles, puesto que es este su punto de partida. Los casos pueden ser identificados y seleccionados de series clínicas o de registros. Dichos registros facilitan la tarea del investigador en el sentido de reunir o concentrar a los sujetos en estudio y explican la tendencia observada de utilizar centros de atención de salud como fuente habitual de provisión de casos. En oportunidades, sin embargo, puede existir dificultad para reunir el número mínimo de sujetos con determinada enfermedad. El investigador debe incluir en el estudio sujetos que tengan la condición (evitando la ocurrencia de falsos positivos), considerando la fase y severidad de la enfermedad que los sujetos tienen al ingresar al estudio. La inclusión de sujetos en diferentes etapas de la historia natural de la enfermedad aumenta la probabilidad incluir sujetos con grados de exposición heterogéneos, exponiéndose a la ocurrencia de sesgos de selección. Para la selección de los casos se requiere: • Representar adecuadamente la historia natural de la enfermedad. • Idealmente se debe seleccionar todos los casos de una población determinada. • Todos los sujetos portadores de la enfermedad deben tener igual probabilidad de ser escogidos. Para la fuente de obtención de casos se puede utilizar diversos registros médicos, como por ejemplo, historias clínicas, egresos hospitalarios, estadísticas de morbilidad, registros médicos especiales (cáncer u otras enfermedades crónicas), registros de sistemas de vigilancia epidemiológica, certificados de defunción o equivalentes.

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CONCEPTOS BÁSICOS DE EPIDEMIOLOGÍA EN MEDICINA INTERNA

14.5.4. Casos prevalentes y casos incidentes Los casos obtenidos a partir de registros habituales y que ya han sido detectados corresponden a los casos prevalentes, pudiendo ser variables entre los enfermos el tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la condición. Alternativamente, los casos pueden ser obtenidos a partir de los nuevos casos que son detectados a partir del momento en que se inicia la investigación (casos incidentes). Si se trabaja con casos prevalentes, debe tomarse en cuenta que los sujetos casos podrían haber modificados sus hábitos o estilos de vida, algunos de los cuales pueden ser importantes en términos de exposición generando sesgo (ej. Sujetos de cáncer de pulmón en tratamiento, que dejan de fumar o cambian su lugar de residencia). En este caso no debería llamar la atención una muy baja tasa de tabaquismo actual en sujetos con cáncer del pulmón, producto de la modificación del hábito derivada del diagnóstico.

14.5.5. Selección de controles Las condiciones generales más relevantes para la selección de los controles son las siguientes: • Deben provenir de la misma población de la cual fueron seleccionados los casos, con la misma probabilidad de exposición que la de los sujetos casos. • La exposición debe ser comparable en relación con otros atributos generales de la población control (sexo y edad, por ejemplo). • Más de un sujeto control puede ser escogido con relación a cada caso. Un sujeto es elegible como control cuando ha tenido la misma probabilidad de exposición a la variable independiente en estudio que la experimentada por el caso, tanto en cantidad como en oportunidad.

14.5.6. Número de controles Habitualmente, un control es seleccionado por cada caso, definiendo una relación 1:1; así, ambos grupos estarán constituidos por un número equivalente de individuos. Sin embargo, es posible incorporar un número mayor de controles por cada caso, lo que influye en beneficios estadísticos (potencia). Sin embargo, la complejidad del estudio, su duración y su costo se ven incrementados por esta decisión si la relación casos-controles es 1:2, 1:3 o mayor. También puede darse el caso de encontrar relaciones del orden de 1:1.5 o 1:2-3 entre casos y

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controles. Iguamente es posible utilizarse más de un tipo de controles, generando grupos de referencia representativos de diferentes poblaciones, lo que permite analizar gradientes de riesgo.

14.5.7. Estructura y análisis de la información en los estudios de casos y controles La lógica de este diseño consiste en comparar la frecuencia de exposición a la(s) variable(s) independiente(s) estudiadas en casos y controles. Esta comparación, apoyada por la hipótesis de trabajo, busca encontrar evidencia de una mayor tasa de exposición entre los sujetos casos en comparación con los controles si el factor estudiado se comporta como “factor de riesgo”. Si la presencia del factor de exposición reduce el riesgo (factor protector), la frecuencia de exposición entre los controles debiera ser mayor que la encontrada entre los casos. El esquema general de análisis en una tabla tetracórica en un estudio de casos y controles es el siguiente (ver Tabla 5).

Tabla 5. Esquema básico de información en un estudio de casos y controles Exposición

Casos

Controles

Total

Presente

a

b

F1 (a+b)

Ausente

c

d

F2 (c+d)

Total

C1 (a+c)

C2 (b+d)

N (a+b+c+d)

Fuente. Elaboración propia

En este caso, cada celda corresponde a: Celda a: Sujetos enfermos con antecedentes de exposición. Celda b: Sujetos sanos con antecedentes de exposición. Celda c: Sujetos enfermos sin antecedentes de exposición Celda d: Sujetos sanos sin antecedentes de exposición. Celda C1: Total de casos. Celda C2: Total de controles. Celda F1: Total de sujetos expuestos. Celda F2: Total de sujetos no expuestos. N= total de la población a estudio.

14.5.8. Cálculo de la razón de chances u Odds Ratio (OR) En la literatura epidemiológica esta medida de riesgo es reconocida con las siguientes denomina-

Hernando Vargas-Uricoechea/ Hernando David Vargas Sierra/ María Virginia Pinzón Beatriz Eugenia Bastidas ciones: odds ratio, razón de disparidad, razón de desigualdades, razón de productos cruzados, riesgo relativo estimado, desigualdad relativa, razón de momios, entre otros. Elaboración de los componentes de ésta razón: –La “chance” (odds) de tener la enfermedad (Odds1), según se esté o no expuesto al factor corresponde a: Odds 1 = a/C1 (enfermos expuestos en relación con el total de enfermos) c/C1 (enfermos no expuestos en relación con el total de enfermos)

Lo que equivale a: Odds1=a/(a+c)/c/(a+c). De igual forma, la “chance” de no tener la enfermedad, según se esté o no expuesto al factor (Odds2) corresponde a: Odds 2 = b/C2 (sanos expuestos en relación con el total de sanos) d/C2 (sanos no expuestos en relación con el total de sanos)

Equivalente a: Odds2= b/(b+d)/d/(b+d). Este indicador de riesgo es llamado también “razón de productos cruzados”, aludiendo así a la distribución que adoptan en la tabla 2x2 los términos del numerador y denominador.

14.5.8.1. Interpretación del valor de OR calculado

Estrictamente hablando, el OR indica la magnitud de asociación entre exposición y resultado (en otras palabras, el riesgo de haber estado expuesto, dada la enfermedad). Esta interpretación es compleja y difícil de entender, por lo que se permite su interpretación considerando el riesgo asociado o no a la exposición. Como el OR es un estimador del riesgo relativo (calculado en estudios prospectivos), se utiliza esta propiedad para facilitar la comprensión del indicador. Si el cociente calculado determina un valor de 1, significa que no hay asociación entre las variables analizadas (la exposición positiva o negativa no hace diferencia respecto al riesgo de enfermar). Un valor mayor que 1 indica una mayor frecuencia de exposición de la variable independiente entre los enfermos (casos). Por lo tanto, el factor actúa asociándose con mayor riesgo de enfermar. Finalmente, si el valor del OR calculando es inferior a 1, esto indica una mayor frecuencia de exposición entre los sujetos sanos (controles). En este caso, la presencia del factor reduce el riesgo de enfermar (actuando como un factor de protección). La valoración estadística de las asociaciones encontradas debe realizarse mediante el cálculo de los correspondientes intervalos de confianza. De acuerdo con esto, la in-

terpretación final del OR queda dada por el siguiente esquema (ver Tabla 6).

Tabla 6. Interpretación general del OR Valor OR

Intervalo de confianza inferior

superior

1

Tipo de asociación No evidencia de asociación

Mayor a 1

>1

>1

Significativa, riesgo

Mayor a 1

1

No significativa

1 y en las hepatopatías no virales (cirrosis alcohólica, metástasis) es menor de 1. La AST es mucho más específica de necrosis hepática viral, por lo que en las hepatitis virales puede elevarse hasta 20 veces su nivel y en las obstrucciones extra hepáticas se puede elevar rápidamente a niveles mayores de 10 veces su nivel superior normal. La AST se encuentra elevada primordialmente en enfermedades como las hepatitis, la cirrosis, la hepatotoxicidad por fármacos, en las metástasis al hígado, hepatitis por el virus de la mononucleosis infecciosa (VEB), las neoplasias y el absceso hepático (piógeno o amebiano). Se eleva también en lesiones traumáticas musculares, quemaduras extensas, en casos de convulsión reciente, posterior a la aplicación de inyecciones IM, en las miopatías por fármacos (como las estatinas), pancreatitis aguda y hemólisis. Los niveles de ALT se elevan en las hepatitis virales, en las necrosis hepatocelulares isquémicas (como en el estado de choque séptico e hipovolémico) y en estos casos su elevación es notablemente marcada. En cirrosis, colestasis, neoplasias, obstrucción extra hepática, trauma muscular y hepatotoxicidad se encuentran elevaciones moderadas. Se pueden encontrar elevaciones muy leves en las miopatías inflamatorias, posterior a un ejercicio físico intenso, pancreatitis, en el infarto miocárdico y en estados de choque. No sobra recordar que prácticamente todos los fármacos que tienen metabolismo hepático pueden elevar las aminotransferasas en proporciones variables: acetaminofén, antibióticos macrólidos y cefalosporinas, fibratos, estatinas, metotrexate, anovulatorios orales, agentes anestésicos, difenilhidantoína, ASA, antihipertensivos, warfarina, isoniazida, rifampicina, etc.

7.3. Gammaglutamil transpeptidasa (GGT) Llamada también gammaglutamil transferasa, su nivel en menores de 45 años es 5-27 U/L y en mayores de 45 años es de 8-38 U/L. La GGT es altamente sensible para detectar de lesión hepatobiliar, en particular de origen alcohólico (se eleva en el 75% de sujetos alcohólicos). Se

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considera la enzima más sensible para detectar obstrucción biliar, colangitis o colecistitis y su aumento suele correr paralelo con el aumento de la fosfatasa alcalina; puede elevarse hasta dos semanas después de un infarto miocárdico agudo. La GGT se eleva en las hepatitis virales, la necrosis hepática, cirrosis, en tumores primarios o metastásicos, hepatotoxicidad farmacológica, colestasis intrahepática, las pancreatitis, colangitis, colédoco-litiasis, colecistitis y naturalmente después de la ingestión de alcohol.

7.4. Fosfatasa alcalina (FA) La determinación de esta enzima se indica para detectar y controlar no solo enfermedades hepáticas sino patologías óseas, ya que el contenido tisular enzimático de esta enzima es muy alto en el epitelio del tracto biliar intrahepático y extra hepático y, naturalmente, en el hueso. Los niveles prácticamente nunca se disminuyen, así que el valor de la FA es normal o está aumentado. Se acepta que la FA alta es la mejor prueba para detectar lesiones metastásicas al hígado. En el adulto el valor normal se encuentra entre 300 y 200 U/L; en los menores de 17 años el valor es mayor y es un indicador de actividad de crecimiento óseo, así como en las metástasis osteoblásticas, en las fracturas óseas, la osteoporosis, artritis reumatoide y el hiperparatiroidismo. Como prueba de función hepática se eleva en cirrosis, fenómenos obstructivos intra y extra hepáticos, colédoco-litiasis, tumores primarios o metastásicos, absceso hepático, infarto e isquemia mesentérica y tardíamente en el infarto miocárdico.

7.5. Tiempo de protrombina (TP) El TP, como se analizó anteriormente, es un muy buen indicador de la capacidad de síntesis del hígado y es una prueba analítica fundamental. La prolongación del TP en un individuo no anticoagulado indica insuficiencia hepática y hace parte de los criterios de clasificación de Child-Pugh, como ya se comentó.

7.6. Proteínas séricas Las proteínas son parte constitutiva esencial de muchos tejidos y además son las responsables

Alonso A. Ruiz Perea del mantenimiento de la presión osmótica del plasma. La mayor parte de las proteínas medibles son la albúmina y la globulina. La albúmina se sintetiza en el hepatocito y es en todo caso el principal responsable de la presión oncótica y el consecuente volumen intravascular; es además un vehículo para el trasporte de casi todos los medicamentos, enzimas y hormonas y su disminución es característica de la pérdida de la capacidad de síntesis del hepatocito. La albumina conforma el 60% de las proteínas en tanto que las globulinas son cerca del 40% restante. Los niveles normales son: albúmina: 3.4-5.4 g/dL, globulina: 2.3 a 3.4 g/dL, proteínas totales: 6 a 8.3 g/dL. Las globulinas comprenden α-globulinas, β-globulinas ɣ-globulinas y su determinación se efectúa mediante electroforesis de proteínas; las indicaciones e interpretación de la electroforesis de proteínas se encuentran por fuera de este capítulo e incluyen, entre otras, las enfermedades granulomatosas crónicas, enfermedades del tejido conectivo, el mieloma múltiple y otras neoplasias y las hiperglobulinemias de diversa etiología. Las siguientes son causas de disminución de los niveles de albúmina: desnutrición, embarazo, cirrosis y hepatopatías crónica, síndrome nefrótico, estados de malabsorción intestinal, LES, enfermedades inflamatorias crónicas y neoplasias avanzadas. El aumento de las ɣ-globulinas puede ser policlonal o monoclonal. El aumento policlonal es un hallazgo común en la artritis reumatoide, lupus eritematosos sistémico, infecciones crónicas, cirrosis, neoplasias hematológicas y amiloidosis, en tanto que el aumento monoclonal es característico del mieloma múltiple y la macroglobulinemia de Waldenstrom.

7.7. Leucina aminopeptidasa (LAP) Es una enzima intracelular cuya elevación indica necrosis tisular hepática; es un buen indicador de colestasis y sus niveles ascienden de manera paralela con la fosfatasa alcalina en los fenómenos obstructivos y que ocupan de espacio en el hígado, pero no tiene componentes de origen óseo. El valor normal en el adulto está entre 75 y 200 UI/mL. Se incrementa rápidamente en cirrosis, hepatitis aguda, necrosis hepática, tumores primarios o metastásicos, colelitiasis y hepatotoxicidad por fármacos.

7.8. Amilasa y Lipasa En sentido estricto no se consideran como pruebas de función hepatobiliar, pero suelen solicitarse en el estudio de paciente con pancreatitis y en el estudio de un enfermo con dolor abdominal y patologías bilio-pancreáticas junto con las pruebas hepáticas, dada la alta frecuencia de pancreatitis de origen biliar. Se informan en unidades Somogy (normal 60120 US/dL) o en unidades internacionales (normal de amilasa 30-220 SI, normal de lipasa 0-160 SI) y se acepta como valor crítico y de valor diagnóstico el triple del valor superior normal. El nivel de estas enzimas se eleva en las pancreatitis aguda y crónica, pseudoquiste del páncreas, cáncer pancreático, ulcera péptica penetrada al páncreas, embarazo ectópico roto, colecistitis aguda, colédoco-litiasis, parotiditis, tumores parotídeos y síndrome de Sjögren. Con frecuencia y con el fin de precisar mejor el diagnóstico de pancreatitis en los servicios de urgencias suele solicitarse conjuntamente niveles de amilasuria.

7.9. Deshidrogenasa láctica (LDH) La láctico deshidrogenasa o deshidrogenasa del ácido láctico es una enzima ubicua, producida prácticamente en todas las células, particularmente en el corazón, hígado, riñones, eritrocitos, músculo estriado y pulmones, por lo tanto no se considera como una verdadera prueba de función del hígado. En la práctica clínica solamente se pueden esperar niveles normales o niveles elevados, aunque muy raras veces se encuentran niveles de LDH bajos, puede deberse a la ingesta de grandes cantidades de vitamina C o ácido ascórbico. Se conocen y se pueden cuantificar cinco (5) isoformas o isoenzimas de LDH, que se diferencian ligeramente en su estructura. • LDH 1 se encuentra fundamentalmente en miocardio y eritrocitos. • LDH 2 fundamentalmente en los leucocitos • LDH 3 con mayor concentración en el tejido pulmonar • LDH 4 en riñones, páncreas y en la placenta • LDH 5 en el hígado y el músculo estriado Así que, en términos generales, se solicita niveles de LDH cuando hay sospecha de una lesión aguda o crónica en cualquier tejido corporal. En ciertos líquidos corporales su cuantificación puede ayudar a diferenciar entre una meningitis bacteriana y una viral, y en líquido peritoneal, pericárdico y pleural,

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EL LABORATORIO CLÍNICO Y SU INTERPRETACIÓN

sus niveles elevados son parte decisiva en la clasificación de un líquido como exudado, en tanto que en los trasudados su nivel es bajo. Los niveles séricos elevados se encuentran en anemias hemolíticas, anemias megaloblásticas, hepatitis y otras patologías hepáticas agudas, pancreatitis, sepsis, fracturas óseas, estados de miopatías tóxicas o inflamatorias, infarto miocárdico y pulmonar y en enfermedades infecciosas, como infección por HIV, Mononucleosis infecciosa, sepsis, meningitis, encefalitis.

8. PRUEBAS BÁSICAS DE FUNCIÓN ENDOCRINA Y METABÓLICA Para propósitos didácticos se estudiarán y analizarán las pruebas básicas de empleo más común en la práctica clínica diaria, a riesgo de quedar cortos con algunas pruebas que por su especificidad se estudian en los capítulos correspondientes de este libro. Estas son: pruebas generales del metabolismo lipídico, pruebas del metabolismo de los carbohidratos y pruebas de función endocrina orgánica específicas.

8.1. Pruebas de metabolismo lipídico Las dislipidemias o alteraciones medibles del metabolismo lipídico constituyen uno de los más importantes factores de riesgo cardiovascular, su medición no es costosa, es sencilla y hace parte de los exámenes de laboratorio disponibles en el primer nivel de atención en salud. El estudio de su verdadero papel en el proceso de la aterogénesis determina, en términos generales y sencillos, que a mayor nivel del colesterol total (y en consecuencia de LDL) y menor nivel de HDL, mayor es el riesgo aterogénico de un individuo, especialmente si se asocia con los otros factores (modificables) como tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad y sedentarismo y los no modificables como el factor racial, la historia familiar, el género y la edad. Las pruebas básicas comprenden la medición de los triglicéridos (TGC), del colesterol total (CT), de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), las lipoproteínas de muy alta densidad (VLDL) y lipoproteínas de baja densidad (LDL). Los quilomicrones no hacen parte del estudio habitual del perfil de lípidos, como tampoco las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) ni

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las fracciones y subfracciones de lipoproteínas. Se indica no ingerir licor desde 24 horas antes y tomarse la prueba posterior a un ayuno de al menos 12 horas en el que solo se permite la ingesta de agua. El 75% del colesterol es transportado en las LDL y un 25 % en las HDL. Las concentraciones de estas lipoproteínas pueden variar hasta en un 15% a lo largo del día según el estado prandial, de ayuno, la calidad y tipo de alimentos tomados, la posición del cuerpo, etc. Niveles bajos de colesterol total se encuentran en la práctica clínica diaria únicamente en desnutrición, síndromes de malabsorción, tirotoxicosis, en estados avanzados de cáncer y hepatopatías avanzadas. No se trata en este capítulo de evaluar ni discutir la importancia de cada uno de los factores de riesgo cardiovascular, sino de orientar en la interpretación y evaluación de los resultados de laboratorio de los lípidos en el contexto clínico general de un individuo. El riesgo cardiovascular es directamente proporcional, desde el punto de vista lipídico, a los niveles de LDL e inversamente proporcional a los de HDL; sin embargo, otras pruebas se emplean también para evaluar y determinar el riesgo coronario individual, como la medición de apolipoproteína B, lipoproteína (a), genotipos de apolipoproteína E, medición de fibrinógeno, de homocisteína y de proteína C reactiva, que no hacen parte de este capítulo, como tampoco las metas deseables ni los resultados de la intervención farmacológica sobre sus niveles. En la Tabla 4 se encuentran los valores aceptados ideales de los lípidos en adultos.

Tabla 4. Perfil lipídico deseable en adultos Lípido

Mujer

Hombre

Col-Total

55 mg/dL

Col-LDL

200 mg/dL

> 200 mg/dL > 6.5%

Fuente. Elaboración propia

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8.3. Pruebas de función endocrina Las hormonas son sustancias consideradas como mensajeros químicos sintetizados en las glándulas endocrinas y ejercen funciones vitales en muchos órganos. Las hormonas pueden ser péptidos, yodotironinas, esteroides o catecolaminas y difieren en cuanto a su síntesis, estado en el que circulan (libres o unidas a trasportador), metabolismo, mecanismo de acción, ritmo de liberación (ritmo circadiano), etc. En términos muy generales de la práctica clínica se emplean dos tipos de pruebas para la evaluación de pacientes con sospecha de una enfermedad o disfunción endocrina: • Las pruebas para detección selectiva o de tamizaje que sugieren o descartan una alteración endocrina. • Las pruebas que son definitivas o diagnósticas que establecen la localización y naturaleza exacta de esa anomalía. Si bien la determinación de la totalidad de las hormonas corporales es perfectamente posible en el ámbito del especialista en Endocrinología, se consideran y analizan en este capítulo solamente las de mayor uso en la práctica clínica para el médico de atención primaria: hormona estimulante del tiroides, hormonas tiroideas, hormona luteinizante y hormona folículo-estimulante y los niveles de testosterona. La determinación de los anticuerpos anti tiroideos se revisará en el aparte de pruebas inmunológicas.

8.3.1. T.S.H. —Hormona estimulante del tiroides— La tirotropina (TSH) se considera la prueba inicial y la más importante para evaluar el estado funcional general de la glándula tiroides. Como se sabe, en el hipotálamo se produce la hormona estimulante de la tirotropina (TRH), que estimula a su vez a la adenohipófisis para la síntesis, producción y liberación de la TSH; a su vez, la TSH estimula la producción y liberación de las dos hormonas en los folículos tiroideos: triyodotironina —T3— y tiroxina —T4—. Esta relación es de retroalimentación (feedback) negativa: a menor producción y liberación pituitaria de TSH habrá mayor producción de hormonas T3 y T4 y a mayor liberación hipofisiaria de TSH se producirá menor liberación de T3 y T4 de los folículos tiroideos. La prueba de TSH es útil para diagnosticar y diferenciar entre hipotiroidismo primario (TSH elevada, debida a hipofunción tiroidea) del hipotiroidismo secundario (TSH baja, por hipofunción hipo-

Alonso A. Ruiz Perea fisiaria) y de los escasos casos de hipotiroidismo terciario (TSH baja, por lesiones en el hipotálamo). El valor normal de la TSH puede variar de uno a otro laboratorio, pero se acepta entre 0.4 y 4.6 µUI/ mL. Niveles superiores a 4.6 µUI/mL indican hipotiroidismo primario y niveles inferiores a 0.4 µUI/mL indican un estado de hipertiroidismo. Casi siempre que se solicita TSH se requiere también la determinación de T4 y la T3, de tal manera que se puede diagnosticar fácilmente los estados de hipotiroidismo clínico y subclínico, por un lado, o de hipertiroidismo clínico y subclínico, por el otro lado, como se verá más adelante. Los niveles altos de TSH se encuentran en el hipotiroidismo primario, en las tiroiditis crónicas, en cretinismo congénito, después de una tiroidectomía, cuando se ha recibido dosis elevadas de yodo y en muchas enfermedades y estados crónicos no tiroideos. Las concentraciones bajas de la TSH se encuentran en el hipotiroidismo secundario y terciario, pero es mucho más frecuente que una TSH muy baja o suprimida causada por un estado de hipertiroidismo. Cuando un paciente hipotiroideo recibe suplemento de hormona tiroidea (levotiroxina sódica) precisamente se busca disminuir la cantidad de TSH y sus niveles deben encontrarse normales o bajos.

8.3.2. T4 —Tiroxina— La determinación de los niveles de la tiroxina (T4) se usa para el diagnóstico de hiperfunción (T4 elevada) o de hipofunción tiroidea (T4 baja), así como para monitorizar el tratamiento, casi siempre junto con el nivel de TSH. La tiroxina o T4 constituye el 90% del total de hormona formada y secretada por la glándula. Casi toda la T4 se une a una proteína llamada globulina transportadora de tiroxina (TBG) y el resto de la hormona circula unida a la albúmina y a la pre-albúmina. La medición de la fracción libre de la T4 (T4 libre o FT4) es un indicador más fiable de la función tiroidea que la medición de T4 total. El valor normal de FT4 es 0.8 a 2.8 ng/dL y el de T4 total entre 4 y 12 µg/dL. La T4 total y la FT4 se disminuyen en estados hipotiroideos (hipotiroidismo primario, con TSH alta), en falla hipofisiaria, insuficiencia hipotalámica, estados de desnutrición, síndrome nefrótico, deficiencia ambiental y nutricional de yodo y en estados como insuficiencia renal crónica, cirugías y cáncer avanzado. Por el contrario, los niveles de T4 y FT4 se encuentran elevadas en el hipertiroidismo primario (enfermedad de Graves, en el bocio hiperfuncionante y en los adenomas hiperfuncionantes), en las

fases iniciales de las tiroiditis, en las hepatitis, el embarazo y la tirotoxicosis ficticia (tirotoxicosis sin hipertiroidismo, producido por la ingestión de grandes dosis de hormona tiroidea deliberadamente o por ingestión de esas hormonas en una terapia inadecuada). Sus niveles se alteran si el paciente ha recibido recientemente medios yodados y ciertos fármacos como la amiodarona.

8.3.3. T3 —Triyodotironina— Su valor normal en el adulto es de 70 a 205 ng/ dL, pero en mayores de 50 años se acepta que puede ser un poco menor (40-180 ng/dL). La mayor parte de la T3 es formada en el mismo tiroides, pero otra buena parte proviene de la conversión periférica (hepática) de T4 en T3. La T3 corresponde solo al 7-10% del total de hormonas tiroideas. Su determinación es útil en el diagnóstico de hipertiroidismo, pero no es útil para el de hipotiroidismo, por lo tanto no se justifica solicitar nivel de T3 para ese fin, ni solicitarla de manera aislada sin medir de manera integral el estado funcional glandular: TSH, T4, FT4 y T3. El nivel de la T3 disminuye en los estados de hipotiroidismo, insuficiencia hipofisiaria, insuficiencia hipotalámica, desnutrición, síndrome nefrótico, insuficiencia dietaria y nutricional de yodo, hepatopatías y otras enfermedades crónicas no tiroideas en estados avanzados. La T3 se eleva en hipertiroidismo primario y en las fases iniciales de las tiroiditis. Sus niveles se alteran si el paciente ha recibido recientemente medios yodados.

8.3.4. LH —Hormona luteinizante— y FSH — Hormona folículo estimulante— Sus determinaciones se suelen indicar para el estudio de insuficiencia gonadal, en estudios de fecundidad y para establecer el diagnóstico de menopausia. Los valores normales en el adulto son 1.24 a 7.8 UI/L para LH y de 1.42 a 15.4 UI/L para la FSH. En la mujer, naturalmente, su valor varía según el ciclo menstrual: nivel de LH se encuentra entre 0.61 a 16.3 UI/L y la FSH 1.06 a 9.2 UI/L durante la fase lútea; la LH en la fase ovular entre 1.68 y 15 UI/L (con un máximo ovulatorio de 56.6 UI/L) y la FSH entre 6.17 y 17.2 UI/L en esta fase ovular. El mismo mecanismo opera en la evaluación de la función gonadal (testicular) en el hombre. Estas hormonas ováricas se producen en la adenohipófisis y obedecen a un mecanismo de retroalimentación (feedback) negativo: cuando niveles

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EL LABORATORIO CLÍNICO Y SU INTERPRETACIÓN

de estrógenos o de testosterona bajan, la hipófisis sintetiza y libera más FSH y LH; por el contrario, si el nivel de estrógenos y testosterona se eleva, se suprime la producción hipofisiaria de FSH y de LH. Niveles bajos de FSH y LH indican falla hipofisiaria e hipotalámica, pero también se disminuyen por estrés, en anorexia nerviosa y en desnutrición. Los niveles altos de estas hormonas son característicos de insuficiencia gonadal como en la menopausia fisiológica, disgenesia ovárica (síndrome de Turner), disgenesia testicular (síndrome de Klinefelter) e hipogonadismo, así como en la pubertad precoz.

8.3.5. Testosterona Puede medirse el nivel de testosterona total o de la fracción libre. Los valores normales de la fracción libre en el varón adulto son de 40 a 240 pg/mL y de hormona total son entre 250 y 1080 pg/mL. En la mujer adulta el valor total es inferior a 70 pg/dL y la fracción libre de 0.6 a 9.2 pg/mL. Se suele medir para confirmar pubertad precoz, síndromes de virilización en la mujer y para el estudio de infertilidad o de impotencia en el hombre. En el hombre las concentraciones bajas se encuentran en el síndrome de Klinefelter, hipogonadismo primario o secundario, criptorquidia y típicamente en la cirrosis de cualquier naturaleza; los valores de testosterona descienden progresivamente y de manera fisiológica por el proceso de envejecimiento. En la mujer se encuentra elevada la testosterona en arrenoblastoma (un tipo poco frecuente de tumor ovárico), en tumores de las suprarrenales, hiperplasia adrenal congénita y ovarios poliquísticos. En el hombre los niveles altos de testosterona se documentan en los pinealomas, pubertad precoz, encefalitis, hiperplasia adrenal congénita, tumores adrenales y testiculares y en el hipertiroidismo.

9. PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL En general y de manera sencilla, la función renal se puede evaluar mediante el uroanálisis y mediante la determinación de algunos productos de excreción renal. Los fundamentos generales acerca del uroanálisis fueron tratados en un aparte anterior de este capítulo, en donde se ha insistido en la importancia cardinal de esta prueba preliminar en el estudio de la función renal. Mediante en pruebas séricas se

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puede estudiar mejor la función renal con el análisis de los productos azoados (creatinina y nitrógeno ureico) y su depuración urinaria, así como la determinación de proteínas en la orina. En este capítulo no se consideran ciertas pruebas de alta especificidad como pruebas de concentración, de acidificación, de alcalinización, etc. Las alteraciones en los electrolitos, aunque son esenciales en la evaluación del estado renal, se estudiarán más adelante.

9.1. Creatinina y Nitrógeno Ureico La creatinina es un producto metabólico de la fosfocreatina, una proteína del músculo estriado, por lo tanto la producción diaria de creatinina depende de la masa muscular del individuo, la cual es prácticamente constante. Con el paso de los años el fenómeno fisiológico de la sarcopenia determina la disminución natural de masa muscular que se compensa con el mantenimiento de creatinina normal a pesar del deterioro fisiológico de la función renal, aceptada como en unos 7 mL/min por cada 10 años a partir de los 20 años o de 10 mL/min por cada decenio a partir de los 50 años. En consecuencia, un nivel de creatinina normal en un adulto medio puede ser alta para un adulto mayor. Así que el riñón filtra y depura toda la creatinina que se forma; si la función renal está intacta, la creatinina permanece constantemente en niveles normales. El nitrógeno ureico sérico (BUN, por sus siglas en inglés) o nitrógeno no-proteico mide indirectamente también la función de filtración glomerular, siempre que la función metabólica hepática sea normal. En términos generales se solicitan las dos determinaciones juntas como pruebas muy específicas de la función renal. Normalmente la relación BUN/ creatinina es de 1:20 hasta 6:25. Los valores normales en el adulto sano son 0.51.3 mg/dL para la creatinina y de 10 a 20 mg/dL para el nitrógeno ureico. Muy raras veces en la práctica clínica el profesional encuentra la creatinina disminuida, quizá solo en la desnutrición avanzada y en miopatías. En cambio, el nitrógeno ureico se disminuye en la insuficiencia hepática, desnutrición, embarazo, síndrome nefrótico, secreción inapropiada de ADH y cuando hay sobrecarga hídrica tanto oral como endovenosa. Es muy frecuente el hallazgo de niveles elevados de creatinina como en casos de deshidratación e hipovolemia (llamada falla pre-renal), isquemia

Alonso A. Ruiz Perea renal, estados de choque e hipoperfusión, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal aguda (necrosis tubular aguda), insuficiencia renal crónica, diversas glomerulopatías, en la llamada falla post-renal o nefropatía obstructiva (litiasis, tumores, hipertrofia prostática), las innumerables causas de nefropatía tóxica, nefropatía hipertensiva, nefropatía diabética, rabdomiólisis, etc.

males se consideran menores de 30 mg/mL de orina espontánea. El estudio se debe solicitar solo si en el uroanálisis no marca proteinuria, ya que si se detectara proteinuria franca (macroproteinuria) con cintas reactivas de orina el estudio a realizar debe ser la determinación de proteinuria de 24 horas.

9.2. Depuración de creatinina (CrCl)

Como se indicó en el estudio del uroanálisis, normalmente no debe haber proteínas en la cinta de estudio de la orina. En caso de marcar proteínas en la cinta, se indica cuantificar esa proteinuria en un periodo de tiempo, generalmente en 24 horas y generalmente se mide junto con la CrCl. Suele expresarse la proteinuria como de rango nefrótico si es superior a 3.5 g/24 horas o nefrítica si es inferior a dicho resultado. En consecuencia, las causas de proteinuria son el síndrome nefrótico (con infinidad de causas), el síndrome nefrítico o glomerulonefritis (también con una gran cantidad de causas), las nefropatías diabética e hipertensiva, pielonefritis crónica, nefrotoxicidad farmacológica o tóxica, mieloma múltiple, rabdomiólisis, preeclampsia y eclampsia, insuficiencia cardiaca congestiva, trombosis de vena renal, amiloidosis renal, etc.

Una excelente y sencilla manera de evaluar la tasa de filtración glomerular (TFG) es medir la depuración de creatinina o CrCl (Creatinine Clearance, en inglés). Esta depuración se expresa en mL/minuto y se estandariza de acuerdo con el tamaño corporal en m²; en la mujer adulta debe estar entre 87-107 mL/min/1.73 m² y en el hombre entre 107-139 mL/ min/1.73 m². Para la correcta medición se precisa recolectar la totalidad de la orina formada durante 24 horas para hacer los cálculos en el laboratorio junto con el nivel de creatinina sérica y la superficie corporal; casi siempre se solicita simultáneamente la depuración de creatinina junto con la determinación de la proteinuria en 24 horas como pruebas de excelencia de la función renal, además porque se aprovecha de colectar la producción urinaria en 24 horas. De manera rápida se puede y se debe calcular la CrCl a partir de la creatinina sérica, de la edad y del peso con la conocida fórmula de Cockroft-Gault, así: (140-edad) x Kg CrCl: _____________ Cr x 72

Si se trata de una mujer se multiplica x 0.85

Existen otras fórmulas para calcular al lado de la cama del enfermo o en el consultorio la filtración glomerular. Cualquiera sea la fórmula empleada, la disminución de la CrCl indica fielmente y con altísima sensibilidad y especificidad una disminución de la TFG, hecho que indica la existencia de una nefropatía, tanto aguda (si permanece baja por menos de 3 meses) como crónica. Se acepta que si la elevación de azoados y la consecuente disminución de la TFG duran tres meses o más se habla de insuficiencia renal crónica, diagnóstico considerado irreversible.

9.3. Microalbuminuria Es el método más precoz y sensible para detectar nefropatía diabética e hipertensiva. Niveles nor-

9.4. Proteinuria en 24 horas

9.5. Fracción excretada de sodio (FENa) Determina la proporción del Na+ filtrado en el glomérulo que es excretado por los túbulos renales hacia la orina, así que se requiere de las mediciones del Na+ en orina y del Na+ sérico y en el laboratorio se efectúan los cálculos necesarios. Es extremadamente útil para diferenciar la falla pre renal producida por deshidratación, hipovolemia o hipoperfusión, de la verdadera insuficiencia renal aguda (necrosis tubular aguda —NTA—), en cuyo caso la FENa es superior al 2% y en falla pre renal es menor al 1%.

10. PRUEBAS BÁSICAS EN INMUNOLOGÍA El estudio general de un individuo en el que se sospecha un proceso inmunológico, inflamatorio o infeccioso incluye pruebas de diversa naturaleza. Se trata de precisar o de demostrar o de descartar el

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EL LABORATORIO CLÍNICO Y SU INTERPRETACIÓN

origen inflamatorio del trastorno, bien sea mediante pruebas generales que indiquen de manera inespecífica la existencia de un proceso inflamatorio (reactantes de fase aguda), la determinación de los niveles de las inmunoglobulinas (Ig), la demostración de mecanismos de activación inmune o de la presencia de anticuerpos dirigidos contra diversos órganos, tejidos, células o partes de la célula (mitocondrias, núcleo, partículas del núcleo, el DNA, etc.).

inflamación en el endotelio como parte del proceso aterogénico y protrombótico.

10.1. Reactantes de fase aguda

10.1.4. El fibrinógeno

En muchos procesos de naturaleza inflamatoria, autoinmune, traumática, infecciosa e incluso neoplásica se activan las señales de moléculas y proteínas sintetizadas en el hígado o los leucocitos que definen un estado de actividad aguda de la enfermedad. Los más empleados en la práctica clínica diaria son la velocidad de sedimentación globular (VSG), la proteína C reactiva (PCR), el nivel de pro-calcitonina y de fibrinógeno; otros de menor uso son las concentraciones de ferritina, cerulosplasmina, complemento, componentes amiloides, α1-antitripsina y haptoglobina. No solo sirven para establecer la existencia de un proceso agudo, sino para su monitorización, ya que el descenso y estabilización de sus concentraciones pronostican y confirman la recuperación y el control, e incluso la desaparición del proceso.

Esta es una proteína que participa activamente no solo en el proceso final de la cascada de la coagulación al transformarse en fibrina, sino que también se activa en procesos inflamatorios, aterogénicos y trombogénicos. El valor normal es 150 a 450 mg/dL y se acepta que niveles superiores a 300-400 mg/dL se asocian con un mayor riesgo cardiovascular. En la coagulación intravascular diseminada se encuentra una excesiva cantidad circulante de los productos de su degradación. En los estados de desfibrinación como en ciertas ofidiotoxicosis su nivel cae dramáticamente.

10.1.1. La VSG Estima la velocidad con la que se decantan los eritrocitos en un tubo especial para el proceso; se puede medir a los 30 y a los 60 minutos y el más frecuentemente empleado es el método de Westergren en una hora. En la mujer se considera normal entre 0 y 20 mm/hora y en el hombre por debajo de 1015 mm/hora. Se aumenta por encima de los valores normales en embarazo, en las anemias y varía según el ciclo menstrual; se aumenta progresivamente con la edad. La eritrosedimentación es mayor a mayor volumen de los eritrocitos y tiende a ser menor en las anemias microcíticas.

10.1.2. La PCR Su determinación es tal vez el mejor indicador de un proceso inflamatorio inespecífico; se acepta que valores superiores a 10 mg/dL confirman la naturaleza del proceso, incluso es un indicador de riesgo cardiovascular en el sentido de detección de la

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10.1.3. La pro-calcitonina Su determinación ha venido creciendo en la práctica clínica como reactante agudo, ya que se eleva muchas horas antes (incluso antes que la PCR), especialmente en los estados de sepsis y en falla orgánica multisistémica. El valor normal es 0.5 ng/mL.

10.1.5. La ferritina Su valor normal es de 20 a 300 µg/L, se eleva de manera inespecífica en la mayoría de los procesos agudos inflamatorios.

10.1.6. La albúmina A diferencia de los anteriores reactantes agudos, no se eleva en los fenómenos inflamatorios sino que se disminuye. La concentración normal es superior a 3.5 g/dL, pero en procesos catabólicos, desnutrición, sepsis, falla hepática, hemorragias y cirugías disminuye rápidamente. Otros reactantes agudos (llamados negativos) que se disminuyen en la inflamación son la transferrina y fibronectina.

10.2. Inmunoglobulinas (Ig) La determinación cuantitativa de IgG, IgA, IgM, IgE son de utilidad en el diagnóstico y seguimiento de diversas entidades autoinmunes, alérgicas, infecciosas y neoplásicas. El valor cambia de acuerdo con el método de laboratorio y la edad del paciente.

Alonso A. Ruiz Perea

10.2.1. IgG Es la más abundante y constituye el 75% de las inmunoglobulinas. Su nivel normal es de 565-1760 mg/dL. Se eleva en infecciones granulomatosas crónicas (TBC, granulomatosis de Wegener y sarcoidosis), así como en la cirrosis, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren y mieloma múltiple. Se disminuye en la infección avanzada por VIH, síndrome nefrótico, leucemias, en casos de corticoterapia sistémica prolongada y en el déficit congénito de esta inmunoglobulina.

10.2.2. IgA Corresponde aproximadamente al 15% de las inmunoglobulinas circulantes, pero es la principal inmunoglobulina de las mucosas. El nivel normal es de 85-385 mg/dL. Se encuentra especialmente en el epitelio respiratorio y gastrointestinal, así como en la saliva y las lágrimas. Su concentración se aumenta en infecciones crónicas, cirrosis y enfermedad inflamatoria intestinal. Se disminuye en corticoterapia prolongada y en los casos de déficit congénito de la inmunoglobulina.

10.2.3. IgM Su nivel sérico está entre 55 y 375 mg/dL. Se eleva en muchas infecciones crónicas, en la macroglobulinemia de Waldenstrom, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, cirrosis y en las enfermedades infecciosas agudas, pues es la primera inmunoglobulina que se activa en la respuesta inmune ante procesos infecciosos virales o bacterianos. Su concentración se disminuye en la infección por VIH y en las deficiencias congénitas de IgM.

10.2.4. IgE Es la mediadora de las reacciones alérgicas, por lo tanto se encuentra elevada en diversos fenómenos alérgicos como asma, rinitis alérgica, urticaria, estados de anafilaxia, eccema crónico, parasitismo intestinal en fase tisular (ascaridiasis, necatoriasis, cisticercosis) y en la Aspergilosis broncopulmonar alérgica.

10.3. Prueba de Coombs directa e indirecta Son pruebas de aglutinación que se emplean para determinar la presencia de hemólisis de origen inmune; identifican reacciones transfusionales

al detectar anticuerpos o componentes del complemento que recubren los eritrocitos transfundidos a un paciente; así mismo en casos de hemólisis neonatal, en las anemias hemolíticas de origen autoinmune (como en lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide), en infecciones por Mycoplasma y en la mononucleosis infecciosa. Es una prueba cualitativa y por lo tanto solo se informa en cruces (+ a ++++).

10.4. Factor reumatoide y péptido citrulinado La prueba de factor reumatoide (RA test) detecta por técnica de aglutinación en látex la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra determinantes antigénicos en el fragmento Fc de la IgG; estos autoanticuerpos pueden ser de tipo IgM (más frecuentemente), IgA, IgE o IgG. Su positividad no establece el diagnóstico de artritis reumatoide (AR), pues su valor predictivo es bajo. Sin embargo, hasta el 80% de pacientes con actividad de la enfermedad tienen títulos superiores a 1:80. En consecuencia, más que para el diagnóstico, es útil para el pronóstico y seguimiento de la enfermedad reumatoide como quiera que sus títulos se elevan notablemente en pacientes con vasculitis, nódulos subcutáneos, enfermedad agresiva y compromiso extra articular de la enfermedad. Se informa como negativo (no aglutina las partículas de látex) o como positivo, en cuyo caso se efectúan diluciones y se informan 1:2, 1:16, etc. La prueba tiene muchos falsos positivos: varias enfermedades infecciosas, neoplasias, linfomas y otras enfermedades reumáticas, por lo tanto se considera que tiene una buena sensibilidad y baja especificidad para AR. Según diversos estudios la especificidad es del 85% y la sensibilidad de la prueba está entre el 65 y el 80%. Los anticuerpos anti-proteína citrulinada (ACPA) o anti-citrulina son altamente sensibles (6080%) y específicos (95-98%) y son particularmente útiles en el diagnóstico precoz de la AR (incluso años antes de las manifestaciones clínicas), a diferencia del factor reumatoide. En consecuencia ha asumido un liderazgo importante en el diagnóstico temprano y en los nuevos criterios de clasificación de la enfermedad reumatoide, pues brinda una “ventana de oportunidad terapéutica” al proveer un diagnóstico precoz de la enfermedad. Se acepta que un paciente con RA (+) y ACPA (+) la posibilidad que se trate de artritis reumatoide es del 100%.

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EL LABORATORIO CLÍNICO Y SU INTERPRETACIÓN

10.5. Anticuerpos anti-DNA La presencia de anticuerpos dirigidos contra el ADN nativo o bicatenario (doble cadena) son muy características de LES, especialmente cuando hay compromiso renal y son muy útiles para el seguimiento de la actividad lúpica. Los anti-DNA son altamente específicos, pero poco sensibles para lupus eritematoso sistémico. No obstante, en LES no solo se generan anticuerpos contra el núcleo y el ADN nativo, sino contra algunos antígenos extractables del núcleo celular (ENA), como anti-RNP, anti-histona, anti-Sm, anti-Ro y anti-La. Los anti-RNP son más sugestivos de enfermedad mixta del tejido conectivo y los anti-La y anti-Ro del síndrome de Sjögren.

10.6. Anticuerpos anti-núcleo Se basa en demostrar mediante inmunofluorescencia indirecta la presencia de anticuerpos dirigidos contra el núcleo (ANA) de la célula, empleando la línea celular Hep2, lo cual origina unos patrones específicos: moteado (asociado a LES y a Síndrome de Sjögren), homogéneo (el más frecuente pero el más inespecífico), nucleolar (más relacionado con polimiositis) o periférico (el menos frecuente, pero más asociado con LES). Debe destacarse aquí el patrón anti centrómero, más específico del esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia) y de CREST (calcinosis, Raynaud, esclerodactilia, esofagopatía y telangiectasias). Los anticuerpos anti núcleo son muy característicos del LES (sensibilidad del 95%) y del lupus inducido por fármacos, pero se presentan también en otras enfermedades de origen autoinmune como AR, esclerosis sistémica progresiva, vasculitis y dermatopolimiositis, así como en otras entidades inflamatorias de origen infeccioso. A títulos bajos (menores de 1:80) hasta el 30% de la población general puede exhibir ANA positivos, por lo que su interpretación debe hacerse en el contexto clínico del paciente.

10.7. Anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos Los anticuerpos dirigidos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA) en sus clases c-ANCA (citoplasmático) y p-ANCA (perinuclear) se asocian con vasculitis en el riñón y el pulmón (granulomatosis de

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Wegener), poliangeítis microscópica, glomerulonefritis rápidamente progresiva, hemorragia pulmonar, síndrome de Good-Pasture, síndrome de ChurgStrauss y ciertas neuropatías periféricas.

10.8. Anticuerpos anti-fosfolípidos En el síndrome antifosfolípido primario (SAFL), es el estado trombofílico más frecuente; en este caso se generan anticuerpos dirigidos contra el componente fosfolípido de las membranas celulares y se manifiesta clínicamente con abortos espontáneos a repetición, infertilidad, trombosis arterial o venosa recurrente, isquemia retiniana, isquemia cerebral transitoria, hasta cuadros catastróficos de falla orgánica multisistémica con muy elevada mortalidad. Es un responsable frecuente de resultados falsos (+) de VDRL. Dichos autoanticuerpos son anti-cardiolipina (anticuerpos dirigidos contra las membranas mitocondriales) y el otro es el anticoagulante lúpico. Los títulos se elevan no solo en el SAFL primario sino en LES (de allí su nombre original histórico de anticoagulante lúpico). Para mayor claridad y profundidad en el tema se remite al lector al capítulo correspondiente.

10.9. Otros autoanticuerpos Los anticuerpos dirigidos contra antígenos extractables del núcleo (anti ENA) permiten identificar algunos antígenos, así: anti RO y anti LA en LES y síndrome de Sjögren, anti Sm muy específico de LES, anti-Scl-70 son frecuentes en la esclerosis sistémica progresiva, anti-M-2 y anti-Jo en dermatopolimiositis, anti RNP en enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC). Estos anticuerpos aventajan a los anteriores en el sentido que no presentan la alta tasa de falsos positivos.

10.10. Complemento El sistema del complemento es uno de los tantos mecanismos defensivos innatos de la inmunidad humoral frente a varios patógenos. Este sistema complementa y facilita la fagocitosis mediante procesos de opsonización. En general sus niveles disminuyen en entidades infecciosas e inflamatorias. El C3 es una vía final común a la activación de las dos vías (vía clásica y vía alterna), por lo que puede disminuirse por activación por infecciones o por activa-

Alonso A. Ruiz Perea ción por complejos inmunes, en tanto que la disminución de la fracción C4 solo ocurre por activación inmune, particularmente en LES con compromiso renal, indicando un exagerado consumo del complemento; así que la disminución de niveles de C4 es un criterio de actividad de la enfermedad. Así mismo en otras patologías mediadas por inmunocomplejos diferentes a LES como tiroiditis subaguda y polimiositis, sepsis, neumonías y meningitis puede verificarse disminución de los niveles de C3 y de C4.

10.11. Anticuerpos anti-tiroideos La documentación de la naturaleza autoinmune de las enfermedades tiroideas se basa en la medición de autoanticuerpos, especialmente TPO y Tg. La tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Graves son dos patologías autoinmunes que hacen parte del espectro de la enfermedad tiroidea autoinmune y precisamente se indica en estos casos efectuar este examen de anticuerpos órgano-específicos. Como todas las pruebas de laboratorio deben observarse e interpretarse a la luz del cuadro clínico; en enfermedades tiroideas no autoinmunes como cáncer, en enfermedades autoinmunes de otros órganos y sistemas (vitíligo, diabetes mellitus tipo 1, LES) y hasta en el 15% de la población general sana y mujeres embarazadas pueden aparecer estos títulos como positivos, así como en familiares en primer grado de pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune.

10.12. Anticuerpos anti-Tiroperoxidasa (TPO) Es una determinación muy sensible de anticuerpos de tipo microsomal. Sus niveles aumentan en tiroiditis de Hashimoto, suelen permanecer elevados por muchos años y sus títulos disminuyen con el tratamiento de la enfermedad de Graves y de la tiroiditis de Hashimoto. Se suelen indicar también cuando se prevé una descompensación metabólica en individuos que van a recibir o que reciben amiodarona, interferón o sales de Litio. El nivel normal varía según los laboratorios, pero se acepta que las personas normales deben tener niveles inferiores a 15-60 U/mL.

10.13. Anticuerpos anti-Tiroglobulina (anti-Tg) Son anticuerpos menos sensibles que los anteriores y no se indica solicitarlos de manera sistemática ni aislada sino siempre junto con niveles de anti-TPO en las enfermedades tiroideas autoinmunes para hacer una valoración más completa e integral. Se acepta que el 80% de enfermos con Hashimoto y hasta el 50 a 70% de enfermos con Graves-Basedow exhiben positividad de estos anticuerpos. La determinación de anti-Tg se suele indicar en el seguimiento de los enfermos en tratamiento de cáncer de tiroides. El valor normal es menor de 100 U/mL Finalmente, los anticuerpos estimulantes del receptor de TSH (anti-TSHr) se presentan en el 90-95% de los pacientes con enfermedad de Graves pero la detección de anti-TSHr no es un requisito para su diagnóstico y se reserva para el Endocrinólogo.

11. OTRAS PRUEBAS En este aparte se darán algunas orientaciones generales para la interpretación inicial de algunas pruebas de uso común en los servicios médicos, particularmente en urgencias y en el enfermo hospitalizado, pero también en el paciente ambulatorio; como se ha insistido siempre debe correlacionarse la interpretación de los resultados en el marco del contexto clínico de un paciente portador de varias patologías o estados disfuncionales. Se incluyen aquí los gases arteriales, electrolitos, enzimas cardiacas y los marcadores tumorales.

11.1. Gases arteriales El equilibrio ácido básico es un complejo y delicado mecanismo homeostático que involucra la función metabólica (renal) y respiratoria (ventilación). Se requiere una cuidadosa toma de sangre arterial (generalmente de la radial), previa evaluación clínica de una buena perfusión de la mano por la arteria cubital (maniobra de Allen). Los parámetros a determinar son: • pH (7.35 a 7.45) • Presión parcial de CO2 —pCO2— (35-45 mmHg) • Bicarbonato -HCO3- (21-28 mEq/L) • Presión parcial de oxígeno pO2 (75 a 100 mmHg)

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EL LABORATORIO CLÍNICO Y SU INTERPRETACIÓN

• Saturación de oxígeno SO2 (95-100%) • Exceso de bases (0 +/-2 mEq/L). En términos generales, cuando se presenta un estado de acidosis respiratoria el riñón intenta compensarla reteniendo HCO3 para elevar el pH; cuando hay alcalosis respiratoria el riñón excreta más HCO3; por el contrario, en casos de acidosis metabólica se presenta hiperventilación con el fin de expulsar CO2 y en la alcalosis metabólica el pulmón tiende a retener CO2. De una manera sencilla, a pesar de lo complejo del sistema, la interpretación básica de los resultados se puede orientar de la siguiente manera: • Si el pH es 3 días) se asocia con un mayor grado de deterioro en la función cognitiva posterior a la cirugía y con una recuperación lenta del delirium (hasta de 12 meses). La función física se ha visto afectada posterior al egreso hospitalario, un estudio reciente demostró que el delirium se asocia con un deterioro funcional persistente, con leve recuperación en los 18 meses posteriores. El costo total en salud relacionado con delirium y sus complicaciones está estimado en más de $164 billones por año, por lo que se considera un importante indicador en la calidad de los servicios de salud en el anciano.

2.3. Fisiopatología El delirium es multifactorial y los mecanismos de base permanecen aún en estudio. La evidencia sugiere la presencia de múltiples mecanismos biológicos que interaccionan y resultan en la disrupción a gran escala de conexiones neuronales, manifestándose en confusión aguda y alteración cognitiva. El mecanismo de mayor explicación es la disfunción colinérgica. La acetilcolina juega un rol determinante en la consciencia inmediata y en procesos atencionales, su alteración conlleva a la inhibición de las eferencias desde el tálamo hasta la corteza de asociación, y al área cortical prefrontal, con la consecuente estimulación de cascadas inflamatorias de la microglía, respuesta exagerada al estrés (activación del sistema simpático y del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal) disfunción y muerte neuronal. El estrés crónico inducido por una enfermedad crítica, trauma o cirugía, activan el sistema inmune y el sistema simpático, esto involucra un hipercortisolismo importante, alteración de la función tiroidea, aumento en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y liberación de citoquinas, que alteran la neurotransmisión. Se ha considerado que la inflamación juega un rol importante en la patogénesis de delirium, por lo que se ha centrado la atención en biomarcadores inflamatorios para identificar pacientes con alto riesgo de padecerlo, aun así no están validados ni disponibles para el diagnóstico clínico o su seguimiento.

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2.4. Diagnóstico El desarrollo de delirium implica una compleja interrelación entre factores predisponentes o factores de riesgo, que hacen al individuo vulnerable a la alteración neuronal. Entre los factores precipitantes o causales que disparan esta reacción se destacan la polifarmacia, la restricción física, los desequilibrios hidroelectrolíticos, entre otros (ver Tabla 2). Es por esto que un abordaje o una intervención unicausal no son suficientes, y se propone un manejo multicomponente para su prevención y seguimiento. Los principales factores de riesgo identificados en pacientes con condición médica y cirugía no cardiaca son la demencia, deterioro cognitivo, declinación funcional, alteración visual, historia de abuso de alcohol y edad mayor de 70 años. La carga de comorbilidad y la presencia de enfermedad cerebrovascular y depresión se ha asociado con un riesgo incrementado para delirium en todas las poblaciones de estudio.

Tabla 2. Factores de riesgo para desarrollo de Delirium: predisponentes y precipitantes Factores Predisponentes • Demencia • Deterioro cognitivo • Historia previa de delirium • Deterioro funcional • Alteración visual y auditiva • Carga de comorbilidad y enfermedad crítica severa crónica • Depresión • Historia de ACV • Abuso de alcohol • Edad mayor de 70 años

Factores Precipitantes • Medicamentos - polifarmacia - psicotrópicos • Restricción y sujeción física • Catéter vesical y otros • Alteración fisiológica: - Incremento en el nitrógeno ureico - Disminución de albúmina - Alteración en sodio, glucosa y potasio - Acidosis metabólica • Infección • Cirugía - Cardiovascular: Aorta - No cardiaca - Neurocirugía • Trauma • Coma

Fuente. Elaboración propia

Los objetivos de valoración clínica, en el contexto de Delirium son: 1. Confirmar el diagnóstico 2. Establecer factores de riesgo 3. Identificar la causa más posible 4. Recomendar un manejo dentro y fuera del hospital Lo anterior se logra con una adecuada anamnesis, donde se realice una exhaustiva revisión de la historia clínica personal, se interrogue acerca de

Ángela María Benjumea Salgado/ Daniela Duque Montoya episodios de delirium previos, abuso de sustancias, alteración cognitiva, privación del sueño y cambios recientes de medicamentos. Un examen físico completo, orientado a la búsqueda de causas metabólicas y tóxicas, signos de meningismo, asterixis, otros signos de enfermedad hepática, agregados pulmonares, hipoxia, hipercapnia, signos de traumatismo craneoencefálico. En la exploración del examen neurológico es fundamental establecer el estado de conciencia, examinar la atención y orientación y definir fluctuaciones en el contenido de la conciencia, y adicionalmente, identificar negligencia, parálisis de la mirada conjugada, defectos del campo visual, hemiparesia o hemiataxia, que puedan sugerir curso de lesiones talámicas paramedianas o temporoparietales no dominantes. Posteriormente, deben ser aplicados los criterios CAM (Confusion Assesment Method) para delirium (cuentan con sensibilidad del 94% y especificidad del 89%): 1. Inicio agudo y curso fluctuante 2. Inatención 3. Pensamiento desorganizado 4. Nivel de conciencia alterado El diagnóstico se hace con la presencia de los criterios 1 y 2, junto con cualquiera de 3 o 4. Adicionalmente pueden ser aplicados los criterios del DSM V: a. Alteraciones de la atención (disminución de la capacidad para dirigir, centrar, mantener y cambiar la atención) y la conciencia (reducción de la orientación en el medio). b. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o unos pocos días), representa un cambio agudo de la atención y de la conciencia de base, y tiende a fluctuar en gravedad durante el curso de un día. c. Una alteración cognitiva adicional (alteración memoria, desorientación, alteración del lenguaje, la capacidad visuoespacial o percepción). d. Las alteraciones de los Criterios a y c no se explican por un el trastorno neurocognitivo preexistente establecido o en evolución, y no se producen en el contexto de un nivel muy reducido de conciencia como el coma. e. Hay evidencia de la anamnesis, la exploración física o los hallazgos de laboratorio, de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de otra afección médica, intoxicación o abstinencia de sustancias (droga de abuso o medicamento), o la ex-

posición a una toxina, o se debe a múltiples etiologías. El siguiente paso será entonces identificar la posible etiología, para ello se sugiere aplicar el bien conocido acrónimo “VITAMINS”: Vascular, Infecciosa, Traumática, Toxica, Autoinmune, Metabólica, Iatrogénica, Neoplásica, Neurodegenerativa, Sistémica (Otras)-Epiléptica. Según la sospecha diagnóstica, se orientará la solicitud de estudios complementarios, que pueden incluir: Hemograma, perfil metabólico: calcio, fósforo, magnesio, función renal y hepática, sodio, glicemia, uroanálisis y urocultivo, otros estudios: amonio, TSH, Anticuerpos antitiroideos, VIH, gases arteriales, VDRL, vitamina B12, tiempos de coagulación, hemocultivos. En caso de presentar confusión aguda asociada a signo de focalización neurológica, será necesaria la realización de neuroimagen con la finalidad de descartar hidrocefalia, hemorragia, infarto, tumor u otra lesión estructural. Se preferirá resonancia magnética sólo en caso de sospechar encefalopatía posterior reversible, daño axonal difuso, infartos de pequeño vaso. Adicionalmente se solicitará electroencefalograma, ante sospecha de estado epiléptico no convulsivo; sobre este punto, cabe resaltar que se encuentran descargas epileptiformes no convulsivas en 16% de los pacientes en UCI quirúrgica, 10% en UCI médica, 7% en hospitalización. La realización de punción lumbar, se reservará para casos individualizados de delirium relacionados con hospitalización reciente, procedimiento neuroquirúrgico, inmunosupresión, trauma craneoencefálico.

2.5. Prevención y tratamiento En 2015 se publicó la Guía de práctica clínica para prevención y manejo del delirium peri y postquirúrgico, una publicación conjunta entre la Sociedad Americana de Geriatría y el Colegio Americano de Cirugía; la meta de esta guía es disminuir la severidad del delirium, la duración, propender por la seguridad del paciente e impactar en mejores resultados. Las recomendaciones no son aplicables a unidades de cuidado intensivo, unidades de cuidados paliativos y hogares geriátricos, dado la particularidad de los pacientes en cada escenario; pero se reconoce esta guía como un avance en la prevención y manejo con aspectos que tienen validez y reproducibilidad en diferentes contextos, incluye elementos como la prevención multicompo-

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DELIRIUM Y DETERIORO COGNITIVO

nente no farmacológica, educación a cuidadores de ancianos y personal de salud, manejo óptimo del dolor no opioide, prescripción apropiada evitando medicamentos de alto riesgo (anticolinérgicos, antipsicóticos, benzodiacepinas, esteroides, antagonistas del receptor de histamina H2, hipnóticos sedantes, clorpromazina, meperidina). La prevención del delirium antes de su presentación es la estrategia más efectiva en contra de las complicaciones relacionadas con éste. La Sociedad Americana de Geriatría ha desarrollado el programa HELP (Hospital Elder Life Program) donde se resume esta estrategia multicomponente, que incluye aspectos como reorientación (tableros, relojes, calendarios), hidratación, sueño, actividades físicas, la importancia de la presencia de miembros de la familia, habitaciones unipersonales y cercanas al puesto de enfermería para mayor supervisión, uso de dispositivos auditivos y visuales, estrategias de movilización temprana, autocuidado e independencia, ente otros. Una revisión de Cochrane en prevención multicomponente de delirium, incluyó 39 ensayos clínicos, con un total de 16.092 participantes, donde encontró evidencia de calidad moderada para la prevención, pero un menor impacto y evidencia en la duración y severidad de delirium. En los ensayos clínicos controlados se describe una variedad de manejos farmacológicos para el manejo de delirium, no existe evidencia convincente en la efectividad de estos manejos tanto para prevención como para tratamiento. La mayoría de los ensayos reportan que no existe diferencia entre tasa y duración de delirium. Una revisión sistemática acerca de uso de antipsicóticos como olanzapina, risperidona, haloperidol, quetiapina, Ziprasidona, no encontró reducción significativa en la incidencia de delirium, no encontró cambios significativos en su duración o severidad, en días de estancia hospitalaria o mortalidad. De acuerdo a la evidencia, no se recomienda la intervención farmacológica para prevención y tratamiento de delirium, se reserva el uso de antipsicóticos o medicamentos sedantes para manejo de agitación severa que pone en riesgo la seguridad de los pacientes y sus cuidadores.

2.6. Delirium al final de la vida Es una condición importante y prevalente al final de la vida (últimas semanas o días de vida), al ingreso a unidades de cuidado paliativo se describe una prevalencia de 40%, con una incidencia luego

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del ingreso que va de 3% a 45%. El delirium afecta negativamente la cognición, la consciencia y la capacidad de comunicación en un momento que es crucial y de gran valor en la relación del paciente con su familia y seres queridos, siendo un momento esencial para decir adiós y resolver conflictos. Es importante su detección temprana a través de la comunicación eficiente entre personal de salud y familiares para dar un soporte y seguir los lineamientos en cuidados paliativos de la OMS en relación a aliviar el sufrimiento. En personas con enfermedad severa avanzada, el delirium es un predictor independiente de mortalidad y es un signo de transición a los últimos días u horas de vida, los síntomas descritos son declinación funcional, encamamiento, alucinaciones visuales, pensamiento desorganizado, alteraciones del lenguaje en su articulación, y comunicación, alteración afectiva desde agresividad hasta apatía, alteración en el ciclo sueño vigilia, pesadillas, sueño fragmentado, entre otros descritos; es importante tener en cuenta las percepciones de los familiares que pueden ser positivas o negativas ante un delirium, hay sentimientos de culpa propia o culpabilidad hacia personal de salud por medicamentos prescritos o conductas médicas, es allí muy importante la comunicación clara y oportuna con la familia y marcar una ruta de manejo. Al momento de decidir el tratamiento, es importante hacer las siguientes preguntas: ¿cuál es el principal objetivo del tratamiento?, ¿el delirium se debe a progresión de la enfermedad en tratamiento óptimo o a una condición aguda que es reversible? Esto último con el fin de definir los efectos benéficos del tratamiento (mejorar cognición y minimizar síntomas de delirium, regreso a la casa o manejo en ella, mejora la sobrevida) y los efectos perjudiciales (necesidad de canalización o estudios diagnósticos, hospitalización, contravía con la voluntad anticipada del paciente y deseos de la familia), siempre se debe seguir el modelo de intervención multicomponente, individualizado, tomando al paciente y la familia como miembros activos.

3. DETERIORO COGNITIVO LEVE 3.1. Definición El término deterioro cognitivo leve hace referencia al estado intermedio entre cambios cognitivos asociados a la edad y la fase temprana de

Ángela María Benjumea Salgado/ Daniela Duque Montoya demencia, correspondiendo al estadio 3 de la GDS (Global Deterioration Scale), sin compromiso en funcionalidad o independencia (ver Gráfico 1). Normal Envejecimineto normal

Cognitivo Deterioro cognitivo leve

Funcionalidad Demencia

Gráfico 1. Trayectoria del deterioro cognitivo Fuente. Elaboración propia

Históricamente, los primeros criterios descritos (Criterios de Mayo) relacionaban el deterioro cognitivo leve preferencialmente con compromiso de la memoria; sin embargo, se ha evidenciado que no todos los pacientes que presentan deterioro cognitivo leve representan enfermedad de Alzheimer incipiente con compromiso de la memoria. Posteriormente, se plantearon otros criterios en un simposio llevado a cabo en Estocolmo en el 2003, y publicados en 2004, con la finalidad de expandir el sistema de clasificación más allá del compromiso de la memoria y reconocer que el deterioro cognitivo leve no es sinónimo exclusivo de enfermedad de Alzheimer. Clínicamente, en el deterioro cognitivo leve se encuentra que: • No se cumplan los criterios de demencia • No es normal para la edad • Hay deterioro de funciones cognitivas • Hay normalidad en la funcionalidad de las actividades de la vida diaria Una vez se identifican las características esenciales, el siguiente paso es cuestionarse si hay o no compromiso de la memoria, basado en ello se subdivide de la siguiente manera (ver Gráfico 2): Deterioro cognitivo leve (DCL) ¿Hay compromiso de la memoria? SI: DCL amnésico

Otra aproximación clínica, incluye aplicar los criterios del DSM-V, en los cuales se denomina trastorno neurocognitivo menor, tales criterios son: a. Evidencia de un declive cognitivo modesto desde un nivel previo de mayor desempeño en uno o más de uno de los dominios cognitivos referidos: 1. Preocupación del individuo, de un tercero informado o del facultativo con respecto a un declive modesto en las funciones cognitivas. 2. Declive en el desempeño neuropsicológico, implicando un desempeño en los test del rango de una a dos desviaciones estándares por debajo de lo esperado en la evaluación neuropsicológica reglada o ante una evaluación clínica equivalente. b. Los déficits cognitivos son insuficientes para interferir con la independencia (p. ej., actividades instrumentales de la vida diaria, tareas complejas como manejo de medicación o de dinero), pudiendo ser preciso esforzarse más, utilizar estrategias compensatorias o hacer una acomodación para mantener la independencia. c. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un delirium. d. Los déficits cognitivos no son atribuibles de forma primaria a la presencia de otros trastornos mentales (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia). Epidemiológicamente, el deterioro cognitivo leve está presente entre el 12 a 18% de los pacientes mayores de 60 años, estando relacionado con la edad, y en asociación con otras patologías como es el caso de la enfermedad de Parkinson. Un estudio de Mayo Clinic siguió una cohorte de pacientes mayores de 70 años durante 5 años y determinó la progresión de enfermedad en 5-6% por año.

3.2. Diagnóstico NO: DCL no amnésico

DCL amnésico único dominio

DCL no amnésico único dominio

DCL amnésico multidominio

DCL no amnésico multidominio

Gráfico 2. Clasificación del deterioro cognitivo leve Fuente. Elaboración propia

Ante la sospecha del curso de deterioro cognitivo leve, se requiere una adecuada evaluación clínica con la finalidad de poder determinar cambios cognitivos, indagar familiares y amigos respecto a cambios conductuales o fallas cognitivas, evaluar todos los dominios cognitivos, realizar una prueba de tamización (Ejemplo MoCA- Montreal Cognitive Assessment), caracterizar el perfil neurocognitivo y síndrome clínico para determinar las posibles causas. Se deben descartar causas secundarias, como

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DELIRIUM Y DETERIORO COGNITIVO

procesos infecciosos crónicos, trastornos metabólicos y deficiencia de vitaminas, por lo cual idealmente debe estudiarse: Serología (prueba no treponémica RPR-VDRL para sífilis), VIH, TSH, vitamina B12 y ácido fólico. Puede ser complementado con estudio de neuroimagen, donde la anatomía del lóbulo temporal puede verse afectada, actuando como marcador de progresión de la enfermedad (atrofia). Existen varios biomarcadores como hipo metabolismo en región temporal medial, PET positivo para proteína beta amiloide, bajos niveles de proteína beta amiloide y elevación de proteína TAU en LCR, todos en el contexto de los pacientes con enfermedad de Alzheimer en estadios preclínicos, aunque no se realizan de manera rutinaria. Dado que la percepción de compromiso de un dominio cognitivo puede ser muy subjetiva y variar entre observadores, se recomienda complementar estudio con pruebas neuropsicológicas con la finalidad de realizar una descripción detallada del compromiso en funciones mentales superiores y correlacionar con el síndrome clínico del paciente. Siempre es necesario descartar que las fallas cognitivas sean consecuencia de reacciones adversas farmacológicas (ejemplo: Opioides, benzodiacepinas), trastornos comportamentales o del afecto (ejemplo trastorno depresivo), déficit sensorial potencialmente corregible (ejemplo: cataratas, hipoacusia). Respecto al manejo, no hay terapias farmacológicas aprobadas por la FDA para deterioro cognitivo leve. Deben realizarse modificaciones del estilo de vida, terapia comportamental y cognitiva, de igual modo es necesario el manejo de las comorbilidades y factores de riesgo cardiovascular. En conclusión, el deterioro cognitivo leve corresponde a un estado transicional entre los cambios cognitivos del envejecimiento normal y un estadio temprano de la demencia. En la actualidad, el constructo deterioro cognitivo leve (DCL) se reconoce como una condición patológica, no como un proceso normal asociado a la edad, y se utiliza específicamente para referirse a un grupo de individuos que presentan cierto grado de déficit cognitivo cuya severidad resulta insuficiente para cumplir criterios de demencia, ya que no presentan un compromiso esencial en las actividades de la vida diaria.

4. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Smith A, Han J. Altered Mental Status in the Emergency Department. Semin Neurol. 2019; 39: 5-19

670 6

Heck GM, Lajoso S, Schneider R, Puttalaz P, Cochet C, et al. [Geriatric medicine: Update 2019]. Rev Med Suisse. 2020; 16(676-7): 37-40 Hartley P, Gibbins N, Saunders A, Alexander K, Conroy E, et al. The association between cognitive impairment and functional outcome in hospitalised older patients. Age Ageing. 2017; 46: 559-567 Inouye S, Westendrop R, Saczynski J. Delirium in elderly people. Lancet. 2014; 383(9920): 911-922 Tammy T. Hshieh, Sharon K. Inouye, Esther S. Oh. Derium in the elderly. Psychiatr Clin N Am. 2017. https://doi.org/10.1016/j.psc.2017.10.001 Agar MR. Delirium at the end of life. Age Ageing. 2020. pii: afz171. doi: 10.1093/ageing/afz171 American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older Adults. American Geriatrics Society abstracted clinical practice guideline for postoperative delirium in older adults. J Am Geriatr Soc. 2015;63(1): 142-150 Siddiqi N, Harrison J, Clegg A, et al. Interventions for preventing delirium in hospitalised nonICU patients. Cochrane Database Syst Rev. 2016; (3): CD005563 Neufeld K, Yue J, Robinson T, Inouye SK, Needham DM. Antipsychotic medication for prevention and treatment of delirium in hospitalized adults: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2016; 64(4): 705-714 Chia J, Eeles EM, Tattam K, Yerkovich S. Outcomes for patients with delirium receiving hospital-in-the-home treatment: An Australian perspective. Australas J Ageing. 2020. doi: 10.1111/ajag.12768 Chinnappa-Quinn L, Bennett M, Makkar SR, Kochan NA, Crawford JD, Sachdev PS. Is hospitalisation a risk factor for cognitive decline in the elderly? Curr Opin Psychiatry. 2020; 33(2): 170-177

IV

Caídas en el adulto mayor Ángela María Rojas*, Fernando Gómez Montes**

1. Introducción En las últimas décadas se ha presentado un rápido incremento de la población mayor de 65 años a nivel mundial, trayendo consigo múltiples desafíos tanto en la atención, formación e investigación en este grupo poblacional. Según los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) la proporción de habitantes mayores de 60 años se duplicará entre los años 2000 y 2050, llegando hasta un 22%. Adicionalmente se considera que los cambios demográficos serán más rápidos e intensos en países en vías de desarrollo. Las caídas como uno de los gigantes de la geriatría, ha tenido un reconocimiento mucho mayor en los últimos años, tanto en el área de investigación como de la docencia. Una evidencia es el aumento progresivo de las publicaciones que se relacionan con la descripción de sus características, complicaciones e intervenciones propuestas para su prevención. Las caídas representan uno de los problemas más serios e importantes en el anciano, pues presentan una clara asociación con mortalidad, morbilidad, deterioro funcional e institucionalización prematura en hogares de ancianos. Este capítulo hace una breve compilación de los aspectos más relevantes relacionados con las caídas, situación que cada vez se va convirtiendo en un problema de salud pública en el país. Inicialmente se hará una descripción de cuáles son las definiciones actualmente empleadas para su definición y la terminología relacionada. A continuación se mostrarán aspec*Especialista en Medicina Interna-Geriatría. Profesora auxiliar posgrado de Geriatría Universidad Del Valle, Cali-Colombia. **Especialista en Medicina Interna-Geriatría. Director posgrado de Geriatría Universidad de Caldas, Manizales-Colombia.

tos relacionados con su prevalencia en diferentes medios clínicos. Posteriormente, con el interés de ayudar a realizar un enfoque clínico del anciano que cae, se describirán los modelos etiopatogénicos que actualmente se aceptan al momento de valorar un anciano que cae. Además de ello se hace énfasis en la valoración de un anciano con caídas recurrentes, que representa un porcentaje importante de las consultas en los servicios de emergencia de los hospitales generales. Por último, se darán los principios de prevención y tratamiento.

2. DEFINICIONES Desde 1993 con los estudios realizados por el grupo FICSIT se han logrado definiciones similares con el objetivo de emplearlos en la investigación científica. Es así como se tienen las siguientes definiciones:

2.1. Caída Es el efecto de llegar a permanecer en forma no intencionada en la tierra, el piso u otro nivel más bajo. Excluye caer contra el mobiliario, las paredes u otras estructuras. Las caídas ocurren cuando la fuerza y la velocidad del desplazamiento excede las posibilidades de respuesta de los mecanismos del balance.

671 1

CAÍDAS EN EL ADULTO MAYOR

2.2. Casi caída Es un evento donde el sujeto casi cae, pero es capaz de agarrarse o parar la caída. Es decir, existe una pérdida del balance, pero la persona es capaz de prevenir el golpe contra el piso agarrándose o prendiéndose de un objeto del medio ambiente.

2.3. Caída con lesión Son caídas que originan algún de tipo de lesión como fracturas, trauma craneano, laceraciones, esguinces o luxaciones y otras lesiones serias no especificadas.

2.4. Caídas recurrentes Es la presencia de dos o más caídas en un año. Son importantes, puesto que múltiples caídas son marcadoras de otros factores o deficiencias subyacentes, como enfermedades crónicas o limitaciones funcionales, las cuales llevan a los ancianos a mayor riesgo para consecuencias adversas de salud.

2.5. Caídas premonitorias Las caídas pueden ser una señal de una enfermedad aguda y preceder a los signos clínicos propios de la enfermedad. Se ha determinado que el 18% de los ancianos que caen están muertos al año, lo cual se debe a factores intrínsecos, al sustrato biológico del anciano y a las consecuencias de la caída.

2.6. Inestabilidad Es la sensación de imbalance o de pérdida del equilibrio que se manifiesta cuando el anciano está de pie o caminando. Es un factor de riesgo, puesto que implica la necesidad de esfuerzo consciente y continuo para prevenir las caídas. Generalmente se manifiesta mediante temor a caer.

2.7. Miedo a caer También denominado ptofobia, es la complicación más frecuente que ocurre después de un episodio de caída. Es la pérdida de confianza en sí mismo para evitar caídas durante la realización de activida-

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des esenciales y relativamente no peligrosas, que llevan al individuo a evitar las actividades que él puede hacer. Es el temor anormal a caer, caracterizado por una restricción de las actividades, no solamente las que llevaron a la caída, sino que se extiende a otras actividades, lo cual lleva a desacondicionamiento, depresión y restricción de la función social. El miedo o temor a caer, también se define como una baja percepción de autoeficacia para evitar caídas durante actividades de la vida diaria esenciales y no peligrosas.

2.8. Autoeficacia Es la cantidad de confianza que posee una persona acerca de su propia capacidad para realizar las actividades necesarias para satisfacer las demandas del entorno, es decir, la percepción que tiene de sus capacidades y habilidades dentro de un conjunto particular de actividades.

3. EPIDEMIOLOGÍA Los datos reportados en estudios prospectivos en la comunidad mencionan una incidencia de caídas que involucra alrededor de la tercera parte (32% a 40%) de los ancianos mayores de 65 años, con un incremento de esta a 40% - 50% en mayores de 75 años. El estudio SABE Colombia reporta una prevalencia de caídas en el último año de 31,9%, siendo más frecuentes en mujeres. La incidencia reportada en ancianos residentes de hogares geriátricos es de 30% a 56%. Las caídas también ocurren con frecuencia en el ámbito hospitalario, con tasas de 2% en hospital general y 27% en salas de cuidado agudo geriátrico. Por lo menos del 50% de las personas que caen vuelven a presentar una caída en el año siguiente, estos caedores recurrentes son más frecuentes en hogares de ancianos y en los hospitales que en la comunidad. Las consecuencias asociadas a caídas pueden ser severas llevando a declinación funcional y deterioro de la calidad de vida en el anciano. Se reporta que las caídas se asocian con deterioro de las actividades de la vida diaria en el área física en un 25%, al 30% le alteró las actividades del nivel instrumental y el 38% restringieron actividades del área social como consecuencia de la caída. El porcentaje de caídas es más frecuente en las mujeres y se aumenta progresivamente con la edad. En cuanto a las caídas con lesión representan entre el 15 y 30% de las caídas, de las cuales alrededor del 50% presentan lesiones

Ángela María Rojas / Fernando Gómez Montes de tejidos blandos y solamente el 6% presentan fracturas, siendo el resto luxaciones, heridas y trauma craneoencefálico de diversa gravedad. La consecuencia más devastadora es la fractura de cadera que se presenta en el 1% de las caídas con lesión.

4. MODELOS ETIOPATOGÉNICOS, MODELOS BASADOS EN LOS FACTORES DE RIESGO A través del tiempo se han establecido diferentes modelos que tratan de explicar cómo ocurren las caídas, la mayoría orientados hacia la búsqueda de una causa que lleve hacia un plan terapéutico. Ningún modelo explica en forma completa el fenómeno de caer, pero permite hacer una aproximación diagnóstica y orientar unas recomendaciones de manejo. 1. Fisiopatológico: este modelo plantea que las caídas ocurren a consecuencia de las alteraciones en el funcionamiento de órganos o sistemas, que deterioran el control postural, especialmente alteraciones o deficiencias específicas en los sistemas neurológico, cardiorrespiratorio, visual, sensorial y propioceptivo, además de las que ocasionan pérdida de la fuerza y de la flexibilidad. Estas alteraciones pueden estar dadas por el proceso normal de envejecimiento, deterioro por desacondicionamiento o enfermedad. 2. Biomédico: a diferencia del anterior, plantea que es la enfermedad (aguda o crónica), no el deterioro, la causante de las caídas y sus consecuencias. La mayoría de las caídas no accidentales ocurren en ancianos con múltiples problemas crónicos, en los mayores de 75 años un episodio de caída puede ser un indicador de exacerbación de una enfermedad previa o de la aparición de una nueva. Plantea que la etiología precisa de la caída es muy difícil de determinar por la multiplicidad de los factores involucrados, sin embargo, se ha determinado que entre las enfermedades que más frecuentemente ocasionan las caídas están: síncope, disrritmia, vértigo, Parkinson, alteración cerebelosa, enfermedad cerebro vascular, neuropatías, demencia, enfermedad muscular, infecciones, deshidratación, problemas visuales, hipotensión ortostática, uso de alcohol y efectos del uso de medicamentos. Las enfermedades causantes de caídas pueden ser agrupadas por

sistemas como una forma útil de identificar los componentes tratables del síndrome de caída: cardiovasculares, neurológicas y músculo esqueléticas. 3. Biomecánico: sus explicaciones se centran en la teoría del control de los movimientos. Además, la información para mantener el equilibrio, proporcionada por los sistemas visuales, vestibular y somatosensorial, frecuentemente está distorsionada en los ancianos y puede ser difícil para ellos integrar la información aferente necesaria para que el movimiento sea ejecutado por el sistema músculo esquelético. El equilibrio se deteriora cuando los ancianos deben aumentar la velocidad del movimiento. Según este modelo, una de las consecuencias importantes de las alteraciones del equilibrio en un anciano son las caídas, las cuales suceden por mecanismos que por lo regular se agrupan en alteraciones en la línea de gravedad, en la base de soporte o por perturbaciones mecánicas no obvias: a. Alteración en la línea de gravedad ocasionada por empujón, colisión, movimientos de brazos, torceduras, rotaciones o traslados. Ocurren en el 32% de los casos b. Alteración en la base de soporte: ocurren durante el traslado, al tropezar o dar traspiés y al deslizarse, se presentan en el 54%. c. Perturbación mecánica no obvia con o sin disminución de la conciencia, están presentes en el 14% de los casos. 4. Funcional: las caídas están relacionadas con el medio ambiente, con la habilidad para resolver problemas, o están directamente relacionadas con estabilidad y movimiento. Llegan a ser un problema cuando múltiples discapacidades que involucran múltiples funciones, comienzan a interferir con la habilidad de la persona para ejecutar movimientos compensatorios. La suma de pequeños déficits en los componentes fisiológicos del equilibrio predicen una pobre ejecución en las actividades de la vida diaria. Esta predicción es más precisa que el deterioro o la enfermedad, así, déficits relativamente menores en fuerza y movimiento, pueden llevar a pérdidas funcionales y estas a su vez a caídas. En este modelo, se postula que la presencia de caídas está directamente relacionada con la seguridad y confianza del individuo, tanto en la realización de la ac-

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CAÍDAS EN EL ADULTO MAYOR

tividad como en el medio en el cual la está ejecutando, es decir, la cantidad de auto eficacia percibida. 5. Modelo etiopatogénico: las caídas son consecuencia de la interacción entre cuatro grupos de factores: la presencia de enfermedades (morbilidad), las condiciones del medio ambiente (iluminación, pisos...) la actitud hacia el riesgo (autoeficacia percibida) y la presencia, y calidad del soporte social. Es el primer modelo que incluye el soporte social como componente importante en la producción de caídas en ancianos y al respecto, plantea que ante una caída, las relaciones entre los ancianos y sus familias y cuidadores se interrumpen, y aparecen conflictos de dependencia/ independencia, sumisión/dominancia e impotencia. La capacidad del anciano, de la familia y los cuidadores para adaptarse al estrés de la caída depende de los patrones previos de comunicación, del grado de ambivalencia en las relaciones y de los problemas de movilidad del anciano. Generalmente la familia y los cuidadores tienden a restringir la independencia del anciano que se cayó, como una forma de prevenir futuros accidentes, con el efecto nocivo sobre la independencia, la autoestima y auto confianza del anciano. 6. Ecológico: este modelo divide en dos grandes grupos las causas de caídas: causas intrínsecas o condiciones del individuo (funcionales, biomecánicas o médicas) y causas extrínsecas, condiciones del medio ambiente). Las caídas y sus consecuencias (especialmente el temor a caer) ocurren como resultado de la interacción entre los dos grupos de causas. Además clasifican las caídas en: a. Accidentales: las que son causadas por factores externos. b. Espontáneas: las que son causadas sin un factor interno o externo definido, generalmente ocurren después de un cambio de posición, cuando se camina o estando de pie. 7. Medioambiental-bioconductual: es el último de los modelos propuestos e integra todos los anteriores (ver Figura 1). Las caídas son el resultado de la interacción entre la estructura física del individuo, el nivel de funcionamiento, la conducta y el medio ambiente. En cuanto al primer aspecto, la estructura física del individuo, se ha postulado, en primera ins-

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tancia como regla general, que el ojo del anciano requiere aproximadamente el doble de iluminación por cada trece (13) años de vida para mantener un adecuado reconocimiento visual del medio ambiente, esto sumado a los cambios normales en los sistemas osteomuscular y neurológico, pueden llevar a dificultades en las actividades rutinarias o en la habilidad para usar respuestas protectoras ante una inminente caída. En lo que respecta a la función, los cambios relacionados con los mecanismos de balance y marcha pueden contribuir a las caídas, puesto que la integración de la información para orientar el cuerpo en el espacio declina con la edad, esto, adicional al tiempo de reacción, hace incrementar el lapso temporal entre el reconocimiento y la identificación del riesgo y la consecuente respuesta para evitarlo, lo cual puede llevar a una inevitable caída. De otro lado, las alteraciones cognoscitivas como ansiedad, depresión o demencia, pueden resultar en disminución del estado de alerta y pérdida de la capacidad de respuesta ante el riesgo de una caída. El tercer aspecto a considerar en este modelo hace referencia a la conducta del anciano: las caídas pueden estar asociadas a la negación de las limitaciones físicas impuestas por el proceso de envejecimiento: los ancianos que mantienen una imagen de sí mismos como capaces y hábiles, tienden a llevar a cabo las mismas actividades y con la misma intensidad que cuando estaban jóvenes, lo cual los lleva a ejecutar movimientos muy arriesgados, a no aceptar ayuda cuando la necesitan o a no hacer cambios en el medio ambiente como aumentar iluminación, en tanto mecanismo de defensa para no verse a sí mismos como frágiles o ancianos. También se presenta el caso contrario, el anciano que no se arriesga y no realiza actividades para las cuales está capacitado. El cuarto grupo de factores se refiere a las condiciones del medio ambiente: superficies, iluminación, presencia de objetos y obstáculos. En las instituciones la mayoría de las caídas ocurren durante los traslados cama silla y durante la primera semana de hospitalización, puesto que un anciano enfermo y funcionalmente dependiente, que además no conoce y no se ha habituado a las características y condiciones del medio ambiente, tiene un mayor riesgo de caer. En los ancianos que

Ángela María Rojas / Fernando Gómez Montes viven en casa, que son la gran mayoría, las caídas ocurren en actividades normales y en casas ordenadas. Según este modelo, las caídas aisladas pueden no ser predictivas y tener diferentes factores de riesgo, son más sugestivas las caídas recurrentes, las cuales se asocian con enfermedad, discapacidades funcionales y condiciones crónicas. ESTRUCTURA FÍSICA Osteomuscular Sentidos: vestibular, somático Sistema Nervioso Central

se encuentra como factor de riesgo, principalmente en residentes de hogares de ancianos. En la Tabla 1 se presentan los principales factores de riesgo tanto para caídas como para temor a caer, como la principal consecuencia de las caídas. Los factores de riesgo pueden variar según si son en área urbana o rural, en la Tabla 2 se muestran los principales factores de riesgo encontrados por los autores en el área rural de la zona cafetera colombiana.

Tabla 1. Factores de riesgo para caídas y temor a caer Factor

Caídas

Temor a caer

X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X

X X

X X

X X X X X

-

X X

X X

X X X X X

X X

X X X X X X

X X Consecuencia X

BIOLÓGICOS Y MÉDICOS

FUCIÓN Balance y marcha Tiempo reacción Función congnoscitiva CONDUCTA Riesgo Actividades Protectivas y Adaptativas MEDIO AMBIENTE Supercifies, iluminación Objetos: movimiento RESULTADOS Caídas, lesiones Uso de servicios Muerte Calidad de vida

Figura 1. Modelo bioconductual mediambiental Fuente. Elaboración propia

Edad Sexo femenino Raza Blanca Debilidad muscular Alteraciones equilibrio Alteraciones marcha Discapacidad Vértigo / mareo Enfermedades crónicas Problemas visuales Depresión Deterioro Cógnoscitivo Fragilidad COMPORTAMENTALES Caídas previas Falta de utilización o uso inadecuado de ayudas Polifarmacia Uso de medicamentos Comportamientos de riesgo Sedentariasmo / inactividad Calzado inadecuado MEDIOAMBIENTALES

5. FACTORES DE RIESGO Existen múltiples factores de riesgo que predisponen a sufrir caídas, dentro de los que se encuentran: factores biológicos y médicos, comportamentales, medioambientales y socioeconómicos. Lo más frecuente es la presencia de varios factores en un mismo individuo. La Tabla 1 presenta los factores de riesgo para caídas y temor a caer. Las caídas se asocian con mayor frecuencia al género femenino, esto se atribuye a la menor fuerza muscular y frecuente uso de medicamentos psicotrópicos cuando se compara con los hombres. De igual manera presentan mayor tasa de incidencia de fracturas relacionadas con caídas por la prevalencia de osteoporosis. Las principales condiciones médicas relacionadas con caídas son: deterioro cognoscitivo, ECV, artritis, Enfermedad de Parkinson, depresión e incontinencia urinaria. La deficiencia de vitamina D

Diseño escaleras Ausencia rampas, zonas de descanso, barra de apoyo y pasamanos Mala iluminación y contrastes fuertes Superficies irregulares y deslizantes Obstáculos Medio ambiente privado Medio ambiente público SOCIOECONÓMICOS Dificultades financieras Bajo nivel educativo Malas condiciones de vida Alojamiento sin seguridad Aislamiento Falta de redes de soporte e interacción social

Fuente. Elaboración propia

En cuanto al uso de medicamentos, el principal factor de riesgo es la polifarmacia, los fármacos que en diferentes estudios han demostrado asociación con caídas se muestran en la Tabla 3.

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CAÍDAS EN EL ADULTO MAYOR

Tabla 2. Factores de riesgo para caídas en ancianos rurales

9%

Delirium/demencia

5%

Hipotensión postural

3%

Alteraciones visuales

2%

OR

IC 95%

p

Deterioro cognoscitivo

3.67

1.36-10.1

65 años.

3.3. Contraindicaciones relativas menores • • • •

Peso del 120% a 150% del peso ideal. Neoplasia con baja posibilidad de recidiva. Osteoporosis. Enfermedad pulmonar no severa (FEV1 > 40% del predicho; CVF > 50% del normal). • VHC o VHB de bajo riesgo. • Afección renal no severa sin hemodiálisis. • Afección hepática no severa sin cirrosis. • Riesgo de falta de cumplimiento terapéutico por motivos psiquiátricos, psicosociales o de abuso de drogas. • Abuso de tabaco y/o alcohol. El trasplante cardiaco está contraindicado cuando existen: una contraindicación absoluta o dos contraindicaciones relativas mayores; una contraindicación relativa mayor + dos contraindicaciones relativas menores.

4. EVALUACIÓN PRETRASPLANTE Se debe evaluar la presencia de otras condiciones médicas antes de elegir a una persona para trasplante: • Hipertensión pulmonar irreversible (aumenta el riesgo de fallo ventricular derecho en el posoperatorio inmediato, por lo que se debe evaluar si esta se puede controlar con medicamentos para así elegir a los pacientes). • Infección activa o cáncer. El trasplante está contraindicado por el riesgo de empeorar la situación clínica a consecuencia de la medicación que se debe tomar tras el mismo. Se deben evaluar otras condiciones de forma individual con cada paciente: • Edad (evaluar el riesgo propio de cada paciente entre los 55 y 60 años) • Diabetes (se deben elegir aquellos pacientes que no presentes complicaciones asociadas a la diabetes)

• Enfermedad pulmonar avanzada • Enfermedad hepática avanzada (aumenta el riesgo de muerte antes y posterior al trasplante) • Enfermedad renal crónica (el uso de medicamentos inmunosupresores tras el trasplante puede empeorar la función renal al ser tóxicos para el riñón). La demanda de corazones donados es superior a la oferta. En los Estados Unidos, la United Network for Organ Sharing o UNOS (Red Unida para la Distribución de Órganos) establece el orden de prioridad para trasplantes cardíacos, agrupando a los pacientes según la gravedad de su enfermedad cardiovascular. Esto permite considerar primero a los pacientes que más necesitan un trasplante. Los grupos se clasifican de la siguiente manera: • Estado 1A: incluye pacientes muy enfermos que necesitan inotrópicos o asistencia mecánica (dispositivos de asistencia ventricular izquierda) en forma constante; estos pacientes tienen una esperanza de vida inferior a un mes sin un trasplante. • Estado 1B: incluye pacientes en estado estable que necesitan inotrópicos o asistencia mecánica (dispositivos de asistencia ventricular izquierda) en forma constante; estos pacientes tienen una esperanza de vida superior a un mes sin un trasplante. • Estado 2: todos los pacientes que no satisfacen los criterios precedentes.

5. CONDICIONES DEL DONANTE CARDIACO El donante requiere unas condiciones específicas, las cuales son evaluadas posterior al diagnóstico de muerte encefálica. Aunque hay condiciones relativas y absolutas es claro que no debe existir enfermedad cardiaca previa, historia de consumo o fármacos tóxicos ni enfermedades de trasmisión que puedan afectar al receptor.

5.1. Contraindicaciones absolutas 1. Infecciones a. Infección aguda I. Infección diseminada (viral, tuberculosa o fúngica) que haya causado la muerte

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TRASPLANTE DE CORAZÓN

II. Sepsis bacteriana que se acompañe de shock y/o disfunción orgánica III. Fungemia IV. Meningitis por Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis, hongos o protozoos, y encefalitis herpética V. Tuberculosis activa de cualquier localización o en tratamiento b. Infección latente o crónica I. Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tipos 1 y 2 II. Virus de la hepatitis B y C III. Virus de la leucemia de células T tipos I y II IV. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y otros procesos causados por priones 2. Neoplasias a. Se debe descartar donantes con neoplasias de cualquier localización, excepto: I. Tumores primitivos del sistema nervioso central (salvo los de alto grado de malignidad) II. Algunos cánceres cutáneos de bajo grado de malignidad, no metastatizantes (carcinoma basocelular) III. Carcinoma in situ de cuello de útero, de naturaleza no invasiva 3. Arteriosclerosis generalizada severa 4. Enfermedades sistémicas con repercusión en los órganos a trasplantar (colagenosis, vasculitis, etc.)

5.2. Contraindicaciones relativas 1. Edad avanzada 2. Hipertensión arterial no controlada 3. Diabetes mellitus no tratada 4. Hábitos personales a. Alcoholismo crónico importante y de larga evolución b. Factores de riesgo de VIH positivo c. Tabaquismo activo Adicionalmente se considera que para definir un corazón como órgano óptimo se debe evaluar el periodo y causa de la muerte cerebral, así como determinar y evaluar el comportamiento del órgano durante la fase de mantenimiento del donante y valorar la viabilidad del mismo o no. La sociedad española de cardiología determina como óptimo o subóptimo un corazón, de acuerdo a las siguientes condiciones: 1. Corazón óptimo a. Ritmo cardiaco estable

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b. Mínimo soporte inotrópico (perfusión de dopamina < 10 µg/kg/min) sin hipocinesias severas, infarto de miocardio o insuficiencia tricuspídea significativos c. No fumador ni bebedor d. Desproporción donante/receptor de menos del 20%, especialmente cuando el donante es más grande e. Sin historia previa de isquemia cardiaca y de alteraciones isquémicas en el electrocardiograma. f. Sin contraindicaciones absolutas ni relativas ni problema de inestabilidad hemodinámica 2. Corazón subóptimo a. Edad > 50 años en varones y > 55 años en mujeres b. Historia de fumador, cardiopatía isquémica o hipertensión arterial (HTA) c. Periodo mantenido de HTA o isquemia d. Período de hipoxia, acidosis (BE < –10) o arritmias e. Hipocinesias o acinesias ventriculares generalizadas f. Alteraciones coronarias visibles o palpables g. Utilización de altas dosis de catecolaminas (sobre todo, dobutamina) h. Tiempo de isquemia de órgano superior a 4 h i. Infección sistémica, especialmente por Gram negativos y sin antibiograma j. Si ha existido PCR previa: en general, se aceptan corazones de donantes con PCR intrahospitalaria con reanimación inferior a 5 min, ecocardiografía posterior normal y sin presentar problemas hemodinámicos ulteriores k. Desproporción donante/receptor de más del 20%, especialmente cuando el donante es más pequeño l. En general, presentar alguna contraindicación y/o inestabilidad hemodinámica

6. TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR El tratamiento inmunosupresor se inicia en el preoperatorio o el intraoperatorio (dependiendo de los centros), posteriormente se administran esteroides a altas dosis antes de revascularizar el injerto.

Liliana Caicedo Ramirez / Hanier Agudelo Tras el trasplante, la mayoría de los grupos administran terapia de inducción. En los siguientes días, sobre todo si no hay signos de infección ni disfunción renal, se añaden los demás inmunosupresores

7. RIESGOS DEL TRASPLANTE Los principales riesgos del trasplante son: • Rechazo agudo. La reacción del organismo ante un órgano que le es ajeno produce una reacción defensiva (inmune) que, si no es controlada, puede destruir ese órgano. Por eso es necesario administrar medicamentos que disminuyen la respuesta inmunitaria (inmunosupresores), como ciclosporina A, corticoides y otros. El rechazo es más frecuente en los primeros meses. • Infecciones. Las infecciones son la principal causa de muerte después del trasplante cardiaco. Por eso hay que mantener un equilibrio con la inmunosupresión: si es escasa habrá rechazo, si es excesiva, infecciones. • Enfermedad coronaria. Esta enfermedad evoluciona lentamente y suele aparecer de forma tardía. • Cáncer. Los medicamentos inmunosupresores aumentan el riesgo de cáncer en el trasplantado. Excluyendo el cáncer de piel, la incidencia media es del 4% de los pacientes trasplantados, mucho mayor que la esperada en el resto de la población con edad similar. • Toxicidad por los inmunosupresores. Algunos de estos medicamentos pueden producir hipertensión arterial, insuficiencia renal o insuficiencia hepática.

8. PRONÓSTICO La supervivencia media es mayor del 60% a los 5 años y del 50% a los 10 años. En los últimos años los resultados son mucho mejores. Actualmente se supera la supervivencia del 70% a los 5 años. El trasplante cardiaco supone una posibilidad de tener una vida activa y razonablemente normal para pacientes que sin este tratamiento tendrían una muy mala expectativa de duración y calidad de vida con muerte a corto plazo.

9. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Colvin M, Smith JM, Skeans MA, Edwards LB, Callahan ER, Snyder JJ, Israni AK, Kasiske BL. Heart. Am J Transplant. 2016 Jan; 1 6 Suppl 2: 115-40 Burchill LJ. Heart transplantation in adult congenital heart disease. Heart. 2016 Dec 1; 102(23): 1871-1877 Ayesta A, Sousa-Casasnovas I, Martínez-Sellés M. Outpatient follow-up during the first year after heart transplantation is safe. Int J Cardiol. 2017 Jan 4 Sivathasan C, Lim CP, Kerk KL, Sim DK, Mehra MR. Mechanical circulatory support and heart transplantation in the Asia Pacific region. J Heart Lung Transplant. 2016 Sep 29 Fukushima N, Ono M, Saiki Y, Sawa Y, Nunoda S, Isobe M. Registry Report on Heart Transplantation in Japan (June 2016). Circ J. 2017 Jan 6 Zijlstra LE, Constantinescu A, Manintveld O, Birim O, Hesselink DA, van Thiel RJ, van Domburg R, Balk AH, Caliskan K. [Heart transplantation in the 21st century in Netherlands: improved survival in the last decade]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015; 159 Cohen S, Houyel L, Guillemain R, Varnous S, Jannot AS, Ladouceur M, Boudjemline Y, Bonnet D, Iserin L. Temporal trends and changing profile of adults with congenital heart disease undergoing heart transplantation. Eur Heart J. 2016 Mar 1; 37(9): 783-9 Margreiter R. History of Lung and Heart-Lung Transplantation, With Special Emphasis on German-Speaking Countries. Transplant Proc. 2016 Oct; 48(8): 2779-2781 Lin SN, Huang SC, Chen YS, Chih NH, Wang CH, Chou NK, Yu HY, Wu IH, Shun CT, Wang SS. Case Series: Heart Transplantation After Fontan Operation-Single-Center Experience. Transplant Proc. 2016 Apr; 48(3): 959-64 Marcelino CA, Díaz LJ, da Cruz DM. The effectiveness of interventions in managing treatment adherence in adult heart transplant patients: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep. 2015 Sep; 13(9): 279-308 Trivedi JR, Cheng A, Gallo M, Schumer EM, Massey HT, Slaughter MS. Predictors of Donor Heart Utilization for Transplantation in United States. Ann Thorac Surg. 2016 Dec 6 Davalos-Krebs G. Heart transplant recipient with history of Chagas disease and elevated panel-reactive antibodies. Prog Transplant. 2015 Dec; 25(4): 297-301 Anguita M, Arizón JM, Vallés F, Montero JA, Sancho M, Bueno G, Latre JM, López-Rubio F, Concha

847 5

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M. Influence on survival after heart transplantation of contraindications seen in transplant recipients. J Heart Lung Transplant. 1992 Jul-Aug; 11(4 Pt 1): 708-15 Revuelta JM, Bernal JM. [The surgical technic in the orthotopic heart transplant]. Rev Esp Cardiol. 1995; 48 Suppl 7: 29-32 Stegmann T. [Heart transplantation: indications, technic and results]. Krankenpfl J. 1990 Jun; 28(6): 313-21 Reichart B. [The technic of combined heart-lung-transplantation]. Chirurg. 1988 Aug; 59(8): 519-25. Review Firt P, Kocandrle V, Hejnal J, Kramár R, Van�k I, Fabián J. [The technic of orthotopic transplantation of the heart]. Rozhl Chir. 1986 Apr; 65(4): 225-31 Alraies MC, Eckman P. Adult heart transplant: indications and outcomes. J Thorac Dis. 2014 Aug; 6(8): 1120-8 Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: A report of the american college of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2013; 62: e147-239 Jessup M, Abraham WT, Casey DE, et al. 2009 focused update: ACCF/AHA guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: A report of the american college of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines: Developed in collaboration with the international society for heart and lung transplantation. Circulation 2009; 119: 1977-2016 Mehra MR, Kobashigawa J, Starling R, et al. Listing criteria for heart transplantation: International society for heart and lung transplantation guidelines for the care of cardiac transplant candidates--2006. J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1024-42 Almenar L, Morillas P, Rueda J, Roldán FJ, Osa A, Palencia M. [Evaluation of heart transplant candidates. Indications, prognosis and patient selection]. Arch Inst Cardiol Mex. 2000 Jul-Aug; 70(4): 407-16 Jessup M, Albert NM, Lanfear DE, Lindenfeld J, Massie BM, Walsh MN, Zucker MJ; ACCF Heart Failure and Transplant Committee.; AHA Heart Failure and Transplantation Committee.; Heart Failure Society of America.. ACCF/AHA/HFSA 2011 survey results: current staffing profile of heart failure programs, including programs that perform heart transplant and mechanical circulatory support device implantation. J Card Fail. 2011 May; 17(5): 349-58 Eckman PM. Immunosuppression in the sensitized heart transplant recipient. Curr Opin Organ Transplant 2010; 15: 650-6

848 6

Mancini D, Lietz K. Selection of cardiac transplantation candidates in 2010. Circulation 2010; 122: 173-83 Eckman PM, Hanna M, Taylor DO, et al. Management of the sensitized adult heart transplant candidate. Clin Transplant 2010; 24: 726-34 Rizzi G, Startseva X, Wolfrum M, Lüscher TF, Ruschitzka F, Fröhlich GM, Enseleit F. Unfavorable Donor Pretransplant APACHE II, SAPS II, and SOFA Scores Are Not Associated With Outcome: Implications for Heart Transplant Donor Selection. Transplant Proc. 2016 Oct; 48(8): 2582-2587 Sorabella RA, Guglielmetti L, Kantor A, Castillero E, Takayama H, Schulze PC, Mancini D, Naka Y, George I. Cardiac Donor Risk Factors Predictive of Short-Term Heart Transplant Recipient Mortality: An Analysis of the United Network for Organ Sharing Database. Transplant Proc. 2015 Dec; 47(10): 2944-51 Trivedi JR, Cheng A, Gallo M, Schumer EM, Massey HT, Slaughter MS. Predictors of Donor Heart Utilization for Transplantation in United States. Ann Thorac Surg. 2016 Dec 6 Weber DJ, Wang IW, Gracon AS, Hellman YM, Hormuth DA, Wozniak TC, Hashmi ZA. Impact of donor age on survival after heart transplantation: an analysis of the United Network for Organ Sharing (UNOS) registry. J Card Surg. 2014 Sep; 29(5): 723-8 Trivedi JR, Rajagopal K, Schumer EM, Birks EJ, Lenneman A, Cheng A, Slaughter MS. Differences in Status 1A Heart Transplantation Survival in the Continuous Flow Left Ventricular Assist Device Era. Ann Thorac Surg. 2016 Nov; 102(5): 1512-1516 Foraker RE, Tumin D, Smith S, Tobias JD, Hayes D Jr. Insurance status by region at the time of heart transplantation: Implications for survival. J Heart Lung Transplant. 2016 Dec; 35(12): 1480-1486 Crespo M, Almenar L, Pulpón L, Camprecios M, Cuenca J, De la Fuente L, et al. Conferencia de Consenso de los Grupos Españoles de Trasplante Cardiaco. Rev Esp Cardiol. 2007; 7: 4B-54 Almenar l, Delgado J, Crespo M, Segovia J. Situación actual del trasplante cardiaco en España Rev Esp Cardiol. 2010; 63(Supl. 1): 132-49 Morgan J, John R, Weinberg A, Kherani A, Colletti N, Vigilance D, et al. Prolonged donor ischemic time does not adversely affect long-term survival in adult patients undergoing cardiac transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 126: 1624-33 Bourge R, Kirklin J, Thomas K, Czerska B, Lee F, Kasper E, et al. The emergence of co-morbid diseases impacting survival after cardiac transplantation, a ten year multi-institutional experience. J Heart Lung Transplant. 2001; 20: 167-8

Liliana Caicedo Ramirez / Hanier Agudelo Solomon N, McGiven J, Alison P, Ruygrok P, Haydock D, Coverdale H, et al. Changing donor and recipient demographics in a heart transplantation program: influence on early outcome. Ann Thorac Surg. 2004; 77: 2096-102 Higgings R, Kirklin J, Brown R, Rayburn B, Wagoner L, Oren R, et al. To induce or not to induce: do patients at greatest risk for fatal rejection benefit from cytolytic induction therapy? J Heart Lung Transplant. 2005; 24: 392-400 Segovia J, Rodríguez-Lambert JL, Crespo-Leiro MG, Almenar L, Roig E, Gómez-Sánchez MA, et al. A randomized multicenter comparison of basiliximab and muromonab (OKT3) in heart transplantation: SIMCOR study. Transplantation. 2006; 81: 1542-8 Hornick P, Smith J, Pomerance A, Mitchell A, Banner N, Rose M, et al. Influence of acute rejection episodes, HLA matching, and donor/recipient phenotype on the development of ‘early’ transplant-associated coronary artery disease. Circulation. 1997; 96 Suppl 9:II-148-53 Jiménez J, Kapadia S, Yamani M, Platt L, Hobbs R, Rincon G, et al. Cellular rejection and rate of progression of transplant vasculopathy: a 3-year serial intravascular ultrasound study. J Heart Lung Transplant. 2001; 20: 393-8 Kusne S, Staley L, Arabia F. Prevention and Infection Management in Mechanical Circulatory Support Device Recipients. Clin Infect Dis. 2017 Jan 15; 64(2): 222-228 Echenique IA, Angarone MP, Gordon RA, Rich J, Anderson AS, McGee EC, Abicht TO, Kang J, Stosor V. Invasive fungal infection after heart transplantation: a seven-year, single-center experience. Transpl Infect Dis. 2016 Dec 10. Del Rizzo D, Menkis A, Pflugfelder P, Novick R, McKenzie F, Boyd W, et al. The role of donor age and ischemic time on survival following orthotopic heart transplantation. J Heart Lung Transplant. 1999; 18: 310-9 Day J, Rayburn B, Gaudin P, Baldwin WR, Lowenstein C, Kasper E, et al. Cardiac allograft vasculopathy: the central pathogenetic role of ischemia-induced endothelial cell injury. J Heart Lung Transplant. 1995; 14: S142-9 Anyanwu A, Townsend E, Banner N, Burke M, Khaghani A, Yacoub M. Primary lung carcinoma after heart or lung transplantation: management and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002; 124: 1190-7 Moro López JA, Almenar L, Martínez-Dolz L, SánchezLázaro I, Agüero J, Buendía F et al. Progression of renal dysfunction in cardiac transplantation after the introduction of everolimus in the immunosuppressive regime. Transplantation. 2009; 87: 538-41

Grimm M, Rinaldi M, Yonan N, Arpesella G, Arizon Del Prado J, Pulpon L, et al. Superior prevention of acute rejection by tacrolimus vs. cyclosporine in heart transplant recipients—a large European trial. Am J Transplant. 2006; 6: 1387-97 Ye F, Ying-Bin X, Yu-Guo W, Hetzer R. Tacrolimus versus cyclosporine microemulsion for heart transplant recipients: a meta-analysis. J Heart Lung Transplant. 2009; 28: 58-66

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VI

TRASPLANTE DE INTESTINO DELGADO Liliana Caicedo Ramirez*, Hanier Agudelo**

1. DEFINICIÓN El fallo intestinal se define como la pérdida de la autonomía nutricional debido a disfunción intestinal por un problema anatómico o funcional, secundario a obstrucción, dismotilidad, resección quirúrgica, defectos congénitos o enfermedades asociadas a pérdida de la absorción del tracto gastrointestinal, que es caracterizada por la incapacidad de mantener un balance de líquidos, electrolitos, proteico-calórico y de micronutrientes. En estos pacientes la opción de tratamiento hasta hace dos décadas era la Nutrición Parenteral Total Central únicamente, la cual trae a su vez todos los riesgos de la nutrición parenteral a largo plazo y la disminución de la calidad de vida de los pacientes. Los primeros intentos datan de 1964 en Boston, cuando dos niños reciben parte del intestino de sus madres, sin éxito. Después, en 1967 Lillehei realiza el primer trasplante de donante cadáver a una mujer de 46 años, pero fracasa. En adelante surgieron otros intentos con diversas combinaciones pero con muy escasos resultados. De hecho en los ochenta, con la ciclosporina, el intestino era uno de los órganos que no avanzaba en cuanto al procedimiento de trasplante. En 1988 en Alemania, Deltz realiza el primer trasplante intestinal considerado exitoso, el cual se mantiene por 4 años hasta que procede rechazo. Ya en la década de los noventa, con inmunosupresores más modernos y mejoras en la nutrición parenteral, fue posible desarrollar los programas de trasplante de intestino con éxito. Elmagd, de ori* Cirujana General Universidad Del Cauca, Fellow Cirugia De Trasplantes De Órganos Intrabdominales - Icesi, Popayán-Colombia. ** Residente Cirugia General Universidad del Cauca, Popayán-Colombia.

gen egipcio, es el pionero y comenzó a practicarlo en 1990; diecisiete años después reúne una casuística de 423 trasplantes practicados a 386 pacientes, lo que implica que parte de ellos precisaron un retrasplante. En las últimas tres décadas vienen presentándose cada vez más casos de trasplante intestinal exitosos con sobrevida mayor a 10 años. Esto ha permitido alternativas a pacientes con síndrome de falla intestinal independiente de cuál sea la causa, pues el trasplante intestinal ofrece buenos resultados de supervivencia y calidad de vida, ya que tras esta cirugía pueden seguir dieta oral sin restricciones en vez de recibir nutrición intravenosa, con una sobrevida del injerto que alcanza al 90% en centros experimentados. La falla intestinal se puede clasificar tanto por requerimientos funcionales o por fisiopatología. Funcionalmente se clasifica como tipo I, II, III según criterios de inicio metabólico y pronóstico: • Tipo I agudo, de corto plazo ya menudo auto limitante • Tipo II una condición aguda prolongada, a menudo en pacientes metabólicamente inestables, que requieren cuidados complejos multidisciplinarios y suplementación intravenosa durante periodos de semanas o meses • Tipo III condición crónica, en pacientes metabólicamente estables, que requieren una suplementación intravenosa durante meses o años. Puede ser reversible o irreversible. Desde requerimientos fisiopatológicos es posible clasificar en cinco condiciones principales que pueden provenir de varias enfermedades gastrointestinales o sistémicas: intestino corto, fístula intestinal, dismotilidad intestinal, obstrucción mecánica y enfermedad mucosa del intestino delgado extensa.

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TRASPLANTE DE INTESTINO DELGADO

2. TIPOS DE TRASPLANTE

3. INDICACIONES

Existen tres tipos de trasplantes: 1. Trasplante de intestino aislado 2. Trasplante de intestino e hígado 3. Multivisceral, que es el más complejo y comprende el trasplante “en bloque” de intestino, hígado, páncreas y estómago. De acuerdo al registro de trasplante, el de intestino solo es más frecuente en adultos (55%) que en niños (37%); el de hígado e intestino es más frecuente en niños (50 vs. 21%), y el multivisceral es más frecuente en adultos (24 vs. 13%). Esas diferencias pueden darse debido a la mayor susceptibilidad de los hepatocitos en niños a injurias como NPT, y el mismo síndrome de intestino corto (ver Figura 1).

El trasplante de intestino en los adultos está indicado ante fallo intestinal, lo que en el 80 % de los casos se debe al síndrome del intestino corto, dado por heridas de arma de fuego o trauma cerrado, la enfermedad de Crohn u oclusión vascular. Tradicionalmente, la indicación más frecuente para trasplante de intestino delgado ha sido la de "rescate" de pacientes con falla intestinal con NPT fallida, la cual se define como la presencia de injuria hepática dada por elevación persistente de enzimas hepáticas, sepsis recurrente con más de 2 recambios de catéteres centrales por año, trombosis de 2 venas centrales, episodios frecuentes de deshidratación e infecciones recurrentes por hongos (ver Tabla 1). Las indicaciones de trasplante intestinal para pacientes con fallo intestinal secundario se presentan de acuerdo a las siguientes patologías: • Síndrome de intestino corto - Isquemia - Enfermedad de Crohn - Trauma intestinal - Vólvulos • Trastornos de la mucosas intestinal • Trastornos de la motilidad severos • Tumores • Retrasplante En pacientes con hipertensión portal, colestasis hepática severa, daño hepático irreversible y trombosis venosa porto-mesentérica, se indica el trasplante combinado de intestino delgado e hígado. El trasplante multivisceral se reserva para patología abdominal extensa, incluyendo dismotilidad intestinal, neoplasias localmente agresivas que no originan metástasis, pérdida traumática de vísceras abdominales, trombosis extensa portomesentérica y esplénica, y oclusión de las arterias mesentérica superior y celiacas.

Figura 1. Tipos de trasplantes de intestino: A. Trasplante de intestino delgado aislado; B. Trasolantes de intestino delgado e hígado; C. Trasplante multivisceral. Fuente. Rev Col Gastroenterol/23(2) 2008

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Liliana Caicedo Ramirez/Hanier Agudelo

Tabla 1. Indicaciones de transplante de intestino delgado Tipo de transplante de intestino

Indicaciones

Intestino delgado aislado

CLÁSICAS: • Complicaciones de NPT: • Sepsis recurrente con más de 2 recambios de catéteres centrales por año • Infección recurrente por hongos • Trombosis de 2 venas centrales • Episodios frecuentes de deshidratación • Hepatopatía asociada a NPT • Síndrome intestino corto con falla intestinal • Alteración en motilidad intestinal: miopatía, neuropatía • Alteración en absorción del enterocito: enteritis posradiación, enfermedad de Crohn extensa, poliposis intestinal masiva "PREVENTIVAS": • Menos de 50 cm de intestino delgado • Yeyunostomía terminal con 60-70 ml / min y 24 horas de excreción de proteínas de 1 UI/kg/día. • Nivel de péptido C en ayunas de < 10 ng / ml. • IMC < 30 kg/m. • Indicaciones de la diabetes tipo 1.

4. COMPLICACIONES El trasplante de páncreas presenta las complicaciones generales de los trasplantes de órganos sólidos y otras específicas dadas por su componente exocrino y bajo flujo vascular. Se han demostrado algunos factores que aumentan significativamente el riesgo de desarrollar complicaciones quirúrgicas, como son un índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 en el receptor, isquemia en frío mayor de 24 horas que es causa de muerte no traumática del donante. Las principales complicaciones quirúrgicas son trombosis arteria o venosa del injerto, fuga de las anastomosis, pancreatitis del injerto y las infecciones intraabdominales.

5. PRONÓSTICO Se ha observado que en los pacientes con trasplante pancreático se revierten los cambios en los riñones nativos de los pacientes con nefropatía

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diabética temprana, se revierte la neuropatía sensorial periférica, se estabiliza la retinopatía diabética avanzada y mejora significativamente la calidad y longevidad de los pacientes. La supervivencia a 1 año de los receptores de páncreas después de un trasplante de riñón o trasplante de páncreas es de 78 a 83%, se aumenta la sobrevida de 86-95% en trasplante simultaneo de riñón-páncreas. En el trasplante combinado páncreas riñón se ha observado una mejor supervivencia del injerto a 8 años y mejor sobrevida a largo plazo del paciente.

6. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Kelly WD, Lillehei RC, Merkel FK, et al. Allotransplantation of the pancreas and duodenum along with the kidney in diabetic nephropathy. Surgery 1967; 61: 827-37 http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/statsreport14/national-diabetes-report-web.pdf. Accessed on 09 th December 2016 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs312/en/ Accessed on 09th December 2016. Nathan DM, Fogel H, Norman D, et al. Long-term metabolic and quality of life results with pancreatic/ renal transplantation in insulin-dependent diabetes mellitus. Transplantation 1991; 52: 85-91 Gruessner RWG. Transplantation of the Pancreas. Springer-Verlag, 2004 Ch. 8.2.2; 150-178 Gruessner RW, Sutherland DE, Gruessner AC. Mortality assessment for pancreas transplants. Am J Transplant. 2004; 4: 2018-26 Scalea JR, Butler CC, Munivenkatappa RB, et al. Pancreas transplant alone as an independent risk factor for the development of renal failure: a retrospective study. Transplantation. 2008; 86: 1789-94 Sener A, Cooper M, Bartlett ST. Is there a role for pancreas transplantation in type 2 diabetes mellitus? Transplantation. 2010; 90: 121-3 Wiseman AC, Wainright JL, Sleeman E, et al. An analysis of the lack of donor pancreas utilization from younger adult organ donors. Transplantation. 2010; 90: 475-80 Axelrod DA, Sung RS, Meyer KH, Wolfe RA, Kaufman DB. Systematic evaluation of pancreas allograft quality, outcomes and geographic variation in utilization. Am J Transplant. 2010; 10: 837-45 Smets YF, Westendorp RG, van der Pijl JW, et al.

Liliana Caicedo / Hanier Agudelo Effect of simultaneous pancreas-kidney transplantation on mortality of patients with type-1 diabetes mellitus and end-stage renal failure. Lancet 1999; 353: 1915-9 Gruessner AC. 2011 update on pancreas transplantation: comprehensive trend analysis of 25,000 cases followed up over the course of twenty-four years at the International Pancreas Transplant Registry (IPTR). The review of diabetic studies. Rev Diabet Stud 2011; 8: 6-16 Gross CR, Limwattananon C, Matthees BJ. Quality of life after pancreas transplantation: a review. Clin Transplant 1998; 12: 351-61 Shapiro AM, Pokrywczynska M, Ricordi C. Clinical pancreatic islet transplantation. Nat Rev Endocrinol. 2016 Nov 11 van Loo ES, Krikke C, Hofker HS, Berger SP, Leuvenink HG, Pol RA. Outcome of pancreas transplantation from donation after circulatory death compared to donation after brain death. Pancreatology. 2017 Jan - Feb; 17(1): 13-18 Weems P, Cooper M. Pancreas transplantation in type II diabetes mellitus. World J Transplant. 2014 Dec 24; 4(4): 216-21 Dholakia S, Mittal S, Quiroga I, Gilbert J, Sharples EJ, Ploeg RJ, Friend PJ. Pancreas Transplantation: Past, Present, Future. Am J Med. 2016 Jul; 129(7): 667-73 Squifflet JP, Gruessner RW, Sutherland DE. The history of pancreas transplantation: past, present and future. Acta Chir Belg. 2008 May-Jun; 108(3): 367-78 Scalea JR, Butler CC, Munivenkatappa RB, et al. Pancreas transplant alone as an independent risk factor for the development of renal failure: a retrospective study. Transplantation. 2008; 86: 1789-94 Odorico JS, Voss B, Munoz DR. Kidney function after solitary pancreas transplantation. Transplant Proc 2008; 40: 513-15 Johnson RJ, Belger MA, Briggs JD, Fuggle SV, Morris PJ; UK Transplant Kidney and Pancreas Advisory Group.. Renal transplantation in the UK and Republic of Ireland. Clin Transpl. 2000: 105-13 Abramowicz D, Hazzan M, Maggiore U, et al; Does pre-emptive transplantation versus post start of dialysis transplantation with a kidney from a living donor improve outcomes after transplantation? A systematic literature review and position statement by the Descartes Working Group and ERBP. Nephrol Dial Transplant. 2016 May; 31(5): 691-7 Rayhill SC, D’Alessandro AM, Odorico JS, et al. Simultaneous pancreas-kidney transplantation and

living related donor renal transplantation in patients with diabetes: is there a difference in survival? Ann Surg. 2000; 231: 417-23 Farney AC, Cho E, Schweitzer EJ, et al. Simultaneous cadaver pancreas living-donor kidney transplantation: a new approach for the type 1 diabetic uremic patient. Ann Surg 2000; 232: 696-03 Vrakas G, Arantes RM, Gerlach U, Reddy S, Friend P, Vaidya A. Solitary pancreas transplantation: a review of the UK experience over a period of 10 yr.Clin Transplant. 2015 Dec; 29(12): 1195-202 Gruessner AC. 2011 update on pancreas transplantation: comprehensive trend analysis of 25,000 cases followed up over the course of twenty-four years at the International Pancreas Transplant Registry (IPTR). Rev Diabet Stud. 2011 Spring; 8(1): 6-16 Baertschiger RM, Berney T, Morel P. Organ preservation in pancreas and islet transplantation. Curr Opin Organ Transplant. 2008 Feb; 13(1): 59-66 Stratta, R.J., Farney, A.C., Orlando, G. et al. Pancreas Transplantation for Type 2 Diabetes Mellitus: Who and Why? , Curr Transpl Rep 2015; 2: 149 Sousa MG, Linhares MM, Salzedas-Netto AA, Gonzalez AM, Rangel EB, Sá JR, Araújo SG, Melaragno CS, Lopes-Filho G, Medina Pestana OJ. Risk factors of pancreatic graft loss and death of receptor after simultaneous pancreas/kidney transplantation. Transplant Proc. 2014 Jul-Aug; 46(6): 1827-35 Friedman AL, Friedman EA. Pancreas transplantation for type 2 diabetes at U.S. transplant centers. Diabetes Care. 2002; 25: 1896 Stratta RJ, Taylor RJ, Wahl TO, et al. Recipient selection and evaluation for vascularized pancreas transplantation. Transplantation. 1993; 55: 1090-96 Manske CL, Thomas W, Wang Y, Wilson RF. Screening diabetic transplant candidates for coronary artery disease: identification of a low risk subgroup. Kidney Int. 1993; 44:617-21 Ma IWY, Valantine HA, Shibata A, et al. Validation of a screening protocol for identifying low-risk candidates with type 1 diabetes mellitus for kidney with or without pancreas transplantation. Clin Transplant. 2006; 20: 139-46 Eller K, Kniepeiss D, Rosenkranz AR. Preoperative risk evaluation: Where is the limit for recipients of a pancreatic graft? Curr Opin Organ Transplant. 2013; 18: 97-101 Salamanca-Bustos JJ, Campos-Hernandez JP, Sánchez-Hidalgo JM, et al. Validation of the Pancreatic Donor Risk Index in Simultaneous Pancreas-Kidney Transplantation Performed in Córdoba Hospital From 2000 to 2015. Transplant Proc. 2016 Nov; 48(9): 3037-3039

861 5

TRASPLANTE DE PÁNCREAS

Alhamad T, Malone AF, Brennan DC, Stratta RJ, Chang SH, Wellen JR, Horwedel TA, Lentine KL. Transplant Center Volume and the Risk of Pancreas Allograft Failure. Transplantation. 2017 Jan 17 Gruessner AC, Sutherland DE, Gruessner RW. Pancreas transplantation in the United States: a review. Curr Opin Organ Transplant. 2010 Feb; 15(1): 93-101 Axelrod DA, Sung RS, Meyer KH, Wolfe RA, Kaufman DB. Systematic evaluation of pancreas allograft quality, outcomes and geographic variation in utilization. Am J Transplant. 2010 Apr; 10(4): 837-45 Sutherland DE, Gruessner RW, Dunn DL, et al. Lessons learned from more than 1,000 pancreas transplants at a single institution. Ann Surg. 2001 Apr ; 233(4): 463-501

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VI

TRASPLANTE HEPÁTICO Liliana Caicedo Ramirez*, Hanier Agudelo**

1. Introducción

2. INDICACIONES

La historia del trasplante hepático inicia con el cirujano norteamericano Thomas Starzl, quien el 1 de Marzo de 1963, llevó a cabo el primer trasplante de hígado en el Veteran’s Hospital de Denver, Colorado. El receptor era un niño de 3 años con atresia de la vía biliar, al que se le implantó el órgano de otro niño fallecido como consecuencia de un tumor cerebral. El niño muere cinco horas después de acabar el trasplante. El segundo trasplante en un hombre de 48 años con un cáncer de hígado, que recibe el órgano de un paciente de 55 años con un tumor cerebral, vive 22 días pero muere por una embolia pulmonar, aunque con un hígado funcional. Desde entonces, el camino comienza a abrirse. Entre 1963 y 1967, Demirleau y Calne, por separado, hicieron varias decenas de trasplantes hepáticos con resultados diversos, pero ninguno alcanzó el año de supervivencia. Solo hasta los años ochenta con los avances quirúrgicos de anestesia, de manejo de la coagulación, pero sobre todo de inmunosupresión, es posible una verdadera explosión de la técnica. En junio de 1983, en Bethesda (Maryland), se declara el trasplante hepático como de utilidad terapéutica demostrada y se da su verdadera difusión por todo el mundo.

Las indicaciones de trasplante hepático ha variado en el tiempo de forma muy importante, principalmente por hallazgos de nuevas opciones terapéuticas o adelantos en las técnicas quirúrgicas. Los principales criterios que debemos valorar para seleccionar a nuestros candidatos son tres: 1. La categoría de la enfermedad. 2. El estado clínico del enfermo. 3. La presencia de contraindicaciones y/o factores de riesgo. Adicional a los anterior, el paciente debe ser capaz de comprender y aceptar lo que representa el trasplante, así como el auto cuidado que conlleva. Los injertos hepáticos para el trasplante pueden obtenerse bien sea de donantes fallecidos o de donantes vivos; el trasplante de hígado de donantes vivos se introdujo debido a la creciente demanda de órganos donantes y a la creciente brecha entre el recurso (donante fallecido) y la demanda (receptor). Es muy importante dar prioridad a los pacientes para la asignación de órganos en un programa de trasplante de hígado donante fallecido. Sin embargo, en ambas situaciones, un sistema de puntuación es necesario para pronosticar el resultado después del trasplante, tiene que haber un equilibrio entre las reservas médicas del paciente para soportar una operación importante como el trasplante de hígado y su resultado probable. Existen varios modelos de pronóstico y asignación de trasplante hepático, pero la clasificación de Model for End-Stage Liver Disease (MELD) es la que se usa con mayor frecuencia. La United Network for Organ Sharing (UNOS) de Estados Unidos aplicó, a partir de febrero de 2002, la escala MELD con el fin de priorizar a los pacientes en lista de espera para trasplante hepático; se basa

*Cirujana General Universidad Del Cauca; Fellow Cirugia De Trasplantes de Órganos Intrabdominale, ICESI, Popayán -Colombia. ** Residente Cirugia General, Universidad Del Cauca, Popayán -Colombia.

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TRASPLANTE HEPÁTICO

en fórmulas estadísticas de predicción del riesgo de muerte en un período de 3 meses. La clasificación anterior de la UNOS se basaba en el estado de gravedad del paciente según criterios menos objetivos. El MELD se utiliza en pacientes mayores de 12 años. Para menores de 12 años se utiliza el PELD. El MELD/PELD es una escala numérica que va de 6 a 40, en proporción directa a la gravedad de la enfermedad. Se calcula mediante una fórmula con logaritmos neperianos y el resultado se redondea a números enteros, de modo que hay 35 grados de MELD. El MELD se calcula a partir de unos parámetros de laboratorio: • Bilirrubina. • INR (international normalized ratio) de la protrombina. • Creatinina. El valor de MELD se calcula con una formula basada en logaritmos neperianos de los parámetros mencionados: MELD= 0.957xLoge(creatinina mg/dL)+0.378xLoge(bilirrubina mg/ dL) + 1.120xLoge(INR)+0.6431)(10)

Un criterio para el ingreso a la lista de espera es tener un MELD ≥15, ya que un puntaje menor se ha asociado a un incremento en el riesgo de mortalidad a un año si el paciente es trasplantado. Por lo tanto, este puntaje ayuda a discernir entre los pacientes que se benefician de esta terapia de aquellos que se prefiere continúen en la lista de espera. Según United Network for Organ-sharing (UNOS), existen 3 estadios de la enfermedad hepática, que son: • Estadio 1 Insuficiencia hepática fulminante con esperanza de vida 100 s (INR > 6.5) o al menos tres de las siguientes variables: • Edad40 años • Ictericia > 7 días antes de la encefalopatía • Bilirrubina>17.6 mg/dL • Protombina > 50 s (INR>3.5) • Etiología no A-no E, o reacción idiosincrásica a drogas 2. Criterios de Paul-Brouasse Hospital • Encefalopatía hepática • Factor V: 5 años, y cerca de un 30% de los pacientes en un programa de diálisis crónica cumple con dicho requisito. Así las cosas, previa aceptación como receptor, se debe realizar una evaluación preoperatoria completa de todos los candidatos a trasplante (ver Tabla 1), lo cual es obligatorio para mejorar la supervivencia del órgano. En ese sentido, con una intervención apropiada, seguida de un período de observación para evaluar el éxito de la intervención, muchas de las barreras al trasplante pueden ser superadas. Es importante, de igual forma, identificar tempranamente durante el proceso de evaluación, aquellos candidatos que es poco probable que alguna vez reciban un trasplante de riñón. Lo anterior porque cuando los pacientes con contraindicaciones obvias se remiten a la evaluación, no sólo se usan recursos inadecuadamente, sino que los pacientes también sufren estrés psicológico innecesario.

Tabla 1. Evaluación del paciente candidato a trasplante renal Inicial obligatoria

Opcional

• Historia clínica y exploración física completa. Antecedntes infecciosos y tumorales • Analítica completa (hemograma, coagulación, bioquímica general, urocultivo, PTHi, etc...) • Radiografía abdominal • Ecografía abdominal • Electrocardiograma y ecocardiograma • Grupo ABO y tipaje HLA, A, B y DR. Anticuerpos citotóxicos anti-HLA • Serologías VHB, VHC, VIH, CMV, VEB, VHS, VHZ

• Ginecológica (mamografía, ecografía y citología en >40 años) • Urológica (PSA > 45 años, CUMS, cistoscopia, etc) • Prueba de esfuerzo, gammagrafía con talio-dobutamina o eco- dobutamina, coronariografía • Doppler carotídeo y aorto-iliaco • Angio-TAC o Angio-RMN aortoiliaco • Digestiva: gastroscopia, colonoscopia (>50 años) • Serología: toxoplasma, rubeola, etc • Evaluación psiquiátrica • Prueba de PPD

Fuente. Adaptado de Martín, P.,y Errasti, P, 2006

Liliana Caicedo Ramirez / Hanier Agudelo

5. SELECCIÓN DEL DONANTE

6. INDICACIÓN DE NEFRECTOMÍA PRE TRASPLANTE

El éxito del trasplante depende en gran medida de la identificación y preparación apropiada del donante. Como requisito mínimo necesario para trasplantar el riñón se requiere compatibilidad de grupo sanguíneo ABO y pruebas cruzadas (detección anticuerpos anti-HLA preformados contra las células del donante en el suero del potencial receptor) negativo entre receptor y donante. Los donantes pueden ser cadavéricos o donantes vivos, los donantes vivos son usados en aproximadamente el 25% de todos los trasplantes renales realizados en Estados Unidos y un número importante de centros de trasplantes los considera como la modalidad de elección, a pesar de la morbilidad potencialmente asociada y una mortalidad reportada de 49% en los hombres y > 48% en mujeres, según los nuevos criterios de la OMS en 2016. La anamnesis debe orientar sobre las causas más frecuentes de eritrocitosis secundaria, como la hipoxia (enfermedad respiratoria, tabaquismo), alteraciones renales y tumores productores de EPO (ver Tabla 1). La determinación de la mutación JAK2V617F es la prueba de mayor coste-efectividad, pues confirma un 95% de casos con PV. En caso de ser negativa y la EPO estar disminuida, el siguiente paso sería determinar la presencia de mutaciones en el exón 12 de JAK2, que se halla presente en el 2-4% de pacientes con PV, restando un 1% en el que no se detectan mutaciones en el gen JAK2. Dado que un 40% de pacientes en presencia de la mutación JAK2V617F presentan trombocitosis y eritrocitosis, sin llegar a cumplir los criterios de Hb o Hcto requeridos por la OMS, la determinación de la masa eritrocitaria y la biopsia de médula ósea ayudarán a completar el diagnóstico y a diferenciar entre PV y TE. Se pretende discriminar así la PV enmascarada o forma temprana de PV que se presenta con trombocitosis y que suele confundirse con la TE. El diagnóstico revisado en la OMS en 2016 (ver Tabla 2), supone la exclusión del cultivo de progenitores eritroides como criterio diagnóstico y eleva la biopsia de médula ósea a criterio mayor con el objetivo de discriminar la PV enmascarada y de valorar

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• Mediada por la EPO • Hipoxia Proceso hipóxico central Enfermedad pulmonar crónica Shunt cardiopulmonar derecha-izquierda Intoxicación por monóxido de carbono Eritrocitosis del fumador Síndromes de hipoventilación y apnea del sueño Hábitat de gran altitud Hipoxia renal local Estenosis de la arteria renal Enfermedad renal en etapa terminal Hidronefrosis Quistes renales (enfermedad renal poliquística) Eritrocitosis del trasplante renal • Producción patológica de EPO Tumores Hemangioblastoma cerebeloso Meningioma Carcinoma de paratiroides / adenomas Carcinoma hepatocelular Carcinoma de células renales Feocromocitoma Leiomiomas uterinos • EPO exógena Administración de eritropoyetina Administración de andrógenos Fuente. Elaboración propia

Alicia Senín

Tabla 2. Criterios revisados OMS en 2016 para el diagnóstico de policitemia vera. Se requiere la presencia de los tres criterios mayores o de los dos primeros criterios mayores** y el menor. Criterios mayores 1. Hb > 165 g/L o Htco> 49% (hombres) y Hb > 160 g/L o Htco> 48% (mujeres) o evidencia de masa eritrocitaria aumentada* 2. BMO: panmielosis con hipercelularidad para la edad con hiperplasia trilineal, incluída prominente eritroide, granulocítica y megacariocítica, con megacariòcits maduros de aspecto pleomórfico** 3. Presencia de la mutación de JAK2V617F u otra mutación activadora de JAK2, como las del exón 12 Criterios menores 1. Eritropoyetina sérica por debajo del valor normal * Más del 25% sobre el límite superior de la normalidad **El criterio 2 no es necesario en caso de eritrocitosis mantenida con Hb>185 g/L o Htco >55,5% en hombres y Hb >165 g/L o Htco >49,5% en mujeres. Sin embargo, la mielofibrosis inicial, presente hasta en 20% de pacientes, sólo puede detectarse realizando una BMO y este hecho puede predecir una progresión más rápida a MF post-policitémica. Fuente. Elaboración propia

el grado de fibrosis al diagnóstico, ya presente en el 20% de pacientes. Esta decisión ha sido criticada por algunos autores que han descrito una baja reproducibilidad entre patólogos y que auguran un posible aumento de realización de BMO innecesarias. Sin embargo, la BMO no es necesaria si se cumplen los criterios de eritrocitosis mantenida de la OMS en 2008, con Hb>185g/L o Htco > 55,5% en hombres, y Hb > 165 g/L o Htco > 49,5% en mujeres. El diagnóstico diferencial de la PV ha de establecerse con otras NMP y con las eritrocitosis secundarias (ver Tabla 1).

6. Evolución La evolución de una PV es lenta y puede transcurrir por una serie de fases o estadios que se pueden clasificar en: • Fase asintomática: fase inicial dónde sólo se detecta eritrocitosis aislada, asociada o no a trombocitosis y/o leucocitosis y esplenomegalia. • Fase de eritrocitosis sintomática: se presen-

Tabla 3. Criterios diagnósticos recomendados por la IWG-MRT para la mielofibrosis post-policitemia vera. Se requieren todos los criterios A y 2 B. Criterios obligatorios A1. Documentación de un diagnóstico previo de PV definido por los criterios OMS A2. Fibrosis medular grado 2-3 (en la escala 0-3) o grado 3-4 (en la escala 0-4) * Criterios adicionales (son necesarios 2) B1. Anemia ** o pérdida sostenida de la necesidad de tratamiento citorreductor para la eritrocitosis o de flebotomía (en ausencia de tratamiento citorreductor) B2. Síndrome leucoeritroblástico B3. Aumento de esplenomegalia palpable > 5 cm del valor basal o una esplenomegalia palpable de nueva aparición B4. Desarrollo de ≥ 1 de 3 síntomas constitucionales: pérdida de peso> 10%, sudoración nocturna o fiebre no explicada >37,5ºC. * Grado 2-3 de acuerdo con la clasificación europea: red de fibra difusa, a menudo gruesa, sin evidencia de colagenización (tinción tricrómica negativa) o red difusa de fibra gruesa con áreas de colagenización (tinción tricrómica positiva). Grado 3-4 según la clasificación estándar: aumento difuso y denso de reticulina con intersecciones extensas, ocasionalmente con sólo haces focales de colágeno y / o osteoesclerosis focal o aumento difuso y denso de reticulina con intersecciones extensas con haces gruesos de colágeno, frecuentemente asociados con osteoesclerosis significativa. ** Por debajo del rango de referencia para consideraciones apropiadas de edad, sexo y altitud Fuente. Elaboración propia

tan síntomas derivados del aumento de Hcto: trombosis, hemorragia, prurito, esplenomegalia. Analíticamente se observa eritrocitosis, trombocitosis y leucocitosis. • Fase inactiva: menor necesidad de flebotomías o quimioterapia. • Fase de agotamiento (mielofibrosis post-policitémica): un 15-30% de los pacientes, tras 15 años del diagnóstico, presentan una transformación mielofibrótica caracterizada por hemopoyesis ineficaz y aparición de anemia, trombocitopenia, leucoeritroblastosis, aumento de la esplenomegalia por hematopoyesis extramedular y aparición de sintomatología constitucional (fiebre, pérdida de peso, astenia). La supervivencia en esta circunstancia se ve acortada, siendo de mediana 6 años. Los criterios

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NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS PH-NEGATIVAS (POLICITEMIA VERA)

Policitemia Vera

Edad > 60 años No historia de trombosis

Edad > 60 años Historia de trombosis

Sangrías hasta Htco < 0,45 L/L + AAS 100 mg/día² + Corrección de Factores de Riesgo Cardiovascular³

Hidroxiurea1 + AAS 100 mg/dia2 + Corrección de Factores de Riesgo Cardiovascular3

Mala tolerancia a sangrias Esplenomegalia sintomática Trombocitosis marcada⁴ Leucocitosis progresiva Trombosis Hemorragia

Hcto < 0,45 L/L Plaquetas < 400 x10⁹/L Leucocitos 60 años o con historia previa de trombosis, por lo que la presencia de una de estas variables indicaría el inicio de la terapia citorreductora. Por el contrario, los pacientes de edad < 60 años y sin historia de trombosis se categorizan como de bajo riesgo y, en general, no deben recibir tratamiento citorreductor (ver Figura 3). Las indicaciones de citorreducción durante la evolución de la enfermedad suelen ser la edad, una mala tolerancia o elevados requerimientos de flebotomías, sintomatología secundaria a la enfermedad, trombocitosis >1500 x 109/l, leucocitosis progresiva, esplenomegalia sintomática y eventos trombóticos o hemorrágicos. Existe evidencia contrastada de que los pacientes que mantienen un Hcto por debajo del 45% presentan una menor incidencia de trombosis, por lo que éste debe ser siempre el objetivo del tratamiento cualquiera que sea la modalidad terapéutica seleccionada.

7.1. Antiagregantes plaquetarios El uso del AAS a dosis bajas (100mg/día) como profilaxis primaria, se recomienda para todos los pacientes con PV que no presenten contraindicaciones para la antiagregación, con la excepción de trombocitosis extremas (>1.000-1.500 x 109/l), por el riesgo hemorrágico asociado a un posible von Willebrand adquirido. En los pacientes con historia de trombosis arterial están indicados los antiagregantes plaquetarios como profilaxis secundaria de trombosis, utilizándose en estos casos tanto el AAS (dosis de 100 mg/día), o en su defecto, el clopidogrel según la indicación clínica. En los pacientes con historia de trombosis venosa está recomendada la anticoagulación, manteniéndose el tiempo indicado, generalmente según el territorio afectado. En caso de trombosis venosa recurrente o trombosis de las venas intra-abdominales, existe un acuerdo global para indicar la anticoagulación indefinida. El uso simultáneo de AAS y anticoagulantes debe valorarse individualmente y si es posible, evitarse, por el alto riesgo de sangrado.

7.2. Flebotomías Su objetivo es reducir de forma rápida el riesgo trombótico asociado a la hiperviscosidad por aumento de la masa eritrocitaria. El objetivo es conseguir un Hcto inferior a 0,45 L/L en hombres y 0,42 L/L en mujeres, mediante 2-3 extracciones semanales al inicio y posteriormente según la frecuencia requerida. En pacientes de edad avanzada o con problemas cardiovasculares es aconsejable reducir el Hcto más lentamente, recomendándose un menor volumen de la flebotomía. La ferropenia asociada a las flebotomías puede ser causa de un aumento de la trombocitosis (ver Figura 3).

7.3. Hidroxiurea (HU) El tratamiento citorreductor de elección en primera línea es la HU, generalmente a dosis de 1000 mg/día con ajuste posterior de dosis según los valores del hemograma. La HU es un antimetabolito de fácil manejo y dosis-dependiente. Suele tolerarse bien, pero un 10-15% de los pacientes presenta efectos secundarios mucocutáneos, generalmente en forma de úlceras maleolares, orales, queratosis actínica o mayor incidencia de cáncer cutáneo. Los pacientes que

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NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS PH-NEGATIVAS (POLICITEMIA VERA)

no toleran la HU o que cumplen los criterios de resistencia definidos por la European Leukemia Network (ELN) (aproximadamente un 16-24%) son candidatos a tratamiento de segunda línea (ver Tabla 4).

7.4. Ruxolitinib El Ruxolitinib es un nuevo fármaco, inhibidor de JAK1 y JAK2, recientemente aprobado en Europa como tratamiento de segunda línea en pacientes que presentan resistencia o intolerancia a la HU. En el estudio aleatorizado RESPONSE, hasta un 60% de los pacientes tratados con Ruxolitinib consiguieron controlar el Htco sin necesidad de flebotomías, en la mayoría de los casos de forma mantenida; un 23% redujeron la esplenomegalia al menos en un 35% y la gran mayoría lograron controlar los síntomas. Sin embargo, también ha sido reportada una mayor incidencia de infección por herpes zoster y de cáncer cutáneo no melanoma. La dosis inicial es 10 mg/12 horas con posterior ajuste de dosis hasta conseguir el control del Hcto.

7.5. Interferón alfa-pegilado El interferón alfa 2b recombinante (Intron®, 3 millones de UI en días alternos) ha sido el tratamiento de elección en mujeres con PV embarazadas, por la ausencia de efectos leucemógenos y como alternativa de primera línea en los pacientes más jóvenes (< 40 años), según recomendaciones de la ELN. Desafortunadamente, tiene efectos secundarios relevantes (síndrome gripal, hipotiroidismo, depresión) que determinan la suspensión del tratamiento en aproximadamente el 30% de los pacientes. Estudios con interferón alfa-2a pegilado a dosis de 90 mcg/semana, subcutáneo, han mostrado muy buenas respuestas hematológicas (70-95% de pacientes) y moleculares, con mejor tolerancia. Actualmente están siendo evaluadas en ensayos clínicos aleatorizados nuevas formulaciones de interferón pegilado (Ropeginterferón) con mejores perfiles de tolerancia y de posología, cuyos resultados establecerán el papel definitivo del fármaco.

7.6. Anagrelida La anagrelida puede considerarse como tratamiento, en combinación con flebotomías, en el paciente joven con trombocitosis como único criterio de

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Tabla 4. Definición de resistencia / intolerancia a la hidroxiúrea en la policitemia vera según consenso del ELN. Se requiere al menos un criterio. 1. Necesidad de flebotomía para mantener Htco < 45% tras 3 meses de al menos 2 g al día de HU. 2. Mieloproliferación no controlada, es decir recuento de plaquetas > 400 x 109 /l y leucocitos > 10 x 109/l tras 3 meses de al menos 2 g al día de HU. 3. Fracaso en la reducción en más del 50% de la esplenomegalia masiva palpable*, o en el alivio de síntomas relacionados con esplenomegalia tras 3 meses de al menos 2 g al día de HU. 4. Neutrófilos < 1 x 109/l o Hb < 100 g/L o plaquetas < 100 x 109/l con la dosis mínima de HU para obtener respuesta parcial o completa. 5. Úlceras en piernas u otras toxicidades no hematológicas relacionadas con la HU inaceptables como manifestaciones mucocutáneas, síntomas gastrointestinales, neumonitis o fiebre a cualquier dosis de HU. ELN: European Leukemia Net; Htco: hematocrito. * Esplenomegalia masiva: extensión mayor de 10 cm bajo el margen costal. ** La respuesta completa se define como: Hcto inferior al 45% sin flebotomía, recuento plaquetario ≤400x109/L, leucocitos ≤10x109/L o inferior, y sin síntomas relacionados con la enfermedad. ***La respuesta parcial se define como: Hcto inferior al 45% sin flebotomía, o respuesta en tres o más de los otros criterios. Fuente. Elaboración propia

tratamiento citorreductor. En pacientes que reciben tratamiento con HU o con Ruxolitinib que presentan trombocitosis de difícil control, la adición de anagrelida podría ser de utilidad. La dosis inicial es de 0,5 mg/12 horas y no se usa en pacientes con cardiopatía o arritmias dado que su principal efecto adverso es la vasodilatación y el efecto inotrópico positivo.

7.7. Busulfán El busulfán es un agente alquilante que se ha relacionado con transformación a LA y con aplasia medular. Su única indicación actual es en pacientes de edad muy avanzada y condición frágil que han presentado toxicidad o intolerancia a la HU (más de 75 años).

Alicia Senín

7.8. Fósforo radioactivo También relacionado con transformación aguda, su indicación es en pacientes mayores, de edad muy avanzada y difícil control clínico ambulatorio, ya que puede administrarse como dosis única endovenosa.

7.9. Manejo de situaciones especiales 7.9.1. Cirugía Los pacientes con PV no controlada tienen un riesgo elevado de complicaciones trombóticas y hemorrágicas durante la cirugía. Aproximadamente el 7% de los pacientes con TE y PV sometidos a cirugía presentan estas complicaciones. Los fármacos antiagregantes deben ser suspendidos por lo menos una semana antes de la cirugía y reintroducirse después del procedimiento quirúrgico, según circunstancias clínicas individuales. La hemorragia es más frecuente en pacientes con Hcto no bien controlado, por tanto, en pacientes que reciben citorreducción, el Hcto y el hemograma deben optimizarse preoperatoriamente y reiniciarse la citorreducción tan pronto como sea posible. En los pacientes sin indicación de citorreducción, se recomienda un tratamiento corto con HU antes de la cirugía o flebotomías. La tromboprofilaxis postoperatoria se ha de mantener según protocolos habituales.

8. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Kralovics R, Passamonti F, Buser AS, et al. A gain-of-function mutation of JAK2 in myeloproliferative disorders. N Engl J Med. 2005; 352(17): 1779-1790 Klampfl T, Gisslinger H, Harutyunyan AS, et al. Somatic mutations of calreticulin in myeloproliferative neoplasms.N Engl J Med. 2013; 369(25): 2379-2390 Alvarez-Larrán A1, Ancochea A, Angona A, et al. Red cell mass measurement in patients with clinically suspected diagnosis of polycythemia vera or essential thrombocythemia. Haematologica. 2012; 97(11): 1704-1707 Jang MA, Choi CW. Recent insights regarding the molecular basis of myeloproliferative neoplasms. Korean J Intern Med. 2019. doi: 10.3904/ kjim.2019.317 Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, et al. The 2016 revision to the World Health Organization classifi-

cation of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood. 2016; 127(20):2 391-2405 McMullin MF. Investigation and Management of Erythrocytosis. Curr Hematol Malig Rep. 2016; 11(5): 342-347 Tefferi A, Rumi E, Finazzi G, et al. Survival and prognosis among 1545 patients with contemporary polycythemia vera: an international study. Leukemia. 2013; 27(9): 1874-1881 Barbui T, Thiele J, Carobbio A, et al. Discriminating between essential thrombocythemia and masked polycythemia vera in JAK2 mutated patients. Am J Hematol. 2014; 89(6): 588-590 Masciulli A, Ferrari A, Carobbio A, Ghirardi A, Barbui T. Ruxolitinib for the prevention of thrombosis in polycythemia vera: a systematic review and meta-analysis. Blood Adv. 2020; 4(2): 380-386 Landolfi R, Marchioli R, Kutti J, et al. Efficacy and safety of low-dose aspirin in polycythemia vera. European Collaboration on Low-Dose Aspirin in Polycythemia Vera Investigators. N Engl J Med. 2004; 350(2): 114-124 Tefferi A, Guglielmelli P, Lasho TL, Coltro G, Finke CM, et al. Mutation-enhanced international prognostic systems for essential thrombocythaemia and polycythaemia vera. Br J Haematol. 2020. doi: 10.1111/bjh.16380 Cuthbert D, Stein BL. Polycythemia Vera-Associated Complications: Pathogenesis, Clinical Manifestations, And Effects On Outcomes. J Blood Med. 2019; 10: 359-371 Barbui T, Barosi G, Birgegard G, et al. European LeukemiaNet. Philadelphia-negative classical myeloproliferative neoplasms: critical concepts and management recommendations from European Leukemia Net. J Clin Oncol. 2011;2 9(6): 761-770 Vannucchi AM. From leeches to personalized medicine: evolving concepts in the management of polycythemia vera. Haematologica. 2017; 102(1):18-29 Besses C, Alvarez-Larrán A. How to Treat Essential Thrombocythemia and Polycythemia Vera. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2016; 16 Suppl: 114-123 Vannucchi AM, Kiladjian JJ, Griesshammer M, et al. Ruxolitinib versus standard therapy for the treatment of polycythemia vera. N Engl J Med. 2015; 372(5): 426-435 Barbui T, Carobbio A, Ferrari A. Leukocytosis and thrombosis in polycythemia vera: can clinical trials settle the debate? Blood Adv. 2019; 3(23): 3951-3952 Spivak JL. Polycythaemia vera, ruxolitinib, and hydroxyurea: where do we go now? Lancet Haematol. 2020 Jan 23. pii: S2352-3026(19)30262-5. doi: 10.1016/S2352-3026(19)30262-5

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VII

NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS PH-NEGATIVAS (MIELOFIBROSIS PRIMARIA) Alberto Álvarez-Larrán*

Alberto Álvarez-Larrán1�

1. Definición Los términos mielofibrosis primaria (MFP), mielofibrosis idiopática, metaplasia mieloide agnogénica y osteomielosclerosis definen a una neoplasia mieloproliferativa crónica (NMP) caracterizada por la presencia de fibrosis en la médula ósea, hematopoyesis extramedular (metaplasia mieloide), principalmente en el bazo y en el hígado, y frecuente presencia de osteoesclerosis.

2. Etiopatogenia La MFP es una hemopatía maligna originada en un progenitor hemopoyético clonal común a las series mieloide y linfoide, en la cual la fibrosis de la médula ósea constituye un fenómeno secundario a una reacción de las células del microambiente medular como consecuencia de la liberación de citosinas por parte de las células neoplásicas. El origen clonal de la MFP se ha demostrado mediante análisis basados en los patrones de inactivación del cromosoma X, estudios citogenéticos y mutacionales. Además de la proliferación clonal, en los pacientes con MFP se han registrado diversas alteraciones en la médula ósea, como un aumento del número de células del estroma, y en las proteínas de la matriz extracelular, así como de la angiogénesis y la osteoesclerosis. Estas alteraciones en el mi* Médico Adjunto. Servicio de Hematología. Hospital del Mar-IMIM. Profesor Asociado Universidad Autónoma de Barcelona, España.

croambiente medular coexisten con alteraciones en la concentración celular y extracelular de diversas citocinas que intervienen en la fibrosis, angiogénesis y osteogénesis. Actualmente existe un consenso claro en cuanto al hecho de que la reacción estromal presente en los pacientes con MFP es un proceso reactivo mediado por las citocinas producidas por el clon hematopoyético maligno. Así, se ha descrito que tanto los monocitos como los megacariocitos liberan factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y calmodulina, que intervienen en la proliferación de los fibroblastos, factor de crecimiento transformante beta (TGF-β), que induce la síntesis de colágeno y hueso, y factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), que interviene en la angiogénesis. Los avances moleculares recientes han permitido entender la patogénesis de las NMP en general y de la MFP en particular. De tal modo, teniendo en cuenta la presencia o no de mutaciones en tres genes (JAK2V617F, CALR exón 9 y MPL), se consideran cuatro genotipos. El genotipo más frecuente es el JAK2V617F que representa en torno al 60% de los casos de MFP; le sigue la MFP con mutación en CALR, que supone en torno al 25%, mientras que las mutaciones en MPL son infrecuentes y solo se encuentran en el 5% de los casos. Un 10-15% de los pacientes carece de mutaciones en estos tres genes y se denominan triple negativos. Cualquiera que sea la mutación, se ha observado que en la MFP existe una hiperactivación de la vía JAK/STAT, lo que ha permitido el desarrollo de fármacos dirigidos a inhibir dicha vía, como el Ruxolitinib. Además, un hallazgo constante en la hematopoyesis de la MFP es la existencia de una expansión

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NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS PH-NEGATIVAS (MIELOFIBROSIS PRIMARIA)

de los progenitores mutados con respecto a los progenitores normales, un fenómeno que se ha denominado dominancia clonal y que rara vez se observa en la fase crónica de otras NMP como la TE o la PV. Por otro lado, se han descrito mutaciones en genes involucrados en el splicing (SF3B1, SRSF2, U2AF1) y en la regulación epigenética tanto a nivel de metilación del ADN (TET, IDH1/2, DNMT3A) como de la modificación de la cromatina (ASXL1, EZH2). Aunque la frecuencia de mutaciones en estos genes es variable, globalmente puede encontrarse alguna de ellas en más del 50% de los pacientes cuando se emplean técnicas de alta sensibilidad. Se piensa que tanto el número de mutaciones como el orden en que se adquieren y el tipo de genes mutados tienen un papel clave en la patogénesis de la enfermedad y su evolución.

3. Manifestaciones clínicas La MFP afecta habitualmente a pacientes mayores de 60 años, sin predominio de sexo. Es heterogénea en cuanto a su presentación clínica y evolución. En torno a un 20% de los pacientes se encuentran asintomáticos en el momento del diagnóstico. La anemia es la manifestación clínica más frecuente de la MFP, presente en un 50% de pacientes al debut, intensificándose durante la evolución en un 60% de ellos. La sintomatología constitucional (pérdida de peso, sudoración nocturna o fiebre) está presente en el 25% de los pacientes inicialmente. Los síntomas derivados de la esplenomegalia, tales como la sensación de saciedad precoz o el dolor en el hipocondrio izquierdo debido a la ocupación o a infartos esplénicos, son habituales. También es frecuente la presencia de diarrea, atribuida a la compresión que ejerce el bazo sobre el colon o el intestino delgado. Las complicaciones hemorrágicas son frecuentes, fundamentalmente debidas a trombocitopenia, presente en un 31% de pacientes al diagnóstico. Pueden ser leves (petequias o hematomas), o graves (hemorragia digestiva alta o sangrado posquirúrgico), especialmente después de la esplenectomía. La clínica de hipertensión portal en forma de ascitis, sangrado por varices esofágicas, el fallo hepático o la hemosiderosis secundaria complican el curso clínico de la MFP en el 9-18% de los pacientes. La etiopatogenia de la hipertensión portal no está bien establecida, pudiendo intervenir tanto una resistencia al flujo sanguíneo intrahepático por la me-

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Figura 1. Frotis de sangre periférica de mielofibrosis primaria con tinción de May-Grünwald Giemsa. A. Nótese la presencia de hematíes en “gota de lágrima” (dacriocitos) y un eritroblasto (flechas). B. Imagen de un megacariocito circulante. Fuente. Archivo del autor.

taplasia mieloide como el hiperaflujo a través de la vena esplénica secundario a la esplenomegalia. En algunos casos puede existir trombosis de las venas suprahepáticas o del eje esplenoportal. Más raramente la clínica de la MFP está relacionada con focos de hematopoyesis extramedular en diferentes tejidos. Así, pueden aparecer ascitis, derrames pleurales o tumores formados por células hematopoyéticas en los riñones, las glándulas suprarrenales, el pulmón, el sistema nervioso central, etc., dando lugar a fenómenos compresivos. Al igual que en otras NMP, en la MFP también existe un riesgo incrementado de complicaciones trombóticas, que afectan al 11 % de los pacientes. Dicha frecuencia es claramente inferior a la descrita en la PV o en TE.

3.1. Hallazgos de laboratorio 3.1.1. Hemograma Existe anemia de origen multifactorial (diseritropoyesis, hiperesplenismo, aumento del volumen plasmático, inmune), siendo el componente hipoproliferativo el predominante en la mayoría de los casos. Los leucocitos y las plaquetas suelen estar moderadamente aumentados al inicio de la enfermedad; en fases más avanzadas se detectan leucopenia y trombocitopenia. En el examen de frotis de sangre periférica es característica la reacción leucoeritroblástica, caracterizada por: • Presencia de eritroblastos y de abundantes hematíes en “gota de lágrima” o dacriocitos (ver Figura 1A).

Alberto Álvarez-Larrán

Figura 2. Biopsia de médula ósea de mielofibrosis. A. Tinción hematoxilina-eosina con agrupaciones de megacariocitos. B.Tinción de plata con aumento de la trama de reticulina (entrecruzamiento de fibras) correspondiente a MF 2 (OMS). C. Imagen a gran aumento de MF colágena con tinción tricrómico de Masson. Fuente. Archivo del autor

• Leucocitosis con desviación a la izquierda; aparición de mielocitos, metamielocitos y cayados. También existe eosinofilia y basofilia. Las plaquetas son dismórficas y pueden verse micromegacariocitos circulantes (ver Figura 1B).

3.1.2. Médula ósea El hueso es muy duro a la punción y en la aspiración medular no se obtienen grumos (punción blanca o seca). Para el diagnóstico es necesario realizar una biopsia de médula ósea que demuestra proliferación de fibroblastos y aumento difuso de las fibras de reticulina, rodeado de islotes de tejido hematopoyético en los que es aparente un aumento de megacariocitos atípicos (con anomalías en el tamaño, lobulación nuclear, etc.). Inicialmente, la médula puede ser hiperplásica a expensas de precursores mieloides y megacariocíticos con signos de dishemopoyesis. Posteriormente, el tejido funcional es reemplazado por la fibrosis reticulínica y a veces colágena, aunque los megacariocitos displásicos son siempre evidentes. La tinción de plata, específica para las fibras de reticulina, es de un gran valor diagnóstico (ver Figuras 2A, 2B, y 2C). En muchos casos existe un aumento de la neoformación ósea como evento final, lo que ocasiona un aumento de la fosfatasa alcalina sérica y de la densidad radiológica de los huesos (mielofibrosis con osteoesclerosis).

3.1.3. Estudio mutacional Actualmente, el estudio mutacional constituye un pilar básico en el diagnóstico ya que permite establecer el origen clonal de la enfermedad en la mayoría de los pacientes y determinar el genotipo. Teniendo en cuenta la frecuencia de las mutaciones, se adopta una estrategia secuencial. Primero se determina la mutación V617F del gen JAK2 (detectable por reacción en cadena de la polimerasa en el 50-60 % de los pacientes). Si es negativa, se estudian las mutaciones en el exón 9 del gen CALR (mutado en el 30 % de los pacientes), mientras que el estudio de las mutaciones en MPL se reserva para aquellos pacientes negativos para JAK2 V617F y CALR. La determinación de mutaciones en genes non-driver no suele estar disponible en la práctica clínica rutinaria, pero es posible que se incorpore en un futuro por su valor pronóstico.

3.1.4. Otras determinaciones Las cifras de ácido úrico y lactato deshidrogenasa (LDH) están elevadas y son el reflejo de un recambio celular acelerado, pero inefectivo de las células hematopoyéticas. El ácido fólico está disminuido y la vitamina B12 y su capacidad de fijación elevadas. Ocasionalmente los pacientes presentan fenómenos autoinmunes, que incluyen anemia hemolítica positiva para la prueba de Coombs. La citogenética evidencia alteraciones cromosómicas en el 25-50% de los casos, con frecuencia de los cromosomas 13 y 20.

3 983

NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS PH-NEGATIVAS (MIELOFIBROSIS PRIMARIA)

Tabla 1. Índice de puntuación pronóstica internacional para la mielofibrosis primaria. Factor pronóstico

IPSS DIPSS DIPSS-Plus

Edad > 65 años

1

1

1

Síntomas constitucionales

1

1

1

Hb 25x109/L

1

1

1

Blastos en SP > o = 1%

1

1

1

Plaquetas 3

21

27

Fuente. Elaboración propia

El porcentaje de células progenitoras hematopoyéticas CD34+ circulantes está muy incrementado, reflejando un tráfico anómalo de dichos progenitores.

4. Diagnóstico y diagnóstico diferencial La tríada de esplenomegalia gigante, síndrome leucoeritroblástico con hematíes en “gota de lágrima” y fibrosis medular es la base del diagnóstico.

984 4

El diagnóstico diferencial ha de realizarse con otras NMP y con otros procesos que cursan con fibrosis medular reactiva. A veces surgen problemas diagnósticos con los estadios avanzados de la PV, que con frecuencia presentan MF asociada. También puede ser difícil distinguir la MFP de los SMD asociados a fibrosis medular. La mielofibrosis aguda, también conocida como panmielosis aguda con MF, se distingue de la MFP por la presencia de más de un 20% de blastos en la médula ósea. Diferentes tumores (linfomas, metástasis de carcinomas) o granulomas pueden presentarse con una reacción leucoeritroblástica. En estos casos el examen medular proporcionará el diagnóstico al descubrir los granulomas o las células tumorales características. Otras causas mucho más raras de esplenomegalia son las enfermedades de depósito y la leucemia de células peludas. La presencia de macrófagos cargados de lípidos o de los típicos linfocitos “peludos” en la médula sirve para establecer el diagnóstico diferencial.

5. Evolución y pronóstico La evolución de la enfermedad viene marcada por: • La intensidad progresiva de la anemia ya que al componente de eritropoyesis ineficaz se añade el secuestro de los hematíes en el bazo hipertrofiado. Paralelamente, al aumentar las necesidades transfusionales puede desarrollarse una hemocromatosis. • Una mayor tendencia a hemorragias, no solo por la disminución en el número de plaquetas, sino porque su función está alterada. • La existencia de infecciones de repetición. • El desarrollo de hipertensión portal. • La transformación a LA (20% a los 10 años). • Recientemente, se ha descrito la existencia de una fase acelerada previa a la transformación a LA. Actualmente, la mediana de supervivencia es de 6-7 años desde el diagnóstico, aunque muchos pacientes viven más de 10 años. La presencia de una cifra de Hb inferior a 10 g/L, sintomatología constitucional, blastosis en sangre periférica superior al 1%, leucocitosis o leucopenia se asocia a un peor pronóstico. De acuerdo a estos factores se han descrito tres sistemas de clasificación pronóstica (ver Tabla

Alberto Álvarez-Larrán 1). El International Prognostic Score System (IPSS) se usa en el momento del diagnóstico, mientras que el índice dinámico (DIPSS) da más peso a la anemia y se aplica en cualquier momento de la evolución. Éste último sistema se ha refinado recientemente con el DIPPS-plus, que considera como factores de mal pronóstico el cariotipo complejo, la dependencia transfusional y la trombocitopenia. Estos sistemas reconocen la existencia de 4 grupos pronósticos, con supervivencias heterogéneas (ver Tabla 2). Muy recientemente se ha propuesto otro índice pronóstico de acuerdo a datos moleculares (MIPSS70), pero todavía no existe consenso para su aplicación en la práctica clínica. Teniendo en cuenta el genotipo, la MFP con mutaciones en CALR es la que se asocia a un mejor pronóstico, mientras que la MFP triple negativa presenta una supervivencia acortada. También se ha descrito un peor pronóstico en los pacientes con mutaciones non-driver, especialmente en los genes ASXL1 y SRSF2.

6. Tratamiento Una proporción importante de pacientes son asintomáticos y pueden permanecer estables sin necesidad de tratamiento. El trasplante alogénico de progenitores hemopoyéticos (TPH) es la única modalidad terapéutica que puede curar la enfermedad, pero se asocia a una mortalidad del 30% y, por ello, está fundamentalmente indicado en pacientes con edad inferior a 45 años que presentan criterios de alto riesgo o que han fracasado con el tratamiento convencional. Para pacientes con edades comprendidas entre los 45 y los 70 años candidatos a trasplante, se han reportado buenos resultados con regímenes de acondicionamiento de intensidad reducida. La mayoría de los pacientes no son candidatos a TPH por lo que el tratamiento va encaminado a mejorar los síntomas producidos por la enfermedad y aumentar la supervivencia. En los pacientes con esplenomegalia sintomática y/o sintomatología constitucional está indicado el tratamiento con Ruxolitinib, un inhibidor de la vía JAK-STAT. El Ruxolitinib es muy eficaz en el control de la sintomatología producida por la enfermedad, especialmente la sudoración, la anorexia y el prurito. También consigue reducir el tamaño del bazo y,

por tanto, la sintomatología derivada de la esplenomegalia en la mayoría de los pacientes. El tratamiento de la anemia es otro de los aspectos fundamentales en el manejo de estos pacientes. Una vez que se han descartado causas tratables de anemia (ferropenia, déficit de ácido fólico o vitamina B12, sangrado digestivo, etc.), los andrógenos y la eritropoyetina constituyen el tratamiento de primera línea. La eritropoyetina es eficaz en aquellos pacientes que tienen un nivel sérico de eritropoyetina inadecuado para el grado de anemia, mientras que los andrógenos consiguen mejorar la anemia en un 40% de los pacientes. Cuando la anemia presenta un componente inmunohemolítico, se debe intentar una terapia con esteroides (1 mg/kg/día). Los fármacos inmunomoduladores como la talidomida, la lenalidomida y la pomalidomida también pueden mejorar la anemia, pero su toxicidad y elevado precio limitan su uso en la práctica habitual. Cuando no se consigue la respuesta con el tratamiento médico, la anemia se corrige con transfusiones periódicas de concentrados de hematíes. Aunque algunas de estas modalidades terapéuticas conllevan una mejoría en la calidad de vida de los pacientes, su impacto en la supervivencia es escaso. Actualmente están en marcha numerosos ensayos clínicos con el objetivo de evaluar el papel de nuevos fármacos, solos o en combinación. De todos ellos, los que se encuentran en una fase más avanzada son tres inhibidores de la vía JAK/STAT: el pacritinib el fedratinib y el momelotinib.

8. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Thiele J, Kvasnicka HM, Facchetti F, et al. European consensus on grading bone marrow fibrosis and assessment of cellularity. Haematologica. 2005; 90: 1128-1132 Pastor-Galán I, Hernández-Boluda JC, Correa JG, Alvarez-Larrán A, et al. Clinico-biological characteristics of patients with myelofibrosis: an analysis of 1,000 cases from the Spanish Registry of Myelofibrosis. Med Clin (Barc). 2020. pii: S00257753(19)30716-X. doi: 10.1016/j.medcli.2019.11.007 Cervantes F. How I treat myelofibrosis. Blood. 2014; 124(17): 2635-2642 Cervantes F, Dupriez B, Pereira A, et al. A new prognostic scoring system for primary myelofibrosis

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NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS PH-NEGATIVAS (MIELOFIBROSIS PRIMARIA)

based on a study of the International Working Group for Myelofibrosis Research and Treatment. Blood. 2009; 113: 2895-2901 Passamonti F, Cervantes F, Vannucchi A, et al. A dynamic prognostic model to predict survival in primary myelofibrosis: a study by the International Working Group for Myeloproliferative Neoplasms Research and Treatment. Blood. 2010; 115: 1703-1708 Gangat N, Pardanani A, Hanson CA, et al. DIPSS-Plus: A refined dynamic international prognostic scoring system (DIPSS) for primary myelofibrosis that incorporates prognostic information from karyotype, platelet count and transfusion status. J Clin Oncol. 2011; 29(4): 392-397 Vannucchi AM, Lasho TL, Guglielmelli P, et al. Mutations and prognosis in primary myelofibrosis. Leukemia. 2013; 27(9): 1861-1869 Gerds AT. Beyond JAK-STAT: novel therapeutic targets in Ph-negative MPN. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2019; 2019(1): 407-414 Tefferi A. Primary myelofibrosis: 2017 update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol. 2016; 91(12): 1262-1271 Harrison C, Kiladjian JJ, Al-Ali HK, et al. JAK inhibition with ruxolitinib versus best available therapy for myelofibrosis. N Engl J Med. 2012; 366: 787-798 Cervantes F, Vannucchi AM, Kiladjian JJ, et al. COMFORT-II investigators. Three-year efficacy, safety, and survival findings from COMFORT-II, a phase 3 study comparing ruxolitinib with best available therapy for myelofibrosis. Blood. 2013; 122(25): 4047-4053 Kröger N, Holler E, Kobbe G, et al. Allogeneic stem cell transplantation after reduced-intensity conditioning in patients with myelofibrosis: a prospective, multicenter study of the Chronic Leukemia Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Blood. 2009; 114(26): 5264-5270 Gupta V, Hari P, Hoffman R. Allogeneic hematopoietic cell transplantation for myelofibrosis in the era of JAK inhibitors. Blood. 2012; 120(7): 1367-1379 PDQ Adult Treatment Editorial Board. Chronic Myeloproliferative Neoplasms Treatment (PDQ®): Health Professional Version. PDQ Cancer Information Summaries [Internet]. Bethesda (MD): National Cancer Institute (US); 2002-.2020 Jan 21 Breccia M, Baratè C, Benevolo G, Bonifacio M, Elli EM, et al. Tracing the decision-making process for myelofibrosis: diagnosis, stratification, and management of ruxolitinib therapy in real-word practice. Ann Hematol. 2020; 99(1): 65-72

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VII

Neoplasias Mieloproliferativas Ph-negativas (Trombocitemia Esencial) Alicia Senín*, Alberto Álvarez Larrán**, Carles Besses***

Alicia Senín1� Alberto Álvarez Larrán2� Carles Besses3�

1. TROMBOCITEMIA ESENCIAL

2. ETIOPATOGENIA

La trombocitemia esencial (TE) es una neoplasia mieloproliferativa (NMP) Ph-negativa caracterizada por trombocitosis persistente, hiperplasia megacariocítica en la médula ósea, riesgo aumentado de trombosis y/o hemorragia y una tendencia a la transformación a mielofibrosis y a leucemia aguda. En nuestro medio es la NMP crónica más frecuente. Su incidencia es de 0,6-2,5 casos por 100.000 habitantes y año. Presenta predominio en el sexo femenino y un 15% del total de pacientes tienen menos de 40 años, lo que constituye un hecho diferencial respecto al resto de NMP Ph-negativas.

El origen clonal de la TE en una célula madre hematopoyética pluripotente se estableció al demostrar en pacientes con esta enfermedad el mismo tipo de isoenzima de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PDH) en plaquetas, granulocitos y hematíes. Un 50-60% de los pacientes con TE presentan la mutación JAK2V617F, un 15-25% deleciones o inserciones en el exón 9 del gen de la calreticulina (CALR), y un 3-5% mutaciones en el exón 10 del gen MPL. El resto de los pacientes que no presentan ninguna de estas tres mutaciones constituye un grupo que se denomina “triple-negativo”. Estudios recientes demuestran que en este grupo un tercio de los casos presentan mutaciones atípicas o variantes de los genes MPL y JAK2.

3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

* Facultativo especialista en Hematología. Grupo de

Investigación Clínica aplicada en Hematología. Programa de Cáncer. Hospital del Mar-IMIM. Universidad Autónoma de Barcelona, España. ** Médico Adjunto. Servicio de Hematología. Hospital del Mar-IMIM. Profesor Asociado, Universidad Autónoma de Barcelona, España. *** Jefe de servicio. Servicio de Hematología. Hospital del Mar-IMIM. Jefe del Grupo de Investigación Clínica aplicada en Hematología. Programa de Cáncer. Universidad Autónoma de Barcelona, España. Correspondencia. Passeig Marítim 25-29, 08003 Barcelona, España. E-mail: [email protected]

Un 40-50% de los pacientes se hallan totalmente asintomáticos en el momento del diagnóstico. La trombocitosis acostumbra a ser la primera manifestación de la enfermedad y con frecuencia se descubre de forma fortuita en un hemograma realizado por diversos motivos. La anamnesis debe examinar la existencia de familiares directos con eritrocitosis, trombocitosis o leucocitosis, pues estos presentan un riesgo 5 a 7 veces superior al de la población general de padecer algún tipo de NMP. Por otra parte, también son frecuentes los síntomas derivados de la oclusión de la microcirculación, como la cefalea, alteraciones visuales atípicas y parestesias, entre otras. La exploración física acostumbra a ser anodina, pues en menos de un 10 % de los pacientes exis-

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NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS PH-NEGATIVAS (TROMBOCITEMIA ESENCIAL)

te esplenomegalia palpable que habitualmente suele ser de pequeño tamaño. El hallazgo de un bazo de gran tamaño debe hacer sospechar otro tipo de NMP. En conjunto, un 7-29% de los pacientes presentan complicaciones trombóticas en el momento del diagnóstico y un 5-30% durante el seguimiento clínico. La trombosis arterial es más frecuente que la venosa y por orden de frecuencia afecta a los territorios cerebrovascular, coronario y vascular periférico. La trombosis venosa puede observarse en las venas de las extremidades inferiores y con menor frecuencia en el territorio venoso esplácnico y en los senos cerebrales. La patogenia de la trombosis en la TE es compleja y se relaciona con factores del paciente como la edad, la historia de trombosis previa y los factores de riesgo vascular (hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes e hipercolesterolemia). Por otra parte, el estado mutacional de los pacientes con TE influye en la propensión a la trombosis. Así, los pacientes con mutación JAK2V617F presentan un mayor riesgo de complicaciones trombóticas (arteriales o venosas) que los pacientes con mutaciones en el gen de la CALR. Otras situaciones como la leucocitosis, la activación de los neutrófilos y diversas alteraciones de la hemostasia se han implicado también como factores que pueden explicar la propensión trombótica de estos pacientes. Las manifestaciones hemorrágicas son relativamente infrecuentes y se relacionan con la administración de antiagregantes o bien con trombocitosis extremas (> 1.500 x 109/l). En esta última circunstancia, el sangrado se debe a la aparición de un síndrome de Von Willebrand adquirido. El sangrado digestivo en forma de hematemesis o melenas, y genitourinario con hematuria, representan las formas clínicas más frecuentes. Las oclusiones microvasculares son características de la enfermedad y aparecen en un 20-40% de los pacientes. La forma típica se produce en las pequeñas arteriolas de las extremidades y está causada por la obstrucción de las mismas por acúmulos de plaquetas que producen un cuadro típico de dolor y sensación intensa de quemazón en los pies muy característico, denominado eritromelalgia. Cuando las microoclusiones se producen en el sistema nervioso central, pueden manifestarse en forma de accidente isquémico transitorio, escotomas, visión borrosa, cefaleas, migraña o parestesias. El ácido acetilsalicílico (AAS) revierte rápida y completamente la sintomatología en la mayoría de los pacientes. Dado que existe un predominio en el sexo femenino y un porcentaje valorable de pacientes son jóvenes, el embarazo no es una circunstancia excep-

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cional. Aproximadamente un tercio de los embarazos en mujeres con TE finalizan en forma de aborto y dos tercios del total de embarazos llegan a término. El embarazo en la TE debe ser controlado por un equipo multidisciplinario que incluya un ginecólogo/obstetra con experiencia en embarazos de alto riesgo. Las complicaciones maternas son infrecuentes. Siempre debe efectuarse una profilaxis antitrombótica con heparinas de bajo peso molecular y AAS durante las 6 semanas posteriores al parto. Aunque no existen guías basadas en la evidencia, la administración de AAS durante el embarazo es aconsejable. En pacientes que necesiten citorreducción por historia previa de complicaciones durante el embarazo o por historia personal de trombosis, el interferón (sea recombinante o pegilado) es el fármaco de elección.

4. HALLAZGOS DE LABORATORIO La cifra de plaquetas es variable y puede oscilar desde un aumento discreto (> 450 x 109/l) a cifras superiores a 1.000 x 109/l. Puede observarse una moderada leucocitosis (11-15 x 109/l) en un 20-30% de los pacientes. La concentración de hemoglobina (Hb) y el hematocrito (Hcto) suelen ser normales. En aquellos pacientes que presenten valores elevados, debe excluirse la policitemia vera (PV) (véase el apartado Diagnóstico). La ferritina sérica es normal, excepto en los pacientes con sangrado previo. Es frecuente observar una hiperpotasemia espúrea y la LDH puede estar aumentada en una proporción variable de pacientes. Las pruebas de función plaquetar evidencian diversas alteraciones, pero estas no son predictivas de sangrado clínico o tendencia a la trombosis, por lo que su valor es escaso. La médula ósea es característica, con megacariocitos anormalmente grandes, con núcleo maduro hipersegmentado y disposición en acúmulos, sin fibrosis reticulínica.

5. DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico de TE es de exclusión y se basa en los criterios establecidos por la Organización Mundial de la Salud en 2016 (ver Tabla 1). La incorporación de alteraciones moleculares (JAK2V617F,

Alicia Senín / Alberto Álvarez Larrán / Carles Besses

Tabla 1. Criterios diagnósticos de la trombocitemia esencial (OMS 2016). Se requiere el cumplimiento todos los criterios mayores o de los primeros tres mayores y del menor. Criterios mayores 1. Trombocitosis persistente ≥ 450 x 109/l 2. Biopsia medular con predominio de megacariocitos maduros y de gran tamaño con núcleo hiperlobulado, sin incremento significativo o desviación a la izquierda de la granulopoyesis o de la eritropoyesis y con ausencia de fibrosis reticulínica (MFO) o mínimo incremento (MF1) 3. Ausencia de evidencia, según criterios diagnósticos de la OMS, de PV, MFP, LMC, SMD u otra neoplasia mieloide 4. Demostración de la mutación JAK2 V617F, CALR o MPL Criterio menor Presencia de un marcador clonal o ausencia de evidencia de trombocitosis reactiva *LMC: leucemia mieloide crónica; MFP: mielofibrosis primaria; SMD: síndrome mielodisplásico; PV: policitemia vera. Fuente. Elaboración propia

Tabla 2. Causas frecuentes de trombocitosis Reactiva • Déficit crónico de hierro • Esplenectomía o asplenia • Inflamaciones crónicas • Procesos infecciosos • Cirugía • Neoplasias sólidas Primaria • Neoplasias mieloproliferativas *LMC: leucemia mieloide crónica; MFP: mielofibrosis primaria; SMD: síndrome mielodisplásico; PV: policitemia vera. Fuente. Elaboración propia

CALR y MPL) como criterios clave del diagnóstico ha modificado la aproximación clínica al mismo. Así, el primer paso es excluir las trombocitosis secundarias, cuyas causas más frecuentes pueden verse en la Tabla 2 (ferropenia, procesos infecciosos, inflamación, cirugía, esplenectomía, neoplasias sólidas). Posteriormente, se debe practicar un estudio molecular escalonado analizando en primer lugar la presencia de la mutación JAK2V617F; en caso de ser negativa, deben analizarse las mutaciones del gen de la CALR, y si ambas son negativas, proceder al estudio de mutaciones en el gen MPL. La detección de mutaciones en alguno de estos genes, conjuntamente con una trombocitosis persistente, obliga a la práctica de una biopsia medular. En caso de ser

Figura 1. Biopsia de médula ósea de trombocitemia esencial con tinción convencional de hematoxilina-eosina. Nótense los megacariocitos de gran tamaño con núcleo hiperlobulado y tendencia a formar acúmulos. Fuente. Archivo de los autores

una TE, la celularidad global será normal o mínimamente aumentada, y el hallazgo más representativo consistirá en una hiperplasia megacariocítica de elementos de gran tamaño y aspecto maduro con núcleo hiperlobulado o segmentado que se disponen habitualmente en acúmulos o clusters (ver Figura 1). La tinción para reticulina es normal o con un mínimo aumento de la trama (MF1). Además de las trombocitosis reactivas, el diagnóstico diferencial debe establecerse con el resto de NMP y con algunos SMD que pueden cursar con trombocitosis. Un pequeño porcentaje de pacientes con leucemia mieloide crónica debutan con trombocitosis y escasa o nula leucocitosis, por lo que debe descartarse esta entidad mediante la detección del reordenamiento del gen BCR-ABL1. La presencia de fibrosis reticulínica intensa en un paciente con esplenomegalia y síndrome leucoeritroblástico obliga a considerar en primer lugar el diagnóstico de mielofibrosis primaria (MFP). Debe recordarse que los pacientes con MFP presentan también, en un porcentaje similar al de la TE, mutaciones en los genes JAK2V617F, CALR y MPL, por lo que la biopsia medular es un elemento clave para establecer el diagnóstico diferencial con la MFP, que mostrará una intensa fibrosis. Es obligatorio descartar la PV en los pacientes que presentan trombocitosis y valores elevados de Hb y/o de Hcto. La confirmación de un aumento de la masa eritrocitaria por métodos isotópicos (Cromo51) permite establecer con seguridad el diagnóstico de PV. No existe acuerdo sobre cuáles son los valores de Hb y

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NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS PH-NEGATIVAS (TROMBOCITEMIA ESENCIAL)

Trombocitemia esencial Profilaxis primaria de trombosis Bajo riesgo JAK2V617F negativo y ausencia de FRCV

JAK2V617F positivo y ausencia de FRCV

Observación

AAS

Profilaxis secundaria de trombosis Alto riesgo

Trombosis arterial

Trombosis venosa

HU + AAS*

HU + AAS

HU + ACO

*Si existe trombocitosis extrema como criterio de alto riesgo, administrar HU en monoterapia. AAS: ácido acetilsalicílico; ACO: anticoagulación oral; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HU: hidroxiúrea. Figura 2. Algoritmo de tratamiento de la trombocitemia esencial según el riesgo trombótico Fuente. Elaboración propia

Hcto que permitan sospechar la existencia de una PV enmascarada, es decir, que debute con trombocitosis marcada como principal alteración del hemograma. Algunos expertos afirman que los datos morfológicos de la biopsia medular permiten establecer la distinción entre TE y PV, pero no existe un consenso internacional al respecto. Desde un punto de vista clínico, la existencia de una trombocitosis acompañada de leucocitosis, valores aumentados de Hb/ Hcto y esplenomegalia debe hacer considerar en primer lugar el diagnóstico de PV. La anemia refractaria con sideroblastos en anillo es el principal SMD con el que establecer el diagnóstico diferencial, pues esta entidad se caracteriza por una elevada frecuencia (50%) de la mutación JAK2V617F. La existencia de sideroblastos en anillo y la presencia de la mutación SF3B1 permiten efectuar un diagnóstico correcto. Otro subtipo de SMD que puede cursar con trombocitosis es el síndrome 5q-. En este caso, la morfología displásica de los megacariocitos y la alteración citogenética establecen el diagnóstico.

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6. TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento de la TE incluyen la prevención de la aparición o de la recurrencia de complicaciones trombóticas y/o hemorrágicas, el control de los síntomas asociados a la enfermedad, minimizar el riesgo de transformación a mielofibrosis (MF) y leucemia aguda (LA), y el manejo adecuado de situaciones de riesgo como la cirugía o el embarazo. El tratamiento de la TE debe iniciarse según la valoración del riesgo de complicaciones vasculares. Existe consenso internacional sobre la definición de alto riesgo de trombosis. Las dos variables que definen esta situación son una historia de trombosis previa o en el momento del diagnóstico y/o una edad mayor de 60 años. Cualquier paciente que presente como mínimo una de estas dos variables debería iniciar algún tipo de tratamiento citorreductor con el objetivo de normalizar la cifra de plaquetas. Por otra parte, existe también consenso en definir como alto riesgo de sangrado los casos de aquellos pacientes que, independientemente de la edad, presenten una cifra de plaquetas superior a 1.500 x 109/l. En esta situación, el inicio de citorreducción es también obligado. Por el contrario, los pacientes de bajo riesgo, definidos como aquellos menores de 60 años, con ausencia de trombosis y con un re-

Alicia Senín / Alberto Álvarez Larrán / Carles Besses

Tabla 3. Criterios de resistencia/intolerancia a hidroxiúrea en la trombocitemia esencial según consenso del ELN. Se requiere al menos un criterio. Plaquetas > 600 x 109/l después de 3 meses con dosis de al menos 2 g/día de HU* (2,5 g/día si >80 kg) Plaquetas > 400 x 109/l y leucocitos < 2,5 x 109/l con cualquier dosis de HU Plaquetas > 400 x 109/l y hemoglobina 10% de pérdida de peso en 6 meses, sudoración nocturna, fiebre inexplicable 37,5ºC Fuente. Elaboración propia

constituye la mejor opción como tratamiento de primera línea en los pacientes de más de 60 años. La mayoría de los pacientes ubicados en la categoría de alto riesgo no tienen antecedente de trombosis, siendo generalmente el motivo para iniciar el tratamiento citorreductor la edad superior a 60 años, la trombocitosis extrema o la persistencia de sintomatología microvascular a pesar de la antiagregación. Se recomienda añadir antiagregantes en estos pacientes como profilaxis primaria de la trombosis, especialmente en mayores de 60 años. En pacientes muy jóvenes (menores de 40 años) es preferible utilizar una primera línea de citorreducción con anagrelida o interferón, dependiendo de su contexto clínico. En los pacientes de entre 40 y 60 años la elección del agente citorreductor debe hacerse individualmente, sopesando las ventajas e inconvenientes de las diferentes opciones y considerando el estilo de vida y las preferencias del paciente. Un reciente estudio ha demostrado que en este segmento de edad (40-60 años) la citorreducción no añade ventajas al tratamiento antiagregante. La HU es un antimetabolito oral generalmente bien tolerado y con una acción dependiente de dosis. La dosis inicial es de 15 mg/kg/ día, lo que en la práctica se traduce en 1.000 mg al día, con un posterior ajuste de dosis para controlar los síntomas y normalizar los recuentos plaquetarios sin inducir anemia o neutropenia.

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NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS PH-NEGATIVAS (TROMBOCITEMIA ESENCIAL)

La macrocitosis o una discreta anemia macrocítica son frecuentes. Los efectos adversos más habituales de la HU son la aparición de diversas alteraciones en piel y mucosas en un 10-15 % de los pacientes. Es relativamente frecuente la aparición de aftas o úlceras orales durante el tratamiento. Con menor frecuencia (5-6% de todos los casos) pueden observarse úlceras muy dolorosas en las extremidades (maleolares) que desaparecen al suspender el tratamiento. La queratosis actínica y una mayor incidencia de cáncer cutáneo también son alteraciones cutáneas asociadas a una exposición prolongada a HU. En aquellos pacientes que requieren dosis muy altas del fármaco, una cifra de plaquetas inferior a 600 x 109/l puede ser un objetivo razonable si ello conlleva una mejor tolerancia al tratamiento, ya que no se ha podido demostrar que la normalización de la cifra de plaquetas se asocie a un menor riesgo de trombosis. El efecto leucemógeno de la HU a largo plazo no se ha demostrado en estudios retrospectivos, aunque se admite que existe un pequeño riesgo asociado a la exposición prolongada al fármaco. La anagrelida se utiliza en general como segunda línea de tratamiento en los pacientes que son resistentes o intolerantes a la HU (ver Tabla 3), aunque se considera su uso en primera línea en los pacientes jóvenes que deben iniciar la citorreducción. La dosis inicial es de 0,5 mg cada 12 horas, con un ajuste posterior hasta conseguir la normalización de la cifra de plaquetas. La anagrelida inhibe la fosfodiesterasa III, lo que produce efectos inotrópicos positivos y vasodilatadores en un 30% de los pacientes. Ello conlleva la aparición frecuente de cefalea, palpitaciones, taquicardia y retención de fluidos. Puede observarse en un 25% de pacientes un cierto grado de anemia que no es clínicamente significativa. La historia o existencia de cardiopatía o de arritmia contraindica la utilización de anagrelida. El interferón controla la trombocitosis y además puede reducir en grado variable la carga mutacional de los pacientes con mutación JAK2V617F o CALR. Las formas pegiladas presentan como ventaja sobre el interferón recombinante una menor incidencia de efectos secundarios. El interferón está contraindicado en pacientes con problemas tiroideos o psiquiátricos. La toxicidad a largo plazo (astenia, depresión, fenómenos autoinmunes) determina que un 30-50% de los pacientes suspendan el tratamiento. Su principal indicación es en pacientes con embarazos de alto riesgo que precisan citorreducción y también como alternativa de primera línea de tratamiento en el paciente joven. El busulfán es una opción

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que puede considerarse en los pacientes de edad muy avanzada refractarios o intolerantes a HU y con contraindicación para la anagrelida. Su principal inconveniente es su elevado potencial leucemógeno, especialmente después del uso de HU o fósforo radiactivo. Este último agente ya no tiene indicación en el tratamiento de la TE.

7. PRONÓSTICO La supervivencia de los pacientes con TE puede considerarse normal o solo moderadamente reducida. La evolución a MF (ver Tabla 4) se observa en un 5-10 % de los casos a los 10 años del diagnóstico y representa, junto con la trombosis, la principal causa potencial de mortalidad relacionada con la enfermedad. Un 2-5 % de los pacientes presenta una transformación aguda a los 10-15 años La evolución a LA se relaciona mayoritariamente con la exposición secuencial a más de un agente quimioterápico (y desde el punto de vista biológico con mutaciones en TP53). Un pequeño porcentaje de pacientes (35%) con mutación JAK2V617F puede adquirir un fenotipo clínico de PV.

8. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Barosi G, Mesa RA, Thiele J, et al. Proposed criteria for the diagnosis of post-polycythemia vera and post-essential thrombocythemia myelofibrosis: a consensus statement from the International Working Group for Myelofibrosis Research and Treatment. Leukemia. 2008; 22(2): 437-438 Rumi E, Cazzola M. Blood How I treat essential thrombocythemia. 2016; 128(20): 2403-2414 Besses C, Hernández-Boluda JC, Pérez Encinas M, et al. Current opinion and consensus statement regarding the diagnosis, prognosis, and treatment of patients with essential thrombocythemia: a survey of the Spanish Group of Ph-negative Myeloproliferative Neoplasms (GEMFIN) using the Delphi method. Ann Hematol. 2016; 95(5): 719-732 Tefferi A, Pardanani A. Essential Thrombocythemia. N Engl J Med. 2019; 381(22): 2135-2144 Tefferi A, Barbui T. Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2017 update on diagno-

Alicia Senín / Alberto Álvarez Larrán / Carles Besses sis, risk-stratification, and management. Am J Hematol. 2017; 92(1): 94-108 Cortelazzo S, Finazzi G, Ruggeri M, et al. Hydroxyurea for patients with essential thrombocythemia and a high risk of thrombosis. N Engl J Med. 1995; 332(17): 1132-1136 Harrison CN, Campbell PJ, Buck G, et al. United Kingdom Medical Research Council Primary Thrombocythemia 1 Study. Hydroxyurea compared with anagrelide in high-risk essential thrombocythemia. N Engl J Med. 2005; 353(1): 33-45 Jang MA, Choi CW. Recent insights regarding the molecular basis of myeloproliferative neoplasms. Korean J Intern Med. 2020; 35(1): 1-11 Masarova L, Verstovsek S. Emerging drugs for essential thrombocythemia. Expert Opin Emerg Drugs. 2019; 24(2): 93-105 Gisslinger H, Gotic M, Holowiecki J, et al. ANAHYDRET Study Group. Anagrelide compared with hydroxyurea in WHO-classified essential thrombocythemia: the ANAHYDRET Study, a randomized controlled trial. Blood. 2013; 121(10): 1720-1728 Hernández-Boluda JC, Álvarez-Larrán A, Gómez M, et al. Clinical evaluation of the European LeukaemiaNet criteria for clinicohaematological response and resistance/intolerance to hydroxycarbamide in essential thrombocythaemia. Br J Haematol. 2011; 152(1): 81-88 Tefferi A, Guglielmelli P, Lasho TL, Coltro G, Finke CM, et al. Mutation-enhanced international prognostic systems for essential thrombocythaemia and polycythaemia vera. Br J Haematol. 2020. doi: 10.1111/bjh.16380 Alvarez-Larrán A, Cervantes F, Pereira A, et al. Observation versus antiplatelet therapy as primary prophylaxis for thrombosis in low-risk essential thrombocythemia. Blood. 2010; 116(8): 1205-1210 Alvarez-Larrán A, Pereira A, Arellano-Rodrigo E, et al. Cytoreduction plus low-dose aspirin versus cytoreduction alone as primary prophylaxis of thrombosis in patients with high-risk essential thrombocythaemia: an observational study. Br J Haematol. 2013; 161(6): 865-871 Alvarez-Larrán A, Pereira A, Guglielmelli P, et al. Antiplatelet therapy versus observation in lowrisk essential thrombocythemia with a CALR mutation. Haematologica. 2016; 101(8): 926-931

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VII

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON LINFADENOPATÍAS Y ESPLENOMEGALIA Héctor Alexánder Bravo Moncayo*, Hernando Vargas-Uricoechea**

Héctor Alexánder Bravo Moncayo1� Hernando Vargas-Uricoechea2�

1. DEFINICIÓN DE LINFADENOPATÍA El sistema linfático está constituido por la linfa, los conductos linfáticos y diversos órganos, entre los que figuran los ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos tienen un tamaño variable de 2-10 mm de diámetro y se distribuyen por todo el organismo, concentrándose particularmente en los denominados territorios ganglionares, los cuales pueden ser superficiales (cervicales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales y poplíteos) o profundos (mediastínicos, mesentéricos y retroperitoneales). La linfadenopatía es definida como una anormalidad en el tamaño o en las características de los nódulos linfáticos, pudiendo ser causada por la invasión o propagación de células inflamatorias o células neoplásicas dentro de este nódulo. Normalmente se puede encontrar cerca de 600 nódulos linfáticos a nivel de la región submandibular, axilar e inguinal; además pueden ser normales en personas jóvenes. Para el enfoque de las linfadenopatías se han descrito varias clasificaciones, y se recomienda aquella que la divide en linfadenopatías generalizadas (cuando éstas son grandes o palpables en 2 o más regiones linfáticas no contiguas), y localizadas (si sólo involucra un área linfática), siendo importante esta clasificación para proponer diagnósticos diferenciales. Las linfadenopatías pueden ser una manifestación primaria o secundaria de múltiples * Médico y cirujano, especialista en medicina interna, candidato a MSc en epidemiología, Popayán-Colombia. ** Médico y cirujano. Especialista en medicina interna y endocrinología. MSc en Epidemiología, candidato a PhD en Ciencias Biomédicas. Profesor asociado y director del grupo de estudio de enfermedades metabólicas, departamento de medicina interna, Universidad del Cauca, Popayán-Colombia.

enfermedades. Las posibilidades causales se pueden recordar fácilmente por la asociación de la palabra “MIAMI”; es decir, Malignidades, Infecciones, Auto-inmunes, Misceláneas, incluyendo condiciones inusuales y causas Iatrogénicas. El espectro diagnóstico abarca desde las características benignas, explicadas por injurias regionales o por infecciones, hasta la posibilidad de una patología maligna.

2. FISIOLOGÍA Y ANATOMÍA Los nódulos linfáticos son encontrados a lo largo del cuerpo, en el curso de los vasos linfáticos, y están estratégicamente localizados para permitir la filtración del líquido linfático y la limpieza de la linfa de microorganismos y de proteínas normales. El líquido linfático entra al nódulo por medio de los vasos linfáticos aferentes, los cuales drenan dentro del seno subcapsular. El líquido atraviesa el nódulo y sale por un vaso linfático eferente. La linfa y su contenido son expuestos a las células activas inmunológicamente por todas las partes del nódulo. Los nódulos linfáticos están conformados predominantemente por macrófagos, células dendríticas, linfocitos B y linfocitos T. Los linfocitos B son encontrados primariamente en las áreas foliculares y perifoliculares del nódulo, mientras que los linfocitos T se encuentran en regiones interfoliculares y paracorticales del ganglio. La función de estas células es la producción de anticuerpos, la presentación de antígenos, el reconocimiento de antígenos, la proliferación y función de los linfocitos B y T. Durante una respuesta inmune normal, se

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induce la proliferación y expansión de uno o más de los componentes celulares de los nódulos linfáticos, esto también genera con frecuencia un aumento significativo de su tamaño. En población infantil, quien continuamente está expuesta a nuevos antígenos, las linfadenopatías palpables frecuentemente son documentadas, e incluso, su ausencia podría considerarse “anormal”. En adultos, un tamaño nodular >1-2 cm de diámetro, generalmente es considerado anormal, aunque ello depende de su ubicación; si dichos nódulos se encuentran, por ejemplo, en la ingle, pueden ser considerados normales. La proliferación es una respuesta normal a los antígenos extraños, de esta forma, la presencia de nódulos linfáticos palpables puede estar presente en el sitio de invasión.

3. CAUSAS DE LINFADENOPATÍAS Al valorar un paciente con adenopatías es importante determinar las posibles causas, las cuales se resumen en la Tabla 1:

La tasa de malignidad en una linfadenopatía en niños es muy baja, pero puede incrementarse con la edad, la mayoría de niños sanos puede presentar linfadenopatías cervicales, inguinales y axilares; en general, los casos de linfadenopatías en niños tienen un origen infeccioso o benigno; sin embargo, esta predisposición cambia a medida que aumenta la edad, en especial en individuos mayores de 50 años, en los cuales se debe tener dentro del diagnóstico diferencial la posibilidad de neoplasia. Una historia clínica completa acerca de ciertas exposiciones es esencial para determinar la etiología de la linfadenopatía; por ejemplo, la exposición a insectos como posibles vectores, a ciertos animales, el uso crónico de medicamentos, y contactos con individuos con enfermedades infecciosas. Dentro del interrogatorio es conveniente investigar sobre viajes recientes y exposición a enfermedades tropicales o enfermedades no endémicas, incluyendo tuberculosis, brucelosis, ántrax, entre otras. Es trascendental recalcar la exposición a contaminantes como el tabaco, el alcohol y la radiación ultravioleta, ya que estos factores pueden aumentar la sospecha de ciertas neoplasias (por ejemplo, cáncer de cabeza y cuello,

Tabla 1. Causas de linfadenopatías Infecciones: Bacterianas (todas las bacterias piógenas, enfermedad por arañazo del gato, sífilis, tularemia, entre otras) Micobacterias ( tuberculosis, lepra) Fúngicas ( histoplasmosis, coccidioidomicosis) Clamidia ( linfogranuloma venéreo) Parasitarias ( toxoplasmosis, tripanosomiasis, filariasis) Virales (Epstein-Barr, citomegalovirus, rubéola, hepatitis, VIH) Desórdenes benignos del sistema inmune: (Artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, enfermedad del suero, reacciones medicamentosas, enfermedad de Castleman, histiocitosis sinusoidal con linfadenopatías masivas, histiocitosis de células de Langerhans, syndrome de Kawasaki, enfermedad de Kimura) Desórdenes malignos del sistema inmune: (Leucemia linfocítica y mieloide aguda o crónica, linfomas, macroglobulinemia de Waldenström, mieloma múltiple, amiloidosis, histiocitosis maligna) Otras condiciones malignas: (carcinoma de mama o pulmón, melanoma, cáncer de cabeza y cuello, neoplasias gastrointestinales, tumores de células germinales, sarcoma de Kaposi) Enfermedades de depósito: (enfermedad de Gaucher,enfermedad de Niemann-Pick) Endocrinopatías: (hipertiroidismo, insuficiencia adrenal, tiroiditis) Misceláneas: (sarcoidosis, amiloidosis, enfermedad relacionada con IgG4 ) Fuente. Elaboración propia

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Héctor Alexánder Bravo Moncayo / Hernando Vargas-Uricoechea carcinoma escamocelular, y melanoma). Las exposiciones ocupacionales al silicón o al berilio pueden también originar linfadenopatías; la historia y orientación sexual son aspectos importantes para determinar causas potenciales de enfermedades sexuales que se pueden asociar con linfadenopatías cervicales o inguinales. Los pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tienen una amplia presentación de adenopatías, asociadas a condiciones como el sarcoma de Kaposi y el linfoma no-Hodgkin. De igual forma, la historia familiar puede incrementar la sospecha de causas neoplásicas (manifestada con la presencia de linfadenopatías), por ejemplo, los antecedentes familiares de carcinoma de mama o de nevus displásico familiar y melanoma.

4. SÍNTOMAS ASOCIADOS Y EXAMEN FÍSICO Una completa revisión por sistemas es importante en la evaluación de las linfadenopatías periféricas. Los síntomas constitucionales como fatiga, malestar y fiebre (por lo general asociados con linfadenopatías cervicales y linfocitosis atípicas), son vistos más comúnmente en individuos con mononucleosis infecciosa. Mientras que la presencia de fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso (mayor del 10%), se consideran como síntomas muy sugestivos de enfermedad de Hodgkin (síntomas B). Estos síntomas son también vistos en el 10% de los pacientes con linfoma no-Hodgkin. Otros síntomas como artralgias, debilidad muscular, o rash, pueden indicar la posibilidad de enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico –LES- dermatomiositis, entre otras). La presencia de adenopatías dolorosas posterior a la ingesta de alcohol tiene un valor predictivo importante para la presencia de neoplasias como la enfermedad de Hodgkin. El examen físico debe enfocarse en las áreas de drenaje del nódulo, y debe incluirse un examen físico evaluando la presencia de linfadenopatías generalizadas. Incluso se debe realizar el examen de la piel en búsqueda de lesiones inusuales que sugieran malignidad, o sitios de inoculación infecciosa. La esplenomegalia, la cual raramente está asociada con adenopatías, dirige el diagnóstico diferencial sobre un limitado número de desórdenes, más comúnmente la mononucleosis infecciosa, pero también los linfomas, ciertos tipos de leucemias, y sarcoidosis. La exploración física puede proporcionar datos muy útiles como la extensión de la linfadenopatía (local o generalizada), el tamaño de los ganglios lin-

fáticos, su textura, la sensibilidad dolorosa, signos de inflamación, lesiones cutáneas in situ, y la presencia de esplenomegalia. En individuos adultos con adenopatías cervicales y antecedentes de tabaquismo está indicada una exploración otorrinolaringológica (debe descartarse cáncer de laringe y faringe). Muchas de las causas de linfadenopatía pueden producir adenopatías locales o generalizadas, la linfadenopatía generalizada se vincula regularmente con procesos no malignos (mononucleosis infecciosa, infección por citomegalovirus, toxoplasmosis, infección por VIH, LES, enfermedad mixta del tejido conectivo, entre otros). Las leucemias linfocíticas agudas y crónicas, así como los linfomas malignos, también pueden causar adenopatías generalizadas en adultos. La localización de la linfadenopatía local o regional proporciona datos útiles acerca de su causa. La linfadenopatía occipital suele reflejar una infección del cuero cabelludo, y la linfadenopatía preauricular acompaña a las infecciones conjuntivales y a la linforreticulosis benigna. La localización más frecuente de la linfadenopatía regional es el cuello, y las principales causas son benignas (infecciones del tracto respiratorio superior, cavidad bucal, mononucleosis infecciosa, entre otras). Las principales causas de origen neoplásico son los procesos metastásicos (con tumor primario en cabeza y cuello, mama, pulmón y tiroides). La tumefacción de los ganglios linfáticos supraclaviculares y escalenos siempre es patológica, debido a que estos ganglios linfáticos drenan algunas regiones del pulmón y del espacio retroperitoneal; el aumento de tamaño de estos ganglios puede ser el reflejo de un linfoma, o de otros tumores malignos, o de procesos infecciosos originados en estas zonas. El ganglio de Virchow es un ganglio linfático supraclavicular izquierdo, el cual puede encontrarse aumentado de tamaño e infiltrado en presencia de cáncer metastásico procedente de un carcinoma primario de origen digestivo. La metástasis en los ganglios linfáticos supraclaviculares también se puede producir por carcinomas de pulmón, mama, testículo u ovario. La tuberculosis, la sarcoidosis y la toxoplasmosis son causas no neoplásicas de linfadenopatía supraclavicular. La linfadenopatía axilar suele ser secundaria a lesiones o infecciones en la extremidad superior ipsilateral. Entre las causas de tipo maligno se encuentran el melanoma y el linfoma, y en mujeres, el cáncer de mama. La linfadenopatía inguinal suele ser secundaria a infecciones o traumatismos de las extremidades inferiores y puede acompañar a algunas enfermedades de transmisión sexual como el linfogranuloma venéreo, la sífilis primaria, el herpes genital o el chancroide. Estos ganglios linfáticos también pueden infiltrarse por linfo-

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mas y por cáncer metastásico procedente de tumores primarios situados en el recto, los genitales o las extremidades inferiores (melanoma). El tamaño y la textura de los ganglios linfáticos, así como la presencia de dolor, son parámetros útiles en el estudio de los pacientes con linfadenopatías. Los ganglios con un área 2 cm demostró ser un factor predictor de un proceso maligno o granulomatoso. En otros estudios se ha manifestado que un área ganglionar de 2.25 cm2 representa el límite que mejor discrimina las linfadenopatías malignas o granulomatosas de otras causas de linfadenopatías. La textura de los ganglios linfáticos se puede describir como blanda, firme, elástica, dura, discreta, compacta, sensible, móvil o fija. La sensibilidad dolorosa se produce cuando la cápsula se distiende a medida que el ganglio aumenta de tamaño rápidamente, por lo general a causa de un proceso inflamatorio. Algunas enfermedades malignas, como las leucemias agudas, pueden producir un incremento acelerado del tamaño ganglionar, acompañado de dolor. Los ganglios linfáticos infiltrados por neoplasias tipo linfomas suelen ser grandes, bien delimitados, simétricos, elásticos, duros, móviles y no dolorosos. Los ganglios infiltrados por cáncer metastásico suelen ser duros, no dolorosos y no móviles (debido a su fijación a los tejidos adyacentes). La coexistencia de esplenomegalia en los pacientes con linfadenopatías indica la presencia de una enfermedad sistémica (mononucleosis infecciosa, linfomas, leucemias agudas o crónicas, LES, sarcoidosis, linforreticulosis benigna, entre otras). El diagnóstico diferencial de las adenopatías mediastínicas e hiliares comprende los procesos pulmonares primarios y enfermedades sistémicas que afectan los ganglios mediastínicos o del hilio pulmonar. En personas jóvenes, las adenopatías mediastínicas se vinculan con mononucleosis infecciosa y con sarcoidosis. En áreas endémicas, la histoplasmosis puede causar afección ganglionar paratraqueal y unilateral, simulando un linfoma. La tuberculosis también puede dar lugar a linfadenopatía unilateral. En los pacientes de mayor edad, el diagnóstico diferencial comprende el cáncer pulmonar primario (en particular en los fumadores), los linfomas, el carcinoma metastásico (por lo común por tumor pulmonar primario), la tuberculosis, la infección por hongos y la sarcoidosis. El aumento del tamaño de los ganglios linfáticos intra-abdominales o retroperitoneales suele indicar un proceso maligno.

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4.1. Valoración regional 4.1.1. Linfadenopatías en cabeza y cuello La causa más común de linfadenopatías cervicales es la infección. En los niños se presenta típicamente como infecciones virales autolimitadas, las cuales se resuelven rápidamente en la mayoría de los casos; sin embargo, algunas entidades, tales como infecciones por micobacterias atípicas, enfermedad por arañazo de gato, toxoplasmosis, linfadenitis de Kikuchi-Fujimoto, sarcoidosis, y el síndrome de Kawasaki, pueden originar linfadenopatías persistentes por muchos meses, y pueden confundirse con neoplasias. En este grupo de individuos, los nódulos supraclaviculares tienen alta probabilidad de malignidad, y deben siempre ser investigados. Se ha hipotetizado que el origen de las linfadenopatías cervicales malignas sin tumor primario conocido, puede provenir del tracto aero-digestivo superior. Esta teoría es intrigante, pero no robusta. Como resultado de esta teoría, el estudio histopatológico de dichas áreas puede ayudar a identificar el tumor primario.

4.1.2. Linfadenopatías axilares Las linfadenopatías presentes por mucho tiempo a nivel axilar pueden tener su origen en infecciones como la tuberculosis, toxoplasmosis y mononucleosis infecciosa, las cuales se manifiestan rara vez como linfadenopatías aisladas; por otra parte, las linfadenopatías persistentes son menos comunes en los nódulos axilares que en la cadena inguinal. El carcinoma de mama generalmente hace metástasis inicialmente a los nódulos axilares de localización anterior y central (los cuales pueden ser palpables) y se asocian frecuentemente con linfomas, rara vez se manifiestan de manera aislada o inicialmente en nódulos axilares. Las linfadenopatías antecubitales y epitrocleares pueden sugerir linfoma o melanoma de la extremidad ipsilateral.

4.1.3. Linfadenopatías inguinales Las linfadenopatías inguinales con nódulos entre 1-2 cm de diámetro son muy comunes en adultos sanos, particularmente en quienes permanecen sin calzado, usualmente son linfadenopatías benignas, reactivas, y asociadas a infecciones. Ocasionalmente, pueden asociarse a neoplasias como melanoma, linfomas, cáncer de pene, vulva, testículo y uretra.

Héctor Alexánder Bravo Moncayo / Hernando Vargas-Uricoechea

4.2. Evaluación de las adenopatías generalizadas Las adenopatías generalizadas son, en general, el resultado de procesos infecciosos, enfermedades autoinmunes y neoplásicas diseminadas. Esto usualmente amerita la realización de pruebas específicas. En pacientes inmunocomprometidos, el diagnóstico diferencial es amplio, e incluye infecciones virales (VIH), tuberculosis, criptococosis, infección por citomegalovirus, toxoplasmosis y sarcoma de Kaposi (en el cual las linfadenopatías se pueden presentar antes de que las lesiones en piel se hagan evidentes). Algunos medicamentos tienen la capacidad de producir linfadenopatías, los más representativos son, entre otros, cefalosporinas, trimetoprim/sulfametoxazol, alopurinol, betabloqueadores, fenitoína, carbamazepina, y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Por otro lado, los nódulos linfáticos que son el reflejo de carcinomas metastásicos, se encuentran usualmente adheridos al tejido adyacente, mientras que los nódulos de los linfomas son generalmente firmes y “gomosos” y los nódulos linfáticos de gran tamaño, secundarios a procesos infecciosos, frecuentemente son blandos. El tamaño del nódulo linfático puede indicar la presencia de neoplasias, en especial aquellos de >3 cm de diámetro; sin embargo, la valoración del tamaño del nódulo de manera aislada es imprecisa y poco reproducible (ver Tabla 2).

4.3. Evaluación Imagenológica e intervencionista Las pruebas de imagen, incluidas las radiografías convencionales, la tomografía computarizada

Tabla 2. Factores a considerar en el diagnóstico de linfadenopatías Asociación a síntomas sistémicos. Edad del paciente. Historia de infección, trauma, medicamentos, viajes realizados, malignidades previas, etc. Localización: cervical, supraclavicular, epitroclear, axilar, intratorácica (hiliar vs. mediastinal), intra-abdominal (retroperitoneal vs. mesentérica), inguinales, femorales.

(TC), la ecografía, la resonancia magnética (RM) y la tomografía por emisión de positrones (PET), se pueden utilizar para valorar la extensión de las adenopatías en el tórax y el abdomen. La radiografía de tórax es el método más económico y sencillo para valorar los ganglios mediastínicos e hiliares, pero no es tan precisa como la TC de tórax. La TC y la ecografía son las técnicas con mayor sensibilidad y especificidad para la evaluación de ganglios abdominales y retroperitoneales. En la mayoría de los pacientes, es posible que la TC sea el método más preciso, pero la ecografía aporta las ventajas de su menor costo y ausencia de exposición a la radiación. La RM y la PET no son estudios de primera línea para la evaluación de las linfadenopatías, sin embargo, son de gran utilidad en la valoración de pacientes con linfomas. Por su parte, la PET suele ser muy útil en pacientes con linfomas agresivos, y también se puede emplear para evaluar la actividad del linfoma; además, resulta especialmente útil para reevaluar a los pacientes con dicha condición posterior al tratamiento, ya que los ganglios no siempre recuperan el tamaño normal, sobre todo aquellos con presentación mediastinal y retroperitoneal, incluso después de erradicar el proceso maligno. Para llegar a un diagnóstico exacto de la causa de las adenopatías, suele ser necesaria la punción-aspiración o la biopsia; incluso entonces, los hallazgos no siempre permiten diferenciar de manera precisa los cambios reactivos (de las adenopatías benignas) y las neoplasias, sobre todo de los linfomas. La aspiración con aguja fina es un método simple y preciso en el enfoque diagnóstico del compromiso ganglionar por una infección o por una neoplasia. La biopsia con aguja gruesa aporta a menudo el material suficiente para establecer de forma adecuada el diagnóstico y el subtipo de lesión. Sin embargo, la biopsia escisional (que es la que le suele aportar al patólogo el material suficiente para realizar estudios histológicos, inmunológicos y genéticos) es el procedimiento que con mayor probabilidad permite llegar al diagnóstico correcto. La Tabla 3 resume los métodos para la evaluación de nódulos linfáticos.

5. TRATAMIENTO DE LAS LINFADENOPATÍAS

Adenopatías locales vs. diseminadas. Adenopatías de consistencia blanda o con presencia de inflamación. Tamaño. Consistencia. Fuente. Elaboración propia

El tratamiento de las linfadenopatías va a ser el de la enfermedad de base. Es importante valorar la presencia de enfermedades sistémicas; en general, no se recomienda la administración de antibióticos, excepto cuando se evidencia una infección bacteriana. Tampoco se aconseja la administración universal

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sorios en cerca del 20% de las personas. El bazo tiene en la pulpa roja más de la mitad de su volumen, Examen físico y es el sitio donde los glóbulos rojos envejecidos y Imágenes defectuosos son identificados y destruidos. En auRadiografía de tórax sencia de bazo, las inclusiones basófilas conocidas Linfangiografía como cuerpos de Howell-Jolly son apreciadas en la circulación, por lo tanto, La presencia de estos cuerUltrasonografía pos en sangre periférica indica que el paciente ha Tomografía computarizada sido esplenectomizado o que tiene un proceso que Resonancia Nuclear magnética altera la función del bazo. Tomografía con emisión de positrones La pulpa blanca del bazo contiene macrófagos, Aspiración con aguja fina linfocitos B y linfocitos T, los cuales participan en Biopsia con aguja gruesa el reconocimiento a microorganismos y a proteínas extrañas, además, está involucrada en la respuesta Biopsia escisión inmune primaria. La alteración en el funcionamiento Fuente. Elaboración propia del bazo se caracteriza por un aumento en el riesgo a ciertas infecciones (en especial a gérmenes ende corticoides, ya que altera el proceso diagnóstico capsulados). El bazo también es capaz de facilitar de algunos procesos y puede además contribuir a la la adaptación del huésped a medios ambientales reactivación de alguna infección subyacente. El mane- hostiles, y presenta por los menos tres funciones de jo con anti-inflamatorios no esteroideos debe consi- adaptación: eliminación de bacterias y partículas derarse en presencia de adenopatías dolorosas. Toda sanguíneas, generación de respuestas inmunes a linfadenopatía se debe volver a valorar en un lapso patógenos invasores, y generación de componentes de 15 días desde su aparición, junto con las pruebas celulares sanguíneos en circunstancias en las que la complementarias específicas, y debe orientarse su médula ósea es incapaz de atender las necesidades; estudio según la evolución clínica. A continuación se esto es denominado hematopoyesis extramedular. hace el enfoque del paciente con esplenomegalia.

Tabla 3. Métodos en la evaluación del nódulo linfático

6. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON ESPLENOMEGALIA El bazo es el órgano corporal linfático mayor, y en ocasiones se aborda desde el punto de vista clínico como si fuera un ganglio muy grande. Aunque también participa en la respuesta inmune primaria contra microorganismos y proteínas extrañas, el bazo tiene otras funciones. Una de ellas es la de servir como filtro para la sangre, y es el responsable de la remoción de la circulación de glóbulos rojos senescentes, y de otras células cubiertas con inmunoglobulinas. El bazo es un órgano retículo-endotelial, cuyo origen embrionario se sitúa en el mesodermo dorsal, aproximadamente durante la quinta semana de gestación. Puede originarse en varias prominencias, migra hasta su ubicación normal en el adulto en el cuadrante superior izquierdo y queda unido al estómago a través del ligamento gastroesplénico, y al riñón a través del ligamento esplenorrenal. Cuando las prominencias esplénicas no se reúnen en una única masa de tejido, pueden aparecer bazos acce-

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7. CAUSAS DE ESPLENOMEGALIA Existen al menos 7 mecanismos que pueden conllevar a esplenomegalia, estos son: por hiperplasia de las células del sistema retículo endotelial o líneas linfoides; esplenomegalia congestiva; por anormalidades en la morfología de los eritrocitos; por hematopoyesis extramedular; esplenomegalia maligna; esplenomegalia por depósito; y esplenomegalia por lesiones no neoplásicas. La esplenomegalia se define como el incremento del tamaño de bazo mayor a sus dimensiones normales (en el adulto son 12x7x3.5 cm) con un peso aproximado de 150 gm y un volumen de 300 mL. Son muchas las condiciones asociadas con esplenomegalia (ver Tabla 4); una amplia variedad de infecciones puede llevar a ella, y claramente las infecciones bacterianas (por ejemplo, endocarditis, brucelosis y fiebre tifoidea) se acompañan usualmente de esplenomegalia (tuberculosis, histoplasmosis, toxoplasmosis, malaria y rickettsiosis). De igual forma, una amplia variedad de infecciones virales se acompañan de esplenomegalia (mononucleosis infecciosa, hepatitis viral, VIH). Debe tenerse en cuenta que el

Héctor Alexánder Bravo Moncayo / Hernando Vargas-Uricoechea absceso esplénico, el cual es producido generalmente por diseminación hematógena (por organismos piógenos) representa una causa inusual y de difícil diagnóstico de esplenomegalia.

8. EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA ESPLENOMEGALIA Hay que tener en cuenta que uno de los síntomas más frecuentes que afectan el bazo inicia por dolor (asociado a la sensación de peso extra en el hipocondrio izquierdo). Adicionalmente, puede encontrarse ocasionalmente casos de esplenomegalia masiva (la cual se define como el crecimiento del bazo cuyo polo inferior de encuentra hasta la pelvis, o cuando cruza la línea media hacia los cuadrantes abdominales derecho o inferiores), como en el caso de la leishmaniosis, malaria, o en la mielofibrosis idiopática y en la leucemia mieloide crónica. El dolor puede ser explicado por la distensión de su cápsula, por infarto o por inflamación de la misma. El infarto causado por la oclusión tromboembólica del flujo sanguíneo esplénico se puede acompañar de dolor intenso en el cuadrante superior izquierdo, o por dolor precordial o de características pleuríticas. Este infarto puede apreciarse en adultos con

endocarditis bacteriana subaguda, y en niños con crisis drepanocíticas. La ruptura del bazo debida a traumatismo o a procesos infiltrativos que rompen su cápsula, puede dar lugar a hemorragia intra-peritoneal y shock hemorrágico. El hallazgo de un bazo palpable o percutible durante el examen físico, representa un signo que sugiere tumefacción de este órgano; no obstante, la presencia de un bazo palpable o percutible no siempre indica la existencia de una enfermedad de base, incluso existen casos en donde se documenta una condición específica que puede producir esplenomegalia y ésta no se encuentra al examen físico; por lo tanto, una enfermedad determinada puede no reflejar el proceso primario, sino más bien una reacción frente a la misma; por ejemplo, en pacientes con enfermedad de Hodgkin, solo el 66% de los bazos palpables muestran infiltración verdadera por el linfoma. El bazo hiperfuncional es una condición que se refiere como hiperesplenismo, un síndrome clínico caracterizado por citopenias resultantes de un estado funcional excesivo del bazo. Dicho fenómeno se caracteriza por la presencia de actividad fagocítica excesiva, producción de anticuerpos esplénicos (que inducen la destrucción de células hematopoyéticas), hiperactividad de la función esplénica y secuestro esplénico. El bazo es el reservorio normal para un número significativo de plaquetas, y este reservo-

Tabla 4. Causas más frecuentes de esplenomegalia Infecciones: Bacterianas (endocarditis, brucelosis, sífilis, fiebre tifoidea, abscesos piógenos) Micobacterias (tuberculosis) Hongos (histoplasmosis) Parasitarias (malaria, leishmaniosis) Rickettsias Virales (Epstein-Barr, citomegalovirus, VIH, hepatitis) Desordenes “benignos” del sistema inmune (artritis reumatoide –síndrome de Felty- lupus eritematoso sistémico, medicamentos, histiocitosis de células de Langerhans, enfermedad del suero) Desordenes malignos del sistema inmune (leucemias linfocíticas y mieloides, linfomas, macroglobulinemia de Waldenström, histiocitosis maligna) Otras condiciones neoplásicas ( melanoma, sarcoma) Esplenomegalia congestiva (hipertensión portal secundaria a enfermedad hepática, trombosis de la vena esplénica) Desordenes Hematológicos (anemia hemolítica autoinmune, esferocitosis hereditaria, talasemias, hemoglobinopatías , eliptocitosis, anemia megaloblástica, hematopoyesis extramedular) Enfermedades de depósito o Tesaurismosis (enfermedad de Gaucher ) Endocrinopatías (hipertiroidismo) Misceláneas (sarcoidosis, amiloidosis, esplenomegalia tropical, quistes) Fuente. Elaboración propia

7 1001

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON LINFADENOPATÍAS Y ESPLENOMEGALIAS

rio puede llevar a trombocitopenia en pacientes con esplenomegalia. El bazo puede ser evaluado imagenológicamente con ecografía, TC, imágenes con radionúclidos y PET. La ecografía aporta datos como el tamaño, la presencia de bazos accesorios, abscesos, hemorragias, entre otros. La TC identifica el tamaño, tumores, abscesos, hemorragias; las imágenes con radionúclidos pueden identificar linfomas activos o infecciones. Por la localización del bazo y lo propenso al sangrado, la aspiración con aguja o biopsia con trucut es rara vez indicada.

9. ABORDAJE DEL PACIENTE CON ESPLENOMEGALIA Los pacientes con esplenomegalia pueden consultar por diversos motivos; algunos pueden referir dolor en el hipocondrio izquierdo o sensación de plenitud y saciedad precoz, características que pueden apuntar a un infarto esplénico. Más raro aún es que la esplenomegalia debute con síntomas catastróficos por rotura esplénica. Por otro lado, en algunos pacientes la esplenomegalia se diagnostica durante la evaluación de una citopenia no explicada. La esplenomegalia se puede descubrir de forma casual durante la exploración física o por medio de una imagen abdominal indicada u ordenada por otras causas. En tal caso, el abordaje de los pacientes con esplenomegalia se debe centrar inicialmente en descartar enfermedades sistémicas que puedan justificar su presencia. La mononucleosis infecciosa, las leucemias, los linfomas, la artritis reumatoide, la sarcoidosis, la cirrosis hepática, la malaria, entre otras, se deberían considerar como las causas más frecuentes de esplenomegalia. Si es posible tratar con éxito la enfermedad sistémica causal de la esplenomegalia, el tamaño del bazo debe normalizarse con el tiempo. Los pacientes sin una explicación evidente para la esplenomegalia plantean un problema diagnóstico difícil. En ocasiones, el seguimiento cuidadoso de estos enfermos demuestra alguna hepatopatía de base, o un proceso autoinmune subclínico. Ocasionalmente, la preocupación ante un proceso maligno, sobre todo en presencia de síntomas sistémicos como fiebre, diaforesis o pérdida de peso, o la presencia de lesiones focales en los estudios de imagen, se consideran indicaciones de esplenectomía. Sin embargo, en ausencia de estas alteraciones, lo habitual es controlar a los pacientes de forma estrecha y repetir los

10028

estudios de tamizaje antes de considerar la esplenectomía. En resumen, al abordar un paciente con esplenomegalia se debe determinar si el paciente padece alguna enfermedad conocida que se asocie a esplenomegalia (mononucleosis infecciosa); adicionalmente, se debe buscar infecciones ocultas (endocarditis infecciosa), o trastornos hematológicos (esferocitosis hereditaria), o hepatopatías ocultas (cirrosis criptogénica), o trastornos autoinmunes, o enfermedades de depósito.

10. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Kühnl A, Cunningham D, Hutka M, Peckitt C, Rozati H, et al. Rapid access clinic for unexplained lymphadenopathy and suspected malignancy: prospective analysis of 1000 patients. BMC Hematol. 2018;18:19. doi: 10.1186/s12878-018-0109-0. eCollection 2018. Gaddey HL, Riegel AM. Unexplained Lymphadenopathy: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2016;94(11):896-903. Reyes-Cadena A. Linfadenopatía cervical. Acta Pediatr Mex. 2017;38(3):208-214. Varga I, Babala J, Kachlik D. Anatomic variations of the spleen: current state of terminology, classification, and embryological background. Surg Radiol Anat. 2018;40(1):21-29. Freeman AM, Matto P. Adenopathy. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018. Pynnonen MA, Gillespie MB, Roman B, Rosenfeld RM, Tunkel DE, et al. Clinical Practice Guideline: Evaluation of the Neck Mass in Adults. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;157(suppl):S1-S30. Franco J, Elghouche AN, Harris MS, Kokoska MS. Diagnostic delays and errors in head and neck cancer patients: opportunities for improvement. Am J Med Qual. 2017;32:330-335. Suhail F, Jubran A, Kuldeep S, Shahi J. Evaluation of lymphadenopathy using FNAC as a diagnostic tool. IJCMR. 2018;5(1):24-27. Chaudhry SR, Bhimji SS. Anatomy, Abdomen, Spleen. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018. Koroulakis A, Agarwal M. Anatomy, Neck, Lymph Nodes. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018. Gobert D. Esplenomegalia. EMC - Tratado de Medicina. 2018;22(2):1-6.

VII

LINFOMAS Laura Isabel Varela Restrepo*

Laura Isabel Varela Restrepo1�

1. DEFINICIÓN Los Linfomas representan un diverso grupo de desórdenes neoplásicos de los linfocitos que se clasifican de acuerdo a la célula que les da origen, con una etiología aún poco conocida. La diversidad de los subtipos de Linfomas refleja los intrincados procesos fisiológicos a partir de los cuales las células linfoides precursoras crean el sustrato adecuado para que se desarrollen múltiples líneas celulares, con diferentes grados de maduración de los linfocitos, que permitirán el desarrollo de una respuesta inmune correcta en el momento en que el cuerpo se enfrenta a retos antigénicos. Estos datos del desarrollo del sistema inmune normal nos permitieron conocer que las neoplasias linfoides se pueden originar en cualquiera de las líneas celulares y en diferentes estadios de maduración, sumándose a la complejidad de defectos genéticos que contribuyen a sus características clínico-patológicas. Así, se han descrito mecanismos patogénicos específicos para cada tipo de Linfoma, con lo cual se ha refinado la clasificación y se confirma la heterogeneidad etiológica de este grupo de enfermedades, sin desconocer que la modulación inmune y la estimulación crónica antigénica se constituyen como una vía común en la Linfomagénesis. Los patrones de incidencia varían según factores como la edad, el género y la raza/etnicidad, con diferencias geográficas significativas, sugiriendo el rol potencial de agentes infecciosos, ambientales y del estilo de vida, que se suman al estado genético del huésped en el desarrollo de los linfomas. * Médica Especialista en Medicina Interna, Especialista en Hematología y Oncología Clínica. Clínica El Rosario, Medellín-Colombia.

Los clínicos requieren definiciones de la enfermedad con relevancia clínica, que sean consistentes y reproducibles, que no solo faciliten el entendimiento de la historia natural de la enfermedad, sino también la comunicación con los pacientes y colegas, la definición de la estrategia diagnóstica y terapéutica más adecuada, y según los datos obtenidos, el pronóstico de los pacientes.

2. EPIDEMIOLOGÍA 2.1. Linfoma no Hodgkin 2.1.1. Incidencia El Linfoma Difuso de Células B grandes es la neoplasia linfoide más frecuente en adultos. La incidencia anual en Estados Unidos y Europa es aproximadamente 15- 20 casos/100000 habitantes. Basados en los datos del Grupo Internacional para el Estudio del Linfoma no Hodgkin (Non-Hodgkin’s Lymphoma classification Project 1997) y la cuarta edición de la clasificación de Tumores Hematopoyéticos y de Tejido Linfoide de la Organización Mundial de la Salud, el Linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) representaba aproximadamente 31% de todos los Linfomas no Hodgkin en países Occidentales y 37% de las neoplasias de Células B en el mundo (ver Apéndice). La edad promedio de ocurrencia del Linfoma Difuso de Células B grandes se encontraba alrededor de la sexta y séptima etapas de la vida, mientras que para otros tipos de linfoma no Hodgkin agresivos como el Linfoma de

1 1003

LINFOMAS

Burkitt y el Linfoma Primario Mediastinal se presentaba a una menor edad. En el 2014 el linfoma no Hodgkin representaba alrededor de 4,2% de todos los casos nuevos de cáncer diagnosticados en los Estados Unidos, siendo la séptima neoplasia más comúnmente diagnosticada en ambos géneros, con aproximadamente 70800 nuevos casos (38270 hombres y 32530 mujeres) esperados para ese año. Se sabe que entre el 60-75% de los linfomas no Hodgkin se desarrollan en el tejido linfoide, como ganglios linfáticos, bazo y médula ósea, pero puede ocurrir en casi cualquier tejido, teniendo un amplio rango de severidad que va desde linfomas indolentes como el Linfoma Folicular hasta los más agresivos como los Linfomas difusos de células B y el Linfoma Burkitt. Las tasas de incidencia del Linfoma no Hodgkin se doblaron entre 1970 y 1990, pero se estabilizaron hacia finales de 1990 en la población general. El incremento más marcado se dio en pacientes de raza blanca, hombres, ancianos y aquellos con diagnóstico de compromiso Extranodal. Los patrones de ocurrencia y la investigación exhaustiva de las últimas dos décadas, sugieren fuertemente el rol del efecto ambiental y su impacto en la variación etiológica en los diferentes subtipos de Linfoma no Hodgkin. Aproximadamente 85-90% de todos los Linfomas se originan en Linfocitos B y el resto en Linfocitos T o NK. Las dos formas más comunes de Linfoma Hodgkin son el Difuso de células B que representa un 35% de todos los Linfomas y el Linfoma Folicular que representa un 20%.

72,240

% of All New Cancer Cases

4.3%

Estimated Deaths in 2017

20,140

% of All New Cancer Deaths

3.4%

2.1.1.1. ¿Cuántas personas sobreviven a 5 o más años después de ser diagnosticados con Linfoma no Hodgkin? Supervivencia relativa: las estadísticas comparan la supervivencia de pacientes diagnosticados con cáncer con la supervivencia de personas en la población general con la misma edad, género, raza que no han sido diagnosticados con cáncer. Debido a que las estadísticas de supervivencia se basan en grupos poblacionales grandes, no se pueden usar para predecir exactamente a un paciente en particular. No hay dos pacientes exactamente iguales y el tratamiento y la respuesta al mismo puede variar de forma signficativa. Supervivencia por estadio: el estadio del cáncer al momento del diagnóstico hace referencia a la extensión de la enfermedad en el organismo, lo cual determina el tipo de tratamiento e influye de forma significativa en el tiempo de la supervivencia. En

25

NUMBER PER 100.000 PERSONS

Estimated New Cases in 2017

La enfermedad se presenta con compromiso ganglionar o Nodal en 65-70% de todos los Linfomas, pero la incidencia de la enfermedad extranodal mostró un aumento rápido durante los años 80 y el inicio de los 90 hasta alcanzar un 20-30%, siendo los sitios principales de compromiso la piel, el tracto gastrointestinal y el sistema nervioso central (ver Gráfica 1). Riesgo de desarrollar cáncer a lo largo de la vida: aproximadamente 2,1% de los hombres y mujeres serán diagnosticados con Linfoma no Hodgkin en algún momento de la vida, basados en los datos 2012-2014. Prevalencia: en el 2014, se estimó que en los Estados Unidos había 661996 personas con Linfoma no Hodgkin

Percent Surviving 5 years

20 15

71.0%

5 0 1992

2007-2013 1995

1998

2001 2004 YEAR

2007

2010

2014

Gárfica 1. El número de casos nuevos de Linfoma no Hodgkin por 100000: 19,5/100000 hombres y mujeres por año. El número de muertes fue de 5,9/100000 hombres y mujeres por año. Estas tasas son ajustadas por edad y basadas en los casos y muertes ocurridos entre el 2010-2014 Fuente. https://seer.cancer.gov/statfacts/html/nhl.html

1004 2

Laura Isabel Varela Restrepo general, si el cáncer se encuentra en una sola parte del cuerpo se habla de enfermedad localizada y se puede hablar de un estadio I. Cuando hay extensión a otras zonas, se puede hablar de enfermedad regional o a distancia. En el caso del Linfoma no Hodgkin, el diagnóstico como enfermedad localizada se hace en un 27,6%, con una supervivencia a 5 años del 82,9% (ver Gráficas 2 y 3).

2.1.1.3. ¿Quiénes padecen esta enfermedad? Las Gráficas 5 y 6 muestran los grupos de personas que más padecen la enfermedad.

2.1.1.2. ¿Qué tan común es? Comparado con otros tipos de cáncer, es bastante común. En el 2017 se estimó que habrían 72240 nuevos casos de linfoma no Hodgkin, con un cálculo de 20140 muertes por la enfermedad (ver Gráfica 4).

2.1.1.5. Cambios en el tiempo Usando modelos estadísticos para el análisis, las tasas de nuevos casos diagnosticados de Linfoma no Hodgkin han caído aproximadamente 0,6% por año en los últimos 10 años. Las tasas de mortalidad han caído 2,3% por año entre el 2005 y el 2014. Las tendencias de supervivencia se observan en la Gráfica 9. De igual forma las Gráfica 10 a 15, muestran la incidencia, muertes y prevalencia de casos.

Percent Surviving 5 years

2.1.1.4. Mortalidad El Linfoma no Hodgkin es la octava causa de muerte por cáncer en los Estados Unidos (ver Gráficas 7 y 8).

71.0%

Gráfica 2. Fuente. https://seer.cancer.gov/statfacts/html/nhl.html

8% 28% 50%

15%

Localized (28%) Confined to Primary Site Regional (15%) Spread to Regional Lymph Nodes Distant (50%) Cancer Has Metastasized Unknown (8%) Unstaged

Percent

Percent of cases by Stage

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

5-Year relative survival 82.9%

Localized

75.0%

Regional

69.2% 63.4%

Distant

Unstaged

Stage

Gráfica 3. Fuente. https://seer.cancer.gov/statfacts/html/nhl.html

Common Types of Cancer 1. Breast Cancer (Female) 2. Lung and Bronchus Cancer 3. Prostate Cancer 4. Colon and Rectum Cancer 5. Melanoma of the Skin 6. Bladder Cancer 7. Non-Hodgkin Lymphima 8. Kidney and Renal Pelvis Cancer 9. Leukemia 10. Endometrial Cancer

Estimated New Cases 2017

Estimated Deaths 2017

252,710 222,500 161,360 135,430 87,110 79,030 72,240 63,990 62,130 61,380

40,610 155,870 26,730 50,260 9,730 16,870 20,140 14,400 24,500 10,920

Non-Hodgkin lymphoma represents 4.3% of all new cancer cases in the U.S.

4.3%

Gráfica 4. Fuente. https://seer.cancer.gov/statfacts/html/nhl.html

3 1005

LINFOMAS

Percent of New Cases by Age Group: Non-Hodgkin Lymphoma

Percent of New Cases by Age Group: Non-Hodgkin Lymphoma

30

40

24.9%

25

21.3%

20

25

12.4% 9.4%

10

0

31.2%

30

15

5

35

21.3%

1.7% 84

Age

22.1%

5.7%

10 2.0%

5

Non-Hodgkin lymphoma is most frequently diagnosed among people aged 65-74

23.3%

0

0.3% 84

Age

The percent of non-Hodgkin lymphoma deaths is highest among people aged 75-84.

Median Age At Diagnosis 67

Median Age At Death

Gráfica 5. El linfoma no Hodgkin es más común en hombres que en mujeres y más en personas con ascendencia caucásica. Fuente. https://seer.cancer.gov/statfacts/html/nhl.html

Number on New Cases per 100.000 Persons by Race/Ethnicity & Sex: Non-Hodgkin Lymphoma

23.7 24.8 17.6 16.7 13.2 20.7 24.3

All Races White Black Asian / Pacific islander American Indian / Alaska Native Hispanic Non-Hispanic

16.0

Gráfica 7. Porcentaje de muertes por grupo de edad Fuente. https://seer.cancer.gov/statfacts/html/nhl.html

Number of Deaths per 100.000 Persons by Race/Ethnicity & Sex: Non-Hodgkin Lymphoma

16.9 12.2 11.1

7.6 7.9

11.1

5.5

15.4

4.9

16.2

Gráfica 6. Número de casos nuevos por 100000 personas por Raza/Etnicidad y Género: Linfoma no Hodgkin Fuente. https://seer.cancer.gov/statfacts/html/nhl.html

1006 4

76

5.6 6.2 7.7

All Races White Black Asian / Pacific islander American Indian / Alaska Native Hispanic Non-Hispanic

4.6 4.8 3.5 3.2 3.2 4.1 4.6

Gráfica 8. Número de muertes por 100000 personas por Raza/Etnicidad y Género: Linfoma no Hodgkin Fuente. https://seer.cancer.gov/statfacts/html/nhl.html

Laura Isabel Varela Restrepo New Cases, Death and 5-Year Relative Survival 25

NUMBER PER 100.000 PERSONS

20 New Cases

15 10 5 0

Deaths

1980

1975

Year 5-Year Relative Survival

1985

1990

1995

2000

2005

2010

2014

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

2010

2014

45.7%

49.1%

52.4%

49.7%

51.9%

63.8%

63.8%

71.6%

74.0%

Gráfica 9. Nuevos casos, muertes y Supervivencia a 5 años Fuente. GLOBOCAN: NHL: Linfoma no Hodgkin: http://globocan.iarc.fr Estimated number of incident cases, booth sexes, Colombia (top 10 cancer sites) in 2012 Value

4661

NHL

3176

Leukaemia

2628

Thyroid

2400

Pancreas

1643

TOTAL

Gráfica 12. Número estimado de muertes, ambos sexos, Colombia, (Top 10 sitios de cáncer) 2012 Fuente. GLOBOCAN

71442

Gráfica 10. Incidencia estimada, ambos sexos, Colombia (Top 10 sitios de cáncer) 2012. Fuente. GLOBOCAN

Estimated number of incident cases, booth sexes, Colombia (top 10 cancer sites) in 2012 10.000 5.000

Pancreas

Thyroid

Leukaemia

NHL

Cervix uteri

Lung

Colorectum

Stomach

Breast

0 Prostate

NHL

4780

Cervix uteri

Pancreas

Lung

Liver

0 Leukaemia

5663

Cervix uteri

5897

Colorectum

Breast

2.000

Stomach

Prostate

8686

Stomach

9564

Breast

Colorectum

5.000 4.000

Prostate

Lung

Cancer

Estimated number of deaths, booth sexes, Colombia (top 10 cancer sites) in 2012

Gráfica 11. Incidencia estimada, ambos sexos, Colombia (Top 10 sitios de cáncer) 2012 Fuente. GLOBOCAN

Estimated number of deaths, booth sexes, Colombia (top 10 cancer sites) in 2012 Cancer

Value

Prostate

4981

Breast

4417

Stomach

3207

Colorectum

2934

Lung

2649

Cervix uteri

1986

NHL

1875

Leukaemia

1728

Liver

1617

Pancreas TOTAL

1277 37894

Gráfica 13. Número estimado de muertes, ambos sexos, Colombia (Top 10 sitios de cáncer) 2012 Fuente. GLOBOCAN

5 1007

LINFOMAS Estimated number of deaths, booth sexes, Colombia (top 10 cancer sites) in 2012

Estimated number of prevalence cases (1-year), booth sexes, Colombia (top 10 cancer sites) in 2012 8.000

Cancer

6.000 4.000

Ovary

Melanoma of skin

NHL

Lung

Thyroid

Stomach

Cervix uteri

Colorectum

Breast

Prostate

2.000 0

Gráfica 14. Prevalencia estimada (1 año), ambos sexos, Colombia (Top 10 sitios de cáncer) 2012 Fuente. GLOBOCAN

Value

Prostate

7766

Breast

7402

Colorectum

3748

Cervix uteri

3605

Stomach

2837

Thyroid

1889

Lung

1669

NHL

1635

Melanoma of skin

1119

Ovary

1044

All cancers excluding

2.2. Linfoma Hodgkin

44917

non-melanoma skin

El Linfoma Hodgkin es una neoplasia maligna potencialmente curable, que muestra una curva bimodal de incidencia en países desarrollados, con una posible asociación con el virus del Epstein Barr. En la clasificación de la Organización Mundial de la Salud se reconocían 2 tipos histológicos de Linfoma Hodgkin: el nodular de Predominio Linfocítico y el Hodgkin Clásico. Posteriormente se adicionaron otras 4 entidades: Esclerosis nodular, Celularidad Mixta, Depleción Linfocítica y Rico en Linfocitos. El Linfoma Hodgkin clásico usualmente se disemina por contigüidad a través de la red de tejido linfático, con una extensión visceral adyacente y a distancia. La mortalidad ha disminuido progresivamente, como se confirmó con los últimos datos, alcanzando 8.260

% of All New Cancer Cases

0.5%

Estimated Deaths in 2017

1.070

% of All New Cancer Deaths

0.2%

supervivencia a 5 años tan alta como del 81% en algunos registros (ver Gráficas 16 a 24). Riesgo a lo largo de la vida de desarrollar cáncer: Aproximadamente 0,2% de los hombres y mujeres serán diagnosticados con Linfoma Hodgkin a lo largo de su vida, basados en datos del 2010- 2014. Prevalencia: En el 2014 se estimó que habían 204065 personas con diagnóstico de Linfoma Hodgkin en los Estados Unidos.

4

NUMBER PER 100.000 PERSONS

Estimated New Cases in 2017

Gráfica 15. Prevalencia estimada (1 año), ambos sexos, Colombia (Top 10 sitios de cáncer) 2012 Fuente. GLOBOCAN

New Cases

Percent Surviving 5 years

3 2 1 0 1992

86.4% Deaths

1995

2007-2013 1998

2001 2004 YEAR

2007

2010

2014

Gráfica 16. Número de casos nuevos por 100000. El número de casos nuevos de Linfoma Hodgkin fue de 2,6 por 100000 en hombres y mujeres por año. El número de muertes fue de 0,3 por 100000 en hombres y mujeres por año. La tasas se ajustaron por edad, basadas en los datos de casos y muertes entre el 2010 y el 2014. Fuente. https://seer.cancer.gov/statfacts/html/nhl.html

1008 6

Laura Isabel Varela Restrepo

Percent Surviving 5 years 86.4%

Gráfica 17. Fuente. https://seer.cancer.gov/statfacts/html/nhl.html

2.2.1. Supervivencia 2.2.1.1.¿Cuántas personas sobreviven a 5 o más años después de ser diagnosticados con Linfoma Hodgkin? 2.2.1.2. Supervivencia por estadio La supervivencia del Linfoma Hodgkin en estadio localizado es de 15,6%, con supervivencia a 5 años de 92,2%. 2.2.1.3. ¿Qué tan común es? Comparado con otros tipos de cáncer, el Linfoma Hodgkin es raro. En 2017 se estimó que habrían

8260 nuevos casos de Linfoma Hodgkin, con 1070 muertes por la enfermedad. 2.2.1.4. ¿Quién padece este cáncer? El Linfoma Hodgkin es más común en adultos jóvenes, más en hombres y puede ocurrir tanto en adultos como en niños, pero el tratamiento es diferente en pediatría. También puede ocurrir en pacientes con Inmunodeficiencia asociada a infección por VIH y requieren un tratamiento especial. 2.2.1.5. Mortalidad El número de muertes fue de 0,3 por 100000 hombres y mujeres por año, basados en los datos de las muertes entre el 2010 y el 2014. 2.2.1.6. Cambios en el tiempo Usando modelos estadísticos para el análisis, las tasas de nuevos casos diagnosticados de Linfoma Hodgkin no han cambiado en los últimos 10 años. Las tasas de mortalidad han caído 3,7% por año entre el 2005 y el 2014. Las tendencias de supervivencia se observan en la siguiente gráfica.

4%

16%

40% 40%

Localized (16%) Confined to Primary Site Regional (40%) Spread to Regional Lymph Nodes Distant (40%) Cancer Has Metastasized Unknown (4%) Unstaged

Percent

Percent of cases by Stage

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

5-Year relative survival 92.2%

Localized

93.1%

Regional

77.9%

82.1%

Distant

Unstaged

Stage

Gráfica 18. Porcentaje de casos y supervivencia a 5 años por estadio al momento del diagnóstico Fuente. https://seer.cancer.gov/statfacts/html/nhl.html

Common Types of Cancer 1. Breast Cancer (Female) 2. Lung and Bronchus Cancer 3. Prostate Cancer 4. Colon and Rectum Cancer 5. Melanoma of the Skin 6. Bladder Cancer 7. Non-Hodgkin Lymphima 8. Kidney and Renal Pelvis Cancer 9. Leukemia 10. Endometrial Cancer 25. Hodgkin Lymphoma

Estimated New Cases 2017

Estimated Deaths 2017

252,710 222,500 161,360 135,430 87,110 79,030 72,240 63,990 62,130 61,380 8.260

40,610 155,870 26,730 50,260 9,730 16,870 20,140 14,400 24,500 10,920 1.070

Hodgkin lymphoma represents 0.5% of all new cancer cases in the U.S.

0.5%

Gráfica 19. Fuente. https://seer.cancer.gov/statfacts/html/nhl.html

7 1009

LINFOMAS Percent of New Cases by Age Group: Hodgkin Lymphoma

Percent of Deaths by Age Group: Hodgkin Lymphoma 30

35

31.3%

30

25

25 20 15

12.2%

14.0%

12.7% 11.8%

10

9.0%

6.6%

5 0

2.3% 84

Age

Percent of New Cases

Percent of New Cases

40

21.5%

15.6%

15 11.5%

11.3%

11.1% 8.4%

10 5 0

Hodgkin lymphoma is most frequently diagnosed among people aged 20-34.

19.6%

20

1.0% 84

Age

The percent Hodgkin lymphoma death is highest among people aged 75-84.

Median Age At Diagnosis

Median Age At Death

39

66

Gráfica 20. Fuente. https://seer.cancer.gov/statfacts/html/nhl.html

Gráfica 22. Fuente. https://seer.cancer.gov/statfacts/html/nhl.html Number of New Cases per 100.000 Persons by Race/Ethnicity & Sex: Hodgkin Lymphoma

2.9 3.1 3.1 1.6 1.4 2.6 3.1

All Races White Black Asian / Pacific islander American Indian / Alaska Native Hispanic Non-Hispanic

2.3

0.4

2.4

0.4

2.2

0.4

1.1

0.2

1.3

Not Shown, 30 si síntomas B

>50 o >30 si síntomas B

>50 o cualquiera si síntomas B

Masa Mediastinal

MMR >0,33

MTR >0,35

MMR >0,33

# sitios nodales

>2

>3

>3

Lesión E (Extranodal)

Cualquiera

Bulky

>10 cm

GHSG: German Hodgkin Study Group. EORTC: European Organization for the Research and Treatment of Cancer. MMR: Mediastinal Mass Ratio: Diámetro máximo de la masa/Diámetro máximo intratorácico MTR: Mediastinal Toracic Ratio: Diámetro máximo de masa mediastinal/Diámetro intratorácico a nivel de T5- T6 Fuente. NCCN Guidelines: Lymphoma Hodgkin, 2017

Tabla 5. Definición de regiones ganglionares Ann Arbor

EORTC

GHSG

9

5

5

Cervical derecho/Supraclavicular Infraclavicular derecho/Subpectoral Axilar derecho Cervical izquierdo/Supraclavicular Infraclavicular izquierdo/Subpectoral Axila izquierda Mediastino Hilio derecho Hilio izquierdo Total

Fuente. NCCN Guidelines: Lymphoma Hodgkin, 2017

Cuadro 2. Indice Pronóstico Internacional (IPS)- 1 Punto por cada factor (Enfermedad avanzada) Albúmina < 4 gr/dl Hemoglobina < 10,5 gr/dl Hombre Edad mayor o igual a 45 años Estadio IV de la enfermedad Leucocitosis: Recuento > 15000/mm3 Linfocitopenia: Recuento Linfocitos < 8% o Linfocitos menores de 600/mm3 Fuente. NCCN Guidelines: Lymphoma Hodgkin. www.nccn. org, 2017

7. TRATAMIENTO Se conoce la naturaleza heterogénea de los linfomas, además en las últimas décadas se han realizado avances muy importantes en el conocimiento del comportamiento biológico de los diferentes subtipos y simultáneamente en la creación de diferentes tipos de moléculas que buscan bloquear sitios cruciales para la proliferación celular y la apoptosis, así como la modulación del sistema inmune, llevándonos a la era de la Inmunoterapia y las terapias Blanco, todo lo cual ha dado mejores resultados en la supervivencia libre de progresión, supervivencia global y con reducción muy significativa de la toxicidad. A pesar de dichos avances, aún tenemos algunas patologías para las cuales el tratamiento estándar continúa siendo la quimioterapia, con protocolos que incluyen medicamentos con toxicidad hematológica (Ciclofosfamida, Metotrexate, Citarabina), Pulmonar

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LINFOMAS

(Bleomicina), Cardíaca (Doxorubicina), que pueden condicionar su uso en pacientes con comorbilidades o generar complicaciones potencialmente mortales. • Linfoma Folicular: se proponen combinaciones Categoría 1 como: • Rituximab +Bendamustine • Bendamustine + Obinutuzumab • RCHOP: Rituximab+ Ciclofosfamida + Vincristina + Doxorubicina + Prednisona • CHOP: Obinutuzumab • RCVP: Rituximab+ Ciclofosfamida + Vincristina + Prednisona • CVP + Obinutuzumab • Rituximab: 375 mg/m2 semanal por 4 dosis en casos de baja carga tumoral • Lenalidomida + Rituximab • Mantenimiento: Rituximab 375 mg/m2 cada 8 semanas por 12 dosis en pacientes que en el diagnóstico tenían alta carga tumoral • Obinutuzumab: 1000 mg cada 8 semanas por 12 dosis • Linfoma Difuso de células B • RCHOP (Categoría 1) • Dosis densas de RCHOP 14 (Categoría 3) • Dosis Ajustadas EPOCH - R: Etopósido + Prednisona + Vincristina + Ciclofosfamida +Doxorubicina + Rituximab (Categoría 3). Esquema recomendado en Linfoma Primario Mediastinal • Pacientes con pobre función ventricular: • RCEPP: Rituximab + Ciclofosfamida + Etopósido + Prednisona + Procarbazina • RCDOP: Rituximab + Ciclofosfamida + Doxorubicina Liposomal + Vincristina + Prednisona • Dosis Ajustadas – EPOCH + R • R- CEOP: Rituximab + Ciclofosfamida + Etopósido + Vincristina + Prednisona • R- GCVP: Rituximab + Gemcitabina + Ciclofosfamida + Vincristina + Prednisona • Pacientes mayores de 80 años con comorbilidades • R- mini CHOP • R- GCVP • Linfoma de células T periféricas: • ALK Positivo y otras histologías: • CHOP • CHOEP • Dosis Ajustadas EPOCH • Linfoma Hodgkin: • ABVD: Doxorubicina + Bleomicina + Vinblastina + Dacarbazina • Stanford V: Doxorubicina + Vinblastina +

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Mecloretamina + Etopósido + Vincristina + Bleomicina + Prednisona • BEACOPP Escalado: Bleomicina + Etopósido + Doxorubicina + Ciclofosfamida + Vincristina + Procarbazina + Prednisona

7.1. Terapia de soporte Síndrome de Lisis tumoral: se puede presentar de forma espontánea en enfermedad con alta carga tumoral o inducida por el tratamiento, siendo crucial la prevención y el diagnóstico oportuno para evitar complicaciones potencialmente mortales y las secuelas a largo plazo. • Factores de riesgo: son factores conocidos como de alto riesgo: • Histología: Linfoma Burkitt o Linfoma Linfoblástico, ocasionalmente pacientes con linfoma difuso de células grandes o Leucemia Linfocítica crónica. • Síndrome de Lisis Tumoral espontánea • Recuento leucocitario elevado • Compromiso de la médula ósea • Elevación del ácido úrico como antecedente • Pobre respuesta al Alopurinol • Enfermedad Renal o Compromiso Renal por el tumor • Paraclínicos: las variables determinantes del Síndrome de Lisis tumoral son: • Hiperpotasemia • Hipocalcemia • Hiperfosfatemia • Hiperuricemia • Elevación de LDH • Tratamiento • Prevención como pilar fundamental para evitar secuelas • Garantizar hidratación rigurosa, manejo de la hiperuricemia, monitoría frecuente de electrolitos y corrección de las alteraciones documentadas. Alopurinol: inicio 2-3 días antes de la quimioterapia y mantenerlo por 10 a 14 días • Rasburicasa: debe administrarse en pacientes con factores de alto riesgo, pacientes que requieren inicio de quimioterapia urgente y que tienen gran carga tumoral o bulky y en pacientes en los cuales no es posible realizar hidratación de forma adecuada o con falla renal aguda. Una dosis de 3-6 mg puede ser suficiente y se debe evaluar la necesidad de dosis adicionales.

Laura Isabel Varela Restrepo • La falta de oportunidad en el diagnóstico y manejo del Síndrome de lisis tumoral puede llevar al paciente a la falla renal aguda, arritmias cardíacas, convulsiones, pérdida del control muscular y muerte.

8. CONCLUSIÓN Los linfomas representan un diverso grupo de desórdenes neoplásicos de los linfocitos que se clasifican de acuerdo a la célula que les da origen, con una etiología aún poco conocida. Los factores de riesgo que se han estudiado en las últimas décadas son múltiples, incluyendo alteraciones de la regulación inmune, factores infecciosos virales y bacterianos, exposición ocupacional, estilos de vida y factores familiares y géneticos, teniendo cada uno de ellos un peso en la incidencia de los diferentes subtipos de linfoma. El diagnóstico patológico preciso está basado en las tinciones básicas, la inmunohistoquímica y los estudios genéticos y moleculares es fundamental para definir el subtipo de linfoma y su tratamiento específico, así como el pronóstico de la enfermedad. A pesar de los avances en el tratamiento, aún tenemos algunas patologías para las cuales el tratamiento estándar continúa siendo la quimioterapia, con protocolos que incluyen medicamentos con toxicidad hematológica (Ciclofosfamida, Metotrexate, Citarabina), Pulmonar (Bleomicina), Cardíaca (Doxorubicina) que pueden condicionar su uso en pacientes con comorbilidades o generar complicaciones potencialmente mortales.

9. BIBLIOGRAFÍA RECOMEDADA Non-Hodgkin Lymphoma: Pathology, Imaging, and Current Therapy. Andrew M. Evens. Kristie A. Blum. Cancer Treatment and Research Volume 165. ISBN 978-3-319-13150-4 (eBook). DOI 10.1007/9783-319-13150-4. Springer International Publishing Switzerland; 2015 Gráficas GLOBOCAN. http://gco.iarc.fr 2017 NCCN Guidelines: Non-Hodgkin Lymphoma. www.nccn.org 2017 NCCN Guidelines: Hodgkin Lymphoma. www. nccn.org Gráficas SEER: Linfoma Hodgkin. https://seer. cancer.gov/statfacts/html/hodg.html Gráficas SEER: Linfoma No Hodgkin. https:// seer.cancer.gov/statfacts/html/nhl.html PDQ Adult Treatment Editorial Board. Adult Hodgkin Lymphoma Treatment (PDQ®): Patient Version. PDQ Cancer Information Summaries [Internet]. Bethesda (MD): National Cancer Institute (US); 2002-. 2020 Apr 3 PDQ Adult Treatment Editorial Board. Adult Non-Hodgkin Lymphoma Treatment (PDQ®): Patient Version. PDQ Cancer Information Summaries [Internet]. Bethesda (MD): National Cancer Institute (US); 2002-. 2020 Apr 3 Means RT Jr. Lymphoma classification: morphology to molecular. J Investig Med. 2020; 68(2): 319-320 Wang L, Qin W, Huo YJ, Li X, Shi Q, et al. Advances in targeted therapy for malignant lymphoma. Signal Transduct Target Ther. 2020; 5(1): 15. doi: 10.1038/s41392-020-0113-2 Thida AM, Tun AM. Cancer, Lymphocyte Depleted Hodgkin Lymphoma. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan.2020 Apr 6. Zanelli M, Zizzo M, Bisagni A, Froio E, De Marco L, et al. Germinotropic lymphoproliferative disorder: a systematic review. Ann Hematol. 2020. doi: 10.1007/s00277-020-04024-3 Carter J, David KA, Kritharis A, Evens AM. Current Treatment Options for Older Patients with Hodgkin Lymphoma. Curr Treat Options Oncol. 2020; 21(5): 42. doi: 10.1007/s11864-020-00745-9 PDQ Adult Treatment Editorial Board. Adult Hodgkin Lymphoma Treatment (PDQ®): Health Professional Version. 2020 Jan 22. In: PDQ Cancer Information Summaries [Internet]. Bethesda (MD): National Cancer Institute (US); 2002-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK66038/ (acceso marzo 12 de 2020)

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LINFOMAS

American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2020. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2020. Available online. Last accessed January 17, 2020 Lynch RC, Gratzinger D, Advani RH. Clinical Impact of the 2016 Update to the WHO Lymphoma Classification. Curr Treat Options Oncol. 2017 ; 18(7): 45 Ruan J, Yamshon S, Besien KV, Martin P. An update on options of therapy for aggressive mantle cell lymphoma. Leuk Lymphoma. 2020: 1-14 Shingleton J, Wang J, Baloh C, Dave T, Davis N, et al. Non-Hodgkin Lymphomas: Malignancies Arising from Mature B Cells. Cold Spring Harb Perspect Med. 2020. pii: a034843. doi: 10.1101/cshperspect. a034843

Apéndice. Clasificación OMS, 2016 para neoplasias linfoides, histiocíticas y dendríticas maduras Neoplasias B Maduras Leucemia Linfocítica Crónica/Linfoma Linfocítico de células pequeñas Linfocitosis Monoclonal de células B Leucemia Prolinfocítica de células B Linfoma Esplénico de la zona margina Leucemia de células peludas Linfoma/Leucemia Esplénico de células B no clasificable • Linfoma esplénico de células B pequeñas de la pulpa roja • Variante de Leucemia de células peludas Linfoma Linfoplasmocítico • Macroglobulinemia Waldenstrom Gammapatía Monoclonal de significado incierto (Monoclonal gammopathy of undetermined significance: MGUS), IgMb Enfermedad de cadena pesada μ Enfermedad de cadena pesadaq γ Enfermedad de cadena pesada α Gammapatia Monoclonal de significado incierto (Monoclonal gammopathy of undetermined significance: MGUS), IgG/Ab Mieloma: Plasma cell myeloma Plasmocitoma Solitario óseo Plasmocitoma extraóseo Enfermedad por depósitos de Inmunoglobulina monoclonal Linfoma Extranodal de la zona marginal de tejido linfoide asociado a mucosa (Linfoma MALT) Linfoma de la zona marginal nodal

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• Linfoma de la zona marginal nodal pediátrico Linfoma Folicular • Neoplasia folicular in situ In situ • Linfoma duodenal de tipo folicular Linfoma Pediátrico de tipo folicular Linfoma de células grandes B con rearreglo IRF4 Linfoma centro folicular primario cutáneo Linfoma de células del Manto • In situ mantle cell neoplasiab Linfoma difuso de células B (DLBCL), NOS • Células B Centro Germinal • Celulas B Activadas Linfoma de células T/Células B grandes rico en histiocitos Linfoma difuso de células B grandes primario del Sistema Nervioso central Linfoma difuso de células B grandes primario cutáneo, tipo leg Linfoma difuso de células B grandes EBV positivo NOS (Not otherwise specified)= EBV+ DLBCL, NOS Ulcera mucocutánea EBV positivo Linfoma difuso de células B grandes asociado a Inflamación crónica Granulomatosis Linfomatoide Linfoma de células B grandes Primario Mediastinal (Tímico) Linfoma de células B grandes intravascular Linfoma de células B grandes ALK positivo Linfoma Plasmablástico Linfoma Primario de Efusiones Linfoma Difuso de células B grandes Herpes virus 8 positivo (HHV8), NOS Linfoma Burkitt Linfoma Burkitt like con aberración 11,q Linfoma de células B de alto grado con rearreglos MYC y BCL2 y/o BCL6 Linfoma de células B de alto grado, NOS Linfoma de células B no clasificable, con características intermedias entre Linfoma difuso de células B y Linfoma Hodgkin Clásico Neoplasias Maduras de células T y NK Leucemia prolinfocítica de células T Leucemia de Linfocitos T grandes granulares Desórden Linfoproliferativo crónico de células NK Leucemia agresiva de células NK Linfoma de células T de la infancia Epstein Barr positivo Desorden linfoproliferativo Vacciniforme like Leucemia/Linfoma de células T del adulto Linfoma de células NK/T extranodal, tipo nasal Enteropatía asociada a Linfoma de células T Linfoma de células T Monomórfico epiteliotrópico intestinal

Laura Isabel Varela Restrepo Desorden linfoproliferativo indolente de células T del tracto gastrointestinal Linfoma de células T Hepato- esplénico Linfoma de células T con paniculitis Subcutánea like Micosis Fungoide Síndrome de Sezary Desórdenes linfoproliferativos primarios cutáneos de células T CD30 positivo • Papulosis Linfomatoide • Linfoma primario de células grandes anaplásico Linfoma primario cutáneo de células T γδ Linfoma primario cutáneo de células T agresivo epidermotrópico citotóxico, CD8 positivo Linfoma primario cutáneo de células T acral CD8 positivo Desorden linfoproliferativo primario cutáneo de células T pequeñas/medianas CD4 positivo Linfoma de células T periféricas, NOS Linfoma de células T Angioinmunoblástico Linfoma de células T Folicular Linfoma de células T periféricas Nodal con fenotipo TFH Linfoma de células grandes anaplásico ALK positivo Linfoma de células grandes anaplásico ALK negativo Linfoma de células grandes asociado a implantes mamarios Linfoma Hodgkin • Linfoma Hodgkin Nodular de predominio Linfocítico • Linfoma Hodgkin Clásico Hodgkin * Linfoma Hodgkin Esclerosis Nodular * Linfoma Hodgkin Clásico Rico en Linfocitos * Linfoma Hodgkin Clásico Celularidad Mixta * Linfoma Hodgkin Clásico Depleción Linfocítica Desordenes Linfoproliferativos Post Trasplante (PTLD) • Hiperplasia Plasmocítica PTLD • Mononuclesosis Infecciosa PTLD • Hiperplasia Folicular Florida PTLD • PTLD Polimórfico • PTLD Monomórfico (Tipos: Células B y T/NK) • Linfoma Hodgkin Clásico PTLD Neoplasias Histiocíticas y de células dendríticas Sarcoma Histiocítico • Histocitocitosis de células de Langerhans • Sarcoma de células de Langerhans • Tumor de células dendríticas Indeterminado • Sarcoma de células dendríticas Interdigitante • Sarcoma Folicular dendrítico • Tumor Fibroblástico de células reticulares • Xantogranuloma juvenil diseminado • Enfermedad de Erdheim-Chester

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VII

LEUCEMIAS AGUDAS: UN ENFOQUE EN LA SALA DE MEDICINA INTERNA Laura Isabel Varela Restrepo*

Laura Isabel Varela Restrepo1*

1. INTRODUCCIÓN El término leucemia empezó a utilizarse en los primeros años de 1800, para describir el hallazgo en extendido de sangre periférica de un aumento del recuento leucocitario en pacientes que cursaban con esplenomegalia e hiperviscosidad. Posteriormente, los estudios mostraron que sólo una tercera parte de los pacientes tienen leucocitosis al momento del diagnóstico, por lo que en presencia de recuentos leucocitarios normales podría confundirse una leucemia aguda con cuadros infecciosos (con los cuales podría compartir una sintomatología poco específica) retrasando el diagnóstico y por otro lado, algunos pacientes pueden debutar con leucopenia. Las leucemias agudas son un grupo de enfermedades hematológicas heterogéneas, caracterizadas por la expansión clonal de células inmaduras (blastos mieloides o linfoides, según el tipo de leucemia) en la médula ósea, la sangre periférica y otros tejidos. Al igual que en otras enfermedades crónicas, el médico internista tiene cada vez más contacto con pacientes que presentan un diagnóstico de novo de una leucemia aguda, se encuentran recibiendo tratamiento activo o ya están en remisión de la enfermedad, por lo que la identificación temprana de la misma y de las complicaciones relacionadas con el tratamiento es fundamental para garantizar mejores desenlaces y disminuir la mortalidad, especialmente en países en vía de desarrollo donde se convierte en un marcador de calidad de los sistemas de salud. Este capítulo se referirá al enfo-

* Médica Especialista en Medicina Interna, Especialista en Hematología y Oncología Clínica. Clínica El Rosario, Medellín-Colombia.

que de las leucemias agudas desde la formación del médico internista, que se convierte en un elemento clave para el reconocimiento rápido de estas patologías y sus complicaciones y permite que se realice el enlace con el área de hematología para el inicio del tratamiento específico, con el impacto que esto tiene en la supervivencia de los pacientes.

2. FISIOPATOLOGÍA Una leucemia aguda es el resultado de una serie de eventos mutacionales que se producen durante el complejo proceso de la hematopoyesis. Las células pluripotenciales o progenitoras presentes en la médula ósea siguen dos caminos de diferenciación, uno hacia células mieloides: granulocitos, glóbulos rojos y megacariocitos, y otro hacia células linfoides: linfocitos T y B (ver Figura 1). Las células mieloides maduran en la médula ósea y los precursores linfoides, por su parte, migran a los órganos linfoides (ganglios, bazo y timo) y completan ahí su proceso de maduración. Las numerosas mutaciones generan una proliferación no controlada y una maduración anormal, donde se favorece la multiplicación de las células leucémicas y se disminuye la de las células normales. Además, por tratarse de la suma de alteraciones genéticas pueden presentarse alteraciones en cada uno de los pasos de la maduración celular y esto explica por qué la enfermedad puede ser tan heterogénea, particularmente si compromete la serie mieloide teniendo como base común una célula progenitora anormal.

1 1027

LEUCEMIAS AGUDAS: UN ENFOQUE EN LA SALA DE MEDICINA INTERNA

Hematopoietic Stem Cell Differentiation Hematopoietic stem cell Self-renewal

Myeloid stem cell

Lymphoid stem cell

Self-renewal

Self-renewal

Differentiation

Differentiation

Committed precursor cells

Cytokines M-CSF

GM-CSF IL-3

Differentiatated cells Monocyte/ macrophage

GM-CSF IL-3

IL-2 IL-7 IL-12 Others

SCF Tpo

Epo

GM-CSF

Granulocyte

Eosinophil

Red blood cell

Platelets

IL=interleukin GM-CSF=granulocyte/macrophage colony-stimulating factor M-CSF=monocyte colony-atimulating factor

T cell

B cell

Epo=erythopoietin SCF=stem cell factor Tpo=thrombopoietin

Figura 1: Diferenciación de la célula progenitora hematopoyética Fuente: Tomado de Hematol Oncol Clin N Am 31 (2017) 1011–1028.

3. EPIDEMIOLOGÍA 3.1. Leucemia Mieloide Aguda La Leucemia Mieloide Aguda (LMA) es la forma más común de leucemia en adultos y representa la principal causa de mortalidad por leucemias en los

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Estados Unidos, donde para el año 2019 se estimó que se presentarían 21450 nuevos diagnósticos y 10290 muertes, lo cual le confiere una supervivencia global a 5 años de 28,3% que desciende hasta 7,9% en mayores de 65 años. Los datos de incidencia en Europa muestran que se presentan 5-8 casos/100000, con una supervivencia global que no ha cambiado mucho en las últimas décadas sobre

Laura Isabel Varela Restrepo todo en pacientes mayores de 65 años, donde se espera que menos del 10% estén vivos a 5 años. La mediana de edad al diagnóstico es de 67 años, otras series reportan una mediana de 71 años con un 54% de los pacientes diagnosticados alrededor de los 65 años y una tercera parte por encima de los 75 años. En la medida que ha aumentado la expectativa de vida de la población, se ha observado un aumento de la incidencia del Síndrome Mielodisplásico (SMD) que a su vez predispone a la LMA. Algunos estudios han mostrado que los pacientes mayores de 55 años se presentan con recuentos leucocitarios menores y un mayor porcentaje de resistencia a múltiples medicamentos, con citogenéticas mucho más complejas (Mutaciones TP53, ASXL1, TET2) primordialmente en pacientes mayores de 75 años y una alta probabilidad de que la tolerancia al tratamiento no sea adecuada a una mayor edad. El estado funcional ha resultado ser un mejor predictor de la mortalidad temprana mientras que los pacientes que tienen mayor edad presentan mayores tasas de mortalidad a 30 días, esto se explica por los datos de que pacientes mayores de 75 años y ECOG 2 (Eastern Cooperative Oncology Group) tienen un 50% de probabilidad de morir de forma temprana durante la quimioterapia de inducción, y a su vez un paciente con sólo tener un ECOG 3 tiene un 82% de tasa de mortalidad a 30 días. Los factores de riesgo ambientales que se han relacionado con el SMD y la LMA son la exposición a químicos derivados del petróleo, solventes como el benceno, pesticidas y radiación ionizante. También es conocido el riesgo de desarrollar SMD/LMA en pacientes que han recibido citotóxicos para el tratamiento de neoplasias sólidas y malignidad hematológica, lo cual puede explicar hasta un 5-20% de los casos, teniendo un mayor riesgo si la neoplasia de base es cáncer de mama, cánceres ginecológicos y linfomas por el potencial de inducir cambios genéticos que deriven en leucemia debido a los medicamentos utilizados en los esquemas de tratamiento más comunes para estas patologías y en especial los agentes alquilantes, inhibidores de la topoisomerasa II y antimetabolitos como los analógos de las purinas (Fludarabina). La radioterapia utilizada como terapia mieloablativa de acondicionamiento (radioterapia corporal total o radioinmunoterapia) previa a trasplante de células progenitoras hematopoyéticas se ha relacionado igualmente con un aumento del riesgo de desarrollar SMD/LMA. La Leucemia que se presenta de forma secundaria al tratamiento citotóxico o con radioterapia, suele tener un curso más acelerado, mostrando un patrón de resistencia al tratamiento

convencional si se comparan las respuestas a la terapia en pacientes con enfermedad de novo. Incluso se observa que desenlaces tan importantes como la supervivencia libre de recaída y la supervivencia global son inferiores en los casos secundarios (mayor acumulación de mutaciones y citogenética desfavorable), excepto en el contexto de la leucemia promielocítica o algunas traslocaciones de riesgo favorable, que tienden a tener mejor pronóstico pero inferior a pacientes con las mismas características y con enfermedad de novo.

3.2. Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) La incidencia ajustada por edad en los Estados Unidos es de 1,38/100000, con aproximadamente 5930 casos nuevos y 1500 muertes estimadas para el año 2019. La mediana de edad al momento del diagnóstico es de 15 años, con un 55,4% de los pacientes diagnosticados para los 20 años de edad. Un 28% de los casos se diagnostican en pacientes de 45 años o mayores y un 12,3% en mayores de 65 años (ver Figura 2). Se ha observado un aumento de la incidencia de LLA en adultos jóvenes, basicamente en el grupo de 30-39 años, donde se presentó un incremento de 4% por año sin que se haya podido establecer una causa clara, aunque parece tener en la obesidad un factor de riesgo (35-41% de los pacientes con nuevo diagnóstico de LLA presentan sobrepeso u obesidad). La obesidad también se ha relacionado con peores desenlaces, por lo que se hace más consistente su conexión con la enfermedad. Representa un 20% de los casos de leucemias en adultos, contrario a lo que sucede en niños donde explica un 70-80% de los casos. Los factores de

3.8 *

3

1 0

3.1 *

2.3 2.4 * *

2 APC

Female

AYA

4

Male

*P 30% de células tumorales invasivas (IHC 3+) o la presencia de la amplificación del gen HER2 mediante hibridación in situ fluorescente (FISH), definida como una relación de HER2 / CEP17 (sonda centromérica a Cromosoma 17) ≥ 2,0. • Grado de proliferacion: índice de KI67, actualmente considerado alto cuando es mayor de 30% y bajo cuando es menor de 30%, según concenso de San Gallen. Pruebas adicionales como radiografia de tórax, ecografía hepática, gammagrafía ósea, en el caso de ser tumores localmente avanzados, requieren tomografia de pulmon y abdominopelvico.

4.1. Subtipos moleculares Basados en perfiles de expresión génica y con el fin de mejorar tanto el diagnóstico como el tratamiento a seguir, se han identificado los siguientes subtipos moleculares de cáncer de mama:

Carolina Álvarez-Tapias / Ricardo H Álvarez • Luminales: los subtipos luminales se caracterizan como luminal A y luminal B. Son los subtipos más comunes de cáncer de mama y constituyen la mayoría de los cánceres de mama receptores hormonales positivos. Como lo menciona Rosa Gónzales del Río, “El nombre “luminal” deriva de la similitud en la expresión génica entre estos tumores y el epitelio luminal de la mama. Por lo general, expresan citoqueratinas 8 y 18”. Este tipo de tumores se manejan con hormonoterapia, y dependiendo del caso con quimioterapia. • Enriquecido con HER2: el subtipo enriquecido en el factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2) constituye alrededor de 10 a 15% de los cánceres de mama y se caracteriza por una alta expresión de grupos de genes HER2 y de proliferación, puede tener expresión de los grupos de genes luminales y basales. Estos tumores a menudo son negativos para receptores hormonales pero pueden presentarse con expresion luminal. Este tipo de tumores se deben siempre manejar con terapia anti HER2 (ejemplo Trastuzumab, que es un anticuerpo monoclonal que bloquea el receptor) • Subtipos basales: la mayoría de estos tumores caen bajo la categoría de cánceres de mama triples negativos debido a que son estrógeno (ER), progesterona (PR) y HER2 negativo. Este tipo de tumores se manejan con quimioterapia, ya que no expresan receptores.

5. TRATAMIENTO Para el tratamiento adecuado se requiere un equipo multidisciplinario de Patólogos Oncólogos, radioterapeutas Oncólogos, Cirujanos plásticos, Oncólogos clínicos , Cirujano de mama, Radiólogos, Cuidados paliativos y rehabilitación. Se debe individualizar mediante la clasificación tumoral: T.N.M. Inmunohistoquímica–Pruebas Genómicas. Adicionalmente, se realiza: • Manejo sistémico: bloqueo hormonal o citotóxico, terapias biológicas. • Manejo loco/regional: cirugía conservadora o radical–vaciamiento axilar o ganglio centinela–radioterapia y reconstrucción.

5.1. Neoadyuvancia Se define como neoadyuvancia a todos los tratamientos que se realizan previo a las intervenciones quirúrgicas, cuando hacen parte del tratamiento, y cuyo objetivo es lograr una reducción tumoral para poder intevenir quirurgicamente las lesiones. Adicional a ello se busca aumentar el número de cirugías conservadoras, mejorar resultados estéticos e incrementar respuestas que impacten en la supervivencia global y la tasa de cirugías conservadoras, así como obtener un mayor conocimiento de la respuesta “in vivo” del tumor. Se ofrece también hormonoterapia, solo en casos especiales en los que se encuentre contraindicada la quimioterapia y a la luz de los estudios en posmenopausicas con receptores hormonales positivos; la terapia anti HER2 siempre se debe ofrecer en pacientes con tumores localmente avanzados y en pacientes que no se pueden llevar incialmente a cirugía de entrada, es el mismo caso de los tumores triple negativos en los cuales se debe ofrecer quimioterapia.

5.2. Cirugía 5.2.1. Manejo de la glándula mamaria • Mastectomía radical o de Haslted: consiste en extraccion de músculos pectorales y vacimiento axilar, aunque con los años esta técnica ha entrado en desuso por la morbilidad que trae consigo, sin impacto en supervivencia global. • Mastectomía radical modificada: consiste en la extracción de la glándula mamaria más la realización de vacimiento axilar. • Mastectomía simple: consiste en la extracción de la glándula mamaria sin vacimento axilar. En la mayoría de los casos, la mastectomía se indica en tumores mayores de 5 cm; en presencia de multicentricidad siempre está indicado el abordaje de los cuadrantes inferiores por los resultados estéticos. Es necesario también un manejo conservador de la glándula mamaria con lumpectomía o cuadrantectomía de no exisitir multicentricidad, no tener contraindicaciones para la radioterapia, además que el paciente lo desee y hacer seguimiento; debe ser realizado por cirujano de mama.

5 1045

CÁNCER DE MAMA: EPIDEMIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y COMPLEJIDAD EN SU MANEJO

5.2.2. Manejo de axila El manejo de axila debe hacerse por medio de: • Vaciamiento axilar: indicado hasta el momento para tumores localmente avanzados, tamaño 5 cm, axila positiva clínicamente o por histología previa. • Ganglio centinela: indicado en tumores tempranos , axila clínicamente negativa, se extraen como mínimo dos ganglios.

5.3. Adyuvancia Se refiere a todos los tratamientos que se ofrecen después de una cirugía primaria, que son: Hormonoterapia: producen supresión hormonal, solo indicado en pacientes con receptores hormonales positivos. Tamoxifeno indicado en pacientes premenopaúsicas o postmenopáusicas, con principales riesgos de cáncer de endometrio y trombosis venosa profunda, catarata, entre otros. Inhibidores de aromatasa: indicados siempre en postmenopáusicas, tales como letrozol, anastrozol (no esteroideos) y exemestano (esteroideos); los principales riesgos son la osteoporosis, artralgias, entre otros. Terapia Blanco: la terapia anti HER2 es dirigida a todos los pacientes que expresen tumores con HER2 positivo, ya sea por FISH o por inmunohistoquímica; la terapia completa son en total 18 ciclos, los cuales se dan aproximadamente por un año. Quimioterapia: el esquema de Adriamicina o Epirrubicina más ciclofosmamida, en los cuales se aplican cuatro ciclos seguidos de taxanos (paclitaxel o docetaxel) ; la recomendación actual es que este esquema también sea ofrecido en neoadyuvancia. La quimioterapia en algunas ocasiones no tiene beneficios en tumores tempranos, con ganglios negativos hasta el momento, con receptores hormonales positivos, con baja proliferación en el que algunos casos se indica prueba genómica . Las pruebas genómicas: estas analizan una muestra de un tumor y/o marcadores séricos en sangre de las pacientes para calcular el nivel de actividad de ciertos genes encargados de la proliferación clonal y el crecimiento tumoral. Con la identificación de estos genes podemos realizar el pronóstico del comportamiento y respuesta a tratamientos de los diferentes tipos de cáncer de mama, siendo útiles en el momento de tomar decisiones por parte del

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cuerpo médico y ofreciendo la posibilidad de un tratamiento bajo el concepto de medicina personalizada. Para determinar qué prueba genómica se debe realizar en cada caso particular, es necesario tener en cuenta el estadio de la enfermedad, y evaluarlo utilizando el Sistema de Clasificación del Comité Mixto Estadounidense sobre Cáncer y el Sistema de Clasificación de la Unión Internacional para el Control del Cáncer (AJCC-UICC), donde se valoran tres aspectos importantes: el tamaño del tumor, los ganglios linfáticos comprometidos y si presenta metástasis (TNM). De esta manera se obtiene una estadificación anatómica, una pronóstica con biomarcadores y una estadificación patológica posterior a tratamiento quirúrgico. Hasta el momento solo están indicadas en tumores que expresen receptores hormonales y tempranos.

5.4. Medicina personalizada Recientemente se ha presentado una serie de importantes avances tecnológicos en el área de la genómica tumoral. Estos avances han permitido la identificación de alteraciones genéticas críticas que gobiernan el proceso de carcinogénesis. El reciente crecimiento exponencial del conocimiento biológico del cáncer ha transformado el desarrollo e investigación de nuevos medicamentos; con ello se ha modificado el diseño de nuevos ensayos clínicos y, consecuentemente, los tratamientos de pacientes con cáncer. Los grandes progresos en el diagnóstico molecular del cáncer, el rol que juegan las mutaciones somáticas en el proceso de transformación de los tumores y su aplicación a la terapéutica de nuevas moléculas dirigidas contra las aberraciones genéticas, es ahora el enfoque para el desarrollo de terapias eficaces en el cáncer. Actualmente se cuenta con diferentes opciones de pruebas genómicas para realizar en este tipo de pacientes, dentro de las cuales están FoundationOne®, FoundationActTM, ADAPT Biotargeting System™, Guardant360®. Hasta el momento la evidencia ha mostrado que se aplican en tumores metastásicos, pero en el futuro podrían ser aplicadas en tumores tempranos. Estas pruebas muestran mutaciones somáticas presentes en el tumor avanzado y con estos resultados es posible planear una terapia blanco para la mutación; esto se encuentra actualmente en fase de investigación y se esperan resultados prometedores.

Carolina Álvarez-Tapias / Ricardo H Álvarez

5.5. Técnicas de detección de células circulantes tumorales Las células tumorales se desprenden al torrente sanguíneo y al igual que las células normales se pueden identificar en sangre periférica como fragmentos de ADN, representando características moleculares tumorales. Las células cancerosas que circulan libremente en el torrente sanguíneo fueron descritas desde 1800; estas células, llamadas células tumorales circulantes (CTCs), provienen del desprendimiento de un tumor primario que por varias modificaciones morfológicas y bioquímicas cambia y se convierte en resistente a la falta de oxígeno. El hallazgo más sobresaliente en relación con las CTCs fue su importante rol pronóstico en pacientes con cáncer de mama metastásico; las CTCs son difíciles de capturar y se calcula que existe una célula circulante tumoral por cada millón de células por mililitro de sangre. El test es aprobado en cáncer mamario, colo-rectal, próstata y melanoma.

6. CASOS ESPECIALES CÁNCER DE MAMA 6.1. Cáncer de mama en el embarazo El embarazo asociado a cáncer de mama está definido como el cáncer de mama que se diagnostica durante el embarazo o dentro de primer año posparto. La incidencia de cáncer de mama durante el embarazo es aproximadamente 1 de cada 3.000. Se cree que la incidencia de CMAE aumentará a medida que las mujeres retarden el embarazo. Se ha observado que las características patológicas de CMAE no difieren de los tumores de mama de mujeres no embarazadas. El tipo histológico más común es el ductal invasivo, la mayoría son tumores de alto grado, asociado a invasión linfovascular. Aunque la supervivencia no se ve afectada, los tumores son 1, 5-2 veces de mayor tamaño, con mayor compromiso ganglionar y es 2,5 veces más frecuente el diagnóstico inicial de metástasis. Los cambios histológicos de la glándula mamaria durante el embarazo son producidos por cambios fisiológicos. La lactancia induce proliferación ductal y lobular, y como resultado aumento de nodularidad y firmeza de la mama. Los cambios producidos en la glándula mamarias pueden producir un retraso en la detección de lesiones de la mama en la mujer embarazada y los síntomas más frecuentes son aparición de masa (90%),

masa con dolor y úlcera (15%), enrojecimiento de la piel y engrosamiento (25%), retracción del pezón (30%) y (20%) descarga por el pezón. La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) con gadolinio y la Tomografía de Emisión de Positrones (PET- SCAN) no son técnicas recomendadas durante el embarazo. Los resultados de estudios bien diseñados sobre la seguridad de RMN contrastada han demostrado que el gadolinio es potencialmente tóxico, pasa a través de la barrera placentaria y entran en la circulación fetal. Dentro de los agentes de contraste aprobados por la FDA durante el embarazo se incluye Gadopentetato de dimeglumina. La ecografía y la mamografía son seguras y efectivas durante el embarazo, aunque en general la mamografía se debe solicitar cuando se tenga alta sospecha de malignidad y se realice una protección abdominal adecuada. El examen estándar para obtener un diagnóstico histológico es una biopsia trucut, se puede hacer de manera segura durante el embarazo con una sensibilidad de alrededor del 90%, brinda información de existencia o no infiltración, además de características biológicas del tumor, comparado con la biopsia realizada por aspiracion con aguja fina que no logra demostrarlo. El procedimiento quirúrgico mamario puede ser practicado durante los tres trimestres, con menor riesgo después de las 20 semanas de gestación. La cirugía conservadora se debe realizar siempre y cuando se garantice la radioterapia postoperatoria y en este caso postparto. La biopsia del ganglio centinela puede ser realizada de forma segura durante el embarazo, se recomienda utilizar tecnecio trazador radioactivo 99 en lugar de colorante azul. Hay muy pocos datos clínicos de seguimiento prospectivos de recién nacidos que han sido expuestos a quimioterapia. Quizás los datos más relevantes provienen del MD Anderson con protocolo FAC (5-fluoracilo, doxorrubicina, ciclofosfamida), en donde a partir del segundo trimestre de embarazo se pudo administrar con relativa seguridad. La mayoría de los niños expuestos a la quimioterapia en el útero no presentaron problemas significativos en su desarrollo. Por lo tanto, el tratamiento sistémico de elección sigue siendo hasta el momento el protocolo FAC. Las guías NCCN 2016 recomiendan solo el uso de estos en el contexto de alto riesgo de recurrencia con ganglios positivos, considerando siempre riesgo–beneficio. La terapia hormonal está contraindicada durante el embarazo, los estudios han reportado malformaciones craneofaciales y genitales ambiguos. La radioterapia durante el embarazo tiene efectos mutágenos y teratógenos eviden-

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CÁNCER DE MAMA: EPIDEMIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y COMPLEJIDAD EN SU MANEJO

tes que son particularmente peligrosos en el primer trimestre, por lo cual se recomienda en el posparto

6.2. Cáncer de mama en el hombre El cáncer de mama en el hombre ha sido tradicionalmente enfocado, tanto en su diagnóstico como en su tratamiento, en forma análoga al de la mujer. Sin embargo, se han encontrado diferencias relevantes, pues hasta el momento los estudios muestran una forma de presentación más tardía, y son detectados más tardíamente; la mayoría expresan receptores hormonales positivos, ofreciendo como terapia la hormonoterapia, la mastectomía y la radioterapia, la cual se indica si existe ganglio positivo.

7. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer Statistics, 2017. CA Cancer J Clin 2017; 67: 7. Anderson BO, Yip CH, Smith RA, et al. Guideline implementation for breast healthcare in low-income and middle-income countries: overview of the Breast Health Global Initiative Global Summit 2007. Cancer 2008; 113: 2221. Prevention and Screening in Hereditary Breast and Ovarian Cancer Published on Cancer Network 2017 (http://www.cancernetwork.com). Fisher B, Bryant J, Wolmark N et al: Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer. J Clin Oncol 1998; 16: 2672-2685. Tyagi NK, Dhesy-Thind S. Clinical practice guidelines in breast cancer. Curr Oncol. 2018; 25(Suppl 1): S151-S160. Jordan RM, Vandeverveken RL, Oxenberg J. Breast Cancer Conservation Therapy. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-.2019 Sep 23. PDQ Screening and Prevention Editorial Board. Breast Cancer Screening (PDQ®): Health Professional Version. PDQ Cancer Information Summaries [Internet]. Bethesda (MD): National Cancer Institute (US); 2002-.2019 Oct 30. DeMiglio L, Murdoch V, Ivison J, Voutsadakis IA. Adherence to guidelines for baseline staging in newly diagnosed localized breast cancer. Cancer Treat Res Commun. 2019; 22: 100160. doi: 10.1016/j. ctarc.2019.100160.

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Hoda RS, Brogi E, Xu J, Ventura K, Ross DS, et al. Impact of the 2018 American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists HER2 Guideline Updates on HER2 Assessment in Breast Cancer With Equivocal HER2 Immunohistochemistry Results With Focus on Cases With HER2/CEP17 Ratio o = 4,5 mg/dl o 25% de incremento de la línea de base Calcio < o = a 7 mg/dl o 25% de descenso de la línea de base

Clínica 1 o más de los siguientes criterios

Creatinina 1,5 veces el límite superior de normalidad Arritmias cardíacas Convulsiones Muerte Súbita Fuente. Elaboración propia

3.1. Fisiopatología El síndrome de lisis tumoral se produce por la liberación masiva del contenido celular al torrente sanguíneo, por la muerte de células neoplásicas y el catabolismo de ácidos nucleicos que termina produciendo hiperuricemia. Las altas concentraciones de ácido úrico, llevan a cristalización en los túbulos renales y a obstrucción que deja como resultado la injuria renal aguda. La falla renal se exacerba con la presencia de hipovolemia y puede producir necrosis tubular aguda. Los niveles elevados de ácido úrico también pueden producir injuria renal independiente de la formación de cristales, posiblemente secundaria a la alteración de la hemodinámica intrarrenal. La liberación de fosfatos orgánicos e inorgánicos de las células neoplásicas produce hiperfosfatemia, que a su vez produce hipocalcemia y precipitación de fosfato, calcio y nefrocalcinosis. La falla renal preexistente y la Deshidrogenasa Láctica elevada comúnmente relacionada con malignidad hematológica son factores de riesgo para el Síndrome de Lisis Tumoral. Casi todas las terapias antineoplásicas pueden generar un Síndrome de Lisis Tumoral, incluyendo la quimioterapia sistémica, el Metotrexate intratecal, esteroides para Linfoma, agentes biológicos (Rituximab, Interferón), radiación ionizante y Tamoxifeno. De todas maneras la forma espontánea en ausencia de tratamiento se asocia a tumores con proliferación rápida como el Linfoma Burkitt, Linfoma de células grandes T y Leucemia Linfocítica Aguda. Las alteraciones metabólicas incluyen: Hipercalemia, Hiperfosfatemia, Hipocalcemia e Hiperuricemia. • Hipercalemia: es la manifestación más grave. Ocurre 6-72 horas después del inicio de la terapia citotóxica y puede exacerbarse por la Falla renal aguda. Los tejidos Cardíaco y Neuromuscular son los más sensibles al efecto de la Hipercalemia, lo cual explica la sintomatología. Los medicamentos retenedores de potasio como la Espironolactona y otros que produzcan elevación de los niveles de potasio como los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, la falla renal coexistente y la acidosis metabólica, pueden empeorar la hipercalemia y deben tener un seguimiento estricto. Los pacientes con Hiperleucocitosis (Leucemia Mieloide aguda, Leucemia Linfoblástica aguda, Leucemia Linfocítica crónica y entidades que cursen con recuento leucocitario mayor de 100000) pueden tener un fenóme-

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URGENCIAS ONCOLÓGICAS

no conocido como “Pseudohipercalemia”, que se ha descrito sobre todo en aquellos con función renal normal. Pero debe tenerse en cuenta que la hipercalemia puede ser una de las primeras manifestaciones del Síndrome de Lisis tumoral. • Hiperfosfatemia: ocurre 24-48 horas después de la quimioterapia, teniendo presente que las células tumorales contienen 4 veces más fósforo inorgánico que las células normales y la quimioterapia previene la reutilización del fósforo. Similar a lo que ocurre con el ácido úrico, los riñones intentan aumentar el aclaramiento de fósforo, incrementando la excreción urinaria y disminuyendo la reabsorción tubular. Cuando se saturan los mecanismos de transporte, se produce precipitación de Fosfato de Calcio en los túbulos renales, lo cual produce Nefrocalcinosis aguda, llevando a Injuria Renal Aguda, incremento en los niveles de Fósforo Sérico y disminución de los Niveles de Calcio. • Hipocalcemia: se debe a la unión del exceso de Fosfato al Calcio Ionizado cuando el producto de la solubilidad del Fosfato de Calcio pasa de 70. Las cargas agudas de fosfato pueden producir Disfunción renal aguda por Cristaluria de Fosfato de Calcio y Uropatía Obstructiva, seguido de Nefrocalcinosis Intratubular. • Hiperuricemia: resulta del catabolismo de los ácidos nucleicos de purina a Hipoxantina, Xantina y finalmente ácido úrico por medio de la Xantina Oxidasa. La mayoría del ácido úrico se excreta por el riñón en los túbulos proximales, pero cuando los niveles aumentan los transportadores se saturan y debido a la pobre solubilidad en la orina puede causar precipitación de Cristales de ácido úrico en los túbulos colectores. La Nefropatía obstructiva y la Injuria Tubular y Glomerular mediada por ácido úrico por reactantes de oxígeno e inflamación puede producir Falla Renal. La deshidratación, la náusea y el vómito, la diarrea y la diabetes insípida observada con frecuencia en pacientes con malignidad, puede llevar a disminución de la tasa de flujo urinario con una mayor concentración de ácido úrico, lo cual empeora aún más la situación.

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3.2. Clínica Los pacientes pueden presentarse con síntomas o asintomáticos con resultados anormales de laboratorio. Las manifestaciones clínicas son muy variables, poco específicas, requieren un alto índice de sospecha basados en los factores de riesgo y dependen del tipo y severidad de alteración metabólica documentada. Las alteraciones metabólicas se resumen en la siguiente Tabla:

Tabla 4. Anormalidades metabólicas en el Síndrome de Lisis Tumoral Anormalidad metabólica

Valor o Implicaciones Cambio de clínicas la línea de base

Manejo

Hipercalemia

Más de 6 mEq/dl o Incremento del 25%

• Calambres musculares • Parestesias • Arritmias • Fibrilación Ventricular • Paro Cardíaco

• Sulfonato de Poliestireno (Resinas intercambio) 1 mg/kg • Bicarbonato de Na: 1-2 mEq/kg en bolo IV • Gluconato de Calcio: 100 -200 mg/kg IV en infusión lenta

Hiperfosfatemia

Mayor de 4,49 mg/dl o incremento del 25%

• Náusea • Vómito • Diarrea • Letargia • Convulsiones • Falla Renal Aguda

• Carga de Volumen • Remoción del Fosfato de los líquidos venosos • Quelantes de Fósforo orales • Hemodiálisis

Hipocalcemia

Menor de 7,01 mg/dl o disminución del 25%

• Calambres musculares • Tetania • Hipotensión • Arritmias

• Gluconato de Calcio: 50 – 100 mg/kg IV en infusión lenta con monitoría de EKG • Dar sólo si es sintomático

Hiperuricemia

8 mg/dl o incremento del 25%

• Falla Renal Aguda

• Carga de Volumen • Rasburicasa • Alopurinol oral o IV

Fuente. Elaboración propia

Laura Isabel Varela Restrepo

3.3. Tratamiento El manejo consiste en las medidas profilácticas para reducir el riesgo de Falla Renal y el tratamiento de las anormalidades metabólicas. Aunque las alteraciones metabólicas pueden ser amenazantes para la vida de forma inmediata, la Injuria renal aguda en el contexto de un Síndrome de Lisis Tumoral incrementa la mortalidad, por lo que debe evitarse la depleción de volumen y todos los factores que predisponen a la Injuria renal aguda por otros mecanismos. • Hidratación: la hidratación agresiva y el estímulo de la diuresis se recomiendan en pacientes con riesgo intermedio y alto para desarrollar Lisis tumoral o que han sido diagnosticados con Síndrome de lisis tumoral o Síndrome de lisis tumoral Clínico. La carga de volumen se debe realizar con mucha cautela en pacientes con falla renal, oliguria y Falla cardíaca congestiva. La hidratación no sólo diluye las concentraciones extracelulares de electrolitos, sino que también incrementa el volumen intravascular, llevando a incremento del flujo sanguíneo renal y a su vez de la tasa de filtración glomerular, el volumen urinario y de esta manera se disminuye la concentración de soluto (ácido úrico y fosfato de calcio) en la nefrona distal y la microcirculación medular. La práctica de alcalinizar la orina para aumentar la solubilidad del ácido úrico ya no se realiza debido al riesgo de nefropatía resultante de la precipitación de cristales de Xantina y Fosfato de Calcio y sólo se recomienda en pacientes con Acidosis metabólica. La recomendación es administrar un mínimo absoluto de 2 a 3 litros de líquidos isotónicos, con una meta de volumen urinario de 80-100 ml/h que debe monitorearse estrictamente. Si no hay uropatía obstructiva ni Hipovolemia se pueden utilizar para mantener un volumen urinario adecuado. Aunque en reuniones de expertos no se recomienda un diurético en particular, los diuréticos de asa son ideales para el tratamiento de la hipercalemia. En pacientes con riesgo de síndrome de Lisis tumoral se deben administrar líquidos venosos 24 a 48 horas antes del inicio de la terapia citotóxica y continuarlos por 48 a 72 horas después de completarla. • Hipercalemia: puede manejarse con resinas de intercambio (Poliestireno de Sodio), pero

su acción es lenta por lo que los pacientes sintomáticos requieren tratamiento más rápido con goteo de insulina y dextrosa o bicarbonato para movilizar el potasio intracelular y Gluconato de calcio para estabilizar la membrana de células miocárdicas. El bicarbonato debe administrarse con precaución para evitar Hipervolemia inadvertida, alcalosis metabólica o precipitación de calcio en la venoclisis o en el riñón. En los pacientes con riesgo de desarrollar Lisis tumoral debe evitarse el potasio por vía oral o venosa y debe hacerse medición del potasio sérico cada 4 a 6 horas, con monitoría cardíaca continua. El tratamiento es igual a la hipercalemia de cualquier otra causa (Nebulizaciones con B2 agonistas, Insulina+ Dextrosa, Calcio, Bicarbonato, Diálisis) • Hiperfosfatemia: la prevención primaria incluye remoción de fosfato de los líquidos, carga de volumen y quelantes de fósforo. Para los casos más severos cuando falla el manejo médico, puede ser necesaria la terapia de reemplazo renal. El tratamiento recomendado es con quelantes orales de fosfato, por ejemplo Hidróxido de Aluminio a una dosis de 30cc 4 veces al día, el cual disminuye la absorción intestinal de fosfato. Para los casos de Hiperfosfatemia severa o refractaria, debe recurrirse a la Hemodiálisis. Como el fosfato y el calcio están intrínsecamente ligados, la corrección de la Hiperfosfatemia puede corregir la Hipocalcemia. • Hipocalcemia: se trata solo en casos sintomáticos por el riesgo de nefropatía, debido a que el exceso de Calcio produce precipitación de Fosfato de Calcio. • Hiperuricemia: - Rasburicasa (Urato Oxidasa recombinante) es una enzima encontrada en todos los organismos, excepto en primates, y trabaja convirtiendo el ácido úrico en Alantoína, un metabolito 5 a 10 veces más soluble en orina que el ácido úrico. Debido a que los humanos carecemos de esa enzima, la Rasburicasa se desarrolló a partir del Aspergillus flavus logrando un papel en la eliminación del ácido úrico a nivel renal. A diferencia del Alopurinol que sólo afecta la producción futura de ácido úrico, la Rasburicasa disminuye rápidamente sus niveles

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URGENCIAS ONCOLÓGICAS

séricos y tiene pocos efectos adversos, por lo que se recomienda su administración de forma profiláctica en pacientes de alto riesgo para Síndrome de lisis tumoral, presencia de injuria renal o Hiperuricemia preexistentes o de forma terapéutica en pacientes con Hiperuricemia asociada a Síndrome de lisis tumoral o Síndrome de lisis tumoral clínico. Debido a que el Peróxido de Hidrógeno es un biproducto del catabolismo del ácido úrico a Alantoína, la Rasburicasa puede causar Anemia Hemolítica o Metahemoglobinemia en pacientes con Deficiencia de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa y por eso se contraindica en este grupo de pacientes. También se contraindica en embarazo y lactancia. La dosis recomendada es de 0,1 mg/kg venoso día para prevención y 0,2 mg/kg venoso día para tratamiento. Puede requerirse aplicación de dosis 2 veces al día en caso de Lisis Tumoral Masiva. Usualmente se administra por un período de 5 días y se basa en un cálculo con el peso corporal aún en pacientes con obesidad mórbida. Por los costos del medicamento, los regímenes de dosis alternativas usando dosis únicas o ciclos cortos han sido reportados y algunos grupos en Estados Unidos tienen esquemas con dosis fijas de 6 mg. A pesar de que se sabe que la Hiperuricemia contribuye con la disfunción renal en el Síndrome de lisis tumoral, aún no hay estudios prospectivos aleatorizados, controlados en los que se demuestre que la Urato oxidasa disminuye la Injuria renal aguda y la mortalidad. Se debe realizar control de niveles 4 horas después de la infusión y posteriormente cada 6 a 12 horas hasta la normalización del ácido úrico y la Deshidrogenasa Láctica. - Alopurinol: es un medicamento que previene la formación de ácido úrico por inhibición competitiva de la Xantina Oxidasa. No disminuye los niveles séricos de ácido úrico y por lo tanto sólo debe usarse en pacientes con riesgo de desarrollar Lisis tumoral y no en aquellos con Hiperuricemia preexistente o aquellos con Síndrome de lisis tumoral. Se debe administrar en pacientes de riesgo

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intermedio 1 a 2 días antes de recibir la quimioterapia de inducción y continuar por 3 a 7 días después de terminarla. La dosis recomendada es de 100 mg/ m2 cada 8 horas con una dosis máxima de 800 mg al día, teniendo en cuenta reducción de un 50% en pacientes con falla renal. Entre las desventajas está el hecho de que pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad, incapacidad para depurar el ácido úrico ya formado, acumulación de Xantina con riesgo de nefropatía e inhibición de medicamentos involucrados en el metabolismo de las purinas como la Azatioprina y la 6- Mercaptopurina. No se recomienda como primera línea en profilaxis en pacientes de alto riesgo. • Terapia de Reemplazo renal: la incidencia de Falla renal aguda con requerimiento de Diálisis ha disminuido de forma significativa después de la aparición de la Rasburicasa, presentándose en un 5% de los pacientes, a pesar de las medidas preventivas y terapéuticas instauradas. Está indicada en casos de Injuria renal aguda significativa, con pobre respuesta al manejo médico o en pacientes con alteraciones metabólicas sintomáticas que amenazan la vida (Indicaciones diálisis: Oliguria o Anuria; Hipercalemia persistente; Hipocalcemia sintomática secundaria a Hiperfosfatemia y Sobrecarga de volumen). La hemodiálisis es más efectiva que la diálisis peritoneal porque produce mayor aclaramiento de Fosfato y ácido úrico, pero se desconoce si la terapia de reemplazo renal continua es más efectiva que la intermitente en los pacientes con Síndrome de Lisis Tumoral (ver Tabla 5).

Laura Isabel Varela Restrepo

Tabla 5. Estratificación del riesgo de Síndrome de lisis tumoral y recomendación de Profilaxis Categoría de riesgo

Enfermedad maligna

Profilaxis

Enfermedad de bajo riesgo

Tumor sólido

• Monitoría diaria de laboratorios • Hidratación intravenosa: 3 litros/m2 diario • Considerar Alopurinol

Mieloma Múltiple Leucemia Mieloide Crónica= LMC Leucemia Linfocítica Crónica = LLC Linfoma Hodgkin Linfoma no Hodgkin Indolente Leucemia Mieloide Aguda = LMA (Recuento leucocitos < 25000/ uL o LDH menor de 2 veces el límite superior de normalidad (LSN)

Enfermedad de riesgo intermedio

LMA: Recuento leucocitos 25000 – 100000/ uL LMA: Recuento leucocitos < 25000/uL o LDH > o = 2 veces el LSN Linfoma no Hodgkin de grado intermedio: LDH > o = 2 veces el LSN

• Monitoría de laboratorio cada 8-12 horas • Hidratación intravenosa: 3 litros/m2 diario • Alopurinol hasta por 7 días

Linfoma Burkitt LDH < o = 2 veces el LSN

Linfoma Burkitt III/IV y/o LDH > o = 2 veces el LSN Linfoma no Hodgkin Linfoblástico Estadios III/IV y/o LDH > o= 2 veces el LSN

Las paredes de la vena cava superior son delgadas y pueden comprimirse fácilmente por tumores desde el exterior del vaso, llevando a una alteración del drenaje venoso de la cabeza, el cuello y las extremidades superiores. Los tumores usualmente se localizan en el mediastino medio o anterior o la compresión se debe a compromiso ganglionar paratraqueal derecho y precarinal. Dicha compresión genera colaterales venosas, incluyendo la vena ácigos que cumple un papel muy importante en el drenaje y la latencia de los síntomas hasta que se supera la capacidad del sistema.

4.2. Clínica

Linfoma no Hodgkin Linfoblástico LDH < o = 2 veces el LSN LLA: Recuento Leucocitos > o = 100000 o LDH > o = 2 veces el LSN

El síndrome de vena cava superior es una complicación común en los pacientes con cáncer, principalmente en las neoplasias torácicas y ocurre por la presencia de compresión extrínseca u oclusión de otro origen de la vena cava superior. Puede presentarse en condiciones benignas como una trombosis secundaria al uso de dispositivos venosos tunelizados o marcapasos y complicaciones como mediastinitis fibrosante e infección por Histoplasma.

4.1. Fisiopatología

Leucemia linfoblástica aguda: LLA: Recuento leucocitos < 100000/ uL o LDH < o = 2 LSN

Enfermedad de alto riesgo

4. SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

• Monitoría de laboratorios cada 6-8 horas • Hidratación intravenosa: 3 litros/m2 diario • Rasburicasa: Considerar dosis fija de 3 mg

Enfermedad de riesgo intermedio con disfunción renal y/o compromiso renal Enfermedad riesgo intermedio con ácido úrico, potasio y/o fosfato elevado

El síndrome de vena cava superior puede ser agudo, subagudo o un cuadro más insidioso con síntomas leves. Los tumores con alta tasa proliferativa y la trombosis pueden producir un inicio rápido de los síntomas (ver Tabla 6).

Tabla 6. Síntomas en Síndrome de Vena Cava Superior Más comunes

Menos comunes

Disnea

Dolor torácico

Ortopnea

Hemoptisis

Tos

Mareo

Cefalea

Fosfenos

Sensación de plenitud en cabeza y cuello

Síncope Embotamiento

Fuente. Elaboración propia

Fuente. Elaboración propia

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URGENCIAS ONCOLÓGICAS

• Examen Físico: - Edema facial y cervical - Dilatación venosa torácica, del cuello y de la parte más proximal de los brazos • Estridor: Edema Laríngeo • Alteración del estado mental: Aumento de la presión intracraneana

4.3. Diagnóstico • Clínico: la sospecha clínica es fundamental para iniciar un tratamiento de forma oportuna, ya sea porque se conoce el antecedente de neoplasia hematológica o tumor sólido que podría producir el cuadro o se trata de un paciente que debuta con un Síndrome de vena cava superior como primera manifestación del cáncer. • Imagenológico: - Tomografía: la tomografía contrastada de Tórax puede ser una herramienta muy útil en el diagnóstico inicial, porque puede poner en evidencia la presencia de masa hiliar o apical. - Resonancia: buena resolución para evaluación del compromiso de tejidos blandos en el tórax. Útil en casos de contraindicación para el uso de medios de contraste yodados.

4.4. Tratamiento A pesar de que el Síndrome de vena cava superior se considera una emergencia oncológica, no todos los casos requieren un manejo emergente. Los pacientes que debutan con compromiso cerebral y/o edema de la vía aérea o inestabilidad hemodinámica, deben recibir manejo agresivo de forma inmediata y en aquellos pacientes en los que no se conoce una etiología precisa y que no tienen cuadros severos, es posible establecer el diagnóstico antes el inicio del tratamiento. • Revascularización: el manejo endovascular con colocación de Stent en la vena cava superior puede aliviar rápidamente los síntomas y sería el tratamiento de elección en pacientes muy sintomáticos. • Radioterapia: es un tratamiento efectivo para un gran número de pacientes, pero el alivio de los síntomas puede producirse lentamente. Requiere estudio histopatológico

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antes de iniciar el tratamiento. • Manejo de soporte: - Elevación de la cabecera - Oxígeno suplementario - Uso cuidadoso de diuréticos y esteroides: Edema laríngeo - Esteroides: tienen un rol en el tratamiento del Síndrome de vena cava superior asociado a Linfoma, pero no deben iniciarse sin haber obtenido material suficiente para el diagnóstico histopatológico completo. No tienen mayor impacto en el manejo del Síndrome de vena cava superior asociado a cáncer de pulmón. • Anticoagulación: debe considerarse en pacientes con Síndrome de vena cava superior por Trombosis, en pacientes con otros eventos tromboembólicos y en pacientes que serán llevados a colocación de Stent. - Trombolisis a través de catéter: puede ser útil en casos secundarios a trombosis si ninguna de las demás estrategias funciona en el alivio de los síntomas. El tratamiento específico y oportuno de la neoplasia determinado por el diagnóstico histopatológico/ molecular/genético, ya sea con terapia sistémica o radioterapia determinaran el pronóstico del paciente.

5. NEUTROPENIA FEBRIL Las infecciones son eventos comunes en los pacientes con cáncer, aunque se sabe que la mayoría no son emergencias y pueden ser tratadas de forma ambulatoria. La Fiebre durante la Neutropenia inducida por quimioterapia, continúa siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad y es allí donde el diagnóstico oportuno y el inicio de la terapia de forma rápida son fundamentales para reducirlas. Se sabe que la Neutropenia febril es una complicación potencialmente letal, en la cual hasta un 2-10% de los pacientes pueden desarrollar complicaciones severas y fallecer antes de la resolución del episodio, pero la mayoría de los pacientes responden rápidamente a una terapia antibiótica empírica y pueden tener un curso casi indolente. Aun en los casos en los que el paciente se recupera satisfactoriamente, hay un aumento en los costos de la atención de la terapia antineoplásica y la posibilidad de un impacto negativo en la calidad de vida.

Laura Isabel Varela Restrepo En las últimas décadas se han documentado cambios considerables en el patrón de los patógenos causales. El Staphylococcus aureus era el germen que se aislaba con mayor frecuencia en los años 50 e inicios de los 60, siendo reemplazado por lo bacilos gram negativos como la Escherichia coli, las especies de Klebsiella y la Pseudomonas aeruginosa. En los años 80 se presentó un resurgimiento de los gérmenes gram positivos, pero los reportes actuales en países en vías de desarrollo muestran una predominancia de los bacilos gram negativos en los pacientes con neutropenia febril. La mortalidad se ha relacionado con diferentes factores como la duración y el grado de la neutropenia, la presencia de bacteriemia, el aislamiento de organismos resistentes, los focos identificables (Neumonía, infecciones de tejidos blandos o las infecciones relacionadas con catéteres), el estado funcional, las comorbilidades, el tipo y el estado avanzado de la enfermedad neoplásica de base por mencionar algunos de los más importantes.

5.1. Definición • IDSA: Infectious Diseases Society of America. • Fiebre: Temperatura única > o = a 38,3°C o temperatura mayor a 38°C sostenida por más de 1 hora. • Neutropenia: Recuento absoluto de neutrófilos < 500 u/L o la presunción de un descenso por debajo de 500 u/L en las siguientes 48 horas como resultado del tratamiento con quimioterapia. • Neutropenia Profunda: Recuento absoluto de neutrófilos < 100 u/L. Debe confirmarse con un extendido de sangre periférica.

5.2. Epidemiología Se presenta en 10 a 50% de los pacientes con tumores sólidos y hasta en el 80% de los pacientes con neoplasia hematológica. El 50% de los pacientes Neutropénicos febriles tiene una infección oculta y los sitios primarios de infección son el tracto gastrointestinal, la piel, los senos paranasales y el árbol traqueo bronquial. En alrededor del 5-60 % de los pacientes se tiene diagnóstico de fiebre de origen desconocido, observando infecciones con aislamiento microbiológico (usualmente bacteriemia) en solo 10 a 20% de los pacientes, e infecciones clínicamente documen-

tadas (tiflitis o celulitis sin aislamiento de un patógeno) en 20-30% de los casos. Este comportamiento se debe a que las tasas de bacteriemia han disminuido por el uso extendido de antibióticos profilácticos. En una quinta parte de los pacientes con recuento de Neutrófilos menores o iguales a 100 células se documenta bacteriemia y en este grupo la sepsis puede ser mortal hasta en 47% de los casos, por lo que el diagnóstico y el tratamiento instaurado en el menor tiempo posible después del ingreso del paciente al servicio de urgencias es crucial para evitar desenlaces mortales.

5.3. Fisiopatología La incidencia de la Neutropenia febril está determinada básicamente por el tipo de enfermedad y la terapia citotóxica recibida, por lo que neoplasias como las leucemias agudas, los sarcomas, los linfomas y los tumores de células germinales que deben recibir esquemas de quimioterapia de alto riesgo y que tienen una alta carga tumoral, se encuentran más propensos a desarrollar esta complicación. El riesgo depende de la severidad y la duración de la neutropenia, teniendo en cuenta que el nadir puede ocurrir alrededor de 5 a 10 días después del inicio de la quimioterapia, con una recuperación que inicia aproximadamente 5 días después, con variaciones que dependen del tipo de esquema recibido y la tolerancia del paciente a la toxicidad hematológica. Las comorbilidades como enfermedad renal o hepática y el uso concomitante de algunos medicamentos pueden incrementar aún más el riesgo. Los pacientes con disfunción medular, principalmente con diagnóstico de Leucemia mieloide aguda, Síndrome mielodisplásico, Anemia aplásica, Neutropenia inducida por medicamentos o radioterapia, pueden desarrollar Neutropenia febril sin que hayan recibido quimioterapia citotóxica. La quimioterapia produce una disrupción de las barreras mucosas, haciendo mayor el riesgo de sepsis por gérmenes gram negativos que además pueden circular en el torrente sanguíneo producto de la translocación bacteriana. Los dispositivos vasculares pueden servir como puerta de entrada para organismos que colonizan la piel como los cocos gram positivos. Los defectos de la inmunidad celular y humoral observados con mayor frecuencia en pacientes con neoplasias hematológicas se suman al efecto de la terapia dirigida para el cáncer, aumentando el riesgo de neutropenia.

1073 11

URGENCIAS ONCOLÓGICAS

El uso de antibióticos profilácticos altera la flora normal y favorece la selección de patógenos cada vez más resistentes (ver Figura 1). Mucosa Skin

Antibiotics

Chemotherapy Injury

Catheter colonisation

Normal commensal flora

Oral cavity Esophagus Stomach Small intestine

Selection

Systemic infection

Translocation

Infection

Potential pathogen Large instetine

Anus

Figura 1. Factores involucrados en la fisiopatología de la neutropenia febril Fuente. Mandell, Bennett and Dolin: Principles of Infectious Disease. 6th Edition

Al evaluar las causas de la neutropenia febril, debemos tratar de responder las siguientes preguntas: • ¿Quién es el sujeto?: pacientes con neoplasia hematológica o tumores sólidos, entre los 10 a 14 días (tan temprano como 5 días) y hasta 4 a 6 semanas post quimioterapia. • ¿Por qué?: el uso de medicamentos citotóxicos y radioterapia produce un efecto negativo en la proliferación de precursores de células hematopoyéticas. • Las infecciones producen redistribución, secuestro y agregación y destrucción de neutrófilos mediada por anticuerpos. • Otros factores: infiltración de la médula ósea (alteración de la inmunidad celular), la hipogammaglobulinemia (predisposición a infecciones por gérmenes capsulados), la cirugía oncológica (mayor riesgo de complicaciones de acuerdo al tipo de cirugía, extensión del tumor y estado funcional del paciente) y la desnutrición. • ¿Cuáles son los factores predisponentes?: la presencia de mucositis, uso de catéteres, las transfusiones, estreñimiento y retención urinaria entre otros. - Malignidad hematológica √ Neutropenia severa y prolongada √ Uso prolongado de dispositivos vasculares implantables √ Administración frecuente de hemoderivados √ Uso frecuente de antimicrobianos

1074 12

que llevan a una mayor resistencia de la flora comensal y a un mayor riesgo de infecciones fúngicas superficiales e invasivas √ Mucositis clínicamente significativa √ Deficiencia de función de células T por tratamiento o enfermedad √ Esplenectomía • Tumores sólidos √ Obstrucción bronquial, ureteral o intestinal por tumor √ Necrosis local del tejido tumoral √ Fibrosis por radioterapia √ Infección de herida quirúrgica y neumonía √ Infecciones asociadas a catéteres implantables • ¿Cuáles son los gérmenes más frecuentemente involucrados?: aunque debe tenerse en cuenta el estudio microbiológico de los patógenos aislados con mayor frecuencia en cada institución, así como la sensibilidad de los mismos para la escogencia de la antibióticoterapia empírica, en términos generales se continúa la tendencia mundial de que los gram positivos son los microorganismos que más se presentan como causa de infección en los pacientes con neutropenia febril, excepto en algunos países en vías de desarrollo donde se presenta con mayor frecuencia la infección por gram negativos (ver Tabla 7).

Tabla 7. Bacterias Patógenas comunes en pacientes neutropénicos Gram Positivos

Gram Negativos

Anaerobios

Staphylococcus coagulasa negativo

Escherichia coli

Bacteroides especies

Staphylococcus aureus

Klebsiella especies

Clostridium especies

Enterococcus esEnterobacter especies pecies, incluyendo cepas resistentes a la Vancomicina

Fusobacterium especies

Gram Positivos

Gram Negativos

Anaerobios

Streptococcus grupo viridans

Pseudomonas aeruginosa

Propionibacterium especies

Streptococcus pneumoniae

Citrobacter especies

Peptococus especies

Laura Isabel Varela Restrepo

Tabla 7. Bacterias Patógenas comunes en pacientes neutropénicos Stretptococcus pyogenes

Acinetobacter especies

Veillonella especies

Tabla 8. Escala de Riesgo Multinational Association for Supportive Care in Cancer Característica

Peso

Neutropenia con síntomas leves o asintomática

5

No hipotensión (Presión sistólica > 90 mmHg)

5

Salmonella especies

No enfermedad pulmonar obstructiva crónica

4

Proteus especies

Tumor sólido o hematológico sin infección fúngica previa

4

Acinetobacter especies

Sin deshidratación que requiere líquidos endovenosos

3

Neutropenia con síntomas moderados

3

Paciente ambulatorio

3

Edad 0= a 7 días - Paciente inestable - Comorbilidades

Antibiótico ambulatorio

Antibiótico venoso Intrahospitalario

Antibiótico venoso intrahospitalario

- Capaz de recibir pauta oral - Cuidador permanente - Capacidad de comunicación - Cercanía para desplazamiento - Decisión Médico Paciente

-Infección documentada que requiere AB por esta vía - Intolerancia vía oral - Decisión Médico Paciente

- Pauta empírica monoterapia Piperacilina Tazobactam Carbapenem Cefepime o Ceftazidime

Figura 2. Algoritmo inicial para el manejo de la Neutropenia Febril Fuente. Elaboración propia

1076 14

• • •

•

• •

Fiebre > o = 38,3°C o Neutrófilos < 500 u/L BAJO RIESGO - Neutropenia esperada < 7 días - Estable - No comorbilidades

Después de instaurar la terapia los pacientes deben ser evaluados de forma sistemática para definir si requieren ajustes a la terapia antibiótica empírica (adición de antibióticos de acuerdo al aislamiento microbiológico o cambio de antibiótico cuando se ha resuelto la neutropenia y requiere continuar tratamiento para infecciones de forma específica como una endocarditis, una meningitis, una osteomielitis), si requieren traslado y monitoría en la unidad de cuidados intensivos o por el contrario pueden ser trasladados al piso de hospitalización o plantear opción del manejo ambulatorio. También debe evaluarse si requiere soporte transfusional, terapia de reemplazo renal, cambio de dispositivos vasculares y realización de nuevos estudios de imágenes, de laboratorio o microbiología. Los criterios para la adición de antibióticos con cobertura para gérmenes gram positivos en la pauta empírica son:

•

Inestabilidad hemodinámica u otra evidencia de sepsis severa. Neumonía documentada por imágenes. Hemocultivo positivo para bacterias gram positivas, antes del final de la identificación final del germen y del antibiograma para definir sensibilidad. Sospecha clínica de infección seria relacionada con catéter (escalofríos o malestar relacionado con la infusión a través del catéter y celulitis alrededor del sitio de inserción). Infección de piel o tejidos blandos en cualquier sitio. Colonización por Staphylococcus aureus meticilino resistente, Enterococcus resistente a Vancomicina o Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina Mucositis severa, si se utilizaron fluoroquinolonas en la profilaxis y el Ceftazidime se utilizó como terapia empírica.

Para el manejo intrahospitalario se tiene como criterios la presencia de falla renal o hepática, la hipotensión, la mucositis severa, la neumonía, la evidencia de hipoxia, el dolor abdominal de inicio reciente, los cambios neurológicos, incluyendo anormalidades de su estado mental y la sospecha de infecciones asociadas a dispositivos. Los pacientes que tienen neutropenia afebril con signos y síntomas de infección nuevos o que empeoran a pesar del tratamiento, deben evaluarse y tratarse como de alto riesgo y recibir manejo intrahospitalario.

Laura Isabel Varela Restrepo El manejo extrahospitalario puede considerarse en aquellos pacientes con facilidad de acceso a servicios de salud siempre que se necesite evaluación, que tengan posibilidad de transporte y comunicación óptima vía telefónica con el prestador de servicios de salud, contando además con un cuidador permanente. Si quedan dudas acerca de la seguridad del paciente para recibir un manejo ambulatorio, entonces debe ser hospitalizado. Una pauta antibiótica oral para el manejo ambulatorio de la Neutropenia febril es la combinación de amoxicilina/clavulanato y ciprofloxacina, pero el uso de este régimen depende de varios factores como la presentación clínica, la ausencia de comorbilidades, la profilaxis antimicrobiana y los patrones de resistencia. Los pacientes que recibieron fluoroquinolonas profilácticas no deben recibir una pauta que incluya este grupo de medicamentos en la terapia empírica. La terapia empírica intravenosa más recomendada puede ser monoterapia con cefalosporinas como el Cefepime, Carbapenémicos o un betalactámico anti-Pseudomonas como la Piperacilina Tazobactam. El papel de los factores de crecimiento mieloide todavía es incierto, ya que si bien pueden reducir la duración de la estancia hospitalaria, no han mostrado un impacto sobre la reducción de la mortalidad. Se recomienda su uso en pacientes con neutropenia febril y riesgo de complicaciones severas, como es el caso de pacientes con duración de la neutropenia estimada prolongada por más de 10 días y Neutropenia profunda, Neumonía, Hipotensión, Tumor primario no controlado, Disfunción multiorgánica o sepsis y pacientes mayores de 65 años. Para resumir, los pacientes que se encuentran recibiendo manejo con quimioterapia inician un camino lleno de cambios en el funcionamiento de su sistema inmune, los cuales se van haciendo más profundos a medida que va transcurriendo el tratamiento. Así, los signos de falla de la médula ósea son la “nube” que precede a la “tormenta” de riesgo de infección en el paciente neutropénico, la cual es directamente proporcional a la profundidad del “mar” de neutropenia y que solo es posible superar gracias al “puente” y el soporte que le brinda la terapia antimicrobiana hasta que se logra encontrar el “sol” de la recuperación hematológica (ver Figura 3).

Figura 3. Complicaciones infecciosas del niño con Cáncer Fuente. P Pizzo, Infectious complicationes of the child with cancer., 1993

6. COMPRESIÓN MEDULAR En los Estados Unidos más de 20.000 casos de Síndrome de compresión medular (SCM) son diagnosticados anualmente y está estimado que entre un 5 al 14% de todos los pacientes con cáncer hacen esta devastadora complicación. Es considerada una real emergencia médica en la cual se requiere una intervención inmediata para evitar secuelas neurológicas definitivas. Se sabe que a pesar de la instauración de terapias agresivas, los resultados pueden ser poco satisfactorios. Los pacientes con Síndrome de compresión medular tienen una supervivencia limitada, pero una tercera parte de ellos puede sobrevivir más de un año, por lo tanto, una terapia agresiva debe ser siempre considerada para preservar o mejorar la calidad de vida.

6.1. Epidemiología La columna vertebral es la localización más frecuente de la afectación ósea metastásica y la compresión medular (CM), su complicación más grave. En Estados Unidos se estiman 100.000 nuevos casos anuales de metástasis espinales con 20.000 Compresiones Medulares. Se presenta en un 5-14% de los pacientes oncológicos. Los tumores metastáticos son la principal causa de compresión medular, seguidos de los tumores primarios. Los orígenes tumorales más frecuentes son la mama (29%), el

1077 15

URGENCIAS ONCOLÓGICAS

pulmón (17%), la próstata (14%), los mielomas múltiples y los melanomas. La afectación por niveles es la siguiente: torácica (59-78%), lumbar (16-33%) y cervical (4-15%). Las neoplasias de colon y próstata suelen afectar preferentemente a la columna lumbar, mientras que las de mama y pulmón a la torácica. La circulación colateral es menor a nivel torácico medio e inferior, de ahí que su afectación provoque un compromiso neurológico mayor. Si la afección se produce a nivel cervical alto, existe un riesgo vital para el paciente por la cercanía anatómica del centro respiratorio autónomo. La presencia de varios niveles de CM sincrónica varía entre el 10-38%, de ahí la importancia de realizar un estudio radiológico de toda la columna. La afectación más frecuente es la extradural (90%), seguida a distancia de la intradural extramedular y, por último, de la intradural intramedular. Las lesiones intradurales extramedulares suelen ser implantes secundarios a una diseminación leptomeníngea de un tumor primario, mientras que las lesiones intradurales intramedulares se producen por diseminación hematógena o como consecuencia de un tumor primario. La Compresión medular es una urgencia neuro-oncológica de primera magnitud y la segunda complicación neurológica en los procesos oncológicos, tras las metástasis cerebrales. Debido a la repercusión que puede ocasionar en la funcionalidad, en la calidad de vida y en la supervivencia del paciente oncológico, su diagnóstico y tratamiento deben ser precoces. En niños la incidencia es de 4.0% a 5.5%; la manifestación más frecuente es de paraparesia en pacientes de tres meses a 17 años. En estudios de autopsia se revela que 5% de los pacientes que fallecen por cáncer tienen Compresión medular por metástasis.

6.1.1. Etiología y factores de riesgo El Síndrome compresión medular se produce por una de las siguientes causas: • Crecimiento y expansión de una metástasis ósea vertebral al espacio epidural. • Extensión de una masa para espinal al foramen neural. • Destrucción de la cortical de la vértebra, colapsando el cuerpo vertebral y fragmentos óseos desplazándose al espacio epidural. El daño más importante de un síndrome de compresión medular es el de carácter vascular. La compresión sobre los plexos venosos epidurales lleva al edema y este a la compresión de pequeñas arteriolas que puede llevar a isquemia de la materia

1078 16

blanca. La isquemia prolongada lleva a un infarto de la materia blanca y está a un daño permanente. La mayoría de las formas de compresión ocurren por afectación de la columna vertebral (85% a 90% de los casos); generalmente las lesiones son osteolíticas (70%) y se presentan en el cuerpo vertebral, lo cual desarrolla compresión anterior de la médula espinal. Este tipo de compresión es frecuente en cáncer de mama, próstata y mieloma. Otra forma de compresión es la producida por neoplasias paravertebrales (linfoma, sarcoma, neuroblastoma) que generalmente se extienden por el foramen intervertebral sin compromiso vertebral (10% a 15% de los casos) y en estudios de imagen no se evidencia alteración.

6.2. Fisiopatología La compresión de la médula espinal tiene dos fases: en una se produce una compresión de la médula espinal y en la segunda hay infiltración en el cuerpo vertebral. En la primera se presenta diseminación metastásica a través de las válvulas del plexo venoso de Bastón y la embolización arterial directa de células neoplásicas en la médula ósea de la columna como principal mecanismo. Finalmente la infiltración en el cuerpo vertebral tiene un crecimiento que se extiende en sentido anterior al saco tecal y comprime la médula espinal y el plexo venoso epidural.

6.3. Criterios Clínicos para el Diagnóstico El intervalo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico definitivo del cuadro es muy variable y puede ir desde días a meses según la severidad de los síntomas, pero se estima una media de 7-8 semanas. El nivel más común de compresión medular es el nivel torácico (59-78%), seguido por el lumbar (1633%) y cervical (4-15%) y existe compromiso múltiple en más de la mitad de los pacientes. • Dolor de espalda: es el síntoma más frecuente (88-96%) • Debilidad (76-86%) • Déficit sensitivo (51-80%) • Disfunción autonómica (40-64%). El síntoma más temprano y frecuente, presente en el 88-96% de los casos, es el dolor progresivo con o sin irradiación a través de una raíz nerviosa. Tiene un doble componente, local por infiltración del periostio y radicular por compresión o destrucción

Laura Isabel Varela Restrepo de la raíz nerviosa. Se exacerba con los movimientos y las maniobras de Valsalva, simulando una enfermedad discal degenerativa, pero se diferencia de ésta en que no mejora con el reposo en decúbito y sí al incorporarse. En metástasis intradurales o intramedulares el dolor es menos frecuente. Se reporta déficit motor en el 60 a 85% y en dos tercios de los pacientes se diagnostican estando ya hospitalizados; el Síndrome de compresión medular por encima del cono medular produce una debilidad de neurona motora superior y generalmente el compromiso es simétrico (paraplejia). El déficit sensorial es menos común y se presenta en 40 a 90%. Los niveles sensoriales afectados son uno a cinco segmentos por debajo del nivel de compresión. En metástasis epidurales a nivel torácico es más frecuente la pérdida sensorial, mientras que a nivel lumbosacro el dolor bajo y la debilidad bilateral de las extremidades predominan. La disfunción vesical o intestinal es una manifestación de compresión avanzada y cerca de la mitad de los pacientes la presentan al diagnóstico; la retención urinaria es la manifestación más común en los síndromes de compresión medular. La ataxia es rara pero se puede presentar debido a que la pérdida sensorial la precede. El dolor en región dorsal-lumbar como síntoma nuevo en un paciente con cáncer debe ser tomado con seriedad e investigarse. El Síndrome de compresión medular debe sospecharse en cualquiera que presente un dolor que empeora de forma progresiva y que además se asocia con alteraciones motoras, de la sensibilidad y signos que sugieren compromiso del sistema nervioso autónomo. Las escalas de funcionalidad son de gran utilidad para definir el estado del paciente al inicio del cuadro, así como para valorar su evolución y la respuesta al tratamiento, teniendo diferentes escalas que se pueden aplicar (ver Tabla 9).

Tabla 9. Escala de la Función Motora (British Medical Research Council, 1978) 0

Ausencia de contracción muscular

1

Contracciones musculares palpables o visibles

2

Movimiento activo sin gravedad

3

Movimiento activo contra gravedad

4-

Movimiento activo contra ligera resistencia

4

Movimiento activo contra moderada resistencia

4+

Movimiento activo contra resistencia intensa; no obstante, más débil que el miembro contralateral

5

Fuerza normal

Fuente. Guías de Práctica Clínica para el manejo del Síndrome de Compresión Medular-Clínica El Rosario-Medellín. 2017

6.4. Diagnóstico diferencial Aunque se trata de un síndrome clínicamente muy característico, puede ser producido por distintos procesos o que existan otras enfermedades que lo simulen. En el contexto de un paciente oncológico, destacaremos algunos de los más frecuentes: • Fractura por osteoporosis • Aracnoiditis por quimioterapia intratecal • Complicaciones infecciosas y hemorrágicas del paciente oncológico: Meningitis, Osteomielitis, Sangrado asociado a Trombocitopenia severa • Mielopatía post radiación • Mielopatía/Neuropatía periférica post quimioterapia • Síndrome paraneoplásico • Fenómenos autoinmunes

6.4.1. Ayudas Diagnósticas 6.4.1.1. Imágenes

La resonancia magnética es el estudio de imágenes estándar para el diagnóstico de la compresión medular. Tiene una sensibilidad (93%), especificidad (97%) y exactitud (95%). Por la probabilidad alta de que muchos pacientes cursen con Síndrome de compresión en diferentes niveles se debe realizar una resonancia de toda la columna simple y con contraste. Solo en los casos de contraindicación de Resonancia se debe solicitar Tomografía Axial Computarizada (TAC) o una Mielografía. Se recomienda realizar la resonancia en las primeras 24 horas de ingreso a la institución. La resonancia magnética permite ubicar el nivel de compresión medular y determinar una decisión terapéutica urgente.

1079 17

URGENCIAS ONCOLÓGICAS

6.4.1.2. Otros Paraclínicos

• • • • •

Hemograma Función renal Ionograma Función renal/Hepática Perfil Lisis tumoral

6.5. Tratamiento 1. Esteroides: deben ser administrados lo más pronto posible ante la sospecha de compresión medular, a pesar de no tener una confirmación del diagnóstico por imágenes. Sorensen et al. demostraron en un estudio controlado aleatorizado la efectividad del uso de altas dosis de esteroides. El tratamiento consistía en administrar 96 mg IV en bolo de dexametasona y después continuar con 96 mg VO de dexametasona por tres días vs no esteroides. El resultado a tres meses y a seis meses fue dramáticamente superior para el grupo de los esteroides. Este estudio demostró también que las altas dosis de esteroides llevaron a un 11% de los pacientes a tener efectos secundarios serios. Aunque con el paso del tiempo se estableció que las dosis podrían ser tan bajas como un bolo de Dexametasona de 8-16 mg seguido por una dosis de mantenimiento de 8 mg cada 8 horas, con dosis descendentes de acuerdo a la evolución de los síntomas neurológicos y el manejo definitivo instaurado, aún se desconoce cuál es la dosis de mantenimiento ideal de los esteroides 2. Radioterapia: la radioterapia paliativa ha sido el patrón de oro en el síndrome de compresión medular. El fraccionamiento convencional de 3000/300 cGy ha sido el más frecuentemente utilizado, pero existen múltiples esquemas de fraccionamientos. En pacientes con una expectativa de vida corta se recomienda una fracción 800/800 cGy y para los demás 3000/300 cGy. Si el paciente cursa con deterioro neurológico durante la radioterapia debe solicitarse evaluación prioritaria por neurocirugía para definir si existe progresión o una complicación que sea susceptible de manejo quirúrgico. El cálculo de la supervivencia puede realizarse mediante la escala Dutch Bone Metastasis Study, dividida en tres grupos, A, B y C, con unas supervivencias estimadas de 3,

1080 18

9 y 18,7 meses, respectivamente. El grupo más favorable sería el formado por pacientes con neoplasia de mama, un buen estado funcional y la ausencia de metástasis viscerales (ver Tabla 10).

Tabla 10. Escala DBMS (Dutch Bone Metastases Study) para la predicción de la supervivencia en los pacientes con metástasis espinales Puntos Escala Karnofsky

Tumor primario

Metástasis viscerales Total de puntos

80-100

2

50-70

1

20-40

0

Mama

3

Próstata

2

Pulmón

1

Otros

0

No

1

Sí

0

GRUPO A

0-3

GRUPO B

4-5

GRUPO C

6

Fuente. Guías de Práctica Clínica para el manejo del Síndrome de Compresión Medular-Clínica El Rosario-Medellín. 2017

3. Cirugía: todos los pacientes deberán tener valoración por Neurocirugía para definir si la patología es de manejo médico o quirúrgico, y debe realizarse en las primeras 24 horas si el paciente no es emergente (según los hallazgos clínicos y de Resonancia). En el momento en que Neurocirugía lo considere, debe solicitar evaluación por Oncología para definir el manejo específico de la enfermedad de base. La opción quirúrgica más recomendada, si es posible realizarla y según el concepto de Neurocirugía, es la resección tumoral + artrodesis. Los estudios han demostrado que se obtienen mejores resultados con la descompresión quirúrgica, reducción del tamaño tumoral y estabilización de la columna seguidos por radioterapia que con solo radioterapia. Existen indicaciones y contraindicaciones claras para la cirugía, basados en la evaluación detallada del estado general y funcional del paciente, la supervivencia presumible, las comorbilidades, la edad, el tipo de tumor primario, etc. Así, los pacientes pueden dividirse en tres grupos di-

Laura Isabel Varela Restrepo ferentes en función de la clínica, la evolución y el requerimiento de tratamiento urgente (ver Tablas 11, 12 y 13).

Tabla 11. Indicaciones de cirugía en las metástasis espinales Tumor primario desconocido sin posibilidad de diagnóstico de otras lesiones. En este caso, una alternativa es la realización de punción guiada por tomografía en las lesiones accesibles Inestabilidad espinal Déficit neurológico secundario a la deformidad vertebral por compresión ósea más que tumoral (Colapso anterior y retropulsión del muro posterior) Tumores radio resistentes (Carcinoma renal, Melanoma) Recurrencia tras dosis máximas de radioterapia Rápido deterioro neurológico

Fuente. Guías de Práctica Clínica para el manejo del Síndrome de Compresión Medular-Clínica El Rosario-Medellín. 2017

Tabla 12. Contraindicaciones relativas de la cirugía Tumores radiosensibles (Mieloma, Linfoma) sin radioterapia previa Parálisis completa de más de 8 horas de duración o imposibilidad para caminar durante más de 24 horas Supervivencia estimada inferior a 3-4 meses Lesiones en múltiples niveles Pacientes con contraindicaciones para la anestesia general

Fuente. Guías de Práctica Clínica para el manejo del Síndrome de Compresión Medular-Clínica El Rosario-Medellín. 2017

Tabla 13. Tratamiento de las compresiones medulares según presentación clínica Síntomas o signos de compresión medular de nueva instauración o progresivos (horas o días). Estos pacientes tienen un alto riesgo de rápido deterioro y requieren evaluación inmediata Síntomas o signos moderados o estables. Estos pacientes deben ser ingresados y realizar su evaluación en menos de 24 horas Pacientes con dolor vertebral sin signos o síntomas neurológicos. Pueden realizarse evaluación ambulatoria.

Fuente. Guías de Práctica Clínica para el manejo del Síndrome de Compresión Medular-Clínica El Rosario-Medellín. 2017

La resección quirúrgica agresiva de las lesiones óseas metastásicas en pacientes seleccionados, ofrece la posibilidad de una mejor supervivencia, mejor calidad de vida e incluso se convierte en algunos casos, según el tipo de tumor, en una estrategia curativa.

Para definir la conducta quirúrgica más adecuada en los pacientes con metástasis vertebrales se han utilizado diferentes escalas, pero sin duda el sistema más utilizado es el score de Tokuhashi, creado en 1990 y modificado en 2005, el cual consiste en la suma de seis parámetros utilizados para valorar la severidad del cuadro: condición general del paciente, número de metástasis vertebrales, número de metástasis en órganos internos mayores y el grado de parálisis. Cada parámetro es calificado de 0 a 2 y en el score modificado se califica al grupo del tumor primario de 0 a 5. Un score total de 0 a 8 es indicativo de un pronóstico de sobrevida de 6 meses o menos, un score total de 9 a 11 un pronóstico de sobrevida de 6 meses o más y un score de 12 a 15 tiene un pronóstico de sobrevida de un año o más (ver Cuadro 2 y Figura 4).

Sistema de evaluación revisado para el pronóstico de las metástis de columna (tokuhashi) Característica

Score

Condición general (estado funcional) Pobre(EF 10% - 40%) Moderación (EF 50%-70%) Buena (EF 80%-100%)

0 1 2

Número de focos de metástasis oseas extraespinales ≥3 1-2 0

0 1 2

Número de metástasis en el cuerpo verbal ≥3 2 1

0 1 2

Metástasis en órganos internos mayores No resecables resecables No metástasis

0 1 2

Sitio primario del cáncer Pulmón, osteosarcoma, estómago, vejiga, esófago, páncreas Hígado, vesícula, no identificado Otros Riñon, útero Recto Tiroides, mama. próstata, tumor carcinoide Parálisis Completa (Frankel A.B) Incompleta (Frankel C,D) No parálisis (Frankel E)

0 1 2 3 4 5 0 1 2

Criterios pronósticos: Score total (ST) 0-8 ≤ 6 meses de sobrevida; ST 9-11 ≥ 6 meses de sobrevida; ST 12-15≥1 año sobrevida.

Cuadro 2. Sistema de evaluación Fuente. Guías de Práctica Clínica para el manejo del Síndrome de Compresión Medular-Clínica El Rosario-Medellín. 2017

1081 19

URGENCIAS ONCOLÓGICAS

0-8 Pronóstico > 6 meses

9-11 Pronóstico < 6 meses

12- 15 Pronóstico < 1 año

• Tratamiento conservador • Cirugía paliativa

8. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

• Cirugía paliativa • Lesión única • No metástasis en órganos internos mayores

Barquín-García A, Molina-Cerrillo J, Garrido P, Garcia-Palos D, Carrato A, Alonso-Gordoa T. New oncologic emergencies: What is there to know about inmunotherapy and its potential side effects? Eur J Intern Med. 2019; 66: 1-8 Belay Y, Yirdaw K, Enawgaw B. Tumor lysis syndrome in patients with hematological malignancies. J Oncol. 2017; 2017 9684909 Wagner J, Arora S. Oncologic Metabolic Emergencies. Hematol Oncol Clin North Am. 2017; 31(6): 941-957 Ganzel C, Becker J, Mintz PD, et al. Hyperleukocytosis, leukostasis and leukapheresis: Practice management. Blood Rev. 2012; 26(3): 117-122 Finn OJ. Immuno-oncology: Understanding the function and dysfunction of the immune system in cancer. Ann. Oncol. 2012; 23: 8-11 Chen DS, Mellman I. Oncology meets immunology: The cancer-immunity cycle. Immunity. 2013; 39: 1-10 McCurdy MT, Mitarai T, Perkins J. Oncologic emergencies, part II: neutropenic fever, tumor Lysis syndrome and hypercalcemia of malignancy. Emerg Med Pract. 2010; 12(3): 1-22 Yeung, Sai-Ching J, Wenli L. Metabolic and endocrine oncologic emergencies. In: Manzullo EF, editor. Oncologic Emergencies. Houston, Texas: MD Anderson Cancer Series; 2016. pp. 21-54 Iacobellis F, Perillo A, Iadevito I, Tanga M, Romano L, et al. Imaging of Oncologic Emergencies. Semin Ultrasound CT MR. 2018; 39(2): 151-166 Koth J. Diagnosis and Treatment of Oncologic Emergencies. Radiol Technol. 2019; 91(2): 161-172 Higdon ML, Atkinson CJ, Lawrence KV. Oncologic Emergencies: Recognition and Initial Management. Am Fam Physician. 2018; 97(11): 741-748 Thandra K, Salah Z, Chawla S. Oncologic Emergencies-The Old, the New, and the Deadly. J Intensive Care Med. 2020; 35(1): 3-13 Brown J, Grudzen C, Kyriacou DN, et al. . The emergency care of patients with cancer: setting the research agenda. Ann Emerg Med. 2016; 68(6): 706-711 Hong AS, Sadeghi N, Harvey V, Lee SC, Halm EA. Characteristics of Emergency Department Visits and Select Predictors of Hospitalization for Adults With Newly Diagnosed Cancer in a Safety-Net Health System. J Oncol Pract. 2019;15(6):e490-e500. doi: 10.1200/JOP.18.00614 Hsu J, Donnelly JP, Moore JX, Meneses K, Williams G, Wang HE. National characteristics of Emer-

• Cirugía escicional

Figura 4. Pronóstico Fuente. Guías de Práctica Clínica para el manejo del Síndrome de Compresión Medular – Clínica El Rosario- Medellín. 2017

4. Manejo médico complementario para pacientes con tratamiento de esteroides. • Desparasitación: se recomienda por el uso de dosis altas de esteroides. Puede administrarse Albendazol 400 mg Dosis única, Tinidazol 2 gramos dosis única, Ivermectina 1 gota por kilo de peso. • Profilaxis antitrombótica según la Guía institucional. • Control de Glucometrías y corrección con insulina según la necesidad • Protección Gástrica. • Manejo de Vejiga neurogénica: sonda vesical evacuante y/o a drenaje o Cateterismo Vesical intermitente. • Manejo del estreñimiento

7. CONCLUSIONES Las urgencias oncológicas son eventos comunes en pacientes con malignidad hematológica y tumores sólidos. Éstas pueden ocurrir como presentación inicial al momento del diagnóstico de una neoplasia o desarrollarse durante el curso del tratamiento, requiriendo la intervención de un equipo multidisciplinario que involucra al equipo de cuidado primario y al servicio de urgencias. El diagnóstico oportuno y el manejo adecuado de condiciones que amenazan la vida, puede facilitar el tratamiento definitivo de la patología neoplásica o su paliación.

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Laura Isabel Varela Restrepo gency Department visits by patients with cancer in the United States. Am J Emerg Med. 2018; 36(11): 2038-2043 Guddati AK, Kumar N, Segon A, Joy PS, Marak CP, Kumar G. Identifying oncological emergencies. Med Oncol. 2013; 30(3):669 doi: 10.1007/s12032013-0669-6 Long B, Koyfman A. Oncologic Emergencies: The Fever With Too Few Neutrophils. J Emerg Med. 2019; 57(5): 689-700 National Cancer Institute EaGRP. Comprehensive Oncologic Emergencies Research Network (CONCERN). https://epi.grants.cancer.gov/concern/. (Citado 12 de marzo de 2020) Karvuni T, Matějovič M. Oncologic emergencies. Vnitr Lek. 2019; 65(6): 405-415 Mantia CM, Buchbinder EI. Immunotherapy Toxicity. Hematol Oncol Clin North Am. 2019; 33(2): 275-290 Purcell MG, El Majzoub I. The Oncologic Emergency Medicine Fellowship. Emerg Med Clin North Am. 2018; 36(3): 637-643 Klemencic S, Perkins J. Diagnosis and Management of Oncologic Emergencies. West J Emerg Med. 2019; 20(2): 316-322 Rajha E, Pillow MT, Brock PA, Jenks S. Oncologic emergencies in the emergency medicine residency curriculum: A national survey. Am J Emerg Med. 2020. pii: S0735-6757(20)30155-8 Narang M, Mohindra P, Mishra M, Regine W, Kwok Y. Radiation Oncology Emergencies. Hematol Oncol Clin North Am. 2020; 34(1): 279-292

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SECCIÓN VIII

Cardiología

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VIII GUÍA DE HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN CARDIOVASCULAR Fernelli Giraldo Navia*

1. INTRODUCCIÓN La presente guía tiene por objeto facilitar la búsqueda e interpretación de los elementos de diagnóstico del paciente cardiovacular. Se señalan los signos más importantes y se enfatiza en el significado de ellos para lograr un diagnóstico correcto. De manera particular, debemos resaltar que la cardiología se aprende al lado del enfermo y en sentido general, ningún libro puede sustituir el contacto con la medicina misma que es eso: convivir con los pacientes. Hoy no se concibe la medicina sin buenos conocimientos de bioquímica, anatomía, fisiología, farmacología y patología.

2. INSPECCIÓN GENERAL El primer dato que se obtiene de un enfermo, antes de entablar un diálogo con él, se deriva de la inspección visual del aspecto general del paciente. La inspección de un cardiaco puede proporcionarnos numerosos datos aislados o de conjunto que orientan hacia un diagnóstico. Como tesis general, cardiacos lactantes o preescolares orientan hacia el origen congénito de su padecimiento; escolares, adolescentes y adultos jóvenes hacen pensar que su enfermedad es adquirida, probablemente de tipo reumático; adultos avanzados evocan la idea de padecimiento adquirido de tipo degenerativo: infarto del miocardio, hipertensión arterial, cor pulmonar, etc. Por supuesto que deben tenerse en cuenta las excepciones a este planteamiento genérico. *Médico Internista-Cardiólogo, Exprofesor del departamento de Medicina interna, Universidad del Cauca-Popayán-Colombia.

La cara del paciente es, generalmente, lo primero que se ve. Un niño cianótico permitirá deducir, desde el primer momento, que se trata de una cardiopatía con corto circuito veno-arterial probablemente congénita. Un adolescente con cara pálida, adelgazado, rasgos afilados y aspecto toxi-infeccioso puede verse en la fase aguda de la fiebre reumática y en forma más acentuada aún, en la endocarditis bacteriana. En ocasiones, el hipertenso obeso esencial presenta facies pletórica. El enfermo que debido a un padecimiento pulmonar crónico termina siendo cardiaco, tiene una facies cianótica, casi negra. El paciente adulto joven con hemiplejia hace pensar en la embolia cerebral secundaria a valvulopatía mitral: estenosis. Los movimientos rítmicos de la cabeza o de las extremidades con el pulso, signo de Musset, denotan presión diferencial muy amplia, como se observa en insuficiencia aórtica. Finalmente, el enfermo hinchado con gran edema palpebral y mejillas edematosas y pálidas orienta hacia la enfermedad renal en fase nefrótica.

3. INTERROGATORIO 3.1. Antecedentes personales no patológicos •

Habitación: el conocimiento de las condiciones de la vivienda y el número de personas que viven en ella, tiene su importancia desde el punto de vista del hacinamiento en la epidemiología de la fiebre reumática.

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•

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•

•

•

Lugar de residencia: el clima frío, húmedo o cambiante, es apto para la aparición de infecciones a repetición de vías respiratorias altas, especialmente amigdalitis; igualmente es posible que la altura sobre el nivel del mar influya sobre la incidencia de cardiopatías congénitas, particularmente la persistencia del conducto arterioso y de la hipertensión pulmonar complicante como lo han demostrado los autores peruanos. Índole del trabajo: se sabe que la vida sedentaria en personas con grandes responsabilidades es un antecedente frecuente en pacientes coronarios e hipertensivos esenciales. El trabajo en minas y la neumoconiosis siguiente facilita la aparición de un cor pulmonar crónico. Actividad física y deportes: la práctica de un deporte o de una actividad física tiene gran valor como antecedente para conocer la medida en que esa capacidad se ha disminuido o perdido debido a un padecimiento cardiaco. Alcoholismo: parece que como antecedente, por sí solo, no tiene influencia sobre el aparato cardiovascular, ya que es excepcional la miocardiopatía alcohólica. Tabaco: es un antecedente frecuente en la bronquitis crónica y contribuye a la aparición o acentuación de una neumoconiosis. Por otro lado, el tabaco puede facilitar la aparición de extrasístoles y crisis de taquicardia paroxística. Bien conocido es el efecto adverso del tabaco en los enfermos con troboangeitis obliterante. El uso de algunas drogas o sustancias puede causar alteraciones de orden funcional, paroxismos de taquicardia, como se observa cuando se emplean extractos tiroideos, bencedrína y drogas vasoconstrictoras nasales o broncodilatadoras a base de epinefrina y aminas similares.

3.2. Antecedentes personales, familiares y hereditarios Aunque no es dato absoluto, con frecuencia se encuentra en cardiópatas, antecedentes familiares de hipertensión y coronariopatía. Según algunos investigadores, la probabilidad de ser diabético es del 100% si ambos padres padecen de la enfermedad. Es sabido cómo la esclerosis precoz e intensa es influenciada por la diabetes. La madre con una sífilis reciente probablemente conciba un hijo con lúes congénita. Los anteceden-

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tes de T.B.C en la familia facilitan la aparición no solo de tuberculosis pulmonar en personas conviventes, sino también de una pericarditis constrictiva. Algunos postulan el componente hereditario de la fiebre reumática, pero es difícil dilucidar en un caso dado entre la influencia del factor familiar infeccioso y el factor hereditario. Respecto a los padecimientos congénitos, es conocida la influencia adversa de las infecciones virales, particularmente la rubéola, durante el primer trimestre del embarazo, como ya se demostró en Australia, en 1943 durante una epidemia. Experimentalmente se han producido malformaciones cardiovasculares por medio de la hipoxia, sustancias extrañas, avitaminosis e hipervitaminosis y drogas como la talidomida.

3.3. Antecedentes personales patológicos Siendo la fiebre reumática la causa más frecuente de cardiopatía, el interrogatorio sobre antecedentes reumáticos debe ser muy cuidadoso. Debe interrogarse sobre el cuadro clínico mismo, sobre algunas características de la enfermedad y otras manifestaciones generales que acompañan a la fiebre reumática aguda: sudoración, astenia, adinamia, anorexia, anemia, adelgazamiento, etc. Algunos equivalentes reumáticos, particularmente la corea de Sydenham o mal de San Vito, las amigdalitis crónicas a repetición, tortícolis, mialgias y artralgias, aunque no bien caracterizados, deben figurar en los antecedentes. Finalmente, aunque la frecuencia de la sífilis o lúes ha disminuido, aún sigue teniendo significación estadística como antecedente de afección cardiovascular.

4. EXPLORACIÓN FÍSICA 4.1. Cuello Desde el punto de vista cardiovascular, el cuello puede deformarse a consecuencia de dilataciones aneurismáticas de los vasos del cuello. El latido de las carótidas, normalmente se ve con dificultad, pero en los insuficientes aórticos es muy visible por su gran amplitud; también se puede observar, aunque en menor grado, en pacientes con hipertensión arterial, coartación de aorta o hipertiroidismo. La inspección de las venas yugulares tiene su importancia en el cardiaco. Normalmente pueden

Fernelli Giraldo Navia no ser visibles y en el viejo, a causa de esclerosis, son ligeramente prominentes en su parte más baja. Debe observarse el extremo oscilante de la porción proximal distendida de las yugulares internas, estando el enfermo en decúbito supino y con la cabeza reclinada sobre una almohada. La presión normal de estas venas, y por supuesto de la aurícula derecha, oscila entre + 3 y - 7 cms. de agua. Cuando existe hipertensión venosa se observará distensión manifiesta de estas venas, la cual será mayor en la medida que el paciente adopte el decúbito supino. Objetivamente se puede calcular la presión venosa central, midiendo la distancia vertical entre el extremo oscilante de la yugular y el ángulo esternal de Louis; debe señalarse la posición del enfermo en que se hace la lectura, ya que la gravedad modifica la presión venosa siendo máxima en posición horizontal y mínima en la vertical. No debe olvidarse que las venas del cuello normalmente se colapsan durante la inspiración, debido al aumento de la presión negativa intratorácica y, por ende, el llenado ventricular derecho. La ausencia de este colapso constituye el pulso venoso paradójico de Kussmaul, observable en pericarditis constrictiva, derrame pericárdico a tensión, miocardiopatías, etc. Finalmente, en casos de insuficiencia tricuspídea, se observa un verdadero latido sistólico de las venas yugulares, que no es otra cosa que el latido sistólico del ventrículo derecho que se transmite a la aurícula y de ésta a las yugulares, venas más distantes e hígado. El latido carotideo debe palparse cuidadosamente: ritmo, igualdad a ambos lados del cuello, semejanza en amplitud, frecuencia y otros fenómenos como vibraciones o frémitos.

4.2. Hueco supraesternal Este sitio debe explorarse siempre. Se pueden apreciar pulsaciones enérgicas anormales en hipertensos, esclerosos, insuficiencia aórtica y en general, en condiciones patológicas que dilaten y eloguen la aorta.

4.3. Inspección del Tórax Aunque suele dar pocos datos, estos pueden ser importantes. El abombamiento de la región precordial y el tórax en quilla suele observarse en cardiopatías congénitas que hacen crecer el ventrículo derecho, particularmente, la comunicación in-

terventricular. En enfermedades cianóticas puede observarse circulación colateral venosa en cara anterior del tórax; excepcionalmente se notan latidos de las arterias mamarias internas en casos de coartación de la aorta. Tres problemas fundamentales se resuelven a la cabecera del enfermo: • • •

Si el corazón es grande, normal, desplazado, inmóvil o con latido diastólico. Si es grande, qué cavidad corresponde, la izquierda, la derecha o ambas. El carácter del latido indica si hay dilatación o hipertrofia cardiacas.

El primer dato útil, aunque no siempre presente, es el sitio donde late el ápex. En el adulto está a nivel del 5° espacio intercostal izquierdo, sobre la línea medio clavicular; en el niño a nivel del 4° espacio. Se desaloja por fuera de la línea axilar anterior y un espacio más abajo en crecimiento del ventrículo izquierdo. Se encuentra por dentro de la línea medioclavicular y hacia la porción inferior del esternón en crecimiento del ventrículo derecho. Si el impulso cardiaco es sostenido, infiere hipertrofia y si es tumultuoso, dilatación. El latido diastólico se observa en pericarditis constrictiva y miocardiopatías; verosímilmente, se debe al efecto de "martillo de agua" de la presión venosa notablemente elevada.

5. PALPACIÓN Mucho más útil que la inspección, proporciona signos casi patognomónicos en algunos padecimientos.

5.1. Foco aórtico Localizado a nivel del 2° espacio intercostal derecho, borde esternal; se palpa choque de cierre valvular en casos de hipertensión arterial y coartación aórtica. Se palpa frémito sistólico en las estenosis de la válvula, congénitas o adquiridas y es común que este frémito se transmite al hueco supraesternal y vasos del cuello; con dificultad se palpan frémitos diastólicos.

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5.2. Foco pulmonar A nivel del 2° espacio intercostal izquierdo, línea paraesternal, Choque de cierre de las sigmoideas pulmonares, se palpa en todas aquellas entidades, congénitas o adquiridas, que producen hipertensión pulmonar: comunicación interauricular, comunicación interventricular, persistencia del conducto arterioso e hipertensión pulmonar idiopática, estenosis mitral y cor pulmonar (cardiopatía hipertensiva pulmonar). Simultáneamente se puede palpar impulso sistólico dado por la dilatación de la arteria pulmonar. También fremito sistólico intenso en la estenosis pulmonar; frémito sistólico, doble frémito o frémito continuo en la persistencia del conducto arterioso; frémito sistólico suave en la CIA; frémito diastólico en conductos muy hipertensos y en insuficiencias valvulares pulmonares acentuadas.

5.3. Foco mitral A nivel del ápex, el choque de la punta, extenso, vigoroso y sostenido, constituye el choque en cúpula de Bard, característico de las insuficiencias aórticas, especialmente las luéticas. El frémito sistólico se encuentra en las insuficiencias mitrales acentuadas; el frémito diastólico, especialmente en el decúbito lateral izquierdo (Pachon), se palpa en la estenosis, a veces precedida de una vibra-ción corta y nítida, el chasquido de apertura. En esta entidad puede palparse el choque de cierre de la válvula mitral. En casos de ventrículo derecho muy crecido, como en los mitrotricuspídeos, puede identificarse un ápex real y otro aparente. El latido en masa corresponde a dilatación de todas o casi todas las cavidades. En el mesocardio (ventrículo derecho), en el ápex y endoápex (ventrículo izquierda) puede palparse el ritmo de galope respectivo. El corazón quieto es característico de la pericarditis constrictiva, derrame pericárdico, enfermedad de Ebstein y algunas miocardiopatías, en las que no se palpa impulso cardiaco en absoluto.

5.4. Foco tricúspideo A nivel del 4º espacio intercostal izquierdo, línea paraesternal, se palpan frémitos sistólicos y diastólicos de insuficiencia y estenosis de esa válvula. Debe recordarse que los frotes pericárdicos o pleuropericárdicos, se palpan como frémitos y pueden no corresponder a ningún foco. Los chasquidos protosistó-

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licos o clics de eyección se palpan, principalmente, en casos de estenosis valvulares aórticas o pulmonares.

5.5. Percusión Este método muy en voga, y por necesidad clínica, hace muchos años aporta pocos datos útiles; sólo proporciona dos datos de importancia: el primero, es la proyección de la arteria pulmonar, si se percute zona de matidez en el 2° y 3° espacios intercostales izquierdos, lo cual hace inferir que la arteria está dilatada. Si a esta matidez se añade el choque de cierre de la válvula, se integra el síndrome de hipertensión pulmonar. El segundo dato, es la percusión de ápex, el cual, si está desplazado por fuera de la línea medio-clavicular, puede sugerirnos que existe cardiomegalia.

6. AUSCULTACIÓN Empezamos este capítulo dándole un uso adecuado al estetoscopio por todos conocido. Este aparato receptor es de dos tipos: la campana tipo Bell, desprovista de membrana, es adecuada para recoger sonidos de baja frecuencia, retumbos, tercero y cuarto tonos, galope auricular, etc. La campana tipo Bowles, provista de membrana, se utiliza para percibir sonidos de alta frecuencia: soplos sistólicos y diastólicos basales, soplos de insuficiencia mitral o tricuspídea, chasquidos, CLIS sistólicos, etc. Tradicionalmente se han aceptado ciertas áreas como favorables para la auscultación selectiva de cada válvula del corazón: el 2° cartílago, como tal, derecho, corresponde al foco aórtico; el 2° espacio intercostal izquierdo, junto a la línea paraesternal, el área pulmonar; la región de la punta a la válvula mitral y el 4° espacio intercostal, junto a la línea paraesternal al área tricuspídea; en el 3° espacio intercostal izquierdo, línea paraesternal, se localiza el foco aórtico accesorio. Cuando decimos el segundo tono pulmonar, no debe significar el segundo tono en el área pulmonar sino el componente pulmonar del segundo tono que se oye también, perfectamente, en el foco pulmonar. De la misma manera, el segundo tono aórtico significa el componente aórtico del segundo tono o ruido. Un soplo sistólico mitral quiere decir, un soplo originado por turbulencia en el orificio mitral y no cualquier soplo sistólico aórtico o inocente que se oiga en el área mitral.

Fernelli Giraldo Navia • El primer ruido: depende fundamentalmente del cierre valvular auriculoventricular y secundariamente de otras vibraciones como contracciones auriculares, apertura de las sigmoideas aórtica y pulmonar y distensión de los grandes vasos. • El segundo ruido: definitivamente está establecido que se debe al cierre de la signoideas aórtica y pulmonar. • El tercer ruido: producido por onda diastólica de llenado, se oye normalmente en la mayoría de los niños y en adultos; en forma patológica, en situaciones que se acompañan de incremento de la fase de llenado rápido ventricular; insuficiencia mitral, defecto del tabique auricular, conducto arterioso persistente, estados circulatorios hiperquinéticos, pericarditis constrictiva y miocardiopatías. • El cuarto ruido: ligado a la contracción auricular y coincidiendo con el llenado activo y ventricular, es inaudible normalmente, salvo en el bloqueo A-V completo, bloqueo de primer grado mayor de 0.22" y en el flutter auricular. Salvo estas circunstancias, el 4º ruido casi siempre es patológico y entonces se habla de galope presistólico o auricular. Debe recordarse que tanto el primero como el segundo tono se desdoblan normalmente durante la inspiración: en forma patológica se desdoblan en bloqueo de rama derecha, estenosis pulmonar o aumento electivo del volumen de expulsión del ventrículo derecho (comunicación interauricular). Cuando estas circunstancias ocurren en el lado izquierdo (bloqueo completo de rama izquierda, estenosis aórtica o conducto arterioso) se tiene el desdoblamiento invertido o paradójico del segundo tono, desdoblamiento que es mayor en espiración y mínimo o nulo en inspiración. Respecto a otros ruidos, el clic sistólico de eyección es un sonido agudo, breve, de alta frecuencia e intensidad que sigue al primer ruido. Simula un desdoblamiento amplio del primer tono, es protosistólico y para algunos, se debe a distensión de la aorta y de la cavidad pulmonar; con frecuencia inicia un soplo sistólico de eyección aórtico o pulmonar. El clic de origen aórtico no se modifica con la respiración y se observa en hipertensión arterial, ateroma aórtico, estenosis aórtica valvular y coartación de la aorta. De génesis aórtica es también el clic escuchado en la tetralogía de Fallot. El clic de origen pulmonar varía con la respiración, siendo máximo en la espiración: se ausculta en estenosis valvular pulmonar, hipertensión arterial pulmonar, defecto del tabique auricular y dilatación idiopática de la arteria pulmonar.

La presencia de ambos clics en las estenosis valvulares, indica que estas son leves o moderadas ya que en estenosis acentuadas no se escucha. Con relación al chasquido de apertura mitral por todos conocido, solo quiero mencionar algunas condiciones, en las cuales, existiendo estenosis, no se encuentra: estenosis leve, calcificación profunda de la válvula, hipertensión pulmonar reactiva extrema, insuficiencia aórtica grave, marcada insuficiencia cardiaca, infarto del miocardio, mixomas o trombos gigantes de aurícula izquierda y circunstancias en que disminuye el flujo auriculoventricular. El ritmo de galope es un ritmo de tres tiempos, excepcionalmente de cuatro, caracterizado por la presencia de un sonido apagado, acompañado de choque palpable, que se añade a los tonos normales, pero separado de ellos por un intervalo apreciable. El término galope lleva implícita la idea primitiva de signo grave, expresivo de insuficiencia ventricular incipiente o plenamente desarrollada. Deben, por supuesto, excluirse de esta definición otros ritmos de tres tiempos que no son galope: tercer tono fisiológico y funcional de la insuficiencia mitral o tricuspídea, defecto del tabique auricular, ductus arterioso; estados circulatorios hiperquinéticos y pericarditis constrictiva. Se reconocen las modalidades de galope auricular o presistólico, ventricular o protodiastólico, de suma y galope en cuatro tiempos. Sea cual fuere la modalidad, el significado es el mismo: insuficiencia miocárdica ventricular. El galope auricular es un ruido de llenado ventricular producido por la súbita distensión ventricular, originada por la contracción auricular, “es el grito del corazón pidiendo ayuda a la aurícula”. Como todos los galopes, se oye bien con el estetoscopio de campana, desaparece en la fibrilación auricular y su presencia excluye el diagnóstico de estenosis mitral o tricuspídea. El galope ventricular ocurre al final del periodo de llenado rápido e indica una elevada presión auricular y una brusca repleción ventricular; es signo de insuficiencia ventricular real; cuando es derecho, se acentúa con la inspiración y está presenta en la fibrilación auricular. El galope de suma se presenta cuando exista taquicardia, retraso en la conducción A-V o extrasístoles auriculares y no es otra cosa que la suma de los galopes auricular y ventricular ya señalados. El galope en cuatro tiempos no es frecuente, porque para que existan simultáneamente el galope auricular y ventricular, es necesario que la frecuencia cardiaca sea lenta, situación difícil de encontrar en una insuficiencia cardiaca.

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7. SOPLOS CARDIACOS La circulación sanguínea en el sistema cardiovascular es laminar, en forma de columnas y por ello es silenciosa. Los soplos resultan de turbulencias en la corriente, las cuales originan vibraciones audibles (soplos) y vibraciones palpables (frémitos). Los tres factores fundamentales que intervienen en la producción de los soplos son: • Aumento de la corriente a través de válvulas normales o anormales, (dirección normal). • Corriente hacia adelante a través de válvula estenosada, irregular o hacia un vaso dilatado, (dirección normal). • Corriente hacia atrás a través de una válvula insuficiente o defecto congénito, (tabique interventricular, ductus arterioso, dirección invertida). A menudo estos tres factores se combinan. Como

cualquier vibración menor, el soplo tiene cualidades acústicas que es necesario conocer: intensidad, tono o frecuencia, timbre o cualidad y longitud o duración. Respecto a la intensidad, la escuela americana los clasifica en seis categorías grados; proponemos el criterio de cuatro grados, tan frecuentemente utilizado hoy en día para cuantificar los fenómenos clínicos. Así, el 1er. grado es débil, no irradiado; el 2º grado es de intensidad moderada escasamente irradiado; el 3er. grado es de intensidad fuerte y el 4º es muy fuerte. Los soplos colocados entre el primero y segundo ruido (sístole) se llaman soplos sistólicos y los que ocupan el gran silencio (diástole), soplos diastólicos. Si duran toda la sístole o toda la diástole se denominan holosistólicos o pansistólicos y holodiastólicos respectivamente. Se dirá que un soplo es protosistólico, mesositólico o telesistólico, según estén al principio, en la mitad o al final de la sístole respectivamente (ver Tabla 1).

Tabla 1. Síntesis de los soplos cardiacos SISTÓLICO DE EYECCIÓN

Mesosistólico en forma romboidal, corriente hacia delante a través de la válvula aórtica y pulmonar.

Estenosis aórtica Estenosis pulmonar

DE REGURGITACIÓN

Pansistólicos, corriente hacia atrás, a través de la válvula mitral y tricúspide o defecto del tabique ventricular.

Insuficiencia Mitral Insuficiencia tricúspide Comunic. Intervent.

DIASTÓLICO DE REGURGITACIÓN

Precoces in diminuendo, corriente hacia atrás a través Insuficiencia aórtica de sigmoideas aórtica y pulmonar insuficientes. Insuficiencia pulmonar (Graham Stell)

DE LLENADO VENTRICULAR. Mesodiastólico o diastólicos retrasados. Corriente hacia delante a través de orificio mitral y tricúspide. Estenosis, alteración valvular o corriente Fase activa auricular aumentada aurícula. Presistólico

Estenosis mitral Soplo de Austin Flint. Soplo de Carey. Coombs; Mitral Funcional Estenosis tricuspídea Tricuspídea Funcional Estenosis tricuspídea Estenosis mitral

CONTINUOS (Corriente continua a favor de un desnivel de presión mantenido durante todo el ciclo cardíaco). DE REGURGITACIÓN

Continuos con acentuación alrededor del segundo tono; elemento sistólico de regurgitación más elemento diastólico de regurgitación. Corriente retrógrada salvo en la fístula artrerivenosa pulmonar, en la cual el corto circuito es hacia delante.

Conducto persistente.

DE OBSTRUCCIÓN

Continuos con acentuación alrededor del 2º tono; corriente continua hacia delante a favor de un reservorio de presión forzado por una estenosis distal e hipertensión proximal.

Coartación de aorta. Hipertensión pulmonar con estenosis periférica de la arteria.

VENOSO

Continuo con acentuación mesodiastólica (fase de Zumbido Venoso llenado rápido ventricular). Corriente venosa turbulenta hacia delante.

INOCENIES

Soplos de eyección, sistólicos; 2º tono normal. Sistólico tardío, a menudo iniciado por un clic. Sistólico precoz: pectus excavatus, cifoescoliosis.

Aneurisma perforado del seno de Valsalva, defecto aorto pulmonar. Fístulas arteriovenosas pulmonares, sistémicas y coronarias.

Soplo inocente aórtico y pulmonar. Soplo de Evans Soplo paraesternal.

Fuente. Elaboración propia

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Fernelli Giraldo Navia Si ocupan los dos tiempos de la revolución cardiaca, ininterrumpidamente, se les llama soplos continuos o circulares. Si aun siendo a la vez sistólicos y diastólicos, entre uno y otro existe un silencio, aunque sea mínimo, se hablará de doble soplo. No es necesario recordar aquí las áreas de auscultación ya mencionadas, pero sí algunas características y maniobras para su detección: los soplos sistólicos aórticos se oyen en el foco aórtico principal y accesorio, vasos del cuello y en la región de la punta (área mitral). Los soplos diastólicos aórticos se oyen mejor a lo largo del borde izquierdo del esternón, con el paciente reclinado hacia adelante en apnea post espiratoria. Los soplos pulmonares son los más localizados, normalmente restringidos al área pulmonar. Los soplos mitrales se oyen en el área mitral y se propagan a la axila y, cuando son muy intensos, al dorso. Los soplos tricuspídeos en el área tricúspide y en cualquier lugar sobre el ventrículo derecho cuando está dilatado. Los soplos derechos (tricúspide y pulmonar) y el zumbido venoso se escuchan mejor en inspiración y apnea post-inspiratoria, mientras que los soplos izquierdos (mitral y aorta) en espiración o apnea post-espiratoria.

8. FROTE PERICÁRDICO Se produce al friccionar, una contra otra, las dos hojas pericárdicas, alteradas en su estructura por procesos inflamatorios infecciosos (fiebre reumática, neumonía, tuberculosis, etc.) o no infecciosos (infarto reciente del miocardio, uremia en fase terminal, lupus eritematoso, tumores, etc.); los frotes pericárdicos suelen ser palpables. Habitualmente son sistólicos y diastólicos y cubren los dos ruidos cardiacos normales siendo elemento sistólico es más intenso que el diastólico. Algunas veces son sólo sistólicos. Se oyen preferentemente en el área pulmonar, pero pueden localizarse en cualquier parte de la región precordial. Su duración, generalmente es corta y el acumulo de líquido pericárdico los disminuye o hace desaparecer. Finalmente, la exploración cardiovascular se completa con el examen de las venas y arterias periféricas en los sitios accesibles: cuello, axila, muñeca, región inguinal, hueco poplíteo, por detrás del maléolo externo y en el dorso del pie. El estudio del pulso es más importante que contar la frecuencia cardiaca. Puede, de hecho, servir para elaborar algunos diagnósticos, si se estudia

cuidadosamente. Debe recordarse que la frecuencia cardiaca varía con la edad: en el lactante es de 120 a 160; en el pre-escolar de 100 a 120; en el escolar de 100 a 110; en el adulto de 70 a 90 y en el viejo de 60 a 80 por minuto. En un adulto, decimos que existe bradicardia cuando la frecuencia es menor de 60 y taquicardia cuando es mayor de 90 por minuto. Frecuencias por debajo 50, no importa la edad, sugieren que la bradicardia es debida a un bloqueo A-V completo, es decir, que las aurículas laten independientemente de los ventrículos y a una frecuencia más alta y estos a una menor. La taquicardia puede ser expresión de muchas situaciones: desde una respuesta normal al ejercicio hasta la insuficiencia cardiaca, de la cual es una de las principales manifestaciones. La taquicardia irregular con arritmia completa, es decir, latidos amplios y pequeños, pausas largas y cortas es sugestiva de fibrilación auricular; en esta arritmia algunos latidos cardiacos no alcanzan a llegar a los vasos periféricos por ser muy débiles; a este fenómeno se le llama déficit de pulso; de aquí la importancia de contar el pulso arterial y la frecuencia cardiaca en el área precordial. El pulso es pequeño, parvus, en la estenosis aórtica, en la pericarditis constrictiva y en estenosis mitrales muy acentuadas; condiciones en las que el gasto cardiaco es muy bajo. Cuando la frecuencia es mayor de 160 por minuto, en general, el pulso es pequeño. El pulso paradójico arterial de kussmaul es una exageración de un fenómeno normal, es decir, durante la inspiración se hace más pequeño que lo normal. Cuando existe insuficiencia en la dinámica ventricular podemos encontrar el pulso alternante en el cual se perciben alternativamente pulsaciones amplias y pequeñas. Cuando la amplitud del pulso es muy grande, tenemos el pulso celer saltón, rebotante o de Corrigan, característico de la insuficiencia aórtica, en menor grado, de algunos hipertensos y en el conducto arterioso persistente. El pulso es duro en pacientes con aterosclerosis. Finalmente, la amplitud, la igualdad y la semejanza del pulso se debe estudiar a ambos lados del cuerpo, palpando simultáneamente arterias simétricas. Se finaliza el estudio vascular periférico, observando la circulación venosa, especialmente en miembros inferiores y realizando las pruebas conocidas de Brodie-Trendelenburg para conocer la suficiencia e insuficiencia del sistema valvular venoso.

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GUÍA DE HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN CARDIOVASCULAR

9. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA The stethoscope - A 200th anniversary. Permin H, Norn S. Dan Medicinhist Arbog. 2016; 44: 85-100. Conn RD, O'Keefe JH. Cardiac physical diagnosis in the digital age: an important but increasingly neglected skill (from stethoscopes to microchips). Am J Cardiol. 2009; 104: 590-595 Patel K, Weatherall L, Patel R, Nichols N. Common cases in cardiology: chest pain. BMJ. 2016; 353: h4500 Bickley LS, Hoekelman RA, editors. Bates' Pocket Guide to Physical Examination and History Taking, 3rd edn. Lippincott Williams & Wilkins,; 2000. Bonow, RO., Mann, DL., Zipes, DP., & Libby, P. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th edition. Philadelphia: Elsevier Science; 2011 Raviele A, Giada F, Bergfeldt L, Blanc J, Blomsrom-Lundqvist C, Mont L et al. Management of patients with palpitations: position paper from the European Heart Rhythm Association. Europace. 2011; 13: 920-934 Elder AT, McManus IC, Patrick A, Nair K, Vaughan L, Dacre J. The value of the physical examination in clinical practice: an international survey. Clin Med. 2017; 17: 490-498 Erick Alexánderson Rosas .Exploración Cardiovascular, Bases Fisiopatológicas, 1ª Edición, Editorial MM; 2010 Argente HA, Álvarez ME. Semiología médica. 1ª Ed. Buenos Aires: Panamericana, 2008 Surós A, Surós J. Semiología médica y técnica exploratoria. 8ª ed. Barcelona. Elsevier; 2001 Crowley LV. Una introducción a la enfermedad humana. Correlaciones en patología y fisiopatología. 9ª ed. México. Mc Graw Hill; 2014

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VIII EL PULSO ARTERIAL Carlos Hernán Arciniegas*, Hernando Vargas-Uricoechea**

Carlos Hernán Arciniegas1� Hernando Vargas-Uricoechea2��

1. INTRODUCCIÓN El pulso es uno de los signos vitales que ningún médico o enfermera debe pasar por alto. Es una especie de pivote en torno al cual giran una serie de consideraciones de orden terapéutico, diagnóstico y pronóstico. Cuando se palpa una arteria, el pulso se percibe como una expansión de la pared arterial (sincrónica con el latido cardiaco). La expansión se debe a la súbita distensión de la pared arterial, originada por la descarga ventricular en la aorta y su transmisión a los vasos periféricos. En realidad, el pulso arterial es una onda de presión dependiente de la expulsión ventricular, y por ello el análisis del pulso arterial proporciona datos inestimables de la eyección del ventrículo izquierdo, del mismo modo que el pulso venoso expresa la dinámica del llenado del ventrículo derecho. Normalmente, el pulso arterial se examina primero en la muñeca (pulso radial), y se consideran cinco propiedades importantes, además del estado de la pared arterial: frecuencia, tensión, ritmo, amplitud y forma. Mientras las tres primeras se pueden evaluar por auscultación y esfigmomanometría, la amplitud y la forma de la onda solo se pueden Médico especialista en Medicina Interna. Exprofesor departamento de Medicina Interna, Universidad del Cauca, Popayán-Colombia. ** Médico y cirujano, especialista en Medicina interna y Endocrinología, MSc. en epidemiología, candidato a PhD en Ciencias Biomédicas, Profesor Asociado y Director del Grupo de Estudio de Enfermedades Metabólicas, Departamento de Medicina Interna, Universidad del Cauca, Popayán-Colombia. *

v

a c Pulso venoso x Onda de percusión

y Incisura dícrota Onda dícrota

Pulso arterial M1

A2

Ruidos cardiacos

Figura 1. Dibujo esquemático del pulso venoso y arterial y sus relaciones temporales con los tonos cardiacos. La línea recta gruesa horizontal, señala la duración de la sístole ventricular (M1: componente mitral del primer tono, A2: componente aórtico del segundo tono). Onda a: indica el reflujo de la columna hemática durante la contracción auricular; onda c: es atribuida al impacto de la expansión sistólica carotídea; colapso x: durante la sístole el plano valvular tricúspide desciende hacia el ápex, ejerciendo efecto de succión —tiene correlación con la función sistólica del ventrículo derecho (en ausencia de regurgitación tricúspide) —; Onda v: indica que el flujo sanguíneo llena la aurícula derecha y al sistema venoso; Colapso y: indica el vaciamiento brusco de la aurícula luego de la apertura de la válvula tricúspide. Fuente. Adaptado de http://iccmed.blogspot.com/2017/07/ pulso-venoso-yugular.html

analizar por la palpación de los vasos periféricos. Tomar el pulso significa mucho más que contar la frecuencia cardiaca, de hecho puede servir para elaborar algunos diagnósticos si el pulso es estudiado cuidadosamente. Para ello, es aconsejable que la valoración se realice rutinariamente en forma

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EL PULSO ARTERIAL

Figura 2. Taquicardia sinusal (130 latidos por minuto). Fuente. Archivo de los autores

bilateral, con el fin de compararlos; si uno de estos pulsos es muy débil o imperceptible, siempre que el vaso esté normalmente situado, se debe concluir que existe una lesión que obstruye o comprime la arteria respectiva en su recorrido, o bien, que estén obstruidos los orificios donde se originan. Así, un aneurisma del cayado aórtico frecuentemente produce una alteración del pulso arterial izquierdo; un aneurisma del tronco braquiocefálico altera el pulso radial derecho, etc. Los sitios más utilizados, que no se deben omitir en el estudio del pulso son: carotídeo, braquial, radial, femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio. En la Figura 1 se esquematiza la forma del pulso arterial, el vértice o cúspide es liso y bastante agudo, sin ser abrupto; la cúspide se mantiene momentáneamente dando al pulso un vértice redondeado y la caída es rápida sin ser precipitada; la última parte de la vertiente descendente de la onda de percusión, corresponde a la protodiástole ventricular; el cierre de las válvulas sigmoideas produce en la onda del pulso la incisura dicrota, seguida de la onda dicrota de rebote. Los acontecimientos que tienen lugar en la vertiente ascendente del pulso hasta su vértice se designan anacróticos, mientras que los que tienen lugar en la vertiente descendente se denominan catacróticos. Normalmente, el pulso aumenta de frecuencia durante la inspiración y es más lento en la espiración, pero no cambia ostensiblemente de volumen (arritmia respiratoria). No obstante, en los registros gráficos intra-arteriales sistémicos y pulmonares, la respiración origina cambios fásicos de la presión arterial, con aumento inspiratorio de la presión pulmonar y un descenso paralelo (en menor magnitud), de la presión sistémica.

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2. CARACTERÍSTICAS DEL PULSO Y SUS ALTERACIONES 2.1 Frecuencia Es el número de pulsaciones por minuto. Normalmente varía con la edad, el sexo, la actividad física, el estado de ánimo y el estado neurovegetativo. En el primer año de vida, oscila entre 120 y 160 pulsaciones por minuto (p/min) y va disminuyendo con la edad, encontrándose a los nueve años entre 80 y 90 p/min, y adquiriendo a los 15 años el valor de los adultos, esto es, entre 60-90 p/min; en las mujeres suele ser un poco mayor.

2.1.1. Alteraciones de la frecuencia • Taquicardia (taquisfigmia): es el aumento en el número de pulsaciones, con una frecuencia mayor de 100 p/min. Dentro de las taquicardias hay que distinguir entre: • Taquicardia sinusal: en esta taquicardia la frecuencia no pasa de 160 p/min. Se debe a la exacerbación del nódulo sino-auricular consecutivo a una excitación simpática (ver Figura 2). Puede tener causas fisiológicas como el ejercicio, las emociones intensas, el dolor, el ortostatismo, la digestión, los ambientes cálidos o causas patológicas como procesos febriles, consumo excesivo de café, alcohol, nicotina y ciertos fármacos (adrenalina, atropina o nitritos), enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiaca, angina de pecho o anemia) o algunas endocrinopatías (hipertiroidismo). En las neurosis cardiacas (astenia neurocirculatoria) también es frecuente este tipo de taquicardia (hiperexcitabilidad simpática).

Carlos Hernán Arciniegas / Hernando Vargas-Uricoechea

Figura 3. Taquicardia auricular paroxística con frecuencia de 150 latidos por minuto. Hay superposición de las ondas T y P. Este estado también puede diagnosticarse como taquicardia supraventicular. Fuente. Archivo de los autores

Figura 4. Taquicardia ventricular con frecuencia de 150 latidos por minuto. Los complejos QRS están ensanchados y tienen forma anormal. Las ondas P están ocultas. Fuente. Archivo de los autores

Derivación D II

Figura 5. Bradicardia sinusal (Derivación D II) con frecuencia de 48 latidos por minuto. Fuente. Archivo de los autores

• Taquicardia paroxística: consiste en ataques recurrentes de taquicardia por estimulación de focos ectópicos, los cuales se inician y terminan en forma súbita (ver Figuras 3 y 4). Se diferencia de la anterior en que la frecuencia está por encima de 160 pulsaciones por minuto (alcanzando valores de 250 pulsaciones por minuto) y en que los fenómenos subjetivos (palpitaciones, opresión precordial o angustia) son más intensos. Según la localización del foco ectópico puede ser: auricular, conexiona’ (menos frecuente) o ventricular. • Bradicardia (bradisfigmia): es la disminución en el número de pulsaciones, con una frecuencia menor de 60 p/min. También hay que dis-

tinguir entre bradicardia sinusal y bradicardia por bloqueo A-V completo. • Bradicardia sinusal: el número de pulsaciones oscila entre 40 y 60 p/min; se debe a la depresión del automatismo del nódulo sino-auricular, y puede presentarse por aumento del tono vagal, depresión del tono simpático y por mala irrigación o alteración del nódulo sinusal (ver Figura 5). Puede tener causas fisiológicas como en los atletas, el post-parto o los vago-tónicos, o causas patológicas como ciertos medicamentos (ácido acetilsalicílico, ergotamina, digital o quinina), intoxicaciones (sales de bario, plomo o cianuro), ictericia obstructiva o hipertensión en-

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EL PULSO ARTERIAL

Figura 6. Bloqueo cardiaco completo o de tercer grado, los intervalos P-P y R-R son regulares, las ondas P y los complejos QRS no guardan relación entre ellos, encontrando ondas P próximas al complejo QRS, inscritas en él, o en la onda T, la frecuencia auricular es mayor que la frecuencia ventricular, y los intervalos P-R son muy variables. Fuente. Archivo de los autores.

Derivación D II

Figura 7. Ritmo sinusal normal con frecuencia de 75 latidos por minuto. Fuente. Archivo de los autores

docraneana (tumores, hemorragias, etc.). También puede presentarse en trastornos cardiovasculares (ciertos infartos). • Bradicardia por bloqueo aurículo-ventricular (A-V) completo: se traduce por un pulso regular y lento de 30-35 p/min, que no se modifica ni con el ejercicio ni con la administración de atropina (ver Figura 6). Las aurículas laten en cierta frecuencia (más alta de lo normal) y los ventrículos, completamente independientes, a una frecuencia menor. Se presenta en pacientes con cardioesclerosis y lesiones coronarias difusas, excepcionalmente es congénito. Se asocia con los siguientes fenómenos: 1. Frecuencia del pulso venoso mayor que la del pulso arterial. 2. Como hay completa disociación A-V, en cualquier momento puede coincidir una sístole auricular con una ventricular y, en ese instante, se auscultará un primer ruido de gran intensidad (ruido en cañonazo) y se verá una onda «a» gigante en el pulso yugular. 3. Cuando la frecuencia del pulso baja a 20 p/min, se producen episodios de isquemia cerebral, que se manifiestan por estados sincopales acompañados

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a veces de convulsiones (síndrome Stokes-Adams).

2.2 Ritmo Normalmente las pulsaciones se suceden rítmicamente, es decir, a intervalos de tiempo iguales. Cuando el pulso pierde su ritmo, se dice que es irregular o arrítmico. En lactantes, preescolares y escolares el pulso se acelera normalmente durante la inspiración y es más lento en 1a espiración; a este fenómeno se le da el nombre de arritmia respiratoria. Debe tenerse presente que el ritmo normal es perfectamente regular en un adulto en reposo, aunque muy irregular en niños aún en reposo (ver Figuras 7 y 8). • Extrasístoles: son latidos que nacen en un centro ectópico, lejos del nodo sino-auricular. Son pulsaciones anticipadas, seguidas de una pausa más larga que la separa a dos pulsaciones normales. Se deben a una contracción prematura o anticipada de los ventrículos. Las extrasístoles a intervalos variables o en forma de salvas, produce un pulso irregular (ver Figura 9). Lo anterior en ocasiones se puede confundir con la fibrilación auricular; en sí, la irregularidad se acentúa al aumentar la frecuencia, es más probable la fibrilación puesto que las

Carlos Hernán Arciniegas / Hernando Vargas-Uricoechea

Figura 8. Arritmia sinusal, se advierte el aumento en la frecuencia cardiaca con la inspiración y el retardo de la misma con la espiración. Fuente. Archivo de los autores

Figura 9. Extrasístole auricular, tienen la característica de presentar una onda P de morfología variable que se adelanta al complejo previo (o que puede desaparecer en el mismo) con complejos QRS angostos, de morfología similar, y que se manifiestan en el electrocardiograma con una pequeña pausa compensatoria. Fuente. https://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/APS/4077

extrasístoles tienden a disminuir cuando se acelera el corazón. Se observan a menudo en sujetos normales, pero también en sujetos con cuadros de ansiedad, o incluso, con trastornos extra-cardiacos (trastornos digestivos, tabaquismo, ingestión excesiva de café, uso de drogas psicoactivas, entre otros) Las extrasístoles pueden provenir de uno o de varios focos, y originarse en las aurículas, el nodo aurículo-ventricular o los ventrículos. • Pulso bigeminado (bigeminismo): es el agrupamiento en parejas de las latidos del pulso arterial; generalmente está producido por una contracción normal, seguida de una contracción prematura, en cuyo caso la primera onda del pulso es normal y la siguiente precoz y más pequeña, separadas ambas del ciclo siguiente por una larga pausa, a veces compensadora (ver Figura 10). El bloqueo parcial A -V 3:2, con latido fallido cada tercer impulso auricular, también origina ritmo bigeminado, pero cada par de ondas del pulso es completamente normal en forma y en tiempo, estando ambas ondas separadas del ciclo siguiente por una

Extrasístoles Figura 10. Los pulsos bigeminados se deben a una pulsación normal, seguida por una contracción prematura que es menor pulsación normal. Fuente. Aaptado de http://varimed.ugr.es/index.php?op=viewconcepto&idconcepto=1384.

pausa doble del ciclo normal. Casi siempre el pulso bigeminado significa que hay intoxicación digitálica. • Pulso trigeminado: es el agrupamiento de los latidos del pulso en grupos de tres. Es producido por: 1. Una contracción prematura que aparece regularmente cada dos latidos normales.

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EL PULSO ARTERIAL

Figura 11. Fibrilación auricular con latido ventricular irregular. Adviértase que las contracciones normales de las aurículas (ondas P) son sustituidas por oscilaciones irregulares, varía en algo la morfología del complejo QRS, lo cual indica aberración de la conducción ventricular. Fuente. Archivo de los autores

2. Dos contracciones prematuras acopiadas a un latido normal. 3. Bloqueo A-V parcial 4:3 con latido fallido ventricular cada cuarta contracción auricular. • Fibrilación auricular: es un pulso irregular o completamente arrítmico con latidos amplios, latidos pequeños, pausas pequeñas, pausas largas, todo ello en el mayor desorden (ver Figura 11). Es tal la irregularidad de las simples cardiacas que muchas de ellas no ocasionan onda pulsátil capaz de llegar a la periferia; el examinador encontrará entonces que el número de sístoles cardiacas auscultadas en la región precordial es mayor que el número de pulsaciones radiales; a este fenómeno se le da el nombre de déficit de pulso. Por consiguiente, en toda arritmia, conviene medir el pulso y la frecuencia cardiaca en el área precordial.

2.3. Amplitud y forma La amplitud es la magnitud o fuerza del impulso que perciben los dedos en cada pulsación; es un dato de fácil adquisición que permite afirmar si la onda del pulso es normal, aumentada o disminuida. La amplitud del pulso está en relación con la presión diferencial, llamada también presión del pulso; a mayor presión diferencial mayor amplitud del pulso y viceversa. La amplitud del pulso se describe en una escala de 0 a 4, así: 4: Límite máximo. 3: Completo, lleno o aumentado. 2: Normal. 1: Disminuido. O: Ausente o no palpable.

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Figura 12. Pulso parvus et tardus; es un pulso débil, que puede ser difícil de percibir, el vaso puede ser fácilmente obliterado por los dedos y el pulso puede «desaparecer» (no palparse). La pulsación puede aumentar con mayor lentitud, tiene una cresta sostenida y cae más lentamente que lo normal. Por su parte, un pulso que es débil y variable en amplitud recibe el nombre de filiforme. Fuente. Elaboración propia

La forma de la onda del pulso ya se describió anteriormente, su apreciación requiere un muy buen entrenamiento.

2.3.1. Disminución de la amplitud con o sin disminución de la forma La disminución de la amplitud indica una reducción del volumen sistólico de eyección del ventrículo izquierdo. Puede ser una obstrucción mecánica del llenado ventricular (estenosis mitral) o de la eyección ventricular (estenosis aórtica). En general, la amplitud de la onda del pulso expresa el volumen de eyección sistólico, pero su forma indica si la dinámica ventricular se hace con arreglo a patrones normales o está alterada por un obstáculo, o lo mismo por regurgitación, delante de la bomba ventricular. 2.3.1.1. Pulso parvus (pequeño) Es un pulso pequeño, de forma normal e indica que las presiones sistólica y diastólica están más próximas que lo normal, es decir, que se acercan a la presión media (ver Figura 12). Es la onda de pulso caracterizada por tener una amplitud disminuida (parvus), una velocidad de ascenso lenta (tardus), aunque este pulso es regular y también rítmico; esto se debe a que el flujo sanguíneo está limita-

Carlos Hernán Arciniegas / Hernando Vargas-Uricoechea

Pulso normal

Pulso anácroto

Incisura dicrota

Onda de percusión

Muesca anácrota

Onda de percusión

Figura 13. El pulso anácroto, es característico de la estenosis aórtica moderada a severa. Este pulso se caracteriza porque la vertiente ascendente se interrumpe por la presencia de una muesca u onda suplementaria (muesca anácrota), lo cual está acompañado de una onda de percusión lenta y retardada. Cuanto más severa es la estenosis, más lento es el ascenso y mayor el retraso de la cúspide del pulso Fuente. Adaptado de: https://photos/pulso-an%C3%A1crotoel-pulso-an%C3%A1croto-es-caracter%C3%ADstico-de-la-estenosis-a%C3%B3rtica-modera/1823486811216343/

Figura 14. El pulso bisferiens se detecta mejor mediante la palpación de la arteria carótida. Esta pulsación se caracteriza por la presencia de dos picos principales. El primero se denomina onda de percusión. Fuente. Elaboración propia

do, por lo cual la intensidad o amplitud es baja y su velocidad de ascenso está disminuida. Es signo de vasoconstricción e indica volumen minuto bajo. En sujetos normales se puede producir por el frío o por cuadros de ansiedad. Por otra parte, puede presentarse en pacientes con infarto del miocardio, estenosis aórtica, estenosis mitral, hipertensión pulmonar, estenosis tricuspídea, pericarditis constrictiva, derrame pericárdico a tensión, miocardiopatías, defecto del tabique auricular, entre otras.

2.3.1.3. Pulso anácroto Es característico de la estenosis aortica moderada o severa. Debido a la obstrucción, el ascenso de la vertiente es lento y la cúspide es la onda de percusión retrasada (ver Figura 13). Cuanto más grave es la estenosis, más lento el ascenso y mayor el retraso de la cúspide del pulso. Se palpa incluso una pequeña depresión antes del vértice, la muesca se denomina anácrota, llamada así porque tiene lugar en la vertiente ascendente.

2.3.1.2. Pulso pequeño y céler Es característico de la insuficiencia mitral pulso pequeño en martillo de agua. Es un pulso de pequeña amplitud, pero con una abrupta onda de percusión seguida de un rápido colapso.

2.3.1.4. Pulso bisferiens Aunque no tan débil como el anterior, es una variante del pulso anácroto. Es signo clínico de extraordinario valor por sí mismo, porque es diagnóstico de estenosis e insuficiencia aórtica combinadas (ver Figura 14). Indica, además, que la lesión domi-

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EL PULSO ARTERIAL

Figura 15. El pulso en “martillo de agua» (también conocido como colapsante) tiene una amplitud mayor a la del pulso normal, Un aumento rápido, una cresta estrecha y un descenso súbito. Fuente. Elaboración propia

nante es la insuficiencia y la estenosis trivial. Se describe desde la época de Galeno como un latido doble (bisferio = dos latidos), con dos ondas ande gemelas separadas por una pausa central. 2.3.1.5. Pulso decapitado Es un pulso filiforme, impalpable, que tiene lugar en el shock o en el pulso femoral en algunos casos de coartación aórtica. Cuando el pulso es impalpable —o no se puede tomar la presión arterial—, no significa obligatoriamente que se ha suspendido la corriente, sino que, la presión del pulso se ha decapitado a nivel diastólico; la corriente es uniforme, sin variaciones tensionales sensibles.

2.3.2. Aumento de la amplitud con o sin alteraciones de la forma Cuando se incrementa la expulsión del ventrículo izquierdo, aumenta la amplitud de la onda del pulso y, como es lógico, se amplía la presión arterial diferencial (presión del pulso). Como en el caso de la disminución de la amplitud, la forma del pulso normal o alterada, depende de la dinámica ventricular. En los estados circulatorios hiperquinéticos (por ejemplo, el aumento del volumen de expulsión por aumento del retorno venoso) da lugar a una gran onda redondeada de percusión, de contorno liso y uniforme, de forma normal (lo anterior se explica porque la dinámica ventricular, aunque aumenta la eyección, es rigurosamente normal). En la insuficiencia aórtica, por el contrario, el aumento del llenado diastólico se hace por regurgitación del contenido aórtico, el cual queda casi exangüe. Como en el caso anterior, la tensión inicial de las fibras musculares ventriculares está aumentada, pero la contracción isométrica es más breve, la presión máxima es mayor que lo normal y más precoz. La fase de eyección es más corta, y la presión cae abruptamente en la sístole tardía. La gran cantidad de sangre expulsada de forma rápida y poderosa en el sistema arterial vacío durante la sístole precoz, origina una onda de percusión abrupta, seguida de

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un colapso rápido. Respecto a la característica del pulso céler, la dinámica ventricular se caracteriza por dos hechos fundamentales: el aumento del volumen de expulsión y la disminución de la presión arterial diastólica, ésta se debe parcialmente tanto a la regurgitación aórtica como a la vasodilatación periférica refleja (producida por l estímulo a los receptores de presión aórticos y carotideos); de esta forma, la vasodilatación periférica favorece la progresión de la corriente hacia adelante, colaborando ambos hechos en la forma del pulso céler. 2.3.2.1. Pulso céler (pulso de Córrigan o pulso “en martillo de agua”) Es un pulso de amplitud aumentada y forma típica, con una onda de presión súbita y vertical. La cúspide es apenas sostenida, y con colapso rápido (ver Figura 15). La cualidad de este pulso se percibe muy bien si el paciente eleva el brazo (maniobra de Lian) y en lugar de palpar con la yema de los dedos, se palpa con toda la mano, de esta forma, se podrá percibir el pulso céler radial y el cubital. Este pulso indica que el ventrículo izquierdo expulsa su gran contenido contra una baja resistencia. En condiciones normales, la vasodilatación periférica extrema (causada por calor, estrés, embarazo, ejercicio o alcohol), puede reducir de tal modo las resistencias periféricas que el pulso arterial adquiere las características de céler, lo mismo que en los estados circulatorios hiperquinéticos. El pulso céler es típico de la insuficiencia aórtica y el ductus arteriovenoso persistente; al igual que en el bloqueo cardiaco completo con ritmo idioventricular de frecuencia lenta; en este pulso, el ventrículo izquierdo tras una larga pausa diastólica, expulsa un gran volumen en el sistema arterial casi exangüe. La amplitud del pulso varía de un caso a otro, siendo máxima en la insuficiencia aórtica grave, media en el ductus arteriovenoso persistente, en las fístulas arteriovenosas, en el bloqueo cardiaco completo y a veces, en estados circulatorios hiperquinéticos y, mínima, en la insuficiencia mitral.

Carlos Hernán Arciniegas / Hernando Vargas-Uricoechea

Figura 16. El pulso grande (También denominado hiperquinético o fuerte) se palpa con facilidad, no “desaparece” y no es fácilmente obliterado por los dedos del examinador. Este pulso se registra como 3+. Fuente. Elaboración propia

Figura 17. Pulso dicrótico. Es una forma de pulso en la que, apenas finaliza la pulsación principal, se perciben dos pulsos, uno principal, y uno más leve después. Fuente. Elaboración propia.

Figura 18. El pulso alternante se caracteriza por la alternancia de una pulsación de amplitud pequeña, con otra de gran amplitud, al tiempo que el ritmo es normal. Fuente. Elaboración propia

2.3.2.2. Pulso saltón Se caracteriza por una gran onda de percusión, pero con forma redondeada normal que indica una presión del pulso aumentada (ver Figura 16). Generalmente traduce el aumento de corriente como en los estados circulatorios hiperquinéticos, calor, alcohol, etc. Es característico de los estados circulatorios hiperquinéticos y la hipertensión sistólica que acompaña al ateroma aórtico. En realidad entre el pulso saltón de los estados circulatorios hiperquinéticos y el pulso céler de la insuficiencia aórtica, sólo existe una diferencia de grado y forma; en ambos está aumentado el volumen de expulsión y, por tanto, la amplitud del pulso es mayor. Sin embargo, la cualidad del pulso céler matiza la dinámica ventricular que se hace precipitada y tumultuosa cuando la resistencia aórtica es baja, lo que tiene lugar cuando existe un defecto estructural en el sistema arterial. 2.3.2.3. Otros pulsos Pulso dicrótico: es el pulso de latido doble mejor conocido. La onda de percusión, después del cierre de las válvulas sigmoideas aórticas, se sigue de una onda dicrota palpable. Normalmente la pequeña onda dicrota es impalpable (ver Figura 17). Es una curiosidad clínica sin trascendencia alguna. Se suele encontrar en pacientes jóvenes afectados por una enfermedad infecciosa como la fiebre tifoidea o una endocarditis bacteriana. Es fá-

cil confundirlo con el bigeminismo, del que puede diferenciarse mediante auscultación porque se oye un latido cardiaco en cada pulsación doble. El pulso bisferiens, con dos ondas gemelas y próximas, es bien distinto del pulso dicroto, ya que en éste la segunda onda es menor y más retrasada. Pulso alternante: consiste en un pulso rítmico, de latidos desiguales, alternando ondas grandes y pequeñas. Se perciben por palpación y, sobre todo, por esfigmomanometría. No se descubre por auscultación, y es independiente de la alternancia eléctrica con la que puede coincidir, aparece en la hipertensión arterial grave, en las miocarditis, en la falla ventricular izquierda o en el infarto del miocardio (ver Figura 18). La alternancia latente se pone de manifiesto a veces cuando el corazón se acelera. La suma de un latido grande y uno pequeño es igual a dos latidos normales. La alternancia se hace más ostensible cuando desciende la presión venosa de llenado, y se atenúa cuando se eleva la presión venosa. Su mecanismo no está completamente dilucidado; una hipótesis es que se debe a un estado refractario parcial de las fibras ventriculares, de modo que un determinado número de fibras dejarían de contraerse alternativamente en cada contracción cardiaca, por lo que existiría una respuesta ventricular parcial 2:1, con fibras que no se contraen en un latido, y se recobran o se contraen en el siguiente, mientras que

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EL PULSO ARTERIAL

Pulso periférico

Expiración

Inspiración

Expiración

Figura 19. El pulso paradójico se caracteriza por una reducción exagerada (>10 mmHg) en la amplitud de la pulsación durante la inspiración, con mayor amplitud durante espiración. Fuente. Elaboración propia

otras fibras que ya se contrajeron con el primer latido, permanecen refractarias e ineficaces durante el segundo (si esta hipótesis fuese correcta, todos los latidos serían más débiles que los normales y no se explicarían los latidos fuertes). Otra hipótesis (y probablemente más cercana a la realidad), subraya la importancia de algunos factores que dependen de la relajación y del llenado ventricular (el ventrículo retiene más sangre en los latidos fuertes y menos en los latidos débiles). De una u otra forma, el pulso alternante, dependiente ya sea de una alteración de la contractilidad o de la distensibilidad, tiene una significación muy seria en los casos de bradicardia. Por lo tanto, el pulso alternante consiste la mayoría de las veces en una manifestación isquémica de la fibra muscular, que aparece cuando surge una desproporción entre la necesidad de oxígeno y su aporte. Pulso paradójico: es el pulso que desaparece o se hace muy pequeño durante la inspiración profunda. Normalmente el pulso se acelera durante la inspiración y es más lento en la espiración, pero no cambia ostensiblemente de volumen. Por ello, quizá, la designación de pulso paradójico es plenamente correcta desde el punto de vista hemodinámico, aunque en realidad es una exageración –si bien muy manifiesta-, de un fenómeno normal (ver Figura 19). Se presenta en la pericarditis constrictiva —de la cual es un signo clásico—, en el derrame pericárdico a tensión (taponamiento), en las obstrucciones respiratorias altas, en algunos casos de enfisema y en algunas miocardiopatías con volumen minuto bajo; y unilateralmente, en el síndrome del escaleno (aquí es útil la maniobra de Adson, en ésta, el paciente eleva y gira el mentón hacia el lado afectado e inspira; una alteración del pulso radial o una alteración en la presión sanguínea sería un signo patognomónico del síndrome del escaleno anterior). La explicación más lógica es que el pulso paradójico desaparece en la inspiración por la inter-

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ferencia mecánica con el llenado cardiaco (el descenso inspiratorio del diafragma aumenta la tensión pericárdica, y disminuye la repleción diastólica biventricular), dando lugar a los signos clásicos del propio defecto del llenado ventricular [pulso arterial paradójico, y su contrapartida hacia atrás, el pulso venoso paradójico (signo de Kussmaul)].

2.4. Tensión Es la presión que el dedo debe ejercer sobre la arteria para detener la onda pulsátil. Se detecta y mide con mayor exactitud usando el tensiómetro. Debe diferenciarse de la dureza del vaso debido al aumento de la resistencia de las paredes arteriales (por ejemplo, por arterioesclerosis). A la palpación de las arterias se pueden encontrar vasos con paredes rugosas y sinuosas (como tráquea de pollo) que indica la presencia de placas ateromatosas calcificadas. La palpación de una arteria que se desplaza bajo el dedo como un cordón duro, se encuentra en individuos con arterioesclerosis avanzada.

3. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Nicholson C. Advanced cardiac examination: the arterial pulse. Nurs Stand. 2014; 28(47): 50-59 Moran JF. Pulse. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Chapter 17 O”Rourke RA. Physical examination of the arteries and veins. In: Hurst JW, ed. The heart, 6th ed. New York: McGraw-Hill, 1986: 138-151 Opio MO, Kellett J; Kitovu Hospital Study Group. How Well Are Pulses Measured? Practice-Based Evi-

Carlos Hernán Arciniegas / Hernando Vargas-Uricoechea dence from an Observational Study of Acutely Ill Medical Patients During Hospital Admission. Am J Med. 2017;130(7):863.e13-863.e16 Valencia-Mejía M, García-Peña ÁA. Signos semiológicos de la insuficiencia aórtica: apuntes para su historia. Univ. Med. 2019; 60 (4) Mann DL, Zipes D, Libby P, Bonow R. History and physical examination. In: Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th ed. Philadelphia, PA:lsevier/ Saunders; 2015: 112-114 Piroli I, Selandari J, Truszcowski M, Agüero D, Berros F, et al. Pulso alternante. Arch Argent Pediatr 2018; 116(4): 301-302 Maddury J. Arterial Pulse. Indian J Cardiovasc Dis Women-WINCARS 2017;2:99-110. Quispe R, Villablanca PA, García M. Pericarditis constrictiva: Multimodalidad. Rev Colomb Cardiol. 2019; 26(S1): 123-133

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SIGNIFICADO CLÍNICO Y VALOR PRONÓSTICO VIII DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL Sandra Lucía Fernández*, Natalia de las Heras**, José Javier Zamorano León***, Antonio López Farré****, Vicente Lahera*****

Sandra Lucía Fernández1* Natalia de las Heras2* José Javier Zamorano León3* Antonio López Farré4* Vicente Lahera5*

1. INTRODUCCIÓN

El endotelio que tapiza el interior de todos los vasos sanguíneos (arterias, venas y capilares) está formado por una monocapa de células. Físicamente, el endotelio es una interfase entre la sangre y la pared vascular y, por tanto, separa la luz vascular de los tejidos subyacentes. Pero el endotelio vascular es más que una separación o barrera, se considera el principal “órgano” de regulación de las funciones vasculares, ya que es capaz de liberar numerosos factores vasoactivos que participan en la regulación de múltiples funciones fisiológicas tanto de la pared vascular como de la sangre y las células sanguíneas. En condiciones normales, las células endoteliales regulan: 1) el tono del músculo liso vascular de la media; 2) el crecimiento y proliferación de todos los tipos celulares que componen la pared (células endoteliales, musculares lisas y fibroblastos); 3) la adhesión de las células sanguíneas al propio endotelio; 4) la activación y la agregación plaquetaria; 5) la coagulación y la fibrinólisis; 6) el paso o intercambio de moléculas entre la sangre y la pared vascular. Estas funciones se ejercen mediante las acciones integradas de numero* Departamento de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad del Cauca. Popayán. Colombia. ** Departamento de Fisiología. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. España. *** Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. España. **** Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. España. ***** Departamento de Fisiología. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. España.

sos factores y agentes sintetizados y liberados por el endotelio vascular, los cuales se liberan en respuesta a diferentes estímulos: físicos, como el rozamiento o la presión producidos por la sangre al circular; celulares, producidos por la interacción con las células sanguíneas; y bioquímicos, debido a la interacción con hormonas circulantes o factores para y autocrinos. Para ejercer las funciones mencionadas anteriormente, las células endoteliales sintetizan y liberan una gran cantidad de factores con capacidades vasoactivas diversas: el óxido nítrico (NO), el factor hiperpolarizante (EDHF), la prostaciclina, (PGI2) la endotelina-1 (ET-1), el tromboxano A2 (TXA2), las especies reactivas del oxígeno como los aniones superóxido e hidroxilo y el peróxido de hidrógeno, diversos factores estimuladores del crecimiento (PDGF, VEGF, TGF,etc), moléculas de adhesión de leucocitos (ICAM-1, VCAM-1), factores de la coagulación como el factor tisular, la tromboplastina, factores reguladores de la fibrinolisis (t-PA y PAI-1) y otros. En ese sentido, es necesario que el endotelio conserve su integridad anatómica, funcional y molecular. La modificación de dicha integridad da lugar a la llamada disfunción endotelial, que se caracteriza por una alteración de las funciones y la pérdida de la función fisiológica del endotelio y su papel protector. Ahora bien, de todos los factores que permiten ejercer las funciones del endotelio, cabe mencionar de manera especial al NO por sus acciones relajantes del músculo liso vascular, regulador del crecimiento y la proliferación celular, antigregante plaquetario, antiadherente de leucocitos y estimulador de la fibrinolisis. Es decir, el NO regula las funciones vasculares y sanguíneas, por lo que se considera el principal factor derivado del endotelio con una mayor capacidad ho-

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meostática. Pero cuando la síntesis, liberación o degradación del NO es deficiente, la capacidad homeostática del endotelio vascular empeora y constituye por ello uno de los procesos principales de la disfunción endotelial. Hay que destacar que la deficiencia funcional del NO no es la única manifestación de la disfunción endotelial, pero debido al papel que juega este factor, se considera que es la principal manifestación. El NO se sintetiza a partir del aminoácido no esencial L-arginina mediante la actividad de la enzima NO sintasa (eNOS o NOS 3), que se expresa constitutivamente en la célula endotelial. El NO sintetizado difunde rápidamente tanto hacia la luz intravascular, donde interacciona con proteínas y con las células circulantes sanguíneas, como hacia la célula muscular lisa que es el efector final de su acción. El mecanismo intracelular por el cual el NO produce vasodilatación y antiagregacion es a través de la formación y acción del GMPc, mediante la activación de la guanilato ciclasa soluble (GCs). Hay que señalar que la GCs se considera el principal receptor de las acciones mediadas por el NO.

2. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL: CONSECUENCIAS En presencia de factores de riesgo cardiovascular como la hipercolesterolemia, la hipertensión, la diabetes, el envejecimiento, el tabaquismo y la menopausia, las funciones fisiológicas del endotelio arriba mencionadas se alteran, de manera que se pierde el papel homeostático del endotelio. Ello es debido fundamentalmente a cambios en el patrón de producción y liberación de los diversos factores vasoactivos derivados del endotelio. Como se ha mencionado previamente, esta situación de desequilibrio funcional y molecular se denomina disfunción endotelial. Frecuentemente el término disfunción endotelial se identifica con la reducida relajación dependiente de NO y GMPc. Sin embargo, es importante señalar que aunque ésta es una importante manifestación de la disfunción endotelial, el concepto y sentido general es mucho más amplio y abarca toda una serie de alteraciones que afectan a las funciones vasculares y sanguíneas reguladas por los agentes vasoactivos liberados por las células endoteliales. También se utiliza el concepto de activación endotelial para referirse a las sobreexpresión de moléculas de adhesión y respuesta inflamatoria que se producen durante el comienzo y progresión del proceso aterosclérotico. A todo ello hay que unir las altera-

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ciones de la agregación plaquetaria, la coagulación y la fibrinolisis, que están íntimamente asociadas a los procesos aterotrombóticos. A continuación se describen las alteraciones principales que se producen en una situación de disfunción endotelial asocida principalmente al desarrollo aterogénico.

2.1. Cambios en el tono del músculo liso vascular Numerosos estudios han demostrado que independientemente del método utilizado o del lecho vascular evaluado, los pacientes con factores de riesgo cardiovascular presentan una menor respuesta a agentes vasodilatadores dependientes de endotelio que los sujetos controles, aunque la respuesta a los donadores de NO como el nitroprusiato sódico o la nitroglicerina son comparables en muchos casos. Cuando la respuesta a nitrovasodilatadores se encuentra también disminuída, se considera un daño más avanzado que afecta al músculo liso vascular. En el caso de la hipercolesterolemia, esta respuesta reducida parece ser consecuencia de los niveles elevados de colesterol y especialmente de los de LDL-colesterol, ya que se ha observado una correlación inversa entre los niveles de LDL y la relajación máxima a acetilcolina en pacientes con hipercolesterolemia. En arterias coronarias de pacientes con aterosclerosis no sólo se observa una relajación reducida a la acetilcolina, sino incluso una vasoconstricción paradójica a la misma. Esta alteración de la respuesta a los vasodilatadores dependientes de endotelio no se restringe sólo a la zona ocupada por la lesión aterosclerótica sino que se observa antes del desarrollo de la placa de ateroma, sugiriendo que la disfunción endotelial juega un papel importante durante las primeras fases del desarrollo aterosclerótico. Una situación similar se ha encontrado en modelos experimentales de aterosclerosis en los que se ha observado que tanto en vasos de resistencia como de conducción existe una menor relajación dependiente de endotelio que en los vasos procedentes de animales controles. La función endotelial no sólo va a ser modificada por las partículas de LDL-colesterol, sino también por los triglicéridos. En este sentido, se ha observado que en sujetos controles una comida rica en grasas o la infusión de lípidos reducen la vasodilatación mediada por flujo, que es dependiente de endotelio. De manera similar se ha encontrado una menor respuesta a la acetilcolina, pero no a nitroprusiato sódico en pacientes con altos niveles de triglicéridos

Sandra Lucía Fernández / Natalia de las Heras / José Javier Zamorano León / Antonio López Farré / Vicente Lahera y niveles plasmáticos normales de LDL. Se ha sugerido que esta alteración de la función endotelial podía ser consecuencia de la acumulación de lipoproteínas ricas en triglicéridos, ya que se ha demostrado una correlación entre éstas y la progresión de la aterosclerosis. La alteración de la función endotelial va a ser mucho mayor cuando se asocian hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia. En un estudio experimental nuestro grupo demostró que la relajación a la acetilcolina queda totalmente abolida en anillos de aorta de conejos con dislipemia mixta, mientras que en los conejos solamente hipercolesterolémicos la respuesta se reduce pero no se abole.

2.2. Cambios en la permeabilidad endotelial El endotelio regula el flujo de macromoléculas y por tanto de partículas lipídicas entre la sangre y la pared vascular, actuando como una barrera con permeabilidad selectiva al tamaño y a la carga eléctrica. La permeabilidad del endotelio se puede modificar por diversos estímulos y cambios fisiopatológicos como un aumento de los niveles plasmáticos de LDL-colesterol que produce un aumento de dicha permeabilidad. La alteración de la permeabilidad parece ser consecuencia de la desorganización de las proteínas con acciones contráctiles como la actina y la miosina que conforman la membrana celular. Ello podría suponer una alteración funcional de las uniones intercelulares y por tanto facilitación de los procesos de intercambio a través de la membrana de las células endoteliales. También la alteración de la función de barrera parece implicar cambios en la matriz extracelular del espacio subendotelial debido a cambios en el contenido de proteoglicanos y su capacidad de retención de macromoléculas.

2.3. Cambios en la capacidad adherente del endotelio El reclutamiento de leucocitos y monocitos en la íntima es uno de los primeros procesos que se producen en el desarrollo de la lesión aterosclerótica. Éste se inicia con el rodamiento o deslizamiento de los monocitos sobre la superficie endotelial, lo que permite su adhesión posterior y finalmente su migración al espacio subendotelial. La adhesión de los monocitos resulta de la interacción específica entre éstos y moléculas de adhesión como la P-selectina, la VCAM-1 y la ICAM-1, así como de sustancias quimiotácticas como la MCP-1 expresadas por

las células endoteliales. La expresión de estas moléculas aumenta en las lesiones ateroscleróticas en comparación con las zonas que no presentan lesión y va a ser favorecida por las LDL oxidadas que se acumulan en la subíntima. Además, se ha observado aumento de la expresión endotelial de las moléculas de adhesión en presencia de hipertensión y diabetes, lo que sugiere un nexo entre estos dos factores de riesgo y el desarrollo de aterosclerosis.

2.4. Cambios en el equilibrio hemostático En condiciones normales las células endoteliales mantienen una cierta capacidad antiagregante y antitrombótica que participa en el mantenimiento de la fluidez de la sangre, y tiene lugar mediante la liberación de factores anticoagulantes y fibrinolíticos como la antitrombina III, la trombomodulina, la proteína S y el activador del plasminógeno tisular (t-PA). Sin embargo, en situaciones de disfunción y daño endotelial se produce un aumento de la actividad procoagulante, consecuencia, fundamentalmente, de la interacción del factor tisular y el factor VIIa que favorece finalmente la producción de trombina. Se ha observado que la expresión del factor tisular aumenta en las lesiones ateroscleróticas humanas. Dicho aumento está mediado por las LDL oxidadas, no sólo en las células endoteliales sino también en los macrófagos. Asimismo, las LDL oxidadas aumentan la actividad coagulante del endotelio al reducir del inhibidor de la factor tisular y al prevenir también la inhibición de la trombina reduciendo la activación de la proteína C. El aumento de los lípidos plasmáticos no sólo favorece un aumento de la coagulación sino también alteraciones de la fibrinolísis que pueden contribuir a las complicaciones de la aterosclerosis y la aparición, finalmente, de eventos trombóticos agudos. El balance que en condiciones normales se produce entre el t-PA y su inhibidor PAI-1 es modificado por los lípidos plasmáticos, especialmente por las VLDL que van a aumentar la expresión del RNA mensajero del PAI-1 a través de un elemento de respuesta a VLDL que se encuentra en el promotor del PAI-1. Asimismo, la hipercolesterolemia se asocia a una disminución de los niveles de t-PA como hemos observado en conejos alimentados con una dieta enriquecida con colesterol.

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2.5. Cambios en la apoptosis de las células endoteliales La apoptosis o muerte celular programada en los vasos ateroscleróticos puede jugar un papel en el inicio de la lesión aterosclerótica, así como en la aparición de eventos agudos. En este sentido, se ha sugerido que la apoptosis de las células endoteliales en las fases iniciales del desarrollo aterosclerótico puede alterar de manera crítica la integridad del endotelio, mientras que la apoptosis de las células de músculo liso que han migrado a la zona subíntima, puede jugar un papel en la desestabilización de la placa de ateroma. La apoptosis de las células endoteliales puede aumentar la permeabilidad del endotelio a través de la pérdida del número de células endoteliales. Esta perdida de la integridad endotelial puede facilitar la migración y el depósito de lípidos, monocitos y de células de músculo liso en la íntima, aumentando en mayor medida el daño vascular y favoreciendo el desarrollo de la placa. Además la apoptosis de las células endoteliales participa en el desarrollo aterosclerótico y sus complicaciones favoreciendo la proliferación de las células de músculo liso y la coagulación sanguínea. Numerosos factores proaterogénicos van a favorecer la apoptosis de las células endoteliales, incluidos la angiotensina II, citoquinas y las LDL no sólo las oxidadas sino también las nativas. Este efecto parece implicar la activación de las caspasas que se encuentran normalmente inactivas como proenzimas y que están implicadas en la degradación de proteínas vitales de las mitocondrias.

3. PRUEBAS FUNCIONALES El estudio de la función endotelial mediante pruebas funcionales ha supuesto un avance en el conocimiento de los mecanismos implicados en la disfunción endotelial. Para ello, ha resultado especialmente interesante el empleo de sustancias capaces de inhibir la síntesis tanto del NO como de la endotelina-1. Las técnicas que se describen a continuación han mostrado ser útiles, sencillas y de bajo riesgo en la evaluación de la disfunción endotelial. En la mayoría de los estudios publicados, la presencia de disfunción endotelial tanto en el lecho coronario como en la circulación sistémica, puede constituir un marcador de riesgo ateriosclerótico ayudando así a establecer un valor pronóstico del paciente.

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3.1. Pruebas en la circulación coronaria El cateterismo cardíaco ha permitido acceder a la circulación coronaria tanto de aquellos pacientes con anatomía coronaria normal, como en la de aquellos con enfermedad coronaria conocida. Las nuevas técnicas de imagen permiten medir cuantitativamente el diámetro de la luz arterial en cualquier punto de la circulación coronaria, así como valorar los cambios producidos por las diferentes medidas terapéuticas realizadas. Además, el desarrollo de la técnica Doppler permite medir la velocidad del flujo sanguíneo tanto en las arterias coronarias principales como en la de sus ramas.

3.1.1. Estudios de infusión intracoronaria Ludmer et al fueron los primeros en demostrar la utilidad de la infusión de acetilcolina en la circulación coronaria para estudiar el estado de la relajación dependiente de NO y GMPc. Los pacientes con disfunción endotelial coronaria presentan una vasoconstricción “paradójica” inducida por acetilcolina, la cual supone una de las primeras manifestaciones de la disfunción endotelial. Esta respuesta anómala a la infusión de acetilcolina se manifiesta incluso antes que las respuestas alteradas a otros estímulos que de la vasodilatación dependiente de endotelio. Diversos estudios publicados desde 1990 han puesto de manifiesto la existencia de una asociación entre la presencia de disfunción endotelial en el lecho coronario con la aparición posterior de eventos aterotrombóticos. Schächinger et al cuantificaron el grado de disfunción endotelial en pacientes con diferentes formas y estadios de enfermedad cardiovascular. Los resultados demostraron que los pacientes con un mayor grado de disfunción endotelial, son aquellos que presentan un mayor número de eventos aterotrombóticos. Otros estudios posteriores confirmaron los resultados anteriores y señalaron la asociación de disfunción endotelial y accidentes trombóticos de manera independiente a que los pacientes presentaran enfermedad cardiovascular previamente conocida. El estudio de la función de los vasos de resistencia en la circulación coronaria se puede abordar mediante la ultrasonografía Doppler intracoronaria, que permite medir el flujo coronario y sus características. El flujo sanguíneo coronario aumenta como respuesta a diversos estímulos de agonistas de la síntesis y liberación de NO, como la acetilcolina, y la magnitud de este incremento puede emplearse

Sandra Lucía Fernández / Natalia de las Heras / José Javier Zamorano León / Antonio López Farré / Vicente Lahera como medida del estado de afectación de la función endotelial coronaria.

3.1.2. Tomografía por emisión de positrones La tomografía por emisión de positrones permite medir de manera cuantitativa el flujo sanguíneo miocárdico, así como su actividad metabólica. El cálculo de la reserva coronaria se calcula a partir del flujo basal y tras un estímulo hiperémico. Esta técnica se considera una medida parcial de la función endotelial, ya que los cambios del flujo miocárdico se producen a partir de variaciones inducidas por la adenosina y por la vasodilatación dependiente del flujo. Se trata de una técnica no invasiva que presenta la ventaja de poderse realizar repetidamente en un mismo paciente. Sin embargo, su coste elevado, la limita a un pequeño número de pacientes e instituciones.

3.2. Pruebas en la circulación del antebrazo La circulación del antebrazo tiene la ventaja de ser un lecho vascular accesible, tanto para la medida del flujo sanguíneo como para analizar grandes arterias de localización superficial. La principal desventaja radica en que las arterias del antebrazo son funcional y estructuralmente diferentes a las arterias coronarias o cerebrales, y quizás se podría interpretar que los resultados no son totalmente extrapolables. Por otra parte, hay que considerar que ofrece la oportunidad de detectar pequeños cambios de flujo de manera poco o nada invasiva, a la vez que permite evaluar los efectos de la terapéutica de forma rápida y sencilla.

3.2.1. Pletismografía de oclusión venosa La pletismografía de oclusión venosa ha demostrado ser un excelente método de evaluación de la función endotelial en las diferentes formas de enfermedad cardiovascular. Mediante esta técnica es posible medir el flujo sanguíneo arterial de una extremidad, a partir de cambios volumétricos que tienen lugar en los vasos de resistencia. Suelen estudiarse los miembros superiores y debe excluirse el flujo de las manos, pues éste depende de múltiples conexiones arteriovenosas cuya fisiología es diferente. El fundamento de esta técnica es sencillo; supone la obstrucción del retorno venoso de una extremidad, mientras persiste el arterial, lo cual pro-

voca cambios en su volumen que son directamente proporcionales al flujo arterial. Si se mantiene la presión de perfusión (presión arterial) constante, los cambios de flujo son el reflejo de los cambios del tono de la musculatura lisa de las arteriolas y arterias de pequeño tamaño. La técnica puede emplearse en condiciones basales y/o tras diversos estímulos farmacológicos que se infunden por vía intraarterial. De esta forma, para evaluar la disfunción endotelial en pacientes con factores de riesgo se suelen administrar sustancias capaces de producir vasodilatación a través de vías dependientes o independientes del endotelio para, posteriormente, valorar los cambios que la administración de dichas sustancias provoca en el flujo de sangre del antebrazo. De esta manera se pueden detectar variaciones del flujo sanguíneo en respuesta a sustancias que estimulan la liberación de NO por el endotelio (acetilcolina o de bradiquinina) y que producen una vasodilatación dependiente del endotelio, y compararla con la inducida por agentes que actúan directamente sobre la célula muscular lisa del árbol vascular (nitroprusiato sódico o la nitroglicerina) y que producen una vasodilatación independiente del endotelio (ver Figuras 1 y 2). El estudio del flujo sanguíneo arterial mediante pletismografía requiere la colocación de un manguito de presión en la parte alta del brazo, el cual se infla a una presión capaz de impedir el retorno venoso (40-50 mmHg) durante 10-15 segundos (ver Figura 3). Simultáneamente se coloca otro manguito en la muñeca y se infla hasta superar la presión sistólica del paciente, con el fin de excluir el flujo de la mano. El engrosamiento del antebrazo se mide directamente mediante anillos distensibles, los cuales se colocan entre los tercios proximal y medio del antebrazo y permiten calcular los cambios del perímetro braquial. El efecto de las diferentes sustancias vasodilatadoras se determina analizando el cociente entre el flujo de la extremidad estudiada y el flujo de la extremidad contralateral, que sirve de control. De este modo, como la intervención farmacológica se realiza en una sola extremidad, cualquier variación del flujo refleja de manera directa los cambios del tono vascular local en respuesta al estímulo, por lo que el cociente entre los flujos de ambas extremidades proporciona resultados fiables y reproducibles. Mediante esta técnica se ha podido establecer el valor pronóstico de la disfunción endotelial, habiéndose demostrado en pacientes con diversos factores de riesgo, que el grado de disfunción endotelial cuantificado mediante pletismografía de oclusión venosa es un predictor independiente de eventos cardiovasculares.

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3.2.2. Ultrasonografía doppler El grupo de Celermajer fue el primero en describir un método no invasivo para medir la vasodilatación postisquémica en las arterias braquial o femoral. La oclusión del flujo en la arteria braquial durante 3-5 minutos produce una hiperemia reactiva cuando el manguito se desinfla, de manera que el flujo sanguíneo suele aumentar entre 5 y 7 veces. Este aumento del flujo sanguíneo produce un incremento del rozamiento o cizallamiento de la sangre circulante sobre el endotelio, lo que da lugar a un aumento de la liberación de NO y constituye la vasodilatación mediada por el aumento flujo (ver Figura 4). La variabilidad de la técnica es aceptable y los resultados son reproducibles con el entrenamiento adecuado de los operadores. Es importante destacar que la vasodilatación mediada por el aumento de flujo de la arteria braquial post-oclusión se correlaciona con la función endotelial coronaria, lo que valida su utilidad diagnóstica. La principal ventaja de esta técnica reside en su naturaleza no invasiva que permite la posibilidad de repetir el estudio varias veces en el mismo paciente, en tiempos y condiciones experimentales diferentes. La principal desventaja es la excesiva dependencia de la habilidad del explorador. Se debe resaltar, además, que mediante el uso de esta técnica se ha documentado una deficiente vasodilatación dependiente del endotelio en sujetos clínicamente asintomáticos con diferentes factores de riesgo cardiovascular como hipertensión, hipercolesterolemia o diabetes. Incluso esta técnica ha resultado útil como predictor independiente de efectos adversos en el periodo postoperatorio inmediato. En un grupo de pacientes que iban a ser sometidos a cirugía vascular se realizó una prueba de vasodilatación mediada por el aumento de flujo. Después de un seguimiento de un mes tras la intervención quirúrgica, un tercio de los pacientes presentaron un evento cardiovascular. Tras el análisis multivariado, se puso de manifiesto que una reducción de la vasodilatación mediada por aumento de flujo en la etapa preoperatoria, constituía un predictor de eventos adversos después de la intervención.

3.2.3. Respuesta vasomotora de arterias de la grasa subcutánea Mediante biopsia de la grasa subcutánea de los glúteos se pueden extraer pequeñas arterias y utilizarlas en estudios “ex vivo”. Una vez extraídas las arterias se conectan a un miógrafo para valorar su reactividad en respuesta a diferentes agentes

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que producen vasodilatación dependiente o independiente de endotelio, o que actúan sobre la capacidad de contracción o relajación del músculo liso vascular. En la región glútea existen numerosas arterias con un diámetro menor de 500 micras. El proceso de obtención de las arterias es un procedimiento sencillo que no presenta dificultades técnicas. El material obtenido de la biopsia es cuidadosamente diseccionado hasta obtener minúsculos vasos de la zona, que se pueden emplear además para el estudio morfométrico, histológico e inmunocitoquímico de la pared arterial.

4. MARCADORES SANGUÍNEOS 4.1. Marcadores bioquímicos Como se ha señalado previamente, las células endoteliales sintetizan y liberan a la sangre numerosos factores. Por ello la concentración plasmática de algunos de los factores derivados del endotelio han sido propuestos como marcadores bioquímicos o moleculares de la disfunción endotelial. Entre ellos cabe destacar: 1) marcadores inflamatorios como las Interleukinas 1 beta y 6 (IL-1b, IL-6), TNFa, Proteína C reactiva ultrasensible (usPCR), Selectinas E y P, VCAM-1, ICAM-1, MCP-1, Endocan (previamente conocido como “endothelial cell specific molecule-1”, ESM-1); 2) marcadores relacionados con la agregación plaquetaria, la coagulación y la fibrinólisis como TXA2, Factor von Willebrandt (FvW), t-pA y PAI-1; 3) marcadores de estrés oxidativo como la concentración de peroxinitrito (producto derivado de la oxidación del NO por el anión superóxido), los productos de glicosilación avanzada (AGEs); 4) marcadores de defensa antioxidante como catalasa, Superóxido dismutasa (SOD), Glutation peroxidasa (GPx), glutatión reductasa (GRx); 5) marcadores relacionados con la disponibilidad de NO como la actividad L-Arginasa y las concentraciones circulantes de L-Arginina, tetrahidrobiopterina (BH4), dimetilarginina asimétrica (ADMA, el inhibidor endógeno de la síntesis de NO). Es preciso señalar que muchos de estos biomarcadores se correlacionan positivamente con pruebas funcionales de función endotelial. Además, numerosos estudios preclínicos y clínicos han demostrado la existencia de asociaciones, entre muchos de estos marcadores moleculares en el plasma con diversos factores de riesgo cardiovascular, y/o la aparición de eventos cardiovasculares de origen trombótico.

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4.2. Marcadores celulares 4.2.1. Micropartículas Las micropartículas son pequeñas vesículas celulares que pueden ser liberadas por casi todas las células eucariotas durante el estrés y la activación celular. Las micropartículas pueden ser liberadas por las plaquetas, los leucocitos y las células endoteliales. La elevación de su número y concentración en plasma se asocia situaciones de disfunción endotelial, inflamación vascular aguda y crónica, y estados de hipercoagulabilidad. Por ello, se ha propuesto que las micropartículas pueden ser marcadores de factores de riesgo cardiovascular, y asociarse a un aumento de la incidencia de accidentes trombóticos. Además de su función como marcadores, varios estudios indican que las micropartículas circulantes pueden fusionarse con células diana como células endoteliales o leucocitos, y entregar componentes celulares de sus células originarias a las células diana. Se considera, por lo tanto, que las micropartículas actúan como vectores biológicos circulantes o parácrinos que pueden influir en el fenotipo, la función e incluso el transcriptoma de sus células diana.

4.2.2. Células progenitoras endoteliales circulantes La integridad y la homeostasis de la pared arterial depende del balance entre el daño vascular y el grado de reparación de este. En los últimos años se ha observado que en los procesos de reparación y rehabilitación de la funcionalidad vascular juegan un papel fundamental unas células progenitoras de células endoteliales (CPCE). Las CPCE son células circulantes cuyo origen principal es la médula ósea, aunque existen otras fuentes como la propia adventicia de la pared vascular. El endotelio envejecido o muerto puede regenerarse desde las células endoteliales vecinas mediante las CPCE que se incorporan a la pared vascular, situándose debajo de la célula endotelial senescente, donde maduran y forman células endoteliales nuevas. Diversos estudios postulan que el número de CPCE circulantes puede estar asociado con la enfermedad cardiovascular. Se ha demostrado que factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión, la diabetes, la dislipidemia y la edad avanzada, se asocian con un reducido número de CPCE. Por el contrario, el ejercicio físico y ciertos fármacos cardiovasculares como los IECAs, los antagonistas de

Angiotensina II y las estatinas aumentan el número de CPCE circulantes y en consecuencia la biodisponibilidad del NO.

4.2.3. Micro RNAs Los micro RNAs (miRs) son pequeños RNAs, generalmente no codificantes, que regulan la expresión génica a nivel post-transcripcional. A nivel vascular se ha demostrado que diferentes miRs participan como reguladores directos o indirectos de genes implicados en la modulación de la función endotelial y en el remodelado vascular, por lo que se han propuesto como posibles biomarcadores de disfunción endotelial y daño vascular. Der tal modo, el miR-155 modula la expresión de la sintasa endotelial de óxido nítrico (eNOS NOS3), así como el receptor AT1 de angiotensina II. Los miR-125a-5p y miR125b-5p suprimen la expresión de endotelina-1 en células endoteliales. El miR-126 participa en la regulación de la homeostasis y la integridad vascular, habiéndose detectado un aumento en pacientes con infarto agudo de miocardio y angina. El miR-19a se ha propuesto como un factor mediador específico en los efectos de la hiperlipidemia, la inflamación y la aterosclerosis sobre la función endotelial. Por otro lado, el miR-223 (uno de los más abundantes en las partículas de HDL) podría ser un mecanismo para transferir propiedades anti-inflamatorias desde las HDL a las células endoteliales, limitando de esta manera la infiltración de leucocitos y la inflamación asociada al desarrollo aterosclerótico. La expresión endotelial de miR-126 previene la reestenosis y trombosis.

4.3. Marcadores genéticos 4.3.1. Polimorfismos de la NOS 3 y otras enzimas relacionadas con la síntesis y degradación de NO El gen de la NOS 3 ha sido el foco de investigación principal para identificar polimorfismos o mutaciones que pueden afectar potencialmente la función endotelial. Se han identificado más de 100 polimorfismos en el gen o en sus zonas vecinas. En el promotor NOS3 existen más de 15 polimorfismos que podrían influir en la transcripción de mRNA y reducir la expresión del gen, entre ellos cabe mencionar el polimorfismo (894G-T) dentro del exón 7, que codifica la sustitución de aminoácidos glutamato a aspartato en la posición 298 (Glu298Asp) y se aso-

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SIGNIFICADO CLÍNICO Y VALOR PRONÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

cia con una producción de NO reducida. En algunos estudios, los individuos con el alelo Asp298 una vasodilatación coronaria reducida en respuesta a la adenosina, una respuesta vasodilatadora reducida de la arteria braquial en la prueba de hiperemia reactiva y en respuesta a la acetilcolina, junto con una mayor respuesta sistémica presora a la fenilefrina. Sin embargo, otros estudios no son consistentes con estos resultados expuestos en relación con la función endotelial disminuída. En un meta-análisis de 6372 casos y 6591 controles se encontró una asociación entre los individuos homocigóticos para eNOS Asp298 con una alta incidencia de enfermedad isquémica coronaria. Otros polimorfismos que pueden asociarse a disfunción endotelial son los de los genes que regulan el ADMA (análogo la L-arginina que actúa como inhibidor endógeno de la síntesis de NO). Se han descrito dos isoformas de la dimetilarginina dimetilaminohidrolasas (DDAH), la enzima que degrada el ADMA, predominando la isoforma DDAH2 en el endotelio. Se han identificado seis polimorfismos en el gen DDAH2 y cinco podrían afectar la transcripción del gen. El polimorfismo de deleción inserción (6G / 7G) en la posición 2871, que se encuentra en la región promotora basal, afecta negativamente la actividad DDAH2, lo que produce aumento de ADMA y en consecuencia disfunción endotelial. La deficiencia del cofactor de la NOS, BH4 (tetrahidrobiopterina), se asocia a la síntesis reducida de NO y a un aumento de la producción de aniones superóxido, lo que da lugar a una disminución de la disponibilidad de NO. La disponibilidad de BH4 depende del balance entre su síntesis y su degradación. Se han detectado polimorfismos que afectan a la enzima que cataliza el paso inicial en la síntesis de BH4, la GTPCH-1, que podría limitar la producción de NO en ciertas situaciones de riesgo cardiovascular. También se han identificado polimorfismos en el gen que codifica la subunidad p22phox de la NADPH oxidasa, el CYB A, como el polimorfismo C242T que codifica la sustitución His72-Tyr. Este polimorfismo da lugar a una reducida actividad de la NADPH oxidasa y la consiguiente reducción de la producción vascular de aniones superóxido. Por eso en individuos portadores de este polimorfismo se ha observado un aumento de la vasodilatación mediada por flujo. Los estudios de asociación han demostrado que el alelo C242T se encuentra con más frecuencia en los individuos control que en aquellos con enfermedad coronaria, y se asocia con una menor severidad en los individuos con enfermedad cardiovascular clínica.

11148

5. CONCLUSIONES Actualmente parece claro que, tras la publicación de numerosos estudios en animales de experimentación, en pacientes, así como trabajos clínicos, la presencia de disfunción endotelial constituye un marcador pronóstico del riesgo cardiovascular futuro de un sujeto. Su detección puede permitir seleccionar a aquellos individuos cuyo mayor riesgo los haga susceptibles de ser tratados rápida y enérgicamente. Las técnicas utilizadas presentan ventajas e inconvenientes, y es difícil afirmar que existe una técnica claramente superior a las demás. Las ventajas de fiabilidad y reproducibilidad de la pletismografía de oclusión venosa sobre la ultrasonografía doppler se ven contrarrestadas por su aspecto invasivo, que minimiza la posibilidad de utilizarla en estudios de grandes grupos de pacientes. Por su parte, las técnicas no invasivas como la ultrasonografía doppler tiene la desventaja de la menor reproducibilidad y la excesiva dependencia de la habilidad del explorador al realizar la prueba. La mejora en el soporte informático de las técnicas ultrasonográficas permite aumentar su reproducibilidad y hacerlas lo suficientemente fieles en manos de exploradores con una formación adecuada, para que ser aplicadas en la clínica diaria de manera costo/efectiva. Por otro lado, las técnicas invasivas deben quizás reservarse para estudios de investigación y no de manera más rutinaria. La utilización de marcadores bioquímicos, celulares o moleculares representa una enorme ventaja por su carácter no invasivo. Como se ha señalado, muchos estudios muestran correlaciones significativas con prueba de valoración de la función endotelial, por lo que en muchos casos podría considerarse su utilidad clínica para valorar la función endotelial.

6. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA V Lahera, N de las Heras, B Vázquez-Cruz, MP Oubiña, V Cachofeiro. Endotelio vascular: factores y funciones. Disfunción endotelial. En lesión endotelial en la patología vascular. Ed. V Lahera, SCM, Madrid, 2001: 13-30. Ignarro LJ, Cirino G, Casini A, Napoli C. El óxido nítrico como molécula de señalización en el sistema vascular. J Cardiovasc Pharmacol 1999; 34: 879-886. Gibbons GH. Endothelial function as a determinant of vascular function and structure: A new therapeutic target. Am J Cardiol 1997; 79: 3-8.

Sandra Lucía Fernández / Natalia de las Heras / José Javier Zamorano León / Antonio López Farré / Vicente Lahera Haller H. Endothelial function: general considerations. Drugs 1997; 53: 1-10. Jaffe EA. Physiologic functions of normal endothelial cells. En: Vascular Medicine. A Textbook of Vascular Biology and Diseases. Loscalzo J, Creager MA, Dzau VJ, eds. Boston, Little, Brown and Company, 1996; 3-46. Haynes WG, Webb DJ. Endothelin as a regulator of cardiovascular function in health and disease. J Hypertens 1998; 16: 1081-1098. Mombouli JV; Vanhoutte PM .Endothelial dysfunction: from physiology to therapy. J Mol Cell Cardiol, 1999; 31: 61-74. Anderson TJ. Assessment and treatment of endothelial dysfunction in humans. J Am Coll Cardiol. 1999; 34: 631–638. Zeiher AM, Drexler H, Saurbler B, Just H: Endothelium-mediated coronary blood flow modulation in humans: effects of age, atherosclerosis hypercholesterolemia and hypertension. J Clin Invest 1993; 92: 652-662. Schobel HP, Schmieder RE. Vasodilatory capacity of forearm resistance vessels is augmented in hypercholesterolemic patients after treatment with fluvastatin. Angiology 1998, 49: 743-748. Inoue T, Hyashi M, Takayanagi K, Morooka S. Lipid lowering therapy with fluvastatin inhibits oxidative modification of low density lipoprotein and improves vascular endothelial function in hypercholesterolemic patients. Atherosclerosis 2002, 160: 369-376. John S, Schlaich M, Lagenfeld M, Weihprecht H, Schmitz G, Weidinger G, Schmieder RE. Increased bioavailability of nitric oxide after lipid-lowering therapy in hypercholesterolemic patients: a randomized, placebo-controlled, double-blind study. Circulation 1998, 21: 211-216. Dart AM, Chin-Dusting JPF. Lipids and the endothelium. Cardiovas Res 1999; 43: 308-322. Chobanian AV, HaudenschildCC, Nickerson C, Drago R: Antiatherogenic effect of captopril in the Watanabe heritable hyperlipidemic rabbit. Hypertension,1990; 15: 327-331 de las Heras N, Aragoncillo P, Maeso R, Vázquez-Pérez S, Navarro-Cid J, De Gasparo M, Mann J, Ruilope LM, Cachofeiro V, Lahera V. AT1 receptor antagonism reduces endothelial dysfunction and intimal thickening in atherosclerotic rabbits. Hypertension 1999; 34: 969-975. Maeso R, Aragoncillo P, Navarro-Cid J, Ruilope LM, Díaz C, Hernández�G, Lahera V, Cachofeiro V: Effect of atorvastatin on endothelium-dependent constrictor factors in dyslipidemic rabbits. Gen Pharmacol, 2000: 34: 263-272.

Plotnick GD, Corretti MC, Vogel RA. Effect of antioxidant vitamins on the transient impairment of endothelium-dependent brachial artery vasoactivity following a single high-fat meal. JAMA 1997; 278:1682-1686. Lundman P, Eriksson M, Schenck-Gustafsson K, Karpe F, Tornvall P. Transient triglyceridemia decreases vascular reactivity in young, healthy men without risk factors for coronary heart disease. Circulation 1997; 96: 3266-3268. de Man, F.H., Weverling Rijnsburger, A.W., van der Laarse, A., Smelt, A.H., Jukema, J.W., Blauw, G.J. Not acute but chronic hypertriglyceridemia is associated with impaired endothelium-dependent vasodilation: reversal after lipid-lowering therapy by atorvastatin. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000; 20: 744-750. Hennig, B., Hong Chung, B., Watkins, B.A., Alvarado, A. Disruption of endothelial barrier function by lipolytic remnants of triglyceride-rich lipoproteins. Atherosclerosis.1992; 95: 235-247. Rangaswamy S, Penn MS, Saidel GM, Chisolm GM. Exogenous oxidized low-density lipoprotein injures and alters the barrier function of endothelium in rats in vivo. Circ Res 1997; 80: 37-44. Zhao B, Ehringer WD, Dierichs R, Miller FN. Oxidized low-density lipoprotein increases endothelial intracellular calcium and alters cytoskeletal f-actin distribution. Eur J Clin Invest 1997; 80: 37-44. Essler M, Retzer M, Bauer M, Heemskerk JW, Aepfelbacher M, Siess W. Mildly oxidized low density lipoprotein induces contraction of human endothelial cells through activation of Rho/Rho kinase and inhibition of myosin light chain phosphatase. J Biol Chem 199; 274: 30361-30364. Libby P, Sukhova G, Lee RT, Liao JK. Molecular biology of atherosclerosis. Int J Cardiol 1997; 62 (Supl 2): S23-S29. Berliner JA, M Navab, AM Fogelman, JS Frank, LL Demer, PA Edwards, AJ Watson, and AJ Lusis. Atherosclerosis: basic mechanisms: oxidation, inflamation and genetics. Circulation, 1995; 91: 2488-2496. Pearson JD. Endothelial cell function and thrombosis. Ball Clin Hematol 1999; 3: 329-341. Holvoet P, Collen D. Thrombosis and atherosclerosis. Curr Opin Lipid 1997; 8: 320-328. Fei H, Berliner JA, Parhami F, Drake TA. Regulation of endothelial cell tissue factor expression by minimally oxidized LDL and lipopolysaccharide. Aterioscler Thromb 1993; 1993: 13: 1711-1717. Sato N, Kokame K, Miyata T, Kato H. Lysophosphatidylcholine decreases the synthesis of tissue factor pathway inhibitor in human umbilical vein en-

9 1115

SIGNIFICADO CLÍNICO Y VALOR PRONÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

dothelial cells. Thromb Haemost 1998; 79: 217-221. Badimón L, Martínez-González J. Alteraciones funcionales del endotelio en la aterosclerosis. En lesión endotelial en la patología vascular. Ed. V Lahera, SCM, Madrid, 2001: 127-149. Schmidt-Ott KM, Kagiyama S, Phillips MI. The multiple actions of angiotensin II in atherosclerosis. Reg Pept 2000; 93: 65-77. Choy JC, Granville DJ, Hunt DW, McManus BM. Endothelial cell apoptosis: Biochemical characteristics and potential implications for atherosclerosis. J Mol Cell Cardiol 2001; 33: 1673-1690. Bonetti PO, Lerman LO, Lerman A. Endothelial dysfunction. A marker of atherosclerotic risk. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003, 23: 168-175. Ludmer PL, Selwyn AP, Shook TL, Wayne RR, Mudge GH, Alexander RW, Ganz P. Paradoxical vasoconstriction induced by acetylcholine in atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med 1986; 315: 1046 -1051. Zeiher AM, Drexler H, Wollschlager H and Just H. Modulation of coronary vasomotor tone in humans: progressive endothelial dysfunction with different early stages of coronary atherosclerosis. Circulation 1991, 83: 391-401. Schächinger V, Britten MB, Zeiher AM. Prognostic impact of coronary vasodilator dysfunction on adverse long-term outcome of coronary heart disease. Circulation. 2000; 101: 1899–1906. Halcox JPJ, Schenke WH, Zalos G, Mincemoyer R, Prasad A, Waclawiw MA, Nour KRA, Quyyumi A. Prognostic value of coronary vascular endothelial dysfunction. Circulation. 2002; 106: 653–658. Gould KL, Martucci JP and Goldberg DI, Hess MJ, Edens RP, Latifi R and Dudrick SJ. Short-term cholesterol lowering decreases size and severity of perfusion abnormalities by positron emission tomography after dipyridamole in patients with coronary artery disease. Circulation 1994, 89: 1530-1538 Hokanson D.E., Sumner D.S. and Strandness D.E.J. An electrically calibrated plethysmograph for direct measurement of limb blood flow. IEEE Trans Biomed Eng 1975, 22: 25-29 Benjamin N, Calver A, Collier J, Robinson B, Vallance P, Webb D. Measuring forearm blood flow and interpreting the responses to drugs and mediators. Hypertension 1995;25: 918-923. Perticone F, Ceravolo R, Pujia A, Ventura G, Iacopino S, Scozzafava A, Ferraro A, Chello M, Mastroroberto P, Verdecchia P, Schillaci G. Prognostic significance of endothelial dysfunction in hypertensive patients. Circulation. 2001;104: 191–196. Heitzer T, Schlinzig T, Krohn K, Meinertz T, Münzel T. Endothelial

1116 10

dysfunction, oxidative stress, and risk of cardiovascular events in patients with coronary artery disease. Circulation. 2001; 104: 2673–2678. Celermajer D.S., Sorensen K.E. and Gooch V.M. et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet 1992, 340: 1111-1115. Sorensen K.E., Celermajer D.S. and Spiegelhalter D.J. et al. Non-invasive measurement of human endothelium dependent arterial responses: accuracy and reproducibility. Br Heart J 1995; 74: 247-253. Anderson T.J., Uehata A. and Gerhard M.D. et al. Close relationship of endothelial function in the human coronary and peripheral circulations. J Am Coll Cardiol 1995, 26: 1235-1241. Sorensen KE, Celermajer DS, Georgakopoulos D, Hatcher G, Betteridge DJ, Deanfield JE. Impairment of endothelium-dependent dilation is an early event in children with familial hypercholesterolemia and is related to the lipoprotein(a) level. J Clin Invest 1994 93: 50-5. Goodfellow J. Ramsey MW. Luddington LA. Jones CJ. Coates PA. Dunstan F. Lewis MJ. Owens DR. Henderson AH. Endothelium and inelastic arteries: an early marker of vascular dysfunction in non-insulin dependent diabetes. Br Med J 1996; 312: 744-745. Gokce N, Keaney JF Jr, Hunter LM, Watkins MT, Menzoian JO, Vita JA. Risk stratification for postoperative cardiovascular events via non invasive assessment of endothelial function: a prospective study. Circulation 2002; 105 : 1567–1572. Schiffrin EL, Deng LY, Larochelle P. Effects of a ß-blocker or a converting enzyme inhibitor on small arteries in essential hypertension. Hypertension 1994; 23: 83-91. Schiffrin EL, Deng LY, Larochelle P. Blunted effects of endothelin upon small subcutaneous small arteries of mild essential hypertensive patients. J Hypertens 1992; 10: 437-444. Guzmán-Guzmán IP, Zaragoza-García O, Vences-Velázquez A, Castro-Alarcón N, Muñoz-Valle JF, Parra-Rojas I. Circulating levels of MCP-1, VEGF-A, sICAM-1, sVCAM-1, sE-selectin and sVE-cadherin: Relationship with components of metabolic syndrome in young population. Med Clin (Barc). 2016 Nov 18; 147(10): 427-434. doi: 10.1016/j.medcli.2016.06.028. Epub 2016 Aug 28. Peter K, Nawroth P, Conradt C, Nordt T, Weiss T, Boehme M, Wunsch A, Allenberg J, Kübler W, Bode C. Circulating vascular cell adhesion molecule-1 correlates with the extent of human atherosclerosis in contrast to circulating intercellular adhesion molecule-1, E-selectin, P-selectin, and thrombomodulin. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1997 Mar; 17(3): 505-12

Sandra Lucía Fernández / Natalia de las Heras / José Javier Zamorano León / Antonio López Farré / Vicente Lahera Hlubocká Z, Umnerová V, Heller S, Peleska J, Jindra A, Jáchymová M, Kvasnicka J, Horký K, Aschermann M. Circulating intercellular cell adhesion molecule-1, endothelin-1 and von Willebrand factor-markers of endothelial dysfunction in uncomplicated essential hypertension: the effect of treatment with ACE inhibitors. J Hum Hypertens. 2002 Aug; 16(8): 557-62. Mittermayer F, Mayer BX, Meyer A, Winzer C, Pacini G, Wagner OF, Wolzt M, Kautzky-Willer. Circulating concentrations of asymmetrical dimethyl-L-arginine are increased in women with previous gestational diabetes. Diabetologia. 2002 Oct; 45(10): 1372-8. Epub 2002 Aug 16. Mackinnon B, Deighan CJ, Norrie J, Boulton-Jones JM, Sattar N, Fox JG. The link between circulating markers of endothelial function and proteinuria in patients with primary glomerulonephritis. Clin Nephrol. 2005 Mar; 63(3): 173-80. Helbing T, Olivier C, Bode C, Moser M, Diehl P. Role of microparticles in endothelial dysfunction and arterial hypertension. World J Cardiol. 2014 Nov 26; 6(11): 1135-9. doi: 10.4330/wjc.v6.i11.1135.). Deng F, Wang S, Zhang L. Endothelial Microparticles Act as Novel Diagnostic and Therapeutic Biomarkers of Diabetes and Its Complications: A Literature Review. Biomed Res Int. 2016; 2016: 9802026. Epub 2016 Oct 10. Paudel KR, Panth N, Kim DW. Circulating Endothelial Microparticles: A Key Hallmark of Atherosclerosis Progression. Scientifica (Cairo). 2016; 2016: 8514056. doi: 10.1155/2016/8514056. Epub 2016 Mar 15. Khakoo AY, Finkel T. Endothelial progenitor cells. Annu Rev Med. 2005; 56: 79-101. Urbich C, Dimmeler S. Endothelial progenitor cells: characterization and role in vascular biology. Circ Res. 2004 Aug 20; 95(4): 343-53. Hibbert B, Simard T, Ramirez FD, Pourdjabbar A, Raizman JE, Maze R, Wilson KR, Hawken S, O�Brien ER. The effect of statins on circulating endothelial progenitor cells in humans: a systematic review. J Cardiovasc Pharmacol. 2013 Nov; 62(5): 491-6. doi: 10.1097/FJC.0b013e3182a4027f. Wronska A, Kurkowska-Jastrzebska I, Santulli G. Application of microRNAs in diagnosis and treatment of cardiovascular disease. Acta Physiol (Oxf). 2015 Jan;213(1):60-83. doi: 10.1111/apha.12416. Epub 2014 Nov 24. Pankratz F, Bemtgen X, Zeiser R, Leonhardt F, Kreuzaler S, Hilgendorf I, Smolka C, Helbing T, Hoefer I, Esser JS, Kustermann M, Moser M, Bode C, Grundmann S. MicroRNA-155 Exerts Cell-Specific

Antiangiogenic but Proarteriogenic Effects During Adaptive Neovascularization. Circulation. 2015 May 5; 131(18): 1575-89. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014579. Epub 2015 Apr 7. Santulli G. MicroRNAs and Endothelial (Dys) Function. J Cell Physiol. 2016 August; 231(8): 1638– 1644. doi:10.1002/jcp.25276. Nemecz M, Alexandru M, Tanko G, Georgescu A. Role of MicroRNA in Endothelial Dysfunction and Hypertension. Curr Hypertens Rep (2016) 18: 87 DOI 10.1007/s11906-016-0696-8. L C Jones, A D Hingorani. Genetic regulation of endothelial function. Heart 2005;91:1275–1277. doi: 10.1136/hrt.2005.061325. Hingorani AD. Polymorphisms in endothelial nitric oxide synthase and atherogenesis: John French Lecture 2000. Atherosclerosis 2001; 154:521–7. Casas JP, Bautista LE, Humphries S, et al. Endothelial nitric oxide synthase genotype and ischaemic heart disease: meta-analysis of 30 studies, involving 23,028 subjects. Circulation 2004; 109: 1359–65. Jones LC, Tran CTL, Leiper JM, et al. Common genetic variation in a basal promoter element alters DDAH2 expression in endothelial cells. Biochem Biophys Res Comm 2003; 310: 836–43. Jones LC, Tran CTL, Leiper JM, et al. Common genetic variation in a basal promoter element alters DDAH2 expression in endothelial cells. Biochem Biophys Res Comm 2003; 310: 836–43. Griendling KK, Sorescu D, Ushio-Fukai M. NADPH oxidase. Role in cardiovascular biology and disease. Circulation Res 2000; 86: 494–501. Guzik TJ, West NE, Black E, McDonald D, et al. Functional effect of the C242T polymorphism in the NAD(P)H oxidase p22phox gene on vascular superoxide production in atherosclerosis. Circulation 2000; 102: 1744–1747. Hong FF, Liang XY, Liu W, Lv S, He SJ, Kuang HB, Yang SL. Roles of eNOS in atherosclerosis treatment. Inflamm Res. 2019 Apr 1. doi: 10.1007/s00011-01901229-9. Ito F, Sono Y, Ito T. Measurement and Clinical Significance of Lipid Peroxidation as a Biomarker of Oxidative Stress: Oxidative Stress in Diabetes, Atherosclerosis, and Chronic Inflammation. Antioxidants (Basel). 2019 Mar 25;8(3). pii: E72. doi: 10.3390/antiox8030072. Konukoglu D, Uzun H. Endothelial Dysfunction and Hypertension. Adv Exp Med Biol. 2017;956:511540. doi: 10.1007/5584_2016_90. Maamoun H, Benameur T, Pintus G, Munusamy S, Agouni A. Crosstalk Between Oxidative Stress and

11 1117

SIGNIFICADO CLÍNICO Y VALOR PRONÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

Endoplasmic Reticulum (ER) Stress in Endothelial Dysfunction and Aberrant Angiogenesis Associated With Diabetes: A Focus on the Protective Roles of Heme Oxygenase (HO)-1. Front Physiol. 2019 Feb 11;10:70. doi: 10.3389/fphys.2019.00070. eCollection 2019. Premer C, Kanelidis AJ, Hare JM, Schulman IH. Rethinking Endothelial Dysfunction as a Crucial Target in Fighting Heart Failure. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes. 2019 Feb 26;3(1):1-13. doi: 10.1016/j.mayocpiqo.2018.12.006. Virdis A, Masi S, Colucci R, Chiriacò M, Uliana M, Puxeddu I, Bernardini N, Blandizzi C, Taddei S. Microvascular Endothelial Dysfunction in Patients with Obesity. Curr Hypertens Rep. 2019 Apr 4;21(4):32. doi: 10.1007/s11906-019-0930-2.

1118 12

Electrocardiografía: VIII bases y principios en la práctica clínica. Julián Darío Ñáñez*, Fernelli Giraldo Navia**

Julián Darío Ñáñez1 Fernelli Giraldo Navia2

1. INTRODUCCIÓN

2. ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVACIONES

La utilidad y fácil disponibilidad del electrocardiógrafo en la actualidad, lo ha convertido en uno de los más imprescindibles inventos aplicados a la práctica médica. La adecuada lectura e interpretación de los trazados electrocardiográficos ha sido siempre el anhelo de todo acucioso estudiante que busca su entendimiento y constituye uno de los retos más importantes de este capítulo. El primer galvanómetro fue creado hacia 1820 por el físico y matemático alemán Johann Schweigger, con el fin de medir diferentes tipos de voltaje. Hacia 1836 fue acuñado con su nombre actual en honor al investigador italiano Luis Galvani, quien descubrió de forma accidental, cómo la corriente eléctrica producía la contracción muscular del anca de una rana. Poco después, el ingeniero eléctrico francés Clement Ader crea el galvanómetro de cuerda hacia 1897, el mismo que sería empleado por el fisiólogo holandés Willen Einthoven para el descubrimiento de los grandes aportes en esta materia que lo convirtieron en el que hasta la actualidad se conoce como el “Padre de la Electrocardiografía”.

El electrocardiógrafo convencional constituye un galvanómetro de cuerda, que amplifica los cambios en el voltaje generados por la actividad eléctrica del corazón, los cuales son registrados a través de un osciloscopio en un papel térmico. Para ello se emplearán 12 electrodos o “derivaciones” que realizarán el registro de la actividad eléctrica del corazón según su ubicación en el paciente. El electrocardiograma (ECG) estándar de 12 derivaciones es obtenido a través de 3 tipos de derivaciones: • 3 derivaciones unipolares (o de los miembros) denominadas en su orden: AVR – AVL – AVF. • 3 derivaciones bipolares (o estándar) denominadas en su orden: DI-DII –DIII. • 6 derivaciones precordiales denominadas en su orden: V1 – V2 – V3 – V4 – V5 – V6, para un total de 12 derivaciones que se observan en el ECG ordinario. El orden de aparición de las derivaciones es el siguiente: DI – DII – DIII – AVR – AVL – AVF – V1 – V2 – V3 – V4 – V5 – V6. Solo en patologías especiales, el número y la ubicación de estas derivaciones pueden variar, como se explicará más adelante (ver Tabla 1).

Tabla 1. Derivaciones unipolares.

* Médico y *Cirujano, Especialista en Medicina Interna, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario San José, Popayán, Cauca-Colombia. ** Médico y Cirujano, Especialista en Medicina Interna y Cardiología, Departamento de Medicina Interna, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca, Popayán-Colombia.

ORDEN

DENOMINACIÓN

UBICACIÓN DEL ELECTRODO

AVR

“R” = Right

Miembro superior derecho

AVL

“L” = Left

Miembro superior izquierdo

AVF

“F” = Foot

Miembro inferior izquierdo Fuente. Elaboración propia

1 1119

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

2.1. Derivaciones Unipolares Las derivaciones de los miembros, también denominadas “unipolares”, se obtienen al colocar 3 electrodos a nivel del miembro superior derecho, miembro superior izquierdo y miembro inferior izquierdo formando un triángulo (Triángulo de Einthoven) (ver Figura 1).

Su nombre “Unipolar” es debido a que solo se emplea un único electrodo positivo en cada extremidad (ver Figura 2). El nombre de cada derivación se origina según la ubicación de los electrodos en cada extremidad. La dirección de los vectores generados por la actividad eléctrica del corazón, será registrada por estas derivaciones (ver Figura 3). Con frecuencia un cuarto electrodo se coloca en el miembro inferior derecho del paciente, pero este no registra actividad eléctrica alguna (ver Figura 4).

aVR

BD

aVL

BI AVL

aVF

Pared anterior

Pared Inferior

V5

PI

AVF

Figura 1. Triángulo formado por la ubicación de las derivaciones unipolares (Triángulo de Einthoven) Fuente. Elaboración propia

Figura 3. Orientación de los electrodos positivos de las derivaciones unipolares. Puede observar además las regiones del corazón que son registradas a través de ellos. Fuente. Elaboración propia

BD

BD

BI

BI

BD

MID

MID

MII

MII

Figura 2. Derivaciones unipolares y su ubicación en el paciente Fuente. Elaboración propia

1120 2

BI

V1

MID

MII

Figura 4. Las derivaciones unipolares y su relación con la primera derivación precordial. Fuente. Elaboración propia

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia

2.2. Derivaciones Bipolares Las derivaciones bipolares se obtienen al emplear 2 electrodos con polaridades opuestas (positivo vs negativo). Cada derivación está formada por 1 par de electrodos con polaridades diferentes conferidas por el electrocardiógrafo (razón de su nombre). Las 3 derivaciones bipolares forman los lados de un triángulo, donde cada lado del mismo recibe una denominación (DI – DII – DIII). Según su ubicación, estas derivaciones registran la actividad eléctrica de diferentes áreas del corazón (ver Figura 5). “D I” forma la línea horizontal del triángulo, en donde su electrodo positivo se ubica en el brazo izquierdo y el negativo en el brazo derecho. “D II” forma el lado derecho del triángulo, con un electrodo positivo ubicado en el miembro inferior izquierdo y el negativo en el miembro superior derecho. “D III” completa el lado izquierdo de la figura, con su electrodo positivo ubicado en el miembro inferior izquierdo y el negativo en el miembro superior izquierdo, representación que se expone en la siguiente Tabla 2. Las derivaciones unipolares y bipolares se encuentran representadas en el “Triángulo de Einthoven” de gran utilidad clínica para la interpretación del ECG (ver Figura 6).

DI

MSD

MSI

DII

DIII

MII Figura 5. Triángulo formado por las derivaciones bipolares y unipolares, con sus respectivas polaridades. Fuente. Elaboración propia

Tabla 1. Derivaciones unipolares. DERIVACIÓN

VISTA DEL CORAZÓN

DI

Lateral

REPRESENTACIÓN GRAÁFICA DI MSD

ELECTRODO ( + )

ELECTRODO ( + )

MSI

MSD

MII

MSD

MII

MSI

MSI

MII

D II

DI

Inferior

MSD

MSI DII MII

D III

Inferior

DI MSD

MSI DII

DIII MII

MSD = Miembro superior derecho. MSI = Miembro superior izquierdo. MII = Miembro inferior izquierdo. Fuente. Elaboración propia

3 1121

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

I RA

LA

II

-120° -II -150° +aVR

III

-90° -aVF

-60° -III -30° +aVL

-

-

180°

LL

+I O°

-aVL +150°

Figura 6. Triángulo de Einthoven. Se encuentran representadas las derivaciones uní y bipolares. Fuente. Elaboración propia

-aVR +30° +III +120°

+aVF +90°

+III +60°

Figura 7. Sistema hexaxial sobre el tórax del paciente. Fuente. Elaboración propia

3. EL SISTEMA HEXAXIAL El sistema hexaxial nace de la fusión entre las 3 derivaciones unipolares (AVR-AVL-AVF) con las 3 derivaciones bipolares (DI-DII-DIII), representadas por líneas de referencia en diferentes direcciones que convergen en un punto central que es el corazón. Su nombre deriva del sufijo griego “hex” que significa “6” y del latín “axis” que significa “eje” (ver Figura 7). Es considerado un sistema de referencia debido a que cada derivación se encuentra representada por una línea con su propia orientación (dirección). La orientación de las líneas que representan cada una de las derivaciones está dada por la ubicación del electrodo positivo dentro de un plano cartesiano que permite su adecuada visualización (ver Figura 8).

Al trasladar las derivaciones unipolares al plano cartesiano, podremos observar que sus líneas están separadas por ángulos de 60º (ver Figura 9). A su vez, las derivaciones bipolares conforman el restante del sistema hexaxial (ver Figura 10). Cuando las líneas formadas por las derivaciones bipolares son añadidas a esta misma figura, el resultado será la formación de un sistema de 6 ejes, cada uno separado por ángulos de 30º (ver Figura 11). De esta forma, cada derivación podrá registrar la actividad eléctrica del corazón desde su propio ángulo (ver Figura 12).

I RA

-II

LA

II

III

LL

-III

-I

+I

+III

+II

Figura 8. Aplicación del triángulo Einthoven sobre el plano cartesiano. Las líneas de referencia están constituidas por las direcciones de sus derivaciones Fuente. Elaboración propia

1122 4

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia -II

-III

-120° -II

-90° -aVF

-60° -III

-150° +aVR -I

-30° +aVL

+I 180°

+III

+I O°

-aVL +150°

+II

Figura 9. Derivaciones Unipolares

+III +120°

Fuente. Elaboración propia

-aVF

-aVR +30° +aVF +90°

+III +60°

Figura 12. Sistema hexaxial con sus respectivos ángulos. Fuente. Elaboración propia

+aVR

+aVL

4. REPRESENTACIÓN DE LA ACTIVIDAD CARDIACA

-aVR

-aVL

+aVF Figura 10. Derivaciones Bipolares Fuente. Elaboración propia

-II

-aVF

-III

+aVR

+aVL

-I

+I

-aVR

-aVL +III

+aVF

+II

Figura 11. Construcción del sistema hexaxial. Fuente. Elaboración propia

El miocito en reposo se encuentra polarizado con cargas negativas en su interior y positivas en su exterior (ver Figura 13). La onda de despolarización produce la contracción del miocardio, expresada eléctricamente por una inversión en su polaridad, tornándose positivo en su interior (ver Figuras 14 y 15). Por el contrario, durante la repolarización, el miocardio regresa a su estado de reposo conservándose negativo en su interior, repitiéndose de nuevo este ciclo (ver Figura 16).

+ + +

+ +

+ - + +

Sin deflexión No polarizado

Figura 13. Miocito en reposo, con cargas negativas en su interior y positivas en su exterior. Se puede apreciar la ausencia de cambios en las ondas eléctricas registradas Fuente. Elaboración propia

+ + +

+ +

+ - + +

Despolarización Deflexión Positiva

Figura 14. La inversión en la polaridad torna positivo el interior del miocito, fenómeno conocido como “despolarización” Fuente. Elaboración propia

5 1123

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

La actividad eléctrica estará representada por vectores, que son colocados sobre un sistema hexaxial, que facilita su adecuada comprensión, como veremos más adelante.

5. DERIVACIONES PRECORDIALES

Figura 15. Despolarización y repolarización de la célula miocárdica Fuente. Elaboración propia

+ + +

+ +

Tabla 3. Derivaciones precordiales, ubicación y registro.

+ - + +

Repolarización

Figura 16. Durante la “repolarización” el miocito retorna a su estado de reposo que se manifiesta por un retorno a la línea de base de la onda generada Fuente. Elaboración propia

Las deflexiones hacia arriba sobre la línea de base se consideran positivas e indican que la onda de despolarización se acerca al electrodo positivo situado en la piel del paciente (ver Figura 17). Del mismo modo, las deflexiones hacia abajo indican que el vector se aleja del electrodo situado en la piel, generando así las ondas negativas (ver Figura 18). + - + + -

+ + -

+ + + -

Deflexión Positiva

Figura 17. El vector generado se acerca al electrodo colocado en la piel, generando así las deflexiones positivas sobre la línea de base. Fuente. Elaboración propia

+ + +

+ +

+ - + +

DERIVACIÓN

UBICACIÓN DEL ELECTRODO

VISTA DEL CORAZÓN

V1

4TO espacio intercostal derecho – paraesternal

Septal

V2

4TO espacio intercostal izquierdo – paraesternal

Septal

V3

Entre V 2 – V 4

Anterior

V4

5TO espacio intercostal izquierdo con línea medio clavicular

Anterior

V5

5TO espacio intercostal izquierdo con línea medio con línea axilar anterior

Lateral

V6

5TO espacio intercostal izquierdo con línea medio con línea axilar media

Lateral

Fuente. Elaboración propia

V1

V2

V3

V6 V4 V5

Deflexión Negativa

Figura 18. Las ondas negativas se originan cuando el vector se aleja de la derivación más contigua Fuente. Elaboración propia

1124 6

Las derivaciones precordiales están compuestas por 6 electrodos con polaridad positiva situados de forma ordenada sobre el tórax del paciente. Desde su ubicación, registraran la actividad eléctrica de diferentes zonas del corazón (ver Tabla 3). El centro eléctrico del corazón representa un punto de referencia negativo frente a cada electrodo positivo de las derivaciones precordiales (ver Figura 19).

Figura 19. Ubicación de los electrodos de las derivaciones precordiales. Fuente. Elaboración propia

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia Al registrar la actividad eléctrica originada en el corazón a través de cada derivación, el trazado electrocardiográfico será como se muestra en la Figura 20. En resumen, podremos recordar lo principal de esta sección, observando la Tabla 4:

Tabla 4. Sinopsis – Derivaciones del ECG. BIPOLARES

DI – DII – DIII

UNIPOLARES

AVR – AVL – AVF

PRECORDIALES

V1 – V2 – V3 – V4 – V5 – V6 Fuente. Elaboración propia

6. DERIVACIONES MODIFICADAS Solo en casos especiales tanto el número como la ubicación de las derivaciones varía con el fin de identificar patologías específicas. Aunque su uso no es rutinario, se expondrá para su conocimiento (ver Figura 21).

6.1. El electrocardiograma de 15 derivaciones Este ECG está compuesto por las 12 derivaciones estándar y 3 derivaciones más denominadas V4R

Figura 20. Registro electrocardiográfico de 12 derivaciones, ECG normal. Fuente. Elaboración propia

7 1125

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Hombro Izquierdo

V9 V8

Tabla 5. Electrocardiograma de 15 derivaciones-adicionales DERIVACIÓN

UBICACIÓN DEL ELECTRODO

VISTA DEL CORAZÓN

V 4R

5O espacio intercostal derecho – con línea medioclavicular anterior

Ventrículo Derecho

V8

5O espacio intercostal posterior – con línea medioescapular izquierda

Pared posterior del ventrículo izquierdo

V9

5O espacio intercostal posterior – Entre V 8 y columna vertebral

Anterior

V6

V4R

V6 V8 V9

Figura 21. Derivaciones adicionales para la toma del ECG de 15 derivaciones. Fuente. Elaboración propia

– V8 – V9, empleando los mismos electrodos que conforman las últimas derivaciones precordiales. Se emplea en la evaluación de lesiones ubicadas a nivel de la pared posterior del ventrículo izquierdo y la pared del ventrículo derecho (ver Tabla 5).

Tabla 6. Electrocardiograma derecho DERIVACIÓN

UBICACIÓN DEL ELECTRODO

VISTA DEL CORAZÓN

6.2. El electrocardiograma derecho

V1R

4O espacio intercostal izquierdo - paraesternal

Septal

La valoración de las lesiones que comprometen la pared del ventrículo derecho, especialmente en los infartos de cara inferior, puede ser complementada a través de la toma del “Electrocardiograma Derecho”, en el cual se realiza la colocación de los electrodos en el lado derecho (ver Tabla 6).

V2R

4O espacio intercostal derecho - paraesternal

Septal

V3R

Entre V 2 R – V 4 R

Anterior

V4R

5O espacio intercostal derecho con línea medio clavicular

Anterior

V5R

5O espacio intercostal derecho con línea medio con línea axilar anterior

Lateral

V6R

5O espacio intercostal derecho con línea medio con línea axilar media

Lateral

7. PRINCIPIOS BÁSICOS DE INTERPRETACIÓN 7.1. Medidas del papel electrocardiográfico El papel electrocardiográfico es una cuadrícula milimetrada, en la cual se pueden distinguir cuadros grandes y pequeños. En sentido horizontal cada cuadro mide el tiempo o la duración. En sentido vertical los cuadros miden el voltaje o la amplitud. Los cuadros pequeños miden 1 milímetro de ancho y de alto. La unión de 5 cuadros pequeños en sentido horizontal y vertical forman los cuadros más grandes, que miden 1 centímetro de ancho y de alto, respectivamente (ver Figura 22). Teniendo en cuenta lo anterior, podremos deducir que cada cuadro pequeño mide en sentido horizontal 0.04 segundos y en sentido vertical 1 milímetro (o sea 0.1 mV = milivoltios). Un cuadro grande dura 0.20 segundos en sentido horizontal y tiene un voltaje de 0.5 mV (o sea 5 mm) en sentido vertical. El

1126 8

Fuente. Elaboración propia

Fuente. Elaboración propia

Figura 22. Cuadrícula del papel milimetrado. Fuente. Elaboración propia

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia electrocardiógrafo desliza el papel a una velocidad de 25 mm por segundo lo que explica las medidas anteriormente mencionadas (ver Figura 23).

La calibración a la mitad (o sea a 5 mm o ½ mV) representada por 1 cuadro grande en sentido vertical es empleada solo en los casos donde la amplitud del complejo “QRS” supera las medidas del papel electrocardiográfico en la derivaciones precordiales (incluso su registro puede salirse del papel) (ver Figura 25). Calibración “a la mitad” 1/2 mv = 5 mm = 1/2 cm = 1 cuadro grande - vertical

1/2 mv

0.04 sg Cuadro grande 1 mm

Figura 25. Calibración a 1/2 mV

0.1 mv

Fuente. Elaboración propia

Cuadro pequeño

0.5 mv

0.20 sg

5 mm

Figura 23. Medidas del papel milimetrado. Fuente. Elaboración propia

7.2. Voltaje y Calibración del ECG La calibración del electrocardiógrafo corresponde al voltaje que se empleará para la toma del electrocardiograma (ECG). Debemos recordar que en sentido vertical la altura de los cuadros nos permite obtener el voltaje (o amplitud de las ondas). La calibración del ECG siempre se ubica al inicio de cada trazado y las más utilizada es la calibración estándar de “1 minivoltio – 1 mV”, la cual corresponde a 10 mm en sentido vertical (o sea 2 cuadros grandes de 5 mm de altura cada uno) como se observa en la siguiente Figura (ver Figura 24). Calibración estándar 1 mv = 10mm = 1 cm = 2 cuadros grandes - vertical

1 mv

Figura 24. Calibración a 1 mV o estándar. Fuente. Elaboración propia

Para su aprendizaje emplearemos la siguiente Tabla:

Tabla 7. Sinopsis de la calibración requerida para la toma del ECG. CALIBRACIÓN

MEDIDA ( cm = mm )

Cuadros Grandes

1 mV

1 cm = 10 mm

2

1 / 2 mV

1 / 2 cm = 5 mm

1

Fuente. Elaboración propia

7.3. Componentes del trazado electrocardiográfico El trazado electrocardiográfico normal está compuesto por ondas, intervalos y segmentos.

7.3.1. Ondas En la Figura 26 se pueden apreciar 3 ondas principalmente, como son la onda “P”, el complejo “QRS” y la onda “T”. La onda “P” es la deflexión positiva al inicio del trazado, que precede siempre al complejo QRS y representa la despolarización auricular generada por el nodo sinusal en la aurícula derecha (ver Figura 27). Mide 2 ½ cuadros pequeños en altura y longitud ósea 0.10 seg en sentido horizontal y 0.25 mV en sentido vertical respectivamente (ver Figura 28). La primera porción de la onda “P” representa la despolarización de la aurícula derecha y la segunda porción la despolarización de la aurícula izquier-

9 1127

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

da, importantes para el diagnóstico de crecimientos auriculares (ver más adelante) (ver Figura 29). El complejo “QRS” representa la despolarización ventricular y se encuentra conformado por el conjunto de ondas que en su orden le dan su denominación (ver Figura 30).

Figura 29. Duración normal de la onda “P” Fuente. Elaboración propia

Figura 26. Componentes del trazado del ECG Fuente. Elaboración propia

Figura 30. Complejo “QRS” Fuente. Elaboración propia

Aurícula derecha

Aurícula izquierda

Figura 27. Morfología normal de la onda “P”. Sus segmentos representan la despolarización de ambas aurículas. Fuente. Elaboración propia

Figura 28. Voltaje normal de la onda “P” Fuente. Elaboración propia

1128 10

La onda “Q” es la primera deflexión negativa del complejo, seguida de la onda “R” con deflexión positiva y posteriormente la última deflexión negativa correspondiente a la onda “S”. Toda deflexión negativa que antecede a la onda “R” es denominada onda “Q”, así como también toda deflexión negativa después de la onda “R” es denominada onda “S”. La duración máxima del complejo QRS es de 0.10 seg. En ciertas patologías pueden apreciarse varias ondas “R”, las cuales serán acuñadas empleando comillas según su orden de aparición como R’, R’’, R’’’, etc. Si estas ondas miden menos de 5 mm se denominaran en minúscula (ejemplo: Ondas “r”). Del mismo modo la presencia de varias ondas “S” se denominara según su tamaño (menor o mayor de 5 mm) en minúscula o mayúscula y el uso de comillas según su orden de aparición (ver Figura 31 y 32). Según su morfología, el complejo “QRS” puede recibir diversos nombres, algunos ejemplos se aprecian en la Figura 33.

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia

Figura 31. Patrón RSR’ Fuente. Elaboración propia

Figura 32. Patrón rsR. Fuente. Elaboración propia

R

R

R

7.3.2. Intervalos

R s

q r

r

r’

s s

r

R’

s

s

R

Q

QR S

Q S

Figura 33. Diferentes patrones de presentación del complejo “QRS” Fuente. Elaboración propia

La onda “T” representa la despolarización ventricular y se ubica normalmente al final, contiguo al segmento “ST” (ver más adelante) (ver Tabla 8).

El intervalo PR se puede obtener midiendo la distancia desde el inicio de la onda “P” hasta el inicio del complejo QRS y representa el tiempo durante el cual la onda de despolarización viaja de las aurículas hacia los ventrículos. Con una frecuencia cardiaca normal, puede medir un máximo de 0.20 seg en el adulto y 0.16 seg en los niños, aunque también se disponen de tablas que pueden ofrecer una mayor precisión de sus valores normales (ver Tabla 9 y Figura 34). El intervalo “QT” comprende la distancia desde el comienzo de la onda “Q” hasta el final de la onda “T” con un valor promedio normal de 0.40 seg, representando así la totalidad de la actividad ventricular. Su medición es importante para el diagnóstico de las anomalías de la repolarización ventricular (síndromes de QT corto y largo respectivamente)(ver Figura 35).

Tabla 8. Características principales de las ondas del trazado electrocardiográfico TIPOS DE ONDAS

DESCRIPCIÓN

MEDIDAS

DERIVACIÓN

Onda “P”

Primera deflexión positiva al inicio del trazado

Duración: 0.08 seg

DII VI

Precede al QRS

Voltaje: 0.2 mV Amplitud: 2 mm

Representa la despolarización auricular (contracción)

FIGURA

11 1129

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Complejo QRS

Onda “Q”: Primera deflexión negativa

Duración: 0.10 seg

Precordiales

Onda “R” Primera deflexión positiva

Onda “S”: Primera deflexión negativa después de la “R”

Onda “T”

Deflexión positiva contigua al segmento ST

Fuente. Elaboración propia

Tabla 9. Valores normales del intervalo PR según la frecuencia cardiaca y la edad Frecuencia

- de 70

71-90

91-110

110-130

130

Adulto

0.21

0.20

0.19

0.18

0.17

Adulto bajo

0.20

0.19

0.18

0.17

0.16

Niños 14 a 17 años

0.19

0.18

0.17

0.16

0.15

Niños 7 a 13 años

0.18

0.17

0.16

0.15

0.14

Niños 1.5 a 6 años

0.17

0.165

0.155

0.145

0.135

Niños 0 a 1.5 años

0.16

0.15

0.145

0.135

0.125

Fuente. Elaboración propia

1130 12

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia Para su adecuada precisión debe ser confrontada con la siguiente tabla, empleando la frecuencia cardiaca (ver Figura 36). Se considera normal en los casos donde el valor encontrado se ubique entre las líneas derecha e izquierda de la curva. Cuando este valor supera la curva del extremo derecho, indica que el intervalo “QT” se encuentra prolongado. Si ocurre lo contrario, un intervalo “QT” corto tendrá una medida que se ubicara sobrepasando la curva del extremo izquierdo.

RR FR 150-40

22

3

24

5

26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 7 9 1 3 5 7 9 1 3 5 7 9 1

120-50 100-60

Acortado

85-70 75-80

Prolongado

67-90 60-100 55-110 50-120 46-130

Intervalo QT

43-140 40-150

Figura 36. Cálculo comparativo del intervalo QT según la frecuencia cardiaca. Fuente. Elaboración propia

En términos generales, podremos aprender la medida de los intervalos, empleando la siguiente Tabla:

Tabla 10. Intervalos que componen el trazado electrocardiográfico. INTERVALO

DURACIÓN TRAZADO

“PR”

0.20 seg

“QT”

0.40 seg

Figura 34. Intervalo “PR” Fuente. Elaboración propia

Fuente. Elaboración propia

Figura 35. Intervalo “QT” Fuente. Elaboración propia

13 1131

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

7.3.3. Segmento ST El segmento “ST” representa el final de la despolarización ventricular y abarca la distancia desde el final de la onda “S” hasta el inicio de la onda “T” (ver Figura 37).

Ejemplo. 1. Tomar 2 complejos QRS preferiblemente en DII o V1 que tengan distancias similares. 2. Contar el número de cuadros grandes entre cada complejo 3. El número de cuadros es 5, este número se divide entre 300-300 / 5 = 60 4. La frecuencia cardiaca de este trazado en 60 latidos /minuto

Figura 37. Segmento “ST”. Inicia al final de la onda “S” y termina al inicio de la onda “T” Fuente. Elaboración propia

7.4. Frecuencia cardiaca La frecuencia cardiaca de un adulto normal oscila entre 60-100 latidos por minuto. Se considera “Taquicardia” cuando esta excede los 100 latidos por minuto y “Bradicardia” cuando existen menos de 60 latidos por minuto. Existen muchos métodos para el cálculo de la frecuencia cardiaca en el ECG. Lo más importante es determinar si el ritmo es regular o no. El ritmo se considera regular cuando existe una distancia igual o similar entre las ondas “R” de 2 o más complejos “QRS” en forma consecutiva. Para efectos educativos, los métodos para calcular la frecuencia cardiaca se clasifican según la regularidad del ritmo de la siguiente forma: Primero se empleará el complejo “QRS” que coincida de forma más exacta con el inicio de un cuadro grande en las derivaciones D II y V 1. Posteriormente el complejo “QRS” contiguo servirá como guía para el conteo del número de cuadros contenido entre ambos complejos. El número de cuadros encontrados se empleara como denominador de una constante que es “300”, obteniéndose así la frecuencia cardiaca existente (ver Figura 38).

1132 14

Figura 38. Cálculo de la frecuencia cardiaca cuando el ritmo es regular. Fuente. Elaboración propia

Basado en lo anterior, se puede emplear una escala numérica que cuantifica la frecuencia cardiaca según el número de cuadros. La escala es la siguiente: 300 – 150 – 100 – 75 – 60 – 50, etc. Esta escala se origina al dividir el número “300” con el número de cuadros grandes encontrados entre los complejos QRS como se explicó previamente. La secuencia permite su fácil memorización y aplicación (ver Figura 39).

Figura 39. Escala numérica para cuantificar la frecuencia cardiaca. Fuente. Elaboración propia

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia Cuando el ritmo continúa siendo regular, pero la onda “R” no cae de forma precisa en los cuadros grandes, se realiza el conteo de los cuadros pequeños de la siguiente forma: 1 cuadro pequeño representa 10 latidos, por tanto 5 cuadros pequeños serán 50 latidos. Se realiza el conteo empleando la escala numérica, y los cuadros pequeños adicionales se adicionan al total (ver Figura 40). Primero se tomarán 15 cuadros grandes en forma horizontal que representan 3 segundos (1 cuadro grande mide 0.20 seg de duración → 15 cuadros grandes x 0.20 seg = 3 segundos). Algunos trazados poseen líneas de referencia en su extremo superior formadas por 5 cuadros grandes cada una. Luego se procederá a contar el número de complejos QRS que se encuentran dentro de los 15 cuadros grandes, valor que deberá ser multiplicado por 20 para obtener la frecuencia cardiaca (ver Figura 41).

Figura 40. Cálculo de la frecuencia cardiaca cuando el ritmo es irregular. Ejemplo: ritmo regular con frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto. Fuente. Elaboración propia

8. RITMO Para identificar el ritmo se debe buscar en las derivaciones DII y V1, la presencia de onda P positiva precediendo al complejo QRS, lo que hace el diagnóstico de ritmo sinusal. Este constituye el ritmo normal del corazón, posee una frecuencia de descarga de 80 por minuto y su nombre deriva de su origen a nivel de la aurícula derecha (ver Figura 42). El nodo AV (aurículoventricular) con una frecuencia de descarga de 60 por minuto y otros marcapasos ectópicos (con frecuencias mucho menores) son dominados por la actividad del nodo sinusal, debido a que este descarga a una frecuencia mucho mayor. En ausencia del impulso originado en el nodo sinusal, el nodo AV u otro marcapaso ectópico podrá iniciar el impulso que excitará los ventrículos, fenómeno caracterizado por complejos “QRS” no precedidos por ondas “P” con frecuencias de alrededor de 60 por minuto, ritmos denominados como nodales (los cuales se explicarán más adelante) (ver Figura 43).

9. EJE Como se explicó anteriormente, la dirección de la actividad eléctrica del corazón se encuentra representada a través del uso de vectores. La suma de todas las corrientes eléctricas generadas por el miocardio ventricular durante su despolarización (también llamados

Figura 41. Método para el cálculo de la frecuencia cardiaca cuando existe un ritmo irregular. Fuente. Elaboración propia

15 1133

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Figura 42. Ritmo sinusal normal. Puede observarse la presencia de ondas “P” positivas precediendo a complejos “QRS” con intervalos R – R regulares. Fuente. Elaboración propia

Figura 43. Bradicardia ventricular. Se destaca la presencia de complejos “QRS” ensanchados asociados a bradicardia extrema, originados en un marcapaso ectópico ubicado a nivel ventricular. Fuente. Elaboración propia

pequeños vectores de despolarización ventricular) da origen a un vector mayor que representa el eje eléctrico del corazón. El vector de despolarización ventricular (en algunos textos también denominado “vector QRS medio”) nace a nivel del nodo AV en el centro mismo del corazón, el cual se dirige normalmente hacia abajo y a la izquierda, debido al mayor grosor que posee el ventrículo izquierdo (ver Figura 44).

2 Figura 44. Dirección del vector de despolarización ventricular. Nótese el mayor grosor del ventrículo izquierdo. Fuente. Elaboración propia

1134 16

Definir con precisión la ubicación del eje del corazón es importante no solo para determinar la extensión del daño cardiaco, sino también para observar los cambios de la posición del corazón en diversos estados fisiológicos y patológicos. Para ello se empleará el sistema hexaxial (que se expuso anteriormente), el cual servirá como sistema de referencia para la orientación espacial del eje del corazón (ver Figura 45). El uso de vectores exige la construcción de un plano cartesiano formado por un punto central que simboliza el nodo AV del corazón, la interposición de un eje vertical (Eje “Y”) y un eje horizontal (Eje “X”) separados por ángulos de 90º, rodeados por un círculo (ver Figura 46). El sistema hexaxial es añadido a la gráfica conformando así la totalidad del plano frontal que se encuentra representado en el tórax del paciente como se observa en las Figuras 47 y 48: La dirección de la actividad eléctrica se representa en la gráfica a través de vectores orientados en grados. En términos generales, el eje eléctrico normal del corazón, representado por el vector de

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia Lead I

Lea dI II

II ad Le

Superior

aVR

aVl

Derecha

I Izquierda

I

aVR

III

aVL

III

II

aVF

II

aVF

Inferior

-II

-aVF

-III

+aVR

+aVL

Figura 48. Plano horizontal. -I

Fuente. Elaboración propia

+I

-aVR

-aVL +III

+II

+aVF

Figura 45. Construcción del sistema hexaxial. Fuente. Elaboración propia

(II) - 120°

(aVF) -90°

-60° (III)

(aVR) - 150°

-30°(aVL)

+120°

RM NO

+150°

+90°

Izquierda

Derecha

+ V₆

0°

AL

(I)±180°

Posterior

+30° +60°

+ + V₁

+

+ V₂

V₅

+ V₄

V₃

Anterior

Figura 46. Sistema hexaxial. Fuente. Elaboración propia

Figura 48. Plano horizontal. Fuente. Elaboración propia

17 1135

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

despolarización ventricular, se encuentra entre 0º hasta + 90º, localizándose a nivel del cuadrante inferior izquierdo del plano, debido a su orientación hacia abajo y a la izquierda (Ver Figura 49). -90°

-

+ -180°

-

Desviación hacia la izquierda 0° a -90°

+

-

9.1. Método Número 1

aVL

+

-

DI

0°

D III

+

+

+

Desviación hacia la derecha 90° a 180°

aVR

D II

aVF +90°

Normal 0° a +90°

Figura 49. Eje eléctrico normal del corazón. Fuente. Elaboración propia

Todo vector de despolarización ventricular que se ubique entre 0-90º se considerará como normal por esta razón. Cuando el vector de despolarización ventricular se ubica por encima de 0º, este hallazgo indica que el eje eléctrico del corazón se encuentra desviado hacia la izquierda (o sea ubicado en el cuadrante superior izquierdo del plano). Por el contrario, cuando este vector sobrepasa los + 90º indica que existe una desviación del eje eléctrico hacia la derecha (ver Figura 50). -90°

+180°

Extreme axis deviation (marked left or right axis) Right axis deviation

Left axis deviation

-30°

Normal QRS axis

+100°

Figura 50. Eje eléctrico del corazón normal y sus posibles variaciones según su localización. Fuente. Elaboración propia

1136 18

Existen diversos métodos para encontrar la orientación del eje eléctrico del corazón, pero solo nombraremos los enfoques más prácticos para hallar su localización. Los métodos “rápidos” constituyen estrategias efectivas para ubicar el eje eléctrico del corazón en situaciones de emergencia.

Este método consiste en la aplicación de diversos pasos para encontrar la ubicación precisa del eje, resultado expresado en grados, empleando el sistema hexaxial previamente expuesto. Paso 1. Ubicar el complejo “QRS” más isobifásico. Empleando las derivaciones uní y bipolares, ubicaremos el complejo “QRS” más isobifásico, o sea que conserve mayor simetría en la altura dada por la onda “R” y la onda “S”. En la Figura 51 podemos observar que el complejo más isobifásico se encuentra en la derivación “AVL”, por tanto la tomaremos para hallar la derivación que se enfrente de forma más perpendicular. Segundo paso. Encontrar la derivación más perpendicular. Debemos trazar una perpendicular sobre la derivación “AVL” y observar que derivación coincide con esta, en este caso, la derivación más perpendicular a “AVL” es la derivación “D II”, empleando el sistema hexaxial en grados (ver Figura 52). Tercer Paso. Por último debemos verificar si el complejo “QRS” es positivo o negativo en la derivación “D II”. En este ejemplo en particular, el complejo “QRS” es positivo en “D II” indicando que el eje se ubica hacia + 60º, en el cuadrante inferior izquierdo, por tanto su localización es normal. Si el complejo “QRS” fuera negativo, la ubicación del eje seria hacia -120 º (en el cuadrante superior derecho o extrema derecha) (ver Figura 53). De esta forma podremos hallar las diferentes posiciones que puede tomar el eje eléctrico del corazón. En este ejemplo podemos observar que el complejo más isobifásico se encuentra en “D I”, “AVF” constituye la derivación más perpendicular a esta y el complejo “QRS” es positivo en “AVF” indicando que el eje se encuentra hacia + 90º (ver Figura 54). En la Figura 55 se destaca: a. La presencia de un complejo “QRS” isobifásico en la derivación “AVR”, b. La derivación más perpendicular a “AVR” es la derivación “D III”, c. El complejo “QRS” en “D III” es negativo, indicando que el eje eléctrico se encuentra hacia - 60º (desviado hacia la izquierda). La Figura 56 muestra el complejo “QRS” más isobifásico en la derivación “D I”, al igual que el

I

II

III

aVR

I

II

III

aVR

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia aVL aVF aVL

aVF

Figura 51. Primer paso. Complejo “QRS” más isobifásico en la derivación “AVL” Fuente. Elaboración propia -120° -II

-90° -aVF

-120° -II

-60° -III

-150° +aVR

-30° +aVL

180° -I

aVL

+I O°

-aVL +150°

-aVR +30° +III +120°

+III +60°

+III +60°

+aVF +90°

Figura 52. La derivación más perpendicular a “AVL” es “D II” Fuente. Elaboración propia

I

II

III

aVR

aVL

aVF

-150° aVR

-30° aVl I 0°

III +120°

Figura 53. Eje eléctrico normal. En este caso se ubica hacia + 60º.

aVF

II +60°

Fuente. Elaboración propia

I

II

III

aVR

aVL

aVF

-150° aVR

-30° aVl I 0°

III +120°

aVF

II +60°

Figura 54. Eje eléctrico ubicado hacia + 90º. Fuente. Elaboración propia

19 1137

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

I

II

III

aVR

aVL

aVF

-150° aVR

-30° aVl I 0°

III +120°

Figura 55. Eje eléctrico desviado hacia la izquierda, en este caso hacia - 60 º.

aVF

II +60°

Fuente. Elaboración propia

I

II

III

aVR

aVL

aVF

-150° aVR

-30° aVl I 0°

III +120°

Figura 56. Eje en dirección hacia - 90 º.

aVF

II +60°

Fuente. Elaboración propia

ejemplo anterior, pero la diferencia frente a este, radica en que el complejo “QRS” es negativo, indicando que el eje se orienta hacia - 90º. En los casos donde no exista ningún complejo isobifásico, se tomará el más parecido a este patrón. Cuando todos los complejos son isobifásicos, el eje podría localizarse a nivel del cuadrante superior derecho (extrema derecha).

MSD

DI

MSI

9.2. Método Número 2 Para aplicar este método de manera adecuada debemos tener en cuenta algunas consideraciones. Se emplean las derivaciones “DI” - “AVF” y el complejo QRS. Tomamos “DI”, quien forma el eje horizontal del sistema hexaxial rodeado por un círculo como el empleado en la construcción del plano frontal (ver Figura 57). Debido a que el electrodo positivo de DI se encuentra en el brazo izquierdo del paciente, la mitad izquierda del círculo es positiva y su contralateral es negativa (ver Figura 58).

1138 20

MII Figura 57. DI con sus respectivas polaridades. Fuente. Elaboración propia

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia Derecha

Izquierda

- I

+ I

Figura 58. Se puede observar las diferentes polaridades de DI. Fuente. Elaboración propia

Cuando la onda “R” del complejo “QRS” es positiva en DI (deflexión hacia arriba), indica que este vector se acerca al electrodo positivo de DI, ubicado a nivel del brazo izquierdo del paciente. Al emplear el plano cartesiano, podremos observar que el vector se encuentra en la mitad izquierda del círculo (ver Figura 59). Por el contrario, cuando la onda “R” del complejo QRS es negativa en esta misma derivación, este vector se aleja del electrodo positivo, ubicándose así en la mitad derecha del círculo (ver Figura 60). El siguiente paso es tomar la derivación AVF como eje vertical con polaridad positiva en su mitad inferior (debido a que su electrodo positivo se ubica a nivel de miembro inferior izquierdo) y polaridad negativa en la mitad superior del círculo. Cuando la onda “R” del complejo QRS se encuentra positiva,

indica que el vector se ubica en la mitad positiva del círculo, debido a que la corriente se acerca al electrodo positivo de AVF (ver Figura 61). A su vez, la deflexión negativa de la onda “R” del complejo QRS a nivel de AVF lleva a concluir que el eje se ubica en la mitad superior del círculo, debido a que este se aleja del electrodo positivo de AVF (ver Figura 62). Al poner en práctica estos conceptos básicos podremos hallar fácilmente la ubicación del vector de despolarización ventricular o del eje eléctrico del corazón (ver Figura 63). Si el complejo QRS es positivo en DI (o sea se acerca a DI o a la mitad izquierda del círculo) y positivo en AVF (se acerca a AVF o a la mitad inferior del círculo), podremos deducir que este vector se ubica en la mitad inferior izquierda, donde normalmente se debe encontrar el eje eléctrico del corazón (ver Figura 64). En los casos donde el complejo “QRS” sea positivo en la derivación “D I” y negativo en la derivación “AVF”, podemos concluir que el eje eléctrico se encuentra desviado hacia la izquierda (o sea ubicado en el cuadrante superior izquierdo), como se observa en las Figuras 65 y 66. De esta forma podemos encontrar las diferentes variables que indican las 2 posiciones restantes (ver Figuras 67 y 68).

DI

MSD

MSI

- I

MSD

+ I

MSI

Deflexión Positiva

Figura 59. Complejo “QRS” positivo al acercarse al electrodo positivo de la derivación “D I” localizado a nivel del miembro superior izquierdo del paciente. Puede apreciarse como este vector se ubica en la mitad izquierda (positiva del círculo). Fuente. Elaboración propia

21 1139

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA DI

MSD

MSI

- I

MSD

+ I

MSI

Deflexión Negativa

Figura 60. Deflexión negativa del complejo “QRS” al alejarse del electrodo positivo de la derivación “D I”. El vector se ubica en la mitad derecha del triángulo (negativa). Fuente. Elaboración propia

-aVF MSD

Deflexión Positiva MII +aVF

Figura 61. El vector se acerca a la derivación AVF, originando un complejo “QRS” positivo, ubicándose así en la parte inferior del círculo. Fuente. Elaboración propia

-aVF MSD

Deflexión Negativa MII +aVF

Figura 62. El vector se aleja de la derivación “AVF”, originando una deflexión negativa y ubicándose en la mitad superior de la esfera. Fuente. Elaboración propia

1140 22

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia I

I

-90°

aVF aVR -150°

Extrema Derecha

aVF

Izquierda

180°

aVF

Normal

30°

II 60°

I

Derecha III 120°

aVF 90°

DI

aVL -30° I O°

150° I

+I

aVF

aVF

+aVF

Figura 64. El vector se ubica en el cuadrante inferior izquierdo del círculo cuando los complejos “QRS” a nivel de “D I” y “AVF” son positivos. Fuente. Elaboración propia

-aVF DI

Figura 63. Ubicación del eje eléctrico según la polaridad del complejo “QRS” en las derivaciones D I y AVF. Fuente. Elaboración propia

+I aVF

Figura 65. Eje desviado hacia la izquierda. Fuente. Elaboración propia

Figura 66. Trazado con presencia de complejos “QRS” positivos en la derivación “D I” y negativos en la derivación “AVF” que indican desviación del eje hacia la izquierda. Fuente. Elaboración propia

23 1141

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

-aVF DI

DI

aVF

aVF +aVF Figura 67. Eje desviado hacia la derecha y extrema derecha.

Fuente. Elaboración propia

Figura 68. Complejos “QRS” de predominio negativo en la derivación “D I” indicando desviación del eje hacia la derecha. Fuente. Elaboración propia

1142 24

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia Desviación del eje hacia la izquierda

Las variables pueden observarse en la sinopsis de este método (ver Tabla 11 y Figura 69).

DI

D II r

D III

Tabla 11. Variables DERIVACIÓN QRS

NORMAL IZQUIERDA

DERECHA

EXTREMA DER

DI

+

+

-

-

AVF

+

-

+

-

S

Fuente. Elaboración propia

EJE

I

AVF

Figura 70. Patrón electrocardiográfico que indica desviación del eje hacia la izquierda, empleando las derivaciones bipolares. Fuente. Elaboración propia

Desviación del eje hacia la izquierda

I

II

III

AVL

AVF

AVR

Normal + 45° Normal + 60° Izquierda I - 45°

Desviación del eje hacia la izquierda II

AVR

III

Izquierda - 60°

Derecha - 150° Figura 69. Sinopsis del método Número 1 para hallar el eje eléctrico del corazón, empleando las derivaciones “D I” y “AVF” Fuente. Elaboración propia

9.3. Método Número 3 Basado en los principios anteriormente expuestos, pero empleando ahora las derivaciones bipolares, podremos de la misma forma encontrar la ubicación del eje eléctrico del corazón, como se puede observar en las siguientes figuras (ver Figura 70). La aplicación de este patrón sobre el trazado electrocardiográfico se muestra de la siguiente forma en la Figura 71 y 72. Desarrollando lo anterior, el trazado electrocardiográfico que se observará será el que se muestra en la Figura 73.

Figura 71. Se observan complejos “QRS” de predominio negativo en las derivaciones “D II” y “D III” Fuente. Elaboración propia

Desviación del eje hacia la derecha

I

II R

III R

Figura 72. Patrón electrocardiográfico de desviación del eje hacia la derecha empleando las derivaciones bipolares. Fuente. Elaboración propia

25 1143

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Desviación del eje hacia la derecha I

II

III

AVR

AVL

AVF

Figura 73. Se destaca la presencia de un complejo “QRS” negativo en la derivación “D I” Fuente. Elaboración propia

DI

D II

De este mismo modo, se pueden emplear solo las derivaciones “D I” y “D II” para encontrar la dirección del eje eléctrico del corazón, como se ilustra en la Figura 74. La fusión de los 2 métodos previos permitirá un diagnóstico más asertivo de la ubicación del eje eléctrico del corazón (ver Figura 75).

Normal

Izquierda

Derecha Figura 74. Orientación del eje eléctrico basado en la morfología de los complejos “QRS” de las derivaciones “DI” y “DII” Fuente. Elaboración propia

Eje

Eje

AVF

II

III

Normal +45°

AVR

AVL

*

Normal +60° Eje izquierda -45°

*

*

*

-60° Eje Derecha -150°

*

*Mas isobifasica Figura 75. Métodos para encontrar la ubicación del eje eléctrico del corazón empleando diversas derivaciones. Fuente. Elaboración propia

1144 26

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia

10. CRECIMIENTOS AURICULARES Y VENTRICULARES 10.1. Crecimientos auriculares La onda “P” representa la despolarización auricular y los cambios en su morfología permiten hacer el diagnóstico electrocardiográfico de los crecimientos auriculares. El vector de despolarización auricular se origina en el nodo sinusal que anatómicamente se localiza a nivel de la desembocadura de la vena cava superior, en la aurícula derecha. De esta forma, la aurícula derecha se despolariza primero seguida poco después de la aurícula izquierda; en términos generales, el primer componente de la onda “P” corresponde a la despolarización auricular derecha y el segundo componente a la de la aurícula izquierda (ver Figura 76). Aurícula derecha

Aurícula izquierda

Haz de Bachmann

Nódulo sinusal

Rama izquierda del Haz de His

Haz Internodal Anterior Haz Internodal Medio Haz Internodal Posterior

Nódulo Auriculo-Ventricular

Rama derecha de Haz de His

Red de Purkinje

Figura 77. Dirección de los vectores de despolarización y sistema de conducción cardiaco. Fuente. Elaboración propia

El análisis de la onda “P” se debe realizar empleando las derivaciones D II – V1 – V2, debido a que el vector de despolarización auricular viaja paralelo a estas derivaciones (ver Figura 78).

V1 - V2 Figura 76. Componentes de la onda “P” Fuente. Elaboración propia

La aurícula derecha se ubica por delante y al lado derecho de los ventrículos. La aurícula izquierda en su mayoría se encuentra posterior a las cavidades ventriculares. El vector de despolarización de la aurícula derecha tiende a acercarse a las derivaciones V1-V2 haciendo que el primer componente de la onda “P” sea positivo en estas derivaciones. El vector de despolarización auricular izquierda tiende a alejarse de las derivaciones V1 y V2 (debido a su localización anatómica en relación a estas derivaciones), por lo cual el segundo componente de la onda “P” es ligeramente negativo, sin exceder los 0.5 mm. La unión de estos 2 eventos vectoriales da como resultado el origen de la morfología normal de la onda “P” (ver Figura 77).

D II

Figura 78. Derivaciones empleadas en la evaluación de la morfología de la onda “P” Fuente. Elaboración propia

Normalmente, la onda “P” no debe superar los “2 cuadros pequeños y medio” en duración y en altura. Por tanto, debe tener una duración máxima de 0.10 seg y una altura de 2.5 mm (0.25 mV) (ver Figura 79).

27 1145

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

AI

AD

V1 Normal

Derecha AD

D II

V1

AI

AD

AD

AD AI

Figura 79. Medidas normales de la onda “P” Fuente. Elaboración propia

AI

AD

Figura 80. Fenómeno vectorial del crecimiento de la aurícula derecha. Fuente. Elaboración propia

Crecimiento de la aurícula derecha

10.1.1. Crecimiento de la aurícula derecha Como se observó anteriormente, el vector de despolarización auricular derecho tiende a dirigirse hacia las derivaciones V1 - V2, haciendo que el primer componente de la onda “P” sea positivo en estas derivaciones (ver Figura 80). Cuando existe crecimiento de la aurícula derecha, el vector de despolarización se acerca mucho más a estas derivaciones, generando una onda “P” que crece en altura más no en duración (ver Figura 81). Como resultado, la onda “P” excede su altura máxima (mayor de 2.5 mm de altura) y su morfología es definida como una onda P “Alta o Picuda” en las derivaciones D II – V 1 – V 2, también conocida como “P pulmonar” (ver Figura 82). Sinopsis de los hallazgos electrocardiográficos del crecimiento de la aurícula derecha (ver Tabla 12 y Figura 83).

1146 28

D II

V1

Figura 81. Patrón característico del crecimiento auricular derecho. Fuente de elaboración propia.

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia

Figura 82. Crecimiento de la aurícula derecha – onda “P” alta y picuda en V1. Fuente. Elaboración propia

Tabla 12. Hipertrofia de la aurícula derecha. CARACTERÍSTICA

HALLAZGO

Frecuencia

Normal: 60 – 100 por minuto

Ritmo de Base

Normal: Sinusal - Regular

Eje

Normal o según la patología de base

Onda “P”

Alta o “Picuda” que supera los 0.25 mV. En algunas ocasiones puede ser bifásica en V1. Duración: 0.08 seg

Intervalo PR

Normal /Adulto: 0.12 – 0.20 seg

Complejo “QRS”

Normal: 0.06 – 0.10 seg – morfología Normal

Segmento “ST” y Onda “T”

Sin alteraciones en la repolarización ventricular Fuente. Elaboración propia

Figura 83. Crecimiento de la aurícula derecha – Onda “P” alta y picuda en V1. Fuente. Elaboración propia

29 1147

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

10.1.2. Crecimiento de la aurícula izquierda Cuando existe un crecimiento de la aurícula izquierda, su vector de despolarización se aleja aún más de las derivaciones V1 – V2, incrementando su duración y acentuando mucho más el componente negativo de la segunda porción de la onda “P” (ver Figuras 84 y 85).

Para su diagnóstico debemos observar la presencia de una onda “P” mellada o bimodal a nivel de las derivaciones D II – V 1 – V 2, con una duración que supera los 0.10 seg (en algunos textos se le ha denominado también “P Mitral”. En algunas ocasiones puede presentarse de forma “bifásica”, al observarse una prominente deflexión negativa en el segundo componente de la onda “P” (ver Figuras 86, 87, 88 y Tabla 13).

Normal

AI

D II

AD

Izquierda AD

AI

AI

AD V1

AD

AD AI

AI

V1

Figura 84. Fenómeno vectorial del crecimiento de la aurícula izquierda. Fuente. Elaboración propia

Figura 85. Crecimiento de la aurícula izquierda. Pueden observarse ondas “P” bimodales con aumento en su duración. Fuente. Elaboración propia V1

Figura 86. Onda “P” bimodal en la derivación V1 consistente con el diagnóstico de crecimiento auricular izquierdo. Fuente. Elaboración propia

1148 30

Normal

D II

Normal

V1

Figura 87. Patrón característico del crecimiento auricular izquierdo. Fuente. Elaboración propia

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia

Tabla 13. Hipertrofia de la aurícula derecha CARACTERÍSTICA

HALLAZGO

Frecuencia

Normal: 60 – 100 por minuto

Ritmo de Base

Normal: Sinusal – Regular

Eje

Normal o según la patología de base

Onda “P”

Onda “P” mayor 0.10 seg de duración. Mellada – Bimodal – Bifásica (“P” Mitral)

Intervalo PR

Normal /Adulto: 0.12 – 0.20 seg

Complejo “QRS”

Normal: 0.06 – 0.10 seg – morfología normal

Segmento “ST” y Onda “T”

Sin alteraciones en la repolarización ventricular Fuente. Elaboración propia

Figura 88. Imagen característica del crecimiento biauricular. Se observa la onda “P” con aumento en su altura y duración. Fuente. Elaboración propia

En resumen, podemos considerar lo siguiente sobre los crecimientos auriculares (ver Tabla 14):

Tabla 14. Sinopsis de los criterios electrocardiográficos para el diagnóstico de los crecimientos auriculares Hipertrofia de la Aurícula Derecha Hipertrofia de la Aurícula Izquierda

D II–V1– V2

Pulmonar

Onda “P” mayor de 2.5 mm de altura

Mitral

Onda “P” mayor de 0.10 seg de duración

Fuente. Elaboración propia

10.2. Crecimientos ventriculares El diagnóstico electrocardiográfico de las hipertrofias ventriculares requiere el uso de las precordiales derechas (V1 – V2) y de las precordiales izquierdas (V5 – V 6) asociado al conocimiento de los vectores de despolarización que se explican a continuación. Para propósitos educativos, podemos identificar 2 tipos de vectores de despolarización ventricular principalmente. El primer vector se origina en el septo interventricular, de ahí su nombre de “vector septal”, el cual se dirige de arriba hacia abajo, de izquierda a derecha, y de atrás hacia adelante, dando origen a una onda “r “en V1 – V2 y a una onda “q” en V5 – V6 que pueden ser recordadas por las siglas (rq). Debemos recordar que estas ondas “r” se de-

nominan en minúscula debido a que miden menos de 5 mm (ver Figura 89). La suma de los diferentes vectores de despolarización ventricular dan origen al segundo vector (de mayor magnitud que el vector septal), el cual se dirige hacia la izquierda (debido al mayor espesor de este ventrículo), generando así una onda “S” en V1 – V2 (deflexión negativa debido a que se aleja de estas derivaciones) y una onda “R” en V5 – V6 (deflexión positiva debido a que el vector se acerca a estas derivaciones) (ver Figura 90). Este evento explica además la “progresión” en el tamaño de la onda “R” a medida que se acerca a las derivaciones precordiales izquierdas (ver Figura 91). Recordar los aspectos básicos de los vectores implicados en la despolarización ventricular es imprescindible para la comprensión de las alteraciones asociadas a las hipertrofias ventriculares. Estos conceptos básicos pueden repasarse en la Tabla 15.

V1 - V2

V5 - V6 q (1)

1

r (1)

Figura 89. Vector septal. Fuente. Elaboración propia

V1 - V2 r (1)

V5 - V6 R (2)

1

2 s (2)

q (1)

Figura 90. Vector de despolarización ventricular. Fuente. Elaboración propia

31 1149

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Tabla 16. Hipertrofia ventricular derecha. CARACTERÍSTICA HALLAZGO

Pulmón Derecho

Pulmón Izquierdo

V6 V5 V4 V1

V3

V2

Figura 91. Progresión normal de la amplitud de la onda “R” a medida que transcurre en dirección hacia las precordiales izquierdas. Fuente. Elaboración propia

Tabla 15. Sinopsis de los vectores implicados en la despolarización ventricular normal VECTORES

ONDA EN V1 – V2

ONDA EN V5 – V6

Vector 1 = Septal

“r“

“q”

Vector 2 = Despolarización ventricular

“S“

“R“

Precordiales Derechas = V1 – V2. Precordiales Izquierdas = V5 – V6 Fuente. Elaboración propia

10.2.1. Hipertrofia ventricular derecha (HVD) Normalmente el vector septal posee una menor magnitud con relación al vector de despolarización ventricular. Este vector septal tiende a acercarse a las precordiales derechas generando así una deflexión positiva no mayor a 5 mm a nivel de V1 – V2 conocida como onda “r”. A su vez, al alejarse de las precordiales izquierdas produce la aparición de una deflexión negativa conocida como onda “q” en estas derivaciones. Las alteraciones electrocardiográficas que se pueden encontrar en las HVD se describen en la Tabla 16.

1150 32

Frecuencia

Normal: 60 – 100 por minuto

Ritmo de Base

Sinusal – Regular

Eje

Desviado hacia la derecha

Onda “P”

Normal : Positiva – Precede al complejo QRS Duración: 0.08 seg. Voltaje: 0.2 mV

Intervalo PR

Normal /Adulto: 0.12 – 0.20 seg

Complejo “QRS” Duración normal: 0.06 – 0.10 seg Onda “R” que predomina en amplitud sobre la onda “S” en V 1. Onda “R” en V1 mayor de 7 mm. “qR” en V1. Patrón “RS” persistente en las precordiales. Segmento “ST” y Onda “T”

Sin alteraciones en la repolarización ventricular Fuente. Elaboración propia

En los casos de HVD, el vector de despolarización ventricular tiende a dirigirse ahora hacia las precordiales derechas (V1-V2) dando origen a la aparición de onda “R” que predomina en amplitud con relación a la onda “S” en estas derivaciones (ver Figura 92 y 93). Además se puede encontrar también la presencia de una onda “S” que supera la amplitud de la onda “R” en V5 y V6 (ver Figura 94). Otro hallazgo frecuente es la desviación del eje hacia la derecha, debido a que el vector de despolarización ventricular resultante se dirige en dirección al ventrículo derecho hipertrofiado. Para ello debeV5 - V6 R (2)

V1 - V2 r (1) Ib

1a

3

Ia S (2)

1b

2

q (1)

s (3)

Figura 92. Fenómeno vectorial que explica el patrón No 1 de HVD. Fuente. Elaboración propia

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia I

II

III

AVR

AVL

AVF

V₁

V₂

V₃

V₄

V₅

V₆

Figura 93. Patrón No. 1 de HVD. Onda “R” predomina sobre la onda “S” en V1 – V2. Fuente. Elaboración propia

Figura 94. Patrón No. 2 de HVD. La onda “S” supera en amplitud a la onda “R” en V5 – V6. Se observa además una pobre progresión de la onda “R” Fuente. Elaboración propia

mos tener en cuenta que un complejo QRS en D I de predominio negativo indica que el eje se encuentra desviado a la derecha (más de + 90º, ver sección correspondiente). Los diagnósticos diferenciales de la ocurrencia de este evento podrían ser la existencia de una dextrocardia (corazón con su punta en el lado derecho) o la inversión de los cables del electrocardiógrafo (ver Figura 95). La tensión generada por el miocardio hipertrofiado aunada a la desproporción entre la oferta y la de-

manda de oxígeno, conlleva a cambios isquémicos que se manifiestan con la aparición de patrones electrocardiográficos de sobrecarga ventricular. Este patrón se puede observar en las precordiales derechas como un descenso del segmento ST con convexidad hacia arriba asociado a una inversión asimétrica de la onda “T” (ver Figura 96). Para el diagnóstico electrocardiográfico del crecimiento ventricular derecho debemos emplear los siguientes criterios:

33 1151

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

I

II

III

AVR

AVL

AVF

V₁

V₂

V₃

V₄

V₅

V₆

Figura 95. Patrón No. 3 de HVD. Complejo QRS de predominio negativo en D I, que indica desviación del eje hacia la derecha. Fuente. Elaboración propia

Figura 96. ECG con HVD. Se destaca el descenso del segmento ST e inversión asimétrica de la onda “T” en las precordiales derechas. Fuente. Elaboración propia

1152 34

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia • Desviación del eje eléctrico hacia la derecha. Este es uno de los signos electrocardiográficos más frecuentes de la HVD, por tanto su hallazgo debe llevar a una alta sospecha de esta patología. Para ello debemos tener en cuenta que un complejo QRS de predominio negativo en la derivación D I indica que el vector de despolarización ventricular ha superado los + 90º, que en otras palabras, se traduce en una desviación del eje eléctrico hacia la derecha. • Onda “R” que predomina sobre la onda “S” en las precordiales derechas. La presencia de una onda “R” que supere en amplitud a la onda “S” en las derivaciones V1 – V2 hace evidente casi en su totalidad el diagnóstico de HVD. Recuerde que normalmente la onda “R” debe tener una mayor amplitud al acercarse a las precordiales izquierdas (fenómeno denominado “progresión de la onda R”). Este hallazgo puede encontrarse asociado a patrones de sobrecarga ventricular derecha, como son el descenso del segmento ST con convexidad hacia arriba asociado a la inversión asimétrica de la onda “T” en las precordiales derechas. • Onda “S” que predomina sobre la onda “R” en las precordiales izquierdas. A pesar de que no constituye un criterio indispensable para el diagnóstico de HVD, su presencia indica una mayor probabilidad de la presencia de esta patología. Se caracteriza por una onda “S” que supera en amplitud a la onda “R” en las derivaciones V5 – V6.

10.2.2. Hipertrofia ventricular izquierda Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, podremos deducir que el crecimiento del ventrículo izquierdo trae consigo un incremento en la magnitud del vector de despolarización ventricular, que a su vez desencadena un aumento en la amplitud de las ondas que dé él se originan. Las HVI se caracterizan por un aumento en la amplitud (o voltaje) de la onda “S” en las precordiales derechas (V1-V2) y de la onda “R” en las precordiales izquierdas (V5-V6) (ver Figura 97). La Tabla 17 que se muestra a continuación expone los principales hallazgos electrocardiográficos que acompañan esta patología: Existen diversas formas para el diagnóstico electrocardiográfico de las HVI, pero el método más frecuentemente usado es el “índice de Sokolow”, el cual se resume en la siguiente fórmula: SV1 + RV5 o V6.

V5 - V6 R (2)

V1 - V2 r (1)

1 2

S (2)

q (1)

Figura 97. Fenómeno vectorial de la HVI. Fuente. Elaboración propia

Tabla 17. Hipertrofia ventricular izquierda. CARACTERÍSTICA HALLAZGO Frecuencia

60-100 por minuto

Ritmo de Base

Sinusal – Regular

Eje

Normal o Desviado hacia la izquierda

Onda “P”

Positiva-Precede al complejo QRS. Duración: 0.08 seg. Voltaje: 0.2 mV

Intervalo PR

Normal /Adulto: 0.12 – 0.20 seg

Complejo “QRS” Duración: 0.06-0.10 seg Sokolow: S V1 + R V5 mayor de 35 mm de amplitud. Onda “R” en V 5 mayor de 26 mm Onda “R” en AVL mayor de 11 mm Onda “R” en D I mayor en amplitud, comparado con la onda “S” en D III Segmento “ST” y Onda “T”

Sin alteraciones en la repolarización ventricular Fuente. Elaboración propia

La fórmula exige la medición de la amplitud de la onda “S” en V1, sumada a la amplitud de la onda “R” en V5 o V6 (la onda de mayor voltaje de las 2 derivaciones será la elegida para el cálculo del índice). El valor normal del “Índice de Sokolow” para un adulto es de 35 mm y para un niño de 50 mm. Valores por encima de los anotados, son considerados diagnósticos de HVI. Personas con tórax delgados pueden tener valores limítrofes, aspecto que debe ser tenido en cuenta en el momento de la evaluación (ver Figura 98). Otro ítem que debe tenerse en cuenta es la calibración empleada para la toma del ECG, la cual se encuentra al inicio del trazado. La calibración más frecuentemente utilizada es la calibración estándar, que corresponde a 1 mV (ósea 10 mm = 2 cuadros grandes en sentido vertical). Solo en los casos donde la amplitud del QRS supera el tamaño del papel electrocardiográfico, su adecuada visualización exige el uso de la calibración a la mitad, o sea ½ mV

35 1153

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Figura 98. Trazado electrocardiográfico que muestra ondas “R” prominentes a nivel de las precordiales izquierdas. Índice de Sokolow de 57 mm, que hace el diagnostico de HVI. Fuente. Elaboración propia

(ósea 5 mm = 1 cuadro grande en sentido vertical). Cuando se usa la calibración a ½ mV, la medida total de los complejos debe ser multiplicada por 2 (ver Figura 99). Calibración “Estandar”: 1 mv = 10mm = 1cm = 2 cuadros grandes - vertical

1 mv

El aumento en la amplitud de las ondas “S” y “R” descritas se acompaña también a los signos de sobrecarga ventricular izquierda, consistentes en depresión del segmento ST con convexidad hacia arriba e inversión asimétrica de la onda “T” en las precordiales izquierdas. Del mismo modo que como ocurre en la HVD, estas alteraciones son explicadas por el aumento en la tensión de la pared ventricular y la isquemia asociada del ventrículo hipertrofiado (ver Figuras 100 y 101). La desviación del eje eléctrico hacia la izquierda, no constituye un índice sensible y tampoco específico para el diagnóstico electrocardiográfico de

Calibración “a la mitad”: 1/2 mv = 5mm = 1/2cm = 1 cuadros grande - vertical

1/2 mv Figura 99. Calibración de 1 mV o Estándar y Calibración a 1 / 2 mV Fuente. Elaboración propia

1154 36

Figura 100. Onda “R” prominente en V5 asociado a signos de sobrecarga ventricular consistentes en depresión del segmento “ST” e inversión asimétrica de la onda “T” Fuente. Elaboración propia

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia

Tabla 18. Sinopsis de los criterios diagnósticos de la hipertrofia ventricular derecha

Figura 101. Signos de sobrecarga ventricular en paciente con HVI. Fuente. Elaboración propia

las HVI. Es frecuente encontrar hallazgos electrocardiográficos de HVI en ausencia de desviación del eje eléctrico hacia esta zona, como ocurre en los pacientes con falla cardiaca, donde el crecimiento biventricular ocasiona la contraposición de vectores provenientes de ambas cavidades, provocando así un cambio en la orientación del eje eléctrico del corazón. A su vez, algunos trastornos de la conducción, como el hemibloqueo anterosuperior de la rama izquierda del haz de His, pueden producir una desviación del eje eléctrico hacia la izquierda en ausencia de HVI. En conclusión, la desviación del eje hacia la izquierda no se considera un parámetro imprescindible en el diagnóstico electrocardiográfico de las HVI como sí ocurre en los casos de HVD, debido a su carencia de sensibilidad y especificidad. Es frecuente observar presencia de HVI sin desviación del eje eléctrico hacia la izquierda y del mismo modo, su ausencia tampoco descarta la existencia del crecimiento ventricular. En resumen, los criterios empleados para el diagnóstico de HVI son los siguientes: • Índice de Sokolow mayor a 35 mm en el paciente adulto o 50 mm en el paciente pediátrico, obtenido al emplear la fórmula: SV1 + RV5 o V6. • Presencia de signos de sobrecarga ventricular izquierda dados por la presencia de depresión del segmento ST con convexidad hacia arriba e inversión asimétrica de la onda “T” en las precordiales izquierdas (V5-V6). Las hipertrofias ventriculares se resumen en los siguientes cuadros de las Tablas 18 y 19:

Criterio

Derivaciones

Significado clínico

QRS de predominio negativo

DI

Desviación del eje hacia la derecha. Eje supera los + 90º.

“R” predomina sobre “S”

V1 – V2

Onda “R” de mayor amplitud en precordiales derechas. Vector de despolarización ventricular se acerca las precordiales derechas

segmento ST Inversión asimétrica de la onda “T”

V1 – V2

Sobrecarga ventricular derecha � tensión miocárdica Desequilibrio entre la oferta y la demanda del ventrículo hipertrofiado

“S” predomina sobre “R”

V5 – V6

Vector de despolarización ventricular se acerca a las precordiales derechas. Fuente. Elaboración propia

Tabla 19. Sinopsis de los criterios diagnósticos de la hipertrofia ventricular izquierda Criterio

Derivaciones

Significado clínico

Indicé de Sokolow mayor > 35 mm en el adulto o de 50 mm en el niño.

SV1 + RV5 o V6

Amplitud de la onda “R” en V1 + onda “R” de mayor amplitud sea en V5 o V6. Puede asociarse o no a desviación del eje hacia la izquierda.

Depresión V5 – V6 del segmento ST

Sobrecarga ventricular derecha � tensión miocárdica

Inversión asimétrica de la onda “T”

Desequilibrio entre la oferta y la demanda del ventrículo hipertrofiado Fuente. Elaboración propia

37 1155

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

11. BLOQUEOS AURÍCULOVENTRICULARES El intervalo “PR” representa el tiempo que emplea el impulso de despolarización auricular, originado en el nodo sinusal y representado por la onda “P” del ECG, en alcanzar los ventrículos, el cual en un adulto normal con una frecuencia cardiaca menor a 100 latidos por minuto, no debe superar los 0.20 seg. Los bloqueos aurículoventriculares se caracterizan principalmente por la prolongación del intervalo “PR”, que indica un retardo en la conducción del impulso auricular que puede originarse a cualquier nivel desde su origen a nivel del nodo sinusal, hasta la bifurcación del haz de His. Debemos tener en cuenta que el valor normal del intervalo “PR” en el adulto, no debe superar los 0.20 seg cuando existe una frecuencia cardiaca normal, aunque existen tablas que permiten obtener una medición más precisa (ver sección de básicas) (ver Figura 102).

11.1. Bloqueo AV de Primer Grado Esta alteración se caracteriza por presentar un intervalo “PR” constantemente prolongado, asociado a complejos “QRS” precedidos siempre por ondas “P”, en las derivaciones D II y V1. Debemos tener en cuenta que el intervalo “PR” se encuentra prolongado, cuando su duración excede los 0.20 seg en el adulto con una frecuencia cardiaca normal, que equivale a 5 cuadros pequeños de 0.04 seg en sentido horizontal (ver Figura 103). Este fenómeno indica que todos los estímulos se retrasan, pero al final logran alcanzar los ventrículos. Su hallazgo se considera benigno en la mayoría de los casos excepto solo en aquellos en que su aparición se asocia a infartos agudos del miocardio (ver Figura 104, 105 y Tabla 20).

11.2. Bloqueo AV de Segundo Grado En este tipo de bloqueos, se puede observar que el retraso en la conducción se asocia a algunos impulsos auriculares que no logran iniciar una respuesta ventricular, por tal razón las ondas “P” que los representan, no se acompañan de complejos “QRS”. Debido a que solo algunos impulsos logran alcanzar el nodo AV e iniciar una respuesta ventricular, se requieren de dos o más descargas provenientes de las aurículas para poder estimular este nodo. Dentro de esta categoría podemos distinguir 2 tipos de bloqueos AV, que se describen a continuación.

Figura 102. Intervalo “PR” de un adulto normal. Fuente. Elaboración propia

Figura 103. Bloqueo AV de 1er Grado. Fuente. Elaboración propia

1156 38

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia

Figura 104. En este trazado se destaca la prolongación fija del intervalo “PR” de aproximadamente 0.28 seg que hace el diagnostico de bloqueo AV de I grado. Fuente. Elaboración propia

Tabla 20. Bloqueo AV de primer grado. CARACTERÍSTICA

HALLAZGO

Frecuencia

60-100 por minuto

Ritmo de Base

Sinusal-Regular

Eje

-30 a + 110º

Onda “P”

Positiva – Precede al complejo QRS. Duración: 0.08 seg. Voltaje: 0.2 mV

Intervalo PR

Prolongado – Mayor de 0.20 seg

Intervalo R – R

Regular

Complejo “QRS”

0.06 – 0.10 seg – Morfología Normal

Segmento “ST” y Onda “T”

Sin alteraciones en la repolarización ventricular Fuente. Elaboración propia

Figura 105. Intervalo “PR” de 0.40 segundos. Bloqueo AV de primer grado. Fuente. Elaboración propia

39 1157

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

11.3. Bloqueo AV de II Grado-Mobitz I (Fenómeno de Wenckebach). Este particular desorden inicia con el progresivo ensanchamiento del intervalo “PR” hasta que de forma súbita, aparece el bloqueo de la conducción auricular, manifestado por la presencia de una onda “P” que no es conducida hacia los ventrículos (por lo cual no se encuentra asociada a complejo “QRS”) (ver Figura 106). Después de este evento, aparece una pausa, donde el nodo se recupera e inicia un nuevo ciclo. Este hallazgo fue descubierto por Wenckebach en 1906 y posteriormente individualizado por Woldemar Mobitz en 1922 de donde derivan sus 2 denominaciones (ver Figura 107). Las principales características de este bloqueo se pueden observar en la Tabla 21. Entre las causas más comunes de este trastorno, se encuentra la oclusión aguda de la arteria coronaria derecha, el uso de digoxina, betabloqueadores y los calcioantagonistas (ver Figura 108).

Tabla 21. Bloqueo AV de segundo grado-Mobitz I CARACTERÍSTICA HALLAZGO Frecuencia

Variable

Ritmo de Base

Irregular – Sinusal

Eje

-30 a + 110º o según la patología de base

Onda “P”

Normal : Positiva – Bloqueo de algunas ondas “P”

Intervalo PR

Variable y Prolongado (Mayor de 0.20 seg) hasta que uno de los impulsos es bloqueado produciendo ausencia de complejos “QRS”

Intervalo R - R

Regular

Complejo “QRS”

0.06 – 0.10 seg – Morfología Normal

Segmento “ST” y Onda “T”

Sin alteraciones en la repolarización ventricular Fuente. Elaboración propia

Figura 106. Bloqueo AV de Segundo Grado Tipo Mobitz I (Fenómeno de Wenckebach). Fuente. Elaboración propia

Figura 107. Fenómeno de Wenckebach. Se observa cómo se prolonga de forma gradual el intervalo “PR” hasta que una de las ondas “P” no es conducida. Fuente. Elaboración propia

1158 40

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia

Figura 108. Bloqueo AV de segundo grado, variedad Mobitz I. Se puede apreciar la presencia de una pausa compensadora. Fuente. Elaboración propia

11.4. Bloqueo AV de segundo Grado – Mobitz II En la variedad Mobitz II encontraremos una prolongación fija del intervalo “PR” asociado a algunas o varias ondas “P”, que no son conducidas a los ventrículos, debido a que son bloqueadas de forma intermitente (ver Figura 109). Teniendo en cuenta el número de “P” conducidas (asociadas a complejos “QRS”) con el número de “P” no conducidas, podremos determinar si se trata de un bloqueo 2:1 – 3:1 – 4:1. En ocasiones, cuando existe compromiso de ambas ramas del haz de His, se puede observar complejos “QRS” ensanchados (ver Figura 110). Su aparición siempre es considerada como patológica, debido a que presagia la aparición del Bloqueo AV completo, principalmente si se sospecha la presencia de cardiopatía isquémica como causa subyacente (ver Tabla 22).

Tabla 22. Bloqueo AV de segundo grado-Mobitz I CARACTERISTICA HALLAZGO Frecuencia

Variable – Frecuencia auricular de 60 – 100 por minuto, más rápido que la frecuencia ventricular. Bradicardia.

Ritmo de Base

Auricular (Regular) – Ventricular (Irregular)

Eje

-30 a + 110º o según la patología de base

Onda “P”

Algunas o varias ondas “P” no son conducidas. Según se presente será 2:1 – 3:1 – 4:1, etc.

Intervalo PR

Constante pero prolongado

Intervalo R – R

Irregular

Complejo “QRS”

Normal o ensanchados

Segmento “ST” y Onda “T”

Sin alteraciones en la repolarización ventricular Fuente. Elaboración propia

Figura 109. Bloqueo AV de Segundo Grado – Variedad Mobitz II. Fuente. Elaboración propia

41 1159

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Figura 110. Bloqueo AV de Segundo Grado-Variedad Mobitz II. Se pueden observar complejos “QRS” ensanchados que sugieren compromiso de ambas ramas. Fuente. Elaboración propia

11.5. Bloqueo Aurículoventricular de Tercer Grado Aquí ninguno de los impulsos auriculares logra estimular el nodo AV y alcanzar los ventrículos (bloqueo completo). En consecuencia, se produce la activación patológica de marcapasos ectópicos en ambos niveles, generándose así frecuencias auriculares y ventriculares independientes, fenómeno conocido como “Disociación AV” (ver Figura 111). Para su diagnóstico debemos tener en cuenta los siguientes criterios: • Bradicardia con frecuencias menores o iguales a 40 por minuto. • Intervalo R – R regular: la descarga ventricular conserva la misma frecuencia. • Complejos “QRS” ensanchados o mellados, especialmente en los bloqueos infranodales. • Frecuencia de descarga auricular el doble o mayor que la ventricular (alrededor de 60-100 por minu-

to); esta particularidad también se puede observar en los bloqueos AV de segundo grado. La diferencia radica en la duración del intervalo “PR”, el cual es variable como es el caso de los bloqueos de 3er grado y constante en los bloqueos de 2do grado, variedad Mobitz II (ver Figura 112). El bloqueo puede originarse a nivel nodal o infranodal, para lo cual el ECG es de gran importancia. Los bloqueos nodales se caracterizan por complejos “QRS” de aspecto muy cercano al normal asociado a frecuencias más altas (40 – 60 por minuto), en comparación con los bloqueos infranodales (ver Figura 113). Por el contrario, la presencia de complejos “QRS” con morfología anormal (ensanchados o mellados) acompañados de frecuencias menores o iguales a 40 por minuto, sugieren que el nivel del bloqueo es infranodal, posiblemente originado en un marcapaso ectópico ventricular (ver Figura 114).

Figura 111. Bloqueo completo o de tercer grado. Fuente. Elaboración propia

1160 42

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia

Figura 112. Bloqueo AV de tercer grado (Disociación AV). Fuente. Elaboración propia

Figura 113. Bloqueo AV de tercer grado con marcapaso ectópico a nivel nodal, caracterizado por complejos “QRS” de aspecto cercano al normal y frecuencia de descarga de 65 y 35 respectivamente. Fuente. Elaboración propia

Figura 114. Bloqueo AV de tercer grado con marcapaso ectópico infranodal. Se pueden observar complejos “QRS” ensanchados con bradicardia extrema. Fuente. Elaboración propia

43 1161

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

En resumen, podemos afirmar lo siguiente acerca de los bloqueos aurículoventriculares (ver Tabla 23):

Tabla 23. Bloqueo AV de tercer grado. CARACTERISTICA HALLAZGO Frecuencia

Bradicardia (menor de 60 por minuto). Frecuencias auriculares y ventriculares independientes. Aurícula (60 – 100 por minuto) – Ventrículos según el marcapaso. Nodal (40 – 60 por minuto). Infranodal (menores de 40 por minuto)

Ritmo de Base

Regular

Eje

-30 a + 110º o según la patología de base.

Onda “P”

No preceden a los complejos “QRS” o pueden enmascararse en ellos o en ondas “T”

Intervalo PR

Variable

Intervalo R – R

Regular

Complejo “QRS”

Normal (si es de origen nodal ) o ensanchados / mellados ( si es de origen infranodal)

Segmento “ST” y Onda “T”

Sin alteraciones en la repolarización ventricular Fuente. Elaboración propia

12. BLOQUEOS DE RAMA Las alteraciones electrocardiográficas asociadas a los bloqueos de rama, requieren de la revisión básica del sistema de conducción ventricular, así como de los vectores que de allí se originan. El haz de His se divide en 2 ramas principales, denominadas según su lateralidad, en rama derecha e izquierda. La rama derecha del haz de His es mucho más larga y delgada que su contralateral, característica que la hace más vulnerable a cualquier lesión. La rama izquierda a su vez, se divide en una división anterior y posterior, que se insertan en los músculos papilares del ventrículo izquierdo. La división anterior es mucho más delgada y larga en comparación con la división posterior, aspecto que la hace también muy vulnerable. Por esta configuración, el conjunto de ramas y divisiones del haz de His también es denominado como “sistema trifascicular” (ver Figura 115). El conjunto de vectores aprendido en la sección de hipertrofias ventriculares es también de gran utilidad en esta patología. Debemos recordar que el

1162 44

vector septal se dirige de arriba hacia abajo, de izquierda a derecha y de atrás hacia adelante produciendo la aparición de una onda “r “en V1 – V2 y de una onda “q” en V5 – V6 (ver Figura 116). El segundo vector corresponde al vector de despolarización ventricular, que se aleja de las precordiales derechas y se dirige hacia la izquierda, dado por el mayor espesor que posee el ventrículo izquierdo, generando así la aparición de una onda “S” en V1 – V2 y de una onda “R” en V5 – V6 (ver Figura 117). Debido a que la despolarización ventricular ocurre de manera simultánea, el ECG registra este fenómeno como un solo complejo QRS. Este concepto es básico para comprender los bloqueos de rama, en donde la rama afectada despolariza el ventrículo un poco más tarde. De esta forma nace un complejo de 3 ondas denominado por su orden como “QRS2. Toda deflexión negativa que antecede a la onda “R” es denominado onda “Q” y del mismo modo, toda deflexión negativa que siga después de la onda “R” es denominada como onda “S” (ver Figura 118). En algunos estados patológicos pueden apreciarse varias ondas “R”, las cuales serán acuñadas a través de comillas según su orden de aparición. Dependiendo de su tamaño, las que excedan los 5 mm de amplitud serán denominadas en letras mayúsculas y en minúsculas todas aquellas que midan menos de 5 mm de amplitud. Existen diversos criterios diagnósticos para estas alteraciones, pero solo emplearemos los de mayor utilidad clínica.

12.1. Bloqueo de Rama Derecha (BRD) El bloqueo de rama derecha (BRD) se caracteriza por la aparición de un tercer vector, que nace en la porción inferior del septum interventricular, el cual despolariza de forma tardía el ventrículo derecho, evento que se manifiesta en el ECG por la aparición de una onda r’ (Prima) a nivel de V1 – V2 y una onda “s“ en V5 – V6 (ver Figura 119). Los vectores de despolarización septal y ventricular se generan de forma usual, del mismo modo las ondas que de ellos se originan (ver Figura 120). Los principales hallazgos electrocardiográficos del BRD se describen en la Tabla 24 (ver Figura 121). Como consecuencia de la despolarización tardía del ventrículo derecho, la porción inicial del complejo “QRS” conserva su morfología normal, solo hasta que aparecen las ondas generadas por el tercer vector aberrante. Esto explica el particular aspecto de que

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia Nodo AV

Haz de His Rama Izquierda División posterior

(1)

r’

r

(2)

(3)

División anterior Figura 115. Morfología del sistema trifascicular que componen al haz de His. Fuente. Elaboración propia

s

r (1)

3*

R

q (1) s(3)

2

r’

s

s

Figura 119. Fenómeno vectorial en el BRD. Fuente. Elaboración propia

Orejas de “Conejo”

V1

V5 - V6 q (1)

1

R (2)

1

R R’

Rama Derecha

V1 - V2

V5 - V6

V1 - V2

Figura 116. Vector septal. Fuente. Elaboración propia

V1 V1 - V2

Orejas de “Conejo”

r (1)

V5 - V6 R (2)

1

Figura 120. Patrón electrocardiográfico característico del BRD. Fuente. Elaboración propia

2

s (2)

“S” mellada

V6

q (1)

Figura 117. Vector de despolarización septal y ventricular. Puede observarse el origen del complejo “QRS” Fuente. Elaboración propia

Tabla 24. Bloqueo de la rama derecha del Haz de His CARACTERISTICA HALLAZGO Frecuencia

60 – 100 por minuto

Ritmo de Base

Sinusal

Eje

-30 a + 110º

Onda “P”

Normal: Positiva – Precede al complejo QRS. Duración: 0.08 seg

Intervalo PR

Voltaje: 0.2 mV. 0.12 – 0.20 seg

Intervalo R – R

Regular

Complejo “QRS”

Ensanchado con duración mayor a 0.12 segundos con patrón en forma de “Orejas de conejo” = RsR’ “S” empastada (lenta) a nivel de V5 – V6

Segmento “ST” y Onda “T”

Pueden presentarse ondas “T” con inversión asimétrica a nivel de V1 – V3 Fuente. Elaboración propia

Figura 118. Complejo QRS. Fuente. Elaboración propia

45 1163

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Figura 121. Patrón rsR’ en la derivación V1 compatible con BRD. Fuente. Elaboración propia

toman los complejos “QRS”, en forma de “M” o en “Orejas de conejo”, que se puede apreciar en las precordiales derechas (V1 –V2), patrón denominado RSR’ (ver Figura 122).

La onda “R prima” representa la despolarización tardía del ventrículo derecho, la cual puede apreciarse siempre después de la onda “R” normal. Otro aspecto que la caracteriza es el empastamiento de su punta, aspecto que no comparte con las ondas “R” normales que suelen terminar más en punta (ver Figura 123).

Figura 122. Pueden apreciarse los diferentes criterios diagnósticos del BRD, en particular el patrón rsR’ en las precordiales derechas asociados a una onda “S” mellada en las precordiales izquierdas. Fuente. Elaboración propia

1164 46

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia

V1

V4

Figura 123. Onda R’ patológica. Nótese en el segundo trazado el empastamiento de su punta cuando se revisa la derivación V6. Fuente. Elaboración propia

Además puede apreciarse la aparición de ondas “S” melladas o ensanchadas en las precordiales izquierdas (ver Figura 124). La duración de los complejos “QRS” permite clasificar los bloqueos de rama en completos e incompletos. Los bloqueos completos poseen complejos “QRS” que superan los 0.12 seg de duración (o sea 3 cuadros pequeños de 0.04 seg) (ver FIgura 125). Por su parte, el bloqueo incompleto, también denominado “retardo en la conducción”, se caracteriza por tener complejos “QRS” con una duración que no supera los 0.12 seg. Este hallazgo puede apreciarse

hasta en un 93 % de los casos de hipertrofia ventricular derecha, sin que exista lesión de la rama derecha del haz de His, por lo cual se hace necesario el empleo de su otra denominación (ver FIgura 126). Para el diagnóstico del bloqueo completo de rama derecha se emplean los siguientes criterios: • Complejo QRS ensanchado (> 0.12 seg) o mellado (patrón RSR’ – Orejas de conejo o en forma de “M”) en V1-V2. Onda R’ patológica con punta empastada. • Onda “S” mellada o ensanchada en las precordiales izquierdas (V5-V6).

Figura 124. Bloqueo de rama derecha. Fuente. Elaboración propia

47 1165

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Figura 125. Bloqueo completo de la rama derecha del haz de His. Nótese el ensanchamiento del QRS que supera los 0.12 seg. Fuente. Elaboración propia

Figura 126. Bloqueo incompleto de rama derecha (retardo en la conducción). Fuente. Elaboración propia

1166 48

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia • Alteraciones en la repolarización ventricular derecha consistentes en depresión del segmento ST (convexidad hacia arriba) e inversión asimétrica de la onda “T” en V1-V2 (ver Figuras 127).

Figura 127. Trazado con BRD donde se destaca la presencia de una onda “S” mellada en las precordiales izquierdas. Fuente. Elaboración propia

12.2. Bloqueo de Rama Izquierda (BRI)

Tabla 25. Bloqueo de la rama izquierda del Haz de His

En el BRI la despolarización septal se realiza de forma invertida en dirección de derecha a izquierda, ocasionando la pérdida de la onda “r” en V1 – V2 y de la onda “q” en V5-V6. Del mismo modo, la despolarización septal aberrante genera un retardo en la activación ventricular, originando la aparición de una onda “R” adicional que produce el ensanchamiento o mellamiento del complejo “QRS” en las precordiales izquierdas (ver Figuras 128 y 129). Las alteraciones más prominentes de esta patología pueden observarse en la Tabla 25. V1 - V2 2

Frecuencia

60 – 100 por minuto

Ritmo de Base

Sinusal

Eje

Desviado hacia la izquierda

Onda “P”

Normal: Positiva – Precede al complejo QRS. Duración: 0.08 seg. Voltaje: 0.2 mV.

Intervalo PR

0.12 – 0.20 seg

Intervalo R – R

Regular

Complejo “QRS”

Complejos RR’ o mellados en las precordiales izquierdas Ensanchado con duración mayor a 0.12 segundos Perdida de la progresión normal de la onda “R” desde V1 – V6 Ondas “Q” mayor del 25 % anteroseptales

Segmento “ST” y Onda “T”

Pueden presentarse ondas “T” con inversión asimétrica asociados a depresión del segmento “ST” a nivel de V5–V6

V5 - V6 3

2

1

1 2

1 3 QS

CARACTERÍSTICA HALLAZGO

3

R

Figura 128. Fenómeno vectorial del BRI. Fuente. Elaboración propia

Fuente. Elaboración propia

49 1167

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

V1

V2

V3

Figura 129. ECG con patrón de BRI. Puede observarse la ausencia de onda “r” en las precordiales derechas asociado a perdida de la onda “s” con mellamiento del complejo “QRS” en las precordiales izquierdas con alteración en la repolarización secundarios. Fuente. Elaboración propia

1168 50

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia De la misma forma que lo sucedido en los BRD, se considera un bloqueo incompleto cuando la duración del QRS patológico no supera los 0.12 seg, evento conocido como “retardo en la conducción”. Esta denominación se considera más adecuada para la descripción de este fenómeno dado que otras patologías que no implican necesariamente el bloqueo de la rama, pueden presentarse con este hallazgo, aunque en un menor grado que como ocurre con los bloqueos incompletos de la rama derecha (ver Figuras 130 y 131).

VD

Para el diagnóstico del bloqueo completo de rama izquierda ver Figura 132 se emplean las precordiales izquierdas (V5-V6) y los criterios que se describen a continuación: • Ausencia de onda “q” en V5 – V6. • Complejo QRS ensanchado (mayor de 0.12 seg) o mellado (imagen de R’R o RR’). • Alteraciones en la repolarización ventricular izquierda consistentes en depresión del segmento ST (convexidad hacia arriba) e inversión asimétrica de la onda “T” en V5-V6.

VI V5 - V6

Figura 130. Esquema que representa el patrón electrocardiográfico del BRI. Fuente. Elaboración propia

Figura 131. Patrón típico del BRI. Puede apreciarse: ausencia de onda “r” en las precordiales derechas, ausencia de onda “s” en las precordiales izquierdas, depresión del segmento “ST” asociado a inversión de la onda “T” en V5 – V6 con mellamiento y ensanchamiento del complejo “QRS” Fuente. Elaboración propia

51 1169

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Figura 132. Bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His. Fuente. Elaboración propia

En algunos trazados con presencia de BRI es frecuente observar la aparición de una onda r’ en V1 – V2, producto de una despolarización ventricular derecha más prematura que la despolarización septal. Este hallazgo recomienda el empleo de las precordiales izquierdas para obtener una mejor aproximación diagnostica de los BRI (ver Figura 133).

V1 - V2

1

1

2

2

3 3 Figura 133. Se puede observar como la despolarización temprana del ventrículo derecho puede originar una onda “r” normal antes de la despolarización septal. Fuente. Elaboración propia

1170 52

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia Podremos recordar los conceptos más importantes de esta sección, con los siguientes cuadros sinópticos de las Tablas 26, 27 y 28:

Tabla 26. Sinopsis del sistema trifascicular DERECHA

Más larga - delgada (� vulnerable)

IZQUIERDA

División Anterior = Más larga – delgada (� vulnerable) División Posterior Fuente. Elaboración propia

Tabla 27. Sinopsis de los criterios diagnósticos de bloqueo completo de rama derecha CRITERIO

DERIVACIONES

IMAGEN

QRS ensanchado ( > 0.12 seg ) o mellado

V1 – V2

Complejo QRS con patrón RSR’ (orejas de conejo)

R’ patológica – punta empastada Onda “S” mellada o ensanchada

V5 – V6

Alteración en la repolarización ventricular derecha

V1 – V2

Depresión del segmento ST

Inversión asimétrica de la onda T Fuente. Elaboración propia

Tabla 28. Sinopsis de los criterios diagnósticos de bloqueo completo de rama izquierda CRITERIO

DERIVACIONES

IMAGEN

QRS ensanchado ( > 0.12 seg ) o mellado

V5 – V6

Complejo QRS mellados y ensanchados.

Ausencia de onda “q”

V5 – V6

Alteración en la repolarización ventricular izquierda

V5 – V6

Depresión del segmento ST

Inversión asimétrica de la onda T Fuente. Elaboración propia

13. BLOQUEOS FASCICULARES (Hemibloqueos) El diagnóstico electrocardiográfico de los bloqueos fasciculares exige el conocimiento básico del sistema de conducción ventricular. Como se explicó anteriormente, el haz de His se divide en 2 ramas principales, la derecha e izquierda, esta última a su vez posee 2 divisiones o fascículos, denominados anterior y posterior, respectivamente. La rama derecha del haz de His es mucho más larga y delgada en comparación con su homónima contralateral. A su vez, el fascículo o división anterior de la rama izquierda, es también delgada y larga, característica que las hace vulnerable a cualquier tipo de injuria. La conformación anatómica y funcional del sistema de conducción ventricular, ha sido denominada como “sistema trifascicular” (ver Figura 134). Como se ha comentado repetidamente, el vector septal y despolarización ventricular, resumen la actividad eléctrica intrínseca del sistema de conducción intraventricular. Los bloqueos de las ramas derecha e izquierda fueron descritos anteriormente.

Nodo AV

Haz de His Rama Izquierda División posterior

Rama Derecha División anterior Figura 134. Sistema trifascicular. Fuente. Elaboración propia

En general podemos afirmar que la arteria coronaria derecha, a través de sus arterias perforantes, irrigan el nodo AV, el haz de His y parte del fascículo posterior de la rama izquierda. Las arterias perforantes anteriores, rama de la arteria descendente anterior, que a su vez se origina en la arteria coronaria izquierda, irrigan la porción proximal de la rama derecha y la totalidad de la rama izquierda del haz de His. Los eventos isquémicos afectan con frecuencia la irrigación normal del sistema de conducción, y constituyen una de las principales causas de los bloqueos fasciculares.

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ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

En esta sección, describiremos las alteraciones electrocardiográficas derivadas del bloqueo de las divisiones o fascículos que componen la rama izquierda del haz de His, denominados “bloqueos fasciculares”.

13.1. Bloqueo Fascicular Anterior (BFA) El fascículo o división anterior del haz de His, penetra en el miocardio ventricular en sentido anterosuperior, insertándose en la base del musculo papilar anterior del ventrículo izquierdo. Su conformación larga y delgada asociado a su riego sanguíneo dependiente de solamente la perforante anterior, lo hace más vulnerable a sufrir cualquier lesión, especialmente las isquémicas. El bloqueo en la conducción por el fascículo anterior de la rama izquierda del haz de His, en muchos textos también denominado hemibloqueo anterior, se asocia frecuentemente al infarto agudo de miocardio de cara anterior (secundario a la oclusión de la arteria descendente anterior). El bloqueo del fascículo anterior se acompaña de una disminución en la conducción anterosuperior y lateral del ventrículo izquierdo. El ECG registra ahora el impulso de despolarización que se inicia en el músculo papilar posterior y la pared inferior del ventrículo izquierdo, inervados por el fascículo posterior. El vector resultante despolariza primero el músculo papilar posterior y la pared ventricular inferior de donde es proveniente, y sin oposición alguna, continúa su curso en dirección de abajo hacia arriba (�) y hacia la izquierda (�), despolarizando el músculo papilar anterior (que se localiza por encima de su homónimo posterior) y el miocardio ventricular izquierdo restante, desviando el eje hacia la izquierda (menos 45º hasta menos 90ª). La onda “r” en la derivación “D III” es generada a partir de este mismo vector, al atravesar el endocardio hasta el epicardio, la cual puede asociarse también a un patrón “rS”. El pequeño impulso restante, se aleja de la derivación “D I” dando origen a la onda “q” observada en esta misma derivación, que puede asociarse o no a patrón “qR”. Al viajar la corriente hacia arriba y hacia la izquierda, se generan ondas adicionales, como la onda “S” en “D III” y “r” en “D I”, alejándose además de la derivación del miembro inferior izquierdo (ver Figura 135). El diagnóstico diferencial de este patrón los constituyen las hipertrofias ventriculares izquierdas, la horizontalización del corazón y el IAM de cara inferior. En términos generales, podemos resumir los hallazgos más importantes, en los siguien-

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tes enunciados: patrón “Q1S3” manifestado por la aparición de una onda “Q” ancha y profunda en las derivaciones “D I” y “D III” asociado a la aparición de una onda “S” en esta última, desviación del eje hacia la izquierda, complejo “QRS” de duración normal, excepto en los casos donde se asocia a BRD u otras alteraciones en la conducción intraventricular (ver más adelante) (ver Tabla 29).

Tabla 29. Bloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda del haz de His (hemibloqueo anterior). CARACTERÍSTICA HALLAZGO Frecuencia

60 – 100 por minuto

Ritmo de Base

Sinusal

Eje

Izquierda

Onda “P”

Positiva – Precede al complejo QRS

Intervalo PR

0.12 – 0.20 seg

Intervalo R – R

Regular

Complejo “QRS”

Patrón “Q1S3” asociado a una onda “r” pequeña en “D III”. Complejo “QRS” de tamaño normal.

Segmento “ST” y Onda “T”

Sin alteraciones Fuente. Elaboración propia

13.2. Bloqueo Fascicular Posterior (BFP) El hemibloqueo posterior puro es raro, en parte debido al grosor y escasa longitud del fascículo, además por su doble irrigación, aspectos que lo hacen menos vulnerable. Esta división de la rama izquierda del haz de His, se inserta en la base del músculo papilar posterior, y entre sus causas se encuentran los infartos de cara posterior e inferior. El vector restante originado en el fascículo anterior, se dirige hacia arriba y en dirección hacia el lado izquierdo, dando origen a la onda “r” en las derivaciones “D I” y “AVL”. Al despolarizar de forma tardía y sin oposición el músculo papilar posterior y la pared inferior del ventrículo izquierdo, el eje se desvía hacia la derecha asociándose a una onda “q” en las derivaciones “D II – D III – AVF” (ver Figura 136). Los criterios diagnósticos para el BFP son: 1. Eje desviado hacia la derecha (entre + 120 y + 180 º). 2. Patrón “S1Q3”. Consiste en la presencia de onda “q” en “D III” (aunque también puede observarse en D II) asociado a una onda “S” ancha y profunda en la derivación “D I” con complejos “QRS” de tamaño normal. Puede observarse

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia

Figura 135. Hemibloqueo anterior (BFA). Se destaca: Eje desviado hacia la izquierda (aproximadamente – 60º), onda “q” pequeña en “D I” asociado a onda “S” en “D III” (patrón Q1S3). Puede observarse además una pequeña onda “r” en “D III” Fuente. Elaboración propia

Figura 136. Hemibloqueo Posterior. Se puede apreciar: complejo “QRS” negativo en “D I” indicando desviación del eje hacia la derecha, patrón “S1Q3” dado por la presencia de una onda “r” pequeña y una onda “S” prominente en “D I” asociado a una onda “q” pequeña en “D III” Fuente. Elaboración propia

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ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

además la presencia de una onda “r” pequeña (menor de 4 mm) a nivel de “D I” y “AVL”. 3. Ausencia de otros patrones electrocardiográficos o patologías tales como la hipertrofia del ventrículo derecho, el cor pulmonar, EPOC, la horizontalización del corazón, pacientes extremadamente delgados u otras patologías que impliquen desviación del eje cardiaco hacia la derecha. Patologías como el infarto lateral, excluyen la presencia de BFP. A pesar de que su hallazgo es infrecuente, la presencia de este bloqueo asociado al bloqueo de rama derecha (BRD) hace presumir la inminente aparición de bloqueo AV (ver Tabla 30).

El hemibloqueo anterior y posterior es equivalente al bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His (bloqueo de rama izquierda). Estos trastornos cobran importancia especialmente en los casos de IAM de cara anterior, los cuales asociados a prolongación del intervalo “PR” son proclives a transformarse en bloqueos AV completos (de tercer grado o disociación AV).

Tabla 30. Bloqueo del fascículo posterior de la rama izquierda del haz de His (hemibloqueo posterior) CARACTERÍSTICA HALLAZGO Frecuencia

60 – 100 por minuto

Ritmo de Base

Sinusal

Eje

Derecha

Onda “P”

Positiva – Precede al complejo QRS

Intervalo PR

0.12 – 0.20 seg

Intervalo R – R

Regular

Complejo “QRS”

Patrón “S1Q3” asociado a una onda “r” pequeña y onda “S” prominente en “D I”. Complejo “QRS” de tamaño normal.

Segmento “ST” y Onda “T”

Sin alteraciones Fuente. Elaboración propia

13.3. Bloqueos Bifasciculares Teniendo en cuenta lo anterior, podemos considerar, que en términos generales, el hemibloqueo anterior produce desviación del eje hacia la izquierda y el hemibloqueo posterior hacia la derecha. Esta alteración indica el bloqueo de 2 de los 3 fascículos del sistema trifascicular (bifascicular), por tanto, los diferentes formas de presentación nacen de la combinación de los bloqueos inherentes a cada fascículo. Por ejemplo, el BRD asociado al hemibloqueo anterior, se manifiesta con el patrón electrocardiográfico típico del BRD, asociado a una marcada desviación del eje hacia el lado izquierdo (ver Figura 137). A su vez, el BRD con marcada desviación del eje hacia la derecha, en ausencia de otras causas de este último (como la HVD, el infarto agudo del miocardio de cara lateral) indica el compromiso del fascículo posterior y de la rama derecha del haz de His (ver Figuras 138 y 139).

1174 56

Figura 137. Bloqueo bifascicular donde se combina la presencia de BRD y Hemibloqueo anterior (eje desviado hacia la izquierda asociado a patrón “Q1S3” de BFA, complejo “QRS” con patrón en forma de “M” en las precordiales derechas). Fuente. Elaboración propia

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DI

AVR

AVL D II

AVF

D III

Figura 138. Bloqueo Bifascicular / Parte 1. Hemibloqueo Posterior dado por: desviación del eje hacia la derecha (QRS negativo en “D I”), patrón “S1Q3” asociado a una onda “r” pequeña en “D I” y “AVL” Fuente. Elaboración propia

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Figura 139. Bloqueo bifascicular / Parte 2. En esta parte del trazado se puede observar: ensanchamiento y mellamiento del complejo “QRS” asociado a depresión del segmento “ST” con inversión asimétrica de la onda “T” en las precordiales derechas y una onda “S” mellada en las precordiales izquierdas. Fuente. Elaboración propia

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ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

El compromiso de todo el sistema trifascicular degenera en el bloqueo AV completo. El compromiso del sistema trifascicular exceptuando por el funcionamiento intermitente de uno de los fascículos, puede simular al patrón encontrado en los bloqueos de segundo grado, tipo Mobitz II.

14. ELECTROCARDIOGRAFÍA EN LA EVALUACIÓN DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA El electrocardiograma hace parte fundamental en la evaluación del dolor torácico y los síndromes coronarios, por lo cual aprender a distinguir la gran variedad de patrones de lesión es de gran utilidad para la práctica clínica. En términos generales podemos afirmar que existen dos tipos de IAM, que son el transmural y el subendocárdico. El más común es el infarto transmural, en el cual afecta todo el espesor de la pared ventricular, alteración que suele asociarse a trombosis y oclusión de la arteria coronaria, como resultado de la ruptura de la placa ateroesclerótica. El infarto subendocárdico constituye una zona de necrosis isquémica limitada al tercio interno de la pared ventricular, que a menudo se extiende lateralmente, más allá del territorio de irrigación de una sola arteria coronaria. La zona subendocárdica constituye la menos perfundida y la más vulnerable a cualquier reducción del flujo coronario.

15. ISQUEMIA, LESIÓN E INFARTO DEL MIOCARDIO Para facilitar su comprensión, podemos identificar 6 patrones electrocardiográficos principalmente: 1. Elevación del segmento ST (corriente de lesión). 2. Onda “Q” patológica (necrosis). 3. Inversión simétrica de la onda “T” (isquemia). 4. Descenso del segmento ST (lesión miocárdica). 5. Descenso progresivo del segmento ST (infarto en evolución). 6. Infarto antiguo.

15.1. Elevación del Segmento ST (corriente de lesión) El infarto agudo de miocardio (IAM) se caracteriza por una elevación del segmento “ST”, de al menos 1 mm sobre la línea de base (1 cuadro pequeño), hallazgo también denominado como “corriente de lesión”, que indica injuria reciente de todo el espesor de la pared ventricular (agudo o de menos de 24 horas de evolución). El miocardio lesionado no puede conducir impulsos y tampoco despolarizarse adecuadamente (ver Figura 140). La isquemia aguda disminuye la duración del potencial de acción, así como también del potencial de reposo de la membrana celular. En los infartos transmurales (o epicárdicos), el vector de despolarización tiende a dirigirse hacia afuera, en dirección a las capas más externas (o epicárdicas), acercándose a la derivación que registra esa, generando la elevación del segmento ST (corriente de lesión). En muchas ocasiones, el inicio del evento isquémico suele asociarse a otros hallazgos, tales como la presencia de ondas “T” hiperagudas (secundarias a la alteración en la repolarización de los segmentos isquémicos) (ver Figura 141).

Figura 140. Corriente de lesión (elevación del segmento ST). Fuente. Elaboración propia

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Figura 141. IAM con elevación de ST de cara inferior. Fuente. Elaboración propia

Cuando la isquemia aguda solo afecta el subendocardio, el vector suele dirigirse hacia el interior de la cavidad ventricular, alejándose de la derivación correspondiente, dando origen al patrón electrocardiográfico conocido como “depresión del segmento ST” (ver Figuras 142 y 143). Estos dos hallazgos electrocardiográficos son de gran utilidad clínica, debido a que las terapias de reperfusión, resultan ser más efectivas en los casos de los infartos transmurales (o con elevación del segmento ST) (ver Figura 144).

15.2. Onda “Q” patológica (necrosis) La necrosis del parénquima cardiaco, secundaria a la ausencia prolongada del riesgo sanguíneo, se manifiesta con la aparición de una onda “Q” patológica (onda de necrosis), que con frecuencia se asocia a los infartos transmurales.

ST Injuria Subendocardiaca (Depresión del segmento ST)

ST Injuria Transmural (Epicardiaca) (Elevación del segmento ST)

Figura 142. Fenómeno vectorial de la isquemia subendocárdica y transmural. Fuente. Elaboración propia

59 1177

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Figura 143. IAM anteroseptal con depresión del segmento ST. Fuente. Elaboración propia

Isquemia subendocardiaca

Isquemia subenpicardiaca

Lesión subendocardiaca

Lesión transmural

Figura 144. Diferentes morfologías del trazado según la profundidad del compromiso cardiaco (en orden descendente: isquemia subepicárdica, lesión subendocárdica y, lesión transmural). Fuente. Elaboración propia

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Las zonas de necrosis miocárdica carecen de actividad eléctrica, por tanto, ningún vector de despolarización se acerca a las derivaciones que registran estas zonas. En su defecto, aparecen vectores de segmentos cardiacos opuestos que no fueron afectados por la isquemia, quienes dan origen a la onda “Q” patológica del infarto transmural. Cuando persisten zonas de epicardio sin necrosis, esta onda “Q” se acompañara de ondas “R” de amplitud variable. Cuando la necrosis se circunscribe al epicardio solamente, aparecerá solo una onda “R” al inicio del QRS, de menor amplitud, en comparación con la onda “Q” del mismo complejo (ver Figura 145). La elevación del segmento “ST” (corriente de lesión) y la onda “Q” patológica (necrosis) forman parte del patrón electrocardiográfico clásico del IAM. Al encontrar una corriente de lesión, se debe buscar siempre en la misma derivación, la presencia de ondas “Q” de necrosis (ver Figura 146). No toda onda “Q” del ECG debe ser considerada como patológica. Debemos recordar que el vector de despolarización septal, da origen a una onda “q” en V5 – V6, de forma normal. Es común encontrar pacientes obesos con presencia de onda “Q” en las derivaciones D II – DIII – AVF, debido a la horizontalización del corazón que acompaña a la mórbida condición de estos pacientes.

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Normal

Necrosis

Figura 145. Onda Q patológica (necrosis). Fuente. Elaboración propia

Por tal razón, los siguientes criterios deberán ser empleados para definir una onda “Q” como patológica: • Morfología mellada o empastada • Que su duración sea mayor de 0.04 seg (más de 1 cuadro pequeño horizontal) • El voltaje de la onda “Q”, supere el 25 % de la onda “R”, del mismo complejo • Complejos “QS” Algunos autores consideran que la amplitud de la onda “Q” patológica, frente a la onda “R” (ver Figura 147), depende también de las derivaciones empleadas, por lo cual los siguientes criterios pueden ofrecernos una mayor información a este respecto:

Figura 146. Trazado en donde se puede apreciar la elevación del segmento ST (corriente de lesión) asociado a ondas “Q” patológicas (necrosis). Fuente. Elaboración propia

Figura 147. Onda “Q” >25 % en comparación con la onda “R” del mismo complejo. Fuente. Elaboración propia

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ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

• Onda “Q” mayor del 25 % de la onda “R” en D I – D II – AVF • Onda “Q” mayor del 15 % de la onda “R” en V4 – V5 – V6 • Onda “Q” mayor del 50 % de la onda “R” en AVL Los complejos “QS” se caracterizan por ser negativos, en forma de “W”, con ausencia de onda la onda “R” inicial (ver Figura 148).

Los bloqueos de rama izquierda pueden provocar la aparición de complejos “QS” desde V1 hasta V4, sin que exista necesariamente un infarto del miocardio. En los casos donde el complejo “QRS” se encuentra ensanchado, se requiere descartar la presencia de un bloqueo completo de rama izquierda por un infarto agudo de miocardio, aplicando los criterios de Sgarbossa (véase más adelante) (ver Figura 149).

Figura 148. Onda “Q” >25 % en comparación con la onda “R” del mismo complejo. Fuente. Elaboración propia

BRI asociado a infarto septal

VD

VI Q V5 - V6

Figura149. Ensanchamiento del complejo “QRS” por BRI asociado a cambios isquémicos. Fuente. Elaboración propia

Como se comentó previamente, la horizontalización del corazón en pacientes obesos, puede asociarse a la aparición de ondas “Q” en D II – D III – AVF, que pueden ser confundidas con eventos patológicos. En estos casos, el ECG deberá ser tomado en inspiración profunda, teniendo en cuenta que si la onda “Q” desaparece, el evento muy probablemente no es debido a la presencia de una isquemia miocárdica oculta (ver Figura 150). Por el contrario, cuando este hallazgo persiste, se deberá sospechar la presencia de un infarto de cara diafragmática, especialmente si se asocia a otros patrones electrocardiográficos de isquemia y/o lesión. Se recomienda, además, la búsqueda de ondas “T” patológicas en las derivaciones comprometidas (ver Figura 151).

15.3. Isquemia Miocárdica La disminución del riego sanguíneo coronario se manifiesta electrocardiográficamente con

1180 62

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia la onda de “isquemia”, que consiste en el aplanamiento, depresión o inversión simétrica de la onda “T”. Estos cambios requieren ser valorados en las derivaciones precordiales, debido a que sus electrodos registran con mayor precisión este tipo de alteraciones, dada su cercanía a los ventrículos. En un adulto normal, la onda “T deberá ser positiva en las derivaciones precordiales y D I, principalmente. En términos generales, la isquemia subepicárdica produce una inversión simétrica de la onda “T”, como se observa en el siguiente trazado (ver Figura 152). En contraposición, la isquemia subendocárdica da origen a ondas “T” positivas, altas y picudas (ver Figura 153). Debemos identificar 2 patrones de inversión de la onda “T”, principalmente. La onda “T primaria” o “isquémica”, se caracteriza por ser una deflexión negativa, donde existe simetría de sus ángulos, al trazar una perpendicular por su vértice (ver Figura 154).

Otra particularidad es que su vértice tiende a ser más picudo y profundo (ver FIgura 155). La onda “T secundaria” es asimétrica, con ángulos desiguales al trazar una perpendicular a través de su vértice (ver Figura 156). Este patrón sugiere la presencia de alteraciones en la repolarización, comunes en patologías como las hipertrofias ventriculares, los bloqueos de rama, los patrones de sobrecarga ventricular, la hipocalemia, las pericarditis y los síndromes de pre excitación ventricular (ver Figura 157). Aunque las variaciones en la morfología de la onda “T” no son del todo específicas, estas requieren ser correlacionadas con el cuadro clínico del paciente para su adecuada interpretación. Cuando exista un aplanamiento o inversión de la onda “T” sin causa aparente, este hallazgo será denominado como una “alteración inespecífica de la repolarización” según las derivaciones donde esté presente.

Figura 150. Paciente obeso con onda “Q” en D II - D III - AVF debido a horizontalización del corazón. Se aprecian ondas “q” pequeñas de menos de 0.04 segundos de duración en D II y AVF. Fuente. Elaboración propia

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ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Figura 151. Paciente obeso con infarto del miocardio antiguo de cara diafragmática. Puede observarse la presencia de ondas “Q” asociadas a aplanamiento de las ondas “T” en las derivaciones D II – D III – AVF. Fuente. Elaboración propia

Figura 152. Inversión simétrica de la onda “T” asociados a isquemia subepicárdica. Fuente. Elaboración propia

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Figura 153. Ondas “T” altas y picudas asociados a isquemia subendocárdica. Fuente. Elaboración propia

Figura 154. Onda “T simétrica o “isquémica” Fuente. Elaboración propia

onda “T” Primaria o Isquemica Figura 155. Onda “T” con inversión simétrica = isquemia Fuente. Elaboración propia

Onda “T” Secundaria o Asimetrica Figura 156. Onda “T” con inversión asimétrica. Fuente. Elaboración propia

Figura 157. Onda “T” asimétrica. Fuente. Elaboración propia

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ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Figura 158. Aplanamiento e inversión de la onda “T” en la cara anteroseptal concordante con una alteración inespecífica de la repolarización en estas caras. Fuente. Elaboración propia

Figura 159. Alteración inespecífica de la repolarización caracterizada por aplanamiento e inversión de la onda “T” Fuente. Elaboración propia

15.4. Lesión Miocárdica Como se observó previamente, el compromiso epicárdico del infarto transmural genera una “corriente de lesión”, que se manifiesta con la elevación del segmento “ST” asociado a una onda “Q” patológica (ver Figura 160).

Normal

Isquemia

Cuando el compromiso es “subendocárdico” aparece una corriente de lesión aislada sin necrosis que se traduce en un descenso del segmento “ST” en el ECG, explicado por la orientación del vector, el cual se dirige hacia la cavidad ventricular, alejándose de la derivación que lo registra (ver Figura 161).

Injuria

Infarto

Figura 160. Evolución del infarto agudo del miocardio. Fuente. Elaboración propia

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ST Injuria Subendocardiaca (Depresión del segmento ST)

ST Injuria Transmural (Epicardiaca) (Elevación del segmento ST)

Figura 161. Diferencias entre el infarto subendocárdico frente al transmural. Fuente. Elaboración propia

El inicio del segmento “ST” se encuentra representado por un engrosamiento de la línea basal denominado punto “J” (del inglés junctional que significa unión), que marca el final del complejo “QRS” y el inicio del segmento “ST” (ver Figura 162). A través del punto “J” se pueden valorar las distintas formas en las que puede descender el segmento “ST” y así interpretar su significado clínico (ver Figura 163). No existe un consenso actual para determinar qué grado del descenso del segmento pudiera considerarse como patológico, pero se debe tener en cuenta que un descenso mayor o igual a 1 mm en relación con la línea de base se considera anormal (ver Figura 164).

En general, el segmento “ST” puede descender de 3 formas distintas, como se exponen a continuación (ver Figura 165). La primera de ellas ocurre cuando el segmento presenta un descenso de su porción inicial, a nivel del punto “J”, y la porción adyacente realiza una inclinación hacia arriba. Esta forma de descenso no posee asociación con ningún significado patológico. Otro hallazgo que se puede encontrar, es el descenso del segmento “ST” de forma horizontal, el cual se considera patológico (ver Figura 166). El descenso del segmento “ST” con inclinación hacia abajo también es patológico (ver Figura 167). Alteraciones como la hipocalemia, los patrones de sobrecarga ventricular y el efecto digitálico pueden ocasionar también descenso del segmento “ST” (ver Figura 168). Otro aspecto importante lo constituyen las denominadas imágenes “en espejo”, las cuales no indican la presencia de lesión subendocárdica, pero sí representan el trazado registrado por las derivaciones que miran la cara contraria del sitio del infarto. El mejor ejemplo de estas imágenes son las encontradas en el infarto de cara anterior, donde el segmento “ST” se encuentra elevado en las derivaciones precordiales (V1 – V2 – V3 – V4), asociado a un descenso del mismo en las derivaciones que registran la cara diafragmática (D II - D III – AVF) (ver Figura 169). Lo contrario ocurrirá en el infarto de cara diafragmática. Con la evolución natural del infarto, el segmento empezara progresivamente a descender en las derivaciones que lo registran y ascenderá en las derivaciones contrarias.

Figura 162. La flecha indica la ubicación normal del punto J. Fuente. Elaboración propia

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ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Segmento “ST” normal

Segmento “ST” elevado y deprimido Segmento “ST” normal

Segmento “ST” elevado y deprimido

Figura 163. Cambios sobre la línea de base del segmento “ST” Fuente. Elaboración propia

Figura 164. Descenso patológico con inclinación hacia abajo del segmento “ST” Fuente. Elaboración propia

Descenso del punto “J”

Descenso horizontal

Descenso hacia abajo

Figura 165. Patrones del descenso del segmento “ST” Fuente. Elaboración propia

Figura 166. Descenso “horizontal” del segmento “ST” Fuente. Elaboración propia

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Figura 167. Descenso con inclinación hacia abajo del segmento “ST” y del punto “J” Fuente. Elaboración propia

Figura 168. Descenso en forma de “bate” inducido por efecto digitálico. Fuente. Elaboración propia

Figura 169. Imagen en espejo de un IAM de cara anterior. Nótese el descenso del segmento “ST” en D II – D III – AVF. Fuente. Elaboración propia

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ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

15.5. Descenso Progresivo del Segmento ST (infarto en evolución) El descenso progresivo del segmento ST sugiere la presencia de un “infarto en evolución” (ver Figura 170).

Aunque el descenso del segmento ST puede demorar hasta 3 a 6 semanas, estos cambios pueden también observarse incluso en las primeras 6 a 24 horas de ocurrido el IAM, periodo durante el cual el segmento ST desciende progresivamente, acompañándose de una inversión simétrica de la onda “T” (ver Figura 171).

Figura 170. Descenso del segmento “ST” asociado a ondas “T” isquémicas en paciente con antecedente de angina inestable. En el momento de la toma del ECG refería dolor torácico. Fuente. Elaboración propia

Seceuncia del infarto anterior con onda “Q” I II III AVR

AVL

AVF

V2

V4

V6

Seceuncia del infarto inferior con onda “Q” I II III AVR

AVL

AVF

V2

V4

V6

Precoz

Evolución

Precoz

Evolución Figura 171. Progresión del IAM en las caras anterior y diafragmática. Se destacan los cambios dinámicos de las diferentes ondas según su derivación y tiempo de evolución. Fuente. Elaboración propia

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15.6. Infarto Antiguo Al continuar la evolución natural del IAM, se puede observar que el segmento ST retorna a su línea de base, pero persisten como secuelas una onda “Q” patológica acompañada de una onda “T” invertida en las caras afectadas, que hacen el diagnóstico de infarto antiguo (ver Figuras 172, 173, 174 y 175).

ST Agudo = Menos de 24 horas

Q

ST En evolución

Q

ST Q Infarto

ST Q Antiguo

Figura 172. Diferentes patrones según la evolución del IAM. Fuente. Elaboración propia

Figura 173. Nótese la presencia de onda “Q” patológica asociado a inversión simétrica de la onda “T”, que hacen el diagnóstico de infarto antiguo del miocardio. Fuente. Elaboración propia

Figura 174. Presencia de onda “Q” patológica asociado a inversión simétrica de la onda “T como secuelas de un infarto agudo de miocardio. Fuente. Elaboración propia

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ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Figura 175. Presencia de onda “Q” patológica asociado a inversión simétrica de la onda “T como secuelas de un infarto agudo de miocardio. Fuente. Elaboración propia

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15.6.1. Localización del infarto

15.6.2. Infartos de cara inferior (diafragmáticos)

La mayoría de los infartos comprometen el septum interventricular y el ventrículo izquierdo, en parte debido a que este último posee mayor grosor. Explicaremos los aspectos básicos para encontrar las regiones afectadas por el evento isquémico.

Los infartos del ventrículo derecho son infrecuentes y la mayoría ocurren en el marco de los infartos de la cara diafragmática. Entre los factores que influencian este aspecto se encuentran los siguientes: • El ventrículo derecho posee menor grosor, lo que permite que su demanda de oxígeno sea menor. Además el circuito pulmonar posee menor resistencia. • Dispone de un mayor número de colaterales provenientes del ventrículo izquierdo. • La perfusión coronaria del ventrículo derecho se realiza en sístole y en diástole (ver Figuras 176 y 177).

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia

II inferior

inferior

X

III inferior

D II

D III

aVF inferior

Figura 176. Localización del infarto de cara diafragmática (inferior). Vista posterior. Fuente. Elaboración propia

Los estudios indican que entre un 25 – 40 % de los infartos de cara diafragmática comprometen el ventrículo derecho.

AVF Figura 177. Derivaciones del IAM diafragmático. Fuente. Elaboración propia

Las alteraciones electrocardiográficas de los infartos postero-inferiores o de cara diafragmática se pueden observar en las derivaciones D II – D III – AVF (ver Figura 178 y Tabla 31).

Figura 178. IAM diafragmático. Fuente. Elaboración propia

73 1191

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Tabla 31. Infarto de cara inferior (diafragmático) CARACTERÍSTICA

HALLAZGO

Frecuencia

60 – 100 por minuto

Ritmo de Base

Sinusal

Eje

-30 a + 110º o según la patología de base

Onda “P”

Positiva – Precede al complejo QRS. Duración: 0.08 seg. Voltaje: 0.2 mV

Intervalo PR

0.12 – 0.20 seg

Complejo “QRS”

Complejos “QR” de 0.06 – 0.10 seg Onda “Q” mayor del 25 % del complejo “QRS” en el IAM en evolución, pero no en la fase aguda.

Segmento “ST” y Onda “T”

Elevación del segmento “ST” mayor a 1 mm (0.1 mV) en D II – D III –AVF (corriente de lesión o signo de la bandera) Fuente. Elaboración propia

15.6.3. Infartos Anteroseptales Los infartos que afectan la cara anterior del corazón, generan alteraciones electrocardiográficas en las derivaciones V3 – V4 (ver Figuras 180 y 181).

V4 anterior

X

V3 anterior

Anterior

Figura 180. Localización del infarto de cara anterior. Fuente. Elaboración propia

En los infartos anteroseptales, las alteraciones electrocardiográficas pueden apreciarse en las derivaciones V1 – V2 – V3 – V4, indicando un compromiso extenso del miocardio ventricular, el cual lo convierte en el infarto más grave de todos, usualmente debidos a la oclusión de la arteria coronaria izquierda o de su rama descendente anterior (ver Figura 181).

V4 anterior V1 septal

X

V3 anterior V4 V1

V2

Anterior

V3

Figura 179. Diagrama del IAM anteroseptal. Fuente. Elaboración propia

1192 74

V2 septal Septal

Figura 181. Derivaciones afectadas en el IAM de cara anteroseptal. Fuente. Elaboración propia

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia Estas alteraciones consisten en la pérdida de la zona de transición normal de la onda “R”, asociado a complejos “QS” negativos. Además pueden apreciarse también la elevación del segmento “ST” asociado a ondas “T” altas y picudas, que incluso pueden superar la amplitud de la onda “R” en V3 – V4; en algunos casos también pueden encontrarse bloqueos AV de II y III grado (ver Figura 182).

Debemos recordar que normalmente la onda “R” crece en voltaje a medida que el vector de despolarización se acerca a las derivaciones precordiales, siendo más notable en V5-V6 donde alcanza su mayor amplitud (ver Figura 183).

Figura 182. IAM anteroseptal. Fuente. Elaboración propia

Figura 183. Progresión normal de la onda “R” Fuente. Elaboración propia

75 1193

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

La presencia de una onda “R” en V1 – V2 que posteriormente desaparece a nivel de V3 – V4, indica la pérdida de la zona de transición normal, como consecuencia del infarto anteroseptal (ver Figura 184). Como se mencionó anteriormente, los bloqueos completos de rama izquierda pueden provocar la apa-

rición de complejos “QS” a nivel de V1 – V2 – V3 – V4 sin que exista necesariamente un infarto, por lo cual se debe verificar la duración del complejo “QRS” para su diagnóstico, empleando también los criterios de Sgarbossa que se expondrán a continuación (ver Tabla 32 y Figuras 185, 186 y 187).

Figura 184. IAM anteroseptal. Se puede apreciar la pobre progresión de la onda “R” desde V2 – V5 asociado a ondas “Q” patológicas y elevación del segmento “ST” Fuente. Elaboración propia

Tabla 32. Criterios de Sgarbossa que sirven como orientación para el diagnóstico de IAM con elevación del ST en presencia de bloqueo completo de rama izquierda CRITERIOS

PUNTAJE

Elevación del segmento ST mayor o igual a 1 mm concordante con los complejos “QRS”

5

Infradesnivel del segmento ST mayor o igual a 1 mm en las derivaciones V1 – V2 – V3

3

Elevación del segmento ST mayor o igual a 5 mm discordante / oponente con los complejos “QRS”

2

*Un puntaje de 3 o más se considera diagnóstico de IAM. Un puntaje de 2 es sugestivo de IAM. Fuente. Elaboración propia

1194 76

BRI asociado a infarto septal

VD

VI Q V5 - V6

Figura 185. BRI asociado a infarto septal. Fuente. Elaboración propia

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia

Figura 186. Paciente con BRI secundario a infarto anteroseptal. Se puede observar el ensanchamiento del complejo “QRS” en las precordiales izquierdas asociados a complejos “QS” desde V1 – V4, donde hay cumplimiento estricto de los criterios de Sgarbossa. Fuente. Elaboración propia

Figura 187. Otro ejemplo de infarto anteroseptal asociado a bloqueo completo de rama izquierda. Se destaca la presencia de corrientes de lesión desde V1 – V4 asociado a ensanchamiento y mellamiento del complejo “QRS” en las precordiales izquierdas. Existe cumplimiento estricto de los criterios descritos por Sgarbossa. Fuente. Elaboración propia

77 1195

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Con frecuencia se pueden observar IAM más extensos que comprometen la cara anterolateral como se puede apreciar en las Figuras 188 y 189. I anterior aVL anterior V1 septal

X

V5 anterior V6 anterior

V2 septal

Anterior Septal V3 anterior

V4 anterior

Figura 188. Compromiso cardiaco del IAM anterior extenso. Fuente. Elaboración propia

Figura 189. IAM que compromete la cara anterolateral. Fuente. Elaboración propia

1196 78

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia Estos hallazgos pueden resumirse en la Tabla 33.

Tabla 33. Infarto de cara anterolateral CARACTERÍSTICA

HALLAZGO

Frecuencia

60 – 100 por minuto

Ritmo de Base

Sinusal

Eje

-30 a + 110º o según la patología de base

Onda “P”

Positiva – Precede al complejo QRS. Duración: 0.08 seg. Voltaje: 0.2 mV

Intervalo PR

0.12 – 0.20 seg

Complejo “QRS”

Complejos “QS” en V1 - V5 Onda “Q” mayor del 25 % del complejo “QRS” presentes en las derivaciones de la cara anterior y lateral desde V 1 – V5

Segmento “ST” y Onda “T”

Elevación del segmento “ST” mayor a 1 mm (0.1 mV) en D II – D III –AVF (corriente de lesión o signo de la bandera). Onda “T” normal o con inversión simétrica. Fuente. Elaboración propia

16. INFARTOS DE CARA POSTERIOR Los infartos de cara posterior pueden deberse a la oclusión de la descendente posterior (rama de la arteria coronaria derecha) o de la arteria circunfleja izquierda (ver Figura 190). Para su adecuada valoración, se requiere de la colocación de 3 electrodos adicionales para un ECG de 15 derivaciones en total (Véase el capítulo de básicas – ECG de 15 derivaciones). Las derivaciones empleadas serán V1-V2-V3-V4 además de V8 – V9 (ver Figura 191). Teniendo en cuenta que el vector de despolarización ventricular normal, se dirige hacia las precordiales izquierdas, el infarto de la cara posterior del corazón hace que el vector de despolarización ventricular se dirija de forma patológica hacia las derivaciones V1 – V2 – V3, especialmente hacia esta última. De esta forma ocasiona un incremento recíproco de la amplitud de la onda “R” en estas derivaciones (el vector se acerca a V1 – V2 – V3 – V4) asociándose a depresión del segmento “ST”. El aumento en la amplitud de la onda “R” secundario al vector patológico, explica por qué este tipo de infartos no posee las ondas “Q” patológicas en esas derivaciones. La elevación del segmento “ST” (o corriente de lesión) se puede apreciar en las derivaciones posteriores (V8 – V9) (ver Figura 192) En resumen, el infarto de cara posterior se caracteriza por la presencia de ondas “R” altas y depresión del segmento “ST” en V1 – V2 – V3 – V4. La corriente de lesión se observa en las derivaciones V8 – V9 (posteriores).

V9

X X V1 V2

V3

V7

V8

Figura 190. Arterias comprometidas en el IAM de cara posterior (vista anterior y posterior). Fuente. Elaboración propia Hombro Izquierdo

V9 V8

V6

V4R

V6 V8 V9

Figura 191. ECG de 15 derivaciones. Se pueden observar las derivaciones adicionales para la toma del ECG. Fuente. Elaboración propia

79 1197

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

V6 V5

V5 V6

Figura 194. Efecto vectorial del IAM lateral. Fuente. Elaboración propia

Figura 192. IAM de cara posterior. Fuente. Elaboración propia

17. INFARTOS LATERALES La oclusión de la arteria coronaria izquierda o de su rama circunfleja, ocasionan la aparición de los infartos laterales, que afectan el trazado electrocardiográfico de las precordiales izquierdas (V5 – V6) así como también el de D I y AVL (ver Figura 193). Generalmente se asocian a infartos de la cara anteroseptal e inferiores, que pueden cursar con signos y síntomas de falla cardiaca (ver Figura 194). Al igual que lo sucedido en los infartos de cara posterior, la necrosis del segmento lateral, ocasiona la pérdida en la dirección del vector de despolarización normal, que ahora se desplaza de izquierda a derecha, ocasionando un incremento en el voltaje o amplitud de la onda “R” en la derivación V1 (ver Figura 195).

I lateral aVL lateral lateral

X X

V5 lateral

V6 lateral

Figura 193. Arterias comprometidas en el IAM de cara lateral (vista anterior y posterior). Fuente. Elaboración propia

1198 80

Figura 195. IAM de cara lateral con presencia de elevación del segmento ST en V5 – V6. Fuente. Elaboración propia

17.1. Infartos Auriculares Aunque menos frecuentes, los infartos auriculares se manifiestan con desviaciones del segmento “PR” (o sea corrientes de lesión auricular) asociados a diferentes alteraciones en la morfología de la onda “P”, e incluso como arritmias auriculares. Podemos resumir la ubicación de los infartos expuestos en la Figura 196.

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia

Lateral

X X

Anterior Septal

Interior

Figura 196. Tipos de infarto según su localización (vista anterior y posterior). Fuente. Elaboración propia

18. ARRITMIAS CARDIACAS El ECG constituye la forma más precisa y objetiva para el diagnóstico de las arritmias. Para ello, es importante disponer del conocimiento básico sobre la electrofisiología de la conducción cardiaca, que se expone brevemente a continuación.

Nodo AV Haz de hiss

Nodo Sinusal

1 2

18.1. Electrofisiología Básica El sistema de conducción cardiaca está compuesto por 2 nódulos (sinoauricular y aurículoventricular), asociado a un sistema de fibras (Haz de His, Haces auriculares) que se pueden observar en la siguiente Figura. Los nódulos están compuestos por células nerviosas que se caracterizan por tener “automatismo”, lo cual les permite emitir descargas eléctricas en ausencia de otro tipo de inervación (ver Figura 197). El nodo “sinoauricular” constituye el principal marcapaso del corazón, debido a su mayor número de células nerviosas con “automatismo” propio. Se localiza a nivel de la desembocadura de la vena cava superior en la aurícula derecha. En este punto se inicia la onda de despolarización auricular que da origen a la primera onda normal del trazado, la onda “P”. Este nodo también es denominado como “sinusal” y puede descargar a una frecuencia de 80 por minuto. El estímulo generado en el nodo sinusal normalmente deberá ser transportado hasta el nodo aurículoventricular a través de 3 haces, que conforman el sistema de conducción auricular y que se denominan según su localización como el haz internodal anterior (o de Bachmann), haz intermodal medio (Wenckebach) y el haz intermodal posterior (Thorel). El estímulo proveniente del sistema de conducción auricular alcanza el nodo AV, donde existe una pausa de 1/10 segundo antes de estimularlo, evento representado en el ECG por el intervalo “PR”. El nodo AV (aurículoventricular) se localiza a nivel de

Rama Izquierda

3 Haces internodales 1. Thorel 2. Weckenbach 3.Thorel

Rama Derecha

Figura 197. Figura representativa del sistema de conducción auricular y ventricular. Fuente. Elaboración propia

la válvula tricúspide, en la aurícula derecha, quien recibe su nombre al ubicarse entre estas 2 cavidades. Las descargas originadas en este nodo son también conocidas por el nombre de “nodales” y su frecuencia es de 60 por minuto. A través del nodo AV, el impulso eléctrico alcanza el sistema de conducción ventricular, compuesto por un tejido nervioso especializado encargado de transmitir rápidamente la actividad eléctrica, con una frecuencia de descarga de 50 por minuto, el cual está formado por el “haz de His” con sus ramas derecha e izquierda (esta a su vez con sus divisiones anterior y posterior). Por último, las fibras de Purkinje provenientes de estas ramas, penetran el miocardio, dando origen así al complejo “QRS” que se observa en el trazado electrocardiográfico (ver Figura 198). La conducción del músculo cardiaco es mucho más lenta en comparación con la velocidad de conducción del sistema de conducción ventricular, as-

81 1199

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

18.2. Electrofisiopatología de las arritmias cardiacas VCS Auricula Izquierda

Nodo Sinusal Auricula Derecha VI VD

Nodo AV Rama Izquierda del Haz de Hiss

VCI

Figura 198. Haz de His, con sus divisiones derechas e izquierda asociado a la red de Purkinje. Fuente. Elaboración propia

pecto que explica por qué los fenómenos eléctricos generados fuera este sistema, se asocian a frecuencias cardiacas lentas. El diagnóstico del ritmo requiere el empleo de las derivaciones D II y V1, por lo que se recomienda tomar un trazo más largo de estas derivaciones, si se desea valorar adecuadamente las arritmias cardiacas.

Otro aspecto básico por aprender son los diferentes eventos patológicos que pueden dar origen a las arritmias cardiacas, los cuales nos ayudaran a comprender sus manifestaciones en el ECG. Existen otros marcapasos localizados a nivel de las aurículas, ventrículos y nodo AV, los cuales se activan en situaciones de urgencia, cuando existe perdida del automatismo normal del corazón. Estos marcapasos de urgencia, también conocidos como “focos ectópicos” pueden iniciar la despolarización miocárdica en situaciones que no son urgentes, generando impulsos prematuros de forma inapropiada conocidos como “extrasístoles” que pueden observarse en el trazado electrocardiográfico y que sugieren la presencia de una alteración subyacente.

18.2.1. Ritmo sinusal El ritmo cardiaco normal o “ritmo sinusal” se caracteriza por la presencia de una onda “P” positiva de morfología normal, precediendo siempre al complejo “QRS”, en las derivaciones D II y V1, asociados a un intervalo “PR” que mide normalmente 0.12 – 0.20 seg. Este ritmo es regular, por lo cual existe una distancia igual entre las ondas “R” de todas las derivaciones (ver Figura 199 y Tabla 34).

Figura 200. Ritmo sinusal. Fuente. Elaboración propia

Tabla 34. Ritmo sinusal (normal) CARACTERÍSTICA

HALLAZGO

Frecuencia

Normal: 60 – 100 por minuto

Ritmo de Base

Normal: Sinusal – Regular

Eje

Normal: -30 a + 110º

Onda “P”

Normal : Positiva – Precede al complejo QRS Duración: 0.08 seg. Voltaje: 0.2 mV

Intervalo PR

Normal /Adulto: 0.12 – 0.20 seg

Complejo “QRS”

Normal: 0.06 – 0.10 seg – Morfología Normal

Segmento “ST” y Onda “T”

Sin alteraciones en la repolarización ventricular Fuente. Elaboración propia

1200 82

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia

18.2.2. Taquicardia Sinusal La “Taquicardia sinusal” consiste en un ritmo sinusal con una frecuencia mayor a 100 latidos por minuto, donde una onda “P” positiva precede siempre a un complejo “QRS” en las derivaciones D II y V1 (ver Figuras 200 y 201).

Esta arritmia es el resultado de un aumento en la descarga del nodo sinusal, como resultado de un automatismo exagerado. Entre sus causas se encuentran el ejercicio, la ansiedad, la fiebre, la hipoxemia, la hipovolemia, la falla cardiaca, la estimulación simpática de cualquier etiología, el hipertiroidismo, la sepsis, la hipocalemia (ver Tabla 35).

Figura 200. Taquicardia sinusal. Fuente. Elaboración propia

Figura 201. Taquicardia sinusal. Fuente. Elaboración propia

Tabla 35. Taquicardia sinusal CARACTERÍSTICA

HALLAZGO

Frecuencia

Mayor de 100 por minuto

Ritmo de Base

Sinusal - Regular

Eje

-30 a + 110º

Onda “P”

Positiva – Precede al complejo QRS Duración: 0.08 seg. Voltaje: 0.2 mV

Intervalo PR

0.12 – 0.20 seg

Complejo “QRS”

0.06 – 0.10 seg – Morfología Normal

Segmento “ST” y Onda “T”

Sin alteraciones en la repolarización ventricular Fuente. Elaboración propia

83 1201

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

18.2.3. Bradicardia Sinusal La bradicardia sinusal es un patrón de ritmo sinusal con una frecuencia menor o igual a 60 latidos por minuto, secundaria a una disminución en la descarga normal del nodo sinusal. Se encuentra

normalmente en atletas, personas jóvenes o durante el sueño, aunque también pueden ser secundarias a medicamentos como los betabloqueadores y la atropina (ver Figura 202 y Tabla 36).

Figura 202. Bradicardia sinusal. Fuente. Elaboración propia

Tabla 36. Bradicardia sinusal CARACTERISTICA

HALLAZGO

Frecuencia

Menor de 60 latidos por minuto

Ritmo de Base

Sinusal - Regular

Eje

-30 a + 110º

Onda “P”

Normal : Positiva – Precede al complejo QRS Duración: 0.08 seg. Voltaje: 0.2 mV

Intervalo PR

0.12 – 0.20 seg

Complejo “QRS”

0.06 – 0.10 seg – Morfología Normal

Segmento “ST” y Onda “T”

Sin alteraciones en la repolarización ventricular Fuente. Elaboración propia

18.2.4. Arritmia “Sinusal” o “Respiratoria” La arritmia sinusal, también conocida como “fisiológica” o “respiratoria”, consiste en un incremento de la frecuencia cardiaca durante la inspiración y una disminución de la misma durante la espiración, lo cual motivó la creación de la nemotecnia “acelera en inspiración – retarda en espiración” (ver Figura 203). Este trastorno es debido a una descarga irregular del nodo sinusal, que puede presentarse en personas normales, especialmente niños y ancianos, pero no tiene significado patológico. Se caracteriza por la presencia de un ritmo sinusal (onda “P” precediendo al complejo “QRS” en D II – V1) excepto por que puede apreciarse un intervalo R-R irregular (ver Tabla 37).

Figura 203. Arritmia Sinusal. Fuente. Elaboración propia

1202 84

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia

Tabla 37. Arritmia sinusal – respiratoria – fisiológica. CARACTERÍSTICA

HALLAZGO

Frecuencia

60 – 100 por minuto

Ritmo de Base

Irregular – Varia con la inspiración

Eje

-30 a + 110º

Onda “P”

Normal : Positiva – Precede al complejo QRS Duración: 0.08 seg. Voltaje: 0.2 mV

Intervalo PR

0.12 – 0.20 seg

Intervalo R – R

Variable con la fase espiratoria

Complejo “QRS”

0.06 – 0.10 seg. Morfología Normal

Segmento “ST” y Onda “T”

Sin alteraciones en la repolarización ventricular Fuente. Elaboración propia

18.3. Extrasístoles Supraventriculares Como se expuso anteriormente, existen focos ectópicos que sirven como marcapasos de urgencia, los cuales pueden iniciar la despolarización miocárdica en ausencia del automatismo normal, aunque también pueden activarse en otras situaciones, generando impulsos de forma inapropiada y prematura, que alteran la regularidad del trazado electrocardiográfico y que se conocen con el nombre de “extrasístoles”. Las extrasístoles supraventriculares se originan en focos ectópicos ubicados a nivel de las aurí-

culas, el nodo AV o en la unión aurículoventricular. Su denominación dependerá del origen del impulso y sus características electrocardiográficas.

18.3.1. Extrasístole auricular La descarga del foco ectópico auricular se manifiesta con la aparición prematura de una onda “P” de diferente morfología a las encontradas en el ritmo de base seguida de un complejo “QRS”. Debido a que la descarga ectópica despolariza el miocardio auricular del mismo modo que lo haría el impulso normal, este a su vez viaja hasta el nodo AV generando al respectiva respuesta ventricular, manifestada por la aparición de su respectivo complejo “QRS” (ver Figura 204). Las extrasístoles auriculares también reciben el nombre de “contracciones auriculares prematuras”, las cuales en pacientes con cardiopatía pueden preceder al inicio de taquicardia supraventricular paroxística (TSVP), la fibrilación auricular (FA) o el flutter auricular (ver Figura 205). Las extrasístoles supraventriculares pueden ser clasificadas también según la presencia de conducción aberrante o no. La ausencia de conducción aberrante se caracteriza por la presencia de una onda “P” ectópica seguida de un complejo “QRS” de morfología normal (ver Figura 206).

Figura 204. Extrasístoles auriculares. Nótese la presencia de una onda “P” de diferente morfología asociada a un complejo “QRS” de morfología normal. Fuente. Elaboración propia

Figura 206. Extrasístole auricular que al final desencadena taquiarrítmia auricular. Fuente. Elaboración propia

85 1203

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Figura 207. Extrasístole supraventricular con conducción aberrante. Nótese la aparición de un complejo “QRS” de diferente morfología, precedido por una onda” ectópica y asociado a una pausa compensadora incompleta. Fuente. Elaboración propia

Por el contrario, las extrasístoles supraventriculares con “conducción aberrante” se asocian a complejos “QRS” ensanchados o de diferente forma a los registrados en el ritmo de base, debido a un retardo en la conducción por la rama derecha del haz de His, que incluso pueden simular una extrasístole ventricular. Para determinar si una pausa es incompleta, se debe tener en cuenta que la suma de los intervalos pre y post-ectópico es menor que la suma de 2 intervalos consecutivos normales como se observa en la FIgura 207.

Para diferenciarla de las extrasístoles ventriculares, se debe tener en cuenta que las extrasístoles supraventriculares con conducción aberrante poseen complejos “QRS” precedidos por la onda “P” y se acompañan de una pausa compensadora incompleta. Por el contrario, las extrasístoles ventriculares no están precedidas por ondas “P” y se asocian a pausas compensadoras completas, este aspecto se detallará más adelante (ver Figura 208).

Figura 207. Pausa compensadora incompleta de una extrasístole supraventricular manifestada por la diferencia en la suma de los intervalos ectópicos en comparación con los normales. Fuente. Elaboración propia

Figura 208. Extrasístole ventricular con pausa compensadora completa. Nótese que la extrasístole no está precedida de onda “P” ectópica y se asocia a una pausa compensadora. Fuente. Elaboración propia

1204 86

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia En conclusión, podremos afirmar lo siguiente sobre este ítem, observando la Tabla 38.

18.3.2. Extrasístole Nodal y de la Unión AV Las extrasístoles nodales y de la unión AV, también denominadas como “contracciones prematuras de la unión”, se originan en focos ectópicos localizados en el nodo o en la unión aurículoventricular (la región más inferior de las aurículas), generando una descarga prematura (antes que la descarga del nodo sinusal). Esta descarga estimula la aurícula desde abajo (fenómeno denominado conducción retrograda), que se manifiesta electrocardiográficamente con la aparición de una onda “P” invertida en D II, asociada a un complejo “QRS” prematuro. La despolarización auricular de abajo hacia arriba produce las ondas “P” ectópicas e invertidas que caracterizan esta alteración (ver Figura 209). En otras ocasiones, las extrasístoles nodales pueden manifestarse con la aparición de un complejo “QRS” prematuro de morfología normal, que no se encuentra precedido de la onda “P” ectópica o invertida. Este fenómeno es debido a que el impulso precoz generado en el foco ectópico localizado en el nodo AV, viaja hasta el haz de His, produciendo un complejo “QRS normal, sin presencia de onda “P” ectópica (ver Figura 210). Cuando existe una descarga simultánea de las aurículas y los ventrículos, la onda “P” puede quedar enmascarada dentro del complejo “QRS”, el segmento “ST” e incluso la onda “T”, deformando su morfología (ver Figura 211 y Tabla 39).

Tabla 38. Extrasístole auricular. CARACTERÍSTICA

HALLAZGO

Frecuencia

Depende de la frecuencia del ritmo de base

Ritmo de Base

Irregular cada vez que aparece una extrasístole auricular

Eje

Normal o según patología de base

Onda “P”

Diferente morfología en comparación con las encontradas en la línea de base. Precede al complejo “QRS”.

Intervalo PR

Normal /Adulto: 0.12 – 0.20 seg aunque puede variar.

Complejo “QRS”

Prematuro Sin conducción aberrante: “QRS” de igual morfología en comparación con el ritmo de base. Con conducción aberrante: “QRS” de diferente morfología en comparación con el ritmo de base.

Segmento “ST” y Onda “T”

Sin alteraciones en la repolarización ventricular Fuente. Elaboración propia

Nodo sinoauricular Nodo AV

Inicio del estímulo Haz de His

Rama derecha Haz de His

Rama izquierda Haz de His

Figura 209. Origen de las extrasístoles nodales y de la unión AV. Fuente. Elaboración propia

Figura 210. Extrasístole nodal. Nótese la presencia de un complejo “QRS” prematuro de características normales, que no se encuentra precedido de onda “P” Fuente. Elaboración propia

87 1205

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Figura 211. Extrasístole de la unión AV. Se puede observar la presencia de un complejo “QRS” prematuro, que enmascara la onda “P” ectópica. Fuente. Elaboración propia

Tabla 39. Extrasístole nodal o de la unión AV

Tabla 40. Marcapaso migratorio

CARACTERÍSTICA HALLAZGO

CARACTERÍSTICA HALLAZGO

Frecuencia

Depende de la frecuencia del ritmo de base

Frecuencia

60 – 100 por minuto

Ritmo de Base

Irregular

Ritmo de Base

Irregular cada vez que aparece una extrasístole nodal o de la unión AV

Eje

Normal o según patología de base

Eje

Normal o según patología de base

Onda “P”

Al menos 3 ondas “P” de diferente forma

Onda “P”

Ausentes, invertidas, enmascaradas o retrogradas

Intervalo PR

Variable según la desviación del marcapaso.

Intervalo PR

Ninguno, corto o retrogrado

Complejo “QRS”

0.06 – 0.10 seg.

Complejo “QRS”

Prematuro. Morfología normal o variable según la ubicación de la onda “P”.

Segmento “ST” y Sin alteraciones en la repolarización Onda “T” ventricular

Segmento “ST” y Sin alteraciones en la repolarización Onda “T” ventricular

Fuente. Elaboración propia

Fuente. Elaboración propia

18.4. Marcapaso migratorio En esta alteración, la actividad automática del marcapaso sinusal cambia de lugar, trasladándose a otros marcapasos, que pueden estar ubicados ya sea en otras porciones del nodo sinusal, a nivel de las aurículas o en la unión AV, generando así la presencia

de ondas “P” de diferente tamaño, forma y dirección, asociadas a variabilidad del intervalo “PR” según la desviación del marcapaso. Los estímulos vágales y las drogas parasimpaticomiméticas pueden provocar esta alteración (ver Figura 212 y Tabla 40).

Figura 212. Marcapaso migratorio. Fuente. Elaboración propia

1206 88

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia

18.5. Taquicardia Paroxística Supraventricular El término paroxístico indica la aparición brusca de ritmos cardiacos rápidos. Las taquicardias paroxísticas supraventriculares consisten en la aparición súbita de estos ritmos, los cuales se originan en focos ectópicos ubicados a nivel de las aurículas o de la unión AV. Las rápidas descargas originadas en estos focos, provocan la aparición de altas frecuencias ventriculares, que dificultan la apropiada identificación de la onda “P”, pudiendo esta quedar enmascarada en la onda “T” del ciclo anterior. Este evento dificulta el poder discernir su origen, bien sea auricular o nodal. Por tal razón, el término “taquicardia paroxística supraventricular” incluye estas 2 alteraciones, sean originadas en las aurículas o en el nodo AV. Para su diagnóstico es necesario tener en cuenta los siguientes criterios: • La frecuencia ventricular de este tipo de taquicardia supera los 160 por minuto, lo cual explica la sensación de mareo, ansiedad y palpitaciones que experimentan los pacientes que la padecen. La taquicardia de origen sinusal difícilmente podrá superar los 150 por minu-

to. Este trastorno inicia y se detiene de forma súbita, o con el empleo de maniobras vágales, digital o verapamilo. • Generalmente los complejos “QRS” son de morfología normal, conservando un intervalo R – R constante durante todo el episodio. Es infrecuente observar la presencia de complejos “QRS” ensanchados o con alteraciones en su morfología, los cuales pueden deberse a la coexistencia de conducción aberrante por la rama derecha del haz de His, aspecto que dificultaría aún más el diagnóstico con otro patrón similar, como es el de la taquicardia ventricular. • Generalmente es difícil encontrar una onda “P” ectópica precediendo al complejo “QRS”, por lo cual el término “supraventricular” encierra a todas las taquicardias paroxísticas, sean de origen auricular o nodal (ver Figura 213). En algunas situaciones, las taquicardias paroxísticas supraventriculares pueden asociarse a conducción aberrante, a través de la rama derecha del haz de His, evento que se manifiesta por la aparición de complejos “QRS” con patrón de “rsR’” en V1, de bloqueo de rama derecha, sugiriendo que el origen de la misma es supraventricular (ver Figura 214 y Tabla 41).

Figura 213. Taquicardia paroxística supraventricular. Se puede observar una frecuencia de 150 por minuto, asociado a complejos “QRS” normales. Es difícil apreciar la presencia de onda “P” en este trazado. Fuente. Elaboración propia

I II

III

Figura 214. Taquicardia paroxística supraventricular con complejos rsr’ a nivel de V1, indicando conducción aberrante por la rama derecha del haz de His. Fuente. Elaboración propia

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ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Tabla 41. Taquicardia paroxística supraventricular CARACTERÍSTICA HALLAZGO Frecuencia

150 a 250 por minuto

Ritmo de Base

El foco ectópico puede ubicarse en la aurícula o el ventrículo. Es regular durante el episodio de taquicardia.

Eje

-30 a + 110º

Onda “P”

Generalmente difícil de visualizar, cuando está presente se manifiesta por una onda “P” negativa que precede al complejo “QRS” indicando despolarización auricular retrograda. Puede enmascararse dentro de la onda “T” del ciclo anterior.

Intervalo PR

Difícil de medir por ausencia de la onda “P”

Complejo “QRS”

Generalmente de morfología y duración normal, excepto en los casos de conducción aberrante donde puede asociarse a complejos rsR’

Segmento “ST” y Sin alteraciones en la repolarización Onda “T” ventricular. Fuente. Elaboración propia

18.6. Fibrilación Auricular La fibrilación auricular (FA) se caracteriza por la activación de múltiples focos ectópicos localizados a nivel de las aurículas, los cuales descargan a diferentes frecuencias, produciendo una despolarización y repolarización auricular de forma caótica. Muchos de estos impulsos alcanzan el nodo AV, pero otros no pueden estimularlo, debido a que lo hacen durante su periodo refractario (ver Tabla 41). Para su diagnóstico se recomiendan el empleo de las derivaciones D II y V1, en búsqueda de las siguientes claves para su diagnóstico. • Intervalos R – R irregulares asociados a ausencia de onda “P” en la vasta mayoría de los casos. Solo en los casos donde la FA se encuentra asociada a bloqueo AV completo, estos intervalos pueden verse de forma regular. • Aparición de Ondas “f” de fibrilación, de diferente forma y amplitud, que simulan ondulaciones irregulares de la línea de base, con una frecuencia de 400 – 700 por minuto. • Presencia de “alternancia eléctrica”, consistente en la aparición de complejos “QRS” de diferente voltaje (amplitud) (ver Figura 215 y Tabla 42).

Figura 216. Fibrilación auricular. Fuente. Elaboración propia

Tabla 42. Fibrilación auricular CARACTERÍSTICA HALLAZGO Frecuencia

Variable según la respuesta. Aurícula � 350 por minuto o más. Respuesta ventricular variable (rápida o lenta)

Ritmo de Base

Irregular. Arritmia arrítmica. Múltiples focos auriculares

Eje

Normal o según la patología de base

Onda “P”

Ausente. Ondas “f” (fibrilación)

Intervalo PR

No determinable

Intervalo R - R

Variable

Complejo “QRS”

Generalmente de duración normal con fenómeno de alternancia eléctrica.

Segmento “ST” y Sin alteraciones en la repolarización Onda “T” ventricular Fuente. Elaboración propia

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La FA es una arritmia crónica que indica la presencia de una cardiopatía subyacente. Los síntomas dependerán de la frecuencia ventricular. En términos generales, las ondas “f” tienden a ser más grandes en pacientes con cardiopatías congénitas y reumáticas. Por el contrario, tienden a ser más pequeñas en las en la cardiopatía isquémica. La FA de ondas finas tiene una menor probabilidad de cardioversión eléctrica y farmacológica (ver Figura 216).

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Figura 217. Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. Fuente. Elaboración propia

18.7. Flutter Auricular En el “flutter” o “aleteo auricular” (ver Tabla 43), las aurículas se excitan de forma rápida y regular, debido principalmente a 2 mecanismos: 1. La existencia de un foco ectópico auricular, que realiza descargas de 250 - 350 por minuto, el cual genera una serie de despolarizaciones auriculares consecutivas, donde solo algunas pocas de ellas logran alcanzar el nodo AV. 2. La existencia de un circuito de reentrada, ubicado entre la vena cava superior e inferior, el cual permite el movimiento circular del impulso eléctrico, haciéndolo regresar de forma repetitiva a la aurícula derecha.

Esta alteración se manifiesta electrocardiográficamente de la siguiente forma: • La presencia de ondas “F” (flutter, formadas por una serie de ondas “P” idénticas y rápidas, que se encuentran adosadas unas a otras, deformando la línea de base, patrón que por su similitud ha sido denominado “en dientes de sierra”. Su frecuencia de descarga es de 220 – 370 por minuto (mucho menor en comparación con la fibrilación auricular). • En la mayoría de los casos el intervalo R-R es irregular, especialmente en los bloqueos variables. En los casos de bloqueo AV constante, el intervalo R-R suele ser completamente regular (ver Figura 217).

Figura 217. Patrón en “dientes de sierra” del Flutter auricular, asociado a intervalos R – R irregulares. Fuente. Elaboración propia

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ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Tabla 43. Flutter o aleteo auricular CARACTERÍSTICA HALLAZGO Frecuencia

150 a 180 por minuto

Ritmo de Base

Irregular. Marcapaso auricular único o circuito de reentrada.

Eje

Normal o según la patología de base

Onda “P”

Ausente. Ondas “F” (Flutter) regulares en forma y tamaño con patrón en “dientes de sierra”

Intervalo PR

No determinable

Intervalo R - R

Variable

Complejo “QRS”

Normal: 0.06 – 0.10 seg – Morfología Normal

La presencia de aleteo auricular puede ser el primer indicio de patología cardiaca. Al igual que en la FA, sus síntomas dependen de la frecuencia ventricular alcanzada. Es común encontrar que el nodo AV conduzca a los ventrículos en forma de 2:1 – 3:1 – 4:1 (ver Figura 218).

Segmento “ST” y Sin alteraciones en la repolarización Onda “T” ventricular Fuente. Elaboración propia

Figura 218. Flutter auricular con conducción 3:1. Fuente. Elaboración propia

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18.8. Ritmos de la Unión AV La unión AV se ubica en la porción inferior del septum interauricular e incluye el nódulo aurículoventricular y el tercio proximal de haz de His. La activación anormal de focos ectópicos ubicados a este nivel da origen a los ritmos de la unión, también conocidos como ritmos nodales, que en términos generales, se manifiestan por la presencia de 3 patrones principalmente (ver Tabla 44 y Figura 219).

Estos patrones se diferencian solo por la ubicación de la onda “P” ectópica, debido a que los complejos “QRS” son de características normales. La activación retrograda de abajo hacia arriba, se manifiesta por la aparición de una onda “P” ectópica negativa, que precede al complejo “QRS” en D II y AVF (ver Figura 220).

Tabla 44. Ritmos de la unión AV. CARACTERÍSTICA HALLAZGO Frecuencia

40 - 60 por minuto

Ritmo de Base

Sinusal – Regular

Eje

-30 a + 110º

Onda “P”

Invertida – Enmascarada – Puede preceder o no al complejo “QRS”

Intervalo PR

No determinable. Puede estar ausente, corto o retrogrado según la posición de la onda “P” ectópica.

Complejo “QRS”

0.06 – 0.10 seg – Morfología Normal o puede enmascarar a la onda “P”

Segmento “ST” y Sin alteraciones en la repolarización Onda “T” ventricular Fuente. Elaboración propia

Figura 219. Fenómeno de conducción retrograda en los ritmos de la unión. Fuente. Elaboración propia

Figura 220. Patrón No. 1 de los ritmos de la unión. Se puede observar una onda “P” invertida que precede al complejo “QRS” en las derivaciones D II – D III – AVF. Fuente. Elaboración propia

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ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

La aparición de esta descarga ectópica de forma simultánea a la despolarización ventricular, la onda “P” invertida queda enmascarada en una sola imagen, formada por el complejo “QRS”, el cual impide identificar la onda “P” (ver FIgura 221).

Figura 221. Patrón No.2 de los ritmos de la unión. Se observa la presencia de un complejo “QRS” de morfología normal, el cual enmascara a la onda “P” Fuente. Elaboración propia

En otras ocasiones, la descarga inicial pertenece a los ventrículos, seguida de la descarga auricular, caracterizada por una onda “P” negativa y ectópica negativa, que aparece después del complejo “QRS” (ver Figura 222).

Figura 222. Patrón No.3 donde se puede apreciar la activación ventricular seguida de una onda “P” negativa. Fuente. Elaboración propia

18.9. Extrasístoles Ventriculares (EV) Como su nombre lo indica, estas extrasístoles nacen en focos ectópicos ubicados a nivel de los ventrículos, los cuales originan descargas prematu-

ras, que compiten con los impulsos generados por el marcapaso sinusal. Estos impulsos son transportados por fuera del sistema de conducción normal, a través de los miocitos, quienes los conducen de forma lenta, evento que explica la aparición de complejos “QRS” ensanchados. Debemos recordar que la despolarización ventricular se realiza de forma simultánea, haciendo que la despolarización del lado izquierdo vaya en sentido contrario en relación con la del lado derecho, pero registrándose como un solo complejo “QRS” normal. Por el contrario, las “EV” generadas por el foco ectópico ventricular, producen una despolarización ventricular mucho más prematura, fenómeno que explica la aparición de deflexiones altas y precoces que superan la amplitud de los complejos “QRS” normales (ver Figura 223). Las EV se caracterizan por los siguientes aspectos: • Complejos “QRS” ensanchados y mellados. • La onda “T” y el segmento “ST” se desvían en dirección contraria al complejo “QRS” patológico.

Figura 223. Extrasístoles ventriculares. Se puede observar: complejo QRS ensanchado, onda “T” y segmento “ST” desviados en dirección opuesta al complejo “QRS” ectópico, pausa compensadora completa. Fuente. Elaboración propia

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Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia • Presencia de una pausa compensadora completa. Para identificar esta alteración es necesario tener en cuenta que las pausas completas se caracterizan porque el intervalo entre la extrasístole y el complejo “QRS” normal adyacente es mayor en comparación que el intervalo R – R de dos complejos normales (ver Figura 224). En el diagnóstico diferencial de esta alteración, se deben tener en cuenta las extrasístoles supraventriculares, las cuales pueden manifestarse con “QRS”

anchos cuando coexisten con conducción aberrante, para lo cual se hace necesario la búsqueda de la onda “P” precediendo al complejo “QRS”. La presencia de onda “P” indica que su origen es supraventricular (ver Figuras 225 y 226). Cuando una extrasístole ventricular aparece de forma regular, asociándose a un complejo “QRS” normal, da origen a un patrón electrocardiográfico denominado “bigeminismo” (ver Figura 227).

Figura 224. Pausa compensadora completa de una extrasístole ventricular. Llama la atención que el intervalo entre la extrasístole y el QRS normal adyacente, supera el intervalo R-R de 2 complejos “QRS” normales. Fuente. Elaboración propia

Figura 225. Extrasístoles supraventriculares. Fuente. Elaboración propia

Figura 226. Extrasístoles ventriculares. Nótese la diferencia frente a las supraventriculares, donde los complejos “QRS” son precedidos por ondas “P” Fuente. Elaboración propia

Figura 227. “Bigeminismo” Fuente. Elaboración propia

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ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

A su vez, el “Trigeminismo” está formado por la combinación de 2 complejos “QRS” normales, con una extrasístole ventricular. De la misma forma, el cuadrigeminismo (ver Figura 228). La aparición de extrasístoles ventriculares multifocales, originadas en 2 focos ectópicos distintos, produce extrasístoles de diferente morfología, en una misma derivación. La presencia de esta alteración precede en muchas ocasiones a la taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular, peligrosas arritmias que requieren de la inmediata intervención por parte del médico (ver Figura 229).

Este trastorno a menudo sugiere la presencia de patologías que afectan el riego sanguíneo, como la cardiopatía isquémica, patologías pulmonares, ahogamientos (ver Tabla 45). Con frecuencia se puede observar, que un mismo foco ectópico puede producir varias extrasístoles ventriculares de forma consecutiva. La presencia de 3 extrasístoles ventriculares consecutivas, hace el diagnostico de taquicardia ventricular. Las parasistolias ventriculares constituyen un fenómeno electrocardiográfico estrechamente relacionado con las extrasístoles ventriculares. Consis-

Figura 228. “Trigeminismo” Fuente. Elaboración propia

Figura 229.Extrasístoles ventriculares multifocales. Fuente. Elaboración propia

Tabla 45. Extrasístole ventricular CARACTERÍSTICA

HALLAZGO

Frecuencia

Depende de la frecuencia del ritmo de base

Ritmo de Base

Irregular cada vez que aparece una extrasístole VENTRICULAR

Eje

Normal o según patología de base

Onda “P”

Ninguna asociada a las extrasístoles ventriculares.

Intervalo PR

No determinable

Complejo “QRS”

Prematuro de apariencia bizarra – Ensanchado o Mellados

Pausa compensadora completa

Sin alteraciones en la repolarización ventricular

Segmento “ST” y Onda “T”

Desviación del segmento “ST” y de la onda “T” en dirección contraria al “QRS” ectópico Fuente. Elaboración propia

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Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia te en la aparición de un ritmo dual originado en 2 marcapasos, uno de ellos de origen ventricular (ectópico) que descarga impulsos de forma independiente, los cuales alcanzan el nodo AV y son conducidos hacia los ventrículos. El otro marcapaso es el fisiológico, ubicado a nivel supraventricular. El foco ectópico se encuentra rodeado por una región de menor conductividad que previene que los impulsos de origen supraventricular controlen la actividad del mismo. Por tal razón, los impulsos ectópicos originados en el foco ectópico muestran un ritmo regular, caracterizado por la presencia de complejos “QRS” lentos, similares a las extrasístoles ventriculares.

18.10. Taquicardia Ventricular La activación de un foco ectópico ventricular desencadena la aparición brusca de múltiples extrasístoles ventriculares de forma consecutiva, patrón denominado taquicardia ventricular (“TV”), caracterizado por la presencia de complejos “QRS” ensanchados (duración mayor o igual a 0.12 seg) o “mellados”, con una frecuencia ventricular de 130

– 180 por minuto. Con frecuencia estos complejos ectópicos no se encuentran precedidos por la onda “P”, debido a que las aurículas continúan despolarizándose de forma normal, pero este impulso queda enmascarado dentro del complejo “QRS” patológico. Cuando se logra observar una onda “P”, ésta no guarda relación alguna con el complejo “QRS” ectópico (ver Figura 230). En algunas ocasiones, el impulso auricular logra estimular el nodo AV y recorrer el sistema de conducción ventricular, produciendo así un complejo “QRS” que conserva su morfología normal cuando no se fusiona con las extrasístoles ventriculares, fenómeno denominado “latido de captura”. En otros casos, aunque el impulso auricular logre estimular el nodo AV y el sistema de conducción ventricular, el complejo “QRS” puede deformarse en su porción inicial al fusionarse con la extrasístole ventricular contigua, situación denominada como “latido de fusión”. Además, teniendo en cuenta la morfología del complejo “QRS” ectópico, se denominaran como “monomórficas” todas aquellas “TV” que se encuentren formadas por complejos “QRS” de igual apariencia (ver Figura 231).

Figura 230. Taquicardia ventricular. Fuente. Elaboración propia

Figura 231. Taquicardia ventricular monomórfica. Puede observarse múltiples complejos “QRS” ectópicos que conservan la misma forma. Fuente. Elaboración propia

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ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Por el contrario, la presencia de complejos “QRS” ectópicos de diferente morfología serán denominadas como “Taquicardia ventricular polimórfica”. El término francés “torsades de pointes” que significa “puntas retorcidas”, denota con precisión el aspecto de este tipo de alteración (ver Figura 232). La presencia de este patrón electrocardiográfico siempre es patológico y en la práctica clínica obliga a determinar la presencia de pulso y de estabilidad hemodinámica. Con frecuencia degenera en fibrilación ventricular (ver Tabla 46).

19. FLUTTER VENTRICULAR Del mismo modo que en la taquicardia ventricular, la activación de un solo foco ectópico ventricular, el cual puede descargar a frecuencias de 200 – 300 por minuto, da origen a múltiples complejos “QRS” regulares de aspecto “sinusoidal” característicos del flutter ventricular (ver Tabla 47 y Figura 233). Este hallazgo no debe ser confundido por la aparición de artefactos como el que se muestra en la Figura 234.

Figura 232. Taquicardia ventricular polimórfica. Fuente. Elaboración propia

Tabla 46. Taquicardia paroxística ventricular

CARACTERÍSTICA HALLAZGO

Frecuencia

100 – 250 por minuto

Frecuencia

100 – 250 por minuto

Ritmo de Base

Regular. Foco en ventrículo

Ritmo de Base

Regular. Foco en ventrículo

Eje

Normal o según el ritmo de base

Eje

Normal o según el ritmo de base

Onda “P”

Generalmente ausente. Cuando aparece no guarda relación con los complejos “QRS” ectópicos

Onda “P”

Ausente

Intervalo PR

No determinable

Complejo “QRS”

Sinusoidales

Intervalo PR

No determinable

Complejo “QRS”

Ensanchados o Mellados. Pueden ser monomórficos o polimórficos

Segmento “ST” y No determinable Onda “T” Fuente. Elaboración propia

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Tabla 47. Taquicardia paroxística ventricular

CARACTERISTICA HALLAZGO

Segmento “ST” y No determinable Onda “T” Fuente. Elaboración propia

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Figura 233. Flutter ventricular. Fuente. Elaboración propia

Figura 234. Artefactos que distorsionan el trazado electrocardiográfico. Fuente. Elaboración propia

20. FIBRILACIÓN VENTRICULAR La descarga simultánea y en diferentes frecuencias de múltiples focos ectópicos a nivel ventricular, despolariza de forma caótica y desorganizada pequeñas porciones de miocardio ventricular, fenómeno conocido como “Fibrilación ventricular”,

el ritmo de paro cardiaco más común en la práctica médica (ver Figura 235 y Tabla 48). El resultado es un patrón electrocardiográfico con pérdida absoluta de la morfología del complejo “QRS” y la onda “T”, formando una imagen bizarra que difícilmente pasa inadvertida (ver Figura 236).

Figura 235. Fibrilación Ventricular. Fuente. Elaboración propia

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ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Tabla 48. Fibrilación ventricular CARACTERÍSTICA HALLAZGO Frecuencia

Mayor de 250 por minuto

Ritmo de Base

Irregular

Eje

No determinable

Onda “P”

Ausente

Intervalo PR

No determinable

Complejo “QRS”

Perdida completa de su morfología

Segmento “ST” y No determinable Onda “T” Fuente. Elaboración propia

Figura 236. Fibrilación ventricular de onda fina. Fuente. Elaboración propia

20.1. Ritmo Idioventricular También conocido como ritmo “agónico”, esta arritmia ventricular deriva su nombre del prefijo “Idio” que significa “por sí mismo” o “individual”.

Cuando existe un fallo total de todos los marcapasos fisiológicos y del sistema de conducción, el miocardio ventricular realiza “por sí solo” descargas a frecuencias de 20 – 40 por minuto sin existir estímulo alguno (ver Figura 237).

Figura 237. Ritmo idioventricular. Se destaca la presencia de complejos “QRS” ensanchados, de morfología bizarra, no precedidos por ondas “P”. La deflexión del complejo “QRS” se realiza en dirección opuesta a la realizada por la onda “T” Fuente. Elaboración propia

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Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia Esta grave alteración cursa siempre con signos y síntomas de bajo gasto cardiaco. Su patrón electrocardiográfico simula una serie de extrasístoles ventriculares, pero a diferencia de estas, el ritmo idioventricular es con frecuencia de forma regular (ver Figura 238). Los hallazgos que particularizan este ritmo se describen en la Tabla 49. Al existir una ausencia total de los marcapasos supraventriculares, la respuesta compensadora se traduce en un intento por disminuir la hipoxia generada por el bajo gasto cardiaco a través del aumento de la frecuencia cardiaca, que se manifiesta por la aparición del ritmo idioventricular acelerado, el cual se diferencia de su antecesor solo por la frecuencia ventricular, que oscila entre 41 – 99 por minuto (ver Figura 239).

Tabla 49. Ritmo idioventricular CARACTERÍSTICA HALLAZGO Frecuencia

Bradicardia (20 – 40 por minuto) – ventricular

Ritmo de Base

Regular

Eje

No determinable

Onda “P”

Ausente. Cuando se encuentra presente, no guarda relación con los complejos “QRS” patológicos.

Intervalo PR

No determinable

Complejo “QRS”

Ensanchado (mayor de 0.12 seg) de apariencia bizarra

Segmento “ST” y No determinable. Deflexión de la onda Onda “T” “T” en dirección opuesta al complejo “QRS”. Fuente. Elaboración propia

Figura 238. Complejos “QRS” bizarros y ensanchados, no precedidos de onda “P”. Se destaca la presencia de bradicardia (45 por minuto). Ritmo idioventricular (agónico). Fuente. Elaboración propia

Figura 239. Ritmo idioventricular rápido, donde se observan complejos “QRS” bizarros y ensanchados, ondas “P” ausentes, ondas “T” con deflexión opuesta a los complejos “QRS” a una frecuencia de 65 por minuto. Fuente. Elaboración propia

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ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

La diferencia con el ritmo idioventricular, solo radica en una mayor frecuencia ventricular (ver Tabla 50).

Tabla 50. Ritmo idioventricular rápido. CARACTERÍSTICA HALLAZGO

20.2. Asistolia En este ritmo se observa ausencia de actividad eléctrica, que se traduce en pérdida total de cualquier actividad contráctil, razón de su nombre (ver Tabla 51). Su patrón es característico aunque la fibrilación ventricular de onda fina puede simular muy bien la mayoría de sus características, por lo cual se recomienda verificar este ritmo en varias derivaciones (ver Figura 240).

Frecuencia

41 – 99 por minuto (ventricular)

Ritmo de Base

Regular

Eje

No determinable

Onda “P”

Ausente. Cuando se encuentra presente, no guarda relación con los complejos “QRS” patológicos.

CARACTERISTICA HALLAZGO

Intervalo PR

No determinable

Frecuencia

0

Complejo “QRS”

Ensanchado (mayor de 0.12 seg) de apariencia bizarra

Ritmo de Base

No determinable debido a que el trazado impide identificar ondas y complejos

Eje

Ninguno

Onda “P”

Ausente

Intervalo PR

No determinable

Complejo “QRS”

Ninguno

Segmento “ST” y No determinable. Deflexión de la onda Onda “T” “T” en dirección opuesta al complejo “QRS”. Fuente. Elaboración propia

Tabla 51. Asistolia

Segmento “ST” y No determinable Onda “T” Fuente. Elaboración propia

Figura 240. Asistolia. Fuente. Elaboración propia

21. MISCELÁNEOS 21.1. Alteraciones del intervalo “QT” El intervalo “QT” representa la duración total de la sístole ventricular y constituye un importante elemento para el estudio de las patologías que afectan la repolarización ventricular. La medición adecuada de este intervalo presenta múltiples limitaciones en la práctica, dadas por la dificultad para determinar el fin de la onda “T” y la variación de su longitud basado en la frecuencia cardiaca del paciente. En términos generales, el intervalo “PR” normal de un adulto con frecuencia cardiaca entre 60–100 latidos por minuto,

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no debe exceder los 0.40 seg de longitud. Otra clave para su medición es recordar que el intervalo “QT” debe medir menos de la mitad del intervalo “R-R” que lo precede en presencia de frecuencias cardiacas que oscilen entre 60 a 100 latidos por minuto (ver Figura 241). Debido a que el intervalo “QT” varía con la frecuencia cardiaca, se disponen de múltiples fórmulas y tablas que permiten obtener una medición más precisa del mismo, al cual llamaremos “QTc” o intervalo “QT corregido” (ver sección de básicas).

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Figura 241. Intervalo “QT” prolongado de aproximadamente 0.60 seg. Fuente. Elaboración propia

Se recomienda además la medición del intervalo “QT” en derivaciones que no tengan la presencia de ondas “U”, las cuales dificultan la medición de la onda “T”. En esta sección hablaremos especialmente de los síndromes de “QT largo”, trastorno frecuente en la práctica médica, en contraposición a lo ocurrido con el acortamiento del intervalo“QT”.

21.1.1. Intervalo “QT” Largo La prolongación del intervalo “QT” indica la presencia de un retardo en la repolarización ventricular, evento que predispone a peligrosas arritmias como las taquicardias ventriculares, particularmente la “torsades de pointes”.

Los síndromes que predisponen a la prolongación del intervalo “QT” se clasifican en adquiridos y hereditarios. Entre las causas adquiridas, se encuentran las alteraciones electrolíticas como la hipocalcemia, las inducidas por drogas, especialmente antiarrítmicos Clase 1 y 3 como la quinidina, la procainamida, la amiodarona, además los antidepresivos tricíclicos, antibióticos como los macrólidos (eritromicina) y los organofosforados. Entre las causas orgánicas de esta alteración podemos encontrar la cardiopatía isquémica, los accidentes cerebrovasculares, el hipotiroidismo, la fiebre reumática y algunas bradiarrítmias, entre otras (ver Figura 242).

Figura 242. Intervalo “QT” prolongado de 0.46 seg con una frecuencia cardiaca de 67 latidos por minuto. Fuente. Elaboración propia

103 1221

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Los síndromes de “QT largo congénito” constituyen trastornos hereditarios debidos a un gran número de alteraciones que afectan el funcionamiento de los canales de calcio. Entre ellos podremos encontrar el síndrome de “Romano-Ward” y el síndrome de “Jervell y Lange-Nielsen”. Teniendo en cuenta lo anterior, podremos determinar la existencia o no de “QT largo” sin necesidad de complejas formulas, teniendo en cuenta los valores que se muestran en las Tablas 52 y 53.

22. SÍNDROMES DE PRE-EXCITACIÓN VENTRICULAR La existencia de vías de conducción accesorias entre las aurículas y los ventrículos, estimulan precozmente el miocardio ventricular, acortando así el tiempo de conducción AV fisiológico, fenómeno conocido como pre-excitación. De esta forma nacen los 3 síndromes de pre-excitación ventricular, donde cada uno de ellos se particulariza según la ubicación de la vía accesoria (o haz patológico) y sus características electrocardiográficas, que veremos a continuación: 1. Wolff – Parkinson – White 2. Long – Ganong – Levine 3. Mahaim

22.1. Síndrome de Wolff – Parkinson – White (WPW) Esta alteración se caracteriza por la presencia de una vía de conducción accesoria entre las aurículas y los ventrículos denominada “Haz de Kent”, por la cual se transportan los impulsos auriculares de forma más rápida y precoz hacia los ventrículos (preexcitación), obviándose el sistema de conducción normal (ver Tabla 54). Normalmente el impulso auricular tarda entre 0.12 a 0.20 segundos en alcanzar el nodo AV y así producir la respuesta ventricular. En el WPW, el estímulo alcanza los ventrículos a través del vía accesoria de forma más rápida, evento que explica el acortamiento del intervalo “PR”. Debido a que el impulso conducido de forma anormal no alcanza el sistema de Purkinje, sino directamente el músculo ventricular, el inicio del complejo “QRS” se deforma generando la onda “Delta” que caracteriza el patrón electrocardiográfico de este síndrome.

1222 104

Tabla 52. Límite superior del Intervalo “QT” según el sexo y la frecuencia cardiaca FRECUENCIA CARDIACA (latidos por minuto)

MASCULINO (milímetros)

FEMENINO (milímetros)

45 - 65

< 0.47

< 0.48

66 - 100

< 0.41

< 0.43

Mayores de 100

< 0.36

< 0.37

Velocidad del papel ECG a 25 mm/seg. Fuente. Elaboración propia

Tabla 53. “QT largo” CARACTERÍSTICA HALLAZGO Frecuencia

60 – 100 por minuto

Ritmo de Base

Sinusal – Regular

Eje

-30 a + 110º

Onda “P”

Positiva – Precede al complejo QRS

Intervalo PR

0.12 – 0.20 seg

Complejo “QRS”

0.06 – 0.10 seg – Morfología Normal

Segmento “ST” y QT prolongado (ver tabla) Onda “T” Fuente. Elaboración propia

Con frecuencia se encuentra asociado a taquicardias de complejo angosto, tales como la fibrilación y el flutter auricular. Por tal razón, para su diagnóstico emplearemos las siguientes claves: 1. La duración del complejo “QRS” es mayor a 0.11 seg en la mayoría de los casos (80 %). 2. Presencia de onda “Delta” que deforma el inicio del complejo “QRS” y que con frecuencia predomina en las derivaciones V3 – V6. 3. Intervalo “PR” corto (menor a 0.12 seg). En este síndrome se distinguen 3 tipos de vías, ubicadas en la cara posterior, anterolateral derecha e izquierda que permiten clasificar al WPW en tipos A – B – C respectivamente (ver FIgura 243). En los casos de WPW tipo “A”, se pueden observar además la presencia de ondas “R” altas en V1 y V2 que pueden simular a otros patrones electrocardiográficos, tales como la hipertrofia del ventrículo derecho, el bloqueo de la rama derecha del haz de His y el infarto posterior (ver FIgura 244).

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Figura 243. WPW tipo B. Se puede apreciar: intervalo “PR” corto, onda delta prominente desde V4 – V6, complejos “QRS” de 0.12 seg. Fuente. Elaboración propia

Figura 244. WPW tipo A. Se puede apreciar: intervalo “PR” corto, onda delta prominente en DI y AVL, complejos “QRS” de 0.12 seg. Sus características simulan a un IAM de cara inferior. Fuente. Elaboración propia

105 1223

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

No debemos olvidar que la combinación de intervalos “PR” cortos asociados a ondas “Delta” se le denomina “preexcitación ventricular”, que aso-

ciado a una historia de taquicardia de complejo angosto hace el diagnóstico de síndrome de WPW (ver Figura 245 y Tabla 54).

Figura 245. WPW tipo B con todas sus características. Su patrón electrocardiográfico simula la presencia de un BRI. Fuente. Elaboración propia

Tabla 54. Síndrome de Wolff – Parkinson – White CARACTERÍSTICA HALLAZGO Frecuencia

Depende del ritmo de base

Ritmo de Base

Regular excepto en los casos donde se asocia a FA

Eje

Depende de la patología de base aunque puede ser normal.

Onda “P”

Positiva – Duración y voltaje normal – Precede al complejo QRS. Ausente solo en los casos donde el WPW se asocia a FA.

Intervalo PR

Corto (menor a 0.12 seg) cuando hay presencia de onda “P”

Complejo “QRS”

Ensanchados (mayor de 0.10 seg) asociados a onda “Delta”

Segmento “ST” y Onda “T”

Puede asociarse a alteraciones en la repolarización Fuente. Elaboración propia

22.2. Síndrome de Long – Ganong – Levine (LGL) En esta patología, la vía accesoria o “Haz de James” que se origina a nivel auricular, puede ubicarse a nivel de la “cola” del nodo AV o en el inicio del haz de His. Del mismo modo que lo ocurrido en el WPW, el impulso auricular sobrepasa el nodo AV a través de la vía accesoria, evadiendo el retardo fisiológico a este nivel, excitando de forma precoz los ventrículos (pre-excitación). Electrocardiográficamente podremos observar: 1. Intervalo “PR” corto (menor de 0.12 seg). 2. Ausencia de onda “Delta”. Esto debido a que el impulso alcanza los ventrículos siguiendo el sistema de conducción intraventricular normal. 3. Complejos “QRS” de forma normal.

22.3. Síndrome de Mahaim El haz de “Mahaim” que caracteriza a este síndrome se origina a nivel del nodo AV (en su porción más inferior) o en el haz de His, terminando generalmente dentro del tabique interventricular. En este síndrome el intervalo “PR” es de duración normal,

1224 106

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia debido a que el estímulo sinusal penetra el nodo AV, sufriendo el retardo fisiológico normal, pero despolariza los ventrículos a través de la vía accesoria de “Mahaim”, generando así presencia de ondas “Delta” al inicio del complejo “QRS”.

24. SÍNDROME DE BRUGADA Esta rara entidad forma parte de las causas de muerte súbita en adultos jóvenes sin cardiopatía estructural subyacente, particularmente de origen asiático. Su asociación con arritmias ventriculares malignas, con frecuencia taquicardias ventriculares polimórficas han sido objeto de múltiples estudios, que concuerdan en la existencia de alteraciones en el funcionamiento de los canales de sodio, de origen genético. Esta anomalía conlleva a una disminución en la corriente de sodio, generándose así una pérdida heterogénea del potencial de acción del epicardio ventricular derecho, que explica los diferentes hallazgos electrocardiográficos de esta patología, especialmente los relacionados con el segmento “ST”. Electrocardiográficamente se manifiesta como una forma especial de bloqueo de rama derecha (que puede ser completo o incompleto), pero sin presencia de ensanchamiento de la onda “S” en las precordiales izquierdas (V5-V6) (ver Figura 246).

Figura 246. Signo de Brugada. Se observa la elevación atípica del segmento “ST” asociado a inversión de la onda “T” Fuente. Elaboración propia

Estos hallazgos se asocian a elevación del segmento “ST” con dirección hacia abajo (de al menos 0.2 mV) en forma de “silla de montar”, seguido de inversión de la onda “T” y patrón en “rsR’” del complejo “QRS” en las precordiales derechas (V1-V3), similar al encontrado en los BRD (bloqueo de rama derecha). Todas estas alteraciones son debidas a una inadecuada repolarización de la pared ventricular derecha (ver Figura 247). La presencia de elevación del segmento “ST” en 2 o más derivaciones precordiales derechas, asociadas a los hallazgos anteriormente descritos en el

Figura 247. Síndrome de Brugada. En este trazado se destaca: patrón rsR’ con complejos “QRS” de longitud normal indicando la presencia de BRD incompleto y atípico por la asociación de la elevación del segmento “ST” en dirección hacia abajo (V1 – V2) o con patrón de “silla de montar” (V3). Fuente. Elaboración propia

107 1225

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

contexto adecuado (historia familiar de muerte súbita o sincope con pruebas electrofisiológicas positivas para TV) elevan el nivel de sospecha sobre esta rara entidad (ver Tabla 55).

CARACTERÍSTICA HALLAZGO

Tabla 55. Síndrome de Brugada Frecuencia

60 – 100 por minuto

Ritmo de Base

Sinusal

24.1. Marcapasos Artificial

Eje

-30 a + 110º

Los impulsos generados por los marcapasos artificiales, se registran en forma de “espigas eléctricas” que generan a su vez la aparición de complejos “QRS” (respuesta ventricular) (ver Figura 248).

Onda “P”

Positiva – Precede al complejo QRS.

Intervalo PR

0.12 – 0.20 seg

Intervalo R – R

Regular

Complejo “QRS”

Patrón rsR‘ con “QRS” de tamaño normal

Segmento “ST” y Onda “T”

Elevación del segmento “ST” en forma de “silla de montar” o en dirección hacia abajo, asociado a inversión de la onda “T”.

25. ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

Fuente. Elaboración propia

Figura 248. Espigas eléctricas originadas en marcapaso artificial. Fuente. Elaboración propia

25.1. Pericarditis Las diversas características electrocardiográficas secundarias a la pericarditis aguda, se asemejan en gran parte a las encontradas en el infarto agudo de miocardio (IAM). Debido a que ambas patologías se asocian a alteración en el segmento “ST” y la onda “T”, la pericarditis posee ciertas particularidades que permiten su fácil diferenciación (ver Tabla 56). La pericarditis aguda afecta la repolarización ventricular y auricular, representada por alteraciones en el segmento “ST” y el intervalo “PR”, respectivamente (ver FIgura 249). El compromiso de la repolarización ventricular asociado a las pericarditis agudas, se manifiesta con la elevación generalizada del segmento “ST”, alteraciones que pueden observarse en casi todas las derivaciones. Debido a que el pericardio recubre todo el corazón y la presencia de esta alteración se acompaña con inflamación del epicardio contiguo, la distribución de los cambios en el segmento “ST” pueden

1226 108

Intervalo “PR”

AVR

AI

Onda “P” Segmento “ST”

AD

VD

VI

Segmento “ST” Segmento “ST” D II - V5 - V6 Intervalo “PR”

Intervalo “PR”

Figura 249. Cambios electrocardiográficos asociados a las pericarditis agudas. Fuente. Elaboración propia

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia comprometer simultáneamente las derivaciones que registran las caras anterior e inferior (ver Figura 250). El comportamiento vectorial de igual forma, simula el observado en los IAM con elevación del “ST” (especialmente los transmúdales). A diferencia de ello, los eventos isquémicos tienden a limitarse a áreas localizadas comprometiendo con frecuencia solo algunas de las derivaciones que registran áreas específicas, en la mayoría de los casos (ver Figura 251). Por otro lado, las pericarditis no causan necrosis miocárdicas, por tanto su patrón no se asocia a

la aparición de ondas “Q” de necrosis, las cuales constituyen una alteración frecuente en ciertos tipos de IAM. La inversión de la onda “T” observada en las pericarditis es similar al observado en los IAM, con la diferencia de que su tiempo de aparición es variable, en algunos casos puede persistir largos por largos periodos de tiempo o desaparecer de forma rápida (ver Figura 252). Las alteraciones en el intervalo “PR” constituyen corrientes de lesión auricular secundarias a la

Figura 250. ECG compatible con pericarditis aguda. Puede observarse la elevación del segmento “ST” con concavidad hacia abajo en todas las derivaciones asociado a taquicardia sinusal. Fuente. Elaboración propia

109 1227

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Figura 251. Elevación generalizada del segmento “ST”, con concavidad hacia abajo asociado a depresión del intervalo “PR” en paciente con pericarditis aguda. Fuente. Elaboración propia

Figura 252. Elevación difusa del segmento “ST” con concavidad hacia abajo característica de la pericarditis aguda. Se puede observar inversión asimétrica de la onda “T” en “AVR” y aplanamiento de la misma en la derivación “D III” Fuente. Elaboración propia

1228 110

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia inflamación del pericardio. Estos cambios reflejan la alteración en la repolarización auricular, los cuales consisten en la elevación del intervalo “PR” sobre la línea de base, especialmente en la derivación “AVR” asociado a depresión del mismo en las derivaciones de los miembros y en las precordiales (especialmente V5 – V6) donde pueden apreciarse con mayor facilidad (ver Figura 253).

La particularidad de este hallazgo radica en la dirección opuesta del intervalo “PR” frente al segmento “ST”; en ocasiones el intervalo “PR” puede observarse ligeramente elevado (mayor a 1 mm) en la derivación “AVR”, mientras que el segmento “ST” se muestra ligeramente deprimido en esta misma derivación e incluso puede existir inversión en la presentación de estos 2 patrones (ver FIgura 254 y Tabla 56).

Figura 253. Prolongación y depresión del intervalo “PR” asociado a elevación del segmento “ST” en un paciente con pericarditis aguda. Fuente. Elaboración propia

Figura 254. Pericarditis aguda. En este trazado se destaca: elevación del segmento ST con concavidad hacia abajo en la mayoría de las derivaciones, y un intervalo PR corto en dirección opuesta a la elevación del segmento ST de la misma derivación. Fuente. Elaboración propia

111 1229

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Tabla 56. Pericarditis aguda. CARACTERÍSTICA HALLAZGO Frecuencia

Mayor de 100 por minuto

Ritmo de Base

Sinusal

Eje

-30 a + 110º o puede encontrarse desviado

Onda “P”

Normal – Precede al complejo “QRS”

Intervalo PR

Elevado o deprimido con cambios variables en su longitud.

Intervalo R - R

Regular

Complejo “QRS”

Normal o ensanchado (solo en los casos severos)

Segmento “ST” y Onda “T”

Elevación o depresión del segmento “ST” en dirección opuesta al intervalo “PR”. Elevación con concavidad hacia abajo. Puede asociarse a inversión de la onda “T” Fuente. Elaboración propia

25.2. Derrame pericárdico La acumulación anormal de líquido en el saco pericárdico se manifiesta por la aparición de complejos “QRS” de bajo voltaje. Aunque este hallazgo puede observarse también en muchos otros tipos de enfermedades comunes, como la obesidad y el enfisema pulmonar. Se considera la presencia de “bajo voltaje” solo en los casos donde la amplitud del complejo “QRS” es menor de 0.5 mV en cada una de las derivaciones unipolares. Este hallazgo puede asociarse o no a bajo voltaje también en las derivaciones precordiales, que para su diagnóstico requiere de amplitudes menores de 10 mm del complejo “QRS” en las derivaciones V1 – V6 (ver Figura 255). El movimiento “basculante” del corazón dentro del líquido pericárdico acumulado, genera cambios dinámicos en la posición del eje cardiaco, evento que se manifiesta electrocardiográficamente por la aparición de “QRS” de diferente amplitud en una misma derivación, fenómeno conocido como “alternancia eléctrica”. La presencia de taquicardia sinusal asociado a alternancia eléctrica, en el contexto adecuado, aumenta el nivel de sospecha de un taponamiento cardiaco.

Figura 255. Derrame pericárdico. Fuente. Elaboración propia

1230 112

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia

26. ELECTROCARDIOGRAMA EN SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES Diversas patologías sistémicas que afectan el corazón poseen también su expresión electrocardiográfica. En esta sección expondremos las más importantes según nuestro criterio.

26.1. Efecto Digitálico Las alteraciones electrocardiográficas asociadas a la toxicidad inducida por el “digital” se observan en la Figura 256. El acortamiento del intervalo “QT” y la forma particular en la que desciende el segmento “ST”,

Figura 257. Efecto digitálico (criterios al ECG). Fuente. Elaboración propia

constituyen, entre otros, las principales alteraciones inducidas por este fármaco (ver Figura 257 y 258).

Figura 257. Descenso del segmento “ST” en forma de “batea” con concavidad hacia arriba por efecto digitálico. Fuente. Elaboración propia

Figura 258. Fibrilación auricular asociada a taquicardia de la unión por efecto digitálico. Fuente. Elaboración propia

113 1231

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

26.2. Dextrocardia

26.3. Tromboembolismo Pulmonar

Esta patología de origen genético, se caracteriza por la ubicación anómala del corazón, con su vértice y ápex hacia el lado derecho del tórax, que se manifiesta electrocardiográficamente por las siguientes alteraciones: 1. Inversión de la onda “P”, el complejo “QRS” y la onda “T” en la derivación “D I”. 2. Inversión de las características normales de los complejos encontrados en las derivaciones unipolares “AVR” y “AVL”. En este caso, “AVL” pasa a ser “AVR”, por tanto las deflexiones negativas se observan “AVL” y las positivas en “AVR”. “AVF” permanece sin cambios. De la misma forma, la derivación “D II” representa ahora a la derivación “D III” y viceversa. 3. Progresión inversa de la onda “R”, consistente en disminución de amplitud de esta onda al acercarse a las derivaciones precordiales izquierdas. Este fenómeno indica que el equivalente de las precordiales izquierdas serían las derivaciones V1 – V2 en este particular caso (ver Figra 259). Para confirmar este diagnóstico, se recomienda la toma de un segundo ECG invirtiendo la posición de los electrodos ubicados en los miembros superiores y colocando las derivaciones precordiales en orden opuesto.

A pesar de que el tromboembolismo pulmonar (TEP) genera diversas alteraciones cardiovasculares, el ECG es de limitada utilidad diagnóstica para esta patología debido a que muchos pacientes con embolismos masivos cursan con escasas e inespecíficas alteraciones electrocardiográficas, que lo hacen una herramienta poco específica y sensible cuando se aplica en estos casos (ver Tabla 57).

Tabla 57. Tromboembolismo pulmonar CARACTERÍSTICA HALLAZGO Frecuencia

Mayor de 100 por minuto, usualmente taquicardia sinusal

Ritmo de Base

Sinusal aunque puede concomitar con otras arritmias.

Eje

Puede ubicarse de forma normal o desviarse hacia la derecha.

Onda “P”

Positiva – Precede al complejo QRS. En ocasiones puede observarse una onda “P” pulmonar.

Intervalo PR

0.12 – 0.20 seg

Complejo “QRS”

Normal excepto en los casos donde existe BRD o patrón “S1Q3T3”

Segmento “ST” y Onda “T”

Sin alteraciones en la repolarización ventricular. Puede asociarse a depresión del segmento “ST” e inversión de la onda “T”. Fuente. Elaboración propia

Figura 259. Dextrocardia donde se destaca: inversión de la onda “P”, complejo “QRS” y la onda “T” en “D I”, complejo “QRS” negativo en “AVL” y positivo en “AVR”, progresión inversa de la onda “R” en dirección hacia las derivaciones precordiales derechas. Fuente. Elaboración propia

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Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia El más conocido en la práctica médica, por su particular denominación “S1Q3T3” consiste en la aparición de una onda “S” en la derivación “D I” asociado a una onda “Q” e inversión de la onda “T reciente en la derivación “D III” . Este patrón es similar al observado en el infarto agudo de miocardio de cara inferior, pero en los casos de TEP, se considera una manifestación electrocardiográfica secundaria a la dilatación ventricular derecha (ver FIgura 260). Aunque no existe ningún patrón electrocardiográfico diagnóstico, las alteraciones que se nombran a continuación pueden observarse en pacientes con esta patología: • Taquicardia sinusal, fibrilación auricular y las ectopias ventriculares.

• Signos electrocardiográficos de sobrecarga ventricular derecha, principalmente inversión asimétrica de la onda “T” en las derivaciones V1 – V4. • Patrón “S1Q3T3”. • Desviación del eje hacia la derecha. • Depresión del segmento “ST”, especialmente en las derivaciones D I – D II y desde V3 – V6 (requiere descartar la presencia de isquemia subendocárdica). • Bloqueo completo o incompleto de la rama derecha del haz de His, especialmente en presencia de complejos “QRS” ensanchados con patrón rSR’ en la derivación V1. • Ondas “Q” patológicas en las derivaciones V1 – D III y AVF, pero no en D II. Patron “QR” en la derivación V1 (ver Figura 261).

Figura 260. Patrón “S1Q3T3” asociado a embolismo pulmonar agudo y masivo. Se aprecia: onda “S” en “DI”, onda “Q” de reciente aparición de la derivación “D III” asociado a inversión de la onda “T”, además se observa la presencia de un bloqueo incompleto de rama derecha del haz de His. Fuente. Elaboración propia

Figura 261. Patrón típico de “S1Q3T3” secundario a tromboembolismo pulmonar. Fuente. Elaboración propia

115 1233

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Solo 1/3 de los pacientes que cursan con embolismos masivos y submasivos, poseen manifestaciones electrocardiográficas de cor pulmonar, tales como el patrón “S1Q3T3”, “P” pulmonar, la desviación del eje hacia la derecha y los BRD, aun así estas manifestaciones continúan siendo inespecíficas, pero que dentro del contexto adecuado permiten incrementar el nivel de sospecha sobre la posibilidad de un TEP oculto. El ECG permite además excluir otras posibilidades diagnósticas, como la isquemia ventricular derecha y la pericarditis, diagnósticos diferenciales del TEP.

27. TRANSTORNOS DEL POTASIO El potasio constituye el principal catión intracelular, de gran importancia en la práctica clínica debido a que su presencia de encuentra implicada en la mayoría de los fenómenos eléctricos a todo nivel (Bomba Sodio – Potasio ATPasa). Por tanto, la alteración de su homeostasis a nivel sistémico, alterara la conducción eléctrica del corazón y tendrá representación a nivel electrocardiográfico.

27.1. Hipocalemia Hipocalemia es definida como un potasio sérico menor de 3.5 mEq / L (ver Tabla 58). Debido a que gran parte de la repolarización es dependiente de los canales de potasio, la depleción de los niveles de potasio sérico prolonga la repolarización del miocito cardiaco, evento que se manifiesta electrocardiográficamente con la aparición de ondas “T” aplanadas y de ondas “U”. Las principales manifestaciones electrocardiográficas de esta alteración son las siguientes: 1. Descenso progresivo del segmento “ST”. Esta alteración se presenta de manera precoz, incluso con niveles de potasio sérico menores de 3.5 mEq / L. 2. Ondas “T” aplanadas. 3. Ondas “U” patológicas con la misma polaridad de la onda “T”(ver Figura 262). Aunque su origen continúa todavía incierto, la onda “U” normal puede observarse en los trazados electrocardiográficos de individuos normales. Constituye una pequeña onda contigua a la onda “T” normal, que solo en selectos individuos puede observarse en las derivaciones V2 – V3, formando un patrón similar al de la “joroba de un camello” cuando imita la polaridad de la onda “T” que la antecede. Solo en los raros casos donde es encontrada, su amplitud no debe superar los 1.5 mm (ver FIgura 263).

Figura 263. ECG que muestra las diferentes características de la hipocalemia. Se destaca: descenso horizontal difuso del segmento “ST” asociado a aplanamiento de la onda “T”, ondas “U” patológicas. Fuente. Elaboración propia

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Figura 264. Ondas “U” normales. Fuente. Elaboración propia

Al progresar el descenso en los niveles de potasio, aparecen complejos “QRS” de bajo voltaje, asociados a prolongación del intervalo “PR” y “QT”, que predicen la aparición de bloqueos AV y de peligrosas taquiarrítmias, tales como la fibrilación ventricular (ver Tabla 58).

Por el contrario, la onda “U” patológica puede encontrarse en diversas patologías, entre ellas la HTA severa, cardiopatías isquémicas o que cursen con signos de sobrecarga ventricular sistólica y diastólica, entre otras. Esta onda hace parte de la fase de extrema excitabilidad durante la repolarización ventricular, e incluso muchas extrasístoles ventriculares pueden aparecer durante este periodo, afectando la onda “U”. La aparición de la onda “U” en las hipocalemia, representa el retardo en la repolarización cardiaca normal (ver FIgura 264). La amplitud de esta onda se incrementa a medida que los niveles de potasio decrecen (potasio sérico menor a 3 mEq/L), incluso llegando a sobrepasar la altura de la onda “T” adyacente, especialmente cuando los niveles de potasio sérico se encuentran por debajo de 1.5 mEq/L, ocurriendo además la fusión de estas 2 ondas. Aunque muchos autores comentan que la amplitud de la onda “U” no se correlaciona bien con la severidad de la hipocalemia (ver Figura 265).

T

T

Onda “T” normal

“T” aplanada

U T

Figura 264. Ondas “U” patológicas asociadas a hipocalemia. Fuente. Elaboración propia

U T

U

T U “T” aplanada y “U” patológica

U

T

Descenso progresivo del segmento “ST” asociado a ascenso de la onda “U” patalógica Figura 265. Diversas alteraciones de la onda “T” y la onda “U” presentes en la hipocalemia. Fuente. Elaboración propia

117 1235

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Tabla 58. Hipocalemia CARACTERÍSTICA HALLAZGO Frecuencia

60 – 100 latidos por minuto, aunque con frecuencia puede cursar con taquiarrítmias.

Ritmo de Base

Sinusal

Eje

-30 a + 110º

Onda “P”

Normal – Precede al complejo “QRS”

Intervalo PR

Normal o prolongado (mayor de 0.20 seg en los casos severos)

Intervalo R – R

Regular

Complejo “QRS”

Normal o ensanchado (solo en los casos severos)

Segmento “ST” y Onda “T”

Ondas “T” aplanadas asociado a ondas “U” patológicas. En casos severos se prolonga el intervalo “QT”. Fuente. Elaboración propia

conocida de bradicardia sinusal, bloqueos cardiacos, que cursan con complejos “QRS” ensanchados, intervalos “PR” y “QT” prolongados asociados a perdida de la onda “P” normal, usualmente cuando los niveles de potasio exceden los 6 mEq/L. Aunque ocasiona diversas alteraciones eléctricas en el corazón, el electrocardiograma no constituye todavía un indicador sensible de hipercalemia (ver Figuras 266). Según el grado de severidad de la Hipercalemia, podremos encontrar los siguientes hallazgos electrocardiográficos: 1. Ondas “T” hiperagudas. Constituye la primera alteración en aparecer, usualmente con niveles de potasio de 5 – 6 mEq/L, donde la onda “T” se torna alta y picuda, con una base estrecha, la cual puede ser valorada de forma más apropiada en las derivaciones precordiales (ver Figuras 267). QRS ensanchado

27.2. Hipercalemia El incremento en los niveles de potasio por encima de su límite superior (mayor a 5 mEq / L) ocasiona un fenómeno totalmente opuesto a lo anteriormente expuesto. La hipercalemia genera un efecto de despolarización temprana sobre la membrana en reposo del miocito, evento que se manifiesta en el ECG por la aparición de ondas “T” hiperagudas secundarias a la rápida despolarización. Otra particularidad de este trastorno radica en el hecho de que la hipercalemia afecta tanto la despolarización (complejos “QRS”) como la repolarización (segmento “ST” y onda “T”), antagonizando la despolarización normal de los marcapasos fisiológicos. Por esta razón este trastorno es una causa

“T” hiperaguda

Onda “P” aplanada

“PR” prolongado

“QT” prolongado

Figura 266. Alteraciones electrocardiográficas asociadas a hipercalemia. Fuente. Elaboración propia

Figura 267. Ondas “T” altas y picudas asociadas a la hipercalemia. Se pueden apreciar mejor en las derivaciones precordiales. Fuente. Elaboración propia

1236 118

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia 2. Prolongación del intervalo “PR”. Niveles séricos de potasio que oscilen entre 5.6 – 6.5 ocasionan mayor compromiso de la conducción, manifestada por la prolongación del intervalo “PR” usualmente en forma de un bloqueo AV de 1er grado asociado a ensanchamiento de la onda “P” (ver FIgura 268). 3. Depresión del segmento “ST” y aplanamiento de la onda “P”. Con frecuencia asociado a hipercalemias moderadas a severas, con rangos de laboratorio cercanos a los 6.5 mEq/L (ver FIgura 269). 4. Ensanchamiento del complejo “QRS” y Elevación del segmento “ST”. El retardo en la conducción intraventricular generado por niveles de potasio sérico que oscilan entre 7 – 8 mEq/L, ocasionan el ensanchamiento del complejo “QRS”, especialmente de su segunda porción, la cual puede tornarse de forma “ondulada” o “mellada” asociado a elevación del

segmento “ST” y a ondas “T” hiperagudas. La onda “P” desaparece, y en muchos casos aparecen el patrón electrocardiográfico típico del ritmo “idioventricular” (ver FIgura 270). 5. Onda “Sinusoidales”. El ensanchamiento del complejo “QRS” aunado a la onda “T” patológica conforman el patrón sinusoidal que se observa en las hipercalemias severas (potasio sérico entre 8 – 10 mEq/L). Otros ritmos como los bloqueos AV de III grado, la taquicardia ventricular, la fibrilación ventricular hasta la asistolia, aparecen con niveles de potasio entre 10 – 12 mEq/L (ver Tabla 59).

Figura 268. Intervalo “PR” prolongado asociado a pequeñas ondas “P” y ondas “T” hiperagudas secundarias a hipercalemia. Fuente. Elaboración propia

“S” prominente

“P” aplanada Onda “T” hiperaguda de base estrecha

“PR” prolongado

“QRS” ensanchado

Figura 269. Patrones electrocardiográficos de las hipercalemias leves – moderadas. Fuente. Elaboración propia.

Figura 270. Ondas “P” ausentes con complejos “QRS” ensanchados por hipercalemia moderada a severa. Fuente. Elaboración propia

119 1237

ELECTROCARDIOGRAFÍA: BASES Y PRINCIPIOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Tabla 59. Hipercalemia CARACTERÍSTICA HALLAZGO Frecuencia

60 – 100 latidos por minuto, aunque los casos severos se asocian a otras arritmias.

Ritmo de Base

Sinusal excepto en los casos severos.

Eje

-30 a + 110º

Onda “P”

Normal en los casos leves. Niveles entre 6.5 y 7.0 mEq/ L se torna pequeña y aplanada. Niveles entre 7 – 8 mEq / L desaparece.

Intervalo PR

Normal en los casos leves. Niveles de potasio entre 6.0 – 6.5 ocasionan prolongación del intervalo “PR” (bloqueo AV de I grado).

Intervalo R – R

Regular excepto en los casos severos

Complejo “QRS”

Normal en los casos leves. Ensanchamiento del “QRS” con niveles de potasio mayores a 6.5 mEq/L.

Segmento “ST” y Onda “T”

Ondas “T” altas y picudas asociadas a cambios en el segmento “ST” según el grado de hiperkalemia.

28. TRANSTORNOS DEL CALCIO La hipercalcemia se asocia a un acortamiento de la repolarización ventricular, evento que se manifiesta por la aparición de un intervalo “QT” más corto, debido a la disminución en la longitud del segmento “ST”. Con mayores incrementos en los niveles de calcio, puede llegar a observarse incluso un patrón que simula la fusión de la onda “T” con el complejo “QRS” precedente, o sea una ausencia virtual del segmento “ST” (ver Figura 271). Por el contrario, la hipocalcemia conlleva a una prolongación de la repolarización ventricular expresada por la prolongación del intervalo “QT” sin afectar la onda “T” (ver Figura 272).

Fuente. Elaboración propia

Figura 272. Hipercalcemia con intervalo “QT” corto de 0.26 seg y QTc de 0.36 seg. Fuente. Elaboración propia

1238 120

Figura 273. Hipocalcemia con intervalo “QT” largo de 0.48 seg y “QTc” 0.52 seg. Fuente. Elaboración propia

Julián Darío Ñáñez / Fernelli Giraldo Navia

29. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Fukumoto F. ECG Interpretation: From Pathophysiology to Clinical Application. Springer International Publishing; 2020. EBook ISBN 978-3-030-40341-6 Man S, Maan AC, Schalij MJ, Swenne CA. Vectorcardiographic diagnostic & prognostic information derived from the 12-lead electrocardiogram: Historical review and clinical perspective. J Electrocardiol. 2015; 48(4): 463-475 Salerno SM, Alguire PC, Waxman HS. Training and competency evaluation for interpretation of 12lead electrocardiograms: Recommendations from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2003; 138(9): 747-750 Reichlin T, Abächerli R, Twerenbold R, et al. Advanced ECG in 2016: is there more than just a tracing?. Swiss Med Wkly. 2016; 146: w14303 Petty BG. Basic Electrocardiography. Springer International Publishing. EBook; 2020. ISBN 978-3030-32886-3 Fye WB. A history of the origin, evolution, and impact of electrocardiography. Am J Cardiol. 1994; 73(13): 937-949 Gorgels A.P.M. Electrocardiography. In: Willerson J.T., Wellens H.J.J., Cohn J.N., Holmes D.R. (eds) Cardiovascular Medicine. Springer, London; 2007 Noble RJ, Hillis JS, Rothbaum DA. Electrocardiography. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Chapter 33. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/books/NBK354/ (citado marzo 12 de 2020) Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ, et al. Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part I: the electrocardiogram and its technology a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 1109-1127 Yu Y, Wensheng L, Hailan Z, Xiong-Fei P, Yunzhao H, et al. BMJ. 2020; 369:m1184. doi: 10.1136/ bmj.m1184 Curry SJ, Krist AH, Owens DK, et al. US Preventive Services Task Force Screening for cardiovascular disease risk with electrocardiography: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018; 319: 2308-14 Mason JW, Hancock EW, Gettes LS, et al. Recommendations for the standardization and inter-

pretation of the electrocardiogram: part II: electrocardiography diagnostic statement list a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 1128-1135 Berndt M, Thomas F, Bauer D, Härtl A, Hege I, et al. GMS J Med Educ. 2020; 37(1): Doc11. doi: 10.3205/zma001304 Harris PR. The Normal Electrocardiogram: Resting 12-Lead and Electrocardiogram Monitoring in the Hospital. Crit Care Nurs Clin North Am. 2016; 28(3): 281-296 Zavala-Villeda JA. Descripción del electrocardiograma normal y lectura del electrocardiograma. Rev Mexicana de anestesiología. 2017; 40 (1): S210-S213 Castellanos C, Pérez de Juan MA, Attie F. Electrocardiografía clínica. Elseiver; 2004 Pastore CA, Samesima N, Gomes Pereira-Filho H. III SBC Guidelines on the Analysis and Issuance of Electrocardiographic Reports - Executive Summary. Arq Bras Cardiol. 2016; 107(5): 392-402 Bayes de Luna, A. Clinical Electrocardiography. A Textbook, 4th ed.. Hoboken, NJ: Wiley�Blackwell; 2012 Lacalzada-Almeyda J, Izquierdo-Gómez MM, Laynez-Cerdeña I, García-Niebla J, et al. Electrocardiogram and left atrial abnormality: Design of an observational study to clarify diagnostic criteria. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2020; 00: e12770

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1240

VIII IMÁGENES DIAGNÓSTICAS EN CARDIOLOGÍA Nelson López Garzón*

1. Introducción El ecocardiograma es una técnica de imagen realizada con ultrasonidos, la cual permite evaluar la anatomía y la función cardíaca (sin utilizar radiación ionizante, ni medios de contraste), por lo que puede realizarse tantas veces como sea necesario, y a la cabecera del paciente; es una técnica altamente disponible y de relativo bajo costo. El término ultrasonidos significa vibraciones de un medio material, similares a las ondas sonoras audibles, pero cuya frecuencia es demasiado elevada para su percepción por el oído humano. La frecuencia, utilizada actualmente para la obtención de imágenes ecocardiográficas, está en el rango de 1 a 10 millones de ciclos por segundo (MHz). Para la generación de los ultrasonidos, necesarios para la obtención de las imágenes ecocardiográficas o para la exploración Doppler, se utilizan cristales piezoeléctricos (a los que se someten a un campo eléctrico, el cual, al deformar las caras del cristal, generarán ondas ultrasónicas). A su vez, al verse sometidos a una onda de presión, estos cristales piezoeléctricos generarán entre sus caras un campo eléctrico, que se utilizan para detectar la recepción de una onda ultrasónica. A esta transformación de energía mecánica en eléctrica se la llama transducción, y a los elementos piezoeléctricos, transductores. La ecocardiografía Doppler es una técnica básica de diagnóstico, la cual utiliza como método de exploración la emisión de ultrasonidos dirigida hacia el corazón, los cuales se reflejan en las estructuras cardíacas, produciendo ecos de retorno, de cuyo * Médico especialista en Medicina Interna y Cardiología, Ecocardiografista y especialista en Medicina Nuclear. Profesor departamento de Medicina Interna, Universidad del Cauca, Popayán-Colombia.

análisis se puede obtener información fisiopatológica, tanto de las características anatómicas de las válvulas como de los flujos cardíacos.

2. ECOCARDIOGRAFÍA 2.1. Cuantificación de cavidades cardíacas La Sociedad Americana de Ecocardiografía ha publicado recomendaciones para la cuantificación de las cavidades cardíacas con ecocardiografía modo M y Bidimensional. Se utilizan las mediciones del ventrículo izquierdo a nivel medio-ventricular para calcular la fracción de eyección global. La medición del grosor del septum y la pared posterior sirven para calcular la masa ventricular izquierda. La dilatación ventricular izquierda puede presentarse en múltiples patologías cardíacas como la miocardiopatía dilatada, enfermedades valvulares, enfermedades congénitas crónicas, derrame pericárdico, entre otros, y está principalmente asociada a sobrecarga de presión. La dilatación del ventrículo derecho puede indicar sobrecarga de presión o de volumen. El grosor de la pared ventricular derecha normalmente es menor de 5 mm y se mide mejor en la ventana subcostal en el pico de la onda R. El tamaño ventricular derecho se mide en vista apical de 4 cámaras en eje corto y eje largo. El tamaño del tracto de salida ventricular izquierdo se mide en eje largo, y del tracto de salida ventricular derecho, en eje corto.

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IMÁGENES DIAGNÓSTICAS EN CARDIOLOGÍA

2.2. Masa ventricular izquierda La forma del ventrículo izquierdo es elipsoidal. Se puede medir por método área-longitud y por método elipsoide truncado cuando existe una distorsión importante de la forma del ventrículo izquierdo. La masa miocárdica es calculada por el producto del volumen y la gravedad específica del miocardio, que es 1.04 g/ml y por mediciones de las dimensiones del ventrículo izquierdo y del grosor de la pared en modo M y Bidimensional, aunque la imagen tridimensional en tiempo real es más exacta para calcular la masa y los volúmenes ventriculares. Los cálculos de la masa ventricular están automatizados en la mayoría de los equipos de ecocardiografía. El método lineal midiendo la dimensión diastólica del ventrículo izquierdo, el grosor del septum y el grosor de la pared inferolateral es de uso común. El valor normal de la masa del ventrículo izquierdo varía entre 43-95 g/m2; en la mujer entre 49-115 g/m2 y en el hombre ( ver Figura 1).

Figura 1. Masa ventricular izquierda

Fuente. Archivo del autor

2.3. Volumen ventricular izquierdo Se puede calcular por el método de sumatoria de discos o por método de Simpson modificado, preferiblemente utilizando los bordes endocárdicos, pero en ocasiones debemos usar imagen armónica y ecocardiografía por contraste. El método por ecocardiografía es más confiable para obtener volúmenes ventriculares izquierdos y calcular la fracción de eyección es la ecocardiografía tridimensional (ver Figura 2).

1242 2

Figura 2. Volumen ventricular izquierdo Fuente. Archivo del autor

2.4. Volumen y tamaño auricular izquierdo Tradicionalmente, las dimensiones auriculares se han obtenido en eje largo y apical, pero la medición del volumen auricular izquierdo por método Área-Longitud es más exacta y aporta mayor valor pronóstico. El valor normal para todo grupo de edad es 22+ 6 mL/m2. El tamaño y volumen auricular izquierdo es determinante importante de la presión auricular izquierda, de la función diastólica y del pronóstico (ver Figura 3).

Figura 3. Volumen y tamaño auricular Fuente. Archivo del autor

2.5. Evaluación de función sistólica ventricular izquierda Los parámetros más utilizados son la fracción de eyección, el acortamiento fraccional, volumen latido e índice cardíaco, velocidad del tejido sistólico del anillo mitral y miocardio, strain y análisis del movimiento de pared regional. La fracción de eyección es la medida más utilizada para evaluar la función sistólica ventricular, aunque presenta algunas limi-

Nelson López Garzón taciones como la dependencia de carga. Es útil para decidir conducta y estrategias adecuadas de manejo con las limitaciones inherentes a la experiencia y variabilidad entre los ecocardiografistas. La ecocardiografía tridimensional puede aportar valores cercanos a los de la resonancia magnética cardíaca para calcular la fracción de eyección y valorar la sincronía de la contracción ventricular regional. Otras medidas para evaluar función sistólica ventricular incluyen el acortamiento fraccional, el volumen latido y la velocidad sistólica del tejido miocárdico o del anillo mitral. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal es > 55% (ver Figura 4) y el volumen telediastólico en el plano apical, indexado al área de superficie corporal es < 75 ml/m2. La valoración preferida de la fracción de eyección es mediante el método biplano de Simpson modificado sumando los discos elípticos con el eje largo del ventrículo izquierdo. La fracción de eyección del ventrículo (FEVI) no está solo afectada por la función miocárdica intrínseca sino también por la geometría ventricular izquierda. Se pueden presentar pacientes con hipertrofia del ventrículo izquierdo y fracción de eyección normal o aumentada y al mismo tiempo una disfunción miocárdica intrínseca importante. Las determinaciones de la deformación ventricular izquierda pueden detectar disfunción miocárdica intrínseca independiente de la geometría ventricular izquierda. Desde las 3 vistas apicales puede calcularse una deformación sistólica máxima global o media indicativa de la función sistólica ventricular izquierda. El valor normal de la deformación bidimensional longitudinal máxima sistólica es < -18,6%.

2.6. Evaluación de la función diastólica Es parte importante de la evaluación de la función cardíaca debido a que cerca del 50% de pacientes con falla cardíaca presentan falla cardíaca con fracción de eyección preservada. Actualmente, la ecocardiografía es el mejor método no invasivo para evaluar la función diastólica y estimar las presiones de llenado. El gradiente de presión transmitral o la relación entre presiones entre atrio y ventrículo izquierdo se reflejan por las velocidades de flujo transmitral. El llenado diastólico se clasifica en base a la velocidad de flujo mitral pico por la onda de llenado rápido temprano (onda E), velocidad pico del llenado rápido tardío debido a la contracción atrial (onda A), relación E/A y tiempo de desaceleración (TD), que es el intervalo de tiempo para que la velocidad pico E alcance la basal cero. La velocidad del anillo mitral también se puede obtener por Doppler tisular, parte principal en la evaluación ecocardiográfica de la función diastólica. También la función circunferencial y radial puede ser evaluada con strain tracking speckle; el Doppler de venas pulmonares y la velocidad de propagación alterados son útiles en la valoración de la función diastólica. De acuerdo al patrón de llenado diastólico se presentan 4 grados de disfunción diastólica: • Grado 1 (disfunción leve): Relajación alterada con patrón de presión de llenado normal. • Grado 2 (disfunción moderada): Patrón de flujo mitral pseudonormalizado. • Grado 3 (disfunción reversible severa): Patrón de llenado restrictivo reversible. • Grado 4 (disfunción restrictiva severa irreversible): Patrón marcado de llenado restrictivo (ver Tabla 1). Los valores normales de llenado diastólico incluyen relación E/A < 1.0 y tiempo de desaceleración > de 240 mseg, relación E/e´ > de 15 y Velocidad de propagación > de 50 cm/seg.

2.7. Aplicaciones clínicas de la evaluación de función diastólica

Figura 4. Función sistólica ventricular izquierda por método de Simpson, se muestra la diástole (A), y la sístole (B) Fuente. Archivo del autor

• La evaluación de disfunción diastólica si la relación E/e´ es > de 15 correlaciona con presiones de cuña pulmonar > de 15 mmHg. Presiones en cuña mayores de 20 mmHg con el ejercicio. • Es útil en el diagnóstico de falla cardíaca, cardiomiopatía restrictiva y pericarditis restrictiva. Pacientes con falla diastólica y

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IMÁGENES DIAGNÓSTICAS EN CARDIOLOGÍA

Tabla 1: Clasificación ecocardiográfica de la disfunción diastólica Parámetro

Normal

Disfinción leve (grado 1)

Didfunción moderada (grado2)

Disfunción severa (Grado3)

Disfunción severa (grado 4)

Onda de pulso por doppler trasmitral E/A

1 - 1,5

2

>2,5

DT (ms)

140 - 250

>250

140 - 250

>140

>140

Maniobra de valsalva

Negativo

Prositivo

Prositivo

Positivo

Ngativo

LAVI (ml/miin2)

22 + - 5

>28

>26

>35

>40

Flujo venenoso pulmonar

S≥D

S >> D

S 30 mmHg. • Estenosis mitral moderada: Área valvular mitral: 1,0-1,5 cm2. Gradiente medio de 5-10 mmHg. Presión sistólica pulmonar 3050 mmHg. • Estenosis mitral severa: Parea valvular mi-

tral < 1.0 cm2. Gradiente medio > 10 mmHg. Presión sistólica pulmonar > 50 mmHg. • Un tiempo de hemipresión prolongado de 220 o más se presenta también en estenosis mitral severa. En ocasiones se debe realizar evaluación hemodinámica con ejercicio o con infusión de Dobutamina en pacientes sintomáticos con severidad dudosa de la estenosis mitral.

5.2. Insuficiencia mitral Al igual que en la estenosis mitral, podemos evaluar el estado de las valvas, el tamaño de las cavidades cardíacas, la etiología probable, congénita como el prolapso de la válvula mitral primario (Enfermedad de Barlow o deficiencia fibroelástica) o secundario a patologías hereditarias del tejido conectivo como el síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers –Danlos. El festón P2 es el más frecuentemente afectado y es causa habitual de cirugía de reparación de la válvula mitral. Otras causas incluyen la degenerativa, la miocardiopatía dilatada isquémica o no isquémica, debido a dilatación del anillo asociada a dilatación y remodelación esférica del ventrículo izquierdo, reumática, agudas por ruptura de músculos papilares, de cuerdas tendinosas, endocarditis infecciosa. Los estadios de la insuficiencia mitral en la evaluación de severidad fueron establecidos en las guías de Valvulopatía en 2014 e incluyen: • Grado A: En riesgo de insuficiencia mitral. • Grado B: Insuficiencia mitral progresiva. • Grado C: Insuficiencia mitral severa asintomática. • Grado D: Insuficiencia mitral severa sintomática. Por Doppler se puede calcular el área del flujo regurgitante, la anchura de vena contracta, el Volumen y la Fracción Regurgitante. Los siguientes criterios ecocardiográficos son indicativos de regurgitación mitral severa: • Evidencia de ruptura de cuerdas tendinosas, músculos papilares en válvula mitral con flail y coaptación incompleta. • Volumen regurgitante de 60 mL o más. • Fracción regurgitante de 50% o más. • Orificio regurgitante efectivo de 0.40 cm2 o más. • Amplitud de vena contracta de 7 mms o más. • Chorro de flujo regurgitante alcanzando la pared posterior del atrio izquierdo. • Inversión del flujo sistólico en venas pulmonares.

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IMÁGENES DIAGNÓSTICAS EN CARDIOLOGÍA

• La ecocardiografía transesofágica proporciona información importante adicional con respecto al transtorácico, siendo especialmente útil para valorar endocarditis, tamaño, movilidad de las vegetaciones, complicaciones (perforación, abscesos, fístulas). El ecocardiograma transesofágico también es útil en la terapia actual con Mitraclip para una selección adecuada de los pacientes, guía de la punción trans-septal atrial, evaluar la estabilidad del clip, la reducción de la insuficiencia mitral y la presencia de complicaciones.

5.3. Estenosis aórtica El ecocardiograma es útil para determinar la etiología. La causa congénita más frecuente es la Aorta bivalva (1-2%) de la población; la causa degenerativa, calcificada, se manifiesta de la séptima a la novena década de la vida. También diferencia la estenosis aórtica calcificada de la no calcificada, el número de valvas, el grado de calcificación, dilatación del anillo, tamaño de la raíz aórtica, de la Aorta torácica ascendente, presencia y severidad de hipertrofia ventricular izquierda, de obstrucción subvalvular, valvular, supravalvular, gradientes, área valvular Aórtica y regurgitación asociada. Los parámetros ecocardiográficos de estenosis valvular Aórtica severa incluyen: • Velocidad valvular aórtica pico de 4.5 m/segundo o más. • Gradiente de presión media de 50 mmHg o más. • Integral T/V de tracto de salida/Válvula Aórtica de 0.25. • Área valvular aórtica de 0.75 cm2 o menos y menor de 0.6 cm2/m2. Las guías Americanas de Valvulopatías del 2006 recomiendan grados menores de estenosis como gradiente medio mayor de 40 mmHg y un área valvular Aórtica menor de 1.0 cm2. La ecocardiografía estrés con Dobutamina ayuda a determinar la severidad de la estenosis aórtica de bajo flujo, bajo gradiente con fracción de eyección reducida o preservada y distinguir entre estenosis aórtica pseudosevera versus severa y la reserva contráctil. Recomendaciones recientes indican reemplazo quirúrgico o reemplazo valvular Aórtico percutáneo de acuerdo a un grupo multidisciplinario de expertos para lograr un resultado óptimo en los pacientes (Recomendación I C) y también en pacientes sintomáticos con estenosis aórtica severa (Estado D), con indicación para reemplazo valvular aórtico cuando

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el riesgo quirúrgico es bajo o intermedio (Recomendación I B).

5.4. Insuficiencia aórtica El ecocardiograma determina la etiología congénita (Aorta bivalva, Síndrome de Marfan, Ehlers Danlos, degeneración mixomatosa) o adquirida como la degenerativa calcificante y la sífilis; también aguda como en la Endocarditis Infecciosa y crónica, patologías asociadas con dilatación de la Raíz Aórtica y la Aorta torácica ascendente, así como los mecanismos comprometidos. En pacientes con insuficiencia aórtica crónica severa, el ventrículo izquierdo está dilatado y es evidente la pulsación aórtica. Los parámetros ecocardiográficos múltiples de Insuficiencia Aórtica severa incluyen: • Relación diámetro tracto de salida ventricular izquierda/amplitud de chorro regurgitante de 60% o mayor. • Amplitud de vena contracta mayor de 6 mms. • Relación Área jet regurgitante/área de tracto de salida ventricular izquierdo > 60%. • Tiempo de hemipresión de regurgitación aórtica < 250 milisegundos. • Patrón de flujo mitral restrictivo. • Inversión del flujo holodiastólico en la Aorta torácica descendente o abdominal. • Orificio regurgitante efectivo > 0.30 cm2. • Volumen regurgitante > 60 ml. • Fracción Regurgitante > 50%. El ecocardiograma transesofágico puede complementar los hallazgos del transtorácico en la evaluación de la insuficiencia aórtica debido a que obtiene mejor visualización de la morfología valvular y de las dimensiones de la raíz aórtica como sucede en la endocarditis infecciosa y la disección aórtica.

5.5. Insuficiencia tricuspídea El ecocardiograma ayuda a identificar el mecanismo de la insuficiencia tricuspídea y si es primaria (Anomalía de Ebstein, carcinoide, reumática, endocarditis infecciosa o secundaria (funcional)). Es común una insuficiencia tricuspídea leve en individuos normales. No hay parámetros únicos para cuantificar la severidad de la insuficiencia tricuspídea, por lo que se requiere la integración de varios parámetros. Debe considerarse el tamaño de las cavidades derechas ya que en casos crónicos generalmente se

Nelson López Garzón dilata el ventrículo y la aurícula derecha. Los criterios establecidos para considerar una insuficiencia tricuspídea severa son los siguientes: • Área del jet regurgitante por flujo color de > del área auricular derecha. • Dilatación del anillo tricuspídeo (> 4 cm) o coaptación inadecuada de las cúspides. • Configuración cóncava sistólica tardía de la señal onda-continua. • Inversión del flujo sistólico tardío en la vena hepática. • Orificio regurgitante efectivo de 0.4 cm2 o mayor. • Volumen regurgitante de 45 mL o más. • Amplitud de vena contracta de 6.5 mms o más. • Dilatación de la vena cava inferior (>2,1 cms). La función sistólica del ventrículo derecho está comprometida en hipertensión pulmonar, insuficiencia ventricular izquierda e infarto ventricular derecho. Estudios complementarios con ecocardiograma transesofágico o Resonancia Magnética Cardíaca están indicados cuando el transtorácico no aporta un mecanismo de regurgitación tricuspídea significativa, los parámetros de Eco/Doppler son discordantes o no concluyentes con relación a la severidad de la regurgitación tricuspídea o hay discrepancias en los hallazgos ecocardiográficos con los clínicos.

5.6. Estenosis tricuspídea La morfología de la estenosis tricuspídea se evalúa con el modo bidimensional. Es poco frecuente y generalmente debida a cardiopatía reumática. Causas menos frecuentes detectadas con eco incluyen cardiopatías congénitas, enfermedad carcinoide. El ecocardiograma evalúa la morfología y movilidad de las valvas y cuerdas tendinosas; la evidencia de fusión de las comisuras, engrosamiento valvular, retracción y engrosamiento del aparato subvalvular, así como la apertura en domo, son característicos de la enfermedad cardíaca reumática. En estenosis grave puede verse dilatación del atrio derecho y de la vena cava inferior. En modo M se presenta disminución de la pendiente E-F como consecuencia de la fibrosis y retracción de la movilidad de las valvas en estenosis tricuspídea. Por Doppler, una elevada velocidad del flujo de entrada de la velocidad tricuspídea > 1 m/s. Un gradiente medio de 2 mmHg es normal, moderado de 2-5 mmHg y severo > 5 mmHg. Un tiempo de hemipresión > 190 mseg puede indicar una estenosis tricuspídea severa.

Es importante realizar una evaluación estricta de la válvula tricúspide para decidir reparación o cambio valvular ya que la obstrucción puede ser subvalorada o inadvertida.

5.7. Insuficiencia pulmonar Se reporta regurgitación trivial a leve en casi 75% de pacientes con poca significación hemodinámica. El ecocardiograma ayuda a detectar etiología, alteraciones estructurales en tracto de salida del ventrículo derecho, anillo pulmonar, tronco y arterias pulmonares. El anillo y el tronco pulmonar pueden estar dilatados en pacientes con hipertensión pulmonar y patologías del tejido conectivo. La etiología puede ser primaria como en la hipertensión pulmonar primaria y secundaria a enfermedades como el Carcinoide, tetralogía de Fallot corregida quirúrgicamente, sífilis entre otros. El ecocardiograma modo M determina el aumento de tamaño del ventrículo derecho, el aplanamiento diastólico del septum y la apertura temprana de la válvula pulmonar. En bidimensional, aumento de tamaño del ventrículo derecho, de la arteria pulmonar, presencia de vegetaciones en caso de endocarditis. Por Doppler, una pendiente de desaceleración marcada; la presencia de flujo anterógrado presistólico a través de la válvula pulmonar indica insuficiencia pulmonar severa con apertura prematura de la válvula pulmonar. A medida que la insuficiencia empeora, el flujo de regurgitación se hace más ancho y puede ocupar el tracto de salida del V.D.

5.8. Estenosis pulmonar Generalmente es de etiología congénita, aunque puede presentarse también asociada a síndrome carcinoide, cardíaca o tumores cardíacos que comprimen el tracto de salida del ventrículo derecho. La estenosis puede ser subvalvular, valvular y supravalvular. En modo M se puede observar una onda “a” marcada de la válvula pulmonar durante la diástole. En bidimensional, hipertrofia ventricular derecha con dilatación ventricular, engrosamiento de las cúspides con restricción valvular pulmonar y dilatación postestenótica de la arteria pulmonar. Por Doppler se considera que se presenta estenosis pulmonar leve con gradiente sistólico máximo < de 36 mmHg; moderada con gradiente entre 36-64mmHg y severa con gradiente > de 64 mmHg.

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IMÁGENES DIAGNÓSTICAS EN CARDIOLOGÍA

5.9. Prótesis valvulares La selección de una prótesis valvular en un paciente se basa en la consideración de varios factores incluyendo durabilidad valvular, hemodinámica para un tipo y tamaño valvular específico, riesgo quirúrgico o intervencionista, la necesidad potencial para anticoagulación a largo plazo, valores y preferencias de los pacientes. En las últimas guías de enfermedad valvular se modificó la edad límite para implantar prótesis mecánica de 60 a 50 años de edad. La evaluación ecocardiográfica de las prótesis valvulares requiere el conocimiento de la estructura y perfiles hemodinámicos así como las técnicas quirúrgicas. Por eco se pueden detectar alteraciones como dehiscencias, vegetaciones, trombos y disfunción prótesica que se pueden evaluar mejor con ecocardiograma transesofágico. El Doppler es usado para determinar gradientes de presión a través de las válvulas protésicas. Las válvulas protésicas son de por sí estenóticas y las velocidades normales del flujo prótesico varían de acuerdo al tipo y tamaño de la prótesis y su localización. Se han reportado valores normales para cada tipo de prótesis y por ecocardiograma se puede detectar estenosis y regurgitación a través de la prótesis valvular. La presencia de trombos es la causa más común de obstrucción de la prótesis mecánica en posición mitral, mientras que la formación de pannus es generalmente la causa de obstrucción de la prótesis mecánica en posición aórtica. En pacientes con prótesis mitral y tricuspídea, las velocidades y los gradientes aumentan y el tiempo de hemipresión está prolongado. Un pequeño escape regurgitante se presenta en cerca del 30% de prótesis mecánicas normales por ecocardiograma y hasta en 44% y 95% de prótesis aórtico y mitral, complementados con transesofágico como sucede en la valoración de la severidad de la prótesis mecánica aórtica. La regurgitación periprotésica puede ser tratada percutáneamente bajo monitorización ecocardiográfica. El uso de Doppler color es útil para detectar tempranamente estenosis e insuficiencia protésica valvular. Las recomendaciones de la Sociedad Americana de Cardiología permiten valorar gradientes elevados en válvulas protésicas en posición aórtica y mitral y detectar estenosis midiendo la integral de velocidad diastólica (IVD), tiempo de aceleración (> 100 mseg), desviación del área del orificio efectivo (AOE) en comparación con los valores de acuerdo al tipo y tamaño de la válvula protésica. Los parámetros indicativos de una probable estenosis protésica mitral significativa son:

1250 10

• Velocidad máxima > 2,5 m/seg. • Gradiente máximo > 10 mmHg. • Área del orificio efectivo < 1 cm2. • Tiempo de hemipresión > 200 mseg. Un subgrupo de pacientes presenta una desproporción prótesis-paciente en el que la prótesis es pequeña en relación al tamaño corporal (Mismatch) que es Leve si el área de orificio efectivo es > 0,85 cm2/m2, Moderado si el área de orificio efectivo es > 0,65 cm2/m2 y < 0.85 cm2/m2 y Severo si el área efectivo efectivo es de 0.65 cm2/m2 o menor. La presencia de Mismatch moderado a severo se asocia con aumento de la mortalidad en menores de 70 años y en pacientes con Fracción de Eyección del ventrículo izquierdo menor de 50%.

5.10. Endocarditis infecciosa El ecocardiograma es el método diagnóstico de elección para visualizar vegetaciones valvulares consistentes en masas intracardíacas oscilantes de diferente tamaño y forma, en una valva o estructura de apoyo en vía de un chorro regurgitante, un dispositivo, abscesos, dehiscencia en una prótesis valvular o una nueva regurgitación. La sensibilidad del eco transtorácico para el diagnóstico de endocarditis oscila entre 40 y 63%, con una especificidad entre el 90 y 98%. La ecocardiografía transesofágica es el estudio inicial en pacientes con alto riesgo de endocarditis de acuerdo a los criterios de Duke. La sensibilidad del ecocardiograma transesofágico para detectar endocarditis infecciosa es de 90 al 99% y la especificidad entre 91 y 99%. Las vegetaciones valvulares del lado derecho son mayores que las del lado izquierdo, las cuales tienen más complicaciones incluyendo embolizaciones, abscesos intracardíacos, fístulas, perforaciones, y deterioro hemodinámico más evidentes con el ecocardiograma transesofágico. Las vegetaciones mayores de 10 mms desarrollan en más del 50% complicaciones y la endocarditis de la válvula tricúspide, frecuente en drogadictos, se asocia a embolismo pulmonar en 69% de casos. Con el ecocardiograma valoramos además de la presencia, localización, tamaño y forma de las vegetaciones, la hemodinámica valvular, estimando presencia de regurgitaciones agudas graves, datos de sobrecarga de volumen, la presencia de electrodos y dispositivos intracardíacos con vegetaciones, seguimiento y detección de complicaciones tardías; en pacientes con deterioro clínico con alta sospecha clínica y con ecocardiograma inicial negativo, se debe realizar un ecocardiograma transesofágico 7 a

Nelson López Garzón 10 días más tarde para comprobar la presencia de vegetaciones. También se pueden detectar fuentes cardíacas con potencial embólico en casos de endocarditis trombótica no bacteriana asociada a eventos embólicos cerebrales.

5.11. Fibrilación auricular La ecocardiografía juega un papel importante en la evaluación de pacientes con fibrilación auricular y en la decisión del tratamiento, incluyendo la de anticoagular. El ecocardiograma transesofágico es útil en detectar trombos en orejuela izquierda y definir cardioversión en pacientes con compromiso hemodinámico, pacientes con síntomas persistentes sin respuesta óptima al manejo médico y aquellos pacientes con anticoagulación y alto riesgo de hemorragia. Una velocidad máxima < 20 cm/seg y el efecto de contraste espontáneo en orejuela izquierda, se asocia con estasis sanguínea y riesgo de eventos tromboembólicos.

6. ECOCARDIOGRAFÍA EN CARDIOMIOPATÍA La miocardiopatía dilatada se caracteriza por dilatación y disfunción sistólica ventricular izquierda sin condiciones de carga anómalas (como en hipertensión arterial, valvulopatías) o enfermedad coronaria. Los hallazgos ecocardiográficos incluyen: Dilatación con aumento de volumen con dimensión diastólica del ventrículo izquierdo mayor de 53 mms en mujeres y mayores de 59 mms en hombres. Es frecuente la insuficiencia mitral y tricuspídea por dilatación del anillo, los músculos papilares de desplazan con coaptación incompleta de la válvula mitral conduciendo a una “regurgitación mitral funcional”. La miocardiopatía dilatada suele afectar a las 4 cavidades cardíacas, por lo que debemos evaluar el tamaño, la función y las presiones de llenado ventricular. Estas cursan con reducción de la función sistólica con FEVI< 55%; se deben además descartar trombos murales en casos de disfunción sistólica severa y alteración del llenado diastólico. La evaluación de disincronía mecánica por ecocardiografía tridimensional en tiempo real podría ser útil para evaluar la respuesta a la terapia de resincronización cardíaca. El ecocardiograma es el método de diagnóstico de elección en pacientes con miocardiopatía hipertrófica. Se puede detectar hipertrofia septal asimé-

trica como hallazgo morfológico común y puede presentarse con hipertrofia concéntrica, apical, de la pared libre ventricular. La hipertrofia difusa septal y de la pared libre anterolateral es el tipo más común en algunas series, la severidad de la hipertrofia está relacionada con muerte súbita. La miocardiopatía hipertrófica apical podría en ocasiones pasar desapercibida porque en estos casos la hipertrofia está confinada al ápex cardíaco. Los pacientes con variedad obstructiva a nivel de tracto de salida ventricular izquierda pueden presentar cierre mesosistólico o aleteo de la válvula aórtica debido a la reducción de la presión subvalvular. La velocidad máxima del flujo de regurgitación mitral y la presión sistólica pueden verificar el gradiente esperado en tracto de salida ventricular izquierdo. La evaluación del perfil Doppler y el cambio en la velocidad máxima con maniobras hemodinámicas permite diferenciar la obstrucción dinámica del tracto de salida ventricular izquierdo de la miocardiopatía hipertrófica de la obstrucción fija observada por membranas subaórticas. Se observa más regurgitación mitral excéntrica y miocardiopatía hipertrófica, mientras que la insuficiencia aórtica es más frecuente por membranas subaórticas. El espectro de Doppler de onda continua presenta una apariencia característica en “hoja de sable”. El patrón de relajación marcadamente alterado es la anormalidad predominante. La miocardiopatía restrictiva se caracteriza por fisiología ventricular en presencia de un volumen sistólico y diastólico normal o reducido. Los hallazgos ecocardiográficos característicos de la cardiomiopatía restrictiva primaria incluyen tamaño y grosor de la pared normal, función sistólica preservada con dilatación biauricular. Se asocia a un patrón de llenado restrictivo aunque este hallazgo puede ser inespecífico, también se presenta acortamiento del tiempo de desaceleración de la velocidad E del flujo mitral. El llenado restrictivo mitral por Doppler se caracteriza por E > 100 cm/s, relación E/A 2, TD < 160 mseg, e´ 12 (lateral), E/e´> 13 (media del septal y del lateral). A diferencia de la pericarditis constrictiva, el flujo diastólico venoso hepático es mayor durante la inspiración, las velocidades miocárdicas en Doppler tisular están reducidas. La hiperreflectancia y apariencia vidriosa esmerilada sugiere enfermedad infiltrativa y la afección del septum hace considerar la presencia de amiloidosis. La enfermedad de Fabry da una apariencia “binaria” con un endocardio brillante, y un miocardio con aclaramiento subendocárdico con acumulación de glucoesfingolípidos en algunas capas de la pared. En el síndrome hipereosinofílico hay infiltración mio-

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IMÁGENES DIAGNÓSTICAS EN CARDIOLOGÍA

cárdica que origina necrosis y obstrucción del ápex ventricular por la presencia de trombo en áreas sin anomalías segmentarias. La cardiomiopatía/displasia arritmogénica ventricular derecha se caracteriza por disfunción ventricular derecha (regional o global) con o sin enfermedad del ventrículo y reemplazo fibro-graso de las paredes. Las dimensiones del tracto de entrada y salida del ventrículo derecho están aumentadas. Una dimensión del tracto de salida > de 30 mms en eje largo paraesternal tiene una sensibilidad del 89% y una especificidad del 86% para el diagnóstico de esta patología. La función ventricular derecha es anormal en el 62% y las anormalidades segmentarias son frecuentes en ápex y pared anterior. Otros hallazgos ecocardiográficos incluyen: función y tamaño ventricular izquierdo normal, aumento de las dimensiones del ventrículo derecho con función reducida, alteraciones trabeculares, banda moderadora hiperreflectante y aneurisma sacular. La miocardiopatía de Takotsubo se caracteriza por hipocinesia, acinesia o discinesia ventricular izquierda medial o distal con abalonamiento apical, en presencia de dolor torácico agudo tras estrés físico o emocional, con alteraciones en el electrocardiograma y aumento de troponina que confunden con un evento coronario agudo, sin datos angiográficos de enfermedad coronaria obstructiva, sin indicios de miocarditis o feocromocitoma, generalmente en mujeres postmenopaúsicas. Se caracteriza en el eco por abalonamiento apical ventricular izquierdo transitorio, segmentos apicales hipocinéticos, segmentos basales hipercontráctiles; puede afectar tanto al ventrículo izquierdo como al derecho. Se ha descrito también un patrón Takotsubo invertido con hipocinesia basal y preservación apical y un patrón medio con hipocinesia medial ventricular con preservación de contractilidad apical y basal. La cardiomiopatía no compactada se caracteriza por trabéculas prominentes, recesos intertrabeculares profundos con epicardio fino, endocardio grueso. Se considera que es debida al paro embrionario de la compactación durante el desarrollo fetal (semanas 5 a 8). La presentación clínica con manifestaciones de falla cardíaca, tromboembolismo y arritmias como la taquicardia ventricular y la fibrilación auricular. Se han reportado los siguientes criterios: • Ausencia de anomalías cardíacas coexistentes. • Trabeculaciones prominentes, excesivas. • Espacios o recesos intertrabeculares visualizados con imagen flujo color. • Relación de fin de sístole de capa no compactada a compactada mayor de 2.

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7. ECOCARDIOGRAMA EN ENFERMEDADES PERICÁRDICAS El pericardio está formado por dos capas: el pericardio visceral y el parietal, más grueso. El espacio pericárdico entre las dos capas contiene cerca de 10 a 50 ml y permite la transmisión de cambios de presión intratorácica a las cavidades cardíacas. En el ciclo respiratorio normal, la inspiración conlleva una disminución de la presión intratorácica, favoreciendo un aumento del flujo sanguíneo al lado derecho del corazón. El pulso paradójico es una manifestación clínica del taponamiento cardíaco, con una reducción de la presión arterial sistólica > de 10 mmHg durante la inspiración. La alternancia eléctrica en el electrocardiograma es un hallazgo que sugiere derrame pericárdico. Cuando las presiones intrapericárdicas son mayores que las intracardíacas se produce colapso de las cavidades. La detección de derrame pericárdico fue una de las primeras aplicaciones de la ecocardiografía. Conceptos importantes en derrame pericárdico incluyen colapso sistólico de la aurícula derecha (>1/3 del periodo sistólico), colapso diastólico del ventrículo derecho (VD), variación respiratoria de los flujos de llenado a través de la válvula tricúspide (> 40%) y de la mitral (> 25%), dilatación de la vena cava inferior (> 2 cm) con restricción del colapso inspiratorio. Los datos ecocardiográficos permiten detectar derrame pericárdico, taponamiento, ausencia de pericardio y quiste pericárdico. La ausencia congénita de pericardio se caracteriza en el ecocardiograma por agrandamiento ventricular derecho y el hallazgo de compresión auricular, desplazamiento de la ventana de la imagen apical hacia la axila; el movimiento cardiaco especialmente de la pared posterior ventricular izquierda es exagerado. Los quistes pericárdicos generalmente son benignos y detectados casualmente como una lesión masa redonda, anecogénica, llena de líquido. Se puede localizar en el ángulo costofrénico izquierdo, hilio y mediastino superior. Deben diferenciarse de tumores, cardiomegalia o hernia diafragmática. El derrame pericárdico se presenta como un espacio anecoico alrededor del corazón. La magnitud del derrame se obtiene al final de la diástole y puede ser: pequeño, si la separación del pericardio con respecto a la pared del ventrículo izquierdo es < 0.5 cm; moderado, si la separación entre el pericardio y la pared del ventrículo izquierdo es de 0.5 y 2.0 cms. Es severo si la separación con relación a la pared del VI es > 2 cms.

Nelson López Garzón El derrame pericárdico y el pleural pueden ser de difícil diferenciación, la efusión pericárdica, generalmente circunferencial, se localiza anterior a la Aorta torácica descendente mientras que el derrame pleural es posterior a la Aorta. La presencia de solo un espacio libre de ecos anterior sugiere grasa más que derrame pericárdico. Los hallazgos característicos del taponamiento incluyen: 1) colapso diastólico temprano del ventrículo derecho e inversión diastólica temprana del atrio derecho (representa un 20% de disminución del gasto cardíaco), 2) movimiento septal ventricular relacionado a la variación respiratoria durante el llenado ventricular, 3) Variación respiratoria en el tamaño de la cavidad ventricular y 4) dilatación de la vena cava inferior (> de 2 cms) con cambios durante la inspiración (colapso < 50%), con venas hepáticas dilatadas aunque estos hallazgos pueden pasar desapercibidos si el paciente está hipovolémico o se está manejando con ventilación mecánica. Los hallazgos ecocardiográficos por Doppler de taponamiento pericárdico son más sensibles que los obtenidos en modo bidimensional y se fundamentan en las variaciones respiratorias con repercusión en la hemodinámica intratorácica, que en presencia de taponamiento, se reducen menos que las intratorácicas, además el gradiente de presión de llenado ventricular izquierdo de presión en cuña pulmonar a la presión diastólica ventricular izquierda disminuye al inspirar al igual que la velocidad E mitral. En el taponamiento cardíaco, el grado de llenado ventricular depende también del otro ventrículo por interdependencia ventricular, presentando también cambios recíprocos en las cavidades derechas. Se presentan también alteraciones de las velocidades del flujo venoso hepático y pulmonar. En el diagnóstico diferencial de taponamiento cardíaco por ecocardiografía deben considerarse el neumotórax o los derrames pleurales de gran volumen que comprimen el mediastino incrementando la interdependencia ventricular y produciendo un mecanismo fisiopatológico similar al taponamiento pericárdico. La pericarditis constrictiva debe descartarse en pacientes que presentan falla cardíaca con función sistólica ventricular normal junto a dilatación biauricular, especialmente en pacientes con cirugía previa, irradiación del mediastino, infecciones mediastinales y colagenopatías. El pericardio está engrosado o calcificado con restricción del llenado diastólico que produce aumento de las presiones de llenado en presencia de reserva contráctil normal. Los hallazgos de pericarditis constrictiva en modo M y Bidimensional incluyen pericardio engrosado,

movimiento septal ventricular alterado por interdependencia ventricular, aplanamiento de la pared posterior ventricular izquierda durante la diástole, variación respiratoria en tamaño ventricular, vena cava inferior dilatada, aumento en el flujo venoso hepático con Doppler; durante la espiración se encuentran otros hallazgos menores como la apertura prematura de la válvula pulmonar. Las alteraciones hemodinámicas son similares a las presentadas en el taponamiento cardíaco con dos características hemodinámicas: 1) disociación entre presiones intratorácicas e intracardíacas y 2) interdependencia ventricular exagerada. Actualmente, se reconoce que más del 50% de pacientes con pericarditis constrictiva tienen menos del 25% de variación respiratoria en la velocidad E mitral. En razón de que la presión auricular izquierda está elevada, se limita la variación respiratoria en la velocidad E mitral. Otro dato para diagnóstico confiable, aún en presencia de arritmia por F.A., es la reversión del flujo venoso hepático al inicio de la expiración. También la presencia del “anillo paradójico” caracterizado por un aumento de las presiones de llenado en la pericarditis constrictiva con velocidades del anillo mitral a nivel septal normales (> 8 cm/seg), al contrario de las patologías miocárdicas o infiltrativas en las cuales esta velocidad está reducida. En la pericarditis constrictiva, la velocidad del flujo en el borde septal del anillo mitral (e´) puede estar más elevada que la velocidad en el borde lateral del anillo, debido a la adherencia de la pared lateral al pericardio engrosado y al movimiento aumentado de la pared del tabique que se encuentra libre (anillo inverso). Algunas condiciones como la dilatación aguda cardíaca, asociada a embolismo pulmonar, derrame pleural y enfermedad pulmonar producen cambios Doppler respiratorios similares a los presentados con la pericarditis constrictiva. En resumen, los hallazgos ecocardiográficos Doppler en la pericarditis constrictiva son las siguientes: • Patrón de velocidad del flujo mitral restrictivo con o sin variación respiratoria. • Aumento y reversión del flujo venoso hepático diastólico con la expiración. • Anillo septal mitral Ea mayor de 7 cm/segundo; < de 20 cm/segundo en la variación respiratoria en la velocidad sistólica de la vena cava inferior. • Imagen strain normal del septum ventricular. Las presiones pulmonares suelen ser normales en los pacientes con pericarditis constrictiva, al contrario de lo que ocurre en la miocardiopatía restrictiva que cursa con presiones pulmonares que pueden

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IMÁGENES DIAGNÓSTICAS EN CARDIOLOGÍA

ser mayores de 60 mmHg. Un subgrupo de pacientes con pericarditis constrictiva se presentan con derrame pericárdico (pericarditis efusiva-constrictiva) que puede mejorar espontáneamente o con anti-inflamatorios y en algunos casos requerir pericardiectomía.

8. ECOCARDIOGRAMA EN ENFERMEDADES DE LOS GRANDES VASOS Algunos conceptos importantes en la patología aórtica proponen que: es importante la medición las dimensiones de la aorta y corregirla por el área de superficie corporal; las indicaciones de corrección por cirugía de las patologías que comprometen los grandes vasos dependen de las alteraciones asociadas; en la disección aórtica es importante determinar por dónde discurre el flujo sistólico que oriente a la identificación de la verdadera luz del vaso y diferenciarla de la luz falsa; los hematomas intramurales se manejan de manera parecida a la disección aórtica. En situaciones de urgencia como disección, hematoma intramural y úlcera aórtica es útil el ecocardiograma transesofágico. La dilatación aórtica es fácilmente detectada por ecocardiograma transtorácico y transesofágico. Cuando el aneurisma ascendente es mayor de 5 cms, hay un riesgo aumentado de ruptura y se requiere reemplazo quirúrgico. Aneurismas más pequeños requieren estudios de seguimiento. En pacientes con Síndromes de Marfan o Ehlers Danlos se puede presentar dilatación de raíz, regurgitación y disección aórtica. Más del 50% de pacientes jóvenes portadores de Aorta bicúspide pueden presentar evidencia por ecocardiografía de dilatación de raíz aórtica, especialmente en la aorta ascendente media, aunque también se presenta a nivel del seno Aórtico. Otra patología como el Aneurisma del seno de Valsalva resulta de la ausencia localizada de la media en la pared aórtica. Los restos aórticos asociados a Aterosclerosis son comunes en pacientes ancianos y se manifiestan por placas de forma irregular no asociadas siempre a eventos vasculares futuros. El ecocardiograma transesofágico es una buena modalidad para detectar disección aórtica proximal. La visión completa y directa de la Aorta torácica entera ha definido el papel importante del ecocardiograma transesofágico en el diagnóstico y manejo de la disección aórtica con una elevada sensibilidad (99%) y especificidad (98%). El hematoma intramural es precursor de la disección aórtica; se asocia a

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hipertensión arterial y edad avanzada. Un 15 a 20% de pacientes con hematoma intramural pueden presentarse con hematoma intramural que progresa a ruptura o disección hasta en 45% de pacientes. Se visualiza mejor con el transesofágico como una ecodensidad aumentada a lo largo de la pared aórtica correspondiendo a un trombo entre la íntima y la adventicia. Se caracteriza por un engrosamiento heterogéneo > 7 mms y de patrón circular o semilunar de la pared aórtica. Implica la rotura de la vasa vasorum en el interior de la media y puede presentarse debido al sangrado intramural y la formación de trombos. Se diferencia de la disección por la ausencia de colgajo intimal y de flujo sanguíneo en el interior de la pared afectada. Una tercera parte de los hematomas intramurales progresan a disección aórtica con riesgo de rotura por lo que se deben manejar de forma similar a la disección. La úlcera aórtica aterosclerótica penetrante también puede resultar en hematoma intramural, ruptura o disección aórtica, especialmente en el sujeto hipertenso presentado con dolor torácico o dorsal semejante al de la disección aórtica. Se localiza frecuentemente en la Aorta descendente con apariencia de cráter en la pared aórtica aterosclerótica. La coartación de la Aorta es una patología congénita que se asocia a un estrechamiento de la Aorta descendente a nivel del ligamento arterial, distal a la salida de la arteria subclavia izquierda. Se asocia a síndrome de Turner, válvula Aórtica bicúspide, conducto arterioso persistente, defectos del tabique interventricular y aneurismas intracraneales. Puede ser preductal, ductal en la inserción del conducto arterial o posductal. Se detecta en vista supraesternal con estenosis aislada en la aorta descendente proximal, dilatación post estenótica, hipertensión arterial e hipertrofia ventricular izquierda. Por Doppler continuo y pulsado se detecta aumento de la velocidad del flujo en la zona de coartación que determina el gradiente máximo y un patrón típico en forma de “diente de tiburón”, relacionado con el flujo diastólico por circulación colateral. En relación a la patología arterial pulmonar, se puede encontrar dilatación de la arteria pulmonar asociada a sobrecarga de volumen de cavidades derechas, hipertensión pulmonar (ver Figura 8), estenosis congénita de la arteria pulmonar y la transposición de los grandes vasos. El diagnóstico de embolismo pulmonar incluye la observación de un trombo flotando libre, “en tránsito” en el ventrículo derecho. En ocasiones se detectan trombos en la arteria pulmonar principal, “en silla de montar”, relación diámetro telediastólico del ventrículo derecho/diámetro telesistólico del

Nelson López Garzón ventrículo izquierdo > 0.7, dilatación del ventrículo derecho con hipocinesia de la pared libre, elevación brusca de la presión en la arteria pulmonar, signo de McConnell con movimiento normal o hiperdinámico del ápex ventricular derecho, acinesia de la zona media de la pared libre (forma de D con aplanamiento septal) en casos de embolismo pulmonar, movimiento paradójico septal por hipertensión pulmonar con tamaño reducido ventricular izquierdo; signo del 60-60 con presión sistólica del ventrículo derecho > de 60 mmHg + tiempo de aceleración del tracto de salida ventricular derecho < de 60 milisegundos.

Figura 8. Hipertensión pulmonar con dilatación del ventrículo derecho Fuente. Archivo del autor

9. ECOCARDIOGRAFÍA EN TUMORES Y MASAS CARDÍACAS La ecocardiografía permite determinar la localización, el tamaño, la forma, el número, la movilidad y el sitio de adherencia de una masa cardíaca que, articulada con la presentación clínica, permite determinar el diagnóstico adecuado. Deben descartarse variantes normales como los falsos tendones del ventrículo izquierdo, banda moderada, músculos papilares, cresta terminal, válvula de Eustaquio, red de Chiari prominente y el pliegue Coumadin, que es un artefacto derivado de un repliegue prominente, el cual separa la vena pulmonar superior izquierda de la orejuela izquierda y que en el ecocardiograma transesofágico puede confundirse con un trombo. Pueden existir algunas variantes patológicas estructurales normales, como la calcificación densa del anillo de la válvula mitral,

la infiltración lipomatosa del tabique auricular, la presencia de grasa epicárdica, las trabeculaciones del ventrículo izquierdo y las excrecencias de Lambl, (como hebras filiformes que se originan en los puntos de cierre de las válvulas). Aunque se han considerado variantes normales (70-80% en adultos), se han comunicado casos de embolismo por probable asociación con trombos. También se pueden presentar artefactos ecocardiográficos con aspecto de masas como el artefacto por sectores laterales por formación de “lóbulos” oblicuos secundarios de la energía ultrasónica y energía más baja de los sectores laterales en los que la presencia de catéteres, cables de dispositivos intracardíacos actúan como reflectores especulares con falsa asignación al haz principal originando espacios ecogénicos remarcables en el corazón o estructuras vecinas. También las reverberaciones por reflejos secundarios producidos cuando el haz de ultrasonidos entra en contacto con una estructura brillante que actúa como un reflector especular en rápido movimiento y que aumenta el tiempo que tarda la señal en volver al transductor, dando la apariencia de una estela de ecos brillantes detrás del objeto como en caso de prótesis valvulares mecánicas o como una duplicación del reflector como de la válvula mitral en un espacio ecogénico posterior al corazón. Otros artefactos son producidos por atenuación con presencia de “sombras” detrás del reflector, visualizadas como un espacio anecogénico dando la apariencia de masas como “falsos trombos” y el artefacto “en cola de cometa” que suele presentarse en pacientes con edema pulmonar, derrame pleural y ascitis por presencia de tejido y líquido, dando la apariencia de microrreflejos en forma de imágenes en “cola de cometa”.

10. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Moharram MA, Lamberts RR, Whalley G, Williams MJA, Coffey S. Myocardial tissue characterisation using echocardiographic deformation imaging. Cardiovasc Ultrasound. 2019; 17(1): 27. doi: 10.1186/ s12947-019-0176-9 García Fernández M.A., Zamorano J. Procedimientos en ecocardiografía. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. Madrid, 2004 Hahn RT, Abraham T, Adams MS, Bruce CJ, Glas KE, Lang RM, et al. Guidelines for performing a comprehensive transesophageal echocardiographic examination: recommendations from the American

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IMÁGENES DIAGNÓSTICAS EN CARDIOLOGÍA

Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr. 2013; 26: 921-964 Zhang Y, Wang Y, Shi J, Hua Z, Xu J. Cardiac output measurements via echocardiography versus thermodilution: A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE. 2019; 14(10): e0222105 http://secardiologia.es/images/stories/lasec/latinoamerica/manual-ecocardiografia.pdf. Chasco J. El ecocardiograma. Imagen Diagn. 2010; 1(1): 14-18 De Maria AN, Blanchard DG. HURST’S Series. El ecocardiograma. Ecocardiografía Doppler. Ecocardiografía transesofágica. Eco-cardiografía de contraste. Madrid: Mc Graw Hill; 2000. p. 1-34 h t t ps : / / w w w. a s e ch o . o r g / w p - co n t e n t / uploads/2013/05/Right-Heart-Adults_Spanish.pdf. Ryan T, Berlacher K, Lindner JR, Mankad SV, Rose GA, Wang A. COCATS 4 task force 5: trainingin echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2015; 65: 17861799 Igolnikof, Dario & Picco, Jose & García-Zamora, Sebastián & González, Nicolás & Cigalini, Ignacio. Guía de Ecocardiografía cardiovascular CONAREC; 2016 https://ecocardio.com/documentos/manual-ecocardiografia-basica/content/220-conceptos-generales-de-la-ecocardiografia-el-eco-doppler-normal.html.

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VIII FIEBRE REUMÁTICA Sara Melisa Ruano Solarte*, Hernando Vargas-Uricoechea**, Melissa Andrea Bautista Ramírez***

Sara Melisa Ruano Solarte.1� Hernando Vargas-Uricoechea2�

1. INTRODUCCIÓN

2. DEFINICIÓN

La fiebre reumática (FR) se genera por una respuesta autoinmune ante una infección del tracto respiratorio superior, en especial la faringe, que generalmente ocurre dos semanas después de la infección por Streptococcus pyogenes; la cardiopatía reumática es un daño cardíaco a largo plazo causado por un único episodio grave o múltiples episodios recurrentes de FR. Hoy en día estas enfermedades afectan principalmente a las poblaciones de los países de ingresos bajos y medios, comunidades indígenas, con mala higiene y hacinamiento, donde las infecciones por S. pyogenes iniciales no pueden ser tratadas debido a falta de acceso al sistema de salud, lo que permite el desarrollo de secuelas perjudiciales post-infecciosas. Los síntomas típicos de la FR son: poliartritis, carditis, fiebre, corea, la aparición de nódulos subcutáneos y eritema marginado o una erupción cutánea. Las infecciones repetidas por S. pyogenes, que llevan a FR causan daño acumulativo a las válvulas del corazón.

Es una enfermedad multiorgánica que se debe a una reacción autoinmune a la infección por S. pyogenes, donde uno o múltiples episodios de dicha infección afectan las válvulas cardíacas, generando cardiopatía reumática (CR) que puede persistir una vez hayan desaparecido las otras manifestaciones.

* Médica y cirujana. Universidad del Cauca, Popayán-Colombia. ** Médico y cirujano, especialista en medicina interna y endocrinología, MSc. en epidemiología, candidato PhD en Ciencias Biomédicas, profesor asociado y director del grupo de estudio de enfermedades metabólicas, Departamento de Medicina interna, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca, Popayán-Colombia. *** Médica y cirujana. Universidad del Cauca, Popayán-Colombia.

3. EPIDEMIOLOGÍA La FR es muy frecuente en niños entre 5 y 14 años e infrecuente en adolescentes mayores y adultos jóvenes; es inusual en mayores de 30 años, en cambio, los episodios recurrentes prevalecen en adolescentes y adultos jóvenes, por lo que la CR se presenta entre los 25 y 40 años. En la FR no hay relación sobre el género más afectado, en cambio la CR afecta más a las mujeres. La carga mundial de FR es significativa y se encuentra predominantemente en poblaciones que viven en entornos de bajos recursos, por lo que la incidencia global de la FR/CR en niños entre 5-14 años se estima en 1.3:1000 habitantes; el número estimado de pacientes de todas las edades con FR es de 10.8-15.9 millones, pero podría ser mayor. La exposición a S. pyogenes durante la crianza del niño, el acceso limitado a los servicios y factores intrínsecos/hormonales son algunos de los factores para desarrollar esta patología.

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FIEBRE REUMÁTICA

4. FACTORES DE RIESGO La FR como cualquier otra patología se relaciona con factores de riesgo, dentro de los cuales los esenciales son: edad, consanguinidad, género, mala nutrición en la infancia y diversos factores ambientales que permiten identificar la población en riesgo y prevenir dicha patología. En cuanto a la edad, afecta principalmente a niños entre las edades de 5 y 14 años, ya que la ausencia de inmunidad y el frecuente contacto con otros niños en el hogar y en la escuela explican la susceptibilidad a infecciones en este grupo de edad, en cambio, episodios recurrentes generalmente afectan a niños mayores y pueden ocurrir en la edad adulta joven; no parece haber diferencias entre hombres y mujeres. Con respecto a la consanguinidad, los parientes consanguíneos de pacientes con FR tienen más probabilidad de contraerla que la población en general; se ha observado que gemelos monocigóticos tienen un índice de FR cuatro veces mayor que los dicigóticos. Los factores ambientales que afectan son: el hacinamiento en el hogar, lo que facilita la propagación de S. pyogenes, en zonas rurales y remotas, así como en los barrios pobres urbanos.

5. PATOGENIA La infección faríngea causada por S. pyogenes ocurre en un huésped con una susceptibilidad genética a la enfermedad donde tanto el mimetismo molecular y la autoinmunidad, como aquellos factores de riesgo a los que se encuentran expuestos, probablemente juegan un papel fundamental en la patogénesis de la FR y la carditis. La activación del sistema inmune innato comienza con la infección que lleva a la presentación de antígenos de S. pyogenes a las células T y B. Las células T CD4 + se activan y hay producción de anticuerpos IgG e IgM específica por las células B. Ante esto se genera lesión tisular mediada por un mecanismo inmune que se inicia a través de mimetismo molecular, donde la similitud estructural entre el agente infeccioso y las proteínas humanas llevan a la activación cruzada de anticuerpos y/o células T dirigidas contra proteínas humanas. Esta respuesta inmune con reacción cruzada da como resultado las características clínicas como: car-

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ditis, por unión del anticuerpo y la infiltración de las células T, artritis transitoria, por la formación de complejos inmunes, corea, por la unión de anticuerpos a los ganglios basales y manifestaciones de la piel, debido a una reacción de hipersensibilidad retardada. Además, cabe recalcar que 3 a 6% de la población es susceptible a padecerla por el carácter hereditario que se relaciona debido a casos encontrados en agrupamientos familiares como en gemelos monocigotos. Al parecer algunos sellos clase II del antígeno leucocítico humano (HLA) se vinculan con mayor susceptibilidad, tales como: HLA-DR7 y HLA-DR4, en cambio otros se han relacionado con la protección: HLA-DR5, HLA-DR6, HLA-DR51, HLA-DR52, DQ. También se han encontrado nexos con PMF en el locus del TNF alfa, concentraciones altas de lectura que se une a manos a circulante y receptores tipo Toll. Por lo tanto, la enfermedad tiene causa multifactorial.

6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las características de presentación más comunes son fiebre (> 90%) que es generalmente ≥ 38,5 °C, pero puede ser ≥ 38 ° C en poblaciones de alto riesgo y la artritis (75%). La manifestación más grave es la carditis (> 50%). La artritis típica de esta patología afecta a grandes articulaciones, especialmente rodillas, tobillos, codos y muñecas, con afectación en diferentes articulaciones o bien separadas en el tiempo o que se superponen, dando lugar a una poliartritis “migratorio” o “aditivo”. Además, hay artralgia que puede ser muy grave, especialmente en niños mayores y adolescentes; en la FR esta tiene rápida respuesta a anti-inflamatorios, pero si no responde a la aspirina u otros AINE o glucocorticoides dentro de las siguientes 48 horas, entonces se debe examinar de nuevo. En una monoartritis en la que se sospecha FR, algunos expertos recomiendan retirar el tratamiento con AINE y el tratamiento con paracetamol hasta que una segunda articulación se vea afectada, declarando así el diagnóstico de FR. En la carditis se altera el endocardio y se presenta como valvulitis de la válvula mitral (regurgitación mitral), en la cual durante examen físico se encuentra un soplo pansistólico de la regurgitación mitral y, con menor frecuencia, de la válvula aórtica (regurgitación aórtica); también se puede presentar una carditis subclínica donde se evidencia regurgitación en la ecocardiografía en ausencia de hallazgos auscultatorios.

Sara Melisa Ruano Solarte / Hernando Vargas-Uricoechea La corea de FR, conocida como la corea de Sydenham o baile de San Vito, se produce en hasta el 30% de los pacientes con FR y es más frecuente en las mujeres. Se caracteriza por movimientos involuntarios, no rítmicos, y sin propósito del tronco y las extremidades, que son a menudo más pronunciados en un lado del cuerpo. Afecta con frecuencia la cara y se caracteriza por muecas, ceño fruncido y labilidad emocional; especialmente en niños mayores y adolescentes se caracteriza por inquietud y estallidos de comportamiento inapropiado, incluyendo llanto. Hay manifestaciones que ocurren en menos del 10% de los pacientes, y rara vez se producen como la única manifestación, dentro de las cuales están: eritema marginado o “anular eritema”, que se caracteriza por máculas o pápulas rosa brillante, escaldado, que se extienden hacia el exterior en un patrón serpiginosa, generalmente en el tronco y las extremidades proximales no pruriginosa; otra manifestación son los nódulos subcutáneos pequeños (0,5-2 cm), indoloros y redondos que se desarrollan sobre las prominencias óseas (especialmente los codos) o tendones extensores, y son generalmente simétricos. Por último se suele encontrar reactantes de fase aguda elevados como la tasa de sedimentación de eritrocitos (ESR) > 60 mm / hora, y proteína C reactiva (PCR) > 3,0 mg / dl, junto a prolongación del intervalo PR en el electrocardiograma. A menudo se observan otras características clínicas que no se incluyen en los criterios de Jones (ver Tabla 1) como: letargo, dolor abdominal, epistaxis, frecuencia del pulso de dormir rápida y taquicardia fuera de proporción con fiebre y un examen de sangre completo que con frecuencia revela una anemia normocrómica y normocítica y leucocitosis.

Tabla 1. Criterios de Jones Criterios mayores

Criterios menores

Carditis clínica y/o subclínica * Artritis (monoartritis, poliartritis o poliartralgia) Corea Eritema marginado

Nódulos subcutáneos Poliartralgia Fiebre (≥38,5°C) Eritrosedimentación globular ≥60mm y/o proteína C Reactiva ≥3mg/dL PR prolongado en EKG

Nota: *En las personas que han tenido la carditis con prolongación del intervalo PR no se acepta como un criterio menor. Fuente. Recuperado de detección de enfermedades cardíacas reumáticas: conceptos actuales y desafíos

7. DIAGNÓSTICO No existe una única prueba de confirmación de la FR, el diagnóstico inicial o recurrente se basa en pacientes que cumplen una serie de los criterios clínicos de Jones mencionados anteriormente. Por lo anterior, un episodio inicial de FR requiere la documentación de una infección estreptocócica reciente y tener al menos 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores, en cambio, un episodio inicial de FR con episodio subsecuente o enfermedad cardiaca reumática, por estar en mayor riesgo de reinfección por S. pyogenes, se diagnostica con 2 criterios mayores, 1 mayor y 2 o 3 menores. Para detectar la infección por dicho microorganismo se utilizan pruebas de anticuerpos, cultivo de garganta y pruebas rápidas de antígeno de estreptococos. Las pruebas de anticuerpos más comúnmente utilizadas incluyen antiestreptolisina O (ASO) y anti-DNasa B (ADB). Si el nivel de ASO es baja en el inicio, se repite 1-2 semanas más tarde, pero si comienza a aumentar 1 semana después de la infección de garganta relacionada con estreptococos, alcanza un máximo después de 3-5 semanas y puede permanecer elevada durante 6 meses a 1 año. Un título alto de ASO sólo indica una infección estreptocócica. Además de lo anterior se requiere realizar unos estudios para confirmar el diagnóstico (ver Tabla 2).

Tabla 2. Estudios complementarios recomendados en el diagnóstico de Fiebre Reumática Recomendados en todos los casos. Recuento leucocitario. Velocidad de eritrosedimentación. PCR. Hemocultivos si hay fiebre. Electrocardiograma. Radiografía torácica si hay datos clínicos o ecocardiográficos de carditis. Ecocardiograma, que se considera repetirlo después de un mes si es negativo. Frotis faríngeo antes de administrar antimicrobiano. Cultivo para estreptococos del grupo A. Estudio serológico antiestreptocócico: ASO y anti-DNasa B, si la primera prueba no confirma diagnóstico, repetir de 10 a 14 días después. Estudios para diagnósticos alternativos, lo cual depende de las manifestaciones clínicas. Hemocultivos repetidos ante una posible endocarditis. Aspirado articular para posible artritis séptica. Fuente. Recuperado de revisión de los criterios de Jones para el diagnóstico de la fiebre reumática aguda en la era de la ecocardiografía Doppler: una declaración científica de la Asociación Americana del Corazón

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FIEBRE REUMÁTICA

8. TRATAMIENTO Implica el control de la inflamación, la gestión de la carditis, la erradicación de la infección y la prevención de recurrencias. Es útil para tratar artritis, artralgia y fiebre cuando se diagnostica la FR, pero no para la carditis o corea. El ASA es el más indicado en dosis de 50 a 60 mg/Kg de peso al día, hasta un máximo de 80 a 100 mg/Kg al día en 4 o 5 fracciones y en caso de que haya resolución en las dos primeras semanas se debe disminuir dosis de 50 a 60 mg/Kg al día, durante dos a cuatro semanas más. En lugar del ASA se puede usar el naproxeno de 10 a 20 mg/Kg al día administrado dos veces al día, que es el indicado para adultos, en cambio para niños se emplea el ibuprofeno; todos estos se utilizan de una a dos semanas. Debido a que se busca erradicar el microorganismo se administran antibióticos, donde para pacientes no alérgicos a la penicilina, siendo este fármaco de elección, se la administra vía oral como fenoximetilpenicilina, 500mg (250mg para niños ≤27Kg) c/12h o amoxicilina 50 mg/Kg diaria (máximo 1 g) durante 10 días o en una sola dosis de 1.2 millones de unidades IM de penicilina G benzatínica (600.000 unidades IM una vez para niños 160 mmHg, con sistólica menor a 90 mmHg Es decir, apareció una nueva clasificación: pre hipertensión arterial y simplificó a solo dos estados (en números arábigos) a los individuos hipertensos. • Las conclusiones del 8º-JNC, publicadas a finales del 2013, no modifican la clasificación de la hipertensión arterial, pero hacen énfasis en las recomendaciones relacionadas con el manejo integral del enfermo hipertenso teniendo en cuenta las comorbilidades; así mismo enfatiza en las opciones terapéuticas y en las metas del manejo según edad y enfermedades asociadas. • Hace pocos días, en noviembre de 2017, el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la fuerza de tarea de la Asociación Americana del Corazón (AHA) han propuesto en la Guía Práctica de Hipertensión unas categorías de presión arterial en adultos en la que estiman normales presiones de 120/80 mmHg o menos, cifras de presión

Alonso Arturo Ruiz Perea /Luis Eduardo Ramírez Vejarano

Tabla 2. Categorías de presión arterial.

Tabla 3. Clasificación de hipertensión arterial 7-JNC

CATEGORÍA

CIFRA (SISTÓLICA/DIASTÓLICA) mmHg

PRESIÓN ARTERIAL

Normal

Menor de 120/80

Normal

120

80

Elevada

Entre 120-129 / y menos de 80

Pre hipertensión

121-139

80-89

Estado 1

Entre 130-139 / o 80-89

HTA estado 1

140-159

90-99

Estado 2

Mayor de 140 / mayor de 90

HTA estado 2

160 o más

100 o más

Crisis hipertensiva

Mayor 180 y/o / 120. Requerimiento de cambio de medicamentos o manejo hospitalario

HTA sistólica aislada

Mayor de 140

Menor de 90

Fuente. Elaboración propia

arterial elevada al nivel de 120-129/80 mmHg. Proponen que el diagnóstico de hipertensión arterial se establezca cuando se encuentren cifras de presión arterial sistólica por encima de 130 mmHg y presión arterial diastólica por encima de 80 mmHg. Así, proponen reclasificar estado 1 a cifras entre 130-139/80-89 mmHg y estado 2 a los valores superiores a 140/90 mmHg. Con esta propuesta se aumentaría la prevalencia de la enfermedad en adultos (al menos en Estados Unidos) del 32% al 46%. Las mencionadas guías de categorías de presión arterial en adultos recientemente propuestas se resumen en la Tabla 2. Evidentemente esta es una propuesta de un grupo importante de especialistas de los Estados Unidos y aún hace falta un debate y consenso mundial más amplio. En última instancia, se trata de alertar a la población general y al grupo médico en particular a estar más alerta en la detección, diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. Las guías de ACC/AHA redefinen que los individuos antes considerados pre hipertensos en el 7-JNC ahora se consideren hipertensos en estado 1, con lo que la proporción de hipertensos se incrementaría del 32% al 46%, lo que permitiría una mejor y más precoz intervención (no necesariamente farmacológica), ya que se triplica la prevalencia en hombres menores de 45 años y se duplica en mujeres de esa misma edad. En estas guías desaparece el término pre hipertensión arterial, se reevalúa el diagnóstico de hipertensión arterial, se insiste en una adecuada y cuidadosa toma y registro, se recomienda el uso de dispositivos para toma de presión ambulatoria y se hacen algunas recomendaciones de orden terapéutico que se discutirán más adelante. De todas maneras, en esta revisión se continúa hablando de la clasificación de 7-JNC, confirmada y ratificada en el 8-JNC y se presenta en la Tabla 3.

SISTÓLICA (mmHg)

DIASTÓLICA (mmHg)

Fuente. Elaboración propia

El estado clínico (1 y 2) se clasifica con la mayor de las cifras (sistólica o diastólica) encontrada en el paciente: cuando un individuo tiene cifras de 148/108 mmHg se clasifica en estado clínico 2; si tiene cifras de 158/96 mmHg quedaría como estado clínico 1. Se mantiene igualmente la denominación de Hipertensión Arterial Sistólica Aislada (HTASA) para los pacientes con cifras sistólicas mayores a 160 mmHg, con una diastólica menor de 90 mmHg. En esta clasificación del 7-JNC, se estableció el diagnóstico de Pre hipertensión arterial para individuos con cifras sistólicas entre 120 y 139 mmHg y valores entre 80 y 89 mmHg de presión diastólica. Esto es importante, pues en algunos individuos con patologías cardiovasculares asociadas, la cifra de 140/90 mmHg como límite referente para iniciar tratamiento puede no ser el adecuado. Aunque el 7º y 8º JNC no incluyen los grupos de riesgo que fueron tan bien ponderados en el 6º-JNC, se sugiere incluirlos en el momento del diagnóstico y clasificación, dado que permite una valoración más completa e integral del paciente con enfermedad hipertensiva en términos de factores de riesgo asociado y facilita la decisión terapéutica. Los factores de riesgo cardiovascular ya conocidos son: • No modificables: edad, género, factores étnicos, historia familiar de enfermedad cardiovascular temprana, personalidad tipo A. • Modificables: sedentarismo, diabetes mellitus, obesidad/sobrepeso, hiperlipidemia, tabaquismo (incluso fumador pasivo), estrés psicosocial. Los grupos de riesgo en el paciente hipertenso se definen así: • Grupo de riesgo A: cuando no existe evidencia clínica ni paraclínica de lesión de órgano blanco y cuando el paciente tiene solo uno o dos factores de riesgo cardiovascular diferentes a diabetes mellitus.

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

Tabla 4. Estratificación de riesgo cardiovascular. LESIÓN ORGÁNICA HIPERTENSIVA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

RIESGO CV

RIESGO CV

RIESGO CV

PREHIPERTENSIÓN

HTA ESTADO 1

HTA ESTADO 2

Bajo

Moderado alto

No evidencia. Asintomático Grupo Riesgo A-*

Bajo

Moderado

Moderado alto

Grupo Riesgo B

Bajo moderado

Moderado alto

Alto

Grupo Riesgo C

Moderado alto

Alto

Muy alto

Enfermedad hipertensiva sintomática. Complicaciones crónicas diabéticas. Enfermedad renal DOQI IV-V

Muy alto riesgo

Muy alto riesgo

Excesivo riesgo

Fuente. Elaboración propia

• Grupo de riesgo B: cuando el paciente hipertenso tiene tres (3) o más factores de riesgo diferentes a diabetes mellitus, asintomático. • Grupo de riesgo C: cuando existe evidencia de lesión orgánica hipertensiva (cerebral, renal, coronaria, periférica) y/o cuando el paciente tiene diabetes mellitus, incluso sin otros factores de riesgo. La alta prevalencia de otros factores de riesgo asociados a la hipertensión, que determinan por sí mismos un riesgo cardiovascular incrementado y la necesidad de una atención integral permite integrar la magnitud de la hipertensión (estado clínico) con las comorbilidades de riesgo. Claramente se destaca que el individuo hipertenso en cualquier estado clínico, que además sea diabético, automáticamente se considera en grupo de alto riesgo cardiovascular, al igual que lo tiene el paciente con enfermedad arterial coronaria, enfermedad cerebrovascular o enfermedad renal crónica. Al evaluar el estado clínico con las comorbilidades orienta al médico a estratificar el riesgo cardiovascular y aproximarse al mejor tratamiento. En la Tabla 4 se presenta la estratificación de riesgo cardiovascular del paciente con hipertensión arterial. Como puede inferirse de la estratificación, los individuos con hipertensión arterial estado 1 en grupo de riesgo C tienen un mayor riesgo cardiovascular que aquellos en estado 2 en grupo de riesgo A, por ejemplo. Así mismo, todo hipertenso, independientemente de las cifras tensionales, con diabetes mellitus como patología asociada, se estratifica automáticamente en grupo de riesgo C, al igual que el paciente que tiene enfermedad arterial coronaria e incluso infarto miocárdico previo.

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Esta estratificación del riesgo permite ver que la hipertensión arterial no consiste solamente en cifras tensionales elevadas sino en una enfermedad compleja: la enfermedad hipertensiva; en consecuencia, no solo se trata de identificar y clasificar al hipertenso sino estratificarlo en el riesgo cardiovascular acorde con la presencia de lesión de órgano blanco y de otras comorbilidades.

7. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Se calcula que los gastos relacionados con la hipertensión arterial pueden llegar a ser del orden del 6-8% del presupuesto en salud de una nación; la mitad de ese gasto se relaciona exclusivamente con la atención y el tratamiento farmacológico. Estos datos permiten ver la magnitud del problema de la enfermedad hipertensiva en términos de salud pública; ni qué decir de la atención de las complicaciones cardiovasculares directas relacionadas con la enfermedad. En consecuencia, se espera del profesional de la medicina la mejor calidad en el diagnóstico, detección, evaluación, estratificación del riesgo y manejo integral de la enfermedad. Desde el 7º-JNC se introdujo el término de pre hipertensión arterial para cifras sistólicas de 120 hasta 139 mmHg. Aunque las consecuencias terapéuticas de esta clasificación no son claras, las investigaciones epidemiológicas indican que este subgrupo de personas, que antes se consideraban “sanas” o al menos normotensas, es una población que tiene mayor riesgo cardiovascular global. Se calcula que este grupo puede llegar a ser de hasta el 30% de la población de adultos en el mundo y es el

Alonso Arturo Ruiz Perea /Luis Eduardo Ramírez Vejarano grupo en el que es definitivo comenzar precozmente el manejo no farmacológico con modificaciones de estilo de vida. Esta aseveración ha sido confirmada recientemente por ACC/AHA en las nuevas guías de categorización de la presión arterial y ha permitido proponer que los antiguos pre hipertensos sean ahora considerados como hipertensos, no necesariamente para manejo medicamentoso sino para una más precoz intervención en los estilos de vida saludable, en particular los menores de 45 años. A manera de una corta reseña histórica del impresionante desarrollo del tratamiento para esta enfermedad, es preciso recordar que los primeros enfoques terapéuticos se hicieron con dietas basadas en arroz, muy bajas en sal y abundantes en frutas. En los años 40 y 50 del siglo pasado se efectuaban adrenalectomías, simpatectomías, resección total de ganglios esplácnicos y torácicos, encontrándose aceptables pero irreversibles resultados, amén de las complicaciones quirúrgicas y vasculares; sin embargo, las intervenciones quirúrgicas sobre el sistema nervioso autónomo condujeron al rápido desarrollo de fármacos para bloquear este sistema: apareció la fenoxibenzamina, la fentolamina, los bloqueadores ganglionares y los tiocianatos. Poco después apareció la reserpina, una molécula que genera depleción de catecolaminas periféricas y que se empleaba para el control de cuadros psicóticos; la reserpina más un diurético tipo tiazida se usaron en el 80% de los hipertensos en los Estados Unidos a finales de la década de 1940. A comienzos de los años 50 apareció la guanetidina, como inhibidor periférico adrenérgico, con potente acción vasodilatadora, pero con múltiples efectos adversos colaterales y poco después llegó la hidralazina. Por esa época comenzaron a salir las primeras conclusiones del estudio de Framingham, iniciado en 1948, que demostró definitivamente la clara relación causa-efecto de la hipertensión arterial con morbilidad y mortalidad por insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal y enfermedad cerebrovascular. Un primer hito en la historia de la farmacología de la enfermedad fue el amplio y generalizado uso de las tiazidas en dosis tan altas que eran francamente tóxicas (hidroclorotiazida 150 mg), por lo general junto con reserpina o hidralazina, y además se indicaba la sedación del paciente con fenobarbital. Un segundo hito en esta apasionante historia lo constituyó la intervención sobre el sistema nervioso autónomo, determinante del tono vascular, con la llegada de los fármacos β-bloqueadores y los agonistas α centrales en la década de los 60 (guane-

tidina y clonidina), con los efectivos α-bloqueadores y finalmente con los de efecto dual, los α-β-bloqueadores. Un tercer hito fue el rápido y efectivo desarrollo de moléculas para intervenir y frenar el eje renina- angiotensina-aldosterona (RAA), considerado como primordial en la fisiopatología de la enfermedad hipertensiva; primero con los inhibidores de la convertasa de angiotensina en los años 70, después con los bloqueadores de los receptores de angiotensina en los años 90 y con los inhibidores directos de la renina al inicio de este siglo. Los antagonistas de los canales del calcio ya se encontraban disponibles ampliamente en los años 80 y siguen teniendo un papel definitivo en el tratamiento de la enfermedad hipertensiva, en particular en adultos mayores y afrodescendientes. Los primeros ensayos clínicos prospectivos de intervención sobre la enfermedad hipertensiva comenzaron en el año 1967 con el conocido estudio de la Administración de Veteranos en los Estados Unidos, que mostró la evidencia de una dramática reducción de las complicaciones cardiovasculares con tratamientos antihipertensivos y desde entonces se ha publicado suficiente evidencia con los diferentes agentes antihipertensivos disponibles en términos de reducción de la lesión de órgano blanco, reducción de la morbilidad y de la mortalidad por enfermedad cardiovascular en general, que es precisamente el objetivo esencial del tratamiento antihipertensivo. El establecimiento de las metas de control seguro de la presión arterial no es un procedimiento libre de controversias. Con frecuencia se fundamentan en varios ensayos controlados cuyos diseños tienen algunas diferencias en variables tan importantes como la edad de los participantes, factores étnicos, criterios de ingreso y exclusión, presencia o ausencia de enfermedades concomitantes, la gravedad de la hipertensión, los regímenes de tratamiento y los objetivos terapéuticos. Hoy no hay acuerdo sobre las metas de presión arterial que se quieren alcanzar, siendo estas uno de los objetivos terapéuticos deseados en pacientes con hipertensión arterial. En la última revisión de la guía norteamericana para el manejo de la hipertensión arterial (JNC8) se propone una meta de cifras de presión arterial por debajo de 140/90 mmHg para la población general de 18-59 años y menor a 150/90 mmHg para los mayores de 60 años. Para todos los pacientes adultos con diabetes o enfermedad renal crónica, la meta es una TA menor de 140/90 mmHg.

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

En los últimos años se han realizado múltiples ensayos clínicos de intervención referidos al tema, pero en general, la conclusión y la mejor evidencia disponible nos permite ver que la reducción de eventos cardiovasculares mayores (enfermedad cerebrovascular, enfermedad coronaria con o sin necrosis, insuficiencia cardiaca, nefropatía progresiva, enfermedad vascular periférica) es mejor y es significativamente mayor cuando se interviene farmacológicamente la enfermedad. Algunos estudios muestran que el control excesivo de las cifras muy por debajo de las metas se asocia a un aumento significativo de eventos adversos graves atribuidos a los antihipertensivos, especialmente hipotensión arterial, arritmias, hipercalemia e hipocalemia. En el estudio SPRINT se estudiaron pacientes mayores de 50 años no diabéticos, asignados al azar a dos grupos con metas de TAS similares a las de otro estudio (ACCORD). El desenlace cardiovascular primario (síndrome coronario con o sin necrosis, evento cerebrovascular, insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular) se redujo de 6.8% a 5.2%, la mortalidad cardiovascular se redujo de 1.4% a 0.8% y la mortalidad por todas las causas de 4.5% a 3.3%. También se observó beneficio en el subgrupo de pacientes adultos mayores, con una reducción relativa del desenlace cardiovascular compuesto del 34% y de la mortalidad total del 33%. A pesar del temor racional y potencial de una reducción excesiva de la presión arterial diastólica en pacientes con historia de cardiopatía isquémica, también en este subgrupo se registró un efecto beneficioso. Sin ser excluyentes, sino complementarios, el manejo integral del paciente hipertenso debe incluir siempre las modificaciones en el estilo de vida en cualquier estado o clasificación en que se encuentre el paciente y la intervención activa sobre las enfermedades asociadas.

7.1. Modificación del estilo de vida Una inmortal frase de Sir William Osler predica que se debe tratar al sujeto con la enfermedad y no a la enfermedad. En el caso de la enfermedad hipertensiva, el enfoque terapéutico integral rompe el paradigma de limitarse solo a lograr metas numéricas inferiores a 140/90 mmHg. La promoción educativa al paciente y su familia de un estilo de vida saludable es absolutamente indispensable en la prevención de la enfermedad en sujetos pre hipertensos y es una parte muy importante del manejo integral de todos los pacientes que

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definitivamente son hipertensos. El estilo de vida saludable ha demostrado significativos resultados en el manejo de la enfermedad hipertensiva general. Haciendo abstracción de particularidades individuales y de comorbilidades, se debe insistir en el abordaje del síndrome metabólico, la reducción de peso en individuos con sobrepeso o con obesidad, tratando de llegar a la meta deseable de menos de 25 Kg/m², las dietas hipocalóricas, bajas en grasas saturadas, los alimentos con mayor contenido de potasio, la alimentación baja en sodio, la promoción de una actividad física aeróbica regular y sostenida que significa 30-45 minutos/ diario o interdiarios de caminata rápida por unos 3-4 días de la semana (meta mínima 150 minutos/ semana), suspensión definitiva del cigarrillo y moderación en el consumo de alcohol (2 tragos/día de 30 mL de etanol). No sobra recordar que un trago contiene 14 g de alcohol, lo que equivale a 270 mL de cerveza, 100 mL de vino o 30-60 mL de destilados. Respecto a la reducción del consumo de sodio, el efecto hipotensor varía de un individuo a otro según los diferentes grados “sensibilidad a la sal”. Se recomienda reducir el contenido de sodio en la dieta a 6 g/día de sal, lo que se suele lograr simplemente con consumir alimentos bajos en contenido de sal, evitar agregársela en la mesa y cocinar los alimentos con mínima cantidad de la misma. Los pacientes que más se benefician con la restricción de sodio son los mayores de 60 años, los diabéticos, los individuos con sobrepeso y obesidad y los hipertensos con deterioro de la función renal. La acción hipotensora de la dieta hiposódica tiene un efecto sinérgico con la acción de los medicamentos antihipertensivos y no hay contraindicaciones para su asociación con cualquiera de las clases disponibles. En Estados Unidos se ha establecido como una recomendación casi universal el conocido sistema nutricional DASH (“Dietary Approaches to Stop Hypertensión”): hay sólidas evidencias científicas de que la dieta compuesta principalmente por frutas, verduras, cereales, lácteos descremados, ácidos grasos mono insaturados, pescado, aves y nueces, con menor cantidad de carne roja, grasas saturadas y bebidas azucaradas es la base del manejo nutricional en el hipertenso. Esta dieta puede producir un descenso de 5.5/3.5 mmHg (para la PAS/PAD, respectivamente) y el efecto hipotensor se alcanza aproximadamente a las dos semanas de implantada. Esta dieta, que contiene 2-3 porciones diarias de lácteos bajos en grasas, hace pensar que algunos de los péptidos derivados de la leche (lactopéptidos), particularmente los lactotripéptidos en combinación Iso-Pro-Pro y

Alonso Arturo Ruiz Perea /Luis Eduardo Ramírez Vejarano Val-Pro-Pro, puedan tener un papel interesante en la inhibición de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), demostrado en algunos estudios en población holandesa y finlandesa. De otro lado, se recomienda la realización de ejercicio físico aeróbico por un mínimo de 30 a 45 minutos la mayoría de los días de la semana. El ejercicio físico continuo induce un descenso de hasta 6-7 mmHg en la presión arterial, tanto sistólica como diastólica. Su efecto es independiente de la reducción de peso. En resumen, se acepta que la reducción de 10 Kg de peso por cualquier medio puede lograr una reducción de la presión sistólica entre 5 a 20%; el régimen DASH reduce la presión entre un 2 y 14% y el ejercicio regular aeróbico lo logra en un 4 a 9%. El efecto hipotensor de los cambios de estilos de vida solo se sostiene si las medidas se mantienen a largo plazo y su suspensión se acompaña de un rápido incremento de la presión arterial. Estas modificaciones contribuyen a mejorar la calidad de vida, la sensación de bienestar y mejora la autoestima; contribuye a reducir peso, a mejorar la capacidad aeróbica, fortalecer el sistema osteomuscular, a controlar los factores de riesgo asociados, a reducir los riesgos cardiovasculares y a aumentar la eficacia de cualquier tratamiento farmacológico. Si se emplea únicamente fármacos se estará tratando la hipertensión arterial, pero si se trata de una manera integral se estará tratando al paciente con la enfermedad hipertensiva.

7.2. Tratamiento farmacológico La evidencia clínica ha demostrado que todos los agentes antihipertensivos son efectivos para la atención primaria y el control de la hipertensión y que reducen las complicaciones en la medida en que logran las metas propuestas: los diuréticos, los β-bloqueadores, los α-bloqueadores, los calcioantagonistas, los α-β-bloqueadores, los inhibidores de la enzima convertasa de angiotensina (IECA), los bloqueadores de renina, los bloqueadores de receptores de angiotensina (BRAT) y los vasodilatadores directos, etc. Cada uno de estos grupos farmacológicos tiene sus propias evidencias de efectividad, sus indicaciones, precauciones y contraindicaciones y el uso particular de ellos puede estar dado por las evidencias clínicas disponibles, la disponibilidad del medicamento en el sistema de salud del enfermo, las preferencias del médico aportadas por el conocimiento y/o experiencia que tenga de ellos, por la

comodidad de la posología, por las enfermedades o condiciones concomitantes que favorezcan o restrinjan su uso e incluso por el costo. Hasta el 5º-JNC, en 1992, se indicaba una terapia antihipertensiva escalonada, por pasos obligados de prueba y con la adición progresiva de medicamentos hasta lograr las metas. Desde 1997, el 6º-JNC estableció que la terapia inicial sería individualizada y que se podía iniciar prácticamente con cualquier antihipertensivo, siguiendo ciertas indicaciones, tal como lo establece ahora el 8ºJNC.

7.3. Consideraciones generales para el tratamiento El fármaco de inicio como monoterapia queda en el juicio clínico individual dentro del marco de los principios establecidos en los pacientes con riesgo bajo, según las recomendaciones por edad, etnia, comorbilidades, disponibilidad, costo, etc. En general, la tendencia es no comenzar con monoterapia en individuos de alto riesgo cardiovascular (diabéticos, insuficiencia renal, enfermedad coronaria), pues estos pacientes casi siempre requieren de más de 2 fármacos. La mayor parte de guías europeas y americanas recomiendan el empleo de asociaciones fijas de bajas dosis en estos grupos de pacientes, así como en hipertensos con cifras mayores de 20-25 mmHg por encima de las metas propuestas. Las cinco asociaciones de medicamentos antihipertensivos más empleadas en el mundo son: tiazídicos + BRAT, tiazídicos + IECA, IECA + anticálcicos, BRAT + anticálcicos y β-bloqueadores + BRAT. Sin embargo, ninguna de las guías de manejo hace un alto en la definición e individualización del tipo de hipertensión del paciente e incluye a todos los pacientes en la misma caja de la receta, lo que podría llevar a un sobreuso de fármacos en unos pacientes y a la observación del deterioro de otros mientras la enfermedad hipertensiva avanza con sus complicaciones. Los diuréticos tiazídicos siempre se han indicado como medicamentos de primera línea en todos los comités y guías de manejo y han soportado como pocos el rigor científico de su eficacia en el tiempo. El estudio ALLHAT confirmó que los diuréticos tiazídicos (clortalidona, en este caso) no son aún superados por los calcio antagonistas (amlodipino, en este estudio) en términos de prevención de las complicaciones cardiovasculares de la HTA. Estos potencializan el efecto de todos los antihipertensivos, lo cual permite

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

utilizar bajas dosis de hidroclorotiazida o de clortalidona (12.5 a 25 mg x día), con lo que se minimizan sus efectos adversos, particularmente los metabólicos (hiperglucemia, hiperlipidemia, hiponatremia, hipocalcemia, hipocalemia). En general, las tiazidas se indican como terapia inicial para la inmensa mayoría de pacientes, bien sea solos o en combinación con antihipertensivos de otros grupos, dependiendo de las patologías o estados asociados y de las pocas contraindicaciones para usarlos. Cuando la monoterapia elegida en la dosis adecuada no logra llevar a metas, se indica adicionar un segundo agente antihipertensivo, de un grupo farmacológico distinto. Una vez se ha iniciado el tratamiento antihipertensivo, el paciente deberá seguirse estrechamente por la posibilidad de eventos adversos iniciales; luego el paciente puede ser evaluado clínicamente cada mes hasta lograr las metas propuestas y posteriormente cada 3 a 6 meses, según el caso. Los hipertensos con alto riesgo cardiovascular, diabéticos, coronarios, con insuficiencia cardiaca o renal deberán ser evaluados clínicamente, con las pruebas de laboratorio pertinentes y con la frecuencia que se requiera, idealmente por el médico especialista. Si no hay contraindicaciones y la presión está estable y controlada, todo paciente deberá recibir además dosis bajas de aspirina (81-100 mg diariamente o 3 veces por semana en el adulto mayor con riesgo de hemorragia digestiva) como prevención primaria. Una barrera frecuente en el tratamiento antihipertensivo, incluso en países desarrollados, es el escaso control por la falta de adherencia. Diversos factores culturales, económicos, efectos colaterales indeseables, falta de educación al paciente y a la familia, número de tabletas y de medicamentos diarios a tomar pueden influir definitivamente en la falta de continuidad al tratamiento y, en consecuencia, en el no cumplimiento de las metas, lo que implica el avance y manifestación de las complicaciones cardiovasculares. Se han diseñado y propuesto muchas estrategias con el fin de vencer este obstáculo, pero se ha demostrado que las intervenciones más efectivas para mejorar la adherencia terapéutica son: preferiblemente la medicación en monodosis diaria, educación al paciente y a la familia con reforzamiento permanente por médicos, enfermeras y grupos de apoyo, automedición de la presión arterial, buscar la posibilidad de dos o más medicamentos en una tableta con dosis fija. Nunca se insistirá lo suficiente en individualizar el tratamiento a las condiciones del paciente y no al contrario: pretender incluir a todos los enfer-

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mos en grupos encasillados con dosis fijas inamovibles, como si se tratase de una receta de cocina. A pesar de la variedad de grupos de antihipertensivos y la creciente cantidad de medicamentos en esos grupos, la enfermedad hipertensiva se controla de manera deficiente e insuficiente en casi todos los países y no se llega a metas satisfactorias y seguras. El resultado final de esta deficiencia sería la falta de modificación de la historia natural de la enfermedad hipertensiva, con sus consecuencias sobre la morbilidad y mortalidad. A continuación, se presentan algunas recomendaciones generales que pueden ser de utilidad para el médico en el momento de escoger la mejor decisión terapéutica en los hipertensos: • Según la edad y grupo étnico se puede estimar el grupo al que fisiopatológicamente pertenece el paciente: hipertensión predominantemente dependiente de volumen o hipertensión arterial predominantemente dependiente de vasoconstricción. • El tratamiento inicial en general se puede indicar así: calcio antagonista y/o diuréticos tiazídicos en adulto mayor y en afrodescendientes como primera línea. En casi todos los demás pacientes se puede escoger entre diuréticos tiazídicos, inhibidores de convertasa de angiotensina (IECA) y bloqueadores de receptores de angiotensina (BRAT). • El segundo medicamento para adicionar, en caso de hacer falta, se debe basar en la respuesta al primero, así como en la fisiopatología: a los adultos mayores o afrodescendientes que no respondieron al diurético tiazídico se les debe prescribir calcioantagonistas como una mejor elección, en lugar de inhibidores del eje RAA como los IECA, BRAT y aliskireno, a los cuales responden poco. Los calcioantagonistas a escoger para el adulto mayor son los dihidropiridínicos (amlodipino, nifedipino) en lugar del verapamilo que es no-dihidropiridínico. • Si con el esquema de dos fármacos a las dosis máximas tolerables no se logra llegar a metas racionales, se debe agregar un tercer medicamento, así: si está recibiendo un anticálcico + diurético, adicionar un BRAT o un IECA; si está con BRAT o IECA o anticálcico + diurético, adicionar uno de estos grupos que no está usando. • Si con tres fármacos no logra metas racionales en un tiempo prudente (al menos 3 meses), se indica la búsqueda exhaustiva de causa secundaria de hipertensión arterial. Entre tanto se puede adicionar un α-bloqueador y medir

Alonso Arturo Ruiz Perea /Luis Eduardo Ramírez Vejarano actividad plasmática de renina: si es normal se deja el α-bloqueador; si es alta se prefiere adicionar un β-bloqueador y si es baja se debería cambiar el tipo de diurético o aumentar la dosis del mismo. • Hace más de 40 años, se indicaba y recomendaba el manejo basado en la fisiopatología: los hipertensos con sobrecarga de volumen y renina baja (30% de hipertensos) se deben manejar con fármacos que depletan volumen. Los que tienen renina intermedia o alta (5060% de hipertensos) son los tributarios para el bloqueo del eje RAA con los β-bloqueadores, IECA, BRAT o con aliskireno. Los que tienen hipertensión arterial resistente requieren combinar tres o más fármacos. • Se acepta que el paciente tiene hipertensión arterial refractaria cuando el esquema de manejo con las dosis máximas tolerables de tres medicamentos (diferentes a un diurético) no logra un adecuado control de las metas propuestas.

7.4. Agentes antihipertensivos Se presenta una revisión práctica para el médico acerca de los grupos de antihipertensivos disponibles, con sus principales indicaciones y contraindicaciones.

7.4.1. Diuréticos Se pueden dividir en 4 grupos diferentes de acuerdo con su mecanismo de acción: • Tiazídicos: incluyen hidroclorotiazida, clortalidona, clorotiazida e indapamida. Inhiben la reabsorción de sodio en el túbulo distal de la nefrona. En general, tienen buena absorción, son de eliminación renal, excepto indapamida que se metaboliza en el hígado. No se indica su empleo cuando la filtración glomerular (CrCl) es inferior a 30 mL/min. Pueden causar hipovolemia, hipotensión, hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hiperuricemia, hiperglicemia e hiperlipidemia leve. Su efecto farmacológico se disminuye con el uso de warfarina, aspirina y AINEs. No se deben usar junto con quinidina por el riesgo de arritmias ventriculares potencialmente fatales. Tienen una amplia y aceptada recomendación como monoterapia en hipertensión, son muy económicos, se pueden combinar prácticamen-

te con cualquier agente antihipertensivo. • Acción sobre el asa de Henle: el ácido etacrínico, piretanida, azosemida, bumetanida, torasemida y furosemida; estos diuréticos inhiben la reabsorción de Na-K-Cl en la porción gruesa del asa de Henle del túbulo y, en consecuencia, su efecto diurético es muy potente, superior a las tiazidas. La absorción oral y biodisponibilidad está entre el 10 y el 100% y se eliminan por vía renal. Se indican plenamente en hipertensos con deterioro de la función renal (CrCl menor de 30 mL/min) y en los estados edematosos. Jamás se indican como monoterapia en hipertensión arterial, a diferencia de las tiazidas. Pueden causar hipovolemia, hipotensión, hiponatremia, hipocalemia, hipocalcemia, alcalosis hipoclorémica, hiperuricemia, hiperglicemia e hiperlipidemia leve, así como ototoxicidad y exacerbación de la incontinencia urinaria. • Ahorradores de potasio: En nuestro medio solo disponemos de triamtereno y amilorida, siempre asociado a otro fármaco, generalmente una tiazida. Estas dos moléculas bloquean los canales de sodio en la luz de las células del túbulo distal y los túbulos colectores. Esencialmente se utilizan para compensar la hipocalemia causada por los otros diuréticos y se encuentran comercialmente en tabletas con dosis fijas de tiazidas. Junto a la tiazida pueden usarse en monoterapia y se contraindican en casos de hipercalemia, en insuficiencia renal crónica; se debe evitar su uso concomitante con los IECA y con cautela con los BRAT por el riesgo de generar hipercalemia. Pueden causar náuseas, vómito, diarrea y nefritis intersticial. • Antagonistas de aldosterona: La espironolactona inhibe competitivamente la unión de la aldosterona a los receptores de mineralocorticoides, en tanto que eplerenone es un inhibidor selectivo de dichos receptores, causando menos efectos colaterales que la espironolactona como ginecomastia e impotencia. Son muy útiles para controlar los estados de hiperaldosteronismo propios de la insuficiencia cardiaca y son particularmente útiles en cardiopatía hipertensiva, mejorando el pronóstico en estados avanzados (NYHA III/IV). Naturalmente causan hipercalemia, ginecomastia (espironolactona), impotencia, disminución de la libido, somnolencia y estados confusionales. Jamás se usan como monoterapia en hipertensión arterial.

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

7.4.2. β-Bloqueadores Es un gran grupo de medicamentos, con probada eficacia y seguridad como fármacos de primera y de segunda línea, fueron ampliamente recomendados de nuevo por el 7 y 8-JNC. Existen casi 20 β-bloqueadores aprobados y se considera que, en general, tienen efecto farmacológico de clase para el manejo de hipertensos coronarios, con insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, uso en el embarazo, hipertensos jóvenes y/o con estados adrenérgicos, migraña, hipertenso con ciertas arritmias ventriculares, etc. Su acción farmacológica se explica por varios mecanismos: reducción de resistencia vascular sistémica, disminución de la liberación de norepinefrina, disminución de la respuesta inotrópica, cronotrópica y vasoconstrictora producida por las catecolaminas, epinefrina y norepinefrina; intervienen sobre el eje RAA al causar inhibición de la renina, reducción del gasto cardiaco y del volumen plasmático. Existen pocas diferencias en la biodisponibilidad y la farmacocinética, pero se pueden clasificar en un grupo que tiene corta acción, son liposolubles y tienen eliminación hepática (propranolol, bisoprolol, nevibolol y metoprolol) y en otro grupo que tiene vida media prolongada, son hidrosolubles y se eliminan por el riñón (nadolol y atenolol). Algunos β-bloqueadores poseen un grado importante de actividad simpático-mimética intrínseca (acebutolol, pindolol y labetalol); otro grupo tiene importante actividad farmacológica no solo de bloqueo β sino un bloqueo proporcional de receptores α, es decir son α/β-bloqueadores, como carvedilol y labetalol; algunos son cardioselectivos, es decir, poseen un menor efecto de bloqueo β2, lo que los hace más seguros en hipertensos con asma, EPOC y en insuficiencia cardiaca como las sales de succinato y tartrato de metoprolol así como el bisoprolol, atenolol y nebivolol. El labetalol tiene una proporción variable de 1:3 hasta de 1:7 entre sus efectos β1/β2 y el efecto α1, en tanto que carvedilol tiene un balance de bloque β/α de 1:7.6. Además de los β-bloqueadores citados existen otros, que son mucho menos utilizados, al menos en nuestro medio: pindolol, betaxolol, carteolol y penbutolol y otros, como esmolol, de vida ultracorta para uso endovenoso únicamente en Taquiarrítmias. El sotalol es un antiarrítmico del grupo III sin utilidad práctica como antihipertensivo. Las diferentes sales de algunos de ellos les confieren características diferentes; así, el tartrato de metoprolol

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tiene rápida absorción y corta acción (podría requerir administrarse dos veces al día), en tanto que el succinato tiene liberación programada y lenta y una duración de acción más prolongada, lo que puede indicar su uso en una sola dosis. En general, los β-bloqueadores tienen efecto cronotrópico e inotrópico negativo. Los cardioselectivos inhiben preferencialmente los receptores β1 localizados en el miocardio mientras que los no cardioselectivos bloquean los receptores β2 del músculo liso bronquial, vasos sanguíneos y en otros órganos; esta diferencia en individuos sanos carece totalmente de importancia, pero en hipertensos asmáticos, sujetos con EPOC o con enfermedad isquémica periférica puede desencadenar broncoespasmo y/o empeorar la isquemia distal en miembros inferiores. Los resultados de varios ensayos clínicos muestran que una dosis única de un β-bloqueador causó un descenso del 7% en el VEF1, sin generar síntomas importantes; la conclusión de la revisión Cochrane hace más de 10 años consiste en que el uso de β-bloqueadores cardioselectivos en pacientes con asma o con EPOC no genera efectos respiratorios adversos. De otro lado, los β-bloqueadores no cardioselectivos inhiben la glucogenólisis, lo que en situaciones de hipoglucemia impide la liberación hepática de glucosa e inhibe la respuesta adrenérgica de alerta de los síntomas de hipoglucemia, por lo que su uso en diabéticos (particularmente tipo 1) hipertensos debe vigilarse, aunque no se contraindican; pero el uso de los cardioselectivos no tiene contraindicación. Se acepta que la selectividad β1 es una propiedad que se va perdiendo con dosis cada vez más altas o concentraciones plasmáticas altas de metoprolol racémico o tradicional (mezcla 50% de S-metoprolol succinato y 50% de R-metoprolol succinato); en consecuencia, el uso de S-metoprolol succinato altamente selectivo β1 (es 500 veces más selectivo que la forma R) evitaría la pérdida de la cardioselectividad del succinato racémico. Se considera que en nuestro medio el metoprolol tartrato deja mucho que desear en cuanto a su selectividad β1 e incluso el succinato racémico puede tener mucha afinidad para el Adreno-receptor β2. El estudio SMART (S-Metoprolol Assessment in Hypertension Trial) comparó el efecto de 50 mg de S-metoprolol succinato de acción prolongada frente a 100 mg de metoprolol succinato racémico de acción prolongada, encontrando que la tasa de respuesta al primero fue superior, incluso en aquellos pacientes de alto riesgo (diabéticos, insuficiencia cardiaca, EPOC y dislipidemia), con la mitad de la dosis del segundo.

Alonso Arturo Ruiz Perea /Luis Eduardo Ramírez Vejarano Además del control antihipertensivo en los individuos en quienes no se contraindiquen, son de alta utilidad en el evento coronario agudo, en angina de pecho estable e inestable, en la reducción y limitación del tamaño del infarto y en insuficiencia cardiaca (iniciar siempre con dosis pequeñas titulables). En feocromocitoma, en disección aórtica y aneurisma disecante aórtico son medicamentos de uso obligado (particularmente labetalol), así como en la miocardiopatía hipertrófica, en eclampsia, en hipertensos jóvenes, en estados adrenérgicos (tirotoxicosis, trastorno de ansiedad), temblor esencial e hipertensos con migraña y con ciertas arritmias ventriculares. En general, los β-bloqueadores se contraindican en asma bronquial, EPOC, insuficiencia cardiaca descompensada, insuficiencia vascular periférica (con/ sin claudicación intermitente), bloqueo AV avanzado y síndrome del nodo sinusal enfermo. La combinación de estos medicamentos con reserpina, clonidina, verapamilo, diltiazem pueden causar bradicardia importante, síncope y probable bloqueo AV completo.

7.4.3. α-Bloqueadores Los bloqueadores alfa adrenérgicos basan su utilidad en el conocimiento farmacológico de la hiperactividad simpática adrenal en la hipertensión arterial. Estas moléculas tienen propiedades bastante heterogéneas: prazosina y terazosina son bloqueadores α1 selectivos mientras que fentolamina y fenoxibenzamina son bloqueadores α1 y α2. Los más conocidos y empleados son los derivados quinazolínicos: prazosina, terazosina, doxazosina y trimazocina, los cuales inhiben la vasoconstricción mediada por catecolaminas, con lo que se activan los baro receptores causando taquicardia, aumento del gasto cardiaco y retención hidrosalina. El bloqueo de los receptores α en la vejiga y la próstata es el responsable del conocido efecto secundario por demás benéfico en hipertensos con hipertrofia prostática benigna; además, tienen un efecto notablemente positivo sobre los lípidos y la glucosa. El principal inconveniente, particularmente en adultos mayores, es el efecto de primera dosis: 30-90 minutos después de la primera dosis el paciente puede presentar hipotensión ortostática e incluso síncope y caídas, por lo cual se deben prescribir inicialmente en dosis muy bajas nocturnas, con incremento semanal lento y titulables según la tolerabilidad del paciente; igualmente pueden causar cefalea, náuseas, palpitaciones.

A pesar de la gran potencia antihipertensiva de los α-bloqueadores, no suelen considerarse como de primera línea, particularmente por sus efectos indeseables. Otros agentes de este grupo son indoramina, afluzocina, tamsulozina (ampliamente utilizado por urología para el manejo de hipertrofia prostática benigna) y yohimbina.

7.4.4. Inhibidores adrenérgicos Los inhibidores adrenérgicos son simpaticolíticos con una potente acción, particularmente en hipertensos con aumento del tono simpático, pacientes con hipertensión arterial muy severa, en la embarazada hipertensa, en preeclampsia y eclampsia (α-metildopa), en hipertensión arterial refractaria y en insuficiencia renal. Jamás se utilizan como fármacos de primera línea y muy ocasionalmente, si es que acaso, como monoterapia. Su acción farmacológica anti adrenérgica puede ser periférica con bloqueo de las neuronas postganglionares (reserpina, guanetidina, guanadrel) o de acción central (clonidina, α-metildopa, guanfacina, guanabenz, rilmenidina y minoxidil) causando disminución de las catecolaminas circulantes, disminución de la resistencia vascular, de la frecuencia cardiaca y del volumen/latido, hecho hemodinámico que reduce notablemente el estrés de la presión sobre la pared arterial. Su uso clínico actual prácticamente los restringe a los internistas, cardiólogos y nefrólogos que manejan hipertensión refractaria. La clonidina puede usarse como método orientador para el diagnóstico de feocromocitoma en sujetos con hipertensión arterial severa: si los niveles de noradrenalina no se suprimen cuando se administra el medicamento, la sospecha de feocromocitoma es alta y el paciente debe remitirse para su estudio. Los múltiples y molestos efectos adversos y colaterales desestimulan su uso. El síndrome de supresión, con crisis hipertensivas 12-18 horas después de suspender la clonidina es conocido desde hace muchos años, aunque es menos frecuente con reserpina y α-metildopa. Otros efectos colaterales son cefalea, hipotensión ortostática, xerostomía, somnolencia, sedación, depresión, disfunción eréctil, hepatitis autoinmune y anemia hemolítica (α-metildopa), úlcera péptica y congestión nasal (reserpina).

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

7.4.5. Inhibidores de enzima convertasa de angiotensina (IECA) Desde 1965 se describió una sustancia en el veneno de la serpiente Bothrops jararaca con efecto inhibitorio sobre el sistema renina-angiotensina. El primer IECA sintetizado fue teprotide de uso endovenoso y desde hace 40 años se usa captopril, primer IECA oral de amplio uso; a partir de éste se han sintetizado más de una docena de IECA. Estas moléculas se han constituido en agentes de primera línea en hipertensión arterial por su excelente efecto antihipertensivo, sus escasos efectos colaterales, su perfil de seguridad y sus benéficos efectos en complicaciones orgánicas de la enfermedad hipertensiva, sus efectos notables sobre otros factores de riesgo y/o estados asociados a la enfermedad (insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, proteinuria, post infarto del miocardio). Como su nombre lo indica, y de una manera simple, inhiben la conversión de angiotensina I (decapéptido inactivo) en angiotensina II (octapéptido activo), al bloquear la convertasa de angiotensina; esto conlleva también la inhibición de la degradación de bradicinina, efecto que en parte responde por el desarrollo de tos, pero también por un efecto antihipertensivo adicional, junto con otros mecanismos. Los IECA, aunque muy semejantes en sus efectos de clase, guardan algunas diferencias: el ligando con el ion zinc de la ECA es variable; es el sulfhidrilo para captopril, es el fosforilo para fosinopril y es el carboxilo para los demás de la clase. Captopril tiene vida media corta (6-12 horas) y los demás, en general, tienen una vida media de 18-24 horas, por lo tanto, la escogencia de uno u otro se puede basar en el número de dosis, el costo y la disponibilidad del fármaco. Lisinopril es una pro droga que requiere de primer paso hepático para convertirse en la sustancia activa enalaprilat que es la misma que el enalapril. Al disminuir la cantidad de angiotensina II disponible se disminuye la resistencia vascular, se disminuyen la precarga y la postcarga, se mantiene o incluso aumenta el gasto cardiaco, mejora la circulación coronaria y cerebral y al tener un mayor efecto vasodilatador sobre la arteriola eferente disminuye la presión intraglomerular con la consecuente disminución de la microalbuminuria y la proteinuria significativa en diabéticos hipertensos y en otros pacientes no hipertensos con albuminuria. Los IECA cuentan con evidencia científica de múltiples estudios que los respaldan en diversas situaciones: SOLVD, AIRE, TRACE, HOPE, EUROPA, SAVE, VALIANT, CAPP, ASCOTT, PROGRESS.

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Son útiles como monoterapia en prácticamente todos los pacientes y su efecto se potencializa con los diuréticos y otros agentes; sin embargo, en individuos hipo reninémicos su efecto es menor, así como en hipertensos sensibles a la sal como ancianos y afrodescendientes. En la hipertensión arterial reno vascular, el sistema RAA está hiperactivado por la vasoconstricción crónica y progresiva y en teoría los IECA podrían ser los medicamentos óptimos, sin embargo, existe la posibilidad de desarrollar deterioro de la función renal al suprimirse dicha vasoconstricción mediada por angiotensina II que mantiene la perfusión renal, particularmente si la estenosis es bilateral severa o es unilateral con riñón único. Los efectos colaterales de clase son hipotensión, especialmente en pacientes con renina alta (dieta hiposódica estricta y diuréticos), tos (20%), hipercalemia, deterioro de la función renal, anomalías fetales urinarias (contraindicados formalmente en embarazo), angioedema (1%) y disgeusia (especialmente en ancianos). Los relacionados con el ligando sulfhidrilo tienen mayor riesgo de neutropenia (0.05%), exantema (menos de 1%) y edema angioneurótico.

7.4.6. Antagonistas de receptores de angiotensina II (BRAT, ARA-II) El eje RAA como mecanismo fisiopatológico en la hipertensión arterial es susceptible de ser bloqueado en diferentes puntos del proceso: bloqueo en la producción de renina con los β-bloqueadores, inhibición directa de la renina con aliskireno, bloqueo de la producción de angiotensina II por los IECA y bloqueo de los receptores AT1 de angiotensina II por los BRAT o ARA-II. La angiotensina II tiene varios tipos de receptores: AT1, AT2, AT3, AT4, AT7 y probablemente otros más. El efecto farmacológico principal consiste en el bloqueo competitivo o no competitivo, superable o no superable de los receptores AT1 de la angiotensina II, causando los mismos efectos hemodinámicos de los IECA; sin embargo, como no interfieren con el metabolismo de la bradicinina y de otros péptidos, los efectos colaterales son notablemente menores. La escogencia entre un IECA o un BRAT depende esencialmente de la disponibilidad de uno u otro en el servicio médico del paciente y de la historia de efectos colaterales molestos que indiquen suspender el IECA y pasar a BRAT.

Alonso Arturo Ruiz Perea /Luis Eduardo Ramírez Vejarano Las indicaciones, las ventajas de su uso, los beneficios y las precauciones para su uso son las mismas que para los IECA. No sobra indicar que por tener un mecanismo de acción final similar no se indica el uso concomitante de estos dos medicamentos (IECA + BRAT). Muchos estudios clínicos, aleatorizados, de intervención en hipertensos soportan su recomendación: LIFE, RENAAL, STOP-2, VALUE, VALIANT, ValHEFT, DETAIL, CHARM, SCOPE, NAVIGATOR, ONTARGET, IDNT.

7.4.7. Inhibidores de la renina El aliskireno, un inhibidor directo de la renina al inhibir sus receptores específicos de membrana, ha sido muy recientemente introducido al mercado, especialmente como monoterapia, muy similar a los IECA y BRAT particularmente en el hipertenso adulto mayor. Nuevamente, no se indica su uso concomitante con un IECA ni con un BRAT, en particular si el paciente es diabético, como se demostró en el estudio ALTITUDE. Es un fármaco muy costoso y no aporta mayores beneficios clínicos prácticos que los demás antihipertensivos. En caso de formularse, está disponible para el tratamiento de hipertensos en monoterapia o combinado con otros fármacos que no interfieran en el eje RAA. La evidencia disponible muestra que en monoterapia reduce adecuadamente y de manera segura la presión sistólica y diastólica de hipertensos jóvenes y adultos mayores; su efecto antihipertensivo se potencializa en combinación con un diurético tiazídico. No se han realizado ensayos clínicos sobre los efectos del aliskireno en las complicaciones cardiovasculares o renales de la enfermedad hipertensiva. En el futuro inmediato no se prevén estudios con objetivos de valoración consistentes sobre los efectos del aliskireno en pacientes hipertensos; tampoco se han observado efectos beneficiosos en la mortalidad y hospitalizaciones con la administración adicional de aliskireno al tratamiento convencional de la insuficiencia cardiaca.

7.4.8. Calcio antagonistas (anticálcicos) Este es un grupo heterogéneo de moléculas farmacológicamente activas que tiene como mecanismo de acción común el bloqueo del influjo masi-

vo de Ca++ a las células por diferentes segmentos de los canales de tipo L en la membrana, dependientes de voltaje. El resultado de dicho bloqueo en consecuencia es variable, según el territorio o el sistema celular en el que opera: en el vaso arterial produce relajación del músculo liso con vasodilatación, en el miocardio el resultado es un efecto inotrópico negativo. Los anticálcicos poseen además efecto anti proliferativo, antiarrítmico y anti aterogénico. Se absorben bien en el tubo digestivo y son metabolizados por diferentes enzimas del CYP450 en el hígado. Causan reducción de la resistencia vascular con disminución de la presión arterial, taquicardia refleja que desaparece con el uso crónico, reducen las demandas de O2 al reducir la postcarga, aumentan el flujo coronario, bloquean el espasmo coronario, pero no reducen la precarga; los dihidropiridínicos aumentan considerablemente el flujo cerebral y causan vasodilatación arteriolar pre glomerular. Al igual que los BRAT y los IECA, los calcioantagonistas son metabólicamente neutros, es decir, no producen hiperlipidemia, no aumentan la resistencia insulínica y no interfieren con la actividad simpática. Son excelentes en el paciente adulto mayor y en el anciano avanzado, al igual que en afrodescendientes y en general en pacientes con renina baja. Los dihidropiridínicos (isradipino, nifedipino, amlodipino, lercanidipino, lacidipino) son potentes vasodilatadores con poco efecto depresor miocárdico y causan edemas, cefalea, mareo y rubicundez facial. De otro lado, los no-dihidropiridínicos (verapamilo y diltiazem) son vasodilatadores menos potentes y en general no son tan efectivos antihipertensivos, pero tienen mayor efecto antiarrítmico (útil en Taquiarrítmias supra ventriculares) e inotrópico negativo (puede empeorar o desencadenar insuficiencia cardiaca) y es relativamente frecuente el estreñimiento en el adulto mayor. En general, están indicados como fármacos de primera línea si hay contraindicación para el uso de β-bloqueadores o diuréticos, tanto en monoterapia (especialmente los de larga acción) como asociado a otros fármacos, particularmente diuréticos y fármacos que bloquean el eje RAA (BRAT o IECA). Múltiples estudios han demostrado su efectividad en HTA: ALLHAT, INVEST, CONVINCE, NORDIL, CASTEL, FACET, MIDAS, INSIGHT, STOP-2, ABCD.

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

8. SITUACIONES ESPECIALES

8.3. HTA y diabetes mellitus

Los individuos hipertensos que presentan ciertas patologías asociadas deben ser evaluados y manejados con suma cautela por médicos debidamente entrenados y con experiencia en el manejo integral del paciente. Los médicos internistas, nefrólogos y cardiólogos suelen tener una visión integral bajo la cual valoran y vigilan las comorbilidades, así como las interacciones medicamentosas, orientan hacia otros estudios complementarios e indican el momento de las interconsultas en casos de hipertensos diabéticos, ancianos, individuos con insuficiencia cardiaca, renal o vascular periférica, con enfermedad coronaria, obesos, síndrome metabólico, etc.

El individuo diabético e hipertenso debe orientarse hacia metas de tratamiento más estrictas como 130/80 mmHg o menos, en la medida de la tolerabilidad del paciente (algunos estudios aceptan cifras de hasta 140/90 mmHg). Para lograr estas metas generalmente se requiere como mínimo dos fármacos. Se sugiere la utilización de una tiazida con un β-bloqueador, un IECA, un BRAT o un calcioantagonista de larga acción. Los BRAT y los IECA han demostrado reducción en la microalbuminuria, reducción de la proteinuria y retraso en la progresión de la nefropatía diabética clínica. De los β-bloqueadores se debe preferir, en la medida de lo posible, la forma S del succinato de metoprolol por su muy alta afinidad por los receptores β1. Cuentan con múltiples estudios NKF-ADA Guidelines, UKPDS, ALLHAT.

8.1. HTA e insuficiencia cardiaca Este trastorno, en la forma de disfunción ventricular sistólica y/o diastólica, se deriva principalmente de la sobrecarga parietal ventricular por la hipertensión sistólica y de la isquemia coronaria microvascular crónica. El control estricto de la presión arterial y la hiperlipidemia constituyen las medidas preventivas primarias para sujetos con alto riesgo de insuficiencia cardiaca; se recomienda el uso tiazidas, IECA y los β-bloqueadores; en casos de hipertensos con insuficiencia cardiaca sintomática y marcada disfunción ventricular se deben preferir los IECA, los BRAT, β-bloqueadores, los α/β-bloqueadores, con diuréticos tiazídicos y con espironolactona. Estas indicaciones cuentan con múltiples estudios: MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES.

8.2. HTA y cardiopatía isquémica Es la forma más común de lesión a órganos blanco por enfermedad hipertensiva. Los individuos hipertensos con angina estable deben manejarse con β-bloqueadores o con calcioantagonistas de larga acción. Los hipertensos con síndromes coronarios agudos (angina inestable o infarto miocárdico) se manejan inicialmente con β-bloqueadores o IECA. En hipertensos post infarto del miocardio se prefieren los β-bloqueadores, IECA o BRAT (mejoran la remodelación ventricular) y la espironolactona. El manejo integral de estos pacientes incluye además los antiplaquetarios e hipolipemiantes. Cuentan con múltiples estudios ALLHAT, HOPE, ANBP, LIFE, CONVINCE.

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8.4. HTA e insuficiencia renal Definida por filtración glomerular (CrCl) inferior a 60 mL/min/l.73 m², (equivalente a 1.5 mg/dL de creatinina en hombres o 1.3 mg/dL en mujeres) y/o por proteinuria mayor a 300 mg/24 horas o 200 mg de albúmina x g de creatinina. En el hipertenso con enfermedad renal se debe perseguir un doble objetivo: controlar las cifras de presión arterial y reducir microalbuminuria y proteinuria para retrasar la llegada a enfermedad renal terminal (DOQI 4/5) y los eventos cardiovasculares. Los fármacos mejor posicionados en este doble objetivo como tratamiento de primera elección son los bloqueadores del sistema RAA. Estos pacientes deben llevarse a la meta ideal de cifras menores de 130/80 mmHg. Con estos medicamentos se acepta una elevación de la creatinina hasta en un 35% por encima del nivel inicial, pero no se deben suspender a menos que aparezca hipercalemia. En casos de deterioro mayor de la función renal (creatinina mayor 2.5-3 mg/dL, equivalente a CrCl menor de 30 mL/min/1.73 m²), siempre se deben usar diuréticos que actúan en el asa de Henle (torasemida, furosemida) y no las tiazidas. No sobra recordar que la espironolactona y otros ahorradores de potasio están formalmente contraindicados en estos pacientes. La indicación del uso conjunto de IECA + BRAT solo queda en manos del nefrólogo, dada la mayor progresión de la enfermedad renal, aunque puede mejorar la proteinuria masiva en estos pacientes.

Alonso Arturo Ruiz Perea /Luis Eduardo Ramírez Vejarano Cuentan con múltiples estudios en diversas situaciones: NFK Guidelines, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK.

8.5. HTA y enfermedad cerebrovascular La prevención primaria de la enfermedad cerebrovascular constituye una de las principales expresiones de eficacia del tratamiento antihipertensivo en los últimos 60 años. El ataque cerebrovascular agudo afecta especialmente al hipertenso de edad avanzada y depende de forma muy notable de las cifras tensionales y de su control, genera gran costo al sistema de salud y grados severos de discapacidad y dependencia en el adulto mayor. En estudios clásicos se ha observado que los diuréticos tiazídicos y los calcioantagonistas dihidropiridínicos poseen una capacidad preventiva especial en la circulación arterial cerebral. En ensayos recientes se ha demostrado que la asociación de un IECA con diurético es eficaz en la prevención secundaria del accidente cerebrovascular. Se debe tener extrema cautela al descender rápidamente las cifras tensionales en el curso de un ataque cerebrovascular agudo, por la posibilidad de precipitar un evento isquémico o ampliar el área de penumbra isquémica perilesional que, al perder la regulación de la perfusión, solamente se puede irrigar con presiones arteriales elevadas. Se acepta un límite de descenso no inferior de 160/100 mmHg. En individuos con enfermedad cerebrovascular hemorrágica con presión sistólica superior a 200 mmHg, se debe reducir agresivamente la presión, haciendo controles cada 3-5 minutos. Con presión sistólica mayor de 180 mmHg o presión diastólica superior a 130 mmHg y sospecha de hipertensión endocraneana, el descenso debe ser progresivo; si no hay hipertensión endocraneana se debe descender a valores inferiores a 160/90 mmHg monitorizando cada 15 minutos. Se acepta que a los seis meses de una crisis vascular cerebral solo el 30% de pacientes tienen sus cifras tensionales en metas adecuadas. Cuenta con el Estudio PROGRESS.

calcioantagonistas de una manera superior que con la monoterapia con IECA o con β-bloqueadores o BRAT. El angioedema por IECA es 2-4 veces más frecuente en los afrodescendientes que en individuos blancos. En el estudio ASCOT se confirmó la menor efectividad de atenolol en afrodescendientes frente a hipertensos de etnia blanca y un efecto muy similar con los calcioantagonistas y los IECA. El crisol étnico que conforma nuestras poblaciones, latinoamericana y colombiana en particular, hace que el factor racial influya poco en la escogencia del antihipertensivo, pero definitivamente en los afrodescendientes la primera elección debe ser anticálcicos y diuréticos tiazídicos, aunque si posteriormente requieren de IECA o BRAT perfectamente pueden emplearse.

8.6.2. Obesidad y síndrome metabólico La obesidad se define por un IMC mayor a 30 Kg/m². El síndrome metabólico afecta por lo menos al 30-45% de los adultos en Colombia y se caracteriza por resistencia la insulina (hiperglucemia con o sin diabetes mellitus), presencia de sobrepeso u obesidad, circunferencia abdominal mayor a 90 cm en el hombre y mayor a 80 cm en la mujer, hipertrigliceridemia y colesterol de HDL < 40 mg/dL. Estas condiciones clínicas le confieren al hipertenso más alto riesgo para desarrollar insuficiencia cardiaca y enfermedad hipertensiva más severa. Son esenciales en su manejo las modificaciones en el estilo de vida, reducción de peso, como meta a menos de 25 Kg/m²; se debe promover el ejercicio aeróbico regular y como meta de control se establece 130/85 mmHg. Los β-bloqueadores, por su conocido efecto de aumento en el peso y aparición de nuevos casos de diabetes mellitus se deberían evitar, excepto el succinato de metoprolol, particularmente su forma S-metoprolol succinato, y las tiazidas por sus efectos hiperglucemiantes se deben emplear en las menores dosis posibles. Los ideales y de primera línea son los BRAT y los IECA como monoterapia o junto con un calcioantagonista.

8.6. Otras situaciones clínicas

8.6.3. HTA e hipertrofia ventricular izquierda

8.6.1. Étnicas

La HVI es un factor independiente de riesgo que aumenta el peligro de enfermedad cerebrovascular subsecuente. Con tratamiento farmacológico adecuado e individualizado de la hipertensión arterial puede revertirse notablemente la HVI, además de la pérdida de peso y restricción de sodio, etc.

La hipertensión arterial en afrodescendientes suele ser más precoz, más severa y con mayor morbi-mortalidad que en sujetos latinos o blancos. La respuesta se logra en este grupo étnico con diuréticos y

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

Se ha demostrado que prácticamente con toda clase de antihipertensivos, excepto con los vasodilatadores directos hidralazina y minoxidil, se logra una remodelación ventricular suficiente que reduzca la masa miocárdica aumentada.

8.6.4. HTA y enfermedad arterial periférica La enfermedad arterial periférica debe considerarse como un equivalente de enfermedad coronaria. Aunque se puede usar en el hipertenso con esta condición cualquier fármaco disponible, se deben evitar los β-bloqueadores no cardioselectivos como propranolol; siempre que no se contraindique se debe adicionar aspirina u otro agente antiplaquetario y medicamentos como cilostazol, un inhibidor de la fosfodiesterasa 3.

8.6.5. HTA en ancianos Todos los fármacos están indicados y pueden ser útiles (de primera elección diuréticos tiazídicos y calcioantagonistas dihidropiridínicos), aunque el efecto de los β-bloqueadores es inferior en este grupo de edad. El uso de aliskireno, un inhibidor de la renina en este grupo etario ha demostrado efectividad y seguridad en múltiples estudios. En los adultos mayores se debe iniciar con dosis bajas crecientes y titulables todos los medicamentos antihipertensivos por la alta incidencia de hipotensión ortostática. Las metas en estos pacientes dependen de la tolerabilidad a los medicamentos, de las comorbilidades, de la inmensa polifarmacia en ellos y de la esperanza de vida. El sentido común sugiere que los objetivos de control tensional sean los mismos que para el resto de hipertensos de menor edad. Por último, el tratamiento en octogenarios reduce las complicaciones y la mortalidad (estudio HYVET).

8.6.6. Hipotensión postural en la HTA El descenso súbito de más de 10 mmHg con mareos, pre síncope con sensación de caída o con síncope franco es más frecuente en ancianos, diabéticos, pacientes con hipertensión arterial sistólica aislada, con el uso de diuréticos y α-bloqueadores y cuando se asocian a nitratos, sildenafil, tadalafil y algunos psicotrópicos y antidepresivos.

1290 28

En estos casos se indica confirmar el evento con registros seriados en el consultorio en decúbito e inmediatamente en posición de pies y complementarse mediante una monitoria ambulatoria de presión arterial (MAPA) para descartar otras causas de síntomas similares y evitar la depleción de volumen; las dosis se deben titular lentamente hasta lograr las metas sin generar hipotensión sintomática.

8.6.7. HTA en la mujer En términos generales, las condiciones etiopatogénicas y fisiopatológicas de la HTA no son diferentes en cuanto al género y solamente en lo referente a la anticoncepción, el embarazo y la menopausia se presentan condiciones especiales. El uso de anovulatorios orales puede aumentar la presión arterial y es proporcional la lesión vascular al tiempo que lleve tomándolos; en estas pacientes se deberán evaluar y ofrecer otras formas de anticoncepción. La mujer hipertensa que se embaraza debe tener un control, seguimiento y tratamiento muy estricto, dados los altos riesgos maternos y fetales a los que se expone; en el embarazo se pueden usar con seguridad fetal los β-bloqueadores, la α-metildopa y los vasodilatadores del tipo de la hidralazina y la clonidina. Los IECA y BRAT tienen contraindicación formal en el embarazo por el alto riesgo de malformaciones anatómicas y funcionales del riñón fetal; es más, la mujer en edad fértil, con alto riesgo o con deseo claro de embarazo no debería recibir estos medicamentos. En el síndrome de preeclampsia, que se inicia después de la semana 20 del embarazo, se presenta una HTA “de novo” o se exacerba una HTA preexistente; el cuadro se presenta con proteinuria, hiperuricemia, edemas y alteraciones en la coagulación. El manejo ambulatorio o de reposo en casa se completa con α-metildopa o con hidralazina; en la eclampsia franca, el manejo es intrahospitalario pues constituye en sí misma una crisis hipertensiva y se maneja con antihipertensivos parenterales, monitoría intensiva, anticonvulsivantes y evacuación del producto del embarazo. Finalmente, la terapia estrogénica de reemplazo hormonal en la mujer postmenopáusica, a diferencia de las creencias previas, no incrementa significativamente la presión arterial.

Alonso Arturo Ruiz Perea /Luis Eduardo Ramírez Vejarano

Tabla 5. Estratificación según estado clínico para tratamiento Grupo riesgo A

Grupo riesgo B

Grupo riesgo C

Pre HTA (120/139 - 80/89)

Modificación de estilo de vida

Modificación de estilo de vida

Tratamieto farmacológico

HTA Estado 1 ( 140/159 - 90/99)

Modificación de estilo de vida (Hasta 12 meses)

Modificación de estilo de vida (Hasta 6 meses)

Tratamieto farmacológico

HTA Estado 2 (>160/>100)

Tratamieto farmacológico

Tratamieto farmacológico

Tratamieto farmacológico Fuente. Elaboración propia

8.6.8. HTA en niños y adolescentes Se considera hipertensión arterial en esta población a la elevación de las cifras por encima del percentil 95 ajustado para la edad, talla y sexo. Siempre se debe buscar en estos individuos jóvenes causas identificables de hipertensión arterial (coartación de aorta, enfermedad renal parenquimatosa, fibrodisplasia de arteria renal, enfermedad de Takayasu, etc.). Los fármacos para escoger en ellos no difieren de los indicados para los adultos, pero se deben ajustar las dosis al peso en la medida de su crecimiento. Se debe incentivar, al igual que en los adultos y con resultados superiores a ellos, los cambios sostenidos en el estilo de vida.

9. EFECTOS FAVORABLES DE ALGUNOS ANTIHIPERTENSIVOs Las tiazidas retrasan la desmineralización ósea y tienen un efecto favorable en las mujeres con osteoporosis o con alto riesgo de desarrollarla. Los β-bloqueadores son útiles en hipertensos con insuficiencia cardiaca, en Taquiarrítmias supra ventriculares, fibrilación auricular, hipertensos con migraña, con tirotoxicosis y con temblor esencial, así como en las crisis de hipertensión arterial peri operatoria. Los calcioantagonistas tipo nifedipino son particularmente benéficos en hipertensos con fenómeno de Raynaud, en tanto que verapamilo se emplea en hipertensos con taquiarrítmias supra ventriculares; en general, como clase, este grupo es considerado como anti aterogénico. Los α-bloqueadores son útiles en hipertensos con hipertrofia prostática benigna, dado que el espasmo muscular de las glándulas prostáticas que sufren hiperplasia es mediado por receptores α-adrenérgicos.

Tanto los IECA como los BRAT han demostrado efecto benéfico en sujetos hipertensos con nefropatía, especialmente de origen diabético pues retrasa o incluso revierte la microalbuminuria y la proteinuria franca. Pacientes que han tenido infarto miocárdico se benefician de los β-bloqueadores, los BRAT y los IECA; los pacientes coronarios anginosos logran beneficio adicional con los β-bloqueadores y calcioantagonistas; pacientes con insuficiencia cardiaca de los diuréticos, β-bloqueadores, espironolactona, IECA y BRAT. Finalmente, los hipertensos con migraña, glaucoma, ansiedad y estados adrenérgicos, se benefician de los β-bloqueadores.

10. EFECTOS DESFAVORABLES DE ALGUNOS ANTIHIPERTENSIVOS Las tiazidas se deben administrar con precaución en hipertensos con historia de hiperuricemia, de gota y de hiponatremia e hipocalemia significativas; igualmente deberá vigilarse más estrechamente la glucemia y el perfil lipídico, pues suelen elevar estos parámetros bioquímicos. Los β-bloqueadores no cardioselectivos se contraindican en asma e hiperreactividad bronquial, enfermedad arterial periférica isquémica y bloqueo AV de II grado y bloqueo AV completo. Los IECA y los BRAT están formalmente contraindicados en mujeres embarazadas, con deseo de embarazarse o a riesgo; estos no se deben usar si hay historia de angioedema o de hipertensión arterial reno vascular en paciente mononéfrico. Se debe evitar el uso de espironolactona en casos de hipercalemia y se deben administrar con mucha precaución y vigilancia junto con los IECA. En la Tabla 5 se resume la estratificación de la hipertensión arterial según el estado clínico junto con las indicaciones terapéuticas con mejor evidencia.

29 1291

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

A continuación, se presenta un listado de los grupos de agentes antihipertensivos de mayor uso, con las presentaciones y dosis recomendadas (ver Tabla 6).

Tabla 5. Estratificación según estado clínico para tratamiento β-bloqueantes Acebutolol

400 mg 1 × d o 200 mg 2 × d

Atenolol

25-100 mg 1 × d

Betaxolol

5-20 mg 1 × d

Bisoprolol

2,5-5-10 mg 1 × d (máx. 20 mg/d)

Celiprolol

100-400 mg 1 × d

Carvedilol

6,25-25 mg 1-2 × d

Metoprolol estándar (tartrato)

25-50-100 mg 2 × d

Metoprolol liberación prolongada (succinato)

50-100-200 mg 1 × d (hasta 200 mg 1 × d)

Nebivolol

2.5-5-10 mg 1 × d

Pindolol

5-10 mg/d 2 × d (Máx. 60 mg/d)

Propranolol

40-80-160 mg 2-4 × d

Calcioantagonistas Amlodipino

2,5-5-10 mg 1 × d

Diltiazem, preparados de liberación estándar

30-60-90-120 mg 3 × d

Felodipino

5-10 mg 1 × d

Isradipino

2,5-5-10 mg 1 × d o 5 mg 2 × d

Lacidipino

4-6 mg 1 × d

Lercanidipino

10-20 mg 1 × d

Nitrendipino

10-20 mg 1 × d (máx. 20 mg 2 × d)

Verapamilo, preparados de liberación estándar

40-80-120 mg 3-4 × d

Nifedipino

20-30-60 mg 1-2 × d

Diuréticos Amilorida, preparados combinados

2,5-5 mg 1-2 × d

Clortalidona

12,5-25- 0 mg 1 × d

Hidroclorotiazida

12,5-25 mg 1 × d

Indapamida

1.5-2.5 mg 1 × d

Clopamida

5-20 mg 1 × d

Espironolactona

25-50-100 mg 1-2 × d

Furosemida

20-40-80 mg 1 × d

IECA

1292 30

Benazepril

5-20 mg 1-2 × d

Quinapril

5-40 mg 1-2 × d

Cilazapril

2.5-5 mg 1 × d

Enalapril

5-10-20 mg 1-2 × d

Imidapril

5-20 mg 1 × d

Captopril

25-50 mg 2-3 × d

Lisinopril

10-40 mg 1 × d

Perindopril

4(5)-8(10) mg 1 × d

Alonso Arturo Ruiz Perea /Luis Eduardo Ramírez Vejarano Ramipril

2.5-5 mg 1 × d

Trandolapril

2-4 mg 1 × d

Zofenopril

30 mg 1 × d

ARA-II Eprosartán

600 mg 1 × d

Irbesartán

150-300 mg 1 × d

Candesartán

8-16-32 mg 1 × d

Losartán

50-100 mg 2 × d

Telmisartán

20-40-80 mg 1 × d

Valsartán

80-160-320 mg 1 × d

Preparados compuestos IECA + CALCIOANTAGONISTA Lisinopril + amlodipino

[10+5 mg] [20+5 mg] [20+10 mg] 1 × d

Perindopril + amlodipino

[4+5 mg] [4+10 mg] [8+5 mg] [8+10 mg] 1 × d [3,5+2,5 mg] [7+5 mg] 1× d [5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1× d

Ramipril + amlodipino

[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1× d

Ramipril + felodipino

[2,5+2,5 mg] 1-2 compr. 1 × d [5+5 mg] 1 × d

Trandolapril + verapamilo

[2+180 mg] 1× d

ARA-II + CALCIOANTAGONISTA Candesartán + amlodipino

[8+5 mg] [16+10 mg] 1 × d

Losartán + amlodipino

[50+5 mg] [100+5 mg]

[50+10 mg] [100+10 mg] 1 × d Telmisartán + amlodipino

[40+5 mg] [40+10 mg] [80+5 mg] [80+10 mg] 1 × d

Valsartán + amlodipino

[80+5 mg] [160+5 mg] [160+10 mg]

1×d IECA + DIURÉTICO TIAZÍDICO Cilazapril + hidroclorotiazida

[5+12,5 mg] 1 × d

Quinapril + hidroclorotiazida

[10+12,5 mg] 1 × d [20+12,5 mg] 1 × d

Enalapril + hidroclorotiazida

[10+25 mg] 1-2 compr. 1 × d [10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

Lisinopril + hidroclorotiazida

[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[20+12,5 mg] [20+25 mg] 1 × d Perindopril + indapamida

[2,5+0,625 mg] 1× d [4+1,25 mg] 1 × d [2+0,625 mg] [8+2,5 mg] 1× d [5+1,25 mg] 1 × d [10+2,5 mg] 1× d

Ramipril + hidroclorotiazida

[2,5+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d [5+25 mg] 1 × d

Zofenopril + hidroclorotiazida

[30+12,5 mg] 1 × d

ARA-II + TIACIDA

31 1293

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA Candesartán + hidroclorotiazida

[8+12,5 mg] [16+12,5 mg] 1 × d [32+12,5 mg] [32+25 mg] 1 × d

Losartán + hidroclorotiazida

[50+12,5 mg] 1-2 × d [100+12,5 mg] 1 × d [100+25 mg] 1 × d

Telmisartán + hidroclorotiazida

[40+12,5 mg] 1 × d [80+12,5 mg] [80+25 mg] 1 × d

Valsartán + hidroclorotiazida

[80+12,5 mg] 1 × d [160+12,5 mg] 1 × d [160+25 mg] 1 × d [320+12,5 mg] [320+25 mg] 1 × d

DIURÉTICO + CALCIOANTAGONISTA Indapamida + amlodipino

[1,5+5 mg] [1,5+10 mg] 1 × d

β-bloqueante + IECA Bisoprolol + perindopril

[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1 × d

β-bloqueante + tiazida Nebivolol + hidroclorotiazida

[5+12,5 mg] [5+25 mg] 1 × d

β-bloqueante + calcioantagonista Bisoprolol + amlodipino

[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d

PREPARADOS EN COMBINACION DE 3 FÁRMACOS Perindopril + indapamida + amlodipino

[5+1,25+5 mg] [10+1,25+5 mg] [5+2,5+10 mg] [10+2,5+10 mg] 1 × d

Perindopril + amlodipino + indapamida

[4+5+1,25 mg] [4+10+1,25 mg] [8+5+2,5 mg] [8+10+2,5 mg] 1 × d

Valsartán + amlodipino + hidroclorotiazida

[160+5+12,5] [160+10+25 mg] 1 × d Fuente. Elaboración propia

11. Bibliografía recomendada Ruiz AA. Tratamiento ambulatorio de la hipertensión arterial. Revista de la Facultad Ciencias de la Salud de Unicauca 2004: 6(1); 29-36 Ruiz AA. Hipertensión arterial. En: Texto de Medicina Interna del Departamento de Medicina Interna. Popayán: Universidad del Cauca; 2009 Whelton PK, Carey RM, Aronow WS et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/ AGS/APhA/ASH / ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2017: 10 (6); 1-481 Gibbons GH, Harold JG, Jessup M et al. The next steps in developing clinical practice guidelines for prevention. Circulation 2013; 128: 1716-7

1294 32

Gibbons GH, Shurin SB, Mensah GA et al. Refocusing the agenda on cardiovascular guidelines: an announcement from the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation 2013; 128: 1713-5 Vargas-Uricoechea H, Cáceres-Acosta MF. Blood pressure control and impact on cardiovascular events in patients with type 2 diabetes mellitus: A critical analysis of the literature. Clin Investig Arterioscler. 2019; 31(1): 31-47 Effects of treatment on morbidity in hypertension. I. Results in patients with diastolic blood pressures averaging 115 through 129 mm Hg. JAMA. 1967; 202: 1028-34 Effects of treatment on morbidity in hypertension. II. Results in patients with diastolic blood pressure averaging 90 through 114 mm Hg. JAMA. 1970; 213: 1143-52 Moser M, Roccella EJ. The treatment of hypertension: a remarkable success story. J Clin Hypertens (Greenwich) 2013; 15: 88-91. 7

Alonso Arturo Ruiz Perea /Luis Eduardo Ramírez Vejarano Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al; the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206-52 Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B et al. 2013 ACCF/ AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 128:e240-327 Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C et al. 2016 AHA/ACC guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2017; 135: e726-79 Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 129(suppl 2): S49-73 Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013; 34: 2159-219 Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM et al. 2013 AHA/ ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation 2014; 129(suppl 2): S102-38. 23. Greenland P, Alpert JS, Beller GA et al. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2010; 122: e584-636 National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004; 114: 555-76 Elijovich F, Weinberger MH, Anderson CAM et al. Salt sensitivity of blood pressure: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension 2016; 68: e7-46 Go AS, Bauman MA, Coleman King SM et al. An effective approach to high blood pressure control:

a science advisory from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the Centers for Disease Control and Prevention. Hypertension 2014; 63: 878-85 O’Brien E, Parati G, Stergiou G et al. European Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens 2013; 31: 1731-68 Artinian NT, Fletcher GF, Mozaffarian D et al. Interventions to promote physical activity and dietary lifestyle changes for cardiovascular risk factor reduction in adults: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010; 122: 406-41 Calhoun DA, Jones D, Textor S et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment:a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension 2008; 51: 1403-19 Forouzanfar MH, Liu P, Roth GA et al. Global burden of hypertension and systolic blood pressure of at Least 110 to 115 mm Hg, 1990-2015. JAMA 2017; 317: 165-82 Ford ES. Trends in mortality from all causes and cardiovascular disease among hypertensive and nonhypertensive adults in the United States. Circulation 2011; 123: 1737-44 Cheng S, Claggett B, Correia AW et al. Temporal trends in the population attributable risk for cardiovascular disease: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Circulation 2014; 130: 820-8 Huang Y, Su L, Cai X et al. Association of all-cause and cardiovascular mortality with prehypertension: a metaanalysis. Am Heart J 2014; 167: 160-8.e1 Huang Y, Wang S, Cai X et al. Prehypertension and incidence of cardiovascular disease: a meta-analysis. BMC Med 2013; 11: 177 Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338: b1665 Lee M, Saver JL, Chang B et al. Presence of baseline prehypertension and risk of incident stroke: a meta-analysis. Neurology 2011; 77: 1330-7. Shen L, Ma H, Xiang M-X et al. Meta-analysis of cohort studies of baseline prehypertension and risk of coronary heart disease. Am J Cardiol 2013; 112: 266-71 Sundstrom J, Arima H, Jackson R et al. Effects of blood pressure reduction in mild hypertension: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2015; 162: 184-91

33 1295

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 2. Effects at different baseline and achieved blood pressure levels--overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens 2014; 32: 2296-304 Wald DS, Law M, Morris JK et al. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: metaanalysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med 2009; 122: 290-300 Bromfield SG, Bowling CB, Tanner RM et al. Trends in hypertension prevalence, awareness, treatment, and control among US adults 80 years and older, 1988-2010. J Clin Hypertens (Greenwich) 2014; 16: 270-6 Cushman WC, Evans GW, Byington RP et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362: 1575-85 The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981-97 Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB et al. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged ≥75 years: a randomized clinical trial. JAMA 2016; 315: 2673-82 Fletcher RD, Amdur RL, Kolodner R et al. Blood pressure control among US veterans: a large multiyear analysis of blood pressure data from the Veterans Administration health data repository. Circulation 2012; 125: 2462-8 Leung AA, Daskalopoulou SS, Dasgupta K et al. Hypertension Canada’s 2017 guidelines for diagnosis, risk assessment, prevention, and treatment of hypertension in adults. Can J Cardiol 2017; 33: 557-76 Pickering TG, Hall JE, Appel LJ et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Circulation 2005; 111: 697-716 Yi SS, Tabaei BP, Angell SY et al. Self-blood pressure monitoring in an urban, ethnically diverse population: a randomized clinical trial utilizing the electronic health record. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2015; 8: 138-45

1296 34

Agarwal R, Bills JE, Hecht TJW et al. Role of home blood pressure monitoring in overcoming therapeutic inertia and improving hypertension control: a systematic review and meta-analysis. Hypertension 2011; 57: 29-38 Fagard RH, Cornelissen VA. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension versus true normotension: a meta-analysis. J Hypertens 2007; 25: 2193-8 National Clinical Guideline Centre (UK). Hypertension: The Clinical Management of Primary Hypertension in Adults: Update of Clinical Guidelines 18 and 34. London, UK: Royal College of Physicians (UK); 2011. Asayama K, Thijs L, Li Y et al. Setting thresholds to varying blood pressure monitoring intervals differentially affects risk estimates associated with white-coat and masked hypertension in the population. Hypertension 2014; 64: 93542 Mancia G, Bombelli M, Brambilla G et al. Longterm prognostic value of white coat hypertension: an insight from diagnostic use of both ambulatory and home blood pressure measurements. Hypertension 2013; 62: 168-74 Whelton PK, He J, Appel LJ et al. Primary prevention of hypertension: clinical and public health advisory from the National High Blood Pressure Education Program. JAMA 2002; 288: 1882-8 National High Blood Pressure Education Program Working Group report on primary prevention of hypertension. Arch Intern Med. 1993; 153: 186208 Whelton PK. Hypertension curriculum review: epidemiology and the prevention of hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich) 2004; 6: 636-42 Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons: a randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE). TONE Collaborative Research Group. JAMA 1998; 279: 839-46 Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001; 344: 3-10 Appel LJ, Champagne CM, Harsha DW et al. Effects of comprehensive lifestyle modification on blood pressure control: main results of the PREMIER clinical trial. JAMA 2003; 289: 2083-93. 7 Stamler J. The INTERSALT Study: background, methods, findings, and implications. Am J Clin Nutr 1997; 65: 626S42S

Alonso Arturo Ruiz Perea /Luis Eduardo Ramírez Vejarano Zhang Z, Cogswell ME, Gillespie C et al. Association between usual sodium and potassium intake and blood pressure and hypertension among U.S. adults: NHANES 2005-2010. PLoS ONE 2013;8:e75289 Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009;338:b1665 Ettehad D, Emdin CA, Kiran A et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016; 387: 957-67 Sundstrom J, Arima H, Woodward M et al. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Blood pressure-lowering treatment based on cardiovascular risk: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 2014; 384: 591-8 Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 2. Effects at different baseline and achieved blood pressure levels--overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens 2014; 32: 2296-304 Sundstrom J, Arima H, Jackson R et al. Effects of blood pressure reduction in mild hypertension: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2015; 162: 184-91 Karmali KN, Lloyd-Jones DM. Global risk assessment to guide blood pressure management in cardiovascular disease prevention. Hypertension 2017; 69: e2-9 Muntner P, Whelton PK. Using predicted cardiovascular disease risk in conjunction with blood pressure to guide antihypertensive medication treatment. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 2446-56 Sussman J, Vijan S, Hayward R. Using benefit-based tailored treatment to improve the use of antihypertensive medications. Circulation 2013; 128: 2309-17 Lonn EM, Bosch J, Lopez-Jaramillo P et al. Blood-pressure lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med 2016; 374: 2009-20 Yusuf S, Teo KK, Pogue J et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008; 358: 1547-59 Parving H-H, Brenner BM, McMurray JJV et al. Cardiorenal end points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012; 367: 2204-13

Fried LF, Emanuele N, Zhang JH et al. Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. N Engl J Med 2013; 369: 1892-903 Effects of treatment on morbidity in hypertension. Results in patients with diastolic blood pressures averaging 115 through 129 mm Hg. JAMA. 1967; 202: 1028-34 Five-year findings of the hypertension detection and follow-up program I. Reduction in mortality of persons with high blood pressure, including mild hypertension. Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. JAMA 1979; 242: 2562-71 Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991; 265: 3255-64 Kostis JB, Cabrera J, Cheng JQ et al. Association between chlorthalidone treatment of systolic hypertension and long-term survival. JAMA 2011; 306: 2588-93 Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338: b1665 Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 2. Effects at different baseline and achieved blood pressure levels--overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens 2014; 32: 2296-304 Czernichow S, Zanchetti A, Turnbull F et al. The effects of blood pressure reduction and of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events according to baseline blood pressure: meta-analysis of randomized trials. J Hypertens 2011; 29: 4-16 Fretheim A, Odgaard-Jensen J, Brors O et al. Comparative effectiveness of antihypertensive medication for primary prevention of cardiovascular disease: systematic review and multiple treatments meta-analysis. BMC Med 2012; 10: 33 Cushman WC, Ford CE, Cutler JA et al. Success and predictors of blood pressure control in diverse North American settings: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). J Clin Hypertens (Greenwich) 2002; 4: 393-404 Cushman WC, Evans GW, Byington RP et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010; 362: 1575-85

35 1297

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

Law MR, Wald NJ, Morris JK et al. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003; 326: 1427 Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S et al. Fixed-dose combinations improve medication compliance: a metaanalysis. Am J Med 2007; 120: 713-9 Jamerson K, Weber MA, Bakris GL et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008; 359: 2417-28 Sundstrom J, Arima H, Jackson R et al. Effects of blood pressure reduction in mild hypertension: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2015; 162: 184-91 Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ et al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Developed in collaboration with the American Academy of Neurology, American Geriatrics Society, American Society for Preventive Cardiology, American Society of Hypertension, American Society of Nephrology, Association of Black Cardiologists, and European Society of Hypertension. Circulation 2011; 123: 2434-506 Kostis JB, Davis BR, Cutler J et al. Prevention of heart failure by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. SHEP Cooperative Research Group. JAMA 1997; 278: 212-6 Wright JT Jr, Probstfield JL, Cushman WC, et al. ALLHAT findings revisited in the context of subsequent analyses, other trials, and meta-analyses. Arch Intern Med 2009; 169: 832-42 Wright JT Jr, Dunn JK, Cutler JA et al. Outcomes in hypertensive black and nonblack patients treated with chlorthalidone, amlodipine, and lisinopril. JAMA 2005; 293: 1595-608 ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981-97 Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015; 373: 2103-16 Oliveros E, Patel H, Kyung S, Fugar S, Goldberg A, et al. Hypertension in older adults: Assessment, management, and challenges. Clin Cardiol. 2019. doi: 10.1002/clc.23303

1298 36

Wright JT Jr, Bakris G, Greene T et al. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results from the AASK trial. JAMA 2002; 288: 2421-31 Odedosu T, Schoenthaler A, Vieira DL et al. Overcoming barriers to hypertension control in African Americans. Cleve Clin J Med 2012; 79: 46-56 Ferdinand KC. Management of high blood pressure in African Americans and the 2010 ISHIB consensus statement: meeting an unmet need. J Clin Hypertens (Greenwich) 2010; 12: 237-9 Kozarek K, Sanders RD, Head D. Perioperative blood pressure in the elderly. Curr Opin Anaesthesiol. 2019. doi: 10.1097/ACO.0000000000000820 Staessen JA, Fagard R, Thijs L et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (SystEur) Trial Investigators. Lancet 1997; 350: 757-64 Calhoun DA, Jones D, Textor S et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension 2008; 51: 1403-19 Persell SD. Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003-2008. Hypertension 2011; 57: 1076-80 Cheng HM, Chuang SY, Wang TD, Kario K, Buranakitjaroen P, et al. Central blood pressure for the management of hypertension: Is it a practical clinical tool in current practice? J Clin Hypertens (Greenwich). 2019. doi: 10.1111/jch.13758

VIII CRISIS HIPERTENSIVA José Luis Verhelst Solano*, José Manuel Verhelst López**

José Luis Verhelst Solano1* José Manuel Verhelst López2**

1. INTRODUCCIÓN La crisis hipertensiva es una situación clínica en la que tanto el aumento abrupto de las cifras tensionales como el valor absoluto de presión arterial alcanzado determinan las diferentes expresiones del daño agudo en órgano blanco y es el órgano blanco comprometido el que orienta la elección del medicamento a administrar, la meta de presión arterial por alcanzar y el tiempo en el que debemos lograr esa meta. Si en el curso de la crisis hipertensiva no hay daño agudo en órgano blanco, el paciente generalmente responde a la terapia antihipertensiva oral y puede ser dado de alta luego de un corto periodo de observación. Aunque la crisis hipertensiva se da generalmente cuando existe un trastorno hipertensivo de base, situación en la que los mecanismos adaptativos permiten tolerar altos niveles de presión por meses o incluso años, puede presentarse también en individuos previamente sanos en quienes modestos incrementos de la presión arterial, por ejemplo, 160/100, pueden desencadenar daño severo especialmente a nivel cerebral; tal es el caso de la hipertensión inducida por drogas, el feocromocitoma, la toxemia gravídica o la glomerulonefritis aguda. En relación con este aspecto, un estudio multicéntrico italiano, en el que se incluyeron 333.407 pacientes admitidos en el servicio de urgencias, reveló que de 1.546 pacientes diagnosticados como crisis hipertensiva, 391 presentaron Especialista en Medicina Interna. Profesor del Departamento de Medicina Interna, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca. Coordinador Urgencias Adultos Hospital Universitario San José Popayán. Popayán-Colombia. ** Estudiante Programa de Medicina, Facultad de Medicina Universidad El Bosque. Bogotá D.C.-Colombia. *

emergencia hipertensiva y hasta un 23% de estos pacientes carecía de historia previa de hipertensión arterial o la desconocía.

2. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS El aumento agudo de las cifras de presión arterial sistólica mayor o igual a 180 mm Hg y presión arterial diastólica mayor o igual a 110 o 120 mm Hg constituye la base del diagnóstico de crisis hipertensiva. Si este aumento súbito de la presión arterial se acompaña de daño agudo a nivel cardiovascular, cerebrovascular o en la microvasculatura, conocidos como órganos blanco o diana, se diagnostica emergencia hipertensiva, situación que demanda un rápido enfoque y manejo con el fin de limitar el daño en los órganos blanco. Por el contrario, si el aumento súbito de la presión arterial no se acompaña de daño en los órganos blanco, la situación corresponde a una urgencia hipertensiva, evento clínico para el que no existe consenso sobre su abordaje y manejo a pesar que es hasta tres veces más frecuente que la emergencia hipertensiva. En presencia de esta situación clínica, debe referirse el paciente al servicio de emergencias y entonces el diagnóstico de urgencia hipertensiva se convierte en un diagnóstico de exclusión, luego de confirmar la ausencia de daño agudo en órgano blanco (ver Figura 1). Los estudios disponibles demuestran que el riesgo cardiovascular a corto plazo en este tipo de pacientes no es particularmente alto, que el referirlos al servicio de emergencia no mejora los desenlaces cardiovasculares ni el grado de control de

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CRISIS HIPERTENSIVAS

P.A. MAYOR O IGUAL 180/120-110 REPRODUCIBLE EN VARIAS TOMAS Y CON EL EQUIPO ADECUADO EXISTE DAÑO AGUDO EN ÓRGANO BLANCO??

NO

SI

CONFIRMAR PERSISTENCIA DE CIFRAS ALTAS LUEGO DE 20 MINUTOS DE REPOSO

EXISTE DAÑO AGUDO EN ÓRGANO BLANCO?? EMERGENCIA HIPERTENSIVA

SÍNTOMAS POR HTA AGUDA AUSENTES

SÍNTOMAS POR HTA AGUDA PRESENTES

EGRESO CON AJUSTE DE TERAPIA ANTIHTA Y CONTROL AMBULATORIO EN 8 DÍAS

- DAR MEDICAMENTO ORAL DE ACCIÓN RAPIDA - SALIDA CUANDO SÍNTOMAS MEJOREN Y PA BAJE A < 180/100 - AJUSTE TERAPIA ANTIHTA SEGUIMIENTO AMBULATORIO EN 8 DÍAS

Figura 1. Diagnóstico y manejo de las Emergencias Hipertensivas. Fuente. Tomado y modificado de Whelton P et al, 2017

la HTA en seguimiento a seis meses y que el tratamiento no difiere del manejo de los pacientes asintomáticos con HTA crónica no controlada; por estas razones, se ha considerado que el término urgencia hipertensiva debería suprimirse al igual que la diferenciación de crisis hipertensivas y hacer referencia solamente a los eventos clínicos que ameriten manejo urgente para limitar el daño de los órganos blanco, esto es, las emergencias hipertensivas. Una razón adicional que apoya la posición del consenso de expertos es que el término urgencia hipertensiva genera ansiedad en los médicos que enfrentan la situación en las salas de emergencia y esto los puede llevar a aplicar medicamentos intravenosos innecesarios y potencialmente deletéreos, o medicamentos sublinguales como la nifedipina o captopril, desaconsejados porque pueden ocasionar hipotensión brusca y fenómenos isquémicos. Algunos registros informan que los pacientes afectados

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por una urgencia hipertensiva pueden presentar cefalea, epistaxis o disnea ligera; sin embargo, la mayoría son asintomáticos y la política general no aconseja iniciar para ellos terapia antihipertensiva en el servicio de urgencias, centrando el manejo en el control de los factores desencadenantes: dolor, estrés, ansiedad, etc. Se define como emergencia hipertensiva el aumento abrupto de las cifras tensionales (>180/120) que se asocia a daño agudo en órgano blanco (retina, cerebro, corazón, grandes vasos y riñones) o empeoramiento del daño preexistente. En este caso está indicado el tratamiento intravenoso para disminuir la presión arterial en forma rápida a niveles no necesariamente normales, para limitar y/o promover la regresión del daño establecido o en curso. La celeridad y el tipo de terapia dependerá del órgano comprometido (ver Figura 2).

José Luis Verhelst Solano / José Manuel Verhelst López P.A. MAYOR O IGUAL 180/120 DAÑO AGUDO EN ÓRGANO BLANCO

SI

NO

ADMISIÓN A SALA DE EMERGENCIA/UCI

URGENCIA HIPERTENSIVA FLUJOGRAMA FIGURA 1.

DIAGNÓSTICO DE: -DISECCIÓN AÓRTICA -CRISIS FEOCROMOCITOMA -ECLAMPSIA O PREECLAMPSIA SEVERA

SI

NO

REDUCIR LA PAS A MENOS DE 140 EN LA PRIMERA HORA Y A MENOS DE 120 SI SE TRATA DE DISECCIÓN AÓRTICA

REDUCIR MÁXIMO 25% DE PAM EN LA PRIMERA HORA; LLEVAR A 160/100 EN LAS PRIMERAS SEIS HORAS Y ALCANZAR METAS CERCA A PA NORMAL EN LAS SIGUIENTES 24-48 HORAS

Figura 2. Manejo de la Hipertensión aguda y severa, sin daño en órgano blanco. Fuente. Tomado y adaptado de Peixoto A, 2019.

La hipertensión maligna se define como hipertensión severa, generalmente mayor de 200/120, acompañada de retinopatía aguda, caracterizada por la presencia de exudados algodonosos, hemorragias en llama o papiledema. La encefalopatía hipertensiva se caracteriza por severo aumento de la presión arterial cursando con uno o varios signos de focalización neurológica: letargia, convulsiones, ceguera cortical o estado de coma, en ausencia de otra causa que explique estos hallazgos. La microangiopatía trombótica incluye el aumento súbito y severo de la presión arterial asociado a hemólisis Coombs negativo y trombocitopenia, situaciones que mejoran con el control de las cifras tensionales. El aumento severo de la hipertensión arterial perioperatoria amerita una consideración especial, pues pueden desencadenarse eventos catastróficos

incluso con valores de presión arterial por debajo de los definidos para crisis hipertensiva. El exceso de catecolaminas por el estrés quirúrgico, la reacción de rebote a la supresión brusca de medicamentos antihipertensivos, el sangrado intracerebral posterior a la cirugía vascular cerebral, la disautonomía fruto del clampeo vascular son situaciones que pueden desencadenar emergencias hipertensivas con desenlaces funestos dados por aumento de la mortalidad, falla renal y aumento del riesgo de accidente cerebrovascular en los siguientes treinta días del evento. En la Tabla 1 se listan ejemplos de emergencias hipertensivas.

3 1301

CRISIS HIPERTENSIVAS

Tabla 1. Tipos de Emergencias Hipertensivas. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ÓRGANO BLANCO

TIPO DE LESIÓN

Retina

Hemorragias en llama, exudados algodonosos, papiledema (HTA maligna)

Cerebro

Enfermedad cerebrovascular isquémica o hemorrágica, encefalopatía hipertensiva.

Corazón

Síndrome Coronario Agudo, Falla Cardíaca Aguda, Edema Pulmonar

Grandes Vasos

Síndrome Aórtico Agudo

Riñón

Insuficiencia Renal Aguda en el curso de hipertensión maligna con o sin microangiopatía trombótica.

Útero

Eclampsia, Preeclampsia severa, Síndrome de HELLP

Hipertensión perioperatoria Fuente. Elaboración propia

3. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO Y CLÍNICO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS Las crisis hipertensivas representan entre el 3 y el 4.6% de todas las consultas a los servicios de urgencias, con una prevalencia de 24% para emergencias hipertensivas y 76% para las urgencias hipertensivas. Ocurren fundamentalmente en personas de raza negra, sexo femenino, estratos socioeconómicos bajos, sin seguridad social o con cobertura insuficiente y con historia de pobre adherencia al tratamiento. Este evento nosológico afecta solo en

el 2% de los pacientes hipertensos; hasta el 23% de los pacientes que desarrollan crisis hipertensiva, carecen de historia previa de HTA. Los grandes registros en Estados Unidos revelan que la consulta por crisis hipertensiva a los servicios de urgencias aumentó notoriamente en los últimos 20 años, al tiempo que se registra una importante disminución de la mortalidad por estos eventos que, dependiendo del registro analizado, oscila entre un 0.2% y un 11%. La edad avanzada, el sexo masculino y un puntaje alto en el índice de comorbilidad de Charlson fueron los principales predictores de mortalidad en este grupo de pacientes. Aunque, como se mencionó antes, los episodios de HTA severa sin daño agudo en órgano blanco (crisis hipertensivas) no tienen impacto en desenlaces adversos a corto plazo, sí es relevante el aumento de los ingresos hospitalarios que puede ser hasta del 11% en los siguientes treinta días al primer episodio. A largo plazo, las crisis de HTA severa producen un incremento en cinco veces del riesgo de ACV a tres años de seguimiento y un 50% de mayor riesgo de eventos cardiovasculares no fatales, comparado con el grupo que mantiene niveles similares de presión arterial, pero sin crisis durante el seguimiento. A siete años de seguimiento, otro estudio demostró que el 55% de los pacientes murió y el 11% inició terapia dialítica. El 55.6% de los pacientes reporta síntomas inespecíficos en el curso de la crisis hipertensiva: cefalea sin déficit neurológico, mareo, vómito, palpitaciones son los más frecuentes. Los síntomas cardiovasculares a saber: disnea, dolor precordial, arritmias y síncope son menos frecuentes, representando solo un 28.3% de los síntomas reportados. El 30.9% de las emergencias hipertensivas se presenta como edema pulmonar, el 22%

Tabla 2. Manifestaciones clínicas de las Emergencias Hipertensivas. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

SISTEMA CARDIOVASCULAR

VASCULAR

RETINA

RENAL

Papiledema

Dolor torácico

Dolor abdominal o dorsal

Visión borrosa

Edema

Cefalea

Palpitaciones

Soplo abdominal

Diplopía

Fatiga

Náusea y vómito

Náusea y vómito

Pulsos anormales

Papiledema

Dolor flanco

Agitación

Disnea-ortopnea

Síndromes isquémicos distales

Exudados

Hematuria

Alteraciones visuales

Sibilancias

Hemorragias

Oliguria

Letargia

Estertores

vasoconstricción

Poliuria

Confusión

Soplos nuevos

Coma

Galope por S3

Convulsiones Déficit focal Fuente. Elaboración propia

1302 4

José Luis Verhelst Solano / José Manuel Verhelst López son eventos cerebrovasculares y el 17.9% corresponde a infarto del miocardio. La incidencia es menor para síndrome aórtico agudo en el 7.9% de los casos, la falla renal aguda y la encefalopatía hipertensiva corresponden al 4.3% de todos los casos. La Tabla 2 muestra las manifestaciones clínicas más frecuentes asociadas a las crisis hipertensivas tipo emergencia.

4. FISIOPATOLOGÍA Existen dos mecanismos que, aunque diferentes, se relacionan claramente para perpetuar el incremento de las cifras tensionales y generar el daño final de órgano blanco: la alteración en la autorregulación del flujo sanguíneo y la activación del sistema renina angiotensina aldosterona (ver Figura 3). El primer mecanismo es la pérdida de la autorregulación del flujo sanguíneo, entendiéndose por autorregulación la capacidad que tienen determinados órganos (cerebro, corazón, riñones) de mantener un flujo sanguíneo estable y adecuado, a pesar de las variaciones en la presión de perfusión. En tejidos sin autorregulación, la caída de la presión de perfusión reduce el flujo sanguíneo y aumenta la vasoconstricción. Si la autorregulación está preservada, la

disminución en la presión de perfusión lleva a una disminución transitoria del flujo, que en pocos minutos regresa a valores cercanos a lo normal, en la medida en que disminuye la resistencia vascular. En la crisis hipertensiva, al perderse la autorregulación, la presión arterial y la resistencia vascular continúan aumentando, llevando a estrés mecánico de la pared vascular y daño endotelial. El segundo mecanismo corresponde a la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, a partir de la hipovolemia relativa, consecuencia de la natriuresis desencadenada por la hipertensión elevada en forma sostenida. Esto produce mayor vasoconstricción y se perpetúa el círculo vicioso de vasoconstricción, isquemia y daño endotelial. El daño endotelial desencadena la activación de moléculas proinflamatorias: endotelina 1, moléculas de adhesión y citoquinas que producen mayor vasoconstricción y contribuyen al estado protrombótico por activación de la cascada de la coagulación, activación plaquetaria y formación de una red de fibrina con la consecuente producción de trombos ricos en plaquetas que obstruyen la microcirculación y atrapamiento y destrucción de plaquetas y eritrocitos en la red de fibrina, lo que conduce a trombocitopenia, CID y hemólisis intravascular, características de la microangiopatía trombótica que acompaña las crisis hipertensivas.

URGENCIA HIPERTENSIVA

FALLA EN LA AUTORREGULACIÓN

NATRIURESIS HIPOVOLEMIA RELATIVA

VASOCONSTRICCIÓN ESTADO PROTROMBÓTICO Y PROINFLAMATORIO

DAÑO ENDOTELIAL

ACTIVACIÓN SISTEMA RAA

ISQUEMIA

DAÑO EN ÓRGANO BLANCO Figura 3. Fisiopatología de las crisis hipertensivas. Fuente. Tomado y modificado de Varounis C et al, 2017

5 1303

CRISIS HIPERTENSIVAS

5. ENFOQUE DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS La estrategia para el abordaje de estos pacientes incluye tres puntos fundamentales: toma adecuada de la presión arterial, análisis juicioso en busca de factores desencadenantes y daño en órgano blanco y terapia adecuada a la situación clínica definida.

5.1. Medición de la presión arterial Los grandes registros clínicos definen como patrón de oro el control de la presión arterial por medición invasiva intraarterial en unidad de cuidado intensivo. Las mediciones por los métodos no invasivos por oscilometría o el método auscultatorio con tensiómetros aneroides son poco precisas y subestiman del valor real de la presión arterial con diferencias de hasta 50 mm Hg respecto a las medidas invasivas intraarteriales, cuando la presión arterial es superior a 180/110 mm Hg.

5.2. Factor desencadenante de la crisis La falta de adherencia al tratamiento es el principal factor desencadenante de las crisis hipertensivas y en los grandes estudios prospectivos es el principal predictor para el desarrollo de hipertensión severa y daño en órgano blanco. Se consideran también precipitantes de crisis hipertensivas el exceso de la ingesta de sodio en la dieta, el uso de sustancias psicoactivas (cocaína, anfetaminas, drogas simpático-miméticas), la auto prescripción o mal uso de medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos o los glucocorticoides; también la ansiedad y el pánico. Debemos recordar que hay enfermedades que pueden manifestarse como emergencias hipertensivas: feocromocitoma, eclampsia, glomerulonefritis, o crisis renal de escleroderma. En pacientes hospitalizados los principales desencadenantes son el exceso en la administración de líquidos intravenosos, la supresión de los medicamentos antihipertensivos, el dolor, la retención urinaria y la ansiedad. Cuando la historia clínica no permite dilucidar un factor desencadenante claro o cuando hay historia previa de hipertensión refractaria deben adelantarse estudios adicionales en busca de causas de hipertensión arterial secundaria tales como hipertensión renovascular, aldosteronismo primario, exceso de glucocorticoides, feocromocitoma o coartación de aorta.

1304 6

5.3. Evaluación del daño agudo en órgano blanco La clave en este punto depende de una aproximación certera a los signos y síntomas que orienten a daño agudo en órgano blanco (ver Tabla 2) y el uso adecuado de estudios diagnósticos para confirmarlo. En ausencia de datos clínicos que orienten la evaluación, el rendimiento de los exámenes diagnósticos por sí mismos, es limitado. Constituyen elementos claves del examen físico: • Fondo de ojo a todos los pacientes • Toma de presión en ambos miembros superiores en decúbito dorsal y posición sentado si es posible • Verificar simetría de pulsos en miembros superiores, inferiores y cuello • Sensación de masa pulsátil y soplo en abdomen. • Estertores y galope por S3 que nos ponen en estado de máxima alerta aunque el paciente esté asintomático. • Énfasis en un completo examen cardiovascular y neurológico Desde el punto de vista de ayudas diagnósticas se deben incluir: • Hemograma completo con extendido en sangre periférica en busca de datos de anemia hemolítica microangiopática • Creatinina, BUN, uroanálisis y electrolitos • Tomografía cerebral si hay cambios neurológicos • EKG si hay dolor precordial o falla cardíaca descompensada • Radiografía tórax si hay estertores, dificultad para respirar o sospecha de aneurisma aorta torácica • Ecocardiograma en caso necesario para valorar reserva funcional, daño estructural y frente a sospecha de aneurisma, evento clínico que amerita angiotomografía computarizada de tórax

6. TRATAMIENTO El manejo de la crisis hipertensiva depende de su clasificación: urgencia o emergencia hipertensiva. Adicionalmente, antes de iniciar un manejo se debe indagar por posibles antecedentes que pueden indicar la causa de la crisis hipertensiva, entre ellos están: consumo de alcohol, uso de sustancias ilícitas como anfetaminas o cocaína, medicamentos

José Luis Verhelst Solano / José Manuel Verhelst López Presión arterial >180/110-120 Dejar en observación y reposo de 20-30 minutos, en un lugar silencioso

NO

SI

¿Existe daño de órgano blanco?

¿El paciente presenta o persiste con síntomas?

Dar antihipertensivos orales de acción rápida Ajustar medicamentos orales Egreso si la tensión es menor a 180/110-120 Cita ambulatoria de 7-10 días

Tratamiento agudo IV Admisión de cuidado crítico Escoger medicamento y metas según órgano blanco

SI

NO

Ajustar medicamentos previos Egreso con cita ambulatoria de 7-10 dÍas

Figura 4. Algoritmo del manejo de las crisis hipertensivas. Fuente. Tomado y modificado de Peixoto AJ, 2019

como corticosteroides, mineralocorticoides, AINES, estrógenos, ciclosporina, carbamazepina, metoclopramida, prestar atención al uso de inhibidores de la angiogénesis en neoplasias sólidas, causa creciente de elevación aguda de la presión arterial.

6.1. Urgencias hipertensivas La mayoría de los pacientes con crisis hipertensiva sin impacto en órgano blanco no necesitan manejo intrahospitalario. Es importante resaltar que a estos pacientes no se les debe hacer una reducción aguda de la presión arterial pues pueden desencadenarse eventos perjudiciales, ya que manejan una tensión arterial basal elevada, sustentada en mecanismos de autorregulación. En algunas ocasiones, pacientes que enfrentan situaciones de mucha ansiedad o estrés o con dolores agudos severos pueden presentar cifras de crisis hipertensiva que se normalizan al controlar el dolor o la situación estresante. El manejo de la urgencia hipertensiva pretende la disminución controlada y gradual de la presión arterial en las primeras 24 a 48 horas, no se recomienda el uso de antihipertensivos sublinguales ni intravenosos, observación durante dos horas en promedio, preferiblemente en un lugar tranquilo y silencioso; al egreso explicar los estilos de vida pertinentes para los pacientes hipertensos, ordenar control estricto de cifras tensionales y seguimiento

prioritario ambulatorio. El manejo farmacológico debe ser individualizado y su inicio en la sala de urgencias depende de la presencia o no de síntomas asociados a hipertensión severa, sin daño agudo en órgano blanco: cefalea sin signos de alarma, dolor torácico atípico o epistaxis. En el caso de que no existan síntomas se puede reiniciar la medicación antihipertensiva previa del paciente y adicionar medicamentos si se considera necesario. Para el paciente sin tratamiento previo puede iniciarse también manejo farmacológico, todo lo anterior siguiendo las recomendaciones de las guías de práctica clínica del tratamiento de hipertensión arterial crónica. Si es el caso del paciente sintomático se puede considerar el uso de medicamentos orales de acción corta y rápida: amlodipino (5-10 mg), labetalol (100200 mg no disponible en Colombia), carvedilol (12,5 mg), captopril (25-50 mg), prazosina (0.5-1.0 mg). No se recomienda el uso de nifedipino 10mg debido a la respuesta impredecible en la presión arterial. En la Figura 4 se muestra el algoritmo del manejo general de los pacientes con crisis hipertensiva.

6.2. Emergencias hipertensivas Como ya se ha dicho anteriormente, son un grupo de entidades con elevación aguda de la presión arterial que lleva a daño agudo de órgano blanco y que pone en peligro la vida del paciente y su

7 1305

CRISIS HIPERTENSIVAS

funcionalidad. Estos pacientes requieren un manejo inmediato generalmente intravenoso y vigilancia en unidad de cuidado crítico. El órgano blanco es el determinante del fármaco a usar, las metas de presión arterial por alcanzar y el tiempo en el que se llevará a cabo la reducción de la presión arterial media —

PAM—. A continuación, se describirá el tratamiento de las emergencias hipertensivas más comunes. En la Tabla 3 se muestran aspectos farmacológicos clave de los medicamentos más usados. En la Tabla 4 se resume el tratamiento de las emergencias hipertensivas descritas más adelante.

Tabla 3. Farmacología de las emergencias hipertensivas. ENTIDAD

METAS DE REDUCCIÓN DE LA PRESIÓN

INTERVALO DE TIEMPO

PRIMERA LÍNEA

SEGUNDA LÍNEA

Encefalopatía hipertensiva

PAM 20-25%

Inmediato

Labetalol

Nitroprusiato, nicardipina

ACV isquémico*

90 s

Suspender la infusión 1 hora y reiniciar 3 U/kg/h menos Fuente. Elaboración propia.

to o ajuste. Su uso está contraindicado en pacientes con depuración de creatinina < 30 ml/min.

3. ANTICOAGULANTES ORALES 3.1. Antagonistas de vitamina K Estos medicamentos conocidos como cumarínicos actúan impidiendo la transformación de la vitamina K de su forma inactiva (epóxido) a su forma activa (hidroquinona). Al no haber disponibilidad de la vitamina K activa, los factores de coagulación II, VII, IX y X no pueden ejercer su función procoagulante. La warfarina es el antagonista de la vitamina K más empleado en nuestro medio y en Estados Unidos. En otros países es más frecuente el uso de acenocumarol. Los cumarínicos se absorben completamente después de su administración oral. La vida media es de 12 a 24 horas para el acenocumarol y de 36 y 48 horas para la warfarina. Existen diferentes variantes genéticas que afectan el metabolismo de la warfarina por lo que algunos pacientes pueden tener una inmensa variabilidad en su estado anticoagulante a pesar de recibir dosis iguales del medicamento. Otro aspecto de la warfarina es la gran cantidad de interacciones medicamentosas que tiene; algunos medicamentos pueden incrementar el efecto anticoagulante (metronidazol, trimetoprim sulfa, amiodarona, cefalosporinas de 2da y 3era generación, levotiroxina, acetaminofén) y otros pueden reducirlo significativamente (azatioprina, rifampicina, carbamazepina). Un aumento en la ingesta de vitamina K va a reducir el efecto anticoagulante de la warfarina por lo que se recomienda limitar el consumo de los siguientes vegetales a una sola porción diaria: espinaca, col, acelga, lechuga y brócoli.

El tiempo de protrombina (PT) ha sido el método tradicional para evaluar el nivel de anticoagulación de los pacientes que reciben cumarínicos, pues responde a la reducción de tres de los cuatro factores vitamina K dependientes (II, VII y X). Desde 1982 se adoptó un sistema de calibración donde se ajusta el PT según la tromboplastina local. Este nuevo método conocido como INR, es actualmente el estándar para guiar la anticoagulación en los pacientes que reciben antagonistas de la vitamina K. Para la mayoría de las indicaciones de anticoagulación formal con cumarínicos, la meta es mantener los INRs entre 2.0 y 3.0 la mayor parte del tiempo. Ese tiempo en el cual los INRs se mantienen entre 2.0 y 3.0 se conoce como Tiempo en Rango Terapéutico (o TTR por sus siglas en inglés), el cual se puede medir simplemente dividiendo el número de INRs entre 2.0 y 3.0 entre el número total de mediciones de INR, o mediante el método de Rosendaal que aplica una interpolación lineal. Debido a la estrecha ventana terapéutica de la warfarina, se recomienda la medición periódica del INR aun en los pacientes anticoagulados crónicamente y que mantienen sus mediciones dentro del rango terapéutico. Al comenzar la anticoagulación con cumarínicos puede ser necesaria la medición del INR cada día hasta que se alcanza el rango terapéutico durante dos días consecutivos. Cuando se ha realizado alguna modificación reciente en la dosis de warfarina, se sugiere realizar un INR de control entre 7 y 14 días después. En los pacientes estables y crónicamente anticoagulados, los INRs pueden hacerse cada 4 a 6 semanas. Para revertir el efecto de los cumarínicos se ha empleado vitamina K, plasma fresco congelado y concentrado de complejos protrombínicos. Si el INR no está muy alto (por ejemplo INR < 6.0) y el paciente no presenta sangrado, es posible que el único tratamiento requerido sea suspender la warfarina sin tener que administrar ningún medicamento adicional.

3.2. Anticoagulantes orales de acción directa Con la aparición de los inhibidores directos de trombina como el dabigatrán, y posteriormente de los inhibidores del factor Xa (rivaroxabán, apixabán, edoxabán), se dio origen a una nueva clase terapéutica dentro de los anticoagulantes. Aunque aún se habla de ellos como “nuevos anticoagulantes orales”, se prefiere emplear el término de anticoagulantes de acción directa o no dependientes de vitamina K. • Dabigatrán: es una pequeña molécula sintética de sólo 471.5 d, que ejerce un efecto de

3 1431

PRINCIPIOS DE ANTICOAGULACIÓN

inhibición directa de la trombina sin requerir ningún cofactor, contrario a lo que sucede con las heparinas. Se administra en forma de prodroga (dabigatrán etexilato) para que pueda ser absorbido a nivel de la mucosa intestinal. Las tabletas vienen con una cubierta de ácido tartárico que crea un microambiente ácido que favorece la disolución de la droga y la absorción a nivel intestinal aun cuando el pH sea muy alto. La vida media es de 17.5 horas, el pico máximo de dabigatrán se obtiene a las 2 horas de administrada la dosis. El 85% de la dosis administrada se elimina por vía renal, prácticamente sin sufrir ninguna modificación. La dispepsia es el efecto adverso más frecuentemente reportado con dabigatrán. • Rivaroxabán: es un inhibidor directo del factor Xa. A diferencia del dabigatrán, sólo un 35% se excreta por vía renal. La vida media es de 6 a 7 horas y la máxima inhibición del factor Xa se logra entre 2 y 4 horas después de la administración del medicamento. La ingesta de comida concomitantemente con rivaroxabán mejora la absorción del mismo por lo que se recomienda ingerir el rivaroxabán con las comidas. Los efectos adversos más comunes son náuseas, vómito y estreñimiento. • Apixabán: es un inhibidor directo del factor Xa con una vida media de 12 horas. Aproximadamente el 50 al 60% del medicamento es absorbido en el estómago y especialmente en el intestino delgado, alcanzando la máxima concentración plasmática entre 3 y 4 horas después de la ingesta. Es absorbido en su forma activa y no requiere biotransformación. El 27% del medicamento se excreta por vía renal (25%

sin modificación) y el resto por vía fecal (50% sin modificación). El apixabán no inhibe la citocromo P450, pero similar al rivaroxábán, el tratamiento concomitante con inhibidores de la Glicoproteina-P y de la CYP3Y4 pueden aumentar los niveles plasmáticos de apixabán e incrementar el efecto anticoagulante. • Edoxabán: es otro inhibidor directo reversible del factor Xa que alcanza su máxima concentración una a dos horas después de su administración. Su vida media es de 6 a 10 horas; aproximadamente el 50% de la droga absorbida es eliminada por vía renal. Los niveles de edoxabán pueden aumentarse si el paciente recibe concomitantemente quinidina, verapamilo, amiodarona o dronedarona. La Tabla 2 muestra las diferentes características de los anticoagulantes orales.

4. ANTICOAGULACIÓN EN FIBRILACIÓN AURICULAR La fibrilación auricular (FA) es la arritmia crónica sostenida más frecuente. La prevalencia en la población general está alrededor del 1% pero se incrementa con la edad llegando a ser superior al 8% en la población mayor o igual de 80 años. Se calcula que para el año 2010 existían más de 33 millones de pacientes en el mundo con FA. La FA se asocia con un riesgo 5 veces más elevado de sufrir ataques cerebrovasculares, los cuales tienden a ser más severos e incapacitantes que los eventos ateroscleróticos. Se estima que al menos el 20% de los ACV son secundarios a FA.

Tabla 2. Comparación entre los diferentes anticoagulantes orales WARFARINA

DABIGATRÁN

RIVAROXABÁN

APIXABÁN

EDOXABÁN

II, VII, IX, X

Trombina

Factor Xa

Factor Xa

Factor Xa

Biodisponibi-lidad oral 99%

6-7%

80%

50-60%

62%

Prodroga

NO

SI

NO

NO

NO

Vida media

36-48 horas

12-14 horas

7-10 horas

8-15 horas

5-11 horas

Tiempo para la máxima 48-72 horas concentración

2 - 3 horas

2.5 - 4 horas

3 – 4 horas

1 – 2 horas

Efecto de los alimentos SI

NO

SI

NO

NO

Mecanismo de acción

Eliminación renal

3%

> 80%

33%

27%

50%

Monitoreo de rutina

INR

NO

NO

NO

NO Fuente. Elaboración propia.

14324

Gilberto Amed Castillo Barrios Para identificar el riesgo cardioembólico y la necesidad de emplear un tratamiento anticoagulante se recomienda emplear la escala de CHA2DS2-VASc (ver Tabla 3). Aunque esta no es la única escala existente para evaluar el riesgo cardioembólico, sí es la más empleada a nivel mundial y ha reemplazado a la escala CHADS2 que se empleaba en el momento de la realización de los estudios con los nuevos anticoagulantes. Las guías recomiendan anticoagulación oral en todo paciente con puntaje de CHA2DS2-VASc de 2 puntos o más. Si el puntaje es de 0 puntos, no se requiere ningún tratamiento antitrombótico (ni anticoagulantes ni antiplaquetarios). Si el puntaje es de 1 punto se sugiere evaluar otras características adicionales de riesgo de cardioembolismo, pero en la mayoría de los casos se sugiere también emplear terapia anticoagulante. El uso de antiplaquetarios no ha demostrado utilidad en la prevención de eventos cardioembólicos secundarios a FA. Las opciones disponibles actualmente para anticoagular por vía oral y a largo plazo al paciente con FA son: warfarina, dabigatrán, rivaroxabán y apixabán. A continuación hablaremos de cómo se debe emplear cada una de ellas en el paciente con fibrilación auricular. • Warfarina: seis estudios aleatorizados utilizando antagonistas de vitamina K, principalmente en prevención primaria en pacientes con FA, demostraron consistentemente una reducción de los eventos tromboembólicos en un 64%. Por muchos años, los antagonistas de la vitamina K como la warfarina, fueron la única opción disponible para tratar los pacientes con FA no valvular y alto riesgo embólico. Sin embargo, la estrecha ventana terapéutica de la warfarina, las múltiples interacciones con alimentos y con otros medicamentos y la necesidad de monitoreo frecuente, hicieron que se buscaran otros anticoagulantes con mecanismos de acción diferente. • Dabigatrán: el estudio RE-LY evaluó dos dosis de dabigatrán (110 mg dos veces al día y 150 mg dos veces al día) vs warfarina. El estudio incluyó más de 18000 pacientes con un puntaje promedio de CHADS2 de 2.1. El desenlace primario de eficacia (ACV o embolismo sistémico) fue del 1.69% por año para warfarina, 1.1% por año para dabigatrán 150 mg dos veces al día (RR 0.66; IC 95%, 0.53 – 0.82; p 160–170 de sistólica/100–105 mm Hg de diastólica). • Con diabetes tipo 1 o tipo 2. • Con nefropatía manifiesta u otra enfermedad renal importante. Los objetivos clínicos y la estrategia terapéutica para cada factor de riesgo en los pacientes que no han tenido eventos cardiovasculares, considerados en prevención primaria, dependerán de la probabilidad de presentar un evento cardiovascular en los próximos 10 años, calculando este riesgo con base en: • Presencia o ausencia de diabetes • Sexo • Edad del paciente • Tabaquismo • Niveles arteriales de presión sistólica • Colesterol en sangre La estimación del riesgo cardiovascular a 10 años, aplica los siguientes pasos: • Elegir la tabla adecuada según la presencia o ausencia de Diabetes. • Elegir el cuadro del sexo definido. • Elegir el recuadro fumador o no fumador (se considerará fumador a todo aquel que sea activo en el momento de la estimación y quien ha suspendido el hábito en el último año). • Elegir el recuadro del grupo de edad (50 si la edad está comprendida entre 50 y 59 años, 60 para edades entre 60 y 69 años, etc.). Si el paciente es menor de 40 años debe asignarse a este grupo etario, sabiendo que se puede sobre-estimar el riesgo. • En el recuadro finalmente elegido, localizar la celda correspondiente al cruce de los niveles de presión arterial sistólica (mm Hg) y de colesterol total (mg/dl). La evidencia recomienda priorizar la prevención cardiovascular en las personas con enfermedad cardiovascular establecida (prevención secundaria) y aquellas con Riesgo Alto o muy Alto, definido por la tabla de riesgo escogida para aplicación en ese grupo poblacional (generalmente > 20% de presentar un evento cardiovascular en los siguientes 10 años como en las guías de Framingham). El enfoque terapéutico de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) debe ser integral (no tratarse cada uno individualmente, sino adecuando las intervenciones al riesgo que involucra la combinación de estos).

Ramiro González Saavedra Al evaluar el paciente de forma global no solo se considera cada factor de riesgo de forma individual, sino como un todo, para decidir en un acuerdo con el paciente las estrategias a seguir para disminuir el riesgo de padecer eventos cardiovasculares. Puede suceder que dos pacientes diferentes tengan el mismo riesgo de padecer un evento coronario a 10 años: un paciente puede tener un solo factor de riesgo y el otro paciente puede tener varios factores pero de menor impacto aparente. El objetivo del tratamiento es lograr un óptimo control metabólico para prevenir las complicaciones crónicas y obtener mejor calidad de vida. En personas más jóvenes, un riesgo absoluto bajo puede ocultar un riesgo relativo muy alto, y en estos casos el uso de tablas de riesgo relativo o el cálculo de su “edad de riesgo” pueden ayudar a aconsejarles sobre la necesidad de esfuerzos preventivos intensos. Aunque las mujeres tienen un riesgo cardiovascular menor que los varones, su riesgo no está ausente, sino retrasado unos 10 años.

2.5.1. Otros marcadores para evaluación de riesgo cardiovascular y evaluación del Sistema Vascular 2.5.1.2. Biomarcadores Séricos o Urinarios Aunque no está indicado el uso sistemático de los biomarcadores cardiovasculares circulantes y urinarios porque añaden muy poco valor a la evaluación del riesgo final, pueden contribuir a la decisión de intervención terapéutica en un grupo especial de pacientes con riesgo inicial calculado como bajo, pero la evidencia tiende a mostrar una estimación exagerada de la fuerza de asociación y su potencial valor añadido. En general, los biomarcadores pueden clasificarse en inflamatorios (Proteína C reactiva de alta sensibilidad [PCRas], fibrinógeno, P selectina ICAM-1), trombóticos (Homocisteína, Fosfolipasa A2 unida a lipoproteína, tPA, PAI-1, Dímero D), marcadores relacionados con la glucosa y los lípidos (apolipoproteínas, Hipertrigliceridemia cHDL, cLDL,) y genéticos (Gen MTHFR de Diabetes, Polimorfismo del gen de la ECA). Los meta análisis y las revisiones sistemáticas, con excepción de la PCRas, indican que los biomarcadores circulantes y urinarios tienen muy poca o ninguna capacidad probada de mejorar la clasificación del riesgo. Sin embargo, el grado en que su capacidad de añadir valor a la estratificación del riesgo de los biomarcadores específicos de un órgano

puede ser útil para guiar el tratamiento en circunstancias específicas (la presencia de albuminuria en la hipertensión o en la diabetes mellitus puede predecir disfunción renal y justificar las intervenciones reno protectoras). Los métodos de imagen pueden considerarse modificadores en la evaluación del riesgo cardiovascular en personas con riesgo próximo al umbral de decisión cuando se calcula a partir de los factores convencionales principales. La mayoría de las enfermedades cardiovasculares pueden explicarse a partir de los factores de riesgo clásicos, pero existe una variación importante en la carga de ateroesclerosis, cuya evaluación ha conducido a la propuesta de nuevas técnicas de tamización. Entre las más evaluadas están: • Score de Calcio coronario: el calcio coronario (CC) se examina mediante TAC por haz de electrones o TAC multicorte. Las calcificaciones indican ateroesclerosis coronaria subclínica avanzada. Las arterias coronarias ateroescleróticas no siempre muestran calcificaciones. El grado de calcificación se correlaciona con la carga de placa coronaria, pero no es un indicador de la inestabilidad de una placa ateroesclerótica. En pacientes con síndrome coronario agudo, el grado de calcio coronario es más pronunciado que en los que no tienen enfermedad coronaria. La cuantificación del índice de calcio coronario concuerda bastante entre los estudios. La mayoría de los estudios usan el sistema de puntuación de Agatston. Se ha demostrado que el calcio coronario tiene alto valor predictor negativo, ya que un índice Agatston de 0 tiene un valor predictor negativo de casi el 100% para descartar un estrechamiento coronario significativo. El estudio estaría indicado en pacientes con riesgo intermedio y bajo seleccionados. Existe preocupación por la exposición a radiación y el costo. • Ecografía carotídea: se ha demostrado la correlación entre la gravedad de la ateroesclerosis en un territorio arterial y la afección de otras arterias. Por consiguiente, la detección precoz de enfermedad arterial en personas aparentemente sanas se ha centrado en las arterias periféricas y, en especial, las carótidas. La evaluación del riesgo usando ecografía carotídea se basa en la determinación del grosor íntimo-medial (GIM) y la presencia y las características de las placas, evaluando

1463 7

EVALUACIÓN GLOBAL DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

además la hipertrofia/hiperplasia de músculo liso. Se produce un aumento gradual del riesgo CV según aumenta el GIM y un valor mayor a 0,9 mm se considera anormal. El riesgo de accidente cerebrovascular o de enfermedad coronaria asociado a GIM no es lineal, de tal forma que el peligro aumenta más rápidamente en valores más bajos de GIM que en los altos. Un meta análisis reciente no ha podido demostrar ningún valor añadido del GIM comparado con el índice de Framingham para la predicción de ECV futura, incluso en el grupo de riesgo intermedio, por lo tanto, no está recomendado el uso sistemático del GIM por ecografía carotídea para mejorar la evaluación del riesgo. • Rigidez arterial: la rigidez arterial se determina mediante la velocidad de la onda de pulso (VOP) aórtica o el índice de aumento arterial. Un aumento de la rigidez arterial se relaciona con daño de la pared arterial como se ha demostrado en pacientes hipertensos; aunque la relación entre rigidez aórtica y ECV es continua, se ha señalado que un valor umbral de VOP de 12 m/s puede ser una estimación conservadora de alteraciones significativas de la función aórtica en pacientes hipertensos de edad mediana. Puede ser un biomarcador útil para mejorar la predicción del riesgo CV en pacientes próximos al umbral de decisión, pero su uso sistemático para mejorar la evaluación del riesgo de la población general no está recomendado. • Índice tobillo-brazo: el índice tobillo-brazo (ITB) es una prueba reproducible y fácil de realizar para la detección de enfermedad ateroesclerótica asintomática. Un ITB < 0,9 indica estenosis ≥ 50% entre la aorta y las arterias distales de las piernas. Debido a que tiene sensibilidad (79%) y especificidad (90%) aceptables, se considera que un ITB < 0,90 es un marcador fiable de enfermedad arterial periférica. Un valor de ITB que indica enfermedad arterial periférica significativa añade valor a la historia clínica, ya que el 50-89% de los pacientes con ITB < 0,9 no tienen claudicación típica y la enfermedad arterial periférica está presente en un 12-27% de los mayores de 55 años asintomáticos. El ITB se relaciona inversamente con el riesgo CV, pero hay controversia sobre su capacidad para reclasificar a los pacientes en categorías de riesgo diferentes.

1464 8

• Ecocardiografía: la ecocardiografía es más sensible que la electrocardiografía para el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y cuantifica de manera precisa la masa del ventrículo izquierdo (VI) y los patrones geométricos de HVI. Las anomalías cardiacas detectadas por ecocardiografía tienen un valor predictivo adicional, pero no hay evidencia convincente que indique que la ecocardiografía mejora la reclasificación del riesgo cardiovascular por lo que no se recomienda sistemáticamente.

3. TABLAS DE RIESGO PARA CÁLCULO DE RIESGO CARDIOVASCULAR Existen numerosas tablas para la estimación del riesgo cardiovascular en las que se evalúa la probabilidad para presentar un evento coronario agudo o una enfermedad cardiovascular en forma global, validadas a grupos poblacionales específicos y que han requerido ser adaptadas a otras poblaciones con características étnicas y socioculturales diferentes para poder realizar la aplicación. Para Colombia se han realizado evaluaciones y se ha definido que los sistemas de puntuación para la estimación del riesgo cardiovascular de Procam y la de Framingham por categorías como las que mejor se adaptan a nuestra población. Se presenta un resumen de las tablas de estimación de riesgo más utilizadas y sus características (ver Tabla 1).

Ramiro González Saavedra

Tabla 1. Tablas de estimación de riesgo más utilizadas Sistemas actuales de estimación del riesgo de enfermedad cardiovascular para usar con personas aparentemente sanas, actualizados de Cooney et al (continuación).

Framingham

SCORE

ASSINGSCORE

QRISK1 y QRISK2

PROCAM

Pooled Cohort Studies Equations

CUORE

Globorisk

Cálculo

Inicialmente, riesgo a 10 años de eventos de EC. Última versión: riesgo a 10 años de eventos de ECV. Versión NCEP-ATIIE riesgo a 10 años de eventos coronarios graves.

Riesgo a 10 años de mortalidad por ECV.

Riesgo a 10 años de eventos por ECV.

Riesgo a 10 años de eventos por ECV. Riesgo de por vida

Dos sistemas de puntuación calculan por separado los riesgos a 10 años de eventos coronarios mayores y cerebrovasculares isquémicos

Riesgo a 10 años de um primer evento de ECV ateroesclerótica. Riesgo de por vida

Probabilidad a 10 años de sufrir un primer evento CV mayor (infarto de miocardio o accidente cerebrovascular)

Riesgo a 10 años de ECV fatal

Franja etaria (años)

30-75

40-65

30-74

35-74

20-75

20-79

35-69

40-84

Variables

Sexo, edad, colesterol total, cHDL,PAS, tabaquismo, DM, tratamiento hipertensivo

Sexo, edad, colesterol, total o cociente colesterol total/cHDL, PAS, tabaquismo, Versiones para países con riesgo alto y bajo

Sexo, edad, colesterol, total, cHDL, PAS, tabaquismo (n° de cigarrillos),DM, índice de privación regional, historia familiar

QRISK1: Sexo, edad, cociente colesterol total/cHDL, PAS, tabaquisimo, DM, índice de privación regional, historia familiar, IMC, tratamiento de la PA, etnia y enfermedades cronicas

Edad, sexo, cLDL, cHDL, DM, tabaquismo, PAS

Edad, sexo, raza (blancos u otros/afroamericanos), colesterol total, cHDL, PAS, tratamiento antihipertensivo, DM, tabaquismo

Edad, sexo, PAS, colesterol total, cHDL, tratamiento antihipertensivo y hábito tabáquico

Edad, sexo, tabaquismo, colesterol, PAS

Comentarios/desarrollos

La última versión incluye una versión basada únicamente en valores que no proceden del laboratorio, sustituyendo las determinaciones lipídicas por el IMC

Nacional, recalibraciones actualizadas

El QRISK2 incluye términos de interacciones para ajustar por las interacciones entre la edad y algunas variables

Un cambio reciente en los métodos (Weibull) permite extender la estimación del riesgo a mujeres y una franja eteria más amplia

Se han incorporado coeficientes específicos del grupo etnico para los factores de riesgo. Esta calculadora ha mostrado sobrestimaciones del riesgo en validaciones externas: esto puede indicar la necesidad de recalibración para determinadas poblaciones

Recomendaciones de las guías.

Guías NCEP, guía CV canadiense y otras guías nacionales recomiendan versiones adaptadas, como la de Nueva Zelanda.

Guía europea sobre prevención de ECV.

Guía NICE sobre modificación lipídica QRISK Lifetime recomendado por la guía de las JB53

Guía del international task force for prevention of coronary Disease

Guía de la AHA/ ACC de 2013 sobre evaluación del riesgo de ECV.

SIGN

Se han llevado a cabo recalibraciones en 11 países

1465 9

EVALUACIÓN GLOBAL DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

Tabla 1. Tablas de estimación de riesgo más utilizadas Framingham

SCORE

ASSINGSCORE

QRISK1 y QRISK2

PROCAM

Pooled Cohort Studies Equations

CUORE

Globorisk

Datos

Estudios prospectivos: Framingham Heart Study y Framingham offspring study. La última versión incluye ambos estudios

12 estudios prospectivos agrupados

Estudio prospectivo SHHEC

Base de datos QRESEARCH

Estudio prospectivo

4 estudios prospectivos agrupados: ARIC, CHS, CARDIA y Framingham (estudios original y de descendencia)

CUORE

Cohorte de derivación: 8 estudios prospectivos agrupados: Atherosclerosis Risk in Communities, Cardiovascular Health Study, Framingham Health Study cohorte original y cohorte de descencia, Hanalulu Program, Multiple Risk Factor Intervention Trial, Puerto Rico Heart Health, Program y Women´s Health Initiative Clinical Trial.

Población

Población general, Framingham, Massachusetts, Estados Unidos. Valores iniciales: 19681971, 1971-1975 y 1984-1987

12 estudios prospectivos de 11 píses europeos. Valores iniciales: 1972-1991

Muestra aleatoria de la población general de Escocia, valores iniciales: 1984-1987

Datos regogidos de 1993-2008 de bases de datos de MC: imputación de datos fatales

Trabajadores sanos. Valores iniciales: 1978-1995

Valores iniciales 1987-1989 (ARIC), 1990 y 1992-1993 (CHS), 19851986 (CARDIA), 1968-1971, 19711975, 1984-1987 (Framingham)

Décadas de los ochenta y noventa

8 estudios prospectivos de Norteamérica. Valores iniciales: 1948-1993

Tamaño muestral

3.969 varones y 4.522 mujeres

177.098 varones y 88.080 mujeres

6.540 varones y 6.757 mujeres

1.28 millones (QRISK1) y 2,29 millones (QRISK2)

18.460 varones y 8.515 mujeres

11.240 mujeres blancas, 9.098 varones blancos, 2.641 mujeres afroamericanas y 1.647 varones afroamericanos

7.520 varones y 13.127 mujeres

33.323 varones y 16.806 mujeres

Fuente. Guía ESC 2016

1466 10

Ramiro González Saavedra

3.1. Tablas de predicción de riesgo cardiovascular Tabla 2. Tabla AMR B de la OMS/ISH AMR B- Personas sin diabetes mellitus Edad (años)

Hombres

No fumadores

Fumadores

Mujeres

No fumadores

Nivel de riesgo

Fumadores

180 160 140 120

60

180 160 140 120

50

180 160 140 120

40

180 160 140 120

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 Colesterol (mool/l)

4 5 6 7 8

10% a 45%

13%

3 Ptos.

15

>45%

15%

Cuando la P.A. Sistólica y diastólica aportan distintas puntuación se utiliza el mayor de los valores.

16

>45%

18%

>17

>45%

>20%

2 Ptos.

PASO 4

Colesterol - Total Puntuación Hombre

Mujer

280

3

3

Fuente. Recomendaciones ATPIII. Escala de riesgo por categorías Framingham

1470 14

Ramiro González Saavedra

Tabla 6. Tabla de riesgo relativo según escala de Framingham por categorías Edad

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

Bajo nivel de riesgo

(2%)

(3%)

(3%)

(4%)

(5%)

(7%)

(8%)

(10%)

(13%)

Puntos ↑ 0

1,0

1

1,5

1,0

1,0

2

2,0

1,3

1,3

1,0

Riesgo absoluto

Riesgo absoluto

Total CHD ‡

Hard CHD#

2%

2%

3%

2%

4%

3%

5%

4%

7%

5%

8%

6%

3

2,5

1,3

1,7

1,3

1,0

4

3,5

2,3

2,3

1,8

1,4

1,0

5

4,0

2,6

2,6

2,0

1,6

1,1

6

5,0

3,3

3,3

2,5

2,0

1,4

1,3

1,0

10%

7%

7

6,5

4,3

4,3

3,3

2,6

1,9

1,6

1,3

1,0

13%

9%

8

8,0

5,3

5,3

4,0

3,2

2,3

2,0

1,6

1,2

16%

13%

1,0

9

10,0

6,3

6,7

6,0

4,0

2,9

2,6

2,0

1,6

20%

16%

10

12,6

8,3

8,3

6,3

6,0

3,6

3,1

2,6

1,9

25%

20%

11

16,6

10,3

13,0

7,8

6,1

4,4

3,9

3,1

2,3

31%

25%

12

18,6

12,3

12,3

9,3

7,4

6,2

4,6

3,7

2,8

37%

30%

13

22,6

15,0

15,0

11,3

9,0

6,4

5,6

4,5

3,5

45%

35%

>14

26,6

>17,7

>17,7

>13,3

>10,6

>7,6

>6,6

>5,3

>4,1

>53%

>45%

Baja limite de riesgo

Limite

levemente por encima del limite de riesgo

Riesgo alto

‡ Total CHD: Enfermedad coronaria total. #Hard CHD: "eventos duros", equivalente a muerte coronaria e infarto de miocardio. *Bajo nivel de riesgo en aquella persona de la misma edad, con una tensión arterial 45mg/dl, no fumador y no diabético.

Fuente. Evaluacion de Riesgo cardivascular DÄgostino ajustada Framingham

1471 15

EVALUACIÓN GLOBAL DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

Tabla 7. Tabla de riesgo cardiovascular D´Agostino Framingham (Prevención Secundaria) Joint British Societies coronary risk prediction chat

Serum HDL cholesterol mmol/l cholesterol mmol/l

CHD risk over next 10 years 15% 20% 30%

12 11 10 9 8 7 6 5 4

CHD risk over next 10 years 30%

4

5

6

8

14 10

3

0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5

Ratio of total cholesterol to HDL cholesterol

Diabates Hombres

Mujeres

Fumador

No fumadora

Edad 35-44 años

Presión arterial sistólica (mmHg)

Presión arterial sistólica (mmHg)

No fumador 180 160 140 120

Edad 45-54 años 180

180 160 140 120

Edad 45-54 años 180

160

160

140

140

120

120

Edad 55-64 años

Edad 55-64 años

180

180

160

160

140

140

120

120

Edad 55-64 años

Edad 55-64 años

180

180

160

160

140

140

120

120 4

5

8

Fumadora

Edad 35-44 años

10

4

5

8

10

Ratio of serum total cholesterol no HDL choresterol

4

5

8

10

4

5

8

10

Ratio of serum total cholesterol no HDL choresterol

Fuente. Evaluación de Riesgo cardivascular DÄgostino ajustada Framingham

1472 16

Ramiro González Saavedra

3.1. Tablas de predicción de riesgo cardiovascular Tabla 8. Tabla de riesgo cardiovascular de las sociedades británicas Tablas de riesgo coronario

Prevención Primaria de Enfermedades Coronarias Nivel de Riesgo

Hombres

Riesgo de Enfermedad Coronaria

No fumador

Mujeres

Riesgo de Enfermedad Coronaria

No fumador

Fumador

Fumador

mg/dl 150 200 250 300

mg/dl 150 200 250 300

mg/dl 150 200 250 300

mg/dl 150 200 250 300

mmol/l 4 5 6 7 8

mmol/l 4 5 6 7 8

mmol/l 4 5 6 7 8

mmol/l 4 5 6 7 8

70

140 120 180

Edad

160

60

140 120

180

160

160

140

140

120

120

180

180

160

160

140 120 180

180

Edad

160

160

50

140 120 180

140 120 180

Edad

40

160 140

160

120 180

Edad

160

30

140 120 mmol/l

180

4 5 6 7 8

mg/dl 150 200 250 300

Colesterol

mmol/l

4 5 6 7 8

mg/dl 150 200 250 300

Colesterol

Presión arterial sistólica (mmHg)

Edad

160

Presión arterial sistólica (mmHg)

180

Presión arterial sistólica (mmHg)

>40% 20-40% 10-20% 5-10% 60 (26)

Historia de diabetes

Sí (6) No (0)

De fumar

Sí (8) No (0)

Histria familiar en infarto de miocardio

Sí (4) No (0)

Colesterol LDL en mg/dl

189 (20)

Colesterol HDL en mg/dl

54 (0)

Triglicéridos en mg/dl

199 (4)

Presión arterial sistólica en mmHg (hipertensión como factor de riesgo de ECV)

150 mmHg y Diastólica >90 mmHg con meta terapéutica 140 mmHg y TAD < 90 mmHg.

4.1.3. Evaluación del paciente con Hipertensión arterial Requiere la realización de la Historia Clínica (Anamnesis y examen físico) por sistemas y la solicitud de estudios complementarios con el objetivo de: • Valorar modo de vida: alimentación, tabaquismo, actividad física. • Determinar la presencia de otros factores de riesgo y calcular el riesgo cardiovascular global. • Diagnosticar la presencia de daño de órgano blanco.

4.1.3.1. Examen físico

• Medición apropiada de la presión arterial. • Peso, talla, índice de masa corporal (IMC), circunferencia cintura: permite evaluar si existe sobrepeso, obesidad, grasa visceral. • Auscultación de soplos en carótidas, abdominales y femorales: para evaluar causas secundarias y complicaciones. • Piel: las estrías color púrpura, la obesidad troncular y la intolerancia a la glucosa sugieren Síndrome de Cushing. • Palpación de la glándula tiroides: también de utilidad para evaluar causas secundarias. • Frecuencia cardíaca: para investigar presencia de arritmias. • Examen Cardiorrespiratorio. • Palpación abdominal: en busca de masas, evaluar el tamaño renal, para hipertensión secundaria también para evaluar pulsaciones aórticas anormales y vejiga distendida. • Miembros inferiores: en busca de edemas y características de pulsos. • Valoración neurológica: en busca de secuelas de accidente cerebrovascular.

1476 20

• Fondo de ojos: para determinar daño de órgano blanco.

4.1.3.2. Estudios de laboratorio básicos de tamizaje

• Glicemia, Creatinina, Potasio, Sodio, Calcio Sedimento Urinario, microalbuminuria, Cuadro Hemático. • Electrocardiograma. • Los estudios complementarios permiten evaluar: • La presencia de otros factores de riesgo cardiovascular (dislipidemia, diabetes mellitus, insuficiencia renal). • Compromiso de órgano blanco: cerebrovascular, cardiopatía isquémica, crecimiento de ventrículo izquierdo, renal. • Causas secundarias de HTA: Hipocalemia (Hiperaldosteronismo) primario Hipercalcemia (Hiperparatiroidismo), sedimento Urinario patológico (enfermedad renal).

4.1.4. Tratamiento Antihipertensivo Debe considerarse la Hipertensión arterial como un factor de riesgo cardiovascular, no como una enfermedad aislada, por lo que debe intervenirse en forma integral evaluando el riesgo cardiovascular global: La disminución del contenido de Sodio en la dieta disminuye la TAD y la TAS en pacientes con y sin tratamiento antihipertensivo, especialmente en mayores de 45 años sin tratamiento farmacológico. El ejercicio aeróbico realizado de forma frecuente (al menos 3 sesiones semanales de 45-60 minutos de duración, de intensidad moderada), desciende las cifras de TA en un grado modesto. Disminuir el peso un 4-8% produce reducciones modestas de TA, y contribuye a disminuir la necesidad de medicación antihipertensiva. En pacientes hipertensos con consumo moderados/excesivos de Alcohol (30-60 g/día), la reducción del mismo, en al menos un 60%, logra reducciones modestas de la tensión arterial. Diversas técnicas de relajación y reducción del stress se asocian a un descenso modesto de TA y puede recomendarse de forma individualizada. La suspensión del hábito tabáquico es fundamental para disminuir el riesgo cardiovascular global. Sólo una pequeña proporción de la población hipertensa presenta solo la Hipertensión arterial como único factor de riesgo; la mayoría presenta otros factores de riesgo metabólicos asociados

Ramiro González Saavedra como dislipemia o diabetes tipo 2, lo cual incrementa su riesgo cardiovascular global. Se recomienda intervención con tratamiento farmacológico especialmente a: Todos los individuos con presión arterial igual o superior a 160/100 mm Hg, o con cifras inferiores a esas, pero compromiso de órgano blanco, deben recibir tratamiento farmacológico y consejo específico sobre el modo de vida para reducir su tensión arterial y el riesgo de enfermedad cardiovascular. Todos los individuos con presión arterial inferior a 160/100 mm Hg, o sin compromiso de órgano blanco, deben recibir tratamiento farmacológico en función del riesgo cardiovascular global (riesgo de episodio cardiovascular a 10 años) estimado: • Riesgo menor al 10% a 10 años: personas con presión arterial >= 140/90 mm Hg de forma persistente deben mantener los cambios introducidos en su modo de vida para reducir su presión arterial y controlarse cada 2-5 años las cifras de presión arterial, según el contexto clínico y los recursos disponibles. • Riesgo 10% - 20% a 10 años: personas con presión arterial>= 140/90 mm Hg de forma persistente deben mantener los cambios introducidos en su modo de vida para reducir su presión arterial y controlarse anualmente las cifras de presión arterial, según el contexto clínico y los recursos disponibles. • Riesgo 20% - 30% a 10 años: en personas con presión arterial>= 140/90 mm Hg de forma persistente que no consigan reducirla modificando su modo de vida con consejo profesional en un plazo de 4 a 6 meses se debe considerar uno de los siguientes fármacos: diuréticos Tiazídicos, inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA), antagonistas del Calcio Betabloqueadores. • Se recomienda una dosis baja de un diurético Tiazídico, IECA, antagonista del Calcio, como tratamiento de primera línea. • Riesgo >= 30% a 10 años: a las personas con presión arterial >= 130/80 mm Hg de forma persistente se les debe prescribir uno de los siguientes fármacos: diurético Tiazídicos, inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA), antagonistas del Calcio, Betabloqueadores. Se recomienda una dosis baja de un diurético Tiazídico, IECA, antagonista del Calcio, como tratamiento de primera línea. En la evidencia clínica no existe consenso sobre cuál es el fármaco antihipertensivo que debe

seleccionarse para inicio de tratamiento, pero se consideran de primera línea: • Diurético tiazídicos (TZ). • Inhibidores de la enzima convertidora (IECA). • Bloqueantes cálcicos o antagonistas del calcio (AC). • Bloqueantes de los receptores de angiotensina II (BRAII) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II). En la elección se debe evaluar: • Tratamientos previos utilizados por el paciente y su respuesta a los mismos. • La eficacia demostrada de los fármacos en el resto de los factores de riesgo del paciente, enfatizando en la reducción del riesgo cardiovascular global. • Contraindicaciones para el uso de algún fármaco. • Posibles interacciones con fármacos utilizados por el paciente para tratar patologías asociadas. • Accesibilidad al medicamento y costo del tratamiento. • La presencia de daño de órgano blanco, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal, diabetes, ya que el beneficio de algunos medicamentos en estas patologías puede ser mayor que con otros. Se considera que una persona responde al tratamiento antihipertensivo cuando el mismo logra disminuir al menos 20 mm Hg la presión sistólica y 10 mm Hg la diastólica. La respuesta a la monoterapia es efectiva en el 30% de los casos por lo que debe considerarse Terapia combinada o múltiple, principalmente con grado 2 o mayor de HTA o cuando no se logra las metas de reducción de TAS y /o TAD entre 20 o 10 mmHg respectivamente. En el caso de la monoterapia, debe comenzarse con dosis bajas para reducir la posibilidad de eventos adversos. Si no se obtiene la respuesta esperada, puede aumentarse la dosis o cambiar la monodroga. Los pacientes que no obtienen respuesta con un solo fármaco, tienen todavía un 50% de probabilidades de responder con una segunda. Las ventajas de utilizar la terapia combinada en pacientes de alto riesgo o con presiones muy elevadas son: • Permite utilizar dosis menores, reduciendo la posibilidad de aparición de efectos adversos. • Evita la frustración de tener que cambiar varias drogas hasta identificar a cual responde el paciente.

1477 21

EVALUACIÓN GLOBAL DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

• Permite alcanzar los objetivos de presión en forma más rápida que con monoterapia. Esto es importante en pacientes con alto riesgo cardiovascular. En la elección de la combinación de medicamentos antihipertensivo debe tenerse en cuenta que: • El mecanismo de acción de ambas drogas sea diferente. • Haya evidencia de que la combinación sea más efectiva que cada droga en forma individual. • La combinación tenga un perfil de efectos adversos, que por sus mecanismos de acción complementarios minimicen los efectos adversos individuales. Se recomiendan los ajustes de tratamiento cada 2 a 4 semanas hasta alcanzar las metas de control de cifras tensionales adecuadas. Una vez controlada la presión arterial, ya sea mediante cambios en el estilo de vida y/o con tratamiento farmacológico, los pacientes deben ser evaluados de acuerdo al riesgo cardiovascular global presente (ver Tabla 10).

4.2. Dislipidemia - hipercolesterolemia (HCT) La Hipercolesterolemia es un marcador de riesgo de enfermedades cardiovasculares con un factor común que es la aterogénesis, etiología principal de las comorbilidades macrovasculares definidas por enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y enfermedad oclusiva arterial periférica. La Hipercolesterolemia se detecta cuantificando la concentración sérica del colesterol. Como la variabilidad biológica de la prueba es grande, se recomienda obtener nuevas determinaciones del

colesterol total (CT) en un lapso no mayor que dos meses. El diagnóstico estará confirmado cuando el segundo valor obtenido no sea mayor o menor que el 10% del valor previo. Tradicionalmente, se consideraba elevado un valor de CT igual o mayor que 240 miligramos por decilitro (mg/dl). Actualmente se han establecido criterios de riesgo cardiovascular y se definen valores “deseables” o “aceptables” sobre la base de este riesgo y del valor de colesterol LDL (lipoproteína de baja densidad). La meta inicial del control del perfil lipídico debe implementarse en el contexto del riesgo global del paciente definido por escalas de cálculo de riesgo como la de Framingham y el objetivo es obtener el nivel de cLDL deseado para el respectivo grupo de riesgo. En ese sentido, para la población de bajo riesgo cardiovascular se acepta un valor de LDL “deseable” menor a 160 mg/dl; en la población de riesgo moderado (un factor de riesgo cardiovascular), 130 mg/dl de LDL, en la población de alto riesgo (dos factores de riesgo cardiovascular o diabetes), 100 mg/dl de LDL y en la población con enfermedad cardiovascular establecida, menor a 70 mg/dl de LDL asociados a Niveles de Triglicéridos menores a 150 mg/dl y cHDL mayor a 50 mg/dl en mujeres y 40 mg/Dl en hombres. Cuando los niveles de LDL son muy elevados puede establecerse una meta aceptable que es la reducción de un 50% del valor inicial y optimizar manejo para reducir Triglicéridos y aumentar HDL. Las metas para Colesterol No HDL se aceptan como aceptables 30 mg /dl por encima de los valores para LDL en cada grupo de riesgo. La LDL es el índice que mejor se relaciona con el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular.

Tabla 10. Clasificación de la hipertensión arterial según el riesgo cardiovascular. Otros factores de riesgo, daño organico asintomático o enfermedad

Presión arterial (mmHg) PAS normal elevada 130-139 ó PAD 85-89

Sin otros FR

HTA grado I PAS 140 -159 ó PAD 90-99

HTA grado 2 PAS 160179 ó PAD 100-109

HTA grado 3 PAS ≥ 180 ó PAS ≥ 110

Riesgo bajo

Riesgo moderado

Riesgo elevado

1-2 FR

Riesgo bajo

Riesgo moderado

Riesgo moderado elevado

Riesgo elevado

≥3 FR

Riesgo bajo moderado

Riego moderado elevado

Riesgo elevado

Riesgo elevado

Lesión OD,ERC fase3 o diabetes

Riesgo moderado elevado

Riesgo elevado

Riesgo elevdo

Riegos elevado muy elevado

ECV sintomática, ERC fase ≥4 ó diabetes con DO/FR

Riesgo muy elevado

Riesgo muy elevado

Riesgo muy elevado

Riesgo muy elevado

Fuente. Guías de Hipertension arterial Sociedad Española de Cardiologia, 2017

1478 22

Ramiro González Saavedra La LDL se obtiene mediante el análisis lipoproteico que se realiza cuantificando Colesterol Total, Triglicéridos y HDL. Para la medición de Triglicéridos se requiere que el paciente esté en ayuno, porque el valor se modifica con la ingesta reciente (se debe efectuar el análisis con 12 a 14 horas de ayuno). Con estos datos se realiza el siguiente cálculo (siempre que el valor de los Triglicéridos sea menor que 400 mg/dl): cLDL = Colesterol Total – cHDL – Triglicéridos /5 La determinación del Colesterol total y de la LDL permite identificar a las personas con más riesgo de riesgo cardiovascular global. Los valores se relacionan proporcionalmente con el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular. A niveles séricos más elevados de LDL mayor es el riesgo de presentar una coronariopatía. La determinación de la HDL se relaciona inversamente con el riesgo de enfermedad cardiovascular, lo que permite una mejor valoración global del riesgo. El riesgo cardiovascular se determina tomando en cuenta el nivel de LDL y de CT junto al resto de los otros factores de riesgo. La evidencia recomienda el tamizaje de la hipercolesterolemia en: • Pacientes con riesgo aumentado para enfermedad cardiovascular, definidos por varones mayores de 35 a 40 años, o mujeres mayores de 45 a 50 años. • En pacientes jóvenes con varios factores de riesgo cardiovascular o de cualquier edad con enfermedad cardiovascular establecida. • Existe controversia acerca de si se debe cuantificar el Colesterol Total en los pacientes de bajo riesgo, aunque hay evidencia que avala el tratamiento de la hipercolesterolemia en la población de menor riesgo. Se recomienda tamizaje en tabaquismo activo, HTA, diabetes mellitus o disglucemias, historia familiar de hiperlipidemia, enfermedad renal crónica, disfunción eréctil, enfermedad de tejido conectivo, infección por VIH, EPOC, Aterosclerosis o aneurisma de Aorta Abdominal, evidencia clínica de dislipidemia (Xantomas, xantelasma), sobrepeso y obesidad, Circunferencia abdominal > 90 cm en hombres y 80cc en mujeres. En dislipidemias se recomiendan estos parámetros de laboratorio: Colesterol Total Triglicéridos, Colesterol HDL, Colesterol LDL (o su cálculo LDL= CTHDL-TGC /5), Colesterol no HDL (CT-cHDL), Glicemia en Ayuno, Tasa de Filtración Glomerular (En individuos con diabetes e Hipertensos), Apolipoproteína B (en casos de hipertrigliceridemia severa).

Se recomienda por consenso en que el rastreo se realice solicitando Colesterol Total, HDL y Triglicéridos, este último, con un ayuno de 12 a 14 horas, permite calcular la LDL. El valor de LDL es imprescindible para establecer el riesgo y decidir las metas terapéuticas y el seguimiento. El intervalo óptimo para realizar el Tamizaje es incierto, se recomienda realizarlo cada cinco años (si los valores son adecuados para el paciente evaluado). Las principales enfermedades que pueden producir hipercolesterolemia son el hipotiroidismo, el síndrome nefrótico, las hepatopatías, la diabetes y la insuficiencia renal crónica. El trastorno lipídico más común en la diabetes es la hiperlipidemia tipo II b, caracterizada por la elevación conjunta de Colesterol Total y Triglicéridos con HDL bajo. La insuficiencia renal crónica provoca elevación de los Triglicéridos. El síndrome nefrótico provoca elevación del Colesterol Total. Se requiere evaluar la presencia o ausencia de estas comorbilidades, orientando la anamnesis y el examen físico y con la búsqueda intencionada de los exámenes paraclínicos pertinentes. Se ha descrito una entidad llamada síndrome Metabólico. Los pacientes con este síndrome se caracterizan por presentar obesidad abdominal e inactividad física, que promueve el desarrollo de insulinorresistencia (con o sin elevación de la glucemia en ayuno), hipertensión arterial, estados protrombóticos o aterogénicos y dislipidemia aterogénica (TG y LDL elevados y HDL baja). Existe además predisposición genética para la disfunción de la insulina. El diagnóstico se realiza cuando están presentes tres de las siguientes características (según el NCEP III): • Obesidad abdominal: medida como circunferencia abdominal, mayor a 102 cm en varones y a 88 cm en mujeres. • Triglicéridos mayor a 150 mg/dl. • HDL menor a 40 mg/dl en varones y que 50 mg/dl en mujeres. • Presión arterial: registros mayores a 130 /85 mmHg. • Glucemia en ayunas: mayor a 110 mg/dl. Se estima que estos pacientes tienen un riesgo intermedio de enfermedad cardiovascular a 10 años de riesgo cardiovascular global. El NCEP III reconoce el síndrome metabólico como meta secundaria de tratamiento, interviniendo para llevar a metas terapéuticas el LDL e insistir en los cambios en el estilo de vida para disminuir la obesidad, el sedentarismo, tratar la presión arterial y para aumentar la HDL.

1479 23

EVALUACIÓN GLOBAL DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

4.2.1. Concepto de riesgo residual El tratamiento de la dislipidemia un pilar fundamental en la estrategia en la prevención del riesgo cardiovascular. Se ha demostrado que un aumento en el 10% del nivel de LDL aumenta en un 20% el riesgo cardiovascular. Las recomendaciones actuales se enfocan en la reducción del LDL como meta primaria utilizando Estatinas, pero la permanencia de este riesgo elevado en personas con tratamiento óptimo con Estatinas se conoce como riesgo cardiovascular residual, que afecta principalmente a pacientes con diabetes y dislipidemias mixtas en quienes se tiene que optimizar el tratamiento con Estatinas e implementar medidas en los cambios en estilo de vida y farmacológicas para aumentar los niveles de HDL y reducir Triglicéridos.

4.2.2. Abordaje del paciente Interrogatorio: • Tipo de alimentación: comidas grasas, alto consumo de carnes rojas, pocos vegetales y frutas. • Consumo de alcohol: puede ser una causa secundaria de hipertrigliceridemia. • Tabaquismo: como factor de riesgo cardiovascular asociado. • Realización de actividad física: para evaluar si el paciente es sedentario. • Presencia de otros factores de riesgo como hipertensión arterial o diabetes. • Enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica, accidente cerebrovascular. • Medicación: corticoides, inmunosupresores, diuréticos, anabólicos, progestágenos debido a que estos fármacos pueden alterar los lípidos. • Comorbilidades: Hipotiroidismo, Insuficiencia renal crónica, enfermedad de Cushing, enfermedad hepática, diabetes, como causas secundarias de dislipemia. • Antecedentes familiares: dislipemia, diabetes, enfermedad coronaria, Hipotiroidismo, obesidad, Hipertensión familiar. Examen físico: • Peso, Talla, índice de masa corporal (IMC), evaluación normo-peso, sobrepeso u obesidad. • Circunferencia de la cintura: brinda información acerca de la adiposidad visceral que se relaciona con insulinorresistencia. • Presión arterial: evaluación de otros factores de riesgo cardiovascular asociados.

1480 24

• Signos característicos de dislipemia: xantomas. • Piel: acantosis nigricans. • Examen cardiológico: palpación de choque de la punta y auscultación de todos los focos cardíacos, descartar soplos, arritmias. • Examen vascular: evaluar el árbol arterial a nivel carotídeo, aórtico, femoral, renal y en miembros inferiores, en busca de soplos y alteraciones del pulso. Con todo lo anterior se calcula el riesgo cardiovascular global.

4.2.3. Tratamiento de las dislipidemias 4.2.3.1. Tratamiento no farmacológico (TNF)

La actividad física es el pilar fundamental del TNF de la hipercolesterolemia. Los estudios han demostrado su utilidad no solo para bajar el Colesterol Total sino para disminuir la morbimortalidad cardiovascular y Global. Se debe recomendar realizar como mínimo 150 minutos de actividad aeróbica de intensidad moderada por semana. Se debe intentar mantener un peso ideal reflejado por un índice de masa corporal de entre 20 y 25, con una cintura menor a 100 cm en los varones y menor a 90 cm en las mujeres. También es importante la suspensión del hábito tabáquico. Es importante el Suplemento Nutricional con Aceite de pescado u Omega 3, que contiene básicamente dos tipos de ácidos grasos poliinsaturados, el eicosapentaenoico (EPA) y el docosahexaenoico (DHA) que reducen el Colesterol Total y los Triglicéridos y previenen la formación de la placa arteriosclerótica. La dosis es de 3 g de EPA + DHA diaria. Se han detectado problemas para la implementación de esta terapéutica por la intolerancia de algunos pacientes al olor a pescado y las diversas formas en las que son vendidos son de elección en pacientes con alteraciones de las enzimas hepáticas o mialgias, o cuando se necesita un tercer agente hipolipemiante.

4.2.3.2. Tratamiento farmacológico

El plan terapéutico recomendado ha surgido en consensos de paneles de expertos sobre la base de la evidencia científica y debe individualizarse de acuerdo a las características del paciente. • Estatinas: actúan inhibiendo la hidroximetilglutarilCoA reductasa, enzima hepática limitante de velocidad de la biosíntesis de colesterol; de este modo, disminuyen el colesterol intrahepático y aumentan los receptores de LDL del hígado.

Ramiro González Saavedra Son los medicamentos de primera línea y las más utilizadas para tratar los trastornos lipídicos debido a las siguientes características: a) Eficacia: son los fármacos que más han demostrado reducir la incidencia de eventos coronarios mayores, la muerte por enfermedad cardiovascular, la necesidad de revascularización, los accidentes cerebrovasculares y la morbimortalidad global en pacientes con enfermedad cardiovascular y en pacientes que solo tenían factores de riesgo cardiovascular incluida la hipercolesterolemia; b) Seguridad: no han mostrado aumento de mortalidad global, se toleran bien y los efectos adversos graves son muy raros y dosis dependientes; c) Comodidad posológica: pueden administrarse una sola vez por día y tienen pocas contraindicaciones; y d) Costo: actualmente son las drogas más costo-efectivas. La Rosuvastatina y la Atorvastatina son las Estatinas con mayor potencia a dosis equivalentes, le siguen, en potencia, la Simvastatina, Lovastatina, Fluvastatina, y Pravastatina (estas dos últimas con mayor seguridad en pacientes con Hepatopatía asociada). En los pacientes con riesgo cardiovascular bajo sin elevación significativa de LDL basal con respecto a la meta propuesta, se recomienda comenzar con dosis bajas de Estatinas y ajustar la dosis según LDL. En los pacientes con riesgo intermedio, se aconseja utilizar el juicio clínico de acuerdo con la meta establecida y el valor basal de LDL. En los pacientes con riesgo alto o muy alto, se recomienda iniciar el tratamiento con una Estatina a dosis fija y elevada como para descender el 30% el nivel de LDL. Las Estatinas de elección son las que tienen mayor potencia relativa (Rosuvastatina, Atorvastatina o Simvastatina). Se calcula que el descenso del 30% de la LDL permite reducir el 25% del riesgo de eventos cardiovasculares. Los efectos adversos más frecuentes son los gastrointestinales, cefalea, rash e insomnio. Pueden producir aumento de la enzima creatinfosfoquinasa (CPK) que, por lo general, es asintomático y, menos frecuentemente, pueden ocasionar miopatía o rabdomiólisis (el riesgo aumenta si la Estatina se asocia con Acido Nicotínico o Fibratos y en pacientes con insuficiencia renal o hepatopatía). No hay evidencia clínica que dife-

rencie a las Estatinas que se comercializan actualmente según su potencial de miotoxicidad; sin embargo, a través del reporte de casos, parece haber más riesgo con Simvastatina que con Atorvastatina, Pravastatina o Fluvastatina. También puede haber aumento de las transaminasas (TGO y TGP). Todos los efectos adversos son dosis dependientes. Si un paciente tratado con Estatinas tiene síntomas tales como mialgias, Coluria o ictericia, debe suspenderse el tratamiento y solicitar transaminasas y CPK (existe una débil recomendación de medir los niveles de CPK y transaminasas antes de comenzar el tratamiento para tener valores basales que permitan tomar decisiones terapéuticas en caso de aparición de síntomas o de continuar periódicamente las mediciones enzimáticas en la fase terapéutica). Un valor de CPK mayor a diez veces el valor normal máximo es criterio para suspender el tratamiento aún en ausencia de síntomas. En el paciente asintomático, si la CPK está elevada entre tres y diez veces su valor normal máximo y el paciente no tiene síntomas, el monitoreo se hará semanalmente (por recomendación de expertos), y si los valores de CPK ascienden o aparecen síntomas musculares, se recomienda suspender el fármaco. No está recomendado suspender el tratamiento en el paciente asintomático que tiene una elevación de CPK menor a tres veces el valor normal máximo. Los pacientes con mialgias sin elevación de la CPK pueden continuar tomando el fármaco si toleran los síntomas, aunque si estos son progresivos, debería suspenderse y observar la evolución. En los casos de suspensión del tratamiento, deberá reevaluarse el riesgo cardiovascular global, esperar la finalización total del síntoma y recomenzar con otra Estatina de menor potencial de toxicidad muscular o pasar a otro grupo de fármacos, o asociar a Ezetimibe para disminuir la dosis de la misma. Con respecto a las Transaminasas, un valor mayor o igual a diez veces su valor normal máximo es criterio para suspender el tratamiento. Cuando la elevación es entre tres y diez veces el valor normal máximo, debe monitorearse la evolución con mediciones más frecuentes. Muy pocos pacientes tienen efectos adversos graves; globalmente se

1481 25

EVALUACIÓN GLOBAL DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

calcula que el riesgo de muerte asociado a estos fármacos es cercano a 0.15 por millón de prescripciones. Se recomienda suspender la medicación ante una cirugía o actividad física extrema, ya que estas condiciones aumentan el riesgo de efectos adversos.

4.2.3.3. Otras drogas Hipolipemiantes

Los Fibratos se utilizan como primera elección en pacientes con valores de Triglicéridos superiores a 500 mg/dl y con LDL en valores aceptables. El Gemfibrozilo es una buena opción en hipertrigliceridemia aislada. En los pacientes con elevación de LDL y Triglicéridos, el objetivo primario es el control de la LDL con Estatinas. En caso de que con estas últimas no se consiga disminuir considerablemente el valor de Triglicéridos, se puede indicar un tratamiento combinado de Estatinas mas Fibratos (Fenofibrato o ácido Fenofíbrico o Bezafibrato o Ciprofibrato) evitando el Gemfibrozilo por mayor riesgo de complicaciones miopáticas y hepáticas. En los pacientes con niveles de Triglicéridos mayor a 400 mg /dl no es posible realizar el cálculo para cLDL, la estrategia inicial es disminuir primero los niveles de Triglicéridos a menos de 400 mg/ dl y recalcular el riesgo basal para llevar a la meta de cLDL indicada con Estatinas. En los sujetos con hipertrigliceridemia severa (mayor a 900 mg/dl), el objetivo primario es prevenir el riesgo de Pancreatitis con intervención inmediata con Fibratos. En quienes han alcanzado la meta de control de cLDL pero que persisten con niveles elevados de Triglicéridos (Mayor a 200mg/dl), se debe calcular el Colesterol no HDL y si este supera en más de 30 mg/ dl el valor de la meta establecida para cLDL, debe adicionarse Fibratos a la Estatina. En los pacientes sin respuesta a la terapia combinada de Estatinas, Fibratos o con antecedentes de reacciones adversas a la misma, puede considerarse la opción de ácidos Grasos Omega 3 y Ezetimibe. A estudio para aprobación con evidencia clínica aún no concluyente para recomendación definitiva, en las guías se encuentran: • Los inhibidores de la Proteína Transferidora de Esteres de Colesterol (CEPT) con el objetivo de elevar los niveles de Colesterol HDL • Los Inhibidores de la Proproteína Convertasa Subtilisina Kexina de tipo9 (PCSK9) : Alirocumab y Evolocumab Indicados en el fracaso para la reducción del Colesterol LDL con las Estrategias actuales con Estatinas en dosis máximas

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4.3. Diabetes mellitus La diabetes mellitus es una morbilidad frecuente y un factor de riesgo cardiovascular independiente muy importante en la práctica clínica. Su prevalencia oscila entre el 5% y el 10% de la población mundial, de los cuales un 85% a 90% corresponden a Diabetes Tipo 2. La Diabetes Tipo 1 es una entidad menos frecuente y más grave que, por lo general, comienza en la infancia y exige, para su correcto manejo, un intercambio constante entre el médico general y el especialista. Se estima que 347 millones de personas tenían diabetes para 2013 y se calcula que en el 2012 fallecieron 1,5 millones de personas por esta causa. Según proyecciones de la OMS, la diabetes será la séptima causa de mortalidad en el 2030. La diabetes mellitus es una enfermedad prevalente, con complicaciones asociadas a una elevada morbimortalidad, deterioro en la calidad de vida y alto impacto en el costo sanitario. Si bien su incidencia está en aumento, la misma puede ser prevenida modificando los estilos de vida de la población. En nuestro país, la diabetes es responsable aproximadamente del 50% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores. También es responsable de infartos agudos de miocardio, de ataques cerebrovasculares, de insuficiencia renal crónica en tratamiento dialítico y constituye la primera causa de ceguera no traumática en adultos. En Colombia, de acuerdo a la encuesta Nacional de Salud, se estima que para el 2013 el 5,1% de la población afiliada mayor de 45 años tenía diabetes mellitus. El 1,41% de las personas diagnosticadas con esta enfermedad eran menores de 30 años, el 6,39% tenía entre 30 y 45 años y el restante 92,20% eran mayores de 45 años. Según la Encuesta de Demografía y Salud, el 11,2% de los adultos mayores alguna vez fueron diagnosticados con diabetes. El mayor problema de la Diabetes tipo 2 es su curso evolutivo silente que en la mayoría de los casos, al momento del diagnóstico, se encuentra con complicaciones crónicas microvasculares o macrovasculares (alguna forma de Neuropatía 40%, Nefropatía y Retinopatía entre un 20 a 25% establecidas), lo que determina una elevada tasa de morbimortalidad a mediano y largo plazo, por lo tanto, una de las principales tareas del médico está relacionada con la educación de los pacientes para que comprendan la importancia de lograr un control metabólico adecuado de la enfermedad y de los otros factores de riesgo concomitantes.

Ramiro González Saavedra

4.3.1. Definición Se define a la diabetes mellitus como un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por la presencia de hiperglucemia resultante de un defecto en la secreción o en la acción periférica de la Insulina (Resistencia) o en ambas, además de otros mecanismos asociados al deterioro de otras vías metabólicas como la disminución de la producción de Incretinas, Lipotoxicidad, o alteraciones de las bombas absorción de Glucosa y la producción hepática de glucosa en la que interviene el Glucagón. Se clasifica en: • Diabetes mellitus tipo 1 que se caracteriza por destrucción de la célula beta con el consecuente déficit absoluto de la síntesis de Insulina. Su etiología puede ser de origen autoinmune o idiopática. • Diabetes mellitus tipo 2: estados de prediabetes o alteraciones del metabolismo de la Glucosa, que es un estado metabólico intermedio entre la normalidad y la Diabetes y que constituye un factor de riesgo para diabetes y enfermedad cardiovascular. Comprende: - Glucemia Alterada en ayunas: Es aquella situación donde el paciente, después de un ayuno de 8 horas, presenta glucosa plasmática entre 100-125 mg/dl, según la Asociación Americana de Diabetes y entre 110-125 mg/dl para la OMS. - Tolerancia alterada a la Glucosa o intolerancia a Carbohidratos, que es cuando el paciente, a las 2 horas de la Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), presenta glucosa plasmática entre 140-199 mg/dl. • Diabetes Gestacional, que es una alteración de la tolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo en curso. Esta definición es válida independientemente del tratamiento que requiera, de si se trata de una diabetes previa al embarazo que no fue diagnosticada o de si la alteración del metabolismo de Carbohidratos persiste al concluir la gestación. • Otros tipos específicos: Diabetes causada por otras etiologías como defectos genéticos en la función de la célula beta, defectos genéticos en la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino, endocrinopatías, fármacos y drogas, infecciones, formas raras de diabetes relacionadas con procesos inmunes, otros síndromes genéticos.

4.3.2. Factores de riesgo para el desarrollo de Diabetes • Antecedente familiar en primer grado con Diabetes mellitus tipo 2 • Tolerancia alterada a la glucosa y/o glucemia alterada en ayunas • Obesidad / Sobrepeso • Enfermedad cardiovascular • Hipertensión Arterial • Dislipemia • Diabetes gestacional • Madres de niños macrosómicos (nacidos con peso mayor a 4500 gramos). De acuerdo con la Guía elaborada por el Ministerio de Salud para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la Diabetes tipo 2, en el primer nivel de atención está indicado realizar tamizaje de diabetes, siendo una recomendación B, en los siguientes individuos: • Personas con tolerancia alterada a la glucosa y/o glucemia alterada en ayunas • Personas mayores de 45 años con IMC >= 30 o con hipertensión arterial (HTA) • Personas menores de 45 años si presentan IMC >= 30 y diagnóstico de HTA u otro factor de riesgo cardiovascular • Personas con enfermedad cardiovascular • Mujeres que hayan tenido diabetes gestacional • Adultos con HTA y dislipemia Aunque no existe evidencia suficiente a favor ni en contra del tamizaje para Diabetes Tipo 2 en la población general, teniendo en cuenta el bajo costo y bajo riesgo del test, se recomienda, con el objetivo de aumentar la tasa de detección, la búsqueda con glucemia en ayuno en individuos asintomáticos a partir de los 45 años.

4.3.3. Criterios diagnósticos Cualquiera de los siguientes criterios puede establecer el diagnóstico de diabetes: • Dos glucemias en ayunas realizadas en 2 días distintos, con valores mayores o iguales a 126mg/dl (7mmol/L). • La presencia de síntomas cardinales de diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia) más una Glucemia medida al azar con valores mayores o iguales a 200mg/dl (11mmol/L). • Glucemia igual o mayor a 200mg/dl dos horas después de una prueba de tolerancia oral a la glucosa.

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EVALUACIÓN GLOBAL DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

• Nivel de Hemoglobina Glicosilada mayor a 6.5% La Glucemia en ayuno debe ser la primera prueba a utilizar en la pesquisa de diabetes mellitus tipo 2 en personas con factores de riesgo para esta enfermedad. El diagnóstico de Diabetes requiere la medición de la glucemia en dos días diferentes, excepto cuando la glucemia sea inequívocamente elevada en presencia de síntomas cardinales de diabetes o descompensación metabólica aguda. El resultado de una prueba diagnóstica para diabetes se debe repetir para descartar un error de laboratorio, a menos que el diagnóstico sea evidente en términos clínicos, tales como una crisis de hiperglucemia o síntomas clásicos de la hiperglucemia y una glucosa plasmática al azar ≥200 mg/dl. Se recomienda para la repetición, la misma prueba confirmatoria elegida para el diagnóstico, lo que permite una mayor probabilidad de concurrencia en este caso, es decir, si el diagnóstico se realizó por Nivel de HbA1c mayor a 6.5%, la reconfirmación debe hacerse con otra HbA1c, aunque si se tiene dos pruebas diferentes con valores diagnósticos puede aceptarse como tal (por ejemplo, HbA1c > 6.5% y Glicemia en ayuno >126 mg/dl). Por otro lado, si dos pruebas diferentes se realizan en un individuo y los resultados son discordantes, la prueba cuyo resultado esté por encima del punto de corte diagnóstico debe repetirse y tomarse como prueba confirmatoria. Para el tamizaje de diabetes mellitus se recomienda no utilizar métodos rápidos de medición de Glucometría. Sin embargo, a pesar de la evidencia universal, se acepta por consenso con base a evidencia local que en aquellos lugares en donde no se cuente con prueba de laboratorio se puede emplear el método rápido (glucemia por reflectómetro). Se recomienda realizar PTOG en todas las personas que presenten: • Glucemia en ayunas entre 110mg/dl y 125mgdl. • Un factor de riesgo para desarrollar diabetes y que la glucemia en ayuno sea entre 100mg/dl y 109mg/dl.

4.3.4. Abordaje del paciente Se debe realizar una evaluación integral del paciente para estimar el riesgo cardiovascular global. Interrogatorio: debe estar dirigido a explorar los siguientes aspectos: • Antecedentes familiares de diabetes y/o enfermedad cardiovascular precoz.

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• Presencia de otros factores de riesgo: tabaquismo, hipertensión, obesidad y dislipemia. • Presencia de daño órgano blanco: antecedentes o síntomas compatibles con enfermedad coronaria, cerebrovascular, arteriopatía periférica, complicaciones renales, retinopatía, neuropatía. • Uso de medicamentos, principalmente aquellos que puedan influir sobre los niveles de glucemia. • Realización de actividad física y dieta. • Entorno familiar y social de contención con el objetivo de determinar las posibilidades de intervención. • Conocimiento del paciente sobre esta enfermedad. Examen físico y seguimiento: debe dirigirse principalmente a detectar otros factores de riesgo y/o posible daño de órgano blanco (ver Tabla 11). Tabla 11. Examen físico y seguimiento Inicial Cada 3-4 Anual meses Historica clínica

X

Medir circunferencia de cintura

X

Examen físico completo

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Talla

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Peso e IMC

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X

Tensión arterial

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Pulsos perifericos

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Inspección de pies

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X X

X X

X X X

Sensibilidad del pie (monofilamento)

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Reflejo aquilano y patelar

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Fondo de ojos

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X

Agudeza visual

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Examen odontológico

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X

Glucemia

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X

HBAIC

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Orina completa

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X

Perfil lipídico

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Filtrado glomerular

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Microalbuminuria

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Creatinina

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ECG

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X

Intervención educativa

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Evaluación psicosocial

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X

X

Fuente. Elaboración propia

Ramiro González Saavedra La Asociación Americana de Diabetes en sus estándares de atención Recomienda también: • Palpación de tiroides • Examen de la piel para detectar acantosis nigricans y evaluar el sitio de aplicación de insulina • TSH: en DMT1, dislipemia y mujeres mayores de 50 años • Planificación familiar en mujeres en edad reproductiva • Evaluación de la Salud Mental

4.3.4.1. Importancia de un buen control glucémico

A largo plazo, la hiperglucemia se asocia con complicaciones microangiopáticas: neuropatía, nefropatía, retinopatía que se corresponden con niveles glucémicos basales superiores a 125mg/dl en forma crónica y/o glucemias postprandiales por encima de los 180mg/dl, coincidiendo esto con concentraciones de HbA1C > a 6.5-7%. Las complicaciones macroangiopáticas son las alteraciones del sistema cardiovascular y se encuentran asociadas a un inadecuado control glucémico como a otros factores de riesgo cardiovascular. Tanto las hiperglucemias basales y postprandiales como los niveles elevados de HbA1C y la variabilidad glucémica, se asocian con mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular. La hiperglucemia, tras las comidas o tras una carga de glucosa, es un factor de riesgo independiente de enfermedad macrovascular. Las pruebas principales disponibles para el equipo de salud y los pacientes que permiten evaluar la eficacia del plan de tratamiento sobre el control glucémico son: • El automonitoreo glucémico (AMG). • La HbA1C. La HbA1C es el método de elección para evaluar el control glucémico dado que permite estimar la glucemia promedio al que está expuesto un individuo a lo largo de las 24 horas, por 90-120 días. En función del promedio de glucemias diario se puede estimar el valor que tendría la HbA1C. La HbA1C tiene un fuerte valor predictivo de complicaciones de la diabetes mellitus. Tanto la glucemia plasmática en ayunas como la glucemia plasmática postprandial tiene relación con los niveles de HbA1C.

4.3.4.2. Objetivos metabólicos

Hb A1c: 3mm GAMAGRAFÍA DE PERFUSIÓN SPECT de ejercicio SPECT farmacológica

0.75 0.97 0.99

0.88

0.72

0.9

0.82

ECOCARDIOGRAFÍA 0.85 Ejercicio Provocación con fármaco 0.81 0.95 PET

0.81 0.79 0.95

PET: tomografía por emisión de positrones SPECT: tomografía computarizada por emisión monofotónica Fuente. Elaboración propia

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DOLOR TORÁCICO

pulmonar aguda y la sospecha de disección aórtica aguda. Son contraindicaciones relativas la hipertensión de más de 200 mmHg de sistólica o de más de 110 mmHg de diastólica, la miocardiopatía hipertrófica y el bloqueo aurículo-ventricular de alto grado. El tratamiento antianginoso concomitante (sobre todo con b-bloqueadores) reduce la sensibilidad de la prueba de ejercicio como herramienta de cribado. Si la finalidad de la prueba de ejercicio es diagnosticar isquemia, siempre que sea posible debe hacerse antes de iniciar el tratamiento con b-bloqueantes o 2 a 3 días después de suspenderlos.

3.6.2. Técnicas de imagen de cardiología nuclear Las imágenes de perfusión miocárdica en esfuerzo con tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT) con electrocardiograma simultáneo, son particularmente útiles en el diagnóstico de enfermedad coronaria en pacientes con ECG en reposo anormal y en quienes no es posible interpretar correctamente las respuestas del segmento ST, como es el caso de los pacientes con alteraciones de la repolarización causadas por hipertrofia del VI, los que presentan bloqueo de rama izquierda y quienes reciben tratamiento con digital. Su sensibilidad y su especificidad son superiores a las del electrocardiograma de ejercicio solo en la detección de la enfermedad coronaria, especialmente en la enfermedad de varios vasos, en la identificación de defectos regionales de perfusión que pueden permitir localizar los vasos afectados y correlacionarse con ellos, y en la delimitación de la magnitud y extensión del miocardio isquémico e infartado. Si el paciente puede utilizar las pruebas en cinta, se prefieren estas porque la posibilidad de graduar el nivel del ejercicio aumenta la información diagnóstica y pronóstica, pero en el 40-50% de los pacientes que no pueden hacer ejercicio en condiciones, puede ser mejor utilizar un vasodilatador farmacológico (como el dipiridamol, la adenosina o el regadenosón) que las pruebas no invasivas.

3.6.3. Ecocardiografía de esfuerzo La ecocardiografía de esfuerzo bidimensional con provocación farmacológica o por el ejercicio, permite detectar la isquemia regional mediante la identificación de nuevas alteraciones de la motilidad parietal, posibilita obtener fácilmente información adicional sobre cardiopatía estructural

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asociada, las dimensiones de la cámara y la función valvular. La ecocardiografía de ejercicio permite detectar la presencia de enfermedad coronaria con una precisión similar a la que se logra con la prueba de perfusión miocárdica de esfuerzo y es útil para localizar y cuantificar los segmentos miocárdicos isquémicos. La provocación farmacológica suele hacerse con dobutamina en pacientes que no pueden hacer ejercicio y en quienes no pueden alcanzar frecuencias cardíacas adecuadas con el ejercicio.

4. OTRAS PRUEBAS ÚTILES PARA EVALUAR LA ISQUEMIA MIOCÁRDICA 4.1. Monitorización ambulatoria de la isquemia Los pacientes con isquemia miocárdica sintomática tienen episodios de isquemia silente que se producen con las actividades cotidianas y que se pueden detectar con una monitorización ambulatoria, aún así, no se reconocen en la consulta debido a la ausencia de angina o de sus equivalentes. Pese a que tal «isquemia miocárdica silente» puede detectarse con registros ECG ambulatorios durante 24 h y puede aportar una estimación cuantitativa de la frecuencia y la duración de los episodios de isquemia, su sensibilidad en la detección de la enfermedad coronaria es mucho menor que la del ECG del ejercicio.

4.2. Resonancia magnética cardíaca de esfuerzo Cada vez son más los centros que disponen de RMC de perfusión con provocación farmacológica, lo que puede ampliar las posibilidades diagnósticas en la detección de la presencia de cardiopatía estructural, además de la sospecha de enfermedad coronaria. La RMC con contraste de gadolinio es la forma más precisa de diagnosticar la cicatriz de un IM previo.

4.3. Radiografía de tórax Salvo que haya antecedentes de IM previo, insuficiencia cardíaca o cardiopatía estructural, la radiografía de tórax suele ser normal en pacientes con angina crónica o con cardiopatía isquémica estable.

Camilo Vallejo / Milton Bermúdez Joaquí Si se observa una dilatación de la silueta cardíaca, suele ser indicativo de IM previo con dilatación del VI y remodelación cardíaca. Otras causas de cardiomegalia son la hipertensión de larga evolución, las valvulopatías concomitantes, el derrame pericárdico o la miocardiopatía no isquémica.

4.4. Angiografía coronaria por tomografía computarizada (ACTC) Es un método muy sensible para detectar la calcificación coronaria que se asocia estrechamente a la ateroesclerosis coronaria y que también permite obtener una angiografía no invasiva de la porción proximal de las arterias coronarias. A pesar de que la calcificación coronaria es un hallazgo muy sensible (del 90% aproximadamente) en pacientes con enfermedad coronaria, la especificidad en la identificación de pacientes con enfermedad coronaria obstructiva es mucho menor (del 50% aproximadamente). Debido a la posibilidad de obtener resultados falsos positivos, en la actualidad la ACTC no se recomienda en el cribado sistemático en caso de sospecha de enfermedad coronaria obstructiva en personas de bajo riesgo (riesgo de episodios coronarios a los 10 años menor del 10%). En cambio, el cribado selectivo de pacientes de riesgo intermedio puede ser razonable, ya que una puntuación alta de calcio hace que ciertas personas sean reclasificadas como de alto riesgo y por consiguiente sometidas a modificación más intensa de los factores de riesgo. La ACTC también se acopla a pruebas de imagen de PET, en un aparato del mismo nombre y tomografía computarizada, híbrido que ofrece una valoración cuantitativa de la anatomía coronaria, el flujo sanguíneo miocárdico regional y el metabolismo cardíaco.

4.5. Angiografía coronaria diagnóstica A pesar de la evolución de las pruebas diagnósticas no invasivas, la angiografía coronaria invasiva sigue siendo la norma para la definición anatómica de la enfermedad coronaria. En pacientes con diagnóstico clínico de cardiopatía isquémica estable a quienes se practica una angiografía coronaria, se observa una reducción del diámetro de la luz del 70% o más en una (aproximadamente el 25%), dos (cerca del 25%) o tres (aproximadamente el 25%) de las arterias coronarias epicárdicas; otro 5-10% de los pacientes presentan obstrucción del tronco de la coronaria izquierda y el 15-20% restan-

te no presenta obstrucciones coronarias que limiten el flujo. Estos datos subrayan el mantenimiento del papel de la angiografía coronaria con fines diagnósticos; también es útil para estratificar el riesgo en pacientes con angina inestable y cardiopatía isquémica. En pacientes con estenosis coronarias menos severas (es decir, del 50 al 70% en la angiografía), la ecografía intravascular coronaria puede mejorar sustancialmente la cuantificación de la obstrucción y la vulnerabilidad del ateroma coronario frente a una inestabilidad en el futuro.

5. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Pueden utilizarse criterios clínicos y no invasivos de forma complementaria para afinar el cálculo de que un paciente concreto presente una cardiopatía isquémica estable (ver Tabla 8). La edad, el sexo masculino, la diabetes mellitus, un IM previo y la presencia de síntomas de angina predicen la presencia de enfermedad coronaria. La insuficiencia cardíaca y la disfunción VI (generalmente definida como fracción de eyección  130 mg/dl, con un objetivo de LDL de menos de 100 mg/dl • Nitroglicerina sublingual o en espray para el alivio inmediato de la angina • Antagonistas del calcio o nitratos de larga duración como tratamiento inicial para reducir los síntomas cuando los b-bloqueantes están contraindicados • Antagonistas del calcio o nitratos de larga duración combinados con b-bloqueantes cuando el tratamiento inicial con b-bloqueantes no es satisfactorio • Antagonistas del calcio o nitratos de larga duración en sustitución de b-bloqueantes cuando el tratamiento inicial con estos produce efectos secundarios inaceptables • Peso de la evidencia u opinión a favor Clopidogrel cuando el ácido acetilsalicílico está contraindicado • Antagonistas del calcio no dihidropiridínicos de larga duración en lugar de b-bloqueantes como tratamiento inicial En pacientes con sospecha o certeza documentada de enfermedad coronaria y colesterol LDL de 100 a 129 mg/dl, existen varias opciones terapéuticas (nivel de evidencia: B) • Tipo de vida o fármacos para reducir el LDL por debajo de 100 mg/dl, reducción del peso y aumento de la actividad física en personas con síndrome metabólico • Instauración de tratamiento de otros factores de riesgo, lipídicos o no; considerar la utilización de ácido nicotínico o fibratos para la elevación de los triglicéridos o el colesterol HDL bajo • IECA en pacientes con enfermedad coronaria u otra vasculopatía • Utilidad poco clara Anticoagulación de baja intensidad con warfarina, además del ácido acetilsalicílico No se recomienda • Dipiridamol • Tratamiento de quelación Fuente. Elaboración propia

Camilo Vallejo / Milton Bermúdez Joaquí cardiopatía isquémica, se ha demostrado que las estatinas producen una reducción uniforme y significativa de la mortalidad y de los acontecimientos cardíacos. Normalmente los pacientes con angina estable deben recibir tratamiento con estatinas. Las directrices estadounidenses recientes recomiendan tratamientos con dosis elevadas de estatinas (p. ej. atorvastatina, hasta 80 mg al día), sin control de las concentraciones de LDL. En comparación, las directrices europeas aconsejan disminuir estas concentraciones como mínimo hasta menos de 100 mg/dl y a menudo, a menos de 70 mg/dl. A pesar del vínculo epidemiológico de las LDL con los episodios coronarios, no se ha constatado que otros hipolipemiantes aporten el beneficio clínico previsible según sus efectos. Por ejemplo, los secuestradores de ácidos biliares plantean problemas a los pacientes que los toman de forma crónica y no han mostrado un beneficio clínico en consonancia con su acción hipolipemiante. No obstante se emplean en caso de intolerancia a las estatinas o cuando no se cumplen los objetivos de LDL solo con estatinas, especialmente en pacientes con riesgo por SCA previo, IM o enfermedad arterial periférica o cerebral. El Gemfibrozilo, un fibrato administrado en dosis de 1.200 mg al día, reduce el IM mortal y no mortal en hombres con enfermedad coronaria y concentraciones normales de colesterol LDL, que además presenten concentración baja de colesterol HDL y elevación de triglicéridos. Con todo, no se ha demostrado que los fibratos reduzcan los episodios cardíacos en diabéticos cuando se añaden a las estatinas, ni la mortalidad global a pesar de la disminución de los episodios cardiovasculares importantes en aproximadamente un 10%. De manera similar, el ezetimibe reduce el colesterol LDL, aún así, no hay estudios que indiquen que reduce los episodios cardíacos o la mortalidad. Epidemiológicamente, cada reducción del colesterol HDL en 1 mg/dl se asocia a un aumento del 2-3% del riesgo de IM y de muerte por causas cardíacas; a pesar de ello el tratamiento farmacológico que eleva las concentraciones de HDL con niacina o inhibidores de la transferencia de ésteres de colesterol ha resultado sistemáticamente desalentador.

6.1.1. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina La administración de IECA reduce los acontecimientos cardíacos, la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas en pacientes con factores de riesgo de enfermedad coronaria o

que ya hayan sido diagnosticados, como los pacientes de alto riesgo con enfermedades vasculares o con diabetes y los pacientes con enfermedad coronaria estable sin acetilsalicílico para pacientes con fibrilación auricular concomitante, aún así se asocia a un aumento del riesgo de hemorragia. El tratamiento de combinación con warfarina y ácido acetilsalicílico es superior al tratamiento con sólo ácido acetilsalicílico si el índice normalizado internacional (INR) se mantiene por encima de 2; a pesar de esto el beneficio de la combinación debe contrastarse con un riesgo de hemorragia de 1 por 100 pacientes/año. Los inhibidores del factor Xa (Dabigatrán, Rivaroxabán y Apixabán), aprobados para tratar la enfermedad tromboembólica venosa y prevenir la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular, aún no se han probado en pacientes con cardiopatía isquémica estable.

6.1.2. Fármacos para reducir la angina y la isquemia El objetivo del tratamiento de la angina es reducir los síntomas de isquemia cardíaca y mejorar la calidad de vida. Los b-bloqueadores, que impiden que las catecolaminas se unan al receptor b-adrenérgico, reducen la frecuencia cardíaca y la contractilidad miocárdica, con lo que disminuyen también el trabajo miocárdico, la demanda miocárdica de oxígeno y los síntomas de isquemia y de angina. Los b-bloqueadores reducen el umbral isquémico y retrasan o evitan el inicio de la angina con el ejercicio. Los b-bloqueadores reducen también la tasa de acontecimientos cardíacos recurrentes y la muerte súbita de origen cardíaco en pacientes que han sufrido un IM, sin embargo, no se han realizado ensayos controlados con placebo en pacientes con angina. Todos los b-bloqueadores parecen ser igualmente eficaces en pacientes con angina estable crónica. La dosis de b-bloqueadores debe ajustarse hasta lograr que la frecuencia cardíaca en reposo sea de 50-60 latidos/ min, en función de la tolerancia del paciente. Los antagonistas del calcio reducen la postcarga por sus efectos de vasodilatación periférica y de esa forma reducen el trabajo miocárdico y la demanda miocárdica de oxígeno. Los antagonistas del calcio reducen también la resistencia vascular coronaria e inhiben el vasoespasmo coronario impidiendo la contracción del músculo liso de las arterias coronarias. Esta favorable reducción de la demanda miocárdica de oxígeno, junto con un aumento del aporte miocárdico de oxígeno, logra reducir la angina y la isquemia. Los

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DOLOR TORÁCICO

antagonistas del calcio no dihidropiridínicos, como el verapamilo y el diltiazem, también reducen la frecuencia cardíaca. Por otro lado, los antagonistas del calcio dihidropiridínicos como el amlodipino, tienen más efecto en el músculo liso vascular y son mejores vasodilatadores arteriales coronarios, por lo que pueden tener ventajas en pacientes hipertensos con angina. En ensayos clínicos aleatorizados los antagonistas del calcio y los b-bloqueantes suelen ser más eficaces para aliviar el dolor, prolongar el tiempo hasta el inicio de la angina y el tiempo hasta la depresión del ST isquémica durante el ejercicio. Como no se ha demostrado que los antagonistas del calcio reduzcan la muerte o el IM en pacientes con cardiopatía isquémica estable o previamente inestable, estos fármacos suelen utilizarse en pacientes que no toleran los b-bloqueadores o que precisan más fármacos para controlar sus síntomas. Cuando se utilizan antagonistas del calcio con b-bloqueadores se debe tener cuidado para no causar una bradicardia sintomática con el verapamilo y el diltiazem. Al usar únicamente antagonistas del calcio suele preferirse el diltiazem porque los antagonistas del calcio dihidropiridínicos pueden aumentar la frecuencia cardíaca. Los nitratos se siguen recetando mucho para el tratamiento de la angina y son eficaces cuando se administran por vía sublingual, oral o tópica. Actúan como vasodilatadores penetrando en el músculo liso vascular, donde se metabolizan en óxido nítrico, que relaja el músculo liso vascular (como el de las arterias coronarias). Estos efectos reducen la angina mediante la mejora del flujo sanguíneo coronario. Los nitratos reducen también la precarga debido a sus efectos venodilatadores, con una reducción resultante de la presión telediastólica en el VI y de la tensión de la pared, lo cual, a su vez, reduce la demanda subendocárdica de oxígeno. Cuando se utilizan en pacientes con angina estable, los nitratos mejoran la tolerancia al ejercicio, el tiempo hasta el inicio de la angina y la depresión del segmento ST durante la prueba de ejercicio en cinta rodante. Los nitratos de larga duración, que a menudo se combinan con b-bloqueadores y antagonistas del calcio, tienen efectos antianginosos y anti isquémicos aditivos en pacientes con cardiopatía isquémica estable. La nitroglicerina por vía sublingual o con pulverizador bucal puede terminar con una crisis de angina y puede utilizarse en la prevención de la angina de esfuerzo. Los nitratos de larga duración administrados por vía oral o transdérmica se utilizan para prevenir la angina y para mejorar la tolerancia del ejercicio. Para evitar la taquifilaxia o tolerancia frente a los nitratos, se recomienda dejar

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de administrarlos durante 8 a 12 h al día. La nitroglicerina y los nitratos pueden causar cefalea inducida por vasodilatación, reducción de la presión arterial y, con menos frecuencia, hipotensión grave con bradicardia debido a la activación del reflejo vagal de Bezold-Jarisch. Como quiera que la vasodilatación de la nitroglicerina aumenta muchísimo en intensidad y duración en presencia de los inhibidores de la fosfodiesterasa, sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo, estos fármacos no deben utilizarse a la vez que los nitratos. La Ranolazina (que se empieza a administrar en dosis de 500 mg dos veces al día y se ajusta hasta una dosis máxima de 1.000 mg dos veces al día) actúa reduciendo la sobrecarga de calcio intracelular en los miocitos isquémicos, mediante la inhibición de la corriente de entrada de sodio tardía. El efecto neto de la reducción de la corriente de sodio tardía es una reducción de la tensión de la pared del VI y de la demanda miocárdica de oxígeno, de forma que se reducen la angina y la isquemia. La Ranolazina aumenta la tolerancia al ejercicio de los pacientes con angina estable, reduce los episodios de isquemia recurrente y aporta más beneficios antianginosos en pacientes que ya reciben tratamiento antianginoso intensivo con b-bloqueantes y antagonistas del calcio. No se ha constatado que la Ranolazina disminuya las tasas de muerte, IM o isquemia recurrente en comparación con placebo, en pacientes con angina crónica.

6.2. Tratamiento no farmacológico La contrapulsación externa potenciada (CPEP) es un tratamiento alternativo para pacientes con angina resistente, que suele consistir en 35 sesiones seguidas (1 h al día, 5 días/semana), durante 7 semanas; no reduce la isquemia en las pruebas de imagen de perfusión miocárdica y se conocen mal los procesos que subyacen a su efecto. Los posibles mecanismos son cambios hemodinámicos duraderos que reducen la demanda miocárdica de oxígeno, la mejora de la perfusión miocárdica por el aumento diastólico del flujo coronario retrógrada y la mejora de la función endotelial. A pesar de que la CPEP aumentó el tiempo hasta la depresión del segmento ST en la prueba de ejercicio, redujo la angina y mejoró la calidad de vida relacionada con la salud durante 1 año como mínimo en un estudio aleatorizado y doble ciego de pacientes con angina estable crónica, su papel en el tratamiento de la angina sigue sin estar claro.

Camilo Vallejo / Milton Bermúdez Joaquí

6.3. Revascularización miocárdica La revascularización con intervención coronaria percutánea (ICP) o injerto de derivación de arteria coronaria (IDAC) prolonga la vida, reduce los episodios cardiovasculares importantes, mejora la salud, la calidad de vida y la capacidad funcional en determinados pacientes con cardiopatía isquémica estable crónica, que cumplen ciertos criterios anatómicos como presencia de enfermedad de la coronaria principal izquierda o enfermedad coronaria de tres vasos o multivascular con fracción de eyección inferior al 50%. En otros pacientes los datos son menos concluyentes (ver Tabla 10).

6.3.1. Comparaciones entre la ICP y el tratamiento médico óptimo Numerosos ensayos clínicos aleatorizados han comparado la ICP y el tratamiento médico en pacientes con enfermedad coronaria estable que cumplen los criterios anatómicos citados. En ellos, la ICP mejora los síntomas de angina sin reducir el riesgo de muerte, IM u otros episodios cardiovasculares mayores cuando se añade a un tratamiento médico óptimo en el abordaje inicial de pacientes con cardiopatía isquémica estable. Así, pues, un ensayo de tratamiento médico óptimo para controlar los síntomas es justificable y más rentable para pacientes cuya enfermedad coronaria estable no se asocia a características anatómicas en las que la revascularización haya demostrado que prolonga la vida. En pacientes con angina estable y lesiones coronarias con reserva fraccional de flujo (RFF) inferior a 0,8 en una o más arterias visualmente estenosadas (estenosis ≥50%), la ICP inicial reduce significativamente la necesidad de hospitalización para revascularización de urgencia, a pesar de no haber demostrado que mejore el criterio de valoración compuesto de muerte o IM. Dado que la ICP como tratamiento inicial en pacientes con enfermedad coronaria estable no reduce —a largo plazo— la mortalidad, el IM u otros episodios cardiovasculares importantes cuando se añade al tratamiento médico óptimo, la farmacoterapia y la modificación del estilo de vida, como prevención secundaria de episodios cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria estable, pueden ser decisivas.

Tabla 10. Recomendaciones actuales de la Revascularización Miocárdica en pacientes con Angina Estable Crónica IDAC EN COMPARACIÓN CON TRATAMIENTO MÉDICO • En pacientes con angina de pecho resistente al tratamiento médico está indicada la cirugía de IDAC para mejorar los síntomas • En pacientes con angina de pecho estable desde el punto de vista médico, la cirugía de IDAC está indicada para prolongar la vida en caso de afectación de tronco o de tres vasos (con independencia de la función ventricular) y posiblemente, para aliviar los síntomas • La cirugía de IDAC puede estar indicada para prolongar la vida en caso de afectación de la porción proximal de la arteria coronaria descendente anterior izquierda (con independencia del número de vasos afectados) • La cirugía de IDAC puede reducir el criterio de valoración compuesto por muerte, infarto de miocardio o ictus en pacientes diabéticos con enfermedad coronaria extensa de varios vasos (dos a tres), en comparación con el tratamiento médico ICP EN COMPARACIÓN CON TRATAMIENTO MÉDICO • En el tratamiento inicial de pacientes con cardiopatía isquémica estable, la ICP no reduce el riesgo de muerte, de infarto de miocardio ni de otros acontecimientos cardiovasculares importantes cuando se añade al tratamiento médico óptimo • En pacientes con angina de pecho resistente al tratamiento médico está indicada la ICP para mejorar los síntomas • La ICP puede estar indicada en presencia de isquemia miocárdica severa, con independencia de los síntomas. En pacientes con enfermedad de uno o dos vasos no parece que la ICP mejore la supervivencia en comparación con el tratamiento médico • En ausencia de síntomas de isquemia miocárdica, la ICP no está indicada (solo por la presencia de una estenosis anatómica) ICP EN COMPARACIÓN CON IDAC • En la enfermedad de un solo vaso, la ICP y la cirugía de IDAC mejoran mucho los síntomas, no obstante, con la ICP es más frecuente tener que repetir la revascularización. Se prefiere la endoprótesis intracoronaria a la ICP convencional pero hay pocas comparaciones directas con la cirugía de IDAC • Para diabéticos en tratamiento con enfermedad de dos o tres vasos, la cirugía de IDAC es el tratamiento de elección • En pacientes diabéticos, la ICP y la cirugía de IDAC de múltiples vasos son alternativas aceptables. Fuente. Elaboración propia

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DOLOR TORÁCICO

6.3.2. Comparación entre el IDAC y el tratamiento médico Los ensayos aleatorizados en los que se compara el IDAC con el tratamiento médico indican que cuanto más grave es la isquemia y mayor es la magnitud de la  enfermedad, así como la presencia de disfunción del VI, mejor es la supervivencia con el IDAC vs el tratamiento médico. Los IDAC prolongan la supervivencia en pacientes con enfermedad coronaria del tronco principal izquierdo con independencia de los síntomas en pacientes con enfermedad coronaria de varios vasos y alteración de la función del VI (fracción de eyección  20 min) del segmento ST. Esta entidad se denomina SCA con elevación del segmento ST y generalmente refleja una oclusión coronaria aguda total. La mayoría de estos pacientes sufrirá, en último término, un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). En estos casos, el objetivo del tratamiento es la reperfusión inmediata mediante angioplastia primaria o tratamiento fibrinolítico. • Pacientes con dolor torácico agudo pero sin elevación persistente del segmento ST. En estos pacientes, los cambios electrocardiográficos pueden incluir una elevación transitoria del segmento ST, una depresión persistente o transitoria del segmento ST, una inversión de las ondas T, ondas T planas o una seudonormalización de las ondas T e incluso, el ECG puede ser normal. El espectro clínico de los SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) incluye tanto a pacientes asintomáticos en el momento de la presentación como a pacientes con isquemia activa, inestabilidad eléctrica o hemodinámica, o en parada cardiaca. La correlación patológica a nivel del miocardio es la necrosis de cardiomiocitos (IAMSEST) o menos frecuentemente, la isquemia miocárdica sin pérdida celular (angina inestable).

3.1. Infarto Agudo de Miocardio El IAM se define como la necrosis de cardiomiocitos en un contexto clínico consistente con isquemia miocárdica aguda. El IAM se puede clasificar en:

1512 2

• IAM tipo 1: se caracteriza por la rotura, ulceración, fisura, erosión o disección de una placa aterosclerótica que produce la formación de un trombo intraluminal en una o más arterias coronarias, con la consiguiente reducción del flujo miocárdico o embolización distal y la ulterior necrosis miocárdica. El paciente puede presentar enfermedad arterial coronaria (EAC) subyacente grave, pero en algunas ocasiones (un 5-20% de los casos) puede tratarse de aterosclerosis coronaria no obstructiva o puede ser que no haya evidencia angiográfica de EAC, particularmente en las mujeres. • IAM tipo 2: es la necrosis miocárdica producida por una entidad distinta de la inestabilidad de la placa coronaria que contribuye al desajuste entre el aporte y la demanda miocárdica de oxígeno. Entre sus mecanismos se incluyen el espasmo arterial coronario, la disfunción endotelial coronaria, las taquiarritmias, las bradiarritmias, la anemia, la insuficiencia respiratoria, la hipotensión y la hipertensión grave. Además, en pacientes críticos y en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca mayor, la necrosis miocárdica puede estar relacionada con los efectos perjudiciales de algunos fármacos y toxinas. La definición universal de IAM incluye además, el IAM de tipo 3 (IAM con desenlace mortal cuando no se dispone de biomarcadores) e IAM de tipos 4 y 5 (relacionados con intervención coronaria percutánea y cirugía de revascularización coronaria (CABG), respectivamente).

3.2. Angina inestable La angina inestable se define como la isquemia miocárdica en reposo o con mínimo esfuerzo en ausencia de necrosis de cardiomiocitos. Entre pacientes no seleccionados con sospecha de SCASEST ingresados en el servicio de urgencias, la introducción de las determinaciones de troponinas de alta sensibilidad, en lugar de las determinaciones estándar, resultó en un aumento de la detección de IAM (aumento absoluto de un 4%, aumento relativo del 20%) y en una disminución recíproca del diagnóstico de angina inestable. Comparados con los pacientes con IAMSEST, los pacientes con angina inestable no padecen necrosis miocárdica, tienen un riesgo de muerte sustancialmente menor y obtienen menos beneficios del tratamiento antiagregante intensivo y el tratamiento invasivo precoz.

Miller Giraldo Sandoval / Nasly Ipia Ordóñez

4. FISIOPATOLOGÍA La comprensión de la patogenia del SCA ha sufrido una verdadera revolución en los últimos 20 años. Ahora se entienden las graves complicaciones trombóticas de la enfermedad aterosclerótica coronaria, en términos moleculares y celulares. En particular, han surgido vías inflamatorias como importantes promotoras de la alteración de la placa y su trombosis. Esta visión de las características fisiopatológicas de los síndromes coronarios agudos amplía el alcance del tratamiento de esta enfermedad más allá del enfoque tradicional reducido a la estenosis. El laboratorio y los datos clínicos deberían ayudarnos a entender cómo las terapias contemporáneas pueden reducir el riesgo de estos eventos y así avanzar en contra de la carga residual de la enfermedad en el futuro. Es claro que la disrupción de la placa ateroesclerótica es el mayor determinante de los eventos isquémicos agudos; los principales factores de vulnerabilidad de la misma están en su composición, grado de obstrucción y localización. Las placas más propensas a la ruptura, denominadas placas vulnerables, son aquellas cargadas de lípidos con adelgazamiento de la capa fibrosa (ver Figura 1). Muchas investigaciones se han centrado en la capa fibrosa de la placa debido a su importancia en la mayoría de los infartos agudos de miocardio fatales. Esta estructura, que protege la placa de la ruptura, debe su resistencia a la tensión intersticial del colágeno sintetizado principalmente por células arteriales de músculo liso. La asociación entre adelgazamiento de la capa fibrosa y ruptura fatal de la placa, llevó a la hipótesis de que un defecto en el metabolismo del colágeno contribuye al agotamiento de esta proteína de matriz extracelular. Estas consideraciones han generado mucho interés en los mediadores moleculares del metabolismo del colágeno que pueden operar durante la aterogénesis. Dado que las células inflamatorias se acumulan en el sitio de ruptura de placas, los estudios se han centrado en la hipótesis de que los macrófagos —y los mediadores que producen y que regulan su función— interrumpen la producción del colágeno en la placa de una manera que puede poner en peligro la integridad de la capa fibrosa, precipitando así un síndrome coronario agudo. Un estudio del control de la biosíntesis de colágeno por células humanas de músculo liso vascular en cultivos, reveló que la exposición al interferón-γ, un producto de las células T activadas, inhibió fuertemente la capacidad de las células musculares lisas para producir el nuevo

Acumulación de macrófagos

Migración células músculo liso

Células espumosas

Formación de núcleo lipídico

Activación células T

Formación de cubierta fibrosa

Adherencia y agregación plaquetaria

Adherencia y penetración de leucocitos

Figura 1. Formación de la placa ateroesclerótica. Fuente. Adaptado de https://www.pinterest.es/ pin/500884789783582670/

colágeno requerido en la reparación y mantenimiento de la integridad de la capa fibrosa. La ruptura de la placa vulnerable o la erosión superficial de la misma, la expone a sustancias que promueven la activación, antiagregación y adhesión plaquetaria, generación de trombina y finalmente formación del trombo que puede o no, ocluir completamente la luz de la arteria coronaria comprometida. Las lesiones ateroescleróticas son de tres tipos: estrías grasas, que corresponden al acúmulo de lípidos a nivel de la íntima; placas fibróticas, que son un estado evolutivo de las anteriores y corresponden a lesiones compuestas de tejido fibroso y células cargadas de lípidos; y finalmente, las placas complicadas, las cuales son placas fibróticas complicadas con trombosis, hemorragia o calcificación. La placa reduce la luz del vaso con la subsecuente reducción del flujo coronario; a nivel distal a la obstrucción, la presión de perfusión coronaria disminuye pero el flujo coronario se mantiene debido a vasodilatación y disminución de la resistencia vascular, lo que se conoce como fenómeno de autorregulación. En presencia de oclusión arterial coronaria y en ausencia de una suplencia adecuada por colatera-

3 1513

SÍNDROME CORONARIO AGUDO

les, se desarrolla rápidamente una onda de necrosis que en 15 minutos se propaga desde el endocardio hacia el epicardio. Aproximadamente a los 60 minutos de iniciada la isquemia, se encuentran ya cambios celulares indicativos de isquemia irreversible.

5. CUADRO CLÍNICO La mayoría de los pacientes con SCA se presentan con dolor torácico, caracterizado en su presentación típica por una sensación retroesternal de presión o pesadez (angina), que se irradia hacia el brazo izquierdo (menos frecuentemente hacia ambos brazos o a brazo derecho), el cuello o la mandíbula, y que puede ser intermitente (normalmente dura varios minutos) o persistente. También pueden aparecen síntomas adicionales como sudoración, náusea, dolor abdominal, disnea y síncope. Las presentaciones atípicas incluyen el dolor epigástrico, los síntomas similares a la indigestión y la disnea aislada. Estos síntomas atípicos se observan más frecuentemente en pacientes de más edad, en mujeres y en pacientes con diabetes mellitus (DM), enfermedad renal crónica (ERC) o demencia. La exacerbación de los síntomas por el esfuerzo físico y su alivio en reposo aumentan la probabilidad de isquemia miocárdica. El alivio de los síntomas tras la administración de nitratos no es específico del dolor anginoso, ya que se ha observado en otras causas de dolor torácico agudo. La edad avanzada, el sexo masculino, la historia familiar de EAC, la DM, la hiperlipemia, la hipertensión, la insuficiencia renal, la manifestación previa de EAC y enfermedad arterial periférica o carotídea, aumentan la probabilidad de SCA. Las entidades que pueden exacerbar o precipitar un SCA son entre otras: la anemia, la infección, la inflamación, la fiebre y los trastornos metabólicos o endocrinos (particularmente los trastornos tiroideos).

6. DIAGNÓSTICO Además del cuadro clínico se debe evaluar el electrocardiograma y los biomarcadores de daño miocárdico para poder integrar el diagnóstico de SCA (ver Figura 2).

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6.1. Electrocardiograma (ECG) El ECG de 12 derivaciones es la principal herramienta diagnóstica para la evaluación de los pacientes con sospecha de SCA. Se debe realizar en los primeros 10 min de la llegada del paciente a urgencias o preferiblemente, durante el primer contacto pre-hospitalario con los servicios médicos de urgencias y debe interpretarlo inmediatamente un médico calificado. Las alteraciones electrocardiográficas características incluyen: la depresión del segmento ST, la elevación transitoria del segmento ST y cambios en la onda T. Si las derivaciones estándar no son concluyentes y el paciente tiene signos o síntomas que indican isquemia miocárdica activa, deben registrarse derivaciones adicionales; la oclusión de la arteria circunfleja o el IAM ventricular derecho solo son detectables en las derivaciones V7-V9 y V3R y V4R, respectivamente. En pacientes con signos y síntomas sugestivos, la presencia de una elevación persistente del segmento ST indica un diagnóstico de IAMCEST que requiere reperfusión inmediata.

6.2. Biomarcadores Los biomarcadores son un complemento a la valoración inicial y el ECG para el diagnóstico, la estratificación del riesgo y el tratamiento de los pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST). La determinación de un biomarcador de daño miocárdico, preferiblemente troponinas cardiacas de alta sensibilidad, es obligatoria en todos los pacientes con sospecha de SCASEST. Las troponinas cardiacas son biomarcadores más sensibles y específicos de daño miocárdico que la creatinquinasa (CK), su isoenzima MB (CK-MB) y la mioglobina. En la mayoría de los pacientes con disfunción renal no se debe atribuir la elevación de troponinas cardiacas a un aclaramiento disminuido y considerarlas inofensivas, dado que en este contexto, algunas cardiopatías como la EAC crónica y la cardiopatía hipertensiva, suelen ser la causa de la elevación de troponinas. Otras entidades potencialmente mortales, como la disección aórtica y la embolia pulmonar, pueden producir aumento de la concentración de troponina y se deben considerar en el diagnóstico diferencial. De acuerdo con las recientes guías europeas de manejo de síndromes coronarios agudos sin elevación persistente del segmento ST, solo se recomiendan los algoritmos diagnósticos con tropo-

Miller Giraldo Sandoval / Nasly Ipia Ordóñez Probabilidad baja

Probabilidad alta

Presentación

ECG

Troponinas

Diagnóstico

No cardiaco

AI

Otra cardiopatía

IMSEST

IMCEST

Figura 2. Valoración inicial de pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo. Esta valoración se basa en la integración de características de baja o alta probabilidad derivadas de la presentación clínica (como síntomas, signos vitales, etc.), el ECG de 12 derivaciones y las troponinas cardiacas. El campo «Otra cardiopatía» incluye la miocarditis, el síndrome de Takotsubo o las taquiarritmias, entre otros. El campo de diagnóstico «No cardiaco» se refiere a enfermedades torácicas, como la neumonía o el neumotórax. Las troponinas cardiacas deben interpretarse como un marcador cuantitativo: cuanto más alto el valor, mayor probabilidad de infarto de miocardio. En pacientes con parada cardiaca o inestabilidad hemodinámica de origen probablemente cardiovascular, un médico calificado deberá realizar e interpretar inmediatamente una ecocardiografía tras el ECG. Si en la valoración inicial hay sospecha de disección aórtica o embolia pulmonar, se recomienda realizar un estudio de dímero D y TCMD de acuerdo con algoritmos diagnósticos específicos. AI: angina inestable; IMCEST: infarto de miocardio con elevación del segmento ST; IMSEST: infarto de miocardio sin elevación del segmento ST; TCMD: tomografía computarizada multidetector. Fuente. Adaptado de European Heart Journal, 2020

ninas de alta sensibilidad y se desaconseja el uso rutinario de otros biomarcadores (CK, CK-MB, copeptina), siendo recomendación clase III para el uso de la CKMB. También a manera de estratificación pronóstica se propone el uso de NT-proBNP o BNP.

7. TRATAMIENTO El mayor reto que se presenta es la integración de la presentación clínica y la información obtenida en el ECG, los análisis de troponinas y las pruebas de imagen en una estrategia estandarizada de manejo. La evaluación del riesgo agudo guía la evaluación inicial, la elección del lugar de atención (p. ej., la unidad de cuidados intensivos, la unidad de cuidados intermedios, la unidad de monitorización de pacientes hospitalizados o planta) y el tratamiento,

incluido el tratamiento antitrombótico y la planificación de la coronariografía. En los SCASEST la evaluación cuantitativa del riesgo isquémico mediante métodos de estimación (escalas de puntuación o scores) es superior a la evaluación clínica por sí sola. La clasificación de riesgo GRACE proporciona una estratificación del riesgo más precisa tanto al ingreso como al alta. La calculadora de riesgo GRACE proporciona una estimación directa de la mortalidad durante la hospitalización, a los 6 meses, a 1 año y a los 3 años. También proporciona la combinación de riesgo de muerte o IAM al año. Las variables empleadas por el método GRACE 2.0 para la estimación de riesgo son: la edad, la presión arterial sistólica, la frecuencia cardiaca, la creatinina sérica, la clase Killip en la presentación, la parada cardiaca al ingreso, la elevación de biomarcadores cardiacos y la desviación del ST. Si la clase Killip o la concentración de creatinina sérica no están disponibles, se puede calcular una escala

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SÍNDROME CORONARIO AGUDO

modificada añadiendo insuficiencia renal y uso de diuréticos, respectivamente. La escala de riesgo TIMI usa 7 variables en un sistema de puntuación aditivo: edad ≥ 65 años, tres o más factores de riesgo de EAC, EAC conocida, uso de ácido acetilsalicílico (AAS) en los últimos 7 días, angina grave (dos o más episodios en 24 h), cambio del ST ≥ 0,5 mm y un marcador cardiaco positivo. Aunque el valor de las escalas de riesgo como herramienta de evaluación pronóstica es indiscutible, el impacto de su implementación en los resultados de los pacientes no se ha estudiado adecuadamente. Las complicaciones hemorrágicas mayores se asocian con un aumento de la mortalidad en los SCA, por lo cual, así como la evaluación del riesgo isquémico también se debe evaluar el riesgo de hemorragia antes de definir un tratamiento. Las clasificaciones de riesgo de hemorragia se han desarrollado a partir de cohortes de registros y ensayos clínicos en el contexto de los SCA y las intervenciones coronarias percutáneas. La clasificación de riesgo de hemorragia Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress Adverse outcomes with Early implementation (CRUSADE) de las guías de práctica clínica de ACC/AHA, se desarrolló a partir de una cohorte de 71.277 pacientes con SCASEST (cohorte de derivación) y después se validó en una cohorte de 17.857 pacientes (cohorte de validación) del mismo registro. La clasificación de riesgo hemorrágico CRUSADE tiene en cuenta las características basales del paciente (sexo femenino, historia de DM, historia de enfermedad vascular periférica o ictus), las variables clínicas al ingreso (frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, signos de insuficiencia cardiaca) y las pruebas de laboratorio al ingreso (hematocrito, aclaramiento de creatinina) para estimar la probabilidad que tiene el paciente de sufrir una complicación hemorrágica mayor durante su hospitalización. Existe también la clasificación de riesgo de hemorragia Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategy (ACUITY). En términos generales, las clasificaciones de riesgo CRUSADE y ACUITY tienen un valor predictivo razonable para las hemorragias mayores en pacientes con SCA sometidos a coronariografía, aunque la clasificación CRUSADE tiene más capacidad de discriminación.

7.1. Manejo farmacológico El objetivo del tratamiento farmacológico anti-isquémico es disminuir la demanda miocárdica de oxígeno (secundaria a la disminución de la frecuencia cardiaca, presión arterial, precarga o contractili-

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dad miocárdica) o aumentar el aporte de oxígeno al miocardio (mediante la administración de oxígeno o a través de la vasodilatación coronaria). Si después del tratamiento no desaparecen rápidamente los signos o síntomas isquémicos, se recomienda realizar inmediatamente una coronariografía, independientemente de los hallazgos electrocardiográficos y de la concentración de troponina cardiaca. Debe administrarse oxígeno cuando la saturación arterial de oxígeno es < 90% o si el paciente tiene insuficiencia respiratoria.

7.1.1. Nitratos Los nitratos intravenosos son más eficaces que los nitratos sublinguales para el alivio de los síntomas. Bajo una estrecha monitorización de la presión arterial, la dosis se aumentará gradualmente hasta que remitan los síntomas y en pacientes hipertensos, hasta que la presión arterial se normalice, excepto cuando aparezcan efectos. A los pacientes que hayan tomado recientemente un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 no se les debe administrar nitratos debido al riesgo de hipotensión grave.

7.1.2. Bloqueadores beta Los bloqueadores beta inhiben competitivamente los efectos miocárdicos de las catecolaminas circulantes y reducen el consumo miocárdico de oxígeno al disminuir la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la contractilidad miocárdica. No se debe administrar bloqueadores beta a pacientes con síntomas relacionados con vasoespasmo coronario o que consuman cocaína, ya que pueden favorecer el espasmo al dejar la vasoconstricción mediada por la actividad alfa sin oposición por la vasodilatación mediada por la actividad beta.

7.1.3. Ácido Acetil Salicílico (AAS) El AAS inhibe de modo irreversible la actividad de la ciclooxigenasa (COX) de la prostaglandina-endoperóxido sintasa 1 (COX-1) y suprime por lo tanto, la producción de tromboxano A2 durante toda la vida de las plaquetas. El AAS se ha mostrado efectivo en la angina inestable; la incidencia de IAM o muerte se redujo de manera concordante en cuatro ensayos clínicos realizados en la era previa a las intervenciones coronarias percutáneas. La dosis de carga recomendada es de 150-300 mg y la dosis intravenosa recomendada es de 150 mg.

Miller Giraldo Sandoval / Nasly Ipia Ordóñez

7.1.4. Inhibidores del receptor P2Y12 El Clopidogrel (dosis de carga de 300-600 mg y dosis de mantenimiento de 75 mg/día) es un profármaco inactivo que requiere oxidación por el citocromo P450 en el hígado para generar un metabolito activo que, de manera selectiva e irreversible, inactiva los receptores plaquetarios P2Y12 e inhibe así la agregación plaquetaria inducida por la adenosín difosfato (ADP). El tratamiento antiagregante plaquetario doble con AAS y clopidogrel reduce los eventos isquémicos recurrentes en los SCASEST, comparado con el AAS solo. El prasugrel (dosis de carga de 60 mg y dosis de mantenimiento de 10 mg/día) es un profármaco que bloquea de manera irreversible los receptores plaquetarios P2Y12 con una acción más rápida y un efecto inhibidor más profundo que el clopidogrel pero con complicaciones hemorrágicas graves más frecuentes. El ticagrelor, es un inhibidor oral que se une de modo reversible al P2Y12 con una vida media plasmática de 6-12 h, inhibe la recaptación de adenosina a través de la inhibición del transportador equilibrador de nucleósido-1 (ENT1); al igual que el prasugrel, el ticagrelor tiene un inicio de acción más rápido y constante que el clopidogrel, y además tiene un final de acción más rápido, de manera que la función plaquetaria se recupera rápidamente. De acuerdo con las recientes guías europeas de manejo de síndromes coronarios agudos sin elevación persistente del segmento ST, el tratamiento antiplaquetario debería guiarse según el riesgo de sangrado con ayuda de los puntajes PRECISE-DAPT y ARC-HBR aplicados a los pacientes que van a intervención percutánea cuando se presente: • Riesgo de sangrado alto o muy alto: solo se recomienda clopidogrel más aspirina, sugiriéndose acortar el tiempo de doble antiagregación plaquetaria a 3 meses en alto riesgo de sangrado o a 1 mes en muy alto riesgo de sangrado, continuando con monoterapia cuando el puntaje PRECISE-DAPT es mayor a 25 o el riesgo de sangrado por ARC-HBR es alto. • Riesgo de sangrado bajo: se sebe preferir el uso de prasugrel o ticagrelor. Se considera de preferencia el uso del prasugrel (de acuerdo con la evidencia aportada por el estudio ISAR-REACT 5) en aquellos pacientes que serán llevados a intervención coronaria percutánea (ICP). No se recomienda el uso rutinario de pretratamiento con inhibidores P2Y12 en el servicio de urgencias sin conocer la anatomía coronaria en los pacientes en los que se planea una estrategia invasiva temprana. Si el riesgo

isquémico es alto se recomienda antiagregación dual por 12 meses. A partir este tiempo, en pacientes con riesgo isquémico alto y riesgo de sangrado no alto, se recomienda continuar terapia antitrombótica asociada a la aspirina (con un inhibidor P2Y12 o Rivaroxaban 2,5 mg c/12 hs). Una alternativa cuando el riesgo isquémico no es alto, es acortar la doble terapia a 3 meses, continuando con ticagrelor como monoterapia prolongada.

7.1.5. Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) intravenosos Bloquean la agregación plaquetaria al inhibir la unión del fibrinógeno a la forma activada del receptor de la GPIIb/IIIa en dos plaquetas adyacentes. Se debe considerar el uso de inhibidores de la GPIIb/IIIa durante la angioplastia coronaria primaria en situaciones de rescate o complicaciones trombóticas.

7.1.6. Anticoagulantes Se utilizan para inhibir la generación o la actividad de trombina, con lo que se reducen las complicaciones trombóticas. La heparina no fraccionada (HNF) tiene un perfil farmacocinético con gran variabilidad interindividual y una ventana terapéutica estrecha; se recomienda la administración intravenosa ajustada al peso con un bolo inicial de 60-70 UI/kg hasta un máximo de 5.000 UI, seguido de infusión de 12-15 UI/kg/h hasta un máximo de 1.000 UI/h. El grado de anticoagulación se monitoriza normalmente en el laboratorio de hemodinamia con el tiempo de coagulación activado (TCa). La administración de HNF debe suspenderse después de la Intervención coronaria percutánea, excepto cuando exista una indicación establecida relacionada con el procedimiento o el estado del paciente. La heparina de bajo peso molecular (HBPM) tiene una relación dosis-efecto más predecible que la heparina no fraccionada y menos riesgo de trombocitopenia. El fármaco más utilizado en los SCA es la enoxaparina, 1 mg/kg dos veces al día por vía subcutánea, que se reduce a 1 mg/kg una vez al día si la TFG es < 30 ml/ min/1,73 m2. No debe administrarse HBPM a pacientes con una TFG < 15 ml/min/1,73 m2. No es necesario monitorizar la actividad de inhibición del factor Xa, excepto en pacientes con una TFG de 15-30 ml/ min/1,73 m2 o con peso corporal > 100 kg. De acuerdo con las recientes guías europeas de manejo de síndromes coronarios agudos sin elevación persistente del segmento ST, la heparina no fracciona-

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SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Aparición de los síntomas Primer contacto médico

Diagnóstico de SCASEST

Estrategia terapéutica

Estratificación del riesgo

Centro con ICP

SMU o Centro con ICP Traslado inmediato a un centro con ICP

Muy alto

Traslado el mismo día

Alto

Traslado

Intermedio Bajo

Invasiva inmediata (0.8 o presión de aurícula derecha dentro del rango de 5 mmHg de la presión capilar pulmonar. El ecocardiograma es el examen no invasivo más importante para confirmar la sospecha de infarto del ventrículo derecho. En esos pacientes hay dilatación de la aurícula y del ventrículo. Se debe evaluar cada uno de los segmentos del ventrículo derecho, basal, medio y apical en busca de hipoquinesia o aquinesia. La insuficiencia tricuspídea ocurre en casi todos los casos de infarto derecho, esta puede ser de baja velocidad debido a la disfunción sistólica. (ver Figura 3). Además de la demostración del infarto, el ecocardiograma es útil para evaluar la función del ventrículo. El desplazamiento sistólico del anillo valvular tricuspídeo, conocido con la sigla TAPSE, es útil para evaluar la función sistólica del ventrículo derecho. Se mide desde la ventana apical, colocando el cursor del modo M en la porción lateral del anillo tricuspídeo. El valor normal es más de 20 mm y cuando es menos de 16 mm es demostrativo de disminución de la función sistólica.

B

Figura 2.inferior Electrocardiograma del infarto derecho Infarto y del ventrículo derecho. Supradesnivel del segmento ST en II, III, aVF y V1 a V3. Infarto inferior y del ventrículo derecho. deldel segmento ST en III, aVF y V1 a V3. Confirmación del infarto derecho porSupradesnivel supradesnivel ST en V3R a II, V6R. Confirmación del infarto derecho por supradesnivel del ST en V3R a V6R.

Fuente. Archivo del autor

3 1523

INFARTO DEL VENTRÍCULO DERECHO

El índice de desempeño miocárdico descrito por Tei manifiesta la proporción entre la suma de los períodos isovolumétricos de contracción y de relajación, dividida por la duración del período eyectivo. Estos datos se obtienen con la ecocardiografía Doppler y permiten una evaluación global de la función sistólica y diastólica del ventrículo, sin discriminar cuál es la principal determinante de la disfunción. El tiempo de eyección es muy fácil de calcular en el Doppler espectral de la arteria pulmonar, midiendo desde el inicio del flujo hasta el final del mismo. Los intervalos de contracción isovolumétrica y de relajación no son tan precisos de determinar con la ecografía-Doppler, pero existe una forma fácil para determinarlos con precisión: desde la ventana apical se obtiene el registro del tracto de entrada del ventrículo derecho y se determina el tiempo en que la válvula tricúspide está cerrada: desde el final de la onda A hasta el inicio de la onda E del siguiente ciclo (a). La diferencia entre este intervalo a menos el período eyectivo es equivalente a la suma de los intervalos de contracción isovolumétricos y la división de esta diferencia sobre el período eyectivo es el índice de desempeño miocárdico (índice de Tei) (ver Figura N 4). Si el valor es mayor a 0.30 indica

Figura 3. Ecocardiograma Se observa dilatación de la aurícula y del ventrículo derecho e insuficiencia tricuspidea de baja velocidad (flecha) Fuente. Archivo del autor

TEVD

C

R a

IDM = a - TEVD TEVD Figura 4. Índice de Desempeño Miocárdico (IDM) (índice de TEI) Esquema del Doppler de la arteria pulmonar y de la vávlua tricúspide para calcular el índice de desempeño miocárdico. TEVD= tiempo de eyección del ventrículo derecho a= tiempo desde cierre de la válvula tricúspide hasta el inicio de flujo tircuspideo IDM= índice de desempeño miocárdico Fuente. Elaboración propia

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Alberto Barón Castañeda disfunción del ventrículo derecho. Esta elevación en presencia de infarto agudo de miocardio tiene 82% de sensibilidad y 95% de especificidad para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio derecho. EL Doppler tisular mide la velocidad de desplazamiento de los tejidos del corazón. El valor pico de velocidad sistólica del anillo tricuspídeo depende de la contracción de la pared ventricular; un valor menor a 10.5cm/seg indica disfunción sistólica del ventrículo. La velocidad sistólica se encuentra disminuida en la pared libre del ventrículo derecho y en al anillo lateral tricuspídeo, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 92% (ver Figura 5). A nivel del anillo también se encuentra reducida la velocidad diastólica inicial (E´) con disminución de la proporción E´/A´ en valores menores a uno. En los equipos modernos de ecocardiografía se puede cuantificar la función ventricular con una mayor precisión para cada uno de los segmentos de los ventrículos al cuantificar la compresión o deformación de la pared durante la sístole, técnica conocida con el nombre de “strain”, que se expresa como el porcentaje de deformación acortamiento o alargamiento con relación a la longitud original. También se puede determinar la velocidad del cambio de longitud de los segmentos, conocida como “Strain-rate”. Estas técnicas han tenido una gran acogida para el estudio de la función ventricular izquierda. La evaluación de la velocidad de deformación segmentaria también es muy útil para evaluar la función sistólica del ventrículo derecho. En los pacientes con infarto derecho hay disminución de la deformación en los segmentos basal ( 1.8 o coagulopatía severa • Reacción anafiláctica previa al medio de contraste • Evento cerebrovascular agudo • Falla renal aguda o enfermedad renal crónica no dependiente de diálisis • Infección activa no tratada o fiebre de origen desconocido • Anemia severa • Evento cerebrovascular reciente < 1 mes • Embarazo

5. COMPLICACIONES Las complicaciones durante la angiografía coronaria son raras y ocurren en aproximadamente el 2% de los pacientes, con complicaciones graves como accidente cerebrovascular o infarto de miocardio representando menos del 1% de todos los pacientes. La tasa de mortalidad es inferior al 0,1%. Las complicaciones durante la angioplastia primaria son más comunes. La siguiente tabla enumera las complicaciones que se pueden encontrar durante angiografía coronaria (ver Tabla 1).

Tabla 1. Complicaciones relacionadas con la realización de una angiografía coronaria. Complicaciones

Riesgo

Mortalidad

0.11%

Infarto de miocardio

0.05%

Accidente cerebrovascular

0.07%

Arritmias

0.38%

Complicaciones vasculares

0.43%

Reacciones alérgicas al medio de contraste

0.37%

Complicaciones hemodinámicas

0.26%

Perforación de una cámara cardíaca

0.03%

Fuente. Elaboración propia

6. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Nossaman BD, Scruggs BA, Nossaman VE, et al. History of right heart catheterization: 100 years of experimentation and methodology development. Cardiol Rev. 2010; 18:94-101 Bourassa MG. The history of cardiac catheterization. Can J Cardiol. 2005; 21: 1011-1014. Guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2017; 70(12): 1082.e1-e61 Jones TL, Nakamura K, McCabe JM. Cardiogenic shock: evolving definitions and future directions in management. Open Heart. 2019;6: e000960 Oseran AS, Wasfy JH. Same day discharge after percutaneous coronary interventions: A potential response to policy incentives to improve value in cardiology care. Cardiovasc Revasc Med. 2020. pii: S1553-8389(20)30095-6 Jones TL, Tan MC, Nguyen V, Kearney KE, Maynard CC, et al. Outcome differences in acute vs. acute on chronic heart failure and cardiogenic shock. ESC Heart Fail. 2020. doi: 10.1002/ehf2.12670 Guía de Práctica Clínica para el Síndrome Coronario Agudo. Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia. Guía No 17 – Tercera edición 2017. Ministerio de Salud y Protección Social. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud. Universidad de Antioquia Frommelt P, Lopez L, Dimas VV, Eidem B, Han BK, et al. Recommendations for Multimodality Assessment of Congenital Coronary Anomalies: A Guide from the American Society of Echocardiography: Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Japanese Society of Echocardiography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr. 2020; 33(3): 259-294 Schüpke S, Tiroch K. Acute Coronary Syndromes and the Nontarget Lesion. J Am Coll Cardiol. 2020;75(10):1107-1110. Scirica BM, Bergmark BA, Morrow DA, Antman EM, Bonaca MP, et al. Nonculprit Lesion Myocardial Infarction Following Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Acute Coronary Syndrome. J Am Coll Cardiol. 2020; 75(10): 1095-1106 Sabell T, Banaszewski M, Lassus J, Nieminen MS, Tolppanen H, et al. Prognostic impact of angiographic findings, procedural success, and timing

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TERAPIA ENDOVASCULAR EN ENFERMEDAD CORONARIA

of percutaneous coronary intervention in cardiogenic shock. ESC Heart Fail. 2020. doi: 10.1002/ ehf2.12637 Kim EK, Choi JH, Song YB, Hahn JY, Chang SA, et al. A protective role of early collateral blood flow in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Am Heart J. 2016; 171(1): 56-63 He B, Ding S, Qiao Z, Gao L, Wang W, et al. Influence of microvascular dysfunction on regional myocardial deformation post-acute myocardial infarction: insights from a novel angiographic index for assessing myocardial tissue-level reperfusion. Int J Cardiovasc Imaging. 2016; 32: 711-719 Pu J, Ding S, Ge H, Han Y, Guo J, Lin R, Su X, Zhang H, Chen L, He B; EARLY-MYO Investigators. Efficacy and Safety of a Pharmaco-Invasive Strategy With Half-Dose Alteplase Versus Primary Angioplasty in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction: EARLY-MYO Trial (Early Routine Catheterization After Alteplase Fibrinolysis Versus Primary PCI in Acute ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction). Circulation. 2017; 136(16): 1462-1473 Stiermaier T, Eitel I, de Waha S, Pöss J, Fuernau G, et al. Myocardial salvage after primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation myocardial infarction presenting early versus late after symptom onset. Int J Cardiovasc Imaging. 2017; 33(10): 1571-1579 Waliszewski M, Rosenberg M, Rittger H, Breul V, Krackhardt F. Endpoint selection for noninferiority percutaneous coronary intervention trials: a methodological description. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2020; 14: 1753944720911329

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VIII SÍNCOPE VASOVAGAL Alberto José Negrete Salcedo*, Manuel Felipe Cáceres Acosta**

Alberto José Negrete Salcedo1� Manuel Felipe Cáceres Acosta2�

1. INTRODUCCIÓN De acuerdo con Cannom D.S., en su texto “History of syncope in the cardiac literature”, las primeras descripciones del papel de la postura erguida en la pérdida de conciencia se remontan a 1740, cuando Hoffman describió pacientes sanos que desarrollaron severos grados de colapso al ponerse de pie. Posteriormente, en 1861, Augustus Waller, que trabajaba en Inglaterra, informó que la presión digital detrás del ángulo de la mandíbula, un método considerado útil para definir las funciones del nervio vago, provocaba un síndrome de hiperventilación, malestar epigástrico, taquicardia seguida de bradicardia y finalmente pérdida de la conciencia. Esta descripción temprana sugirió el papel del nervio vago en la causalidad del síncope vasovagal (SVV). En 1891 Foster pensó que esta forma de síncope se debía a la inhibición vagal cardiaca y afirmó que todos los casos de desmayos simples por emoción, dolor, trastornos digestivos, entre otros, son casos de inhibición vagal cardiaca, que son realmente presentados por hiperactividad vagal. Hubo un debate en curso en la década de 1930 sobre si la atropina podría bloquear los efectos vagales del SVV. En 1931 Lewis concluyó que la atropina puede abolir la bradicardia asociada con el SVV, pero no afecta la imagen clínica del síncope. Un trabajo posterior, utilizando técnicas más modernas, amplificó la comprensión de que la disfunción * Médico especialista en Medicina Interna y Cardiología, Especialista en Electrofisiología Cardiaca. Docente Departamento de Medicina Interna, Universidad Libre, Cali-Colombia. ** Médico especialista en Medicina Interna, Universidad del Cauca, Fellow en Cardiología, Universidad CES, MedellínColombia.

contráctil cardíaca no era la causa del síncope. Weiss y compañeros de trabajo utilizaron nitratos administrados por vía oral y medida pletismográfica no invasiva del flujo sanguíneo de las extremidades superiores en el antebrazo calentado (45°C) y no encontraron cambios en el gasto cardíaco durante el colapso circulatorio. Finalmente, las técnicas de inyección de colorantes periféricos dieron pruebas concluyentes de que el gasto cardíaco permanece igual o cae sólo ligeramente durante la fase inicial del SVV. Lewis describió que el pulso lento se debe a la desaceleración vagal que responde a la atropina, pero que la principal causa de la caída de la presión arterial y el enfriamiento del pulso en estos ataques es independiente del vago y se encuentra en los vasos sanguíneos. Afirmó que la causa de tales episodios sincopales es principalmente vasomotora y no vagal. Esta observación es la génesis del término «vasovagal» que reconoce el papel del nervio vago en causar bradicardia y el colapso vasomotor como la causa de la caída de la presión arterial. Estudios recientes han demostrado que durante el SVV se presenta una marcada disminución de la resistencia vascular periférica debido a la dilatación súbita de los lechos vasculares, especialmente en los músculos voluntarios y los grandes lechos venosos (por ejemplo, los vasos esplácnicos), elementos esenciales en la disminución de la presión arterial. Este efecto vascular puede ser parcialmente debido a la actividad vagal, pero esta misma respuesta se produce incluso si el nervio vago está bloqueado. George Engel, un psiquiatra de la Universidad de Rochester, pensó que el SVV era una inhibición parcial del mecanismo de “lucha o huida” descrito por Walter Cannon en sus estudios de los cambios

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SÍNCOPE VASOVAGAL

fisiológicos durante el miedo, el dolor y la ira. Engel observó que los cambios fisiológicos descritos por Cannon (incluyendo un aumento del ritmo cardíaco, aumento del flujo sanguíneo muscular, disminución del flujo sanguíneo a la piel y tracto gastrointestinal, ventilación aumentada y sudoración) a veces no pueden ser empleados por el animal en situaciones de gran estrés. En su lugar, estas características fisiológicas pueden ser inhibidas dando lugar a un pulso lento, flacidez muscular y finalmente síncope. Engel afirma que el SVV parece ocurrir en situaciones de peligro real o amenazado y que la acción apropiada por el animal o un paciente es inhibida o imposible. Charles Darwin hizo observaciones similares en animales, especialmente pájaros, que desmayan. Estas astutas observaciones del siglo pasado permitieron identificar el cuadro clínico y la fisiopatología del SVV. En los últimos 20 años se han descrito las terapias dirigidas para tratar el mecanismo de este síncope.

2. DEFINICIÓN El síncope se define como una pérdida transitoria de conciencia, asociada con una incapacidad para mantener el tono postural, con recuperación rápida y espontánea y ausencia de características clínicas específicas para otra forma de pérdida transitoria de conciencia, como la crisis epiléptica. El SVV, según Sheldon RS, et al, se define como un síndrome de síncope que por lo general: 1. ocurre con la postura erguida mantenida durante más de 30 segundos o con la exposición al estrés emocional, dolor o el escenario médico; 2. presenta diaforesis, calor, náuseas y palidez; 3. se asocia con hipotensión y bradicardia relativa, cuando se conoce; y 4. es seguido por la fatiga.

3. EPIDEMIOLOGÍA Es la causa más común de síncope, afecta con más frecuencia a la población pediátrica y joven, su posible distribución por grupos etarios en pacientes no pediátricos es entre 20-29 años y los mayores de 70 años. Pero a los 60 años, el 42% de las mujeres y el 32% de los hombres habrán tenido al

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menos 1 SVV, que es su incidencia acumulada. De otro lado, constituye aproximadamente el 66% de los episodios sincopales que se presentan a la sala de emergencias. Es llamativo que una de las poblaciones en las que más se presenta esta patología es el grupo de jóvenes estudiantes de Medicina, sobre todo cuando se encuentran dentro de una sala de operaciones. Aproximadamente 1-3% de los niños pequeños pueden tener una forma de SVV. Por su parte, la incidencia reportada en ancianos que viven en la comunidad es: • 6,2 por 1.000 personas-años. • 16,9 por 1.000 años-persona para hombres> 80 años. • 19,5 por 1.000 años-persona para mujeres> 80 años.

4. FACTORES DE RIESGO Probablemente el principal factor de riesgo es haber presentado previamente un SVV. Otros posibles factores de riesgo descritos son: • Alcohol. • Exposición al calor. • Deshidratación. • Emociones fuertes. • Postural. • Situacional: micción, defecación, miedo, entre otros. • Diámetro de vena cava inferior ≥ 24 mm. Existen condiciones asociadas que pueden presentarse en conjunto con el SVV, como lo es hipotensión ortostática, mareos, hiperactividad del seno carotídeo.

5. FISIOPATOLOGÍA Existe un circuito entre el sistema nervioso y el sistema cardiovascular dado por las conexiones entre grupos neuronales del tallo cerebral y sus terminaciones a través de los pares craneales IX y X en los barorreceptores, en el seno carotídeo y en el arco aórtico respectivamente, así como de las raíces T1 a T5. De esta forma, un cambio desde la posición de decúbito a la posición de pie en una persona permite un paso de aproximadamente 600 ml desde el sistema venoso cercano al corazón que se desplaza

Alberto José Negrete Salcedo / Manuel Felipe Cáceres Acosta a los miembros inferiores, traduciéndose esto en una disminución en el volumen de fin de diástole a través de la disminución de la precarga, lo cual resulta en disminución de la tensión arterial; este efecto fisiológico es regulado a través de los circuitos mencionados, de modo que esa disminución de presión arterial produce una descarga simpática desde el sistema nervioso central acompañada de un estado inhibitorio parasimpático que mantiene el balance adecuado (Reflejo Bezold Jarisch). Parte de este circuito también está conformado por los receptores de la pared miocárdica inferoposterior, fibras C y los receptores de los vasos sanguíneos intratorácicos (receptores cardiopulmonares) encargados de detectar variaciones en la presión intratorácica. En este balance está incluido el sistema nervioso autónomo, clásicamente dividido en simpático o adrenérgico y parasimpático o colinérgico. El sistema simpático tiene su origen en la médula espinal entre los segmentos T-1 y L-2, luego se dirigen a la cadena simpática paravertebral y finalmente a los tejidos y órganos periféricos. Su función radica en situaciones que requieren aumento de la demanda metabólica de los tejidos periféricos como, por ejemplo, en un estado de estrés, permitiendo la liberación de noradrenalina (NA) y generando un efecto adrenérgico en los tejidos, principalmente a nivel cardiaco, lo que lleva a taquicardia o activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona que permite la retención de agua y sodio, entre otros efectos. Su contraparte, el sistema parasimpático, tiene su origen en el tronco encefálico, en los núcleos de los pares craneales III (oculomotor), VII (facial), IX (glosofaríngeo) y X (vago) y en la médula sacra. El nervio vago es el que tiene la distribución más amplia en todo el organismo, y es el responsable del 75% de la actividad. Su función radica en mantener un estado en cual el organismo tenga un reposo o relajación tras un esfuerzo, está mediado por la acetilcolina (ACh) y actuá principalmente en los receptores muscarínicos, ayudando a controlar la acción del sistema simpático. El ciclo se inicia con una disminución de la precarga del ventrículo izquierdo y una activación simpática para mantener la tensión arterial mediante taquicardia y vasoconstricción. La disminución progresiva del llenado ventricular, la frecuencia cardíaca aumentada y las contracciones ventriculares fuertes, pueden activar los mecanoreceptores del ventrículo izquierdo del reflejo de Bezold Jarish, produciendo un cambio en la tensión arterial media y bradicardia y desencadenando disminución de la

perfusión cerebral y síncope. Este mecanismo está dado por cardioinhibición, vasodepresión o mezcla de los dos sistemas, causa un efecto depresor sobre los vasos en 80% de los casos. La activación del circuito reflejo también puede tener representaciones cerebrales del control autonómico, de tal forma que estímulos generadores de fobia (sangre, estímulos productores de pánico), las emociones fuertes, desencadenan una respuesta adrenérgica incrementada que se traduce en los efectos fisiopatológicos mencionados, causando síncope. Este papel betaadrenérgico iniciador de la cascada ha permitido postular a los β– bloqueadores como medicamentos de utilidad en el tratamiento de este tipo de síncope. Otros factores fisiopatológicos mencionados en la aparición de este tipo de síncope son los niveles aumentados de norepinefrina, serotonina, β–endorfina, vasopresina, hipercapnia por hiperventilación, vasodilatación resultante de hiperestimulación colinérgica y volumen intravascular repletado. Teniendo todos estos mecanismos en cuenta, el clínico debe reconocer 3 factores desencadenantes principales para el SVV: • Central (en respuesta a estímulos emocionales). • Postural (asociado a la bipedestación). • Situacional (en respuesta a estímulos específicos) Ejemplos de estos disparadores incluyen: desmayo en respuesta a la fobia por inyección de sangre-lesión (central). Desmayo durante el montaje de la escuela o mientras espera en una fila (postural). Síncope miccional (situacional).

6. CLÍNICA La importancia del adecuado interrogatorio define la orientación diagnóstica, es imprescindible la descripción detallada del evento sincopal por parte del paciente y testigos, describiendo los factores de riesgo y/o disparadores, eventos previos, pérdida de la conciencia y recuperación rápida de ésta, si presentó movimientos tónicoclónicos, presencia de fatiga o debilidad luego del episodio, relajación de esfínteres, ya que puede confundirse con una crisis epiléptica. La pérdida de conciencia puede tener síntomas

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SÍNCOPE VASOVAGAL

Tabla 1.Escala de Calgary Pregunta

Puntaje si la respuesta es positiva

Tiene usted antecedentes de al menos alguna de las siguientes patologías: bloqueo fascicular o bifascicular, asistolia, taquicardia supraventicular, diabetes mellitus.

-5

Cuando existieron testigos durante el síncope, notaron que se puso “azul” (cianótico)

-4

Los episodios de síncope comenzaron a los 35 años o despues de esta edad

-3

Usted recuerda algo mientras estaba inconsciente

-2

Usted tiene mareos o desmayos cuando está sentado o de pie de forma prolongada

+1

Usted tiene sudoración o siente calor antes del desmayo

+2

Usted tiene mareos o desmayos con el dolor o maniobras médicas

+3

El paciente tiene sincope vasovagal si el puntaje total es ≥-2 Fuente. Tomado de http://www.scielo.org.mx/img/revistas/acm/v81n4/a2t1.jpg

presíncopales tales como: palidez, diaforesis, náusea, malestar abdominal, mareos o aturdimiento. Frente a la historia personal del paciente se debe indagar sobre cambios recientes en la medicación, historia de enfermedad cardíaca, antecedentes familiares de muerte súbita, historia psiquiátrica previa, historia familiar. Al examen físico se debe observar si el paciente tiene el signo de “mordedura de lengua” que oriente a una crisis epiléptica, debido a que es muy raro que se presente en un episodio sincopal, la auscultación del cuello debe hacerse para detectar posible estenosis carotidea, pero el test clínico que se hace imperioso realizar, es el test de ortostatismo, el cual consiste en tomar la presión arterial y frecuencia cardiaca en decúbito supino, luego indicarle al paciente que se siente o se ponga de pie durante 3 minutos y luego nuevamente tomar la presión arterial y frecuencia cardiaca, es positivo el test si presenta alguno de estos aspectos: • Caída de la presión arterial sistólica ≥ 20 mmHg, • Caída de la presión diastólica ≥10 mmHg. • Aumento ≥ 20 latidos por minuto en la frecuencia cardiaca. Esto test permite ser diagnóstico para hipotensión ortostática, si es sintomático o asintomático.

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7. DIAGNÓSTICO La evaluación inicial del síncope se realiza con la historia clínica detallada, el examen físico y el electrocardiograma de 12 derivaciones, permitiendo detectar en un 23-50% de los pacientes el origen del síncope. Es trascendental la descripción de un factor precipitante o disparador con síntomas presincopales para hacer el diagnóstico del SVV. El test de ortostatismo nos ayuda a identificar a los pacientes que cursan con hipotensión ortostática y poder orientar el manejo. Existe una herramienta para evaluar a los pacientes, llamada la escala de Calgary (ver Tabla 1), que permite identificar a los pacientes con SVV si el puntaje es ≥ -2 (16). Si la etiología no se puede determinar en la evaluación inicial está el test de mesa basculante o “Tilt test” que puede confirmar el diagnóstico en pacientes con sospecha de síncope neuralmente mediado. Existen varios protocolos, incluyendo variaciones en la fase de estabilización inicial, duración, ángulo de inclinación, tipo de soporte y agentes de provocación farmacológica, usados para provocar respuesta vasovagal, como lo son: isoproterenol intravenoso (IV) a dosis baja, nitroglicerina sublingual, clomipramina. Para la realización de la prueba la European Society of Cardiology (ESC) recomienda: ayuno de 4 horas antes de la prueba, posición supina ≥ 5 minutos cuando no hay línea IV y ≥ 20 minutos cuando se tiene una línea IV, luego se deja en un ángulo de inclinación entre 60 y 70 grados. Entra en fase pasiva 20-45 minutos. Luego se provoca respuesta vasovagal con los medicamentos antes mencionados. En nuestro medio no se consigue la nitroglicerina

Alberto José Negrete Salcedo / Manuel Felipe Cáceres Acosta

Tabla 2. Recomendaciones: Estilo de vida y tratamiento médico para el estudio del SVV Clase Nivel de Evidencia

Recomendaciones

I

E

La educación, la tranquilidad y la promoción de la ingesta de sal y líquidos están indicados en pacientes con SVV, a menos que estén contraindicados.

IIa

E

La reducción o suspensión de medicamentos que pueden causar hipotensión puede ser beneficiosa para los pacientes con SVV.

IIa

B-R

Las maniobras de contrapresión física pueden ser útiles para pacientes con SVV que tienen un período prodrómico suficientemente largo.

IIb

E

El uso de fludrocortisona parece razonable para pacientes con SVV frecuente y que carecen de contraindicaciones para su uso.

IIb

B-R

Los betabloqueantes pueden ser considerados para pacientes mayores de 40 años con SVV frecuente.

IIb

B-R

El uso de midodrina parece razonable para pacientes con SVV frecuente y sin hipertensión o retención urinaria.

Nivel de evidencia: E: Consenso de expertos. B-R: Estudios aleatorizados; SVV: Síncope Vasovagal. Fuente. Tomado de Sheldon RS et al., 2015

sublingual, por lo que se administra dinitrato de isosorbide 1,25 mg. Las respuestas al “Tilt test” se clasifican en tres tipos: • Tipo I Mixto: la frecuencia cardíaca aumenta inicialmente y luego cae, pero la frecuencia ventricular no es menor de 40 latidos por minuto o cae a menos de 40 latidos por minuto por menos de 10 segundos, con o sin asistolia, durante menos de tres segundos. La tensión arterial inicialmente aumenta pero luego disminuye antes de que la frecuencia cardiaca disminuya. • Tipo II A Cardioinhibitorio: la frecuencia cardíaca inicialmente aumenta y luego cae a menos de 40 latidos por minuto durante más de 10 segundos o hay asistolia mayor de 3 segundos. La presión arterial aumenta inicialmente y luego cae antes de que la frecuencia cardíaca disminuya. • Tipo II B Cardioinhibitorio: la frecuencia cardíaca aumenta inicialmente y luego cae a menos de 40 latidos por minuto durante más de 10 segundos o hay asistolia mayor de tres segundos. La tensión arterial sistólica aumenta inicialmente pero luego cae a menos de 80 mmHg, concomitantemente o después de la disminución de la frecuencia cardíaca. • Tipo III Vasodepresor: la frecuencia cardiaca aumenta progresivamente y no disminuye más del 10% durante el pico del síncope. La frecuencia cardíaca disminuye hasta provocar síncope. • Excepción 1: Incompetencia cronotrópica. No hay aumento significativo de la FC durante la inclinación (esto es, menor que 10% de la FC preinclinación).

• Excepción 2: Síndrome de la Taquicardia Postural Ortostática (POTS) Aumento excesivo de la FC (esto es, mayor que 130lpm) tanto en el comienzo como durante toda la inclinación antes del síncope. Los resultados que arroja el test de mesa basculante permiten al clínico orientar el diagnóstico, aunque en un estudio realizado por Arce et al, en pacientes sin cardiopatía estructural, con alta probabilidad pre-test en la escala de Calgary para SVV, el test de mesa basculante no sensibilizada con fármacos no aporta información adicional. Pero en un meta-análisis publicado en el año 2013 por Forleo et al, mostró el alto rendimiento del test de mesa basculante para el diagnóstico de síncope neuralmente mediado. Este test podría considerarse de diversas maneras según la edad, sobre todo en pacientes con síncope inexplicado. Otra población muy seleccionada con síncope inexplicado recurrente podría estudiarse con el Holter implantable o “Implantable Loop Recorder”.

8. TRATAMIENTO El SVV es generalmente benigno, con una historia natural que puede incluir grupos de síncopes intercalados con largos periodos de reposo sin recidivas. Los individuos jóvenes y mayores difieren marcadamente, con este último grupo con más probabilidades de tener comorbilidades y condiciones médicas complicadas.

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SÍNCOPE VASOVAGAL

Tabla 3. Recomendaciones: Marcapasos para síncope Clase Nivel de Evidencia

Recomendaciones

IIa

B-R

La estimulación bicameral puede ser efectiva para pacientes de 40 años de edad o mayores con síncope recurrente e impredecible que tienen una pausa documentada de ≥ 3 segundos durante el síncope clínico o una pausa ≥ 6 segundos en asintomáticos.

IIb

B-NR

El test de mesa basculante puede ser considerada para identificar a los pacientes con una respuesta hipotensiva que sería menos probable que respondan a la estimulación cardiaca permanente.

IIb

B-R

La estimulación se puede considerar para pacientes pediátricos con síncope recurrente y asistolia sintomática documentada, que son refractarios a la terapia médica.

IIb

C

La estimulación bicameral puede ser considerada en los pacientes mayores susceptibles a la adenosina que tienen síncope inexplicado sin pródromo, ECG anormal y sin enfermedad estructural cardiaca.

Nivel de evidencia: B-R: Estudios aleatorizados; B-NR: Estudios no aleatorizados, pero bien diseñados; C: Estudios con datos limitados; ECG: Electrocardiograma. Fuente. Tomado de Sheldon RS et al., 2015

A pesar del perfil aparentemente benigno del SVV, los pacientes con episodios frecuentes ocasionalmente necesitan tratamiento. Cuando se considera la terapia para el SVV, es importante sopesar la historia natural, el potencial de daño y la marcada reducción del síncope frente a la gravedad de los síntomas y la probabilidad general de eficacia del tratamiento. Por tal razón, en el año 2015 la Sociedad del Ritmo Cardiaco realizó un consenso de expertos sobre el diagnóstico y tratamiento del SVV y enmarcó las diferentes recomendaciones para el tratamiento de esta patología (ver Tabla 2).

8.1. Estrategia de tratamiento Se recomienda un enfoque conservador y farmacológico para el SVV establecido. • Para pacientes con un síncope ocasional: tranquilizar a los pacientes, aumentar la ingesta de líquido y sal, y enseñar maniobras de contrapresión. No dar tratamiento a pacientes que no se hayan desmayado en el último año. • Para pacientes con episodios recurrentes: comience de forma conservadora como se describe anteriormente. Examinar la historia de medicamentos del paciente que podrían causar hipotensión, disminuir su dosis o suspenderlos si es posible. • Para pacientes con episodios recurrentes de SVV y que es poco probable que respondan adecuadamente al tratamiento conservador: es razonable considerar la fludrocortisona, la midodrina o los betabloqueantes (si el paciente es mayor de 40 años) antes del manejo con

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marcapasos, reconociendo que no hay buena evidencia para su uso. La fludrocortisona y midodrina son un buen elemento para usar, ya que el primero es un potente mineralocorticoide con escasa actividad glucocorticoide, promoviendo una mayor reabsorción de sodio y la excreción de potasio de los túbulos distales renales; y el segundo es un profármaco que forma un metabolito activo, la desglymidodrina, la cual es agonista del receptor α1, ejerciendo una actividad adrenérgica a nivel de los tejidos, pero sin estimulación de los receptores beta-adrenérgicos cardíacos central. Si tenemos en cuenta la fisiopatología del SVV estos 2 fármacos desencadenan efectos adrenérgicos en el paciente, permitiendo disminuir los episodios sincopales. En la Tabla 3, se describen las diferentes recomendaciones para el uso de marcapasos en el síndrome síncope. El pronóstico del SVV es bueno, se debe tener en cuenta que hasta el momento no hay evidencia consistente de la efectividad de los tratamientos farmacológicos o marcapasos para el SVV. Basamos la terapéutica en las recomendaciones de la Sociedad del Ritmo Cardiaco del año 2015.

Alberto José Negrete Salcedo / Manuel Felipe Cáceres Acosta

9. BIBLIOGRAFÍA RECOMEMDADA Cannom D.S. History of syncope in the cardiac literature. Prog. Cardiovasc. Dis. 2013; 55(4): 334-338 Sheldon RS, Grubb BP 2nd, Olshansky B, et al. Heart rhythm society expert consensus statement on the diagnosis and treatment of postural tachycardia syndrome, inappropriate sinus tachycardia, and vasovagal syncope. Heart Rhythm. Jun 2015; 12(6): 41-63 Ganzeboom KS, Mairuhu G, Reitsma JB, Linzer M, Wieling W, van Dijk N. Lifetime cumulative incidence of syncope in the general population: a study of 549 Dutch subjects aged 35–60 years. J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17: 1172-1176 Serletis A, Rose S, Sheldon AG, Sheldon RS. Vasovagal syncope in medical students and their first-degree relatives. Eur Heart J 2006; 27: 1965-1970 Jamjoom AA, Nikkar-Esfahani A, Fitzgerald JE. Operating theatre related syncope in medical students: a cross sectional study. BMC Med Educ. 2009: 10(9): 14 Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope, European Society of Cardiology (ESC), European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA), Heart Rhythm Society (HRS), Moya A, Sutton R, Ammirati F, et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope. The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. Nov 2009; 30(21): 2631-71 Tan MP, Parry SW. Vasovagal syncope in the older patient. J Am Coll Cardiol. 2008 Feb 12; 51(6): 599-606 Blanc J-J, Alboni P, Benditt DG. Vasovagal syncope in humans and protective reactions in animals. Europace. Mar 2015; 17(3): 345-9 Styczynski G, Jaltuszewska M, Kosiorowska N, Kostrzewska M, Szmigielski C. Dilated inferior vena cava in young adults with vasovagal syncope. Arch Intern Med. 2009; 169: 1634-1635 Consuegra MI, Muñoz JF. Síncope. Acta Neurol Colomb 2004; 20: 72-76 Jardine DL. Vasovagal syncope: new physiologic insights. Cardiology clinics. 2013; 31(1): 75-87 Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, Benditt DG, Benarroch E, Biaggioni I. et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Auton Neurosci: basic & clinical. 2011; 161(1-2): 46-48 Jhanjee R, van Dijk JG, Sakaguchi S, Benditt DG. Syncope in adults: terminology, classification,

and diagnostic strategy. Pacing Clin Electrophysiol. 2006; 29: 1160-9 Ouyang H., Quinn J. Diagnosis and evaluation of syncope in the emergency department. Emergency Medicine Clinics of North America. 2010; 28(3): 471-485 Consenso para el Diagnóstico y Tratamiento del Síncope Sociedad Argentina de Cardiología: Argentine Society of Cardiology. Rev. argent. cardiol. Feb 2012; 80(1): 65-68 Sheldon R, Connolly RS, Ritchie D, et al. Diagnostic criteria for vasovagal syncope based on a quantitative history. Eur Heart J 2006; 27: 344-350 Macedo PG, Leite LR, Santos-Neto L, Hachul D. Test de inclinación (Tilt-test): de lo necesario a lo imprescindible. Arq. Bras. Cardiol. [Internet]. Mar 2011; 96(3): 246-254 Arce M, Femenía F, Palazzolo J, Trucco E, Uribe W, Baranchuk A. ¿Es necesaria la prueba de inclinación en pacientes con diagnóstico clínico de síncope vasovagal?: Resultados utilizando un protocolo no sensibilizado. Arch. Cardiol. Méx Dic. 2011; 81(4): 287-291 Forleo C, Guida P, Iacoviello M, Resta M, Monitillo F, Sorrentino S. Head-up tilt testing for diagnosing vasovagal syncope: a meta-analysis. Int J Cardiol. Sep 20 2013; 168(1): 27-35 Sutton R, de Jong JS, Stewart JM, Fedorowski A, de Lange FJ. Pacing in vasovagal syncope: physiology, pacemaker sensors and recent clinical trials. Precise patient selection and measurable benefit. Heart Rhythm. 2020. pii: S1547-5271(20)30084-9. Farwell DJ, Freemantle N, Sulke AN. Use of implantable loop recorders in the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2004; 25: 1257-63 Parry SW, Matthews IG. Implantable loop recorders in the investigation of unexplained syncope: a state of the art review. Heart. Oct 2010; 96(20): 1611-6 Aksu T, Guler TE, Bozyel S, Golcuk SE, Yalin K, Lakkireddy D, Gopinathannair R. Medium-term results of cardioneuroablation for clinical bradyarrhythmias and vasovagal syncope: effects on QT interval and heart rate. J Interv Card Electrophysiol. 2020. doi: 10.1007/s10840-020-00704-2 Romme JJ, Reitsma JB, Black CN, et al. Drugs and pacemakers for vasovagal, carotid sinus and situational syncope. Cochrane Database Syst Rev. Oct 5 2011; (10): CD004194. Deveau AP, Sheldon R, Maxey C, Ritchie D, Doucette S, Parkash R. Sex Differences in Vasovagal Syncope: A Post Hoc Analysis of the Prevention of Syncope Trials (POST) I and II. Can J Cardiol. 2020; 36(1): 79-83

7 1541

1542

VIII CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS DEL ADULTO Angelo Valencia Salazar*, Víctor Hugo Rodríguez**, Ernesto Vallejo***, Antonio Madrid****

Angelo Valencia Salazar1* Víctor Hugo Rodríguez2* Ernesto Vallejo3* Antonio Madrid4*

1. INTRODUCCIÓN Algunas décadas atrás el problema de las cardiopatías congénitas se relacionaba especialmente con la población infantil, considerando como sobrevivientes terminales a los pocos pacientes que llegaban a la vida adulta. El mejoramiento en el diagnóstico y los procedimientos quirúrgicos han causado un impacto importante en su sobrevida, más del 90% alcanza la adolescencia y la adultez, requiriéndose un mayor interés en todo el equipo del cuidado de la salud para la población adulta. Los defectos congénitos del corazón corresponden al 28% de las enfermedades congénitas en la infancia, los más frecuentes entre este tipo de * MD. Msc. Cardiólogo Pediatra, Universidad Pontificia Bolivariana. Máster Degree Pulmonary Vascular Disease, Univerdità di Bologna. Grupo de Cardiopatías Congénitas del niño y el adulto. Clínica Hipertensión pulmonar, Centro médico Imbanaco, Cali-Colombia. ** MD. Cardiólogo Pediatra, Hemodinamista Pediatra. Clínica Shaio, Universidad del Bosque. Instructor en Reanimacion cardiopulmonar pediátrica y neonatal avanzada, Universidad Autónoma de Bucaramanga –El Grupo español de Reanimación cardiopulmonar pediátrica y neonatal. Grupo de Cardiopatías Congénitas del niño y el adulto. Clínica Hipertensión pulmonar, Centro médico Imbanaco, Cali-Colombia. *** MD. Msc. Cardiólogo Pediatra, Hemodinamista Pediatra. Universidad Pontificia Bolivariana. Máster Degree Pulmonary Vascular Disease, Univerdità di Bologna. Grupo de Cardiopatías Congénitas del niño y el adulto. Clínica Hipertensión pulmonar, Centro médico Imbanaco, Cali-Colombia. **** MD. Cardiólogo Pediatra, Fs Fetal Cardiology, Universidad del Bosque, Los Ángeles University. Grupo de Cardiopatías Congénitas del niño y el adulto. Clínica Hipertensión pulmonar, Centro médico Imbanaco, Cali-Colombia.

defectos. La prevalencia global de cardiopatías congénitas es de 8-9 x 1000 nacidos vivos y en la población adulta de 3–6 x 1000 adultos, notándose un incremento de 54% en la década de 2000 a 2010 con estimados actuales de 8–10 x cada 1000 adultos. El reconocimiento y desarrollo de protocolos para la atención de adultos con cardiopatías congénitas se convierte en un reto de cara al futuro. Se convierte en una necesidad integrar modelos interdisciplinarios y transgeneracionales para poder alcanzar las metas de manejo. Muchos pacientes con cardiopatías congénitas simples como Comunicación Interauricular (CIA), Comunicación Interventricular (CIV) y Ductus Arterioso Persistente (DAP) son corregidos exitosamente durante la niñez sin requerir seguimiento o tratamiento. Los pacientes con cardiopatías más complejas corregidas o no corregidas, o con secuelas permanentes derivadas de la corrección, son usualmente seguidos por especialistas en cardiología pediátrica y abandonan los controles cuando pasan al cuidado de los servicios de medicina para adultos. En el presente, el panorama de los adultos con cardiopatías congénitas involucra nuevos elementos que aseguran una mayor y mejor sobrevida. Las técnicas quirúrgicas han evolucionado dejando en el camino pacientes con varios tipos de reparo con diferentes resultados hemodinámicos, complicaciones asociadas y lesiones residuales, obligando a conocer aspectos puntuales de este proceso evolutivo. El progreso de las herramientas diagnósticas también adiciona retos significativos. El rol de la ecocardiografía moderna, las imágenes cardiacas avanzadas como Tomografía Axial Computarizada (TAC) y la Resonancia Magnética Cardiaca (RMC) y los estudios hemodinámicos, no solo buscan precisar detalles

1 1543

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS DEL ADULTO

anatómicos sino visualizar posibles reintervenciones endovasculares y/o quirúrgicas que lleven a una mayor funcionalidad a los pacientes.

2. Clasificación Anatómica y Fisiológica de las Cardiopatías Congénitas del Adulto El carácter anatómico de las cardiopatías congénitas ocupa la atención de cardiólogos pediátricos estructuralistas y propone determinar la funcionalidad hemodinámica de diferentes procedimientos paliativos o correctivos. Durante el seguimiento de los niños que fueron sometidos a una

corrección quirúrgica parcial o total de un defecto estructural cardíaco se evalúa el comportamiento estructural y la adaptación del paciente a su desarrollo vital, haciéndose necesario empalmar esta visión con el cuidado mucho más funcional del equipo cardiovascular de adultos. La Academia Americana del Corazón, en 2018, propone un sistema de clasificación estructural y funcional de las Cardiopatías Congénitas en población adulta, teniendo en cuenta todos los aspectos complejos relacionados con la propia funcionalidad de la cardiopatía nativa, el efecto de los probables reparos y la progresión fisiopatológica de la cardiopatía. En las Tablas 1 y 2 se presentan las variables fisiológicas usadas en la clasificación y la clasificación anatómico-patológica de las cardiopatías congénitas del adulto.

Tabla 1. Variables fisiológicas utilizadas en la clasificación Anatómica y Fisiológica Aortopatía

La dilatación de la aorta es común en algunos tipos de cardiopatías congénitas y después de algunas reparaciones. Puede ser progresiva a lo largo de la vida. No hay un límite universalmente aceptado para una intervención, ni el papel de la indexación está claramente definido en los adultos como se hace en las poblaciones pediátricas. La dilatación aórtica leve se define como un diámetro máximo de 3,5-3,9 cm. La dilatación moderada de la aorta se define como un diámetro máximo de 4,0-4,9 cm. La dilatación severa de la aorta se define como el diámetro máximo ≥5.0 cm

Arritmia

Las arritmias son muy comunes en pacientes adultos con cardiopatías congénitas y pueden ser tanto la causa como la consecuencia del deterioro de la hemodinamia, la disfunción valvular o la disfunción ventricular. Las arritmias se asocian con síntomas, resultados y pronóstico, por lo que se clasifican en función de su presentación y la respuesta al tratamiento. No hay arritmia: No se han documentado taquiarritmias atriales o ventriculares clínicamente relevantes. Arritmias que no requieren tratamiento: Bradiarritmia, Taquiarritmia auricular o ventricular que no requiere terapia antiarrítmica, cardioversión o ablación. Arritmias que se controlan con terapia: Bradiarritmia que requiere la implantación de un marcapasos Taquiarritmia auricular o ventricular que requiere terapia antiarrítmica, cardioversión o ablación FA con respuesta ventricular controlada Pacientes con un cardiodesfibrilador implantable Arritmias refractarias: Taquiarritmia auricular o ventricular que actualmente no responde o es refractaria a la terapia antiarrítmica o a la ablación

Enfermedad Valvular concomitante

La gravedad de la Enfermedad Valvular puede ser: Enfermedad Valvular leve Enfermedad Valvular moderada Enfermedad Valvular grave

Disfunción terminal de órgano

Evidencia clínica y/o de laboratorio de disfunción terminal de órganos incluyendo: Renal Hepática Pulmonar

1544 2

Angelo Valencia Salazar / Víctor Hugo Rodríguez / Ernesto Vallejo / Antonio Madrid Capacidad de ejercicio Es importante evaluar tanto la capacidad de ejercicio subjetiva como la objetiva. La capacidad de ejercicio está asociada al pronóstico. El compromiso objetivo de la clase funcional de origen cardiogénico se define como un consumo máximo de oxígeno por debajo del rango esperado para la cardiopatía congénita específico Se debe tener en cuenta en la evaluación funcional: Edad, Género y tipo de cardipatía congénita. Hipoxemia/ hipoxia/ cianosis

Hipoxemia se define como la saturación de oxígeno medida por la oximetría de pulso en reposo ≤90%. Hipoxemia grave se define como la saturación de oxígeno en reposo 2kg / semana)

Ascitis

Pérdida de apetito

Edema en las piernas, edema sacro, edema escrotal

Intolerancia al ejercicio Aumento del perímetro abdominal Síntomas de insuficiencia congestiva (biventricular)

Signos de congestión (biventricular)

Síntomas sistémicos y sub-pulmonares combinados

Signos sistémicos y sub-pulmonares combinados

Fuente. Elaboración propia

7 1549

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS DEL ADULTO Programa de Seguimiento a Adultos con Cardiopatías Congénitas

Tratamiento de comorbilidades No Cardíacas

Evaluación con Imágenes (ECO, TAC, RMC) Falla Cardíaca Lesión Anatómica residual hemodinámicamente significativa

SI

NO Función ventricular sistólica normal

Función ventricular sistólica deteriorada

VD Sistémico

Asintomático

Sintomático

Asintomático

VI Sistémico

Sintomático

PECP Reducción significativa del PVO2**

Corrección o reparación de lesiones estructurales residuales

Péptido natriurético Incremento significativo*

Normal - estable

Continuar Protocolo de seguimiento

Tratamiento médico (Medicamentos, Dispositivos)

PECP, prueba de esfuerzo cardio-pulmonar; PVO2, consumo pico de oxígeno; VI, ventrículo izquiero; VD, ventrículo derecho. *Incremento en dos veces del valor basal del péptido natriurético en 6 meses. **>25% de la reducción del PVO2,;ECO, Ecocardiograma; TAC, Tomografía Axial Computarizada; RMC, Resonancia Magnética Cardíaca. Figura 1 . Enfoque diagnóstico y terapéutico de la Falla Cardíaca en Adultos con Cardiopatías Congénitas. Fuente. Elaboración propia

4.2. Arritmias Las arritmias son una causa frecuente de hospitalización y muerte en adultos con cardiopatías congénitas. Más del 50% de los pacientes desarrollan formas de taquicardia supraventricular a lo largo de la vida y algunas patologías específicas como Defectos del septo ventricular y atrioventricular, Tetralogía de Fallot, transposición de grandes arterias y transposición corregida congénitamente de grandes arterias, que son factores de riesgo para formas de arritmia ventricular grave y muerte súbita, por lo que se

1550 8

recomienda incluir dentro del plan de seguimiento la exploración sistemática del ritmo cardíaco tanto en reposo como en ejercicio. Muchos de los trastornos del ritmo cardíaco son pobremente tolerados por los pacientes o se asocian con empeoramiento funcional o muerte, requiriendo terapias farmacológicas avanzadas o implantación de dispositivos eléctricos como marcapasos o desfibriladores. Las variaciones anatómicas en los pacientes con cardiopatías congénitas ofrecen una dificultad adicional para las intervenciones. Las formas de arritmia más frecuentes se resumen en la Figura 2 y en la Tabla 7, y se mues-

Angelo Valencia Salazar / Víctor Hugo Rodríguez / Ernesto Vallejo / Antonio Madrid

Tabla 6. Tratamiento médico de la Falla Cardíaca en Adultos con Cardiopatías Congénitas Falla Cardíaca sistólica Ventrículo sistémico Ventrículo morfológico Izquierdo (FE < 40%)

Asintomático o sintomático

Bloqueadores de Receptor de Angiotensina II Beta Bloqueadores Antagonistas de los receptores de los mineralocorticoides Diuréticos (Asa y tiazida) Digoxina

Ventrículo morfológico derecho (FE < 40%)

Asintomática Sintomático

No hay tratamiento médico específico Bloqueadores de Receptor de Angiotensina II Beta Bloqueadores Antagonista de los receptores de corticoides minerales Diuréticos (Asa y tiazida) Dioxina

Asintomática Sintomático

No hay tratamiento médico específico Diuréticos (Asa y tiazida) Antagonistas de los receptores de los mineralocorticoides Vasodilatadores pulmonares (HAP)

Circulación de Fontan (FE< 40%) Ventrículo izquierdo morfológico

Asintomático

Bloqueadores de Receptor de Angiotensina II Beta Bloqueadores Antagonistas de los receptores de los mineralocorticoides Digoxina

Vértice derecho morfológico Ventrículo izquierdo o derecho morfológico (FERBBBc

RAE 35%

Inusual

“Patrón de empaquetamiento”

CIV

NSR; PVCs

Normal o leve ↑;1 AVB

RAD con BVH; LAD 3% - 15%

Normal o rsr´; posible RBBB

Posible RAE +/-LAE

BVH 23%-61%; RVH con Eisenmenger

Fenómeno Katz-Wachtel

CAV

NSR; PVCs 30%

1 AVB>50%

LAD Moderada a extrema; Normal/atípico

rSr´o rsR´

Posible LAE

Parcialmente inusual; BVH incompleto; RVH con Eisenmenger

Desplazamiento Inferoposterior AVN

DAP

NSR; ↑IART/AF con edad

↑PR 10%-20%

Normal

S V1 Profundo, R V5 Alto y V6

LAE con Moderado PDA

Inusual

En ocasiones silencioso o Eisenmenger

EP

NSR

Normal

Normal si es leve; RAD moderado/ severo

Normal; severidad

Posible RAE

RVH; severidad se correlaciona con R: S en V1 y V6

La desviación del eje se correlaciona con RVP

CoA

NSR

Normal

Normal o LAD

Normal

Posible RAE

LVH, especialmente por criterios de voltaje

Persistencia RVH es rara más de la infancia

Anomalía Ebstein

NSR; posiblemente EAR, SVT; AF/IART 40%

1 AVB común; corto si WPW

Normal o LAD

RBBB con baja amplitud atípica multifásica

RAE con ondas P Himalayas

RV Pequeño

Vía accesoria común; Q II, III, aVF y V1 -V4

TF Reparada

NSR; PVCs; IART 10%; VT 12%

Normal o leve ↑

Normal o RAD; LAD 5%-10%

RBBB 90%

Ondas P picudas; posiblemente RAE

RVH posiblemente si RVOT obstrucción o PHT

Duración de QRS +/- QTd predictivo de VT / SCD

TGA

NSR

1 AVB >50%; AVB 2%/año

LAD

Ausencia de q septal; Q en III, avF y precordio derecho

No, si no tiene defectos asociados

No, si no tiene defectos asociados

AVN anterior; Positivo T precordial; WPW con Ebstein

TCGA/Baffle Intracardiaco

Bradicardia sinusal 60%; EAR;unión; IART 25%

Normal

RAD

Ausencia de q, S profunda en precordio izquierdo

Posiblemente RAE

RVH; LV pequeño

Posible AVB si VSD o cirugía de la TV

Fontan

Bradicardia sinusal 15%; EAR; unión; IART 50%

Normal en TA; 1 AVB en DILV

LAD en RV único, LV único sin salida invertida

Variable; ↑↑ amplitud R y S en derivaciones piernas/precordiales

RAE en TA

RVH con RV único; posible LVH con LV único

Nodo Sinusal ausente en LAI; bloqueo AV con L-Loop o AVCD

Destrocardia

NSR; P-wave axis 105 - 165 con situs inversus

Normal

RAD

Despolarización y repolarización inversa

No con Situs inversus

LVH: altura R V1-V2; RVH: Q profunda, R V1 pequeña y R alta lateral derecha

Situs solitus: eje de la ondas P normal y CHD severo

ALCAPA

NSR

Normal

Posible LAD

Onda Q Patológica ant-lat; posible onda Q ant sept

Posible LAE

Hipertrofia selectiva posterobasal LV

Posible Isquemia

CIA OS=Comunicación Interauricular Ostium Secundum; CIV=Comunicación Interventricular; CAV=Canal Auriculoventrcular; DAP=Ductus Arterioso persistente; EP=Estenosis Pulmonar; COA=Coartación de la Aorta; TF=Tetralogía de Fallot; TGA=Transposición de grandes arterias; TCGA=Transposición corregida de grandes arterias;ALCAPA=Origen anómalo de la coronaria izquierda desde la arteria pulmonar; AF=Fibrilación auricular; AVB=Bloqueo auriculoventricular; AVN=Nodo AV; BVH=Hipertrofia Biventricular; DILV=Doble entrada ventrículo izquierdo; EAR= Ritmo atrial Ectópico; IART= Taquicardia por reentrada intraatrial; LAD= Desviación eje a la izquierda; LAE= Dilatación aurícula izquierda; LAHB= Hemibloqueo anterior izquierdo; LAI= Levoisomerismo atrial; LV= Ventrículo Izquierdo; LVH= Hipertrofia del ventrículo izquierdo; NSR= Ritmo sinusal normal; PHT= Hipertensión pulmonar; RAD= Desviación del eje a la derecha; RAE= Dilatación de la aurícula derecha; PVC= Contracción prematura ventricular; RBBB= Bloqueo de rama derecha(c=completo; i=incompleto); RV= Ventrículo derecho; RVH= Hipertrofia del ventrículo derecho; RVOT= Tracto de salida del ventrículo derecho; RVP= Presión ventricular derecha; SCD= Muerte súbita; CVT= Taquicardia supraventricular; TA= Atresia tricuspídia; TV= Válvula tricúspide; VT=Taquicardia ventricular; WPW=Síndrome de Wolff Parkinson White. Fuente. Elaboración propia.

1552 10

Angelo Valencia Salazar / Víctor Hugo Rodríguez / Ernesto Vallejo / Antonio Madrid tran los cambios electrocardiográficos comunes de acuerdo a las cardiopatías congénitas. Un interés particular se concentra en pacientes con Fisiología univentricular–Fontan, en quienes eventos disincrónicos eléctricos pueden favorecer de forma directa la disfunción de la válvula auriculoventricular y el ventrículo sistémicos, y en quienes el implante de dispositivos eléctricos supone dificultades al encontrarse con derivaciones cavo pulmonares sin acceso a las cámaras cardíacas desde el sistema venosistémico. Es recomendable hacer una exploración sistemática del ritmo cardíaco en los pacientes con este tipo de cardiopatías con electrocardiografía de superficie y dinámica. Se re-

quieren muchas veces reoperaciones para aplicar electrodos epicárdicos y se han descrito casos de implante de dispositivos transvenosos en este tipo de pacientes a través de cortocircuitos artificiales o fenestraciones patentadas durante las cirugías específicas con buenos resultados. En el consenso de la Sociedad de Electrofisiología Pediátrica y de Cardiopatías Congénitas (PACES) y la Sociedad de Ritmo Cardíaco (HRS) en 2019, los expertos dan las recomendaciones sobre diagnóstico y tratamiento de las arritmias en adultos con cardiopatías congénitas sintomáticos y no sintomáticos (ver Tablas 8, 9, 10 y Figura 3).

Tabla 8. Recomendación para el diagnóstico y manejo de adultos con cardiopatías congénitas sintomáticos Recomendaciones a. Evaluación no invasiva 1. Se debe realizar una historia clínica y un examen físico completo en adultos con cardiopatías congénitas y síntomas que sugieran arritmias (por ejemplo, palpitaciones, presÍncopes, síncopes), nuevas arritmias documentadas o empeoramiento, o muerte súbita reanimada. 2. Un ECG de 12 derivaciones en reposo está indicado en adultos con cardiopatías congénitas que son evaluados por arritmias. 3. El monitoreo ECG ambulatorio HOLTER está indicado cuando es necesario aclarar o excluir un diagnóstico de arritmia, correlacionar las arritmias con los síntomas, evaluar el riesgo o determinar la terapia apropiada y determinar si los síntomas esporádicos son causados o no por arritmias transitorias. 4. Los Monitores de eventos implantables son útiles en los casos en que el índice de sospecha de una arritmia maligna es elevado (por ejemplo, en el caso de un síncope) pero no se puede establecer una correlación síntoma-ritmo mediante técnicas convencionales no invasivas o pruebas electrofisiológicas invasivas. 5. La prueba de ejercicio cardiopulmonar puede ser útil en adultos con cardiopatías congénitas y arritmias inducidas por el ejercicio conocidas o sospechosas para provocar la arritmia, establecer un diagnóstico o evaluar la respuesta al tratamiento. Además se usan para excluir factores desencadenantes como la desaturación de oxígeno inducida por el ejercicio o la isquemia miocárdica.

b. Análisis hemodinámico 1. Los adultos con cardiopatías congénitas y arritmias de reciente aparición, empeoramiento de las arritmias o muerte súbita reanimada deben someterse a una evaluación hemodinámica, incluyendo ecocardiografía transtorácica o transesofágica, para descartar condiciones potencialmente contribuyentes como lesiones regurgitantes u obstructivas, cortocircuitos, isquemia y disfunción ventricular. 2. La resonancia magnética o la tomografía computada cardíaca es útil para evaluar a los adultos con cardiopatías congénitas y arritmias cuando las estructuras o la función cardíaca no pueden evaluarse de manera fiable mediante la ecocardiografía o se requiere información complementaria. 3. La evaluación de las arterias coronarias está indicada para evaluar las arritmias ventriculares que ponen en peligro la vida o la muerte súbita reanimada en adultos con cardiopatía congénita mayores de 40 años de edad y en aquellos con cardiopatía congénita asociada a un mayor riesgo de isquemia coronaria como anomalías congénitas de las arterias coronarias, fistulas arteriovenosas coronarias, antecedentes de cirugía coronaria o la posibilidad de compresión coronaria por conductos vasculares o stents.

c. Pruebas electrofisiológicas 1. Las pruebas electrofisiológicas están indicadas en adultos con síncopes inexplicables y sustratos de cardiopatías congénitas de “alto riesgo” asociados con arritmias ventriculares primarias o taquiarritmias auriculares mal toleradas como la Tetralogía de Fallot, la transposición de las grandes arterias con cirugía de switch atrial, o disfunción significativa de la función del ventrículo único. 2. Las pruebas electrofisiológicas con estimulación auricular y ventricular programada pueden ser útiles en adultos con cardiopatías congénitas y arritmias que ponen en peligro la vida o muerte súbita reanimada cuando se desconoce la causa próxima del evento o existe la posibilidad de intervención terapéutica en el momento del procedimiento electrofisiológico. 3. La prueba electrofisiológica puede considerarse en adultos con cardiopatías congénitas y palpitaciones que sugieren una arritmia sostenida cuando el diagnóstico convencional no es revelador.

Fuente. Elaboración propia

11 1553

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS DEL ADULTO

Tabla 9. Recomendaciones para detección de arritmias en adultos con cardiopatías congénitas asintomáticos Recomendaciones 1. La vigilancia de adultos asintomáticos con cardiopatías congénitas debe seguir las pautas establecidas, incluyendo visitas a centros de referencia con mayor frecuencia en el caso de defectos complejos, periódicos para cardiopatías de complejidad moderada, y ocasionalmente para formas simples de defectos. 2. La vigilancia de adultos con cardiopatías congénitas moderadas o severas debe incluir un Electrocardiograma estándar de 12 derivaciones al menos una vez al año. En adultos con Cardiopatías congénitas y dispositivos eléctricos implantados, el seguimiento rutinario debe incluir la interrogación del dispositivo y la revisión de la información diagnóstica almacenada. 3. La monitorización Holter periódica puede ser beneficiosa como parte del seguimiento rutinario en adultos con transposición de las grandes arterias con switch atrial, cirugía de Fontan, y en pacientes con tetralogía de Fallot mayores de 35 años. La estimulación ventricular programada puede ser útil para estratificar el riesgo de los adultos con tetralogía de Fallot que tienen factores de riesgo adicionales para la muerte cardíaca súbita, como disfunción sistólica o diastólica del ventrículo derecho, taquicardia ventricular no sostenida, duración del QRS > 180 ms y zonas extensas de cicatrización del ventrículo derecho. 4. La estimulación ventricular programada no está indicada como herramienta de detección para estratificar rutinariamente el riesgo de los pacientes con tetralogía de Fallot en general. 5. La estimulación ventricular programada no parece tener valor para los adultos con riesgo de estratificación de las grandes arterias con cirugía previa de cambio auricular, en ausencia de síntomas.

Fuente. Elaboración propia

Tabla 10. Recomendaciones para marcapaso definitivo en adultos con cardiopatías congénitas Recomendaciones 1. Disfunción sintomática del nodo sinusal, incluida la bradicardia documentada o la incompetencia cronotrópica intrínseca o secundaria a la terapia farmacológica. 2. Bradicardia sintomática junto con cualquier grado de bloqueo AV o con arritmias ventriculares que se presuman debidas al bloqueo. 3. Bloqueo AV completo congénito y un amplio ritmo de escape QRS, ectopía ventricular compleja o disfunción ventricular. 4. Bloqueo AV de segundo o tercer grado postoperatorio que no se espera que se resuelva. 5. Bloqueo AV completo congénito y una frecuencia cardíaca diurna media en reposo de 50 lpm. 6. Cardiopatía Congénita compleja y una frecuencia cardíaca en reposo de vigilia (sinusal o ritmo de la unión) de 40 bpm o pausas ventriculares significativas o sintomáticas. 7. No está indicado en adultos asintomáticos con cardiopatía congénito y bloqueo bifascular con o sin bloqueo AV de primer grado en ausencia de antecedentes de bloqueo AV completo transitorio.

Fuente. Elaboración propia

4.3. Enfermedad Vascular Pulmonar – Hipertensión Pulmonar La Hipertensión Pulmonar (HP) afecta a un 5-10% de los adultos con cardiopatías congénitas y se asocia con un aumento significativo de limitación para el ejercicio y un incremento en la morbimortalidad. Se define como HP un aumento de la presión arterial media de la arteria pulmonar (PAPMP) >= a 25 mmHg e Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP) cuando el aumento de la presión pulmonar obedece a un incremento de la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) >= a 3 UW, con una Presión en Cuña Pulmonar (PCuña) = 20 mmHg, concepto que está en proceso de validación teniendo en cuenta

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que no hay suficientes estudios que hayan utilizado esta definición para determinar pronóstico y/o respuesta a terapias, además de su aplicabilidad en formas secundarias de HP. En la Figura 4 se muestra la clasificación actualizada de la HP y su relación con las Cardiopatías Congénitas. La HAP asociada a Cardiopatías Congénitas, de acuerdo con la clasificación hemodinámica de la HP, corresponde a una forma de Hipertensión Precapilar, condición explicada por la sola afectación de las arteriolas intraacinares pulmonares con incremento de su resistencia y con una adecuada presión capilar y venosa pulmonar. Es común encontrar en Cardiopatías Congénitas Complejas y en Cardiopatías Congénitas crónicas, principalmente en adultos, formas de HP Poscapilares o Mixtas, situación que obliga a realizar una caracterización precisa de la hemodinamia pulmonar de los pacientes, el tipo de car-

Angelo Valencia Salazar / Víctor Hugo Rodríguez / Ernesto Vallejo / Antonio Madrid TCR en adultos con cardiopatías congénitas

VI sistémico FEVI ≤35%

FEVI >35%

VD sistémico FEVD ≤35%

Ventrículo único

FEVD >35%

FE≤35%

FE>35%

•Ritmo sinusal •NYHA II - IV •LBBB QRS ≥150 ms*

QRS 120-149 ms*

•NYHA II-IV • Retraso en transplante o soporte mecánico

•NYHA I-IV •>40% V- marcapasos †

•Dilatación del VD •NYHA II-IV •RBBB; QRS≥150 ms *

•Dilatación o disfunción severa del ventrículo sub-pulmonar •NYHA II-IV • RBBB; QRS≥150 ms *

•Dilatación ventricular •NYHA II-IV •QRS≥150 ms *

• Cirugía cardíaca • QRS≥150 ms *¥ • Disfunción o dilatación progresiva del ventrículo

•Cirugía de VT •NYHA I-IV • RBBB; QRS≥150 ms *‡

•NYHA I-IV • >40% V-marcapasos

VI,VI, ventrículo izquierdo; VD, Corazón de deNueva Nueva York ventrículo izquierdo; VD,ventrículo ventrículoderecho; derecho;FE, FE,fracción fracciónde deeyección; eyección; NYHA, NYHA, clase funcional del Corazón del corazón; LBBB, bloqueo deizquierda; rama izquierda; bloqueo dederecha; rama derecha; V-marcapasos, marcapasos delYork corazón; LBBB, bloqueo de rama RBBB, RBBB, bloqueo de rama V-marcapasos, marcapasos ventricular; VT, ventricular; VT, válvula tricúspide válvula tricúspide *= Espontáneo o estimulado *= Espontáneo o estimulado †= Implantación de dispositivo nuevo o remplazo con requerimiento anticipado para marcapasos ventricular >40%, †=complejo Implantación dispositivo nuevo o remplazo conconsiderado requerimiento anticipado para marcapasos ventricular complejo QRS de intrínsecamente estrecho; debe ser como una alternativa un marcapasos en un >40%, sitio único QRS estrecho; debe considerado como una alternativa un marcapasos en un sitio único del apex o pared delintrínsecamente apex o pared medial - lateral delser ventrículo sistémico medial - lateral del ventrículo sistémico ‡= RBBB o LBBB Bloqueo completo de ramas ipsilateral al ventrículo sistémico ‡=¥= RBBB o LBBB Figura 3 . Indicaciones Terapia de Cardioresincronización (TCR) en adultos con cardiopatías congénitas. ¥= Bloqueo completo de de ramas ipsilateral al ventrículo sistémico Fuente. Elaboración propia Figura 3 . Indicaciones de Terapia de Cardioresincronización (TCR) en adultos con cardiopatías congénitas. Fuente. Elaboración propia

diopatía ante posibilidad de reparos paliativos que controlen el componente postcapilar y determinar el tipo de tratamiento farmacológico que en algunos casos debe estar dirigido de forma intencional a optimizar el desempeño del ventrículo subaórtico. Las cardiopatías congénitas pueden afectar la circulación pulmonar de varias formas. Los defectos congénitos más frecuentes asociados con enfermedad vascular pulmonar corresponden con cortocircuitos de izquierda a derecha pre o post tricuspídeos, condiciones que someten a las arteriolas pulmonares a hiperflujo sanguíneo, fisiología

que progresivamente genera un insulto hiperquinético sobre el endotelio, llevando a una remodelación hipertrófica de la túnica media de los vasos, pérdida de sus ramificaciones distales o “fenómeno de poda” y posterior inflamación y necrosis. Los defectos con mezclas arteriovenosas extensas que conllevan el desarrollo de hipoxemia (Transposición de Grandes Arterias, Tronco Arterioso, Atresia Pulmonar con Comunicación Interventricular), el malfuncionamiento de estructuras cardíacas de la circulación sistémica (Conexión Anormal de las Venas Pulmonares, Estenosis Mitral/Aórtica, Coartación

13 1555

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS DEL ADULTO

HAP PAP m ≥ 25 mmHg Presión cuña pulmonar ≤ 15 mmHg • RVPi > 3 UW m² • •

1.Síndrome de Eisenmenger Lesiones Intra-Extra cardíacas con cortocircuito predominante pulmonar a sistémico con elevación de la RVP, Cianosis

Estenosis Aórtica/Mitral CAVP

•

2. HAP asociada con cortocircuito de izquierda a derecha prevalente • Corregible • No corregible 3. HAP con defectos pequeños o coincidentes. CIA < 20mm - CIV < 10mm

HAP Grupo 1 Grupo 2

Idiopática CA Resp Herediraria Drogas y Toxinas Asociada Tejido conectivo HIV Cardiopatia Congénita

Enfermedad del VI

Grupo 3 CTEPH Grupo 4 Grupo 5

HP Segmentaria

Veno - oclusiva HPPRN

Enfermedad Pulmonar Hipoxia

Mecanismos Multifactoriales

Fisiología Univentricular

4. HAP post corrección Estenosis RAP

CIA, Comunicación Interauricular; CIV, Comunicación Interventricular; CAVP, Conexión Anómala

CIA, Comunicación Interauricular; CIV, Comunicación Interventricular; CAVP, Conexión Anómala de Venas Pulmonares; CA, de Venas Pulmonares; CA, Calcioantagonistas; CTEPH, Tromboembolismo Pulmonar Crónico; HAP, Calcioantagonistas; CTEPH, Tromboembolismo Pulmonar Crónico; HAP, Hipertensión Arterial Pulmonar; HP, Hipertensión PulHipertensión Arterial Pulmonar; HP, Hipertensión Pulmonar; HPPRN, Hipertensión Pulmonar Persistente monar; HPPRN, Hipertensión Pulmonar Persistente del Recién Nacido; HIV, Virus de la Inmunodeficiencia Humana; PAPm, del Recién Nacido; HIV, Virus de la Inmunodeficiencia Humana; PAPm, Presión Arterial Pulmonar Presión Arterial Pulmonar Media; RVPi, Resistencia Vascular Pulmonar Indexada; RAP, Rama de Arteria Pulmonar. Media; RVPi, Resistencia Vascular Pulmonar Indexada; RAP, Rama de Arteria Pulmonar. Figura 4 .4. Clasifi cación Clínica de Hipertensión PulmonarPulmonar asociada a asociada Cardiopatías Congénitas Niza 2018. Las Cardiopatías Figura Clasificación Clínica de Hipertensión a Cardiopatías Congénitas Niza Congénitas pueden favorecer el desarrollo de Hipertensión Pulmonar de acuerdo a varios mecanismos. El determinante 2018. Las Cardiopatías Congénitas pueden favorecer el desarrollo de Hipertensión Pulmonar de acuerdo principal es el hiperfl ujo pulmonar asociado a un Cortocircuito el cualpulmonar conlleva a una enfermedad con elevación a varios mecanismos. El determinante principal esCardíaco, el hiperflujo asociado a un arterial, Cortocircuito deCardíaco, la PAPm y la RVP sin compromiso de la función ventricular izquierda (HAP, Grupo 1). Clasifi camos la HAP asociada a Cardioel cual conlleva a una enfermedad arterial, con elevación de la PAPm y la RVP sin compropatías Congénitas en 4 subtipos. Podemos observar diferentes defectos congénitos cardíacos en todos los grupos restantes miso de la función ventricular izquierda (HAP, Grupo 1). Clasificamos la HAP asociada a Cardiopatías deCongénitas hipertensiónen pulmonar. 4 subtipos. Podemos observar diferentes defectos congénitos cardíacos en todos los Fuente. Papamichalis, grupos restantes de hipertensión pulmonar. M, Xanthopoulos, A, Papamichalis, P, Skoularigis, J, Triposkiadis, F, 2019

Fuente. Papamichalis, M, Xanthopoulos, A, Papamichalis, P, Skoularigis, J, Triposkiadis, F, 2019

de la Aorta) y los corazones con fisiología univentricular, usualmente conllevan a formas complejas de hipertensión pulmonar. Varios factores anatómicos y patológicos se relacionan con la rapidez con la que se producen estos cambios y ayudarán a determinar el pronóstico de la patología y el tipo de intervención (ver Tabla 11). De acuerdo con el tipo de defecto congénito cardíaco y el tiempo de evolución se desarrollarán diferentes grados de enfermedad vascular pulmonar que serán determinantes para plantear un manejo específico, ya sea hacia la corrección del defecto o al manejo farmacológico con terapia específica para HAP (ver Figura 5). La determinación de la corrección de las cardiopatías congénitas después de la infancia va a tener un impacto en la sobrevida de los pacientes de acuerdo con la reversibilidad de la enfermedad

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vascular pulmonar que hayan desarrollado, teniendo en cuenta que para los pacientes con HAP post quirúrgica la mortalidad se incrementa de manera notable comparada con los pacientes del subgrupo Eisenmenger o con defectos prevalentes (ver Figura 5). De acuerdo con guías actuales, el cierre de defectos prevalentes puede ser considerado en pacientes con cortocircuitos predominantemente de izquierda a derecha. Los criterios para cierre de los defectos se basan principalmente en el cálculo de la RVP indexada por superficie corporal obtenida en un cateterismo cardíaco, tipo de defecto, la edad del paciente y datos hemodinámicos como la relación de Resistencia Vascular Sistémica y Pulmonar (RVS/ RVP y la diferencia entre el Gasto Cardíaco Pulmonar y Sistémico (Qp/Qs) (ver Figura 6). El test de reactividad vascular pulmonar con vasodilatadores y el test de oclusión de los defectos en el laboratorio de

Angelo Valencia Salazar / Víctor Hugo Rodríguez / Ernesto Vallejo / Antonio Madrid

Tabla 11. Clasificación Anatómico-fisiopatológica de corto circuitos congénitos cardíacos asociados con hipertensión pulmonar 1. Tipo 1.1. Derivaciones pre-tricúspide simples 1.1.1 Comunicación interauricular 1.1.1.1 Ostium secundum 1.1.1.2 Seno venoso 1.1.1.3 Ostium primum 1.1.2 Conexión Drenaje Anómala total o parcial no obstructiva de venas pulmonares 1.2 Cortocircuito post-tricúspide simple 1.1.3 Comunicación interventricular 1.1.4 Ductus arterioso persistente 1.3 Cortocircuitos Combinados Describe combinación y define efecto predominante 1.4 Enfermedad cardiaca congénita compleja 1.4.1 Defecto completo del septo atrioventricular 1.4.2 Tronco aterioso 1.4.3 Fisiología de ventrículo único con sin obstrucción del flujo pulmonar 1.4.4 Transposición de grandes arterias con con CIV y/o ductus arterioso persistente 1.4.5 Otros

2. Dimensión (especifico para cada defecto, si existe mas de un defecto congénito cardíaco) 2.1 Hemodinámico (específico Qp/Qs)a 2.1.1 Restrictivo (gradiente de presión a través del defecto) 2.1.2 No restrictivo

hemodinamia no han acumulado un nivel de evidencia suficiente para ser incluidos de forma rutinaria en todos los pacientes, debe individualizarse su uso en cada caso específico y según la experiencia del centro de manejo. El tratamiento de los pacientes con HP asociada a Cardiopatías Congénitas (HAP y otros grupos de HP), cuando el defecto no puede ser corregido, tiene tres componentes: medidas generales, terapia farmacológica específica para HAP e intervenciones paliativas. Las medidas generales obedecen principalmente a cuidados de la salud para favorecer la calidad de vida y evitar compromiso de otros sistemas y órganos. El uso de oxígeno suplementario, prevención de infecciones, anticoncepción, soporte nutricional, actividad física, control del metabolismo del hierro, tratamiento de la falla cardíaca y anticoagulación se revisarán detalladamente con relación al SE. La terapia específica para HAP en pacientes con HAP asociada a cardiopatías congénitas cambió la sobrevida de los pacientes (ver Figura 7). La terapia específica para HAP, según las guías de Niza 2018, recomienda usar monoterapia con Antagonista del receptor de Endotelina (ARE) en los pacientes con SE, terapia combinada con ARE e inhibidores de Fosfodiesterasa 5 (IP5) en los otros subgrupos y agregar prostanoides según se encuentren cambios en la evaluación específica de riesgo (ver Figura 8).

2.2 Anatómicob 2.2.1 Pequeño a moderado (CIA≤2.0cm y CIV≤1.0cm) 2.2.2 Largo (CIA>2.0cm y CIV>1.0cm)

3. Dirección del cortocircuito

5. Tratamientos No Cardiovasculares

3.1 Predominante sistémico a pulmonar 3.2 Predominante pulmonar a sistémico 3.3 Bidireccional

4. Anomalías cardíacas y extra cardíacas asociadas 5. Estado de la reparación 5.1 No corregido 5.2 Paliativo [tipo específico de corrección(es), edad de la cirugía] 5.3 Reparado [tipo específico de corrección(es), edad de la cirugía]

CIA=Comunicación interauricular; CIV Comunicación= interventricular. aDiferencia de flujo pulmonar y sistémico (Qp:Qs) b El tamaño aplicado a los pacientes adultos. Fuente. Elaboración propia

5.1. Prevención de Infecciones Los pacientes con cardiopatías congénitas del adulto tienen un riesgo mayor de desarrollar Endocarditis Infecciosa (EI) y, a pesar de los avances en los tratamientos antimicrobianos, se observa una modificación de la morbilidad y mortalidad propias de las cardiopatías. Los patógenos responsables de IE más frecuentes incluyen el Streptococcus Viridans, Staphylococcus species y Enterococcus species. De forma general es recomendado que este tipo de pacientes asuman medidas de prevención de posibles focos de infección por este tipo de gérmenes, comúnmente presentes en la microbiota de la cavidad oral y la piel. Es recomendable seguir estrictamente estrategias de cuidado de la salud oral con visitas regulares a odontología y evitar perforaciones cutáneas sin las debidas precauciones antisépticas

15 1557

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS DEL ADULTO

30

PRETRICUSPÍDEO

y

CIA

-50 6m

CIV - DAP

-1

Pr ob ab 10 0% ilid ad pa 50 ra d e -8 0% sarr oll ar 10 HAP -2 0%

A.

y

POSTTRICUSPÍDEOS

2m -6 m

TA Canal AV TGA

DEFECTOS COMPLEJOS

Tipo de cardiopatía congénita

B.

Reversible

Irreversible

Grado de EVP

?

0

10

Años

Post - Tricuspídeo

20

30 Pre - Tricuspídeo

Figura 5. Evolución de Enfermedad Vascular Pulmonar en Cardiopatías Congénitas. A. Los defectos congénitos cardíacos se pueden clasificar como Pretricuspídeos, CIA, Postricuspídeos CIV, DAP, o complejos. Existe una clara diferencia en el grado de desarrollo de enfermedad pulmonar tanto en frecuencia como en tiempo de acuerdo al tipo de defecto. Es crítico considerar estas variaciones a la hora de determinar la reversibilidad del daño vascular pulmonar al considerar una corrección. B. En relación al tiempo de evolución entre defectos pretricuspídeos y postricuspídeos se observa una diferencia significativa en cuanto al desarrollo de enfermedad vascular pulmonar. Después de los 30 años para defectos pretricuspídeos y 10 años para defectos postricuspídeos, las posibilidades de encontrar formas de HAP asociadas es muy alta. CIA, Comunicación Interauricular; CIV, Comunicación Interventricular; DAP, Ductus Arterioso Persistente; HAP, Hipertensión Arterial Pulmonar; Canal AV, Canal Auriculoventricular; EVP, Enfermedad Vascular Pulmonar; TA, Truncus Arterioso; TGA, Transposición de Grandes Arterias. Fuente. Tomado y modificado de Feen D, Bartelds B, Boer R, Berger R, 2017

(piercings, tatuajes, etc.). Las indicaciones actuales de profilaxis antibiótica para EI se reservan para pacientes de alto riesgo: a. EI previa; b. Pacientes con válvulas protésicas biológicas o mecánicas; c. Todos los pacientes 6 meses después de implantación de elementos protésicos; d. Pacientes con cortocircuitos intracardiacos residuales adyacentes a sitios de reparo con materiales o dispositivos; e. Pacientes con defectos congénitos cianosantes no corregidos.

1558 16

5.2. Salud Reproductiva y Embarazo El incremento de la población adulta con cardiopatías congénitas hace necesario revisar las consideraciones sobre salud sexual y reproductiva de los pacientes. Las expectativas concepcionales aparecen de forma frecuente en las consultas de seguimiento y obliga a generar pautas de consejería claras en varios tópicos.

Angelo Valencia Salazar / Víctor Hugo Rodríguez / Ernesto Vallejo / Antonio Madrid Cardiopatías congénitas del adulto (CIA/CIV/DAP) con cortocircuito predominante de izquierda a derecha

Considere: Edad, estatura, tipo de lesión, síndromes asociados

Cateterismo cardíaco

RVPi 8 UW x m2 RVP/RVS > 0.5

TVRA opcional

TVRA necesario

Cirugía/ Manejo estándar de la HAP

+TVRA*

-TVRA*

Cirugía/ Manejo postoperatorio estándar de la HAP / fenestración

Terapia dirigida a la HAP Repetir el cateterismo cardíaco

* TVRA preoperatorio positivo, RVPi < 4 UW x m2 and RVP/RVS < 0.3

+TVRA*

-TVRA*

¿Cirugía de alto riesgo? Fenestración?

Inoperable

Figura 6. Algoritmo para el reparo de cardiopatías congénitas prevalentes con cortocircuito de izquierda a derecha en adultos. CIA, Comunicación Interauricular; CIV, Comunicación Interventricular; DAP, Ductus Arterioso Persistente; HAP, Hipertensión Arterial Pulmonar; RVPi, Resistencia Vascular Pulmonar Indexada; UW, Unidades Wood; RVS, Resistencia Vascular Sistémica; m2, Metros Cuadrados; TVRA, Test de Vasorreactividad Aguda. Fuente. Elaboración propia

5.2.1. Consejería Preconcepcional Debe establecerse el riesgo individual de cada mujer con cardiopatía congénita para cursar con un embarazo. Esta evaluación debe complementarse con una recomendación específica sobre el potencial de transmisión genética de los defectos cardíacos, en general muy bajos para la mayoría de las cardiopatías congénitas. Se consideran de alto riesgo para llevar a cabo un embarazo: a. HAP de alguna causa; b. Disfunción ventricular severa, FEVI < 30% y/o NYHA III-IV; c. Obstrucción severa izquierda; d. Coartación severa. Este tipo de pacientes se asocian con índices de mortalidad altos durante las gestaciones y deben animar al equipo de atención a desestimar en lo posible el embarazo. No existe

una política universal para la terminación del embarazo en pacientes de alto riesgo, siendo esta una de las razones para incluir en la educación de las pacientes el uso de métodos efectivos de planificación del embarazo. No hay recomendaciones específicas para formular métodos de planificación, resultando útil el uso de métodos de barrera, progestágenos y estrógenos, aunque se considera que los contraceptivos que contienen estrógenos son potencialmente peligrosos para mujeres con cardiopatías congénitas, quienes se encuentran en alto riesgo de eventos tromboembólicos (cardiopatías cianosantes, fisiología de Fontan, válvulas mecánicas, eventos tromboembólicos previos, HAP).

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CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS DEL ADULTO

5.2.2. Cuidado del Embarazo Es ideal que las mujeres con cardiopatías congénitas planeen el embarazo en conjunto con el equipo multidisciplinario que cuida su salud. La identificación de las pacientes de alto riesgo, la sustitución y o retiro de medicamentos potencialmente teratogénicos o deletéreos para el feto (Antagonistas del receptor de Angiotensina, Beta Bloqueadores, Anticoagulantes, Salicilatos, etc) y el establecimiento de la clase funcional con prueba de esfuerzo cardiopulmonar previa a la gestación se relacionan de forma directa con un resultado exitoso para la madre y el feto. Los cambios hemodinámicos del embarazo, el trabajo de parto y el puerperio pueden llevar a descompensaciones hemodinámicas en las mujeres con cardiopatías congénitas. La atención por parte de ginecoobstetricia y perinatología de estas pacientes debe estar apoyada por el equipo de cardiología y anestesiología cardiovascular para determinar el momento y tipo de terminación del embarazo tratando de optimizar los resultados; en general suele ser seguro para el binomio materno fetal llevar la gestación hasta el término y apoyar en un centro de alta complejidad su terminación por vía quirúrgica.

5.3. Actividad Física La mayoría de los pacientes adultos con cardiopatías congénitas pueden realizar con seguridad una actividad física regular y moderada. Algunas condiciones, como la disfunción sistólica ventricular sistémica, la obstrucción del tracto de salida ventricular sistémico, las arritmias significativas o la dilatación aórtica, justifican recomendaciones más cautelosas. Se puede evaluar objetivamente la clase funcional de los pacientes y la repercusión en saturación, competencia cronotrópica y presora y aparición de síntomas con el ejercicio mediante la realización de una prueba de esfuerzo cardiopulmonar. Es recomendable involucrar a los pacientes en programas de rehabilitación cardiopulmonar.

5.4. Cianosis Cianosis es una coloración azulada de la piel y/o de las mucosas como resultado de una inadecuada oxigenación de la sangre. Por lo general, para que la cianosis sea visible se necesitan por lo menos 5 g/L de hemoglobina desatorada en los tejidos. La anemia puede dar lugar a hipoxemia que

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no se manifiesta como cianosis. En esta directriz, “cianosis” se utiliza como término genérico para identificar la hipoxemia causada por la mezcla de sangre de derecha a izquierda, pero no todos los pacientes hipoxémicos serán visiblemente cianóticos en todo momento. Las cardiopatías cianosantes abarcan un grupo muy heterogéneo, por lo que se necesita un enfoque individualizado para cada paciente según sus características clínicas. La eritrocitosis secundaria (un aumento fisiológico de la masa de glóbulos rojos en respuesta a la hipoxemia) y la policitemia (una proliferación neoplásica de células hematopoyéticas que incluye la línea de glóbulos rojos) son condiciones fundamentalmente diferentes que requieren tratamientos distintos. En la eritrocitosis secundaria, los procesos homeostáticos del propio paciente generalmente dirigen el logro de un nivel óptimo de masa de glóbulos rojos, estimado por la hemoglobina y el hematocrito. Por el contrario, con la expansión de la masa de glóbulos rojos en estado de policitemia, se puede generar un incremento de la viscosidad sanguínea con manifestaciones clínicas. En general, el tratamiento de la policitemia estará dirigido al control de estados profundos de hipoxemia y deshidratación, se recomienda usar oxígeno, terapia broncodilatadora pulmonar y mantener ingestas hídricas adecuadas según las posibilidades de cada cardiopatía, evitando el sobre uso de diuréticos. No es recomendado hacer flebotomía rutinaria en casos de policitemia; este procedimiento es altamente riesgoso y debe reservarse solo para aquellos pacientes con síntomas de hiperviscosidad y/o hematocritos > a 65%. La deficiencia de hierro es frecuente en los individuos cianóticos. Además de contribuir a los síntomas, la deficiencia de hierro causa una reducción de la hemoglobina sin un cambio proporcional en el hematocrito y, por lo tanto, compromete el transporte sistémico de oxígeno sin disminuir la viscosidad.

6. Lesiones Específicas Se presenta un resumen de las recomendaciones de manejo de las cardiopatías congénitas del adulto más frecuentes.

6.1. Comunicación interauricular (CIA) • La CIA es una cardiopatía congénita frecuente con varios tipos, CIA Ostium Secundum, CIA

Angelo Valencia Salazar / Víctor Hugo Rodríguez / Ernesto Vallejo / Antonio Madrid Ostium Primum, Defectos tipo Seno Venoso y Coronario. El cortocircuito de izquierda a derecha a través del defecto puede dar lugar a un aumento del tamaño del corazón derecho y a una disfunción ventricular y, en una minoría de pacientes, generalmente a edades avanzadas, a HAP. Los defectos de más de 1.5 cm, las formas complejas del defecto y la presencia de defectos adicionales relacionados con el retorno venoso pulmonar suelen desarrollar hiperflujo pulmonar mayor que en adultos expuestos y pueden conducir a enfermedad vascular pulmonar antes de la quinta década de la vida. • El ecocardiograma transtorácico es el método inicial de evaluación y debe complementarse con ecocardiografía transesofágica, ecocardiografía tridimensional y prueba de cortocircuito con solución salina agitada en caso de tener dudas sobre la anatomía, defectos concomitantes, presencia de cambios sugestivos de HAP y planear cierres parciales o totales endovasculares o quirúrgicos. • Las imágenes cardíacas avanzadas como TAC y RMN son útiles para precisar detalles anatómicos y verificar las conexiones venosas sistémicas y pulmonares. • En adultos con CIA OS aislada con compromiso de la clase funcional, dilatación de la aurícula derecha y/o del Ventrículo Derecho, y cortocircuito neto de izquierda a derecha lo suficientemente grande como para causar secuelas fisiológicas ([Qp:Qs] ≥1. 5:1), sin cianosis en reposo o durante el ejercicio, se recomienda el cierre transcatéter o quirúrgico para reducir el volumen del VD y mejorar la tolerancia al ejercicio siempre que la presión sistólica del PA sea inferior al 50% de la presión sistémica y la resistencia vascular pulmonar sea inferior a un tercio de la resistencia vascular sistémica (RVPi < 6 UW). • Es conveniente utilizar diuréticos para controlar la precarga ventricular derecha en CIA prevalente y considerar terapia específica para HAP si no hay posibilidad de efectuar un cierre parcial o total o en caso de SE.

6.2. Comunicación Interventricular (CIV) Los defectos septales interventriculares (CIV) crean una carga de volumen al corazón izquierdo y la magnitud del impacto hemodinámico está directamente relacionada con el tiempo de exposición, el tipo y tamaño del defecto y la postcarga de los ven-

trículos. Las CIV aisladas son la forma más común de cardiopatía congénita en la población pediátrica. Los defectos septales pueden ser subaórticos o perimembranosos, musculares o tener mayor complejidad como defectos del septo atrioventricular o CIV posterior, CIV interarterial o subpulmonar, CIV muscular de orificios múltiples o tipo queso suizo. Defectos de más de 1 cm suelen relacionarse con hiperflujo pulmonar mayor, facilitando el desarrollo de enfermedad vascular pulmonar en las primeras décadas de vida. • Los adultos con CIV y evidencia de sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo y cortocircuito hemodinámicamente significativos (Qp:Qs ≥1.5:1) deben someterse a un cierre de la CIV, quirúrgico o endovascular, siempre y cuando la presión sistólica de la arteria pulmonar sea inferior al 50% de la sistémica y la resistencia vascular pulmonar inferior a un tercio de la resistencia vascular sistémica (RVPi< 4 UWm2). • El cierre quirúrgico o endovascular de una CIV perimembranosa debe considerarse en adultos cuando se presente insuficiencia aórtica relacionada con el defecto septal. • El cierre quirúrgico o endovascular de una CIV puede considerarse en adultos con un historial de IE como mecanismo de cierre del defecto si no hay contraindicación quirúrgica. • Se pueden utilizar diuréticos para controlar la precarga ventricular izquierda y vasodilatadores sistémicos en CIV prevalente y considerar terapia específica para HAP si no hay posibilidad de efectuar un cierre parcial o total o en caso de SE.

6.3. Ductus Arterioso Persistente (DAP) • El Ductus Arterioso es una conexión vascular entre la aorta y la arteria pulmonar que está presente en la vida del feto. Normalmente se cierra poco después del nacimiento, pero en algunas personas seguirá siendo patente. El Ductus arterioso persistente (DAP) se encuentra en alrededor del 0,3% al 0,8% de los recién nacidos a término y es dos veces más común en las mujeres que en los hombres. • Como defecto post tricuspídeo y por comunicar la circulación sistémica y pulmonar de forma no restrictiva es común que se genere hiperflujo pulmonar de forma temprana y consecuentemente enfermedad vascular pulmonar, siendo uno de los defectos cardíacos más relacionados con SE.

19 1561

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS DEL ADULTO

• La medición de la saturación de oxígeno debe realizarse en los pies y ambas manos en los adultos con un DAP para evaluar la presencia de cortocircuito de derecha a izquierda. • Además de las herramientas de diagnóstico estándar, el cateterismo cardíaco puede ser útil en pacientes con DAP y sospecha de hipertensión pulmonar. • Se recomienda el cierre del DAP en adultos si hay un agrandamiento de la aurícula izquierda o del Ventrículo Izquierdo que se atribuya al DAP con cortocircuito neto de izquierda a derecha, una presión sistólica de PA inferior al 50% sistémico y una resistencia vascular pulmonar inferior a un tercio de la sistémica (RVPi 0,33 nmol/L (medidos entre 1-3 semanas después de la resolución de la CAD y 10 horas después de la última dosis de insulina de acción rápida o intermedia, o de metformina y 24 horas después de la última dosis de una sulfonilúrea o de una insulina de acción prolongada) pudieron suspender en mayor medida la insulina y recibir tratamiento con antihiperglucemiantes no insulínicos (cuando el nivel de glucemia se incrementaba). El juicio clínico y el seguimiento continuo sigue siendo el enfoque más prudente para todas las personas diagnosticadas con DM, independientemente del tipo. En conclusión, la DM puede clasificarse de la siguiente forma (ver Tabla 1):

Tabla 1. Clasificación de la Diabetes Mellitus a. DM1 (debida a la destrucción autoinmune de las células, lo que generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina) b. DM2 (debida a una pérdida progresiva de la secreción de insulina por parte de las células β, con frecuencia en el contexto de una resistencia a la insulina) c. DM gestacional (definiéndose como aquella DM diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo y en la cual no era clara la presencia de una DM manifiesta antes de la gestación) d. Tipos específicos de DM debida a otras causas [síndromes de DM monogénica – DM neonatal, DM MODY (DM del adulto de aparición en la juventud), fibrosis quística, pancreatitis, enfermedades inducidas por fármacos (glucocorticoides, fármacos para el VIH/SIDA o después de un trasplante de órganos)]

Fuente. Elaboración propia

1576 2

Hernando Vargas-Uricoechea

4. DIAGNÓSTICO La DM se puede diagnosticar según los criterios de la glucemia, ya sea por medio del valor de la glucemia en ayunas, por el valor de la glucemia a las 2 horas posterior a una carga de glucosa (prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g –PTOG-), y por último de acuerdo al valor de la HbA1c (ver Tabla 2). En términos generales, la glucemia en ayunas, la glucemia posterior a la PTOG y la HbA1c son igualmente apropiadas en el tamizaje de la enfermedad. Se destaca que estas pruebas no necesariamente detectan DM en los mismos individuos. Además, las intervenciones para la prevención primaria de la DM2 han demostrado su eficacia en individuos con ITG con o sin GAA y no en personas con GAA aislada o para aquellos con prediabetes definida por los niveles de HbA1c. Las mismas pruebas se pueden utilizar para detectar y diagnosticar DM y prediabetes. Otras pruebas diagnósticas como la fructosamina, la albúmina glucosilada y el 1,5-anhidroglucitol, no se han validado para el diagnóstico de DM. Esta enfermedad puede identificarse en cualquier punto del espectro clínico, abarca personas con aparente bajo riesgo (a las que se les realiza una prueba de glucemia) hasta personas a las que se les hace la prueba según la evaluación del riesgo de DM y pacientes sintomáticos. Como se comentó previamente, la glucemia en ayunas y la glucemia posterior a la PTOG pueden utilizarse para el diagnóstico de DM, a pesar de ello la concordancia entre las dos pruebas es imperfecta, al igual que la concordancia encontrada entre la HbA1c y cualquiera de las pruebas basadas en la glucemia. Así, al compararse los puntos de corte de la glucemia en ayunas y la HbA1c, el valor de la glucemia posterior a la PTOG es capaz de identificar a más personas con prediabetes y DM.

Al encontrar discrepancia entre los niveles de la glucemia y la HbA1c, debe plantearse la probabilidad de interferencia en el análisis de la HbA1c debido a algunas variantes de la hemoglobina (hemoglobinopatías), debe considerarse la realización de un análisis específico sin interferencias o utilizar los criterios diagnósticos basados en la glucemia en ayunas o posterior a la PTOG y de igual forma al presentarse condiciones como el embarazo (segundo y tercer trimestre y el período posparto), deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, infección por el VIH, hemodiálisis, pérdida reciente de sangre o transfusión sanguínea, tratamiento con eritropoyetina, entre otros. La HbA1c tiene varias ventajas en comparación con la glucemia en ayunas y la posterior a la PTOG entre las que se destacan: mayor comodidad (no se requiere ayuno), mayor estabilidad pre-analítica y menos alteraciones diarias durante el estrés, dietas y otras enfermedades; pese a ello estas ventajas pueden verse compensadas por la menor sensibilidad de la HbA1c en el punto de corte designado, un mayor costo, disponibilidad limitada de pruebas en ciertas regiones del mundo y la correlación y concordancia imperfecta entre ésta y la glucemia promedio en ciertos individuos. Como ejemplo, la HbA1c al tomar un umbral de diagnóstico de ≥ 6,5% (48 mmol/ mol), identifica solo el 30% de los casos de DM establecidos colectivamente utilizando la propia HbA1c, la glucemia en ayunas o la glucemia posterior a la PTOG. Al utilizar la HbA1c para el diagnóstico de DM, se debe tener presente que dicho parámetro es una medida indirecta de los niveles promedio de la glucemia y, de igual manera, deben tenerse en cuenta todos los factores que pueden afectar la glicosilación de la hemoglobina, independientemente de la glucemia (hemodiálisis, embarazo, edad, raza, antecedentes genéticos, anemia, hemoglobinopatías, etc.)

Tabla 2. Criterios diagnósticos de Diabetes Mellitus 1. Síntomas de DM más glucemia casual ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Glucemia casual se define como la medición de una glucemia a cualquier hora del día, independientemente del momento de la última ingesta de alimento. Los síntomas clásicos de DM son: poliuria, polidipsia y pérdida no explicada de peso. 2. Glucemia en ayunas ≥126 mg/dL (7,0mmol/L) en dos o más oportunidades (en días diferentes). Glucemia en ayunas se define como la ausencia de ingesta calórica al menos por 8 horas. 3. Glucemia a las 2 horas posterior a una PTOG que reporte un valor ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) durante una PTOG utilizando una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 gramos de glucosa anhidra disuelta en agua. 4. Nivel de HbA1c ≥6,5 % (48 mmol/mol). La prueba debe realizarse en un laboratorio que utilice un método que se encuentre certificado por el NGSP (Programa nacional de Estandarización de la hemoglobina glucosilada de EE. UU., cuyo propósito es estandarizar los resultados de la prueba de la HbA1c con los de los estudios: Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), en los cuales se establecieron las relaciones directas entre los niveles de la HbA1c y los riesgos de desenlaces en pacientes con DM1 y DM2, respectivamente. 5. En presencia de hiperglucemia, estos criterios deben ser confirmados en una prueba repetida, llevada a cabo en un día diferente. Fuente. Elaboración propia

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DIABETES MELLITUS: DEFINICIÓN, DIAGÓSTICO, EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

A menos que exista un diagnóstico clínico claro (p. ej., individuos con crisis hiperglucémica o con síntomas clásicos de hiperglucemia y una glucosa plasmática al azar ≥ 200 mg/dL), el diagnóstico requiere dos resultados anormales de la misma prueba o de pruebas separadas. Si se utilizan dos pruebas separadas, se recomienda que la segunda prueba sea una repetición de la prueba inicial o una prueba diferente. Como pauta, si una HbA1c inicial es de 7,0% y el resultado repetido es de 6,8%, se confirma el diagnóstico de DM. De igual forma, si hay dos pruebas diferentes (HbA1c y glucemia en ayunas) que están por encima del umbral de diagnóstico cuando se analizan de una misma muestra o en dos muestras diferentes, se confirma el diagnóstico. Si un paciente presenta resultados discordantes de dos pruebas diferentes, entonces el resultado de la prueba que está por encima del punto de corte de diagnóstico debe repetirse, valorando la posibilidad de interferencia en el análisis de la HbA1c (el diagnóstico se realizará sobre la base de la prueba confirmada). Por tanto, si un paciente cumple el criterio de diabetes de la HbA1c (dos resultados ≥ 6,5 %) pero no para el de la glucemia en ayunas (p.ej., < 126 mg/dL) se debe considerar el diagnóstico de DM. Todas las pruebas tienen una variabilidad preanalítica y analítica, por lo que es posible que un resultado anormal (es decir, por encima del umbral de diagnóstico) cuando se repita, produzca un valor por debajo del punto de corte de dicho diagnóstico; este escenario es probable para la glucemia en ayunas y para la glucemia posterior a la PTOG (en especial si las muestras de glucosa permanecen a temperatura ambiente y no se centri-

fugan rápidamente). A causa de la potencial variabilidad preanalítica, es fundamental que todas las muestras de glucemia se centrifuguen y se separen inmediatamente después de su extracción. Si los pacientes tienen resultados de la prueba cercanos a los márgenes del umbral diagnóstico, el profesional de la salud debe evaluar y discutir los signos y síntomas con el paciente y repetir la prueba en un lapso de tiempo de 3 a 6 meses. Las recomendaciones para llevar a cabo el tamizaje de DM en individuos asintomáticos se resume en la Tabla 3. Por su parte, el término “prediabetes” se refiere bien sea a una GAA, a la ITG o a una HbA1c entre 6,0 a < 6,5 %, cada uno de los cuales coloca a los individuos en un mayor riesgo de desarrollar DM y sus complicaciones. Las personas con prediabetes no necesariamente progresarán a lo largo del espectro de la disglucemia para desarrollar DM. Y una proporción significativa de las personas a las que se les diagnostica GAA o ITG, tampoco volverá a presentar un nivel normal de glucemia. Si bien, las personas con prediabetes no tienen un mayor riesgo de enfermedad microvascular, como se observa en la DM, sí tienen riesgo de desarrollar DM y ECV. Al parecer, los individuos con ITG podrían estar más fuertemente relacionados con desenlaces propios de la ECV que aquellos con GAA. De igual forma, las personas en las que coexiste GAA e ITG tienen un mayor riesgo de desarrollar DM y ECV que las personas con GAA o ITG aisladas. La GAA se define como un nivel de glucemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dL y la ITG se define como una glucemia a las 2 horas posterior a una PTOG entre 140 y 199 mg/dL. La Organización

Tabla 3. Recomendaciones para el tamizaje de DM en población asintomática Adultos con sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25 kg/m2 o ≥ 23 kg/m2 en Asiático-Americanos) que tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo: • Familiar de primer grado con DM. • Raza/etnia de alto riesgo (p. ej., Afroamericanos, Latinos, nativos Americanos, Asiático- Americanos, individuos pertenecientes a islas del Pacífico). • Historia de ECV. • Hipertensión arterial (≥ 140/90 mmHg o personas bajo tratamiento para hipertensión arterial). • Nivel de colesterol HDL < 35 mg/dL y/o un nivel de triglicéridos ≥ 250 mg/dL. • Mujeres con diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico (SOP). • Sedentarismo. • Otras afecciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina (p. ej., obesidad severa, acantosis nigricans, presencia de acrocordones). • Los pacientes con prediabetes, con HbA1c ≥ 5,7 %, ITG o GAA, deben someterse a pruebas de tamizaje cada año. • Las mujeres con antecedentes de DMG deben someterse a pruebas de tamizaje a lo largo de su vida, al menos cada 3 años. • Para todos los demás individuos, las pruebas deben comenzar a los 45 años de edad. • Si los resultados son normales, las pruebas deben repetirse al menos en intervalos de cada 3 años, con la consideración de pruebas más frecuentes según los resultados iniciales y el estado de riesgo.

Fuente. Elaboración propia

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Hernando Vargas-Uricoechea Mundial de la Salud (OMS) y otras organizaciones de DM a nivel mundial, definen el límite de la GAA en 110 mg/dL. Al igual que con las medidas de la glucemia, varios estudios prospectivos que utilizaron la HbA1c para predecir la progresión a DM (según la definición de los criterios para la HbA1c) demostraron una asociación fuerte y continua entre la HbA1c y el desarrollo posterior de DM. En una revisión sistemática en 44.203 individuos de 16 estudios de cohortes, con un intervalo de seguimiento promedio de 5,6 años (rango 2,8-12 años), aquellos individuos con HbA1c entre 5,5% y 6,0% tuvieron un aumento substancial del riesgo de DM (incidencia a 5 años de 9-25 %). Aquellos con un rango de HbA1c de 6,0 a < 6,5 % tuvieron un riesgo a 5 años de desarrollar DM entre 25,0-50,0 % y un riesgo relativo 20 veces mayor (en comparación con aquellos con una HbA1c de 5,0%). En un estudio comunitario en adultos sin DM, la HbA1c inicial fue un predictor más fuerte del desarrollo de DM y de eventos cardiovasculares que la glucemia en ayunas. Por su parte, otros análisis sugieren que una HbA1c ≥ 5,7 % se asocia con un riesgo de desarrollar DM, similar al de los participantes de alto riesgo evaluados en el estudio “Programa de Prevención de la Diabetes (DPP)”; la HbA1c al inicio del estudio fue un fuerte predictor del desarrollo de DM. Por tanto, es razonable considerar un rango de HbA1c entre 5,7 a < 6,5% para identificar individuos con prediabetes. Al igual que las personas con GAA y/o ITG, aquellas con HbA1c de 5,7 a < 6,5% deben ser informadas de su mayor riesgo de desarrollar DM y ECV. De manera similar a las mediciones de la glucemia glucosa, el continuum del riesgo es curvilíneo, por lo que a medida que aumenta la HbA1c, el riesgo de DM se incrementa de manera desproporcionada.

5. EPIDEMIOLOGÍA La frecuencia de DM ha sido cambiante en los últimos años al igual que la carga global que ella origina. En el año 2014, el 8,5% de los adultos mayores de 18 años tenía DM. En el 2016, la DM fue la causa directa de 1,6 millones de muertes y en 2012, la hiperglucemia fue la causa de otros 2,2 millones de muertes. Entre los años 2000 y 2016, hubo un aumento del 5% en la mortalidad prematura por DM. En los países con altos ingresos, la tasa de mortalidad prematura por DM disminuyó entre los años 2000 a 2010 pero luego aumentó entre los años 2010 y 2016 mientras que en los países de ingresos medios

bajos, la tasa de mortalidad prematura por DM aumentó en ambos periodos. Comparativamente, la probabilidad de morir por cualquiera de las cuatro principales enfermedades no transmisibles (enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas o DM) entre los 30 y los 70 años de edad, disminuyó en un 18% a nivel mundial entre los años 2000 y 2016. La carga mundial de la morbilidad por DM se incrementó considerablemente entre 1990 y 2017, la incidencia de DM aumentó de 11,3 millones en 1990 a 22,9 millones en el 2017, con un incremento del 102,9%. La tasa de incidencia estandarizada por edad (por 100.000 habitantes) aumentó de 233,6 a 284,6. La prevalencia mundial de DM aumentó de 211,2 millones en 1990 a 476,0 millones en el 2017 (un incremento del 129,7%). La tasa de prevalencia estandarizada por edad (por 100.000 habitantes) aumentó de 4.738,5 a 5.886,9. A nivel global, las muertes por DM aumentaron de 0,61 millones en 1990 a 1,37 millones en el 2017 (un incremento del 125,5%). La tasa de mortalidad estandarizada por edad (por 100.000 habitantes) aumentó de 15,7 a 17,5. Las cinco prevalencias más altas de DM se observaron en China (89,5 millones), India (67,8 millones), EE.UU. (30,7 millones), Indonesia (21,0 millones) y México (13,1 millones). Los cinco países con mayor número de muertes fueron, India (254.555), China (153.185), Indonesia (97.005), EE. UU. (68.558) y México (64.067). Los hombres muestran una prevalencia ligeramente mayor que las mujeres (6219 vs. 5898 casos por 100.000) aunque esta diferencia está dentro del margen de incertidumbre. La edad de inicio de un nuevo diagnóstico de DM es más temprana entre los hombres y muestra patrones esperados de prevalencia creciente con la edad; entre tanto, la incidencia alcanza su punto máximo entre los 55 y los 59 años. No parece haber un cambio importante en la distribución por edades entre 1990 y 2017, las tasas estandarizadas por edad de DM2 aumentaron de 228,5 a 279,1 (por 100.000) y para la incidencia pasaron de 4.576,7 a 5.722,1 (por 100.000). En términos de DM1, la tasa estandarizada por edad aumentó ligeramente de 5,1 a 5,4 (por 100.000) para la incidencia, y pasó de 161,7 a 164,8 (por 100.000) para la prevalencia. Por último, la tasa estandarizada por edad disminuyó de 5,7 a 4,3 (por 100.000) para la mortalidad. En la 9ª edición del Atlas de la Federación Internacional de Diabetes (2019), se calculó la prevalencia de la DM para el año 2019 y se pronosticó para los años 2030 y 2045. Los cálculos correspondieron para adultos entre 20 y 79 años e incluyó la DM1 y la DM2 (diagnosticada y sin diagnosticar). Se calculó

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DIABETES MELLITUS: DEFINICIÓN, DIAGÓSTICO, EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

que 463 millones de adultos de ese grupo de edad en todo el mundo (9,3% de todos los adultos) tienen DM. Se calculó que el 79,4 % de las personas con DM viven en países de ingresos bajos y medios (ver Figura 1). Según los cálculos del 2019, para el 2030 se prevé que 578,4 millones de adultos (entre 20 y 79 años de edad) tendrán DM y para el 2045 la cifra aumentaría a 700,2 millones (ver Figura 2). Para los centros de control y prevención de enfermedades (CDCs) de EE. UU. (2020) entre la población estadounidense, en el año 2018 las estimaciones crudas sobre DM (diagnosticada) fueron: 26,9 millones de personas de todas las edades (8,2% de la población) tienen diagnóstico de DM; 210.000 niños y adolescentes menores de 20 años (25 de cada 10.000 jóvenes) tienen diagnóstico de DM (esto incluye a 187.000 individuos con DM1); 1,4 millones de adultos mayores de 20 años (5,2% de todos los adultos con diagnóstico de DM) informaron tener DM1 y usar insulina; 2,9 millones de adultos mayores de 20 años (10,9% de todos los adultos con diagnóstico de DM) iniciaron manejo con insulina dentro del año, desde el momento del diagnóstico. Entre los adultos mayores de 18 años, los datos ajustados por edad para 2017-2018 indicaron que la prevalencia de DM diagnosticada fue más alta entre los indios americanos/nativos de Alaska (14,7%), personas de origen hispano (12,5%) y negros no hispanos (11,7%), se-

guidos de asiáticos no hispanos (9,2%) y blancos no hispanos (7,5%). Los indios americanos/nativos de Alaska tenían la mayor prevalencia de DM en mujeres (14,8%); por su parte, los hombres amerindios/ nativos de Alaska tenían una prevalencia significativamente mayor de DM diagnosticada (14,5%) que los negros no hispanos (11,4%), que los Asiáticos no hispanos (10,0%) y que los hombres blancos no hispanos (8,6%). Entre los adultos de origen hispano, los mexicanos (14,4%) y los puertorriqueños (12,4%) tuvieron la mayor prevalencia, seguidos de los centroamericanos (8,3%) y los cubanos (6,5%). En total, se diagnosticaron 1,5 millones de nuevos casos de DM (6,9 casos por cada 1000 personas). En comparación con los adultos de 18 a 44 años, las tasas de incidencia de DM diagnosticada fueron más altas entre los adultos de 45 a 64 años y en mayores de 65 años. Para los adultos mayores de 18 años, los datos ajustados por edad (para el periodo 2017-2018) mostraron que los negros no hispanos (8,2 por cada 1000 personas) y las personas de origen hispano (9,7 por cada 1000 personas) tenían una mayor incidencia en comparación con los blancos no hispanos (5,0 por cada 1000 personas). Entre los asiáticos no hispanos, los indios asiáticos (12,6%) y los filipinos (10,4%) se encontraron las prevalencias más altas, seguidos de los chinos (5,6%). Otros grupos asiáticos tuvieron una prevalencia del 9,9% que varió sig-

180 mg/dL: aumentar dosis en un 20 % Glucemia en ayunas 70-99 mg/dL: reducir dosis en un 10 % Glucemia en ayunas 95 g/m2 en mujeres y >115 gm/m2 en hombres

*Ventrículo izquierdo. Fuente. Adaptado de McMurray J, et al. European Heart Journal. 2012;33(14):1787-1847

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COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS: VISIÓN PRÁCTICA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA

Tabla 6. Criterios electrocardiográficos para identificación de bloqueo de rama izquierda, hipertrofia ventricular izquierda y fibrilación auricular HALLAZGOS

CRITERIOS

Bloqueo de rama izquierda

a. Duración de QRS ≥ 0,12 seg b. Complejos RR’ en v5 o v6 (ausencia de onda s) c. Onda T invertida y asimétrica en v5 o v6

Hipertrofia VI*

a. Índice de Sokolow-Lyon: -SV 1 + R V5 o v6: > 3,5 mV o S de DI +R de V6:> 3,5 mV -R aVL > 1,1 mV b. Medición del producto voltaje-duración de Cornell: - Duración de QRS × voltaje de Cornell > 2.436 mm-s (seg x mv) -Duración de QRS × suma de voltajes en todas las derivaciones > 1.742 mm-s (seg x mv) (Criterios de voltaje de Cornell: S en V3 +R en aVL ≥ 2,8 mV (hombres); SV 3 + RaVL > 2 mV (mujeres)) c. Onda S más profunda + onda S de V4 (≥ 2.3 mV mujeres y ≥ 2.8 mV hombres)

Fibrilación auricular

a. Frecuencia: 400-700 LPM b. Ritmo: Irregular. c. Ondas P: no hay ondas P d. Complejo QRS: Normal excepto si hay FA pre excitada e. Amplitud de la onda R: varía irregularmente

*Ventrículo izquierdo. Fuente. Adaptado de McMurray J, et al. European Heart Journal. 2012;33(14):1787-1847

4.7. Radiografía de tórax

4.9. Clasificación

No se recomienda su uso de rutina, está indicado cuando se realiza la evaluación de pacientes en quienes se sospeche una descompensación aguda de la falla cardiaca o en el debut de la enfermedad. La radiografía debe siempre correlacionarse con los hallazgos clínicos del paciente, se deben buscar signos de edema intersticial o alveolar, analizar el tamaño de la silueta cardiaca, y analizar otras posibles enfermedades torácicas que puedan ser causantes de la sintomatología encontrada.

La American Heart Association (AHA) usa la evaluación de las alteraciones estructurales y los factores de riesgo para el desarrollo de IC como medio para clasificar en cuatro estadios a los pacientes, con lo cual arroja información sobre el desarrollo y progresión de la enfermedad (ver Tabla 7). Así, una progresión en la clasificación se asocia a una reducción del 5% en la sobrevida de estos pacientes, la estratificación permite enfocar los esfuerzos terapéuticos a cada estadio en particular. La clasificación de la New York Heart Association (NYHA) evalúa la sintomatología de los pacientes y su capacidad física ubicándolos en uno de los cuatro grupos, si bien esta clasificación depende en parte del juicio del médico examinador y cambia en periodos de tiempo permite predecir la mortalidad de los pacientes con IC (ver Tabla 8). Se ha realizado una clasificación alterna en búsqueda de una mejor evaluación de los pacientes con IC con el objetivo de establecer un pronóstico más preciso y ofrecer un mejor enfoque terapéutico. La clasificación HLM propone la evaluación de parámetros cardíacos (H), pulmonares (L) y la función de otros órganos (M). A nivel cardiaco tiene en cuenta:

4.8. Química sanguínea La sociedad europea de cardiología recomienda la medición del péptido natriurético tipo A o B y propone diversos puntos de corte para ambos, adicional a ello, sodio, potasio, calcio, urea, enzimas hepáticas, hormonas tiroideas, creatinina, estimación de la tasa de filtración glomerular y la realización de un hemograma, todo ello con el fin de analizar el mejor manejo terapéutico, realizar un adecuado seguimiento, detectar causas de la fallas cardiaca y obtener un pronóstico de la enfermedad.

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José Antonio Páez / Miguel Ángel Ruiz / Karla Melissa Masmela / Yesica Alejandra Parada / Camila Alejandra Peña Carlos Mario Perdomo / Raúl Alejandro Quintanilla / Andrés Felipe Ramirez / Erika Sofía Villamil

Tabla 7. Clasificación ACCF/AHA A B

Tabla 8. Clasificación funcional NYHA

Con alto riesgo para IC* pero sin alteraciones cardiacas

I

Sin limitación de la actividad física.

estructurales o síntomas de IC.

II

Leve limitación de la actividad física. Sin síntomas en reposo

Alteraciones cardiacas estructurales sin signos o síntomas de IC.

C D

pero actividad física ordinaria causa sintomatología de IC*. III

Marcada limitación de la actividad física. Sin síntomas en

Alteraciones cardiacas estructurales con sintomatología

reposo pero menos de la actividad física ordinaria causa

previa o actual de IC.

sintomatología de IC.

IC refractaria la cual requiere intervenciones especializadas.

*IC: Insuficiencia cardiaca. Fuente. Adaptado de Low Wang C, et al. Circulation. 2016;133(24):2459-2502

hipertrofia ventricular, infarto previo con o sin elevación del segmento ST, remodelado ventricular, fracción de eyección < 35% o flujo transmitral para dar una estratificación de 1-4. En cuanto a los parámetros de alteraciones pulmonares se evalúa si hay hipertensión pulmonar precapilar (< 15 mmHg) o postcapilar (> 15 mmHg), derrame pleural o edema pulmonar dando como resultado tres estadios de daño pulmonar. Por último, analiza diversos parámetros de daño renal, hepático, sistema nervioso central dando 4 estadios. Esta clasificación busca correlacionar los diferentes daños en estos órganos causados tanto por la IC como por las comorbilidades y factores de riesgo que suelen encontrarse en estos pacientes (ver Tabla 9). Sin embargo, son necesarios más datos clínicos y nuevos estudios para su validación.

4.10. Tratamiento El tratamiento del paciente con IC debe estar enfocado en la estabilización de la enfermedad disminuyendo los signos y síntomas como la disnea y

IV

Incapaz de realizar actividad física sin síntomas de IC o síntomas de IC en reposo

*IC: Insuficiencia cardiaca. Fuente. Adaptado de: Low Wang C, et al. Circulation. 2016;133(24):2459-2502

el edema, disminuir la probabilidad de hospitalizaciones; mejorar la sobrevida y calidad de vida de los pacientes. La sociedad europea de cardiología recomienda primero clasificar al paciente en función de su fracción de eyección, bien sea preservada o reducida permitiendo dar un tratamiento diferente a cada grupo, a su vez, dividen las recomendaciones de cada grupo de acuerdo a la clasificación de la NYHA dando patrones de manejo desde NYHA II. Para pacientes con fracción de eyección reducida el manejo debe comenzar con el uso de diuréticos para aliviar los signos y síntomas de congestión, seguido de la adición de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II) en caso de no ser tolerados los primeros. Adicionar betabloqueadores y hacer seguimiento buscando mejoría de la sintomatología. El uso de antagonistas de la aldosterona como digoxina o hidralazina debe ser tomado en cuenta si el paciente continúa en clasificación NYHA II-IV y hay presencia de bloqueo de rama izquierda, taquicardia sinusal, prolongación del QT entre otros signos. En cuanto al manejo farmacológico de los pacientes con

Tabla 9. Clasificación HLM Corazón (H)

Pulmones (L)

Disfunción otros órganos (M)

H-1 Disfunción sistólica o diastólica

L-0 Sin compromiso

M-0 Sin alteración

L-1 Congestión hemodinámica

M-1 Alteración de un órgano debido a IC

L-2 Congestión clínica

M-2 Alteración 2 órganos debido a IC

L-3 Pulmón cardiaco*

M-3 Daño múltiples órganos

alterada sin daño estructural H-2 Disfunción sistólica o diastólica y alteración estructural (hipertrofia, infarto previo) H-3 Disfunción sistólica y diastólica con remodelado ventricular izquierdo H-4 disfunción sistólica y diastólica biventricular

*Arterialización de la vasculatura precapilar y post capilar pulmonar. IC: Insuficiencia cardiaca. Fuente. Modificado de Fedele et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(19):1959-1960

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COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS: VISIÓN PRÁCTICA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA

falla cardiaca con fracción de eyección preservada, algunos diuréticos junto con los ARA II y los IECA pueden ser usados, adicional a ello, anticálcicos como el verapamilo pueden mejorar la capacidad física de estos pacientes (el uso de iSGLT2 en este tipo de pacientes se amplía en el capítulo de manejo farmacológico en pacientes con DM2). En cuanto a la guía de la AHA/ACCF las recomendaciones están dadas para los diversos niveles en que se estratifique al paciente pudiendo ser A, B, C o D, adicionalmente es usada la clasificación de la NYHA correlacionando esta con los estadios C y D para dar las recomendaciones. Para pacientes en estadio A deben controlarse los factores de riesgo que puedan derivar en falla cardiaca, para el estadio B debe considerarse el uso de ARA II, IECA o betabloqueadores bajo ciertas circunstancias como infarto previo, fracción de eyección reducida asintomática entre otras situaciones junto con cambios en el estilo de vida. En los estadios C y D además de los cambios en el estilo de vida, se recomienda el uso de tratamiento farmacológico el cual se debe escoger procurando evitar la mayor cantidad de efectos adversos para el paciente pero que garanticen un adecuado control de la enfermedad. Para el estadio C con fracción de eyección preservada el uso de diuréticos está indicado junto con el tratamiento de las comorbilidades que impidan el control de los síntomas. Para el mismo estadio en paciente con falla cardiaca con fracción de eyección reducida están indicados el uso de diuréticos, IECA, ARA II y antagonistas de la aldosterona. Previa individualización del paciente otros medicamentos deben usarse de acuerdo a la evolución de la enfermedad. En el estadio D refractario al tratamiento está indicado el uso de terapias avanzadas, consideración de trasplante cardiaco, uso de inotrópicos crónicos positivos entre otros.

5. NEFROPATÍA DIABÉTICA (ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA) 5.1. Definición Se define como nefropatía diabética (ND) aquellas lesiones renales originadas por afección microangiopática, es decir es una complicación vascular crónica, exclusiva de la DM, en la que se afecta la microcirculación renal la cual genera tanto alteraciones funcionales como estructurales encontrándose principalmente una afección a nivel glomerular. La ND consiste en la presencia de albuminuria

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persistente (igual o superior a 300 mg/24 h o igual o superior a 200 mg/min). Esta definición es válida tanto para la DM1 como para la DM2. La presencia de microalbuminuria, es decir, excreción urinaria de albúmina entre 30 y 300 mg/24 h) se define como nefropatía incipiente. Se ha propuesto de manera reciente que el término “riñón diabético” agrupa las diferentes lesiones, que involucran todas las estructuras renales que caracterizan el daño renal en pacientes con DM. El principio antiguo, de que la proteinuria identifica a la nefropatía diabética, se discute hoy en día, y debería limitarse solo a las lesiones glomerulares. Por lo tanto, podemos concluir, que el cribado de albuminuria, que es útil para detectar la “nefropatía diabética glomerular”, no identifica todas las nefropatías potenciales en los pacientes diabéticos. El término clásico de “nefropatía diabética”, indica la presencia de una enfermedad renal única, bien definida e identificable. Debido a la heterogeneidad de la insuficiencia renal en los pacientes diabéticos, se ha reemplazado el término a “enfermedad renal diabética”. Este nuevo concepto, abarca además del compromiso glomerular, otras estructuras renales como el intersticio o los vasos. En el pasado, se prestó atenciòn únicamente a la presencia de nefropatía manifiesta y se ignoraron otros signos de enfermedad renal en etapa terminal diabética. Hoy, la atención se centra en la aparición, progresión de la enfermedad renal crónica y deterioro de la función renal, que se produce sin albuminuria manifiesta.

5.2. Epidemiología En el mundo industrializado, la DM es la primera causa de enfermedad renal terminal (ERT). A pesar de los avances en la atención a los pacientes con DM, tanto la incidencia como la prevalencia de ERT secundaria a DM siguen aumentando. En EE.UU. más del 30% de los enfermos que requieren diálisis o trasplante renal tienen ERT a consecuencia de la ND y el 40% de los nuevos casos de ERT son atribuibles a la DM. En la actualidad, más de 200.000 pacientes están siendo tratados por ERT secundaria a DM. La ERC afecta del 10% al 16% de adultos, constituyendo un serio problema mundial. En Suramérica, la prevalencia de DM y de ERC en estadios terminales (ERCT) incrementó en las últimas décadas, existiendo gran disparidad entre los países respecto al acceso a diálisis. En Ecuador, la prevalencia de pacientes que recibieron tratamiento sustitutivo de la función renal fue de 406 personas por millón de habitantes, en el

José Antonio Páez / Miguel Ángel Ruiz / Karla Melissa Masmela / Yesica Alejandra Parada / Camila Alejandra Peña Carlos Mario Perdomo / Raúl Alejandro Quintanilla / Andrés Felipe Ramirez / Erika Sofía Villamil 2010. Por otra parte, los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRA) constituyen la mejor opción terapéutica para la ND, pero el riesgo residual de ERCT permanece elevado y la asociación de estas drogas estuvo relacionada con hiperpotasemia e insuficiencia renal aguda (IRA). La prevalencia e incidencia de ERC en Colombia no se conoce con exactitud, pero se calcula que ha tenido un aumento progresivo, debido a su asociación con múltiples factores de riesgo. En el caso colombiano, el 28% de la población diabética y entre el 21 y el 36% de la población hipertensa desarrollan ERC. Desde la perspectiva de la ERCT, un análisis de sobrevida entre pacientes que ingresaron al programa de diálisis peritoneal y hemodiálisis entre 2001 y 2003, donde no solo se reconoce la DM como precursora de ERC (35.9% de los casos que ingresaron a hemodiálisis y 45.3% de los casos que ingresaron a diálisis peritoneal), sino además como condicionante de sobrevida una vez instaurada la nefropatía. En el análisis por intención de tratar (a partir de un modelo de Cox univariado) el riesgo de no sobrevida se asoció con la presencia de DM con un Hazard Ratio (HR) de 2.34 [IC 95% (1.8-2.9)], al igual que en el análisis de casos tratados, donde la DM tuvo un HR de 2.19 [IC 95% (1.77-2.73)]; en los análisis multivariados se ratificó la asociación entre la presencia de DM y el mayor riesgo de no sobrevida en ERC.

5.3. Etiopatogenia La ND se acompaña muy frecuentemente de HTA y de disminución de la función renal. Es por esta razón que es sumamente importante realizar una detección precoz de los pacientes con ERC y su tratamiento es fundamental para disminuir la morbilidad cardiovascular y la velocidad de progresión de la enfermedad renal, reduciendo los costes para el sistema sanitario. Parece haber diferentes procesos patogénicos que conducen a la ND. La glomeruloesclerosis, por ejemplo, puede ser el resultado de la hipertensión intraglomerular inducida por la vasodilatación renal o de la lesión isquémica inducida por la arterioesclerosis hialina de los vasos que irrigan los glomérulos. La hiperglucemia es responsable de la glucosilación no enzimática de proteínas circulantes y estructurales. Este proceso es capaz de inducir hiperfiltración glomerular e incrementar la secreción de citocinas y factores de crecimiento que producen proliferación mesangial e incremento de la matriz extracelular. Junto con el aumento en la expresión y síntesis de TGF-β y PDGF, la hiper-

glucemia por sí misma aumenta la expresión de receptores AT 1 de angiotensina II que se encargan de la vasoconstricción, la proliferación vascular y la inflamación principalmente llevando a un cúmulo de matriz extracelular por aumento de producción y reducción de la degradación del colágeno. La activación de citocinas, elementos profibróticos, inflamación, y factores de crecimiento vascular (factor de crecimiento endotelial vascular, VEGF) pueden estar involucrados en la acumulación de la matriz en la ND. El sistema renina-angiotensina (SRA) juega un papel importante en el control de la PA sistémica, la presión intraglomerular, la proteinuria y la infiltración de macrófagos que, entre otros, perpetúan la destrucción del tejido renal el cual, en su afán de restituir su morfología y función, favorece los procesos de fibrosis glomerular. La proteinuria supone un fracaso de la barrera de filtración glomerular, esta barrera limita el paso de macromoléculas en función de su tamaño, su forma y sus cargas eléctricas ya que aquellas con carga negativa no pueden atravesar con facilidad (ver Figura 4). La barrera de filtración glomerular está constituida por una capa de células endoteliales, una membrana basal y células especializadas llamadas podocitos. En la nefropatía se desarrolla un estado de hiperfiltración glomerular, seguido de esto se produce un aumento de la presión capilar glomerular la cual es sostenida y daña directamente los capilares glomerulares y distiende las células mesangiales, lo que resulta en aumento de la síntesis de citocinas con capacidad de inducir proliferación y fibrogénesis. A nivel molecular en la ND sobresalen una serie de cambios importantes como el incremento de la expresión de renina y de angiotensinógeno en las células mesangiales que junto a los podocitos sintetizan angiotensina II y expresan receptores de angiotensina. El aumento de angiotensina II estimula la expresión de TGF-β, VEGF-α, factor de crecimiento del tejido conectivo (CTGF), interleuquina 6 y proteína quimiotáctica para monocitos-1 induciendo expansión de la membrana extracelular y apoptosis de los podocitos. Desde el punto de vista histopatológico, estos cambios se traducen en hipertrofia glomerular y, finalmente, glomeruloesclerosis.

5.4. Cuadro clínico En la ND es importante identificar la fase preclínica la cual consiste en una etapa de normo o micro albuminuria y una fase clínica caracterizada por macro albuminuria documentada, también pueden

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COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS: VISIÓN PRÁCTICA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA

Figura 4. Barrera de filtración glomerular. A: representación esquemática del glomérulo, la barrera de filtración glomerular (BFG), está formada por los podocitos (P), la membrana basal glomerular (MBG) y el endotelio. El ultrafiltrado del plasma atraviesa la BFG (flecha negra) para llegar al espacio urinario (EU). Los podocitos (verde) contactan varios capilares glomerulares (representados como círculos rojos) y el mesangio intraglomerular (M). La MBG (línea negra) envuelve los capilares y rodea al mesangio. El endotelio glomerular está simbolizado por una línea celeste entrecortada, ubicada entre la luz capilar (LC) y la MBG, el polo vascular en la parte inferior del glomérulo, el polo tubular en la parte superior. B: Ultraestructura de la BFG observada con un microscopio electrónico. (Los podocitos, la MBG, el diafragma de filtración (DF) y el endotelio fenestrado). El ultrafiltrado del plasma atraviesa la BFG, flecha amarilla, desde la luz capilar (LC) al espacio urinario (EU). Fuente. Adaptado de Carranza K, et al. Nefrología. 2015;35(2):131-138

verse, aunque muy poco frecuente, casos de hematuria. El sedimento de la orina en la ND es generalmente leve, pero se ve una hematuria microscópica que puede ocurrir en cualquier forma de enfermedad glomerular, incluyendo trastornos tales como nefropatía membranosa que no está asociado con glomerulonefritis. En esta progresión de la enfermedad el aumento de la presión capilar parece ser un factor decisivo de la progresión de la ND, en esta fase la PA es aún normal. La retención de líquidos se observa tempranamente en el curso de la enfermedad renal, es decir, en una etapa caracterizada por la función renal bien conservada y sólo una modesta reducción en el nivel sérico de albúmina. Cuando se desarrolla micro albuminuria persistente de al menos 30mg/24h y después de aproximadamente 10 años de evolución de la enfermedad, la filtración glomerular puede mantenerse normal o elevarse debido a los cambios histológicos renales como el engrosamiento de la membrana basal glomerular y tubular. La microalbuminuria es más específica de la ND por DM1 que por DM2 debido a que en estos pacientes es mayor la prevalencia de HTA que por sí

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misma puede producir micro albuminuria. Imanishi y cols., han demostrado que la hipertensión glomerular está presente en pacientes con DM2 y nefropatía temprana y que ésta se encuentra estrechamente correlacionada con el aumento de excreción de albúmina urinaria. La albuminuria y el edema periférico son a menudo los primeros signos de ND. Cuando el aumento severo de albuminuria, llamado anteriormente “macroalbuminuria” (definido como la excreción urinaria de albúmina superior a 200 mg/día o por encima de 300 mg/gm de creatinina) precede al desarrollo de albuminuria grave, se considera como un hallazgo de mal pronóstico, en esta fase se suele presentar una proteinuria franca (más de 500 mg de proteínas totales/día) detectable con una tira para proteínas urinarias. En esta fase la filtración glomerular (FG) suele estar por debajo de las cifras normales, la hipertensión suele hacerse más difícil de controlar y la biopsia renal muestra la lesión de Kimmelsteil-Wilson patognomónica de la ND avanzada (presente en el 25% de los pacientes) otro rasgo patognomónico es la hialinosis de las arteriolas aferentes y eferentes que puede distinguir-

José Antonio Páez / Miguel Ángel Ruiz / Karla Melissa Masmela / Yesica Alejandra Parada / Camila Alejandra Peña Carlos Mario Perdomo / Raúl Alejandro Quintanilla / Andrés Felipe Ramirez / Erika Sofía Villamil se de la lesión arteriolar de la hipertensión esencial (solo afecta la eferente). En la ND franca, hay un declive de la función renal y la FG comienza a ser cada vez menor, aunque puede mantener la creatinina sérica en cifras normales. En las fases más avanzadas hay una insuficiencia renal crónica con cifras de proteinuria correspondiente a síndrome nefrótico.

5.5. Diagnóstico Dentro de los fundamentos para el diagnóstico de la ND se debe tener en cuenta que del 20 a 30% de los diabéticos tienen microalbuminuria casi 15 años después de que se diagnostica DM por primera vez. Inicialmente se incrementa la tasa de filtración glomerular (GFR por sus siglas en ingles), posteriormente regresa a la normalidad a medida que se produce más daño renal, para finalmente continuar disminuyendo llegando a tener una proteinuria >1 g/m2/d, es decir, en rango nefrótico. En el ultrasonido pueden apreciarse riñones de características normales o aumentadas de tamaño; la biopsia muestra expansión de la matriz mesangial, glomeruloesclerosis difusa e intercapilar nodular, esta última es patognomónica de la ND. Al principio, la ND se manifiesta por proteinuria; más tarde, conforme la función renal se deteriora, se acumulan urea y creatinina en la sangre. Los métodos sensibles de radioinmunoanálisis para detectar pequeñas cantidades de albúmina urinaria permiten la detección de concentraciones en microgramos, a diferencia de las tiras reactivas menos sensibles. Las recolecciones convencionales de orina de 24 horas, además de causar molestias al paciente, también muestran una amplia variabilidad en la excreción de albúmina, porque varios factores, como la postura erguida sostenida, las proteínas dietéticas y el ejercicio, tienden a incrementar las tasas de eliminación de albúmina. Por tales razones, se prefiere el cálculo del índice albúmina-creatinina en una muestra uri-

naria matutina temprano al despertar. En la orina matutina temprana, se considera normal un índice de albúmina (μg/L)/creatinina (mg/L) menor de 30 μg/mg de creatinina y un índice de 30 a 300 μg/mg de creatinina sugiere microalbuminuria anormal. Se necesita que al menos dos muestras matutinas de orina sean anormales en un periodo de tres a seis meses para determinar el diagnóstico de microalbuminuria. La hiperglucemia a corto plazo, el ejercicio, infecciones de vías urinarias, insuficiencia cardiaca y la enfermedad febril aguda pueden ocasionar albuminuria transitoria y por ello se aconseja posponer la valoración de microalbuminuria hasta la resolución de estos problemas. Por último, la disfunción avanzada asociada a hipervolemia, HTA, acidosis metabólica, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, anemia y trastornos minerales conllevan a ERCT. En los adultos mayores de 40 años la tasa de progresión renal normal es de 0,7-1 mL/min/1,73 m2 año. Se puede considerar que un paciente presenta progresión renal anormal cuando el descenso de la FG es > 5 mL/min/año o > 10 ml/min en cinco años. La evaluación de la progresión de la ERC se basa en dos aspectos fundamentales (ver Tabla 10), el primero es la progresión a una categoría superior o más grave de deterioro en la función renal (estadio 1-5) o de albuminuria (< 30, 30-299, > 300 mg/gm creatinina) y el segundo es el porcentaje de cambio respecto a la situación basal (> 25 % de deterioro en el filtrado glomerular) o más del 50 % de incremento en el cociente albúmina/creatinina. Para la valoración de la progresión renal se recomienda la estimación de la GFR basal y la albuminuria, así como identificar aquellos factores de progresión renal (ver Tabla 11); para realizar este procedimiento las nuevas guías recomiendan el cambio de la ecuación para estimar el FG a la fórmula CKD-EPI (CKD Epidemiology Collaboration) de 2009.

Tabla 10. Factores relacionados con progresión renal anormal Caso 1.

Paciente masculino de 55 años de edad, raza negra, creatinina: 2 (mg/dL), proteínas en parcial de orina: 280 (mg/gm). Resultado por fórmula CKD-EPI: 42,3 (mL/min/1,73 m2) y albuminuria en A2. Paciente en estadio renal G3b (Descenso moderado-grave) y A2 con aumento moderado de la albuminuria. Este paciente debe tener control por Atención Primaria u otras especialidades.

Caso 2.

Paciente femenino de 50 años de edad, raza blanca, creatinina: 2,3 (mg/dL), proteínas en parcial de orina: 350 (mg/gm). Resultado por fórmula CKD-EPI: 24 (mL/min/1,73 m2) y albuminuria en A3. Paciente en estadio renal G4 (Descenso grave) y A3 con aumento grave de la albuminuria. Este paciente debe estar en control por nefrología 4 veces o más por año.

Fuente. Adaptado de Martínez-Castelao A, et al. Aten Primaria. 2014;46(9):501–519

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COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS: VISIÓN PRÁCTICA PARA EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA

Tabla 11. Clasificación de la ERC por grupos según FG y pronóstico de ERC por filtrado glomerular estimado (FGe) y albuminuria Pronóstico de la enfermedad renal crónica y albuminuria: KDIGO 2012.

CATEGORÍAS POR ALBUMINURIA A1

Categorías

G1

Normal o alto

A2

A3

Normal o levemente

Aumento

Aumentado

aumentado

moderado

grave

24 horas, con menor variabilidad en su efecto hipoglucemiante y con menor riesgo de hipoglucemias. La Glar-300 presenta un perfil de acción más estable y prolongado respecto a la Glar100, implicando una menor variabilidad (con menor tasa de hipoglucemias nocturnas y en las 24 horas). La eficacia y la tolerabilidad han sido similares a la Glar-100. Su efecto más prolongado y la flexibilidad en el horario de la aplicación, permiten al paciente una ventana horaria de aplicación de 6 horas (a diferencia de la Glar-100, que requiere la aplicación a la misma hora diariamente). La Glar-300 aporta la misma cantidad de insulina en un tercio del volumen de inyección. Esta insulina forma un precipitado más pequeño que el de la Glar-100, con una cinética de absorción diferente y con una liberación gradual en un periodo de tiempo más prolongado. En consecuencia, la Glar-300 permite alcanzar niveles de glucosa más estables durante un periodo mayor de 24 horas, con menor fluctuación diurna y nocturna, con menor variabilidad glucémica.

3.4.3. Insulina Detemir (Det) El resultado de esta insulina de acción prolongada se produce por un mecanismo diferente a los otros análogos. La adición de un ácido graso de C14 (ácido mirístico) a la lisina en B29 le confiere la capacidad de unirse a la albúmina y de esta forma, actúa como un reservorio de insulina, prolongando su efecto. La remoción de una treonina en B30 facilita la formación de hexámeros, extendiendo su acción. Esta proteína es soluble a pH neutro y alcanza su efecto a los 90 min posterior a su administración, con niveles planos, permitiendo su uso como insulina basal. La Det generalmente debe ser usada en dos aplicaciones diarias (aún cuando una proporción importante de pacientes logran un buen control con una aplicación diaria). Su principal ventaja está dada porque es la insulina basal con la menor variabilidad intra sujeto entre las dosis. Comparada con NPH, tiene menos variaciones en su efecto en el mismo sujeto, su tiempo de máxima de acción no cambia según la edad y logra un mejor control metabólico. Al igual que con Glar, existe menor riesgo de hipoglucemia diurna y nocturna.

3.4.4. Insulina degludec (Deg) La insulina Deg tiene un mecanismo de absorción único, que le confiere un perfil de acción ultralento y estable. Su estructura se diferencia de la insulina humana en la terminación de la cadena β, en concreto, la deleción de treonina en B30 y la adición de un ácido graso de 16C unido a lisina B29 por medio de ácido glutámico. Esta modificación le atribuye a la Deg propiedades que le permiten formar un depósito soluble de multihexámeros tras su administración subcutánea. A partir del depósito subcutáneo, se produce la liberación paulatina de iones zinc y con ello, la disociación gradual de los monómeros de la insulina, que van pasando a la circulación de forma lenta y sostenida en el tiempo.

4. INDICACIONES PARA EL USO DE INSULINA La terapia con insulina es una de las herramientas más eficaces que existe en medicina, pero la decisión de cuándo y cómo iniciarla debe ser individualizada, acorde a las necesidades y objetivos de cada paciente. En la actualidad existen muchos preparados de insulina que pueden utilizarse; pese

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CONCEPTOS BÁSICOS DE INSULINOTERAPIA EN DIABETES MELLITUS TIPO 2

a que los pacientes pueden negarse al inicio de la insulinoterapia, esta negación puede ser superada con la educación y el entrenamiento. Con el tiempo la mayoría de los pacientes diabéticos van a necesitar terapia con insulina con el fin de disminuir el riesgo de las complicaciones de la enfermedad y poder lograr un control adecuado de la misma. Basado en esto y con el fin de definir los objetivos de las metas de la HbA1c (así como el momento óptimo de inicio de la insulina), se debe tener en cuenta varios factores como la edad, tiempo de duración de enfermedad, expectativa de vida, enfermedades concomitantes y quizás el más importante, el riesgo de hipoglucemia. De no cumplirse los objetivos de HbA1C con metformina (o con un régimen de 2 o más antidiabéticos orales ADO), la Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda adicionar una dosis diaria de insulina basal y eventualmente, puede ser requerido adicionar una dosis preprandial (o prandial) de insulina al esquema oral (para poder cumplir los objetivos metabólicos). El personal de salud debe tener en cuenta las necesidades y las preferencias del paciente. Las guías de práctica clínica han resumido las pautas de cómo y cuándo iniciar la terapia con insulina. Deben considerarse las indicaciones absolutas y relativas (ver Tabla 1).

Tabla 1. Indicaciones absolutas y relativas para el uso de insulina Indicaciones Absolutas

Relativas

Cetoacidosis diabética, estado hiperosmolar hiperglucémico, o síntomas catabólicos

Paciente hospitalizado por cirugía o enfermedad aguda

DM2 recién diagnosticada, con hiperglucemia pronunciada (≥300 mg/dL, o HbA1C ≥10%, con o sin síntomas graves, incluyendo pérdida de peso, poliuria, polidipsia (en presencia de cetonemia y/o cetonuria)

Enfermedad renal o hepática avanzada

DM2 no controlada con ≥1 ADO o GLP-1RA

Incapacidad para afrontar el costo de la insulina o para tolerar los efectos secundarios de los antidiabéticos orales

El cálculo inicial de la dosis de insulina basal puede obtenerse dividiendo por 18 el valor promedio de la glucemia o dividiendo por 10 el peso del paciente. Existen varios esquemas de inicio, sin embargo, en los ensayos clínicos se empieza usualmente con dosis basadas en el peso corporal (0,1-0,2 U/kg/día) o con dosis de 10U/día (estas últimas 2 estrategias son una aproximación fácil y rápida), lo importante es la titulación estricta y adecuada de la insulina independiente de la dosis con la cual se inicia. Cabe aquí el concepto que lo importante es “titular” correctamente, y no tanto el esquema de inicio (Ver Tabla 2). El uso de insulinas de última generación (como la Glar-100, Glar-300, Deg) ha permitido un mejoramiento en las metas de control glicémico en DM2 (que requieren el esquema combinado de fármacos orales/ insulina), estas insulinas pueden aplicarse una vez al día (en la mañana o en la noche). La terapia combinada de ADO + insulina basal, se asocia con menores cantidades en la dosis de insulina, comparativamente a la monoterapia con insulina. El tratamiento combinado con ADO (primordialmente metformina) se relaciona con una menor ganancia de peso (comparativamente a la monoterapia con insulina). Al iniciar un esquema con insulina basal debe continuarse el uso de la metformina y/o de los otros ADO, incluyendo las sulfonilúreas (revisando y considerando el uso de estas últimas si las hipoglicemias son un riesgo latente), siempre teniendo en cuenta el riesgo/beneficio de la polimedicación y del riesgo cardiovascular del paciente (en individuos con un riesgo cardiovascular establecido, en el cual exista beneficio del uso de

Tabla 2. Insulinización basal Insulinización basal

Diabetes gestacional Preferencia por la insulina Fuente. Elaboración propia

1664 6

4.1. Indicaciones para el uso de insulinoterapia basal

• Continuar con los fármacos ADO no insulínicos en las mismas dosis (metformina, inhibidores de la DPP-IV, GLP1RA, o inhibidores de SGLT2) • Valorar disminución o suspensión de sulfonilúreas, glinidas o pioglitazona • Comenzar con 10 U/día: - NPH o Det antes de acostarse - Glar-100, Glar-300 o Deg (a cualquier hora) • Ajustar la dosis de insulina según la glucemia basal - Aumentar 2U cada 3 días hasta alcanzar una glucemia basal 24 Fuente. Elaboración propia

HbA1c es un parámetro importante para establecer si un paciente se beneficia en mayor o en menor medida del uso de insulina basal. Es claro que cuando el valor de la HbA1c se encuentra 8,5%, el principal determinante es la glucemia en ayunas. Este concepto es la base para considerar el uso de insulina basal en aquellos pacientes con valores muy elevados de HbA1 (a mayor valor de la HbA1c por encima de 8,0 % la prescripción para el uso de insulina basal es mayor, puesto que su uso se indica con el propósito de disminuir la producción hepática de glucosa, principal determinante del aumento de la glucemia en ayunas) (ver Figura 3). Este “equilibrio” entre la glucemia en ayunas, la glucemia postprandial y el valor de la HbA1c, es clave al considerar el uso o requerimiento Glucemia en ayunas

Glucemia postprandial

4.2. Indicaciones para el uso del esquema basal-plus

Contribución (%)

100 80

30

50

55

60

50

45

40

60 40

0

70

70

20 10,2

Rango de la HbA1C (%) Figura 3. Impacto de la glucemia en ayunas y postprandial sobre el nivel de la HbA1c. Fuente. Adaptado de Diabetes Care. 2003;26:881-885

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de insulina basal y/o el uso de fármacos que tienen efecto postprandial (p.ej., GLP-1RA). Siempre ha sido motivo de discusión establecer el límite o “techo” de la dosis de insulina en el esquema basal (en monoterapia o aunado a otros ADO); por ello, se ha establecido que cuando un paciente ha llegado a un “techo” de dosis de insulina basal de 0,5 U/kg/día y no ha logrado el control metabólico establecido, insistir en incrementar más la dosis de insulina basal, aumenta el riesgo de hipoglucemias con un aumento importante en el peso (y poco efecto sobre el nivel de HbA1c). Así, se recomienda intensificar la terapia bien sea con un esquema basal-plus, un esquema basal-bolo, un esquema con insulinas premezcladas o un esquema con insulina basal + GLP-1RA (también puede hacerse con ADO como inhibidores del SGLT2, inhibidores de DPP-IV, etc.).

A pesar del tratamiento con insulina basal y/o ADO, muchos pacientes no logran las metas de HbA1c y requieren un tratamiento adicional con bolos de insulina de acción corta, lo que se conoce con el nombre de esquema insulínico basal-plus. Hasta la fecha, los estudios no muestran diferencias en la morbimortalidad cardiovascular entre los distintos regímenes de insulinoterapia ya sea en esquema basal-plus, basal-bolo o insulinas premezcladas; lo que sí se sabe es que una falta de intensificación —cuando se requiere— se asocia con un mayor riesgo de comorbilidades. Agregar bolos de insulina prandial (regular o análogos de acción rápida) an-

Hernando Vargas Uricoechea / Hernando David Vargas Sierra tes de las comidas (que puede iniciarse con un bolo en la comida principal del paciente o en aquella comida que origine el mayor aumento de la glucemia postprandial) es lo que se denomina esquema basal-plus. Cuando no se logra un buen control, se puede cambiar a un esquema basal con dos bolos de insulina prandial, lo que se denomina esquema basal-plus-plus. En la estrategia basal-plus se debe comenzar con 4U (o el equivalente al 10% de la dosis de insulina basal que venía recibiendo el paciente) antes de la comida más copiosa, haciendo seguimiento con la glucemia postprandial a las 2 horas (9 %

Después de una titulación óptima de la insulina basal, iniciar esquema basal-plus, para lograr una HbA1c ≤7 %

Pacientes tratados con insulina basal en combinación con ADO, con HbA1c >8 %, que no aceptan tratamiento con esquema basal-bolo

Pauta de transición y progresión, esquema basal-plus-plus (antes del esquema basal-bolo)

Pacientes tratados previamente con dos dosis de insulina premezclada

Si existen hipoglucemias frecuentes o insulinización reciente, con perfiles glucémicos muy irregulares

Pacientes tratados con glucocorticoides

Permite el control glucémico en las mañanas y/o en las tardes Fuente. Elaboración propia

4.3. Indicaciones para el esquema con insulinas premezcladas En aquellos individuos en quienes no se consiga un adecuado control glucémico con una dosis de insulina basal, sobre todo a expensas de una elevación de las glucemias postprandiales, el uso de insulinas premezcladas puede ser una opción a considerar. Estas insulinas suelen utilizarse en dos dosis (una con el desayuno y otra con la cena). Inicialmente se divide la dosis de insulina basal (independiente del tipo) que recibe el paciente, de manera que se administra en forma de insulina premezclada, mitad de la dosis con el desayuno y la otra mitad con la cena. En general, se puede empezar por una mezcla con un porcentaje bajo de insulina rápida (del 25 o del 30%). La dosis de insulina matutina se ajustará en función de la glucemia antes de la cena, y la dosis de insulina de la cena con la glucemia antes del desayuno, de manera que se aumentarán sus dosis en 2U cada tres días hasta que los valores de glucemia antes de desayuno y cena sean 180 mg/dL, se debe cambiar la insulina premezclada por otra con un mayor porcentaje de insulina rápida (habitualmente al 50%) y nuevamente se ajusta la dosis de insulina según los valores de la glucemia preprandial y postprandial (dos horas después del desayuno y de la cena). En aquellos casos donde los pacientes presentan glucemias postprandiales elevadas ulterior al almuerzo, se debe considerar una tercera dosis de insulina al mediodía, que podrá ser de insulina premezclada o de insulina rápida (o considerar de una vez un esquema basal-bolo). En individuos que poseen el hábito de realizar un desayuno y una cena abundantes (con una comida ligera al mediodía) una muy buena opción de manejo es el uso de insulinas premezcladas; si bien, en aquellas personas en que las comidas principales son el almuerzo y la cena, es preferible el empleo de un esquema basal-plusplus, de modo que el candidato ideal para el uso de insulinas premezcladas es aquel paciente en el que no se tiene la indicación de un ajuste glucémico estricto y en donde sus comidas principales sean el desayuno y la cena. Al comparar un régimen de insulina premezclada con uno de insulina basal, el primero consigue niveles más bajos de HbA1c aunque incrementa el riesgo de hipoglucemias y de aumento de peso. Los tratamientos con insulinas análogas premezcladas (NPL) producen resultados similares a aquellos con insulina humana premezclada (NPH/

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CONCEPTOS BÁSICOS DE INSULINOTERAPIA EN DIABETES MELLITUS TIPO 2

regular) en cuanto la reducción de los niveles de glucemia en ayunas, HbA1c y en la incidencia de hipoglucemias, siendo más eficaces en la reducción de la glucemia postprandial. Por ello, deben considerarse las insulinas análogas premezcladas en vez de las premezclas de NPH/regular, particularmente en pacientes en los que la hipoglucemia sea un problema o en aquellos en los que los niveles de glucemia postprandiales sean marcadamente elevados (o en personas que prefieran inyectarse la insulina inmediatamente antes de la ingesta de alimentos). Los regímenes de insulinización con premezclas o con esquema basal-bolo parecen ser igualmente eficaces en la reducción de la HbA1c. Las necesidades diarias de insulina y el peso se incrementan con ambos regímenes, en tanto que las tasas de hipoglucemia son comparables entre sí (ver Figura 4).

4.4. Indicaciones para el esquema basal-bolo Pese a que el régimen basal-bolo es el más potente y el escalón final en los algoritmos de intensificación del manejo de la DM, aún no hay una evidencia definitiva de que sea superior frente a otras opciones terapéuticas, no obstante, hay que aclarar que no existe una mayor potencia hipoglucemiante frente al régimen de insulinas premezcladas. El esquema basal-bolo se recomienda actualmente para individuos con DM2 porque es un enfoque más proactivo, que simula o imita los patrones fisiológicos normales de la secreción de insulina endógena. Para iniciarlo, se recomienda dividir la dosis diaria total de insulina en 50% de insulina basal (NPH, Det, Glar-100, Glar-300, Deg) y 50% de insulina en Efecto de la insulina (premezclas)

Tiempo de duración de acción de la insulina Mezcla 70:30; 70:25 Mezcla 70:30

Glulisina, lispro, aspart NPH

Regular o cristalina

D

A

C

HDD

NPH

Noche, madrugada, pre-desayuno

D: Desayuno; A: Almuerzo; C: Cena; HDD: Hora de dormir. Figura 4. Esquema con premezclas de insulina. Fuente. Elaboración propia.

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bolo (regular, o análogos de acción corta). En este esquema, la insulina regular o los análogos de acción corta se administran tres veces al día. El menor tiempo de inicio de efecto de los análogos de acción corta, minimiza la hiperglucemia postprandial y su duración de acción (4 a 6 horas) reduce el riesgo de hipoglucemia entre comidas. En lo posible debe evitarse un círculo vicioso relativamente frecuente, en el cual se presenta lo descrito en la Figura 5. Siempre que se presenten cuadros de hipoglucemia e hiperglucemia, debe abordarse primero la hipoglucemia, dado que la hiperglucemia a menudo se debe a un tratamiento excesivo de la hipoglucemia. Las recomendaciones generales para el inicio del esquema basal-bolo se resumen a continuación: • Debe comenzarse con una dosis de 0,3-0,5U/ kg/día. Esta se repartirá en un 50% de insulina basal y un 50% de insulina prandial, la dosis de insulina rápida/prandial se dividirá en tres para su administración antes de las tres comidas. • El ajuste de la glucemia basal deberá realizarse si es >130 mg/dL, aumentando en 2U la insulina basal cada 3 días. El ajuste de la insulina rápida debe hacerse de acuerdo a los niveles de la glucemia a 2 horas postprandial; si esta es >180 mg/dL, se aumentará 1-2U la insulina rápida de esa comida hasta llegar al objetivo. • Siempre que sea posible, se recomiendan los autoajustes por el paciente, ya que son seguros y reducen el número de visitas presenciales. El esquema basal-bolo puede representarse de la siguiente manera (Figuras 6, 7, y 8).

Refrigerio realizado por el paciente → bolo de insulina para corregir la hiperglucemia por dicho refrigerio → acumulación de insulina → hipoglucemia → incremento en la ingesta de alimentos → hiperglucemia → mayor requerimiento de insulina en bolo (adicionales) → mayor acumulación de insulina → y así sucesivamente. Figura 5. Círculo vicioso frecuentemente observado en individuos que manejan bolos prandiales y para corrección durante los refrigerios. Fuente. Elaboración propia

Hernando Vargas Uricoechea / Hernando David Vargas Sierra

Insulina en plasma

Secreción pancreática de insulina Insulina regular Insulina NPH

Hora

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8:00

12:00

16:00

20:00

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4:00

8:00

Figura 6. Esquema basal-bolo, con insulina NPH + insulina regular. Se parte del hecho que es un individuo con 3 comidas principales. Si la dosis diaria de NPH es >30U, deberá fraccionarse la dosis 2 veces al día, en una proporción 70:30 o 50:50. Fuente. Elaboración propia

Insulina en plasma

Secreción pancreática de insulina Insulina glulisina, aspart, lispro Insulina NPH

Hora

4:00

8:00

12:00

16:00

20:00

23:59

4:00

8:00

Figura 7. Esquema basal-bolo, con insulina NPH + insulinas de acción corta. Se parte del hecho que es un individuo con 3 comidas principales. Si la dosis diaria de NPH es >30U, deberá fraccionarse la dosis 2 veces al día, en una proporción 70:30 o 50:50. Fuente. Elaboración propia

Insulina en plasma

Secreción pancreática de insulina Insulina glulisina, aspart, lispro Insulina Det, Glar-100, Glar-300, Deg

Hora

4:00

8:00

12:00

16:00

20:00

23:59

4:00

8:00

Figura 8. Esquema basal-bolo, con insulinas de acción larga + insulinas de acción corta. Se parte del hecho que es un individuo con 3 comidas principales. Para la insulina Det, debe tenerse en cuenta que, eventualmente, algunos pacientes requerirán fraccionar la dosis 2 veces al día. Fuente. Elaboración propia

11 1669

CONCEPTOS BÁSICOS DE INSULINOTERAPIA EN DIABETES MELLITUS TIPO 2

4.5. Esquema insulina basal + GLP-1RA Uno de los grandes inconvenientes en el paciente con DM2 es la inercia clínica y terapéutica, sumado al impacto que dicha inercia tiene sobre diversos resultados clínicos. La carga hiperglucémica se asocia con complicaciones microvasculares y macrovasculares a largo plazo (el denominado legado disglucémico). El diagnóstico precoz y el control glucémico intensivo han demostrado de manera concluyente, una reducción significativa de las complicaciones microvasculares (y posiblemente, las complicaciones macrovasculares durante un largo período de seguimiento). A pesar de que se ha observado una mejoría demostrada en la supervivencia de la enfermedad cardiovascular en la población general, las personas con DM2 siguen teniendo un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular en comparación con controles poblacionales (emparejados). Una proporción muy alta de pacientes no logra alcanzar los objetivos glucémicos recomendados durante un período de tiempo considerable después del diagnóstico de DM, lo que conduce a las complicaciones ya descritas. Otra proporción importante de pacientes no logra alcanzar los objetivos glucémicos durante un período de tiempo considerable después del diagnóstico de DM, lo que conduce a un mayor riesgo de complicaciones micro y macrovasculares (ver Figura 9). Pacientes con HbA1c≥7% a quienes no se les intensificó la terapia en el primer 1 año desde el diagnóstico

8,5%

Pacientes con HbA1c2% por encima de la meta (individualizada) de HbA1c. Se dispone en el mercado de 2 combinaciones fijas de insulina basal + GLP-1RA, una de ellas, con Deg + Liraglutide (presentación única en proporción: 1U de Deg/0,036 mg de Liraglutide) y la otra con Glar-100 + Lixisenatide (dos presentaciones: 2U de Glar-100/1 µg de Lixisenatide y otra de 3U de Glar-

100/1 µg de Lixisenatide). Estas combinaciones fijas han demostrado tener un efecto significativamente mayor sobre la reducción en los valores de HbA1c, con menor riesgo de hipoglucemias, y mayor reducción del peso, junto a una menor tasa de eventos adversos gastrointestinales (al compararse con monoterapia con insulina basal o con GLP-1RA). Una secuencia escalonada en la intensificación del manejo en individuos con DM2 y de acuerdo con la naturaleza progresiva de la enfermedad, se resume en la Figura 11.

Basal bolo +/- ADO +´-GLP-1RA Basal plus-plus+/ADO+/-GLP-1RA

Basal plus+/- ADO +/-GLP-1RA Insulina basal+/ADO+/-GLP-1RA o IP

CTEV CTEV

CTEV CTEV

2-3 ADO

ADO (p. ej., metformina)

CTEV CTEV

Deterioro progresivo de la célula β

Figura 11. Secuencia escalonada propuesta para intensificar el tratamiento en pacientes con DM2, según la progresión de la enfermedad. ADO: Antidiabéticos orales, GLP-1RA: Agonistas del receptor de GLP-1, IP: Insulinas premezcladas, CTEV: Cambios terapéuticos en el estilo de vida. Fuente. Elaboración propia

13 1671

CONCEPTOS BÁSICOS DE INSULINOTERAPIA EN DIABETES MELLITUS TIPO 2

5. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Vargas-Uricoechea H, Frias JP. Efficacy and safety of the second generation basal insulin analogs in type 2 diabetes mellitus: A critical appraisal. Diabetes Metab Syndr. 2019; 13(3): 1975-1989 Aschner P. Insulin Therapy in Type 2 Diabetes. Am J Ther. 2020; 27(1): e79-e90 Cernea S, Raz I. Insulin Therapy: Future Perspectives. Am J Ther. 2020; 27(1): e121-e132 Ehren M, Klein HH. Insulin therapy-new insulin analogues. Internist (Berl). 2019; 60(9): 887-894 Wallia A, Molitch ME. Insulin Therapy for Type 2 Diabetes Mellitus. JAMA. 2014; 311(22): 2315-2325 Rachdaoui N. Insulin: The Friend and the Foe in the Development of Type 2 Diabetes Mellitus. Int J Mol Sci. 2020; 21(5): 1770 Hodish, I. Insulin therapy for type 2 diabetes – are we there yet? The d-Nav® story. Clin Diabetes Endocrinol.2018; 4, 8. https://doi.org/10.1186/ s40842-018-0056-5 Katsiki N, Ferrannini E, Mantzoros C. New American Diabetes Association (ADA)/European Association for the Study of Diabetes (EASD) guidelines for the pharmacotherapy of type 2 diabetes: Placing them into a practicing physician’s perspective. Metabolism. 2020; 107: 154218 Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, Rossing P, Mingrone G, et al. 2019 update to: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2020; 63(2): 221-228 Marx N, Davies MJ, Grant PJ, Mathieu C, Petrie JR, et al. Guideline recommendations and the positioning of newer drugs in type 2 diabetes care. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021; 9(1): 46-52 Mudaliar S, Edelman SV. Insulin therapy in type 2 diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am. 2001; 30(4): 935-82 Swinnen SG, Hoekstra JB, DeVries JH. Insulin therapy for type 2 diabetes. Diabetes Care. 2009;32(Suppl 2): S253-S259 Raccah D. Basal insulin treatment intensification in patients with type 2 diabetes mellitus: A comprehensive systematic review of current options. Diabetes Metab. 2017; 43(2): 110-124 Hanefeld M, Fleischmann H, Siegmund T. et al. Rationale for Timely Insulin Therapy in Type 2 Diabetes Within the Framework of Individualised Treatment: 2020 Update. Diabetes Ther.2020; 11: 1645-1666 Barnett AH. Complementing insulin therapy to achieve glycemic control. Adv Ther. 2013; 30(6): 557-576

1672 14

American Diabetes Association. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care. 2021; 44(Suppl 1): S111-S124 Cahn A, Miccoli R, Dardano A, Del Prato S. New forms of insulin and insulin therapies for the treatment of type 2 diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015; 3(8): 638-52 Home P, Itzhak B. Is Insulin Therapy Safe? Am J Ther. 2020; 27(1): e106-e114 Yen FS, Wei JC, Liu JS, Hsu CC, Hwu CM. The factors associated with insulin nonpersistence in persons with type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2020; 167: 108356 RSSDI-ESI Consensus Group. RSSDI-ESI Clinical Practice Recommendations for the Management of Type 2 Diabetes Mellitus 2020. Indian J Endocrinol Metab. 2020; 24(1): 1-122

HIPOGLUCEMIA EN EL PACIENTE DIABÉTICO Katherine Restrepo*

Katherine Restrepo1*

1. Introducción

1.1. Incidencia La hipoglucemia es un problema bien identificado en el tratamiento intensivo de los pacientes con diabetes tipo 1, quienes tienen un riesgo de más de tres veces de episodios de hipoglucemia severa (ver Figura 1). La incidencia de cualquier episodio de hipoglucemia es de 4,3 por 100 pacientes/año y de hipoglucemia severa es de 115 episodios por 100 pacientes/año. Médica especialista en Medicina Interna y Endocrinología. Docente Cátedra de Pregrado Pontificia Universidad Javeriana, Seccional Cali-Colombia. Vicepresidenta Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo.

*

120 Hipoglucemia severa por 100 pacientes/año

En las últimas dos décadas, la hipoglucemia ha emergido como la principal barrera para alcanzar las metas de control glucémico tanto en pacientes con diabetes tipo 1 como en tipo 2. El control intensivo de los pacientes diabéticos, con el fin de alcanzar metas y reducir las complicaciones micro y macro vasculares a largo plazo, aumenta el riesgo y frecuencia de episodios de hipoglucemia. Existe una gran evidencia clínica que reporta los efectos deletéreos de la hipoglucemia: aumento de morbilidad, mortalidad, costos en atención médica, deterioro de calidad de vida y pobre adherencia a los diferentes esquemas de tratamiento. Por lo anterior, las diferentes asociaciones científicas profesionales recomiendan como prioridad reducir el riesgo de hipoglucemia para lograr ganancia en materia de seguridad, adherencia al tratamiento y reducción de costos. En este capítulo revisaremos el impacto de la hipoglucemia en el manejo del paciente diabético, su prevención y tratamiento.

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Hemglobina glicosilada % (A1C) Figura 1. Aumento del riesgo de hipoglucemia con control glucémico intensivo en diabetes tipo 1. En el estudio DCCT hubo un aumento progresivo en la incidencia de episodios de hipoglucemia severa a medida que se alcanzaba la meta de A1C, en pacientes con diabetes tipo 1 en terapia intensiva con insulina. Fuente. Tomado y adaptado de: Diabetes Control and Complications Trial Research Group, Nathan DM, Genuth S, Lachin J et al, 1993

La hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo 2 es menos frecuente, pero también es subdiagnosticada. La incidencia de cualquier episodio de hipoglucemia es de 1,6 por 100 pacientes/año y de hipoglucemia severa de 35 episodios por 100 pacientes/ año, lo que equivale a una tercera parte de los casos en diabetes tipo 1 (ver Figura 2). La frecuencia de episodios de hipoglucemia en diabetes tipo 2 con el tiempo se va aproximando a la presentada en diabetes tipo 1, debido a la progresión de la enfermedad y a la necesidad de manejo con insulina.

1 1673

Proporción de pacientes con al menos un episodio de hipoglucemia cada año

HIPOGLUCEMIA EN EL PACIENTE DIABÉTICO

4.0%

fisiológico del rango no diabético en ayunas y es cercano al umbral para la respuesta de las hormonas contrarregulatorias. Algunos autores recomiendan un valor 20 pmol/L, > 90 pg/ml), sin embargo, puede haber superposición de valores con los vistos en Enfermedad de Cushing en un 30% de los casos, lo cual limita la utilización para diferenciar las 2 condiciones. Se ha sugerido la medición de precursores de ACTH (pro-ACTH, POMC), pero no se encuentran disponibles de rutina y no han demostrado detectar las fuentes de ACTH ectópicas. En pacientes con tumores adrenales y

1746 20

manifestaciones clínicas, la ACTH casi que invariablemente se encuentra indetectable (< 1 pmol/L), a menos que haya interferencia con el ensayo. En la hiperplasia macronodular, a presencia de niveles normales-bajos o intermitentemente detectables dificulta el diagnóstico. El peligro es que en pacientes con asimetría del compromiso nodular se llegue a un diagnóstico de adenoma, se ignore la ACTH y se realice una adrenalectomía inapropiada. Sin embargo, en algunos pacientes se pueden desarrollar tumores adrenales autónomos y si se requeriría una adrenalectomía unilateral a pesar de niveles detectables de ACTH. Simplificando el análisis, algunos autores plantean una diferenciación más pragmática según los valores de ACTH. Si los valores son < 5pg/ml (1.1 pmol/L) en un paciente con hipercortisolemia, se considera una enfermedad ACTH independiente y el siguiente paso sería una imagen por TAC de las glándulas adrenales. En el caso de identificación de enfermedad ACTH independiente, con hiperplasia bilateral micro o macronodular en la imagen, se requieren pruebas complementarias. En pacientes con concentraciones intermedias de 5 a 20 pg/ml (1.1 a 4.4 pmol/L) se debería proceder con el test de CRH. La respuesta a esta indicaría la presencia de Enfermedad de Cushing. El resto de los pacientes con enfermedad ACTH dependiente (ACTH > 20 pg/ml) deben proceder a una imagen hipofisiaria (RMN). Si se define una lesión hipofisiaria en general > 6mm y el test de dosis alta de dexametasona y la prueba de CRH son consistentes con la enfermedad de Cushing, generalmente no se requieren más pruebas diagnósticas. En algunos casos en pacientes con enfermedad ACTH dependiente se requerirá pruebas como la cateterización de senos petrosos inferiores. Esta estaría indicada en pacientes con RMN no clara (lesiones < 6mm) o pruebas no invasivas discordantes para la diferenciación entre enfermedad de Cushing o secreción ectópica de ACTH.

5.2. Potasio plasmático La alcalosis hipocalémica se presenta en 95% de los pacientes con síndrome de ACTH ectópica pero en menos de 10% de los que presentan Enfermedad de Cushing. Generalmente por los valores mayores de cortisol en la forma ACTH ectópica se satura el efecto protector renal de la 11 βHSD2, con hipertensión mineralocorticoide.

Alejandro Marín Sánchez

5.3. Test de supresión con dosis alta de Dexametasona El concepto para la utilización de dosis alta de dexametasona es que, en la enfermedad de Cushing, la retroalimentación negativa de la ACTH se reinicia a un nivel mayor del normal. Por tanto, los valores de cortisol no se suprimen con la dosis baja de dexametasona, pero sí con dosis altas de esta. En la prueba original desarrollada por Liddle en los 60´s, se administraba dexametasona 2 mg c/6h por 48 horas, demostrando una reducción del 50% de 17-hidroxicorticosteroides urinarios. Actualmente se sugiere realizar la medición de cortisol plasmático o urinario (o ambos) al momento 0 y +48 horas, con una supresión mayor del 50% del cortisol plasmático sobre el basal, como criterio de respuesta. Generalmente la supresión es mayor en pacientes con valores basales de cortisol más bajos. Se había demostrado que en mujeres con síndrome de Cushing ACTH dependiente, en las que la probabilidad pretest para enfermedad de Cushing era del 90%, la sensibilidad de la prueba es del 80%, siendo menor que la pre. Ante esta situación se ha cuestionado la utilidad del test, cuando se encuentran disponibles las pruebas de senos petrosos inferiores. Si en general el valor de supresión de cortisol con la dosis baja de dexametasona es mayor del 50%, no se considera que exista un valor agregado diagnóstico en la realización de la prueba de supresión con dosis alta.

5.4. Test de CRH La CRH de origen ovino difiere en 7 residuos de aminoácidos de la humana, pero es ligeramente más efectiva en la estimulación para la liberación de ACTH. El test implica la aplicación de CRH ovina o humana en dosis de 1ug/kg o una dosis única de 100ug. Se puede realizar en la mañana o en la tarde. Tras la muestra basal, se realizan muestras cada 15 minutos por 1 a 2 horas. En los sujetos normales, la CRH produce un aumento de la ACTH y cortisol del 15 al 20%. Esta respuesta se encuentra aumentada en los pacientes con Enfermedad de Cushing y típicamente se observa un aumento del 50% de la ACTH y del cortisol mayor del 20% sobre los valores basales. En la diferenciación de la enfermedad de Cushing dependiente de hipófisis vs la producción de ACTH ectópica, las respuestas de la ACTH y cortisol a la CRH tienen una especificidad del 90%. Sin embargo, una prueba positiva definida por aumento de la ACTH en 100% o del cortisol en 50% sobre el basal efectivamente elimina el diagnóstico de sín-

drome de ACTH ectópica, siendo este el real beneficio de la prueba. Un 10% de los pacientes con enfermedad de Cushing no responden a la CRH.

5.5. Cateterismo venoso selectivo de senos petrosos inferiores (IPSS por sus siglas en inglés) La prueba con mayor posibilidad de discriminación de la enfermedad de Cushing vs una producción ectópica de ACTH es el IPSS. Como la sangre venosa de cada mitad de la hipófisis drena al seno petroso inferior ipsilateral, el cateterismo simultáneo de ambos senos permite distinguir una fuente ectópica. Virtualmente en todos los pacientes con síndrome de ACTH ectópica, el ratio de la concentración en seno petroso inferior y la muestra tomada de sangre periférica venosa es menor de 1.4:1. En contraste, el ratio es mayor de 2 en la Enfermedad de Cushing. Sin embargo, ante la posibilidad de secreción intermitente de ACTH se considera de utilidad realizar mediciones antes y a intervalos (2, 5, 15 min) tras la inyección IV de 100ug de CRH ovina o humana. Con este enfoque, un ratio de ACTH petrosa/periférica >3 tiene una sensibilidad del 95% y especificidad cercana al 100% para el diagnóstico de enfermedad de Cushing (n=69). Cuando no se cuenta con CRH, algunos centros consideran el uso de desmopresina, pero puede haber alteraciones en el ratio en algunos casos. Cuando no hay gradiente y el venograma confirma la correcta ubicación del catéter, la medición de prolactina y la corrección de los valores de ACTH reducen la tasa de falsos negativos. El IPSS también permitiría teóricamente identificar la lateralidad de la lesión en pacientes en quienes otras técnicas han fallado en la demostración de microadenomas. Sin embargo, se ha criticado el valor predictivo de la localización del tumor, pues algunas lesiones pueden ser centrales y drenar a ambos senos. Por este motivo no se recomienda la utilización de esta prueba como el método único que guíe el procedimiento quirúrgico. Esta prueba se asocia con dificultades técnicas y la posibilidad de complicaciones (trombosis, dolor aural) y solo se debe realizar en centros de referencia, cuando el diagnóstico diferencial permanece dudoso (como en la falta de supresión adecuada con dosis alta de dexametasona o en la respuesta a CRH, en ausencia de una lesión hipofisiaria en la resonancia). Según la identificación inicial por los valores de ACTH se puede guiar la realización de las imágenes y definir el manejo definitivo si es posible (ver Figura 6).

21 1747

SÍNDROME DE CUSHING

Síndrome de Cushing Clínica y Bioquímicamente Confirmado Diagnóstico Diferencial ACTH

Suprimida

Detectable

TAC Adrenal (Considerar Hiperplasia Macronodular)

Enfermedad ACTH Dependiente

Supresión del 50% del cortisol tras dosis alta o baja de dexametasona (2mg c/6h 48h) y 50% de aumento de cortisol con estímulo de CRH y RMN de hipófisis positiva Proceder a hipofisectomía transesfenoidal

Test no concluyente (falla de 1 de los criterios) IPSS con CRH Gradiente positivo ACTH Enfermedad de Cushing Hiposisectomía Transesfenoidal No Gradiente de ACTH Síndrome de ACTH Ectópica Realizar estudio radiológico apropiado ± muestra venosa

Figura 6. Pruebas para la confirmación de etiología del síndrome de Cushing., IPSS: cateterismo selectivo senos petrosos inferiores. Fuente. Elaboración propia

5.6. Localización de la fuente de ACTH La RMN de hipofisis es el estudio de elección una vez de logra la confirmación bioquímica de la Enfermedad de Cushing. Esta alcanza una sensibilidad del 60% y especificidad del 87%. Cerca del 90% de las lesiones productoras de ACTH hipofisiarias son menores de 10 mm. Las características clásicas del microadenoma hipofisiario son hipointensidad en T1-weighted tras el contraste con gadolinio, posible asociación con desviación del tallo hipofisiario y aspecto superior convexo glandular. En el caso de las lesiones adrenales, el TAC ofrece una mejor re-

1748 22

solución espacial y es el procedimiento de elección, aunque la resonancia pudiera brindar información en pacientes con sospecha de carcinoma adrenal. Los incidentalomas adrenales se pueden presentar hasta en 5% de los sujetos normales, por lo tanto la imagen adrenal no debe llevarse a cabo a menos que se haya definido bioquímicamente que el compromiso tiene una causa adrenal primaria (como las concentraciones de ACTH indetectables). Los carcinomas adrenales generalmente son más grandes y se asocian con metástasis al momento del diagnóstico. A pesar de las mejorías técnicas en RMN, no siempre se logra identificar la lesión hipofisiaria

Alejandro Marín Sánchez primaria. Como se mencionó anteriormente el papel de la localización con el IPSS no es plenamente aceptado. La consideración de un ratio entre senos petrosos de 1.4 o mayor para predecir la ubicación no ha tenido buenos resultados, con estudios que indican precisión del 69 al 78%. Con la utilización del ratio normalizado por prolactina, en un estudio se evidenció una potencial mejoria en la ubicación de la lateralidad de la lesión (75 vs 54%, n=28). Se requiere una mayor muestra en los estudios prospectivos para poder considerar la consideración de este como una herramienta fiable con dicho fin. Al momento la lateralización del IPSS solo puede considerarse como una guía para iniciar la exploración transesfenoidal en los casos con RMN negativa. En el caso de sindrome de ACTH ectópica el uso de TAC, RMN o imágenes funcionales como octreoscan y PET pueden utilizarse para la ubicación de la fuente. La estrategia óptima de identificación aun no ha sido definida, pues ninguna de las modalidades diagnósticas identifica todos los posibles tumores. Puesto que la mayoría de los tumores son intratorácicos, las imágenes iniciales deberían centrarse en dicha zona. Los TAC multicorte delgado y la RMN de 3 Teslas mejoran la detección tumoeral, pero pueden tener una tasa de falsos positivos importante. Como muchas lesiones tumorales neuroendocrinas expresan receptores del subtipo de somatostatina (SST), las imágenes específicas pudieran utilizarse. Sin embargo, la identificación sería dependiente del subtipo de receptor expresado (SST1-5), el grado de expresión, el tamaño tumoral y la dosis del radiofármaco. Una dificultad es que los glucocorticoides in vitro se han asociado con un proceso de regulación a la baja de la expresión de los receptores SST en las células neuroendocrinas. La observación tambien se ha planteado ante el cambio en el patrón de captación de pacientes que han utilizado Mifepristone (un antagonista de receptor glucocorticoide), al realizar octreoscan y lograr una correcta identificación del tumor, con un estudio previo negativo. Uno de los agentes más utilizados es el 6β-iodomethyl-19-norcolesterol marcado con I136, el cual actua como marcador de la captación de colesterol adrenocortical. En el caso de este, el isótopo es captado por el adenoma pero no por la suprarrenal contralateral. La gammagrafia adrenal puede ser útil en pacientes con sospecha de hiperplasia macronoduar, aunque no es muy utilizada, pero sería valiosa pues los TAC pueden sugerir enfermedad unilateral, mientras el estudio con isótopos identificaría el compromiso bilateral. El uso de imágenes con Ga68-DOTATATE y DOTATOC con PET,

los cuales tienen una alta afinidad por SST2, parece ser prometedor en la identificación de lesiones neuroendocrinas gatrointestinales-pancreáticas y pulmonares. Los tumores que suelen generar la ACTH ectópica suelen tener tasa metabólica baja, por lo cual el uso de PET scan con 18 fluorodeoxiglucosa parecer tener una utilidad limitada en la ubicación tumoral, pero pudiera usarse, en caso de considerar compromiso metastásico.

6. TRATAMIENTO La meta de tratamiento en todos los pacientes con Síndrome de Cushing es alcanzar la normalización de la función hipotálamo-hipofisiaria-adrenal y la reversión de los signos, síntomas y comorbilidades. El manejo óptimo implica la localización y la remoción completa de la lesión productora de ACTH hipofisiaria, el tumor con producción ectópica o aquella lesión adrenal que produzca cortisol. Las guías de manejo de la Endocrine society plantean que no se debe iniciar tratamiento para la reducción de los valores de cortisol cuando no se ha establecido el diagnóstico y tampoco se debe intentar terapia cuando solo hay alteraciones bioquímicas limítrofes del eje, sin presentarse signos específicos del síndrome. La cirugía sigue siendo la primera línea de tratamiento en todas las formas del síndrome de Cushing. La tasa de remisión tras la cirugia transesfenoidal suele ser del 6080%, pero menor del 15% en macroadenomas, con una tasa de recaída a 10 años del 20%. Sin embargo, la evolución depende de la habilidad del cirujano y pudiera tener una tasa de éxito hasta del 90% en centros experimentados. Una de las condiciones a vigilar, tras el manejo quirúrgico, es la posibilidad de hipocortisolismo. Los pacientes pueden requerir manejo con glucocorticoide hasta su recuperación (6-18 meses postcirugía). Aunque los valores de cortisol postoperatorios menores de 2 ug/dl (< 54 nmol/L) son más sugestivos de remisión a largo plazo, ningun valor de cortisol en realidad excluye la posibilidad de recurrencia. Esta situación resalta la importancia de continuar la vigilancia y la búsqueda de terapias adicionales en el caso de la Enfermedad de Cushing. La radiación hipofisiaria es una terapia de 2ª línea para el manejo de enfermedad de Cushing recurrente o persistente. Los inhibidores de enzimas adrenales pueden ser utilizados para controlar aquellos pacientes que no tuvieron respuesta a la radioterapia. La radioterapia convencional logra la corrección del hipercortisolismo en 85% de los

23 1749

SÍNDROME DE CUSHING

adultos cuando se usa en combinación con cirugia reductora de masa tumoral (debulking). Hoy en día se considera que la cirugía estereotáxica es efectiva más rápidamente, pero se ha asociado con tasas de recaída del 20%. Así como en el caso de la enfermedad de Cushing, en las lesiones ectópicas productoras de ACTH, la remoción de la lesión es el tratamiento óptimo. Sin embargo, algunas lesiones ocultas o metastásicas requieren terapia médica o adrenalectomía bilateral. La adrenalectomía laparoscópica unilateral o bilateral es el tratamiento de elección en las causas adrenales del síndrome, y suele tener buen pronóstico en las lesiones benignas. La adrenalectomía bilateral generalmente en el curso de compromiso ACTH dependiente puede ser utilizada cuando la cirugia y la terapia médica han sido infructuosas. Esta genera una rápida resolución del hipercortisolismo y la morbildiad relacionada. Sin embargo dicha conducta implica la suplencia permanente de gluco y mineralocorticoide. Otra preocupación en los pacientes es el potencial desarrollo de síndrome de Nelson (tumor local hipofisiario con efecto de masa, por una lesión nueva o por incremento al menos en 2 mm de diámetro), el cual se asocia con incremento de los niveles de ACTH y cambios de hiperpigmentación. Las técnicas de imagen actuales permiten una detección temprana y un manejo de la lesión más eficaz. Algunos investigadores plantean la posibilidad de realizar radioterapia hipofisiaria profiláctica, pero actualmente no se recomienda esta. En los casos de lesiones metastásicas u ocultas productoras de ACTH se puede considerar el manejo con análogos de somatostatina, inhibidores de enzimas adrenales o el mitotane. Tras una cirugia efectiva con criterios de curación, los signos y síntomas del sindrome suelen resolver gradualmente en un periodo de 2 a 12 meses, pero en general algunas manifestaciones como la HTA, osteoporosis y la intolerancia a la glucosa pueden no desaparecer. A pesar de la mejoría aparente clínica, estudios han demostrado que las mediciones de calidad de vida permanece alteradas aún con la remisión del hipercortisolismo. En relación a la terapia de primera línea, las guías de manejo de la Endocrine Society establecen como primer paso la resección quirúrgica de la lesion hipofisiaria, adrenal o ectópica, intentando en los casos adrenales el manejo unilateral específico y resección ganglionar cuando esté indicada, por manos experimentadas. Para la evaluación postoperatoria, se considera realizar la medición de sodio en varias oportunidades durante los primeros 5-14 días de las cirugias transesfenoidales para evitar complicaciones asociadas a variaciones de la ADH. De igual forma, se indica la valoración de T4L y prolactina en las primeras

1750 24

1-2 semanas de cirugía y descartar la posibillidad de hipopituitarismo. En cuanto al control de imágenes se recomienda la evaluación con RMN postquirúrgica hipofisiaria en un periodo de 1 a 3 meses. En el caso particular de la hiperplasia macronodular se indica manejo quirúrgico bilateral y terapia médica para el bloqueo de receptores aberrantes. En el caso del seguimiento bioquímico, se recomienda la medición de cortisol salival nocturno y el sérico en pacientes con eucortisolismo en el POP del manejo transesfenoidal, aun en los pacientes que se encontraban con eucortisolismo con terapia médica antes de la cirugía y realizar búsqueda de recurrencia en los pacientes con el Cushing ACTH-dependiente. La terapia médica suele ser necesaria mientras se realiza el manejo quirúrgico, en los casos de lesiones ocultas, o cuando la cirugía está contraindicada o no fue exitosa. El manejo médico incluye agentes inhibidores de la estereoidogénesis (ketoconazol, metirapone, mitotane y etomidato), aquellos que modulan la liberación de ACTH (agonistas somatostatina y dopamina), o bloqueo de la acción glucocorticoide en el receptor (mifepristone). Con cualquiera de estas opciones, el riesgo principal es el sobretratamiento y la insuficiencia adrenal. De esta forma, el control clínico puede lograrse por bloqueo de la producción de cortisol para alcanzar los niveles normales o por bloqueo completo de la secreción junto con requerimiento de suplencia de glucocorticoide (Block and replace). Independientemente de la estrategia, los pacientes deben ser informados sobre el riesgo de insuficiencia adrenal y el uso de corticoides en caso de emergencia, como enfermedad intercurrente. El ketoconazol, aunque en general se utiliza fuera de las indicaciones usuales aprobadas por los entes regulatorios, se ha convertido en la 1ª opción de manejo farmacológico, tomando en cuenta su relación de costo vs otras opciones. Sin embargo, sus efectos gastrointestinales, la disfunción hepatocelular, ginecomastia y disminución de la líbido limitan su utilización y de hecho algunos entes regulatorios lo han retirado del mercado ante casos de discrasia hepática. El metirapone tambien tiene un inicio rápido de acción. Este, en Estados Unidos de Norteamérica (USA), ha sido utilizado como terapia adjuvante con otros inhibidores de esteroidogénesis y radioterapia. Una de las desventajas en su utilización es el aumento de niveles de deoxicorticosterona, por inhibición de la 11 β hidroxilasa y puede llevar a retención salina e hipertensión, mientras que al generar aumento de andrógenos adrenales puede empeorar el hirsutismo o el acné en mujeres. Tanto el ketoconazol como el metirapone se han asociado con aumento de la secreción de ACTH y pérdida de control del hiper-

Alejandro Marín Sánchez cortisolismo, por un fenómeno de escape. El mitotane puede actuar como adrenolítico. Este tiene inicio de acción mas lento, pero con mayor duración de acción. Su uso puede incrementar los niveles de CBG, llevando a un falso aumento de valores de cortisol, dificultando la titulación de la terapia. Presenta efecto teratogénico, dificultades en la tolerancia y su papel primario se ha desarrollado en el manejo del carcinoma adrenocortical. Para su utilización se deben monitorizar los niveles plasmáticos. El etomidato es un agente anestésico imidazólico que inhibe la 11β-hidroxilasa. Logra generalmente un rápido control del hipercortisolismo en pacientes hospitalizados y en el contexto de cuidado intensivo, al encontrarse disponible soloo para uso IV. Cuando no se logran los criterios de curación, la terapia médica con cabergolina o pasireotide puede lograr la normalización del cortisol urinario en 20 a 40% de los casos, especialmente en aquellos que tienen solo enfermedad leve. Se ha identificado una mayor probabilidad de respuesta en pa-

cientes con cortisol urinario menor de 2 veces el LSN. Una de las limitaciones fue la demostración del desarrollo de intolerancia a la glucosa por alteración de la función incretínica y una disminución en la producción de insulina, por lo cual se han considerado como opciones terapéuticas los analogos de GLP1 o inihibidores de DPP4 cuando se presenta la alteración glucémica. El mifepristone, antagonista del receptor de progesterona y glucocotriocide fue aprobado en USA para el control de hiperglucemia secundaria a hipercortisolismo en pacientes con Cushing que no son candidatos o no tuvieron respuesta a la cirugia. También tiene un inicio de acción rápido y puede ser utilizado para el manejo agudo de las complicaciones del cushing, como las psicosis inducidas por cortisol. Se debe tener en cuenta que al usar este los niveles de cortisol y ACTH no se modifican y por tanto no puede utilizarse para definir efectividad del tratamiento. De hecho en algunos pacientes se puede incrementar la ACTH y los niveles de cortisol y presentar efectos mineralocorti-

Tabla 6. Características de los medicamentos para tratamiento de Cushing Medicamento Mecanismo de Acción

Dosis

Efectos Adversos/Precauciones

Inhibidores de Esteroidogenesis Ketoconazol

Inhibición CYPIIAI y CYPII400-1600 mg/día BI, otras enzimas en menor extensión

Hepatotoxicidad, discomfort GI, disminución de niveles de testosterona, insuficiencia adrenal, ginecomastia, necesidad de acidez gástrica para biodisponibilidad

Metirapone

Inhibición CYPIIBI

500-4500 mg/día

Mareo, Rash, discomfort GI, acné e hirsutismo mujeres, empeoramiento de HTA e hipokalemia, insuficiencia adrenal, neutropenia (infrecuente)

Mitotane

Adrenolítico, inhibición CYPIIAI y CYPIIBI, otras posibles acciones

2-5 g/día

Hepatotoxicidad, discomfort GI, hipercolesterolemia, ginecomastia, aumento de tiempos de sangrado, mareo, ataxia, disartria, pérdida de memoria, insuficiencia adrenal, incremento de CBG

Etomidato

inhibición CYPIIAI y CYPIIBI 0.03-3 mg/kg/h

Nefrotoxicidad (toxicidad polietilenglicol), sedación en dosis altas, insuficiencia adrenal, necesidad de uso en UCI

Terapia especifica para el tumor Pasireotide

Análogo de somatostatina (SST-5, también SST1-3)

750-2400 ug/día

Hiperglucemia, Disconfort GI, colelitiasis, deficiencia de GH

Cabergolina

Agonista de Dopamina (D2R)

0.5-7 mg/semana

Cefalea, mareo, Disconfort GI, fibrosis valvular cardiaca en dosis alta

300-1200 mg/dia

Hipokalemia, empeoramiento de HTA, insufuciencia adrenal, hiperplasia endometrial, Disconfort GI, niveles de cortisol, no pueden usarse para titular la terapia

Antagonistas Receptor Glucocorticoide Mifepristone

Bloqueo reversible receptor glucocorticoide, antiprogestágeno

Otros Agentes potenciales Ácido retinoico

Inhibición transcripción POMC y secreción de ACTH

10-80 mg/día

Irritación conjuntival, náuseas, artragia, cefalea

LCI699

Inhibición CYPIIBI

4-100 mg/día

Fatiga, náuseas, diarrea, cefalea, insuficiencia adrenal

Gefitinib

Inhibidor de Tirosina-Kinasa con blanco en EGFR

Rash, prutito, Disconfort GI, edema periférico, estudios in vitro y en animales Fuente. Elaboración propia

25 1751

SÍNDROME DE CUSHING

coides (HTA, edema, hipocalemia) y las mujeres pueden presentar engrosamiento endometrial con el tratamiento prolongado. Algunas otras moléculas se encuentran en estudio para el manejo complementario, incluyendo inhibidores de 11 β hidroxilasa, acido retinoico, gefitinib, un inhibidor de tirosín-quinasa con EGFR como blanco, entre otros. La Tabla 6 resume algunas de las características de las terapias médicas. Las combinaciones de los medicamentos pueden ser necesarias para lograr la normalización de los valores plasmáticos en pacientes con compromiso moderado a severo. Esto puede disminuir los eventos adversos ante una posible menor dosis y mejor efectividad por mecanismos diferentes. En algunos estudios, por ejemplo con la adición de ketoconazol y/o cabergolina a la terapia inicial de pasireotide demostró una tasa de respuesta del 88% cuando el pasireotide no fue efectivo como monoterapia. En general la terapia médica tambien requiere ser individualizada de acuerdo a las características del paciente y los potenciales efectos adversos.

7. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Doyle NM, Doyle JF, Walter EJ. The life and work of Harvey Cushing 1869-1939: A pioneer of neurosurgery. J Intensive Care Soc. mayo de 2017; 18(2): 157-8 The Harvey Cushing Society. N Engl J Med. 14 de octubre de 1954; 251(16): 670-1 Harvey (Williams) Cushing 1869-1939. https://royalsocietypublishing.org/doi/pdf/101098/ rsbm19410003 Cushing, H. The pituitary body and its disorders, clinical states produced by disorders of the hypophysis cerebri, by Harvey Cushing ... an amplification of the Harvey lecture for December, 1910. Phila Lond JB Lippincott Co C1912 Melmed S, Auchus RJ, Goldfine AB, Koenig RJ, Rosen CJ. Williams textbook of endocrinology. 14.a ed. Philadelphia: Elsevier, Inc; 2019 Etxabe J, Vazquez JA. Morbidity and mortality in Cushing’s disease: an epidemiological approach. Clin Endocrinol (Oxf). 1994; 40(4): 479-84 Lindholm J, Juul S, Jørgensen JOL, Astrup J, Bjerre P, Feldt-Rasmussen U, et al. Incidence and Late Prognosis of Cushing’s Syndrome: A Population-Based Study. J Clin Endocrinol Metab. 1 de enero de 2001; 86(1): 117-23 Wengander S, Trimpou P, Papakokkinou E, Ragnarsson O. The incidence of endogenous Cushing’s

1752 26

syndrome in the modern era. Clin Endocrinol (Oxf). agosto de 2019; 91(2): 263-70 Broder MS, Neary MP, Chang E, Cherepanov D, Ludlam WH. Incidence of Cushing’s syndrome and Cushing’s disease in commercially-insured patients 30 kg/m2 4 ng/ml.

Escasos efectos adversos.

GHRH no disponible ampliamente, baja sensibilidad si hay daño hipotalámico. Flushing.

GHRP2

GHRH 1 �g/kg IV seguido 17 mU/L de otro bolo de GHRP2 1 �g/kg medición de GH a los 30, 45, 60 y 90 minutos.

Escasos efectos adversos

Escasa disponibilidad. Se altera con el IMC. Sensibilidad 78.6%. Especificidad 100%

GHRP2

100 �g de GHRP2 IV. Medición de GH a los 15, 30, 45, 60, 90 y 120 minutos

15 ng/ml

Escasos efectos adversos

Escasa disponibilidad. Se altera con el IMC. Sensibilidad 100%.

GHRP6

GHRH 1 �g/kg IV seguido 10 ng/ml de otro bolo de GHRP6 1 �g/kg medición de GH a los 30, 60, 90 y 120 minutos.

Escasos efectos adversos

Escasa disponibilidad. Se altera con IMC. Sensibilidad 100%.

Glucagón

1 mg (1,5 mg en pacientes de más de 90 kg) intramuscular de glucagón, medición de GH después de 90 minutos y cada 30 minutos durante cuatro horas

3 ng/ml

Fácilmente disponible, bajo costo, alternativa a la prueba de tolerancia a insulina y GHRH + arginina

Hipoglucemia. Náuseas y síntomas gastrointestinales. Alterada con la edad y obesidad.

Macimorelina

0,5 mg/kg vía oral, medición a los 30,45,60,75,90,120 y 150 minutos

2,7 ng/ml

Fácil administración, alternativa a GHRH

No ampliamente disponible. Mal sabor

Fuente. Elaboración propia.

En general, la prueba es bien tolerada y los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales. Adicionalmente, se debe tener en cuenta que esta prueba se afecta más que las otras con la edad del paciente y la obesidad y no existen valores estandarizados en estas condiciones.

1766 12

4.11. Prueba de estímulo con macimorelina La macimorelina pertenece al grupo de los ghrelina miméticos, ejerciendo su efecto por el receptor GHS-R1a, expresado a nivel hipotalámico e hipofisiario. La macimorelina estimula la secreción de GH en 60 minutos en voluntarios sanos de manera dosis dependiente con adecuada tolerabilidad. La prueba se realiza administrando por vía oral 0,5 mg/kg con medición basal de GH y a los 30, 45, 60, 75, 90, 120 y 150 minutos después de la administra-

Henry Mauricio Arenas A

B

C

D

ción. El punto de corte es de 2,7 ng/ml con una sensibilidad de 82% y especificidad de 92%, con una tasa de 13% de mala clasificación comparado con la prueba de GHRH + arginina. Se presentaron escasos efectos adversos durante los estudios de estandarización, la principal queja fue el mal sabor y un paciente presentó prolongación del intervalo QT con inversión de onda T, pero de manera transitoria. En la Tabla 6 se resumen las distintas pruebas de estímulo con sus puntos de corte, indicaciones y observaciones de cada prueba.

4.12. Imágenes en pacientes con déficit de GH

Figura 9. En el panel superior, imagen sagital (A) y coronal (B) de la hipófisis de un paciente con déficit de GH causado por deleción de 6.7 kb del gen GH-1, se observa una integridad en el tallo hipofisiario y una hipófisis normal (flecha negra) y el lóbulo posterior normal (flecha blanca). En el panel inferior, imagen sagital (C) y coronal (D) de un paciente con déficit idiopático de GH, se observa interrupción del tallo y un lóbulo posterior ectópico (flecha blanca) con hipoplasia de la hipófisis (flecha negra). Fuente. Tomado y traducido de Osorio MG et al, 2012

Las imágenes de silla turca por resonancia magnética son de utilidad en el diagnóstico de déficit de GH, especialmente cuando es idiopática y no se ha evidenciado una anormalidad genética; así mismo orienta la anatomía cuando hay una causa adquirida para su tratamiento y seguimiento. Generalmente, cuando la causa del déficit de GH es genética el tamaño de la hipófisis es normal o se encuentra levemente disminuido, el tallo hipofisiario se encuentra conservado y sin alteración ni desviación y el lóbulo posterior se encuentra en su localización usual sin alteración en su brillo típico. Los hallazgos cuando la causa es idiopática por el contrario muestran una hipófisis pequeña, con alteración del tallo, incluso con interrupción y un lóbulo posterior ectópico (ver Figura 9 y 10). La imagen por resonancia magnética nos permite evaluar la posición e integridad del tallo hipofisiario, pues esta se requiere para realizar la prueba de estímulo con GHRH + arginina.

Figura 10. Estudios imagenológicos de 3 pacientes con déficit de GH por deleción de 7.6 kb en el gen GH-1, sagital (A) y coronal (B,C) que muestran integridad del tallo hipofisiario, hipoplasia hipofisiaria (flecha negra) y un lóbulo posterior ectópico en la eminencia media (flecha blanca). Fuente. Tomado y traducido de Osorio MG et al, 2012

13 1767

DÉFICIT DE HORMONA DE CRECIMIENTO EN EL ADULTO

5. Tratamiento Para el tratamiento de los pacientes con déficit de GH, lo primordial y clave es tener la certeza diagnóstica del déficit. En pacientes con antecedentes de trauma craneoencefálico, radioterapia, defecto de línea media que venían siendo tratados desde la infancia con somatropina humana recombinante, no es aconsejable reevaluar al llegar a la edad adulta para la continuidad del tratamiento. En los pacientes en quienes se documentó el déficit de GH y/o se han suplido los otros ejes hormonales hipofisiarios y se mantiene la sintomatología y el compromiso de calidad de vida, se recomienda el inicio de somatropina humana recombinante. Los primeros resultados publicados de la terapia de reemplazo con somatropina humana recombinante se reportaron en 1989. Se describió cómo la terapia de reemplazo con GH inducía cambio en la composición corporal, sobre proteínas, lípidos y metabolismo energético, con cambio significativo en el peso corporal y mejoría en el bienestar. La dosis estándar de inicio en hombres y mujeres jóvenes es de 0.2 a 0.3 mg/día, en ancianos se recomienda 0.1 mg/día. Esta dosis se debe ir titulando con niveles de IGF-1. Los niveles de IGF-1 no deben ser menores a los ajustados para la edad, ni mayores de 1 DS para la edad, pues si la respuesta con la suplencia es menor del nivel normal, se está perdiendo la oportunidad de recibir el beneficio sobre composición corporal y mejoría del perfil lipídico, pero si es mayor de 1 DS, se está llevando al paciente a tener mayor cantidad de reacciones adversas especialmente artralgias, sin ningún beneficio adicional. La aplicación de somatropina recombinante humana se realiza por vía subcutánea, en la noche y debe titularse según el IGF-1, no basarse en el peso corporal pues en los obesos las respuestas pueden ser distintas. Las mujeres, por la acción de los estrógenos sobre SOCS2, que es un inhibidor en la vía de señalización post-receptor a nivel hepático en la producción de IGF-1, normalmente requieren dosis mayores para lograr niveles óptimos de IGF-1.

5.1. Resultados con el tratamiento de reemplazo con GH 5.1.1. Metabólicos Debido a la acción fisiológica de GH sobre el tejido adiposo y el músculo, los efectos anabólicos surgen de la estimulación directa de síntesis pro-

1768 14

teica y reducción de la oxidación proteica, así como produce estimulación de lipolisis y oxidación grasa, aumentando la utilización de grasa para el metabolismo energético. El reemplazo con GH disminuye niveles colesterol total y LDL, aumenta niveles de HDL y es neutral con los triglicéridos. No afecta las subfracciones como LDL pequeñas densas. El efecto es más marcado sobre el perfil lipídico si el tratamiento de reemplazo con GH se prolonga por más de un año. A corto plazo, un año o menos de terapia, el reemplazo empeora el metabolismo de la glucosa, mientras que el tratamiento a largo plazo no altera significativamente el metabolismo de la glucosa ni la insulina y se observa mejoría en la glucemia en ayunas. En la mayoría de los estudios a largo plazo se observa un aumento inicial en los niveles de insulina y glucosa con alteración en la sensibilidad a la insulina. Generalmente, esto se puede explicar debido a que el reemplazo con GH disminuye la utilización periférica de glucosa y luego de esto se observa mejoría en la tolerancia a la glucosa con retorno de la insulina a niveles normales. La resistencia a la insulina puede exacerbarse agudamente por la GH en un paciente con déficit de GH, sin embargo, se ha demostrado que el reemplazo prolongado con GH disminuye grasa visceral y no empeora la insulino-resistencia.

5.1.2. Inflamatorios El reemplazo con GH ha demostrado disminución de PCR, IL-6 y TNFα. En un estudio a 1 año con reemplazo de GH, se evidenció una disminución en los niveles de leptina y aumento en los niveles de adiponectina. Así mismo, se ha evidenciado en surrogados de aterosclerosis cómo la terapia con GH reduce el grosor de la íntima media carotidea y mejora la dilatación dependiente del endotelio mediada por flujo. El efecto se observa incluso hasta 10 años después del inicio de la terapia con GH. Estos cambios son independientes de los niveles de colesterol en los pacientes.

5.1.3. Composición corporal y capacidad de ejercicio El efecto más notorio al iniciar el reemplazo con GH es la lipólisis y disminución de masa grasa, especialmente luego del sexto mes y de manera sostenida. También se evidencia aumento en la masa muscular, pero de manera menos evidente y sostenida. Algunos, pero no todos los estudios han

Henry Mauricio Arenas A

B

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ALST

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Años

10 12 15

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01 3 5 7

BF

0 1 3 5 7 10 12 15 Años

11

BF

0 1 3 5 7 10 12 15 Años

Años

Figura 11. Efecto de la terapia de reemplazo con GH por 15 años en 156 adultos con déficit de GH de inicio en la adultez. (A) Tejido blando magro, (B) tejido blando magro apendicular, (C) grasa corporal, (D) grasa truncal. Todos los valores se muestran como media. * p 200

>5

< 2,7

No

Negativos

Hipoglucemia facticia por insulina exógena

Sí

< 50

>3

< 200

3

> 200

>5

< 2,7

Sí

Negativos

Hipoglucemia inducica por IGF

Sí

< 50

>200

>>5

10%

Incontinencia urinaria

5-10%

Reflujo gastro-esofágico

>10%

Estudios principalmente en rodilla

Fuente. Elaboración propia

el carácter crónico de la enfermedad y su etiología multifactorial. La terapia para perder peso incluye: 1. CTEV: cambios en los hábitos alimentarios, actividad física y terapia conductual. 2. Fármacos anti-obesidad. 3. Manejo quirúrgico. En la tabla 2 se muestra la guía de manejo propuesta por las asociaciones científicas según IMC y comorbilidades. Los CTEV constituyen el pilar fundamental del tratamiento del sobrepeso y la obesidad, independientemente de su grado y del uso o no de estrategias terapéuticas adicionales (fármacos, cirugía). Son además, de vital importancia para el mantenimiento del peso perdido a mediano y largo plazo y para la prevención del sobrepeso y la obesidad en la población general. Antes de iniciar la terapia, debe evaluarse la disposición del paciente para empezar el proceso y según ésta, puede decidirse sobre cómo o cuando ofrecer cierto tipo de intervención. De igual manera, se deben evaluar las posibles barreras que el paciente pueda tener (desconocimiento del impacto del exceso de peso en su salud, gustos alimentarios, “falta de tiempo” para hacer actividad física, limitaciones funcionales, falta de apoyo familiar, etc.) debido a que éstas pueden limitar el éxito del proceso, así como para ofrecer un proceso individualizado que cada paciente sea capaz de llevar a cabo durante toda su vida dado el carácter crónico de la enfermedad.

1914 2

Tabla 2. Estrategias de tratamiento sugeridas según IMC IMC

CTEV

25-29.9k/m2

X

Fármacos

Cirugía bariátrica

27 – 34.9k/m2 + comorbilidades X

X

30 – 39kg/m2 >35 Kg/m2 + comorbilidades

X

X

X

>40 Kg/m2

Fuente. Elaboración propia

2. TERAPIA NUTRICIONAL Reducir la ingesta calórica total diaria debe ser el principal componente de un programa de manejo de sobrepeso y/o de la obesidad. Existen múltiples y variados tipos de “dietas”, diseñadas por expertos y por no expertos, para lograr que un paciente pierda peso. Es importante anotar que más que “dieta” (vista como una restricción en la ingesta de alimentos durante un periodo de tiempo determinado, el cual usualmente es corto), la intervención nutricional debe estar encaminada a lograr que los pacientes con problemas de peso cambien de manera radical y por el mayor tiempo posible (ideal: toda la vida) sus hábitos alimentarios, pues de lo contrario, pueden caer en ese gran grupo de personas con síndrome del “yoyo”, que pierden peso mientras hacen restricción de la ingesta pero que reganan el peso perdido (o aún

Karen Milena Feriz Bonelo más) una vez vuelven a sus hábitos de siempre. Las “dietas” autoimpuestas o con exagerada restricción calórica, evocan todos los mecanismos corporales de defensa contra la “hambruna”: reducción de la tasa metabólica basal (de 75 Kcal/h a 35-40 Kcal/h) y aumento de la eficiencia en la absorción de alimentos, lo que lleva a dificultades en lograr reducción de peso que empeoran a medida que el paciente se expone a más episodios de restricción severa y no vigilada. Las dos intervenciones alimentarias más usadas son: la alteración de la composición de los macronutrientes de la dieta (carbohidratos –CHO– lípidos y proteínas) y la reducción del número total de calorías ingeridas/ día. Desafortunadamente, no existen en la literatura científica muchos estudios que comparen los diferentes tipos de dietas y que permitan establecer si alguno es superior a los otros o no; los que hay tienen limitaciones como pequeño número de pacientes, alta tasa de abandonos, seguimientos a corto plazo (no a largo plazo que es cuando los pacientes vuelven a subir de peso) y alto número de mujeres participantes frente a hombres, todo lo cual limita su generalización.

2.1. Cambios en el contenido de macronutrientes Las dietas más comunes y mejor estudiadas son: • Dietas bajas en grasa: basadas en la premisa de que el contenido calórico de 1 g de grasa es mayor al de 1 g de CHO o proteínas (9 kcal vs. 4 kcal), buscan a través de la reducción de la cantidad de grasa ingerida/día que el paciente reduzca el contenido calórico total/día. La ingesta de grasa se restringe entonces a un 25-30% de la ingesta calórica total/día (algunas permiten un aporte total de grasa de máximo el 19%). La evidencia no avala plenamente esta intervención, puesto que los datos de los estudios son contradictorios, mostrándose más eficaz que otros métodos en algunos e igual o inferior en otros. Tiene efectos benéficos sobre el perfil lipídico (fundamentalmente reducción de LDL). • Dietas bajas en carbohidratos (CHO): se basan en el aumento en la respuesta de la insulina, la estimulación del apetito y la ganancia de peso que eventualmente puede generar la ingesta de CHO; al restringirlos de la dieta (usualmente 20–100 g/día según la dieta) el metabolismo cambia hacia un aumento de la lipólisis con la subsecuente pérdida de peso. Éste fenómeno produce cetosis que puede disminuir el apetito y optimizar la pérdida pero también generar efectos nocivos para

la salud. La pérdida de peso con este tipo de dieta puede ser en ocasiones a expensas de pérdida de agua y masa magra más que de masa grasa. Algunos estudios han demostrado mejoría de perfil glucémico, lipídico (principalmente reducción de triglicéridos y aumento de HDL) y de otros factores de riesgo cardiometabólico. Por ser una dieta rígida, tiene unas tasas de adherencia muy bajas en el mediano y largo plazo. Aunque un estudio demostró que a corto plazo (seis meses) son las más eficaces en términos de reducción de peso, los datos a mediano y a largo plazo y del resto de estudios no reflejan dicho beneficio. Además, si la restricción de CHO se acompaña de aumento de la ingestión de proteínas y grasas (la popular dieta Atkins), estudios demuestran que a pesar de que se logra perder peso, no hay mejoría de otros parámetros relacionados con el riesgo de enfermedad (colesterol LDL, por ejemplo) e incluso existe un reporte en la literatura de un caso de cetoacidosis severa. Las dietas bajas en CHO se han asociado a mejoría de perfil glucémico y lipídico. Dentro de este grupo se encuentran también las dietas con restricción de CHO con alto índice glucémico (CHO simples, refinados) que al ser comparadas con aquellas que permiten la ingesta de CHO con bajo índice glucémico, han arrojado resultados contradictorios y en términos generales, no han demostrado tener impacto adicional sobre el peso ni sobre otros parámetros metabólicos (glucemia, niveles de HbA1c). Sin embargo, hay datos que sugieren que dietas basadas en el uso de CHO con bajo índice glucémico, mejoran función endotelial, variabilidad glucémica, gasto de energía y reducen el tamaño de los adipocitos. La dieta DASH, caracterizada por ser baja en grasas saturadas y rica en frutas, vegetales y fibra, y originalmente desarrollada para reducir HTA en pacientes con HTA moderada y severa, no tiene en su desarrollo original, un componente de restricción calórica y por lo tanto, su impacto en el peso es significativo sólo cuando se acompaña de una estrategia encaminada a perder peso con restricción calórica (además de los cambios en los componentes de la dieta). La dieta mediterránea, compuesta fundamentalmente por vegetales, frutas, nueces, semillas y aceite de oliva como principal fuente de grasa, lácteos, pollo y pescado en moderada cantidad y mínimo consumo de carne roja, no tiene un componente de restricción calórica como tal y por ende, su efecto sobre el peso no es significativo; a pesar de ello, se ha demostrado que

3 1915

OBESIDAD. MANEJO MÉDICO

mejora significativamente factores de riesgo cardiovascular (glucemia, PA, lípidos). Hasta hoy entonces, no existen datos contundentes que permitan estar a favor o en contra de un tipo específico de dieta y la proporción recomendada de macronutrientes según el valor calórico total/día, continúa siendo: CHO 35-50%, grasas 25-35% y proteínas el restante 25-30%.

2.2. Reducción de ingesta calórica total Aunque está demostrado que tanto la reducción de la ingesta como la actividad física (formulada a una intensidad y duración que aumente el gasto calórico) pueden generar un déficit energético diario que lleva a perder peso, resulta más fácil en muchas ocasiones restringir la ingesta calórica en 500 kcal/ día por ejemplo que aumentar el gasto diario en esa magnitud a través de la actividad física, y es aquí donde la terapia nutricional cobra gran importancia en el manejo de la obesidad y del sobrepeso. Una vez que a un nivel fijo de actividad física, el peso corporal es proporcional a la ingesta diaria, reducir la ingesta lleva necesariamente a perder peso. Está establecido que debe crearse un déficit de aproximadamente 500 kcal/día para perder aproximadamente una libra de peso por semana. Obviamente, la velocidad y la facilidad con la cual se pierde dicho peso es diferente para cada persona, según su tasa metabólica basal y todos los factores genéticos involucrados en dicho proceso (existen datos que muestran cómo cierto genotipo de pacientes obesos responden más a determinadas dietas que a otras, aun cuando hace falta mucha más evidencia que sustente esto para que pueda ser usado en la práctica clínica). Es importante también anotar que la pérdida de peso no ocurre en forma lineal (con la disminución de la ingesta), inicialmente hay una pérdida rápida de peso que luego se ralentiza hasta que alcanza una meseta. Esta tasa de pérdida inicial de peso se ha visto correlacionada a la respuesta final en estudios como el Look AHEAD, que reportó que aquellos pacientes que se encontraban en el tercil superior de pérdida de peso durante los dos primeros meses de intervención, tenían mayor pérdida de peso a 4 y 8 años, comparados con aquellos que se encontraban en el tercil inferior durante ese mismo período de tiempo. Las dietas de muy bajo contenido calórico (ingesta 27Kg/m2 o más asociado a comorbilidades, o un IMC de 30Kg/m2 o más y ha fallado a los CTEV. Todos los medicamentos disponibles han sido evaluados en adición a CTEV por lo que en la práctica clínica deben ser usados de la misma manera para obtener resultados similares. La evidencia con respecto al uso de terapia antiobesidad combinada (uso de dos o más fármacos para este fin) es pobre y de igual manera, no existen estudios cabeza a cabeza que comparen los fármacos existentes. Dado el carácter crónico de la obesidad, el medicamento debería ser utilizado durante toda la vida puesto que la suspensión de este se asocia a reganancia del peso perdido, aunque su uso puede verse restringido en el tiempo por razones de seguridad. Si después de 12 semanas de uso del fármaco elegido, el paciente no ha logrado perder por lo menos el 5% de su peso, éste debe ser suspendido. En la actualidad pueden dividirse los fármacos anti-obesidad en dos grupos, según el tiempo de duración de su uso:

3. MANEJO FARMACOLÓGICO

3.1. Medicamentos para uso a corto plazo

El uso de fármacos para el manejo del exceso de peso ha sido estudiado desde hace muchos años, pese a ello, muchas moléculas han sido retiradas del mercado dados sus múltiples y potencialmente graves efectos adversos (en nuestra historia reciente rimonabant: inhibidor del receptor de canabinoides y sibutramina: inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina, fueron retirados del mercado por aumento pos marketing de números de suicidio y de infarto agudo del miocardio no fatal y ACV isquémico en pacientes con enfermedad CV y/o

• Aprobados por la FDA para uso menor a 12 semanas. • Estudios de moléculas con poco tamaño de muestra, corto seguimiento y sin desenlaces CV evaluados. • Suprimen el apetito a nivel de sistema nervioso central. • Incluyen: dietilpropión, fentermina, benzfetamina y fendimetrazina • No existen medicamentos de este grupo en nuestro país.

Tabla 4. Estrategias de manejo comportamental y cognitivo para perder peso. Modificación comportamental

Manejo cognitivo

Establecer metas alcanzables y reales de tratamiento (en términos de reducción de Establecer grado de motivación del paciente. peso o mejoría metabólica y/o psicosocial). Automonitoreo (de comida ingerida, actividad física realizada, otros factores que in- Aclarar expectativas del tratamiento. fluyan en el peso). Control de estímulos (identificar y controlar factores que generan aumento de peso).

Restructuración cognitiva (auto-percepciones negativas, frustraciones; estrategias de auto- refuerzo).

Cambios ambientales (que faciliten CTEV). Estrategias para solucionar problemas. Prevención de recaídas (contacto a largo plazo con equipo tratante).

Fuente. Elaboración propia

7 1919

OBESIDAD. MANEJO MÉDICO

3.2. Medicamentos para uso a largo plazo • Orlistat: aprobado por la FDA en 1999; actúa inhibiendo la lipasa gástrica y pancreática a través de lo cual retrae la absorción (por hidrólisis incompleta) de cerca del 30% de la grasa ingerida. En general los datos de estudios clínicos reportan reducción del 2.9% del peso inicial con 54% de pacientes que logran pérdidas del 5% y 24%, y otros pacientes alcanzan pérdidas mayores al 10% del peso corporal. Un análisis reciente que involucró 50 estudios con 43.443 pacientes reportó que, después de deducir el efecto placebo, la eficacia máxima de orlistat es de -2.94Kg (-5.82 -1.27) a la semana, 60 semanas de tratamiento, con una reganancia de peso de 0.5 Kg por año. El estudio XENDOS (Xenical in the prevention of diabetes in obese subjects), evaluó el impacto del uso de orlistat en adición a CTEV en pacientes con prediabetes y encontró que, a 4 años, el uso de orlistat vs. placebo reduce en un 37.3% (P = 0.0032) el riesgo de progresión a diabetes tipo 2. Un metaanálisis recientemente publicado que incluyó 28 estudios clínicos controlados y 29.018 pacientes, diseñado para evaluar el efecto de diferentes fármacos anti-obesidad sobre factores de riesgo CV, encontró que reduce significativamente el LDL pero también el HDL. Los eventos adversos más comunmente reportados son aquellos realcionados al tracto gastrointestinal dado su mecanismo de acción, como son urgencia fecal, incontinencia fecal, heces oleosas, los cuales ocurren entre el 15 y el 30% de los pacientes y constituyen la principal razón para suspender el medicamento. La tasa de suspensión del medicamento suele ser hasta del 30% al año. Otros efectos adversos incluyen hepatotoxicidad (raro y de causa no establecida) y nefropatía por oxalatos. Debe tenerse en cuenta que puede reducir la absorción de vitaminas liposolubles (ADEK), por lo cual se recomienda la ingesta adicional de un suplemento vitamínico si se usa este medicamento (la toma debe ser separada de la del orlistat); puede también disminuir la absorción de fármacos con antiretrovirales, ciclosporina, warfarina, amiodarona, anticonvulsivantes. La dosis recomendada es 120 mg tres veces al día (antes de cada comida que contenga grasa). • Liraglutida: aprobado por la FDA en el 2014 como terapia a largo plazo para el manejo de la obesidad; es un agonista sintético del re-

1920 8

ceptor de GLP –1 (Glucagon Like Peptide, por sus siglas en inglés) que actúa simulando los efectos del GLP-1 endógeno, el cual es liberado por las células L del ileon en respuesta a la ingesta de CHO; dentro de sus principales acciones está su efecto sobre el SNC a nivel del hipotálamo, reduciendo la sensación de hambre y con esto la ingesta de comida; tiene también un pequeño efecto sobre el vaciamiento gástrico (retrasándolo). A nivel pancreático estimula la liberación de insulina de una manera dependiente de glucosa y regula la liberación de glucagón, razón por la cual, a dosis menores que las usadas para obesidad, está aprobado para el manejo de la diabetes tipo 2. El programa SCALE, programa de desarrollo clínico de la molécula, consta de 4 estudios (SCALE prediabetes, SCALE diabetes, SCALE mantenimiento y SCALE apnea del sueño) en los que se evaluó el impacto de liraglutida en adición a CTEV (reducción de 500Kcal/día y educación sobre ejercicio) en la pérdida de peso en un total de 5.358 pacientes. El SCALE prediabetes, que incluyó 3.731 pacientes con obesidad y sin DM2 (62% con prediabetes), o con IMC >27 si tenían además HTA o dislipidemia y liraglutida a 56 semanas, produjo pérdida de 8.4±7.3 kg de peso vs. 2.8±6.5 kg con placebo (una diferencia de -5.6 kg; 95% IC -6.0 to -5.1; P10 years: -1 point (negative) >15 years: -2 points (negative) use of insulin > 5 years: -1 point (negative)

It is understood that to have surgical indication, the patient must meet all mandatory criteria, with the total equal to or greater than 7 points of complementary indicators. The gastrojejunal bypassin Y-Roux-en- Y will be the indicated technique, except before contraindications, where upon the vertical gastrectomy should be considered.

Fuente. Guía de interasociación de la SBCBM, el CBC y el CBCD.

7.1. Contraindicaciones • • •

1932 8

Diagnóstico de DT1 (a menos que la cirugía esté indicada por otros motivos, como obesidad grave). Abuso actual de drogas o alcohol. Enfermedad psiquiátrica descontrolada.

• • •

Falta de comprensión de los riesgos / beneficios. Resultados esperados o alternativas. Falta de compromiso con los suplementos nutricionales y el seguimiento a largo plazo requerido con la cirugía.

Jorge Herrera Chaparro / Yeni Arroyave Guerrero / Hernando Vargas-Uricoechea

8. TRATAMIENTO PREOPERATORIO Y SEGUIMIENTO POSOPERATORIO Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la T2D deben ser evaluadas por un equipo clínico multidisciplinario después de una evaluación preoperatoria integral de la diabetes y la salud metabólica. El diagnóstico exacto del tipo de diabetes, la detección de complicaciones de la diabetes y la medición de la reserva de secreción de insulina residual, tienen especial relevancia para la práctica de la cirugía metabólica. Esto permite una adecuada selección de pacientes, predecir la respuesta a la cirugía y el uso de terapia complementaria. El grupo de expertos DSS-II recomienda las siguientes pruebas: • Pruebas recientes para caracterizar el estado actual de la diabetes, por ejemplo, pero no exclusivamente, HbA1c, glucosa en ayunas, perfil lipídico y pruebas de retinopatía, nefropatía y neuropatía. • Pruebas para distinguir T1D de T2D (péptido C en ayunas, anti-TAG u otros autoanticuerpos. Para reducir el riesgo de infección posoperatoria debido a la hiperglucemia, se debe intentar mejorar el control glucémico antes de la cirugía. El monitoreo continuo y a largo plazo del estado de micronutrientes, la suplementación nutricional y el apoyo deben ser proporcionados a los pacientes después de la cirugía, de acuerdo con las directrices para el manejo posoperatorio de la cirugía bariátrica/metabólica por parte de sociedades profesionales nacionales e internacionales. Las siguientes son las recomendaciones de DSS-II para el seguimiento posoperatorio: • El seguimiento posoperatorio debe incluir evaluaciones quirúrgicas y nutricionales cada 6 meses, y más a menudo si es necesario, durante los primeros 2 años posoperatorios y al menos anualmente a partir de entonces. • A menos que los pacientes tengan una condición documentada y estable de glucemia no diabética, el control glucémico debe controlarse con la misma frecuencia que en la atención diabética estándar de pacientes no operados. • En pacientes que han alcanzado una normalización estable de la hiperglucemia durante al menos 6 meses, la monitorización del control glucémico debe realizarse con la misma frecuencia recomendada para pa-

•

•

•

cientes con prediabetes debido a la posibilidad de recaída. Los pacientes con una condición estable de glucemia no diabética durante menos de 5 años deben controlarse para detectar complicaciones de la diabetes con la misma frecuencia que antes de la remisión. Una vez que la remisión alcanza la marca de 5 años, el monitoreo de las complicaciones se puede hacer con una frecuencia reducida, dependiendo del estado de cada complicación. El cese completo de la detección para una complicación particular debe considerarse solo si la glucemia no diabética persiste y no hay antecedentes de esa complicación. Dentro de los primeros 6 meses después de la cirugía, los pacientes deben ser evaluados cuidadosamente para el control de la glucemia y la(s) medicación(s) antidiabética se reduce de acuerdo con la opinión profesional del médico. El tratamiento médico adicional de la DT2 después de este período inicial de 6 meses debe administrarse en consecuencia, pero no suspenderse hasta que se obtenga una prueba de laboratorio de normalización glicémica estable. La glucemia estable no diabética (es decir, HbA1c en el rango normal) debe documentarse durante al menos dos ciclos de HbA1c de 3 meses (6 meses en total) antes de considerar la abstinencia total de medicamentos hipoglucemiantes, aunque la retirada de ciertos medicamentos de primera línea (p. ej., metformina) deben considerarse con más cuidado. En el caso de que los niveles de glucosa en plasma se aproximen rápidamente al rango normal temprano en el posoperatorio, se deben implementar los ajustes apropiados al tratamiento médico (tipos de medicación y dosis) para prevenir la hipoglucemia. La metformina, las tiazolidinedionas, los análogos de GLP-1, los inhibidores de DPP-4, los inhibidores de α-glucosidasa y los inhibidores de SGLT2 son medicamentos adecuados para el manejo temprano de la diabetes posoperatoria debido a su bajo riesgo de hipoglicemia.

1933 9

CIRUGÍA METABÓLICA

9. DESVENTAJAS DE LA CIRUGÍA METABÓLICA La cirugía bariátrica es costosa y tiene riesgos asociados. Los análisis retrospectivos y los estudios de modelos sugieren que la cirugía bariátrica puede ser rentable o incluso económica para los pacientes con diabetes tipo 2, pero los resultados dependen en gran medida de las suposiciones sobre la efectividad y la seguridad a largo plazo de los procedimientos. Las tasas de morbilidad y mortalidad directamente relacionadas con la cirugía han disminuido considerablemente en los últimos años, con tasas de mortalidad a 30 días ahora 0.2% para procedimientos laparoscópicos, similares a aquellos para colecistectomía laparoscópica, y 2.1% para procedimientos abiertos. Las preocupaciones a largo plazo incluyen síndrome de dumping (náuseas, cólicos, diarrea), deficiencias nutricionales crónicas (vitaminas y minerales), osteoporosis, formación de cálculos renales/vesiculares, efectos secundarios mecánicos (dolor abdominal, estenosis anastomótica) y, en raras ocasiones, hipoglucemia grave por hipersecreción de insulina.

10. LIMITACIONES En la declaración DMS II también se plantearon una serie de cuestiones controvertidas, destacando las complejidades en el campo. Algunos de estos problemas se resumen a continuación: • •

•

• •

1934 10

Se carece de datos de eficacia y seguridad a largo plazo (más allá de 10 años). Los factores que predicen la remisión de T2DM y la recaída después de la cirugía todavía están caracterizados de manera incompleta. Todavía no hay pruebas suficientes para definir claramente los valores de corte para la duración de la DMT2 o los marcadores de laboratorio que podrían predecir cuantitativamente la remisión de la DM2 a lo largo del tiempo. Los estudios disponibles incluyen un número modesto de pacientes con un IMC entre 30 y 35 kg/m2. Existen datos limitados comparativos (de cabeza a cabeza) para distintas intervencio-

•

•

• •

nes quirúrgicas en términos de resultados cardiometabólicos. No hay estudios que investiguen el papel de la terapia multimodal con la integración de estrategias de tratamiento farmacéutico y quirúrgico para optimizar los resultados para pacientes con DMT2, en términos de inducir y mantener la remisión de DMT2, así como disminuir el riesgo de complicaciones y comorbilidades. Es necesario identificar marcadores clínicos y biológicos más confiables, que se puedan aplicar en una definición precisa de remisión y curación de DM2T. El tiempo de intervención óptimo para una remisión de T2DM duradera sigue siendo difícil de alcanzar. La relación entre la duración de la remisión de DM2 y la incidencia de complicaciones micro y macrovasculares sigue sin estar clara.

11. CONCLUSIONES Aunque la terapia quirúrgica se ha convertido en una buena opción para el manejo de paciente con diabetes mellitus tipo 2 de difícil manejo y se ha avanzado en los últimos años en el estudio de sus efectos fisiopatológicos e indicaciones, aún quedan puntos por aclarar y que son tema de investigación. Mientras se dilucidan con evidencia científica los vacíos que aún existen se debe ser prudente con el uso de esta terapia, intentando ceñirse los más estrictamente posible a las recomendaciones que han generado las organizaciones internacionales con la evidencia actualmente disponible.

12. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Contaldo F, Santarpia L, Pasanisi F. Are bariatric and metabolic surgeries synonymous? - A nutritional view. Nutr Metab Cardiovasc Dis; 2017 Nov; 27(11): 1032-1034 Genser L, Casella Mariolo JR, Castagneto-Gissey L, Panagiotopoulos S, Rubino F. Obesity, Type 2 Diabetes, and the Metabolic Syndrome: Pathophysiologic Relationships and Guidelines for Surgical

Jorge Herrera Chaparro / Yeni Arroyave Guerrero / Hernando Vargas-Uricoechea Intervention.Surgical Clinics of North America. Volume 96, Issue 4, August 2016, Pages 681–701 Chang SH, Stoll CR1, Song J, Varela JE, Eagon CJ, Colditz GA.The effectiveness and risks of bariatric surgery: an updated systematic review and meta-analysis, 2003-2012. JAMA Surg. 2014 Mar;149 (3): 275-87 Campos, J., Ramos, A., Szego, T., Zilberstein, B., Feitosa, H., & Cohen, R. The Role Of Metabolic Surgery For Patients With Obesity Grade I And Type 2 Diabetes Not Controlled Clinically. Arq Bras Cir Dig. 2016; 29 (Suppl 1): 102-106 C.Amouyal, F.Andreelli. What is the evidence for metabolic surgery for type 2 diabetes? A critical perspective.Diabetes & Metabolism Available online 8 July 2016 Fouse T, Brethauer S. Resolution of Comorbidities and Impact on Longevity Following Bariatric and Metabolic Surgery. Surg Clin North Am. 2016 Aug; 96(4): 717-32 T. Olbers, S. Björkman, A. Lindroos, et al. Body composition, dietary intake, and energy expenditure after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic vertical banded gastroplasty: a randomized clinical trial. Ann Surg, 2006; 244(5): 715-722 Chang WW, Hawkins DN, Brockmeyer JR, Faler BJ, Hoppe SW, Prasad BM. Factors influencing longterm weight loss after bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis. 2019. pii: S1550-7289(18)30599-9 Koliaki, C., Liatis, S., le Roux, C. W., & Kokkinos, A. The role of bariatric surgery to treat diabetes: current challenges and perspectives. BMC Endocrine Disorders 2017; 17: 50 Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, Schauer PR, Alberti KG, Zimmet PZ, Del Prato S, Ji L, Sadikot SM, Herman WH, Amiel SA, Kaplan LM, Taroncher-Oldenburg G, Cummings DE; Delegates of the 2nd Diabetes Surgery Summit. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. Diabetes Care. 2016 Jun; 39(6): 861-77 Moncada R, Landecho MF, Frühbeck G. Metabolic Surgery Enters theT2DM Treatment Algorithm. Trends Endocrinol Metab. 2016 Oct; 27(10): 678-680 P.R. Schauer, B. Burguera, S. Ikramuddin, D. Cottam, W. Gourash, G. Hamad, et al. Effect of laparoscopic Roux-en Y gastric bypass on type 2 diabetes mellitus. Ann Surg, 2003; 238: 467-484 Panunzi S, De Gaetano A, Carnicelli A, Mingrone G. Predictors of remission of diabetes mellitus in severely obese individuals undergoing bariatric surgery: do BMI or procedure choice matter? A meta-analysis. Ann Surg. 2015 Mar; 261(3): 459-67

Lahsen R, Kuzmanic A. Metabolic surgery 10 years later: a view from diabetology.Revista Médica Clínica Las Condes. 2016; 27 (2): 188-194 Giuliani A, Romano L, Papale E, Puccica I, Di Furia M, et al. Complications post-laparoscopic sleeve gastric resection: review of surgical technique. Minerva Chir. 2019. doi: 10.23736/S00264733.19.07883-0 Gribble FM, Reimann F. Function and mechanisms of enteroendocrine cells and gut hormones in metabolism. Nat Rev Endocrinol. 2019. doi: 10.1038/ s41574-019-0168-8

1935 11

1936

IX

Dislipidemias Hernando Vargas-Uricoechea*, Alvaro J Ruiz**, Efraín Alonso Gómez López***, Alejandro Román-González****, Jorge Castillo Barcias*****, Alonso Merchán V******, Juan Manuel Toro Escobar****** Hernando Vargas-Uricoechea1* Alvaro J Ruiz2* Efraín Alonso Gómez López3* Alejandro Román-González4* Jorge Castillo Barcias5* Alonso Merchán V6* Juan Manuel Toro Escobar7*

1. INTRODUCCIÓN La enfermedad cardiovascular (ECDV) es la principal causa de muerte en el mundo y es la responsable de más de la tercera parte de todas las muertes en individuos mayores de 35 años. La ECDV incluye la enfermedad arterial coronaria [(EAC), y en conjunto, el infarto agudo del miocardio (IAM) y la angina estable e inestable]; la enfermedad cerebrovascular (ECV) y la enfermedad arterial periférica (EAP). Por su parte, la ECDV arterioesclerótica (ECDVA) se define como una condición difusa que involucra un proceso inflamatorio que produce, entre * Internista-Endocrinólogo, MSc en Epidemiología, PhDc en Ciencias Biomédicas, Profesor Asociado y Director del Grupo de Investigación en Enfermedades Metabólicas, Universidad del Cauca, Popayán-Colombia. ** Especialista en Medicina Interna, especialista clínico en Hipertensión Arterial, MSc en Epidemiología Clínica. Profesor Titular de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá-Colombia. *** Internista-Cardiólogo, jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares, Fundación Clínica Shaio, Bogotá-Colombia. **** Internista-Endocrinólogo, Profesor Departamento de Medicina Interna, Universidad de Antioquia, Servicio de Endocrinología Hospital Universitario San Vicente Fundación. Medellín-Colombia. ***** Internista-Endocrinólogo, Jefe de la Unidad de Metabolismo y Hormonas de la EPS Compensar, y del servicio de Endocrinología Los Cobos Medical Center, Bogotá-Colombia ****** Cardiólogo, experto en Lípidos. Clínica Shaio y Clínica de Marly. Bogotá-Colombia. ******* Especialista en medicina interna. MSc en Epidemiología. Fellow ACP. Decano de Medicina, Universidad EIA. Medellín-Colombia.

otros aspectos, el engrosamiento y endurecimiento de la pared arterial, debido a la formación en su interior de placas con depósitos de grasa, colesterol, residuos celulares, calcio y fibrina. La presencia de la placa arterial está directamente asociada con la elevación en los niveles de colesterol de baja densidad [o también, LDL (cLDL)]; es más, existe una clara evidencia de que el cLDL tiene un papel clave en la fisiopatología de la lesión arterioesclerótica, ya que su retención y acumulación en la pared arterial induce y perpetúa el fenómeno inflamatorio que da lugar a la formación de la placa, y al posterior estrechamiento y obstrucción de la arteria que conduce a la ECDV. Asimismo, los estudios observacionales, los de aleatorización mendeliana y los de intervención demuestran una asociación lineal entre la magnitud de la exposición absoluta a los niveles elevados de cLDL y el riesgo de desarrollar ECDV. A lo largo del tiempo se han desarrollado numerosas guías de manejo y recomendaciones por diversas sociedades, asociaciones y grupos de expertos, que coinciden en aspectos como los siguientes: 1. El cLDL es el parámetro lipídico que más se asocia con la presencia de ECDV. 2. La reducción de los niveles de cLDL se asocia con reducción del riesgo de ECDV, y a mayor reducción de los niveles de cLDL, mayor reducción del riesgo de ECDV. 3. La intensidad de la terapia hipolipemiante debe ser ajustada según el riesgo absoluto de ECDVA para cada individuo. 4. El manejo hipolipemiante con estatinas es la estrategia más efectiva, con base en la evidencia, para reducir el riesgo de ECDV.

1 1937

DISLIPIDEMIAS

2. CARGA GLOBAL DE LAS DISLIPIDEMIAS La ECDV es la principal causa de muerte en el mundo. Las dislipidemias, y en particular la hipercolesterolemia (seguida de la hipertrigliceridemia), es uno de los principales factores de riesgo modificables para la ECDV. Las dislipidemias pueden originarse en alteraciones genéticas o en un estilo de vida y dieta inapropiadas; por esta razón, las terapias modificadoras de lípidos como las estatinas, junto con los cambios terapéuticos en el estilo de vida (CTEV), son la base de la prevención cardiovascular primaria y secundaria. La prevalencia de las diferentes dislipidemias varía dependiendo de la definición y de la población estudiada; por ejemplo, en individuos con EAC, la prevalencia de dislipidemia es dos veces mayor que la de individuos sin EAC (apareados por edad y sexo). Se calcula que la elevación del cLDL contribuye a más de 2.6 millones de muertes por año en el mundo; y en los cinco países más grandes de la Unión Europea (Alemania, Francia, Italia, España y Reino Unido) se estima que más de 130 millones de individuos tienen niveles elevados de cLDL, lo que convierte a Europa como el área geográfica con la mayor prevalencia de hipercolesterolemia en el mundo. En Estados Unidos de Norteamérica más de 100 millones de individuos tienen niveles elevados de cLDL, y cerca del 37% de la población presenta niveles de cLDL que requerirían, eventualmente, manejo farmacológico con estatinas. Adicionalmente, cerca de 29 millones de personas tienen niveles de Colesterol Total (CT) ≥240 mg/dL (lo cual duplicaría el riesgo de ECDV respecto a aquellos individuos con niveles normales de CT) y 95 millones de adultos ≥20 años tienen niveles de cLDL ≥200 mg/ dL. En Latinoamérica, el estudio Carmela evaluó los factores de Riesgo Cardiovascular (FRCDV) en siete ciudades, incluyendo Bogotá. Se encontró una prevalencia de hipertensión arterial (HA) del 18%, de Diabetes Mellitus (DM) del 7%, de síndrome metabólico del 20%, de obesidad del 23% y de tabaquismo del 30%. En este estudio se descubrió una prevalencia de hipercolesterolemia del 14%, definida como un valor de

CT ≥240mg/dL y una prevalencia de placa aterosclerótica carotídea del 8%. En un análisis posterior de este estudio, se encontró en Bogotá un promedio de CT de 193.7 mg/dL, de cLDL de 120.4 mg/dL, de colesterol de alta densidad [o también, HDL (cHDL)] de 42.2 mg/ dL y de Triglicéridos (Tg) de 164.7 mg/dL. Además, se encontró que la prevalencia de hipercolesterolemia era de 11.7% y la de cLDL elevado de 19.1%.

3. FISIOPATOLOGÍA DE LAS DISLIPIDEMIAS Las principales lipoproteínas plasmáticas son los quilomicrones, los remanentes de quilomicrones, el colesterol de muy baja densidad [o también, VLDL (cVLDL)], el cLDL, el cHDL, y la lipoproteína (a) [Lp(a)]. Las lipoproteínas se componen en términos generales de una o varias apoproteínas (dependiendo del tipo de lipoproteínas), de una monocapa de fosfolípidos con colesterol libre y un centro que contiene Tg y ésteres de colesterol. Las lipoproteínas se clasifican por su densidad y diámetro, como su nombre lo indica (ver Tabla 1). El colesterol tiene dos vías metabólicas principales, la vía endógena y la vía exógena. En la vía exógena el colesterol y los Tg provenientes de la dieta ingresan al enterocito, y el transporte activo del colesterol al interior del enterocito es mediado por la proteína NPCL1L (molécula que es inhibida por el ezetimibe). Los lípidos dietarios son ingresados al cuerpo y forman quilomicrones, que son transportados por los conductos linfáticos a la circulación sistémica. En los capilares, mediante la lipoproteína lipasa endotelial, los quilomicrones entregan los ácidos grasos a los tejidos como el músculo y la grasa. Luego de hacer esta distribución de ácidos grasos libres, los quilomicrones forman los remanentes de quilomicrones e ingresan al hígado mediante el receptor de cLDL. En la vía endógena el hígado produce cVLDL para la entrega de ácidos grasos al cuerpo y posteriormente se convierte a colesterol de densidad intermedia [o también IDL

Tabla 1. Características de las lipoproteínas mayores Lipoproteína

Densidad (gm/dL)

Diámetro (nm)

% Lípidos Triglicéridos

Colesterol

Fosfolípidos

Quilomicrones

0.95

75-1200

80-95

2-7

3-9

cVLDL

0.95 - 1.006

30-80

55-80

5-15

10-20

cIDL

1.006-1.019

25-35

20-50

20-40

15-25

cLDL

1.019-1.063

18-25

40-50

40-50

20-25

cHDL

1.063 -1.210

5-12

15-25

15-25

20-30 Fuente. Elaboración propia

1938 2

Hernando Vargas-Uricoechea / Alvaro J Ruiz / Efraín Alonso Gómez López / Alejandro Román-González / Jorge Castillo Barcias / Alonso Merchán V / Juan Manuel Toro Escobar (cIDL)], y luego a cLDL, para ser reciclado nuevamente en el hígado. El cLDL ingresa al hígado mediante endocitosis mediada por el receptor de cLDL (LDL-R). La unión al LDL-R depende de que la apoproteína apoB100 sea funcional en la molécula del cLDL. Si hay alteraciones en el LDL-R o en la apoB-100 se produce hipercolesterolemia familiar (HF). Adicionalmente, existe una proteína llamada proteína adaptadora del LDL-R (LDL-RAP1); esta proteína permite que se induzca la endocitosis mediada por clatrina del complejo LDL-R/cLDL. Aunque es infrecuente, las mutaciones en LDL-RAP1 también pueden producir HF. Una vez ingresado al hepatocito, el LDL-R se recicla y emerge nuevamente. Este proceso se presenta aproximadamente 150 veces por día, y es regulado por la proconvertasa de subtilixina kexina tipo 9 (PCSK9). Esta proteína es secretada por el hígado, se une al LDL-R y una vez se endocita el LDL-R/cLDL, impide el reciclamiento del LDL-R a la superficie (ver Figura 1). Las mutaciones con ganancia de la función de la PCSK9 producen HF, y las mutaciones con pérdida de su función producen niveles de cLDL bajos, y se asocian con bajo riesgo cardiovascular (RCDV) (ver Tabla 2). Existen 4 tipos de dislipidemias desde el punto de vista clínico: hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, dislipidemia mixta y cHDL bajo. Las causas de estos 4 tipos de dislipidemias pueden ser primarias o por causas genéticas o secundarias a enfermedades sistémicas (ver Tabla 3).

LDL-R

Partícula de LDL

Reciclaje del LDL-R Endocitosis

Vesícula recubierta con clatrina Hepatocito

Endosoma

Figura 1. Degradación y reciclamiento del LDL-R Fuente. Elaboración propia

Tabla 2. Características comparativas de las mutaciones en el gen de la PCSK9 Mutaciones con ganancia de su función

Mutaciones con pérdida de su función

Mayor metabolismo del LDL-R.

Menor metabolismo del LDL-R.

Menor número de LDL-R.

Mayor número de LDL-R.

Mayor nivel de cLDL.

Menor nivel de cLDL.

Mayor RCDV.

Menor RCDV. Fuente. Elaboración propia

Tabla 3. Tipos de dislipidemias, causas primarias y secundarias más frecuentes Hipertrigliceridemia

Hipercolesterolemia

Dislipidemia mixta

cHDL Bajo

Hiperlipidemia familiar combinada. Disbetalipoproteinemia. Variaciones genéticas de la apo E. Deficiencia familiar de lipasa hepática.

Hipoalfalipoproteinemia. Mutaciones de la ApoAI. Deficiencia de LCAT. Deficiencia de ABCA1.

Trastornos primarios Deficiencia de Lipoproteinlipasa. Deficiencia de APOCII. Hipertrigliceridemia familiar. Disbetalipoproteinemia. Hiperquilomicronemia familiar. Hiperlipidemia familiar combinada

HF. Hipercolesterolemia poligénica. Deficiencia familiar de apoB-100. Mutaciones en el gen que codifica para la apoB-100. Sitosterolemia. Mutaciones en el gen que codifica para el LDL-R. Trastornos Secundarios

DM. Hipotiroidismo. ERC. Dieta rica en carbohidratos. Obesidad. Resistencia a la insulina. Medicamentos: estrógenos, etanol, β-bloqueadores, inhibidores de proteasa, esteroides, retinoides, resinas de unión a ácidos biliares, antipsicóticos, lipodistrofias, tiazidas, esteroides anabólicos, inmunosupresores. Enfermedad hepática. Enfermedades autoinmunes inflamatorias crónicas. Síndrome nefrótico. Acromegalia, síndrome de Cushing. Infección por VIH. Infección por virus de la hepatitis C. Fuente. Elaboración propia

3 1939

DISLIPIDEMIAS

4. DIAGNÓSTICO DE LAS DISLIPIDEMIAS El diagnóstico de dislipidemias se realiza mediante la interpretación del perfil lipídico. Según el ATP III (Adult Treatment Panel, por sus siglas en inglés) el cLDL se define como óptimo cuando es 180 mg/dL), que pueden tener un riesgo a lo largo de la vida de ECDVA equivalente al riesgo asociado de la HF Heterocigótica (HFHe). El cLDL se puede medir forma directa o a partir de la fórmula de Friedewald (la cual puede realizarse si los Tg son 10 ng/dL luego de la infusión, se considera que claramente el paciente tiene un hiperaldosteronismo primario confirmado, aunque valores mayores de 6 ng/dL sugieren autonomía. El valor de corte de 6.8 ng/dL (190 pmol/L) tiene una sensibilidad y especificidad de 83 y 75% respectivamente. Si se confirma la falta de supresión de aldosterona sérica se procede a realizar una tomografía de abdomen simple y contrastada con énfasis en las glándulas suprarrenales, que se puede solicitar como

Tabla 4. Prueba de confirmación del hiperaldosteronismo. Test

Procedimiento

Ensayos

Límite

Carga oral de sodio

Aumentar consumo de sodio >200 mmol/d, dar K oral

Aldosterona urinaria en orina de 24 horas del día 3 al 4

Improbable: 12 ug/24h

Prueba de infusión Solución Salina al 0.9%

Decúbito supino por 1 hora, 2 Kalemia, aldosterona y cortilt de SN en 4 horas. Inicio 8 a sol antes y después 9 y 30 am

No probable: Aldo < 5 ng/dl Probable: > 6 ng/ dl. Confirma: >10 ng/dl

Prueba de supresión de fludrocortisona

0.1 mg c/6h por 4 días. Más K más Na oral.

K cada 6 horas. Día 4 cortisol, aldosterona y ARP sentado a las 10:00

Probable: Aldosterona > 6 ng/dl

Prueba de reto con captopril

25-50 mg oral luego de estar sentado 1 hora.

Aldosterona, ARP, cortisol 1-2 horas después sentado

Probable: aldosterona no suprimida (>8.5 ng/dl) Fuente. Elaboración propia

3 2033

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO

Literatura reciente sugiere que no siempre es necesario hacer un cateterismo venoso de glándulas suprarrenales y que el manejo según los hallazgos del TAC puede llevar a desenlaces similares.

4. Tratamiento Figura 1. Tomografía de abdomen simple y contrastada. Paciente femenina, 30 añscon hipertensión arterial de inicio reciente. Consultó por debilidad muscular. En los paraclínicos se encontró hipocalemia y alcalosis metabólica. Se documentó hiperaldosteronismo bioquímicamente. Se aprecia en las imágenes una lesión adrenal izquierda de 3 cms (flechas). Fuente. Elaboración propia

TAC con protocolo de suprarrenales (ver Figura 1). Se prefiere TAC a resonancia dado que la primera brinda una mejor resolución espacial y es menos costosa. En aquellos sujetos mayores de 40 años y sin comorbilidades que contraindiquen una cirugía, cuando hay lesiones bilaterales se debe proceder a realizar un cateterismo venoso de glándulas suprarrenales, dado que una de las lesiones puede ser no funcional y que la glándula contralateral sea la productora de aldosterona. En casos de tener glándulas suprarrenales pequeñas, sin asimetría, en un paciente con una presentación leve/ moderada de elevación de cifras tensionales y niveles de potasio dentro del rango normal, se puede dar inicialmente tratamiento médico con espironolactona y según la respuesta definir la necesidad de realizar posteriormente un cateterismo suprarrenal en pacientes que no mejoran en los primeros 2 a 3 meses de tratamiento. El cateterismo de venas suprarrenales se realiza con los radiólogos intervencionistas y requiere de una adecuada curva de aprendizaje y realización para tener cateterismos exitosos, especialmente de la glándula suprarrenal derecha que por su anatomía ofrece mayor dificultad técnica (es más pequeña que la izquierda y drena directamente a la vena cava). La relación aldosterona/cortisol mayor de 4, de un lado respecto al otro, sugiere lateralización de la fuente productora de aldosterona, mientras que los valores de cortisol no estimulados de la suprarrenal/ vena periférica, mayor de 3, sugieren adecuada cateterización. La medición del cortisol puede realizarse en forma no estimulada o con la infusión de ACTH (hormona adrenocorticotropa) aunque esta última forma no se hace rutinariamente en nuestro medio.

20344

Por definición, el hiperaldosteronismo primario por adenomas productores de aldosterona serán para manejo quirúrgico y las hiperplasias bilaterales para tratamiento médico continuo (espironolactona o epleronona). En aquellos pacientes con hipertensión refractaria, confirmación bioquímica de hiperaldosteronismo primario, edad menor de 35 años, con un adenoma unilateral mayor de 1 cm, aldosterona sérica mayor de 30 ng/dL, se considera que es muy alta la probabilidad de tener un aldosteronoma; no se requieren más pruebas diagnósticas y se considerará la cirugía como el procedimiento de elección para resecar el tumor y erradicar el hiperaldosteronismo. Se recomienda la cirugía de resección suprarrenal por vía laparoscópica. En caso de que el paciente tenga una clase funcional pobre que contraindique el manejo quirúrgico, se puede realizar manejo médico con espironolactona 50-100 mg/día hasta 200 mg/día, sin necesidad de realizar tomografía o cateterismo. En hombres debe tenerse presente que puede desarrollarse ginecomastia dolorosa, disfunción eréctil, sensibilidad mamaria y calambres por el uso de la espironolactona; estos efectos son dosis dependientes y se debe vigilar además el comportamiento del potasio. En caso de no poder usar o continuar con espironolactona por efectos adversos, se puede usar epleronone 50 a 100 mg/ día, que, aunque con menor potencia de inhibición (50% respecto a la espironolactona en vivo), tendrá menos efectos adversos anti androgénicos (ginecomastia y disfunción eréctil) y menos efectos agonistas progestacionales. Por su vida media corta debe suministrarse la dosis del día en 2 tomas. En personas muy jóvenes con perfil de hiperaldosteronismo primario, sin lesión visible en las suprarrenales, con elevación de otros marcadores como la DHEAS e historia familiar de hipertensión, se debe considerar el hiperaldosteronismo primario remediable con glucocorticoides (la producción de aldosterona está comandada más fuertemente por la ACTH). El tratamiento con los esteroides es la pie-

Carlos Alfonso Builes-Barrera / Alejandro Román-González Flujograma: Hiperaldo primario Tamización Aldosterona / Renina

Sospecha

>30 ng/dl - ng/ml/h >5.7 ng/dl - ng/dl

Aldosterona> 20 ng/dl, K bajo y renina suprimida: es prueba confirmatoria

Confirma

Test de supresión con solución salina 0.9% (2 lt/ 4 horas)

No lesión evidente baja probabilidad APA Tratamiendo médico

>6 ng/dl S:83 -E: .75%

Imagen: TAC

Unilateral, >1 cm En 5 cm por aumento de riesgo de malignidad) o paragangliomas (aumento del riesgo de tumores múltiples y neoplasias malignas). En nuestro país el 123I no está disponible y los estudios se realizan con 131I. Los feocromocitomas y paragangliomas expresan receptores de somatostatina y la gammagrafía con pentetreótide marcado con Indio-111 ha mostrado utilidad para el diagnóstico de la enfermedad maligna, especialmente en los casos con MIBG negativa. Sin embargo, dada su baja sensibilidad, esta modalidad de imagen solo se recomienda para complementar la MIBG-I123 ante sospecha de enfermedad metastásica. Otros análogos nuevos de somatostatina (dietilentriamina pentaacética acida 0-D-Phe 1) –octreotide (DTPAOC) y (1,4,7,10-tetraazaciclododecano-N,N’,N”,N” Ácido 0 tetraacético, D-Phe1, Tyr3) -octreotide (DOTATOC) marcados con radioisótopos, han mostrado un mejor rendimiento para detectar metástasis de la enfermedad. La tomografía por emisión de positrones (PET) y tomografía computarizada con emisión de fotón único (SPECT), combinadas con diversos radiofármacos (18F- fluorodeoxiglucosa, FDG y fluorina-18 dihydroxyfenylalanina,18F-DOPA), han sido investigadas para la evaluación de feocromocitomas y paragangliomas en las últimas dos décadas. Una revisión sistemática reciente concluyó que el PET da un mejor rendimiento diagnóstico que las imágenes con MIBG, con una sensibilidad que varía entre el 76 y 100%. Sin embargo, MIBG I-123 es recomendada como la modalidad de imagen preferida para los pacientes en quienes se considera la terapia dirigida con 131I-MIBG. Una revisión sistemática de la literatura encontró que las imágenes funcionales, comparado con tomografía o resonancia, solo encuentran 1.5% de los tumores primario y 3.5% de las metástasis. Los autores concluyen que las imágenes funcionales tienen un papel limitado en la evaluación rutinaria de los pacientes con feocromocitoma o paraganglioma. Sin embargo, aquellos pacientes con predictores clínicos de malignidad (tamaño mayor de 5

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centímetros y localización extra-adrenal), enfermedad metastásica conocida y enfermedad asociada a mutaciones en la SDHB, se pueden beneficiar de estudios funcionales. En particular, los más beneficiados serían aquellos pacientes en quienes la conducta terapéutica pueda cambiar, especialmente si lleva al uso de tratamiento con agentes radioactivos

8. MANEJO DEL FEOCROMOCITOMA El tratamiento de esta enfermedad es la resección del tumor. Dado que se pueden presentar complicaciones durante la manipulación del tumor como crisis hipertensivas e incluso muerte, los pacientes deben recibir un manejo preoperatorio previo dirigido por endocrinología.

8.1. Preparación pre-quirúrgica Previo a la resección, aproximadamente entre 7 a 21 días, el paciente con feocromocitoma o paraganglioma simpático, debe ser preparado con bloqueo alfa y restaurar el balance hidroelectrolítico. Sin la preparación apropiada se puede producir una descarga exagerada de catecolaminas durante la inducción anestésica, la manipulación del tumor o durante el manejo farmacológico con opioides, anti-eméticos, bloqueantes neuromusculares, vagolíticos o simpaticomiméticos. Esto puede desencadenar en crisis hipertensivas, ictus, arritmias o infarto agudo de miocardio. El bloqueo alfa trabaja oponiéndose a la vasoconstricción mediada por catecolaminas. La fenoxibenzamina, un medicamento no disponible en Colombia, pero sí en otros países como Estados Unidos, es un bloqueador alfa de larga acción, no selectivo, no competitivo que se usa cada vez menos. Otros medicamentos selectivos para el receptor alfa 1 como prazosina, doxazosina, y terazosina antagonizan el receptor alfa 1 y preservan el mecanismo de re-captación de catecolaminas. Estos medicamentos tienen vida media más corta que la fenoxibenzamina y algunos sugieren que por esto las tasas de hipotensión, luego de la resección quirúrgica, son más bajas. Se debe liberar la ingesta de líquidos y de sal para promover la expansión intravascular y así minimizar la variabilidad en la presión arterial intraoperatoria, idealmente se deben infundir líquidos endovenosos (solución salina normal 1-2 litros) en las 24 horas previas a la cirugía. El bloqueo beta debe instituirse luego que se

Alejandro Román-González / Camilo Jiménez ha iniciado el bloqueo alfa e idealmente cuando el paciente presente taquicardia refleja o hipotensión ortostática. El uso de beta bloqueador sin un bloqueo alfa previo hace que las catecolaminas ejerzan un efecto completo sobre el receptor alfa 1, generando vasoconstricción y aumento en la presión arterial y desencadenando crisis hipertensivas. Los pacientes con tumores grandes pueden presentar hipersecreción de catecolaminas exagerada y necesitar dosis mayores de bloqueadores alfa y beta. Si el uso de estos medicamentos con ajuste de la dosis no logra controlar la presión arterial se puede usar como alternativa adicional los calcio antagonistas dihidropiridínicos como amlodipino o nifedipino y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Otra medicación que puede prevenir complicaciones durante la cirugía es la metiltirosina, la cual inhibe la tirosina hidroxilasa y disminuye la síntesis de catecolaminas. Los efectos adversos de este medicamento incluyen ansiedad, fatiga, sedación y temblor pero puede ayudar a mejorar la constipación de los pacientes con feocromocitoma.

8.2. Procedimientos quirúrgicos (laparotomía, laparoscopia, salvamento de corteza adrenal y cirugía robótica) El manejo quirúrgico es la única opción curativa para los pacientes con feocromocitomas y paragangliomas. Los objetivos de la cirugía son abolir la hipersecreción hormonal con la normalización subsecuente de la presión arterial y la mejoría de los síntomas, prevenir la progresión en el tamaño tumoral o en el desarrollo de metástasis y permitir la remisión a largo plazo. En pacientes con enfermedad incurable, los objetivos de la cirugía son reducir la carga hormonal, prevenir complicaciones locales si los tumores están ubicados en un sitio anatómicamente crítico, y posiblemente permitir la eficacia de otras terapias. Adicional a los abordajes quirúrgicos estándares (laparotomía y laparoscopia) se ha introducido recientemente la cirugía robótica. Esta tecnología ha mostrado tasas altas de éxito y disminución en la morbilidad. La aproximación quirúrgica óptima en un paciente con feocromocitomas bilaterales secundario a un síndrome hereditario continúa siendo controversial, dado que el resultado de la adrenalectomía bilateral en teoría cura la enfermedad y elimina el riesgo de recurrencia tumoral, pero somete al paciente a una falla adrenal indefinida con dependencia de por vida de esteroides exógenos y el riesgo potencial de una crisis adrenal fatal. En pacientes con

síndromes hereditarios como el MEN2 o el VHL, debe considerarse la adrenalectomía con salvamento de la corteza, dado que hasta el 65% de estos pacientes que se les realiza este procedimiento no dependen de remplazo glucocorticoide a largo plazo y la recurrencia tumoral ocurre en el 10%. La decisión de la cantidad de tejido adrenal remanente a dejar en el procedimiento quirúrgico es tomada en la sala de cirugía, donde el cirujano puede evaluar con mejor precisión la anatomía y la vascularización de las adrenales. Si la glándula es completamente anormal o la anatomía no permite salvamento de la corteza, debe resecarse completamente e intentar salvamento de la corteza en la glándula contralateral desde que sea posible. Aunque salvar la corteza adrenal de las dos glándulas aumenta el potencial de función adrenal normal, este procedimiento no es recomendado dado que aumenta el riesgo de recurrencia. El abordaje laparoscópico es seguro en pacientes con feocromocitoma benigno; sin embargo, la experiencia es limitada en tumores metastásicos. Este procedimiento es controversial en malignidades adrenales primarias dado que la laparoscopia es inferior con respecto a la resección de ganglios linfáticos y al riesgo real de ruptura tumoral en tumores grandes. Por ende, se sugiere un abordaje abierto en pacientes con paragangliomas simpáticos (independiente del tamaño del tumor primario) y en feocromocitomas mayores de 5 cm.

8.3. Crisis catecolaminérgicas Los pacientes con feocromocitomas y paragangliomas pueden presentar crisis catecolaminérgicas. Éstas pueden ocurrir espontáneamente o asociadas a procesos estresantes, especialmente con tumores grandes o con gran número de metástasis. El tratamiento debe ser realizado en unidad de cuidado intensivo dado que requiere el uso de medicamentos intravenosos y la titulación de los mismos, adicional al monitoreo continuo e incluso invasivo de los signos vitales. Los medicamentos para el tratamiento de esta crisis incluyen vasodilatadores (por ejemplo nicardipina, nitroprusiato, sulfato de magnesio, fenoldopam y fentolamina) y betabloqueadores intravenosos. La opción recomendada y usada en el MD Anderson Cancer Center es nicardipina con esmolol, medicamentos no disponibles en Colombia.

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FEOCROMOCITOMA Y PARAGANGLIOMA

8.4. Seguimiento

9.1. Predictores clínicos de malignidad

Todos los casos de feocromocitoma / paragangliomas deben ser objeto de seguimiento a largo plazo, incluso después de la resección quirúrgica completa de los tumores, debido a la incertidumbre sobre el potencial maligno de estas neoplasias. La tamización bioquímica regular y el control de la presión son esenciales para identificar la recurrencia o metástasis. Los niveles de metanefrinas plasmáticos o urinarios deben ser evaluados 2-4 semanas después de la resección quirúrgica, debido a que los niveles pueden permanecer elevados durante la primera semana postoperatoria. La normalización de los niveles generalmente indica completa extirpación del tumor, mientras que niveles persistentemente elevados de metanefrinas justifican la realización de imágenes para excluir la escisión incompleta o metástasis. Si hay normalización bioquímica de las metanefrinas en el post-operatorio, se recomienda el seguimiento con mediciones anuales de metanefrinas plasmáticas o en orina y el control de la presión arterial, a menos que haya recurrencia de los síntomas. Es esencial una titulación gradual de la dosis de medicamentos antihipertensivos en el período postoperatorio inmediato para evitar la hipotensión relacionada con la medicación. La hipertensión puede persistir hasta en el 25% de los casos, incluso después de la eliminación exitosa de los tumores.

Existen tres factores bien reconocidos como predictores de malignidad:

9. FEOCROMOCITOMA Y PARAGANGLIOMA MALIGNO No existen marcadores histológicos, genéticos, bioquímicos o moleculares que pueden precisar si un feocromocitoma es maligno o no. A la fecha, la definición estándar de malignidad es la presencia de metástasis. Aunque clásicamente se consideró que el 10% de los tumores son malignos, la cifra puede ser tan alta como 26%. La tasa de malignidad en el estudio más grande de predictores de malignidad encontró una tasa de 17%. Las metástasis pueden ocurrir en cualquier sitio, pero son más frecuentes en los ganglios linfáticos, huesos, hígado y pulmones. La supervivencia estimada a 5 años varía del 60 al 75.4%. El patrón de metástasis se clasifica en sincrónico o metacrónico. El compromiso sincrónico es definido por la presencia de metástasis en los primeros 6 meses del diagnóstico. Los pacientes con enfermedad sincrónica tienen peor supervivencia lo mismo que los pacientes con alta carga tumoral y con enfermedad metastásica ósea.

20448

9.1.1. Tamaño del tumor El tamaño del tumor es un predictor de metástasis y se asociada con una peor supervivencia. Un tumor con un tamaño mayor a 5 cm se asocia con un mayor riesgo de metástasis y deben tener un seguimiento de por vida.

9.1.2. Localización Los pacientes con paragangliomas simpáticos, es decir aquellos localizados en tórax, abdomen o pelvis, tienen una tasa mayor de malignidad que los pacientes con feocromocitomas o paragangliomas parasimpáticos. La tasa puede ser tan alta como el 70% comparado con tasas de 15 a 17% en feocromocitoma. En un estudio del MD Anderson Cancer Center se encontró que el OR de los paragangliomas simpáticos para metástasis era de 4.5 (95% CI: 2.8–7.3). Esto sugiere que los pacientes requieren seguimiento a largo plazo.

9.1.3. Mutaciones en la SHDB La tasa de enfermedad metastásica e pacientes con esta mutación puede ser tan alta como el 50%. Se ha encontrado también que se asocia a una peor supervivencia comparado con los pacientes cuyos tumores son aparentemente esporádicos.

9.2. Tratamiento de la enfermedad metastásica Dado que estos pacientes tienen múltiples metástasis con alta carga tumoral y secreción excesiva de catecolaminas, estos tumores se asocian con alta morbilidad y mortalidad. Se puede ofrecer dos aproximaciones iniciales: observación activa o terapia sistémica como quimioterapia, medicina nuclear, terapia dirigida molecular y a futuro inmunoterapia. Se puede realizar observación activa en un subgrupo de pacientes que tienen enfermedad con muy lenta progresión, síntomas mínimos, ausentes o fáciles de controlar con medicamentos. En estos pacientes se hace un seguimiento clínico y de imágenes cada 3 meses por un año y luego cada 6 a 12 meses si no hay evidencia de progresión y los

Alejandro Román-González / Camilo Jiménez síntomas están controlados. En el momento que se establezca progresión de la enfermedad se definirán terapias sistémicas. En estos pacientes siempre recomendamos, si es posible, la resección del tumor primario, pues puede mejorar la supervivencia y controlar las manifestaciones catecolaminérgicas. Dado que las terapias actuales sistémicas para feocromocitoma son paliativas, se usan con el objetivo de mejorar la supervivencia libre de progresión, mejorar la calidad de vida y controlar los síntomas catecolaminérgicos. Por ende, debe seleccionarse cuidadosamente el paciente, por cuanto algunos tratamientos pueden generar toxicidad innecesaria sin afectar los desenlaces del paciente.

9.4. Terapia sistémica Una de las siguientes cuatro características justifica el uso de terapia sistémica a. Síntomas catecolaminérgicos no controlados con alfa y beta bloqueo. b. Síntomas relacionados con la carga tumoral y el crecimiento del tumor. Por ejemplo, dolor abdominal, obstrucción urinaria o disnea. c. Alta carga tumor definida como 7 o más lesiones óseas, remplazo del 50% o más del hígado o múltiples nódulos pulmonares mayores de 2 cm. d. Progresión de la enfermedad definida por RECIST 1.1 en un periodo de 3 a 6 meses. En términos generales estas terapias se asocian a repuestas tumorales parciales, control de la enfermedad y mejoría de los síntomas en un porcentaje cercano al 40%. De las terapias actuales, solo la quimioterapia sistémica se ha asociado a mejorías modestas en supervivencia..

9.4.1. Quimioterapia La mayoría de estudios son retrospectivos con diferentes regímenes, como por ejemplo ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina y dacarbazina (CYVaD), ciclofosfamida, adriamicina y vincristina (CAV), ciclofosfamida y adriamicina (CA), ciclofosfamida, hidroxidaunorubicina, oncovin y prednisona (CHOP). El régimen más usado para tratar los pacientes con feocromocitoma maligno es ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina (CVD) con o sin doxorrubicina. Las respuestas con este régimen varían del 25% a 55% (82, 96, 97). De acuerdo a los estudios retrospectivos llevados a cabo por Huang

et al, se han visto respuestas completas, pero no en estudios más grandes y recientes, tales como los realizados por Ayala-Ramírez et al y Hadoux et al. En el estudio más grande a la fecha sobre quimioterapia, Ayala-Ramírez et al encontraron que los pacientes tratados con quimioterapia tenían una supervivencia a 5 años de 51%. La supervivencia en pacientes con respuesta a quimioterapia fue mayor que la de los pacientes sin respuesta (6.4 años versus 3.7 años p=0.095).

9.4.2. Medicina nuclear Metayodobencilguanidina (MIBG) es un derivado de la guanetidina, similar a la norepinefrina, y es captado por el sistema simpatomedular. MIBG es un agente semi-selectivo para el manejo del feocromocitoma y paraganglioma maligno que puede ser usado con objetivos diagnósticos y terapéuticos. Se formula con 131I para el tratamiento de metástasis que capten el MIBG en una gammagrafía (ver Figura 3) El tratamiento con 131I-MIBG aún no está aprobado por la FDA para el tratamiento de esta enfermedad, pero sí ha sido evaluado en algunos estudios retrospectivos. Esta terapia puede ser usada como primera línea en pacientes con gammagrafía fuertemente positiva, con carga tumoral significativa con lenta progresión con hemogramas normales y función renal conservada. Este tratamiento puede controlar la carga tumor, el exceso de catecolaminas y mejorar la supervivencia. Un meta-análisis con 17 estudios publicados desde 1982 a 2012 incluyó 243 pacientes con una duración promedio de seguimiento de 24 a 62 meses. Las dosis usadas y ciclos fueron variables (186 a 1,065 mCi y 1 a 7 ciclos). Se encontró una respuesta completa en 3%, respuesta parcial en 27% y enfermedad estable en 52%. En dosis bajas el tratamiento es generalmente bien tolerado. Los efectos adversos más comunes son: náusea, vómito y anorexia, lo mismo que leucopenia y trombocitopenia leve. El efecto adverso más común es toxicidad hematológica. También pueden ocurrir malignidades hematológicas como mielodisplasia o leucemia mieloide aguda o crónica. Se ha reportado hipotiroidismo luego del tratamiento con 131I-MIBG y los pacientes deben ser pre-tratados con yodo inorgánico para bloquear la captación por la tiroides. Una nueva terapia en estudio es Ultratrace iobenguane 131I. Esta es una forma de 131I-MIBG que tiene una actividad altamente específica. Ultratrace iobenguane 131I ha sido usada seguramente en huma-

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FEOCROMOCITOMA Y PARAGANGLIOMA

De 17 pacientes con feocromocitoma maligno en progresión incluidos en el estudio, 50% tenían mutaciones en la SDHB, la mayoría tenían enfermedad sin respuesta a quimioterapia con CVD y/o MIBG. En estos pacientes, el 47% tenía una respuesta definida por RECIST 1.1(108). Además, los pacientes con respuesta que fueron evaluados por PET-CT con 18 F-FDG, demostraron una reducción en la captación con glucosa. Hubo mejoría en la hipertensión y en la dosis de medicamentos que usaban para la presión arterial. La supervivencia total y la supervivencia libre de enfermedad fue de 26.7 y 4 meses respectivamente. La respuesta más larga documentada fue 36 meses. Este estudio sugiere que sunitinib puede beneficiar algunos pacientes con feocromocitoma o paraganglioma maligno en progresión, incuso en pacientes con resistencia a la quimioterapia o MIBG independiente de las mutaciones en SHDB. Previo al uso de esta terapia debe controlarse apropiadamente el dolor y la hipertensión. Cabozantinib: Es un inhibidor multi-quinasa de VEGFR1, VEGFR2, RET y c-MET. Está aprobado para el tratamiento del cáncer medular de tiroides y el carcinoma renal. Actualmente está siendo evaluado para el tratamiento de feocromocitoma y paraganglioma maligno en un estudio prospectivo (NCT02302833). Otros medicamentos: Imatinib, axitinib y pazopanib están en estudio o no demostraron beneficio clínico. Figura 3. Gammagrafía con 131I-MIBG Fuente. http://scielo.isciii.es/pdf/aue/v34n10/breve2.pdf.

nos y se está usando en estudios fase II para evaluar su actividad. El desenlace primario es la reducción en los antihipertensivos con objetivos secundarios como repuesta tumoral, seguridad, calidad de vida y supervivencia. Los resultados preliminares con 49 pacientes han demostrado que 16 (32%) alcanza una reducción del 50% de los antihipertensivos y que 17 (35%) tienen una respuesta parcial acorde a RECIST. La mediana de supervivencia fue 36 meses.

9.4.3. Terapia dirigida molecular Sunitinib: Este medicamento es un inhibidor multiquinasa del VEGFR-1, VEGFR-2, PDGFB receptor, RET y c-KIT. Sunitinib tiene actividad anti-tumoral y anti-angiogénica y es un medicamento aprobado para el cáncer renal, los tumores neuroendocrinos pancreáticos y los tumores estromales gastro-intestinales. El estudio más grande fue realizado por dos centros de referencia de Europa y Estados Unidos.

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9.4.4. Terapias futuras: Inmunoterapia Aunque apenas se está estudiando, la inmunoterapia es una opción viable de uso en feocromocitoma y paraganglioma maligno. El cáncer de células renales, una enfermedad que comparte mecanismos patogénicos similares con feocromocitoma maligno, se beneficia de agentes que regulan la vía PD-1/ PDL1, lo que sugiere que pueden tener un papel potencial en feocromocitoma maligno. En pacientes con carcinoma renal, la activación de PD-1 se asocia con una disminución en la supervivencia y un peor pronóstico. Se planean estudios futuros en feocromocitoma y paraganglioma maligno. En la Figura 4 se presentan las distintas terapias posibles para el feocromocitoma y paraganglioma maligno

Alejandro Román-González / Camilo Jiménez CABOZANTINIB PAZOPANIB SUNITINIB

PAZOPANIB SUNITINIB

CABOZANTINIB PDGFR

C-MET VEGFR

AXITINIB CABOZANTINIB PAZOPANIB SUNITINIB

PLC-γ

Linfocito T

RET RAS

VEGFR

PKC VEGF

TCR

PD1

RAF MHC

Mitocondria

SDHC

PDL1

SDHD SDHB

A F 2

SDHA

PI3K AKT HIF1α

MEK ERK HIF1β

NET1 Célula endotelial

HRE

I-MIBG, ULTRATRACE IOBENGUANE131I

131

PEMBROLIZUMAB

Célula de feocromocitoma/paraganglioma maligno

Figura 4. Opciones terapéuticas para el feocromocitoma y paraganglioma metastásica. Fuente. Elaboración propia

10. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA DeLellis R, Lloyd R, Heitz P, C E. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumors of Endocrine Organs. Lyon: IARCS Press; 2004. Ross JJ, Desai AS, Chutkow WA, Economy KE, Dec GW. Interactive medical case. A crisis in late pregnancy. N Engl J Med. 2009; 361(20): e45. Eisenhofer G, Lenders JW, Siegert G, Bornstein SR, Friberg P, Milosevic D, et al. Plasma methoxytyramine: a novel biomarker of metastatic pheochromocytoma and paraganglioma in relation to established risk factors of tumour size, location and SDHB mutation status. Eur J Cancer. 2012; 48(11): 1739-49. Eisenhofer G, Tischler AS, de Krijger RR. Diagnostic tests and biomarkers for pheochromocytoma and extra-adrenal paraganglioma: from routine laboratory methods to disease stratification. Endocr Pathol. 2012; 23(1): 4-14. Eisenhofer G, Lenders JW, Timmers H, Mannelli M, Grebe SK, Hofbauer LC, et al. Measurements of plasma methoxytyramine, normetanephrine, and

metanephrine as discriminators of different hereditary forms of pheochromocytoma. Clin Chem. 2011; 57(3): 411-20. Parenti G, Zampetti B, Rapizzi E, Ercolino T, Giachè V, Mannelli M. Updated and new perspectives on diagnosis, prognosis, and therapy of malignant pheochromocytoma/paraganglioma. J Oncol. 2012; 2012: 872713. Ayala-Ramirez M, Feng L, Johnson MM, Ejaz S, Habra MA, Rich T, et al. Clinical risk factors for malignancy and overall survival in patients with pheochromocytomas and sympathetic paragangliomas: primary tumor size and primary tumor location as prognostic indicators. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96(3): 717-25. Plouin PF, Amar L, Dekkers OM, Fassnacht M, Gimenez-Roqueplo AP, Lenders JW, et al. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline for long-term follow-up of patients operated on for a phaeochromocytoma or a paraganglioma. Eur J Endocrinol. 2016; 174(5): G1-g10.

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FEOCROMOCITOMA Y PARAGANGLIOMA

Fishbein L, Leshchiner I, Walter V, Danilova L, Robertson AG, Johnson AR, et al. Comprehensive Molecular Characterization of Pheochromocytoma and Paraganglioma. Cancer Cell. 2017. Baysal BE, Ferrell RE, Willett-Brozick JE, Lawrence EC, Myssiorek D, Bosch A, et al. Mutations in SDHD, a mitochondrial complex II gene, in hereditary paraganglioma. Science. 2000; 287(5454): 848-51. Roman-González A, Jiménez-Vásquez P, Hyde SM, Jessop A, Jimenez C. Management of Locally Advanced and Metastatic Pheochromocytoma and Paraganglioma. In: Electron K, editor. Management of Adrenal Masses in Children and Adults. 1: Springer International Publishing; 2016. p. 277-300. Kim E, Rath EM, Tsang VH, Duff AP, Robinson BG, Church WB, et al. Structural and functional consequences of succinate dehydrogenase subunit B mutations. Endocr Relat Cancer. 2015; 22(3): 387-97. Yu R. Pheochromocytoma: Another Neuroendocrine Tumor that Substantially Affects the Heart. Tex Heart Inst J. 2019;46(3):233. doi: 10.14503/THIJ-197024. eCollection 2019 Jun. Maffeis V, Cappellesso R, Nicolè L, Guzzardo V, Menin C. Loss of BAP1 in Pheochromocytomas and Paragangliomas Seems Unrelated to Genetic Mutations. Endocr Pathol. 2019. doi: 10.1007/s12022019-09595-0. Lussey-Lepoutre C, Hollinshead KE, Ludwig C, Menara M, Morin A, Castro-Vega LJ, et al. Loss of succinate dehydrogenase activity results in dependency on pyruvate carboxylation for cellular anabolism. Nat Commun. 2015; 6: 8784. Roman-Gonzalez A, Builes-Barrera CA, Gutierrez J. Historia de la endocrinología. El primer caso de feocromocitoma. Revista Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo. 2016; 3(2): 54-58. Neumann HP, Vortmeyer A, Schmidt D, Werner M, Erlic Z, Cascon A, et al. Evidence of MEN-2 in the original description of classic pheochromocytoma. N Engl J Med. 2007; 357(13): 1311-1315. Waguespack SG, Rich T, Grubbs E, Ying AK, Perrier ND, Ayala-Ramirez M, et al. A current review of the etiology, diagnosis, and treatment of pediatric pheochromocytoma and paraganglioma. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95(5): 2023-37. Thosani S, Ayala-Ramirez M, Roman-Gonzalez A, Zhou S, Thosani N, Bisanz A, et al. Constipation: An Overlooked, Unmanaged Symptom of Patients with Pheochromocytoma and Sympathetic Paraganglioma. Eur J Endocrinol. 2015. Cotesta D, Petramala L, Serra V, Pergolini M, Crescenzi E, Zinnamosca L, et al. Clinical experience with

2048 12

pheochromocytoma in a single centre over 16 years. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2009; 16(4): 183-93. Gutiérrez-Restrepo J, Román-González A. Síndrome de Cushing ectópico: revisión de la literatura. Rev Colomb Cancerol 2016; 20: 175-82   Ballav C, Naziat A, Mihai R, Karavitaki N, Ansorge O, Grossman AB. Mini-review: pheochromocytomas causing the ectopic ACTH syndrome. Endocrine. 2012; 42(1): 69-73. Otsuka F, Miyoshi T, Murakami K, Inagaki K, Takeda M, Ujike K, et al. An extra-adrenal abdominal pheochromocytoma causing ectopic ACTH syndrome. Am J Hypertens. 2005; 18(10): 1364-8. Oh HC, Koh JM, Kim MS, Park JY, Shong YK, Lee KU, et al. A case of ACTH-producing pheochromocytoma associated with pregnancy. Endocr J. 2003; 50(6): 739-44. Vrezas I, Willenberg HS, Mansmann G, Hiroi N, Fritzen R, Bornstein SR. Ectopic adrenocorticotropin (ACTH) and corticotropin-releasing hormone (CRH) production in the adrenal gland: basic and clinical aspects. Microsc Res Tech. 2003; 61(3): 308-14. Roth KA, Wilson DM, Eberwine J, Dorin RI, Kovacs K, Bensch KG, et al. Acromegaly and pheochromocytoma: a multiple endocrine syndrome caused by a plurihormonal adrenal medullary tumor. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 63(6): 1421-6. Terzolo M, Stigliano A, Chiodini I, Loli P, Furlani L, Arnaldi G, et al. AME position statement on adrenal incidentaloma. Eur J Endocrinol. 2011; 164(6): 851-70. Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G, Osella G, Masini AM, Alì A, et al. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85(2): 637-44. Baguet JP, Hammer L, Mazzuco TL, Chabre O, Mallion JM, Sturm N, et al. Circumstances of discovery of phaeochromocytoma: a retrospective study of 41 consecutive patients. Eur J Endocrinol. 2004; 150(5): 681-6. Motta-Ramirez GA, Remer EM, Herts BR, Gill IS, Hamrahian AH. Comparison of CT findings in symptomatic and incidentally discovered pheochromocytomas. AJR Am J Roentgenol. 2005; 185(3): 684-8. Román-González A, Londoño MdP, Diaz J, Builes Barrera CA, Gutiérrez J. Incidentaloma adrenal. Estado del Arte. Acta Médica Colombiana. 2015; 40(4): 318-25. Arnaldi G, Boscaro M. Adrenal incidentaloma. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012; 26(4): 405-19. Bravo EL. Pheochromocytoma: new concepts and future trends. Kidney Int. 1991; 40(3): 544-56.

Alejandro Román-González / Camilo Jiménez Mishra AK, Agarwal G, Kapoor A, Agarwal A, Bhatia E, Mishra SK. Catecholamine cardiomyopathy in bilateral malignant pheochromocytoma: successful reversal after surgery. Int J Cardiol. 2000; 76(1): 89-90. Agarwal G, Mishra AK, Kapoor A, Agarwal A, Bhatia E, Mishra SK. Reversal of catecholamine induced cardiomyopathy in a patient with bilateral malignant pheochromocytoma. J Assoc Physicians India. 2001; 49: 1193-6. Jimenez C. Treatment for Patients With Malignant Pheochromocytomas and Paragangliomas: A Perspective From the Hallmarks of Cancer. Front Endocrinol (Lausanne). 2018;9:277. doi: 10.3389/ fendo.2018.00277. eCollection 2018. Rufini V, Treglia G, Castaldi P, Perotti G, Giordano A. Comparison of metaiodobenzylguanidine scintigraphy with positron emission tomography in the diagnostic work-up of pheochromocytoma and paraganglioma: a systematic review. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2013; 57(2): 122-33. Brito JP, Asi N, Gionfriddo MR, Norman C, Leppin AL, Zeballos-Palacios C, et al. The incremental benefit of functional imaging in pheochromocytoma/paraganglioma: a systematic review. Endocrine. 2015. Jimenez C, Waguespack SG. Functional imaging for pheochromocytoma-paraganglioma: a step closer to understanding its place in clinical practice. Endocrine. 2015. Decoulx M, Wemeau JL, Racadot-Leroy N, Grimbert I, Proye C, Plane C. [Alpha-methyl-paratyrosine in the treatment of malignant pheochromocytoma]. Rev Med Interne. 1987; 8(4): 383-8. Perrier ND, Kennamer DL, Bao R, Jimenez C, Grubbs EG, Lee JE, et al. Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy: preferred technique for removal of benign tumors and isolated metastases. Ann Surg. 2008; 248(4): 666-74. Lee JE, Curley SA, Gagel RF, Evans DB, Hickey RC. Cortical-sparing adrenalectomy for patients with bilateral pheochromocytoma. Surgery. 1996; 120(6): 1064-70; discussion 70-1. Grubbs EG, Rich TA, Ng C, Bhosale PR, Jimenez C, Evans DB, et al. Long-term outcomes of surgical treatment for hereditary pheochromocytoma. J Am Coll Surg. 2013; 216(2): 280-9. Dickson PV, Alex GC, Grubbs EG, Jimenez C, Lee JE, Perrier ND. Robotic-assisted retroperitoneoscopic adrenalectomy: making a good procedure even better. Am Surg. 2013; 79(1): 84-9. Rafat C, Zinzindohoue F, Hernigou A, Hignette C, Favier J, Tenenbaum F, et al. Peritoneal implantation of pheochromocytoma following tumor capsu-

le rupture during surgery. J Clin Endocrinol Metab. 2014; 99(12): E2681-5. Baudin E, Habra MA, Deschamps F, Cote G, Dumont F, Cabanillas M, et al. Therapy of endocrine disease: treatment of malignant pheochromocytoma and paraganglioma. Eur J Endocrinol. 2014; 171(3): R111-22. Jimenez C, Rohren E, Habra MA, Rich T, Jimenez P, Ayala-Ramirez M, et al. Current and future treatments for malignant pheochromocytoma and sympathetic paraganglioma. Curr Oncol Rep. 2013; 15(4): 356-71. Srinivasan R, Kini U, Babu MK, Jayaseelan E, Pradeep R. Malignant pheochromocytoma with cutaneous metastases presenting with hemolytic anemia and pyrexia of unknown origin. J Assoc Physicians India. 2002; 50(5): 731-3. Gunawardhana PA, Seneviratne LN, Perera ND. Scalp metastasis in a patient with phaeochromocytoma. Ceylon Med J. 2011; 56(4): 180-1. Choi YM, Sung TY, Kim WG, Lee JJ, Ryu JS, Kim TY, et al. Clinical course and prognostic factors in patients with malignant pheochromocytoma and paraganglioma: A single institution experience. J Surg Oncol. 2015; 112(8): 815-21. Roman-Gonzalez A, Zhou S, Ayala-Ramirez M, Shen C, Waguespack SG, Habra MA, et al. Impact of Surgical Resection of the Primary Tumor on Overall Survival in Patients With Metastatic Pheochromocytoma or Sympathetic Paraganglioma. Ann Surg. 2017. Feng F, Zhu Y, Wang X, Wu Y, Zhou W, Jin X, et al. Predictive factors for malignant pheochromocytoma: analysis of 136 patients. J Urol. 2011; 185(5): 1583-90. Amar L, Baudin E, Burnichon N, Peyrard S, Silvera S, Bertherat J, et al. Succinate dehydrogenase B gene mutations predict survival in patients with malignant pheochromocytomas or paragangliomas. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92(10): 3822-8. Ayala-Ramirez M, Feng L, Habra MA, Rich T, Dickson PV, Perrier N, et al. Clinical benefits of systemic chemotherapy for patients with metastatic pheochromocytomas or sympathetic extra-adrenal paragangliomas: insights from the largest single-institutional experience. Cancer. 2012; 118(11): 2804-12. Hadoux J, Favier J, Scoazec JY, Leboulleux S, Al Ghuzlan A, Caramella C, et al. SDHB mutations are associated with response to temozolomide in patients with metastatic pheochromocytoma or paraganglioma. Int J Cancer. 2014; 135(11): 2711-20. Huang H, Abraham J, Hung E, Averbuch S, Merino M, Steinberg SM, et al. Treatment of malignant

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FEOCROMOCITOMA Y PARAGANGLIOMA

pheochromocytoma/paraganglioma with cyclophosphamide, vincristine, and dacarbazine: recommendation from a 22-year follow-up of 18 patients. Cancer. 2008; 113(8): 2020-8. Gulenchyn KY, Yao X, Asa SL, Singh S, Law C. Radionuclide therapy in neuroendocrine tumours: a systematic review. Clinical oncology. 2012; 24(4): 294-308. Basu S, Abhyankar A, Jatale P. The current place and indications of 131I-metaiodobenzylguanidine therapy in the era of peptide receptor radionuclide therapy: determinants to consider for evolving the best practice and envisioning a personalized approach. Nuclear medicine communications. 2015; 36(1): 1-7. van Hulsteijn LT, Niemeijer ND, Dekkers OM, Corssmit EP. (131)I-MIBG therapy for malignant paraganglioma and phaeochromocytoma: systematic review and meta-analysis. Clinical endocrinology. 2014; 80(4): 487-501. Shapiro B, Sisson JC, Wieland DM, Mangner TJ, Zempel SM, Mudgett E, et al. Radiopharmaceutical therapy of malignant pheochromocytoma with [131I] metaiodobenzylguanidine: results from ten years of experience. Journal of nuclear biology and medicine. 1991; 35(4): 269-76. Sze WC, Grossman AB, Goddard I, Amendra D, Shieh SC, Plowman PN, et al. Sequelae and survivorship in patients treated with (131)I-MIBG therapy. Br J Cancer. 2013; 109(3): 565-72. Barrett JA, Joyal JL, Hillier SM, Maresca KP, Femia FJ, Kronauge JF, et al. Comparison of high-specific-activity ultratrace 123/131I-MIBG and carrier-added 123/131I-MIBG on efficacy, pharmacokinetics, and tissue distribution. Cancer biotherapy & radiopharmaceuticals. 2010; 25(3): 299-308. Coleman RE, Stubbs JB, Barrett JA, de la Guardia M, Lafrance N, Babich JW. Radiation dosimetry, pharmacokinetics, and safety of ultratrace Iobenguane I-131 in patients with malignant pheochromocytoma/ paraganglioma or metastatic carcinoid. Cancer biotherapy & radiopharmaceuticals. 2009; 24(4) :469-75. Jasim S, Jimenez C. Metastatic pheochromocytoma and paraganglioma: Management of endocrine manifestations, surgery and ablative procedures, and systemic therapies. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019:101354. doi: 10.1016/j. beem.2019.101354. Jimenez C, Pryma DA, Sullivan DC, Schwarz JK, Noto RB, Stambler N, et al. Long Term Follow-up of a Pivotal Phase 2 Study of Ultratrace® Iobenguane I-131 (AZEDRATM) in Patients with Malignant Relapsed/Refractory Pheochromocytoma (Pheo)/Paraganglioma (Para). Endocrine Reviews. 2015; 36(2): OR24-6.

2050 14

IX

Hipertensión Arterial Secundaria

Un reto buscando un abordaje integral en nuestra práctica clínica José Luis Torres Grajales*

1. DEFINICIÓN La Hipertensión arterial es definida como una presión arterial persistentemente elevada de 140/90 mm Hg. Este es un importante factor de riesgo tratable en enfermedad cardiovascular con una alta prevalencia para la población general. La causa más común es la hipertensión esencial, sin embargo la hipertensión secundaria se debe investigar en algunos escenarios clínicos. El mantenimiento de la presión arterial normal es dependiente entre el balance del gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica (RVP): Gasto cardíaco (GC) (L/min ): Volúmen (L/Latido) x Frecuencia cardíaca RVP mmHg.ml. min: Presión Arterial Media (PAM)-Presión venosa central/GC El volúmen cardíaco es influido por la precarga, contractilidad del músculo cardíaco y postcarga. La resistencia vascular periférica está influida por múltiples factores, incluidos el compliance vascular y la viscosidad de la sangre. Se presenta una interacción entre fuerzas mecánicas, bioquímicas, eléctricas en el control de la presión arterial. El principal componente eléctrico es el sistema nervioso simpático como parte del sistema nervioso autónomo. El componente bioquímico es el sistema Renina Angiotensina Aldosterona, citoquínas, neurohormonas (ej: noradrenalina, vasopresina ), y el componente *Especialista en Medicina Interna y Endocrinología, Clínica Las Américas, Medellín. Endocrinólogo Centro de Estudios Hormonales S. A. Profesor del programa de Endocrinología, diabetes y metabolismo del adulto, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia. Asociación Colombiana de Endocrinología.

mecánico es la frecuencia cardíaca, vasodilatación/ vasoconstricción y control de volumen. La hipertensión es una enfermedad de regulación vascular que resulta del mal funcionamiento de los mecanismos de control de la presión arterial. La hipertensión endocrina como causa secundaria es una importante forma de hipertensión que se presenta entre un 5 a un 10% de la población hipertensa general. El aldosteronismo primario es la causa más común de hipertensión endocrina, explicando entre 1% y un 10% de hipertensión no complicada y entre un 7-20% de hipertensión resistente. Otras causas menos comúnes de hipertensión endocrina incluyen: síndrome de Cushing, feocromocitoma, acromegalia, desórdenes tiroideos e hiperparatiroidismo. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha y el apropiado uso de pruebas de tamizaje de acuerdo a la presentación clínica. Las dificultades que se presenten en la elaboración de un diagnóstico pueden desencadenar complicaciones catastróficas y daño de órgano blanco.

2. ¿CÚANDO SE SOSPECHA HIPERTENSIÓN ENDOCRINA? La hipertensión secundaria es sospechada en pacientes que se presentan con hipertensión a edad temprana, inicio súbito de hipertensión no controlada, pérdida de control en un paciente que venía con hipertensión previamente bien controlada y una emergencia hipertensiva. La hipertensión endocrina es la segunda causa más frecuente de hiperten-

2051 1

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA

sión secundaria despúes de la enfermedad renal. Un diagnóstico de hipertensión endocrina puede ser obvio cuando el paciente se presenta con características clínicas típicas de la condición que se sufre como en acromegalia, Cushing, hipo/hipertiroidismo y características de virilización en hiperplasia adrenal congénita. Sin embargo, en una alta proporción de pacientes, lacausa endocrina puede no ser obvia por lo que los pacientes deben sufrir una evaluación clínica y bioquímica completas para establecer la causa de su hipertensión.

3. EXCESO DE MINERALOCORTICOIDE PRIMARIO Los mineralocorticoides son hormonas esteroideas que controlan el balance de agua y sal en el cuerpo. La Aldosterona es la principal hormona mineralocorticoide endógena en el cuerpo, aunque otras hormonas incluyen glucocorticoides y esteroides sexuales pueden ejercer efecto mineralocorticoide. La Aldosterona es sintetizada por células de la zona glomerulosa de la corteza adrenal y está bajo el control de la Angiotensina II, niveles de potasio sérico y en menos extensión adrenocorticotropina (ACTH). Las condiciones clínicas en las cuales el exceso de mineralocorticoides pueden ocurrir están la abundancia de mineralocorticoides como en el aldosteronismo primario y la hiperplasia adrenal congénita, o efecto incrementado de mineralocorticoides como en el síndrome de Liddle, síndrome de aparente exceso de mineralocorticoides (AME), pseudohipoaldosteronimso tipo 2 (síndrome de Gordon ) y el síndrome de Geller.

4. ¿QUÉ ES EL ALDOSTERONISMO PRIMARIO? El aldosteronismo primario es definido como un grupo de desórdenes en los cuales la producción de aldosterona es inapropiadamente alta para el estado de sodio relativamente autónomo de los principales reguladores de su secreción (angiotensina II, potasio sérico), y no suprimible para la carga de sodio. El exceso de aldosterona causa hipertensión, daño renal, cardiovascular, retención de sodio, supresión de renina plasmática e incremento de la excreción de potasio que puede

2052 2

llevar a hipocalemia. El aldosteronismo primario es principalmente causado por adenoma adrenal, hiperplasia adrenal unilateral o bilateral o en raros casos carcinoma adrenal o condición inherente de hiperaldosteronismo familiar.

4.1. ¿Cuál es la presentación clínica del aldosteronismo primario? Aunque la presentación clínica del aldosteronismo primario es con hipertensión e hipocalemia, esto no es a menudo observado dentro de la práctica clínica. Múltiples estudios epidemiológicos han mostrado que la prevalencia de esta entidad es de un 5 % entre los pacientes hipertensos. Así mismo, los estudios han mostrado que la presencia de hipocalemia se presenta en un 10 a un 40% de los pacientes con aldosteronismo primario. Las siguientes consideraciones de casos se deben establecer como indicaciones para tamizaje: hipertensión con inadecuado control de tres o más antihipertensivos, hipertensión con incidentaloma adrenal, hipertensión en adulto joven y entre las causas de estudio de hipertensión secundaria. Aparte de estas categorías la Sociedad Americana de Endocrinología, dentro de sus recomendaciones en el año 2008, también sugiere tamizaje para pacientes con hipertensión con hipocalemia inducida por diuréticos, pacientes con historia familiar de hipertensión de inicio temprano o stroke antes de los 40 años de edad.

4.2. ¿Cuáles tests son utilizados para el tamizaje de aldosteronismo primario? El test inicial debe ser la valoración de los niveles de aldosterona en plasma y niveles de renina con el cálculo de la relación Aldosterona/Renina (ARR). Estos test se pueden realizar mientras el paciente está tomando muchos antihipertensivos, excepto antagonistas del receptor mineralocorticoide (Espironolactona) o inhibidores directos de renina. La valoración se debe realizar en la mañana despúes de que el paciente está por fuera de la cama por un periodo de tiempo de 2 horas y sentado por 5 a 15 minutos. Diferentes laboratorios usan distintas unidades y valores de corte para ARR. En un estudio el punto de corte de la relación de aldosterona sobre renina (ARR) fue de 1.12, con concentración de aldosterona plasmática (CAP ) en ngdl y concentración de renina directa (DRC) en mIU/L, reportando una sensibilidad del 99% y especificidad del 79% para el diagnóstico

José Luis Torres Grajales de aldosteronismo primario. El reciente punto de corte propuesto en las últimas guías es de 3.7ng / dl/mIU/L.

4.2.1. Confirmación bioquímica Aunque un aumento en la ARR es un escenario relevante dentro de la sospecha clínica de aldosteronismo primario, uno de los cuatro tests confirmatorios recomendados por las guías de la Sociedad Americana de Endocrinología se debe realizar (ver Tabla 1).

Tabla 1. Test confirmatorios de Aldosteronismo primario Test/Método/Interpretación

Comentarios

Test de Carga de sal oral -Recomendar al paciente incremento de la ingesta de sal > 200 mmol/ día por 3 a 5 días. -Recoger muestra de orina en 24 horas en el día 4-5 para aldosterona, Na, K y creatinina. Durante la prueba los niveles de potasio deben estar normales para evitar falsos negativos. -Test es positivo si el nivel de aldosterona es mayor a 12 mcg/ 24 hrs.

Sensibilidad del 96% Especificidad del 93%. -Ventajas: se puede realizar en el paciente ambulatorio. -Desventajas: la adherencia a ingesta alta de Na, para algunos pacientes la recolección de orina de 24 horas. -Se contraindica en pacientes con falla renal avanzada y falla cardíaca congestiva.

Test de supresión con salino IV -Medir aldosterona en plasma, actividad de renina en plasma y cortisol antes de la infusión de la solución salina . -Infusión de solución salina al 0.9 % 500 cc/hora por 4 horas en posición supina. -Un nivel mayor de 10ng/dl es sugestivo de aldosteronismo primario, niveles entre 5-10 ng/dl se consideran indeterminados.

Sensibilidad del 82.5 % Especificidad:75%-91.8 % -Ventajas: se puederealizar en una visita a la clínica. -Desventajas: se contraindica en falla cardiaca congestiva y falla renal avanzada.

Test de supresión con captopril -Administrar dosis de captopril 25 mg50 mg en posición sentada. -Aldosterona plasmática, actividad de renina en plasma, cortisol son medidos en el tiempo cero y 1 hora y 2 horas luego de dar el captopril. -Una supresión de aldosterona < 30% después de administrar el captopril confirma el diagnóstico.

Sensibilidad : 69% Especificidad : 74% -Ventajas: evita la sobrecarga -Desventajas: sensibilidad baja comparado con otros tests.

Test de supresión con Fluodrocortisona -Administar fluodrocortisona 0.1 mg cada 6 horas por 4 días. -Se requiere monitorización de niveles de potasio sérico. -En el día 4 se mide cortisol sérico, aldosterona plasmática, actividad de renina plasmática son medidos Medición 7 am y 10 am. -Aldosterona a las 10 am >6 ng/dl y actividad de renina en plasma 170 mg/L y/o [oxalato]> 25 mg/L) y valores de pH urinario superiores a 6,2. Los cálculos de oxalato cálcico dihidrato se forman en cavidades de baja eficacia urodinámica. En este caso, la presencia de fosfatos cálcicos que actuarán como nucleantes heterogéneos y la elevada concentración de calcio existente impulsan, de forma muy favorable, el desarrollo de los cristales de oxalato cálcico dihidrato.

Víctor M. García Nieto / María Isabel Luis Yanes / Patricia Tejera Carreño

Figura 1. Paciente con hiperoxaluria primaria tipo 1. Cálculo de oxalato cálcico monohidrato. Vista al microscopio electrónico de barrido del interior del cálculo en el que se observa la típica estructura columnar compacta Fuente. Cortesía del Dr. Félix Grases. Laboratorio de Investigación en Litiasis Renal, Instituto Universitario de Investigación en Ciencias de la Salud, Universidad de las Islas Baleares, Palma de Mallorca, España

La morfología bipiramidal (ver Figura 2) de los cristales de oxalato cálcico dihidrato impide su crecimiento en paralelo para formar estructuras ordenadas en empalizada, razón por la que estos cálculos presentan estructuras desordenadas en las que los cristales de oxalato cálcico dihidrato se superponen unos a otros y entre ellos pueden detectarse pequeños depósitos de fosfatos cálcicos. Igual que en el caso de los cristales de oxalato cálcico monohidrato, los cristales de oxalato cálcico dihidrato, una vez constituidos, pueden inducir el crecimiento de otros cristales de la misma naturaleza sobre sus caras y aristas favoreciendo, de este modo, la formación de agregados cristalinos (fenómeno conocido como agregación primaria o epitaxia).

Figura 2. Paciente con hipercalciuria idiopática. Cálculo de oxalato cálcico dihidrato. Vista al microscopio electrónico de barrido con la típica morfología en punta de lanza. Su superficie muestra signos de inicio de disolución en un proceso de transformación en oxalato cálcico monohidrato Fuente. Cortesía del Dr. Félix Grases

2.2.

Cálculos renales de fosfato

a) Litiasis fosfática infecciosa (fosfato amónico magnésico o estruvita). La infección bacteriana prolongada del tracto urinario suele ser la causa más común de este tipo de litiasis. Los gérmenes ureolíticos (Proteus, Klebsiella, Pseudomona, Ureaplasma…) suelen provocar una notable elevación del pH urinario (pH> 7) y de la concentración urinaria de amonio, que conjuntamente favorecen la precipitación de fosfato amónico magnésico y de hidroxiapatita (fosfato de calcio) (ver Figuras 3 y 4). La masa cristalina formada junto con los detritus orgánicos (residuos celulares, bacterias, mucoproteínas…) por simple sedimentación, pueden originar importantes depósitos que acabarán convirtiéndose en cálculos. Aunque en estos casos el pH urinario elevado, responsable de la formación de los cristales de fosfato amónico magnésico e hidroxiapatita, es consecuencia directa de la acción bacteriana debido a la infección urinaria, es preciso tener en cuenta que el desarrollo de estas bacterias se verá favorecida por la pre-existencia de valores de pH urinario superior a 6.

2789 3

LITIASIS RENAL. TIPOS DE CÁLCULOS Y ANOMALÍAS METABÓLICAS CAUSANTES DE LOS MISMOS

• Figura 3. Paciente pediátrico diagnosticado al nacer de mielomeningocele. En la evolución tuvo varios urocultivos positivos a Proteus mirabilis y Citrobacter. Ingresó a los nueve años de edad por infección urinaria febril a Pseudomona aeruginosa. Cuatro meses después, precisó la realización de una vesicostomía para extraer un cálculo en el que se distinguían grandes cristales de fosfato amónico magnésico (estruvita) y algunas zonas de esferulitos de hidroxiapatita Fuente. Archivo de los autores

Figura 4. Detalle de un cristal de estruvita en cuyas caras se observan las marcas en “Y” que permiten su rápida identificación junto a pequeñas zonas de esferulitos de hidroxiapatita Fuente. Cortesía del Dr. Félix Grases

b) Litiasis fosfática no infecciosa •

2790 4

Litiasis fosfática no infecciosa de hidroxiapatita. La formación de este tipo de cálculos requiere la existencia de cavidades renales de baja eficacia urodinámica combinada con valores de pH urinarios superiores a 6.2 (en ocasiones, puede asociarse a acidosis tubular renal), junto con algunas alteraciones como concentración de calcio elevada ([Ca++]> 170 mg/L), concentración de fosfato

elevada ([PO4]> 1000 mg/L) o baja concentración de magnesio ([Mg++]< 50 mg/L). En estas condiciones, de elevada sobresaturación de hidroxiapatita, se generan en la orina pequeñas agrupaciones de iones de calcio y fosfato que dan lugar a la formación de microesferulitos que se van juntando para formar agregados cada vez mas grandes, hasta alcanzar un tamaño que ya permite su sedimentación en la cavidad, dando lugar a la formación del correspondiente cálculo (ver Figuras 4 y 5). Litiasis fosfática no infecciosa de brushita (fosfato hidratado de calcio). Igual que en el caso anterior, la formación de este tipo de cálculos requiere la existencia de cavidades renales de urodinámica reducida. En este caso, sin embargo, los contenidos urinarios de magnesio suelen ser normales, el pH urinario oscila entre 6.0 y 7.0 (existe, también, la posibilidad de acidosis tubular renal) y es frecuente detectar un déficit de inhibidores ([citrato]< 250 mg/L). En estas condiciones, en la orina se generan cristales de brushita e hidroxiapatita.

Figura 5. Paciente remitido a los nueve años desde la Sección de Neumología Pediátrica tras haberse observado un cálculo en un TAC torácico. Existían antecedentes de litiasis en varios familiares (padre, madre, abuelos maternos). En el estudio metabólico se detectó hipocitraturia. La capacidad de acidificación tubular renal distal era normal. Con el microscopio electrónico de barrido se observaron cristales de hidroxiapatita presentes en forma de esferulitos y en forma compacta (estructura aspidínica) Fuente. Cortesía del Dr. Grases

Víctor M. García Nieto / María Isabel Luis Yanes / Patricia Tejera Carreño

2.3. Cálculos renales úricos, de cistina y poco frecuentes El ácido úrico es el producto final del metabolismo de las purinas. Promueve la cristalización de oxalato de calcio al favorecer el proceso de epitaxia, que consiste en que una base de cristal de un determinado material permite el crecimiento de un segundo mineral que se encuentra en la misma orientación cristalina. La elevada concentración urinaria de ácido úrico ([ácido úrico]> 500 mg/L), y/o la persistente existencia de valores de pH urinario ácidos (pH< 5.5) provoca una elevada sobresaturación urinaria de ácido úrico, pudiéndose generar el correspondiente cálculo. A pesar de ello, está comprobado que existen individuos que excretan importantes cantidades de ácido úrico y presentan valores de pH urinario ácido y que, sin embargo, no forman cálculos de ácido úrico. Entre las otras causas que favorecen o impulsan la formación de cálculos de ácido úrico cabe citar la existencia de cavidades renales con eficacia urodinámica reducida. Es destacable que la teobromina, sustancia con importante capacidad para inhibir la cristalización del ácido úrico en orina, es la primera sustancia de la que se ha demostrado que se puede administrar de forma controlada para la profilaxis de este tipo de litiasis. La cistina es un aminoácido muy poco soluble en agua cuando el pH es ácido (pH< 6.5). Por este motivo, cuando existe una eliminación urinaria anormalmente elevada de cistina ([cistina]> 150 mg/L) y el pH es ácido (pH < 6.5), alcanza elevados valores de sobresaturación, precipita y puede acabar generando cálculos. En ocasiones, los cálculos se pueden formar prenatalmente (ver Figuras 6 y 7). Este tipo de cálculos no son papilares. Su formación obedece fundamentalmente a procesos combinados de crecimiento cristalino y epitaxia (agregación primaria). La cistinuria es la causa entre el 2 % y el 6 % de todos los cálculos urinarios en los niños. La ingesta abundante y continuada de algunos productos, como por ejemplo determinados fármacos, puede conducir a la eliminación urinaria continuada de sustancias muy poco solubles que al alcanzar elevadas sobresaturaciones, es posible que acaben generando cálculos a través de alguno de los mecanismos ya descritos. Entre los más frecuentes cabe citar los formados por medicamentos como triamterene, indinavir, sílice, glefamina y sulfamidas.

Figura 6. Paciente que a los cinco meses de vida tuvo un episodio de hematuria macroscópica asociado a la presencia de un cálculo en el pañal. Los padres no son consanguíneos. La eliminación urinaria de cistina estaba muy elevada (656 mg/g de creatinina). Durante la gestación se detectaron en los controles ecográficos fetales una hiperecogenicidad del colon en ausencia de otras anomalías intestinales (imagen de la hiperecogenicidad intestinal, con una densidad sónica semejante al hueso fetal) compatible con cristales de cistina Fuente. Cobo Costa A, Luis Yanes MI, Padilla Pérez AI, Álvarez de la Rosa M, García Nieto VM, Troyano Luque JM. 2011

Figura 7. Vista al microscopio electrónico de barrido de cristales de cistina con la típica morfología hexagonal Fuente. Cortesía del Dr. Félix Grases

Otros cálculos poco frecuentes pero de origen no farmacológico, son los de carbonato cálcico (ver Figura 8) que, sin embargo, son frecuentes en animales rumiantes.

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LITIASIS RENAL. TIPOS DE CÁLCULOS Y ANOMALÍAS METABÓLICAS CAUSANTES DE LOS MISMOS

Tabla 1. Valores de referencia de la eliminación urinaria en orina de 24 horas de las principales anomalías metabólicas causantes de cálculos

Figura 8. Paciente que a los 14 años expulsó tres cálculos. En el estudio metabólico se observó hipocitraturia. Vista general y detalle al microscopio electrónico de barrido del interior del “cálculo” de carbonato cálcico. La estructura no se ajusta con la típica de un cálculo renal con una morfología correspondiente a una estructura de origen vegetal, por lo que podría tratarse de una semilla Fuente, Cortesía del Dr. Félix Grases

3. ANOMALÍAS METABÓLICAS CAUSANTES DE CÁLCULOS En la práctica clínica suelen determinarse calcio, ácido úrico, oxalato, cistina, citrato y magnesio. Los cuatro primeros favorecen la formación de cálculos cuando su concentración es elevada en la orina (favorecedores). En cambio, citrato y magnesio propician su formación cuando sus cantidades urinarias son reducidas (inhibidores). Su cuantificación se realiza en orina de 24 horas (ver Tabla 1). Al menos en pediatría, se debe confirmar que la recogida horaria urinaria es correcta mediante el cálculo de la eliminación urinaria de creatinina (normal: 15-25 mg/kg/día). No obstante, en la actualidad, cada vez se usan más los cocientes urinarios por su facilidad en la recogida de las muestras, especialmente en la infancia porque la concentración de calcio y citrato pueden variar en distintos momentos del día. En todo caso, los cocientes urinarios son muy útiles, especialmente en el seguimiento de los pacientes (ver Tabla 2).

Adultos

Niños

Calcio

2,4 ± 0,8 mg/kg/día*

2,38 ± 0,7 mg/kg/día*

Oxalato

< 44 mg/día

36,9 ± 13,7 mg/día/1,73 m2

Ácido úrico

620 ± 75 mg/día

20 ± 147 mg/día/1,73 m2

Cistina

< 200 mg/día

Citrato

> 300 mg/día

< 8 mg/kg/día

Magnesio

> 50 mg/día.

2,10 ± 1,1 mg/kg/día

*Existe acuerdo para considerar hipercalciuria cuando la eliminación urinaria de calcio es superior a 4 mg/kg/día,tanto en niños como en adultos Fuente. Elaboración propia

Tabla 2. Valores de referencia de los cocientes urinarios calculados con respecto a la creatinina de las principales anomalías metabólicas causantes de cálculos Adultos

Edad (niños)

Niños

Calcio/ creatinina (mg/mg)

< 0,20

0-6 meses 7-12 meses 12-24 meses 2-4 años > 4 años

50 veces) comparado con la población sin mutaciones. No todos los casos se benefician de estudios genéticos; la población con PC que se beneficia de una búsqueda intencional de estas mutaciones son aquellos pacientes que después de una búsqueda exhaustiva de alguna etiología más frecuente, permanecen catalogados como idiopáticos, especialmente aquellos con historia familiar de pancreatitis, y/o aquellos con PC temprana idiopática.

4.3. Autoinmune 4.3.1. Pancreatitis autoinmune (PAI) Se conoce poco sobre los mecanismos fisiopatológicos, no así las características clínicas, histológicas y serológicas. Se han descrito dos tipos (PAI tipo 1 y tipo 2), ambas con respuesta al tratamiento con esteroides, pero con diferencias clínicas, serológicas e histológicas bien caracterizadas. La PAI tipo 1 o pancreatitis esclerosante linfoplasmocitaria es parte de lo que ahora se conoce como enfermedad sistémica asociada a IgG4, en

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PANCREATITIS CRÓNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

la que diversos órganos son afectados por un infiltrado importante de células plasmáticas positivas para IgG4. La afección pancreática caracterizada por un incremento difuso o focal del páncreas es la manifestación más frecuente. Los pacientes suelen presentar títulos elevados de IgG4, la característica histológica es un infiltrado linfoplasmocitario y disminución del calibre de los conductos, pero sin destrucción de los mismos. La PAI tipo 2 o pancreatitis ducto céntrica idiopática, parece ser una entidad diferente a aquella asociada a IgG4. Se caracteriza por niveles plasmáticos de IgG4 normales, presencia lesiones epiteliales granulocíticas (GEL) con o sin inflamación acinar y ausencia de células positivas para IgG4 en el estudio histológico, además de ausencia de afectación sistémica, aunque se ha reportado que hasta un 44% de los pacientes con PAI-2 pueden presentar enfermedad inflamatoria intestinal.

4.3.2. Pancreatitis aguda recurrente Se ha observado que después de un episodio de PA entre 15 y 30% de los pacientes puede presentar episodios recurrentes de PA (PAR) y de estos, 8 a 30% desarrollará PC en los próximos 3 a 5 años. Entre los factores de riesgo para desarrollar PAR y posteriormente PC se encuentran el género masculino, tabaquismo activo, etiología idiopática, necrosis pancreática y alcoholismo.

4.4. Obstrucción Esta ocurre como resultado de los cambios y estrés provocados por una estenosis u obstrucción del conducto pancreático principal, secundario a una lesión ductal directa (durante procedimientos endoscópicos o quirúrgicos, después de un cuadro de PA necrotizante o por trauma cerrado de abdomen), por estenosis de anastomosis entero-pancreáticas y por tumores que obstruyen los conductos pancreáticos (adenocarcinoma ductal y neoplasia mucinosa papilar intraductal).

4.5. PC idiopática Aunque en la actualidad tenemos más información acerca de la fisiopatología y los factores predisponentes y desencadenantes de la PC, sigue existiendo un porcentaje importante de pacientes (8.6-28%) en quienes no es posible establecer una causa.

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5. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Las alteraciones estructurales y funcionales causadas por el proceso inflamatorio persistente son responsables de los síntomas observados en PC; la presencia, frecuencia e intensidad de los mismos se modifica conforme progresa la enfermedad. Un ejemplo es el dolor, frecuente en etapas iniciales y que suele modificar sus características e incluso desaparecer en etapas tardías. El cuadro clínico “clásico” corresponde a un paciente con dolor abdominal localizado generalmente en el epigastrio, intermitente o constante, transfictivo, con datos de IPEx e insuficiencia pancreática endócrina (IPEnd).

5.1. Dolor En la etapa inicial de la enfermedad, hasta el 85% de los pacientes presenta dolor epigástrico transfictivo, usualmente post-prandial, de intensidad variable, asociado a náusea y vómito. El dolor puede ser continuo, intermitente o bien secundario a episodios de PA recurrente en ausencia de IPEnd y/o IPEx. Esta etapa corresponde a los primeros 5-10 años; los pacientes pueden requerir hospitalizaciones con intervenciones quirúrgicas debido a complicaciones relacionadas. Interesantemente, hasta un 20-45% de los pacientes puede presentarse con IPEnd y/o IPEx sin dolor abdominal, por lo que es necesario recordar que el dolor abdominal no es indispensable para sospechar o diagnosticar PC. Después de aproximadamente 10 años, en un porcentaje considerable de pacientes, especialmente aquellos sin alteraciones ductales, el dolor desaparece o disminuye. Se debe resaltar que el origen de dolor difiere en las diferentes etapas de la PC. En el inicio, cuando aún no existen alteraciones estructurales evidentes (PC de conductos pequeños), los procesos fibróticos generalizados e inflamación persistente puede provocar isquemia pancreática, neuritis y dolor mientras que en etapas tardías, las alteraciones ductales (PC de conductos grandes) ocasionan dilatación del conducto pancreático que incrementa su presión provocando dolor. Identificar la causa del dolor tiene implicaciones terapéuticas importantes, pues algunos casos se benefician de tratamiento médico y otros de procedimientos endoscópicos y/o quirúrgicos.

José Daniel Marroquín Reyes / Mario Peláez-Luna / Andrea Soriano-Ríos

Tabla 2. Causas de insuficiencia exocrina no relacionadas a PC Mecanismo

Etiología

Pérdida del tejido exocrino pancreático

Cáncer de páncreas Fibrosis quística Resección pancreática

Obstrucción ductular

Tumores ampulares, cáncer de páncreas

Activación inapropiada de enzimas

Enfermedad celíaca Enfermedad inflamatoria intestinal

Inactivación de enzimas pancreáticas

Gastrinoma, Somatostatinoma

Asincronismo

Cirugía gástrica con anastomosis Billroth II Síndrome de intestino corto Fuente. Elaboración propia

5.2. Insuficiencia pancrática exocrina (IPEx) La IPEx se define como la disminución de la función digestiva pancreática. En PC resulta ya sea por una o combinación de las siguientes situaciones: disminución en la secreción enzimas pancreáticas, producción de enzimas con actividad disminuida y/o la llegada de una menor cantidad de enzimas al lumen intestinal. Las manifestaciones características de IPEx son esteatorrea y pérdida de peso. La esteatorrea clínicamente evidente suele ocurrir una vez se ha perdido 90% de la función exocrina del páncreas en especial la actividad o secreción de lipasa. Esto indica que la mala digestión, diarrea y desnutrición resultantes son manifestaciones de etapas avanzadas de la enfermedad. En etapas tempranas, cuando la pérdida de función la exocrina es menor del 90%, no existen manifestaciones clínicas evidentes (ej. esteatorrea). Es importante señalar que existen situaciones en que se puede desarrollar IPEx con un páncreas morfológica y funcionalmente normal; estas son patologías no pancreáticas en las que no existe un adecuada activación pancreática o bien se presenta una descoordinación entre la secreción pancreática y la llegada de las enzimas digestivas y el alimento a diferentes zonas del tubo digestivo (ej. Enteropatías, derivaciones quirúrgicas, etc.), por lo que la presencia de esteatorrea no es sinónimo ni debe de

ser el único criterio sobre el que se deba sospechar o diagnosticar PC (ver Tabla 2). Los pacientes con PC e IPEx, independientemente de la intensidad y/o presencia de síntomas, cursan con diferentes grados de desnutrición, sarcopenia (disminución de la masa muscular), peso bajo, deficiencia de vitaminas liposolubles (A,D,E,K) así como osteoporosis, por lo que la evaluación nutricia mediante marcadores séricos y de composición corporal puede ayudar a detectar pacientes en quienes se sospeche PC y/o IPEx en etapas tempranas o sub-clínicas.

5.3. Insuficiencia pancreática endocrina (IPEnd) Entre el 26-80% de los pacientes con PC desarrolla diabetes mellitus (DM) a lo largo de la enfermedad. Este tipo de diabetes, denominada DM3c por la Asociación Americana de Diabetes (ADA), corresponde a 0.5% de todos los pacientes con diabetes. A diferencia de las DM tipo 1 y 2, esta presenta mayor riesgo de hipoglucemia debido a la alteración en la secreción de glucagón, aunque tiene menor riesgo de cetoacidosis. Los cuidados, monitorización y complicaciones son similares a los encontrados en los pacientes con DM tipo 1 y 2.

6. DIAGNÓSTICO El diagnóstico debe basarse en la detección de alteraciones funcionales, estructurales e histológicas. Durante mucho tiempo el diagnóstico se ha realizado al detectar la presencia de alteraciones morfológicas por imagen (atrofia, calcificaciones, alteraciones ductales entre otras), mientras que desde el punto de vista funcional, el diagnóstico se sospecha por la presencia de esteatorrea, dolor abdominal crónico que se exacerba con los alimentos y/o pérdida de peso. Cuando se trata de una enfermedad de conductos grandes, el diagnóstico se puede realizar al evidenciar calcificaciones y anormalidades estructurales por imagen, mientras que cuando la enfermedad es de conductos pequeños, la sospecha clínica y evaluación funcional en combinación con búsqueda de alteraciones estructurales incipientes son indispensables, pues aunque la histología es el estándar de oro, no se cuenta con esta en la gran mayoría de los casos (ver Figura 1).

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PANCREATITIS CRÓNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

tardía incluyen: alteraciones en el tamaño y ecogenicidad de la glándula, dilatación ductal pancreática y dilatación de las vías biliares. El US puede ser útil para visualizar pseudoquistes y otras complicaciones relacionadas a PC, pero su precisión diagnóstica en general, incluyendo aquella en etapas tempranas de la PC, es baja.

6.3. Tomografía computada

Figura 1 Tomografía con calcificaciones pancreáticas intraductales. Fuente: Archivo de los autores.

El diagnóstico de PC en etapas tempranas debe sospecharse en aquellos pacientes con factores de riesgo para PC (antecedentes familiares, alcoholismo crónico, etc.), episodios recurrentes de PA y/o dolor abdominal crónico de tipo pancreático. Es importante recordar que en etapas iniciales los cambios morfológicos son inexistentes o mínimos, por lo que el diagnóstico deberá considerarse o basarse en la evaluación de la función pancreática y métodos de imagen que permitan detección de cambios morfológicos incipientes.

6.1. Imagen Los métodos de imagen proporcionan información sobre la morfología de la glándula pancreática y son indispensables en el seguimiento de los pacientes ya diagnosticados.

6.2. Ultrasonido abdominal El ultrasonido (US) abdominal es un método no invasivo, rápido y barato, aunque su mayor utilidad es en etapas tardías. Técnicamente está limitado por la experiencia del operador, el pequeño porcentaje de glándula pancreática que suele visualizarse, así como la cantidad de gas abdominal que dificulta el examen. La presencia de calcificaciones pancreáticas puede observarse hasta en 40% de los pacientes, característica que usualmente aparece en etapas avanzadas de la enfermedad. Otros hallazgos de PC

3134 6

La tomografía computarizada (TC), con protocolo trifásico, se considera el mejor estudio para la evaluación y seguimiento de pacientes con sospecha y/o diagnóstico confirmado de PC. Tiene la ventaja de costo relativamente bajo y gran disponibilidad; entre sus desventajas están la exposición a radiación y la potencial toxicidad del medio de contraste en algunos casos específicos, entre otros. Los hallazgos clásicos de PC tardía incluyen dilatación de los conductos pancreáticos, calcificaciones pancreáticas y atrofia del parénquima (ver Figura 1). En etapas tempranas y/o PC de conductos pequeños, el páncreas puede tener apariencia normal (ver Figura 2b). La sensibilidad global de la TC para el diagnóstico de todos los tipos de PC es de 47%, con una especificidad del 90%. Tanto la TC como el US abdominal son excelentes herramientas para el diagnóstico de PC tardía, disminuyendo significativamente su utilidad en el diagnóstico de PC temprana. Es un estudio necesario para la clasificación y estratificación de la enfermedad así como para la vigilancia y evaluación de complicaciones.

6.4. Resonancia magnética nuclear A diferencia de la TC, la resonancia magnética nuclear (RMN) es más sensible para detectar etapas tempranas de la enfermedad en las que se observan cambios en la intensidad de la señal en la glándula pancreática. Estos cambios incluyen pérdida de la señal de alta intensidad normal en las secuencias de T1 y en la fase arterial tras la administración de gadolinio. La RMN ofrece la posibilidad de realizar pancreatografía, que informa las características de los conductos pancreáticos, pero sin los riesgos asociados a la endoscopia. Una ventaja casi exclusiva de la RM es la posibilidad de administrar secretina intravenosa (donde se encuentre disponible); esta técnica incrementa significativamente la sensibilidad del estudio pues permite observar con mayor detalle los cambios en

José Daniel Marroquín Reyes / Mario Peláez-Luna / Andrea Soriano-Ríos

Tabla 3. Criterios por USE de Rosemont para del diagnóstico de PC Características del parénquima Mayor A

Menores

• Focos hiperecoicos con sombreado (cuerpo y cola)

• Lobularidad sin patrón de panal de abeja • Focos hiperecoicos sin sombreado • Quistes

Mayor B • Lobularidad con patrón de panal de abeja Cambios Ductales Mayor A • Cálculos en el CPP en cabeza/cuerpo/cola

• Contorno irregular del CPP • Ramas secundarias dilatadas • Dilatación del CPP > 3.5mm en cuerpo y > 1.5mm en cola • Márgenes hiperecoicos en los conductos

CPP: conducto pancreático principal, USE: ultrasonido endoscópico Fuente. Elaboración propia

Figura 2 A y B Imágenes de paciente con cuadros repetidos de pancreatitis aguda. A. Ultrasonido endoscópico con microcalcificación en cabeza de páncreas. B. Tomografía simple del mismo paciente que muestra páncreas aparentemente normal. Fuente: Archivo de los autores.

el diámetro ducal y caracterizar los cambios de la enfermedad en etapas tempranas. Mediante técnicas especiales se puede calcular el volumen de agua y bicarbonato secretados al duodeno, lo cual correlaciona con la cantidad de fibrosis pancreática, así como con etapas intermedias de IPEx permitiendo así la detección de cambios estructurales y funcionales tempranos. La utilización de secretina incrementa la sensibilidad en comparación con RMN estándar de un 77% a 89% y el valor predictivo negativo de un 84% a 98% respectivamente.

6.5. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la clasificación de Cambridge (que describe anormalidades en el conducto pancreático principal y sus ramas secundarias) fue considerada el estándar de oro para el diagnóstico de PC con una sensibilidad y especificidad del 70% al 90% respectivamente; en la actualidad su uso se limita a indicaciones terapéuticas.

6.6. Ultrasonido endoscópico El ultrasonido endoscópico (USE) es una de las mejores herramientas para evaluar la integridad estructural del páncreas y permite la identificación de alteraciones ductales y parenquimatosas tempranas relacionadas con la enfermedad (ver Figura 2a). Un grupo internacional de expertos desarrolló los criterios de Rosemont para el diagnóstico de PC mediante USE (ver Tabla 3). De acuerdo al número y tipo de anormalidades ductales y parenquimatosas

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PANCREATITIS CRÓNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

identificadas, se obtiene una probabilidad diagnóstica que se expresa como cambios consistentes, sugerentes o indeterminados de PC. Una limitante es la gran variabilidad inter e intraobservador que se ha reportado en diferentes estudios, además de que no se ha definido con precisión el número mínimo de criterios necesarios para establecer el diagnóstico de PC, aunque se acepta que la presencia de 5 o más criterios sugiere fuertemente el diagnóstico. Es importante recordar que hasta 39% de las personas sanas mayores de 60 años puede presentar al menos una anormalidad. De manera similar, pacientes con ingesta de alcohol y/o tabaquismo activo e incluso aquellos recuperándose de un episodio de PA pueden presentar cambios parenquimatosos y/o ductales incipientes que no necesariamente representan PC, por lo que la interpretación de los hallazgos por USE debe considerar edad, hábitos sociales, comorbilidades y eventos agudos recientes (se recomienda retrasar el examen en aquellos casos con un episodio de PA reciente). Para mejorar el rendimiento diagnóstico del USE en PC temprana se ha utilizado la elastografía. Esta técnica evalúa la “elasticidad” o dureza del tejido pancreático (un páncreas fibrótico presenta menos elasticidad que uno no fibrótico).

6.7. Función pancreática En casos de PC avanzada, la combinación de la historia clínica y algún estudio de imagen suele ser suficiente para establecer el diagnóstico, pero esto no es posible en etapas tempranas. El diagnóstico temprano puede lograrse al combinar técnicas de imagen (ya mencionadas) que identifican cambios estructurales incipientes (ej. USE, RM con secretina, etc.) y funcionales. El buscar cambios estructurales y funcionales es indispensable pues existen múltiples causas de IPEx no relacionadas con PC (ver Tabla 2), incluso se han reportado casos de calcificaciones relacionadas con involución de neoplasias quísticas que no representan patología crónica. Las pruebas de función pancreática se dividen en pruebas directas (aquellas que utilizan estimulación pancreática mediante inyección de secretina o colecistocinina) e indirectas (determinación de niveles de moléculas o enzimas sin estimulación pancreática).

3136 8

6.8. Pruebas indirectas de la función pancreática Estas incluyen la medición de grasa fecal de 72 horas, tripsinógeno sérico, elastasa fecal (EF) y la prueba de aliento de triglicéridos marcados. Son altamente sensibles en los casos de PC avanzada.

6.8.1. Grasa en heces de 72 horas El análisis cuantitativo de materia fecal de 72 horas continúa siendo el estándar de oro para el diagnóstico de IPEx, sin embargo las restricciones dietéticas y la recolección de las heces resulta incómoda y desagradable para pacientes y personal de laboratorio, por lo que su uso clínico se limita a casos especiales y en centros especializados. Una prueba positiva solo indica la presencia de esteatorrea sin diferenciar si esta es por PC, IPEx de origen no pancreático o alteraciones luminales o de la mucosa.

6.8.2.Tripsinógeno sérico Este indica IPEx cuando su valor es < 20 mg/ dL mientras que niveles entre 20 y 29 mg/dL no son concluyentes, aunque en algunos casos podrían representar PC temprana. Es importante recordar que la concentración sérica baja de tripsinógeno tiene una adecuada especificidad para diagnosticar IPEx avanzada pero no es suficientemente sensible para establecer el diagnóstico en etapas tempranas.

6.8.3. Elastasa Fecal La elastasa fecal (EF) es una enzima proteolítica sintetizada por las células acinares pancreáticas. Su disminución refleja o es paralela a la disminución en la producción y secreción de otras enzimas pancreáticas. En condiciones normales se estima que su concentración en el jugo pancreático es de 170 a 300μg/ml y representa aproximadamente 6% de todas las enzimas pancreáticas secretadas. Su metabolismo intestinal y propiedades químicas la hacen fácilmente medible en las heces. Valores menores a 50 μg/dL sugieren IPEx, niveles entre 50-200 μg/dL son indeterminados y se deben interpretar en conjunto con datos clínicos y de imagen disponibles. Además de la facilidad en su realización, los resultados no se ven afectados por la ingesta exógena de enzimas pancreáticas, pero es indispensable recordar que existen situaciones asociadas a resultados falsos positivos (ej. sobrepoblación bacteriana, enteropatías y evacuaciones líquidas) resultando en una prueba con poca sensibilidad.

José Daniel Marroquín Reyes / Mario Peláez-Luna / Andrea Soriano-Ríos

6.8.4. Prueba de aliento de triglicéridos marcados El principio de esta prueba es la medición de la degradación y separación de una mezcla de triglicéridos marcados con carbono 13 (Tg-C13). En presencia de actividad normal de lipasa, la mezcla de Tg-C13 es degradada en el lumen intestinal, los triglicéridos son absorbidos mientras que el C13 es transformado en bióxido de carbono (CO2) que puede medirse en el aire exhalado. Los pacientes con IPEx presentan disminución en la actividad de lipasa, lo que puede provocar una reducción en la cantidad de CO2 exhalado (valores menores a 29% se consideran patológicos). Esta prueba detecta mala digestión de grasas con una sensibilidad > 90% incluso en ausencia de esteatorrea, lo que la hace una excelente alternativa para el diagnóstico de PC temprana. Lamentablemente su disponibilidad es limitada y el tiempo de realización suele ser de 6 horas.

ción dinámica y multimodal de la estructura y función pancreática con reportes preliminares prometedores en cuanto al rendimiento diagnóstico de PC en etapas tempranas.

7. TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son prevenir y corregir complicaciones como dolor, prevenir episodios recurrentes de PA, alteraciones metabólicas (desnutrición y diabetes), entre otros. El tratamiento debe individualizarse y llevarse a cabo en un entorno multidisciplinario (gastroenterólogos, endoscopistas, cirujanos y nutriólogos). El manejo médico, endoscópico y/o quirúrgico, depende de la situación clínica de cada paciente y antes de seleccionar alguno de estos es indispensable una evaluación integral.

6.9. Pruebas directas de la función pancreática

7.1. Modificaciones en estilo de vida y supresión de factores de riesgo

Consisten en la medición de la secreción de enzimas pancreáticas y bicarbonato posterior a la estimulación intravenosa con colecistocinina (CCK) y/o secretina respectivamente. Son capaces de detectar disfunción secretora o digestiva en pacientes con al menos un 30% de daño pancreático y por lo tanto tienen alta sensibilidad para el diagnóstico de PC temprana y avanzada, sin embargo, su complejidad y costos han hecho que se abandonen.

El tratamiento debe iniciarse con medidas que eviten la exposición a factores de riesgo (ingesta de alcohol y tabaquismo) así como de cualquier otro factor que acelere el daño pancreático y/o pueda causar dolor abdominal (pancreático o no pancreático). La evidencia demuestra que el consumo continuo de alcohol y/o nicotina incrementa el riesgo de pancreatitis recurrente y progresión de la enfermedad.

6.10. Prueba endoscópica de función pancreática Sigue el mismo principio que las pruebas anteriores pero mediante un protocolo modificado de menor duración que, como su nombre lo indica, se realiza durante una endoscopia de tubo digestivo alto. Posterior a la administración de la hormona estimulante, se realiza una endoscopia superior: se coloca el endoscopio en la segunda y tercera porción del duodeno desde donde se colectan de 3-5 ml de líquido duodenal cada 15 minutos durante una hora. Una concentración de bicarbonato menor a 80 mEq/L indica una pobre función secretora, la cual ha demostrado correlacionar con el grado de disfunción digestiva. La combinación de USE, elastografía y prueba endoscópica de secretina son una forma de evalua-

7.2. Dolor El dolor es el síntoma más frecuente y cuando ocurre se deben estudiar sus características: frecuencia, intensidad, factores desencadenantes, entre otros. Es importante establecer su origen pues de esto depende el tratamiento. El dolor puede ser secundario a neoplasias, alteraciones ductales (PC de conductos grandes) y/o neuropático (PC conductos pequeños), además de existir causas extra pancreáticas (enfermedad acido péptica, isquemia intestinal, etc.). En aquellos casos con PC no complicada y/o sin dilatación de conductos pancreáticos (PC de pequeños conductos), la primera línea de terapia consiste en el uso escalonado de analgésicos. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son los medicamentos de primera elección. Si no hay una respuesta apropia-

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PANCREATITIS CRÓNICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

da se agregan narcóticos, opiáceos o neuromoduladores como la pregabalina. Si esta combinación no es exitosa se pueden usar opiáceos, narcóticos y si no fuera suficiente se deben considerar tratamientos ablativos como bloqueos neurológicos (radiológicos o por USE) del plexo celíaco y finalmente resecciones pancreáticas parciales o totales. Otras terapias médicas controversiales son la terapia de reemplazo con enzimas pancreáticas (TREP) sin capa entérica y la administración de antioxidantes. Respecto a la TREP, no existe evidencia definitiva que apoye su utilización generalizada en el manejo del dolor. Teóricamente, la TREP proporciona alivio del dolor mediante la inhibición de la secreción pancreática además de aliviar los síntomas relacionados a mala digestión (ej. meteorismo, flatulencia, distensión abdominal, diarrea, etc.). El uso de antioxidantes ha demostrado resultados contradictorios, aunque estas diferencias parecen ser secundarias a la selección y tipo de pacientes estudiados. El beneficio mayor se observa en pacientes sin dilatación ductal, etiología idiopática y sin ingesta de alcohol u otros factores de riesgo.

7.3. Endoscopia y tratamiento invasivo En el manejo del dolor, la terapia endoscópica está indicada en pacientes cuya causa de dolor es obstrucción por litos y/o hipertensión ducal principalmente. Se estima que la disminución de dolor posterior al tratamiento endoscópico es del 95% y entre 40-76% permanece sin dolor de 2-4 años posteriores al procedimiento. En los casos donde los litos sean > 5mm, se recomienda el uso de litotripsia extracorpórea por onda de choque con posterior extracción endoscópica de los fragmentos. La extracción sin litotripsia previa solo debe considerarse en litos 2.000 cel/mm3), con una fuerte reacción celular con predominio de neutrófilos, que puede

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ARTRITIS REACTIVA

alcanzar los 50.000 cel/ mm3. Las técnicas bacteriológicas usuales no detectan gérmenes. Tampoco existen microcristales, lo cual sirve para descartar dos diagnósticos importantes: la artritis séptica y la artritis microcristalina. En la práctica clínica resulta difícil emplear técnicas que se utilizan en la investigación para aislar los componentes bacterianos dentro de la articulación. • Los análisis serológicos y la obtención de muestras para encontrar el agente infeccioso desencadenante resultan en ocasiones difíciles, pues en general, al surgir las manifestaciones articulares, los síntomas de la infección desencadenante ya suelen haber desaparecido. Los cultivos suelen ser negativos, aunque no descartan el diagnóstico. Se puede determinar la presencia de anticuerpos dirigidos contra las bacterias, en especial las más relacionadas con la enfermedad, si hay síntomas gastrointestinales iniciales: Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter; y ante la posibilidad de presencia asintomática de Chlamydia uretral o genital, es necesario buscarla sistemáticamente en los pacientes con sospecha de la enfermedad, a través de PCR, en la primera orina de la mañana con una especificidad del 100% y una sensibilidad (95%) mucho mayor que la del cultivo bacteriano en células que se realizaba hace tiempo. Las pruebas serológicas no distinguen entre infecciones remotas y recientes, y es necesaria la presencia de inmunoglibulina G y M presentes, aunque la falta de las mismas no descarta el diagnóstico. • El hallazgo de una HLA-B27 se encuentra en el 50 a 80% de los pacientes con artritis reactiva, una prueba positiva sumada a la sospecha clínica respalda el diagnóstico. • Los hallazgos radiográficos observados en la artritis reactiva tienden a ser inespecíficos. Se puede encontrar edad de tejidos blandos o irregularidades en el periostio. La ecografía del tendón de Aquiles muestra bursitis, y en las RMN se puede incluir edema o inflamación articulares. 

6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial de monartritis aguda u oligoartritis es amplio. Dentro de las recomendaciones más importantes se recomienda descartar siempre artritis séptica, dada la morbilidad de la en-

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fermedad con destrucción articular y la necesidad de lavado urgente y terapia antibiótica. Existen, con la infección gonococica diseminada, varios síntomas y signos similares, a veces difíciles de diferenciar, en especial la presencia de síntomas genitourinarios seguida de artritis inflamatoria y erupción pustulosa o maculopapular; el diagnóstico debe basarse en los pruebas de muestras genitoruinarias y el examen de líquido sinovial. Cuando en el cuadro clínico prevalece la presencia de diarrea de larga duración, a la que se suma compromiso articular, se deben considerar enfermedades inflamatorias como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa. La enfermedad de Behcets puede ser complicada por diarrea y artritis, junto con la presencia de úlceras. Recordar ademas la enfermedad de Lyme y la artritis post estreptococica. Otros diagnósticos diferenciales no infecciosos incluyen artropatías cristalinas.

7. TRATAMIENTO Tres pilares caracterizan la terapia 1. La terapia antibiótica orientada etiológicamente con el objetivo de curación. 2. La terapia sintomática. 3. El tratamiento inmunomodulador o inmunosupresor de las formas que progresan a la cronicidad. El manejo de la infección varía según el tipo de agente etiológico, no hay evidencia suficiente, por ejemplo, en las infecciones gastrointestinales que reciben manejo antibiótico en la remisión de los síntomas. Sin embargo, esta terapia puede justificarse, a pesar incluso de los posibles efectos adversos, en pacientes inmunocomprometidos o en infecciones bacterianas severas. Por el contrario, los pacientes con artritis reactiva desencadenada por C. trachomatis pueden beneficiarse de un tratamiento con antibióticos. Aunque la duración del tratamiento es una fuente de discusión, 6 meses de tratamiento antibiótico oral con doxiciclina o azitromicina, ambos combinados con rifampicina, han demostrado mejorar los síntomas articulares en 63% de los pacientes en comparación con 20% con placebo, y remisión en el 22% de los casos. El manejo de los síntomas articulares se instaura con Anti inflamatorios no esteroideos durante por lo menos 2 semanas, teniendo en cuenta los potenciales efectos adversos individualizados para cada paciente. Los pacientes con mala respuesta o

Daira Elizabeth Maya Ruiz / Ana Mayeli Muñoz Erazo intolerancia a AINES, pueden beneficiarse de esteroides intra articualres, proporcionando alivio sintomático con menores efectos adversos que los esteroides sistémicos Los esteroides sistémicos se utilizan cuando el paciente no responde a los AINES o a los glucocorticoides intraarticulares o cuando tiene un gran número de articulaciones afectadas. No hay claridad en la dosis o duración. En general se usan dosis de prednisona 20 mg/d para la enfermedad leve y 40 mg/d o más para la enfermedad de moderada a grave. Siempre reduciendo lo antes posible a la dosis efectiva más baja, por los efectos adversos, en especial a largo plazo. En caso de no respuesta se puede considerar los medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad como la sulfasalazina y el metotrexate. En cuanto a los agentes bloqueantes del factor de necrosis tumoral, no existen estudios grandes o controlados sobre el uso de productos biológicos en el tratamiento específico de la artritis reactiva. Se han descrito resultados satisfactorios con etanercept 25 mg subcutáneos dos veces por semana en ensayos con pocos pacientes y casos de uso de Infliximab también con respuesta favorable.

8. PRONÓSTICO La historia natural de la artritis reactiva sugiere que la mayoría de los pacientes tienen remisión completa o casi completa dentro de 6 a 12 meses. Aproximadamente el 25% desarrolla enfermedad crónica y requiere tratamiento continuo.

9. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Schmitt SK. Reactive Arthritis.  Infect Dis Clin North Am. Mar 11. 2017 Misra, Ramnath; Gupta, Latika  . Time to revisit the concept of reactive arthritis. Nature Reviews Rheumatology. June 2017; 13(6):327,. J. S. Hill Gaston. Mark S. Lillicrap. Arthritis associated with enteric infection. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2003; 17,(2):219–239, Rafael Valle-Oñate, MD, Liliana Candia, MD, Consuelo Romero-Sánchez,MSc, DSc, Antonio Iglesias-Gamarra, MD, Carlo V. Caballero-Uribe, MD, Pedro Santos-Moreno, MD,Elsa Reyes, MD and John Londoño, MD. Epidemiology of Spondyloarthritis in Colombia. Betancourt BY, Biehl A, Katz JD, Subedi A. Pharmacotherapy Pearls in Rheumatology for the Care of Older Adult Patients: Focus on Oral Disease-Modifying Antirheumatic Drugs and the Newest Small Molecule Inhibitors. Rheum Dis Clin North Am. 2018; 44(3): 371-391. Carter JD, Hudson AP. Reactive arthritis: clinical aspects and medical management. Rheum Dis Clin North Am. 2009; 35(1): 21-44 Tucker LJ, Coates LC, Helliwell PS. Assessing Disease Activity in Psoriatic Arthritis: A Literature Review. Rheumatol Ther. 2018. doi: 10.1007/s40744018-0132-4. Carter JD, Hudson AP. Recent advances and future directions in understanding and treating Chlamydia-induced reactive arthritis.  Expert Rev Clin Immunol. 2016; 20: 1-10.  Kim PS, Klausmeier TL, Orr DP. Reactive arthritis: a review. J Adolesc Health. 2009; 44(4): 309-15.  Meyer A, Chatelus E, Wendling D, Berthelot JM, Dernis E, Houvenagel E, et al. Safety and efficacy of anti-tumor necrosis factor a therapy in ten patients with recent-onset refractory reactive arthritis.  Arthritis Rheum. 2011; 63(5):1274-80. Schmitt SK. Reactive Arthritis. Infect Dis Clin North Am. 2017;31(2):265-277.

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3184

XV

ARTRITIS REUMATOIDE Jorge Medina-Rosas‡*, Jairo Alberto Cerón y Cerón**, Luis Fernando Medina***

Jorge Medina-Rosas1� Jairo Alberto Cerón y Cerón2� Luis Fernando Medina3�

1. INTRODUCCIÓN La artritis reumatoide (AR) es la enfermedad articular inflamatoria autoinmune con mayor prevalencia global (0.25-1% de la población global), siendo el doble para mujeres que para hombres (0.35% vs. 0.13%) y con incidencias que varían entre 5 a 50 por 100.000 adultos en países industrializados. El pico de inicio de la enfermedad se presenta entre los 50 y 75 años, con una prevalencia mayor en mujeres en este grupo etario de hasta 5%. El riesgo de desarrollar AR a lo largo de la vida es de 3.6% en mujeres y de 1.7% en hombres. En Colombia, datos recientes muestran que la AR es la artropatía autoinmune más prevalente (prevalencia de 1.49%). La AR acarrea grandes consumos de recursos a los sistemas de salud en cada país, que se ven reflejados en ausentismo laboral, disminución en la producción económica y función, lo que afecta el producto interno bruto. A nivel personal, la AR genera déficits músculoesqueléticos, compromiso en función física, participación social y calidad de vida. Los costos directos e indirectos de la AR para los sistemas de salud latinoamericanos, pueden ir desde USD $ 6164/año (si se usan fármacos antireumáticos modificadores de la enfermedad [FARME] sintéticos) hasta los USD $ * Médico y Cirujano Universidad del Cauca. Internista Universidad de Caldas. Nefrólogo Universidad del Valle. Reumatólogo Universidad de La Sabana. Docente Universidad Libre Cali ** Médico y Cirujano Universidad del Cauca. Internista Pontificia Universidad Bolivariana. Reumatólogo Universidad de Antioquia. Docente Universidad de Caldas, Colombia. *** Médico y Cirujano Universidad del Cauca. Internista Universidad del Cauca. Reumatólogo Universidad Nacional Autónoma de México. Educación Médica Universidad de La Sabana. Docente Universidad del Valle, Colombia.

19,016/año (si se usan FARME biológicos). Gran cantidad de pacientes acudirán primero a un médico de atención primaria por sus síntomas, y en la mayoría de casos, menos de 25% de pacientes lograrán una valoración e inicio de tratamiento antes de 3 meses de inicio de síntomas, principalmente por demoras en la remisión a reumatología.

2. FISIOPATOLOGÍA 2.1 Componente genético La genética juega un papel claro en la patogénesis de la AR. Gemelos monocigóticos presentan AR con prevalencias de 12-15% comparado con 1% de prevalencia global y 2-5% en parientes en primer grado de consanguinidad. El HLA-DRB1 ha demostrado una influencia importante en la AR, siendo implicado en la presentación peptídica (vía del epítope compartido). El epítope compartido se asocia con la presencia de anticuerpos anti péptidos citrulinados (AAPC). Se ha encontrado un papel de la epigenética en la patogénesis de la AR, por intermedio de metilaciones del ácido desoxiribonucléico (ADN), acetilaciones alteradas de histonas y regulaciones de micro ácidos ribonucleicos (ARN). Todas estas alteraciones podrían actuar integrando el efecto de la genética y el medio ambiente.

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ARTRITIS REUMATOIDE

2.2 Componente ambiental Tres sitios han sido asociados con el desarrollo de AR: pulmones, mucosa oral y tracto gastrointestinal. Aunque se desconoce el mecanismo exacto de su acción, se ha planteado que el estrés del tejido local llevaría a modificación peptídica y formación de anticuerpos. Existe evidencia de la relación del cigarrillo con el desarrollo de la AR, importando tanto el tiempo de exposición como la carga de esta. Notablemente, otras exposiciones pulmonares pueden generar el riesgo del cigarrillo (como el sílice). El cigarrillo podría actuar de manera sinérgica con alelos del HLA, aumentando la presentación antigénica y la producción de AAPC, ya sea por intermedio de células T o subtipos de células B. Se ha relacionado al microbioma con la AR, por intermedio de un incremento en la respuesta autoinmune, de manera directa (polisacáridos o paredes celulares bacterianas) o al alterar la autoregulación de barreras mucosas. Datos recientes sugieren que la P. Gingivalis u otras bacterias podrían unirse al receptor tipo Toll 2 (RTT-2), lo que pudiera estimular la diferenciación celular Th17. Pero los mecanismos del microbioma en el periodonto, además de la Porfiromona Gingivalis, por disponer de la enzima Deiminasa Peptidil Arginina (PAD), se están expandiendo, y recientemente, la bacteria gram negativa Agregabactibacter, por presentar la leucotoxina (LtxA), descubre otro mecanismo importante como es la hipercitrulinación; esta bacteria en las periodonititis crónica se encontró en el 62%, confirmando una vez más cómo la vigilancia odontológica forma parte de la evaluación, no solo de los pacientes con AR, sino

de otras enfermedades autoinmunes. En el colon, la Prevotella copri fue observada en pacientes con AR temprana (aunque no en AR crónica). Otras especies microbianas han sido evidenciadas en la mucosa oral y colónica en ciertos individuos en los que se correlacionó con niveles de AAPC.

2.3 Modelo de fisiopatología La fisiopatología de la AR ha sido ampliamente revisada por diferentes autores.. Los puntos más importantes en la patogénesis de la AR están resumidos en la Figura 1. Se parte de la creación y acúmulo de proteínas modificadas (citrulinización, carbamilación, acetilación) en mucosas, por el estímulo de disparadores ambientales (por ejemplo cigarrillo). Hay una pérdida de la tolerancia a estas proteínas (primer golpe), lo que conduce a activación de células T y células B. El proceso inmune se localiza a nivel articular (segundo golpe) con producción de autoanticuerpos y citoquinas, con la resultante hiperplasia sinovial y erosión ósea (nivel local), y la inflamación sistémica, alteración en metabolismo hepático y aterogénesis (nivel sistémico).

3. ETAPAS EN EL DESARROLLO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE La Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR por sus siglas en inglés) ha desarrollado una terminología que permite diferenciar las fases en el de-

PRIMER GOLPE Pérdida de tolerancia INFLUJO AMBIENTAL - Cigarrillo - Laboral - Otros

Modificación de proteínas - Citrunilización - Carbamilzación - Acetilzación

- Hiperplasia sinoval - Activación de osteoclastos - Erosión ósea - Interleuquinas - Aterogénesis - Alteración en metabolismo hepático - Interleuquinas - Alteración neurológica central: dolor y depresión

Activación de células B

LOCAL Inflamación sinovial Interleuquinas Factores solubles SISTÉMICO

Figura 1. Modelo patogénico del desarrollo de la artritis reumatoide.

31862

Activación de células T

PRESENTACIÓN ANTIGÉNICA

Autoanticuerpos - Factor reumatoide - Anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado

SEGUNDO GOLPE Acúmulo articular Fuente. Elaboración propia.

Jorge Medina-Rosas / Jairo Alberto Cerón y Cerón / Luis Fernando Medina sarrollo de la AR clínica (basado en la cronología de los sucesos que llevan a su desarrollo), y de igual manera permite realizar estudios dirigidos a manejo de etapas cada vez más temprana. Los estadios propuestos por la EULAR son 1) Riesgo genético para AR; 2) Factores de riesgo del medio ambiente para AR; 3) Autoinmunidad sistémica relacionada con AR; 4) Síntomas sin sinovitis clínica; 5) Artritis no clasificada; y 6) AR. En esta sección se tratarán las primeras 3 etapas, para intentar explicar el conjunto de alteraciones inmunes que llevan al desarrollo de la AR. En la siguiente sección se tratarán las últimas 3 etapas.

3.1 Etapa de pre-artritis reumatoide (ver Figura 2) Partiendo del insulto inicial a nivel de mucosas (péptidos citrulinados), se genera una cascada de autoinmunidad con presencia de AAPC, los que pueden ser detectados incluso años antes del desarrollo de síntomas de AR. A lo largo del tiempo, los AAPC y otras citoquinas y parámetros metabólicos alterados incrementan sus niveles sanguíneos, llegando a un pico durante el momento del diagnóstico clínico de la enfermedad y durante el primer año luego de este diagnóstico. En este punto, se debe aclarar que aunque estudios en ratones han demostrado que los AAPC se asocian con mayor actividad de la enfermedad, manifestaciones extra-articulares y daño articular, no hay evidencia de que este Profilaxis

Pre-artritis

Alto

3.2 Evolución de estado de alto riesgo a sinovitis clínica Se presenta en individuos con predisposición genética, quienes desarrollan autoinmunidad a nivel de mucosas, a partir de modificaciones protéicas que finalmente llevan a formación de autoanticuerpos y AAPC (17). Dado que el FR y lo AAPC no generan artritis, se ha postulado un “segundo golpe” no entendido completamente, que podría tratarse de una combinación de factores vasculares, neuro-regulatorios, microtrauma o infecciones articulares. La formación de complejos inmunes dispararía la sinovitis, sin que sea necesario que estos complejos sean espeIntervenciones terapéuticas Niveles de anticuerpos

Alto

Título de anti citrulinas

Actividad clínica

DESARROLLO DE AUTOINMUNIDAD

tipo de anticuerpos sean patogénicos e induzcan artritis; sin embargo, la administración de AAPC a ratones con modelos de artritis ya iniciada sí exacerba la enfermedad, sugiriendo una posible interacción con péptidos citrulinados presentes en la articulación, y una acción conjunta con el factor reumatoide (FR). Un meta-análisis reciente de estudios murinos con un modelo de AR inducida por colágeno y por adyuvantes sugirió que la administración durante la etapa pre-clínica de fármacos antireumáticos modificadores de la enfermedad (FARME), podría modificar los desenlaces de actividad y daño radiológico, lo que podría en un futuro llevar a estudios en fases preclínicas en humanos que pudieran impactar en el desarrollo y pronóstico de la enfermedad

Desarrollo de artritis

Bajo

Bajo Fase de iniciación

Figura 2. Etapas en el desarrollo de la AR

Pre-artritis

Enfermedad establecida Fuente. Elaboración propia.

3 3187

ARTRITIS REUMATOIDE

cíficos para proteínas modificadas. La activación de células inmunes residentes y del complemento en el sinovio, incrementarían el proceso inflamatorio articular. Los AAPC pudieran tener un papel más allá de generar complejos inmunes. Así, se ha planteado un papel en la génesis del dolor articular y el reclutamiento de más células inflamatorias al promover la liberación de interleuquina (IL) 18. Es importante tener en cuenta que, en esta situación, la respuesta inmune adaptativa es “apropiada”, frente a antígenos “patogénicos” que no fueron desarrollados durante el proceso tímico, y las células T patogénicas no pudieron ser borradas. Los individuos con la predisposición genética presentarán mayor avidez en la unión a estas moléculas atípicas, con lo que, posteriormente, mediante diseminación del epítope, pudiera darse el desarrollo de anticuerpos más conocidos en AR y se generaría la clínica del síndrome inflamatorio articular.

4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE Es importante nombrar las alteraciones clínicas que se presentan antes de la sinovitis clínicamente evidente, dado que estas pueden dar aviso del inicio del proceso inflamatorio y pudieran ser susceptibles de un manejo más temprano, si son detectadas.

4.1 Pacientes con artralgia – cómo definir la probabilidad de que desarrollen AR. La manera más frecuente con la que los pacientes buscan ser valorados es cuando se presenta la artralgia, etapa en la que teóricamente la AR estaría menos avanzada y sería más susceptible a un tratamiento que llevara la enfermedad a la remisión. Sin embargo, no toda artralgia es de etiología autoinmune, lo que hace necesario determinar si la probabilidad de que esta evolucione a AR es considerable (esto indicaría seguimiento más frecuente y/o inicio de medicación) o si es artralgia no autoinmune. Aún no hay claridad de la utilidad de iniciar medicación en esta etapa para prevenir el desarrollo de sinovitis o detener el proceso inmune. Como ejemplo, Gerlag y cols. estudiaron 82 pacientes con AAPC y FR positivos y con niveles de proteína C reactiva (PCR) ≥ 3 mg/dL o sinovitis subclínica en ecografía articular (EA) o resonancia magnética articular (RM) de mano.

31884

Se les administró 1 gr de metilprednisolona y 1 gr de rituximab y observaron una reducción de 53% en el riesgo de desarrollo de AR a 18 meses. Este estudio, al igual que otros, no ha demostrado la prevención del desarrollo de la AR, pero sí una disminución en AAPC y en la rapidez con que se desarrolló la enfermedad. Es necesario contar con más datos para obtener conclusiones al respecto. No obstante, queda claro que los marcadores aún no son 100% exactos para predecir qué paciente desarrollará una AR, y que su uso solo apoya al juicio clínico. La artralgia es una causa muy común de consulta al primer nivel de atención, llegando a darse una densidad de incidencia de hasta 300/1000 pacientes-año. Pero de todos estos pacientes, solo el 7% corresponde a una artralgia con sospecha para progresar a AR (ASA), y finalmente solo se confirmará una densidad de incidencia de artritis demostrada de 3/1000 pacientes-año. Esto apoya el concepto de una baja incidencia de artritis en el primer nivel de atención. En una valoración por reumatología, un paciente con ASA tiene una oportunidad para ser considerado que progresará a artritis, 55 veces mayor que si es valorado en el primer nivel, y la exactitud, sensibilidad y especificidad de la valoración de reumatología corresponden a 93%, 80% y 93%, respectivamente, para diferenciar ASA con progresión a AR de ACS de otras etiologías. Sin embargo, esta aproximación es muy subjetiva, lo que dificulta su comparación. Recientemente, la EULAR desarrolló una definición operativa de ASA, la que consta de 5 puntos de la historia clínica, y 2 puntos del examen físico (ver Tabla 1). Con 3 o más puntos, la sensibilidad para progresión a AR es > 90%, mientras que con 4 o más puntos, la especificidad es > 90%. En el primer nivel de atención, se sugiere utilizar 3 o más puntos para considerar remisión a mayor nivel de atención. El uso de esta definición permite una valoración y decisión más rápida y apropiada de qué paciente necesitará manejo por reumatología o quién podrá ser observado en primer o segundo nivel de atención.

4.1.1. Utilidad de marcadores serológicos para predicción de desarrollo de AR Estudios realizados con sueros de pacientes que luego desarrollaron AR mostraron que los AAPC y el FR pueden estar presentes años antes de que se presente la sinovitis. Además, es sabido que la presencia de AAPC predice el desarrollo de erosiones óseas. Aún así, no existe claridad acerca del valor del nivel de los AAPC como predictores de desarro-

Jorge Medina-Rosas / Jairo Alberto Cerón y Cerón / Luis Fernando Medina

Tabla 1. Criterios “Eular” para artralgia con sospecha para progresión a artritis reumatoide

4.2. Paciente con artritis desarrollada

HISTORIA CLÍNICA

EXAMEN FÍSICO

Síntomas de inicio < 1 año

Dificultad para hacer puño

Síntomas predominantes en articulaciones metacarpofalángicas

Compresión de articulaciones metacarpofalángicas dolorosa

No existen criterios diagnósticos para la AR. El paciente típico se presenta con un cuadro de varias semanas de artritis simétrica de articulaciones pequeñas, asociado con rigidez matutina >60 minutos de duración, y elevación de reactantes de fase aguda. Sin embargo, esta presentación no es específica de la enfermedad y puede darse en otro tipo de artritis autoinmunes (artritis psoriásica, lupus eritematoso sistémico) o de otro tipo (ej. artritis post infecciosa). En muchas ocasiones, no se logrará dar un diagnóstico inicial certero, pero una vez se descarta la etiología infecciosa, se debe iniciar tratamiento (la ventana de oportunidad terapéutica) con fármacos anti-reumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) para prevenir el daño articular, mientras se espera que la evolución de la enfermedad muestre de qué patología se trata, si es una artritis autolimitante, que desaparece alrededor de 3 a 5 meses, o una artritis persistente (estos pacientes aún involucrados como artritis reumatoide temprana, presentan más articulaciones dolorosas, son más seropositivos para FR y/o AACP, tienden a presentar una duración más prolongada de los síntomas y signos, y se encuentra mayor frecuencia de fumadores en este grupo). La enfermedad afecta casi todas las articulaciones sinoviales del cuerpo, con poco compromiso de articulaciones interfalángicas distales (IFD) ( 10 articulaciones (al menos una pequeña)

5

B. Serología

No existen en la actualidad criterios diagnósticos para AR. Existen criterios clasificatorios, que han evolucionado y se han modificado para incrementar su rendimiento diagnóstico. Los nuevos criterios clasificatorios de AR (ver Tabla 4) han mostrado ser más sensibles que los que se habían utilizado previamente (21% más sensibles), pero a costo de ser menos específicos (16% menos específicos). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los criterios clasificatorios tienen como objetivo homogeneizar el grupo de pacientes que ingresan a un estudio, no servir como diagnóstico (aunque puede ser una herramienta útil para soportar el diagnóstico). Por lo anterior, ante la sospecha clínica de una AR, en un paciente con características sugestivas, se debería iniciar el manejo para prevenir el desarrollo de complicaciones. Además, se es necesario recordar que entre 10% hasta 22% de pacientes pueden ser seronegativos para FR y AAPC, lo que enfatiza la necesidad de diagnosticar clínicamente e iniciar el manejo así estos marcadores sean negativos.

FR y AAPC negativos

0

FR o AAPC positivo bajo

2

FR o AAPC alto positivo

3

C. Reactantes de fase aguda (al menos 1 resultado es necesario para la clasificación) PCR y VSG normal

0

PCR o VSG anormal

1

D. Duración de los síntomas Menos de 6 semanas

0

6 o más semanas

1

*Para ser clasificado como artritis reumatoide definitiva, un paciente debe tener un puntaje ≥ 6 de los 10 posibles. Abreviaturas FR: factor reumatoide; IFP: interfalángicas proximales; MCF: metacarpofalángicas; MTF: metatarsofalángicas; PCR: proteína C reactiva; VSG: velocidad de sedimentación globular Fuente. Elaboración propia.

7 3191

ARTRITIS REUMATOIDE

7. EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD La valoración de la severidad del estado de la enfermedad durante la evaluación clínica del paciente con AR es fundamental para determinar si hay respuesta al tratamiento, si hay falla de este o si se requiere ajuste en las dosis y/o cambio de medicación. En AR no existe ningún marcador validado único para valorar estado de actividad de la enfermedad, por lo que se hace necesario utilizar herramientas clinimétricas (basadas en datos clínicos, percepción de estado de enfermedad por el paciente y médico, y reactantes de fase aguda) que permitan tomar decisiones terapéuticas. Existen ciertos criterios que deben ser evaluados siempre, como son el número de articulaciones dolorosas (NAD), número de articulaciones inflamadas (NAI), valoración de dolor por paciente, valoración global de la enfermedad por médico (VGE-M) y paciente (VGE-P), y medición de reactantes de fase aguda (si se cuenta con ellos). El uso de herramientas que combinen varias de estas características permite obtener puntajes con los cuales categorizar a los pacientes en grados de actividad (remisión, actividad leve, moderada o severa) y así realizar seguimiento clínico en la consulta o realizar estudios clínicos. En AR, las escalas clinimétricas que se utilizan más frecuentemente para valorar la severidad de la enfermedad son el DAS 28 (Disease Activity Score, valorando 28 articulaciones) VSG y el DAS 28 PCR; el SDAI (Simplified Disease Activity Index) y el CDAI (Clinical Diasease Activity Index). Todas estas escalas clinimétricas requieren cálculos para determinar el puntaje del paciente, pero esto se facilita usando herramientas de internet o aplicaciones de teléfonos móviles. Herramientas para evaluar respuesta al manejo, como los criterios de respuesta del American College of Rheumatology (ACR) 20, 50, y 70 (refiriéndose al porcentaje de mejoría clínica), y los criterios de respuesta de EULAR, son más utilizadas para investigación clínica. 1. DAS 28: Este método se vale del conteo de 28 articulaciones (IFP de dedos 2 a 5 de ambas manos, interfalángica de primer dedo de ambas manos, MCF de todos los dedos de ambas manos, muñecas, codos, hombros y rodillas), de la VSG (DAS 28 VSG) o de la PCR (DAS 28 PCR), y la VGE-P en una escala de 0 (no actividad) a 100 (la mayor actividad). La interpretación de los puntajes es la siguiente: < 2.6 sugiere remisión; 2.6 a 3.2 sugiere actividad

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baja de la enfermedad; 3.3 a 5.1 sugiere actividad moderada de la enfermedad; y ≥ 5.2 sugiere actividad elevada de la enfermedad. Para valorar el DAS 28, el médico debe cerciorarse si el/la paciente presenta concomitantemente fibromialgia, nosología que eleva falsamente este índice, y que es una causa frecuente del abuso de corticosteroides en este subgrupo de pacientes. Cuando evaluamos y decidimos el tratamiento para AR, los reumatólogos serían especialmente cautelosos en evaluar dolor crónico, fatiga y depresión, excluyendo la coexistencia de fibromialgia y osteoartritis. (La fibromialgia está presente en 14 a 17% de los pacientes con AR (frecuencia subestimada) y se asocia en AR con peor pronóstico. 2. SDAI: esta herramienta nace como una alternativa al uso de DAS 28, para obviar los cálculos matemáticos requeridos. Se obtiene de la suma total del NAD, NAI, VGE-M, VGE-P (ambas en escala de 0-10) y el valor de la PCR. La PCR se incluye por ser más específica para inflamación y es menos influenciable por otras situaciones. La interpretación de los puntajes es la siguiente: ≤ 3.3 sugiere remisión; 3.3 a 11 sugiere actividad baja de la enfermedad; >11 y ≤ 26 sugiere actividad moderada de la enfermedad; y ≥ 26 sugiere actividad elevada de la enfermedad. 3. CDAI: Este índice se obtiene de manera similar al SDAI, pero sin tener en cuenta los valores de PCR. La razón para no tener en cuenta estos resultados es que los reactantes de fase aguda no aportan mayor información de la que se obtiene con el NAD y el NAI. El CDAI es una herramienta de fácil uso en la valoración clínica del paciente. Sus puntajes se interpretan así: ≤ 2.8 sugiere remisión; > 2.8 y ≤ 10 sugiere actividad baja de la enfermedad; >10 y ≤ 22 sugiere actividad moderada de la enfermedad; y ≥ 22 sugiere actividad elevada de la enfermedad.

8. TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE Las metas terapéuticas en el manejo de pacientes con AR deben ser siempre la remisión de la enfermedad, o si esta no es posible, la actividad baja (sobre todo en pacientes con enfermedad de larga data). Usando herramientas clinimétricas, se debería buscar un 80% de mejoría de la actividad a los 3 meses de iniciado el manejo (indicando que

Jorge Medina-Rosas / Jairo Alberto Cerón y Cerón / Luis Fernando Medina la probabilidad de llegar a la remisión a 6 meses es muy elevada) y remisión a 6 meses. Si a los 3 meses de iniciado el manejo la mejoría no es significativa, se debería revalorar el esquema farmacológico, teniendo en cuenta los riesgos-beneficios de escalar dosis de medicamentos. La estrategia inicial de manejo se muestra en la Figura 3. Las herramientas con las que se cuentan para manejar la artritis reumatoide son los FARME, cuya principal función es prevenir la progresión del daño estructural. Los glucocorticoides (GC), aunque controlan la inflamación de manera rápida y efectiva, se asocian con gran cantidad de efectos adversos y no deberían considerarse como manejo a largo plazo, excepto en escasas ocasiones. Por lo anterior, su utilidad es la de una terapia puente mientras los FARME comienzan a actuar. Los FARME se dividen en dos clases: 1) sintéticos, que se subdividen en convencionales y dirigidos a una diana; y 2) biológicos, que se dividen en moléculas originadoras y biosimilares. En la Tabla 5 se resumen los diferentes medicamentos con los que se cuenta en el momento, junto a la vía de administración y las dosis recomendadas para su uso. El tratamiento debe instaurarse lo más temprano posible. Hasta 25% de pacientes presentan erosiones óseas luego de 3 meses de inicio de la enfermedad, y hasta 70% luego de 3 años. El manejo con FARME iniciado dentro de esta “ventana terapéutica” de 3 meses tendrá mayor probabilidad de inducir remisión. Hasta 40% de pacientes responderán a la monoterapia con metotrexate (MTX), piedra angular de la terapia de la AR y recomenda-

ACTIVIDAD ELEVADA DE LA ENFERMEDAD

Actividad elevada

Respuesta insuficiente

Actividad moderada

ACTIVIDAD ELEVADA O MODERADA DE LA ENFERMEDAD

Continuar tratamiento

Respuesta insuficiente

Mejoría de 80%

ACTIVIDAD MODERADA O BAJA DE LA ENFERMEDAD

Actividad baja

ACTIVIDAD MODERADA O BAJA DE LA ENFERMEDAD

Ad ap ta r

NIVEL DE ACTIVIDAD

do como primera línea por la ACR y EULAR. Existe evidencia de que los otros FARMES convencionales son tan efectivos como el MTX, y es común que se utilice para pacientes con actividad de la enfermedad moderada a severa una combinación de estos. La llamada “terapia triple” con MTX, sulfasalazina y antimalárico ofrece mayor eficacia que la monoterapia con MTX, pero también da mayor riesgo de toxicidad. De igual manera, si luego de 3 a 6 meses de terapia con FARME convencionales no se llega a las metas propuestas, se debería pensar en el inicio de un biológico o un FARME dirigido a una diana, y en esta situación, la combinación con MTX ha mostrado ser más efectiva que la monoterapia. La combinación apropiada para cada paciente debe ser seleccionada de común acuerdo entre el médico y el paciente, teniendo en cuenta las comorbilidades y la tolerancia de este último (sin olvidar que a menos que exista intolerancia o toxicidad, el MTX debería administrarse como base del manejo). Otro punto que se debe tener en cuenta es la disponibilidad del medicamento en el medio del paciente, su cobertura en salud y los costos que este puede acarrear. Si bien los GC se pueden utilizar para obtener la remisión precoz, mientras los FARMES ejercen su efecto (que toma por lo general entre 8 a 12 semanas), se sugiere utilizar dosis bajas. No está claro cuál debería ser la dosis con la cual iniciar, pero se sugiere que esta no sea mayor de 7.5 a 10 mg por día, para desescalarla progresivamente una vez se alcance la remisión. Se debería tener como objetivo el retiro del GC entre 3 a 6 meses de iniciado el tratamiento con FARMEs.

Continuar tratamiento

Remisión 0

1

2

3

MESES DE INICIADO EL TRATAMIENTO Figura 3. Estrategia inicial de manejo de la Artritis reumatoide.

4

ACTIVIDAD BAJA DE LA ENFERMEDAD O REMISIÓN 5

6

Continuar tratamiento

Fuente. Elaboración propia.

9 3193

ARTRITIS REUMATOIDE

Tabla 5. Principales medicamentos utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide Tipo de medicamento

Dosis

FARME sintético convencional Metotrexate

Inicial 10 mg por semana en una toma, con incremento cada 4-8 semanas hasta 15 mg. De 15 a 25 mg SC por semana en una aplicación

Sulfasalazina

De 1 gr a 2 gr VO por día

Leflunomide

20 mg VO por dia

Cloroquina

150 mg VO por día

Hidroxicloroquina

200 a 400 mg VO por día

FARME convencional dirigido a una diana Tofacitinib

Molécula pequeña

5 mg VO cada 12 horas

Infliximab

AC monoclonal quimérico

3 a 10 mg/kg IV cada 4 a 8 semanas

Adalimumab

AC monoclonal humano

40 mg SC cada 2 semanas

Etanercept

Proteína de fusión

50 mg SC cada semana

Certolizumab pegol

Fragmento F(ab´) de un AC monoclonal 200 mg SC cada 2 semanas o 400 mg SC cada humanizado 4 semanas

Golimumab

AC monoclonal humano

50 mg SC cada 4 semanas

Tocilizumab

AC monoclonal humanizado

162 mg SC cada semana o 4 a 8 mg/kg IV cada 4 semanas según respuesta

Sarilumab

AC monoclonal humano

200 mg SC cada 15 dias

AC monoclonal quimérico

1000 mg día 0 y día 15, cada 6 a 9 meses según necesidad

Proteina de fusión

125 mg SC cada semana o EV cada 4 semanas según peso (< 60 Kg - 500 mg; 60 a 100 kg – 750 mg; > 100 kg – 1000 mg)

Antagonista del receptor de IL-1

100 mg SC cada día

FARME biológico Inhibidores del FNT

Anti receptor de IL-6

Anti células B Rituximab Anti coestimulación de células T Abatacept

Anti IL-1 Anakinra*

* Menor efecto antiinflamatorio que los otros medicamentos Abreviaturas AC: anticuerpo; FARME: fármaco antireumático modificador de la enfermedad; FNT: factor de necrosis tumoral; IL: interleucina; IV: intravenoso; VO: vía oral; SC: subcutáneo Fuente. Elaboración propia.

Antes de iniciar el tratamiento, se debería verificar que no exista ningún tipo de infección, enfatizando en las virales crónica, dada la naturaleza inmunosupresora crónica de las terapias. Por lo general, se sugiere tamizaje para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis B, hepatitis C, serología para sífilis y otros que se defininen según las enfermedades infecciosas prevalentes en la región y según cada paciente. En caso de evidenciarse la presencia de alguna de estas infecciones

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crónicas, es conveniente esperar hasta contar con el concepto de infectología antes de iniciar el inmunosupresor. Es importante tener en cuenta las comorbilidades de los pacientes, y es preferible que estas se encuentren estables antes de iniciar algún tipo de manejo. Una vez iniciado el manejo, se debe valorar continuamente al paciente para conocer su tolerancia y la presencia de posible toxicidad a algún medicamento.

Jorge Medina-Rosas / Jairo Alberto Cerón y Cerón / Luis Fernando Medina

9. EMBARAZO, ANTICONCEPCIÓN Y LACTANCIA EN 11. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE Toda paciente con AR debería ser instruida en la necesidad de la anticoncepción apropiada según sus características para evitar efectos teratogénicos de algunos FARMES. Idealmente, un embarazo en una paciente con AR debería ser planeado, luego de haber llegado al estado de remisión de la enfermedad sostenido, para lograr retirar los medicamentos que pudieran tener un efecto deletéreo en el feto (se debería suspender 3 a 6 meses antes de la concepción el MTX y la leflunomide). Es común encontrar una mejoría de la actividad de la enfermedad durante el embarazo, pero llegar a la remisión no es lo habitual. En caso de embarazo, solo la sulfasalazina y los Antimaláricos pueden ser utilizados como FARMES. Algunos FARMES pueden ser encontrados en leche materna, por lo que es aconsejable contar con la ayuda de pediatría para definir si es factible permitir la lactancia o si es mejor, por el bien de madre e hijo, suspenderla.

10. PRONÓSTICO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE El pronóstico de la AR es incierto. Es claro que mientras más rápido se diagnostique la enfermedad y se inicie el manejo apropiado, se detendrá más precozmente el proceso inflamatorio. Sin embargo, quedan preguntas por resolver, y si bien se tiene ciertos criterios que se relacionan riesgo para falla a los FARMES iniciales (seropositividad, FR y AAPC muy elevados, elevada actividad de la enfermedad, reactantes de fase aguda elevados), estos no son suficientes en la práctica clínica. No es factible en estos momentos definir qué paciente responderá adecuadamente a una medicación o si se presentarán adversos a un FARME, y los estudios moleculares han fracasado en brindar una respuesta apropiada a esta pregunta. De igual manera, no es claro cómo predecir la aparición de una reactivación de la enfermedad, y se carece de biomarcadores específicos para este fin. Se prevé la aparición de nuevos medicamentos, dirigidos a dianas moleculares específicas que podrían permitir un mejor control de la enfermedad, pero mientras se llega a contar con ellos, la meta del clínico es tratar al paciente con AR buscando llevarlo a la remisión o, si esto no es posible, a la actividad baja de la enfermedad evitando usar (o usando la menor dosis posible) de GC.

Gibofsky A. Epidemiology, pathophysiology, and diagnosis of rheumatoid arthritis: A Synopsis. Am J Manag Care. 2014; 20(7 Suppl): S128-35. Arts EE, Fransen J, Den Broeder AA, van Riel P, Popa CD. Low disease activity (DAS282.000 leucocitos/ml, con predominio de neutrófilos), pero este hallazgo no es específico. Sumado al diagnóstico, se debe ponderar el riesgo de complicaciones, entre las más citadas pueden incluirse: i) osteoporosis que ocurre hasta en la mitad de los pacientes con espondilitis anquilosante, especialmente en aquellos con fusión en la columna vertebral, ii) uveítis que se produce en aproximadamente el 40% de aquellos con espondiloartritis, caracterizado con inflamación, enrojecimiento y dolor, iii) inflamación de la válvula aórtica en el corazón, iv) psoriasis, v) inflamación intestinal, que puede requerir tratamiento con gastroenterólogo. En relación con las opciones terapéuticas se dispone de medicamentos no esteroides anti-inflamatorios (AINEs) como el naproxeno, ibuprofeno,

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meloxicam o indometacina, que disminuyen síntomas como dolor e hinchazón. También se dispone de anti-TNFα o bloqueadores de TNFα, usados principalmente en pacientes que no responden a los AINEs. Los bloqueadores del TNF-α resultan muy eficaces en el tratamiento de los síntomas de las articulaciones espinales y periféricas de espondiloartritis, principalmente en espondilitis anquilosante; infliximab (Remicade) se usa de forma intravenosa con dosis de 5 mg/kg/6-8 semanas; etanercept (Enbrel) en inyección sub-dérmica de 50 mg una vez por semana, adalimumab (Humira) 40mh inyectados cada dos semanas bajo la piel y golimumab (Simponi) en dosis de 50mg inyectados una vez al mes bajo la piel. A pesar de esta disponibilidad de medicamentos, el tratamiento anti-TNF-α es costoso y de baja seguridad al generar efectos secundarios, siendo más grave el desarrollo de infecciones, por ejemplo, en pacientes con tuberculosis latente puede derivar en una infección activa. Para la inflamación articular localizada se pueden emplear corticosteroides en articulaciones o vainas tendinosas; aunque pueden ser eficaces, no se aconseja su uso por vía oral debido a que la alta dosis requerida afecta su seguridad al generar múltiples efectos secundarios. También puede ser eficaz el uso de medicamentos como la sulfasalazina (Azulfidine). Estos medicamentos son útiles para disminuir los síntomas y prevenir el daño de las articulaciones, principalmente en pacientes cuya artritis afecta brazos y piernas. Los antibióticos son una opción para los pacientes con artritis reactiva. En las opciones no farmacológicas están las actividades físicas frecuentes y ejercicios para la espalda, lo más recomendado es el ejercicio para la extensión de la columna y la movilidad. En las opciones quirúrgicas, a pesar de su baja frecuencia de uso, se incluye el reemplazo total de cadera para las personas con destrucción de las articulaciones o pérdida de cartílago, así como la cirugía de la columna en pacientes con fracturas traumáticas o para corregir deformidades en las que el paciente no puede enderezar el cuello. Para finalizar la presentación general de este grupo de enfermedades, se debe indicar que, a pesar de que las espondiloartropatías se agrupan por sus rasgos comunes, cada enfermedad muestra diferentes características. Es probable que varias manifestaciones clínicas se expliquen por la interacción de factores genéticos, ambientales, inmunológicos, de infección con un organismo desconocido o exposición a un antígeno desconocido en un paciente genéticamente susceptible (por ejemplo,

Jaiberth Antonio Cardona-Arias / Ana María Jaramillo-Caro HLA-B27-positivo). Esto da lugar a hipótesis relacionadas con la expresión clínica diferencial de cada uno de los subtipos que se expondrán en los acápites siguientes.

2. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Corresponde a una artritis de la columna vertebral, semejante a artritis reumatoide, que puede progresar a las anquilosis óseas; es más frecuente en hombres, con factor reumatoide negativo y HLA positivo. El dolor inflamatorio de la espalda en la espondilitis anquilosante, típicamente tiene un comienzo insidioso e inespecífico, irradiado a las regiones glúteas, con un componente nocturno que explica un mayor dolor en las mañanas. La artritis axial puede progresar a las articulaciones sacroilíacas y a la columna cervical, lo que deriva en limitación de la movilidad y deformidades espinales como aplanamiento de la lordosis lumbar, aumento de la cifosis torácica e hiperextensión de la columna cervical. Otras manifestaciones clínicas importantes incluyen artritis en las caderas y los hombros, de inicio temprano y posterior afectación de articulaciones periféricas y extremidades inferiores, generalmente de forma asimétrica. La entesitis es frecuente, así como la inflamación del talón de Aquiles y la fascia plantar calcáneo, los cuales se agravan con el reposo y mejora con la actividad física. A lo anterior se suman manifestaciones extra-articulares en cualquier sistema, con síntomas como fatiga, anorexia y fiebre. La uveítis anterior es la manifestación extraarticular más frecuente, ocurriendo en el 25 al 30% de los pacientes, ésta generalmente es aguda, unilateral y recurrente, con dolor ocular, ojos rojos, visión borrosa, fotofobia y aumento del lagrimeo. Otras manifestaciones son las cardiacas, como dilatación de la raíz aórtica y mitral, regurgitación y defectos de conducción. En casos crónicos se pude presentar fibrosis en los lóbulos superiores de los pulmones.

2.1. Diagnóstico El diagnóstico de la espondilitis anquilosante se debe sospechar en pacientes jóvenes que presenten dolor de espalda inflamatorio, la enfermedad es menos diagnosticada en mujeres, probablemente porque los síntomas axiales son menos graves.

La prueba de Schober es útil para medir la movilidad espinal, a pesar de no ser específica. Ésta se realiza marcando la espalda del paciente sobre la vértebra L5 y 10 cm por encima de este punto, luego se pide al paciente que doble adelante, la distancia entre las dos marcas debe aumentar 5 cm o más en una persona normal, cuando es menor sugiere disminución del rango de movimiento de la columna lumbar. Aunque no hay una prueba de laboratorio específica, el gen HLA-B27 se ha encontrado en aproximadamente 90 a 95% de los pacientes blancos en Europa central y América del Norte. Sin embargo, un ensayo HLA-B27 positivo es inespecífico, porque el antígeno se encuentra en 8 a 10% de personas blancas y hasta un 2% de personas de raza negra; además, sólo 1 a 2% personas positivas a HLA-B27 desarrollan espondilitis anquilosante . También se puede disponer de hallazgos radiográficos como sacroiliitis simétrica bilateral, con esclerosis inicial que progresa a erosivo, y anquilosis total o fusión de las sacroilíacas. La afectación espinal causada por entesitis inicialmente se ve como la cuadratura de los cuerpos vertebrales, luego osteítis en el margen vertebral y, finalmente, osificación del anillo fibroso, con la formación de síndesmófitas marginales en un patrón gradualmente ascendente que ocasionalmente deriva en el rasgo clásico de “espina de bambú”.

2.2. Tratamiento En general, es similar al de la mayoría de espondiloartropatías; inicia con AINEs para el dolor de espalda, incluso una respuesta positiva a este tratamiento es útil para diagnosticar la espondilitis anquilosante. En caso de no tener un resultado satisfactorio o no poder usar AINEs, la segunda línea es con sulfasalazina (Azulfidine), la cual es segura y efectiva en el tratamiento a corto plazo de la espondilitis anquilosante según datos de un metaanálisis, aunque dos ensayos clínicos subsecuentes no demostraron eficacia. En general, la sulfasalazina ha mostrado eficacia para la artritis periférica en pacientes con espondilitis anquilosante pero es menos eficaz en pacientes con enfermedad axial. El metotrexato (Rheumatrex) puede ser beneficioso en pacientes con artritis periférica prominente. Corticosteroides en dosis convencionales son de poco valor, pero su inyección intraarticular pueden proporcionar un alivio en articulaciones inflamadas. El pamidronato intravenoso administrado (Aredia)

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ESPONDILOARTROPATÍAS: TIPOLOGÍAS, CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Y EPIDEMIOLÓGICA

parece tener un efecto moderado sobre la actividad de la enfermedad. Varios ensayos clínicos han evaluado la eficacia de inhibidores del factor de necrosis tumoral TNF-α, etanercept (Enbrel) e infliximab (Remicade) en pacientes con espondilitis anquilosante; los datos indican que estos agentes son efectivos en el tratamiento de síntomas inflamatorios de la espondilitis anquilosante. Los inhibidores del TNF-α también tienen acción potencial como agentes modificadores de la enfermedad. La FDA Food and Drug Administration ha aprobado Etanercept para uso en el tratamiento de la espondilitis anquilosante. La terapia no farmacológica, como complemento de las opciones farmacológicas, incluyen la educación del paciente, ejercicios en el hogar (principalmente extensión de la columna vertebral) y posturas adecuadas; la rehabilitación hospitalaria puede ser necesaria en algunos pacientes.

2.3. Epidemiología Los datos sobre la ocurrencia y distribución de esta enfermedad, y en general de todas las espondiloartropatías, es exigua; sin embargo, la espondilitis es la enfermedad más frecuente de este grupo con prevalencias entre 0,1% y 0,2% en población general de los Estados Unidos (podría ascender a 1% en algunos grupos), la cual se relaciona con la prevalencia de HLA-B27, siendo más frecuente la afectación de hombre blancos con edad entre 15 y 40 años.

3. ARTRITIS REACTIVA Es una enfermedad reumatológica autoinmune que se desencadena generalmente una a cuatro semanas posteriores a infecciones bacterianas gastrointestinales de los géneros Campylobacter, Ureaplasma, Salmonella, Shigella y Yersinia, o de infecciones de transmisión sexual como Chlamydia trachomatis. Los síntomas incluyen inflamación de grandes articulaciones, los ojos (enrojecimiento e irritación), la uretra y el cuello uterino. A esto se suman lesiones dolorosas en los pies y los talones, dolor lumbar persistente, dactilitis y entesitis, especialmente cerca de los talones, rodillas o los tobillos. En suma, es una tríada clínica de uretritis no gonocócica, conjuntivitis y artritis, anteriormente llamada síndrome de Reiter.

32004

La mayoría de los casos aparecen como un episodio corto y ocasionalmente se convierte en una enfermedad crónica. El inicio suele ser agudo, en el transcurso de pocos días, dos o cuatro articulaciones se vuelven dolorosas, se presenta inflamación en una distribución asimétrica, e incluso pérdida de peso. Las manifestaciones extra-articulares son esenciales en el apoyo al diagnóstico de artritis reactiva; al igual que en espondilitis anquilosante, la uveítis con mayor frecuencia es aguda, unilateral y recurrente. La conjuntivitis está presente en hasta un 50% de los pacientes y puede desarrollarse en cualquier momento de la enfermedad. Esta característica es más común en los pacientes con artritis reactiva posterior a una infección genitourinaria o por Shigella. También se pueden presentar úlceras bucales y balanitis en cerca del 20% de los pacientes. Keratoderma blennorrhagicum, una manifestación del síndrome de Reiter, se caracteriza por el desarrollo de lesiones hiperqueratósicas en las palmas de las manos o en las plantas de los pies. Las lesiones comienzan a menudo como vesículas claras, sobre una base eritematosa y progreso a máculas, pápulas y nódulos. Las lesiones son indistinguibles de la psoriasis pustular.

3.1. Diagnóstico Los reumatólogos son expertos en el diagnóstico de la artritis y otras enfermedades reumáticas. El diagnóstico se basa en gran medida en los síntomas de las infecciones inductoras y la aparición de la afectación músculo-esquelética típica (articular y muscular). También podría tamizarse una infección por Chlamydia o la prueba para el gen HLA-B27. Las características radiográficas incluyen entesitis con reacción periostica, sacroiliitis asimétrica, y espondilitis discontinua. La uretritis clásicamente es una variante estéril, aunque Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum se aíslan con elevada frecuencia en pacientes con artritis reactiva. La uretritis puede variar de asintomática a grave con prostatitis acompañante. En mujeres con artritis reactiva, la cervicitis suele estar marcada por descarga vaginal. La diarrea aguda con frecuencia es una manifestación de la artritis reactiva posterior a la infección por Shigella, Yersinia o Salmonella.

Jaiberth Antonio Cardona-Arias / Ana María Jaramillo-Caro

3.2. Tratamiento Aunque la artritis reactiva suele tener curso auto-limitado de tres a 12 meses, se justifica el tratamiento sintomático. Hasta el 50% de los pacientes presentan episodios recurrentes de artritis y del 15 al 30% desarrollan artritis o sacroiliitis. La inflamación aguda puede tratarse con AINEs para la hinchazón y el dolor, como naproxeno (Aleve), diclofenaco (Voltaren), indometacina (Indocin) o celecoxib (Celebrex). La dosis efectiva varía según el paciente, así como el riesgo de efectos secundarios como el sangrado gastrointestinal. Sulfasalazina ha demostrado ser eficaz en pacientes con artritis reactiva crónica, así como las inyecciones intra-articulares de corticosteroides, mientras que los antibióticos no han sido eficaces en varios ensayos.

3.3. Epidemiología Por lo general, afecta a personas entre 20 y 40, y ocurre más a menudo en los hombres que en las mujeres. Los pacientes positivos para HLA-B27 con frecuencia tienen un inicio más súbito, grave y con síntomas crónicos. Sin embargo, los pacientes que son HLA-B27 negativos pueden desarrollar artritis reactiva después de la exposición a un microorganismo causal o por infección con VIH/SIDA. En África Sub-Sahariana se ha documentado una asociación entre ciertas espondiloartropatías (artritis reactiva, psoriásica e indiferenciada) y el aumento del VIH/ SIDA, con cuadros reumatológicos más graves, probablemente por baja disponibilidad de la terapia antirretroviral.

4. ARTRITIS PSORIÁSICA (PsA) Esta corresponde a la concurrencia de psoriasis y artritis crónica que se asemeja a la artritis reumatoide, con factor reumatoide negativo y afectación digital. Es una enfermedad autoinmune de personas con psoriasis de la piel, aunque también existen casos en personas sin psoriasis de la piel, particularmente en aquellos que tienen parientes con esta enfermedad. Generalmente afecta a las articulaciones grandes, especialmente de las extremidades inferiores, a las articulaciones distales de los dedos de las manos y de los pies, también puede

afectar las articulaciones de la espalda y las sacroilíacas, con espondilitis y dactilitis. Suele ser asimétrica, con afectación de articulaciones distales, lo que la distingue de la artritis reumatoide. Las presentaciones clínicas de leve hasta la destructiva, generalmente no se correlaciona con el grado de implicación de la piel. En la psoriasis cutánea, la inflamación se dirige hacia la piel, en la artritis psoriásica hacia las articulaciones, similar a la artritis reumatoide, causando inflamación (hinchazón, enrojecimiento, dolor y rigidez) y daño. Existe una relación débil entre la gravedad de la enfermedad de la piel y la afectación artrítica. Algunos pacientes pueden tener enfermedad de la piel grave sin artritis y algunos pacientes con artritis pueden tener sólo una mínima afectación de la piel. Otros signos y síntomas incluyen inflamación ocular, uveítis y conjuntivitis, cambios de humor, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, obesidad o diabetes. Las radiografías pueden demostrar artritis erosiva y marcada reabsorción del hueso. La etiología de la artritis psoriásica no se conoce exactamente. El rol de la herencia se respalda en datos que muestran cómo alrededor del 40% de los pacientes con psoriasis o artritis psoriásica tienen un miembro de la familia con psoriasis o artritis; en otros casos se ha atribuido a la presencia de infecciones que activa el sistema inmunológico.

4.1. Diagnóstico El diagnóstico suele ser realizado por un reumatólogo después de revisar la historia clínica y realizar el examen físico. Los estudios de rayos X pueden mostrar cambios específicos a la artritis psoriásica, pero estos raramente están presentes en el inicio de los síntomas. El diagnóstico precoz es importante para evitar daños en las articulaciones. En algunas ocasiones se diagnostica erróneamente como gota, artritis reumatoide u osteoartritis. Se buscan articulaciones inflamadas y dolorosas, ciertos patrones de artritis y cambios de piel y uñas, típicos de psoriasis. A menudo se toman radiografías para buscar daños en las articulaciones, se pueden utilizar resonancias magnéticas, ecografías o tomografías computarizadas para observar las articulaciones con más detalle. Por lo general, los análisis de sangre son negativos en la artritis psoriásica. Exámenes de sangre se pueden hacer para descartar otros tipos de artritis que tienen signos y síntomas similares. Los mar-

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ESPONDILOARTROPATÍAS: TIPOLOGÍAS, CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Y EPIDEMIOLÓGICA

cadores de inflamación pueden elevarse en la artritis psoriásica, pero generalmente son normales. La presencia de un marcador genético HLA-B27 se asocia con artritis psoriásica pero no es diagnóstica.

4.2. Tratamiento Los tratamientos apropiados para la inflamación causada por la artritis reducen el dolor, la hinchazón y la rigidez, protegen las articulaciones y mantienen la movilidad. La actividad física ayuda a mantener el movimiento articular. Muchos medicamentos suprimen el sistema inmunológico y conducen a un aumento del riesgo de infecciones. La mayoría de medicamentos usados tratan tanto la piel como la enfermedad articular. Los AINES como ibuprofeno (Motrin o Advil) o naproxeno (Aleve) son el tratamiento inicial para la artritis leve, estos no ayudan en psoriasis de la piel y no han demostrado eficacia en formas graves de la enfermedad. Si la artritis no responde, se pueden prescribir fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, estos incluyen sulfasalazina (Azulfidine), metotrexato (Rheumatrex, Trexall, Otrexup, Rasuvo), ciclosporina (Neoral, Sandimmune, Gengraf) y leflunomida (Arava). Aunque estos medicamentos pueden ser muy útiles para mejorar la piel y la enfermedad de las articulaciones, no se ha demostrado que detengan la progresión del daño articular. Si el daño articular está presente se puede incluir la terapia biológica. Las terapias biológicas incluyen fármacos anti-TNFα como adalimumab (Humira), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), certolizumab (Cimzia) e infliximab (Remicade), los cuales pueden ayudar tanto en el manejo de la artritis como la psoriasis de la piel. Otras terapias biológicas incluyen ustekinumab (Stelara) que bloquea dos proteínas IL-12 e IL-23, estas se administran como una inyección subcutánea cada 3 meses. El biológico más reciente aprobado por la FDA (2016) es secukinumab (Cosentyx) que bloquea la IL-17 para reducir la inflamación, se administra por inyección subcutánea y se ha aprobado para el tratamiento de la psoriasis de la piel y la artritis psoriásica. Apremilast (Otezla) es un inhibidor de la fosfodiesterasa 4 que ayuda a detener la inflamación, es una píldora oral tomada dos veces al día y entre sus efectos secundarios pueden estar trastorno estomacal, dolor de cabeza, pérdida de peso y depresión. Para las articulaciones hinchadas, las inyecciones de corticosteroides pueden ser útiles. La cirugía

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puede ser útil para reparar o reemplazar las articulaciones dañadas. Muchas personas con artritis desarrollan articulaciones rígidas y debilidad muscular debido a la falta de uso, el ejercicio adecuado es muy importante para mejorar la salud general y mantener las articulaciones flexibles.

4.3. Epidemiología Se estima que entre el 15 y el 30% de los pacientes con psoriasis cutánea desarrollará una artritis asociada y en algunas ocasiones la artritis puede aparecer antes del trastorno de la piel. La artritis psoriásica por lo general aparece en personas entre los 30 y 50 años de edad, pero puede comenzar desde la infancia. Los hombres y las mujeres están igualmente en riesgo. Los niños con artritis psoriásica también corren el riesgo de desarrollar uveítis. La psoriasis afecta hasta 1 a 2% de la población general de los Estados Unidos y artritis psoriásica ha sido reportada en hasta 20% de los pacientes con psoriasis. En la mayoría de casos, las manifestaciones cutáneas preceden al daño articular, mientras que lo contrario ocurre en 15 a 20% de los pacientes. Hay cinco patrones reconocidos de artritis psoriásica: oligoarticular (cuatro o menos articulaciones afectadas); poliarticular (cinco o más articulaciones afectadas); un patrón con predominio articulación interfalángica distal; artritis mutilante y espondilitis psoriásica. El patrón oligoarticular explica más del 70% de los casos. Si se está realizando un diagnóstico de artritis psoriásica, la piel debe ser examinada cuidadosamente para lesiones psoriásicas. Además de manifestarse en sitios típicos (por ejemplo, superficie extensora de la rodilla), la psoriasis puede estar presente como un pequeño parche en el cuero cabelludo, orejas, fisura anal, perineo o el ombligo. Lesiones de las uñas, incluyendo picaduras y onicólisis, ocurren en más del 80% de pacientes con artritis psoriásica.

5. ESPONDILOARTROPATÍA ASOCIADA CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL O ARTRITIS ENTEROPÁTICA Esta espondiloartropatía ocurre en hasta 20% de pacientes con enfermedad inflamatoria intes-

Jaiberth Antonio Cardona-Arias / Ana María Jaramillo-Caro tinal, siendo más frecuente la enfermedad de Crohn que la colitis ulcerosa. En algunos pacientes, la artritis se manifiesta antes de la enfermedad gastrointestinal, por lo general afecta extremidades de manera asimétrica, su comienzo es abrupto y con un patrón migratorio. Habitualmente la enfermedad inflamatoria intestinal y la exacerbación de la artritis tiende a coincidir; mientras que la forma axial es independiente de la actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal. La artritis generalmente desaparece en seis a ocho semanas, aunque la recurrencia es común, el 10% desarrolla artritis crónica y hasta un 20% se manifiesta como una espondilitis que es indistinguible de la espondilitis anquilosante idiopática. Las manifestaciones extraarticulares incluyen uveítis, que suele ser bilateral, y lesiones crónicas de la piel, como el eritema nodoso y la pioderma gangrenoso. Otras menos comunes incluyen periostitis, amiloidosis y enfermedad granulomatosa del hueso y la articulación. El tratamiento de esta artritis es un poco más complejo que el tratamiento de otras espondiloartropatías. Los AINEs deben utilizarse con precaución ya que pueden exacerbar la enfermedad intestinal. La sulfasalazina ha sido eficaz en el tratamiento de la artritis. Los datos sobre azatioprina (Imuran) y metotrexato en pacientes con la forma grave de la enfermedad resultan prometedores. El tratamiento con inhibidores del TNF-α puede tener un efecto beneficioso sobre la artritis.

6. ESPONDILOARTROPATÍA INDIFERENCIADA El término “espondiloartropatía indiferenciada” se utiliza para describir manifestaciones de una espondiloartropatía en pacientes que no cumplen los criterios para cualquiera de las artritis descritas previamente. Con el tiempo, una pequeña proporción de estos pacientes desarrollan una espondiloartropatía; sin embargo, la mayoría tienen síntomas inespecíficos como dolor de espalda, unilateral o alterno; dolor de glúteos, entesitis, dactilitis y, ocasionalmente, manifestaciones extra-articulares. Los pacientes con espondiloartropatía indiferenciada generalmente tienen un buen pronóstico y a menudo responden bien al tratamiento con AINEs. El tratamiento de los pacientes con enfermedad más grave es similar a la de la espondilitis anquilosante.

7. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS GENERALES En Estados Unidos la prevalencia oscila entre 0,2% y 0,5% para espondilitis anquilosante, 0,1% en artritis psoriasica, 0,065% para artritis enteropática, 0,05% a 0,5% para artritis axial enteropática y espondiloartritis global alrededor del 1,0%. Con base en datos de 28 universidades de Brasil que estandarizaron un protocolo con variables epidemiológicas, clínicas y radiológicas durante 2006-20007, se incluyeron 1.036 pacientes con diagnóstico de espondiloartritis, 72,3% con espondilitis anquilosante, 13,7% artritis psoriasica, 6,3% no diferenciada, 3,6% artritis reactiva, 3,1% juvenil y 1,0% con artritis relacionada con enfermedad inflamatoria intestinal. En este estudio, el 73,6% eran hombres, 59,5% blancos, con manifestaciones del eje axial en el 36,7% y patrones mixtos (axial y periférico) en el 47,9%. El 20,2% presentó como principal manifestación extra-articular, la uveítis; HLA-B27 fue positivo en el 69,5%. En 402 pacientes atendidos en 11 centros de reumatología de 6 provincias argentinas, 59% fueron hombres, la edad media 48,3 años, duración media de la enfermedad de 8 años. 86 presentaron espondilitis anquilosante, 242 artritis psoriasica, 25 artritis reactiva, 10 espondiloartritis relacionada con enfermedad inflamatoria intestinal, 33 no diferenciada y 6 con espondilitis anquilosante juvenil. No se dispone de estudios sobre incidencia, prevalencia o condiciones demográficas de los pacientes, y los pocos estudios disponibles no resultan útiles para hacer comparaciones dado que los criterios diagnósticos son diversos entre instituciones. En una cohorte retrospectiva de 233 pacientes con espondiloartropatías de dos centros de Guatemala, hospitales en San Salvador y San José de Costa Rica, se halló una mayor prevalencia en hombres (57%), 47% con artritis reactiva, 33% con artritis indiferenciada, 10% espondilitis anquilosante y 9% artritis psoriasica. Por su parte, en México, la prevalencia en población general es del 0,6% con un 0,09% de espondilitis anquilosante. Una revisión sistemática relacionada con la ocurrencia de la espondilitis anquilosante, por continente, reportó una prevalencia por 10 000 habitantes de 23,8 en Europa, 16,7 en Asia, 31,9 en América del Norte, 10,2 en América Latina y 7,4 en África; con un número de casos de 1,30-1,56 millones en Europa y de 4,63-4,98 millones en Asia. Con base en una revisión sistemática, se evidenció un aumento de la artritis reumatoide y el Lupus eritematoso sistémico en indígenas de África, lo

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ESPONDILOARTROPATÍAS: TIPOLOGÍAS, CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Y EPIDEMIOLÓGICA

que hace presumir un comportamiento similar para las espondiloartropatías. Sin embargo, este grupo no cuenta con las mismas ayudas diagnósticas y es poco frecuente la búsqueda activa de casos. Además, con la pandemia del VIH, en el caso africano se ha ampliado la ocurrencia de artritis reactiva, artritis psoriasica y entesopatía. La prevalencia mundial de las espondiloartropatías varía en función de factores como la raza y el área geográfica, lo que en algunos textos se ha explicado por su relación con la frecuencia del HLA-B27; por ejemplo en Francia la prevalencia de la enfermedad es del 0,3% y del HLA-B27 cercana al 10% en población general; en Noruega se ha descrito cerca de un 16% con HLA-B27 y 1,4% con espondilitis.

8. CONSIDERACIONES FINALES Algunos retos para determinar la prevalencia de la espondiloartritis incluyen la diversidad étnica, baja reproducibilidad en la aplicación de criterios o ayudas diagnósticas como el HLA-B27, imagenología como radiografía pélvica o resonancia magnética, síntomas como artritis periférica y entesitis. Probablemente estos registros mejoren con la disponibilidad de instrumentos basados en estudios poblacionales, nuevos consensos de los grupos de estudio de espondiloartopatías y la alta reproducibilidad y bajo costo de las pruebas genéticas. Las espondiloartropatías son el diagnóstico más común después de la artritis reumatoide, su prevalencia es subestimada, siendo más alta la ocurrencia de espondilitis anquilosante y espondiloartropatía indiferenciada. Esto se agrava con las dificultades del diagnóstico temprano. En indígenas norteamericanos se han incrementado las enfermedades reumatológicas por variables relacionadas con patrones de migración y con la ancestría, siendo más alta la prevalencia de artritis reumatoide en nativos y la espondiloartropatías en esquimales. Además, la frecuencia del fenotipo HLA-B27 es alta y se ha descrito su asociación con una tasa de espondiloartropatías más alta. La espondiloartropatía juvenil es una de las artropatías más frecuentes en jóvenes y su estudio presenta limitaciones relacionadas con su similitud fisiopatológica con la artritis reumatoide juvenil. Este grupo de enfermedades genera dolor, rigidez y otras manifestaciones que deterioran la

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funcionalidad física y mental del paciente, al tiempo que aumenta las pérdidas de la productividad laboral y el uso de servicios de salud, que redundan en afectaciones sociales y económicas; todo ello deriva en una menor calidad de vida de los pacientes y sus familiares. Entre las opciones terapéuticas más investigadas se encuentran los bloqueadores del TNF-α. Los beneficios de la actividad física han sido documentados en los ensayos clínicos de Altan L, Karapolat H y Durmus D, quienes evidenciaron una mejor calidad de vida en pacientes con espondilitis anquilosante que practicaron alguna actividad física, probablemente por el mejoramiento de la movilidad de la columna vertebral y de las articulaciones periféricas, fortalecimiento de los músculos del tórax, brazos, espalda y abdomen y el mejoramiento de la capacidad cardiorespiratoria. Adicional a estas evidencias, el estudio de Bodur H en espondilitis anquilosante demostró que los pacientes con un bajo régimen de actividad física presentaban peor calidad de vida. La asociación de HLA-B27 y algunas espondiloartropatías se encuentra entre las más fuertes para cualquier antígeno HLA y una enfermedad humana. Sin embargo, a pesar de la intensa investigación y conocimiento de la bioquímica y biología de las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad, el mecanismo causal sigue siendo desconocido. En algunas revisiones se expone la fuerte asociación epidemiológica, la especificidad de la unión al péptido y otros aspectos relacionados con la biología molecular y la inmunología de esta molécula, que resultan útiles para esta línea de trabajo. Finalmente, las recomendaciones clínicas en este grupo de enfermedades presentan un bajo o moderado grado de evidencia; así, el diagnóstico apoyado por pruebas de laboratorio, análisis de líquido sinovial y las radiografías es grado C, el tratamiento con AINEs también es grado C, la sulfasalazina como opción de segunda línea para el alivio de corta duración es una recomendación grado B, al igual que los inhibidores del TNF-α como etanercept (Enbrel) e infliximab (Remicade) en el tratamiento de síntomas inflamatorios, el manejo antibiótico en artritis reactiva y el tratamiento de segunda línea para la artritis psoriásica (en falla de los AINEs) basado en corticosteroides, metotrexato (Rheumatrex), sulfasalazina, ciclosporina (Sandimmune) e inhibidores del TNFα .

Jaiberth Antonio Cardona-Arias / Ana María Jaramillo-Caro

Cuadro resumen de las características clínicas y epidemiológicas de las espondiloartropatías. Espondilitis anquilosante

Artritis reactiva

Artritis psoriásica

Artritis enteropática

Ocurrencia (%)

0,1 - 0,2

0,1

0,1 - 0,2

< 0,1%

Grupo etario

15-25 años

15-25 años

35-45 años

Todos

Índice de masculinidad

3:1

5:1

1:1

1:1

HLA-B27 (%)

90-95

80

40

30

Sacroileitis (%)

100 (simétrica)

40-60 (asimétrica)

40 (asimétrica)

20 (asimétrica)

Sindesmofitos

Marginal

No marginal

No marginal

Marginal

Artritis periférica

Ocasional

Común

Común

Común

Entesitis

Común

Muy común

Muy común

Ocasional

Dactilitis

Poco común

Común

Común

Poco común

Uveítis

Aguda

Aguda

Crónica

Crónica

Nota: En todos se presentan ulceras en la boca, regurgitación aortica, amiloidosis o nefropatía. Fuente. Tomado de Brent, 2004, citando a Gladman y De Keyser

9. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Reveille J, American College of Rheumatology (ACR). Spondyloarthropathies. United States: American College of Rheumatology. 2013. Buschiazzo E, Maldonado J, Arturi P, Citera G. Epidemiology of Spondyloarthritis in Argentina. The American Journal of the Medical Sciences. 2011; 341(4): 289-92. Sociedad Española de Reumatología. Espondiloartropatías. [Internet] 2015. Acceso: Enero 2016. Disponible en: http://www.ser.es/ArchivosDESCARGABLES/Dosieres_prensa/Espondiloartropatias.pdf. American College of Rheumatology. Spondyloarthritis [Internet] 2016. Acceso: Enero 2016. Disponible en: http://www.rheumatology.org/I-Am-A/ Patient-Caregiver/Diseases-Conditions/Spondyloarthritis#sthash.ynINwNpE.dpuf. Brent K. Spondyloarthropathies. American family physician. 2004; 69(12): 2853-60. Bykerk V, Yu D, Carter J, American College of Rheumatology Committee on Communications and Marketing. Glossary in Rheumatology. Actualizado Mayo de 2015. [Internet] 2016. Acceso: Enero 2016. Disponible en: http://www.rheumatology.org/Learning-Center/Glossary/articleType/CategoryView/ CategoryID/6/currentpage/2. Van der Linden S, van der Heijde D. Ankylosing spondylitis. In: Ruddy S, Harris ED Jr, Sledge CB, eds. Kelley’s Textbook of rheumatology. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2001: 1039-54.

Dougados M, Dijkmans B, Khan M, Maksymowych W, van der Linden S, Brandt J. Conventional treatments for ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2002; 61(suppl 3): iii40-50. Sieper J, Braun J, Rudwaleit M, Boonen A, Zink A. Ankylosing spondylitis: an overview. Ann Rheum Dis 2002; 61(suppl 3): iii8-18. Dougados M, van der Linden S, Leirisalo-Repo M, Huitfeldt B, Juhlin R, Veys E, et al. Sulfasalazine in the treatment of spondyloarthropathy. A randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 1995; 38: 618-27. Clegg D, Reda DJ, Weisman MH, Blackburn WD, Cush JJ, Cannon GW, et al. Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of ankylosing spondylitis. A Department of Veterans Affairs Cooperative Study. Arthritis Rheum 1996; 39: 2004-12. Sampaio-Barros PD, Costallat LT, Bertolo MB, Neto JF, Samara AM. Methotrexate in the treatment of ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol 2000; 29: 160-2. Maksymowych WP, Jhangri GS, Fitzgerald AA, LeClercq S, Chiu P, Yan A, et al. A six-month randomized, controlled, double-blind, dose-response comparison of intravenous pamidronate (60 mg versus 10 mg) in the treatment of nonsteroidal antiinflammatory drug–refractory ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 2002; 46: 766-73. Gorman JD, Sack KE, Davis JC Jr. Treatment of ankylosing spondylitis by inhibition of tumor necrosis factor alpha. N Engl J Med 2002; 346: 1349-56.

9 3205

ESPONDILOARTROPATÍAS: TIPOLOGÍAS, CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Y EPIDEMIOLÓGICA

Davis JC Jr, van der Heijde D, Braun J, Dougados M, Cush J, Clegg DO, et al. Recombinant human tumor necrosis factor receptor (etanercept) for treating ankylosing spondylitis: a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 2003; 48: 3230-6. Braun J, Brandt J, Listing J, Zink A, Alten R, Golder W, et al. Treatment of active ankylosing spondylitis with infliximab: a randomised controlled multicenter trial. Lancet 2002; 359: 1187-93. Braun J, Sieper J, Breban M, Collantes-Estevez E, Davis J, Inman R, et al. Anti-tumour necrosis factor alpha therapy for ankylosing spondylitis: international experience. Ann Rheum Dis 2002; 61(suppl 3): iii51-60. Braun J, Pham T, Sieper J, Davis J, van der Linden S, Dougados M, et al. International ASAS consensus statement for the use of anti-tumour necrosis factor agents in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2003; 62: 817-24. Amor B. Reiter’s syndrome. Diagnosis and clinical features. Rheum Dis Clin North Am 1998; 24: 677-95,vii. Yu DT, Peng TF. Reiter’s syndrome. In: Ruddy S, Harris ED Jr, Sledge CB, eds. Kelley’s Textbook of rheumatology. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2001:1055-70. American College of Rheumatology. Reactive arthritis. [Internet] 2016. Acceso: Enero 2016. Disponible en: http://www.rheumatology.org/I-Am-A/ Patient-Caregiver/Diseases-Conditions/Reactive-Arthritis#sthash.YP01ECl5.dpuf. Lau CS, Burgos-Vargas R, Louthrenoo W, Mok MY, Wordsworth P, Zeng QY. Features of spondyloarthropathies around the world. Rheum Dis Clin North Am 1998; 24: 753-70. Clegg D, Reda DJ, Weisman MH, Cush JJ, Vasey FB, Schumacher HR Jr, et al. Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of reactive arthritis (Reiter’s syndrome). A Department of Veterans Affairs Cooperative Study. Arthritis Rheum 1996; 39: 2021-7. Yli-Kerttula T, Luukkainen R, Yli-Kerttula U, Mottonen T, Hakola M, Korpela M, et al. Effect of a three month course of ciprofloxacin on the outcome of reactive arthritis. Ann Rheum Dis 2000; 59: 565-70. American College of Rheumatology. Psoriatic arthritis [Internet] 2016. Acceso: Enero 2016. Disponible en: http://www.rheumatology.org/I-Am-A/Patient-Caregiver/Diseases-Conditions/Psoriatic-Arthritis#sthash.nLehzNUg.dpuf Ory P, Sharp JJ, Salonen D, Rubenstein J, Mease PJ, Kivitz AJ, et al. Etanercept (ENBREL) inhibits radiographic progression in patients with psoriatic

3206 10

arthritis [Abstract]. Abstracts of the American College of Rheumatology 66th annual meeting. Gladman DD, Pahman P. Psoriatic arthritis. In: Ruddy S, Harris ED Jr, Sledge CB, eds. Kelley’s Textbook of rheumatology. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2001: 1071-80. Moll JM, Wright V. Psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum 1973; 3: 55-78. De Keyser F, Elewaut D, De Vos M, De Vlam K, Cuvelier C, Mielants H, et al. Bowel inflammation and the spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am 1998;24:785-813,ix-x. Gladman D. Spondyloarthropathies. In: Lahita R, Weinstein A, eds. Educational review manual in rheumatology. 2d ed. rev. New York: Castle Connolly Graduate Medical, 2002: 1-26. Sampaio P. Epidemiology of Spondyloarthritis in Brazil. The American Journal of the Medical Sciences. 2011; 341(4): 287-8. Valle R, Candia L, Romero C, Santos P, Reyes E, Iglesias A, Caballero C. Epidemiology of Spondyloarthritis in Colombia. The American Journal of the Medical Sciences. 2011; 341(4): 293-4. García A, Montenegro A, Iraheta I, Bará C, Saénz R. Epidemiology of Spondyloarthritis in Central America. The American Journal of the Medical Sciences. 2011; 341(4): 295-7. Burgos R. Epidemiology of Spondyloarthritis in México. The American Journal of the Medical Sciences. 2011; 341(4): 298-300. Dean L, Jones G, MacDonald A, Downham C, Sturrock R, Macfarlane G. Global prevalence of ankylosing spondylitis. Rheumatology 2014; 53: 650-7. McGill P, Oyoo G. Rheumatic disorders in Sub-saharan Africa. East Afr Med J.2002; 79(4): 214-6. Sieper, J., Rudwaleit, M., Khan, MA., Braun, J. Concepts and epidemiology of spondyloarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006; 20: 401-417. Stolwijk, C., Boonen, A., van Tubergen, A., Reveille, JD. Epidemiology of spondyloarthritis. Rheum Dis Clin North Am 2012; 38: 441-476. Reveille, JD., Witter, JP., Weisman, MH. Prevalence of axial spondylarthritis in the United States: estimates from a crosssectional survey. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64: 905-910. Reveille J. Epidemiology of Spondyloarthritis in North America. The American Journal of the Medical Sciences. 2011; 341(4): 284-6. Haibel H, Rudwaleit M, Braun J, Sieper J. Epidemiology and patient management in the area of spondyloarthritis. Z Rheumatol. 2002; 61(1): 30-8. Peschken C, Esdaile J. Rheumatic diseases in North America’s indigenous peoples. Semin Arthritis Rheum. 1999; 28(6): 368-91.

Jaiberth Antonio Cardona-Arias / Ana María Jaramillo-Caro Malleson P, Petty R. Clinical and therapeutic aspects of juvenile-onset spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol. 1997; 9(4): 291-4. Cakar, E., Taskaynatan, MA. Dincer, U., Kiralp, MZ., Durmus, O., et al. Work disability in ankylosing spondylitis: differences among working and work-disabled patients. Clin Rheumatol 2009; 28: 1309-1314. Zhu, TY., Tam, LS., Lee, VW., Hwang, WW., Li, TK., et al. Costs and quality of life of patients with ankylosing spondylitis in Hong Kong. Rheumatology (Oxford) 2008; 47: 1422-1425. Altan, L., Korkmaz, N., Dizdar, M., Yurtkuran, M. Effect of Pilates training on people with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2012; 32: 2093-2099. Karapolat, H., Eyigor, S., Zoghi, M., Akkoc, Y., Kirazli, Y., et al. Are swimming or aerobic exercise better than conventional exercise in ankylosing spondylitis patients? A randomized controlled study. Eur J Phys Rehabil Med 2009; 45: 449-457. Durmus, D., Alayli, G., Cil, E., Canturk, F. Effects of a home-based exercise program on quality of life, fatigue, and depression in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2009; 29: 673-677. Bodur, H., Ataman, S., Rezvani, A., BuÄŸdayc, DS., Cevik, R., et al. Quality of life and related variables in patients with ankylosing spondylitis. Qual Life Res 2011; 20: 543-549. Ramos M, López J. HLA-B27 and the pathogenesis of spondyloarthritis. Tissue Antigens 2002 60: 191–205. Van der Linden S, van der Heijde D. Ankylosing spondylitis. Clinical features. Rheum Dis Clin North Am 1998; 24: 663-76,vii. Ferraz MB, Tugwell P, Goldsmith CH, Atra E. Metaanalysis of sulfasalazine in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1990; 17: 1482-6. Gladman DD. Psoriatic arthritis. Rheum Dis Clin North Am 1998; 24: 829-44. Combe B, Goupille P, Kuntz JL, Tebib J, Liote F, Bregeon C. Sulphasalazine in psoriatic arthritis: a randomized, multicentre, placebo-controlled study. Br J Rheumatol 1996; 35: 664-8. Spadaro A, Riccieri V, Sili-Scavalli A, Sensi F, Taccari E, Zoppini A. Comparison of cyclosporin A and methotrexate in the treatment of psoriatic arthritis: a one-year prospective study. Clin Exp Rheumatol 1995; 13: 589-93. Tan S, Dasgupta A, Flynn JA, Ward MM. Aortic-vertebral interaction in ankylosing spondylitis: syndesmophyte development at the juxta-aortic vertebral rim. Ann Rheum Dis 2019. pii: annrheumdis-2018-214675. doi: 10.1136/annrheumdis-2018-214675.

Moreno M, Gratacós J, Torrente-Segarra V, Sanmarti R, Morlà R, Pontes C, et al. Withdrawal of infliximab therapy in ankylosing spondylitis in persistent clinical remission, results from the REMINEA study. Arthritis Res Ther 2019; 21(1): 88. doi: 10.1186/s13075-019-1873-3. Padhan P, Danda D. Clinical spectrum of post-streptococcal reactive arthritis (PSRA) revisited: Juvenile versus adult-onset disease. Int J Rheum Dis 2019. doi: 10.1111/1756-185X.13524. [Epub ahead of print]. Wang CTM, Kwan YH, Fong W, Xiong SQ, Leung YY. Factors associated with patient-physician discordance in a prospective cohort of patients with psoriatic arthritis: An Asian perspective. Int J Rheum Dis 2019. doi: 10.1111/1756-185X.13568. [Epub ahead of print]. Iannone F, Semeraro A, Carlino G, Santo L, Bucci R, Quarta L, et al. Effectiveness of Certolizumab-Pegol in Rheumatoid Arthritis, Spondyloarthritis, and Psoriatic Arthritis Based on the BIOPURE Registry: Can Early Response Predict Late Outcomes? Clin Drug Investig. 2019. doi: 10.1007/s40261-01900782-9. [Epub ahead of print].

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3208

XV

ESCLEROSIS SISTÉMICA Ana Isabel Ospina Caicedo*, Gloria María Vásquez Duque*

Ana Isabel Ospina Caicedo1� Gloria María Vásquez Duque 2�

1. Introducción

2. Epidemiología

La escleroderma, del  griego  sklēródermos  “piel endurecida”, puede ser una condición localizada como la morfea o la escleroderma lineal, o presentarse como una enfermedad sistémica. A ésta última hace referencia el presente capítulo. La esclerosis sistémica (ES), a su vez se puede dividir en dos formas: la limitada o la difusa, según la distribución del compromiso cutáneo. Un tercer subtipo menos frecuente es la esclerosis sin escleroderma, en la que está ausente de forma particular el compromiso de piel, pero que comparte la fisiopatología de la ES. La triada de fibrosis, autoinmunidad humoral y celular, y vasculopatía explican el proceso de enfermedad. El diagnóstico en la mayoría de los casos es clínico; sin embargo, son útiles los marcadores serológicos y la biopsia de piel. El pronóstico de la enfermedad y su mortalidad están determinados principalmente por el compromiso pulmonar, cardiaco y renal.

Con el fin de obtener información sobre datos epidemiológicos e involucrar pacientes en estudios de investigación, se hicieron propuestas de criterios clasificatorios de ES a partir de 1980, con adaptaciones posteriores. Gracias a ello se sabe que la prevalencia está entre 7 y 341 casos por millón de habitantes en Japón e Italia respectivamente. La incidencia varía de 1 a 43 casos por millón de habitantes. En general, los sitios de más baja prevalencia son Escandinavia, Japón, Inglaterra e India. Los de más alta prevalencia son Europa, USA, Australia y Argentina. En Taiwán describen incidencia de 10.9 por millón y prevalencia de 56,3 por millón. En el norte de India, la prevalencia informada es de 120 casos por millón. En un estudio italiano se encontró que la incidencia y prevalencia respectivamente era de 32 a 43 y 254 a 341 casos por millón de habitantes, por criterios clasificatorios del American College of Rheumatology (ACR) de 1980, y por criterios de LeRoy y Medsger en 2001, con una relación de 9.7:1 para mujeres y hombres, y 3:1 para el compromiso limitado y difuso. Otra investigación, esta vez en Argentina, hecha entre 1999 y 2004, usando los mismos criterios clasificatorios, encontró una incidencia de 21.1 casos por millón y una prevalencia de 296 casos por millón, con una relación 3:1 entre la forma limitada y la difusa. En Colombia, hasta el año 2014 se registraron 13.168 pacientes diagnosticados con alguna enfermedad huérfana; sin embargo, sobre la ES no hay un censo oficial de pacientes que la padezcan. Aún así la Asociación Colombiana de Esclerodermia (ASCLER) cree que la cifra se encuentra alrededor de las 4.000 personas. Realmente en la práctica clínica diaria cada vez es más frecuente encontrar un caso.

* Internista-Reumatóloga, Profesora Departamento de

Medicina Interna, Universidad del Cauca, Popayán-Colombia. * Internista-Reumatóloga. Profesora Grupo de Inmunología Celular e Inmunogenética, Instituto de Investigaciones Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín-Colombia.

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ESCLEROSIS SISTÉMICA

2.1. Pronóstico

2.2.2. Género

En 2007, Medsger y Steen reportaron una tasa de supervivencia acumulada a 10 años en su cohorte de Pittsburg, con una mejoría de 54% en los 70’s a 66% en los 90’s, atribuida a mejoras en el diagnóstico e implementación de tratamiento para la crisis renal. Sin embargo, persiste el pronóstico sombrío que da el compromiso por fibrosis intersticial pulmonar e hipertensión pulmonar (HTP). La European League Against Rheumatism (EULAR) y la base de datos Scleroderma Trials and Research (EUSTAR) también encontró hallazgos similares, de las causas de mortalidad la mitad estaban explicadas directamente por la enfermedad, 19% murieron por fibrosis pulmonar y 14% por HTP, 14% por arritmias como expresión de compromiso miocárdico y solo 4% por crisis renal; especialmente la menor supervivencia la tienen los pacientes con compromiso difuso. Otras causas de mortalidad no relacionadas directamente con la ES son: infecciones (predominantemente neumonías por bronco aspiración), neoplasias y enfermedad cardiovascular. Nueve de cada 14 pacientes con fibrosis pulmonar pueden morir por cáncer pulmonar. También aumenta el riesgo de neoplasias hematológicas. El riesgo relativo según diferentes series se ha calculado entre 1.3 y 3.15, con descripciones de mayor riesgo para los hombres. En un estudio en Australia describen como factores relacionados con mayor mortalidad los siguientes: género masculino, raza afrodescendiente, inicio tardío de la enfermedad, crisis renal, fibrosis pulmonar, HTP, cáncer, la positividad de anti Scl-70, anti U1 RNP y anti RNA polimerasa III; también se han descrito la anemia y la velocidad de sedimentación globular (VSG) >25mm/h. En Colombia, con una cohorte de 83 pacientes con ES seguidos durante un periodo de 7 años en el Centro de Estudio de Enfermedades Autoinmunes, se encontró que 93,8% eran mujeres, presentación difusa 32,5% y limitada 67,5%, mortalidad de 19,3% y el único factor asociado con mortalidad fue el compromiso difuso (p=0,004).

Aunque en algunos estudios se han visto diferencias entre géneros, en otros no. Según algunos existe mayor frecuencia entre mujeres, pero mayor compromiso difuso en hombres. Se ha encontrado también microquimerismo en mujeres con ES y se especula que ello haya activado la enfermedad por un mecanismo similar al de rechazo injerto contra huésped.

2.2. Factores de riesgo 2.2.1. Raza Los afroamericanos tienen una aparición a edad más temprana y un curso más grave de la enfermedad, al igual que algunos americanos nativos como los indios Choctaws.

32102

2.2.3. Edad El pico de incidencia está entre 45 a 50 años. La ES es infrecuente en los extremos de la vida, éstos configuran peor pronóstico.

2.2.4. Antecedentes familiares El riesgo absoluto de padecer la enfermedad al tener un pariente en primer grado afectado es menor al 1%, esto sugiere que el peso de los factores ambientales es mucho mayor que los genéticos hasta ahora conocidos. Los biomarcadores HLA DRB1*0407 y *1304 se relacionan con mayor riesgo de crisis renal, al igual que los anticuerpos anti RNA polimerasa III.

2.2.5. Disparadores ambientales Aunque muchos se han incriminado, a ninguno se le ha encontrado una asociación fuerte y reproducible, se han descrito: el Sílice, solventes, aceite tóxico, triptófano, bleomicina, pentazocina, gadolinio, cloruro de vinilo, también infecciones por citomegalovirus y parvovirus B19. El tabaquismo no se ha relacionado con la aparición de la enfermedad, pero sí con mayor gravedad. No se ha confirmado relación entre los implantes mamarios de silicona y la ES.

3. Fisiopatología Dada la baja frecuencia de esta enfermedad, los modelos murinos han sido indispensables para los progresos en el estudio de la fisiopatología. Se han evaluado 4 tipos de modelos: • Modelos naturales (Tsk1/+ y Tsk2): poseen una mutación espontánea relacionada con la aparición de la enfermedad. Una de ellas, mutación

Ana Isabel Ospina Caicedo / Gloria María Vásquez Duque

Tabla 1. Aspectos fisiopatológicos y efectos clínicos relevantes en ES.

- Endotelio activado atrae células inflamatorias, se torna sensible a la vasoconstricción y prolifera obliterando la luz vascular. - Endotelio entra en apoptosis. - Defecto en la movilización de células progenitoras a sitios dañados para reponerlos.

2. Desregulación inmune

3. Fibrosis

LTh2, macrófagos M2, favorecen la aparición de fibrosis. LB – células plasmáticas generan autoanticuerpos algunos por mimetismo molecular es210 pg/mL tuvieron 73% de sensibilidad y 78% de especificidad para

detectar pacientes con ES con mayor riesgo de desarrollar HTP. Por otro lado, es exótica la presencia de reacciones pleurales, neumotórax, síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) y hemorragia alveolar.

5.3.1. Tratamiento del compromiso pulmonar El 80% de los pacientes con ES puede tener compromiso pulmonar, pero mantenerse leve o estable. En los pacientes que hacen un compromiso mayor al 20% del volumen pulmonar, éste es progresivo con disminución de la Capacidad Vital Forzada (CVF) en más de 10% con respecto al año previo, o si al momento de presentación la CVF es 7,5 mg/ día, ciclosporina, y anticuerpos anti-RNA polimerasa III positivos. En casos en que se requiera hacer la diferenciación con la Púrpura Trombocitopénica Trombótica ha de establecerse por los valores de actividad de ADAMTS-13 normales en ES. Si hay deterioro renal del que se sospecha una causa diferente, es necesaria la biopsia renal para hacer diagnósticos alternos. La intervención farmacológica temprana con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, especialmente captopril a dosis titulables según respuesta (disminución de la TAS en ≤20 mmHg con respecto a la inicial en las primeras 24 horas), es crucial para controlar y posiblemente revertir la CRE. De no haber respuesta pueden adicionarse: ARA II, calcioantagonistas, inhibidores de la endotelina I, análogos de prostaciclina IV. Puede ser necesaria la diálisis, pero incluso la mitad de los pacientes en menos de 2 años recuperan su función renal previa si se ha instaurado el tratamiento IECA tempranamente, de no haber recuperación tras ese tiempo, se puede considerar la posibilidad de trasplante renal. Debe mantenerse normovolemia. Es exótico, pero se ha descrito coexistencia de vasculitis de pequeño vaso asociada a ANCAS en reportes de caso como causa del deterioro renal.

Ana Isabel Ospina Caicedo / Gloria María Vásquez Duque

5.7. Compromiso músculo esquelético Es multifactorial por compromiso cutáneo, tendinoso y muscular que afecta la movilidad articular, tanto en la fase edematosa como en la fibrosa. También puede haber sinovitis. En fases tardías puede haber artritis erosiva con acroosteólisis, y calcinosis periarticular. La presentación de la artritis puede ser similar a la artritis reumatoide, debe hacerse la discriminación, pues la yuxtaposición de las dos enfermedades es muy rara, solo 1% de los casos. No obstante, el tratamiento es igual con esteroides minimizando dosis y duración de uso, DMARD`s sintéticos convencionales e incluso anti TNF. Es exótico, pero puede haber necrosis del carpo por la vasculopatía. En el compromiso muscular, la elevación de la creatina quinasa (CK) es leve, la biopsia con fibrosis no muestra infiltrado inflamatorio o este es escaso. La EMG muestra un patrón miopático no irritativo. Si se produce una miopatía fibrosante, ésta no responde a los tratamientos convencionales. Solo 5% hace sobreposición con miopatías inflamatorias. El tratamiento también es similar, basado en esteroides minimizando dosis y tiempo de uso, metotrexate o azatioprina. En casos refractarios de los compromisos músculo esqueléticos se ha usado inmunoglobulina.

5.8. Otras manifestaciones • Endocrinas: 1/3 pueden tener hipotiroidismo, especialmente explicado por fibrosis glandular, otro tercio de los casos por tiroiditis autoinmune asociada. Se debe hacer seguimiento, especialmente en pacientes con ES limitada y de larga data pues tienen 10 a 14 veces más riesgo de tener este compromiso. No hay compromiso del sistema nervioso central, y el periférico puede ser multifactorial más que por la enfermedad de forma directa. • Calcinosis: es infrecuente en la ES del adulto. Se asocia con una mayor duración de la enfermedad, úlceras digitales, acroosteólisis y autoanticuerpos positivos. Se produce en sitios de traumatismo local, inflamación crónica o hipoxia vascular. El diagnóstico se puede hacer clínicamente o con radiografía simple. Se han probado varias terapias farmacológicas para la calcinosis con resultados variables, pero la escisión quirúrgica de los depósitos de calcio cuando estos son grandes, desfigurantes o discapacitantes, sigue siendo el pilar del tratamiento. Sin embargo, para mitigar el riesgo de recurrencia existen algunas evidencias con la

utilización de medicamentos como: calcioantagonistas dihidropirimidinicos (ej: diltiazem), bisfosfonatos, warfarina, inmunoglobulina IV, terapia biológica con anti TNF o Rituximab. Otros: colchicina, probenecid, hidróxido de aluminio. También es necesario el control de la enfermedad de base para minimizar la progresión de la calcinosis.

6. Aspectos especiales 6.1. Aspectos psicosociales La integralidad que da ver al paciente desde un punto de vista biopsicosocial permite lograr mejores desenlaces, no solamente desde el punto de vista orgánico, mental y social, sino también económico, por los costos directos e indirectos que se derivan de la enfermedad. La angustia, la depresión, la incertidumbre, el deterioro de la autoestima, disminución de la lívido, son problemas que se asocian fácilmente a las enfermedades crónicas, aún más a las enfermedades raras como la ES, pues la autoimagen se ve especialmente vulnerada por los cambios cutáneos. Son pacientes susceptibles a la estigmatización y aislamiento, circunstancias que pueden empeorar el pronóstico cada vez que predisponen a mayor falla a la adherencia terapéutica. Por eso, desde la atención médica y psicológica, se deben dar herramientas para que el paciente logre convivir y adaptarse a los retos de la enfermedad, con el fin de evitar un trastorno funcional del sistema estrés-adaptación, y optimizar la regulación del sistema neuro-endocrino-inmunitario. Conocer la enfermedad, su tratamiento y pronóstico, y explicarlos con claridad y sencillez a los pacientes y familiares permite lograrlo. Además puede ser útil su vinculación a Redes nacionales o internacionales de pacientes con la misma enfermedad pues facilita el intercambio de experiencias y el acompañamiento. Algunas redes donde pueden encontrar información certera son: Asociación Colombiana de Esclerodermia (ASCLER), Federación Colombiana de Enfermedades Raras (FECOER). Hay también asociaciones de esclerodermia en otros países de habla hispana como México, Perú, Argentina, España. El 29 de Junio de cada año se celebran los esfuerzos del equipo de salud, investigativos, económicos, entre otros, que buscan mejorar cada vez más el entendimiento de la enfermedad y encontrar posibles opciones terapéuticas y pronósticas.

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ESCLEROSIS SISTÉMICA

6.2. Vacunación

7. BIBLIOGRAFÍA recomendada

Ante el mayor riesgo de complicaciones infecciosas por factores propios de la enfermedad y/o su tratamiento, se debe ofrecer siempre un esquema de vacunación que incluya: vacuna contra influenza cada año, vacuna anti-neumococo conjugada PCV13 con refuerzo a los dos meses y después cada 2 a 5 años; ambas se pueden aplicar el mismo día. Dos meses después de la segunda dosis de PCV-13 se debe aplicar la vacuna anti-neumococo polisacárida 23-valente que contiene 10 serotipos que no están en la conjugada y que son causa del 12% de las neumonías por neumococo. La respuesta inmunológica a esta vacuna polisacárida se optimiza cuando con antelación se administra la PCV-13, pues la primera induce una protección independiente de células T corta, mientras la segunda lo hace de forma dependiente más duradera.

Ranque B, Mouthon, L. Geoepidemiology of systemic sclerosis. Autoimmunity Reviews 2010; 9: A311–A318 Barnes J, Mayes, M. Epidemiology of systemic sclerosis: incidence, prevalence, survival, risk factors, malignancy, and environmental triggers. Curr Opin Rheumatol 2012; 24: 165 – 170 Pérez C, Anaya-Cabrera JM. Esclerosis sistémica en pacientes colombianos. Experiencia de un centro y revisión de la literatura [Tesis especialización]. Medellín: Universidad CES- Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario-Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud; 2015 Firestein G, Budd R, Gabriel S, Mcinnes I, O’dell J. Kelley’s Textbook of Rheumatology. 9th Edition. Philadelphia: Elsevier; 2013 Bhattacharyya S, Wei J, Varga J. Understanding fibrosis in systemic sclerosis: shifting paradigms, emerging opportunities. Nat. Rev. Rheumatol 2012; 8: 42–54 Ebmeier S, Horsley V. Origin of fibrosing cells in systemic sclerosis. Curr Opin Rheumatol 2015; 27: 555–562 Perosa F, Prete M, Di Lernia G, Ostuni C, Favoino E, Valentini E. Anti-centromere protein A antibodies in systemic sclerosis: Significance and origin. Autoimmunity Reviews 2016; 15: 102–109 Van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron M, Tyndall A, Matucci-Cerinic M. Classification Criteria for Systemic Sclerosis: An ACR-EULAR Collaborative Initiative. Arthritis Rheum 2013; 65(11): 2737–2747 Nashel J, Steen V. Scleroderma Mimics. Curr Rheumatol Rep 2012; 14: 39–46 Nihtyanova, SI, Denton CP. Autoantibodies as predictive tools in systemic sclerosis. Nat. Rev. Rheumatol 2010; 6, 112–116. Hamaguchi Y. Autoantibody profiles in systemic sclerosis: Predictive value for clinical evaluation and prognosis. Journal of Dermatology 2010; 37: 42–53 Iglesias-Gamarra A, Jaramillo-Arroyave D, Quintana G, Rondón-Herrera F, Matucci-Cerinic M. Artículo de reflexión Historia del compromiso cutáneo de la esclerosis sistémica. Rev colomb reumatol 2013; 20(3): 155-170 Iglesias-Gamarra, A, Rondón-Herrera F, Jaramillo D, Arteaga C, Vega K, Pertuz N. Historia de la esclerodermia. 1era edición. Barranquilla:Mejoras; 2015

6.3. Futuro Se vislumbra para el futuro una gran utilidad de los micro RNA (miRNA), cadenas de 15 a 20 nucleótidos que se unen a las regiones no codificantes de los genes diana. Una vez unidos, los miRNA pueden reprimir la traducción del gen diana y/o inducir la degradación del gen. Puede también dirigir numerosos ARNm, así se convierten en importantes reguladores post-transcripcionales, capaces de reprimir o activar acciones diversas. Se han empezado a hacer estudios en ES, que permitirán conocer mejor la fisiopatología de la enfermedad, tener nuevos biomarcadores diagnósticos y pronósticos, y blancos terapéuticos.

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Ana Isabel Ospina Caicedo / Gloria María Vásquez Duque Sticherling M. Systemic sclerosis – dermatological aspects. Part 1: Pathogenesis, epidemiology, clinical findings. JDDG 2012; 10: 705–716. Wigley FM, Flavahan NA. Raynaud’s Phenomenon. N Engl J Med 2016; 375: 556-65 Hughes M, Herrick AL. Raynaud’s phenomenon. Best Practice & Research Clinical. Rheumatology 2016; 30: 112e-132 Valenzuela A, Chung L. Calcinosis: pathophysiology and management. Curr Opin Rheumatol 2015; 27: 542–548 Woodworth TG, Suliman YA, Furst DE, Clements P. Scleroderma renal crisis and renal involvement in systemic sclerosis. Nat Rev Nephrol.  2016; 12(11): 678-691 Trang G, Steele R, Baron M, Hudson M. Corticosteroids and the risk of scleroderma renal crisis: a systematic review. Rheumatol Int 2012; 32: 645–653 Mouthon L, Bérezné A, Bussone G, Noël LH, Villiger PM, Guillevin L. Scleroderma Renal Crisis: A Rare but Severe Complication of Systemic Sclerosis. Clinic Rev Allerg Immunol 2011; 40: 84–91 Denton CP, Hughes M, Gak N, Vila J, Buch MH, Chakravarty K, Fligelstone K, et al. BSR and BHPR guideline for the treatment of systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2016 Oct; 55(10): 1906-10 Silver K, Silver RM. Management of Systemic Sclerosis-Associated Interstitial Lung Disease (SScILD). Rheum Dis Clin North Am 2015; 41(3): 439–457 Wells AU, Denton CP. Interstitial lung disease in connective tissue disease—mechanisms and management. Nat Rev Rheumatol 2014; 10(12): 728-39 Dhillon S. Macitentan: a review of its use in patients with pulmonary arterial hypertension. Drugs. 2014 Sep; 74(13): 1495-507 Chung L,  Fairchild RM,  Furst DE,  Li S,  Alkassab F, Bolster MB, Csuka ME, Derk CT, et al. Utility of B-type natriuretic peptides in the assessment of patients with systemic sclerosis-associated pulmonary hypertension in the PHAROS registry. Clin Exp Rheumatol 2016; 10 Kowal-Bielecka O, Landewe R, Avouac J, Chwiesko S, Miniati I, Czirjak L. EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR). Ann Rheum Dis 2009; 68: 620–628 Van Laar JM, Naraghi A, Tyndall A. Haematopoietic stem cell transplantation for poor-prognosis systemic sclerosis. Rheumatology 2015; 54 (12): 2126–2133 Lei Y, Zhang X, Lin H, Feng Y, Wang J, Luo R. The effects of oral treatment for systemic sclerosis rela-

ted pulmonary arterial hypertension: A systematic review and meta-analysis. Mod Rheumatol. 2020: 1-11 McMahan ZH, Hummers LK. Systemic sclerosis—challenges for clinical practice. Nat. Rev. Rheumatol 2013; 9: 90–100 Malcarne VL, Fox RS, Mills SD, Gholizadeh S. Psichosocyal aspects of systemic sclerosis. Curr Opin Rheumatol 2013; 25(6): 707-713 Minier T, Pénetk M, Brodszky V, et al. Cost of illness of patients with systemic sclerosis in a tertiary care center. Rheumatology 2010; 49(10): 1920 – 1928 Cardona JS, Coral-Alvarado P, Quintana G, et al. Presupuesto del diagnóstico y el manejo de Hipertensión Pulmonar asociada a Esclerosis Sistémica en Colombia. Rev Col Reumatol 2011; 18 Saygin D, Domsic RT. Pulmonary Arterial Hypertension In Systemic Sclerosis: Challenges In Diagnosis, Screening And Treatment. Open Access Rheumatol. 2019; 11: 323-333 Maurer B, Stanczyk J, Jungel A, Akhmetshina A, Trenkmann M, Brok M, et al. MicroRNA-29, a key regulator of collagen expression in systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2010; 62: 1733-1743 Zhu H, Li Y, Qu S, Luo H, Zhou Y, Wang Y, et al. MicroRNA expression abnormalities in limited cutenaous scleroderma and diffuse cutaneous scleroderma. J CLin Immunol 2012; 32: 514-522 LeRoy C, Medsger TA. Criteria for the classification of early systemic sclerosis. J Rheumatol 2001; 28: 1573-1576. Steen VD,  Medsger TA. Ann Rheum Dis  2007 Jul; 66(7): 940-944 Misra DP, Ahmed S, Agarwal V. Is biological therapy in systemic sclerosis the answer? Rheumatol Int. 2020 Jan 20. doi: 10.1007/s00296-020-04515-6

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XV

Lupus Eritematoso Sistémico Gloria María Vásquez Duque*, Ana Isabel Ospina Caicedo**

Gloria María Vásquez Duque1� Ana Isabel Ospina Caicedo2�

1. DEFINICIÓN El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es considerado el prototipo de las enfermedades autoinmunes sistémicas, en esta entidad se reconocen anticuerpos circulantes y la lesión tisular que ellos producen en diferentes órganos y sistemas. Aunque el término Lupus inicialmente se utilizó para las manifestaciones cutáneas, hoy la denominación de sistémico deja claro el carácter generalizado de esta entidad.

2. EPIDEMIOLOGÍA El LES es más frecuente en mujeres; antes de la pubertad es dos veces más común en las niñas, y durante la edad fértil la relación de mujer a hombre llega a ser de 9:1; después de la menopausia la tasa de incidencia en mujeres disminuye, siendo dos veces más frecuente que en hombres. En mayores de 50 años se ha denominado Lupus de inicio tardío y la frecuencia de la presentación en este grupo de edad ha sido reportada entre 6-18%. Las prevalencias informadas varían de país en país, principalmente debido a la composición étnica de cada uno; en general, se conoce que oscila entre 20 a 150 casos por 100.000 habitantes, con una alta prevalencia reportada en Brasil de 9,8 por 10.000 habitantes. En * Internista reumatóloga. Doctora en Ciencias Básicas. Grupo de inmunología celular e inmunogenética. Instituto de investigaciones médicas, Facultad de medicina, Universidad de Antioquia, Medellín-Colombia * Internista reumatóloga. Docente, Departamento de Medicina Interna, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca, Popayán-Colombia.

los Estados Unidos de Norte America, la población de origen africano, hispano o asiático, comparativamente con otros grupos raciales o étnicos tiende a tener una mayor prevalencia de la enfermedad y un mayor número de manifestaciones de órganos vitales. La supervivencia a 10 años es del 70%. La prevalencia informada en otros países latinoamericanos oscila entre 5-9,8 por 10.000 personas como se ha informado en Perú, México, Cuba y Brasil, con incidencias reportadas desde 0,87 nuevos casos por 10.000 personas por año en Brasil a 0,5 por 10.000 personas por año para Estados Unidos.

3. PATOGÉNESIS En la patogénesis de esta entidad convergen elementos genéticos, ambientales y hormonales que conllevan a una disfunción del sistema inmune, cuya consecuencia es la producción de autoanticuerpos, los cuales forman los complejos inmunes que se depositan en los órganos blancos. Los mecanismos inflamatorios desencadenados por la formación de estos complejos inmunes producen la lesión tisular que explica las diferentes manifestaciones clínicas observadas en los pacientes. El componente genético se ha evidenciado por la concordancia de casos entre gemelos, y la mayor incidencia de casos en familiares. No se conoce un gen único que predisponga al LES, la enfermedad posiblemente resulta del efecto combinado de un gran número de genes. Entre los genes asociados está el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). Un meta-análisis de la asociación de los alelos HLA-DRB1 y DQB1

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LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

en Latinoamérica evidenció que el alelo HLA-DRB *0301 presentaba la más fuerte asociación, con una razón de disparidad de 2,14 (IC 95% 1,28-3,56), seguido por el HLA-DR3, con una razón de disparidad de 2,02 (IC 95% 1,44-2,83). Otros genes han sido implicados en la enfermedad, entre ellos la deficiencia de fracciones del complemento como C1q y C4, y algunos polimorfismos de nucleótido único (SNP) de múltiples genes relacionados con la respuesta inmune, otros marcadores de susceptibilidad a enfermedades autoinmunes tales como STAT4 y PTPN22, y otros catalogados como marcadores de riesgo (tales como TNIP1, PRDM1, JAZF1, UHRF1BP1 e IL10, citoquinas como TGF-β y TNF-α) también han sido asociados con LES; aunque estos hallazgos son promisorios, estos genes hasta ahora sólo explicarían el 15% de la susceptibilidad al desarrollo del LES. Con respecto a la presentación de la enfermedad, un número alterado de copias de los genes C4, FcγRIIIB y TLR7 han demostrado su participación. Dos elementos medioambientales han sido asociados con el desarrollo de LES y con su reactivación posterior al diagnóstico. La exposición a la luz ultravioleta se ha relacionado con eventos como el aumento de la apoptosis de queratinocitos y con modificaciones del DNA que pueden convertirlo en blanco antigénico. Por su parte, el tabaquismo ha demostrado también su asociación con el desarrollo de LES. Se describe adicionalmente una forma de Lupus inducido por medicamentos como procainamida, hidralazina interferón alfa y recientemente los casos descritos en pacientes usuarios de los inhibidores del TNF-α. Nuevas evidencias han mostrado que la fragmentación celular (ya sea posterior a la apoptosis u otros tipos de muerte celular) puede ser la fuente de auto-antígenos circulantes —y por ende un reto constante al sistema inmune— facilitando el desarrollo de esta entidad. Alteraciones en la remoción de estas células apoptóticas o de sus fragmentos, como vesículas o micropartículas, explicarían porqué un fenómeno que ocurre constantemente puede convertirse en algo disparador de autoinmunidad. Adicionalmente, el contenido de estos fragmentos celulares puede explicar los auto-antígenos que son reconocidos en los pacientes con LES, tales como el DNA, las ribonucleoproteínas u otras moléculas nucleares. Además de que estas moléculas pueden convertirse en auto-antígenos, recientemente se han descrito las llamadas exonucleasas de reparación, las cuales son enzimas nucleasas que actúan sobre el último nucleótido en el término 3’ de una cadena de ADN para formar nucleósido-5-fosfatos; éstas tienen preferencia por el ADN de doble cade-

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na y al parecer participan en la reparación del ADN; en el ser humano se conocen dos isozimas, TREX1 y TREX2. Esta familia de enzimas tiene como cofactor al magnesio, requerido para la actividad de la enzima. Las mutaciones en el gen TREX1 (involucrado en la degradación del ADN de doble cadena —y que se genera a partir del recambio celular, o durante el proceso de apoptosis—) se habían descrito previamente asociadas con el síndrome Aicardi-Goutieres —un síndrome pediátrico congénito, el cual produce una grave enfermedad neurológica— y se han asociado también a una lesión cutánea observada en LES conocida como “Lupus Chilblain”. La posible explicación a esta asociación parte de que la no degradación del ADN endógeno generado en el recambio celular o en la muerte por apoptosis, convierte a esta molécula en un sustrato antigénico con gran capacidad de estimular el sistema inmune, posiblemente, mediante su unión a receptores como los receptores tipo Toll (TLR). La estimulación del sistema inmune se da por la persistencia de las moléculas de ADN o por otros ácidos nucleicos provenientes de los fragmentos de células apoptóticas no removidas y por la no degradación asociada a mutaciones en las exonucleasas, como se describe con TREX1. Por unirse a receptores como TLR9 y TLR7, estos ácidos nucleicos señalizan a través de vías celulares e inducen la activación de linfocitos B, los cuales sirven como células productoras de anticuerpos, presentadoras de antígeno y productoras de citoquinas, facilitando la activación de otras células como las linfocitos T. Las alteraciones en los linfocitos B en número, en la distribución de las subpoblaciones y en la regulación de su activación —e igualmente, las alteraciones en los linfocitos T— perpetuán su activación, su pérdida de regulación y la producción de anticuerpos con capacidad de inducir daño tisular. Aunque es clara la participación hormonal, por ser una enfermedad más frecuente en mujeres en edad fértil, no son claros los mecanismos por los cuales las hormonas facilitan la ruptura de la tolerancia y el desarrollo de esta entidad; se conoce que los estrógenos tiene receptores en los linfocitos T y B, y favorecen su activación directamente, además aumentan algunas citoquinas proinflamatorias y la expresión de moléculas del HLA clase II. El cromosoma X puede contribuir independiente de las hormonas en la presentación de la enfermedad; los ratones genéticamente manipulados (ratones yaa) poseen dos copias del gen TLR7 y desarrollan un cuadro clínico similar al LES; adicionalmente, en el cromosoma X se encuentra el gen que codifica para la molécula CD40, la cual también se ha visto implicada en la patogénesis.

Gloria María Vásquez Duque / Ana Isabel Ospina Caicedo

4. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS El LES es una enfermedad altamente heterogénea, podría decirse que cualquier órgano o sistema pudiese resultar afectado por las alteraciones inmunológicas observadas en esta entidad. El pleomorfismo de esta entidad es lo que convierte al proceso de diagnóstico de LES en todo un reto clínico. Evaluar las diferentes manifestaciones tempranas descritas en las distintas cohortes puede ser muy útil; por ejemplo, las cohortes de diferentes grupos étnicos, y descritas desde 1954 (con un número variable de pacientes) desde 138 casos en la corte de Harvey y cols. —hasta los 1214 casos descritos en la cohorte del Grupo Latinoamericano de Estudio del Lupus GLADEL— evidencian que en la mayoría de ellas los síntomas inespecíficos como fiebre y pérdida de peso pueden presentarse en un 41-86% de los pacientes. Al clasificarse los pacientes por compromiso de sistemas en las diferentes cohortes, el más frecuentemente comprometido es el sistema músculo-esquelético, con frecuencias de 53-93%, lo siguen la piel con frecuencias de 55-85%, el compromiso hematológico encabezado por la anemia (30-78%). Las manifestaciones más graves con implicaciones en la mortalidad son el compromiso renal (31-65%) y las manifestaciones neuropsiquiátricas (27-59%). Por su parte, la evaluación de anticuerpos circulantes, mediante la medición de los anticuerpos antinucleares (ANA), los cuales se presentan con una frecuencia de 87-98%, y los anticuerpos anti-DNA, con una frecuencia de 28-78%, los bajos niveles de C3 —evaluado en sólo algunas cohortes y descrito con una frecuencia de 40-59%— son todas herramientas de alto valor en el proceso diagnóstico. Para el diagnóstico de LES se utilizan los criterios de clasificación establecidos en el año de 1982, modificados en 1997. En estos criterios se incluyen algunas de las características clínicas. Con el fin de ampliarlas, éstas pueden clasificarse según el sistema comprometido de la siguiente forma:

4.1. Manifestaciones generales Entre ellas están la fiebre, la fatiga, la anorexia y la pérdida de peso. La fiebre se presenta en un 41-86% de los pacientes y puede ser indicativa de actividad de la enfermedad o de un proceso infeccioso concomitante. La fiebre por LES no tiene un patrón diferencial, pero se acompaña muchas veces de otros signos de actividad. La presencia de fatiga puede ser indicativa de actividad y el cambio de su

patrón puede indicar reactivación. Las manifestaciones cutáneas en los pacientes con LES son comunes y heterogéneas, presentándose hasta en el 90% de los pacientes, y es la primera manifestación de la enfermedad en el 23-28% de los pacientes. Según la clasificación de Gilliam, las lesiones cutáneas del LES pueden clasificarse en lesiones específicas y lesiones inespecíficas. Las lesiones especificas a su vez pueden clasificarse en agudas, subagudas y crónicas. Las lesiones agudas se caracterizan por su tiempo de aparición y resolución, siendo “explosivas” y de rápida resolución con el tratamiento sin dejar secuelas; en este grupo de manifestaciones se encuentra el característico eritema malar. Las lesiones subagudas, a su vez, se dividen en dos tipos: el lupus anular polimorfo y el lupus pápulo-escamoso o psoriasiforme. Por su parte, las lesiones crónicas pueden presentarse como una manifestación del LES o constituir una entidad aparte con un bajo riesgo de convertirse en enfermedad sistémica; en este grupo se encuentra el lupus discoide, el lupus hipertrófico o verrucoso, el lupus profundo o paniculitis, el tumidus y el lupus sabañón (lupus Chilblain) o perniótico. De acuerdo a lo anterior, la pregunta es ¿qué se define como compromiso cutáneo y de mucosas en los diferentes criterios de clasificación conocidos de LES? Pues bien, para los criterios del año 1982, son 4 los ítems que involucran la piel y las mucosas así: el eritema malar, la fotosensibilidad, el lupus discoide y las úlceras orales; las definiciones de cada uno de estos parámetros son las siguientes: el eritema malar se define como un eritema fijo, plano o elevado, sobre las eminencias malares y que respeta los pliegues nasogenianos; la fotosensibilidad se define como un brote en la piel que aparece como una reacción inusual a la exposición a la luz solar, y puede validarse como un síntoma referido por el paciente —o aquel observado por el médico—; el Lupus discoide aparece definido como lesiones eritematosas en parches, con cicatrices queratósicas y atróficas y taponamiento folicular. Con respecto al compromiso de las mucosas, en los criterios de 1982 se definió como: ulceración oral o nasofaríngea indolora, observadas por el médico. En los criterios recientemente propuestos por el grupo “Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC)” el compromiso cutáneo fue uno de los ampliamente revisados, y la propuesta lo divide en compromiso agudo/subagudo, crónico y de mucosas. El compromiso agudo incluye el eritema malar, el lupus ampolloso, la necrólisis epidérmica toxica, el brote maculopapular y la fotosensibilidad. En la categoría de subagudo se incluyen las formas

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LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

de lupus psoriasiforme y el anular policíclico que puede presentarse como lesiones activas o lesiones cicatrízales, hipopigmentadas o telangiectasias. Las lesiones crónicas incluyen el lupus discoide, el verrucoso hipertrófico, la paniculitis lúpica, lupus túmido, el lupus pernio y la superposición de lupus discoide/liquen plano. Respecto a las úlceras orales, en esta nueva propuesta de criterios se incluyen las úlceras no solo en el paladar, sino aquellas localizadas en la mucosa bucal y en la lengua, las cuales también se consideran significativas. Un criterio que compromete la piel y que ha entrado y salido de las diferentes propuestas (el cual no está incluido en los criterios más utilizados, es decir los modificados del año 1982 —pero que la propuesta del SLICC lo incluye de nuevo—) es la alopecia no cicatricial (para considerarse un criterio debe cumplir el requisito de haberse descartado otras causas como medicamentos, deficiencia de hierro o alopecia hormonal). Las manifestaciones cutáneas inespecíficas son muy variadas, entre ellas se encuentran: vasculitis, urticaria, fotosensibilidad, livedo reticularis, fenómeno de Raynaud, eritema palmar, calcinosis, úlceras en mucosas y el lupus eritematoso ampolloso —el cual es una rara enfermedad ampollosa subepidérmica mediada por anticuerpos—, esta enfermedad se presenta como un brote vesículo-ampolloso diseminado, que no deja cicatriz y que responde dramáticamente al tratamiento con dapsona; esta entidad se caracteriza por una histología similar a la de la dermatitis herpetiforme y con características inmunológicas muy parecidas a las de la epidermólisis ampollosa adquirida.

4.2. Manifestaciones articulares Las manifestaciones articulares son muy frecuentes, y se han informado en un 50-95% de los pacientes. Se presenta como una poliartritis, episódica, no deformante, y en los rayos X no se observan erosiones. Un pequeño porcentaje de pacientes (510%) presentan la artropatía de Jaccoud, caracterizada por una inestabilidad de la capsula articular y de los ligamentos, lo que conlleva a una deformidad reducible. La frecuencia de manifestaciones articulares es alta en varias cohortes descritas, la definición de este compromiso se resume por ejemplo en los criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR) del año 1982 como: artritis no erosiva, que compromete 2 o más articulaciones periféricas, caracterizada por dolor, edema o derrame.

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En los criterios recientemente propuestos por el grupo SLICC, se incluye la sinovitis de dos o más articulaciones, determinada por edema o derrame, pero también se acepta la presencia de dolor en dos o más articulaciones, acompañada de rigidez matinal. La sensibilidad y especificidad de esta característica alcanza el 79% y 43% respectivamente. Se evidencia entonces que la ausencia de erosiones ya no se incluye en el criterio de clasificación, ya que con métodos diagnósticos de más alta resolución se ha demostrado que algunos pacientes con LES pueden desarrollar enfermedad erosiva. Algunos investigadores han clasificado la artritis en cinco formas de presentación así: a. Artralgias sin signos inflamatorios. b. Artritis inflamatoria no deformante, no erosiva. c. Artritis no deformante erosiva. d. Artritis deformante y erosiva. e. Artritis con sinovitis clara, erosiva y deformante. Por esta razón, siempre se recomienda realizar evaluación radiológica de las articulaciones comprometidas.

4.3. Manifestaciones renales Una de las complicaciones más serias del LES es la enfermedad renal; aproximadamente dos tercios de los pacientes tienen manifestaciones renales en algún momento de su enfermedad. La presentación varía desde una proteinuria leve asintomática, hasta una glomerulonefritis rápidamente progresiva, con insuficiencia renal. Las manifestaciones renales en LES son un factor predictivo de pobre pronóstico; de hecho, la enfermedad renal grave influye en la morbilidad y mortalidad de manera directa o indirecta, a través de las complicaciones derivadas del manejo inmunosupresor agresivo. Un 20-50% de los pacientes con LES presentan hallazgos anormales en el uroanálisis o en la función renal en el curso temprano de la enfermedad, mientras que un 60% de los adultos y 80% de los niños desarrollan enfermedad clínica posteriormente. La proteinuria es el hallazgo dominante y está presente en casi todos los pacientes, con frecuencia progresa a síndrome nefrótico, el cual se presenta entre el 29-65% de los casos. La hematuria microscópica persistente es frecuente y se puede encontrar entre un 32-80%, los cilindros en orina se presentan en un tercio de los pacientes. La hipertensión arterial ocurre en el 15-50% de los pacientes y es más común en aquellos que presentan formas más graves (clase IV, 55%). El Grupo GLADEL encontró que la enfermedad

Gloria María Vásquez Duque / Ana Isabel Ospina Caicedo renal es significativamente más frecuente en mestizos y afro-latinoamericanos que en blancos; la falla renal aguda o crónica y la hipertensión arterial fueron más frecuentes en mestizos que en blancos y los afro-latinoamericanos tuvieron una frecuencia significativamente mayor de síndrome nefrótico en comparación con la población blanca. Adicionalmente, en un estudio de 1.040 biopsias se evidenció que 17,8% de ellas correspondían a nefritis lúpica. Recientemente se propuso una nueva clasificación de la nefritis por la Internacional Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) en la cual se hacen modificaciones sustanciales a las anteriores clasificaciones; en esta nueva clasificación se propuso que tanto las formas clase I como II correspondían a unas manifestaciones puramente mesangiales (Clase I: determinada por depósitos inmunes en el mesangio sin hipercelularidad mesangial; Clase II: caracterizada por depósitos inmunes e hipercelularidad mesangial; Clase III: corresponde a una glomerulonefritis focal —compromiso de 1:1600 2) Clínicos: a) edema de manos; b) artritis; c)miositis; d) fenómeno de Raynaud; e) acroesclerosis. Diagnóstico de EMTC = se requiere el criterio serológico y >3 criterios clínicos (la coexistencia de edema de las manos, fenómeno de Raynaud y acroesclerosis requiere adicionalmente el cumplimiento de los criterios 2b o 2c). Criterios según Kasukawa y cols. I. Síntomas comunes: 1) fenómeno de Raynaud; 2) edema de los dedos o de las manos. II. Presencia de anticuerpos anti-U1 RNP III. Síntomas “mixtos” A. Síntomas parecidos al LES: 1) poliartritis; 2) linfadenopatía; 3)eritema facial; 4) pericarditis o pleuresía; 5) leucopenia o trombocitopenia. B. Síntomas parecidos a la esclerodermia: 1) acroesclerosis; 2) fibrosis pulmonar, cambios restrictivos o DLco reducida; 3) debilidad de la motilidad esofágica o ensanchamiento del esófago. C. Síntomas similares a la PM: 1) debilidad muscular; 2) aumento de CK en suero; 3) características de daño muscular tipo miogénico en EMG. Diagnóstico de EMTC = presencia de >1 síntoma común y del criterio serológico y dentro de los síntomas “mixtos” uno de cada grupo (A,B,C). Fuente. Elaboración propia

fia ventricular derecha. El diagnóstico definitivo requiere un cateterismo cardíaco, en el que se demuestre una presión media de la arteria pulmonar en reposo >25 mm Hg. Otras manifestaciones pulmonares son el tromboembolismo pulmonar, la hemorragia alveolar, la disfunción diafragmática, entre otras. 5. Hipomotilidad esofágica: el síntoma más común es la disfagia por reflujo gastroesofágico, y en general se presenta en pacientes con manifestaciones clínicas relacionados con la ES. Se describe una disfunción importante de los esfínteres esofágicos superior e inferior, con disminución de la presión y de la amplitud del peristaltismo en los dos tercios distales del esófago, perforación del colon, enteropatía perdedora de proteínas, pancreatitis aguda, hemoperitoneo, diarrea y hepatitis crónica.

3 3239

ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO

Tabla 3. Características clínicas y de laboratorio que distinguen la EMTC de otras enfermedades del tejido conectivo. Signo clínico

LES

AR

ES

PM

EMTC

Pleuritis o pericarditis

++++

+

+

-

+++

Artritis destructiva

±

++++

+

±

+

Fenómeno de Raynaud

++

-

++++

+

++++

Miositis

+

+

+

++++

+++

Acroesclerosis

±

-

++++

-

++

Endurecimiento de la piel

-

-

+++

-

-

Fibrosis pulmonar interstical

+

+

+++

++

+

Hipertensión pulmonar

+

±

++

+

+++

Eritema (”en alas de mariposa”) en la cara

++++

-

-

-

++

Úlceras en la boca

+++

-

-

-

++

Convulsiones o psicosis

+++

-

-

-

-

Neuropatía del trigémino

+

-

++

-

+++

Polineutopatía periférica

++

++

±

-

++

Mielitis transversa

+++

+

-

-

++

Meningitis aséptica

+++

+

-

-

+++

Glomerulonefritis Proliferativa

++++

-

-

-

+

Membranosa

+++

-

-

-

++

+

-

++++

-

+++

Hipertensión renovascular Vasculitis sistémica

++

++

+

+

+

Vasculopatía no inflamatoria

-

-

++++

-

+++

Trastornos de la motilidad esofágica

±

±

++++

++

+++

Anti-RNP

++

-

+

+

++++

Anti-Sm

+++

-

-

-

-

Anti-dsDNA

++++

-

-

-

-

Anti-Scl 70, ACA

-

-

-

-

-

de niveles de componentes del complemento

+++

-

-

-

+

Factor reumatoideo

++

+++

+

+

++

La cantidad de signo“+” indica la frecuencia de aparición Fuente. Elaboración propia

Otras manifestaciones clínicas en la EMTC son la esclerodactilia, la miositis de predominio proximal, serositis, neuropatía del trigémino, diversos tipos de cefaleas, hipoacusia neurosensorial, entre otras. Las manifestaciones renales son poco frecuentes en el contexto de la enfermedad. Se han descrito distintos fenotipos de la enfermedad, con diferencias en su pronóstico. Dentro de estos fenotipos se destacan 3 clusters, el primero se caracteriza por la presencia de manifestaciones vasculares (mayor incidencia de HAP, fenómeno de Raynaud, livedo reticularis y trombosis, con anticuerpos anti-células endoteliales y antifosfolípidos). El segundo se caracteriza por el predominio de manifestaciones de

32404

ES y PM (mayor frecuencia de EPI, dismotilidad esofágica y miositis, con depósito de inmunocomplejos). En el tercero predominan las manifestaciones articulares (artritis erosiva y anticuerpos positivos contra proteínas citrulinadas (ACPA)). Se han propuesto varios criterios de clasificación diagnóstica en la EMTC, entre esos, los más utilizados (con diversas sensibilidades y especificidades) se describen en la Tabla 2. En la práctica clínica es difícil poder diferenciar clínicamente la EMTC de otras ETC, no obstante, existen algunos hallazgos que permiten diferenciar ciertas características entre ellas (por ejemplo, entre el LES, la AR, la ES, la PS y la EMTC) (ver Tabla 3).

Hernando Vargas-Uricoechea / Hernando David Vargas Sierra / Daniela Cerón Perdomo / Jaime Alberto Nates Burbano‡ EMTC posible

EMTC preclínica

EMTC incompleta o establecida

Células dendríticas

HLA-DR4 HLA-DRw53 HLA-DRB1*04:01 HLA-B*08

Partículas apoptóticas

Antígeno Factores genéticos

Artralgias artritis

Manos edematosas

Hipomotilidad esofágica HAP

Miositis Linfocito B

Linfocito T

Factores ambientales

Fenómeno de Raynaud

Otras Enfermedad pulmonar intersticial

Inmunocomplejos UV Infección viral

Autoanticuerpo IgG Anti U1-RNP

U1 70kD D A

Manifestaciones clínicas sin/con criterios diagnósticos comorbilidades Tratamiento

Figura 2. Patogénesis de la EMTC Fuente. Martínez-Barrio J, et al. Med Clin (Barc). 2018

4. PATOGÉNESIS Clásicamente, se ha relacionado al genotipo HLA-DR4 y HLA-DRw53 con la EMTC (y la presencia de anticuerpos anti U1-RNP); sin embargo, estudios más recientes sugieren una asociación fuerte al HLADRB1*04:01 y B*08. Por tanto, la EMTC es genéticamente diferente al LES, cuya predisposición se encuentra asociada al HLA-DR2 y al HLA-DR3, HLA-DRB1, HLADRB1*0301 y al HLA-DRB1*1501. A la ESC, asociada al HLA-DR5/11, HLA-DR3 y DR2 o HLA-DQA1*0501. Y a la PM, asociada al HLA-DR3, HLA-B*0801 y DRB1*0301. Por lo tanto, este genotipo de la EMTC afianza la noción de que es una entidad diferente dentro de las enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas. En la EMTC, la respuesta inmune se dirige fundamentalmente contra los polipéptidos 70 kD, A’ y C y en LES contra los polipéptidos B, B’, D1, D2 y D3 (anti-Sm). Aunque la presencia de los anticuerpos anti U1-RNP es una condición sine qua non para el diagnóstico de la enfermedad, se desconoce con exactitud su papel en la patogénesis de la EMTC. Se han propuesto distintos modelos sobre la fisiopatología de la EMTC; por ejemplo, es posible que un factor de estrés fisiológico, como una infección viral o la exposición a la luz ultravioleta, induzca la liberación de grandes

cantidades de material apoptótico. En individuos con un defecto en la eliminación de partículas apoptóticas que contengan RNP, estas partículas encuentran inmunoglobulinas circulantes y células dendríticas. El U1-RNA, y adyuvantes del RNA endógenos, inducen la activación de células dendríticas y la presentación de antígenos por medio de la señalización vía receptores tipo Toll (TLR). En un huésped con un haplotipo compatible, estas células inducen la activación de linfocitos T circulantes específicas del U1-70kD y otros autoantígenos. En un momento fisiológico concurrente o posterior al evento desencadenante que conduce a una nueva liberación de material apoptótico, los linfocitos B que han escapado a la anergia o a la deleción, y que son específicas para antígenos, como la proteína U1-70 kD, se exponen a su antígeno. Esto conduce a la maduración de linfocitos B activados, que secretan IgG, las cuales siguen siendo activadas, y segregan autoanticuerpos (mientras tengan un autoantígeno, junto a una coestimulación específica) /(ver Figura 2).

5 3241

ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO

Tabla 4. Manejo general de la EMTC Artritis

• Leve: AINEs, prednisona 50 mm/h) observada en 30% de los pacientes, que correlacionan con altos niveles de gammaglobulinas séricas. La proteína C reactiva puede ser normal o discretamente elevada; en aquellos casos con elevaciones importantes los pacientes con SS tienen mayor riesgo cardiovascular. En la Citometría hemática se encuentra: anemia leve, citopenias e hipergamaglobulinemia. Las pruebas de funcionamiento hepático anormales pueden ser vistas en 26% o más de los pacientes con SS; la presencia de bicarbonato sérico bajo y elevación de creatinina sérica reflejan enfermedad renal. Los anticuerpos séricos están presentes en la mayoría de los pacientes con SS; ciertos anticuerpos está fuertemente asociados a hallazgos clínicos específicos, contribuyendo al fenotipo de cada paciente. a. Los Anticuerpos Antinucleares (ANA) con títulos ≥1:320 están presentes en 64% de los casos de SS primario; el patrón más común de inmunofluorescencia es moteado de 15 a 40% de los casos para SS primario, esos pacientes son generalmente viejos con severa enfermedad glandular y extra-glandular. b. Los Anticuerpos Anti-Ro/SSA y anti-La/SSB se encuentran en la mayoría de los pacientes con SS, generalmente en pacientes jóvenes y con severa inflamación glandular y extra-glandular. De los anticuerpos anti Ro/ SSA existen dos formas de proteínas no homólogas: Ro52 y Ro60, coexisten en la mayoría de los pacientes con anticuerpos SSA positivos, casi siempre asociados a anticuerpos La/SSB; el paso transplacentarios de esos anticuerpos, particularmente anti Ro52, de la madre al feto, pueden provocar arritmias cardiacas al producto. c. El Factor Reumatoide se encuentra en 40 a 70% de los pacientes con SS, habitualmen-

te asociado a hipergamaglobulinemia, crioglobulineamia, hipocomplementemia y anticuerpos anti SSA/SSB; se observan más frecuentemente en pacientes con manifestaciones extra-glandulares, su presencia no es marcador de artritis reumatoide concomitante, ya que en la mayoría de los pacientes con SS con factor reumatoide carecen de anticuerpos anti-citrulina. d. Los anticuerpos anti-centrómero se encuentran en aproximadamente 5 a 10% de los pacientes con SS, estos definen a un grupo de pacientes generalmente mayores con fenómeno de Raynaud y manifestaciones de sicca más severa, algunos se asocian a esclerodermia y fenómeno de Raynaud incluyendo telangiectasia macular de palmas de manos y cara, del lecho ungueal y esclerodactilia. e. Los anticuerpos anti-citrulina se encuentran en 5 a 22 % del casos de SS, correlacionan con manifestaciones articulares más severas y alto riesgo de progresión a artritis reumatoide. f. Los anticuerpos anti-mitocondriales, ocasionalmente detectados en SS son marcadores altamente específicos de colangitis biliar como de cirrosis biliar primaria. están presentes en 1.7 a 27% de los pacientes con SS; no obstante, no todos los pacientes tienen enfermedad hepática cuando presentan anticuerpos anti-mitocondriales, también se han visto asociados a fenómeno de Raynaud, hipergamaglobulinea y neuropatía periférica.

4.3. Exámenes de gabinete La gammagrafía salivatoria cuantitativa con tecnecio, proporciona un cuadro dinámico de la función de las glándulas salivales mayores, el hallazgo de una muy baja captura del radionucleótido es altamente específico para el SS, aproximadamente un tercio de los pacientes con SS tienen una prueba positiva (ver Figura 6). La resonancia magnética de las glándulas parótidas en SS se caracteriza por la falta de homogeneidad en el parénquima. Tanto en imágenes ponderadas en T1 como en T2 se observa un patrón nodular típico, caracterizado por áreas hiperintensas que varían en tamaño, proporcionando imagen denominada “en panal”, originada en infiltración grasa, fibrosis, dilatación ductal e infiltración linfoide de los lóbulos de las parótidas, la correlaciona con los

3251 7

SÍNDROME DE SJÖGREN

Figura 6. Gammagrafía de glándulas parótidas, que muestra captación gradual del material radioactivo por glándulas salivales, la cual continúa hasta el minuto 15 en que se proporciona estímulo ácido, respondiendo de manera inmediata a dicho estímulo, la curva de tiempo actividad con asimetría, y mayor concentración en glándula parótida derecha, el proceso de excreción disminuido para ambas parótidas, especialmente para la derecha. Fuente. Archivo de los autores

resultados de la biopsia; la aplicación de Gadolinio refuerza las imágenes en secuencia T2 y con el método de sustracción grasa la señal se hace más nítida, permitiendo observar la patología ductal y logrando valorar al conducto de Stensen. La RMN es una herramienta diagnóstica de gran utilidad en el estudio de los pacientes con SS, pues permite establecer diferencias entre los sujetos sanos y los sujetos con SS desde las fases iniciales de la enfermedad, además ofrece grandes ventajas en el seguimiento de los pacientes y en diagnóstico precoz de posibles complicaciones (ver Figuras 7 y 8). Las imágenes de ultrasonido generalmente presentan múltiples áreas hipoecoicas con bordes convexos, acompañadas de bandas lineares hiperecoicas, así como quistes y calcificaciones en casos avanzados de SS; los valores del ultrasonido son comparables con la gammagrafía y la biopsia, además es una herramienta importante en la toma de biopsia de las glándula parótida, en SS presenta sensibilidad de 66%, especificidad de 98% con valor predictivo positivo del 97% y valor predictivo negativo de 77%, siendo menos sensible pero más específico que la prueba de Schirmer. La tomografía revela heterogeneidad del parénquima, nódulos, acumulación anormal de grasa, alteraciones del tamaño y presencia de quistes, permite observar la calcificación puntiforme difusas que son altamente específicas de SS, dado que involucra radiación ionizante se utiliza menos que la resonancia y el ultrasonido. La sialografía de parótida contrastada se realiza por canulación del ducto principal de la glándula

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Figura 7. Proyección axial de Resonancia Magnética ponderada en T2* con saturación grasa, a nivel de ambas glándulas parótidas, que muestran: aumento de volumen irregularidad del contorno glandular ( ), así como numerosas masas, circulares, pequeñas, con aumento de señal ( ) de distribución difusa y bilateral. Fuente. Archivo de los autores

Figura 8. Proyección coronal de Resonancia Magnética ponderada en T2, revela irregularidad del contorno de la glándula parótida derecha ( ), aumento de volumen glandular y algunos focos hiperintensos intra-glandulares ( ) de distribución difusa. Estos últimos representan dilataciones quísticas de los ductos intra-glandulares en el síndrome de Sjögren. Fuente. Archivo de los autores

seguida de instilación de material de contraste oleoso, proporcionando una excelente visualización del conducto, pero presenta el riesgo de ruptura ductal y no debe realizarse durante un cuadro de parotiditis aguda.

4.4. Histopatología Desde el punto de vista histopatológico, el SS se caracteriza por activación de linfocitos B y por inflamación crónica de glándulas exocrinas (ver Figura 9). En la mayoría de los pacientes la linfoprolifera-

Gregorio Arellano Aguilar / Luis Gerardo Domínguez Carrillo ción se mantiene confinada al tejido glandular y no presenta transformación maligna; la transición de SS a linfoma es un proceso que requiere varios años. Al respecto, en dos series reportadas, el promedio es de 6.5 y 7.5 años después del diagnóstico de SS.

Figura 9. Ultrasonido de glándula parótida, se observa glándula heterogénea con múltiples áreas ovales hipoecoicas en paciente con síndrome de Sjögren. Fuente. Archivo de los autores

5. TRATAMIENTO El manejo del SS es multidisciplinario, principalmente cuando existen manifestaciones extra-glandulares con afección de múltiples órganos y sistemas. En los pacientes con xeroftalmia con SS debe ponerse especial atención a los factores del medio ambiente, así como a los medicamentos que pueden exacerbar la sequedad de la conjuntiva ocular, siendo la primera línea de tratamiento el uso de barreras para evitar irritación conjuntival, teniendo especial atención en aquellos pacientes que requieren tratamiento quirúrgico por otro motivo. Para la mayoría de los pacientes el uso de lágrimas artificiales resulta una necesidad, se debe identificar el producto que proporcione el mayor confort, de manera nocturna el uso de ungüentos puede ser de utilidad; la blefaritis e infección de las glándulas de Meibomio puede llegar a complicar el SS e incrementar la irritación conjuntival y de córnea, requiriendo, además de tratamiento específico, la terapia de lubricación. Se recomienda el uso de emulsión de ciclosporina oftálmica, una gota (0.4 mL) dos veces al día junto con las lágrimas artificiales, en pacientes con moderada a severa enfermedad que no responden a las estrategia de usar solo lágrimas artificiales, antes de intentar el manejo con oclusión de los puntos lagrimales. Los esteroides tópicos actúan más rápi-

do que la ciclosporina, mejorando la sintomatología, aunque deben ser prescritos con el control del oftalmólogo y con medición frecuente de la presión intraocular por el riesgo de glaucoma. La oclusión de los puntos lagrimales puede ser de ayuda en la preservación de las lágrimas, logrando mejoría de los síntomas en pacientes con moderada a severa sequedad ocular. En relación a los síntomas de xerostomía, todos los pacientes con SS deben recibir indicaciones de autocuidado básico para estimular la secreción oral y prevenir sequedad y caries dental, esto incluye: buena hidratación, evitar la sucrosa, las bebidas carbonatadas, jugos y agua con aditivos, utilizando líquidos libres de azúcar y evitar uso de fármacos que pueden empeorar la sequedad de mucosas como los anticolinérgicos. La prevención de caries es sumamente importante por lo que se requiere valoración frecuente por odontólogo para indicaciones de pasta de dientes especial, remineralización, aplicación de fluoruros y atención de las caries cuando están presentes. En caso de que las medidas no sean suficientes con el manejo de líquidos, puede utilizarse saliva artificial, de no funcionar se indica el uso de fármacos agonistas muscarínicos como pilocarpina 5mg 4 veces al día por vía oral o cevimelina 30 mg tres veces al día por vía oral, 30 minutos antes de alimentos. En los pacientes con SS debe sospecharse la presencia de candidiasis, especialmente en aquellos que presentan dolor en la cavidad bucal, sensación urente e incremento de sensibilidad oral, eritema difuso o en parches de las mucosas o zonas mucosas blanquecinas Los esteroides Aines o inmunosupresores no deben utilizarse en caso de síntomas únicos de sicca; no obstante, algunos de esos fármacos proporcionan beneficios en aquellos pacientes con enfermedad extra-glandular, así como el uso de anticuerpos monoclonales específicos.

6. PRONÓSTICO En general el SS tiene un pronóstico bueno; en pacientes que desarrollan problemas asociados con el SS, el pronóstico está más relacionado con el problema que tienen dichos órganos. La función lagrimal y salival tiende a estabilizarse, la presencia de anticuerpos SSA y/o asociación con hipocomplementemia indica una declinación en la función de

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SÍNDROME DE SJÖGREN

éstas glándulas. En relación a la mortalidad, ésta se encuentra incrementada cuando el SS está asociado a Lupus, Artritis reumatoide y Cirrosis biliar primaria; mientras que los pacientes con SS primario que no desarrollan alteraciones linfoproliferativas tienen una expectativa de vida normal.

8. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Malladi AS, Sack KE, Shiboski SC, et al. Primary Sjögren's syndrome as a systemic disease: a study of participants enrolled in an international Sjögren's syndrome registry. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64: 911 Lockshin MD, Levine AB, Erkan D. Patients with overlap autoimmune disease differ from those with 'pure' disease. Lupus Sci Med 2015; 2:e000084 Bournia VK, Vlachoyiannopoulos PG. Subgroups of Sjögren syndrome patients according to serological profiles. J Autoimmun 2012; 39:15 Carsons SE, Patel BC. Sjögren Syndrome. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018-. 2018 Nov 15 Helmick CG, Felson DT, Lawrence RC, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part I. Arthritis Rheum. 2008; 58: 15-25 Fox RI. Sjögren's syndrome. Lancet. 2005; 366: 321-331 Gottenberg JE, Busson M, Loiseau P, Cohen-Solal J, Lepage V, Charron D, et al. In primary Sjögren's syndrome, HLA class II is associated exclusively with autoantibody production and spreading of the autoimmune response. Arthritis Rheum. 2003; 48: 2240-2245 Shiboski CH, Shiboski SC; ACR-EULAR Sjogren's Syndrome Classification Criteria Working Group. Proposed ACR-EULAR classification criteria for Sjogren's syndrome: development and validation. Program and abstracts from the 13th International Symposium on Sjogren's Syndrome; May 1922, 2015; Bergen, Norway. Abstract S1.1 Shiboski SC, Shiboski CH, Criswell L, et al. American College of Rheumatology classification criteria for Sjögren's syndrome: a data-driven, expert consensus approach in the Sjögren's International Collaborative Clinical Alliance cohort. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64: 475 Vissink A, Bootsma H, Spijkervet FK, Hu S, Wong DT, Kallenberg CG. Current and future challen-

3254 10

ges in primary Sjogren's syndrome. Curr Pharm Biotechnol. 2012;13: 2026-2045 Rasmussen A, Kelly JA, Ice J, et al. Characterization of early and progressive autoimmunity in Sjogren's syndrome: the incomplete Sjogren's syndrome model. Program and abstracts from the 13th International Symposium on Sjogren's Syndrome; May 19-22, 2015; Bergen, Norway. Abstract S2.10 Kittridge A, Routhouska SB, Korman NJ. Dermatologic manifestations of Sjögren syndrome. J Cutan Med Surg 2011; 15: 8 Bernacchi E, Bianchi B, Amato L, et al. Xerosis in primary Sjögren syndrome: immunohistochemical and functional investigations. J Dermatol Sci 2005; 39: 53 Bernacchi E, Amato L, Parodi A, et al. Sjögren's syndrome: a retrospective review of the cutaneous features of 93 patients by the Italian Group of I mmunodermatology Clin Exp Rheumatol 2004; 22: 55 García-Carrasco M, Sisó A, Ramos-Casals M, et al. Raynaud's phenomenon in primary Sjögren's syndrome. Prevalence and clinical characteristics in a series of 320 patients. J Rheumatol 2002; 29: 726277 Andréu Sánchez JL, Fernández Castro M, Del Campo Fontecha PD, Corominas H, et al. SER recommendations on the use of biological drugs in primary Sjögren's syndrome. Reumatol Clin. 2019. pii: S1699-258X(18)30260-2 Guellec D, Cornec-Le Gall E, Groh M, et al. ANCA-associated vasculitis in patients with primary Sjögren's syndrome: detailed analysis of 7 new cases and systematic literature review. Autoimmun Rev 2015; 14: 742 Ramos-Casals M, Anaya JM, García-Carrasco M, et al. Cutaneous vasculitis in primary Sjögren syndrome: classification and clinical significance of 52 patients. Medicine (Baltimore) 2004; 83: 96 Chapnick SL, Merkel PA. Skin ulcers in a patient with Sjögren's syndrome. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62: 1040-1043 Brito-Zerón P, Retamozo S, Akasbi M, et al. Annular erythema in primary Sjogren's syndrome: description of 43 non-Asian cases. Lupus 2014; 23: 166-167 Roguedas AM, Misery L, Sassolas B, et al. Cutaneous manifestations of primary Sjögren's syndrome are underestimated. Clin Exp Rheumatol 2004; 22: 632-636 Mohammed K, Pope J, Le Riche N, et al. Association of severe inflammatory polyarthritis in primary Sjögren's syndrome: clinical, serologic, and HLA analysis. J Rheumatol 2009; 36: 1937-1939

Dr. Gregorio Arellano Aguilar / Dr. Luis Gerardo Domínguez Carrillo Amezcua-Guerra LM, Hofmann F, Vargas A, et al. Joint involvement in primary Sjögren's syndrome: an ultrasound "target area approach to arthritis". Biomed Res Int 2013; . http://dx.doi. org/10.1155/2013/640265 Lindvall B, Bengtsson A, Ernerudh J, Eriksson P. Subclinical myositis is common in primary Sjögren's syndrome and is not related to muscle pain. J Rheumatol 2002; 29: 717 Dobloug GC, Antal EA, Sveberg L, et al. High prevalence of inclusion body myositis in Norway; a population-based clinical epidemiology study. Eur J Neurol 2015; 22: 672 Dass S, Bowman SJ, Vital EM, et al. Reduction of fatigue in Sjögren syndrome with rituximab: results of a randomised, double-blind, placebo-controlled pilot study. Ann Rheum Dis 2008; 67: 1541 Lu MC, Yin WY, Tsai TY, et al. Increased risk of primary Sjögren's syndrome in female patients with thyroid disorders: a longitudinal population-based study in Taiwan. PLoS One 2013; 8: e77210 Kreider M, Highland K. Pulmonary involvement in Sjögren syndrome. Semin Respir Crit Care Med 2014; 35: 255-260 Hatron PY, Tillie-Leblond I, Launay D, et al. Pulmonary manifestations of Sjögren's syndrome. Presse Med 2011; 40: e49 Gravani F, Papadaki I, Antypa E, et al. Subclinical atherosclerosis and impaired bone health in patients with primary Sjogren's syndrome: prevalence, clinical and laboratory associations. Arthritis Res Ther 2015; 17: 99 Bartoloni E, Baldini C, Schillaci G, et al. Cardiovascular disease risk burden in primary Sjögren's syndrome: results of a population-based multicentre cohort study. J Intern Med 2015; 278: 185 Juarez M, Toms TE, de Pablo P, et al. Cardiovascular risk factors in women with primary Sjögren's syndrome: United Kingdom primary Sjögren's syndrome registry results. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014; 66: 757-760 Ebert EC. Gastrointestinal and hepatic manifestations of Sjogren syndrome. J Clin Gastroenterol 2012; 46:25 Martín-Nares E, Hernández-Molina G. Novel autoantibodies in Sjögren's syndrome: A comprehensive review. Autoimmun Rev. 2019;18(2):192-198. Imrich R, Alevizos I, Bebris L, et al. Predominant Glandular Cholinergic Dysautonomia in Patients With Primary Sjögren's Syndrome. Arthritis Rheumatol 2015; 67:1345-1349 Montaño-Loza AJ, Crispín-Acuña JC, Remes-Troche JM, Uribe M. Abnormal hepatic biochemistries

and clinical liver disease in patients with primary Sjögren's syndrome. Ann Hepatol 2007; 6:150-154. Afzelius P, Fallentin EM, Larsen S, et al. Pancreatic function and morphology in Sjögren's syndrome. Scand J Gastroenterol 2010; 45:752-756 Matsuda M, Hamano H, Yoshida T, et al. Seronegative Sjögren syndrome with asymptomatic autoimmune sclerosing pancreatitis. Clin Rheumatol 2007; 26:117-120 Lee KL, Chen MY, Yeh JH, et al. Lower urinary tract symptoms in female patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 2006; 35:96-99 Lehrer S, Bogursky E, Yemini M, et al. Gynecologic manifestations of Sjögren's syndrome. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 835-838 Mori K, Iijima M, Koike H, et al. The wide spectrum of clinical manifestations in Sjögren's syndrome-associated neuropathy. Brain 2005; 128: 25182523 Delalande S, de Seze J, Fauchais AL, et al. Neurologic manifestations in primary Sjögren syndrome: a study of 82 patients. Medicine (Baltimore) 2004; 83:280-284 Sène D, Jallouli M, Lefaucheur JP, et al. Peripheral neuropathies associated with primary Sjögren syndrome: immunologic profiles of nonataxic sensory neuropathy and sensorimotor neuropathy. Medicine (Baltimore) 2011; 90:133 Kawagashira Y, Koike H, Fujioka Y, et al. Differential, size-dependent sensory neuron involvement in the painful and ataxic forms of primary Sjögren's syndrome-associated neuropathy. J Neurol Sci 2012; 319:139-144 Brito-Zerón P, Akasbi M, Bosch X, et al. Classification and characterisation of peripheral neuropathies in 102 patients with primary Sjögren's syndrome. Clin Exp Rheumatol 2013; 31:103-107 Birnbaum J. Peripheral nervous system manifestations of Sjögren syndrome: clinical patterns, diagnostic paradigms, etiopathogenesis, and therapeutic strategies. Neurologist 2010; 16:287-293 Scofield RH. Vasculitis in Sjögren's Syndrome. Curr Rheumatol Rep 2011; 13:482 Massara A, Bonazza S, Castellino G, et al. Central nervous system involvement in Sjögren's syndrome: unusual, but not unremarkable--clinical, serological characteristics and outcomes in a large cohort of Italian patients. Rheumatology (Oxford) 2010; 49:1540-1544 Theodoridou A, Settas L. Demyelination in rheumatic diseases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77:290-295 Westhoff G, Dörner T, Zink A. Fatigue and de-

3255 11

SÍNDROME DE SJÖGREN

pression predict physician visits and work disability in women with primary Sjögren's syndrome: results from a cohort study. Rheumatology (Oxford) 2012; 51:262-266 Papageorgiou A, Ziogas DC, Mavragani CP, et al. Predicting the outcome of Sjogren's syndrome-associated non-hodgkin's lymphoma patients. PLoS One 2015; 10:e0116189 Nocturne G, Mariette X. Sjögren Syndrome-associated lymphomas: an update on pathogenesis and management. Br J Haematol 2015; 168:317. Haga HJ, Gjesdal CG, Koksvik HS, et al. Pregnancy outcome in patients with primary Sjögren's syndrome. a case-control study. J Rheumatol 2005; 32: 1734-1737 Ramos-Casals M, Solans R, Rosas J, et al. Primary Sjögren syndrome in Spain: clinical and immunologic expression in 1010 patients. Medicine (Baltimore) 2008; 87:210-214 Borg EJ, Risselada AP, Kelder JC. Relation of systemic autoantibodies to the number of extraglandular manifestations in primary Sjögren's Syndrome: a retrospective analysis of 65 patients in the Netherlands. Semin Arthritis Rheum 2011; 40:547 Menéndez A, Gómez J, Escanlar E, et al. Clinical associations of anti-SSA/Ro60 and anti-Ro52/ TRIM21 antibodies: Diagnostic utility of their separate detection. Autoimmunity 2013; 46:32-36 Kim SM, Park E, Lee JH, et al. The clinical significance of anti-cyclic citrullinated peptide antibody in primary Sjögren syndrome. Rheumatol Int 2012; 32:3963-3967 Hu S, Zhao F, Wang Q, Chen WX. The accuracy of the anti-mitochondrial antibody and the M2 subtype test for diagnosis of primary biliary cirrhosis: a meta-analysis. Clin Chem Lab Med 2014; 52:1533-1536. Vinagre F, Santos MJ, Prata A, Canas da Silva J, et al. Assessment of salivary gland function in Sjögren's syndrome: The role of salivary gland scintigraphy. Autoimmunity Reviews. 2009; 8: 672-676. Guinales DJ, Martorell MV. Síndrome de Sjögren: criterios diagnósticos mediante resonancia magnética Rev Esp Cir oral maxilofac. 2012; 34: 188191 Becerra-UR, Pachuca-GD, Alva LL, Menédez ZS, et al. Imagen del síndrome de Sjögren en las glándulas salivales Rev Invest Med Sur Mex, 2014; 21: 31-3 Shabnum A, Brown J, Ngu R, Daniels T, et al. Correlation between ultrasound imaging of major salivary glands and histopathological findings of labial gland biopsy samples in Sjogren's syndrome. Lancet 2013; 381: S19-27 Baldini C, Luciano N, Tarantine G, Pascale R, et

3256 12

al. Salivary gland ultrasonography: a highly specific tool for the early diagnosis of primary Sjögren’s syndrome.Arthritis Res Ther. 2015; 17: 146-148 Risselada AP, Kruize AA, Goldschmeding R, et al. The prognostic value of routinely performed minor salivary gland assessments in primary Sjögren's syndrome. Ann Rheum Dis 2014; 73:1537-1541 Foulks GN, Forstot SL, Donshik PC, et al. Clinical guidelines for management of dry eye associated with Sjögren disease. Ocul Surf 2015; 13:118-122 Akpek EK, Mathews P, Hahn S, et al. Ocular and systemic morbidity in a longitudinal cohort of Sjögren's syndrome. Ophthalmology 2015; 122:56-60. Ramos-Casals M, Brito-Zerón P, Sisó-Almirall A, et al. Topical and systemic medications for the treatment of primary Sjögren's syndrome. Nat Rev Rheumatol 2012; 8:399-404 Jaenen N, Baudouin C, Pouliquen P, et al. Ocular symptoms and signs with preserved and preservative-free glaucoma medications. Eur J Ophthalmol 2007; 17:341-345 Roberts CW, Carniglia PE, Brazzo BG. Comparison of topical cyclosporine, punctal occlusion, and a combination for the treatment of dry eye. Cornea 2007; 26:805-808 Wu AJ. Optimizing dry mouth treatment for individuals with Sjögren's syndrome. Rheum Dis Clin North Am 2008; 34:1001-1007 Katelaris CH. Pilocarpine for dry mouth and dry eye in Sjögren's syndrome. Curr Allergy Asthma Rep 2005; 5:321-326 Ramos-Casals M, Tzioufas AG, Stone JH, et al. Treatment of primary Sjögren syndrome: a systematic review. JAMA 2010; 304:452-459 Reksten TR, Brokstad KA, Jonsson R, et al. Implications of long-term medication of oral steroids and antimalarial drugs in primary Sjögren's syndrome. Int Immunopharmacol 2011; 11:2125-2130 Meijer JM, Meiners PM, Vissink A, et al. Effectiveness of rituximab treatment in primary Sjögren's syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2010; 62:960-965 Papageorgiou A, Ziogas DC, Mavragani CP, et al. Predicting the outcome of Sjogren's syndrome-associated non-hodgkin's lymphoma patients. PLoS One 2015; 10:e0116189 Skopouli FN, Dafni U, Ioannidis JP, Moutsopoulos HM. Clinical evolution, and morbidity and mortality of primary Sjögren's syndrome. Semin Arthritis Rheum 2000; 29: 296-301 Voulgarelis M, Tzioufas AG, Moutsopoulos HM. Mortality in Sjögren's syndrome. Clin Exp Rheumatol 2008; 26: S66

XV

OSTEOARTROSIS Maria Alejandra Sandoval Paz*, Hernando Vargas-Uricoechea**, Hernando David Vargas Sierra***

Maria Alejandra Sandoval Paz1* Hernando Vargas-Uricoechea2** Hernando David Vargas Sierra***

1. Introducción La Osteoartrosis (OA) se define como un grupo heterogéneo de patologías progresivas que conllevan a signos y síntomas similares, los cuales se asocian con defectos en el metabolismo, anatomía e integridad del cartílago articular y demás componentes de la articulación sinovial. Lo anterior debido a factores mecánicos y biológicos que alteran el equilibrio entre síntesis y degradación de la matriz extracelular, activando respuestas de reparación desadaptativa que incluyen vías proinflamatorias de inmunidad innata(1-2) dando lugar a dolor, rigidez matutina transitoria, crepitación con el movimiento y discapacidad funcional. Hasta el momento se han identificado los siguientes factores implicados en el desarrollo de esta patología: • Edad: se conoce que a mayor edad, mayor frecuencia de OA, asociándose a alteraciones en los componentes del cartílago articular que conlleva a mayor fragilidad y exposición a la destrucción articular. • Sexo Femenino: existe un aumento del riesgo a partir de los 55 años, que puede asociarse a la menopausia. * Médica y cirujana, Facultad Ciencias de la Salud. Grupo de investigación en enfermedades metabólicas, Universidad del Cauca, Popayán-Colombia. ** Médico y cirujano, especialista en Medicina Interna y Endocrinología, MSc. en Epidemiología, candidato a PhD en Ciencias Biomédicas, profesor asociado y director del grupo de estudio de enfermedades metabólicas, Departamento de Medicina Interna, Universidad del Cauca, Popayán-Colombia. *** Médico Residente Programa de Medicina Interna, Departamento de Medicina Interna, Universidad del Cauca, Popayán-Colombia.

• Obesidad: hay una estrecha relación entre el IMC >25 Kg/m2y la OA debido a la alteración de aquellas articulaciones que soportan peso, con mayor afectación a nivel de las rodillas debido a excesiva carga articular. • Factores traumáticos como lesiones previas. • Actividades ocupacionales: se han encontrado fuertes asociaciones con ocupaciones como la agricultura, construcción y enseñanza de educación física debido a las múltiples veces que estas personas deben arrodillarse, ponerse en cuclillas y estar de pie más de 2 horas diarias. • Actividad física: gracias a diferentes investigaciones, actualmente se conoce que la actividad física estimula el crecimiento del cartílago articular para generar un mayor grosor, así mismo, se ha establecido que quienes están sometidos a inmovilidad constante pueden disminuir este grosor, pero hasta el momento las evidencias acerca de si es factor de riesgo o protector son contradictorias. La OA se clasifica según el American College of Rheumatology como primaria o idiopática y secundaria, que se asocia a diferentes factores causales reconocidos como trauma, alteraciones metabólicas, endocrinas, cirugías y anomalías congénitas; estas se pueden subdividir en localizada y generalizada según el número de articulaciones afectadas. El American College of Rheumatology también ha determinado criterios para clasificarla según su localización, así (ver Tabla 1, 2 y 3):

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OSTEOARTROSIS

Tabla 1. OA de rodilla

Tabla 2. OA de Cadera

Clinical OA: Presencia de dolor de rodilla y tres o más de las siguientes características: •> 50 años de edad • Rigidez matutina que dura 50 años de edad • Rotación interna de la cadera de 50 años de edad • Rigidez matutina que dura 1 hora Para hacer diagnóstico se requerían tres de estos criterios o uno más biopsia de la arteria temporal positiva para PMR. En 1981, Jones y Hazelman proponen que para hacer diagnóstico de PMR deben cumplirse todos los siguientes criterios: • VSG> 30 mm / hora o PCR> 6 mg / L • Dolor en hombro y en cintura pélvica • Exclusión de la Artritis Reumatoide o Artropatía Inflamatoria u otras condiciones como miopatía o malignidad • Rigidez matutina > 1 hora • Rápida respuesta a los corticoesteroides Chuang et al., en 1982 postulan todos los siguientes criterios: • Edad ≥ 50 • VSG> 40 mm / h • Dolor y rigidez bilateral de al menos dos de las siguientes áreas: brazos, cuello o torso, hombros, caderas o muslos > 1 mes • Exclusión de otras causas Por último, en 1984 Healey et al., consideran que el diagnóstico requiere que estén presentes todos los siguientes parámetros: • Dolor > 1 mes en cualquiera de las dos zonas cintura escapular o pélvica. • Rigidez matutina > 1 hora. • Elevación de la VSG (≤ 40 mm/h). • Exclusión de otros diagnósticos. • Respuesta rápida a la terapia diaria con esteroides a dosis bajas (prednisolona ≤ 20mg).

2.2. Epidemiología Los individuos mayores de 50 años son los más afectados. La incidencia anual de la enfermedad aumenta con la edad. La edad promedio de inicio es de 73 años, y las mujeres son afectadas con mayor frecuencia que los hombres. Los blancos de ascendencia del norte de Europa tienen una mayor incidencia de la enfermedad que las personas de raza negra o descendientes de América Latina.

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2.3. Fisiopatología Pese a los avances en el conocimiento de la PMR y ACG, su etiología es desconocida, su causa es probablemente multifactorial, resultado de la interacción de la edad, el medio ambiente y la susceptibilidad genética. La fisiopatología de ambas enfermedades es similar, existen alteraciones de la inmunidad celular que conduce a inflamación sistémica. En el examen histológico de alrededor del 16 al 20% de los pacientes con PMR, se demostró que cursan concomitantemente con ACG. La IL-1, IL-6 y factor de necrosis tumoral (TNF)-α juegan un papel importante en el desarrollo de la inflamación en la ACG, de igual manera el IFN-γ parece ser un elemento necesario en el desarrollo de vasculitis.

2.4. Signos y síntomas • El inicio de los síntomas suele ser subagudo. • 70% a 95% de los pacientes refiere dolor simétrico y rigidez en la cintura escapular. • 70% dolor en la cintura pélvica. • 50% en el cuello. • El dolor es de predominio matutino, es recurrente y puede ser incapacitante hasta para ejercer las funciones de autocuidado. • Aproximadamente el 30% de los pacientes tienen síntomas constitucionales concomitantes: fiebre, malestar general, anorexia, pérdida de peso. Al examen físico: • Es frecuente encontrar dolor que limita el movimiento activo de hombros y caderas, el movimiento pasivo generalmente no está comprometido. • A pesar de los síntomas subjetivos de la debilidad muscular, al examen físico la fuerza muscular debe ser normal a menos que se asocie otra condición. • En el 50% de los pacientes se puede encontrar inflamación de rodillas, muñecas, o en las articulaciones metacarpofalángicas. • Otros hallazgos reportados incluyen edema de los tejidos blandos, edema de manos, tobillos y pies, y síndrome de túnel carpiano. Estos hallazgos son comunes de las enfermedades inflamatorias y no específicos de la PMR. El diagnóstico diferencial debe hacerse con artritis reumatoide u otra artropatía inflamatoria si se encuentra una franca sinovitis de las manos o los pies, lo cual deberá corroborarse mediante pruebas de laboratorio.

Mayra Victoria Fernández Castro / Jaime Alberto Nates Burbano † Vasculitis de vasos pequeños por complejos inmunes Vasculitis crioglobulinémica Vasculitis IgA (Henoch-Schönlein) Vasculitis urticariana hipocomplementémica (anti-C1q) Vasculitis de vasos medianos Poliartenitis nodosa Enfermedad de Kawasaki

Enfermedad de Goodpasture Vénula Arteriola

Capilares

Arterias

Vena

Aorta Vasculitis de vasos pequeños asociadas a ANCA Poliangeítis microscópica Granulomatosis con poliangeítis (Wegener) Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Churg-Strauss) Vasculitis de vasos grandes Arteritis de Takayasu Arteritis de cédulas gigantes Figura 1. Nomenclatura de las vasculitis sistémicas según el Consenso Internacional de Chapel Hill, 2012. Fuente. Adaptada de: Jennette JC, et al., 2013

2.5. Diagnóstico

2.6. Tratamiento

El diagnóstico de PMR es básicamente clínico. La elevación de los reactantes de fase aguda sirve de apoyo diagnóstico. El 90% de los pacientes cursan con velocidad de sedimentación globular (VSG) superior a 40 mm/h. Otros hallazgos de laboratorio incluyen una elevación de la proteína C-reactiva (PCR), la anemia normocítica normocrómica, trombocitosis y la fosfatasa alcalina elevada. Si en los resultados de los paraclínicos complementarios encontramos elevación de las enzimas musculares, tales como la CK y la aldolasa, se debe considerar diagnóstico diferencial de dermatomiositis. En 1984, Healy et al., proponen que los pacientes mayores de 50 años, seronegativos para el factor reumatoide, tienen PMR si presentan cualquiera de las tres características clínicas: • Dolor y rigidez matutina de cuello, hombros, cintura pélvica. • Velocidad de sedimentación globular elevada. • Respuesta rápida a dosis bajas de esteroide. Se debe tener en cuenta el diagnóstico diferencial con tumores, infecciones crónicas, reacciones a fármacos y otras condiciones tales como artritis reumatoide seronegativa o polimiositis.

Desde 1951 los corticoesteroides han sido la piedra angular de la terapia para la PMR. El tratamiento adecuado con corticoesteroides permite a la mayoría de los pacientes permanecer libre de síntomas. La prednisona o prednisolona es el esteroide más comúnmente utilizado. Las dosis iniciales son de 15 a 20 mg/día, con lo cual se espera una respuesta dramática y desaparición casi total de los síntomas dentro de 1 a 5 días y una disminución gradual de los reactantes de fase aguda. Esta dosis debe mantenerse durante un mes y posteriormente empezar el descenso progresivo hasta la dosis mínima efectiva, la cual debe mantenerse por 1 o 2 años y algunos pacientes por un tiempo más prolongado. El uso de otros agentes inmunosupresores distintos es controvertido. Van der Veen et al., encontraron que dosis de 10 mg orales de metotrexato comparadas con placebo tenían el mismo número de recaídas y recibieron la misma dosis de prednisona total acumulada en comparación con los pacientes que recibieron placebo. También se encontraron resultados controversiales en estudios con infliximab. Los pacientes con PMR requieren seguimiento para vigilar los efectos adversos de los medicamentos y por la posible progresión a ACG.

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POLIMIALGIA REUMÁTICA (GENERALIDADES) Y ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES

3. ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES 3.1. Epidemiología Las vasculitis sistémicas son un grupo complejo de enfermedades caracterizadas por inflamación de la pared vascular inducida por mecanismos autoinmunes, lo que ocasiona su obliteración, trombosis, isquemia y destrucción. La expresión clínica depende del sitio, tipo y tamaño del vaso afectado y puede involucrar cualquier órgano (ver Figura 1). La arteritis de células gigantes (ACG), o arteritis de la arteria temporal, es una vasculitis caracterizada por la inflamación granulomatosa de medianos y grandes vasos. La ACG es la vasculitis más común en los blancos mayores de 50 años. El género femenino se afecta con el doble de frecuencia. La enfermedad tiene predilección por las personas del norte de Europa. En las paredes del vaso se encuentran células gigantes multinucleadas, con mayor frecuencia en las arterias temporales, pero también pueden estar comprometidas las ramas extracraneales de las arterias carótidas y del arco aórtico o las arterias vertebrales con menos frecuencia; la estenosis u oclusión de las arterias ciliares y oftálmicas puede provocar la pérdida de visión. La ACG y la PMR comparten características epidemiológicas, la incidencia de ACG es mucho mayor en las latitudes del norte, con una edad media de inicio de 74 años. ACG y PMR pueden representar los extremos de un mismo espectro, muchos pacientes, cerca del 40%, presentan características de ambas enfermedades en algún momento durante el curso de su enfermedad. La enfermedad comienza de manera gradual con síntomas constitucionales durante semanas o incluso meses, tales como fatiga, malestar general, fiebre, pérdida de peso y Polimialgia Reumática. Los síntomas específicos que se desarrollan a continuación son: la claudicación mandibular (molestia muscular masticatoria), cefalea reciente, sensibilidad del cuero cabelludo, especialmente el que cubre las arterias temporales, diplopía y pérdida de visión secundaria a la isquemia retiniana. Los pacientes también pueden tener pérdida del gusto o la audición. Alrededor del 30% de los pacientes tienen síntomas neurológicos, tales como neuropatías periféricas y ataques isquémicos transitorios (AIT). Alrededor del 10% de los pacientes tienen síntomas del tracto respiratorio, tales como dolor de garganta, tos y ronquera. La ACG puede afectar profundamente la calidad de vida de los pacientes, a pesar del tratamiento con glucocorticoides, aproximadamente el 18% al 22% de los pacientes con ACG tiene importantes daños

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estructurales que conducen a aneurismas de aorta, disección o insuficiencia de la válvula aórtica, y cerca de 5% a 15% de los pacientes tiene estenosis sintomática de los grandes vasos. Las alteraciones visuales se presentan en el 15% a 20% de los pacientes. En el 10% a 15% de los pacientes, la prednisona o su equivalente no se pueden reducir por debajo de 10 a 15 mg/d sin recaída o actividad de la enfermedad y la adición de los fármacos inmunosupresores debe tenerse en cuenta. Aproximadamente el 40% al 50% de los pacientes puede lograr una disminución de las dosis de prednisona a niveles fisiológicos, pero no toleran la suspensión completa, la duración prevista del tratamiento es de 2 a 3 años.

3.2. Fisiopatología La causa de la ACG se desconoce, pero la inflamación de los vasos es mediada por autoanticuerpos. Las células dendríticas, macrófagos y linfocitos Th1 entran en la pared del vaso a través de la vasa vasorum y se propagan a través de la adventicia arterial. Una pequeña fracción de los linfocitos T activados en la pared de la arteria es ampliada clonalmente. La causa de la expansión clonal es desconocida, pero puede ser mediada por un neoantígeno no identificado aún. Una amplia gama de citocinas proinflamatorias, factores de crecimiento y metaloproteinasas están asociados con la migración de células inflamatorias a través de la íntima arterial. Esta inflamación panarterial conduce a daño arterial, la proliferación de la íntima, y en última instancia, estrechamiento de la luz. El estrechamiento de la luz es responsable de eventos isquémicos (pérdida de la visión, accidente cerebrovascular y claudicación). La comprensión de cómo estas citoquinas participan en la inflamación podrá originar terapias mejor dirigidas tanto en la ACG y la PMR.

3.3. Signos y síntomas Un examen físico completo puede revelar una disminución del pulso y un aspecto nodular, tortuoso, engrosado o eritematoso de la arteria temporal, puede haber asimetría de la presión arterial o los pulsos; soplos de reciente aparición en la arteria carótida, el arco aórtico o sus ramas sugieren compromiso y un soplo de insuficiencia aórtica, la participación de la aorta. El 63% a 87% de los pacientes presenta cefalea, es el síntoma más común en la ACG. El 50% de

Mayra Victoria Fernández Castro / Jaime Alberto Nates Burbano † los pacientes presentan síntomas sistémicos que incluyen fiebre, pérdida de peso y mialgias. En más del 30% de los pacientes ocurre pérdida de visión, la complicación más temida de la ACG. El 27% de los pacientes desarrolla un aneurisma o estenosis de la aorta en algún momento durante el curso de su enfermedad. El 6% de los pacientes que desarrolla un aneurisma de aorta tiene síntomas compatibles con una disección del aneurisma. Alrededor del 40% de los pacientes presenta síntomas que no se consideran clásicos de ACG. Estos síntomas pueden incluir tos, dolor de garganta o dolor en la lengua. Otros síntomas incluyen dolor en la mandíbula al masticar y claudicación en miembros superiores o inferiores. La claudicación de las extremidades se produce cuando los vasos llegan a una estrechez crítica. El derrame cerebral y la pérdida de la visión puede ocurrir súbitamente, sin embargo, los pacientes pueden tener síntomas inespecíficos antes que se haga el diagnóstico de ACG.

3.3.1. Pérdida de la visión La pérdida de visión es el evento isquémico más frecuente en la fase activa de la ACG. La pérdida de visión en el 80% a 90% de los casos se produce por la oclusión de la arteria central de la retina, alrededor del 10% por oclusión de las arterias cilioretinales. El tratamiento con corticoesteroides es muy eficaz en la prevención de pérdida visual. Aunque no hay ensayos clínicos que apoyen este punto, la discapacidad visual pocas veces se produce después de iniciado el tratamiento con glucocorticoides, y la frecuencia de eventos isquémicos asociados a ACG ha disminuido de 60% en la era pre-esteroides, a 15 % a 20% en series recientes. Adicionalmente, los glucocorticoides se oponen a la progresión y la irreversibilidad de la pérdida visual en pacientes con defectos parciales o eventos transitorios. El diagnóstico oportuno y el tratamiento precoz reducen la frecuencia de eventos vasculares oclusivos irreversibles en pacientes con ACG, sin embargo, las complicaciones isquémicas no siempre pueden atribuirse a un retraso en el diagnóstico. En el 26% de los pacientes, la pérdida de visión se produce poco después de la aparición de los síntomas, y en un subgrupo importante de pacientes, esta complicación es la principal o incluso la única manifestación de la ACG. Además, varios estudios indican que la pérdida visual es más frecuente entre los pacientes que no tienen una sorprendente respuesta inflamatoria sistémica, lo que hace más difícil el diagnóstico precoz.

3.3.2. Complicaciones de grandes vasos Se ha documentado una mayor frecuencia de aneurismas de aorta, sobre todo en la aorta torácica (17,3 veces más) y los abdominales (2,4 veces más) que en la población general. Es probable que esta mayor incidencia esté relacionada con el aumento en la expectativa de vida y el mayor uso de diagnóstico imagenológico. Los resultados de necropsias o biopsias de piezas quirúrgicas de pacientes ACG, en los que se encuentra presencia de infiltrados inflamatorios en la aorta, hacen pensar que los aneurismas se desarrollan como consecuencia de la persistencia de la actividad subclínica, adicionalmente, el desarrollo de la dilatación significativamente más frecuente en la aorta torácica, sugiere que, además de la actividad inflamatoria persistente, los factores relacionados con la naturaleza del tejido diana, las diferencias estructurales o tal vez la alta presión que actúa sobre la aorta torácica pueden tener un papel en la dilatación de la pared debilitada; en otras observaciones se ha documentado que las lesiones granulomatosas se encuentran principalmente en la necropsia o piezas quirúrgicas obtenidas a principios del curso de la enfermedad, mientras que la intensidad de los infiltrados inflamatorios era relativamente menor entre los pacientes que habían recibido glucocorticoides. Es posible que cuando se inicia el tratamiento el daño ya esté hecho. El tratamiento con glucocorticoides depende de la respuesta clínica y de laboratorio. No está claro si el descubrimiento de los aneurismas de aorta en pacientes aparentemente en remisión implique cambio en el manejo terapéutico. Se desconoce si el desarrollo de las anomalías estructurales de la aorta se puede reducir o prevenir con cambios en la dosis y la duración de tratamiento con glucocorticoides. La verdadera prevalencia de estenosis de grandes vasos es probablemente mayor, ya que los pacientes no son estudiados de forma rutinaria para detectarlos. El tratamiento con glucocorticoides generalmente mejora los síntomas, pero el flujo sanguíneo normal a través de los vasos estenóticos no es restaurado. Como resultado, algunos pacientes son remitidos para cirugía de bypass o angioplastia. La re-estenosis es frecuente, pero el manejo repetido hasta tres veces resultó en una tasa de éxito global de la permeabilidad de casi el 90%.

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POLIMIALGIA REUMÁTICA (GENERALIDADES) Y ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES

3.4. Métodos de diagnóstico de la arteritis de células gigantes El médico debe considerar el diagnóstico de ACG para cualquier paciente mayor de 50 años que se presenta con aparición de cefalea o dolor de nuevas características, velocidad de sedimentación globular muy elevada, pérdida brusca de visión, PMR y fiebre prolongada. Los pacientes con arteritis de células gigantes (ACG) suelen experimentar una notable mejoría con el tratamiento con glucocorticoides. El alivio de los síntomas que los pacientes experimentan es tan notable que la respuesta rápida al tratamiento es una de las características requeridas para el diagnóstico de ACG en pacientes en los que se carece de confirmación histopatológica. Por otra parte, a pesar de que las complicaciones de la ACG son en ocasiones fatales, la mayoría de los estudios indican que la enfermedad no disminuye la esperanza de vida en la mayoría de los pacientes. El tratamiento de la ACG es generalmente visto como muy gratificante. Similar a PMR, ninguna prueba serológica es confirmatoria de ACG. El diagnóstico se basa en los síntomas clínicos y la presencia de reactantes de fase aguda anormales. Más del 90% de los pacientes tiene una elevación de la VSG. La fosfatasa alcalina, PCR y las plaquetas elevadas no son infrecuentes. La biopsia de arteria temporal es considerada el estándar diagnóstico de ACG. La sensibilidad de la biopsia, en la detección de GCA, es cerca del 50%. El rendimiento de la biopsia se relaciona con la probabilidad pretest, lo que explica por qué en algunas series de oftalmología de pacientes con anomalías visuales, tienen rendimientos de hasta el 80%. La biopsia de la arteria temporal contralateral añade muy poco a la sensibilidad de la prueba. Imágenes de la luz del vaso con arteriografía o angioresonancia pueden revelar estenosis o aneurismas. La arteria subclavia, la arteria carótida y la aorta ascendente son las zonas más comúnmente afectadas. Otras ramas arteriales, como las arterias mesentéricas y renales, también pueden verse afectadas. Células gigantes multinucleadas están presentes en aproximadamente el 50% de los casos, pero no son requisito para hacer el diagnóstico de la arteritis de células gigantes.

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3.4.1. Técnicas de imagen Los métodos no invasivos son muy solicitados en la ACG para confirmar vasculitis en curso, para evaluar su alcance e intensidad, para supervisar su curso y para evaluar la inflamación durante su remisión clínica. La Ecografía Doppler puede revelar la anatomía y las características del flujo de los vasos pequeños. Varios investigadores notaron un efecto de halo alrededor de la arteria temporal en pacientes con signos clínicos de actividad. El halo es un hallazgo específico, mientras que su sensibilidad es baja (40%). El halo confirma el diagnóstico de ACG, pero su ausencia no lo excluye. La inflamación temprana de la adventicia no produce el efecto de halo. El Doppler color requiere entrenamiento especial, la ecografía, aunque útil, no puede sustituir la biopsia de la arteria en la práctica clínica. La gammagrafía con Galio 67 es ampliamente utilizada en el diagnóstico de infecciones, linfomas y trastornos granulomatosos como resultado de su capacidad de unión a la superficie de los macrófagos activados. En el futuro, la gammagrafía con Galio puede llegar a ser un método no invasivo útil para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con ACG. La angiografía, TC y RM se han convertido en métodos rápidos y fiables para evaluar la anatomía y la luz de los vasos. Cada método proporciona diferente información sobre la estenosis, oclusión, dilatación, aneurisma, así como de la irregularidad de la pared, y cada uno tiene sus propias ventajas. Tanto la TC con contraste y ciertas secuencias de resonancia magnética tienen el potencial de proporcionar también datos sobre la pared del vaso (grosor y cambios inflamatorios perivasculares) y puede tener utilidad en la estimación de la carga y la actividad de la enfermedad. La aortitis en la arteritis de células gigantes conduce a la dilatación y formación de aneurismas, que pueden ser detectados por TC y RM. TC de alta resolución puede ser óptimo para detectar las irregularidades y el engrosamiento de la pared de la aorta. La resonancia magnética puede ser capaz de detectar el edema de la pared, un parámetro potencialmente importante en el seguimiento de la respuesta a la terapia. La sensibilidad de la resonancia magnética es desconocida, los pacientes con signos inequívocos de actividad de la enfermedad pueden carecer de engrosamiento de la pared o edema en la RM. El diagnóstico de la ACG se resume en la Figura 2.

Mayra Victoria Fernández Castro / Jaime Alberto Nates Burbano † Sospecha clínica de ACG Biopsia positiva Diagnostico confirmado

Biopsia de arteria temporal contralatera > 10mm*

Biopsia negativa Sospecha clínica alta

Ecografía dúplex Angio-resonancia PET

Sospecha clínica baja Tratar y valorar respuesta clínica y analítica**

Diagnóstico descartado

Figura 2. Algoritmo diagnóstico de la ACG (PET: tomografía por emisión de positrones) Fuente. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0014256515001101.

3.5. Enfoque Terapéutico 3.5.1. Glucocorticoides A los pacientes con ACG se les prescribe 40 a 60 mg de prednisona o su equivalente al día durante las primeras semanas después del diagnóstico. No parece haber ninguna diferencia entre los glucocorticoides orales o endovenosos en términos de eficacia o la posibilidad de prevenir la pérdida visual posterior. Las dosis iniciales mayores y menores de 40 a 60 mg/día también se utilizan para inducir la remisión en algunos pacientes. Los esquemas de disminución gradual después de los primeros meses de tratamiento son heterogéneos, pero por lo general tienen por objeto alcanzar una dosis de mantenimiento de 5 a 7,5 mg de prednisona por día, de 8 a 12 meses después del diagnóstico. Varios estudios han demostrado que la administración de los glucocorticoides en días alternos es menos eficiente en el mantenimiento de la remisión en la ACG y puede ser perjudicial porque no logra controlar la enfermedad con mayor eficacia que el tratamiento diario. La pérdida de la visión tardía se presenta en aproximadamente 1% de los pacientes tratados con un régimen diario de los glucocorticoides. Con prednisona en días alternos, el porcentaje de pacientes que recayeron varía en diferentes series entre el (64% a 83%). Durante la fase de mantenimiento de la terapia, algunos pacientes necesitan dosis más altas de mantenimiento de 5,0 a 7,5 mg de prednisona por día. Por otra parte, algunos pacientes entran en remisión prolongada sin tratamiento o después de cursos cortos de glucocorticoides. La respuesta de la enfermedad a la prednisona es muy rápida y eficaz, casi todos los pacientes tratados con corticoides a largo plazo desarrollan compli-

caciones relacionadas con la terapia. Cerca del 86% de los pacientes sufre efectos secundarios, un 58% experimenta más de un efecto adverso durante una mediana de seguimiento de 10 años. El 70% desarrolla reacciones adversas graves tales como la diabetes inducida por corticoesteroides, la necrosis avascular, el glaucoma o fracturas vertebrales; la osteoporosis inducida por corticoesteroides es una conocida complicación por el uso a largo plazo de esteroides. Los medicamentos como el calcio, la vitamina D y agentes anti reabsorción se debe considerar en todos los pacientes que reciben corticoesteroides durante más de 3 meses. La detección de la osteoporosis con la densitometría ósea en pacientes que reciben terapia con corticoesteroides es una intervención tan importante como la prescripción de esteroides para prevenir la ceguera. Los efectos colaterales están relacionados con las dosis acumuladas de corticoesteroides y las comorbilidades previas a su uso, como el síndrome metabólico y la baja densidad mineral ósea, situaciones que pueden verse exacerbadas con el tratamiento con glucocorticoides. La alta incidencia de complicaciones del manejo con glucocorticoides, junto con el hecho de que el 40% al 50% de los pacientes son incapaces de disminuir en forma gradual la prednisona por completo después de 2 a 3 años, ha motivado la búsqueda activa de agentes ahorradores de corticoides. Tres opciones se han investigado en ensayos clínicos aleatorios: metotrexato, pulsos endovenosos de metilprednisolona en el inicio de la terapia y la inhibición del factor de necrosis tumoral específico (TNF) alfa con infliximab. 3.5.1.1. Pulsos con metilprednisolona El tratamiento con metilprednisolona intravenosa (1gm/día durante 3 días consecutivos), seguido

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de prednisona, resultó en una mayor proporción de pacientes que alcanzaron una dosis diaria de prednisona menor o igual a 5 mg/día en la semana 36. La utilidad clínica de la utilización de pulsos de metilprednisolona al inicio de la terapia en la ACG requiere más estudios. Aunque el nivel de evidencia es bajo, los pulsos de metilprednisolona intravenosa son razonables cuando se produce pérdida de visión, sin embargo, el propósito principal de un pulso de glucocorticoides es prevenir complicaciones en lugar de mejorar el déficit ya existente. La mayoría de los pacientes tienen mejoría de la agudeza visual después de los pulsos de glucocorticoides, aunque objetivamente solo el 4% de los pacientes tiene mejoría. 3.5.1.2. Metotrexato La eficacia del metotrexato (7,5 a 20 mg por semana) para mantener la remisión inducida por glucocorticoides y la disminución de las dosis de glucocorticoides ha sido estudiada pero los resultados de esos ensayos han sido contradictorios. Un reciente meta-análisis de los datos individuales de tres ensayos indicó que el tratamiento con metotrexato reduce la probabilidad de recaída de la enfermedad en comparación con el placebo, pero la magnitud del efecto fue pequeño. 3.5.1.3. Infliximab El TNF es altamente expresado en la ACG, lo que ha llevado a los investigadores a estudiar la inhibición de TNF-α como un modulador de la ACG. Sin embargo, parece no desempeñar un papel crítico en la patogenia de la ACG, el bloqueo del TNF con infliximab no fue suficiente para suprimir la actividad de la enfermedad en el ACG. En la actualidad, ninguna intervención terapéutica ha demostrado que logre el beneficio clínico provocado por los glucocorticoides en la ACG. El infliximab no mejoró la durabilidad de la remisión ni redujo la dosis acumulativa de esteroides.

3.5.2. Ácido acetil salicílico (ASA) Se ha estudiado si la terapia antiplaquetaria reduce el riesgo de complicaciones isquémicas intracraneanas en pacientes con ACG. Se ha demostrado que el tratamiento previo con terapia antiplaquetaria (principalmente con ASA) se asocia con una frecuencia significativamente menor de eventos isquémicos en pacientes en los que hay ACG. Los pacientes que tomaron dosis bajas de ASA (100 mg/día) tenían cinco veces menos probabilidades de presentar complicaciones visuales o un evento cerebral. El riesgo de un mayor deterioro visual después del inicio del

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tratamiento con glucocorticoides se redujo entre los pacientes tratados con aspirina, aunque el número total de pacientes con pérdida de la visión después del tratamiento con glucocorticoides era demasiado pequeño para extraer conclusiones definitivas. Hallazgos similares fueron reportados por Lee et al., en pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios o terapia anticoagulante. Cuando los pacientes con ACG toman ASA, warfarina, o clopidogrel, el desarrollo de un evento isquémico se redujo de 48% a 16% (P 45 minutos - Dolor o limitación en cadera - FR o anti CCP negativo - Ausencia de otra afección articular CRITERIOS ULTRASONOGRÁFICOS - Al menos un hombro con bursitis deltoidea o tenosinovitis bicipital o sinovitis glenohumeral y al menos una cadera con sinovitis o bursitis trocantérica - Ambos hombros con bursitis subdeltoidea, tenosinovitis bicipital o sinovitis glenohumeral CRITERIOS REQUERIDOS: edad mayor o igual a 50 años, dolor de hombros bilateral, aumento de VSG o PCR Con solo criterios clínicos, una puntuación de > o igual a 4 tiene una sensibilidad de 68% y una especificidad de 78% para diferenciar PMR de otros trastornos Con la combinación de criterios clínicos y ecográficos, una puntuación > o igual a 5 tiene una sensibilidad de 66% y especificidad de 81% para diferenciar PMR de otros trastornos. Fuente. Elaboración propia

Tabla 2. Diagnósticos diferenciales PMR. PATOLOGÍA NO INFLAMATORIA DEL HOMBRO: - Patología del manguito de rotadores - Capsulitis retráctil - Artrosis de hombro DE COLUMNA CERVICAL: - Canal cervical estrecho - Espondilosis cervical OTRAS: - Fibromialgia - Poliartrosis - Fármacos: enalapril, metoprolol, dipiridamol, estatinas. - Neoplasias: Solidas (riñón, estómago, colon, páncreas, pulmón, próstata, ovario, útero). Hematológicas: (mielodisplasia, leucemia, linfoma, mieloma o amiloidosis). - Endocrinopatías: hipovitaminosis D, hipotiroidismo, hipoparatiroidismo. - Infecciones: endocarditis infecciosa, hepatitis C, HIV, Tuberculosis, Brucelosis. - Trastornos neurológicos: Enfermedad de Parkinson.

elevación de la VSG (velocidad de sedimentación globular) mayor a 40mm/h, aunque se han evidenciado casos hasta en el 6-20% de pacientes con valores menores de 30mm/h. De igual manera, la PCR (proteína C reactiva) es un marcado con alta sensibilidad para esta enfermedad e incluso suele estar elevada con mayor frecuencia que la VSG. Otros laboratorios como son los anticuerpos antinucleares, anticuerpos contra el péptido citrulinado y factor reumatoideo, en caso de ser positivos, debe descartarse otro tipo de diagnóstico. La ultrasonografía detecta particularmente las anormalidades de las estructuras periarticulares, mejorando la especificidad para la clasificación de PMR. Es de gran utilidad en casos de pacientes con PMR y marcadores inflamatorios negativos al igual que la Resonancia Magnética. La radiografía convencional de las articulaciones afectadas generalmente suele ser normal. Dada la respuesta favorable y efectiva de los corticoesteroides a dosis bajas, este se utiliza en la práctica clínica como “test diagnostico”, esperando ver una mejoría a las 48-72 horas de iniciado el tratamiento, pero esta no es una práctica que deba hacerse todo el tiempo, ya que expone a los riesgos inherentes del uso de corticoides, además de enmascarar otro tipo de diagnósticos.

6. Diagnósticos diferenciales Para llegar al diagnóstico de PMR es pertinente descartar previamente las patologías que pueden presentarse como cuadro polimiálgico, principalmente se debe descartar la Artritis Reumatoidea del anciano o de inicio tardío, también otras como patologías inflamatorias, neoplasias, trastornos neurológicos, endocrinos. Las principales patologías se muestran en la siguiente tabla (ver Tabla 2).

7. Tratamiento

PATOLOGÍA INFLAMATORIA: Artritis Reumatoidea de inicio tardío Espondiloartritis de inicio tardío Conectivopatías (LES, Sjogren, Polimiositis) ACG y otras vasculitis Fuente. Elaboración propia

Los pacientes con PMR tienen una rápida y excelente respuesta al tratamiento con glucocorticoides a dosis bajas. Se ha demostrado efectividad con una dosis de 15-20mg de prednisona en dosis única diaria o fraccionada cada 12 horas, con esto la mayoría de pacientes muestran una mejoría en menos de

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POLIMIALGIA REUMÁTICA

1 semana, incluso algunos pacientes mejoran en 24 horas. La indicación terapéutica es continuar esta dosis inicial por 2 a 4 semanas y posteriormente reducirla en dosis de 2,5mg cada 2 a 4 semanas hasta una dosis de 10mg/día; esta dosis se utiliza como mantenimiento durante un mes, a partir de este momento el descenso se realizará a ritmo más lento, a dosis de 1 a 2.5mg cada mes hasta la suspensión del tratamiento. La mayoría de pacientes requieren tratamiento durante 12 a 24 meses. Muchos pacientes, tras el descenso de dosis, presentan recaídas, lo que obliga a mantener dosis bajas de esteroides a largo plazo, poniendo a riesgo de efectos secundarios como osteoporosis, haciendo indicativo formular profilácticamente calcio más vitamina D y eventualmente bifosfonatos. Un factor de riesgo para estas recaídas es el sexo femenino, el inicio a dosis altas de esteroides o su rápido retiro, además de niveles elevados de PCR. La dosis de prednisona en la fase de recaída debe ser menor de 5mg/día, lo más aconsejable es igualar la dosis previa con la que el paciente se encontraba asintomático. Es importante tener en cuenta que con el tratamiento con corticoesteroides se debe obtener normalización de los marcadores de inflamación en pocas semanas. Se ha demostrado utilidad con metilprednisolona intramuscular, la cual requiere de igual manera reducciones paulatinas de la dosis. Como búsqueda de nuevas alternativas terapéuticas, múltiples ensayos han estudiado la utilidad del Metotrexate, sin embargo, los resultados son contradictorios; puede ser usado como ahorrador de esteroides y como reductor de frecuencia de recaídas. Con respecto a la terapia biológica, no se ha logrado demostrar utilidad con los anti-TNF (Infliximab). Se están estudiando otras terapias biológicas como es el caso de terapias contra Interleucina 1, 6 y 17. En cuanto a pronóstico, la calidad de vida de los pacientes con PMR se ve comprometida en sus inicios, pero con el uso de esteroides se obtiene mejoría significativa.

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8. BIBLIOGRAFÍA recomendada Salvarani C, Cantini F, Hunder G.Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis. Lancet. 2008; 372: 234-45 Gonzalez-Gay MA, Rueda Gotor J. Arteritis de células gigantes. Polimialgia Reumatica. Arteritis de Takayasu. En: Alperi M, ed. MANUAL SER de enfermedades Reumáticas. Barcelona: Elsevier; 2014. p. 397-409 Dasgupta B, Cimmino MA,  Maradit-Kremers H,  Schmidt WA, Schirmer M, Salvarani C, et al. 2012 provisional classification criteria for  polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2012; 71 (4): 484-92 Van Hecke O. Polymyalgia rheumatica Diagnosis and management. Australian Family Physician. 2011; 40 (5): 303-306 Bahlas S, Ramos-Remus C, Davis P. Clinical outcome of 149 patients with polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. J Rheumatol. 1998; 25 (1): 99-104 Przygoda P, Catoggio L, Soriano E, Imamura P, Camera L, Kaplan R, et al. Actualización en polimialgia reumática. Medicina (B. Aires). 2002; 62(4): 358-364 Sánchez Ruiz-Granados E, Del Castillo Madrigal M, Romero Jiménez MJ. Pleural and pericardial effusion in a patient with polymyalgia rheumatica: A case presentation. Departamento de Medicina Interna, Hospital Infanta Elena, Huelva, España. Reumatología Clínica. 2013; 9(6): 376-378. González-Gay MA, Amoli MM, Garcia-Porrua C, Ollier WE. Genetic markers of disease susceptibility and severity in giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Semin Arthritis Rheum. 2003; 33 (1): 38-48 González-Gay MA, Prieto-Peña D, Martínez-Rodríguez I, Calderon-Goercke M, Banzo I, et al. Early large vessel systemic vasculitis in adults. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2019;33(4):101424. Gonzalez-Gay MA. Genetic epidemiology. Giant cell arteritis and  polymyalgia rheumatica. Arthritis Res. 2001; 3 (3): 154-7 Gazitt T, Kibari A, Nasrallah N, Abu Elhija M, Zisman D. Polymyalgia Rheumatica: The Great Imitator. Isr Med Assoc J. 2019;21(9):627-628. Elling P, Olsson AT, Elling H. Variaciones sincrónicas de la incidencia de arteritis temporal y polimialgia reumática en diferentes regiones de Dinamarca; asociación con epidemias de infección por Mycoplasma pneumoniae. J Rheumatol. 1996; 23 (1): 112-9 Fors C, Bergström U, Willim M, Pilman E, Turesson C. Validity of polymyalgia rheumatica diag-

Yany Magaly Chamorro Melo noses and classification criteria in primary health care. Rheumatol Adv Pract. 2019; 3(2): rkz033. doi: 10.1093/rap/rkz033 Hernández-Rodríguez J, Cid MC, López-Soto A, Espigol-Frigolé G, Bosch X. Treatment of Polymyalgia Rheumatica. Arch Intern Med. 2009; 169 (20): 1839-50 Elling P, Olsson AT, Elling H. Synchronous variations of the incidence of temporal arteritis and polymyalgia rheumatica in different regions of Denmark; association with epidemics of Mycoplasma pneumoniae infection. J Rheumatol. 1996; 23: 112-9 González-Gay MA, Prieto-Peña D, Martínez-Rodríguez I, Calderon-Goercke M, Banzo I, et al. Early large vessel systemic vasculitis in adults. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2019; 33(4): 101424

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XV

VASCULITIS SISTÉMICAS (Generalidades) Hernando Vargas-Uricoechea*, Hernando David Vargas Sierra**, Jaime Alberto Nates Burbano***

1. Introducción Las vasculitis sistémicas se caracterizan por la inflamación y oclusión de arterias de diferentes calibres, como consecuencia de un proceso autoinmune, el cual ocasiona isquemia de los territorios irrigados. Todo ello, da lugar a un amplio espectro de manifestaciones clínicas, dependiendo del calibre y la localización de los vasos afectados. Se pueden diferenciar los cuadros primarios y los secundarios a otra enfermedad de base, como son las infecciones, enfermedades reumáticas y autoinmunes, tumores, síndromes de hipersensibilidad a fármacos o enfermedad del suero. Las vasculitis producen un gran espectro de síntomas oscilando entre cuadros benignos autolimitados y cuadros severos, con gran compromiso sistémico, y con una historia natural que puede ser potencialmente fatal. La clínica de estas enfermedades viene dada por la expresión de la isquemia a los tejidos irrigados por los vasos comprometidos, además de presentar fiebre, baja de peso y compromiso estado general que acompañan frecuentemente a la inflamación sistémica. Poco se conoce acerca de la distribución poblacional de las * Médico y cirujano, especialista en medicina interna y endocrinología, MSc. En epidemiología, candidato a PhD en Ciencias Biomédicas, Profesor Asociado y Director del Grupo de Estudio de Enfermedades Metabólicas, Departamento de Medicina Interna, Universidad del Cauca, Popayán-Colombia. **Médico Residente, Programa de Medicina Interna, Departamento de Medicina Interna, Universidad del Cauca, Popayán-Colombia. ***Médico especialista en Medicina Interna y Reumatología. Profesor Titular del Departamento de Medicina Interna, Universidad del Cauca; jefe del servicio de Hospitalización de Medicina interna, Hospital Universitario San José, Popayán, Colombia.

vasculitis, los escasos datos publicados al respecto demuestran que la arteritis de Takayasu es la más frecuente en países como Brasil, Colombia y México; mientras que, en Chile y Perú son la granulomatosis de Wegener y la poliangeítis microscópica, respectivamente. Globalmente, las incidencias anuales de granulomatosis de Wegener y de la Poliangeítis microscópica son relativamente similares, y varían entre 2 y 12 casos por millón de habitantes al año, con una prevalencia que se encuentra entre 23 a 160 casos por millón de personas. El diagnóstico de vasculitis sistémica se basa en la presencia de un cuadro clínico compatible con afectación de órganos blanco, descartando aquellas patologías que, sin ser vasculitis, pueden simularlas, junto a ciertos hallazgos clínicos, serológicos, inmunológicos, histológicos y angiológicos. Clásicamente, las vasculitis se han clasificado de acuerdo a los conceptos emanados en 1992 en la llamada Conferencia de Chapel Hill, la cual toma en cuenta los siguientes aspectos: manifestaciones clínicas e histopatológicas, tamaño de los vasos comprometidos, presencia de marcadores serológicos, por ejemplo los anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA), tejido comprometido (demostrado por inmunohistoquímica —IH—). Posteriormente, la clasificación basada en el predominio del calibre de los vasos afectados fue revisada en el Consenso Internacional de Chapel Hill de 2012, donde se actualizó la nomenclatura y se agregaron nuevas categorías (vasculitis asociadas a ANCA, vasculitis de vaso variable y de órgano único). Dicha nomenclatura se resume en la Figura 1 y en la Tabla 1. Las vasculitis tienen una baja prevalencia, y un amplio espectro de manifestaciones clínicas y diagnósticos diferenciales. Para disminuir la morbilidad y

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VASCULITIS SISTÉMICAS GENERALIDADES

mortalidad asociadas a estos trastornos se requiere un diagnóstico e intervención oportunos, por lo que es necesario un alto índice de sospecha diagnóstica y la participación de un equipo multidisciplinario. Otro abordaje para la clasificación de las vasculitis es de acuerdo a su etiología (autoinmunidad humoral, pauci-inmunes, infecciosas, mediadas por lesión celular, etc.). Es importante resaltar que, según la clasificación de Chapel-Hill, la presencia de lesiones de vasos pequeños es incompatible con el diagnóstico de vasculitis de vasos de mediano calibre, así ocasionalmente se encuentren lesiones de arterias medianas en vasculitis de pequeños vasos. Adicionalmente, se debe enfatizar que los glomérulos son capilares, es decir, vasos de pequeño calibre. Por ende, si hay glomerulonefritis, hay vasculitis de pequeños vasos.

Tabla 1. Clasificación de las diferentes vasculitis Vasculitis de grandes vasos - Arteritis de Takayasu - Arteritis de Células gigantes Vasculitis de medianos vasos - Poliarteritis nodosa - Enfermedad de Kawasaki Vasculitis de pequeños vasos - Arteritis asocidas a ANCAs - Polaingeítis microscópica - Granulomatosis con Poliageítis (anteriormente granulomatosis de Wegener) - Granulomatosis eosinofílica con Poliageítis (Churg-Strauss) - Vasculitis de pequeños vasos complejos inmunes - Enfermedades anti-membrana basal glomerular - Vasculitis crioglobulinémica - Vasculitis IgA (Schönlein-Henoch) - Vasculitis uticarial hipocomplementémica (vasculitis anti-C1q) Vasculitis de vasos de tamaños variable - Enfermedad de BehÇet - Síndrome de Cogan Vasculitis de un único órgano - Angeítis cutánea leucocitoclástica - Arteritis cutánea - Vasculitis primariadel sistema nervioso central - Aortitis aislada - Otras Vasculitis asociada con enfermedad sistémica - Vasculitis lúpica - Vasculitis reumatoidea - Vasculitis en sarcoidosis - Otras Vasculitis asociada con probable etiología - Vasculitis crioglobulinémica asociada con Hepatitis C - Vasculitits asociada con Hepatitis B - Aeortitis asociada a Sífilis - Vasculitis por complejos inmunes asociada a mediciamentos - Vasculitis asociada a ANCAs y medicamentos - Vasculitis asociada a Cáncer - Otros

Fuente. Adaptada de Jennette JC, et al. Arthritis Rheum, 2013

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Vasculitis de vasos pequeños por complejos inmunes Vasculitis crioglobulinémica Vasculitis IgA (Henoch-Schönlein) Vasculitis urticariana hipocomplementémica (anti-C1q) Vasculitis de vasos Medianos Poliartenitis nodosa Enfermedad de Kawasaki

Aorta

Arterias

Enfermedad de Goodpasture Vénula Arteriola Capilares

Vena

Vasculitis de vasos pequeñoas asociadas a ANCA Polaingeítis micróscopica Granulomatosis con poliangeítis (Wegener) Granulomatosis eosinfílica con poliangeítis (Churg - Strauss) Vasculitis de vasos grandes Arteritis de Takayasu Arteritis de células gigantes

Figura 1. Nomenclatura de las vasculitis sistémicas según el Consenso Internacional de Chapel Hill, 2012. Fuente. Adaptada de Jennette JC, et al. Arthritis Rheum., 2013

2. FISIOPATOGENIA DE LAS VASCULITIS La inflamación vascular suele ocurrir por 3 de los siguientes tres mecanismos: a. Lesión directa sobre el vaso por algún agente: este es el mecanismo menos reconocido como responsable de las vasculitis. Se han descrito en relación con agentes infecciosos (virales o bacterianos), embolias de colesterol e inyección de ciertos materiales tóxicos (ej. Abuso de drogas). b. Procesos inflamatorios dirigidos sobre algún componente de la pared vascular: se describen anticuerpos antimembrana basal, que pueden causar capilaritis en pulmones o en riñones, con anticuerpos dirigidos contra el endotelio. c. Compromiso secundario a un proceso inflamatorio no relacionado directamente a los vasos: este es el mecanismo que con mayor frecuencia se identifica en la patogenia de las vasculitis, en él la formación de complejos inmunes juega un importante papel. Cualquier antígeno que permanezca por un tiempo suficiente a nivel intravascular es capaz de generar la producción de anticuerpos, que unidos al antígeno forman complejos inmunes en la circulación y pueden depositarse e iniciar fenómenos inmunológicos lesivos. Los mecanismos inmunes involucrados en el desarrollo de las vasculitis se han clasificado en cuatro tipos:

Hernando Vargas-Uricoechea / Hernando David Vargas Sierra / Jaime Alberto Nates Burbano a. Alergias: la reacción de hipersensibilidad de tipo I es el punto central asociada generalmente a la producción de IgE en respuesta a algún agente ambiental, generando activación de plasmocitos y de basófilos y mastocitos además de eosinófilos, liberando mediadores que producen reacciones alérgicas, por ejemplo, el Síndrome de Churg Strauss y la Vasculitis urticariforme. b. Autoanticuerpos: las reacciones de hipersensibilidad tipo II involucran la producción de autoanticuerpos tipo IgM o IgG. En este grupo los anticuerpos más importantes reconocidos son los anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA) y los anticuerpos contra el endotelio (AECA). Los ANCA son detectados por técnicas de inmunofluorescencia, que reconoce dos patrones: fluorescencia granular citoplasmática (cANCA) o fluorescencia perinuclear (pANCA). También se pueden detectar los antígenos blanco de los ANCA a través de técnica de ELISA, pudiendo reconocer a la proteinasa-3 (PR3) en el caso de los cANCA y a la Mieloperoxidasa (MPO) en el caso del pANCA, por ejemplo, la Vasculitis de Wegener, la Poliangiitis microscópica y la vasculitis de Churg Strauss. c. Los AECA se pueden detectar por técnica de ELISA, constituyen un grupo de autoanticuerpos, cuyo antígeno no está aún muy bien definido. Se pueden encontrar en una serie de vasculitis primarias (enfermedad de Kawasaki, granulomatosis de Wegener) o secundarias, y no es claro si juegan un papel patogénico (o si se trata de un epifenómeno). d. Complejos inmunes: representan una reacción de hipersensibilidad tipo III. Sólo en dos entidades se ha identificado el antígeno circulante en los complejos inmunes: antígeno de hepatitis B en la Poliarteritis nodosa y antígeno de la Hepatitis C en algunos pacientes con Crioglobulinemia mixta esencial. Otro ejemplo de estas vasculitis es el Púrpura de Schönlein-Henoch, en la que se identifican complejos inmunes que contienen IgA. e. Hipersensibilidad mediada por linfocitos T: representan una reacción de hipersensibilidad tipo IV. Ejemplos de estas vasculitis son la arteritis de la Temporal y la arteritis de Takayasu, ambas vasculitis de grandes arterias.

3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y SÍNDROMES ASOCIADOS Los síntomas iniciales en las vasculitis pueden ser diversos y sutiles, con una variación significativa entre los pacientes afectados con la misma enfermedad. En general, presentan un patrón de recaída-remisión, por lo que es importante distinguir la actividad del daño crónico y considerar los datos de enfermedad persistente, así como los efectos secundarios atribuibles al tratamiento. Cada padecimiento presenta manifestaciones específicas relacionadas con los órganos afectados, aunque existen síntomas comunes entre los distintos tipos de vasculitis. El reconocimiento de un fenotipo clásico ayuda a orientar el diagnóstico, aunque las presentaciones atípicas son frecuentes. Los síntomas constitucionales son comunes a los distintos tipos de vasculitis y comprenden astenia, malestar general, artralgias, mialgias, fiebre y pérdida de peso. Las manifestaciones cutáneas (nódulos, púrpura palpable, livedo reticularis, úlceras e infartos cutáneos) y la neuropatía periférica (mononeuritis múltiple y polineuropatía) con predominio en miembros inferiores, son comunes en las vasculitis de calibre mediano y pequeño. Por lo general, los pacientes con una vasculitis sistémica se presentan con “síntomas sistémicos”, los cuales son inespecíficos, y surgen como resultado de la liberación de mediadores inflamatorios, entre estos signos y síntomas se destacan: fiebre, sudoración, astenia, pérdida de peso, artralgias, mialgias y elevación de los reactantes de fase aguda. Por otra parte, las manifestaciones clínicas en “función del órgano u órganos afectados”, en general derivan de la isquemia por oclusión vascular (y por consiguiente) de la disfunción de los órganos comprometidos (por ejemplo, úlceras necróticas en la piel, infartos renales o esplénicos, mononeuritis múltiple o pérdida de la visión). Otras manifestaciones surgen mediadas por el incremento en la permeabilidad vascular, o por la rotura de los vasos inflamados (como en la púrpura cutánea, la hemorragia alveolar, o en la hemorragia por ruptura de aneurismas). Algunas vasculitis se acompañan de granulomas extravasculares destructivos y dan lugar a nódulos o cavidades pulmonares, o a pseudotumor orbitario. Los procesos reparativos (fibrosis) pueden también afectar funcionalmente a los órganos diana, especialmente el pulmón y el riñón. Algunas manifestaciones específicas, dependiendo del órgano u órganos comprometidos se describen a continuación.

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VASCULITIS SISTÉMICAS GENERALIDADES

3.1. Piel

3.4. Articulaciones

Las manifestaciones cutáneas son múltiples, entre ellas se destacan: exantema, púrpura, nódulos subcutáneos, úlceras, necrosis y livedo reticularis. Estas lesiones traducen el compromiso inflamatorio de arteriolas y capilares subcutáneos y de la dermis, y pueden ser necrotizantes o granulomatosas al examen histológico. La distribución no es constante, pudiendo existir compromiso de extremidades, en el tronco, o en ambos (ver Figura 2).

Se observan artralgias, en general de articulaciones grandes y artritis en el 10-20% de los pacientes.

Figura 2. Livedo reticularis. Fuente. http://neurovascularmedicine.com/pan.php.

3.2. Neurológico La manifestación más común lo más frecuente es la neuropatía periférica, que se puede presentar como mononeuritis múltiple o menos frecuentemente como polineuropatía. Está determinada por compromiso inflamatorio de los vasos del epineuro y produce alteraciones de las fibras sensoriales (parestesias, disestesias, hormigueo y sensación de "corriente") o de las fibras motoras (paresia) o ambas. El compromiso de los vasos meníngeos es menos frecuente, aunque la cefalea puede ser la manifestación más frecuente e intensa de la arteritis de la temporal.

3.3. Músculo Existe un compromiso inflamatorio de los vasos musculares, lo que determina una miopatía con dolor en masas musculares y compromiso de la fuerza muscular. Se caracteriza por producir elevación de las enzimas CPK y LDH.

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3.5. Vísceras Puede haber compromiso de cualquier órgano. Los más frecuentes son el compromiso de vía aérea-pulmón y riñón. En la vía aérea, el compromiso vascular puede determinar la aparición de sinusitis, otitis, mastoiditis, perforación del tabique nasal y alteración de cuerdas vocales. Las manifestaciones pulmonares pueden ser hallazgos radiológicos como formación de nódulos, cavitaciones o infiltrados hasta hemoptisis y hemorragia pulmonar con el subsecuente compromiso ventilatorio del paciente. El compromiso renal puede manifestarse con hematuria, proteinuria, o incluso, con insuficiencia renal terminal. También puede manifestarse con hipertensión arterial (de reciente comienzo o de difícil manejo). Otros compromisos que se pueden observar son: el intestinal, con hemorragia digestiva, perforación u obstrucción intestinal; cardíaco, con isquemia miocárdica; ocular, con episcleritis, uveítis y amaurosis; hepático, con elevación de transaminasas. Las distintas vasculitis pueden manifestar ciertos patrones de compromiso de órganos y sintomatología predominantes que orientan en la diferenciación clínica: • Compromiso de pulmón y riñón (síndrome riñón-pulmón) en la granulomatosis de Wegener y en la poliangeítis microscópica. • Compromiso piel y riñón (síndrome dérmico-renal) en la púrpura de Schönlein-Henoch y en las crioglobulinemias. • Compromiso de la vía aérea superior en la granulomatosis de Wegener. • Compromiso pulmonar obstructivo, tipo asma bronquial, en el síndrome de Churg-Strauss. • Compromiso intestinal, con dolor y hemorragia intestinal en la púrpura de Schönlein-Henoch. • Ausencia de pulsos en extremidades en la arteritis de Takayasu. • Cefalea, compromiso ocular y mandibular en la arteritis de la temporal.

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3.6. Vasculitis de grandes vasos a. Arteritis de la temporal (arteritis de células gigantes): esta vasculitis se caracteriza por compromiso del estado general, con astenia, anorexia y pérdida de peso, fiebre, cefalea (que puede ser el síntoma predominante), la localización es variable, pudiendo ser frontal, occipital o generalizada. Se puede acompañar de sensibilidad en el cuero cabelludo, que se presenta al peinarse o lavarse el pelo. Al examen se puede encontrar las arterias temporales engrosadas, con nódulos y sensibles a la palpación. También puede encontrarse áreas de necrosis o infartos en el cuero cabelludo. Las manifestaciones oculares son frecuentes, puede presentarse visión borrosa y disminución de la agudeza visual, hasta amaurosis total. También puede presentarse claudicación mandibular (en más del 65% de los pacientes). Ocasionalmente, se describe la presencia de parestesias en la lengua, disgeusia e hipoestesia. Menos frecuentemente se encuentra hipoacusia, depresión, confusión, e insuficiencia cardiaca. b. Arteritis de Takayasu: esta vasculitis puede comprometer el arco aórtico y sus ramas (en la forma clásica), pudiendo también comprometer la aorta torácica, abdominal, las arterias renales y la arteria pulmonar. Se caracteriza por la presencia de claudicación de extremidades superiores (dificultad para levantar los brazos, peinarse, colgar la ropa, etc.), y disminución o ausencia de pulsos al examen físico. Pueden presentarse mareos, síncopes y alteraciones visuales; en etapas más tardías puede presentarse insuficiencia cardíaca y/o hipertensión arterial de difícil manejo (usualmente por estenosis de arterias renales).

3.7. Vasculitis de vasos medianos a. Poliarteritis nodosa (panarteritis nodosa): se caracteriza por presentarse con afectación del estado general, pérdida de peso, fiebre, fatiga, y artralgias. Las lesiones cutáneas se manifiestan hasta en el 60% de los pacientes, con púrpura, infartos, úlceras, livedo reticularis y cambios isquémicos en dedos manos y pies, neuropatía sensitiva y/o motora de predominio en extremidades inferiores.

3.8. Vasculitis de pequeños vasos a. Granulomatosis de Wegener: se presenta usualmente con fiebre, anemia y elevación de reactantes de fase aguda, mialgias y artralgias, se describe la presencia de nódulos subcutáneos, púrpura palpable, úlceras, vesículas o pápulas. Puede haber compromiso de la vía aérea superior, con síntomas nasales, sinusales, traqueales y óticos, epistaxis, úlceras mucosas, perforación del septum nasal, deformaciones nasales (nariz en silla de montar), otitis media, parálisis del nervio facial y estridor. El compromiso pulmonar puede manifestarse con hemoptisis o con insuficiencia respiratoria secundaria a hemorragia alveolar. El compromiso renal se expresa con hematuria dismórfica, cilindros hemáticos con o sin insuficiencia renal; el compromiso ocular se manifiesta por proptosis, diplopía, alteraciones de la mirada conjugada y pérdida visual. b. Poliangeítis microscópica: también produce compromiso del estado general, fiebre y artralgias, púrpura, petequias, acrocianosis, úlceras. Pueden manifestarse con compromiso renal con glomerulonefritis o con compromiso pulmonar, con hemorragia alveolar. Esta enfermedad es la causa más frecuente de síndrome riñón-pulmón. c. Vasculitis de Churg Strauss: esta vasculitis se caracteriza por presentar granulomas necrotizantes extravasculares (granulomatosis de Churg Strauss), y clínicamente se describen tres fases evolutivas: una etapa inicial o pródromos, que puede durar años (>30), y que se manifiesta con rinitis alérgica y poliposis nasal, y más tardíamente asma bronquial. Una segunda fase con aparición de eosinofilia periférica e infiltración de eosinófilos en los tejidos, con síndrome de Löeffler, neumonías eosinofílicas y gastroenteritis eosinofílica; y una tercera fase, con vasculitis sistémica. El compromiso cutáneo se manifiesta con púrpura, nódulos subcutáneos, livedo reticularis o infartos en la piel. Hasta en 75% pacientes puede haber mononeuritis múltiple, que afecta principalmente las extremidades inferiores. Puede haber insuficiencia cardíaca o derrame pericárdico. d. Púrpura de Schönlein-Henoch: es la vasculitis más común en niños, habitualmente autolimitada. En los adultos suele tender

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VASCULITIS SISTÉMICAS GENERALIDADES

un curso más crónico. La tríada clínica clásica incluye: púrpura palpable no trombocitopénica principalmente de área glútea y extremidades inferiores, dolor abdominal tipo cólico y artritis no erosiva. Las manifestaciones gastrointestinales pueden incluir náuseas, vómitos y hemorragia digestiva. Hay compromiso renal con glomerulonefritis en el 10-50% de los pacientes. e. Vasculitis cutánea leucocitoclástica o vasculitis de vaso pequeño limitada a la piel: Clínicamente pueden determinar una amplia gama de lesiones cutáneas, desde lesiones tipo urticaria hasta necrosis de extensas zonas de la piel. La lesión más frecuente es la púrpura palpable. Pueden presentarse artralgias y/o mialgias.

3.9. Crioglobulinemias Las crioglobulinas con complejos inmunes que contienen una IgG como antígeno y una IgM (mono o policlonal) con actividad de FR como anticuerpo, que precipitan en frío. Estas crioglobulinas se depositan en las paredes de los vasos, causando inflamación. Clínicamente se manifiesta por artralgias, mialgias, fatiga y púrpura. Puede existir neuropatía periférica en el 70% de los casos, compromiso renal (glomerulonefritis membrana-proliferativa) en el 30% y compromiso hepático en el 60%. Hay una fuerte asociación entre la crioglobulinemia y el virus de la hepatitis C (presente en más del 90%). Las manifestaciones más frecuentes son el fenómeno de Raynaud, úlceras isquémicas y gangrena distal, urticaria inducida por el frío, livedo reticularis, púrpura, hemorragias retinianas, trastornos visuales, cefalea y encefalopatía por afectación de la microcirculación del sistema nervioso central, entre otras. En las crioglobulinemias mixtas se producen con más frecuencia síntomas inespecíficos, como son artralgias, fatiga y mialgia, así como vasculitis cutánea y neuropatía periférica. La tríada de púrpura, debilidad y artralgias es característica y recibe el nombre de tríada de Meltzer.

4. DIAGNÓSTICO POR EL LABORATORIO Los paraclínicos que se solicitan van orientados a confirmar el compromiso inflamatorio sistémico de estas vasculitis, el compromiso particular

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de los distintos órganos y exámenes diagnósticos para diferenciar los diferentes tipos de vasculitis. Siempre debe solicitarse un hemograma, con velocidad de sedimentación globular (VSG), ya que es frecuente encontrar anemia (habitualmente normocítica-normocrómica), con trombocitosis y elevación de reactantes de fase aguda; debe evaluarse el compromiso renal y hepático (puede haber elevación de la úrea y de la creatinina, al igual que las transaminasas y las bilirrubinas), y el compromiso muscular (por medio de la medición de la CPK, y la LDH). El sedimento urinario es de suma importancia, ya que evalúa la presencia de hematuria, proteinuria, y la presencia de cilindros. De igual forma, deben titularse los ANCAs, anti-PR3 y anti-MPO (los cuales son positivos hasta en el 90% de los pacientes con granulomatosis de Wegener y poliangeítis microscópica). También se recomienda medir las crioglobulinas séricas, los niveles de complemento (C3 y C4), serología para hepatitis B y C (cuando se sospecha formación de crioglobulinas). Finalmente, y dependiendo de la sintomatología del paciente, se puede realizar una radiografía de tórax (en busca de infiltrados o nódulos pulmonares), electromiografía y velocidad de neuroconducción (en la búsqueda de mononeuritis múltiple, polineuropatía o miopatía). La angiografía se indica ante la sospecha de arteritis de Takayasu. Idealmente, se debe practicar una biopsia del tejido u órgano comprometido para el estudio histopatológico y la certificación diagnóstica. Los órganos más frecuentemente biopsiados en estas vasculitis son la piel, nervio sural, vía aérea superior (principalmente senos nasales y paranasales) y riñón. Menos frecuente, por la dificultad técnica que implica, el pulmón. Cuando hay sospecha de arteritis de la Temporal, el sitio de biopsia es la arteria temporal, aunque actualmente técnicas como el doppler intracraneal permiten diagnósticos fiables en muchos casos sin necesidad de una biopsia. Los hallazgos a evaluar para hacer el diagnóstico son: la inflamación arterial, necrosis o granulomatosis. Siempre se complementa con inmunofluorescencia en busca de depósitos de IgA (Schönlein-Henoch), IgM e IgG (crioglobulinemias). Las vasculitis asociadas a ANCAs son habitualmente pauci-inmunes (inmunofluorescencia negativa).

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5. TRATAMIENTO Una vez hecho el diagnóstico de vasculitis determinada, es necesario comenzar un tratamiento precoz para evitar el desarrollo de complicaciones y evitar la morbilidad y mortalidad que puede ser elevada en las poliangeítis. El diagnóstico muchas veces requiere la exclusión de otras enfermedades que pueden producir sintomatología similar, principalmente infecciones y tumores. La mayoría de las vasculitis requiere tratamiento con corticosteroides a dosis altas, que puede ser dado en forma oral (Prednisolona 0.5-2 mg/Kg/día) o en pulsos endovenosos, cuando exista riesgo de compromiso de órgano vital (p.ej. insuficiencia renal de rápida progresión, hemorragia pulmonar masiva, compromiso de la visión etc.). La duración del tratamiento con corticoides es variable, dependiendo del tipo de vasculitis y la respuesta al tratamiento instaurado. En general se debe intentar la disminución rápida, aunque gradual, de las dosis para evitar las complicaciones de los corticoides (edema, hipertensión arterial, elevación de la glicemia, aparición de estrías y acné, glaucoma, necrosis ósea avascular, infecciones, entre otras). La efectividad del tratamiento de las vasculitis ha sido analizada recientemente, el tratamiento combina el uso de corticoides con inmunomoduladores e inmunosupresores, como el Metotrexate, Azatioprina o Ciclofosfamida y otros. La elección de estos medicamentos estará mediada por el tipo de vasculitis, la extensión del compromiso clínico, la respuesta al tratamiento y los efectos adversos. Estos medicamentos tienen riesgo de complicaciones, que pueden ser fatales. La principal complicación son las infecciones. La Ciclofosfamida puede causar infecciones asociadas o no con leucopenia o hipogamaglobulinemia secundaria, cistitis hemorrágica, cáncer de vejiga, insuficiencia ovárica y testicular con infertilidad secundaria. El Metotrexate tiene riesgo de hepatotoxicicidad y requiere un estricto control de pruebas hepáticas, además leucopenia, úlceras orales. La azatioprina también tiene riesgo de infecciones y leucopenia. Todas pueden ser potencialmente teratogénicas. Para conseguir mejorar la eficacia de los medicamentos y reducir los efectos secundarios, se han investigado y generado nuevas sustancias o fármacos dirigidos contra células concretas o contra partes más específicas de los mecanismos autoinmunes o inflamatorios que provocan las vasculitis. Estas moléculas, son los fármacos “biológicos”, e incluyen anticuerpos contra moléculas específicas que parti-

cipan en la inflamación, y también sustancias que interrumpen directamente los mecanismos inflamatorios. Entre los fármacos biológicos que ya han demostrado ser efectivos en algunas vasculitis, están: Los anti-factor de necrosis tumoral, como infliximab, etanercept o Adalimumab (para la arteritis de Takayasu). Los anti-interleuquina-6, como el tocilizumab (para la arteritis de células gigantes y la arteritis de Takayasu. Los anti-CD20, en las vasculitis asociadas a ANCAs (como la granulomatosis con poliangeítis, la poliangeítis microscópica, y las vasculitis crioglobulinémicas –sobre todo, en las asociadas con la infección por el virus de la Hepatitis C. Los anti-IL-5, como mepolizumab (en la granulomatosis eosinofílica con Poliangeítis). Hay otros fármacos biológicos que no se pueden recomendar de forma generalizada en estas u otras vasculitis, ya que solo se han probado en casos aislados de vasculitis o se están evaluando en ensayos clínicos.

6. BIBLIORAFÍA RECOMENDADA Shinkai, K . Cutaneous vaculitis. In: Bolognia, JL, Jorizzo, JL, Schaffer, JV, eds. Dermatology. 3rd ed. Vol 2. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2012: 385-407 Pastuszczak M, Celińska-Löwenhoff M, Sułowicz J, Wojas-Pelc A, Musiał J. Clinical study on single-organ cutaneous small vessels vasculitis (SoCSVV). Medicine (Baltimore). 2017; 96: e6376 Shavit E, Alavi A, Sibbald RG. Vasculitis-What Do We Have to Know? A Review of Literature. Int J Low Extrem Wounds. 2018; 17(4): 218-226 Salvarani C, Hatemi G. Management of large-vessel vasculitis. Curr Opin Rheumatol. 2019; 31(1): 25-31 Langford C. Takayasu arteritis. Rheumatology 7th Edition. 2019; 14(165): 1378-1382 Weyand CM, Watanabe R, Zhang H, Akiyama M, Berry GJ, Goronzy JJ. Cytokines, growth factors and proteases in medium and large vessel vasculitis. Clin Immunol. 2019. https://doi.org/10.1016/j. clim.2019.02.007 González-Gay MA, Pina T, Prieto-Peña D, Calderon-Goercke M, Blanco R, Castañeda S. The role of biologics in the treatment of giant cell arteritis. Expert Opin Biol Ther. 2019; 19(1): 65-72 Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, et al. Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis. N Engl J Med. 2002; 347: 261-271

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VASCULITIS SISTÉMICAS GENERALIDADES

Jennette JC. Overview of the 2012 revised international Chapel Hill consensus conference nomenclature of vasculitides. Clin Exp Nephrol. 2013; 17: 603-606 Chakravarty K, Ong VH, Denton CP. Secondary vasculitis in autoimmune connective tissue diseases. Curr Opin Rheumatol. 2016; 28(1): 60-65 Demir S, Sönmez HE, Özen S. Vasculitis: Decade in Review. Curr Rheumatol Rev. 2019; 15(1): 14-22 Anwar S, Karim MY. Update on systemic vasculitides. J Clin Pathol. 2017; 70(6): 476-482

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XV

ENFERMEDAD DE PAGET DEL HUESO Hernando Vargas Sierra*, Hernando Vargas-Uricoechea**

1. Introducción

2. EPIDEMIOLOGÍA

La enfermedad ósea de paget (EOP), también llamada osteítis deformante, fue descrita en Inglaterra el 14 de noviembre de 1877 por James Paget. Es una enfermedad metabólica ósea crónica y progresiva de distribución focal, que puede involucrar un solo hueso (monostotica) o a múltiples huesos (poliostotica), en cuya primera fase aumenta la resorción ósea producida por los osteoclastos (fase osteolítica–destructiva), seguida de formación de un nuevo hueso duro, denso y menos vascularizado que el anterior (fase osteoblástica–esclerótica), lo que da pie a un tejido óseo anómalo muy propenso a la deformidad, fracturas y atrapamientos nerviosos. Los osteoclastos están incrementados en número y tamaño, además pueden contener más núcleos de lo normal. Los huesos que con mayor frecuencia se afectan son la pelvis, columna vertebral, cráneo, fémur y tibia.

La enfermedad ósea de paget es una entidad frecuente que predomina en el sexo masculino (proporción 3:2), sobre todo a partir de los 55 años, y su prevalencia va aumentando progresivamente a medida que avanza la edad; es rara por debajo de los 40 años. Presenta una distribución geográfica irregular con zonas de alta prevalencia (> 5%) en el Reino Unido y en países con población de origen británico como Australia y Nueva Zelanda. En los Estados Unidos se da con una frecuencia del 1,5% al 3% en personas de más de 60 años de edad y parece ser menos frecuente en las personas afroamericanas del nordeste de los EE.UU. En Gran Bretaña, la prevalencia global es del 3% al 4% en las personas con más de 50 años de edad. Existen evidencias de infección por paramixovirus (virus del moquillo del perro, virus del sarampión) en los osteoclastos pagéticos, demostradas por hibridación in situ. Estudios realizados en los frecuentes casos familiares sugieren una herencia autosómica con penetrancia incompleta.

3. ANATOMÍA PATOLÓGICA * Médico residente de Medicina Interna y del grupo de investigación en enfermedades metabólicas Departamento de Medicina Interna, Universidad del Cauca, Popayán-Colombia. ** Médico y cirujano, especialista en medicina interna y endocrinología, MSc. en epidemiología, candidato a PhD en Ciencias Biomédicas, profesor asociado y director del Grupo de estudio de enfermedades metabólicas, Departamento de Medicina interna, Universidad del Cauca, Popayán-Colombia.

Macroscópicamente se observan hipertrofia, deformidad, lesiones esclerosas y lesiones líticas. En la microscopía óptica las zonas líticas presentan abundantes osteoclastos, resorción trabecular, fibrosis peritrabecular y vascularización. Los osteoclastos son escasos o están ausentes. Por microscopía elec-

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ENFERMEDAD DE PAGET DEL HUESO

trónica se observan inclusiones intracitoplasmáticas e intranucleares conteniendo cristales cilíndricos similares a células infectadas con paramixovirus. La apoptosis del osteoclasto pagético está alterada. Aunque la evolución de las lesiones es continua y el momento evolutivo es diferente en cada lesión, a efectos descriptivos se distinguen tres fases: la fase inicial osteolítica, la fase mixta y la fase terminal osteosclerótica. En la fase inicial osteolítica ocurre una marcada resorción ósea por parte de los osteoclastos, que se muestran de un gran tamaño, con numerosos núcleos vesiculosos de distribución anárquica. Los osteoclastos pagéticos pueden llegar a tener más de 100 núcleos, mientras que los normales no suelen pasar de 20. Ocasionalmente pueden presentar un aspecto esmerilado, con cuerpos de inclusión. Sus citoplasmas son grandes, eosinofílicos y homogéneos. En la fase mixta, osteoclástica-osteoblástica, coexiste con la anterior, una importante activación osteoblástica, con aumento de las superficies con osteoide, siendo la distribución de éste de un aspecto desordenado. La fase terminal se caracteriza por una osteosclerosis, en la que el patrón en mosaico es especialmente evidente, con la pérdida completa de la distinción entre hueso trabecular y cortical. El hueso nuevo está estructuralmente desorganizado, es en general menos resistente y más susceptible a arquearse y a las fracturas. (ver Figura 1).

4. HIPÓTESIS ETIOPATOGÉNICA

tesis: la etiología vírica y la influencia genética. En la actualidad se acepta un modelo etiopatogénico complejo que incluye la acción de factores genéticos, ambientales y mecánicos en el desarrollo de la enfermedad. Los hallazgos de diferentes estudios señalaron una posible participación de Paramixovirus, especialmente el virus del sarampión, el virus respiratorio sincitial y el virus del moquillo canino en la etiología. Esta hipótesis se basa en los hallazgos de estructuras similares a la nucleocápside en el núcleo y en el citoplasma de los osteoclastos, así como en estudios de hibridación in situ que mostraban la presencia de ARNm del virus del sarampión en los osteoclastos y en las células mononucleares. Sin embargo, no se ha logrado cultivar hasta el presente un solo virus en las células pagéticas. El factor genético en la etiopatogenia, es incuestionable y se observa una alta agregación familiar con un patrón de herencia autonómico dominante. Se han descrito al menos 7 mutaciones genéticas que podrían relacionarse. Los individuos con una historia familiar positiva tuvieron un comienzo de la enfermedad más precoz y una mayor prevalencia de deformidad ósea que los individuos con historia familiar negativa. Se ha podido relacionar la aparición de la enfermedad con la ingesta de determinados tipos de aguas, con el contacto continuado con compuestos de arsénico u otros pesticidas, la ingesta de carne de bóvidos no controlados sanitariamente en la infancia o el contacto con perros, gatos, pájaros o bóvidos en la infancia y adolescencia, pero el verdadero significado de estos hechos también se desconoce.

La etiología de la enfermedad ósea de Paget sigue siendo desconocida, aunque hay dos hipó-

5. GENÉTICA

Figura 1. Osteoclastos anormalmente grandes en el hueso pagético. Fuente. http://www.monografias.com/trabajos65/osteitis/ osteitis_image004.jpg

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Es indudable la existencia de un componente genético en la enfermedad de paget ósea tras la importancia de la agregación familiar con un patrón de herencia autosómica dominante. El gen mejor conocido es el SQSTM1, que codifica la expresión de la proteína sequestosoma - 1, proteína también conocida como p62, localizada en el cromosoma 5q35. La proteína p62 es fundamental, puesto que en ella confluyen múltiples señales celulares que activan la osteoclastogénesis y la actividad osteoclástica a través del NF-kB (RANK). También han sido descritos varios casos familiares de enfermedad ósea de paget asociada a miositis con cuerpos de inclusión y demencia frontotemporal, que se heredan con carácter autonómico dominante. Este cuadro clí-

Hernando Vargas Sierra / Hernando Vargas-Uricoechea nico se ha atribuido a diferentes mutaciones en el gen que codifica la proteína VCP/p97 (valosin-containing protein), ubicado en el cromosoma 9p13-p12. Dicha mutación alteraría el sistema celular ubiquitina-proteosoma produciendo un acúmulo de proteínas ubiquitinadas en las células óseas, musculares y cerebrales. Sin embargo, estas mutaciones no explican de forma completa la patogenia de la enfermedad y no se encuentran en la mayor parte de los pacientes. En varios estudios se ha descrito una asociación entre la enfermedad de Paget y varios grupos HLA, aunque no se ha demostrado un patrón consistente.

6. FISIOPATOLOGÍA La característica fundamental de la enfermedad de Paget es el aumento de la remodelación ósea. Inicialmente, la proliferación y la hiperactividad funcional de los osteoclastos predominan sobre la actividad osteoblástica (fase osteolítica). A continuación se activan los osteoblastos, que sintetizan la nueva matriz ósea (fase mixta). En una tercera fase predomina la osteoformación (fase esclerótica). Debido a la intensidad del proceso, las fibras de colágeno se disponen desordenadamente, con lo que se forma un tejido óseo primitivo de tipo plexiforme, muy vascularizado y de menor resistencia que el hueso laminar del adulto, de ahí que, pese al aumento de densidad radiológica que se observa cuando predomina la formación, esté aumentada la incidencia de fracturas. Por otra parte, esta alteración hace a los huesos no sólo más frágiles, sino también más blandos, de manera que tienden a deformarse. El exceso de formación provoca que el hueso aumente de tamaño, lo que puede determinar compresiones de estructuras vecinas. La propia lesión ósea, bien sea por distender el periostio, bien por aumentar la presión intramedular como consecuencia de la hipervascularización, puede producir dolor, lo mismo que la artrosis. El aumento de circulación es suficientemente importante como para determinar una situación circulatoria hiperdinámica con gasto alto. Se considera que la principal alteración radica en el aumento de la generación y la hiperactividad de los osteoclastos. Éstos son de tamaño superior al normal y contienen múltiples núcleos pleomórficos. La producción de IL-6 por el hueso y las células medulares pagéticas está aumentada. La IL-6 actúa como factor local que contribuye al aumento de formación y actividad de los osteoclastos en la enfermedad.

La tasa de calcificación también se eleva y la médula hematopoyética normal se sustituye por un estroma laxa muy vascularizada. El aumento del recambio depende de la extensión y de la actividad de la enfermedad y se relaciona con el aumento de las concentraciones plasmáticas de fosfatasa alcalina ósea, que se elevan más en la enfermedad de Paget que en cualquier otro trastorno.

7. PRESENTACIÓN CLÍNICA La enfermedad ósea de Paget (EOP) es a menudo asintomática, bastantes pacientes la padecen mucho antes de que se establezca el diagnóstico, y éste es frecuentemente un hallazgo casual en algún estudio radiológico por motivo no relacionado, o deviene evidente en la valoración de una fosfatasa alcalina (FA) elevada por causas no hepáticas. A pesar de ello, su diagnóstico tiene gran importancia dado que contamos con tratamientos eficaces que probablemente puedan aminorar futuros dolores, deformidades u otras graves complicaciones que se pueden presentar en el curso de la enfermedad, incluyendo su transformación maligna. La enfermedad tiene una naturaleza localizada, ya sea monostótica o poliostótica. Las regiones afectadas con mayor frecuencia son la pelvis, la columna vertebral, el cráneo, fémur y la tibia, es menos frecuente en extremidades superiores, clavículas, escápulas, costillas y maxilares, y son raras las localizaciones de manos y pies. Si el diagnóstico se realiza por los síntomas, los más comunes son el dolor y la limitación de la movilidad de la cadera, la lumbalgia, la cefalea con deformidad craneal, la cifosis progresiva, la limitación dolorosa del hombro y las fracturas (ver Tabla 1). No es infrecuente observar un aumento de la temperatura cutánea sobre el hueso largo afectado. Es un signo del aumento de la vascularidad del tejido blando circundante y del hueso, que es una característica de la enfermedad de Paget activa. El dolor óseo es un dato bien reconocido de la enfermedad de Paget y con frecuencia se desarrolla más en una fase tardía que al comienzo del proceso. Este síntoma no se da en la mayoría de los pacientes, incluso en los pacientes con huesos con considerables deformidades. Cuando existe, el dolor tiene una intensidad generalmente de ligera a moderada y se halla presente en reposo. Cuando hay dolor en la diáfisis en el fémur o tibia, suele aumentar al cargar peso, en especial con una lesión osteolítica.

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ENFERMEDAD DE PAGET DEL HUESO

Tabla 1. Clínica y complicaciones de la enfermedad de Paget. Musculo esqueléticas

Dolor Deformidad Artrosis secundaria Degeneración tumoral

Neurológicas

Sordera Compresiones Nerviosas Estenosis de la médula espinal Debilidad muscular Incontinencia urinaria y fecal Hidrocefalia Demencia

Cardiovasculares

Alto gasto cardíaco Insuficiencia cardíaca congestiva Hipercalcemia

Metabólicas

Hipercalcemia Hiperuricemia Hipercalciuria (nefrolitiasis)

Fuente. Tomado de https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/multimedia /13097332:4v26n0113097332tab02.gif?idApp=UINPBA00004N

Como consecuencia de la enfermedad de Paget se presenta una variedad de complicaciones. Las complicaciones más frecuentes son las musculoesqueléticas. La artrosis adyacente a un hueso afectado es causa de considerable morbilidad. Este rasgo es particularmente común en las caderas. La complicación neurológica más común es la hipoacusia por afectación del hueso temporal. Los síntomas asociados con estenosis del conducto vertebral son mucho menos frecuentes a pesar de la elevada prevalencia de la afectación pagética de las vértebras. Puede producirse una paraplejía o cuadriplejía aguda cuando se combina una estenosis del conducto vertebral con una isquemia vascular. El gasto cardíaco aumenta a medida que avanza la enfermedad, como manifestación del aumento de la vascularidad del hueso y del tejido circundante. En un porcentaje mucho menor de enfermos surgen tumores de células gigantes, por lo general benignas. Ambos tipos de tumores óseos se desarrollan solamente en el hueso pagético. La hipercalcemia es una complicación infrecuente, que se observa principalmente con la inmovilidad total. Puede haber nefrolitiasis. La hiperuricemia puede ser consecuencia de un aumento del metabolismo purínico esquelético.

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8. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA El diagnóstico de la enfermedad de Paget casi siempre se realiza por la exploración radiológica del esqueleto (ver Figura 2). En el estadio más temprano de la enfermedad puede observarse una lesión osteolítica más fácilmente en el cráneo o en un hueso largo. El proceso osteolítico progresa en un hueso largo a una velocidad media de 1 cm por año aproximadamente. La radiología simple pone de manifiesto alteraciones osteolíticas y escleróticas en el mismo hueso. Si hay incertidumbre en relación con el diagnóstico, una biopsia ósea es un medio definitivo para establecerla. En ciertos casos la tomografía computadorizada o la resonancia magnética de la columna vertebral es de utilidad en la evaluación inicial del dolor de espalda. La resonancia magnética es también útil para detectar el tejido blando de un tumor que se origine en una lesión pagética. El medio más sensible para detectar la enfermedad ósea de Paget es la gammagrafía ósea que se realiza con un bifosfonato radioetiquetado. Después de la inyección intravenosa, el isótopo se concentra de modo preferente en las zonas con un mayor flujo san-

Figura 2. Gammagrafía ósea con Tc99, en paciente con enfermedad de Paget y afectación poliostótica Fuente. Tomado de https://encrypted-tbn0.gstatic.com/ images?q=tbn:ANd9GcT8i0hJdn7xL2ImVrPcz2M1Q4tfSeMjxEHPJNYP-TYD54eiTCHWGQ

Hernando Vargas Sierra / Hernando Vargas-Uricoechea guíneo y mayor función ósea, características comunes de la enfermedad de Paget. En un pequeño porcentaje de pacientes la gammagrafía ósea es positiva antes de que se manifieste una anomalía radiológica. Por lo general, la gammagrafía ósea no se emplea en el seguimiento de los pacientes sino para establecer la extensión de la afectación ósea. Los estudios de laboratorio que reflejan la actividad de los osteoclastos y la consiguiente resorción del colágeno óseo incluyen mediciones de hidroxiprolina/creatinina en orina de 24 horas, así como mediciones de deoxipiridinolina sérica, N- telopeptido y C- telopeptido. Como marcador de la actividad de los osteoblastos, la medición de la fosfatasa alcalina sérica es una indicación genérica del recambio óseo y de la actividad de la enfermedad de paget. La osteocalcina sérica, otro producto del osteoblasto, suele hallarse aumentada en los enfermos de Paget, pero generalmente en mucha menor cuantía que la fosfatasa alcalina. No se recomienda como medio estándar para evaluar su actividad.

9. RECOMENDACIONES DIAGNÓSTICAS La evaluación mínima de un paciente con enfermedad de Paget debe incluir una radiografía de los huesos afectados y al menos un marcador bioquímico de la actividad metabólica ósea. En la mayoría de los pacientes, los cambios en la fosfatasa alcalina total sérica son suficientes para medir la actividad de la enfermedad, pero la tasa sérica de fosfatasa alcalina en cualquier paciente es un reflejo de la superficie ósea total afectada por la enfermedad y del grado de actividad de la enfermedad en dichas localizaciones. Es necesaria una gammagrafía ósea para definir la extensión total de la enfermedad e identificar las lesiones, aún asintomáticas.

10. INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO El tratamiento (ver Tabla 2) se basa en un fármaco antirresortivo y hay cuatro indicaciones generales para el mismo: 1. Síntomas debidos a la enfermedad de Paget metabólicamente activa: dolor óseo articular, cefaleas en un cráneo afectado, dolor de

Tabla 2. Indicaciones de tratamiento de la enfermedad de Paget. Dolor óseo articular Deformidad ósea Complicaciones óseas, articulares o neurológicas Pacientes asintomáticos Riesgo de complicaciones según localización: Base del cráneo (riesgo de sordera o afección de otros pares craneales) Columna vertebral (riesgo de compresión medular o radicular) Huesos largos de extremidades inferiores (riesgo de fractura o artrosis) Preparación para la cirugía ortopédica

Fuente. https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/multimedia/thumbnail/13097332:4v26n01-1 3097332tab03.gif

espalda en el marco de vértebras pagéticas, dolor derivado de una radiculopatía pagética, u otros síndromes neurológicos asociados con los cambios pagéticos. 2. En un enfermo en el que se programa la cirugía de una lesión pagética 3. El tratamiento puede estar indicado para disminuir el riesgo de hipercalcemia por una inmovilización prolongada o bien ante una cifra muy elevada de fosfatasa alcalina sérica. 4. Cuando se pretende disminuir la progresión local y reducir el riesgo de futuras complicaciones. Un tratamiento eficaz se relaciona con la normalización de los patrones bioquímicos del remodelado, tal como se observa en el examen de las biopsias óseas. El empleo de los bifosfonatos se asocia con una reducción de los elevados índices del recambio óseo en la forma activa de la enfermedad de Paget. Así, sería una buena práctica clínica tratar tanto a los enfermos sintomáticos como a los enfermos asintomáticos con enfermedad activa (valores muy elevados de la fosfatasa alcalina o de los marcadores urinarios), cuyo patrón de la enfermedad les sitúa en riesgo de futuras complicaciones.

10.1. Tratamiento no farmacológico En los pacientes con deformidades por arqueamiento de una extremidad, alteraciones de la marcha, dolor de espalda crónico, los apoyos para la marcha como bastones, alzas en los zapatos y otras medidas ortopédicas pueden ser de ayuda para mejorar la función. La terapéutica física mejora la fuerza muscular y ayuda y controla algunos tipos de dolor, especialmente si es un factor el espasmo muscular.

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ENFERMEDAD DE PAGET DEL HUESO

10.2. Tratamiento farmacológico específico 10.2.1. Bifosfonatos En la actualidad disponemos de cinco bifosfonatos aprobados por la Food and Drugs Administration (FDA) para el tratamiento de la enfermedad de Paget. En orden de potencia ascendente, éstos comprenden el etidronato, tiludronato, pamidronato, alendronato y risedronato. El pamidronato se administra intravenosamente; el resto se administra por vía oral. Los bifosfonatos suprimen o reducen la resorción ósea de los osteoclastos. Lo hacen en forma directa, obstaculizando su reclutamiento y función, y tal vez también en forma indirecta, estimulando a los osteoblastos para producir un inhibidor de formación de osteoclastos. El pamidronato se utiliza en infusión intravenosa. Con frecuencia la enfermedad leve se corrige satisfactoriamente con una o más infusiones de 60 mg. La enfermedad más grave (con fosfatasa alcalina sérica más de 3-4 veces por encima del límite superior de la normalidad) requiere varias infusiones de 60 a 90 mg, administradas semanalmente o quincenalmente en régimen ambulatorio. La finalidad es que los índices bioquímicos vuelvan a la normalidad o casi a la normalidad con una tanda de tratamiento. Cada infusión implica la dosis administrada en 250-500 cc de glucosa al 5% en solución salina normal y suele durar entre 2 y 4 horas. Una vez administrado el número deseado de infusiones, se mide la fosfatasa alcalina sérica a los 2-3 meses, con pruebas posteriores cada 3-4 meses. El calcio oral y la reposición de vitamina D son necesarias para evitar la hipocalcemia que induce un aumento de la concentración sérica de la hormona paratiroidea y una ligera hipofosfatemia. Los dos fármacos orales más modernos son el alendronato (40 mg administrados diariamente durante seis meses) y el risedronato (30 mg administrados diariamente durante dos meses y, en ocasiones en tres).

10.2.2. Calcitoninas La administración de calcitonina de salmón por inyección subcutánea fue el primer tratamiento utilizado para la enfermedad de Paget. En la actualidad su empleo se ve probablemente limitado a aquellos pacientes que no toleran los bifosfonatos. Suele comenzarse con una dosis de 100 u por día durante uno o varios meses, con una posterior reducción de la dosis a 50-100 en días alternos. Dado que los principales efectos secundarios en una

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minoría de pacientes son las náuseas y rubor facial y palmar, se puede comenzar con una dosis de 25 u, con un aumento gradual en la dosis durante unos pocos días hasta lograr la dosis completa. Puede producirse una resistencia secundaria a la calcitonina de salmón, lo que implica la necesidad de cam-

10.2.3. Plicamicina Antiguamente denominada mitramicina, es un citotóxico empleado en el tratamiento de la hipercalcemia del cáncer (para esta modalidad cuenta con la aprobación de la FDA). En la actualidad, rara vez está indicada debido a la existencia de los bifosfonatos y por su toxicidad en el hígado, médula ósea, piel y riñón.

10.2.4. Analgésicos El empleo juicioso de medicamentos que alivian el dolor, como paracetamol, fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) y potencialmente los nuevos inhibidores del cox-2, es una medida útil asociada a los fármacos antiosteoclásticos para el tratamiento del dolor pagético. El dolor directamente atribuible a la enfermedad de Paget se suele aliviar con estos analgésicos. Debe evitarse el empleo de agentes adictivos, como los narcóticos, si el problema es de naturaleza crónica.

10.2.5. Cirugía La intervención ortopédica puede estar indicada en varias situaciones. La fractura completa, por tratarse de un hueso pagético, requiere alguna forma de fijación interna, en especial si la fractura es inestable. Se recomienda que debe evitarse en lo posible la inmovilización completa del sitio de fractura. La osteotomía tibial se emplea en ocasiones para realinear la rodilla y disminuir el dolor mecánico, en especial si el tratamiento médico no lo consigue. La artroplastia total, típicamente en la cadera y con menor frecuencia en la rodilla, está indicada en los enfermos con intenso dolor articular mecánico que no responde al tratamiento antiosteoclástico. En el caso de intervención quirúrgica, el pretratamiento con un potente bifosfonato es de gran importancia, ya que la hipervascularidad de la enfermedad de Paget puede causar una hemorragia importante durante la intervención. El tratamiento de la enfermedad ósea de Paget ha sufrido cambios importantes en los últimos 25 años debido al desarrollo de inhibidores específicos de la resorción mediada por los osteoclastos y parti-

Hernando Vargas Sierra / Hernando Vargas-Uricoechea cularmente por el desarrollo de potentes bifosfonatos. Actualmente con éstos se logra, en la mayoría de los pacientes, la supresión completa de la actividad de la enfermedad.

11. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Ralston SH, Corral-Gudino L, Cooper C, Francis RM, Fraser WD, et al. Diagnosis and Management of Paget's Disease of Bone in Adults: A Clinical Guideline. J Bone Miner Res. 2019; 34(4): 579-604 Reddy SV. Visions and reflections: etiologic factors in Paget’s disease of bone. Cell Mol Life Sci. 2006; 63: 391-398 Tuck, SP, Layfield, R, Walker, J, Mekkayil, B, Francis, R. Adult Paget's disease of bone: a review. Rheumatology (Oxford). 2017; 56( 12): 2050-2059. Cundy T, Reid IR. Reprint: Paget’s disease of bone. Clin Biochem. 2012;45:970-975 Michou L, Orcel P. Has Paget's bone disease become rare? Joint Bone Spine. 2019. pii: S1297319X(19)30013-2 Gennari L, Rendina D, Falchetti A, Merlotti D. Paget's Disease of Bone. Calcif Tissue Int. 2019; 104(5): 483-500 Cundy T. Paget's disease of bone. Metabolism. 2018; 80: 5-14

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XV

POLICONDRITIS RECIDIVANTE Amalia Rueda Cid*, Cristina Campos Fernández**, Javier Calvo Catalá***, María Dolores Pastor Cubillo****

Amalia Rueda Cid1� Cristina Campos Fernández2� Javier Calvo Catalá3� María Dolores Pastor Cubillo 4*

1. INTRODUCCIÓN La policondritis recidivante (PR) es una enfermedad multisistémica, infrecuente, de etiología desconocida y naturaleza autoinmune. Desde que fue descrita por primera vez por Jaksch-Wartenhorst, en 1923, como “policondropatía”, ha recibido distintos nombres como “condromalacia sistémica”, “pancondritis” o “policondritis crónica atrófica”. Fue en 1960 cuando Pearson CM propuso el nombre actual. Se caracteriza por episodios recidivantes de inflamación de las estructuras cartilaginosas (especialmente el auricular, el tabique nasal, el árbol laríngeo-traqueo-bronquial y las articulaciones) y de otras estructuras no cartilaginosas, pero ricas en proteoglicanos y colágena, como el sistema cardiovascular, los órganos de los sentidos (el oído interno y los ojos) y en menor medida la piel y los riñones. En ocasiones da lugar a fibrosis y a destrucción. Puede presentarse de forma aislada o coexistir con otras enfermedades subyacentes (30%) como enfermedades autoinmunes sistémicas, hematológicas (síndrome mielodisplásico, mielomas y linfomas) o enfermedades endocrinológicas. La presentación clínica y el curso de la enfermedad son muy variables. El diagnóstico a veces se retrasa hasta la aparición de las manifestaciones clínicas clásicas. No hay pruebas de laboratorio específicas y la sinto* Servicio de Reumatología y Metabolismo Óseo. Consorcio Hospital General Universitario. Valencia, España. ** Servicio de Reumatología y Metabolismo Óseo. Consorcio Hospital General Universitario. Valencia, España. *** Servicio de Reumatología y Metabolismo Óseo. Consorcio Hospital General Universitario. Valencia, España. **** Servicio de Reumatología y Metabolismo Óseo. Consorcio Hospital General Universitario. Valencia, España.

matología es la clave del diagnóstico. En general, se desconocen las manifestaciones clínicas o los parámetros de laboratorio que predicen la evolución o la gravedad de la enfermedad.

2. EPIDEMIOLOGÍA Los datos epidemiológicos son escasos. El inicio de la enfermedad suele ser en la edad media adulta, entre los 30 y 60 años, con un pico en la quinta década de la vida, pero también han aparecido casos en la infancia o en ancianos. Se ha descrito en todas las razas, aunque es más común en la raza caucásica. Afecta tanto a hombres como a mujeres (en algunas series se describe un ligero predominio en la mujer). No presenta predisposición familiar. La incidencia en algunas series se estima en 3,5 casos por millón de habitantes al año.

3. ETIOPATOGENIA La etiología de la PR sigue siendo desconocida. Se ha sugerido que el sistema inmunitario juega un papel importante en el desarrollo de la PR debido a que en la anatomía patológica del cartílago inflamado existe un infiltrado linfocitario, depósitos de inmunoglobulinas (Ig G e Ig M) y del componente C3 del complemento, a la presencia de la inmunidad humoral y celular contra diversos componentes del

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POLICONDRITIS RECIDIVANTE

cartílago, así como a la respuesta al tratamiento inmunosupresor. En el suero de algunos pacientes con brote agudo de condritis se han detectado anticuerpos circulantes contra el colágeno tipo II (33%) que es el constituyente principal del cartílago. También se han visto anticuerpos frente al colágeno IX y XI y se ha evidenciado una respuesta inmunológica a proteínas como la matrilina-1 (proteína no colagenosa que existe en la matriz extracelular del cartílago) y a algunos proteoglicanos. En modelos animales se ha inducido la inflamación por la inmunización con colágeno tipo II y la matrilina-1. Estos resultados sugieren la importancia de la inmunidad en la patogenia de esta enfermedad. Se ha detectado la presencia del HLA-DR42 en pacientes con PR con más frecuencia que en la población normal, pero sin encontrar un subtipo predominante. También se ha observado una relación significativa entre el HLA-DR610 y características clínicas de la PR; la importancia de esta relación no está clara y sigue siendo especulativa. Como desencadenantes de la PR se han valorado los estímulos mecánicos tales como los traumatismos y la perforación, el embarazo, los agentes infecciosos como Mycobacterium tuberculoso y virus mixoma, el abuso de glucosamina condrointín y otras sustancias intravenosas, incluso hay descrito algún caso con anti-TNFα.

4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones clínicas de la PR son muy variables ya que pueden afectar a numerosos órganos. Aunque muestra una especial predilección por el cartílago auricular, también se afecta el cartílago nasal, el costal, el articular y las vías respiratorias, además de otras zonas anatómicas y órganos que pueden estar involucrados como los ojos, el sistema cardiovascular, el oído, la piel, los riñones y el sistema nervioso. El inicio de la enfermedad suele ser agudo y asociar síntomas inespecíficos como cansancio, malestar general, fiebre y pérdida de peso. La gravedad, frecuencia de los episodios y duración de las manifestaciones clínicas es variable tanto en la presentación inicial como en el transcurso de la enfermedad. Este trastorno puede pasar inadvertido durante meses o incluso años cuando las manifestaciones clínicas son inespecíficas, intermitentes o afectan a órganos de forma aislada (ver Tabla 1).

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Figura 1. Condritis del pabellón auricular Fuente. Archivo de los autores

4.1. Condritis • Condritis auricular: Es la manifestación más característica y común de la enfermedad. En el 40% de los casos es la afectación inicial y aparece en el curso de la enfermedad en el 83% de los pacientes según las series. Puede ser aguda o subaguda, localizada o difusa, unilateral o bilateral de forma sucesiva o simultánea. Aparece dolor agudo, hipersensibilidad local, calor y tumefacción en el pabellón auricular, la piel de la zona se pone roja oscura o violácea (ver Figura 1). Se respeta el lóbulo de la oreja que carece de cartílago. Los ataques pueden durar días o semanas, se resuelven espontáneamente y los síntomas se atenúan con esteroides. Los episodios prolongados o recurrentes acaban alterando la estructura del cartílago y dan como resultado una oreja caída y flácida (“oreja de cocker” o “coliflor”). A veces hay estenosis del conducto auditivo externo por inflamación y condritis de la trompa de Eustaquio que produce una otitis media; ambas pueden dar hipoacusia.

Amalia Rueda Cid / Cristina Campos Fernández /Javier Calvo Catalá /María Dolores Pastor Cubillo • Condritis nasal: la inflamación del cartílago de la nariz puede aparecer al inicio de la enfermedad (24%) o durante la misma, al final está presente en el 55% de los casos. Los episodios agudos son menos intensos que los del pabellón auricular (a veces pueden aparecer sin la presencia de ataques agudos), se manifiestan con dolor nasal, dolor al contacto o a la presión, ligera tumefacción y raramente enrojecimiento. En ocasiones puede asociar congestión nasal, rinorrea, costras nasales y epistaxis. Los episodios repetidos o mantenidos producen una deformidad característica en “silla de montar”. Esta se observa con mayor frecuencia en pacientes jóvenes, en particular en mujeres. • Condritis del árbol laríngeo-traqueo-bronquial: aparece aproximadamente en el 50% de los pacientes. La afectación laríngea produce disfonía o afonía, tos irritativa, hipersensibilidad local en laringe, cartílago tiroideo y tráquea proximal. El edema de la mucosa puede producir estrechamiento e incluso obstrucción de las vías respiratorias que da estridor y colapso, y provoca así la amenaza de la vida y la necesidad de traqueotomía inmediata. La estenosis subglótica aparece predominantemente en mujeres. • Si la afectación es a nivel del tracto respiratorio inferior puede dar neumonía e insuficiencia respiratoria. La afectación aislada del tracto respiratorio inferior puede ser subclínica y retrasar el diagnóstico. Es imprescindible el diagnóstico y el tratamiento precoz de la afectación de las vías respiratorias ya que puede ser mortal, debido a la traqueobroncomalacia. Los pacientes jóvenes con afectación temprana de las vías respiratorias tienen peor pronóstico. La afectación de las vías respiratorias aislada puede ser una forma de PR frustrada en ausencia de otras manifestaciones clínicas. • Condritis costal: provoca dolor y tumefacción en las articulaciones paraesternales (esternoclavicular y costocondral). Es menos frecuente y poco relevante. Rara vez suele producir deformidad de la pared torácica (pectus excavatum).

4.2. Manifestaciones músculoesqueléticas La afectación articular es la segunda manifestación más frecuente. Se presenta hasta en un 70 % de los casos a lo largo de la duración de la enfermedad. La artritis puede ser de grandes y pequeñas articulaciones, monoarticular, oligoarticular o po-

liarticular. Por lo general es asimétrica, migratoria, seronegativa y no erosiva, de inicio agudo y curso episódico. Se puede resolver espontáneamente en días, semanas o con ayuda de AINEs. Puede haber un solapamiento con otras patologías que cursan con artritis, por lo general con las espondiloartritis y la artritis reumatoide (en este caso la artritis es erosiva). En ocasiones hay artralgias, tenosinovitis y raquialgia inflamatoria.

4.3. Manifestaciones oculares La afectación ocular es frecuente hasta un 22% en el momento de la presentación y 60% en algún momento de la evolución de la enfermedad. Las formas de afectación ocular pueden ser leves o severas y manifestarse como epiescleritis, escleritis, adelgazamiento escleral, queratitis ulcerativa periférica, uveítis anterior o posterior, lesiones conjuntivales en parche asalmonado (hiperplasia linfoide reactiva) e incluso proptosis unilateral o bilateral. La epiescleritis y la escleritis son las más frecuentes. Las “manchas de color salmón” de la conjuntiva también han sido descritas en pacientes con sarcoidosis, mieloma múltiple, linfoma, leucemia y amiloidosis. Cuando existe proptosis hay que realizar diagnóstico diferencial con la granulomatosis de Wegener y con un linfoma.

4.4. Manifestaciones audiovestibulares Son poco frecuentes. Puede haber afectación auditiva y/o vestibular. Por la inflamación (condritis relacionada con la trompa de Eustaquio) del oído interno se puede producir hipoacusia, tinnitus y vértigo. También trastornos neuro-sensoriales cocleares o vestibulares por vasculitis de la arteria auditiva interna o alguna de sus ramas vestibular o coclear.

4.5. Manifestaciones cardiovasculares Son poco frecuentes, pero potencialmente graves. Después de las complicaciones de las vías respiratorias son la segunda causa de muerte. La afectación vascular es rara. Puede afectar a cualquier tipo y tamaño de vaso, por lo que da lugar a diversas manifestaciones clínicas. Los vasos de mediano y pequeño calibre pueden presentar procesos de tipo vasculítico. La vasculitis sistémica marca el pronóstico de la enfermedad. La afectación de los

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POLICONDRITIS RECIDIVANTE

grandes vasos puede ser por estenosis, aneurismas o ambos. Lo que predomina es la dilatación de la aorta ascendente con la formación de aneurismas y la dilatación del anillo aórtico, que puede ocasionar una insuficiencia aórtica. También se observan aneurismas de la aorta torácica ascendente y abdominal. Las lesiones cardiacas incluyen la insuficiencia aórtica, que es la lesión valvular más frecuente (7.7%). Esta se debe a la dilatación progresiva del anillo aórtico o a la destrucción de las cúspides valvulares. También aparece afectación de la válvula mitral (1.8%), a menudo combinada con la anterior. La afectación valvular puede aparecer al inicio de la enfermedad o en el curso de la misma, la clínica es insidiosa, por lo que es recomendable realizar ecocardiografía periódica para evaluar el engrosamiento valvular y la regurgitación. Son menos frecuentes las alteraciones de la conducción (bloqueo cardiaco), miocarditis, pericarditis, infarto de miocardio y aneurismas coronarios. Se han descrito casos de tromboflebitis asociados con anticuerpos antifosfolípidos.

4.6. Manifestaciones renales Alrededor de un 22% de los pacientes con PR presentan algún tipo de lesión renal, determinada por una biopsia o por la presencia de hematuria y/o proteinuria. Se relaciona con una supervivencia peor. La afectación renal que se observa con más frecuencia por medio de biopsia es la glomerulonefritis mesangial, seguida de la glomerulonefritis focal y segmentaria. También se han descrito casos de nefropatía Ig A y de nefropatía túbulo-intersticial. La afectación renal puede presentarse de forma aislada o asociarse a vasculitis sistémica. Algunas lesiones renales pueden estar asociadas con enfermedades coexistentes como el lupus eritematoso sistémico y la crioglobulinemia.

4.7. Manifestaciones neurológicas La afectación del sistema nervioso es excepcional y suele ser debido a vasculitis. Las alteraciones neurológicas más comunes descritas son las neuropatías de los pares craneales II, VI, VII y VIII, signos cerebelosos, hemiplejia, convulsiones, romboencefalitis, meningoencefalitis linfocitaria, meningitis aséptica, demencia y encefalitis límbica.

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4.8. Manifestaciones cutáneas Las lesiones de la piel son muy variadas e inespecíficas. Las lesiones observadas por lo general se asocian a vasculitis y son: aftas, púrpura, pápulas, nódulos, pústulas, úlceras, tromboflebitis superficial, livedo reticularis y necrosis distal. El examen histológico de las lesiones revela la presencia de vasculitis (generalmente leucocitoclástica), trombosis de vasos cutáneos y paniculitis septal. Estas lesiones se asocian a menudo con síndrome mielodisplásico y a veces se parecen a las de la enfermedad de Behçet (síndrome de MAGIC: úlceras orales y genitales con inflamación cartilaginosa).

4.9. Manifestaciones gastrointestinales La afectación gastrointestinal es poco frecuente, aunque aumenta si hay vasculitis sistémica. Ha habido casos de coexistencia con colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, esclerosis sistémica y diabetes. A veces la disfagia puede ser consecuencia de alteraciones manométricas del esófago similares a las de la esclerosis sistémica. También se han descrito asociaciones raras con colangitis esclerosante, cirrosis biliar primaria y neumonitis quística. Tabla 1. Frecuencia de las manifestaciones clínicas.

5. DIAGNÓSTICO No hay una prueba específica para el diagnóstico de la PR. Este se basa fundamentalmente en las manifestaciones clínicas descritas y su correlación con los datos de laboratorio (VSG, PCR, anemia, eosinofilia), los métodos de imagen y la biopsia del cartílago afectado cuando se precise confirmación histológica.

5.1. Criterios diagnósticos Inicialmente en 1976, McAdam LP, et al., propusieron unos criterios diagnósticos. Se debían cumplir al menos tres de una serie de seis criterios junto con la confirmación histológica (ver Tabla 2). Debido a la variabilidad y la elongación en el tiempo de las manifestaciones clínicas, se propusieron posteriormente unas modificaciones. Damiani JM, et al., plantearon un diagnóstico que se establece con tres

Amalia Rueda Cid / Cristina Campos Fernández /Javier Calvo Catalá /María Dolores Pastor Cubillo

Tabla 1. Frecuencia de las manifestaciones clínicas. Manifestaciones clínicas • Condritis auricular • Silla de montar • Pérdida de audición • Artritis • Condritis costal • Condritis nasal • Ocular • Escleritis/epiescleritis • Laringotraqueobronquial • Laringotraqueoconstricción • Vasculitis sistémica • Disfunción valvular • Lesiones cutáneas

Frecuencia inicial %

Frecuencia total %

39 18 9 36 2 24 19 19 26 15 3 0 7

85 29 30 52 2 54 51 47 48 23 10 6 28

Fuente. Tomado y modificado de Izaak BL, et al.,1986.

de los criterios diagnósticos de McAdam, o uno o más de estos con confirmación histopatológica, o si hay condritis en dos o más localizaciones separadas con respuesta a esteroides y/o a dapsona oral. Los criterios diagnósticos más comúnmente empleados son actualmente los de Mitchet, que dividen los criterios anteriores en mayores y menores. El diagnóstico se realiza con dos criterios mayores o uno mayor y al menos dos menores (ver Tabla 3). Tiene la ventaja de que la biopsia no suele ser necesaria excepto en casos atípicos.

5.2. Hallazgos de laboratorio Los datos del laboratorio no son específicos, son principalmente útiles para excluir otras patologías y para realizar el seguimiento de la enfermedad. La velocidad de sedimentación (VSG) y la PCR suelen estar elevadas en los brotes, se acompañan además de leucocitosis moderada y trombocitosis. Estos parámetros son útiles para valorar la actividad de la enfermedad, pero no se pueden utilizar para controlar la evolución, que puede avanzar de forma insidiosa. En el 10% de los casos también hay eosinofilia, su relevancia no está clara y no parece relacionarse con la actividad de la enfermedad. También suele haber anemia normocítica normocrómica, compatible con anemia de trastornos crónicos. Puede existir elevación policlonal de las inmunoglobulinas séricas. El factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares (patrón moteado u homogéneo por inmunofluorescencia) pueden ser positi-

Tabla 2. Criterios diagnósticos de la policondritis recidivante. • Condritis auricular bilateral. • Poliartritis inflamatoria seronegativa no erosiva. • Condritis nasal. • Inflamación ocular, conjuntivitis, queratitis, epiescleritis y uveítis. • Condritis del tracto respiratorio. • Trastorno cocleares y/o vestibulares. Fuente. Tomado de McAdam LP, et al., 1976

Tabla 3. Criterios diagnósticos de la policondritis recidivante Criterios mayores • Condritis auricular • Condritis nasal • Condritis laringotraqueal Criterios menores • Inflamación ocular (conjuntivitis, queratitis, epiescleritis, uveítis) • Pérdida de audición • Disfunción vestibular • Artritis seronegativa Fuente. Tomado de Michet C, 2011

vos y en menor frecuencia también los anticuerpos antifosfolipídicos. Hay que tener presente que los títulos elevados sugieren solapamiento con otras patologías (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico o síndrome de Sjögren). En algunos pacientes se detectan anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA) aunque sin especificidad proteinasa-3; la importancia y relación de estos con vasculitis asociada no está clara por el momento. Los anticuerpos anti-colágeno tipo II se encuentran en menos de la mitad de los pacientes con PR y preferentemente en las primeras fases activas de la enfermedad, bajan tras el tratamiento. Se han detectado también en otras enfermedades como la artritis reumatoide (10-12%), espondiloartritis, artrosis de cadera y rodilla, esclerosis sistémica, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Paget y síndrome de Sjögren. Por ahora su utilidad frente a la actividad y respuesta al tratamiento de la enfermedad es limitada. Hay datos preliminares de anticuerpos frente a amitriptilina-1, pero por el momento están en investigación.

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5.3. Examen histopatológico Los hallazgos histopatológicos en los cartílagos son característicos, pero no patognomónicos y dependen del momento en que se determinan. En la fase inicial hay un infiltrado inflamatorio de linfocitos CD4, con una proporción variable de células polimorfonucleares, macrófagos y capilares, que penetran en el cartílago del exterior hacia el interior, además de cambios degenerativos como falta de proteoglicanos de la matriz, que se reflejan en la pérdida de la tinción basófila (ver Figura 2 y 3). A medida que la enfermedad progresa, la integridad de la estructura del cartílago se pierde por la invasión del tejido de granulación que tiende a la degeneración de los condrocitos con invasión de la matriz cartilaginosa. La última fase se caracteriza por la destrucción completa de la arquitectura del tejido y la fibrosis, además se pueden observar calcificaciones y osificación. La biopsia debe realizarse durante el brote agudo para objetivar el infiltrado; el cartílago que más se biopsia es el auricular. Se ha de valorar la relación riesgo-beneficio de las biopsias de cartílago nasal o traqueal ya que se puede desencadenar un episodio de inflamación y compromiso agudo de las vías aéreas.

Figura 2. Corte transversal de la biopsia del pabellón auricular. Fuente. Archivo de los autores

5.4. Pruebas complementarias 5.4.1. Pruebas que deben realizarse en todos los pacientes • Electrocardiograma para valorar arritmias secundarias a miocarditis o isquemia miocárdica. Se realizará Holter cuando existe alta sospecha de arritmia. • Radiografía simple articular cuando hay afectación articular, principalmente para descartar otras patologías. • Radiografía de tórax para descartar posibles complicaciones pulmonares y cardiovasculares como estrechamiento de la tráquea, neumonía o atelectasias secundarias a obstrucción bronquial, aumento de vascularización o edema pulmonar, cardiomegalia o alteraciones en aorta ascendente o descendente. • Radiografía lateral del cuello que puede detectar posibles calcificaciones de tráquea o laringe. • Pruebas funcionales respiratorias útiles para valorar el grado y localización de la obstrucción de la vía aérea. También son necesarias para el seguimiento del enfermo.

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Figura 3. Pérdida de la tinción basófila de la matriz cartilaginosa con infiltrado de polimorfonucleares y monocitos alrededor del vaso. Se detecta algunos condrocitos con necrosis central sustituido por tejido fibroso. Fuente. Archivo de los autores

• Ecocardiografía para valorar las válvulas cardiacas, tamaño del ventrículo izquierdo, fracción de eyección y la aorta ascendente. Es recomendable realizar una basal y repetirla anualmente. • Sedimento urinario. Si es patológico se consultará con nefrólogo y se valorará la realización de biopsia renal. • Exploración otorrinolaringológica para realizar una biopsia del cartílago que confirme el diagnóstico en los casos de manifestaciones clínicas atípicas. • Exploración oftalmológica cuando aparecen manifestaciones oftalmológicas, incluyendo el fondo de ojo.

Amalia Rueda Cid / Cristina Campos Fernández /Javier Calvo Catalá /María Dolores Pastor Cubillo • Exploración dermatológica si presentan lesiones cutáneas y se debe valorar la realización de biopsia.

5.4.2. Pruebas de imagen a valorar según manifestaciones clínicas específicas • Como la PR puede afectar tanto a laringe, a tráquea y a bronquios, la tomografía computarizada (TC) de tórax y cuello es un método fundamental para detectar el diámetro de la pared (con o sin calcificación), extensión y gravedad de la estenosis. La TC de alta resolución es útil para el estudio de los bronquios subsegmentarios y la vía aérea fina. Aunque no es obligatorio se recomienda realizar al inicio del diagnóstico. En las primeras fases de la enfermedad, las anomalías en el calibre del árbol bronquial (atrapamiento de aire y malacia) pueden pasar desapercibidas, ya que se ha demostrado que hay pacientes que solo presentan alteraciones morfológicas en espiración (con inspiración normal), por lo que se recomienda realizar la TC dinámica espiratoria (escapan en la TC inspiratoria). • La tomografía por emisión de positrones-TC (PET-TC) es una técnica que puede captar la inflamación en los cartílagos de forma temprana. Tiene ventajas porque podría ayudar al diagnóstico en aquellas formas atípicas, en la evaluación y en la respuesta al tratamiento. • La resonancia magnética (RM) de tráquea y laringe es particularmente útil para la evaluación de la tráquea y la laringe; distingue fibrosis de inflamación y de edema, incluso en la enfermedad subclínica. También se utiliza cuando hay afectación de oído interno y en casos de afectación articular. • La traqueobroncoscopia se debe realizar sólo en casos seleccionados debido a que existe el riesgo de colapso traqueo-bronquial en las personas con las vías respiratorias ya comprometidas. • La Angio-RM se puede utilizar para localizar la dilatación aneurismática a lo largo el curso de la aorta y detectar aortitis antes de que se produzca la dilatación. Es necesario realizar tomas repetidas de imágenes vasculares, puesto que las lesiones suelen ser múltiples y recidivantes. • Las técnicas invasivas como la aortografía y angiografía coronaria pueden estar indicadas para la evaluación de las vasculitis o aneurismas, sin embargo su uso es potencialmente peligroso debido a la mayor fragilidad de la pared del vaso. La lesión vascular inducida por la

punción arterial puede provocar un falso aneurisma, una disección o una trombosis. • Si existe sospecha de afectación neurológica, se realizará una punción lumbar y RM craneal. El LCR puede ser normal, aunque a veces se observa pleocitosis con predominio de linfocitos, proteínas normales o ligeramente elevadas y glucosa normal. Si se sospecha afectación del sistema nervioso periférico se debe realizar un electromiograma. • La gammagrafía con galio es una herramienta válida para evaluar la región subglótica durante el seguimiento, aunque presenta baja sensibilidad y poca resolución. La Gammagrafía con Tecnecio-99 recoge el daño del cartílago costal. El valor de otras técnicas no está establecido actualmente.

6. ENFERMEDADES ASOCIADAS La policondritis recidivante se asocia a otras enfermedades en un 30-35% de los casos, tales como vasculitis, enfermedades del tejido conectivo, trastornos hematológicos, trastornos dermatológicos, patología del sistema endocrino, del aparato digestivo u otras enfermedades autoinmunes (ver Tabla 4). Principalmente se asocia a la vasculitis sistémica, seguida de la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico (LES) y el síndrome de Sjögren. Más infrecuente se ha descrito como forma de presentación de fenómenos paraneoplásicos, especialmente los relacionados con síndromes mielodisplásicos y linfomas. La asociación con síndromes mielodisplásicos es más frecuente en varones de edad avanzada, así como la presencia de lesiones cutáneas. Ambas enfermedades suelen detectarse simultáneamente.

7. TRATAMIENTO No existe un esquema terapéutico de actuación establecido en la PR debido a que la etiología de esta patología es desconocida y la prevalencia baja. Todo ello conlleva a una falta de ensayos clínicos controlados para determinar la eficacia y seguridad de las diferentes terapias utilizadas. Actualmente, el enfoque terapéutico es en gran medida empírico

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Tabla 4. Enfermedades asociadas a policondritis recidivante. • Vasculitis: Granulomatosis con poliangeítis (Wegener), poliarteritis nodosa (PAN), poliangeítis microscópica, enfermedad de Behçet (síndrome de MAGIC), granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Churg-Strauss). • Enfermedades del tejido conectivo: Lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, esclerodermia, síndromes overlap. • Artritis reumatoide, espondiloartritis, artritis psoriásica. • Hematológicas: síndromes mielodisplásicos, linfomas, crioglobulinemia, anemia perniciosa. • Dermatológicos: psoriasis cutánea, dermatitis herpetiforme, vitíligo, dermatitis atópica, liquen plano. • Otras: enfermedad inflamatoria intestinal, cirrosis biliar primaria, patología tiroidea, miastenia gravis, diabetes mellitus, glomerulonefritis. Fuente. Elaboración propia

ya que se basa en series de casos publicados. La actitud terapéutica debe ser individualizada y de acuerdo con la forma de presentación, la actividad, la evolución, la respuesta inicial al tratamiento y la frecuencia de las recaídas. El tratamiento se debe iniciar lo más precozmente posible para controlar los síntomas y preservar las estructuras cartilaginosas. A pesar de conseguir resolver las manifestaciones clínicas no se ha demostrado la modificación del curso de la enfermedad. Los casos leves en los que no hay compromiso de órganos vitales, tales como condritis auricular o nasal aislada, artritis periférica aislada, raquialgia y fiebre, pueden responder a AINE, prednisona, colchicina y dapsona. • Se suele iniciar el tratamiento con un antiinflamatorio no esteroideo (AINEs) a dosis completas durante 7-10 días. Puede ser necesario añadir tratamiento analgésico. • La prednisona es la base del tratamiento en la mayoría de los pacientes ya que disminuye la actividad de la enfermedad y reduce la incidencia de las recurrencias. La dosis inicial varia de 0.5 mg a 1 mg/kg/día. Suele haber respuesta en una o dos semanas, entonces se reduce progresivamente la dosis hasta suspender o si no es posible, hasta la mínima dosis que sea capaz de controlar los síntomas. Las recaídas suelen producirse por descensos rápidos del fármaco o interrupciones prematuras. En la mayoría de los casos se requiere un tratamiento de mantenimiento durante un periodo de tiempo largo.

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No existe consenso para mantener el tratamiento corticoideo en las fases de remisión. • Puede asociarse colchicina a dosis de 1mg/día o cada 12 horas a los AINEs o a la prednisona, para prevenir los brotes de la enfermedad. • Ocasionalmente se ha utilizado la dapsona. Dosis iniciales de 50 a 100 mg/día, subiendo 25 mg cada 1-2 semanas hasta una dosis máxima de 200mg/día. Cuando se obtiene respuesta, la dosis se disminuye progresivamente hasta la mínima dosis eficaz. Se puede intentar suspender si el paciente está estable. El inconveniente de este fármaco son sus efectos secundarios tales como anemia hemolítica, alteraciones hepáticas, discrasias sanguíneas, reacciones de hipersensibilidad, dermatitis exfoliativas, neuropatía periférica y alteraciones mentales. Además, no se debe utilizar en caso de alergia a sulfonamidas, anemia severa o déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (se recomienda la determinación antes de iniciar este fármaco). En los casos que no haya respuesta al tratamiento inicial con glucocorticoides o con dapsona se pueden dar en combinación. • Inmunosupresores: se utilizan de segunda línea cuando no ha habido respuesta al tratamiento con prednisona y/o dapsona o como ahorradores del tratamiento glucocorticoideo en monoterapia o en combinación con los anteriores. El más utilizado es el metotrexato (a dosis de 15mg hasta 25mg/semana), pero también se ha empleado azatioprina (2mg/kg/día) y ciclosporina A (2-5mg/kg/día). • Cuando existe implicación de órganos que pueden comprometer la vida del paciente, el enfoque terapéutico debe ser menos conservador. Si hay afectación ocular, laríngeo-traqueal, bronquial, cardiovascular, renal o neurológica, el tratamiento se determinará en función del órgano dañado y de la severidad de la afectación. • La prednisona (1mg/kg/día) es la base del tratamiento por vía oral. Los pulsos de metilprednisolona intravenosa (1 g/día en bolo durante 3 días consecutivos) se emplean en los brotes graves, especialmente si hay afectación de vías respiratorias, cardiovascular, daño grave en los órganos de los sentidos, afectación del sistema nervioso central o vasculitis sistémica. En estos casos severos el tratamiento debe ser combinado, se precisa un glucocorticoide y además otro fármaco inmunomodulador o inmunosupresor. La elección del inmunosupresor es empírica ya que no hay evidencias

Amalia Rueda Cid / Cristina Campos Fernández /Javier Calvo Catalá /María Dolores Pastor Cubillo científicas que apoyen uno frente a otro. En general el fármaco es elegido en función de la gravedad de los síntomas y basándose en las estrategias terapéuticas empleadas en otras patologías autoinmunes. En principio, los más utilizados son el metotrexato, la azatioprina, la ciclosporina A y la ciclofosfamida. También se ha descrito algún caso tratado con leflunomida, micofenolato, clorambucilo e inmunoglobulinas intravenosas. La ciclosporina A puede ser especialmente útil cuando hay afectación ocular refractaria. La ciclofosfamida se debe reservar para los casos más graves y se suele poner en pulsos intravenosos, siguiendo la pauta establecida en el LES. • La terapia biológica está demostrando tener su papel en el tratamiento de esta patología. Su eficacia y sus indicaciones están aún por definir. Su uso queda delegado a los casos de PR refractarias a tratamientos convencionales. En general, los pacientes tratados o los números reportados son pocos y el periodo de seguimiento corto por lo que no se pueden sacar conclusiones válidas. • Los antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF) como infliximab, etanercept y adalimumab se han utilizado cuando hay enfermedad laringotraqueal, vasculitis necrotizante, epiescleritis/escleritis, valvulopatía aórtica, sinovitis e inflamación del cartílago nasal. Se han publicado series de casos con rituximab y abatacept con resultados contradictorios y con anakinra con resultados pobres. También últimamente se han descritos pacientes tratados con tocilizumab, los autores concluyen que sería interesante valorar los niveles de IL-6. • El trasplante de células madre hematopoyéticas, al que pueden ser candidatos aquellos pacientes que no responden a los tratamientos previos. Al igual que en otras enfermedades autoinmunes, se han descrito casos en los que se han realizado. Los avances en la técnica han reducido significativamente la mortalidad asociada a este procedimiento. • La cirugía está indicada en casos y momentos muy concretos, hay que valorar siempre los riesgos y los beneficios y se debe realizar preferentemente cuando el paciente se encuentra estable de su enfermedad. Será necesaria para tratar estenosis o colapso de las vías respiratorias que puede precisar traqueotomía, ventilación mecánica, cirugía traqueal o prótesis (stent). La cirugía de reconstrucción laríngeo-traqueal

presenta pobres resultados. También se precisa la intervención quirúrgica en las valvulopatías graves y en los aneurismas aórticos. Con respecto al recambio de válvulas o valvuloplastia, el procedimiento a seguir es controvertido y el momento óptimo para realizarla. Por último, las cirugías correctoras como la reconstrucción nasal son más exitosas cuando la actividad de la enfermedad está controlada. • Antes de cualquier cirugía hay que valorar el alto riesgo que supone para estos pacientes una anestesia general, por lo que se prefiere la anestesia local o regional siempre que sea posible. En general, la cirugía en estos pacientes supone un número alto de fracasos por la inflamación próxima a los lugares de la intervención y por el estímulo de la inflamación que produce la propia cirugía.

8. EVOLUCIÓN, CURSO Y PRONÓSTICO El curso clínico de la PR es muy variable, puede ir desde una forma benigna o crónica hasta una forma grave y rápidamente progresiva. En la mayoría de los casos cursa con brotes que afectan a cartílagos, articulaciones o vasos independientemente, pero en algunos se produce un curso de deterioro progresivo refractario al tratamiento. Puede haber remisión permanente de la enfermedad, aunque hay que tener presente que pacientes aparentemente en remisión clínica pueden tener actividad subclínica y la enfermedad progresar de forma silente. En una serie de pacientes adultos se estimaba una tasa de supervivencia a 5 años entre 66% y el 75% (45% si la PR ocurría con vasculitis sistémica) y una supervivencia a los 10 años de 55%. Las causas más frecuentes de muerte son las infecciones (secundarias a corticoides o a compromiso de vías respiratorias), la afectación laríngeo-traqueal o bronquial y las vasculitis sistémicas. En los pacientes menores de 50 años, la deformidad en silla de montar y la vasculitis sistémica son indicadores de peor pronóstico. Otras complicaciones como la enfermedad cardiaca valvular con insuficiencia cardiaca intratable, enfermedad renal, cáncer y anemia también influyen en un peor pronóstico. En un estudio reciente concluyen que los factores asociados con la muerte fueron el sexo masculino, la afectación cardiaca y la malignidad hematológica concomitante.

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9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La gran variabilidad de manifestaciones clínicas y la presentación generalmente progresiva de estas en el tiempo, obliga a realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías que comparten una similitud en las manifestaciones clínicas (afectación de estructuras cartilaginosas, de los órganos de los sentidos, de las vías respiratorias y del sistema cardiovascular) y que pueden conducir a un diagnóstico erróneo. Las enfermedades inflamatorias granulomatosas crónicas representan el mayor desafío. En general, la granulomatosis de Wegener (GW) es la patología con la que hay que realizar el principal diagnóstico diferencial. Ambas comparten la deformidad de la nariz en silla de montar, la estenosis subglótica, la escleritis, y a veces, la afectación audio-vestibular o la glomerulopatía pauciinmune. El diagnóstico diferencial debe realizarse por la histopatología y por las manifestaciones clínicas más específicas de cada patología. Los datos que sugieren GW son la pansinusitis, las lesiones del parénquima pulmonar y la mononeuritis múltiple, mientras que el colapso dinámico traqueo-bronquial y los aneurismas de la aorta orientan a la PR. La condritis auricular es excepcional en la GW y la afectación reno pulmonar es rara en la PR. Los títulos de PR, cuando están presentes, son bajos y no específicos. Puede existir superposición de ambas entidades. Entidades con las que hay que realizar un diagnóstico diferencial: • Inflamación del cartílago auricular: • Traumatismos, agentes químicos, exposición al frío, cirugía. • Puede ser secundaria a un proceso granulomatoso crónico o agudo no infeccioso como la condrodermatitis helicis nodularis (lesión más localizada y circunscrita) de etiología desconocida, que puede confundirse por su semejanza histológica con la PR. • Infecciones: bacterias piógenas, tuberculosis, hongos, sífilis, lepra, leishmaniosis. • Inflamación y deformidad del cartílago nasal (en silla de montar). En la PR no se inflama la mucosa. • Lesión granulomatosa infecciosa (sífilis congénita, lepra) • Granulomatosis de Wegener • Lesión granulomatosa linfomatoide, neoplasias (carcinoma, linfoma). • Traumatismo directo • Estenosis de vías aéreas:

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• Epiglotitis • Lesión post-intubación • Neoplasia • Granulomatosis de Wegener • Traqueobroncopatía osteocondroplástica • Variantes de amiloidosis • Rhinoescleroma (enfermedad granulomatosa crónica por Klebsiella rhinoscleromatis) • Pénfigo vulgar • Lesiones del mediastino infecciosas o no infecciosas (TBC, Histoplasmosis, sarcoidosis) • Inflamación ocular: • Vasculitis sistémicas necrotizantes (PAN, Wegener, Síndrome de Cogan, Behçet) • Artritis reumatoide • Espondiloartritis seronegativa • Sarcoidosis • Aortitis y aneurismas aórticos: • Enfermedades del tejido conectivo (Ehler-Danlos, Marfán) • Necrosis quística de la media • Sífilis • Arterioesclerosis • Costocondritis • Síndrome de Tietze • Infecciones (bacterias piógenas, TBC, hongos, virus) • Traumatismos • Drenaje de foco intratorácico o intraperitoneal • Dolor irradiado desde pared torácica

Amalia Rueda Cid / Cristina Campos Fernández /Javier Calvo Catalá /María Dolores Pastor Cubillo

10. BIBLIOGRAFÍA recomendada Gilliland B. Policondritis recidivante. En: Kasper D, et al, eds. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16ª edición. New York:McGrawHill; 2005. p. 2216-2219 Piette JC, Vinceneux P. Policondritis recidivante. En: Harris ED, Budd RC, Firestein GS, Genovese MG, Sergent JS, et al. eds. Kelley Tratado de Reumatología. 7ª edición. Vol II. Madrid: Elsevier Saunders; 2005. p. 1556-1561 Pearson CM, Kline HM, Newcomer VD. Relapsing polychondritis. N Engl J Med. 1960; 263: 51-58 Castrejón I, Ibáñez M, Vicente E, Steegmann JL y Castañeda S. Policondritis recidivante asociada a linfoma linfoplasmático y eritema nudoso. Reumatol Clin. 2007; 3(1): 45-47 Knipp S, Bier H, Horneff G, et al. Relapsing polychondritis in childhood-case report and short review. Rheumatol Int. 2000; 19: 231-234 Frances C, el Rassi R, Laporte JL, et al. Dermatologic manifestations of relapsing polychondritis. A study of 200 cases at a single center. Medicine (Baltimore). 2001; 80: 173-179 Kent PD, Michet CJ Jr, Luthra HS. Relapsing polychondritis. Curr Opin Rheumatol. 2003; 16: 56-6 Pérez A, Lugo G, Vargas A, Irazoque F. Policondritis recidivante: análisis de 11 pacientes. Reumatol Clin. 2007; 3(4): 166-70 Lang B, Rothenfusser A, Lanchbury JS, et al. Susceptibility to relapsing polychondritis is associated with HLA DR4. Arthritis Rheum. 1993; 36: 660-664 Zeuner M, Straud RH, Rauh G, et al. Relapsing polychondritis: clinical and inmunogenenetic analysis of 26 patients. J Rheumatol. 1997; 24: 96-101 Gao XJ, Olsen NJ, Pincus T, Stastny P. HLA-DR alleles with naturally occurring amino acid substitutions and risk for development of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1990; 33: 939-946 Vitale A, Sota J, Rigante D, et al. Relapsing Polychondritis: an Update on Pathogenesis, Clinical Features, Diagnostic Tools, and Therapeutic Perspectives. Current Rheum. 2016; 18: 3-17 Quenard MI, Espósito MS, Hofman J. Policondritis recidivante En: Ramos M, García M, eds. Enfermedades autoinmunes sistémicas y reumatológicas. Barcelona: Masson; 2005. p. 168-176 Michet CJ, McKenna CH, Luthra HS, O’Fallon WM. Relapsing polychondritis. Survival and predictive role of early disease manifestations. Ann Intern Med. 1986; 104: 74-78

TsunezuKa Y, Sato H, Shimizu H. Tracheobronchial involvement in relapsing polychondritis. Respiration. 2000; 67: 320-322 Edrees A. Relapsing polychondritis: a description of a case and review article. Rheumatol Int. 2011; 31: 707-713 Izaak BL, Liesegang TJ, Michet CJ. Ocular and systemic in relapsing polychondritis. Ophthalmology. 1986; 93(5): 681-689 Garcia-Rojas Castillo L, González-Guajardo DA, Pedrosa-Seres M. Policondritis recidivante, una enfermedad con afectación oftálmica. Revista Mexicana de Oftalmología. 2011; 85(2): 107-112 Rofail M, Lee LR, Whitehead K. Conjunctival bening reactive lymphoid hyperplasia associated with myopic scleral thinning. Clin Experiment Ophthalmol. 2005; 33: 73-75 Lichauco JJ, Lauer S, Shigemitsu HH, et al. Orbital mucosa-associated lymphoid tissue (MALT)-type lymphoma in a patient with relapsing polychondritis. Arthritis Rheum. 2001; 44: 1713-1715 Lang-Lazdunski L, Hvass U, Paillote C, et al. Cardiac valve replacement in relapsing polychondritis. J Heart valve Dis. 1995; 4(3): 227-235 Buckley LM, Ades PA. Progressive aortic valve inflammation occurring despite apparent remission of relapsing polychondritis. Arthritis Rheum. 1992; 35: 812-814 Chang-Miller A, Okamura M, Torres VE, et al. Renal involvement in relapsing polychondritis. Medicine (Baltimore). 1976; 66(3): 202-217 Hanslik T, Wechsler B, Piette J-C, et al. Central nervous system involvement in relapsing polychondritis. Clin Exp Rheumatol.1994; 12(5): 539-541 Frances C, el Rassi R, Laporte JL, Rybojad M, Papo T, Piette JC. Dermatologic manifestations of relapsing polychondritis. A study of 200 cases at a single center. Medicine (Baltimore). 2001; 80(3): 173-179 Levesque H, Kerleau JM, Ducrotte P, et al. Esophageal involvement in atrophic polychondritis. Presse Med. 1990; 19(22): 1056 McAdam LP, OHanlan MA, Bluestone R, Pearson CM. Relapsing polychondritis prospective study of 23 patients and a review of the literature. Medicine (Baltimore). 1976; 55: 193-215 Damiani JM, Levine HL. Relapsing polychondritis-report of ten cases. Laryngoscope. 1979; 89: 929-46 Mitchet CJ, Mc Kenna CH, Luthra HS, et al. Relapsing polychondritis. Survival and predictive role of early disease manifestations. Ann Intern Med. 1986; 107: 74-78

11 3311

POLICONDRITIS RECIDIVANTE

Piette JC, EI-Rassi R, Amoura Z. Antinuclear antibodies in relapsing polychondritis. Ann Rheum Dis. 1999; 58(10): 656-657 Papo T, Piette JC, Huong Du L, et al. Antineutrophil cytoplasmic antibodies in polychondritis. Ann Rheum Dis. 1993; 52: 384-385 Ebringer R, Rook G, Swana GT, et al. Autoantibodies to cartilage and type II collagen in relapsing polychondritis and other rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 1981; 40:473-479 Lee KS, Ernst A, Trentham DE, et al. Relapsing polychondritis: prevalence of expiratory CT airway abnormalities. Radiology. 2006; 240:565-573 Cervera R, Espinosa G, Ramos-Casals M, Hernández-Rodríguez J, Cid MC, Ingelmo M. Policondritis Recidivante. En: Cervera R, ed. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades autoinmunes sistémicas. 5ª edición. Bogotá D.C: Editorial Panamericana; 2015. p. 267-279 Michet C. Diagnostic evaluation of relapsing polychondritis. UptoDate. Version 19.2: 2011 Ernst A, Rafeq S, Buiselle P, Sug A. Relapsing polychondritis and airway involvement. Chest. 2009;135:1024-30. Michet C. Treatment of relapsing polychondritis. UptoDate. Version 19.2; 2011. Luthra H. Relapsing polychondritis. En: Firestein G, Budd R, Edwars D, Harris. Jr, Mclnnes I, Ruddy S, Sergent J. Kelley´s Textbook of Rheumatology. 8th edition. Vol II. New York: Elsevier; 2006. p.1747-1750 Askari AD. Colchicine for treatment of relapsing polychondritis. J Am Acad Dermatol. 1984; 10(3): 507-510 Martin J, Roeningk HH, Lynch W, Tingwald FR. Relapsing polychondritis. Treated with dapsone. Arch Dermatol. 1976; 112(9): 1272-1274 Park J, Gowin KM, Schumacher HR Jr. Steroid sparing effect of methotrexate in relapsing polychondritis. J Rheumatol. 1996; 23: 937-938 Trentham DE, Le CH. Relapsing polychondritis. Ann Intern Med. 1998; 129: 114-122 Ormerod AD, Clark LJ. Relapsing polychondritis-treatment with cyclosporine A. Br J Dermatol. 1992; 127: 300-301 Handler RP. Leflunomide for relapsing polychondritis: successful long-term treatment. J Rheumatol. 2006: 33(9): 1916-1917 Goldenberg G, Sanguez OP, Jorizzo JL. Successful treatment of relapsing polychondritis with mycophenolate mofetil. J. Dermatolog Treat. 2006; 17(3): 158-159 Terrier B, Aouba A, Bienvenu B, et al. Complete remission in refractory relapsing polychondritis

3312 12

with intravenous immunoglobulins. Clin Exp Rheumatol. 2008; 26(1): 136-138 Priori R, Paroli MP, Luan FL, et al. Cyclosporin A in the treatment of relapsing polychondritis with severe recurrent eye involvement. Br J Rheumatol. 1993; 32: 352 Ruhlen JL, Huston KA, Wood WG. Relapsing polychondritis with glomerulonephritis. Improvement with prednisone and cyclophosphamide. JAMA. 1981; 245(8): 847-848 Hellmich B, Hering S, Duchna HW, Schultze-Werninghaus G, Freitag L, Schatz H, Meyer MF. Airway manifestations of relapsing polychondritis: treatment with cyclophosphamide and placement of bronchial stents. Z Rheumatol. 2003; 62(1): 73-79 Carter JD. Treatment of relapsing polychondritis with a TNF antagonist. J Rheumatol. 2005; 32: 1413 Tobias Lahmer, Andres Knopf, Matthias Treiber, Uwe Heemann, Klaus Thuermel. Treatment of relapsing polychondritis with the TNF-alpha antagonist adalimumab. Clin Rheumatol. 2010; 29: 1331-1334 Schäfer V, Zwerina J. Biologic treatment of large-vessel vasculitides. Curr Opin Rheumatol. 2012; 24: 31-37 Unizoy S, Stone J, Stone J. New treatment strategies in large-vessel vasculitis. Curr Opin Rheumatol. 2013; 25: 3-9 Castañeda S, Vicente EF, González-Gay MA. Positron emission tomography/computed tomography in relapsing polychondritis. Rheumatology (Oxford). 2020; 59(1): 7-8 McCarthy EM, Cunnane G. Treatment of relapsing polychondritis in the era of biological agents. Rheumatol Int. 2010; 30: 827-828 Leroux G, Costedoat-Chalumeau N, Brihaye B, Cohen-Bittan J, Amoura Z, Haroche J, et al. Treatment of relapsing polychondritis with rituximab: a retrospective study of nine patients. Arthritis Rheum. 2009; 61(5): 577-582 Buonuomo PS, Bracaglia C, Campana A, El Hachem M, Diociaiuti A, Insalaco A, De Benedetti F, Testa BC, Cortis E, De Vincentiis GC, Ugazio AG. Relapsing polychondritis: new trerapeutic strategies with biological agents. Rheumatol Int. 2010; 30(5): 691-693 Vounotrypidis P, Sakellariou GT, Zisopoulos D, Berberidis C. Refractory relapsing polychondritis:rapid and sustained response in the treatment with IL-1 receptor antagonist (anakinra). Rheumatology. 2006; 45: 491-492 Kawai M, Hagihara K, Hirano T, Shima Y, Kuwahara Y, Arimitsu J, et al. Sustained response to tocilizumab, anti-interleukin-6 receptor antibody, in two

Amalia Rueda Cid / Cristina Campos Fernández /Javier Calvo Catalá /María Dolores Pastor Cubillo patients with refractory relapsing polychondritis. Rheumatology (Oxford). 2009; 48(3): 318-319 Mateo Sanchis E, Campos Fernández C, Calvo Catalá J, González-Cruz Cervellera MI, Pastor Cubillo MD, Rueda Cid A. Policondritis recidivante: estudio de cuatro pacientes. Rev Sociedad Val. Reuma. 2010; 3: 14-18 Zhang L, Wu TG, He YJ, Guo JY, Han LS, et al. Diagnosing relapsing polychondritis remains a common challenge: experience from a Chinese retrospective cohort. Clin Rheumatol. 2020. doi: 10.1007/ s10067-019-04852-3 Dion J, Costedoat-Chalumeau N, et al. Relapsing polychondritis can be characterized by 3 differenet clinical phenotypes: Analysis of a recent series of 142 patients. Arthritis Rheumatol. 2016; 68(12): 2992-3001 Olivé Marques A. Otras Enfermedades sistémicas: enfermedad de Sitll del Adulto y Policondritis recidivante. En: Alperi López M, ed. Manual SER de enfermedades reumáticas. 6ª edición. Barcelona: Elservier España; 2014. p. 460-462 Román Ivorra JA. Policondritis Recidivante En: Rúa-Figueroa I, ed. Manual SER de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas. 1ª edición. Barcelona: Elservier España; 2014. p. 277-281 Beltrán Rodríguez O, Toná Acebo G. Papel del otorrinolaringólogo en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con vasculitis primarias. Reumatología clínica. 2011; 7(S3): S7-S11 Murthy VK, Fava A. Connective Tissue is the Issue: Relapsing Polychondritis. Am J Med. 2020; 133(2): 195-197

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XV

ENFERMEDAD DE BEHÇET Jenaro Graña Gil*

Jenaro Graña Gil1�

1. INTRODUCCIÓN: ENFERMEDAD O SÍNDROME DE BEHÇET 1.1 Nomenclatura Ambos términos (“enfermedad” o “síndrome”) se usan en la literatura internacional. La ausencia de una etiopatogenia común claramente definida para todas las manifestaciones, de un test diagnóstico definitivo y la presentación clínica en forma de síntomas agrupados (clusters), favorecen el uso de “síndrome”. Algunos expertos prefieren utilizar “enfermedad” si se cumplen los criterios diagnósticos y reservar “síndrome” para las formas incompletas. En este texto se mantiene “enfermedad” por ser el de uso corriente.

1.2. Definición La Enfermedad de Behçet (EB), de acuerdo con Chapel Hill, se clasifica dentro de los “síndromes vasculíticos de vaso variable” y es el único que puede afectar a vasos de cualquier tipo o tamaño. Es un proceso inflamatorio crónico recidivante multisistémico de origen desconocido que se caracteriza por la presencia simultánea o secuencial de aftas orales, aftas genitales, uveítis, lesiones cutáneas inflamatorias, test de patergia positivo, trombosis arterial o venosa, artritis, enfermedad intestinal inflamatoria y afectación del sistema nervioso central. Se pueden encontrar descripciones de casos similares en los trabajos de Hipócrates y en anti* Reumatólogo, doctor en medicina. Servicio de Reumatología, Hospital Universitario A Coruña (HUAC). Xerencia de Xestión Integrada A Coruña (XXIAC), España.

guos documentos de la Medicina Tradicional China. En 1930 Adamantíades publicó 3 casos clínicos con iritis recidivante, hipopion, ulceraciones en las piernas y tromboflebitis, y consideró que se trataba de una nueva entidad clínica. En 1937 Behçet publica sus 3 casos seguidos durante 17 años con una tríada de ulceras aftosas orales y genitales, y uveítis, que denominó “complejo trisintomático” y a partir de ahí la comunidad científica utiliza su epónimo.

2. EPIDEMIOLOGÍA La EB se distribuye de forma preferente a lo largo de la anciana Ruta de la Seda que unía comercialmente el extremo oriental asiático con la cuenca mediterránea, pero se han descrito casos en todo el mundo y no exclusivamente en las poblaciones migratorias. Las cifras de mayor incidencia corresponden a los países de oriente medio y lejano, con prevalencias de 20-421/100.000 en Turquía, 17 en Iraq, 80 en Irán, 120 en árabes de Israel, 14 en China, 13.6 en Japón. Disminuye en el Mediterráneo occidental (6.4 en España) y es mucho menos frecuente en el resto del mundo (0.64 en Reino Unido, 0.12-0.33 en Estados Unidos, 1.47 en Alemania). Es rara en el norte de Europa (0.27-1.18) y norte de Asia, en la mayoría del continente africano, Australia y las Américas. Los turcos que viven en Alemania mantienen una alta prevalencia (77/100.000) que implica factores genéticos, pero menor que la hallada en Turquía, lo que implica factores ambientales.

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Existen también diferencias étnicas como una alta frecuencia de manifestaciones gastrointestinales en China, Japón, Corea y Estados Unidos o una baja frecuencia de patergia positiva en Japón, Europa y Estados Unidos. La frecuencia de manifestaciones oculares es similar en Japón y Estados Unidos, pero es mucho más grave en los pacientes japoneses. Las manifestaciones vasculares son menos frecuentes y menos graves en Japón. En general, se afectan hombres y mujeres por igual, aunque en los países de mayor prevalencia la EB es más frecuente en varones, salvo el predominio femenino en Corea y China, mientras que se iguala en los de menor prevalencia. La edad de comienzo suele ser en la 3ª o 4ª décadas, mientras que la aparición antes de la pubertad o después de los 50 años es rara, y excepcional por encima de los 70 años. El inicio en varones jóvenes suele asociarse a mayor gravedad. La prevalencia en menores de 16 años (“Behçet pediátrico” si EB es definida antes de los 16, lo cual es muy raro, o “Behçet de inicio juvenil” si aparece antes de los 16 pero se completa después) oscila de 20/100.000 en los países orientales de alto riesgo a 2.5/100.000 en los occidentales. Los casos pediátricos muestran mayor peso genético con mayor agregación familiar, suelen exponer un curso insidioso y tienen menos frecuencia de uveítis. Deben distinguirse de los síndromes autoinflamatorios de la infancia (pFAPA, MKD, FMF). La serie de Kone-Paut de 206 casos (22 centros, 12 países) da a conocer una proporción similar de sexos, un alto grado de agregación familiar y diferencias fenotípicas marcadas como la alta prevalencia de uveítis en varones. Una serie japonesa de 157 casos pediátricos encuentra menor afectación genital y ocular y mayor gastrointestinal.

3. PRONÓSTICO Hasta un 60% de los pacientes no desarrollan manifestaciones graves de la enfermedad y ésta disminuye su intensidad hasta desaparecer de forma progresiva. La enfermedad es generalmente más grave en jóvenes y varones. La enfermedad suele declinar después de los 40 años de edad, pero las manifestaciones neurológicas o vasculares pueden retrasar su aparición hasta 5-10 años después del diagnóstico. Las principales causas de mortalidad son la rotura de aneurismas pulmonares o periféricos, la afectación neurológica y la gastrointestinal. Hay po-

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cos estudios de mortalidad. Al contrario que en el LES o la AR, la tasa de mortalidad de la EB desciende a lo largo del curso de la enfermedad, y esto se ha relacionado con: a) autolimitación de la actividad de la enfermedad y b) ausencia de aterosclerosis acelerada (presente en AR y LES). La mortalidad por aneurismas pulmonares ha disminuido del 50 al 20% debido al reconocimiento precoz y al mejor uso de inmunosupresores. En un estudio de Turquía se halló un 9.8% a los 20 años (93% de los fallecidos eran varones), y las principales causas fueron la afectación vascular grave y manifestaciones neurológicas. Un estudio francés más reciente describe 41 casos (95% varones, media de edad de 34.8 años) de una serie de 817 (5%) que fallecieron después de un tiempo medio de 7.7 años de seguimiento. Las principales causas de fallecimiento fueron la afectación vascular grave (aneurismas arteriales, Síndrome de Budd-Chiari) en el 44%, cánceres en el 15%, lesión del sistema nervioso central (12%) y sepsis (12%). Un análisis multivariado muestra que el sexo masculino, la afectación arterial y el número de reactivaciones de la enfermedad se asocian a mortalidad. No se ha demostrado mayor incidencia de cánceres en la EB.

4. ETIOPATOGENIA La etiología de la EB sigue sin conocerse aunque el substrato étnico, factores genéticos, marcadores HLA, disfunción de linfocitos T, inmunocomplejos circulantes, citocinas, predisposición genética a la inflamación e hipercoagulabilidad parecen muy implicados en su patogenia. La predisposición genética a la EB se considera poligénica. Es bien conocida la asociación entre la EB y el HLA-B51, que no solo parece aumentar el riesgo de EB sino también su gravedad, y es consistente en múltiples localizaciones geográficas. El odds ratio acumulado de los portadores de HLA B51/B5 para desarrollar EB es de 5.78 (95% CI 5.00-6.67). El HLA A26 parece asociarse de forma independiente al B51 a la EB. Este último se asocia moderadamente a úlceras genitales, afectación ocular y cutánea y varones, sin embargo no se encuentra relación clara con formas graves de uveítis o de afectación vascular. Varios genes próximos al locus HLA-B, como los genes relacionados con la cadena del complejo mayor de histocompatibilidad de clase I (MICA), factor de necrisis tumoral (TNF) y las proteínas de choque

Jenaro Graña Gil calórico (heat shock proteins - HSP), se consideran implicados en la patogenia de la EB. Los estudios de asociación genómica amplia (GWAS) muestran asociación con varios polimorfismos de nucleótidos (SNPs), especialmente UBAC2, relación con la región HLA del cromosoma 6 y alrededor de la región HLA-A, con el gen de IL-10 y con el gen de IL-23R. Entre los desencadenantes se ha encontrado algún papel patogénico de algunos antígenos bacterianos (HSP, antígenos estreptocócicos) u organismos (helicobacter pylori, virus herpes simplex, parvovirus B19) con reacción cruzada con péptidos humanos. La Prevotella sp. ha sido identificada en las lesiones pustulosas de la EB. Existe alteración de la inmunidad innata con posibles deficiencias de la lectina unida a la manosa (mannose-binding) o alteraciones en la expresión de los receptores tipo Toll (Toll-like, TLRs). Los neutrófilos son claves en la respuesta inmune innata en manifestaciones típicas de la EB como la foliculitis pustular, la patergia y el hipopion. La cifra plasmática de linfocitos T-γδ está elevada en la EB con un perfil de activación policlonal, y a nivel local en lesiones mucosas/cutáneas activas, en relación con la regulación al alza de HSP60. En inmunidad adquirida hay evidencia de activación celular inmune y alteraciones en las cifras de las subpoblaciones de células T con predominio de la respuesta TH1 (T helper 1) sobre la TH2, que también se ha encontrado aumentada. Sin embargo aumenta la evidencia de que las células Th17 que proliferan desde células T naïve al ser estimuladas con IL-6 y TGF-beta, y producen IL-17 tienen un papel en el desarrollo de la EB. Se ha descrito una elevación significativa de la proporción de Th17/Th1 en sangre periférica en EB. Se propone que los diferentes fármacos aTNF, Interferón alfa y Ciclosporina A consiguen su efecto en la EB actuando en el eje Th17/IL17. En la misma línea, IL-21 promueve Th17 y suprime células T reguladoras (Tregs) y puede ser una futura diana terapéutica. Hay evidencia de activación humoral con producción de autoanticuerpos contra diferentes dianas, y presencia de inmunocomplejos. Se puede considerar característica de la EB la disfunción endotelial y la activación de los leucocitos polimorfonucleares. Desde el punto de vista histológico, en muchos, pero no en todos los tejidos afectados, se encuentra una vasculitis. La lesión clásica de la EB es una perivasculitis leucocitoclástica necrotizante obliterativa y trombosis venosa con infiltración neutrofílica (o linfocítica tardía) de capilares, venas y

arterias de todos los tamaños. Puede observarse en las úlceras orales y genitales, en las lesiones leucocitoclásticas cutáneas, en las muestras sinoviales o en las lesiones de miositis local. No se encuentran, sin embargo, en las lesiones tipo acné o en las lesiones neurológicas parenquimatosas. No se ha conseguido demostrar relación definitiva de ningún factor procoagulante con la tendencia trombótica que se observa en la EB.

5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La característica principal de la EB es la presencia de aftas mucocutáneas recidivantes. Las manifestaciones clínicas (ver Tabla 1) tienden a repetir de forma aislada o en combinaciones y, generalmente, disminuyen hasta desaparecer con el paso del tiempo. Afecta a hombres y mujeres por igual, aunque predomina en varones en oriente medio y tiene predominio femenino en Japón y Corea. La enfermedad masculina suele ser más grave, especialmente si empieza en varones jóvenes. Las manifestaciones con mayor morbimortalidad son las oculares (afecta de uno a dos tercios de los pacientes), las vasculares (más de un tercio) y las neurológicas (del 10 al 20%). Las manifestaciones mucocutáneas y articulares son las más frecuentes, mientras que la afectación renal y del sistema nervioso periférico es mucho más inusual que en otras vasculitis. Las aftas orales son la manifestación inicial más frecuente y preceden al diagnóstico hasta 8±10 años. Las úlceras genitales y la afectación ocular y cutánea aparecen 1 o 2 años antes del diagnóstico, mientras que las lesiones gastrointestinales, neurológicas o vasculares aparecen más tarde. No hay una combinación particular de síntomas que permita predecir la aparición de otra afectación orgánica.

5.1. Síntomas agrupados (clusters) La agrupación clínica en la EB es frecuente y la observación de dos agrupamientos clínicos (clusters) característicos se ha consolidado. El primero (enfermedad venosa) agrupa: trombosis venosa superficial, trombosis venosa profunda y trombosis del seno dural. El segundo (enfermedad cutáneo-articular): acné, artritis y entesitis. Un tercer cluster frecuente lo conforman aftas orales, úlceras genitales y eritema nodoso.

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ENFERMEDAD DE BEHÇET

Tabla 1. Claves de las manifestaciones clínicas de la EB Manifestación

Clave (en cursiva la definición usada para criterio diagnóstico)

Aftas orales

Similares a las aftas orales comunes en apariencia, localización y malestar/dolor; más frecuentes y habitualmente múltiples; pueden dejar cicatriz Criterio.- Aftas minor, major o herpetiformes, observadas por un médico o comunicadas formalmente por el paciente, recidivantes al menos 3 veces en 12 meses

Úlceras genitales

Frecuentemente escrotales o vulvares, dolorosas, recidivantes y generalmente dejan cicatriz. La secreción uretral y las lesiones del glande son raras. Criterio.- Úlceras aftosas recidivantes genitales o cicatrices, observadas por un médico o comunicadas formalmente por el paciente

Piel

Lesiones acneiformes similares al acné común en aspecto e histología, pero presentes también en localizaciones poco habituales (extremidades); lesiones pseudo-eritema nodoso que dejan pigmentación; ausencia de psoriasis (no excluyente) Criterio.- Lesiones pseudo-eritema nodoso observadas por un médico o comunicadas formalmente por el paciente, lesiones pseudofoliculíticas o paulopustulosas; o nódulos acneiformes observados por un médico en pacientes postadolescentes que no reciben corticoides. Patergia Criterio.- Test positivo según un médico a las 24-48 horas tras inserción oblícua de una aguja calibre 20G o menor en condiciones estériles

Ojos

Panuveítis y vasculitis retiniana, generalmente bilateral, aparecen en los 2 primeros años de enfermedad; conjuntivitis y síndrome seco infrecuentes. Criterio.- Uveítis anterior, uveítis posterior o células en el vítro con lámpara de hendidura; o vasculitis retniana observada por un médico cualificado/oftalmólogo

Articulaciones

Monoartritis (50%), o bien oligoartritis/poliartritis de relativamente pocas articulaciones; puede ser simétrica; rodillas las más afectadas; intermitente y resuelta en 2-4 semanas o crónica y continua; no afecta sacroilíacas ni columna; deformidades y erosiones raras, líquido articular habitualmente inflamatorio con buen coágulo de mucina

Enfermedad arteriovenosa periférica

La afectación subclínica de las grandes venas periféricas es infrecuente, generalmente afecta grandes segmentos con áreas libres sin embolización; arteritis con pseudo-aneurismas o, menos frecuentemente, oclusiones; microaneurismas tipo panarteritis infrecuentes

Afectación neurológica

Síndrome agudo del tronco cerebral con signos piramidales y de pares craneales; RM típica del cerebro que muestra lesiones con captación de contraste desde los ganglios basales al tronco cerebral; menos frecuente mielitis con paraplegia e incontinencia y alteración sensorial distal; infrecuentes: convulsiones, Pseudo-Esclerosis múltiple, neuritis óptica y neuropatía periférica

Afectación pulmonar

Hemoptisis asociada con aneurismas pulmonares arteriales; oclusión de arteria pulmonar; pleuritis infrecuente; no se espera afectación intersticial

Afectación gastrointestinal

Dolor abdominal grave; lesiones ulcerativas a cualquier nivel pero sobre todo a nivel ileocecal; síntomas leves GI no deben asociarse con EB.

Enfermedad cardíaca

Pericarditis, lesiones valvulares y lesión coronaria Infrecuentes; trombos intracardíacos raros. Fuente. Elaboración propia

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5.2. Subgrupos clínicos

5.3. Manifestaciones

Según la manifestación clínica predominante los pacientes pueden ser agrupados en subtipos tanto para su descripción clínica como para su análisis terapéutico. Así, Oftalmo-Behçet, Neuro-Behçet, Vásculo-Behçet o Entero-Behçet, suelen tener sus propios estudios.

5.3.1. Aftas orales Entre el 85-100% de los casos. La mayoría de los pacientes (pero no todos) debutan con aftas orales similares a las aftas comunes, con fondo blanquecino y un halo eritematoso, dolorosas y general-

Jenaro Graña Gil mente múltiples y más frecuentes. Habitualmente se curan de forma espontánea en 2 o 3 semanas sin dejar cicatriz. Suelen ser la primera y más frecuente manifestación de la EB. La localización posterior parece la más característica. Si afectan a los labios solo lo hacen en la porción mucosa. El subtipo más común (90%) es el “minor” (95%). Algunos expertos prefieren inyectar suero salino, solución de urato o saliva esterilizada. Es mucho más frecuente en los pacientes del mediterráneo y mediano oriente (50-75%) que en el resto de los europeos o norteamericanos (10-20%).

5.3.5. Manifestaciones oculares Las manifestaciones oculares oscilan del 25 al 75% de los pacientes. Pueden llevar a la ceguera. Aparecen en los cinco primeros años de enfermedad, especialmente en los 2 primeros. Más frecuente y más grave en varones, especialmente en los más jóvenes, con asociación frecuente al HLA-B51 y asociación negativa con las manifestaciones gastrointestinales. La más frecuente es la uveítis, típicamente bilateral (70-80%) y episódica, que puede afectar a todo el tracto uveal (panuveítis) y acompañarse de vasculitis retiniana. Puede acumular una secreción purulenta en la cámara anterior que se denomina hipopion (20%) que suele acompañarse de inflamación posterior. La inflamación aislada de la cámara anterior es infrecuente, y las conjuntivi-

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ENFERMEDAD DE BEHÇET

tis, úlceras corneales y escleritis son raras. Se consideran de mal pronóstico la vasculitis retiniana, la neuritis óptica y la oclusión vascular ocular. La identificación precoz de los pacientes con inflamación ocular como enfermos de EB puede ser crucial para su correcto tratamiento. Las unidades reumo-oftalmológicas, a menudo con asistencia conjunta, mejoran la atención a estos casos. En una reciente encuesta con casos clínicos entre oftalmólogos mostró que una ligera lámina de hipopion, un infiltrado retiniano superficial con hemorragias retinianas y la oclusión de una rama de la vena retiniana con daño vítreo eran correctamente identificados por la mayoría de los oftalmólogos como signos de EB, mientras que la oclusión no inflamatoria de ramas de la vena de la retina con exudados leves no fueron reconocidos como tales. Los daños estructurales postinflamatorios como sinequias posteriores, cataratas complicadas, atrofia óptica, degeneración macular y cicatrices retinianas determinan el pronóstico visual. Se produce ceguera en el 20% de los pacientes con uveítis incluso con tratamiento.

5.3.6. Artritis La artritis puede presentarse en la mitad de los pacientes en forma asimétrica, no erosiva, no deformante y habitualmente como oligoartritis periférica aguda autolimitada de grandes articulaciones (rodillas, tobillos, manos y muñecas), con presencia de líquido articular inflamatorio y sinovitis histológica inespecífica, de pocas semanas de duración. Varios estudios reflejan una prevalencia elevada de fibromialgia en los pacientes con EB, con predominio femenino y sin asociación con ningún subgrupo clínico. El cluster acné/artritis/entesitis y la descripción de pacientes de series de EB que cumplen criterios ASAS para espondiloartropatías obligan a ser cuidadosos a la hora de clasificar a estos pacientes como EB, ya que el dolor lumbar inflamatorio es infrecuente y la presencia de sacroilitis no está aumentada.

5.3.7. Manifestaciones neurológicas Las manifestaciones neurológicas ocurren en alrededor del 5%. En la mayoría de los casos después de 5 años de enfermedad y casi nunca como forma de presentación. Son más frecuentes en varones. Hay dos tipos de afectación: parenquimatosa y vascular. Las más frecuentes son las lesiones

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parenquimatosas focales (80%). También se puede producir meningitis aséptica, encefalitis, trombosis de los senos venosos o vasculitis arterial. La neuropatía periférica es muy rara. Hay casos descritos de mielitis transversa. La forma parenquimatosa (Neuro-Behçet) suele afectar el tronco cerebral. Puede manifestarse con hemiparesia, cefalea, signos piramidales, cerebelosos y sensoriales. Tiene peor pronóstico. Se caracteriza por lesiones inflamatorias y distintos grados de apoptosis en tronco cerebral, diencéfalo, ganglios basales y, con menor frecuencia, médula espinal y cerebelo. La lesión característica es una señal patológica en la RM con captación de contraste en tronco cerebral o ganglios basales. La secuencia de susceptibilidad paramagnética en Resonancia Magnética (SWI-RM) cerebral, ventana sensible a microhemorragias y flujo venoso, mejora a las secuencias estándar. El pronóstico empeora si hay ataques repetidos, un curso progresivo y LCR patológico. Aproximadamente el 25% de lso pacientes tienen algún tipo de incapacidad a los 10 años de evolución. La forma no parenquimatosa (Vasculo-Behçet) se caracteriza por trombosis del seno dural con hipertensión intracraneal, cefalea y papiledema. Conforma el cluster venoso: trombosis venosa superficial, trombosis venosa profunda y trombosis del seno dural. Tiene mejor pronóstico que la forma parenquimatosa. La cefalea aislada no debe considerarse una manifestación neurológica de la EB, ya que las cefaleas tensionales son frecuentes. Una revisión sistemática de Trombosis Venosa Cerebral (TVC) incluyó 23 estudios (249 pacientes). La prevalencia de la TVC en los pacientes con Neuro-Behçet fue del 13%. Se presenta con signos de hipertensión intracraneal: cefalea, papiledema, parálisis del VI par y nauseas/vómitos. Puede causar déficits focales, convulsiones, confusión y fiebre. Suele afectarse más el seno longitudinal que los transversos. Se trató con corticoides e inmunosupresores, y el 74% recibió anticoagulación adicional en la fase aguda. La TVC se asocia estrechamente con la afectación de grandes vasos (cluster vascular) y es poco frecuente la asociación con lesiones parenquimatosas del SNC. La trombosis del seno dural es la manifestación neurológica predominante en la EB juvenil. El uso de Ciclosporina puede asociarse a manifestaciones neurológicas en la EB. Una revisión de 76 casos de EB neurológica (20 con CsA y 56 sin ella) no mostró diferencias clínicas o epidemiológicas, si bien los eventos relacionados con CsA tuvieron una tasa más alta de recidiva.

Jenaro Graña Gil

5.3.8. Manifestaciones vasculares Se producen en alrededor del 40% y son más frecuentes en varones. El 60-80% de ellas son trombosis venosas profundas de las extremidades inferiores. Se considera que todo el árbol vascular puede verse afectado y que la EB es la única vasculitis que causa aneurismas de la arteria pulmonar, que es la principal causa de muerte. Tanto la trombosis venosa profunda como la superficial son frecuentes. Puede aparecer un fenómeno similar a la patergia tras la manipulación vascular. La afectación de grandes vasos se produce en alrededor del 30% de los pacientes, y la inflamación peri y endovascular puede derivar en hemorragia, estenosis, formación de aneurismas, formación de trombos (tanto en venas como en arterias) y varices. Suelen verse afectadas más las venas que las arterias y puede aparecer trombosis de las venas cavas superior o inferior, suprahepáticas (síndrome de Budd-Chiari: ascitis y fallo hepático), axilar, braquial y porta. Los episodios repetidos de trombosis en las extremidades inferiores provocan eritema, dermatitis, hiperpigmentación y úlceras. La obstrucción crónica de la cava causa varices esofágicas, quilotórax y derrames pericárdicos quilosos. La presencia de trombosis venosa puede preceder a la arterial y debe de alertarnos de la posibilidad de un episodio de inflamación arterial inminente. La inflamación arterial se produce entre el 1.5 al 7.5%. La lesión típica es el aneurisma, y menos frecuentemente, la oclusión. La aorta abdominal se afecta con mayor frecuencia seguida de ilíaca, femoral, poplítea, carótida y subclavia. La arteritis renal, cerebral o coronaria, así como la isquemia visceral abdominal son raras. El compromiso de las arterias periféricas produce disminución o falta de pulsos, claudicación intermitente y gangrena. Los aneurismas de la aorta abdominal pueden producir dolor, soplos o masa pulsátil. La mayoría de estos pacientes tiene síntomas constitucionales, fiebre y pérdida de peso. La inflamación arterial pulmonar es bastante característica y, si se confunde con una embolia pulmonar, la anticoagulación puede empeorar el pronóstico. La presencia de trombosis arterial pulmonar y aneurismas asociados a tromboflebitis periférica se denomina síndrome de Hughes-Stovin y es relativamente frecuente en la EB. En Japón las manifestaciones vasculares son menos graves y menos frecuentes que en otras áreas geográficas y se asocian con mayor frecuencia a manifestaciones gastrointestinales y con menor frecuencia a afectación ocular. La afectación arterial predomina en hombres, se asocia a enfermedad venosa y a aumento de la mortalidad.

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es infrecuente, ya que los trombos muestran una fuerte adherencia al endotelio alterado. Se insiste en que en caso de sospecha de TEP la trombosis es inflamatoria local a nivel pulmonar y no debida a un émbolo periférico y, por lo tanto, el tratamiento debe de ser inmunosupresor y no anticoagulante. La afectación arterial pulmonar es especialmente grave y es la afectación arterial más devastadora de la EB; suele aparecer en varones jóvenes al mismo tiempo que trombosis de las venas de las extremidades o de la cava, se manifiesta por hemoptisis, disnea y dolor pleurítico. La mortalidad asociada a los aneurismas pulmonares ha disminuido del 50% de los años 80 al 20% en la actualidad, debido al uso más precoz de inmunosupresores. Pueden detectarse como opacidades no cavitadas para o perihiliares en Rx o TC. La mayoría de los pacientes tienen aneurismas arteriales aislados o acompañados de trombosis arterial pulmonar que también puede ser la única manifestación. La TC pulmonar es más útil para su diagnóstico que las radiografías. Suele ser bilateral y predomina en lóbulos inferiores. La TC puede mostrar también nódulos, consolidaciones, cavidades e imágenes en vidrio deslustrado, así como adenopatías mediastínicas y ligeros derrames pleurales o pericárdicos. Los defectos de perfusión asociados persisten durante varios años, al contrario de lo esperado en las formas verdaderas de embolia pulmonar. Puede encontrarse disminución de la DLCO y elevación de pro-BNP, lo que sugiere lesión de vaso pequeño, además de grandes y medianos a nivel cardiopulmonar. El uso de corticoides e inmunosupresores reduce las recidivas y la mortalidad. El aumento de la presión sistólica pulmonar se asocia también a mal pronóstico. La afectación cardíaca predomina en varones que también suelen tener enfermedad vascular periférica arterial o venosa. La manifestación más frecuente es la pericarditis, seguida de endocarditis con insuficiencia aórtica, trombosis intracardíaca, infarto de miocardio, fibrosis endomiocárdica y aneurismas miocárdicos. Se asocia a mal pronóstico. Al contrario que en otras vasculitis y enfermedades inflamatorias sistémicas no hay aumento de la aterosclerosis.

5.3.9. Manifestaciones gastrointestinales Son una importante complicación del 30% de los pacientes con EB y son considerablemente más prevalentes entre pacientes del lejano oriente. Pueden superponerse a las de la enfermedad inflamato-

7 3321

ENFERMEDAD DE BEHÇET

ria intestinal y dificultar el diagnóstico. La presencia de aftas orales y genitales, y úlceras intestinales redondeadas, focales y aisladas, sugieren EB, mientras que la presencia de lesiones perianales, fístulas y estenosis, granulomas en la histología y ulceraciones difusas y segmentarias, favorecen el diagnóstico de Enfermedad de Crohn. Constan de ulceraciones en ileon distal y colon que producen dolor cólico abdominal, diarrea y rectorragia, y pueden perforarse. La afectación rectal es rara.

5.3.10. Otras manifestaciones De forma infrecuente puede aparecer enfermedad renal (generalmente nefropatía IgA), amiloidosis AA con síndrome nefrótico, epididimitis (10%-20%), miositis, Síndrome mielodisplásico asociado a Síndrome de Sweet, policondritis recidivante (el síndrome MAGIC al contrario que la EB, no se asocia a cicatrices genitales), alteraciones auditivas y vestibulares relativamente frecuentes y relacionadas con vasculitis.

6. ENFERMEDAD DE BEHÇET Y EMBARAZO La información es escasa. Un estudio de casos-controles mostró más remisiones que exacerbaciones durante el período de embarazo, aunque con una alta proporción de complicaciones pero sin repercusión fetal. El efecto del embarazo en la actividad de la EB no está claro y puede ser variable. La literatura muestra casos claramente diagnosticados en los cuales la presencia del embarazo se asoció tanto a remisiones como a recaídas. Estas últimas suelen consistir en manifestaciones mucocutáneas y no se ha observado el desencadenamiento por el embarazo de manifestaciones graves como coriorretinitis, vasculitis o afección neurológica. Tampoco se ha observado repercusión fetal, aunque el número de casos es pequeño. Tanto el embarazo se haya acompañado de actividad o no, o la paciente haya recibido tratamiento con corticoides, no se han publicado abortos espontáneos ni anormalidades congénitas. Sí se ha comunicado la aparición neonatal de la EB de forma transitoria y adquirida presumiblemente de forma transplacentaria. El manejo de la paciente con EB embarazada debe ser, pues, conservador, utilizando únicamente tratamientos sintomáticos que no tengan repercu-

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sión fetal y con la suspensión inmediata de los fármacos teratogénicos que pudiera estar tomando. En caso de manifestaciones severas de la enfermedad se recomienda el uso de corticoides.

7. ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD Se han desarrollado varios sistemas de metrología en la EB. Un estudio turco-norteamericano compara: Current Activity Form (DDCAF), Behçet Syndrome Activity Score (BSAS) y Routine Assessmente of Patients Index Data 3 (RAPID 3). El BSAS (con respuestas del paciente) se correlacionó positivamente con el BDCAF (cubierto por el clínico), por lo que el primero puede facilitar la asistencia clínica rutinaria.

8. DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe hacerse en función de las manifestaciones clínicas, ya que no hay ningún signo ni test de laboratorio patognomónico. Puede encontrarse elevación de reactantes de fase aguda y leucocitosis neutrofílica (15%), mientras que el factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, anticardiolipina, antineutrófilo y anticitrulinas, son negativos. Algunos pacientes con afectación gastrointestinal pueden mostrar anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Testar el HLA B51 puede ser útil en pacientes con manifestaciones sugestivas de EB pero que no cumplen criterios, como pacientes con uveítis o varones jóvenes con un aneurisma arterial o trombosis venosa que no tienen aftas orales. Hay diversos sistemas de criterios, pero los más utilizados como ayuda diagnóstica son los criterios de clasificación publicados en 1990 por el Grupo Internacional (ISGBD) (aftas orales + 2 de: úlceras genitales, lesiones cutáneas, lesiones oculares o patergia. Ver apéndice de criterios diagnósticos). Los pacientes con aftas orales y otra manifestación suelen considerarse casos “incompletos” y son un desafío diagnóstico. Las espondiloartropatías, incluyendo la Enfermedad Intestinal Inflamatoria, pueden ser difíciles de diferenciar. En 2008, el Equipo Internacional para la Revisión de los Criterios Internacionales para la EB (ITRICBD) revisó los criterios y propone diagnosticar de EB a los pacientes que reúnan 4 puntos a partir de:

Jenaro Graña Gil aftas orales (2p), lesiones cutáneas –pseudofoliculitis, aftosis cutánea- (1p), lesiones vasculares –flebitis, trombosis de grandes venas, aneurismas, trombosis arterial- (1p), test de Patergia positivo (1p), aftosis genital (2p) y lesiones oculares (2p). Y recomiendan el uso de un algoritmo diagnóstico basado en estos criterios (ver Figura 1). Los criterios de O´Duffy-Goldstein exigen la presencia de aftas orales + 2 de: aftas genitales, sinovitis, uveítis posterior, vasculitis cutánea pustular y meningoencefalitis. Los casos con aftas orales +1 se consideran casos incompletos. Algunos expertos recomiendan la confir-

mación histológica de las lesiones cutáneas y el uso conjunto de los criterios de O´Duffy y el Grupo Internacional de Estudio de la EB (ISGBD) para excluir pacientes con Enfermedad Intestinal Inflamatoria. El diagnóstico diferencial (ver Tabla 2) varía con las características clínicas de cada paciente. Ante las aftas orales debe excluirse herpes simple, úlceras aftosas benignas, Enfermedad Intestinal Inflamatoria o Lupus eritematoso sistémico. Los pacientes que presenten aftas orogenitales deben de disinguirse de aquellos con Estomatitis Aftosa Recidivante y Aftosis Compleja, definidos como af-

Lesiones oculares relevantes

+

-

Aftas orales

Aftas genitales

+

+

-

Enfermedad de Behçet

Lesiones vasculares relevantes + Enfermedad de Behçet

Lesiones vasculares relevantes

Aftas orales -

+ Enfermedad de Behçet

Aftas genitales

No Enf. de Behçet

-

+

Enfermedad No Enf. de de Behçet Behçet

+

Aftas orales +

Patergia

Enfermedad de Behçet

-

+

-

No Enf. de Behçet

No Enf. de Behçet

No Enf. de Behçet

Figura 1. Criterios revisados del Equipo Internacional de Revisión de los Criterios Internacionales para la EB (ITR-ICBD). Fuente. Equipo Internacional de Revisión de los Criterios Internacionales para la EB (ITR-ICBD).

Tabla 2. Algunas claves para el diagnóstico diferencial Enfermedad

Inusual en la EB

Artritis Reactivas

Uretritis, lesiones del glande, conjuntivitis

Espondiloartropatías

Lesiones psoriásicas predominantes, insuficiencia aórtica, afectación axial frecuente

Artritis inflamatorias

Marcadores inmunológicos séricos

Enfermedad intestinal inflamatoria

Afectación extensa inflamatoria intestinal

Esclerosis múltiple

Oftalmoplejia intranuclear, neuritis óptica

Sarcoidosis

Adenopatías hiliares bilaterales, enfermedad pulmonar parenquimatosa

Vasculitis sistémicas

Microaneurismas, mononeuritis múltiple, ANCA

Síndrome Vogt-Koyanagi-HArada

Púrpura, alopecia, vitíligo

Síndrome de Stevens-Johnson

Ampollas, afectación corneal

Enfermedad venérea

Lesiones en el glande, estudios serológicos específicos

Infección por virus Echo o Coxsackie

Curso subagudo

Policondritis recidivante

Condritis nasal o auricular Fuente. Elaboración propia

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ENFERMEDAD DE BEHÇET

tas orales y genitales recidivantes o múltiples y casi permanentes aftas orales. Si el paciente presenta vasculitis cutánea, inflamación ocular, enfermedad neurológica, vascular o articular o síndrome general, deben tenerse en cuenta Lupus eritematoso sistémico, Enfermedad Intestinal inflamatoria, Sarcoidosis, Artritis reactiva, fiebre mediterránea familiar y otros síndromes febriles periódicos ya citados, otras vasculitis, esclerosis múltiple, infecciones como la tuberculosis o neoplasias.

10. TERAPIAS 10.1. Colchicina Es el fármaco más utilizado. Puede ser efectivo para las lesiones nodulares, la artritis y las lesiones genitales (en mujeres). No siempre es eficaz y no suele eliminar la aparición de las aftas orales aunque muchos pacientes empeoran al suspenderlo.

10.2. Talidomida

9. TRATAMIENTO. PAUTAS RECOMENDADAS SEGÚN AFECTACIÓN CLÍNICA El tratamiento debe de individualizarse a las manifestaciones, gravedad y características de cada paciente. Las manifestaciones oculares y mucocutáneas pueden ser tratadas de forma exitosa, pero el manejo de las manifestaciones neurológicas o vasculares graves todavía no es adecuado. La Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) publicó en 2008 un documento con recomendaciones. Las que versan sobre las manifestaciones oculares, cutáneo-mucosas y articulares tienen algún grado de evidencia científica, las que se refieren a las manifestaciones vasculares, neurológicas y gastrointestinales se basan en opiniones de expertos o estudios/casos no controlados. A pesar del incremento global del conocimiento de la EB, su tratamiento es, en gran medida, empírico. Para reducir su influencia en las decisiones terapéuticas debemos tener en cuenta varios factores. En primer lugar, la EB sigue un curso más agresivo en los varones y en los jóvenes. En general los pacientes mayores o las mujeres tienen menos morbimortalidad y más del 60% de los pacientes están en remisión tras 20 años de evolución. Además, las manifestaciones oculares comienzan prácticamente siempre en el primer o segundo año de enfermedad. En segundo lugar tenemos la ausencia de información sólida sobre los efectos de los tratamientos, especialmente en las lesiones del sistema nervioso central y la trombofilia por falta, en gran medida, de ensayos clínicos controlados (ECA). En tercer lugar, aunque no se disponga de ECA, hay mucha información sobre fármacos utilizados en la EB.

3324 10

Es muy eficaz (100 mg/día) sobre las aftas orales y genitales y lesiones foliculares, aunque suelen recidivar al interrumpir el tratamiento. Su uso está limitado por sus efectos secundarios (teratogénesis y polineuropatía), es medicamento extranjero y su solicitud es dificultosa.

10.3. Interferón-alfa (IFa) Es útil en las manifestaciones mucocutáneas. Estudios retrospectivos muestran que es efectivo en las manifestaciones oculares, pero la dosis ideal, la frecuencia de uso, el inicio de efecto y la dosis concomitante adecuada de corticoides no están suficientemente definidos. Consigue altas tasas de remisión ocular, reperfusión de vasos retinianos ocluidos, disminución de la neovascularización retiniana y mejoría en el pronóstico visual a largo plazo. En contraste con el infliximab, mantiene remisiones prolongadas después de su interrupción. La mayoría de sus efectos adversos son dosis-dependientes, por lo que dosis menores aumentarían la tolerabilidad y disminuirían el coste. Un estudio abierto de 37 pacientes con panuveitis grave recibieron 3 millones de unidades (MU) al día de IFN-alfa-2ª durante 14 días, con dosis de mantenimiento de 3MU tres veces por semana, y en caso de recidiva se aumentaba secuencialmente a 4.5, 6.0 y 9.0 MU tres veces por semana, durante 24 meses. Se consiguió parar las recidivas de uveítis en el 41% de los casos.

10.4. Ciclosporina (CsA) También mejora las alteraciones oculares rápidamente. Un único estudio comparativo retrospectivo entre CsA e INF muestra que el número de ataques es menor con INF pero la mejoría en la agudeza visual es similar con ambos. Puede asociarse a la

Jenaro Graña Gil aparición de manifestaciones neurológicas y debe evitarse en pacientes con NeuroEB.

10.5. Azatioprina Demostró eficacia en las manifestaciones oculares a dosis de 2.5 mg/k/día. Combinada inicialmente con dosis altas de corticoides es eficaz en la uveítis posterior activa y la panuveitis. Mejora la agudeza visual y disminuye el porcentaje de pacientes que sufren pérdida de visión útil. Los pacientes con vasculitis retiniana y pérdida importante de visión responden peor. Es efectiva en suprimir las manifestaciones mucocutáneas. Los buenos resultados oculares, su duración y seguridad apoyan la propuesta de tratar a los varones jóvenes con AZA sin esperar la aparición de enfermedad ocular grave.

10.6. Micofenolato Demostró eficacia a los 6 meses en síntomas mucocutáneos activos. Efectivo en afectación neurológica parenquimatosa con remisiones mantenidas de 6 años.

10.7. Ciclofosfamida A altas dosis (200 mg/kg IV, 4 días consecutivos) consiguió más de 24 meses de remisión en 2 pacientes con enfermedad grave resistente a inmunosupresores y aTNF.

10.8. Apremilast Antagonista de la fosfodiesterasa, de uso oral, estrecho margen terapéutico con efectos gastrointestinales y psicológicos frecuentes, muy eficaz en el control de la aftosis orogenital de la EB

10.9. Terapia biológica • Infliximab (INF): actúa rápido sobre la uveítis, mejora la agudeza visual, mejora la vasculitis retiniana, retinitis y edema macular quístico, disminuye la frecuencia de los ataques y mantiene la remisión mientras se mantiene su uso. Las reactivaciones son frecuentes al suspenderlo. La experiencia en Artritis Reumatoide

sugiere que la combinación de INF con azatioprina o CsA puede mejorar la duración de la remisión ocular. El INF actúa más rápido sobre las manifestaciones oculares graves que los corticoides. En un estudio abierto que comparó una infusión única al inicio del ataque ocular de INF (5mg/kg) con altas dosis de metilprednisolona (1g/día x 3 días) o acetónido de triamcinolona intravítreo (4mg) mostró a las 4 semanas la misma eficacia en la agudeza visual, pero el INF consiguió suprimir la inflamación ocular significativamente antes. El INF se utilizó intravítreo (1mg/0.05ml) en 15 pacientes al inicio de un ataque de uveítis posterior con buenos resultados y sin efectos secundarios extraoculares. INF asociado a MTX fue efectivo en 10 pacientes con manifestaciones gastrointestinales refractarias. Tiene efecto beneficioso en las ulceraciones ileocecales, disminuye las complicaciones quirúrgicas y permite la reducción de la dosis de corticoides. Se han publicado casos aislados de buenos resultados en vasculitis retiniana, afectación aórtica, trombosis ilíaca recidivante, trombosis arterial y venosa recidivante de las piernas, resolución de aneurismas de la arteria pulmonar, desaparición de trombo cardíaco y remisión mantenida de lesiones neurológicas. La aparición de anticuerpos antinucleares se asocia a pérdida de eficacia. • Etanercept: Ha demostrado eficacia en las lesiones mucocutáneas. • Adalimumab (ADA): su uso es creciente en diversas manifestaciones de la EB y ha demostrado eficacia en pacientes resistentes o con toxicidad al INF • Otros agentes biológicos: golimumab (aTNF) en vasculitis retiniana bilateral, gevokizumab (aIL-1beta) en uveítis activa y vasculitis retiniana, canakinumab (aIL-1beta) en uveítis y tocilizumab (aIL-6) en afectación neurológica, mostraron eficacia tras resultados insuficientes de combinaciones de corticoides, inmunosupresores y antagonistas de TNF. Los criterios para seleccionar a un paciente para terapia biológica serían: 1. Diagnóstico definitivo de EB. 2. Presencia de actividad, incluyendo signos objetivos de inflamación. 3. Fracaso previo con los tratamientos que hayan demostrado eficacia en la EB, combinados o no con dosis bajas de corticoides (dosis equivalente de 7,5 mg/día de prednisolona).

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ENFERMEDAD DE BEHÇET

4. Presencia de contraindicaciones o intolerancia a estos regímenes convencionales. 5. Ausencia de contraindicaciones para el tratamiento con aTNF. Los pacientes que cumplen los tres primeros criterios se pueden considerar dentro del subgrupo de EB grave y probablemente se beneficiarán del tratamiento biológico. Aunque no hay criterios que definan este subgrupo, aquellos pacientes con dos o más episodios de uveítis posterior o panuveítis por año, los pacientes con pérdida de agudeza visual secundaria a edema macular quístico, o los pacientes con enfermedad parenquimatosa del sistema nervioso central, pertenecen sin duda a esta categoría. También se pueden beneficiar del tratamiento aTNF pacientes seleccionados con inflamación intestinal, artritis crónica y/o manifestaciones mucocutáneas que condicionen de forma significativa la calidad de vida del paciente. Aunque los pacientes con afectación de grandes vasos también pueden incluirse en el subgrupo de EB grave, no hay datos suficientes que permitan recomendar estos tratamientos. El aTNF más estudiado es el infliximab. Esto, añadido a que el etanercept tiene peores resultados en la Enfermedad de Crohn y en la enfermedad ocular inflamatoria asociada a enfermedades reumáticas sistémicas como las espondiloartropatías o la artritis idiomática juvenil, hace que el infliximab sea el aTNF recomendado. Este fármaco fue aprobado en Japón en enero de 2007 para el tratamiento de la “EB complicada con uveorretinitis refractaria que no responda a las terapias convencionales”. Comienzan a publicarse resultados favorables con adalimumab.

11. ESQUEMAS TERAPÉUTICOS Hay diversos esquemas terapéuticos antiinflamatorios o inmunosupresores efectivos en la EB, pero ninguno consigue curar la enfermedad. Además, su uso prolongado, especialmente si se utilizan en pacientes jóvenes, conlleva importantes efectos secundarios. Los médicos que tratan pacientes con EB no deben de olvidar que la enfermedad es intermitente y que los síntomas pueden variar tanto en su patrón de recurrencia como en su tiempo de curación y, por lo tanto, el tratamiento debe de ser estrictamente individualizado. Por otro lado, aunque se producen remisiones espontáneas y muchos pacientes quedan libres de enfermedad, una proporción importante de ellos sufre una enfer-

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medad progresiva que resulta en lesiones orgánicas permanentes. No existen criterios pronósticos ni de clasificación de estos pacientes con EB grave, aunque los varones jóvenes tienen un mayor riesgo de que resulte disminuida su visión o de sufrir más lesiones vasculares o neurológicas que las mujeres. Algunos estudios controlados con colchicina, talidomida, dapsona, azatioprina, interferón-alfa y etanercept, han mostrado eficacia sobre lesiones mucocutáneas; sin embargo, hay pocos datos sobre el tratamiento de manifestaciones graves como la enfermedad ocular grave o las manifestaciones neurológicas. En estos casos se suele utilizar una combinación de dosis altas de corticoides e inmunosupresores como el metotrexato, la ciclosporina A (más de 10 mg/kg), la azatioprina (más de 3 mg/kg), el clorambucil o la ciclofosfamida. Un ensayo clínico de 2 años con azatioprina controlado y aleatorizado realizado en varones demostró que ésta prevenía la enfermedad ocular en aquellos pacientes que no la habían sufrido, y que disminuía la necesidad de corticoides, mantenía la agudeza visual y disminuía los episodios de hipopion en los pacientes con enfermedad ocular ya establecida. Los resultados de la continuación de este estudio a 8 años mostraron que el tratamiento precoz con este fármaco también era eficaz a largo plazo en la enfermedad ocular. Estos resultados implican que la terapia inmunosupresora mantenida puede controlar, y quizá cambiar, el curso de la EB.

12. TRATAMIENTO ESPECÍFICO (incluidas las recomendaciones EULAR) 12.1. Aftas orales Se puede conseguir alivio local y menor duración con crema de triamcinolona tópica (al 0.1% en 25g de orabase). No hay un tratamiento eficaz definitivo y suelen usarse otras alternativas como hialuronatos tópicos, sucralfato tópico, o colchicina, talidomida, azatioprina o dosis bajas de corticoides orales. Las aftas resistentes al tratamiento habitual pueden asociarse a déficit de hierro aunque de forma no concluyente. La isotretinoina oral 20 mg/día puede ser eficaz para las manifestaciones mucocutaneas, disminuir la patergia y la PCR. Apremilast (Otezla) ha demostrado alta eficacia en el control de la aftosis orogenital.

Jenaro Graña Gil

12.2. Lesiones mucocutáneas

12.4. Artritis

La intensidad del tratamiento se ajusta a su repercusión en la calidad de vida. EULAR: El tratamiento tópico puede mejorar los síntomas. La colchicina puede ser útil para manifestaciones leve-moderadas, especialmente para el eritema nudoso y las aftas genitales en mujeres. Los preparados de corticoides depot pueden ser útiles para el eritema nudoso. Talidomida, Azatioprina, Interferon alfa y Etanercept pueden ser eficaces. El uso de antibióticos puede ser útil. La combinación de penicilina benzatina con colchicina se mostró superior a esta última sola, tanto sobre lesiones mucocutáneas como sobre artritis. Mientras que el micofenolato consigue respuestas modestas, los aTNF obtienen buenos resultados.

EULAR: los AINES y la colchicina son útiles en la mayoría de casos. La azatioprina puede suprimir a largo plazo los brotes recurrentes. En casos refractarios el tratamiento con anti-TNF alfa o IFN-alfa puede ser eficaz.

12.3. Afectación ocular Suele comenzarse con azatioprina asociada a corticoides sistémicos y tópicos. Si los episodios de uveítis persisten o hay pérdida de agudeza visual se pasa o asocia con ciclosporina o antagonistas del TNF, o se sustituye por interferón-alfa. Pero no hay consenso en cuál debe de elegirse. EULAR: La Azatioprina es el inmunosupresor de primera línea. Puede ser combinado con corticoides tópicos y/o sistémicos, especialmente durante los brotes. En casos de afectación retiniana y/o afectación de la agudeza visual, la azatioprina debe ser combinada con ciclosporina A o infliximab, además de corticoides. La CsA se mostró superior a pulsos mensuales de Ciclofosfamida en un estudio simple-ciego de pocos casos. Induce un efecto antiinflamatorio rápido a dosis de 2-5mg/k/día, pero requiere monitorización por elevación frecuente de la creatinina, HTA, posible neuropatía y pérdida de audición. El tratamiento con IFN alfa con o sin corticoides puede ser también una alternativa para la afectación ocular grave. Obtiene tasas altas de respuesta de hasta el 94%, incluso en uveítis posterior resistente, con largos períodos de remisión. Debe evitarse el uso combinado de IFN alfa y AZA por mielotoxicidad. El bloqueo de TNF con anticuerpos o con receptores solubles es eficaz en las formas oculares de la EB, pero no inducen remisión y el proceso se reactiva al interrumpir el tratamiento. El uso de Bevacizumab (un inhibidor de la angiogénesis anti factor de crecimiento vascular endotelial - aVEGF) para el edema macular en pacientes con uveítis puede agravar la inflamación al aumentar los niveles locales de TGF beta y TNF alfa.

12.5. Manifestaciones vasculares Es importante la relativa ausencia de fenómenos embólicos a pesar de los episodios trombóticos, por lo que el papel de la anticoagulación en la trombosis venosa profunda es controvertido y precisa evaluación en un estudio controlado. El tratamiento anticoagulante de las trombosis sigue siendo un tema de debate, aunque su uso prolongado en los países de mayor prevalencia es mucho menor que en el resto. Una encuesta con casos clínicos enviada a reumatólogos norteamericanos (baja prevalencia), israelitas (media prevalencia) y turcos (alta prevalencia) mostró que la mayoría de los dos primeros grupos usaban anticoagulantes frente al 40% de los turcos. Y el porcentaje de anticoagulación de por vida fue considerablemente menor, igualmente entre los reumatólogos turcos. El uso de inmunosupresores reduce las recidivas de las trombosis venosas • Trombosis venosa profunda. EULAR: la eficacia de la anticoagulación es conocida, si bien debe usarse con precaución por el riesgo de aneurismas. Azatioprina, corticoides, ciclosporina A, IFN o ciclofosfamida pueden ser útiles, dependiendo su elección de la extensión y gravedad de la afectación. Hay discrepancia sobre la evidencia de la eficacia de la anticoagulación en la enfermedad venosa y puede ser peligrosa en caso de aneurismas no diagnosticados. • Trombofilia/Sospecha de tromboembolismo pulmonar. Varios grupos de investigadores, especialmente los grupos de Estambul, sostienen que la frecuencia de embolismos pulmonares en la EB no está aumentada, y que es la presencia local de trombos pulmonares la que causa las manifestaciones clínicas y de imagen que generan confusión con los verdaderos embolismos. Esto los lleva a la firme decisión de no utilizar anticoagulación en estos pacientes y a insistir en la necesidad de utilizar corticoides e inmunosupresores para su manejo. • Afectación arterial. La enfermedad arterial de la EB causa importante morbimortalidad. Los

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ENFERMEDAD DE BEHÇET

naeurismas de las arterias periféricas requieren cirugía aunque recidivan en un 30%. Se recomienda añadir pulsos mensuales de ciclofosfamida combinados con 1mg/k/día de prednisolona con disminución en pocos meses a 30mg/ día. El tratamiento médico de los aneurismas arteriales pulmonares es similar. La anticoagulación está contraindicada y la reparación quirúrgica tiene alta mortalidad. Se puede intentar la embolización intraarterial. EULAR: Los aneurismas pulmonares deben ser tratados de forma intensiva con bolus de ciclofosfamida y dosis altas de corticoides. La embolización endovascular debe usarse en casos de hemoptisis. Además de la cirugía y/o reparación endovascular los aneurismas periféricos deberían ser manejados con ciclofosfamida y corticoides. • Cirugía. La cirugía endovascular puede ser beneficiosa en arterias y venas de grandes. En un estudio de casos con enfermedad arterial extrapulmonar, la intervención más frecuente fue el by-pass aorto-bi-ilíaco para los aneurismas de la aorta infrarrenal y los aneurismas de las extremidades se trataron con injertos sintéticos. En el seguimiento se detectaron trombosis de los injertos, aneurismas en las anastomosis y aparición de nuevos aneurismas. Los autores señalan la importancia de la terapia inmunosupresora concomitante para prevenir complicaciones y recidivas.

12.6. Manifestaciones neurológicas No hay estudios controlados que evalúen el tratamiento de las lesiones neurológicas. EULAR: La trombosis del seno dural y los brotes de afectación parenquimatosa pueden responder a dosis altas de corticoides. Para la afectación parenquimatosa, Azatioprina, ciclofosfamida o TNF puede ser útil. El uso prolongado de Azatioprina puede mejorar el pronóstico de las lesiones parenquimatosas del sistema nervioso central. El tratamiento inicial suele hacerse con corticoides más ciclofosfamida. Un pequeño estudio que necesita confirmación mostró que dosis bajas de metotrexato (7.5 a 12.5 mg/sem) detienen la progresión de la afectación neurológica crónica. Los aTNF pueden ser útiles en casos refractarios. El MMF demostró eficacia en cinco pacientes con afectación neurológica parenquimatosa. No se recomienda el uso de CsA en las lesiones neurológicas parenquimatosas.

3328 14

12.7. Manifestaciones gastrointestinales Se utiliza de forma empírica el 5-aminosalicílico y, con menor frecuencia, la sulfasalacina y la azatioprina. Si aparecen en pacientes jóvenes, con reactantes inflamatorios elevados y alta puntuación en los índices de actividad, presentan peor respuesta y un mayor índice de recaídas. En pacientes con síntomas severos o persistencia de úlceras grandes al menos 6 meses pueden recibir talidomida, infliximab o adalimumab (EULAR).

13. PUNTOS A RECORDAR • La EB es una enfermedad multisistémica compleja que se caracteriza por úlceras orales y genitales y otras manifestaciones sistémicas. • La EB es una enfermedad inflamatoria que sigue un curso intermitente con tendencia a la remisión. • La EB tiene predilección geográfica y es más frecuente en la cuenca mediterránea y países del mediano y lejano oriente. • Los varones jóvenes tienen una enfermedad más grave. • El pronóstico es variable y los pacientes sufren de forma característica periodos de actividad y remisión. • Las manifestaciones mucocutáneas, uveítis y artritis son más frecuentes que la enfermedad arterial periférica, trombosis venosa y afectaciones neurológica y gastrointestinal. • La histología de las lesiones cutáneas debería exhibir un infiltrado vascular neutrofílico. • El diagnóstico se apoya en los Criterios Internacionales para la EB que incluyen aftas orales, úlceras genitales, lesiones oculares, lesiones cutáneas y la positividad del test de Patergia. • El tratamiento depende del grado de repercusión sistémica y oscila desde corticoides tópicos a talidomida, inmunosupresores sistémicos sintéticos o biológicos. • La enfermedad declina después de 20 años de evolución en alrededor del 60% de los pacientes.

Jenaro Graña Gil

14. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA J. C. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, el al. 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013; 65, 1:1–11 Behçet, H. Über rezidivierende Aphtösedurch Ein Virus verursachte Geschwüre am Mund, am Auge und an der Genitalien. Derm Wschr 1937; 105(36): 1152-1163 Davatchi, F., Chams-Davatchi, C., Shams, H., Shahram, F., Nadji, A., Akhlaghi, M., Faezi, T., Ghodsi, Z., Sadeghi Abdollahi, B., Ashofteh, F., Mohtasham, N., Kavosi, H., Masoumi, M. Behcet’s disease: epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. Expert Rev Clin Immunol 2017; 13(1): 57-65 Bettiol A, Silvestri E, Di Scala G, Amedei A, Becatti M, Fiorillo C, Lopalco G, Salvarani C, Cantarini L, Soriano A, Emmi G. The right place of interleukin-1 inhibitors in the treatment of Behçet’s syndrome: a systematic review. Rheumatol Int. 2019. doi: 10.1007/s00296-019-04259-y Esatoglu SN, Hatemi G, Leccese P, Olivieri I. Highlights of the 17th International Conference on Behçet’s syndrome. Clin Exp Rheumatol 2016; 34(6 Suppl 102), 3-9 Hatemi, G., Seyahi, E., Fresko, I., Talarico, R., Hamuryudan, V. One year in review 2016: Behçet’s syndrome. Clin Exp Rheumatol 2016; 34(6 Suppl 102): 10-22 Vitale, A., Rigante, D., Lopalco, G., Emmi, G., Bianco, M. T., Galeazzi, M., Iannone, F., Cantarini, L. New therapeutic solutions for Behçet’s syndrome. Expert Opin Investig Drugs 2016; 25(7): 827-40 Zeidan, M. J., Saadoun, D., Garrido, M., Klatzmann, D., Six, A., Cacoub, P. Behçet’s disease physiopathology: a contemporary review. Auto Immun Highlights 2016; 7(1): 4 Hatemi G, Christensen R, Bang D, et al. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of Behçet’s síndrome. Ann Rheum Dis 2018; 77: 808–818 Saini A, Ferguson C, Salkey K. Use of Apremilast for Aphthous Ulcers in a Patient With Behçet’s Syndrome. J Drugs Dermatol.  2018 Dec 1; 17(12): 1328-1329 Nieto IG, Alabau JLC. Immunopathogenesis Of Behçet Disease. Curr Rheumatol Rev. 2019. doi: 10.2 174/1573397115666190415142426

15 3329

3330

SECCIÓN XVI

Medicina física y rehabilitación

3331

3332

XVI Actividad física y ejercicio Andrés Felipe Villaquirán Hurtado*, Nancy Janeth Molano Tobar**, María del Mar Meza Cabrera***

Andrés Felipe Villaquirán Hurtado1� Nancy Janeth Molano Tobar2� María del Mar Meza Cabrera3�

1. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS EN ACTIVIDAD FÍSICA, EJERCICIO Y DEPORTE La promoción de la salud adopta la actividad física, el ejercicio físico y el deporte como estrategias para el manejo, control y prevención de las enfermedades no trasmisibles. En el mundo, la inactividad física es el cuarto factor de riesgo en lo que respecta a la mortalidad mundial y es la causa principal de los cánceres de mama, colon, diabetes y cardiopatía isquémica. Tanto la práctica regular de actividad física, de ejercicio y deporte, traen consigo beneficios para la salud física, el bienestar mental y psicológico, para el desempeño cognitivo, el aumento de la autoestima y la calidad de vida de las personas. Por ello se recomienda que dentro de las consultas con los profesionales de la salud se deje un espacio para brindar recomendaciones basadas en los beneficios de la actividad física que puedan aumentar, mejorar o reforzar una vida activa. La adopción de estrategias para impactar sobre la población en términos de la * Fisioterapeuta, MSc en intervención integral en el

deportista, Profesor Programa de Fisioterapia e investigador del grupo movimiento Corporal Humano y Calidad del Vida, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca, Popayán-Colombia. ** Fisioterapeuta, MSc en Fisiología del deporte, PhD en Ciencias Biomédicas, Profesora Programa de Fisioterapia y Directora del grupo de investigación Salud y Motricidad Humana, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca, Popayán-Colombia. *** Médica y Cirujana, Especialista en Cirugía General, Profesora Departamento de Ciencias Quirúrgicas, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca, Popayán-Colombia.

actividad físico deportiva, inicialmente debe llevarnos a entender los diferentes conceptos y definiciones en torno al movimiento, la actividad física, el ejercicio y el deporte, esto permitirá no solo mejorar los mecanismos de abordaje del paciente, sino brindarle soluciones, una mejor evaluación, pronóstico y estrategias de acuerdo a sus actividades, maneras de pensar, actitudes frente al deporte, sus funciones y motivaciones diarias. La conceptualización es un primer paso para entender que el prescribir ejercicio, planificar un proceso deportivo y programar actividades físico deportivas, requiere de conocimiento, de decisiones basadas en la evidencia científica y de la experiencia de quien prescribe. La conducta sedentaria es un término definido como la ausencia de movimiento durante el día, caracterizándose por presentar actividades con ligero consumo energético aproximadamente de 1 MET, sobrepasando leventemente el gasto metabólico basal. Dentro de estas acciones encontramos el estar sentado, ver televisión, conducir, leer, jugar video juegos y estar acostado durante gran parte del día. Estas actividades se han clasificado teniendo en cuenta la intensidad que generan, por ejemplo: las actividades de tipo sedentario son las que no superan los 1,5 MET, mientras que una actividad ligera se encuentra entre 1,5 a 2,9 MET; por su parte, una actividad física moderada está entre 3 a 5,9 MET y por último una actividad vigorosa es la que causa un gasto mayor o igual a 6 MET. La presencia de sedentarismo como una conducta habitual ha sido asociada con la edad, siendo los adultos mayores los que mayores niveles de sedentarismo presentan, reportándose que entre 8 a 12 horas diarias son usadas en actividades que no superan los 1,5 MET de gasto energético. Esta

1 3333

ACTIVIDAD FÍSICA Y EJERCICIO

alta exposición incrementa la mortalidad, por ejemplo, el permanecer 2 horas sentado viendo televisión incrementa en un 13% la probabilidad de muerte por todas las causas y en un 5% la mortalidad por enfermedad cardiovascular. Mientras tanto, el ver televisión o permanecer mucho tiempo sentado por fuera de la actividad laboral aumenta significativamente el riesgo de aparición de cáncer colorrectal, de mama, endometrial, ovario y próstata. Así como también se ha relacionado con el aumento en un 20% del riesgo para padecer diabetes tipo 2 y el aumento del índice de masa corporal y sobrepeso/obesidad en niños, adolescentes y adultos. La inactividad física, por su parte, se define como el no complimiento de las recomendaciones mínimas internacionales de actividad física para la salud. Según la Organización Mundial de la Salud estas recomendaciones distinguen 3 grupos de edades: para los jóvenes entre los 5 a los 17 años las actividades deben ser moderadas o vigorosas durante al menos 60 minutos diarios, 3 veces por semana y con actividades que favorezcan la condición aerobia; por su parte, para los adultos entre los 18 y 64 años se recomienda actividades con un mínimo de 150 minutos semanales con una intensidad moderada o 75 minutos de actividad física de vigorosa intensidad, en donde se incluya el fortalecimiento de grupos musculares grandes y actividades aeróbicas, en sesiones de 10 minutos de duración. Adicionalmente para el grupo etario mayor de 65 años se sugiere dediquen 150 minutos de actividades moderadas o 75 minutos en la semana para actividades vigorosas que puedan estar enmarcadas dentro de su contexto diario, familiar o comunitario y que ayuden a favorecer el equilibrio, la fuerza y la condición aeróbica. Por lo anterior, es importante entender que una persona puede realizar actividad física durante la semana cumpliendo los requerimientos propuestos para tal fin, pero durante sus actividades diarias puede tener tareas de tipo sedentario; por ejemplo, un trabajador puede realizar actividad física con una intensidad moderada o vigorosa durante 6 días por 30 minutos diarios, acumulando semanalmente 180 minutos pero se mantiene sentado durante el computador, viendo televisión, conduciendo su vehículo cerca de 15 horas, lo que puede reducir considerablemente los beneficios de la actividad física para la salud. Por consiguiente, las recomendaciones no solo deben contemplar la actividad física como estrategia preventiva sino también el cambio en las tareas sedentarias, interrumpiendo la posición sedente a bipedestación o caminando durante unos minutos con la finalidad de mejorar los resultados de prevención de las enfermedades no trasmisibles.

3334 2

En cuanto a la actividad física, esta se define como cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos de manera voluntaria generando un gasto energético mayor al basal. Sin embargo, se deben tener en cuenta las conceptualizaciones desde las diferentes áreas como la salud, la terapéutica, el entrenamiento deportivo y la educación. Si abordamos el concepto desde la salud y la terapéutica, este encamina sus objetivos para preservar la salud, mejorar los procesos de tratamiento y facilitar una mejor calidad de vida de los pacientes, generando la necesidad de integrar la actividad física en las políticas y estrategias de la salud pública. Mientras tanto desde el entrenamiento deportivo, se plantea como una estrategia para el desarrollo de capacidades motrices, condicionales y coordinativas para mejorar la condición física saludable o el rendimiento deportivo (ver Tabla 1). Por último, desde la educación física, se intentan no solo cambios físicos sino sociales, psíquicos y culturales, buscando la formación de personas. Ahora bien, los términos ejercicio físico y aptitud física han sido interpretados de diferente forma, dependiendo en muchas ocasiones de los factores socioculturales, el sexo y el estrato socioeconómico, lo que puede generar reportes equivocados por parte del personal de salud cuando no hay una unificación de conceptos y términos y no son manejadas de igual forma por todas las personas que conforman un proceso de atención de la enfermedad o la promoción de la salud. Por su parte, el ejercicio físico es catalogado como una actividad física programada, frecuente, estructurada, planificada y enfocada en el mantenimiento o mejoramiento de la condición física (ver Gráfica 1). Para la prescripción del ejercicio debe tenerse en cuenta el tipo de ejercicio, la frecuencia, la intensidad, la duración, la progresión, el nivel de condición física y la estructura de la sesión. Además de lo anterior debe acompañarse con un estilo de vida saludable que contenga una alimentación equilibrada, relaciones sociales satisfactorias, evitar el tabaco, exceso de alcohol y tóxicos. Con una práctica regular de ejercicio físico se puede mejorar la respuesta funcional del organismo contribuyendo con la calidad de vida del individuo (ver Tabla 2). De otro lado, el deporte se ha convertido en una manifestación socio cultural y educativa, con múltiples conceptualizaciones debido a que se considera como un término no univoco, el cual busca a través de unas reglas básicas y orientadoras establecer unas normas de juego que permiten realizar actividad físico deportiva buscando la superación consigo mismo o de sus adversarios, siendo una acción com-

Andrés Felipe Villaquirán Hurtado / Nancy Janeth Molano Tobar / María del Mar Meza Cabrera

Tabla 1. Recomendaciones de actividad física para la salud Grupo

Recomendación actividad física

Pre escolar (3 a 5 años)

• Niños deben ser físicamente activos durante el día para el adecuado crecimien- 13.000 to y desarrollo. • Ideal 180 minutos/ día

Pasos diarios

Niños y adolescentes (6 a 17 años)

• Aeróbico: > 60 minutos/día Actividad Física moderada a vigorosa y deben ser 13.000 Actividad Física Vigorosa al menos 3 días/semana • Fortalecimiento muscular: debe incluirse al menos 3 días/semana • Fortalecimiento óseo: debe incluirse al menos 3 días/semana

Adultos

• Sentarse menos durante el día y moverse más >7.500 • Actividad física aeróbica: 150 – 300 minutos/semana intensidad moderada 75 – 150 minutos/semana intensidad vigorosa • Actividades de fortalecimiento muscular: al menos 2 días/semana, intensidad moderada a vigorosa, de grandes grupos musculares

Adultos mayores

• • • •

Adultos con condiciones crónicas de salud o adultos con discapacidad

• Realizar 150-300 minutos/semana actividad física Moderada o 75 minutos/se- 4.600- 5.500 mana de actividad física Vigorosa o combinación de acuerdo con su capacidad • Ejercicios de fortalecimiento muscular de grandes grupos musculares 2 días/ semana o más • En caso de que no puedan alcanzar la recomendación, deben hacer actividad física de acuerdo con habilidades y evitar la inactividad • Adultos con condiciones crónicas o síntomas deben ser referidos al profesional de salud o especialista en actividad física para determinar la actividad física apropiada según la habilidad y condiciones

Incluir actividad física multicomponente: aeróbico, fuerza muscular y balance 7.100- 8.000 Seguir las mismas recomendaciones del adulto Determinar el nivel de esfuerzo de acuerdo con su condición física Adultos con enfermedad crónica no transmisible (ECNT) deben conocer si la condición afecta la habilidad • para hacer AF segura • En caso de que no puedan hacer 150 min/semana de Actividad Física Moderada, deben ser tan activos como sea posible

Fuente. Adaptado de https://revistanutricionclinicametabolismo.org/index.php/nutricionclinicametabolismo/article/view/20/20

Efectos positivos: Mejoramiento de la salud Aumento de la fuerza muscular Mejoramiento de la flexibilidad Mejora en la calidad del sueño Mejor estado de ánimo Antecedentes Capacidad Ambiente Motivación

Ejercicio Atributos Planeación Estructura Frecuencia Objetivos

Efectos negativos: Lesiones Deshidratación Costo económico Posibles efectos negativos cardiovasculares

Gráfica 1. Relación entre los antecedentes, atributos, efectos positivos y negativos del ejercicio Fuente. Adaptado de Dasso NA, 2019. Disponible en https://doi.org/10.1111/nuf.12296

3 3335

ACTIVIDAD FÍSICA Y EJERCICIO

Tabla 2. Efectos de la actividad física, ejercicios aeróbicos y de resistencia sobre los determinantes de salud Variable

Ejercicio aeróbico

Ejercicio de resistencia

Densidad mineral ósea

↑↑

↑↑

Composición corporal Porcentaje de grasa

↓↓

↓

Masa libre de grasa

↔

↑↑

Fuerza

↔

↑↑↑

Respuesta de la insulina al desafío de la glucosa

↓↓

↓↓

Niveles basales de insulina

↓

↓

Sensibilidad de la insulina

↑↑

↑↑

Colesterol HDL

↑

↑↔

Colesterol LDL

↓

↓↔

↑↑

↔

Sistólica

↓↔

↔

Diastólica

↓↔

↓↔

Consumo máximo de oxigeno

↑↑↑

↑↑

Rendimiento físico

↑↑↑

↑↑

Tasa metabólica basal

↑

↑↑

Metabolismo de la glucosa

Niveles lipídicos en sangre

Presión arterial en reposo

↑: mejora, ↓: disminuye, ↔: no hay cambios. Fuente. Adaptado de Stefani L, Galanti G. Physical exercise prescription in metabolic chronic disease. Traslation Informatics in Smart Healthcare., 2017. Disponible en https://doi. org/10.1007/978-981-10-5717-5_6

pletamente voluntaria que genera placer, diversión o goce por parte de quienes los practican. Desde hace varios años la práctica del deporte con un alto nivel de exigencia es más habitual entre quienes padecen enfermedades no trasmisibles. Sin embargo, no hay que temerle a este tipo de práctica siempre y cuando se sigan unas recomendaciones y se realicen una serie de modificaciones en el tratamiento ya que permitirá un acceso seguro de los pacientes con enfermedades no trasmisibles al deporte de rendimiento. Por ejemplo, en pacientes con diabetes es indispensable seguir las siguientes recomendaciones: • Realizar una evaluación médica previa a la práctica deportiva • Control y manejo glucémico antes, durante y después del ejercicio • Modificar el plan de alimentación con los nutrientes suficientes y necesarios que garanticen un estado energético adecuado durante la realización del deporte

3336 4

Tabla 3. Componentes de la condición física Condición física relacionada con la salud

Capacidad física

Condición física relacionada con la habilidad atlética

Agilidad

×

Equilibrio

×

Coordinación

×

Velocidad

×

Potencia

×

Tiempo de reacción

×

Resistencia cardiorrespiratoria

×

×

Resistencia muscular

×

×

Fuerza muscular

×

×

Composición corporal

×

×

Flexibilidad

×

×

Fuente. Adaptado de http://cdeporte.rediris.es/revista/revista15/artdimensiones%20.htm

• Organización y planificación de las cargas de trabajo progresivas y crecientes con el fin de desarrollar las diferentes capacidades físicas • Ajustes de la insulina para la prevención de la hipoglucemia y la hiperglucemia La aptitud física es un componente fundamental para la evaluación, pronóstico, planificación y organización del ejercicio físico; esta se conoce como la capacidad que tiene el individuo para desenvolverse con autonomía y desarrollar actividades diarias sin fatiga y con la energía suficiente para disfrutar de las actividades del tiempo libre. Los componentes más importantes asociados con la aptitud física son la resistencia, la fuerza, la flexibilidad, la coordinación y el equilibrio (ver Tabla 3). Otro concepto relacionado con el ejercicio, es la condición física, la cual hace referencia a la capacidad para efectuar un ejercicio a una intensidad y duración específica, pudiendo ser mejorada mediante el entrenamiento y desarrollo intencionado de las cualidades físicas y mejorando las adaptaciones específicas de estas; no obstante, esta definición ha sido relacionada con los objetivos deportivos, por esta razón la condición física con el objetivo del bienestar personal, se puede definir como el estado dinámico de energía y vitalidad que permite realizar las diferentes actividades de la vida diaria sin una fatiga excesiva, desarrollando su máxima capacidad y reduciendo la probabilidad de sufrir enfermedades asociadas a la inactividad física.

Andrés Felipe Villaquirán Hurtado / Nancy Janeth Molano Tobar / María del Mar Meza Cabrera

2. EVALUACIÓN PREVIA PARA HACER ACTIVIDAD FÍSICA, EJERCICIO O DEPORTE Para iniciar un programa de actividad física, ejercicio o realizar un deporte sin poner en riesgo la salud y alcanzar los beneficios que trae consigo una vida activa, el primer paso que se debe contemplar es la evaluación que permita valorar el nivel de aptitud física, el nivel de actividad física, los riesgos, las limitaciones, complicaciones, las motivaciones y los recursos disponibles para desarrollar un plan o programa. La evaluación debe ser un proceso estándar, que se pueda reproducir en el tiempo y brinde los datos suficientes y necesarios, debe ser sencilla, para que diferentes profesionales puedan realizarla; es importante que sea específica de acuerdo a las necesidades, el nivel de actividad física, los antecedentes y los riesgos que presenta. Para ello uno de los primeros pasos que debe realizar la persona es el tamizaje de riesgo, el cual busca determinar el estado de salud de la persona y los riesgos que pueda presentar al comenzar un programa de actividad física, ejercicio o deporte. A nivel mundial uno de los cuestionarios más utilizados es el PAR-Q que por sus siglas en inglés “Physical Activity Readiness Questionnare” puede traducir Cuestionario sobre la preparación para comenzar una actividad física, siendo una forma útil, sencilla y popular para conseguir información durante una entrevista inicial, permitiendo conocer las condiciones previas del individuo y los posibles riesgos cardiovasculares que pueda tener antes de iniciar el ejercicio. El PAR-Q es una herramienta inicial de tamizaje y no debe verse como un obstáculo para la participación en actividades deportivas, lo que se busca es identificar las personas con contraindicaciones médicas, afecciones o enfermedades que deban ser sometidas a una evaluación médica para obtener la autorización de participación. Este test es muy sencillo y rápido de diligenciar, contestando las preguntas con un SI o NO; si se contesta con un SI a una o más preguntas, la recomendación es consultar al médico antes de continuar con la evaluación para descartar algún riesgo que pueda afectar la salud durante el ejercicio. Sin embargo, este test ha generado en muchas ocasiones falsos positivos a la hora de interpretar las preguntas por parte de los encuestados. Por esta situación se ha propuesto el cuestionario PARQ +, el cual presenta las 7 preguntas similares al PARQ, pero cuando se reporta al menos un SI, este despliega una serie de preguntas adicionales y complementarias para determinar si existe o no un

riesgo que deba ser determinado con una evaluación médica complementaria (ver Figura 1). De todos modos, la propuesta del PARQ sigue siendo implementada en todo el mundo para la estratificación de riesgo para antes de realizar cualquier tipo de actividad físico- deportiva. Adicionalmente, el Colegio Americano de Medicina Deportiva (ACSM) propone un cuestionario autodiligenciable de pre participación, el cual también permite estratificar el riesgo, teniendo en cuenta parámetros como la presencia o ausencia de signos o síntomas enfermedad cardiovascular, pulmonar y/o metabólica, y/o factores de riesgo de enfermedad cerebrovascular. Para la estratificacion de riesgos es indispensable conocer los antecedentes personales, fisiologicos, signos y síntomas y factores de riesgo de enfermedad coronaria de la persona, pudiendo estratificar así en tres niveles el riesgo: • Riesgo bajo: personas que no presentan signos o síntomas, ni se les ha diagnosticado ninguna enfermedad cardiovascular, pulmonar y/o metabólica, y no tienen más de un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular. Physical Activity Questionnare - PAR-Q (revisado 2002)

PAR-Q & YOU (Un Cuestionario `para Personas de 15 a 69 años)

La actividad física regular es divertida y saludable, y más personas cada día están comenzando a ser más activas. Ser más activo es seguro para la mayoria de las personas. Sin embargo, algunos individuos deben consultar a un médico antes de iniciar un programa actividad física. Si usted planifica involucarte en más actividades físicas de los que está ahora, responda a las siewte preguntas de los recuadros más abajo. Si usted tiene entre 15 a 69 años de edad, el cuestionario PAR-Q le indicará si necesita consultar a su médico antes de iniciar un programa de ejercicio o actividad física, Si usted tiene más de 69 años de edad, y no esta acostumbrado a estar activo, acuda a su médico. El sentido camún es la principal guia para contestar a estas preguntas. Favor de leer las preguntas con cuidado y responder cada una honestamente; marque SI o NO. SI

NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Sí Usted Respondió

¿Alguna vez su médico le ha indicado que usted tiene un problema en el corazón, y que solamente puede llevar a cabo actividades físicas bajo la autorización de un médico? ¿Sufre de dolores frecuentes en el pecho cuando no estaba haciendo actividad física? ¿En el último mes, le ha dolido el pecho cuando no estaba haciendo actividad física? ¿Con frecuencia pierde el equilibrio debido a mareos, o alguna vez ha perdido el conocimiento? ¿Tiene problemas en los huesos o articulaciones (por ejemplo, en la espalda, rodillas o cadera) que pudiera agravarse al aumentar la actividad física? ¿Al presente, le receta su médico medicamentos (por ejemplo, pastillas de agua) para la presión arterial o problemas con el corazón? ¿Existe alguna otra razón por la cual no deberia participar en un programa de actividad física?

Sí a una o más preguntas Hable con su médico por teléfono o en persona, ANTES de comenzar, o estar, más activo fisicamente, your doctor the PAR-Q and which questions you o ANTES de llenar una evaluación de salud. Informe a su médico que realizo • You may be able to do any activity you want - as long as you start slowly and build up graduality. Or, you may need to restrict your activities to those which are safe for you. Talk witch your doctor about the kinds of activities you wish to participate in and follow their advice. • Find out which community programs are safe and helpfull for you.

No to all questions If you answered NO honestly to all PAR-Q questions, you can be reasonably sure that you can. • Start becoming much more physically active - begin slowly and build up gradually. This is the safest and easiest way to go. • Take part in a fitness appraisal - this is an excellent way to determinate your basic fitness so that you can plan the best way for you to live activity. It is also highly recommended that you have your blood pressure evaluated. It your reading is over 144/94, talk with your doctor before you start becoming much more physically active.

DELAY BECOMING MUCH MORE ACTIVE: • If you are not feeling well because of a temporary illness such as a cold or a fever - wat ntl you feel better; or • If you are or may be pregnant - talk to your doctor before you start becommng more actve. PLEASE NOTE: f your health changes so that you then anser YES to any of the above questons, tell your ftness or health professonal. Ask whether you should change your physcall activty plan.

Informed Use of the PAR-Q: The Canadian Society for Exercise Physiology Health Canada, and their agents assume no hablility for persons who undertake physical activity and if in doubt after completing this questionnaire, consult your doctor prior to physical activity.

No changes permited. Ypu are encouraged to photocopy the PAR-Q but only if you use the entire form. NOTE: If the PAR-Q is being given to a person before he or she participates in a physical activity program or a fitness appraisal, this section may be used for legal or administrative purposes.

“I have read, uderstood and completed this questionaire. Any questions i had were answered to my full satisfaction.* NAME SIGNATURE

DATE

SIGNATURE OF PARENT or GUARDIAN (for participants under the age of majority)

WITNESS

Nota: Este cuestionario es valido para un máximo de 12 meses a partir de la fecha en que se completa y se convvierta en invalido si si problema de salud cambia, de manera que deberia contestar si a cualquiera de las siete preguntas. ©Canadian Society Exercise Physiology. www.csep.ca/forms

Figura 1. Cuestionario PAR-Q Fuente. Tomado de https://fitnesspolivalente. com/2018/06/11/valoracion-de-la-salud-previa-al-ejercicio/

5 3337

ACTIVIDAD FÍSICA Y EJERCICIO

• Riesgo moderado: personas que no presentan signos o síntomas, ni se les ha diagnosticado ninguna enfermedad cardiovascular, pulmonar y/o metabólica, pero tienen dos o más factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. • Riesgo alto: personas que presentan signos o síntomas de una enfermedad cardiovascular, pulmonar y/o metabólica diagnosticada y tienen dos o más factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. Una persona con estratificación de riesgo moderado o alto debe proceder a una evaluación más exhaustiva y realizar una prueba de esfuerzo para obtener el reconocimiento médico que le permita realizar cualquier tipo de actividad física y/o ejercicio. Una vez realizada la estratificación del riesgo, se recomienda realizar una anamnesis más profunda del usuario y una evaluación de la aptitud física.

3. ANAMNESIS PARA LA EVALUACIÓN DE LA APTITUD FÍSICA Este proceso busca recopilar información pasada y presente que sea relevante para poder desarrollar más adelante un programa de ejercicio seguro y eficaz. Es indispensable que cada usuario tenga su ficha de reconocimiento o de evaluación donde se puedan consignar los siguientes componentes: • Antecedentes personales (médicos, quirúrgicos, farmacológicos, alergias) • Antecedentes familiares • Diagnóstico médico • Historia de signos y síntomas • Historia de patologías musculo esqueléticas (artritis, artrosis, síndrome manguito de los rotadores) • Antecedentes laborales con énfasis en las actividades desarrolladas, la exigencia y requerimientos físicos y los tiempos necesarios durante una jornada para realizar sus diferentes tareas. • Antecedentes de actividad física y ejercicio Respecto al último componente, el evaluador debe contemplar los hábitos de actividad física, la aptitud frente al ejercicio, las motivaciones y los gustos hacia el deporte de la persona evaluada, puesto que la toma de decisiones por parte del profesional del ejercicio o de la salud debe contemplar las características del usuario para poder prescribir de mejor forma el programa de actividad física o de ejercicio.

3338 6

Para evaluar los hábitos de actividad física, existen diferentes métodos objetivos y subjetivos. Como métodos objetivos se destacan el uso de la acelerometría y los podómetros o pulseras de actividad. Asimismo, encontramos los cuestionarios como el IPAQ o el GPAC que son subjetivos, pero cuentan con una amplia comparación entre estudios y poblaciones, presentando mayor facilidad para acceder, aplicar y reproducir.

3.1. Acelerometría La acelerometría es un método que permite medir la aceleración del centro de masas del cuerpo durante el movimiento en una o tres direcciones (anteroposterior, medio- lateral, longitudinal), permitiendo medir objetivamente los parámetros de actividad física como el tiempo total, intensidad y frecuencias; estos dispositivos son de fácil transporte debido a su tamaño y peso, presentan una alta capacidad de almacenamiento lo que permite guardar datos de varios días a semanas. Estos instrumentos electrónicos miden la magnitud de los movimientos en una unidad denominada “counts”, el cual es la suma de los valores de aceleración en un tiempo específico, la cual posteriormente se traslada a METs (ver Tabla 4). Para el uso de acelerómetros se debe tener en cuenta una serie de recomendaciones a la hora de validar los datos obtenidos y se sugiere: • El lugar de colocación debe estar lo más cerca posible al centro de masas, se recomienda ubicarlo en la cintura, cadera o región lumbar, pudiéndose ubicar en la muñeca, tobillo o muslo, aunque con menor precisión en la medición. • El intervalo de tiempo en el que el acelerómetro almacena la información conocido como epochs y los valores de corte (Cuttoffs Points) deben ser establecidos según la edad del individuo. • El tiempo en días de guardado de la información puede variar de 4 a 7 días, no obstante se recomienda que se tome la muestra tanto en días laborales y/o escolares con un mínimo de 10 horas diarias y también registrar la actividad de los fines de semana con un registro de al menos 8 horas al día.

3.2. Podómetros Por su parte el uso de podómetros tiene un atractivo particular y es su costo relativamente bajo y la monitorización objetiva de la actividad física de la persona, mediante la cuantificación del número de pasos, midiendo la intensidad de la actividad pudien-

Andrés Felipe Villaquirán Hurtado / Nancy Janeth Molano Tobar / María del Mar Meza Cabrera

Tabla 4. Niveles de intensidad de la actividad física, según acelerometría Intensidad

Gasto calórico (kcal kg-1. Min-1)

METs

Counts por minuto

Ejemplo

Sedentaria

Menos de 0,01

Menos de 1,5

Menos de 100

Sentarse, tumbarse, viajar en auto

Leve

0,01-0,04

1,5- 3,0

100-1500

Andar menos de 3,2 km/h, juegos de calentamiento

Moderada

0,04- 0,10

3,0- 6,0

1500-6500

Andar a más de 3,2 km/h, juegos aeróbicos

Vigorosa

Más de 10,0

Más de 6,0

Más de 6500

Correr, juegos anaeróbicos

Fuente. Tomado de Aguilar J, Sánchez M, Guisado R, Rodríguez R, Segovia N, Pozo D., 2014

do ayudar en la retroalimentación del comportamiento del individuo como también puede servir como un medio de motivación para aumentar el nivel de actividad física. Sin embargo, la precisión de los datos todavía es contradictoria. En el mercado se puede disponer de wearables, relojes inteligentes, aplicaciones móviles que permitirán llevar un registro de parámetros como el número de pasos, calorías gastadas, kilómetros recorridos, horas de sueño, frecuencia cardiaca, entre otras. Estas herramientas, aunque permiten llevar un registro de diferentes datos, deben saberse interpretar por parte del profesional de la salud, puesto que muchos de estos registros aún carecen de validez para estudios investigativos. De todos modos, estos dispositivos pueden servir como una estrategia para mejorar la motivación del usuario y servir como un registro personal de sus datos que le permita mejorar o mantener sus niveles de actividad.

objetivo es conocer la frecuencia, duración, intensidad y tipo de actividad física en las diferentes tareas ocupacionales, de transporte, domesticas, deportivas y de tiempo libre. Los resultados de estos cuestionarios se pueden dar por día o por semana y las intensidades se expresan en METs. Uno de los instrumentos utilizados para este fin ha sido el Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ), el cual consta de siete preguntas que indagan sobre la duración, frecuencia e intensidad de las actividades durante los últimos siete días. Este test está diseñado para personas entre 18 y 65 años de edad, su modo de administración puede ser por entrevista directa o auto cumplimentada y existen dos versiones para este cuestionario. Mediante la aplicación de este instrumento se puede clasificar el nivel de actividad física en alto, moderado o bajo (ver Tabla 5).

3.3. Monitores de frecuencia cardiaca La cuantificación de la intensidad del esfuerzo físico es indispensable para la planificación de las tareas de ejercicio que debe cumplir el individuo, puesto que permite realizar un plan mucho más ajustado a las necesidades y parámetros fisiológicos de cada persona, buscando mejorar las adaptaciones al esfuerzo físico. Hasta el momento, estos dispositivos se enlazan mediante aplicaciones móviles de manera inalámbrica permitiendo observar las zonas de entrenamiento o de trabajo durante esfuerzos físicos, lo que permite monitorizar de manera más objetiva y ordenada las actividades físicas y deportivas tanto de personas sanas como de pacientes con enfermedades cardiovasculares, mejorando los procesos de planificación y ejecución de los programas.

3.4. Cuestionarios de medición del nivel de actividad física La principal ventaja de este método es la facilidad y simplicidad de su administración. Su principal

Tabla 5. Clasificación de los niveles de actividad física según los criterios establecidos por el IPAQ Nivel de actividad física alto

Reporte de 7 días en la semana de cualquier combinación de caminata o actividades de moderada o alta intensidad logrando un mínimo de 3000 MET- min/ semana O actividad vigorosa al menos 3 días a la semana alcanzando al menos 1500 METmin/ semana.

Nivel de actividad física moderado

Reporte de 3 o más días de actividad vigorosa por al menos 20 minutos diarios. O cuando se reporta 5 o más días de actividad moderada y/o caminata al menos 30 minutos diarios O Cuando se describe 5 o más días de cualquier combinación de caminata y actividades moderadas o vigorosas logrando al menos 600 MET- min/ semana

Nivel de actividad física bajo

Se define cuando el nivel de actividad física del sujeto no esté incluido en las categorías alto o moderado.

Fuente. Tomado de https://www.scielosp.org/pdf/rsap/2017. v19n5/624-630/es

7 3339

ACTIVIDAD FÍSICA Y EJERCICIO

3.5. GPAQ Otro de los instrumentos utilizados y desarrollado por la OMS es el cuestionario Mundial de la Actividad Física (GPAQ). El GPAQ fue desarrollado para la vigilancia de la actividad física en países en desarrollo, esta validado y es fiable para utilizarlo en diferentes poblaciones ya que es capaz de adaptarse a las diferencias culturales de cada país, evaluando la actividad física en tres dominios: ocupacional, transporte y tiempo libre.

3.6. Evaluación de la aptitud física Una vez determinado la estratificación de riesgo y el nivel de actividad física, la valoración de la aptitud física del individuo debe estar orientada hacia los componentes relacionados con la salud, en donde se permita establecer la capacidad presentada por la persona para realizar actividades de la vida diaria sin fatiga y con vigor, disfrutando del tiempo de ocio que le permitan tener un bajo riesgo para sufrir prematuramente enfermedades no trasmisibles y desarrollar plenamente todas sus capacidades cognitivas. Conjuntamente, es importante entender que la valoración inicial desarrollada permitirá tomar decisiones más específicas e individuales para orientar de mejor forma los programas de actividad física o ejercicio, diseñados para mejorar principalmente la respuesta fisiológica frente a los esfuerzos físicos, la promoción de la salud y optimizar la condición física. Son diferentes componentes de la aptitud física a evaluar durante una sesión de valoración: • Composición corporal • Capacidad cardiorrespiratoria • Fuerza muscular • Flexibilidad • Coordinación y estabilidad • Valoración del movimiento funcional

3.7. Composición corporal La composición corporal busca cuantificar los componentes corporales, su relación entre ellos y con otros factores influyentes para la salud. El estudio de estos componentes nos ayuda a entender los procesos alimenticios, de ejercicio, de crecimiento o de una enfermedad, entre otros. La evaluación de la composición corporal contempla diferentes métodos de valoración, entre los que se destacan

3340 8

la resonancia magnética, la Absorciometría dual de rayos X (DXA), la pletismografía y la tomografía axial computarizada; métodos indirectos que no realizan la manipulación de los tejidos, posibilitando su medición con una alta fiabilidad, pero lastimosamente su alto costo económico lo hace poco accesibles para el personal de salud. Por otro lado, los métodos doblemente indirectos son más utilizados debido a su mayor facilidad en su ejecución, entre los que se destacan la impedancia bioeléctrica y la antropometría. Sobre la impedancia, esta utiliza el principio de la diferencia en la conductividad que tienen los tejidos corporales a través de una pequeña corriente eléctrica aplicada en el cuerpo, siendo directamente proporcional a la cantidad de grasa corporal, debido a la poca conductibilidad presentado por este tejido. La precisión y confiablidad de los valores depende de diversos factores como los electrodos utilizados, el equipo, la hidratación, la alimentación, el periodo menstrual, entre otros; su bajo costo, la facilidad de su uso y la rapidez de los resultados lo hace una opción viable para medir la composición corporal. En relación a la antropometría, la toma de las medidas como la talla, el peso, los pliegues y las circunferencias, se recomienda seguir las instrucciones dadas por la Sociedad internacional de Cineantropometría, quienes son los encargados de impartir las normas antropométricas internacionales (ver Tabla 6). La medición de cada persona debe hacerse en privado con una temperatura confortable, respetando las creencias y tradiciones culturales del sujeto y se deben realizar de manera rápida y eficiente con equipos calibrado. Todas estas mediciones se deben hacer en el lado derecho con el sujeto en bipedestación, las circunferencias se deben hacer con una cintra métrica flexible mientras que los pliegues se toman con un adipómetro directamente sobre la superficie cutánea. La medición de la talla, el peso, las circunferencias o perímetros y los pliegues cutáneos son las medidas más usadas para el cálculo del estado nutricional y la presencia de factores de riesgo cardiovascular. De estas mediciones, surgen variables de estimación de la composición corporal a través de diferentes fórmulas; este es el caso del índice de masa corporal (IMC) que sirve para estimar la relación entre la talla y el peso del individuo. Por otro lado, la relación entre la cintura y la cadera (ICC), la relación cintura-altura, el índice de conicidad y el porcentaje de grasa son índices utilizados para la clasificación de la obesidad, complementando la información obtenida a través del IMC y permitiendo

Andrés Felipe Villaquirán Hurtado / Nancy Janeth Molano Tobar / María del Mar Meza Cabrera

Tabla 6. Medidas antropométricas Talla

Definición: la distancia perpendicular entre los planos transversales del punto del Vértex y el inferior de los pies.

Tabla 7. Fórmulas para determinar los diferentes índices asociados a la composición corporal Índices

Fórmula

Índice de masa corporal

peso(kg) IMC = ___________ Altura(m²)

Índice cintura cadera

Circunferencia de la contura (cm) ICC = ______________________________ Circunferencia de la cadera (cm)

Índice de conicidad

cintura Circunferencia de ___________ peso 0,109 √----______ altura

Subescapular Definición: la medición del pliegue tomada oblicuamente hacia abajo en el punto del pliegue Subescapular.

Relación cinturaaltura

Circunferencia cintura ______________________ estatura

Bicipital

Definición: la medición del pliegue tomada en paralelo al eje longitudinal del brazo en el punto del pliegue del Bíceps.

Porcentaje de grasa

Cresta iliaca

Definición: la medición del pliegue tomado casi horizontalmente en el punto del pliegue de la Cresta Ilíaca.

Supraespinal

Definición: la medición del pliegue tomada oblicua y medialmente hacia abajo en el punto del pliegue Supraespinal.

Abdominal

Definición: la medición del pliegue tomada verticalmente en el punto del pliegue Abdominal.

Según Faulkner: (tríceps, subescapular, suprailíaco, abdominal) %grasa=(0,153*(Σ4 pliegues)+5,783 Según Yuhasz: (tríceps, subescapular, suprailíaco, abdominal, muslo, pierna) Mujeres %grasa=4,56+(0,143*(Σ6pliegues)) Hombres %grasa=3,64+(0,097)*(Σ6pliegues))

Muslo

Definición: la medición del pliegue tomada en paralelo al eje longitudinal del muslo en el punto del pliegue del Muslo Anterior.

Pantorrilla

Definición: la medición del pliegue tomada verticalmente en el punto del pliegue de la Pierna medial.

Peso

Definición: peso corporal del individuo como referencia del desarrollo y estado de salud del organismo humano tomado mediante una balanza, en posición de bipedestación.

Pliegues Tricipital

Definición: la medición del pliegue tomada paralelamente al eje longitudinal del brazo en el punto del pliegue del Tríceps.

Circunferencias Cintura

Definición: el perímetro del abdomen en su punto más estrecho, entre el borde costal lateral inferior (10ª costilla) y la parte superior de la cresta ilíaca, perpendicular al eje longitudinal del tronco.

Glúteo

Definición: el perímetro de las nalgas a nivel de la prominencia posterior máxima, perpendicular al eje longitudinal del tronco.

Fuente. Tomado de Stewart A, Marfell-Jones M OT. Protocolo Internacional para la Valoración Antropométrica ISAK. 2011.

control de los procesos de entrenamiento en personas con sobrepeso u obesidad (ver Tabla 7).

Fuente. Elaboración propia

3.8. Capacidad cardiorrespiratoria La capacidad cardiorrespiratoria permite valorar el potencial que tiene el organismo para realizar tareas con demandas grandes de movimientos y movimiento de varios grupos musculares durante periodos prolongados, con intensidades moderadas a vigorosas. La capacidad cardiorrespiratoria es considerada el principal exponente de la condición física y está relacionada como el principal predictor de mortalidad y el factor de riesgo más importante para enfermedad cardiovascular. El concepto utilizado para medir la capacidad cardiorrespiratoria es el consumo máximo de oxigeno (VO2max), el cual es un parámetro que expresa el volumen máximo de oxigeno que es capaz de absorber, transportar y consumir durante un ejercicio, valorando la integración de los sistemas cardiopulmonar, hematológico, metabólico y musculo esquelético; la expresión del VO2max se da en mililitros de oxígeno por kilogramo-minuto (ml/kg/min). La valoración del VO2max se da por medio de pruebas de medición directa o indirecta. Estas pruebas permiten determi-

9 3341

ACTIVIDAD FÍSICA Y EJERCICIO

nar el rendimiento cardiorrespiratorio de individuos sanos como de personas con patologías cardiovasculares, pulmonares y metabólicas, permitiendo a los profesionales de la salud prescribir el ejercicio de acuerdo a las respuestas fisiológicas ante el esfuerzo máximo.

3.8.1. Pruebas para medir la capacidad cardiorrespiratoria Las pruebas directas se realizan principalmente en laboratorios, clínicas o centros deportivos, en donde utilizan equipos y software con capacidad para medir de forma objetiva los factores limitantes para el esfuerzo y la evaluación del comportamiento hemodinámico, cardiovascular, además del análisis del comportamiento del oxígeno y sus equivalentes ventilatorios. Dicha prueba se considera de elección con validez y precisión para los procesos de prescripción del ejercicio, lastimosamente el coste, los equipos, el espacio y el personal necesario para estas pruebas limita el acceso para esta práctica y se dejan reservados para estudios investigativos (ver Figura 2). Los test de VO2max pueden ser de esfuerzo máximo como submáximo. Las escogencias de las pruebas dependen de diversos factores como el equipamiento y soporte apropiado, la anamnesis, la estratificación de riesgo del individuo, el nivel de actividad física, las patologías asociadas, entre otros. Las pruebas máximas se desarrollan primariamente en cintas rodantes o cicloergómetros, aunque también encontramos pruebas de campo que requieren un esfuerzo máximo. Los protocolos desarrollados se basan en el incremento progresivo de la carga de trabajo, variando la intensidad del esfuerzo, haciendo un registro electrocardiográfico, el análisis con-

Figura 2. Prueba de esfuerzo máxima en cinta rodante Fuente. Tomado de https://g-se.com/interpretacion-de-ergometria-prueba-de-esfuerzo-en-el-deportista-parte-1-bp-f57cfb26d8aa97

3342 10

tinuo de gases espirados, la medición de la presión arterial, la frecuencia cardiaca, y la respuesta del flujo-volumen durante el esfuerzo. Por su parte, las pruebas de esfuerzo submáximo están más asociadas al diagnóstico previo a un programa de ejercicio físico, ya que son más factibles para la salud y la aptitud física de las personas, además el entorno es más controlado con este tipo de test. El VO2max se calcula a partir de la respuesta de la frecuencia cardiaca, la tensión arterial, la carga, el esfuerzo percibido y el uso de ecuaciones. Existen diferentes modos para desarrollar pruebas de esfuerzo submáximo, dentro de las que se destacan las pruebas de campo, los test en cinta rodante y cicloergómetro y sobre escalones. La escogencia de la prueba depende de la edad, el sexo, la condición física, los objetivos de la persona, las actividades desarrolladas y las enfermedades cardiovasculares, pulmonares, osteomusculares y metabólicas que pueda tener. La gran utilidad que presentan estas pruebas está dada por la facilidad de ejecución, el poco equipo requerido y la disposición para evaluar a varias personas en una misma prueba.

3.8.2. Pruebas de campo Estas pruebas determinan el VO2max de la relación distancia-tiempo, la carga de trabajo, la frecuencia cardiaca, la percepción subjetiva del esfuerzo y la velocidad del desplazamiento. La mayoría consiste en recorrer una distancia determinada en un tiempo dado. Dos de las pruebas más utilizadas en este ámbito son el test de la caminata de los seis minutos y el test de Rockport.

3.8.3. Test de la caminata de los 6 minutos La prueba consiste en caminar durante 6 minutos sobre una superficie plana en una distancia determinada y es usada principalmente para evaluar la capacidad funcional de adultos mayores e individuos con enfermedades cardiovasculares y pulmonares (ver Figura 3). Equipamiento requerido para el test de la caminata de los 6 minutos 1. Cronómetro. 2. Conos de color para marcar puntos extremos del pasillo. 3. Sillas ubicadas de forma que el paciente pueda descansar. 4. Planilla de registro. 5. Oxímetro de pulso.

Andrés Felipe Villaquirán Hurtado / Nancy Janeth Molano Tobar / María del Mar Meza Cabrera

Figura 3. Test de la caminata de los seis minutos Fuente. Tomado de https://cerelap.com/501-2/

6. Esfigmomanómetro y estetoscopio. 7. Escala de Borg modificada plastificada. 8. Cinta adhesiva o adhesivos de color para marcar lugar de detención del paciente a los 6 min. 9. Tubo portátil de oxígeno. 10. Teléfono cerca. 11. Equipo de reanimación y camilla cerca. 12. Silla de ruedas disponible. 13. Podómetro Recomendaciones para la prueba • El individuo debe vestir ropa cómoda, usar zapatos planos apropiados para caminata rápida. • Comer liviano antes del examen: ingerir un desayuno liviano si el estudio es en la mañana o un almuerzo liviano si el estudio es en la tarde. • No hacer ejercicio 2 horas antes de la realización del test. Procedimiento para el test • Medir y pesar al paciente de forma estandarizada y registrarlo en la hoja de trabajo. • Tomar la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la saturación de oxígeno, y registrar los valores basales. • Calcular y registrar la frecuencia cardíaca máxima teórica. • Solicitar al paciente que permanezca en posición sedente al menos 5 minutos antes de la prueba. • Verificar que el contador de vueltas se encuentre en cero y el cronómetro programado para seis minutos. • Explicar al paciente en qué consiste la Escala de Borg y registrar el valor basal. • Leer textualmente las instrucciones al paciente (no agregar oraciones o elimine palabras); mostrar por escrito a aquellos pacientes con audición disminuida: «El objetivo de esta prueba es caminar tanto como sea posible durante 6 minutos. Usted va a caminar de ida y de regreso en este pasillo

tantas veces como le sea posible en seis minutos. Yo le avisaré el paso de cada minuto y después, al minuto 6, le pediré que se detenga donde se encuentre. Seis minutos es un tiempo largo para caminar, así que usted estará esforzándose. Le está permitido caminar más lento, detenerse y descansar si es necesario, pero por favor vuelva a caminar tan pronto como le sea posible. Usted va a caminar de un cono al otro sin detenerse, debe dar la vuelta rápidamente para continuar con su caminata. Yo le voy a mostrar cómo lo debe hacer, por favor observe cómo doy la vuelta sin detenerme y sin dudar.» • Hacer una demostración dando la vuelta usted mismo empezando en la línea de inicio. Continuar leyendo: «Recuerde que el objetivo es caminar tanto como sea posible durante 6 minutos, pero no corra o trote. Cuando el tiempo haya transcurrido le pediré que se detenga. Quiero que se detenga justo donde se encuentre y yo iré por usted. ¿Tiene alguna duda?» • Registrar en la hoja saturación de oxígeno y frecuencia cardíaca cada vuelta. • Usar un tono de voz uniforme cuando diga las siguientes frases de estimulación: a. Después de 1 minuto diga al paciente: «Va muy bien, le quedan 5 minutos.» b. Al completar el minuto 2 diga: «Va muy bien, le quedan 4 minutos.» c. Al minuto 3 diga al paciente: «Va muy bien, le quedan 3 minutos.» d. Al minuto 4 diga al paciente: «Va muy bien, le quedan sólo 2 minutos.» e. Al minuto 5 diga al paciente: «Va muy bien, le queda sólo 1 minuto más.» f. Cuando complete 6 minutos diga al paciente: «Deténgase donde está.» • Si el paciente se detiene durante la prueba estimular cada 30 segundos diciéndole: «Por favor reinicie su caminata en cuanto le sea posible.» Registrar el tiempo en el que se detiene y en el que reinicia la caminata. Si el paciente se niega a continuar o usted considera que ya no debe seguir realizando la prueba, acercar una silla y anotar las razones para detener la caminata. • Las siguientes son indicaciones para interrumpir inmediatamente la prueba. En tal caso, se debe acercar una silla y anotar en la hoja de trabajo los metros caminados, el minuto en que se detuvo y las razones para detenerla. Avisar inmediatamente al

11 3343

ACTIVIDAD FÍSICA Y EJERCICIO

personal médico del laboratorio: a. dolor torácico; b. disnea intolerable; c. marcha titubeante; d. sudoración, palidez; e. calambres en miembros inferiores; f. palidez o apariencia de desvanecimiento inminente; g. que el paciente lo solicite; h. oximetría de pulso < 80%. Este punto de corte se propone por razones de seguridad de la Prueba de la Caminata de los 6 Minutos; se ha reportado una incidencia muy baja de eventos adversos graves. Si durante la realización de la prueba el paciente presenta una SpO2 80% se le solicitará reinicie la caminata hasta que complete los 6 minutos. • Al completar 6 minutos y el paciente se haya detenido, se debe acercar una silla e indicarle que se siente; se debe registrar cuanto antes la saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca, presión arterial, disnea y fatiga (Escala de Borg). Estos parámetros se deben registrar también después de uno, tres y cinco minutos de haber concluido la caminata (ver Figura 4). • Marcar el punto donde el paciente se detuvo. • Registrar el número de vueltas marcadas en el contador, así como los metros recorridos al final (en la última vuelta parcial). • Calcular la distancia total caminada. • Anotar los metros caminados, redondeando al metro más cercano. • Felicitar al paciente por el esfuerzo realizado. • Calcular el porcentaje alcanzado de la frecuencia cardíaca máxima para el paciente. • Colocar al paciente en posición sedente 30 minutos y después repetir la prueba con la

Figura 4. Escala de percepción del esfuerzo de Borg Fuente. Tomado de https://www.entrealamos.com/el-ejercicio-fisico-como-terapia-anti-envejecimiento/

3344 12

misma metodología. Es recomendable que la prueba se realice por duplicado con 30 minutos de diferencia. Queda a criterio del director médico del laboratorio si en algunos casos sólo se realiza en una ocasión. • Para el cálculo del VO2max se sugiere utilizar la siguiente ecuación: VO2max=((0,02*distancia metros)-(0,191*edad en años) -(0,07*peso en kilogramos)+(0,09*altura en centimetros) +0,26*PIP(10^(-3) )+2,45) PIP= Producto del índice de presión (Frecuencia cardiaca* tensión arterial en mmHg)

3.8.4. Test de Rockport El Test de Rockport consiste en completar una milla (1.609 metros) sin correr, caminando rápido, teniendo en cuenta variables como la frecuencia cardíaca y el tiempo total usado para recorrer la distancia dada. Se utiliza para predecir el VO2 máx. Esta prueba fue usada inicialmente para poder valorar varias personas al tiempo, por su fácil acceso y el poco equipamiento requerido. Para encontrar el VO2max por medio de esta prueba, la ecuación sugerida es la siguiente: VO2max=132,6-(0,17*peso corporal)-(0,39*edad)+(6,31*sexo) -(3,27*tiempo)-(0,156*frecuencia cardiaca) Sexo (0 mujeres; 1 hombres) Peso corporal: kilogramos Tiempo: minutos

3.8.5. Pruebas en cinta rodante Diferentes protocolos son manejados en este tipo de pruebas, suelen durar entre 6 a 12 minutos en donde el individuo camina o correo encima de un tapiz rodante. La mayoría de las pruebas son de tipo incremental a una intensidad gradual creciente; estos intervalos de aumento de la carga pueden estar entre el minuto y los tres minutos. Para este tipo de pruebas es importante señalar que la escogencia del protocolo puede influir los valores de VO2, frecuencia cardiaca y la relación entre la potencia y el VO2 (ver Figura 5). Un ejemplo de prueba en cinta es el test de Bruce, el cual se realiza por etapas de 3 minutos, modificándose la carga de trabajo a partir de un aumento de la velocidad y la inclinación de la cinta. Durante la prueba se analiza el comportamiento electrocardiográfico del corazón, la tensión arterial, la frecuencia

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Tabla 8. Protocolo de Bruce modificado Estadio

Tiempo (minutos)

Velocidad (km/h)

Inclinación (%)

1

3

2,7

0

2

3

2,7

5

3

3

2,7

10

4

3

4,0

12

5

3

5,5

14

6

3

6,8

16

Fuente. Tomado de https://g-se.com/protocolo-incremental-bp-P57cfb26e834e3 Figura 5. Prueba en cinta rodante Tomado de https://ecocardio.com/documentos/biblioteca-preguntas-basicas/preguntas-al-cardiologo/1079-protocolo-de-bruce.html

cardiaca y se reporta el tiempo total de la prueba. Mientras tanto, el test de Bruce modificado es una variante del test anterior, dirigiendo esta modificación a personas con menor capacidad funcional, sedentarios, adultos mayores o personas con enfermedades cardiovasculares, disminuyendo la intensidad de trabajo durante la prueba (ver Tablas 8 y 9). Cabe resaltar que los diferentes protocolos utilizados deben ir precedidos por un calentamiento, deben ser progresivos sin cambios bruscos en la intensidad de trabajo durante la prueba, que permitan diseñar protocolos para que tengan una duración entre 8 a 12 minutos y lo más importante conocer de antemano el objetivo y la capacidad de la persona.

3.8.6. Pruebas en cicloergómetro El objetivo de estas pruebas es realizar un incremento de la carga de trabajo para valorar la respuesta energética y la interacción de los sistemas involucrados en la respuesta al ejercicio. Los test en cicloergómetro utilizan una bicicleta estática con una carga de trabajo que puede ser regulada, permitiéndole a la persona una mayor estabilidad en comparación con las pruebas en cinta. La carga de trabajo se expresa en vatios (W) o kilogramos-metro por minuto (kg.m.min) y se incrementa al aumentar la fuerza de rozamiento. Existen diferentes protocolos, entre los que se destacan el protocolo de Astrand, McArdle et al., los cuales son protocolos incrementales, escalonados y continuos. Por ejemplo, el protocolo de Astrand comienza con una carga inicial de 100w para hombres y 50w para mujeres, con una cadencia de pedaleo de 50 revoluciones por minuto

Tabla 9. Ecuaciones para determinar el VO2max mediante prueba de Bruce Población

Ecuación

Hombres activos

VO2 máx=3.778 (tiempo) + 0.19

Hombres sedentarios

VO2 máx=3.298 (tiempo) + 4.07

Adultos sanos

VO2 máx=6.70 – 2.82 (sexo) + 0.056

Fuente. Tomado de López-Chicharro J, Fernández A., 2006

Tabla 10. Diferencias entre las pruebas en banda y cicloergómetro Banda sin fin

Cicloergómetro

Caminar/correr es la actividad más cotidiana

Requiere coordinación de piernas

Mayor masa muscular es sometida a mayor trabajo

Se requiere mayor esfuerzo para mover las piernas

Mayor consumo máximo de oxigeno pico (5-10%)

Menor consumo máximo de oxigeno

Dificultad para cuantificar La velocidad a la que se con precisión el trabajo, por realiza el trabajo es fácillo tanto, el VO2 pico es un mente cuantificada estimado Más artefactos en las mediciones

Menos artefactos en las mediciones

Más costosa y ocupa más espacio

Más barata y menor espacio

Fuente. Tomado de http://www.scielo.org.mx/pdf/nct/v74n3/ v74n3a8.pdf

(rpm) durante 2 minutos, con incrementos de la carga de 50w para hombres y de 25 para las mujeres. Los estadios o etapas pueden variar su duración de 2 a 3 minutos, esta variación queda a consideración del evaluador. Las diferencias entre las pruebas en banda y cicloergómetro se muestran en la Tabla 10.

13 3345

ACTIVIDAD FÍSICA Y EJERCICIO

3.8.7. Pruebas en Escalón Es una prueba de bajo costo, con un menor requerimiento de tiempo y de equipamiento, permitiendo estimar el consumo máximo de oxígeno. Existen diferentes protocolos que utilizan el escalón como instrumento, entre los que se destacan el test de Harvard, la prueba con escalón de 3 minutos y el test del escalón de Astrand- Ryhming. Como ejemplo de este tipo de pruebas explicaremos el test de Harvard y el test de Astrand y Rhyming. El test de Harvard se realiza en un banco de 20 pulgadas para los hombres y de 18 pulgadas para las mujeres, utilizando un cronometro, un metrónomo y un pulsómetro, aunque este último es opcional. El sujeto debe subir y bajar el escalón en un conteo de cuatro pasos al ritmo del metrónomo. Para los hombres se realiza en un conteo de 120 conteos/minuto durante 5 minutos, mientras que las mujeres deberán hacerlo en un conteo de 96 conteos/minuto por un periodo de 4 minutos. La persona puede o no completar la prueba y debe registrarse el tiempo en segundos que alcanzó para poder hallar el índice de aptitud cardiorrespiratoria (IAC). Para el cálculo de este, se debe tener en cuenta la toma de la frecuencia cardiaca y la ecuación a utilizar, puesto que se cuenta con dos métodos de cálculo, los cuales se describen a continuación: Para el método largo se debe tomar la frecuencia cardiaca a los 30 segundos, al primer, segundo y tercer minuto de recuperación y su fórmula es la siguiente: IAC =

Duración ejercicio en segundos*100 2*Suma de la Frecuencia cardiaca en recuperación

Mientras tanto para el método largo, la formula proyectada es la siguiente: AC =

Duración ejercicio en segundos*100 5.5*Frecuencia cardiaca al primer minuto

Una vez obtenido el valor del IAC, se procede a clasificar al individuo de la siguiente manera (ver Tabla 11): Por su parte el test de Astrand y Rhyming, utiliza un escalón de 33 cm de altura para mujeres y de 40 cm para los hombres; para subir y bajar se hace uso del metrónomo para colocar un conteo de 22,5 conteos/minuto durante cinco minutos (ver Figura 6). Al finalizar la prueba se mide la frecuencia cardiaca y sobre el nomograma de Astrand y Rhyming

3346 14

Tabla 11. Clasificación del Índice de aptitud cardiorrespiratoria para el test de Harvard Método largo

Método corto

Puntuación

Clasificación

Puntuación

Clasificación

< 55

Muy pobre

80

Excelente

>90

Excelente

Fuente. Tomado de http://www.saludmed.com/labsfisiologiaejercicio/aerobicoyPWC/LAB_F16-Harvard.pdf

Vo2 litros Carga de trabalho Vatts H M

Teste de Bance 33 cm 40 cm kg kg peso Frecuencia Cardíaca M

H 170 166 162 158 154 151 146 142 138 130 126 122

A

172 168 164 160 156 152 148 144 140 136 132 129 124 120

H 40 Vo2 máx. Lits/min 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 3,0 3,2 3,4 3,6 3,8 4,0 4,2 4,4 4,6 4,8 5,0 5,2 5,4 5,6 5,8 6,0 B

50 60 70

M 40 50 60

80

70

90

80 90

0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 2,9 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5

50

50

75

75

100

100

125

125

150

150 175 200

250

Figura 6. Nomograma de Astrand y Rhyming Fuente. Tomado de https://www.researchgate.net/publication/305380416_La_frecuencia_cardiaca_de_recuperacion_como_indicador_del_consumo_maximo_de_oxigeno/ figures?lo=1&utm_source=google&utm_medium=organic

se conecta los puntos que representa la frecuencia cardiaca con el peso del sujeto. Posteriormente se lee el VO2max en el punto donde la línea corte la escala, luego se ajusta el valor del VO2max a la edad y se multiplica por el factor de corrección apropiado. Además, es importante señalar que el error medio estimado es del 10 al 15% (ver Tabla 12).

Andrés Felipe Villaquirán Hurtado / Nancy Janeth Molano Tobar / María del Mar Meza Cabrera

Tabla 12. Factor de corrección para Vo2max en test de Astrand y Rhyming Edad

Factor de corrección

15

1,10

25

1,00

35

0,87

40

0,83

45

0,78

50

0,75

55

0,71

60

0,68

65

0,65 Fuente. Tomado de López-Chicharro J, Fernández A., 2006

4. FUERZA MUSCULAR Otra de las características importantes para tener en cuenta dentro de la valoración de la aptitud física es la fuerza muscular, el descenso de esta capacidad se relaciona negativamente con el perfil lipídico, la tensión arterial, la glicemia, la sensibilidad a la insulina, la composición corporal y la capacidad cardiorrespiratoria. La evaluación de la fuerza es importante desarrollarla para elaborar programas de ejercicio individualizados, teniendo en cuenta las debilidades o desequilibrios en los diferentes grupos musculares, lo que permite mejorar la capacidad de planeación y organización del ejercicio físico. Las pruebas de fuerza muscular deben tener en cuenta una serie de recomendaciones a la hora de ejecutarlas. Por ejemplo, deben estar precedidas de un calentamiento, adoptarse una postura segura y eficiente durante el ejercicio y ejecutarlo con un rango completo de movimiento articular. Los test de fuerza están orientados para medir la capacidad de contracción de uno o varios grupos musculares para vencer una máxima resistencia externa, y se realizan para diferentes grupos musculares tanto de los miembros inferiores como superiores. Una de las pruebas más populares para la medición de la fuerza es la Resistencia Máxima o 1RM. Sin embargo, se debe determinar si es preciso realizarla de acuerdo a los objetivos, las necesidades, el tipo de orientación que va tener el programa, puesto que puede tornarse innecesario y poco seguro realizar unas pruebas que exigen al menos un conocimiento y condición previa para el levantamiento de pesos buscando estimar la máxima resistencia a vencer con personas poco entrenadas, con patologías asociadas, con un

riesgo moderado o alto y sin haber realizado antes de esto una evaluación funcional del movimiento. De todos modos, si queremos hacer un seguimiento del proceso ejecutado con un individuo, se pueden utilizar pruebas con orientación hacia la tolerancia muscular; es decir, la capacidad de un grupo muscular de realizar contracciones repetidas durante un periodo de tiempo suficiente. Para ello se sugiere utilizar pruebas como: flexiones de brazos, abdominales y sentadillas en un tiempo determinado y contar el número de repeticiones realizadas. Estas pruebas son de fácil acceso, cada evaluador las puede desarrollar con un mínimo equipamiento y se pueden reproducir en el tiempo y con varias personas a la vez, no obstante se deben establecer los criterios para desarrollar estos test antes de implementarlos. El evaluador debe preguntarse ¿por qué y para qué realizo estas pruebas?, ¿es el momento oportuno para hacerlas?, ¿cuál es mi objetivo para implementarlas? Una vez el profesional de la salud o del ejercicio resuelva estas dudas decidirá si es viable o no desarrollarlas; la sugerencia puntual al respecto es primero realizar una valoración funcional del movimiento antes de las pruebas de fuerza muscular previo al inicio de un programa de ejercicio.

5. FLEXIBILIDAD La flexibilidad es la capacidad física para llevar a cabo movimientos con un máximo rango de movilidad articular, permitiendo realizar acciones con gran agilidad y destreza. Las pruebas desarrolladas para medir esta cualidad son específicas de cada grupo muscular y la articulación implicada en el movimiento. Algunos de los test utilizados con mayor frecuencia utilizan materiales como el goniómetro, electro goniómetros, cintas métricas e inclinómetros. Un test que ha sido utilizado y que sigue vigente para la valoración de la flexibilidad es el test de Sit and Reach o “distancia dedos planta”. Esta prueba permite establecer la flexibilidad de la cadena posterior, principalmente de la espalda baja y los isquiosurales. La razón principal para el auge de esta prueba es la facilidad, rapidez y sencillez para desarrollarla, aunque son diferentes los protocolos que han sido descritos para este test, para efectos prácticos de este capítulo, se explicara la prueba de Sit and Reach modificado (ver Figura 7). La exploración del individuo se realiza en posición sedente, con las rodillas extendidas, la espalda apoyada sobre una

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ACTIVIDAD FÍSICA Y EJERCICIO

Figura 8. Y balance test Fuente. Tomado de https://www.jospt.org/doi/pdfplus/10.2519/jospt.2015.5777

Figura 7. Test de Sit and Reach modificado Fuente. Tomado de https://byuh.instructure.com/courses/1184127/pages/sit-and-reach-instructions

pared y los pies en neutro colocados contra un cajón construido para este test; desde esta posición se le pide a la persona que flexione su tronco con los brazos extendidos y sin doblar las rodillas, y con las manos intente tocar o pasar la punta de los pies, se debe mantener la posición durante unos tres segundos y reportar la medida. Respecto a la medida se debe recordar que si la persona no alcanza la punta de los pies, la medida se reporta negativa, por el contrario si el individuo sobrepasa la punta de los pies la medición se genera como positiva. Para adultos mayores, la prueba de flexibilidad se puede modificar y utilizar el test Chair sit and reach, reportada y utilizada por la batería senior fitness. Además, si la intención del evaluador es determinar la flexibilidad de otros segmentos articulares debido a los objetivos planteados, se puede explorar otras alternativas como la goniometría y la valoración funcional del movimiento.

6. COORDINACIÓN Y EQUILIBRIO La coordinación es una capacidad motriz asociada a las cualidades motrices, siendo un componente importante para los mecanismos de control del movimiento. Esta capacidad se asocia con la maduración del sistema nervioso central y la capacidad neuromuscular para generar un movimiento eficaz, económico y armónico. La evaluación de esta cualidad se puede realizar en función de su clasificación y la edad como elementos para implementarla

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en evaluaciones previas a un programa de actividad física o ejercicio; es decir, se requieren implementar en los procesos de desarrollo infanto juvenil y en la valoración de adultos mayores para determinar el riesgo de caídas asociado al deterioro de la capacidad funcional y calidad de vida del adulto mayor. El equilibrio, por otro lado, puede definirse como la capacidad para mantener el dominio postural y adaptarse a las modificaciones del movimiento durante el desplazamiento. Es una cualidad clave para las actividades de la vida diaria y sobre todo debe considerarse en la evaluación de los adultos mayores. Adicionalmente la valoración del equilibrio permite conocer alteraciones neuromusculares que llegan a aumentar el riesgo de lesión durante el desarrollo de un programa de actividad físico deportiva. Para este caso, dejamos en consideración del lector de este capítulo dos pruebas que pueden ser utilizadas para evaluar el equilibrio dinámico. La primera prueba valora el equilibrio dinámico de las extremidades inferiores y la segunda está diseñada para evaluar el equilibrio y la agilidad en adultos mayores. La prueba que evalúa el equilibrio dinámico de miembros inferiores se conoce como Y balance Test (YBT); el YBT se realiza sobre una forma en Y dibujada en la superficie, teniendo tres direcciones de movimiento (anterior, postero lateral y postero medial). El individuo en apoyo unipodal se ubica en la intersección de la Y, y con las manos en la cintura se propone realizar máximos alcances en las tres direcciones dibujadas; se toman los datos de cada uno de los alcances realizados, se promedian para cada una de las tres direcciones y se normaliza con la distancia tomada entre la espina iliaca anterosuperior y el maléolo lateral de cada una de las extremidades inferiores. La diferencia entre los dos miembros inferiores permite evaluar asimetrías en el equilibrio dinámico (ver Figura 8). Para los adultos mayores se puede utilizar la prueba de equilibrio y agilidad “Levantarse, caminar y volverse a sentar” de la batería Senior Fitness (ver Figura 9). Esta consiste en colocar una silla pe-

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Figura 9. Prueba de equilibrio y agilidad “Levantarse, caminar y volverse a sentar” Fuente. Tomado de Rikli, R, Jones J. Senior fitness test manual. Human kinetics, 2013

gada a la pared y un cono a 2,44 metros, medido desde la parte posterior del cono hasta el borde anterior de la silla. El adulto mayor se sentará en la silla manteniendo la espalda recta, los pies apoyados en el suelo y las manos sobre sus muslos; uno de los pies estará ligeramente adelantado y el tronco inclinado ligeramente hacia delante. Cuando el evaluador lo indique el participante se levantará y caminará lo más rápido que le sea posible hasta rodear el cono y volver a sentarse. El tiempo comenzará a contar desde el momento que el evaluador da la orden de levantarse, aunque el participante no haya comenzado a moverse y finalmente el tiempo se para cuando el participante se siente en la silla.

7. VALORACIÓN DEL MOVIMIENTO FUNCIONAL Antes de iniciar un programa de ejercicio, no solo la valoración de la aptitud física para la salud es importante desarrollarla, también es indispensable evaluar los patrones básicos de movimiento, el control y el dominio postural. El reconocer los desbalances, desequilibrios o problemas de control motor, puede ayudar al profesional de la salud en la toma de decisiones para el programa de entrenamiento, pues lo orientará a mejorar la capacidad cardiovascular, energética y metabólica ante el ejercicio, y permitirá un mayor impacto de su programa en la reeducación postural y la corrección de patrones básicos de movimiento; de esa manera será posible la prevención de lesiones durante el desarrollo del programa. Se recomienda valorar estos aspec-

tos básicos de movimiento buscando un enfoque más integrador que facilite e incorpore los conceptos de coordinación intramuscular e intermuscular, el aprendizaje motor y la fuerza neuromuscular. La valoración funcional del movimiento permite tener programas más seguros y eficientes cuando de estimulación de la fuerza se trata, puesto que se incorporan ejercicios de estabilización central, economía del movimiento y control motor. Por último, se sugiere tener como referencia para este componente la batería del Functional Movement Screening (FMS) creado por los autores Gray Cook, Lee Bourton y Barbara Hoogenboom, la cual se utiliza para determinar las disfunciones del sistema de movimiento.

8. PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO El ejercicio físico practicado de forma regular juega un papel muy importante en el mantenimiento y mejoramiento de la salud como de la condición física; durante años diversas investigaciones han demostrado la influencia positiva de la actividad físico-deportiva sobre la calidad de vida de las personas, el rendimiento cognitivo, la condición física y la prevención de enfermedades crónico-degenerativas. Es importante tener en cuenta que una adecuada prescripción del ejercicio abarca las metas y objetivos de cada individuo; para ello el profesional de la salud y del ejercicio debe evaluar, planificar y ejecutar el programa de actividad físico-deportiva teniendo como referencia unas recomendaciones establecidas para lograr una estructura de manejo específica e individualizada. Los principios y componentes de la prescripción del ejercicio deben ser aplicados por los profesionales para la consecución de los beneficios fisiológicos y psicológicos (ver Tabla 13). Dentro de los principios del entrenamiento existen dos tipos de principios, los que se centran en los procesos de adaptación del organismo, denominados principios biológicos, y los pedagógicos, los cuales se centran en el proceso enseñanza-aprendizaje. En este capítulo, destacamos los siguientes elementos a tener en cuenta:

8.1. Principios biológicos • Principio de la unidad funcional: los procesos de acondicionamiento físico deben tener en cuenta la interrelación de los diferentes órga-

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Tabla 13. Principales indicaciones del ejercicio En las personas aparentemente sanas está indicado para:

En las personas con riesgo de enfermedad o con enfermedad conocida está indicado para:

• • • • • • •

• Ayudar a controlar mejor los factores de riesgo de desarrollo de enfermedades cardiovasculares y a mejorar el pronóstico y aumentar la capacidad física en personas que ya las padecen • Ayudar a controlar mejor las cifras de TA en los hipertensos • Ayudar a prevenir o retrasar las complicaciones vasculares de la diabetes y a reducir las dosis de insulina • Contribuir a prevenir las fracturas y la degeneración ósea en personas con osteoporosis • Reducir los síntomas de ansiedad y depresión • La rehabilitación en pacientes con EPOC, insuficiencia cardíaca o claudicación intermitente • Ayudar a reducir peso en las personas obesas y a mantener esa reducción • Ayudar a aliviar el dolor y mantener la masa muscular en el cáncer • Ayudar a reducir el dolor y el uso de AINE en la artrosis

• • • • • • • • • • • • • • • •

Aumentar la longevidad y la calidad de vida Aumentar la capacidad de trabajo del organismo Aumentar o mantener la masa muscular y ósea Aumentar o mantener la amplitud de movimiento de las articulaciones Reducir la grasa corporal o mantenerla en niveles adecuados Aumentar la tolerancia al calor Aumentar la producción de endorfinas con el correspondiente efecto euforizante y de aumento de la tolerancia al dolor Aumentar el sentimiento de bienestar, mejorar la autoimagen y la habilidad para superar el estrés Aumentar los niveles sanguíneos de colesterol HDL y reducir los de triglicéridos Aumentar la sensibilidad de los tejidos a la acción de la insulina Mejorar la utilización que el organismo hace de la glucosa y de las grasas Inducir un sueño más reconfortante y reparador Evitar la enfermedad cardiovascular Evitar la hipertensión arterial Evitar la aparición de diabetes tipo 2 Reducir la probabilidad de sufrir un cáncer de colon o mama Retrasar la incapacidad y la dependencia en los adultos mayores • Reducir la sensación de soledad Reducir la probabilidad de caída y la de producirse una lesión grave en caso de caerse Ayudar a frenar el deterioro cognitivo Disminuir los síntomas de la tensión premenstrual en las mujeres Inducir partos más favorables, con menos complicaciones. Ayudar a reducir los síntomas de la menopausia y a contrarrestar el desarrollo de osteoporosis

Fuente. Tomado de https://www.fmc.es/es-prescripcion-actividad-fisica-adaptada-al-articulo-X1134207212497119

nos y sistemas para generar respuestas fisiológicas óptimas. Lo anterior, debe llevar al desarrollo de programas de ejercicio que de forma simultánea y paralela estimulen la capacidad funcional del individuo. • Principio de individualización: el entrenamiento debe adaptarse a las posibilidades de esfuerzo, a las necesidades y capacidades del sujeto, a los objetivos y metas propuestas para que los beneficios del entrenamiento optimicen la salud del individuo. • Principio de la continuidad: este principio se fundamente en la frecuencia del estímulo para lograr un efecto acumulativo y de compensación funcional ante el ejercicio. Es importante entender que los estímulos físicos deben ser continuos para crear hábitos y efectos positivos sobre la salud y la condición física. • Principio de la progresión: hace referencia a la

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elevación gradual de la carga de entrenamiento, teniéndose en cuenta que, si no hay un aumento progresivo del volumen, la intensidad o complejidad de los movimientos, el proceso de adaptación se puede ver estancado o frenado. La consecución inicial de un estímulo genera evolución, pero si no se proporciona un aumento gradual en el entrenamiento, finalmente esto puede causar una involución o disminución de la capacidad del individuo (ver Figura 10). • Principio de sobrecarga: las cargas utilizadas deben ser acordes a las características individuales y éstas deben superar el umbral de esfuerzo, entendiendo que a medida que avance el entrenamiento el sujeto se va adaptando y asimilando los estímulos, lo cual provoca un incremento de la aptitud física. No obstante, los estímulos no deben superar el nivel de tolerancia máxima puesto que pueden conllevar

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Aumento de Carga

Aumento de Carga

Carga

Adaptación

Adaptación

Figura 10. Principio de la progresión Fuente. Tomado de https://www.entrenasalud.es/10-principios-del-entrenamiento-deportivo-que-te-haran-progresar/

a la aparición de lesiones. Por último, este principio recomienda tener en cuenta durante el proceso, mantener una relación óptima entre el volumen, la intensidad y la recuperación para generar el proceso de adaptación.

8.2. Principios pedagógicos • Principio de participación activa y consciente: este principio contempla la participación del individuo en la planificación, la ejecución y evaluación de su proceso; toda persona debe conocer los objetivos de la sesión y los resultados a obtener. Además, debe ser consciente de sus movimientos y entender los posibles errores buscando que su participación sea activa y permanente en el aprendizaje de cómo superarlos, tomar decisiones asertivas que permitan la prevención de lesiones y el mejoramiento de la aptitud física. • Principio de accesibilidad: las tareas impuestas durante un proceso de entrenamiento deben estar al alcance del individuo y adaptarse a su estado de forma actual. Adicionalmente, el profesional de la salud debe adaptar los objetivos y metas a los recursos disponibles con los que cuenta. • Principio de la actividad organizada: todo proceso debe sustentarse en una planificación o elaboración de un plan de trabajo, que sea individual y específico para cada individuo.

8.3. Carga de entrenamiento Otro de los aspectos a tener en cuenta es la carga de entrenamiento. Ésta se puede definir como el conjunto de exigencias psicológicas y biológicas

enmarcadas dentro de un proceso de entrenamiento, que provoca una serie de efectos sobre el estado funcional del individuo. Entre las particularidades que presenta la carga de entrenamiento, es necesario tener en cuenta lo que se va a trabajar, la capacidad o fuente energética a solicitar; en este caso, la carga puede tornarse selectiva cuando se trabaja sobre una capacidad, mientras que una carga compleja es cuando se estimulan varias capacidades y sistemas. Por otro lado, la carga debe ser sistemática, controlada, con una orientación funcional y pensada en el mejoramiento de la condición física para la salud. Conjuntamente, el control de la carga puede determinarse por el volumen, la intensidad, la duración, la frecuencia y la densidad durante el entrenamiento (ver Tabla 14).

8.3.1.Volumen Es el parámetro cuantitativo de la carga y expresa la cantidad de trabajo realizado en una unidad o ciclo de entrenamiento; comprende el tiempo o la duración del entrenamiento, la distancia recorrida, el peso levantado por unidad de tiempo y la cantidad de repeticiones o el tiempo.

8.3.2. Frecuencia Hace referencia al número de sesiones de entrenamiento por semana o también al número de estímulos por sesión. La frecuencia semanal recomendada para producir cambios significativos en la condición física es de 3 a 5 días por semana, sin embargo esto depende de factores como el volumen, la intensidad, la selección de los ejercicios, la aptitud física y los objetivos propuestos.

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Tabla 14. Recomendaciones de actividad física para mejorar la forma física, reducir el riesgo de padecer enfermedades crónicas y discapacidades y prevenir el sobrepeso Programa para mejorar y mantener la capacidad cardiorrespiratoria y la composición corporal: ejercicio aeróbico moderado, un mínimo de 30 minutos, 5 días por semana, o intenso, un mínimo de 20 minutos, 3 días por semana o combinación de ambos. Este ejercicio debe sumarse a la actividad física de baja intensidad que se realiza durante las actividades de la vida diaria y a la actividad física moderada de corta duración (< 10 minutos). Los períodos de actividad física moderada de duración superior a 10 minutos pueden sumarse para completar los 30 minutos. En personas mayores de 65 años o personas de 50 a 65 años con enfermedades crónicas o discapacidades (por ejemplo artrosis), en una escala de 0 a 10 donde 0 es estar sentado y 10 es el máximo esfuerzo, se considera moderada la puntuada entre 5 y 6 (la que produce taquicardia y taquipnea detectable), y se considera intensa la puntuada entre 7 y 8 (la que produce taquicardia y taquipnea significativa). Mayor cantidad de actividad física produce mayor beneficio. Programa para mejorar y mantener la fuerza y la flexibilidad Fuerza: mínimo de 2 días no consecutivos cada semana, con 8-10 ejercicios que desarrollen la mayor parte de grupos musculares (brazos, hombros, tórax, abdomen, espalda, caderas y piernas) en cada sesión y con 10-15 repeticiones de cada ejercicio. Flexibilidad: al menos 2 días por semana durante un mínimo de 10 minutos, con 8-10 ejercicios que incluyan la mayor parte de grupos de músculos y tendones. Los ejercicios de flexibilidad deben hacerse de forma lenta y progresiva, manteniendo el estiramiento durante 10-30 segundos y realizando 3-4 repeticiones de cada ejercicio. Equilibrio: ejercicios de equilibrio (por ejemplo, bailar) 3 veces por semana. Tomado de: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-prescripcion-ejercicio-fisico-indicaciones-posologia-S0025775311000947

8.3.3. Duración Se recomienda una duración por sesión de entrenamiento entre 15 a 60 minutos, aunque no hay un tiempo único establecido. El tiempo depende de diferentes factores como la condición física, la intensidad del ejercicio y el objetivo de la sesión.

8.3.4. Densidad Expresa la relación entre los estímulos de entrenamiento y la recuperación, una densidad óptima permite un entrenamiento eficaz.

8.3.5. Intensidad Es conocida como el parámetro cualitativo de la carga y es el grado de esfuerzo que exige un ejercicio. Es decir, a mayor trabajo realizado en una unidad de tiempo mayor intensidad. Este concepto es inversamente proporcional al volumen y la densidad de trabajo, por cuanto a mayor volumen menor intensidad y a mayor intensidad mayor recuperación y menos densidad. Algunos de los indicadores para estimar la intensidad de entrenamiento

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son la frecuencia cardiaca (FCmax), la frecuencia cardiaca de reserva (FCR), el VO2max, los MET y la percepción subjetiva del esfuerzo. La FCmax, la FCR y el Vo2max son los métodos con mayor precisión para establecer la intensidad de trabajo durante el ejercicio, aunque la predicción indirecta de estos métodos puede ser más práctica para el profesional de la salud, aunque con mayor variabilidad sino se disponen de mecanismos de valoración directa. Por otra parte, la intensidad del ejercicio se determina teniendo en cuenta diversos factores como la edad, el nivel de actividad física, la aptitud física y las enfermedades asociadas al individuo. Respecto a la FC, es una variable para el control de la carga de entrenamiento por ser de registro sencillo, que puede ser manual o registrado por un pulsómetro y por el hecho de presentar una correlación entre la FCmax y el VO2max. La FCmax se puede obtener mediante una prueba de esfuerzo donde se considera la FC más elevada tras un esfuerzo de alta intensidad o se puede estimar mediante diversas ecuaciones propuestas (ver Tabla 15). Mientras tanto, la FCR, es otro de los parámetros para medir la intensidad del esfuerzo, se puede calcular mediante una resta sencilla: FCR=FCmax-FCreposo

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Tabla 15. Ecuaciones para la predicción de la FCmax Estudio

Formula

Astrang

(211-0,922) * edad

Cooper

(217-0,845) * edad

Tanaka et al

(208.75-0.73) * edad

Whaley et al

(209-0,7) * edad

Ellestad

(197-0,556) * edad

Jones

(210-0,65) * edad Fuente. Tomado de http://www.scielo.org.mx/pdf/rmc/ v27n4/0188-2198-rmc-27-04-00156.pdf

A través de este método, se puede establecer la FC de entrenamiento, mediante la fórmula: FCentrenamiento=FCreposo+%(FCmax-FCreposo) Esta fórmula nos permite establecer los rangos de esfuerzo, teniendo en cuenta los umbrales metabólicos. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la FC, es una variable que depende de múltiples factores como la edad, las condiciones medio ambientales, la condición física, las patologías asociadas, el sueño, el tipo de ejercicio, entre otras que deben ser consideradas. De todos modos, es un parámetro de medida que puede resultar eficaz si se evalúa e interpreta de manera óptima por parte del profesional de la salud y del ejercicio (ver Tabla 16). El gasto energético de una actividad se puede medir a través del equivalente metabólico MET. Existe una relación entre la dosificación del ejercicio y el gasto calórico semanal. Entre mayor sea el consumo energético por las actividades desarrolladas, mayores beneficios para la salud; con un gasto calórico de 1000 kcal semanales se pueden tener cambios positivos en la salud y condición física de la persona. La medición de la intensidad del ejercicio por medio del gasto calórico por actividad parece ser otro método eficaz en la evaluación y control de las cargas en el ejercicio para la salud. Para calcular el gasto energético de una actividad en base a los MET, se puede utilizar la siguiente ecuación recomendada por el American College of Sports Medicine: Kcal = (METs * 3,5) * (peso en Kg) ____ ___ min 200

Tabla 16. Propuesta para cálculo de intensidad del entrenamiento Intensidad

Deportista

Adultos saludables

%VO2R b%FCR

a%VO2R b%FCR

c%FCM

RPE

Muy fácil