Soporte Vital Cardiovascular Avanzado Libro Del Proveedor 9781616699246, 9781616699253

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Soporte vital cardiovascular avanzado Libro del Proveedor © 2021 American Heart Association Impreso en los Estados Unidos de América: Orora Visual, LLC, 3210 Innovative Way, Mesquite, Texas 75149, USA ISBN: 978-1-61669-924-6. Edición en español 20-2315. Fecha de impresión: 3/21 Edición original en inglés Advanced Cardiovascular Life Support Provider Manual © 2020 American Heart Association Edición de libro electrónico en español © 2021 American Heart Association. ISBN: 978-1-61669-925-3. 20-2316 Agradecimientos La American Heart Association agradece a las siguientes personas por su contribución en el desarrollo de este libro: Elizabeth Sinz, MD, MEd; Kenneth Navarro, MEd, LP; Adam Cheng, MD; Elizabeth A. Hunt, MD, MPH, PhD; Sallie Johnson, PharmD, BCPS; Steven C. Brooks, MD, MHSc; Mauricio G. Cohen, MD; Edward C. Jauch, MD, MS; Sarah Livings, PharmD; Venu Menon, MD; Susan Morris, RN; David Slattery, MD; Brian K. Walsh, PhD, RRT; Julie Crider, PhD y al equipo del proyecto SVCA de la AHA. Edición en español: Fabián Gelpi, MD; Antonio Piñero, MD; Juan M. Fraga, MD; Sandra P. Swieszkowski, MD; Wanda Rivera, MD y el equipo del proyecto internacional de SVCA de la AHA. Puede encontrar Recursos para estudiantes sobre SVCA en eLearning.heart.org (donde esté disponible). Comuníquese con el coordinador del centro de entrenamiento internacional para obtener más información sobre cómo acceder a ellos antes del curso. Para obtener más información sobre las actualizaciones o correcciones de este texto, visite www.international.heart.org. La AHA publicó la Guía provisoria para el cuidado de la salud y soporte vital cardíaco básico y avanzado en adultos, niños y recién nacidos que sean casos confirmados o sospechosos de COVID-19. Para conocer la última actualización de la guía y los algoritmos, visite el siguiente enlace.

Contenido Apartado 1: Descripción general de SVCA Introducción Objetivo y descripción del curso Objetivos del curso Diseño del curso Preparativos y requisitos previos Materiales del curso Requisitos para la realización del curso Reanimación cardiovascular avanzada Mejora continua de la calidad Sistemas de atención Paro cardíaco y sistemas de atención posparo cardíaco Sistemas de atención de IMEST Sistemas de atención de accidentes cerebrovasculares Enfoque sistemático Evaluación de SVB Evaluación primaria Evaluación secundaria Bibliografía Apartado 2: Prevención del paro Reconocimiento: Signos de deterioro clínico Respuesta rápida Implementación de un sistema de respuesta rápida Síndromes coronarios agudos Objetivos para los pacientes con SCA Respuesta al PCEH Fisiopatología del SCA Manejo del SCA: El algoritmo de SCA Síntomas que sugieren isquemia o infarto Evaluación y atención por el SEM y preparación del hospital Evaluación y tratamiento inmediato en el servicio de urgencias Clasificación de los pacientes según la desviación del segmento ST IMEST Accidente cerebrovascular agudo Descripción general Tipos principales de ACV Enfoque en el tratamiento del ACV Objetivos de los cuidados del ACV Períodos críticos de tiempo Aplicación del algoritmo de sospecha de ACV en adultos Centros y unidades de ACV Evaluación general y neurológica inmediata Tratamiento fibrinolítico Terapia endovascular Iniciar la atención general de un ACV Bradicardia Descripción general Bradicardia sintomática

Manejo de la bradicardia: algoritmo de bradicardia Taquicardia: Estable e inestable Descripción general Enfoque para la taquicardia inestable Tratamiento de la taquicardia inestable: algoritmo de taquicardia con pulso en adultos Aplicar el algoritmo de taquicardia con pulso en pacientes adultos inestables Cardioversión Cardioversión sincronizada Taquicardias estables Abordaje de la taquicardia estable Tratamiento de la taquicardia inestable: algoritmo de taquicardia con pulso en adultos Aplicación del algoritmo de taquicardia con pulso en pacientes adultos estables Bibliografía Apartado 3: Equipos de alto rendimiento Funciones y dinámicas del equipo de alto rendimiento Funciones en un equipo de alto rendimiento Elementos de la dinámica eficaz del equipo como parte de un equipo de alto rendimiento Paro respiratorio Descripción general Ventilación normal y anormal Identificación de problemas respiratorios por gravedad Evaluación de SVB Evaluación primaria Tratamiento del paro respiratorio Administración de oxígeno suplementario Apertura de la vía aérea Administración de ventilación básica Dispositivos básicos para la vía aérea: COF Dispositivos básicos para la vía aérea: CNF Aspiración Uso de la capnografía cuantitativa con un dispositivo bolsa-mascarilla Pulsioximetría Ventilar con un dispositivo avanzado para la vía aérea Precauciones en pacientes con traumatismo Paro cardíaco: FV/TV sin pulso Descripción general Tratamiento de la FV/TV sin pulso: algoritmo de paro cardíaco en adultos Aplicación del algoritmo de paro cardíaco en adultos: Secuencia de FV/TV sin pulso Monitorización fisiológica durante la RCP Vías de acceso para los fármacos Ecografía para la FV/TV sin pulso/asistolia/AESP Retorno de la circulación espontánea Paro cardíaco: AESP y asistolia Descripción general Descripción de la AESP Abordaje de la asistolia Tratamiento de la asistolia/AESP: algoritmo de paro cardíaco en adultos Pacientes con órdenes de no reanimación (ODNR) Finalización de los esfuerzos de reanimación Paro cardíaco: determinadas situaciones especiales Tratar la FV/TV sin pulso ante hipotermia accidental Paro respiratorio o cardíaco asociado a sobredosis de opiáceos RCPE (para FV/TV sin pulso/asistolia/AESP)

Dispositivos de asistencia ventricular Paro cardíaco asociado con el embarazo Cuidados posparo cardíaco Descripción general Abordaje multisistémico a los cuidados posparo cardíaco Atención inmediata posparo cardíaco: algoritmo de atención posparo cardíaco en adultos Aplicación del algoritmo de atención posparo cardíaco en adultos Otros tratamientos posteriores a la reanimación Pronóstico neurológico Bibliografía Apéndice Listas de comprobación de pruebas y de módulos de aprendizaje Lista de comprobación de la prueba de habilidades de SVB de alta calidad en adultos Lista de comprobación de prueba de habilidades de manejo de la vía aérea Lista de comprobación de pruebas en Megacode: Casos 1/3/8 Lista de comprobación de pruebas en Megacode: Casos 2/5 Lista de comprobación de pruebas en Megacode: Casos 4/7/10 Lista de comprobación de pruebas en Megacode: Casos 6/11 Lista de comprobación de pruebas en Megacode: Caso 9 Lista de comprobación de pruebas en Megacode: Caso 12 Lista de comprobación del módulo de aprendizaje de paro cardíaco en adultos (FV/TV sin pulso) Lista de comprobación del módulo de aprendizaje de paro cardíaco en adultos (asistolia/AESP) Lista de comprobación del módulo de aprendizaje de bradicardia en adultos Lista de comprobación del módulo de aprendizaje de taquicardia con pulso en adultos Lista de comprobación del módulo de aprendizaje de atención posparo cardíaco en adultos Lista de comprobación del módulo de aprendizaje de paro cardíaco en adultos (FV/TV sin pulso/asistolia/AESP) Lista de comprobación del módulo de aprendizaje de SVCA intrahospitalario para casos de paro cardíaco en el embarazo Lista de comprobación del módulo de aprendizaje para dispositivos de asistencia ventricular en adultos Tabla de resumen de farmacología de SVCA Tabla de resúmenes científicos Glosario Nota sobre las dosis de medicamentos La atención cardiovascular de emergencia (ACE) es una ciencia dinámica. Los avances en el tratamiento y las terapias farmacológicas se producen rápidamente. Los lectores deben utilizar las siguientes fuentes para comprobar si hay cambios en las dosis, indicaciones y contraindicaciones recomendadas: el paquete inserta una hoja de información del producto para cada fármaco y dispositivo médico, y las actualizaciones de cursos disponibles en www.heart.org/courseupdates.

Apartado 1: Descripción general de SVCA Introducción Objetivo y descripción del curso El curso de proveedor de soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA) está dirigido a los profesionales de la salud que administran directamente o participan en el tratamiento del paro cardiorrespiratorio u otras emergencias cardiovasculares. A través de instrucciones didácticas y participación activa en casos simulados, los estudiantes mejorarán sus habilidades en el reconocimiento y la intervención de un paro cardiorrespiratorio, en el posparo cardíaco inmediato, arritmia aguda, accidente cerebrovascular y síndromes coronarios agudos (SCA). El objetivo de este curso es mejorar los resultados en pacientes adultos con paro cardiorrespiratorio y otras emergencias cardiovasculares a través del reconocimiento e intervenciones anticipados por parte de equipos de alto rendimiento.

Objetivos del curso Después de completar correctamente este curso, podrá: • Definir los sistemas de atención • Aplicar las secuencias de evaluación de soporte vital básico (SVB), evaluación primaria y evaluación secundaria para llevar a cabo una evaluación sistemática de pacientes adultos • Discutir cómo recurrir a un equipo de respuesta rápida (ERR) o a un equipo médico de emergencias (EME) puede mejorar los resultados del paciente • Analizar el reconocimiento y manejo tempranos del SCA, incluyendo el traslado apropiado. • Analizar el reconocimiento y tratamiento tempranos del accidente cerebrovascular, incluyendo el traslado apropiado • Reconocer las bradicardias y taquicardias que podrían derivar en un paro cardíaco o complicar el resultado de la reanimación • Realizar el tratamiento temprano de las bradicardias y taquicardias que podrían derivar en un paro cardíaco o complicar el resultado de la reanimación. • Asegurar una comunicación eficaz como miembro y líder de un equipo de alto rendimiento • Reconocer la repercusión que tiene la dinámica de equipo sobre el rendimiento general del equipo • Reconocer el paro respiratorio • Llevar a cabo un tratamiento temprano del paro respiratorio • Reconocer el paro cardíaco • Realizar un SVB rápido y de alta calidad que incluya la priorización de las compresiones torácicas tempranas y la integración del uso temprano de un desfibrilador externo automático (DEA) • Realizar el manejo temprano del paro cardíaco hasta finalizar la reanimación o transferir la atención del paciente, incluida la atención inmediata posparo cardíaco • Evaluar los esfuerzos de reanimación durante un paro cardíaco por medio de la evaluación continua de la calidad de la reanimación cardiopulmonar (RCP), el monitoreo de la respuesta fisiológica del paciente y la transmisión de retroalimentación en tiempo real al equipo

Diseño del curso Para ayudarlo a lograr estos objetivos, el curso de proveedor de SVCA incluye módulos de aprendizaje y un módulo de prueba en Megacode. Los módulos de aprendizaje ofrecen actividades como: • • • •

Escenarios clínicos simulados Demostraciones en video o con un instructor Debate y juegos de rol Práctica grupal para lograr equipos de alto rendimiento eficaces

En estos módulos de aprendizaje, practicará las habilidades básicas, tanto individualmente como en equipo. Debido a que este curso pone énfasis en las habilidades de equipo eficaces como parte esencial del esfuerzo en la reanimación, usted practicará como miembro y como líder de un equipo. En el módulo de prueba en Megacode al final del curso, participará en caso de paro cardíaco simulado para evaluar su: • Integración de los conceptos fundamentales y habilidades

• • • • •

Aplicación de algoritmos Interpretación de las arritmias Uso del tratamiento farmacológico apropiado durante el soporte vital avanzado Desempeño como líder y miembro eficaz de un equipo de alto rendimiento Logro de mediciones objetivas como la fracción de compresiones torácicas (FCT)

Preparativos y requisitos previos La American Heart Association (AHA) limita la inscripción en este curso a profesionales de la salud que: • Dirijan o participen en la reanimación de pacientes en contextos hospitalarios o extrahospitalarios • Tengan las habilidades y el conocimiento básicos para participar activamente con el instructor y otros estudiantes Antes de la clase, lea el Libro del proveedor de SVCA, complete las actividades previas obligatorias que se hallan en los Recursos del estudiante de SVCA (se accede mediante eLearning.heart.org), identifique cualquier laguna de conocimiento y soluciónela estudiando el contenido correspondiente en el Libro del proveedor de SVCA o en cualquier otro recurso complementario, incluidos los Recursos del estudiante de SVCA. Debe aprobar la autoevaluación previa al curso con una puntuación mínima del 70%. Puede repetirla todas las veces que sean necesarias para aprobarla. Imprima el certificado de realización y el informe de puntuación y tráigalos al curso. Necesitará los siguientes conocimientos y habilidades para completar correctamente el curso: • • • • • •

Habilidades de SVB Interpretación del ritmo en el electrocardiograma (ECG) para los ritmos fundamentales de SVCA Conocimiento de manejo de vía aérea y dispositivos accesorios para su manejo Conocimiento de farmacología y fármacos básicos para el SVCA Aplicación práctica de fármacos y ritmos de SVCA Habilidades de los equipos de alto rendimiento eficaces

Habilidades de SVB Las sólidas habilidades de SVB forman la base del SVCA, por lo que debe aprobar el módulo de prueba de SVB de alta calidad para completar este curso. Antes de participar del curso, asegúrese de dominar dichas habilidades.

Interpretación de los ritmos fundamentales de SVCA En los algoritmos básicos de paro cardíaco y de ritmos previos al paro, el estudiante debe reconocer los siguientes ritmos de ECG: • • • • • • • • • •

Ritmo sinusal Fibrilación y flúter auricular Bradicardia sinusal Taquicardia sinusal Taquicardia supraventricular Bloqueo auriculoventricular Asistolia Actividad eléctrica sin pulso (AESP) Taquicardias ventriculares (TV) Fibrilación ventricular (FV)

La autoevaluación previa al curso contiene una sección de identificación del ritmo de ECG. Utilice la puntuación de su autoevaluación y la retroalimentación como ayuda para identificar sus áreas de fortaleza y debilidades antes de asistir a la clase. Debe ser capaz de identificar e interpretar ritmos durante las sesiones de práctica del curso y el módulo de evaluación de Megacode final.

Conocimiento de farmacología y fármacos básicos para el SVCA Debe conocer los fármacos y las dosis utilizadas en los algoritmos de SVCA. También deberá saber cuándo utilizar un fármaco determinado según resulte indicado por la situación clínica. La autoevaluación previa al curso contiene preguntas sobre farmacología. Utilice la puntuación de su autoevaluación y la retroalimentación como ayuda para identificar sus áreas de fortaleza y debilidades antes de asistir a la clase.

Materiales del curso

Los materiales del curso constan del Libro del proveedor de SVCA, los Recursos del estudiante de SVCA y 3 tarjetas de referencia. El ícono de la computadora lo dirige a información adicional complementaria en los Recursos del estudiante de SVCA (se accede mediante eLearning.heart.org).

Libro del proveedor de SVCA El libro del proveedor de SVCA contiene la información básica que necesitará para participar en el curso, incluido el enfoque sistemático para una emergencia cardiopulmonar, información sobre la comunicación eficaz del equipo de alto rendimiento y los casos y algoritmos de SVCA. Revise este libro antes de asistir a la clase y llévelo con usted a la clase. Los estudiantes que utilicen la versión de libro electrónico deben descargarlo en la aplicación eReader de su dispositivo y traerlo con ellos, en caso de que no haya conexión a Internet. El libro del proveedor de SVCA también contiene información importante que se presenta en los cuadros de referencia Conceptos fundamentales y Precaución que requieren su atención:

Conceptos fundamentales Estos cuadros contienen la información más importante que debe conocer, incluidos los riesgos específicos asociados con ciertas intervenciones e información adicional sobre temas clave que cubre este curso.

Precaución Los cuadros Precaución señalan riesgos específicos asociados a las intervenciones.

Recursos del estudiante de SVCA Los Recursos del estudiante de SVCA (se accede mediante eLearning.heart.org) contienen la preparación previa obligatoria y los materiales complementarios. • Autoevaluación previa al curso (puntuación de aprobación del 70% o superior) • Actividades previas al curso (completar lecciones interactivas en video) Utilice los siguientes recursos del sitio web para complementar conceptos básicos en el curso de SVCA. Parte de la información es complementaria; otras áreas proporcionan información adicional para los estudiantes interesados o proveedores avanzados. • Lista de comprobación de preparativos para el curso (se utiliza para garantizar que los estudiantes estén listos para asistir al curso) • Material complementario de SVCA – Manejo básico de la vía aérea – Manejo avanzado de la vía aérea – Ritmos fundamentales de SVCA – Desfibrilación – Vías para administración de medicamentos – Síndromes coronarios agudos – Aspectos legales, éticos y humanos de la atención cardiovascular de emergencia y SVCA • Videos opcionales – Acceso intraóseo – Cómo actuar en caso de fallecimiento

Tarjetas de referencia Las 3 tarjetas de referencia individuales incluidas junto con el libro del proveedor de SVCA (y vendidas en empaques individuales) proporcionan una referencia rápida para la capacitación en emergencias reales sobre los siguientes temas: • Paro cardíaco, arritmias y su tratamiento – Algoritmos de paro cardíaco en adulto

– Tabla con recordatorios de dosis y fármacos – Algoritmo de atención posparo cardíaco – Algoritmo de bradicardia en adultos – Algoritmo de taquicardia con pulso en adultos • SCA y accidente cerebrovascular – Algoritmo de síndrome coronario agudo – Contraindicaciones de fibrinolíticos para IMEST – Algoritmo de sospecha de accidente cerebrovascular agudo (ACV) en adultos – Transferencia de los servicios de emergencias médicas por ACV grave – Manejo de la hipertensión en accidente cerebrovascular isquémico • Paro cardíaco en algunas situaciones especiales y pronóstico neurológico – Algoritmo de emergencia asociada al consumo de opiáceos para profesionales de la salud – Algoritmo para dispositivos de asistencia ventricular en adultos – Algoritmo de SVCA intrahospitalario para casos de paro cardíaco en el embarazo. – Diagrama de pronóstico neurológico Utilice estas tarjetas como referencia cuando se prepare para la clase, durante los módulos de aprendizaje y durante situaciones de emergencia reales. Puede consultarlas durante la prueba en Megacode y el examen escrito.

Requisitos para la realización del curso Para aprobar el curso de proveedor de SVCA y obtener su tarjeta de finalización, deberá: • Aprobar la prueba de habilidades de SVB de alta calidad para adultos • Aprobar la prueba de habilidades de manejo de la vía aérea, incluida la inserción de una cánula orofaríngea y nasofaríngea • Demostrar competencia en las habilidades del módulo de aprendizaje • Aprobar Equipos de alto rendimiento: Prueba en Megacode • Aprobar el examen con libre consulta de los materiales de enseñanza, con una puntuación mínima del 84%

Soporte vital cardiovascular avanzado Los proveedores de SVCA se enfrentan a un importante reto: actuar como un equipo capaz de implementar el soporte vital tanto básico como avanzado para salvar la vida de una persona. En las Guías para reanimación cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia de la AHA del 2020 se revisaron datos que evidencian que, tanto a nivel intrahospitalario como extrahospitalario, muchos pacientes con paro cardíaco no reciben una RCP de alta calidad y que la mayoría de ellos no sobrevive. Un estudio sobre el paro cardíaco intrahospitalario (PCIH) mostró que la calidad de la RCP no era uniforme y que no siempre se ajustaba a las recomendaciones expuestas en las guías.1 Sin embargo, con los años, la evolución del paciente tras sufrir un paro cardíaco ha mejorado. La Tabla 1 muestra las tendencias recientes en la supervivencia a un PCIH y a un paro cardíaco extrahospitalario (PCEH) en los Estados Unidos 2. Tabla 1. Datos recientes de supervivencia al paro cardíaco

Incidencia de PCEH, n

RCP por un testigo presencial en PCEH (general), %

Tasa de supervivencia de PCEH* (general), %

Incidencia de PCIH,† n

Tasa de supervivencia de PCIH* (adultos), %

2020

356 461

41,6

10,4

209 000

25,8

2019

356 461

46,1

10,4

209 000

25,6

2018

347 322

46,1

11,4

209 000

25,8

2017

356 500

45,7

11,4

209 000

23,8

2016

356 500

46,1

12,0

209 000

24,8

2015

326 200

45,9

10,6

209 000

25,5

2014

424 000

40,8

10,4

209 000

22,7

2013

359 400

40,1

9,5

209 000

23,9

2012

382 800

41,0

11,4

209 000

23,1

Actualización estadística

Línea de base

31,0

7,9

19,0

*Supervivencia al alta hospitalaria. † Incidencia extrapolada basada en el mismo estudio Get With The Guidelines ®-Resuscitation del 2011.

Muchas revisiones de evidencias se han orientado hacia los aspectos esenciales de la RCP, los eslabones de la cadena de supervivencia y la integración del SVB en el SVCA. Reducir en lo posible el intervalo que transcurre entre la interrupción de las compresiones torácicas y la administración de una descarga (o dicho de otro modo, reducir la pausa previa a la descarga) mejora las probabilidades de éxito de la descarga 3 y la supervivencia del paciente.4 Algunos expertos están convencidos de que sería posible alcanzar elevadas tasas de supervivencia tanto intrahospitalaria como extrahospitalaria si se dispusiera de sistemas de atención sólidos. Se han asociado varios factores con una mayor supervivencia en pacientes que sufren un paro cardíaco: • Capacitar a los profesionales de la salud para que conozcan mejor lo que aumenta las tasas de supervivencia • Planificación proactiva y simulación de paros cardíacos a fin de proporcionar la oportunidad para que un profesional de la salud practique y mejore la respuesta a un paro cardíaco • Reconocimiento rápido de un paro cardíaco súbito • Realización inmediata de la RCP de alta calidad • Desfibrilación inmediata, tan pronto como haya un desfibrilador disponible • Proporcionar una atención posparo cardíaco orientada a objetivos y urgente La rápida intervención realizada por personas capacitadas que trabajan en un sólido sistema de atención conduce a los mejores resultados.

Conceptos fundamentales: Optimización del SVCA Los líderes de equipos pueden optimizar el SVCA mediante la integración de la RCP de alta calidad y la interrupción mínima de las compresiones torácicas con estrategias de soporte vital avanzado (p. ej., desfibrilación, medicamentos y dispositivo avanzado para la vía aérea). Ciertos estudios han demostrado que la reducción del tiempo que transcurre entre las compresiones y la administración de la descarga puede aumentar el éxito pronosticado de la descarga. Limite la cantidad de interrupciones de las compresiones a intervenciones cruciales (análisis del ritmo, administración de descargas, intubación, etc.) y minimice la duración de las interrupciones necesarias a 10 segundos o menos.

Mejora continua de la calidad Cada sistema de emergencias médicas (SEM) y sistema hospitalario debe evaluar sus intervenciones de reanimación y los resultados a través de una mejora continua de la calidad (MCC) con un proceso definido de recopilación y revisión de datos. El consenso actual sobre la mejor manera de aumentar la supervivencia intra y extrahospitalaria después de un paro cardíaco súbito es modificar el modelo de mejora de la calidad estándar de acuerdo con la metáfora de la cadena de supervivencia. Cada eslabón de la cadena comprende variables estructurales, de proceso y de resultados que los sistemas pueden examinar, medir y registrar. Los administradores de los sistemas pueden identificar rápidamente las diferencias existentes entre los procesos y los resultados observados y las expectativas locales o los estándares publicados. En promedio, las personas y los equipos que revisan periódicamente su desempeño en las reanimaciones reales mejorarán su desempeño en eventos de reanimación posteriores. Por lo tanto, es importante que los equipos de reanimación encuentren el tiempo de realizar un debriefing en algún momento después de cada reanimación, ya sea de inmediato o más tarde.

Sistemas de atención Un sistema es un grupo de componentes interdependientes que interactúan con frecuencia para formar un conjunto. El sistema • • • •

Proporciona los eslabones para la cadena de supervivencia Determina la solidez de cada eslabón y de la cadena Determina el resultado final Proporciona apoyo y organización colectivos

La prestación de cuidados médicos requiere una estructura (personas, equipo y educación) y un proceso (políticas, protocolos y procedimientos) que, cuando se integran, conforman un sistema (programas, organizaciones y culturas) que da resultados (seguridad del paciente, calidad y satisfacción). La respuesta

integrada, conocida como un sistema de atención, combina todos estos elementos (estructura, proceso, sistema y resultado del paciente) en un marco de mejora continua de la calidad (Figura 1).

Figura 1. Taxonomía de los sistemas de atención.

Estos sistemas requieren que los individuos y grupos compartan información para que puedan evaluar y mejorar su sistema. La capacidad de liderazgo y de responsabilidad son componentes importantes de este abordaje de equipo. Los participantes y líderes de sistemas de atención deben evaluar continuamente el rendimiento de cada componente; solo después de esta evaluación pueden realizar intervenciones eficaces para mejorar los resultados. El proceso de mejora continua de la calidad consta de un ciclo iterativo de • Evaluación sistemática de tratamientos y resultados de la reanimación • Creación de evaluaciones comparativas con los comentarios de las partes implicadas • Métodos estratégicos para responder a deficiencias identificadas

Paro cardíaco y sistemas de atención posparo cardíaco La reanimación exitosa requiere acciones integradas y coordinadas. Los expertos creen que es posible obtener altas tasas de supervivencia de la muerte súbita cardíaca tanto intra como extrahospitalaria con sistemas de atención sólidos. Los eslabones en las cadenas de supervivencia específicas del sistema representan estas acciones. La cadena de supervivencia es una metáfora utilizada para organizar y describir el conjunto integrado de acciones coordinadas urgentes que son necesarias para conseguir la mayor tasa de supervivencia. Los eslabones de esta cadena se pueden optimizar recurriendo a estrategias de implementación y educación basadas en la evidencia. Sin embargo, se crearon 2 cadenas separadas (Figura 2) para reflejar las diferencias en los pasos necesarios para responder al paro cardíaco intrahospitalario (PCIH) y al paro cardíaco extrahospitalario (PCEH).

Figura 2. Cadenas de supervivencia específicas del sistema.

Un paro cardíaco puede ocurrir en cualquier lugar: en la calle, en el domicilio, en un servicio de emergencias hospitalario (SUH), en la cama del hospital o en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Los elementos en el sistema de atención y el orden de las acciones en la cadena de supervivencia difieren según la situación. La atención dependerá de si la víctima sufre el paro fuera del hospital o dentro de él. La atención también depende de si la víctima es un adulto, un niño o un lactante.

Elementos de la cadena de supervivencia Aunque existen leves diferencias en las cadenas de supervivencia basadas en la edad de la víctima y en el lugar donde ocurre el paro cardíaco, cada cadena incluye los siguientes elementos: • Prevención y preparación, incluidos el entrenamiento de primeros respondientes, el reconocimiento temprano de un paro cardíaco y la respuesta rápida • Activación del sistema de respuesta a emergencias, ya sea fuera o dentro del hospital • RCP de alta calidad, incluida la desfibrilación temprana de la fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TV sin pulso) • Intervenciones de reanimación avanzada, incluidos los medicamentos, las intervenciones con dispositivos avanzados para la vía aérea y RCP extracorpórea

• Cuidados posparo cardíaco, incluidas las intervenciones de cuidados intensivos y el manejo específico de la temperatura • Recuperación, incluido el apoyo eficaz para necesidades físicas, cognitivas, emocionales y familiares Independientemente del lugar donde se origina un paro, el cuidado posterior a la reanimación converge en el hospital, generalmente en un SUH o UCI. Este cuidado posparo cardíaco se describe como el eslabón final de ambas cadenas y su símbolo es una cama de hospital con un monitor y un termómetro, que representa las intervenciones de cuidados intensivos, un monitoreo avanzado y un manejo específico de la temperatura. Los pacientes que logran un retorno de la circulación espontánea (RCE) después de un paro cardíaco en cualquier entorno presentan procesos fisiopatológicos complejos denominados síndrome posparo cardíaco. Este síndrome cumple una función importante en la mortalidad de los pacientes e incluye • • • •

Lesión cerebral posparo Disfunción miocárdica posparo Isquemia sistémica y respuesta a la reperfusión Patología aguda y crónica persistente que puede haber precipitado el paro cardíaco 5

Los sistemas de salud deberían implementar un sistema multidisciplinario integral, estructurado y coherente de atención para el tratamiento de los pacientes posparo cardíaco. Los programas deberían cubrir la optimización de la ventilación y de la hemodinamia, el manejo específico de la temperatura (MET), la reperfusión coronaria inmediata con la intervención coronaria percutánea (ICP) en los pacientes que corresponda, el pronóstico y cuidado neurológico y otras intervenciones estructuradas. En los hospitales que tratan con frecuencia a pacientes con paro cardíaco, se constata una mayor probabilidad de supervivencia cuando se realizan estas intervenciones. Como se indicó anteriormente, la estructura y los elementos del proceso antes de la convergencia de las 2 cadenas varían considerablemente. Los pacientes con PCEH dependen del apoyo brindado por la comunidad. Los reanimadores legos deben reconocer el paro cardíaco, pedir ayuda, iniciar la RCP y realizar la desfibrilación temprana (desfibrilación de acceso público [DAP]) hasta que un equipo de proveedores del servicio de emergencias médicas (SEM) entrenados de manera profesional se haga cargo y traslade al paciente a un SUH o a un laboratorio de cateterismo cardíaco, seguido por el ingreso a una UCI para el cuidado posparo cardíaco. Idealmente, todas las víctimas de un PCEH deberán recibir RCP y desfibrilación por parte de un testigo presencial; si no, la RCP y la desfibrilación no se realizarán hasta que llegue el personal del SEM, lo que hará que la posibilidad de supervivencia sea mucho menor. Es de vital importancia medir y mejorar las tasas de RCP asistida por el operador del centro de atención telefónica de emergencias. En contraste, los pacientes que sufren un PCIH dependen de un sistema de reconocimiento y prevención tempranos y adecuados del paro cardíaco, que se representa con una lupa en el primer eslabón. Cuando se produce un paro cardíaco, la activación inmediata del sistema que proporciona una RCP de alta calidad, desfibrilación temprana y soporte vital cardiovascular avanzado en respuesta al paro cardíaco debe generar una interacción fluida de un equipo multidisciplinario de proveedores profesionales, incluidos médicos, enfermeros, terapeutas respiratorios y otros. El último eslabón es la recuperación e incluye tener en cuenta las necesidades posparo cardíaco del paciente y la familia. La metáfora de la cadena sostiene que: en cualquier reanimación, la cadena no es más fuerte que su eslabón más débil. El concepto clásico de cadena de supervivencia de la reanimación vinculaba la comunidad con el SEM y el SEM con los hospitales, con la atención hospitalaria como el último destino 6. Sin embargo, los pacientes con una emergencia cardíaca pueden ingresar al sistema de atención en cualquier punto (Figura 3), incluso cuando se encuentran en la calle, en el domicilio, en el SUH del hospital, en la cama del hospital, en la UCI, en el quirófano, en el laboratorio de cateterismo o en el departamento de imágenes. El sistema de atención debe ser capaz de tratar las emergencias cardíacas ocurran donde ocurran.

Figura 3. Punto de acceso del paciente. Abreviaturas: AL, alta; ASRE, activar sistema de respuesta a emergencias; SA, sistema de atención.

Medición Los sistemas que trabajan continuamente para mejorar capturan y revisan los datos relacionados con la educación, los procesos y los resultados de la reanimación para identificar medidas que puedan llevar a una mejor atención al paciente. Los esfuerzos por mejorar la calidad se basan en evaluaciones válidas del

rendimiento de la reanimación y en los resultados del paciente. Las guías y plantillas Utstein permiten informar los resultados de la reanimación después de traumatismos y ahogamientos7. Estas guías de PCEH8 sirven para medir parámetros básicos de la práctica de la reanimación, incluidos los siguientes: • • • • •

Incidencia de RCP realizada por un testigo presencial Intervalo desde el colapso hasta la colocación del desfibrilador Intervalo hasta el manejo avanzado de la vía aérea Intervalo hasta la primera administración de los medicamentos para la reanimación Supervivencia al alta hospitalaria

Estas guías de PCIH9 sirven para medir parámetros básicos de la práctica de la reanimación, incluidos los siguientes: • Información demográfica del paciente • Categoría del paciente (hospitalizado o ambulatorio) y categoría de la enfermedad • Detalles del paro: – Fecha/hora/ubicación – Presenciado – Activación del equipo de reanimación – Monitoreo del paro – Compresión torácica – DEA o desfibrilador manual – Ritmo inicial – Uso de RCP extracorpórea (RCP-EC) • Detalles posreanimación: – MET – Fiebre – Angiografía coronaria – Reperfusión coronaria • Resultado del paciente: – Fecha/hora/motivo de la interrupción de la RCP – ¿RCE logrado? – ¿Supervivencia al alta o a los 30 días? – Resultado neurológico – Fecha/hora de muerte – Donación de órganos Por lo general, se considera que los criterios de valoración fisiológicos son los mejores indicadores de la eficacia de la reanimación y, fuera de un entorno hospitalario, el dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO 2) normalmente está disponible. Durante la RCP, el ETCO 2 es un indicador relativo del gasto cardíaco y también puede indicar el retorno de la circulación espontánea (RCE), por lo que debe utilizarse si es posible. Los monitores de rendimiento de la RCP ahora están disponibles ampliamente, 10 y proporcionan una valiosa retroalimentación en tiempo real sobre la calidad de la RCP que los reanimadores ofrecen durante los intentos de reanimación. Otros monitores del rendimiento de la RCP están cada vez más disponibles y pueden proporcionar retroalimentación en tiempo real a los profesionales de la salud. Después de un intento de reanimación, estos monitores también proporcionan datos para el debriefing e información para los programas de MCC de la RCP de todo el sistema. Sin una manera de medir la RCP y comprender su rendimiento, los proveedores no pueden mejorar. Algunas características del rendimiento de la RCP están disponibles como retroalimentación inmediata, mientras que otras características solo están disponibles después o no están disponibles del todo, en función de la tecnología actual. La capacidad de recibir retroalimentación inmediata en cuanto a los siguientes elementos dependerá del nivel de tecnología disponible: • Retroalimentación disponible inmediatamente – Frecuencia de las compresiones torácicas – Profundidad – Expansión • Retroalimentación para revisión – Fracción de las compresiones torácicas – Pausas previas, durante y posteriores a la descarga

– – – – – –

Retroalimentación que no se puede evaluar adecuadamente Frecuencia de ventilación Presión en la vía aérea Volumen corriente Duración de la insuflación Otros criterios de valoración fisiológicos, si están disponibles (es decir, ETCO 2, presión intraarterial, ultrasonido cardíaco)

Los dispositivos actuales de monitoreo de la RCP no siempre proporcionan una retroalimentación óptima. Por ejemplo, los acelerómetros son insensibles a la compresión del colchón y sus algoritmos rígidos no priorizan de manera realista el orden de la retroalimentación; no pueden medir la profundidad si el proveedor se inclina demasiado, por lo que los dispositivos priorizan la retroalimentación para corregir la inclinación antes de la profundidad. Aunque actualmente existen algunas soluciones, incluidos softwares (algoritmos automatizados) y hardwares (tabla inteligente para RCP, acelerómetros dobles, marcadores de referencia y otros), las mejoras continuas del rendimiento requieren mejoras continuas en el monitoreo de la RCP.

Evaluación comparativa y retroalimentación Los sistemas deben revisar los datos de retroalimentación y comparar la información con el rendimiento interno previo y con sistemas externos similares. Los registros existentes pueden ayudar a comparar los datos. Entre los ejemplos de estos registros se incluyen • Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival (CARES) para PCEH • Programa Get With The Guidelines-Resuscitation para PCIH

Cambios Solo por medio de la medición y la comparación del nivel de atención, los sistemas pueden influir positivamente en el resultado del paciente. No obstante, también deben revisar e interpretar los datos para identificar las áreas por mejorar, como • • • • •

Aumentar los índices de actuación en el caso de RCP realizada por un testigo presencial Mejorar la realización de una RCP Reducir el tiempo hasta la desfibrilación Despertar la concienciación entre los ciudadanos Entrenamiento y educación entre profesionales de la salud y ciudadanos

Durante los últimos 50 años, los reanimadores han utilizado los fundamentos del soporte vital básico de la era moderna en relación a la activación y el reconocimiento temprano, la RCP precoz y la pronta desfibrilación para salvar cientos de miles de vida en todo el mundo. Sin embargo, las diferencias de supervivencia identificadas hace años persisten, por lo que debemos seguir mejorando la atención para cumplir con el potencial de la cadena de supervivencia. Por suerte, tenemos el conocimiento y las herramientas, representados por la cadena de supervivencia, para suplir muchas de estas carencias asistenciales, y los hallazgos futuros brindarán oportunidades para mejorar las tasas de supervivencia.

Sistemas de atención de IMEST El objetivo de la atención del infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST) es reducir al mínimo el daño cardíaco y potenciar al máximo la recuperación del paciente. Los eslabones de IMEST (Figura 4) indican las acciones que los pacientes, los miembros de la familia y los profesionales de la salud pueden realizar rápidamente para potenciar al máximo la recuperación del IMEST: • • • •

Reconocimiento y reacción ante los signos de alarma de IMEST Despacho y traslado del SEM rápidos y notificación al hospital receptor previa a la llegada Evaluación y diagnóstico rápidos en el SUH (o laboratorio de cateterismo) Tratamiento

Figura 4. La cadena de supervivencia del IMEST.

Empezando con la atención telefónica

Todos los operadores telefónicos de emergencias y el personal del SEM deben recibir entrenamiento para reconocer los síntomas del SCA junto con sus posibles complicaciones. Los operadores telefónicos, cuando el control médico o el protocolo se lo autoricen, deben decir a los pacientes sin antecedentes de alergia a la aspirina ni síntomas de hemorragia gastrointestinal (GI) activa o reciente que mastiquen una aspirina (160 a 325 mg) mientras esperan a que acuda el personal del SEM.

Activación del SEM El diagnóstico y el tratamiento oportunos ofrecen la mayor probabilidad para salvar el corazón, por lo que los profesionales de la salud deben reconocer a los pacientes con posibles SCA y comenzar la evaluación, el triaje y el tratamiento lo más rápido posible.

Componentes del SEM • Obtención de ECG extrahospitalarios • Notificación al centro receptor de un paciente con un posible infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST) (“alerta de IMEST”) • Activación del equipo de cateterismo cardíaco para reducir el tiempo a la reperfusión • Revisión y mejoras continuas de la calidad

Componentes en el hospital • Protocolos de SUH – Optimización del proceso del equipo de cateterismo cardíaco – Ingreso en la unidad de cuidados intensivos coronarios – Control de calidad, retroalimentación en tiempo real y educación del profesional de la salud • Función del médico de emergencias – Selección de la estrategia de reperfusión más apropiada – Activación del equipo de cateterismo cardíaco cuando sea necesario • Función de los líderes en el hospital – Deben involucrarse en el proceso y comprometerse con facilitar un acceso rápido a la terapia de reperfusión por IMEST

Sistemas de atención de accidentes cerebrovasculares El objetivo de la atención del accidente cerebrovascular es reducir al mínimo la lesión cerebral aguda y potenciar al máximo la recuperación del paciente. La cadena de supervivencia de los accidentes cerebrovasculares (Figura 5) vincula las acciones que los pacientes, los miembros de la familia y los profesionales de la salud deben realizar para potenciar al máximo la recuperación de accidentes cerebrovasculares. Estos eslabones son: • Reconocimiento y reacción rápidos ante los signos y síntomas de alarma de un accidente cerebrovascular • Despacho rápido del SEM • Reconocimiento rápido del accidente cerebrovascular, triaje, transporte y notificación antes de la llegada al hospital receptor por parte del SEM • Diagnóstico y tratamiento rápidos en el hospital

Figura 5. La cadena de supervivencia de ACV.

Algunos ensayos clínicos recientes revelan que todos los pacientes aptos para someterse a un tratamiento endovascular (TEV) deberían tenerse en cuenta para este tratamiento además de la administración de alteplasa IV. Se deben implementar sistemas de atención de accidentes cerebrovasculares regionales para los accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos a fin de poder transportar rápidamente a los pacientes aptos desde áreas indicadas por los protocolos de designación locales o bien transferir a los pacientes desde centros que no ofrecen TEV a centros para accidentes cerebrovasculares integrales o capaces de realizar una trombectomía que ofrecen estos tratamientos.

Enfoque sistemático Para brindar una atención óptima, los profesionales de la salud utilizan un enfoque sistemático para evaluar y tratar a los pacientes con paro cardíaco o con lesiones o enfermedades graves. En el caso de un paciente con

paro cardíaco o respiratorio, los equipos de alto rendimiento tienen como objetivo prestar soporte y restablecer la oxigenación, la ventilación y la circulación eficaces con restauración de la función neurológica intacta. Un objetivo intermedio de la reanimación es el RCE. Estos equipos guían sus acciones mediante los siguientes enfoques sistemáticos: • • • •

Evaluación Evaluación Evaluación Evaluación

inicial (visualización y seguridad de la escena) de SVB primaria (A, B, C, D y E) secundaria (SAMPLE, las H y las T)

Antes de abordar a un paciente, verifique rápidamente la seguridad de la escena (sin amenazas para el proveedor). Una vez que haya determinado que la escena sea segura, utilice el enfoque sistemático (Figuras 6 y 7) para determinar el nivel de conciencia del paciente. • Si el paciente parece estar inconsciente, inicie con la evaluación de soporte vital básico y utilice las evaluaciones primaria y secundaria para llevar a cabo una evaluación y un tratamiento más avanzados. • Si el paciente parece estar consciente, inicie con la evaluación primaria.

Figura 6. El enfoque sistemático.

Figura 7. El enfoque sistemático ampliado.

Evaluación de SVB La evaluación de SVB es un enfoque sistemático del SVB para los profesionales de la salud con entrenamiento. Este enfoque se basa principalmente en la RCP temprana con manejo básico de la vía aérea y desfibrilación, pero no en técnicas avanzadas para la vía aérea ni en la administración de medicamentos. Mediante el uso de esta evaluación, cualquier profesional de la salud puede prestar soporte o restaurar la oxigenación, la ventilación y la circulación eficaces hasta que el paciente alcance el RCE o hasta que intervengan los proveedores avanzados. La realización de la evaluación de soporte vital básico mejora notablemente la probabilidad de supervivencia de un paciente y de obtener un buen resultado neurológico.

Conceptos fundamentales: RCP de alta calidad Para realizar RCP de alta calidad, los reanimadores deben:

• Comprimir el tórax con fuerza y rapidez, al menos, 5 cm (2 pulgadas) a una velocidad de 100 a 120/min (30:2 u otro protocolo avanzado que maximice la FCT). • Deje que el tórax se expanda por completo después de cada compresión. • Cambiar de compresores cada 2 minutos o antes si se fatigan. El cambio debe tardar solo unos 5 segundos. • Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones a 10 segundos o menos (FCT alta). • Evitar una ventilación excesiva. Recuerde evaluar primero y después realizar la acción apropiada. Aunque la evaluación de soporte vital básico no requiere equipos avanzados, puede utilizar suministros que estén a su disposición, como un dispositivo de ventilación bolsa mascarilla. En la medida de lo posible, coloque al paciente boca arriba en una superficie firme y plana para aumentar la eficacia de las compresiones torácicas. En la Tabla 2, se describe la evaluación de soporte vital básico y, desde la Figura 8 hasta la Figura 12, se ilustran los pasos necesarios para llevarla a cabo. Tabla 2. Evaluación de SVB

Evaluación Compruebe si responde.

Técnica de evaluación y acción

Imagen de apoyo

• Golpear ligeramente y preguntar en voz alta: “¿Está bien?”.

Figura 8. Compruebe si la víctima responde. Pida ayuda en voz alta/active el sistema de respuesta a emergencias y consiga el DEA/desfibrilador.

Compruebe la ventilación y el pulso.

• Pedir ayuda en voz alta a las personas que se encuentren cerca. • Activar el sistema de respuesta a emergencias. • Conseguir un DEA si hay alguno disponible, o pedir a alguien que active el sistema de respuesta a emergencias y obtenga un DEA o un desfibrilador manual.

• Para comprobar si no hay ventilación o si es anormal (el paciente no ventila o solo jadea), observe si el tórax del paciente se eleva y desciende durante un mínimo de 5 segundos y un máximo de 10 segundos. • Sienta el pulso durante 5 segundos como mínimo, pero no más de 10. • Compruebe el pulso al mismo tiempo que comprueba la ventilación en un plazo de 10 segundos para minimizar el retraso de la RCP. • Si no detecta ventilación ni pulso al cabo de 10 segundos, inicie la RCP, comenzando con las compresiones torácicas. • Si hay pulso, inicie la ventilación de rescate con 1 ventilación cada 6 segundos. Compruebe el pulso aproximadamente cada 2 minutos.

Figura 9. Pida ayuda en voz alta/active el sistema de respuesta a emergencias/ consiga un DEA.

Figura 10. Comprobar la ventilación y el pulso simultáneame nte.

Figura 11. Compruebe el pulso carotídeo.

Desfibrile.

• Si no detecta pulso, compruebe el ritmo desfibrilable con un DEA o un desfibrilador manual tan pronto como disponga de uno. • Administre descargas como se le indique. • Cada descarga debe ir acompañada de inmediato por una RCP, empezando con compresiones.

Figura 12. Desfibrilación .

Precaución: Profundidad de la compresión torácica Las compresiones torácicas casi siempre son demasiado superficiales, más que demasiado profundas. Sin embargo, las investigaciones realizadas revelan que comprimir con una profundidad superior a 6 cm (2,4 pulgadas) en adultos podría no ser lo más indicada para asegurar la supervivencia al paro cardíaco y podría ocasionar lesiones. *Si dispone de un dispositivo de retroalimentación de la calidad de la RCP, fije una profundidad de las compresiones de entre 5 y 6 cm (2 y 2,4 pulgadas).

Adaptación de la respuesta Los reanimadores que se encuentren solos pueden adaptar la secuencia de las acciones de rescate a la causa más probable del paro cardíaco. Por ejemplo, un profesional de la salud que ve a un adolescente sufrir un colapso súbito (p. ej., después de un golpe en el pecho) puede suponer que el paciente ha sufrido un paro cardíaco súbito. En este caso, el reanimador debe activar el sistema de respuesta a emergencias a través de un dispositivo móvil, conseguir un DEA si hay alguno cerca, volver al paciente para aplicar el DEA y, a continuación, administrar la RCP. Sin embargo, si el reanimador cree que la causa del paro cardíaco es la hipoxia (como en una víctima de ahogamiento), puede realizar alrededor de 2 minutos de RCP, incluidas las ventilaciones, antes de activar el sistema de respuesta a emergencias.

Conceptos fundamentales: Minimización de las interrupciones de las compresiones torácicas Cuando se detienen las compresiones torácicas, el flujo de sangre hacia el cerebro y el corazón se detiene, por lo que se debe minimizar la cantidad de interrupciones. Además, intente limitar la duración de las interrupciones para la desfibrilación o el análisis del ritmo a un máximo de 10 segundos, a menos que esté moviendo al paciente de un entorno peligroso. Consulte la Figura 13. Evite • • • •

Análisis prolongados del ritmo Comprobaciones de pulso frecuentes o inapropiadas Ventilación prolongada Movimiento innecesario del paciente

Figura 13. Relación entre RCP de calidad y presión de perfusión coronaria (PPC) que demuestra la necesidad de minimizar las interrupciones entre compresiones.

La presión de perfusión coronaria (PPC) es la presión (diastólica) de relajación aórtica menos la presión (diastólica) de relajación auricular derecha. Durante la RCP, la PPC se correlaciona con el flujo sanguíneo miocárdico y el RCE. En un estudio humano, el RCE no se produjo hasta que se alcanzó una PPC ≥ 15 mm Hg durante la RCP. Debido a que el ETCO2 está relacionado con el gasto cardíaco con compresiones torácicas durante

el paro cardíaco, el RCE es igualmente improbable con un ETCO 2 persistente de menos de 10 mm Hg. Inicio de la RCP cuando no esté seguro de si hay pulso Si no está seguro de si detecta pulso, inicie la RCP. Es mejor realizar compresiones innecesarias que ninguna compresión en un paciente sin pulso, además, el retraso de la RCP reduce las posibilidades de supervivencia. Respiraciones agónicas Es posible que vea respiraciones agónicas en los primeros minutos después de un paro cardíaco súbito, pero las respiraciones agónicas no son una forma normal de ventilación. Son un signo de paro cardíaco. Puede parecer que una persona que jadea toma aire muy rápido. Puede que la boca esté abierta, y la mandíbula, la cabeza o el cuello se muevan con las respiraciones agónicas. Estos jadeos pueden parecer respiraciones forzadas o débiles, y podría pasar un tiempo entre una y otra, ya que suelen darse con una frecuencia baja e irregular. Las respiraciones agónicas pueden sonar como un resoplido, ronquido o gemido. Si identifica respiraciones agónicas, comience las compresiones torácicas sin demora.

Precaución: Respiraciones agónicas • Las respiraciones agónicas pueden presentarse en los primeros minutos posteriores a un paro cardíaco súbito. • Las respiraciones agónicas no son una forma normal de ventilación. Los jadeos pueden sonar como un resoplido, ronquido o gemido. Los jadeos son un signo de paro cardíaco.

Evaluación primaria En la evaluación primaria, continúe evaluando al paciente y actuando de la forma apropiada hasta que el paciente pase al siguiente nivel de atención. A menudo, los miembros de un equipo de alto rendimiento llevan a cabo las evaluaciones y las acciones de soporte vital básico de forma simultánea. En el caso de los pacientes inconscientes con un paro (cardíaco o respiratorio), complete la evaluación de soporte vital básico antes de la evaluación primaria. En el caso de los pacientes conscientes que pueden necesitar una evaluación y un tratamiento más avanzados, primero realice la evaluación primaria. En la Tabla 3 se ofrece una descripción general de la evaluación primaria. Tabla 3. Evaluación primaria

Evaluación Vía aérea • ¿La vía aérea del paciente es permeable? • ¿Está indicado el uso de un dispositivo de manejo avanzado de la vía aérea? • ¿Ha confirmado la correcta colocación del dispositivo para la vía aérea? • ¿Se ha fijado el tubo y se comprueba con frecuencia su colocación y cada vez que se mueve al paciente?

Buena ventilación • ¿Son adecuadas la ventilación y la oxigenación? • ¿Se están controlando la saturación de oxihemoglobina y la capnografía?

Acción • Mantenga la vía aérea abierta en pacientes inconscientes mediante el uso de la maniobra de extensión de la cabeza y elevación del mentón, una cánula orofaríngea o una cánula nasofaríngea. • En caso necesario, recurra a un dispositivo avanzado para la vía aérea (p. ej., mascarilla laríngea, tubo laríngeo o tubo endotraqueal). – Considere los beneficios de colocar un dispositivo avanzado para la vía aérea contra los efectos adversos de interrumpir las compresiones torácicas. Si la ventilación con bolsa mascarilla es adecuada, la inserción de un dispositivo de manejo avanzado de la vía aérea puede aplazarse hasta que el paciente deje de responder a la RCP inicial y a la desfibrilación, o hasta el RCE. Mientras continúa con las compresiones torácicas, se puede colocar un dispositivo de manejo avanzado de la vía aérea, como una mascarilla laríngea, un tubo laríngeo o un tubo combinado esófago-traqueal. – Si utiliza un dispositivo de manejo avanzado de la vía aérea, realice lo siguiente: ▪ Confirme que exista una integración correcta de la RCP y la ventilación ▪ Confirme la colocación correcta del dispositivo de manejo avanzado de la vía aérea mediante un examen físico y capnografía cuantitativa ▪ Fije correctamente el dispositivo para evitar que se mueva ▪ Monitoree la ubicación del dispositivo, la eficacia de la RCP y el RCE con capnografía cuantitativa continua • Administre oxígeno cuando esté indicado. – En pacientes con paro cardíaco, administre oxígeno al 100%. – En otros pacientes, ajuste la administración de oxígeno para lograr una saturación del 95% a un 98% mediante pulsioximetría (90% para SCA, y 92% a 98% para la atención posparo cardíaco). • Supervise que la ventilación y la oxigenación sean adecuadas mediante – Criterios clínicos (elevación torácica y cianosis) – Capnografía cuantitativa – La saturación de oxígeno

– Circulación • ¿Son eficaces las compresiones torácicas? • ¿Cuál es el ritmo cardíaco? • ¿Está indicada la desfibrilación o cardioversión? • ¿Se ha establecido un acceso intravenoso (IV) o intraóseo (IO)? • ¿RCE presente? • ¿Está inestable el paciente con pulso? • ¿Es necesario administrar medicamentos para el ritmo o la presión arterial? • ¿Necesita el paciente volumen (líquidos) para su reanimación?

Evitando una ventilación excesiva

• Controlar la calidad de la RCP. – Capnografía cuantitativa (si la presión parcial de CO 2 en el aire exhalado al final de la espiración [o PETCO2] es inferior a 10 mm Hg, intentar mejorar la calidad de la RCP). La capnografía debe ser lo más alta posible, con una calidad de RCP mejorada. La capnografía cuantitativa continua proporciona una medida indirecta del gasto cardíaco durante las compresiones torácicas, ya que la cantidad de dióxido de carbono exhalado se asocia con la cantidad de sangre que atraviesa los pulmones. No es muy probable que un ETCO2 inferior a 10 mm Hg durante las compresiones torácicas genere un RCE. – Un aumento repentino del ETCO2 a más de 25 mm Hg puede indicar un RCE. – Presión intraarterial (si la presión de la fase de relajación [diastólica] es < 20 mm Hg, intente mejorar la calidad de la RCP). La presión intraarterial debe ser lo más alta posible, mejorando la calidad de la RCP. Si se dispone del monitoreo de la presión intraarterial, se debe hacer el esfuerzo por optimizar la presión arterial. Las presiones de la fase de relajación (diastólica) inferiores a 20 durante las compresiones torácicas rara vez generan un RCE. • Conecte el monitor/desfibrilador para arritmias o ritmos de paro cardíaco (p. ej., FV, TV sin pulso, asistolia, AESP). • Administre desfibrilación/cardioversión. • Obtenga una vía de acceso IV/IO. • Administre los fármacos apropiados para tratar la presión arterial y el ritmo. • Administre líquidos IV/IO si es necesario. • Compruebe el nivel de glucosa y la temperatura. • Compruebe si hay signos de hipoperfusión.

Déficit neurológico

• Compruebe la función neurológica. • Evalúe rápidamente la capacidad de respuesta, los niveles de consciencia y la dilatación de las pupilas. • AVDI: Alerta, respuesta a Voz, respuesta a Dolor, Inconsciente.

Exposición

• Quite la ropa para realizar un examen físico. • Busque signos evidentes de traumatismos, hemorragias, quemaduras, marcas inusuales o pulseras de avisos médicos.

Recuerde evaluar primero y después realizar la acción apropiada.

Evaluación secundaria En la evaluación secundaria se realiza el diagnóstico diferencial, que incluye la obtención de una historia clínica focalizada y la búsqueda y el tratamiento de las causas subyacentes (las H y las T). Reúna un historial dirigido del paciente, si es posible. Haga preguntas concretas relacionadas con el estado que observa.

SAMPLE Considere el uso de la regla nemotécnica SAMPLE: • Signos y síntomas – Dificultad respiratoria – Taquipnea y taquicardia – Fiebre y dolor de cabeza – Dolor abdominal – Hemorragia • Alergias – Medicamentos, comida, látex, etc. – Reacciones asociadas • Medicamentos (incluida la última dosis administrada) – Medicamentos del paciente incluidos los de venta libre, vitaminas, inhaladores y suplementos naturales – Última dosis y hora de la última medicación – Medicamentos que se pueden encontrar en el hogar del paciente • Previa historia clínica (sobre todo, lo que guarde relación con la enfermedad actual) – Antecedentes médicos (p. ej., enfermedades previas, hospitalizaciones) – Antecedentes médicos familiares (en casos de SCA o accidente cerebrovascular) – Problemas médicos subyacentes significativos – Cirugías anteriores – Estado de vacunación

• La última comida consumida – Hora y naturaleza del último líquido o alimento consumido • Eventos – Eventos que hayan desencadenado la lesión o enfermedad (p. ej., inicio súbito o gradual, tipo de lesión) – Riesgos en el lugar – Tratamiento desde el inicio de la enfermedad o lesión hasta su evaluación – Tiempo estimado de inicio (en entornos extrahospitalarios) Las respuestas a estas preguntas pueden ayudarlo a identificar rápidamente diagnósticos posibles o sospechados. Busque y trate la causa subyacente tomando en cuenta las H y las T para asegurarse de que no pase por alto ninguna causa frecuente. Las H y las T sirven de guía para posibles diagnósticos e intervenciones.

Las H y T Las H y las T son una regla nemotécnica para posibles causas reversibles de paro cardíaco y afecciones cardiopulmonares de emergencia. Los casos de SVCA detallan cada uno de estos componentes. H • • • • •

Hipovolemia Hipoxia Hidrogenión (acidosis) Hipo-/hiperpotasemia Hipotermia

T • • • • •

Neumotórax a tensión Taponamiento (cardíaco) Tóxicos Trombosis (pulmonar) Trombosis (coronaria)

Conceptos fundamentales: Causas reversibles frecuentes de AESP • La hipovolemia y la hipoxia son las 2 causas más frecuentes y fácilmente reversibles de AESP. • Busque evidencia de estos problemas a medida que evalúa al paciente y trátelos de inmediato.

Diagnóstico y tratamiento de causas subyacentes Los pacientes con paro cardíaco (FV/TV sin pulso/asistolia/AESP) necesitan una evaluación y tratamiento rápidos para determinar si un problema subyacente, potencialmente reversible, causó el paro. Si puede identificar rápidamente una afección específica, es posible que logre un RCE. La identificación de la causa es crucial en los casos de paro cardíaco. Abordarla proporcionará la mayor probabilidad de una reanimación exitosa. El ultrasonido puede ayudar a identificar rápidamente la causa subyacente y también puede proporcionar información para ayudar a determinar el próximo paso del tratamiento. Prestar atención a la respuesta del paciente a las intervenciones también puede ayudarlo a limitar el diagnóstico diferencial. Para buscar la causa subyacente haga lo siguiente: • • • •

Considere las causas recordando las H y las T Analice el ECG en busca de indicios de la causa Identifique la hipovolemia Identifique sobredosis o intoxicación por fármacos

Hipovolemia La hipovolemia, una causa frecuente de AESP, inicialmente produce la respuesta fisiológica clásica de una taquicardia rápida de complejo estrecho (taquicardia sinusal) y normalmente ocasiona un aumento de la presión diastólica y una disminución de la presión sistólica. Cuando la pérdida de volumen sanguíneo continúa, la presión arterial desciende, haciéndose finalmente indetectable, pero los complejos QRS estrechos y la frecuencia rápida continúan (es decir, AESP). Debe considerar la hipovolemia como una causa de hipotensión, que puede deteriorarse hasta una AESP. La

corrección rápida de la hipovolemia brinda el tratamiento inmediato que puede revertir la falta de pulso. Las causas no traumáticas frecuentes de hipovolemia son la hemorragia interna oculta y la deshidratación grave. Considere la infusión de volumen para la AESP asociada con una taquicardia de complejo estrecho.

Enfermedades cardíacas y pulmonares Los SCA que afectan a una gran cantidad de músculo cardíaco se pueden presentar como AESP, FV, TV sin pulso o asistolia. Es decir, la oclusión del tronco de la arteria coronaria izquierda o la lesión proximal de la arteria descendente anterior puede presentarse con un shock cardiogénico que progresa rápidamente a paro cardíaco y AESP. Sin embargo, en pacientes con paro cardíaco y sin embolia pulmonar (EP) conocida o con sospecha de EP o IMEST, no se recomienda el tratamiento fibrinolítico de rutina durante la RCP porque no muestra beneficio. La embolia pulmonar masiva o cabalgante obstruye el flujo a la vasculatura pulmonar y causa insuficiencia cardíaca derecha aguda. En pacientes con paro cardíaco debido a embolia pulmonar sospechada o conocida, es razonable administrar fibrinolíticos. El taponamiento pericárdico puede ser reversible con pericardiocentesis y, durante el periparo, la infusión de volumen puede ayudar mientras se inicia el tratamiento definitivo. Una vez que reconozca neumotórax a tensión, debe tratarlo eficazmente con descompresión con aguja e inserción del tubo torácico. No puede tratar el taponamiento cardíaco, el neumotórax a tensión ni la EP masiva, a menos que los reconozca. Un proveedor experto puede realizar una ecografía a la cabecera del paciente para ayudar a identificar rápidamente cualquiera de esas situaciones.

Sobredosis de fármacos o exposición a tóxicos Determinadas sobredosis de fármacos o exposiciones a sustancias tóxicas pueden causar dilatación vascular periférica o disfunción miocárdica con resultado de hipotensión y colapso cardiovascular. Trate a los pacientes intoxicados de manera enérgica, ya que los efectos tóxicos pueden progresar rápidamente, pero, durante este tiempo, la disfunción miocárdica y las arritmias pueden ser reversibles. Entre los tratamientos que pueden proporcionar ayuda se incluyen: • • • • • • • • •

RCP básica prolongada en situaciones especiales de reanimación (como hipotermia accidental) RCP extracorpórea. Tratamiento con un balón de contrapulsación aórtica Diálisis renal Emulsión intravenosa de lípidos para toxinas solubles en lípidos Antídotos de fármacos específicos (fragmentos Fab específicos para digoxina, glucagón, bicarbonato) Electroestimulación cardíaca transcutánea Corrección de trastornos electrolíticos graves (potasio, magnesio, calcio, acidosis) Agentes complementarios específicos

Recuerde, si el paciente muestra signos de RCE, deberá iniciarse la atención posparo cardíaco.

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Apartado 2: Prevención del paro Reconocimiento: Signos de deterioro clínico Respuesta rápida A menudo, los enfermeros, médicos o familiares que se preocupan por el deterioro del paciente activan el sistema de respuesta rápida en el hospital. Algunos sistemas de respuesta rápida ponderan, combinan y puntúan criterios fisiológicos específicos para determinar cuándo actuar. La siguiente lista incluye ejemplos de criterios de llamada para los pacientes adultos: • • • • • • • • • •

Compromiso de la vía aérea Frecuencia ventilatoria inferior a 6/min o superior a 30/min Frecuencia cardíaca inferior a 40 min/min o superior a 140 min/min Presión arterial sistólica (PAS) inferior a 90 mmHg Hipertensión sintomática Disminución imprevista en el nivel de consciencia Agitación inexplicable Convulsiones Reducción importante de la diuresis Preocupación subjetiva por el paciente

La gran variabilidad en cuanto a la incidencia y el lugar donde se produce el PCIH sugiere posibles áreas de estandarización de la calidad y prevención de algunos casos de paros cardíacos. Más de la mitad de los PCIH se producen por insuficiencias respiratorias o shock hipovolémico, y los cambios en la fisiología, tales como taquipnea, taquicardia e hipotensión anuncian la mayoría de estos eventos. Por lo tanto, un PCIH a menudo representa el avance de la inestabilidad fisiológica y la incapacidad para identificar y estabilizar rápidamente al paciente. Este escenario es más habitual en las unidades de medicina general, fuera del área de cuidados intensivos y procedimientos, donde las proporciones paciente-enfermero son más elevadas y el monitoreo de los pacientes, menos intenso. En este contexto, la monitorización manual intermitente de los signos vitales con una observación directa menos frecuente por parte de los médicos podría aumentar la probabilidad de que se retrase el reconocimiento. Durante la última década, los hospitales de varios países han diseñado sistemas de respuesta rápida para identificar y tratar el deterioro clínico temprano en los pacientes, mejorando los resultados de los pacientes a través de la experiencia en cuidados intensivos. El sistema de respuesta rápida tiene varios componentes: • • • •

Detección de eventos y activación del sistema de respuesta Equipo de respuesta planificada, como un ERR o EME Monitorización de la calidad Soporte administrativo

ERR y EME Los hospitales establecieron los ERR y los EME para proporcionar una intervención temprana en pacientes cuyas enfermedades estaban empeorando, con el objetivo de evitar un PCIH 1,2. Estos equipos pueden incluir médicos, enfermeros y terapeutas respiratorios que tengan la experiencia y habilidades de cuidados intensivos para intervenir en situaciones potencialmente mortales. Por lo general, se les pide ver a cualquier paciente identificado como deteriorado, sin importar quién informa tal deterioro: miembros del personal, la familia o el paciente. Estos equipos cuentan con equipamiento de monitoreo y reanimación para realizar una evaluación rápida de los pacientes e inician tratamientos farmacológicos o de otro tipo adecuados para revertir el deterioro fisiológico y evitar malos resultados, similar a como intervienen los SEM cuando reciben llamadas en el entorno prehospitalario.

Estudios publicados Aunque no se conoce la composición ideal de los EME o ERR, muchos estudios publicados para el antes y el después de su implementación han informado un descenso en la tasa de paros cardíacos luego de la intervención de estos equipos3,4. Aunque algunos estudios no han informado un descenso en la mortalidad general con la introducción de estos equipos5, puede haber otros beneficios, como una mejora en el cuidado de pacientes terminales, ya que estos equipos pueden iniciar conversaciones con pacientes y familias antes del paro cardìaco, lo que evita intervenciones no deseadas en pacientes con enfermedades críticas.

Entre los beneficios adicionales documentados de estos sistemas se incluyen los siguientes: • • • •

Disminución en los traslados urgentes no planificados a la UCI Reducción de estancia hospitalaria o en UCI Reducción de las tasas de morbilidad y mortalidad posoperatorias Mejora de las tasas de supervivencia al paro cardíaco

Implementación de un sistema de respuesta rápida Implementar cualquier tipo de sistema de respuesta rápida requiere un cambio cultural importante en la mayoría de los hospitales. Los encargados de diseñar y coordinar el sistema deben prestar especial atención a factores que pudieran evitar que el hospital utilice el sistema de forma eficaz. Como ejemplos de estos factores, se pueden citar la falta de recursos, una mala educación, el temor a llamar al equipo, el temor a perder el control del tratamiento del paciente y la resistencia de los miembros del equipo. La implementación de un sistema de respuesta rápida requiere entrenamiento continuo, recopilación y revisión impecable de datos y retroalimentación. El desarrollo y mantenimiento de estos programas exige un compromiso cultural y económico a largo plazo por parte de los administradores del hospital. Los administradores del hospital y los profesionales de la salud deben reorientar sus estrategias para los eventos médicos de urgencias y desarrollar una cultura de seguridad para el paciente con la reducción de la morbimortalidad como primer objetivo.

Síndromes coronarios agudos El algoritmo de síndromes coronarios agudos (Figura 16) lo ayudará a guiar su estrategia clínica cuando los pacientes presenten signos y síntomas de SCA, incluido un posible infarto agudo de miocardio (IAM). Para aplicar este algoritmo de manera eficaz, debe tener el conocimiento básico para evaluar y estabilizar a pacientes con SCA. El ECG de 12 derivaciones inicial se utiliza para clasificar a los pacientes en 1 de las 2 categorías de ECG del infarto de miocardio, con estrategias de atención y necesidades de tratamiento diferentes. Estas 2 categorías de ECG se describen en el algoritmo de síndromes coronarios agudos: • Elevación del segmento ST (IMEST) • SCA sin elevación del segmento ST (SCA-SEST) – Infradesnivel del segmento ST, inversión de la onda T, elevación transitoria del segmento ST – ECG normal o no diagnóstico Lo siguiente se centra en la primera categoría: IMEST con estrategias de reperfusión urgentes. Usted • Identificará, evaluará y realizará el triaje de la molestia torácica isquémica y aguda • Proporcionará el tratamiento inicial de un posible SCA • Hará énfasis en la reperfusión precoz del paciente con SCA/IMEST

Objetivos para los pacientes con SCA Los objetivos principales son los siguientes: • Evitar eventos cardiovasculares adversos mayores, como muerte, infarto de miocardio no fatal y necesidad de revascularización urgente posinfarto • Identificar los pacientes con IMEST y triaje para la terapia de reperfusión precoz • Aliviar la molestia torácica isquémica • Tratamiento de complicaciones agudas y potencialmente mortales del SCA, tales como FV/TV sin pulso, bradicardia inestable, ruptura de la pared ventricular, ruptura de músculo papilar, shock descompensado y otras taquicardias inestables La terapia de reperfusión abre una arteria coronaria obstruida con fármacos o con medios mecánicos. Las ICP, realizadas en el laboratorio de cateterismo cardíaco tras una angiografía coronaria, permiten la dilatación con balón o la colocación de stent (o ambas) en una arteria coronaria obstruida.

Ritmos de SCA La isquemia aguda puede derivar en muerte súbita cardíaca, taquicardias ventriculares y bradicardia hipotensiva. Anticipe estos ritmos y esté preparado para intervenciones inmediatas, como la desfibrilación o la cardioversión, así como la administración de fármacos o el marcapasos para bradicardias inestables.

Fármacos para SCA El tratamiento farmacológico y las estrategias de tratamiento siguen evolucionando rápidamente en el campo de SCA, así que asegúrese de mantenerse al día con los cambios importantes. Para tratar el SCA, inicialmente utilizará estos fármacos para aliviar la molestia isquémica, disolver los coágulos e inhibir la trombina y las plaquetas: • • • • • •

Oxígeno Aspirina Nitroglicerina Opiáceos (p. ej., morfina) Tratamiento fibrinolítico (descripción general) Heparina (no fraccionada, de bajo peso molecular)

Entre los fàrmacos adyuvantes adicionales que no se tratarán en este curso, se encuentran los siguientes: • • • • • •

Betabloqueantes Bivalirudina Inhibidores de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (tratamiento con estatinas) Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa

La cadena de supervivencia del IMEST La cadena de supervivencia ante un IMEST (Figura 14) es similar a la cadena de supervivencia ante un paro cardíaco súbito. Los eslabones indican las medidas que los pacientes, los familiares y los profesionales de la salud pueden tomar rápidamente para maximizar la recuperación del IMEST: • • • •

Reconocimiento y reacción ante los signos de alarma de IMEST Despacho y traslado del SEM rápidos y notificación al hospital receptor previa a la llegada Evaluación y diagnóstico rápidos en el SUH (o laboratorio de cateterismo) Tratamiento

Figura 14. La cadena de supervivencia del IMEST.

Respuesta al PCEH La mitad de las muertes por SCA ocurren antes de que el paciente llegue al hospital, y en la mayoría de los casos el ritmo desencadenante es la FV o la TV sin pulso. Es más probable que la FV se presente durante las primeras 4 horas después del inicio de los síntomas, por lo que las comunidades deberían desarrollar programas prehospitalarios y de SEM para responder rápidamente al SCA. Estos programas se deben centrar en: Reconocimiento de los síntomas del SCA Activación del sistema de SEM y notificación previa a la llegada al hospital por parte del SEM. Proporcionar RCP temprana en caso de paro cardíaco. Proporcionar desfibrilación temprana con los DEA disponibles a través de programas de desfibrilación de acceso público y los primeros respondientes. • Proporcionar un sistema coordinado de atención entre el SEM, el SUH, el laboratorio de cateterismo y los especialistas en cardiología. • • • •

Fisiopatología del SCA Los pacientes con aterosclerosis coronaria pueden presentar un espectro de síndromes clínicos que representan diferentes grados de la obstrucción de la arteria coronaria. Estos síndromes incluyen SCA-SEST e IMEST. Con cada uno de estos síndromes, se puede producir la muerte súbita cardíaca. La Figura 15 ilustra la fisiopatología del SCA.

Figura 15. Fisiopatología del SCA.

Figura 16. Algoritmo del síndrome coronario agudo.

Tratamiento del SCA: El algoritmo de SCA El algoritmo del síndrome coronario agudo (Figura 16) describe los pasos a seguir para evaluar y tratar a un paciente que tiene síntomas que sugieren isquemia o infarto (síntomas de SCA, paso 1). La evaluación y atención por el SEM y la preparación hospitalaria deben incluir (paso 2) lo siguiente: • Evaluación del ABC (vía aérea, buena ventilación, circulación). Estar preparado para administrar RCP y desfibrilación. • Administrar aspirina y considerar el uso de oxígeno, nitroglicerina y morfina si fuera necesario. • Obtener un ECG de 12 derivaciones. Si hay elevación del segmento ST, notificar al hospital receptor con transmisión o interpretación; anotar la hora de inicio y el primer contacto médico. • Notificar previamente al hospital; al llegar, trasladar al SUH/laboratorio de cateterismo según el protocolo. • El hospital notificado debe movilizar sus recursos para responder al IMEST y activar la alerta de IMEST. • Si considera la fibrinolisis prehospitalaria, use la lista de comprobación para uso de fibrinolíticos. • Si los proveedores extrahospitalarios no pueden realizar estos pasos iniciales antes de que el paciente llegue al hospital, el personal del SUH debe hacerlo. El tratamiento subsiguiente puede comenzar con el personal del SEM, según los protocolos locales, o puede comenzar cuando el paciente llega al hospital. La evaluación simultánea del SUH o del laboratorio de cateterismo (paso 3) debe realizarse en menos de 10 minutos e incluir lo siguiente: • • • • • • •

Habilitar al equipo de IMEST tras la notificación del SEM. Evaluar el ABC; administrar oxígeno si fuese necesario. Establecer un acceso IV. Obtener una historia clínica breve y específica, y realizar un examen físico. Revisar y completar la lista de comprobación para uso de fibrinolíticos, y verificar las contraindicaciones. Obtener los niveles iniciales de marcadores cardíacos, el hemograma completo y los estudios de coagulación. Obtener una radiografía de tórax portátil (en menos de 30 minutos); no retrasar el traslado al laboratorio de cateterismo.

El tratamiento general inmediato del SUH/laboratorio de cateterismo (paso 3) incluye lo siguiente:

• • • • •

Si la saturación de oxígeno es inferior al 90%: administre oxígeno a 4 L/min y ajuste la dosis. Aspirina, entre 162 y 325 mg (si no la ha administrado el SEM). Nitroglicerina por vía sublingual o translingual. Morfina por vía IV si las molestias no remiten con la nitroglicerina. Considere la administración de inhibidores de P2Y 12.

Las recomendaciones terapéuticas son específicas para cada grupo: • IMEST • SCA-SEST – SCA-SEST de alto riesgo – SCA-SEST de riesgo bajo/intermedio El tratamiento del SCA se centra en la reperfusión temprana del paciente con IMEST; se deben enfatizar el cuidado inicial y el triaje rápido para la terapia de reperfusión.

Consideraciones importantes El algoritmo del SCA (Figura 16) proporciona guías generales, basadas en los síntomas del paciente y el ECG de 12 derivaciones, para el triaje inicial de los pacientes. Los profesionales de la salud suelen obtener una serie de marcadores cardíacos (CK-MB, troponinas cardíacas) en los pacientes que les permite obtener información adicional para la estratificación de riesgos y recomendaciones terapéuticas. Es necesario enfatizar dos puntos importantes para el IMEST: • El ECG es fundamental para la estratificación del riesgo inicial y del tratamiento. • Para los pacientes con IMEST, no necesita pruebas de marcadores cardíacos elevados para tomar una decisión sobre la administración de un tratamiento fibrinolítico ni realizar una angiografía coronaria diagnóstica para proceder a una intervención coronaria (angioplastia/implante de stent).

Aplicación del algoritmo de SCA Los pasos del algoritmo guían la evaluación y el tratamiento de la siguiente manera: • El paso 1 consiste en identificar los síntomas que sugieren una isquemia o un infarto, tales como dolor en el pecho o en los hombros, disnea o náuseas. • En el paso 2, el SEM evalúa al paciente y proporciona atención, traslado y notificación previa a la llegada al hospital. La captura y evaluación del ECG previo a la llegada al hospital es importante. • En el paso 3, el SUH/laboratorio de cateterismo evalúa y trata al paciente en menos de 10 minutos. A continuación, el SUH/laboratorio de cateterismo proporciona un tratamiento general inmediato que incluye oxígeno y la administración de fármacos. • Después de interpretar el ECG en el paso 4, siga los pasos 5 y 9 para clasificar a los pacientes según el análisis del segmento ST. • Si su análisis apunta a un IMEST, siga los pasos del 5 al 8 para tratar al paciente.

Síntomas que sugieren isquemia o infarto Debe saber cómo identificar los síntomas que sugieren isquemia cardíaca (paso 1). Realice una evaluación inmediata y dirigida de cada paciente cuyos síntomas iniciales sugieran un posible SCA. El síntoma más frecuente de isquemia miocárdica e infarto de miocardio es la molestia torácica retroesternal. El paciente puede percibir esta molestia más como una presión u opresión que como un dolor real. La molestia torácica es el principal síntoma en la mayoría de los pacientes (tanto hombres como mujeres) con SCA, pero los pacientes frecuentemente niegan o malinterpretan este y otros síntomas. Los ancianos, las mujeres, los pacientes con diabetes y los pacientes hipertensos son los que más probabilidades tienen de demorarse en el reconocimiento de los síntomas, en parte porque son más propensos a tener síntomas o presentaciones atípicos. La decisión de llamar a una ambulancia también puede reducir las demoras en la atención. Otros factores que pueden afectar el intervalo entre el inicio de los síntomas y la presentación en el hospital son la hora del día, el lugar (p. ej., el trabajo o el hogar) y la presencia de un familiar. Los síntomas indicativos de SCA también pueden incluir los siguientes: • Presión, sensación de plenitud, opresión, dolor o molestia en el centro del tórax que dura varios minutos (normalmente más de unos pocos minutos). • Molestia torácica que se extiende a los hombros, cuello, uno o ambos brazos o mandíbula. • Molestia torácica que se extiende a la espalda o entre los omóplatos. • Aturdimiento, mareos, desmayos, síncopes, sudores, náuseas o vómitos. • Ventilación entrecortada súbita, que puede aparecer con o sin molestia torácica.

• Con menos frecuencia, las molestias se producen en el epigastrio y se describen como indigestión. Estos síntomas también pueden sugerir otras afecciones potencialmente mortales, como disección aórtica, EP aguda, derrame pericárdico agudo con taponamiento y neumotórax a tensión.

Empezando con la atención telefónica Todos los operadores telefónicos de emergencias y el personal del SEM deben recibir entrenamiento para reconocer los síntomas del SCA junto con sus posibles complicaciones. Los operadores telefónicos, cuando el control médico o el protocolo se lo autoricen, deben decir a los pacientes sin antecedentes de alergia a la aspirina ni síntomas de hemorragia gastrointestinal (GI) activa o reciente que mastiquen una aspirina (162 a 325 mg) mientras esperan a que acuda el personal del SEM.

Evaluación y atención por el SEM y preparación del hospital El paso 2 del algoritmo describe la evaluación y atención por parte del SEM, y la preparación hospitalaria. El personal del SEM puede realizar las siguientes evaluaciones y acciones durante la estabilización, el triaje y el traslado del paciente a un centro apropiado: • Evaluar el ABC. Estar preparado para administrar RCP y desfibrilación. • Administrar aspirina y considerar el uso de oxígeno, nitroglicerina y morfina si fuera necesario. • Obtener un ECG de 12 derivaciones. Si hay elevación del segmento ST, notificar al hospital receptor con transmisión o interpretación; anotar la hora de inicio y el primer contacto médico. • Notificar previamente al hospital; al llegar, trasladar al SUH/laboratorio de cateterismo según el protocolo. • El hospital notificado debe movilizar sus recursos para responder al IMEST y activar la alerta de IMEST. • Si considera la fibrinolisis prehospitalaria, usar la lista de comprobación para uso de fibrinolíticos.

Evaluación del ABC La evaluación del ABC incluye lo siguiente: • Monitorizar los signos vitales y del ritmo cardíaco • Estar preparado para proporcionar RCP • Utilizar un desfibrilador si es necesario

Administración de oxígeno y fármacos Debe estar familiarizado con las acciones, las indicaciones, las precauciones y el tratamiento de efectos adversos. Oxígeno El personal del SEM debe administrar oxígeno si el paciente está disneico o hipoxémico, presenta signos obvios de insuficiencia cardíaca o tiene una saturación de oxígeno arterial inferior al 90%, o desconocida. Los proveedores deben ajustar el tratamiento con oxígeno para alcanzar una saturación de oxihemoglobina monitorizada de manera no invasiva del 90% o más. La utilidad del tratamiento de oxígeno suplementario no se ha determinado en pacientes con niveles normales de oxígeno y SCA posible o confirmado, por lo que los profesionales pueden considerar la posibilidad de no iniciarlo en estos pacientes. Aspirina (ácido acetilsalicílico) Una dosis de 162 a 325 mg de aspirina masticada o sin recubrimiento entérico provoca una inhibición inmediata y casi total de la producción de tromboxano A 2 mediante la inhibición de la ciclooxigenasa plaquetaria (COX-1). Las plaquetas son uno de los elementos principales y que antes intervienen en la formación de los trombos. Esta inhibición rápida también reduce la reoclusión coronaria y otros eventos recurrentes con independencia del tratamiento fibrinolítico y después de éste. Si el paciente no ha tomado aspirina y no tiene antecedentes de alergia a la aspirina ni indicios de hemorragia GI reciente, adminístrele aspirina (162 a 325 mg) para que la mastique. En las horas iniciales de un SCA, la aspirina se absorbe mejor cuando se mastica que cuando se traga, especialmente si el paciente recibió morfina. Utilice supositorios rectales de aspirina (300 mg) para pacientes con náuseas o vómitos o con úlcera péptica activa u otros trastornos del tubo GI superior. La aspirina se asocia con una reducción de la mortalidad en los pacientes con SCA. Nitroglicerina (trinitrato de glicerilo) La nitroglicerina reduce eficazmente la molestia torácica isquémica y presenta efectos hemodinámicos beneficiosos. Los efectos fisiológicos de los nitratos reducen la precarga de los ventrículos izquierdo y derecho a través de la dilatación arterial y venosa periféricas.

Administre al paciente 1 comprimido sublingual de nitroglicerina (o dosis translingual) a intervalos de 3 a 5 minutos para los síntomas en curso si lo permite el control médico y no existen contraindicaciones. Puede repetir hasta dos veces la dosis (un total de 3 dosis). Administre nitroglicerina sólo si el paciente permanece hemodinámicamente estable: PAS superior a 90 mm Hg o no inferior a 30 mm Hg por debajo de la inicial (si se conoce) y una frecuencia cardíaca de 50 a 100 min/min. La nitroglicerina es un venodilatador; utilícela con precaución o no la utilice en absoluto en pacientes con precarga ventricular inadecuada. Entre estas situaciones se incluyen: • IM inferior e infarto del VD. El infarto del VD puede complicar un IM inferior. Los pacientes con infarto agudo del VD dependen de las presiones de llenado del VD para mantener el gasto cardíaco y la presión arterial. Si no puede confirmar el infarto del VD, tenga cuidado cuando administre nitratos a pacientes con IMEST inferior. Si confirma el infarto del VD mediante derivaciones precordiales derechas, o si un proveedor experimentado lo confirma mediante hallazgos clínicos, también están contraindicados la nitroglicerina y otros vasodilatadores (morfina) o los fármacos reductores de volumen (diuréticos). • Hipotensión, bradicardia o taquicardia. Evite el uso de nitroglicerina en pacientes con hipotensión (PAS de menos de 90 mm Hg), bradicardia marcada (frecuencia cardíaca inferior a 50/min) o taquicardia marcada. • Uso reciente de un inhibidor de la fosfodiesterasa. Evite el uso de nitroglicerina si sospecha o sabe que el paciente ha tomado sildenafilo o vardenafilo en las 24 horas previas o tadalafilo en las 48 horas previas. Estos agentes suelen emplearse para el tratamiento de la disfunción eréctil o en casos de hipertensión pulmonar y, combinados con nitratos, pueden provocar una hipotensión grave resistente a los agentes vasopresores. No parece haber asociación entre el tratamiento con nitroglicerina y la supervivencia en los pacientes con SCA. Opiáceos (p. ej., morfina) Considere administrar morfina para la molestia torácica grave que no responda a la nitroglicerina sublingual o translingual si lo autoriza el protocolo o el control médico. La morfina está indicada en el IMEST cuando las molestias torácicas no responden a los nitratos. Utilice la morfina con precaución en casos de SCA-SEST ya que se asocia con un aumento de la tasa de mortalidad. Además, la morfina puede enmascarar los síntomas de la isquemia miocárdica y disminuir la absorción de fármacos de administración oral esenciales, como los antiplaquetarios (inhibidores de P2Y12). Actualmente, no hay datos que sugieran una asociación entre la morfina y las ventajas de supervivencia en pacientes con SCA. La morfina se puede utilizar en el tratamiento del SCA debido a lo siguiente: • Produce analgesia del sistema nervioso central, lo que reduce los efectos adversos de la activación neurohumoral, liberación de catecolamina y mayor demanda miocárdica del oxígeno. • Alivia la disnea. • Produce venodilatación, lo que reduce la precarga del VI y la demanda de oxígeno. • Disminuye la resistencia vascular sistémica, lo que reduce la poscarga del VI. • Ayuda a redistribuir el volumen sanguíneo en pacientes con edema agudo de pulmón. Recuerde, la morfina es un venodilatador. Al igual que con la nitroglicerina, utilice dosis más pequeñas y supervise detenidamente la respuesta fisiológica antes de administrar nuevas dosis en pacientes que pudieran ser dependientes de precargas. Si se desarrolla hipotensión, administre fluidos como tratamiento de primera línea.

Conceptos fundamentales: Alivio del dolor con nitroglicerina El alivio del dolor con nitroglicerina no es útil en el SUH para diagnosticar la causa de los síntomas en pacientes con dolor o molestia en el pecho. La molestia GI y otras causas de molestias torácicas pueden mejorar con la administración de nitroglicerina, por lo que la respuesta de un paciente al tratamiento con nitrato no es un diagnóstico de SCA.

Precaución: Uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos No utilice fármacos antiinflamatorios no esteroideos (excepto la aspirina), incluidos los fármacos selectivos de COX-2 y no selectivos, durante la hospitalización por IMEST debido a que su uso aumenta el riesgo de mortalidad, reinfarto, hipertensión, insuficiencia cardíaca y ruptura del miocardio.

Obtención de un ECG de 12 derivaciones La AHA recomienda programas de diagnóstico de ECG de 12 derivaciones extrahospitalarios en todos SEM que deben realizar las acciones descritas en la Tabla 4. Tabla 4. Acciones del SEM según las recomendaciones de la AHA

Acción del SEM

Recomendación

Obtener un ECG de 12 derivaciones si es posible.

La AHA recomienda el uso rutinario de ECG de 12 derivaciones extrahospitalarios para pacientes con signos y síntomas de posible SCA.

Notificar previamente a la llegada al hospital.

La notificación previa a la llegada al servicio de urgencias reduce el tiempo de tratamiento (se han conseguido 10 a 60 minutos en estudios clínicos) y acelera la terapia de reperfusión con fibrinolíticos o ICP, o ambas, lo que puede reducir la mortalidad y minimizar la lesión miocárdica.

Completar una lista de comprobación para uso de fibrinolíticos si corresponde.

Si se identifica un IMEST en el ECG de 12 derivaciones, complete la lista de comprobación para uso de fibrinolíticos, si corresponde. Considere la fibrinolisis prehospitalaria según el protocolo local.

Evaluación y tratamiento inmediato en el servicio de urgencias La evaluación del SUH y del laboratorio de cateterismo debe realizarse simultáneamente en los primeros 10 minutos. El equipo de alto rendimiento debe evaluar rápidamente al paciente con posible SCA a su llegada y obtener un ECG de 12 derivaciones (si no se realizó antes de la llegada), y evaluar al paciente. El ECG de 12 derivaciones (ejemplo en la Figura 17) está en el centro de la vía de decisión en el tratamiento de la molestia torácica isquémica y es la única forma de identificar un IMEST.

Figura 17. IMEST anterior en un ECG de 12 derivaciones.

Evalúe el ABC, administre oxígeno (si es necesario) y establezca un acceso IV. Obtenga una historia clínica breve y específica, y realice un examen físico, centrándose en la molestia torácica, los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, los antecedentes cardíacos, los factores de riesgo de SCA y aspectos de la historia clínica que puedan impedir el uso de fibrinolíticos. Revise y complete la lista de comprobación para uso de fibrinolíticos, y verifique las contraindicaciones. Obtenga los niveles iniciales de marcadores cardíacos, el hemograma completo y los estudios de coagulación, y obtenga una radiografía de tórax portátil de control en menos de 30 minutos (no retrase el traslado al laboratorio de cateterismo). Para un paciente con IMEST, los objetivos de reperfusión son los siguientes: • La ICP debe comenzar en un plazo máximo de 90 minutos después del primer contacto médico hasta el inflado del balón. • La administración de fibrinolíticos debe comenzar en un plazo máximo de 30 minutos tras la llegada del paciente al SUH. En la Figura 18, se muestra cómo medir la desviación del segmento ST.

Figura 18A. Cómo medir la desviación del segmento ST. A: IM inferior. El segmento ST no presenta punto inferior (es convexo o cóncavo).

Figura 18B. IM anterior.

Los 10 primeros minutos Evaluación simultánea del SUH y del laboratorio de cateterismo en los primeros 10 minutos: • • • • • • •

Habilitar al equipo de IMEST tras la notificación del SEM. Evaluar el ABC; administrar oxígeno si fuese necesario. Establecer un acceso IV. Obtener una historia clínica breve y específica, y realizar un examen físico. Revisar y completar la lista de comprobación para uso de fibrinolíticos, y verificar las contraindicaciones. Obtener los niveles iniciales de marcadores cardíacos, el hemograma completo y los estudios de coagulación. Obtener una radiografía de tórax portátil (en menos de 30 minutos); no retrasar el traslado al laboratorio de cateterismo. Los resultados de los marcadores cardíacos, de la radiografía de tórax y los estudios analíticos no deben retrasar la terapia de reperfusión a menos que sea clínicamente necesario, p. ej., sospecha de disección aórtica o coagulopatía.

Tratamiento general inmediato del SUH y el laboratorio de cateterismo A menos que existan alergias o contraindicaciones, considere la administración de estos 4 agentes en pacientes con molestia torácica de tipo isquémico: • • • •

Si la saturación de oxígeno es inferior al 90%: comience a administrar oxígeno a 4 L/min y ajuste la dosis. Aspirina, entre 162 y 325 mg (si no la ha administrado el SEM). Nitroglicerina por vía sublingual o translingual. Morfina por vía IV si las molestias no remiten con la nitroglicerina.

Considere la administración de inhibidores de P2Y 12. Dado que es posible que los profesionales extrahospitalarios ya hayan administrado estos agentes, administre dosis iniciales o suplementarias según se indique. (Consulte el análisis de estos fármacos en "Evaluación y atención del SEM, y preparación hospitalaria").

Conceptos fundamentales: Oxígeno, aspirina, nitratos y opiáceos • A menos que esté contraindicado, se recomienda el tratamiento inicial con aspirina, nitratos y, si está indicado, oxígeno para todos los pacientes que se sospeche que tengan molestia torácica isquémica grave. Si no se logra controlar el dolor, considere la posibilidad de administrar morfina para reducir al mínimo el dolor y la liberación de catecolaminas asociada. Sin embargo, la morfina puede disminuir la absorción de los antiplaquetarios orales. • La principal contraindicación para la nitroglicerina y la morfina es la hipotensión, que incluye la hipotensión por un infarto del VD. Las principales contraindicaciones para la aspirina son alergia verdadera a la aspirina y hemorragia GI activa o reciente.

Clasificación de los pacientes según la desviación del segmento ST Revise el ECG de 12 derivaciones inicial (paso 4) y clasifique los pacientes en 1 de los 2 grupos clínicos principales siguientes (pasos 5 y 9): • El IMEST se caracteriza por la elevación del segmento ST en 2 o más derivaciones contiguas o un bloqueo de la rama izquierda (BRI) nuevo. Los valores límite de la elevación del segmento ST coherentes con un IMEST son una elevación del punto J superior a 2 mm (0,2 mV) en las derivaciones V 2 y V3 (2,5 mm en los hombres menores de 40 años; 1,5 mm en las mujeres de todas las edades) y de 1 mm o más en todas las demás derivaciones o un BRI nuevo o supuestamente nuevo. • SCA-SEST (paso 9): – El SCA-SEST de alto riesgo (paso 10) se caracteriza por un infradesnivel isquémico del segmento ST de 0,5 mm (0,05 mV) o mayor, o inversión de la onda T dinámica con dolor o molestia. También se incluye en esta categoría la elevación del segmento ST no persistente o transitoria de 0,5 mm o superior durante menos de 20 minutos. Si la troponina está elevada o si se trata de un paciente de alto riesgo, considere una estrategia invasiva inicial si se presenta lo siguiente (paso 11): ▪ Molestia torácica isquémica refractaria ▪ desviación del segmento ST recurrente/persistente ▪ Taquicardia ventricular

▪ Inestabilidad hemodinámica ▪ Signos de insuficiencia cardíaca Iniciar tratamientos complementarios (p. ej., nitroglicerina o heparina) según esté indicado. Consulte la Guía para el tratamiento de pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST de la AHA/ACC del 2014: Un informe del grupo de trabajo de la American College of Cardiology/American Heart Association sobre guías de práctica para obtener más información 6. – El SCA-SEST de riesgo bajo/intermedio (paso 12) se caracteriza por cambios normales o no diagnósticos en el segmento ST o en la onda T que no son concluyentes y requieren la estratificación adicional del riesgo. Esta clasificación incluye a pacientes con ECG normales y aquellos con desviación del segmento ST en cualquier dirección de menos de 0,5 mm (0,05 mV) o inversión de la onda T de 2 mm (0,2 mV) o menos. Los estudios cardíacos seriados y las pruebas funcionales son apropiados. Tenga en cuenta que la información adicional (troponina) puede colocar al paciente en una clasificación de mayor riesgo tras la clasificación inicial. Considere la posibilidad de ingresar al paciente en la unidad de dolor torácico del SUH o en una cama apropiada para continuar el monitoreo y realizar una posible intervención (paso 13). La clasificación de los síndromes isquémicos por ECG no es excluyente, por ejemplo, un pequeño porcentaje de pacientes con ECG normales puede tener un IM. Si el ECG inicial es no diagnóstico y las circunstancias clínicas lo indican (p. ej., molestia torácica continua), repita el ECG. El uso de un solo ECG para clasificar a los pacientes con presunto SCA no es suficiente. En los pacientes con síntomas contínuos en los que se sospecha esta afección, es necesario evaluar las enzimas cardíacas y los ECG seriados para completar la evaluación aguda.

IMEST Los pacientes con IMEST normalmente presentan obstrucción completa de una arteria coronaria epicárdica. Trate el IMEST con terapia de reperfusión temprana mediante fibrinolíticos o ICP primaria. El tratamiento de reperfusión para el IMEST es quizás el avance más importante para tratar enfermedades cardiovasculares en los últimos años. El tratamiento fibrinolítico temprano o la reperfusión directa basada en catéter es un estándar establecido de cuidados para pacientes con IMEST que se presentan en las 12 horas siguientes al inicio de los síntomas sin contraindicaciones. La terapia de reperfusión reduce la mortalidad y salva el músculo cardíaco: cuanto más corto es el tiempo de reperfusión, mayor es el beneficio. De hecho, la administración de un tratamiento fibrinolítico en la primera hora después del inicio de los síntomas reduce la mortalidad en un 47%.

Conceptos fundamentales: Demoras del tratamiento • No demore el diagnóstico ni el tratamiento para consultar a un cardiólogo u otro médico, excepto en casos equívocos o inciertos, ya que las demoras se asocian con el aumento de las tasas de mortalidad hospitalaria. • La posible demora durante la evaluación intrahospitalaria se puede producir desde la puerta hasta los datos (ECG), desde los datos hasta la decisión y desde la decisión hasta los fármacos (o ICP). Estos 4 puntos principales del tratamiento intrahospitalario se conocen normalmente como las 4 D (del inglés, door to data, data to decision, decision to drug). • Todos los profesionales deben centrarse en minimizar las demoras en cada uno de estos puntos.

Terapia de reperfusión temprana Identifique rápidamente a los pacientes con IMEST y utilice una lista de comprobación para uso de fibrinolíticos a fin de detectar las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento fibrinolítico, si corresponde. El primer médico cualificado que se encuentre con un paciente con IMEST debe interpretar o confirmar el ECG de 12 derivaciones, determinar la relación riesgo/beneficio de la terapia de reperfusión y la administración directa de tratamiento fibrinolítico o la activación del equipo de ICP. Si se establecen protocolos, se puede producir la activación temprana de la ICP. Use estos márgenes de tiempo recomendados: • En el caso de la ICP, el objetivo es que el tiempo transcurrido entre el primer contacto médico y el inflado del balón sea de 90 minutos o menos. En el caso de los pacientes de un hospital sin capacidad de ICP, el tiempo transcurrido desde el primer contacto médico hasta el uso del dispositivo debe ser inferior a 120 minutos cuando se considere la posibilidad de una ICP primaria, pero los sistemas deben esforzarse por lograr el menor tiempo posible. • Si la fibrinolisis es el tratamiento de reperfusión previsto, el mayor intervalo puerta-aguja aceptable en el SUH (el tiempo de aguja es el inicio de la infusión de un agente fibrinolítico) es de 30 minutos, pero los sistemas deben esforzarse por lograr el menor tiempo posible. • Considere el traslado a un centro de ICP de los pacientes que no son aptos para el tratamiento fibrinolítico,

independientemente de la demora, pero esté preparado para un tiempo puerta-transferencia de 30 minutos. También pueden estar indicados tratamientos complementarios.

Elección de la ICP primaria La forma más común de ICP es la angioplastia coronaria con colocación de stent, y se prefiere la ICP primaria a la administración de fibrinolíticos. Muchos estudios han demostrado que las ICP son superiores a los fibrinolíticos en los criterios de valoración combinados de muerte, ACV y reinfarto para pacientes que se presentan entre 3 y 12 horas después de su inicio. Las estrategias de intervención para el manejo de IMEST son las siguientes: 1. ICP primaria: se traslada al paciente al laboratorio de cateterismo para la ICP inmediatamente después de la presentación en el hospital. 2. ICP de rescate: el paciente es tratado inicialmente con un tratamiento fibrinolítico. El paciente no muestra signos de reperfusión (falta de resolución del ST de más del 50% después de 1 hora de la administración del tratamiento fibrinolítico) y, por lo tanto, es remitido para una ICP de rescate. 3. Estrategia farmacoinvasiva: el paciente es tratado inicialmente con un tratamiento fibrinolítico con la intención de realizar una angiografía coronaria y una ICP, si corresponde. Las consideraciones para el uso de ICP primaria son las siguientes: • La ICP es el tratamiento de elección para el tratamiento del IMEST si se puede llevar a cabo eficazmente con un intervalo de tiempo entre el primer contacto médico y el inflado del balón de 90 minutos o menos a cargo de un profesional cualificado en un centro habilitado para la realización de ICP. • Puede ofrecerse también una ICP primaria a los pacientes que se presenten en centros sin capacidad para realizar intervenciones coronarias percutáneas si la ICP se puede iniciar rápidamente, en un plazo máximo de 120 minutos desde el primer contacto médico. • En el caso de los pacientes ingresados en un centro sin capacidad de ICP, el traslado para ICP frente a la administración de fibrinolíticos in situ puede tener algún beneficio en cuanto a reinfartos, accidentes cerebrovasculares y una tendencia a la reducción de la mortalidad cuando la ICP se realiza en un plazo máximo de 120 minutos tras el primer contacto médico. • La ICP también es preferible en pacientes con contraindicaciones para fibrinolíticos y está indicada en pacientes con características de alto riesgo, shock cardiogénico o IM complicado con insuficiencia cardíaca.

Uso de tratamiento fibrinolítico Administre un agente fibrinolítico o “destructor de coágulos” a pacientes con una elevación del segmento ST de más de 2 mm (0,2 mV) en las derivaciones V2 y V3, y de 1 mm o más en las demás derivaciones o por un bloqueo de la rama izquierda nuevo o supuestamente nuevo (p. ej., derivaciones III, aVF; derivaciones V 3, V4; derivaciones I y aVL) sin contraindicaciones. Los agentes que actúan específicamente sobre la fibrina consiguen un flujo normal en aproximadamente el 50% de los pacientes a los que se administran estos fármacos. Algunos ejemplos de estos fármacos son la alteplasa, la reteplasa y la tenecteplasa. La estreptoquinasa fue el primer fibrinolítico más ampliamente utilizado, pero no es fibrino-especìfico. Las consideraciones para el uso del tratamiento fibrinolítico son las siguientes: • En ausencia de contraindicaciones y en presencia de una relación riesgo-beneficio favorable, el tratamiento fibrinolítico es una opción para la reperfusión en pacientes con IMEST e inicio de los síntomas dentro de las 12 horas de comienzo de los síntomas, con hallazgos en el ECG y si la ICP no está disponible en un plazo máximo de 90 minutos después del primer contacto médico. • En ausencia de contraindicaciones, también es razonable administrar fibrinolíticos a pacientes con inicio de los síntomas en las 12 horas previas y datos de ECG coherentes con IM posterior verdadero. Los profesionales con experiencia reconocerán esto como un estado clínico en el que el descenso del segmento ST en las derivaciones precordiales anteriores es equivalente a la elevación del segmento ST en otras. Cuando estos cambios se asocian con otros datos de ECG, es indicativo de un “IMEST” en la pared posterior del corazón. • Los fibrinolíticos generalmente no se recomiendan para pacientes que se presentan más de 12 horas después del inicio de los síntomas. Pero se pueden considerar si la molestia torácica isquémica continúa con elevación persistente del segmento ST. • No administre fibrinolíticos a los siguientes pacientes: – Aquellos que se presentan más de 24 horas después del inicio de los síntomas. – Pacientes con infradesnivel del segmento ST, a menos que se sospeche un IM posterior verdadero.

Tratamientos complementarios Otros fármacos son útiles además del oxígeno, la nitroglicerina sublingual o translingual, la aspirina, la morfina y el tratamiento fibrinolítico. Entre ellos se incluyen:

• Heparina no fraccionada o de bajo peso molecular • Bivalirudina • Inhibidores de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel y ticagrelor) – El clopidogrel y el prasugrel son tienopiridinas que requieren la biotransformación en el hígado en metabolitos activos. El ticagrelor no requiere biotransformación en el hígado y es un inhibidor de P2Y 12 reversible. El momento de la administración de inhibidores del P2Y 12 debe quedar a discreción de las prácticas locales. • Nitroglicerina IV • Betabloqueantes • Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa La nitroglicerina IV y la heparina se usan con frecuencia en el tratamiento temprano de pacientes con IMEST. Trataremos brevemente la heparina y la nitroglicerina IV, pero no revisamos la bivalirudina, los inhibidores de P2Y12, los betabloqueantes ni los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa. El uso de estos agentes requiere habilidades de estratificación del riesgo adicionales y un conocimiento detallado del espectro del SCA y, en algunos casos, conocimiento continuo de los resultados de ensayos clínicos. Heparina no fraccionada o de bajo peso molecular La heparina es un adyuvante de rutina de la ICP y el tratamiento fibrinolítico con agentes que actúan específicamente sobre la fibrina (alteplasa, reteplasa, tenecteplasa). Si utiliza estos fármacos deberá estar familiarizado con las dosis para las estrategias clínicas específicas. La dosificación y el control inapropiados del tratamiento con heparina han causado un exceso de hemorragia intracerebral y otras hemorragias graves en pacientes con IMEST. Los profesionales que utilicen heparina deben conocer las indicaciones, las dosis y el uso en las categorías de SCA específicas. La dosis, el uso y la duración proceden de los ensayos clínicos. Puede ser necesario modificar la dosis según el paciente. Consulte en el Libro de ACE las guías de dosificación en función del peso, los intervalos de administración y los ajustes de la heparina de bajo peso molecular según la función renal. Consulte la discusión detallada en las categorías específicas en las guías de American College of Cardiology/AHA. Nitroglicerina IV El uso rutinario de nitroglicerina IV no está indicado y no se ha demostrado que reduzca significativamente la mortalidad por IMEST. Sin embargo, la nitroglicerina IV está indicada y se utiliza ampliamente en los síndromes isquémicos, y se prefiere en lugar de las formas tópicas o de acción prolongada, ya que se puede ajustar en un paciente con hemodinamia y un estado clínico potencialmente inestables. Las indicaciones para el inicio de la administración de nitroglicerina IV frente a un IMEST son las siguientes: • Molestia torácica recurrente o continua que no responde a la nitroglicerina sublingual o translingual • IMEST complicado con edema pulmonar • IMEST complicado con hipertensión Los objetivos del tratamiento utilizando nitroglicerina IV son los siguientes: Para aliviar la molestia torácica isquémica: • Ajustar la dosis hasta alcanzar el efecto deseado • Mantener la PAS por encima de 90 mmHg • Limitar el descenso de la PAS a 30 mmHg por debajo de la inicial en pacientes hipertensos Para mejorar el edema pulmonar y la hipertensión: • Ajustar la dosis hasta alcanzar el efecto deseado • Limitar el descenso de la PAS al 10% de la inicial en pacientes normotensos • Limitar el descenso de la PAS a 30 mmHg por debajo de la inicial en pacientes hipertensos

Accidente cerebrovascular agudo Descripción general La identificación y tratamiento inicial de pacientes con ACV agudo están dentro del alcance de un proveedor de SVCA. La atención extrahospitalaria de un ACV agudo se centra en las evaluaciones y acciones esenciales del SEM (paso

2): • • • • • • • •

Evaluar el ABC; administrar oxígeno si fuese necesario. Iniciar el protocolo para ACV. Realizar un examen físico. Realizar una prueba prehospitalaria validada de accidente cerebrovascular y la herramienta para medir la gravedad del ACV. Establecer la hora de inicio de los síntomas (último período de normalidad conocido). Seleccionar la derivación al centro de accidente cerebrovascular más apropiado. Verificar la glucosa; tratar al paciente si es necesario. Proporcionar notificación prehospitalaria; al llegar, trasladar a la sala de imágenes cerebrales.

Nota: Consulte la Transferencia por ACV agudo del servicio de emergencias médicas más adelante en esta sección. La atención intrahospitalaria de ACV agudos se realiza en el SUH o en la sala de imágenes cerebrales. Se recomienda evitar el SUH e ir directamente a la sala de imágenes cerebrales. La evaluación general y neurológica inmediata por parte del hospital o del equipo de ACV (paso 3) incluye lo siguiente: • • • • • • • •

Activar al equipo de ACV tras recibir la notificación del SEM. Prepararse para una TAC o RMN cerebral de urgencia cuando llegue el paciente. El equipo de ACV se encuentra con el SEM en el momento de la llegada. Evaluar el ABC; administrar oxígeno si fuese necesario. Obtener acceso IV y realizar los análisis de laboratorio. Verificar la glucosa y tratar al paciente si es necesario. Revisar la historia clínica del paciente, los medicamentos y los procedimientos. Establecer la hora de inicio de los síntomas o el último período de normalidad conocido.

Realizar un examen físico y neurológico, incluidas la escala de accidente cerebrovascular del Instituto Nacional de Salud (NIH, del inglés National Institutes of Health) o la escala neurológica canadiense. En 2010, la AHA/ASA lanzó Target: Stroke, una iniciativa nacional de mejora de la calidad con el objetivo de reducir los intervalos puerta-aguja en pacientes elegibles con un accidente cerebrovascular isquémico agudo. La más reciente aplicación de las mejores prácticas actuales, Target Stroke: III, ha establecido nuevos objetivos más ambiciosos para dar a los pacientes la mejor oportunidad de una buena recuperación. Los objetivos de tiempo de Target Stroke: III para las estrategias de reperfusión incluyen lo siguiente: • Lograr intervalos puerta-aguja de un máximo de 60 minutos en el 85% o más de los pacientes con ACV isquémico agudo tratados con trombolíticos IV. • Lograr intervalos puerta-dispositivo (primera pasada con un dispositivo de trombectomía) de un máximo de 90 minutos para los pacientes que llegan directamente y de 60 minutos para los pacientes transferidos en el 50% o más de los pacientes con ACV isquémico agudo tratados con terapia endovascular (TEV).

Fármacos para el ACV Entre los fármacos para tratar accidentes cerebrovasculares se incluyen los siguientes: • • • • • •

Agente fibrinolítico aprobado (alteplasa) Glucosa (D10/D50) Labetalol Nicardipina Clevidipina Aspirina

Tipos principales de ACV El término general es accidente cerebrovascular. Hace referencia a una alteración neurológica aguda tras la interrupción del aporte sanguíneo a una zona específica del cerebro. Aunque la atención rápida de un ACV es importante en todos los pacientes, en esta sección se destacan los tratamientos de reperfusión para un ACV isquémico agudo. Los principales tipos de accidente cerebrovascular son: • Accidente cerebrovascular isquémico: representa el 87% de todos los ACV y, normalmente, se produce por la oclusión de una arteria en una región del cerebro (Figura 19). • Accidente cerebrovascular hemorrágico: representa el 13% de todos los ACV y aparece cuando un vaso sanguíneo del cerebro se rompe repentinamente en el tejido circundante. En este tipo de ACV está

contraindicado el tratamiento fibrinolítico. Evite los anticoagulantes. La proporción de incidencia entre hombres y mujeres es de 1,25 en personas de edades comprendidas entre 55 y 64 años, de 1,50 en aquellos de 65 a 74 años, de 1,07 en aquellos de 75 a 84 años y de 0,76 en mayores de 85 años. Las personas de raza negra tienen casi el doble de riesgo de un primer ACV en comparación con los pacientes de raza blanca.

Figura 19. Tipos de ACV. El 87% de los accidentes cerebrovasculares son isquémicos y potencialmente aptos para un tratamiento de reperfusión si los pacientes no tienen alguna contraindicación. El 13% de los ACV son hemorrágicos y la mayoría de ellos son intracerebrales.

Enfoque en el tratamiento del ACV Cada año a nivel mundial, alrededor de 11,9 millones de personas sufren de ACV. El ACV sigue siendo una de las principales causas de muerte y discapacidad en los Estados Unidos. El riesgo de sufrir un ACV aumenta con la edad, pero aproximadamente un tercio de las personas hospitalizadas por un ACV son menores de 65 años 7. El reconocimiento temprano de un ACV isquémico agudo es de vital importancia, porque el tiempo que transcurre desde el inicio de los síntomas hasta la reperfusión es clave. El tratamiento fibrinolítico IV debe proporcionarse lo antes posible, normalmente en las 3 horas posteriores al inicio de los síntomas, o en las 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas en determinados pacientes. La TEV puede administrarse en las 24 horas siguientes a la aparición de los síntomas en pacientes debidamente seleccionados, pero la evolución clínica es más favorable cuando se acorta el tiempo transcurrido hasta el inicio del tratamiento. Aunque la mayoría de los ACV se producen en el hogar, solo la mitad de los pacientes con ACV agudos utilizan el SEM para el traslado al hospital, lo que retrasa la evaluación y las intervenciones terapéuticas. Estos pacientes a menudo niegan o intentan justificar sus síntomas. Incluso los pacientes de alto riesgo, como aquellos con fibrilación auricular o hipertensión, no reconocen los signos del ACV. Esto retrasa la activación del SEM y el tratamiento, lo que da lugar al aumento de la morbilidad y la mortalidad. Es esencial la educación poblacional y profesional, que ha sido útil para aumentar la proporción de pacientes con ACV tratados con tratamiento fibrinolíticos cuando dicha terapia era adecuada para ellos. Los profesionales de la salud, los hospitales y las comunidades deben continuar desarrollando sistemas regionales a fin de mejorar la eficiencia y la eficacia de la atención de los accidentes cerebrovasculares.

Cadena de supervivencia del ACV El objetivo de la atención del accidente cerebrovascular es reducir al mínimo la lesión cerebral aguda y potenciar al máximo la recuperación del paciente. La cadena de supervivencia ante un ACV (Figura 20) descrita por la AHA y la American Stroke Association (ASA) es similar a la cadena de supervivencia ante un paro cardíaco súbito. Vincula las acciones que deben realizar los pacientes, los miembros de la familia y los profesionales de la salud para maximizar la recuperación del ACV. Estos vínculos son: • Reconocimiento y reacción rápidos ante los signos y síntomas de advertencia de un accidente cerebrovascular • Despacho rápido del SEM • Reconocimiento rápido del accidente cerebrovascular, triaje, transporte y notificación antes de la llegada al hospital receptor por parte del SEM • Diagnóstico y tratamiento rápidos en el hospital

Figura 20. La cadena de supervivencia del ACV.

Las 8 “D” de la atención del ACV Las 8 “D” de la atención del ACV señalan los principales pasos para su diagnóstico y tratamiento, así como los puntos clave en los que se pueden producir retrasos: • Detección: reconocimiento rápido de señales y síntomas del ACV. • Despacho: activación y envío inmediatos del SEM mediante una llamada al número local de emergencias. • Derivación: identificación rápida del ACV por parte del SEM, tratamiento, triaje, traslado y notificación previa a la llegada al hospital. • Determinación: SUH emergente/triaje de sala de imágenes y evaluación inmediata por el equipo de ACV • Datos: evaluación clínica rápida, pruebas de laboratorio e imágenes cerebrales. • Decisión: establecer el diagnóstico de ACV y determinar la opción de tratamiento óptimo. • Drogas (fármacos)/Dispositivos: administración de tratamiento fibrinolítico o TEV si es elegible. • Disposición: ingreso rápido en la unidad de ACV o en la unidad de cuidados intensivos, o traslado entre centros de urgencia para TEV. Para más información sobre estos elementos fundamentales, consulte el algoritmo de SVCA de sospecha de accidente cerebrovascular en adultos (Figura 21).

Objetivos del tratamiento del ACV Los objetivos de tiempo iniciales se basaron en la conferencia de consenso del National Institute of Neurologic Disorders and Stroke celebrada en 1997, poco después de la aprobación de la alteplasa. En las últimas dos décadas, los proyectos de mejora de los procesos de la AHA han dado lugar a objetivos nuevos y actualizados. Cada centro de accidentes cerebrovasculares debe adoptar las mejores prácticas identificadas en los programas Target: Stroke según se apliquen al contexto único de ese centro. El objetivo general sigue siendo reducir al mínimo las demoras en la reperfusión. En el algoritmo de sospecha de ACV en adultos se revisan los períodos de tiempo intrahospitalario críticos para la evaluación y el tratamiento del paciente: 1. Evaluación general y neurológica inmediata por parte del hospital o el equipo de ACV, el médico de emergencias u otro experto, idealmente a la llegada del paciente y en un plazo máximo de 10 minutos después de esta; activación del equipo de ACV en el momento de la notificación del SEM; preparación para una TAC o RMN cerebral de urgencia a la llegada del paciente; el equipo de ACV se encuentra con el SEM a su llegada; evaluación del ABC y administración de oxígeno si es necesario; obtener acceso IV y realizar análisis de laboratorio; comprobar la glucosa y tratar al paciente si es necesario; revisar la historia clínica del paciente, los medicamentos y los procedimientos; establecer la hora de inicio de los síntomas o el último período de normalidad conocido; realizar un examen físico y un examen neurológico, incluidas la escala de ACV de los NIH o la escala neurológica canadiense (paso 3). 2. Evaluación neurológica por parte del equipo de ACV o la persona designada y tomografía axial computarizada sin contraste (TACSC) o RMN realizada en los 20 minutos posteriores a la llegada del paciente al hospital (lo ideal es que el SEM vaya directamente a la sala de tomografía axial computarizada [TAC]/RMN) (paso 3). 3. Interpretación de la TACSC/RMN en un plazo máximo de 45 minutos tras la llegada al SUH/la sala de imágenes cerebrales (cuadro 4). 4. Inicio del tratamiento fibrinolítico en pacientes apropiados (aquellos sin contraindicaciones) en un plazo máximo de 45 minutos tras la llegada al hospital (pasos del 6 al 8). 5. Intervalo puerta-dispositivo de un máximo de 90 minutos para los pacientes que llegan directamente y de 60 minutos para los pacientes transferidos (paso 9). 6. Intervalo entrada-salida de un máximo de 60 minutos para pacientes que son transferidos para una posible TEV (pasos del 9 al 11). 7. Intervalo puerta-ingreso (unidad de ACV o unidad de cuidados neurocríticos) de 3 horas (pasos 12 y 13).

Períodos críticos de tiempo Al igual que los pacientes con IMEST, los pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo obtienen beneficio del tratamiento de reperfusión en función del tiempo, aunque este beneficio dependiente del tiempo es mucho más corto. El período de tiempo crítico para la administración de tratamiento de reperfusión comienza con el inicio de los síntomas. Los períodos críticos de tiempo desde la llegada al hospital se resumen aquí y representan los tiempos máximos: • • • • •

Evaluación general inmediata: en un plazo máximo de 10 minutos. Evaluación neurológica inmediata: en un plazo máximo de 20 minutos. Adquisición de TAC/RMN de la cabeza: en un plazo máximo de 20 minutos. Interpretación de la TAC/RMN: en un plazo máximo de 45 minutos. Administración de tratamiento fibrinolítico, cronometrado desde la llegada al SUH/la sala de imágenes cerebrales: en un plazo máximo de 60 minutos.

• Administración del tratamiento fibrinolítico, cronometrado desde el inicio de los síntomas: en un plazo máximo de 3 horas o 4,5 horas en pacientes seleccionados. • Administración de la TEV, cronometrado desde el inicio de los síntomas: hasta 24 horas para pacientes con oclusión de vasos grandes (OGV): de 0 a 6 horas requiere una TACSC; de 6 a 24 horas requiere una imagen de la zona de penumbra. • Ingreso en una cama monitorizada: 3 horas • Traslados entre centros para TEV (entrada-salida): 1 hora. El algoritmo de sospecha de ACV en adultos (Figura 21) destaca los elementos importantes de la atención intrahospitalaria y extrahospitalaria de pacientes con un posible ACV. Además, el algoritmo de la transferencia por ACV agudo del servicio de emergencias médicas (Figura 22) destaca una evaluación fundamental para determinar cuál es el mejor hospital para llevar al paciente con un presunto ACV. Estas acciones incluyen la utilización de una evaluación y una herramienta de gravedad de ACV, y el traslado rápido al hospital. Como con el SCA, la notificación previa al hospital receptor acelera la atención del paciente con un ACV tras su llegada.

Figura 21. Algoritmo de sospecha de ACV en adultos.

Figura 22. Algoritmo de la transferencia por ACV agudo al servicio de emergencias médicas.

Aplicación del algoritmo de sospecha de ACV en adultos Ahora describiremos los pasos del algoritmo (así como otros temas relacionados): • Identificación de signos y síntomas de un posible ACV y activación de la respuesta a emergencias (paso 1). • Evaluaciones y acciones fundamentales del SEM (paso 2). • Evaluación general y neurológica inmediata por parte del hospital o el equipo de ACV (SUH o sala de imágenes cerebrales) (paso 3). • Obtención de imágenes cerebrales (TAC/RMN) (paso 4): ¿Las imágenes cerebrales muestran hemorragia? • ¿Es candidato a la alteplasa? (Estratificación del riesgo de tratamiento fibrinolítico del candidato) (paso 7). • Considerar la TEV y la calificación del paciente como candidato (pasos 9 y 10). • Traslado rápido al laboratorio de cateterismo o traslado a un centro capacitado para realizar la TEV (paso 11).

• Ingreso en la UCI neurológica o en la unidad de ACV, o traslado a un nivel de atención superior (pasos 12 y 13). • Imágenes adicionales para detectar la presencia de OGV y penumbra cuando esté indicado (pasos 9 y 10). • Cuidados generales del ACV (Pasos 12 y 13)

Identificar los signos de un posible ACV y activar la respuesta a emergencias Signos y síntomas de alarma Los signos y síntomas de un accidente cerebrovascular pueden ser leves. Entre estos se incluyen: • • • • • • •

Debilidad o adormecimiento repentinos de la cara, brazos o piernas, especialmente de un lado del cuerpo Problemas para hablar o comprender Problemas repentinos de visión en uno o en ambos ojos Problemas repentinos para caminar Mareo o pérdida del equilibrio o la coordinación Cefalea grave repentina sin causa conocida Confusión repentina

Activación inmediata del SEM Actualmente, la mitad de los pacientes con ACV son llevados al servicio de urgencias por familiares o amigos. Por lo tanto, es necesario educar a los pacientes de ACV y a sus familias sobre los posibles signos o síntomas de un ACV, además de la necesidad de llamar al número de emergencia local y activar el SEM tan pronto como lo detecten. El SEM proporciona el método más seguro y eficiente de traslado de emergencia al hospital de ACV más apropiado. Las ventajas del transporte del SEM se incluyen a continuación: • Los operadores telefónicos de los servicios de emergencia médica tienen una función fundamental en el tratamiento sin demora de un posible ACV mediante lo siguiente: – Identificación de posibles pacientes con ACV – Despacho del SEM con alta prioridad – Instrucción a los testigos presenciales en RCP u otros cuidados complementarios si fuera necesario, mientras llegan los profesionales del SEM. • Los profesionales que responden pueden evaluar el ABC y administrar oxígeno según sea necesario. • El personal del SEM puede iniciar el protocolo de ACV, realizar un examen físico, establecer la hora de inicio de los síntomas (último período de normalidad), verificar la glucosa y tratar al paciente si es necesario. • El SEM puede realizar la derivación al centro de ACV más apropiado según una evaluación validada prehospitalaria de ACV y una herramienta de gravedad de ACV, y según las características del paciente siguiendo los protocolos de destino regionales. • El SEM debe proporcionar una notificación previa a la llegada al hospital, lo que permite que el hospital se prepare para evaluar y manejar al paciente de manera más eficiente, y, a su llegada, trasladarlo a la sala de imágenes cerebrales.

Evaluaciones y acciones esenciales del SEM Los profesionales del SEM extrahospitalarios deben reducir al mínimo el intervalo entre el inicio de los síntomas y la llegada del paciente al SUH/la sala de imágenes cerebrales. El tratamiento específico para el ACV solo puede proporcionarse en el servicio de urgencias del hospital receptor apropiado, de modo que el tiempo in situ solo retrasa (y puede impedir) el tratamiento definitivo. Las evaluaciones más exhaustivas y el inicio de tratamientos complementarios pueden continuar de camino al hospital o en el SUH/la sala de imágenes cerebrales. Evaluaciones y acciones esenciales del SEM A fin de proporcionar el mejor resultado para el paciente con un posible ACV, el personal del SEM debe identificar los signos y síntomas de un posible ACV (paso 1). Estos incluyen los siguientes: • Evaluar el ABC y administrar oxígeno si es necesario a los pacientes con ACV hipoxémico (es decir, que tienen una saturación de oxígeno del 94% o inferior) o a los pacientes con saturación de oxígeno desconocida. • Iniciar el protocolo para ACV. • Realizar un examen físico. • Utilizar la herramienta de gravedad de ACV prehospitalaria y validada. Realizar una evaluación prehospitalaria rápida de ACV (p. ej., la escala prehospitalaria del ACV de Cincinnati [CPSS, del inglés Cincinnati Prehospital Stroke Scale]) y una evaluación de la gravedad del ACV en busca de una posible oclusión de un gran vaso sanguíneo (p. ej., la escala motora de Los Ángeles [LAMS, del inglés Los Angeles Motor Scale], la evaluación rápida de oclusión arterial [RACE, del inglés Rapid Arterial Occlusion Evaluation], la herramienta de evaluación

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y clasificación de ACV de Cincinnati [CSTAT, del inglés Cincinnati Stroke Triage Assessment Tool], la evaluación de campo de ACV y triaje a destino de emergencia [FAST-ED, del inglés Field Assessment Stroke Triage for Emergency Destination]). Establecer la hora de inicio de los síntomas (último período de normalidad conocido). Determinar el momento de inicio de los síntomas o cuándo fue el último período de normalidad del paciente o la situación neurológica inicial. Este representa el tiempo cero. Si el paciente se despierta con síntomas de ACV, el tiempo cero es el último momento en que se vio al paciente normal. Seleccionar la derivación al centro de accidente cerebrovascular más apropiado. Trasladar al paciente rápidamente y seleccionar un centro de ACV apropiado según el último período de normalidad conocido, la herramienta de gravedad de ACV y el protocolo de destino regional para ACV. Proporcione soporte de la función cardiopulmonar durante el traslado. Si es posible, lleve a un testigo, familiar o cuidador con el paciente que confirme el tiempo de inicio de los síntomas del ACV. Verificar la glucosa si está indicado. Durante el traslado, compruebe la glucemia si los protocolos o el control médico lo permiten. Notificar al hospital receptor antes de la llegada y, a la llegada, trasladar al paciente a la sala de imágenes cerebrales. El paciente con un ACV agudo presenta riesgo de deterioro respiratorio por aspiración, obstrucción de la vía aérea superior, hipoventilación y (en raras ocasiones) edema pulmonar neurogénico. La combinación de una mala perfusión e hipoxemia agravará y extenderá la lesión cerebral isquémica, y se ha asociado con un peor resultado del ACV.

Tanto el personal médico extrahospitalario como el intrahospitalario deberán proporcionar oxígeno adicional a los pacientes con ACV hipoxémicos (p. ej., aquellos con saturación de oxígeno del 94% o menos) o aquellos para los que se desconoce la saturación de oxígeno.

Herramientas para la evaluación del ACV La AHA recomienda que todo el personal del SEM esté entrenado para reconocer un ACV usando una herramienta de evaluación neurológica validada extrahospitalaria abreviada, como la escala prehospitalaria del ACV de Cincinnati (CPSS) (Tabla 5) o la evaluación prehospitalaria de ACV de Los Ángeles (LAPSS, del inglés Los Angeles Prehospital Stroke Screen). Tabla 5. Escala prehospitalaria del ACV de Cincinnati

Prueba

Resultados

Parálisis facial: haga que el paciente muestre los dientes o sonría (Figura 23).

Normal: ambos lados de la cara son iguales.

Debilidad del brazo: el paciente cierra los ojos y extiende ambos brazos hacia adelante, con las palmas hacia arriba, durante 10 segundos (Figura 24).

Normal: ambos brazos se mueven igual o ninguno de los brazos se mueve (otros hallazgos, como tendencia a la pronación, pueden resultar útiles).

Habla anormal: haga que el paciente diga “A perro viejo, no hay quien le enseñe trucos nuevos”.

Normal: el paciente utiliza las palabras correctas sin arrastrarlas.

Anómalo: un lado de la cara no se mueve con la misma facilidad que el otro.

Anormal: un brazo no se mueve o un brazo está más bajo en comparación con el otro.

Anómalo: el paciente arrastra las palabras, no utiliza las palabras correctas o presenta inestabilidad en el habla.

Interpretación: si uno de estos 3 signos es anómalo, la probabilidad de ACV es del 72%. Modificado de Kothari, R.U., Pancioli, A., Liu, T., Brott, T., Broderick, J. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med. 1999;33(4):373-378. Con permiso de Elsevier.

Figura 23. Parálisis facial.

Figura 24. Debilidad motora de un lado (brazo derecho).

Escala prehospitalaria del ACV de Cincinnati La CPSS identifica los accidentes cerebrovasculares en base a 3 resultados de la exploración física: • Parálisis facial (haga que el paciente sonría o intente mostrar los dientes). • Debilidad del brazo (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga ambos brazos levantados con las palmas hacia arriba). • Habla anormal (haga que el paciente diga “A perro viejo, no hay quien le enseñe trucos nuevos”). Usando la CPSS, el personal médico puede evaluar al paciente en menos de 1 minuto. La presencia de un hallazgo en la CPSS tiene una probabilidad de ACV estimada del 72% cuando son puntuados por el personal prehospitalario. La siguiente lista incluye ejemplos de exámenes de detección prehospitalarios de ACV y puntuaciones de gravedad de los ACV. Exámenes extrahospitalarios de detección de ACV: Escala extrahospitalaria del ACV de Cincinnati (CPSS/FAST). Evaluación extrahospitalaria de ACV de Los Ángeles (LAPSS) Evaluación de ACV en ambulancias de Melbourne (MASS, del inglés Melbourne Ambulance Stroke Screen). Escala de déficit neurológico de emergencia de Miami (MENDS, del inglés Miami Emergency Neurologic Deficit Score). • Puntuación de reconocimiento de ACV en la sala de emergencias (ROSIER, del inglés Recognition of Stroke in the Emergency Room Score). • • • •

Puntuación de gravedad de los ACV: • Escala de ACV de los Institutos Nacionales de Salud (NIH). • Escala acortada de ACV de los Institutos Nacionales de Salud 5 y 8 (sNIHSS-5 y sNIHSS-8, del inglés Shortened National Institutes of Health Stroke Scale 5 and 8). • Evaluación extrahospitalaria de la gravedad de ACV de Cincinnati (CPSSS, del inglés Cincinnati Prehospital Stroke Severity Screen). • Evaluación de campo de ACV y triaje a destino de emergencia (FAST-ED). • Escala motora de Los Ángeles (LAMS). • Puntuación de la evaluación rápida de oclusión arterial (RACE). • Escala de tres elementos de ACV (3ISS, del inglés Three Item Stroke Scale).

Centros y unidades de ACV

Las pruebas indican que resulta beneficioso realizar un triaje para trasladar a los pacientes con ACV directamente a centros de ACV certificados. Las partes implicadas a nivel local deben crear un protocolo de destino para ACV basado en los recursos regionales para ACV. Como se indica en las Guías para el tratamiento temprano de pacientes con ACV isquémico agudo: actualización del 2019 de las guías para el tratamiento temprano del ACV isquémico agudo del 2018, "se recomienda la certificación de los centros de ACV por parte de un organismo externo independiente, como el Centro para la Mejora de la Calidad de la Atención Médica, Det Norske Veritas, el Programa de Acreditación de Centros de Atención Médica y la Comisión Conjunta, o un departamento de salud estatal". Esta recomendación está respaldada por datos que demuestran que el desarrollo de los centros de atención de ACV mejora la atención al paciente y los resultados clínicos. La Tabla 6 muestra los diferentes niveles y las capacidades para la designación de hospitales de ACV. Actualmente, existen 4 niveles de certificación para ACV y la certificación se otorga en función de las capacidades específicas de un hospital. Tabla 6. Niveles y capacidades para la designación de hospitales de ACV

Atributos del hospital

HPAC

CPAC

CACT

CIAC

Probableme nte rural

Probableme nte urbano/sub urbano

Probableme nte urbano

Probableme nte urbano

Equipo de ACV accesible/disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Sí

Sí

Sí

Sí

TAC sin contraste disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Sí

Sí

Sí

Sí

Obtención de imágenes avanzadas (ATC/PTC /RMN/ARM/PRM) disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

No

Sí

Sí

Sí

Capacidad para administrar alteplasa intravenosa.

Sí

Sí

Sí

Sí

Capacidad para trombectomía.

No

Posiblemente

Sí

Sí

Poco probable

Sí

Sí

Sí

Admite ACV hemorrágicos.

No

Posiblemente

Posiblemente

Sí

Colocación de pinzas/espirales para aneurismas rotos.

No

Posiblemente

Posiblemente

Sí

Unidad especializada en ACV.

No

Sí

Sí

Sí

UCI/unidad especializada en cuidados neurocríticos.

No

Posiblemente

Posiblemente

Sí

Lugar

Diagnostica la patogénesis del ACV/maneja las complicaciones posteriores al ACV.

Abreviaturas: ARM: angiografía por resonancia magnética; ATC: angiografía por tomografía computarizada; CACT: centro de accidentes cerebrovasculares con capacidad para trombectomía; CIAC: centro integral de accidentes cerebrovasculares; CPAC: centro primario de accidentes cerebrovasculares; HPAC: hospital preparado para accidentes cerebrovasculares; IRM: imágenes por resonancia magnética; PRM: perfusión por resonancia magnética; PTC: perfusión por tomografía computarizada.

Hospital preparado para la atención de ACV agudos Los hospitales preparados para la atención de ACV agudos generalmente prestan servicios en zonas rurales y con pocos recursos. La identificación y el tratamiento de urgencia de los pacientes con alteplasa, cuando está indicado, suele facilitarse mediante la telemedicina para posibilitar el acceso a los conocimientos neurológicos críticos. Por lo general, los pacientes luego son trasladados para su ingreso en una unidad de ACV o a un nivel de atención superior, según lo indicado.

Centro primario de ACV El centro primario de ACV es la piedra angular de los sistemas de atención de ACV. Estos centros comprenden una amplia gama de hospitales capacitados para identificar rápidamente a los pacientes con ACV, proporcionar tratamiento con alteplasa si está indicada e ingresar a los pacientes en una unidad especializada en ACV. Aproximadamente, la mitad de todos los pacientes con ACV en los Estados Unidos reciben atención en un centro primario de ACV.

Centro de ACV con capacidad para trombectomía La certificación "Centro de ACV con capacidad para trombectomía" fue creada conjuntamente por la AHA y The Joint Commission para reconocer a los centros de ACV que cumplen con los mismos estándares de alta calidad que un centro primario de ACV, pero que también tienen la capacidad de proporcionar TEV para pacientes con OGV. La designación de centro de ACV con capacidad para trombectomía se creó para reconocer estas

instalaciones con capacidad para TEV en áreas donde no se disponía de un centro integral de ACV.

Centro integral de ACV Los hospitales que obtienen la certificación "Centro integral de ACV" tienen la capacidad de manejar todas las formas y los niveles de gravedad de los ACV, tanto isquémicos como hemorrágicos, y pueden proporcionar acceso a atención especializada las 24 horas del día, los 7 días a la semana, como neurocirugía, TEV y cuidados neurocríticos. Un centro integral de ACV generalmente funciona como centro de un sistema regional de atención de ACV, ya que proporciona capacidades de recepción para los pacientes transferidos y proporciona retroalimentación y educación para los sitios de transferencia. Los hospitales de una región deben obtener la certificación de centro de ACV al nivel más alto posible, y luego utilizar estos niveles de capacidad para diseñar un sistema regional de atención de ACV. Se debe informar de la capacidad de los hospitales al sistema regional de SEM y a la comunidad. Una vez que un paciente llega al SUH, deben realizarse rápidamente actividades de evaluación y tratamiento. Deberán utilizarse protocolos para reducir al mínimo el retraso en el diagnóstico y tratamiento definitivos. Se ha demostrado que la incorporación de las mejores prácticas de los programas Target Stroke reduce el intervalo puerta-aguja y mejora los resultados clínicos, a la vez que mantiene la seguridad general. También se ha demostrado que estas prácticas disminuyen los distintos intervalos de tiempo establecidos por primera vez por la conferencia de consenso del National Institute of Neurologic Disorders and Stroke de 1997. El objetivo del equipo de ACV, el médico de emergencias u otros expertos debe ser evaluar al paciente con un presunto ACV en un plazo máximo de 10 minutos tras la llegada al SUH/la sala de imágenes cerebrales (paso 3): "el tiempo es clave para el cerebro".

Target: Stroke II: estrategias para las mejores prácticas 1. Notificación previa por parte del SEM: el personal del SEM debe proporcionar una notificación previa al hospital receptor cuando se reconoce un ACV en el campo. 2. Utilización de las herramientas para ACV: se debe disponer y utilizar para cada paciente un kit de herramientas para ACV que contenga un protocolo rápido de triaje, asistencia para la toma de decisiones clínicas, series de órdenes específicas para ACV, guías, algoritmos específicos para hospitales, secuencias críticas, la escala de ACV de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y otras herramientas para ACV. 3. Emplear un protocolo rápido de triaje y notificación al equipo de ACV: los protocolos de triaje crítico facilitan el reconocimiento oportuno de los ACV y reducen el tiempo de tratamiento. Los equipos de ACV agudos optimizan la atención de los ACV y deben ser activados tan pronto como el personal del SEM notifique al hospital que un paciente ha sufrido un ACV o que el paciente ha sido identificado en el SUH. 4. Utilizar un sistema de activación con una sola llamada: una sola llamada debería activar todo el equipo de ACV. 5. Colocar un temporizador o reloj en la historia médica, en la tabla sujetapapeles o en la cama del paciente: la atención de los ACV isquémicos agudos requiere una evaluación precisa, oportuna, coordinada y sistemática del paciente. Un reloj universal visible para los profesionales de la salud es una herramienta que permite mejorar la calidad de la atención. 6. Garantizar que el SEM traslade al paciente directamente a la sala de TAC o RMN: guiados por protocolos preestablecidos, los profesionales pueden trasladar a los pacientes con ACV, si corresponde, desde el área de triaje del SUH directamente a la sala de TAC/RMN para el examen neurológico inicial y la obtención de imágenes cerebrales a fin de determinar la elegibilidad del paciente para el activador tisular del plasminógeno, sin pasar por la cama del SUH. 7. Obtener e interpretar rápidamente las imágenes cerebrales: es esencial proceder a una TAC (o RMN) del cerebro tan pronto como sea posible después de la llegada del paciente. Considere la interpretación inicial de la TAC por un neurólogo especializado en ACV, y reserve las imágenes avanzadas solo para los casos confusos. Se pueden adquirir imágenes cerebrales adicionales después de considerar la alteplasa para determinar la presencia de una OGV y penumbra salvable. 8. Realizar análisis de laboratorio rápidos (incluidos los análisis en el punto de atención, si está indicado): cuando esté indicado, pida análisis de laboratorio como el de la glucosa y pruebas para los pacientes en los que se deben evaluar los parámetros de coagulación por sospecha de coagulopatía o tratamiento con warfarina. Los resultados del índice internacional normalizado (tiempo de protrombina)/tiempo parcial de tromboplastina deben estar disponibles lo antes posible y a más tardar 30 minutos después de la llegada al SUH. 9. Preparar la alteplasa con antelación: mezclar el fármaco y preparar la dosis de bolo y la bomba de infusión de 1 hora tan pronto como se reconozca al paciente como posible candidato a la alteplasa, incluso antes de la obtención de imágenes cerebrales. 10. Proporcionar un acceso rápido y la administración de alteplasa intravenosa: una vez que se haya determinado la elegibilidad y descartada la hemorragia intracraneal, la alteplasa intravenosa debe administrarse sin demora.

11. Utilizar un enfoque de equipo: el enfoque de equipo basado en secuencias y protocolos estandarizados para ACV ha demostrado ser eficaz para aumentar el número de pacientes elegibles tratados y reducir el tiempo de tratamiento en los casos de ACV. 12. Proporcionar una rápida retroalimentación de datos: la medición y el seguimiento precisos de los tiempos extrahospitalarios, los intervalos puerta-aguja, las tasas de tratamiento con alteplasa intravenosa y TEV en pacientes aptos, otros intervalos de tiempo y el rendimiento en otras medidas de rendimiento/calidad de ACV preparan al equipo de ACV para identificar áreas que necesitan mejoras. Un sistema de monitorización y retroalimentación de datos incluye el uso de la herramienta de gestión de pacientes Get With The Guidelines-Stroke.

Evaluación general y neurológica inmediata En la Tabla 7 se muestran los pasos que debe seguir el hospital o el equipo de ACV en el SUH o en la sala de imágenes cerebrales (la mejor práctica es evitar el SUH e ir directamente a la sala de imágenes cerebrales). Tabla 7. Acciones críticas en la evaluación de un posible ACV agudo

Paso

Acción

Habilitar al equipo de ACV

Habilitar al equipo de ACV tras recibir la notificación del SEM.

Obtener una TC o una RM del cerebro

Prepararse para una TAC o RMN cerebral de urgencia cuando llegue el paciente. Al recibir la notificación prehospitalaria, ordene una TAC o una RMN cerebral de urgencia y lleve al paciente directamente a la sala de TAC/RMN. Haga que un médico especialista interprete la TAC/RMN rápidamente.

Encuentro con el equipo de ACV

El equipo de ACV se encuentra con el SEM en el momento de la llegada. Al recibir la notificación prehospitalaria o durante la llegada, habilitar al equipo de ACV y organizar una consulta con un experto en ACV en función de protocolos predeterminados.

Evaluar el ABC

Evaluar el ABC y los signos vitales iniciales; administrar oxígeno si es necesario.

Obtener un acceso IV

Obtener acceso IV y realizar los análisis de laboratorio. No permitir que esto retrase la obtención de una TAC cerebral o la administración de alteplasa.

Comprobar la glucosa

Comprobar la glucosa y tratar rápidamente la hipoglucemia (80 años de edad.‡ (CDR 1; NDE A).

En un plazo máximo de 3 horas: ACV grave

En caso de ACV graves, se indica alteplasa IV en un plazo máximo de 3 horas desde el inicio de los síntomas del ACV isquémico. A pesar del aumento del riesgo de transformación hemorrágica, aún existe un beneficio clínico comprobado para los pacientes con síntomas graves de ACV.‡ (CDR 1; NDE A)

En un plazo máximo de 3 horas: ACV leve, pero discapacitante

En el caso de los pacientes aptos con síntomas de ACV leve, pero discapacitante, se recomienda la alteplasa IV para los pacientes que pueden ser tratados en un plazo máximo de 3 horas después del inicio de los síntomas de ACV isquémico o el último período de normalidad conocido, o el estado inicial. (CDR 1; NDE B-NR)§

PA

La alteplasa IV se recomienda en pacientes con PA de 4,5 horas desde el último período de normalidad conocido o el estado inicial y que tienen una lesión por RMNPD menor de un tercio del territorio de la ACM y sin cambio de señal visible en la RIAL. (CDR 2a; NDE B-R)§

Mejora temprana

El tratamiento con alteplasa IV es razonable para los pacientes que se presentan con un ACV isquémico de moderado a grave y que demuestran una mejora temprana, pero que permanecen moderadamente impedidos y potencialmente discapacitados a criterio del examinador.‡ (CDR 2a; NDE A)

Cuadros imitadores de ACV

El riesgo de hemorragia intracraneal sintomática en el grupo de cuadros imitadores de ACV es bastante bajo; por lo tanto, probablemente se recomiende iniciar la alteplasa IV en lugar de retrasar el tratamiento para realizar estudios diagnósticos adicionales.‡ (CDR 2a; NDE B-NR)ǁ

Contraindicacion es (CDR 3: sin beneficio)*

Y (CDR 3: perjudicial)

Ventana de 0 a 4,5 horas: ACV leve no discapacitante

En el caso de pacientes aptos con un ACV leve no discapacitante (puntuación de la NIHSS de 0 a 5), no se recomienda la alteplasa IV a los pacientes que pueden ser tratados en un plazo máximo de 3 y 4,5 horas después del inicio de los síntomas de un ACV isquémico o el último período de normalidad conocido del paciente, o el estado inicial. (CDR 3: sin beneficio, NDE B-R)§

TAC

Sigue sin haber pruebas suficientes para determinar un umbral de gravedad de la hipoatenuación o el grado en que afecta a la respuesta al tratamiento de la alteplasa. Sin embargo, no se recomienda la administración de alteplasa IV a los pacientes cuyas imágenes cerebrales por TAC muestren extensas regiones de clara hipoatenuación. Estos pacientes tienen un mal pronóstico a pesar de la alteplasa IV, y la hipoatenuación grave definida como hipodensidad evidente representa una lesión irreversible.‡ (CDR 3: sin beneficio; NDE A)¶

ICH

La alteplasa IV no debe administrarse a un paciente cuya TAC revele una hemorragia intracraneal aguda.‡ (CDR 3: perjudicial; NDE C-OE)ǁ¶

ACV isquémico en un plazo de 3 meses

El uso de alteplasa IV en pacientes con ACIA que sufrieron un ACV isquémico previo en los últimos 3 meses puede ser perjudicial.‡ (CDR 3: perjudicial; NDE B-NR)ǁ¶

Traumatismo craneoencefálico grave en un plazo de 3 meses

En los pacientes con ACIA que recientemente sufrieron un traumatismo craneoencefálico grave (en los últimos 3 meses), la alteplasa IV está contraindicada.‡ (CDR 3: perjudicial; NDE C-OE)ǁ¶

Traumatismo craneoencefálico agudo

Dada la posibilidad de complicaciones hemorrágicas por el traumatismo craneoencefálico grave subyacente, no se debe administrar alteplasa IV en los casos de infartos postraumáticos que se produzcan durante la fase intrahospitalaria crítica.‡ (CDR 3: perjudicial; NDE C-OE)ǁ¶ (texto de la recomendación modificado para que coincida con las estratificaciones de la CDR 3)

Cirugía intracraneal/intram edular en un plazo de 3 meses

En el caso de los pacientes con ACIA y antecedentes de cirugía intracraneal/intramedular en los últimos 3 meses, la alteplasa IV es potencialmente perjudicial.‡ (CDR 3: perjudicial; NDE C-OE)ǁ¶

Antecedentes de hemorragia intracraneal

La administración de alteplasa IV en pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal es potencialmente perjudicial.‡ (CDR 3: perjudicial; NDE C-OE)ǁ¶

Hemorragia subaracnoidea

La alteplasa IV está contraindicada en los pacientes que presentan síntomas y signos más consistentes con una HSA.‡ (CDR 3: perjudicial; NDE C-OEǁ¶

Malignidad GI o hemorragia GI en un plazo de 21 días

Los pacientes con una malignidad gastrointestinal estructural o con una hemorragia reciente en los 21 días posteriores al ACV deben considerarse de alto riesgo, y la administración de alteplasa IV es potencialmente perjudicial.‡ (CDR 3: perjudicial; NDE C-OE)ǁ¶

Coagulopatía

Se desconoce la seguridad y eficacia de la alteplasa IV en pacientes con ACV agudos con plaquetas de 1,7, TTPa de >40 segundos o TP de >15 segundos, y no debe administrarse alteplasa IV.‡ (CDR 3: perjudicial; NDE C-OE)ǁ¶ (En pacientes sin antecedentes de trombocitopenia, el tratamiento con alteplasa IV se puede iniciar antes de disponer del recuento plaquetario, pero debe interrumpirse si el recuento plaquetario es < 100 000/mm3. En pacientes a los que no se les han administrado recientemente anticoagulantes orales ni heparina, el tratamiento con alteplasa IV puede iniciarse antes de disponer de los resultados del estudio de coagulación, pero deberá interrumpirse si el INR es de >1,7 o el TP está anormalmente elevado según los estándares locales del laboratorio). (Texto de la recomendación modificado para que coincida con las estratificaciones de la CDR 3).

HBPM

No se debe administrar alteplasa IV a los pacientes que hayan recibido una dosis completa de tratamiento de HBPM dentro de las 24 horas anteriores.‡ (CDR 3: perjudicial; NDE B-NR)§ǁ (Texto de la recomendación modificado para que coincida con las estratificaciones de la CDR 3).

Inhibidores de la trombina o inhibidores del factor Xa

El uso de la alteplasa IV en pacientes que toman inhibidores directos de la trombina o inhibidores directos del factor Xa no se ha establecido de manera contundente, pero puede ser perjudicial.‡ (CDR 3: perjudicial; NDE C-OE)ǁ¶ La alteplasa IV no debe administrarse a los pacientes que toman inhibidores directos de la trombina o inhibidores directos del factor Xa, a menos que los análisis de laboratorio como el TTPa, el INR, el recuento plaquetario, el tiempo de coagulación de ecarina, el tiempo de trombina o las pruebas de actividad del factor Xa directo adecuado sean normales o que el paciente no haya recibido una dosis de estos agentes durante >48 horas [suponiendo una función metabolizadora renal normal]). (Se podría considerar la alteplasa cuando los análisis de laboratorio apropiados, como el TTPa, el INR, el tiempo de coagulación de ecarina, el tiempo de trombina o las pruebas de actividad del factor Xa directo adecuado son normales o si el paciente no recibió una dosis de estos SCA durante >48 horas y la función renal es normal). (Texto de la recomendación modificado para que coincida con las estratificaciones de la CDR 3).

Abciximab concomitante

El abciximab no debe administrarse simultáneamente con la alteplasa IV. (CDR 3: perjudicial; NDE B-R)§

Tabla 8A. Consideraciones de la alteplasa en la ventana de tiempo de 3 a 4,5 horas además de aquellas en la ventana de 0 a 3 horas**

Indicaciones (CDR 1) 3 a 4,5 horas†

También se recomienda la alteplasa IV (0,9 mg/kg, dosis máxima de 90 mg durante 60 minutos con el 10% inicial de la dosis administrada en bolo durante 1 minuto) para los pacientes seleccionados que pueden ser tratados en un plazo máximo de 3 y 4,5 horas después del inicio de los síntomas del ACV isquémico o el último período de normalidad conocido, o el estado inicial. Los médicos deben revisar los criterios descritos en esta tabla para determinar la elegibilidad del paciente.‡ (CDR 1; NDE B-R)ǁ

3 a 4,5 horas: edad

Se recomienda el tratamiento con alteplasa IV en la ventana de tiempo de 3 a 4,5 horas para pacientes de ≤80 años sin antecedentes de mellitus y ACV anterior, puntuación NIHSS de ≤25, sin tomar ningún ACO y sin evidencia de imágenes de lesiones isquémicas que involucren más de un tercio del territorio de la ACM.‡ (CDR 1; NDE B-R)ǁ

Recomendaciones adicionales para el tratamiento con alteplasa IV en pacientes con ACIA (CDR 2a)

Y (CDR 2b)

3 a 4,5 horas: edad

Para los pacientes >80 años de edad que presentan en la ventana de tiempo de 3 a 4,5 horas, la alteplasa es segura y puede ser tan eficaz como en pacientes más jóvenes.‡ (CDR 2a; NDE B-NR)ǁ

3 a 4,5 horas: diabetes mellitus y ACV anterior

En los pacientes con ACIA y ACV anterior y diabetes mellitus que presentan en la ventana de tiempo de 3 a 4,5 horas, la alteplasa IV puede ser tan eficaz como el tratamiento en la ventana de tiempo de 0 a 3 horas y puede ser una opción razonable‡ (CDR 2b; NDE B-NR)ǁ

3 a 4,5 horas: ACV grave

El beneficio de la alteplasa IV entre 3 y 4,5 horas a partir del inicio de síntomas en pacientes con síntomas de ACV muy graves (puntaje NIHSS >25) es incierto.‡ (CDR 2b; NDE C-DL)ǁ

3 a 4,5 horas: ACV leve, pero discapacitante

En el caso de pacientes aptos con un ACV leve discapacitante, la alteplasa IV puede ser razonable para los pacientes que pueden ser tratados en un plazo máximo de 3 y 4,5 horas después del inicio de los síntomas de un ACV isquémico o el último período de normalidad conocido del paciente, o el estado inicial. (CDR 2b; NDE B-NR)§

Abreviaturas: AC: anticoagulantes; ACIA: accidente cerebrovascular isquémico agudo; ACM: arteria cerebral media; ACO: anticoagulante oral; CDR: clasificación de recomendación; GI: gastrointestinal; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HIC: hemorragia intracerebral; INR: índice internacional normalizado; IV: intravenoso; NDE: nivel de evidencia; NIHSS: Escala de ACV

del National Institutes of Health; PA: presión arterial; RIAL: recuperación de la inversión atenuada de líquido; RMNPD: imágenes de resonancia magnética ponderada por difusión; TAC: tomografía axial computarizada; TACSC: tomografía computarizada sin contraste; TP: tiempo de tromboplastina; TTPa: tiempo parcial de tromboplastina activado. *Las contraindicaciones relativas están abreviadas. Modificado de la Tabla 8 en las Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: a Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association 8. Consulte la Tabla 8 para obtener una lista completa de consideraciones específicas. † Cuando no esté seguro, se debe considerar como hora de inicio a la que se sabe que el paciente se observaba normal o se encontraba en la condición neurológica inicial. ‡ Recomendación no modificada o reformulada para mayor claridad de alteplasa IV 2015. Consulte la tabla XCV en el Suplemento de datos en línea 1 para conocer la redacción original. § Consulte también el texto de estas guías para obtener información adicional sobre estas recomendaciones. ǁ El NDE se modificó para cumplir con el sistema de clasificación recomendado por el American College of Cardiology/AHA 2015. ¶ La CDR se modificó para cumplir con el sistema de clasificación recomendado por el American College of Cardiology/AHA 2015.

A menos que se especifique lo contrario, estas recomendaciones de elegibilidad se aplican a los pacientes que pueden ser tratados en un plazo máximo de 0 a 4,5 horas después del inicio de los síntomas del ACV isquémico o el último período de normalidad conocido del paciente, o el estado inicial. También se debe informar a los médicos de las indicaciones y contraindicaciones de los organismos reguladores locales. Para un análisis detallado de este tema y las pruebas que respaldan estas recomendaciones, consulte la declaración científica de la AHA sobre los fundamentos de los criterios de inclusión y exclusión de la alteplasa IV en casos de ACIA.

Posibles efectos adversos Como con todos los fármacos, los fibrinolíticos tienen posibles efectos adversos. En este punto, evalúe el riesgo del paciente de sufrir acontecimientos adversos frente al posible beneficio y discútalos con el paciente y su familia. • • • •

Confirme que no se presentan criterios de exclusión (Tabla 8). Considere los riesgos y los beneficios. Esté preparado para monitorizar y tratar cualquier posible complicación. La complicación principal del uso de alteplasa IV para el ACV es la hemorragia intracraneal. Pueden aparecer otras complicaciones hemorrágicas que pueden oscilar de menores a importantes. Pueden aparecer angioedema e hipotensión transitoria.

El paciente es candidato para el tratamiento fibrinolítico Si el paciente sigue siendo candidato para el tratamiento fibrinolítico (paso 8), analice los riesgos y los posibles beneficios con el paciente o sus familiares si están accesibles. Después de esta discusión, si el paciente o su familiar deciden proceder con el tratamiento fibrinolítico, administre al paciente alteplasa. Inicie el protocolo de alteplasa para ACV de su institución, denominado a menudo “secuencia de atención posterior a la alteplasa”. La alteplasa se considera el estándar de atención para los pacientes aptos con ACV isquémico agudo. Debido a los beneficios comprobados de este tratamiento y a la necesidad de agilizarlo, se justifica que los profesionales de la salud procedan a la trombólisis IV en un paciente adulto apto con un ACV isquémico agudo incapacitante en situaciones en que ese paciente no pueda dar su consentimiento (por ejemplo, debido a afasia o confusión) y no se disponga inmediatamente de un representante legalmente autorizado para dar el consentimiento. No administre anticoagulantes ni tratamiento antiplaquetario durante 24 horas después de la administración de alteplasa, normalmente hasta que una TAC de seguimiento a las 24 horas muestre que no hay hemorragia intracraneal.

Ventana extendida para la alteplasa IV: 3 a 4,5 horas El tratamiento de pacientes cuidadosamente seleccionados con ACV isquémico agudo con alteplasa IV entre 3 y 4,5 horas después del inicio de los síntomas también ha mostrado mejoras en los resultados clínicos, aunque el grado de beneficio clínico es menor que el obtenido con tratamiento antes de las 3 horas. Los datos que apoyan el tratamiento en esta ventana de tiempo proceden de un ensayo clínico extenso aleatorizado (ECASS-3 [del inglés European Cooperative Acute Stroke Study]) que incluye específicamente a pacientes entre 3 y 4,5 horas desde el inicio de los síntomas, así como un metaanálisis de ensayos clínicos previos. El uso de alteplasa IV dentro de la ventana de 3 a 4,5 horas no ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de EE. UU., aunque se recomienda en las guías de ACV isquémicos agudos de la AHA del 2019 para quienes cumplen los criterios de elegibilidad del ECASS-3 (Tabla 8).

Terapia endovascular

En 2015 se publicó una nueva e importante investigación de alta calidad sobre la eficacia clínica de los tratamientos endovasculares en casos de ACV isquémico agudo. A la luz de esa investigación, aunque la alteplasa IV sigue siendo un tratamiento de primera línea, ahora la AHA recomienda la TEV para determinados pacientes con un ACV isquémico agudo debido a una OGV. Como con los fibrinolíticos, los pacientes deben cumplir los criterios de inclusión. De igual modo, se asocia una mejor evolución clínica a tiempos reducidos de reperfusión, pero estos nuevos tratamientos ofrecen también la ampliación del período de tratamiento hasta 24 horas desde el inicio de los síntomas. Una vez que determine que el paciente es un candidato a la TEV, debe trasladarlo rápidamente al laboratorio de cateterismo o transferirlo a un centro con capacidad para TEV, seguido del ingreso en una UCI neurológica.

Trombectomía mecánica con recuperadores de stents Se ha demostrado que la trombectomía mecánica proporciona beneficios clínicos en determinados pacientes con ACV isquémico agudo. Los pacientes que lleguen dentro de las 6 horas siguientes al inicio de los síntomas deben recibir TEV con un recuperador de stent si cumplen todos los siguientes criterios: • Puntuación en el Rankin Score modificado anterior al ACV de 0 a 1. • OGV causativa de la arteria carótida interna o de la arteria cerebral media proximal demostrado en imágenes cerebrovasculares. • 18 años o más • Puntuación de la escala de ACV de los NIH de 6 o superior. • Puntuación de TAC temprana del Programa de ACV de Alberta (ASPECTS, del inglés Alberta Stroke Program Early CT Score) de 6 o más (ASPECTS es una herramienta temprana y fiable que utiliza una puntuación cuantitativa de 10 puntos en la TAC topográfica para determinar los cambios isquémicos tempranos). • El tratamiento se puede iniciar (mediante punción en la ingle) en un plazo máximo de 6 horas después del inicio de los síntomas o el último período de normalidad conocido. En pacientes seleccionados con ACV isquémico agudo en un plazo máximo de 6 a 16 horas después del último período de normalidad conocido que tienen una OGV en la circulación anterior y cumplen con otros criterios de elegibilidad DAWN (desajuste clínico en el triaje de ACV del despertar y de presentación tardía sometidos a una neurointervención con Trevo) o DEFUSE 3 (terapia endovascular tras la evaluación de imágenes para casos de ACV isquémico), se recomienda la trombectomía mecánica. En pacientes seleccionados con ACV isquémico agudo en un plazo máximo de 16 a 24 horas después del último período de normalidad conocido que tienen una OGV en la circulación anterior y cumplen otros criterios de elegibilidad DAWN, la trombectomía mecánica es razonable.

Alteplasa intraarterial El tratamiento inicial con trombólisis intraarterial es beneficioso para pacientes cuidadosamente seleccionados con ACV isquémicos importantes de menos de 6 horas de duración causados por oclusiones de la arteria cerebral media. En cuanto a las recomendaciones anteriores sobre la trombólisis intraarterial, esos datos procedían de ensayos clínicos que ya no reflejan la práctica actual, incluido el uso de fármacos fibrinolíticos que no están disponibles. No se ha establecido una dosis clínicamente beneficiosa de alteplasa intraarterial, y la alteplasa no está aprobada por la FDA para su uso intraarterial. Por consiguiente, se recomienda la trombectomía mecánica con recuperadores de stents en lugar de la trombólisis intraarterial como tratamiento de primera línea. Podría considerarse la posibilidad de iniciar una trombólisis intraarterial en un plazo máximo de 6 horas después del inicio del ACV en pacientes cuidadosamente seleccionados que tienen contraindicaciones para el uso de la alteplasa IV, pero se desconocen las consecuencias.

Sistemas de atención de accidentes cerebrovasculares En ensayos clínicos recientes se sugiere que todos los pacientes aptos para recibir TEV deben ser considerados para ese tratamiento además de la alteplasa IV. Se deben implementar sistemas de atención de accidentes cerebrovasculares regionales para los accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos a fin de poder transportar rápidamente a los pacientes aptos desde áreas indicadas por los protocolos de designación locales o bien transferir a los pacientes desde centros que no ofrecen TEV a centros para accidentes cerebrovasculares integrales o capaces de realizar una trombectomía que ofrecen estos tratamientos.

Iniciar la atención general de un ACV Después de ser considerados para las estrategias de reperfusión, todos los pacientes deben ser colocados en una secuencia de ACV agudo. La atención general de todos los pacientes con ACV incluye las siguientes acciones: • Iniciar la secuencia de ACV agudo. • Evaluar el ABC y administrar oxígeno si fuese necesario.

• • • • • •

Controlar la glucemia. Monitorizar la presión arterial. Monitorizar la temperatura. Realizar pruebas de detección de disfagia. Controlar las complicaciones del ACV y el tratamiento fibrinolítico. Traslado a un nivel de atención superior (TEV, UCI neurológica) si está indicado.

Iniciar la secuencia de accidente cerebrovascular Ingrese a los pacientes en una unidad de ACV (si se dispone de ella) para una observación cuidadosa, incluyendo la monitorización de la presión arterial y el estado neurológico. Si el estado neurológico empeora, pida una TAC de emergencia. Determine si el edema cerebral o la hemorragia es la causa, consulte al neurocirujano cuando sea apropiado. Entre la atención del ACV adicional se incluyen soporte de la vía aérea, oxigenación, ventilación y nutrición. Proporcione solución salina normal para mantener el volumen intravascular (p. ej., aproximadamente 75 a 100 ml/h), si es necesario.

Monitorizar la glucemia La hiperglucemia se asocia con un empeoramiento del resultado clínico en pacientes con ACV agudo. Aunque no hay pruebas directas de que el control activo de la glucosa mejore el resultado clínico, hay pruebas de que el tratamiento con insulina de la hiperglucemia en otros pacientes gravemente enfermos mejora las tasas de supervivencia. Por este motivo, considere la administración IV o subcutánea de insulina para reducir la glucemia en pacientes con un ACV isquémico agudo cuando el nivel sérico de glucosa sea superior a 180 mg/dl.

Monitorizar las complicaciones del ACV y del tratamiento fibrinolítico No se recomienda la profilaxis para convulsiones. Aunque se recomienda el tratamiento de las convulsiones agudas seguido de la administración de anticonvulsivos para prevenir futuras convulsiones. Controle al paciente para detectar signos de aumento de la presión intracraneal, como el aumento del letargo o la disminución del nivel de consciencia, o el aumento de la presión arterial con una disminución simultánea del ritmo cardíaco. Continúe controlando la presión arterial para reducir el posible riesgo de hemorragia.

Tratamiento de la hipertensión en candidatos al tratamiento con alteplasa Aunque el tratamiento de la hipertensión en pacientes con ACV es controvertido, debe controlarse la presión arterial de los pacientes que son candidatos al tratamiento fibrinolítico para reducir el riesgo de hemorragia intracerebral tras la administración de la alteplasa. Las guías generales para el manejo de la hipertensión se describen en la Tabla 9. Tabla 9. Opciones para tratar la hipertensión arterial en pacientes con ACV isquémico agudo que son candidatos para el tratamiento de reperfusión de emergencia8

CDR 2b

NDE C-OE

Paciente apto para terapia de reperfusión de emergencia a corto plazo, excepto si la PA es de ≥185/110 mm Hg: • Labetalol 10-20 mg por vía IV durante 1 a 2 minutos (se puede repetir una vez); o • 5 mg de nicardipina (IV) por hora; ajuste la dosis hasta 2,5 mg por hora cada 5 a 15 minutos con un máximo de 15 mg por hora. Cuando se alcance la PA deseada, ajuste para mantener los límites de PA adecuados. • De 1 a 2 mg/h de clevidipina IV; ajuste la dosis duplicándola cada 2 a 5 min hasta que se alcance la PA deseada con un máximo de 21 mg/h. • También pueden considerarse otros agentes (por ejemplo, hidralazina, enalaprilat). Si no se mantiene la PA a ≤185/110 mm Hg, no administre alteplasa. Manejo de la PA durante la administración de alteplasa, y después de esta, u otro tratamiento de reperfusión de emergencia para mantener la PA a ≤180/105 mm Hg: • Monitoree la PA cada 15 minutos durante 2 horas después del inicio del tratamiento con alteplasa y, a continuación, cada 30 minutos durante 6 horas y, finalmente, cada hora durante 16 horas. En caso de PA sistólica de >180 a 230 mm Hg o PA diastólica de >105 a 120 mm Hg: • 10 mg de labetalol IV seguido de infusión IV continua de 2 a 8 mg/min. • 5 mg/h de nicardipina IV; ajuste la dosis hasta el efecto deseado mediante incrementos de 2,5 mg/h cada 5 a 15 minutos, hasta un máximo de 15 mg/h. • De 1 a 2 mg/h de clevidipina IV; ajuste la dosis duplicándola cada 2 a 5 min hasta que se alcance la PA deseada con un máximo de 21 mg/h. Si la PA no está controlada o la PA diastólica es de >140 mm Hg, considere el nitroprusiato de sodio IV. Abreviaturas: ACIA: accidente cerebrovascular isquémico agudo; CDR: clasificación de recomendación; IV: intravenoso; NDE: nivel de evidencia; PA: presión arterial.

Diferentes opciones de tratamiento pueden ser apropiadas en pacientes que tienen afecciones comórbidas que pueden beneficiarse de reducciones rápidas de la PA, como la insuficiencia cardíaca coronaria aguda, la disección aórtica o la preeclampsia/eclampsia. Datos extraídos de Jauch et al.9

Si un paciente es apto para el tratamiento fibrinolítico, la presión arterial deberá ser de 185 mm Hg (sistólica) o inferior y de 110 mm Hg (diastólica) o inferior para limitar el riesgo de complicaciones hemorrágicas. Puesto que el intervalo máximo desde el inicio del ACV hasta el tratamiento eficaz del mismo con alteplasa es limitado, la mayoría de los pacientes con hipertensión mantenida por encima de estos niveles no serán aptos para el tratamiento con alteplasa IV. El manejo de la hipertensión arterial en pacientes que no se someten a estrategias de reperfusión sigue siendo complicado. Los datos que se emplean como guía para elaborar recomendaciones de tratamiento son inconcluyentes o contradictorios. Muchos pacientes experimentan una disminución espontánea de la presión arterial en las primeras 24 horas posteriores al inicio del ACV. Mientras no se disponga de datos más certeros, no se puede confirmar el beneficio que supone tratar hipertensión arterial en el entorno del accidente cerebrovascular isquémico (Clase 2b; nivel de evidencia C) 9. Los pacientes que presentan hipertensión incontrolable u otras indicaciones médicas que justifican un manejo agresivo de la presión arterial deberían recibir un tratamiento acorde (revisado con respecto a la guía anterior) 10.

Bradicardia Descripción general La bradicardia se define generalmente como cualquier trastorno del ritmo con una frecuencia cardíaca inferior a 60/min; sin embargo, para la evaluación y el tratamiento de un paciente con bradicardia sintomática, se define típicamente como una frecuencia cardíaca inferior a 50/min. El manejo de la bradicardia requiere lo siguiente: • Diferenciar entre los signos y síntomas causados por la frecuencia lenta frente a aquellos que no están relacionados. • Diagnosticar correctamente la presencia y el tipo de bloqueo auriculoventricular (AV). • Utilizar atropina como intervención farmacológica de primera elección • Decidir cuándo iniciar la electroestimulación cardíaca transcutánea (ECT). • Decidir cuándo iniciar el tratamiento con adrenalina o dopamina para mantener la frecuencia cardíaca y la presión arterial • Saber cuándo realizar una consulta a un experto con respecto a un ritmo difícil de interpretar, fármacos o decisiones de tratamiento, o cuándo considerar el marcapasos transvenoso. • Conocer las técnicas y precauciones para el uso de la ECT.

Ritmos de bradicardia • Bradicardia sinusal • Bloqueo AV de primer grado • Bloqueo AV de segundo grado: bloqueo de algunos, pero no de todos los impulsos auriculares antes de alcanzar los ventrículos. Este bloqueo puede además clasificarse como bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo I o Mobitz tipo II. – Bloqueo AV Mobitz de tipo I: ▪ También conocido como fenómeno de Wenckebach, suele producirse en el nodo AV. Se caracteriza por una prolongación sucesiva del intervalo de PR hasta que un impulso auricular no se conduce a los ventrículos (Figura 26B). La onda P correspondiente al impulso auricular no precede a un complejo QRS. Se suele repetir el ciclo de alargamiento progresivo del intervalo PR hasta el fallo de conducción del impulso auricular a los ventrículos. – Bloqueo AV de segundo grado Mobitz de tipo II (Figura 26C): ▪ Ocurre por debajo del nivel del nodo AV. Se caracteriza por la no conducción intermitente de ondas P (impulsos auriculares al ventrículo) sin cambios en el intervalo de PR de los impulsos conducidos. Puede haber una proporción coherente de despolarizaciones auriculares con respecto a las ventriculares, p. ej., 2 ondas P por cada complejo QRS. • Bloqueo AV de tercer grado Debe conocer los principales bloqueos AV, porque las decisiones importantes de tratamiento se basan en el tipo de bloqueo (Figura 26). El bloqueo AV completo o de tercer grado generalmente es el grado de bloqueo clínicamente más importante porque representa más probabilidad de colapso cardiovascular y requiere electroestimulación cardíaca inmediata. Reconocer una bradicardia inestable debido a un bloqueo AV es un objetivo primario, y reconocer el tipo de bloqueo AV es secundario.

Figura 26A. Ejemplos de bloqueo AV. A: bradicardia sinusal con bloqueo AV de primer grado.

Figura 26B. Bloqueo AV de segundo grado, tipo I.

Figura 26C. Bloqueo AV de segundo grado, tipo II.

Figura 26D. Bloqueo AV completo con marcapasos de escape ventricular (QRS ancho: 0,12 a 0,14 segundos).

Figura 26E. Bloqueo AV de tercer grado con marcapasos de escape de la unión (QRS estrecho: menos de 0,12 segundos).

Fármacos para la bradicardia Entre los fármacos para la bradicardia se incluyen los siguientes: • Atropina • Dopamina (infusión) • Adrenalina (infusión)

Bradicardia sintomática La bradicardia puede tener múltiples causas, incluidas algunas que son fisiológicas y no requieren evaluación ni terapia. Por ejemplo, un atleta sano y bien entrenado puede tener una frecuencia cardíaca en reposo inferior a 50/min. Por el contrario, algunos pacientes tienen frecuencias cardíacas en el intervalo normal, pero estas frecuencias son inapropiadas o insuficientes para ellos. Esto se denomina bradicardia funcional o relativa. Por ejemplo, una frecuencia cardíaca de 70/min es demasiado baja para un paciente en shock cardiogénico o séptico. La clave para manejar la bradicardia sintomática es determinar qué signos o síntomas se deben a la disminución de la frecuencia cardíaca. Clínicamente, se produce una bradicardia inestable cuando se presentan 3 criterios: 1. La frecuencia cardíaca es lenta. 2. El paciente tiene síntomas. 3. Los síntomas se deben a la lenta frecuencia cardíaca.

Signos y síntomas La bradicardia inestable conduce a signos y síntomas graves entre los que se incluyen

• • • • •

Hipotensión Alteración aguda del estado mental Signos de shock Molestia torácica isquémica Insuficiencia cardíaca aguda

Manejo de la bradicardia: algoritmo de bradicardia El algoritmo de la bradicardia en adultos (Figura 27) describe los pasos para la evaluación y el tratamiento de un paciente que se presenta con bradicardia inestable con pulso. La implementación de este algoritmo comienza con la identificación de la bradicardia (paso 1), que es típicamente cuando la frecuencia cardíaca es inferior a 50/min. Los primeros pasos incluyen los componentes de la evaluación de SVB y la evaluación primaria.

Figura 27. Algoritmo de bradicardia en adultos.

Identificar y tratar las causas subyacentes (paso 2): • • • • • •

Mantener permeable la vía aérea; ayude en la ventilación según sea necesario. Administrar oxígeno (en caso de hipoxemia). Utilizar un monitor cardíaco para identificar el ritmo. Monitorizar la presión arterial y la oximetría. Establecer un acceso IV. Obtener un ECG de 12 derivaciones si es posible (paso 2). Considerar posibles causas hipóxicas y toxicológicas.

En el diagnóstico diferencial, el punto de decisión principal del algoritmo es determinar si el paciente presenta signos o síntomas de mala perfusión y si estos están causados por la bradicardia (paso 3). Si no hay signos de una mala perfusión, se debe monitorear y observar (paso 4). Si hay signos de mala perfusión, administre atropina (paso 5). Si la atropina no es eficaz, prepárese para el uso de ETC o considere una infusión de dopamina o adrenalina (paso 5). Si está indicado, solicite la consulta de expertos y considere la posibilidad de utilizar electroestimulación cardíaca transvenosa (paso 6). La gravedad del estado del paciente determina la secuencia de tratamiento en el algoritmo, y puede ser necesario implementar múltiples intervenciones simultáneamente. Si se presenta un paro cardíaco, consulte la sección "Algoritmo de paro cardíaco en adultos".

Aplicar el algoritmo de bradicardia en adultos En este caso, un paciente se presenta con síntomas de bradicardia. Realiza una evaluación e intervenciones apropiadas como se indica en el algoritmo de bradicardia en adultos, mientras busca y trata los posibles factores contribuyentes. Identificar la bradicardia Identifique si la frecuencia cardíaca es: • Bradicardia por definición, es decir, frecuencia cardíaca de menos de 50/min. • No es adecuada para el estado del paciente (funcional o relativa). Identificar y tratar la causa subyacente A continuación, realice la evaluación primaria, que incluya lo siguiente: • A: mantener una vía aérea permeable. • B: ayudar a la ventilación cuando sea necesario; administrar oxígeno en caso de hipoxia; monitorizar la saturación de oxígeno.

• C: monitorear la presión arterial, la oximetría y la frecuencia cardíaca; obtener y revisar un ECG de 12 derivaciones; establecer un acceso IV. • D y E: obtener una historia clínica centrada en el problema y realizar una exploración física; buscar posibles causas hipóxicas y toxicológicas, y tratar los posibles factores contribuyentes.

Conceptos fundamentales: Bradicardia • La bradicardia puede ser un signo de hipoxia potencialmente mortal. • La bradicardia asociada a la hipertensión puede ser un signo de un aumento de la presión intracraneal potencialmente mortal, especialmente en el caso de un ACV o una lesión cerebral. ¿Son signos o síntomas causados por bradiarritmia persistente? Busque estos signos y síntomas adversos de la bradicardia: • Síntomas: alteración aguda del estado mental, signos de shock, molestias torácica isquémica • Signos: hipotensión, insuficiencia cardíaca aguda • ¿Están los signos y síntomas relacionados con la frecuencia cardíaca lenta? A veces, el síntoma no es debido a la bradicardia. Por ejemplo, la hipotensión asociada con la bradicardia puede ser debida a la disfunción miocárdica antes que a la bradicardia. Tenga esto en mente cuando evalúe la respuesta del paciente al tratamiento.

Conceptos fundamentales: Bradicardia La pregunta clínica clave es si la bradicardia está causando los síntomas del paciente o alguna otra enfermedad está causando la bradicardia. Evaluar si se trata de una perfusión adecuada Ahora debe decidir si la perfusión del paciente es adecuada o mala. • Si el paciente tiene una perfusión adecuada, observe y monitoree (paso 4). • Si el paciente tiene una bradiarritmia persistente que causa una mala perfusión, continúe con el paso 5. Resumen de la secuencia de tratamiento Si el paciente tiene una mala perfusión como consecuencia de la bradicardia, siga el siguiente curso de tratamiento: • Administre atropina como tratamiento de primera línea (excepto para pacientes con trasplante cardíaco): 1 mg de atropina IV; puede repetirse hasta una dosis total de 3 mg IV. • Si la atropina no es efectiva, proporcione electroestimulación cardíaca transcutánea o una infusión de dopamina de 5 a 20 mcg/kg por minuto (dosis cronotrópica o de frecuencia cardíaca) o una infusión de adrenalina de 2 a 10 mcg/min. La gravedad de la presentación clínica del paciente determina la secuencia de tratamiento. En el caso de pacientes con bradicardia inestable, pase rápidamente por esta secuencia. Estos pacientes pueden estar en pre paro cardíaco y pueden requerir múltiples intervenciones simultáneamente. Evite depender de la atropina en el bloqueo AV de segundo o tercer grado tipo II o en pacientes con bloqueo AV de tercer grado con un nuevo complejo QRS ancho donde es probable que la ubicación del bloqueo sea en tejido infranodal (como en el haz de His o en el sistema de conducción más distal). Secuencia de tratamiento: Atropina Si no encuentra causas inmediatamente reversibles, la atropina sigue siendo el fármaco de primera línea para la bradicardia inestable aguda. El sulfato de atropina revierte las disminuciones de la frecuencia cardíaca y la conducción del nodo AV mediadas por colinérgicos. La dopamina y la adrenalina pueden resultar útiles como alternativa al marcapasos transcutáneo. Para la bradicardia, administre 1 mg de atropina IV (excepto para pacientes con trasplante cardíaco) cada 3 a 5 minutos (dosis máxima total de 3 mg IV). Tenga en cuenta que las dosis de atropina inferiores a 0,5 mg por vía intravenosa pueden reducir aún más la frecuencia cardíaca.

Utilice la atropina con precaución en presencia de isquemia coronaria aguda o infarto de miocardio (IM). Un aumento de la frecuencia cardíaca mediado por atropina puede empeorar la isquemia o aumentar el tamaño del infarto. No confíe en la atropina en el caso de bloqueo AV de segundo grado de tipo Mobitz II o de tercer grado o en el caso de pacientes con bloqueo AV de tercer grado con un complejo QRS ancho nuevo. Es probable que estas bradicardias no respondan a la inversión de los efectos colinérgicos por efecto de la atropina y es preferible tratarlas con ETC o soporte betaadrenérgico como medida para ganar tiempo mientras se prepara al paciente para la electroestimulación cardíaca transvenosa. La administración de atropina no debería retrasar la electroestimulación externa o la infusión de betaadrenérgicos en pacientes que podrían presentar un paro cardíaco inminente. Una infusión de betaadrenérgicos (es decir, dopamina, adrenalina) no es un tratamiento de primera línea para el tratamiento de la bradicardia inestable, pero puede utilizarse como alternativa cuando la bradicardia no responde al tratamiento con atropina. También se puede utilizar una infusión de betaadrenérgicos como medida para ganar tiempo mientras se prepara al paciente para la electroestimulación transvenosa. Los vasopresores no aumentan la supervivencia a la bradicardia. Dado que estos medicamentos pueden mejorar la presión arterial diastólica aórtica, la presión de perfusión de la arteria coronaria y la tasa de RCE, la AHA sigue recomendando su uso. Algunos fármacos alternativos pueden resultar apropiados en circunstancias especiales, como la sobredosis de un betabloqueante o de los antagonistas del calcio. No espere a una dosis máxima de atropina si el paciente presenta un bloqueo de segundo o de tercer grado; pase a un tratamiento de segunda elección después de 2 o 3 dosis de atropina.

Conceptos fundamentales: atropina y pacientes con trasplante cardíaco La “Guía ACC/AHA/HRS de 2018 sobre la evaluación y el manejo de pacientes con bradicardia y retraso en la conducción cardíaca” establece que los pacientes con bradicardia inestable que se han sometido a un trasplante cardíaco no deben ser tratados con atropina debido a la mayor probabilidad de desarrollar una FV. Estas pautas clasifican a la atropina en pacientes inestables con trasplante cardíaco como Clase III: Daño. • Evite el uso de atropina para la bradicardia inestable en pacientes con trasplante cardíaco. • Trate con marcapasos y/o dopamina o adrenalina. Secuencia de tratamiento: Electroestimulación cardíaca transcutánea (ECT) La ECT puede ser útil para tratar la bradicardia inestable. La ECT no es invasiva y la pueden realizar proveedores de SVCA. Considere la electroestimulación cardíaca inmediata en pacientes inestables con bloqueo AV de grado alto, cuando no se disponga de un acceso IV. Es razonable iniciar la ECT en pacientes inestables que no respondan a la atropina. Tras el inicio de la ECT, confirme la captura mecánica y eléctrica (Figura 28). Dado que la frecuencia cardíaca es uno de los principales factores que determinan el consumo de oxígeno en el miocardio, la electroestimulación se debe ajustar en la tasa mínima efectiva según la evaluación clínica y la resolución de los síntomas. Vuelva a evaluar en el paciente la mejoría sintomática y la estabilidad hemodinámica. Administre analgésicos y sedantes para el control del dolor. Tenga en cuenta que muchos de estos fármacos pueden disminuir adicionalmente la presión arterial y afectar al estado mental del paciente. Intente identificar y corregir la causa de la bradicardia. La ECT tiene sus limitaciones; puede ser dolorosa y puede no producir una captura eléctrica y mecánica eficaz. Si la bradicardia no está causando los síntomas, la ECT puede ser ineficaz a pesar de la captura. Por estas razones, considere la ECT como un tratamiento transitorio de emergencia previo a la electroestimulación cardíaca transvenosa en pacientes con bradicardia sinusal o bloqueo AV significativos. Si opta por la ECT como tratamiento de segunda elección y también resulta ineficaz (p. ej., captura no uniforme), inicie una infusión de dopamina o adrenalina y prepárese para una electroestimulación cardíaca transvenosa y solicitar la consulta de un experto.

Figura 28. Electroestimulación cardíaca transcutánea.

Sedación y electroestimulación La mayoría de los pacientes conscientes deben ser sedados antes de la electroestimulación. Si el paciente está en colapso cardiovascular o en rápido deterioro, puede ser necesario iniciar la electroestimulación sin sedación previa, especialmente si los fármacos para la sedación no están disponibles inmediatamente. Evalúe la necesidad de sedación a la vista del estado del paciente y de la necesidad de electroestimulación inmediata. La revisión de los fármacos para la sedación está fuera del alcance de este curso, pero el enfoque general podría incluir lo siguiente: • • • •

Administre un opiáceo parenteral para la analgesia. Administre benzodiacepinas parenterales para la ansiedad y las contracciones musculares. Use una infusión de un agente cronotrópico cuando esté disponible. Consulte a un experto para la electroestimulación cardíaca transvenosa.

Secuencia de tratamiento: adrenalina, dopamina Aunque los agonistas betaadrenérgicos con efectos de aceleración de la frecuencia no son agentes de primera elección para el tratamiento de la bradicardia inestable, constituyen una alternativa a la ETC o en ocasiones especiales, como en intoxicación por un betabloqueante o un antagonista del calcio. Dado que la adrenalina y la dopamina son vasoconstrictores, así como cronotrópicos, los profesionales de la salud deben evaluar el estado de volumen intravascular del paciente y evitar la hipovolemia al emplear estos fármacos. La dobutamina (un agonista betaadrenérgico) es apropiada cuando no se desea una vasoconstricción. Se pueden utilizar infusiones tanto de adrenalina como de dopamina en pacientes con bradicardia inestable, especialmente si está asociada con hipotensión, en aquellos pacientes en los que podría resultar inadecuado el uso de atropina o después de que la atropina resulte ser ineficaz. Inicie la infusión de adrenalina a una dosis de 2 a 10 mcg/min y ajuste según la respuesta del paciente; inicie la infusión de dopamina de 5 a 20 mcg/kg por minuto y ajuste según la respuesta del paciente. A dosis inferiores, la dopamina tiene un efecto más selectivo sobre el inotropismo y la frecuencia cardíaca; a dosis superiores (infusión de más de 10 mcg/kg por minuto), también puede tener efectos vasoconstrictores. Acciones siguientes Tras la consideración de la secuencia de tratamiento en el paso 5, es posible que deba realizar lo siguiente: • Considerar la consulta con un experto, pero no demorar el tratamiento si el paciente está inestable o potencialmente inestable. • Preparar al paciente para una electroestimulación cardíaca transvenosa.

Electroestimulación cardíaca transcutánea Muchos dispositivos pueden electroestimular al corazón proporcionando estímulos eléctricos, lo que causa la despolarización eléctrica y la consiguiente contracción muscular, y la ECT suministra impulsos de electroestimulación al corazón a través de la piel mediante electrodos cutáneos. La mayoría de los fabricantes han añadido un modo de electroestimulación a los desfibriladores manuales. Realizar la ECT suele ser tan práctico como el uso del desfibrilador más cercano, pero debe conocer las indicaciones, las técnicas y los peligros de utilizar la ECT. Indicaciones y precauciones Las indicaciones para la ECT son las siguientes: • Bradicardia hemodinámicamente inestable (p. ej., hipotensión, alteración mental aguda, signos de shock, molestia torácica isquémica, hipotensión por insuficiencia cardíaca aguda): – Estado clínico inestable probablemente debido a la bradicardia • Bradicardia con ritmos de escape ventricular estable. Las precauciones para la ECT son las siguientes: • La ECT está contraindicada en la hipotermia grave. • Los pacientes conscientes requieren analgesia para las molestias, a menos que retrasar la sedación causara o contribuyera al deterioro.

• No evalúe el pulso carotídeo para confirmar la captura mecánica; la estimulación eléctrica causa espasmos musculares que pueden mimetizar el pulso carotídeo. Técnica Realice la ECT siguiendo estos pasos: 1. Coloque los electrodos de electroestimulación sobre el tórax según las instrucciones del prospecto. 2. Encienda el marcapasos. 3. Ajuste la frecuencia demandada de 60 a 80/min. Puede ajustar esta frecuencia por encima o por debajo (en función de la respuesta clínica del paciente) una vez se establezca la electroestimulación. 4. Ajuste los miliamperios de salida de corriente 2 mA por encima de la dosis a la que se observe una captura constante (margen de seguridad). Los marcapasos externos tienen frecuencias fijas (modo asincrónico) o frecuencias a demanda.

Evaluar la respuesta al tratamiento Los signos de alteración hemodinámica son hipotensión, cambio agudo en el estado mental, signos de shock, molestia torácica isquémica, insuficiencia cardíaca aguda u otros signos de shock relacionados con la bradicardia. El objetivo de la terapia es mejorar estos signos y síntomas, en lugar de buscar una frecuencia cardíaca precisa. Inicie la electroestimulación a una frecuencia de 60 a 80/min. Una vez iniciada la electroestimulación, ajuste la frecuencia en función de la respuesta clínica del paciente. Considere la administración de atropina antes de la electroestimulación en pacientes ligeramente sintomáticos. No retrase la electroestimulación en pacientes inestables, especialmente los que tienen bloqueo AV de alto grado. La atropina puede aumentar la frecuencia cardíaca, mejorar la hemodinámica y eliminar la necesidad de electroestimulación. Si la atropina no es eficaz o es probable que sea ineficaz, o si se demora el acceso IV o la administración de atropina, inicie la electroestimulación tan pronto como se disponga de ella. Los pacientes con SCA deben electroestimularse a la frecuencia cardíaca más baja que permita la estabilidad clínica. Unas frecuencias cardíacas más altas pueden empeorar la isquemia porque la frecuencia cardíaca es un determinante principal de la demanda miocárdica de oxígeno. La isquemia, a su vez, puede precipitar las arritmias. Si la bradicardia inestable no responde a la atropina, considere una infusión de un fármaco cronotrópico para estimular la frecuencia cardíaca como alternativa a la electroestimulación: • Adrenalina: administrar en infusión de 2 a 10 mcg/min y ajustar a la respuesta del paciente. • Dopamina: administrar en infusión de 5 a 20 mcg/kg por minuto y ajustar a la respuesta del paciente. Bradicardia con ritmos de escape Una bradicardia puede conducir a ritmos ventriculares dependientes de bradicardia. Cuando la frecuencia cardíaca de un paciente disminuye, una zona ventricular eléctricamente inestable puede “escapar” a la supresión de marcapasos más altos o más rápidos (p. ej., nodo sinusal), especialmente en el contexto de isquemia aguda. Normalmente, estos ritmos ventriculares no responden a los fármacos. En casos de bradicardia grave, algunos pacientes desarrollarán latidos ventriculares de complejo ancho que pueden precipitar la TV o la FV. La electroestimulación puede aumentar la frecuencia cardíaca y eliminar el ritmo ventricular dependiente de bradicardia. No obstante, puede producirse un ritmo idioventricular acelerado (a veces denominado RIVA) en el contexto del IM de la pared inferior. Este ritmo normalmente es estable y no requiere electroestimulación. Los pacientes con ritmos de escape ventricular pueden tener un miocardio normal con conducción alterada. Después de la corrección de las anomalías electrolíticas o de la acidosis, utilice la electroestimulación para estimular contracciones miocárdicas eficaces hasta que se recupere el sistema de conducción. Electroestimulación en espera La isquemia aguda del tejido de conducción y los centros de electroestimulación pueden causar varios ritmos bradicárdicos en el SCA. Los pacientes que están clínicamente estables pueden descompensarse repentinamente o volverse inestables durante minutos u horas debido al empeoramiento de las anomalías de conducción, y estas bradicardias pueden deteriorarse hasta llegar a un bloqueo AV completo y a un colapso cardiovascular. Para prepararse para este deterioro clínico, coloque electrodos de ECT en cualquier paciente con isquemia o infarto de miocardio agudo asociado con los siguientes ritmos: • • • •

Disfunción sintomática del nodo sinusal con bradicardia sinusal grave y sintomática Bloqueo AV de segundo grado de tipo Mobitz II asintomático Bloqueo AV de tercer grado asintomático Bloqueo de la rama izquierda, derecha o alterna o bloqueo bifascicular recientemente adquirido en el contexto de IAM

Taquicardia: Estable e inestable Descripción general El líder del equipo en este caso realizará la evaluación y el tratamiento de un paciente con una frecuencia cardíaca inestable rápida. Debe ser capaz de clasificar la taquicardia e intervenir apropiadamente como se describe en el algoritmo de taquicardia con pulso en adultos. Se evaluarán sus conocimientos de los factores implicados en la cardioversión sincronizada segura y eficaz, así como su realización del procedimiento.

Ritmos de taquicardia inestable En este caso se dan los siguientes ritmos de ECG (ejemplos en la Figura 29): • • • • • • •

Taquicardia sinusal Fibrilación auricular Flúter auricular Taquicardia supraventricular (TSV) TV monomórfica TV polimórfica Taquicardia de complejo ancho de tipo desconocido

Figura 29A. Ejemplos de taquicardias. A: taquicardia sinusal.

Figura 29B. Fibrilación auricular.

Figura 29C. Flúter auricular.

Figura 29D. Taquicardia supraventricular.

Figura 29E. Taquicardia ventricular monomórfica.

Figura 29F. Taquicardia ventricular polimórfica.

Fármacos para la taquicardia inestable Normalmente, no se utilizan fármacos para el tratamiento de pacientes con taquicardia inestable, sino que se recomienda la cardioversión inmediata. Considere la posibilidad de administrar fármacos sedantes en pacientes conscientes, pero no retrase la cardioversión inmediata en pacientes inestables.

Enfoque para la taquicardia inestable Una taquicardia (frecuencia cardíaca superior a los 100/min.) presenta varias causas posibles y puede ser tanto sintomática como asintomática. La clave para el tratamiento de un paciente con cualquier taquicardia es evaluar la idoneidad de la condición clínica y determinar si hay pulso. Si hay pulso, determine si el paciente está estable o inestable y luego proporcione tratamiento en función del estado del paciente y del ritmo. Si la taquicardia es taquicardia sinusal, realice una búsqueda diligente de la causa de la taquicardia. El tratamiento y la corrección de esta causa mejorarán los signos y síntomas del paciente. La cardioversión no está indicada para la taquicardia.

Definiciones Las definiciones usadas en este caso son las siguientes: • Taquicardia: se define como una arritmia con una frecuencia cardíaca típicamente de 100/min o mayor. • Taquicardia sintomática: signos y síntomas debidos a la frecuencia cardíaca rápida. • La frecuencia adquiere un significado clínico en sus extremos superiores y suele atribuirse con mayor frecuencia a una arritmia si la frecuencia cardíaca es de 150/min o superior. • Es poco probable que los síntomas de inestabilidad estén causados principalmente por la taquicardia cuando la frecuencia cardíaca es de menos de 150/min, a menos que el paciente tenga disfunción ventricular.

Fisiopatología de la taquicardia inestable La taquicardia inestable se produce cuando la frecuencia cardíaca es demasiado rápida para el estado clínico del paciente. Esta frecuencia cardíaca excesiva causa síntomas o un estado inestable porque se experimenta lo siguiente en el corazón: • Está latiendo tan rápido que el gasto cardíaco se reduce; esto puede causar edema pulmonar, isquemia coronaria e hipotensión con reducción del flujo sanguíneo a órganos vitales (p. ej., cerebro y riñones). • Está latiendo de forma ineficaz de modo que la coordinación entre aurícula y ventrículos o entre los propios ventrículos reduce el gasto cardíaco.

Signos y síntomas La taquicardia inestable conduce a signos y síntomas graves entre los que se incluyen • • • • •

Hipotensión Alteración aguda del estado mental Signos de shock Molestia torácica isquémica Insuficiencia cardíaca aguda

Reconocimiento rápido Las dos claves para el tratamiento de la taquicardia inestable son reconocer rápidamente que: 1. el paciente está significativamente sintomático o incluso inestable; 2. los signos y síntomas están causados por la taquicardia. Determinar rápidamente si la taquicardia está produciendo inestabilidad hemodinámica y los signos y síntomas graves o si los signos y síntomas graves (por ejemplo, el dolor y la molestia de un IM) son la causa de la taquicardia. Esta determinación puede ser difícil. Muchos expertos sugieren que, cuando la frecuencia cardíaca es inferior a 150/min, es probable que los síntomas de inestabilidad no sean causados principalmente por la taquicardia, a menos que la función ventricular se vea afectada. Una frecuencia cardíaca típicamente inferior a 150/min suele ser una respuesta adecuada a un esfuerzo fisiológico (p. ej., fiebre y deshidratación) u otros estados clínicos subyacentes. Evalúe con frecuencia la presencia o ausencia de signos y síntomas, y su gravedad.

Indicaciones para la cardioversión La identificación rápida de la taquicardia sintomática lo ayudará a determinar si se debe preparar para la cardioversión inmediata: • Con frecuencias cardíacas típicamente de 150/min o más, a menudo se presentan síntomas y normalmente se requiere cardioversión si el paciente está inestable. • Si el paciente está gravemente enfermo o tiene una enfermedad cardiovascular subyacente, se pueden

presentar síntomas a frecuencias más bajas. Debe saber cuándo está indicada la cardioversión, cómo preparar al paciente para ésta (incluyendo la medicación apropiada) y cómo cambiar el desfibrilador/monitor para que funcione como cardioversor.

Precaución: Taquicardia sinusal Nunca cardiovertir a un paciente que tiene un ritmo sinusal.

Tratamiento de la taquicardia inestable: algoritmo de taquicardia con pulso en adultos El algoritmo taquicardia con pulso en adulto simplifica el tratamiento inicial de la taquicardia. La presencia o ausencia del pulso se considera un aspecto fundamental del tratamiento de un paciente con cualquier taquicardia. Si se presenta taquicardia sin pulso, entonces trate al paciente según la secuencia de AESP del algoritmo de paro cardíaco en adultos (Figura 41). Si hay pulso, evalúe lo apropiado para el estado clínico y determine si el paciente está estable o inestable y, luego, proporcione tratamiento en función del estado del paciente y del ritmo (paso 1). Identifique y trate las causas subyacentes haciendo lo siguiente (paso 2): • • • • •

Mantenga permeable la vía aérea; ayude en la ventilación según sea necesario. Administre oxígeno (en caso de hipoxemia). Utilice un monitor cardíaco para identificar el ritmo; controle la presión arterial y la oximetría. Obtenga un acceso IV. Obtenga un ECG de 12 derivaciones (si es posible).

Determine si la taquiarritmia persistente está causando lo siguiente (paso 3): • • • • •

Hipotensión Alteración aguda del estado mental Signos de shock Molestia torácica isquémica Insuficiencia cardíaca aguda

Para tratar la taquicardia inestable, los proveedores de SVCA deben considerar la cardioversión sincronizada y la sedación, y, si existe un complejo regular estrecho, la administración de 6 mg de adenosina por vía intravenosa (seguida de un bolo de solución salina) (paso 4). Si estas intervenciones no funcionan y si la taquicardia es refractaria, los proveedores deben buscar cualquier causa subyacente y considerar la necesidad de aumentar el nivel de energía para la siguiente cardioversión y añadir fármacos antiarrítmicos. Los proveedores también deben consultar a expertos (paso 5). Las acciones de los pasos requieren un conocimiento avanzado del ECG, interpretación del ritmo y terapia antiarrítmica; estas acciones deben tener lugar en el ámbito intrahospitalario con disponibilidad de consulta con un experto. El algoritmo de taquicardia con pulso en adultos (Figura 30) describe los pasos para la evaluación y el tratamiento de un paciente que se presenta con taquicardia sintomática con pulso. La implementación de este algoritmo comienza con la identificación de la taquicardia con pulso (paso 1). Si existe una taquicardia y un pulso, identifique y trate las causas subyacentes y realice los pasos de evaluación y tratamiento guiándose por las evaluaciones de SVB, primaria y secundaria (paso 2). La clave en esta evaluación es decidir si la taquicardia es estable o inestable.

Figura 30. Algoritmo de taquicardia con pulso en adultos.

La taquicardia es inestable si los signos y síntomas persisten después de mantener permeable la vía aérea, asistir en la ventilación según sea necesario y proporcionar oxígeno suplementario al paciente, y si los signos o

síntomas importantes se deben a la taquicardia (paso 3). En este caso, se indica una cardioversión sincronizada inmediata (paso 4). Si la cardioversión no tiene éxito, considere los siguientes pasos (paso 5). Si el paciente está inestable, evalúe el ECG y determine si el complejo QRS es ancho (0,12 segundos o más) y si es regular o irregular (paso 6). (Nota: El tratamiento de la taquicardia estable se presenta en el siguiente caso).

Signos y síntomas graves, estado clínico inestable La intervención viene determinada por la presencia de signos y síntomas graves o por un estado clínico inestable como resultado de la taquicardia. Entre los signos y síntomas graves se incluyen la hipotensión, alteración aguda del estado mental, los signos de shock, las molestias torácicas isquémicas y la insuficiencia cardíaca aguda. Las frecuencias ventriculares inferiores a 150/min normalmente no causan signos ni síntomas graves. Estas preguntas clave en el algoritmo de taquicardia en adultos con pulso guiarán su evaluación de este paciente y ayudarán a determinar los próximos pasos: • • • • •

¿Hay síntomas o no? ¿El paciente está estable o inestable? ¿Hay un QRS ancho (0,12 segundos o más)? ¿El ritmo es regular o irregular? ¿El complejo QRS es monomórfico o polimórfico?

Aplicar el algoritmo de taquicardia con pulso en pacientes adultos inestables En este caso tenemos un paciente con taquicardia y pulso. Realice los pasos descritos en el algoritmo de taquicardia con pulso en adultos para evaluar y tratar al paciente.

Evaluar el estado clínico Utilice las evaluaciones de SVB, primaria y secundaria para guiarse. • Evalúe si la frecuencia cardíaca es adecuada para el estado clínico (paso 1): – Busque signos de aumento de trabajo respiratorio (taquipnea, retracciones intercostales, retracciones supraesternales, respiración abdominal paradójica) e hipoxemia según lo determinado por pulsioximetría.

Identificar y tratar la causa subyacente Identifique y trate las causas subyacentes (paso 2): • • • • •

Mantenga permeable la vía aérea; ayude en la ventilación según sea necesario. Administre oxígeno (en caso de hipoxemia). Utilice un monitor cardíaco para identificar el ritmo; controle la presión arterial y la oximetría. Establezca un acceso IV. Obtenga un ECG de 12 derivaciones si es posible.

Si los síntomas persisten a pesar del soporte adecuado de oxigenación y ventilación, siga en el paso 3.

Conceptos fundamentales: Pacientes inestables • Obtener un ECG de 12 derivaciones (si es posible) al principio de la evaluación para definir mejor el ritmo. • Sin embargo, los pacientes inestables requieren una cardioversión inmediata. • No retrase la cardioversión inmediata para obtener el ECG de 12 derivaciones si el paciente está inestable.

Punto de decisión: ¿produce la taquicardia persistente signos o síntomas graves? Evalúe el grado de inestabilidad del paciente y determine si está relacionada con la taquicardia (paso 3). Inestable Si la taquiarritmia persistente hace que el paciente muestra afectación cardiovascular relacionada con la frecuencia con signos y síntomas graves, proceda a una cardioversión sincronizada inmediata (paso 4). Los signos y síntomas graves son poco probables si la frecuencia ventricular es < 150/min en pacientes con un corazón sano. Sin embargo, si el paciente está gravemente enfermo o tiene una cardiopatía subyacente significativa u otra enfermedad, los síntomas se pueden presentar a una frecuencia cardíaca más baja. Estable

Si el paciente no tiene ninguna afectación cardiovascular relacionada con la frecuencia, continúe con el paso 6. Tendrá tiempo para obtener un ECG de 12 derivaciones, evaluar el ritmo y determinar el ancho del complejo QRS y las opciones de tratamiento. En el caso de los pacientes estables, busque la consulta del experto, ya que es posible que el tratamiento sea perjudicial. Tratamiento basado en el tipo de taquicardia Es posible que no siempre sea capaz de distinguir entre ritmos supraventriculares y ventriculares. La mayoría de las taquicardias de complejo ancho tienen un origen ventricular, especialmente si el paciente tiene una cardiopatía subyacente o es mayor. Si el paciente no tiene pulso, trate el ritmo como FV y siga el algoritmo de paro cardíaco en adultos. Si el paciente tiene una taquicardia de complejo ancho y está inestable, asuma que es TV hasta que se demuestre lo contrario. La energía necesaria para la cardioversión de la TV está determinada por el nivel de energía recomendado por el dispositivo específico para maximizar la eficacia de la primera descarga. • Si el paciente es inestable, pero tiene pulso con una TV uniforme de complejo ancho (TV monomórfica), se debe tratar con cardioversión sincronizada. Siga el nivel de energía recomendado específico de su dispositivo para maximizar el éxito de la primera descarga. Si el paciente no responde a la primera descarga, es razonable aumentar la dosis de manera escalonada. (Esta recomendación se basa en la opinión de expertos). • Las arritmias con un aspecto de complejo QRS polimórfico (TV polimórfica), como torsades de pointes, no permiten la sincronización. Si el paciente tiene TV polimórfica, trate como FV con descargas no sincronizadas de alta energía (es decir, dosis de desfibrilación). • Si tiene alguna duda acerca de si un paciente inestable tiene TV monomórfica o polimórfica, no retrase el tratamiento por un análisis adicional del ritmo. Proporcione descargas no sincronizadas de alta energía (dosis de desfibrilación).

Realizar una cardioversión sincronizada inmediata • Si es posible, establezca un acceso IV antes de la cardioversión y administre sedación si el paciente está consciente. • No retrase la cardioversión si el paciente está extremadamente inestable. Si el paciente con una TSV regular de complejo estrecho o una taquicardia de complejo ancho monomórfica no está hipotenso, los profesionales de la salud pueden administrar 6 mg de adenosina por vía IV (seguida de un bolo de solución salina) mientras se prepara la cardioversión sincronizada. Si se presenta un paro cardíaco, consulte "Algoritmo de paro cardíaco en adultos".

Cardioversión Debe saber cuándo está indicada la cardioversión y qué tipo de descarga administrar (Figura 31). Antes de la cardioversión, establezca un acceso IV y sede al paciente consciente, si es posible, pero no retrase la cardioversión en el caso de pacientes inestables o en deterioro. En esta sección, se analiza la diferencia entre descargas no sincronizadas y sincronizadas, problemas potenciales con la sincronización y dosis de energía para ritmos específicos.

Descargas sincronizadas frente a no sincronizadas Los desfibriladores y cardioversores modernos pueden producir descargas no sincronizadas o sincronizadas. Una descarga no sincronizada significa que la descarga eléctrica se administrará tan pronto como usted presione el botón de descarga del dispositivo. Estas descargas pueden caer al azar en cualquier parte del ciclo cardíaco y utilizar niveles de energía más elevados que las descargas sincronizadas. La cardioversión sincronizada usa un sensor para administrar una descarga que está sincronizada con un pico del complejo QRS. Cuando activa la opción de sincronización, presionar el botón de descarga puede producir un retraso antes de la descarga debido a que el dispositivo sincroniza la descarga con el pico de la onda R, lo cual puede requerir el análisis de varios complejos. La sincronización evita la administración de una descarga durante la repolarización cardíaca (representada en el ECG superficial como la onda T), un período de vulnerabilidad en el que una descarga puede precipitar una FV. Las descargas sincronizadas utilizan un nivel de energía más bajo que el intento de desfibrilación. En pacientes con pulso, siempre administre descargas sincronizadas, a menos que se trate de una TV polimórfica, sea imposible la sincronización o haya una demora en el tratamiento del paciente inestable.

Posibles problemas con la sincronización En teoría, la sincronización es sencilla: el operador pulsa el control de sincronización del desfibrilador/cardioversor. Sin embargo, en la práctica, la sincronización presenta posibles problemas: • Si los picos de la onda R de una taquicardia no están diferenciados o son de baja amplitud, los sensores del monitor no son capaces de identificar un pico de onda R y, por tanto, no se administrará la descarga.

• Muchos cardioversores no sincronizan a través de las palas manuales para inspección rápida. Puede que un médico desprevenido intente sincronizar (de forma infructuosa porque la máquina no se descargará) y puede que no reconozca el problema. • La sincronización puede requerir más tiempo (p. ej., si es necesario conectar electrodos o si no está familiarizado con el equipo).

Recomendaciones Se recomiendan descargas sincronizadas para pacientes con pulso y taquicardia, tales como las siguientes: • • • •

TSV inestable Fibrilación auricular inestable Flúter auricular inestable Taquicardia monomórfica regular inestable con pulsos

Las descargas de alta energía no sincronizadas se recomiendan • Para un paciente sin pulso (FV/TV sin pulso) • Para el deterioro clínico (en estado pre paro cardíaco), como aquellos con shock grave o TV polimórfica, cuando considere que una demora en la conversión del ritmo pueda dar lugar a un paro cardíaco. • Para pacientes que están inestables o se han deteriorado, y la sincronización no se puede realizar de inmediato. • Cuando no esté seguro de si se presenta TV monomórfica o polimórfica en el paciente inestable Si la descarga causa FV (lo que ocurre solo en una minoría muy pequeña de pacientes a pesar del riesgo teórico), intente inmediatamente la desfibrilación.

Dosis de energía para ritmos específicos Para la dosificación, siga el nivel de energía recomendado de su dispositivo específico a fin de maximizar el éxito de la primera descarga.

Cardioversión sincronizada La cardioversión sincronizada es el tratamiento de elección cuando un paciente tiene una TSV por reentrada sintomática (inestable) o una TV con pulso, y se recomienda para tratar la fibrilación y flúter auriculares inestables. Es poco probable que la cardioversión sea eficaz en el tratamiento de la taquicardia de la unión o de la taquicardia auricular ectópica o multifocal, ya que estos ritmos tienen un foco automático que surge de células que se despolarizan de forma espontánea a una frecuencia rápida. La administración de una descarga generalmente no puede detener estos ritmos y, en realidad, puede aumentar la frecuencia de la taquiarritmia. En la cardioversión sincronizada, las descargas se administran a través de electrodos adhesivos o paletas portátiles con el desfibrilador/monitor en modo sincronizado (SINC). El modo sincrónico administra energía justo después de la onda R del complejo QRS. Siga estos pasos para realizar la cardioversión sincronizada y modifique los pasos según su dispositivo específico. 1. Sede a todos los pacientes conscientes siempre que no estén inestables o su estado se deteriore rápidamente. 2. Encienda el desfibrilador (monofásico o bifásico). 3. Conecte las derivaciones del monitor al paciente y asegúrese de que se muestre correctamente el ritmo del paciente. Coloque los electrodos (conductor) sobre el paciente. 4. Pulse el botón del control de sincronización para establecer el modo sincrónico. 5. Busque marcadores en la onda R que indiquen el modo sincrónico. 6. Si es necesario, ajuste la ganancia del monitor hasta que los marcadores sincrónicos aparezcan con cada onda R. 7. Seleccione el nivel de energía apropiado. Administre descargas sincronizadas de acuerdo con el nivel de energía recomendado por su dispositivo a fin de maximizar el éxito de la primera descarga. 8. Advierta a los miembros del equipo: “¡Cargando desfibrilador! ¡Apártense!”. 9. Pulse el botón de carga. 10. Aléjese del paciente mientras se carga el desfibrilador. 11. Pulse el botón de descarga. 12. Compruebe el ritmo en el monitor. Si la taquicardia persiste, aumente el nivel de energía (julios) de acuerdo con las recomendaciones del fabricante del dispositivo. 13. Active el modo sincrónico después de la administración de cada descarga sincronizada. La mayoría de los

desfibriladores vuelven por defecto al modo asincrónico después de la administración de una descarga sincronizada. Esta configuración predeterminada permite administrar una descarga inmediata si la cardioversión causa una FV.

Figura 31. Algoritmo de cardioversión eléctrica.

En la Figura 31, se muestran los pasos para realizar la cardioversión eléctrica. En primer lugar, determine si el paciente presenta signos y síntomas graves relacionados con taquicardia (paso 1). Si la frecuencia cardíaca es superior a 150/min prepárese para la cardioversión inmediata y considere hacer un breve ensayo de los medicamentos sobre la base de las arritmias específicas. Generalmente, no se necesita cardioversión inmediata si la frecuencia cardíaca es de 150/min o inferior (paso 2). Al lado de la cama, el proveedor debe tener disponible lo siguiente (paso 3): • • • •

Monitor de saturación de oxígeno Dispositivo de aspiración Vía IV Equipo de intubación

Luego, medique previamente siempre que sea posible (paso 4). Entre los tratamientos eficaces se incluyen un sedante (por ejemplo, diazepam, midazolam, etomidato, metohexital o propofol) con o sin un analgésico (por ejemplo, fentanilo o morfina). Muchos expertos recomiendan anestesia si este servicio se encuentra disponible de forma inmediata. Realice la cardioversión sincronizada (paso 5). Consulte el nivel de energía recomendado de su dispositivo para obtener buenos resultados en la primera descarga. Tenga en cuenta que es posible que se requiera una nueva sincronización después de cada cardioversión. Si se producen retrasos en la sincronización y el estado clínico es grave, pase inmediatamente a descargas no sincronizadas.

Taquicardias estables Si el paciente no tiene ninguna afectación cardiovascular relacionada con la frecuencia, continúe con el paso 6. Tendrá tiempo para obtener un ECG de 12 derivaciones, evaluar el ritmo y determinar si el ancho del QRS es de 0,12 segundos o más. En este caso, considere adenosina solo si el ritmo es regular y monomórfico, y considere la infusión de antiarrítmicos. Consulte a un especialista, ya que es posible que el tratamiento sea perjudicial. Si el ritmo es refractario, considere la causa subyacente, la necesidad de aumentar el nivel de energía para la siguiente cardioversión, fármacos antiarrítmicos adicionales y una consulta adicional con especialistas.

Determinar el ancho del complejo QRS • Si el ancho del complejo QRS es de 0,12 segundos o mayor, siga en el paso 7. • Si el ancho del complejo QRS es menor a 0,12 segundos, siga en el paso 8. En algunos casos, una taquicardia “estable” es, en realidad, una señal temprana de que el paciente se vuelve inestable; debe iniciar una búsqueda de las causas subyacentes con anticipación para evitar un mayor deterioro. Debe ser capaz de clasificar el tipo de taquicardia (ancha o estrecha, regular o irregular) e intervenir de manera

apropiada como se describe en el algoritmo de taquicardia con pulso en adultos. En este caso, debe realizar la evaluación inicial y el manejo de ritmos regulares de complejos estrechos (excepto con taquicardia sinusal), y deberá tratarlos con maniobras vagales, adenosina, betabloqueantes o antagonistas del calcio. Si el ritmo no se convierte, considera consultar al especialista. Si el paciente se vuelve clínicamente inestable, prepárese para una descarga no sincronizada o una cardioversión sincronizada.

Comprendiendo la taquicardia sinusal La taquicardia sinusal es una frecuencia cardíaca mayor que 100/min, tiene ondas P y se genera por la descarga del nodo sinusal. La frecuencia cardíaca en la taquicardia, típicamente, no excede de 220/min. y está relacionada con la edad. La taquicardia sinusal normalmente no excede de 120 a 130/min. y tiene un inicio y una finalización graduales. La TSV por reentrada tiene un inicio y una terminación abruptas. Tenga en cuenta que la taquicardia sinusal se excluye del algoritmo de taquicardia con pulso en adultos. La taquicardia sinusal está producida por influencias externas sobre el corazón, como fiebre, anemia, hipotensión, pérdida de sangre o ejercicio, o estados sistémicos y no cardíacos. La taquicardia sinusal es un ritmo regular, aunque la frecuencia puede ralentizarse mediante maniobras vagales. En la taquicardia sinusal, el objetivo es identificar y corregir la causa sistémica subyacente, por lo que está contraindicada la cardioversión. Los betabloqueantes pueden causar deterioro clínico si disminuye el gasto cardíaco cuando se bloquea una taquicardia compensatoria. Esto es debido a que el gasto cardíaco se determina mediante el volumen de sangre expulsada por los ventrículos con cada contracción (volumen sistólico) y la frecuencia cardíaca. Gasto cardíaco (GC) = Volumen sistólico (VS) × frecuencia cardíaca Si un estado clínico, como un IAM extenso, limita la función ventricular (insuficiencia cardíaca grave o shock cardiogénico), el corazón la compensa aumentado la frecuencia cardíaca. Si intenta reducir la frecuencia cardíaca en pacientes con una taquicardia compensatoria, disminuirá el gasto cardíaco y, probablemente, el estado clínico del paciente se deteriorará.

Ritmos para la taquicardia estable Las clasificaciones de taquicardias incluyen la aparición del complejo QRS, la frecuencia cardíaca y si son regulares o irregulares: • Taquicardias de complejo QRS estrecho (TSV) (QRS de menos de 0,12 segundos) por orden de frecuencia – Taquicardia sinusal – Fibrilación auricular – Flúter auricular – Reentrada nodal • Taquicardias de complejo QRS ancho (QRS de 0,12 segundos o más) – TV monomórfica – TV polimórfica – TSV con aberrancia • Taquicardias regulares o irregulares – Las taquicardias de complejo estrecho irregulares son probablemente fibrilaciones auriculares.

Fármacos para la taquicardia estable Entre los fármacos para la taquicardia se incluyen los siguientes: • Adenosina de 6 mg IV (seguida de un bolo de solución salina); segunda dosis (si es necesario) de 12 mg IV (seguida de un bolo de solución salina). • También se utilizan varios agentes analgésicos y sedantes durante la cardioversión eléctrica, pero estos agentes no están cubiertos en este curso.

Abordaje de la taquicardia estable En este caso, la taquicardia estable se refiere a un estado en el que el paciente presenta lo siguiente: • Frecuencia cardíaca superior a 100/min. • Ningún signo ni síntoma significativo producido por el incremento de la frecuencia cardíaca • Una potencial anomalía cardíaca eléctrica subyacente que genera el ritmo.

Preguntas para determinar la clasificación La clasificación de la taquicardia requiere de la evaluación clínica cuidadosa de las respuestas a estas preguntas:

• • • • • • •

¿Hay síntomas o no? ¿Hay síntomas debidos a la taquicardia? ¿El paciente está estable o inestable? ¿El complejo QRS es ancho o estrecho? ¿El ritmo es regular o irregular? ¿El complejo QRS es monomórfico o polimórfico? ¿El ritmo es una taquicardia sinusal?

Las respuestas dirigen el diagnóstico y el tratamiento posteriores.

Tratamiento de la taquicardia inestable: algoritmo de taquicardia con pulso en adultos Como se observó en el caso de taquicardia inestable, las claves para tratar a un paciente con cualquier tipo de taquicardia son evaluar la idoneidad para el estado clínico, identificar y tratar las causas subyacentes (paso 1), y determinar si hay pulsos; de ser así, se debe evaluar si el paciente está estable o inestable y, a continuación, brindar tratamiento en función del estado y el ritmo del paciente. Si el paciente no tiene pulso, trátelo según el algoritmo de paro cardíaco en adultos (Figura 41). Si el paciente tiene pulso, trátelo según el algoritmo de taquicardia con pulso en adultos (Figura 30). Si hay taquicardia y pulso, realice los pasos de las evaluaciones de soporte vital básico, primaria y secundaria. Determine si existen signos o síntomas graves y si son causados por la taquicardia. Esto lo dirigirá hacia a la sección "Estable" o "Inestable" del algoritmo. • Si los signos o síntomas significativos se deben a la taquicardia, está indicada la cardioversión inmediata (consulte el caso de taquicardia inestable). • Si el paciente presenta TV sin pulso o FV, administre descargas de alta energía no sincronizadas (energía de desfibrilación) y siga el algoritmo de paro cardíaco en adultos. • Si el paciente tiene TV polimórfica, trate el ritmo como FV y administre descargas de alta energía no sincronizadas (es decir, energía de desfibrilación). En este caso, el paciente está estable, por lo que lo tratará según la sección "Estable" del algoritmo de taquicardia con pulso en adultos (Figura 30). Puede que esta vez no sea posible una identificación precisa del ritmo (p. ej., TSV por reentrada, flúter auricular).

Aplicación del algoritmo de taquicardia con pulso en pacientes adultos estables En este caso, un paciente tiene una taquicardia estable con pulso. Realice los pasos descritos en el algoritmo de taquicardia con pulso en adultos para evaluar y tratar al paciente.

Evaluación del paciente El paso 1 le ofrece guías a fin de evaluar la idoneidad para el estado clínico del paciente. Normalmente, una frecuencia cardíaca > 150/min. en reposo se debe a taquiarritmias distintas a la taquicardia sinusal.

Evaluaciones de SVB y SVCA Use las evaluaciones de SVB, primaria y secundaria para guiar su enfoque e identificar y tratar las causas subyacentes (paso 2): • • • • •

Mantenga permeable la vía aérea; ayude en la ventilación según sea necesario. Administre oxígeno (en caso de hipoxemia). Utilice un monitor cardíaco para identificar el ritmo; controle la presión arterial y la oximetría. Obtenga un acceso IV. Obtenga un ECG de 12 derivaciones si es posible.

Si los síntomas persisten, siga en el paso 3. Si el paciente está estable, vaya al paso 8.

Acceso IV y ECG de 12 derivaciones Si el paciente con taquicardia está estable (es decir, sin signos ni síntomas graves relacionados con la taquicardia), tiene tiempo para evaluar el ritmo y decidir sobre las opciones de tratamiento. Establezca un acceso IV si todavía no se ha hecho. Obtenga un ECG de 12 derivaciones (cuando se disponga de ello) o la tira de ritmo para determinar si el complejo QRS es estrecho (de menos de 0,12 segundos) o ancho (0,12 segundos o más).

Punto de decisión: ancho o estrecho La ruta de tratamiento se determina ahora en función de si el complejo QRS es ancho o estrecho y si el ritmo es regular o irregular. Si el ritmo de complejo ancho es monomórfico y el paciente está estable, considere adenosina (solo si es regular y monomórfico), considere infusión de antiarrítmicos y consulte a un especialista. Trate la

taquicardia de complejo ancho polimórfica con descarga no sincronizada inmediata.

Taquicardias de complejo ancho Las taquicardias de complejo ancho se definen como aquellas que tienen un complejo QRS de 0,12 segundos o más, pero considere consultar a un especialista para que lo ayude a identificar el ritmo. Las formas más frecuentes de taquicardia de complejo ancho potencialmente mortales que tienen la posibilidad de deteriorarse a FV son: • TV monomórfica • TV polimórfica Determine si el ritmo es regular o irregular. • Se sospecha que la taquicardia de complejo ancho regular es una TV o TSV con aberrancia. • Una taquicardia de complejo ancho irregular puede ser una fibrilación auricular con aberrancia, una fibrilación auricular preexcitada (fibrilación auricular usando una vía accesoria para la conducción anterógrada) o una TV polimórfica/torsades de pointes. Estos ritmos avanzados requieren experiencia adicional o consulta a especialistas. Además, considere la adenosina (solo si es regular y monomórfica) y la infusión de antiarrítmicos. Si el ritmo es probablemente una TV o TSV en un paciente estable, trate en función del algoritmo para ese ritmo. Los resultados recientes sugieren que, si no puede determinarse la etiología del ritmo y este tiene una frecuencia regular y es monomórfico, la adenosina IV es relativamente segura tanto para el tratamiento como para el diagnóstico. Los fármacos antiarrítmicos IV pueden ser eficaces. Recomendamos: • De 20 a 50 mg/min de procainamida IV hasta la supresión de la arritmia, hasta que haya hipotensión, hasta que el ensanchamiento del QRS aumente más del 50% o hasta que se alcance la dosis máxima de 17 mg/kg por vía IV. Infusión de mantenimiento: de 1 a 4 mg/min IV. Evítelo si se observa un intervalo QT prolongado o insuficiencia cardíaca congestiva. • 150 mg de amiodarona (primera dosis) IV en 10 minutos. Repítalo si fuera necesario si reaparece TV. Siga con infusión de mantenimiento de 1 mg/min IV durante las primeras 6 horas. • 100 mg (1,5 mg/kg) de sotalol IV durante 5 minutos. Evítela si hay QT prolongado. En el caso de taquicardia de complejo ancho irregular, el tratamiento se centra en el control de la frecuencia ventricular rápida (control de frecuencia), en la conversión de la fibrilación auricular hemodinámicamente inestable para el ritmo sinusal (control del ritmo), o en ambos. Consulte a un especialista. Tratamiento de la taquicardia Es posible que no siempre pueda distinguir entre los ritmos supraventriculares (con aberrancia) y ventriculares de complejo ancho, por lo que debe tener en cuenta que la mayoría de las taquicardias de complejo ancho (complejo amplio) son de origen ventricular. Si el paciente no tiene pulso, siga el algoritmo de paro cardíaco en adultos. Si el paciente se vuelve inestable, no retrase el tratamiento para hacer más análisis del ritmo. En el caso de pacientes estables con taquicardias de complejo ancho, consulte a un especialista, ya que el tratamiento tiene la posibilidad de ser perjudicial.

Conceptos fundamentales: Fármacos que hay que evitar en un paciente con complejo ancho irregular Evite los agentes bloqueantes del nodo AV, como adenosina, antagonistas de calcio, digoxina y, posiblemente, betabloqueantes, en pacientes con fibrilación auricular preexcitada, ya que estos fármacos pueden causar un aumento paradójico de la respuesta ventricular.

QRS estrecho, ritmo regular El tratamiento para el QRS estrecho con ritmo regular es intentar realizar maniobras vagales, dar adenosina, betabloqueantes o antagonistas del calcio, y considerar consultar a un especialista. Las maniobras vagales, la adenosina, los betabloqueantes o los antagonistas del calcio son las intervenciones iniciales preferidas para terminar con las taquicardias de complejo estrecho que son sintomáticas (pero estables) y de origen supraventricular. Las maniobras de Valsalva o el masaje del seno carotídeo por sí solos podrán detener aproximadamente el 25% de la TSV, y será necesario utilizar adenosina para el resto.

• Si la TSV no responde a las maniobras vagales, administre 6 mg de adenosina IV (seguido de un bolo de solución salina) a través de vena grande (p. ej., antecubital) durante 1 segundo y eleve el brazo inmediatamente. • Si la TSV no se convierte en 1 o 2 minutos, administre una segunda dosis de 12 mg de adenosina IV (continúe con un bolo de solución salina) respetando el mismo procedimiento anterior. La adenosina aumenta el bloqueo AV y terminará aproximadamente con el 90% de las arritmias en 2 minutos. La adenosina no remitirá el flúter auricular ni la fibrilación auricular, pero reducirá la conducción AV, lo que permite la identificación de las ondas de flúter o de fibrilación. La adenosina es segura y eficaz para el embarazo, pero tiene varias interacciones importantes con otros fármacos. Los pacientes con niveles significativos de teofilina, cafeína o teobromina en la sangre pueden requerir dosis más altas y en los pacientes que toman dipiridamol o carbamacepina se debe reducir la dosis inicial a 3 mg IV. Debido a recientes informes de casos de asistolia prolongada tras la administración de adenosina a pacientes con trasplante de corazón o tras la administración venosa central, en estas situaciones, pueden considerarse dosis más bajas, p. ej., de 3 mg IV. La adenosina puede causar broncoespasmo, por lo que, generalmente, no se debe administrar a pacientes asmáticos o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, sobre todo si los pacientes presentan broncoespasmos frecuentes. Si el ritmo se convierte con la adenosina, probablemente se trata de TSV por reentrada. Observe si hay recurrencia en los pacientes y trátela con adenosina o agentes bloqueantes del nodo AV de acción más prolongada, como antagonistas del calcio no dihidropiridina (verapamilo y diltiazem) o betabloqueantes. Normalmente, deberá obtener la consulta de un experto si recurre la taquicardia. Si el ritmo no se convierte con adenosina, es posible que haya flúter auricular, taquicardia auricular ectópica, taquicardia sinusal o taquicardia de la unión, y se debe consultar a un especialista sobre el diagnóstico y el tratamiento.

Conceptos fundamentales: Aspectos a evitar cuando se usan agentes bloqueantes del nodo AV No use fármacos bloqueantes del nodo AV para el flúter o la fibrilación auricular preexcitada, ya que es poco probable que estos fármacos reduzcan la frecuencia ventricular e, incluso, pueden acelerar la respuesta ventricular. Se recomienda precaución para evitar la combinación de agentes bloqueantes del nodo AV que tengan una duración variable, como los antagonistas del calcio o betabloqueantes, ya que sus acciones pueden solaparse si se administran en serie, lo que puede provocar una bradicardia profunda.

Algoritmo de taquicardia: Pasos del tratamiento avanzado Como proveedor de soporte vital avanzado, debe poder reconocer una taquicardia de complejo estrecho o de complejo ancho estable, clasificar el ritmo como regular o irregular y proporcionar un tratamiento inicial. Puede tratar taquicardias de complejo estrecho regulares inicialmente con maniobras vagales, adenosina y betabloqueantes o antagonistas del calcio, pero, si estos tratamientos no son satisfactorios, debe considerar la posibilidad de consultar a especialistas. Si tiene experiencia en el diagnóstico diferencial y el tratamiento de las taquicardias estables que no respondan al tratamiento inicial, puede revisar el algoritmo de taquicardia con pulso en adultos para conocer los pasos adicionales y los agentes farmacológicos utilizados en el tratamiento de estas arritmias, tanto para el control de frecuencia como para la terminación de la arritmia. Si, en algún momento, se siente inseguro o está incómodo en el tratamiento de un paciente estable, consulte a un especialista, ya que es posible que el tratamiento sea perjudicial.

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Apartado 3: Equipos de alto rendimiento Los equipos de alto rendimiento son esenciales para realizar intentos exitosos de reanimación. Desempeñan sus funciones de manera eficaz, lo que da como resultado un rendimiento y una sincronización superiores que, a su vez, puede traducirse en una mayor supervivencia para los pacientes en paro cardíaco. Lo que distingue a los equipos de alto rendimiento de los demás es que cada miembro del equipo está comprometido a garantizar el rendimiento de la más alta calidad del equipo en lugar de simplemente seguir órdenes. Para funcionar de manera eficaz, un equipo de alto rendimiento debe enfocarse en lo siguiente: • Tiempo: tiempo hasta la primera compresión, tiempo hasta la primera descarga, FCT idealmente superior al 80%,* minimización de la pausa previa a la descarga y tiempo de respuesta temprana de los servicios de emergencias médicas (SEM) • Calidad: frecuencia, profundidad, expansión completa; minimización de interrupciones; cambio de compresores cada 2 minutos o antes si están cansados; evitar una ventilación excesiva; y utilizar un dispositivo de retroalimentación • Coordinación: dinámica de equipo: miembros del equipo que trabajan juntos sin inconvenientes hacia un objetivo común, competentes en sus funciones • Administración: liderazgo, medición, mejora continua de la calidad y número de miembros participantes del equipo de reanimación * Los sistemas de alto rendimiento tienen como objetivo, al menos, un 60%, y el 80% o más es un objetivo frecuente.

Los equipos de alto rendimiento (Figura 32) incorporan de forma eficaz el tiempo, la calidad, la coordinación y la administración de los procedimientos adecuados durante un paro cardíaco. El equipo tendrá que considerar su propósito y los objetivos generales, las habilidades que tiene cada miembro del equipo, la motivación y la eficacia adecuadas, así como la resolución de conflictos adecuada y las necesidades de comunicación del equipo. Además, los equipos de alto rendimiento miden su desempeño, evalúan los datos y buscan maneras de mejorar el rendimiento e implementar la estrategia revisada.

Figura 32. Áreas clave de enfoque de los equipos de alto rendimiento para aumentar las tasas de supervivencia.

Conceptos fundamentales: formas de aumentar la fracción de las compresiones torácicas Si es un miembro del equipo o el Líder del equipo durante un intento de reanimación, debe comprender cómo un equipo de alto rendimiento puede maximizar la FCT cuando realiza la RCP durante un paro cardíaco. El equipo puede lograr métricas claves y aumentar la FCT de la siguiente manera: • Precargar el desfibrilador 15 segundos antes de un análisis de ritmo de 2 minutos (se debe administrar una descarga inmediatamente si se observa una FV o una TV sin pulso en el monitor). Esto hace posible realizar un análisis de ritmo y dar una descarga (si es necesario) dentro de los 10 segundos o menos. • Realizar una comprobación del pulso durante la fase de precarga en anticipación de un ritmo organizado durante el análisis (una comprobación del pulso durante las compresiones no es un indicador confiable de la calidad de la RCP). • El compresor mantiene las manos suspendidas sobre el tórax (sin tocarlo), listo para comenzar las compresiones torácicas inmediatamente después de una descarga, un análisis de ritmo u otras pausas necesarias en las compresiones. • Tener listo el siguiente compresor para que retome las compresiones de inmediato.

• Intubar sin interrumpir las compresiones. • Administrar los fármacos durante las compresiones. • Considerar los protocolos de RCP que tengan menos pausas (p. ej., compresiones continuas con ventilación asincrónica mediante un dispositivo bolsa mascarilla).

Funciones y dinámicas del equipo de alto rendimiento La mayoría de los intentos de reanimación exitosos requieren que los profesionales de la salud lleven a cabo varias intervenciones de forma simultánea. Si bien un único testigo presencial con conocimientos de la técnica de RCP puede reanimar a un paciente tras los primeros instantes de un colapso, la mayoría de los intentos requieren varios profesionales de la salud. El trabajo en equipo eficaz divide la tarea y se multiplican las probabilidades de lograr la reanimación. Los equipos que tienen éxito en esta tarea no solo se caracterizan por los expertos en medicina que lo componen y el dominio de sus habilidades de reanimación, sino que también demuestran una dinámica de equipo y de comunicación eficaz. En esta sección, se analiza la importancia de las distintas funciones del equipo, las respuestas de los miembros y líderes de equipos eficaces, y los elementos de la dinámica de equipo de alto rendimiento eficaz.

Conceptos fundamentales: Comprender las funciones en los equipos Durante un intento de reanimación, tanto si actúa como miembro o como líder del equipo, deberá comprender su función y las funciones del resto de los miembros del equipo. De esta forma, podrá anticiparse a lo siguiente: • Qué acciones se realizan a continuación • Cómo comunicarse y trabajar como miembro o líder de un equipo de reanimación

Funciones en un equipo de alto rendimiento Función del líder del equipo Cada equipo de reanimación necesita un líder que organice los esfuerzos del grupo. El líder del equipo: • • • • • • • •

Organiza el grupo Supervisa las actuaciones individuales de los miembros del equipo Informa a los miembros del equipo Coordina una respuesta de equipo excelente Entrena y supervisa Facilita la comprensión Se centra en el cuidado integral del paciente Designa temporalmente a otro miembro del equipo para que asuma como líder del equipo si se requiere un procedimiento avanzado (p. ej., manejo avanzado de la vía aérea).

El líder del equipo es responsable de que todo se realice en el momento oportuno y de la forma adecuada, para ello, supervisa e integra la actuación de cada uno de los miembros del equipo. El líder del equipo, también, debe ayudar a entrenar a futuros líderes y mejorar la eficacia del equipo. Tras la reanimación, el líder del equipo puede ayudar a analizar, criticar y a realizar prácticas para el próximo intento de reanimación. El líder del equipo también ayuda a los miembros a comprender por qué determinadas tareas se realizan de una forma concreta. El líder del equipo deberá explicar por qué es esencial: • • • •

Comprimir el centro del tórax fuerte y rápido Garantizar la expansión torácica completa Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones torácicas Evitar una ventilación excesiva

Mientras que los miembros de un equipo de alto rendimiento se deben concentrar en sus tareas individuales, el líder debe concentrarse en el cuidado integral del paciente.

Funciones de los miembros del equipo Para realizar un intento de reanimación exitoso, los miembros del equipo de alto rendimiento deben:

• • • • • •

Ser competentes en el cumplimiento de las habilidades dentro de su ámbito de práctica Identificar con claridad las tareas de su función Estar preparados para cumplir las responsabilidades de su función Tener práctica suficiente en las habilidades de reanimación Conocer los algoritmos Comprometerse con el éxito de la reanimación

Función del miembro del equipo: Supervisor de RCP Muchos equipos de reanimación ahora incluyen la función de supervisor de RCP. El supervisor de RCP apoya la realización de habilidades de SVB de alta calidad, lo que permite que el líder del equipo se concentre en otros aspectos de la atención clínica. Los estudios han demostrado que los equipos de reanimación con un supervisor de RCP realizan RCP de mayor calidad, con una FCT superior e interrupciones más cortas en comparación con los equipos que no cuentan con uno. El supervisor de RCP no necesita tener una función aparte; puede combinarse con las responsabilidades actuales del monitor/desfibrilador. Las principales responsabilidades del supervisor de RCP son ayudar a los miembros del equipo a proporcionar una RCP de alta calidad y minimizar las interrupciones entre las compresiones. El supervisor de RCP necesita una línea de visión directa al compresor, así que debe estar junto al desfibrilador. Aquí hay una descripción de las acciones del supervisor de RCP. Coordinar el inicio de la RCP: Tan pronto como se identifica que un paciente no tiene pulso, el supervisor de RCP anuncia: "Soy el supervisor de RCP" y les indica a los proveedores que comiencen con las compresiones torácicas. El supervisor de la RCP puede ajustar el entorno para ayudar a garantizar una RCP de alta calidad. Pueden bajar las barandillas de la cama o la cama, colocar un banco o girar a la víctima para colocar una tabla y parches de desfibrilador. Supervisar para mejorar la calidad de las compresiones torácicas: el supervisor de RCP realiza observaciones acerca del cumplimiento de la profundidad de las compresiones, la frecuencia y la expansión completa del tórax. Recoje los datos del dispositivo de retroalimentación de RCP para ayudar a que el compresor mejore su rendimiento. Esto es útil, porque la evaluación visual de la calidad de la RCP suele ser inexacta. Establecer los objetivos de rango medio: el supervisor de RCP establece los objetivos de rango medio específicos para que las compresiones y la ventilación estén dentro del rango recomendado. Por ejemplo, debe indicarle al compresor que realice las compresiones con una frecuencia de 110/min., en vez de una frecuencia de entre 100 y 120/min. Supervisar el logro de los objetivos de rango medio: el supervisor de RCP realiza observaciones a los miembros del equipo acerca de la frecuencia y el volumen de ventilación. Si es necesario, también deben recordarle al equipo la relación compresión-ventilación. Ayudar a minimizar la duración de las interrupciones entre las compresiones: el supervisor de RCP se comunica con el equipo para ayudar a minimizar la duración de las interrupciones entre las compresiones. Las interrupciones se generan cuando el equipo realiza la desfibrilación, intercambia la función de compresor y efectúa un manejo avanzado de la vía aérea.

Conceptos fundamentales: Función del supervisor de RCP La función del supervisor de RCP está pensada para ayudar al equipo de alto rendimiento a lograr las métricas claves de RCP de alta calidad proporcionando retroalimentación acerca de lo siguiente: • La frecuencia, la profundidad y la expansión lograda por el compresor • La administración de ventilación (frecuencia y volumen) • Las pausas en la compresión En estrecha colaboración con el líder de equipo, el supervisor de RCP debe controlar todas las pausas de compresión, incluida la intubación. El supervisor de RCP se debe integrar en la función existente de monitor/desfibrilador en un equipo de alto rendimiento.

Elementos de la dinámica eficaz del equipo como parte de un equipo de alto rendimiento Funciones Responsabilidades y funciones claras Cada miembro del equipo debe conocer su función y sus responsabilidades, ya que la función de cada miembro

es importante para el rendimiento del equipo. En la Figura 33, se identifican las funciones de los 6 miembros del equipo para la reanimación. Cuando hay menos de 6 personas, los líderes del equipo deben priorizar estas tareas y asignarlas a los profesionales de la salud presentes.

Figura 33. Posiciones sugeridas para el líder y los miembros del equipo durante las simulaciones de casos y los eventos clínicos.

Cuando las funciones no están bien definidas, los resultados no son buenos. Entre los indicios de funciones confusas, se incluyen: • La misma tarea se realiza más de una vez • Hay tareas esenciales que quedan pendientes • Asignación de varias funciones a los miembros del equipo cuando hay proveedores adicionales disponibles Para que sea eficaz, el líder del equipo debe delegar las tareas claramente. Los miembros del equipo deben informar cuando pueden asumir más responsabilidades. El líder del equipo debe animar a los miembros a participar de manera activa y no simplemente limitarse a seguir las órdenes. En la Tabla 10, se presenta información adicional sobre las funciones. Tabla 10. Responsabilidades y funciones claras

Miembro del equipo

Tarea

Líder del equipo

• Define claramente todas las funciones de los integrantes del equipo en el entorno clínico. • Distribuye las tareas de manera uniforme a todos los miembros disponibles del equipo que están seguros de sus responsabilidades.

Miembros del equipo

• Intentan y realizan tareas claramente definidas según sus niveles de competencia. • Solicitan una nueva tarea o función si es una asignación que está más allá de su nivel de pericia. • Aceptan solo las asignaciones que están dentro de su nivel de pericia.

Conocer las limitaciones Todos los miembros del equipo deben conocer sus propias limitaciones y capacidades, incluido el líder del equipo. Esto permite que el líder del equipo evalúe los recursos y solicite apoyo cuando sea necesario. Los miembros del equipo de alto rendimiento deben anticiparse a las situaciones para las que necesiten ayuda e informar al líder del equipo. Al afrontar la difícil situación de un intento de reanimación, no practique ni intente habilidades nuevas, especialmente sin la asesoría de personal más experimentado. Si necesita más ayuda, solicítela de inmediato en vez de esperar hasta que el paciente se deteriore más. Pedir ayuda no es un signo de debilidad ni incompetencia; es preferible obtener más ayuda de la necesaria que no tener la suficiente, ya que podría afectar negativamente la evolución del paciente. En la Tabla 11, se presenta información adicional sobre cómo conocer sus limitaciones. Tabla 11. Conocer las limitaciones

Miembro del equipo

Tarea

Líder y miembros del equipo

• Solicitar ayuda temprana en lugar de esperar a que el paciente empeore • Pedir consejo a personal más experto cuando el estado del paciente empeora incluso después del tratamiento inicial • Permitir que otros lleven a cabo tareas asignadas, especialmente si la tarea es esencial para el tratamiento

Miembros del equipo

• Buscar asesoramiento del personal más experimentado antes de empezar un tratamiento o una terapia desconocidos • Aceptar la asistencia de otros cuando está disponible

Intervenciones constructivas Durante un intento de reanimación, es posible que un miembro del equipo de alto rendimiento deba intervenir con discreción si un miembro del equipo estuviera a punto de tomar una acción inadecuada. Los líderes del equipo deben evitar confrontaciones con los miembros del equipo y, en cambio, hacer un análisis después si es necesario. En la Tabla 12, se presenta información adicional sobre las intervenciones constructivas. Tabla 12. Intervenciones constructivas

Miembro del equipo

Tarea

Líder del equipo

• Pedir que se inicie una intervención distinta si tiene una mayor prioridad • Reasignar a un miembro del equipo que intenta ejercer una función de mayor complejidad para su nivel de habilidad

Miembros del equipo

• Sugerir una dosis o un fármaco alternativos con confianza • Interpelar a un compañero que está a punto de cometer un error • Intervenir si un miembro del equipo está por administrar un fármaco de forma incorrecta

Qué se debe comunicar Compartir el conocimiento Compartir información es un componente fundamental para el rendimiento eficaz del equipo. Los líderes del equipo pueden empeñarse con un enfoque de tratamiento o de diagnóstico específico. Ejemplos de estos tipos de errores de fijación: • “Todo va bien”. • “Esta y solo esta es la forma correcta”. • “Cualquier cosa menos esto”. Cuando los esfuerzos de reanimación resultan infructuosos, es momento de volver a lo básico y hablar como equipo. Tener conversaciones como: "Bien, en la evaluación primaria, hemos observado lo siguiente… ¿Nos faltó algo?". Los miembros del equipo de alto rendimiento deben proporcionar toda la información disponible sobre los cambios en el estado del paciente para garantizar que el líder del equipo tome las decisiones apropiadas. En la Tabla 13, se presenta información adicional sobre compartir el conocimiento. Tabla 13. Compartir el conocimiento

Miembro del equipo

Tarea

Líder del equipo

• Fomentar el compartir información • Pedir sugerencias sobre intervenciones, diagnósticos diferenciales y posibles tratamientos ignorados (p. ej., acceso intravenoso o tratamientos con fármacos) • Buscar todos los signos clínicos relevantes para el tratamiento

Miembros del equipo

• Compartir información entre sí • Aceptar información que mejorará sus funciones

Resumen y reevaluación Una función esencial del líder del equipo es monitorear y reevaluar intervenciones, hallazgos de las evaluaciones y el estado del paciente. Los líderes del equipo deben dar periódicamente esta información al equipo y anunciar el plan para los próximos pasos. Recuerde que la evolución del paciente puede cambiar. Sea flexible en el cambio en los planes de tratamiento y pida información y resúmenes al Encargado del registro. En la Tabla 14, hay información adicional sobre los resúmenes y las reevaluaciones. Tabla 14. Resumen y reevaluación

Miembro del equipo

Tarea

Líder del equipo

• • • •

Líder y miembros del equipo

• Observar cambios significativos en el estado clínico del paciente. • Aumentar el control si se deteriora el estado del paciente (p. ej., frecuencia de respiraciones y presión arterial).

Revisar continuamente las decisiones sobre los diagnósticos diferenciales. Mantener un registro continuo de los tratamientos y la respuesta del paciente. Cambiar una estrategia de tratamiento cuando la nueva información la respalda. Informar al personal que se incorpora el estado actual del paciente y planificar las próximas acciones.

Cómo comunicar Circuito cerrado de comunicación Cuando se comunica con los miembros del equipo de alto rendimiento, el líder del equipo debe seguir estos pasos del circuito cerrado de comunicación: 1. Dar un mensaje, una orden o una tarea a un miembro del equipo. 2. Solicitar una respuesta clara y un contacto visual al miembro del equipo para asegurarse de que haya entendido el mensaje. 3. Confirmar que el miembro del equipo haya completado la tarea antes de asignarle otra. En la Tabla 15, hay información adicional sobre el circuito cerrado de comunicación. Tabla 15. Circuito cerrado de comunicación

Miembro del equipo

Tarea

Miembros del equipo

• Después de recibir una tarea, cerrar el circuito informándole al líder cuando se inicia o termina una tarea; por ejemplo: “Acceso IV realizado”. • Administrar fármacos solo después de confirmar verbalmente la orden con el líder del equipo.

Líder del equipo

• Siempre asignar tareas mediante un circuito cerrado de comunicación, como: "Administren 1 miligramo de adrenalina y avísenme cuando se haya hecho". • Asignar más tareas a un miembro del equipo solo después de recibir la confirmación de que se ha completado una tarea.

Mensajes claros Por mensajes claros se entiende hablar de forma concisa, con un tono de voz controlado y distintivo. Todos los profesionales de la salud deben dar mensajes claros con calma y de forma directa, sin gritar ni vociferar. Los mensajes concisos y distintivos son fundamentales para establecer una comunicación clara, ya que la comunicación confusa puede retrasar el tratamiento o causar errores en los fármacos. Gritar o vociferar también puede afectar la interacción en un equipo de alto rendimiento. En la Tabla 16, se presenta información adicional sobre los mensajes claros. Tabla 16. Mensajes claros

Miembro del equipo

Tarea

Líder del equipo

• Animar a todos los miembros del equipo a hablar claramente y a usar oraciones completas.

Líder y miembros del equipo

• Repetir las órdenes y cuestionarlas, si existe alguna duda. • Tener cuidado de no balbucear, gritar ni vociferar. • Asegurarse de que solo hable una persona a la vez.

Respeto mutuo Los mejores miembros del equipo de alto rendimiento se tratan con respeto mutuo, trabajan con camaradería y se brindan apoyo. Todos los miembros del equipo de alto rendimiento deben dejar de lado las ansias de protagonismo y mostrar respeto durante el intento de reanimación, sin importar el entrenamiento o las experiencias adicionales que los miembros específicos del equipo puedan tener. En la Tabla 17, se presenta información adicional sobre el respeto mutuo. Tabla 17. Respeto mutuo1

Miembro del equipo

Tarea

Líder del equipo

• Confirmar las tareas completadas correctamente diciendo: “Gracias, buen trabajo”.

Líder y miembros del equipo

• Mostrar interés y escuchar lo que dicen los demás. • Hablar con un tono de voz controlado y agradable. • Evitar mostrar agresión si los compañeros del equipo, en un principio, no se entienden. • Comprender que, cuando una persona levanta su voz, los demás responderán de manera similar. • Tratar de no confundir un comportamiento en el que se da órdenes con otro agresivo.

Paro respiratorio

Descripción general Por un paro respiratorio, este paciente está inconsciente y no responde, pero tiene pulso; no hay frecuencia respiratoria o la respiración es claramente inadecuada para mantener una ventilación y una oxigenación efectivas. No confunda la respiración agónica con las ventilaciones adecuadas. Utilice las evaluaciones de soporte vital básico, primaria y secundaria aunque el paciente esté en paro respiratorio, pero no en paro cardíaco.

Fármacos para un paro respiratorio Los fármacos para un paro respiratorio incluyen oxígeno. Los sistemas o centros que emplean la secuencia rápida de intubación pueden considerar el uso de otros fármacos.

Ventilación normal y anormal La frecuencia ventilatoria media de un adulto en reposo es de, aproximadamente, 12 a 20/min. Típicamente, el volumen corriente de 6 a 8 ml/kg mantiene normales la oxigenación y la eliminación de CO 2. La taquipnea es una frecuencia respiratoria superior a 20/min., mientras que la bradipnea es una frecuencia respiratoria inferior a 12/min. Una frecuencia respiratoria inferior a 6/min. (hipoventilación) requiere ventilación asistida con un dispositivo bolsa mascarilla o un dispositivo de manejo avanzado de la vía aérea con oxígeno al 100%.

Identificación de problemas respiratorios por gravedad La identificación de la gravedad de un problema respiratorio le ayudará a decidir las intervenciones más apropiadas. Esté atento a signos de dificultad respiratoria e insuficiencia respiratoria.

Dificultad respiratoria La dificultad respiratoria es un estado clínico que se caracteriza por un esfuerzo o una frecuencia ventilatoria anormales, ya sea que aumentan (p. ej., taquipnea, aleteo nasal, retracciones y uso de músculos accesorios) o que son inadecuadas (p. ej., hipoventilación o bradipnea). La dificultad respiratoria puede ser de leve a grave. Por ejemplo, la taquipnea leve y un ligero aumento en el esfuerzo respiratorio con cambios en los ruidos de la vía aérea son signos de que el paciente está sufriendo una dificultad respiratoria leve. La taquipnea acentuada por un aumento considerable del esfuerzo respiratorio, un color de piel anómalo y un cambio en el grado de consciencia son signos de que el paciente está sufriendo una dificultad respiratoria grave. La dificultad respiratoria grave puede ser un indicio de una insuficiencia respiratoria. La dificultad respiratoria típicamente incluye algunos o todos estos signos en una gravedad variable: Taquipnea Mayor esfuerzo respiratorio (p. ej., aleteo nasal, retracciones) Esfuerzo respiratorio inadecuado (p. ej., hipoventilación o bradipnea) Ruidos anormales en la vía aérea (p. ej., estridor, sibilancias, quejidos) Taquicardia Palidez, piel fría (aunque algunas causas de la dificultad para ventilar, como la sepsis, pueden hacer que la piel se caliente, se enrojezca y sude) • Cambios en el nivel de consciencia/agitación • Utilización de los músculos abdominales para ayudarse a respirar • • • • • •

La dificultad respiratoria es evidente cuando el paciente intenta mantener un intercambio de gases adecuado a pesar de la obstrucción de la vía aérea, una distensibilidad pulmonar reducida, enfermedad del tejido pulmonar o un aumento en el requerimiento metabólico (sepsis o cetoacidosis). A medida que estos pacientes se fatigan o la función respiratoria, el esfuerzo o ambos se deterioran, no pueden mantener un intercambio de gases adecuado y presentan signos clínicos de insuficiencia respiratoria.

Insuficiencia respiratoria La insuficiencia respiratoria es un estado clínico de oxigenación o ventilación inadecuada, o ambas. La insuficiencia respiratoria suele aparecer en la fase final de la dificultad respiratoria. Si el control de la ventilación por el sistema nervioso central es anormal o hay debilidad muscular, el paciente mostrará poco o ningún esfuerzo respiratorio a pesar de estar sufriendo insuficiencia respiratoria. En estas situaciones, podría tener que identificar la insuficiencia respiratoria basándose en los resultados clínicos. Confirme el diagnóstico con mediciones objetivas, como pulsioximetría o gasometría. Sospeche de insuficiencia respiratoria probable si se presentan algunos de estos signos: • Taquipnea pronunciada

• • • • • •

Bradipnea, apnea Sin esfuerzo respiratorio Ausencia o escaso movimiento de aire distal Taquicardia (inicial); bradicardia (final) Cianosis Estupor, coma (final)

Los trastornos que pueden causar insuficiencia respiratoria son obstrucción de la vía aérea superior o inferior, enfermedad del tejido pulmonar y control respiratorio afectado (p. ej., apnea o respiraciones lentas o superficiales). Cuando el esfuerzo respiratorio no es adecuado, la insuficiencia respiratoria puede presentarse sin los signos típicos de la dificultad respiratoria. La insuficiencia respiratoria requiere intervención para evitar una progresión al paro cardíaco. La insuficiencia respiratoria puede cursar con un aumento de los niveles de dióxido de carbono en la sangre arterial (hipercapnia), una disminución de la oxigenación de la sangre (hipoxemia) o ambos signos. La dificultad respiratoria puede causar insuficiencia respiratoria y la insuficiencia respiratoria puede provocar un paro respiratorio.

Paro respiratorio El paro respiratorio es la ausencia de ventilación; suele estar causado por un suceso como un ahogamiento o un traumatismo craneoencefálico. En el caso de un paciente adulto en paro respiratorio, administre un volumen corriente de unos 500 a 600 ml (entre 6 y 7 ml/kg) o lo suficiente como para causar una elevación torácica visible. Los pacientes con obstrucción de la vía aérea o una escasa distensibilidad pulmonar pueden necesitar presiones más elevadas para que haya una elevación torácica visible. La válvula de liberación de presión de un dispositivo bolsa mascarilla de reanimación puede impedir que haya volumen corriente suficiente en estos pacientes, de modo que debe asegurarse de poder anular la válvula de liberación de presión del dispositivo y utilizar presiones elevadas, si es necesario, para causar una elevación torácica visible.

Precaución: Volumen corriente La mayoría de los dispositivos bolsa mascarilla para adultos dan un volumen corriente más elevado que el recomendado. Se recomienda tener precaución. Considere la posibilidad de utilizar un dispositivo bolsa mascarilla pediátrico.

Conceptos fundamentales: Evitar una ventilación excesiva Evite una ventilación excesiva (administrar demasiadas ventilaciones o con un volumen demasiado elevado) durante un paro respiratorio y un paro cardíaco. Una ventilación excesiva puede provocar distensión gástrica acompañada de complicaciones, como regurgitación y aspiración. Lo más importante es que la ventilación excesiva puede ser perjudicial porque: • • • •

Aumenta la presión intratorácica. Disminuye el retorno venoso al corazón. Disminuye el gasto cardíaco y la supervivencia. Puede provocar vasoconstricción cerebral, con la consiguiente disminución del flujo sanguíneo al cerebro.

Evaluación de SVB Cuando evalúe un paciente, proceda con la evaluación de SVB después de verificar la seguridad de la escena.

Evalúe y reevalúe al paciente El enfoque sistemático consiste primero en evaluar y, luego, actuar realizando cada paso en el orden de la secuencia. Controle la respuesta, grite para pedir ayuda y active el sistema de respuesta a emergencias a través de un dispositivo móvil (si corresponde). Obtenga un DEA y un equipo para emergencias (o envíe a otra persona para que lo traiga). Compruebe si la víctima no ventila o solo jadea y controle el pulso (al mismo tiempo) por 10 segundos. Recuerde evaluar primero y después realizar la acción apropiada.

Las acciones iniciales deben incluir las siguientes: • búsqueda de respuesta; • pedido de ayuda adicional; • evaluación del ABC.

Comprobación del pulso y de la ventilación Si un paciente sufre un paro respiratorio con pulso, administre una ventilación cada 6 segundos o 10 ventilaciones/min utilizando un dispositivo bolsa mascarilla o cualquier dispositivo de manejo avanzado de la vía aérea. Cada ventilación debe durar 1 segundo y se debe apreciar una elevación torácica visible. Evite las ventilaciones excesivas. Compruebe el pulso cada 2 minutos; utilice entre 5 y 10 segundos para hacerlo. Si no se detecta pulso, se debe iniciar la RCP. Si se sospecha la presencia de sobredosis de opiáceos, administre naloxona, si está disponible, según el protocolo.

Evaluación primaria Manejo de la vía aérea con paro respiratorio Si la ventilación con bolsa-mascarilla es adecuada, puede posponer la decisión de colocar un dispositivo de manejo avanzado de la vía aérea hasta la evaluación primaria. El manejo avanzado de la vía aérea incluye mascarilla laríngea, tubos laríngeos y tubos endotraqueales (ET). Si el dispositivo de manejo avanzado de la vía aérea está dentro de su ámbito de práctica, puede utilizarlo cuando sea apropiado y esté disponible. Nota: La capnografía cuantitativa continua confirmará y controlará la colocación del dispositivo de manejo avanzado de la vía aérea mientras el paciente está intubado.

Tratamiento del paro respiratorio El tratamiento del paro respiratorio incluye ambas intervenciones: soporte vital básico y SVCA. Estas intervenciones pueden incluir: Administración de oxígeno suplementario Apertura de la vía aérea Administración de ventilación básica Uso de dispositivos complementarios básicos para la vía aérea (cánula orofaríngea [COF] y cánula nasofaríngea [CNF]) • Aspiración de la vía aérea • • • •

Recuerde que, en el caso de pacientes que tienen un ritmo de perfusión, debe administrar ventilaciones una vez cada 6 segundos.

Administración de oxígeno suplementario Administre oxígeno en los pacientes con síntomas de evento cardíaco agudo o dificultad respiratoria. Supervise la saturación de oxígeno y ajuste el oxígeno suplementario para mantener, al menos, 95% de saturación (90% para SCA y de 92% a 98% para los cuidados posparo cardíaco). Utilice un 100% de oxígeno cuando trate a pacientes en paro respiratorio o cardíaco. Consulte los Recursos del estudiante de SVCA para obtener detalles del uso del oxígeno en pacientes que no están en paro cardíaco ni respiratorio.

Apertura de la vía aérea Causa común de obstrucción de la vía aérea La causa más común de obstrucción de la vía aérea superior en un paciente inconsciente es la pérdida de tono en los músculos de la garganta (en la Figura 34, se muestra la anatomía de la vía aérea). En este caso, la lengua del paciente se retrae y obstruye la vía aérea a nivel de la faringe (Figura 35A).

Figura 34. Anatomía de la vía aérea.

Figura 35A. Obstrucción de la vía aérea por la lengua y la epiglotis. Si el paciente no responde, la lengua puede obstruir la vía aérea. La maniobra de extensión de la cabeza y elevación del mentón libera la obstrucción de la vía aérea en un paciente que no responde. A: la lengua obstruye la vía aérea.

Técnicas básicas de apertura de la vía aérea Las técnicas básicas para abrir la vía aérea liberan la obstrucción provocada por la lengua o por los músculos relajados de la vía aérea superior. Una de estas técnicas requiere que se extienda la cabeza y se eleve el mentón. Maniobra de extensión de la cabeza y elevación del mentón (Figura 35B).

Figura 35B. La maniobra de extensión de la cabeza y elevación del mentón hace que se levante la lengua, lo que libera la obstrucción.

En un paciente con traumatismo con una presunta lesión en el cuello, intente utilizar una técnica de tracción mandibular en la que no se deba extender la cabeza (Figura 35C). No obstante, como mantener abierta la vía aérea y administrar ventilación resulta prioritario, si la tracción mandibular no abre la vía aérea, utilice la maniobra de extensión de la cabeza y elevación del mentón.

Figura 35C. Si se sospecha traumatismo en la columna cervical, se debe utilizar la tracción mandibular sin extensión de la cabeza.

Manejo de la vía aérea La posición adecuada de la vía aérea puede ser todo lo que necesita hacer para los pacientes que pueden ventilar espontáneamente. En pacientes inconscientes, sin tos ni reflejo nauseoso, inserte una COF o CNF para mantener la permeabilidad de la vía aérea. Si tiene un paciente que no responde, que presentó atragantamiento y, ahora, ha entrado en paro respiratorio, abra grande la boca y busque si hay algo dentro. Si ve algo, quítelo con los dedos. Si no ve ningún objeto, empiece con la RCP. Cada vez que abra la vía aérea para administrar ventilaciones, abra bien la boca, busque si hay algo dentro y quítelo. Si no ve un objeto, siga con la RCP.

Administración de ventilación básica Las habilidades básicas de vía aérea usadas para ventilar a un paciente son: • • • • • •

Maniobra de extensión de la cabeza y elevación del mentón Tracción mandibular sin extensión de la cabeza (sospecha de traumatismo de la columna cervical) Ventilación boca a boca Ventilación boca a nariz Ventilación boca a dispositivo de barrera (con una mascarilla de bolsillo) Ventilación con bolsa-mascarilla

Ventilación con bolsa mascarilla Los dispositivos bolsa mascarilla, que consisten en una bolsa de ventilación conectada a una máscara facial, han sido parte de la ventilación de emergencia durante décadas. Estos dispositivos son la forma más común de suministrar ventilación con presión positiva. Cuando use uno de estos dispositivos, administre aproximadamente un volumen corriente de 500 ml a 600 ml para producir elevación torácica durante 1 segundo. La ventilación con bolsa-mascarilla no es el método de ventilación recomendado para un reanimador que intervenga solo durante una RCP. (Un reanimador que no cuente con apoyo debe usar una mascarilla de bolsillo para administrar las ventilaciones, si dispone de una). Los proveedores pueden utilizar las siguientes técnicas para sostener el dispositivo bolsa-mascarilla, según la cantidad de reanimadores que intervengan: • Uso del dispositivo bolsa mascarilla por 1 reanimador (Figura 36): el reanimador se pone en posición en la cabeza del paciente y coloca los dedos pulgar e índice alrededor de la parte superior de la mascarilla (formando una “C”) mientras utiliza los dedos tercero, cuarto y quinto (formando una “E”) para elevar la mandíbula. Esto se llama técnica de sujeción C-E. • Uso del dispositivo bolsa mascarilla por 2 reanimadores (Figura 37): dos reanimadores capacitados y con experiencia pueden administrar ventilación con bolsa mascarilla más fácilmente. El reanimador situado junto a la cabeza del paciente inclina la cabeza de éste y pega la mascarilla contra su rostro con los dedos pulgar e índice de cada mano creando una “C” para ajustar completamente los bordes de la mascarilla. El reanimador usa los 3 dedos restantes (formando una “E”) para elevar la mandíbula (de esta forma, se mantiene abierta la vía aérea). El segundo reanimador comprime lentamente la bolsa (durante un segundo) hasta que el tórax se eleve. Ambos proveedores deben observar si hay elevación torácica.

Figura 36. Técnica de sujeción C-E para sujetar la mascarilla mientras levanta la mandíbula.

Figura 37. Uso del dispositivo bolsa mascarilla con dos reanimadores.

Las conexiones universales de todos los dispositivos para la vía aérea le permiten conectar cualquier bolsa de ventilación a diversos accesorios. Las válvulas y puertos pueden ser del siguiente tipo: • • • • •

Válvulas unidireccionales de 1 vía para evitar que el paciente vuelva a respirar el aire exhalado. Puertos de oxígeno para administrar oxígeno suplementario. Puertos de fármacos para administrar fármacos líquidos u otros. Puertos de aspiración para despejar la vía aérea. Puertos para proporcionar un muestreo cuantitativo de ETCO 2.

Puede conectar otros dispositivos al extremo de la válvula, incluso una mascarilla de bolsillo, una mascarilla laríngea, un tubo laríngeo, un Combitube y un tubo ET. La capnografía cuantitativa continua también se puede conectar a un aparato con válvula y bolsa para confirmar y controlar la eficacia de la ventilación. Una vía aérea obstruida sin intercambio de aire no producirá dióxido de carbono exhalado, incluso si el paciente todavía tiene pulso. Consulte los Recursos del estudiante de SVCA para obtener más información sobre la ventilación con bolsa mascarilla.

Dispositivos básicos para la vía aérea: COF La cánula orofaríngea es un dispositivo con forma de J (Figura 38A) que se coloca sobre la lengua para sujetarla y apartar el tejido blando hipofaríngeo de la pared posterior de la faringe. Use este dispositivo en los siguientes casos: • Pacientes con riesgo de presentar obstrucción de la vía aérea provocada por la lengua o los músculos relajados de la vía aérea superior. • Pacientes inconscientes cuando otros procedimientos (p. ej., la extensión de la cabeza y elevación del mentón o la tracción mandibular) no permiten mantener sin obstrucción ni despejada la vía aérea. • Facilitar la aspiración de la boca y la faringe de pacientes intubados. • Evitar que los pacientes muerdan y obstruyan el tubo ET.

Figura 38A. Cánulas orofaríngeas. A: dispositivos para cánula orofaríngea.

También puede usar una cánula orofaríngea durante la ventilación con bolsa mascarilla si los reanimadores empujan accidentalmente el mentón ocasionando que se cierre la vía aérea. No obstante, no se debe usar una cánula orofaríngea en pacientes conscientes o semiconscientes, porque esto puede estimular las náuseas y los vómitos. Antes de usarla, evalúe si el paciente tiene tos o reflejo nauseoso. Si es así, no utilice la cánula orofaríngea.

Técnica de inserción de la cánula orofaríngea • Si es posible, limpie la boca y la faringe de secreciones, sangre o vómito usando una sonda de aspiración faríngea rígida. • Seleccione el tamaño adecuado de la cánula y apóyela en el lateral del rostro (Figura 38B). Cuando un extremo de la cánula esté en la esquina de la boca, el borde está en el ángulo de la mandíbula. Insértela de modo tal que forme una curva hacia arriba en dirección al paladar duro a medida que se introduce en la boca. • Mientras la cánula orogaríngea entra por la cavidad oral y se aproxima a la pared posterior de la faringe, gírela 180° hasta la posición correcta (Figura 38C). También puede insertala en un ángulo de 90° con respecto a la boca y, a continuación, girarla hacia la faringe posterior mientras introduce el dispositivo.

Figura 38B. Medición del dispositivo para cánula orofaríngea.

Figura 38C. Dispositivo para cánula orofaríngea insertado.

En ambos métodos, el objetivo es curvar el dispositivo alrededor de la lengua de forma que no la presione hacia la faringe de forma inadvertida en lugar de tirar de ella hacia delante. Un método alternativo consiste en insertar la cánula orogaríngea recta mientras que, con un depresor lingual o algún dispositivo similar, se sostiene la lengua en la base de la boca a medida que la ingresa. Si insertó una cánula del tamaño adecuado, ella se alineará con la abertura glótica. Tras insertarla, monitorice al paciente. Mantenga la cabeza y la mandíbula en posición correcta para mantener la vía aérea permeable. Aspire la vía aérea según sea necesario.

Precaución: Uso de una cánula orogaríngea • Las cánulas orogaríngeas que son demasiado grandes pueden obstruir la laringe o causar traumatismo en las estructuras laríngeas. • Las cánulas orogaríngeas que son demasiado pequeñas o se insertan mal pueden empujar la base de la lengua hacia atrás y obstruir la vía aérea. • Inserte la cánula orofaríngea con cuidado para evitar un traumatismo tisular del tejido blando de labios y lengua.

• Recuerde usar la cánula orogaríngea solo en pacientes que no responden sin tos ni reflejo nauseoso. Si el paciente tiene tos o reflejo nauseoso, la cánula orofaríngea podría inducir el vómito y espasmos laríngeos.

Dispositivos básicos para la vía aérea: CNF La cánula nasofaríngea es una alternativa a la orofaríngea en pacientes que necesitan un dispositivo básico de manejo de la vía aérea. Es un tubo sin manguito de plástico o goma suave (Figura 39A) que sirve de conducto para el flujo de aire entre las fosas nasales y la faringe.

Figura 39A. Vía aérea nasofaríngea. A: dispositivos para cánula nasofaríngea.

A diferencia de las de vías aéreas orales, las nasofaríngeas se pueden aplicar en pacientes conscientes o semiconscientes (pacientes con tos y reflejo nauseoso). Usar una cánula nasofaríngea cuando inserta una cánula orofaríngea es técnicamente difícil o peligroso, como en el caso de pacientes con reflejo nauseoso, trismo, traumatismos importantes en toda la boca o mandíbula inmovilizada. También puede usar una cánula nasofaríngea en pacientes con daños neurológicos, mal tono faríngeo o coordinación que repercute en obstrucción de la vía aérea superior.

Técnica de inserción de la vía aérea nasofaríngea 1. Seleccione la vía aérea nasofaríngea del tamaño correcto. a. Compare la circunferencia exterior de la cánula nasofaríngea con la apertura interna de las fosas nasales. La cánula no debe ser tan grande que cause una palidez sostenida de las fosas nasales. Puede usar el diámetro del meñique del paciente como guía para seleccionar el tamaño correcto. b. La cánula nasofaríngea debe ser igual a la distancia desde la punta de la nariz del paciente al lóbulo de la oreja (Figura 39B). 2. Lubrique la vía aérea con un lubricante soluble en agua o jalea anestésica. 3. Inserte la cánula por la fosa nasal en dirección perpendicular al rostro. Pásela con cuidado por la base nasofaríngea (Figura 39C). Si nota resistencia: a. Gire levemente la cánula para facilitar la inserción en el ángulo del conducto nasal y la nasofaringe. b. Intente colocarla por la otra fosa nasal (el tamaño de las fosas nasales del paciente varía). 4. Vuelva a evaluar a menudo y mantenga la extensión de la cabeza y la elevación del mentón o la tracción mandibular. El moco, la sangre, el vómito o los tejidos blandos de la faringe pueden obstruir la vía cánula nasofaríngea, que tiene un diámetro interno pequeño. Haga evaluaciones frecuentes y aspire la vía aérea si es necesario para garantizar la permeabilidad.

Figura 39B. Medición del dispositivo para cánula nasofaríngea.

Figura 39C. Dispositivo

para cánula nasofaríngea insertado.

Precaución: Uso de una cánula nasofaríngea • Inserte la cánula suavemente para evitar complicaciones. La cánula puede irritar la mucosa o lacerar el tejido adenoideo y causar hemorragias; el paciente podría aspirar coágulos sanguíneos. Es posible que deba aspirar para retirar la sangre o las secreciones. • Una cánula nasofaríngea de tamaño inadecuado puede llegar a introducirse en el esófago. Con ventilación activa, como una bolsa mascarilla, la cánula en el esófago puede causar distensión gástrica y una posible hipoventilación. • La cánula nasofaríngea puede provocar laringoespasmo y vómitos, aunque normalmente la toleran los pacientes semiconscientes. • Tenga cuidado en pacientes con traumatismo facial debido al riesgo de una mala colocación dentro de la cavidad craneal a través de una placa cribiforme fracturada.

Precaución: Uso de accesorios para la vía aérea, cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas Tome las siguientes precauciones cuando utilice una cánula orofaríngea o una nasofaríngea: • Compruebe siempre la ventilación espontánea inmediatamente después de la inserción de cualquiera de ellas. • Si no hay ventilación o esta es inadecuada, inicie la ventilación con presión positiva con el dispositivo adecuado. • Si la COF, la CNF u otros accesorios no están disponibles, administre ventilaciones de boca a dispositivo de barrera.

Aspiración La aspiración es esencial para el mantenimiento de la vía aérea del paciente. Los dispositivos de aspiración incluyen tanto de unidades portátiles como instaladas en la pared. • Los dispositivos de aspiración portátiles son fáciles de transportar, aunque puede que no proporcionen una potencia de aspiración adecuada. • Las unidades de aspiración instaladas en la pared deben poder proporcionar un caudal de más de 40 l/min al final del tubo de administración y un vacío superior a -300 mm Hg cuando el tubo se fija en aspiración completa. • Aspire la vía aérea inmediatamente si el paciente tiene muchas secreciones, sangre o vómitos.

Sondas blandas frente a rígidas Para la aspiración, usará catéteres flexibles y rígidos. Use catéteres blandos y flexibles (disponibles en envases estériles): • • • • •

En la boca o la nariz. Para la aspiración profunda con tubo ET. Para la aspiración de secreciones finas de la orofaringe y la nasofaringe. Para realizar aspiración intratraqueal. Para aspirar a través de una vía aérea colocada (es decir, una cánula nasofaríngea) a fin de acceder a la faringe de un paciente con dientes apretados.

Use catéteres rígidos (p. ej., Yankauer): • Para aspirar la orofaringe. • Para aspirar secreciones espesas y material particulado. • Para hacer una aspiración más eficaz de la orofaringe.

Procedimiento de aspiración orofaríngea Siga estos pasos antes de realizar la aspiración orofaríngea:

• Mida el catéter antes de la aspiración. • Inserte con suavidad el catéter o la sonda de aspiración dentro de la orofaringe, por detrás de la lengua. No inserte más que la distancia desde la punta de la nariz al lóbulo de la oreja. • Aplique la aspiración mediante la obstrucción de la abertura lateral, únicamente mientras retira el catéter con un movimiento de rotación o torsión. • Si utiliza un dispositivo de aspiración rígido, coloque la punta suavemente en la cavidad bucal. Avance presionando la lengua hacia abajo hasta alcanzar la orofaringe, si es necesario. • Limite los intentos de aspiración a 10 segundos o menos.

Procedimiento de aspiración con tubo ET Los pacientes con secreciones pulmonares pueden necesitar aspiración incluso después de la intubación ET. Siga estos pasos antes de realizar la aspiración con un tubo ET: • Utilice una técnica estéril para reducir la probabilidad de contaminación de la vía aérea. • Inserte con suavidad el catéter dentro del tubo ET, pero no lo pase, ya que puede lesionar la mucosa ET y estimular la tos o el broncoespasmo. Compruebe que la abertura lateral no se ocluye durante la inserción. • Aspire obstruyendo la abertura lateral, únicamente mientras retira el catéter con un movimiento de rotación o torsión. • No exceda los 10 segundos para una aspiración. Para evitar la hipoxemia, administre oxígeno al 100% durante un periodo corto antes y después de los intentos de aspiración. Controle la frecuencia cardíaca, el pulso, la saturación de oxígeno y la apariencia clínica del paciente durante la aspiración. Si desarrolla bradicardia, desciende la saturación de oxígeno o se deteriora la apariencia clínica, interrumpa la aspiración de inmediato. Administre un alto flujo de oxígeno hasta que la frecuencia cardíaca vuelva a su valor normal y mejore el estado clínico. Ayude a la ventilación si es necesario.

Uso de la capnografía cuantitativa con un dispositivo bolsa-mascarilla La AHA recomienda utilizar la capnografía cuantitativa con un dispositivo bolsa-mascarilla para confirmar y controlar la calidad de la RCP. Además de utilizar dispositivos de retroalimentación para la calidad de la RCP, el uso de la capnografía cuantitativa puede ayudar con el ajuste en tiempo real de la calidad de la RCP.

Pulsioximetría La saturación del oxígeno se puede controlar de manera no invasiva mediante la pulsioximetría. Esta es una herramienta rápida para medir y controlar la cantidad de saturación de oxígeno periférica (Sp O2) u oxígeno en la sangre. Las lecturas normales de pulsioximetría deben estar entre 95% y 98%. Administre oxígeno adicional cuando sea indicado. Para pacientes con paro cardíaco, administre oxígeno al 100%. Para otros estados clínicos, ajuste la administración de oxígeno a fin de lograr una saturación de oxígeno como se muestra a continuación: • SCA: 90% • ACV: de 95% a 98% • Cuidados posparo cardíaco: de 92% a 98%

Ventilar con un dispositivo avanzado para la vía aérea La selección de un dispositivo de manejo avanzado de la vía aérea depende del entrenamiento, el alcance de la práctica y los dispositivos del equipo de alto rendimiento. Entre los dispositivos de manejo avanzado de la vía aérea se incluyen los siguientes: • Tubo ET • Tubo laríngeo • Mascarilla laríngea En este curso, se familiarizará con estos tipos de dispositivos de manejo avanzado de la vía aérea, pero no se analizará cómo colocarlos. Practicará la ventilación con un dispositivo de manejo avanzado de la vía aérea ya insertado e integrará la ventilación con las compresiones torácicas. Para convertirse en un experto en el uso de dispositivos de manejo avanzado de la vía aérea, deberá tener un entrenamiento inicial adecuado y mantener una experiencia continuada. Los proveedores que inserten dispositivos avanzados para la vía aérea deben participar en un proceso de mejora de la calidad continuo para documentar y minimizar las complicaciones.

Precaución: Manejo avanzado de la vía aérea • Algunos pacientes no pueden ser ventilados con una mascarilla laríngea, así que asegúrese de tener una

estrategia alternativa, tal como un dispositivo bolsa-mascarilla. • Para cualquier dispositivo de manejo avanzado de la vía aérea, la frecuencia de ventilación es una vez cada 6 segundos en el caso de un paro respiratorio o cardíaco. • No recomendamos el uso rutinario de la presión cricoidea en casos de paro cardíaco. Aunque la presión cricoidea en pacientes que no tuvieron paro puede proteger la vía aérea de la aspiración y de la insuflación gástrica durante la ventilación con bolsa-mascarilla, también puede impedir la ventilación e interferir en la colocación de un tubo o de una vía aérea supraglótica. Solo los proveedores con experiencia deben insertar estos dispositivos de manejo avanzado de la vía aérea. Consulte los Recursos del estudiante de SVCA para obtener más información sobre todos los manejos avanzados de la vía aérea que se enumeran aquí.

Tubo endotraqueal Si asiste en una intubación ET, consulte estos pasos básicos para realizar el procedimiento: Prepare la intubación montando los equipos necesarios. Realice la intubación ET (consulte los Recursos del estudiante de SVCA). Infle el manguito o los manguitos del tubo. Conecte la bolsa de ventilación. Confirme la colocación correcta mediante un examen físico del paciente y el uso de un dispositivo de confirmación. – Se recomienda una capnografía, además de la evaluación clínica, como el método más fiable de confirmación y monitorización de la localización correcta de un tubo ET. No obstante, puede utilizar detectores colorimétricos y de dióxido de carbono sin registro de onda cuando no esté disponible la onda de capnografía continua. • Fije el tubo en su lugar y controle el desplazamiento. Utilice la regla nemotécnica DONE (desplazamiento, obstrucción, neumotórax, equipo con falla) para ayudarlo a solucionar problemas.

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Tubo laríngeo Las ventajas del tubo laríngeo son similares a las del tubo combinado esófago-traqueal; sin embargo, el tubo laríngeo es más compacto y menos complicado de insertar. Si tiene entrenamiento en el uso de tubos laríngeos, puede considerarlo una alternativa a la ventilación con bolsa-mascarilla o la intubación ET para el manejo de la vía aérea en un paro cardíaco.

Mascarilla laríngea La mascarilla laríngea es una alternativa a la intubación ET que proporciona una ventilación comparable para el manejo de la vía aérea en un paro cardíaco.

Precauciones en pacientes con traumatismo Cuando ayude a ventilar a los pacientes con traumatismo en la columna cervical, ya sea conocido o sospechado, evite mover la cabeza, el cuello o la columna del paciente. Este movimiento puede causar lesiones irreversibles en la médula espinal o puede empeorar una lesión leve de la médula espinal. Aproximadamente el 2% de los pacientes con una contusión grave como para necesitar un diagnóstico por imagen de la columna vertebral en el SUH tiene una lesión de la columna vertebral, y el riesgo se triplica si el paciente tiene una lesión facial o craneal. Suponga que todo paciente con traumatismo múltiple, craneal o facial tiene una lesión en la columna vertebral y tenga particular cuidado si sospecha de una lesión de la columna cervical (p. ej., pacientes que chocaron a alta velocidad, cayeron de altura o se lesionaron al hacer buceo). Siga estas precauciones si se sospecha de traumatismo en la columna cervical: • Abra la vía aérea del paciente mediante tracción mandibular sin extensión de la cabeza. Recuerde que las prioridades son mantener permeable la vía aérea y proporcionar la ventilación adecuada, por lo que debe emplear la maniobra de extensión de la cabeza y elevación del mentón si la tracción mandibular no es eficaz. • Pida a otro miembro del equipo que estabilice la cabeza del paciente en una posición neutra mientras usted realiza la manipulación de la vía aérea. Restrinja el movimiento de la columna manualmente en lugar de hacerlo con dispositivos de inmovilización. La inmovilización manual de la columna vertebral es más segura y los collares cervicales pueden dificultar el manejo de la vía aérea o, incluso, interferir con su permeabilidad. Los dispositivos de inmovilización de la columna vertebral resultan útiles durante el traslado.

Paro cardíaco: FV/TV sin pulso Descripción general Para tener éxito, todo intento de reanimación necesita una base sólida de RCP de alta calidad y desfibrilación cuando el ritmo del ECG del paciente lo requiera. Los líderes también deben evaluar el rendimiento de cada componente del sistema, asegurándose de que los participantes del sistema puedan intervenir eficazmente para mejorar la atención. Este proceso de mejora de la calidad consta de un ciclo continuo e iterativo de: • Evaluación sistemática de la atención y de los resultados de la reanimación • Evaluación comparativa con la retroalimentación de todos los implicados • Esfuerzos estratégicos para responder a deficiencias identificadas Otra característica de la RCP de alta calidad son las interrupciones mínimas de las compresiones torácicas. En diferentes estudios se demuestra que los profesionales interrumpen las compresiones con mucha frecuencia o durante mucho tiempo; en algunos casos transcurre entre el 25 y el 50% del intento de reanimación sin compresiones. La fracción de las compresiones torácicas (FCT) es la proporción de tiempo durante la reanimación en la cual el reanimador realiza las compresiones torácicas. La FCT debe ser lo más alta posible: se recomienda que sea superior al 80%. Hay datos que indican que una FCT inferior se asocia a un descenso del RCE y de la supervivencia al alta hospitalaria.

Medición La mejora de la calidad se basa en una evaluación válida del rendimiento y el resultado de la reanimación (consulte las guías Utstein de la parte 1: sistemas de atención). • Es importante compartir la información entre todos los eslabones del sistema de atención, incluidos los siguientes: – Registros del servicio telefónico de emergencias – Informe de la atención al paciente paciente de SEM – Historias clínicas

Evaluación comparativa y comentarios Revise y compare sistemáticamente los datos a nivel interno respecto a actuaciones anteriores y a nivel externo respecto a sistemas similares. Los registros existentes pueden ayudar con esta tarea de evaluación comparativa. Entre los ejemplos se incluyen: • CARES para PCEH • Get With The Guidelines®: Resuscitation para el PCIH

Cambios Con solo medir y comparar la atención, los sistemas pueden influir positivamente en los resultados, pero también necesitarán una revisión e interpretación constantes para identificar las áreas de mejoras, como las siguientes: • • • • •

Despertar la concienciación entre los ciudadanos Entrenamiento y educación entre profesionales de la salud y ciudadanos Aumentar los índices de actuación en el caso de RCP realizada por un testigo presencial Mejorar la realización de una RCP Reducir el tiempo hasta la desfibrilación

Ritmos para la FV/TV sin pulso • • • •

FV (ejemplo en el Figura 40) TV Artefacto del ECG que es similar a FV BRI nuevo

Figura 40. Ejemplo de FV.

Fármacos para la FV/TV sin pulso

Entre los fármacos para la FV/TV sin pulso, se incluyen los siguientes: • • • • • • •

Adrenalina Amiodarona Lidocaína Sulfato de magnesio Dopamina Oxígeno Otros fármacos, en función de la causa del paro con FV/TV sin pulso

Tratamiento de la FV/TV sin pulso: algoritmo de paro cardíaco en adultos Debe conocer el algoritmo más importante para la reanimación en adultos: el algoritmo de paro cardíaco en adultos (Figura 41). En este algoritmo, se describen los pasos para evaluar y tratar a los pacientes sin pulso que no responden inicialmente a las intervenciones de SVB, incluyendo una primera descarga con un DEA. El algoritmo consta de 2 secuencias para un paro cardíaco: • Un ritmo desfibrilable, que se muestra en la secuencia de FV/TV sin pulso del algoritmo. • Un ritmo no desfibrilable, que se muestra en la secuencia de asistolia/AESP del algoritmo.

Figura 41. Algoritmo de paro cardíaco en adultos, secuencia de FV/TV sin pulso.

A lo largo del análisis del caso del algoritmo de paro cardíaco en adultos, nos referiremos a los pasos del 1 al 12. Estos son los números asignados a los pasos en el algoritmo.

Secuencia de FV/TV sin pulso Puesto que muchos pacientes con paro cardíaco súbito muestran una FV en algún momento del paro, la mayoría de los proveedores de soporte vital avanzado siguen frecuentemente la secuencia de FV/TV sin pulso (Figura 41). El tratamiento rápido de la FV según esta secuencia es el mejor enfoque para restaurar la circulación espontánea. El algoritmo incluye la TV sin pulso porque se trata como FV. La FV y la TV sin pulso requieren RCP hasta que se disponga de un desfibrilador para suministrar descargas no sincronizadas de alta energía.

Secuencia de asistolia/AESP La secuencia de asistolia/AESP del algoritmo describe la secuencia de acciones que han de realizarse si el ritmo no es desfibrilable.

Aplicación del algoritmo de paro cardíaco en adultos: Secuencia de FV/TV sin pulso Para este algoritmo, los profesionales de la salud ya deben haber realizado la evaluación de SVB, incluidas la activación del sistema de respuesta a emergencias, la realización de la RCP de alta calidad, la colocación del desfibrilador manual y la administración de la primera descarga (pasos del 1 al 4). Ahora, interviene el equipo de alto rendimiento de soporte vital avanzado y realiza la evaluación primaria. En este caso, el equipo evalúa al paciente y se toman las medidas necesarias. El líder del equipo coordina los esfuerzos del equipo de alto rendimiento en la realización de los pasos enumerados en la secuencia de FV/TV sin pulso del algoritmo de paro cardíaco en adultos.

Precaución: Respiraciones agónicas • Las respiraciones agónicas pueden presentarse en los primeros minutos posteriores a un paro cardíaco súbito. • Las respiraciones agónicas no son una forma normal de ventilación. Cuando un paciente jadea, suele tomar aire muy rápido. Puede que la boca esté abierta y la mandíbula, la cabeza o el cuello se muevan con las respiraciones agónicas. Los jadeos pueden parecer forzados o débiles. Puede transcurrir un tiempo entre cada jadeo debido a que suelen presentarse con un ritmo lento e irregular. Los jadeos pueden sonar como un resoplido, ronquido o gemido. Los jadeos son un signo de paro cardíaco.

Iniciar la RCP • Iniciar la RCP (paso 1) El paso inicial en el algoritmo de paro cardíaco en adultos es iniciar la RCP. En cuanto observe que el paciente no responde y no respira (o solo jadea), pida ayuda a las personas que se encuentren cerca y active el sistema de respuesta a emergencias, consiga un desfibrilador, compruebe el pulso e inicie la RCP, comenzando con las compresiones torácicas. Conecte los parches del monitor de ECG o del DEA tan pronto como estén disponibles. Durante el intento de reanimación, administre una RCP de alta calidad (administre compresiones torácicas con la frecuencia y la profundidad adecuadas, permita la expansión completa del tórax después de cada compresión, minimice las interrupciones en las compresiones y evite la ventilación excesiva). • Administre oxígeno. • Conecte el monitor/desfibrilador. Una vez conectado el monitor/desfibrilador, compruebe el ritmo para determinar si es desfibrilable (FV/TV sin pulso) o no desfibrilable (asistolia/AESP) y siga la secuencia de paro cardíaco apropiada.

Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones torácicas Un miembro del equipo debe seguir realizando la RCP de alta calidad hasta que llegue el desfibrilador y se conecte al paciente. El líder del equipo asigna las funciones y responsabilidades, y organiza las intervenciones para reducir al máximo las interrupciones en las compresiones torácicas. Este realiza las intervenciones más críticas para la FV o la TV sin pulso: RCP con interrupciones mínimas en las compresiones torácicas y desfibrilaciones durante los primeros minutos del paro cardíaco. La calidad de la RCP se debe medir en tiempo real con un dispositivo de retroalimentación audiovisual, incluidas la FCT y la capnografía cuantitativa, que capture la siguiente información: • • • • • •

Frecuencia: de 100 a 120/min. Profundidad: al menos 5 cm Expansión completa del tórax FCT: se recomienda que sea superior al 80% Tiempo que transcurre hasta la primera desfibrilación Tiempo que transcurre hasta la primera compresión

Cálculo de la FCT Los profesionales de la salud pueden calcular la FCT mediante un dispositivo de retroalimentación o manualmente mediante el uso de dos temporizadores. Utilice un temporizador para medir el tiempo total de reanimación, desde el inicio de la reanimación hasta el término o hasta el RCE. Use un segundo temporizador para medir el tiempo total de compresiones torácicas. Cada vez que se detengan las compresiones torácicas, detenga el segundo temporizador hasta reanudarlas. Para calcular la FCT, divida el tiempo de compresiones torácicas por el tiempo total de la reanimación. FCT = tiempo real de compresión torácica ÷ tiempo total de reanimación La AHA no recomienda el uso continuado de un DEA (o del modo automático) cuando hay disponible un desfibrilador manual y los profesionales pueden interpretar los ritmos de manera adecuada. El análisis del ritmo y la administración de descargas con un DEA pueden prolongar las interrupciones en las compresiones torácicas. Además, mientras se carga el desfibrilador manual, los proveedores deben reanudar la RCP. La reducción del intervalo entre la última compresión y la descarga, incluso algunos segundos, puede mejorar el éxito de la descarga (desfibrilación y RCE), por lo que debe practicar la coordinación eficaz entre RCP y desfibrilación. Por ejemplo, tras verificar un ritmo desfibrilable e iniciar la secuencia de carga en el desfibrilador, otro

reanimador debe reanudar las compresiones torácicas y continuar hasta que el desfibrilador esté completamente cargado. Debe administrar la descarga tan pronto como la persona que realiza las compresiones retire sus manos del tórax del paciente y todos los proveedores estén alejados del contacto con el paciente. El mismo compresor debe reanudar las compresiones inmediatamente después de que se administra la descarga. Nota: Aunque los desfibriladores manuales pueden acortar la interrupción necesaria para el análisis del ritmo, los profesionales que no tienen experiencia en el análisis del ritmo, en cambio, deben usar un DEA para evitar retrasos o descargas inadecuadas. En la Figura 42, se demuestra la necesidad de minimizar las interrupciones entre compresiones. La presión de perfusión coronaria (PPC) es la presión (“diastólica”) de relajación aórtica menos la presión (“diastólica”) de relajación auricular. Durante la RCP, la PPC se correlaciona con el flujo sanguíneo miocárdico y el RCE. En un estudio humano, el RCE no se produjo hasta que se alcanzó una PPC mayor o igual a 15 mm Hg durante la RCP.

Figura 42. Relación entre la RCP de calidad y la PPC que demuestra la necesidad minimizar las interrupciones entre compresiones.

Desfibrilación (ritmo desfibrilable: FV/TV sin pulso) Apenas determine que el ritmo es desfibrilable (FV o TV sin pulso), administre 1 descarga. La energía apropiada se determina mediante la identidad del desfibrilador: monofásico o bifásico. Si está usando un desfibrilador monofásico, administre una descarga única de 360 J. Utilice la misma dosis de energía para descargas posteriores. Los desfibriladores bifásicos utilizan diversas formas de onda que finalizan la FV de manera eficaz a lo largo de un intervalo de dosis específico. Cuando utilice desfibriladores bifásicos, los proveedores deben utilizar la energía recomendada del fabricante (p. ej., dosis inicial de 120 a 200 J). Muchos fabricantes de desfibriladores bifásicos muestran el intervalo de energía eficaz al frente del dispositivo. Si no conoce el intervalo de energía eficaz del dispositivo, administre la energía máxima para la primera descarga y para todas las descargas posteriores. Si la descarga inicial revierte la FV, pero la arritmia recurre posteriormente durante el intento de reanimación, administre descargas posteriores al nivel de energía previamente eficaz. Para un DEA, seguir las indicaciones que emite el dispositivo o conocer las recomendaciones del fabricante según el dispositivo en cuestión. Los profesionales de la salud deben conocer el funcionamiento del desfibrilador y limitar las pausas de las compresiones torácicas respecto del análisis del ritmo y de la administración de la descarga. Inmediatamente después de la descarga, reinicie la RCP, comenzando con compresiones torácicas. Realice la RCP durante 2 minutos. Si hay profesionales disponibles, se debe establecer un acceso IV/IO. En los adultos que sufren un paro cardíaco súbito debido a la FV o a la TV sin pulso, el corazón se calma, pero no bombea sangre a los órganos vitales de manera eficaz. Estos pacientes tienen una tasa de supervivencia mucho más elevada si reciben compresiones torácicas inmediatamente y desfibrilación temprana. El tiempo es fundamental. La desfibrilación aturde al corazón, no lo reinicia, y termina brevemente con toda la actividad eléctrica, como la FV y la TV sin pulso. Si el corazón sigue siendo viable, la desfibrilación puede permitir que los marcapasos normales del corazón reanuden finalmente la actividad eléctrica (restablecimiento del ritmo espontáneo) que, en última instancia, da lugar a un ritmo de perfusión (RCE). En los primeros 4 a 6 minutos después del paro cardíaco, conocido como muerte clínica, no se producen daños en el cerebro. En el período de 6 a 10 minutos (muerte biológica) después del paro cardíaco, es probable que se produzcan daños en el cerebro. El daño cerebral suele ser irreversible después de 10 minutos, excepto en casos especiales como hipotermia accidental y ahogamiento en agua fría. El inicio de compresiones torácicas inmediatas puede retrasar estos efectos y la desfibrilación puede restaurar un ritmo de perfusión. Una vez más, el tiempo es fundamental. Debe utilizarse un desfibrilador apenas esté disponible. Si hay 2 o más profesionales presentes, se debe realizar la RCP mientras los parches del desfibrilador se están colocando en el tórax del paciente. En los primeros minutos después de una desfibrilación exitosa, todo ritmo espontáneo es típicamente lento y no crea pulso ni perfusión adecuada. El paciente necesita RCP (empezando con las compresiones torácicas) durante

varios minutos hasta que se reanude una función cardíaca adecuada. Además, no todas las descargas terminan en una desfibrilación exitosa, por lo tanto, reanude la RCP de alta calidad a partir de las compresiones torácicas inmediatamente después de una descarga. El intervalo que transcurre desde el colapso hasta la desfibrilación es uno de los factores más importantes que condicionan la supervivencia a un paro cardíaco, por lo que la desfibrilación temprana es fundamental: • Un ritmo inicial común en un paro cardíaco extrahospitalario repentino y presenciado es la FV. • La TV sin pulso se deteriora rápidamente a una FV y, luego, el corazón se agita y no bombea sangre. • La desfibrilación eléctrica es la forma más eficaz de tratar la FV (administración de una descarga para detener la FV) y la TV sin pulso. • La probabilidad de una desfibrilación adecuada disminuye rápidamente con el tiempo. • Si no se trata, la FV se deteriora a una asistolia. Cuanto antes se realice la desfibrilación, mayor es la tasa de supervivencia. Cuando se presente FV, la RCP puede proporcionar un flujo sanguíneo pequeño al corazón y al cerebro, pero no puede restaurar un ritmo organizado. El retorno de un ritmo de perfusión es más probable con la administración inmediata de la RCP y la desfibrilación dentro de los primeros minutos desde el paro cardíaco inicial (Figura 43).

Figura 43. Relación entre la supervivencia al paro cardíaco súbito con FV y el tiempo transcurrido desde el colapso a la desfibrilación.

Por cada minuto que pasa entre el colapso y la desfibrilación, las probabilidades de supervivencia de un paro cardíaco súbito con FV presenciado disminuyen del 7% al 10% por minuto, sin testigo presencial que proporcione RCP2. Cuando los testigos presenciales realizan la RCP, la disminución es más gradual y oscila del 3% al 4% por minuto2-5. Una RCP precoz puede doblar2,6 o triplicar7 la supervivencia de un paro cardíaco súbito y presenciado en la mayoría de los intervalos de desfibrilación. Los programas de DEA para reanimadores legos aumentan las probabilidades de una RCP temprana e intentos de desfibrilación, y reducen el tiempo entre colapso y la desfibrilación para más pacientes con paro cardíaco súbito. Para garantizar la seguridad durante la desfibrilación, anuncie siempre la advertencia de administración de descarga. Establezca una “advertencia” firmemente y con voz enérgica antes de administrar cada descarga (esta secuencia completa deberá hacerse en menos de 5 segundos): • “Despejen. Descarga”. No es necesario que utilice exactamente estas palabras, pero deberá advertir a los demás de que va a administrar las descargas y que cada uno debe mantenerse alejado del paciente. – Compruebe que no está en contacto con el paciente, la camilla u otro equipo. – Verifique visualmente que nadie está tocando al paciente o la camilla. – Asegúrese de que el oxígeno no circula por el tórax del paciente. • Cuando presione el botón de DESCARGA, el operador del desfibrilador debe mirar al paciente y no la máquina. Esto ayuda a asegurar la coordinación con quien comprime el tórax y verificar que nadie reanuda el contacto con el paciente.

Reanudación de la RCP, establecimiento de un acceso IV/IO y comprobación del ritmo • Realice la RCP durante 2 minutos. – Reinicie inmediatamente la RCP, empezando con las compresiones torácicas. No compruebe el ritmo o pulso en este momento a menos que el paciente muestre signos de vida, como RCE. • Establezca un acceso IV/IO. – Mientras se realiza la RCP, si aún no tiene acceso vascular (IV/IO), otro miembro del equipo de reanimación debe establecer un acceso vascular para preparar al paciente para los fármacos. Las guías recomiendan que los profesionales de la salud adapten la secuencia de las acciones de reanimación según el presunto origen del paro. Además, los profesionales de soporte vital avanzado pueden elegir el mejor método (que funcione en un ciclo de 2 minutos) para que su equipo de alto rendimiento minimice las interrupciones en las compresiones torácicas y mejore la FCT, incluidos los siguientes protocolos:

• Compresiones torácicas continuas con ventilación asincrónica cada 6 segundos con el uso de un dispositivo bolsa-mascarilla. • RCP solo con compresiones en los primeros minutos después de un paro. Los profesionales de la salud con un entrenamiento menos exhaustivo deben usar una relación compresiónventilación predeterminada de 30:2. También se debe usar esta relación si constituye el protocolo establecido. En la Figura 44, se muestra la progresión desde un reanimador lego hasta el profesional de la salud bien entrenado y altamente competente.

Figura 44. Progresión desde el reanimador lego hasta el profesional de la salud bien entrenado y altamente competente para la administración de la RCP.

Realizar una comprobación del ritmo Compruebe el ritmo transcurridos 2 minutos de RCP, pero tenga cuidado de minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas. No exceda los 10 segundos de pausa en las compresiones torácicas para comprobar el ritmo. • Si el ritmo no es desfibrilable y organizado, intente encontrar el pulso. Si tiene alguna duda sobre la presencia de pulso, reanude inmediatamente la RCP. Recuerde que debe comprobar el pulso (preferiblemente durante el análisis del ritmo) solo si aparece un ritmo organizado. • Si el ritmo es organizado y existe pulso palpable, proceda con la atención posparo cardíaco. • Si el ritmo no es desfibrilable y no existe pulso, continúe con la secuencia de asistolia/AESP del algoritmo de paro cardíaco en adultos (pasos del 9 al 11). • Si el ritmo es desfibrilable, administre 1 descarga y reanude la RCP inmediatamente durante 2 minutos después de la descarga. Nota: La AHA recomienda como rutina utilizar parches de desfibrilación autoadhesivos durante la desfibrilación, ya que los materiales conductores (almohadillas con gel o parches de desfibrilación autoadhesivos) reducen la impedancia transtorácica, es decir, la resistencia del tórax a la corriente eléctrica. Para la FV/TV sin pulso persistente, administre 1 descarga y reanude la RCP de inmediato por 2 minutos; comience con las compresiones torácicas.

Vasopresores Los vasopresores optimizan el gasto cardíaco y la presión arterial. Además, la evidencia demuestra que el uso de vasopresores favorece la reanimación inicial con RCE. Sin embargo, aún faltan investigaciones sobre el efecto que tiene el uso de vasopresores de manera rutinaria durante el paro cardíaco en las tasas de supervivencia para el alta hospitalaria. El clorhidrato de adrenalina se utiliza durante la reanimación principalmente por sus efectos α-adrenérgicos, es decir, vasoconstricción. La vasoconstricción aumenta el flujo sanguíneo cerebral y coronario durante la RCP, lo que significa que aumenta la presión arterial y la presión aórtica diastólica. En estudios previos, el aumento de la dosis y la administración de dosis altas de adrenalina no mejoraban la supervivencia hasta el alta hospitalaria ni los resultados neurológicos tras la reanimación de un paro cardíaco. Cuando haya acceso IV/IO disponible, puede administrar 1 mg de adrenalina IV/IO durante la RCP después de la segunda descarga y repetir cada 3 a 5 minutos, o cada 4 minutos en un rango medio (es decir, cada dos comprobaciones del ritmo). Si dispone de miembros adicionales del equipo, estos deberían anticiparse a la necesidad de fármacos y preparar la medicación por adelantado. Ningún vasopresor conocido (adrenalina) aumenta la supervivencia a la FV/TV sin pulso. Sin embargo, dado que estos medicamentos pueden mejorar la presión arterial diastólica aórtica, la presión de perfusión de la arteria coronaria y la tasa de RCE, la AHA sigue recomendando su uso.

Realizar una comprobación del ritmo Compruebe el ritmo transcurridos 2 minutos de RCP, pero tenga cuidado de minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas. Si el ritmo es desfibrilable, administre 1 descarga y reanude la RCP inmediatamente durante 2 minutos después de la descarga.

Antiarrítmicos Los profesionales de la salud pueden plantearse la opción de administrar fármacos antiarrítmicos, antes o después de la descarga. El enfoque debe ser la administración rápida de fármacos para que la desfibrilación no se retrase. Aún falta evidencia sobre si la administración de fármacos antiarrítmicos durante el paro cardíaco se asocia con una mejora en la supervivencia para el alta hospitalaria. Se puede considerar la administración de amiodarona o lidocaína en casos de FV/TV sin pulso que no respondan a la desfibrilación. Estos fármacos pueden resultar especialmente útiles para pacientes con un paro cardíaco presenciado; situaciones en las que el tiempo hasta la administración del fármaco puede ser más breve 8. En el ROC-ALPS ("Resuscitation Outcomes Consortium–Amiodarone, Lidocaine or Placebo Study" [Consorcio de resultados de resucitación: estudio de amiodarona, lidocaína o placebo]), un ensayo grande, controlado, aleatorizado, extrahospitalario en el que se comparaba la amiodarona basada en captisol con la lidocaína o el placebo en pacientes con FV/TV sin pulso refractaria después de al menos una descarga, no se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia con un buen resultado neurológico o en la supervivencia para el alta hospitalaria9. En ese estudio, el RCE fue más alto en pacientes que recibieron lidocaína en comparación con los que recibieron placebo, pero no en el caso de los pacientes que recibieron amiodarona en comparación con los pacientes que recibieron placebo. Entre el subgrupo de pacientes con paro cardíaco con testigo presencial, la supervivencia para el alta hospitalaria fue mayor para pacientes tratados con amiodarona o lidocaína en comparación con los tratados con placebo 8. Se puede considerar la administración de amiodarona o lidocaína en casos de FV/TV sin pulso que no respondan a la desfibrilación. Estos fármacos pueden resultar especialmente útiles para pacientes con un paro cardíaco presenciado; situaciones en las que el tiempo hasta la administración del fármaco puede ser más breve 8. • Amiodarona: bolo IV/IO de 300 mg; después puede administrar 1 dosis adicional de 150 mg IV/IO. – La amiodarona se considera un fármaco antiarrítmico de clase III, pero posee características electrofisiológicas propias de otras clases. La amiodarona bloquea los canales de sodio a frecuencias de estimulación rápidas (efecto de clase I) y ejerce una acción antisimpática no competitiva (efecto de clase II). Uno de los principales efectos de la administración prolongada de amiodarona es la prolongación del potencial de acción cardíaco (efecto de clase III). • Lidocaína: primera dosis de 1 a 1,5 mg/kg IV/IO; a continuación, de 0,5 a 0,75 mg/kg IV/IO a intervalos de 5 a 10 minutos hasta una dosis máxima de 3 mg/kg. – La lidocaína suprime la automaticidad del tejido de conducción del corazón aumentando el umbral de estimulación eléctrica del ventrículo, el sistema de His-Purkinje y la despolarización espontánea de los ventrículos durante la diástole mediante la acción directa sobre los tejidos. – La lidocaína bloquea la permeabilidad de la membrana neuronal a los iones de sodio, lo que inhibe la despolarización y el bloqueo de la conducción. Los proveedores deben contemplar la posibilidad de sulfato de magnesio solo para casos de torsades de pointes asociados con un intervalo QT prolongado. • Sulfato de magnesio para torsades de pointes; dosis de carga de 1 a 2 g IV/IO diluidos en 10 ml (p. ej., solución de D5 W, solución salina normal) administrados en bolo IV/IO, normalmente, durante 5 a 20 minutos. – El magnesio se puede clasificar como agonista de la bomba de sodio/potasio. El magnesio tiene varios efectos electrofisiológicos, incluida la supresión de los canales de calcio de tipo L y T auriculares, así como las posdespolarizaciones ventriculares. No se recomienda la administración rutinaria de sulfato de magnesio en casos de paro cardíaco a menos que existan torsades de pointes. Busque y trate cualquier causa subyacente tratable de paro cardíaco, como las H y T.

Secuencias de tratamiento del paro cardíaco El algoritmo circular de paro cardíaco (Figura 45) resume la secuencia recomendada de RCP, las comprobaciones del ritmo, descargas y administración de fármacos en función del consenso de expertos. Aún no conocemos la cantidad óptima de ciclos de RCP y descargas antes de comenzar el tratamiento farmacológico, pero las comprobaciones del ritmo y las descargas se organizan en, aproximadamente, 5 ciclos de RCP o 2 minutos si un profesional controla el tiempo del paro. No retrase las descargas. Continúe la RCP mientras se preparan y administran los fármacos y se carga el desfibrilador. Interrumpa las compresiones torácicas solo durante el periodo mínimo necesario para las ventilaciones (hasta la colocación de un dispositivo de manejo avanzado de la vía aérea), la comprobación del ritmo y la administración real de una descarga.

Figura 45. Algoritmo circular de paro cardíaco en adultos.

Monitorización fisiológica durante la RCP En caso de pacientes intubados, la AHA recomienda utilizar la capnografía cuantitativa continua para supervisar la calidad de la RCP (Figura 46), optimizar las compresiones torácicas y detectar el RCE durante las compresiones torácicas (Figura 47). Este registro capnográfico de la Figura 47 muestra la PETCO2 en milímetros de mercurio en el eje vertical respecto al tiempo. Este paciente está intubado y recibe RCP. Tenga en cuenta que la frecuencia de ventilación es de aproximadamente 10 ventilaciones por minuto. Se están aplicando compresiones continuamente con una frecuencia ligeramente superior a 100 por minuto, pero en este registro no se aprecian. La PETCO2 inicial es menor de 12,5 mm Hg durante el primer minuto, lo que indica un flujo sanguíneo muy bajo. La PETCO2 aumenta entre 12,5 y 25 mm Hg durante el segundo y el tercer minuto, coherente con el aumento en el flujo sanguíneo con reanimación continua. El RCE se produce en el cuarto minuto. El RCE se reconoce por un abrupto aumento de la PETCO2 (visible justo después de la cuarta línea vertical) hasta superar los 50 mm Hg, coherente con una mejora sustancial del flujo sanguíneo. Aunque, a veces, no son necesarios monitores invasivos durante la RCP, algunos parámetros fisiológicos, como las presiones de relajación intraarterial (Figuras 46A y B) y la saturación de oxígeno venoso central (S CVO2), también pueden resultar útiles para optimizar la RCP y detectar el RCE. Algunos estudios en animales y humanos indican que el monitoreo de la P ETCO2, PPC y SCVO2 proporcionan información valiosa sobre el estado del paciente y su respuesta al tratamiento 10-16. Estos parámetros fisiológicos también se correlacionan con el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo miocárdico durante la RCP, y, cuando las compresiones torácicas no logran los valores de umbral identificados, el paciente rara vez alcanza un RCE. Además, un aumento brusco en cualquiera de estos parámetros es un indicador de RCE que puede monitorizar sin interrumpir las compresiones torácicas. Aunque ningún estudio clínico ha examinado si el ajuste de los esfuerzos de reanimación según los parámetros fisiológicos mejora la reanimación, es razonable utilizar estos parámetros para optimizar las compresiones y como guía del tratamiento con vasopresores durante un paro cardíaco.

CO2 al final de la espiración El principal factor determinante de la PETCO2 durante la RCP es el flujo sanguíneo (gasto cardíaco) a los pulmones. Los valores de PETCO2 persistentemente inferiores a 10 mm Hg durante la RCP en pacientes intubados (Figura 46B) sugieren que es poco probable que se produzca el RCE, por lo que es razonable tratar de mejorar las compresiones torácicas y el tratamiento con vasopresores. Si la P ETCO2 aumenta de forma brusca a un valor normal de 35 a 45 mm Hg o superior, es razonable considerarlo como un indicador de RCE.

Presión de perfusión coronaria o presión de relajación arterial Un aumento de la presión de perfusión coronaria (PPC) se correlaciona con el flujo sanguíneo miocárdico y el RCE. Una alternativa razonable de la PPC durante la RCP es la presión de relajación arterial ("diastólica"), que se puede medir con un catéter intraarterial. Si la presión de relajación arterial es < 20 mm Hg (Figura 46B), es razonable intentar mejorar las compresiones torácicas y el tratamiento con vasopresores.

Figura 46A. Monitorización fisiológica durante la RCP. A: compresiones de alta calidad mostradas a través de la capnografía y de la presión de relajación intrarterial.

Figura 46B. Compresiones de RCP ineficaces mostradas a través de presión de relajación intraarterial y capnografía.

Figura 47. Capnografía durante la RCP con RCE.

Vías de acceso para los fármacos La prioridad primera durante un paro cardíaco es proporcionar RCP de alta calidad y desfibrilación temprana; insertar un dispositivo de manejo avanzado de la vía aérea y administrar fármacos son pasos secundarios. No existe evidencia de que ningún fármaco usado durante el paro cardíaco mejore la supervivencia para el alta del hospital con una función neurológica mejorada. Históricamente en el soporte vital avanzado, los profesionales han administrado fármacos mediante vía IV o ET, pero la absorción de fármacos por vía ET es deficiente y se desconoce su dosis óptima. Por estos motivos, el acceso IV es el preferido. Cuando el acceso IV no es exitoso o no es factible, se puede considerar el acceso IO.

Vía intravenosa Use un acceso IV periférico para la administración de fármacos y líquidos, a menos que ya haya disponible un acceso a una vía venosa central. No es necesario el acceso mediante una vía venosa central durante la mayoría de los intentos de reanimación; este puede causar interrupciones en la RCP y complicaciones durante la inserción. Estas complicaciones incluyen laceración vascular, hematomas, hemorragias, trombosis e infección. La inserción de una vía central en un vaso no compresible es una contraindicación relativa (no absoluta) al tratamiento fibrinolítico en pacientes con un SCA. No es necesario que interrumpa la RCP para establecer una vía IV periférica, pero los fármacos suelen tardar de 1 a 2 minutos en llegar a la circulación central a través de la vía IV periférica. Si se administra un fármaco mediante esta, hágalo de la siguiente forma: • Administre el fármaco mediante inyección en bolo a no ser que se especifique otra cosa. • Siga con un bolo de 20 ml de líquido IV. • Eleve la extremidad durante aproximadamente 10 o 20 segundos para permitir la administración del fármaco a la circulación central.

Vía intraósea Si el acceso por vía IV no es exitoso o no es factible, puede administrar fármacos y líquidos de forma segura y eficaz durante la reanimación mediante una vía IO. Los puntos importantes sobre el acceso IO son los siguientes: • • • •

Puede establecerlo en todos los grupos de edad. Puede lograrlo en 30 a 60 segundos. Es preferible a la vía ET y puede ser más fácil de establecer en caso de paro cardíaco. Cualquier fármaco o líquido para soporte vital avanzado que se administra por vía IV puede administrarse por vía IO.

La canulación IO proporciona acceso a un plexo venoso de la médula ósea no colapsable, que sirve como vía

rápida, segura y fiable de administración de fármacos, cristaloides, coloides y sangre durante la reanimación. La técnica requiere una aguja rígida, preferiblemente una aguja especialmente diseñada para vía IO o para médula ósea de un kit de acceso intraóseo. Para obtener más información sobre el acceso IO, consulte la sección "Vías para la administración de medicamentos" en los Recursos del estudiante de SVCA.

Vía endotraqueal Se prefieren las vías IV e IO en vez de la vía ET, sin embargo, si considera administrar fármacos a través de la vía ET durante la RCP, tenga en cuenta estos conceptos: • Se desconoce la dosis óptima de la mayoría de los fármacos administrados por vía ET. • La dosis típica de fármacos administrados a través de la vía ET es de 2 a 2½ veces la de la vía IV. • Deberá detener la RCP de forma transitoria para que el fármaco no ascienda por regurgitación a través del tubo ET. • Los medicamentos como la adrenalina pueden afectar negativamente la funcionalidad del detector de CO 2 colorimétrico. Los estudios demuestran que el sistema circulatorio absorbe la adrenalina, la vasopresina y la lidocaína después de la administración a través de la vía ET. Para administrar fármacos a través de la vía ET, diluya la dosis en 5 a 10 ml de agua estéril o solución salina normal e inyecte el fármaco directamente en el tubo ET.

Administración de fluidos Ajuste la administración de líquidos y de agentes vasoactivos o inotrópicos según sea necesario con el objeto de optimizar la presión arterial, el gasto cardíaco y la perfusión sistémica. Aún se desconoce el nivel óptimo de presión arterial posparo cardíaco; sin embargo, una presión arterial media amayor o igual que 65 mm Hg es un objetivo razonable. En los pacientes hipovolémicos, el volumen de líquido extracelular se suele restablecer con solución salina normal o solución de Ringer lactato; evite la D 5W porque reducirá el nivel de sodio sérico con demasiada rapidez. Supervise los electrolitos séricos, según corresponda.

Ecografía para la FV/TV sin pulso/asistolia/AESP La ecografía se puede aplicar a pacientes que reciben RCP para ayudar a evaluar la contractilidad del miocardio y a identificar posibles causas tratables del paro cardíaco, como la hipovolemia, el neumotórax, la tromboembolia pulmonar o el taponamiento del pericardio. Sin embargo, no está claro si el uso rutinario de ecografías entre pacientes que sufren de paro cardíaco afecta los resultados clínicos importantes. Si se cuenta con un ecografista entrenado y el uso de esta técnica no interfiere en el protocolo convencional de tratamiento del paro cardíaco, se puede considerar la ecografía como elemento auxiliar para la evaluación estándar del paciente.

Retorno de la circulación espontánea Si los esfuerzos de reanimación restauran correctamente un ritmo organizado (o encuentra otra evidencia de retorno de la circulación espontánea [RCE]), como el pulso y la presión arterial, un aumento abrupto y sostenido en la PETCO2 (normalmente 40 mm Hg o superior) u ondas de presión arterial espontáneas con monitoreo intraarterial, consulte el algoritmo de atención posparo cardíaco en adultos para profesionales de la salud. Si no hay signos de RCE, reanude la RCP, administre adrenalina y trate las causas reversibles. Considere si es adecuado continuar con la reanimación.

Paro cardíaco: AESP y asistolia Descripción general Durante la evaluación SVB, los miembros del equipo realizarán una RCP de alta calidad con compresiones torácicas y ventilación eficaces con bolsa mascarilla. En el caso de evaluación primaria, el líder del equipo reconocerá la AESP o asistolia e implementará las intervenciones adecuadas descritas en el algoritmo de paro cardíaco en adultos. Ya que la corrección de una causa subyacente de AESP, si está presente e identificada, es crítica para el resultado del paciente, el líder del equipo establecerá el diagnóstico diferencial mientras dirige al equipo de alto rendimiento para buscar y tratar causas reversibles.

Ritmos de la AESP Tendrá que reconocer los siguientes ritmos: • Frecuencia: muy rápida o muy lenta • Amplitud de los complejos QRS: ancho frente a estrecho

Ritmos para la asistolia (falta del ritmo) Deberá reconocer la asistolia (Figura 48) y la AESP lenta que termina en un ritmo bradiasistólico.

Figura 48. Ejemplo de asistolia.

Fármacos para la AESP y la asistolia Entre los fármacos para la AESP y la asistolia, se incluyen los siguientes: • Adrenalina • Otros fármacos, en función de la causa del paro cardíaco con AESP y asistolia

Descripción de la AESP AESP se refiere a una situación en la que el corazón genera actividad eléctrica que debería corresponder a un pulso, pero el pulso no puede palparse. La AESP abarca un grupo heterogéneo de ritmos organizados o semiorganizados. Un ritmo organizado consta de complejos QRS que presentan un aspecto similar de latido a latido (es decir, cada uno de ellos posee una configuración de QRS uniforme). Los ritmos organizados pueden tener complejos QRS estrechos o anchos, pueden producirse a velocidades rápidas o lentas y pueden ser regulares o irregulares. Cualquier ritmo organizado sin pulso se define como AESP, que incluye ritmo sinusal, fibrilación o flúter auricular, bloqueos de rama, ritmos de escape idioventricular o ventricular, etc. El corazón no bombea suficiente sangre para mantener la perfusión cardíaca y el enfoque terapéutico primario depende del tratamiento de la causa subyacente del paro en lugar de la conversión a un ritmo cardíaco diferente. Los ritmos sin pulso excluidos incluyen la FV y la TV sin pulso, que responden mejor al tratamiento eléctrico inmediato, y asistolia, que se trata de manera similar a la AESP, pero se excluye por definición.

Diagnóstico diferencial en la AESP Previamente, los equipos de alto rendimiento utilizaban el término disociación electromecánica para describir a pacientes que mostraban una actividad eléctrica en el monitor cardíaco, pero que carecían de función contráctil aparente debido a que el pulso no era detectable. Es decir, se presenta una función contráctil débil (detectable mediante monitorización invasiva o ecocardiografía) pero la función cardíaca es demasiado débil como para producir un pulso o un gasto cardíaco eficaz. Se trata del ritmo más frecuente que se presenta tras una desfibrilación adecuada. La AESP también incluye otros estados en los que el ventrículo izquierdo del corazón se encuentra vacío por una precarga inadecuada. En este caso, la función contráctil del corazón es adecuada, pero no hay un volumen adecuado para que el ventrículo lo expulse. Esto se puede producir como consecuencia de una hipovolemia grave o a una reducción del retorno venoso derivada de una EP, un taponamiento cardíaco o neumotórax a tensión. Si una buena RCP produce un pulso fuerte o ETCO 2 o presión arterial relativamente elevados, es más probable que el ventrículo izquierdo esté completo y que la causa de la AESP sea un ventrículo izquierdo con mala contractilidad. Por el contrario, si la buena RCP todavía no muestra un buen gasto cardíaco, es más probable que el ventrículo izquierdo esté relativamente vacío. Esto puede ayudar a centrar el diferencial en las causas más probables al considerar las H y T.

Abordaje de la asistolia La asistolia es un ritmo de paro cardíaco asociado con actividad eléctrica no distinguible en el ECG (también conocido como trazado plano). Debe confirmar que el trazado plano en el monitor es de hecho una asistolia real validando lo siguiente del trazado plano: • No es otro ritmo (p. ej., FV fina) enmascarado como trazado plano. • No es el resultado de un artefacto asociado con una derivación desconectada o con una configuración de derivaciones incorrecta (p. ej., la derivación conectada a las almohadillas cuando no están en el paciente).

Asistolia y problemas técnicos La asistolia es un diagnóstico específico, pero el término trazado plano no es específico y puede derivar de varios estados posibles, como la ausencia de actividad eléctrica cardíaca, un fallo del equipo y un error del operador. Si bien algunos desfibriladores y monitores envían señales al operador cuando se produce un fallo de las derivaciones u otro fallo del equipo, otros no lo hacen.

Para un paciente con paro cardíaco y asistolia, descarte rápidamente otras causas de ECG isoeléctrico, como derivaciones sueltas o que no están conectadas al paciente, al desfibrilador o al monitor; falta de energía, o amplitud o intensidad de la señal que sea demasiado baja.

Asistolia como un criterio de valoración A menudo, la asistolia representa el ritmo final, incluso para un paciente inicialmente en FV o TV sin pulso. La función cardíaca disminuye hasta que la actividad cardíaca eléctrica y funcional finalmente cesa, y el paciente muere. Los esfuerzos prolongados son innecesarios e inútiles, a menos que existan situaciones de reanimación especiales, como hipotermia o sobredosis de fármacos. Considere detenerse si el ETCO 2 es inferior a 10 mm Hg después de 20 minutos de RCP y se han abordado todas las causas reversibles del paro cardíaco.

Asistolia: ¿Un ritmo agónico? La asistolia se ve con más frecuencia en dos situaciones: • Como ritmo terminal en un intento de reanimación que se inició con otro ritmo. • Como el primer ritmo identificado en un paciente con paro cardíaco no presenciado o prolongado. La asistolia persistente representa isquemia miocárdica extensa y daño por periodos prolongados de perfusión coronaria inadecuada. El pronóstico es muy malo, a menos que exista una circunstancia de reanimación especial o una causa inmediatamente reversible.

Tratamiento de la asistolia/AESP: algoritmo de paro cardíaco en adultos El algoritmo de paro cardíaco en adultos consta de 2 secuencias de paro cardíaco (Figura 49): el tratamiento para un ritmo desfibrilable (FV/TV sin pulso) y el tratamiento para un ritmo no desfibrilable (asistolia/AESP). Debido a la semejanza en las causas y el tratamiento, el algoritmo de paro cardíaco en adultos combina las secuencias de asistolia y de AESP, aunque revisaremos estos ritmos en casos independientes. En ambas secuencias, los tratamientos se organizan en periodos de 2 minutos de RCP ininterrumpida de alta calidad. Un buen resultado de reanimación, con retorno de un ritmo de perfusión y ventilación espontánea, requiere que el equipo de alto rendimiento proporcione una RCP eficaz e identifique y corrija la causa de la AESP, si la hubiera. Un equipo de alto rendimiento debe llevar a cabo los pasos descritos en el algoritmo sin problemas, al mismo tiempo que debe trabajar para identificar y tratar las causas reversibles del paro.

La secuencia de asistolia/AESP del algoritmo de paro cardíaco En este caso, el paciente está en paro cardíaco. Los miembros del equipo de alto rendimiento inician y ponen en práctica la RCP de alta calidad a lo largo de las evaluaciones de soporte vital básico, primaria y secundaria. El equipo interrumpe la RCP durante 10 segundos o menos para realizar las comprobaciones del ritmo y del pulso. • Iniciar la RCP (paso 1) El paso inicial en el algoritmo de paro cardíaco en adultos es iniciar la RCP. En cuanto observe que el paciente no responde y no respira (o solo jadea), pida ayuda a las personas que se encuentren cerca y active el sistema de respuesta a emergencias, consiga un desfibrilador, compruebe el pulso e inicie la RCP, comenzando con las compresiones torácicas. Conecte los parches del monitor de ECG o del DEA tan pronto como estén disponibles. Durante el intento de reanimación, administre una RCP de alta calidad (administre compresiones torácicas con la frecuencia y la profundidad adecuadas, permita la expansión completa del tórax después de cada compresión, minimice las interrupciones en las compresiones y evite la ventilación excesiva). • Administre oxígeno. • Conecte el monitor/desfibrilador. Una vez conectado el monitor/desfibrilador, compruebe el ritmo para determinar si es desfibrilable (FV/TV sin pulso) o no desfibrilable (asistolia/AESP) y siga la secuencia de paro cardíaco apropiada. Manejo de la asistolia/AESP Si el paciente presenta actividad eléctrica no distinguible y no tiene pulso, es asistolia (Paso 9). Si el paciente muestra un ritmo organizado en el monitor pero no tiene pulso, es AESP (Paso 9). Reanude las compresiones torácicas inmediatamente. Ahora, el líder de equipo dirige al equipo para que se realicen los pasos descritos en la secuencia de asistolia/AESP del algoritmo de paro cardíaco en adultos (Figura 49).

Conceptos fundamentales: Administrar adrenalina

Administre adrenalina tan pronto como disponga de un acceso IV/IO. • Con respecto al momento de la administración, en caso de un paro cardíaco con ritmo no desfibrilable, resulta razonable administrar la adrenalina tan pronto como sea posible. • 1 mg de adrenalina IV/IO: repita cada 3 a 5 minutos o cada 4 minutos a medio rango (es decir, cada comprobación del ritmo). Administre fármacos durante la RCP. No interrumpa la RCP para administrar fármacos. Con respecto al momento de la administración, en caso de un paro cardíaco con ritmo no desfibrilable, resulta razonable administrar la adrenalina tan pronto como sea posible. En una revisión sistemática reciente, se descubrió una asociación entre la adrenalina temprana y el RCE en pacientes con ritmo no desfibrilable, aunque no se observaron mejoras generales en la supervivencia 17. Priorice el establecimiento del acceso IV/IO por sobre el manejo avanzado de la vía aérea, a menos que la ventilación con bolsa mascarilla sea ineficaz o que el paro haya sido causado por hipoxia. Todos los miembros del equipo de alto rendimiento deberán realizar la búsqueda de una causa subyacente y tratable de la AESP, mientras realizan las funciones que se les han asignado.

Realizar una comprobación del ritmo Compruebe el ritmo y realice la RCP durante 2 minutos después de administrar los fármacos; debe tener cuidado de minimizar las interrupciones de las compresiones torácicas. No exceda los 10 segundos de pausa en las compresiones torácicas para comprobar el ritmo. Considere el uso de un dispositivo avanzado para la vía aérea y de capnografía. Ritmo no desfibrilable • Si no hay actividad eléctrica (asistolia), repita la secuencia. • Si hay actividad eléctrica organizada, intente palpar el pulso. Espere un mínimo de 5 segundos y un máximo de 10 segundos para comprobar el pulso. • Si no hay pulso o si tiene alguna duda sobre la presencia de pulso, reanude inmediatamente la RCP durante 2 minutos; comience con compresiones torácicas y, luego, repita la secuencia. • Si se detecta un pulso y el ritmo es organizado, inicie los cuidados posteriores a un paro cardíaco. • Según el estado del paciente y el período durante el cual se le ha realizado la RCP, considere si es adecuado continuar con los intentos de reanimación.

Figura 49. Algoritmo de paro cardíaco en adultos, secuencia de asistolia/AESP.

Punto de decisión: Ritmo desfibrilable • Si la comprobación del ritmo muestra un ritmo desfibrilable, reanude la RCP con comprensiones torácicas mientras se carga el desfibrilador. • Cambie a la secuencia de FV/TV sin pulso en el algoritmo; comience por el paso 5 o 7.

Secuencias de tratamiento de la asistolia/AESP En la Figura 49, se resume la secuencia de RCP, las comprobaciones del ritmo y la administración de fármacos para la AESP y asistolia recomendadas por los expertos.

Identificación y corrección de las causas subyacentes El tratamiento de la asistolia/AESP va más allá de las intervenciones en el algoritmo. Mientras evalúa al paciente, intente identificar la evidencia de una causa subyacente y corríjala, si estuviera presente. Deténgase, piense y pregúntese: "¿Por qué esta persona ha sufrido un paro cardíaco en este momento?". Debe buscar y tratar las causas reversibles de la asistolia/AESP para que los esfuerzos de reanimación sean fructíferos. Utilice las H y T para recordar las afecciones que podrían contribuir a la asistolia/AESP y recuerde que la hipovolemia y la hipoxia son las 2 causas subyacentes más comunes y potencialmente reversibles de la asistolia/AESP.

En caso de duda Si no está claro si el ritmo es FV fina o asistolia/AESP, puede estar justificado un intento inicial de desfibrilación. La FV fina puede derivar de un paro cardíaco prolongado. Actualmente, el beneficio de retrasar la desfibrilación para realizar la RCP no está claro. Los directores médicos del SEM pueden considerar implementar un protocolo que permita al personal de primera respuesta proporcionar RCP mientras se preparan para la desfibrilación de los pacientes que el personal del SEM ha identificado en FV.

Pacientes con órdenes de no reanimación (ODNR) Durante las evaluaciones de soporte vital básico, primaria y secundaria, debe ser consciente de los motivos para interrumpir o mantener los esfuerzos de reanimación. Algunos de estos casos son: • Rigor mortis • Indicadores con órdenes de no reanimación (ODNR) (por ejemplo, brazaletes, tobilleras, documentación por escrito) • Amenaza para la seguridad de los profesionales Los profesionales extrahospitalarios necesitan conocer las políticas específicas del SEM y los protocolos aplicables a estas situaciones. Los profesionales y los equipos de alto rendimiento del hospital deben conocer las declaraciones anticipadas o los límites específicos para los intentos de reanimación que estén vigentes. Por ejemplo, un paciente puede dar su consentimiento para las maniobras de RCP y la desfibrilación, pero no estar de acuerdo con la intubación o los procedimientos invasivos; muchos hospitales lo registrarán en la historia clínica. Si la ODNR no está clara o es dudosa, se debe iniciar la reanimación y continuar hasta que se pueda aclarar.

Finalización de los esfuerzos de reanimación Intrahospitalarios Si los profesionales de la salud no pueden identificar una causa subyacente con rapidez y el paciente no responde a las intervenciones de SVB y SVCA, considere la finalización de todos los esfuerzos de reanimación. La decisión de finalizar los esfuerzos de reanimación recae en el médico responsable del tratamiento del hospital y se basa en muchos factores, por ejemplo: • • • • • • •

Tiempo desde colapso hasta RCP Tiempo desde colapso hasta primer intento de desfibrilación Enfermedades comórbidas Estado previo al paro cardíaco Ritmo inicial del paro cardíaco Respuesta a las medidas de reanimación ETCO2 inferior a 10 al cabo de 20 minutos de RCP alta calidad

Ninguno de estos factores por sí solo o en combinación predice claramente el resultado, pero la duración de los esfuerzos de reanimación representa un factor importante asociado con un resultado deficiente. La posibilidad de que el paciente sobreviva al alta hospitalaria y quede neurológicamente intacto disminuye a medida que aumenta el tiempo de reanimación. La RCP extracorpórea (RCP-EC) se refiere al inicio de la derivación cardiopulmonar durante la reanimación de un paciente en paro cardíaco con el objetivo de ayudar a la perfusión de los órganos vitales mientras se tratan las afecciones potencialmente reversibles. Considere si es adecuado continuar con los esfuerzos de reanimación y detenga los intentos cuando determine con un alto grado de certeza que el paciente no responderá a nuevas acciones de soporte vital avanzado y la RCP-EC no esté indicada ni disponible.

Extrahospitalarios Continúe los esfuerzos de reanimación extrahospitalaria hasta que se produzca una de las siguientes situaciones: • Restablecimiento de una circulación y ventilación espontánea eficaces • Transferencia a un profesional médico superior de urgencias • Los criterios confiables indican muerte irreversible

• • • •

El agotamiento o los riesgos ambientales peligrosos impiden que el profesional de la salud continúe Continuar con la reanimación pone en peligro las vidas de los demás Existe una ODNR válida La autorización en línea proviene del control médico o existe un protocolo médico previo para la finalización de la reanimación

Duración de los esfuerzos de reanimación La decisión final de interrumpir los esfuerzos de reanimación nunca puede ser tan simple como un intervalo de tiempo aislado. Si se produce la restauración de la circulación espontánea de cualquier duración, puede ser apropiado considerar prolongar los esfuerzos de reanimación. Algunos especialistas han desarrollado normas clínicas para ayudar a decidir sobre la finalización de los esfuerzos de reanimación en paros cardíacos intra- y extrahospitalarios. Debe familiarizarse con la política o los protocolos establecidos en su hospital o SEM. A la hora de decidir si se extienden los esfuerzos de reanimación, es posible que sea apropiado considerar otros problemas, como la sobredosis de fármacos e hipotermia grave previa al paro cardíaco (p. ej., inmersión en agua helada). Pueden estar indicadas intervenciones especiales de reanimación (como RCP-EC) y esfuerzos prolongados de reanimación en pacientes con hipotermia, sobredosis de fármacos u otras posibles causas reversibles de paro cardíaco.

Consideraciones éticas Los equipos de alto rendimiento deben hacer un esfuerzo a conciencia y competente para brindarle al paciente RCP y soporte vital avanzado, si el paciente no expresó una decisión de renunciar a los esfuerzos de reanimación y la víctima no muestra signos evidentes de estar muerta (como rigor mortis, descomposición, hemisección o decapitación) (consulte la discusión sobre ODNR en los Recursos del estudiante de SVCA). La decisión final de interrumpir los esfuerzos de reanimación nunca puede ser tan simple como un intervalo de tiempo aislado. La sección "Dimensiones humanas, éticas y legales de la RCP" en los Recursos del estudiante de SVCA proporciona información adicional sobre estas consideraciones.

Traslado del paciente con paro cardíaco Los sistemas de respuesta médica de emergencia no deben requerir que el personal de campo transporte a cada paciente con paro cardíaco a un hospital o un servicio de urgencias hospitalario. No obstante, el traslado mientras se continúa con la RCP está justificado si el personal no puede realizar intervenciones fuera del hospital, que están disponibles en el hospital y que son necesarias en casos especiales (es decir, derivación cardiopulmonar o circulación extracorpórea para pacientes con hipotermia grave). Tras un paro cardíaco extrahospitalario con RCE, traslade al paciente a un hospital adecuado con un sistema de atención integrales posparo cardíaco que incluye intervenciones coronarias agudas, cuidados neurológicos, cuidados críticos e hipotermia. Traslade a los pacientes tras un paro cardíaco intrahospitalario a una unidad de cuidados críticos que pueda brindar cuidados integrales posparo cardíaco.

Paro cardíaco: determinadas situaciones especiales Tratar la FV/TV sin pulso ante hipotermia accidental La desfibrilación resulta adecuada para los pacientes con paro cardíaco con FV/TV sin pulso que presentan hipotermia accidental grave (una temperatura corporal inferior a 30 °C). Si un paciente no responde a la descarga inicial, es razonable realizar intentos de desfibrilación adicionales según las guías de SVB mientras que se realiza el recalentamiento activo. Los pacientes hipotérmicos pueden presentar una reducción de la velocidad del metabolismo de fármacos y los niveles de fármaco pueden acumularse a niveles tóxicos con dosificación estándar. Es razonable considerar la posibilidad de administrar un vasopresor de acuerdo con el algoritmo de soporte vital avanzado estándar mientras se lleva a cabo el recalentamiento, aunque la evidencia no respalda el uso de tratamiento con fármacos antiarrítmicos en pacientes hipotérmicos con paro cardíaco. En el caso de pacientes en paro cardíaco con hipotermia accidental grave intrahospitalaria, dirija el tratamiento de soporte vital avanzado al recalentamiento central rápido. En pacientes en paro cardíaco con hipotermia moderada (de 30 °C a 34 °C), inicie la RCP, intente la desfibrilación, administre fármacos según los protocolos locales y, si está hospitalizado, proporcione recalentamiento central activo.

Paro respiratorio o cardíaco asociado a sobredosis de opiáceos • Las muertes relacionadas con el uso de opiáceos están aumentando. La Organización Mundial de la Salud

estima que 27 millones de personas padecen trastornos por consumo de opiáceos. Alrededor de 450 000 personas mueren anualmente en todo el mundo como resultado del uso de drogas, con 118 000 muertes directamente asociadas con los trastornos del uso de opiáceos 18. • La toxicidad de opiáceos aislados se asocia a una depresión del sistema nervioso central (SNC) y respiratoria que puede avanzar hasta convertirse en un paro respiratorio y cardíaco. La mayoría de las muertes provocadas por los opiáceos guardan relación con la ingesta de diversos fármacos o con comorbilidades médicas y de salud mental19-21. Por otra parte, la metadona y el propoxifeno pueden causar torsade de pointes, y existe cardiotoxicidad documentada con otros opiáceos 22-28. Salvo en entornos clínicos concretos (p. ej., sobredosis accidental de opiáceos durante un procedimiento médico), los reanimadores no pueden tener la seguridad de que el estado clínico del paciente se deba solamente a una toxicidad asociada a depresión del SNC y respiratoria inducida por opiáceos. • La naloxona es un potente antagonista de los receptores de opiáceos en el cerebro, la médula espinal y el aparato digestivo. La naloxona ofrece un perfil de seguridad excelente y puede invertir rápidamente la depresión del SNC y respiratoria de un paciente que requiere una reanimación de emergencia asociada al consumo de opiáceos. Según el entrenamiento y la situación clínica, los reanimadores pueden administrar naloxona por vía intravenosa29-32, intramuscular29, 30, 33, intranasalmente31, 33-37 o por vía subcutánea38; utilizar un nebulizador para su inhalación39, 40 o infundir en el árbol bronquial a través del tubo ET 41.

Manejo de emergencia potencialmente mortal asociada al consumo de opiáceos Consulte los siguientes pasos en el Algoritmo de emergencia asociada al consumo de opiáceos para profesionales de la salud (Figura 50) para manejar una emergencia asociada al consumo de opiáceos que constituye una amenaza para la vida. • Sospecha de intoxicación por consumo de opiáceos (paso 1): – Compruebe si la víctima responde. – Pedir ayuda en voz alta a las personas que se encuentren cerca. – Activar el sistema de respuesta a emergencias. – Obtener naloxona y un DEA si están disponibles. • ¿La persona ventila normalmente (paso 2)? – Sí: ▪ Compruebe si la persona responde (tóquela y pregunte en voz alta), abra la vía aérea y reposicione, considere el uso de naloxona y trasládela al hospital para prevenir el deterioro (paso 3). ▪ Realice una evaluación continua de la capacidad de respuesta y la ventilación (paso 4). – No. ¿La persona tiene pulso (evalúe durante 10 segundos o menos) (paso 5)? ▪ Si la persona tiene pulso, el profesional debe asistir la ventilación abriendo la vía aérea y reposicionando. Debe administrar ventilación de rescate o ventilación con bolsa mascarilla y darle naloxona (paso 6). ▪ Si la persona no tiene pulso, el profesional debe iniciar la RCP, usar un DEA, considerar el uso de naloxona y consultar los protocolos de soporte vital básico y avanzado (paso 7).

Figura 50. Algoritmo de emergencia asociada al consumo de opiáceos para profesionales de la salud.

RCP-EC (para FV/TV sin pulso/asistolia/AESP) La RCP-EC se refiere a la oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial durante el paro cardíaco. Esta técnica requiere un acceso vascular adecuado y equipo especializado (Figura 51). Con la aplicación de la RCP-EC, los profesionales pueden asistir a los órganos vitales mediante perfusión e intercambio de gases mientras se tratan las causas reversibles del paro cardíaco (p. ej., oclusión aguda de la arteria coronaria, EP, FV refractaria, hipotermia profunda, lesión cardíaca, miocarditis, miocardiopatía, insuficiencia cardíaca congestiva, intoxicación por fármacos). La RCP-EC también puede servir como un puente para la implantación de dispositivos de asistencia en el VI o el trasplante de corazón.

Figura 51. Representación esquemática de los componentes del circuito de ECMO tal como se utiliza para la RCP-EC. Entre los componentes se incluyen una cánula venosa, una bomba, un oxigenador y una cánula arterial. Abreviaturas: ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea (del inglés extracorporeal membrane oxygenation); RCP-EC: reanimación cardiopulmonar extracorpórea.

Actualmente, la RCP-EC requiere acceso vascular con cánulas de diámetro grande insertadas en la vasculatura central, equipos especializados y conocimientos en el uso de ECMO; no obstante, la evidencia muestra beneficio de supervivencia y resultados neurológicos favorables con el uso de RCP-EC cuando se compara con la RCP convencional en pacientes con paro cardíaco refractario. Considere la RCP-EC en entornos en los que se puedan implementar el equipo necesario y el personal capacitado rápidamente para pacientes seleccionados con paro cardíaco con causas reversibles de paro cardíaco, conocidas o presuntas, en los cuales fallaron los tratamientos de soporte vital avanzado convencionales.

Dispositivos de asistencia ventricular Los dispositivos de asistencia circulatoria mecánica, también llamados dispositivos de asistencia ventricular (DAV), pueden asistir la función de los ventrículos con lo siguiente: 42 • Un ventrículo izquierdo con un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI). • Un ventrículo derecho con un dispositivo de asistencia ventricular derecha (DAVD). • Ambos ventrículos con un dispositivo de asistencia biventricular. En la Figura 52, se muestra la asistencia prevista con un DAVI, un DAVD y un dispositivo de asistencia biventricular. La mayoría de los DAV se implantan dentro de la cavidad torácica/abdominal (intracorpóreos, Figura 53). Estos dispositivos bombean la sangre del ventrículo debilitado para que entre en circulación de nuevo. Con un DAVI, la sangre entra en el dispositivo del ventrículo izquierdo y se bombea a la circulación aórtica central, con lo que se asiste al corazón42.

Figura 52. Configuraciones del dispositivo de asistencia ventricular de A: un DAVI; B: un DAVD; y C: un dispositivo de asistencia biventricular.

Abreviaturas: AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; VD: ventrículo derecho ; VI: ventrículo izquierdo.

Figura 53. Bombas intracorporales.

Con un DAVD, el flujo entrante es el ventrículo derecho o la aurícula y el flujo saliente es la arteria pulmonar principal, justo distal a la válvula pulmonar. Cuando un DAVI y un DAVD se utilizan en el mismo paciente simultáneamente, se denomina al paciente con asistencia biventricular o dispositivo de asistencia biventricular, lo que indica que ambos ventrículos funcionan con asistencia mecánica. Un corazón artificial completo reemplaza al corazón en sí. La mayoría de los pacientes que reciben el alta con asistencia circulatoria mecánica actualmente tienen un DAVI duradero. Los DAVI pueden tener dos mecanismos del flujo sanguíneo diferentes, por lo tanto, son diferentes fisiológicamente: • DAVI de flujo pulsátil (tecnología más antigua, rara vez se utiliza). • DAVI de flujo continuo (la generación actual de dispositivos). Debido a que los pulsos palpables a menudo no están presentes en pacientes con DAVI de flujo continuo, es importante comprender las diferencias en el examen físico y en métodos que pueden ayudar a los reanimadores a determinar si un paciente que no responde o sufre alteraciones mentales está, de hecho, en paro cardíaco o colapso circulatorio. Las 2 causas más comunes de fallo de bomba son la desconexión de la energía o de la línea. Por lo tanto, el primer paso para evaluar a un paciente con DAV que no responde, tiene alteración mental o tiene hipotensión es asegurarse de que todas las conexiones estén bien fijadas y que haya una fuente de alimentación adecuada conectada. Un funcionamiento defectuoso, el daño o la desconexión del controlador también pueden provocar una disfunción o interrupción de la bomba. Todos los pacientes deben contar con un controlador de respaldo, así como con baterías de repuesto para el reemplazo de emergencia, en caso de daños o fallos. Los SEM deben mantener a los pacientes y sus equipos de respaldo juntos en todo momento, ya que los equipos de reemplazo pueden estar limitados o no estar presentes en los hospitales de recepción, especialmente en centros que no sean para DAV. Para reiterar, cuando un SEM traslada a un paciente con asistencia circulatoria mecánica, todos los equipos de DAV del paciente deben acompañarlo al hospital para garantizar una asistencia mecánica continua. La línea que conecta el controlador al dispositivo es un componente potencialmente vulnerable y puede desgastarse, dañarse o torcerse, lo que puede provocar un mal funcionamiento del dispositivo. Aunque el cableado de la línea tiene redundancia integrada como medida de seguridad, el daño causado por la línea puede provocar daños internos y el fallo de la bomba. El daño puede ser grave, como una lesión por corte o aplastamiento, o puede ser el resultado de tensión crónica o fatiga en la línea. En estos ajustes, a menudo, habrá alarmas antes o después de la detención de la bomba, pero las alarmas se detendrán una vez que se agoten las baterías.

Manejo del paciente con un DAVI (Figura 54) Consulte los siguientes pasos en el Algoritmo de dispositivos de asistencia ventricular en adultos (Figura 54) para manejar un paciente con un DAVI. • Ayude a la ventilación si es necesario y evalúe la perfusión (paso 1). – ¿El color de la piel y la temperatura son normales? – ¿El llenado capilar es normal? • ¿Hay perfusión adecuada (paso 2)? – Si la respuesta es sí, evalúe y trate las causas que no se relacionan con un DAVI para estado mental con alteraciones, como hipoxia, glucemia, sobredosis y ACV (paso 3). ▪ Siga los protocolos del SEM y SVCA locales, y notifique al centro de DAV o de control y traslado médicos (pasos 4 y 5). – Si la respuesta es no, evalúe la función del DAVI buscando alarmas y escuchando el zumbido del DAVI (paso 6). • ¿Funciona el DAVI (paso 7)?

Si la respuesta es sí, ¿la presión arterial media es superior a 50 mm Hg o la P ETCO2 es superior a 20 mm Hg (paso 8)? ▪ Si la respuesta es sí, no realice compresiones torácicas (paso 9); siga los protocolos del SEM y SVCA locales (paso 4), y notifique al centro de DAV o de control y traslado médicos (paso 5). ▪ Si la respuesta es no, realice compresiones torácicas externas (paso 10) y siga los protocolos del SEM y SVCA locales (paso 4), y notifique al centro de DAV o de control y traslado médicos (paso 5). – Si la respuesta es no, intente reiniciar el DAVI y considere si la línea y la fuente de alimentación están conectadas. ¿Necesita reemplazar el controlador del sistema (paso 11)? ▪ Si el DAVI no se reinicia, realice las compresiones torácicas externas (paso 10) y siga los protocolos del SEM y SVCA locales (paso 4), y notifique al centro de DAV o de control y traslado médicos (paso 5). ▪ Si se reinició el DAVI, siga los protocolos del SEM y SVCA locales (paso 4), y notifique al centro de DAV o de control y traslado médicos (paso 5).

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La identificación de la presencia de asistencia circulatoria mecánica y las indicaciones anticipadas para el caso de necesitar reanimación son inicialmente importantes. Algunos pacientes con tratamiento en destino que cuentan con DAVI tendrán una orden de no reanimar (ODNR) con validez legal, y deben tratarse como cualquier otro paciente con dicha indicación. Obtenga información de los cuidadores e identificaciones de alertas médicas o tarjetas personales para garantizar la identificación definitiva del paciente. Parece razonable que los centros de DAV estandaricen la identificación del paciente. Los brazaletes y collares de alerta médica pueden ayudar a identificar a los pacientes con DAV y su indicación anticipada de reanimación o intubación, y dichos accesorios médicos deben conservarse con el paciente durante el traslado al hospital. Si no está claro si el paciente es un paciente con DAVI, establezca la atención con los protocolos estándar de soporte vital básico y avanzado. Se debe asistir la ventilación según sea necesario con oxígeno suplementario y accesorios para la ventilación e intubación, según se indique. Una vez que se identifica a un paciente como un paciente con DAVI, los proveedores de SEM deben reconocer que su paciente puede estar en un estado de pseudo-AESP y que no tenga un pulso palpable o presión arterial medible, pero que aún tenga una perfusión adecuada. Si el estado mental es adecuado, se debe evaluar el funcionamiento del DAV escuchando el zumbido del DAV sobre el tórax izquierdo o el cuadrante abdominal superior izquierdo, buscando y escuchando alarmas del DAV, garantizando conexiones seguras al controlador del DAV y garantizando la energía suficiente para el DAV. Se recomienda encarecidamente enviar una notificación inmediata del centro de DAV y su personal (por ejemplo, al coordinador de DAV).

Figura 54. Algoritmo para dispositivos de asistencia ventricular en adultos. Abreviatura: PAM: presión arterial media.

Las emergencias clínicas en pacientes con DAVI (así como las alarmas del DAVI, como flujo bajo, picos de alimentación, eventos de aspiración y alarmas de pulsatilidad) generalmente se producen como resultado de procesos que son extrínsecos al DAVI mismo. Los eventos dentro del DAVI también ocurren, pero con menos frecuencia. Al proporcionar una evaluación integral de la anatomía y la función cardiacas, junto con la evaluación de la función del DAVI, la ecocardiografía puede proporcionar información crítica a los médicos que se ocupan de los pacientes con enfermedades agudas que tienen DAVI.

Paro cardíaco asociado con el embarazo Antecedentes Durante el intento de reanimación de una mujer embarazada, los profesionales tienen 2 pacientes potenciales: la madre y el feto. La mejor esperanza de supervivencia fetal es la supervivencia de la madre. En el caso de una paciente embarazada en estado crìtico, los reanimadores deben proporcionar reanimación adecuada teniendo en cuenta los cambios fisiológicos debidos al embarazo.

El segundo paciente Una emergencia cardiovascular en una mujer embarazada crea una situación especial para el proveedor de soporte vital avanzado. Siempre debe considerar al feto cuando se produce un evento cardiovascular adverso en una mujer embarazada. Aproximadamente a las 20 semanas o más de embarazo (y posiblemente antes), el tamaño del útero empieza a afectar negativamente los intentos de reanimación. A las 24 a 25 semanas de edad gestacional, el feto puede sobrevivir fuera del vientre.

Decisiones sobre parto por cesárea La decisión de realizar un parto por cesárea de emergencia debe tomarse rápidamente cuando la madre se encuentra en paro cardíaco. El parto por cesárea de emergencia, también conocido como histerotomía, puede mejorar el resultado tanto para la madre como para el feto.

Intervenciones claves: prevención del paro cardíaco en mujeres embarazadas Para tratar a la paciente embarazada en estado crítico: • Coloque a la paciente en la posición decúbito lateral izquierdo para aliviar la posible compresión de la vena cava inferior. La obstrucción uterina del retorno venoso puede producir hipotensión y podría precipitar el paro cardíaco en la paciente con enfermedades críticas43, 44. • Dos métodos para asistir a la paciente en la posición decúbito lateral izquierdo son (1) utilizar las partes posteriores anguladas de 2 o 3 sillas o (2) utilizar los muslos angulados de varios profesionales. Vuelque una silla de 4 patas de modo que la parte superior de la silla toque el piso. Alinee 1 o 2 sillas más al revés en cada lado de la primera para que todas estén inclinadas de la misma manera. Coloque a la mujer del lado izquierdo y alinee el torso paralelo con la espalda de la silla (Figura 55). Recuerde que esta posición no será práctica si se necesitan compresiones torácicas.

Figura 55. Asistencia de la paciente en la posición decúbito lateral izquierdo.

Si se produce un paro cardíaco, consulte los siguientes pasos en el Algoritmo de SVCA intrahospitalario para casos de paro cardíaco en el embarazo (Figura 57): • Continúe con SVB y SVCA (paso 1): – RCP de alta calidad – Desfibrilación, si está indicada – Intervenciones de soporte vital avanzado (p. ej., adrenalina) • Reùna al equipo de paro cardíaco materno (paso 2). • Considere la etiología del paro cardíaco (paso 3). – Realice intervenciones en madre (paso 4): ▪ Maneje la vía aérea. ▪ Administre 100% de oxígeno; evite el exceso de ventilación. ▪ Coloque el acceso IV por encima del diafragma. ▪ Si la paciente recibe magnesio IV, deténgalo y administre cloruro de calcio o gluconato. • Continúe con SVB/SVCA (paso 5). – RCP de alta calidad – Desfibrilación, si está indicada – Otras intervenciones de soporte vital avanzado (adrenalina) • Realice intervenciones obstétricas (paso 6). – Proporcione desplazamiento uterino lateral continuo. – Retire los monitores fetales. – Prepárese para la cesárea perimortem. • Realice la cesárea perimortem (paso 7). – Si no hay RCE, lo ideal es realizar el parto por cesárea perimortem dentro de los 5 minutos posteriores al

paro. • Equipo neonatal para recibir al recién nacido (paso 8). La planificación del equipo debe realizarse en colaboración con los servicios de obstetricia, neonatales, de emergencia, anestesiología, cuidados intensivos y paro cardíaco. Las prioridades para las mujeres embarazadas en paro cardíaco deben incluir el suministro de una RCP de alta calidad y el alivio de la compresión aorta-cava con desplazamiento uterino lateral. El objetivo del parto por cesárea perimortem es mejorar los resultados maternos y fetales. Idealmente, realice el parto por cesárea perimortem en 5 minutos, dependiendo de los recursos del profesional y del conjunto de habilidades. Evalúe si hay hipotensión; la hipotensión materna que justifica el tratamiento se define como una PAS de menos de 100 mm Hg o menos del 80% respecto de los valores iniciales 45, 46. La hipotensión materna puede provocar una reducción de la perfusión placentaria47-49. En el paciente que no está en paro, tanto las soluciones de cristaloide como de coloide aumentan la precarga 50. Considere la posible etiología y las causas reversibles de paro cardíaco, e identifique cualquier afección médica preexistente que pueda complicar la reanimación. • • • • • • • •

Complicaciones anestésicas Hemorragia Cardiovascular Drogas Embolia Fiebre Causas generales no obstétricas del paro cardíaco (las H y las T) Hipertensión

Manejo avanzado de la vía aérea En el embarazo, es frecuente tener una vía aérea dificultosa. Cuente con el profesional con más experiencia. Realice una intubación endotraqueal o coloque un dispositivo supraglótico. Utilice la capnometría o capnografía cuantitativa para confirmar y monitorizar la colocación del tubo ET. Una vez colocado el dispositivo de manejo avanzado de la vía aérea, realice 1 ventilación cada 6 segundos (10 ventilaciones por minuto) con compresiones torácicas continuas.

Técnicas para mejorar la hemodinamia materna Cambio en el útero de una mujer embarazada En el paro cardíaco, el retorno venoso y el gasto cardíaco reducidos causado por el útero de embarazo ponen a la madre en una desventaja hemodinámica, por lo que potencialmente se reduce la perfusión coronaria y cerebral eficaz producida por compresiones torácicas estándar. Por lo tanto, cuando hay compresión aorto-cava, la eficacia de las compresiones torácicas puede estar limitada. El posicionamiento de la paciente ha surgido como una estrategia importante para mejorar la calidad de la RCP, la fuerza de compresión resultante y el gasto cardíaco 51. Posicionamiento de la paciente durante la RCP El útero grávido puede comprimir la vena cava inferior e impedir el retorno venoso, lo que reduce el volumen sistólico y el gasto cardíaco. En general, la compresión aorto-cava puede ocurrir para embarazos únicos a aproximadamente 20 semanas de edad gestacional52, en el momento en que el fondo del útero está por encima del ombligo. Aunque las compresiones torácicas en la posición de inclinación lateral izquierda son viables en un estudio con maniquìes53, producen una disminución de la calidad de la RCP (compresión torácica a menos fuerza) de lo que es posible en la posición de decúbito supino 54. El desplazamiento uterino lateral izquierdo manual alivia eficazmente la presión aorto-cava en pacientes con hipotensión (Figura 56)55.

Figura 56A. Desplazamiento uterino izquierdo manual realizado con la técnica de dos manos.

Figura 56B. Técnica con una sola mano durante la reanimación.

Desplazamiento uterino izquierdo manual Alivie la compresión de la vena cava inferior y la aorta desplazando el útero grávido hacia la izquierda y hacia arriba de los vasos maternos: • Párese en el lado izquierdo de la paciente, nivelado con la parte superior del útero. • Llegue a la línea media con ambas manos (Figura 56A) y tire el útero grávido hacia la izquierda y hacia arriba; hacia el abdomen. • Si no es posible pararse a la izquierda del paciente, use una mano para empujar el útero grávido (Figura 56B) hacia la izquierda de la paciente y hacia arriba. Compresión torácica en la inclinación izquierda lateral Las compresiones torácicas realizadas mientras la paciente está inclinada no son ideales. Aunque es factible realizar compresiones torácicas en el paciente inclinado 53, las compresiones torácicas realizadas en la posición inclinada tienen menos fuerza en comparación con la posición decúbito supino 54. Sin embargo, no hay datos fisiológicos disponibles para las compresiones torácicas en la posición inclinada. Las compresiones torácicas de alta calidad son esenciales para maximizar la posibilidad de una reanimación exitosa. Un método alternativo para aliviar la compresión aorto-cava, como el desplazamiento manual, puede ser más práctico e ideal durante la reanimación, ya que permite la administración continua y simple de todos los demás aspectos de la reanimación, incluidas las compresiones torácicas de alta calidad, la desfibrilación, el acceso IV y la intubación.

Soporte vital avanzado para mujeres embarazadas Debido a que no siempre se puede lograr un RCE inmediato, se debe recurrir a los recursos locales para una cesárea perimortem apenas se reconozca el paro cardíaco en una mujer en la segunda mitad del embarazo 56. La preparación sistemática y el entrenamiento son claves para una respuesta exitosa a tales eventos poco comunes y complejos. Los equipos de atención a los que se les pueda solicitar el manejo de estas situaciones deben desarrollar y practicar respuestas institucionales estándar para permitir una administración fluida de la atención de reanimación51. Los tratamientos que se enumeran en el algoritmo de SVCA intrahospitalario para casos de paro cardíaco en el embarazo incluyen recomendaciones para la desfibrilación, los fármacos y la intubación (Figura 57). El algoritmo se divide en dos enfoques (intervenciones maternas e intervenciones obstétricas) para reflejar las intervenciones de reanimación simultáneas del equipo de reanimación materna y del equipo de obstetricia/neonatal con el fin de mejorar el rendimiento, la eficiencia y el éxito del equipo.

Figura 57. Algoritmo de SVCA intrahospitalario para casos de paro cardíaco en el embarazo.

Cuidados posparo cardíaco Descripción general Los proveedores de SVCA cada vez reconocen más que la atención sistemática posparo cardíaco después del RCE puede mejorar las probabilidades de supervivencia con buena calidad de vida. De hecho, en estudios previos, se han descubierto correspondencias positivas entre las probabilidades de supervivencia y el número de casos de paro cardíaco tratados en cualquier hospital individual 57, 58. Los estudios también muestran que la mayoría de las muertes se producen en las primeras 24 horas siguientes a la reanimación tras el paro cardíaco 59, 60, de manera que la atención posparo cardíaco presenta más posibilidades de reducir la mortalidad temprana provocada por la inestabilidad hemodinámica así como la posterior morbimortalidad causada por la disfunción multiorgánica y la lesión cerebral.61, 62 Un corpus creciente de investigaciones se centra en identificar y optimizar las prácticas que mejoran los resultados de los pacientes que logran el RCE después del paro cardíaco 63. La mera restauración de la presión arterial y el intercambio de gases no garantiza la supervivencia ni la recuperación funcional; es probable que haya disfunción cardiovascular importante después del RCE. Estas disfunciones pueden requerir un respaldo activo del flujo sanguíneo y la ventilación, incluyendo la expansión del volumen intravascular, fármacos vasoactivos e inotrópicos, y dispositivos invasivos. Además, el MET y el tratamiento de las causas subyacentes del paro cardíaco pueden afectar la supervivencia y el resultado neurológico, y los protocolos de optimización hemodinámica también sirven como parte de un paquete de atención para mejorar la supervivencia 64-66. En general, los datos sugieren que el manejo proactivo de la fisiología después de un paro cardíaco puede mejorar los resultados del paciente mediante la perfusión y la oxigenación de los órganos, y evitando y manejando las complicaciones. Este caso se centra en el manejo y la optimización de la función cardiopulmonar y de la perfusión de órganos vitales tras el RCE. Para garantizar el éxito de la atención posparo cardíaco, debe considerar qué intervenciones se necesitan para la fase de estabilización inicial, así como también el manejo continuo de las situaciones que vayan surgiendo. Consulte los pasos en el Algoritmo de atención posparo cardíaco en adultos (Figura 58), tal como se describe a continuación. Fase de estabilización inicial: La reanimación es continua durante la fase posterior al RCE (paso 1) y muchas de estas actividades pueden ocurrir simultáneamente dependiendo de los recursos disponibles. Sin embargo, si es necesario establecer prioridades, siga este orden (paso 2): • Manejo de la vía aérea: coloque un tubo ET en las primeras etapas y utilice capnometría o capnografía cuantitativa para confirmar y controlar la colocación del tubo endotraqueal. • Manejo de los parámetros ventilatorios: inicie 10 ventilaciones/min (1 ventilación cada 6 segundos); Sp O2 del 92% al 98%; PaCO2 de 35 a 45 mm Hg. • Manejo de los parámetros hemodinámicos: administre cristaloides o vasopresores o inotrópicos para lograr una presión arterial sistólica objetivo de más de 90 mm Hg o una presión arterial media de más de 65 mm Hg. • Obtenga un ECG de 12 derivaciones (paso 3). Manejo continuo y actividades de emergencia adicionales: Estas evaluaciones deben realizarse simultáneamente para que las decisiones sobre manejo específico de la temperatura (MET) reciban una alta prioridad como intervenciones cardíacas. Otras actividades de manejo de cuidados críticos incluyen la monitorización continua de la temperatura central (esofágica, rectal, de la vejiga); estabilidad de la normoxemia, normocapnia, euglicemia; monitorización continua o intermitente del electroencefalograma (EEG), y la provisión de ventilación de protección pulmonar.

• Considere la intervención cardíaca de emergencia si se cumple lo siguiente (paso 4). – Hay IMEST. – El paciente tiene un shock cardiogénico inestable. – Se requiere asistencia circulatoria mecánica. • ¿El paciente sigue las instrucciones (paso 5)? – Está comatoso (paso 6): ▪ MET: si el paciente no está siguiendo las instrucciones, inicie el MET lo antes posible. Comience a una temperatura de entre 32 °C y 36 °C durante 24 horas utilizando un dispositivo de enfriamiento con un circuito de retroalimentación. ▪ Obtenga una TAC cerebral. ▪ Realice el monitoreo del EEG. ▪ Realice otras actividades de manejo de cuidados críticos, como el monitoreo continuo de la temperatura central; la estabilidad de la normoxemia, la normocapnia y la euglicemia; la supervisión continua o intermitente del EEG, y la provisión de ventilación de protección pulmonar. – Está despierto (paso 7): considere otras actividades de manejo de cuidados críticos. • Evalúe y trate las etiologías reversibles rápidamente, y consulte con un especialista para el manejo continuo (paso 8). Considere las H y T: • • • • • • • • • •

Hipovolemia Hipoxia Hidrogenión (acidosis) Hipopotasemia/hiperpotasemia Hipotermia Neumotórax a tensión Taponamiento, cardíaco Tóxicos Trombosis, pulmonar Trombosis, coronaria

Ritmos de atención inmediata posparo cardíaco Tendrá que reconocer los siguientes ritmos: • Frecuencia: muy rápida o muy lenta • Amplitud de los complejos QRS: ancho frente a estrecho

Fármacos para la atención inmediata posparo cardíaco Entre los fármacos para la atención posparo cardíaco, se incluyen los siguientes: • Adrenalina • Dopamina • Infusiones de noradrenalina

Abordaje multisistémico a los cuidados posparo cardíaco Para tratar a los pacientes después del paro cardíaco, implemente un sistema de atención consistente, integral, estructurado y multidisciplinario. Los programas deben incluir el manejo de la vía aérea y de parámetros ventilatorios y hemodinámicos, MET, reperfusión coronaria inmediata cuando se indique para el restablecimiento del flujo sanguíneo coronario con ICP, diagnóstico neurológico, manejo de cuidados intensivos y elaboración de pronóstico. Trate el factor desencadenante del paro cardíaco después del RCE e inicie o solicite estudios que ayuden a identificar y tratar cualquier causa cardíaca, de electrolitos, toxicológica, pulmonar y neurológica del paro. Asegúrese de que haya una vía aérea adecuada y asista la ventilación inmediatamente después del RCE, ya que los pacientes inconscientes generalmente requieren un dispositivo de manejo avanzado de la vía aérea para la ventilación mecánica asistida. Asimismo, debe elevar la cabecera de la cama en 30° si el paciente lo tolera para reducir la incidencia de edema cerebral, aspiración y neumonía asociada a la ventilación. Supervise la colocación de un dispositivo de manejo avanzado de la vía aérea, especialmente durante el traslado del paciente, mediante capnografía, según se describe en las Guías de la AHA del 2015 para la RCP y la ACE, y las Guías de la AHA del 2020 para la RCP y la ACE, y el monitoreo continuo de la oxigenación del paciente con pulsioximetría. Aunque se puede haber utilizado oxígeno al 100% durante la reanimación inicial, debe ajustar el oxígeno

inspirado al nivel mínimo necesario para lograr una saturación de oxígeno arterial del 92% al 98% con el fin de evitar una posible toxicidad del oxígeno. Evite la hiperventilación, que es común durante los intentos de reanimación, ya que puede aumentar la presión intratorácica, lo que disminuye la precarga y disminuye el gasto cardíaco. La disminución de PaCO2 que se observa en la hiperventilación también puede disminuir directamente el flujo sanguíneo cerebral. Inicie la ventilación a 10/min y ajuste para lograr un Pa CO2 de 35 a 45 mmHg. Debe reevaluar frecuentemente los signos vitales y supervisar las arritmias cardíacas recurrentes mediante monitorización continua del ECG. Si el paciente está hipotenso (PAS de menos de 90 mm Hg o presión arterial media de menos de 65 mmHg, puede administrar bolos de líquidos. Si el estado de volumen del paciente es adecuado, se pueden iniciar infusiones de agentes vasoactivos y ajustarlas para lograr una PAS mínima de 90 mm Hg o superior, o bien una presión arterial media de 65 mm Hg o más. Algunos especialistas abogan por presiones arteriales medias más elevadas a fin de favorecer el flujo sanguíneo cerebral. Las lesiones cerebrales y la inestabilidad cardiovascular son los principales factores que determinan la supervivencia después del paro cardíaco67. Puesto que el MET es en la actualidad la única intervención que se ha demostrado que mejora la recuperación neurológica, tenga en cuenta el MET para cualquier paciente en estado comatoso y que no responda a las indicaciones verbales después del RCE. Realice una TAC cerebral y controle el EEG, y considere otras actividades de manejo de cuidados críticos. Traslade al paciente a un lugar en el que se aplique este tratamiento de una manera fiable, además de la reperfusión coronaria (por ejemplo, una ICP), y otros tratamientos de cuidados posparo orientados a objetivos. Trate el factor desencadenante del paro cardíaco después del RCE e inicie o solicite estudios que permitan evaluar al paciente. Debe identificar y tratar cualquier aspecto de origen cardíaco, electrolítico, toxicológico, pulmonar y neurológico que haya desencadenado el paro. En general, la causa más común del paro cardíaco es la enfermedad cardiovascular y la isquemia coronaria asociada 68,69, de manera que debe obtener un ECG de 12 derivaciones lo antes posible para detectar una elevación del segmento ST o BRI. Realice una angiografía coronaria de inmediato (y no en un momento posterior de la estancia en el hospital, ni mucho menos omitirla) en los pacientes con PCEH con sospecha de origen cardíaco y que presenten elevación del ST en el ECG. Cuando sospeche de IAM, active los protocolos locales de tratamiento y reperfusión coronaria. La angiografía coronaria, si está indicada, puede resultar beneficiosa en los pacientes posparo cardíaco, tanto si se están despiertos como si se encuentran en estado comatoso. No está claro si la angiografía coronaria de emergencia es beneficiosa para el tratamiento posterior al paro cardíaco de pacientes sin IMEST. En ausencia de evidencia que identifique el tiempo óptimo para la angiografía coronaria y la ICP en pacientes después de un paro cardíaco con sospechas de tener SCA como causa del paro cardíaco, pero sin elevación del segmento ST, se debe consultar a un cardiólogo intervencionista sobre cada paciente a fin de determinar el tiempo de la angiografía y la ICP en función de los protocolos locales. La ICP y el MET realizados de forma simultánea son seguros, habiéndose documentado evoluciones clínicas favorables en algunos pacientes comatosos que se han sometido a ICP. Los centros de cuidados intensivos donde se tratan pacientes que han sufrido un paro cardíaco deberían aplicar un plan de atención integral que incluya intervenciones cardiovasculares agudas, el uso de MET, terapias médicas estandarizadas orientadas a objetivos, así como monitorización y tratamientos neurológicos avanzados. Determinar el pronóstico neurológico no es exacto durante las primeras 72 horas después de la reanimación en pacientes no tratados con MET. Para aquellos que se tratan con MET, se debe esperar 72 horas después de que el paciente vuelva a la normotermia. El pronóstico mediante examen clínico puede verse afectado por la sedación o la parálisis, por lo que estos factores se deben considerar cuidadosamente antes de pensar en el retiro del tratamiento de asistencia vital sobre la base del pronóstico neurológico. Muchos sobrevivientes de paro cardíaco inicialmente comatosos tienen el potencial de una recuperación completa 64,70,71, por lo que es importante colocar a los pacientes en una unidad hospitalaria de cuidados críticos donde los expertos pueden realizar una evaluación neurológica y pruebas adecuadas para el pronóstico de manera oportuna.

Atención inmediata posparo cardíaco: algoritmo de atención posparo cardíaco en adultos El Algoritmo de atención posparo cardíaco en adultos (Figura 58) describe los pasos para evaluar y tratar inmediatamente a los pacientes con RCE después de un paro cardíaco. Durante este caso, los miembros del equipo seguirán manteniendo una buena ventilación y oxigenación con un dispositivo bolsa mascarilla o un dispositivo de manejo avanzado de la vía aérea. También puede emplear las H y las T para recordar las afecciones que podrían contribuir al paro cardíaco. Durante el análisis del caso del algoritmo de atención posparo cardíaco en adultos, nos referiremos a los pasos del 1 al 8, los números asignados a los pasos del algoritmo.

Figura 58. Algoritmo de atención posparo cardíaco en adultos.

Aplicación del algoritmo de atención posparo cardíaco en adultos Los profesionales de SVCA evaluarán y tratarán a un paciente que ha tenido un paro cardíaco y ha sido reanimado usando las evaluaciones de SVB, primaria y secundaria. Durante la comprobación del ritmo en la evaluación primaria, el ritmo del paciente era organizado y se detectaba pulso (Figura 58). El Líder del equipo coordinará los esfuerzos del equipo de alto rendimiento de atención posparo cardíaco en la realización de los pasos del algoritmo de atención posparo cardíaco en adultos.

Optimizar la ventilación y oxigenación. El paso 2 le ofrece guías para asegurar una vía aérea adecuada y proporcionar ventilación inmediatamente después del RCE. Un paciente inconsciente o que no responde requiere un manejo avanzado de la vía aérea para la ventilación mecánica asistida. • Utilice la capnografía cuantitativa continua para confirmar y monitorizar la correcta colocación del tubo ET (Figuras 59 y 60). • Use la menor concentración de oxígeno inspirado para mantener la saturación de oxihemoglobina arterial en un 92% a un 98%. Cuando no es posible ajustar el oxígeno inspirado (como en la atención extrahospitalaria), es razonable utilizar oxígeno al 100% hasta que el paciente llega al SUH. • Evite una ventilación excesiva del paciente (no ventile muy rápido o demasiado). Puede comenzar a administrar ventilaciones a una razón de 10 por minuto y ajustar para lograr una Pa CO2 de 35 a 45 mmHg. Para evitar hipoxia en adultos con RCE después del paro cardíaco, puede usar la concentración de oxígeno más alta disponible hasta que pueda medir la saturación de oxihemoglobina arterial o la presión parcial del oxígeno arterial, si el equipo apropiado está disponible. Disminuya la fracción de oxígeno inspirado (Fi O2) cuando la saturación de oxihemoglobina sea del 100 % si se puede mantener la saturación de oxihemoglobina en un 92 % a un 98 %. Dado que una saturación de oxígeno del 99% o superior puede corresponderse con una Pa O2 de entre 145 y 500 mm Hg aproximadamente, en general, es apropiado retirar la Fi O2 al 98% o superior de saturación para evitar la hiperoxia, siempre que la saturación de oxihemoglobina pueda mantenerse entre un 92% y un 98%.

Conceptos fundamentales: Capnografía cuantitativa Además de monitorizar la posición del tubo ET, la capnografía permite al personal de la salud monitorizar la calidad de la RCP, optimizar las compresiones torácicas y detectar el RCE durante las compresiones torácicas o cuando la comprobación del ritmo revele un ritmo organizado.

Precaución: Aspectos a evitar durante la ventilación Cuando se asegure un dispositivo de manejo avanzado de la vía aérea, evite utilizar ataduras que pasen circunferencialmente alrededor del cuello del paciente obstruyendo el retorno venoso al cerebro. Evite la ventilación excesiva, que puede producir efectos hemodinámicos adversos por el aumento de las presiones intratorácicas y la reducción potencial del flujo sanguíneo al cerebro derivada de la disminución de la PaCO2. Capnografía cuantitativa El ETCO2 es la concentración de dióxido de carbono en el aire exhalado al final de la espiración, normalmente expresado como presión parcial en milímetros de mercurio (P ETCO2). Hay dos tipos de dispositivos de capnografía: convencional y lateral. El método convencional mide el CO 2 directamente en la vía aérea y envía la señal de

vuelta al dispositivo para mostrarla. El método lateral toma muestras del gas de las vías aéreas y mide el CO 2 dentro del dispositivo. Debido a que el CO2 es un gas en pequeñas cantidades en el aire atmosférico, el CO 2 detectado mediante capnografía en el aire exhalado se produce en el organismo y es liberado a los pulmones mediante la sangre en circulación. El gasto cardíaco es el principal determinante de la liberación de CO 2 a los pulmones. Si la ventilación es relativamente constante, la PETCO2 se correlaciona bien con el gasto cardíaco durante la RCP. Observe una onda de capnografía persistente con la ventilación para confirmar y monitorizar la colocación del tubo ET in situ, en el vehículo de traslado, a la llegada al hospital y después de cualquier transferencia del paciente para reducir el riesgo de que pase desapercibido una mala colocación o el desplazamiento del tubo. Aunque los investigadores no han estudiado el uso de la capnografía para confirmar y monitorizar la colocación correcta de vías aéreas supraglóticas (p. ej., mascarilla laríngea, tubo laríngeo o tubo combinado esófagotraqueal), la ventilación eficaz a través del dispositivo de vía aérea supraglótica debería dar lugar a una onda de capnografía durante la RCP y después del RCE.

Figura 59A. Capnografía. A: rango normal de 35 a 45 mm Hg.

Figura 59B. 20 mm Hg.

Figura 59C. 0 mm Hg.

Figura 60. Capnografia com forma de onda com um ET evidenciando um padrão de ventilação normal (adequado): PETCO2 de 35 a 45 mmHg.

Trate la hipotensión (PAS < 90 mm Hg) El paso 2 le ofrece guías para tratar la hipotensión cuando la PAS es inferior a 90 mm Hg. Obtenga un acceso IV si aún no está establecido y verifique que las líneas IV estén abiertas. Debe continuarse la monitorización del ECG tras el RCE, durante el traslado y durante toda la atención en la UCI hasta que se considere clínicamente innecesario. En esta etapa, considere tratar cualquier causa reversible que pudiera haber precipitado el paro cardíaco, pero siga persistiendo tras el RCE. Trate la hipotensión como se indica a continuación: • Bolo IV: de 1 a 2 l de solución salina normal o Ringer lactato. • Noradrenalina: de 0,1 a 0,5 mcg/kg por minuto (en adultos de 70 kg: de 7 a 35 mcg por minuto) de infusión IV ajustada para alcanzar una PAS mínima de más de 90 mm Hg o una presión arterial media de más de 65 mm Hg.

–

La noradrenalina (levarterenol), un potente agente de vasoconstricción e inotrópico natural, puede ser eficaz para el tratamiento de pacientes con hipotensión grave (p. ej., PAS inferior a 70 mm Hg) y una resistencia periférica total baja que no responde a fármacos adrenérgicos menos potentes como la dopamina, la feniladrenalina o la metoxamina. • Adrenalina: de 2 a 10 mcg por minuto de infusión IV ajustada para alcanzar una PAS mínima de más de 90 mm Hg o una presión arterial media de más de 65 mm Hg. – La adrenalina puede usarse en pacientes que no están en paro cardíaco, pero que requieren soporte inotrópico o vasopresor. • Dopamina: de 5 a 20 mcg/kg por minuto de infusión IV ajustada para alcanzar una PAS mínima de más de 90 mm Hg o una presión arterial media de más de 65 mm Hg. – El clorhidrato de dopamina es un agente similar a la catecolamina y un precursor químico de la noradrenalina que estimula al corazón a través de los receptores α- y β-adrenérgicos.

Presencia de IMEST o sospecha fundada de IAM Tanto el personal médico hospitalario como extrahospitalario deberá obtener un ECG de 12 derivaciones lo antes posible tras el RCE para identificar a aquellos pacientes con un IMEST o una sospecha fundada de IAM. El personal del SEM deberá trasladar a estos pacientes a un centro que proporcione esta terapia de forma fiable (paso 4).

Reperfusión coronaria Inicie un tratamiento agresivo, incluso una reperfusión coronaria con ICP, si detecta IMEST después del RCE, independientemente de coma o MET. En casos de IMEST extrahospitalario, proporcione una notificación anticipada a los centros receptores.

Seguimiento de instrucciones El paso 5 le ofrece guías para examinar la capacidad del paciente para seguir instrucciones verbales. Si el paciente no sigue las instrucciones, el equipo de alto rendimiento debe considerar la implementación de MET, la obtención de una TAC cerebral, la realización de monitoreos de EEG y la provisión de otras actividades de manejo de cuidados críticos (paso 6). Si el paciente puede seguir instrucciones verbales, continúe en el paso 7.

Manejo específico de la temperatura El manejo específico de la temperatura es la única intervención demostrada que mejora la recuperación neurológica tras un paro cardíaco. La duración óptima del MET es de al menos 24 horas y, aunque los estudios comparativos de la duración del MET no se han realizado en adultos, la hipotermia durante un máximo de 72 horas se usó de manera segura en recién nacidos. Durante el MET, debe monitorizar la temperatura central del paciente mediante un termómetro esofágico, un catéter vesical en pacientes no anúricos o un catéter en la arteria pulmonar si se ha colocado uno para otras indicaciones. Las temperaturas axilares, orales y rectales no miden de forma adecuada los cambios de temperatura central. El MET no deberá afectar a la decisión de realizar una ICP, ya que se ha descrito que la ICP y la hipotermia simultáneas son fiables y seguras. Para proteger el cerebro y otros órganos, el equipo de alto rendimiento debe iniciar el MET en los pacientes que permanezcan comatosos con RCE tras un paro cardíaco. Para el MET, los profesionales de la salud deben seleccionar y mantener una temperatura objetivo constante comprendida entre 32 °C y 36 °C durante al menos 24 horas. Aunque se desconoce el método óptimo para alcanzar la temperatura objetivo, cualquier combinación de infusión rápida de líquido isotónico enfriado con hielo que no contenga glucosa (30 ml/kg), catéteres endovasculares, dispositivos superficiales de enfriamiento o intervenciones superficiales sencillas (p. ej., bolsas de hielo) parecen seguras y eficaces. Algunas características específicas del paciente pueden requerir la selección de una temperatura sobre otra para el MET. Puede ser preferible optar por temperaturas más elevadas en pacientes para quienes las temperaturas bajas entrañan algún tipo de riesgo (por ejemplo, de hemorragia) y temperaturas más bajas en el caso de pacientes con características clínicas que empeoran con las temperaturas altas (p. ej., convulsiones, edema cerebral). Cabe destacar que el control de temperatura de entre 32 °C y 36 °C no está contraindicado en ningún paciente, por lo que todos los pacientes que requieren cuidados intensivos son elegibles. En el entorno prehospitalario, no enfríe a los pacientes de forma rutinaria después del RCE con infusión rápida de líquidos IV fríos. Los datos disponibles en la actualidad indican que estas intervenciones no producen un beneficio directo en los resultados y que la administración de líquidos por vía IV en el entorno prehospitalario puede aumentar los casos de edema pulmonar y repetición del paro. Aún no sabemos si los diferentes métodos o

dispositivos para el control de la temperatura fuera del hospital son beneficiosos.

Cuidados intensivos avanzados Tras las intervenciones de reperfusión coronaria o si el paciente en la fase posterior a un paro cardíaco no tiene indicios ni sospechas en el ECG de infarto de miocardio, el equipo de alto rendimiento trasladará al paciente a una UCI.

Terapia de mantenimiento posparo cardíaco No hay evidencia que respalde la administración profiláctica continuada de fármacos antiarrítmicos una vez que el paciente consiga el RCE.

Otros tratamientos posteriores a la reanimación • Manejo de la glucosa: el beneficio de cualquier rango objetivo específico de manejo de la glucosa es incierto en adultos con RCE después del paro cardíaco. Es razonable manejar los niveles de glucemia en pacientes después del paro cardíaco con el mismo enfoque que se emplea para la población con enfermedades generales graves (p. ej., tratamiento de insulina cuando sea necesario mantener la glucemia a entre 150 y 180 mg/dl). • Antibióticos profilácticos: no se conocen los beneficios del uso rutinario de antibióticos profilácticos en pacientes de que hayan sufrido paro cardíaco. • Agentes neuroprotectores: se desconoce la eficacia de los agentes para mitigar las lesiones neurológicas en pacientes comatosos después del RCE. No hay diferencia en los resultados clínicos con el uso de los agentes neuroprotectores estudiados. • Uso rutinario de esteroides: se desconoce el valor del uso rutinario de esteroides en pacientes en shock después del RCE. No hay evidencia definitiva del beneficio de esteroides después del RCE.

Pronóstico neurológico La lesión hipóxico-isquémica cerebral es la causa principal de morbilidad y mortalidad en sobrevivientes de PCEH y representa una parte más pequeña, pero significativa, de los malos resultados después de la reanimación del PCIH67,72. La mayoría de las muertes atribuibles a la lesión cerebral posterior al paro cardíaco se deben al retiro activo del tratamiento con asistencia vital en función del resultado neurológico adverso previsto. El pronóstico neurológico preciso es importante para evitar el retiro inapropiado del tratamiento con asistencia vital en pacientes que, de otra manera, pueden lograr una recuperación neurológica significativa y, también, evitar un tratamiento ineficaz cuando es inevitable un mal resultado 73. El pronóstico neurológico depende de la interpretación de los resultados de las pruebas de diagnóstico y de la correlación de esos resultados con las evidencias (Figura 61). Debido a que una prueba de falso positivo para un resultado neurológico deficiente puede dar lugar al retiro inapropiado de la asistencia vital de un paciente que de otra manera podría haberse recuperado, la característica más importante de la prueba es la especificidad. Muchas de las pruebas que se consideran están sujetas a errores debido a los efectos de los fármacos, la insuficiencia de los órganos y la temperatura. Además, muchos estudios de investigación presentan limitaciones metodológicas, incluidos pequeñas muestras, diseño de un solo centro, falta de enmascaramiento, potencial de profecías autocumplidas y uso del resultado en el alta hospitalaria en lugar de un punto temporal asociado a la recuperación máxima (normalmente de 3 a 6 meses después de un paro cardíaco) 73.

Figura 61. Descripción esquemática de un enfoque multimodal para el pronóstico neurológico.

Debido a que cualquier método único de pronóstico neurológico tiene una tasa de error intrínseco y puede estar sujeto a confusión, se deben utilizar varias modalidades para mejorar la precisión para la toma de decisiones.

Consideraciones generales para el pronóstico neurológico • En pacientes que siguen comatosos después del paro cardíaco, el pronóstico neurológico debe incluir un enfoque multimodal y no debe basarse en hallazgos únicos.

• En los pacientes que siguen comatosos después del paro cardíaco, el pronóstico neurológico debe retrasarse hasta que haya transcurrido el tiempo adecuado para garantizar que se evite la confusión por efecto farmacológico o un mal resultado de un examen transitorio en el período inicial después de la lesión. • Los equipos que cuidan a los sobrevivientes de paro cardíaco que se encuentran en coma deben tener debates multidisciplinarios, habituales y transparentes, con controles sobre el curso de tiempo previsto para las incertidumbres que rodean el pronóstico neurológico. • En el caso de los pacientes que siguen comatosos después del paro cardíaco, es razonable realizar un pronóstico neurológico multimodal en un mínimo de 72 horas después de la normotermia, aunque las pruebas de pronóstico individuales pueden obtenerse antes de esto.

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Apéndice Listas de comprobación de pruebas y de módulos de aprendizaje

Lista de comprobación del módulo de aprendizaje de paro cardíaco en adultos (FV/TV sin pulso) Algoritmo de paro cardíaco en adultos (FV/TV sin pulso)

Lista de comprobación del módulo de aprendizaje de paro cardíaco en adultos (asistolia/AESP) Algoritmo de paro cardíaco en adultos (asistolia/AESP)

Lista de comprobación del módulo de aprendizaje de bradicardia en adultos

Algoritmo de bradicardia en adultos

Lista de comprobación del módulo de aprendizaje de taquicardia con pulso en adultos Algoritmo de taquicardia con pulso en adultos

Lista de comprobación del módulo de aprendizaje de atención posparo cardíaco en adultos Algoritmo de atención posparo cardíaco en adultos

Lista de comprobación del módulo de aprendizaje de paro cardíaco en adultos (FV/TV sin

pulso/asistolia/AESP) Algoritmo de paro cardíaco en adultos (FV/TV sin pulso/asistolia/AESP)

Lista de comprobación del módulo de aprendizaje de SVCA intrahospitalario para casos de paro cardíaco en el embarazo

Algoritmo de SVCA intrahospitalario para casos de paro cardíaco en el embarazo

Lista de comprobación del módulo de aprendizaje para dispositivos de asistencia ventricular en adultos Algoritmo para dispositivos de asistencia ventricular en adultos

Tabla de resumen de farmacología de SVCA En esta tabla, se proporciona información sobre los fármacos comunes que se utilizan en el soporte vital avanzado. Fármaco Adenosina

Indicaciones • Primer fármaco para la mayoría de las formas de TSV de complejo estrecho estable; efectivo para terminar las que se deben a la reentrada que involucra el nodo AV o el nodo sinusal • Se puede considerar para taquicardia de complejo estrecho por reentrada inestable mientras se realizan los

Precauciones y contraindicaciones • Contraindicada en caso de taquicardia inducida por intoxicación/drogas o bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado. • Entre los efectos secundarios transitorios se incluyen: rubor facial, dolor u opresión torácica, breves periodos de asistolia o bradicardia y ectopia ventricular. • Es menos eficaz (se requieren dosis más altas) en pacientes

Dosis para adultos Bolo IV rápido • Coloque al paciente en posición Trendelenburg ligeramente invertida antes de administrarle el fármaco. • Administre un bolo inicial de 6 mg rápidamente en 1 a 3 segundos, seguido de un bolo de solución salina normal de 20 ml; después, eleve la extremidad. • Puede administrarse una segunda dosis (12 mg) en 1 ó 2 minutos, si es necesario.

preparativos para la cardioversión. • Taquicardia regular monomórfica de complejo ancho en caso de sospecha o diagnóstico previo como TSV por reentrada. • No revierte la fibrilación auricular, el flúter auricular ni la TV. • Maniobra de diagnóstico: TSV estable de complejo estrecho.

•

•

•

•

Amiodarona

Puesto que su uso está asociado con toxicidad, la amiodarona está indicada para pacientes con arritmias potencialmente mortales cuando se administra con la monitorización apropiada: • FV/TV sin pulso que no responde a la administración de la descarga, la RCP ni los vasopresores • TV recurrente y con inestabilidad hemodinámica

que consumen teofilina o cafeína. Reduzca la dosis inicial a 3 mg en el caso de los pacientes tratados con dipiridamol o carbamazepina, en pacientes con un transplante cardíaco o si se administra por un acceso venoso central. Si se administra para TV/taquicardia irregular de complejo ancho, polimórfica, puede causar deterioro (incluida hipotensión). Son comunes los periodos transitorios de bradicardia sinusal y ectopia ventricular tras finalizar la TSV. Es segura y eficaz durante el embarazo.

• Una infusión rápida puede causar hipotensión. • Con varias dosis, las dosis acumuladas >2,2 g/24 horas se han asociado con hipotensión significativa en ensayos clínicos. • No administre con otros fármacos que prolonguen el intervalo QT (por ejemplo, procainamida). • La eliminación completa es extremadamente prolongada (vida media de hasta 40 días).

Precaución: Existen interacciones complejas de múltiples fármacos

Puede administrarse por tubo endotraqueal

• Primer fármaco para bradicardia sinusal sintomática. • Puede ser beneficioso en la presencia de un bloqueo AV nodal; es improbable que resulte efectivo en caso de bloqueo AV de segundo o tercer grado de tipo II o de bloqueo en tejido no nodal • No es probable que su uso rutinario durante la AESP o la asistolia proporcione beneficios terapéuticos. • En intoxicación por organofosforados (p. ej., agente con acción a nivel del sistema nervioso): pueden ser

• Registre la tira de ritmo durante la administración. • Prepare la dosis de adenosina en una jeringa y llene otra; conecte ambas jeringas a los mismos puertos de inyección IV o a los inmediatamente adyacentes que estén más cerca del paciente, con la adenosina más cercana al paciente; ajuste la abrazadera del tuvo IV por encima del puerto de inyección • Administre el bolo IV de adenosina tan rápido como sea posible (entre 1 y 3 segundos). • Mientras mantiene la presión en el émbolo con adenosina, administre el bolo de solución salina normal tan rápidamente como sea posible después de la adenosina. • Abra la abrazadera del tubo IV. Paro cardíaco con FV/TV sin pulso que no responde a la RCP, las descargas ni a vasopresores • Primera dosis: 300 mg por bolo IV/IO • Segunda dosis (si es necesaria): 150 mg por bolo IV/IO Arritmias potencialmente mortales Dosis acumulada máxima: 2,2 g por vía IV durante 24 horas. Puede administrarse de la siguiente manera: • Infusión rápida: 150 mg IV en los primeros 10 minutos (15 mg/min). Puede repetirse la infusión rápida (150 mg IV) cada 10 minutos, según sea necesario • Infusión lenta: 360 mg IV durante 6 horas (1 mg/min) • Infusión de mantenimiento: 540 mg IV durante 18 horas (0,5 mg/min)

Con la consulta al experto, la amiodarona puede utilizarse para tratar algunas arritmias auriculares y ventriculares.

Sulfato de atropina

Técnica de inyección

• Utilice este fármaco con precaución en presencia de isquemia miocárdica e hipoxia. Aumenta la demanda de oxígeno miocárdico. • Es poco probable que sea efectivo en caso de bradicardia por hipotermia • Puede que no sea efectivo para el bloqueo AV infranodal (tipo II) y el bloqueo de tercer grado nuevo con complejos QRS anchos (en estos pacientes puede causar enlentecimiento paradójico; estar preparado para controlar el ritmo o dar catecolaminas) • No administrar a pacientes con trasplante cardíaco.

Bradicardia (con o sin SCA) • 1 mg IV cada 3 o 5 minutos, según sea necesario, sin superar la dosis total de 0,04 mg/kg (3 mg en total) Intoxicación por organofosforados Es posible que sean necesarias dosis extremadamente altas (de 2 a 4 mg o superior).

necesarias dosis extremadamente altas. Dopamina Infusión IV

Adrenalina Puede administrarse por tubo endotraqueal. Disponible en concentraciones de 1:10 000 y 1:1000.

Lidocaína Puede administrarse por tubo endotraqueal

• Fármaco de segunda elección para bradicardia sintomática (después de la atropina). • Utilícelo para la hipotensión (presión arterial sistólica ≤70 a 100 mm Hg) con signos y síntomas de shock

• Corrija la hipovolemia con reposición del volumen antes de iniciar el tratamiento con dopamina. • Utilice este fármaco con precaución en caso de shock cardiogénico con ICC. • Puede provocar taquiarritmias y excesiva vasoconstricción. • No lo combine con bicarbonato sódico

Administración IV

• Paro cardíaco: FV, TV sin pulso, asistolia y AESP. • Bradicardia sintomática: Puede considerarse su administración después de administrar atropina como una infusión alternativa a la dopamina. • Hipotensión grave: Se puede usar cuando la electroestimulación y la atropina fallan, cuando la hipotensión acompaña a la bradicardia o con inhibidores de la enzima fosfodiesterasa. • Anafilaxia, reacciones alérgicas graves: Combine este fármaco con un volumen considerable de líquidos, corticosteroides y antihistamínicos

• El aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca puede provocar isquemia miocárdica, angina y aumentar la demanda de oxígeno miocárdico. • Las dosis altas no mejoran la supervivencia ni los resultados neurológicos y pueden contribuir a provocar disfunción miocárdica tras la reanimación. • Es posible que se requieran dosis más altas para tratar el shock inducido por intoxicación/drogas

Paro cardíaco

• Fármaco alternativo a la amiodarona en caso de paro cardíaco por FV/TV sin pulso. • TV monomórfica estable con función ventricular preservada. • TV polimórfica estable con intervalo QT normal inicial y función del VI preservada cuando se trata la isquemia y se corrige el equilibrio electrolítico. • Puede utilizarse para tratar la TV polimórfica estable con prolongación del intervalo QT inicial si se sospecha que existe torsades de pointes.

• Contraindicación: El uso profiláctico en caso de IAM está contraindicado. • Reduzca la dosis de mantenimiento (no la de carga) en caso de insuficiencia hepática o disfunción del VI. • Interrumpa la infusión inmediatamente si aparecen signos de intoxicación.

La velocidad de infusión habitual es de 5 a 20 mcg por kilo por minuto. Ajuste la dosis en función de la respuesta del paciente y disminuya la dosis lentamente.

• Dosis IV/IO: 1 mg (10 ml de solución de 0,1 mg/ml) administrado cada 3 a 5 minutos durante la reanimación; siga cada dosis con un enjuague de 20 ml, eleve el brazo durante 10 a 20 segundos después de la dosis • Dosis más alta: se pueden usar dosis más altas (hasta 0,2 mg/kg) para indicaciones específicas (sobredosis de betabloqueantes o de bloqueadores de canales de calcio) • Infusión continua: Frecuencia inicial: de 0,1 a 0,5 mcg/kg por minuto (para pacientes de 70 kg: 7 a 35 mcg/min); ajuste la dosis según la respuesta • Vía endotraqueal: de 2 a 2,5 mg diluido en 10 ml de solución salina normal Hipotensión y bradicardia profunda Infusión de 2 a 10 mcg/min; ajuste la dosis según la respuesta del paciente Paro cardíaco por FV/TV sin pulso • Dosis inicial: de 1 a 1,5 mg/kg IV/IO • En caso de FV refractaria puede administrar un bolo IV adicional de 0,5 a 0,75 mg/kg y repetir en 5 o 10 minutos; máximo de tres dosis o total de 3 mg/kg Arritmia de perfusión En caso de TV estable, taquicardia de complejo ancho de tipo desconocido, ectopia importante: • Pueden administrarse dosis entre 0,5 y 0,75 mg/kg y hasta 1 o 1,5 mg/kg • Repita la dosis de 0,5 a 0,75 mg/kg cada 5 o 10 minutos; dosis total máxima: 3 mg/kg Infusión de mantenimiento De 1 a 4 mg por minuto (de 30 a 50 mcg/kg por minuto)

Sulfato de magnesio

• Recomendado para paro cardíaco solo si existen torsades de pointes o se sospecha hipomagnesemia. • Arritmias ventriculares que amenazan la vida debidas a intoxicación por digitálicos. • No se recomienda la administración rutinaria en pacientes hospitalizados con IAM.

• Descenso ocasional de la presión arterial con administración rápida. • Utilice este fármaco con precaución si existe insuficiencia renal.

Paro cardíaco (debido a hipomagnesemia o torsade de pointes) De 1 a 2 g (de 2 a 4 ml de una solución diluida al 50% en 10 ml [por ejemplo, de solución de dextrosa al 5%, solución salina normal] por vía IV/IO). Torsades de pointes con un pulso o IAM con hipomagnesemia • Dosis de carga de 1 a 2 g mezclados en 50 a 100 ml de diluyente (por ejemplo, solución de dextrosa al 5%, solución salina normal) durante 5 a 60 minutos por vía IV • Continúe con 0,5 o 1 g/h por vía IV (ajuste la dosis hasta controlar torsades)

Tabla de resúmenes científicos En esta tabla, se comparan temas del 2015 y del 2020, y se proporciona una referencia rápida de lo que ha cambiado y de lo nuevo en la ciencia de la reanimación cardiovascular avanzada. Tema del SVCA

2015

2020

Ventilación

• 1 ventilación cada 5 o 6 segundos para paro respiratorio, con un dispositivo bolsa-mascarilla • 1 ventilación cada 6 segundos para ventilar con un dispositivo de manejo avanzado de la vía aérea

• 1 ventilación cada 6 segundos para paro respiratorio con o sin un dispositivo de manejo avanzado de la vía aérea y también para un paro cardíaco con un dispositivo de manejo avanzado de la vía aérea (use esta frecuencia con el dispositivo bolsamascarilla si su protocolo local tiene compresiones continuas y ventilaciones asincrónicas para paro cardíaco)

Bradicardia

• Dosis de atropina: 0,5 mg • Dosis de dopamina: de 2 a 20 mcg/kg por minuto • La atropina es la medicación de primera línea para todas las bradicardias inestables.

• Dosis de atropina: 1 mg • Dosis de dopamina: de 5 a 20 mcg/kg por minuto • Administre atropina como medicamento de primera línea a todo paciente con bradicardia inestable , excepto a aquellos con trasplante cardíaco. En esos pacientes, coloque el marcapasos y/o dopamina o adrenalina.

Taquicardia

• Dosis inicial recomendada para la cardioversión sincronizada: – Complejo QRS estrecho, ritmo regular: de 50 a 100 J – Complejo QRS estrecho, ritmo irregular: de 120 a 200 J – Complejo QRS ancho, ritmo regular: 100 J • Complejo QRS ancho, ritmo irregular: dosis para desfibrilación (no sincronizada)

• Siga el nivel de energía recomendado de su dispositivo específico para maximizar el éxito de la primera descarga • Complejo QRS ancho, ritmo irregular: dosis para desfibrilación (no sincronizada)

Cuidados posparo cardíaco

• Ajuste la saturación de oxígeno al 94% o más

• Ajuste la saturación de oxígeno de 92% a 98%

Cadena de supervivenc ia en adultos

• 5 eslabones para ambas cadenas (PCIH y PCEH).

• 6 eslabones para ambas cadenas (PCIH y PCEH): se agregó un eslabón de recuperación en el extremo de ambas cadenas.

Acceso IV/IO

• El acceso IV/IO es equivalente

• Se prefiere IV por sobre IO, a menos que IV falle (luego se puede continuar con IO)

Tema del SVCA Paro cardíaco

2020 • Adrenalina 1 mg cada 3 a 5 minutos o cada 4 minutos a un rango medio (es decir, revisión del ritmo cada 2 minutos) • Amiodarona y lidocaína son equivalentes para el tratamiento (es decir, cualquiera se puede utilizar)

• • • • Accidente cerebrovasc ular

Se Se Se Se

agregó información y algoritmos sobre paros cardíacos durante el embarazo (en el hospital) agregó información sobre el dispositivo de asistencia ventricular (DAV: DAVI y DAVD) y el algoritmo agregó nueva información y un diagrama de pronóstico recomienda utilizar capnografía continua con los dispositivos bolsa-mascarilla

Algoritmo revisado de accidente cerebrovascular Nuevo algoritmo de triaje de accidente cerebrovascular para el traslado del SEM Enfoque en una oclusión de vasos grandes (OGV) para todos los profesionales de la salud Terapia endovascular: período de tratamiento de hasta 24 horas (antes, hasta 6 horas) Se puede dar o realizar tanto la terapia con alteplasa como la terapia endovascular si se cumplen los criterios de tiempo e inclusión • Considere la posibilidad de que el SEM omita el servicio de emergencias hospitalario y vaya directamente al área de imágenes (TAC/RMN); puede realizarse una evaluación inicial allí para ahorrar tiempo • Ajustar la saturación de oxígeno a ≥94% • • • • •

Glosario En esta tabla, se definen algunos términos comunes usados en el SVCA. A Activador tisular del plasminógeno recombinante (rtPA)

Sustancia implicada en la disolución de coágulos producida de forma natural por las células de las paredes de los vasos sanguíneos

Actividad eléctrica sin pulso (AESP)

Ritmicidad eléctrica continuada del corazón en ausencia de función mecánica eficaz

Agudo

Que tiene un inicio súbito y un desarrollo corto

Asistolia

Ausencia de actividad eléctrica y mecánica en el corazón

B Bloqueo auriculoventricular (AV)

Retraso del flujo normal de los impulsos eléctricos que hacen que el corazón lata

Bradicardia

Frecuencia cardíaca lenta tanto fisiológica como patológicamente

C Capnografía

Determinación y representación gráfica de los niveles de CO 2 en la vía aérea, que puede realizarse mediante espectroscopia por infrarrojos

Cardioversión sincronizada

Uso de un sensor para administrar una descarga que está sincronizada con un pico del complejo QRS

Combitube

Tubo de doble luz con un manguito de balón inflable que separa la hipofaringe de la orofaringe y el esófago, utilizado para el manejo de la vía aérea

Cánula orofaríngea (COF)

Tubo utilizado para proporcionar un paso libre de aire entre la boca y la faringe

D Descarga no sincronizada

Descarga eléctrica que se administrará tan pronto como el operador pulse el botón de descarga para descargar el aparato. Por tanto, la descarga puede caer en cualquier lugar en el ciclo cardíaco.

Desfibrilador externo automático (DEA)

Aparato portátil utilizado para reiniciar un corazón que se ha detenido.

E Edema pulmonar

Estado clínico en que se acumula líquido en los pulmones

Electrocardiograma (ECG)

Prueba que proporciona un registro típico de la acción normal del corazón

F Fibrilación auricular

En la fibrilación auricular, la aurícula se “agita” de forma caótica mientras que los ventrículos laten de forma irregular

Fibrilación ventricular (FV)

Contracciones de los ventrículos muy rápidas, desordenadas e inefectivas

Flúter auricular

Contracciones auriculares rápidas e irregulares debido a una anomalía en la excitación de la aurícula

H Hidrogenión (acidosis)

Acumulación de ácido o iones de hidrógeno, o reducción de la reserva alcalina (contenido en bicarbonato) en la sangre y en los tejidos corporales con disminución del pH

Hiperpotasemia

Concentración anormalmente alta de iones de potasio en la sangre. También denominada hiperkalemia

Hipoglucemia

Concentración anormalmente baja de glucosa en sangre

Hipopotasemia

Concentración anormalmente baja de iones de potasio en la sangre. También denominada hipokalemia.

Hipotermia

Cuando la temperatura corporal central del paciente está por debajo de 36 °C

Hipotermia grave

Cuando la temperatura corporal central del paciente está por debajo de 30 °C

Hipotermia leve

Cuando la temperatura corporal central del paciente está entre 34 °C y 36 °C

Hipotermia moderada

Cuando la temperatura corporal central del paciente está entre 30 °C y 34 °C

Hipovolemia

Disminución del volumen de sangre en circulación

Hipoxia

Deficiencia del oxígeno que llega a los tejidos del organismo

I Infarto agudo de miocardio (IAM)

Etapa crítica más temprana de la necrosis del tejido muscular cardíaco causada por el bloqueo de una arteria coronaria

Intravenoso (IV)

Dentro de una vena

Intraóseo (IO)

Dentro de un hueso

Intubación ET

Paso de un tubo a través de la nariz o de la boca al interior de la tráquea para el mantenimiento de la vía aérea

N Nasofaríngeo

Relacionado con la nariz y la faringe

Neumotórax a tensión

Neumotórax resultante de una herida en la pared torácica que actúa como válvula que permite la entrada de aire en la cavidad pleural, pero evita su escape

P Paro cardíaco

Cese temporal o permanente de la frecuencia cardíaca

Perfusión

Paso de líquido (por ejemplo, sangre) a través de un órgano o área del cuerpo específico (como el corazón)

Profilaxis

Prevención o protección frente a una enfermedad

R Reanimación cardiopulmonar (RCP)

Procedimiento de emergencias básico para el soporte vital, que consiste principalmente en la compresión externa manual y en algún tipo de respiración artificial

Ritmo sinusal

Ritmo del corazón producido por impulsos procedentes del nodo sinoauricular

S Soporte vital básico (SVB)

Tratamiento de emergencia de una víctima de paro cardíaco o respiratorio a través de la reanimación cardiopulmonar y la atención cardiovascular de emergencia

Soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA)

Procedimientos de emergencia médica en los que los esfuerzos de soporte vital básico de la RCP se complementan con la administración de fármacos, líquido IV, etc.

Supraglótico

Situado o que tiene lugar por encima de la glotis

Síncope

Pérdida de consciencia durante un periodo corto de tiempo, producida por una falta temporal de oxígeno en el cerebro

Síndrome coronario

Grupo de síntomas clínicos compatibles con la isquemia miocárdica aguda. También denominada enfermedad coronaria.

T

Taponamiento (cardíaco)

Estado clínico producido por la acumulación de líquido entre el corazón y el pericardio, dando lugar así a una presión excesiva sobre el corazón. Esto altera la capacidad del corazón para bombear sangre suficiente.

Taquicardia

Aumento de la frecuencia cardíaca, generalmente ≥100/min

Taquicardia ventricular (TV)

Frecuencia cardíaca rápida que se origina en una de las cámaras inferiores (ventrículos) del corazón

Trombo

Coágulo de sangre formado dentro de un vaso sanguíneo

Trombosis coronaria

Bloqueo de la arteria coronaria del corazón debido a un trombo