Schema therapy in azione. Teoria e pratica 8897386091, 9788897386094

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Dr. Arnoud Arntz - Dr. Gitta Jacob

SCHEMA THERAPY IN AZIONE TEORIA E PRATICA

Dr. Arnoud Arntz - Dr. Gitta Jacob

SCHEMA THERAPY IN AZIONE TEORIA E PRATICA

© Istituto di Scienze Cognitive Editore, 2013 ISBN 978-88-97386-09-4 A cura di Dott. Alessandro Carmelita Traduzione a cura di Maurizio Rosso e Piera Agos Progetto grafico e impaginazione Grafimedia comunicazione, Sassari Copertina Carolina Cartabia Stampa Lego SpA, Vicenza

Titolo originale Schematherapie in der Praxis di Gitta Jacob e Arnoud Arntz Copyright © 2001 Beltz Istituto di Scienze Cognitive Srl Piazzale Segni, 1 - 07100 Sassari www.istitutodiscienzecognitive.com www.isceditore.it - [email protected]

SCHEMA THERAPY IN AZIONE TEORIA E PRATICA

Arnoud Arntz, Ph.D., Department of Clinical Psychological Science, Maastricht University, The Netherlands & Netherlands Institute for Advanced Study in the Humanities and Social Sciences, Wassenaar, The Netherlands. Gitta Jacob, Ph.D., Department of Clinical Psychology and Psychotherapy, Freiburg University, Germany. Questo lavoro è stato supportato dal Fondo del The Netherlands Institute for Advanced Study in the Humanities and Social Sciences (NIAS) (A.A.) e dall’European Social Fund and the Ministry of Science, Research and the Arts BadenWürttemberg (G.A.).

INDICE

Introduzione

pag.

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PARTE PRIMA

CONCETTUALIZZAZIONE DEL CASO CAPITOLO 1 NOZIONI DI BASE 1.1 Schemi maladattivi 1.2 Focus sui bisogni 1.3 Comportamenti di Coping 1.4 Il modello basato sui mode

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CAPITOLO 2 IL MODELLO BASATO SUI MODE 2.1 I Mode: Panoramica 2.2 Concettualizzazione del caso secondo il modello dei mode 2.3 Modello dei mode specifici per differenti disturbi di personalità

49 49 60 68

CAPITOLO 3 COMUNICARE IL MODELLO BASATO SUI MODE AL PAZIENTE 3.1 Pianificazione del trattamento col modello dei mode

95 100

PARTE SECONDA

IL TRATTAMENTO CAPITOLO 4 PANORAMICA DEL TRATTAMENTO 4.1 Interventi cognitivi 4.2 Interventi focalizzati sulle emozioni 4.3 Interventi comportamentali 4.4 Relazione terapeutica

105 107 109 111 112

CAPITOLO 5 SUPERARE I MODE DI COPING 5.1 Relazione terapeutica 5.2 Tecniche cognitive 5.3 Tecniche focalizzate sulle emozioni 5.4 Tecniche comportamentali

119 119 121 126 134

CAPITOLO 6 INTERVENTI SUL MODE DEL BAMBINO VULNERABILE 6.1 La relazione terapeutica 6.2. Tecniche cognitive 6.3 Tecniche focalizzate sulle emozioni 6.4 Tecniche comportamentali

141 143 154 159 177

CAPITOLO 7 INTERVENTI SUI MODE DEL BAMBINO ARRABBIATO E IMPULSIVO 7.1 Relazione terapeutica 7.2 Tecniche cognitive 7.3 Tecniche focalizzate sulle emozioni 7.4 Tecniche comportamentali

191 193 204 207 210

CAPITOLO 8 INTERVENTI SUL MODE DEL GENITORE INTERIORIZZATO 8.1 Relazione terapeutica 8.2 Tecniche cognitive 8.3 Tecniche focalizzate sulle emozioni 8.4 Tecniche comportamentali

213 213 216 219 235

CAPITOLO 9 RAFFORZARE IL MODE DELL’ADULTO SANO 9.1 Relazione terapeutica 9.2 Tecniche cognitive 9.3 Tecniche focaiizzate sulle emozioni 9.4 Tecniche comportamentali 9.5 Terapia conclusiva

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Bibliografia

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INTRODUZIONE

La Schema Therapy (ST) sta attirando sempre più l’attenzione di terapeuti e fruitori. Questo si può in parte attribuire ai buoni risultati riportati da vari studi, e in parte all’interessante base concettuale, fondata sull’idea che i bambini devono veder corrisposti i propri bisogni di base per crescere in modo psicologicamente sano. Un altro fattore rilevante riguarda l’integrazione delle scoperte, dei metodi e delle tecniche derivanti da una serie di scuole di pensiero diverse, come la teoria dell’attaccamento, la terapia cognitivo-comportamentale, e le terapie sperimentali, in un modello comprensivo formulato nei termini del paradigma psicologico corrente più in voga, il modello cognitivo. Inoltre, la promessa che la ST possa essere applicata a problemi psicologici largamente ignorati dalla terapia cognitivo comportamentale standard, come i problemi ricorrenti nelle relazioni interpersonali, e il fatto che vengano elaborati ricordi e pattern dell’infanzia, sono tutte caratteristiche che rendono il modello attrattivo. Infine, a rendere interessante la ST, vi sono i dati che mostrano che questa terapia contribuisce a una remissione reale del disturbo, non solo in termini di una riduzione dei sintomi, ma nel portare a una vita soddisfacente e di qualità abbastanza alta. Nell’insegnare il modello, i metodi e le tecniche, ci siamo accorti che mancava un libro che insegnasse le basi pratiche della ST a chi voleva imparare la ST come metodo generale, e non in forma specifica per un determinato disturbo. Perciò abbiamo deciso di scriverlo. È un libro che non vuole competere con altre pubblicazioni sulla ST, e non si focalizza molto sulla teoria o su uno specifico disturbo. Il suo scopo è di presentare le nozioni di base del modello basate sul concetto relativamente nuovo di Schema Mode, e perciò di affiancarsi a quei libri che si concentrano sul modello focalizzato sugli schemi. È sostanzialmente un’estensione del nostro lavoro con gli schema mode in praticamente quasi tutti i disturbi della personalità ma, giacché ci siamo resi conto che tale approccio può essere d’aiuto anche se applicato in alcuni problemi di asse I, e in problemi 11

di personalità più lievi, abbiamo deciso di presentare il modello, i metodi e le tecniche in modo generico, e di usare esempi di casi di vari disturbi e problemi. Il libro è diviso in due parti. La prima parte si occupa della concettualizzazione dei casi e contiene tre capitoli: il Capitolo 1, “Nozioni di Base”, riassume l’approccio originale basato sugli schemi descrivendo gli schemi e le modalità di coping conseguenti agli schemi con esempi di casi. Il Capitolo 2, “Il Modello Basato sui Mode”, descrive il modello di schema mode in generale, seguito da descrizioni di modelli specifici per i diversi disturbi di personalità che sono stati finora sviluppati. Il capitolo 3, “Comunicare il Modello Basato sui Mode al Paziente”, spiega come introdurre in terapia un modello specifico basato sui mode per ogni individuo. La seconda parte, in 6 capitoli, si occupa del trattamento. Ciascun capitolo è dedicato a un gruppo di mode, ed è suddiviso in parti che descrivono gli interventi cognitivi, emozionali e comportamentali, nonché la relazione terapeutica. Il Capitolo 4, “Panoramica”, riassume gli obiettivi e le strategie di trattamento basati sul modello di mode che sono centrali. Il Capitolo 5 “Superare i Mode di Coping” descrive come lavorare sui mode di coping. Comprende i mode di coping evitanti (protettore distaccato, protettore evitante, etc.), di resa e di ipercompensazione (auto-esaltatore, prepotente e violento, etc.). Il Capitolo 6, “Interventi sul Mode del Bambino Vulnerabile”, descrive come lavorare con il mode del bambino vulnerabile. Contiene una lunga sezione sull’imagery rescripting e discute di come prendersi cura del paziente lungo tutta la relazione terapeutica. Il Capitolo 7, “Interventi sui Mode del Bambino Arrabbiato”, descrive come gestire i mode del bambino arrabbiato, furioso, impulsivo, indisciplinato, e ostinato. Il Capitolo 8, “Interventi sui Mode del Genitore Disfunzionale”, descrive come lavorare sui mode del genitore punitivo e su quelli del genitore esigente. Contiene una lunga sezione di dialoghi con le sedie come tecnica terapeutica. Il Capitolo 9, “Interventi sul Mode dell’Adulto Sano”, riassume come il mode dell’adulto sano venga sviluppato in modo esplicito e implicito nella ST. Inoltre spiega come il trattamento dovrebbe svilupparsi una volta prossimo alla conclusione, e su come relazionarsi col paziente dopo la conclusione formale del trattamento.

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Parte Prima

CONCETTUALIZZAZIONE DEL CASO

CAPITOLO 1 NOZIONI DI BASE

La Schema Therapy, che è stata sviluppata da Young (1990; Young et al., 2003), prende gli interventi dalla Terapia Cognitiva Comportamentale (CBT) e sta attirando sempre più l’attenzione su di sé. Jeffrey Young ha sviluppato la Schema Therapy soprattutto per pazienti che non rispondono bene al trattamento CBT “classico”. Questi pazienti spesso fanno esperienza di una varietà di sintomi e presentano tipicamente complessi pattern interpersonali, che possono essere sia fluttuanti che persistenti. Rispetto a una diagnosi psichiatrica, i pazienti di solito soddisfano i criteri per uno o più disturbi di personalità. In confronto alla CBT, la Schema Therapy si focalizza maggiormente sui seguenti tre aspetti: Le emozioni problematiche vengono messe in primo piano, insieme agli aspetti cognitivi e comportamentali del paziente, nonché i suoi sintomi. La ST fa un uso intensivo degli interventi esperienziali o focalizzati sulle emozioni, interventi che furono sviluppati e usati in precedenza dalla terapia della Gestalt o dallo Psicodramma. Le principali tecniche di intervento consistono di dialoghi con sedie o esercizi immaginativi. Questofocus sulle emozioni è importante, visto che i pattern problematici nei pazienti con disturbi di personalità sono di solito mantenuti da esperienze emotive problematiche. Per esempio, pazienti con un disturbo di personalità borderline (BPD) sentono tipicamente un profondo odio per se stessi; a livello di esperienza emotiva, riescono con difficoltà a distanziarsi da quest’odio, anche se si rendono conto che non è appropriato. In questi casi l’influenza degli insight cognitivi sugli aspetti emotivi correlati è molto bassa. Tali problematiche possono essere trattate molto bene con interventi focalizzati sulle emozioni Le tematiche infantili sono di gran lunga più importanti che nella CBT standard, permettendo alla ST di integrare approcci o concetti che sono stati finora principalmente considerati psicodinamici o psicoanalitici. Le informazioni biografiche vengono principalmente usate per validare il paziente permettendogli 15

di capire le origini infantili dei suoi pattern comportamentali problematici. Uno degli obiettivi è aiutare il paziente a capire che i suoi pattern sono il risultato di condizioni maladattive durante l’infanzia e la giovinezza. Tuttavia, in contrasto con la psicoanalisi, sviscerare la storia di un paziente non è considerato il più importante agente terapeutico. La relazione terapeutica gioca un ruolo molto importante in ST. Da una parte viene concettualizzata come “re-parenting limitato”: ciò significa che il terapeuta prende il ruolo di un genitore e si comporta in modo caloroso e amorevole verso il paziente, in modo naturale, ma entro i limiti della relazione terapeutica. È importante notare che lo stile di questa relazione di re-parenting dovrebbe essere adattata ai problemi o agli schemi individuali del paziente. Inoltre, specialmente per pazienti con disturbi di personalità, la relazione terapeutica viene vista come una relazione cardine, in cui al paziente è consentito (e viene spinto a) aprirsi e mostrare emozioni dolorose, cercare nuovi comportamenti sociali o cambiare pattern interpersonali per la prima volta. Perciò la relazione terapeutica viene esplicitamente considerata come il luogo in cui il paziente lavora sui propri problemi. La ST offre un approccio complesso e molto strutturato per concettualizzare e trattare una varietà di costellazioni di problemi. Non è stata sviluppata per disturbi specifici, ma può essere piuttosto vista come un approccio psicoterapeutico transdiagnostico generale. In ogni caso, durante lo sviluppo di questo approccio, in continua crescita, sono emersi specifici modelli di trattamento per vari disturbi di personalità sviluppati all’interno della ST, che vengono introdotti più avanti in questo libro (capitolo 2.3). Faremo prima una rassegna dei concetti originali degli schemi, descrivendo brevemente ciascuno schema maladattivo e illustrandolo con un caso esemplificativo. Successivamente sarà introdotto lo sviluppo del concetto di mode, saranno spiegate le caratteristiche dei mode e il loro assessment e in ultimo saranno descritti gli interventi basati sui mode. In termini semplici, molti interventi possono essere usati sia nell’approccio originale basato sugli schemi sia nell’approccio basato sui mode. Prendiamo per esempio un “dialogo con la sedia” con due differenti sedie, dove il lato perfezionista del paziente tiene una discussione con il lato più sano e più rilassato. Questo intervento può essere visto sia come un dialogo con le sedie tra i mode del genitore esigente e dell’adulto sano, sia come un dialogo tra uno schema perfezionistico di “standard elevati” e il lato sano del paziente. Perciò, gli interventi descritti col modello dello schema mode possono essere anche usati in terapia applicando il modello originale basato sugli schemi. 16

1.1 Schemi maladattivi I cosiddetti schemi maladattivi precoci (SMP) sono ampiamente definiti come pattern di vita pervasivi, che influenzano cognizioni, emozioni, memoria, percezioni sociali, e pattern interazionali e comportamentali. Si pensa che gli SMP si sviluppino durante l’infanzia. A seconda della situazione di vita, dei meccanismi di coping e dei pattern interpersonali di un individuo, gli SMP possono fluttuare nel corso della vita e spesso vengono mantenuti da questi fattori. Quando uno schema esistente viene attivato, emergono intense emozioni negative come ansia, tristezza, o solitudine. Young et al. (2003) definiscono 18 schemi, che sono ordinati in 5 cosiddetti domini degli schemi. La definizione di questi SMP deriva principalmente dalle osservazioni e considerazioni cliniche, e non è stata sviluppata scientificamente o empiricamente, anche se la ricerca supporta l’esistenza di questi schemi. Qualunque persona può avere sia uno schema singolo che una combinazione di schemi. Generalmente tutti gli esseri umani hanno schemi più o meno forti. Uno schema deve essere considerato patologico solo quando associato con esperienze emotive e sintomi patologici o disfunzioni nel funzionamento sociale. I pazienti con disturbi gravi di personalità tipicamente hanno punteggi alti in molti schemi. Al contrario, i clienti in terapia che hanno solo problemi di vita circoscritti, che non soddisfano pienamente i criteri diagnostici dei disturbi di personalità, e che hanno un livello più alto di funzionamento, di solito hanno punteggi più alti solo in uno o due schemi. La tabella 1.1 fornisce una rassegna dei domini degli schemi e degli schemi di Young. Tabella 1.1 - Schemi maladattivi precoci (Young et al., 2003) e domini degli schemi

Domini degli schemi

Schemi

Distacco e rifiuto

Abbandono/instabilità Sfiducia/abuso Deprivazione emotiva Inadeguatezza/vergogna Isolamento sociale/alienazione

Mancanza di autonomia e abilità

Dipendenza/incompetenza Vulnerabilità al pericolo o alle malattie Invischiamento/sé poco sviluppato Fallimento

Mancanza di regole

Pretese/grandiosità Insufficiente self-control

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Domini degli schemi

Schemi

Eccessiva attenzione ai bisogni degli altri

Sottomissione Autosacrificio Ricerca di approvazione

Ipercontrollo e inibizione

Negatività/pessimismo Inibizione emotiva Standard severi Punizione

Caso esemplificativo Susan è un’infermiera di quarant’anni in trattamento in day hospital con la diagnosi di depressione cronica. Susan riporta vari problemi sul lavoro, principalmente quello di venir presa di mira dai colleghi, cosa che l’ha portata al “crollo depressivo”. La caratteristica più rilevante di Susan è la sua mancanza di caratteristiche rilevanti! Due settimane dopoil suo ingresso al day hospital, non tutti i membri del gruppo terapeutico conoscono ancora il suo nome; inoltre lei non esprime al terapeuta preoccupazioni personali e non cerca di avere contatti con altri pazienti. Nelle terapie di gruppo è molto silenziosa. Quando il terapeuta di gruppo chiede esplicitamente un suo contributo, lei tende a confermare quello che qualcun altro ha appena detto, e di solito reagisce in modo molto sottomesso e obbediente. Quando deve confrontarsi con situazioni più difficili, come gli appuntamenti con l’assistente sociale per discutere la sua complicata situazione lavorativa, le evita. Tuttavia, quando viene messa di fronte al suo stile evitante, Susan può inaspettatamente reagire in modo arrogante. Dopo un paio di settimane di trattamento la terapia antidepressiva di Susan sembra essere in stallo, visto che lei evita ostinatamente di fare dei cambiamenti attivi nel suo comportamento. Nello Schema Questionnaire, Susan presenta punteggi alti nello schema di sottomissione. Si orienta sempre sui bisogni delle altre persone. Allo stesso tempo si sente impotente, priva di aiuto e oppressa dagli altri, non avendo però nessuna idea di come agire in modo più autonomo e come permettere a se stessa di riconoscere i suoi bisogni. Vengono messi in atto esercizi immaginativi di assessment, che partono dalla sua sensazione corrente di mancanza di aiuto e di forza di volontà. Negli esercizi immaginativi, Susan ricorda situazioni dell’infanzia molto stressanti. Suo padre era un alcolista che diveniva spesso aggressivo e violento in modo imprevedibile. Sua madre, d’altro canto, era molto sottomessa ed evitante e soffriva anche di episodi depressivi, e in questo modo non fu capace di proteggere Susan dal padre. Inoltre, visto che la famiglia gestiva un piccolo hotel, ai bambini veniva richiesto di essere silenziosi e dimessi. Nell’esercizio immaginativo “la piccola Susan” siede priva di aiuto e sotto18

messa sul pavimento della cucina e non osa parlare dei propri bisogni con i suoi genitori; ha troppa paura che questo farebbe stare peggio sua madre e che suo padre diverrebbe aggressivo e pericoloso. Nella successiva seduta, gli esercizi di immaginativi sono combinati con l’imagery rescripting. Negli esercizi di imagery rescripting, un adulto (in primis il terapeuta, più tardi la stessa Susan), entra nello scenario dell’infanzia per prendersi cura della piccola Susan e dei suoi bisogni. Allo stesso tempo, diventa più facile notare in modo empatico a Susan le conseguenze negative dei suoi pattern comportamentali di forte timidezza, obbedienza e sottomissione. Gli svantaggi di questo comportamento vengono quindi discussi: lei agisce contro i suoi stessi interessi, non è capace di prendersi cura dei propri bisogni, gli altri diventano irritati dal suo comportamento evitante. Perciò, dovrebbe cercare di trovare il coraggio di comportarsi più in linea coi propri interessi e bisogni. Con la combinazione dell’imagery rescripting e del confronto empatico, Susan diventa progressivamente meno ritirata e più coinvolta e presente nel centro diurno, si apre di più e comincia ad esprimere i suoi bisogni. Inoltre, dopo aver discusso e analizzato i suoi pattern problematici guidati dallo schema, comincia a riferire altri problemi, che ha nascosto all’inizio. Comincia a parlare di una relazione sessuale con un lavoratore stagionale, da cui si è separata due anni prima, giacché questi era continuamente aggressivo nei suoi confronti. Tuttavia il suo ex partner si rimetteva in contatto con lei, tutte le volte che riprendeva a lavorare in città. Sebbene lei capisse chiaramente di non gradire tale contatto, lui la convinceva tutte le volte ad incontrarlo e ad avere rapporti sessuali, chiaramente contro la sua volontà. Dopo aver compreso i propri schemi, il paziente fu capace di collegare questo comportamento ai suoi pattern generali.

1.1.1 Schemi nel dominio del distacco e rifiuto Questo dominio è caratterizzato da difficoltà di attaccamento. Tutti gli schemi di questo dominio sono in qualche modo associati a una mancanza di sicurezza e affidabilità nelle relazioni interpersonali. La qualità dei sentimenti e delle emozioni associate differisce a seconda dello schema – per esempio lo schema “abbandono/instabilità” è connesso al sentimento di abbandono da parte di altri soggetti significativi, dovuto a precedenti abbandoni nell’infanzia. Gli individui con lo schema “isolamento sociale” d’altra parte mancano di un senso di appartenenza, giacché in passato si somo sentiti esclusi dal gruppo dei pari. Infine, i pazienti con lo schema “sfiducia/abuso” si sentono principalmente minacciati dagli altri, giacché è stato fatto loro del male durante l’infanzia. 19

(1) Abbandono/instabilità I pazienti con questo schema soffrono perché sentono che le relazioni affettive significative non dureranno, e perciò sono costantemente preoccupati di essere abbandonati dagli altri. Di solito riportano esperienze di abbandono durante la loro infanzia: spesso un genitore ha lasciato la famiglia e ha smesso di interessarsi al figlio, o una persona importante è morta precocemente. I pazienti con questo schema spesso cominciano la relazione con persone che sono inaffidabili, cosa che conferma ogni volta lo schema del paziente. Tuttavia anche nelle relazioni stabili, che non sono minacciate dall’abbandono, il più piccolo degli eventi (come il partner che ritorna a casa da lavoro un’ora dopo il previsto) può scatenare sentimenti esagerati e inopportuni di perdita o abbandono. Caso esemplificativo: Abbandono/instabilità Cathy, una 25enne studente di college, viene in psicoterapia per trattare i suoi attacchi di panico e i suoi forti sintomi dissociativi. Entrambi i sintomi aumentano quando deve lasciare il padre dopo essere stata a casa sua durante i weekend. Lei studia in un’altra città, ma visita suo padre quasi tutti i weekend o vacanze. Mentre le relazioni con alcuni membri della famiglia sono molto strette, le relazioni con altri membri sono tipicamente piuttosto superficiali. Lei si sente raramente veramente vicina agli altri, e non ha ancora avuto una relazione sentimentale. Dice anche di non riuscire ad immaginare di avere una relazione veramente intima. Tuttavia lei si chiede le ragioni di ciò e comincia a sentirsi piuttosto preoccupata quando parla di tali tipi di argomenti. Scoppia in lacrime, sopraffatta dalla sensazione che nessuno rimarrà a lungo con lei. Questa sensazione è legata alla sua storia di vita. La sua madre biologica si ammalò gravemente e morì quando Cathy aveva due anni. Due anni dopo suo padre si risposò e la sua matrigna divenne una vera madre per lei. Tuttavia anche la matrigna morì piuttosto giovane all’improvviso per un attacco cardiaco, quando la paziente aveva 16 anni. (2) Sfiducia/abuso Le persone con questo schema si aspettano di essere abusate, umiliate o trattate male in altri modi dagli altri. Sono costantemente sospettose, perché temono di essere deliberatamente ferite o abusate. Quando sono trattate in modo gentile, spesso credono che l’altra persona abbia in realtà dei motivi nascosti per comportarsi in tal modo. Quando entrano in contatto con le sensazioni associate allo schema, di solito provano ansia e apprensione. Nei casi gravi, queste persone si sentono estremamente minacciate praticamente in tutte le situazioni sociali. Questo schema si sviluppa tipicamente a causa din un abuso 20

infantile. Questo abuso è spesso di tipo sessuale; tuttavia, anche l’abuso di tipo fisico, emotivo o verbale può generare un grave schema d’abuso. In molti casi, i bambini sono stati abusati da un membro della famiglia, come un genitore o un fratello. Tuttavia, è importante tenere a mente che anche azioni crudelida parte dei coetanei, come atti di bullismo dei compagni di classe, possono causare uno schema di abuso molto grave, spesso combinati con un forte senso di fallimento/vergogna. Caso esemplificativo: Sfiducia/abuso Helen, un’infermiera di 26 anni, è stata sessualmente e fisicamente abusata dal suo patrigno durante la sua infanzia e adolescenza. Da adulta, in genere, non si fida degli uomini ed è convinta che è impossibile trovare un uomo che la tratterà bene. Non può nemmeno immaginare un uomo che tratti bene una donna. Le sue relazioni intime sono di solito relazioni sessuali di breve durata con uomini conosciuti su internet. È triste dirlo, ma in queste relazioni sperimenta talvolta di nuovo abuso e violenza. (3) Deprivazione emotiva I pazienti con questo schema tipicamente descrivono una infanzia facile e positiva, tuttavia di solito non hanno ricevuto abbastanza calore e cure amorevoli, e non si sono sentiti veramente al sicuro, amati e confortati. Questo schema, tipicamente, non è caratterizzato da sentimenti di grande intensità, piuttosto le persone affette non si sentono al sicuro e amate come dovrebbero quando gli altri danno loro amore e vogliono farli sentire al sicuro. Perciò le persone con questo schema spesso non soffrono così tanto per questa mancanza. Chi vive a contatto con loro tuttavia si rende spesso conto di questo schema, e in modo abbastanza chiaro, perché sente di non riuscire ad essere davvero vicino alle persone in questione o di non poterle raggiunge col proprio supporto o amore. Le persone con uno schema di deprivazione emotiva sembrano in qualche modo incapaci di percepire e capire quando piacciono agli altri. Questo schema resta spesso scevro da problemi, finché le circostanze di vita della persona affetta, in combinazione al fatto di avere lo schema,prendono in qualche modo il sopravvento. Caso esemplificativo: Deprivazione emotiva Sally, un’impiegata d’ufficio di trenta anni, ha un alto livello di funzionamento: è brava nel suo lavoro, è felicemente sposata e ha qualche buon amico e relazioni interpersonali. Tuttavia nessuna di queste relazioni le dà un senso reale di essere vicina agli altri e realmente amata da loro. Anche se sa che i suoi 21

amici e suo marito tengono molto a lei, semplicemente non lo sente. Sally ha funzionato molto bene per la maggior parte della sua vita. Solo durante l’ultimo anno, quando le sue responsabilità al lavoro e il carico di lavoro generale è aumentato considerevolmente, lei ha cominciato a sentirsi sempre più esausta e sola, e oltretutto incapace di agire per cambiare la situazione. Il terapeuta le ha suggerito che avrebbe dovuto cercare un miglior equilibrio vita-lavoro e di integrare più attività positive e rilassanti nella sua vita. Tuttavia Sally non ritiene tali argomenti molto importanti, visto che in qualche modo lei non si sente così importante o abbastanza meritevole. Della sua infanzia lei riporta che “tutto andava bene”. Tuttavia entrambi i genitori sono stati molto occupati col loro lavoro e perciò sono stati spesso assenti. Lei ricorda che spesso era davvero semplicemente troppo per i genitori prendersi cura dei loro figli dopo una dura giornata di lavoro. (4) Inadeguatezza/vergogna Questo schema è caratterizzato da sentimenti di inadeguatezza, inferiorità, e dal sentirsi rifiutati. Le persone con questo schema sentono di non meritarsi alcun amore, rispetto, attenzione, poichè si sentono privi di valore – non importa come si comportino in realtà. Questa esperienza è tipicamente legata a sentimenti intensi di vergogna. Questo schema è frequente in pazienti con BPD, spesso anche in combinazione con lo schema sfiducia/abuso; le persone con questo schema hanno sofferto tipicamente nella loro infanzia di una forte svalutazione e umiliazione. Caso esemplificativo: Inadeguatezza/vergogna Michael, un infermiere di 23 anni, comincia un trattamento psicologico per il suo BPD. Riporta vari problemi al lavoro dovuti a sentimenti pervasivi di vergogna. Si percepisce completamente non attraente e non interessante, sebbene gli altri gli facciano spesso i complimenti e lo lodino per essere una persona competente e amichevole. Quando gli altri gli fanno questi complimenti, lui di fatto non è capace di crederci. Inoltre non riesce proprio a immaginare perché la sua ragazza rimanga legata a lui e voglia stare con lui. Dell’infanzia riporta molteplici abusi fisici e verbali da parte dei suoi genitori, principalmente del padre, che era stato un alcolista, Il padre quando nominava lui e la sorella li chiamava “sporchi”, ma si trattava di una cosa completamente indipendente dal comportamento reale dei bambini.

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(5) Esclusione sociale/alienazione Le persone con questo schema si sentono escluse dagli altri e hanno l’impressione di non integrarsi con nessuno. Inoltre, si sentono spesso come se fossero completamente diverse da chiunque altro. Sentono di non appartenere ai gruppi sociali, anche se gli altri potrebbero pensare che siano ben integrati. Della loro infanzia spesso riportano che sono stati letteralmente isolati, per esempio perché non hanno parlato il tipico dialetto della regione, non sono stati mandati alla scuola d’infanzia come tutti gli altri bambini e non hanno fatto parte di alcuna organizzazione come le associazioni sportive. Spesso sembra esserci qualche discrepanza tra il retroterra sociale e familiare del bambino e ciò che la persona acquisisce in più tarda età. Un esempio tipico è di chi cresce in una famiglia povera e con un basso livello di educazione, ma riesce a diventare la prima e l’unica persona di successo della famiglia. Queste persone sentono di non appartenere a nulla, né alla famiglia né alle altre persone di successo a causa del differente retroterra sociale. In tali casi, questo schema può essere inoltre combinato con lo schema inadeguatezza/vergogna, in particolare quando il proprio retroterra culturale viene percepito come inferiore. Caso esemplificativo: Esclusione sociale David, un tecnico di 48 anni, manca completamente di un senso di appartenenza. Gli capita in tutti i tipi di gruppi, formali e informali; riferisce che non ha mai sentito nessun senso di appartenenza in nessun gruppo in tutta la sua vita. Nelle sua infanzia, la sua famiglia si era trasferita in un villaggio molto piccolo, quando lui aveva 9 anni. Visto che questo villaggio era molto distante dal paese d’origine all’inizio lui comprendeva a stento il dialetto degli altri bambini. Non era mai riuscito a diventare veramente amico degli altri bambini, e giacché i genitori erano molto occupati coi loro nuovi lavori e problemi personali, raramente gli offrivano supporto. Sentendosi diverso dai propri compagni di classe, non si è mai integrato nei club sportivi o nei gruppi di musica locale. Ricorda di essersi sentito molto solo ed escluso quando non partecipava alle festività e attività locali.

1.1.2 Schemi nel dominio “Mancanza di autonomia e abilità” In questo dominio, i problemi con l’autonomia e la mancanza di abilità sono in primo piano. Le persone con schemi di questo dominio si percepiscono come dipendenti, si sentono insicuri e soffrono di una mancanza di autonomia. Sono spaventati che decisioni autonome possano danneggiare relazioni importanti o si 23

aspettano di fallire in situazioni in cui devono fornire una prestazione. Le persone con lo schema “vulnerabilità al pericolo o alle malattie” possono avere addirittura paura di sfidare e cambiare il proprio destino con decisioni autonome. Questi schemi possono essere acquisiti dall’apprendimento sociale attraverso dei modelli, ad esempio figure genitoriali che avvertivano di continuo i figli di fare attenzione a pericoli o alle malattie, o che soffrivano di un disturbo ossessivo compulsivo, per esempio soffrivano di ansia da contaminazione (schema “vulnerabilità al pericolo o alle malattie”). Allo stesso modo, lo schema “dipendenza/ incompetenza” può svilupparsi quando i genitori non si fidano del fatto che il proprio figlio abbia le abilità adeguate all’età per far fronte alle normali sfide dello sviluppo. Tuttavia, gli schemi di questo dominio possono anche svilupparsi quando un bambino viene sottoposto a richieste che sono troppo alte, quando deve diventare autonomo troppo presto e non riceve abbastanza supporto per fare le giuste esperienze. Perciò, anche i pazienti che sono stati trascurati nell’infanzia, o che si sono sentiti estremamente sovraccaricati da bambini, possono sviluppare modelli di comportamento dipendente per assicurarsi che qualcuno provvederà a dar loro il supporto che non hanno avuto da bambini. Tuttavia, nel lungo termine, non riescono a raggiungere una sana autonomia. (6) Dipendenza/incompetenza I pazienti con questo schema spesso si sentono indifesi e incapaci di far fronte ai normali problemi di vita quotidiana senza l’aiuto degli altri. Questo schema è tipico di pazienti con disturbo di personalità dipendente. Alcune persone con questo schema riportano esperienze in cui si sono dovuti confrontare con richieste eccessive nella loro infanzia. Spesso si è trattato di richieste sociali (implicite), come il senso di responsabilità nei confronti di un genitore malato. Giacché si sono sentiti cronicamente sovraccaricati, non hanno potuto sviluppare un senso di competenza e sani meccanismi di coping. Altri pazienti con questo schema tuttavia riferiscono che i genitori in realtà non hanno fatto loro grandi richieste. Invece di aiutare i loro figli a sviluppare adeguatamente la propria autonomia durante l’adolescenza, non hanno voluto farsi da parte e hanno continuato ad aiutarli nei compiti di tutti i giorni, non dando loro alcuna responsabilità. Ci può volere del tempo in terapia prima che lo schema diventi chiaro, visto che il paziente con questo schema spesso dimostra una buona collaborazione nella relazione terapeutica. Tuttavia, dopo qualche tempo, il terapeuta può avvertire una mancanza di progressi adeguati nonostante la buona cooperazione. Quando un paziente comincia la terapia in un modo incredibilmente amichevole e reagi24

sce entusiasta ad ogni suggerimento del terapeuta, mentre quest’ultimo si sente sempre più frustrato nel corso della terapia a causa della mancanza di progressi, il terapeuta dovrebbe prendere in considerazione l’esistenza di pattern dipendenti, soprattutto nel caso in cui il paziente ha già effettuato varie terapie con benefici limitati. Caso esemplificativo: Dipendenza/incompetenza Mary è una studentessa di ventitré anni, che viene descritta come molto timida e indifesa. Sua madre si cura molto di lei, in particolare occupandosi dei compiti noiosi e irritanti. Chiama sempre Mary per ricordarle le scadenze dei suoi studi. Mary si è abituata a questo comportamento iperaccudente per tutta la vita. Quando era bambina e adolescente non le veniva data alcuna responsabilità, a differenza dei suoi compagni. L’idea di assumersi la piena responsabilità della sua vita la scoraggia e la spaventa. Tuttavia, in realtà le piacerebbe cercare un lavoro per guadagnare un po’ di soldi, ma si sente incapace di farlo. Riferisce alti livelli di insicurezza quando deve parlare con potenziali datori di lavoro e non ha alcuna confidenza sulle proprie capacità di iniziare a lavorare. (7) Vulnerabilità al pericolo o alle malattie Questo schema è caratterizzato da un’ansia esagerata per gli eventi tragici, catastrofi e malattie che per la loro natura potrebbero colpire inaspettatamente in qualsiasi momento. Questo schema è particolarmente frequente nei pazienti ipocondriaci e con un disturbo d’ansia generalizzato. I pazienti con questo schema spesso riferiscono che le loro madri e le loro nonne erano estremamente prudenti frequentemente preoccupate e allertanti rispetto a gravi malattie e altri pericoli vitali, e sollecitavano un’estrema cautela e attenzione durante l’infanzia. Questi prudenti guardiani possono aver insegnato al bambino a obbedire a regole molto rigide sull’igiene, come non mangiare frutta non lavata o lavarsi le mani dopo esser stati in un supermercato per evitare le malattie. Inoltre, questo schema si può trovare in pazienti che sono stati realmente vittime di gravi e incontrollabili eventi nelle loro vite, come disastri naturali o gravi malattie. Caso esemplificativo: Vulnerabilità al pericolo o alle malattie Connie, un fisico di trentuno anni, non è sicura se avere o meno dei figli. Ama l’idea di avere due bambini, tuttavia diventa terrorizzata quando considera quanti eventi traumatici e catastrofici potrebbero capitare a un bambino. Connie sa che in primo luogo non sarà nemmeno facile rimanere incinta; se accadesse, la gravidanza potrebbe essere difficile, il bambino potrebbe soffrire di 25

orribili malattie, potrebbe morire o soffrire di terribili ferite in un incidente, etc. Tuttavia Connie non soffre di nessuna malattia ereditaria e non presenta fattori di rischio per una gravidanza difficile, perciò non c’è una vera ragione perché lei si preoccupi in quel modo. Il terapeuta le chiede di ricordare qualunque evento nell’infanzia che sia collegato ai suoi sentimenti pervasivi di insicurezza e preoccupazione costante. Connie comincia spontaneamente a parlare di sua nonna materna. La nonna era sempre molto preoccupata quando la piccola Connie faceva le cose da sola. La nonna si lamentava di non riuscire ad addormentarsi quando Connie era fuori, anche quando quest’ultima aveva ormai diciassette anni. Inoltre, la nonna era quasi morta d’ansia quando Connie prese parte a un campo estivo all’età di dodici anni. La madre di Connie era sempre stata molto simile alla nonna e aveva in gran parte condiviso le sue preoccupazioni. (8) Invischiamento/Sé poco sviluppato Le persone che soffrono di questo schema non hanno un forte senso d’identità. Possono sentirsi poco capaci di prendere le decisioni di ogni giorno senza venir rassicurati dagli altri – spesso dalla loro madre. Senza questa persona “speciale”, snon sono in grado di formarsi delle opinioni. Possono arrivare al punto di essere incapaci di sentirsi degli “individui” completi. Di conseguenza queste persone riferiscono di avere relazioni molto strette ed emotive con le persone con cui sono invischiate. Le persone con invischiamento possono essere molto intelligenti e ben educate, ma questo non le aiuta o permette loro in qualche modo di riconoscere i propri sentimenti o di prendere decisioni proprie. Di frequente, le persone “invischiate” non soffrono direttamente per questo schema, visto che la relazione invischiata può essere vista per lo più come positiva. Tuttavia, possono sorgere problemi secondari a causa del danno all’autonomia e al funzionamento sociale, o può capitare che il coniuge del paziente diventi frustrato per tale invischiamento. Spesso questo schema è anche collegato a sintomi ossessivo-compulsivi. Caso esemplificativo: Invischiamento/Sé poco sviluppato Tina, una segretaria di venticinque anni, riferisce occasionali compulsioni aggressive verso il suo ragazzo. Questa relazione è molto stretta: i due infatti passano ogni minuto di veglia insieme, o chiacchierando o guardando la TV, tuttavia nessuno dei due ha un hobby o amici personali. Nonostante questa relazione così stretta, le interazioni sessuali sono rare, principalmente per la mancanza di interesse di lei. Durante le prime sedute di psicoterapia la paziente riferisce 26

un’intensa sensazione di insicurezza collegata a quasi ogni dominio nella sua vita. Tuttavia, mentre il terapeuta vede questa insicurezza e la mancanza di hobby e interessi come parte dei problemi del paziente, quest’ultima riferisce che la sua vita è “perfetta”, a parte le compulsioni. In particolare, è molto entusiasta dei suoi “favolosi genitori”. Ha una relazione molto stretta con loro, che valuta al 100% positiva. Chiama sua madre molte volte al giorno chiedendole consigli su ogni piccolo aspetto della vita di tutti i giorni e afferma di essere felice della possibilità di discutere qualsiasi problema con i suoi genitori, inclusa la mancanza di desideri sessuali. (9) Fallimento Questo schema è caratterizzato dal sentimento di essere dei completi fallimenti e di avere meno talento e intelligenza degli altri. Inoltre, le persone con questo schema credono che non avranno mai successo in alcuna area della loro vita. Tendono ad aver avuto feedback molto negativi a scuola o in famiglia, che spesso includevano svalutazioni globali della loro persona. Anche persone che sono state coinvolte nella loro infanzia e giovinezza in un’attività perfezionistica orientata al raggiungimento di risultati (come suonare musica classica, fare sport competitivi, etc.) spesso sviluppano questo schema. Situazioni stressanti e difficili, inclusi esami, sono molto problematiche perqueste persone. Questo schema spesso funziona come una profezia che si autoavvera, giacché una persona con questo schema ha così paura di situazioni difficili da evitarle completamente. E questo può portare a una cattiva preparazione, e – in un circolo vizioso – in risultati davvero negativi. Caso esemplificativo: Fallimento Toby è un 24enne studente universitario che giunge in terapia per sintomi depressivi ed estrema ansia d’esame. Data la sua intelligenza e dato il suo interesse per la materia non c’è nulla che gli impedisca di avere successo, tuttavia sta a letto tutto il giorno e posticipa lo studio; i suoi pattern di comportamento evitanti sono predominanti. È convinto che non sarà mai capace di finire gli studi e si considera un completo fallimento. Questa sensazione di fallimento persisteva da alcuni anni, sebbene fosse stato capace di ottenere buoni punteggi a scuola e durante il primo anno di università. Rispetto alla situazione familiare e retroterra, Toby parla molto di suo fratello che è di due anni più vecchio. Il fratello è molto talentuoso e ha sempre eccelso in ogni attività in cui abbia partecipato. Confrontato a lui Toby ha sempre avuto sentimenti di inferiorità e stupidità. Inoltre, Toby è stato in una squadra di nuoto da bambino e adolescente, partecipando alle 27

competizioni locali. Il suo allenatore era molto ambizioso e ogni volta che Toby arrivava secondo, l’allenatore mostrava il suo disappunto a proposito del fatto che Toby non fosse risultato il vincitore.

1.1.3 Schemi nel dominio “Mancanza di Regole” Le persone con schemi in questo dominio hanno difficoltà ad accettare i normali limiti. È difficile per loro rimanere calme e non superare i limiti e spesso mancano di autodisciplina per gestire la vita di tutti i giorni, studi o lavori appropriati. Le persone con lo schema “Pretese/ Grandiosità “ possono sentirsi di avere diritti speciali e diventare arroganti. Lo schema “Autocontrollo insufficiente/Mancanza di disciplina” è associato principalmente a una carente disciplina ecapacità diposticipare la gratificazione. Proprio come gli schemi del dominio “Mancanza di Autonomia e Abilità”, questi schemi possono essere appresi dal modellamento diretto e dall’apprendimento sociale. Spesso i pazienti da bambini sono stati viziati, o i loro genitori furono a loro volta viziati nell’infanzia, e/o avevano problemi ad accettare le normali limitazioni. Tuttavia, questi schemi possono anche svilupparsi quando i genitori sono troppo addosso ai figli, quando infliggono troppa disciplina, e quando i limiti imposti sono troppo stretti. In queste situazioni questi schemi possono svilupparsi come una sorta di ribellione contro le limitazioni e la disciplina in generale. (10) Pretese/Grandiosità Le persone con questo schema si considerano davvero speciali, sentono che non devono preoccuparsi delle regole abituali o delle convenzioni, e odiano avere limiti o restrizioni. Questo schema è tipicamente associato a tratti narcisistici di personalità. I pazienti con questo schema lottano per il potere e il controllo e interagiscono con gli altri in un modo molto competitivo. Riportano spesso che il padre, o un’altra ifigura significativa nell’infanzia, è stato un modello narcisistico o un “vincente” egli stesso, modellando così il suo schema. Spesso i comportamenti interpersonali di controllo e di potere sono stati rinforzati nell’infanzia del paziente. Magari il padre rinforzava il figlio, quando quest’ultimo esercitava un controllo sui coetanei, o i genitori dicevano ai figli di sentirsi speciali, perché appartenevano a una famiglia davvero speciale. Caso esemplificativo: Pretese/Grandiosità Allan è un 48enne, caposquadra, che ha richiesto una consulenza psicologica 28

dopo aver subito atti di bullismo sul posto di lavoro. Rispetto agli scopi della terapia afferma: “Non capisco proprio come tutti questi idioti, i miei colleghi, non conoscano la decenza”. Verso il terapeuta si comporta in modo controllante e da capo. Secondo le sue dichiarazioni, spesso svaluta i suoi colleghi e si comporta in modo insolente al lavoro. Quando il terapeuta affronta questo comportamento, lui commenta orgoglioso: “È meglio stare bene attenti quando si ha a che fare con me.” (11) Autocontrollo Insufficente/ Mancanza di Disciplina Le persone che hanno questo schema hanno tipicamente problemi con l’autocontrollo e nel riuscire a posticipare la gratificazione. Spesso abbandonano attività noiose e non hanno abbastanza pazienza per compiti che richiedono disciplina e costanza. Altri spesso percepiscono questi pazienti come pigri, preoccupati solo del loro star bene e che non lavorano abbastanza da mantenere gli obblighi. Le orginini di questo schema sono spesso simili allo schema “Pretese/ GRandiosità”. Tuttavia lo schema “Autocontrollo insufficente /Mancanza di Disciplina” può essere trovato anche in individui che hanno sofferto qualche forma di abuso nella loro infanzia. Di norma in famiglie che trascurano o abusano i loro figli, questi ultimi di solito non hanno la guida necessaria per imparare la sufficiente autodisciplina. Caso esemplificativo: Autocontrollo Insufficente/Mancanza di Disciplina Steven, un 46enne, si definisce un artista freelance. In realtà per tirare avanti vive col sussidio sociale, ma parla regolarmente di progetti artistici e musicali su cui sta al momento lavorando. In verità l’unico modo in cui lavora ai suoi progetti consiste in una presenza molto “glamour” su Internet. A parte ciò non riesce affatto a preoccuparsi di investire sufficienti energie o tempo al suo progetto. Viene in terapia a causa della depressione e della mancanza di prospettive. Tuttavia, quando il terapeuta cerca di identificare chiari obiettivi con lui, in modo che Steven possa cominciare a cambiare la sua vita per il meglio, lui non vuole o non è capace di prendere decisioni riguardanti obiettivi personali. Ogni volta che un certo obiettivo diventa più chiaro e concreto, Steven non vuole investire tempo ed energia affinché l’obiettivo divenga realtà.

1.1.4 Schemi nel dominio “Eccessiva Attenzione ai Bisogni degli Altri” Le persone con schemi in questo dominio tipicamente mettono i bisogni, desideri e le volontà degli altri davanti ai propri. Di conseguenza molti dei loro sforzi 29

sono diretti a soddisfare i desideri degli altri. Tuttavia i modi in cui agiscono differiscono a seconda del tipo di schema che possiedono. Individui con un forte schema “Sottomissione” cercano sempre di adattare il loro comportamento in un modo che si conformi al meglio alle idee e ai bisogni degli altri. Nello schema “Autosacrificio”, d’altro canto, invece è presente principalmente un forte senso di responsabilità per risolvere i problemi degli altri. Le persone con questo schema sentono tipicamente che è il loro lavoro che fa stare bene gli altri. Le persone con lo schema “Ricerca di approvazione e Riconoscimento” hanno il solo scopo di compiacere gli altri, così tutte le loro azioni o sforzi riflettono questo desidero piuttosto chela propria volontà. Quando in terapia viene discusso il retroterra familiare di questi pazienti, di solito diventa subito chiaro che le relazioni familiari sono tipicamente secondarie rispetto allo sviluppo di questi schemi. Un’eccezione è il dominio “Distacco e Rifiuto”, dove le circostanze personali e le relazioni familiari sembrano giocare un ruolo importante. I pazienti per esempio possono riferire che un’importante figura genitoriale come il padre, era un alcolista ed era solito comportarsi in modo aggressivo quando era ubriaco. Perciò i bambini si sentivano spesso minacciati e hanno sviluppato lo schema “Sfiducia/Abuso”. Per evitare il confronto col padre alcolista, possono aver appreso a comportarsi in modo sottomesso in tali situazioni. Questo comportamento di sottomissione “secondario” ha quindi portato a uno schema di sottomissione. Spesso hanno anche dei modelli sottomessi, per esempio quando la madre non fermava il comportamento del padre o non se ne andava, ma piuttosto si sottometteva all’aggressione. (12) Sottomissione Le persone con questo schema di solito permettono agli altri di dominarli nelle relazioni interpersonali. Modellano e adattano il loro comportamento in accordo ai desideri e alle idee degli altri, spesso anche quando questi desideri non sono esplicitamente dichiarati ma solo dedotti o indovinati. Per gli individui con questo schema può essere molto difficile essere sintonizzati con i propri bisogni, nonostante gli sforzi del terapeuta per aiutarli a scoprire tali bisogni. Durante l’infanzia spesso hanno subito situazioni familiari violente, con un genitore che sottometteva l’altro. Forse la madre era molto sottomessa quando il padre era violento o aggressivo, o forse qualunque espressione di bisogni e desideri era severamente punita. Susan presenta un tipico esempio di questo schema. (13) Autosacrificio I pazienti con questo schema si focalizzano costantemente nel soddisfare i desideri degli altri. Questo schema differisce dallo schema sottomissione, poiché 30

lo scopo primario di coloro che ne soffrono non è quello di adattarsi o di sottomettersi alle idee degli altri, ma piuttosto quello di capire i bisogni degli altri o quali situazioni richiedono una pronta presa in carico, in modo da soddisfare quei bisogni. Si tratta di uno schema più attivo e più volontario. Tipicamente questi individuisi sentono in colpa quando si focalizzano sui propri bisogni. Ci sono alte percentuali di questo schema nelle persone che lavorano in settori che si occupano di prestare cure e aiuto agli altri. Nella vita di tutti i giorni si osserva spesso che certi tipi di lavori o mansioni che richiedono tempo e sforzo e che allo stesso tempo non sono associate ad alte gratificazioni finanziarie o al rispetto, sono spesso ripetutamente svolte dalle stesse persone. Ad esempio, la stessa persona diventa membro del consiglio di classe della scuola dei figli prima alla scuola materna, e più tardi nella scuola primaria e secondaria – anche se può aver deciso 100 volte di non presentarsi alle elezioni dell’anno dopo. Nonostante non voglia farlo più, quando il gruppo dei genitori tiene le elezioni, la persona con questo schema si sente così in colpa se non si mette in lista che prima che se ne renda conto, è di nuovo rieletta. In questa prospettiva, questo schema può essere trovato di frequente in un numero di individui sani, spesso senza molte ripercussioni cliniche, se il sistema di supporto della persona è altresì abbastanza sano. Caso esemplificativo: Autosacrificio Helen è un’infermiera di trentacinque anni con una reputazione molto buona nella clinica in cui lavora, perché è sempre desiderosa di fare compiti extra, e di solito li fa molto bene. Lei è una garanzia di qualità all’interno della clinica, e spesso provvede anche alla copertura dei colleghi malati facendo sempre un lavoro perfetto. Oltre al suo coinvolgimento sul lavoro, è anche molto occupata nella vita privata come membro del consiglio di classe e in altri gruppi di genitori. Dapprima Helen viene in psicoterapia per una sindrome da burn-out. Sembra sovraccaricata e sopraffatta in modo esagerato da tutto quel lavoro e occupazioni varie. Tuttavia, quando il terapeuta le chiede “Perché mai t’interessi a tutte queste cose?” lei strabuzza gli occhi sorpresa e dice: “Be’, non è tutto questo gran daffare, no?”. (14) Ricerca di Approvazione e Riconoscimento Le persone con questo schema credono che sia molto importante fare una buona impressione agli altri. Passano molto tempo ed energia migliorando il loro look, il loro stato sociale, il loro comportamento etc. Lo scopo di questi obiettivi e strategie, tuttavia, non è quello di diventare il migliore (Autoesaltatore Narcisista), 31

ma di ricevere approzione e apprezzamento dagli altri. Questi individui spesso trovano difficile sintonizzarsi sui propri bisogni e desideri giacché le opinioni degli altri e il bisogno di status e approvazione sono sempre in primo piano. Caso esemplificativo: Ricerca di approvazione/Riconoscimento Sarah, un avvocato di trentadue anni, sembra una persona molto soddisfatta e felice, che ha molti amici e hobby interessanti e che è sposata a un uomo di grande successo. Viene in terapia perché comincia a percepire se stessa (e la sua intera vita) come “finta”. Riferisce di sentirsi una persona poco interessante e senza sostanza. Descrive il suo stile di vita attivo e interessante come segue: “Mi sono sempre sentita spinta a far parte dei gruppi e delle attività più in voga e a raccontare molte frottole in modo da poter almeno sostenere di essere interessante e amabile, sebbene non mi senta per niente in questo modo”.

1.1.5 Schemi nel dominio “Ipercontrollo e Inibizione” Le persone che hanno schemi in questo dominico evitano di sentire o esprimere spontaneamente emozioni o bisogni. Le persone con lo schema di “inibizione emotiva” svalutano le esperienze interiori spontanee come le emozioni, il gioco spontaneo o bisogni “da bambini”, ritenendoli stupidi, non necessari o immaturi. Lo schema “Negatività/Pessimismo” corrisponde a una visione molto negativa del mondo, giacché queste persone sono sempre preoccupate del lato negativo delle cose. Le persone con uno schema “Standard Severi/Ipercriticismo” si sentono costantemente molto sotto pressione per raggiungere dei risultati; tuttavia non si sentono soddisfatti anche quando ne raggiungono tanti, visto che hanno standard estremamente alti. Lo schema di “Punizione” è uno schema che comprende codici morali e tendenze molto punitive nel caso venga fatto un errore, non importa se l’errore sia accidentale o volontario. Questi schemi possono essere stati acquisiti dal rinforzo e dal modellamento sociale, ad esempio quando le figure genitoriali prendevano in giro le espressioni spontanee dei sentimenti, insegnando così ai bambini a vergognarsi di avere emozioni. Tutto ciò può avvenire anche in modo indiretto, ad esempio quando i genitori rinforzano solo i successi e i risultati, ma svalutano o ignorano altri aspetti importanti della vita come il divertimento o la spontaneità. Alcuni pazienti con questi schemi riferiscono principalmente esperienze negative che riguardano le emozioni intense nell’infanzia. Hanno cominciato a evitare esperienze emotive intense per proteggersi dagli stimoli avversivi. Ciò può essere correlato all’emo32

tività degli altri piuttosto che alla propria, ad esempio quando i membri della famiglia erano soliti discutere in modo molto aggressivo ed emozionale in casa. Gli standard morali e di successo delle figure genitoriali, e i modi in cui punivano o mostravano disapprovazione o rabbia, contribuiscono al formarsi degli schemi di standard severi e di punizione. (15) Negatività/Pessimismo I pazienti con questo schema si focalizzano di continuo sui lati negativi o problematici di ogni situazione. Si preoccupano di continuo che le cose non vadano bene, e si aspettano problemi ovunque. Riferiscono spesso che questo schema è stato modellato dai genitori o altre figure significative, che erano anch’essi estremamente pessimisti e avevano un punto di vista estremamente negativo su quasi ogni cosa. Questo schema può essere molto frustrante per gli altri, perché l’individuo con tale visione esprime ogni volta un punto di vista negativo, non importa quanto duramente l’altra persona cerchi di aiutarlo a veder le cose in una luce più positiva. Caso esemplificativo: Negatività/Pessimismo Eric, un insegnante di matematica di 46 anni, è stato portato al colloquio dalla moglie per una terapia di coppia. La moglie, con l’aiuto del terapeuta, cerca di aumentare le attività positive nella propria vita, ma continua a menzionare l’attitudine negativa per la vita posseduta dal marito, che le rende più difficile essere più positiva. Eric conferma che, da un punto di vista emotivo, è una persona caricata negativamente. Tuttavia crede che ci siano molte ragioni per cui sia appropriato vedere il mondo come un brutto posto e la vita stessa come un ammasso di dispiaceri e problemi. Pensa che sarebbe del tutto irrealistico avere un punto di vista positivo sulla vita. Il terapeuta gli fa delle domande sulla sua corrente situazione lavorativa. Lui si dilunga sui problemi con i colleghi, parlando delle pessime modalità di relazionarsi dentro il suo gruppo, etc. Sua moglie lo interrompe, e puntualizzando afferma che sta lavorando proprio nel campo che aveva sempre voluto e che ha sempre avuto una carriera di successo. (16) Inibizione Emotiva I pazienti con questo schema trovano spiacevole e ridicolo mostrare sentimenti in modo spontaneo. Le emozioni sono viste come non importanti o non necessarie. Spesso tali individui ricordano momenti dell’infanzia in cui le figure genitoriali li prendevano in giro per essersi arrabbiati o preoccupati. Di conseguenza apprendevano a percepire le loro emozioni come ridicole e infantili e le 33

svalutavano del tutto. In certi casi le persone acquisiscono questo schema perché hanno sperimentato che le emozioni espresse dai membri della famiglia erano troppo intense e troppo difficili da gestire. Forse i membri della famiglia gestivano i conflitti interfamiliari in una modalità estremamente emotiva, o erano soliti lamentarsi o parlare animosamente a proposito di altri membri della famiglia col bambino. In tali casi il bambino ha sperimentato le emozioni come pericolose o sopraffacenti. Per il trattamento di questo schema è importante stabilire se l’individuo percepisca le emozioni come ridicole o come pericolose. Caso esemplificativo: Inibizione Emotiva Peter è arrivato inizialmente in terapia con una diagnosi di distimia. Si presenta come un uomo molto tranquillo; tuttavia mostra una gioia molto limitata e poca allegria nell’affettività. Quando il terapeuta cerca di scherzare con lui, fa appena un sorriso. Il terapeuta avverte rabbia in Peter, quando questi comincia a parlare di suo fratello, con cui ha una relazione molto complicata. Tuttavia quando il terapeuta cerca di esplorare queste sensazioni di rabbia più in profondità, il paziente nega di sentire alcuna emozione. Il terapeuta indaga su come venivano espresse le emozioni in famiglia, e Peter riferisce che suo padre è stato inespressivo dal punto di vista emotivo e ha raramente mostrato qualunque emozione. Sua madre, d’altro canto, è stata una persona esageratamente emotiva, che è apparsa spesso sopraffatta dalle proprie emozioni. Lei ha avuto numerose discussioni col fratello di Peter, per cui stava male e si metteva a piangere. Peter ha avuto il compito di consolarla e calmarla, giacché lei era solita arrivare nella sua stanza in lacrime dopo i conflitti col fratello. Peter ha vissuto queste situazioni come emotivamente estenuanti e da allora odia le emozioni intense. (17) Standard Severi/Ipercriticismo Le persone con questo schema si sentono permanentemente sotto pressione per raggiungere risultati e mete ambiziose. Di solito lottano per essere i migliori in qualunque cosa facciano. Trovano molto difficile permettere a se stessi di passare il tempo a divertirsi o a fare attività spontanee, o trovare valore in attività che non sono collegate al risultato lavorativo. Tali individui son tipicamente perfezionisti e rigidi. Di solito non tendono a mettere in discussione i loro standard alti ma li vedono piuttosto come una cosa naturale, anche quando tali standard sono chiaramente non raggiungibili o hanno conseguenze negative. Caso esemplificativo: Standard Severi/Ipercriticismo Nick è un fisico di 44 anni, che viene in psicoterapia per il trattamento dei 34

suoi sintomi depressivi. L’episodio depressivo ebbe inizio dopo che fu nominato direttore di un dipartimento appena fondato; era sua la responsabilità di sviluppare il dipartimento e suo il compito di renderlo un dipartimento di successo. Nelle prime sedute il terapeuta esamina le aspettative e gli obiettivi di Nick. Quest’ultimo spiega che deve portare a buon fine tutti i progetti in scadenza e deve farlo da solo e perfettamente, in modo efficiente e senza grossi ritardi. A un livello piuttosto astratto capisce che le sue aspettative sono semplicemente irrealistiche, perché il suo carico di lavoro è troppo alto ed è incapace di lavorare più di sedici ore al giorno. Tuttavia, a un livello più concreto, è impossibile per lui compromettere e minimizzare gli standard esageratamente alti e francamente irrealistici che ha posto per se stesso. All’inizio della terapia, trova impensabile ridurre anche uno solo dei propri obiettivi o progetti professionali, per rendersi la vita più tollerabile. (18) Punizione I pazienti con questo schema sono convinti che le persone si meritino una punizione quando fanno errori. Sono di solito senza pietà e molto impazienti sia con se stessi e con gli altri. Tipicamente riferiscono modelli simili nella loro infanzia. Caso esemplificativo: Punizione Tom non è motivato a iniziare la terapia, sebbene il nonno gli abbia fatto capire che è una cosa importante per lui, dopo aver notato quanto Tom si lamenti dei vicini. Tom vive in un palazzo, e si focalizza sempre sugli errori degli altri. Si lamenta costantemente che i suoi vicini non rispettano le regole della casa, che fanno troppo chiasso, etc. Tom appare sempre dedito a cercare di cambiare il comportamento dei vicini, accusandoli e litigando con loro su dettagli anche piccolissimi. Non sorprende che tutte le relazioni col vicinato siano negative. Tom condivide col nonno il ricordo dei genitori – anche loro erano molto negativi e non hanno permesso, e tantomeno insegnato al figlio ad apprezzare la vita. Non diversi da Tom, sono stati molto punitivi e accusavano spesso gli altri.

1.2 Focus sui bisogni Il focus sui bisogni umani è un’idea centrale in Schema Therapy. I bisogni umani (e la frustrazione risultante dal fatto che non siano stati soddisfatti) sono considerati il fattore principale nella spiegazione dell’origine dei proble35

mi psicologici. Assumiamo che gli schemi maladattivi si sviluppino quando i bisogni dell’infanzia non siano stati adeguatamente soddisfatti. Ad esempio lo schema “isolamento sociale/alienazione” o “abbandono/instabilità” si sviluppano quando i bisogni di contatto sociale con i coetanei da una parte e di una relazione stabile dall’altra, non sono stati soddisfatti nell’infanzia del paziente. Questa inferenza è supportata dal numero crescente di studi che mostrano alte correlazioni tra esperienze infantili altamente traumatiche o emotivamente stressanti e problemi psicologici emersi più avanti nella vita. Oltre a essere l’origine dei problemi, il focus sui bisogni gioca anche un ruolo importante nella successiva terapia. Gli schemi maladattivi impediscono alle persone di riconoscere, sentire e soddisfare i propri bisogni. Uno degli scopi principali della ST è aiutare il paziente a sintonizzarsi sui propri bisogni ed essere capace di identificarli più chiaramente, un altro è quello di aiutarlo a soddisfare quei bisogni più adeguatamente e appropriatamente e di elaborare emotivamente quei bisogni che non sono stati soddisfatti nell’infanzia e che non potranno più esserlo, visto che ormai il paziente è un adulto. L’analisi delle situazioni problematiche sia presenti che passate si focalizza sulle domande: quali bisogni del paziente non sono stati soddisfatti in una data situazione presente o passata, e come il paziente potrebbe migliorare la propria capacità di soddisfare i propri desideri? È importante notare che nessuno è capace di soddisfare tutti i propri desideri in tutte le situazioni e senza qualche limite – questo non sarebbe né realistico né funzionale. Le persone che stanno bene da un punto di vista psicologico sono capaci di trovare un equilibrio tra i propri bisogni e quelli degli altri, e di valutare le richieste situazionali. Ciò significa conoscere i propri limiti, ovvero che è stato soddisfatto il bisogno di limiti realistici. Mettere i bisogni umani al centro della terapia è un’idea essenziale anche in altre terapie umanistiche. Di conseguenza, è molto probabile che ogni terapeuta faccia riferimento in qualche modo ai bisogni del paziente. La differenza nella ST, tuttavia, è che ci si indirizza sui bisogni del paziente in modo molto esplicito, ovvero che un riferimento esplicito ai bisogni del paziente viene integrato in tutti gli interventi di ST. Ad esempio gli esercizi di imagery rescripting (vedi il capitolo 6.3.1) seguono sempre i bisogni del paziente evidenziati nella situazione traumatica immaginata, e i dialoghi con le sedie (vedi il capitolo 8.3.1) sonno usati per difendere i bisogni e i diritti dei pazienti. Young et al. (2003) hanno definito cinque gruppi di bisogni umani primari. Ciascun dominio di schema è stato pensato come euristicamente collegato a uno di questi gruppi (vedi tabella 1.2)

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Tabella 1.2 - Le relazioni tra domini degli schemi e bisogni emotivi primari

Domini

Bisogni emotivi primari collegati

Distacco e rifiuto

Attaccamento sicuro, accettazione, curatela

Mancanza di autonomia e abilità

Autonomia, competenza, senso di identità

Mancanza di regole

Limiti realistici e autocontrollo

Eccessiva attenzione ai bisogni altrui

Libera espressione di bisogni ed emozioni

Ipercontrollo e inibizione

Spontaneità e capacità di giocare

Come la lista degli schemi maladattivi, questa lista dei bisogni umani è stata sviluppata nel lavoro clinico giornaliero; e anch’essa non deriva dalla ricerca sperimentale. Può essere vista invero come una tassonomia clinica con larghe sovrapposizioni con altre teorie dei bisogni umani, come gli approcci di Rogers (1961) o Grawe (2006). Come precedentemente menzionato, gli schemi maladattivi si sviluppano quando i bisogni dei bambini non sono soddisfatti in modo appropriato. A differenza di altri modelli (ad esempio quello di Grawe, 2006), il modello della Schema Therapy introduce un’assunzione riguardante il bisogno di limiti e disciplina. Se questo bisogno non viene soddisfatto, si sviluppano gli schemi rispettivi, ovvero “Autocontrollo Insufficente/Mancanza di DIsciplina” o “Pretese/Grandiosità”. Tutto ciò non è stato testato empiricamente, tuttavia da un punto di vista educativo o genitoriale si capisce facilmente l’importanza di tale bisogno. Perciò si può vedere che gli schemi maladattivi si possono sviluppare quando i bisogni sono frustrati, in particolare i bisogni di vicinanza interpersonale e attaccamento sicuro. Tuttavia, d’altro canto, i pattern maladattivi possono svilupparsi anche quando il bambino viene viziato. Nel corso della terapia, il focus sui bisogni si distribuisce su vari interventi. Una parte importante della psicoeducazione consiste nella discussione di come i bisogni non corrisposti nell’infanzia del paziente gettino le basi per i suoi problemi correnti. Più avanti nella vita, gli schemi provocati dai bisogni non corrisposti nella prima infanzia mantengono la deprivazione del paziente, impedendogli di soddisfare i propri bisogni correnti. Come forma di intervento strutturato, vengono prescritti i compiti a casa o le tecniche per spezzare i pattern comportamentali disfunzionali, giacché si pensa che aiutino il paziente a trovare modi appropriati per andare incontro ai bisogni personali. Caso esemplificativo: Focus sui bisogni di Susan Susan è d’accordo con la terapeuta a cominciare a mettere limiti più chiari al suo ex-fidanzato e a discutere questo argomento nella terapia di gruppo. Tuttavia, non 37

è mai riuscita ad alzare la mano nelle sedute di terapia di gruppo per prendere la parola. Di conseguenza la terapeuta affronta nuovamente questo problema in una seduta individuale, sottolineando come questi pattern evitanti mantengano insoddisfatti i bisogni della paziente. “Susan, capisco perfettamente che l’evitamento sia diventato la strategia di coping più importante durante la tua infanzia. Quand’eri bambina l’unico modo di sopravvivere era evitare i conflitti e le situazioni difficili in casa tua. Tuttavia, se non cominci a ridurre oggi il tuo evitamento, temo che non riuscirai a realizzare un bisogno così importante pe te stessa che è quello di darti dei limiti. Nella terapia di gruppo puoi esercitarti facilmente, e imparare a parlare dei tuoi bisogni e delle tue preoccupazioni. Conosci molto bene gli altri pazienti, e sai che nessuno ti farebbe stare male nel gruppo. In più, io ti do la garanzia che farò in modo che nessuno ti faccia ancora del male. Inoltre, sono del tutto convinta che gli altri membri del gruppo capiranno molto bene i tuoi problemi. Potrebbe essere un’esperienza molto positiva per te sentire il supporto degli altri pazienti”.

1.3 Comportamenti di Coping Uno schema può manifestarsi in persone con problemi comportamentali molto diversi. Il termine “Stile di Coping” descrive il modo in cui le persone gestiscono il loro schema, e come gli schemi si manifestano nei loro pattern interpersonali. Il concetto di schema coping è molto vicino a quello psicodinamico dei meccanismi di difesa. Nella schema therapy noi definiamo in modo euristico tre differenti categorie di stili di coping: Tre comportamenti di coping Lo stile di coping di resa significa che la persona agisce come se il suo schema fosse vero e si arrende ai conseguenti pattern comportamentali. Quando una persona usa lo stile di coping dell’evitamento, le situazioni sociali e/o le emozioni sono evitate attraverso il ritiro sociale, l’uso di sostanze e altri comportamenti evitanti. L’iper-compensazione vuol dire comportarsi in un modo assolutamente dominante e sicuro di sé, come se fosse vero l’opposto dello schema

1.3.1 Resa Con un coping di resa, un paziente sperimenta sentimenti associati allo schema in modo molto intenso, e si arrende a loro come se fossero i “messaggi” dello schema, e cioè li accetta. In una modalità di coping di resa, le persone si comportano 38

come se lo schema fosse vero e non ci fosse altra scelta che tollerare un cattivo trattamento da parte degli altri. Un esempio tipico di questa modalità di coping sono i pattern di sottomissione di pazienti con uno schema di sottomissione, o i frequenti casi in cui i pazienti con gravi esperienze di abuso sessuale nell’infanzia spesso tendono ad accettare l’abuso nelle relazioni intime nella vita adulta. Caso esemplificativo: Coping di resa. Susan riceve spesso telefonate dal suo violento ex-fidanzato; solitamente lo incontra e fa sesso con lui, anche se non ha alcun desiderio o voglia di farlo. Tuttavia, soffre terribilmente per la mancanza di amore e attenzione di cui si sente privata da tutti. Quando viene coinvolta in un’attività sessuale col suo ex, in realtà non prova nessuna eccitazione; tuttavia sente almeno un po’ di calore interpersonale e affetto. D’altra parte, nessun altro è interessato a lei. Inoltre difficilmente può immaginare di esprimere i suoi bisogni a qualcun altro. Si sente molto ansiosa nel farlo ed è convinta che in ogni caso nessuno sarebbe interessato ai suoi bisogni.

1.3.2 Evitamento Parliamo di coping di evitamento quando le persone si proteggono evitando l’attivazione degli schemi o le emozioni associate. I tipici pattern comportamentali associati sono l’evitamento e il ritiro sociale o la mancanza di contatto emozionale con gli altri. Nella relazione terapeutica, questo stile di coping si attiva quando il terapeuta sente una mancanza di connessione o contatto col paziente. Oltre all’evitamento comportamentale in senso più stretto, anche altri pattern comportamentali possono essere visti come un evitamento emotivo, e sono perciò considerati collegati a questo stile di coping. In particolar modo, con l’abuso di sostanze si evita di provare emozioni e di doverle gestire. Spesso i pazienti si tengono continuamente occupati per mantenere un livello costante di stimolazione che li aiuti a evitare i loro sentimenti correnti. Ciò può includere giochi di computer, superlavoro, televisione e internet, o abbuffate. Quando i pazienti riferiscono l’uso di tali attività per ridurre i sentimenti d’ansia, etc., noi lo definiamo un coping evitante.

Caso esemplificativo: Evitamento di uno schema di sfiducia /abuso Sabina, una 27enne paziente borderline che fu abusata sessualmente da bambina, dichiara di avere grosse difficoltà a interagire con tutti gli uomini. 39

Spesso le amiche la convincono ad andare a un party o a un evento simile, che le darebbe l’opportunità di interagire con gli uomini. Quando un uomo l’avvicina in tali situazioni, lei prova panico e si sente messa all’angolo. Il suo istinto iniziale è quello di scappar via. Tali emozioni sono tipiche di uno schema di sfiducia/abuso. Spesso fronteggia tali situazioni consumando molto alcol. Questo modifica i suoi sentimenti di disperazione, sebbene continui a non sentirsi realmente al sicuro, anche quando è ubriaca. Dopo l’assunzione di alcol si sente molto attivata e non si sente più minacciata. In tali occasioni talvolta ha rapporti sessuali volontari con uomini che ha appena incontrato. In questi incontri sessuai di solito le manca qualunque sorta di emozione o sentimento. Non ha mai avuto rapporti sessuali nella sua vita senza aver consumato alcol. Sabina si vergogna molto per l’abuso di alcol e per le attività sessuali che ne derivano. Tuttavia, senza alcol lei sarebbe a malapena capace di rilassarsi. Anche quando intende rimanere sobria ai party, finisce per dare forfait all’ultimo minuto o a consumare alcol, per via delle sue emozioni, insopportabili in queste situazioni.

1.3.3 Ipercompensazione Con il coping di ipercompensazione dello schema, le persone agiscono come se l’opposto dello schema fosse vero. Ad esempio, ci si può mettere in mostra e parlare eccessivamente dei propri successi per ipercompensare uno schema di fallimento. Una persona con uno schema di “Sfiducia/Abuso” può comportarsi in una modalità eccessivamente autocentrata e aggressiva. Spesso chi ha uno schema di “Sfiducia/Abuso” può finire per commettere degli abusi su altre persone, per prevenire di essere abusato o minacciato. Le persone che ipercompensano uno schema di sottomissione, possono insistere affinché gli altri si sottomettano a loro e accettino le loro idee senza discussione. Nella situazione terapeutica, l’ipercompensazione può venir facilmente identificata nella relazione terapeutica, quando il terapeuta si sente dominato, messo all’angolo o persino minacciato dal paziente. I pazienti con un’ipercompensazione di tipo narcisistica, per esempio, tipicamente valutano il loro terapeuta, lo provocano mettendo in dubbio la sua esperienza e la sua qualifica, etc. Invece, le persone con un mode di ipercompensazione ossessivo-controllante possono correggere il loro terapeuta in modo molto dettagliato e rigido. In entrambi i casi il terapeuta si sente controllato e svalutato.

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Caso esemplificativo: Ipercompensazione Nicole, una paziente 25enne con disturbo borderline e antisociale di personalità, ha subito terribili violenze fisiche e sessuali durante la sua infanzia. Dall’età di quindici anni ha assunto diverse droghe illegali,ha lavorato come prostituta e ha commesso atti di violenza. Nella relazione terapeutica Nicole è per la maggior parte furiosa, arrabbiata, si comporta in modo aggressivo e attacca il terapeuta verbalmente. La terapeuta valida e mette degli stop al mode aggressivo di Nicole, e comincia a esplorare i sentimenti che stanno al di là del muro di aggressività. Lei comincia a parlare dei suoi sentimenti di sentirsi minacciata dagli altri, e della sua mancanza di fiducia. Crede che non sarà supportata dagli altri, anche se mostrasse apertamente di averne bisogno. Giacché non si sente supportata da nessuno, non è in grado di sentirsi supportata dalla terapeuta né dal resto dello staff medico, sebbene sia consapevole, da un punto di vista cognitivo, che queste persone sono lì per aiutarle. A differenza dello schema reale, i coping possono essere facilmente colti e identificati. Più un paziente sente forti le emozioni associate allo schema, più si arrende e diventa sottomesso e dipendente senza focalizzarsi sui propri bisogni. Un paziente, in cui il terapeuta senta la mancanza di qualunque emozione e/o con cui fallisca a stabilire un rapporto interpersonale, è probabilmente in una modalità di coping evitante. L’ipercompensazione può essere identificata quando il terapeuta o altre persone significative nella vita del paziente si sentono dominate o minacciate. Anche qui il coping può essere colto, diagnosticato e descritto molto più facilmente dello schema stesso.

1.4 Il modello basato sui Mode Un particolare schema può essere connesso a una gamma di differenti pattern comportamentali ed esperienziali. Si tratta di un argomento già in parte descritto nel paragrafo precedente sui coping. Ad esempio, un paziente con un forte schema di fallimento può sentirsi triste, disperato e inerme anche per gli errori più piccoli. D’altra parte, può essere spesso in un mode di ipercompensazione, e cercare di dimostrare il proprio valore in un modo potenzialmente esagerato e negando ogni errore. Tuttavia lo stesso paziente può talvolta anche evitare situazioni connesse al raggiungimento di risultati, per evitare sentimenti di fallimento. 41

I pazienti con disturbi di personalità mostrano tipicamente pattern comportamentali connessi allo schema che interagiscono negativamente con i progressi terapeutici (così come interagiscono negativamente con tutti i domini della loro vita). Un buon esempio è l’alto livello di evitamento sociale in pazienti con tratti evitnti di personalità. Tali pazienti di solito rimangono solo per poche sedute, mantenendo un contatto interpersonale col terapeuta molto limitato, giacché lo stile di coping evitante è molto forte ed è continuamente attivato nella sessione terapeutica. In modo simile, i pazienti con un’ipercompensazione narcisistica possono dominare costantemente gli altri sia in terapia che in altre situazioni di vita. In tali casi il terapeuta deve fare resistenza attiva e affermare il proprio ruolo in terapia. Tuttavia, negli altri pazienti, in principal modo pazienti con BPD, la situazione è diversa – costoro non mostrano un mode di coping duraturo, ma piuttosto cambiano frequentemente, passando attraverso differenti stati associati allo schema. Perciò, i frequenti cambiamenti dello stato emotivo possono causare problemi in terapia, perché questi cambiamenti sono associati a cambiamenti nelle opinioni e nei piani dei pazienti, e a mode conseguenti. Mentre in un dato momento si sentono molto ottimisti nel poter cambiare un dato problema comportamentale, subito dopo possono sentirsi assolutamente incapaci di farlo. Caso esemplificativo: Persistenza di un Mode di coping Philip, un programmatore di computer di 45 anni con caratteristiche narcisistiche, cerca un trattamento psicoterapeutico per ridurre l’ansia sociale. Riferisce di essere molto spaventato dalla gente. In realtà odia il contatto interpersonale, giacché si sente di continuo estremamente insicuro e svalutato dagli altri. Il background di questi sentimenti non è affatto sorprendente, giacché origina da un trauma infantile: quando era bambino, ha sofferto per una grave dermatite nervosa ed è stato perciò preso in giro per molti anni dai suoi compagni di classe. Ha sviluppato gravi sentimenti di vergogna e si sente a tutt’oggi facilmente imbarazzato e svalutato, anche se è guarito dalla dermatite molto tempo fa. Sebbene Phillip parli della sua ansia, si presenta come una persona molto dominante; perciò si può dedurre che si trovi in uno stato di ipercompensazione: parla di continuo, al punto che la terapeuta fa fatica a interromperlo. Parla dei suoi precedenti trattamenti e terapie in modo professionale, come se stesse discutendo di un altro paziente e il terapeuta fosse il collega. Quando la terapeuta fa un commento, immediatamente la interrompe e la corregge. Sembra non essere in contatto con se stesso, con la sua ansia sociale, e con la sua terapeuta. Dopo mezz’ora la terapeuta si sente dominata e frustrata. Sembra in qualche modo impossibile parlare in modo normale con questo paziente, finché il pattern ipercompensatorio 42

è presente. Sebbene il paziente riferisca un grave schema di inadeguatezza/vergogna, la terapeuta non riesce a percepirlo nel comportamento del paziente né riesce a sentire tali sentimenti in Phillip. In questi casi, un importante principio della ST è quello di confrontare il paziente empaticamente rispetto alla sua ipercompensazione, e lavorare in primo luogo con questo pattern. Caso esemplificativo: frequenti cambiamenti dei mode Betty, una paziente con BPD di trentanove anni, è stata in trattamento per quindici mesi ed è già risuscita a costruire una relazione terapeutica molto stretta con la sua terapeuta. Oggi la terapeuta è un po’ in ritardo per la seduta, e la paziente sta aspettando di fronte all’ufficio della terapeuta in piedi, visto che non ci sono sedie intorno. Quando entra nella stanza la terapeuta nota un po’ di rabbia in Betty. Sottolinea questa rabbia, e Betty dice: “Tanto per te è lo stesso, che ci sia una sedia o meno sul tuo schifoso pavimento, tanto tu non ne hai bisogno!” Quando la terapeuta affronta direttamente l’episodio di rabbia della paziente, Betty si definisce “un’ingrata”, perché sa che la terapeuta si prodiga molto; pensa che sia orribile trattarla con ingratitudine e che non dovrebbe essere arrabbiata con lei. La terapeuta tuttavia non è d’accordo, e valida il diritto della paziente a essere arrabbiata quando la terapeuta non arriva in tempo. Betty non diventa una persona cattiva solo perché si arrabbia con la terapeuta. Betty, che in realtà si sente già abbastanza al sicuro nella relazione terapeutica, incomincia a piangere e dice che si sente molto sola quando deve aspettare nello spazio vuoto davanti allo studio. Il concetto di mode fu sviluppato per spiegare e descrivere questi fenomeni. Uno schema mode viene definito come uno stato emozionale corrente associato a un dato schema. Gli schema mode possono cambiare spesso o essere molto persistenti. In pazienti con molti schemi differenti e forti schema mode, è spesso più facile affrontare tali schema mode piuttosto che rivolgersi direttamente agli schemi sottostanti. Di base, gli schema mode sono divisi in mode associati con emozioni per la maggior parte negative e in mode di coping per fronteggiare tali emozioni. Mode del Bambino. I mode del bambino sono associati con emozioni negative intense come la rabbia, la tristezza o l’abbandono. Ricordano il concetto di “bambino interiore”, che viene usato in molte terapie (ad esempio l’analisi transazionale). Un paziente con uno schema di Sfiducia/Abuso ad esempio può sentirsi minacciato e alla mercé degli altri, quando nel mode del bambino abusato.

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Mode del Genitore Disfunzionale Interiorizzato. Le altre categorie dei mode altamente emozionali sono i cosiddetti mode del genitore disfunzionale. Concettualmente questi mode si sovrappongono alla nozione di perpetratore all’interno della teoria psicodinamica. Nella schema therapy sono viste come interiorizzazioni delle risposte del genitore disfunzionale al bambino. Nei mode del genitore disfunzionale le persone sono coercitive nei confronti di se stesse o si odiano. Un paziente con uno schema di Sfiducia/Abuso, per esempio, svaluta e odia se stesso quando è nel mode del genitore punitivo. Mode di coping maladattivi. I mode di coping sono collegati ai coping di evitamento, di resa o ipercompensatori. Nei mode di schema evitanti le persone evitano sia emozioni sia altre esperienze interiori sia il contatto sociale. Nei mode di coping ipercompensatori le persone stimolano o esaltano se stesse per sentire le emozioni opposte di quelle reali associate allo schema. Philip, del caso esemplificativo esposto sopra, mostra un forte mode ipercompensatorio, mentre Betty per contro passa da un mode all’altro. Mode sani. I mode sani sono i mode dell’adulto sano e il mode del bambino felice. Nel mode dell’adulto sano il paziente è in grado di vedere la propria vita e la propria persona in modo realistico. È capace di adempiere i suoi obblighi ma allo stesso tempo può anche star dietro ai propri bisogni e al proprio benessere. Questo mode ha una sovrapposizione concettuale col concetto psicodinamico di “funzionamento dell’ego sano”. Il mode del bambino felice è particolarmente collegato al gioco, divertimento e gioia. Gli schemi sono concettualmente vicini ai tratti, mentre gli schema mode riguardano gli stati schemaassociati. Gli schema mode sono divisi nelle categorie di (1) mode del bambino (2) mode del genitore disfunzionale (3) mode di coping disfunzionali e (4) mode sani dell’adulto sano e del bambino felice

I mode possono essere più facilmente riconosciuti o affrontati degli schemi. Perciò sono centrali per il trattamento dei pazienti difficili. Nella schema therapy, col concetto di schema mode tutte le tecniche terapeutiche sono sempre adattate al corrente mode emozionale del paziente. Ha poco senso lavorare su un mode che non è abbastanza attivato, giacché la nuova informazione non avrà effetti su di lui; tale modalità di lavoro aiuta il paziente a riconoscere e cambiare sia i mode dello schema che lo schema sottostante. 44

Caso esemplificativo: Phillip - confronto con il mode ipercompensatorio Nella prima seduta, la terapeuta osserva innanzitutto il mode ipercompensatorio per circa mezz’ora, quindi si rivolge direttamente ad esso: “Phillip, capisco che tu soffri molto per la tua ansia sociale. Tuttavia, è interessante ciò che sento proprio adesso, nella nostra seduta, ovvero che queste paure non sembrano essere per nulla presenti. Anche quando ci rivolgiamo direttamente a esse, tu sembri mostrarti molto distante e dominante. Tutto ciò è molto in contrasto rispetto all’ansia che riporti. Credo che tu stia mostrando qualche sorta di ipercompensazione. Conosci il termine “ipercompensazione”? Quando tu ipercompensi ti comporti all’opposto che se i tuoi problemi fossero veri. L’ipercompensazione significa che mostri agli altri che sei a posto, che hai il controllo della situazione e non sei per nulla ansioso. Cosa pensi di questa possibilità?” Caso esemplificativo: Betty – diverse reazioni, diversi mode Con Betty, la terapeuta si focalizza sulla validazione della rabbia della paziente. Giacché la conosce ormai abbastanza bene, è consapevole dall’incapacità di Betty di permettere a se stessa di essere arrabbiata con le altre persone (mode del genitore esigente, colpevolizzante e punitivo). Perciò il terapeuta cerca di fermare il mode del genitore punitivo: “Betty, tu hai assolutamente il diritto di arrabbiarti quando devi aspettare, inaspettatamente, in un corridoio buio e senza sedie! Il tuo mode del genitore punitivo sbaglia quando ti dice che non devi essere arrabbiata con me!” Così la paziente imparerà a limitare questo mode da sola in altre aree della sua vita, interiorizzando il modello della terapeuta. Infine, durante il corso della seduta, la terapeuta si focalizza principalmente sulle sensazioni di tristezza, che sono collegate al mode del bambino vulnerabile. Un’idea centrale del modello di schema therapy sostiene che il paziente deve apprendere ad accettare un supporto emozionale (e imparare a formare legami di attaccamento sicuro) per guarire il suo schema. A livello delle tecniche terapeutiche, sarebbe adatto un esercizio immaginativo che si focalizza sulla sensazione di abbandono. In alternativa, in questo caso potrebbe anche funzionare un dialogo tra le sedie che si focalizza sull’esprimere la rabbia e limitare il genitore punitivo. Il modello di mode offre una connessione diretta ai problemi correnti del paziente e alla sua interazione all’interno della seduta terapeutica. Connette mode differenti con problemi e sintomi del paziente. Nei capitoli successivi spiegheremo come i problemi dei pazienti possano essere concettualizzati all’interno della concettualizzazione del caso con i mode, e quali strategie d’intervento sono appropriate a seconda dei vari mode. 45

Domande frequenti 1) Perché la schema therapy individua esattamente 18 schemi? Non potrebbero essere 15 o anche 20? Il numero e la struttura degli schemi è euristico ed è derivato dall’osservazione clinica. In realtà non abbiamo un chiaro supporto clinico che attesti la presenza di esattamente 18 schemi. Alcuni autori o ricercatori non trovano uno o due dei 18 schemi, mentre altri ne aggiungono uno o due. Allo stesso tempo le ricerche psicometriche sui questionari degli schemi mostrano una appropriatezza accettabile della struttura fattoriale con il concetto di 18 schemi (Oei & Baranoff, 2007). Tuttavia non tutte le traduzioni dei questionari danno gli stessi risultati. Perciò è possibile che altre strutture fattoriali potrebbero avere una migliore appropriatezza empirica. 2) Qual è la differenza tra schemi e assunzioni di base? Il concetto di schema è più ampio di quello di assunzioni di base. Mentre le assunzioni di base includono primariamente aspetti cognitivi (consci), gli schemi includono anche sfaccettature emozionali, interpersonali e comportamentali così come informazione inconscia o implicita. 3) Sembra che esistano relazioni gerarchiche tra schemi differenti, ad es. c’è uno schema chiamato di “sottomissione”, tuttavia la sottomissione è anche parte di un coping di resa. Come si relazionano tra loro queste diverse sfaccettature? In effetti, probabilmente gli schemi non esistono in parallelo come presentato finora. Alcuni schemi sembrano maggiormente avere una natura “primaria”, principalmente quelli del dominio Distacco e Rifiuto. D’altra parte altri schemi, come quelli del dominio Eccessiva attenzione dei bisogni altrui, vanno maggiormente visti come pattern di coping “secondari”. Queste relazioni tra i vari schemi non sono ancora state del tutto analizzate. Tuttavia, nel modello basato sui mode, i mode del Genitore e del Bambino possono essere visti come mode primari mentre i mode di coping sono pattern di coping secondari per fronteggiare il dolore emotivo correlato ai mode del genitore e del bambino. Perciò le relazioni tra diversi schema mode sono più chiaramente definite che le relazioni tra diversi schemi. 4) Quel è l’esatta differenza tra schemi e mode? Punizione può essere uno schema; tuttavia c’è anche un mode di genitore punitivo: è necessaria questa differenziazione? I due concetti di schema e di schema mode possono in effetti in certi casi 46

non essere così facilmente separabili. La differenza principale è che il modello di mode si focalizza sempre su differenti stati di schemi (che ricordano il concetto di stato dell’ego); questi possono essere sia intensi stati emotivi associati con uno schema, o pattern di coping, che sono meno emozionali in natura. Questa differenziazione è meno importante nel modello degli schemi, giacché gli schemi descrivono tratti più ampi piuttosto che stati particolari. 5) Che dire degli schemi positivi? Esistono? Il concetto di schema è stato innanzitutto descritto nella psicologia sperimentale per descrivere il modo in cui l’informazione viene processata negli individui psicologicamente sani. Ciascuna persona sviluppa schemi durante la propria infanzia, rappresentazioni del mondo, il sé, altre persone, relazioni sociali etc. Quando i bambini vengono cresciuti da genitori accudenti, hanno un’alta probabilità di sviluppare uno schema del sé come persone meritevoli, amabili e schemi riguardanti gli altri come amichevoli e di base affidabili (entro limiti realistici). Invece i concetti di schema therapy si focalizzano principalmente sugli schemi maladattivi e negativi e relativi mode, sebbene nel concetto di mode vengano anche definiti dei mode sani, quelli dell’adulto sano e del bambino felice. In ogni caso, questi sono meno differenziati di tutti gli schemi e i mode negativi o maladattivi. Tuttavia è importante notare che il concetto di mode può essere integrato con molti altri approcci. Un terapeuta può includere schemi positivi o mode a seconda del suo approccio clinico preferito. All’interno dell’approccio della Schema Therapy presentato in questa sede, quello di definire e testare schemi positivi è un lavoro appena cominciato (Lockwood e Perris, in preparazione).

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