Tecnicas Emergentes En Cirugia De Columna

Citation preview

Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna

Requisitos del sistema: • Windows XP o superior • Power DVD player (Software) • Windows media player versión 10.0 o superior • Quick time player versión 6.5 o superior

El DVD ROM adjunto es para utilizar en una computadora y no en un reproductor de DVD. Favor esperar unos segundos para que el DVD cargue automáticamente. Si no carga, entonces siga los siguientes pasos: • Haga click en mi computadora • Haga click en el disco DVD llamado JAYPEE y después de abrir el menú del disco, haga doble click en el archivo llamado Jaypee.

Contenido del DVD 1. Discectomía Lumbar Endoscópica Percutánea (SED) usando la técnica YESS Anthony T Yeung 2. Abordajes Posteriores Menos Invasivos para la Columna Cervical Tateru Shiraishi 3. Vertebroplastía usando “Aguja AB” Arvind Bhave 4. Fusión Espinal Anterior usando el “Dispositivo de Placa Jaula” Jin-Fu Lin 5. Células Madres en Lesión de Médula Espinal – Experimento en Ratón Rosa Margarita Gómez Bello

Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna

Editor

Arvind Bhave

MS (Ortho)  IPTM  FICOE  FMISS

Profesor de Ortopedia Bharati Vidyapeeth Medical College, Pune Cirujano de Columna y Endoscopista de Columna Deenanath Mangeshkar Hospital Pune, India

ERRNVPHGLFRVRUJ

Una División Editorial de Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.

PRODUCCION Directora de Producción: Kayra Mejía Jefe, Composición Digital: Laura Durán Director de Arte: Eduardo Chandeck Comunicaciones Internacionales: Joyce Ortega Traducción y Edición al Español: Dr. Juan Carlos Romero, Dr. Nelson Sopalda MERCADEO Gerente de Servicio al Cliente: Miroslava Bonilla Gerente de Ventas: Tomás Martínez ©Derechos de Autor, Edición en Español, 2010 por Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc. Todos los derechos son reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna sección de este libro podrá ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias, mecánico, grabación u otro ni sus ilustraciones copiadas, modificadas o utilizadas para su proyección sin el consentimiento por escrito del productor. Como este libro llegará a los cirujanos ortopedas de diferentes países con diferente entrenamiento, cultura y antecedentes, los procedimientos y prácticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los diferentes estándares que determinen las circunstancias de cada situación específica. Se han realizado grandes esfuerzos para confirmar la información presentada y para relacionarla con las prácticas de aceptación general. El autor, el director y el productor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por el resultado de la aplicación del material aquí presentado. No existe ninguna garantía expresa o implícita de este libro o de la información por él impartida. Cualquier reseña o mención de compañías o productos específicos no pretende ser un respaldo por parte del autor o del productor.

Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna Dr. Arvind Bhave



ISBN: 978-9962-678-21-2 Publicado por: Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc. Ciudad del Saber Tecnoparque Industrial, Edif. 237 Gaillard Highway, Clayton Panamá, Rep. de Panamá Tel: (507) 301-0496 / 97 - Fax: (507) 301-0499 E-mail: [email protected] Worldwide Web: www.jphmedical.com

Para Todos mis Gurús y Maestros Sin los cuales, este viaje en “Técnicas Emergentes” No hubiese sido posible.

Contribuyentes Kuniyoshi Abumi Profesor y Cirujano de Columna Departamento de Cirugía Ortopédica Hospital Universitario de Hokkaido Sapporo, Japón

Rosa Margarita Gómez Bello Directora Grupo de Investigación en Neurociencia Escuela de Medicina US, Universidad de La Sabana Km. 21 Autopista Norte Vía a Chía Bogotá, Colombia

Darwono A Bambang División de Ortopedia y Columna Hospital Gading-Pluit en Jakarta Indonesia

Sri Kantha Director Médico del Instituto de Nueva Jersey para Cirugía de Columna Mínimamente Invasiva 8 Olde Greenhouse Lane Madison, New Jersey, Estados Unidos

Arvind Bhave Professor of Orthopaedics Profesor de Ortopedia Colegio Médico Bharati Vidyapeeth Pune y Cirujano de Columna Hospital Deenanath Mangeshkar Pune, India

Sang-Ho Lee Jefe del Hospital de Columna Wooridul Seúl, Korea Presidente Honorario de WCMISST Presidente de AAMISS Presidente Electo de ISMISS

Gun Choi Hospital de Columna Wooridul Seúl, Corea

Ashish Diwan Jefe del Servicio de Columna y Director de Educación en el Departamento de Cirugía Ortopédica St. George Hospital, University of New South Wales, Sydney, Australia

Ho-Yeon Lee Departamento de Nuerocirugía Wooridul Spine Hospital 47-4, Chungdam-dong Gangnam-gu, Seúl, Corea

Jin-Fu Lin Departamento de Cirugía de Columna Hospital de Taipei, Departamento de Salud Taipei, Taiwan

viii  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna Christian Mazel Profesor y Líder del Departamento de Cirugía Ortopédica y de Trauma en el Instituto Mutualiste Montsouris Paris, Francia  Miembro del Directoire du Collège de Chirurgie Orthopédique, the Société Française de Chirurgie Orthopédique (SOFCOT). Editor en Jefe Encargado de la European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology (Ed. Springer Verlag), Miembro de la Junta Editorial del Journal of Spinal Disorders and Techniques, Rachis, Consejo de Asesores de la European Spine Journal Miembro Fundador y Presidente de la Asociación Argospine

Yigal Mirovsky MD MSc Director del Departamento de Ortopedia y la Unidad de Columna Centro Médico Assaf Harofeh Universidad de Tel Aviv Escuela de Medicina Sackler Zerifin, Israel

Chun-Kun Park Profesor y Jefe Departamento de Neurocirugía Hospital Kang Nam St. Mary’s Universidad Católica de Corea Seúl, Corea Charles Dean Ray

AB MS MD FACS FRSH (Lond.)

Neurocirujano con Ingeniería Clínica y cirugía de Columna Certificado por el Consejo Americano Presidencias Previas: North American Spine Society, Spine Arthroplasty Society, American College of Spine Surgery Ex personal de: Mayo Clinic Clínica Mayo, Universidad John Hopkins, Universidad de Minnesota, Universidad de Basel Suiza, Universidad Ain Shams, Cairo, Egipto. Ex VP - Medronic, Inc, RayMedica Inc, F.Hoffman-La Roche Cie, Suiza

S Rajasekaran Jefe del Departamento de Ortopedia, Trauma y Cirugía de Columna en el Hospital Canga, Coimbatore. Presidente de la Asociación de Cirujanos de Columna de India, Ex Presidente-Consejo Mundial de Ortopedia, UK; Jefe Delegado Nacional de la Asociación Ortopédica Asia Pacífico; Miembro del Comité Editorial: Journal of Orthopaedic Science, Japón; Orthopaedics, Hong Kong; Journal of Bone & Joint Surgery, UK & European Spine Journal. Revisor Científico para Spine, E.U.A. Rick C Sasso Profesor Asociado en Jefe de Cirugía de Columna Cirugía Ortopédica Clínica Universidad de Indiana, Escuela de Medicina Indiana Spine Group, 8402 Harcourt Rd. Suite 400 Indianapolis, Indiana, Estados Unidos

Tateru Shiraishi Profesor del Departamento de Cirugía Ortopédica y Director en Jefe la Unidad de Columna y Desórdenes Espinales, Colegio Dental Tokio Hospital General Ichikawa Profesor Visitante,Departamento de Cirugía Ortopédica, Universidad de Keio, Facultad de Medicina Tokio, Japón Marek Szpalski Jefe Departamento de Cirugía Ortopédica y Trauma Hospitales de Enseñanza Iris South Bruselas, Bélgica Alexander R Vaccaro Profesor de Ortopedia y Neurocirugía en el Hospital Universitario Thomas Jefferson en Filadelfia, Pensilvania. Co-Director del Centro Regional de Lesiones de Médula Espinal de Delaware Valley Filadelfia, Pensilvania, Estados Unidos

Contribuyentes  ix Hee-Kit Wong Profesor de la Cátedra de Cirugía Ortopédica, University Orthopaedics and HRM Cluster. Líder, Univertsity Spine Center Universidad del Sistema Nacional de Salud (USNS), Singapur Jefe, Departamento de Cirugía Ortopédica, Escuela de Medicina Yong Loo Lin Universidad Nacional de Singapur (UNS))

Anthony T Yeung Instituto Desert para el Cuidado de la Columna Phoenix, Arizona, Estados Unidos

Prólogo Este libro de referencia, sobre las enfermedades espinales y su tratamiento, ofrece un texto que engloba tanto los tratamientos y cuidados estándar, así como también tecnología nueva y de punta desde la Discectomía Torácica Endoscópica Percutánea (PELD) hasta la cifectomía interna compleja para deformidad. Le hace justicia al alto nivel científico y a las bases moleculares de la investigación con células madres y sus aplicaciones clínicas. Este libro fue escrito por pioneros y expertos en la cirugía de columna, con un ámbito internacional de autores, con un estilo bien redactado y fácil de leer para capturar al lector entusiasmado. El blanco de lectores para este libro incluye un amplio rango desde residentes de ortopedia/ neurocirugía o fellow en la práctica quirúrgica de columna. También sirve como texto de referencia rápida para cualquiera que busque información y literatura adicional sobre los desórdenes espinales y los conceptos actuales de tratamiento. Se hizo un gran esfuerzo en llenar los capítulos con tablas y figuras concisas y fáciles de comprender para complementar el texto. Igual de impresionantes son las secciones de técnicas quirúrgicas, las cuales colocaron el glaseado sobre el pastel para este libro, considerando la explosión en el mercado de materiales duraderos. Es un placer que este libro cubra las bases de la patofisiología, biomecánica y biología molecular de la columna, y las nuevas fronteras de la siempre creciente tecnología que está por convertirse en la práctica común entre los cirujanos de columna de todo el mundo. Este libro tiene lectores en todas partes del mundo donde haya un paciente de columna y provee un texto que servirá como guía de estudio, libro de trabajo o de referencia, o como manual de cirugía, según sea el caso. Encontrará lugar en cada biblioteca científica o de cirujanos de columna. Bhave como editor, y este equipo estelar de autores, deben ser felicitados por haber realizado una labor titánica con este texto magníficamente organizado para la comunidad de cirugía de columna.





Dr. Oheneba Boachie-Adjei Profesor de Cirugía Ortopédica Cirugía de Columna y Escoliosis de Adultos y Pediátrica Hospital for Special Surgery 535 East 70th Street New York, NY 10021 (212) 606- 1948

Prefacio El libro Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna es una colección única de artículos sobre nuevas técnicas en cirugía de columna, hechos por pioneros y expertos en la práctica. Cada artículo incluye una descripción detallada de la técnica, junto con una discusión pertinente al procedimiento y con casos relacionados. También da consejos y asesoramiento práctico para superar dificultades comunes. Este libro servirá de faro para cirujanos de columna que deseen acentuar su conocimiento y exposición en cuanto a las técnicas emergentes en cirugía espinal. Este libro se divide en 5 secciones generales: Cirugía Espinal Endoscópica, Cirugía Espinal Mínimamente Invasiva, Tecnología de No-Fusión, Fijación Espinal y Avances Moleculares en Columna. El DVD que acompaña a este libro contiene ilustraciones de los cirujanos pioneros realizando procedimientos quirúrgicos, lo que ayudará a comprender el procedimiento paso a paso. Espero que este libro sirva como una fuente invaluable para alumnos y cirujanos de columna en todo el mundo. Arvind Bhave

Agradecimientos Agradezco, sinceramente, desde el fondo de mi corazón a: Todos los contribuyentes de este libro, sin ellos no hubiese sido posible. Prof. Oheneba Boachie-Adjei por el prólogo de este libro. Shri Jitendar P Vij y a todo el personal de Jaypee Brothers Medical Publishers por llevar acabo este libro el menor tiempo posible.

Contenido Sección 1 Cirugía Espinal Endoscópica 1. Tratamiento Foraminal Endoscópico de Condiciones Degenerativas Dolorosas de la Columna Lumbar: La Técnica YESS ...................................................................................................... 3

Anthony T Yeung, Christopher Alan Yeung

2. Discectomía Interlaminar Endoscópica Percutánea (PEID)....................................................................... 13

Gun Choi

3. Discectomía Lumbar Endoscópica Percutánea (PELD) para Hernia de Disco Extraforaminal........... 23

Gun Choi

4. Discectomía Torácica Endoscópica Percutánea: Abordaje Posterolateral Transforaminal ................. 29

Ho-Yeon Lee, Sang-Ho Lee

5. Discectomía Cervical Endoscópica Percutánea............................................................................................. 37

Sang-Ho Lee, Ho-Yeon Lee

6. Denervación de la Articulación Facetaria Cervical y Lumbar con Técnica de Radiofrecuencia o Láser ....................................................................................................... 43

Sri Kantha, Brinda Kantha

7. Simpatectomía Torácica y Lumbar con Técnica de Radiofrecuencia o Láser......................................... 49

Sri Kantha, Brinda Kantha

Sección 2 Cirugía Espinal Mínimamente Invasiva 8. Vertebroplastía.................................................................................................................................................... 57

Arvind Bhave



Chun-Kun Park, Kyeong-Sik Ryu, Seong-Cheol Jeon, Han-Yong Huh

9. Cifoplastía con Balón Único utilizando Abordaje Lateral Extrapedicular Lejano................................ 75 10. Vesselplastía: Un Concepto Novedoso de Tratamiento Percutáneo para la Estabilización y Restauración de la Altura de las Fracturas Vertebrales por Compresión – Consideraciones Técnicas................................................................................................................................. 83

Darwono A Bambang

Section 3

xviii  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna

Sección 3 Tecnología de No-Fusión 11. Artroplastía Total de Disco Cervical . ............................................................................................................ 93

Rick C Sasso, James E Lashley

12. Reemplazo Total de Disco Lumbar para Enfermedad Degenerativa del Disco................................... 103

Harsh Priyadarshi, Ashish Diwan

13. Sistema de Artroplastía Total Posterior........................................................................................................ 121

Yoram Anekstein, Yizhar Floman, Yossi Smorgick, Yigal Mirovsky

14. Dispositivos de Artroplastía de Núcleo®: Pioneros en la Restauración del Segmento Lumbar Degenerado........................................................... 133

Charles Dean Ray, Orson James May

15. Implantes Interespinosos................................................................................................................................ 145

Marek Szpalski, Robert Gunzburg



Ho-Yeon Lee, Sang-Ho Lee

16. Bloqueo Interespinoso con Ligamento Artificial (ILF)............................................................................. 151 17. Revisión de los Dispositivos para Estabilización Dinámica con Tornillos Pediculares para la Columna Lumbar......................................................................................... 159

Alexander R Vaccaro

18. Corpectomía Oblicua Multi-Niveles sin Fusión........................................................................................ 175

Sang-Ho Lee, June Ho Lee, Ho-Yeon Lee

19. Laminoplastía Selectiva incluyendo Laminectomía Alterna: Nuevo Abordaje Posterior para Mielopatía Cervical................................................................................ 183

Tateru Shiraishi

Sección 4 Fijación Espinal 20. Fusión Toracoscópica Video-asistida e Instrumentación para Escoliosis Idiopática del Adolescente.......................................................................................................... 191

Hee-Kit Wong, Gabriel KP Liu

21. Fijación con Tornillo Pedicular Cervical...................................................................................................... 203

Kuniyoshi Abumi

22. Manejo de Tumores Espinales – Indicaciones Quirúrgicas: Técnicas y Evolución............................. 215

Christian Mazel, L Balabaud, S Bennis, S Hansen

23. Fenómeno del Disco Lumbar Vacío Sintomático ...................................................................................... 239

Jin-Fu Lin, Myung-Sang Moon

Contenido  xix 24. Cifosis en Tuberculosis (TB) Espinal – Evolución, Prevención y Manejo ........................................... 251

S Rajasekaran

25. 1.Un Nuevo Dispositivo para Fijación Intercorpórea Lumbar: Sistema de Caja y Placa de Neutralización de Movimiento Transvertebral e Intervertebral............................................. 263

Jin-Fu Lin, Myung-Sang Moon

Sección 5 Avances Moleculares en Columna 26. Células Madres en Columna ......................................................................................................................... 273

Rosa Margarita Gómez Bello  

Indice..............................................................................................................................................................................................281

4  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna

Introducción . .....................................

La cirugía endoscópica espinal transforaminal ha evolucionado, pero los métodos enseñados pueden ser confusos porque los diferentes Defensores del abordaje utilizan diferentes filosofías e instrumentación, basados en su experiencia individual. Los recientes diseños de endoscopios e instrumentos reflejan este cambio, y los estudiantes de la técnica algunas veces se confunden por las enseñanzas de varios pioneros y las compañías que fabrican sus instrumentos. A medida que el desarrollo se mueve en distintas direcciones y con distinto énfasis en el diseño de los endoscopios, la instrumentación y las técnicas quirúrgicas, el tratamiento de la pato-anatomía sigue siendo el mismo; esto significa diagnosticar el productor de dolor y tratar la pato-anatomía. La habilidad de visualizar y tratar patologías dolorosas a través del foramen con un endoscopio ha abierto la puerta para el tratamiento transforaminal de condiciones degenerativas de la columna lumbar, desde T-10 hasta S-1, independientemente de la técnica utilizada. Este Capítulo resume la evolución de la técnica YESS, la cual fue realizada por Anthony Yeung, un estudiante de la Microdiscectomía Transforaminal Artroscópica de Kambin. Las técnicas foraminales para tratar discos dolorosos han sido usadas históricamente para indicaciones altamente selectivas, con cirujanos excluyentes, tomando varias hernias de disco, accesibles a través del foramen. Cuando se compara con la microdiscectomía tradicional, estos procedimientos no son estadísticamente más efectivos que la discectomía abierta, pero son mejor aceptados por los pacientes, quienes han recibido beneficios del procedimiento por ser menos invasivo y tener menos morbilidad quirúrgica. Las limitaciones del abordaje quirúrgico y la incapacidad para expandir la exposición limitan el espectro de hernias posibles por cada cirujano. Los abordajes tradicionales a la pato-anatomía con una descompresión espinal transcanal y fusión era el procedimiento al que se recurría cuando el tratamiento conservador y la discectomía fallaban en aliviar la ciática y la lumbalgia. Ahora, estas técnicas menos invasivas y la artroplastía de columna son el objetivo final para la preservación de la movilidad, la cirugía foraminal endoscópica puede ganar mayor interés como un abordaje quirúrgico deseable para la columna lumbar, ya que preserva la movilidad, porque puede llegar a la columna sin lesionar las estructuras anatómicas normales como los son los músculos multifidus y longissimus. Este abordaje da acceso a la pato-anatomía dolorosa debida a condiciones degenerativas de la columna lumbar.

La Técnica YESS: Revisión General La técnica empieza con la fase de diagnóstico preliminar, con la colocación óptima de la aguja espinal desde

el portal lateral lejano, para realizar un epiduralgrama diagnóstico, seguido de una inyección terapéutica de corticoide. La información adicional del patrón epidural provee información extra sobre la anatomía foraminal, tal como son el tamaño y la configuración de la protrusión anular o el espacio que ocupa la hernia del disco. En la fase quirúrgica de la técnica, se mejora la colocación de la aguja para facilitar la colocación del retractor tubular o de los instrumentos endoscópicos en la mejor posición para alcanzar la pato-anatomía. Se usan trefinas y fresas especiales de foraminoplastía para agrandar el foramen, descomprimiendo la superficie ventral de la faceta superior y la porción cefálica del pedículo, para llegar a la pato-anatomía en el espacio epidural. Con este abordaje es posible llegar al espacio epidural, incluso a nivel L5-S1, donde se alojan los nervios transversos. He usado esta técnica para facilitar la evolución del procedimiento quirúrgico transforaminal endoscópico, el cual inició como una descompresión foraminal para hernias de disco contenidas, (también conocida como discectomía lumbar endoscópica percutánea (PELD). Esta metodología se usó originalmente para hernias de disco contenidas o extruidas en los primeros 80 pacientes. Sin embargo, ocurrieron avances en la técnica cuando se mejoró la trayectoria y colocación de la aguja, para una mejor orientación en cada tipo de hernia, con un posicionamiento más preciso de la aguja y de la cánula, incluyendo ciertas hernias en el espacio epidural. Nueva instrumentación en bisagra y flexible y la inclusión de una técnica bipolar, permiten eliminar hernias de discos extruidos, migrados y secuestrados. El ulterior desarrollo de foraminoscopios, con canales de trabajo más amplios y fresas de alta velocidad, permitirá quitar hueso con más eficiencia, además del reconocimiento de la pato-anatomía foraminal, también permite identificar y tratar otras condiciones degenerativas dolorosas de la columna lumbar, que incluye el síndrome de cirugía lumbar fallida, HNP recurrente, estenosis foraminal lateral, espondilolistesis degenerativa y espondilolistesis ístmica.

Estandarización de la Técnica YESS.......................................

La técnica YESSTM, también conocida con la “técnica dentro-fuera”, incluye: (1) un protocolo publicado para colocación óptima de la guja e instrumentos, calculada por líneas dibujadas en la piel a partir de imágenes del Arco en C; (2) cromo-discografía evocativaTM por el cirujano usando un contraste no-iónico y tinción indigocarmine para confirmar la producción de dolor concordante y noconcordante durante la discografía y para teñir el tejido en contacto con el material inyectado; (3) discectomía

Tratamiento Foraminal Endoscópico  5 endoscópica selectivaTM , cuyo blanco es la remoción del núcleo degenerado y suelto, teñido con el indigocarmine; (4) Anuloplastía térmica, una modulación térmica con radiofrecuencia, visualizada, de los defectos del disco y anulares, guiada por la tinción del tejido viable; (5) foraminoplastía endoscópica, una descompresión foraminal de los recesos lateral y subarticular, los que causan estenosis, lo cual incluye descompresión en espondilolistesis degenerativa e ístmica en las que no se necesite fusión; (6) exploración del espacio epidural con guía visual y radiológica; (7) sondeo de la zona oculta de MacNab y la identificación de la anatomía normal versus anómala, tal como los nervios anatómicos, incluyendo las ramas anatómicas de los nervios furcales en la axila del foramen; (8) uso de una técnica uni o biportal para remoción dentro-fuera de núcleo pulposos extruido o secuestrado.

la esquina posterolateral del cuerpo vertebral, antes de abordar la patología. Otras contraindicaciones relativas son el apoyo inadecuado del personal o del equipó para realizar el procedimiento y pacientes poco cooperadores. Las contraindicaciones también son relativas dependiendo de las co-morbilidades de los pacientes. Algunas veces se usa el abordaje endoscópico porque el paciente tiene un riesgo muy elevado para hacerlo a través del abordaje tradicional, como por ejemplo un paciente muy obeso con una condición respiratoria o cardiaca que impide el uso de anestesia general. En países menos desarrollados, donde las facilidades de infraestructura limitan el acceso, el hecho que el procedimiento endoscópico es menos invasivo, hace que el mismo se pueda hacer se forma ambulatoria, lo que puede dar más opciones para una mayor cantidad de población.

Indicaciones/Contraindicaciones Relativas.............................................

El Sistema YESS vs Otros Sistemas Endoscópicos.....................

Las indicaciones para el uso del abordaje posterolateral para la columna lumbar comprenden un amplio espectro de condiciones degenerativas de la columna lumbar que incluyen: hernias contenidas centrales y paracentrales, hernias foraminales y laterales, hernias recurrentes, hernias de disco no-secuestradas y extruidas pequeñas, desgarros anulares sintomáticos, quistes sinoviales, biopsia y desbridamiento de discitis, descompresión de estenosis foraminal, nuclectomía total visualizada (previo a reemplazo de núcleo), discectomía visualizada y preparación de la placa terminal previo a fusión intercorporal o reemplazo total de disco (RTD). Esta técnica utiliza anestesia local con sedación leve, por lo que pacientes con las patologías previamente mencionadas que son considerados como “de alto riesgo” para la anestesia general, son excelentes candidatos para recibir tratamiento de forma segura a través de este abordaje. Las contraindicaciones relativas incluyen cualquier patología que no pueda ser accedida a través del abordaje posterolateral endoscópico. Estas incluyen algunas hernias de disco secuestradas y extruidas, hernias de discos extruidas y migradas que obviamente se han separado de la base del fragmento herniado y que solo se puede acceder quitando el aspecto anterior de la faceta superior (e.e. migración >50% superior o inferior al cuerpo vertebral), hernia de disco recurrente o virgen con cicatriz epidural asociada, estenosis central del canal de moderada a severa y hernias calcificadas. Éstas son consideradas como contraindicaciones relativas y dependen del nivel de experiencia técnica y de comodidad del cirujano. Los cirujanos endoscópicos con mayor experiencia pueden utilizar los avances de la técnica para eliminar osteofitos, estenosis y

Hay varios sistemas endoscópicos competitivos disponibles, pero el más ampliamente utilizado y el preferido del autor es el sistema de Richard Wolf Medical Instruments, Vernon Hills, IL, USA. El diámetro externo de la cánula es de 7mm. En endoscopio de trabajo rígido original YESS de 2.7mm tiene dos canales distales de irrigación, pero el canal de trabajo más pequeño requiere de instrumentos más delicados. Sin embargo, los dos canales de irrigación proveen una irrigación más rápida y eficiente del espacio del disco, para limpiarlo para la cauterización bipolar de las fuentes de sangrado, y ha demostrado ser más duradero que los diseños más modernos que albergan un canal de trabajo de 3.1mm (el Sistema Vertebris). La ventaja del Sistema Vertebris son los instrumentos más grandes (los cuales son capaces de aceptar instrumentos en bisagra o flexibles más especializados). El Sistema Vertebris tiene un canal de irrigación único para alojar un canal de trabajo más grande. También existe un foraminoscopio con un canal de trabajo de 4.2mm que puede acomodar la fresa colocada en el ranurador o la fresa de diamante. Las nuevas instrumentaciones se prueban continuamente para realizar cirugía endoscópica transforaminal más fácil y con más eficiencia. Los instrumentos especializados que pueden llegar al extremo del canal de trabajo incluyen rongeurs pituitarios rectos y angulados y rasuradores con succiónirrigación rectos y flexibles para la remoción mecánica de tejidos, una sonda de radiofrecuencia bipolar flexible (sonda bipolar de gatillo-flexible Ellman International) para hemostasia, modulación de tejido y sondeo manual, un láser de disparo lateral Holmium-YAG (Trimedyne) para ablación precisa de tejido y hueso. Se necesita una torre y monitor estándar de artroscopia para visualizar

6  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna la endoscopia. El equipo de grabación de DVD, video y fotografías, es opcional pero altamente deseable, no solo para documentación, sino también para estudio del cirujano, ayudar a disminuir la curva de aprendizaje y permite una evaluación más rápida y eficiente de los resultados clínicos de cada paciente, ya que se agregan la IRM, el discograma y el epiduralgrama la reporte operatorio, para una revisión postoperatoria más fácil.

Presentación y Evaluación Clínica Una cuidadosa historia preoperatoria y examen físico, y una meticulosa revisión de los radiografías simples y la IRM, son esenciales antes de intentar un abordaje transforaminal endoscópico independientemente de la patología a tratar. Poner atención a las relaciones anatómicas específicas, es importante para determinar si el abordaje es seguro, factible y asegurarse que no hay contraindicaciones. Note el nivel de la cresta iliaca con respecto al espacio intervertebral a tratar, para determinar la trayectoria adecuada de la aguja. También recomendamos revisar las imágenes axiales de la IRM para evaluar la relación del receso lateral y el tamaño y configuración de las facetas, con respecto al espacio discal, asegurándose que la aguja pueda pasar a dicho espacio sin obstrucción ósea. Acceder al disco puede o no requerir resección parcial de la faceta lateral (especialmente en L5/S1) antes de entrar al disco, pero esto se puede anticipar revisando detalladamente las radiografía y la RMN del paciente. En casos extremos, la faceta debe resecarse primero, y la trayectoria de la aguja y la cánula cambian para proveer una posición óptima de la cánula y los instrumentos quirúrgicos. Por supuesto, esta técnica está reservada para cirujanos con una vasta experiencia y no debe ser realizada por novatos.

El Procedimiento Quirúrgico........... Anestesia

Mientras algunos cirujanos endoscopistas experimentados y el autor prefieren anestesia general, nosotros recomendamos sedación leve con anestesia local, de modo que el paciente esté despierto y alerta durante el procedimiento. El paciente puede darnos una retroalimentación en tiempo real en caso de irritación nerviosa por presión o retracción de los instrumentos, añadiendo un estrato extra de seguridad y permitiendo al cirujano ajustar los instrumentos de acuerdo al caso. La piel, el trayecto de la aguja y el anulus se anestesian con lidocaína al medio porciento. Esto permite un generoso uso del agente anestésico sin un bloqueo motor significativo a largo plazo de las raíces nerviosas. El paciente puede recibir sedación leve durante el procedimiento y la analgesia con midazolam y fentanilo.

Nosotros recomendamos no usar anestésicos generales como el propofol, los cuales pueden producir analgesia total temporal y puede llevar a problemas de la vía aérea, si el paciente está demasiado sedado.

Posición

El paciente va en decúbito prono en una estructura hipercifótica con una mesa radioluscente. El endoscopio va en un lado y la unidad de fluoroscopia va del otro lado del paciente. Ocasionalmente, el abordaje lateral puede ofrecerse a pacientes que no pueden acostarse sobre su estómago debido a su tamaño, pero la posición prona es la posición más fácil y eficiente.

Procedimiento

Las instrucciones a continuación son la técnica quirúrgica y el protocolo, paso a paso, para acceder al espacio del disco utilizando el abordaje endoscópico transformaminal. La colocación óptima de la aguja es el paso crucial del procedimiento y se basa en el tipo de patología a tratar. Utilizando una varilla delgada de metal radio-opaco y una regla, dibuje las líneas en la piel para marcar las referencias topográficas para guía, usando el Arco en C para la colocación de la aguja. Estas líneas ayudan a identificar tres referencias claves para la colocación de la aguja: en centro anatómico del disco, la ventana foraminal anular y la ventana cutánea (punto de entrada de la aguja). • Marque una línea longitudinal sobre las apófisis espinosas para marcar la línea media en el proyección AP, usando una varilla de metal como marcador radioopaco y una regla. • Trace una bisectriz transversal sobre el disco a evaluar, para marcar el plano transverso del disco en la proyección AP. La intersección de estas dos líneas marca el centro anatómico del disco. • En la proyección lateral, dibuje el plano de inclinación del disco desde el centro lateral del disco hasta la piel posterior. Esta línea de bisecar el disco y debe ser paralela a las placas terminales. Esta línea determina la posición céfalo-caudal del punto de entrada de la aguja. En artículos previamente publicados sobre en punto de entrada de la aguja, modificamos la técnica usando la distancia desde la punta de la varilla al plano de la piel posterior, ya que encontramos que era más fácil utilizar la proyección lateral lejana de las apófisis espinosas con un ángulo de 10-20 grados de la horizontal, como la trayectoria de referencia ideal para acceder al espacio epidural y al nervio transversal. Es fácil hacer una proyección empinada de la cánula, palanqueando el obturador contra la faceta lateral, para ganar mayor acceso lateral y ventral hacia el disco.

Tratamiento Foraminal Endoscópico  7 • La localización de la ventana lateral cutánea determina el ángulo de trayectoria hacia la ventana anular foraminal. Una trayectoria de la aguja a 20 grados coloca la punta de la misma en el borde medial del pedículo. • Esta es la trayectoria deseada para accesar al ¼ posterior del disco. • Este sistema coordinado basado en buscar las referencias anatómicas óptimas para la colocación de instrumentos ayuda a disminuir la curva de aprendizaje para la colocación de la aguja y elimina el menos preciso método “por el túnel”, favorecido por radiólogos y algiólogos. • El plano de inclinación positivo del disco L5-S1 es notable. Una línea de inclinación empinada y positiva (lordosis) puede colocar la ventana cutánea óptima muy cefálica respecto al plano transverso, evitando la “alta cresta iliaca”. Un disco L5-S1 con poca inclinación colocaría la ventana cutánea a nivel de la cresta iliaca, bloqueando la trayectoria de la aguja. La ventana cutánea tendría que iniciar más medial para evitar la cresta iliaca, y algunas veces, el ¼ lateral de la articulación facetaria debe resecarse para permitir la colocación posterior de la aguja en el disco. • El primer disco con un plano de inclinación neutro generalmente es L4-L5 o L3-L4. si el plano de inclinación neutro es igual a la línea del plano transverso, entonces la ventana cutánea está en línea con el plano transverso. Un disco con inclinación negativa, usualmente L1-L2 o L2-L3, coloca la ventana cutánea caudal al plano transverso.

Colocación de la Aguja

Una vez se determina el punto de entrada y la trayectoria de la aguja, la ventana cutánea y el tejido subcutáneo se infiltran con lidocaína al medio porciento. Se introduce una aguja de 18 gauge y 6 pulgadas de largo, a nivel de la ventana cutánea con la trayectoria deseada (plano coronal) y se pasa dirigida a anteromedial, hacia el centro anatómico del disco. Infiltre el trayecto de la aguja con lidocaína al medio porciento a medida que avanza la aguja, para anestesiar el tejido en el camino para evitar dolor cuando se pase el dilatador posteriormente. Incline el arco en c paralelo al plano de inclinación del disco (la proyección de Ferguson) mientras avanza la aguja hacia el disco, para evitar error de paralaje. A la primera resistencia ósea o antes que la aguja avance medial dentro del pedículo, gire el arco en c a la proyección lateral. Evite avanzar la punta de la aguja medial al pedículo en el abordaje inicial porque aumenta el riesgo de punción inadvertida de la dura o de la raíz nerviosa. La primera resistencia ósea es la faceta lateral con mayor frecuencia (e idealmente). Aumente el ángulo de

trayectoria para alcanzar ventral a la faceta y continúe el abordaje hacia la ventana foraminal anular. Girar el bisel de la aguja hacia dorsal ayuda a la punta de ala guja a eludir la superficie inferior de la faceta, pero si se desvía mucho, revertir el bisel permite a la aguja fenestrar la cápsula anterior de la faceta y abraza la faceta ósea, cuando la raíz nerviosa es irritada en el curso de la colocación de la aguja. Si la trayectoria no es ideal al ver el ángulo de la misma, la ventana cutánea se puede ajustar para aproximarse al ángulo de trayectoria ideal. La proyección lateral del arco en c confirma la localización anular correcta de la punta de la aguja, esta apenas debe tocar la superficie posterior del anulus. En la vista posteroanterior, la punta de la aguja debe estar centrada en la ventana foraminal anular. Estas dos proyecciones del arco en c confirman que punta de la aguja ha enganchado, la zona segura, el centro de la ventana foraminal anular. Mientras monitoriza con la proyección posteroanterior, avance la punta de la aguja hacia la línea media, a través del anulus (centro anatómico del disco). Entonces revisa la proyección lateral. Si la punta de la aguja está en el centro del disco en esta última vista, usted tiene la colocación central de la aguja, lo cual es bueno para una nucleotomía central. La punta de la aguja debe estar idealmente en el tercio posterior del disco, indicando una colocación posterior de la aguja si está intentando acceder hernias.

Colocación de los Instrumentos

Inserte una guía de alambre delgada a través del canal de la aguja 18. Avance la guía de alambre de uno a dos centímetros dentro del anulus, entonces retire la aguja. Deslice el obturador dilatador cónico romo sobre la guía hasta que la punta del obturador se encaje en la ventana anular. El obturador tiene un canal paralelo excéntrico que permite una infiltración anular en cuatro cuadrantes, usando lidocaína al medio porciento en cada cuadrante, con pequeños aumentos de volumen, suficientes para anestesiar el anulus y no los nervios. Sostenga firmemente el obturador contra la superficie de la ventana anular y quite la guía. Infiltre todo el espesor del anulus usando lidocaína, a través del canal central del obturador. El siguiente paso es la fenestración de la ventana anular por todos lados, avanzando el obturador romo con golpes de martillo. La fenestración anular es el paso más doloroso de todo el procedimiento. Avise al anestesiólogo, previo a este paso, para aumentar el nivel de sedación. Avance la punta del obturador profundo en el anulus y verifique con las vistas del arco en c. Ahora deslice la cánula de acceso biselada sobre el obturador, hacia el disco. Avance la cánula hasta que la punta biselada esté profunda a la ventana anular. Quite el obturador e inserte el endoscopio para obtener una vista del disco, núcleo y anulus. Los

8  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna pasos siguientes dependen de las metas del procedimiento y de la patología a tratar. Aquí se describe el método endoscópico básico para la excisión de un disco lumbar herniado paramediano, no contenido y extruido, a través de una técnica uniportal. Se usan diferentes pasos para otras patologías, pero están más allá de la competencia de este capítulo.

Realizando la Discectomía

Primero, agrande la anulotomía medial a la base de la hernia con una pinza de corte. El láser Holmium-YAG de disparo lateral se puede utilizar para ampliar la anulotomía. Este se realiza para liberar las fibras anulares en el sitio de la hernia, las cuales pueden pinzar o evitar retirar la porción extruida de la hernia. Generalmente se presenta una gran cantidad de núcleo teñido de azul justo por debajo del vértice de la hernia, como la parte sumergida de un iceberg. Este núcleo es inestable y migra. Los rongeurs endoscópicos se utilizan para eliminar el núcleo pulposo teñido de azul, bajo visión directa. Los rongeurs recto y angulado de mayor tamaño se usan directamente a través de la cánula, luego de quitar el endoscopio. La fluoroscopia y el sentir del cirujano guían este paso. Usualmente se puede extraer la porción extruida de la hernia agarrando la base del fragmento herniado. La medialización y ampliación inicial de la anulotomía reducen el riesgo de ruptura del vértice de la hernia. La raíz nerviosa se visualiza al remover la hernia extruida. Después haga una descompresión voluminosa usando el rasurador de succión rígido y flexible (Endius MDS). Este paso requiere localización de la cabeza del rasurador con arco en c para evitar lesión de nervio/dura y penetración anterior del anulus. La cavidad creada es llamada la cavidad de trabajo. Este proceso reductor tiene dos funciones. La primera es descomprimir el disco, reduciendo el riesgo de una hernia aguda más adelante. La segunda es remover el material inestable del núcleo para evitar futuras re-herniaciones. Inspeccione la cavidad de trabajo. Si todavía existe un fragmento de disco no contenido y extruido, con material del núcleo teñido de azul, entonces estos fragmentos son eliminados dentro de la cavidad de trabajo con los rongeurs endoscópicos y la sonda de radio-frecuencia bipolar de gatillo flexible (Ellman). La creación de la cavidad de trabajo permite al tejido del disco herniado seguir el camino de menos resistencia dentro de la cavidad. La sonda de radio-frecuencia bipolar flexible se usa para contraer el colágeno anular en el sitio de la hernia. También se usa para la hemostasia durante el caso. La gran mayoría de hernias se pueden tratar a través de la técnica uniportal. Algunas veces, para una hernia central de disco muy grande, necesita ser abordada desde ambos lados, técnica bipolar.

Cuidados Postoperatorios................

Desde que se recomienda que esta técnica se deba realizar bajo anestesia local, la mayoría de los procedimientos se pueden hacer de manera ambulatoria. La mayor cantidad de pacientes solo requieren una monitorización postoperatoria breve, dependiendo de la cantidad de sedación dada. Las restricciones postoperatorias dependen de la patología tratada. Se hacen pequeñas anulotomías durante la inserción del endoscopio, por lo que las restricciones de la actividad postoperatoria deben ser similares a aquellas en la discectomía lumbar abierta. Esta modificación de la actividad debe permitir el tiempo suficiente para la cicatrización sobre el defecto de la anulotomía y para prevenir la hernia/re-herniación.

Complicaciones y Evitaciones........

Existe una revisión minuciosa de la literatura en cuanto a tasas de complicaciones asociadas a cirugía de columna realizada vía abordaje transforaminal endoscópico.1-4 Las potenciales complicaciones incluyen disestesias nerviosas (5-15%), déficit sensitivo transitorio (1.9%) y permanente (1%), infección profunda (0.65%), discitis (.05%), desgarro de la dura (0.3%), tromboflebitis (0.65%), lesión intestinal (.004%), lesión vascular (0%), distrés respiratorio que requiere intubación (0%).4 Las complicaciones se pueden evitar adhiriéndose estrictamente a los detalles de la sección de puntos claves y a los principios de la técnica YESS enlistados en la Tabla 1-2. Evitando las complicaciones se intensifica la habilidad de diferenciar claramente la anatomía normal de la patológica, el uso de anestesia local y sedación consciente en vez de anestesia general o espinal, y el uso de un protocolo estandarizado para la colocación de la aguja. El paciente debe estar cómodo durante todo el procedimiento y solo debe experimentar dolor cuando se espera, por ejemplo durante la discografía evocativa, la fenestración anular o cuando los instrumentos se manipulan por delante de la raíz nerviosa. El uso de anestesia local con lidocaína al medio porciento permite el uso generoso de este anestésico diluido para el control del dolor y aún permite al paciente sentir dolor si se manipula una raíz nerviosa. Un paciente despierto y alerta es el mejor indicador para evitar irritación/daño nervioso. Los desgarros de la dura se tratan con parche hemático bajo visión directa y observación del paciente, ya que no debe existir un “espacio muerto” para la colección/drenaje de LCR.

Discusión/Conclusiones....................

El abordaje endoscópico transforaminal es seguro y eficaz, pero requiere una combinación única de destrezas muy

Tratamiento Foraminal Endoscópico  9 TABLA 1-1: La colocación óptima de la punta de la aguja se basa en la patología a tratar Patología

Lado Afectado Colocación de la Aguja (Endoscopio)

Colocación de Aguja Biportal

Hernia Lateral Lejana Hernia Foraminal Hernia Paracentral Estenosis Foraminal Nuclectomía

Justo sobre la hernia Justo sobre la hernia 1/3 posterior del disco, ángulo llano (plano AP) En o justo debajo de la faceta (rayos-X AP) Centro del disco

No necesario, a menos que sea bilateral No necesario, a menos que sea bilateral Ángulo empinado, más anterior en el disco No necesario, a menos que sea estenosis bilateral Centro del disco

Figura 1-1: El portal foraminal está limitado por la faceta superior dorsalmente, ventralmente por el nervio saliente y por la placa terminal superior de la vértebra inferior.

Figura 1-2: Instrumental parcial para discectomía endoscópica selectiva (no a escala).

10  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna TABLA 1-2: “Perlas” técnicas y principios básicos de la técnica YESS: Evitando complicaciones potenciales 1. Use la técnica “dentro-fuera”: Empiece la endoscopia, primero entrando al disco y luego tratando la patología adecuadamente. 2. Algunas veces (en especial en L5/S1) es necesaria una facetectomía parcial para entrar al disco. Acople la cánula biselada larga o corta sobre ala faceta, reseque la superficie inferior de las 3 a las 12 del reloj (abordaje del lado derecho) o de las 12 a las 9 (abordaje del lado izquierdo) hasta lograr un acceso seguro al espacio del disco. Proteja el nervio saliente con la cánula, entonces use una técnica “dentrofuera” estándar. 3. El disco es el mejor y más seguro punto de inicio. Tanto el disco como el hueso son lugares seguros, usted puede trabajar en estas estructuras inicialmente. 4. Es de suma importancia el uso de las cánulas especialmente diseñadas y de un penfield, como extensión, para proteger el nervio saliente cuando se trabaja en el foramen. 5. El paciente está despierto, así que use esto como ventaja!! Si el paciente experimenta un dolor significativo en la pierna, deténgase y reevalúe al paciente; pregúntele sobre la distribución del dolor y re-evalúe la posición, usando fluoroscopia, para prevenir complicaciones. 6. Cuando hay sangrado, avance el endoscopio dentro del disco y luego retírelo lentamente, cauterizando las fuentes de sangrado desde dentro hacia fuera. 7. Use la técnica “dentro-fuera” a su favor: Una vez esté adentro del disco, la hernia está entre usted y el nervio afectado, esto es una ventaja porque ésta protege al nervio de una lesión iatrogénica. En lo posible, elimine la hernia halándola hacia adentro del espacio del disco y entonces saque la cánula.

Figure 1-3: La técnica “dentro-fuera” primero descomprime y elimina el núcleo de la base de la hernia. Si el fragmento extruido es grande, medialice para liberar el anulus y así permitir una remoción más fácil de la hernia.

poco comunes del cirujano de columna. Experiencia previa con discografía, inyecciones epidurales y artroscopía son de mucha ayuda para reducir la curva de aprendizaje. La mayoría de los cirujanos de columna no están familiarizados ni se sienten cómodos con este abordaje, por lo que la larga curva de aprendizaje es el mayor obstáculo para el uso en general de esta técnica. Algunos cirujanos creen que los potenciales resultados inferiores, que se asocian con la curva de aprendizaje de este abordaje no se justifican, cuando el abordaje posterior abierto tiene altas tasas de éxito en sus resultados. Quizás este es el por qué este abordaje transforaminal es raramente usado por los cirujanos de columna, a pesar del hecho que fue

descrita inicialmente por Kambin en 1991. Sin embargo, los nuevos implantes e instrumentos y los avances en la tecnología, han hecho este abordaje más seguro, fácil de aprender y una opción versátil para la efectiva distribución de implantes al espacio del disco. Los beneficios de usar técnicas de propagación muscular bajo anestesia local (evitando la anestesia general) para accesar la anatomía foraminal y el disco, no pueden ser negados.

Consideraciones Futuras...................

Quizás la mejor indicación nueva para esta técnica y abordaje es el campo de la conservación del movimiento

Tratamiento Foraminal Endoscópico  11

Figura 1-4: La típica organización del salón para cirugía endoscópica foraminal, en posición prono.

(reemplazo de núcleo) o la estabilización anterior mínimamente invasiva. Una de las ventajas de este abordaje radica en la habilidad de acceder al disco a través del foramen, evitando la morbilidad asociada con la cicatriz del saco dural, encontrada en la cirugía de revisión lumbar. La presencia de tejido cicatrizal hace difícil o imposible las técnicas de fusión lumbar intercorpórea a través de abordaje tradicional posterior, pero a través de un abordaje transforaminal endoscópico se puede evitar este tejido. Una técnica de fusión endoscópica biportal se puede usar para hacer una discectomía radical con fresado de las placas terminales bajo visión directa, y la subsecuente colocación de una jaula o injerto óseo. La anatomía transforaminal limita el tamaño del implante que se puede colocar, sin embargo, este problema se puede superar usando dispositivos intercorpóreos expandibles. Este abordaje también se puede usar como vehículo para la visualización de la nuclectomía y la colocación del reemplazo de núcleo. La nuclectomía endoscópica se puede realizar bajo visión directa previo a la implantación de un reemplazo de núcleo expandible o, posiblemente, el reemplazo de disco. Aunque ésta pudiese ser una extensión prometedora de la técnica, se necesita mucho trabajo para asegurar que ésta es segura y eficaz.

Referencias..........................................

1. Yeung AT. Minimally Invasive Disc Surgery with the Yeung Endoscopic Spine System (YESS). Surg Technol Int 2000;VIII: 267-77. 2. Yeung AT, Morrison P, Felts M, Carter J. Intradiscal thermal therapy for discogenic low back pain. In the practice of minimally invasive spinal technique, MH Savitz, J Chiu, AT Yeung (Eds) 2000; 237-48. 3. Tsou PM, Yeung AT, Yeung CA. Selective endoscopic discectomy and thermal annuloplasty for chronic lumbar discogenic pain: A minimal access visualized intradiscal procedure. The Spine Journal 2004(2):563-74. 4. Yeung AT, Yeung CA. Microtherapy in low back pain. In Minimally Invasive Spine Surgery, M. Mayer (Ed) 2005, Springer Verlag. 5. Yeung AT, Yeung CA, In vivo endoscopic visualization of pathoanatomy in painful Degenerative conditions of the lumbar spine. Surgical Technology International XV, 2006;243-56. 6. Yeung AT, Yeung CA. Advances in endoscopic disc and spine surgery: The Foraminal Approach. Surgical Technology International XI, 2003; 253-61. 7. Yeung AT, CAYeung. Posterolateral Selective Endoscopic Discectomy: The YESS Technique, in Endoscopic Spine Surgery and Instrumentation: Percutaneous Procedures, D. Kim, R. Fessler, J. Regan (Eds), 2005, Thieme Medical Publishers: New York. 8. Yeung AT, Savitz MH. Complications of Percutaneous Spinal Surgery, in Complications in Adult and Pediatric Spine Surgery, A Vacarro, (Ed), 2004. 9. Yeung AT. Minimally invasive disc surgery with the Yeung Endoscopic Spine System (YESS). Surgical Technology International VIII: 1-11, June 1999. 10. Yeung AT. The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy. State of the art. Mt Sinai J Med 2000;67(4): 327-32. 11. Yeung AT, Tsou, PM. Posterolateral endoscopic excision of lumbar disc herniation. The surgical technique, results and complications in 307 consecutive cases. Spine 2002;27(7):722-31.

14  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna

Introducción........................................

La ciática es la queja más común con la que se tiene que enfrentar el cirujano de columna en la consulta externa de rutina. Ha habido muchos cambios en los métodos de tratamiento de las hernias de discos lumbares. El tratamiento de la ciática es extenso, desde la laminectomía y discectomía abierta hasta las cirugías percutáneas más recientes. Con la creciente popularidad de las cirugías de columna mínimamente invasivas, PELD se ha vuelto una cirugía ícono debido a sus numerosas ventajas sobre la microdiscectomía convencional, que es el estándar de oro, y es un procedimiento mínimamente invasivo de un amplio uso para las hernias de disco lumbar. Sin embargo, algunas veces el abordaje transforaminal tiene limitaciones a nivel L5-S1, debido a las restricciones anatómicas como son la cresta iliaca o un foramen intervertebral estrecho, y muy especialmente, para la hernias intracanaliculares gigantes migradas. En estas situaciones, la endoscopía interlaminar para discectomía combina las ventajas de la endoscopía posterolateral con una buena visualización de la patología. El propósito de este capítulo es proveer reporte completo sobre el abordaje interlaminar.

Anestesia.............................................

La característica más sobresaliente de la discectomía endoscópica percutánea es la necesidad de sólo anestesia local durante el procedimiento sin la necesidad de anestesia general o regional, entonces no sólo evita las complicaciones asociadas a éstas últimas, si no que también reduce el tiempo de hospitalización y convalecencia, con un rápido retorno a la productividad preoperatoria del paciente. Para amplificar la seguridad de PELD es mandatorio que le paciente haga una retroalimentación durante el procedimiento, de modo que en situaciones de duda, la respuesta sensitiva y motora del paciente ayuda al cirujano a evitar lesiones neurológicas no deseadas. Esta precondición hace a la anestesia local inevitable en una PELD.

Infiltración y Bloqueo Epidural. Selectivo en PELD

La elección como anestésico local es la lidocaína 1%, porque el inicio de acción es rápido y perdura por una a hora y media, lo cual es un tiempo adecuado para el procedimiento. Se prefiere al 1% y no al 2% porque a bajas concentraciones, la droga bloquea parcialmente las fibras nerviosas sensitivas sin menoscabar las respuestas motoras.

Se inyectan 3-4cc de lidocaína en el espacio epidural a través de la aguja del abordaje justo antes de puncionar el anulus. La solución del anestésico local inyectado produce analgesia bloqueando la conducción de las raíces nerviosas intradurales. Para el abordaje interlaminar, nosotros preferimos un bloqueo epidural caudal antes del inicio de la operación.

Sedación Consciente

La sedación consciente inicia en la sala, cuando se la administra al paciente 3mg de Midazolam (0.05mg/kg) intramuscular por la enfermera, una hora antes de la cirugía. En la sala de operaciones, luego de posicionar al paciente, el anestesiólogo repite la mitad de la dosis de midazolam por vía intravenosa, si el paciente no se siente adormilado. Durante la sedación consciente es mandatorio una monitorización continua de la presión arterial, la saturación de oxígeno y el electrocardiograma. Se administra oxígeno suplementario con una máscara de Venturi.

PELD a través del Abordaje . Interlaminar L5/S1.............................

Características anatómicas únicas del segmento L5-S1 y su aplicación para la técnica de discectomía endoscópica interlaminar: 1. La mayoría de los discos lumbares tienen un voladizo laminar, esto significa que la lámina de la vertebra superior se extiende hacia inferior de manera que el disco en cuestión descansa a un nivel superior con respecto al margen inferior de la lámina. Sin embargo, este voladizo laminar diminuye a medida que nos movemos hacia los niveles lumbares inferiores. Al nivel L5S1, la distancia cefalocaudal entre el margen inferior de la lámina L5 y el margen superior del disco L5S1 varía entre -3.0 y 8.5mm. Este es el menor en comparación con los otros niveles lumbares.1 2. Un voladizo menor a nivel L5S1 crea un espacio interlaminar relativamente más grande a este nivel. 3. Los márgenes inferiores de la lámina superior reposa en un nivel relativamente posterior con respecto a los márgenes superiores de la lámina inferior en toda la columna lumbar. Sin embargo, la diferencia se ve con mayor claridad en el nivel L5S1. en combinación con un espacio interlaminar más ancho y un voladizo laminar insignificante, este arreglo crea una configuración espacial (trapezoidal) que permite un mayor espacio de trabajo a la cánula externa y a su manipulación durante la cirugía, en especial si se mantiene un ángulo caudocranial de 5-10 grados en la trayectoria inicial de la aguja.

Discectomía Interlaminar Endoscópica Percutánea (PEID)  15 4. El ancho interlaminar máximo, definido por la distancia medida entre el aspecto más inferomedial de las facetas inferiores, también es mayor en el espacio L5S1 en comparación con el resto de los niveles (Figura 2-1). El ancho interlaminar promedio en L5S1 es de 31.0mm (21-40mm), comparado con el promedio de 23.5mm en el nivel L4-5. Esto se debe a la lámina L5, relativamente más ancha.1 Este mayor ancho provee un paso más fácil de la cánula de trabajo.

Figura 2-1: Ancho interlaminar máximo.

5. La raíz nerviosa S1 tiene una salida del saco tecal relativamente más cefálica en comparación con los niveles superiores, ésta sale a nivel del espacio del disco L5S1 o por arriba de él. Suh et al, en su estudio cadavérico sobre el origen de las raíces espinales lumbares en relación al disco intervertebral, reportaron que la raíz nerviosa S1 se origina sobre el nivel del disco L5S1 en 75% de los sujetos, y a nivel en 25%, pero nunca por debajo del nivel del disco. 6. El ángulo de salida de la raíz nerviosa S1 desde el saco tecal es en promedio 17.9 ± 5.8 grados. Este ángulo es relativamente menor que en los niveles lumbares superiores, pero por su salida más cefálica, una hernia del disco L5S1 tiende a ser axilar (Figura 2-2). 7. Además, esta hernia axilar puede desplazar la raíz nerviosa S1 muy lejos en la región subarticular, creando un espacio potencial entre el saco tecal y la raíz (Figura 2-3). Este espacio artificial creado por la lesión patológica puede ser muy bien utilizado para realizar de forma segura una discectomía endoscópica por abordaje interlaminar. 8. En el caso de una hernia de hombro a nivel del disco L5S1, relativamente poco común, el disco herniado empuja la raíz más medialmente hacia el saco tecal y la aguja se puede dirigir directamente sobre la masa de la hernia que descansa sobre el aspecto superomedial del pedículo (Figura 2-4). 9. El ligamento flavum o amarillo es una estructura de 2-6mm de espesor, de color amarillo, que se extiende sobre el espacio interlaminar. Es un ligamento activo

Figura 2-2: Relación de las raíces S1 a nivel del disco L5S1.

Figura 2-3: Figura que muestra una hernia axilar de disco.

que tiene un papel biomecánico esencial. También actúa como barrera de protección para el saco, y cualquier lesión de éste tiene consecuencias. El problema de la fibrosis peridural es la consecuencia directa de la intrusión al canal espinal con la ruptura de esta efectiva barrera, esta fibrosis ocurre por la migración de fibroblastos que derivan de la desdiferenciación de los músculos desprendidos suprayacentes, que han accedido al canal espinal. Aunque el ligamento amarillo es más delgado a nivel L5-S1, todavía es la

16  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna de la aguja. Es muy importante diferenciar estos dos tipos de hernia en los estudios de imagen preoperatorios.

Figura 2-5: Dos tipos de hernias en el nivel L5-S1. Figura 2-4: Hernia en el hombro del disco L5S1, poco común..

única barrera de protección mayor de las estructuras neurológicas a este nivel, debido al mínimo voladizo laminar. Entonces, la preservación de la integridad y continuidad del ligamento amarillo a nivel L5-S1 es de suma importancia. Durante la discectomía endoscópica percutánea L5S1, la separación longitudinal de las fibras y luego la ampliación del orificio por el paso de varios dilatadores en serie, crean una apertura del ligamento amarillo. Pero, luego de retirar la cánula de trabajo y el endoscopio, la apertura del ligamento amarillo cierra espontáneamente y se restituye la continuidad de esta barrera de protección. 10. Como la raíz S1 sale del saco tecal a nivel del disco L5S1 y descansa directamente opuesto al disco, el blanco inicial de la aguja es inferior al espacio del disco en la axila de la raíz S1, lo que evita cualquier daño a dicha raíz mientras se avanza la aguja. Una vez se ubica la punta de la aguja a nivel de la placa terminal de la vértebra S1 en la proyección lateral del arco en C, se pasa la guía de alambre y posteriormente los dilatadores en secuencia para crear el espacio de trabajo. Estos pasos ayudan a empujar la raíz S1 lejos del área de trabajo y a protegerla.

PELD Interlaminar............................

Existen dos tipos de abordaje interlaminar (Figura 2-5); el abordaje Axilar y el de Hombro, dependiendo de la localización de la hernia del disco dentro del canal espinal, así como disponibilidad del espacio potencial para el acceso

Técnica Quirúrgica – Abordaje Axilar

El abordaje axilar está indicado para hernias localizadas en la axila de la raíz S1 que pueden permanecer a nivel del disco o aquellas secuestradas o migradas hacia inferior. El tamaño de la hernia no importa debido al potencial espacio disponible para la inserción de la aguja. Haga la discografía con Indigocarmine, usando el abordaje transforaminal posterolateral estándar, con control del intensificador de imágenes en la vista lateral, y la eyección del contraste se detiene cuando se observa que el mismo se escapa al espacio epidural a través del desgarro anular, para evitar la tinción innecesaria de las otras estructuras epidurales. La tinción diferencial del disco herniado es muy importante para la identificación intraoperatoria de varias estructuras anatómicas. El paciente puede estar en decúbito prono o supino para el procedimiento endoscópico (Figura 2-6). En el decúbito lateral, con el lado sintomático hacia arriba, es fácil y conveniente manejar el endoscopio con los instrumentos del canal de trabajo. El decúbito lateral también­agrega la ayuda de la gravedad para desplazar el saco dural hacia abajo, haciendo más espacio para el paso del endoscopio. La posición prona provee una mejor orientación para el cirujano y mantiene al paciente fijo todo el tiempo. Sin embargo, uno puede requerir que el asistente sostenga la cánula de trabajo todo el procedimiento. Nosotros preferimos la posición lateral. Como una regla general, nosotros tomamos el punto de entrada en la piel en la dirección opuesta a la de la hernia del disco (Figura 2-7), e.e. para un disco migrado hacia inferior, nosotros escogemos un punto de entrada ligeramente superior y viceversa. Esto ayuda para una manejabilidad más fácil de la cánula de trabajo para una remoción de todos los fragmentos.

Discectomía Interlaminar Endoscópica Percutánea (PEID)  17

Figura 2-6: (1) Posición lateral estable, (2) Posición prona estable.

La entrada más segura al espacio epidural es la porción más baja de este triángulo, cerca del borde de la primera lámina sacra. El blanco es la axila de la raíz S1 y la entrada cutánea se sitúa a medio camino entre la apófisis espinosa y el pedículo de S1, más cerca del borde superior de la primera lámina sacra. El punto de entrada cutáneo y su trayecto se infiltran con lidocaína al 1%. La piel se punciona con una aguja espinal de 18-gauge y se avanza hacia el espacio epidural bajo visión fluoroscópica continua.

Confirme la posición de la aguja con epidurograma usando el contraste radio-opaco ioxitalamato de Meglumina [300mg/ml Telebrix 30R (Guerbet, Francia)]. Luego de la confirmación, se coloca un bloqueo epidural con 10cc de lidocaína simple al 1%, luego de aspirar. La cánula se inserta luego de una dilatación en secuencia. Si las imágenes preoperatorias muestran una zona segura adecuada, la guía de alambre se inserta en el espacio del disco y cuando se logra la dilatación secuencial, incluyendo la dilatación del ligamento amarillo (el cual se repliega al completar la cirugía). Si no hay un espacio seguro adecuado, la punta de la cánula se mantiene a nivel de la lámina. Ahora se introduce el canal de trabajo del endoscopio a través de la cánula de trabajo para visualizar las fibras del ligamento amarillo. Se usa un láser Holmium YAG de disparo lateral para crear un pequeño orificio a través de las capas superficiales del ligamento amarillo, bajo visión endoscópica directa. Estas capas superficiales se eliminan usando pinzas de agarre. Las fibras más profundas del ligamento amarillo se separan usando una sonda de disección y entonces se inserta la cánula en el espacio epidural. Raíz y dura son protegidos al lado de la cánula. Se disecan los tejidos, se identifica el fragmento roto y se elimina para descomprimir la raíz, con ayuda del láser de disparo lateral, la radiofrecuencia bipolar y las pinzas.

Figura 2-7: Mostrando el punto de entrada de la aguja.

Figura 2-8: Mostrando la posición de la aguja y la cánula para la discectomía L5S1.

18  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna Caso Ilustrativo

Figuras 2-9A y B: IRM y plan quirúrgico preoperatorio:Como se muestra en la imagen de la TC, la axila de S1 tiene suficiente espacio para la colocación de la aguja y los instrumentos de trabajo, en especial a un nivel justo por debajo de la placa terminal superior de la vértebra S1. La flecha verde muestra la probable trayectoria y punto de entrada. Las flechas azules muestran la línea pedicular medial y la línea medio-espinal.

Figuras 2.10A a la D: Vistas endoscópicas: (A) Generalmente, con la introducción del endoscopio, la primera vista revela parte del núcleo herniado (PNH) teñido de azul, con algo de vasculatura epidural y grasa (EF); (B) La raíz nerviosa es separada por los bordes de la cánula, mientras esta se avanza más profundo con suavidad. El fragmento herniado surge de repente en la vista endoscópica luego de separar el anulus suprayacente con la sonda láser o de radiofrecuencia. (C) Los fragmentos herniados se eliminan con las pinzas de agarre; (D) Luego de eliminar completamente los fragmentos herniados, uno puede ver la raíz S1 totalmente descomprimida y libre, quedando espacio vacío en la axila de la raíz S1. Las 12 en punto es lateral, las 3 es caudal, las 6 es medial y las 9 es cranial.

Discectomía Interlaminar Endoscópica Percutánea (PEID)  19

Figura 2.11: IRM postoperatoria.

Figura 2-12: Vista endoscópica para un abordaje interlaminar axilar en su etapa final.

Técnica Quirúrgica para el Abordaje de Hombro

El abordaje de hombro está indicado para hernias de disco que descansen sobre la región del hombro de la raíz nerviosa S1 y en aquellas migradas hacia arriba aún cuando estén en posición medial relativamente, de modo que la axila de S1 no permite un movimiento hacia arriba de la cánula de trabajo. Con una hernia con base en el hombro, no es necesaria la discografía por el abordaje posterolateral, ésta se realiza directamente por el abordaje posterior luego de la colocación inicial de la aguja, como se discute más adelante. En el caso de un abordaje de hombro, el triángulo de seguridad para la inserción de la aguja está invertido y limitado medialmente por el margen lateral de la raíz S1 y suoperiormente por el borde inferior de

la lámina L5, extendiéndose lateralmente hasta el borde medial de la faceta inferior. En esta ocasión, la entrada más segura al espacio epidural es la esquina superolateral del espacio interlaminar, cerca del borde inferior de la lámina L5. El blanco es el hombro de la raíz S1, pero el punto de entrada de la piel todavía se selecciona en el tercio medio del espacio interlaminar. Los pasos siguientes en cuanto a la inserción de la guía y de la cánula de trabajo posterior a la dilatación secuencial, son similares al abordaje axilar. Luego de agarrar y eliminar el fragmento, se puede entrar al disco para eliminar fragmentos libres dentro del mismo. Retire el endoscopio luego de revisar la descompresión de la raíz S1. Uno puede identificar varias estructuras con mayor claridad a medida que va retirando el endoscopio. Se pueden observar las fibras anulares junto con las fibras

20  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna Caso Ilustrativo para Abordaje de Hombro

Figura 2-13A: IRM preoperatoria

Figura 2-13B: IRM postoperatoria

longitudinales, blancas y brillantes del ligamento longitudinal posterior, acompañadas por una red de vasos sanguíneos de pequeño calibre sobre sus superficies, debido a la neovascularización. Después de retirar la cánula, la herida se cierra con un punto simple.

Abordaje Interlaminar para. Disco L4/L5 Migrado hacia. Inferior a través del Abordaje. Interlaminar L5/S1.............................

Las migraciones de alto grado tienen una tasa alta de fallos con PELD, debido al fragmento remanente que

queda. Generalmente no es posible alcanzar más allá del borde inferior del pedículo, debido a lo restringido del abordaje transforaminal tradicional., por lo cual, hernias por debajo de este nivel, generalmente, no son indicaciones para PELD. Este tipo de hernia necesita de una microdiscectomía con una laminotomía apreciable. Para evitar esto, Choi, et al, idearon una nueva técnica (no publicada) para tratar la HDDH de L4/L5 a través del abordaje interlaminar L5/S1.

Características Anatómicas para hacer Posible este Abordaje

1. El espacio interlaminar es más ancho a nivel L5/S1. Para este abordaje es necesario tener un espacio interlaminar de al menos 7mm en la vista AP, medido desde

Discectomía Interlaminar Endoscópica Percutánea (PEID)  21 el borde inferior de la lámina superior hasta el borde superior del promontorio del sacro. Maniobras ulteriores se pueden acomodar fácilmente por la oblicuidad de la lámina L5. 2. Las hernias migradas hacia inferior, localizadas en la axila de la raíz nerviosa L5, abatiendo la raíz L5, disminuyendo el pedículo L5 y desplazando la raíz S1 (hasta casi alcanzar la placa terminal inferior de L5) más hacia medial. Esto logra una zona segura más ancha en el hombro de la raíz S1, disponible para la inserción de la cánula. 3. Debido a la oblicuidad de la lámina L5, es posible alcanzar casi la mitad del pedículo de L5.

Técnica Quirúrgica

La técnica no es muy distinta de la mencionada anteriormente para el abordaje interlaminar. El punto de entrada de la piel se selecciona levemente inferior al espacio del disco L5/S1 para permitir que a la cánula angularse de caudal a cefálico. Se hace una discografía a través del abordaje transforaminal posterolateral L4/L5, para teñir

de azul el fragmento migrado con la tinción Indigocarmine vital. La aguja se apunta hacia el hombro de la raíz S1, como se mencionó previamente. El epidurograma y el bloqueo epidural se hacen de la manera descrita con anterioridad. Luego de dilataciones secuenciales, incluyendo la del ligamento amarillo, posicione la cánula dentro de la región segura del hombro de la raíz S1. Después de disecar el tejido alrededor de la masa herniada, identificada por la tinción azul, elimine el fragmento herniado usando una combinación del láser Ho-YAG de disparo lateral, la sonda de radiofrecuencia bipolar y las pinzas. Luego de eliminar el fragmento, se visualizan las raíces L5 y S1 para revisar que no quede algún fragmento libre. Retire el endoscopio y la cánula, y cierre la herida con un punto simple.

Ventajas del PELD.............................

1. Es una técnica mínimamente invasiva, con menos daño a las estructuras anatómicas normales. 2. No daña la musculatura paraespinal, evitando el FBSS. 3. No viola el espacio epidural, no causa retracción de

Figura 2-14: Posición de la aguja y la cánula, en vistas del arco en C, para discectomía L4-5.

Figura 2-15: Mostrando IRM pre- y postoperatorias de algunos casos.

22  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna los tejidos neurales, sin daño significativo a los vasos sanguíneos epidurales. Esto lleva a disminuir la fibrosis perineural que causa FBSS. 4. No hay forma de inducir inestabilidad iatrogénica, incluso en pacientes con migración y secuestro. 5. La cirugía se puede hacer con anestesia local. Por esto, este procedimiento puede ser ambulatorio e ideal para pacientes que no pueden tolerar la anestesia general. 6. Muy útil en casos de cirugía de revisión. Las cirugías de revisión (operación previa de micro-descompresión) se pueden tratar como una cirugía virgen desde el abordaje intradiscal; pasando por alto la densa fibrosis postoperatoria del abordaje posterior abierto.

3. Hematoma postquirúrgico sintomático, el cual requiere drenaje percutáneo a través del mismo abordaje o por cirugía abierta. 4. Discitis: es una complicación muy rara, ya que el procedimiento completo se hace con un flujo continuo de salina impregnada con antibióticos. 5. Daño a los vasos sanguíneos retroperitoneales mientras se hace la entrada, que puede llevar a un hematoma retroperitoneal que necesita cirugía abierta inmediata. 6. Existe la posibilidad de aumento de la presión intracraneal debido a la continua irrigación de fluido dentro del espacio epidural durante el procedimiento, lo cual puede llevar a síntomas transitorios de presión intracraneal elevada.

Complicaciones del PELD................

1. Los fragmentos remanentes son la causa más frecuente de falla de PELD. Lee, et al, reportaron que esto es más común en pacientes con compromiso de canal y migración de alto grado. 2. Posibilidad de lesión del tejido neural, particularmente en la raíz saliente mientras se maniobra excesivamente la cánula. También hay oportunidad de desgarros durales inadvertidos.

Referencia............................................

1. Choi G, Lee SH, Raiturkar PP, et al. Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc herniations at L5-S1 using a rigid working channel endoscope. Neurosurgery 2006; 58(1 Suppl):ONS59-68.

24  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna

Introducción........................................

La ciática es la queja más común que tiene que manejar el cirujano de columna en su consulta externa de rutina. Mixter y Barr, en su artículo histórico, describieron en detalle la etiología de la ciática, así como de la hernia de disco lumbar. Desde entonces ha habido muchos cambios en los métodos de tratamiento de la hernia lumbar. El tratamiento de la ciática ha recorrido un largo camino desde la laminectomía y discectomía abierta hasta las cirugías percutáneas de disco más recientes. Con la creciente popularidad de las cirugías mínimamente invasivas de columna, PELD se ha convertido en una cirugía ícono debido a las numerosas ventajas sobre la microdiscectomía convencional, que el estándar de oro. El propósito de este artículo es proveer un reporte completo de la PELD para las hernias de disco Extraforaminal.

Anatomía de la Zona de Seguridad Triangular

La zona de seguridad triangular es un área para el acceso seguro a la patología (hernia de disco) con instrumentos endoscópicos. Esta zona fue descrita por el Dr. Parviz Kambin en 1991, como una zona triangular anular, limitada hacia anterior por la raíz nerviosa saliente, hacia inferior por la placa o plataforma terminal del segmento lumbar inferior, hacia posterior por la apófisis articular superior de la vértebra inferior y hacia medial por la raíz que atraviesa. El área de máxima seguridad es hacia el extremo inferomedial de este triángulo. En esta región, la superficie del anulus o anillo fibroso está cubierta mayormente por tejido adiposo. El área del anulus es rica en nervios e irrigación. Esta característica es de suma importancia mientras se hace una anulotomía.

Breve Anatomía (Figura 3-1)............

Todo cirujano de columna debe estar familiarizado con la anatomía normal y patológica de la columna lumbar. La estructura anatómica más importante en la columna lumbar para una PELD exitosa es el foramen intervertebral. La ruta transforaminal es la más común para llegar al disco herniado, a través de la zona de seguridad triangular, descrita por Kambin. Por lo cual, es de suma importancia presentar una breve anatomía de este foramen intervertebral.

Límites del Foramen

La característica más singular de los límites de este foramen es que contiene dos articulaciones móviles- la articulación del DIV y la zygapofiseal. Debido a la movilidad de éstas, las dimensiones del foramen cambian dinámicamente. Los límites son los siguientes: Techo: La escotadura vertebral inferior del pedículo de la vértebra superior, el ligamento amarillo es el borde externo libre. Piso: La escotadura vertebral superior del pedículo de la vértebra inferior, el margen posterosuperior del cuerpo vertebral inferior. Pared anterior: El aspecto posterior de los cuerpos vertebrales adyacentes, el disco intervertebral, la expansión lateral del ligamento longitudinal posterior y el seno venoso longitudinal anterior. Pared posterior: La apófisis articular, superior e inferior, de la articulación facetaria a nivel del foramen, y la prolongación lateral del ligamento amarillo. Pared medial: La vaina dural. Pared lateral: La fascia y el músculo psoas suprayacentes.

Figura 3-1: Mostrando la anatomía de la zona de seguridad triangular.

Anestesia.............................................

La característica más sobresaliente de discectomía endoscópica percutánea es que solamente necesita anestesia local durante el procedimiento evitando la necesidad de anestesia general o regional, y así, no sol evita las complicaciones de estas últimas, si no que también reduce el tiempo de hospitalización y de convalecencia, con un rápido retorno a la productividad preoperatoria del paciente. Para amplificar la seguridad de PELD, es mandatario que el paciente de retroalimentación a través del procedimiento, de modo que sus respuestas motoras y sensitivas ayudan al cirujano a evitar lesiones neurológicas indeseables en situaciones de duda. Esta precondición hace inevitable la anestesia local en PELD.

PELD para Hernia de Disco Extraforaminal  25 Infiltración y Bloqueo Epidural. Selectivo en PELD

El anestésico local de elección es la lidocaína al 1%, ya que el inicio de acción es rápido de por una hora a hora y media, el cual es un tiempo adecuado para el procedimiento. Se prefiere la lidocaína al 1% en vez de al 2% porque la droga en menores concentraciones bloquea parcialmente las fibras sensitivas sin alterar las respuestas motoras. Abordaje Transforaminal Luego de infiltrar la piel con 1-2cc de lidocaína y esperar un minuto, use una aguja espinal de 20G de 5-7 pulgadas de largo para infiltrar el plano intermuscular con 5-10cc de lidocaína a lo largo de la trayectoria destinada hasta la articulación facetaria (Figuras 3-2A y B). Sedación Consciente La sedación consciente inicia en la sala, cuando se la administra al paciente 3mg de Midazolam (0.05mg/kg) intramuscular por la enfermera, una hora antes de la cirugía. En la sala de operaciones, luego de posicionar al paciente, el anestesiólogo repite la mitad de la dosis de midazolam por vía intravenosa, si el paciente no se siente adormilado. Durante la sedación consciente es mandatorio una monitorización continua de la presión arterial, la saturación de oxígeno y el electrocardiograma. Se administra oxígeno suplementario con una máscara de Venturi.

A

PELD para Hernia de Disco. Extraforaminal: Un Abordaje de Fragmentectomía Dirigida...............

Las hernias extraforaminales son una fuente mayor de dolor debido a su proximidad con el ganglio dorsal. Para entender el tratamiento endoscópico de las HDE es imperativo conocer la anatomía patológica de este tipo de hernia. Las HDE generalmente migran algo hacia superior dirigiéndose a la raíz saliente. Estas empujan la raíz saliente más hacia arriba contra la apófisis transversa e incluso la oculta delante de esta. Además, la HDE se localiza generalmente en la porción anterior-inferior de la raíz saliente. Esta característica, de empujar la raíz hacia arriba, la protege durante la inserción de la camisa de trabajo. De manera convencional, los cirujanos endoscópicos prefieren usar la técnica dentro-fuera, casi igual a la manera descrita previamente, para tratar HDE. Esto incluye, primero alojar el endoscopio intradiscal, eliminar los fragmentos subanulares y luego ir saliendo del anillo fibroso para eliminar el fragmento roto para liberar el nervio. Presentamos una nueva técnica, un abordaje de fragmentectomía dirigida, en el cual la cánula se coloca directamente sobre la hernia y solo el fragmento herniado roto se elimina para descomprimir la raíz nerviosa saliente. Nosotros creemos que, como el fragmento roto se puede alojar anterior a la raíz nerviosa saliente, no siempre es posible eliminar esta porción del fragmento a través del abordaje posterolateral transforaminal estándar, en donde

B

Figuras 3-2A y B: Mostrando la infiltración cutánea con anestesia local. Se inyectan 3-4cc de lidocaína en el espacio epidural, a través de la aguja del abordaje, justo antes de puncionar el anillo fibroso. La solución inyectada produce analgesia bloqueando la conducción en las raíces nerviosas intradurales. Se infiltran 1-2ml adicionales en la superficie exterior del anillo fibroso.

26  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna el punto de entrada de la aguja es cerca de 12 ± 2cm sin la necesidad de manipular el ganglio dorsal (que puede llevar a parestesia transitoria o permanente). El punto de entrada se decide según las imágenes axiales de la TC o la RM, pero es más medial que en el abordaje transforaminal usual, cerca de 8 ± 2cm. La localización de la punta de la aguja se mantiene en el margen lateral del pedículo en la proyección AP y posterior al margen del disco (o algunas veces más posterior al margen del disco debido a la masa herniaria en el camino) en la proyección lateral de la fluoroscopia. El resto de los pasos, hasta la inserción de la cánula, es similar a la manera descrita con

anterioridad. La cánula utilizada aquí tiene un extremo romo, no biselado, para evitar que queden tejidos blandos circundantes dentro del campo visual. Luego de colocar la camisa, cuando el endoscopio está insertado, no es poco común encontrar el fragmento directamente dentro de la vista, la cual es sujetada y eliminada usando pinzas. Cuando el fragmento no se encuentra así, manipule cuidadosamente la camisa para traer el fragmento en la boca de la camisa y entonces se puede eliminar utilizando pinzas de agarre. Para concluir el procedimiento es importante revisar la raíz para descartar la posibilidad de dejar pequeños fragmentos.

Caso Ilustrativo

Figuras 3-3A a la F: (A y B) Mostrando la IRM de una hernia extraforaminal, (C) Enseñando la planeación preoperatoria de la trayectoria, (D, E, F) Vistas fluoroscópicas.

PELD para Hernia de Disco Extraforaminal  27

Figura 3-4: IRM postoperatoria.

4. No hay forma de inducir inestabilidad iatrogénica, incluso en pacientes con migración y secuestro. 5. La cirugía se puede hacer con anestesia local. Por esto, este procedimiento puede ser ambulatorio e ideal para pacientes que no pueden tolerar la anestesia general. 6. Muy útil en casos de cirugía de revisión. Las cirugías de revisión (operación previa de micro-descompresión) se pueden tratar como una cirugía virgen desde el abordaje intradiscal; pasando por alto la densa fibrosis postoperatoria del abordaje posterior abierto.

Complicaciones del PELD................

Figuras 3-3G a J: Vistas endoscópicas. IRM Postoperativo. (G) Sobre la entrada se puede ver, usualmente, una parte del disco herniado con la grasa perianular. En este caso, el disco (teñido de azul) está atrapado hacia anterior de la raíz nerviosa saliente, la cual se ve cruzando de las 8 a las 11 del reloj (flecha). (H) El disco se moviliza desde debajo de la raíz nerviosa con la ayuda de una sonda roma. (I) Mostrando el fragmento siendo sujetado y eliminado con pinzas endoscópicas. (J) Después de la remoción del fragmento, se puede observar la raíz nerviosa saliente completamente descomprimida y expandida con algo de grasa epidural protruyendo desde el lado medial. Las 12 del reloj es medial, las 3 es caudal, las 6 es lateral y las 9 es cranial.

Ventajas del PELD.............................

1. Es una técnica mínima invasiva, con menos daño a las estructuras anatómicas normales. 2. No daña la musculatura paraespinal, evitando el FBSS. 3. No viola el espacio epidural, no causa retracción de los tejidos neurales, sin daño significativo a los vasos sanguíneos epidurales. Esto lleva a disminuir la fibrosis perineural que causa FBSS.

1. Los fragmentos remanentes son la causa más frecuente de falla de PELD. Lee, et al, reportaron que esto es más común en pacientes con compromiso de canal y migración de alto grado. 2. Posibilidad de lesión del tejido neural, particularmente en la raíz saliente mientras se maniobra excesivamente la cánula. También hay oportunidad de desgarros durales inadvertidos. 3. Hematoma postquirúrgico sintomático, el cual requiere drenaje percutáneo a través del mismo abordaje o por cirugía abierta. 4. Discitis: es una complicación muy rara, ya que el procedimiento completo se hace con un flujo continuo de salina impregnada con antibióticos. 5. Daño a los vasos sanguíneos retroperitoneales mientras se hace la entrada, que puede llevar a un hematoma retroperitoneal que necesita cirugía abierta inmediata. 6. Existe la posibilidad de aumento de la presión intracraneal debido a la continua irrigación de fluido dentro del espacio epidural durante el procedimiento, lo cual puede llevar a síntomas transitorios de presión intracraneal elevada.

Referencia............................................

1. Choi G, Lee SH, Bhanot A, et al. Percutaneous endoscopic discectomy for extraforaminal lumbar disc herniations: Extraforaminal targeted fragmentectomy technique using working channel endoscope. Spine 2007; 32(2): E 93-99.

Discectomía Torácica Endoscópica Percutánea: Abordaje Posterolateral Transforaminal  29

30  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna

Indicaciones........................................

Antes del uso de las imágenes por resonancia magnética (IRM) en la práctica clínica, la hernia sintomática de disco torácico (HDT) era una condición rara, representando menos del 1% de las hernias de disco en todas las series.1,4 Actualmente, se pueden detectar de manera temprana, las HDT blandas, las cuales se presentan como una ciática unilateral, antes de calcificarse y desarrollar una mielopatía definida.5, 12, 16, 19 Considerando el grado de los síntomas y la naturaleza de la lesión (blanda), los abordajes convencionales acarrean una morbilidad relativamente más alta que los beneficios que ofrece.7, 15, 18 La Discectomía torácica endoscópica percutánea (PETD) puede estar indicada para todos los tipos de HDT blandas. Pero como la principal ventaja de la cirugía mínimamente invasiva es el mínimo riesgo, las HDT paramedianas o transforaminales son la indicación para PETD. En los niveles torácicos altos, donde los cuerpos vertebrales tienen forma de pera, las HDT abultadas y difusas se pueden descomprimir por la técnica PETD.

Razones para Seleccionar el Plan 1

PETD no es factible en casos de HDT migrada o algo calcificadas. Y en caso de mielopatía definida detectada a primera vista, las posibles morbilidades asociadas con el plan 2 y 3 pueden justificarse.

Estudios de Imágenes. Preoperatorios . ................................. Ver Figuras 4-1A a la C.

Meta de la Cirugía.............................

La meta de la PETD es descomprimir el saco tecal, resecando directamente la hernia de disco bajo visión endoscópica, sin la posible morbilidad de la cirugía convencional..

Introducción de Pacientes.................

Los pacientes tienen signos de las vías largas y disturbios sensori-motores consistentes con mielopatía. Sus HDT, generalmente, son centrales o paracentrales. Ellos se quejan usualmente de síntomas unilaterales hacia una pierna, principalmente de naturaleza sensitiva, y lumbalgia. En estos pacientes, las HDT son laterales o localizadas lateral al área foraminal. Un examen cuidadoso revela debilidad ipsilateral de la extremidad inferior con reflejos aumentados en comparación con la contralateral. El bloqueo transforaminal es efectivo, pero no dura mucho. Este paciente (femenina de 57 años) se quejaba de síntomas unilaterales de la extremidad inferior. El examen neurológico revela monoparesia en la pierna derecha y una disociación sensitiva por debajo de T10.

Figura 4-1A: IRM mostrando disco suave abultado.

Opciones de Tratamiento y Puntos Críticos para Toma de Decisiones... Plan 1: PETD Plan 2: Algunas técnicas mínimamente invasivas posteriores o posterolaterales Plan 3: Discectomía toracoscópica

Figura 4-1B: TC mostrando disco suave.

Discectomía Torácica Endoscópica Percutánea: Abordaje Posterolateral Transforaminal  31

Figura 4-2: Figura que muestra los cálculos para determinar el punto de entrada de la piel. Las coordenadas laterales del punto de entrada de la piel se determinan a partir de la CT y RM preoperatorias, extrapolando una línea desde el medio del anillo fibroso hasta el margen lateral de la faceta y extendiéndose hasta la superficie cutánea.10

Figure 4-1C: Mielografía IRM mostrando disco herniado. Figuras 4-1A a C: Hernia suave de disco torácico 7-8 del lado derecho, comprimiendo la médula espinal en la mielografía por RM (círculo).

Posicionamiento y Procedimientos. El paciente se posiciones en la postura de flexión de rodillas y manos hacia arriba como la posición de rutina para una PELD, en una mesa radioluscente y con sedación consciente. Marque en la piel el nivel del disco y del pedículo afectado, con guía fluoroscópica. Las coordenadas laterales del punto de entrada de la piel se determinan a partir de la TC o la RM, extrapolando una línea desde el centro del anillo fibroso hasta el margen lateral de la faceta, extendiéndose hasta la superficie de la piel (Figura 4-2). El punto de entrada de la piel está aproximadamente a 5cm de la línea media. La latitud del punto de entrada se selecciona en la proyección lateral del fluoroscopio en la mesa de cirugía, paralelo a la plataforma terminal superior (Figura 4-3). Infiltre el camino desde la piel hasta la faceta con lidocaína 1%, inserte una aguja espinal 18-gauge larga dentro del foramen, tocando la superficie exterior del anillo fibroso. Entonces inyecte 1~1.5cc (menos de 2) de lidocaína 1% e inserte una guía de alambre, dentro del espacio epidural, a través de la aguja.

Figura 4-3: Mostrando que la latitud del punto de entrada se selecciona en la proyección lateral del fluoroscopio en la mesa de cirugía, paralelo a la plataforma terminal superior.

Después de retirar la aguja, pase un obturador canulado sobre la guía de alambre hasta el margen posterolateral de la faceta. Pase una cánula biselada sobre el obturador, hasta que la apertura biselada mire hacia medial e inferior, y la punta de la cánula comprima el anillo fibroso justo lateral a la línea pedicular media en la proyección

32  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna

Figura 4-5B: Mostrando el corte del anillo foraminal. El aspecto lateral de la faceta superior es cortado, con cortador redondeado (como en la foraminotomía lumbar endoscópica, o puede utilizar un taladro endoscópico), para agrandar el foramen; el anillo fibroso se corta simultáneamente. 10 Figura 4-4: Mostrando la vista anteroposterior (AP) del arco en C con la cánula en posición. Pase una cánula biselada sobre el obturador, hasta que la apertura biselada mire hacia medial e inferior, y la punta de la cánula comprima el anillo fibroso justo lateral a la línea pedicular media en la proyección fluoroscópica AP.

fluoroscópica AP (Figura 4-4), como agarrando la faceta superior con la apertura biselada (Figura 4-5A).

posterior no representa el verdadero margen anterior del saco tecal, en la proyección lateral del arco en C, debido a la forma de pera de los cuerpos vertebrales torácicos. En consecuencia, todos los pasos de la descompresión se hacen bajo visión endoscópica directa. Primero se elimina la parte posterior abultada del anillo fibroso para evitar una visión borrosa por sangrado epidural y una irrigación epidural excesiva, la cual puede causar una cefalea intensa durante el procedimiento. Por lo tanto, un láser de disparo lateral de Holmium yttriumm-aluminium-garnet (Ho:YAG), es muy útil para encoger la inclinación superior e inferior de la hernia para reducir la altura de su domo. Después de la descompresión inicial, la cánula se retir aun poco y se inclina hacia posterior para exponer el espacio epidural foraminal, entonces se empuja el resto de la porción extruida de la HDT dentro del espacio discal y se elimina por ablación con láser o con pinzas endoscópicas (Figuras 4-5C y D).10

Figura 4-5A: Esquema mostrando la posición de la cánula en el foramen, agarrando la faceta superior con la apertura biselada.10

El aspecto lateral de la faceta superior es cortado, con cortador redondeado (como en la foraminotomía lumbar endoscópica, o puede utilizar un taladro endoscópico), para agrandar el foramen; el anillo fibroso se corta simultáneamente (Figura 4-5B). Ahora introduzca un obturador dentro del disco y coloque la cánula nuevamente para obtener una posición intradiscal. En la columna torácica, la línea vertebral

Figura 4-5C: Esquema mostrando la descompresión inicial.

Discectomía Torácica Endoscópica Percutánea: Abordaje Posterolateral Transforaminal  33

Figura 4-5D: Muestra el retroceso de la cánula para ver el espacio epidural y eliminar el fragmento de HDT.

Al final de la descompresión, se revisa el libre movimiento del saco tecal, cambiando la presión de la irrigación, lo cual se lleva a cabo alternando bloqueos y liberaciones del flujo de la irrigación dentro del canal de trabajo del endoscopio. Cierre con una sutura subcuticular y use una banda estéril.

Imágenes Postoperatorias ...............

Una adecuada descompresión de la médula espinal. Reaparece el espacio del LCR en la proyección axial y sagital (Figuras 4-6A y B).

Figura 4-6B:Vista sagital de IRM mostrando buena descompresión (aparición del espacio del LCR) en el nivel operado.

Complicaciones y Resultados. Esperados............................................

El tiempo de cirugía fue de 60 minutos en este caso y no hubo complicaciones intra-operatorias. La paciente sólo estuvo hospitalizada el día después de la cirugía. La evolución postoperatoria transcurrió sin incidentes. Al seguimiento de 30 meses ya habían mejorado los signos de tracto longitudinal y los resultados funcionales, evaluados por la versión coreana del Índice de Discapacidad de Oswestry (IDO)9, también mejoraron notablemente; de 27 (54%) a 8 (16%).

Discusión y Puntos Prácticos..........

Figura 4-6A: Vista axial del nivel operado, mostrando buena descompresión.

Las HDT han sido descritas como lesiones fibrosas calcificadas y densas que causan mielopatía progresiva, que resultan de una secuencia de procesos degenerativos en la columna torácica en pacientes de edad media o ancianos.4 se han realizado muchos tipos de cirugía para tratar compresión de la médula espinal, aunque con una morbilidad significativa.7, 15, 18 en cuanto a severidad, una HDT clásica sólo puede compararse con el síndrome de cauda equina causado por una hernia de disco lumbar. Actualmente se pueden detectar HDT sintomáticas atípicas con la ayuda de la RM y la mielografía-TC.5, 12, 16, 19 Considerando los síntomas y signos de dichas presentaciones atípicas, la posible morbilidad de un abordaje transtorácico convencional puede exceder las ganancias de la cirugía.6, 14, 15, 17, 18 Muchos cirujanos han desarrollado procedimientos mínimamente

34  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna invasivos basados en el abordaje posterolateral.8, 12-14 Debido a que las HDT atípicas son generalmente blandas y no secuestradas, muchos abordajes posterolaterales han sido exitosos. En el tratamiento de las hernias lumbares no secuestradas o blandas, la PELD posterolateral ha ganado mucha aceptación recientemente, debido a los beneficios de la mínima invasión y a la evitación de la anestesia. A pesar de la vasta experiencia de los autores realizando PELD, se necesitan ciertas modificaciones técnicas para realizar PETD. Para una efectiva descompresión se necesita una cánula mayor de 6mm. Por debajo de T10-11, la inserción de una cánula grande es relativamente fácil ya que las costillas no cubren el foramen intervertebral. Sin embargo, por arriba del nivel torácico medio, el foramen intervertebral solo permite el paso de una cánula menor de 3mm. Por consiguiente, los autores aplican la técnica de foraminotomía para agrandar el foramen, pero con diferentes referencias de guía con respecto a la técnica original del área lumbosacra. A diferencia de la laminotomía lumbosacra, el propósito de la foraminotomía en PETD es solamente la inserción de la cánula, y no ningún tipo de descompresión, por lo tanto, cortar la porción lateral de la faceta es suficiente. Entonces, la línea pedicular media en la proyección AP, es el último punto de revisión de la foraminotomía. Luego de está inserción de la cánula guiada por imágenes, pero relativamente a ciegas, cada paso a seguir para la descompresión se hace bajo visión endoscópica directa (Figura 4-7).

cefalocaudal de la hernia con un simple disparo del láser. En este momento, el domo de la hernia cae en el campo visual y halado con pinzas para que quede en el rango del láser, con un mínimo palanqueo de la cánula.3 Un pequeño sangrado epidural puede convertirse en un obstáculo mayor para la endoscopía, el ataque directo al domo debe posponerse hasta que se haya logrado una descompresión interna satisfactoria. La forma de pera del cuerpo vertebral y la descompresión indirecta con el láser de disparo lateral Ho-YAG, hacen posible descomprimir la porción central de la HDT en el área torácica superior y media. LA IRM postoperatoria confirma la adecuada descompresión de la médula espinal (Ver Figura 4-6). Comparándola con otros abordajes posterolaterales mínimamente invasivos, PETD tiene una única ventaja, control visual con el endoscopio durante todo el procedimiento. En otros abordajes posterolaterales, curetas especiales y otros instrumentos son introducidos entre el saco tecal y el domo de la hernia, sin control visual del lado medial, para empujar hacia abajo la lesión. En contraste, el domo puede halarse dentro del espacio discal sin tocar el saco tecal durante todo el procedimiento, siendo esta la razón por la cual no se ha visto fuga de líquido cefalorraquídeo en nuestras series. Además, la descompresión efectiva de la línea media se puede llevar a cabo sin retracción del saco tecal. No obstante, el grado de libertad en la movilidad endoscópica es más restringido que en otros procedimientos; por lo tanto las hernias secuestradas no son una indicación para PETD. Las hernias calcificadas o duras tampoco son una indicación para dicho procedimiento, ya que los instrumentos endoscópicos no son tan fuertes como los utilizados en procedimientos abiertos. De manera práctica, HDT todavía son una condición rara, sin embargo, van en aumento gradual debido al diagnóstico temprano. Por lo tanto, muchos autores han desarrollado procedimientos menos invasivos para tratar estos casos de HDT, y la PETD se puede agregar al armamento de tratamientos del cirujano.

Referencias ......................................... Figura 4-7: Vista endoscópica de la descompresión. Luego de está inserción de la cánula guiada por imágenes, pero relativamente a ciegas, cada paso a seguir para la descompresión se hace bajo visión endoscópica directa.

Debido a la forma de pera del cuerpo vertebral torácico, la cánula es colocada en la parte posterior del anillo fibroso, a pesar del agudo ángulo de inserción (cerca de 45°) en comparación con el área lumbar (cerca de 30°). Esta posición permite una constricción de la inclinación

1. Adams MA, Hutton WC. Prolapsed intervertebral disc. A hyperflexion injury. 1981 Volvo Award in Basic Science. Spine 1982;7: 184-91. 2. Ahn Y, Lee SH, Park WM, Lee HY. Posterolateral percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy for L5-S1 foraminal or lateral exit zone stenosis. Technical note. J Neurosurg 2003;99 (Suppl 3): 320-23. 3. Ahn Y, Lee SH, Park WM, Lee HY, Shin SW, Kang HY. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent disc herniation: surgical technique, outcome, and prognostic factors of 43 consecutive cases. Spine 2004;29: E326-32. 4. Arce CA, Dohrmann GJ. Thoracic disc herniation. Improved diagnosis with computed tomographic scanning and a review of the literature. Surg Neurol 1985;23: 356-61.

Discectomía Torácica Endoscópica Percutánea: Abordaje Posterolateral Transforaminal  35 5. Awwad EE, Martin DS, Smith KR, Baker BK. Asymptomatic versus symptomatic herniated thoracic discs: Their frequency and characteristics as detected by computed tomography after myelography. Neurosurgery 1991;28: 180-86. 6. El-Kalliny M, Tew JM, Van Loveren H, Dunsker S. Surgical approaches to thoracic disc herniations. Acta Neurochir (Wien) 1991;111: 22-32. 7. Fessler RG, Sturgill M. Review: complications of surgery for thoracic disc disease. Surg Neurol 1998;49: 609-18. 8. Isaacs RE, Podichetty VK, Sandhu FA, Santiago P, Spears JD, Aaronson O, et al. Thoracic microendoscopic discectomy : a human cadaver study. Spine 2005;30: 1226-31. 9. Kim DY, Lee SH, Lee HY, Lee HJ, Chang SB, Chung SK, et al. Validation of the Korean version of the Oswestry disability index. Spine 2005;30: E123-27. 10. Lee HY, Lee SH, Kim DY, BJ Kong, Ahn Y, Shin SW. Percutaneous endoscopic thoracic discectomy: Posterolateral transforaminal approach. J Korean Neurosurg Soc 2006;40: 58-61. 11. Lee SH, Lim SR, Lee HY, Jeon SH, Han YM, Jung BJ. Thoracoscopic Discectomy of the Herniated Thoracic Discs. J Korean Neurosurg Soc 2000;29: 1577-83. 12. Le Roux PD, Haglund MM, Harris AB. Thoracic disc disease: experience with the transpedicular approach in twenty consecutive patients. Neurosurgery 1993;33: 58-66.

13. Nannapaneni R, Marks SM: Posterolateral thoracic disc disease: clinical presentation and surgical experience with a modified approach. Br J Neurosurg 2004;18: 467-70. 14. Perez-Cruet MJ, Kim BS, Sandhu F, Samartzis D, Fessler RG. Thoracic microendoscopic discectomy. J Neurosurg (Spine) 2004;1: 58-63. 15. Rosenthal D, Dickman CA. Thoracoscopic microsurgical excision of herniated thoracic discs. J Neurosurg 1998;89: 224-35. 16. Ross JS, Perez-Reyes N, Masaryk TJ, Bohlman H, Modic MT. Thoracic disc herniation: MR imaging. Radiology 1987;165: 511-15. 17. Sekhar LN, Janetta PJ: Thoracic disc herniation: operative approaches and results. Neurosurgery 1983;12: 303-05. 18. Stillerman CB, Chen TC, Day JD, Couldwell WT, Weiss MH: The transfacet pedicle-sparing approach for thoracic disc removal: cadaveric morphometric analysis and preliminary clinical experience. J Neurosurg 1995;83: 971-76. 19. Williams MP, Cherryman GR, Husband JE. Significance of thoracic disc herniation demonstrated by MR imaging. J Comput Assist Tomogr 1989;13: 211-14.

38  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna

Introducción........................................

Ha existido un desarrollo continuo en las técnicas de discectomía cervical percutánea, a partir del primer reporte de Tajima, et al.13 Entre éstos, la introducción del endoscopio y del láser de disparo lateral fueron el punto crucial desde la descompresión central indirecta hasta la descompresión neural directa.1, 3-10, 12 A través de esta habilidad de descompresión directa, la discectomía cervical endoscópica percutánea (PECD) puede compartir las indicaciones de la discectomía y fusión cervical anterior (ACDF). PECD es capaz de evitar las complicaciones de ACDF (como lo son los problemas relacionados al injerto, disfasia y ronquera), y provee un excelente efecto cosmético y una rápida recuperación. Inclusive en casos fallidos, no impide la conversión a un procedimiento abierto. PECD no está indicada en caso de un cuello excesivamente musculoso, una lesión calcificada y en segmentos cervicales altos o bajos. La discectomía cervical endoscópica percutánea (PECD) ya se encuentra incluida en el armamentario para el tratamiento de hernias de disco cervical (HDC), a pesar de sus limitaciones.

Indicaciones y Contraindicaciones

Un paciente con una radiculopatía o mielopatía cervical puede ser candidato para ACDF o también para PECD. Si la evidencia radiológica es consistente con los síntomas clínicos y signos neurológicos del paciente, la mayoría de los cirujanos recomiendan cirugía, al fallar un manejo conservador apropiado.

Existen dos diferencias entre la indicación de ACDF y PECD; una es la accesibilidad de la lesión a través del endoscopio y la otra es la removilidad de la lesión con las herramientas endoscópicas.

La Accesibilidad

Este aspecto técnico de la PECD debe ser revisado desde la consulta externa. Si usted puede palpar la cortical anterior de la columna cervical sin una respuesta dolorosa excesiva del paciente, PECD puede ser considerada una opción de tratamiento. Pero si el paciente tiene un cuello muy corto y muscular, o una garganta indurada (cirugía cervical previa, etc.), PECD debe ser la última opción quirúrgica (Figura 5-1A y B). Ahora dibuje una línea extrapolada desde el nivel del disco a tratar hasta la sombra de la piel en la radiografía cervical lateral, para excluir cualquier obstáculo óseo en la vía hacia el disco herniado (Figura 5-2). La línea, usualmente, toca la mandíbula en los segmentos superiores, y el esternón en los inferiores. En estos casos la inserción de la aguja es muy difícil, por lo cual PECD debe ser la última opción quirúrgica. Afortunadamente, los niveles más comunes de hernias cervicales son los segmentos C5-C6 y C6-C7, y raramente ocurren por arriba de C4-C5; de modo que la mayor parte de las hernias cervicales son candidatas para PECD. Se puede observar el ligamento longitudinal anterior (LLA) y la altura del disco en la radiografía lateral. La combinación de calcificación significativa de LLA y colapso de la altura del disco no es factible para PECD. Para hacer una PECD, el paciente se posiciona en decúbito supino con el cuello extendido y tracción caudal

Figuras 5-1A y B: (A) Contacto de piel hasta hueso con el dedo índice y medio, entonces inserte la aguja al espacio del disco. (B) Posición final de la cánula de trabajo, con liberación del contacto de piel hasta hueso.

Discectomía Cervical Endoscópica Percutánea  39

Figura 5-2: Roce esperado de la mandíbula o del esternón con las líneas A & C, durante el abordaje PECD.

de los hombros por más de 30 minutos. Usualmente, esta posición produce dolor, y algunas veces, el paciente no puede mantenerla por el dolor severo. La solución para esta condición es hacer la PECD bajo anestesia general o proceder con un bloqueo foraminal.

La Removilidad

Entre los tres ejes dimensionales X, Y, Z, la vista endoscópica solo se puede intercambiar en el eje X (derecha/ izquierda) y en el eje Z (anterior/posterior), con el equipo actual de PECD; de modo que las HDC secuestradas y migradas no están indicadas. Y, considerando la fuerza de los instrumentos endoscópicos y el poder del láser de holmium: yttrium-aluminium-garnet (Ho:YAG), las hernias blandas de disco son tratadas en un tiempo quirúrgico razonable. El tamaño de la hernia no es un determinante; pero las HDC que se presentan con mielopatía, la adhesión contribuye generalmente a los síntomas, y esta última no es resuelta con seguridad con la PECD. Si hay inestabilidad significativa, la estabilización cervical percutánea usando la B-Gemela cervical (B-Twin, en inglés) debe ser considerada antes de decidir ACDF.

Instrumentos y Equipos....................

El antiguo canal de trabajo hecho por Tajima en 1981 era de 2mm de área y de 8cm de largo.11 El canal de trabajo del endoscopio de recientemente diseñado (WSH endos-

copy set, Karl-Storz, Tuttlingen, Alemania) es una forma avanzada de endoscopio cervical utilizado para PECD. Este tiene el canal de trabajo integrado a un endoscopio de alta resolución, iluminación e irrigación. El nuevo sistema endoscópico tiene varias ventajas. Primeramente, se hace posible la remoción selectiva de disco bajo visión endoscópica directa, con micropinzas. El canal de trabajo permite el paso de las micropinzas y de la sonda láser. En segundo lugar, como se ha mejorado la resolución y claridad de la visión endoscópica, se puede explorar en detalle la anatomía intradiscal y epidural, y en especial, el área foraminal. Una mejor visualización del campo quirúrgico puede reducir la pendiente de la curva de aprendizaje. Finalmente, el láser de disparo lateral puede ser introducido por el canal de trabajo. Este láser es una herramienta segura y efectiva que ayuda a evitar daño al tejido neural y tiene el poder suficiente para vaporizar el tejido patológico, incluyendo osteofitos frágiles.2, 4, 5 Por consiguiente, permite al cirujano eliminar selectivamente el disco herniado, como lo hace la discectomía microscópica.

Preparación y Anestesia...................

El paciente se coloca en decúbito supino, con el cuello levemente en extensión y en una mesa radioluscente. Se coloca una cubierta de plástico sobre la cara, que permita la comunicación con el anestesiólogo. El brazo en C se coloca al frente, entonces de perfil, y al nivel de la operación, marque la piel con un rotulador utilizando un instrumento metálico. La cirugía se hace, típicamente bajo anestesia local y analgesia con neurolépticos, por lo que el cirujano debe estar pendiente de cualquier cambio en los síntomas y signos del paciente. La anestesia general se usa en unos cuantos pacientes que no toleran la posición, pero con la anestesia general, la imperiosa de necesidad de convertir a un procedimiento abierto, puede pasarse por alto. Generalmente se usa una solución de lidocaína al 1% para infiltrar la piel y el tejido subcutáneo. Preferimos infiltrar más profundamente con lidocaína, para evitar el engrosamiento de los tejidos subyacentes y para permitir una palpación de un minuto del eje espinal.

Técnica Quirúrgica............................

Se prefiere un abordaje contralateral, angulado y casi perpendicular a la línea media, a uno del lado sintomático, por la mayor altura del disco y la escasa vascularidad en el centro. El cirujano empuja con suavidad la tráquea y la laringe hacia el lado opuesto, con los dedos índice y medio, entonces aplica una presión firme en el espacio entre el esternocleidomastoideo y la tráquea, y apunta hacia la superficie vertebral hasta palpar la prominencia

40  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna

A

B

Figuras 5-3A y B: (A) Posición final de cánula de trabajo en proyección AP. (B) Posición final de la cánula de trabajo en proyección lateral. La sonda del láser de disparo lateral se coloca más allá de la línea corpórea posterior.

del borde anterior del disco. La tráquea y la laringe se desplazan hacia medial y la pulsación de la carótida se palpa en el lado lateral. La aguja 18 se inserta a través del espacio entre la tráquea-esófago y la carótida. Luego de confirmar la posición de la aguja en la línea media, sobre el anillo fibroso central, con la fluoroscopia transoperatoria, cambie el ángulo de la aguja hacia la línea de la faceta medial y avance 5mm dentro del espacio del disco. En este momento realice la discografía con 1ml de Telebrix e índigo-carmín, para confirmar la presencia de la hernia de disco blanda y tiña el núcleo de azul en contraste con el tejido neural. Inyecte hasta 0.5ml del medio de contraste para especificar la parte posterior del disco. Ahora inserte la guía de alambre para reemplazar la aguja y haga una incisión de 3 a 5mm para permitir el paso progresivo de una serie de dilatadores (2 a 5mm) a lo largo de la guía, para ensanchar los tejidos blandos. Antes de la inserción de la cánula de trabajo final, el anillo fibroso anterior es cortado con una trefina de anulotomía. Ahora inserte la cánula final de trabajo dentro del espacio del disco y confirme su posición, con el brazo en C, hacia el domo de la hernia (Figuras 5-3A y B). El paso siguiente es la discectomía manual con guía fluoroscópica. Como hacemos un pequeño orificio con trefina en el anillo fibroso anterior, se puede preservar mayor cantidad de estructuras anteriores (a diferencia de ACDF), a pesar de descomprimir ampliamente el disco posterior. Primero elimine el núcleo en la parte medial y luego hacia lateral, según la posición de la lesión. Finalmente, martille suavemente la cánula de trabajo para llegar a la parte posterior del disco y que las pinzas puedan alcanzar el extremo del margen posterior para eliminar la masa herniaria efectivamente, con la precaución de no lesionar la médula espinal. Las imágenes discográficas iniciales muestran la profundidad necesaria para las pinzas pequeñas, para que éstas puedan eliminar los fragmentos herniados cerca del ligamento longitudinal posterior. Bajo

una monitorización cuidadosa con fluoroscopia lateral y visión endoscópica directa, afloje el anclaje anular con el láser de disparo lateral y pinzas pequeñas. Intente la extracción de la cola de la masa herniaria, la cual tiene más fibrosis y colágena. También, el láser de disparo lateral permite al cirujano hacer ablación de los osteofitos frágiles en el área foraminal, y así completar la descompresión “foramino-plástica”. El espacio intradiscal se lava continuamente con solución salina mezclada con antibióticos a través del canal de irrigación (Figuras 5-4A a D). La visión endoscópica ayuda a confirmar la adecuada descompresión del saco dural o de la raíz nerviosa saliente (Figura 5-5). Un punto simple, con una moderada presión localizada para controlar el sangrado, completa el procedimiento. Los pacientes son observados por 3-24 horas en el hospital y luego son dados de alta con un collar cervical Miami-Jackson por 3-14 días postoperatorios. Los ejercicios de rehabilitación se inician a las 4 o 6 semanas después de la cirugía.

Resultados Clínicos de PECD en Nuestra Institución...........................

Entre marzo de 1993 y agosto de 2004, han sido llevados a PECD, con el sistema de endoscopía WSH, un total de 1312 pacientes con hernias de disco cervical blandas y nocontenidas en nuestro hospital. Entre éstos, se hizo una revisión retrospectiva del resultado final de 116 pacientes disponibles con un seguimiento de más de 2 años. Hubo 62 varones y 54 mujeres, con una edad promedio de 44.8 años (21-66 años), con una duración promedio de síntomas de 7.7 meses (0.5-60 meses) antes de PECD, y un periodo de seguimiento promedio de 36.3 meses (24-53 meses). La intensidad del dolo se midió usando la escala visual análoga (EVA) y el resultado clínico se evaluó según los criterios de Macnab (Tabla 5-1).12 El análisis

Discectomía Cervical Endoscópica Percutánea  41

A.Proyección sagital preoperatoria

B. Proyección axial preoperatoria

C. Proyección sagital postoperatoria

D. Proyección axial postoperatoria

Figuras 5-4A a D: Paciente masculino de 41 años con hernia C6-7 del lado derecho. (A a D) RM inmediata pre- y postoperatoria, proyecciones sagital y axial.

42  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna de PECD, necesitando después ACDF. Al otro paciente se le realizó un reemplazo de disco cervical tipo Bryan cinco meses después de PECD debido a recurrencia de la hernia. No hubo complicaciones intra- o postoperatorias, tales como lesión vascular, deterioro neurológico, disfagia, disfonía o infección.

Conclusión..........................................

Figura 5-5: Vista endoscópica TABLA 5-1: Resultados clínicos de acuerdo a los criterios modificados de Macnab Resultado Criterios Excelente

Sin dolor; sin restricción de la movilidad; retorno al trabajo y nivel de actividad normal

Bueno

Dolor no radicular ocasional; alivio de los síntomas de inicio; retorno al trabajo con cierta modificación

Regular

Alguna mejora de la capacidad funcional; todavía discapacitado y desempleado

Pobre

Continúan los síntomas objetivos de afección de la raíz; es necesaria una reintervención quirúrgica inmediata, independientemente del tiempo de seguimiento

estadístico se realizó usando la prueba exacta de Fisher y de Chi cuadrada, con valores de P menores a 0.05 para la significancia estadística. La localización de la hernia fue central en 28 casos (24.1%), paracentral en 33 (28.4%) y foraminal en 55 (47.4%). El tiempo promedio de cirugía fue de 56.4±16.3 minutos (30-140 minutos) y la estancia hospitalaria promedio fue de 1.2 días (0-10 días). La puntuación de EVA promedio para dolor cervical y radiculopatía diminuyó de 6.4 a 3.1 y de 8.8 a 2.8, respectivamente (P 20 grados en una fractura vertebral subaguda (FVC). 4. FVC crónica dolorosa con no-unión. Indicaciones Relativas 1. FVC crónica dolorosa con no-unión. 2. FVC aguda con cifosis = 20 grados. 3. FVC aguda con colapso mayor a 40%.

Vertebroplastía  59 4. FVC aguda o subaguda. 5. Incomodidad recurrente en un nivel previo de vertebroplastía, refractario a tratamiento médico. Contraindicaciones Absolutas 1. Fracturas estables asintomáticas 2. Mejoría de los síntomas con tratamiento médico 3. Vertebroplastía profiláctica 4. Compresión medular sintomática 5. Vértebra plana 6. Infecciones: osteomielitis, discitis 7. Infección sistémica 8. Coagulopatía 9. Alergia al cemento óseo 10. Disrupciones corticales complejas, donde el derrame de PMMA sea inevitable, a nivel venoso, foraminal o intraespinal 11. Mielopatía o déficit neurológico asociada a FVC. Contraindicaciones Relativas 1. Falta de habilidad para realizar una cirugía de descompresión de emergencia. 2. Signos radiculares debidos a colapso del cuerpo vertebral o escisión del tumor. 3. Estenosis del canal espinal mayor del 20%, asintomática. 4. Compresión vertebral severa. 5. Cuatro o más niveles a la vez. 6. Fractura posterior del cuerpo vertebral, con compresión. Tiempo Ideal para Vertebroplastía Muchos autores consideran fallida la terapia médica después de las 4 semanas. Las FVC indicadas son las del tipo subagudo, generalmente entre las 4 y 12 semanas.

Examen Clínico e Investigaciones... Evaluación y Selección del Paciente Examen Clínico 1. Dolor atribuible al nivel fracturado. Dolor óseo local sobre la apófisis espinosa. 2. Examen neurológico detallado; cambios sensitivos y motores, radiculopatías. 3. Pruebas de laboratorio: para cuenta celular en sangre, control de diabetes, índices de coagulación. Pruebas adicionales adecuadas para la enfermedad primaria, cualquiera que causa FVC. 4. Rayos-X AP y lateral de la columna. De preferencia radiografías laterales de pie en flexión y extensión.

5. TC: con reconstrucciones 3D, sagitales y coronales son de mucha ayuda para evaluar fracturas vertebrales complejas, además, cuando hay dolor radicular, es muy útil para identificar la compresión foraminal. Las secciones con reconstrucción fina muestran la fractura y la integridad de la pared posterior. Está indicada en casos de mielopatía donde esté contraindicada la IRM. 6. IRM: esta es una de las herramientas más importantes en la evaluación de las FVC. Ha mostrado ser un signo pronóstico positivo cuando se ve edema de la médula ósea o de la plataforma terminal, lo cual se observa a horas de la fractura. Es útil para evaluar todos los niveles fracturados, definir las fisuras intervertebrales, y ayuda a dar información sobre las fracturas patológicas. Las señales de alta densidad en T2 o la recuperación de la inversión de tau-corta (en inglés, STIR) significan edema intra-óseo. La afección del pedículo, los tejidos blandos o del espacio epidural pueden indicar malignidad o infección. Cambios de las señales de los cuerpos vertebrales tienen un valor predictivo positivo en los resultados de la vertebroplastía. Las secuencias STIR tienen mayor sensibilidad en • Identificar fracturas agudas • Modalidad de imagen de elección • Alta sensibilidad • Fractura aguda T2=edema=aumento de señal • T1 STIR T2 [Mayers Skeletal Radiol 20:499-501, 1991 Qaiyum Skeletal Radiol 30:299-304, 2001 Yamato M, Nishimura G, Kuramochi E: Radiat Med. 1998;16(5):329-34. • Señales de alta intensidad en IRM STIR han mostrado 100% de asociación con el predictor de corrección OVCF para las fracturas del cuerpo vertebral. [Gaitanis, Hadjipavlou, et al: Eur Spine Journal 2005; 14:250-60] Por décadas, el PMMA ha sido usado ampliamente en el esqueleto por su propiedad de ser biocompatible, con menos alergias. Es mecánicamente más fuerte que el Bario y el Estroncio, además tiene buena radio-opacidad. Su punto negativo principal es su inercia biológica y las altas temperaturas liberadas durante la polimerización, las cuales dañan los tejidos circundantes, especialmente si se pasa al canal espinal. Si se disminuye la temperatura del cemento o se usa pre-enfriado se puede aumentar el tiempo de polimerización y reducir la viscosidad. Cemento de Fosfato de Calcio (CFC): El cual ha mostrado ser biocompatible, biodegradable, osteoconductivo y remodela el hueso. El CFC también se endurece en 10 minutos luego de mezclar y el calor que emite está alrededor de los 37 grados. El cemento también tiene una fuerza compresiva máxima

60  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna

Figura 8-1: IRM mostrando señales de alta densidad en T2 o en secuencias de recuperación de inversión tau-corta (STIR), las cuales significan edema óseo.

a la semana. Kim y colaboradores han usado un cemento óseo bioactivo muy novedoso que consiste en una mezcla de cemento hidroxiapatita-chitosan-PMMA. También se ha desarrollado un componente con una matriz de cerámica cristalizada reforzada para la vertebroplastía percutánea.

Vertebroplastía – ¿Como funciona?

El tópico es altamente debatible. Pero de manera uniforme y alrededor del mundo, el alivio del dolor luego de una vertebroplastía es excelente y se mantiene por un año, y todavía más. Lo cual da un efecto a corto y largo plazo. Se han propuesto varias teorías. Las más consideradas son: Teoría Mecánica La estabilización mecánica ocurre por la Vertebroplastía. Esta reestablece la fuerza y rigidez de la vértebra enferma. En 70 a 95% de los casos se alivia el dolor dentro de las primeras 24 horas luego del procedimiento y los seguimientos a largo plazo llegan hasta los 10 años sin dolor. En pacientes que tienen FVC debidas a malignidades o metástasis, el alivio del dolor se mantiene aproximadamente en 75% de los casos entre los 6 meses y el año, o sus dosis de analgésicos disminuyen significativamente.

Teoría Térmica El calor que genera el cemento PMMA causa daño a las terminales nerviosas libres de los nervios vertebrales y reduce el dolor. Teoría de la Descompresión Luego de una fractura por compresión, la presión intraósea aumenta muchas veces. Esta es descomprimida durante la vertebroplastía, por lo cual alivia el dolor. Está claro, que independientemente de la etiología, la vertebroplastía es bien tolerada por los pacientes geriátricos, con múltiples problemas médicos. Esta resulta en un alivio rápido del dolor, mejora la función física, acorta la estancia hospitalaria y tiene un beneficio sostenido en las fracturas Vertebrales por Compresión agudas y crónicas.

Clasificación del Grupo de Estudio. Europeo de Osteoporosis Vertebral

El riesgo de fractura vertebral en mujeres blancas, de los 50 años en adelante, es de 16%. Generalmente afecta del 25 a 30% de todas las mujeres postmenopáusicas. Las Fracturas Vertebrales por Compresión se clasifican como: (A) por Compresión en cuña, (B) Bicóncava, (C) por Aplastamiento.

Vertebroplastía  61 Compresión en Cuña Las fracturas por compresión en cuña se ven más comúnmente en columnas osteoporóticas, particularmente en la unión tóraco-lumbar, donde el centro de gravedad es anterior al cuerpo vertebral, por lo que se crea una gran carga en la columna anterior. 1. Compresión, colapso, acortamiento de la columna anterior. 2. Hundimiento de la plataforma terminal superior dentro del cuerpo vertebral, a través de un mecanismo similar al de los nódulos de Schmorl. Esto es más común en el área lumbar por las cargas axiales. Deformidad Bicóncava Esto ocurre cuando la carga es axial. Esta deformidad se ve cuando la parte central del cuerpo vertebral se acorta con las corticales anterior y posterior relativamente preservadas. Se ve mayormente en los niveles lumbares superiores y en osteoporosis temprana, donde el hueso cortical está menos afectado que el trabecular. Por Aplastamiento Esto representa la deformidad final que puede adoptar una vértebra osteoporótica. Usualmente colapsa todo el cuerpo vertebral, pero la cortical posterior se mantiene intacta.

Figura 8-2: Mostrando fractura por compresión en Cuña.

1. Plano vertebral: Generalmente alrededor de la unión tóracolumbar, los cuerpos vertebrales colapsan para convertirse en una rebanada delgada de hueso – en forma de hostia. 2. Cuerpo aplastado con columna anterior desplazada. Esta es la progresión real de la compresión en cuña con fractura de la plataforma terminal superior o la deformidad bicóncava. 3. Fractura estallada con retropulsión. En esta, la columna del medio estalla hacia dentro del canal espinal, causando compresión mecánica, usualmente se encuentra en la unión tóraco-lumbar (T11-T12, L1).

Figura 8-3: La figura muestra la clasificación estándar de las fracturas vertebrales osteoporóticas por compresión (en inglés, OCVF). (Sugerida por la Sociedad Europea de Osteoporosis).

62  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna

Técnica Quirúrgica............................

La técnica de la vertebroplastía percutánea parece simple. Uno tiene que ser altamente cuidadoso en cada paso, ya que el resultado puede ser desastroso. En pacientes bien seleccionados, la vertebroplastía puede aliviar el dolor de manera excelente y ser uno de os procedimientos más gratificantes. Lugar: Nosotros preferimos hacer en salas de operaciones, teatro de operaciones. Algunos cirujanos la realizan en departamentos de Radiología donde se hace guiada por TC. El equipo debe constar de ECG/EKG, toma de presión arterial, SP O2 y otros parámetros vitales importantes, los cuales se deben monitorizar y debe tenerse a mano ayuda adecuada, por si aparece alguna situación de emergencia. Existen muchos dispositivos disponibles para realizar una vertebroplastía. El autor ha desarrollado un dispositivo llamado la “aguja AB”.

Procedimiento Usando la Aguja AB para. hacer la Vertebroplastía – Métodos en la. Vertebroplastía Transpedicular Introducción Esta aguja pertenece al campo ortopédico de la vertebroplastía y las biopsias de hueso. En cuanto al ensamblaje de la aguja para vertebroplastía, se hace para inyectar material biológico o cemento en la porción esponjosa del hueso para tratamiento y soporte. Aguja AB: Ventajas de este Ensamblaje de la Aguja 1. El diseño de la aguja de vertebroplastía permite una mejor diseminación de los materiales de cementación, de modo que son necesarios menos cortes u operaciones para la colocación de dichos materiales.

2. La aguja de vertebroplastía posee un sistema único de bloqueo a nivel del cuello, el cual prohíbe o restringe el movimiento de la misma mientras es martillada, durante la cirugía. 3. La aguja de vertebroplastía posee un sistema único en el extremo proximal, el cual puede aceptar una jeringuilla o un sistema disponible de distribución de cemento, para la colocación del mismo. 4. El diseño del ensamblaje de la aguja de Vertebroplastía, el cual posee un sistema de bloqueo único, con una ranura de bloqueo dentro, para bloquear el botón del estilete, lo que regula y alinea la dirección de la punta biselada de la aguja; dentro y profundo en el cuerpo, al momento de la cirugía. Este instrumento de precisión (Ensamblaje de la Aguja de Vertebroplastía) es un ensamblaje compuesto de: a. Aguja larga – La aguja larga tiene un lumen central longitudinal. El bloqueo en el extremo proximal y una punta biselada (con un ángulo entre 45 a 60 grados) en el extremo distal (opuesto). b. Un estilete – El estilete, que se mueve como telescopio alo largo de la aguja larga hasta su punta biselada. Esto se logra al lograr un arreglo de bloqueo entre la aguja larga y el estilete, lo cual a su vez se consigue logrando que el botón del estilete reajuste precisamente en la ranura de la aguja larga. El extremo proximal tiene forma de un cuadro sólido. Esto facilita martillar la aguja junto con el estilete entro del hueso, durante el posicionamiento. c. El impactador – el cual corre de manera telescópica en la aguja larga hasta el final de la punta biselada, éste es el que realmente empuja el material de cementado dentro de la cavidad ósea, ya sea a través del extremo biselado o de las dos aperturas de la aguja larga, asegurando una distribución COMPLETA del Cemento.

Figura 8-4: Mostrando el ensamblaje de la aguja AB para vertebroplastía y otros instrumentos necesarios para ésta.

Vertebroplastía  63

Figura 8.5: Mostrando diagrama gráfico de la aguja AB para vertebroplastía.

Los múltiples canales de la aguja son importantes para un llenado con cemento de 360 grados, dentro de la cavidad, y no un llenado unidireccional, como con otros tipos de aguja. Si un canal se tapa, los otros canales trabajaran para usted, no es necesario cambiar la aguja o finalizar el procedimiento.

Posición del Paciente

Con el paciente en decúbito prono, visualice el área a ser operada con el intensificador de imágenes. Se debe observar claramente las referencias anatómicas de los cuerpos vertebrales. Monitorización El brazo en C debe ser capaz de dar las imágenes AP, lateral y oblicua de manera continua, durante el proce-

Figura 8-6: La figura muestra el uso de múltiples canales para la apropiada distribución multidireccional del cemento.

dimiento. Todos los pasos, desde el posicionamiento, la colocación de la aguja y la inyección del cemento, deben monitorizarse continuamente, al menos en las posiciones biplanares del arco en ´c´. Es esencial tener vistas AP y lateral. Las referencias anatómicas en la proyección AP son las plataformas terminales superior e inferior, los bordes laterales del cuerpo vertebral, las apófisis espinosas en el centro y los márgenes pediculares medial y lateral. Las referencias observadas en la proyección Lateral son: los bordes anterior y posterior de las vértebras, las plataformas terminales superior e inferior, el aspecto posterior del canal espinal y los contornos superior e inferior y los bordes de los pedículos. Al identificar estas referencias, uno elimina el paralaje para obtener vistas verdaderas de la vértebra a ser operada. Los márgenes de los pedículos, en la proyección AP, representan la cintura o la porción más delgada de la vértebra. Se observa un ensanchamiento o engrosamiento en el sitio de unión entre el pedículo y el cuerpo vertebral, particularmente en la zona lumbar. La trayectoria de la entrada de la aguja se puede decidir sobre la posición de la cintura, se puede obtener información adicional al leer cuidadosamente los rayos-X, las Tomografías y las IRM, preoperatoriamente. Estas imágenes bidimensionales se deben conceptualizar de una manera triplanar. Se deben marcar en la piel, las apófisis espinosas y los pedículos, con un marcador, para que sirvan como puntos de referencia percutáneos durante el procedimiento. Mesa Quirúrgica Debe ser radioluscente y permitir la extensión completa de la columna, para lograr una reducción dinámica hasta donde sea posible, para restaurar la altura de la vértebra. Posicionamiento El paciente es rodado de manera gentil hasta colocarlo en prono. Es esencial tomar mucho cuidado durante este procedimiento, para proteger la piel y los huesoso osteoporóticos. Las extremidades y las prominencias óseas son bien acolchadas. Luego de lograr la posición, se debe lograr una cuidadosa imagen de la vértebra afectada. Se puede usar un marcador para señalar los puntos de entrada que corresponden a las referencias óseas vista bajo fluoroscopia/brazo en ´c´. • La comodidad del paciente en decúbito prono es la clave. • Los brazos descansan cerca de la cabeza de la mesa. Considere el uso de catéter de Foley para un procedimiento de varios niveles, más largo. • Técnica estéril estricta – Vestimenta completa – Gorra, máscara y vestido.

64  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna

Figura 8-9: Mostrando la relación entre los pedículos y las raíces nerviosas en las proyecciones AP y lateral.

Figura 8-7: Paciente en decúbito prono.

Anestesia

De identifican los márgenes del pedículo bajo control fluoroscópico. Los puntos de entrada en el pedículo están cerca de la 10 en punto en el pedículo izquierdo y a las 2 en el derecho. Se infiltra el anestésico local desde la piel hasta el periostio del cuerpo vertebral a operar, luego de verificar el nivel deseado. Se marcan los niveles a inyectar y se infiltran con lidocaína al 2%. Además, se puede administrar sedación intravenosa según las necesidades de cada paciente. En algunos centros se usa anestesia general monitorizada (midazolam, fentanilo, dexmedetomidina), dependiendo del cirujano, la experiencia del anestesiólogo, la condición del paciente y otros aspectos.

Figura 8-10: Luego de vestir y preparar, uno puede marcar la piel con guía de brazo en C.

Figura 8-11: Mostrando las marcas de piel para el abordaje.

Figura 8-8: Mostrando una representación de los sitios aproximados de infiltración de anestésicos.

Vestimenta y Preparación

Localice el nivel(es) vertebral(es) sintomático(s) antes de preparar la piel. • Escoja el abordaje – Posterolateral (columna torácica y lumbar) • Transpedicular – ruta más común • Parapedicular – Anterolateral (columna cervical)

Figura 8-12: Punto para la infiltración en el abordaje extrapedicular.

Incisión

Una incisión puntiforme es adecuada para la inserción de la aguja. Inserción de la aguja AB. El punto de entrada se toma desde la cortical superolateral del pedículo. Inserte manualmente la aguja con el trocar, bajo control fluoroscópico. Martille suavemente cuando sea necesario. Lleve la

Vertebroplastía  65 aguja según la trayectoria predeterminada, dependiendo del abordaje planeado, transpedicular o extrapedicular. La mayor resistencia que se siente durante la introducción manual es la inserción del pedículo y luego la cortical vertebral posterior. En el hueso osteoporótico, la aguja pasa generalmente sin resistencia con movimientos rotacionales de la mano.

One should be extremely cautious to avoid the penetration of the anterior cortex. The medial and the inferior cortices of the pedicles are to be strictly avoided until the needle is totally inside the vertebral bodies. In lateral view monitoring of the needle placement is necessary depending upon the fracture anatomy and to avoid ventral penetration of the needle. In AP view the needle tip should not penetrate the medial and inferior cortex until it has safely passed the posterior vertebral cotex into the vertebral body. In the extrapedicular approach the initially point is little superior and lateral to the transpedicular entry point. And the final needle depth should be about 20% - 30% short of the anterior vertebral border.

Venografía Interósea.......................... Figura 8-13: En el hueso osteoporótico la aguja se pasa generalmente con movimientos rotacionales de la mano, sin mayor resistencia.

A

Es necesaria una detallada información del patrón vascular del cuerpo vertebral para anticipar problemas durante la vertebroplastía transcutánea. Las consideraciones

B

Figuras 8-14A y B: (A) Dibujo anatómico y (B) toma del arco en C para la técnica adecuada de inserción de la aguja (técnica transpedicular).

Figura 8-15: Representación esquemática para la técnica adecuada de inserción de la aguja en vista lateral y desde arriba (técnica transpedicular).

66  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna

Figura 8-16: Colocación adecuada medio-pedicular de la aguja.

Figura 8-17: Colocación de la aguja en la vista lateral.

Figura 8-18: Posición adecuada sugerida para la entrada en la pared pedicular posterior.

Vertebroplastía  67

Figura 8-19: Vista axial modelo en el borde vertebral posterior.

Figura 8-20: Colocación segura de la aguja en el cuerpo vertebral.

Figura 8-21: Colocación segura de la aguja en el cuerpo vertebral.

68  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna anatómicas y patológicas de la vertebroplastía y cifoplastía percutánea requieren una reevaluación del sistema venoso vertebral. En otro artículo por McGraw y colaboradores se estudiaron los resultados de 135 venografías en 96 vertebroplastías, los cuales dieron una información útil para las características de flujo del PMMA. También es cierto que hay diferencias entre el material de contraste y el cemento, por lo cual no predice el flujo del cemento durante la instilación. El estudio de Giula dice que el material de contraste puede interferir con la visualización del cemento. Los autores refieren la venografía para lesiones muy vascularizadas, e.e malformación A-V, metástasis hipervascular.

Las radiografías de seguimiento se hacen: En el postoperatorio inmediato y luego al mes y a los 3 meses de seguimiento. Radiografía de seguimiento después de los 3 meses (AP y lateral).

Postoperatorio: Se le aconseja al paciente permanecer en cama preferiblemente en supino en las primeras 2 o 3 horas.

Figura 8-23: Rayos-X de seguimiento a largo plazo un año después o antes, si los síntomas del paciente sugieren la necesidad de la prueba.

Figura 8-22: Apósito en el(los) sitio(s) de punción.

El paciente es monitorizado continuamente: • Monitorización de signos vitales: Temperatura, pulso, caída de la presión arterial. Algunos pacientes pueden desarrollar fiebre como una reacción al cemento (química), pero generalmente es autolimitada y puede ser tratada con antipiréticos. • Monitorización neurológica: Vigilar por síntomas postoperatorios motores o sensitivos. También vigile por el desarrollo de neuralgia segmentaria; si está presente puede indicar irritación de la raíz nerviosa por el cemento a nivel del foramen neural. • Reposo en cama estricto por dos a tres horas antes de dar de alta. – Supino por una hora. Indicaciones post-egreso: Incremento gradual de la actividad en los próximos tres días. • El paciente puede tomar analgésicos: intente disminuir la dosis y la frecuencia. Al paciente se le instruye para llamar por: – Dolor de espalda de nueva aparición – Dolor torácico – Debilidad de las extremidades inferiores – Fiebre >38.5°C • Llamadas de seguimiento cada 24 horas en la primera semana

Figura 8-24: Foto que muestra la cicatriz de la vertebroplastía.

Los Cinco Puntos más. Importantes para una. Vertebroplastía...................................

1. Debe estar entrenado: Saber cuando parar. Saber como manejar las fugas de cemento. 2. Debe usar un buen equipo de imágenes. 3. Debe usar un cemento opaco. 4. Debe utilizar fluoroscopía constante durante la inyección del cemento. 5. Debe tener una indicación adecuada para el procedimiento. Otros dispositivos para hacer una vertebroplastía: Muchas compañías han desarrollado dispositivos con tuberías largas que se conectan a la cámara de mezclado del cemento. La mayor ventaja de éstos dispositivos es que el operador

Vertebroplastía  69 puede mantenerse alejado de la exposición de los rayos x, pero su mayor desventaja es el menor control del cemento dentro de las tuberías y de las agujas de vertebroplastía por lo tanto, si el operador identifica una fuga de cemento es más difícil controlarla ya que el cemento es más líquido en éstos sistemas que cuando se inyecta directamente a través de la aguja.

Pasos para la Preparación del Cemento Figura 8-28: Llene la o las jeringuillas.

Figura 8-25: Coloque el polvo en un tazón.

Figura 8-29: Espere a que el cemento tenga consistencia de pasta de dientes.

Figura 8-26: Abra la botella que contiene el monómero.



Figura 8-27: Mezcla meticulosa del polvo (polímero) y del monómero. Esto se puede hacer en un tazón o en una cámara de mezclado en algunos sistemas de vertebroplastía.

Figura 8-30: Con control del brazo en “c”/fluoroscopia, haga el llenado de cemento e al menos dos ejes. Usualmente en las proyecciones AP y lateral. A veces usa la ayuda de la proyección oblicua si tiene dudas.

Mantenga la aguja rotando hasta que el cemento seque, así el cemento no se regresa hacia el pedículo o el canal [si el pedículo está roto]. Mantenga la presión en el émbolo. Espere unos pocos minutos hasta que el cemento seque completamente. Monitorice el pulso, la presión arterial y la saturación de oxígeno, y entonces coloque al paciente en decúbito supino. Repita un examen clínico y neurológico apropiado para descartar cualquier complicación. Mantenga al paciente en cama por dos o tres horas. Tome radiografías postoperatorias.

70  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna

Figura 8-31: Proyecciones AP y lateral del arco en C al final del procedimiento.

Complicaciones..................................

Médicas, Anestésicas, Relacionadas con la Colocación de los Instrumentos, PMMA y el Cemento

La literatura reporta aproximadamente 1.3% de complicaciones en fracturas osteoporóticos y 2.5% en las malignidades o enfermedades metastásicas. La selección apropiada del paciente, posicionamiento apropiado, conocimiento de la anatomía regional ósea, vascular y nerviosa, además de la experiencia del cirujano pueden disminuir las complicaciones. Las complicaciones en su mayoría son transitorias y se pueden manejar de manera expectante y con AINES. Como cualquier procedimiento percutáneo: La infección cutánea local se puede evitar con una adecuada preparación de la piel y técnicas estériles estrictas. Alivio del dolor intraoperatorio: Utilice una mezcla de anestésicos locales y sedación consciente adicional dependiendo de las necesidades. Rara vez se necesita anestesia general. Fracturas costales y radiculopatías, neuralgias intercostales: Las fracturas costales pueden ocurrir si se hace una fuerza hacia abajo durante la inserción de la aguja en un paciente en decúbito prono y con osteoporosis severa. Las neuralgias intercostales pueden ser tratadas con analgésicos o bloqueo de las raíces nerviosas.

Relacionadas al Cemento PMMA

1. Fuga de cemento: Es uno de los problemas que se ve con mayor frecuencia y en una serie se reportó muy alta, al punto de un 70% en FVC por malignidades. La fuga de cemento puede ocurrir en el trayecto de la aguja, discos intervertebrales, tejidos blandos circundantes, venas epidurales, raramente en las venas pulmonares y puede causar muerte.

2. El desarrollo de complicaciones neurológicas depende de muchas cosas como lo son el tamaño del canal espinal, la cantidad de la fuga, la proximidad de las estructuras nerviosas y el volumen del cemento. El cirujano debe identificar la fuga de cemento lo más pronto posible en la fluoroscopia biplanar, para minimizar la fuga y reducir las complicaciones. Las siguientes técnicas pueden reducir la fuga de cemento y mejorar los resultados. 1. Ruta transpedicular. 2. Evite romper la cortical vertebral o la pared del pedículo. 3. Tengo un buen cemento opaco o agregue contrastes para una adecuada visualización, como el polvo de bario o tantalio. 4. No altere la proporción del polímero y del monómero del cemento mientras se está mezclando. 5. Asegure una viscosidad adecuada/óptima del cemento. 6. Planifique la estrategia para tratar FVC, por osteoporosis o por malignidad, ya que la vascularidad va a estar aumentada por malignidades o en fracturas frescas. En situaciones altamente vasculares, inicie la inyección del cemento cuando tenga consistencia de pasta de dientes. 7. Use los instrumentos adecuados para limpiar la cánula de la aguja del cemento. 8. Posicione la punta de la aguja o rótela lejos del canal vascular, o cambie la ruta de la aguja si la fuga es persistente. 9. Es mejor llenar de menos que sobrellenar, ya que causa extravasación y más complicaciones. Además se ha probado que más cemento no causa mayor alivio del dolor, pero si aumenta el riesgo de fracturas adyacentes por aumento de la rigidez de la vértebra tratada.

Otras Complicaciones

La fuga en el canal espinal puede llevar a parálisis dependiendo del nivel en que sucede (ya sea torácico, lumbar o cervical). La tasa de complicación es más alta a medida que operamos sobre T7.

Para Evitar Complicaciones. Considere los Siguientes Consejos

1. Obtenga una adecuada visualización con el fluoroscopio/IITV mientras inyecta el cemento. 2. No inyecte en el tercio posterior del cuerpo vertebral, tanto como sea posible. 3. Infección: Es extremadamente rara. Para evitarla use medidas de asepsia estrictas y antibióticos profilácticos. 4. El monómero de PMMA puede causar un ataque agudo de asma, broncoespasmo y tos. Debe mantenerse en mente que la tasa de complicación es directamente proporcional al volumen de cemento inyectado.

Vertebroplastía  71 Imágenes mostrando complicaciones de la vertebroplastía:

Estas complicaciones son catastróficas y deben evitarse. En caso de duda, es mejor llenar de menos el cuerpo vertebral, más que sobrellenarlo.

Discusión.............................................

Figura 8-32: Derrame de cemento en el canal espinal.

Figura 8-33: Derrame de cemento en la región foraminal.

Figura 8-34: Derrame de cemento en las venas.

Figura 8-35: Derrame de cemento en el espacio epidural.

La complicación primaria de una fractura vertebral por compresión es el dolor agudo severo, reportado en 84% de los pacientes con evidencia radiográfica de fractura por compresión y dolor de espalda.3 Otras complicaciones de las FVC son la deformidad en cifosis la cual puede ser progresiva, íleo transitorio, retención urinaria y, rara vez, compresión medular.15 Estos síntomas autonómicos se pasan por alto muchas veces. El dolor y la deformidad llevan a un deterioro físico, psicológico y funcional significativo, y tiene un impacto sustancial en la calidad de vida.11, 16 Las fracturas vertebrales por compresión (FVC) ocurren cuando la carga transmitida por una vértebra supera su carga de falla.20 La reducción de la fuerza individual puede deberse a procesos infiltrativos creados por tumores benignos o malignos, o más comúnmente por pérdida mineral benigna precipitada por osteoporosis.22 Todos estos factores en conjunto causan fracturas vertebrales y llevan a un deterioro progresivo del paciente geriátrico. La etiología del dolor luego de un colapso vertebral osteoporótico u osteolítico es multivariada (biomecánica, fisiológica y neurogénica). A pesar que un buen número de reportes han descrito los resultados clínicos de la aumentación vertebral revelan buen alivio del dolor, el mecanismo de este alivio permanece sin aclarar. La explicación más intuitiva implica la simple estabilización mecánica de la fractura; el cemento estabiliza los cuerpos vertebrales y disminuye la carga sobre las articulaciones facetarias. Sin embargo, otra explicación sería la analgesia creada por el efecto local químico, vascular o térmico del PMMA en las terminaciones nerviosas de los tejidos circundantes.7 El riesgo principal de PVP, que implica la inyección forzada de PMMA de baja densidad dentro del espacio cerrado de la vértebra colapsada, es la extravasación del cemento. La tasa de extravasación puede llegar hasta el 65% cuando se usa para tratar fracturas osteoporóticos.4, 13 La probabilidad aumenta cuando se usa el cemento con una consistencia líquida en vez de viscosa, o con volúmenes altos de PMMA.17 Sin embargo, en la mayoría de los casos, la mayor cantidad de las extravasaciones no tienen relevancia clínica, al menos a corto plazo.12 Nosotros siempre utilizamos el cemento con una consistencia de pasta de dientes para evitar fugas o derrames. La extravasación en la venas perivertebrales puede causar embolismo de cemento a los pulmones; se ha documentado muerte secundaria a embolismo de cemento. Sin embargo, 2 muertes reportadas por embolismo pulmonar no fueron

72  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna relacionadas al procedimiento; no se detectó cemento en la radiografía de tórax del primer paciente,5, 21 y el segundo caso fue secundario a trombosis venosa profunda de la extremidad inferior.8 En nuestra serie no hubo evidencia de embolismo pulmonar. Por otro lado, extravasaciones dentro de los discos adyacentes o tejido paravetrebral, aunque común, generalmente no produce síntomas al paciente y tiene poco significado clínico; muchas de estas extravasaciones pueden ser evitadas por un posicionamiento adecuado de la aguja.8 nosotros tuvimos extravasación del cemento en el espacio discal, pero el paciente no presentó ningún problema a corto o largo plazo. En total, el riesgo de complicaciones que tienen un significado clínico seguido de un PVP por fractura vertebral osteoporótica se considera entre 1 a 3%, y complicaciones potenciales pueden ser evitadas con una buena técnica.8 La Tabla 8-1 muestra la comparación estándar de la serie presentada. El dispositivo de ensamblaje de la aguja de vertebroplastía usado para ésta vertebroplastía ha pasado por 3 generaciones de diseño antes del diseño final que fue desarrollado y patentado por la oficina de patentes de la India. Éste ensamblaje particular tienen las siguientes peculiaridades para hacer el procedimiento más fácil: 1. Tiene múltiples salidas en muchas direcciones permitiendo una máxima cantidad de cemento que puede ser inyectado en múltiples direcciones. 2. Si un canal es bloqueado otro canal puede ser usado para continuar con el procedimiento, y así no tener que realizar otro ensamblaje. 3. El extremo proximal permite que cualquier aguja simple, e. g. tuberculina, 1cc, agujas de 2cc puedan ser usadas.

El Futuro de la Vertebroplastía y el Tratamiento FVC................................

Es aquí, que el nuevo compuesto sintético osteoconductivo tiene un lugar más destacado como una alternativa de emergencia que el cemento. Avances en las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, imagenología y la ingeniería sintética son los que hacen cambiar rápidamente los protocolos de tratamiento disponibles para fracturas osteoporóticas por compresión. Otros posibles enfoques para el nuevo tejido óseo que se trato son: 1. Implantación de BMP (citoquinas) usando el sistema de distribución apropiado. 2. Transducción de genes que codifican citoquinas con capacidad osteogénica a las células en los sitios de reparación. 3. Transplantación de las células osteogénicas cultivadas derivadas de la médula ósea que conduzcan a una formación saludable de hueso en el sitio de destino. La tercera modalidad aparenta ser más prometedora porque las células madre pueden diferenciarse dentro de varias especies de tejido conectivo incluyendo hueso, cartílago y tendones. Los futuros estudios considerarán la utilización de células madres mesenquimatosas (MSC) encapsuladas en una nueva clase de alginatos para el tratamiento de la fractura espinal osteoporótica. Las ventajas de MSC incluyen aspiración fácil de la médula ósea y rápida proliferación de células comparado con el uso de osteocitos.23 Esperamos que muchos cirujanos prefieran ésta cirugía mínimamente invasiva para reducir dolor y sufrimiento a estos pacientes geriátricos quienes son discapacitados debido al dolor.

Casos Caso 1

TABLA 8-1: Diferentes estudios sobre vertebroplastía Ref. y año

No.de Niveles ­ Duración del Mejora de pacientes­ seguimiento dolor ­

Kammerlen et al 198914­

37­

48­

Gangi et al 199410­

4­

8­

Cotten et al 1996 ­

16­

17­

2-6 meses­

Zoarski 200224­

30­

54­

15-18 meses 96%­

6

Rye 2001­

6-12 meses­ 65% 4-15 meses 100%­ 73-75%­

159­

347­

3 meses

Amer 20011­

97­

258­

2-35 meses­ 63­%

87%­

Heini 200012­

17­

45­

12 meses­

Barr 2000­

38­

70­

2-42 meses­ 95%­

Nuestra serie 2006­

40­

45­

24 meses

76%­ 97.5%­

Figura 8-36: Imagen del brazo en C al final del procedimiento (AP).

Vertebroplastía  73 Caso 3

Masculino de 68 años, rayos X muestran fractura de L1, 4 meses de duración.

Figura 8-37: Imagen del brazo en C al final del procedimiento (LA).

Caso 2

Mujer de 65 años fractura por compresión de L1 hace 3 semanas

A

Figura 8-40: Rayos-X que muestran una fractura antigua de L1, de 4 meses.

B Figuras 8-38A y B: Proyección AP y lateral transoperatoria. Figura 8-41: Curita.

B

A Figuras 8-39A y B: Rayos-X. 2 años postoperatorios.

Figura 8-42: Vista del brazo en C (proyección AP).

74  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna

Figura 8-43: Proyección lateral del arco en C al final del procedimiento.

Figura 8-44: Radiografía lateral a 3 años de seguimiento luego de una vertebroplastía de L3 y L4. Se pueden observar fracturas antiguas de L2 y D12, 3 años antes que las antes que las primeras.

Referencias.........................................

1. Amer AP, Larsen DW, Esnaashari N, Albuquerque FC, Levine SD, Teilerbaum GP. Percutaneous transpedicular poly­methyl­metha­ crylate vertebroplasty for the treatment of the spinal compression fractures. Neurosurgery 2001;49:1105-15. 2. Ban JD, Ban MS, Landey TJ, Spirak JM. Percutaneous vertebroplasty for pain relief and stabilization. Spine 2000;25:923-8. 3. Cooper C, Atkinson EJ, O’Fallon WM, Melton J 3rd. Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: a population based study in Rochester, Minnesota, 1985-89. Journal of Bone Mineral Research 1992;7:221-7. 4. Cortet B, Cotten A, Boutry N, et al. Percutaneous vertebro­plasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures: An open prospective study. J Rheumatol 1999;26:2222-8. 5. Cotten A, Boutry N, Cortet B, et al. Percutaneous vertebro­plasty: state of the art. Radiographics 18:311-20; discussion 1998;320-13. 6. Cotten A, Dewatre F, Cortet B, Assaker R. Leblond D, Duquensnoy B, Chastanet P, Clarisse J. Percutaneous vertebro­plasty for osteolytic metastasis and myeloma: Effects of the percentage of lesion filling and the leakage of methyl metha­crelate at clinical follow-up. Radiology 1996;200;525-30.

7. Daisuke Togawa, Mark M. Kayanja, Isador H. Lieberman: Percutaneous Vertebral Augmentation. The Internet Journal of Spine Surgery 2005;(1)2. 8. Deramond H, Depriester C, Galibert P, et al. Percutaneous vertebro­ plasty with polymethylmethacrylate. Technique, indications, and results. Radiol Clin North Am 1998;36:533-46. 9. Galibert P, Dermond H, Rosat P. Preliminary note on treatment of vertebral haemangioma by percutaneous acrilyc vertebroplasty. Neurochirurgie 1987;166-8. 10. Gangi A, Kastler A, Dietermann L. Percutaneous vertebroplasty guided by CT and fluoroscopy. Am J Neuroradiol 1994;15:83-6. 11. Gold DT. The clinical impact of vertebral fractures; quality of life in women with osteoporosis; Bone1996;18(supple):185-9. 12. Heini PF, Wakhi B, Berlemum U. Percutaneous transpedicular vertebroplasty with PMMA: operative technique and early results. Eur Spine Journal 2000;9:445-50. 13. Jensen ME, Evans AJ, Mathis JM, et al. Percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral body compression fractures: technical aspects. AJNR Am J Neuroradiol 1997;18:1897-1904. 14. Kemmerlen P, Thiesse P, Jones P, Berard CL, Dequesnal J, Boscoulergue Y, Lapras CL. Percutaneous injection of orthopaedic cement in metastic vertebral lesions. N Eng J Med 1989;32:121. 15. Lukert BP, Vertebral compression fractures: how to manage pain, avoid disability. Geriatrics1994;49:22-7 16. Lyles KW, Gold DT, Shipp KM, Pieper CF, Martineys PL. Association of vertebral compression fractures with impaired functional status. American Jour of Med 1993;94;595-601. 17. Martin JB, Jean B, Sugiu K, et al. Vertebroplasty: clinical experience and follow-up results. Bone 1999;25:11S-15S. 18. Mathis JM, Ortiz AO, Zoarski GH. Vertebroplasty versus kyphoplasty: a comparison and constrast AJNR. Am Jour Neuroradiol 2004;25(5):840-5. 19. Melton LJ, Kim SH, Fivye MA. Epidemiology of vertebral fractures in women. Am J Epidemol 1989;29:1000-11. 20. Myers ER, Wilson SE. Biomechanics of osteoporosis and vertebral fractures. Spine 1997;22(supple);s25-31. 21. Padovani B, Kasriel O, Brunner P, et al. Pulmonary embolism caused by acrylic cement: a rare complication of percutaneous vertebroplasty. AJNR Am J Neuroradiol 1999;20:375-7. 22. Peck WA, Riggs BL, Bell NH, Wallard BB, Johnston CC Jr, Gordon SL, Shluman LE. Research directions in osteoporosis. Am J Med 1988:84;275-82. 23. Lu WW, Wong CT, Cheung KMC, Luk KDK, Leong JCY. Vertebroplasty: Present and future. 24. Zoarski GH, Snow P, Olan MW, Stallmeyer MJ, Dick BW, Hebel JR De Deyne M. Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic compression fractures: quantitative prospective evaluation of long term outcomes. J Vascular Interv Radiol 2002;13:139-48.

Referencias Adicionales....................

1. Roff PD, DavisJW, Epstein RS, et al. Preexisting fractures and bone mass predict vertebral fractures in women.Ann Intern Med 1991; 114(11):919-23. 2. Diamond TH, Champion B, Clark WA, Management of acute osteoporotic vertebral fractures : a nonrandomized trial comparing ver­ tebroplasty and conservative therapy. Am J Med 2003;114(4);257‑65. 3. Rao RD, Singrakhia MD. Painful osteoporotic vertebral fracture. Pathogenesis, evaluation and roles of vertebroplasty and kyphoplasty in it’s management. J Bone Joint Surg Am 2003:85(10): 2010-22. 4. Belkoff SM, Mathis JM, Josper LE, et al. The biomechanics of vertebroplasty. The effect of the cement volume on mechanical behaviour. Spine 2001; 26(14):1537-41. 5. Liebschner MA, RosenbergWS, Keaverry JM. Effects of the bone cement volume and distribution of vertebral stiffness after vertebroplasty. Spine 2001;26:1547-54.

76  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna

Introducción........................................

La Vertebloplastía Percutánea (VP) introducida al final de los 80´s, es un procedimiento sencillo que se realiza con anestesia local, inyectando un polimetil-metacrilato de baja viscosidad (PMMA), dentro del cuerpo vertebral fracturado. Este da un adecuado alivio del dolor y se puede realizar fácilmente independientemente de la condición general del paciente. Por las características mencionadas arriba, este se ha convertido en la modalidad quirúrgica estándar para las fracturas por compresión de las vértebras osteoporóticas. Sin embargo, la VP es un procedimiento en el cual la pasta de PMMA se inyecta a presión dentro de un cuerpo vertebral colapsado usando una jeringuilla. Para ser capaz de inyectar suficiente PMMA, este debe ser de baja viscosidad y es imposible controlar la presión de la inyección, con el riesgo potencial de extravasaciones frecuentes del PMMA inyectado. Además, es difícil corregir la deformidad cifótica con VP, esta deformidad causa deformidad corporal y en consecuencia reduce la capacidad pulmonar y el espacio abdominal, con la posibilidad de inducir una muerte temprana. La cifoplastía percutánea con balón (cifoplastía) fue desarrollada para complementar las deficiencias de la VP mencionados arriba y ha sido usada desde finales de los 90’s. Se inserta un balón den el cuerpo vertebral colapsado y se infla hasta levantar las plataformas terminales superior e inferior de dicha vértebra. En este momento se retira el balón dejando un espacio cavernoso para ser llenado lentamente con PMMA de alta viscosidad usando un rellenador de hueso vacío (Figura 9-1). Este procedimiento puede restaurar el cuerpo vertebral comprimido en cierto grado, reconstruir el balance sagital de la columna vertebral, hace posible inyectar PMMA de alta viscosidad debido a la baja presión creada por el balón dentro de la caverna y por esto, reduce la incidencia de fuga de PMMA.

Figure 9-1: (A) El balón desinflado se coloca dentro del cuerpo fracturado. (B) Balón inflado, aumenta la atura del cuerpo colapsado. (C) La cavidad se llena con cemento PMMA.

Las fracturas vertebrales osteoporóticos se acompañan no solo de dolor agudo severo, sino también de dolor crónico el cual causa disturbios del sueño, disminución en la actividad social y desórdenes del estado anímico tales como la depresión mayor, necesitando tratamiento agresivo. Los pacientes que sufren este tipo de fracturas son en su mayoría de edad avanzada y con una pobre

condición general, lo cual lleva a depender de un manejo conservador más que de tratamiento quirúrgico. Pero la introducción de los métodos de aumentación vertebral como la VP y la cifoplastía provee métodos seguros y eficientes de tratamiento para esta población de pacientes añosos. La cifoplastía con balón tradicional usa la ruta transpedicular bilateral o la extrapedicular para colocar dos plantillas de balón dentro del cuerpo de una vértebra. Recientemente, los autores han descrito cifoplastías usando un único balón. En una cifoplastía con dos balones los instrumentos son algo más caros y el complicado procedimiento quirúrgico se debe repetir en ambos lados de una única lesión vertebral por fractura compresiva en el paciente. Por otro lado, la cifoplastía usando un balón único es menos invasiva, consume menos tiempo, minimizando los inconvenientes del paciente y la eficiencia económica, ya que solo se necesita un tiempo quirúrgico con un equipo de instrumentos para una vértebra fracturada.

Indicaciones y Contraindicaciones. La cifoplastía se aplica a fracturas osteoporóticas agudas y estas se diagnostican cuando el paciente presenta dolor dorsal en la región torácica o lumbar y dolor a la presión digital en la espalda, además de estudios de imagen mostrando fractura vertebral aguda por compresión en la misma área y un estudio de densidad mineral ósea que demuestre osteoporosis severa. La fractura aguda o subaguda se diagnostica por estudios de imagen, una vez se determine en la radiografía, se observa en la RMN una señal de baja intensidad en las imágenes de T1 por el edema en la médula ósea y una señal de alta intensidad en T2 y en STIR (supresión de grasa por inversión de recuperación corta de T1, del inglés Short T1 Inversion Recovery). La RMN es útil para diferenciar otros tipos de fracturas patológicas como fracturas por entallamiento, tumor infección. El centelleo óseo se puede usar para evaluar el tiempo de la fractura, en el cual una captación alta en la vértebra fracturada indica remodelación de la fractura aguda y a partir de la tendencia a disminuir la captación con el paso del tiempo se puede presumir el tiempo de la fractura. En el caso de fractura por estallamiento en la cual está involucrada la cortical posterior, existe la posibilidad de fuga de PMMA a través de la cortical hacia el canal espinal, ésta afección de la cortical posterior se puede confirmar con una tomografía computada. La TC también es útil para evaluar el grado de compromiso del canal causado por el fragmento en retropulsión en las fracturas por estallamiento o para definir el grado de destrucción ósea en fracturas patológicas. Cuando se diagnostica una fractura vertebral osteoporótica por compresión y el tratamiento conservador no

Cifoplastía con Balón Único Utilizando Abordaje Lateral Extrapedicular Lejano   77 mejora el dolor severo, o se pierde la altura vertebral y la deformidad cifótica progresa durante el seguimiento, considere realizar la cifoplastía. Para pacientes ancianos, en quienes se esperan complicaciones como trombosis venosa profunda, úlceras de decúbito y neumonía debidas al encamamiento prolongado, se debe omitir el tratamiento conservador. Éste procedimiento también se debe usar para aliviar el dolor en fracturas patológicas causadas por tumores espinales metastásicos o mieloma múltiple. Este procedimiento no está indicado en fracturas por estallamiento que presenten síntomas neurológicos, infección, sepsis o coagulopatía. Un paciente que no puede mantener el decúbito prono por más de 30 minutos por desórdenes pulmonares o cardíacos no se les puede realizar éste procedimiento (Tabla 9-1). En caso de vértebra plana, una fractura vertebral por compresión de alto grado, la cual presenta una pérdida de la altura mayor de 70°, es técnicamente difícil introducir el balón de forma precisa dentro del cuerpo vertebral y es considerado como una contraindicación relativa. Pero existen algunos reportes de resultados quirúrgicos exitosos en éstas fracturas vertebrales por compresión de alto grado. TABLA 9-1: Contraindicaciones para cifoplastía con balón

• • • • • • • • • •

Infección activa Coagulopatía incorregible Embarazo Alergia al contraste Dolor no relacionado al colapso vertebral Pedículos fracturados Fracturas por estallamiento con déficit neurológico Paciente joven Tumores de tejidos sólidos u osteoblásticos Vértebra plana (relativa)

Técnica Quirúrgica de la. Xifoplastía con Balón Único...........

Los abordajes para accesar un cuerpo vertebral fracturado incluyen el transpedicular, extrapedicular y el extrapedicular lateral lejano. Los autores usan la ruta extrapedicular lateral lejano para la cifoplastía con balón único. El procedimiento se realiza en un quirófano estéril y el paciente se coloca en una mesa radioluscente. Se debe monitorizar de manera continua la presión arterial, la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno arterial. La inyección intravenosa de 25ml de Demerol justo antes de la operación puede reducir el dolor durante la cirugía. Se recomienda con mucho énfasis la utilización de dos brazos en C portátiles para obtener imágenes simultáneas en proyección AP y lateral (Figura 9-2). Un operador derecho se coloca del lado izquierdo del paciente para un mejor abordaje del lado izquierdo.

Figura 9-2: Preparación del brazo en C para fluoroscopía biplanar para un fácil acceso al cuerpo vertebral patológico.

Procedimiento Quirúrgico de la Cifoplastía con Balón Único............

El procedimiento de esta operación inicia con una incisión puntiforme pequeña. En caso de la columna torácica, la incisión se hace cerca de 1cm lateral de la articulación costo-transversa izquierda del nivel afectado, lo cual se confirma en la proyección fluoroscópica anteroposterior (AP). En el caso de la columna lumbar, la incisión para el punto de entrada en la piel se hace aproximadamente 1 cm lateral al tercio lateral de la apófisis transversa izquierda en la vista AP. Dirija en 45 a 50°, una aguja desechable de médula ósea de 11-gauge (Manan Medical, Northbrook, IL), y aváncela en la dirección del pedículo en la vista lateral. Cuando la punta de la aguja llegue a la cortical de la articulación costo-transversa izquierda en la columna torácica y a la cortical de la apófisis transversa en la columna lumbar, insértela en este momento con golpes suaves de martillo. Luego de penetrar la cortical, se requieren ajustes mínimos para dirigir la aguja hacia el punto en que se encuentran la cortical anterior de la vértebra fracturada con la plataforma terminal inferior en la proyección lateral (Figura 9-3). En este momento, el ángulo entre la horizontal y la aguja se mantiene cerca de los 45°. Si el extremo de la aguja alcanza el límite interior del pedículo ipsilateral en la vista AP, revise la vista lateral para ver que el extremo de la misma no compromete el canal espinal y alcanza de manera segura el interior del cuerpo vertebral (Figura 9-4). Si el extremo de la aguja llega cerca del ¼ posterior del cuerpo, inserte una guía de alambre a través de la aguja de médula ósea y aváncela hasta los 2/3 anteriores del cuerpo. Cambie la aguja de médula ósea por un canal de trabajo, a lo largo de la guía de alambre, dentro del cuerpo vertebral. Luego de remover la guía de alambre, se introduce un taladro manual a través del canal de trabajo y taladre dentro del cuerpo para crear un lugar para posicionar el catéter del balón. El extremo del taladro alcana sobre los 2/3 late-

78  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna

Figura 9-3: (A) Inserte una aguja desechable Jamshidi de 11 Gauge mientras mantiene un ángulo de 45-50° entre la aguja y el plano horizontal. Avance la aguja hacia el borde externo de la base del pedículo ipsilateral, a través del complejo ligamentoso de la articulación costovertebral en la columna torácica y de la apófisis transversa en la columna lumbar, y entonces hacia el punto donde convergen la cortical anterior y el borde contralateral del mismo cuerpo vertebral. (B) La punta de la aguja debe dirigirse hacia el punto (T) donde se encuentran la cortical anterior y la plataforma terminal inferior en la vista lateral.

Figura 9-5: Equipo de insuflación del balón. (A) Catéter del balón, (B) Manómetro, (C) Volumen de salida.

Figure 9-4: Si la punta de la aguja alcanza el límite interno del pedículo ipsilateral en la vista AP (A), examine la vista lateral para ver si el extremo de la aguja no compromete el canal espinal (B).

rales del cuerpo en la vista AP, cerca de 3mm antes de la cortical anterior en la proyección lateral. Quite el taladro manual e introduzca el balón vacío. En la mayoría de los casos, excepto en aquellos que el cuerpo vertebral es muy pequeño, use un balón de 20mm de largo (Figura 9-5) para restaurar el cuerpo vertebral lo suficiente con un solo balón. Luego de verificar la posición del balón en el medio del cuerpo vertebral en ambas proyecciones, AP y lateral, inicie la inflación del balón. El balón se expande lentamente a medida que se aumenta la presión y se inyecta el medio de contraste (Isovist, Schering Inc. Alemania), la presión debe limitarse por debajo de 250psi. En general, cuando se forma un vacío de 4-6cc dentro del cuerpo vertebral, se puede observar la restauración completa o parcial del cuerpo. En este momento, retire el balón e inyecte el cemento dentro de la cavidad creada por el balón, usando un rellenador romo de cemento (Figura 9-6) a baja presión (Figuras 9-7 y 9-8). Realice una monitorización fluoroscópica continua durante la inyección para visualizar la extravasación del cemento óseo. Continúe

Figura 9-6: Rellenador de la caverna ósea.

la inyección hasta que se rellene por completo el vacío creado. Luego de terminar el procedimiento, coloque al paciente en decúbito supino y solicítele que se mantenga en esta posición por 3 horas en su habitación. Al día siguiente del procedimiento, se da de alta a los pacientes, con recomendaciones, sin fajas u ortesis.

Complicaciones..................................

La incidencia de complicaciones quirúrgicas clínicamente significativas después de una cifoplastía es muy baja. En la VP, la extravasación del PMMA ha sido reportada entre 9 – 74% de los pacientes. La mayoría son asintomáticas, pero hay casos de síntomas neurológicos causados por

Cifoplastía con Balón Único Utilizando Abordaje Lateral Extrapedicular Lejano   79

Figure 9-7: (A) Posicione una aguja desechable de médula ósea de 11 gauge con la punta en el medio de la articulación costotransversa (A-a). Avance la aguja dentro del cuerpo vertebral manteniendo un ángulo de 45° entre este y el plano horizontal (A-b). (B) Inserte una guía de alambre a través de la aguja de médula ósea y aváncela hasta los 2/3 anteriores del cuerpo. (C) Luego de colocar el canal de trabajo y taladrar a mano, introduzca el balón vacío. La posición del balón debe estar en el medio del cuerpo en ambas proyecciones, AP y lateral. (D) Insuflación del balón. (E) Inyección del cemento óseo con monitorización fluoroscópica continua.

compromiso del canal medular y muertes por embolismo pulmonar. Por el contrario, la cifoplastía, donde se inyecta PMMA de alta viscosidad con baja presión dentro de una cavidad creada por la insuflación de un balón, se espera una reducción significativa en la incidencia de fuga paravertebral de PMMA, y ésta se presenta solamente en 8.6 – 21.9% apenas acompañada de síntomas. Para cifoplastías con balón único a través del abordaje extrapedicular lateral lejano, el cual accede directamente a la parte lateral del cuerpo vertebral, debe anticiparse la posibilidad de fuga del PMMA a los músculos paraespinales, lesión de la raíz nerviosa y de los vasos segmentarios. En las series del autor, hubo 4 casos de fuga del PMMA en los músculos paraespinales en cifoplastías de 37 segmentos, pero todos fueron asintomáticos, y no hubo casos de lesión de raíz nerviosa o de los vasos segmentarios. Luego de un procedimiento de aumentación vertebral, aumenta el riesgo de nueva fractura de los cuerpos vertebrales adyacentes, por aumento de la carga mecánica en éstos. Grados et al. estudiaron esta posibilidad encontrando una desigualdad relativa de 2.27 (95%CI 1.11-4.56), siendo estadísticamente significativo. Uppin et al. condujeron un estudio a 2 años de seguimiento en 177

Figuras 9-8A a H: Xifoplastía percutánea utilizando balón único en la primera vértebra lumbar (L1) de una paciente de 78 años con fractura osteoporótica por compresión. Radiografías preoperatorias anteroposterior (A) y lateral (B) que muestran una fractura por compresión de L1. Vistas fluoroscópicas transoperatorias anteroposterior (C) y lateral (D) que muestran el balón desinflado en la porción media del cuerpo vertebral. Luego de la insuflación del balón, mejora la altura del cuerpo vertebral (E, F) el cemento óseo ha llenado la cavidad que fue creada por el balón (G, H).

80  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna casos de vertebroplastías, encontrando 36 nuevas fracturas en 22 casos. Entre estas, 24 nuevas fracturas (67%) se desarrollaron adyacentes al cuerpo vertebral al cual se le inyectó PMMA, mostrando una estrecha relación. Lin et al. reportaron una alta tasa de incidencia (58%) de nuevas fracturas en las vértebras adyacentes en presencia de fuga intradiscal. Por otro lado, Kasperk et al. reportaron, en un estudio de seguimiento en pacientes con fracturas vertebrales por compresión, una disminución en el desarrollo de nuevas fracturas, con un 12.5% en el grupo de cifoplastía y 30% en el grupo de manejo conservador. Komp et al., en un estudio comparativo similar, reportó 37% de nuevas fracturas en el grupo con cifoplastía y 65% en el grupo con tratamiento conservador. Lindsay y colaboradores concluyeron que el 19% desarrollará una fractura adicional en otro cuerpo vertebral dentro de los 12 primeros meses después de la primera fractura vertebral por compresión. Silverman et al. reportaron que el 58% de las mujeres experimentarán una nueva fractura vertebral después de la primera. Se piensa que es causada por un aumento en la carga mecánica en los cuerpos vertebrales adyacentes debido a la forma de cuña de la fractura por compresión llevando a deformidad cifótica, y la reducción del cuerpo vertebral fracturado por la cifoplastía, se cree que reduce el riesgo de desarrollar una nueva fractura.

Resultados Clínicos...........................

En un estudio de cohortes controladas, Kasperk et al comparó, en pacientes con fracturas vertebrales por compresión, un grupo de cifoplastía y uno con tratamiento conservador. El grupo tratado con cifoplastía mostró una reducción significativa de EVA y en las consultas al consultorio del médico por dolor, con menos de la mitad de la frecuencia. Komp et al en un estudio prospectivo comparó 19 casos de cifoplastía y 17 casos de tratamiento conservador, donde el primer grupo mostró mayor recuperación de la actividad y reducción del dolor, significativamente. La Cleveland Clinic Foundation condujo un estudio de cohortes prospectivas en 300 pacientes por 5 años y evaluó sus resultados clínicos usando EVA y la puntuación de la forma corta-36 (SF-36, del inglés short form-36). Durante un periodo promedio de seguimiento de 14 meses, la EVA se redujo de 7.0 a 3.2 después de la cirugía, la SF36 mostró una mejoría significativa después de la cirugía en cada uno de sus factores y observaron una tasa de restauración de la altura de la vértebra de un 45.8%. Garfin et al reportaron sus resultados de un estudio prospectivo de cohortes en 19 instituciones con 155 casos de fracturas vertebrales por compresión. Luego de la cirugía, el dolor y la función física mejoraron significativamente y estas mejorías se mantuvieron luego de 24 meses de seguimiento. Liedlie et al revisaron cifoplastías

en 117 pacientes y analizaron prospectivamente sus resultados clínicos y radiológicos, encontrando una marcada mejoría del dolor y la deambulación con una disminución importante en el uso de analgésicos; el 86% de los pacientes mostró una tasa de restauración de la altura sobre el 10% y no tuvieron complicaciones quirúrgicas. Majd et al realizaron cifoplastías en 360 cuerpos vertebrales de 222 pacientes, observando una tasa de restauración de la altura promedio del 30% y por arriba de 7° de mejoría del ángulo de cifosis. Lieberman et al reportaron una tasa de restauración de la altura promedio del 35% y una mejoría de 6° del ángulo de cifosis después de realizar cifoplastía en 70 cuerpos vertebrales de 30 pacientes. Crandall et al reportaron una restauración de la altura en 86% de pacientes con fracturas agudas y 79% en aquellos con fracturas subagudas (>4 meses). Los autores han reportado sus resultados clínicos y radiológicos de cifoplastía con balón único en 37 segmentos operados de 31pacientes, donde el 95% de los pacientes mejoró. La tasa promedio de recuperación de restauración de la altura fue del 32% y lograron una mejoría del ángulo de cifosis de 8°. Estos resultados son comparables con aquellos de la técnica tradicional con 2 balones, los cuales presentan una tasa de restauración de la altura entre 30-47% y mejoría del ángulo de cifosis entre 5-7°. Nuestros resultados, aparentemente indican la eficiencia de la cifoplastía con balón único.

Resumen...............................................

La cifoplastía con balón único es un procedimiento quirúrgico nuevo que presenta una eficiencia comparable a la cifoplastía convencional con dos balones, en cuanto a reducción del dolor y restauración del cuerpo vertebral y la cifosis, en fracturas vertebrales osteoporóticas por compresión. Además, consume menos tiempo y es económicamente eficiente sin complicaciones particulares.

Bibliografía.........................................

1. Anselmetti GC, Zoarski G, Manca A, et al. Percutaneous Vertebroplasty sand Bone Cement Leakage: Clinical Experience with a New High-Viscosity Bone Cement and Delivery System for Vertebral Augmentation in Benign and Malignant Compression Fractures. Cardiovasc Intervent Radiol, 2008. 2. Bernhard J, Heini PF, Villiger PM. Asymptomatic diffuse pulmonary embolism caused by acrylic cement: an unusual complication of percutaneous vertebroplasty. Ann Rheum Dis 2003; 62:85-6. 3. Boszczyk BM, Bierschneider M, Hauck S, et al. Transcostovertebral kyphoplasty of the mid and high thoracic spine. Eur Spine J 2005;14:992-9. 4. Cheung KM, Lu WW, Luk KD, et al. Vertebroplasty by use of a strontium-containing bioactive bone cement. Spine 2005;30:S84-91. 5. Crandall D, Slaughter D, Hankins PJ, et al. Acute versus chronic vertebral compression fractures treated with kyphoplasty: Early results. Spine J 2004; 4:418-24.

Cifoplastía con Balón Único Utilizando Abordaje Lateral Extrapedicular Lejano   81 6. De Negri P, Tirri T, Paternoster G, et al. Treatment of painful osteoporotic or traumatic vertebral compression fractures by percutaneous vertebral augmentation procedures: a nonrandomi­zed comparison between vertebroplasty and kyphoplasty. Clin J Pain 2007;23:425430. 7. Garfin SR, Buckley RA, Ledlie J. Balloon kyphoplasty for symptomatic vertebral body compression fractures results in rapid, significant, and sustained improvements in back pain, function, and quality of life for elderly patients. Spine 2006;31:2213-20. 8. Grados F, Depriester C, Cayrolle G, et al. Long-term observations of vertebral osteoporotic fractures treated by percutaneous vertebroplasty. Rheumatology (Oxford) 2000;39:1410-14. 9. Hadjipavlou A, Tosounidis T, Gaitanis I, et al. Balloon kyphoplasty as a single or as an adjunct procedure for the management of symptomatic vertebral haemangiomas. J Bone Joint Surg Br 2007;89:495502. 10. Hentschel SJ, Rhines LD, Shah HN, et al. Percutaneous vertebroplasty in vertebra plana secondary to metastasis. J Spinal Disord Tech 2004;17:554-7. 11. Hiwatashi A, Ohgiya Y, Kakimoto N, et al. Cement leakage during vertebroplasty can be predicted on preoperative MRI. AJR Am J Roentgenol 2007;188:1089-1093. 12. Kasperk C, Hillmeier J, Noldge G, et al. Treatment of painful vertebral fractures by kyphoplasty in patients with primary osteoporosis: a prospective nonrandomized controlled study. J Bone Miner Res 2005;20:604-612. 13. Kim SY, Seo JB, Do KH, et al. Cardiac perforation caused by acrylic cement: A rare complication of percutaneous vertebroplasty. AJR Am J Roentgenol 2005;185:1245-7. 14. Komp M RS, Godolias G. Minimally invasive therapy for functionally unstable osteoporotic vertebral fracture by means of kyphoplasty: prospective comparative study of 19 surgically and 17 conservatively treated patients. J Miner Stoffwechs 2004;11 (Suppl 1):13-5. 15. Kraus GJ, Achatz W, Gorzer HG. Pelvic and leg venous thrombosis as a complication of percutaneous vertebroplasty. Rofo 2003; 175:565-6. 16. Ledlie JT, Renfro MB. Kyphoplasty treatment of vertebral fractures: 2-year outcomes show sustained benefits. Spine 2006;31:57-64 17. Lee BJ, Lee SR, Yoo TY. Paraplegia as a complication of percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate: A case report. Spine 2002;27:E419-22. 18. Lee TO, Jo DJ, Kim SM. Outcome and Efficacy of Height Gain and Sagittal Alignment after Kyphoplasty of Osteoporotic Vertebral Compression Fractures. J Korean Neurosurg Soc 2007;42:271-5. 19. Legroux-Gerot I, Lormeau C, Boutry N, et al. Long-term follow-up of vertebral osteoporotic fractures treated by percutaneous vertebroplasty. Clin Rheumatol 2004;23:310-7. 20. Lieberman IH, Dudeney S, Reinhardt MK, et al. Initial outcome and efficacy of “kyphoplasty” in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures. Spine 2001;26: 1631-8. 21. Lieberman IH, Togawa D, Kayanja MM. Vertebroplasty and kyphoplasty: filler materials. Spine J 2005;5:305S-316S. 22. Lin EP, Ekholm S, Hiwatashi A, et al. Vertebroplasty: Cement leakage into the disc increases the risk of new fracture of adjacent vertebral body. AJNR Am J Neuroradiol 2004;25:175-80.

23. Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, et al. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. Jama 2001;285:320-3. 24. Majd ME, Farley S, Holt RT. Preliminary outcomes and efficacy of the first 360 consecutive kyphoplasties for the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures. Spine J 2005;5: 244-55. 25. O’Brien JP, Sims JT, Evans AJ. Vertebroplasty in patients with severe vertebral compression fractures: a technical report. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21:1555-8. 26. Park CK, Kim DH, Ryu KS, Son BC: Therapeutic Effects of Kyphoplasty on Osteoporotic Vertebral Fractures. J Korean Neurosurg Soc 2005;37:116-23. 27. Peh WC, Gilula LA, Peck DD: Percutaneous vertebroplasty for severe osteoporotic vertebral body compression fractures. Radiology 2002;223:121-6. 28. Ploeg WT, Veldhuizen AG, The B, et al. Percutaneous vertebro­plasty as a treatment for osteoporotic vertebral compression fractures: a systematic review. Eur Spine J 2006;15:1749-58. 29. Riggs BL, Melton LJ, 3rd. The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology. Bone 1995;17:505S-511S. 30. Ryu KS, Park CK, Kim MK, et al. Single balloon kyphoplasty using far-lateral extrapedicular approach: technical note and preliminary results. J Spinal Disord Tech 2007;20:392-8. 31. Schmidt R, Cakir B, Mattes T, et al. Cement leakage during vertebroplasty: an underestimated problem? Eur Spine J 2005; 14:466-73. 32. Silverman SL, Minshall ME, Shen W, et al. The relationship of health-related quality of life to prevalent and incident vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: results from the Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation Study. Arthritis Rheum 2001;44:2611-9. 33. Sun G, Jin P, Hao RS, et al. Percutaneous kyphoplasty with double or single balloon in treatment of osteoporotic vertebral body compressive fracture: a clinical controlled study. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2008;88:149-52. 34. Uppin AA, Hirsch JA, Centenera LV, et al. Occurrence of new vertebral body fracture after percutaneous vertebroplasty in patients with osteoporosis. Radiology 2003;226:119-124. 35. Voormolen MH, Mali WP, Lohle PN, et al. Percutaneous vertebroplasty compared with optimal pain medication treatment: shortterm clinical outcome of patients with subacute or chronic painful osteoporotic vertebral compression fractures. The VERTOS study. AJNR Am J Neuroradiol 2007;28:555-60. 36. Yoon WK, Roh SW, Rhim SC, Lee CS, Kwon SC, Kim JH. Postoperative Results of Kyphoplasty for Osteoporotic Vertebral Compression Fractures. J Korean Neurosurg Soc 2005;37:253-7. 37. Zapalowicz K, Radek A, Blaszczyk B, et al. Percutaneous vertebroplasty with bone cement in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures. Ortop Traumatol Rehabil 2003;5:34-39. 38. Zhao F, Lu WW, Luk KD, et al. Surface treatment of injectable strontium-containing bioactive bone cement for vertebroplasty. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2004;69:79-86. 39. Zheng ZM, Kuang GM, Dong ZY, et al. One-stage single balloon multiple expansions percutaneous kyphoplasty: report of 18 cases. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2007;87:580-4.

Vesselplastía  83

84  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna

Introducción........................................ Objetivo

Los sistemas de Vertebroplastía, Cifoplastía, VEX-3000, Sky Expander, Arcuplasty y Optimesh son métodos de Osteoplastía percutánea (moldeando el hueso) para tratar fracturas vertebrales por compresión (FVC) sintomáticas, inyectando materiales para rellenar el hueso (BFM, del inglés bone filler materials): polimetil-metacrilato (PMMA), otros tipos de cemento, injertos óseos (auto-/alo-injertos) o diferentes tipos de materiales osteoinductivos/osteoconductivos. Todas estas técnicas tienes el mismo riesgo, fuga de BFM. El propósito de la consideración técnica de la Vesselplastía era revisar la teoría, la técnica quirúrgica para la estabilización, restauración de la altura de la FVC y prevenir el riesgo de fuga utilizando un concepto novedoso de sistema contenedor de rellenador óseo (BFC, del inglés bone filler container).

altura FVC, con ventajas en controlar el volumen de BFM inyectado, la presión dentro del BFC, el riesgo de fuga de BFM y creando una dureza gradual de BFM dentro del hueso de la periferia hacia el centro del contenedor.

Historia de Vessel-XTM.......................

La idea y prototipo fue hecha por Jerry Lin en Taipei, Taiwan en febrero 2002 (Figura 10-1). El estudio cadavérico fue hecho por el autor (BD) en Jakarta, Indonesia en julio 2003. La primera generación usada en clínica fue llamada Threadplastía, porque la conexión a usar es roscada (Figura 10-2).

Métodos

Este novedoso concepto de BFC resalta el sistema Vessel-XTM (A-Spine Holding, Taipei, Taiwan) como una evolución de la técnica de osteoplastía percutánea para estabilizar, restaurar FVC y prevenir el riesgo de fuga. En vez de crear previamente un vacío dentro del cuerpo vertebral para ser llenado con BFM, este sistema permite la distribución de un BFC no estirable dentro del cuerpo vertebral en configuración desinflada, para ser inflado por la inyección de un BFM viscoso dentro del BFC, entonces dejarlo como un implante, y actúa como un expansor del cuerpo vertebral. El volumen de BFM inyectado es controlado por un sistema inyector de distribución controlable de cemento (DCC). La presión dentro del BFC es creada por la resistencia del contenedor de polietileno tereptalato (PET), la cual está relacionada con la cantidad de capas (1 ó 2 capas), el tamaño del poro (80µ) y el tamaño del contenedor per sé. La presión óptima que se necesita para elevar la plataforma terminal es la cantidad de presión que contrarresta la resistencia que rodea la densidad del hueso (fracturas frescas o antiguas, pacientes jóvenes o ancianos), y el gran momento de flexión debido a la deformidad cifótica de la columna. La presión está también relacionada a la cantidad de BFM inyectado dentro de cierto tamaño de BFC. Cuando la presión sobrepasa la resistencia alrededor del hueso el BFM comienza a penetrar los poros e interdigitalizarse, así se estabiliza el BFC alrededor del hueso.

Conclusiones

Utilizando el nuevo concepto de BFC, la técnica de vesselplastía permite la estabilización y restauración de la

Figura 10-1: El prototipo.

Figura 10-2: La threadplastía

El ensayo clínico fue hecho en Jakarta, Indonesia por BD de julio 2004 hasta julio 2005. Los reportes de los tres primeros casos preliminares fueron presentados en la Reunión Trienal de Kuala Lumpur APOA del 5-10 de septiembre del 2004. Después de la décima primera generación de vesselplastía, y durante el ensayo clínico (bajo la

Vesselplastía  85

Figura 10-3: Instrumentos para vesselplastía.

Figura 10-4: Osteoplastía: Diferentes conceptos y técnicas. ACV: altura del cuerpo vertebral.

sugerencia de BD), una parte de las mejoras y desarrollos fueron hechas por Jerry Lin del grupo de Investigación de Spine Holding en Taipei, Taiwan, para convertirse en la última generación de instrumentos disponibles para uso clínico (Figura 10-3).

Procedimiento Técnico......................

El concepto técnico distinto de Osteoplastía Percutánea permite las diferencias en las técnicas y resultados entre Vesselplastía, Vertebroplastía, Cifoplastía, VEX-3000, Sky Expander, Arcuplastía y el sistema Optimesh (Figura 10-4). El concepto de Vertebroplastía no intenta restaurar la altura del cuerpo vertebral (ACV), mientras Optimesh y Arcuplastía tienen la misma intención al crear un vacío previamente. Los otros conceptos hacen restauración de la ACV y crean un vacío por medios mecánicos o presión hidrostática. La diferencia entre el grupo de restauración de la ACV está basada en el método técnico para elevar la plataforma terminal de la vértebra. Todas las técnicas, excepto la Vesselplastía en cuanto a la restauración de la ACV, necesitan crear previamente un espacio por medios mecánicos o presión hidrostática, seguido por el llenado del vacío con cemento óseo (PMMA) u otro material de

llenado óseo (BFM). La técnica de Vesselplastía sólo necesita un agujero de drill dentro del cuerpo vertebral como un lugar para ser ocupado por el polietileno tereptalate (PET) un contenedor no estirable (casi como la inserción de un tornillo dentro del hueso), luego inflar el contenedor por inyección de un PMMA viscoso u otro BFM usado como presión hidrostática para elevar la lámina terminal de la vértebra y dejarlo como un implante expansor del cuerpo vertebral.

Concepto Técnico de Vesselplastía

Relacionado a la teoría biomecánica de FVC, la restauración de la altura de la FVC puede ser llevada a cabo por distribución de cierta presión dentro del cuerpo vertebral al contrarrestar la resistencia que rodea la densidad del hueso y el gran momento de flexión debido al cambio del centro de gravedad corporal hacia el lado del cuerpo vertebral anterior (Figuras 10-5 y 10-6).1,2,10,11,19 La restauración está más relacionada con la cantidad de presión que puede ser creada que con la cantidad de BFM inyectado. El BFM siendo distribuido con presión dentro del cuerpo vertebral, tiene una tendencia de llenado de la cavidad o vacío dirigiéndose hacia el área más débil de la FVC, que

86  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna es el lado fracturado, y que conduce a riesgo de fuga. Un contenedor no estirable puede usarse para controlar el riesgo de fuga porque el BFM se distribuye igualmente en todas las direcciones dentro del contenedor y la presión creada dentro del contenedor puede usarse para elevar la lámina vertebral hacia una posición normal.3,5

Figura 10-7: Capa, diámetro del poro y cánula de Titanio del Vessel-XTM.

Debido a que el Vessel- XTM está fuertemente conectado al introductor por una superficie en rosca de seis vueltas en sentido de las manecillas del reloj, para liberarlo del introductor se debe girar seis veces en sentido antihorario (Figura 10-8).

Figura 10-5: El centro de gravedad cambia hacia anterior.

Figura 10-8: Conexión roscada entre la cánula y el introductor.

Un marcador anterior de titanio está disponible para la confirmación intraoperatoria después de la inserción del contendor Vessel- XTM. Se coloca una guía de alambre precargada de 1.2mm dentro del introductor, todo junto con el marcador anterior para mantener la longitud completa del Vessel- XTM durante la inserción (Figura 10-9). Figura 10-6: Presión dentro de la vértebra para contrarrestar la resistencia y el momento de flexión.

El contenedor Vessel-XTM (A- Spinal, Taipei, Taiwan) fue diseñado para reunir estos requisitos. Es hecha de polietileno tereptalato (PET) un material biocompatible que es usado ordinariamente para injertos vasculares/ vasos y mallas en herniorrafias. El contenedor de la malla PET tiene multiporos de 80µ de diámetro y está disponible es uno o dos capas. El número de capas, el diámetro del poro y el tamaño del contenedor no estirable de PET son usados para controlar la cantidad de la presión creada y el volumen de BFM. El área relativamente débil del contenedor es la parte posterior donde la presión es inyectada. El inyector de Titanio (también un material biocompatible) se usa para facilitar la distribución de presión y también contrarrestar la presión circundante (Figura 10-7).

Figura 10-9: Marcador anterior y guía de alambre.

Una aguja de acceso óseo y un taladro de precisión son usados para facilitar la colocación del Vessel- XTM dentro del cuerpo vertebral a través del abordaje trans o extra pedicular (similar a la colocación de un tornillo dentro del hueso) (Figura 10-10). Una vez el Vessel- XTM está

Vesselplastía  87 colocado apropiadamente dentro del cuerpo vertebral, la guía de alambre es retirada y el introductor es empujado pocos milímetros hacia anterior para facilitar la inflación del contenedor no estirable (Figura 10-11).

Figura 10-12: Apriete el conector. Figura 10-10: Aguja de acceso óseo y taladro de Precisión.

Figura 10-11: Empuje unos cuantos mm hacia anterior para facilitar la inflación.

Para prevenir la migración del introductor, asegure la posición del introductor apretando la conexión de la perilla de bloqueo del mismo a la cánula de trabajo, antes de quitar la guía de alambre (Figura 10-12). Se muestra la posición final del Vessel- XTM y del introductor antes de distribuir el BFM (Figura 10-13).4 Una apropiada viscosidad del BFM es importante para crear una presión hidrostática que eleve la lámina vertebral (Nota: el polvo no tiene presión hidrostática mientras la pasta tiene menos). Cuando la viscosidad es apropiada el BFM es distribuido a través del DCC (Sistema Distribuidor Controlable de Cemento) y del tubo de Extensión (Figura 10-14). El tubo de Extensión se conecta con el DCC y el BFM es lentamente inyectado hasta que sobresalga del extremo distal del tubo de Extensión. Entonces, al girar el mango del DCC 180° una cantidad de 0.25cc de BFM puede ser inyectado afuera.4,6,7 El tubo de Extensión es conectado al introductor de Vessel- XTM al apretar la conexión de la perilla de bloqueo para prevenir el desensamblaje de dicho tubo. Se ha logrado la colocación final y ahora está listo para la inyección del BFM (Figura 10-15).4

Figura 10-13: Posición final del introductor.

Figura 10-14: DCC y tubo de extensión.

88  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna

Figura 10-15: Listo para inyectar BFM.

Volumen máximo de material rellenador de hueso a llenar el contenedor Vessel-XTM respectivo y que queda fuera del hueso: • 2cc para un Vessel-XTM de 20mm • 2,5cc para un Vessel-XTM de 25mm • 3cc para un Vessel-XTM de 30mm El volumen inyectado de BFM infla el Vessel-XTM en su forma final y la presión dentro del contenedor será igual a la resistencia del aire: 1 Atm. A mayor inyección de BFM dentro del hueso, la presión se incrementará por arriba de 1 Atm, el BFM empezará a penetrar los poros y la presión liberada levantará la plataforma o lámina terminal vertebral (Figura 10-16).4, 7

Por ejemplo, si la resistencia del hueso es Po (Po>1 Atm), el BFM que se debe inyectar dentro de un contenedor de 20mm será por arriba de 2 cc hasta que la presión dentro del mismo se iguale a Po y se logre la forma final del contenedor. A mayor BFM se inyecte dentro del contenedor, la presión se incrementará hasta P1 (P1>Po) y empezará a penetrar los poros hacia el hueso circundante.4 La resistencia del hueso circundante es influida por el BFM que lo ha penetrado, cambia de Po a P1, desde la periferia hacia el centro del contenedor. La presión liberada P1 levantará la plataforma terminal y se logra cierta ACV. El BFM que penetra contacta los fluidos corporales y la temperatura del hueso circundante, este se endurece más rápido que dentro del contenedor. La resistencia del hueso cambia de ser Po a P1+ (P1+>P1), mientras que dentro del contenedor todavía es P1. Para contrarrestar la resistencia ósea P1+, se debe inyectar más BFM dentro de la forma constante del contenedor no estirable para aumentar la presión hasta P2 (P2>P1+), entonces inicia nuevamente la penetración , y la presión liberada P2 levantará la plataforma terminal otra vez, más alto. Haciendo el procedimiento paso a paso se libera una presión gradual para levantar la lámina terminal hasta que se logra la restauración deseada de la ACV. El resultado final es la creación de una resistencia o rigidez gradual en el hueso más el BFM, siendo la mayor en el núcleo central del contenedor, previniendo así fracturas en los niveles adyacentes (Figuras 10-17 y 10-18).5,7

Figura 10-17: Liberación gradual de presión, siendo la mayor en el núcleo central P4 > P3 > P2 > P1 > Po.

Figura 10-16: Penetración del BFM a través de los poros del Vessel-XTM.

Dentro del hueso, la resistencia es mayor a 1 Atm, en relación a la densidad ósea variable (edad de la fractura, osteoporosis, joven/anciano) y el gran momento de flexión debido a la deformidad cifótica. La restauración de la ACV necesita una presión diferente para contrarrestar la resistencia del hueso y el momento de flexión cifótica.

Los primeros 1.25cc llenan el introductor y la inyección gradual que sigue llenará el contenedor. Después de cada inyección 0.5cc de BFM el procedimiento debe detenerse para realizar una fluoroscopía para revisar y lograr que se endurezca algo el BFM que penetra el hueso, repita esto hasta inyectar el volumen adecuado. Una vez se logre la restauración apropiada de la altura del cuerpo vertebral, basada en el juicio del cirujano bajo control fluoroscópico, se detiene la inyección (Figuras 10-19 y 10-20).4 El siguiente paso es desinsertar el tubo de Extensión y usar un impactador para empujar os 1.25cc de BFM que están dentro del introductor hacia el Vessel-XTM para lograr la interdigitación final a través de los poros de 80µ.

Vesselplastía  89

Figura 10-18: Rigidez gradual del hueso más BFM P4 > P3+ > P2+ > P1+ > Po. Figura 10-20: Después del tratamiento. Vessel de 20mm. Abordaje extrapedicular. BFM 5.25cc. Sin fuga.

Figura 10-21: Desinsertando el Vessel-X™. Figura 10-19: Antes del tratamiento. Dama de 67 años. Fractura de la lumbar 2.

La interdigitación y la rigidez gradual del BFM pueden estabilizar el Vessel-XTM dentro del hueso circundante y puede prevenir fracturas en el mismo o niveles adyacentes.7 Cuando el control del BFM empieza a cambiar de viscoso a pastoso, el contenedor del Vessel-XTM debe desinsertarse del introductor aflojando el conector dándole seis vueltas completas al mango en sentido antihorario,

y halando el introductor (la cánula de trabajo debe estar en posición siempre). Inserte la aguja dentro de la cánula y quítelo todo junto, dejando el Vessel-XTM como un implante (Figura 10-21).4 Algo que es de suma importancia en la realización de la técnica de la Vesselplastía, es que el procedimiento siempre debe realizarse bajo control fluoroscópico (Figura 10-22). 4, 8-10

Figura 10-22: Procedimiento de Vesselplastía bajo control fluoroscópico (brazo en C).

90  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna

Conclusión..........................................

En comparación con el otro concepto y técnica de osteoplastía, la ventaja de la Vesselplastía es la capacidad de controlar la fuga del BFM, inyectándolo en un contenedor PET no-estirable el cual fue previamente insertado dentro del cuerpo vertebral. La presión hidrostática es creada por la resistencia del contenedor PET en relación con el diámetro del poro de 80µ, las capas de PET y el tamaño del contenedor (20, 25 ó 30mm). La viscosidad del BFM también juega un papel importante para lograr una presión hidrostática óptima, ya que si este está pastoso provee una menor presión hidrostática.4 La presión máxima se crea dentro del contenedor y está en estrecha relación con la resistencia relativa de la densidad ósea circundante individual. La densidad ósea es totalmente diferente en fracturas agudas y antiguas, o entre hueso joven y osteoporóticos. Una vez la presión supera la resistencia ósea circundante, el BFM empieza a penetrar los poros de 80µ, interdigitando y estabilizando el contenedor, y la presión liberada puede entonces levantar la lámina terminal vertebral. A mayor inyección de BFM, se crea mayor interdigitación y presión. Una vez que el BFM penetrante hace contacto con el fluido/temperatura corporal, este se vuelve más duro que el que está dentro del contenedor, y hace la mayor la densidad ósea circundante. Cuando este procedimiento se hace paso a paso, inyección de BFM y liberación de presión, el resultado final es la restauración de la altura del cuerpo vertebral y una rigidez gradual del hueso más el BFM desde la periferia hacia el centro del contenedor. Esta rigidez gradual teóricamente previene las fracturas al mismo nivel o adyacentes. Un estudio in vivo prueba que se puede inyectar hasta 9.5cc de BFM dentro un contenedor Vessel-XTM de 20mm sin que haya fuga, y restaurando la altura vertebral en un 100%.3, 5, 7

Referencias..........................................

1. Cauley J, Thompson D, Ensrud K, et al. Risk of mortality following clinical fractures. Osteoporos Int 2000; 11:556-61.

2. Cockerill W, Lunt M, Silman A, et al. Health-related quality of life and radiographic vertebral fracture. Osteoporosis Int 2004; 15:113‑9. 3. Darwono AB. Vesselplasty as an alternative to Kyphoplasty: A preliminary report. Triennial APOA meeting, Kuala Lumpur, Malaysia, 2004; September 5-10. Abstract not published. 4. Darwono AB. Surgical technique of Vertebroplasty and Vesselplasty. 13th APOA Spine Surgery Course, Coimbatore, India, 2007; March 8-11. Abstract not published. 5. Darwono AB. Vesselplasty is an alternative to Kyphoplasty: A new concept. 2nd CAMISS congress, Changsha, Hunan, PR China, 2007; June 17. Abstract not published. 6. Darwono AB. Vesselplasty as an alternative to Kyphoplasty: 2 years follow-up study. 7th PASMISS congress, Quangju, South Korea, 2007; August 17. Abstract not published. 7. Darwono AB. Vesselplasty. A new concept to treat vertebral compression fractures : 3 years follow-up study. 1st Panhellenic congress, Athens, Greece, 2007; September 21. Abstract not published. 8. Galibert P, Deramond H, Rosat P, et al. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty. Neurochirurgie 1987; 33:166-8. 9. Gangi A, Guth S, Imbert JP, et al. Percutaneous vertebroplasty : indications, technique, and results. Radiographics 2003; 23:10. 10. Johnell O, Kanis J, Oden A, et al. Mortality after osteoporotic fractures. Osteoporosis Int 2001; 15:35-42. 11. Kado DM, Huang MH, Karlamangla AS, et al. Hyperkyphotic posture predicts mortality in older community-dwelling men and women: A prospective study. J Am Geriatr Soc 2004; 52:1662-7. 12. Kasperk C, Hillmeier J, Noldge G, et al. Treatment of painful vertebral fractures by kyphoplasty in patients with primary osteoporosis: A prospective nonrandomized controlled study. J Bone Miner Res 2005; 20:604-12. 13. Ledlie JT, Renfro MB. Kyphoplasty treatment of vertebral fractures: 2-year outcomes show sustained benefits. Spine 2006; 31:57-64. 14. Lieberman IH, Dudeney S, Reinhardt MK, et al. Initial outcome and efficacy of “kyphoplasty” in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures. Spine 2001; 26:1631-8. 15. Majd ME, Farley S, Holt RT. Preliminary outcomes and efficacy of the first 360 consecutive kyphoplasties for the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures. Spine J 2005; 5:244-55. 16. Moreland DB, Landi MK, Grand W. Vertebroplasty: techniques to avoid complications. Spine J 2001; 1:66-71. 17. Nussbaum DA, Gailloud P, Murphy K. A review of complications associated with vertebroplasty and kyphoplasty as reported to the Food and Drug Administration medical device related website. J Vasc Interv Radiol 2004; 15:1185-92. 18. Rao RD, Singrakhia MD. Painful osteoporotic vertebral fracture. Pathogenesis, evaluation, and roles of vertebroplasty and kyphoplasty in its management. J Bone Joint Surg Am 2003; 85-A: 2010-22. 19. Yuan HA, Brown CW, Philips FM. Osteoporotic spinal deformity: A biomechanical rationale for the clinical consequences and treatment of vertebral body compression fractures. J Spinal Disord Tech 2001; 17:236-42.

Artroplastía Total de Disco Cervical  91

94  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna

Reemplazo Total de Disco Cervical Introducción

Después de agotar las modalidades no quirúrgicas, el tratamiento quirúrgico de las condiciones degenerativas de la columna cervical puede ser realizado a través de un abordaje anterior o posterior. Para tratar mielopatías y radiculopatías debidas a herniaciones discales y osteofitos en la articulación uncovertebral, muchos cirujanos prefieren la vía anterior. Actualmente el estándar de oro para lograr la descompresión de elementos neurales a través del abordaje anterior es la discectomía cervical anterior y fusión (DCAF) preferiblemente con instrumentación (Figura 11-1).

Figura 11-1: Discectomia cervical anterior con fusión instrumentada.

Con DCAF, la presión en los elementos neurales es aliviada de forma tanto directa como indirecta. Con la discectomía y la osteofitectomía, la presión directa sobre las raíces nerviosas y la médula son inmediatamente aliviadas. Adicionalmente, la recuperación de la altura discal al colocar un injerto intercorporeo resulta en liberación indirecta de la presión neural; primero al reabrir el foramen neural y liberar la presión en la raíz de salida y segundo al recuperar la longitud del ligamento amarillo y por lo tanto reduciendo la estenosis posterior del canal. Como un beneficio adicional, una fusión exitosa conlleva la resorción de osteofitos, de acuerdo con la ley de Wolf. El éxito quirúrgico para DCAF con instrumentación está reportado en un 96%. Lamentablemente, complicaciones a corto y largo plazo aparecen y pueden alterar el alivio permanente de los síntomas. Primeramente, una seudoartrosis

puede requerir ser re-operada para aliviar los síntomas y reducir la compresión dinámica de los elementos neurales. Además, la alteración mecánica en los niveles superior e inferior al nivel exitosamente fusionado puede contribuir a la enfermedad del segmento adyacente sintomática. La enfermedad del segmento adyacente es bien conocida en la práctica clínica y adicionalmente ha sido extensamente reportado en la literatura. Hillbrand y cols. reportaron una incidencia anual de degeneración del segmento adyacente sintomática de 2.9% y una prevalencia acumulada a 10 años de 25.6% en pacientes que se sometieron a DCAF. Goffin y cols. reportaron una tasa de deterioro radiológico de 92% y de re-operación de 6.1% en 180 pacientes con seguimiento por 5 años después de DCAF con instrumentación.9,11 La causa de la enfermedad del segmento adyacente ha sido ampliamente debatida en la literatura. ¿Es debido a la progresión natural de los cambios degenerativos de la columna cervical? ¿Está la tasa de progresión natural acelerada debido a la alteración mecánica secundaria a la fusión del segmento adyacente o será el deterioro del segmento adyacente debido solamente a su alteración en la mecánica? Independientemente de la causa, la obvia alteración mecánica y las fuerzas resultantes en los niveles cefálicos y caudal a la fusión están asociadas con la enfermedad del nivel adyacente. La solución propuesta para este dilema de la enfermedad del segmento adyacente es tratar la causa primaria de la patología (compresión de los elementos neurales) mientras se mantiene normal o casi normal los movimientos en el nivel operado. De ahí, el interés en los reemplazos totales de disco cervical para preservar movimiento (RTDC).

Historia

Artroplastía es “un procedimiento para restaurar la movilidad libre de dolor a una articulación y la función a los tejidos blandos que controlan el movimiento de esa articulación.”10 Como tal, la artroplastia tiene una larga historia en los anales de la ortopedia. Los intentos tempranos de tratamiento de articulaciones apendiculares severamente anquilosadas consistieron en la resección de la articulación; llamada artroplastia de resección. Para prevenir la fusión de superficie resecada, materiales de interposición eran colocados entre las superficies terminales resecadas para lograr una articulación con movimiento (ej. Pseudoartrosis). Con el progreso de la evolución natural de la artroplastia, sustancias de interposición más adecuadas se fueron creando culminando con el desarrollo de la técnica de artroplastia de Smith Petersen con el molde Vitallium® interposicional en la década del 40. La era moderna de las técnicas ortopédicas de artroplastia inició con el desarrollo de las endoprótesis. Los prime-

Artroplastía Total de Disco Cervical  95 ros implantes consistían en el reemplazo de un solo lado de la articulación (ej. Hemiartroplastía). Eventualmente, implantes fueron desarrollados para reemplazar ambos lados de la articulación afectada. Los primeros reportes de éxitos clínicos con artroplastia total de cadera se dieron en la década del 60 por Sir John Charnley. Si bien es cierto que mucho interés e investigación se ha desarrollado en la última década, en torno a la artroplastia total de disco, los primeros intentos en restaurar la movilidad a un segmento espinal degenerado empezaron a aparecer en las décadas de los 50 y 60´s. Copiando la evolución de la artroplastia apendicular, los primeros implantes se enfocaron en colocar implantes de interposición para mantener, o similar, la movilidad del disco (ej. La prótesis de Fernstrom®, inyecciones de poliuretano, y el reemplazo con discos sintéticos). Fue en la década de los 80´s cuando los primeros intentos en desarrollar una prótesis lumbar culminó en el desarrollo e introducción del implante de disco de Charité®. Desde el desarrollo del disco de Charité®, múltiples investigaciones y experiencias se han ganado en el campo del reemplazo total de disco lumbar; inicialmente en la comunidad médica europea y más recientemente en la americana. A través del entendimiento logrado de las pruebas y tribulaciones del reemplazo total de disco lumbar, las investigaciones del reemplazo total de disco cervical y sus aplicaciones iniciaron en los 90´s.2

Biomecánica de la Columna Cervical..............................

Entender la biomecánica normal de la columna cervical, incluyendo los movimientos conjugados, es fundamental para el entendimiento del diseño de las prótesis cervicales. Para iniciar, el rango de movimiento normal de la columna subaxial cervical es de 10º a 20º de angulación sagital (flexión-extensión), 5º a 15º de angulación coronal (flexiones laterales), y 5º a 10º de rotación axial. Debe recordarse que los términos flexión, extensión, flexión lateral y rotación son términos descriptivos básicos. Realmente los movimientos en el plano sagital, coronal y axial son movimientos conjugados. Flexión y extensión son movimientos conjugados con traslación anterior y posterior (respectivamente), y las flexiones laterales están conjugadas con la rotación axial. Como resultado, el eje de rotación instantáneo (ERI) no es un punto fijo durante estos movimientos. En la flexión-extensión el ERI se localiza inferior a la plataforma caudal y se localiza dentro del aspecto posterior del cuerpo vertebral caudal. La posición del ERI cambia por 1 a 2 mm hacia anterior en los movimientos de flexión-extensión.3

Figura 11-2: El reemplazo total de disco Prestige® es un ejemplo de implante articulado metal en metal.

Figura 11-3: El implante ProDisc-C® es un ejemplo de un implante modular articulado metal en polímero.

Figura 11-4: El disco Cervicore® es otro ejemplo de articulación metal en metal.

96  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna

Figura 11-5: El disco Bryan® está compuesto de plataformas metálicas de titanio con un nucleó único de poliuretano; una articulación metal en polímero.

Clasificación de la Prótesis de Disco Cervical....................................

Las prótesis de disco pueden ser clasificadas de acuerdo a sus biomateriales, modularidad, estabilidad temprana o tardía, y cinemática. Los implantes pueden generalmente ser construidos de aleación de cromo-cobalto, aleación de titanio, cerámicas, poliuretano y polietileno. Implantes individuales pueden ser construidos de un solo elemento o una combinación de componentes. Las prótesis resultantes son entonces descritas como metal en metal, metal en polímero, cerámica en polímero o cerámica en cerámica (Figuras 11-2 a 11-5). Si el componente articular de una prótesis está hecho de un solo biomaterial y no requiere adicionar otro componente entonces se dice que el implante es no modular. Cuando un componente adicional, como una superficie articular de polietileno, es adicionada al implante, por lo tanto haciendo el componente reemplazable, entonces es considerada modular. Existen varios beneficios teóricos con la modularidad. El primero es la capacidad de permitir el crecimiento óseo en las plataformas metálicas, mientras que el componente articular de polietileno provee la articulación. Adicionalmente, se pueden acoplar diferentes combinaciones de tamaños de plataformas con alturas de polietileno para reproducir más adecuadamente la altura normal del disco de cada paciente. Finalmente, si una revisión de la superficie articular es necesaria, es posible cambiar el componente defectuoso solamente sin tener que revisar la construcción completa; si bien es cierto esto ha probado ser beneficioso en los reemplazos articulares apendiculares, aún está pendiente de ser probado en la arena de las prótesis discales. Una de las principales preocupaciones de las prótesis discales es la potencial migración de los componentes. Una migración significativa anterior o posterior de los componentes puede resultar en daños de estructuras viscerales o

neurales, respectivamente. Múltiples modificaciones son agregadas a cada prótesis para evitar migraciones tempranas (perioperatorias) o tardías (a largo plazo). Quillas, rebordes, tornillos y moldeados de las plataformas son métodos con los cuales se logra una fijación temprana por diferentes propietarios de implantes. Logrando métodos de fijación temprana sólidos, permite que los métodos secundarios de fijación tardía (ejm. crecimiento óseo) de desarrollen eventualmente. Estrategias para mejorar el crecimiento óseo incluyen cubiertas porosas o cubiertas de titanio-calcio-fosfato en la interfase implante hueso. La cinemática de RTDC puede ser definida como constriñida, semiconstriñida y no constriñida. Un implante constreñido es aquel en el que todos los componentes mecánicos están conectados. El mejor ejemplo de esto es la articulación en bisagra de la rodilla con ambos componentes tibial y femoral conectados por una barra, que permite solo movimientos no conjugados de flexión y extensión. Si bien es cierto es el diseño más estable, un implante constreñido resulta en un centro de rotación fijo. Como fue previamente señalado. El ERI de la columna cervical es móvil. Con un centro de rotación fijo, los movimientos conjugados no son permitidos. Como resultado, se desarrolla stress dentro del implante debido a los movimientos conjugados naturales (ej. Flexión traslación) están restringidos. Este stress interno es entonces transferido a la interfase implante-hueso y puede prevenir o aflojar la fijación a largo plazo. Un implante no constreñido permite los movimientos conjugados al punto de casi replicar la mecánica normal de la articulación reemplazada. Esto se logra teniendo dos componentes articulados el uno al otro en múltiples planos al mismo tiempo. Como resultado, el ERI del implante simula el ERI de la articulación natural y el stress interno es por lo tanto reducido y no es llevado a la interfase hueso-implante. Esta falta de constricción tiene un precio. En movimientos extremos, es probable que los componentes individuales se desarticulen y por lo tanto resulten en una falla mecánica. Un implante semiconstreñido es mejor descrito como un compromiso entre lo constreñido y lo no constreñido. Permiten los movimientos conjugados en algunas, pero no todas, las direcciones. Cuando se comparan con los no constreñidos, demuestran mayor estabilidad en los rangos extremos de movimiento. Cuando se comparan con los constreñidos, los semiconstreñidos permiten algunos movimientos conjugados, mientras que reducen el stress en la interfase hueso-implante.

Indicaciones........................................

Al menos en los Estados Unidos, las indicaciones para el uso de la artroplastia cervical son una extensión de las

Artroplastía Total de Disco Cervical  97 TABLA 11-1: Contraindicaciones (Criterios de Exclusión de Estudios Previos)15,17-19 Inestabilidad cervical Angulación mayor de 11º Traslación del segmento mayor de 3mm Patología multinivel Evidencia radiográfica de degeneración facetaria severa Evidencia radiográfica de osteoartrosis severa con pérdida de la altura normal del disco mayor de 80% Enfermedad de “disco duro” Evidencia de escaso movimiento en el espacio discal afectado en radiografías dinámicas Deformidad cifótica postlaminectomia Osteoporosis Enfermedad metabólica del hueso Artritis rematoidea y espondilitis anquilosante Osificación del ligamento longitudinal posterior o hipeostosis difusa Infección (pasada o presente) Enfermedad maligna Conocida hipersensibilidad al cobalto, cromo, molibdeno, titaneo, polietileno Lesión traumática Embarazo o posible embarazo dentro del los tres años de implantación

indicaciones inicialmente definidas por la FDA para las pruebas de cada implante individual. Actualmente, la artroplastia cervical está indicada para el tratamiento de la radiculopatía o mielopatía cervical de un nivel. Preferiblemente la patología sería debido a un disco herniado blando con mínimos osteofítos, mínima artropatía facetaría y síntomas obvios secundarios a una compresión neural. No hay indicación para el uso de la artroplastía cervical en el tratamiento del dolor discogénico cervical. También hay que notar que el reemplazo de disco multinivel es una indicación no aprobada en este momento, pero múltiples ejemplos de reemplazos de disco multinivel pueden ser encontrados en la literatura. Las contraindicaciones han sido numerosas a través de diferentes estudios clínicos (Tabla 11-1), pero generalmente incluyen osteoporosis, inestabilidad cervical en el nivel propuesto para artroplastia, historia de infección activa o previa en la columna y artropatía facetaría moderada a severa.

Planeamiento Preoperatorio............

Como en cualquier cirugía el planeamiento preoperatorio es esencial. Un escrutinio cuidadoso de los estudios radiográficos preoperatorios es realizado para determinar no solo el nivel de la patología, sino también las fuentes de compresión, artropatía facetaría, osteopenia y alineamiento sagital de la columna cervical. El cirujano también debe estar familiarizado con las especificaciones de cada implante. Cada implante tiene pasos únicos e instrumental específico para el implante, el cual debe ser comprendido

Figura 11-6: Con el disco de Bryan®, observe cómo las articulaciones uncinadas son conservadas durante la preparación de las plataformas para la implantación protésica.

y manejado para implantar el dispositivo de forma exitosa y con exactitud. Algunos implantes requieren mantener las articulaciones uncinadas para la estabilidad articular postimplantación (Figura 11-6), mientras que la remoción de las articulaciones uncinadas es necesaria para la colocación y función adecuada de otros implantes. Asegurarse de las especificaciones del implante para el posicionamiento adecuado del paciente, apropiado debridamiento neural e implantación final previo al uso del dispositivo. Una técnica meticulosa y exacta debe ser seguida para asegurar una implantación adecuada y eventualmente el éxito del dispositivo. Las compañías de los implantes han sido muy diligentes en proveer cursos de entrenamiento, guías detalladas de la técnica quirúrgica y sitios web de información para ayudar a los cirujanos entrenados a implantar el

98  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna dispositivo satisfactoriamente. Los lectores son referidos a estas fuentes para aprender la técnica quirúrgica de cada dispositivo.

Cirugía.................................................

Previo a la cirugía, el consentimiento informado siempre revisará las indicaciones, contraindicaciones, riesgos y beneficios del procedimiento, así como las perspectivas de la evolución. En el caso de RTDC, debe ser comentado con el paciente que no hay documentación a largo plazo de los resultados. Más allá hay que recordar al paciente que si los hallazgos operatorios son diferentes a los vistos en el campo preoperatorio, o si se presentan complicaciones, entonces el procedimiento quirúrgico sería convertido en una instrumentación DCAF. Esencialmente, el abordaje quirúrgico para RTDC es exactamente igual al DCAF. El paciente es inicialmente colocado en posición supina sobre la mesa quirúrgica y luego colocado bajo anestesia endotraqueal. Después de esto, el sitio de la incisión quirúrgica es marcado de acuerdo con la preferencia del cirujano. Esta puede ser una incisión transversa sobre un pliegue cutáneo, a nivel del nivel propuesto para el reemplazo del disco, o una incisión longitudinal (si requiere un amplio campo quirúrgico). El abordaje puede ser izquierdo o derecho, una vez más basado en la preferencia del cirujano. La posición óptima del implante debe reproducir la lordosis natural del disco reemplazado. Para lograr esto, una sutil extensión del cuello con un rollo entre los hombros es realizada. Recordemos que una mielopatía cervical puede ser empeorada por esta posición. Si existe alguna preocupación de un bloqueo de la visualización de la columna cervical con los rayos X intraoperatorios, los hombros deben ser halados hacia abajo y fijados (ej. con cinta adhesiva). Finalmente, el paciente es preparado y vestido de forma estéril. Se incide la piel, el tejido subcutáneo se diseca hasta el platisma y el platisma es dividido en forma longitudinal. El intervalo entre el esternocleidomastoideo y los músculos es disecado hacia la superficie anterior de la columna cervical. El espacio discal es marcado con una aguja doblada para determinar exactamente el nivel del reemplazo TABLA 11-2: Tips de la técnica quirúrgica 16 • Colocar al paciente en posición normal y lordótica (evitar la cifosis intraoperatoria) • Descompresión completa de las estructuras neurales • Preparación de las plataformas basado en la instrumentación / técnica del dispositivo de artroplastia seleccionado (no violar la integridad de las plataformas) • Escoja el tamaño correcto del implante • Asegúrese de la posición correcta del implante • Conversión a DCAF si no es posible colocar adecuadamente el implante

de disco planeado. Una vez que el nivel apropiado es identificado, las valvas de los retractores son colocados bajo el músculo longus colli y los pines distractores son colocados en las vertebras arriba y debajo del disco enfermo. En este punto el disco es incidido y el material del disco es completamente removido. Previo a la preparación del espacio discal y la implantación, uno debe tener presente el centro coronal y el ángulo de inserción de cada dispositivo. Una vez más, esto puede depender de las especificaciones individuales del implante. El próximo paso es la preparación de las plataformas y la colocación del dispositivo. Una vez el dispositivo es colocado, la confirmación radiográfica de la ubicación es obtenida y revisada inmediatamente. Algunos cirujanos prefieren verificar el rango de movimiento cervical mediante radiografías en este momento. Si está satisfecho con la ubicación y función del dispositivo, entonces la herida es irrigada, se realiza hemostasia y el platisma y la piel son cerradas en capas de acuerdo a la preferencia del cirujano. En el postoperatorio, la columna cervical no es inmovilizada. Se le permite al paciente realizar arcos de movimientos sutiles a tolerancia. Antiinflamatorios no esteroideos son administrados por un periodo corto para reducir las posibilidades de osificación heterotópica (ver complicaciones).

Complicaciones..................................

Las complicaciones pueden ser fácilmente divididas en aquellas comunes a RTDC y DCAF y aquellas únicas de RTDC. Como en DCAF, disfagia, parálisis unilateral de la cuerdas vocales transitoria, hematoma retrofaríngeo, perforación esofágica, dificultad de imágenes postoperatorias secundario a artefactos metálicos e infecciones han sido reportados después de la colocación de un RTDC.19,21 A diferencia de DCAF, RTDC tiene complicaciones tanto tempranas como tardías intrínsecas al reemplazo articular total. Estas incluyen la fijación del implante, desgaste del implante y la osificación heterotópica. Problemas con la fijación del implante pueden ser vistos temprano en el periodo perioperatorio o tarde en el seguimiento postoperatorio. Lind y cols. reportaron un análisis radiosterométrico de once pacientes seguidos durante dos años después de un reemplazo total de disco cervical con el disco Bryan®. Cinco pacientes presentaron inmediatamente en el postoperatorio una fijación estable, mientras que 6 tenían micro movimiento medible. Todos los pacientes tenían prótesis estables después de 6 meses de seguimiento. Subsidencia de la prótesis ocurrió en cuatro pacientes, una vez más mostrando estabilidad después de 6 meses sin mayor subsidencia. No hubo correlación entre una migración temprana y los resultados

Artroplastía Total de Disco Cervical  99 clínicos después de 24 meses de seguimiento. Los autores concluyeron que el crecimiento óseo a largo plazo provee una fijación estable a la prótesis a pesar de la migración temprana.13 El desgaste del implante siempre ha sido una preocupación en los reemplazos articulares totales. El desgaste del polietileno y del cromo cobalto asociados a las artroplastias totales de cadera y rodilla, han sido ampliamente estudiados y reportados en la literatura. El desgaste lineal y volumétrico de las superficies de carga resulta en partículas microscópicas de metal y polietileno depositadas en el tejido sinovial. Los macrófagos y células gigantes reactivas del líquido sinovial provocan una reacción inmune a estas partículas microscópicas. La liberación de citoquinas por las células inmunes estimula una resorción osteoclástica en la interfase hueso-implante causando osteolisis lo que puede resultar en aflojamiento y posible inestabilidad tardía. Si bien es cierto, el desgaste ocurre en el reemplazo total de disco cervical, hay diferencias cuando lo comparamos con los reemplazos articulares totales (grandes). Primero el espacio discal no es una articulación sinovial. Como resultado, las reacciones inflamatorias locales pueden no ser tan significativas como las observadas en las artroplastias de grandes articulaciones. Anderson y colaboradores reportaron en un estudio del disco Bryan® en modelos de ovejas. Tejido biopsiado alrededor del implante mostró muy poca reacción inflamatoria. Ellos también observaron que no había efecto tóxico en el tejido neural, nódulos linfáticos locales o en sitios distantes como hígado y bazo.2,3 A pesar que los mismos biomateriales son utilizados en las grandes articulaciones y la artroplastía de disco cervical, ellos no necesariamente están sometidos a la misma cantidad de desgaste. Esto se piensa que es debido a la relativamente pequeña carga biológica en el espacio discal cervical, comparado con las grandes articulaciones (ejm: la cadera) las cuales pueden cargar hasta tres veces el peso corporal durante la deambulación. Como resultado, el número de partículas producidas con cada ciclo de movimiento debe ser menor en un implante cervical. Actualmente, no hay información a largo plazo respecto a las propiedades del desgaste de las prótesis cervicales. La prueba de desgaste in vitro es usada para predecir el desgaste a largo plazo de los implantes cervicales. Anderson y sus colegas han reportado tasas de desgaste de la prótesis de Bryan® y Prestige® sujetos a pruebas mecánicas. A 10 millones de ciclos, el volumen perdido de Bryan® fue de 0.76% y la falla del implante (ejm. el contacto de ambas plataformas) ocurrió después de 39 millones de ciclos. El disco Prestige® tuvo una pérdida del 0.19% en 20 millones de ciclo; significativamente menor que el disco Bryan. Si bien es cierto que las pruebas in vitro nos ayudan a predecir el desgaste a largo plazo de los implantes, estas

son aún una ciencia en evolución en su aplicación en los reemplazos totales de disco en la columna. Como es de esperar, la mejor información se obtendrá de los estudios humanos. Anderson y asociados reportaron las características del desgaste de 14 implantes que fueron retirados (11 Bryan® y 3 Prestige®) de los pacientes por infección, falla en aliviar los síntomas y degeneración del segmento adyacente. Ninguno de los implantes sufrieron falla mecánica. Los patrones de desgaste del disco Prestige® fueron similares a los observados en los simuladores, sin embargo, la cantidad de desgaste fue significativamente menor que en los modelos simulados.3 El objetivo del reemplazo total articular es lograr un movimiento libre de dolor en el espacio afectado. Una de las complicaciones más difíciles asociadas a cualquier reemplazo articular es la pérdida de movimiento debido a la osificación heterotópica. La osificación heterotópica es la formación de un tejido óseo organizado en los tejidos blandos periarticulares secundario un trauma articular, una lesión traumática del cerebro, y posee una conocida relación con los reemplazos articulares. Al igual que en los reemplazos articulares de cadera, hay casos de formación de hueso heterotópico asociado a los reemplazos de disco cervical. Mehren y sus colegas reportaron acerca de la osificación heterotópica (OH) en 54 pacientes (77 prótesis) seguidos por un año después de tener una prótesis de disco cervical ProDisc-C®. Para crear una escala de OH específica para las prótesis cervicales, el autor adaptó el sistema de clasificación de McAfee para la OH lumbar (Tabla 11.3). De los 77 segmentos, 26 segmentos (33.8%) no mostraron OH en un año, 6 (7.8%) mostraron un grado 1, 30 (39%) mostraron un grado 2, la restricción del movimiento fue TABLA 11-3: Clasificación de los diferentes grados de osificación heterotópica (OH) en el reemplazo total de disco cervical.15 Grado 0

No OH presente

Grado I

OH presente en frente de los cuerpos vertebrales pero no en el espacio discal anatómico

Grado II

OH creciendo en el espacio discal, posiblemente reduciendo la función del reemplazo

Grado III

Puente óseo que limita pero no elimina el movimiento de la prótesis

Grado IV

Fusión completa del segmento tratado sin movimiento de la prótesis en flexión o extensión

observada en 8 casos (10.4%) y la anquilosis completa ocurrió en 7 (9.1%). Se observó que la tasa de OH y anquilosis completa fue significativamente mayor en los casos de multinivel versus los casos de un nivel. A pesar de la OH y la restricción del movimiento en algunos casos, resultados clínicos favorables fueron observados a un año de seguimiento postoperatorio. Ya que este fue un estudio multicéntrico, la tasa de OH fue evaluada en cada centro.

100  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna

A

B

C

Figuras 11-7A a C: Ejemplos de prótesis totales de disco implantadas: (A) disco Bryan®, (B) disco Cervicore®, (C) disco Prestige®.

Se reconoció que la tasa de OH fue menor en los centros que utilizaban antiinflamatorios no esteroideos (AINES) en el postoperatorio.15 Imágenes postoperatorias de la columna cervical pueden requerirse por síntomas neurológicos persistentes en el nivel reemplazado o por enfermedad del nivel adyacente. Debido a la composición de las prótesis cervicales, diversos grados de artefactos metálicos pueden comprometer la adecuada visualización de la columna cervical en una RMN y por tanto afectar el adecuado diagnóstico de la patología cervical. Sekhon y sus colegas estudiaron las resonancias magnéticas preoperatorias y postoperatorias de 20 pacientes que se sometieron al reemplazo total de disco cervical con una de cuatro prótesis. De los cuatro implantes, dos estaban compuestos de Co-Cr (PCM® y Prodisc-C) y dos estaban compuestos de titanio (Bryan® y Prestige-LP®). Un deterioro estadísticamente significativo en la calidad de las imágenes postoperatorias se notó en los implantes de Co-Cr mientras que no hubo diferencia significativa con los implantes de titanio. La disminución de la visualización no se limitó al nivel de la artroplastia, sino además hubo un deterioro estadísticamente significativo en los niveles adyacentes en las prótesis de CO-Cr.21

Resultados..........................................

La justificación para mantener movimiento en un disco enfermo es reducir potencialmente el stress anormal en el segmento adyacente que se produce después de DCAF (Figuras 11.7A a C). Como se mencionó previamente, se cree que este stress anormal en el nivel adyacente al nivel fusionado puede llevar a la enfermedad del segmento adyacente. Eck y colaboradores reportaron acerca del efecto biomecánico que presenta el disco rostral y caudal a un disco cervical fusionado en especímenes cadavéricos. Ellos demostraron que en el modelo cadavérico se una fusión

C5-C6 la presión intradiscal aumenta en un 73.2% a nivel C4-C5 y un 45.3% en C6-C7 durante la flexión, así como un aumento de presión en cada nivel durante la extensión (no estadísticamente significativo). También aumentó la traslación en ambos niveles adyacentes, con mayor traslación en C4-C5 durante la flexión y en C6-C7 durante la extensión.7 En un estudio de 18 columnas cadavéricas, Chang y sus asociados compararon el efecto de la artroplastia cervical (ProDisc-C® y Prestige®) y la fusión cervical en la presión del disco adyacente y la fuerza en la articulación facetaría. En los especímenes en que se realizó artroplastia, hubo una pequeña diferencia en la presión intradiscal en los niveles superior e inferior al disco reemplazado. Contrariamente, una diferencia significativa en la presión intradiscal se observó en los niveles adyacentes a la fusión. Hubo cambios mínimos en las fuerzas facetarías durante la flexión, rotación y flexiones laterales tanto en los modelos de artroplastia y fusión. Cambios significativos fueron encontrados en el nivel tratado en los modelos de artroplastia y en el segmento adyacente en el modelo de fusión. 5 En otro estudio, Chang y sus colegas también compararon los cambios en el rango de movimiento (RM) en la columna cervical entre los modelos con artroplastia y fusión en especímenes cadavéricos. En el grupo de artroplastia, el RM aumentó en el nivel tratado durante la flexión, extensión, flexiones laterales y rotación, comparado con la columna intacta. En el nivel adyacente, el RM disminuyó en todos los especímenes tratados con artroplastia al compararlos con la columna intacta. En el grupo de fusión, el RM aumentó en los niveles adyacentes al fusionado comparado con la columna intacta.6 De acuerdo a estos estudios, las fuerzas anormales generadas en los niveles superior e inferior al espacio discal fusionado pueden ser minimizadas con el uso de la artroplastia. Sin embargo, se traducirá esto en una dife-

Artroplastía Total de Disco Cervical  101 rencia clínicamente significativa entre el RTDC y DCAF en los estudios en humanos? Varios estudios de corto término sobre la artroplastia total de disco cervical han mostrado que el RTDC es por lo menos tan efectivo como el DCAF en el tratamiento de la radiculopatia y la mielopatia. Nabhan y colaboradores reportaron los hallazgos radiográficos y clínicos de 49 pacientes, un año después de recibir una prótesis ProDisc-C® o una DCAF por una hernia de disco cervical. A pesar de la disminución de la movilidad en ambos grupos después de un año, la pérdida de movimiento en el segmento fue significativamente mayor en el grupo de fusión. Los resultados clínicos mostraron que los puntajes en la escala de VAS (escala análoga visual) fueron similares entre los grupos de RTDC y DCAF.17,18 En un estudio con seguimiento a 24 meses, Sasso y colaboradores compararon los resultados de pacientes que aleatoriamente recibieron un Bryan® o una DCAF instrumentada para un solo nivel, por una radiculopatia o miolopatia cervical sintomática. En estos casos se utilizaron como medidas de evolución clínica el SF-36, el índice de discapacidad del cuello (IDC), el VAS cervical y el VAS de los brazos. Tanto el grupo con RTDC como el de DCAF tuvieron un incremento significativo en los parámetros clínicos, con una mayor recuperación en el IDC y el VAS cervical en el grupo de RTDC.20 En lo referente a la prevención de la enfermedad del nivel adyacente los estudios a corto plazo son escasos. Anderson y Sasso han comparado los niveles de reoperación en 1229 pacientes enlistados en un estudio clínico prospectivo que involucra la DCAF y RTDC. A los dos años postoperatorios, el nivel de reoperación en el grupo de fusión fue de 4.8% mientras que en el grupo de RTDC fue de solo 2.9%. Esto sugiere que la degeneración del segmento adyacente puede disminuir con el RTDC, ya que significativamente menos pacientes en el grupo de RTDC requirieron una reintervención por enfermedad del segmento adyacente.1,21

Conclusión..........................................

A pesar que la DCAF instrumentada es actualmente el estándar de oro para el tratamiento de la radiculopatia y mielopatia cervical sintomática, su asociación con la enfermedad del segmento adyacente podría afectar los resultados a largo plazo. La creencia que mantener movimientos en el nivel afectado después de una descompresión neural puede reducir la enfermedad del segmento adyacente todavía debe ser probada en estudios a largo plazo. Los resultados preliminares con RTDC son muy alentadores en que la evolución a corto plazo es al menos equivalente entre RTDC y DCAF, y los niveles de re inter-

vención por enfermedad del nivel adyacente pudieran ser menores en la población con RTDC. Los estudios a largo plazo pudieran dar más luces respecto a si el RTDC será una mejor opción para el tratamiento de la radiculopatia o mielopatia cervical. En conclusión, hay algunos puntos importantes a recordar respecto al RTDC. Es una tecnología nueva e innovadora que continuará presentando retos a medida que se incremente su uso. Solo está aprobada para radiculopatia y mielopatia cervical sintomática y no para dolor cervical discogénico. Finalmente, se requiere de un entendimiento global de la instrumentación y los implantes así como de una técnica quirúrgica meticulosa para lograr la implantación adecuada y los resultados exitosos inherentes a cada dispositivo.

Referencias..........................................

1. Anderson PA, Sasso RC, Metcalf NH, Riew KD. Comparison of reoperation rates between cervical disc arthroplasty and arthrodesis. Roundtables in Spine Surgery: Recent Advances in Cervical Arthroplasty 2007;2:95-103. 2. Anderson PA, Sasso RC, Riew KD. Update on Cervical Artificial Disk Replacement. In: AAOS Instructional Course Lectures Volume 56. Rosemont. Il. AAOS 2007; 237-45. 3. Boden SD, McCowin PR, et al. Abnormal Magnetic-Resonance Scans of the Cervical Spine in Asymptomatic Patients: A Prospective Investigation. J Bone Joint Surg Am 1990; 72: 1178-84. 4. Chang U, Kim DH, et al. Changes in adjacent-level disc pressure and facet joint force after cervical arthroplasty compared with cervical discectomy and fusion. J Neurosurg Spine 2007; 7: 33-9. 5. Chang U, Kim DH, et al. Range of motion change after cervical arthroplasty with ProDisc-C and Prestige artificial discs compared with anterior cervical discectomy and fusion. J Neurosurg Spine 2007; 7: 40-6. 6. Eck JC, Humphreys SC, et al. Biomechanical Study on the Effect of Cervical Spine Fusion on Adjacent-Level Intradiscal Pressure and Segmental Motion. Spine 2002; 27(22): 2431-4. 7. Friedenberg ZB, Miller WT. Degenerative Disc Disease of the Cervical Spine: A Comparative Study of Asymptomatic and Symptomatic Patients. J Bone Joint Surg Am. 1963; 45: 1171-8. 8. Goffin J, Geusens E, et al. Long-term follow-up after inter­body fusion of the cervical spine. J Spinal Disord Tech 2004; 17(2): 79-85. 9. Harkess JW, Daniels AU. Arthroplasty: Introduction and Overview. In: Campbell’s Operative Orthopaedics (10th edn). Philadelphia. PA. Mosby-Elsevier, 2003; 223-42. 10. Hilibrand AS, Carlson GD, et al. Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis. J Bone Joint Surg Am 1999; 81(4): 519-28. 11. Kim DH, Vaccaro AR. History of disk replacement surgery. In: Spinal Arthroplasty: The Preservation of Motion. Philadelphia, PA. Saunders-Elsevier, 2007; 37-49. 12. Lind B, Zoega B, et al. A Radiostereometric Analysis of the Bryan Cervical Disc Prosthesis. Spine. 2007; 32(8): 885-90. 13. Matsumoto M, Fujimara Y, et al. MRI of intervertebral discs in asymptomatic subjects. J Bone Joint Surg Br 1998; 80(1): 19-24. 14. Mehren C, Suchomel P, et al. Heterotopic ossification in total cervical artificial disc replacement. Spine 2006; 31(24): 2802-6. 15. Mummaneni PV, Robinson JC, et al. Cervical Arthroplasty With the Prestige LP Cervical Disc. Neurosurgery 2002; 60(ONS Supp 2): ONS-310-ONS-315.

102  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna 16. Nabhan A, Ahlhelm F, et al. The ProDisc-C Prosthesis: Clinical and Radiological Experience 1 Year After Surgery. Spine. 2007; 32(18): 1935-41. 17. Nabhan A, Ahlhelm F, et al. Disc replacement using ProDisc C versus fusion: A prospective randomized and controlled radiographic and clinical trial. Eur Spine J 2007; 16: 423-30. 18. Pickett GE, Sekhon LH, et al. Complications with cervical arthroplasty. J Neurosurg Spine 2006; 4:98-105. 19. Sasso RC, Smucker JD, et al. Clinical Outcomes of Bryan cervical disc arthroplasty: A prospective, randomized, controlled, multicenter

trial with 24-month follow-up. J Spinal Disord Tech 2007; 20(7): 481-91. 20. Sekhon LH, Duggal N, et al. Magnetic Resonance Imaging Clarity of the Bryan, ProDisc-C, Prestige LP, and PCM Cervical Arthroplasty Devices. Spine 2007; 32(6): 673-80. 21. Shim CS, Lee S, et al. Early Clinical and radiologic outcomes of cervical arthroplasty with Bryan cervical disc prosthesis. J Spinal Disord Tech 2006; 19(7): 465-70. 22. Traynelis VC, Treharne RW, et al. Use of Prestige LP artificial cervical disc in the spine. Expert Rev Med Devices 2007; 4(4): 437-40.

Reemplazo Total de Disco Lumbar para la Enfermedad Degenerativa del Disco  103

104  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna

Introducción........................................

El objetivo del manejo de pacientes con enfermedad degenerativa del disco de la columna lumbar que no responde al tratamiento conservador es reconstruir la columna reduciendo el dolor, mejorando la función y restaurando la actividad biomecánica. Los pacientes entonces pudieran retornar a sus empleos, actividades sociales y recreativas. Una opción quirúrgica para una articulación intervertebral degenerada y dolorosa es la fusión, inmovilizando y obliterando el movimiento de las articulaciones se elimina el dolor. La fusión en la columna simula la historia natural del disco degenerado culminando finalmente en una articulación anquilosada no dolorosa. Los mayores problemas seguidos de la fusión son, la morbilidad asociada a la obtención del injerto óseo, seudoartrosis en el sitio quirúrgico y la degeneración del segmento adyacente. Veinte por ciento de los pacientes requerirán otra intervención quirúrgica dentro de los cinco años siguientes a la fusión,1 lo cual puede llevar a una cirugía adicional en hasta el tres por ciento de los pacientes que se realicen una fusión espinal por año. Los cirujanos de columna han evaluado opciones diferentes a la fusión para el tratamiento del dolor bajo de espalda crónico de origen discógeno, lo que los ha llevado a la era de artroplastia de columna. El reemplazo del disco intenta reducir el dolor removiendo el disco enfermo y restaurando la movilidad fisiológica y la altura en el nivel afectado. Comparado a la fusión, el reemplazo del disco tiene la ventaja potencial de preservar el movimiento lo que puede prevenir la degeneración adyacente de discos adicionales.

Historia del Reemplazo. Total del Disco....................................

El mundo de la cirugía de columna se encuentra movido con la noticia del reemplazo de disco pero el concepto no es una invención del siglo veintiuno. Nachemson en 1962 intentó la implantación de una prótesis testicular de silicón en el espacio discal, sin embargo, el abandono su metodología cuando los implantes se desintegraron.2 Fernstrom en Suecia comenzó a implantar bolas de acero en el espacio discal lumbar a finales de los años cincuenta y reporto su experiencia clínica en 1966. El admitió pobres resultados en 125 pacientes debido a que la bola creaba hipermovilidad y subsidencia en las plataformas de los cuerpos vertebrales.3 Ha habido muchos intentos de crear un implante intervertebral exitoso. El número y la amplia variedad de diseños dan fe de la dificultad de construir un dispositivo que encaje en el complejo triarticular de la unidad espinal. Adicionalmente, a diferencia de la cadera y la rodilla, el

disco tiene un componente visco elástico y su centro de rotación cambia con el movimiento. Una revisión de los diseños fallidos incluye espaciadores de silicón y plástico con o sin plataformas de metal. Varios diseños de plataformas incluyen tornillos, pines, quillas, conos, e incluso copas de succión han sido probados. Varios diafragmas y agentes higroscópicos han sido probados en el lugar del disco, seguidos de cuentas elásticas, resortes, aceites y gel expandible. El desarrollo de la primera prótesis diseñada para ser distribuida comercialmente como un disco artificial fue realizado por los doctores Kurt Schellnack y Karin Buttner-Janz en 1982 y se llama la prótesis SB Charite.4 El primer reemplazo de disco artificial fue realizado en Estados Unidos en marzo del año 2000 como parte de un estudio aprobado por la administración de alimentos y drogas (FDA).5 Después de continuas investigaciones y de mejoras en el diseño por Thierry Marnay desde 1999, la segunda generación ProDisc II se ha mantenido en uso después de su inicio en Europa. Hasta la fecha, la SB Charite y ProDisc son los únicos discos artificiales aprobados por la FDA para ser usados en enfermedades degenerativas del disco.

Enfermedad Degenerativa. del Disco..............................................

El espectro de la patología que existe en el disco adulto, varía desde la disrupción interna del disco hasta la enfermedad degenerativa del disco avanzada la cual muchas veces es asintomática, pero puede resultar en un dolor discogénico. El dolor puede ser debido a la inestabilidad que resulta de un disco que ha perdido su integridad o debido a la estimulación (química/mecánica) de los nervios (sinovertebral/simpático) que suplen las capas externas del anillo y de las plataformas. Desde una perspectiva clínica, a la degeneración del disco se le culpa de ser la causa del dolor crónico, y más del 90% de los procedimientos quirúrgicos (terapia intradiscal electrotérmica, escisión de disco a través de técnicas mínimamente invasivas a través de laminotomia o laminectomia; posterior, anterior o fusión circunferencial) son realizados como consecuencia de los cambios degenerativos.

Anatomía y Fisiología del Disco Intervertebral

Los remanentes de la notocorda y el mesenquima pericordal desarrollan el disco intervertebral donde las células notocordales que persisten hasta los cinco años de edad en ocasiones son observadas en el disco sacro en pacientes entre los 22 y 25 años.6 El disco en desarrollo se divide en fibras externas, una sustancia hialina interna y una zona intermedia fibrocartilaginosa. Las capas periféricas del

Reemplazo Total de Disco Lumbar para la Enfermedad Degenerativa del Disco  105 anillo están integradas en el anillo externo de la plataforma cartilaginosa, y la capa mas externa se encuentra adherida al ligamento lungitudinal.7,8 Las capas lamelares (aproximadamente doce) están dispuestas paralelamente a 65º del eje longitudinal de la columna en direcciones opuestas y alternas uno y rodea la masa gelatinosa interna del núcleo pulposo (Figura 12-1). Los proteoglicanos que mantienen el turgor del disco y el colágeno tipo II son los principales componentes del núcleo.

Figura 12-3: Inervación del disco

Figura 12-1: Anatomía del disco intravertebral

Con la edad el suministro vascular al disco varía. El núcleo pulposo es suplido por vasos que penetran el anillo y el cartílago de las plataformas al nacimiento. Pero con la madurez esquelética estos vasos involucionan supliendo solo hasta el anillo fibroso.9 Por lo tanto el núcleo en el adulto consigue sus demandas metabólicas por difusión.

Figura 12-2: Irrigación vascular del disco

El núcleo pulposo y el anillo interno no son suplidos por fibras nerviosas. Pero el anillo posterior y el ligamento longitudinal posterior poseen fibras nerviosas por ramas del nervio sinovertebral y la densidad de esta inervación se incrementa con los cambios degenerativos.10 Las vertebras y las plataformas son inervadas y por lo tanto contribuyen al dolor en la degeneración del disco. La inflamación del disco ha demostrado promover la regeneración axonal de las neuronas del ganglio de la raíz dorsal que inervan el disco intervertebral en ratas.11,12 Se ha observado que el nervio sinovertebral asciende o descien-

de uno o dos niveles lo que conlleva una distribución poco precisa de la retroalimentación nociceptiva. Esto puede ser la causa de la falla en localizar con precisión el dolor en pacientes que sufren de enfermedad degenerativa del disco.13

Fisiopatología

La enfermedad degenerativa del disco en comúnmente vista en la edad media y es universal en los mayores debido a las constantes cargas de peso y la avascularidad del disco. La fisiopatología no es completamente entendida, pero es más probable que sea el resultado de la incapacidad reparativa del disco de mantener el paso respecto a los micro-traumas y los macro-traumas que ocurren con la actividad diaria. La degradación de las propiedades mecánicas del núcleo pulposo se piensa que son causadas por la carga anormal de las facetas y el anulus.14Los cambios degenerativos e inflamatorios difusos progresivos ocurren en las plataformas junto con el anulus, núcleo, y las facetas. Con el envejecimiento, disminuye la nutrición celular y su viabilidad, senectud celular, acumulación de moléculas de la matriz degradadas y la resultante falla por fatiga de la matriz es observada.15 A la apoptosis se le culpa por la disminución de la población celular del disco relacionada a la edad.16 Las metaloproteinasas de la matriz y las agrecanasas también han sido implicadas en la degradación del núcleo pulposo.17 Factores de riesgo potencial relacionados al ambiente incluyen la exposición a levantar peso repetidamente, estar sentado por tiempo prolongado y la vibración.18 Alelos específicos del colágeno IX, el polimorfismo del gen del agrecan, alelos del gen de la metaloproteinasa-3 de la matriz y alelos de los receptores de la vitamina D han sido relacionados con la degeneración.19 La diferencia de 60% en la enfermedad degenerativa del disco en los estudios de gemelos idénticos podría tenerse en cuenta por factores genéticos.20

106  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna

Figura 12-4: Presentación esquemática de los posibles mecanismos fisiopatológicos involucrados en los cambios relacionados a la edad del disco intervertebral (de Nerlich: Spine, Vol. 22 (24). Diciembre 15, 1997. 2781-2795)

Biología

La degeneración discal inicia cuando el catabolismo junto a la falla en retener proteínas de la matriz exceden consistentemente la síntesis y la retención juntas. La escasa nutrición en el centro del núcleo y el bajo pH llevan a la muerte resultante del incremento en el tamaño del disco y cambios en las plataformas. La población celular (notocordales, fibrosas, condrocitos) disminuye las cuales junto con las interacciones de la matriz celular son importantes para mantener la homeostasis. La acumulación de fragmentos de matriz, la glicación no enzimática y los productos de la peroxidación de los lípidos modulan en una proporción significativa la respuesta celular debido a la exposición repetitiva a las cargas. Cambios en la biología celular pueden preceder cambios críticos en las propiedades biomecánicas.21

Unidad Funcional Espinal................ Anatomía y Carga Espinal

La unidad funcional espinal es una construcción estable diseñada para proveer movilidad con transmisión de cargas. El disco intervertebral es el principal estabilizador y soporte de la carga. El anillo externo compuesto por láminas fibrocartilaginosas lo hace ideal para soportar el stress tensil originado por el núcleo pulposo intacto. El núcleo turgente en la región posterocentral del disco está bien adaptado para soportar y redistribuir las cargas compre-

Figura 12-5: Unidad espinal.

sivas por lo que es comparado a el aire dentro de la rueda de un automóvil.8 Por lo tanto el núcleo pulposo sano es una estructura relativamente isotrópica distribuyendo las cargas uniformemente a las plataformas adyacentes. Junto al disco, las articulaciones facetarias son los estabilizadores más importantes y portadores de carga de la unidad funcional. Las articulaciones facetarias en la columna lumbar están orientadas en un plano a mitad de camino entre el eje sagital y coronal e inclinadas anteriormente. Ellas soportan mínimas cargas en flexión y compresión pero sin máximas en extensión y también con las fuerzas anteriores de cizallamiento.22,23 Las cargas de cizallamiento posterior son soportadas por los ligamentos posteriores (supraespinosos y infraespinosos) junto con

Reemplazo Total de Disco Lumbar para la Enfermedad Degenerativa del Disco  107 la cápsula de las facetas articulares. La relevancia clínica es que en la generación del dolor puede estar implicada la carga de las facetas articulares.24-26 La estabilidad de la columna espinal integra la movilidad junto al soporte de grandes cargas en compresión, cizallamiento y torsión. Teniendo en cuenta las repetitivas cargas fisiológicas que actúan en la columna lumbar, un implante de no fusión debe entonces ser capaz de soportar grandes carga cíclicas por muchos años. Con la marcha normal, las cargas compresivas en la columna lumbar son por el orden de 1 a 2.5 veces el peso corporal,27 mientras que levantando 14-27 kilos de peso se eleva hasta 7.6 a 9.9 veces en un individuo de 70 Kg.28 Normalmente la columna anterior de la columna lumbar soporta cerca del 80% de las cargas en compresión y 20% son transmitidas a través de las articulaciones facetarias.29,30 Pero la disminución en la altura del disco intervertebral o la alteración del alineamiento sagital debido a la degeneración resulta en un cambio en la transmisión de las cargas más hacia las facetas.

por lo tanto importantes consideraciones para el diseño de implantes de no fusión en este nivel deben evaluarse. El rango de movimiento promedio en flexión-extensión varía entre 9º y 14º por nivel en la columna lumbar y puede variar en diferentes niveles o en diferentes individuos. Los movimientos no fisiológicos pueden contribuir a la degeneración mediante la artrosis facetaría, la hipertrofia del ligamento amarillo o la degeneración del disco. Por otro lado, los movimientos inadecuados o el escaso efecto de amortiguación pueden no lograr la meta de salvar el segmento adyacente. Por lo tanto los diseños de implantes de no fusión deben simular el rango de movimiento normal de la unidad espinal funcional.

Cinemática

El arco de movimiento seguido por los dos cuerpos vertebrales en la unidad funcional durante el movimiento de la columna lumbar en flexión-extensión, flexión lateral y rotación axial son acoplados. El eje instantáneo de rotación del segmento móvil lumbar en flexión - extensión puede encontrarse en un punto ligeramente posterior y distal al centro de la plataforma vertebral inferior.31-33 La única excepción es L5-S1 debido a la compleja topografía tridimensional de los elementos posteriores los cuales se mueven en conjunto con los elementos anteriores. El eje instantáneo de rotación se encuentra dentro del espacio discal. Esto puede resultar en excesivas cargas en las articulaciones facetarias o en el ligamento posterior y Centro del eje instantáneo de rotación

Unidad funcional normal

A

Unidad enferma o degenerada

B Figuras 12-7A y B: La unidad funcional espinal tiene 6º independientes de libertad: 3 en traslación y 3 en rotación (A) 3º independientes de libertad, (B) 6º independientes de libertad. Figura 12-6: Centro del eje instantáneo de rotación.

108  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna

a

b

a

b

a

b

Figuras 12-8A y C: Movimientos de adaptación con ProDisc después de (a) Panjabi y White.

Compromiso Cinemático Local

En la columna lumbar la rotación y traslación ocurren secuencial y simultáneamente para asegurar el balance de las cargas. La presión hidráulica automonitorizada es balanceada por la fuerza tensil del anulus que actúa como un agente de precarga del núcleo.34 En la articulación lumbosacra el componente de cizallamiento sobrepasa el momentum de flexión y es contrarrestado por un sistema de

anticizsallamiento.35 Las articulaciones facetarias soporta un 18% (Nachemson)36 a un 0-30% (King)37 de la carga estática dependiendo de la lordosis. Pero si solo las facetas fueran responsables del control del cizallamiento, la hiperpresión articular prevendría cualquier movimiento. Por lo tanto la lordosis y la precarga del sistema de ligamentos posteriores protegen al disco y controlan la presión interarticular posterior38 manteniendo el movimiento de

Reemplazo Total de Disco Lumbar para la Enfermedad Degenerativa del Disco  109 las facetas. La lordosis con la rotación segmentaria inician la flexión pélvica la cual es asistida por el músculo psoas en conjunto con la tensión en las estructuras ligamentarias (Farfan, Gracovetsky, Cassidy).39-41 Así un sistema rígido crítico es un disco intervertebral constreñido en compresión, tensión, cizallamiento y torsión; un sistema hiperrígido es aquel con facetas articulares constreñidas en torsión y cizallamiento y que mantiene el disco parcialmente en torsión; o un sistema hiporígido que tiene un sistema músculo ligamentoso posterior constreñido en tensión controlando el cizallamiento con el disco y preservando las facetas (Hellier).42

Unidad Espinal Funcional Enferma

Disco degenerado, al igual que una llanta desinflada pierde su capacidad de soportar cargas y la transfiere al anulus el cual no está preparado para soportar compresiones. Una fuerza de cizallamiento adicional causa fatiga y fisuras en la zona transicional entre el núcleo y el anulus. La propiedad de transferir carga isotrópica del núcleo desintegrado está perdida cambiándose a la periferia de las plataformas vertebrales. La laxitud del disco se produce en la etapa temprana intermedia de la degeneración la cual no es capaz de resistir la rotación y el cizallamiento gradual.43,44 Estrés adicional es transferido a los elementos posteriores conllevando a una artrosis facetaría progresiva que junto a la carga excéntrica en las plataformas vertebrales origina el dolor.13,45 El disco intervertebral absorbe y amortigua la energía aplicada durante las cargas, parte de las cuales se pierde cuando el segmento espinal esta descargado. La naturaleza viscoelástica de la columna posee este fenómeno típico de histéresis y también arrastra a la columna a su deformación final en forma logarítmica. Con la degeneración del disco hay una pérdida de la presión intradiscal y cambios en el gradiente del módulo elástico lo cual arrastra a la columna de forma instantánea a una pequeña histéresis típica de una estructura elástica. Así la carga soportada por el anulus se incrementa progresivamente resultando en su desgaste y fisuras. La biomecánica de movimiento del segmento es afectada negativamente por la degeneración.

Figure 12-9: Unidad espinal funcional enferma.

Un incremento en la flexibilidad, la pérdida de presurización de los fluidos y la disminución de la altura del disco llevan a una tensión directa dentro del disco y cambios indirectos en las articulaciones facetarias. El compromiso biomecánico regional es restaurado por la curva sagital, ejemplo lordosis lumbar, lo cual fortalece la columna en un 34.4% de acuerdo a las leyes relacionadas al pandeo de las vigas incrustadas. Una disminución aparente en las cargas con la lordosis móvil es observada cuando las cargas tangenciales son balanceadas a través del sistema músculoligamentoso. El tratamiento puede ser dirigido a la alteración del entorno biomecánico (medidas ergonómicas o medicina física); a la alteración de la forma en que el disco responde al entorno mecánico o finalmente a reemplazar el disco disfuncional con un dispositivo articulado mecánico competente.

Indicaciones y. Contraindicaciones............................

Las indicaciones y contraindicaciones del reemplazo total de disco lumbar no han sido definidas precisamente a pesar de su incremento en popularidad y continúan siendo un asunto de debate en esta etapa. Es necesario decir que el único grupo de patología en el cual está indicado es la degenerativa y por lo tanto no está recomendado para fracturas, tumores, infección o deformidad. La enfermedad degenerativa del disco es definida como dolor de espalda discogénico y es confirmado mediante estudios clínicos y radiográficos (signo de vacío, señal de zona de alta intensidad, cambios tipo modic, formación de quistes degenerativos, osteofitos marginales en el cuerpo vertebral) con uno o más factores (hernia de disco contenida, escasez de degeneración facetaria, disminución de la altura del disco intervertebral de al menos 4mm, cicatrices en el anulus con osteofitos). Los criterios de inclusión y exclusión pueden variar ocasionalmente de acuerdo al estudio y a los cirujanos. La indicación para el reemplazo de un disco lumbar sería cualquier paciente con dolor bajo de espalda crónico severo por más de seis meses en quién ha fracasado el tratamiento no quirúrgico supervisado por al menos seis meses, incluyendo medicamentos antiinflamatorios, analgesia, fisioterapia, e inyecciones espinales. El paciente debe ser esqueléticamente maduro sin osteoporosis (ejemplo de 18 a 60 años) artrosis facetaria o estenosis del canal.46 Un paciente bien motivado con enfermedad degenerativa del disco severa en las imágenes y una discografía concordante con nivel adyacente negativo, en quién haya fracasado el tratamiento no quirúrgico prolongado sería el candidato ideal. Pacientes con dolor de espalda bajo

110  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna dependientes de la carga con o sin irradiación al glúteo, ingle o muslo proximal asociado a estrechez del espacio del disco no mayor de 4mm en la radiografía y cambios modic 1 en la resonancia magnética son ideales. Una ampliación en las indicaciones abarcaría pacientes en quienes se les ha realizado una discectomía previa sin patología de los elementos posteriores, estenosis foraminal a expensas de tejidos blandos asintomática, degeneración sintomática de un disco adyacente a uno previamente fusionado e inclinación intervertebral debido a una degeneración unilateral del disco con o sin rotación leve. Los estudios demuestran solo un 0.5% de indicaciones en la población general para el reemplazo total de disco comparado con un 5% de prevalencia en pacientes con fusión.47 Las contraindicaciones específicas incluyen la artrosis facetaria, estenosis central del receso lateral, hernia discal con cauda equina que no pueda ser descomprimida anteriormente, inestabilidad (espondilodistesis, laterolistesis, postlaiminectomía), deformidades (escoliosis) y osteoporosis. Las contraindicaciones generales serían osteopatía que reduzca la capacidad de soportar carga de las plataformas, fractura o sospecha de tumor en el cuerpo vertebral, espondilodiscitis, infección/fiebre, embarazo, obesidad mórbida (IMC mayor de 30), sensibilidad a los materiales del implante, dependencia al alcohol o drogas farmacéuticas, factores psicosociales y cirugía abdominal mayor o irradiación previa. Los pacientes no deben tener evidencia objetiva de compresión neurológica, ejemplo elevar la pierna recta produciendo dolor por debajo de la rodilla y el peso corporal no debe ser mayor a una desviación estándar. La prevalencia de una o más contraindicaciones en la población de pacientes de los cirujanos de columna es alta y en un estudio el promedio fue de 2.5 por paciente.48

Dispositivos para Reemplazo. Total de Disco..................................... Concepto de la Prótesis

Un dispositivo de disco intervertebral debe ser una simbiosis del principio viscoelástico dependiente del andamiaje músculoligamentoso el cual absorbe la geometría, movilidad, deformación y la rigidez inherente idealmente. El dispositivo conceptualmente restaura la altura del disco, redefiniendo el volumen del canal y la dinámica vertebral. También debe restaurar la lordosis anatómica local y el estado de la precarga posterior redefiniendo el control del ángulo de lordosis en relación con el ángulo de flexión y la movilidad guiada de la faceta posterior.65 Hasta el momento las investigaciones han desarrollado cuatro modelos protésicos, ej. hidráulico, elástico, compuesto y mecánico.

Modelo Hidráulico

El reemplazo de solo el núcleo manteniendo el anulus fibroso es un concepto basado en los ensayos de Fernstrom.49 Esos modelos son idealmente dirigidos para su aplicación como implantes percutáneos en etapas tempranas o profilaxis con un escaso papel en el escenario del reemplazo total de disco.

Modelo Elástico

Las prótesis voluminosas son implantadas anteriormente intentando imitar ya sea la estructura anular del disco o la forma compuesta de la matriz de polímero.50,51 Los polímeros (poliuretano, caucho de poliolefin, silicona) no permiten un centro de rotación estable y fallan cuando se les aplica stress especialmente en fatiga.49,51,55,56 El dilema persiste en encontrar la forma de fijar el implante a las plataformas. Una plataforma de resina de traicina reforzada con fibra de carbono y una cubierta de hidroxiapatita está siendo probada por Harms y Bohm.57

Modelo Compuesto

El modelo ideal debería imitar el polímero anular de carga intrínseca, redefiniendo el eje instantáneo de rotación y con mínimo stress en la interfase hueso implante.58,59 no hay aún un modelo clínicamente aplicable para este compuesto visco hidráulico logrando sus complejidades biomecánicas y de biomateriales.

Modelo Mecánico

Los enlaces mecánicos tipo esférico o de pivote son las principales características del modelo mecánico. Una prótesis conformada por dos platos con una bisagra posterior con dos pares de resortes superpuestos fue desarrollada por Hedman. Como no ocurre traslación y solo una rotación, debido al eje, el stress cinemático actúa sobre dos traslaciones y rotaciones. Problemas mecánicos surgen en la relación entre el stress axial, las características del resorte y la magnitud del movimiento permitido.60 Marnay desarrollo una prótesis (Prodisc fabricada por JBS Co., Sainte-Savine, Francia) con una única superficie deslizante, ej. un ensamblaje de una pieza compuesto por un plato inferior y un componente esférico usando la idea de Kuntz de un enlace tipo esférico.61,62 Esto permite tres rotaciones sobre un mismo centro y comparte el stress sobre tres traslaciones sin desplazamiento. Las fuerzas no tienen un brazo saliente ya que el centro de rotación no se mueve, por lo que se transmite la carga a el plato, ej. la interface implante-vertebra inferior. El núcleo en equilibrio recibe un esfuerzo cortante y el potencial de desgaste es alto debido al coeficiente de fricción. La mecánica es alterada con el uso de dos núcleos segmentados en una

Reemplazo Total de Disco Lumbar para la Enfermedad Degenerativa del Disco  111 prótesis de doble articulación (SB Charite III fabricada por Waldemar linck Gmbh & Co. Hamburg, Alemania).41,63 El concepto del modelo viscoelástico manteniendo el desplazamiento cinemático de las articulaciones facetarias posteriores sin sobrecargarlas y la articulación esférica sin poco stress es combinado. Permite la restauración de los movimientos de rotación y traslación básicas involucrando decoaptación y subluxación de las articulaciones facetarias. El diseño no constreñido se ajusta a la deformación, ej. la lordosis sin incrementar las fuerzas de stress en el polietileno. La disminución en las fuerzas de stress en la interfase hueso implante se produce a costa de reemplazar un sistema críticamente rígido por uno insuficientemente rígido.

Diseño del Implante

Los dispositivos para reemplazo total del disco lumbar se pueden agrupar de acuerdo al diseño. Limitación del Movimiento / Restricción No constreñida -SB Charite Semiconstreñida—ProDisc Maverick Constreñida – Flexicore

Superficie de Soporte Polietileno en metal – ProDisc – SB Charite Metal en metal – Maverick – Flexicore

mera vez en la Clinique du Parc en Montpellier, Francia. Modificaciones menores en la modularidad del polietileno y cambios de titanio a cromo-cobalto evolucionaron al Prodisc II en 1999. El dispositivo está compuesto por tres componentes modulares: Las plataformas superior e inferior de cromo-cobalto-molibdeno con una quilla central y las superficies de polietileno convexo de carga de alto peso molecular (UHMWPE por sus siglas en inglés) que se acopla en la plataforma inferior. Estos forman una construcción semiconstreñida con dos superficies articulando y un centro de rotación fijo permitiendo movimientos de 13º de flexión, 7º de extensión, 10º de flexión lateral y ± 3º de rotación axial, restringidos por las facetas y los tejidos blandos circundantes. La superficie de contacto de las plataformas con el cuerpo vertebral esta revestida con una espuma de plasma de titanio para un mejor crecimiento óseo y tiene 2 espigas de 1 mm cada una para complementar el agarre en el hueso para las quillas. La prótesis no tiene traslación, lo que protege las facetas articulares de las fuerzas de cizallamiento anteroposterior. Hay 2 tamaños de plataformas (mediana-27.0 mm de profundidad, 34.5 mm de ancho y grande-30.0 mm de profundidad, 39.0 mm de ancho), 3 alturas de polietileno (10, 12, 14 mm) y cuatro diferentes ángulos de lordosis (3º, 6º, 9º, 11º).

Los dos diseños disponibles en el mercado serán discutidos en detalles.

ProDisc (Synthes)

Thierry Marnay, un cirujano ortopedista francés diseño ProDisc a finales de los años 80. ProDisc I fue por pri-

Figuras 12-10A y B: Prótesis ProDisc. (A) Tres componentes del reemplazo de disco ProDisc II. Plataforma superior, inserto de polietileno de peso molecular ultra alto, plataforma inferior. Las plataformas están recubiertas con un rociado de plasma para el crecimiento óseo. (B) Vista anterior del implante demostrando la superficie de soporte y la gran quilla central.

Figura 12-3: Ajuste de altura en la prótesis ProDisc.

SB Charite (Depuy Spine, Johnson and Johnson, Raynam, MA)

La prótesis fue inicialmente desarrollada en la antigua República Democrática Alemana a principios de los años 80 por dos diseñadores Kurt Schellnack y Karin ButtnerJanz en el Hospital Charite en Berlín. Fue rediseñada como la SB Charite II en 1985 con extensiones laterales para prevenir subsidencias. Las fracturas por fatiga de sus plataformas metálicas y la disociación del implante provocaron su modificación a la SB Charite III en 1987.64 El dispositivo consistía en 2 plataformas cóncavas de cromo cobalto alojando entre ellas un espaciador libre flotante de polietileno de ultra alto peso molecular biconvexo. Las plataformas metálicas tienen tres espigas/dientes tanto anterior como posterior junto a una superficie en la interfase ósea que ayuda a su anclaje. El núcleo deslizante de UHMWPE asemeja el eje instantáneo de rotación del disco con mínima restricción. Hay un alambre metálico alrededor de la circunferencia del núcleo para ayudar en las imágenes para evaluar la posición.

112  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna

Figura 12-12: Colocación óptima: (A) colocación del intensificador de imágenes (B) lámpara de cabeza.

Evaluación Preoperatoria y. Fisioterapia.........................................

El análisis preoperatoria debe implicar la evaluación de la altura del disco, la lordosis total y segmentaria en las radiografías que también muestran la presencia y extensión de los osteofitos, la ausencia de defectos posteriores y una impresión general de la densidad del cuerpo vertebral. La tomografía computada nos permite descartar la presencia de osteoartritis en las articulaciones facetarias, y otras fuentes de dolor lumbar.65 La eliminación del dolor facetario puede realizarse con bloqueos facetarios con anestésicos locales y esteroides bajo control de imágenes. La RMN es la modalidad de elección ya que muestra la altura del disco, el contorno y desgarros del anillo fibroso, fisuras del núcleo pulposo, junto con la deshidratación del disco y edema óseo. Pero no puede distinguir entre un disco sintomático o asintomático o lo normal de los cambios relacionados con la edad en el disco. Es así que tiene alta sensibilidad para las variantes anatómicas y cambios en el disco pero pobre especificidad en evaluar si el disco es el responsable del dolor. La RMN dinámica con el paciente sujeto a carga o torque puede revelar mejor la degeneración que causa dolor. Se cuantificación el movimiento que ocurre con una carga promedio, se determina lo normal y entonces los movimientos que exceden los cambios esperados sugieren una alteración biomecánica o falla de las estructuras.66 En ausencia de RMN con carga, radiografías dinámicas en flexión y extensión de pie son utilizadas. Una evaluación

osteodensitométrica utilizando densitometría se realiza si hay sospecha de osteoporosis en la columna lumbar. El reemplazo total de disco lumbar no debe realizarse con un puntaje T o Z menor a -1.0. La discografía es un procedimiento opcional semi invasivo que puede ayudar en pacientes con degeneración a incluir o excluir otros niveles además del nivel ya identificado. El paciente puede acudir a una sesión con un fisioterapista para el control del dolor después de lo cual se puede activar sus músculos con ultrasonido en tiempo real. Estos pacientes usualmente inician un programa clínico de ejercicios dependiendo de la severidad de los síntomas. El reemplazo total del disco no es una cirugía para salvar una vida o una extremidad pero es una opción necesaria en el manejo del dolor de espalda no tratable, por eso el estado sicológico del paciente y su capacidad de afrontar el problema deben ser adecuados. Múltiples entrevistas durante la fase preoperatorio pueden ayudar en esa evaluación.

Procedimiento.....................................

El reemplazo total de disco solo debe ser realizado por cirujanos que estén cómodos con el abordaje anterior con el paciente en posición supina (no lateral), y en centros con un excelente respaldo de cirugía cardiovascular. Nosotros creemos que debe ser reservado para centros regionales de excelencia ya que no es una cirugía que se realice comúnmente.46 La prótesis de disco lumbar es implantada a través de un abordaje anterior retroperitoneal, similar a aquel en

Reemplazo Total de Disco Lumbar para la Enfermedad Degenerativa del Disco  113 Abordaje

Figura 12-13: Anatomía vascular

la fusión lumbar intercorporea anterior. El paciente se coloca en posición supina en una mesa radiolúcida con el intensificador en una posición cómoda. El posicionamiento óptimo del paciente es importante para conseguir seguridad y un fácil acceso al espacio discal. La posición modificada de ´Da Vinci´ con los brazos en abducción en los hombros y elevados a 90º hacia el torso superior con las piernas separadas para que el cirujano se coloque entre ellas. El oxímetro de pulso en el dedo gordo izquierdo puede ayudar a prevenir la sobre distracción de la arteria iliaca izquierda.67 Monitorización con línea central y sonda folley ayuda en la monitorización intraoperatoria.

El abordaje quirúrgico es mínimamente invasivo pero puede variar dependiendo del nivel. Una incisión izquierda retroperitoneal para todos los niveles arriba de L5-S1 y en reemplazos multinivel incluyendo L5-S1. Una incisión tipo Pfannesteil o una incisión transversa tipo bikini es utilizada para el segmento L5-S1 aislado junto a un abordaje retroperitoneal derecho. Después de incidir la piel y el tejido subcutáneo, alcanzamos la línea alba y se continúa lateral la fascia recto anterior es expuesta. Se reconoce entonces la fascia oblicua externa y se incide medialmente para abrir la fascia del recto anterior longitudinalmente con el músculo recto y se retrae lateralmente (preservando la inervación segmentaria de la pared abdominal). El acceso retroperitoneal se logra incidiendo la fascia posterior del recto o en la línea semilunar donde la grasa es separada en forma roma con gasas medialmente. El saco peritoneal es entonces disecado del músculo psoas en forma roma con el uréter si es encontrado hacia el recto contralateral. Cuando se aproxime al espacio discal L5-S1 distal a la bifurcación de los vasos iliacos, hay que cuidar la arteria sacra media, ya que cruza el disco. Al exponer el disco L4-L5, el aspecto lateral será observado en el margen medial del psoas izquierdo. El tronco simpático es identificado y disecado de la superficie grandes vasos y también es retraído a la derecha.

Figura 12-14

Figura 12-15

114  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna cual es ayudada por la distracción del espacio discal con unos separadores especiales.69 Se remueve el cartílago de las plataformas vertebrales. Si existe material discal herniado descubierto preoperatoriamente, es removido. En algunos casos el ligamento longitudinal posterior esta contraído y es liberado del cuerpo vertebral posterior con una cureta angulada ya que puede prevenir la re expansión del espacio discal. Los osteofitos que pueden provocar una posición inadecuada del implante son removidos. La escogencia del tamaño óptimo de la plataforma la angulación y la altura son realizados con las plantillas bajo fluoroscopía. Una hendidura sagital es realizada en las plataformas vertebrales en la línea media utilizando un osteótomo colocado sobre la plantilla en la cual se colocará la quilla central del implante. La prueba es removida y el implante final es entonces impactado con una herramienta de inserción que permite distracción del espacio discal para la colocación del inserto de UHMWPE. La colocación final del implante es verificada con el inserto a nivel de la plataforma inferior y además con el intensificador de imágenes tanto en la vista anteroposterior como en la lateral.70 El implante debe estar centrado en el plano frontal y colocado posterior en el plano sagital. El relleno excesivo del espacio discal debe ser evitado y si hubiera que escoger, un implante más chico puede ayudar a preservar mejor el movimiento mientras reduce el riesgo de extrusión. Se coloca un drenaje en la región posterior al recto para evitar un hematoma durante el cierre. Si durante el curso de la cirugía no se puede reparar un desgarro del peritoneo, entonces debe ser convertido a un abordaje transperitoneal. Figuras 12-16A y B: (A) Vista anteroposterior (B) Vista Lateral.

Si es necesario la vena lumbar ascendente (que drena en la vena iliaca común izquierda) es doblemente ligada después de ser identificada. Para L3-L4 y los discos superiores, la disección vascular es menos complicada involucrando solo la ligadura de los vasos segmentarios. En este punto la exposición es ayudada con el uso de unos separadores automáticos especializados. Hay que tener cuidado de no lesionar los linfáticos retroperitoneales y evitar el uso innecesario del electrocauterio unipolar para prevenir una disrupción simpática pélvica.68

Técnica quirúrgica para ProDisc

Una vez se consigue la exposición, una vista anteroposterior confirma el nivel y además confirma la línea media la cual es marcada con un cauterio. Una anulotomía en forma de H es realizada seguida por una discectomía completa que incluye la excisión del anulus posterior la

Manejo Postoperatorio.....................

Los eventos en el postoperatorio son importantes para lograr una evolución satisfactoria. La rehabilitación y el manejo hospitalario deben estar bien programados seguidos por una fisioterapia de soporte.

Protocolo Hospitalario y de Rehabilitación

Los pacientes con reemplazo de disco permanecen en el hospital usualmente por 5 a 7 días. Es aquí donde ellos inician movimientos controlados pero progresivos de la columna con una órtesis la cual es usada por un periodo de dos semanas.71 La movilización temprana con un marco para la movilización independiente es estimulada con constante estimulación positiva. Fisioterapia para el tórax y ejercicios para la circulación son iniciados desde el día uno junto al uso de medias antiembólicas. Sutiles rangos de movimiento de la columna son iniciados y la flexión es iniciada mucho antes que la rotación y la extensión.72 Un programa de rehabilitación gradual es instituido, enfocado en el fortalecimiento de los músculos paraespinales pro-

Reemplazo Total de Disco Lumbar para la Enfermedad Degenerativa del Disco  115 fundos (estabilidad del núcleo), manteniendo la postura y restaurando la movilidad lumbar normal.73 Los pacientes generalmente son dados de alta cuando pueden utilizar las escaleras y luego son seguidos en 2 semanas para la revisión de la herida. El programa de rehabilitación debe ser modificado cuando hay un daño de los nervios rectos superficial debido a la distracción prolongada o estiramiento segmentario causando dolor de la pierna.

Fisioterapia

Los pacientes con dolor lumbar crónico han reducido o eliminado las actividades físicas y requieren un reacondicionamiento general. Una reevaluación en la primera cita postoperatoria con un fisioterapeuta y un psicólogo es un abordaje sugerido. El paciente debe ser consciente que puede presentar dolor y limitación funcional por un periodo de aproximadamente 3 meses. La motivación, estimulación y soporte al paciente son inculcados con un programa gradual por el fisioterapeuta. La intensidad y naturaleza del dolor junto con su localización ofrecerá una idea de su origen neurogénico, muscular o de las articulaciones facetarias. Los medicamentos del dolor son ajustados a niveles tolerables junto a un régimen de deambulación y entrenamiento postural para sentarse, pararse, recostarse y transferirse. Inicialmente se realizan masajes para prevenir adherencias y liberar tensión en el abdomen y luego el paciente es estimulado a realizarse los masajes por él mismo. Se inician ejercicios específicos para el control muscular para los músculos transversos abdominales y multifidus para rehabilitarlos con bioretroalimentación o ultrasonido. Estiramiento, masajes y terapia para puntos gatillos son instituidas para contracturas en glúteos, iliopsoas, cuadrado lumbar y erectores de la columna. Los movimientos de flexión son estimulados junto con los de rotación, flexión lateral y extensión en aproximadamente seis semanas. La reeducación del control de los movimientos global y del segmento y la estabilidad puede lograrse con el apoyo de pilates clínico, aeróbicos y otros ejercicios caseros.74 Trotar, nadar y correr se inician usualmente de 6 a 12 semanas postoperatorio. El trabajo duro o los deportes son iniciados dependiendo en la capacidad del paciente. Esto eventualmente inculca en el paciente un entusiasmo por mantenerse en buen estado físico de por vida.

Complicaciones..................................

Estas pueden ser catalogadas como perioperatorias, a corto plazo, a largo plazo y que además se relacionan a lo referente al abordaje o al implante. La potencial lesión a los vasos o estructuras viscerales es un riesgo adicional al accesar la columna lumbar anterior. Las complicaciones vasculares, ej. lesión de grandes vasos

junto a trombosis venosa profunda, embolización distal por placas ateromatosas también pueden ser encontradas. Las lesiones viscerales pueden variar desde linfoceles, disrupción del uréter, pancreatitis, hematoma del músculo recto, hematoma o fibrosis retroperitoneal, lesiones inadvertidas al plexo hipogástrico superior que pueden llevar a eyaculación retrógrada o impotencia.75-85Los estudios vasculares preoperatorios, ej. tomografía computada-angiografía pueden ser realizados para comprender mejor la anotomía vascular del área y así evitar lesiones de los vasos iliacos comunes izquierdos que pongan en riesgo la vida. El cirujano que realiza el abordaje debe ayudar a exponer los niveles requeridos lo que minimizaría los riesgos.46 Los problemas relacionados con el implante pueden ser temprano en el perioperatorio o a largo plazo. Complicaciones asociadas pueden ser la fractura del cuerpo vertebral, mala colocación del implante y su riesgo de disociación, infecciones y dolor residual en la espalda o la pierna. Con la renovación de los diseños las probabilidades de rupturas o accidentes han disminuido, sin embargo la incidencia de migración y disociación ha aumentado. Las plataformas de la SB Charite fueron culpadas de su migración por lo que fueron reformadas con una cubierta de hidroxiapatita.88Comparado con los reportes de ProDisc donde no se observaron reportes de migración debido a su estabilidad con la quilla y el crecimiento del plasmapore. La naturaleza semiconstreñida del implante ProDisc lo hace susceptible a fracturas por fatiga del mecanismo de bloqueo del inserto causando subluxación anterior del inserto debido a las fuerzas de cizallamiento anterior, provocando como consecuencia el desgaste del aspecto posterior del polietileno y el exceso de carga en las facetas.73,86,87La mala colocación del implante en el eje coronal/mediolateral puede llevar a la subsidencia lateral y la carga excéntrica de las facetas, mientras que si es en el plano sagital /anteroposterior llevará a una disminución en el rango de movimiento y una carga sobre las facetas.7287 Aunque una mala colocación sustancial puede requerir la recolocación, pequeños grados pueden ser tolerados sin alterar el resultado. Fracturas del cuerpo vertebral al momento de la implantación o después pueden ser por distracción excesiva durante la inserción de la prótesis o por osteopenia. El salvamento es posible con el retiro de la prótesis y la fusión.21El dolor residual en la pierna o la espalda son por herniación iatrogénica del núcleo pulposo o por la tracción de la raíz nerviosa con fibrosis epidural debido a cirugías previas. La selección inapropiada del paciente con degeneración discal preexistente en otros niveles, con artrosis facetaria y con indicaciones extendidas puede resultar en una radiculopatía postoperatoria. Como en cualquier artroplastia las infecciones son una preocupación importante pero no han sido ampliamente reportadas en reemplazo total de disco lumbar.

116  Técnicas Emergentes en Cirugía de Columna Los implantes pueden fracasar a largo plazo por problemas de subsidencia, osteolisis y falla mecánica. La subsidencia de un implante se encuentra relacionada al tamaño del implante en proporción con el de la plataforma así como con la densidad ósea. La prevalencia real debida a inconsistencias en las técnicas de medida no está específicamente reportada. La correlación de dolor con subsidencia fue reportada por Van Ooji en 27 pacientes después de la implantación de la SB Charite con un promedio de 57 meses donde 56% tenían prótesis subdimencionadas. Osteolisis y el desgaste del polietileno no sobresalen como problemas mayores de los implantes. Aunque la presencia de pérdida de altura del núcleo de polietileno con un aflojamiento significativo y cambios quísticos de las plataformas vertebrales sugiere osteolisis en la prótesis SB Charite.88La articulación metal metal puede superar este asunto si alguna vez aparece. La fractura mecánica de las plataformas metálicas es manejada por la metalurgia contemporánea y los diseños que eliminan la fatiga. La artrosis facetaria progresiva afecta la fe en la atroplastía lumbar y muestra 41% de falla en los pacientes de la serie de Van Ooji.88 La restricción biomecánica puede ser la respuesta a esto pero si se encuentra el problema hay que manejarlo mediante fusión posterior con el implante in situ. Otro asunto importante es la degeneración del segmento adyacente que en estudios a corto plazo va de 0%72 a 24% en un seguimiento promedio de 8.7 años.89 Hipotéticamente es porque la prótesis es incapaz de soportar compresión axial y el rango de movimiento esperado para el disco a este nivel y por lo tanto transfiere las cargas al segmento adyacente.46 La tasa de enfermedades del segmento adyacente que requieren cirugía es reportada tan bajo como 2.8% en un estudio con un promedio de seguimiento de 13.2 años.90 La degeneración articular sintomática debe ser manejada con fusión o reemplazo.

Resultados.......................................... Instrumentos para Medir los Resultados

Evaluar los resultados clínicos es una parte esencial en la práctica de la cirugía de columna. Los instrumentos de medidas deben ser lucidos, aceptables para el paciente y reproducible para los observadores. Los instrumentos deben incorporar el dolor, discapacidad, parámetros de movimientos, las características del paciente (déficit neurológico, necesidad de medicamentos) y estado mental. Los instrumentos usados comúnmente son el índice de discapacidad de Owestry (ODI por sus siglas en inglés), la escala visual análoga del dolor (EVA), encuestas de salud de formato corto,36 y consultas estructuradas respecto a los medicamentos de dolor, retorno al trabajo, y recreación serán llevadas por el investigador. La información será recolectada preoperatoriamente y luego en las visitas de

seguimiento a las seis semanas, tres meses, seis meses y luego anualmente. La información del movimiento obtenida de radiografías en flexión-extensión sagitales junto a proyecciones anteroposterior son las principales pero placas con flexiones laterales son tomadas después de seis meses de la cirugía.

Resultados

Marnay y sus colegas realizaron un estudio clínico retrospectivo entre mayo y diciembre del 2000 con un periodo de seguimiento de 7-11 años después de la implantación original. En el seguimiento 95% de los pacientes tenían implantes intactos y funcionando sin evidencia de subsidencia o migración. Hubo una reducción significativa (p