Scham: Gesichter eines Affekts [4 ed.] 9783666462511, 9783525462515, 9783647462516

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© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Meinen Söhnen Leon und Lukas

© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Micha Hilgers

Scham Gesichter eines Affekts

Mit einer Tabelle

4., erweiterte Auflage

Vandenhoeck & Ruprecht © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über ­http://dnb.d-nb.de abrufbar. ISBN 978-3-525-46251-5 ISBN 978-3-647-46251-6 (E-Book) Umschlagabbildung: Eric Peters, Ling-Tao (II), 2005 Öl- und Wasserfarben auf Papierhybrid, 65 x 47 cm © 2012, 2006, 1996 Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen /  Vandenhoeck & Ruprecht LLC, Bristol, CT, U.S.A. www.v-r.de Alle Rechte vorbehalten. Das Werk und seine Teile sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung in anderen als den gesetzlich zugelassenen Fällen bedarf der vorherigen schriftlichen Einwilligung des Verlages. Printed in Germany. Satz: SchwabScantechnik, Göttingen Druck und Bindung: e Hubert & Co., Göttingen Gedruckt auf alterungsbeständigem Papier. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Inhalt

Vorwort zur vierten Auflage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Vorwort zur dritten Auflage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Einleitung oder »Das Fischgesicht« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Phänomenologische Aspekte von Scham . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Der soziale Aspekt der Scham . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Die Gruppe der Schamaffekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Rollenkonflikte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Historische Gründe für das Fehlen einer Theorie der Schamaffekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Biologische und wissenschaftstheoretische Grundlagen affektiven Erlebens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Modelle menschlichen Verhaltens und Erlebens in den Humanwissenschaften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Biologische Befunde affektiven Erlebens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Psychotherapie und neuronale Plastizität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Scham im klinischen Alltag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Probatorische Sitzungen, Indikation und Behandlungsbeginn . 49 Schamkonflikte in Erstkontakten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Vorbereitung, Aufklärung und Transparenz . . . . . . . . . . . . . . . 59 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Risiken und Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Die Rolle der Angehörigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Schamaffekte bei einzelnen psychischen Störungen . . . . . . . . . 77 Sekundäre Scham bei schweren Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Soziale Phobie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Körperdysmorphe Störung (Dysmorphophobie) . . . . . . . . . . . . . 94 © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

6  Inhalt

Derealisations-, Depersonalisationserscheinungen und Grimassieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Schizophrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Zwangsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Suizidale Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Hypochondrische Ängste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Borderline-Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Gegenübertragungsscham bei der Behandlung von Borderline-Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Essstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Hysterischer Modus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Posttraumatische Belastungsstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Psychophobische Haltungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Schamkonflikte bei somatischen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . 129 Besondere Schamkonflikte bei Krebspatienten . . . . . . . . . . . . . . . 132 Schamreduzierende Behandlungsgesichtspunkte bei Krebspatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Schamkonflikte im Alter und bei Demenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Schamkonflikte bei stationären Behandlungen . . . . . . . . . . . . . 147 Technischer Umgang mit Schamkonflikten . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Psychotherapeutische Behandlung als dosierte Abfolge maßvoller Schamerlebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Setting: Couch oder Sitzen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Negative therapeutische Reaktion als Folge von Schamkonflikten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Iatrogene Schamquellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Antwort oder Spiegel? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Zuspätkommen und Nichtbezahlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Müdigkeitsreaktionen des Therapeuten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Sexualisierung und erotische Übertragungs­beziehungen . . . . . . 178 Das Geschenk in der Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Schamkonflikte und körpertherapeutische Verfahren in der Psychoanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Typische Schamszenen in der Gegenübertragung . . . . . . . . . . . . 208

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Inhalt 

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Schamkonflikte bei stationärer und ambulanter Gruppenpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Unterschiedliche Schamaffekte in einer Gruppe . . . . . . . . . . . . . . 211 Unterschiedliche Gruppensettings und ihre Indikation . . . . . . . 213 Offene Gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Halboffene Gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Geschlossene Gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Indikation bei Patienten mit ausgeprägten Schamkonflikten und Minderwertigkeitsgefühlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Typische Schamkonflikte in einer Gruppentherapie . . . . . . . . . . 228 Schamreduzierende Rahmenbedingungen, Technik und Therapeutenvariable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Technische Überlegungen zur Handhabung von Schamkonflikten zu Beginn der Gruppenbehandlung . . . . . . . . 231 Schamkonflikte im weiteren Verlauf einer Gruppenpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 Spaltung und projektive Identifikation bei Schamkonflikten in Gruppentherapien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Schamkonflikte bei Beendigung einer gruppenpsycho­ therapeutischen Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Spezielle Schamkonflikte bei stationären Gruppenbehandlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 Überlegungen zur Prognose und zu Behandlungszielen . . . . . . . 242 Spezielle Schamkonflikte in Ausbildungs- und Supervisionsgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Schamkonflikte in Supervisionsgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Supervision im Team . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Supervision in einer zufällig zusammengesetzten Gruppe . . . . . 248 Scham und Dissozialität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Antisoziale Persönlichkeiten in verschiedenen Behandlungssettings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Exhibitionismus als Abwehr gegen Scham . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Sadistisch-sexuelle Handlungen als Demütigung . . . . . . . . . . . . . 286 Spezielle Gegenübertragungsreaktionen bei dissozialen Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

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8  Inhalt

Entwicklungspsychologische und familien­dynamische Aspekte von Schamkonflikten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Entwicklungspsychologische Aspekte von Scham und Schamkonflikten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 Säuglings- und Affektforschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Neugierde und Kompetenzerfahrungen gegenüber Scham und Zweifel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Scham, Narzissmus und soziale Interaktion . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Entwicklung von Verlegenheit und Scham . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Scham und Identitätsentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 Scham und sexuelle Intimität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Scham und familiäre Gewalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Transkulturelle und gesellschaftspolitische Aspekte von Scham . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Scham und Innovation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Die Elias-Duerr-Kontroverse – Scham, Zivilisation und kulturelle Differenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 Migration und Scham . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Die infrarote Schamlosigkeit – Der Umgang mit Scham in den elektronischen Medien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 Exhibition und Voyeurismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 »Fremdscham« und die Veränderung von Schamquellen . . . . . . 337 Ressentiments, Scham und rechte Gewalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Dank . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365

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Erste Rosen erwachen, und ihr Duften ist zag wie ein leisleises Lachen; flüchtig mit schwalbenflachen Flügeln streift es den Tag; Und wohin du langst, da ist alles noch Angst. Jeder Schimmer ist scheu, und kein Klang ist noch zahm, und die Nacht ist zu neu, und die Schönheit ist Scham. Rainer Maria Rilke

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Vorwort zur vierten Auflage

Wer um Himmels Willen liest eigentlich mehrere Vorworte nachein­ ander? Sie, liebe Leserinnen und Leser, wahrscheinlich nicht und ich auch nicht. Also, was ist neu oder ergänzt? Ich habe ein ausführliches Kapitel über soziale Phobie eingefügt. Diese Thematik hatte ich bisher eigentümlicherweise gar nicht so sehr vor Augen. Vielleicht, weil ich bis zum Erscheinen der dritten Auflage des Buches nur recht wenige Patienten mit ausgeprägten sozialen Ängsten gesehen hatte und erst in den letzten Jahren in Supervisionen vorgestellt bekam. Und – thematisch passend – ich stellte mit Verlegenheit fest, dass mir so etwas Wesentliches bisher entgangen war, da die soziale Phobie eine sehr häufige psychische Erkrankung ist. Das Eingestehen von Fehlern, Irrtümern oder Unterlassungen gehört leider nicht zu den vornehmlichsten Eigenschaften von uns Psychotherapeuten. Obwohl wir, würden wir mehr über scheiternde Behandlungen miteinander sprechen, bestimmt sehr viel mehr lernen würden, als wenn wir bei einschlägigen Tagungen nur andachtsvoll staunend jenen lauschen, denen offenbar alles gelingt. Vielleicht wäre überhaupt ein Reader ausschließlich über misslingende Behandlungen oder unbefriedigend verlaufende probatorische Stunden ein befreiendes Vorhaben. Wir brauchen mehr Mut, uns auch mit peinlichen Behandlungsvignetten zu zeigen. Tatsächlich ist mir in der dritten Auflage ein »dicker Hund« im Kapitel über Dissozialität unterlaufen: Statt zu betonen, dass man sich bei der Diagnostik ausschließlich auf die aktuelle Symptomatologie und Kriminalanamnese konzentrieren sollte, betonte ich umgekehrt die Rolle der Ätiologie. Genau das aber führt dazu, dass Dissozialität häufig nicht erkannt oder als Borderline- oder narzisstische Störung fehldiagnostiziert wird. Ich bitte die Leser um Nachsicht. Ein Abschnitt über Essstörungen ist neu hinzugekommen und ein weiterer über so genannte Fremdscham. Als ich dieses Buch erstmals schrieb, kannte kein Mensch den Ausdruck »Fremdscham«. Man fand einfach eine Situation oder einen darin Beteiligten peinlich. Vor ein paar Jahren rief mich eine Journalistin eines Privatsenders an, um sich auf© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

12  Vorwort zur vierten Auflage

geregt zu erkundigen, ob ich in ihrer Sendung etwas zu Fremdscham sagen könne. Ich gebe zu, dass ich etwas entnervt zurückfragte, was denn nach ihrer Meinung eigentlich Fremdscham sei und ob man sich nicht immer selbst schäme. Die Dame stellte augenblicklich fest, dass sie da noch einen anderen kompetenten Gesprächspartner auf ihrer Liste habe. Mir blieb die Unsicherheit, ob ich mich mit meiner Frage nicht ordentlich blamiert hatte. Immerhin hatte die Journalistin offenbar einen guten Riecher gehabt, denn schon bald erwies sich, dass Fremdscham Einzug in den allgemeinen Sprachgebrauch hielt. Zweifel an meinem etwas verbohrten, antiquierten Festhalten an dem alleinigen Begriff der Peinlichkeit kamen mir jedoch angesichts der Schamlosigkeit, mit der sich der ehemalige Bundesverteidigungsminister zu Guttenberg angesichts seiner Plagiatsaffäre um seine Doktorarbeit verhielt. Den Ausschlag, einen Abschnitt über Fremdscham einzufügen, gab mein zunächst fast grenzenloses Erstaunen über die selbstgefälligen und damit peinlichen Auftritte des nach quälenden Wochen endlich zurückgetretenen Bundespräsidenten Christian Wulff. Ob der Begriff »Fremdscham« gegenüber jenem der »Peinlichkeit« jedoch den entscheidenden Erkenntnisvorteil birgt, bezweifele ich weiterhin. Nach wie vor fehlen Bemerkungen über Stottern, das regelmäßig Fremdschämen auslöst, ebenso wie der Umgang mit komplexen Behinderungen. Hier fehlen mir die konkreten Erfahrungen als Behandler oder Supervisor. Gerade erst beginne ich Erfahrungen bei der Rehabilitation psychisch Kranker in das Berufsleben zu sammeln. Ich bin weiterhin dankbar für Hinweise, was ich alles nicht berücksichtigt habe. Einerseits. Andererseits erscheint mir das Thema Scham immer komplexer und nicht mehr in einem einzigen Buch zu bewältigen. Ich versuche daher im Wesentlichen Verständnis zu wecken für das komplexe Beziehungsgeschehen von Schamkonflikten innerhalb und außerhalb von Therapie und dabei Anregungen für Handlungskompetenz zu liefern. Micha Hilgers

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Vorwort zur dritten Auflage

Unmittelbar vor Fertigstellung der Überarbeitung dieses Buches traf ich unverhofft alte Freunde auf der Straße. Auf ihre Frage, was ich denn so mache, entgegnete ich, ich sei mit dem Abschluss eines Buches über Scham beschäftigt. Sofort fiel ihnen eine Vielzahl von Themen ein. Zu meinem Entsetzen auch solche, die ich nicht oder kaum bearbeitet hatte. Etwas verlegen antwortete ich, ich wolle ja auch kein Konvolut über Scham verfassen, ging dann aber doch mit einem etwas unkomfortablen Gefühl nach Hause: Fehlten nicht wesentliche Themenkomplexe? Recht lebendig und spontan hatten sie von einem Besucher aus den USA berichtet, der sich weigerte, mit ihnen in die Sauna zu gehen. Von da kamen wir auf Nationalstolz zu sprechen und die großen Unterschiede zwischen zum Beispiel Deutschen, Amerikanern oder Franzosen. Hatte ich das nicht viel zu knapp abgehandelt? Und was ist mit Opfern von Folter oder realem Inzest? Müsste ich diese Themen nicht viel grundsätzlicher – eventuell in einem ganzen Kapitel – behandeln? Eine Stimme in mir sagte, Micha, das ist Scham. Stimmt, dachte ich. Ein Buch abzuschließen, eine Examensarbeit abzugeben oder auch einen Brief an einen geliebten Menschen abzuschicken, konfrontiert sofort mit der Frage, was alles fehlt, was man noch hätte sagen oder schreiben sollen. Man hat sich in seiner Unvollständigkeit und Unvollkommenheit gezeigt. Ein gemeinsamer Abend ist zu Ende gegangen und es wurde nicht alles gesagt. Man trennt sich auf dem Bahnsteig oder am Flughafen für längere Zeit, und es wäre noch so viel zu sagen gewesen. Doch eben darum ist der andere weiter präsent, auch wenn er nicht da ist. Wir beschäftigen uns mit ihm und den Dingen, die wir teilten und mit denen wir nicht fertig sind. Wenn wir mit jemanden »fertig« sind, dann verliert der andere seinen Zauber. Ich bin mit diesem Buch nicht »fertig« geworden. Aber vielleicht ist dies ja gar kein Mangel. Der Reichtum des Themas, seine Facettenvielfalt und oft auch seine Uneindeutigkeit bereichern mich, auch und gerade, wenn ich bemerke, was alles noch hätte geschrieben werden können. Darin liegt auch ein Teil der positiven und kreativen Bedeutung von Scham – jedenfalls, solange man sie erträgt: Anerkenntnis © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

14  Vorwort zur dritten Auflage

und Akzeptanz eigener Grenzen öffnen die Tür für neue Entdeckungen und den faszinierenden Reichtum, den Themen wie dieses bieten, oder ganz einfach den Zauber, der von dem immer auch unbekannt bleibenden anderen ausgeht. Ich wünsche mir und Ihnen, den Leserinnen und Lesern, dass es Ihnen mit dem Thema dieses Buches ebenso geht. Wenn Sie bemerken, was Ihnen – wie meinen Freunden auf der Straße – noch einfällt und wo Scham eine Rolle spielt, hat das Buch seinen eigentlichen Zweck erfüllt. Micha Hilgers

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Einleitung oder »Das Fischgesicht«

Als ich einmal mit meinem damals fünfjährigen Sohn über sein gelegentliches Beleidigtsein sprach, meinte er etwas verschmitzt: »Wenn ich beleidigt bin, mache ich ein Fischgesicht.« Tatsächlich: Die Ausdruckslosigkeit des Fischgesichts (das Fehlen des Facialis-Gesichtsnervs bei Fischen ist der Grund für die Unmöglichkeit mimischen Ausdrucks) ist eine treffende Beschreibung für den Versuch, einfach nicht mehr dazusein, nicht mehr zu kommunizieren und keinerlei mimische Information über das eigene Innenleben geben zu wollen. Wer sich schämt oder »beleidigt« ist, will sich verbergen, womöglich im Erdboden versinken und sich den Blicken entziehen. Dieses Verschwindenwollen und das Verbergen eigenen Gefühls- und Innenlebens charakterisiert zahlreiche schamvolle Erlebnisse. Das »Fischgesicht«, die mimische Ausdruckslosigkeit als Mittel der Verteidigung gegen peinliches Gesehenwerden ist jedoch bereits eine Reaktion auf Schamempfinden. Die gewitzte Antwort hat bereits Mittel zum Inhalt, sich der ärgsten Nöte des Schamerlebnisses zu erwehren, nämlich des wehrlosen Ausgeliefertseins an die Blicke der anderen und damit der Preisgabe intimer Geheimnisse. Scham ist ein Gefühl, welches zumeist nur in der Verhüllung, der Maskierung erscheint, selten jedoch offen und unverkleidet. Dieses Verbergen bezieht sich allerdings nicht bloß auf umstehende Teilhaber der Schamszene, sondern mindestens ebensosehr auf den eigenen, den inneren Blick. Das »Fischsein« signalisiert nach außen das Incommunicado, wie es nach innen den Versuch darstellt, nicht zu fühlen und nicht zu wissen: So gibt es keine peinlichen Blicke, weder von anderen noch seitens des inneren Auges. Deshalb tritt Scham in so vielen Gestalten oder Masken (Wurmser 1990a) auf. Schüchternheit oder Kränkung können unmittelbarer Ausdruck von Scham sein, wie Arroganz, sozialer Rückzug oder die Flucht in Suchtmittel und Gewalttätigkeit Formen ihrer Abwehr sein mögen. Erröten und das Senken von Blick und Haupt können ebensogut Anzeichen von Schamgefühlen sein wie der gegenteilige Ausdruck, nämlich das Vorschieben von Kinn und das Zurückwerfen des Kopfes: »Mir macht das nichts aus, mich triffst du nicht«, scheint der Betreffende zu © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

16  Einleitung oder »Das Fischgesicht«

sagen. Schamgefühle begleiten den Menschen von frühester Kindheit an – und verlassen ihn nicht mehr. Bis ins hohe Alter hinein stimulieren schmerzliche oder sanfte Schamgefühle die Regulation des Selbstwertgefühls, ob mit negativem Ausgang, etwa indem auf Scham Gewalttaten folgen, oder in einem konstruktiven Sinn, wenn das Selbstbild der Realität angepasst wird und illusionäre Vorstellungen aufgegeben werden müssen. Deshalb ist auch keine Psychotherapie und erst recht kein aufdeckendes Verfahren ohne Schamgefühle vorstellbar. Die Fähigkeit, mittels Scham zu einem Anreiz zu kommen, eigenes Verhalten, Erleben und Denken zu modifizieren, ist Voraussetzung gelingender Psychotherapie. Die beiden ersten Hypothesen dieses Buches lauten daher auch: Scham ist weder ein primär pathologisches Gefühl, noch ist Scham an eine bestimmte Lebensphase gebunden – weder entwicklungspsychologisch hinsichtlich seiner Entstehung noch hinsichtlich seiner Auslöser. Vielmehr kennt jede Altersstufe – teilweise spezifische – Schamkonflikte, ohne dass etwa ihre Vorläufer unwirksam würden. Parallel zur Entwicklung des Selbstsystems empfinden wir Scham – als Säugling, wenn erste Kontaktwünsche unbeantwortet bleiben oder umgekehrt, wenn das Bedürfnis, in Ruhe gelassen zu werden, missachtet wird; als Kinder und Erwachsene gegenüber unerreichten Idealen, Vorstellungen und Wünschen; schließlich als alte Menschen angesichts des neuerlichen Verlustes eigener Autonomie und der zurückgehenden Beherrschung von Körperfunktionen; auch als Mitglieder einer Kultur, deren Unvollkommenheit zahlreiche destruktive und gewaltsame Konflikte eigen sind: Angesichts der Opfer von Gewalt – seien es Leidtragende kriegerischer Auseinandersetzungen, von Folter oder Fremdenfeindlichkeit – entsteht Scham (neben Schuld) bei jenen, die all das nicht haben verhindern können und sich als mitverantwortlich erleben. Keine menschliche Entwicklung ist ohne begleitende und regulierende Gefühle von Scham und Stolz denkbar. Für jede Psychotherapie kommt es daher auf einen angemessenen Umgang mit Schamkonflikten an – bei Strafe von Abbruch, schwerem Agieren oder Suizid. Weil es entwicklungspsychologisch keine »Schamphase« gibt und keinen Selbstzustand, der spezifisch für Scham verantwortlich zu machen wäre, gibt es auch nicht das Schamgefühl schlechthin. Die dritte These dieses Buches lautet, dass es eine Reihe von unterschiedlichen Affekten gibt, die sich zur Familie der Schamgefühle zählen lassen: Verlegenheit, Schüchternheit, Scham angesichts abbrechender Kompetenz, Abhängigkeitsscham, Intimitätsscham, Scham als © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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ausgeschlossener Dritter (ödipale Scham), Scham gegenüber der Diskrepanz zwischen einem (Selbst-)Ideal und dem Istzustand. Schließlich entstehen Schamgefühle in Zusammenhang mit empfundener Schuldhaftigkeit, was sich oftmals unauflösbar zu einer Scham-Schuld-Spirale entwickelt, und Scham kann auch infolge von Demütigung und Erniedrigung auftreten. Scham ist also zunächst kein pathologisches Gefühl, sondern gegenteilig ein wichtiger Regulationsmechanismus des Selbst wie auch der Beziehungen zwischen dem Selbst und den anderen. Schamgefühle fordern dazu heraus, Selbstkonzepte wie auch Konzepte von anderen und umgebender Realität zu überprüfen. Erst ihre überwältigende Qualität – wenn Schamaffekte das Ich überschwemmen – führt zu destruktiven Entwicklungen: Größengefühle als Abwehr von Scham, Gewalt, Suchtmittelmissbrauch oder depressive Verstimmungen mit extremer Verletzbarkeit sind Beispiele solcher pathologischer Konsequenzen. Wenn Scham aber primär kein pathologischer Affekt ist und sich das Selbstsystem demnach auch lebenslang mit Schamgefühlen auseinander zu setzen hat, so gibt es auch keine ausgesprochenen Schamkrankheiten. Die vierte Hypothese dieses Buches unterstellt, dass Schamgefühle – oder ihre Abwesenheit – bei al­len psychischen und wohl auch in den meisten körperlichen Er­krankungen eine Rolle spielen. Wegen der Prominenz der Schamgefühle bei der sozialen Phobie ist diesem Störungsbild ein besonderer Abschnitt gewidmet, der der vorliegenden 4. Auflage hinzugefügt wurde. Welche Bedeutung Scham in einer psychischen Störung hat, insbesondere welche Gefühle aus der Gruppe der Schamaffekte eventuell über- oder unterrepräsentiert sind, untersucht der Hauptteil des Buches an zahlreichen praktischen Beispielen. Zugleich werden jeweils technische Überlegungen angestellt, wie mit Schamkonflikten in Therapien umgegangen werden kann. Dargestellt werden sowohl stationäre wie ambulante Behandlungssituationen in Einzel- und in Gruppensettings. Großer Raum wird auch schambesetzten Gegenübertragungsreaktionen von Therapeuten und Behandlungsteams gewidmet. Das »Fischgesicht« des Patienten mag tatsächlich zu einer ebensolchen Erstarrung auf Seiten des Therapeuten führen, häufig mit destruktiven Konsequenzen für die Therapie, besonders wenn Schamkonflikte auf beiden Seiten unerkannt bleiben. Hinsichtlich Indikation und Prognose kommt es auf die Verfügbarkeit und die Steuerbarkeit einzelner Schamaffekte an, die über Gelingen oder Scheitern mitentscheiden – bei Patient wie Therapeut. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Einzelnen Störungsbildern wird größerer Raum eingeräumt: Sozialphobische, dissoziale Patienten und Patienten mit Borderline-Störungen werden ausführlich behandelt. Ein längerer Abschnitt ist speziell den häufig so wenig beachteten Schamkonflikten im Alter gewidmet, ein Exkurs Schamgefühlen bei körperlichen Erkrankungen, ein Abschnitt den meines Erachtens problematischen Folgen der Kombination von Körpertherapie und Psychoanalyse. Die Dynamik von Schamkonflikten und familiärer Gewalt wird untersucht. Da Scham ein sozialer Affekt ist, der das Verhalten und Erleben von Menschen in Interaktion regelt (und sei es auch durch Rückzug oder gegenteilig lärmendes, kontraphobisches Verhalten), geht es immer auch um die Gegenübertragungsreaktionen von Therapeuten und Teams. Zahlreiche heftige Konflikte, oft mit dem Ausgang, dass ein Patient gehen »muss«, haben – zum Teil unerkannte – Schamkonflikte zwischen Behandlern und Patient zum Inhalt, ebenso wie negative therapeutische Reaktionen aus unerkannten Schamkonflikten entstehen können. Schamkonflikte und die Frage der persönlichen Würde spielen auch in einem nichttherapeutischen, gesellschaftlichen Rahmen eine bedeutsame Rolle. Die Eskalation von Gewalt, zum Beispiel bei rechtsorientierten Jugendlichen, und Konflikte um Minderheiten werden von schweren Schamkonflikten auf Seiten aller Konfliktparteien begleitet. Die Beachtung von Scham oder hier der persönlichen Würde kann durchaus deeskalierend wirken. Ein weiterer Abschnitt geht auf die Missachtung von Intimitätsgrenzen durch das Zurschaustellen von Katastrophen- oder Gewaltopfern in den Medien ein. Jedes Buch ist eine Reise. Manches, was anfangs klar und übersichtlich erschien, stellt sich während des Schreibens als komplexer und uneindeutiger heraus, als der Autor zu glauben hoffte. Der Erkenntnis, dass gemäß dem Thema vieles verhüllt bleibt und sich dem forschenden Blick entzieht, versuche ich Rechnung zu tragen, indem ich meine Vorstellungen über transkulturelle und gesellschaftsspezifische Scham in einem Schlusskapitel darlege. Als Reisebericht gewissermaßen, ohne dass die Reise selbst damit zu Ende wäre.

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Phänomenologische Aspekte von Scham1

Schamszenen sind alltäglich: Der freundliche Gruß gegenüber einer sich plötzlich als fremd erweisenden Person, Verlegenheit angesichts großen Lobes, ungewolltes Erröten, das unerwiderte Liebesgeständnis oder die unfreiwillige Komik beim Ausrutschen, peinlich-enthüllende Versprecher oder Hänseleien. So häufig Scham ist, so verschiedenartig sind ihre Auslöser. Man schämt sich für eine wahrgenommene Schwäche, einen Fehler, einen Defekt, einen Makel, und zwar vor den realen oder den verinnerlichten anderen. Scham zeigt in diesem Fall eine Spannung zwischen Ich und Ideal an – im Gegensatz zur Schuld, die eine Spannung zwischen Ich und Über-Ich bezeichnet. Schuldgefühle beziehen sich auf die Verletzung des anderen, Schamgefühle auf die Verletzung des Selbst (Wurmser 1981, S. 15), was häufig verwechselt wird: »So mancher persönliche oder soziale Konflikt wird unbefriedigend angepackt, da ein Schamproblem angegangen wird, als ob es ein Schuldproblem wäre …« (Wurmser 1987, S. 169). »Man wird sich also fragen, was ist es wirklich, dieses Gefühl von Scham? Es ist das Gefühl von Angst und Schmerz, das man empfindet, wenn man sich in irgendeiner Art von Schwäche, von Versagen oder Beschmutzung den Blicken eines anderen (oder dem ›inneren‹ Auge des eigenen Gewissens) preisgegeben sieht und die Antwort in Form von Missachtung, Entwertung oder Hohn erwartet oder fühlt« (Wurmser 1987, S. 170). Bloßstellung, Schande oder Verletzung der Intimität gehen mit einer Herabsetzung des Selbstwertgefühls einher. Doch kann Scham nicht nur eine Diskrepanz von Ich-Ideal und Ich signalisieren (Piers und Singer 1971), sondern auch entstehen, wenn intime Bereiche plötzlich und ohne eigene Kontrolle sichtbar werden. »Der sich Schämende nimmt an, dass er rundherum allen Augen ausgesetzt ist, er fühlt sich unsicher und befangen. Er ist den Blicken der Welt noch dazu höchst unvorbereitet ausgesetzt« (Erikson 1961/1982, S. 246 f.). Eventuell gewünschte Nähe, die jedoch wegen ihrer Intensi1

Eine umfassende Literaturübersicht leisten z. B. Wurmser (1990a) und Seidler (1995), aus soziologischer Perspektive Neckel (1991). © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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tät das Ich mit den damit verknüpften Affekten überschwemmt, löst Verlegenheitsreaktionen aus. Großes Lob kann milde Verlegenheit aber auch heftige Schamgefühle bewirken, obwohl erfreulicherweise gerade Ideal (was man zu sein wünschte) und Ich (wie man sich selbst und wie andere einen wahrnehmen) wenig diskrepant sind. Die entstehende sichtbare Freude bewirkt Verlegenheit oder kann sogar zur Flucht veranlassen.2 Ein Guck-Spiel mit einem Kleinkind kann den gleichen Effekt haben: Wenn nämlich das eigentlich gewünschte Gesehen- und Betrachtet-Werden zu heftige euphorische Gefühle auslöst und die Selbst- und Intimitätsgrenzen hierdurch in Gefahr geraten, sorgt die entstehende Verlegenheit oder Scham für deren Wiedereinsetzung und Schutz. Plötzliches Sehen wie auch Gesehen-Werden hebt die Schranke zwischen den intimen Bereichen zweier Personen für einen Moment auf. Die dabei entstehenden Schamgefühle von Betrachter und Objekt sorgen für die Wiedereinsetzung der Grenze zwischen den Beteiligten. Scham ist demnach keineswegs ein in seinen Auswirkungen vorrangig negativer oder pathologischer Affekt, obgleich das Erleben von Scham grundsätzlich negativen Charakter besitzt. Scham hütet aber auch die Selbst- und Intimitätsgrenzen, wie sie Ansporn für Leistung, Entwicklung und Autonomie darstellt. Denn das Gefühl, auf Lob und Anerkennung anderer, auf andere überhaupt allzu sehr angewiesen zu sein, ist Quelle für Abhängigkeitsscham – mit der Folge verstärkter Anstrengungen, sich mittels größerer Eigenständigkeit oder Kompetenzen aus beschämender Abhängigkeit zu befreien. Scham hat entwicklungspsychologisch die wichtige Funktion, die fraglose Selbstverständlichkeit des Selbstgefühls zu stören und damit ein Bewusstsein über das Selbst und das Fremde zu wecken und – sofern die ausgelösten Schamempfindungen nicht traumatisch sind – zu fördern: »In kleinen, unvermeidbaren ›Dosen‹ kann Scham die Selbst- und Objektdifferenzierung erhöhen und den Individuationsprozess unterstützen, da Scham mit dem akuten Bewusstsein eigener Getrenntheit vom bedeutsamen Anderen verbunden ist« (Broucek 1982, S. 371, Übersetzung vom Verfasser). Scham führt also zu einer gewissen Verunsi2 Alternativ könnte man sich Scham jedoch auch als regulativen Affekt des Selbstsystems vorstellen, der sowohl bei Abweichungen nach »oben« wie nach »unten« ausschlägt. Scham würde so überhaupt Differenzen vom Selbstkonzept anzeigen (vgl. Seidler 1995, S. 312), unabhängig davon, ob die Differenz negativ oder positiv ausfällt (Silke Niewenhuis, persönliche Mitteilung). © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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cherung über das aktuelle Identitätskonzept, mit der Notwendigkeit, die Vorstellung von sich, den anderen und der Realität zu aktualisieren. Ein gewisses Maß an Schamtoleranz wird man daher als gesunde Ich-Leistung erwarten dürfen, da Scham wie Stolz alltägliche affektive Reaktionen sind. Gänzliches Fehlen solcher Schamaffekte führt hingegen zu einem kritikresistenten Größenselbst, zu antisozialem Verhalten und destruktivem Agieren. Umgekehrt entsteht Genugtuung, Stolz, ja Euphorie, wenn sich die Spannung zwischen Ich und Ideal mindert oder vorübergehend aufgehoben scheint. In vielerlei Hinsicht ist Stolz daher die gegenteilige Empfindung zu Scham (Piers und Singer 1953). Die Abwesenheit von chronischer Schamangst drückt sich in Gelassenheit aus, einem Gefühl relativer sozialer Sicherheit gegenüber der Bedrohung durch Liebesverlust oder Missachtung (Rangell 1976). Stolz ist das Gefühlsäquivalent zu einer Kompetenzerfahrung, die die Diskrepanz zwischen Ideal und Ich vermindert. Beide Affekte – Stolz wie Scham – regulieren das Selbstwertgefühl. Und beide Empfindungen sind wesentlich mit dem Gesichtssinn verknüpft.

Der soziale Aspekt der Scham Sich eine Blöße geben, sein Gesicht verlieren, jemandem unter die Augen treten, als schwach angesehen werden, hoch angesehen sein, Ansehen genießen, zu jemandem aufschauen und so weiter sind alltägliche Redewendungen, die die enge Verbindung von Stolz und Scham mit dem Gesichtssinn betonen. Entwicklungspsychologisch ist das innere Auge zunächst immer auch das Auge des anderen. Das setzt die Interaktion mit einem Gegenüber voraus. Kohuts (1976) »Glanz in den Augen der Mutter« bezeichnet die narzisstische Bestätigung des Säuglings durch die Mutter, die das Selbstwertgefühl des Kindes wesentlich stimuliert. Ebenso wie Stolz entsteht, wenn jener Glanz, jene Bewunderung im anderen ausgelöst werden kann, wird Scham empfunden, wenn andere ihre Blicke abwenden oder Missfallen signalisieren. Von besonderer Bedeutung ist vor allem das so genannte Mismatch zwischen primären Bezugspersonen und Säuglingen, also die mangelnde Abstimmung bei Interaktion, Affektregulation und Blickkontakt, wie die Säuglingsforschung materialreich belegt. »Wir behaupten, dass die intersubjektiven Wurzeln der Scham in solchen Entgleisungen des Prozesses der Affektregulation angelegt sind« (Orange et al. 2001, S. 114). Gemeint ist »ein © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Fehlen stetiger, empathischer Reaktionen auf die affektiven Zustände des Kindes« (Stolorow et al. 1996, S. 93 f.). Orange (2004) glaubt, dass Neid und Scham eng zusammenhängen, und widerspricht explizit den wilden Phantasien Melanie Kleins, dass Säuglinge ganz einfach auf alles Gute der Mutter neidisch seien und mit Hass auf das so genannte gute Objekt reagierten. Solche Behauptungen widersprechen diametral den Ergebnissen der Säuglingsforschung. Orange (2004, S. 136) versteht Neid daher als »einen Beziehungsausdruck von Scham, das heißt von schwerer Entwertung des Selbst«. Wenn man nicht überall Destruktivität von Kindesbeinen an wittert, kommt man natürlich auch zu einem respektvolleren Umgang mit Patienten: »Wenn wir auf den Neid antworten, nicht indem wir ihn als Ausdruck des Hasses oder der Aggression aufzeigen, sondern auf das Gefühl hinweisen, sich unzulänglich zu fühlen oder sich in einer intersubjektiven Fehleinstimmung zu erleben, fühlen sich Patienten üblicherweise verstanden und erleben ihre Selbsterfahrung mit Respekt behandelt« (Orange 2004, S. 136 f.). Narzissmus bezieht sich demnach auf die Ausbildung und Regulation des Selbstgefühls in Interaktion mit der Umwelt. In diesem Sinn sind Scham und Stolz die narzisstischen Affekte par excellence (Wurmser), und zwar in Interaktion mit der Umwelt. Das erklärt das auf Schamszenen folgende Bedürfnis, sich den Augen der anderen entziehen und im Erdboden versinken zu wollen (vgl. auch Erikson 1961/1982, S. 247) und damit die Interaktion mit der Umwelt zu unterbrechen. Im positiven Fall dient diese Unterbrechung einer Modifikation der Selbstvorstellung, und zwar, um danach die Interaktion mit der Umwelt in angemessener Form fortzusetzen. Tas (1993) macht auf eine besondere Form des Im-Boden-versinken-Wollens und Nicht-mehrsehen-Müssens bei Erwachsenen aufmerksam. Akutes Nicht-Verstehen, eine Art von Ignoranz wesentlichen Fakten gegenüber, die sonst schamauslösend wären, lässt nicht den Sich-Schämenden, sondern die Schamquelle im Boden versinken. Zwar fördert adäquater Austausch mit der Mitwelt Gefühle von Zufriedenheit und Urvertrauen (Baumgart 1991, S.  795). Das so genannte Holding durch die Eltern setzt daher zunächst ein adäquates Wahrnehmen des Kindes voraus. Ein ideales Erkennen der Wünsche und Befindlichkeiten des Kindes ist jedoch nicht nur illusorisch, sondern für die Entwicklung auch gar nicht wünschenswert. Vielmehr geht es um ein zuträgliches Maß an entwicklungsfördernden Zumutungen und Zurückweisungen einerseits, Belohnungen und Anerkenntnissen © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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andererseits. In dieser Hinsicht hat Scham, sofern nicht traumatisierend in ihrem Ausmaß oder ihrer Häufigkeit, eine wichtige entwicklungsfördernde Funktion. Zu häufige (traumatisierende) Nichtbeachtung ruft das schambesetzte Gefühl hervor, dass an einem etwas falsch sein muss, ein Makel, der Beachtung nicht erlaubt. Gelegentliche schambesetzte Nichtbeachtung stimuliert hingegen Eigenaktivitäten des Kindes, mit dem Ziel, die erlebte Scham durch adäquatere Konzepte von sich und den Beziehungen zur Mitwelt zu vermeiden. Das andere Extrem, nämlich verfolgende Überstimulation durch Übergriffe löst ebenfalls unter anderem Scham aus, wenn nämlich die Selbstgrenzen überschritten werden und es keinen geschützten Raum für das Kind gibt, also keine Möglichkeit, in Anwesenheit der Mutter allein sein zu können (vgl. Winnicott 1974b). Doch auch hier hat Scham in Maßen eine identitäts- und entwicklungsfördernde Funktion: Gelegentliches Mismatch mit Übergriffen durch die primären Bezugspersonen ist nicht nur unvermeidlich, sondern fördert die Eigenständigkeit des Kindes durch seine Abgrenzung gegen schamauslösende Eingriffe. Scham hat also erst dann pathologischen Charakter mit entsprechenden nachfolgenden Fehlentwicklungen, wenn Schamerlebnisse in ihrer Häufigkeit oder Heftigkeit nicht mehr zu neuen, angemesseneren Konzepten vom Selbst, von den Objektbeziehungen und der Umwelt führen. Umgekehrt kommt es dann häufiger entweder zur dauerhaften Ausprägung eines schamresistenten Größenselbst oder zu einem fragilen narzisstischen Gleichgewicht mit ständigen Selbstzweifeln und der Neigung zur Idealisierung anderer Personen (Näheres hierzu bei Broucek 1991, S. 59–61). Innerhalb der Autonomie- und Identitätsentwicklung spielen Schamempfindungen mithin eine wesentliche Rolle. Naheliegenderweise wurde Scham in der psychoanalytischen Literatur über lange Zeit mit Analität in enge Verbindung gebracht, da es sich um einen die Abgrenzung, Eigenständigkeit und Autonomie begleitenden und moderierenden Affekt handelt. Scham entsteht in Maßen oder traumatisierend, wo sich das Kind im Rahmen seiner Autonomieentwicklung mehr und mehr vom bedeutsamen anderen trennt und abgrenzt, eigene Initiativen entwickelt und es mit seinem wachsenden Gefühl für eigene Fähigkeiten und Möglichkeiten voranschreitet oder scheitert. Dies fällt zeitlich mit Eriksons (1961/1982, S. 245–249) »analer« Phase von Autonomie gegenüber Scham und (Selbst-)Zweifel zusammen. Die Beherrschung der Schließmuskelfunktionen ist jedoch hierfür ledig© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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lich ein konkretistisches Symbol und kann – abhängig von kultur- und zeitbedingten Rahmenbedingungen – den Kampf mit den Eltern um Eigenständigkeit und eigene Kompetenz betonen. Das relative Gelingen dieser Entwicklung einer ersten stabileren Abgrenzung von den primären Bezugspersonen bringt eine wachsende Schamtoleranz mit sich, gepaart mit realistischen Gefühlen von Stolz über die sich entwickelnden eigenen Fähigkeiten. Auch in dieser Hinsicht sind Scham und Stolz also Affekte des wachsenden und sich abgrenzenden Selbst. Im Rahmen dieser Selbstentwicklung wird der Blick des anderen (Seidler 1995) verinnerlicht: Durch angemessene Abstimmung zwischen primären Bezugspersonen und Säugling, Empathie in die Befindlichkeiten des Kindes und entsprechende Etikettierung3 lernt das Kind, sich selbst mit den Augen der anderen zu sehen. Aus Empathie anderer wird Selbstempathie mit Affektwahrnehmung, Introspektion und schließlich im Verlauf der weiteren Entwicklung Selbstreflexion. Der missbilligende Blick des anderen, Geringschätzung, Herabsetzung oder Hass wie umgekehrt auch Freude, Wohlwollen, Lob und Anerkennung, Respekt und Liebe werden Teil selbstregulativer Instanzen. Dieser Prozess der Verinnerlichung unterstreicht die immense Bedeutung angemessener empathischer Begleitung, die allerdings nicht mit Kritiklosigkeit oder distanzloser Bewunderung der Kinder durch ihre Erzieher zu verwechseln ist. Introspektion und Selbstreflexion beinhalten auch die Fähigkeit zur Selbstkritik und Distanzierung von eigenem Erleben. Maßvolle Scham ist dafür eine Voraussetzung, da sie zu einer Entfremdung von eigenen Selbstverständlichkeiten führt. Krause (1998, S. 35) sieht die Vorstellung vom eigenen Selbst (Selbstrepräsentanz) mit Gefühlen von Neid, Empathie, Peinlichkeit, Vulgarität, Stolz, Scham und Schuld verknüpft und meint, dass ab dem zweiten Lebensjahr eigene Verhaltensweisen vor verinnerlichten Standards geprüft werden können. Heller (1985, S. 4, Übersetzung vom Verfasser) unterscheidet in Anlehnung an Eingeborene Neu Guineas »shame on the skin« und »deep shame«: Wenn Urinieren oder Sexualverkehr von anderen beobachtet wird, handelt es sich bei der empfundenen Scham um »äußere

3 Etikettierung oder Labeling bedeutet eine zutreffende Benennung der vom Kind zunächst nonverbal, nämlich vegetativ, motorisch und als Antrieb erlebten Erregung (arousal) als Angst, Freude, Neugierde usw. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Scham« (shame on the skin), wenn jemand die Geister der Ahnen beleidigt, handelt es sich um »tiefe Scham« (deep shame).

Die Gruppe der Schamaffekte Scham hat zahlreiche Quellen und die dabei empfundenen Schamempfindungen sind unterschiedlich. Ein spezifisches Schamgefühl wie zum Beispiel Verlegenheit bezieht sich auf die bewusste Wahrnehmung der Bedeutung einer Situation, eines Erlebens und der dabei vorkommenden vorhandenen oder eventuell auch nur vorgestellten Interaktionspartner. Unterhalb dieser Ebene eines Monitors, »auf dem man verfolgen kann, was ›gerade‹ läuft« (Krause 1998, S. 27), gibt es bewusstes wie unbewusstes Affekterleben. Krause (S. 27) listet sechs Subsysteme auf, die die verschiedenen »Peripheriegeräte« des Menschen ansteuern. 1. Eine expressive Komponente in der Körperperipherie mit Gesichtsausdrücken und Vokalisierungen in der Stimme. 2. Eine physiologische Komponente der Aktivierung bzw. Desaktivierung des autonomen und endokrinen Systems, die eine innere und äußere Handlungsbereitschaft herstellt. 3. Eine motivationale Komponente mit Verhaltensanbahnungen in der Skelettmuskulatur und der Körperhaltung, die mit dem expressiven Signalanteil nicht deckungsgleich ist. 4. Die Wahrnehmung der körperlichen Korrelate. 5. Eine sprachliche Benennung und damit implizite Bewertung der wahrgenommenen Bedeutung sowie der körperlichen Komponenten, sofern sie registriert werden. 6. Eine bewusste Wahrnehmung des Affekts als inneres Bild und als spezifische situative Bedeutung der Welt und der Objekte.« Für alle sechs Systeme ist der Oberbegriff Affekt. Unter Gefühl versteht man lediglich die bewusste Wahrnehmung des Affekts oder das Erleben einer situativen Bedeutung (ab System 4). Allerdings kann diese Wahrnehmung auch sehr verzerrt sein. Fremd- oder Selbstempathie, also das bewusste Verständnis eigenen oder fremden Erlebens und Verhaltens, setzt sprachliche Benennung des Gefühls voraus, das in einen Bedeutungskontext zu sich und der Welt gesetzt wird. Transkulturell sind Menschen in der Beurteilung, welches Gefühl einem Gesichtsausdruck zugrunde liegt, sehr sicher. Ein und derselbe Gesichtsausdruck wird auch von Mitgliedern sehr unterschiedlicher Kulturen nicht etwa zwei unterschiedlichen Gefühlen zugeordnet. Und © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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auch dieselben Gefühlsauslöser rufen quer durch die Kulturen dieselben Emotionen hervor. »So wirkte beispielsweise der Verlust von etwas Wichtigem in jeder Kultur als Auslöser von Trauer; was aber im Einzelnen als Verlust dargestellt wurde, das variierte von einer Kultur zur nächsten« (Ekmann 2004, S. 31). Entscheidend ist also die subjektive und kulturell eventuell sehr verschiedene Bedeutung, die einer Situation zugeordnet wird. Mitglieder verschiedener Kulturkreise empfinden in sehr unterschiedlichen Momenten Scham oder Verlegenheit, und selbst innerhalb einer Gesellschaft kann die Quelle von Schamgefühlen je nach sozialer Gruppe äußerst differieren. Hätte ein angepasster, sozial engagierter Bürger mit heftigen Schamgefühlen zu kämpfen, wenn er einem auf der Straße angegriffenen oder bedrohten Mitmenschen nicht beistünde, so würde das Mitglied einer Streetgang desselben Kulturkreises womöglich Scham gegenüber seiner Gruppe empfinden, wenn es bei seinem Angriff auf einen Wildfremden etwa zögert. Einigkeit ist – jedenfalls innerhalb einer Kulturgemeinschaft – leichter herzustellen, wenn es um Schuld geht: Denn was verboten ist, ist weniger strittig, als was beschämend wirkt – selbst wenn das Verbot andauernd überschritten wird. »Schamgefühle in modernen Gesellschaften reagieren auf die Verletzung der jeweiligen Ich-Ideale, die die Subjekte als Individuen, nicht mehr als Angehörige eines Standes ausgebildet haben« (Neckel 1991, S. 77). »Für archaische Gesellschaften, die durch homogene Moralen integriert werden, ist der Konflikt zwischen dem einzelnen und dem Kollektiv im ganzen die typische Konstellation sozialer Scham. In der ständischen Gesellschaft sind es die jeweils institutionell gesicherten Gruppen, in und zwischen denen um soziale Anerkennung gerungen wird. In der modernen Gesellschaft dagegen entfällt die institutionelle Sicherung der sozialen Ehre […] Scham wird typischerweise zur emotionalen Last sozialer Auf- und Absteiger« (Neckel 1991, S. 79 f.). Die Gruppe der Schamaffekte umfasst: 1. Existentielle Scham: a. Das Gefühl, als Person grundsätzlich unerwünscht oder mit einem Makel behaftet zu sein (z. B. bei ungewollten Kindern oder Kindern, die nach Wunsch der Eltern ein anderes Geschlecht hätten haben sollen). Hierzu zählen auch Schamgefühle, die sich auf die eigene Körperlichkeit beziehen, wenn diese grundsätzlich negativ oder makelbehaftet erlebt wird. b. Das grundsätzliche Gefühl, nicht wahrgenommen zu werden, wie nicht existent zu sein (z. B. wenn Eltern alle möglichen Selbst© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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äußerungen – verbal wie nonverbal – ignorieren und sich damit verhalten, als sei das Kind nicht existent). Kompetenzscham, die bei abbrechenden Kompetenzerfahrungen und (öffentlich sichtbaren) Misserfolgen oder Kontrollverlusten der Ich-Funktionen (z. B. bei Erwachsenen Weinen, Schreien) entsteht. Intimitätsscham, die bei Verletzung der Selbst- und Intimitätsgrenzen wirksam wird, also bei Übergriffen oder dem plötzlichen Sichtbarwerden von Selbstanteilen, die eigentlich verborgen bleiben sollten. Hierzu zählen auch Verlegenheit oder Scham, wenn ungewollt eigene Körperlichkeit sichtbar wird, die jedoch nicht – wie bei existentieller Scham – grundsätzlich negativ erlebt wird, sondern nur situativ so nicht gezeigt werden soll. Schande: Scham, die bei aktiver Demütigung von außen erlebt wird (z. B. Folter). Der Verlust der Würde oder des Gesichts eines Einzelnen oder einer Gruppe oder Großgruppe (religiöser Gemeinschaft, Ethnie oder sozialer Schicht) beschädigt das Gefühl der Würde und Integrität.4 Idealitätsscham: a. Scham, die eine Diskrepanz zwischen Selbst und Ideal anzeigt.5 b. Scham, die sich auf schuldhaftes Handeln bezieht. Der Betreffende empfindet nicht nur Schuldgefühle, sich nicht korrekt verhalten zu haben, sondern schämt sich auch, dass er sich überhaupt in einer gegebenen Situation schuldhaft verhielt (»dass ausgerechnet mir das passiert«). Häufig bezieht sich dann die Scham auf eine Diskrepanz zwischen Ich-Ideal und Selbst. Scham, die eigene Abhängigkeit in Beziehung zu anderen oder umgekehrt das Herausfallen aus Beziehungen, die eigentlich gewünscht sind, anzeigt. Verliebtheit oder unerwiderte Liebe wie auch die Verehrung oder empfundene Abhängigkeit von subjektiv bedeutsamen Personen sind zum Beispiel Auslöser solcher Schamerlebnisse.

4 »Scham ist Wahrnehmung von Ungleichheit, Beschämung eine Machtausübung, die Ungleichheit produziert« (Neckel 1991, S. 21). 5 Zu Recht kann man einwenden, dass alle Schamformen per se eine Diskrepanz von Ideal- und Ist-Zustand anzeigen. Die von Piers und Singer (1953) beschriebene Idealitätsscham geht jedoch über situative Schamgefühle wie bei Kompetenzscham hinaus und betrifft letztlich das narzisstische Gleichgewicht schlechthin. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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7. Ödipale Scham. Das Gefühl, ausgeschlossener Dritter, zu klein oder zu minderwertig zu sein, nicht dazuzugehören oder aktiv ausgeschlossen zu werden. Hierzu zählt auch der andauernde Eindruck Erwachsener, doch irgendwie kleiner, jünger und weniger kompetent als andere aus der Bezugsgruppe zu sein. 8. Scham-Schuld-Dilemmata. Widersprüchliche Über-Ich-Forderungen führen zu einem unlösbaren intrasystemischen Konflikt, bei dem entweder Schuld oder Scham gefühlt wird. Zum Beispiel angesichts einer bevorstehenden Abschlussprüfung: Nicht-Bestehen bedeutet Scham gegenüber eigenen Ansprüchen und Idealen, Bestehen Schuld gegenüber Eltern, die aus einfachen Verhältnissen stammend, sich gegenüber Akademikern unterlegen fühlen (Scham) und mit Ressentiments reagieren und von denen man sich durch den Prüfungserfolg ablöst (Trennungsschuld). Diese subjektiven Bewertungen der Bedeutung einer Schamszene gehen häufig ineinander über oder es können mehrere verschiedene Schamgefühle gleichzeitig angesprochen sein. Leichtere Schamgefühle wie etwa Verlegenheit können die vorsichtige Annäherung an ein interessantes Gegenüber oder – besonders in einer Psychotherapie – an ein bedeutsames Thema anzeigen; Befangenheit mag auftreten, wo diese Verlegenheit ein gewisses Maß überschreitet; generelle Schüchternheit ist Ausdruck einer Charakterhaltung, die schamvermeidend wirken soll. Wurmser (1986, S. 39) unterscheidet »Schamangst (die Angst vor bevorstehender Bloßstellung), den depressiven Schamaffekt (nach erfolgter Bloßstellung, inklusive den Wunsch, die Schande zu tilgen) und Scham als Reaktionsbildung, als [generalisiertes; der Verfasser] vorbeugendes Sich-Verbergen«. Umgekehrt zeigt sich schamloses, eventuell unverschämtes Verhalten durch das Fehlen einzelner oder mehrerer oben genannter Empfindungsmöglichkeiten und deren Konsequenzen auf der Verhaltensebene. Dies bedeutet, dass der Bedeutungskontext einer potentiellen Schamempfindung nicht erkannt wird. Dissoziale Patienten beispielsweise zeigen zwar einerseits häufig keinerlei Scham gegenüber unerreichten Idealen bzw. kompensieren aufkommende Schamquellen durch Größenideen, andererseits treten ausgeprägte Formen von Verlegenheit oder Kompetenzscham in Erscheinung, wenn es um Alltagsfertigkeiten geht (siehe das Kapitel »Scham und Dissozialität«, S. 250 ff.). Da Schamgefühle die Grenze zwischen dem Selbst und dem anderen bezeichnen, sind sie ansteckend; das Teilhaben an einer Schamszene © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Historische Gründe für das Fehlen einer Theorie der Schamaffekte   29

löst gleichfalls Scham aus (Lewis 1971; Bastian und Hilgers 1990). In Alltagsszenen wird das jeder bereits erlebt haben: Das Betreten eines unverschlossenen Badezimmers oder einer Toilette, die besetzt ist, der flüchtige Eindruck, jemanden bei etwas »erwischt« zu haben, das verborgen bleiben sollte, jemanden zu beobachten, der sich vor dem Spiegel bewundert oder Grimassen schneidet, löst in aller Regel nicht nur Verlegenheit des Beobachteten, sondern auch des Beobachtenden aus. Auch ein Psychotherapeut, der seinen Patienten in akuter Scham erlebt, wird – sofern er sich der Schamszene nicht verschließt – gleichfalls von Schamgefühlen erfasst. Kein Affekt betont die interaktionelle Seite der therapeutischen Beziehung mehr als der Schamaffekt (vgl. Gill 1982). Daher eignet er sich besonders für interpersonelle Abwehrmechanismen wie Verkehrung ins Gegenteil oder projektive Identifikation. Diese Abwehrmechanismen zeichnen sich durch erhebliche Destruktivität in ihren potentiellen Auswirkungen aus, weil das jeweilige Umfeld tendenziell mitagiert und an Verursachung wie Wirkung der Destruktivität maßgeblich teilhat.

Rollenkonflikte Eine typische und recht alltägliche Schamszene entsteht, wenn jemand mit Menschen zusammentrifft, denen gegenüber er unterschiedliche (soziale) Rollen einnimmt. Die partielle oder gänzliche Unvereinbarkeit divergierender Rollen führt zu Verlegenheit: Wie sich rollenkonform verhalten, wenn sich die Rollen gegenüber den Beteiligten auszuschließen scheinen? Scham hat hier zwei Funktionen: Einerseits motiviert sie Konformität mit dem bisherigen Verhalten in der jeweiligen Rolle, was jedoch wegen der Unvereinbarkeit der Rollenerwartungen von innen und außen nicht möglich ist. Andererseits kann sie zu einer Integration der bisher auseinander klaffenden Rollenkonzepte des Selbst führen, also einer Überarbeitung der Selbstkonzepte und der Beziehungen zu anderen Personen im Sinne Brouceks (1991).

Historische Gründe für das Fehlen einer Theorie der Schamaffekte In Psychoanalyse wie Psychotherapie findet Scham erst in den letzten Jahren größere Beachtung (z. B. Lewis 1971; Broucek 1982, 1991; Nathanson 1987; �������������������������������������������������������� Wurmser in zahlreichen Arbeiten, z. B. 1990a; Mettrop 1988; Kaufmann 1989; Bastian und Hilgers 1990, 1991; Tas 1993; © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Seidler 1995). Auffällig ist die langjährige Nichtbeachtung der Rolle der Affekte ganz allgemein und der Scham im Besonderen. Immerhin löst der erste Besuch beim Therapeuten fast immer erhebliche Schamgefühle aus, und »nicht normal« zu sein gilt mindestens jenen als besonderer Makel, die ihrerseits unter der Krankheit der Normalität leiden (Gruen 1987). Psychotherapie und mithin die Berufsgruppe der Therapeuten werden häufig mit beschämenden Inhalten identifiziert und sind Opfer zahlreicher Witze und Karikaturen. Von Anfang an waren die psychoanalytische Bewegung und ihre Pioniere immer wieder mit Demütigungen durch Anfeindungen und Herabsetzungen konfrontiert. In gewisser Weise begleitet Scham die Entwicklung der Psychotherapie bis heute. Freud wurde als »Schmutzfink aus der Berggasse« tituliert, denn die Betonung der Bedeutung der Sexualität für die psychische Entwicklung und das Seelenleben brach mit Doppelmoral und Tabus der bürgerlichen Wiener Gesellschaft. Zudem brachte die neue Methode alsbald durchaus bedrohliche Affektstürme mit sich, die sich zum Beispiel in der Umarmung einer Patientin äußern mochten. Als Freud und Breuer sich in den »Studien über Hysterie« (1895) erstmals mit einem zusammenhängenden Modell von Entstehungsgeschichte und Behandlung psychischer Störungen beschäftigten, fehlte der Hinweis auf die Bedeutung der Affekte nicht: »Wir fanden nämlich, anfangs zu unserer größten Überraschung, dass die einzelnen hysterischen Symptome sogleich und ohne Wiederkehr verschwanden, wenn es gelungen war, die Erinnerung an den veranlassenden Vorgang zu voller Helligkeit zu erwecken, damit auch den begleitenden Affekt wachzurufen, und wenn dann der Kranke den Vorgang in möglichst ausführlicher Weise schilderte und dem Affekt Worte gab. Affektloses Erinnern ist fast immer wirkungslos« (1895d, S. 85). Diese enge Verknüpfung von Katharsis und Heilung ist längst obsolet. Tatsächlich ist das Wachrufen von Affekten manchmal hilfreich, oftmals jedoch keineswegs, zum Beispiel wenn die Affektregulation defizitär ist. Bei posttraumatischen Belastungsstörungen, emotional instabilen oder auch antisozialen Persönlichkeiten ist die Förderung von Regression keinesfalls immer heilsam. Häufig kommt es im Gegenteil darauf an, unter Bereitstellung von Hilfs-Ich-Funktionen dem Patienten ein Ausmaß an emotionalem Erleben zu ermöglichen, das den Therapieprozess und den Heilungsprozess fördert. Die Betonung der behandlungstechnischen Bedeutung affektiver Vorgänge hatte schon zu Beginn der Psychoanalyse ihre bedrohliche © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Kehrseite, die sich bereits in der scheinbar harmlosen Bezeichnung der Anna O. über die »talking cure« bemerkbar macht: »chimney sweeping«, Kaminfegen, wurde zur zweideutigen Überschrift für die bedrohlichen erotischen Phantasien in Übertragung und Gegenübertragung mindestens bei dieser Patientin, vor der Breuer schließlich Reißaus nahm. Tatsächlich erschreckte die Wucht der Affekte in den von Anna O. erzählten szenischen Darstellungen, so dass zwar affektloses Erinnern wirkungslos erschien, allzu viel Affekt aber den Rahmen der Behandlung zu sprengen drohte. Maßvolles emotionales Erleben ist einer psychotherapeutischen Behandlung dienlich, denn die neuen Erfahrungen in der Behandlung und zeitgleich in den außertherapeutischen Beziehungen prägen sich besonders gut ein, wenn milde Gefühle sie begleiten. Naheliegenderweise wollte Freud zudem in seiner tiefen Wertschätzung naturwissenschaftlichen Denkens einerseits und in seiner Sorge um die Ernsthaftigkeit und das Ansehen der Psychoanalyse in ihren Anfängen andererseits alles andere als in den Verdacht zweideutiger und damit beschämender Unterstellungen seiner zahlreichen Gegner geraten. Sicher betonte er nicht zuletzt aus diesem Grund die Notwendigkeit der Versagung und Entbehrung in der analytischen Situation, wie Wolf (1988, S. 191) vermutet: »Greenson glaubt (1967, S.  223), Freud habe dies aufgrund der Gefahr getan, die Analytiker könnten es sich gestatten, übermäßig zu reagieren und mit ihren Patienten zusammen auszuagieren. Außerdem vermute ich, dass Freud sich im sozialen Gefüge seiner Zeit gedrängt fühlte, öffentlich die Zurückhaltung und Strenge in der analytischen Praxis übermäßig zu betonen, um die Kritik zum Schweigen zu bringen, die darauf fußte, dass er die Sexualität und besonders die infantile Sexualität ins Zentrum seiner wissenschaftlichen Forschung gestellt hatte. Die offene Erörterung des sexuellen Phantasielebens in Freuds Schriften war tatsächlich für Ärzte wie Patienten eine revolutionäre Neuerung gewesen, die gespannte bewusste und unbewusste Erwartungen geweckt haben muss, in der analytischen Situation werde man seine Wünsche agieren können.« Mit der Entwicklung der in dieser Hinsicht das Übertragungsgeschehen entlastenden Libidotheorie und mit dem Aufgeben der hypnotisch-kathartischen Methode wurde die Stelle der Affekte vakant, die nunmehr bloß als psychologisches Korrelat des objektiven Geschehens libidinöser Vorgänge verstanden wurden. Andererseits wurde Freud bis in seine letzten Jahre nicht müde, die Bedeutung der Affekte für Behandlungsverlauf und -erfolg zu betonen: © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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»Es ist bekanntlich die Absicht der analytischen Arbeit, den Patienten dahin zu bringen, dass er die Verdrängungen – im weitesten Sinn verstanden – seiner Frühentwicklung wieder aufhebe, um sie durch Reaktionen zu ersetzen, wie sie einem Zustand psychischer Gereiftheit entsprechen würden. Zu diesem Zwecke soll er bestimmte Erlebnisse und die durch sie hervorgerufenen Affektregungen wieder erinnern, die derzeit bei ihm vergessen sind« (Freud 1937d, S. 43). Das Fehlen einer psychoanalytischen Theorie der Affekte trug dazu bei, dass der Angst traditionell die Rolle eines »Superaffekts« zukam, »weil viele Affekte eine Angstkomponente haben« (Thomä und Kächele 1985, S. 110). Eine eigenständige Theorie der Affekte wäre zudem mit dem historischen Kernstück der Psychoanalyse, der Libidotheorie, kollidiert. Inzwischen steht die Psychoanalyse vor der Aufgabe einer Integration der Ergebnisse von Affekt- und Säuglingsforschung (hierzu z. B. Lichtenberg 1991; Stern 1993) und der Forschungen der Neurowissenschaften. Krause hat (z. B. 1997, 1998) in zahlreichen Arbeiten die Bedeutung der Affekte für Modelle der Psychoanalyse und den Therapieprozess herausgearbeitet. Viel mehr Beachtung als Scham fanden Schuldgefühle, was auch am Charakter der psychoanalytischen Bewegung und ihren internen Auseinandersetzungen liegen mag, wie Broucek (1991, S. 18) vermutet. Der Zusammenhalt innerhalb der Psychoanalyse basiere häufig auf Schamangst, wissenschaftliche Differenzen würden oft mit dem Mittel der Demütigung geführt. Tatsächlich war Scham nach dem Bruch mit Adler im Jahre 1911 sozusagen tabuisiert, da Adler die Bedeutung von Minderwertigkeits- und Unterlegenheitsgefühlen bzw. ihrer Überkompensation durch Protesthaltungen stark betonte (Morrison 1989) und damit explizit die Libidotheorie in Frage stellte. Adler (1928) schrieb dem »normalen« Minderwertigkeitsgefühl sowohl entwicklungs- wie autonomiefördernde Funktion zu, wie er in dessen Steigerung entweder Grund für narzisstische Rückzugshaltungen oder für destruktives Agieren sah (so genannte Protesthaltungen bzw. Überkompensationen). Allerdings bezeichnete er diese Grundspannung zur Identitäts- und Autonomieentwicklung nicht explizit als Scham, sah jedoch die positive Seite eines »gesunden Minderwertigkeitsgefühls«, das er gelegentlich scherzhaft seinen Schülern als Ansporn zur Entwicklung wünschte. Die psychotherapeutische, besonders die psychoanalytische Institutsausbildung, fördert alles andere als Autonomie ihrer Ausbildungskandidaten, und die langjährige beschämende Abhängigkeit © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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erwachsener und im Beruf stehender »Schüler« schafft ein generell schamängstliches Klima. Da diese vordemokratische Ausbildungs­ situation jedoch kaum innerhalb der Institute thematisiert wird, bleiben Schamaffekte unbewusst – und damit besonders wirksam. Abgewehrte Schamaffekte betreffen aber auch besonders die jeweils ältere Generation der Lehranalytiker selbst: Diese haben im Zweifel innerhalb ihrer eigenen Ausbildung bedeutend weniger Ausbildungs­ inhalte absolvieren müssen und sehen sich somit Kandidaten gegenüber, die ihnen qua Studium und psychoanalytischer Ausbildung potentiell überlegen sind.6 Schließlich entspricht die auffällige Nichtbeachtung der Scham auch ihrem Charakter selbst: Scham ist das Gefühl, sich am liebsten vor allen verstecken, im Erdboden verschwinden zu wollen, um sich den Blicken anderer zu entziehen. Da Scham auf die Teilnehmer der Szene ansteckend wirkt, werden Schamaffekte auch in der Gegenübertragung leicht übersehen. Wenn dieses Buch sich mit der Bedeutung von Schamgefühlen beschäftigt, so mit dem Anliegen, Scham in der therapeutischen Situation ernster zu nehmen und über den Umgang mit ihr nachzudenken. Es ist zugleich als »Ehrenrettung« einer Empfindung gemeint, die uns oft so unangenehm ist und doch unser Gefühl für uns selbst, unsere Handlungen und unseren Selbstwert zeitlebens begleitet. Scham – in Maßen – ist die Hüterin des Selbst und der Selbstgrenzen; es ist das Gefühl, ohne das es keine persönliche Weiterentwicklung und keine glückende Psychotherapie gibt, keine Identität und kein gesundes Streben nach Autonomie. Es ist aber auch das Gefühl, das – der Steuerung des Ich entglitten – Rückzug, Isolation, Zerstörung und Gewalt der eigenen wie anderer Personen befördert. Darum ist dieses Buch ein Plädoyer für jenes wohldosierte Maß an Schamgefühlen, ohne das keine Therapie gelingt und keine persönliche Entwicklung je erfolgreich sein mag.

6 Das erinnert an den Beginn der klassischen Ödipus-Sage, bei der König Laios aus Furcht vor der späteren (mörderischen) Überlegenheit seines Sohnes Ödipus, diesem die Achillesfersen durchtrennen und ihn aussetzen lässt. Die resultierende Immobilität ist Symbol für die aktive Behinderung der Autonomieentwicklung. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Biologische und wissenschaftstheoretische Grundlagen affektiven Erlebens

Es gibt immer eine einfache Lösung für jedes menschliche Problem – einleuchtend, plausibel und falsch. Der amerikanische Journalist der Baltimore-Sun, Henry Lewis Mencken

Modelle menschlichen Verhaltens und Erlebens in den Humanwissenschaften Angesichts der faszinierenden wie auch verwirrenden Erkenntnisse der modernen Physik empfahl der amerikanische Physiker John Archibald Wheeler, nicht mehr vom Beobachter bei einem wissenschaftlichen Experiment zu sprechen, sondern vom Teilnehmer. Er bezog sich mit diesem Hinweis auf Heisenbergs Unschärferelation – die Tatsache, dass Ort und Impuls eines subatomaren Teilchens niemals gleichzeitig exakt gemessen werden können. Entweder bestimmt man den Ort des Teilchens genau oder seinen Impuls oder – drittens – man erhält ungenaue Werte über beide Größen. Der Teilnehmer des Experiments – um mit Wheeler zu sprechen – beeinflusst die Ergebnisse, einfach durch seine Entscheidung, was gemessen werden soll. Werner Heisenberg selbst beschäftigte sich nicht nur als Physiker mit der Bedeutung des Versagens des klassischen Kausalitätsbegriffs in der Atomphysik und der Rolle der Symmetrie in Natur und Kunst. Wissenschaftstheoretisch fasste er Biologie, Physik, Chemie aber auch Religion oder Kunst als verschiedene Sprachen auf, mit der der Mensch die Wirklichkeit erfassen könne (Rechenberg 2004). Oder es zumindest versuche. Auf diese weise Bescheidenheit wartet man im Bereich miteinander verwandter Wissenschaften wie Psychiatrie, Psychologie, biologischer und psychosomatischer Medizin nicht selten vergebens. Denn diese Wissenschaften sehen sich mit dem ungelösten ErbeUmwelt-Problem konfrontiert: Sind psychische Störungen Folge einer Disposition oder umgekehrt psychogen, also im weitesten Sinne erfahrungsabhängig? Manche, wenn nicht die meisten psychischen Störun© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Modelle menschlichen Verhaltens und Erlebens in den Humanwissenschaften  35

gen sind jedoch Folge einer genetischen Disposition und einer zum Beispiel traumatischen Erfahrung.7 Für Psyche und Soma stehen jeweils zwei methodisch-begriffliche Optionen zur Wahl: –– Psyche und Soma bieten sich der Biomedizin wie der Sozialempirie zur naturwissenschaftlich-kausalgesetzlichen Analyse an. –– »Sie erschließen sich aber auch dem ideographischen Diskurs der subjektiven Bedeutungen und intentionalen Handlungen« (Tress und Junkert-Tress 2002, S. 73). Wissenschaftspolitisch wird gegenwärtig der so genannten biologischen Medizin eindeutig der Vorzug bei Ressourcen und Forschungsmitteln wie Vergabe von Lehrstühlen gegeben. Scheinbar wird damit das Erbe-Umwelt-Problem elegant gelöst, indem die explodierenden 7 »Genetische und Umweltfaktoren (bzw. Erfahrungen) interagieren. Menschen, die an einer Depression erkranken, litten in ihren ersten Lebensjahren oftmals an schweren traumatischen Erfahrungen, die sich ins (implizite) Gedächtnis ›eingegraben‹ haben. Überhaupt lässt sich vor dem erstmaligen Auftreten einer Depression meist ein schwer belastendes Ereignis (›Life stress‹) feststellen. Andererseits werden aber noch lange nicht alle Menschen depressiv, die widrige Lebensumstände und emotionalen Stress erfahren mussten. Ob sie depressiv werden oder nicht hängt nun nach Caspi et al. (2003) in hohem Maß davon ab, ob sie Träger der kurzen Version des Gens für den so genannten Serotonintransporter sind. Schuld an einer Depression, so die Schlussfolgerung aus der groß angelegten Kohortenstudie, sind also nicht etwa Fehler im Erbgut oder Umwelteinflüsse (wie z. B. unbewältigter Stress). Vielmehr müssen Umweltfaktoren und genetische Faktoren zusammenwirken und miteinander interagieren, damit eine Depression manifest wird. Wenn hingegen das so genannte MAO-A-Gen mutiert ist (welches die Expression der Monoaminoxydase fördert, die Noradrenalin und Serotonin oxidativ abbaut), werden die männlichen Träger der pathologischen Genvariante mit hoher Wahrscheinlichkeit gewalttätig – allerdings nur dann, wenn sie in ihrer frühen Kindheit missbraucht bzw. misshandelt wurden (Caspi et al. 2002). Vgl. dazu auch die Zusammenfassung bei Spitzer (2003). Wie Kandel (2000) betont, können (z. B. traumatische) Erfahrungen bzw. psychosozialer Stress auch die Aktivität bestimmter Gene (die sog. Genexpression) beeinflussen, meist im Sinne der stärkeren Aktivierung. Das gilt z. B. für die Aktivierung des CRH-Gens im Hypothalamus (also des Gens welches die Synthese von CRH = Corticoliberin anleitet, ein Neurohormon, das via Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindenachse zu einer erhöhten Synthese und Ausschüttung des Stresshormons Cortisol führt)« (Johann Caspar Rüegg, persönliche Mitteilung). © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Erkenntnisse der Neurowissenschaften den naturwissenschaftlichen Beleg für ein autopoietisches Mensch-Maschine-Modell liefern (also ein sich selbst regulierendes System). Intentionalität wie Emotionalität menschlichen Handelns werden damit jedoch vernachlässigt. Warum ein Ereignis für einen Menschen sehr bedeutsam ist und mit heftigen Emotionen begleitet wird, für einen anderen aber ganz andere Bedingungen gelten, lässt sich nicht ausschließlich biologisch erklären. Denn Emotionen sind zugleich physiologisch, verhaltensmäßig evaluativ und kognitiv dimensioniert (Tress und Junkert-Tress 2002, S. 75). Zwar könnte »die biologische Forschung als ein mögliches Bindeglied« (Herpertz 2003, S. 17) zwischen den dichotomen Auffassungen von Disposition und Erfahrung dienen. Denn weshalb zum Beispiel ein 23-jähriger Germanistikstudent mit Magenspasmen reagiert, wenn man das Wort »Theater« im Interview erwähnt, lässt sich nur über das Verständnis der subjektiven und einzigartigen persönlich-historischen Geschichte nachvollziehen, bei gleichzeitiger Berücksichtigung seiner biologischgenetischen Disposition – andernfalls er zum Beispiel auch mit Spannungskopfschmerz, Hypertonie, dermatologischen Symptomen oder funktionellen Abdominalbeschwerden »antworten« könnte (vgl. hierzu auch Rüegg 2003, S. 25 f.): Selbst erfolglos bemüht, Regisseur zu werden, musste er erleben, wie andere, weniger Qualifizierte aufgrund von Beziehungen dieses Ziel erreichten (Zander 1989, Beispiel in Tress und Junkert-Tress 2002). Dass er aber so und nicht mit anderen körperlichen Beschwerden reagiert, mag auch an seiner körperlichen Disposition liegen. Aber eben nicht nur: Denn warum wird der erfolglose Theaterkarrierist nicht offen aggressiv? Oder antwortet mit depressiven Symptome oder deutlichen Selbstwertkrisen? »Dabei verhält es sich offensichtlich so, dass die genetische Information nicht darüber entscheidet, ob wir neurotisch erkranken oder nicht, sondern vielmehr darüber, welche Symptome wir mit größerer Wahrscheinlichkeit ›wählen‹, wenn wir überhaupt ein neurotisches Syndrom entwickeln« (Hoffmann und Hochapfel 1995, S. 76). Wieso aber wird überhaupt an dem einmal gesetzten Ziel festgehalten? Weil der Betreffende dispositionell eine eher starre, zwanghafte Struktur hat oder weil ihm das Ziel so bedeutsam erscheint, dass eine Preisgabe einer totalen Niederlage gleichkäme? Darf er seine Aufgabe nicht fahren lassen, weil er sonst in Konflikte mit Über-Ich und Ich-Ideal käme, mit Eltern und Peers, oder kann er nicht, weil seine kognitiven, letztlich hirnorganischen Strukturen zu unflexibel sind und ein Loslassen unmöglich machen? Ist diese Starre des Festhaltens an einem einmal © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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gewählten Ziel eventuell Ausdruck eines letzten Abwehrvorgangs vor einer katastrophalen, nämlich psychotischen Dekompensation? Sind seine biologischen Strukturen aufgrund von Disposition oder Erfahrung oder beidem und mit welcher Wechselwirkung so geworden, wie sie jetzt eventuell sind? Werner Heisenberg stellte sich unterschiedliche Sprachen für verschiedene wissenschaftliche und erkenntnistheoretische Disziplinen vor. Sprachen bilden subjektive Wirklichkeiten ab, sie sind nicht vergleichbar, aber sie korrespondieren miteinander (vgl. Janson 2002). Übersetzungen sind nicht ohne Sinnverluste möglich, was im Italienischen mit einem – wiederum unübersetzbaren – Wortspiel verdeutlich wird, dass nämlich Übersetzer Verräter seien (»traduttore, traditore«). Die Unfähigkeit, unterschiedliche Sprachen zu sprechen, sich ihrer jeweiligen Faszination zu überlassen, die Möglichkeiten des einzigartigen Ausdrucks, den sie bieten, zu genießen und zu nutzen, um in der jeweiligen, teilweise unübersetzbaren Sprache bei Strafe des Verrats Wirklichkeiten auszudrücken, hat eine lange und unselige Tradition in der Psychotherapie. Bis heute betrachten sich auch manche Vertreter von Psychoanalyse und Verhaltenstherapie wie feindliche Nachbarn. Das liegt sicher nicht zuletzt an der für Anhänger anderer Psychotherapiemodelle oft beschämenden bis demütigenden Arroganz, die Psychoanalytiker ihnen gegenüber oft an den Tag gelegt haben. Sich unterschiedlicher Modelle zu bedienen, die teilweise nur bedingt in Einklang zu bringen sind, stellt Sicherheit spendende Berufsidentitäten in Frage.

Biologische Befunde affektiven Erlebens Häufig werden bei der Erklärung menschlichen Verhaltens Computermodelle bemüht, die zum Beispiel bewusstes und unbewusstes Verhalten durch die Oberfläche und die Betriebsprogramme, die miteinander interagieren, verdeutlichen sollen. Zwar sind Computer inzwischen soweit, sich mehr oder weniger selbständig aus dem Internet neue Programme und Updates zu besorgen und sich so zu aktualisieren oder auch während der Arbeit mit ihrem Nutzer zu lernen. Allerdings dürfte es den Besitzer eines PC erstaunen, wenn sein Laptop ohne zu fragen zum Händler ginge, um sich mit veränderter Hardware zu versorgen. Unter dem Begriff der Neuroplastizität sind solche Vorgänge zu verstehen, bei denen zum Beispiel Lernen, Schmerzen, traumatische oder auch heilende Erfahrungen biologische Strukturen des Gehirns verändern. »Unter neuronaler Plastizität oder Neuroplastizität verstehen wir © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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die Fähigkeit des Zentralnervensystems (insbesondere des Gehirns), sich beständig den Erfordernissen des Gebrauchs optimal anzupassen – und dabei können neuronale Netzwerke reorganisiert werden, indem neue synaptische Verbindungen zwischen den Neuronen geknüpft und bereits bestehende wieder gelöst werden« (Rüegg 2003, S. 20). Das Bild vom Computer greift also zu kurz: Unser Gehirn versorgt sich nicht nur laufend – lernend – mit neuer Software, sondern es verändert dabei auch ständig die vorgegebene Hardware. Seit längerem ist bereits bekannt, dass Vietnam-Verteranen dramatische Veränderungen der Amygdala aufweisen, die für die emotionale Einfärbung von Informationen und letztlich auch für die Hemmung von Aggression zuständig ist. Sie zeigt gewöhnlich hohe Aktivität beim Erkennen von ängstlichen Gesichtern (einen Überblick über die nachfolgenden Befunde gibt Herpertz 2003). Bei Borderline-Persönlichkeiten finden sich Volumenminderungen der Amygdala und erhöhte Aktivität bei negativen Reizen, was auf eine Betonung der Wahrnehmung negativer emotional bedeutsamer Reize hinweist. Selbstunsichere und Borderline-Persönlichkeitsstörungen zeigen eine erhöhte Aufmerksamkeit gegenüber bedeutsamen (!) negativen emotionalen Reizen, die sie nur schlecht aus dem Arbeitsgedächtnis zu löschen vermögen, weshalb ihre Problemlösungsstrategien bei anstehenden Aufgaben unterbrochen oder gestört sind. Bekannt ist die Tatsache, dass Borderline-Persönlichkeiten an Kränkungen »kleben« bleiben, mit hoher Sensibilität – nicht nur im therapeutischen Kontakt – nach negativen Botschaften suchen und diesen eine hohe Bedeutung zumessen. Negative Reize werden auch von depressiven und sehr ängstlichen Personen – genetisch bedingt – überwertig wahrgenommen: Die rechte Amygdala reagiert bei diesen Menschen besonders stark auf negative Stimuli (Hariri et al. 2002). Traumatische Ereignisse gehen mit erhöhten Glucocorticoidausschüttungen einher, die wiederum besonders in Kindheit und Jugend, aber auch noch im Erwachsenenalter auf Hippocampus, Amygdala, präfrontalen Cortex und Corpus callosum schädigend wirken. Diese Befunde sind besonders für posttraumatische Belastungsstörungen, aber auch andere Störungen wie Borderline von hoher Relevanz. »Es mehren sich Befunde über neurobiologische und neuropsychologische Dysfunktionen, die zum einen auf genetische Faktoren zurückgeführt werden können, zum anderen aber auch als Folge von spezifischen Lernerfahrungen und traumatischen Beziehungserfahrungen © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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imponieren. So können Verwahrlosung und chronischer Stress in der Kindheit und Jugend zu erheblichen Beeinträchtigungen neurobiologischer Reifungsprozesse und damit einhergehenden emotionalen und kognitiven Störungen führen« (Herpertz 2003, S. 17). Bestimmte Persönlichkeitsstörungen, wie etwa Borderline-, impulsive oder antisoziale Persönlichkeiten zeigen Auffälligkeiten, die jenen ähneln, die bei frontalen Hirnläsionen auftreten (z. B. hinsichtlich Selbststeuerung und -kontrolle, Impulsivität, emotionaler Labilität, Reizbarkeit, Unstetigkeit und Problemlösungsverhalten). Bisher konnten diese Auffälligkeiten bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen jedoch nicht eindeutig dysfunktionalen frontalen Hirnregionen zugeordnet werden. Präfrontale Dysfunktionen und psychophysiologische Auffälligkeiten sind bei antisozialen Persönlichkeiten am besten belegt und lassen sich auch gut in psychologische Befunde integrieren (vgl. Raine et al. 2000; Roth 2003). Volumenminderungen des präfrontalen Cortex und der Amygdala und ein verringerter Glucosemetabolismus über den präfrontalen Cortex hinaus lassen sich bei Personen mit schweren Gewaltstraftaten gut nachweisen. Die Wahrnehmung kommender Gefahr oder Strafe ist bei antisozialen Persönlichkeiten deutlich gestört, was mit einer verringerten elektrodermalen Reaktion auf entsprechende Reize in Experimenten korrespondiert. Die so genannte Orientierungsreaktion auf neue – allerdings weniger dramatische – Reize ist deutlich reduziert. Damit einher geht eine Suche nach starken Reizen (»sensation seeking«), die zu einem Arousal führt, das subjektiv als angenehm erlebt wird. Bei Fehlen solcher intensiven Stimuli erleben antisoziale Persönlichkeiten ein depressiv eingefärbtes Under-Arousal. Das entspricht Rauchfleischs (1981) Behauptung, der Kern des Dissozialen sei depressiv. Das herabgesetzte autonome Arousal (z. B. auch langsame Herzfrequenz in Ruhe) zeigt sich bereits bei Kindern mit Störung des Sozialverhaltens und hat einen hohen prognostischen Wert für spätere Kriminalität. Normale Persönlichkeiten bewegen sich demnach auf einem Arousal, das antisoziale Persönlichkeiten als langweilig bis depressiv erleben, während umgekehrt das subjektiv angenehme Reizniveau einer antisozialen Persönlichkeit von normalen Personen mit mäßiger bis heftiger Angst begleitet würde. Angstarmut, Gefühlskälte und mangelnde Empathie korrespondieren nicht nur mit deutlich geringeren Schreckreaktionen (Startlereflex) bei entsprechenden Reizen, sondern auch mit Reaktionen auf emotionale Reize, die nicht negativ gefärbt sind. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Schließlich finden sich deutliche Unterschiede in der frontalen hemisphärischen Aktivität: »Menschen mit tonisch erhöhter rechtsseitiger Aktivität sind in Affektinduktionsstudien empfindlicher gegenüber der Induktion von Angst und Ekel, also Gefühlen, die mit Vermeidungsverhalten einhergehen […] Verminderte rechtsseitige Aktivität geht dagegen mit Furchtlosigkeit einher, wie sie sich bei Kindern mit Störung des Sozialverhaltens und bei antisozialen Persönlichkeiten findet. Schließlich zeigen Kinder mit erniedrigter linksseitiger Aktivität geringeres Annäherungsverhalten gegenüber unbekannten Menschen als gleichaltrige Kinder ohne dieses EEG-Muster« (Herpertz 2003, S. 22). Genetische und Umwelteinflüsse halten sich bei den in dieser Hinsicht am häufigsten und besten untersuchten antisozialen Störungen in etwa die Waage (nämlich hinsichtlich Gefühllosigkeit, Störung des Sozialverhaltens bei Jugendlichen, Identitätsproblemen und sozialer Vermeidung). Andere Merkmale wie selbstschädigendes Verhalten (das häufig erst während eines Klinikaufenthalts von anderen Patienten »abgeguckt« wird) oder rigider Denkstil scheinen genetisch wenig determiniert. Die Existenz oder Verfügbarkeit selbstreflexiver Affekte wie Scham oder Schuld und die damit verbundene Angst (Schamangst, Schuldangst, Sorge um sich oder andere) setzt differenzierte Wahrnehmung des Selbst wie des Gegenübers voraus, die gerade bei antisozialen Persönlichkeiten fehlen. Gefühlskälte, Mangel an Empathie, Schmerzunempfindlichkeit und geringe Ängstlichkeit sowie mangelhafte Gefahrenantizipation führen unter anderem zu Schamlosigkeit, unverschämten und unempathischen Verhaltensweisen. Umgekehrt ist leicht vorstellbar, dass die Fixierung auf negative Reize und die Persistenz solcher Reize im Arbeitsgedächtnis zu disregulierten, heftigen Affekten zum Beispiel bei Borderline-Persönlichkeiten führen. Kognitiv-emotionale Stile haben eine biologische Grundlage, die sowohl genetischen wie Umwelteinflüssen unterliegen, wobei beide Faktoren interagieren. Für biologisch-deterministische Modelle liefert diese Feststellung jedoch keine Grundlage, da die individuell intentionale und bewertende Stellungnahme einen weiteren interagierenden Faktor darstellt. Ohne Zweifel werden künftig viel weitergehende und die Zusammenhänge zwischen Heredität und Umwelteinflüssen besser beleuchtende Forschungsergebnisse bereit liegen. Der Trend der zu erwarten© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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den Befunde ist aber bereits absehbar: Der Mensch kommt nicht mit einer fertigen Hardware zur Welt, sondern mit individuellen, von genetischen Einflüssen abhängigen sensiblen, vulnerablen und lernfähigen biologischen Strukturen, die sich an die vorgefundenen Verhältnisse optimal anzupassen trachten. Optimale Anpassung kann bedeuten, dass unter dem Einfluss polytraumatischer Stresserfahrungen biologische Veränderungen in bestimmten Hirnarealen erfolgen, die eine individuelle Antwort auf die Lernerfahrungen darstellen. Wer beständig mit massiven Reizen, Gewalterfahrungen und Traumata konfrontiert ist, passt sich dieser sozialen Situation an – auch biologisch. Diese Anpassungsleistung der Vietnam-Veteranen nach Traumata und Gewalt zeigte sich erst in einer veränderten sozialen Umgebung – nämlich nach Rückkehr in ihr Heimatland und in den relativen Frieden – als problematisch. Bei Borderline-Persönlichkeiten erweisen sich die erhöhte Wahrnehmung negativer Reize und das »Festhängen« an ihnen in Umgebungen mit durchschnittlich auftretenden negativen Reizen und der ständigen Notwendigkeit, auf mildere neue Informationen zu reagieren, als wenig hilfreich – oft als symptomträchtig. Sie könnte aber eine entsprechend den genetischen Möglichkeiten und den sozialen Bedingungen in Kindheit und Jugend individuell optimale Anpassungsleistung gewesen sein, die erst unter den veränderten Umwelten, die sich dem Jugendlichen und Erwachsenen stellen, versagt. Die Tatsache, dass BorderlinePersönlichkeiten in Umgebungen mit durchschnittlichem Reizniveau häufig unter anderem soziale Schwierigkeiten bekommen, könnte ein Grund sein, dass sie aktiv chaotische Verhältnisse aufsuchen oder herstellen, da sie in ihnen gewohnt sind zu leben und weniger auffallen. Doch auch diese Überlegungen vernachlässigen einen entscheidenden weiteren Faktor, der aus dem Mensch-Maschine-Denken herausführt. Richard Lange (1990) formuliert knapp, unsere Dispositionen stehen zur Disposition, und gegen Freuds Aussage, dass wir nicht leben, sondern gelebt werden, sei die Maxime Gehlens zu halten, dass der Mensch nicht lebt, sondern sein Leben führt. Dies begründet Verantwortlichkeit für konkrete Handlungen und Delikte, aber auch für die Entwicklung der Persönlichkeit in Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft« (Saß 2003, S. 181). Denn »prinzipiell ist die Strukturentwicklung der Persönlichkeit offenbar in biologischer wie in psychologischer Sicht lebenslang unabgeschlossen« (Saß 2003, S. 180). Die geschilderten Ergebnisse zeigen, dass Menschen mit sehr heftigen Affekten auf Ereignisse reagieren können, die andere Personen © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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»kalt« lassen würden. Wenn ein Patient mit einer Borderline-Störung auf den Urlaub seines Therapeuten mit Angst und Wut reagiert, schließlich auch mit Scham über seine Abhängigkeit, daher die therapeutische Beziehung massiv entwertet oder gar für beendet erklärt, so erfüllen die ausgelösten Emotionen eine wertende Funktion: Automatische Bewertungsmechanismen (autoappraisers) reagieren in Millisekunden auf die Mitteilung des Therapeuten, in zwei Monaten einen dreiwöchigen Urlaub antreten zu wollen, ohne dass eine intellektuelle und bewusste Beschäftigung mit der Abwesenheit des Behandlers auch nur im Ansatz erfolgt wäre. Ein anderer Patient würde sich eventuell erkundigen, wo es denn hingeht, und gute Erholung wünschen. Kurz: Die Bewertungen ein und derselben Situation fallen sehr unterschiedlich aus. Menschliche Werte sind subjektive Setzungen, Stellungnahmen des Individuums zu Erfahrungen, eigenen dispositionellen und intellektuellen Möglichkeiten, kulturellen und politischen Rahmenbedingungen. Insofern sind Affekte historisch – sie besitzen ihre individuelle einzigartige Geschichte. Zudem unterliegen auch sie wiederum emotionalen wie kognitiven Bewertungen, wenn auch häufig erst im Nachhinein. Beispielsweise könnte der BorderlinePatient nach einer gewissen Zeit des Zorns und Rückzugs zu der Meinung (Bewertung) kommen, seine Reaktion sei überzogen gewesen, aber doch typisch für ihn. Er könnte sich dann schämen, so heftig reagiert zu haben, und denken, dass solche überschießenden Reaktionen ihm in seinem Leben oft geschadet haben, was ihn mit Angst erfüllen könnte. Sodann könnte er beschließen, die Beziehung weiterzuführen und seinem Behandler von seinen Nöten zu berichten. Geschieht das hinreichend oft, hat er eine gute Chance, in vergleichbaren Situationen gemäßigter zu reagieren und zu neuen Bewertungen zu kommen. Der Versuch, Affekte lediglich biologisch erklären zu wollen, läuft darauf hinaus, menschliche Werte aus naturwissenschaftlichen Daten abzuleiten – unter Vernachlässigung ihrer historischen Dimension. Diese »biologische Form des ethischen Naturalismus« hat der Wissenschaftsphilosoph Karl Raimund Popper (1945) als totalitär bezeichnet. Menschliche Werte lassen sich niemals aus der Natur ableiten, noch mit ihr begründen, was allerdings alle totalitaristischen Ideologien versuchen. Auf der anderen Seite ist eine rein umweltorientierte, sozialpsychologische Sicht der Entwicklung von Affekten und letztlich auch klinischen Störungsbildern ebenfalls ideologisch verkürzt. Auch diese Sicht ist totalitär, weil sie die menschlichen Möglichkeiten und Grenzen zugunsten einer Ideologie ignoriert – und damit die betroffenen Personen. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Selbst bei Vorliegen eines hirnorganischen Defekts reagiert das betroffene Individuum mit individuellen kognitiven und affektiven Stellungnahmen und sekundären inneren wie äußeren Konflikten. Scham, Wut oder beides wegen versagender Steuerungsmechanismen wie Impulskontrolle oder mangelhafte Problemlösungsstrategien lösen ihrerseits äußere Konflikte mit dem Umfeld aus, was erneut zu inneren Konflikten und eventuellen weiteren – auch, aber nicht nur – versagenden biologischen Regelkreisen führt: Es gibt keinen Defekt ohne begleitende intra- wie interpsychische Konflikte, noch existieren dauerhaft interpsychische Konflikte, die nicht zu verinnerlichten intrapsychischen Konflikten werden, mit der Chance auf auch biologische Veränderungen der cerebralen wie (psycho-)somatischen Verarbeitungsformen des Individuums. Die Komplexität dieser Vorgänge begreifen wir einstweilen nicht in einer Sprache – vielleicht ist sogar zu hoffen, dass uns hierzu niemals nur eine einzige Sprache zur Verfügung steht.

Psychotherapie und neuronale Plastizität Bereits seit den 1940er Jahren sind die dramatischen Langzeitfolgen für Säuglinge bekannt, die unter deprivierten Bedingungen aufwuchsen, dabei jedoch hinsichtlich Nahrung recht gut versorgt waren. Die Sterblichkeit von Säuglingen in Heimen ohne hinreichende emotionale Versorgung ist deutlich erhöht, ihre Immunabwehr auch im Erwachsenenalter geschwächt, das Risiko für zahlreiche Erkrankungen stark erhöht. Schon Descartes glaubte, dass lebensgeschichtlich frühe emotionale Belastungssituationen oder gar solche, die der schwangeren Mutter widerfuhren, ihren Niederschlag im Gehirn finden würden (Descartes 1649). Da aber alle Erfahrungen – also nicht nur die eventuell traumatischen und belastenden – tatsächlich dieses biologische Korrelat haben, verwundert es nicht, dass Psychotherapie auf die Fähigkeit des Zentralnervensystems, sich optimal anzupassen, nicht nur einwirkt, sondern Verfahren wie EMDR dies explizit nutzen (vgl. z. B. Reddemann 2001, Rüegg 2003, aktuelle Entwicklungen im Internet unter http://www. neuro-psa.org.uk/npsa). Dass Psychotherapie ähnliche Wirkung hat wie eine psychopharmakologische Behandlung, lässt sich inzwischen auch mit bildgebenden Verfahren nachweisen (Kandel 2000). Neuronale Plastizität ist demnach keine Einbahnstraße: Zwar ist die Wirkung von Erfahrung und Lernen in den ersten Lebensjahren besonders mächtig, schon deshalb, weil das Gehirn sich noch weit © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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mehr entwickelt als in späteren Jahren. Doch Erfahrungen – seien sie beglückend oder traumatisch – werden »gemacht«, das heißt, man kann sich besonders als Erwachsener meist entscheiden, welchen Erfahrungen man sich aussetzen will und welchen nicht. Ob jemand jeden Abend freiwillig Gewaltvideos betrachtet oder sadistische Pornoseiten im Internet aufsucht (im Unterschied zum erzwungenen, unkontrollierten Erleiden eines Traumas), hat ebenfalls emotionale – und letztlich auch biologische Folgen. »Die Persönlichkeit formt sich bis zu einem gewissen Grad wirklich selbst aktiv« (Popper und Eccles 1982, S. 560). Und sie ist »zum Teil ein Produkt ihrer eigenen freien Handlungen in der Vergangenheit« (S. 560). Das Ich, so könnte man mit Popper sagen, prägt sein Gehirn. Wir können uns entscheiden, ein Expositionstraining gegen eine Angststörung zu beginnen und dabei verändernde Erfahrungen zu machen oder bei generalisiertem Vermeidungsverhalten zu bleiben. Ebenso steht es uns frei, in freundlich-wohlwollender therapeutischer Atmosphäre traumatisierende Erfahrungen der Kindheit in einen neuen Beziehungskontext zu setzen und damit ihre Bedeutung zu relativieren. In diesem Sinne wäre ein falsch verstandener biologischer Ansatz, der die Wechselwirkungen zwischen Ich und Gehirn zugunsten einer linearen Kausalität des Zentralnervensystems auf die Persönlichkeit postuliert, ein bizarrer wissenschaftlicher Fehler. Denn auch für die biologistischen Psychiatrievertreter gilt, was Popper knapp sagte: Auch ihr Ich prägt ihr Gehirn und Denken, somit auch die wissenschaftlichen Wertsetzungen und Entscheidungen, die in jede Forschung immer einfließen. Intentionalität und Werte menschlichen Fühlens, Denkens und Verhaltens aus einem biopsychosozialen Kontext herauszureißen, stellt eine totalitäre Verkürzung dar. Werte und Intentionen sind mit Emotionen verknüpft, bewussten und weniger bewussten – wobei Letztere umso wirksamer werden. Scham ist die heimliche Emotion schlechthin – versteckt vor anderen und häufig auch vor dem eigenen kritischen Blick. Und Scham ist ein Affekt, der mit individuellen Wertsetzungen untrennbar verbunden ist: Zwar existieren eine Reihe von mehr oder weniger ubiquitären Schamszenen, wie etwa solche bei plötzlichem Misslingen einer eigentlich beherrschten Handlung – womöglich unter Zeugen. Weit mehr aber als bei Angst ist Scham sozialen, kulturellen und zeitgeschichtlichen Einflüssen unterworfen. Für Heller (1980, S. III) ist Scham der »gesellschaftliche Affekt par excellence«. Die angeborene Verhaltensdisposition, Scham zu empfinden, erfährt ihre je individuelle wie gesell© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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schaftliche Ausprägung in Peergruppen. Nicht nur ob und inwieweit wir Schamszenen in unserer Vergangenheit ausgesetzt waren, formt unsere Persönlichkeit, sondern auch umgekehrt, ob und inwieweit wir uns jetzt und in Zukunft Schamquellen aussetzen, verändert uns: Es gibt weder völligen dispositionellen Determinismus noch absolute Freiheit individueller Entscheidung: Unsere Freiheit besteht im Erkennen und Nutzen von Möglichkeiten und Grenzen – damit wir, wie es im Talmud heißt, werden, wer wir sind – oder auch wer und was wir sein könnten. Scham ist der begleitende Affekt bei diesem Prozess: Denn Scham spornt an, eigene Defizite und Grenzen zu überwinden, wie sie gleichzeitig Hybris und Selbstüberschätzung begrenzt. Damit kommt Scham eine selbst- wie sozialregulative Funktion zu, die zu den eigenen Dispositionen Stellung nimmt – im günstigen Fall, ohne sie von vorneherein als bloß gegeben hinzunehmen noch sie umgekehrt zu ignorieren.

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Scham im klinischen Alltag

Da die Menschen unfähig waren, Tod, Elend, Unwissenheit zu überwinden, sind sie, um glücklich zu sein, übereingekommen, nicht daran zu denken. Blaise Pascal

Schamkonflikte begleiten Selbstentwicklung und Selbstaktualisierung lebenslang. Die verschiedenen Empfindungen aus der Gruppe der Schamaffekte wie Verlegenheit, Scham gegenüber Idealen oder Scham zum Schutz der Intimität regulieren das Selbst in seiner Beziehung zu sich und den anderen. Schamaffekten kommt daher an sich keine pathologische Bedeutung zu. Psychopathologisch sind hingegen gänzliches Fehlen oder Hypertrophie einzelner Schamaffekte. Bei zahlreichen psychischen Störungen spielen Schamkonflikte eine primäre Rolle. Umgekehrt löst die Realisierung von krankheitswertigen psychischen Symptomen sekundär ebenfalls häufig Scham aus, zum Beispiel mit dem Ziel, die Symptome vor sich und anderen zu verbergen. Auch körperliche Erkrankungen, wie zum Beispiel Hauterkrankungen, Krebs und die Begleiterscheinungen einer Chemotherapie, Aids oder eine beginnende Demenz können von massiven Schamerlebnissen begleitet werden. Auf die Bedeutung von Scham bei körperlichen Erkrankungen wird weiter unter eingegangen (siehe Kapitel »Schamkonflikte bei somatischen Erkrankungen«, S. 129 ff.). Manche Autoren haben die Frage aufgeworfen, ob es regelrechte Schamkrankheiten gibt (z. B. Kaufmann 1989; Seidler 1995). In enger Anlehnung an Tomkins und die Skripttheorie spricht Kaufmann von Schamsyndromen, die in der Dynamik von Schamaffekten begründet lägen. Hierzu zählt er: –– Impulshandlungen mit Sucht- oder Abhängigkeitscharakter (Essstörungen, Alkohol-, Tabletten- und andere Suchtformen) oder Störungen mit sexuellen und/oder körperlichen Übergriffen in der Lebensgeschichte. Mehr oder weniger zwanghaft würden Elemente der Lebensgeschichte wiederholt bzw. Ressentiments agiert; –– schizoide, paranoide und depressive Störungen, bei denen andere © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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wesentliche Affekte eine destruktive Verbindung mit Schamaffekten eingingen; phobische Störungen, bei denen Angst die häufig zugrunde liegenden Schamkonflikte vermeiden helfe. Die Phobie diene eigentlich der Vermeidung erneuter Konfrontation mit (historischen) Schamszenen. Allerdings seien nicht alle Phobien hier einzuordnen; funktionelle sexuelle Störungen (nicht aber Perversionen), bei denen sexuelle Handlungen und Impulse aufgrund der Vorgeschichte eine enge Verbindung mit Scham eingegangen seien. Schamaffekte träten wie bei einer Konditionierung auf und beeinträchtigten die sexuelle Erlebnis- und Funktionsfähigkeit. Nicht der Trieb sei gestört, sondern Scham als Hilfsaffekt unterbreche das lustvolle Erleben oder lasse es gar nicht erst entstehen; Störungen, bei denen Spaltungsmechanismen eine zentrale Rolle spielten wie Borderline-Störungen, narzisstische Störungen und die so genannte multiple Persönlichkeitsstörung (die aber, so wie Kaufmann sie beschreibt, hierzulande eher den beiden vorgenannten Bereichen zugeordnet würde). Teile der Persönlichkeit würden durch Spaltungsvorgänge dem Selbst entfremdet oder enteignet gegenübertreten und richteten sich gegen die Person (z. B. in Form von Selbstvorwürfen); dissoziale und psychopathische Störungen, bei denen nur scheinbar jedes Schamerleben fehle; da Scham lediglich als internalisierter Affekt nicht verfügbar sei, werde Scham jedoch in Anwesenheit anderer Personen erlebt (Kaufmann 1989, S. 113–152).

Auffällig ist das bisher weitgehende Fehlen systematischer Unter­ suchungen von Schamerlebnissen und -konflikten bei so genannten Traumafolgestörungen, chronischen Belastungen nach traumatischen singulären oder wiederholten, eventuell sich ergänzenden Traumatisierungen. In Anlehnung an van der Kolk et al. (1996) zählt Kernberg (1999) eine Liste von »bad fears« auf – die Anfangsbuchstaben der nachfolgenden Syndrome benennend. Die Auflistung potentieller Traumafolgestörungen ähnelt jener von Kaufmann: –– die Borderline-Persönlichkeitsstörung, –– die affektiven Störungen, –– schwere Depressionen, –– dissoziative Syndrome einschließlich der multiplen Persönlichkeit, –– Flashbacks, –– schwere Essstörungen, © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Scham im klinischen Alltag

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antisoziale Persönlichkeitsstörungen, chronische Opferbereitschaft (readiness to make sacrifices), Somatisierung, chronische Suizidalität.

Auch die Bedeutung von Scham bei Dysmorphophobie (Angst, ohne erkennbaren äußerlichen Grund, hässlich, verunstaltet oder Ähnliches zu sein) wird diskutiert (siehe den Ab­schnitt über körperdysmorphe Störungen, S. 94). Die prominenteste Störung, in deren Zentrum ein häufig allumfassender und jeden Kontakt beeinträchtigender Schamaffekt steht, ist die soziale Phobie (siehe S. 79 ff.) Wurmser (z. B. 1990a, S. 323) hat auf die grundsätzliche Bedeutung von Schamkonflikten bei schweren Störungen verwiesen. Er spricht sogar – allerdings in Parenthesen – von »Schampsychose« als gesonderter Kategorie innerhalb der Schizophrenien mit den vier ins Extrem gesteigerten Leitsymptomen »schwere und chronische Depersonalisation, Eßstörungen nach Art der Anorexia nervosa, Depression mit zeitweise wahnhaften, intensiven Gefühlen beschämender Bloßstellung und nachfolgender totaler Zurückweisung […] und vorübergehende halluzinatorische oder dissoziative Zustände«. Im äußersten Fall führe dies zu schweren, auch katatonen Bildern. Seidler (1995) betont die »unumgängliche Scham der magersüchtigen Frau« und hebt die häufig kaum beachtete Bedeutung von Schamkonflikten bei hysterischen Störungen hervor. Anders als bei anderen Schamsymptomen können Patienten mit Errötungsangst über die damit verbundenen Schamgefühle relativ schnell sprechen. Pohlen (1970) sieht bei Errötungsangst einen Zusammenhang zwischen dem Gefühl, beobachtet zu werden, und paranoiden Syndromen. Die Liste sehr unterschiedlicher psychischer Störungsbilder mit Schamanteil ist (beinahe beliebig) verlängerbar: Es gibt keine Schamkrankheiten im eigentlichen Sinne, vielmehr besitzt beinahe jede Psychopathologie eine ihr eigene Schamdynamik – ganz ähnlich der Angstkomponente, die mit wenigen Ausnahmen jede psychische Störung begleitet. Statt um angebliche Schamkrankheiten geht es demnach um die Untersuchung der speziellen Schamdynamik psychischer Störungen. Jede Störung – unabhängig von ihrer Ätiologie und Genese – besitzt eine Psychodynamik, auch wenn es sich bei der Störung um eine körperliche oder vorwiegend körperliche Erkrankung handeln sollte. Sinn© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Probatorische Sitzungen, Indikation und Behandlungsbeginn  49

voll erscheint daher sowohl für theoretische als auch praktisch-technische und prognostische Fragestellungen die Überlegung, in welcher Form welche Affekte aus der Gruppe der Schamgefühle bei welchen Störungen eine Rolle spielen oder spielen können. Zwar wird man bei einzelnen Störungsbildern mit besonders ausgeprägten Schwierigkeiten bei der Bearbeitung von Schamkonflikten zu rechnen haben. Gelegentlich kann dies bereits im Erstkontakt zu Problemen führen, die den weiteren Behandlungsverlauf bedrohen, wenn beispielsweise ein Patient oder eine Patientin mit sexuellen Störungen oder Missbrauchserfahrungen in exhibitionistischer oder kontraphobischer Weise intime Einzelheiten schon in der ersten Stunde oder bereits am Telefon preisgibt. Häufig bleiben solche Patienten im weiteren Verlauf einfach weg, vermutlich weil sich Schamgefühle nicht parallel zu den Inhalten, sondern sukzessiv einstellen und so der wichtige Schutz intimer Selbstbereiche erst im Nachhinein – zum Beispiel durch In-den-Boden-Versinken, nämlich Wegbleiben – erfolgt. Es handelt sich dann aber nicht um Schamkrankheiten, sondern um solche, in denen Schamaffekte eine besonders destruktive Rolle spielen. Überdies werden seit längerer Zeit neben der langjährigen Missachtung von Schamkonflikten bei Borderline- oder narzisstischen Störungen behandlungstechnische Fehlentwicklungen diskutiert, die zu iatrogenen Schamkonflikten oder Scham-Wut-Spiralen führen können (z. B. Lewis 1971; Wile 1984). Deshalb sind Überlegungen zur Schamdynamik einzelner Störungen sinnvoll, da sie wesentliche technische, indikationsbezogene und prognostische Konsequenzen haben können. Ich beginne mit der Darstellung von Schamkonflikten bei Erstkontakten, Indikation und Behandlungsbeginn.

Probatorische Sitzungen, Indikation und Behandlungsbeginn Die Inanspruchnahme psychotherapeutischer oder psychiatrischer Hilfe stellt in der Regel an sich schon eine erhebliche Schamquelle dar. Abhängigkeits- und Inkompetenzscham werden ausgelöst, da wesentliche Lebensbereiche offenbar nicht allein bewältigt werden können. Scham entsteht gegenüber eigenen Idealen, da häufig ein komplexes System innerer Wertvorstellungen über das Selbst verletzt ist. Erfolgt stationäre Aufnahme, so wird die ausgelöste Scham meist noch erheblicher sein. Ähnliches gilt oft auch für die Einnahme von Psychopharmaka. Widerstände gegen eine psychopharmakologische Medikation © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Scham im klinischen Alltag

gründen nicht selten auf der Befürchtung, »nicht mehr ohne zu können« (Kompetenz- oder Abhängigkeitsscham) oder nicht mehr man selbst zu sein (Selbstscham). Neben dem Eingeständnis, allein nicht mehr oder nur sehr unbefriedigend zurechtzukommen, und den damit verbundenen Schamaffekten wird dieser »Makel« wenigstens gegenüber dem Interviewer, meist aber auch noch gegenüber Krankenkassen, Angehörigen, Kollegen oder einfach Straßenpassanten beim Betreten der Praxisräume plötzlich und unkontrolliert sichtbar. Viele Patienten geben gegenüber Angehörigen oder Arbeitgebern an, sie erhielten Bestrahlungen, Massagen oder andere langwierige Behandlungen oder sprechen bei stationären Behandlungen von einer Kur. Die zwangsweise Behandlung oder der stationäre Aufenthalt etwa nach dem Psychisch-Kranken-Gesetz oder im Zusammenhang mit Begutachtungen werden darüber hinaus als Demütigung erlebt, die an sich das Erscheinungsbild entscheidend prägen und so zu diagnostischen Fehleinschätzungen führen können. Intimitätsscham, die durch das ungewollte Sichtbarwerden unmittelbar vor Beginn eines Erstinterviews und meist auch währenddessen ausgelöst wird, bestimmt ebenso wie die vorgenannten Schamquellen Prozess und weitere Entwicklung des Gesprächs. Gerade weil ein sich akut schämender Mensch zu allen denkbaren merkwürdigen Verhaltensweisen neigen kann, vermag das Erstinterview zwar einen guten ersten Eindruck zu geben, allerdings nicht unbedingt über typische Kontaktaufnahmen oder Beziehungsgestaltungen schlechthin, sondern häufig eben (auch) über den Umgang mit Schamszenen.

Schamkonflikte in Erstkontakten Von Bedeutung für das Erstinterview ist nicht zuletzt die spezifische Art und Weise, wie der Patient mit Schamszenen umgeht. Das gilt besonders für szenische Informationen, die ein Patient gibt (vgl. Argelander 1970). Ohne im Einzelnen die besondere Schamproblematik des Erstkontakts explizit zu erwähnen, empfehlen zahlreiche Autoren für die Gestaltung des Erstinterviews und die dabei herzustellende Atmosphäre Maßnahmen mit schamreduzierendem Charakter. Das betrifft nicht nur die allgemeine Empfehlung, eine Atmosphäre herzustellen, »in welcher der Patient imstande ist, sich soweit zu öffnen, dass ihn der Therapeut verstehen kann« (Thomä und Kächele 1985, S. 184, vgl. auch Balint und Balint 1961), sondern auch geeignete Hinweise, um Transparenz zu schaffen. Zum Beispiel dienen Mitteilungen am Telefon oder © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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durch Mitarbeiter, wie lange das Erstinterview dauern wird (vgl. König 1994, S. 23), welchem Zweck es dient und ob gegebenenfalls weitere Gespräche folgen können, der Entwicklung realistischerer Einschätzungen des Patienten, die plötzlichen beschämenden Enttäuschungen entgegenwirken können. Auch die bei stationären Aufnahmegesprächen wichtige Information, dass der Interviewer voraussichtlich nicht der spätere Therapeut sein wird, ermöglicht dem Patienten, sich zu orientieren und illusionäre Erwartungen nicht oder nicht weiter aufzubauen, so dass anschließende Desillusionierungen weniger schamauslösend sein werden. Außerdem verhilft der Hinweis dem Patienten dazu abzuwägen, welche Informationen er bereits jetzt und welche Details er eventuell erst seinem eigentlichen Behandler geben möchte. Reguliert der Patient dennoch seine Intimitätsgrenzen in für ihn destablisierender Weise, etwa indem er zu viele intime Details von sich preisgibt, tut der Interviewer gut daran, den Patienten freundlich einzugrenzen, um nachfolgende Schamgefühle in Maßen zu halten. Ähnliches gilt für das Vorbereitungsgespräch einer psychoanalytischen Kurzzeitherapie (Luborsky 1995, S. 49): »In der psychoanalytischen Kurzzeitherapie kann eine geeignete Vorbereitung des Patienten auf die verabredete Psychotherapie das Behandlungsergebnis ganz entscheidend beeinflussen. Unmittelbar vor Behandlungsbeginn sollte der Therapeut – oder im Rahmen einer Klinik ein hierfür besonders geschulter Mitarbeiter – die Art der Psychotherapie mit dem Patienten näher besprechen und ihm angemessene Vorstellungen und Erwartungen über die Behandlung und über den Therapeuten vermitteln.« Ich meine allerdings, dass diese Aufgabe unbedingt von dem die Therapie durchführenden Therapeuten selbst übernommen werden sollte. Dennoch wird man als Interviewer mit allgemeinen wie spezifischen Schamverarbeitungsformen rechnen müssen. Manche Autoren (z. B. Zetzel 1974; Bird 1972; Mertens 1990) halten eine Unterscheidung in »falsche Übertragungen« oder Verhaltensweisen, die eher mit dem Erstinterviewcharakter erklärbar seien, und »richtigen Übertragungen«, die sich erst im weiteren Verlauf entwickelten, für angemessen. Diese Unterscheidung scheint mir theoretisch wie praktisch äußerst problematisch. Vielmehr hat man in der besonderen Situation eines Erstinterviews natürlich auch mit besonderen (Übertragungs-)Reaktionen zu rechnen, die eine Mischung darstellen von allgemeinen sich entwickelnden Übertragungsbereitschaften gegenüber dem Interviewer und solchen, die speziell mit der Erstinterviewsituation zu tun haben und damit allen möglichen Initialsituationen im Leben des Patienten ähneln. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Scham im klinischen Alltag

Für viele Patienten stellt sich in der Bundesrepublik angesichts der mangelhaften psychotherapeutischen Versorgungslage die bange Frage, ob sie für eine Therapie überhaupt angenommen werden und mit welchen Wartezeiten sie unter Umständen zu rechnen haben. Zweifellos handelt es sich also bei den allgemeinen Rahmenbedingungen des Erstinterviews um zahlreiche potentiell schamauslösende Konditionen: Die Annäherung an ein interessantes und bedeutsames Gegenüber, das für den Patienten weitreichende Entscheidungen (mit)trifft, das Sich-Zeigen und das Sichtbarwerden unbewussten oder gehüteten Materials, das implizite Eingeständnis der Notwendigkeit fremder Hilfe und die damit verknüpfte Rechtfertigung vor sich und anderen führen zu intrapsychischen Spannungen, die sich leicht in skurrilen, aggressiven, sexualisierten oder anderen Verhaltensweisen entladen mögen. Shapiro (1984) berichtet zum Beispiel von einer Patientin, die im Erstinterview den Wunsch nach geschlechtlichem Kontakt zum Interviewer ausdrückt, was für diese Patientin eine typische Kontaktaufnahme darstelle. Denkbar ist natürlich, dass die Patientin die schamauslösende und spannungsintensive Situation auf diese für sie eventuell charakteristische Weise auflösen wollte. Das wäre ein erster wichtiger Hinweis auf den Umgang mit Schamszenen. Häufig zeigen sich Patienten im Erstinterview besonders aggressiv oder verschlossen, um sich eventuell mittels aggressiver Verhaltensweisen, gelegentlich auch durch offene Vorwürfe über Psychotherapie zu stabilisieren, indem sie im weitesten Sinn den Interviewer beschämen. Beispiel: Eine Studentin vereinbarte telefonisch einen Erstkontakt und wirkte dabei geordnet, klar und zugewandt. Zum Termin erschien sie 15 Minuten zu spät, ohne dafür etwa eine Erklärung abzugeben. Sie lehnte es ab, ihre Garderobe aufzuhängen und nahm auch zunächst nicht Platz. Im krassen Gegensatz zum Telefongespräch stellte sie nun den Sinn von Psychotherapie überhaupt in Frage und begann darüber zu sprechen, was alles an Negativem über Therapie im Allgemeinen und Psychoanalyse im Besonderen zu lesen und hören sei. Nach kurzer Zeit fühlte ich mich sehr aufgebracht und bemerkte den Impuls, mich gegen Abhängigkeit (mein Warten) und schlechte Behandlung zu wehren. Tatsächlich befand ich mich alsbald in einer heftigen aggressiven Auseinandersetzung mit der Patientin, ohne dass eine konstruktive Wende in Sicht gewesen wäre. Dabei kamen mir meine »Erziehungsmaßnahmen« reichlich idiotisch vor und ich ärgerte mich über mich selbst, bis ich bemerkte, dass ich mich jenseits allen Ärgers zunehmend © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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meiner so offensichtlichen Unprofessionalität zu schämen begann. Das fiel mir besonders auf, weil mir kurz die unbehagliche Phantasie durch den Kopf ging, dass die Patientin ja vermutlich auch noch andere Vorgespräche vereinbart haben könnte und sie bei dieser Gelegenheit erzählen könnte, »wie es beim Hilgers war«. Schließlich konfrontierte ich die Patientin damit, dass ich den Eindruck hätte, mich unversehens wie ein autoritärer Erzieher zu benehmen, und dass ich das mit einigem Erstaunen, Unbehagen und fast so etwas wie Scham an mir feststellen würde. Hierauf änderte sich die gesamte Atmosphäre schlagartig. Was nicht weiter verwundert ist, dass die Patientin meinen Eindruck von mir bestätigte und sich erkundigte, ob ich immer so sei. Ich versicherte ihr, ich sei der Meinung, dass ich mich meist anders verhielte, und machte ihr den Vorschlag, gemeinsam zu überlegen, was es wohl mit dem Gesprächsverlauf auf sich habe. Im Folgenden entwickelte sich ein konstruktives Gespräch, in dem die Patientin schnell auf ähnliche Situationen in ihrem Leben zu sprechen kam. Besonders auffällig war in diesem Zusammenhang, dass sich sowohl Vater wie Stiefvater der Patientin sehr despektierlich ihr gegenüber zu äußern pflegten und sich äußerst autoritär gebärdeten.

Die hier geschilderte Szene lässt sich im Nachhinein als projektive Identifizierung beschreiben. Die entscheidende Wende erfolgte durch mein Eingeständnis von Scham mir selbst und nachfolgend auch in Maßen der Patientin gegenüber. Später konnte die Patientin recht gut ihre eigene Scham über die Notwendigkeit einer Therapie schildern und ihre Empfindungen, als sie sich der Praxis näherte und zögerte zu klingeln, wieder wegging und schließlich wütend über sich und ihre Unfähigkeit doch noch klingelte. Diese Abfolge der Gefühle der Patientin entsprach verblüffend genau meinen eigenen geschilderten Gegenübertragungsempfindungen. Meine Bereitschaft, demgegenüber ein gewisses Ausmaß an Scham anzunehmen und – nach der chaotischen Eingangsphase – der Patientin dosiert zu präsentieren, ermöglichte eine radikale Verbesserung der Gesprächssituation und einen konstruktiven Umgang mit der von uns beiden szenisch dargestellten Schamproblematik. Diese ließ sich letztlich als Ausdruck innerer Konflikte der Patientin verstehen. Die Überlegungen unterstreichen den intersubjektiven Charakter psychoanalytischer Erkenntnis und die Bedeutung der Beziehung zwischen Analytiker und Patient als zentrales Thema für das Interview (Gill et al. 1954). Neben Patienten mit Verhaltensweisen, die die reine Informationsgewinnung auf verbaler Ebene behindern und daher die Bedeutung sze© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Scham im klinischen Alltag

nischen Verstehens und der Bearbeitung der therapeutischen Beziehung von Anfang an deutlich machen, finden sich Patienten, die auf verbaler Ebene im Gegenteil besonders viel Material anzubieten bereit sind. Allerdings wird gerade deshalb die Relevanz des szenischen Materials allzu leicht übersehen. Dies betrifft solche Patientinnen und Patienten, die gelegentlich schon am Telefon, besonders aber beim ersten Gespräch von sich aus und ohne Berücksichtigung eigener Intimitätsgrenzen intime und sehr weitreichende Informationen geben. Beispielsweise neigen Patientinnen mit Missbrauchserfahrungen mitunter dazu, sehr schnell auf den Missbrauch zu sprechen zu kommen. Im Gegensatz zu den vorgenannten Patienten scheinen sie dabei zunächst keinerlei Widerstände zu haben und liefern ausführliches Material. Die Erstinterviewszene tendiert damit szenisch zur Wiederholung des Missbrauchs, indem einerseits erneut Intimitätsgrenzen durch die Patientin selbst verletzt werden, andererseits aber auch der Interviewer ungefragt mit Material überhäuft wird und potentiell seinerseits Gefühle von Peinlichkeit oder Scham erlebt. Da die betreffenden Patientinnen im Zusammenhang mit den Missbrauchserfahrungen – besonders wenn diese über lange Zeiträume anhielten – sozusagen ihre Selbst- und Intimitätsgrenzen suspendierten, um Schlimmeres zu vermeiden, stehen ihnen angemessene Schamgefühle, die dem Schutz dieser Grenzen dienen, häufig nicht zur Verfügung. Es kommt daher zu einer heftigen und viel zu intensiven Annäherung im Erstinterview mit der Gefahr einer ebenso raschen und nachhaltigen Distanzierung, etwa durch Wegbleiben bei einem weiteren Termin. Gelingt es dem Interviewer nicht, die Szene zu thematisieren und dabei Hilfs-Ich-Funktionen zu übernehmen, indem dem Mitteilungsdrang Grenzen gesetzt werden, läuft man Gefahr, dass die oft nicht parallel, sondern nur sukzessiv erlebbaren Schamgefühle wegen der allzu großen Nähe und der zwangsläufigen Enttäuschung illusionärer Erwartungen ein weiteres Kommen unmöglich machen. Der Interviewer tut in solchen Fällen gut daran, durch entsprechende Hinweise Patient wie Beziehung zu schützen: »Ich merke, dass es Ihnen ganz wichtig ist, mir möglichst viel zu berichten, dass Sie aber eventuell gar nicht darauf achten, ob wir das alles auch auf einmal bearbeiten können, und Sie eventuell nachher enttäuscht oder gekränkt sein könnten. Ich möchte Ihnen deshalb vorschlagen, hier einfach mal einen Punkt zu setzen, damit wir der Bedeutung dessen, was Sie mitgeteilt haben, gerecht werden können«. Tatsächlich schützt sich der Interviewer natürlich auch selbst gegen allzu heftige oder inti© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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mitätsverletzende Schamgefühle, die in ihm stellvertretend aufkommen mögen und mithin den Gesprächsverlauf eventuell negativ beeinflussen. Was für ein psychoanalytisches Erstinterview gilt, ist auch für Initialsituationen in Gruppenpsychotherapien von Bedeutung, worauf Tschuschke (1993) aufmerksam macht (siehe auch das Kapitel »Schamkonflikte bei stationärer und ambulanter Gruppenpsychotherapie«, S. 211 ff.). Auch hier ist der Analytiker gefordert, durch Grenzsetzungen die Gruppe wie auch den betreffenden Patient zu schützen. Schamaffekte führen zu unterschiedlichen Kompensationsversuchen, die – besonders wenn das Ausmaß der Scham hoch und ihre Quellen zahlreich sind – Symptomcharakter annehmen können. Erstarren oder logorrhöisches Reden, aggressives, sexualisiertes oder skurriles Gebaren können solche Abwehrversuche sein, die zunächst der Wiederherstellung und der Aufrechterhaltung des inneren Gleichgewichts, des Affekthaushalts und des Selbstwertgefühls dienen. Die Mitgestaltung der therapeutischen Beziehung mag dabei für den Patienten zunächst in den Hintergrund treten, was auf Seiten des Interviewers den Eindruck schwerer Pathologie hervorrufen kann. Das mag sich im Nachhinein als zutreffend herausstellen. Im Hinblick auf mögliche stark interferierende Schamaffekte sind die von Thomä und Kächele (1985, S. 184) gegebenen Empfehlungen nützlich, inwieweit soziale Erwartungsdifferenzen den Gesprächsverlauf so und nicht anders gestalteten und welche situativen Bedingungen auf den Patienten solcherart eingewirkt haben könnten, dass entweder –– keine Beziehung zwischen Patient und Interviewer zustande kam oder diese rudimentär und fragil bis zum Ende des Gespräches blieb; –– Störungen der Beziehung oder erhebliche Symptome im Hier und Jetzt sichtbar wurden; –– keinerlei Beziehung zwischen Hier und Jetzt und geschilderter Symptomatik bzw. Anlass erkennbar wurde. Wegen der Möglichkeit solcher maßgeblich das Geschehen bestimmender, eventuell aber unbewusst bleibender oder noch nicht besprechbarer Schamaffekte ist immer mit einer Verzerrung der Erstinterviewsituation zu rechnen. Pointiert formuliert: Patienten können sich sehr verrückt geben, entweder weil sie es tatsächlich sind oder weil sie es sind, wenn sie von Schamgefühlen überschwemmt zu werden drohen. Und wie die oben geschilderte Fallvignette zeigt, gilt das bisweilen auch für den Interviewer. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Allerdings ist immer damit zu rechnen, dass sich ein Patient angemessener verhält, als man zunächst glaubt. Steife Zurückhaltung seitens des Interviewers wird dann an sich zur Schamquelle, wenn sich der Patient adäquat verhält, der Behandler aber nicht. Ein Mitte vierzigjähriger Patient vereinbart einen Erstkontakt. Er beginnt das Gespräch mit der Bemerkung: »Sie haben aber schöne Räume.« Ich bedanke mich freundlich für das Kompliment, weiß es aber nicht einzuschätzen: Will sich der Patient einschmeicheln? Ist dies der Beginn einer eventuell distanzlosen Annäherung? Im Lauf des Gespräches stellt sich heraus, dass der Patient Architekt ist. Damit ist seine erste Bemerkung eine Selbstmitteilung, die er aus seiner Kompetenz als Architekt heraus macht, und zugleich der Versuch, Kontakt aufzunehmen, ohne sich selbst aufzugeben – also das Gegenteil von Distanzlosigkeit oder Einschmeicheln. Ein kühles und kommentarloses Zurkenntnisnehmen seiner Eingangsbemerkung hätte als massive beschämende Zurückweisung wirken können, die im Kontext dieses Patienten gänzlich unangemessen gewesen wäre. Allerdings hätte es auch ganz anders sein können, was ich vorab natürlich nicht wissen konnte. Indem ich mich bedankte, setzte ich mich späteren potentiellen Beschämungen aus, wenn sich beispielsweise herausgestellt hätte, dass ich mich für ein einschmeichelndes »Eingekauftwerden« auch noch bedankte.

Der Interviewer stellt demnach ein gewisses Maß an Schamtoleranz zur Verfügung, statt durch starres, angeblich klassisch psychoanalytisches Verhalten potentiellen Beschämungen auszuweichen. Solange die Situation offen ist, wie in einem beginnenden Erstinterview, darf man erwarten, dass es der Interviewer ist, der über mehr Schamtoleranz verfügt und daher nicht prophylaktisch seinen Patienten beschämt, um sich selbst vor Schamangst zu schützen. Kaum Berücksichtigung fand bisher die Art und Weise, wie Kandidaten an psychoanalytischen Ausbildungsinstitutionen Aufnahme finden (oder nicht) und wie sehr diese Auslesesituation mit massiven Schamaffekten auf Seiten der potentiellen Kandidaten verknüpft ist. Für die Bewerber ist die Interviewsituation bei zwei oder drei verschiedenen Lehranalytikern existentiell bedeutsam. Eine Ablehnung kommt wegen der besonderen Qualität der Fragestellung nach der so genannten »persönlichen Eignung« einer Entwertung und Zurückweisung der eigenen Person gleich. Die Bewerbungskanditaten werden daher wenig Renitenz zeigen und stattdessen möglichst bereitwillig über © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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sehr persönliche und intime Dinge Auskunft geben. Intimitätsgrenzen sind auf diese Weise wenig geschützt – eine Quelle oft erheblicher und andauernder Schamkonflikte nach den Interviews. Die ängstigende und schambesetzte Initialsituation an psychoanalytischen Ausbildungs­ instituten stellt nicht nur eine unreflektierte Schamquelle dar, sondern dient zugleich auch als »Einstimmung« der Kandidaten gegenüber den ausbildenden Autoritäten, dem Umgang mit Aggression, Autonomie – und eben Scham. Immerhin verblüfft ja die langjährige Schamblindheit vieler Psychoanalytiker wie auch die Tatsache, dass Auseinandersetzungen in der Psychoanalyse häufig mit dem Mittel der Beschämung geführt werden (Broucek 1991). Langsame und den Intimitätsgrenzen von Interviewer und Interviewtem angemessene Annäherungsschritte dürften eher ein Zeugnis von der Eignung des künftigen Psychotherapeuten wie seiner Ausbilder ablegen. Nach Abschluss probatorischer Sitzungen und der Ausbildung von Hypothesen über Konflikte und mögliche Fokussierungen in der Therapie stellt der Beginn jeder Sitzung erneut eine Initialsituation für den aktuellen Fokus der Stunde dar. Innerhalb des so genannten Ulmer Prozessmodells (Thomä und Kächele 1985) bleibt offen, »ob die nächste Sitzung eine Fortsetzung des Themas bringt oder ob aufgrund situativer Anregungen ein anderer Fokus belebt wird. In jeder Stunde entsteht unvermeidlich eine Situation der Entscheidung, wohin der Weg nun weitergehen soll. Der analytische Prozess lebt in der dialektischen Spannung, dass ›der Weg das Ziel ist‹ (v. Blarer und Brogle 1983) und es gleichzeitig kein zielloses Wandern gibt« (S. 364). In diesem Sinn plädieren Thomä und Kächele für »eine Konzeption des Prozesses als fortgesetzte, zeitlich nicht befristete Fokaltherapie mit sich qualitativ veränderndem Fokus«. Eine solche Vorstellung vom psychoanalytischen Prozess bringt eine stets wiederkehrende Verunsicherung für Patient wie Therapeut mit sich, die sich besonders zu Beginn jeder Stunde manifestiert. Worum geht es, was könnte das Thema der kommenden Stunde(n) sein? Zahlreiche Patienten spüren diese Herausforderung und fühlen sich bisweilen verlegen oder befangen angesichts der Verunsicherung, die sie (hoffentlich) mit ihrem Analytiker teilen. In diesem Sinn ist der Beginn jeder Sitzung potentiell eine mit Verlegenheit und Scham einhergehende Initialsituation, der sich beide Beteiligten in unterschiedlichem Ausmaß und mit unterschiedlicher Bewusstheit stellen können. Manche Patienten neigen angesichts dieser Zumutung zu schnellem Benennen eines Themas, zum Rekurrieren auf Umstände oder Bege© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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benheiten oder bisweilen auch zu entlastenden Scharmützeln mit ihrem Therapeuten. Die Herausforderung, sich der Offenheit des Weges zu stellen und neugierig, verlegen, befangen, betreten oder schamvoll zu warten, bis sich eventuell Wegweiser ausmachen lassen, macht hypothesengeleitete flexible Psychoanalyse aus. Ähnliches gilt auch für den Beginn einer Gruppensitzung oder einer Teamsupervision: »Die ersten Augenblicke einer Gruppensitzung sind Teil eines ganz besonderen und sehr passageren Bereichs […] Diesen Bereich möchte ich mit der Aufwachphase von der Traum- in die Wachwelt vergleichen oder auch mit dem Übergangsraum im Sinne von Winnicott, den er als den eigentlichen Ort der Kreativität ansieht (Winnicott 1979). Das plötzliche Herausgerissenwerden aus diesem Übergangsraum löst Scham aus« (Meissner 1992, S. 170). Dementsprechend kommt dem respektvollen Umgang mit diesem Möglichkeitsraum und der vorsichtigen Hypothesenbildung über einen möglichen Fokus große Bedeutung zu, um unnötige Abwehrprozesse und Widerstände zu vermeiden. Vorzeitige und zu tiefe Interventionen bewirken eine Behinderung (noch) unbewusster kreativer Prozesse. Die sich häufig einstellende Spannung in Anfangssituationen stellt eine Herausforderung an die Spannungstoleranz von Patienten wie Analytiker dar. Die in ihr enthaltenen kreativen Potentiale bedürfen des Schutzes vor unkontrollierter Beschämung, Kontrolle oder Bemächtigung. Geißler (1989, S. 151) formuliert für pädagogische Arbeitszusammenhänge treffend: »Mit dieser vernünftigen Ratlosigkeit gilt es pädagogisch sinnvoll umzugehen, denn produktiv wird das Problem des Beginns dort angegangen, wo es nicht gelöst, d. h. nicht durch eine Lösung beseitigt wird.«

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Vorbereitung, Aufklärung und Transparenz

Eine der banalsten, aber eventuell gerade deshalb auch wenig beachteten Schamquellen ist die mangelnde oder fehlerhafte Kenntnis des Patienten, »wie Psychotherapie eigentlich geht«. Mit Selbstverständlichkeit erwartet man, dass ein Chirurg vor der Operation ausführliche Informationen über die Operation, die Vorgehensweise, mögliche Komplikationen und alternative Therapievorschläge gibt. Angesichts der Aufregung des Patienten vor dem Eingriff werden diese Informationen in der Regel vermutlich nur mangelhaft verstanden. Im Unterschied zum Chirurgen jedoch kann jeder Psychotherapeut auch während seiner Interventionen mit dem Patienten über seine Hypothesen, sein Vorgehen oder den Zweck der Intervention sprechen. Dies nicht zu tun und vor allem, dem Patienten keine hilfreichen Erklärungen zu geben, wie Psychotherapie – ob es sich um psychoanalytische Verfahren oder Verhaltenstherapie handelt – funktioniert, belässt den Patienten im verunsichernden Ungewissen, mit der schambesetzten Frage, ob er denn alles richtig mache oder sich eventuell total blamiere. Insbesondere werden Hinweise auf Nebenwirkungen, seien sie erwünscht oder unerwünscht, unterlassen, potentielle Schädigungen häufig nicht besprochen und die Auswirkungen von Psychotherapie auf die Angehörigen ebenfalls selten erörtert. Selbstverständlich sollte die Erörterung der Diagnose und der eventuell unterschiedlichen Indikationen mit ihren Erfolgsaussichten sein (ausführlich hierzu Hilgers 2009; Kächele u. Hilgers 2012; vgl. auch Märtens u. Petzold 2002). Der Hinweis psychoanalytischer Gralshüter, gerade dies sei nun der Beginn wichtiger Über-Ich-Übertragungen (der Patient überträgt oder projiziert seine innere Strenge auf den Behandler und fürchtet daher dessen strenges Urteil), die nicht durch Aufklärung gestört werden dürfe, ist abwegig: Tatsächlich wird man bei der vermuteten Über-IchStrenge ein Persisitieren der Befürchtungen auch nach ausführlichen Erläuterungen finden (weshalb es sich ja gerade um die übertragene Über-Ich-Rigidität handelt), bei Patienten mit mildem Über-Ich aber nicht. In beiden Fällen erreicht man durch Transparenz des Vorgehens diagnostische Klarheit und eine zielgerichtetere Form der Mitarbeit. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Die verbreitete Geheimniskrämerei vieler Behandler dürfte eine andere Ursache haben: Ein Psychotherapeut, der sein Vorgehen transparent macht, Hypothesen erklärt und Alternativen mit dem Patienten überlegt, gibt weniger Anlass zu überzogenen Idealisierungen, die im Übrigen die Therapie eher erschweren. Allerdings muss in diesem Fall auch der Behandler fürchten sich zu »blamieren«, wenn er nämlich falsch liegt und dies für Patient wie Therapeut offensichtlich wird. Genau hierin besteht jedoch eine Chance im Umgang mit Kompetenzscham: Irrt sich nämlich der Therapeut, verwechselt lebensgeschichtliche Details oder kann der Patient ihn eines Besseren belehren, liefert der Behandler ein Modell (im Sinne verhaltenstherapeutischen Modelllernens) wie man mit mäßigen Schamszenen umgehen kann: »Sie haben mich ja jetzt bei einem dicken Hund erwischt und ich musste zugeben, dass ich daneben lag und ein bisschen beschämt war ich auch. Wie haben Sie mich dabei eigentlich erlebt?« Im Anschluss an eine solche Intervention können hilfreiche Unterschiede zwischen dem Verhalten und Erleben des Patienten und des Therapeuten bei Schamszenen herausgearbeitet werden, um dem Patienten eventuelle Alternativen zu seinen bisherigen problematischen Schamverarbeitungen zu ermöglichen. In dieser und vielen anderen Sequenzen erlebt der Patient den Kern aufdeckender, psychoanalytischer Therapieverfahren: Das Oszillieren zwischen Selbsterleben und Selbstdistanzierung (vgl. Broucek 1991). Patient und Therapeut (oder ggf. Gruppe) erleben etwas miteinander und überlegen dann, was sie eigentlich erlebt haben und ob es dazu alternative Verhaltensweisen gibt, die im Alltag anwendbar sind. Beispiel: Eine 45-jährige Lehrerin erzählt von einem offenbar erfreulich verlaufendem Klassenausflug, kommentiert ihre eigenen Äußerungen und ihr Verhalten jedoch ständig mit kurzen eingeschobenen Selbstentwertungen, wie »ist natürlich blöd«, oder »mal wieder typisch«. Der eigentlich erfolgreiche Ausflug führt daher nicht zu einer Verbesserung des Selbstwertgefühls, sondern nach ausreichend langer Schilderung (und Entwertung) eher zu seiner Verschlechterung. Unterbricht man die Patientin in ihrem Selbsterleben und weist sie auf die Entwertungen hin (»da gibt es eine Stimme in ihnen, die ständig alles schlecht macht«), so wird sie sich vermutlich in eine Position der Selbstdistanzierung begeben und beispielsweise mit einer Mischung aus Erstaunen und Betroffenheit einräumen, dass das eigentlich immer so sei. Wiederholen sich solche Therapiesequenzen, wird die Patientin voraussichtlich zweierlei lernen: Erstens wird sie auf die innere Strenge aufmerksam und damit © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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überhaupt erst in die Lage versetzt, sich gegen die inneren Entwertungen zu empören. Und zweitens beginnt sie, eine Haltung einzunehmen, die zwischen Erleben und Erkunden abwechselt. Diese Fähigkeit des Wechsels zwischen Selbsterleben im Fluss der Ereignisse und Empfindungen einerseits und Selbstdistanzierung als Reflexion andererseits ist eine der wesentlichsten Voraussetzungen psychischer Gesundheit.

Dies lässt sich an zwei Störungsformen, die in dieser Hinsicht extrem auseinander liegen, illustrieren: Histrionische Patienten haben das Gefühl, »das Leben kommt von vorne«, sie taumeln förmlich durch ihr Leben, ohne jede Selbstreflexion fühlen sie sich den Katastrophen und Tagessensationen ausgeliefert, auf die sie scheinbar nur reagieren können: Das Selbst im Fluss des Erlebens und der Ereignisse gewinnt keinerlei Raum für Besinnung und distanzierte Reflexion. Demgegenüber haben schizoide Menschen den Eindruck, neben sich zu stehen, keine Gefühle zu haben und mit sich und der Welt nicht in Kontakt zu sein. Sie sehen sich von außen, erleben Derealisations- und Depersonalitionserscheinungen, können aber nicht in unmittelbares emotionales Erleben eintauchen. Zwischen diesen Extremen liegt die Fähigkeit flexiblen psychischen Funktionierens: Lustvolles wie schmerzliches Erleben wechselt ab mit Selbstreflexion. Die Möglichkeit, zwischen diesen beiden Seinsformen des Selbst hin und her zu schwingen, kann der Patient am Modell seines Therapeuten lernen, der sich auf ihn einlässt, mit ihm gemeinsam Konflikte erlebt, sich aber dann aus dem unmittelbaren Erleben löst mit der Frage, was eigentlich gerade geschieht: »Sie haben gerade überlegt, wie es eigentlich wäre, wenn Sie in Ihrem Leben mehr Erfolg und Freude hätten, und ihr nächster Einfall war, dass Sie schwer erkranken. Das ist doch eigenartig. Lassen Sie uns doch sehen, ob Sie tatsächlich befürchten, Glück würde irgendwie Strafe nach sich ziehen.« Anhand solcher Sequenzen kann der Therapeut die Grundidee psychoanalytisch fundierter Therapien erläutern: Patient und Therapeut erleben gemeinsam etwas, zum Beispiel durch die Schilderungen des Patienten von aktuellen Erlebnissen. Beide tauchen in den Fluss des Geschehens und Erlebens ein. Möglicherweise unterbricht der Behandler zum gegebenen Zeitpunkt und fordert damit zu einem Wechsel des Selbsterlebens auf. Es erfolgt eine Selbstdistanzierung, mit der beide gemeinsam auf die Schilderung, ihr gemeinsames Erleben und ihre Interaktion schauen. Eine gelingende psychoanalytische Behandlung hat demnach einen spielerischen, gelegentlich auch verspielten Charakter (vgl. Hilgers 2001, S. 12–15): Patient und Behandler bewegen sich auf zwei Ebenen. Zum © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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einen erleben Patient und Analytiker, wie und was der Patient erzählt und wie der Behandler antwortet. Und sie spielen damit: Moment sagt der Analytiker, eben haben Sie gesagt, wenn Sie hier jemand sehen und hören würde, was Sie gerade erzählen, der würde denken, Sie wären bescheuert. Ja, sagt der Patient. Das heißt, sagt der Analytiker, Sie stellen sich vor, Sie müssten sich schrecklich schämen, mit dem, was Sie hier offenbaren. Ja, das stimmt, sagt der Patient, ich stelle mir oft vor, wie lächerlich ich bin und mich andere finden. Nun ist aber niemand außer uns beiden hier, antwortet der Analytiker, und wenn wir mal annehmen, ich finde Sie nicht lächerlich, dann gibt es irgendetwas in Ihnen, das Sie lächerlich findet. Hm, sagt der Patient, ich glaube Ihnen, dass Sie mich nicht auslachen. Wenn ich es nicht bin, wer ist es dann, der Sie auslacht, fragt der Analytiker und schlägt dem Patienten ein Spiel vor: Wir tun so, als ob noch jemand hier wäre, und vielleicht können wir ja dann etwas über Ihre Angst vor der Lächerlichkeit erfahren. Und der Patient geht auf das Spiel ein und antwortet, eigentlich hat mein Vater mich immer ausgelacht, wenn ich etwas falsch gemacht habe. Heute kann ich es bei meinen eigenen Kindern kaum ertragen, wenn sie einen Fehler machen oder was ich dafür halte. So dass Sie das an Ihren Kindern bekämpfen, was Sie selbst einmal waren oder irgendwo immer auch noch sind. Ja, findet der Patient und wird traurig.

Erneut wählt der Analytiker eine spielerische Ebene: Das ist so, als ob Sie die Wahl hätten zwischen der Traurigkeit, die Sie jetzt fühlen, und dem Zorn, mit dem Sie an anderen bekämpfen, was Sie nicht sein durften und doch waren und immer auch sind. Mithin wechseln Patient und Behandler immer wieder zwischen der Ebene unmittelbaren Erlebens und der des Als-ob. Dieser Wechsel als Prinzip psychoanalytischer Behandlung sollte bereits in den ersten probatorischen Stunden erläutert werden, so dass der Patient eine Idee bekommt, »wie Psychotherapie geht«. Die entstehende Kontrolle und Transparenz hilft dem Patienten, adäquater mit dem Verfahren umzugehen, sich zu orientieren und damit alle möglichen behindernden Schamquellen zu minimieren. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Das gilt auch besonders für die Stützung, Aufrechterhaltung oder den Aufbau von Ich-Funktionen. Bereits in den ersten probatorischen Sitzungen werden ich-strukturell gestörte Patienten in der Regel charakteristische Defizite zum Beispiel bei Affektregulation oder Impulskontrolle zeigen (eventuell kommt es zu selbstverletzendem Verhalten zwischen den Sitzungen oder auf Station nach einem Gespräch). Das Versagen der Kontrolle zieht bereits per se Schamgefühle nach sich und wird verstärkt und unproduktiv für den weiteren Verlauf auftreten, wenn man nicht aktiv und regulierend eingreift und dem Patienten bei der Ausübung der relevanten Ich-Funktionen behilflich ist: »Diese Themen sind offenbar sehr belastend für Sie. Ich schlage vor, wir beschäftigen uns nur mit den Überschriften, werden uns aber den Kapiteln erst später zuwenden, wenn Sie sich dem besser gewachsen fühlen werden.« Dieses Vorgehen empfiehlt sich besonders bei der Exploration und beginnenden Behandlung traumatisierter Patienten. Diese Intervention ist stützend und zudem stark suggestiv, da sie unterstellt, dass der Patient später tatsächlich besser selbstregulativ mit dem relevanten Material umgehen können wird. Natürlich gibt es Patienten, auf die dies – trotz gegenteiliger Einschätzung – dann doch nicht zutrifft. Glaubt der Therapeut jedoch, dass sein Patient von der Behandlung so profitieren wird, dass sich seine Ich-Funktionen deutlich verbessern werden, unterstützt er die gesunden Anteile des Patienten und die Hoffnung, von der Therapie profitieren zu können. Dies ist solange keine Infantilisierung des Patienten, wie seine Verantwortung für das eigene Schicksal nicht vom Behandler übernommen wird, sondern grundsätzlich beim Patienten verbleibt. Das erreicht man bereits zu Beginn der Behandlung durch entsprechende Hinweise: »Ich habe Sie jetzt gerade gebeten, sich wieder auf unser Thema zu konzentrieren und nicht in Ihren Gefühlen unterzugehen. Im Moment übernehme ich das noch, Sie aufzufordern, Ihre Gefühle zu steuern. Das ist jetzt noch wichtig, damit Sie nicht von Gefühlsstürmen weggerissen werden. Die Therapie zielt auch darauf ab, dass Sie diese Funktion später selbst übernehmen.« Auch dies ist mitnichten eine Infantilisierung des Patienten. Indem man ihn erstens auffordert, die betreffenden IchFunktionen auszuüben oder dies eventuell selbst tut, und ihm zweitens sagt, dass man es und wie man es tut, kann sich der Patient mit der Hilfs-Ich-Funktion seines Behandlers identifizieren und diese später übernehmen. Der suggestive Charakter der Intervention (»im Moment mache ich das, später werden Sie das selbst tun«) macht zugleich deutlich, dass die Verantwortung beim Patienten verbleibt und er sich nicht © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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in dauerhafte beschämende (und eventuell auch entlastende) Abhängigkeit begibt.

Indikation Wesentlicher Teil der Transparenz und der Verdeutlichung der grundsätzlichen Eigenverantwortlichkeit des Patienten ist die gemeinsame Besprechung der Differentialindikation. Hierzu ist die gemeinsame Formulierung expliziter Behandlungsziele, des dazu sinnvoll erscheinenden Behandlungsverfahrens, seiner Dauer und Frequenz erforderlich. Freuds berühmter Hinweis, man könne niemand in Abwesenheit erschlagen, kann dem Patienten zu verstehen helfen, wie wichtig es ist, dass die Symptome zwar in der Behandlung (und nicht nur außerhalb) auftreten müssen, um zu besseren Lösungen zu kommen, zugleich aber das Ausmaß der Symptome so beschaffen sein sollte, dass die therapeutische Beziehung und der Alltag des Patienten einigermaßen stabil bleiben. Ausformulierte Ziele erschweren nicht nur illusorische Heilsund Erlösungsideen, sondern machen konkrete Erfolgserlebnisse auch wahrscheinlicher. Damit kann der Patient im Laufe der Behandlung von selbst oder auf Hinweis Gefühle von Stolz über das Erreichte entwickeln, so dass umgekehrt Schamgefühle aufgrund dessen, was doch nicht erreicht wurde, begrenzt bleiben. Unabhängig davon, für welche Therapieverfahren der Therapeut ausgebildet ist, sollten dem Patienten realistische Entscheidungskriterien an die Hand gegeben werden, also auch solche Verfahren Erwähnung finden, die der Behandler nicht beherrscht, aber eventuell alternativ in Frage kommen. Neben der Frage, ob beispielsweise Verhaltenstherapie oder ein psychoanalytisch begründetes Vorgehen sinnvoll ist, ist die im ambulanten Setting viel zu wenig beachtete Frage zu erörtern, ob Einzeloder Gruppentherapie das Verfahren der Wahl ist (vgl. hierzu den von Tschuschke, 2001, herausgegebenen Band über homogene und heterogene Gruppen bei unterschiedlichen Diagnosen, Settings usw.). Obwohl in vielen Fällen Gruppenbehandlungen nicht nur zeit- und kostengünstiger sind (Tschuschke 2001), werden Gruppentherapien ambulant kaum durchgeführt, Angebote für homogene Patientengruppen (z. B. Krebspatienten, emotional instabile Persönlichkeitsstörungen, Nachsorgegruppen für postpsychotische Patienten oder Angehörige) fehlen – obgleich äußerst wirksam und sinnvoll – fast völlig. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Das liegt nicht nur am großen zeitlichen Aufwand bei der Erstellung der Berichte für die Kostenübernahme durch die Krankenkassen, der mangelnden Ausbildung in Gruppentherapie oder speziellen Gruppenangeboten und der grundsätzlich miserablen Honorierung. Nach der Gruppeneuphorie der 1970er Jahre wünschen viele Patienten heute Einzelbehandlung, nicht selten aus Scham vor dem Offenbarwerden ihrer Symptome in der Gruppe und der Schwierigkeit, sich in Gruppen überhaupt frei zu äußern. Erläuterungen zum Beispiel gegenüber einem sozial rückzüglichen Patienten mit starken Schamängsten, dass sich seine Problematik in einer Gruppe viel besser abbilden wird, eine Einzeltherapie aber Gefahr läuft, als Ersatz für Außenkontakte zu dienen, können den Patienten durchaus motivieren, sich dennoch seinen Ängsten in einer Gruppe auszusetzen. Eine besondere Schamquelle ist die Erörterung der Frage, wie lange die Behandlung voraussichtlich dauern wird und damit, wie bedürftig (im Sinne von Abhängigkeitsscham) der Patient eigentlich ist. Häufig ist der Beginn mit einer Kurzzeitherapie hilfreich, in deren Verlauf Patienten realistischere Vorstellungen vom Tempo des Veränderungsprozesses erwerben und einer späteren Umwandlung in eine Langzeittherapie gelassener zustimmen können.

Risiken und Nebenwirkungen Jede verantwortliche psychotherapeutische Maßnahme beinhaltet auch die Abklärung von Nebenwirkungen und Risiken zu Beginn, um den Patienten in den Stand zu versetzen, selbst und eigenverantwortlich über die Möglichkeiten und Gefahren einer Behandlung zu entscheiden. Mögliche Verschlechterungen unter der Einwirkung aufdeckender und belastender Therapie werden sonst allzu leicht als eigenes schuldhaftes Versagen oder schambesetzte Makelhaftigkeit erlebt. Bei psychosomatischen Erkrankungen, Psychosomatosen oder somatopsychischen Störungen, also psychischen Reaktionen auf primär körperliche Erkrankungen, können nicht angemessene Settings oder Interventionstechniken zu massiven Verschlechterungen der körperlichen Befindlichkeit führen. Beispielsweise wird man bei einer Krebserkrankung zunächst zu klären haben, ob der Patient lediglich lebensalltagspraktische Unterstützung benötigt, psychoedukative Verfahren über den Umgang mit der Erkrankung, Krankheitsverlauf und Coping angemessen, eine Bearbeitung einer eventuellen Traumatisierung durch Diagnose und Behandlung und ihren Folgen erforderlich sind oder der © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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so genannte figthing spirit gestützt oder entwickelt werden muss (vgl. Tschuschke 2002a). Unangemessene, die Ich-Funktionen und mithin auch die Abwehr zu sehr belastende oder destabilisierende Interventionen führen zu einer Verschlechterungen des Krankheitsbildes. Gänzlich verfehlt ist die interpretative Bearbeitung der Krankheitsursache in dem Sinne, der Patient habe sozusagen selbst seine Erkrankung herbeigeführt. Solche zum Beispiel von selbsternannten Heilern wie Bert Hellinger und seinen Jüngern verfolgte Strategien stellen eher eine Körperverletzung des Patienten dar, der sich plötzlich als schuldhaft verursachend für seine Krankheit erlebt und zudem schambesetzt feststellen muss, seine Lage nicht ändern zu können (vgl. hierzu Hilgers 2001, 2003a; Goldner 2003).

Die Rolle der Angehörigen Angehörige bei Einzelbehandlungen Außer bei systemischen oder familientherapeutischen Settings wird die Rolle der Angehörigen meist wenig beachtet. Mehr oder weniger läuft der Behandler Gefahr, entweder die komplementäre Rolle der Angehörigen einzunehmen (sich also mit dem Interaktionspartner zu identifizieren) oder sich mit dem Patienten unbewusst zu verbünden, was schnell zu einer gemeinsamen Verurteilung des Partners oder des sozialen Umfeldes führt. Es liegt nahe, dass weder das eine noch das andere hilfreich ist und lediglich eine Wiederholung der Interaktionsund Übertragungsmuster des Patienten darstellt. Tatsächlich befinden sich die Angehörigen eines Psychotherapiepatienten in einer recht unkomfortablen Position: Von Veränderungen genauso wie von Stagnationen oder gar Verschlechterungen des Patienten sind sie unmittelbar betroffen, müssen seine Hochs und Tiefs ertragen, ohne jedoch selbst direkten Einfluss auf die Behandlung nehmen zu können. Sie haben somit, wie mir ein Angehöriger einer Patientin in drastischen, aber realistischen Worten übermitteln ließ, »die Arschkarte gezogen«. Das soziale Umfeld des Patienten muss die Folgen, besonders die negativen Auswirkungen einer Therapie gemeinsam mit dem Patienten durchstehen, die Angehörigen können aber nichts richtig stellen oder gar den Verlauf unmittelbar beeinflussen. »Eine psychoanalytische Behandlung wirkt nicht nur auf den Patienten, sondern auch auf seine Angehörigen. Wir können diese Auswirkung des psychoanalytischen Prozesses auf die Angehörigen des Patienten nicht ernst genug nehmen« (Thomä und Kächele 1985, © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Die Rolle der Angehörigen

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S. 198). »Oftmals trifft der Patient aufgrund seiner Erkenntnisse durch die Analyse wichtige und seine Angehörigen mit betreffende Entscheidungen für sein Berufsleben und seine private Situation. Es ist also wesentlich, den Angehörigen das Gefühl zu vermitteln, dass der Analytiker um ihre Belastungen weiß und ihr Mitbetroffensein von den Auswirkungen des psychoanalytischen Prozesses beim Patienten zur Kenntnis nimmt« (Thomä und Kächele 1985, S. 199). Mithin befinden sich Angehörige in der klassischen ödipalen Position des ausgeschlossenen Dritten. Von wichtigen, die eigene Person betreffenden Vorgängen ausgeschlossen und explizit nicht erwünscht zu sein (wie bei einer Behandlung, die die Angehörigen nicht einbezieht), ist eine massive Schamquelle, die in Folge Ohnmachtsgefühle und offenen Zorn oder versteckten Groll auslöst. Im schlimmsten Fall torpedieren Ressentiments der Angehörigen Fortschritte der Behandlung oder machen ihre Fortsetzung gar unmöglich. Was im Rahmen der psychotherapeutischen oder psychiatrischen Behandlung von Kindern und Jugendlichen selbstverständlich ist, nämlich möglichst die Angehörigen zu gewinnen, statt sie gegen die Therapie aufzubringen, kann auch bei der Psychotherapie Erwachsener nicht nur sinnvoll, sondern notwendig werden. Angehörige, besonders jedoch Eltern oder Erziehungsberechtigte fühlen sich latent auf der Anklagebank, die Schwierigkeiten des Patienten wenn nicht verursacht, so doch wenigstens mit bedingt zu haben. Es ergibt sich ein typisches SchamSchuld-Dilemma für die Angehörigen: –– Verbessert sich beispielsweise der Zustand eines stationär aufgenommenen Kindes dramatisch, bedeutet das für die Eltern umgekehrt, dass der Aufenthalt daheim die Symptomatik verursachte, was natürlich mit Schuldgefühlen über das vermeintlich schlechte Elternhaus einhergeht. –– Bessert sich jedoch die Pathologie nicht, entlastet dies zwar von solchen Schuldgefühlen, fördert aber das Gefühl, ein makelbehaftetes Kind in einer ebenso makelhaften Familie zu haben, was wiederum massive Schamgefühle auslöst. Manche Familiensysteme entlasten sich durch die Zuschreibung der Sündenbockrolle und des schwarzen Schafes an das Kind, so dass Hass und Ablehnung dominieren. Ähnliches gilt für Angehörige erwachsener Patienten: Deutliche Besserung unter der Behandlung ist mit der Frage nach eigener Verschuldung der Erkrankung des Partners oder Angehörigen verknüpft, während Stagnation wiederum von schuldhaftem Erleben entlastet, aber © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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das schambesetzte Gefühl auslöst, mit einem psychisch behinderten Menschen liiert zu sein. Nicht zuletzt aus diesem Grund beharren viele Angehörige (und Patienten) auf dem subjektiven Krankheitskonzept einer organischen Ursache, die von der schwierigen Beschäftigung mit Scham-Schuld-Fragen suspendiert. Eine typische Intervention gegenüber Eltern im Rahmen der Behandlung eines Kindes zur Entlastung des Über-Ich-Drucks von Scham- und Schuldgefühlen könnte zum Beispiel so lauten: »Sie haben schon ganz viel für Ihr Kind getan und es war bestimmt nicht leicht, den Schritt zu einer stationären/ambulanten Behandlung zu machen. Daran können wir/kann ich die Ernsthaftigkeit Ihrer Bemühungen erkennen. Jede psychische Erkrankung hat zahlreiche Ursachen, zum Beispiel organische, dispositionelle, biologische und Umweltfaktoren. Es ist ein verbreiteter Irrglaube, lediglich die Eltern seien die Ursache für Schwierigkeiten eines Kindes. Hier geht es vielmehr darum herauszufinden, wie Sie Ihrem Kind noch besser bei der Bewältigung seiner Probleme zur Seite stehen können.« Diese Intervention kann man durchaus authentisch machen, selbst wenn sich das Elternhaus – wie im Übrigen jedes – als nicht unproblematisch herausstellt. Lediglich bei explizit feindseligen, ablehnenden oder misshandelnden Familien verbietet sich dieses Vorgehen (Näheres dazu bei Fegert 2002, Frank 2002, Hilgers 2002c). Auch wenn man die explizite Einbeziehung von Angehörigen für nicht indiziert hält, ist es sinnvoll, sich danach zu erkundigen, ob und wie der Patient die Behandlung seinem Partner vermittelt. Zwar kann es für sehr wenig abgegrenzte Patienten, die jede Eigenständigkeit schuldhaft erleben, einen erheblichen Fortschritt darstellen, einmal etwas für sich zu behalten und mithin die Psychotherapie zunächst als Claustrum zu behandeln. Da es sich hierbei jedoch um eine Gegenreaktion auf die Neigung, alles sofort mitzuteilen (und gegebenenfalls auch aufzugeben), handelt, sollte der Patient frühzeitig auf die Dichotomisierung seines Verhaltens hinsichtlich Selbstöffnung und Selbstverschlossenheit gegenüber seinen Angehörigen angesprochen werden. Unter Umständen eröffnet dies die Möglichkeit, über die Schwierigkeit zu sprechen, ein Maß für die Selbstmitteilungen zu finden, also Eigenes zu schützen und gleichzeitig wesentliche Dinge in bedeutsame Beziehungen einzubringen. In manchen Fällen ist es durchaus angezeigt, bereits im Rahmen der Aufklärung über Risiken den Patienten darauf aufmerksam zu machen, dass Angehörige und Partner eine Behandlung als Zumutung empfinden können und auf ein gewisses Maß an Transparenz angewiesen sind, ohne dass der Patient umgekehrt alles von sich ungefiltert und unreflektiert mitteilt. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Häufig missverstehen Angehörige auch Interventionen des Behandlers oder bekommen sie verkürzt oder tendenziell übermittelt. Es ist eine Illusion zu glauben, technisch neutrale Interventionen würden so auch weiter vermittelt. In den meisten Fällen stellen Patienten bereits gegenüber ihren Therapeuten seine rezenten Bemerkungen als Ratschläge oder Meinungen dar (etwa: »Sie haben in der letzten Stunde gesagt, ich müsste mich mehr durchsetzen …«). Entsprechend werden Angehörige durch die Patienten »gebrieft«. Bevor sich daraus sekundäre, belastende und destabilisierende Konflikte in der Partnerschaft ergeben, die den therapeutischen Prozess erschweren, sind Richtigstellungen, Deklarationen oder gar Aufforderungen an den Patienten angezeigt. Beispiel: Ein Patient mit rezidivierenden depressiven Episoden, der in depressiven Phasen zu sozialer Rückzüglichkeit neigte, hatte häufig Konflikte mit seiner eher impulsiven Frau, die in der Partnerschaft für Aktivität und soziale Kontakte sorgte. Umgekehrt schien sie selbst von der beruhigenden Art des Patienten zu profitieren, explodierte zwar gelegentlich wegen seiner Passivität, nahm aber insgesamt durchaus Rücksicht auf seine Schwierigkeiten. Eines Tages berichtete mir der Patient, seine Frau habe meinen Hinweis auf die oft hilfreiche »Arbeitsteilung« in der Ehe so verstanden, dass ich glaubte, sie sei die falsche Frau für ihn, weil sie ihn durch ihre Impulsivität noch mehr in die Depression treibe. Ich stellte diesen Eindruck gegenüber dem Patienten noch einmal richtig und forderte ihn dann auf, seine Frau von mir herzlich zu grüßen und ihr mitzuteilen, dass ich keineswegs dieser Auffassung sei, sondern glaubte, sie beide ergänzten sich in guten Zeiten durchaus positiv und hülfen sich bei ihren jeweiligen persönlichen Eigenarten. Die Angehörige ließ meinen Gruß durch den Patienten in der nächsten Sitzung erwidern. In nachfolgenden Stunden berichtete der Patient wie beiläufig, dass sich die Konflikte zwischen ihm und seiner Frau deutlich beruhigten und seine Frau sehr liebevoll versuche, einerseits auf seine Depression Rücksicht zu nehmen, andererseits ihn immer wieder auch zu gemeinsamen Aktivitäten anrege, was ihm gut tue.

Erhebliche Schamgefühle der Angehörigen resultieren jedoch nicht nur aus der Position desjenigen, der betroffen ist, aber nicht dazugehört, sondern ausgeschlossen bleibt. Intimitätsscham wird ausgelöst durch die meist realistische Befürchtung, intime Details der Beziehung oder der Person des Angehörigen würden in der Behandlung angesprochen. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Auch hier entsteht der Eindruck, ohnmächtig daneben zu stehen, ohne selbst eingreifen oder gar wichtige Elemente klarstellen zu können. Besonders ärgerlich und schambesetzt ist es, einen unbekannten Dritten am Tisch und im Schlafzimmer zu wähnen, der alles beobachtet, scheinbar Urteile abgibt und die Exklusivität der Beziehung wie ein heimlicher Liebhaber in Frage stellt. Der heimliche Bettgenosse sieht und weiß alles (besser), muss aber für seine Kommentare und Interventionen nicht im Alltag einstehen. Es ist daher nicht verwunderlich, dass Angehörige gelegentlich um einen (Einzel-)Termin nachsuchen oder anrufen, um auf die Behandlung Einfluss zu nehmen. Das kann sehr manipulativ geschehen und den Charakter eines Übergriffs haben, es kann aber auch aus berechtigter Sorge um den Patienten, die familiären Beziehungen oder das berufliche Umfeld stattfinden. Bei Dissozialen ist der Behandler sogar auf solche Angaben angewiesen (siehe das Kapitel über Scham und Dissozialität, S. 250 ff.), um nicht wesentliche destruktive Entwicklungen zu übersehen. Man tut daher gut daran, nicht von vornherein Übergriffe zu vermuten, wenn sich Angehörige melden, sondern zunächst Verständnis für ihr Anliegen zu äußern, mit dem Behandler Kontakt aufzunehmen. Ein Verweis auf die Schweigepflicht muss nicht kühl und steif erfolgen, sondern kann auch mit einem Ausdruck des Bedauerns um Verständnis werben, damit der Angehörige nicht beschämt und damit zu einem dauerhaften und mächtigen Gegner der Behandlung wird. Angehörige bei Gruppenbehandlungen In einer Gruppentherapie verschärft sich diese missliche Lage der Angehörigen noch, wenn zahlreiche unbekannte andere womöglich die eigene Liebesbeziehung beobachten und kommentieren und mithin mit dem Partner in Rivalität treten. Anders als in einer Einzeltherapie befinden sich in einer Gruppe auch reale Rivalinnen und Rivalen, die mit dem oder den Angehörigen konkurrieren. Und ebenfalls im Unterschied zu einer Einzelbehandlung ist die Handhabung der Schweigepflicht in einer Gruppe mitnichten immer gewährleistet. Ist es bereits eine Zumutung für Angehörige, dass der Patient gegenüber einem professionellen Helfer nicht nur von seinen Schwierigkeiten mit sich und anderen berichtet, sondern unter Umständen auch intime Details seiner Partnerschaft mitteilt, so stellt die Vorstellung von einer Gruppe, die über alles Mögliche in Kenntnis gesetzt wird, eine weitaus größere Belastung dar. Unbekannte Laien, die zwar zur Verschwiegenheit aufge© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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fordert werden, sich aber nicht unbedingt daran halten, teilen Intimität mit dem Patienten, von der die Angehörigen ausgeschlossen bleiben und auf die sie keinen Einfluss nehmen können. Hinzu kommt ein Dilemma, dass sich aus der Forderung nach Verschwiegenheit über das Geschehen in der Gruppe ergibt, und den andererseits durchaus angemessenen und für den Prozess auch notwendigen Erzählungen jedes Patienten über seine Gruppentherapie. Denn wenn der Patient alles für sich behält, was in der Gruppe geschieht, werden die Angehörigen nicht nur aus nahe liegenden Gründen Ressentiments entwickeln (jedenfalls dann, wenn sie nicht völlig schizoid oder ignorant gegenüber dem Patienten sind). Der Patient kann dann auch neue Erfahrungen nicht mit seinen Nächsten besprechen, Eindrücke der Gruppe und aus der Gruppentherapie mit ihm nahe stehenden Menschen abgleichen und gemeinsam mit ihnen nach neuen Lösungen suchen. Bespricht der Patient jedoch kaum etwas aus der Gruppe und vergleicht Erfahrungen und Feedbacks nicht mit den Eindrücken der Angehörigen, ist das eher als Abwehrphänomen zu verstehen, mit dem sich der Patient vor verunsichernden Veränderungen und einer Integration seines Alltags mit der Therapie schützt. Diese Art der übergenau genommenen Verschwiegenheit behindert demnach den therapeutischen Veränderungsprozess. Es empfiehlt sich, bereits während der probatorischen Sitzungen und bei der Vorbereitung auf die Gruppe (siehe hierzu auch das Kapitel »Schamkonflikte bei stationärer und ambulanter Gruppenpsychotherapie«, S. 211 ff.) mit Gelassenheit auf den grundsätzlichen Konflikt zu sprechen zu kommen, dass der Patient einerseits nur profitiert, wenn er Freunden und Partner von der Behandlung berichtet, andererseits aber jedes Gruppenmitglied auf die Verschwiegenheit der anderen Teilnehmer angewiesen ist. »Teil unserer Vereinbarung zur Durchführung einer Gruppentherapie ist eine schriftliche Erklärung Ihrerseits, über das Geschehen in der Gruppe strengstes Stillschweigen zu bewahren. Sie können sich vorstellen, dass Sie selbst nur dann offen über Schwierigkeiten sprechen können, wenn Sie die Gewissheit haben, dass außerhalb der Gruppe niemand davon erfährt. Das geht den anderen Teilnehmern natürlich auch so. Andererseits hat es noch nie eine Vereinbarung in Psychiatrie und Psychotherapie gegeben, die nicht unmittelbar, nachdem sie getroffen wurde, auch gebrochen wurde. Das ist auch gar nicht das Problem; entscheidend ist vielmehr, wie und wozu Sie anderen von der Gruppe © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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erzählen. Natürlich sind wichtige Menschen aus Ihrem Umfeld neugierig und natürlich ist es wichtig, dass Sie mit einigen von ihnen über die Behandlung sprechen. Sonst könnten Sie von der Therapie auch gar nicht profitieren. Ich erwarte aber von Ihnen, dass Sie die Identität der anderen niemals preisgeben und Details auch nur insoweit erwähnen, um Ihre eigenen Schwierigkeiten zu lösen. Stehen jedoch andere Teilnehmer im Mittelpunkt Ihrer Berichte, brechen Sie unsere Vereinbarung, was Ihre weitere Teilnahme in Frage stellt.« Grundsätzlich skeptisch darf man bei Patienten mit histrionischen oder dissozialen Anteilen sein, ob sie die Vereinbarung ihrem Sinn nach erfüllen. Absprachen haben besonders in psychotherapeutischen Prozessen oder psychiatrischen Behandlungen die Eigenschaft, sich rasch zu verflüchtigen oder sich in der Erinnerung zu verzerren. Deshalb bietet sich bei entsprechenden Anspielungen von Gruppenmitgliedern auf ihre Angehörigen die Gelegenheit, das Thema wieder aufzugreifen und mit der Gruppe über die Schwierigkeit zu sprechen, respektvoll mit Schilderungen aus der Behandlung umzugehen. Von besonderer Brisanz ist der Schutz der Intimität und der Umgang mit der Verschwiegenheit bei Lehranalyse- oder Selbsterfahrungsgruppen im Rahmen von beruflicher (namentlich psychotherapeutischer oder ärztlicher) Weiterbildung. Potentiell kennen sich die Teilnehmer aus ihrem beruflichem Umfeld, arbeiten gar in einer Institution zusammen oder könnten dies eventuell in der Zukunft tun. Lediglich ein ständiger offensiver Umgang des Gruppenleiters mit dem Thema kann die Gruppe vor Stillstand aus berechtigten Ängsten bewahren und zu einer reflektierten und verantwortungsvollen Handhabung verhelfen. Kinder als Angehörige Sind bereits die Partner eines Psychotherapiepatienten, seine Eltern oder Freunde von der Behandlung erheblich betroffen, so gilt dies umso mehr für gemeinsame Kinder oder Kinder, die mit ihnen in häuslicher Gemeinschaft leben. Können sich Erwachsene noch einigermaßen gegen die ärgsten subjektiven oder tatsächlichen Bedrohungen wehren, die aus Veränderungen und Erschütterungen durch eine Therapie resultieren, so sind kleine Kinder den Stimmungsschwankungen und Belastungen eines Psychotherapiepatienten besonders ausgesetzt. Die ausschließliche Konzentration auf den Patienten ohne Berücksichtigung seiner Lebenssituation und seines sozialen Netzwerks ist immer ein schwerer Behandlungsfehler. Mangelnde Beachtung der Existenzge© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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fährdung von Lebensgemeinschaften mit Kindern oder das Unterlassen von expliziten Fragen nach dem Befinden der Kinder unter dem Einfluss der Behandlung stellen eine besondere, aber nicht eben seltene Unverantwortlichkeit dar. Kinder werden die für sie unverständlichen neuen Reaktionen und Befindlichkeitsschwankungen eines für sie wichtigen Erwachsenen letztlich immer auf eigenes Verhalten oder Versagen attribuieren – eine Quelle von anhaltenden Schuld- und Schamkonflikten, die beim Patienten aufzulösen die Behandlung ja aufgebrochen war. Ihr Erfolg bemisst sich jedoch nicht nur an Lösungen der unmittelbaren Konflikte des Patienten, sondern auch daran, inwieweit andere für diese Erfolge mit ebensolchen Konflikten künftig bezahlen müssen. Beispiel: Auf der Psychotherapiestation einer psychiatrischen Klinik wird eine 35-jährige Frau wegen Depressionen, Ängsten und generalisiertem Vermeidungsverhalten behandelt. Sie verlässt das Haus praktisch nicht mehr und lässt Ehemann und achtjährige Tochter alle Besorgungen unternehmen. Die Patientin zeigt im stationären Setting darüber hinaus ich-strukturelle Defizite bei Impulskontrolle, Mangel an Affektwahrnehmung und -regulation sowie selbstverletzendes Verhalten. Im Laufe der strukturierten und interaktionellen psychotherapeutischen Behandlung stellt sich heraus, dass die Patientin ihre achtjährige Tochter immer wieder plötzlich und unvermittelt anschreit und Stimmungsschwankungen oder aufkommende Spannungen an ihr abreagiert. Häufig erhält das Kind kein Essen. Seit mehr als zwei Jahren befindet sie sich bei einem Psychoanalytiker, Lehranalytiker an einem psychoanalytischen Ausbildungsinstitut und Gutachter für Richtlinienpsychotherapie, in ambulanter Behandlung. Dieser wisse um die Vernachlässigung der Tochter, das interessiere ihn aber nach seinen Worten nicht, denn da gehe es um freie Assoziationen und Phantasien. Als der stationäre Therapeut auf mein Anraten als Supervisor nach Zusendung von wechselseitigen Schweigepflichtsentbindungen den Analytiker anruft, verweist dieser auf sein psychoanalytisches Setting und die angebliche Notwendigkeit, mit den Phantasien der Patientin zu arbeiten. Direkte Interventionen oder eine Zusammenarbeit mit der Klinik lehnt er ab. Obendrein macht er darauf aufmerksam, dass der stationäre Therapeut »nur« Sozialpädagoge sei, er aber Arzt. In der nächsten Supervisionssitzung berichtet der stationäre Therapeut fassungslos und beschämt von der ignoranten Behandlung durch den Lehranalytiker. Das stationäre Team regt daraufhin eine sozialpädagogische Familienhilfe beim Jugendamt an (vgl. Hilgers 2002c, S. 99 f.). © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Auch wenn der Psychoanalytiker sein Verhalten ideologisch zu rechtfertigen trachtet, kann von angewandter Psychoanalyse keine Rede sein. Mittels psychoanalytischem Verständnis der Borderlinestruktur der Patientin würde man sich tatsächlich zunächst den ich-strukturellen Defiziten im Hier und Jetzt der Behandlung und Dort und Jetzt der aktuellen Situation zuwenden – gerade weil die mangelnde Symbolisierungsfähigkeit der Patientin für anderes Vorgehen überhaupt keinen Raum lässt. Im Übrigen lässt sich das Zusehen bei der Schädigung der Tochter durch keine psychoanalytische Theorie begründen – höchstens durch Unfähigkeit und Unkenntnis. In manchen Fällen wird daher der Psychotherapeut zu einer Abwägung der Rechtsgüter von einerseits Schweigepflicht und andererseits dem Schutz Minderjähriger kommen – eventuell mit dem Ergebnis, das Jugendamt in Kenntnis von Verwahrlosungen, Misshandlungen oder Übergriffen zu setzen. Meist genügt bereits eine Konfrontation des Patienten oder der Patientin mit dem Eindruck, dass Minderjährige unter den gegebenen Verhältnissen Schaden nehmen und man daher erwarte, dass der Patient geeignete Schritte unternehme, um diese Missstände abzustellen: »Bei dem, was Sie mir da von Ihrem Kind berichten, handelt es sich um Verwahrlosung/Feindseligkeit/Missbrauch. Ich erwarte von Ihnen, dass Sie sich aktiv darum kümmern, diese Missstände abzustellen. Was wollen Sie dafür unternehmen?« Eltern als Angehörige In der Psychotherapie hatten mehr oder weniger explizite Schuldzuschreibungen an Eltern, besonders aber die Mütter (»schizophrenogene« Mutter) und überhaupt frühere Generationen (transgenerationale Traumata, Familientabus) eine lange, nicht immer hilfreiche Tradition. Ohne Zweifel wirken transgenerationale Traumen häufig verheerend, Mismatch zwischen Eltern und ihren Kindern hat weitreichende Auswirkungen (Stern 1993). Und tatsächlich erweisen sich im klinischen Alltag nicht wenige Eltern junger Patienten als mindestens etwas speziell bis hochgradig belastet. Doch die Belastung resultiert nicht nur aus der autonomen Störung eines Elternteils oder beider Eltern, sondern stellt das Resultat einer Beziehung dar: Winnicotts (1964, S. 88) berühmter Satz, »there is no such thing as a baby«, es handele sich stattdessen immer um ein »nursing couple«, bedeutet dass Eltern wie Kinder von Anfang an interagieren und sich in dieser Interaktion problematische Verhaltens- und Erlebnisweisen herausbilden – auf allen Seiten. Die Berücksichtigung © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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dieser interaktionellen Sicht kindlicher Entwicklung und damit auch der Entfaltung von psychischen Störungen erleichtert es, von simplen Schuldzuschreibungen abzurücken. Tatsächlich sind die therapeutischen Beziehungen im ambulanten wie stationären Bereich der Kinder- und Jugendlichenpsychiatrie und -psychotherapie häufig durch negative Gegenübertragungen der Behandler gegenüber den Eltern oder Erziehungspersonen belastet. Eltern und Erziehende fühlen sich fast immer schuldhaft verantwortlich für die Probleme ihrer Kinder oder sind stark mit der Abwehr dieser Schuldgefühle und den vermuteten oder tatsächlichen Vorwürfen der Behandler beschäftigt. Zudem schämen sie sich vor ihrem Umfeld für die auffälligen Schwierigkeiten in ihrer Familie. Ausnahmen sind Eltern oder Alleinerziehende mit starkem dissozialen Anteil, Verwahrlosung oder Übergriffen, bei denen es umgekehrt darauf ankommt, Sorge und angemessene Schuldempfindungen zu wecken (Hilgers 2002c). In aller Regel wird man demnach gut daran tun, Eltern oder Erziehenden »ins Boot zu holen«. Hilfreich ist die grundsätzliche Haltung, die Erziehenden hätten bereits ihr Bestes gegeben und seien mit ihren Anstrengungen zwar nicht erfolgreich, aber doch immerhin in der Lage, Hilfe zu suchen – bei allen Ambivalenzen, die sich bei Hilfeersuchen einstellen (im Sinne der Abhängigkeitsscham). Um nicht die Über-Ich-Spannung noch zu erhöhen, sondern die Mitarbeit und Motivation zu fördern, sind wertschätzende Interventionen indiziert. Zum Beispiel könnte eine Eingangsstatement bei überprotektiven Eltern etwa so lauten: »Die Schwangerschaft Ihres Kindes verlief ja nicht unproblematisch und Sie haben sich viele Sorgen gemacht, was sicher sehr belastend für Sie war. Dann ist es besonders schwer für Eltern, denen Ihre Kinder am Herzen liegen, nach und nach weniger behütend mit ihnen umzugehen und die Ängste auszustehen, die alle fürsorglichen Eltern haben, wenn ihre Kinder ihren Aktionsradius vergrößern wollen. Das ist in Ihrem Fall natürlich nicht anders, nur dass Sie es aufgrund der Vorgeschichte ungleich schwerer hatten. Deshalb möchten wir Ihnen ein Elterntraining anbieten, bei dem wir Ihnen mit Rat und Tat zur Seite stehen, um die Verstrickungen und schwierigen Situationen lösen zu können.« Gelegentlich wird man sich für außerhäusliche Unterbringung aussprechen müssen, was die Über-Ich-Spannung der Erziehungsberechtigten in aller Regel sehr verschärft. Doch auch hier ist es meist hilfreich, die Ressourcen und partiellen Kompetenzen der Erziehenden direkt anzusprechen: © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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»Wir können sehen, dass Sie alles in Ihren Kräften stehende getan haben, um Ihrem Kind beizustehen. Doch manchmal genügt das nicht, was für Eltern sehr belastend ist. Wir möchten Ihnen einen Vorschlag machen, der Ihre Fürsorge und Elternliebe außerordentlich in Anspruch nimmt. Wir glauben, dass es wohl das Schwerste ist, was man Eltern abverlangen kann, wir können uns aber vorstellen, dass Sie nach allem, was Sie getan haben, auch diese Kraft aufbringen werden. Weil wir wissen, dass Sie für Ihr Kind das Beste wollen, möchten wir Ihnen sagen, dass es in der gegebenen festgefahrenen und schwierigen Situation nach unserer Einschätzung das Beste ist, wenn Ihr Kind einstweilen in einer speziellen Einrichtung lebt und Sie am Wochenende besucht.« Im Fall aggressiver oder sexueller Übergriffe, Verwahrlosung oder der häufigen Kombination von Verwöhnung, Verwahrlosung und Übergriffen hat man demgegenüber mit einer völlig andersgearteten Dynamik zu rechnen, die insbesondere auch die Gegenübertragung betrifft: Hier dient der Zorn der Behandler der Wiedereinsetzung von Intimitäts- und Selbstgrenzen gegenüber schamverletzenden Übergriffen. Die aggressive Gegenübertragung ist demzufolge für die planmäßige Etablierung von Grenzen hilfreich; es geht lediglich um die maßvolle Dosierung zum Erreichen dieses therapeutischen Ziels. Modellcharakter hat in solchen Fällen der Einsatz konstruktiver und zielgerichteter Aggression, die der Triangulierung und dem Schutz der Grenzen aller Beteiligten dient (vgl. Hilgers 2002c).

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Schamaffekte bei einzelnen psychischen Störungen

Nahezu jede psychische oder somatische Krankheit beeinträchtigt das Selbsterleben – wenn auch in unterschiedlichem Ausmaß. Besonders chronische körperliche Erkrankungen erfordern eine Neuorientierung zur Stabilisierung des narzisstischen Gleichgewichts. Menschen schämen sich ihrer Gebrechen, ihrer sichtbaren wie verborgenen Symptome und stehen vor der Herausforderung, mit Krankheit wie begleitenden Empfindungen umzugehen. Scham bestimmt dabei nicht nur die Selbstregulation, sondern auch wesentlich das interaktionelle Verhalten. Wegen des ansteckenden Charakters der Scham gilt dies sowohl für das soziale Umfeld des Patienten als auch in besonderem Maß für seinen Therapeuten, dessen eigene Schamtoleranz die Art des Umgangs mit Scham und damit den Behandlungsverlauf wesentlich mit beeinflusst. Für die Dynamik der inner- wie außertherapeutischen Situation sind folgende Fragen von Interesse: –– Welche der Empfindungen aus der Gruppe der Schamaffekte eventuell in welchem Ausmaß auftreten und bei wem (bei Patient, Therapeut oder beiden oder bei Dritten außerhalb des Settings); –– welche Schamaffekte fehlen oder kaum in Erscheinung treten; –– welche Rolle sekundäre Scham im Hinblick auf die Gesamtsituation des Patienten und die therapeutische Szene spielt.

Sekundäre Scham bei schweren Störungen Schamaffekte können als primärer Teil einer psychischen Störung und als Folge der Primärerkrankung auftreten. Ein Jugendlicher mit Dysmorphophobie schämt sich zum Beispiel seines Äußeren, da er von irgendwelchen, für andere nicht erkennbaren Hässlichkeiten überzeugt ist (siehe den Abschnitt über körperdysmorphe Störungen, S. 94 f.). Viele Patienten kämpfen jedoch mit sekundären Schamkonflikten, die nicht primärer Teil ihrer Störung sind (Seidler 1995). So schämen sich Zwangskranke mit ausgeprägten Zwangssymptomen in der Regel ihres »unsinnigen« Verhaltens. Borderline-Patienten suchen häufig Behandlung wegen schwerer sozialer Probleme, die unter anderem zu erheb© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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lichen Schamkonflikten zwischen ihnen und ihrem Umfeld führen. Unabhängig von der vorliegenden Diagnose wird man bei allen Störungen, die mit erheblicher Beeinträchtigung des Alltags, des Berufs-, Ausbildungs- oder Familienlebens einhergehen, sowie bei allen Störungen mit psychosenahen oder psychotischen Elementen definitionsgemäß ich-strukturelle Defizite erwarten. Solche Beeinträchtigungen der Realitätsprüfung, der Affekt- und Impulskontrolle, der Wahrnehmung, des Gedächtnisses oder der Motorik führen zwangsläufig zu sekundären Schamkonflikten, ganz unabhängig vom Vorliegen einer primären Schamdynamik, die eventuell mitverursachend wirkt. Mangelnde Kompetenz bei wesentlichen Ich-Funktionen weckt tendenziell erhebliche Schamgefühle mit dem Wunsch, die Kompetenzdefizite vor anderen (und dem Selbst) zu verbergen. Da dies in der Regel nicht gelingt, steigern sich die Schamkonflikte durch unkontrolliertes, häufig abruptes Sichtbarwerden der betreffenden Ich-Defizite. Die Plötzlichkeit der Demaskierung struktureller Defizite ist wiederum eng mit der Eigenart der Störung verknüpft, wenn mangels ausreichender Affekt- und Impulskontrolle Inhalte durchbrechen oder kompensatorisch dauerhaft gehemmt sind. Zudem können Ich-­Defekte Scham-Schuld-Spiralen auslösen. Aggressive Durchbrüche, die Vernachlässigung nahe stehender Personen, besonders eigener Kinder, können erhebliche Selbstvorwürfe und schamvolle Versagensgefühle fördern. Kommt es als Reaktion zu Rückzug oder lärmendem Agieren, droht der Patient in eine Spirale aus sich selbst verstärkenden SchamSchuldgefühlen zu geraten, aus der er kaum ohne Hilfe herausfindet. Insbesondere im psychiatrischen oder stationären Rahmen müssen solche schamverstärkenden Teufelskreise unterbrochen werden, um dem Patienten eine Regulation von Affekten und Selbstsystem zu ermöglichen. Nicht selten wird man sich auch mit der (sozialpsychiatrisch/ sozialarbeiterischen) Bearbeitung sekundärer Schamkonflikte und der Vermittlung einzelner Alltagskompetenzen zufrieden geben müssen. Gelegentlich lösen sehr begrenzte Behandlungsziele bei den Behandlern wiederum die schambesetzte Frage aus, ob man sich mit sehr beschränkten Behandlungserfolgen gegenüber Hausärzten oder zuweisenden niedergelassenen Psychiatern sehen lassen könne und das Ergebnis nicht doch allzu bescheiden (!) sei. Oft werden die geschilderten Schamgefühle allerdings nicht oder nicht vornehmlich von den betreffenden Patienten selbst erlebt, sondern von Angehörigen, Mitpatienten oder Behandlern. Die dauerhafte © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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und heftige Externalisierung von Schamaffekten auf Sündenböcke oder ihre Delegation an Angehörige oder Opfer (etwa bei Dissozialen) stellt in der Regel einen negativen Prognosefaktor dar.

Soziale Phobie Bei der sozialen Phobie sind Scham und antizipatorische Schamangst die zentralen Affekte. Die Betroffenen vermeiden entweder manche soziale Situationen, wie größere Gruppen, gemeinsames Essen oder Kontakt mit dem anderen Geschlecht, oder sie ziehen sich insgesamt fast vollständig aus sozialen Bezügen zurück. »Die soziale Phobie ist eine häufige, chronisch verlaufende und schwer beeinträchtigende Störung« (Leichsenring et al. 2009, S. 117). Sie ist »mit einer Lebenszeitprävalenz von 13,3 % und einer Zwölf-MonatsPrävalenz von 7,9 % die häufigste aller Angststörungen und die dritthäufigste aller psychischen Störungen (Kessler et al. 1994). Kohortenstudien sprechen dafür, dass die Prävalenz in den letzten Jahrzehnten zugenommen hat (Heimberg et al. 2000). In epidemiologischen Studien sind Frauen in der Regel häufiger betroffen als Männer, in klinischen Studien ist hingegen das Geschlechterverhältnis ausgeglichen« (Stangier u. Leichsenring 2008, S. 294). Charakteristisch ist die ständige Furcht, in sozialen Kontakten von anderen negativ bewertet zu werden: »Regelhaft geht es für die Patienten um die Angst machende Antizipation einer Beschämung oder die Verkennung des eigenen Verhaltens im Sinne einer negativen Bewertung durch andere« (Hoffmann 2003, S. 32). Die Betroffenen sind überzeugt, in den Augen anderer irgendwie lächerlich, minderwertig oder blamiert dazustehen, mit eigenen Leistungen zu versagen, etwas Blödes zu sagen oder zu tun. In schweren Fällen wird jeder Kontakt – auch solcher zu nahen Angehörigen – immer mehr gemieden, das Haus kaum mehr verlassen, weil auch das eigene Äußere Anlass für Belächelung, Hohn, Spott oder Geringschätzung zu sein scheint. »Unterschieden wird der nicht-generalisierte Subtyp, der beispielsweise auf Reden oder Essen in der Öffentlichkeit oder Treffen mit dem anderen Geschlecht beschränkt ist, vom generalisierten Subtyp, der in fast allen sozialen Situationen (außerhalb des Familienkreises) auftritt« (Stangier u. Leichsenring 2008, S. 292). »Während die nicht-generalisierte Form mit 55–79 % in epidemiologischen Studien deutlich häufiger ist als die generalisierte Form, ist in klinischen Studien das Umgekehrte der Fall. Die soziale Phobie beginnt durchschnittlich im © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Alter von 15 Jahren und stellt damit nach den einfachen Phobien die Angststörung mit der frühesten Erstmanifestation dar« (S. 294). Eine Anfang dreißigjährige Patientin suchte mich mit ihrer homosexuellen Partnerin auf, da diese den Fortbestand der Beziehung wegen der Schwere der sozialen Phobie gefährdet sah. Die Patientin war unkorrigierbar davon überzeugt, andere fänden ihre Figur erbärmlich (sie selbst dachte das auch), wobei sie äußerlich jedem Model hätte Konkurrenz machen können. Seit früher Jugend bestanden Ängste vor jeder Art von Öffentlichkeit, angeschaut werden, Leistungsversagen, befürchteter Lächerlichkeit oder Entwertungen ihrer körperlichen Erscheinung. Sie war überzeugt, hässlich und zu dick zu sein, Unsinn zu reden und lästig zu werden. Bereits vor einigen Monaten habe sie ihren Arbeitsplatz als Altenpflegerin verloren, weil sie häufig fehlte, nachdem sie nächtens grübelte, ob sie alles richtig gemacht habe oder ob sie Kollegen auf die Nerven gegangen sei. Morgens sei sie dann so zerschlagen und geängstigt gewesen, dass sie sich krank meldete. Meist kam sie zu der Überzeugung, alle fänden ihre Leistungen schlecht oder – wiederum peinlicherweise – schonten sie und hielten die wahren Beurteilungen aus Rücksicht hinterm Berg. Freundschaften seien abgebrochen, soziale Kontakte unterhalte sie kaum. Auf der Straße, die sie in letzter Zeit meist nur nach Anbruch der Dunkelheit und nur, wenn unbedingt erforderlich, aufsuche, fühle sie sich angeschaut und negativ bewertet, lieber gehe sie im Regen hinaus, weil sie dann eine Kapuze und einen Regenschirm schützend gegen Blicke anderer einsetzen könne. Anfangs sei das Problem zu Hause in ihrer lesbischen Partnerschaft nicht aufgetreten, inzwischen könne sie aber auch keinen Sex mehr haben, weil sie immer denken müsse, wie unansehnlich ihre Freundin sie wohl fände. Das belaste zunehmend die Partnerschaft. Alle Komplimente der Freundin und alle Beruhigungsversuche weise sie zurück, was die Freundin zunehmend erzürne. Während der zwei probatorischen Sitzungen war die Patientin konsequenterweise ebenfalls der Meinung, auch ich fände ihre Äußerungen »peinlich«, nicht würdig für ein solches Gespräch oder einfach abwegig. Hier tritt ein bemerkenswertes, aber nicht untypisches Dilemma mit sozialphobischen Patienten des generalisierten Subtyps auf: Denn selbstverständlich findet man die Selbsteinschätzungen der Patientin abwegig, was ihre negative Meinung über das Selbst bestätigt. Würde man hingegen – unauthentisch – keinerlei Widerspruch oder Beden© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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ken äußern, wirkt dies ebenfalls wie eine Zustimmung zum negativen Selbstbild. Es gelang zwar, mit der Patientin Zusammenhänge herzustellen zu früheren schweren und andauernden Entwertungen durch die Eltern und Verwandte, einem sexuellen Missbrauch durch einen Onkel und nahezu wörtlich gleichlautenden Missbilligungen durch die Herkunftsfamilie. Diese Erkenntnisse dauerten jedoch nur einige Minuten, wonach die Patientin in die bekannten Selbstentwertungen oder Befürchtungen zurückfiel. Die dritte Sitzung ließ sie durch ihre Freundin telefonisch absagen und teilte dann zu später Stunde (und damit war es für sie sicher, dass ich nicht abnehmen würde) auf dem Anrufbeantworter mit, es sei zu belastend, weiter zu kommen.

In diesem wie in anderen schweren Fällen sozialer Phobie läuft man Gefahr, eine negative therapeutische Reaktion (siehe den Abschnitt auf S. 162 ff.) auszulösen: Die Patientin war überzeugt, keine positive Beachtung oder Wertschätzung zu verdienen. Erhält sie diese dennoch, wird sie annehmen, die Enttäuschung auf Seiten des Gegenübers werde bei »wahrer Erkenntnis« umso größer und dadurch wiederum auch die Scham auf Seiten der Patientin. Zudem riskiert sie  – entsprechend den historischen Objektbeziehungen – schwere Bestrafung, wenn sie sich auf eine etwas positivere Sichtweise ihres Selbst einließe. Demzufolge erlebte die Patientin die probatorischen Sitzungen und vermutlich besonders die Zeit nach einer Stunde als zu belastend. Relationalität8 und soziale Phobie Wie jeder Mensch befindet sich auch eine sozialphobische Person im ständigen Dialog mit inneren und äußeren anderen. Unser Selbstsystem ist wie eine innere Bühne, auf der Personen und Kräfte auf- und wieder abtreten. Allerdings verwechselt ein sozialphobischer Patient beständig innen und außen: Innere verurteilende und herabsetzende Akteure (»Stimmen«) werden mit äußeren realen Personen identifiziert. Fälsch­ lich nimmt der Sozialphobiker daher an, dass reale Personen urteilten wie seine inneren Stimmen. Der oftmals vernichtende innere Dialog wird im Erleben des Sozialphobikers auf die äußere Realität projiziert. Selbstgespräche, die die meisten Menschen führen, wenn sie sich unbeobachtet fühlen (und derer sie sich meist schämen, wenn sie dabei 8 Zu Relationalität und Psychoanalyse vgl. z. B. Altmeyer u. Thomä 2006, ­Tiedemann 2010). © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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gehört werden), kann man als Erscheinungsform des inneren Dialogs verstehen. Beim Kochen eines neuen Rezepts oder dem Ausmessen von Dübellöchern können Selbstgespräche ein konstruktives Problemlösungsverhalten darstellen: »Irgendwas fehlt«, kann man sich beim Abschmecken sagen oder »ich bräuchte eine längere Wasserwaage« beim Anbringen eines Bildes. Unter Umständen fragt man sich, wie Mutter oder Vater dieses Problem wohl gelöst hätten, ein Handwerker oder ein Koch, denen man bei der Arbeit zusah. Man lässt quasi vor dem inneren Auge Personen erscheinen, die einem bei den anstehenden Fragen behilflich sein könnten. Im günstigen Fall sitzen wir also auf dem Regisseurstuhl unserer inneren Bühne. Nicht selten jedoch erleben wir uns wie in Buñuels Film »Der diskrete Charme der Bourgeoisie«, bei dem in einer Szene eine vornehme Gesellschaft zum Dinner Platz nimmt. Augenzwinkernd zeigt uns Buñuel im nächsten Moment die völlig unerwartete albtraumartige Verwandlung der anscheinend sicher geglaubten Situation in eine Schamszene: Mit charakteristischem Geräusch öffnet sich ein Theatervorhang und die bourgeoise Tischgesellschaft – offensichtlich auf der Bühne – wird von einem erwartungsvoll schauenden Theaterpublikum angestarrt. Ganz passend zum anstehenden Thema verdrücken sich die einzelnen Menügäste auch rasch ins Off – sie versinken vor Scham quasi im Boden. Buñuels Anliegen war die Bloßstellung einer der Lächerlichkeit preisgegeben Bourgeoisie, nicht etwa die Darstellung der Nöte eines sozialphobischen Menschen. Dennoch kann man sich die Szene als Prototyp sozialer Angst vorstellen: Man befindet sich ständig auf einer Bühne, angestarrt von einer kritischen Öffentlichkeit, ohne den Text zu wissen oder seine Rolle adäquat spielen zu können. Im nächsten Moment droht das Publikum, einen mit Buhrufen und Pfiffen sozial zu vernichten. Scheinbarer Ausweg ist der soziale Rückzug: Weg von der imaginierten Bühne, ins soziale Off der oftmals generalisierten Vermeidung. Selbst wenn wir mit uns allein oder sogar einsam sind, bleiben wir doch in Interaktion mit inneren Figuren und Szenen. Paradoxerweise ziehen sich Sozialphobiker zurück, um die Beziehung zum Gegenüber zu erhalten. Denn nur weil das befürchtete vernichtende Urteil wie auch der (Ver-)Urteilende selbst so bedeutsam sind, erscheint Kontaktvermeidung der einzig mögliche Schutz sozialer Beziehungen. Demgegenüber sucht beispielsweise ein schizoider Mensch den Kontakt erst gar nicht, weil ihm andere und ihr Urteil wenig bedeuten. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Soziale Ängste: Struktur- oder Konfliktpathologie? Häufig sind die schambesetzten Phantasien und Befürchtungen – auch auf Nachfragen – ich-synton: Im geschilderten Fallbeispiel verschwamm ständig die Subjekt-Objekt-Grenze, also die Unterscheidung, ob nun die Freundin oder Menschen auf der Straße die Patientin unansehnlich fänden, der Arbeitgeber ihre Leistung schlecht bewerte oder sie selbst über sich so urteile. Die Patientin war demnach mit dem auf andere projizierten Urteil innerlich einverstanden, was bei Projektionen keineswegs grundsätzlich so sein muss. Jemand kann beispielsweise aggressive oder sexuelle Wünsche auf andere projizieren und sie dann dort heftig bekämpfen. Die Projektion stellt dann Ausdruck und Abwehr eines inneren Konflikts dar. Da die Patientin jedoch mit dem vermuteten Urteil anderer völlig einverstanden ist, handelt es sich nicht (oder nicht nur) um die Abwehr eines inneren Konflikts, sondern um ein ich-strukturelles Defizit bei der Subjekt-Objekt-Differenzierung. Historisch gesehen erklärte sich die Patientin mit den damals tatsächlich erlebten Entwertungen einverstanden. Diese Identifikation mit dem Aggressor ersparte ihr vermutlich Feindseligkeiten und Übergriffe, die noch drastischer ausgefallen wären, hätte sie sich gegen ihre Familie empört. Es resultiert eine verfolgend-sadistische Über-Ich-In­ stanz, die durch Projektion auf aktuelle Personen externalisiert wird. Der Angriff scheint nun – wie damals – von außen zu erfolgen, was eine gewisse Entlastung von den verfolgenden inneren Stimmen darstellt. Zugleich richten sich die strengen Urteile jedoch auch gegen ihr Umfeld, besonders wenn dieses die Patientin milde sieht oder von den eigenen Entwertungen zu entlasten trachtet. Denn tatsächlich besteht die Patientin bei Nachfragen fast wütend auf ihren Urteilen und vermittelt den Eindruck, man müsse schon blind und blöd sein, würde man sie positiv sehen. Indem sie sicherstellt, niemals durch ein Negativurteil ihres Umfelds überrascht zu werden, triumphiert sie zugleich masochistisch über alle ihr wohl gesonnenen Personen. Dennoch erlebt sie auch mich und meine freundlichen, aber nachdrücklichen Fragen als streng, wie sie einräumt. Meist meidet sie Blickkontakt, als ob mein unerbittlicher Blick (Seidler 1995) sie beschäme oder beschuldige. Auch dies geschieht fraglos und völlig ich-synton. Die Patientin bildet daher keine angemessenen Fremdrepräsentanzen aus und es gelingt ihr nicht – was besonders dramatisch ist –, eine Beziehung zu mir herzustellen, bei der ich auch nur ansatzweise als eigenständige Person in Erscheinung träte. Wenn man so will, bleibt die Patientin völlig für sich innerhalb eines geschlossenen Systems. Sie © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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glaubt jedoch dabei, mich weniger zu nerven oder lästig zu werden: Indem sie möglichst wenig in Kontakt tritt, versucht sie mich und die Beziehung (vor ihr) zu schützen. Es scheint keine Möglichkeit der Falsifikation bestehender Annahmen über eine ablehnende äußere Welt zu bestehen, der ich selbstverständlich angehöre, denn: Wenn ich freundlich Korrekturen einbringe, erlebt die Patientin dies als erneute Kritik und Ablehnung. Ich stehe mithin entweder ständig auf Seiten des sadistisch-verfolgenden ÜberIch oder bin – auf Seiten des Ich – ganz ähnlich wie die Patientin so dumm, eingeschränkt und inkompetent, dass ich die grandiose Behinderung der Patientin nicht erkenne. Der alte Behandlungstrick aus der Objektbeziehungstheorie, jetzt mein eigenes Ich-Erleben als projektive Identifikation zu interpretieren, lässt sie kurz erstaunen: »Wissen Sie, was ich glaube? Was ich jetzt erlebe, nämlich dass irgendwie alle meine Hinweise nichtig sind und wie vor ein unerbittliches Urteil laufen, das muss das Gefühl sein, das Sie ganz oft selbst haben. Ich glaube, so geht es Ihnen ständig angesichts einer inneren strengen Instanz, die nichts gelten lässt.« Nach nur kurzem Innehalten geht es jedoch in der bisherigen Form weiter. Man könnte auch umgekehrt vorgehen und konfliktpathologisch ansetzen: Die Patientin sehnt sich nach primärer Annahme und Bewunderung, fürchtet aber Ablehnung, die sie rasch vorwegnimmt und/oder vermeidet. Sie erhält sich demnach einen Rest an Sympathie, indem sie diese nicht einfordert. Sie wird nicht (oder wenigstens weniger) lästig und verliert nicht noch den letzten Rest an Akzeptanz. Weil sie aber deshalb auch keine korrigierenden Erfahrungen macht und soziale Kontakte vermeidet, entwickelt sich die Subjekt-Objekt-Differenzierung nicht angemessen. Die aggressive Ambivalenz, die aus ihren Wünschen nach Annahme und der befürchteten Ablehnung entsteht, richtet sie manifest gegen das Selbst. Latent wird jedoch das Umfeld Opfer masochistischer Aggression, wenn die Patientin auf ihrer Sichtweise besteht und alle Anerkennung oder Unterstützung entwertet. Wie so häufig bei schweren Störungen bedingen sich also Struktur- und Konfliktpathologie gegenseitig (vgl. Rudolf u. Grande 2006, vgl. auch den Abschnitt »Sekundäre Scham bei schweren Störungen«, S. 77 ff.). Analoges gilt für weitere wesentliche Ich-Funktionen, zum Beispiel die Affektregulation: Die Patientin fühlt sich von Scham überschwemmt, weshalb sie sich Kontakten nicht aussetzt. Weil sie dies nicht tut, kann sie keine angemessene Affektregulation im relationalen Kontext (also mit anderen) ausbilden. Oder: Spannungs- und Frustrations© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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toleranz sind defizitär. Aus diesem Grund meidet die Patientin soziale Kontakte. Umgekehrt gilt aber auch: Weil sie sich affektiven Spannungen und Frustrationen im sozialen Rahmen nicht aussetzt, können sich entsprechende Ich-Funktionen auch nicht ausreichend entwickeln. Wie von verschiedenen Autoren beschrieben (z. B. Streeck et al. 2002, Hoffmann 2003, Stangier u Leichsenring 2008), weist die Patientin eine Anzahl schwerer komorbider Störungskomplexe auf (nämlich zeitweilige Anorexie, selbstverletzendes Verhalten, depressive Episoden). Eine sexuelle Missbrauchserfahrung in Kindheit oder Adoleszenz ist nicht besprechbar. Sie wuchs zeitweilig bei Verwandten auf, wurde hin- und hergeschoben, körperlich durch die Eltern misshandelt und war zudem massiven verbalen Demütigungen augesetzt. Das Erstinterview Im Wesentlichen beschreibt sich die Patientin als unerträgliche Person mit berechtigten sozialen Ängsten. Man könnte sich das Erstinterview auch als Szene mit drei Personen vorstellen: Das Über-Ich der Patientin stellt ein ungeliebtes, völlig unakzeptables erwachsenes Kind zur Disziplinierung vor. Die sofort einsetzende therapeutische Schwierigkeit besteht darin, Interventionen so zu formulieren, dass sie möglichst nicht in Schlagephantasien verwandelt werden können (Novick u. Novick 1995). Denn zieht man die Überzeugungen der Patientin in Zweifel, so wird sie dies als Kritik verstehen, weshalb man sofort auf Seiten des strengen Über-Ich zu stehen scheint. Zudem wird die Patientin widersprechen und alle möglichen Beweise anführen, die ihre soziale Minderwertigkeit unterstreichen sollen. Die Rollen wechseln dann: Da man mit allen Einwänden gegen die Argumente der Patientin erfolglos bleibt, ist man selbst nun der Kritisierte, der vergeblich gegen eine unerbittliche Über-Ich-Instanz ankämpft. Lässt man sich also auf diese Debatte über die vermeintlichen Beweise der Unzulänglichkeit der Patientin ein, gerät man alsbald in eine Ja-aber-Diskussion, aus der man schlussendlich irgendwie dumm, unbeholfen oder unprofessionell und entsprechend emotionalisiert austritt. Man befindet sich sodann auf Seiten des geprügelten Ich, die Patientin hingegen hat die sichere Position der Über-Ich-Identifikation eingenommen. Diese Initialszene ist in einem Erstinterview nahezu unvermeidlich, weil man ja den Patienten erst kennen lernen will. Wollte man von vorneherein jede Verstrickung vermeiden, würde man sich sozial © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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noch ängstlicher und misstrauischer als die Patienten geben, es also quasi noch toller als sie selbst treiben. Wie in jeder Psychotherapie gleich welcher Provenienz wird man sich demnach mehr oder weniger bewusst und bereitwillig (man könnte sagen: fröhlich) in solche Verstrickungen begeben, um hernach staunend die sich entwickelnde Übertragungsbeziehung zum Verständnis zu nutzen.9 »Ja, aber …« – das Gerangel um eine narzisstisch überhöhte Position Die unbefangene Nutzung der therapeutischen Beziehung ist bei Patienten mit sozialen Ängsten nicht gerade leicht. Tatsächlich beginnt man sich sehr rasch in der besagten Ja-aber-Diskussion zu ärgern, weil keines der vorgebrachten Argumente oder Bedenken Bestand zu haben scheint und jede Intervention offenbar ins Leere führt. Die Annahmen des Patienten über seine soziale Wirkung sind nicht falsifizierbar, der Patient bringt notfalls so genannte Ad-hoc-Hypothesen zur Stützung seiner Theorie gerade dann, wenn man glaubte, einen ersten Fuß in der Tür zu haben. Man erlebt sich als Behandler wirkungslos, ohnmächtig oder ganz einfach – blöd. Hierbei handelt es sich um eine passagere oder dauerhafte Gegenübertragungsschamreaktion, derer man sich häufig nicht bewusst ist: –– Die Infragestellung der vom Patienten vermuteten Fremdurteile bleibt erfolglos und stößt auf massive Gegenwehr, gegen die man nicht ankommt. 9 Überhaupt scheint mir wesentlich, sich in Psychiatrie und Psychotherapie möglichst normal zu verhalten, was offenbar eine erhebliche Schamtoleranz voraussetzt. Diese therapeutische Offenheit ermöglicht sehr viel rascher die Entfaltung der eventuellen Beziehungspathologie des Patienten, der seinen Behandler unweigerlich in diese Pathologie hineinzieht. Die häufig zu hörende vorwegnehmende Bemerkung von Kollegen in Supervisionen, »da bin ich auf den Patienten reingefallen« oder »da bin ich dem Patienten auf den Leim gegangen« missversteht den Nutzen solcher Verstrickungen in der irrigen Annahme, man müsse in Behandlungen unberührt wie Jesus über das Wasser schreiten. Das Gegenteil ist der Fall: Man muss sich (zunächst) auf Verstrickungen einlassen, um sie zu verstehen und im Weiteren für die Behandlung zu nutzen. Man könnte allerdings darüber nachdenken, inwieweit nicht die therapeutische Ausbildung so etwas wie professionelle soziale Angst vor schambesetzter Verstrickung fördert. Das Wesen der Übertragungsbeziehung besteht nicht darin, sie zu vermeiden, sondern sie für den Prozess zu nutzen. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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–– Ebenso erfolglos verläuft die Infragestellung überhöhter Ansprüche des Patienten an seine Leistungen und die Projektion seiner Ansprühe an die Umwelt (vgl. Hoffmann 2003, S. 38). Hoffmann (S. 38) versteht die überhöhten Ansprüche und Ideale als Abwehr gegen unerträgliche Minderwertigkeitsgefühle durch Ausbildung eines kompensatorischen Größenselbst. Das sei dem Betroffenen jedoch nicht bewusst. Korrespondierend zu diesem Größenselbst idealisiert der Patient initial seinen Behandler, der jedoch seine kommende Ohnmacht und die latenten Entwertungen des Patienten ahnt. Die eventuelle Furcht vor der Entidealisierung stellt eine weitere passagere Schamreaktion in der Gegenübertragung dar. Man hat nun die Wahl, sich wenigstens an einer Stelle durchsetzen zu wollen und es dem Patienten einmal so richtig zu zeigen, um nicht dem vernichtenden Urteil des mit seinem Über-Ich identifizierten Patienten anheimzufallen. Scham in der Gegenübertragung würde dann durch eine monströse Über-Ich-Intervention abgewehrt. Man könnte sich jedoch die passagere Schamszene bewusst machen und über die eigenen erfolglosen Beiträge inklusive zugehöriger Affekte laut nachzudenken beginnen (es wird den Leser nicht überraschen, dass ich Letzteres empfehle). Eine psychodynamische Behandlung steht und fällt damit (wie psychische Gesundheit schlechthin), ob es gelingt, einen oszillierenden Prozess von Selbsterleben und Selbstdistanzierung in Gang zu bringen (vgl. Broucek 1982, 1991). Kurz, ob es Patient und Therapeut möglich wird, von der Bühne auf den Regisseurstuhl zu wechseln und wieder zurück, mit dem Ziel, Szenen noch einmal zu betrachten und zu so genannten Mikroanalysen zu kommen (Gill et al. 1954, Wurmser 1987). Wird eine selbstreflexive Metaebene jedoch nicht wenigstens zeitweise erreicht, bleibt nur die fortgesetzte Rotation der Über-Ich-Position zwischen Patient und Therapeut. Es verdient Beachtung, dass der bei der sozialen Phobie zentral stehende Affekt der Scham auch als selbstreflexiver Affekt bezeichnet wird. Angesehen werden – entweder durch andere oder durch sich selbst – ist für einen Menschen mit sozialer Phobie extrem angstbesetzt, weil unerträgliche Scham droht. Aus diesem Grund ist das Erreichen einer selbstreflexiven Metaebene mit sozial ängstlichen Patienten so schwierig. Hier darf man wohl auch die Hintergründe der von Hoffmann (2003, S. 38) zu Recht beklagten Humorlosigkeit der Patienten ver© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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muten. Humor – also das integrative Lachen über die eigene Person und ihre Macken und Eigenheiten, Fehler und Schwächen – ist eine potentiell verändernde Selbstdistanzierung. Das Gelächter bewirkt, dass man sich selbst eben nicht so ernst nimmt und auf diese Weise allenfalls erträgliche, milde Scham entsteht. Es handelt sich um eine Empörung gegen jede Art von Autorität (man denke an die gefürchtete Wirkung von Witz, Satire und Kabarett in totalitären politischen Systemen). Demgegenüber ist das strenge Über-Ich, mit dem die Patienten eingangs der Behandlung weitgehend identifiziert sind, bar jeden Humors – eine entweder grotesk-ernste oder in dieser Form grausamlächerliche Instanz (ausführlich Hilgers 2008). Als Behandler erlebt man also immer wieder das Gefühl von Ohnmacht, intellektueller Unterlegenheit und Minderwertigkeit, was die eigenen Ansprüche angeht: Man selbst scheint sich entweder mit (zu) wenig zufrieden zu geben oder dem Patienten Minderwertiges zur Genügsamkeit vorzuschlagen. Erneut fühlt man sich beschränkt bis bescheuert, schlimmstenfalls als weltfremder Psychofritze. Es erstaunt daher nicht, dass verschiedentlich darauf aufmerksam gemacht wurde, soziale Kompetenztrainings dienten allenfalls der Angstvermeidung, griffen aber das strukturelle Problem des Patienten eben daher gar nicht an: Ginge es um ein Leben mit der Krankheit, wäre dieses Ergebnis so schlecht nicht. Zielt man jedoch auf eine strukturelle Veränderung ab, so scheint soziales Kompetenztraining eher das Festhalten an irrationalen Ideen zu erleichtern, während sich allenfalls die Performance des Patienten im sozialen Raum verbessert. Die Gruppe der Schamaffekte und die soziale Phobie In schweren Fällen erleben die Patienten also alle Schamgefühle aus der Familie der Scham. Die dabei abgewehrte latente Aggression findet sich im interpersonalen Raum der therapeutischen Beziehung wieder. Denn in der Gegenübertragung erlebt man Ungehaltensein, Ohnmacht und – wiederum Scham. Scham und latenter Ärger rotieren zwischen Behandler und Patient: –– Kompetenzscham: Der Behandler fühlt sich wirkungslos und erreicht keinerlei Einsicht. Expositionsvorschläge stoßen auf Ablehnung oder können aus irgendwelchen Gründen nicht befolgt werden. –– Idealitätsscham: Der Therapeut schlägt scheinbar unakzeptable oder abwegige Perspektiven vor. Seine durchschnittlichen Vorstellungen von Leistung und öffentlichen Auftritten scheinen bemitleidenswert. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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–– Existentielle Scham: Eventuell ist man ohnehin nicht der richtige Behandler. –– Demütigung: Man fühlt sich durch die strengen Über-Ich-Urteile des Patienten, die dieser subtil vermittelt, gedemütigt. –– Ödipale Scham: Man ist versucht, mit dem Patienten zu rivalisieren, Erfolge zu erringen, oder fürchtet die Darstellung eigener mangelhafter Performance vor der Konkurrenz der Kollegen. –– Allerdings fehlt Intimitätsscham (also die Überschreitung der Intimitäts- und Selbstgrenzen). Sie wird meist nicht erlebt, weil kaum Beziehung entsteht. Patient und Behandler bleiben für sich. Mithin befindet man sich als Behandler in der Position eines schwachen Ich, das gegen ein strenges und beschämendes Über-Ich anargumentiert. Typische passagere Inhalte in der Gegenübertragung sind: –– Hoffentlich ist die Stunde bald zu Ende. –– Was hält der Patient eigentlich von mir oder der Stunde? –– Was wird der Patient wohl über mich erzählen?! Schlimmstenfalls: Und wenn er nun zu einem Kollegen geht und sagt, wie’s beim Hilgers war?! –– Ha, gleich hab ich dich! Hier werde ich mich durchsetzen! Analoges erleben die Patienten in der Übertragungsbeziehung: –– Sie zeigen sich oft überfordert, ratlos und immer wieder stockend. Man geht wohl nicht fehl in der Annahme, dass sie Therapiestunden oft als quälend erleben und ebenfalls ihr Ende herbeihoffen. –– Sie beschäftigen sich ausgedehnt mit der Frage, was der Behandler wohl von ihnen hält und denkt oder Dritte denken würden, würden sie als geheime Beobachter der Stunde zuschauen. –– Sie rivalisieren ebenfalls mit dem Therapeuten, indem sie masochistisch durch ihre Erbärmlichkeit über den Therapeuten triumphieren. Gelegentlich äußern Patienten versteckt oder sehr offen ihre Verachtung – allerdings über Dritte: Meine lesbische Patientin »verstand« einfach nicht, dass sich ihre Freundin mit ihr abgab. Auf Nachfrage räumte sie ein, eigentlich könne man sich nicht für sie interessieren (ich also auch nicht). Im Grunde könne sie sich Zuneigung anderer nur erklären, wenn sie annähme, diese schauten nicht richtig hin und würden irgendwann schon noch erkennen, was von ihr zu halten sei. Zugespitzt: Nur weniger achtsame, intelligente oder wertvolle Menschen © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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geben sich mit ihr ab, die wirklich guten Persönlichkeiten lehnten sie ab. Auf Nachfrage räumt sie ein, bei mir sei das ja anders, es sei mein Beruf, sich mit Leuten wie ihr zu beschäftigen. Ähnlich äußert sich eine gerade 18-jährige anorektische Patientin mit ausgeprägter sozialer Phobie in der Institutsambulanz einer Kinder- und Jugendpsychiatrie gegenüber ihrem neuen Behandler, nachdem ihr Gewicht stationär stabilisiert wurde: »Sie tun mir leid, dass sie sich mit mir beschäftigen müssen.« Dem jungen Kollegen verschlug es buchstäblich die Sprache, unbewusst bemerkte er also die subtile Entwertung, antwortete nicht mit einer Höflichkeit, wusste aber auch keine Entgegnung. Das Über-Ich ersetzt ein steuerndes äußeres Objekt (etwa wie bei der generalisierten Angststörung) durch (innere) steuernde Ideale: –– Der psychodynamische Gegenpol sozialer Ängste sind hoch besetzte Ideale, die den Narzissmus des Patienten regulieren. Motto: hochwertige Ideale = hochwertige Person. Ihre Preisgabe oder Infragestellung würde zu einer narzisstischen Krise führen. –– Gleichzeitig bedrohen die überhöhten Ideale das narzisstische Gleichgewicht, indem sie die Furcht vor sozialem Scheitern stimulieren. –– Insgeheim kann sich der Patient jedoch als der »bessere Mensch« fühlen, der immerhin über einzigartige Ideale verfügt, was wiederum das narzisstische Gleichgewicht stabilisiert. –– Unbewusst vermitteln die Ideale innere Sicherheit, Ambivalenzreduktion und Stolz. –– Jede Exposition führt unweigerlich zu einer Infragestellung des Narzissmuss durch entweder Nichterreichen der Idealität oder durch Infragestellung der Ideale. In beiden Fällen würden Angst und Scham ausgelöst. Suchtmittel als Entlastung vor innerer (Über-Ich-)Spannung Bekanntlich ist das Über-Ich in Alkohol löslich. Es erstaunt also nicht, dass sich Patienten mit sozialer Phobie mittels Suchtmitteln Erleichterung vor unerträglichem Über-Ich-Druck verschaffen – um ihn nach Abklingen der Droge umso stärker vorzufinden. Der bekannnte Teufelskreis aus Flucht in die Droge vor dem Gewissen mit nachfolgender Verfolgung durch das Gewissen erfährt jedoch bei Menschen mit sozialer Phobie noch eine Steigerung, weil sie sich mehr als andere vor Angehörigen und Außenstehenden über ihren Suchtmittelgebrauch, ihre zeitweiligen Verhaltens- und Erlebensänderungen schämen. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Andererseits wird man gerade in diesen »glücklichen« Entlastungsphasen bei dem Patienten eine Ahnung dessen finden, was er im günstigsten Fall erreichen könnte: ein Leben ohne allzu großes Arousal, mit Freude, Lust und – eventuell sogar – Witz und Charme. Die Zeiten des Suchtmittelgebrauchs stellen so etwas wie eine Vision dar, deren Realisierung allerdings ohne die magische Droge gelingen müsste, wollte man aus dem Teufelskreis ausbrechen. Dennoch: Es braucht Visionen von einem besseren Leben, um sich aufzumachen und aufzubrechen. Und vor allem, es braucht sie, um sich zu empören – gegen äußere, in diesem Fall jedoch innere Unterdrückung. Alkohol oder Cannabis sind also einerseits Teil des Problems – sieht man sie aber nur unter dieser Perspektive, verpasst man andererseits die Beschäftigung mit einer konkreten und bereits erlebten Utopie als Licht am Ende des Tunnels. Amok, Revanche und Internet Patienten mit chronifizierten, schweren sozialen Ängsten strapazieren regelmäßig ihre Behandler, ihre Nächsten und – in therapeutischen Gruppen – auch ihre Mitpatienten. Aggression und Größenideen treten dabei kaum offen zu Tage. Wenn eine narzisstische Persönlichkeitsakzentuierung mit beteiligt ist, so ist dies verdeckt, nicht offen (Marneros 2008). Das wissen wir allerdings nur von jenen, die überhaupt, oft erst nach Jahren oder Jahrzehnten, Hilfe in Anspruch nehmen. Hoffmann (2003, S. 39) vermutet, dass die Mehrzahl der Patienten mit Sozialphobie niemals therapeutische Hilfe suchen. Doch was ist mit jenen, die wir buchstäblich nicht zu Gesicht bekommen? Handelt es sich um die gleiche Stichprobe von Patienten mit ähnlichen, eventuell nur ausgeprägteren Merkmalen oder mangelnder psychological mindedness? Führt also der überwiegende Teil der Patienten, die keine Psychotherapie aufsuchen, lediglich ein stilles, rückzügliches Leben mit den bekannten sozialen und beruflichen Einschränkungen, ohne weiter zu stören oder aufzufallen? Man muss sich vorstellen, über welch lange Zeiträume sozialphobische Personen Zurückweisungen erleben (auch wenn sie tatsächlich gar nicht erfolgen), befürchteten Demütigungen ausweichen oder sie anscheinend dennoch erleben; wie sehr das vermeintliche Hohngelächter des sozialen Umfeldes Ressentiments zu schaffen in der Lage ist und wie es sich mit dem latenten Narzissmus, dem Perfektions- und Größenanspruch verhält, besonders wenn andere mit anscheinend minderwertigen Leistungen den Patienten mit seinen immerhin großartigen eigenen Idealen in den Schatten stellen. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Das Gewissen, das Über-Ich, ist jene Instanz, die Werturteile bereithält und fällt und die das Ich zur Einsetzung oder – bei verletzter Gerechtigkeitsempfindung – Wiedereinsetzung der Gerechtigkeit treibt. Aus Über-Ich-Druck erwächst innere Spannung, der in Handlungsdruck ausmünden kann. Steffen Fliegel und Ulrich Streeck (2003, S. 92) legen einen Zusammenhang zwischen den Amokläufen junger Männer an amerikanischen oder deutschen Schulen und der sozialen Phobie nahe, weil die Täter als so genannte »loners«, als schüchterne, sozial isolierte Personen bekannt waren. In einer kontentanalytischen Vergleichsuntersuchung von Presseberichten über deutsche Amokläufer der Dekaden 1980–1989 und 1991–2000 (Adler et al. 2006) kommen die Autoren zu dem Ergebnis, dass rein krankhaft ausgelöste Amokläufe relativ selten sind, Diagnosen aus dem Spektrum der ICD-10 F2 und F310 jedoch häufig vertreten sind. Das Vorliegen einer psychischen Störung erklärt natürlich nichts, denn die weitaus größte Zahl psychisch Kranker begeht keinen Amoklauf, der an sich nach wie vor sehr selten ist. Zudem bedeutet das Vorliegen einer bestimmten ICD-Störung nicht, dass keine soziale Phobie vorliegt. Tatsächlich stimmen die Beschreibungen von Personen, die in den letzten Jahren Amoktaten begingen, in einigen Bereichen sehr auffällig mit den Befunden der Autoren überein: Es handelt sich fast durchgängig um »narzisstische, kontakt- und beziehungsgestörte, sensitive, Affekt retinierende, fehlangepasste Außenseiter« (Adler et al., 2006, S. 588 f.). Offenbar ermangelt es ihnen an der Fähigkeit, sich angemessen aggressiv in Kontakten auseinanderzusetzen. Im Unterschied zu den Befunden von Adler et al. waren die jugendlichen Amokläufer an deutschen Schulen jedoch nicht durch gelegentlich impulsives Verhalten hervorgetreten, sondern geradezu auffällig unauffällig, sieht man von dem wiederum typischen Merkmal »Waffennarr« ab. »In beiden Dekaden haben gereiht jeweils die höchste Gefährlichkeit: Passiv, kontaktscheu, zurückgezogen (3,2/2,3 Tote), Waffennarr (2,7/1,78 Tote) und impulsiv, unbeherrscht (2,0/2,1 Tote)« (Adler et al., 2006, S. 585). Mithin könnte komorbid und unabhängig von den diagnostischen Befunden der Autoren bei einem gewissen Prozentsatz der Amoktäter eine soziale Phobie vorliegen. 10 Die Kategorie F20–F29 beinhaltet Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen, die Kategorie F30–F39 affektive Störungen, also mono- und bipolare Erkrankungen und (leichte bis schwere) depressive Episoden. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Der latente Narzissmus und die über Jahre angesammelte Wut, verbunden mit Revanchebedürfnissen, würden dann in offene Aggression umschlagen, gerechtfertigt vor dem sadistischen Gewissen als Wiedereinsetzung der Gerechtigkeit. Es könnte jedoch auch sein, dass jene, die wir nie im therapeutischen Kontext sehen, ohnehin über einen größeren Anteil von offenem Narzissmus verfügen, der sich zunächst in Parallelwelten äußert. Eine solche Parallelwelt, die immer häufiger aufgesucht (und angeboten) wird, ist das Internet. In einer Untersuchung mit einem jedoch sehr kleinen Sample kommen Kratzer und Hegerl (2008) zu dem Ergebnis, dass bei 90 Prozent der pathologischen Internetnutzer eine psychiatrische Erkrankung vorliegt, und zwar in der Hälfte der Fälle eine Angststörung. Bei weiteren 40 Prozent fanden die Autoren eine depressive Störung. Es ist bekannt, dass sich schüchterne, sozial ängstliche und sich wenig behauptende Menschen häufig in War-Games und Fantasy-Welten zurückziehen, wo sie endlich jene perfekte Performance erzielen können, die ihnen im realen Leben versagt bleibt. Diese virtuellen Erfolge werden aus der Sicherheit des Rückzugs errungen, ohne direkten Kontakt mit realen anderen, mit denen man offen und Auge in Auge rivalisieren müsste. Der finale Triumph durch den Amok hat zudem den für sozial ängstliche Menschen unschätzbaren Vorteil, dass sie niemand mehr lächerlich oder ihren Auftritt schwach oder minderwertig finden kann. Bereits die eventuelle Ankündigung im Internet hat etwas von einer letzten Befriedigung, die höher wiegt als der eigene heldenhafte Abgang. Einmal hat man es allen gezeigt und ist über Hohn und Spott hinausgewachsen. Ein einmaliger Triumph – final. Ines Geipel (Frankfurter Rundschau 28./29.7.2012) vermutet zudem, dass es auch darum gehe, »die Eltern zu beschämen«. Ihre Untersuchung jugendlicher Amoktäter fördert das Bild der »Wohlstandsverwahrlosung« zu Tage: Materiell gut ausgestattet fühlten sich die Täter emotional in ihren Familien nicht zu Hause, Sprachlosigkeit bestimme die familiäre Atmosphäre vor den Taten. »Was die Fälle in Deutschland angeht, so ist zu sagen: Die Täter fühlen sich nicht nur als Verlierer, sondern sind es tatsächlich. Sitzenbleiber, heftige Mobbing-Opfer, Outsider, Kinder ohne Rückhalt in der Familie oder Unterstützung durch Lehrer« (Geipel). Die Rache für eigenen Schmerz werde nicht direkt an den Eltern verübt, sondern durch den Schmerz, den man der Gesellschaft insgesamt zufüge.

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Körperdysmorphe Störung (Dysmorphophobie) Eng verwandt mit der sozialen Phobie und oftmals mit ihr einhergehend ist die Dysmorphophobie. Die exzessive Beschäftigung mit der Überzeugung, missgestaltet zu sein, besonders an Körperteilen, die allgemein sichtbar sind, wie Gesicht, Haare, Zähne oder Haut, oder an den Genitalien, wird im ICD-10 im Zusammenhang mit der Hypochondrie abgehandelt, im DSM-IV als somatoforme Störung klassifiziert. Die Erkrankung wird nicht häufig diagnostiziert, vermutlich ist sie jedoch deutlich weiter verbreitet, wird aber nicht bei Psychiatern und Psychotherapeuten, sondern bei Zahnärzten, Dermatologen oder plastischen Chirurgen »behandelt« (Bürgy 1998; Wegner et al. 1999; siehe auch Mayou 2000, Bd. 6, S. 201 f.). Im Jahr 2004 wurden in der Bundesrepublik etwa 350.000 plastische Eingriffe vorgenommen, für die eine medizinische Indikation vorlag. Bei mehr als 400.000 weiteren Eingriffen handelte es sich um plastisch-ästhetische Operationen ohne medizinische Indikation oder Kostenübernahme durch die Krankenkassen. Inzwischen sind etwa 15 Prozent der Schönheitsoperierten männlichen Geschlechts. Nicht nur die Bereitschaft, sich plastisch-ästhetischen Operationen zu unterziehen, wächst seit einigen Jahren sprunghaft, auch das Alter sinkt deutlich; häufig stellen sich bereits Adoleszente mit dem Wunsch nach Brustvergrößerungen oder -verkleinerungen, Aufspritzen der Lippen, Korrekturen an der Nase und so weiter vor (Frankfurter Rundschau, 02.05.2005). Die Patienten erleben ausgeprägte Gefühle von Scham, Unterlegenheit, Beschäftigung mit dem als defizitär erlebten (Körper-)Selbst. Einengung der Themenbereiche auf die angebliche Missgestaltung und eventueller sozialer Rückzug stehen im Vordergrund. In der Fachliteratur werden meist die besonders schweren Fälle dargestellt, bei denen die Überzeugung von der Missgestaltung wahnhafte Formen annehmen kann und bisweilen Vorläufer schizophrener Erkrankungen sind (Wegner et al. 1999). Die Annahme, es handele sich bei der körperdysmorphen Störung um ein Kontinuum von leichteren Formen bis hin zu chronifizierten, prognostisch sehr ungünstigen Verläufen, die in ausgestanzte wahnhafte oder schizophrene Erkrankungen ausmünden, erweist sich als zutreffend, wenn man die hohe Zahl der klinisch nicht erfassten Personen hinzunimmt, die sich zwanghaft mit der Verschönerung ihres Körpers oder dem Beseitigen von angeblichen Makeln bei Chirurgen einfinden. Charakteristisch ist demnach ein chronisches Schamgefühl auf© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Derealisations-, Depersonalisationserscheinungen und Grimassieren

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grund des eigenen Äußeren und eine Projektion von Ablehnung und negativem Selbstbild auf die Außenwelt, von der Ablehnung befürchtet wird. Die häufigen begleitenden depressiven Verstimmungen, die auf medikamentöse Behandlung besser ansprechen als die Dysmorphophobie selbst, sind als Reaktion auf ein ideales Selbstbild zu verstehen, dem man nicht entspricht. Die Rigidität des Ideals lässt keine Modifizierung zu, so dass das Selbst als minderwertig erlebt wird. Auffällig ist die fehlende Schamtoleranz gegenüber nicht idealen Selbstanteilen. Die medienwirksame Selbstdarstellung von Pop-Idolen und Stars, sich frag- und schamlos Schönheitsoperationen zu unterziehen (z. B. Michael Jackson), etabliert Schönheits- und sexuelle Erfolgsnormen, die kollektiven Konformitätsdruck besonders unter Jugendlichen ohne alternative Kompensationsmöglichkeiten und Erfolgserlebnisse etabliert. Die wenigen klinischen Fälle sind seit mehr als hundert Jahren in der Literatur bekannt (z. B. Morselli 1891). Der massenhafte und sprunghaft ansteigende Wunsch jedoch, plastische Operationen vornehmen zu lassen, und das zugrunde liegende Erleben eigener Unzulänglichkeit spiegelt ein Zeitphänomen wider: Abweichungen von einer idealisierten Norm erscheinen unerträglich, Individualität wird mit Scham erlebt, weil sie mit Minderwertigkeit und Ablehnung gleichgesetzt wird. Die damit implizierte Vernichtung von Individualität ist jedoch Kennzeichen totalitären Denkens.

Derealisations-, Depersonalisationserscheinungen und Grimassieren Léon Wurmser sieht einen besonders engen Zusammenhang zwischen unbewusster Scham und chronischer Entfremdung, ähnlich wie bei unbewusster Schuld und Depression: »Bis jetzt habe ich noch keinen Fall von schwerer, chronischer, nichtpsychotischer Depersonalisation behandelt, bei dem das Problem der weitgehend unbewussten Scham keine hervorragende Rolle gespielt hätte« (persönliche Mitteilung, 2006). Depersonalisationserscheinungen werden dabei als Abwehr sonst unerträglicher Selbstanteile verstanden, die Entfremdung bedeutet die Leugnung sowohl der Schamquelle als auch das Einfrieren der beschämenden Affekte. Derealisation und Depersonalisation erzeugen ein Gefühl der Unwirklichkeit gegenüber beschämender und ängstigender Realität. Die Suspendierung des Wirklichkeitsgefühls zugunsten des Eindrucks von Unwirklichkeit lässt daher auch Schamquellen und -affekte in den Hintergrund treten: Das Selbst muss nicht länger wegen © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Schamaffekte bei einzelnen psychischen Störungen

eigener Mängel verachtet werden. Allerdings stellt völlige Gefühllosigkeit in einem zweiten Schritt eine weitere, sekundäre Schamquelle dar. Das Verschwinden des Selbstgefühls, nämlich des kontinuierlichen Gefühls eigenen Daseins in Zeit und Raum, ist als extreme Form der Selbstobjektivierung (vgl. Broucek 1991) zu verstehen. Der Psychotiker denke nicht in einem kontinuierlichen Gedankenfluss, er stehe seinen Gedanken entfremdet gegenüber und erlebe sie als gemacht (Roustang 1986, zitiert nach Broucek 1991). Stattdessen herrsche eine Form des Selbsterlebens vor, die ausschließlich aus der Perspektive des anderen gekennzeichnet sei, mit dem gleichzeitigen Verlust der Möglichkeit, in ein subjektives Selbsterleben zurückzukehren. Manche dieser Patienten imponieren durch ihre weitgehende Unfähigkeit, eigenes Erleben und innere Zustände zu schildern oder überhaupt zu erleben, da ihnen der Wechsel zwischen Selbsterleben und Selbstobjektivierung zuungunsten des Selbsterlebens nur noch bedingt möglich ist. Typisches sprachliches Symptom solcher Selbstentfremdung ist der fast ausschließliche Gebrauch des Wortes »man« an Stelle von »ich« (vgl. so genannte Störungen des Ich-Erlebens). Psychotische Patienten sprechen gelegentlich auch von »der Person von mir«. Zur erneuten Schamquelle wird die weitgehende Unfähigkeit, über eigenes Erleben und innere Welten Auskunft zu geben. In extremen Fällen bleiben die Patienten wie außerhalb ihrer selbst in einer selbstbeobachtenden Position, die eine Identifizierung mit dem entwerteten, beschämenden Gegenüber bzw. Selbstanteil darstellen kann. Die Möglichkeit, in den kontinuierlichen Verlauf des Selbsterlebens wieder einzutauchen, ist dann weitgehend verloren gegangen. Bei Derealisationserscheinungen distanziert sich der Patient nicht nur vom Selbsterleben, sondern darüber hinaus auch vom Erleben der ihn umgebenden Realität, die als unwirklich und damit hinsichtlich möglicher Schamquellen als irrelevant erlebt wird. Manche Patienten benutzen darüber hinaus motorische Aktivitäten wie Grimassieren, Flimmern der Augenlider oder an Tics erinnernde Gesichtsbewegungen, um sich aufkommender Schamgefühle zu erwehren. Gerade das Verändern der Gesichtszüge hat maßgeblichen Einfluss auf das Erleben eigener Affekte, da in der Gesichtsmuskulatur oder ihrer Modifizierung Rückmeldungen über eigenes affektives Erleben begründet liegen (Krause 1983; Izard 1994). Bildlich gesprochen grimassiert oder tict der Patient seine beschämenden Selbsterlebnisse weg. Tatsächlich machen sich aktuelle Therapieverfahren wie EMDR diesen Mechanismus zunutze, um zum Beispiel eine emotionale Dis© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Schizophrenie  97

tanzierung von traumatischen Erinnerungen zu bewirken. Der Leser möge sich ein besonders beschämendes Ereignis aus seinem Leben vorstellen, welches keine nachträgliche Linderung erfuhr. Im Fall solchen Fortbestehens von Scham wird man an sich selbst bei intensiver Versenkung in die Szene motorische oder auch Veränderungen der Gesichtszüge bemerken können. Eventuell bringt (willkürlich herbeigeführtes) Stirnrunzeln oder Augenkneifen entweder ein Verschwinden der Szene oder gewisser Teile oder der begleitenden Affekte mit sich.

Schizophrenie Zu den diagnostischen Kriterien für Schizophrenie zählen unter anderem das Gefühl des Beeinflusst-, des Durchschaut- und Gesteuertwerdens oder der Eindruck, Gedanken und Gefühle würden von außen gemacht oder eingegeben. Diese Symptome sind Ausdruck der extrem fragilen Selbstgrenzen, mithin der Unfähigkeit, sich vor dem ungefilterten Eindringen von Eindrücken, Reizen oder auch dem Blick anderer zu schützen. Häufig beziehen sich psychotische Symptome auch auf sexuelle Empfindungen, Gedanken oder die Genitalien. Diese äußersten Verletzungen der Selbst-und Intimitätsgrenzen sind per se schamauslösend. Senken von Haupt und Blick, Ausweichen vor jedem Blickkontakt oder Kontakt überhaupt können daher als Versuch der Wiedereinsetzung von – räumlichen – Grenzen angesehen werden, da ausreichende psychische Grenzen nicht verfügbar sind. Mimisch-gestisch wird damit die Vermeidung von Schamaffekten signalisiert. Die häufige Affektverflachung bei Negativsymptomatik im Rahmen eines Residualzustands führt ungewollt letztlich auch zu einem Nachlassen der mit der Verletzung von Selbstgrenzen einhergehenden Affektstürme. Im Zusammenhang mit Rehabilitationsmaßnahmen kommt es nicht selten zu Konflikten, wenn die Patienten an unrealistischen Berufs- und Ausbildungszielen festhalten und auf diese Weise immer wieder Misserfolgserlebnisse haben. Tragischerweise führen solche Misserfolge zu Destabilisierungen mit der Gefahr erneuter psychotischer Dekompensation. Die mangelnde Realisierung der Tragweite der Erkrankung mag vor Schamgefühlen über die beruflichen und privaten Einschränkungen schützen und damit vor massiven Suizidhandlungen als finale Vernichtung der eigenen Person als Ort und Ursache der Scham.

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Schamaffekte bei einzelnen psychischen Störungen

Zwangsstörungen »Zwangsstörungen gehören mit einer Lebenszeitprävalenz von 2–3 % gemäß epidemiologischen Studien zu den vier häufigsten psychischen Störungen (Rasmussen u. Eisen 1992) […] Aufgrund einer ausgeprägten Verheimlichungstendenz suchen die Betroffenen meist erst nach einer Latenz von ca. 11 Jahren professionelle Hilfe auf« (Poppe, 2008, S. 322; hier findet sich auch eine ausführliche Übersicht über Diagnose, Ätiologie, Modelle und Therapie). »Im Allgemeinen wird das Verhalten von den Betroffenen als sinnlos erlebt, weswegen sie oft erfolglos versuchen dagegen anzugehen« (S. 323). Die Ich-Dystonie des eigenen Verhaltens und Erlebens mit dem Gefühl der Sinnlosigkeit, gleichzeitig aber der Unfähigkeit, die Symptome abzustellen, führt bei Zwangskranken in aller Regel zu sekundärer Scham. Anders verhält es sich bei zwanghaften Persönlichkeiten, die ihr Verhalten als (einzig) angemessen und daher ohne Scham über ihre Rigidität erleben (vgl. Quint 1988), sondern eher latent oder offen vorwürflich gegenüber den scheinbar nachlässigen, unkorrekten oder liderlichen anderen sind. Allerdings kann Zwanghaftigkeit auch Ausdruck und Abwehr eines primären Schamkonflikts sein. Beispiel: Ein Patient einer Tageseinrichtung hat seinen Arbeitsplatz verloren, verbringt viele Stunden mit zwanghaftem Grübeln, kann Korrespondenz ebenso wenig wie seinen Haushalt erledigen und sucht schließlich Behandlung, als er für das Ankleiden oft Stunden benötigt. In den therapeutischen Gruppen wie Beschäftigungs-, Spiel- oder Gruppentherapie fällt er damit auf, dass er besonders bei neuen Angeboten oder Projekten (z. B. gemeinsames Malen) lacht oder kichert, Anstrengungen anderer lächerlich macht oder bewitzelt und dadurch heftige und bei den Gruppenmitgliedern stark hemmende Schamgefühle auslöst: »Ich überlege mir jetzt oft lange, was ich überhaupt noch sage.« »Ich bin total kontrolliert und überlege hin und her, was ich wie mache«, sind spontane Kommentare der Gruppenmitglieder, die damit – ohne es zu wissen – nahezu wörtlich die Eingangssymptomatik des Patienten als ihre eigene Reaktion auf sein Verhalten wiedergeben. Nach ein bis zwei Sitzungen macht der Patient dann oft begeistert mit. Diese dem Team auffallende Begeisterungsfähigkeit machte den Patienten ehemals sehr viel verletzlicher für Beschämungen seiner Eltern, die ihn tatsächlich in eben der Weise belächelten, bekrittelten oder kritisierten, wie es der Patient aktuell in den Gruppen reininszenierte. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Zwangsstörungen  99

Die behandlungstechnische Schwierigkeit in solchen Fällen besteht darin, das Ausmaß zu bestimmen, in welchem es dem Patient zunächst erlaubt wird, sich vor hemmenden und überschwemmenden selbstkritischen Anteilen zu schützen, indem er seinen inneren Konflikt externalisiert und die Gruppenmitglieder zu Opfern macht. Die notwendige Konfrontation mit diesen Verhaltensweisen, nicht zuletzt zum Schutz der Arbeitsfähigkeit der Gruppen, evoziert andererseits wiederum Scham, deren Ausmaß darüber bestimmt, ob der Patient sich zugänglich zeigt oder noch weiter in alles bekrittelnde Entwertung verfällt. Im Fall des Patienten wurde das heftige Agieren zunächst als letztes spontanes Lebenszeichen interpretiert, das sich der Patient immerhin noch gestattete und das als solches wertvoll im Kampf gegen weitere Zwanghaftigkeit war. Da die herabsetzende Art jedoch zum Verlust des Arbeitsplatzes beigetragen hatte und somit zu einer weiteren sekundären Schamquelle wurde, waren Konfrontationen mit seinem Verhalten unabdingbar, zumal die Arbeitsfähigkeit der Gruppe in Frage gestellt war. Eine Intervention, die den offensichtlichen lebensgeschichtlichen Zusammenhang deutet, kann nur zu Scham und Abwehr führen, zumal der Patient dann wieder in die Rolle des bekrittelten Kindes käme. Stattdessen könnte man eine wertschätzende Haltung einnehmen, die diskrepant zur kindlichen Erfahrung des Patienten ist: »Herr X, Sie sind ein sehr begeisterungsfähiger Mensch. Doch müssen Sie anscheinend erst prüfen, ob sich Begeisterung lohnt. Ihre Mitpatienten, die vielleicht nicht so begeisterungsfähig sind, lassen sich von Ihrer Prüfung dann eher entmutigen. Könnten Sie der Gruppe den Gefallen tun, darauf Rücksicht zu nehmen und die Fragen, die Sie anfangs haben, mit sich ausmachen?« Gelingt dem Patienten eine Distanzierung, kann man mit ihm in einem zweiten Schritt die Hintergründe seines Verhaltens untersuchen. Zwangssymptome können zahlreiche Funktionen erfüllen, unter anderem der Fraktionierung entgegenwirken oder ein letztes Mittel gegen das Abgleiten in akute psychotische Zustände darstellen (Quint 1988). Daneben kann die Zwangskrankheit jedoch auch unmittelbarer Ausdruck ungelöster Autonomiebestrebungen sein, die lebensgeschichtlich von den Eltern stark behindert und in beschämender Weise kritisiert wurden. In diesem Fall stellen Zwangssymptome die unmittelbare Abwehr sonst entstehender heftiger Schamkonflikte dar. Zwangssymptome muten häufig bizarr an, etwa während des Gottesdienstes Öbszönitäten zu rufen oder als religiöser Mensch Blasphemien zu äußern, seinem geliebten Kind etwas anzutun, einen Radfahrer übersehen und mit dem eigenen Fahrzeug überrollt zu haben, weshalb © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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man die Strecke ergebnislos noch einmal abfahren »muss«, was jedoch die erneute Gefahr birgt, einen Verkehrsteilnehmer verletzt oder getötet zu haben, mit nachfolgender erneuter Kontrollfahrt, Ideen der Kontamination, die ständiges Händewaschen erfordert, da man andernfalls andere vergiften könnte. Die Inhalte der Zwänge sind häufig –– aggressiver, sexueller oder religiöser Natur; –– mit Schmutz, Ausscheidungen oder Kontamination assoziiert und von Putz- oder Waschhandlungen begleitet; –– von Zählen, Ordnen, Sammeln11, Symmetrie oder Wiederholungen gekennzeichnet; –– schuldhaft besetzt, weil andere zu Schaden kommen oder soziale Normen krass verletzt werden könnten; –– zugleich bei fortbestehender Ich-Dystonie wegen ihrer Absurdität mit Scham besetzt. Für die Behandlung von Zwangskranken ist eine akzeptierende, wohlwollende und die Funktion des Zwangs primär wertschätzende Haltung hilfreich, zum Beispiel wenn man die Sicherheit spendende Rolle des Zwangs anerkennt, um die ohnehin bestehenden Schamgefühle nicht noch zu steigern. Wegen des ausgeprägten Perfektionismus, des Gefühls, für alle möglichen negativen Ereignisse in Gänze verantwortlich zu sein, und des magischen Denkens mit der Verwechslung von Gedanken mit Handlungen leiden Zwangskranke an einem permanenten Schulddruck: »Wenn etwas passiert, wenn ich etwas Negatives denke oder ich Unsicherheiten nicht ausräumen kann, laufe ich Gefahr, mich katastrophal schuldig zu machen oder zu versündigen.« Die Zwänge vermitteln demgegenüber die Sicherheit, wenigstens alles Denkbare unternommen zu haben, um das Unheil zu vermeiden (das aber dennoch weiterhin droht). Mithin befinden sich Zwangskranke in einem Scham-Schuld-Dilemma: Die Offenbarung der Symptomatik vor sich und anderen ist mit erheblichen Schamgefühlen verknüpft, während ihre Preisgabe den Schulddruck erhöht. Da das Dilemma in dieser Form keine Auflösung kennt, sind anhaltende Zweifel über die eigene Handlungs- und Entscheidungsautonomie nahe liegend. Die Bewusstmachung dieses inneren Konflikts steigert die Akzeptanz von Expositionsübungen mit 11 Poppe (2008, S. 330) macht darauf aufmerksam, dass Patienten mit Sammelzwängen eine distinkte Subgruppe seien, mit u. a. geringerer Einsichtsfähigkeit, genetischen und metabolischen Besonderheiten. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Suizidale Syndrome  101

der Überprüfung der Katastrophenbefürchtungen, während reines Bestehen auf der Absolvierung von Expositionen wiederum Gefahr läuft, den Scham- und Schulddruck (im Sinne einer Bringschuld dem Behandler gegenüber) zu erhöhen.

Suizidale Syndrome Die Möglichkeit, sich gegebenenfalls das Leben zu nehmen, bedeutet für viele Patienten einen gewissen Freiheitsgrad und erleichtert das Ertragen anderer Symptome, da in der Phantasie ein finaler Notausgang freigehalten wird. Dementsprechend befürchten Patienten Konsequenzen wie medikamentöse oder stationäre Behandlung oder andere Einschränkungen ihrer Autonomie, wenn sie Suizidideen ansprechen. Beschämend ist also nicht unbedingt die Suizididee selbst, sondern die eventuellen Reaktionen auf die Angabe von Selbsttötungsgedanken. Haben die Suizidphantasien in solchen Fällen eher stützenden Charakter, weil sie es erleichtern, sich der Realität auszusetzen, so können sie andererseits auch extreme Autodestruktivität verkörpern, die durch Scham und Verachtung über das Selbst ausgelöst wird. Der Suizid ist in diesem Fall die konsequente und sadistische Vernichtung der verachteten Schamquellen im Selbst und der unerträglichen Makel und Defekte der eigenen Person. Scham über das minderwertige Selbst wird im Akt des Suizids in einen letzten grandiosen Triumph über eigene Schwäche verwandelt und stellt in der Phantasie vieler Patienten damit einen Akt der Stärke dar (vgl. Henseler 1974). Diese Phantasien vom Triumph beziehen sich häufig auch auf Umstehende, zum Beispiel Behandler. Über deren bisherige subjektiv erlebte Überlegenheit würde durch den Selbstmord ein einziges letztes Mal grandios triumphiert, indem sich die gesamte Behandlung im Nachhinein als erfolglos herausstellen würde: Die Scham wechselte dann ein letztes Mal die Seiten, indem sie am Ende dauerhaft beim Therapeuten verbliebe. Der Hass des Patienten bezieht sich in solchen Fällen jedoch nicht nur auf die eigene – vermeintlich verachtenswert schwache – Person, sondern ebenso auf jene, die überlegen sind. Durch die vorwürfliche Selbstvernichtung, die häufig von Behandlern auch so empfunden wird und daher Zorn hervorruft, bleiben die Therapeuten als mögliche Opfer vor tätlichen Angriffen oder Tötung verschont. Diese Dynamik wird in der Genesis geschildert. Kains Opfergabe wird im Gegensatz zu der Abels von Jahwe aus unerklärlichen Gründen zurückgewiesen, worauf Kain in Zorn entbrennt – Abwehr der Beschämung und der damit ver© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Schamaffekte bei einzelnen psychischen Störungen

bundenen Selbstwertkrise. In seiner ohnmächtigen Rage tötet Kain Abel – statt sich selbst (vgl. ausführlich auch Bastian und Hilgers 1990). Wenig Beachtung finden Schamkonflikte nach einem Suizidversuch. Jeder Suizidversuch – auch wenn er im Verborgenen geschieht – stellt eine Handlung dar, die große Öffentlichkeit nach sich zu ziehen geeignet ist. Such- oder Rettungsaktionen, Notarztwagen, Feuerwehr und Polizei verleihen suizidalen Handlungen große Öffentlichkeit, selbst wenn die Art des Suizidversuchs es nicht sein sollte (wie es z. B. die Drohung wäre, aus dem Fenster zu springen). Ein nachfolgender Aufenthalt auf einer Intensivstation ist per se durch ständige Kontrolle und Sichtbarsein gekennzeichnet. Auch auf anderen Stationen eines somatischen Hauses hat sich der Patient mit der unter Mitpatienten und Teams entstehenden Öffentlichkeit auseinander zu setzen, so dass seine Selbst-und Intimitätsgrenzen verletzt bleiben und für Schamgefühle oder leisere Gefühle häufig wenig Platz ist. Allerdings kommt dies meist der Abwehr des Patienten entgegen. Zahlreiche Patienten exhibitionieren sich mit ihren Suizidversuchen, indem sie scheinbar scham- und distanzlos über ihr Innenleben berichten und so entweder Scham in ihrem Umfeld oder heftige aversive Reaktionen auslösen. Dem stehen eher stille Patienten gegenüber, die sich deutlich zu schämen scheinen und die oft ebenfalls entweder Scham in ihrem Umfeld wecken oder gelegentlich mit einem robusten, schamlos-kontraphobischen Umgang konfrontiert werden. Das wehrt zwar Schamaffekte der Mitpatienten und Behandler ab, verschärft jedoch die Scham des Patienten. Zudem laufen die Patienten Gefahr, in einen Teufelskreis zu geraten. Da Suizidalität viel Beachtung und Besorgnis bei Angehörigen auslöst oder hinter dem Rücken des Patienten gesprochen wird, entstehen neue Schamquellen. Besonders bei Patienten mit verfolgenden, sadistischen Über-Ich-Anteilen ist ein respektvoller Umgang wichtig, um sich nicht ungewollt auf der Seite des strengen Über-Ich wiederzufinden. Besonders in ländlichen Gegenden kann es unter diesen Umständen sehr schwierig werden, wieder in die gewohnte soziale Umgebung ohne Rückzug und heftige Schamgefühle zurückzukehren. Beispiel: Auf entsprechende Nachfragen berichtet eine Altenpflegerin, dass sie sich hohe Insulindosen auf die Seite geschafft habe, um sich so unter Umständen das Leben nehmen zu können. Das Klären dieses Tatbestands hat bereits beschämenden Charakter, da die Patientin die Fragen offenbar als intrusiv erlebt. Andererseits findet sie die Tatsache wohltuend, dass sie wahrgenommen wird und sich jemand © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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um sie kümmert. Wir vereinbaren, dass die Patientin das Insulin zur nächsten Stunde mitbringt und ich es einstweilen aufbewahre. Tatsächlich kommt die Patientin mit dem Insulin, das ich unter ihren Augen in einen nicht gekühlten Schrank verschließe. Dabei ist uns beiden klar, dass damit der Wirkstoff verkommt, auch ist völlig unzweifelhaft, dass sich die Patientin wegen ihres Berufs jederzeit neues Insulin besorgen könnte. Durch dieses Vorgehen ist allerdings die Würde der Patientin gewahrt und wir vereinbaren auf dieser Grundlage, das sie mich anruft, wenn sie zwischen unseren Sitzungen wieder heftige Suizidideen oder -impulse verspürt. Die in gewisserweise verrückte Vereinbarung und das Aufbewahren des Insulins respektierte die Würde von Patientin wie Analytiker, indem ich nämlich weder zum Komplizen der Destruktivität wurde noch übergriffig – wie in der Lebensgeschichte der Patientin so häufig –, ohne Rücksicht auf ihr Erleben einfach in sie eindrang und Forderungen durchsetzte. Der Schutz des Lebens der Patientin erforderte die gleichzeitige Wahrung der Würde und Selbstgrenzen beider Beteiligten. Am Ende er langjährigen Behandlung überreichte ich der Patientin in der letzten Stunde feierlich »ihr« Insulin, was sie lachend entgegennahm und mich dann bat, es wegzuwerfen.

Hypochondrische Ängste Hypochondrische Symptome können im Rahmen psychotischer oder narzisstischer Störungen auftreten, sie begleiten manchmal Dysthymie, Panik- oder generalisiertes Angstsyndrom, Zwangs- oder auch Somatisierungssyndrom. Hypochondrische Befürchtungen sind während regressiver Phasen psychotherapeutischer Behandlungen häufiger anzutreffen. Phänomenologisch stellen sie die Suche nach einem unerklärlichen Defekt dar, der körperlich verortet wird. Die existentielle Scham angesichts völliger Zurückweisung wird so in kontrollierbare Zweifel hinsichtlich eigener (Körper-)Teile verwandelt. Die befürchtete existentielle körperliche Erkrankung ersetzt damit die noch unerträglichere existentielle Zurückweisung eigenen Daseins. Diese neurotische Verschiebung erfüllt einen Kompromiss und beinhaltet alle Elemente der existentiellen Scham: Der Betreffende hat das Gefühl eines Defekts (nämlich der Krankheit), der ihn von seinen Mitmenschen trennt: Körperliche, eventuell zum Tode führende Krankheit oder Siechtum, das den Betreffenden von den umstehenden Gesunden isoliert oder stigmatisiert, symbolisiert die einstmalige existentielle Ablehnung. Die befürchtete Krankheit (häufig Aids, das oftmals auch © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Schamaffekte bei einzelnen psychischen Störungen

faktisch in herausragender Weise körperliches Anderssein mit sozialer Stigmatisierung bedeutet) stellt dabei eine Konkretisierung und damit Verschiebung auf einen Makel dar, der sonst unerklärlich bleibt und unstrukturiert umso bedrohlicher wirkt. Das den Patienten eigene Gefühl, »ich bin falsch«, »ich bin auf unerklärliche Weise zurückgewiesen und nicht erwünscht«, erfährt eine Konkretisierung, die im Ansatz einen Lösungsversuch enthält: Wenn es eine körperliche Ursache ist, dann muss sie genauso existentiell sein wie die Zurückweisung. Die Suche nach der Krankheit und ihre eventuelle wahnhafte Identifizierung bedeuten somit eine Entlastung und den Versuch der Kontrolle. Beispiel: Eine 28-jährige Patientin, die gerade ihr Studium beendete, wird mit massiven hypochondrischen Ängsten auf einer offenen psychiatrischen Station aufgenommen. Sie kann sich während der Gespräche zwar rational kurzfristig von ihren Ängsten distanzieren (»irgendwo weiß ich, dass das nicht normal ist, aber dann kann ich doch wieder nicht glauben, dass ich nicht krank bin«), ist aber zunächst völlig auf ihre Angst fixiert. Nach einigen Wochen bessert sich ihr Zustand und sie beginnt mehr am Stationsleben teilzunehmen. Gleichzeitig melden sich Selbstvorwürfe, sie nehme anderen Patienten ein Bett weg und habe eigentlich kein Recht auf weitere Behandlung. Damit stellt die Patientin ihr Existenzrecht auf der Station massiv in Frage und gerät in ein Dilemma: Entweder ist sie quasi widerrechtlich dort und eine Schmarotzerin oder sie ist ernsthaft somatisch krank. Die Verbesserung ihres Zustands mit der nachfolgenden deutlichen Verschlechterung erinnert an eine negative therapeutische Reaktion. Lebensgeschichtlich war die Patientin ein unerwünschtes Kind, und sie glaubte, die Eltern hätten sich zum Zeitpunkt ihrer Zeugung eigentlich trennen wollen und seien lediglich wegen ihr zusammengeblieben. Damit empfand sich die Patientin nach eigenen Worten zeitlebens als lästig und für das Eigenleben der Eltern behindernd. Der Selbstvorwurf, anderen ein Bett wegzunehmen, ist leicht auf den zentralen Selbstvorwurf zurückzuführen, den Eltern ein autonomes Leben vorzuenthalten. Gleichzeitig stellen auf dieser Ebene die hypochondrischen Ängste eine Strukturierung der unerklärlichen Zurückweisung dar: »An mir ist etwas falsch, in schrecklicher Weise makelhaft, ich bin aussätzig und ausgestoßen.« Auslösend wirkte das nahe Ende des Studiums mit der Herausforderung, einen eigenen Platz in der (Berufs-)Welt einzunehmen, was charakteristische Schuldgefühle weckt. Da sich die Patientin makelbehaftet fühlt, steht ihr scheinbar kein autonomes Leben zu. Es entsteht ein Scham-Schuld© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Hypochondrische Ängste  105

Dilemma: Emanzipation von existentieller Scham durch Autonomieschritte weckt Schuldgefühle (»Bett wegnehmen«).

Existentielle Scham mit der Suche nach dem scheinbar alles erklärenden körperlichen Makel könnte auch mit intrauterinen oder perinatalen Erfahrungen zusammenhängen, zum Beispiel bei ungewollten Schwangerschaften oder Abtreibungsversuchen (vgl. z. B. Fedor-Freybergh 1987; Häsing und Janus 1994). Zu weiterer sekundärer Scham führt zudem das häufige und nahe liegende Gelächter und die Witzeleien des Umfelds. Damit geraten Patienten mit hypochondrischen Ängsten erneut in die Position des abgelehnten, im Kern nicht erkannten oder nicht ernstgenommenen Menschen, der seine Existenzberechtigung (im Krankenhaus, in der Arztpraxis usw.) erst noch erweisen muss. Schamgefühle werden in der Regel kaum erlebt, lediglich das Gefühl, lästig zu sein, oder auf Seiten der Behandler das korrespondierende Empfinden, der Patient sei lästig oder man wolle ihn los sein. Auf diese Weise wird die existentielle Dimension, nicht erwünscht zu sein, die sich in solchen Behandlungssequenzen wiederholt, nicht erlebt und daher auch häufig nicht bearbeitet. Erikson (1961/1982, S. 246) weist auf den Zusammenhang von Scham und Selbstzweifel hin, wenn er vor mangelnder Ermutigung des Kindes, »auf seinen eigenen Füßen zu stehen«, warnt und fordert, Kinder gegen sinnlose, zufällige Erlebnisse von Scham und frühem Zweifel zu schützen. »Denn wenn dem Kinde die allmähliche und gelenkte Erfahrung der Autonomie der freien Wahl vorenthalten wird (oder wenn es schon durch den Verlust des Urvertrauens geschwächt ist), so kehrt es all seinen Erkenntnis- und Forscherdrang gegen sich selbst. Es wird sich übermäßig mit sich selbst beschäftigen, ein frühreifes Gewissen entwickeln. Statt die Welt der Dinge in Besitz zu nehmen und sie in zielbewusster Wiederholung auszuprobieren, konzentriert sich das Kind zwanghaft auf seine eigenen, sich wiederholenden Körpervorgänge« (Erikson 1961/1982, S. 246). Erikson sieht hierin den Grundstein für spätere Zwangsneurosen. Mangelnde Förderung von Autonomie durch die primären Bezugspersonen ist aber gerade bei nicht erwünschten Kindern nahe liegend. Denn Kinder können sich relativ angstfrei nur dann von ihren Eltern entfernen, wenn sie nicht um ihren Platz bei Rückkehr fürchten müssen. Der Selbstzweifel bezieht sich daher wie auch in dem geschilderten Fall © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Schamaffekte bei einzelnen psychischen Störungen

der Zwangsstörung auf alle vitalen Selbstäußerungen, die mit Scham und dem Gefühl einhergehen, falsch, lästig oder unerwünscht zu sein. Es besteht eine auffällige Parallele zu so genannten Artifiziellen Störungen, bei denen die Patientinnen (zum überwiegenden Teil sind Frauen betroffen) durch Manipulationen behandlungsbedürftige bis lebensbedrohliche Schädigungen herbeiführen. Nach Plassmann (2002, S. 324 f.) haben die Patientinnen Phantasien über »tote Zonen im Körperselbst«, die die Grenzzone zwischen Leben und Tod im eigenen Körper darstellten und die nie ausheilen dürften, weil das Tote irgendwo eine Symbolisierung im Körper brauche. Daneben gebe es gläserne Zonen, etwa die Augen, durch die verfolgende Blicke ohne Barriere eindringen könnten. Aufspaltungen in gute und böse Zonen repräsentierten frühe Gewalterfahrungen. Schamaffekte über lebensgeschichtlich frühe Zurückweisungen, Misshandlungen und Traumatisierungen werden vollständig in den Körper verschoben und dort agiert. Die Manipulationen selbst werden dabei nicht etwa von Schamaffekten begleitet, was im medizinischen Umfeld oft mit Fassungslosigkeit oder offener Ablehnung quittiert wird und eine weitere archaische Zurückweisung darstellt. Das Falsche, Makelhafte oder Schlechte ist bei diesen Patienten völlig entsprachlicht, was Behandlungsversuche sehr schwierig gestaltet. Beim Münchhausen-Syndrom ist zudem auch noch die Schilderung von Beschwerden oder Krankheitsbild selbst falsch, nämlich durch pseudologica phantastica bizarr entstellt. Das Falsche hat damit die gesamte Person und ihr Narrativ erfasst, was regelmäßig zu massiver Ablehnung, Zorn und Rachephantasien bei den Behandlern führt, die sich ihrerseits durch die Unwahrheiten der Patienten beschämend getäuscht fühlen.

Depression Verschiedene Autoren unterscheiden depressive Patienten nach der Art der ausgedrückten Beschwerden, die sich um Scham und das Selbstsystem drehen oder um Schuld und eigenes (Fehl-)Verhalten (ausführlich Nathanson 1987; Will 2002). Beide Gruppen, so Nathanson, drückten den Schuld- bzw. Schamaffekt in Metaphern aus. Ein neurotischer Patient beispielsweise würde über reales Fehlverhalten klagen (etwa ein Täuschungsversuch beim Examen), bei einer wahnhaften Depression ginge es um irreale Selbstvorwürfe (der Patient glaubt, er habe etwas getan, was Verwüstung über die Welt bringen werde). Demgegenüber äußern depressive Patienten mit Schamkonflikten © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Depression  107

Gefühle von Unwert oder Selbsterniedrigung. Will (2002) spricht von zwei Ausprägungsformen einer narzisstischer Depression12, mit den zentralen Emotionen von Scham und Selbsterniedrigung (»schauen Sie mich an, welcher Mann könnte sich für mich interessieren«, »was bin ich denn schon«) oder Leere und Orientierungslosigkeit (»ich weiß nicht, wer oder was ich bin, »ich sehe keinen Sinn in meinem Leben«, »alles ist leer«). Bei Patienten mit Erleben eigenen Unwerts und (aggressiver) Selbsterniedrigung stößt man rasch auf grandiose Selbstideale, denen gegenüber das Selbst versagt und dann aggressiv entwertet wird. Die Entwertung trifft im günstigen Fall auch bald den Behandler, der beschämt zugeben müsste, dass die Patientin ihm eventuell doch nicht so hässlich erscheint, wie sie selbst behauptet – was im Wesentlichen bedeutet, dass der Therapeut blöd oder blind ist, wenn er sich mit so etwas Unattraktivem wie der Patientin befasst. Ähnlich verhält es sich, wenn zum Beispiel ein relativ erfolgreicher Universitätsprofessor seine wissenschaftlichen Leistungen in der Behandlung entwertet und sich damit der Therapeut (wiederum beschämt) eingestehen müsste, dass er selbst natürlich ein noch größerer Versager als der Patient ist. Der Versuch, den Patienten vom Gegenteil zu überzeugen, würde ein gemeinsames Agieren gegen die ausgelöste Scham bedeuten, die den Behandler im Fall solch offener Klagen unmittelbar mit beträfe. Stattdessen kann der entstehende Zwei-Personen-Konflikt für die Bewusstmachung der zugrunde liegenden Schamthematik genutzt werden: »Wenn ich Ihnen so zuhöre, merke ich, wie so etwas wie Verlegenheit oder Scham in mir entsteht, wenn ich mich selbst mit Ihren Maßstäben messe. Ich könnte mir vorstellen, dass es Ihnen angesichts Ihrer Maßstäbe ebenso geht.« Gelingt es hingegen nicht, den inneren Konflikt um die überhöhten Ideale in einen äußeren Zwei-Personen-Konflikt zu verwandeln, bleibt der Patient – identifiziert mit den Idealen – bei seiner grandiosen Negativität, die ihn und alle anderen entwertet. Der hilfsweise ausgelöste Zwei-Personen-Konflikt erleichtert die Herstellung von Ich-Dystonie als Voraussetzung dafür, die überhöhten Ideale und Über-Ich-Forderungen zu relativieren (vgl. Wurmser 1987). Anders verhält es sich bei den Patienten der zweiten Ausprägungsform, deren Minderwertigkeitsgefühle, Selbstverachtung und Scham 12 Neben der narzisstischen Depression nennt er die oral-abhängige, die IchDepression und die realistische oder schöpferische Depression, die jedoch eher eine gesunde Trauerreaktion darstellt. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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»nicht das Resultat überhöhter Ideale, sondern eines primär empfundenen Mangels sind« (Will 2002, S. 288). Es handelt sich also um einen ehemals realen Mangel zum Beispiel von empathischer Spiegelung in den Primärbeziehungen. Leere und Sinnlosigkeitsgefühle werden durch ein hohes Ausmaß an Aktivität, Arbeitssucht oder suchtartige sexuelle Aktivitäten, Streben nach Macht und Größe abgewehrt, bisweilen auch (gleichzeitig) mit dem Wunsch, einem idealisierten Menschen nahe sein zu können. Die zugrunde liegenden Unterlegenheits-, Insuffizienzund Schamgefühle werden meist nur unter großen seelischen Qualen bewusst (Nathanson 1997, S. 48), andernfalls hasten die Patienten weiter durch ihr Leben. Beispiel: Ein 44-jähriger Manager erscheint zum Erstinterview, weil sich seine Frau wegen seiner ständigen Nebenbeziehungen von ihm trennte. Beruflich außerordentlich erfolgreich hatte er vor wenigen Monaten erneut die Stelle gewechselt und wurde Vorstandsmitglied einer großen Firma. Voller Unruhe bewarb er sich längst auf weitere, ihm attraktiver erscheinende Stellen, um endlich Vorstandsvorsitzender zu werden. Auf die Frage »okay, Sie sind jetzt Vorstandsvorsitzender, und dann?« antwortet der Patient zunächst nicht. Schließlich resümiert er: »Dann kommt nichts mehr.« Irgendwo ankommen und verweilen erscheint ihm wie der Tod, ein deutlicher Ausdruck der inneren Leere, die spürbar wird, wenn keine spektakulären Manipulationen der äußeren Realität mehr möglich sind.

Es versteht sich von selbst, dass sich in solchen Fällen eine rasche Interpretation der Leere und der damit verbundenen Gefühle eigener Wertlosigkeit verbietet. Im Gegensatz zu den Patienten der ersten Ausprägungsform benötigen Patienten mit primären Mangelerfahrungen deutlich mehr Zuwendung und narzisstische Unterstützung. Es handelt sich dabei nicht um einen Verstoß gegen das Abstinenzgebot, wenn man die Leistungen der Patienten anerkennt – jedenfalls solange nicht, wie diese Anerkennung einem definierten und mit dem Patienten abgesprochenen Ziel (siehe das Kapitel über Indikationsstellung, S. 64 f.) folgt. In der Regel stellen Patienten dieser Subgruppe dann fest, dass ihnen diese Anerkennung gar nichts bedeutet, sondern sie eher auf ihr tiefes Gefühl von Leere und Scham noch aufmerksam macht. Die suchtartige Suche nach Bewunderung, die doch immer enttäuscht wird, weil Leistungen oder Attribute, nicht aber die eigene Person geschätzt werden (und zwar vom Selbst wie auch von den ande© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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ren), findet bei günstigem Behandlungsverlauf ihren Kontrapart in der unbedingten Wertschätzung des Selbst: »Ich habe eben Ihre Leistungen im Leben anerkannt und sie merkten, dass Ihnen das nicht wirklich etwas bedeutet. Ich bleibe dabei, dass mir das, was Sie geschafft haben, Respekt abnötigt (andernfalls würde man mit den Entwertungen des Patienten mitagieren). Aber das ist es nicht, was Ihre Rastlosigkeit und Ihre Suche wirklich befriedigt. Was könnte ich sagen, damit Sie verweilen und rasten können und es ist gut so?« Damit ist das Empfinden der Bodenlosigkeit und des Fallens angesprochen, dass die Patienten antreibt, wie über brüchiges Eis immer schneller laufen zu müssen, damit sie nicht einbrechen. Möglicherweise kommt der Patient zu der Feststellung, dass er sich unbedingte, ständige Wertschätzung (nicht Anerkennung) wünscht, eventuell kann man entweder den Wunsch verbalisieren oder auch – sofern dies authentisch ist – einmal sagen: »Gut, dass Sie da sind. Gut, dass es Sie gibt.« Auch dies ist keine unmittelbare Befriedigung in der Behandlung (im Sinne eines Verstoßes gegen die Abstinenz), sondern das Angebot einer emotionalen Diskrepanzerfahrung, die dem Patienten überhaupt ermöglicht zu ahnen, was ihm buchstäblich fehlt und wonach er mit den falschen Mitteln sucht.

Borderline-Störungen Zu den emotional instabilen Persönlichkeitsstörungen zählen die Bor­ derline-Störung und die seltenere impulsive Persönlichkeitsstörung, auf die ich hier nicht speziell eingehe. Viele Überlegungen zu defizitären Ich-Funktionen können jedoch auch auf impulsive Persönlichkeiten übertragen werden. Im Mittelpunkt der Borderline-Störung stehen Impulsivität, affektive Instabilität, Instabilität der sozialen Beziehungen, Unsicherheit über die Identität (das Selbstbild und die Vorlieben oder Abneigungen, einschließlich sexueller Orientierung bis hin zu sexueller Identität/ Transsexualität). Selbstverletzendes Verhalten zum Zweck der Selbstund Spannungsregulation kann in Einzelfällen sehr ausgeprägt sein, ebenso wie Suizidalität und dissoziative Zustände (vgl. Herpertz und Wenning13 2002, S. 84). Abgleichungen einer Diskrepanz oder eines Unterschieds im Selbsterleben und der Selbstdarstellung fehlen häufig, weil diskrepante Selbst13 Britta Wenning publiziert heute unter dem Namen Britta Winter. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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zustände relativ unabhängig von einander existieren (im Sinne der Spaltung). Scham als Indikator eines Diskrepanzoder Differenzerlebens (Seidler 1995, S. 312) wird daher primär nicht wirksam. Dennoch erleben die Patienten ihre heftigen emotionalen Schwankungen mit großem Leidensdruck, wenn auch ohne ausreichende Integrationsleistung des Ich. Das zerrissene Selbsterleben mit der Unfähigkeit, unterschiedliches emotionales und Selbsterleben zu integrieren, wird literarisch in einer Passage auf den Punkt gebracht: »Es ist, als bin ich eine Hülle, ein Hotel, in dem manchmal der eine, manchmal der andere Gast einkehrt« (Adele C., persönliche Mitteilung, 2005). Für den Außenstehenden erstaunlich sind besonders die häufig wechselnden Präferenzen und emotionalen Bewertungen, die entsprechend der mangelnden Integrationsfähigkeit des Ich krass alternieren können, ohne dass diese Widersprüche durch das Ich diskutiert würden (etwa: »Wissen Sie, gestern habe ich Ihre Bemerkung zu meiner Kündigung durchaus treffend gefunden, aber im Nachhinein habe ich mich schon sehr über Ihre arrogante Art geärgert«). Stattdessen stimmt der Patient in der Stunde zu, kommt aber zur nächsten voller Empörung und wirft dem Therapeuten totale Ignoranz und arrogantes Verhalten vor, ohne dass die Reaktion der letzten Stunde noch Erwähnung fände, meist auch ohne dass sie noch spontan erinnert würde. Übernimmt der Behandler Hilfs-Ich-Funktion bei der Verbindung von Widersprüchen, kann Scham wirksam werden, die – falls sie das Ich nicht überschwemmt, sondern regulierbar ist – motiviert, Selbstrepräsentanzen abzugleichen: »In der letzten Stunde habe ich mich tatsächlich nach Ihrer Kündigung erkundigt und die Sorge ausgedrückt, Sie könnten sich dadurch in Schwierigkeiten bringen. Allerdings konnten Sie da meine Sorge nachvollziehen und ich hatte den Eindruck, Sie fühlten sich verstanden.« Stimmt der Patient zu, könnte man ihn auf die eklatanten Widersprüche vorsichtig aufmerksam machen: »Vielleicht ist es ja so, dass Sie zunächst nachvollziehen konnten, was ich gesagt habe, Sie sich aber später andererseits darüber ärgerten, dass ich mal wieder alles besser zu wissen scheine.« Bei erneuter Zustimmung könnte man in einem nächsten Schritt den entscheidenden Satz sagen: »Manche Menschen erleben Ambivalenz nicht zeitgleich als einerseits und andererseits, sondern zeitlich versetzt. Erst fühlen Sie sich verstanden, dann sind sie sauer. Aber es ist wohl beides zugleich. Ich schlage vor, wir achten auf solche Situationen und ich ermutige Sie dann, beide Gefühle gleichzeitig auszudrücken.« Häufig kommt es zu aggressiven Reaktionen, wenn die Patienten um ihre Autonomie fürchten, ihre Selbstgrenzen bedroht sehen, irgendeine © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Form von Schwäche offenbar zu werden droht, von der befürchtet wird, sie könne missbraucht werden, oder thematische Nähe zu vorangegangenen Traumatisierungen entsteht. Nicht zuletzt aus solchen Gründen verlaufen die Beziehungen der Patienten sehr chaotisch. Nicht nur die Klarifizierung von Zusammenhängen und ihre Interpretation im Hier und Jetzt können Schamgefühle auslösen, die durch das Ich nicht beherrschbar sind. Auch das ständige die Autonomie bedrohende Wissen des Therapeuten, das dem Patienten selbst bei behutsamen Vorgehen rasch als Besserwissen erscheint, kann als demütigend erlebt werden – mit nachfolgenden heftigen Autonomie- und Stärkebeweisen. Entsprechend empfiehlt es sich, nicht zu viel zu wissen und der technischen Empfehlung Fenichels (1935a) zu folgen, möglichst von der Oberfläche in die Tiefe zu gehen. Besonders zu Anfang der Behandlung verbieten sich alle Arten von Deutungen (also Zusammenhänge zwischen dem aktuellen Konflikt und historischen Erfahrungen), weil der Patient in diesen Fällen von Eindrücken und Affekten überschwemmt wird, erneute heftige affektive Reaktionen zeigt und sich damit ein weiteres Mal mit Kompetenzscham konfrontiert sieht, da er sich nicht steuern und seine Gefühle nicht regulieren kann. Mithin sind Therapeutenvariablen von entscheidender Bedeutung für Behandlungsverlauf und relativen Erfolg (Linehan 1993; Herpertz und Wenning 2002). Alle Interventionen sind affektregulierend und schamreduzierend zu formulieren: –– Der Therapeut verhält sich aktiv, strukturierend, direktiv und fordert – entsprechend dem Behandlungsvertrag – Veränderungen ein. –– Er ist respektvoll gegenüber dem Patienten und akzeptiert (zunächst) auftretende Symptome (Motto: Jetzt ist es erst einmal so, aber wie können Sie das verändern?). –– Der Therapeut übernimmt von Anfang an deklarierte Hilfs-IchFunktionen: Beim Versagen von zum beispiel Affektregulation, Impulskontrolle, Integration von Widersprüchen, Urteilsbildung, Antizipation kommender (eventuell bedrohlicher) Entwicklungen, Affektwahrnehmung und -ettikettierung verhält er sich klarifizierend, benennend (besonders bei lediglich als arousal erlebten Affekten) und konfrontierend gegenüber Leugnungstendenzen (»kein Problem«, »alles klar«), Selbstschädigung oder Vermeidung. Die übernommenen Hilfs-Ich-Funktionen werden benannt und suggestiv angeboten: »Gerade eben haben wir eine Situation erlebt, in der Sie sehr erregt waren und das Gefühl hatten, ich wollte Sie genauso vereinnahmen wie ihre Eltern. Ich habe Sie aufgefordert, © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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dass noch einmal zu überprüfen und sich etwas zu beruhigen. Im Moment übernehme ich das für Sie, bis Sie selbst Ihre Gefühle immer besser steuern können.« –– Hilfs-Ich-Funktionen werden auch bei Urteilsbildung und Hierarchisierung anstehender Aufgaben übernommen, wo Borderline-Patienten rasch den Überblick verlieren, sich verzetteln oder Prioritäten nicht erkennen: Strukturierung des Tages, von Arbeitsaufgaben, Versorgung oder Prüfungsvorbereitung verringern das Risiko beschämender Misserfolgserlebnisse. Damit entstehen mehr Ressourcen für wichtige Therapieaufgaben wie die Ordnung von Beziehungen, bei denen anfangs ebenfalls häufig Hilfs-Ich-Funktionen durch den Behandler wahrgenommen werden müssen. Um die Autonomie des Patienten zu stärken, um die häufig sehr destruktive Konflikte entbrennen, sind auch hier alle Hilfs-Ich-Funktionen in ihrer Vorläufigkeit zu benennen. –– Der Therapeut verhält sich lösungs- und zielorientiert und in Hinblick auf die vereinbarten Ziele suggestiv und manipulativ: »Im Moment übernehme ich das für Sie.« Erfolge – auch, wo der Patient sie noch nicht sehen kann – werden benannt und anerkannt. Eine positives Feedback oder Lob ist kein Kunstfehler, sondern Anregung, das Selbstwertgefühl zu stimulieren, und Modell, wie der Patient selbst mit realistischem Stolz seine erfolgreichen Anstrengungen wertschätzen kann. –– Der Therapeut erläutert sein Vorgehen und beantwortet Fragen des Patienten nach Ätiologie und Theorie seiner Störung. Derartige Fragen zu Störung oder dem Sinn und der Geschichte von Symptomen sind in der Regel nicht als Ablenkung oder Abwehr zu verstehen, sondern als sinnvoller Versuch, Kontrolle und Verständnis für bestehende Schwierigkeiten zu erlangen. Es handelt sich also häufig nicht um Intellektualisierung, sondern um den Versuch, die Integrationsfähigkeit oder Urteilsbildung zu verbessern. Antwortverweigerung des Therapeuten ist demnach kontraproduktiv, wirkt demütigend und löst Scham aus, wo Erläuterungen den Patienten ernst nehmen und seine Kompetenzen steigern. »Sie haben mich nach den Gründen gefragt, warum Sie die Welt so oft in Schwarz und Weiß einteilen und wie das entstanden ist. Ich glaube, Sie haben das damals sehr weise gemacht, sich die Mutter als Zufluchtsstätte und damit als einen Ort der Sicherheit und Geborgenheit zu erhalten, als Ihr Vater immer mehr trank und übergriffig wurde. Das hat es Ihnen als Kind ermöglicht, in dieser schwierigen Situation © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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psychisch zu überleben. Jetzt als Erwachsene merken Sie, dass Ihre Mutter auch sehr problematisch war und ist und Sie oft im Stich gelassen hat. Heute haben Sie eher die Kraft, die Hypothek abzutragen, die Sie damals sinnvoller Weise aufgenommen haben. Und Sie merken, wie schwer das selbst für Sie als erwachsene Frau immer noch ist. Jetzt können Sie vielleicht besser verstehen, dass Ihnen das als Kind nicht möglich war und Sie deshalb die Welt in Gut und Böse einteilten.« –– Der Therapeut gibt psychoedukative Informationen über die Bor­ derline-Störung, die biopsychosozialen Grundlagen der Störung, der Affektdisregulation, über die Entlastung verschaffenden und stimmungshebenden Impulshandlungen, die Bedeutung eventueller Traumata, Flashbacks, Traumagedächtnis, Spaltungen (dichotomes Denken und Fühlen) und besonders über alternative Spannungsund Affektregulation. –– Der Therapeut validiert traumatische Beziehungserfahrungen (»das war Übergriff/Verwahrlosung/Feindseligkeit/Misshandlung«) und ist authentisch und mitfühlend in seinen Reaktionen. Eine für oder mit dem Patienten gemeinsam vergossene Träne der Anteilnahme ist kein Versagen professioneller Kompetenz, sondern Ausdruck menschlicher Anteilnahme als Voraussetzung von Professionalität. Häufig jedoch schämen sich Behandler, wenn sie sich von den Erzählungen des Patienten angerührt fühlen. Dabei kann der Therapeut Modellfunktion übernehmen und verkörpern, dass Gefühle durchaus möglich und regulierbar sind, selbst dann, wenn sie scheinbar ein Zeichen von Schwäche sind. Es gehört zu dem ohnehin an Verrücktheiten nicht eben armen deutschen Gesundheitssystem, dass der geschilderte multimodale Therapieansatz aus interaktionell-tiefenpsychologisch fundierten Interventionen im Hier und Jetzt, verhaltenstherapeutischen Programmen und Psychoedukation lediglich im stationären Rahmen finanziert wird, im ambulanten Bereich durch den Behandler zwar im günstigen Fall vorgenommen, aber vor den Gutachtern verschwiegen werden muss. Eine Kombination von Verhaltenstherapie und tiefenpsychologischen Ansätzen ist jedenfalls bisher bei ambulanten Kassenleistungen nicht zulässig. Neben jenen Borderline-Patienten, die durch lärmendes Agieren, aggressive Reaktionen gegen die Umwelt und heftige geäußerte Affekte auffallen (sozusagen explodieren), gibt es Borderline-Patienten, die von alles beherrschender Scham überschwemmt werden und mit Rückzugs© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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neigungen und Agieren weniger gegen die Außenwelt als gegen das Selbst reagieren (also eher implodieren).14 Die vorherrschenden Schamgefühle machen es den Patienten unmöglich, zu einer differenzierten Bewertung (Urteilsbildung) einer gegebenen Situation zu kommen und andere, hilfreiche Gefühle zu entwickeln. Erst im Lauf der Behandlung und der besseren Regulation der Scham mit der Fähigkeit, sich von ihr partiell zu distanzieren, entwickeln diese Patienten beispielsweise Zorn mit der Möglichkeit, sich abzugrenzen oder Zumutungen zurückzuweisen. Typischerweise kommen die Patienten dann zu ihrer Stunde und teilen erfreut mit, dass sie erstmals nicht im Boden versunken seien, sondern »ich hab es jetzt direkt gemerkt, nicht erst hinterher, dass das eine Unverschämtheit war, und ich habe mich dann auch gewehrt«. Hilfreich ist ein therapeutisches Vorgehen, dass dem Patienten emotionale Alternativen zum Schamerleben anbietet: »Was könnte es denn noch sein, was Sie fühlen könnten, außer Scham?«

Gegenübertragungsscham bei der Behandlung von Borderline-Patienten Die Arbeit mit und die Nutzung von Gegenübertragungsreaktionen ist bei Borderline-Patienten von außerordentlicher Bedeutung – und häufig ebenso belastend. In stationären Einrichtungen kommt es des öfteren zu Schuldvorwürfen, Ärger und Missverständnissen zwischen den Teammitgliedern (siehe den Abschnitt »Supervision im Team«, S. 247 f.). Unabhängig vom Realitätsgehalt können Schuldzuweisungen über reale Ohnmacht und die oftmals frustrierenden Begrenztheiten bei der Behandlung von Borderline-Patienten hinwegtäuschen. Die Verortung von Schuld ist demnach auch eine Flucht aus der tragischen Lage des Patienten, die den engagierten Zuschauer und Helfer ebenfalls identifikatorisch erfasst. Umgekehrt kann die Bewusstwerdung der so häufigen Gegenübertragungsreaktion auch einen Eindruck von der unerträglichen intrapsychischen Spannung des Patienten und seines Suchens nach Entlastung durch Agieren, Selbstverletzung, Beziehungsabbruch, suchtartiges Verhalten und so weiter erleichtern. Im stationären wie ambulanten Setting sehen sich Behandler heftigen eigenen Gefühlsreaktionen ausgesetzt, nicht zuletzt, weil sie regelmäßig Zielscheibe der Affekte des Patienten werden. Die oft mit Rückschlägen im Zusammenhang mit selbstverletzendem Verhalten, 14 Den Hinweis verdanke ich Britta Winter. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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destruktivem Agieren, Impulsdurchbrüchen oder Suizidalität verbundenen Ohnmachtserfahrungen münden gerade bei engagierten Behandlern leicht in Schamgefühle oder ihre Abwehr aus. Daraus ergeben sich typische Fehler bei der Behandlung, die durch die Abwehr von Ohnmacht, Scham, Verwirrung über die zunächst oft nicht verständlichen Reaktionen des Patienten oder die emotionale Verstrickung und die eigenen emotionalen Reaktionen bedingt sind (vgl. Herpertz und Wenning 2002, S. 97): –– Impulsive Durchbrüche oder Selbstverletzungen werden als bösartiges Agieren gegen den Therapeuten, Erpressung, Hass oder Neid missverstanden. Die Gegenübertragung ist dann nicht von (eventuell gemeinsamer) Ohnmacht oder von Scham des Therapeuten über seine vergeblichen Hilfeversuche geprägt, sondern von der aggressiven Abwehr solcher Emotionen – und damit identisch mit dem Abwehrverhalten des Patienten. –– Versuche der Affektregulation und Impulskontrolle werden – in Identifikation mit dem rigiden und sadistischen Über-Ich des Patienten – ebenfalls wertend und verfolgend vorgenommen oder in Vermeidung dieser Schwierigkeit völlig unterlassen. Im ersten Fall werden Scham- und Schuldgefühle durch den Behandler agiert, im zweiten Fall wird die mögliche Verstrickung mit ihnen vermieden. –– Emotionale Disregulationen der Patienten sind häufig Reaktionen auf konkrete Beziehungskonflikte innerhalb wie außerhalb der Therapie. Der Behandler kann hier nach zwei Seiten vom Pferd fallen: Entweder er interpretiert omnipotent alle Stimmungsschwankungen des Patienten als Reaktion auf die therapeutische Beziehung oder er konzentriert sich auf Außenereignisse und schützt sich so vor Angriffen des Patienten. In beiden Fällen würde – Borderlinetypisch – die Unsicherheit über die wirklichen Zusammenhänge mittels Schwarz-Weiß-Raster abgewehrt. Die Fähigkeit zu Ambivalenz, Vorläufigkeit des Wissens oder Ertragen von Unsicherheit stellt demgegenüber ein therapeutisches Verhalten dar, das dem Patienten als Modell zur Selbstregulation dienen kann. Der Therapeut ist dabei angreifbar und (schamhaft) verletzbar in seiner partiellen Unsicherheit und Unwissenheit – wiederum Modell für den Patienten. Dieses grundsätzliche therapeutische Vorgehen setzt eine nicht unerhebliche Spannungs- und Schamtoleranz beim Behandler voraus. Der Psychotherapeut oder das stationäre Team stellen in Maßen Scham© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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toleranz bereit – mit Grenzen, die der Patient zu würdigen hat, wie auch mit einer gewissen Fähigkeit zur Kränkbarkeit, die jeder gelingenden menschlichen Beziehung zugrunde liegt und damit Modell für außertherapeutische Beziehungen darstellt.

Essstörungen »Etwa die Hälfte der in ambulanter oder stationärer Therapie erscheinenden Patienten mit einer behandlungsbedürftigen Essstörung haben weder eine Anorexia nervosa noch eine Bulimia nervosa noch eine Binge-Eating-Störung, was auf die Notwendigkeit hinweist, Essstörungen in künftigen diagnostischen Kriterien umfassender zu charakterisieren« (Fichter u. Herpertz 2008, S. 524). Darüber hinaus besteht eine häufige Komorbidität mit Borderline-Störungen, Depression und Angststörungen. Im Gegensatz zur Dysmorphophobie bezieht sich die Körperschemastörung auf das Gewicht und das gesamte Erscheinungsbild, während dysmorphophobe Patienten sich über einzelne Körperbereiche sorgen (siehe S. 94 f.). Äußerst schambesetzt erleben bulimische Patienten ihre Essanfälle und das nachfolgende Erbrechen sowie die gesamte »Infrastruktur« an geeigneten Nahrungsmitteln, die sie für ihre Essattacken vorhalten müssen. Meist nur mit großen Widerständen sind diese Patienten bereit, ihren Entschluss zu schildern, eine Essattacke zu planen, die nötigen Einkäufe zu tätigen oder ausreichende Mengen an Vorräten bereitzuhalten, den Ablauf des raschen Essens oder Schlingens zu beschreiben und die darauf folgende »Entleerung«. Hat bereits das »Füllen« und »Entleeren« den Charakter eines Beziehungssurrogats (Fichter u. Herpertz 2008), so führt die große Heimlichkeit unweigerlich aus den bestehenden Beziehungen hinaus. Die soziale Seite des gemeinsamen Essens wird häufig gemieden, restriktives Essverhalten im Zusammenhang mit einer schambesetzten Körperschemastörung konterkariert mit ebenfalls schamhaft erlebten Impulsdurchbrüchen. Von Scham begleitet ist natürlich auch die ständige Furcht, zu dick zu sein oder ekelhaftes Fett anzusetzen. Die Unkorrigierbarkeit der Körperschemastörung und die Überzeugung, wenigstens in Teilen der eigenen Erscheinung falsch oder makelbehaftet zu sein, erinnert stark an Symptome der sozialen Phobie. Besonders schambesetzt ist jedoch die Befürchtung, bei Essanfällen oder Erbrechen »erwischt« oder beobachtet zu werden, was indirekt natürlich für eine gelingende Behandlung Voraussetzung ist. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Essstörungen  117

Beispiel: Eine beruflich erfolgreiche Patientin mied Arbeitsessen, nahm im Beisein ihres Ehemannes meist nur kalorienarme Suppen oder Salate zu sich, steuerte aber regelmäßig Supermärkte oder Bäckereien an, um sich wahllos mit großen Mengen hochkalorischer Süßigkeiten oder Teilchen zu versorgen und diese dann im Auto herunterzuschlingen. Danach fuhr sie an einsame Plätze, um sich zu erbrechen. Dem Partner blieb der gesamte Ablauf verborgen, selbst als ihm klar wurde, dass seine Frau essgestört sei.

In der Behandlung erwies es sich als äußerst schwierig – ähnlich wie bei Patienten mit Paraphilien –, eine Beschreibung des Vor- und Ablaufs der Essattacke zu erhalten, besonders jedoch die Momente verantwortlicher Entscheidung. Die Integration dieser ungeliebten und abgespaltenen oder disoziierten Anteile ist mit erheblichen Schamgefühlen verbunden, die eine genaue Verhaltensanalyse verhindern. Ohne diese ist jedoch kaum eine signifikante Verhaltensänderung zu erwarten. Anorektische Patienten verbinden ihre Entsagungen gegenüber dem buchstäblich verzehrenden Hungergefühl regelmäßig mit Stolz – also dem Antagonisten der Scham (Fichter u. Herpertz 2008). Eine Gewichtszunahme ist demnach bei bestehender Idealität mit Scham und dem Verlust des stimulierenden Gefühls des Stolzes verbunden. Zudem ist man Teil des Kreises jener, die nahezu alle anderen Personen als verächtlich fett und dick erleben. Diese narzisstische Exklusivität eigener Autonomie steht meist einer infantilen Abhängigkeit von der eigenen Familie gegenüber, wo Ablösung nicht gelingt. Die Internet­ community fördert auf Pro-Ana-Seiten demgegenüber einen geradezu selbstmörderischen Wettbewerb superautonomer Entsagung und der selbstkontrollierten Kasteiung gegenüber einer feindlichen und entwerteten Umwelt. Eine tödlich verlaufende Anorexie ist damit hoch idealisiert15, deren Preisgabe umgekehrt wenigstens zu Beginn erfolgreicher Behandlung mit dem Gefühl schmachvollen Versagens gekoppelt. In der Behandlung empfiehlt sich eine sachliche Haltung jenseits von Stolz, Idealität und Überheblichkeit einerseits oder Ohnmacht, Scham und Revanchebedürfnissen andererseits: Angesichts der Entschlossenheit der Patienten, sich zwar einerseits gegenüber entwicklungstypischen Herausforderungen äußerst unselbständig zu zeigen, andererseits aber ihre orale Autonomie ad extenso zu betonen, fällt eine 15 »Atte« bezeichnet Internetseiten, die »Anorexie till the end« idealisieren, also bis zum Tod. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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gelassene Haltung gegenüber Minderjährigen keineswegs leicht. Meist ist die Gegenübertragung von konkordanten Scham- und Autonomiebestrebungen mit dem Wunsch nach Durchsetzung von Behandlungsregeln und -zielen gekennzeichnet. Typische Konflikte stationärer Behandlungsteams werden durch Forderungen nach rigorosem Durchgreifen mit impliziter Infantilisierung der Patienten auf der einen Seite und haarkleinen Debatten über Regeln und deren genaue Anwendungen bestimmt. Beides – Rigorosität wie zwanghafte Vertiefung in korrekte Anwendung von Regeln – gibt das Innenleben der Patienten wieder. »Das alles durchdringende Gefühl eigener Unzulänglichkeit«, als Kardinalsymptom der Essstörungen, von der die deutsch-amerikanischen Psychoanalytikerin Hilde Bruch (1973) sprach, erfasst am Ende auch die Behandler.

Hysterischer Modus Bereits mit Erscheinen des DSM-III entfiel die Klassifikation der hysterischen Persönlichkeitsstörung (kritisch hierzu Kernberg 1991, S. 119 ff.). Die ausschließliche Verwendung der Diagnose histrionische Persönlichkeitsstörung im DSM wird den hinsichtlich Symptomatik, sozialen Beziehungen, Destruktivität der aggressiven wie sexuellen Phantasien und Handlungen und der Fähigkeit zur Selbstreflexion sehr unterschiedlichen Patienten mit hysterischem Modus sicher nicht gerecht. Im deutschsprachigen Raum vertrat Mentzos überzeugend die Auffassung, dass es keinen spezifischen hysterischen Konflikt, sondern vielmehr einen hysterischen Konfliktverarbeitungsmodus gibt, der »bei allen möglichen neurotischen Konflikten und innerhalb eines großen Spektrums der Ich-Reife und der Ich-Stärke, von den Borderline-Patienten bis zu den ausschließlich ödipal fixierten [auftritt]« (Mentzos 1980, S. 116). Im Wesentlichen handelt es sich beim hysterischen Modus um eine Flucht aus der Verantwortung für aggressive oder sexuelle Bestrebungen mit einer Täuschung oder Korrumpierung des Über-Ich: »Die unbewusst produzierten Szenen sind ausgesprochen Ich-(besser Selbst-)bezogen und ziehen auf eine Quasiveränderung der Selbstrepräsentanz hin. Sowohl mit den Mitteln einer Körpersprache wie mit denjenigen eines durch Dramatisierungen, Akzentverschiebungen und Emotionalisierungen pseudoregressiv oder pseudoprogressiv veränderten Erlebens und Verhaltens entsteht die spezifisch hysterische neurotische Abwehr und kompromisshafte Befriedigung: Für die anderen und für sich und insbesondere für das Über-Ich so zu erscheinen © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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und sich so zu erleben, dass dadurch der primäre und der sekundäre Krankheitsgewinn erreicht wird« (Mentzos 1980, S. 115 f.). Unter pseudoregressiver Abwehr versteht Mentzos eine Darstellung regressiver Phänomene wie Hilflosigkeit, Verzweiflung, Not, Schwäche, Naivität oder Kindlichkeit, die jedoch tatsächlich wesentlich geringer ausfielen als demonstriert. »Für diese Formen gilt der Satz: ›Die Schwäche des Hysterikers ist seine Stärke‹ […] Diese ›Schwäche‹ nämlich wird auch als Waffe und Mittel in der Auseinandersetzung mit dem eigenen Über-Ich genutzt. Sie wird als Alibi, als Schutz gegen Schuld- und Schamgefühle eingesetzt« (Mentzos 1980, S. 54 f.). Dementsprechend entsteht im Umfeld des Patienten der Eindruck des (emotional) Unechten. Seidler (1995, S. 311) kritisiert in diesem Zusammenhang, dass dabei die Frage unbeantwortet bleibt, was denn umgekehrt das Echte sei. Folgt man Mentzos’ Argumentation, so geht es immer nur um die Frage nach dem Theatralischen und Unechten bei einem bestimmten Patienten. Das »Unechte« oder »Echte« bezieht sich demnach spezifisch auf den jeweiligen Patienten und seine individuelle Konfliktlage, die mittels hysterischem Modus abgewehrt werden. Das theatralische, dramatisierende und ich-bezogene Auftreten des Patienten richtet sich auf äußere wie innere Zuschauer, »indem es um Sehen und Gesehenwerden geht« (Seidler 1995, S. 310). Mithin besteht ein wesentlicher sekundärer Krankheitsgewinn des Patienten in Aufsehen und Aufmerksamkeit und dem gemeinsamen (symbiotischen) Erleben heftiger Affekte – wie auch der Gefahr entstehender Scham durch den zurückweisenden oder sich abwendenden Blick des Publikums. Denn tatsächlich wendet sich früher oder später das soziale Umfeld ab, so dass entweder noch spektakulärere »Aktionen« des Patienten erneute Aufmerksamkeit wecken oder der Patient Missbilligung, Zurückweisung oder (demütigende) Verachtung erfährt. Nicht selten geschieht das auch im stationären Alltag, so dass die Diagnose eher einer Entlastung der Behandler gleichkommt und die Theatralik dem Patienten mehr oder weniger zum Vorwurf gemacht wird. Die dabei beim Patienten potentiell ausgelöste sekundäre Scham (je nach Fähigkeit zur Selbstdistanzierung und -reflexion bzw. Empathie gegenüber den sich abwendenden anderen) verweist zugleich auf primäre Schamquellen: das Gefühl, unzureichend zu sein und etwas anderes darstellen zu müssen, als man tatsächlich ist, um nicht zurückgewiesen zu werden. Dieser ehemals äußere Konflikt spielt sich jedoch im Wesentlichen auf einer inneren Bühne intrapsychischer Konflikte ab, wobei der prominenteste Zuschauer das Über-Ich ist (Mentzos 1980, S. 56 f.). Dabei © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Schamaffekte bei einzelnen psychischen Störungen

beziehen sich die abgewehrten Schuld- und Schamgefühle auf die spezifische Konfliktlage des Patienten, die zum Beispiel so unterschiedliche Inhalte wie unbewusste Abhängigkeitswünsche, phallisches Rivalisieren und Vernichten von Gegenüber oder Partnern, sexuelle Wünsche oder Unterlegenheitsängste beinhalten können. Die häufig zu beobachtende Disziplinlosigkeit (als Ausdruck des korrumpierten Über-Ich), etwa chronisches Zuspätkommen, laxer Umgang mit Vereinbarungen, mit dem Bezahlen von Rechnungen, mit Einhalten von Fristen oder inkonsequente Erziehung eigener Kinder, erstaunt das Umfeld, weil sie mit belle indifferénce, das heißt unter Suspendierung oder Täuschung eines kritischen Über-Ich, erfolgt. Der Eindruck des Unechten, Gemachten oder Inszenierten führt häufig zu verhängnisvollen Fehleinschätzungen und entwertenden Interventionen, weil sich Umfeld und professionelle Behandler getäuscht, hinters Licht geführt oder belogen fühlen. Lüge oder (bewusste) Täuschung setzen jedoch eine Kenntnis des Ich voraus, was der vermeintlichen Wahrheit entspräche und was demzufolge als bewusste Lüge eingesetzt wird. Dieses Bewusstsein fehlt dem Hysteriker je nach Ich-Schwäche oder -Stärke teilweise oder gänzlich. Bei histrionischen Störungen kann eine solche selbstkritische Haltung, die das Oszillieren zwischen dem Selbst im Fluss des Erlebens und dem Selbst in der Distanzierung (Broucek 1991) voraussetzt, in der Regel nicht angenommen werden. Bei Patienten mit vorwiegend ödipalen Konflikten und geringeren Defiziten bei den Ich-Funktionen ist das Bewusstsein des Gemachten und Inszenierten wesentlich leichter herstellbar. Beispiel: Eine erfolgreiche Akademikerin beklagt sich, dass sie regelmäßig zu erschöpft oder müde, oft auch von Krankheiten gepeinigt sei, um noch die interessanten Fachbücher lesen zu können, auf die sie so gespannt sei. Die Patientin wurde an zahlreichen Stellen auf ihre pseudoregressive Abwehr, mit der sie sich (insbesondere auch gegenüber dem Behandler) kleiner mache, als sie in Wirklichkeit sei, aufmerksam gemacht. Zum Beispiel pflegte sie einen Finger in den Mund zu stecken, im Sessel zu schrumpfen und mit kindlicher Stimme »ich weiß nicht« zu sagen, um Verantwortung und damit potentielle Schuld- oder Schamgefühle abzuwehren. Bei wachsender Fähigkeit zu humorvoller Distanz wurde sie nach einiger Zeit auch aufgefordert, einmal auszuprobieren, wie es sich anfühle, wenn sie es anders mache, also wieder im Stuhl zu wachsen, den Finger aus dem Mund zu nehmen und mit der © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Stimme einer erwachsenen Frau zu sprechen. Immer öfter brach sie dann in schallendes Gelächter über sich selbst aus, besonders wenn der Therapeut sie nachäffte, ohne sie zu beschämen und ebenfalls »ich weiß nicht« mit übertrieben kindlicher Stimme sagte. Schließlich wurde die Patientin mit einer Mischung aus Augenzwinkern, Spaß und Ernst mit der Behauptung konfrontiert: »Ich glaube, Sie haben einfach keine Lust, das alles zu lesen, obwohl sie es natürlich auch interessant finden. Und weil sie ja so schrecklich krank und schwach sind, können Sie es leider Gott sei Dank nicht.« Der Humor in der therapeutischen Beziehung verhinderte Beschämung und nachfolgende Machtkämpfe. Der sekundäre Krankheitsgewinn durch Beachtung und scheinbare oder tatsächliche Bestätigung wurde ersetzt durch gemeinsames Gelächter und Vergnügen, das natürlich auch Aufmerksamkeit und Wertschätzung beinhaltet.

Der explizite oder implizite Vorwurf der Lüge oder der Inszenierung mündet demgegenüber bei allen Patienten mit hysterischem Modus fast zwangsläufig in schambesetzte Machtkämpfe aus, die die Abwehr und damit auch die Inszenierungen eher verstärken. Psychodynamisch besetzen in solchen Fällen die Behandler die Stelle des vakanten oder außer Gefecht gesetzten Über-Ich des Patienten – mit demnach auch entsprechend vorwürflichen Inhalten. Der Patient gerät in die ursprüngliche und aktuell abgewehrte Rechtfertigungshaltung gegenüber dem Über-Ich, das jetzt durch den Behandler verkörpert wird. Infolgedessen erlebt der Patient Schuld- und Schamgefühle, die jedoch den therapeutischen Prozess nicht fördern, sondern behindern. Dieses Mitagieren im therapeutischen Prozess bleibt dem Therapeuten meist nicht gänzlich verborgen: Ärger und Scham über das eigene, als wenig hilfreich und unprofessionell erlebte Verhalten verstärken die Rotation von Schamgefühlen, mit der Konsequenz, den Patienten für die Eskalation verantwortlich zu machen, der wiederum mit weiteren dramatischen Inszenierungen antwortet. Im vorliegenden Beispiel verkörpern die humorvollen und in gewisser Weise auch liebevoll zugewandten Interventionen ein mildes ÜberIch, dass modellhaft zur Verfügung gestellt wird und auch schamvolle oder schuldbesetzte Inhalte zwar registriert, aber nicht vernichtend beantwortet. Mentzos (1980, S. 87) vermutet neben dem sekundären Gewinn der vermehrten Zuwendung, Schonung und Versorgung (im Umfeld © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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hysterischer Menschen finden sich oft »selbstlose« Helfer und Retter aus der Not) halbbewusste Rachetendenzen. Diese richten sich sowohl gegen die Abhängigkeit von Partnern und Bezugspersonen als auch gegen die Helfer, zu denen immer größere Abhängigkeit entsteht, je mehr das dramatische, destruktive Agieren zunimmt und Reperationsbemühungen erforderlich macht. Beispiel: Eine 50-jährige alleinerziehende Krankenschwester versäumt häufig Fristen und Termine, befindet sich in Rechtsstreitigkeiten mit Vermietern, Versicherungen und anderen Institutionen. Ein befreundetes Ehepaar hilft ihr immer wieder aus ihrer misslichen Lage, indem es Schriftsätze ordnet, Ratschläge für die Erziehung des ungezogenen Kindes gibt oder mit den juristischen Gegnern verhandelt. Sobald die Schwierigkeiten aus dem Weg geräumt sind, inszeniert die Patientin neue Probleme, beispielsweise indem sie die für einen Rechtsstreit benötigte und von dem Ehepaar auch bereits angeschriebene Rechtsschutzversicherung »aus Versehen« kündigt. Ihre Freunde erleben massive Ohnmachtsgefühle, zunehmende Verzweiflung und wachsenden Zorn, der aber wegen der offensichtlichen Hilflosigkeit ihrer Freundin wenig geäußert wird. Es entsteht eine sich zunehmend schneller drehende Spirale von pseudoregressiven Inszenierungen und Hilfeappellen mit nachfolgendem (rachsüchtigem) Agieren gegen die Abhängigkeit von den Helfern. In der Regel ist das Umfeld nach einigen Jahren verschlissen und es müssen neue Partner oder Zuschauer rekrutiert werden, was allerdings mit zunehmendem Alter schwieriger wird.

Sowohl bei pseudoprogessiven wie bei pseudoregressiven Patienten mit hysterischem Modus erlebt das Umfeld Gefühle, die der Patient selbst mehr oder weniger erfolgreich abwehrt und delegiert. Oft existieren regressive wie progressive Formen nebeneinander. Ohnmacht, fehlende Wirkmächtigkeit und Verwirrung gehen mit Insuffizienz- und Schamgefühlen einher, die jedoch vom Patienten so inszeniert werden, dass er selbst zwar im Zentrum des Sturms steht, das Umfeld aber mit den Turbulenzen zu kämpfen hat. Die Tragik des hysterisch verarbeitenden Menschen liegt letztlich in seiner Einsamkeit und Isolierung von bedeutsamen anderen, die ihn früher oder später zurückweisen und ihm seine mangelnde Authentizität vorwerfen. Spätestens wenn bisher funktionierende Kompensationsformen wegen zum Beispiel zurückgehender Attraktivität oder © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Leistungsfähigkeit versagen, kann es zu erheblichen depressiven Krisen kommen (vgl. Tress et al. 2002, S. 229).16 Damit erreichen den Patienten existientielle Gefühle von Scham – je nach Grundkonflikt erstmals oder erneut. Sassenberg und Ahrens (2002, S. 245) betonen, dass man dem Hysteriker nur gerecht werde, wenn man verstünde, »dass sich das Grundmotiv um Verlust oder Trennung dreht, die Sorge um Angenommen-Werden darstellt oder Verlassenheitsgefühle beinhaltet«. Unerwünscht, verachtet oder mit einem Makel behaftet zu sein, erlebt der Patient im Alter mit Verbitterung und Verzweiflung im Sinne von Eriksons (1961/1982, S. 262–264) reifer, achter Phase von Ich-Integrität gegen Verzweiflung. In Alten- oder gerontopsychiatrischen Einrichtungen wirken die Patienten hilflos mit ihren fortgesetzten Inszenierungen, die jetzt aber leicht durchschaubar sind und rasch auf Ablehnung stoßen.

Posttraumatische Belastungsstörung Entscheidend für den Verlauf einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTSD) sind nicht allein die Schwere und die zeitliche Dauer der außergewöhnlichen Bedrohung oder Katastrophe oder auch die Kumulation einzelner Traumata. Außerordentlich bedeutsam ist, ob nahe stehende Angehörige aktiv oder passiv beteiligt waren, also etwa die gesamte Familie Opfer eines Verkehrsunfalls oder einer Naturkatastrophe wurde, man gemeinsam eine Geiselnahme erlebte oder getrennt wurde. Einschneidend ist ebenfalls, ob Angehörige bei interpersoneller (sexueller) Gewalt Täter waren (vgl. hierzu besonders Hirsch 1999). Alle diese das Trauma begleitenden Variablen stoßen auf eine prämorbide Persönlichkeitsstruktur mit ihren individuellen Copingstrategien, ihrer Abwehrstruktur und mehr oder weniger intakten oder defizitären Ich-Funktionen. Entsprechend verschieden gestaltet sich der Zugang zu traumatisierenden Ereignissen, da manche Patienten sehr rasch und eventuell unangemessen auf traumatisierende Erlebnisse zu sprechen kommen. Ein anderer Teil tendiert jedoch »im Kontext ihres traumaassoziierten Vermeidungsverhaltens und von der Art des Traumas abhängiger Scham- und Schuldgefühle dazu, die Traumaerfahrung keineswegs

16 »Eine alte Hysterie ist eine Depression« lautete ehemals ein Bonmot der Psychiatrie. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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spontan in der Begegnung mit ihrem Therapeuten zu formulieren« (Freyberger und Spitzer 2002, S. 332). Über weite Strecken der Behandlung wird in vielen Fällen das Trauma entweder gar nicht thematisiert oder nur als Überschrift eines Kapitels, das einstweilen nicht »gelesen« wird: »Es ist sehr wichtig, dass Sie in unseren Stunden das Gefühl haben, die Themen, aber auch Ihre Gefühle und Gedanken kontrollieren zu können. Ich schlage deshalb vor, dass wir nur die Überschriften zu belastenden Ereignissen in Ihrem Leben benennen, nicht aber in das Kapitel selbst einsteigen.« Interventionen, die einen Zusammenhang zwischen aktuellen Beschwerden, Erleben oder Gefühlen und den traumatisierenden Erlebnissen herstellen, sollten als solche vorher angekündigt werden, damit sich durch die unerwartete Plötzlichkeit der Kontextes nicht eine Retraumatisierung einstellt. Zudem schämen sich die Patienten häufig, weil der Therapeut etwas sieht, was sie selbst nicht erkennen konnten oder wollten: »Mir kommt da ein Gedanke, der uns das, was Sie gerade berichtet haben, vielleicht verständlicher macht. Prüfen Sie doch einmal, ob Sie es jetzt hilfreich fänden, wenn ich einen Zusammenhang mit belastenden Ereignissen aus der Vergangenheit herstellen würde.« Solche Interventionen belassen die Kontrolle weitgehend beim Patienten und schützen ihn zudem davor, dass er plötzlich mit Sinnzusammenhängen gesehen wird, die ihm bisher verborgen waren. Stimmt der Patient zu und erkennt und erträgt er den interpretativen Zusammenhang, so kann man sich erneut erkundigen, ob gegebenenfalls ein weiterer Hinweis des Therapeuten förderlich ist: »Wir könnten diesem Gedanken jetzt noch weiter nachgehen oder erst einmal einen Punkt machen. Wie geht es Ihnen damit?« Solche Interventionen und die dahinter liegende Haltung schützt den Behandler vor der faszinierenden Wirkung von traumatisierenden Ereignissen, »die einen Therapeuten dazu verführen kann, auf dem Wege einer zu forcierten Thematisierung und Reexposition iatrogen retraumatisierend zu wirken« (Freyberger und Spitzer 2002, S. 333). Umgekehrt kann es aber auch eine Erleichterung für den Patienten sein, nicht selbst besonders schambesetzte oder demütigende Details auszusprechen; der richtige Zeitpunkt einer solchen Intervention ist jedoch heikel: »In manchen Fällen, besonders bei Extremtraumatisierung wie bei Folteropfern, ist es sinnvoll, bestimmte Punkte des Unsagbaren direkt und selbstverständlich anzusprechen, nicht in Frageform an den Patienten gerichtet, sondern mit einer Bemerkung, in der der Therapeut erkennen lässt, dass er von solchen Vorkommnissen weiß. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Sexuelle Folter beispielsweise löst oft unerträgliche Schamgefühle aus, die so gemildert werden können« (Fischer und Riedesser 1998, S. 192). Voraussetzung hierfür ist jedoch eine Art von selbstverständlicher Unbefangenheit auf Seiten des Therapeuten, die angesichts gewalttätigsexueller Handlungen nicht gerade leicht fällt. Gegebenfalls empfiehlt es sich, das Aussprechen von zum Beispiel analer Penetration als Foltermittel zunächst laut und allein, unter Umständen vor einem Spiegel, zu üben. Da Scham ansteckend wirkt, kann eine sachlich-neutrale Benennung statt eines verlegenen Herumdrucksens des Behandlers für den Patienten sehr entlastend wirken. Der Therapeut übt durch die Art des Ansprechens für den Patienten Modellfunktion aus – weshalb man erwarten darf, dass Behandler sich im Benennen üben, und zwar so, dass sie sachlich und gleichzeitig authentisch wirken. Besonders bei Patienten mit ich-strukturellen Störungen, zum Beispiel bei Affekt- und Impulskontrolle, geht es also zunächst um eine Verbesserung der allgemeinen Funktions- und Steuerungsfähigkeit, die eine Verarbeitung des Traumas durch Integration notwendig voraussetzt. Die bei Reexposition ausgelösten Scham- und Schuldgefühle sind andernfalls so überwältigend, dass die ohnehin möglichen Episoden mit selbstverletzendem Verhalten und Suizidalität kaum noch steuerbar sind. Typische Schamempfindungen von Traumapatienten sind die mit Ohnmacht generell verbundene Scham (Inkompetenz- und Idealitätsscham), Scham und Gefühle von Schande bei Opfern (demütigender) sexueller Gewalt, häufig verbunden mit Scham-Schuld-Spiralen (»dass ausgerechnet mir das passierte«). Bei Opfern familiärer sexueller Gewalt werden daneben auch Abhängigkeitsscham und oft auch Schamgefühle für den Täter ausgelöst. Beispiel: Eine 35-jährige Referendarin suchte wegen zahlreicher Schwierigkeiten und einem zunächst vorwiegend depressiven Bild psychotherapeutische Hilfe. Bereits in den ersten Stunden erwähnte sie Missbrauch durch den Vater, was aber wegen erheblicher ich-struktureller Defizite erst nach etwa 120 Stunden besprechbar wurde.17 Im Elternhaus herrschte ein deutlich feindseliges Klima. Der Vater hatte alle drei Töchter mit hands-on-Übergriffen (vgl. Fegert 2002) über viele Jahre belästigt und betrat ständig das Badezimmer, das nicht verschlos17 Solche nicht untypischen Verläufe sind ein deutliches Argument gegen die Vertreter von Stundenbegrenzungen bei Langzeitbehandlungen. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Schamaffekte bei einzelnen psychischen Störungen

sen werden konnte, ohne dass es jedoch zu Geschlechtsverkehr kam. Im Zuge der Erinnerungen und der Integration der Geschehnisse erinnert sich die Patientin daran, dass sie als bereits in eigener Wohnung lebende junge Frau ihrem Vater einen Abschiedskuss gegeben habe. Sie schämt sich für diese Handlung, die sie wie einen Verrat an sich selbst empfindet. Etwa zu gleicher Zeit erzählt sie auch, dass sie Mitleid mit ihrem so schwachen Vater habe, wogegen sie sich nicht wehren könne, und dass sie sich für seine Schwäche schäme. Die beiden Schamempfindungen können als Integrationsversuch verstanden werden – Scham wirkt also so, dass Selbst- und Fremdkonzepte angepasst werden: Einerseits hasst die Patientin ihren Vater für seine Übergriffe, empfindet aber dennoch auch Zuneigung und bedauert, dass ihr Vater so und nicht anders war und ist. Damit beginnt sie bisher fraktionierte Fremdrepräsentanzen zu einem ambivalenten Ganzen zusammenzufügen und gleichzeitig versucht sie, sich mit ihren ambivalenten Empfindungen gegenüber ihrem Vater zu akzeptieren.

Schamgefühle sind jedoch nicht auf den Patienten beschränkt, sondern können den Behandler auf unterschiedliche Weise erfassen, wie bereits bei der Erörterung von Extremtraumatisierungen deutlich wurde: »Traumatherapeuten müssen sich auf massive eigene Gefühlsreaktionen und oft nur schwer kontrollierbare Handlungstendenzen einstellen« (Fischer und Riedesser 1998, S. 192). Entgleisungen in der Gegenübertragung betreffen das Ausmaß an Identifizierung mit dem Patienten und das Ausmaß an emotionalen Reaktionen. Der Therapeut kann einerseits sehr distanziert bleiben, um sich vor eigenen heftigen Gefühlsstürmen zu schützen, und so sonst entstehende Scham als Zuhörer oder in Identifikation mit dem Patienten abwehren. Andererseits kann der Therapeut auch zu emotional reagieren, indem er entweder offen eigene Emotionen auslebt (statt sie gegebenenfalls in Hilfs-Ich-Funktion anzubieten) oder eigene Schamgefühle abwehrt, indem er sie durch andere Gefühle, zum Beispiel Wut, Abscheu oder Ekel, ersetzt. Identifiziert sich der Therapeut mit dem Patienten im Übermaß, so schämt er sich für und mit ihm, hat aber Schwierigkeiten mit kritischen Fragen oder Konfrontationen, weil er unbewusst fürchtet, dann (schuldhaft) mit der Täterseite identifiziert zu sein. Identifiziert sich der Behandler jedoch zu wenig mit seinem Patienten, so mangelt es ihm an Empathie und er wird tendenziell schamverletzend und retraumatisierend auftreten. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Psychophobische Haltungen  127

Das Oszillieren zwischen Identifikation mit dem Patienten und empathischem Miterleben einerseits und Distanzierung mit kritischer Analyse der Meta- und Beziehungsebene andererseits fällt bei der Behandlung von Traumopfern besonders schwer. Dieser selbstbestimmte Wechsel zwischen den beiden Selbstzuständen von Selbsterleben und Selbstdistanzierung (Broucek 1991) macht jedoch – wie bereits erwähnt – psychische Gesundheit wesentlich aus und ist damit ein Modell, das der Therapeut dem Patienten als Identifikation zur Verfügung stellt.

Psychophobische Haltungen Es ist leichter, mit fünfhundert Mann auf Staatskosten viele tausend Meilen weit durch unwirtliche Gewässer zu segeln, als für sich allein das Binnenmeer der Seele zu erkunden. Henry David Thoreau (1972, S. 450)

Eine besondere Form der Abwehr von Schamgefühlen besteht in der Leugnung des Innenlebens überhaupt oder wenigstens seiner Bedeutung. Der Rückzug auf den Homo oeconomicus, den bloß zweckrationalen Menschen ohne Subjektivität, leugnet im Grunde jede Gefühlsregung, da Emotion und Subjektivität mit Irrationalität gleichgesetzt werden. Wenn es keine inneren Welten zu geben scheint, existieren natürlich auch keine eigenen Abhängigkeits- und Nähewünsche, geschweige denn innere Konflikthaftigkeit, die als verrückt erscheinen mag. Die Patienten wirken praktisch-patent und verneinen alle Probleme, bis auf ihr quasi ärgerliches Symptom, welches dem Patienten gänzlich unerklärlich ist. Mit grimmiger Ironie verweist jedoch das scheinbar isolierte Symptom auf die immense Bedeutung intrapsychischen Erlebens und ist somit zugleich Quelle erneuter, sekundärer Scham. Viele psychosomatische Patienten zum Beispiel sind kaum fähig, eigenes konflikthaftes inneres Erleben zu schildern oder auch nur zu erleben. Sie vermitteln stattdessen dem Therapeuten den schambesetzten Eindruck, sich für irrelevantes, abwegiges oder irgendwie kindisches Material zu interessieren. Meist zeigen Patienten dabei affektive Anzeichen von Unwillen und Missbilligung, ohne dass dies besprechbar wäre. In der Gegenübertragung erlebt umgekehrt der Behandler Verlegenheit, Scham oder das Gefühl, sich irgendwie komisch oder falsch zu verhalten, wenn er sich so sehr mit inneren, emotional gefärbten Welten © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Schamaffekte bei einzelnen psychischen Störungen

beschäftigt. Als Therapeut kann man den Eindruck gewinnen, es gäbe zwei Welten, die der Fakten und der Vernunft und jene der Gefühle und der Irrationalität, und man selbst stehe auf der falschen, der emotionalen, der Patient aber auf der richtigen, der vernunftorientierten Seite. Hieraus ergeben sich leicht latente oder offene Machtkämpfe in der Behandlung. Versucht man den Patienten eines Besseren zu belehren, so gerät man rasch in eine latent tadelnde, Über-Ich-orientierte Haltung, was der Übernahme der Elternrolle gleichkommt. Man überholt den Patienten quasi rechts, indem man »therapeutisch« noch mehr entwertende Über-Ich-Botschaften vermittelt, als es der Patient seinerseits gegenüber dem Behandler bereits tut (einen Überblick zum Alexithymiekonzept liefern Lane und Taitano 2003). Schampatienten können jedoch alexithymer erscheinen, als sie tatsächlich sind, da sie weniger bereitwillig Auskunft über Gefühle geben als andere Patienten (Lane und Taitano 2003). Es empfiehlt sich demnach, zunächst davon auszugehen, dass es sich bei der Beziehungsgestaltung, die der Patient vornimmt, um ein Abbild der Primärbeziehung des Patienten handelt – allerdings mit umgekehrter Rollenverteilung: »Wir sprechen ja gerade über gefühlsmäßiges Erleben. Ich frage mich jetzt, wie das eigentlich in Ihrem Elternhaus war, wie gingen eigentlich Ihre Eltern mit Ihren Gefühlen um oder wie mit Gefühlen, die die Eltern selbst hatten?« Um die Schamspirale nicht weiter in Gang zu setzen, sollte der Therapeut zunächst die Position des Beschämten, der irgendwie falsch oder hinderlich ist, annehmen. Bestätigt der Patient den Verdacht, kann man die Szene freundlich und wertschätzend interpretieren: »Dann erleben wir beide ja hier etwas ganz Wichtiges zum Verständnis Ihrer Schwierigkeiten. So unbehaglich wie ich, wenn ich Sie nach Ihren Gefühlen frage, müssen Sie sich als Kind gegenüber Ihren Eltern gefühlt haben, wenn es um Gefühle ging.«

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Schamkonflikte bei somatischen Erkrankungen

Die Rolle von Schamkonflikten bei körperlichen Erkrankungen, stationären oder ambulanten medizinischen Behandlungen, Folgen von Operationen, Chemo- oder Strahlentherapie hat bisher wenig Beachtung gefunden. Was für die Konsultation eines Psychotherapeuten oder Nervenarztes gilt, betrifft natürlich auch den somatischen Kollegen: Nicht nur das Sichtbarwerden innerpsychischen Erlebens, sondern gleichfalls die Aufhebung der körperlichen Intimitätsschranke (mit der eventuellen Offenbarung von Makeln und Behinderungen) ist schamauslösend. Bereits die Mitteilung einer Diagnose kann Scham auslösen, da der Patient mit seinem vormaligen Nicht-Wissen konfrontiert wird, das im Moment der Mitteilung plötzlich durch den »wissenden« Arzt aufgehoben ist: Die eventuelle Illusion eines harmlosen Leidens weicht der Gewissheit ernsthafter Erkrankung. Eigene Angst, Leugnung und Verharmlosung werden plötzlich und unkontrolliert sichtbar, Schmerz und Kränkung können nicht verborgen gehalten werden – weder vor dem Selbst noch vor dem Gegenüber. Das Stellen der Diagnose beinhaltet grundsätzlich eine Schamkomponente, da der Patient im üblichen Rollenverständnis als Nicht-Wissender Rat sucht und daher mit einem Wissen über sich selbst konfrontiert wird, das ihm der Arzt mitteilt. Der Arzt sieht, was der Patient nicht sah oder nicht sehen wollte. Im Moment der Mitteilung wird der Patient nicht nur mit seinem Nicht-Wissen und der potentiellen Überlegenheit seines Arztes konfrontiert, sondern er wird zugleich mit zahlreichen Empfindungen als Reaktion auf die Diagnose sichtbar: Erleichterung oder Angst, Zweifel oder Entsetzen werden potentiell immer auch offensichtlich. Lebensbedrohliche Erkrankungen und ihre Folgen können durchaus traumatisierend wirken. »Unter traumapräventiven Gesichtspunkten kommt daher einer Diagnosemitteilung in geeigneter Form eine besondere Bedeutung zu« (Fischer und Riedesser, 1998, S. 325). Insbesondere sozial stigmatisierende Diagnosen besitzen einen schamauslösenden Charakter: Aids zum Beispiel stürzt die Betroffenen neben ihrer existentiellen Angst in tiefe Schamkrisen (vgl. Kaufmann 1989). Tatsächlich ziehen sich HIV-positive Patienten nach Bekannt© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Schamkonflikte bei somatischen Erkrankungen

werden des Testergebnisses häufig für Monate völlig zurück, eine Art des Im-Boden-Versinkens im akuten Zustand von Scham. Morbus-Crohn- und Colitis-Patienten sind durch die Art ihrer Erkrankung (und der eventuellen Folgen, zum Beispiel Anus praeter) häufig gezwungen, besonders beschämende Details preiszugeben; gleichzeitig fallen diese Patienten oft durch ihre detaillierten Schilderungen mit latent aggressiver Note auf, mit der sie Scham kontraphobisch abwehren können. Beispiel: Eine Psychiaterin wird konsiliarisch hinzugezogen, um sich eine Morbus-Crohn-Patientin mit Anus praeter »einmal anzuschauen« (!). Auf Station war die Patientin wegen ihrer »Zickigkeit«, dann wieder wegen ihrer Anhänglichkeit und Unterwürfigkeit bald gefürchtet, ihre Compliance sei oft plötzlich schlecht. Auch in einem ersten Gespräch zeigte sich die Patientin latent aggressiv und wenig zugänglich. Als sich die Psychiaterin in einem weiteren Gespräch die Situation der Patientin vorzustellen versucht und dabei Trauer und Scham verspürt, spricht sie vorsichtig den beschämenden Charakter von Erkrankung und Behandlung an. Die Patientin antwortet mehrmals leise »ich schäme mich so, ich schäme mich so« und rückt in der Folge etwas von ihrem destruktiven Agieren auf Station ab, nachdem sie sich in den Gesprächen mit ihrem Schamgefühl angenommen fühlt.

Demgegenüber handelt es sich bei der oft rustikal-robusten Art von Pflegekräften oder Ärzten bei Untersuchung, Waschen, Toilettengang oder vor und nach Operationen ebenfalls um kontraphobisches Agieren: »Sie brauchen sich wirklich nicht zu schämen« hilft den Behandlern über ihre eigenen Peinlichkeitserlebnisse hinweg, den Patienten vermittelt es ein weiteres Problem: Nicht nur, dass sie sich ohnehin schon schämen, sie müssen sich jetzt auch noch schämen, weil sie sich weiterhin schämen (vgl. auch Neckel 1991, S. 77). Auch die Eröffnung, bei den geschilderten Symptomen handele es sich um eine psychosomatische Erkrankung oder es liege keine Organerkrankung [OK: Bei rustikalen Vertretern der medizinischen Profession hört sich das etwa so an: »Sie hamm nix!«] vor, führt regelmäßig zu Scham-Schuld-Zirkeln. Psychosomatische Patienten neigen dazu, solche Diagnosen entweder nicht (dauerhaft) zu akzeptieren oder als Schuldzuschreibung und Makel zu erleben; etwa »ich bin nicht nur krank, sondern erstens auch selber Schuld und zweitens mit dem Makel behaftet, neben einer somatischen auch noch eine psychische © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Erkrankung zu haben«. Oft wird dies mit »Verrückt-Sein« gleichgesetzt. Patienten mit psychosomatischen Störungen erleben ihre Krankheit in diesem Fall als Unfähigkeit, ihr Leben soweit im Griff zu haben, dass keine psychischen Symptome auftreten. Häufig führte ja bereits die Notwendigkeit, psychische Konflikte wegen ihres beschämenden Charakters leugnen zu müssen, zur Somatisierung. Die Konfrontation mit der Diagnose stellt dann eine Wiederkehr dieses verdrängten Konflikts dar. Die oben beschriebene Uneinsichtigkeit psychosomatischer Patienten, die Existenz psychischer Komponenten zu akzeptieren, nährt sich daher auch aus einer Schamdynamik: Erstens bedeutet die Existenz innerer Konflikte häufig bereits eine Schamquelle, da innere Konflikte zumeist einer generellen psychophobischen Haltung entgegenstehen. Zweitens bestätigt sich die der psychophobischen Grundhaltung zugrunde liegende Befürchtung, Subjektivität sei mit Abweichung und Krankheit (»verrückt«) gleichzusetzen, stelle also einen Makel dar. Diese normopathische Haltung begreift jede Abweichung als Zeichen beschämender Verrücktheit (vgl. Gruen 1987). Verstärkt werden solche Schamkonflikte, wenn rasche, oft unsinnige Deutungen vorgenommen werden, die den Patienten als den Dummen dastehen lassen: »Vor der Krankheit kommt die Kränkung«. Im Gegenteil kommt es zunächst darauf an, den Patienten mit seinem Selbsterleben und seinem Leiden unter den Symptomen anzunehmen und ihm gegebenenfalls bei seiner Schwierigkeit, innere Welten zu betreten, beizustehen. Kruse, Wöller und Mans (1994) schildern eine Reihe spezieller Krankheitsbilder, bei denen Schamkonflikte und Selbstwertregulation in der Arzt-Patient-Beziehung eine besondere Rolle spielen, etwa beim chronisch-lumbalen Schmerzsyndrom: »Die Patienten empfinden Hilfe als Demütigung und wollen alles selber in die Hand nehmen, so dass sie sich auch mit den Behandlungsmöglichkeiten sehr intensiv auseinandersetzen […] Häufig wird der behandelnde Arzt vom Patienten über vermeintlich hilfreiche Therapiemaßnahmen belehrt. Therapeutische Ohnmacht und Gefühle der Depotenzierung resultieren oftmals auf der Seite des Arztes. Dies kann in eine Eskalation invasiver Therapiemaßnahmen, einen therapeutischen Aktivismus oder aber in Resignation des Arztes münden« (S. 82). »Kontaktschwierigkeiten stehen bei vielen Patienten mit Hauterkrankungen im Vordergrund. Für manche ist das durch die Hauterkrankung bedingte Schamgefühl der Grund für die Beziehungsprobleme. Für andere bietet sich die Hauterkrankung an, ohnehin vorhandene © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Kontaktstörungen subjektiv auf die Hauterkrankung zurückzuführen; oft ist beides der Fall« (S. 83). Kruse, Wöller und Tress (1994) machen auf maladaptive Beziehungszirkel zum Beispiel ängstlich-abhängiger, passiv-aggressiver oder entwertender Patienten aufmerksam, bei denen masochistischer Triumph, gegenseitige Entwertungen und die Abwehr von Selbstverachtung die Beziehung destabilisieren. Besondere Schwierigkeiten werfen Autonomie-Konflikte mit pseudounabhängigen Patienten auf, die eigene Hilfsbedürftigkeit als beschämend erleben und daher zeitlebens bemüht sein werden, Symptome zu bagatellisieren, um sich nicht in die Abhängigkeit von Ärzten begeben zu müssen. Dieses Problem kann besonders bei alten Menschen zu Konflikten führen, wenn erstmals lebenslange Vermeidungsmuster gegenüber Abhängigkeitsscham versagen und fremde Hilfe in Anspruch genommen werden muss.

Besondere Schamkonflikte bei Krebspatienten Im Allgemeinen gilt die medizinische Betreuung von Krebspatienten wie auch ihre psychotherapeutisch-stützende Begleitung als besonders belastend: »Es sollte zur Selbstverständlichkeit werden, eine solche Arbeit nur zeitbegrenzt auszuführen und sich nach Ablauf der gesetzten Frist zu fragen, wie weit diese belastende Arbeit weiterhin in einer Weise versehen werden kann, die sowohl den eigenen Möglichkeiten als auch den Ansprüchen der Patienten gerecht wird« (Fischer und Riedesser 1998, S. 330). So sehr diesem Votum zuzustimmen ist, muss man sich doch vor Augen halten, dass dieses Privileg, sollte es denn zur Selbstverständlichkeit werden, für alle gilt – nur nicht für die betroffenen Patienten. Man bekommt eine Ahnung von der oft unerträglichen Belastung von Krebspatienten, wenn man sich die eigene professionelle psychische Bürde vergegenwärtigt. Die Realisierung der Forderung von Fischer und Riedesser würde für die betroffenen Patienten bedeuten, dass sich ihre professionellen Begleiter immer wieder vor ihnen zurückziehen, um sich selbst zu schützen. Damit geraten Krebspatienten einmal mehr in eine Position, die sie ohnehin häufig verbalisieren: ausgeschlossene Dritte zu sein. Die Diagnose einer Krebserkrankung weckt sehr häufig das Gefühl, ausgeschlossen zu sein vom (Weiter-)Leben, von der Unbeschwertheit der gesunden Angehörigen und dem Gefühl, »in Ordnung zu sein«. Krebs bedeutet einen unwiderruflichen Bruch in der Beziehung zum © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Körperselbst, das im Selbsterleben fortan mit einem objektiven Makel behaftet ist. Besonders verheerend wirkt dieser Eindruck, wenn er auf bereits bestehende existentielle Scham trifft, mit dem Gefühl, ohnehin makelbehaftet oder irgendwie falsch zu sein. Dieses tief sitzende Schamgefühl erhält durch die Diagnose einer Krebserkrankung seine scheinbar objektive Bekräftigung. Zudem erfährt der Eindruck, ausgeschlossen und anders als die gesunden anderen zu sein, eine weitere Bestätigung durch die für alle sichtbaren Folgen von Chemo- und Strahlentherapie. Der plötzliche Haarausfall ist besonders für Frauen sehr schambesetzt und lässt unkontrolliert die (intime) Ursache öffentlich werden. Der eventuelle Versuch, erst einmal mit sich selbst und wenigen Angehörigen über die Erkrankung zu sprechen, sie aber vor einer breiteren Öffentlichkeit zu verbergen, scheitert demnach. Auch hier ist das Ausmaß an ausgelöster Intimitätsscham wie auch die zur Verfügung stehenden Copingmechanismen abhängig von der Primärpersönlichkeit und besonders von der bereits vorher eventuell bestehenden Schamempfindlichkeit in diesem Bereich. Je nach Behandlung, erforderlichen Operationen und besonders bei infauster Prognose kommen wachsende Einschränkungen auf den Patienten zu, die ihn auch objektiv von anderen isolieren und seine Teilhabe am sozialen Leben zunehmend begrenzen. Körperliche und geistige Kompetenzverluste begünstigen Kompetenzscham. Menschen, die sich sehr über Aktivität, Erfolg, Unabhängigkeit und Handeln definiert haben, geraten in die Gefahr, die erforderliche Anpassungsleistung nicht zu bewältigen und zu dekompensieren (vgl. Fischer und Riedesser 1998, S. 326). Mithin entscheiden die Vorerfahrungen mit den Konflikten aus der Familie der Schamaffekte und die zur Verfügung stehenden Copingstrategien über den aktuellen Umgang mit den durch die Diagnose, die Behandlung und den Verlauf ausgelösten Schamgefühlen.

Schamreduzierende Behandlungsgesichtspunkte bei Krebspatienten Über viele Jahre hielt sich der Begriff der so genannten Krebspersönlichkeit, der einen ursächlichen, linearen oder wenigstens korrelativen Zusammenhang zwischen bestimmten Persönlichkeitszügen (angeblich zum Beispiel Depression) und Krebserkrankungen behauptete. In einer umfangreichen Monographie weist Tschuschke (2002a) nach, dass © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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solche Zusammenhänge nicht bestehen. Mithin entfallen auch ambitionierte oder oberflächliche Deutungsversuche, die die Patienten mehr oder weniger offen beschuldigen, selbst an ihrer Erkrankung schuld zu sein. Allerdings erfreuen sich solche – für die (noch nicht) Betroffenen außerordentlich entlastenden – Über-Ich-Interventionen großer Beliebtheit bei Patienten wie auch zahlreichen Psychotherapeuten: Die medizinisch bizarren Auslassungen des Familienaufstellers Bert Hellinger sind dafür ein besonders drastisches Beispiel (kritisch hierzu Hilgers 2001, 2003a). Gäbe es nämlich einen Zusammenhang zwischen Krebs und Persönlichkeit, so wäre die existentielle Ohnmachtserfahrung im Zusammenhang mit Krebs, wenn nicht für den Patienten, so doch wenigstens für alle Umstehenden abgewehrt: Wenn Krebs psychodynamisch begründet ist, dann ist man im Zweifel eben auch nicht bedroht. Auf der Strecke bleibt dabei der Patient, der einmal mehr isoliert ist, in diesem Fall aber auch noch für sein Schicksal die Verantwortung trägt. Ebenso verbieten sich mehr oder weniger esoterische oder pseudoreligiöse Interpretationsversuche von Krankheit und Tod: »Bei einigen Professionen, die sich mit Sterbenden beschäftigen, gibt es eine ungute Art, von ›Sinnfindung‹ zu reden, manchmal sogar den Zwang, im Tod einen tieferen Sinn sehen zu müssen, der noch Sterbende unter Anpassungs- und Kommunikationsdruck versetzen kann. Dagegen ist die erste und menschlichste Reaktion auf die Mitteilung einer potentiell tödlichen Krankheit die von totaler Verzweiflung, die Einsicht in die Sinnlosigkeit des Sterbens und eventuell sogar die Einsicht in die Sinnlosigkeit weiter Teile des eigenen Lebens« (Fischer und Riedesser 1998, S. 326). Demgegenüber sind Interventionen hilfreich, die den fighting spirit, also den Überlebenswillen und den Kampf gegen die Krankheit aktiv unterstützen. Alle Interventionen zielen auf die Förderung bestehender oder zu weckender Ressourcen des Patienten, um die Lebensqualität zu verbessern oder zu erhalten und damit auch potentiell die Lebensdauer zu verlängern. Homogene Gruppen von Krebspatienten ermöglichen das Teilen des Schicksals, die Erfahrung, dass man eben doch nicht allein und ausgeschlossen ist, den Austausch von Erfahrungen und die Unterstützung des fighting spirits (ausführlich hierzu Tschuschke 2002a). Die Haltung des Behandlers ist dabei gekennzeichnet von menschlichem Respekt vor einem Schicksal, das heute den Patienten, aber schon morgen auch den Therapeuten treffen könnte.

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Schamkonflikte im Alter und bei Demenz Das schauerlichste Übel also, der Tod, geht uns nichts an; denn solange wir existieren, ist der Tod nicht da, und wenn der Tod da ist, existieren wir nicht mehr. Epikur, Brief an Menoikeus

Es ist das Verdienst der Psychoanalyse, auf die immense Bedeutung frühkindlicher und intrauteriner Erfahrungen, neuerdings auch ihre biologisch-strukturellen Folgen hingewiesen zu haben. Üblicherweise enden psychoanalytische Überlegungen zur Entwicklung lebenstypischer Phasen oder Konflikte jedoch entweder bereits mit dem Eintritt in das Erwachsenenalter oder sie sparen immerhin die im Alter entstehenden Konflikte aus. Auch Eriksons (1961) weit über diese Altersperiode hinausgehendes Wachstumsmodell des Ich endet mit einer zeitlich nicht näher spezifizierten achten Phase der Ich-Integrität gegenüber Verzweiflung. Mit zunehmender Lebenserwartung kann diese achte Phase leicht einen Zeitraum von 25 oder mehr Jahren umfassen. Insbesondere fehlen Berücksichtigungen der Verschiebung des Ich-Erlebens auf somatogene Konflikte und ihre Kompensation: »In der zweiten Hälfte des Erwachsenenalters [auch hier ist demnach diese Zeitspanne nicht wirklich spezifiziert, Anmerkung des Verfassers] kommt es zu einer weiteren, schrittweisen Verschiebung der Organisatorfunktionen zum Soma hin (somatogener Organisator)« (Heuft et al. 2000, S. 44). Über lange Zeit hielt sich die Vorstellung, Patienten (und Lehranalysekandidaten) jenseits von vierzig Jahren seien ohnehin nicht mehr analysier- oder psychotherapeutisch behandelbar. Radebold (1992) hat demgegenüber in einer umfangreichen Monographie auf psychodynamische Gesichtspunkte von Alterskonflikten und ihrer Behandelbarkeit zum Beispiel in altershomogenen Kurzzeitgruppen hingewiesen (vgl. auch Tschuschke 2003). Allerdings fehlen auch in dieser im deutschsprachigen Raum einzigartigen Arbeit Verweise auf Schamkonflikte alter Patienten oder ihrer Angehörigen noch gibt es überhaupt solche Untersuchungen in größerem Umfang (Radebold 1995, persönliche Mitteilung, vgl. auch Dörner und Plog 1980). Tatsächlich konfrontiert zunehmende körperliche Gebrechlichkeit mit Beschämungen über mangelnde Beherrschung oder den gänzlichen Ausfall von Körperfunktionen. In eben dieser Beherrschung der Körperfunktionen nahmen jedoch psychoanalytische Betrachtungen © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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über Schamkonflikte ihren historischen Ursprung. Zahlreiche Autoren setzten Scham und Analität, die Schließmuskelkontrolle und Konflikte um die Reinlichkeitserziehung gleich (vgl. die Nähe zu dementieller Inkontinenz). Auch die enge Verbindung von Scham mit der sich entwickelnden Autonomie legt die Beachtung von Schamkonflikten im Alter nahe: Alterserkrankungen gehen häufig mit dem Verlust persönlicher Unabhängigkeit einher, wenn die Wohnung aufgegeben werden muss, Pflege- oder Haushaltsdienste in Anspruch genommen werden, eine Betreuung eingerichtet oder ein Heimplatz benötigt wird. Das Rätsel der Sphinx – in der Psychoanalyse untrennbar mit der Generationenabfolge und dem Inzesttabu als Auseinandersetzung mit menschlicher Endlichkeit überhaupt verknüpft – verweist auf den Menschen, der sich am Morgen seines Lebens auf vier, mittags auf zwei Beinen fortbewegt, am Abend seines Lebens jedoch wiederum drei Beine benötigt. Von der noch jungen Psychoanalyse wurde jenes Rätsel aus der Perspektive des jungen Ödipus gedeutet, der mit dem Erschlagen der Sphinx prompt die Perspektive des Alters und der Gebrechlichkeit abzuwehren trachtet (Remmler 1988). Mit der ständig zunehmenden Lebenserwartung, dem allmählich wachsenden wissenschaftlichen Interesse am Alter, der Ausdehnung von Supervision und Balintgruppenarbeit auf zahlreiche helfende Berufe und damit auch auf die Altenarbeit und schließlich den durchaus viel versprechenden therapeutischen Ansätzen bei der Behandlung alter Menschen (Radebold 1992; Heuft und Marschner 1994; Heuft, Kruse, Radebold 2000; Tschuschke 2003) ändert sich auch die Haltung der Psychoanalyse zur Psychodynamik des Alters. Alterungsprozesse und die mit ihnen verbundenen körperlichen wie kognitiven Veränderungen und Attacken gehen mit zahlreichen Schamquellen aus der Familie der Schamaffekte einher: –– Ödipale Scham, nämlich das Gefühl, ausgeschlossen und un­erwünscht zu sein bei den Aktivitäten Jüngerer oder ganz einfach wegen des eigenen altersgemäßen Andersseins nicht dazu zu gehören. Das gilt besonders für Arbeitssuchende, die lediglich aufgrund ihres Alters keine Chance mehr besitzen. –– Gefühle von Demütigung (entwertende Anrede: »Oma«, »Alter«): Bei weiterhin bestehenden kognitiven Kompetenzen entspricht der alte Mensch nicht dem Ideal von Jugendlichkeit und Fitness, wird mit seinen Fähigkeiten und Erfahrungen scheinbar nicht mehr gebraucht und macht die Erfahrung, dass Jüngere das Rad neu erfinden. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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–– Zurückgehendes körperliches wie geistiges Können konfrontiert mit Kompetenzscham, besonders wenn Defizite plötzlich realisiert werden. –– Abhängigkeitsscham, mit der Erfahrung, sich partiell erneut in der Lage des Kindes wiederzufinden und auf Unterstützung anderer angewiesen zu sein – nunmehr jedoch mit der veränderten Perspektive, künftig auf immer mehr Hilfe angewiesen zu sein (zweite Abhängigkeit), statt wie ehedem aus der Abhängigkeit herauszuwachsen. –– Intimitätsscham durch notwendig werdende medizinische Untersuchungen, Hilfen bei bisher selbstverständlichen Tätigkeiten wie zum Beispiel Ankleiden, Waschen, Toilettengängen, Behördenangelegenheiten und das Erfordernis, dass andere in der eigenen Wohnung nach dem Rechten sehen. Schlaganfall-Patienten mit leichten bis mittelschweren Aphasien oder mit räumlichen Orientierungsproblemen stehen vor dem schwer fassbaren Verlust bisher fraglos verfügbarer Ich-Funktionen. Beginnende leichte mnestische Funktionsstörungen erschrecken den Betroffenen nicht nur hinsichtlich eventueller prognostisch negativer Weiterungen; sie werfen ihn im Augenblick ihres Auftretens in einen akuten Zustand der Scham. Kohut (1985, S. 230) spricht von der Katastrophenreaktion des Aphasikers, »… mit jenem heftigen, rasenden Zorn« mit dem Inhalt »Es darf nicht sein! Es kann nicht sein!«, bei welcher Schamgefühle jedoch lediglich als (letztlich pathologische) Folge des Verlustes allmächtiger Kontrolle gesehen werden, nicht jedoch auch als potentiell gesunde Reaktion mit dem Ziel, die Selbstrepräsentanzen der veränderten Realität anzupassen und so zu neuen und adäquateren Bewältigungsstrategien zu finden. Zu den typischen Begleiterscheinungen einer fortgeschrittenen dementiellen Entwicklung zählt die einsetzende dementielle Inkontinenz, die anfangs durchaus von den Betroffenen noch wahrgenommen und auch mit Scham über eigenes Versagen begleitet wird. »Das selbstreflexive Ich ist auch noch bei Patienten mit einer mittelschweren Demenz in der Lage, die Situation mit den eigenen Handicaps insgesamt wahrzunehmen – ein Grund für die relativ hohe Suizidgefährdung in diesem Abschnitt der Erkrankung« (Heuft et al. 2000, S. 192). Bereits in einem viel früheren Stadium der Demenz realisieren Demenzkranke Ausfälle der Gedächtnisfunktionen, die sie vor ihrem Umfeld und sich selbst zu verbergen trachten. Die Fassade der Demenzkranken versucht © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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nicht nur das soziale Umfeld, sondern besonders auch das innere Auge über die immer gravierenderen Ausfälle zu täuschen. Doch nicht nur der Patient selbst ist von Schamempfindungen über den Verlust wichtiger Ich- oder Körperfunktionen überhaupt betroffen, auch seine Angehörigen müssen sich in die veränderte Rolle erst einfinden (Radebold 1992) und schämen sich häufig mit und für den Patienten.18 Altersbedingte Schamkonflikte sind jedoch nicht auf die Betroffenen und ihre Angehörigen beschränkt, sie erfassen auch Helfer, Pflegekräfte und Behandlungsteams. Ein weiterer Moment für die weitgehende Nichtbeachtung von Schamkonflikten im Alter liegt in der Rezeption des Übertragungsbegriffs begründet. Ein Patient von 60 oder mehr Jahren wird in einer stationären Aufnahmesituation in einem jungen Assistenzarzt oder einer -ärztin vermutlich nicht unmittelbar eine übermächtige Vateroder Mutterfigur ausmachen. Für die Beziehungs- und Übertragungs­ situation zwischen einem wesentlich älteren Patienten und einem jungen Behandler schlägt Radebold den Begriff der umgekehrten Übertragung vor, die parallel oder zunächst vor der regelhaften Übertragung bestehe: »Die sich manifestierende umgekehrte Übertragungskonstellation zeigt sich in der Regel bereits im Erstinterview. Einerseits werden bestimmte jüngere Bezugspersonen und die sie betreffenden eigenen Reaktionen und Gefühle erwähnt. Andererseits wird durch eine Testfrage erkundet, ob der Jüngere diesen Älteren in seinem Anliegen und Handlungen versteht oder nicht« (1992, S. 24). Durch diese komplexe Übertragungskonstellation haben beide – nämlich Behandler wie Patient – potentiell mit erheblichen Schamgefühlen zu kämpfen. Der ältere Patient befindet sich häufig bereits in der beschämenden »zweiten Abhängigkeit« und sieht sich zudem mit einem Jüngeren konfrontiert, in dessen Abhängigkeit er sich begibt. In der therapeutischen Beziehung aktualisiert sich damit nochmals der Verlust von Autonomie gegenüber Jüngeren und jetziger Abhängigkeit von ihnen, da sich der Patient nun bedürftig zeigt. Ein modifizierter Übertragungsbegriff beinhaltet demnach alle früheren Erfahrungen, die sich nicht nur auf Kindheitserlebnisse mit primären Bezugsper18 Eine traurig-komische und anrührende Darstellung der Schwierigkeit, von der Rolle des Sohnes in die Position des väterlich-fürsorglichen Sohnes überzuwechseln, liefert Philip Roth in seinem autobiographischen Buch »Mein Leben als Sohn« (1992), nicht unter Auslassung zahlreicher offener oder verdeckter Schamszenen sowohl für Vater als auch Sohn. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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sonen beziehen, sondern auch auf spätere Beziehungen zu eigenen Kindern, deren Bezugsperson der Patient war oder ist. Versteht man also Übertragung als »Neuauflagen, Nachbildungen von den Regungen und Phantasien […] mit einer für die Gattung charakteristischen Ersetzung einer früheren Person durch die Person des Arztes« (Freud 1905e, S. 279), so stellt sich Übertragung »in allen menschlichen Beziehungen ebenso wie im Verhältnis des Kranken zum Arzt spontan her« (Freud 1910a, S. 55). Ein solcher Übertragungsbegriff, der alle möglichen früheren Lernerfahrungen berücksichtigt, wobei selbstverständlich jenen mit den ersten Bezugspersonen besondere Bedeutung zukommt, muss auch die realen Auslöser der Übertragung berücksichtigen. »Die realistischen Wahrnehmungen, die unterschiedlich ablaufen, betreffen also den Analytiker. Es ist ein schweres und oft folgenschweres Versäumnis, wenn in Übertragungsdeutungen […] die reale Interaktion vernachlässigt wird« (Thomä und Kächele 1985, S. 70). Diese reale Interaktion ist maßgeblich durch die potentielle Aktualisierungsleistung des Patienten bestimmt, als Älterer von einem Jüngeren abhängig zu sein und behandelt zu werden. Die Testfrage »Haben Sie Kinder?« (vgl. Radebold 1992) oder das direkte Ansprechen der umgekehrten Übertragungssituation »Ich habe einen Sohn/eine Tochter in Ihrem Alter«, »Wissen Sie, mein Kind studiert auch Psychologie« greift die reale Interaktion auf. Es hängt nun vom Geschick und den einsetzenden eigenen Übertragungsgefühlen des Therapeuten ab, inwieweit er sich gegen solche Tests verwahren muss. Denn tatsächlich hat auch der Behandler oder die Behandlerin mit Schamgefühlen zu kämpfen, ob die eigene Lebenserfahrung und Kompetenz wohl ausreichen werden, um dem Älteren in seinen eventuell viel differenzierteren, weil weiter fortentwickelten Konflikten beistehen zu können. Die Phantasie, der könnte mein Vater oder die könnte meine Mutter sein, kann durch bestimmte Bemerkungen des Patienten noch verstärkt werden. Damit ist der Therapeut mit eigenen ödipalen Konflikten konfrontiert, die seine Kompetenz zum Inhalt haben: Bin ich groß genug, um vor jenem Älteren Bestand zu haben? Kann ich einen älteren Menschen hinsichtlich seiner realistischen Erwartungen zufrieden stellen? Oder werde ich mich als zu klein, minderwertig und inkompetent erweisen? Mit dem realen Vertauschen üblicher Generationenschranken (Älterer steht Jüngerem bei) sind beide Beteiligten Schamgefühlen ausgesetzt. In der Regel thematisieren ältere Patienten diesen Konflikt recht bald, indem sie freundlich auf die auch gesellschaftlich unübliche © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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und schamauslösende Situation hinweisen (»Mein Neffe ist Internist«) oder aggressiv auf der Wahrung der Generationenschranke bestehen (»Was wollen Sie mir denn über den Verlust meines Ehepartners und meiner Kinder sagen?«). Der Patient ist somit entweder bemüht, die ungewöhnliche und Verlegenheit auslösende Situation mit seinem Therapeuten zu meistern, oder er fühlt sich so beschämt, dass er diese Beschämung direkt an den Therapeuten weiterzugeben versucht. In beiden Fällen hängt es von der Schamtoleranz des Therapeuten ab, ob es zu einer Rotation von Schamaffekten zwischen Patient und Therapeut kommt oder die reale Situation als solche anerkannt werden kann und die damit verbundenen Gefühle von Verlegenheit oder Scham einen Platz erhalten. Die Würde von Patient und Behandler wird demnach gewahrt, wenn es gelingt, die verlegenheitsauslösende Situation zu thematisieren: »Das ist für uns beide eine ungewöhnliche Situation, dass ich als viel jüngerer Sie behandeln soll, wo Sie über deutlich mehr Lebenserfahrung verfügen. Wollen wir es trotzdem versuchen? Vielleicht müssen Sie mir gelegentlich helfen, Ihre Situation zu verstehen. Auf die Weise würden wir beide etwas lernen und vielleicht kann ich ja von Ihren Erfahrungen profitieren.« Erst das Anerkenntnis des Therapeuten, dass sein Patient tatsächlich auch eigene Übertragungsreaktionen auslöst und sich auch die Frage stellt, ob die eigenen Erfahrungen und Kompetenzen der vorliegenden Problematik des Patienten gerecht werden, eröffnet die Möglichkeit einer konstruktiven therapeutischen Zusammenarbeit. Die häufig anzutreffende Haltung von Behandlern, die schamauslösende Situation schlicht zu leugnen und so zu tun, als ob es die natürlichste Sache der Welt sei, als jüngerer einen wesentlich älteren Menschen zu behandeln, weicht der Herausforderung ebenso aus, wie das voreilige Aufgeben, da man ohnehin zu jung (klein) sei. Neben der umgekehrten Übertragung wird der Patient alsbald jedoch auch übliche Übertragungsmuster zeigen, die eventuell zunächst durch die umgekehrte Übertragung abgewehrt werden. Doch auch diese – konventionelle – Übertragungskonstellation ist mit Schamaffekten für beide Beteiligten verbunden. Denn die Realisierung infantiler Abhängigkeits- und Versorgungswünsche oder die Entwicklung erotisch-sexueller Bedürfnisse stellen Patient und Therapeut vor neue Schwierigkeiten, die die einer Behandlung etwa gleich alter oder jüngerer Patienten übertreffen (vgl. auch Dörner und Plog 1980, S. 320). Insbesondere ältere Patientinnen schämen sich häufig über erotische Phantasien gegenüber einem wesentlich Jüngeren, die die Generatio© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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nenschranke überschreiten, wohingegen dies auf Seiten eines Behandlungsteams oft zu Scham abwehrenden Witzeleien führt. Männlichen Patienten, die selbst eher erotische Phantasien zuzulassen bereit sind, werden diese Wünsche im Sinn gesellschaftlicher Klischees häufiger übel genommen, Schamkonflikte also in Schuldkonflikte verwandelt. Gänzlich verpönt sind jedoch erotische Übertragungen weiblicher älterer Patienten gegenüber jüngeren männlichen Behandlern. Ältere Patienten sind besonderen Schamgefühlen über den einsetzenden Verlust bisher selbstverständlicher Möglichkeiten und Funktionen ausgesetzt. Sie fühlen sich auf Jüngere angewiesen, die in ihrer Lebensgeschichte einmal von ihnen abhängig waren und denen sie sich jetzt anvertrauen müssen. Jüngere hingegen erleben den Verfall der älteren, sicherheitsspendenden oder ängstigenden Autorität, müssen sich aber zugleich fragen, ob sie den Ansprüchen solcher Patienten aufgrund ihrer eigenen Erfahrungen und Lebensgeschichte überhaupt gerecht werden können. Für beide Beteiligten ist die Generationenschranke partiell in Frage gestellt. Die Initialsituation ist, da sie den üblichen Erwartungen konträr zuwiderläuft, schambesetzt; auch im Verlauf einer Behandlung kommt es immer wieder zu schamauslösenden Momenten, die mit der besonderen Alterskonstellation zu tun haben. Voraussetzung für die Akzeptanz des Jüngeren durch den Älteren und damit des Hilfeangebots ist die Bereitschaft des Therapeuten, die ungewöhnliche, verlegen machende und die eigenen Möglichkeiten und Grenzen nochmals speziell in Frage stellende Konstellation anzuerkennen und sich damit eigenen Schamgefühlen zu stellen. Beispiel: Auf einer gerontopsychiatrischen Station einer Klinik mit einer Reihe von Korsakow- und Alzheimer-Patienten und einigen Patienten mit begrenzten Aussichten auf einen Heimplatz außerhalb der psychiatrischen Klinik oszilliert die Stimmung in den Supervisionen zwischen Engagement und depressiver Resignation mit gegenseitigen Vorwürfen. Besonders wenn sich Behandlungsziele als zu hoch gesteckt erweisen, Patienten entweichen oder einzelne alkoholrückfällig werden, sieht es so aus, als wenn nicht die Patienten ein tragisches Schicksal hätten, sondern ihre Behandler. Regelmäßig werden Klagen über andere Stationen geführt, die es besser hätten, oder über die Klinikleitung, die der Station keinerlei Beachtung schenke, so dass man auf verlorenem Posten stehe und zu den Vergessenen der Klinik zähle. Es handele sich um eine Abstellstation, auf der nur der letzte Dreck lande. Und so würde man auch selbst behandelt: Nur gelegentlich komme jemand von der Leitung © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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vorbei, die Personaldecke sei schlechter als andernorts und niemand interessiere sich ernsthaft für die Arbeit hier. Schließlich äußert eine Pflegerin, man müsse sich ja bald schämen, auf dieser Station zu arbeiten.

Die Entwertung, die sich in den Äußerungen des Teams zeigt, korrespondiert mit der Entwertung, die die Patienten selbst oft vornehmen und die häufig auch von Angehörigen zum Ausdruck gebracht wird, wenn Besuche ausbleiben oder entweder schamhaft verlegen oder mit herablassender Attitüde erfolgen. Alte Menschen mit (beginnenden) hirnorganischen Abbauprozessen oder Erkrankungen geraten in einen Teufelskreis aus Scham über die teilweise auch von ihnen selbst registrierten Ausfälle, der darauf folgenden Reaktion ihrer Umgebung und eigenen Abwehrprozessen. Die Leugnung dieser zumeist unerträglichen Schamquelle durch den Patienten führt im Umfeld oft zur tragischen Interpretation dieser Leugnung als weiteres Zeichen der Demenz. Tatsächlich ist eine häufige Begleiterscheinung hirnorganisch bedingter Funktionsverluste die weitgehende Leugnung auftretender Schwierigkeiten. Ein immer wieder zu (den Patienten beschämenden) Witzen führendes Symptom ist altersbedingte Schwerhörigkeit und der Umgang des Betroffenen mit seiner Erkrankung. Geradezu klassisch ist die Weigerung, dem Symptom durch das Tragen eines Hörgeräts zu begegnen. Die Akzeptanz des akustischen Geräts hätte demgegenüber die volle Realisierung eigener Schwerhörigkeit zur Voraussetzung. Doch die gilt noch immer allzu oft als Zeichen beginnender Demenz und wäre damit in den Augen des Patienten durch das sichtbare Tragen des Hörgeräts für jedermann dokumentiert. Patienten nehmen daher gelegentlich eher in Kauf, von der Alltagskommunikation ausgeschlossen zu werden, als ein ihre Selbstwertregulation bedrohendes Hörgerät zu tragen. Diese Weigerung des beschämenden Anerkenntnisses der Funktionsbeeinträchtigung führt jedoch zu den charakteristischen Missverständnissen, die den Stoff zahlreicher Witze ausmachen – und damit eine weitere Schamquelle darstellen. Es entsteht jener Teufelskreis aus Leugnung der Schamquelle mit nachfolgender weiterer Beschämung. Doch dabei bleibt es häufig nicht, da die soziale Isolierung durch Schwerhörigkeit wiederum zum Verlust weiterer sozialer Kompetenzen und Alltagsbewältigungen führt. Auch hier wird die Verschlechterung oft weniger als Folge des Schamkonflikts denn als Anzeichen weiterer Demenz gedeutet. Letztlich führt natürlich eine anhaltende soziale Isolation zu unwiederbringlichen weiteren Funktionsverlusten – in der Konsequenz © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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also tatsächlich zu einem Fortschreiten des Altersabbaus. Psychodynamische Konfliktbewältigungsversuche interagieren demnach häufig mit hirnorganischen oder anderen Alterserkrankungen. Selbst bei bestehendem massiven hirnorganischen Psychosyndrom bleiben Schamkonflikte für den weiteren Verlauf bedeutsam. Ein Schlaganfall-Patient mit einem Seitenneglekt wird diesen Umstand nicht ohne weiteres bemerken und sich infolgedessen subjektiv über seinen Ausfall hinwegtäuschen können. Auf die Nichtbeachtung der negierten Seite aufmerksam gemacht, entstünde mit der Realisierung des Funktionsverlustes nicht nur Scham über die Tatsache selbst, sondern auch über das Nichtbemerken des Defekts. Allerdings kommt es häufig nicht zu heftigen affektiven Reaktionen, sondern zur Leugnung entweder der Tragweite des Ausfalls oder – zeitweilig – des Defekts selbst. Diese Leugnung fällt umso leichter, als subjektiv zunächst zwischen eventuellen Beeinträchtigungen zum Beispiel bei der Orientierung und dem Seitenneglekt kein Zusammenhang gesehen werden muss. Es ist dann Sache der Angehörigen und Helfer auf diesen Umstand hinzuweisen und Hilfe anzubieten. Die Annahme der Hilfe und damit die wenigstens partielle Akzeptanz des Ausfalls ist jedoch immer Quelle von Scham über den nicht direkt bemerkbaren Defekt, der für Umstehende so augenfällig zu sein scheint. Es liegt daher ein Zusammenspiel nahe zwischen hirnorganischer Unfähigkeit, den Defekt in seiner Breite zu realisieren (Neglekt), und psychodynamischer Abwehr der ängstigenden und schamauslösenden Situation (Leugnung). Fatalerweise führt eine solche Leugnung eigener Funktionseinbußen jedoch unmittelbar zu weiterer Beschämung: Der Patient realisiert auch aus psychodynamischen Gründen seine Einbußen nicht, was wiederum als weiteres Zeichen seiner hirnorganischen Krankheit gewertet wird und damit zu erneuter Beschämung führt. Eine Schamszene par excellence stellt die in der medizinischen Ausbildung so beliebte Vorlesung mit Patientenvorstellung dar. Die gigantische Leugnung der Schamsituation auf allen Seiten – nämlich durch den Patienten wie den Dozenten und seine Studenten – ermöglicht es, zum Beispiel so genannte »frische« Schlaganfall-Patienten mit entsprechenden dramatischen Funktionseinbußen vorzustellen. Die »Vorführung« des Patienten beinhaltet natürlich auch Fragen nach dem Neglekt und der Leugnung seines Funktionsausfalls, der entsprechend beeindruckend wirkt. Die beschämende Entwürdigung des Patienten – und seiner Zuschauer – liegt in der Zurschaustellung seiner Unfähigkeit und dem gierigen Bestaunen der Skurrilität des Symptoms. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Schamkonflikte bei somatischen Erkrankungen

Für viele Patienten mit derartigen Schamkonflikten bietet sich als Ausweg die Möglichkeit des depressiven Rückzugs oder des aggressiven Agierens. Tatsächlich reagieren manche Patienten auf eine Verschlechterung ihres hirnorganischen Zustands mit aggressiv-paranoiden Episoden, die eine Reorganisation auf eventuell niedrigerem, dem Krankheitsbild angepassten Niveau ermöglichen und zugleich Schutz vor beschämenden inneren und äußeren Konflikten bieten. Beide Verhaltensweisen – depressive wie aggressive Kompensationsformen – führen oftmals dennoch zu einer Verschlechterung, weil rehabilitierende oder kompensierende Maßnahmen schwieriger werden und das Verhältnis zu Behandlern und Angehörigen zusätzlich belastet wird. Aggressiv-paranoide Verarbeitungen stimulieren immerhin durch die begleitenden Affekte, zum Beispiel Zorn, den Antrieb, was den Patienten allerdings nicht unbedingt einfacher macht. Der Patient selbst fühlt sich aber deutlich kompetenter und »wohler«, als wenn durch neuroleptische Medikation die wahnhafte Organisation »erfolgreich« behandelt wird und damit Affekt wie Antrieb verflachen. Man hat demnach die letztlich ethische »Wahl« zwischen einem schwierigen wahnhaften Patienten mit hoher Affektspannung und deutlichem Antrieb, der ihm subjektiv den Eindruck von Motivation und Kompetenz vermittelt, das Umfeld aber mehr oder weniger in Atem hält, und einem neuroleptisch eingestellten Patienten, der kaum über motivierende Affekte und Antrieb verfügt und daher auch kaum Kompetenz erlebt. Bei akut auftretenden Gedächtnisfunktionsstörungen reagieren die Betroffenen auf die erschreckende und oftmals plötzlich eintretende Realisierung der Gedächtnisstörung mit Abwehr gegenüber sonst eventuell massiv auftretenden Schamgefühlen: Da das Ich von akuten Scham- und Angstgefühlen überschwemmt ist, setzt zumindest zeitweilig eine Abwehr zur subjektiven Stabilisierung ein; dies zeigt sich zum Beispiel durch Themenwechsel, Konfabulation, motorische Unruhe oder aggressive Ausbrüche, die jedoch in der Regel ausschließlich als weiteres hirnorganisches Symptom gewertet werden. Die Möglichkeit einer wenigstens partiellen Beteiligung psychodynamischer Prozesse und ihrer stabilisierenden Funktion wird oft zu wenig berücksichtigt. »Beispiel für das Zusammenspiel organischer, seelischer und sozialer Bedingungen: Ein alter Mensch begegnet seiner Merkschwäche (er hat die Geldtasche verlegt), die er nicht wahrhaben mag, mit der Äußerung: ›Ich verlege nie etwas!‹ (Scham-Abwehr der Angst vor Verlust der eigenen Fähigkeiten). Aber eine Erklärung für die verschwundene Geldtasche muss her. Also: ›Da ich die Geldtasche nicht verlegt habe © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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und auch nicht weggenommen habe, muss jemand anders in der Wohnung gewesen sein!‹ (paranoide Umdeutung und Abwehr). Er sucht Beweise und findet sie: z. B. um das Schlüsselloch der Wohnungstür von außen herum sind Kratzspuren (bedingt durch die eigene Zitterigkeit)« (Dörner und Plog 1980, S. 319). Zudem wird die neuropsychologisch wichtige Funktion des Wiederholens von Geschichten und Erzählungen häufig durch das Umfeld des Patienten in beschämender Weise missverstanden: Das Repetieren von zurückliegenden Episoden aus der Lebensgeschichte schützt Gedächtnisinhalte durch Wiederholen. Neuropsychologisch handelt es sich um Verstärken von neuronalen Verknüpfungen (also Lernen) vor dem Verfall: Demenzkranke Patienten wiederholen Inhalte, um sie vor dem Verfall zu schützen und gleichzeitig die Verbindung und Beziehung zu ihrer Umwelt zu erhalten. Indem ein Alzheimer-Patient endlos Episoden aus der Kindheit seines ihn gerade besuchenden Angehörigen wiederholt, bemüht er sich um Aufrechterhaltung des Kontakts mit seinem Besuch durch Rekapitulation von bedeutsamen Gedächtnisinhalten. Der verzweifelte Versuch des Patienten (oder besser seines Gehirns), den Kontakt zu seiner Umwelt möglichst zu erhalten, wird jedoch häufig fehlinterpretiert, weil die Präsentation ewig gleicher Inhalte wenig anregend oder gar belastend ist. Doch das allmähliche Verschwinden von Wiederholungen geht einher mit zunehmender emotionaler wie kognitiver Leere und dem Zerreißen von Verbindungen zwischen dem Patienten und der ihm umgebenden Welt. Tatsächlich handelt es sich bei den Wiederholungen nicht um ein Symptom, sondern um seine Bekämpfung: Der Patient trainiert sein Gedächtnis und pflegt seine Beziehungen zur Außenwelt. Ohnehin besteht bei einmal vorliegendem Verdacht auf hirnorganische Erkrankung auf Seiten des Umfelds die Neigung, weitere Symptome ebenfalls der Alterserkrankung zuzuschreiben und damit die bestehende Ambivalenzspannung zwischen psychodynamischen Anteilen und solchen hirnorganischen Ursprungs zugunsten einer vorgeblichen Eindeutigkeit zu reduzieren. Infolgedessen werden etwaige Anzeichen psychodynamischer Kompensationsversuche nicht mehr wie bei anderen Patienten als zeitweiliges, womöglich zur Stabilisierung notwendiges und eventuell konstruktives Symptom bewertet, sondern regelmäßig als Bestätigung der hirnorganischen Störung oder ihres Fortschreitens. Diese auch vom Patienten registrierte Bewertung löst ihrerseits wiederum Scham und damit eine weitere Drehung der Schamspirale aus (eventuell mit der Ausbildung einer altersparanoiden © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Schamkonflikte bei somatischen Erkrankungen

Störung, vgl. Dörner und Plog 1980, S. 272). Die Patienten verleitet dies leicht zu Agieren gegen die im Grundsatz zutreffende Diagnose, mit der Folge weiterer Beschämungen und Einbußen bisher noch einigermaßen verfügbarer reiferer Bewältigungsstrategien. Statt einer Diskussion, ob es sich nun um psychodynamische oder organische Prozesse handelt oder wie deren Anteile verteilt sein mögen, geht es um die Interaktion bio-psychosozialer Faktoren mit der pragmatischen Frage, wie diese günstig beeinflusst oder genutzt werden können. Es ist somit letztlich das dem Patienten entsprechende Maß zwischen Anforderung und Entlastung oder Überforderung gegenüber Entmündigung, das über Art und Ausmaß von Schamgefühlen oder den Erhalt der persönlichen Würde entscheidet. Dieses Maß wird auch bei fortgeschrittener Demenz immer noch vom Patienten mit gesteuert und bedarf des Respekts. Beispiel: Ein in einem Heim neu aufgenommener, hirnorganisch erheblich beeinträchtigter Patient sieht sich mit der Tatsache konfrontiert, dass er wie selbstverständlich vom Personal – liebevoll – geduzt wird. Er behauptet daraufhin, den Pflegekräften das Du angeboten zu haben. Es wäre müßig, zu fragen, ob die Ursache dieser Umdeutung nun in der hirnorganischen Erkrankung oder in psychodynamischen Kompensationsprozessen liegt. In ihrer Auswirkung ist die Behauptung des Patienten in jedem Fall selbstwertstabilisierend. Eine ideologisch begründete Ablehnung des Duzens würde unter Umständen den Abhängigkeits- und Sicherheitsbedürfnissen des Patienten nicht gerecht und würde lediglich unangemessenen, weil nicht indikationsbezogenen Idealen der Behandler frönen. Umgekehrt wäre Duzen aller Patienten ebenfalls nicht nur unangemessen, sondern übergriffig und distanzlos. Patientengerechte Behandlung erfordert fallbezogene, individuelle Vorgehensweisen, die die Beziehung zum Patienten in den Mittelpunkt stellt – mit der schambesetzten Möglichkeit, sich zu irren.

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Schamkonflikte bei stationären Behandlungen

Stationäre psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlungen (»Klapse«) sind mehr noch als ambulante schambesetzt. Aufenthalt in geschlossenen Stationen oder Unterbringung gegen den Willen des Patienten sind wegen ihres autonomiebeschneidenden Charakters für die meisten Patienten besonders beschämender Natur. Stationäre psychiatrische oder psychotherapeutische Patienten unterscheiden sich von ambulanten durch eine Reihe von Merkmalen. Aufgenommen werden Patienten mit: –– schweren Symptomen, die (zunächst) für ambulante Behandlung ungeeignet sind (König und Lindner 1991, S. 196), zum Beispiel schwere Formen von Essstörungen (Bulimie, Anorexie), Angstoder Zwangsstörungen, –– schwerem destruktiven Agieren, namentlich Suizidalität, selbstoder fremdgefährdendes oder -verletzendes Verhalten, –– psychotischen oder psychosenahen Erkrankungsformen, –– Suchtmittelabhängigkeiten, die zunächst einer Entgiftung bedürfen, –– psychosozialen Umfeldbedingungen, die eine vorläufige Trennung des Patienten von seinem Milieu sinnvoll erscheinen lassen. Diese Indikationsmerkmale bedeuten für den Patienten und/oder sein Umfeld erhebliche Schamkonflikte wegen der defizitären IchFunktionen, dem Versagen von Selbststeuerung und den daraus resultierenden inneren wie sozialen Spannungen. Disregulierte Schamaffekte und ihre negativen Auswirkungen sind daher regelmäßiger Bestandteil stationärer Behandlungen – besonders dann, wenn sie nicht erkannt werden. Neben den genannten Patientenmerkmalen ergeben sich aus den speziellen Bedingungen des stationären Settings eine Reihe weiterer Schamquellen. Um Kosten zu sparen, verhalten sich die Kostenträger bei der Aufenthaltsdauer zunehmend restriktiver, mit der Folge, dass in immer kürzeren Abständen neue Patienten entlassen oder aufgenommen werden. Die Patienten erleben dabei ständig abbrechende Beziehungen zu Mitpatienten, der Intimitätsraum einer Behandlungsgruppe (ob psy© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Schamkonflikte bei stationären Behandlungen

chotherapeutisch, ergo-, musik- oder bewegungstherapeutisch usw.) zerbricht wegen laufend neuer Mitglieder. Selbstöffnungen und die angemessene Regulation von Selbstgrenzen werden damit erschwert bis unmöglich. Abhilfe könnten allenfalls feste Aufnahme- und Entlasstage bei psychotherapeutischen Stationen schaffen, was einen erheblichen organisatorischen Aufwand und Abstimmung mit Kostenträgern und zuweisenden Instanzen erforderlich machen würde (vgl. Tschuschke 2003, S. 112). Gruppentherapeutische Angebote gehorchen jedenfalls nicht dem Prinzip des slow open, sondern eher einem in and out. Um ihren Ausbildungsrichtlinien zu entsprechen, müssen Ärzte häufig Stationen wechseln; hinzu kommen Fehlzeiten durch Urlaube und (durch das meist geringere Alter der in Kliniken beschäftigten Teammitglieder im Vergleich zu ambulanten Therapeuten) häufigere Schwangerschaftsfehlzeiten. Diese Gegebenheiten führen zu bestimmten Jahreszeiten, zum Beispiel während der Weihnachtszeit oder in den Sommermonaten, zu häufigen Trennungserfahrungen für die Patienten, so dass therapeutische Angebote ausfallen oder nur reduziert stattfinden. Aufgrund ihrer Struktur verzeichnen Patienten mit Schamkonflikten dies als Ausdruck ihrer Wertlosigkeit, sie erleben sich beschämend bedürftig und ohnmächtig angesichts der Unterversorgung und reagieren mit einer Verschärfung der bestehenden Schamkonflikte oder heftigem Agieren (vgl. den Abschnitt über emotional instabile Patienten). Depressive Krisen oder aggressiventwertende Verhaltensweisen können demnach durchaus Reaktionen auf typische stationäre Behandlungsbedingungen darstellen. Bei relativ homogenen Patientengruppen (z. B. Stationen für Border­ line-Patienten) ist der Druck auf die Behandler ungleich stärker als in ambulanten Settings mit heterogenen Patientengruppen oder auf allgemeinpsychiatrischen Stationen. Für die Teammitglieder ist es oft nicht leicht, dem heftigen Agieren und den Entwertungen der Patienten standzuhalten, statt ihrer (unerkannten) Gegenübertragung nachzugeben. Die Entwertungen der Patienten werden dann weniger als Ausdruck der Störung, sondern als vernichtende Beschämung eigener Kompetenz oder als arrogante Zurückweisung von Hilfsbemühungen erlebt. Schließlich endet die gespannte Gegenübertragungsreaktion häufig in entlastenden Ausbrüchen, die entweder einzelne Patienten treffen oder eine Entwertung (z. B. der prognostischen Einschätzung) der gesamten Patientengruppe enthält. Um sich vor den Angriffen der Patienten oder vor Schuldgefühlen angesichts ihrer offensichtlichen Bedürftigkeit zu schützen, werden © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Urlaube oft erst in letzter Minute bekannt gegeben oder wird trotzig auf der Autonomie eigener Entscheidungen bestanden. Schwangere Teammitglieder reagieren gelegentlich auf den Hass der Patienten mit einer Mischung aus Schuldgefühlen und Scham: Schuldgefühle kommen dann auf, wenn die Behandlerin eigentlich ihre Patienten entweder nicht wegen ihrer Schwangerschaft verlassen möchte oder sie umgekehrt eigentlich recht froh ist, besonders schwierige Patienten los zu sein, gleichzeitig aber bemerkt, dass es sich hierbei um eine Wiederholung lebensgeschichtlicher Erfahrungen des Patienten handelt. Unerwünscht oder lästig zu sein und gegenüber einem nachfolgenden Geschwisterkind zurücktreten zu müssen, sind häufige Konfliktkonstellationen von Psychotherapiepatienten. Im Übrigen reagieren weibliche Teammitglieder verständlicherweise mit Intimitätsscham, wenn ihre Schwangerschaft zu einer von den Patienten öffentlich diskutierten Angelegenheit zu werden droht. Agierte Gegenübertragungsreaktionen werden von den Patienten wiederum als persönliche Herabsetzung verstanden und als Beweis ihrer beschämenden Wertlosigkeit, Abhängigkeit und Ohnmacht gegenüber den übermächtigen Teammitgliedern verbucht, so dass sich eine weitere Drehung der Schamspirale ergibt. Das nachfolgende Fallbeispiel enthält einige typische Schwierigkeiten stationärer psychotherapeutischer Behandlung im Hinblick auf Schamkonflikte. Beispiel: In einer psychotherapeutischen Tageseinrichtung berichten die Teammitglieder kurz nach den Weihnachtstagen von einer unerträglichen Stimmung in den beiden Psychotherapiegruppen der Station. In der Beschäftigungstherapie arbeiteten nur noch einzelne Patienten, das Gros der Gruppe rauche jedoch in der »Kaffee-Ecke«, trinke Kaffee und entwerte dabei ständig das therapeutische Angebot ebenso wie die wenigen arbeitenden Patienten. Das führe dazu, dass nun auch die restlichen motivierten Patienten die Mitarbeit einzustellen drohten und die Entwertungen übernähmen, indem sie ihre eigene Arbeit gleichfalls »für den Arsch« fänden. Andere Teammitglieder pflichten bei und berichten von generellen Entwertungstendenzen. Einzelne Patienten forderten immer neue Angebote, die, sofern dem Wunsch entsprochen werde, sogleich wiederum auf barsche Ablehnung stießen. In der Bewegungstherapiegruppe fehlten anfangs nur wenige, dann immer mehr Patienten. Als schließlich nur noch zwei Patienten erschienen, kommentierte einer der Patienten die eigene Beschämung, dass alle © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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anderen offenbar Besseres zu tun hatten, mit den Worten »wir sind der schäbige Rest«. Die Krankheit eines Psychologen während der Weihnachtstage wurde von den Patienten als Urlaub interpretiert, manche Patienten äußerten den Eindruck, »der wird lieber krank, als sich Weihnachten mit uns abzugeben«. Viele Patienten kämen morgens zu spät oder gar nicht, eine Entwicklung, die die Stationsärztin zornig abzustellen gedenke, indem sie den Patienten eine Standpauke halten wolle. Besonders ein Patient, der es trotz mehrmaliger Ermahnungen weiter so getrieben habe, müsse noch heute entlassen werden, damit sich das Team nicht weiter »verarschen« lasse und total unglaubwürdig werde. Es dürfe nicht der Eindruck entstehen, man könne alles mit dem (ohnmächtigen) Team machen. Moderatere Töne gehen in der allgemeinen Stimmung, es müsse ein Exempel statuiert werden, um sich gegen die Entwertung der Patienten zu schützen, unter. Schließlich ist die Stationsärztin in nunmehr unverhohlenem Zorn nicht mehr davon abzubringen, die Entlassung des Patienten ihrerseits zu einer Prestigefrage zu machen. Auf diese Entlassung wiederum antwortet ein Teil der Patienten mit einer offenen Verschärfung ihrer Selbstwertkrise, indem sie sich noch mehr entwertet und lächerlich abhängig fühlen, ein anderer Teil durch aggressive Abwehr und weitere Entwertung der therapeutischen Angebote.

Zwar hatte sich im Laufe der Supervision herauskristallisiert, dass die Patienten unmittelbar auf das reduzierte Angebot reagierten und dies als beschämende Entwertung erlebten. Auch hatten einzelne Therapeuten die allgemeine Entwertungstendenz und den damit verbundenen Zorn erkannt und angesprochen. Der zugrunde liegende Affekt der Scham blieb jedoch zunächst unbewusst und unausgesprochen. König und Lindner (1991) weisen in diesem Zusammenhang auf die grundsätzliche Schwierigkeit angehender Therapeuten hin, Gefühle der Gegenübertragung zutreffend zu benennen. Die Patienten fühlten sich offensichtlich akut beschämt durch den Eindruck, einige Teammitglieder hätten etwas Besseres zu tun, als sich mit ihnen abzugeben. Als die ersten Mitpatienten Gleiches mit Gleichem vergelten, zeigt sich diese Beschämung in der Selbstbeschreibung vom »schäbigen Rest« noch deutlicher. Die (beschämende) Abhängigkeit von einem ausreichenden therapeutischen Angebot drohte schmerzlich bewusst zu werden, was durch die massive Entwertung des verbliebenen Angebots und aller kompensatorischen Anstrengungen des Teams abgewehrt wurde (»haben wir nicht nötig«). Die höhnische Herabsetzung der Mitarbeit © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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einzelner Patienten unterband jedes Sichtbarwerden von Bedürftigkeit, so dass akute Scham in wütende Entwertung und aggressive Auseinandersetzungen verwandelt wurde. Zugleich sah sich nun das Team der Beschämung über ihre angeblich mangelhaften Bemühungen und Kompetenzen ausgesetzt. Der therapeutische Rahmen wurde durch Zuspätkommen oder Abwesenheit strapaziert. Dieser Demütigung hielten einzelne Teammitglieder wiederum nicht Stand, sondern versuchten gleichfalls durch Agieren die schambesetzte Spannung abzustellen. Auch hier wirkte die anfangs von wenigen ausgehende aggressive Spannung als Reaktion auf die akute Beschämung ansteckend. Schließlich einigte sich das Team auf die exemplarische Entlassung eines Patienten und damit auf eine erneute Rückgabe der Beschämung an die Patienten – nach dem Motto: »Nicht wir sind beschämend schwach-ohnmächtig euren Entwertungen ausgesetzt, sondern ihr seid es, denn wir besitzen die Macht, jemanden aus euren Reihen zu entfernen.« Es besteht natürlich kein Zweifel daran, dass in einzelnen Fällen durchaus die Entlassung eines beispielsweise unmotivierten und das therapeutische Klima einer Station zersetzenden Patienten Mittel der Wahl sein kann. Im vorliegenden Fall aber handelte es sich um ein bloßes Weitergeben von Schamempfindungen, was keinerlei Gewinn für den therapeutischen Prozess brachte. Tatsächlich reagierten die Patienten ihrerseits wiederum mit einer Verschärfung ihrer Symptomatik. Eine Entschärfung der Rotation der Schamgefühle könnte sich aus dem Bewusstwerden der Scham auf Seiten des Teams und eines wenigstens partiellen Standhaltens gegenüber den Entwertungen und dem aggressiven Agieren der Patienten ergeben. Voraussetzung hierfür wäre eine gewisse Schamtoleranz der Teammitglieder mit dem Ziel, sich nicht sogleich allen Beschämungen der Patienten zu verweigern, sondern sich zunächst begrenzt für ein Containment von Schamgefühlen zur Verfügung zu stellen. Diese projektive Identifizierung mit beschämenden und daher abgewehrten Selbstanteilen der Patienten könnte nach und nach in wohldosierter Form an die Patienten zurückgegeben werden, wenn auf Seiten der Therapeuten nicht gleichfalls die Notwendigkeit zur Abwehr schambesetzter Inhalte besteht. Insbesondere stationäre Psychotherapie erfordert dieses Scham-Containment durch das Personal, um aus destruktiven Schamrotationen heraustreten zu können und es den Patienten zu ermöglichen, sich mit schamvoll erlebten Selbstanteilen auseinander zu setzen. Dabei ist von der Abwehr erst allmählich zum dahinter liegen© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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den Schamgefühl überzugehen: »Das ist bestimmt für Sie sehr ärgerlich, wenn zahlreiche therapeutische Angebote ausfallen. Vielleicht haben Sie ja dann das Gefühl, wir könnten uns das leisten und alles mit Ihnen machen. Jetzt haben Sie uns mal gezeigt, dass das auch umgekehrt geht.« Bei Lächelreaktionen oder Zustimmung der Patientengruppe kann auf den vermuteten Schamaffekt aufmerksam gemacht werden: »Für uns ist das fast so etwas wie ein verlegenes Gefühl, wenn wir in den Gruppen von Ihnen sitzen gelassen werden. Vielleicht ging Ihnen das ja umgekehrt auch so?« Wenn ein ernsthafter Versuch zur Klärung des zugrunde liegenden Konflikts unternommen wurde, kann leichter die verbindliche Teilnahme an den therapeutischen Angeboten eingefordert werden. Auseinandersetzungen um die Wahrnehmung des therapeutischen Standardangebots sind ohnehin an der Tagesordnung. Man befindet sich mit den Patienten in einem Dschungel aus defizitären Ich-Funktionen, negativem Agieren und im Einzelfall durchaus auch konkreten Überforderungen. Einzelne Patienten nehmen zum Beispiel nicht an bestimmten Gruppen wie Bewegungs-, Musik- oder Ergotherapie teil, woraus sich anhaltende Konflikte ergeben können. Von den Teammitgliedern wird die Notwendigkeit, ihre Patienten ständig zur Einhaltung ihrer Termine aufzufordern, oft als entwürdigend erlebt und die erneute Überprüfung von Indikationsfragen (z. B.: Ist der Patient mit dem Therapieangebot überfordert oder handelt es sich um wenig sinnvolles Vermeidungsverhalten?) mitunter auch als lästig erfahren. Die Patienten erleben die pädagogischen Maßnahmen und eventuellen disziplinarischen Verwarnungen häufig als Demütigung, Bevormundung oder Willkür. Dennoch ist es sinnvoll, bestimmte Angebote als verbindlich anzuordnen und auf Anwesenheit zu bestehen, nicht aber auf aktiver Teilnahme – sofern der Patient von den Angeboten nicht grundsätzlich überfordert ist. In Abhängigkeit von Bildung und Schichtzugehörigkeit und den damit verbundenen Wertesystemen stehen manche Patienten zum Beispiel ergo- oder musiktherapeutischen Angeboten sehr ablehnend gegenüber (»Kindergarten«, »Weiberkram«). Sich solchen – in den eigenen Augen – lächerlichen Angeboten freiwillig zu unterziehen, kommt für solche Patienten oft nicht in Frage. Zudem fühlen sie sich bei den für sie ungewohnten Aufgaben unbeholfen und schämen sich rasch. Hingegen entbindet ein Pflichtangebot von dem Konflikt, Interesse und Engagement für ein subjektiv minderwertiges Therapieverfahren zu zeigen, weil »man ja muss« und sich auf diese Weise weder seines Interesses und seiner Neugierde noch seiner eventuellen Bedürftig© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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keit zu schämen braucht. Wenn Anwesenheit Pflicht ist, kann dieses »Schnupperangebot« dazu führen, dass sich Patienten schließlich auch aktiv beteiligen, »wo man schon mal da ist«, und so von Angeboten profitieren, die sie sonst aus Scham nicht hätten wahrnehmen können. Die Verpflichtung schützt sie vor dem inneren Auge wie dem der Mitpatienten und vermeidet Konflikte um Abhängigkeit und Hilfsbedürftigkeit. Allerdings erfordert die wachsende Zahl von Patienten mit Migrationsgeschichte und sehr unterschiedlichen kulturellen Hintergründen auch flexiblere Therapieangebote, die weder die Tradition westlichabendländischer Psychiatrie und Psychotherapie noch transkulturelle Unterschiede und Konflikte ignorieren. Therapeutische Teams stationärer psychotherapeutischer Einrichtungen sehen sich auch selbst mit besonderen narzisstischen – also potentiell schamauslösenden  – Konflikten konfrontiert. Die meist herabsetzende Bewertung stationärer Behandlung gegenüber ambulanten Maßnahmen, die Tatsache, dass Patienten selten symptomfrei die Einrichtung verlassen, sondern die erfolgreiche Fortführung der Behandlung ambulant und in der Regel ohne Rückmeldung erfolgt, fördert negatives Selbsterleben. In Supervisionen äußert sich dies gelegentlich als Phantasie »vom letzten schäbigen Rest«, von der »verlorenen Station« oder der Hoffnungslosigkeit eigenen Tuns, besonders angesichts von Drehtür-Patienten in Aufnahme- oder Entgiftungsstationen. Eigenes Tun als wertvoll zu erleben und nicht in gegenseitige Schuldzuschreibungen zu verfallen, kann zum zentralen Thema der Supervision auf solchen Stationen werden. Konflikte um personelle Unterbesetzung und die allgemeinen permanenten Spannungen wegen der entwertenden Haltung der aufgenommenen Patienten entladen sich sonst nicht selten in heftigen Konflikten innerhalb des Teams, die letztlich Abbild der Entwertungen und der demütigenden psychosozialen Situation der Patienten sowie der zunehmenden Mittelkürzungen in ihrem Lebensbereich sind.

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Technischer Umgang mit Schamkonflikten

Theorie und Praxis psychotherapeutischer Verfahren können sich gegenseitig befruchten – und ebenso zur wechselseitigen Behinderung werden. Freud lobte auf dem Berliner Psychoanalytischen Kongress im Jahr 1922 eine Preisarbeit über das Verhältnis von analytischer Technik zur analytischen Theorie aus. Offenbar schwante ihm bereits, dass einige seiner Schüler in den kommenden Jahrzehnten ein starres Regelwerk aufstellen würden, das wie ein gigantisches Über-Ich alle spontane Menschlichkeit und kreative Weiterentwicklung bedrohen würde. Deshalb interessierte ihn bei der Preisarbeit, »inwiefern die Technik die Theorie beeinflusst hat und inwieweit die beiden einander gegenwärtig fördern oder behindern« (Ferenczi und Rank 1924, S. 3; ausführlich Will 2003). Bis in die Gegenwart fort wirkt eine Art antiquierte Psychoanalyse-Rezeption auf Ärzte und Psychologen, die mit ihrer Psychotherapieausbildung beginnen und entweder vor ihren Supervisoren menschliche Gesten gegenüber ihren Patienten ängstlich verschweigen oder glauben, sich rechtfertigen zu müssen, wenn sie für, mit oder an Stelle des Patienten auch einmal eine Träne verdrücken oder einem erschöpften Patienten einen Kaffee anbieten. Tatsächlich trifft man in psychoanalytischen Ausbildungsinstituten auf warmherzige, witzige und menschliche Lehranalytiker ebenso wie auf vermeintliche Gralshüter, die ihre Kontaktunfähigkeit und unflexible Haltung mit psychoanalytischer Technik verwechseln. Natürlich kann es nicht darum gehen, die Praxis in ein Kaffeehaus zu verwandeln und dem Patienten jeden Wunsch zu erfüllen – ebenso wenig wie ihm jeden zu verweigern. Vielmehr ist die zentrale Frage, was bei definierten und mit dem Patienten vereinbarten Behandlungszielen den Behandlungsprozess fördern könnte und was ihn behindert. Freuds Schriften selbst sind nur relativ wenige technische Hinweise zu entnehmen, aus Schilderungen von Lehranalysanden und Patienten geht jedoch hervor, dass er selbst nicht unbedingt mit jener technischen Regelstrenge vorging, die manche seiner Nachfolger glaubten an den Tag legen zu müssen (vgl. Cremerius 1981; Will 2003). Auf den Punkt gebracht wird dies mit der Scherzfrage: War Freud ein Freudianer? © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Schaut man Freud bei der Arbeit über die Schulter (Cremerius 1981), so ist man erstaunt über die menschliche, unkonventionelle und gelegentlich auch charmante Art, mit der Freud seinen Patienten und Lehranalysanden begegnete. Die Frage ist bloß: Worüber staunen wir eigentlich? Über die Selbstverständlichkeit, dass man Patienten warmherzig und mitfühlend begleitet? Dass man ihnen gelegentlich auch mal einen Wunsch erfüllt? Oder staunen wir über uns, die wir das – jedenfalls in den ersten Jahren der Berufstätigkeit – nicht oder wenn, dann nur mit schlechtem Gewissen vor dem professionellen Über-Ich tun? Zahlreiche Spaltungen bestimmen die Geschichte der Psychoanalyse und wirken bis heute fort: Die mangelnde Selbstverständlichkeit des wissenschaftlichen Diskurses mündete in persönliche Differenzen, Abspaltungen und beschämend-demütigende Ausschlüsse. Die abwegige und den Patienten nicht zuträgliche Idealisierung der Standardbehandlungsmethode als das so genannte Gold der Psychoanalyse entwertete alle Modifizierungen als so genannte Amalgamierungen. Erst in den letzten Jahrzehnten beschäftigte man sich mit der psychoanalytischen Situation (z. B. Stone 1961) oder der Haltung des Analytikers (vgl. Kutter et al. 1988) und damit auch der anzuwendenden Technik (Haynal 1989). In Zukunft werden sich alle anerkannten Psychotherapieverfahren unter dem wachsenden Kostendruck der Leistungsträger nach Effizienz und Wirtschaftlichkeit ihres Verfahrens fragen lassen müssen. Doch der relative Erfolg eines Behandlungsverfahrens ist nicht allein von der Methode selbst abhängig, sondern maßgeblich auch von der Art und Weise, wie der Therapeut sie ausfüllt. Beispielsweise sind Gruppenleiter erfolgreicher, wenn sie eine Mischung aus Empathie und Warmherzigkeit, Kompetenz, Fertigkeiten, Charisma und Kontrolle verkörpern (Tschuschke 2002b; Tschuschke und Greene 2002). Ob psychoanalytisch oder verhaltenstherapeutisch begründete Verfahren, die Behandler sehen sich immer häufiger mit Patienten konfrontiert, die nur mittels erheblicher Modifikationen der jeweiligen Standardtechniken behandelbar erscheinen. Ein Patient, der mit einem nicht modifizierten Standardverfahren ohne weiteres zurechtkommt, wird vermutlich auch sonst auftretende Schwierigkeiten einigermaßen zu meistern in der Lage sein. Patienten, die zu schwerem Agieren mit Suchtmittelabusus, selbstverletzendem Verhalten und Suizidalität neigen, über antisoziale Tendenzen, geringe Affekt- und Impulskontrolle und nur mäßige Einsicht und Motivation verfügen, benötigen eine differenzierte Differential­ © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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indikation. Das betrifft sowohl allgemeine Indikationsentscheidungen wie Couch oder Sitzen, Frequenz der Stundenzahl und Dauer der Therapie oder mögliche Fokussierungen und so weiter als auch spezielle Konfliktbewältigungsstrategien des Therapeuten angesichts der geringen Frustrations- und Spannungstoleranz der Patienten. Aktives Konfliktmanagement durch die Behandler und die Frage, wie Patienten in Einzel- oder Gruppensettings integriert und erfolgversprechend behandelt werden können, ohne dass es zu Abbrüchen, destruktiven Entwicklungen mit Mitpatienten, Behandlern oder dem Umfeld kommt, bestimmen den relativen Erfolg der Behandlung. Schamkonflikten innerhalb wie außerhalb der Behandlung, dem sensiblen Umgang mit Konfliktsituationen und der Regulation des Selbst(wert)systems kommen dabei entscheidende Bedeutungen zu.

Psychotherapeutische Behandlung als dosierte Abfolge maßvoller Schamerlebnisse Psychotherapie hat die Veränderung menschlichen Verhaltens und Erlebens zum Ziel. Aufdeckende psychotherapeutische Verfahren verfolgen zudem das Ziel, Patienten Einsichten in ihr Erleben, Verhalten und Denken zu vermitteln und dies über die therapeutische Beziehung im Hier und Jetzt zu thematisieren. Jede Einsicht über sich selbst, die Neues, Verborgenes oder Unbekanntes aufzeigt, führt zwangsläufig zu Schamgefühlen. Das gilt natürlich auch für verhaltenstherapeutische Verfahren. Der Patient wird zum Beispiel mit seinem Vermeidungsverhalten konfrontiert und aufgefordert, sich angstbesetzten Situationen via Exposition auszusetzen. Auch hier erfährt der Patient Neues über sich, sein Erleben und Verhalten, seine irrationalen Kognitionen, Erwartungshaltungen gegenüber der Umwelt und unbewussten maladaptiven Copingstrategien. Es ist das Ausmaß, die Art und Weise und der Zeitpunkt der in der Behandlung ausgelösten Schamgefühle, die über Widerstände oder konstruktive Zusammenarbeit entscheiden. »Dass der das sieht, und ich hab’s noch nicht mal geahnt« oder »seit wann wissen Sie das eigentlich?« pflegen Patienten gelegentlich nach einem Hinweis zu sagen und drücken damit ihre maßvolle Scham aus, gesehen zu werden, wo sie selbst blind waren. Psychotherapie kann überhaupt nur dort funktionieren, wo solche maßvollen Schamgefühle Anreiz sind, Konzepte von sich und den anderen zu modifizieren. Scham- und Stolzempfindungen sind alltäg© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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liche affektive Reaktionen. Lediglich allzu häufige, in ihrer Intensität das Ich überschwemmende und daher traumatische Schamempfindungen oder – kompensatorisch als Stolz – Größengefühle sind in ihrer Wirkung für das Selbst und für die Objektbeziehungen verheerend. Demzufolge kann es auch in der Behandlung nicht um Vermeidung jeglicher Scham gehen, sondern um ein dem Patienten zuträgliches Maß an entwicklungsfördernden Scham- wie Stolzgefühlen. Schamgefühle und im weiteren Verlauf auch realistische Empfindungen des Stolzes können für die Entwicklung von Selbstgrenzen und Identität im therapeutischen Rahmen genutzt werden, wenn sie nicht traumatisierend wirken. Nur dort, wo im weitesten Sinn Ideale, Werte oder Selbstkonzepte des Patienten von den therapeutischen Interventionen berührt werden, indem Diskrepanzen zwischen Ist- und SollZuständen »peinlich« offenbar werden, gibt es innere Motivation zur Veränderung. Ohne maßvolle Schamaffekte kann es demnach keine Selbstentwicklung geben. Daher ist hinsichtlich Indikation und Prognose darauf zu achten, ob und in welcher Weise der Patient über welche Gefühle aus der Gruppe der Schamaffekte überhaupt verfügt. Ein Patient, der sich überhaupt nicht schämt, ist demnach nur über äußeren Druck begrenzt behandelbar, da ihm innere Motivation zur Veränderung fehlt. Dieser intrinsische Veränderungswunsch, der durch die ausgelöste Scham aus der Diskrepanz zwischen Ist-Zustand und Idealen entsteht, entsteht bei »unverschämten« Patienten entweder überhaupt nicht oder wird durch kompensatorische Größenideen rasch abgewehrt (»hab ich nicht nötig«). Umgekehrt wird ein Patient mit chronischer Scham, die sich in starkem Rückzug als Schamvermeidung, Ängstlichkeit und Idealisierung anderer äußert, innerhalb der Behandlung nicht ohne weiteres aus den entstehenden Schamgefühlen profitieren können. Demgegenüber ziehen Patienten, die über Schamaffekte verfügen, deren Ausmaß steuerbar bleibt und das Ich nicht zu überschwemmen drohen, größeren Nutzen aus der Behandlung und benötigen weniger unterstützende Hilfs-IchFunktionen des Behandlers. Die im günstigen Fall positive Funktion der Scham für Psychotherapie im Besonderen und soziales Verhalten im Allgemeinen kann kaum überschätzt werden. Die selbstregulative und sozial bindende Funktion von Scham und Stolz ist für den Erfolg jeder psychotherapeutischen Maßnahme von entscheidender Bedeutung. Seidler (1995) hat die Rolle der selbstreflexiven Scham, die sich aus der Position des (bedeutsamen) Dritten ergibt, herausgehoben. Das innere Auge stellt dabei eine interpretative Verinnerlichung histori© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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scher Beziehungserfahrungen dar, die auf gegenwärtige Beziehungen zu sich selbst und anderen angewandt werden: Mittels Empathie fühlt man sich in bedeutsame andere ein, von deren emotionaler Zugewandtheit man sich abhängig fühlt und von denen man sich daher nicht getrennt sehen möchte. Um eigenes Verhalten und Erleben reflektieren zu können, bedarf es auch der Selbstempathie, also der Fähigkeit, sich selbst zu verstehen und zu interpretieren. Das innere Auge (in Seidlers Worten »der Blick des Anderen«) beurteilt und bewertet das Eigene mit Anerkennung, Stolz) oder Abwendung und Entwertung (Scham). Diese selbstreflexive Scham setzt die Realisierung anderer als eigenständige Personen voraus. Wie sähe mich der bedeutsame andere, fände ich vor seinem Auge Anerkennung? Kann sich ein Patient die Sichtweise Dritter wenigstens ansatzweise vorstellen, und ist seine Welt von anderen, von ihm unabhängigen Personen bevölkert, so ist daneben von Interesse, ob ihm Spannungen aus der Diskrepanz von entdecktem Material und verinnerlichten Idealen verfügbar sind. Fehlen solche Schamgefühle und basieren Schamgefühle lediglich auf der Identifizierung mit der Position des Dritten, gerät Psychotherapie zur reinen Anpassungsleistung. Allerdings können Anpassungen an sozial erwünschte oder wenigstens sozial verträglichere Verhaltensweisen bei Patienten mit fremdschädigenen Verhaltensweisen (Dissozialität) bereits den Therapieerfolg schlechthin darstellen. Denn zum Beispiel dissoziale Patienten verfügen meist kaum über die Fähigkeit, die Welt aus der Position des Dritten zu betrachten, und erleben in diesem Zusammenhang wenig oder gar keine Schamgefühle (Cleckley 1941), wenngleich sie sich wegen nicht erreichter Idealvorstellungen deutlich schämen können (siehe das Kapitel über Dissozialität, S. 250 ff.). Verfügt ein Patient über ausreichende Schamtoleranz, so kommt es behandlungstechnisch auf den Umgang mit den zwangsläufig auftauchenden Schamgefühlen an, die zur Modifikation von Selbst- und Fremdkonzepten genutzt werden können. Das Erstaunen von Patienten über das, was für das Auge des Therapeuten sichtbar, doch ihnen selbst verborgen blieb, kann sich in Entsetzen und wütendes Agieren oder schambesetzten, depressiven Rückzug verwandeln, wenn Interventionen überraschend, zu früh oder taktlos erscheinen. Fenichels (1935a) zahlreiche Hinweise auf die Notwendigkeit, sich möglichst an der Oberfläche zu bewegen und gemeinsam mit dem Patienten von der Oberfläche in die Tiefe zu gehen, berücksichtigt diese Problematik, ohne dass sie explizit Erwähnung fände. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Scham, die den therapeutischen Prozess eher behindert, tritt dort auf, wo plötzliche Tiefendeutungen gegeben werden, auf die der Patient nicht vorbereitet ist und die daher zumeist nicht nur wirkungslos, sondern kontraproduktiv sind. Wachsende Kompetenzen des Patienten im Verlauf seiner fortschreitenden Therapie verändern demgegenüber seine Intimitäts- und Selbstgrenzen gegenüber seinem Therapeuten. Manche Themen gehen den Therapeuten im Zuge wachsender Autonomie des Patienten nichts mehr an. Für den Therapeuten bedeutet dies, ein sensibles Gespür dafür zu entwickeln, welche Bereiche zu dieser neuen Eigenständigkeit zählen. Andere Themen jedoch werden gerade erst wegen wachsender Autonomie besprechbar, weil ihre Schambesetzung mittlerweile ein das Ich nicht mehr überforderndes Maß angenommen hat. »Eine aggressiv deutende Technik ist eine Form chronischer Beschämung des Patienten. Nehmen wir andererseits zu sehr die Stellung des gütigen, schonenden, verzeihenden Überichs ein, erlauben wir natürlich auch nur eine ungenügende Bearbeitung der aggressiven, kompetitiven Seiten unserer Patienten. Ein ganz wesentlicher Teil des analytischen Taktes scheint mir daher gerade darin zu liegen, wie wir das dem Einzelnen gerechte und beste Maß der Über-Icheinstellung finden« (Wurmser 1986, S. 37). Die Wahrheit psychoanalytischer Erkenntnis ist intersubjektiv: Wahr ist, was beide – Patient und Analytiker – als gemeinsam geteilte (innere und äußere) Realität erleben. Diese Erkenntnishaltung hilft, plötzliche Schamaffekte einzugrenzen. Denn die Vorstellung von einem (all-)wissenden Analytiker und einem gestörten Patienten ist nicht bloß ein erkenntnistheoretisches Relikt des vorletzten Jahrhunderts, sondern auch sichere Quelle unnötiger und unproduktiver Beschämungen. Technische Überlegungen hinsichtlich des Ausmaßes an förderlicher Scham sollten Freuds (1919a, S. 187) Aufforderung gerecht werden, dem Patienten »dadurch zu helfen, dass wir ihn in jene psychische Situation versetzen, welche für die erwünschte Erledigung des Konflikts die günstigste ist«.

Setting: Couch oder Sitzen? Landläufig verstehen Laien unter psychoanalytischer Behandlung ein Setting mit Couch. Umgekehrt wirkt es fast wie Aufforderung zur Amtsanmaßung, wenn man darauf aufmerksam macht, dass natürlich auch Behandler mit Zulassung lediglich für tiefenpsychologisch fundierte © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Verfahren vor der Wahl stehen, ob sie eine Behandlung im Liegen oder Sitzen durchführen möchten. Die Couch ist ein Einrichtungsgegenstand, kein Ausweis einer bestimmten Behandlung, noch ist sie ideologischer Teil psychoanalytischer Identität. Es wäre auch schlecht um die Identität der Psychoanalyse bestellt, wenn diese von einem Möbelstück abhinge. Demzufolge stellt sich die pragmatische Frage, ob und bei welchen Patienten mit welchen Behandlungszielen welches Setting den therapeutischen Prozess am besten fördert. Ist bereits das Aufsuchen einer psychotherapeutischen Behandlung mit erheblichen Schamgefühlen verbunden, so stellt die Couch zumindest anfangs eine weitere mögliche Schamquelle dar. Die Vielzahl an Witzen und Karikaturen über psychoanalytische Behandlungen auf der Couch unterstreicht ihre verunsichernde wie emotional bedeutsame Qualität. Manche Patienten, die zum ersten Mal kommen, schauen etwas erschrocken oder befangen zur Couch hinüber oder befürchten gar, sich augenblicklich hinlegen zu müssen. Dabei kann die Couch sowohl schamauslösende wie -vermeidende Funktionen erfüllen: Mit ihrem Schutz vor dem durchdringenden Auge des Behandlers kann die Couch dem Patienten einen Raum zur Verfügung stellen, der erst die Preisgabe intimer Details ermöglicht. In dieser Funktion schützt die Couch zudem vor der Preisgabe eigener Grenzen, indem sie die Möglichkeit bietet, in Anwesenheit des anderen mit sich allein zu sein. Umgekehrt benötigen viele Patienten jedoch direkten Blickkontakt, um das Gefühl zu haben, »gesehen zu werden«. Die mögliche Schamquelle besteht in diesen Fällen in dem Eindruck, übersehen und missachtet zu werden und auf der Couch sozusagen aus der Beziehung herauszufallen. Ähnliches gilt für ein sitzendes Setting: Bereits Abstand und Winkelstellung der Stühle zueinander können sowohl Schamquelle wie sicherer Rahmen bedeuten: Patienten können sich entweder übersehen bzw. hinreichend abgegrenzt fühlen oder sich in frontaler Stellung ausreichend beachtet oder schutzlos durchdrungen erleben. Ich selbst benutze bequeme Sessel auf Rollen, so dass meine Patienten selbst – anfangs oft ohne dies bewusst zu registrieren – eine Position ihres Sitzmöbels so wählen, dass sie sich in ihrer Regulation von Nähe und Distanz hinsichtlich Abstand wie Winkelstellung ausreichend sicher fühlen. Hilfreich ist demnach ein flexibler Umgang mit Couch und Bestuhlung. Wenn Patienten selbst die Stellung ihres (leichten und beweglichen) Stuhls verändern können, vermögen sie selbst das ihnen gemäße Setting mit der für sie hilfreichen Mischung aus Intimität und Abgren© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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zung einerseits, wie Nähe und Selbstöffnung andererseits zu regulieren. Beim Liegen ist das oft nicht so leicht möglich, weil der Patient der (irrigen) Annahme sein kann, er dürfe sich auf keinen Fall umdrehen und sich der Anwesenheit, Zugewandtheit oder Freundlichkeit seines Analytikers versichern. Häufig wird ein solches Bedürfnis schamhaft erlebt, weil es »nicht erlaubt« ist und einer »echten« psychoanalytischen Behandlung zuwiderläuft. Auch hier ist ein flexibler, patientenzentrierter Umgang hilfreich, um es dem Patienten zu ermöglichen, sich soweit wie möglich auf den therapeutischen Prozess einzulassen. Die Frage ist, wie das Bedürfnis nach Verhüllung und Wahrung der Intimitätsgrenzen mit dem Wunsch, nicht aus der hilfreichen Beziehung herauszufallen und angemessen wahrgenommen zu werden, integriert werden kann. Selbstverständlich sollte nicht jedes aufkommende Bedürfnis oder jeder Impuls in Handlung umgesetzt werden (im Sinne der Verbesserung von Aufschub, Spannungstoleranz und Impulskontrolle). Bei einem reflektierten Umgang mit den genannten Variablen ist es aber auch möglich, dass der Analytiker sich so platziert, dass dem Patient beide Optionen zur Verfügung stehen – freilich ohne dass er sie in inflationärer Weise nutzt. Unter diesen Umständen kann man mit dem Patienten auch gemeinsam eine Position des Analytikersessels (hinter oder neben der Couch) ausprobieren, die ein subjektives Optimum an Selbstöffnung und Schutz der Selbstgrenzen ermöglicht. Der Einsatz der Couch kann jedoch unerwünschte, weil nicht steuerbare Regression fördern oder zu länger anhaltenden regressiven Entwicklungen führen, die innerhalb eines zeitlich viel begrenzteren Verfahrens, wie fokussierten Behandlungen gegenüber psychoanalytischen Therapien, nicht sinnvoll sind. Massive Regression, die durch das Ich nicht steuerbar ist, löst fast zwangsläufig Schamgefühle wegen des erlittenen Kontrollverlusts aus, was wiederum die Regression noch verstärken und in einen Teufelskreis ausmünden kann. In solchen Fällen muss die Indikation neu überdacht werden und unter Umständen zu einem sitzenden Setting gewechselt werden. Auch hier erhält der Patient meist bereits das Gefühl der Kontrolle wieder, wenn man diese Fragen mit ihm gemeinsam bespricht. Diese pragmatischen und indikationsbezogenen Überlegungen lassen Couch und Stühle als das erscheinen, was sie sind: Möbelstücke, von deren Gebrauch es abhängt, ob sie sich als nützlich für den psychotherapeutischen Prozess erweisen.

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Negative therapeutische Reaktion als Folge von Schamkonflikten Unter einer negativen therapeutischen Reaktion werden Verschlechterungen des Patienten verstanden, die sich nach einschneidenden Lösungen oder Verbesserungen, nach angeblich zutreffenden Deutungen oder Interventionen oder auf die Zufriedenheit des Analytikers mit dem Patienten einstellen (vgl. z. B. Thomä und Kächele 1985, S. 122–126). Als ursächlich für negative therapeutische Reaktionen wurden zahlreiche Motive genannt: –– unbewusste Schuldgefühle des Patienten (z. B. Freud 1933a) eventuell in Zusammenhang mit Trennungsschuld; –– masochistischer Triumph des Patienten über den Analytiker (Freud 1923b; Wurmser 1990a); –– Betonung von entweder Autonomie (und Ablösung) vom Analytiker (Grunert 1979) oder Aufrechterhaltung der Symbiose mit einem mütterlichen Objekt und einem hiervon ausgeschlossenen Analytiker (Asch 1976). In allen Fällen spielt die therapeutische Beziehung eine wesentliche Rolle. Patienten betonen ihre Unabhängigkeit vom Behandler oder agieren Neid auf den vermeintlichen Erfolg und die Kompetenz ihres Therapeuten. Schubart (1989) sieht deshalb negative Wirkungen von Ambitionen und Ansprüchen des Therapeuten, da diese mit den selbstbezogenen Forderungen und Wünschen der Eltern gleichgesetzt werden könnten – von Patienten teilweise projektiv identifikatorisch im Analytiker provoziert. Gegen den anscheinenden Berufserfolg ihres Therapeuten setzten sich manche Patienten konsequent zur Wehr, indem sie jeden Erfolg torpedieren, den sie nicht als den eigenen erleben können. Umfang und Bedeutung des Konzepts der negativen therapeutischen Reaktion können hier nicht näher gewürdigt werden, ich beschränke mich auf Überlegungen zur Dynamik von Schamkonflikten bei negativen therapeutischen Reaktionen. Beispiel: Eine 30-jährige Akademikerin mit glänzenden Zeugnissen wurde wegen massiver Gefühle von Leere und Sinnlosigkeit ihres bisherigen Lebensweges auf einer psychiatrischen Station aufgenommen. Sie war kaum bereit, ausgiebig über ihre Lebensgeschichte Auskunft zu geben, so dass man weitgehend auf die Interaktionen auf Station und das Verhalten im Hier und Jetzt angewiesen war. Niemand auf Sta© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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tion hatte vor ihren vernichtenden Urteilen Bestand und keiner schien ihr intellektuell gewachsen zu sein; wer sich aber doch mit ihr abgab, musste in den Augen der Patientin schon ein Idiot sein, sich von ihr so schlecht behandeln zu lassen. Die Patientin verweigerte sich aktuell jeder Behandlung, hungerte sich auf ein bedrohliches Untergewicht herab und beeindruckte durch einen ausgeprägten, zwanghaften Negativismus. Schließlich entwickelte sich eine konstruktive Beziehung zu einer Stationsschwester, mit der sie auch begann, zu Mittag zu essen. Als der Stationsarzt dies anerkennend während der Visite erwähnt, bricht die Patientin ihre gemeinsamen Mahlzeiten und die Beziehung zu der Schwester abrupt ab, um sich mehr denn je zu verweigern.

Die gut gemeinte Bemerkung des Arztes hatte die Patientin in heftige Schamkonflikte gestürzt: Hatte sie nicht etwa zu essen begonnen, weil sie sich in der Beziehung zu der Schwester völlig aufgab? Oder war ihr die Beziehung etwa soviel wert, dass sie sich total angepasst verhielt? Und war nicht obendrein für alle Welt sichtbar geworden, wie lächerlich sie sich an die freundliche Schwester anhängte und wie gut ihr dies tat? Schließlich, wenn man sich ihr so freundlich zuwandte, würde sich nicht doch erweisen, dass sie dies nicht wert sei, und würden sich dann nicht alle voller Verachtung von ihr abwenden? Mithin erlebte die Patientin zahlreiche Schamgefühle: Abhängigkeitsscham in der Beziehung zu der Schwester, Scham über das Sichtbarwerden intimer Regungen von Freundschaft und Abhängigkeit, als der Stationsarzt und eventuell weitere Teammitglieder diese Beziehung zu der Schwester wahrnahmen, Scham über den Verlust von Autonomie und über ihr »Bravsein« im Zusammenhang mit ihrer Besserung und auch antizipatorische Schamängste über mögliche (narzisstische) Enttäuschungen der an ihrer Besserung interessierten Umstehenden. Letztendlich dürfte die lebensgeschichtliche Scham über den Missbrauch eigener Kompetenzen und Erfolge als narzisstischer Schmuck für die Eltern reaktiviert worden sein. Die konstruktive und nahe Beziehung zu der Schwester durfte – jedenfalls zum gegebenen Zeitpunkt – nicht öffentlich bemerkt werden. Der starke Wunsch nach unbedingter Annahme und Anlehnung wurde wegen seines autonomiebedrohenden Charakters als bedrohlich und schambesetzt erlebt. Zugleich schien die Patientin früh erlebte Ablehnung, mit der eigenen Interpretation, sie sei Annahme nicht wert, wiederzubeleben. Erfuhr die Patientin nun aktuell Verständnis und steigerte sich daher ihr Anlehnungsbedürfnis, unternahm sie gerade deshalb Befreiungsversuche, die ihre Unabhängigkeit © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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unterstreichen und zugleich die archaische Selbstverurteilung besänftigen sollten. Diese Bestrebungen, übergroße Autonomie zu beweisen, endeten jedoch in Beschämungen, da die Hilfsbedürfigkeit erneut hervorbrach und weitere Selbstverurteilungen evozierte. Die übliche und nahe liegende Reaktion auf solche Behandlungssituationen besteht in noch stärkerer Zuwendung, die aus den genannten Gründen das Agieren weiter verschärft. Gleichzeitig wird der entstehende Ärger über den »widerborstigen« Patienten nur oberflächlich abgewehrt. Für den Patienten bleibt diese Ablehnung jedoch spürbar, was eine weitere Wiederholung seiner Erfahrung von Zurückweisung bedeutet. Die Relevanz der Schamdynamik liegt hier in ihrem heuristisch-pragmatischem Wert: Destruktives Agieren wird erklärbar und zugleich Handlungskompetenz verfügbar, besonders, wenn etwa weitere Angaben über den lebensgeschichtlichen Hintergrund fehlen oder deren Kenntnis zunächst keine wesentliche Verbesserung brächte. Im geschilderten Fall entspannte sich die Situation, nachdem das Team auf weitere positive Feedbacks verzichtete und die Patientin ohne weitere Über-Ich-Interventionen angenommen wurde. Wurmser schildert eindrucksvoll, wie eine Patientin in Zorn über ihre beschämende Abhängigkeit gerät, mit der sie immer pünktlich zur Stunde erscheint: »Warum komme ich pünktlich hierher? Um Ihnen zu beweisen, dass eines Tages Sie nicht kommen werden, dass Sie wie alle anderen sind, denen man nicht trauen kann« (1990a, S. 184). Der imaginierte masochistische Triumph, den die Patientin bei Nicht-Erscheinen ihres Analytikers erleben würde (»Ich wäre zwar auch wirklich verletzt, ja zerschmettert, aber es wäre auch eine Art Sieg, dass ich wiederum Recht behielte«) überdeckt die Abhängigkeitsscham und die Rivalität, in die die Patientin mit ihrem Analytiker eingetreten ist. Wenn sie sich jedoch als mächtiger, unabhängiger und depotenzierender als der Analytiker erweisen sollte, löst dies wiederum mächtige Schuldgefühle aus, mit der vorbeugenden Abwehr, sich beständig »als Abfallhaufen« darzustellen. Das Bedürfnis eines Patienten nach Hilfe und Unterstützung bei der Lösung seiner Schwierigkeiten stellt ihn früher oder später vor ein Dilemma: Der Wunsch nach mehr Autonomie und Selbstbestimmung, der ihn letztlich in Behandlung führte, kollidiert mit der aktuell erlebten Abhängigkeit von seinem Therapeuten. Patienten können sich durch den Erfolg ihrer Therapie und damit auch ihres Therapeuten kontrolliert, verschlungen oder depotenziert fühlen. Besonders in Endphasen von Behandlungen können Patienten demnach mit Verschlechterun© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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gen sozusagen ihre Besserung unter Beweis stellen, indem sie sich von den Berufserfolgswünschen ihres Therapeuten und seinen Bemühungen unabhängig geben. Sie demonstrieren damit, wie wenig sie sich von ihrem Behandler haben manipulieren lassen: Scham über eigene Bedürftigkeit, Scham über intime Gefühle von Dankbarkeit, über den Neid auf den offenbar erfolgreichen oder kompetenten Therapeuten verschwinden hinter dem Lärm von Schuldvorwürfen oder dem masochistischen Triumph des (scheinbaren) Scheiterns. Negative therapeutische Reaktionen sind für Behandler oft beunruhigend. Die beim Patienten auftretenden Schamaffekte können jedoch dem Ziel wachsender Autonomie, dem Schutz der Selbstgrenzen und der späteren Ablösung dienen, falls sie den Patienten nicht überschwemmen oder zu einem zu frühen Zeitpunkt auftreten. Die in jeder masochistischen Auflehnung inhärente Weigerung, sich völlig zu unterwerfen, ist immer auch Zeichen verbliebener Eigenständigkeit, die durch Schamaffekte geschützt werden soll. Es kommt nicht zuletzt auf die Handhabung dieser Schamaffekte an, ob sich die Autonomie des Patienten in konstruktiveren Schritten zeigen kann als in der Zerstörung der Therapie, des Therapeuten – oder gar der Selbstzerstörung. Schließlich ist die Beunruhigung, die negative therapeutische Reaktionen im Behandler auslösen, bisweilen auch komplementär zu jener Beunruhigung des Patienten über seine wachsenden Möglichkeiten und Kompetenzen – gekoppelt mit dem Gefühl von Stolz. In zahlreichen Kulturen gilt Stolz als unmoralisches Zeichen von Hochmut und Arroganz, weshalb auch Gefühle realistischen Stolzes in der Erziehung sanktioniert werden (vgl. Kaufmann 1989). Viele Patienten schämen sich daher ihres wachsenden und realistischen Stolzes und fürchten Strafe – repräsentiert durch den Therapeuten, der in der Übertragung als missbilligend erlebt wird. Wenn kompensatorische Größengefühle, die aus früherem Scheitern und damit verknüpften Scham- und Minderwertigkeitsgefühlen herrühren, in einer gelingenden Therapie allmählich durch realistische Gefühle von Stolz über das Erreichte abgelöst werden, entsteht oft eine Quelle erneuter Scham und verschiedener Ängste, da Stolz mit unerlaubtem Hochmut gleichgesetzt wird. Stolz bedeutet den meisten Patienten zudem Rivalität mit ihrem Behandler – Quelle von (ödipalen) Ängsten und befürchteter nachfolgender Beschämung. Häufig erweist es sich als hilfreich, mit Patienten nicht nur über ihre Größengefühle und -ideen zu sprechen, sondern auch über die sie ängstigenden, doch für die Selbstregulation notwendigen Gefühle von Stolz und Kompetenz. Gerade weil Scham und Stolz © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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als die narzisstischen Affekte schlechthin das Selbstwertgefühl entscheidend beeinflussen, ist das einigermaßen angstfreie Erleben von angemessenem Stolz angesichts eigener Leistungen ebenso notwendig wie maßvolle Gefühle von Scham und Trauer gegenüber den in der Therapie und im Leben nicht einlösbaren Hoffnungen und Wünschen.

Iatrogene Schamquellen Freuds Metapher von der Chirurgen-Haltung hat häufig dazu geführt, dass Analytiker dazu neigten, »ihre Menschlichkeit zu verleugnen«, und »dass ein großer Teil der Feindseligkeit, auf die sie sich konzentrieren, die Reaktion des Patienten auf diese Zurückweisung und dieses Missverständnis war« (Heimann 1964, S. 483). Die häufig beschriebene narzisstische Wut von BorderlinePatienten könnte wenigstens zum Teil Folge problematischer Interventionstechniken sein (Wile 1984; Lewis 1987). Es fällt tatsächlich auf, dass zum Beispiel bei Autoren wie Kohut oder Kernberg Scham kaum Erwähnung findet oder als Widerstand gegen Einsicht betrachtet wird (Kohut 1976, S. 173). Während des ersten Jahres der Analyse des Herrn Z. macht Kohut eine regressive Mutterübertragung als augenfälligstes Thema aus, »insbesondere, soweit es sich auf den Narzissmus des Patienten bezog, d. h., wie wir es damals sahen, auf seine unrealistische, illusionäre Grandiosität und seine Forderungen, die psychoanalytische Situation solle die Position ausschließlicher Kontrolle, des Bewundert- und Umsorgtseins durch eine in ihn vernarrte Mutter wiederherstellen […] Lange Zeit wehrte sich der Patient mit intensiven Widerständen gegen diese Deutungen« (Kohut 1976, S. 175). Es stellt sich die Frage, wie diese Deutungen eigentlich ausgesehen haben mögen und wie sie dem Patienten präsentiert wurden. Die oben gegebene Beschreibung stellt keine konflikt- und beziehungsorientierten Hypothesen, sondern eher Beschimpfungen dar, wie Wile (1984) anmerkt. Es nimmt daher nicht wunder, dass der Patient sich lange Zeit »mit intensiven Widerständen gegen diese Deutungen [wehrt]. Er wurde wiederholt wütend auf mich – in der Tat war das Bild, das er während der ersten anderthalb Jahre der Analyse bot, von seiner Wut beherrscht. Die Attacken kamen entweder als Reaktion auf meine Deutungen [!] bezüglich seiner narzisstischen Forderungen und seiner arroganten Überzeugung von der fraglosen Berechtigung seiner Ansprüche zustande oder wegen so unvermeidlicher Frustrationen wie Wochenend-Unterbrechungen, gelegentliche Verschiebungen der © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Sitzungen oder und vor allem meine Ferien […] Nach etwa anderthalb Jahren wurde er ziemlich plötzlich viel ruhiger, und sein Insistieren darauf, dass sein Ärger berechtigt sei, weil ich ihn nicht verstünde, ließ auffallend nach« (Kohut 1976, S. 175). Die Veränderung versteht Kohut zunächst als Frucht des Durcharbeitens, sieht sich aber zu seiner Überraschung von seinem Patienten freundlich-ruhig korrigiert: »Er sagte, die Veränderung habe nicht in erster Linie wegen eines Wandels in ihm stattgefunden, sondern wegen etwas, das ich getan hätte. Ich hätte, so sagte er, eine meiner Deutungen bezüglich seiner unersättlichen narzisstischen Forderungen mit den Worten eingeleitet: ›Natürlich tut es weh, wenn man etwas nicht bekommt, von dem man annimmt, dass es einem zusteht‹« (Kohut 1976, S. 175 f.). Während also Kohut zunächst entweder zu Interventionen greift, die im üblichen sozialen Sprachgebrauch als herabsetzende Beschimpfungen und Beschuldigungen aufgefasst würden, oder er wenigstens seinen Patienten in dieser Weise versteht, was sich selbstverständlich einem intuitiven und empfindsamen (nämlich narzisstisch-kränkbaren) Menschen erschließt, äußert er offenbar wenigstens ein einziges Mal Verständnis für die Reaktionen seines Patienten. Tatsächlich reagiert der Patient auf die Beschuldigungen mit so genannter narzisstischer Wut, während er Kohuts Verständnis sofort mit einer Verbesserung der Beziehung quittiert. Die beschämenden und herabsetzenden Deutungen der ersten anderthalb Jahre führten offenbar zu dem, was als weiterer Beweis einer narzisstischen und infantilen Unersättlichkeit zu gelten hatte, nämlich zu wütenden Reaktionen, die sich auflösten, als Kohut Verständnis äußerte, damit Scham vermied oder wenigstens nicht evozierte und stattdessen die Universalität des Phänomens betonte. Offenbar »verstand Kohut in den ersten anderthalb Jahren nicht, dass Mr. Z. zu seiner Scham-Wut ›berechtigt‹ war, wenn er spürte, dass Kohut ihn mit Interpretationen seines Verhaltens wie ›infantil‹, ›illusionär‹, ›arrogant‹ oder ›grandios‹ beschämte« (Lewis 1987, S. 101, Übersetzung vom Verfasser). Kohuts erste, von ihm als klassisch verstandene Analyse ignorierte Scham, während seine Selbst-Psychologie hierfür mehr Raum einräumte (Lewis 1987), allerdings ohne Scham beim Namen zu nennen. Scham- und Schuld-Phänomene werden hier offenbar als Widerstand missverstanden. Tatsächlich können (unerkannte) Schamkonflikte zu beträchtlichen Behinderungen beim Fortschreiten der Behandlung werden: »Die sorgfältige Analyse der Scham erfordert großes Taktgefühl und Geduld. Wir müssen das aus der Angst vor Entblößung gehor© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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chende Bedürfnis des Patienten respektieren, sich hinter Schichten von Schweigen, Ausweichen, Auslassungen und Intellektualisierungen zu verstecken« (Wurmser 1987, S. 90, Übersetzung vom Verfasser). »Andererseits ist es keine übertriebene Erwartung, dass ein Analytiker in seiner Eigenschaft als Arzt seinen Patienten ein wohlwollendes und hilfreiches, tolerantes und freundliches Interesse entgegenbringt, das sich hauptsächlich in den Formen ausdrückt, die seine besondere Arbeit vorsieht« (Stone 1961/1973, S. 70, Hervorhebung im Original). Kohuts Konzilianz, die sich in seinem Verständnis ausdrückt, relativiert natürlich auch seine eigene Position gegenüber dem Patienten, die aus Sicht des Patienten vordem besonders beschämend sein musste: »Ferner kann das subjektive Gefühl der Herabsetzung, das der Patient nicht so sehr als Reaktion auf Toleranz und Verständnis als vielmehr als Reaktion auf die absolute und überlegene Unanfechtbarkeit des Analytikers gegenüber seinen Aggressionen und seinen Kritiken verspürt, zu überflüssiger Regression führen« (Stone, S. 58). Die von Stone skizzierte Position eines »menschlichen Analytikers«, der in Winnicotts Sinn lebendig ist (Winnicott 1974a; s. a. Auchter 1995), beinhaltet natürlich immer die Gefahr, sich mit dem Patienten zu verstricken, auf seine neurotischen sozialen Arrangements »hereinzufallen« und sich plötzlich in Beziehungsfallen wiederzufinden. Das Vermeiden-Wollen solcher Verstrickungen führt zu der karikaturähnlichen schizoiden Haltung mancher Analytiker, die wegen ihrer Schamangst, eventuell der Dumme zu sein, erstarren. Worum es geht, ist eine Haltung, die Fehler, Irrtümer und Verstrickungen ermöglicht, indem der Analytiker reflektiert mit der therapeutischen Beziehung umzugehen und potentielle Kollusionen zu nutzen versucht. Interpersonelle Arrangements des Patienten können Deutungen zugeführt werden, wenn man sich als Analytiker nicht unbedingt davor schützen will, gelegentlich »der Dumme« zu sein.

Antwort oder Spiegel? Die Abstinenzregel, dem Patienten in der Analyse die Befriedigung seiner (Trieb-)Wünsche zu versagen, hat zu zahlreichen Missverständnissen geführt, von denen eines die oben beschriebene starre und unflexible Haltung ist, die keine konstruktiven Turbulenzen und Verstrickungen zulässt, um nur ja keine technischen Fehler zu begehen. Zu dieser falsch verstandenen Abstinenz (die Freud nie praktizierte) gehört auch die ebenfalls falsch rezipierte Regel, auf Fragen des Patienten grundsätzlich entweder nicht oder nur mit Gegenfragen, Interpretationen © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Antwort oder Spiegel?  169

oder Deutungen zu antworten. Schweigen seitens des Analytikers auf eine Frage des Patienten löst nahezu immer erhebliche Scham und das Gefühl aus, aktiv gedemütigt worden zu sein. Auf Fragen nicht zu antworten ist in aller Regel keine analytische Kunst, sondern menschliche Ungehobeltheit und häufig auch ein technischer Fehler. Beispiel: Eine Patientin mit zahlreichen Verlassenheitserfahrungen in den ersten drei Lebensjahren, die häufig die Angst äußerte, ich wäre plötzlich weg, wenn sie mich nicht (hinter der Couch) höre oder sehe und der Befürchtung, auf direkte Äußerungen ihrerseits könnte ich mit Zorn oder Abwendung reagieren, stellte mir häufig indirekte oder direkte Fragen. Auf diese Weise versicherte sie sich meiner Anwesenheit und konnte letztlich auf eigene Bedürfnisse oder Wünsche zu sprechen kommen. Diese Eigenart war mit ihr gut besprechbar, ohne dass dies ein unmittelbares Aufgeben der Gewohnheit erbracht hätte. Eines Tages fragte sich mich, wie ich es eigentlich aushalte, den ganzen Tag nur zu sitzen und mir Geschichten anzuhören, ohne direkt zu handeln. Ich hatte einerseits sofort das Gefühl, es handele sich wieder um eine Frage, die eigentlich eine Autonomiebestrebung, eine Abgrenzung, Kritik oder irgendeine neue Entwicklung einleiten könnte, war aber andererseits nicht imstande, dies präzise zu formulieren. Bloßes Schweigen hätte in der Patientin das Gefühl vom Wegsein des Gegenübers evoziert, Gegenfragen pflegte sie als sehr beschämend zu erleben, weil sie sich meist selbst nicht über die Funktion ihrer Fragen im Klaren war. Ich entgegnete ihr also, »könnte das nicht wieder so eine Ihrer Fragen sein, wo erst später klar wird, worum es eigentlich geht?«, was die Patientin bestätigte. Ich antwortete ihr dann, dass ich eine ganz gute Mischung verschiedener psychoanalytischer Tätigkeiten hätte, wodurch jede ihren Reiz besitze (tatsächlich wusste die Patientin längst um andere Arbeitsfelder meinerseits). Hierauf reagierte sie erleichtert und teilte mir mit, dass sie ein Tanzseminar besuchen wolle. In den folgenden Stunden wurde deutlich, dass sie sich sorgte, ob ich nicht eventuell endlos gelangweilt sein könnte, ob ich nicht eventuell etwas gegen Tanztherapie haben könnte; sie begann meine analytische Tätigkeit als zu einseitig zu kritisieren, und es eröffnete sich ihr erstmals die Möglichkeit, mich insgesamt kritischer zu sehen. Schließlich stellte sie fest, dass ich leider/Gott-seiDank nicht zu eifersüchtig auf ihr Tanzseminar sei und fragte sich, ob dies nun Zeichen meines mangelden Interesses an ihr oder Beweis meiner Toleranz sei. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Technischer Umgang mit Schamkonflikten

Ich glaube, dass die einzelnen Schritte, die die Patientin für sich in der Auseinandersetzung mit mir und ihrer weiteren Autonomie nutzen konnte, leichter wurden, weil ich mich zunächst für eine Verstrickung zur Verfügung stellte, die ich hernach hinterfragte. Ihre vorsichtige Frage leitete demnach eine deutliche Auseinandersetzung mit mir ein, wie dies bei der Patientin überhaupt oft der Fall war. Meine Antwort, die im Grunde nichts Unbekanntes enthüllte, machte mich insofern verletzbar, als dass ich nicht wusste, was die Patientin mit meiner Antwort tun und ob und wie sie sie eventuell ausschließlich für Abwehrzwecke nutzen würde. In diesem Fall war ich mir relativ sicher, dass dies besprechbar und damit für den analytischen Prozess nutzbar sein würde. Allerdings teilte ich der Patientin im weiteren Verlauf mit, dass ich den Eindruck habe, sie würde mir Fragen stellen, um sich selbst vorsichtig an ihr heikel erscheinende Themen anzunähern, und dass sie mich in dieser Hinsicht – wie andere Personen in ihrem Leben auch – für solche Annäherungen in gewisser Weise missbrauchen würde. Eine Verweigerung der Antwort hätte stattdessen einen Rückzug bewirkt, der dem Prozess insgesamt nicht zugute gekommen wäre. Erst nach zahlreichen solcher »Durchgänge« gewährte ich ihr solche Antworten nicht mehr, indem ich sie gleichzeitig darauf aufmerksam machte, dass wir erst schauen könnten, was es mit der Frage auf sich habe; gegebenenfalls könne ich dann ja immer noch meine Antwort liefern. In der Regel hatte die Patientin am Ende gar kein Interesse mehr an der inhaltlichen Beantwortung ihrer Frage. Bei der Frage, ob Patienten Antworten auf ihre Erkundiungen zu geben sind, ist die Rolle der Scham zu berücksichtigen, die entweder beim Patienten oder dem Analytiker oder bei beiden ausgelöst werden kann. Maßgeblich ist nicht eine möglichst geringe Kenntnis der Eigenarten des Analytikers, sondern erneut die pragmatische Überlegung, was den psychoanalytischen Prozess fördern oder behindern könnte. Dabei sind die Schamgefühle und die Intimitätsgrenzen beider – des Patienten wie des Analytikers – die Variablen, die bestimmen, ob und gegebenenfalls welche Antworten wie weitgehend gegeben werden. »Ich glaube nicht, dass die Entwicklung der Übertragungsneurose ernsthaft beeinträchtigt wird, wenn der Patient weiß, ob man seinen Urlaub in Südfrankreich oder in England verbringt oder (lassen Sie mich einmal sehr kühn sein!) dass man vom Segeln ein bisschen mehr versteht als von Golf oder Bridge. Hingegen glaube ich, dass sie nicht selten gestört wird, wenn man beharrlich oder wiederholt die Antwort auf solche Fragen, über die ohnedies oft genug spekuliert wird, will© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Zuspätkommen und Nichtbezahlen  171

kürlich verweigert, ohne einen spezifischen oder angemessenen Grund dafür zu haben als das allgemeine Prinzip, dass der Patient nicht alles über den Analytiker wissen darf oder dass der Analytiker keine Fragen beantwortet […] Fragen nach wichtigen Realitäten der analytischen Situation, die der Patient sich nicht selbst beantworten kann, sollten wahrscheinlich häufiger beantwortet werden, als dies geschieht« (Stone 1961/1973, S. 57–61). Die Realität psychoanalytischer Therapie, nämlich sich einem Analytiker mit intimsten Details zu offenbaren, dabei aber kaum etwas über seine Person zu wissen, löst per se Abhängigkeits- und Intimitätsscham aus. Diese unvermeidlichen Schamgefühle können besser ertragen werden, wenn nicht zusätzliche Schamquellen durch Verhaltensweisen des Analytikers hinzukommen, der sich unnötigerweise allen zumutbaren Antworten verweigert. Patienten können von ihrem Behandler einen Teil des Muts, sich gelegentlich unkontrollierten Schamszenen auszusetzen, erwarten, den sie selbst tagtäglich in ihren Therapien aufbringen müssen. Allerdings findet diese notwendige Schamtoleranz des Therapeuten ihre Grenze, wo Fragen zu grobem Missbrauch und Übergriffen auf die Intimität des Analytikers oder zur Befriedigung perverser Trieb- und Beziehungswünsche benutzt werden, ohne dass eine Veränderungsmotivation des Patienten erkennbar wäre. Das gilt insbesondere für perverse oder dissoziale Patienten, die mit ihren Fragen auf die Verletzung der Intimität der Therapeutin oder des Therapeuten abzielen und häufig lediglich ihre Befriedigungsgewohnheiten wiederholen. An dieser Stelle ist eine deutliche Verweigerung mit dem Hinweis auf den intendierten Missbrauch angebracht – wiederum um Schamgrenzen zu schützen, allerdings in diesem Fall die des Therapeuten oder der Therapeutin. Diese Verweigerung, sich den Befriedigungswünschen des Patienten zur Verfügung zu stellen, demonstriert zugleich modellhaft, dass Intimitäts- und Schamgrenzen geschützt und Übergriffe nicht selbstverständlich sind.

Zuspätkommen und Nichtbezahlen Eine weitere mögliche Schamkollusion zwischen Patient und Therapeut kann exemplarisch an den häufigen Konflikten um Zuspätkommen oder Nicht-Erscheinen oder Nicht-Bezahlen verdeutlicht werden. Ein Patient, der seinen Behandler warten lässt, stürzt ihn damit in die Unklarheit, ob und gegebenenfalls wann er zur Stunde erscheinen wird, ob er eventuell überhaupt nicht mehr kommen wird und was die © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Technischer Umgang mit Schamkonflikten

Bedeutung dieser Unregelmäßigkeit wohl sein könnte. Das Warten auf den Patienten bedeutet zunächst einmal eine Unsicherheit auf Seiten des Therapeuten, eine in gewisser Weise peinliche Abhängigkeit, in die der Patient seinen Behandler bringt. Zahlt der Patient sein Honorar nicht oder trägt er zu einer Verzögerung der Abrechnung bei, wird der Behandler besonders »peinlich« getroffen, nämlich an seinem Geldbeutel. Damit kehrt sich das Abhängigkeitsverhältnis um: Nicht der Patient ist in hilfsbedürftiger Lage von seinem Therapeuten abhängig, sondern umgekehrt ist sein Therapeut in der peinlichen Lage finanzieller Abhängigkeit oder unselbständigen Wartens. Auf diese Abhängigkeit kann der Analytiker nun mit Deutungen oder Fragen reagieren, wobei er leicht Gefahr läuft, seinen eventuellen Ärger über die Abhängigkeit in sadistischen therapeutischen Altruismus zu verwandeln. Die immanente Beschämung durch den Patienten kann aber im Sinn projektiver Identifizierung verstanden werden: Der Analytiker ist in der Position des »Dummen«, abhängig und lächerlich Schwachen, dessen Hilflosigkeit vorgeführt wird. Kommt der Patient und kommentiert sein Zuspätkommen entweder gar nicht oder nur nebenbei, so kann sich der Therapeut nun um Klärung bemühen und läuft seinem Patienten – dabei anscheinend erneut bedürftig – mit Interpretationen hinterher, die der Patient wiederum erstaunt oder unberührt abtun kann. Wird dieses Verhalten lediglich als Widerstand gegen die Therapie oder einzelne ihrer Inhalte verstanden, so mag der zentrale, szenisch-interaktionell zum Ausdruck kommende Konflikt um die Positionen des Schwachen und Beschämten und des Starken und Unabhängigen nicht zur Sprache kommen. Solange der Behandler durch seine Deutungen unbewusst bemüht ist, wieder das Heft in die Hand zu bekommen und der Patient hierauf versucht, mittels Nicht-Verstehen die Position der Stärke zu verteidigen, wird der Konflikt lediglich agiert. Das kann zu einer endlosen Rotation der Schamgefühle zwischen Therapeut und Patient führen. Auch hier wäre eine Akzeptanz der Schamgefühle in der Gegenübertragung zunächst eine Möglichkeit, aus der Kollusion herauszutreten und die Interaktion einem Verständnis auf der Grundlage eventueller auch außertherapeutischer oder lebensgeschichtlicher Konflikte desselben Musters zuzuführen. Allerdings geht es bei der skizzierten Schamtoleranz des Therapeuten nicht um ein bloß masochistisches Ertragen aller möglichen Demütigungen durch den Patienten. Entscheidend ist, ob die Schamkonflikte einem Verständnis und einer Bearbeitung zugänglich gemacht werden können, ob der Patient die therapeutische Beziehung lediglich zur Auf© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Müdigkeitsreaktionen des Therapeuten  173

rechterhaltung seines Verhaltens benutzen will und wo die persönlichen Grenzen des Therapeuten eine deutliche Deklaration erfordern, die dem Patienten eine eventuelle Gefährdung der Therapie anzeigt, falls er sein Verhalten aufrechterhält. Um nicht künstlich zwei »Welten« zu schaffen, ist es sinnvoll, Rechnungen immer persönlich zu überreichen oder nach Ablauf der gesetzlichen Frist auf Rückstände aufmerksam zu machen (was allerdings vielen Therapeuten peinlich ist): »Frau X, mir ist aufgefallen, dass Sie die letzte Rechnung noch nicht bezahlt haben.« Wählt man hingegen ein schriftliches Vorgehen, gerät man in die bizarre Lage, einerseits mit dem Patienten in mehr oder weniger aggressionsfreier Atmosphäre Therapie zu »machen«, andererseits auf dem Postweg eine aggressive Auseinandersetzung um Geld zu führen. Stattdessen wird der Patient mit seinem aggressiven, entwertenden oder demütigenden Verhalten konfrontiert, allerdings erst nachdem die Forderung nach fristgerechter Bezahlung ausgesprochen und vom Patienten auch akzeptiert (und erfüllt) wurde: »Ich frage mich, welche Phantasien Sie haben, wenn Sie an meine Rechnungen denken und Sie beschließen, Sie nicht oder noch nicht zu bezahlen.« Im Lauf mehr oder weniger glückender Behandlungen wird man eine Zunahme maßvoller Schamgefühle feststellen können, mit denen sich Patienten auseinandersetzen. Zugleich nehmen realistische Gefühle von Stolz zu, die das Wachsen von Möglichkeiten und Kompetenzen anzeigen. Die häufig zu beobachtende schnelle Abfolge von Exhibition und Rückzug wird durch flexiblere Selbstgrenzen ersetzt, die angemesseneres Sich-Zeigen und Sich-Schützen ermöglichen. Disregulierte Affekte von Omnipotenz und Ohnmacht weichen tendenziell solchen des Stolzes und der Scham über die innerhalb wie außerhalb der Therapie erreichten und verfehlten Ziele und Chancen. Auch als Therapeut wird man in seinen Gegenübertragungen eine Veränderung der Heftigkeit der involvierten Affekte, zum Beispiel von Ärger oder Scham, spüren. Analog zur Entwicklung des Patienten werden die ausgelösten Affekte maßvoller und manche Schwingungsmöglichkeiten (z. B. Trauer) tauchen überhaupt erst auf.

Müdigkeitsreaktionen des Therapeuten Zwiebel (1992) hat in einer umfangreichen Arbeit auf die Bedeutung der Müdigkeitsreaktion des Analytikers für die therapeutische Beziehung hingewiesen. Die in gewissem Sinn an eine zenbuddhistische Haltung © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Technischer Umgang mit Schamkonflikten

erinnernde Arbeit des Analytikers beruhe auf dem Sich-Einlassen auf die Beziehung zu seinem Patienten, in einem Wach-Bleiben, Lebendig-Sein, wie Winnicott (1974a) sich ausdrückte. Schlaf- oder Müdigkeitsreaktionen gegenüber bestimmten Patienten, in gewissen Behandlungsphasen oder gegenüber manchen Verhaltensweisen sind so lange »lebendig«, wie sich der Analytiker ihnen nicht von vornherein und starr verschließt, andererseits jedoch seine Müdigkeit wach registriert und ihre Bedeutung zu verstehen versucht. Andersherum: Müdigkeit bedeutet den Verlust der analytischen Position von Wachheit und neugieriger Erkenntnishaltung; doch kann das Sich-Verschließen gegenüber Müdigkeit und die Weigerung, sich einschläfern zu lassen, ebenfalls ein Aufgeben dieser wachen Position bedeuten, weil wesentliche Erfahrungen oder auch Veränderungen der therapeutischen Beziehung nicht gemacht werden können. Chronifizierte Müdigkeitsreaktionen gegenüber ein und demselben Patienten treten offenbar besonders bei schizoiden Patienten auf, die durch ihre Nicht-Bezogenheit und ihre Rückzugshaltung nahe therapeutische Beziehungen (und nahe Beziehungen überhaupt) verhindern und zum Beispiel auch bei der Frage nach der Frequenz Widerstände zeigen. Die Nicht-Bezogenheit des Patienten führt nun unter anderem zu den von Zwiebel beschriebenen Müdigkeitsreaktionen des Analytikers, der sich entweder mit der distanzierten, unmittelbaren Austausch und unkontrollierte Interaktion vermeidenden Beziehung abfindet oder Versuche unternehmen kann, diesen Zustand zu durchbrechen oder anzusprechen. Letzteres führt jedoch bei schizoiden, eventuell durch Missbrauchs- und Übergriffserfahrungen geprägten Patienten zu erheblichen Konflikten auch in der Gegenübertragung. Häufig sind Patienten oder Patientinnen, die durch unaufhörliches Reden die Lebendigkeit des Analytikers in einem Maß zu kontrollieren trachten, dass dieser entweder mehr oder weniger einschläft oder (Befreiungs-)Versuche durch Interpretationen oder anderweitiger Beeinflussungen der Situation und der therapeutischen Beziehung unternimmt. Allerdings ist dies bei den beschriebenen Patienten nicht ganz einfach, da der Therapeut erst einmal zu Wort kommen muss und meist entweder unterbrochen wird oder seine Intervention ignoriert wird. Nahe liegend sind daher massive Konfrontationen, die die Kollusion eher verfestigen, da sich hierdurch für den Patienten die Annahme bestätigt, Nähe bedeute Übergriff, aggressive Konfrontation, Missbrauch oder Misshandlung. Zwiebel (1992) beschreibt eine Patientin, die die Analyse als Behandlungsform wählte, weil sie sich hiervon offenbar eine besonders ano© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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nyme, unpersönliche Therapie versprach. Aus diesem Grund hatte sie auch die Couch bevorzugt, »damit ich für sie vor allem als Person verschwände. Eine identifikatorische Einstellung dieser Haltung gegenüber hätte ein Verharren in dieser extremen Neutralität bedeutet […] Eine gegenidentifikatorische Reaktion wäre beispielsweise eine massive Konfrontation mit meiner Person gewesen, die die Patientin mit Sicherheit als Eindringen, Vergewaltigung und Missbrauch erlebt hätte. Einige Male warf sie mir, als ich etwas über meine Gefühle oder Phantasien gesagt hatte, vor, jetzt müsse sie sich auch noch um mich kümmern, dabei sei ihr das Wichtigste, dass ich nicht ins Spiel käme. Schuldgefühle, der Patientin zu nahe getreten zu sein oder auch, die analytischen Regeln verletzt zu haben (mit der Mitteilung von Gegenübertragungsgefühlen), verschärfen dann möglicherweise den Konflikt zwischen Isolationsgefühlen und Schuldgefühlen und werden durch einen Rückzug, dessen Ausdruck auch die Müdigkeit sein kann, abgewehrt« (Zwiebel 1992, S. 115). Ich stimme Zwiebels Analyse zu, allerdings scheint mir in vergleichbaren Beziehungskonstellationen häufig ein erheblicher, eventuell nicht bewusster Schamaffekt auf beiden Seiten eine bedeutsame Rolle zu spielen. Das von Zwiebel beschriebene Dilemma, nämlich weder in passiver Neutralität verharren, noch in die Patientin eindringen zu wollen und durch Mitteilung von Gegenübertragungsgefühlen der Patientin etwas anzutun, löst in der Regel auch Scham aus. Die Berührung der Intimitätsgrenze, die von schizoiden Menschen in starrer Weise gehandhabt wird und deren Überschreitung sofort weiteren Rückzug und eventuell Vorwürfe evoziert, weckt beiderseits Schamgefühle. Die von Zwiebel beschriebenen Schuldgefühle, der Patientin zu nahe getreten zu sein und analytischen Idealen nicht zu entsprechen, werden nach meiner Erfahrung häufig auch von der Scham begleitet, sich zu weit geöffnet zu haben (was die Patientin nicht wollte und daher auf Ablehnung stößt) und mit der Selbstöffnung die Patientin verletzt zu haben (was gleichfalls peinlich ist). Peinlich ist zudem der Eindruck, als Analytiker »agiert« zu haben und unkontrolliert oder zu wenig bedacht Gegenübertragungsgefühle mitgeteilt zu haben. Scham entstünde demnach auch aus einem Konflikt zwischen Ich und (therapeutischem) Ich-Ideal in der Gegenübertragung. Zwiebel spricht in diesem Zusammenhang häufig von den Versagensängsten des Analytikers, der seiner Aufgabe nicht gerecht wird, nicht oder nichts versteht und daher vor seinem inneren Auge versagt. Der dazugehörige Affekt wäre demzufolge Scham, seine eventuelle Abwehr eben Müdigkeit. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Technischer Umgang mit Schamkonflikten

Durch die Mitteilung der Gegenübertragung scheint die Intimitätsgrenze zwischen den beiden Beteiligten verletzt – allerdings unabhängig davon, ob der Analytiker erstarrt oder die genannten Schritte unternimmt. Die Verletzung der Intimitätsgrenzen wird jedoch in aller Regel von Schamgefühlen begleitet. Die Intimitäts- und Selbstgrenzen mindestens eines der beiden Beteiligten werden peinlich tangiert: entweder indem die Patientin weiterhin grenzenlos über ihren Behandler verfügt, indem sie unendlich redet und ihn kontrolliert und damit in ihn eindringt oder indem dieser im weitesten Sinn Befreiungsversuche unternimmt und damit in den Augen und im Erleben der Patientin ihre Selbstgrenzen verletzt. Das dann entstehende und bereits antizipierte Gefühl im Analytiker ist nach meiner Erfahrung – unter anderem – Scham und wird bereits im Vermeidungsverhalten intuitiv vorweggenommen. Der ansteckende Charakter von Schamaffekten sorgt darüber hinaus dafür, dass der Analytiker im Fall eines irgendwie gearteten Ansprechens der Situation oder der Gegenübertragungsgefühle von den peinlichen Schamgefühlen seines Patienten mit erfasst wird. Zu der Müdigkeitsreaktion können daher die befürchteten Schamgefühle beider Beteiligten beitragen, die der Analytiker intuitiv antizipatorisch erfasst. Müdigkeitsreaktionen spiegeln die verletzten Scham- und Intimitätsgrenzen des Analytikers wider, der sich kontrolliert und seiner analytischen Kompetenzen durch beständiges Reden enteignet fühlt, was einem Übergriff gleichkommt. Zugleich sind sie Zeichen verletzter oder ungeschützter Selbstgrenzen des Patienten, der diese lediglich durch extreme Kontrolle glaubt schützen zu können. Scham und die nachfolgende Müdigkeit treten hier als Hüter der Selbst- und Intimitätsgrenzen auf. Diese müdigkeitsinduzierende Scham im Zusammenhang mit tangierten oder mäßig überschrittenen Selbst- und Intimitätsgrenzen kann besonders bei peinlichen, eigentlich schamauslösenden Schilderungen perverser Handlungen oder dem mäßigen Missbrauch der analytischen Situation durch perverse Patienten in Erscheinung treten. Solange sich der perverse Patient mit seinen Schilderungen lediglich am Rande des Missbrauchs der analytischen Situation aufhält, indem er zwar Befriedigung aus der Schilderung selbst und dem (unterdrückten) Schamgefühl oder dem Erschrecken seines Therapeuten oder seiner Therapeutin zieht, gerät auch hier der Behandler in ein Dilemma: Eigentlich entspricht es analytischen Regeln, dass der Patient alles mitteilt, was ihm in den Sinn kommt, und eigentlich sollte der Analytiker oder die Ana© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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lytikerin keine verurteilenden Haltungen einnehmen und keine Schamgefühle erleben, sondern wohlwollend und zugewandt dem Patienten Aufmerksamkeit schenken. Stattdessen erleben Therapeuten mit perversen Patienten häufig, dass sie sich weit von diesen Grundhaltungen entfernt zu haben scheinen und sich schon allein deshalb schämen. Sie schämen sich über die Gefühle von Scham und Peinlichkeit gegenüber einem perversen Patienten – und eventuell mehr noch gegenüber eigenen »analytischen Ich­Idealen«. Mögliche Reaktionen sind Unaufmerksamkeit und Müdigkeit. Auch hier steht der Behandler vor der Wahl, entweder selbst beschämt zu sein oder seinen Patienten mit dem Missbrauch zu konfrontieren – was dieser mit Angriffen beantworten wird, da er ja »nur« mitteilt, was ihm in den Sinn kommt. Tatsächlich geht es jedoch um die Art, wie der Patient mit seinen Mitteilungen die analytische Situation zu einer perversen Handlung umzuschreiben versucht, die seinen sonstigen Beziehungen und seinen Sexualpraktiken ähnelt. Die Konfrontation mit dieser Beziehungsform, die der Patient an den Analytiker heranträgt, ist jedenfalls schamauslösend – mindestens für den Therapeuten, im günstigen Fall auch für den Patienten. Eigentlich ist bereits der Missbrauch der therapeutischen Situation schambesetzt, doch erst das Ansprechen würde den Schamaffekt für beide Beteiligten potentiell spürbar werden lassen. Die Schlafreaktion, der Verlust der Wachheit, die den Missbrauch bemerken und sich dem Dilemma der Schamempfindungen stellen könnte, bedeutet nicht zuletzt eine Vermeidung massiver und ansteckender Schamaffekte. Gegenübertragungsgefühle von Scham und Peinlichkeit können jedoch in der Behandlung perverser Patienten eine wesentliche und über weite Strecken außerordentlich wichtige Orientierung darstellen: Der Therapeut fühlt die Verletzung der Grenzen zwischen Patient und sich selbst durch den (perversen) Missbrauch der analytischen Situation. Hierzu ist die Schamempfindung in ihrer Funktion als Hüterin der Intimitätsgrenzen wesentliche Voraussetzung. Ihre Peinlichkeit bringt es mit sich, dass Müdigkeit dem wachen und alarmierendem Gefühl von Scham bisweilen vorgezogen wird – zumal die Überschreitung der Intimitätsgrenzen häufig in einem grenzwertigen Maß erfolgt, dessen Ansprechen den Therapeuten für beschämende Angriffe des Patienten verletzlich macht (etwa: »Wie kommen Sie denn darauf?! Was Sie sich dabei denken?!«). In diesem Sinn kann die Bereitschaft zu Müdigkeitsreaktionen Teil einer wachen und lebendigen analytischen Erkenntnishaltung sein – vorausgesetzt, der Therapeut verharrt nicht in ihr. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Technischer Umgang mit Schamkonflikten

Sexualisierung und erotische Übertragungs­ beziehungen Viele Patienten kommentieren früher oder später die verbreitete Ansicht, sie würden sich – jedenfalls bei entsprechender geschlechtlicher Konstellation – in ihren Therapeuten verlieben, mit deutlicher Scham oder ihrer Abwehr: »Ich bin doch nicht bescheuert und am Ende verliebe ich mich in Sie. Das wäre ja wie eine Karikatur.« Solche Befürchtungen werden durch die gelegentlich despektierliche Art, wie Therapeuten erotischen Übertragungen begegnen, noch verstärkt.19 Doch Respektlosigkeit vor den Gefühlen des Patienten ist nicht nur ein therapeutischer Fauxpas. Verlegenheit und Unsicherheit im Umgang mit erotischen Übertragungskonstellationen sind nicht auf die Patienten beschränkt, sondern erfassen auch die Behandler angesichts zarter Andeutungen oder deutlicher Verführungsversuche. Wie aber technisch mit solchem Übertragungsgeschehen umzugehen ist, gehört meist nicht zum Curriculum der Ausbildungsinstitute. Alle liebevollen, zärtlichen, erotischen oder sexuellen Phantasien und Gefühle der Patienten als Widerstand abzutun oder als Ausdruck ödipaler Konflikte, verfehlt die Differenziertheit der Konflikte und konstruktiven Entwicklungen im Lauf einer Behandlung. Sich hierauf einzulassen, konfrontiert den Behandler jedoch augenblicklich mit eigenen emotionalen Reaktionen, die von Ärger und Abneigung über Sich-geschmeichelt-Fühlen bis zur Realisierung erotischer oder sexueller Phantasien gehen können. Sich mit solchen Gegenübertragungen in Ausbildung oder Supervision (siehe den Abschnitt über Schamkonflikte in Supervisionen, S. 244 ff.) öffentlich zu machen, ist sicher heikel und schambesetzt. Tatsächlich kann es sich bei heftigen sexuellen Phantasien oder hartnäckigen Liebesgefühlen um Widerstand handeln: etwa außerhalb der Therapie Vermeidungsverhalten aufzugeben und eigene Erfahrungen zu machen oder der eigenen unbefriedigenden, einsamen Situation ins Auge zu blicken. In der Gegenübertragung fühlt der Therapeut oder die Therapeutin in diesen Fällen sehr deutlich, wie wenig er oder sie persönlich gemeint ist und wie sehr der Patient über den Behandler verfügt. Typischerweise fühlt sich der Behandler auch keineswegs 19 So erläuterte ein Lehranalytiker eines psychoanalytischen Ausbildungsinstituts seiner Supervidandin, als Analytiker »könne man jede haben, die wollen alle mit einem ins Bett«. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Sexualisierung und erotische Übertragungs­b eziehungen  179

geschmeichelt oder hat den Eindruck, besonders vorsichtig mit den Gefühlen des Patienten umgehen zu müssen, sondern verspürt eher Ärger, Ablehnung oder deutliche erotische Abneigung. Dementsprechend erscheint es hier angemessen, den Patienten sehr deutlich mit seinem Vermeidungsverhalten und dem Leben in einer Pseudowelt zu konfrontieren: »Frau X, Sie träumen sich da eine Welt mit mir zusammen, aber ich habe gar nicht den Eindruck, dass ich als Person gemeint bin, zumal Sie ja wissen, dass dieser Traum niemals Realität wird. Ich fühle mich eher missbraucht, weil ich den Eindruck habe, Sie verfügen in Ihren Phantasien über mich, um sich nicht mit realen Personen in Ihrem Leben auseinandersetzen zu müssen. So vermeiden Sie, dass Sie je an die Verwirklichung Ihrer Träume – wenn auch mit anderen Personen – gehen müssen.« Noch deutlicher werden Austauschbarkeit und Funktionalisierung des Behandlers, wenn Patienten konkrete sexuellen Avancen machen oder versuchen, zu sexuellen Handlungen überzugehen. Die Plötzlichkeit solcher Handlungen kann Therapeuten jedoch in einen akuten Zustand von Scham und Erstarren bringen, ähnlich dem eines Opfers sexueller Übergriffe (darum handelt es sich hier im Wesentlichen ja auch). Für Psychotherapie eher ungewöhnlich muss der Therapeut hier sofort handeln: »Herr Y, Sie setzen sich jetzt sofort auf Ihren Stuhl und unterlassen diese Handlungen/Anspielungen/Berührungen.« Ist der Patient nicht akut manisch, stellt sich dem Behandler die Frage nach den Motiven des sexuellen Handelns seines Patienten: Möchte er – bewusst oder unbewusst – dem Therapeuten Angst machen, ihn erschrecken, verwirren oder Macht und Kontrolle über ihn ausüben (häufig zum Beispiel bei antisozialen, exhibitionistischen oder perversen Patienten)? Geht es um die Rotation von Scham, indem der Therapeut in einen akuten Zustand von Scham gebracht wird, wo sich sonst der Patient schämen müsste? Sollte eine Entwicklung in der therapeutischen Beziehung, die eventuell mit Angst für den Patienten verbunden wäre, unterbrochen werden? Entsprechende Hypothesen über das Patientenverhalten sind unmittelbar nach erfolgter Eingrenzung deutlich anzusprechen. Damit der Behandler nicht in einen chronischen Zustand von (Scham-)Ängstlichkeit, Spannung oder Ärger gerät, ist vor allem mit dem Patienten sicherzustellen, dass sich das Verhalten nicht wiederholt: »Ich erwarte von Ihnen, dass Sie Ihr Verhalten nicht wiederholen. Sollten Sie das doch tun, kann das das Ende dieser Behandlung bedeuten.« Im Gegensatz zu unangemessenen und übergriffigen erotischen Phantasien oder Handlungen entwickeln viele Patienten im Lauf der © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Behandlung allmählich Gefühle freundschaftlicher Zuneigung (bei gleichgeschlechtlicher Patient-Therapeuten-Passung) oder erotische Zuneigung und leichte Verliebtheiten (bei gegengeschlechtlicher Passung).20 Anders als bei den vorgenannten Verhaltensweisen behindern diese freundschaftlichen oder erotischen Gefühle die Behandlung jedoch nicht grundsätzlich, sondern sind, wenn sie besprechbar sind, für den weiteren Verlauf und die Verbesserung der Beziehungsfähigkeit der Patienten von großer Bedeutung. Voraussetzung für einen selbstverständlichen Umgang mit leichteren Liebesgefühlen in der Übertragung ist allerdings ein gelassenes und selbstverständliches Verhältnis des Therapeuten zu Gefühlen von Zuneigung, Freundschaft, Liebe und Erotik. In einer gelingenden Psychotherapie macht der Patient dem Therapeuten ein emotionales Geschenk, das zwar bisher unerfüllte Sehnsüchte, Wünsche und Bedürfnisse aus der Vergangenheit wie auch ödipale Konflikte mit beinhaltet. Eine ausschließliche Reduktion auf neurotische historische Beziehungsmuster oder Konflikte wird jedoch der Einzigartigkeit der individuellen Therapeuten-Patienten-Beziehung nicht gerecht. Neben den Reminiszenzen an vergangene, unaufgelöste Konflikte stellen Liebesgefühle des Patienten auch einen Aufbruch dar (Hilgers 2001). Denn die Fähigkeit, sich zu verlieben und die damit verbundenen Gefühle von Abhängigkeit und Verlegenheit zu ertragen oder gar mit neu gewonnenem Selbstbewusstsein offen zu den eigenen Gefühlen zu stehen, bedeutet für viele Patienten einen großen Schritt in Richtung Autonomie und innerer wie äußerer Freiheit. Insofern stellt die Phase der Verliebtheit tatsächlich für viele Patienten einen notwendigen Teil gelingender Behandlung dar – und sollte so auch vom Therapeuten behandelt werden. Äußert eine Patientin erstmals, dass »Sie heute ein wunderschönes Hemd tragen, das steht Ihnen sehr gut«, so ist die angemessene Reaktion in der Regel nicht etwa eine Frage oder eine Deutung verkorkster Kindheitserinnerungen, sondern zum Beispiel eine unmittelbare Antwort: »Oh, vielen Dank, das freut mich.« Damit verhält sich der Therapeut nicht etwa agierend, verführerisch oder gar eitel, sondern wertschätzend hinsichtlich der neu gewonnenen Fähigkeit der Patientin. Ambitionierte therapeutische Reaktionen würden in diesen Momenten den Patienten mit seiner spontanen Äußerung beschämen. Tatsächlich würde der Therapeut sich noch gehemmter 20 Analoges gilt für homosexuelle Patienten, deren Flirts jedoch bei heterosexuellen Therapeuten auf weniger positive bewusste oder unbewusste Antwortsignale stoßen. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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zeigen als der Patient in der Vergangenheit und ihn quasi auf der rechten Spur noch überholen. Um jedoch wertschätzend antworten zu können, bedarf es einer gewissen Schamtoleranz des Therapeuten, der sich vielleicht verlegen fühlt, noch nicht weiß, was die Äußerung des Patienten bedeuten wird und ob er sich nicht mit dem Patienten verstrickt. Solche gelassenen Reaktionen des Behandlers sind allerdings nur möglich, wenn der Therapeut nicht hinsichtlich Komplimente, erotischer Erlebnisse oder freundschaftlicher Begegnungen völlig ausgehungert ist. In diesem Fall täte ihm das Kompliment der Patientin über sein Hemd nicht nur gut (wogegen nichts einzuwenden ist), sondern er würde sich in gewisser Weise von solchen Bemerkungen abhängig fühlen, was die freie Entfaltung des Patienten behindert. Eine gewisse Freude über ein Kompliment und ein kleines Dankeschön spiegelt hingegen angemessene zwischenmenschliche Beziehungsgestaltung wider, die immer ein Ziel psychotherapeutischer Behandlung ist. Der umgekehrte Fall ist allerdings auch denkbar und führt mitunter in vertrackte Behandlungssituationen. Häufig haben Psychotherapiepatienten ein schlechtes Verhältnis zu ihrem Körper, verstecken sich eher in ihrer Kleidung und schämen sich, sich positiv darzustellen und mit ihren attraktiven Seiten zu zeigen. Beginnt ein Patient aber, sein Äußeres positiv zu verändern, erscheint er nach langem Zögern mit neu gekauften Kleidungsstücken, vorteilhafterer Frisur oder dezent geschminkt, nachdem dies lange in der Therapie besprochen wurde, wie soll der Therapeut reagieren? Der Patient ist, wenn er das erste Mal deutlich attraktiver zur Stunde erscheint, mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit aufgeregt und natürlich auch gespannt auf die Reaktion des Therapeuten. Andererseits schämt er sich (und ärgert sich eventuell noch darüber), dass er sich so vom Urteil eines einzelnen Menschen abhängig macht. In einer Gruppenbehandlung können diese Gefühle angesichts von zahlreichen wichtigen Personen noch ausgeprägter ausfallen. Tut der Therapeut so, als wäre nichts geschehen, verhält er sich nicht nur ausgesprochen unauthentisch, sondern ignoriert die Anstrengungen des Patienten oder scheint ihm zu bedeuten, dass die Veränderung gering und damit nicht der Rede wert ist. Patienten müssen sich zudem mit dem Zweifel auseinandersetzen, ob ihnen die Veränderung nicht steht oder sie dem Therapeuten nicht gefällt. In dieser hoch schambesetzten Situation ist besonders der einsetzende Zweifel wenig hilfreich, weil den Patienten der Mut verlassen könnte und er in sein altes, sicherheitsgewährendes Outfit zurückkehren könnte. Bemerkt der Behandler jedoch die Veränderung neutral (»Ich sehe, © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Sie haben eine neue Frisur«), bleibt der Zweifel; eine Nachfrage ist dem Patienten aber eventuell leichter möglich und überlässt ihm die Kontrolle bei der Regulation von Scham, Abhängigkeit und Freude bzw. Zweifeln. Spätestens, wenn der Patient sich nun erkundigt, ob einem denn die Frisur gefalle, wird man sich nicht auf Neutralität und Abstinenz zurückziehen können, wenn man den Patienten nicht schädigen will. Die Schamängstlichkeit des Patienten dürfte sich auch längst auf den Therapeuten übertragen haben, so dass sich beide mehr oder weniger befangen verhalten. Teilt der Behandler spontan oder auf Nachfrage seinen Eindruck mit (»Oh, dieser Anzug/Rock steht Ihnen aber ausgezeichnet«), mag sich der Patient freuen, muss sich aber künftig fragen, was er zur nächsten Therapiestunde anziehen möchte: extra wieder das neue Kleidungsstück oder gerade nicht, um Autonomie zu beweisen? Es empfiehlt sich, dieses Dilemma bereits in der Stunde anzusprechen: »Ich habe ja eben Ihre neue Frisur gelobt/Ihre Kleidung bewundert, wie geht es Ihnen damit?« Thematisiert man auch die Ambivalenzen und Nöte, die der Stunde vorausgingen, besonders also die Schamangst (sich zu zeigen), kann der Patient meist selbst auf das Dilemma zu sprechen kommen, eventuell zunächst projektiv: »Jetzt bilden Sie sich bloß nicht ein, ich käme jetzt immer so zur Stunde.« Je nach Beziehung und Humor des Patienten könnte der Behandler scherzhaft antworten: »Auf keinen Fall, das wäre ja noch schöner!« Zu den schwierigsten und weitgehend tabuisierten Themen psychotherapeutischer Behandlungsprozesse gehört die erotische Reaktion des Behandlers auf einen Patienten. Selbst bei extrem ausgeglichem Privatund Sexualleben und sorgfältiger Prüfung der Gegenübertragung in den probatorischen Stunden kann es durchaus im Verlauf der Behandlung zu erotischen Phantasien des Therapeuten kommen oder sich eine deutlich sexualisierte, aufgeheizte Atmosphäre zwischen Patient und Therapeut entwickeln. Marina Gambaroff (1997) schildert in einem hinsichtlich seiner erfrischenden Offenheit einzigartigen Beitrag ihre heftigen erotischen Gegenübertragungsgefühle in Behandlungssituationen mit einem Patienten, der jeweils kurz vor depressiven Dekompensationen stand. Die plötzlich einsetzenden sexuellen Phantasien und Wünsche der Therapeutin dienten dabei der (gemeinsamen) Abwehr der aufkommenden depressiven Reaktion des Patienten, den Gambaroff weder vor noch nach den beschriebenen Episoden sonderlich attraktiv fand. Zwar sind solche raptusartig einsetzenden erotischen Begehrnisse beängstigend, beruhigend wirkt aber immerhin die Feststellung, dass © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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der Patient nicht dauerhaft attraktiv erscheint. Anders verhält es sich, wenn eine Behandlung im besten Sinne erfolgreich verläuft und gerade deshalb der Patient eine erotische Ausstrahlung entwickelt, die er vorher nicht besaß. Aus Angst vor eigenen Nöten kann der Behandler versuchen, diese Entwicklung zu bremsen und sich vor aufkommenden Konflikten mit seinem (professionellen) Gewissen in Sicherheit bringen, indem er die Fortschritte des Patienten mehr oder weniger behindert. Er kann zweitens den erotischen Gegenübertragungen, die damit nur unzureichend beschrieben sind, denn in Wahrheit handelt es sich ja um eine menschliche Reaktion auf nichtneurotische Anteile des Patienten, erliegen und ist damit durch den Patienten manipulierbar – auch wenn dieser das gar nicht beabsichtigt. Drittens kann der Therapeut in einer bewussten Entscheidung die Behandlung zu einem Ende bringen, da er nicht mehr die notwendige professionelle Distanz besitzt. Und schließlich kann es auch zum Ausleben der erotischen Wünsche kommen, was in einer Patientenbehandlung einem Missbrauch gleichkommt. Angesichts dieser letzten, sehr bedrohlichen Möglichkeit und der damit verbundenen Konsequenzen dürfte es den meisten Therapeuten äußerst schwer fallen, sich selbst und Kollegen, zu denen ein Vertrauensverhältnis besteht, eigene erotische Gefühle einzugestehen. Die eigentlich selbstverständliche Tatsache, dass Behandler ihren Patienten gegenüber immer auch erotische Zu- oder Abneigung empfinden, situativ auf sie reagieren, von ihnen gelegentlich träumen oder Phantasien entwickeln, die der Behandlung dienen können oder eher an eigenes Material anknüpfen, wird leicht zum Tabuthema, angesichts der berufsethischen wie strafrechtlichen Konsequenzen möglichen Ausagierens dieser Wünsche. Die an sich sinnvolle Etablierung des Missbrauchsverbots innerhalb einer Therapie erschwert jedoch das Eingeständnis erotischer Verstrickungen und die Selbstöffnung gegenüber Kollegen in Supervision und Ausbildung. Diese Selbstreflexion im Kreis von Kollegen und mit sich selbst ist aber unbedingte Voraussetzung für den Schutz des Patienten, zu dessen Wohl die gesetzliche Regelung des § 174 c Abs. 2 StGB21 eingeführt wurde. Um mit den Intimitäts- und Schamgren21 § 174 c StGB: (1) Wer sexuelle Handlungen an einer Person, die ihm wegen einer geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung einschließlich einer Suchtkrankheit oder wegen einer körperlichen Krankheit oder Behinderung zur Beratung, Behandlung oder Betreuung anvertraut ist, unter Missbrauch des Beratungs-, Behandlungs- oder Betreuungsverhältnisses vor© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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zen von Patienten wie Behandlern verantwortlich umgehen zu können, bedarf es der theoretischen wie praktischen Vermittlung des so schwierigen Themas in Ausbildung und als berufsbegleitendes Angebot von Weiterbildungsveranstaltungen. Das ist jedoch nur möglich, wenn sich die Ethikkommisionen der Berufsverbände und Kammern nicht päpstlicher als die Justiz verhalten. Rigorose Eindeutigkeit würde das Thema in den Tabu- und Schmuddelbereich verbannen, was weder den Patienten noch ihren Behandlern dienlich sein kann (zur aktuellen Rechtssprechung Gerlach 2005).

Das Geschenk in der Psychotherapie Im klinischen Alltag häufig, doch in der Literatur wenig beachtet ist das Geschenk im Verlauf oder am Ende einer psychotherapeutischen Behandlung (vgl. Hahn 1998). Völlig vernachlässigt bleibt die Tatsache, dass grundsätzlich natürlich nicht nur Patienten ihren Behandlern, sondern umgekehrt auch diese ihren Patienten Geschenke machen können und dies bisweilen tatsächlich auch tun. In der Regel wird dies eher etwas verschämt unter der Überschrift des Übergangsobjekts (vgl. Winnicott) abgehandelt, wobei das Geschenk dann ein zeitweiliges, nämlich sozusagen eine Leihgabe darstellt, die zum Beispiel Urlaubsunterbrechungen erträglicher machen soll, indem Gegenstände aus der Praxis oder Klinik ausgeliehen oder überreicht werden. In verblüffendem Gegensatz zu dieser diskreten Nichtbeachtung steht das verbreitete Unbehagen, das Therapeuten empfinden, werden sie mit Aufmerksamkeiten oder Geschenken ihrer Patienten konfrontiert. Annehmen oder zurückweisen, interpretieren, deuten oder Freude bekunden, sind spontane, aber meist unbewusste Fragen in der Gegenübertragung der Behandler. Das Unbehagen nährt sich im Wesentlichen aus zwei antagonistischen Quellen: Eine Zurückweisung oder wenigstens mehr oder weniger steife Interpretation des Geschenks stellt fast immer eine massive Zurückweisung und Kränkung des Patienten dar – ganz unabhängig von dessen bewussten oder unbewussten Motiven für das Präsent. Umgekehrt wäre die spontane freudige Annahme nimmt oder an sich von ihr vornehmen lässt, wird mit Freiheitsstrafe von drei Monaten bis zu fünf Jahren bestraft. (2) Ebenso wird bestraft, wer sexuelle Handlungen an einer Person, die ihm zur psychotherapeutischen Behandlung anvertraut ist, unter Missbrauch des Behandlungsverhältnisses vornimmt oder an sich von ihr vornehmen lässt. (3) Der Versuch ist strafbar. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Das Geschenk in der Psychotherapie  185

des Geschenks im komplizierten Beziehungsgeflecht der Therapeut-Patienten-Beziehung nicht nur reichlich naiv, sondern auch geboren aus der Nötigung, den Patienten keinesfalls beschämen zu wollen. Mithin ergibt sich für den Therapeuten rasch eine Beziehungsfalle: Weil langes Überlegen nicht möglich scheint, ist eine schnelle Reaktion fast zwingend geboten, die jedoch in unbekannte Verstrickungen führt, ob nun das Präsent Annahme findet oder nicht. Hintergrund des Unbehagens bildet eine – in spontanen und für bewusste Reflexion wenig Raum gebenden Situationen – Identifikation des Therapeuten mit einem rigiden therapeutischen Über-Ich: Geschenke anzunehmen stelle einen technischen Fehler dar und zeuge vom blanken Narzissmus des Behandlers. Je größer die Verblüffung des Therapeuten, seine Unsicherheit und die Angst vor allen möglichen Verstrickungen, desto ausgeprägter wird der Rückgriff auf krasse so genannte goldene oder eiserne Regeln ausfallen. Dies entfällt umgekehrt, wenn sich jemand völlig frei von Regeln und Begrenzungen fühlt und als therapeutischer Indianer alle möglichen Schwierigkeiten kurzerhand leugnet. In solchen Fällen wäre der befürchtete Narzissmus des Therapeuten tatsächlich gegeben. Mithin scheint sich angesichts eines seitens des Patienten dargebotenen Geschenks die spielerische Freiheit des Behandlungsraums mit einem Schlag auf ein Entweder-oder einzuengen: Entweder der Therapeut findet sich flugs in einer beschämenden Abhängigkeit, da ihm keinerlei freie Wahl mehr bleibt und er sich entweder scheinbar »untherapeutisch« gegen alle hohen Ideale verhält und das Geschenk annimmt, oder der Patient wird umgekehrt deutlich beschämt, wenn sein Präsent Zurückweisung erfährt. Es kommt also darauf an, sich aus der scheinbaren Zwangslage zu befreien und Handlungsfreiheit zu gewinnen. Ist das Geschenk nicht erkennbar völlig unangemessen und überdimensioniert, spricht nichts dagegen, es zunächst einmal anzunehmen und sich zu bedanken. Einzige Ausnahme ist die sofortige Klarheit des Behandlers, es handele sich mehr oder weniger um einen manipulativen »Bestechungsversuch«, besonders wenn solches Verhalten des Patienten bereits bekannt ist. In allen anderen Fällen kann man sich Raum zur Reflexion verschaffen, wenn man sich zum Beispiel freundlich erkundigt, wie es denn zu dem Wunsch kam, ein Geschenk zu machen. Dabei kann sich eine Reihe von Motiven herausstellen: –– Das Geschenk wird aus einem mehr oder weniger unbewussten Schuldgefühl heraus gemacht, als Zeichen der Sorge oder der Wiedergutmachung. Dabei spielt der Schutz der therapeutischen Bezie© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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hung eine Rolle, also das Bemühen um die Wiederherstellung einer befürchteten Beschädigung des Behandlers oder der Beziehung zu ihm. Gelegentlich machen Patienten ein Geschenk, nachdem man mit ihnen eine schwierige Zeit durchgestanden hat. Vor meinem Sommerurlaub überreichte mir eine Patientin einen Strauß Blumen und erklärte mir, die zurückliegende Zeit sei ja »heavy« gewesen, sie wolle mir einen schönen Urlaub wünschen. Die Einschätzung der Patientin über die zurückliegenden Monate teilte ich (was ich mit einem freundlichen Nicken bestätigte) und ich erkundigte mich, ob sie die Blumen denn als eine Art Wiedergutmachung meine. Das wies die Patientin empört zurück, sie habe vielmehr den Wunsch, dass ich mich gut erhole und wolle meine Anstrengungen anerkennen. Im vorliegenden Fall war dies sicher ein erheblicher Fortschritt, weil die Patientin eine Mischung aus realistischer Einschätzung, Dankbarkeit und Anerkennung meiner Leistung zeigte. Folglich nahm ich das Geschenk gern an. Auch die zum Ausdruck kommende Sorge um mich (dass ich mich gut erholen möge) stellt eine deutliche Verbesserung der Beziehung dar, da die Patientin Schuldgefühle in milder Form aushielt und angemessen verarbeitete. –– Das Geschenk kann als Geste verstanden werden, die den Respekt, die Zuneigung oder Dankbarkeit gegenüber dem Behandler ausdrücken soll. Ein Patient kondolierte mir sehr feinfühlig, nachdem er die Todesanzeige meines Vaters in der Zeitung gesehen hatte. Ich erlebte diese Geste als immaterielles Geschenk, das mir gut tat, mich anrührte und ich deshalb mit Dank annahm. –– Ein Geschenk kann manipulativ gemeint und eingesetzt sein oder diskriminierend oder herabsetzend wirken. Es ist dann natürlich zurückzuweisen und die Bedeutung eventuell deutlich konfrontativ zu besprechen. Ein sehr wohlhabender Patient mit antisozialer Akzentuierung pflegte meine Rechnungen grundsätzlich bar zu bezahlen. Da er oft unregelmäßig bezahlte und daher Beträge trotz meiner Hinweise aufliefen, handelte es sich mitunter um höhere Summen, die er dann mit einem Tausendmarkschein bezahlen wollte. Als ich nicht genau herausgeben konnte, kommentierte der Patient, das sei schon so in Ordnung. Ich wies das »Trinkgeld« zurück und forderte den Patienten auf, den Schein in der nebenan liegenden Bank zu wechseln und umgehend das abgezählte Geld zu bringen. In der nächsten Stunde konfrontierte ich den Patienten damit, dass es ihm offenbar Freude mache, die Macht seines Geldes auszuspielen und auf diese Weise andere herabzusetzen. In © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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meiner damaligen Situation als Ausbildungskandidat fiel mir das besonders schwer, da ich natürlich neidisch auf die Geldmittel des Patienten war und mich meiner nur geringen Möglichkeiten wie auch meines Neides schämte. –– Schließlich kann ein Geschenk am Ende einer Behandlung überreicht werden und Ausdruck von Dankbarkeit und innerer Verbundenheit symbolisieren. In diesem Fall stellt das Geschenk den Versuch dar, sozusagen aus der Schuld des Behandlers zu kommen, in der sich der Patient fühlt. Das Geschenk ist dann als symbolischer Ausgleich gedacht. Wenn es mit Dankbarkeit überreicht wird, ist dies für viele Patienten ein deutlicher Entwicklungsschritt, der vermutlich schon weit vorher stattgefunden hat, aber jetzt noch einmal zum Ausdruck kommt: Der Patient anerkennt seine zurückliegende Abhängigkeit vom Therapeuten und gesteht sich ein, dass der Behandler Macht über ihn hatte in dem Sinne, dass er ihm wirkungsvoll helfen konnte. Wenn das Geschenk nicht unpassend ist, was nach meiner Erfahrung fast nie vorkommt, dürfte eine Annahme kein Problem sein. Der eben erwähnte Patient, der mir kondulierte, schenkte mir zum Abschied ein Buch von Paul Auster, dass sich literarisch mit dem Verhältnis zum Vater beschäftigt: Deutliches Zeichen von Empathie und gut ausgebildeten Fremdrepräsentanzen. Lediglich, wenn ein Geschenk zum Abschied wie ein Schlussstrich und eine Entlastung von Trennungsschmerz, Schuldgefühlen oder Scham über Abhängigkeit präsentiert wird, scheint mir eine Ablehnung eventuell sinnvoll – vorausgesetzt, sie zerstört nicht das innerhalb der Behandlung Erreichte.

Schamkonflikte und körpertherapeutische Verfahren in der Psychoanalyse Erkenne dich selbst. Nichts zu viel. Inschriften im Apollotempel zu Delphi

Angesichts schwer gestörter Patienten mit multifunktionellen Defiziten bei zum Beispiel Affektregulation, Impulskontrolle, Urteilsbildung, Integration von Widersprüchen, Spannungstoleranz und Aufschub haben in den letzten Jahren Diskussionsbeiträge über multimodale Therapieansätze die klassische Schulen- und Therapielandschaft aufgebro© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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chen. Es steht außer Zweifel, dass beispielsweise Borderline-Patienten in einem stationären Setting mit multimodalen Behandlungsansätzen am besten zu behandeln sind (vgl. Herpertz 2003; Linehan 1993). Dabei kommen verhaltenstherapeutische, tiefenpsychologisch-interaktionelle Ansätze ebenso zur Anwendung wie körperorientierte Verfahren neben Musik-, Ergo- oder Kunsttherapie. Zeitgleich haben Vorschläge zur Erweiterung des analytischen Settings durch körperorientierte Interventionen größeren Raum eingenommen (z. B. Moser und Pesso 1991; Heisterkamp 1993; Moser 1994). Die Schwierigkeiten beginnen jedoch bereits bei der genauen Festlegung dessen, was als Körpertherapie oder körpertherapeutische Intervention zu gelten hat. Sollen alle physischen Berührungen des Therapeuten hierzu zählen? Dann dürfte auch keine Begrüßung oder Verabschiedung mit Handschlag erfolgen, was in der Vergangenheit zu jenen starren und karikaturähnlichen Haltungen mancher Analytiker beigetragen haben mag. Oder sind nur manche Berührungen, nämlich solche mit therapeutischer Absicht gemeint? Doch wann ist eine Berührung nicht nur formaler Art, sondern hat auch eine therapeutische Intention? Man geht wohl nicht fehl anzunehmen, dass gerade eine herzliche Begrüßung oder eine einfühlsame Verabschiedung therapeutisch äußerst wirkungsvoll sein können, obwohl oder sogar weil keinerlei therapeutische Aktivität entwickelt wird. Und wie verhält es sich mit dem bereits von Balint oder Winnicott angewandten und – wenigstens heimlich – von zahlreichen Analytikern praktizierten Handhalten besonders regredierter oder haltungsbedürftiger Patienten? Die Körperlichkeit von Patient und Analytiker ist nicht einfach aus dem Behandlungszimmer zu eliminieren, sie spielt grundsätzlich eine Rolle – umso mehr, je weniger reflektiert sie stattfindet. Nähe oder Abstand von Stühlen oder Sessel und Couch, von Bestuhlung im Gruppenraum und erst recht Erscheinung von Patient und Analytiker können nicht einfach als Störvariablen ausgeklammert werden. Im Gegenteil würde eine solche Haltung unbewusster Körperfeindlichkeit die Bedeutung der Körperebene noch unterstreichen. Dennoch ist es ein Unterschied, ob man sich grundsätzlich auf eine verbal-aufdeckende, mit dem Mittel der Deutung arbeitende Therapie einigt oder auf eine Behandlung, die wesentlich über Berührung und Arbeit am Körper des Patienten und mit dem Körper des Therapeuten vorgeht. Begreift man Psychoanalyse als Arbeit mit den sich reexternalisierenden inneren Konflikten eines Patienten, die sich aufgrund © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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bio-psycho-sozialer Bedingungen gebildet haben, so ist Psychoanalyse an die jeweils spezifische therapeutische Beziehung zwischen Patient und Therapeut gebunden. Das verbietet an sich schon Regeln mit Allgültigkeitscharakter. Lassen sich unter diesen Gesichtspunkten überhaupt noch technische Überlegungen anstellen, die über das jeweilige Patient-TherapeutPaar hinausgehen? Ich will im Folgenden nur solche Interventionen zu Körpertherapie rechnen, die zum Zweck aktiver Bearbeitung oder Aufdeckung von Abwehr und Konflikt eingesetzt werden. Das unterscheidet sie von einer haltenden Intention gegenüber zum Beispiel einem erheblich regredierten Patienten durch Handhalten im Rahmen eines analytischen Verfahrens. Der Unterschied zwischen einer solchen eventuellen Berührung, wie sie zum Beispiel Balint praktizierte, und solchen von zum Beispiel Moser (1994) liegt in ihrer vorrangigen therapeutischen Funktion: Sollen durch Körperinterventionen bisher unbewusste oder nicht zugängliche Konfliktbereiche angesprochen, die Abwehr durchbrochen oder unterlaufen oder aktiv der gegenwärtige Erlebnisrahmen des Patienten erweitert werden? Oder soll lediglich die gegenwärtig verfügbare Erlebnis- und Konfliktfähigkeit des Patienten gestützt und im besten Sinn des Wortes gehalten werden, um ihm eine selbstbestimmte Wahl hinsichtlich seines Erlebnis- und Konfliktrahmens zu ermöglichen? In diesem Fall hat die Körperintervention nur unterstützende Funktion, verzichtet aber auf weitere Ambitionen. Das Angebot an den Patienten, eventuell seine Hand zu halten, soll seine Konflikt- und Regressionsfähigkeit im Dienst des Ich unterstützen, maligne Regressionsprozesse erschweren und die Fähigkeit des Ich stärken, Konflikte und damit verbundene Mangelsituationen und Affekte besser ertragen zu können. Es erfolgt nicht, um die Abwehr zu unterlaufen, neues, bisher dem Patienten nicht zugängliches Material offenbar werden zu lassen oder neue Erlebnisformen zu Tage zu bringen. Natürlich fördert ein Handhalten (oder andere ähnliche Berührungen) in zweiter Linie auch neues Erleben; dies ist aber nicht vorrangiges Ziel bei einem verbal-deutenden Verfahren. Zweifellos ist es nahe liegend, sich mit technischen Gesichtspunkten körpertherapeutischer Vorgehensweisen innerhalb eines psychoanalytischen Rahmens zu beschäftigen. Denn Schampatienten beziehen – mehr noch als andere Patienten – zahlreiche Schamempfindungen auf ihre Körperlichkeit, die sie entweder ganz ablehnen oder abgelehnt sehen, zu verbergen trachten und die ihnen daher Ort zahlreicher Phantasien ist (Rizzuto 1991). Ihr Körper erscheint Schampatienten oft als © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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monströses Objekt, in seinen Dimensionen verzerrt und entstellt (vgl. den Abschnitt über Dysmorphophobie). Häufig beschäftigen sich Schampatienten gleichzeitig intensiv mit der körperlichen Erscheinung anderer Personen, deren Körperlichkeit sie idealisieren und zugleich ständig entwerten (Rizzuto 1991). Patientinnen mit Essstörungen zum Beispiel erleben mehr und intensivere Schamkonflikte als »normale« oder depressive Frauen (z. B. Frank 1991; Kruse et al. 1994). Zahlreiche Schamempfindungen machen sich also am Körper fest, ohne dass hieraus irrtümlich geschlossen werden darf, in der misslichen Körpererfahrung etwa läge der kausale historische Ursprung der Schamszenen verborgen oder Schamkonflikte und unbefriedigende Leiblichkeit seien identisch. »Es ist genau umgekehrt, die seelisch-symbolischen Ausdrucksmittel sind unendlich viel differenzierter als die sinnlich-körperlichen und darum zur Entfaltung der ›zentralen Körperphantasie‹ um vieles geeigneter« (Bittner 1988, S. 141). »Nach meiner Auffassung ist die Körperlichkeit, die für Scham-Metaphern benutzt wird, nicht die des Körpers als physikalischer Realität, sondern die eines psychischen Konstrukts dieser Körperlichkeit, so wie sie in Realität und Phantasie bei libidinösen, aggressiven und kommunikativen Erlebnissen mit den elterlichen Objekten erfahren wurde« (Rizzuto 1991, S. 303, Übersetzung vom Verfasser). Ebenso wenig lässt sich aus bestimmten Körperempfindungen oder Erfahrungen eines Patienten während einer Körpertherapie etwa eine letzte Wahrheit ableiten, wie Heisterkamp (1993) mit seinem idealisierenden Ausdruck von der »leibhaftigen Gewissheit« glaubt. Empfindungen, gleich ob sie eher dem affektiv-kognitiven oder dem körperlichen Bereich zuzuordnen sind, den Charakter einer letzten Gewissheit zuordnen zu wollen, bedeutet das Aufgeben der psychoanalytischen Haltung, die an der Vorläufigkeit menschlicher Erkenntnis festhält. Adler pflegte am Ende seiner Vorlesungen seinen Studenten den Hinweis mit auf den Weg zu geben, »es könnte alles auch ganz anders sein«. Die Vorstellung von einer tieferen Wahrheit, die in der Körperselbsterfahrung liege und die anderen Erkenntnisformen vorzuziehen sei, frönt einem idealisierenden Naturbegriff, der im Zuge wachsender Technologiekritik Erlösungsvorstellungen weckt (hierzu Hilgers 1988; Bastian und Hilgers 1989). Immerhin jedoch liefert die wichtige Erfahrung, dass der eigene Körper doch nicht so monströs ist wie befürchtet, eine wesentliche Erleichterung, wenn auch zentrale Konflikte des Patienten, die sich unter anderem an seiner Körperlichkeit festmachen, damit noch nicht bearbeitet oder gar aufgelöst sind. Zahlreiche Psychotherapiepatienten © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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haben bereits körpertherapeutische Vorerfahrungen, zum Beispiel im Rahmen einer stationären Vorbehandlung, oder belegen ein Wochenende oder einen Kurs während ihrer laufenden verbalen Therapie, um sich mit ihren Körper(miss)empfindungen, Verspannungen oder ihrem Verhältnis zu Körperlichkeit schlechthin auseinander zu setzen (Moser und Pesso 1993). Zweifellos profitieren viele Patienten von solchen Angeboten. Kann es also eine Integration analytischer und körpertherapeutischer Verfahren geben? Letztlich entscheidend sind Wirkung und Funktion verschiedener Techniken innerhalb eines psychoanalytischen Rahmens, also die Konsequenzen für die Übertragungsbeziehung: »Bei den Kontroversen, die die Psychoanalyse erlebt, ist es ihre Praxis, die zur Debatte steht« (Haynal 1989, S. 135). Innerhalb der Übertragungsbeziehung entstehen aus dem Verlangen des Patienten nach körperorientiertem Vorgehen des Analytikers verschiedene Schwierigkeiten. Eine häufig zu hörende Kritik von Patientenseite ist der Vorwurf, zahlreiche Probleme seien am eigenen Körper spürbar oder beträfen ihn wenigstens, das psychoanalytische Verfahren sei aber verkopft und nur auf Sprache aus; viel wesentlicher hingegen seien die Gefühle, die aber gar nicht den angemessenen Raum erhielten. Mit dieser Kritik sprechen Patienten ihre eigene Schwierigkeit an, Zugang zu ihren Empfindungen zu bekommen oder ihnen freieren Ausdruck verleihen zu können, machen dabei das Problem aber am Analytiker oder seinem Verfahren fest (tatsächlich kann es sich auch um ein Problem des Verfahrens handeln, das für manche Patienten nicht den angemessenen Rahmen bietet). Sie behaupten dabei oft zu Recht, bei Körperselbsterfahrung sei es ihnen ganz anders ergangen, wenn sie nämlich mittels Körperübungen plötzlich von Gefühlen überschwemmt worden seien und ihre Entfremdung sich selbst gegenüber zahlreichen, oft ängstigenden, immerhin aber die Leere, Empfindungslosigkeit oder Blockade überwindenden Empfindungen gewichen sei. Warum das denn nicht innerhalb ihrer Psychotherapie ginge, das sei doch viel besser, da man dann hier gleich auch noch zu einem Verständnis des Erlebten kommen könne. Dabei dürfte in der Vorstellung vieler Patienten bereits der einmalige Ausdruck heftiger Affekte katharsisähnliche Wirkung haben: »Viele Patienten sind geneigt, sich angesichts des starken Ausdrucks eines Gefühls relativ rasch zufriedenzugeben, weil sie eine große Erleichterung empfinden oder befürchten, sie könnten doch noch außer Kontrolle geraten […] Dies gilt vor allem für Patienten, die bereits eine rein verbale Therapie hinter sich haben oder sich in einer solchen befinden« (Moser und Pesso 1991, S. 19). © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Doch auch für körperorientierte Verfahren betonen Moser und Pesso die Notwendigkeit des Durcharbeitens mit parallel laufenden Therapieverfahren, so dass sich Erlösungsphantasien einmaliger Katharsis oder der affektiven Feuertaufe, die phönixartig gänzlich neue Strukturen hervorbringt, nicht erfüllen: »Natürlich stellt sich, wie in jeder Psychotherapie, die Frage nach dem Durcharbeiten […] Es sind viele Kombinationen einer Pesso-Therapie mit anderen Formen einer laufenden Therapie denkbar« […] »Es braucht viel Zeit zum Durcharbeiten und zur Trauer, und es braucht viel Zeit, bis neue kommunikative Erfahrungen gemacht werden können, bis sich die neuen Objektrepräsentanzen […] gefestigt haben […] Deshalb ist es wichtig, eine begleitende Therapie zu haben, eine Therapie freilich, in der die neue Erfahrung, die in der Pesso-Gruppe gemacht worden ist, validiert und integriert werden kann und nicht einfach als ›Agieren‹ abgetan und entwertet wird« (Moser und Pesso 1991, S. 23 f.). An der grundsätzlichen Nützlichkeit von Körperselbsterfahrungen kann also wenig Zweifel bestehen, sie eröffnen vielen Patienten Zugänge zu Inhalten und Erlebnisformen, die durch ausschließlich verbale Verfahren oft kaum erreichbar sind. Damit geraten Psychoanalytiker oder Psychotherapeuten, die verbale oder primär verbale Verfahren vertreten, in Rechtfertigungsdruck ihren Patienten und sich selbst gegenüber. »Die Psychoanalyse, so kann man heute weithin unwidersprochen hören und lesen, schalte die nonverbalen und körperlichen Erfahrungs- und Ausdrucksmöglichkeiten weitgehend aus; sie begünstige eine verbale und kognitiv-intellektuelle Orientierung« (Bittner 1986, S. 709). Obendrein wird im Zuge der Erkenntnis über die Bedeutung prä- und nonverbaler Kindheitserfahrungen die Frage aufgeworfen, ob das angeblich rein verbale psychoanalytische Vorgehen denn jene entscheidenden vorsprachlichen Erlebnisinhalte überhaupt erfassen könne. Tatsächlich fordern Patienten in verbalen Therapien oftmals dann eine Erweiterung des Settings, wenn sie an spürbare und hartnäckige Widerstände oder Blockaden kommen. In der Arbeit insbesondere mit schwer gestörten Patienten entsteht nun ein grundsätzliches Dilemma: Entweder verweigert sich der Analytiker dem Wunsch des Patienten nach Einbeziehung körperorientierter Techniken innerhalb der analytischen Therapie, was der Patient in aller Regel als weitere, beschämende Zurückweisung erlebt. So könnte gelegentlich eine dargebotene Hand oder beim Abschied ein Geleiten am Arm durchaus den analytischen Prozess fördern; ein ideologischer Verzicht auf solche Gesten könnte sich auch als Schamproblem des © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Analytikers herausstellen. Geht aber der Analytiker tatsächlich auf die Forderungen seiner Patienten ein, so riskiert er die Weiterung potentiell beschämender Übergriffe, die das Verlassen des bisher als sicherverbindlich geltenden Rahmens bedeuten, dass nämlich Phantasien, Wünsche, Ideen und Impulse geäußert werden können und zugleich sichergestellt ist, dass solche Äußerungen keine (befürchtete) Realisierung nach sich ziehen. Der Vorwurf, das psychoanalytische Verfahren reiche nicht aus und körperorientierte Therapien seien vorzuziehen, bedeutet innerhalb der therapeutischen Beziehung eine potentielle Beschämung des Analytikers, der angeblich nur ein minderwertiges, unvollständiges Therapieverfahren anzubieten hat. Dem Schuldvorwurf, dem Patienten nicht gerecht zu werden, und der Beschämung, nur Unvollständiges zu bieten, kann der Analytiker auf verschiedene Weisen begegnen: –– erstens indem er starr an seinem Verfahren festhält und die Beschämung wie auch den Schuldvorwurf des Patienten durch Entwertung der Erfahrungen außerhalb der Analyse quittiert (und damit wiederum Schamgefühle an den Patienten weitergibt); –– zweitens indem er sich bereit erklärt, körpertherapeutische Interventionen in seine Therapie zu übernehmen und so unter Umständen der Auseinandersetzung mit den genannten Schuld- und Schamkonflikten ausweicht; –– drittens indem er zwar die außeranalytischen Erfahrungen des Patienten wertschätzt, sich aber dennoch einer Integration von Psychoanalyse und Körpertherapie in einer Person und an einem Ort verweigert. In der konkreten Behandlungssituation muss sich der Analytiker also einer Reihe von Gegenübertragungsgefühlen stellen, und zwar unabhängig davon, ob der Patient explizit eine Erweiterung des Behandlungsrahmens fordert oder diese Weiterung implizit durch Stagnation, körperbezogene Missempfindungen oder Phantasien angesprochen ist. Werden Behandlung und Behandler im Sinne der Schuldfrage dem Patienten gerecht? Sind Stillstand, unbefriedigende Entwicklung oder Fortbestand zum Beispiel psychosomatischer Beschwerden nicht im weitesten Sinn auf Behandlungsfehler oder -versäumnisse zurückzuführen? Daneben stellen sich Gegenübertragungsreaktionen mit Schamcharakter ein: Ist das eventuelle Scheitern nicht auf die Unfähigkeit, Minderwertigkeit oder das Versagen des Analytikers zurückzuführen und damit Ausdruck eines (bisher verborgenen) Makels des Thera© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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peuten oder seines Therapieverfahrens? Herablassende Attitüden von Therapeuten, angesichts unbefriedigender Behandlungsergebnisse mit Schuldzuschreibungen gegenüber ihren Patienten zu reagieren (zu fixiert, zu infantil, zu viel Widerstand, zu strukturlos, zu ich-schwach, zu agierend), wehren solche »Missempfindungen« der Gegenübertragung ab. Der Einsatz von Körperinterventionen kann demnach durchaus den Versuch darstellen, sowohl solchen Gegenübertragungsreaktionen als auch konkreten Auseinandersetzungen mit dem Patienten über die Therapie und deren Ergebnisse auszuweichen. Beispiel22: Ich stelle eine zu Beginn ihrer analytischen Behandlung dreißigjährige Psychologin vor, die wegen Herz-Kreislauf-Symptomen ohne somatischen Befund zunächst Hilfe bei einem Internisten gesucht hatte. Wegen zunehmender Schwierigkeiten in von ihr geleiteten Gruppen entschloss sie sich, eine Therapie zu beginnen. Sie berichtete, sie fühle sich aggressiven oder anzüglichen Bemerkungen hilflos ausgesetzt, werde dann starr oder renne raus. Im Kreis ihrer Kollegen fühle sie sich häufig von Männern entweder herabgesetzt, übersehen oder sexuell angemacht. Auch hier werde sie steif, ihr fehlten alle Worte, Antworten fielen ihr erst auf der berühmten Treppe ein. Sie gerate dann in großen Zorn auf sich und die Kollegen. Zudem wolle sie klären, ob sie sich selbst als lesbisch ansehen wolle. Seit vielen Jahren wohne sie mit ihrer Freundin zusammen, allerdings seien die sexuellen Kontakte mittlerweile unbefriedigend und sie wolle sich von ihrer gegenwärtigen Partnerin trennen. Nach wenigen Stunden bestätigte sich die aus den Spontanangaben abgeleitete Vermutung sexueller Übergriffe in der Kindheit. Im Alter von sechs Jahren wird die Patientin für längere Zeit zu ihren Großeltern aufs Land geschickt, damit die Eltern, die einen Schreinerei-Betrieb haben, für die große Familie mit insgesamt fünf Kindern ein Haus bauen können. Während dieser Zeit betastet der Großvater die Patientin immer 22 Ich gebe das Fallbeispiel so wieder, wie ich es Ende der 1980er und zu Beginn der 1990er Jahre aufschrieb. Bei heutigem Kenntnisstand würde man sicher auch an den Einsatz spezieller traumatherapeutischer Elemente denken. Die nachfolgend geschilderten Scham-Schuld-Dilemma-Situationen würden sich aber vermutlich auch – eventuell milder – in adaptierten Behandlungsverfahren abspielen. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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wieder, setzt sie sich auf den Schoß und berührt ihre Genitalien. Als sie in die Pubertät kommt, nähert sich ihr häufig ein zwei Jahre älterer Bruder, berührt Brüste und Genitalien und zwingt sie durch körperliche Gewalt zum Stillhalten. Sie traut sich nicht, die Eltern einzuschalten. Die Eltern selbst stritten sich häufig über Annäherungsversuche des Vaters an die Mutter, die diese regelmäßig abwehrte. Die Mutter erschien der Patientin kühl, kontrolliert und überlegen, der Vater hingegen emotional, warmherzig und zugewandt, jedoch dabei unkontrolliert und schwach. In den Erfahrungen der Patientin vermischte sich die verletzende Kühle der Mutter, mit der sie Gefühlsäußerungen verächtlich zurückwies, mit den Übergriffen durch »die Männer«: Distanz bedeutete schamvolle Zurückweisung von Nähe-, Zärtlichkeits- und Austauschbedürfnissen, emotionale Nähe hingegen beschämende (sexuelle) Übergriffe. Der verbleibende geringe Handlungsbereich des Zwischenraums zwischen diesen beiden negativen Erfahrungspolen drohte jederzeit durch Bemerkungen von außen (Anspielungen, Flirtversuche von Kollegen, Witze der Patienten) verloren zu gehen oder durch innere Regungen (impulsive Gefühle, sexuelle oder aggressive Regungen, die als beschämender Kontrollverlust erlebt wurden) zerstört zu werden. Im Fall des Verlustes des verbleibenden Zwischenraums erstarrte die Patientin, bis entweder der äußere Übergriff vorüber oder die inneren zu heftigen Regungen abgeklungen waren. Sie erlebte mich von Anfang an als entweder kühl-distanziert und emotional vernachlässigend oder durch Fragen und verbale Interventionen penetrierend und dabei ihre Selbstgrenzen verletzend. Beides löste in der Patientin heftige Schamgefühle aus, gefolgt von Wut über mich, was sie sogleich wiederum als erneuten Kontrollverlust erlebte, der zu weiterer (sekundärer) Beschämung und Schuldgefühlen über ihre Wut führte. Auf diese Weise entstand eine Schamspirale: Einmal mich beschämend distanziert oder beschämend distanzlos erlebend, weckten die entstehenden heftigen Gefühle weitere Scham, die wiederum noch größere Scham über die Scham bedeuteten und so weiter. Die Patientin erstarrte, weinte stumm, schlug mit den Fäusten auf die Couch und verzweifelte. Damit geriet auch ich in ein Scham-Schuld-Dilemma in der Gegenübertragung: Entweder ich bemühte mich um einen Kontakt zu der Patientin, versuchte die Patientin in ihrer Isolation zu erreichen (und damit zugleich den Vorwurf der emotionalen Vernachlässigung zu entkräften), zeigte mich also zugewandt. Die Patientin erlebte dies jedoch regelmäßig als Übergriff und Eindringen in ihre Schutzlosigkeit, was ihre disregulierten Affekte noch steigerte. Oder ich hielt mich © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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zurück (vermied damit den Vorwurf des Übergriffs zum Preis des Vorwurfs, kühl zu sein und die Patientin allein zu lassen), was der Patientin augenblicklich ihre Nähe- und Anlehnungsbedürfnisse verdeutlichte und daher wiederum in die Schamspirale zurückführte. Ich erlebte mich in diesen häufig wiederkehrenden Situationen als total unfähig, etwas Gutes für die Patientin tun zu können, wozu sich ein für Schamszenen charakteristisches, durchaus auch körperbezogenes Gefühl von eigener Hässlichkeit, Starre und Unförmigkeit (»grober Klotz«) hinzugesellte. Dies entsprach im Übrigen zeitweiligen Empfindungen, die die Patientin von sich selbst berichtete. Auch ein direktes Ansprechen des Dilemmas brachte keinerlei Erleichterung, da die Patientin dies als weiteres Eindringen in ihre Schutzlosigkeit erlebte oder als Aufforderung, sich anders zu verhalten, was, da dies regelmäßig misslang, erneut zu Scham-Schuld-Konflikten führte. So erlebten wir über einen Zeitraum von drei Jahren immer wieder entgleisende Sequenzen, die oft nur durch das Ende der Stunde begrenzt wurden. Zwischen solchen Szenen war es allerdings möglich, mit der Patientin das Erlebte zu beleuchten und auch den Dilemmacharakter der Situation für uns beide zu besprechen. Ich verfolgte über eine längere Zeitspanne die Strategie, mit der Patientin in den nicht betroffenen Phasen überlegen zu wollen, welche CopingMechanismen denn während des aktuellen Auftretens des Konflikts möglich wären oder wie ich mich währenddessen hilfreich verhalten könnte. Im Wesentlichen brachte dies aber keinerlei Fortschritt, und ein wachsendes Unbehagen ließ mich schließlich von diesen Lösungsversuchen abrücken. Zu guter Letzt überließ ich mich einfach den in mir aufkommenden Scham- und Schuldgefühlen mit der Erfahrung von Ohnmacht und Hilflosigkeit, ohne dass dies noch ein reifer Entschluss gewesen wäre. Indem ich dieser Ohnmacht auch Ausdruck verlieh, statt sie zu verbergen, und so modellhaft Gefühle von Hilflosigkeit und Scham durchstand, schien ich der Patientin vermittelt zu haben, dass man solche Affekte überstehen kann. Meine Bereitschaft, mich projektiv identifikatorisch als Objekt für Scham und Ohnmacht bereitzustellen, statt einem Furor sanandi (Freud 1915a) zu frönen, bewirkte eine Wende. Neben jenen wiederkehrenden Szenen disregulierter Affekte und des Verlustes von Sprache oder wenigstens der Möglichkeit, sie sinnvoll nutzen zu können, nahm die Therapie nun durchaus Fortschritte. Es gelang der Patientin zum Beispiel, Kollegen gelegentlich zurechtzuweisen, sie trennte sich von ihrer unbefriedigenden Beziehung, grenzte sich von ihrem Bruder in mehreren Konflikten deutlich ab und regelte zahlreiche unerledigte Angelegenheiten. Zu meiner Verblüffung begann © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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die Patientin nun selbst den Charakter der Schamszenen in den Situationen anzusprechen, indem sie zunächst hervorstieß, das sei nun wieder so eine Situation. Später ergriff sie schimpfend und fluchend selbst mehr und mehr Besitz von ihrer Lage und sammelte sich quasi ein. Sie begann Kontrolle wiederzuerlangen, während ich mich in meiner therapeutischen Hilflosigkeit nicht verbarg. Die Szenen wurden seltener und in ihrer Qualität weniger heftig. Sie begann eine neue Liebesbeziehung zu einer anderen Frau, die sexuell und intellektuell sehr befriedigend verlief und auch über das Ende der Behandlung anhielt. Gleichzeitig nahm die Patientin nun an tanztherapeutischen Seminaren teil und belegte Körperselbsterfahrungswochenenden. Sie kam danach häufig aufgewühlt in die Stunden, berichtete von Erfahrungen, wie sie Wut über ihren Bruder wieder belebt oder erstmals wirklich erlebt habe, wie sie sich körperlich intakt fühlte oder andersherum auch große Angst vor dem Auseinanderfallen gehabt habe. Sie setzte sich auf der körperlichen Ebene mit männlichen Gruppenmitgliedern auseinander und geriet dabei mehrmals an den Rand ihrer Belastbarkeit. Schließlich begann sie zunächst vorsichtig, dann deutlich Kritik an der Therapie zu äußern: Ob denn nicht hier auch körperbezogen gearbeitet werden könne, das habe bisher gefehlt und so sei das dann auf zwei Therapien und mehrere Personen verteilt. Sie wolle hier aber ganzheitlich gesehen und behandelt werden. Damit kehrte auf einer verbalen und nunmehr auch verbal zugänglichen Ebene der alte Übertragungsvorwurf zurück: entweder sei ich zu kühl-distanziert und konservativ (wie die Mutter) für solche innovativen Vorgehensweisen oder zu ängstlichschwach (wie der Vater). Jedenfalls sei Psychoanalyse dann doch sehr begrenzt und könne zahlreiche Erwartungen nicht erfüllen. Auch dies bedeutete die Neuauflage der vorher sprachlich kaum zugänglichen Scham-Schuld-Szenen, bei denen es jeweils um die Wahrung oder das Überschreiten von Grenzen ging. Ich bestand auf einer Trennung zwischen Körpertherapie und Psychoanalyse, begrüßte aber jeweils ihre Erfahrungen und Fortschritte außerhalb ihrer Analyse. Deutlich wurde nun erstmals auch ein Werben um mich als Mann und der Versuch, bisher bestehende Grenzen in Frage zu stellen (angezeigt zum Beispiel durch die Phantasie »was wäre eigentlich, wenn wir uns in einer Kneipe mal begegneten?«). Gelegentlich beeindruckte sie mich nun durch ihr weibliches Äußeres, brachte Photos von sich in verschiedenen Kleidern mit und stellte dabei selbst fest, »wie wichtig es ist, dass ich Ihnen gefalle und dass Sie aber nicht diesen komischen Blick kriegen wie mein Opa oder mein Bruder«. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Ich bin überzeugt, dass die Analyse hier sehr körperbezogen war und von Verkopfung keine Rede sein konnte. Im Gegenteil bewegten wir uns an der empfindlichen (Scham-)Grenze, bei der die Patientin erfolgreich festzustellen versuchte, dass sie etwas bei mir bewirken konnte, ohne dass etwas passierte. Das Ausbleiben der Wirkung wäre eine schambesetzte Zurückweisung gewesen wie andersherum jedes Überschreiten der Grenze einem schamverletzenden Übergriff gleichgekommen wäre. Obendrein bearbeitete die Patientin in der Terminationsphase gleichzeitig die Entidealisierung von Therapie und Therapeut, indem »diese Therapie doch ganz schöne Grenzen hat. Und irgendwie nehme ich Ihnen das auch übel, dass Sie die auch haben, wenn sie keine Körpertherapie in der Analyse machen«. Selbstverständlich hatte sich die Patientin immer wieder und besonders gegen Ende ihrer Analyse intensiv mit ihrem Verhältnis zu ihrem Körper auseinandergesetzt. Zum Schluss fand anhand der nicht befriedigten Wünsche nach Körperübungen in der Analyse auch eine deutliche Entidealisierung von Behandlung und Therapeut und eine wesentliche Beschäftigung mit Grenzen überhaupt statt. Demgegenüber glaubt Heisterkamp (1993, S. 62) nicht bloß, dass »der organismische Ausdruck in der Selbstbewegung des Patienten und in der Mit-Bewegung des Therapeuten […] anschauliche und spürbare Orientierungspunkte in ›verödeten Seelenlandschaften‹ [bietet] […] und das psychische Gesamtgeschehen [durchgliedert]«, sondern dass sich hieraus auch »die aktuellen Fixstellen der individuellen Formenbildungen, die das Weiterkommen des Patienten bisher blockierten« ableiten ließen (was immer das heißen mag). Heisterkamp liefert folgende Fallvignette: »Ein etwa dreißigjähriger, kontrollierter und distanzierter Mann, zu dessen Beschwerden auch eine chronische Gastritis gehörte, kommt nach etwa 150 Analysestunden auf eine Reihe von vagen und abstrakten Themen, zwischen denen ich keinen rechten Zusammenhang erkenne, zu sprechen. Ich weiß nicht, worauf er eigentlich hinaus will, und werde ungeduldig … Je länger er redet, desto mehr nimmt mein Kopfdruck zu. Ich spüre eine deutliche Entspannung, als er auf eine Situation im Badezimmer zu sprechen kommt. Es war am Freitagabend, als er und seine Freundin sich im Badezimmer aufhielten: ›Wir waren beide …‹ Er stockt und hält den Atem an. Das Wort ›nackt‹ […] kommt ihm offenbar nicht über die Lippen. Nach kurzem Räuspern setzt er erneut an: ›Meine Freundin wusch sich gerade am Waschbecken und ich © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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hatte mich gerade auch gewaschen. Wir hatten nichts an.‹ Er schlägt sein übergelegtes Bein zurück, beugt sich etwas vor, seine Unterarme zucken andeutungsweise kurz nach vorne: ›Sie stand so … als ich sie so sah …, ich wollte …, ich hatte …‹ Er schluckt zwischendurch, seine Atmung wird tiefer, in seine Augen tritt ein kurzes Leuchten … ›ich wollte sie so …, eh … anfassen, so um den Unterleib herum‹« (Heisterkamp 1993, S. 62). Heisterkamp beschreibt ausführlich weitere körpersprachliche Äußerungen seines Patienten: »Für einen Moment erstarrt er wie zu einer Salzsäule. Ich selbst bin mit seiner Bewegung mitgeschwungen, merke, wie ich mich ebenfalls ansatzweise krümme und spüre auch dumpf eine Einwirkung in die Magengegend. Seine Freundin sei bei der plötzlichen Berührung heftig erschrocken und völlig erstarrt. Sie habe ihm Vorwürfe wegen dieses ›hinterhältigen Angriffs‹ gemacht. Ich ahne das Entsetzen eines Liebenden, unter dessen gehemmten Annäherungen das Liebesobjekt versteinert. Mir ist sofort der biographische Bezug präsent. Aus vielen Analysen kenne ich die von Patienten erinnerte ›Modellsituation‹ (Lichtenberg 1987), in der sie als Kind in einer sehnsuchtsvollen Hinwendung wie vor eine abweisende Wand prallen, sich ohnmächtig, verzweifelt und verloren fühlen und allmählich den narzisstischen Rückzug antreten […] Diese Erfahrung ist für den Patienten in diesem Moment noch nicht wahrnehmbar. Während ich erlebnismäßig noch in dieser Schrecksituation verweile, weicht er für mich abrupt in einen quälenden Zirkel wechselseitiger Schuldzuschreibungen und Rechtfertigungen aus […] Währenddessen spüre ich, wie sich mein Kopfdruck erhöht« (Heisterkamp 1993, S. 63).

Es fällt auf, dass der Patient deutlich mit einem – jedoch unbewussten – akuten Schamgefühl beschäftigt ist, das durch die körpernahe Szene im Badezimmer ausgelöst wurde. Aufgrund einer chronischen Schamangst hat er offenbar Schwierigkeiten, sich überhaupt einigermaßen ungehemmt in der Szene und dann noch einmal stellvertretend während ihrer Schilderung in der Stunde zu bewegen, zudem fühlt er sich auch durch das Verhalten seiner Freundin akut beschämt. Die Schamszene wird zunächst durch vage-abstraktes Reden abgewehrt, das im Therapeuten körperliche Missempfindungen (Kopfdruck) auslöst. Die in der Badezimmerszene geschilderte wechselseitige Versteinerung beider beteiligten Partner kann man als typische Reaktion auf eine Schamszene verstehen. Begreift man die Vignette als Schamszene, so versäumt es der Therapeut, den Schamaffekt überhaupt bewusst zu machen; stattdessen reagiert er © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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seinerseits vage-abstrakt und weicht in seinen Reflexionen in allgemeine Ausführungen über »Modellsituationen« und entsprechende Literaturstellen aus. Mir scheint, dass Heisterkamp den zentralen Affekt nicht versteht bzw. mit ihm überidentifiziert ist und daher gleichfalls zu unverständlichen, vagen und abstrakten Erklärungsversuchen kommt: »Die Selbstbewegung ist in die Sackgasse einer nicht beweglichen Gegensatzeinheit aus Hin und Weg, Liebe und Hass, Sehnsucht und Enttäuschung, Passivität und Aktivität, Erleiden und Zufügen geraten« (Heisterkamp 1993, S. 63). Dass sich sein Kopfdruck hernach wieder bemerkbar macht, nimmt nicht wunder. Auch der Patient bearbeitet zwischenzeitlich die Schamszene im Sinn der Abwehr weiter, indem er seine Schamgefühle in charakteristischer Weise in Schuldgefühle verwandelt (vgl. z. B. Wurmser 1987, Bastian und Hilgers 1990). Tatsächlich hatte seine Freundin den akuten Schamaffekt ebenfalls nur kurz ertragen, um dann auf die Ebene von Schuldzuschreibungen (»hinterhältiger Angriff«) zu wechseln. Auch Heisterkamp verbleibt in unerkannter Scham (Lewis 1971), indem er seinen Kopfdruck zwar weiter spürt, der zugrunde liegende Affekt der Scham, der in der therapeutischen Situation nochmals Patient wie Therapeut erfasst hat, beiden jedoch verborgen bleibt. Bevor also über eine Erweiterung des Settings nachzudenken ist, wäre zunächst von der Oberfläche in die Tiefe zu gehen, indem der Schamaffekt bewusst gemacht werden müsste (Fenichel 1935a; vgl. auch Lewis 1987). Es sei angemerkt, dass Heisterkamp – versteht man die Vignette auf diese Weise – seinem eigenen Anspruch nicht gerecht wird, da er die nonverbalen, körpersprachlichen Hinweise auf den Schamaffekt (in der geschilderten Badezimmerszene und dann in der Stunde sowohl beim Patienten als auch vermutlich bei sich selbst) nicht aufgreift. Das Bewusstmachen des zentralen Affekts führt oft zu einer sofortigen Veränderung in der Stunde, wohingegen ein nicht erkannter Affekt, wie zum Beispiel Zorn, Enttäuschung, Schuld oder Scham, die gesamte Stunde blockieren kann. Allerdings sind Schamgefühle Patienten besonders häufig nicht bewusst. Dem Vorwurf der Kopflastigkeit oder Verkopfung wäre demnach nicht durch konkretistische Gegenmaßnahmen zu begegnen, indem körpertherapeutische Verfahrenselemente in die Behandlung einbezogen werden, sondern durch konkrete und auf die Gefühle und Erlebnisweisen des Patienten zugeschnittene Interventionen, die eben nicht »verkopft« sind. Beispiel: Ein Lehrer, der in seiner Kindheit und Jugend häufig mit der Aufsicht über seine behinderte jüngere Schwester betraut wurde, © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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suchte Hilfe wegen zahlreicher, auch auf eventuelle Krankheiten bezogenen Ängste. Verschiedentlich hatte er akute körperliche Krisen ohne Befund durchlebt, wenn er sich neuen Aufgaben zuwandte. Seine Mutter beschrieb er als dominant, oft grenzüberschreitend, während das Bild vom Vater eher blass blieb, ein Mann, der trotz besserer Ausbildung nur als Hilfsarbeiter tätig war und sich häufig in Depressionen zurückzog. Oft wurde der Patient anstelle des Vaters für Aufgaben herangezogen, einerseits mit dem nachfolgenden stolzen Gefühl, schon so groß zu sein, und andererseits der (schambesetzten) Befürchtung, angesichts der Ansprüche der Mutter letztlich doch versagen zu müssen (hierzu auch Hilgers 1992b). In den vorangegangenen Sitzungen war es um zahlreiche Ängste gegangen, sich als erwachsener und potenter/kompetenter Mann zu präsentieren, ohne zuletzt doch noch als zu klein entlarvt zu werden. So konzentrierten sich seine Befürchtungen angesichts eines wissenschaftlichen Symposiums, bei dem er an einer Podiumsdiskussion teilnehmen sollte, auf die Phantasie, als Hochstapler demaskiert zu werden, der wissenschaftlichen Standards nicht standhielte. In der 82. Stunde berichtet der Patient einen Traum, den er in der Nacht hatte: Patient: »Also, äh, ich hab geträumt und – lacht – also, hm, ich war da – hihi – auf so ›ner Toilette, also äh ich musste dringend pinkeln und ’s witzig hihi, also ich konnte, ich – lacht – traf irgendwie also ich schaffte es nicht in die Schüssel zu pinkeln, es ging alles daneben. Und äh, – lacht – ich musste dann wieder an die nach draußen in die Öffentlichkeit, ich hatte aber einen riesigen äh Fleck auf der Hose, ich hatte mich hihi also da war es auch hingekommen. Und ich hab versucht das wegzu…, aber das ging nicht, ich dachte, das sieht jeder. Als ich dann gehen musste, bin ich wachgeworden.« Während der Schilderung wirkte der Patient sehr gespannt, eine Spannung, die sich auf mich übertrug. Obwohl der Schamcharakter der Szene unmittelbar spürbar ist, war sich der Patient nicht darüber im Klaren, dass er sich in einem akuten Zustand von Scham befand. Therapeut: »Wenn ich mir das so vorstelle, würde ich mich an Ihrer Stelle, glaube ich, sehr schämen.« Der Patient schweigt einen Moment, und die gespannte Atmosphäre wie auch die Diktion der Äußerungen verwandeln sich augenblicklich, als er erleichtert zustimmt. Patient: »Stimmt – Pause – stimmt. Das war mir überhaupt nicht so klar. Stimmt. Das war total peinlich. Ich schaffte das irgendwie nicht, normal zu pinkeln …« Therapeut: »… wie ein erwachsener Mann …« © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Patient: »… ich kam irgendwie nicht über den Rand in das Becken, ich war irgendwie zu klein. Und alle würden das sehen, es gab da irgendeine Öffentlichkeit, vor die ich gleich treten musste, ich konnte das auch nicht verbergen …« Therapeut: »… vielleicht ja wie bei der Podiumsdiskussion …« Patient: »wo alle sehen, äh …« Therapeut: »… dass Sie sich bepinkeln …« Patient: »… und ich schaff’s nicht …« Therapeut: »Sie werden als zu klein, als Hochstapler entlarvt …« Patient: »Genau, das ist es genau, das ist mein Lebensgefühl, ich werde irgendwann entlarvt, dass ich das doch noch nicht kann, dass ich zu klein bin, irgendwann kommt’s raus. Ich bin doch noch ein kleiner Junge und muss zurück, es rächt sich, wenn ich mich in die Welt hinauswage. Tatsächlich – lacht befreit – das Bild vom Pinkeln ist wirklich klasse, ich ›bepiss‹ mich.« Durch das Benennen des Schamaffekts konnte im Folgenden mit dem Patienten sowohl an seinen sexuellen wie auch auf die Arbeit bezogenen Versagensängsten gearbeitet werden. Seine Tendenz, als vermeintlich kleiner Junge lieber nicht zuviel Autonomie zu wagen und sich von den Ansprüchen der Eltern nicht deutlicher abzugrenzen, überdeckte aber auch seine Angst, mit mir zu konkurrieren und dabei eventuell die Erfahrung machen zu müssen, ich könne mich als genauso schwach wie sein Vater erweisen (dabei beinhaltet das »Danebenpinkeln« durchaus auch einen heimlichen Akt der Revanche für den Verzicht auf Autonomie). Er kam nun in den folgenden Stunden selbst auf den beschämenden Charakter seiner Befürchtungen zu sprechen.

Das Beispiel verdeutlicht, wie sehr die von beiden – Patient wie Analytiker – erlebte schamhafte Spannung ohne Interpretation eine weitere Bearbeitung verhindert hätte und wie sehr der Patient auf die einfache und Verständnis signalisierende Intervention mit Erleichterung reagierte. Jede Vorgehensweise, die den Schamcharakter ignoriert hätte, hätte im weiteren Verlauf der Stunde mit dem unerkannten Schamgefühl zu kämpfen gehabt und zugleich ein wesentliches Motiv der Schwierigkeiten des Patienten nicht hinreichend erfasst. Die verblüffende Wirkung der Intervention beruht auf ihrer »Oberflächlichkeit«. Fenichel (z. B. 1935a, S. 329) wies immer wieder daraufhin, »zu arbeiten, wo der Affekt wirklich sitzt«, und dies nach Möglichkeit an der Oberfläche zu tun, statt vorschnelle Tiefendeutungen zu geben. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Im Übrigen ist die hier geschilderte Analysesequenz keineswegs »verkopft«, im Gegenteil nimmt sie sich körpersprachlicher Symbole und Redewendungen an, allerdings ohne sie in Handlungen umzusetzen. Ich stelle dem wiederum Heisterkamps Überlegungen gegenüber: »Wenn ich dem Patienten z. B. die Hand auf den Bauch lege und sich daraufhin sein Magen verkrampft, sich ein Brechreiz einstellt, er in Erstickungsnot gerät; oder wenn er sich beim Atmen in eine Hyperventilation hineinbewegt, ihm schwindelig wird, er befürchtet, ohnmächtig zu werden, wenn bestimmte Stellen des Körpers energetisch sehr stark aufgeladen werden usw., dann befinden wir uns in lebensstiltypischen Situationen des Patienten, in denen sich die Erweiterung der eingeschränkten Selbstbewegung organismisch ankündigt« (Heisterkamp 1993, S. 162). Heisterkamp kommt dabei nicht auf den Gedanken, dass die von ihm und anderen Autoren beschriebenen Reaktionen ebenso Folge der erheblichen und in einem Übertragungsgeschehen hochbedeutsamen Eingriffe sein könnten und erst recht Folge von Schamempfindungen des Patienten über diese Interventionen. Naheliegenderweise wäre jedenfalls zunächst die Bedeutung des Erlebten für die Übertragungsbeziehung zu untersuchen, bevor Körpersensationen »mit leibhaftiger Gewissheit« als Ausdruck früher Traumata gedeutet werden. In einem ausführlichen Fallbeispiel versucht Heisterkamp (1993) die Notwendigkeit körpertherapeutischer Vorgehensweisen innerhalb eines Settings zu belegen, das er psychoanalytisch versteht. »So stellt z. B. die Patientin in mehreren Situationen fest, mit welcher Intensität sie vor körperlichem Kontakt zurückschreckte. Wenn ich z. B. meine Hand auf ihren Bauch legte, hielt sie ihren Atem an, bis überhaupt keine Atembewegungen mehr sichtbar waren und sie beinahe in Erstickungsnot geriet« (Heisterkamp 1993, S. 107). Heisterkamp kann sich offenbar nicht vorstellen, die Körperreaktion der Patientin als Zeichen seines (potentiellen) Übergriffs zu deuten oder etwa – für den Therapeuten besonders peinlich, aber keineswegs ausgeschlossen – nicht bloß als Symptom tiefer Gestörtheit der Patientin, sondern eventuell auch als Zeichen körperlicher Aversion der Patientin gegen die Körperlichkeit ihres Therapeuten. Von vornherein auf das Vorliegen einer Aktualisierung historischen Konfliktmaterials zu schließen, ohne die Möglichkeit einer Reaktion auf das Hier und Jetzt in Erwägung zu ziehen, »ist ein schweres und oft folgenschweres Versäumnis, wenn in Übertragungsdeutungen […] die reale Interaktion vernachlässigt wird« (Thomä und Kächele 1985, S. 70). © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Heisterkamps Patientin erlebt sich selbst als Kopffüßler, die zahlreiche Hinweise körperlicher Verspannungen liefere und dabei mit kaum hörbarer Stimme spreche. Unter anderem lege sie häufig einen Arm unter den Nacken, was Heisterkamp als »notdürftigen und nicht hinlänglichen Versuch der Selbstunterstützung« versteht (Heisterkamp 1993, S. 108). In der Annahme, auch zutreffende Deutungen führten nur zu intellektualisierender Abwehr, »lasse ich mich nicht mehr in erlebensferne Denkbewegungen hinein verleiten, sondern lasse mich statt dessen mehr von den das Seelische begründenden leiblichen Hinweisen führen« (S. 108). Heisterkamp redet hier einem das so genannte Seelische determinierenden Körpermonismus das Wort. Die prinzipielle Unabhängigkeit innerer Konflikte als Inhalt psychoanalytischen Interesses geht dabei verloren. »Deswegen biete ich ihr an, meinerseits einmal ihren Nacken und Hals zu halten […] Obwohl ich bewusst keinen Druck auf die Nackenmuskulatur ausübe und nur Kopf und Nacken stütze, erlebt sie diesen vermeintlichen Halt wie eine quälende Folter. Sie spüre meine Hände […] wie einen Schraubstock, der sie jeden Moment zu zermalmen drohe […] Mit der Schraubstockempfindung taucht ein Bild auf, wie sie zwischen die Gitter ihres Kinderbettes gezwängt ist. Der Kopf ist wie in eine Zange gepresst. Sie kann weder vor noch zurück und fühlt sich unfähig zu schreien […] Auf Nachfragen bestätigt ihre Mutter später einen solchen angeblichen Zwischenfall. Es ist meines Erachtens nicht so wichtig, ob dies wirklich so gewesen ist […] Entscheidend ist, dass es sich hierbei um ein wirksames Assimilationsschema handelt, das ihre Wahrnehmungen strukturiert. Sie hat offenbar Erfahrungen gemacht, die in diese Bildszene modellhaft eingeschlossen sind« (Heisterkamp 1993, S. 108 f.). Im Folgenden schildert Heisterkamp die affektabwehrende, psychophobische Atmosphäre des Elternhauses, die Ausgelassenheit oder Gefühlsäußerungen mit Beschämung bestrafte und die in einem Photo zum Ausdruck kommende latente Ablehnung der Mutter der Patientin gegenüber. Er fährt fort: »Zunächst einmal fällt ihr ein, wie schwer es für sie sei, Zärtlichkeiten ihres Mannes anzunehmen. Er dürfe nicht einmal zärtlich seine Hand auf ihr Haar – sie sprach hier schon gar nicht von Kopf – legen […] Die Angst vor körperlichem Kontakt sei bei ihr so groß« (Heisterkamp 1993, S. 109). Auch hier wird der erhebliche Schamcharakter der Szene ebenso wenig erkannt wie die eventuelle Anspielung der Patientin auf ihr Erleben der therapeutischen Situation als Schraubstock. Stattdessen wird die historische Szene des Kinderbettchens aufgegriffen und mit der Atmosphäre des Elternhauses verglichen, was zutreffend sein mag, jedoch weniger konkret und direkt © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Schamkonflikte und körpertherapeutische Verfahren  205

ist als die unmittelbare Bezugnahme auf die therapeutische Situation. Tatsächlich könnte die Patientin ihr Erleben der aktuellen Therapiesituation als Schraubstock abwehren, indem sie auf die Kindheitsszene ausweicht, angesichts der hochbedeutsamen Übertragungsszene, dass sich ihr Therapeut Handlungen erlaubt, die sie ihrem Ehemann nicht gestattet (ganz abgesehen davon, dass der Therapeut gleichsam den Ehemann rechts überholt). Die Starrheit der Patientin reflektiert ihre Schamempfindungen, die von beiden Beteiligten geleugnet werden. Ihr Anerkenntnis würde unmittelbar zu der beide beunruhigenden Frage führen, was die vorgenommenen Handlungen eigentlich im Hier und Jetzt der Übertragungsbeziehung und im Dort und Jetzt der Ehe bedeuten. Andersherum würde ein Zurückweisen der Körperinterventionen durch die Patientin wenigstens in ihrer Phantasie eine Beschämung des Therapeuten bedeuten: Entweder übersteht die Patientin durch Erstarren den Schamcharakter der Situation oder sie gibt die Schamempfindung wiederum an ihren Therapeuten weiter, was offenbar umso schwieriger ist, als dass dieser selbst den Schamgehalt der Szene nicht zu spüren scheint. Eine therapeutische Szene wie diese ist in der Regel nicht bloß Abbild präödipaler Mangellagen, wie von Befürwortern zur Begründung körpertherapeutischer Techniken gern angeführt wird, sondern auch Ausdruck bedeutsamer psychosexueller Interaktion im Hier und Jetzt oder Dort und Jetzt: »Eigentlich sei ihr zweitgeborener Sohn der einzige, mit dem sie einen leiblich-zärtlichen Kontakt ohne Einschränkung genießen könne. Dieser Sohn ist mittlerweile zwölf Jahre alt und sie und ihr Mann sorgten sich, dass er in seiner Entwicklung etwas verzögert wirke und nicht in die Pubertät kommen wolle. Er komme auch noch jede Nacht zu ihr ins Bett […] Sie entdeckt, wie sie ihren Sohn benötigt, um ihre primären Zärtlichkeitsbedürfnisse zu befriedigen und […] wie schwierig sie es erlebt, sich ganz auf die – insbesondere sexuelle – Beziehung zu ihrem Mann einzulassen« (Heisterkamp 1993, S. 109 f.). Der Sohn sucht sich offenbar vor dem Überschreiten der Generationen- und Inzestschranke durch das letzte Mittel der Entwicklungsverzögerung zu schützen; Heisterkamp besteht jedoch auf der ausschließlich die primären Zärtlichkeitsbedürfnisse befriedigenden Seite der Beziehung von Patientin und Sohn wie von Patientin und Therapeut und leugnet die Sexualisierung beider Beziehungen. Ein Anerkenntnis beider Konfliktebenen (der der Zärtlichkeit wie der der Sexualität, vgl. Ferenczi 1933) würde jedoch augenblicklich den Sinn eingesetzter Körpertechniken in Frage stellen und zu peinlicher Berührtheit von Patien© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Technischer Umgang mit Schamkonflikten

tin wie Therapeut führen. Sohn und Therapeut rivalisieren zudem mit dem Ehemann, der als ausgeschlossener Dritter an Zärtlichkeiten mit der Patientin nicht teilhaben darf. Es ist dann auch kein Wunder, dass Heisterkamp im nächsten Satz feststellt, dass seine Patientin bemerkt, »wie sie mit ›einem inneren Flattern und Aufgeregtsein‹ in die Stunde kommt, wie sich durch die Körperarbeit eine nie geahnte Lebendigkeit im Innern ihres Körpers anmeldet« (Heisterkamp 1993, S. 110). In den beiden Fallvignetten Heisterkamps wird die Nähe des Therapeuten zu seinen Patienten, die sich im Ansprechen von Affekten und der Bearbeitung der therapeutischen Beziehung äußern könnte (der akuten Scham im ersten Fall oder des aggressiven leisen Sprechens und des Ohnmächtigmachens des Therapeuten durch Intellektualisierung sowie der ödipalen Dreiecksbeziehung im zweiten), durch konkretistische körperliche Nähe ersetzt. Statt innere und in der therapeutischen Beziehung reexternalisierte Konflikte zu bearbeiten, werden Spannungen in der Gegenübertragung durch Handlungen abgebaut bzw. agiert, indem ziemlich unverhohlen ödipales Konfliktmaterial in Szene gesetzt wird und der Therapeut aktiv den Ehemann ausschließt (die Schamempfindung ist in diesem Fall an den ausgeschlossenen Ehepartner weitergereicht). Heisterkamps Deutungsabstinenz gegenüber aktuell wirksamen Konflikten in der Übertragunsbeziehung korrespondiert daher mit einer Inflation von Interventionen auf der Handlungsebene. Unbeantwortet bleibt zudem die grundsätzliche Frage, wieso gerade diejenigen Patienten, für die Körpertherapien angeblich so geeignet sind, da sie in einem prä- oder nonverbalen Bereich so schwer gestört seien, plötzlich in der Lage sein sollen, sich gegen eventuelle therapeutische Übergriffe verbal wehren zu können. Die erforderliche Fähigkeit, »nein« sagen zu können, die hier vorausgesetzt wird, stellt die Theorie von den sprachlich nicht zugänglichen Störungsbereichen auf den Kopf: Sind diese so gravierend wie angenommen, so wird sich der Patient nicht gegen Übergriffe wehren können. Kann er dies aber doch, so wird man eher in Bereichen arbeiten, die nach der zu Rate gezogenen Theorie weniger früh bzw. schwer gestört sind. Obendrein bewegt sich jede Körpertherapie an den Schamgrenzen mindestens des Patienten, wenn nicht auch seines Therapeuten. Erstarren oder Verstummen setzt besonders ein, wenn Schamgrenzen überschritten werden, wie gerade durch Opfer sexueller Übergriffe deutlich wird. Wieso Fehler und Übergriffe des Therapeuten hier nicht zu Verstummen oder Erstarren als Ausdruck der Scham werden, sondern Ausdruck historischen Konfliktmaterials sein sollen, bleibt rätselhaft. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Schamkonflikte und körpertherapeutische Verfahren  207

Das nichtsprachliche Signal des Erstarrens läuft zudem Gefahr, als weiteres Indiz körperlicher Panzerung missgedeutet zu werden, mit dem Dilemma für den Patienten, sich entweder zu fügen oder die Schamszene durch körperliche Versteifung (und der Gefahr der Fehldeutung) zu überstehen. Das jedoch führt potentiell nicht etwa zu einem Innehalten auf Seiten des Therapeuten, sondern zu einer (fälschlichen) Bestätigung der Theorie: Die Scham des Patienten über die aktuelle therapeutische Situation kann irrtümlich als Panzerung gegen das Wiederbeleben alter Erfahrungen gedeutet werden, mit der Folge einer nicht falsifizierbaren Theorie, die sich ungewollt gegen den Patienten richtet und ihn obendrein ohnmächtig werden lässt – eine weitere iatrogene Schamquelle. Schließlich setzt eine Falsifikation der Theorie in der konkreten therapeutischen Situation eine nicht unerhebliche (und gegenüber verbalen Verfahren erheblich größere) Schamtoleranz des Therapeuten voraus, der sich eingestehen müsste, in peinlicher Weise Grenzen überschritten und den Patienten ein weiteres Mal in seinem Intimitätsbereich verletzt zu haben. Scham ist das Gefühl, das unter anderem die Verletzung der Selbstund Intimitätsgrenze anzeigt und in dieser Funktion einen Bereich des im Wortsinne Unberührbaren hütet. Es gibt keine Psychotherapie und keine Selbstöffnung ohne die Möglichkeit des Rückzugs, des Geheimen und Nicht-Gesagten. Noch niemals ist die analytische Grundregel vollständig eingehalten worden. Die Notwendigkeit der Existenz eines Bereichs prinzipieller Unberührbarkeit ist sowohl in Körpertherapien einerseits als auch bei psychoanalytischen Verfahren andererseits gewährleistet, da durch Theorie und Praxis der betreffenden Methode jeweils ein Schwerpunkt des Interesses gewählt wird, andere Bereiche jedoch im Verborgenen bleiben (dürfen). Es ist diese Inflation des Zugriffs auf Kernbereiche der Person, des Körperempfindens wie der inneren Konflikte, die einem Übergriff so nahe kommt. Solange beide Verfahren – Psychoanalyse wie Körpertherapie – nebeneinander existieren und auch durch zwei verschiedene Therapeuten repräsentiert werden (wie im Übrigen in den eingangs erwähnten multimodalen Therapien selbstverständlich), bestehen jeweils intime Bereiche, die sich dem direkten Zugriff des einen oder anderen Verfahrens entziehen. Das Bedürfnis – seitens Patient oder Therapeut – schnell und umfassend über in ihrer Funktion immer auch stabilisierende Abwehrgrenzen hinweg zu einer totalen Verfügbarkeit des Innenlebens zu gelangen, missachtet die Intimität und Schutzbedürftigkeit jenes Kernbereichs, von dem Winnicott (1974a) glaubte, er dürfe niemals angetastet werden. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Technischer Umgang mit Schamkonflikten

Was für den Patienten gilt, betrifft natürlich auch seinen Therapeuten. Ich habe mit zahlreichen Patienten fruchtbar zusammengearbeitet, deren Körperlichkeit mir nur begrenzt akzeptabel war. Ich kann mir körpertherapeutische Interventionen in solchen Fällen – wenn nicht gar in der überwiegenden Zahl – nur um den Preis des Verlustes der Authentizität des Analytikers vorstellen. Umgekehrt befassen sich »traditionelle« Körpertherapeuten weniger ausführlich und eingehend mit der Ebene innerer Konflikte und Phantasien, weshalb wiederum die Körperlichkeit des Patienten leichter annehmbar ist. Jedenfalls beginnt auch für mich an dieser Stelle ein Intimitätsbereich, den ich weiterhin geschützt sehen möchte und dessen unberührte Existenz es mir erst ermöglicht, mich mit Respekt, Ernsthaftigkeit, Echtheit und liebevoller Sorgfalt meinen Patienten vorsichtig zu nähern. Die bisweilen lebhafte Diskussion über die Integration körpertherapeutischer Interventionen in ein psychoanalytisches Setting ist wohl kaum ohne Berücksichtigung der empfindlichen und intimen Gegenübertragungsreaktionen verständlich. Es geht eben nicht bloß um die Körperempfindungen des Patienten, sondern auch um die des Analytikers. Selbstverständlich gilt auch außerhalb körpertherapeutischer Settings, dass sich ein Therapeut immer nur begrenzt auf seinen Patienten einlassen kann, will er authentisch bleiben. Dieser therapeutische »Möglichkeitsraum« zwischen Patient und Analytiker wächst aber nicht etwa durch die Miteinbeziehung weiterer Bereiche proportional an; im Gegenteil ist er wesentlich auf die Existenz von (Scham-)Grenzen angewiesen, die ermöglichen, was sonst zu schmerzlich, peinlich oder bedrohlich würde. Die Heftigkeit der Debatte rührt eben auch aus der Forderung nach weiterer Verfügbarkeit der Intimität des Analytikers her. So wie ich großen Respekt vor der Intimität meiner Patienten habe, so respektiere ich auch meine eigenen Scham- und Selbstgrenzen. Beides erst ermöglicht einen Rahmen, indem Freuds (1915b, S. 340) Wunsch nach »etwas mehr Wahrhaftigkeit und Aufrichtigkeit allerseits« partiell Realisierung finden kann.

Typische Schamszenen in der Gegenübertragung Die Vielzahl potentieller Schamszenen für den Behandler selbst verdeutlicht die nachfolgende Aufzählung – ohne Anspruch auf annähernde Vollständigkeit.

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Typische Schamszenen in der Gegenübertragung  209

Thematisch: –– Initialsituationen wie Erstinterview oder erste Sitzungen in einer Gruppe; –– Schilderungen von Missbrauch, Demütigungen, Folter, Katastrophen- oder Gewalterlebnissen; –– Liebeserklärungen, Schilderung erotischer Phantasien, besonders wenn der Behandler mit einbezogen ist; –– exzessive Inbesitznahme der Räumlichkeiten des Therapeuten durch Ablegen von Gegenständen, Distanzlosigkeit gegenüber Terminkalender, Schreibtisch, persönlichen Gegenständen des Behandlers; –– Stellen persönlicher Fragen, besonders, wenn sie nicht eindeutig übergriffig sind, sondern auf den Grenzbereich der Intimität des Behandlers abzielen; –– Schilderung von Perversion, Pädophilie oder aktiver Gewaltausübung durch den Patienten. Störungsspezifisch: –– Befangenheit des Therapeuten bei verlegenen, schamängstlichen Patienten; –– stellvertretende oder komplementäre Scham in der Gegenübertragung bei Schamlosigkeit oder Unverschämtheit von besonders antisozialen oder histrionischen Patienten, seltener bei Border­ line-Patienten; –– aktive (sexuelle oder aggressive) Demütigung des Therapeuten durch den Patienten; –– exhibitionistische Schilderungen oder Handlungen von Patienten, besonders detailgenaue Schilderung sexueller, eventuell perverser Praktiken;23 –– Stalking gegenüber dem Therapeuten bzw. Liebeswahn; –– Verletzung von Rahmenbedingungen wie Nicht-Erscheinen, un­ pünktliches Zahlen oder Zahlungsverweigerung;

23 Unter Perversion verstehe ich mit Stoller (1975) psychosexuelle Handlungen und Erlebnisweisen, deren Kern mindestens in der Phantasie oder in besonders ausgeprägten Formen auch in ihrer Realisierung Hass ist. Es geht also nicht unbedingt um bestimmte Handlungen oder Vorlieben per se, sondern um ihre Bedeutung. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Technischer Umgang mit Schamkonflikten

Therapeutenvariable: –– Müdigkeitsreaktionen des Therapeuten, besonders wenn sie nicht durch die Übertragungsdynamik erklärbar sind (Übermüdung, Kater, persönliche Belastungen); –– erotische Reaktion auf den Patienten oder seine Schilderungen, sexuelle Erregung; –– Scham gegenüber offensichtlich deutlich höheren Kompetenzen des Patienten oder seinen Möglichkeiten und in diesem Zusammenhang auch –– Scham über eigenen Neid auf Erfolge des Patienten in finanzieller, beruflicher oder sexueller Hinsicht; –– Ekel- und/oder Schamreaktionen gegenüber dem Äußeren des Patienten, seiner Körperlichkeit, besonders etwa bei Körpergeruch oder seinen Schilderungen, auf die der Behandler individuell aversiv reagiert (z. B. bei Schilderung bulimischer Essattacken).

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Schamkonflikte bei stationärer und ambulanter Gruppenpsychotherapie

Ohnehin hat jeder Psychotherapiepatient mit Scham- und Unterlegenheitsgefühlen zu kämpfen, sieht sich Abhängigkeitsängsten ausgesetzt oder der Lächerlichkeit vor dem inneren Auge oder dem anderer preisgegeben. Diese Schamkonflikte und Inferioritätsgefühle können sich in der Anwesenheit von Zeugen und Zuschauern, nämlich anderen Gruppenmitgliedern, potenzieren (hierzu auch Tisseron 2000). Das gilt sowohl für den Einstieg in eine Gruppe, den Verlauf der Gruppenbehandlung als auch deren Ende und den Abschied. Umgekehrt vermag eine Gruppe von Mitpatienten jedoch auch das eigene Leid und die Schamgefühle im Besonderen zu lindern, indem man feststellt, nicht allein zu sein – weder mit den eigenen Nöten und Konflikten noch mit den jeweiligen Schamängsten. Die Erfahrung, für andere Gruppenmitglieder wertvoll zu sein und das eigene Schicksal mit anderen teilen zu können, hat eine an sich kurative Wirkung (vgl. Herpertz 2002; Tschuschke 2001, 2003). Auch bei Gruppenbehandlungen entscheidet daher das Ausmaß an fördernden wie hinderlichen Schamaffekten mit über den Erfolg.

Unterschiedliche Schamaffekte in einer Gruppe Unabhängig davon, ob eine Gruppe therapeutische Zielsetzungen verfolgt, es sich um eine Schulklasse, ein Arbeitsteam, eine Supervisionsoder Coaching-Gruppe handelt, können alle Schamgefühle aus der Familie der Schamaffekte evoziert werden. In Analogie zu den bereits ausführlich besprochenen unterschiedlichen Schamgefühlen bedeutet das für ein Gruppensetting (vgl. Hilgers 2002a, S. 183): –– Existentielle Scham, das heißt die Befürchtung, von der Gruppe nicht aufgenommen, nicht gewollt oder ausgestoßen zu werden; –– Kompetenzscham im Zusammenhang mit dem Gefühl, mit der Gruppe und ihrem Niveau nicht mithalten zu können oder beim Versagen von Ich- oder körperlichen Funktionen beobachtet zu werden; –– Abhängigkeitsscham gegenüber dem Leiter, den anderen Gruppenmitgliedern, deren Urteil und Wertschätzung; © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Schamkonflikte bei stationärer und ambulanter Gruppenpsychotherapie

–– Intimitätsscham beim Sichtbarwerden von Selbstanteilen, was eventuell im Zusammenhang mit versagenden Ich-Funktionen unkontrolliert und ungewollt erfolgt; –– Scham bei aktiver Demütigung durch andere Gruppenmitglieder; –– ödipale Scham, also das Gefühl, ausgeschlossener Dritter, zu klein oder zu minderwertig zu sein (gegenüber den »älteren Geschwistern« in der Gruppe oder dem »elterlichen Leiterpaar«, im stationären Setting gegenüber dem »elterlichen« Team); –– Idealitätsscham mit dem Gefühl des Versagens gegenüber eigenen oder gruppenbezogenen Idealen (hierzu Piers und Singer 1953, Chasseguet-Smirgel 1981); –– Scham-Schuld-Dilemmata (hierzu Wurmser 1990a; Hirsch 1997) oder Scham, die über eigenes schuldhaftes Versagen auf den Plan tritt. Dem Gruppenleiter kommt eine maßgebliche und aktive Rolle bei der Regulation der auftretenden Schamaffekte zu, um ein der Aufgabe der Gruppe zuträgliches Maß an Schamgefühlen sicherzustellen. Management der Schamaffekte, also die Übernahme zeitweilig versagender (funktionell) oder nicht ausreichend ausgeprägter (strukturell) Ich-Funktionen wie Affektwahrnehmung, -toleranz und -regulation, eventuell auch Impulskontrolle durch den Gruppenleiter hat selbstverständlich nicht nur in dafür besonders konzipierten Gruppen zu erfolgen, also beispielsweise interaktionellen, stützenden oder verhaltenstherapeutischen Gruppen mit Skills-Training für agierende persönlichkeitsgestörte Patienten (vgl. Linehan 1993). Auch in so genannten analytischen Gruppen (vgl. das Göttinger Modell der Gruppenpsychotherapie, Heigl-Evers und Heigl, 1985) hat der Gruppenleiter Hilfs-IchFunktionen bereitzustellen, wenn andernfalls nicht nutzbare Regression für die Gesamtgruppe oder einzelne Mitglieder droht. Unter einem zuträglichen Maß an Scham sind solche motivierenden Schamgefühle zu verstehen, die ein Gruppenmitglied oder die Gesamtgruppe anspornen, Konflikte oder Defizite im Sinne des Behandlungsziels anzugehen und zu besseren Lösungen zu kommen. Ein Gruppenpatient kann sich zum Beispiel im Lauf der Gruppenbehandlung seiner – ihm peinlichen – Abhängigkeit von der Wertschätzung anderer und der resultierenden Minderwertigkeitsgefühle bewusster werden. Die hierdurch auftretende Abhängigkeitsscham motiviert die Suche nach angemesseneren und konfliktfreudigeren Lösungen, sofern die Schamgefühle maßvoll bleiben. Demgegenüber sind Schamgefühle, © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Unterschiedliche Gruppensettings und ihre Indikation  213

die das Ich oder die Gruppe überschwemmen, dazu angetan, in heftiges Agieren, Lähmung, Fraktionierung des Selbst oder der Gruppe und Abbrüche überzugehen (zur potentiell auch desintegrierenden Wirkung von Scham siehe Tisseron 2000). Für den sich beschämend abhängig fühlenden Patienten würde das im negativen Fall bedeuten, dass er entweder lärmend eine pseudounabhängige Rolle gegenüber Leiter und Gruppe einnimmt, sich mit Abbruchgedanken trägt oder in Schweigen versinkt.

Unterschiedliche Gruppensettings und ihre Indikation Die hohe Effizienz von gruppentherapeutischen Behandlungen bei sehr unterschiedlichen Störungsbildern ist mittlerweile empirisch ausgezeichnet belegt (ausführlich hierzu zum Beispiel Tschuschke 2001 und 2003). Entscheidend für den Erfolg der Behandlung ist dabei die genaue Indikationsstellung für die verschiedenen Gruppensettings, die auch sehr unterschiedliche Techniken verlangen. Die entscheidende Frage lautet dabei, welche Patienten mit welchen Störungen in welchem Setting (also z. B. stationär oder ambulant) und mit welchem Verfahren (etwa verhaltenstherapeutisch oder psychoanalytisch fundiert) am meisten profitieren. Das Ergebnis einer Behandlung bemisst sich dabei immer am jeweiligen Patienten, nicht etwa an einer ideologischen Vorstellung von psychischer Gesundheit schlechthin. Das gilt besonders auch für die Zeitbemessung, also die Frage nach Langzeit oder Kurzzeitbehandlung in einer Gruppe: »Er [der Erfolg; der Verfasser] ist nicht absolut zu sehen, sondern relativiert sich vollständig am vorliegenden Problem, der psychischen Struktur des Betroffenen, der Chronifizierung der Schwierigkeiten, der Motivation und Eignung der Person zu einer oder verschiedenen Formen von therapeutischen Behandlungen. Für manche Patienten sind das komplette Verschwinden von Symptomen, der Beschwerden und die vollständige Wiederherstellung eines einstmaligen Funktionsniveaus als Erfolg zu werten, für Patienten am anderen Ende der Skala kann es als Erfolg gewertet werden, dass sie überhaupt in der Lage sind (oder in dieselbe versetzt werden) am Leben zu bleiben! Zwischen diesen beiden Polen spielen sich die Möglichkeiten zeitbegrenzter Psychotherapie ab« (Tschuschke 2003, S. 76). Alle anderen Vorstellungen frönen entweder einem totalitären Menschenbild von der grenzenlosen Verfügbarkeit (und damit auch Heilbarkeit) eines Menschen oder reihen sich in die gegenwärtigen Sparorgien im Gesundheitswesen ein, die ebenfalls dem Individuum © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Schamkonflikte bei stationärer und ambulanter Gruppenpsychotherapie

nicht gerecht werden, indem sie eine entindividualisierte Behandlungsform als alleingültig postulieren. Erhebliche Schamkonflikte können sich hingegen bei Patienten einstellen, denen das Verfahren nicht gerecht wird oder die entweder selbst eine unrealistische Heilungserwartung haben oder durch eine falsche Indikation ein nicht erreichbares Behandlungsziel verfolgen. Für den relativen Behandlungserfolg bedarf es demnach einer klaren Herausarbeitung eines oder mehrerer Fokusse bereits in der Vorbereitungsphase vor Aufnahme der Gruppenbehandlung. Darüber hinaus produzieren die unterschiedlichen Verfahren und Settings jeweils eigene spezifische Schamkonflikte, deren Handhabung spezielle Techniken erforderlich macht. In Abhängigkeit vom gewählten Verfahren wird man mit ausgeprägten Schamaffekten rechnen müssen: Regressionsfördernde Verfahren wie eine Langzeitgruppentherapie lösen stärkere Konflikte, Abhängigkeitsgefühle und regressive Affekte aus, die per se schaminduzierend wirken. Demgegenüber sind Kurzzeitgruppenbehandlungen dadurch gekennzeichnet, dass sie Regression stark eingrenzen oder kaum zulassen und unmittelbar Lösungen für die fokussierten Konflikte anstreben. Schamgefühle werden in Kurzzeitgruppen eher durch die direktiven Interventionen des Behandlers ausgelöst, eventuell besonders dann, wenn ein Gruppenmitglied trotz Aufforderung und Ermutigung des Leiters oder der Mitglieder angestrebte Lösungen nicht erzielen kann. Sowohl konfrontative Interventionen als auch die mit ihnen verbundenen Aufforderungen, neues Verhalten auszuprobieren, können Versagensängste auslösen oder die Selbstgrenzen des Gruppenmitglieds bedrohen, was gleichfalls schaminduzierend wirkt. Umgekehrt schützt ein zeitlich begrenztes, stark fokussiertes und vom Leiter gemanagtes Behandlungsverfahren vor stark schambesetzter Regression. Die Zeitdimension in einem Kurzzeitverfahren konfrontiert mit der eigenen Endlichkeit und mithin mit den nicht erreichbaren Lebenszielen und Vorstellungen viel rascher als eine Langzeitgruppe, bei der leicht die Illusion genährt wird, man könne sich ja immer noch irgendwann an die Bearbeitung der eigenen Schwierigkeiten machen.

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Z. B. bei speziellen Stö­ rungsbildern wie Alkohol­ entwöhnung und anderen Suchtbehandlungen als Sta­ tionsversammlungen, Mor­ genbesprechungen oder als informelle, psychoededukative fortlaufende Gruppenan­ gebote, Sportangebote usw.

Alle Arten von Agieren und damit verbundene Scham­ konflikte: Ausschluss, Feindseligekeit gegenüber Einzel­nen, Demütigungen, Be­schuldigungen und Beschä­mungen, Sündenböcke, Projektion unakzeptabler Selbstanteile

typische Schamkonflikte

Kurzzeit

Nichtaufnahme oder aktiver Ausschluss einzelner Mit­ glieder (als Sündenböcke), Demütigung Einzelner und Fraktionierungen leicht mög­ lich, da häufig Leitung fehlt oder wechselt.

Abbild der Gruppendyna­mik, jedoch unkontrolliert, mit Tendenzen zum Ausagie­ren von Feindlichkeiten.

Bei chronischen psychiatri­ schen Patienten, in Instituts­ ambulanzen oder im Rahmen von niedrigschwelligen An­ geboten im psychosozialen Bereich. Zum Beispiel Früh­ stück, Tagesaktivitäten im Freizeit und Ergobereich.

Langzeit

heterogene Gruppen

Ausgrenzung einzelner wegen z. B. mangelhafter Leistung bei Ergo- oder Arbeitstherapie, Außenseiter und »under dog«-Positionen. Bei schizophrenen Pati­enten paranoide Schamäng­ste gegenüber der Gruppe.

Kurzzeit Z. B. als Stationsversamm­ lungen, Morgenbesprechun­ gen und als informelle Grup­ pen, zum Beispiel gemeinsa­me Mahlzeiten, Freizeitbe­reich.

Stationäre Gruppen

Selten, da für Psychothera­ piegruppen keine Kosten­ trägerzusagen erfolgen und in der Regel keine Indikation besteht. Jedoch als Arbeits­ therapie, Ergotherapie, Soziogruppen, Wochenpla­ nungsgruppen etc. im Lang­ zeitbereich.

Langzeit

homogene Gruppen

offen

Gruppenformat

Unterschiedliche Gruppensettings und ihre Indikation  215

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Z. B. störungs- oder alters­ spezifisch. Setting z. B. ver­ haltenstherapeutisch oder psychoanalytisch fundiert (interaktionell), psychoedukativ usw. funktionsorientiert, z. B. als Ergo-, Musik-, Kunst-, Bewegungstherapie.

Scham, weil subjektiv oder objektiv dem Niveau der Gruppe und den Therapiean­ forderungen und -zielen nicht entsprochen wird. Scham wegen unbeabsichtig­ ter Heterogenität, zum Bei­ spiel in altershomogener Gruppe wegen Bildungs- ­und Schichtdifferenz. Intimi­ tätsscham wegen schneller Veränderungen der Gruppen­ zusammensetzung.

typische Schamkonflikte

Kurzzeit

Stationäre Gruppen

Scham bei geringerem Funk­ tionsniveau als Gesamtgrup­pe, Außenseiterposition, Sündenbockrolle.

Als Psychotherapiegruppen selten, da keine Kosten­ trägerzusagen erfolgen und in der Regel keine ausrei­chende Indikation. Gelegent­lich in Privatkliniken. Im Langzeitbereich der Psychia­trie, in Heimen, Tagesein­richtungen supportiv, struk­turierend.

Langzeit

homogene Gruppen

(slow) open

Gruppenformat

Supportiv, interaktiv, interpretativ. Schamkonflikte um Selbstöffnung, Selbstver­ schlossenheit, Scham über eigene Probleme, die anders als die der anderen Gruppen­ mitglieder erscheinen, Ver­ unsicherungen über hohe Fluktuation, geringe Kohä­ renz.

Verletzung oder Bedrohung von Selbstgrenzen psychoti­ scher Patienten oder Patien­ten mit Residuum durch persönlichkeitsgestörte Mitpati­enten. Reizüberflutung. Rückzug, vermehrte So­zialangst oder paranoide Schamängstlichkeit als mög­liche Folgen.

Supportiv, im Langzeitbe­reich der Psychiatrie, in Hei­men, bei betreutem Wohnen, in Stations- und Wohngrup­pen, Wochenplanung.

Langzeit

heterogene Gruppen Supportiv, interaktionell und interpretativ oder verhaltens­ therapeutisch, progessionsorientiert, z. B. bei Persön­ lichkeitsstörungen und Psy­chosen, jedoch individuell spezifisch formulierter Fo­kus. Themen- und funtionsorientiert, z. B. als Ergo-, Mu­sik-, Kunst-, Bewegungsthe­rapie, mit individuell spezi­fisch formuliertem Fokus.

Kurzzeit

216  Schamkonflikte bei stationärer und ambulanter Gruppenpsychotherapie

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Selten, da feste Aufnahmeund Entlasstermine erforder­ lich. Z. B. störungs- oder al­tersspezifisch. Setting z. B. verhaltenstherapeutisch oder psychoanalytisch fundiert (interaktionell), psychoeduktativ usw. Funktionsorientierte Gruppen, z. B. als Er­go-, Musik-, Kunst-, Bewe­ gungstherapie.

Entlastung durch Lösungs­ und Progessionsorientierung. Jedoch Kompetenz­scham, wenn Niveau der Gruppe nicht gehalten wer­den kann, (verhaltensthera­peutische) Aufgaben oder Programme nicht erfolg­reich durchlaufen werden können.

geschlossen

typische Schamkonflikte

Allenfalls in Privatkliniken, sonst nicht praktiziert, da keine Kostenträgerzusagen erfolgen und in der Regel keine Indikation.

Sicherheit durch Kohärenz. Schamkonflikte durch Ver­ schiedenheit der Probleme und Konflikte. Hohe Schamschwelle zu Beginn der Gruppe.

Z. B. mit unterschiedlichen Persönlichkeitsstörungen, jedoch individuell spezifisch formulierter Fokus. The­menund funtionsorientiert, z. B. als Ergo-, Musik-, Kunst-, Bewegungstherapie, jedoch individuell spezifisch formulierter Fokus.

Gruppenformat

Allenfalls in Privatkliniken, sonst nicht praktiziert, da keine Kostenträgerzusagen erfolgen und in der Regel keine Indikation.

Unterschiedliche Gruppensettings und ihre Indikation  217

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Meist als Gesprächsgruppe, Angehörigengruppe von zum Beispiel Psychosekran­ken, Dementen oder themen­ zentriert. Meist über einen oder einige wenige Termine. Wegen geringer Kohärenz wenig planbar.

Aus spontaner Dynamik können Schamkonflikte zwi­schen den Teilnehmern ent­stehen oder bei stillen Teil­nehmern, die sich aus Sozialangst nicht zu Wort melden. Alle Arten von Agieren und damit verbun­dene Schamkonflikte: Feind­seligkeit gegenüber Einzel­nen, Demütigungen, Beschuldigungen und Be­ schämungen, Sündenböcke, Projektion unakzeptabler Selbstanteile.

typische Schamkonflikte

Kurzzeit

Ambulante Gruppen

Alle Arten des Ausagierens von Scham- und/oder Schuldkonflikten, auch als therapeutisches Tun oder Hilfe verbrämt. Beschuldi­ gungen, Demütigungen oder Beschimpfungen, Selbstan­ klagen, Ausgrenzung einzel­ ner sind realtiv unkontrol­liert und unreflektiert möglich.

Im Selbsthilfebereich als fortlaufende Gruppe, themenoder störungs­spezifisch.

Langzeit

homogene Gruppen

offen

Gruppenformat Vermutlich nicht existent.

Langzeit

heterogene Gruppen Vermutlich nicht existent.

Kurzzeit

218  Schamkonflikte bei stationärer und ambulanter Gruppenpsychotherapie

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Verhaltenstherapeutisch oder tiefenpsychologisch fundiert, psychoedukativ. Supportiv, interaktionell, interpretativ. Lösungs- und progressionsorientiert. Störungs- oder symptom­spezifisch oder zum Bei­spiel altershomogen.

Scham, weil subjektiv oder objektiv dem Niveau der Gruppe und den Therapiean­ forderungen und -zielen nicht entsprochen wird. Scham wegen unbeabsich­ tigter Heterogenität, zum Beispiel in altershomogener Gruppe wegen Bildungs­und Schichtdifferenz. Intimi­ tätsscham wegen schneller Veränderungen der Gruppen­ zusammensetzung.

(slow) open

typische Schamkonflikte

Scham bei geringerem Funk­ tionsniveau als Gesamtgrup­pe, Außenseiterposition, Sündenbockrolle.

Tiefenpsychologisch, psychoanalytisch, verhaltens­ therapeutisch oder andere Therapieverfahren, Encoun­ter.

Supportiv, interaktiv, interpretativ. Schamkonflikte um Selbstöffnung, Selbstver­ schlossenheit, Scham über eigene Probleme, die anders als die der anderen Gruppen­ mitglieder erscheinen, Ver­ unsicherungen über hohe Fluktuation, geringe Kohä­ renz.

Supportiv, interaktionell und interpretativ oder verhaltens­ therapeutisch, progessionsorientiert, z. B. bei Persön­ lichkeitsstörungen und Psychosen, jedoch mit indi­ viduell spezifisch formulier­ tem Fokus. Themen- und funktionsorientiert, z. B. als Ergo-, Musik-, Kunst-, Bewegungstherapie, mit individuell spezifisch formuliertem Fokus. Verletzung oder Bedrohung von Selbstgrenzen psychoti­ scher Patienten oder Patien­ten mit Residuum durch persönlichkeitsgestörte Mitpatienten. Reizüberflu­tung. Rückzug, vermehrte Sozialangst oder paranoide Schamängstlichkeit als mög­liche Folgen.

Tiefenpsychologisch, psychoanalytisch, verhaltens­ therapeutisch oder andere Therapieverfahren, Encoun­ ter. Deutend, interpretativ, supportiv, interaktionell. Lösungs- progressions- oder mäßig regressionsfördernd. Unterschiedliche Gruppensettings und ihre Indikation  219

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Z. B. störungs- (Traumaop­fer, Depression, Angststö­rungen) oder altersspezi­fisch oder programmorien­tiert (Selbstsicherheitstraning, Angstexpositionsgrup­pe, soziale Kompetenzgruppe). Setting z. B. verhaltenstherapeu­tisch oder psychoanalytisch fundiert (interaktionell), psychoedukativ, lösungs- und progressionsorientiert.

Entlastung durch Lösungs­ und Progessionsorientierung. Jedoch Kompetenzscham, wenn Niveau der Gruppe nicht gehalten werden kann, (verhaltenstherapeutische) Aufgaben oder Programme nicht erfolgreich durchlaufen werden können.

typische Schamkonflikte

Kurzzeit

Ambulante Gruppen

Schamkonflikte wegen be­ ruflicher Nähe, Befürchtun­ gen, Inhalte der Gruppe könnten nach außen getragen werden und Karriere scha­ den oder man könne sich im Berufsleben auf unterschied­ lichen Hierarchieebenen wieder begegnen. Intimitäts­ scham, weil das Urteil der Fachkollegen über die eige­ne Person und ihre Proble­me (Diagnose) gefürchtet wird.

Als Ausbildungs- und Selbsterfahrungsgruppe häu­fig. Jedoch störungsspezi­fisch wegen ungünstiger Dy­namik kaum praktiziert.

Langzeit

homogene Gruppen

geschlossen

Gruppenformat

Sicherheit durch Kohärenz. Schamkonflikte durch Ver­ schiedenheit der Probleme und Konflikte. Hohe Schamschwelle zu Beginn der Gruppe.

Schamkonflikte wegen ein­ setzender – teils erheblicher – Regression, Mangel an Struktur, Orientierung, ver­sagender Ich-Funktionen.

Meist psychoanalytisch. Deutend, interpretativ, interaktionell. Wenig oder nicht supportiv. Regressionsfördernd. Meist wenig direktiv, wenig Aktivität des Leiters.

Langzeit

heterogene Gruppen Als Kriseninterventionsgrup­pe bei unterschiedlichen Stö­rungen, jedoch individuell spezifisch formulierter Fokus. Verhaltenstherapeu­tisch oder interaktionell und interpretativ.

Kurzzeit

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Offene Gruppen  221

Offene Gruppen Im Selbsthilfebereich verstehen sich die meisten Gruppenangebote als niedrigschwellig und offen, das heißt, jederzeit kann ein neues Gruppenmitglied hinzukommen oder ausscheiden. Das niedrigschwellige Angebot wird häufig so begründet, dass es große Vorteile besonders für hoch ambivalente Interessenten böte, da Ängste vor einem Einstieg durch die Unverbindlichkeit reduziert würden. Allerdings muss man einschränken, dass sich eben doch meist eine Kerngruppe häufig teilnehmender Personen bildet (was auch erwünscht ist und einen Erfolg des Angebots darstellt). Gegenüber neu hinzukommenden Interessenten fühlen sich die »alten« vergleichsweise sicher und in der informellen Kerngruppe einigermaßen etabliert. Demzufolge erleichtert ein niedrigschwelliges, offenes Gruppenangebot zwar die Neuteilnahme, nicht aber kontinuierliches Kommen. Denn die Neuankömmlinge fühlen sehr rasch, dass es Gruppenmitglieder gibt, die schon länger regelmäßig kommen und eine eigene Gruppenkultur mit ihren Normen und oft unausgesprochenen Regeln installiert haben. Die Macht solcher Gruppenmitglieder ist beträchtlich, besonders weil sie kaum thematisierbar ist. Verstöße gegen implizite Regeln sind besonders schamauslösend, weil man unwissentlich und unbeabsichtigt gegen unsichtbare Normen verstieß. Auf diese Weise droht ein neues Mitglied sehr rasch aus der Gruppe herauszufallen, ohne dass dies thematisiert würde. Offene Gruppen wirken also nur dann schamreduzierend, wenn dem Neuankömmling der Einstieg erleichtert wird und ihm die potenziell schamauslösenden Situationen klar gemacht werden – was sicher eher die Ausnahme ist. Die nicht bewusst gemachten Schamsituationen für neue Mitglieder und der implizite Umgang mit Regeln und Normen dürften daher für die hohe Fluktuation in offenen Gruppen mit verantwortlich sein. Allerdings können – settingbedingt – auch neue Gruppenmitglieder aktiv Scham auslösen: Offene Gruppen laden manche Teilnehmer dazu ein, einmalig teilzunehmen und während dieser Sitzung aktiv destruktive Interaktionen auszuleben, also etwa unangemessene Aggression, Beschämung und Beschimpfung anderer Teilnehmer oder der Gesamtgruppe, um dann nie mehr zu erscheinen. Wird die Gruppe nicht professionell geleitet, besteht die Gefahr, dass sich das Agieren des Teilnehmers über den gesamten Sitzungsverlauf erstreckt. Um Retraumatisierungen anderer Gruppenmitglieder zu verhindern, muss solches © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Schamkonflikte bei stationärer und ambulanter Gruppenpsychotherapie

Agieren möglichst rasch und deutlich angesprochen und unterbunden werden – gegebenenfalls durch Verweis aus der Gruppe. Werden offene Gruppen professionell geleitet, empfiehlt es sich auch hier unbedingt, neue Gruppenmitglieder auf die Gruppe gut vorzubereiten, weil aufgrund der geringen Verbindlichkeit ein Abbruch bei auftretenden Schwierigkeiten sehr wahrscheinlich wird. Ist jedoch eine intensive Vorbereitung nicht möglich, muss der Gruppenleiter den Neueinstieg umso mehr besonders begleiten, die Selbstgrenzen von Neumitglied und Gruppe schützen und dem Einsteiger beim Einsatz seiner – meist rudimentär verfügbaren – Ich-Funktionen zur Seite stehen.

Halboffene Gruppen Halboffene Gruppen, die professionell geleitet werden, bieten demgegenüber den Vorteil höherer Verbindlichkeit, was einen raschen Abbruch nach einmaliger oder kurzfristiger Teilnahme weniger wahrscheinlich macht. Allerdings sehen sich neue Gruppenmitglieder in einer halboffenen Gruppe noch viel mehr mit expliziten und impliziten Gruppennormen und einer etablierten Gruppenkultur konfrontiert, die jede Gruppe rasch installiert.24 Vor unkontrollierter Scham infolge des unbeabsichtigten Verstoßes gegen Gruppennormen und spezifische Empfindlichkeiten der Gesamtgruppe oder einzelner Teilnehmer sind neue Mitglieder unbedingt aktiv zu schützen. Allerdings ergibt sich – bei sensiblem Verhalten des Leiters – auch die große Chance, dass Selbstverständlichkeiten, die nicht unbedingt die Progression der Gruppe fördern, durch neue Teilnehmer in Frage gestellt und aufgegeben werden. In diesem günstigen Fall erlebt sich das neue Mitglied der Gruppe als wertvoll mit seinen Beiträgen, was nachfolgende Schamsequenzen für den »Neuen« leichter erträglich macht. Eine der wesentlichen Schwierigkeiten bei einer Gruppe nach dem slow-open-Prinzip ist die Fluktuation innerhalb der Gruppe, die die Gruppenkohärenz potentiell in Frage stellt. Das gilt selbst für Gruppen mit einer durchschnittlichen Sitzungszahl von mindestens siebzig Einheiten und relativ stabilen und erfolgreichen Teilnehmern, wie etwa einer Selbsterfahrungsgruppe für Psychotherapieweiterbildungskandidaten (siehe auch den Abschnitt über Scham in Ausbildungs- und Supervisions24 Auf die technischen Probleme und Notwendigkeiten für den Gruppenleiter bei der Aufnahme eines neuen Mitglieds gehe ich weiter unten ausführlicher ein. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Geschlossene Gruppen  223

gruppen, S. 244 ff.). Die gemeinsame Gruppenidentität (»wer sind wir?«) wird instabil, wenn innerhalb weniger Wochen mehrere Mitglieder ausscheiden und neue eintreten. Das gilt natürlich umso mehr für stationäre Kurzzeitgruppen, wo dies die Regel innerhalb einer einzigen Woche (!) ist. Gruppenkohärenz und Wir-Identität liefern jedoch die Basis für angemessene Selbstöffnungen, die nur noch zögerlich oder gar nicht mehr erfolgen, wenn sich zunächst die Gruppe wieder neu finden und »erfinden« muss. Verlegenheit, Befangenheit und Schamgefühle auf Seiten der alten wie neuen Mitglieder sind die Folge, die sich sinnvoller Weise primär mit der Stabilisierung der Gruppe und erst nachgeordnet mit den sie in die Gruppe bringenden Probleme beschäftigen. Abhilfe könnten feste Aufnahme- und Entlasstermin bieten, was aber wenigstens im stationären Rahmen große organisatorische Probleme aufwirft. Mithin hat der Gruppenleiter in den Phasen der Neuorientierung der Gruppe die Aufgabe, die Kohärenzförderung wesentlich zu fördern oder zu übernehmen. Nach Maßgabe der Störungsbilder der Teilnehmer wird er diese Aufgabe fast exklusiv erfüllen müssen, besonders wenn es sich um stationäre Kurzzeitgruppen handelt.

Geschlossene Gruppen Geschlossene Gruppen, bei denen die Teilnehmer von der ersten bis zur letzten Sitzung identisch bleiben, sind die Ausnahme und werden meist in der Ausbildung von Ärzten und Psychologen oder im analytischen Langzeitsetting angeboten. In der Startphase der Gruppe entwickelt sich – allein schon durch das Setting und eventuell durch das Leiterverhalten ausgelöst – große Unsicherheit, besonders wenn die Gruppe analytisch konzipiert ist und der Leiter wenig Regeln vorgibt. Verlegenheit, Scham und Unsicherheit erfassen regelmäßig nahezu alle Gruppenmitglieder, bis die Gruppe ein Arbeitsklima gefunden und die Erwartung aufgegeben hat, der Gruppenleiter werde alle aufkommenden Schwierigkeiten für sie lösen, Regeln und Normen deklarieren und Themen vorgeben. Die schaminduzierende Initialsituation ist demzufolge vorgegeben und iatrogen. Entsprechend wird man sich als Gruppenleiter auch nicht auf eine pseudoneutrale Position zurückziehen können, da man sowohl für das Setting als auch natürlich erst recht für dessen Folgen verantwortlich zeichnet. Dem Gruppenleiter kommt mithin die verantwortliche Aufgabe zu, nur solche regressiven und schaminduzierenden Verläufe zuzulassen, die sowohl den Behandlungszielen der Gruppe insgesamt wie auch jenen ihrer Mitglieder dienen. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Schamkonflikte bei stationärer und ambulanter Gruppenpsychotherapie

Ein Zulassen frei flottierender Regression als Selbstzweck oder unter ideologisch verbrämten pseudopsychoanalytischen oder sonstigen Idealen kommt potenzieller Körperverletzung einzelner Gruppenmitglieder zumindest nahe: Wer eine analytische Gruppenbehandlung aufsucht, darf Hilfe erwarten, jedenfalls dort, wo Ich-Funktionen versagen, eigene Copingstrategien nicht ausreichen oder das Ich von Übertragungen, Affekten oder Phantasien überschwemmt wird. Fehlen die genannten Symptome, kann man leicht auf eine Behandlung verzichten; leidet man aber unter den Beeinträchtigungen, ist man auf aktives Gruppenleiterverhalten angewiesen. Nur solange Setting – gleich, ob interaktionelle, tiefenpsychologisch fundierte, verhaltenstherapeutische oder analytische Psychotherapie in Gruppen –, Leiterverhalten und Rahmenbedingungen solche pragmatischen und damit humanen Ziele verfolgen und ihre Umsetzung realistisch bleibt, ist Regression Einzelner oder der Gesamtgruppe zu verantworten. Jenseits dessen beginnen totalitäres Exerzieren von Heilsversprechen oder inhumane ideologische Behandlungsnormen – eventuell zum Wohle des Behandlers, niemals aber zum Gedeihen der ihm Anvertrauten. Es versteht sich von selbst, dass der Gruppenleiter neu hinzukommenden Mitgliedern vor Eintritt in die Gruppe explizite Regeln erläutert und diese gegebenenfalls auch im Verlauf der Gruppenbehandlung wiederholt.

Indikation bei Patienten mit ausgeprägten Schamkonflikten und Minderwertigkeitsgefühlen Häufig gelten – besonders im ambulanten Bereich – Gruppenbehandlungen für Patienten mit starker Schamangst, Kränkbarkeit, Neigung zu Rückzug oder mangelnder sexueller Erfahrung als kontraindiziert. Hayne (1998, S. 137) resümiert knapp, dass »in der Vielfalt der bekanntgegebenen Lehrmeinungen kaum eine Störung ausgelassen wird, die angeblich eine Behandlung in der Gruppe ausschließt«. Umgekehrt jedoch »ist es heute offenkundig, dass es praktisch keine Störung gibt, die nicht im Rahmen von Gruppenpsychotherapie schon erfolgreich behandelt wurde« (S. 139). Tatsächlich werden im Rahmen stationärer Gruppentherapien Patienten mit Sucht- und Borderlinestruktur erfolgreich behandelt ebenso wie sozial wenig kompetente oder psychosenahe Patienten – kurz, solche mit erheblichen ich-strukturellen Defiziten (näheres bei Palmowski 1992, S. 136). Besonders stationär behandelte Borderline-Pa© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Indikation bei Patienten mit ausgeprägten Schamkonflikten  225

tienten imponieren durch Störungen der Affektregulation, der Impulskontrolle und des Selbst(wert)erlebens (Herpertz u. Saß 2000). Viele dieser stationären Gruppenpatienten – inklusive solcher, die vor Aufnahme sozial zurückgezogen lebten – entwickeln in sozialen Gruppen starke Schamängste, Minderwertigkeitsideen und entsprechende Kompensationsmechanismen, zum Beispiel schamhaften Rückzug oder kontraphobisch aggressiv-unverschämtes oder herabsetzendes Verhalten. Schamkonflikte, Minderwertigkeitsgefühle und ihre fremd- oder autoaggressive Verarbeitung, kompensatorische demonstrative Arroganz oder Unverschämtheit stellen mithin noch keine Kontraindikationen dar. Über den Erfolg einer Gruppenbehandlung entscheidet vielmehr die angemessene Vorbereitung des Patienten (Palmowski 1992), die Zusammensetzung der Gruppe, das angewandte Verfahren, nämlich im Zweifel eine Fokussierung der Konflikte im Hier und Jetzt, und ein aktives Konfliktmanagement des Gruppenleiters (Herpertz 2002; Tschuschke 2003). Dementsprechend haben zahlreiche Autoren die kurative Funktion von Gruppenpsychotherapie für Schampatienten hervorgehoben und den Behandlungserfolg nicht vom Vorliegen oder Fehlen bestimmter Schamkonflikte oder Störungen, sondern vom technischen Umgang mit Scham und den Rahmenbedingungen der Gruppe abhängig gemacht (z. B. Berk 1986; Wright 1987; Alonso und Rutan 1988; Tantam 1990; Hegger 1993; Wallace und Nosko 1993; Hahn 1994). »Gruppenpsychotherapie eignet sich vor allem für solche Patienten, deren innere Konflikte sich in interaktionellen Konflikten äußern, aber auch zur Behandlung von Psychoneurosen, bei denen dies nicht der Fall ist oder nicht der Fall zu sein scheint« (König und Lindner 1991, S. 203). In interaktionellen Gruppen (hierzu z. B. Heigl-Evers und Heigl 1973) können besonders Patienten mit Angst vor dyadischen Beziehungen behandelt werden, wobei schwer gestörte, stark agierende Patienten jedoch kaum ambulant, sondern eher stationär anbehandelt werden. Palmowski (1992) nennt eine Reihe von Zuweisungskriterien, die zugleich für die hohe Anzahl ausbleibender Behandlungserfolge verantwortlich zu machen sind: äußere Umstände wie lange Anfahrt, berufliche oder familiäre Gründe, die Tatsache, dass die Indikation in einer Zweiersituation erfolgt und daher keine probetherapeutische Situation wie bei einer späteren Einzelbehandlung darstellt, negative Gegenübertragungen, die zu der den Therapeuten entlastenden Indikation Gruppentherapie führen können, wenig abgesicherte patientenbezogene Indikationskriterien im Sinne einer Differentialindikation. Tatsächlich wird eine beträchtliche Zahl ambulant nicht oder noch © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Schamkonflikte bei stationärer und ambulanter Gruppenpsychotherapie

nicht behandelbarer Patienten stationär in Gruppen (an-)behandelt, und zwar unter anderem sowohl Patienten mit Suchtstruktur als auch persönlichkeitsgestörte, besonders Borderline-Patienten oder psychosenahe Patienten. Bei allen genannten Patienten ist von erheblichen ichstrukturellen Defiziten auszugehen, die aufgrund mangelnder Affektoder Impulskontrolle entweder zu starkem Agieren neigen oder wegen mangelnder ich-struktureller Kompetenzen kompensatorisch starre und sehr unflexible Abwehrmechanismen ausbildeten. Meist sind Gruppenpsychotherapie oder therapeutische Verfahren, die in einem Gruppensetting angeboten werden (Musik-, Bewegungs-, Ergotherapie usw.), die wesentlichen stationären Behandlungsangebote, die lediglich durch Einzelgespräche Ergänzung finden. Es werden also die meisten stationären, schwer gestörten Patienten in Gruppen behandelt. Bei den in Frage kommenden Gruppenpatienten muss somit in Folge ihrer Erkrankung mit starken Selbstwertregulationsstörungen und deshalb mit entsprechenden Schamaffekten gerechnet werden. Zwar wurden einzelne Patienten in der Vergangenheit für Gruppenpsychotherapie als untauglich erachtet, insbesondere solche mit Perversionen, alte Patienten (in einer jungen Gruppe), besonders aber Patienten, die stark unter Schamgefühlen litten (kritisch hierzu Hegger 1993). In eine neu installierte Gruppe oder eine Gruppe mit mehreren neuen Mitgliedern solle man keine Schampatienten hineinnehmen, da die Isolationsbarriere für diese Patienten zu hoch werde (Berk 1986). Maßgeblich für die Integration eines neuen Patienten ist jedoch die Leitervariable, also aktive Anstrengungen des Behandlers, Patienten wie Gruppe angemessene Kontaktaufnahmen miteinander zu ermöglichen. Patienten mit Perversionen haben fast durchgehend erhebliche Schwierigkeiten mit der Gestaltung sozialer Kontakte, so dass diese Probleme (zunächst) im Vordergrund stehen. Die Verbesserung sozialer Kompetenzen ist überhaupt Voraussetzung für eine Erörterung perverser Praktiken – sei es in der Gruppe oder in Einzelgesprächen. Das Indikationskriterium für die Funktionalität einer Gruppe ist daher nicht unbedingt in ihrer Homogenität oder Heterogenität hinsichtlich der Störungen, des Alters oder in Bezug auf spezielle Probleme wie zum Beispiel Perversionen oder fehlende sexuelle Erfahrungen zu suchen, sondern eher in der technischen Handhabung der entstehenden Schamkonflikte. Eine Reihe von Autoren hat daher die kurative Funktion von Gruppenpsychotherapie für Schampatienten hervorgehoben und den Erfolg nicht vom Vorliegen oder Fehlen bestimmter Schamkonflikte oder Störungen, sondern vom technischen Umgang mit © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Indikation bei Patienten mit ausgeprägten Schamkonflikten  227

Scham und den Rahmenbedingungen der Gruppe abhängig gemacht (z. B. Berk 1986, Wright 1987; Alonso und Rutan 1988; Tantam 1990; Hegger 1993; Wallace und Nosko 1993; Hahn 1994). Schamkonflikte können sich aus zahlreichen Faktoren ergeben, beispielsweise aus der sozialen Herkunft, aus sprachlichen oder intellektuellen Fähigkeiten. Ein intelligentes Gruppenmitglied mit Eltern aus dem Arbeiter-, Handwerks- oder Bauernmilieu kann beispielsweise in heftige Schamkonflikte wegen fehlender aktiver oder passiver sprachlicher Möglichkeiten geraten, was nicht ohne weiteres von vornherein erkennbar sein muss. Die strikte Einhaltung der Verschwiegenheit über das Geschehen in der Gruppe ist wesentlicher Schutz vor Scham. Ein verbindlicher und besonders auch den Bereich der Verschwiegenheit regelnder Behandlungsvertrag verschafft den Gruppenmitgliedern mehr Schutz. Allerdings stehen gesetzliche Regelungen über die Schweigepflicht von Gruppenpsychotherapiemitgliedern aus (Tschuschke 2003, S. 122–124). Solange dies so ist, hat der Gruppenleiter keinerlei Handhabe gegenüber zum Beispiel ausgeschiedenen Mitgliedern, die etwa aus Revanche Einzelheiten über die Gruppe oder einzelne Mitglieder preisgeben. Lear (1990) empfiehlt Deutungen des Gesamtgruppengeschehens statt Interventionen bei einzelnen Mitgliedern sowie das Herausstellen von Ähnlichkeiten unter den Gruppenmitgliedern, um die Abwehr von Schamkonflikten zu verringern. Das fördert jedoch die Regressionsbereitschaft und damit potentiell ebenfalls Schamkonflikte (vgl. König 1995). Die Interventionen sind demnach so zu formulieren, dass sie die Kohärenz der Gruppe fördern und mithin einzelne Mitglieder nicht schambesetzt exponiert werden: »Frau X, Sie haben gerade gesagt, dass Sie gar nicht wissen, wie viel Sie hier in der Gruppe von sich erzählen möchten. Und Sie Herr Y, haben daraufhin gemeint, wenn man mit so einer Einstellung komme, brauche man gar nicht erst an einer Gruppentherapie teilzunehmen. Ich stelle mir vor, dass Sie beide einen Konflikt der gesamten Gruppe ausdrücken: Einerseits fürchten Sie alle, zu viel von sich preiszugeben, andererseits wünschen Sie sich auch ein sicheres Klima, dass solche Mitteilungen ermöglicht. Dankenswerterweise haben Sie beide das jetzt einmal für alle Anwesenden gesagt. Und vermutlich entdecken Sie beide diese Ambivalenz auch bei sich selbst.«25 25 Der eine oder andere Leser mag sich an dem Wort »dankenswerterweise« stören, das eindeutig nicht neutral ist. Tatsächlich handelt es sich um den Versuch, einen möglicherweise aufkommenden Konflikt zwischen den Protagonisten manipulativ zu entschärfen, indem auf die Stellvertreterrollen ver© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Schamkonflikte bei stationärer und ambulanter Gruppenpsychotherapie

Typische Schamkonflikte in einer Gruppentherapie Einerseits stellt die Identifikation mit der Gruppe eine gute Möglichkeit dar, von der Gruppe zu profitieren, andererseits beeinflusst das Ausmaß an Identifikation mit der Gruppe Abhängigkeits- und Intimitätsscham eines Mitglieds (z. B. wenn es sich als anders und getrennt von der Gruppe erlebt). Dabei können Schamkonflikte durch unterschiedlich ausgeprägte Formen des »Im-Boden-versinken-Wollens« oder psychophysischen Unsichtbarwerdens abgewehrt werden: –– Die extremste Form des Verschwindens ist der Suizid als Beseitigung des makelbehafteten Selbst. –– Dauerhaftes oder zeitweiliges Wegbleiben von der Gruppe ermöglicht Distanz von der Scham induzierenden oder in Erinnerung rufenden Situation. –– Derealisations- oder Depersonalisationserscheinungen können einen Verbleib in der Gruppe ermöglichen, indem lediglich der Kontakt zu Teilen des Selbst »verschwunden« ist. –– Aktives Vermeiden eines Themas durch Gruppenmitglieder ist demgegenüber bereits ein relativ bewusstseinsnaher Abwehrprozess. Beispiel: Ein Patient erlebt nach einer Gruppensitzung, in deren Verlauf er sich öffnete, ausgeprägte Depersonalisationserscheinungen, die sich mit der eigenen Stimme verknüpfen. Die eigene Stimme als Quelle der Selbstöffnung wird auf diese Weise objektiviert und als nicht zugehörig erlebt (»nicht ich und meine Stimme haben das gesagt, dies ist nicht meine Stimme«).

Es kann durchaus hilfreich sein, einem Mitglied solche Depersonalisationserscheinungen während der Woche nach einer offenbar beschämenden Sitzung als konstruktiven Umgang mit der Scham zu deuten, da der Patient hierdurch immerhin weiter kommt und zugleich hierüber auch spricht, statt wegzubleiben und zu schweigen (Arthur Hegger 1995, persönliche Mitteilung). Auf diese Weise wird das ohnehin lädierte Kompetenzerleben und das Gefühl eigenen Wertes gestärkt wiesen wird und die Äußerungen positiv gewertet werden. Die Wertung, dass mit den Äußerungen etwas für die Gruppe als Ganze getan wird, bezieht die anderen Teilnehmer mit ein, die sich eingeladen fühlen können, selbst Wortmeldungen zu machen, statt einem Machtkampf zweier Teilnehmer passiv beizuwohnen, der für die Entwicklung der Gruppe nicht förderlich wäre. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Schamreduzierende Rahmenbedingungen, Technik und Therapeutenvariable  229

und der Patient nicht noch mehr isoliert: »Vielleicht haben Sie das jetzt so gelöst, dass Sie sich erstmal während der Woche von diesen Dingen distanziert haben.«

Schamreduzierende Rahmenbedingungen, Technik und Therapeutenvariable Voraussetzung für Gruppenteilnehmer ist die strikte Einhaltung der Verschwiegenheit als Intimitätsschutz, worauf der Leiter – besonders im stationären Rahmen – zu achten hat. Selbstverständlich wird gegen diese Regel seit Bestehen von Gruppenangeboten beständig verstoßen, doch mit der gleichen Selbstverständlichkeit sollte der Leiter an der Gültigkeit der Regel, die er nicht durchsetzen kann, festhalten: Nicht ob, sondern wie und zu welchem Zweck Gruppenmitglieder die Verschwiegenheit verletzen, entscheidet über den Fortbestand des Möglichkeitsraums der Gruppe. Erfolgreiche Gruppenbehandlung hängt nicht zuletzt von den spezifischen Rahmenbedingungen ab. Ungünstige Rahmenbedingungen können erhebliche Schamkonflikte iatrogen auf den Plan rufen, zum Beispiel wenn einzelne alte Patienten Minderwertigkeits- und Isolationsempfindungen in einer Gruppe mit jungen Erwachsenen erleben, statt in einer altershomogenen Gruppe ihre spezifischen Verlusterfahrungen oder Beeinträchtigungen von Körperfunktionen teilen zu können (hierzu Radebold 1992): Nicht die Patienten haben sich den Verfahren anzupassen, sondern adaptive Techniken, Rahmenbedingungen und die Zusammenstellung der Gruppe holen Patienten dort ab, wo sie stehen. Das ist keine Preisgabe des so genannten Goldes der reinen Psychoanalyse, wie oft befürchtet, sondern ihre konsequente Anwendung – jedenfalls solange, wie man psychoanalytisch begründete Verfahren im Sinne von Emanzipation und Aufklärung versteht. Letztere bemühte sich immer, sich ihren Adressaten verständlich zu machen. Darüber hinaus ist das taktvolle Verhalten des Gruppenleiters gegenüber der Gruppe und jedem Einzelnen und der Respekt vor den Nöten, die auch seine eigenen sein könnten, nicht nur Verhaltensmodell für die Teilnehmer untereinander, sondern zugleich auch Voraussetzung der Analyse und Milderung von Über-Ich-Pathologien. Häufig gehen das Ich überschwemmende Schamaffekte mit rigiden, verfolgenden oder sadistischen Über-Ich-Forderungen oder -Urteilen und überzogenen Idealen einher. Durch seine Interventionen stellt der Gruppenleiter eine eingrenzende Instanz dar, die nicht nur als vernunftorientiertes Ich, © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Schamkonflikte bei stationärer und ambulanter Gruppenpsychotherapie

sondern auch als mildes, freundlich-förderndes Über-Ich Diskrepanzerfahrungen ermöglicht und die Analyse und Modifikation des ÜberIch- und Idealsystems fördert.26 Damit werden unbewusste Quellen von Scham-, Schuld- und Minderwertigkeitsgefühlen positiv beeinflusst. Technisch empfiehlt es sich, überstrenge Über-Ich-Forderungen oder -Verurteilungen im Hier und Jetzt zu thematisieren, da hierdurch größte Evidenzerlebnisse erzielt werden können. Zum Beispiel unterbrechen Patienten mit Über-Ich-Pathologie ihre Ausführungen häufig mit selbstentwertenden Einschüben wie »das ist natürlich blöd« oder »eigentlich Quatsch«, die sich immer auf die eigene Person oder eigenes Handeln, Erleben oder Wahrnehmen beziehen. Oft werden auch entwertende sprachliche Konstruktionen wie »da habe ich natürlich mal wieder« oder der rasche Wechsel von der Ich-Form zur Du-Form beim Erzählen (etwa: »ich überlege mir dann, da hast du dich total blamiert«) verwendet – charakteristische Zeichen von unbewussten, häufig vernichtenden Über-Ich-Urteilen, die nachfolgend zu Scham-, Schuld- und generellen Minderwertigkeitsgefühlen führen (vgl. Lewis 1971). Solche passageren Schamsequenzen verlaufen fast immer unbewusst und bedürfen daher der Interpretation durch den Gruppenleiter. Davon zu unterscheiden sind Selbstreflexionen, die ebenfalls in der »Du-Form« erfolgen, die aber milden und förderlichen Charakter haben und besonders bei Borderline- oder histrionischen Patienten einen erheblichen Fortschritt in der Fähigkeit zur Selbstdistanzierung und Introspektion darstellen. Um durch die Intervention nicht zu einer nicht beabsichtigten Verbündung mit dem Über-Ich des Patienten zu kommen, sollten solche Selbstverurteilungen grundsätzlich als Konflikt thematisiert werden: »Es gibt da etwas in Ihnen, das ganz streng mit Ihnen ist.« Oder: »Es ist so, als ob ein innerer Richter sie ständig maßregelt oder verurteilt.« Auf diese Weise können Patienten ihre unbewusste weitgehende Identifikation mit dem Über-Ich zugunsten eines ich-dystonen Erlebens aufgeben und sich hernach gegen die Verurteilungen empören, was als erleichternd erlebt wird. Gleichzeitig fördert man in der Gruppe einen 26 Es ist ein verbreiteter Irrtum, dass psychotherapeutische Interventionen grundsätzlich auf der Ebene des Ich erfolgen (sollen). Das Einrichten und Schützen von Rahmenbedingungen, die Türwächterfunktion des Gruppenleiters, Zahlungsmodalitäten und so weiter sind Über-Ich-Interventionen, die mehr oder weniger klar (oder streng) angeboten werden können, jedoch jede Psychotherapie begleiten – ganz abgesehen von Sorge um den Patienten. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Technische Überlegungen zur Handhabung von Schamkonflikten  231

milderen Umgang untereinander, so dass die häufigen Externalisierungen von Über-Ich-Anteilen (Verortung der Strenge im anderen) oder Verurteilungen anderer Gruppenmitglieder nachlassen. Besondere Schwierigkeiten bereitet der Umgang mit unverschämten Patienten, also solchen, denen regulierende Schamaffekte nicht oder kaum zur Verfügung stehen. Dies kann sich in distanzlosem Verhalten gegenüber der Gruppe und ihrem Leiter, exhibitionistischem, sexualisiertem oder übergriffigem Verhalten äußern. Auch hier kommt dem Leiter eine maßgebliche Rolle bei der Regulation des betreffenden Verhaltens und dem Schutz der anderen Gruppenmitglieder zu. Je nach Ausprägungsgrad des schamlosen Verhaltens kann der Leiter nach zwei Seiten vom Pferd fallen: Interveniert er zu zurückhaltend, drohen andere Patienten wegen des distanzlosen oder übergriffigen Verhaltens in heftige Schamkonflikte zu stürzen oder geraten unkontrolliert in die Nähe eigener Traumatisierungen. Fällt die Intervention zu deutlich aus, kann der Leiter als strafende Über-Ich-Instanz erlebt werden, der gegenüber sich auch die anderen Gruppenteilnehmer in Acht zu nehmen haben. Es kommt also im Vorfeld wesentlich darauf an, den betreffenden Patienten vorzubereiten und mit seinen Schwierigkeiten im Umgang mit Scham- und Intimitätsgrenzen vertraut zu machen. Erst wenn sichergestellt ist, dass er entsprechende Hinweise verstehen und sein Verhalten modifizieren wird, kann der Patient in die Gruppe aufgenommen werden.

Technische Überlegungen zur Handhabung von Schamkonflikten zu Beginn der Gruppenbehandlung Innerhalb einer Gruppenpsychotherapie sind die Variablen Selbstöffnung und Selbstverschlossenheit, also Art, Ausmaß und Zeitpunkt der Mitteilungen, von beträchtlicher Bedeutung für den Erfolg der Therapie (Tschuschke 1993). »Die Frage, inwieweit ein Gruppenpatient aufgrund eines oder mehrerer missglückter Versuche der Selbstöffnung früh in der Gruppe in eine Außenseiter-Rolle gerät, die eine Annahme von Feedback der anderen weiterhin verhindert oder zumindest erschwert und der gesamte Therapieverlauf für dieses Individuum einen fatalen, weil regressiven oder ungünstigen Verlauf nimmt (bis hin zum vorzeitigen Ausstieg), ist bislang nicht untersucht worden« (Tschuschke 1993, S. 35). Es geht um eine Balance »zwischen ›nicht zu früh‹ bzw. ›nicht zur falschen Zeit‹, ›nicht zuviel‹, ›nicht zuwenig‹, was alles in allem eine © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Schamkonflikte bei stationärer und ambulanter Gruppenpsychotherapie

gesunde integrierte Person erfordert, die darüber hinaus sozial sensitiv ist – eine Unmöglichkeit angesichts der in therapeutischen Gruppen behandelten Klientel« (Tschuschke 1993, S. 35). Wesentlich ist offenbar – und Tschuschkes Untersuchungen bestätigen das –, inwieweit sich ein Patient nicht zu früh zu öffnen versteht und inwieweit der Gruppenleiter diese nicht ohne weiteres voraussetzbare Fähigkeit mit dem Patienten gemeinsam steuern kann. Um Schamerlebnisse für den einzelnen sich öffnenden Patienten wie auch die zuschauende und zuhörende Gruppe in Maßen zu halten, muss der Gruppenleiter Patient wie Gruppe vor zu frühen, eruptiven Selbstöffnungen einzelner Patienten schützen. Andernfalls laufen einzelner Patient wie Gesamtgruppe Gefahr, in eine schamhafte Kollusion zu geraten, die den sich zu früh, zu heftig oder zum falschen Zeitpunkt öffnenden Patient zu isolieren droht. Negative Selbstanteile von der Gesamtgruppe wie von einzelnen Gruppenmitgliedern können dann auf das betreffende Gruppenmitglied abgespalten werden, was häufig zu Isolation, Agieren oder Abbruch führt. Tschuschkes Befunde betonen somit die Bedeutung eines aktiven Gruppenmanagements insbesondere in Anfangsphasen und bei neuen Mitgliedern, deren Integration durch steuernde Interventionen erleichtert werden sollte, damit sie nicht »die jeweilige Gruppe förmlich ›überfluten‹ oder ›erschlagen‹ mit ihrem Mitteilungsdrang« (Tschuschke 1993, S. 130). Diese Tendenz zu eruptiven Selbstentblößungen – eventuell mit nachfolgendem schnellen Rückzug und Entwertung des Gruppenangebots – ist vor allem bei stationären Patienten nicht selten. Die selbstregulativen Funktionen von Selbstgrenzen und Schutz der Intimität sind zumeist erheblich beeinträchtigt, besonders wenn lebensgeschichtlich Missbrauchserfahrungen oder körperliche Misshandlungen vorliegen. Die plötzliche Selbstentblößung mit nachfolgendem Rückzug ereignet sich häufig parallel zu einer ansteigenden intrapsychischen Spannung des Gruppenmitglieds. Die eruptive Selbstöffnung entlastet kurzfristig von dieser Spannung (ähnlich wie selbstverletzendes Verhalten). Die nach der Gruppensitzung plötzlich einsetzende Scham über die zu weitgehende Selbstöffnung führt im nächsten Schritt zu Rückzug und Wegbleiben von der Gruppe oder aggressivem Agieren. Mithin wird die Nähe zu einer unübersichtlichen Gruppensituation von manchen Gruppenmitgliedern als schamhafte Spannung erlebt, auf die sie mit kontraphobischer Selbstöffnung reagieren, worauf erneute Schamgefühle folgen. Aus diesen festgefahrenen Scham-EntlastungsEntblößungs-Scham-Spiralen kommt der Patient kaum ohne Mithilfe und aktive Steuerung heraus. Der Gruppenleiter tut demnach gut daran, © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Technische Überlegungen zur Handhabung von Schamkonflikten  233

solche Mitglieder frühzeitig einzugrenzen und auf nachfolgend einsetzende potentielle Schamgefühle hinzuweisen, um die weitere Teilnahme an der Gruppe zu ermöglichen. Besonders bei Patienten mit ichstrukturellen Defiziten ist mit mangelhafter Antizipation von (Selbst-) Gefährdung zu rechnen: »Ich könnte mir vorstellen, dass Sie, wenn Sie gleich zu Hause sind/in ihrem Zimmer sind, sich eventuell schämen/ verkriechen wollen/ärgern, sich hier so weit geöffnet zu haben, wo Sie sich gegenseitig noch gar nicht so lange kennen. Vielleicht ist es hilfreich, wenn wir erst einmal schauen, wie die anderen Gruppenmitglieder mit ihrem Wunsch, sich zu öffnen, umgehen.« Die Selbstöffnung zur Unzeit oder im Übermaß stellt für die weitere Mitarbeit und den Erfolg des einzelnen Mitglieds eine konkrete Gefahr dar. Die übrigen Mitglieder der Gruppe erleben solches Verhalten oft weniger als unangemessen, sondern als bedrohlich, weil es vermeintlich Normen setzt und sie gleichfalls zu unerwünschten Entblößungen nötigt. Die Gruppe kann also beschämt sein über das plötzliche, unkontrollierbare und in dieser Art nicht gewünschte Sichtbarwerden intimer Details eines Mitglieds und über den Angriff auf eigene Intimitätsgrenzen, der damit einhergeht. Die Gegenwehr gegen solche als Forderung nach ähnlicher Selbstöffnung erlebten Verhaltensweisen kann in latenten oder offenen aggressiven Reaktionen bestehen. Häufig wird das sich öffnende Mitglied zunächst kalt isoliert, indem die Gruppe nicht auf die weitgehenden Mitteilungen des Patienten eingeht oder ihn zu einem anderen, günstigeren Zeitpunkt angreift. Schamkonflikte sind in einem derart frühen Stadium jedoch kaum besprechbar. In der Regel erleben die Gruppenteilnehmer den Konflikt auch nicht als Schamproblem, weil Scham in Gruppen zunächst sprachlich schwer fassbar oder erlebbar ist. Da die problematischen Selbstöffnungen sehr früh erfolgen, verwundert es nicht, dass »Patienten mit starken Schamkonflikten sowie gestörtem Selbst- und Selbstwerterleben […] dazu [neigen], aufgrund des so motivierten hohen Widerstandes, die Therapie in der Frühphase abzubrechen« (Palmowski 1992, S. 142 f.). Palmowski empfiehlt daher »bereits in der Vorbereitungsphase im Rahmen einzeltherapeutischer Sitzungen gegebenenfalls Scham- und Minderwertigkeitskonflikte zu thematisieren und beginnend zu bearbeiten« (Palmowski 1992, S. 143). Technisch geht es in einer Gruppentherapie daher nicht zuletzt um das Besprechbarmachen von Schamkonflikten, um die Arbeitsfähigkeit der Gruppe herzustellen oder aufrechtzuerhalten. Die zu Beginn von Gruppen sich etablierende Gruppenkultur beinhaltet stets auch eine © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Schamkonflikte bei stationärer und ambulanter Gruppenpsychotherapie

Stellungnahme zum Umgang mit Schamproblemen. Beispielsweise einigen sich in der Regel Gruppen auf einen bestimmten Sprachgebrauch bei sexuellen Themen. Meist halten sich die Gruppenmitglieder dann an diese Sprachregelung, und nachdem verlegene Unsicherheit über die Ausdrucksweise oder gar Sprachlosigkeit bestand, kommt Erleichterung auf, wenn klar ist, ob man sich eher medizinisch-biologischer oder umgangssprachlicher Wörter bedient. Gelegentlich äußern sich Mitglieder kontraphobisch-drastisch, was aber nur die Bedeutung des bestehenden Schamkonflikts mit der Suche nach einer Möglichkeit zur Reduzierung der Scham unterstreicht. Im Gegensatz zu einer Einzeltherapie ist die Öffentlichkeit der Gruppe sowohl zusätzliche Quelle von Scham als auch später Möglichkeit ihrer Linderung, wenn andere Gruppenmitglieder ähnlich fühlen oder ähnliche Schwierigkeiten zu haben scheinen. Manche stillen Gruppenmitglieder mögen sich auch mit anderen, die Schamkonflikte thematisieren, identifizieren und modellhaft erfahren, dass über schamvolle Themen gesprochen werden kann. Begleitende und entlastende Kommentare des Gruppenleiters können diesen Prozess erleichtern: »Es ist gar nicht einfach, über diese Themen in der Gruppe zu sprechen.« »Es braucht ganz schön Mut, um sich mit Themen, die Sie auch verlegen machen, mitzuteilen.« In aller Regel reagieren die Gruppenmitglieder erleichtert auf solche Interventionen, mit der Folge, dass mehr oder weniger offen über den Umgang mit Scham in der Gruppe gesprochen wird. Wo bisher eher vegetative Spannung und Ängstlichkeit vorherrschten, gewinnen Patienten mit der Versprachlichung mehr Kontrolle und Sicherheit.

Schamkonflikte im weiteren Verlauf einer Gruppenpsychotherapie Häufig ist die gesamte Gruppe von Schamkonflikten betroffen, die durch zähes, merkwürdig unklares Reden einzelner Mitglieder abgewehrt werden. Nicht selten betrifft dies Tabus, die entweder einzelne Mitglieder oder die Gesamtgruppe betreffen. Damit reaktualisiert sich die eigentliche Funktion des Tabus, nämlich einen beschämenden, demütigenden oder als makelhaft erlebten Teil des Selbst oder der Vergangenheit dissoziativ dem Diskurs vorzuenthalten (zur scham­ induzierenden Wirkung von Tabus, Folter, politischer Verfolgung oder krimineller Vergangenheit von Angehörigen siehe Tisseron 2000). Solche Bereiche können eigenes Handeln wie auch das der Herkunftsfamilie, der Peergroups oder kollektiver Gruppen beinhalten. Besonders © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Schamkonflikte im weiteren Verlauf einer Gruppenpsychotherapie  235

in Deutschland wirken die transgenerationalen Traumatisierungen von Opfern des Nationalsozialismus bei Kindern der Opfer und Täter nach. Bei Migranten muss besonders mit schambesetzten Bereichen der eigenen Geschichte gerechnet werden, die aber aufgrund der hierzulande meist weniger bekannten Details oder kulturellen Differenzen schwer erkennbar sein mögen. Beispiel: In eine Psychotherapiegruppe wird während der Wirren der damals noch bestehenden DDR ein Botschaftsflüchtling als neues Mitglied aufgenommen. Der 45-Jährige, der angibt, in einer »Innenbehörde« gearbeitet zu haben, wird zunächst mit einer Mischung aus Neugierde und Respekt begrüßt. Wie häufig bei ehemaligen Bewohnern der DDR, versuchte der Patient sich und der Gruppe den Eindruck zu vermitteln, eigentlich sei seine DDR-Herkunft ohne weitere Bedeutung und er sei – einmal glücklich im Westen angekommen – sozusagen genauso wie alle anderen. Nach wenigen Stunden häuften sich wie beiläufig Witzeleien über Spionage, Abhören und autoritäre Übergriffe, gleichzeitig erlahmte die Arbeit der sonst sehr engagierten Gruppe. Einzelne Mitglieder trugen Themen vor, die merkwürdig vage blieben. Das neue Mitglied war angestrengt um »Normalität« bemüht. Schließlich begannen einzelne Mitglieder den Patienten vorsichtig nach seiner Tätigkeit und seinem Leben in der DDR zu befragen, der dies unbewusst aber sofort als Angriff verstand und wiederum auf seiner Normalität bestand: »Zum Glück sind wir ja alle Bürger einer Nation.« Dadurch nahm die Spannung in der Gruppe zu, es häuften sich die unausgesprochenen Phantasien über das eventuelle Stasi-Vorleben des Patienten, der hierauf mit noch mehr demonstrativen Normalitätsbeweisen reagierte. Schließlich konfrontierte ich die Gruppe mit meinem Eindruck, es gebe ein Tabu, das die Arbeit behindere und alle gemeinsam mit Scham erfülle, nämlich die Phantasien über die DDR-Zeit unseres neuen Mitglieds. Bis auf den betroffenen Patienten reagierten alle Gruppenteilnehmer mit Erleichterung oder Verlegenheit, der Patient fragte nach den angesprochenen Phantasien, die ihm dann in maßvoller doch deutlicher Form mitgeteilt wurden. Dabei betonten alle Mitglieder, dass sie eigentlich von der Integrität des Patienten überzeugt seien, hingegen das deutliche Tabu als beschämend erlebten, weil eben doch nicht alles normal sei und die Tabuisierung entweder sie oder bei Nichtbefolgen alle beschämen würde. Der Patient reagierte äußerst betroffen auf seine in Frage gestellte Illusion der Normalität und die Tatsache, dass er selbst diesen Konflikt gar nicht hatte wahr© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Schamkonflikte bei stationärer und ambulanter Gruppenpsychotherapie

nehmen wollen und so letztlich zu einer Behinderung der Arbeit beigetragen hatte. Sein verzweifelter Normalitätsversuch hatte gerade im Sinne der Wiederkehr des Verdrängten umso mehr zum Erlebnis beschämenden Andersseins beigetragen; sichtbar wurde auch die naive Hoffnung und der Glaube an die damaligen Versprechen westdeutscher Politiker bezüglich einer Nation. Hingegen hatte die Gruppe den drohenden Schamkonflikt des neuen Mitglieds, der sein wollte, was er nicht war und nicht sein konnte, unbewusst sehr genau erfasst und mit Scham auf das Offenbarwerden der Nöte des neuen Mitglieds reagiert. Denn nicht nur eigenes Sichtbarwerden kann Scham auslösen, sondern auch das zuschauende Teilhaben an peinlichen, schambesetzten Konflikten anderer – besonders, wenn die Selbstoffenbarung dem Opfer selbst verborgen bleibt. Das neue Mitglied erlebte unbewusst seine Herkunft als Makel und Anderssein, was der Patient durch betonte Normalität abzuwehren versuchte. Die Andersartigkeit seiner Geschichte vermochte er hingegen nicht auch als Chance begreifen. Die anderen Gruppenmitglieder konnten nun entweder den vermeintlichen Makel und die realen Schwierigkeiten, die sich ja zweifellos aus seiner Herkunft ergaben, aufdecken und so einen Schuld-Scham-Konflikt auf sich laden oder versuchen, das Thema durch Belanglosigkeiten zu umgehen. Da der Konflikt die Arbeitsfähigkeit der Gruppe lähmte und ich einen destruktiven Ausbruch eines oder mehrerer Mitglieder fürchtete, entschloss ich mich, den Konflikt anzusprechen. Schließlich konnte auch das neue Mitglied einige seiner eigenen Phantasien über den goldenen Westen und seine Bewohner (die anderen Mitglieder) im Zusammenhang mit der Parallelität von neuer Gruppenmitgliedschaft und neuer Staatsbürgerschaft ansprechen. Andersherum bestanden natürlich auch Scham und Schuld bei den Alt-Länder-Alt-Gruppenmitgliedern über die besseren Bedingungen der eigenen politischen Herkunft, den häufigen Mangel an Solidarität und die Frage des Beneidet-Werdens. Diese wechselseitigen Zuschreibungen blieben fatalerweise in der Gruppe beinahe ebenso unbesprechbar wie auch in der »großen Politik«.

Spaltung und projektive Identifikation bei Schamkonflikten in Gruppentherapien Häufiges Phänomen gruppenpsychotherapeutischer Behandlung schwer gestörter, dissozialer, gewalttätiger oder abhängiger Patienten ist die wechselseitige Projektion oder projektive Identifizierung eigener © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Spaltung und projektive Identifikation  237

abgespaltener Selbstanteile. Andere Gruppenmitglieder fungieren dabei als Container nicht oder noch nicht akzeptabler Selbstanteile (Wright 1987; Alonso und Rutan 1988; Hahn 1994). Da es sich bei projektiver Identifikation sowohl um einen Abwehrvorgang (im oben beschriebenen Sinn) als auch um eine Beziehungsund Interaktionsform handelt, sind projektive Identifikationen besonders für Gruppentherapie von beträchtlicher Bedeutung. Tatsächlich werden hierdurch typische Interaktionsmuster in Gang gesetzt, die außerhalb der Therapie meist zu destruktiven Verläufen mit Beziehungsabbrüchen, Gewalttätigkeiten oder wenigstens heftigen aggressiven Auseinandersetzungen oder auch Suchtmittelabusus und anderen Formen schweren Agierens führen. Es ist daher kaum verwunderlich, dass diese Phänomene auch in Gruppen mit schwer gestörten Patienten auftreten und nur unter großen Schwierigkeiten zu handhaben sind. Beschämende Selbstanteile werden häufig bei anderen Gruppenmitgliedern mit großer intuitiver Sensibilität ausgemacht bzw. hervorgerufen, verstärkt und eventuell nachfolgend sadistisch attackiert. Beispiel: In einer homogenen Gruppe mit alkoholabhängigen Patienten in der Entwöhnungsphase hatte ein Patient über mehrere Sitzungen nach Meinung der Mitpatienten »gemauert« und war schließlich rückfällig geworden. Im Vorfeld war der Patient tatsächlich durch rigide Leugnung jeder Rückfallgefährdung auch dem Team aufgefallen, hatte von baldiger Entlassung und einem »normalen« Leben und einem »Neuanfang« gesprochen und mit den Mitpatienten eine charakteristische Situation herbeigeführt: Während nämlich seine Mitpatienten die grundsätzliche Gefährdung und Labilität von Entwöhnungszeiten betonten (und zwar nicht etwa bei sich selbst, sondern bei dem betreffenden Patienten), hatte dieser wiederum jede etwaige Unsicherheit von sich gewiesen und war durch sein eigenes wie das Verhalten der Gruppe in eine Position gekommen, die ihn zum Träger abgespaltener beschämender und schwacher Anteile der übrigen Gruppenteilnehmer prädestinierte. Nach Rückfall und Wiederaufnahme auf Station wurde der Patient heftig attackiert, indem dem Patienten von der Gruppe minutiös die Leugnung und die allgemeine Abwehrhaltung vorgeführt wurde. Die übrigen Teilnehmer fühlten sich dabei – augenscheinlich gesund, stabil und stolz – ganz offensichtlich außerordentlich wohl, der Patient jedoch – weil offenbar krank, schwach und in die Irre geleitet – äußerst beschämt. Auf diese Weise wurde der wegen der Homogenität der Gruppe allen gemeinsame Rückfall- und Gefährdungsfaktor, für den sich die © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Schamkonflikte bei stationärer und ambulanter Gruppenpsychotherapie

Patienten schämten und den sie wegen seiner Destruktivität einerseits fürchteten, andererseits wegen seiner zahlreichen Annehmlichkeiten auch herbeisehnten, projektiv nur beim Opfer ausgemacht, während sie sich selbst bestätigt sahen, dass kein Grund für Scham über eigene Gefährdung gegeben sei. Genauer betrachtet leugneten die Patienten nun in der nämlichen Weise jede beschämende Schwäche wie vordem der Patient, der nun seine Scham in Delegation und stellvertretend für alle bearbeiten sollte. Die heftigen Attacken galten den unakzeptablen und daher abgespaltenen Selbstanteilen, die alle bei dem Patient sadistisch bekämpften.

Im Wesentlichen geht es in solchen, nicht seltenen Konstellationen darum, den betreffenden Patienten vor dem Sadismus seiner Mitpatienten zu schützen, da zunächst Gruppenmitglieder eigene Anteile nur am anderen wahrgenehmen und dort dann heftig bekämpfen. Bei vorzeitiger Rücknahme der Projektion müsste man eine Wendung der aggressiven Verurteilung gegen das Selbst befürchten – was sowohl die Stabilität und Hartnäckigkeit als auch die Häufigkeit von Projektionen in solchen Konstellationen erklärt. Ähnliche Vorgänge sind auch in anderen homogenen Gruppen nicht selten. Unakzeptable, im Wesentlichen beschämende Selbstanteile werden an anderen bekämpft, um das Selbst vor autoaggressiven Attacken oder Fragmentierung zu schützen. Dieser stabilisierende Faktor stellt einerseits ein großes technisches Problem dar, andererseits hilft er der Gruppe, einen gewissen Zusammenhalt zu gewinnen und sich gefährlichen Themen überhaupt anzunähern. Das Bedürfnis nach Kontrolle über die beschämenden Selbstanteile, die durch Abspaltungen, Projektionen und projektive Identifikationen externalisiert werden, führt in manchen Fällen auch zu körperlicher Gewalt gegenüber dem Opfer (Hahn 1994). Technisch empfiehlt Hahn das vorläufige Zulassen solcher Externalisierungsprozesse, wobei dies nach meiner Meinung unbedingt eingrenzender und die Affekte regulierender Steuerung bedarf, um die Gruppe und ihre Mitglieder vor der Wucht der Affekte zu schützen. Eine Haltung der Neugierde gegenüber entwerteten, externalisierten Selbstaspekten sei zu fördern. Schließlich seien die Mitglieder der Gruppe zu ermutigen, ihr Gefühl eigener Schlechtigkeit zum Ausdruck zu bringen und auf diese Weise zu einer Trauer über unerreichbare Ideale zu kommen (Hahn 1994). Innerhalb eines stationären Settings mit nur wenigen Gruppensitzungen und ständig neu hinzukommenden Gruppenteilnehmern scheint es jedoch äußerst zweifelhaft, ob tatsächlich der beschriebene Trauerprozess © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Schamkonflikte bei Beendigung einer Behandlung

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erreichbar ist oder die Gruppe nicht lediglich vor allzu heftig-destruktiven Externalisierungs-, Bestrafungs- und Kontrolltendenzen zu schützen ist. Der Gruppenleiter kann es jedoch bei hinreichend differenzierten Gruppenmitgliedern mit humorvoll-sarkastischen Bemerkungen versuchen: »Ach, es ist schon gut, wenn wir alle sehen, wo das Problem sitzt – und vor allem, wo nicht.« Oder: »Was täten wir bloß, wenn wir Herrn X/Frau Y nicht hätten! Wir müssten uns mit uns selbst befassen! Frau X/Herr Y, wir sind Ihnen ja so dankbar!« In Kurzzeitgruppen bleibt dem Leiter fast keine andere Wahl, als die Flucht nach vorn.

Schamkonflikte bei Beendigung einer gruppenpsychotherapeutischen Behandlung Die Beendigung der Gruppenpsychotherapie eines oder mehrerer Patienten wirft eine Reihe spezieller Konflikte auf, die sowohl die zurückbleibenden als auch die weggehenden Patienten betreffen. Der sich verabschiedende Patient ist mit Gefühlen von Angst, Unsicherheit und Zweifel konfrontiert, ob er das Leben ohne die Behandlung wohl meistern werde, aber auch mit Stolz, nun allein und unabhängig zurechtkommen zu können. Wird die Behandlung vom Patienten selbst als Erfolg erlebt, beweist dies umgekehrt jedoch auch die Macht des Leiters und die wenigstens vormalige Abhängigkeit von ihm und eventuell auch von den anderen Gruppenteilnehmern. Zudem löst eine erfolgreiche Behandlung Gefühle von Dankbarkeit, eventuell auch Neid auf den erfolgreichen Therapeuten aus, die sich bei Trennung mit Trauer mischen.27 Alle diese differenzierten Empfindungen können Scham evozieren, da sie mit Abhängigkeit, Schwäche und Empfindsamkeit assoziiert sind und dies auch für die Gruppe sichtbar werden kann. Abhängigkeits- und Intimitätsscham wollen zu diesem Zeitpunkt ertragen werden ebenso wie das Berührtsein durch die genannten Empfindungen, was viele Patienten als (beschämenden) Kontrollverlust erleben. In Abhängigkeit von der Affekt- und Spannungstoleranz des die Gruppe verlassenden Patienten kommt dem Leiter die Aufgabe zu, das Sichtbarwerden von Betroffenheit und Dankbarkeit positiv zu konnotieren, um dem Patienten einen angemessenen Abschied zu ermöglichen. Es kann hilfreich sein, das Sichtbarwerden von Traurigkeit als neu gewonnene innere Stärke des Patienten zu interpretieren, zum einen 27 Im Wesentlichen können Phänomene wie bei einer negativen therapeutischen Reaktion auftreten. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Schamkonflikte bei stationärer und ambulanter Gruppenpsychotherapie

um der häufigen Verwechslung von agierter Härte und Abwehr mit persönlicher Stärke entgegenzuwirken, zum anderen um modellhaft Affektwahrnehmung, -regulation und angemessene Selbstöffnung den anderen Gruppenmitgliedern zugänglich zu machen. Die in der Gruppe verbleibenden Patienten erleben, dass ihre Fortschritte noch nicht weit genug sind, so dass sie von dem oder den weggehenden Patienten verlassen werden und sich weiterhin in eventuell beschämender Abhängigkeit von Therapeut und Therapie befinden. Auch hier kann Neid auf den erfolgreichen Patienten zu Entwertungen des scheidenden Patienten, der Gruppe, der eigenen Person oder des Leiters führen. Die zurückbleibenden Patienten können Erleichterung über die fortbestehende Sicherheit in der Gruppe empfinden oder auch Minderwertigkeitsgefühle, weil sie »noch zu klein« sind, um die schützende Gruppe und die elterliche Autorität des oder der Leiter zu verlassen. Da maßvolle Scham jedoch motiviert, kann bereits die Frage, ob denn angesichts des scheidenden Patienten bei den übrigen Teilnehmern Neid und Minderwertigkeitsgefühle überwiegen oder ob umgekehrt mit dem Abschied nehmenden Patienten auch Hoffnungen auf die Realisierbarkeit eigener Ziele verbunden sind, ein Ansporn sein, sich mutig den eigenen Herausforderungen zu widmen. Denn hier wie bei allen Schamkonflikten entscheidet am Ende, ob die ausgelösten Schamgefühle dazu herausfordern, das eigene Schicksal in die Hand zu nehmen und die Konzepte von sich, den anderen und der Welt zu besseren Konfliktlösungen zu führen.

Spezielle Schamkonflikte bei stationären Gruppenbehandlungen Viele therapeutische Angebote stationärer Behandlungen finden in Gruppen statt; oft sind Einzelbehandlungen die Ausnahme oder erfolgen nur in bestimmten Abständen, zum Beispiel im Rahmen regelmäßiger Besprechungen des Verlaufs oder der Frage von Entlassung oder Verlängerung. Janssen (1987, S. 122) unterscheidet bei den Therapieabbrechern zwischen Patienten, »die frühzeitig ihre Therapie beendeten, und solchen, die sich an einer bestimmten Stelle des therapeutischen Prozesses der stationären Behandlung entzogen« (Letztere nach meiner Erfahrung sehr häufig im Zusammenhang mit nicht thematisierten negativen Übertragungskonflikten). © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Spezielle Schamkonflikte bei stationären Gruppenbehandlungen  241

Entscheidend für den Therapieerfolg sind neben der Regulation der Selbstöffnungen auch die Vorbereitung des Patienten und seine damit verknüpften Erwartungshaltungen, worauf Luborsky (1995, S. 49) nachdrücklich hinweist. Viele Patienten kommen über Kuren oder stationäre psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlungen erstmals mit Psychotherapie in Kontakt (König 1995). Nicht selten sind sie sehr schlecht oder gar nicht auf die therapeutische Maßnahme vorbereitet, besonders wenn sie gar nicht wussten, dass es sich bei ihrer Kur um eine psychotherapeutische Heilmaßnahme handelt (ein Umgang mit Patienten, der wegen seiner »Unverschämtheit« an sich schon beschämend ist). Ist der aufnehmende Untersucher nicht der spätere Therapeut, was in vielen Kliniken die Regel ist, so hilft ein entsprechender Hinweis, Enttäuschungen zu vermeiden, und ermöglicht dem Patienten einen angemesseneren Umgang mit seinen Intimitätsgrenzen. Sind die Selbstöffnungen dann dennoch inflationär, so liefert dies wichtige diagnostische Hinweise und kann zudem auch vorsichtig begrenzt werden. Eine frühzeitige Eingrenzung des angestrebten Behandlungsziels macht realistische Kompetenzerfahrungen des Patienten möglich. Fehlen jedoch Behandlungsfokusse, werden enttäuschende Behandlungsergebnisse wahrscheinlicher, da hochgesteckte Erwartungen des Patienten nicht erreicht werden konnten. Auch ein sehr begrenztes Behandlungsziel – das zu Beginn mit dem Patienten unbedingt zu besprechen ist – bietet ausreichend Raum für die Entwicklung zeitweiliger omnipotenter Vorstellungen oder Idealisierungstendenzen gegenüber Klinik und Team, die sich dann aber leichter nutzbringend bearbeiten lassen. Janssen (1987) spricht von bipolaren und integrativen Modellen stationärer Psychotherapie. Erstere sollten innerhalb eines vom eigentlichen therapeutischen Bereich getrennten so genannten Realraumes den Patienten gewisse Schutz- und Rückzugsmöglichkeiten bieten. Die entstehenden Konflikte um Spaltungen und die kaum aufrechtzuerhaltende Trennung von therapeutischem und nichttherapeutischem Bereich führten zur Entwicklung eines integrativen Konzepts, bei dem jeder Berufsgruppe auch eine gewisse psychotherapeutische Kompetenz zugestanden wurde. Da mithin die Sicherheit entfällt, lediglich zu gewissen Zeiten oder in bestimmten Zusammenhängen mit therapeutischen Interventionen konfrontiert zu werden, erhöht sich durch die permanente Öffentlichkeit potentiell die Wahrscheinlichkeit schamauslösender Szenen und Konflikte. Die Vielzahl der therapeutischen Angebote (Gruppen-, Einzelpsychotherapie, Musik-, Bewegungs-, Mal© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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und Ergotherapie) stellt eine verunsichernde Herausforderung für viele Patienten dar. Wenn Patienten sich untereinander mit Interpretationen und Deutungen auch außerhalb der therapeutischen Angebote versorgen oder eher bombadieren, fühlen sich einzelne Patienten schnell verfolgt. Das Kindern so wichtige »hier ist hohl« (das heißt, hier gilt es nicht) existiert dann nicht mehr, weil jederzeit eigenes Spontanverhalten den zweifelhaften therapeutischen Bemühungen von Mitpatienten unterworfen ist. Ein solches Gruppenklima ist unbedingt anzusprechen und gegebenenfalls nicht nur zu problematisieren sondern auch deutlich zu unterbinden, um sadistische Verfolgung einzelner schwächerer durch mächtige Gruppenmitglieder zu verhindern. Integrative stationäre Psychotherapie verlangt somit eine größere Schamsensibilität auf Seiten des Teams in Hinblick auf Zeitpunkt, Art und Ausmaß der Interventionen. Daher erfordern integrative Konzepte auch von den Behandlern eine höhere Schamtoleranz, da über gewisse Zeiträume Schamkonflikte nicht direkt an den Patienten zurückgegeben werden können.

Überlegungen zur Prognose und zu Behandlungszielen Die partielle Verfügbarkeit von Schamaffekten und ihr relatives Ausmaß stellen ein wichtiges prognostisches Kriterium für psychotherapeutische Behandlungen dar. Inwieweit ein Patient entweder motivierende Schamaffekte kaum erlebt oder umgekehrt von Scham überschwemmt zu werden droht, ist für die durch besondere Öffentlichkeit geprägte Atmosphäre stationärer Behandlungen von großer Bedeutung. Denn einerseits kann sich ein Patient durch die Vielzahl der Zuschauer besonders bedroht fühlen, andererseits auch durch die erleichternde Feststellung, dass andere Mitpatienten eventuell ein ähnliches Schicksal haben, Entlastung erfahren. Da sich stationäre Patienten eo ipso durch besonders rigide Abwehrmechanismen, zum Beispiel projektive Identifizierungen und Verkehrungen ins Gegenteil, auszeichnen (weshalb sie eben nicht ambulant behandelt werden), muss mit agierten Schamkonflikten gerechnet werden. Es kommt daher auf die oft möglichst klein-schrittigen Behandlungsfokusse, die gewählten und transparenten Behandlungsziele und nicht zuletzt auf das Geschick der Behandler an, um die ohnehin bestehenden und auf Station ausgelösten Schamkonflikte handhabbar zu halten. Dem stationären Team kommt die Aufgabe zu, aktiv und von Behandlungsbeginn an für ein möglichst entwick© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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lungsförderndes Maß an Schamerlebnissen sowohl für den einzelnen Patienten wie für die unterschiedlichen Therapiegruppen zu sorgen. Gerade in stationären Behandlungen ist für ehrgeizige Ziele wenig Platz, die zwar über die häufig frustrierenden geringen Möglichkeiten hinwegtäuschen helfen, letztlich aber alle, Patienten wie Therapeuten, zu überfordern drohen – mit dem Ergebnis dann erst recht einsetzender destruktiver Schamkonflikte.

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Spezielle Schamkonflikte in Ausbildungs- und Supervisionsgruppen

Die vorgenannten Überlegungen gelten natürlich ebenso für Selbsterfahrungsgruppen im Rahmen der Ausbildung. Auch hier fördert Inaktivität des Leiters die – häufig unproduktive – Regression der Mitglieder, die sich infolgedessen mit unerwarteten Dekompensationen ihres Funktionsniveaus konfrontiert sehen. Diese Selbstwert destabilisierende Regression ist aber nicht per se gerechtfertigt – etwa weil es sich um eine Selbsterfahrungsgruppe handelt oder die Teilnehmer mit ihren eigenen bisher unbewussten inneren Konflikten unter allen Umständen zu konfrontieren sind. Vielmehr ist hier – wie eben sonst auch – nur solche Regression sinnvoll und indiziert, die einem definierten Ziel dient (hier also der Qualifikation für die Ausübung von Psychotherapie). Im Sinne der Emanzipation von Ausbildungskandidaten muss demnach klar sein, welchem Ziel eine leiterinduzierte Regression dient. Das kann im Ausbildungsrahmen zum Psychotherapeuten nur bedeuten, dass ausschließlich Konflikte regressiv der Bearbeitung zugänglich gemacht werden sollten, die eine adäquate Patientenbehandlung behindern könnten. Jede andere Regression fördert lebenslange infantile Abhängigkeit von Ausbildern und Ausbildungsinstituten. Die Forderung der jeweiligen Ausbilder an ihre Ausbildungskandidaten, sich erheblich längeren Ausbildungszeiten zu unterziehen, als sie selbst in der Vergangenheit abzuleisten hatten, löst einerseits infantilisierende Abhängigkeit aus. Mit grimmiger Ironie des Schicksals müssen andererseits die Altvorderen die zunehmende Qualifikation ihrer Schützlinge fürchten, da sie – mindestens formal – ihre eigene Qualifikation übersteigt. Die ödipale Angst, von den Kindern überholt und beseitigt zu werden, bestätigt sich wie im Ödipusdrama: Nachdem Ödipus’ Achillesfersen auf Geheiß des Vaters durchtrennt wurden, muss dieser seinen Nachkömmling fürchten, der nunmehr alles daran setzt, das Defizit zu kompensieren und sein eigenes Schicksal aufzuklären. Auf diese Weise rotieren Schamaffekte zwischen Ausbildern und Kandidaten unter der hehren Rechtfertigung, besonders qualifizierte Ausbildung gewährleisten zu wollen (gegen die an sich nichts einzuwenden ist). © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Eine weitere massive Schamquelle stellt die Nähe der Kandidaten untereinander dar, die sich aus Institutionen, Kliniken oder Weiterbildungsseminaren kennen und daher in einer Selbsterfahrungsgruppe hinsichtlich ihrer Selbstöffnung besonders gehemmt sind. Die realistische Befürchtung, die Selbstöffnung am Vorabend könne gleich am nächsten Morgen in der Klinik bei der kollegialen Zusammenarbeit zu Befangenheit, wechselseitiger Verlegenheit oder großer Verletzlichkeit führen, begründet verschlossenes, ängstliches Gruppenverhalten. Umgekehrt kann die Lösung aber auch nicht in besonders wohnortfernen Gruppen bestehen, die in einem ein- bis zweimaligen Marathonblock zwar die beschriebenen Schwierigkeiten vermeiden, aber auch jede Praxisrelevanz vermissen lassen. Alltagsnahe Lerneffekte stellen sich vielmehr in kontinuierlich laufenden Gruppen ein, die – genau wie bei jenen, die die Ausbildungskandidaten mit ihren Patienten führen – den Lebensalltag über einen längeren Zeitraum begleiten. Ein einmaliger Selbsterfahrungsblock hingegen fördert maligne Regression, hat mit dem klinischen Alltag, auf den die künftigen Gruppenleiter ja vorbereitet werden sollen, so gut wie nichts zu tun und verleitet demnach die Gruppenmitglieder, die Encounter-Erfahrung nach dem Prinzip des Survivals irgendwie durchzustehen. Zudem ist der Zweck jeder Ausbildungsgruppe – ob Supervision oder Selbsterfahrung – die Erfüllung eines didaktischen Auftrags, was für Supervision, Einzel- wie Gruppenselbsterfahrung gilt. Im Rahmen ihrer Selbsterfahrung lernen die Ausbildungskandidaten gelungene oder scheiternde Interventionen am Modell ihres Ausbilders. Es ist daher ein bei Lehranalytikern verbreiteter und für die Kandidaten infantilisierender Irrtum, alle technischen Interventionen nach Ausklang des dynamischen Geschehens unkommentiert zu lassen. Vielmehr emanzipiert es die Kandidaten, die technischen Vorgehensweisen ihres Ausbilders zu verstehen, damit sie sie gegebenenfalls selbst anwenden können. Wie immer bei mutativen analytischen Verfahren gilt auch hier: Kommen unmittelbare emotionale Evidenzerfahrung und intellektuelles Verständnis zusammen, wächst die eigene Handlungskompetenz und damit die Möglichkeit, sich in der nächsten Situation (mit einem Patienten) adäquater zu verhalten. Geheimniskrämerei und betuliche Verweise auf analytische Zurückhaltung belassen Kandidaten in einer abhängigen Position, statt sie zu befähigen, selbst zu Urteilen über die Angemessenheit der angewandten Techniken ihres Ausbilders zu kommen, was den Wurzeln und den aufklärerischen Ansprüchen der Psychoanalyse © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Spezielle Schamkonflikte in Ausbildungs- und Supervisionsgruppen

gerecht würde. Allerdings könnte der Versuch der Einlösung dieses Anspruchs für Ausbilder wie Kandidaten mit schmerzlichen wie peinlichen Erfahrungen verbunden sein, wenn Inhalte oder Vermittlung und Verkörperung dieses Ideals suboptimal waren – eine Erkenntnis, die Ausbilder besonders schamhaft treffen könnte.

Schamkonflikte in Supervisionsgruppen Supervisionsgruppen sind zu unterscheiden hinsichtlich: –– Fallsupervision innerhalb eines Teams, –– einer zufällig zusammengesetzten Supervisionsgruppe, –– der Supervision oder des Coachings eines Teams oder einer Arbeitsgruppe in Hinblick auf konkrete Fragestellungen, zum Beispiel die Entwicklung eines Projekts oder die Verbesserung von Entscheidungs- oder Organisationsstrukturen (auf diese Form wird hier nicht näher eingegangen, näheres zum Beispiel bei Hilgers 2005). Bereits die mangelhafte Unterscheidung zwischen den verschiedenen Anwendungsformen von Supervision birgt erhebliche iatrogene Schamquellen. Wird zum Beispiel überraschend und unkontrolliert die Arbeit eines Teilnehmers in einer Projektsupervision fokussiert, setzt ihn das den Blicken aller anderen Projektteilnehmer aus. Werden umgekehrt durch den Supervisor die Zusammenarbeit und die Organisationsabläufe in einer hierarchisch durchmischten Fallsupervisionsgruppe fokussiert, stehen unweigerlich Mitarbeiter oder Vorgesetzte vor aller Augen auf dem Prüfstand, ohne dass es hierfür vorab eine hinreichende Absprache und eine Einverständniserklärung gegeben hätte. Voraussetzung für verantwortliche Supervision oder Coaching ist demnach eine klare Aufgabendefinition zu Beginn. Dazu gehört auch die Festsetzung des zeitlichen Rahmens: Handelt es sich um eine fortlaufende, regelmäßige und zunächst nicht befristete Fallsupervision? Geht es hingegen um die Begleitung eines Teams in einer schwierigen Umstrukturierungsphase oder das Coaching eines Projekts, so ist nach der gemeinsamen Problem- und Zieldefinition (entweder mit dem Team und/oder der Leitungsebene) eine begrenzte Sitzungszahl festzulegen. Besonders wichtig ist in jedem Fall die klare und explizite Regelung der Schweigepflicht durch den Supervisor: Wird der Supervisor Ergebnisse der Supervision an die Leitung weitergeben oder wird dies ausgeschlossen? Alle Teammitglieder müssen Klarheit darüber besit© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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zen, ob und gegebenenfalls welche Inhalte der Supervision nach außen weitergeben werden können. Zugleich muss eine Vereinbarung unter den Teammitgliedern bestehen, ob und wenn ja, welche Ergebnisse der Supervision durch das Team oder einzelne seiner Mitglieder an Dritte kommuniziert werden dürfen. Tatsächlich sind häufig Teile des Teams verhindert und der Erfolg der Supervision oder des Coachings bemisst sich auch daran, inwieweit den Abwesenden Ergebnisse angemessen mitgeteilt werden. Schließlich sollte in aller Regel nicht über Abwesende gesprochen – wiewohl dies gerade immer wieder von den Anwesenden versucht wird. In Abhängigkeit von Inhalten und Zielen der Supervision wird der Supervisor zu Beginn eine Deklaration abgeben, die die deutliche Abgrenzung zu Selbsterfahrungsgruppen oder Encounterelementen kennzeichnet: Um die Scham- und Intimitätsgrenzen der Teilnehmer zu schützen, sind die Personen mit ihren persönlichen Eigenarten nicht Thema der Supervision. Zahlreiche Widerstände in Institutionen gegen Supervision nähren sich aus der (leider oft berechtigten) Angst, die Teilnehmer selbst könnten Gegenstand der Supervision werden. Jede Art von Interpretation oder gar Deutung des Handelns der Supervisionsteilnehmer ist eine massive Schamquelle, es sei denn, die Interpretation bezieht sich lediglich auf die Verstrickung des Supervidanden mit seinem Patienten. Dabei ist das Interaktionsmuster des Patienten, nicht das des Supervidanden zu fokussieren.

Supervision im Team Im Unterschied zu Therapie- oder Selbsterfahrungsgruppen steht in Supervisionsgruppen die Optimierung der fachlichen Kompetenz des Teilnehmers, Schwierigkeiten bei Behandlung von Patienten oder Begleitung und Beratung von Klienten oder Mandanten im Vordergrund. Anders als bei Therapie- oder Selbsterfahrungsgruppen werden in Supervisionsgruppen Fragen der Behandlung, Komplikationen oder Verstrickungen mit Patienten oder Klienten geschildert. Dabei werden immer auch einzelne Teammitglieder in ihrer persönlichen Eigenart, ihren Kompetenzen und eventuellen Defiziten sichtbar. Da das erklärte Ziel der Supervision im Team die Optimierung beruflicher Kompetenz und professionellen Handelns ist, können Stolz und offene wie verdeckte Aggression bei Konkurrenz und Rivalität ebenso das Geschehen bestimmen wie umgekehrt Scham und Neid gegenüber anderen Gruppenmitgliedern der Supervision. Das gilt © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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besonders für interdisziplinäre und hierarchisch heterogene Supervisionsgruppen. Vornehmliche Aufgabe des Supervisors ist daher Förderung wie Aufrechterhaltung einer Arbeitsatmosphäre, die das Offenbarwerden eigener Schwierigkeiten, Inkompetenzen oder Fehler ermöglicht, ohne von anderen Supervisionsmitgliedern angegriffen oder entwertet zu werden. Der Supervisor muss daher für eine offene, freundliche und entspannte Atmosphäre sorgen und mit offensichtlich werdenden Problemen der Teammitglieder mit einer gelassenen Selbstverständlichkeit umgehen. Es schadet auch nicht, wenn der Supervisor gegebenenfalls auch einmal zu verstehen gibt, dass er das geschilderte Problem selbst kennt, um Teammitgliedern ihre Darstellungen zu erleichtern, solange dies authentisch ist und nicht in anbiedernder Art geschieht.

Supervision in einer zufällig zusammengesetzten Gruppe Meist sind die beruflichen Erfahrungen, die Tätigkeitsschwerpunkte und die Ausbildungen in zufällig zusammengesetzten Gruppen (z. B. von ambulanten Psychotherapeuten) sehr heterogen. Diese Unterschiedlichkeit kann die Gruppe sehr befruchten, umgekehrt aber auch für Einzelne zur Quelle von Scham werden, wenn die Unterschiedlichkeit durch den Supervisor nicht stellvertretend wertgeschätzt wird. Ein häufiges Phänomen in Supervisionen ist die mehr oder weniger erstaunte Reaktion der Teilnehmer, wenn es um angeblich unkonventionelle Vorgehensweisen geht oder vermeintlich gegen eherne therapeutische Regeln verstoßen wird: Der Glückwunsch zum Geburtstag, eine Tasse Kaffee für einen erschöpften Patienten, die Durchsicht von Bewerbungsunterlagen bei einem arbeitslosen Patienten rufen oft Unsicherheit gegenüber einem professionellen Über-Ich hervor. Inhalt des strengen Über-Ich ist eine antiquierte Psychoanalyserezeption, die rein menschlichen Umgang mit Patienten untersagt. Davon zu unterscheiden ist ein Mitagieren oder eine Verstrickung mit dem Patienten, wo es um Konfliktführung geht, die hinsichtlich der Therapieziele förderlich wirkt. Da die Unterscheidung nicht immer ganz leicht ist, kann Klärung in Supervisionsgruppen überhaupt nur erfolgen, wenn sich die Teilnehmer trauen, einigermaßen angst- und schamfrei ihre Behandlungsverläufe zu schildern. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Der Supervisor wird daher eine freundliche und wohlwollende Haltung einnehmen und nicht etwa die Personifizierung einer ÜberIch-Karikatur darstellen, wie dies gelegentlich geschieht.28

28 Ein besonderes Ärgernis in diesem Zusammenhang sind Rückmeldungen mancher Gutachter im Rahmen der Genehmigungen von psychotherapeutischen Behandlungen, wenn nämlich die gutachterliche Stellungnahme die Sachlichkeitsebene verlässt und ungefragt Supervisonsdienstleistungen oder Anweisungen für den Behandler mitgeliefert werden. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Es ist eine alte Regel: Ein Unverschämter kann bescheiden aussehen, wenn er will, aber kein Bescheidener unverschämt. Georg Christoph Lichtenberg (1742–1799)

Antisoziale Persönlichkeiten in verschiedenen Behandlungssettings Psychotherapeutische Behandlung antisozialen Verhaltens findet in verschiedenen Settings statt: 1. Antisoziale Tendenzen zeigen sich häufig bereits in ambulanten oder stationären Behandlungen von Kindern und Jugendlichen, besonders als häufige komplikative Folge oder Begleiterscheinung einer hyperkinetischen Störung oder von Milieuschädigungen, üblicherweise als Störung des Sozialverhaltens bezeichnet. Hierauf wird im Weiteren nicht eingegangen. 2. Antisoziale Persönlichkeitsstörungen werden im Rahmen des so genannten Maßregelvollzugs intensiv und mit verschiedenen, teils multimodalen Ansätzen behandelt. 3. Antisoziale Persönlichkeiten werden entweder transmural (also bereits während ihres stationären Aufenthalts auf der Rechtsgrundlage des § 63 StGB, besonders aber in der Übergangsphase zu poststationären Settings und schließlich nach erfolgter Entlassung oder Beurlaubung) oder in Longstay-Einheiten behandelt. 4. Gerichte machen bei leichteren Straftaten oder Ersttätern immer wieder Auflagen für ambulante Psychotherapie, was sich in praxi aber als völlig undurchführbar und erfolglos herausstellt. 5. Im Rahmen allgemein-psychiatrischer stationärer Behandlungen werden antisoziale Persönlichkeitsanteile deutlich, wegen derer der Patient aber in aller Regel nicht um Hilfe nachsucht. 29 Die Begriffe dissozial und antisozial bzw. dissoziale und antisoziale Persönlichkeit werden hier synonym verwendet. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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6. Zahlreiche ambulante Psychotherapiepatienten weisen antisoziale Akzentuierungen auf, was häufig unerkannt bleibt oder nicht fokussiert wird. Nach Müller-Isberner et al. (2003, S. 71) »sollte die Etikettierung mit einer medizinischen Diagnose für solche Formen der Dissozialität vorbehalten sein, bei denen konfliktträchtige Verhaltensweisen in einem erkennbaren Zusammenhang mit psychopathologisch relevanten Auffälligkeiten der Persönlichkeit stehen« (kritisch zur Stellung der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung z. B. Saß 2003). Bei Prävalenzen der antisozialen Persönlichkeitsstörung zwischen 3 bis 7 Prozent bei Männern und 1 bis 2 Prozent bei Frauen dürfte ein erheblich größerer Prozentsatz der Erwachsenen antisoziale Persönlichkeitszüge im Sinne einer Akzentuierung aufweisen, die jedoch oft übersehen werden, obwohl sie den Behandlungsverlauf in Hinblick auf Agieren, disziplinarische Entlassungen, schwere Konflikte in der therapeutischen Beziehung oder Therapieabbrüche erheblich beeinflussen können. Es ist daher von einem Kontinuum auszugehen, an dessen einem Ende die antisoziale Persönlichkeitsstörung steht und dessen entgegengesetzter Pol eine leichte antisoziale Akzentuierung kennzeichnet. Die Dimension des Problems wird jedoch meist nur von jenen gesehen, die sich unmittelbar mit Dissozialität zum Beispiel im Rahmen von Maßregel oder Strafvollzug, Bewährungshilfe oder Arbeit in sozialen Brennpunkten befassen. Selbst innerhalb des Maßregelvollzugs stellt sich in Supervisionen immer wieder die Frage, aus welchen Gründen statt der korrekten Diagnose einer dissozialen Persönlichkeit(sstörung) häufig eine Borderline-Störung gewählt wurde. Müller-Isberner et al. (2003) vermuten, dass unter anderem häufig fehldiagnostiziert wird, weil Diagnostiker sich nicht ausschließlich an der Symptomatologie statt an der Ätiologie orientieren. Man ist von Schilderungen über Traumata, Gewalterfahrungen oder Verwahrlosung beeindruckt und erklärt sich damit das aktuelle antisoziale Verhalten »weg«. Das gilt natürlich umso mehr für den Bereich der ambulanten Psychotherapie. In der Regel sind es Therapeuten nicht gewohnt, eine Kriminalanamnese zu erheben oder sich überhaupt zu erkundigen, ob der Patient eventuell schon einmal straffällig geworden ist. Bereits an dieser Stelle wird die bedeutsame Rolle von Scham in der Gegenübertragung deutlich, da derartige Fragen meist von den Behandlern als peinlich oder unverschämt erlebt werden. Zudem besteht eine Hemmung, überhaupt »böse« oder boshafte © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Persönlichkeitsanteile des Patienten zu erwägen, mit der Folge, dass sich erhebliche Schamkonflikte bei den Behandlern einstellen, wenn sie durch unbezahlte Rechnungen, Probleme der Compliance oder abhanden gekommene Praxisgegenstände plötzlich mit dissozialen Seiten ihrer Patienten konfrontiert werden. Die Plötzlichkeit der Aufhebung vormaliger Leugnungstendenzen (der andere ist nicht, was man glaubte) löst ebenfalls deutliche Schamempfindungen in der Gegenübertragung aus. In Notaufnahmen, Polikliniken oder geschützten Stationen von allgemeinpsychiatrischen Häusern mehren sich bedrohliche Situationen mit Patienten, auf die aufnehmende Ärzte und die Krankenhausstruktur meist kaum vorbereitet sind. Solche Gefährdungspotentiale können sich auch über dissoziale Angehörige von Patienten rasch aufbauen, womit meist wenig gerechnet wird. Nicht selten gehen antisoziale Persönlichkeitszüge mit Borderline- oder narzisstischen Persönlichkeitsstörungen, Suchtmittelabusus (Beschaffungskriminalität), schweren sozialen Störungen, Sozialangst, Perversionen, zerrütteten Familien- und Arbeitsverhältnissen einher. Allerdings werden – wegen Unwahrhaftigkeiten der Patienten oder nicht ausreichender anamnestischer Erhebung – dissoziale Symptome oft erst im Lauf der Behandlung erkennbar. »Der im Zentrum […] stehende Kernkonflikt liegt meiner Ansicht nach im depressiv-narzisstischen Bereich […], führt aber erst auf der Grundlage einer BorderlineOrganisation mit einer spezifischen Strukturpathologie im Ich […] und Über-Ich […] zur manifesten Dissozialität« (Rauchfleisch 1981, S. 18). Bisweilen erst auf Nachfragen oder bei fortgeschrittener Behandlungsdauer treten »kleinere« dissoziale Phänomene zu Tage, wie gelegentliche Ladendiebstähle, kleinere Betrügereien, Suchtmittelmissbrauch oder körperliche Auseinandersetzungen. Oft kündigen sich solche Anteile auch durch Schilderungen über offenbar dissoziale oder paranoide Personen im Umfeld des Patienten an. In der Regel findet antisoziales Verhalten subjektive Rechtfertigung im Zusammenhang mit –– allgemeinen Gefühlen von Ressentiments gegenüber dem sozialen Umfeld (vgl. Wurmser 1990b), –– konkreten Kränkungen durch einzelne Personen und –– spezifischen Konflikten innerhalb der therapeutischen Beziehung. Tatsächlich gibt es kaum dissoziales Verhalten, das nicht im Einklang mit dem Gewissen steht und von ihm gerechtfertigt wird (Hilgers 2002b). Aus diesem Grund besteht auch kein primärer Leidensdruck, © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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der dazu führen würde, dass eventuelles antisoziales Verhalten frühzeitig in der Behandlung durch den Patienten mitgeteilt würde. Eher auf äußeren Druck kommen Patienten auf ihre antisozialen Züge zu sprechen. Eventuell verhindern auch Scham über die Folgen der Dissozialität (Verlust des Arbeitsplatzes) oder Befürchtungen über die Reaktion des Behandlers angemessene Schilderungen der Probleme. Als starre überkompensierende Abwehr solcher potentiellen Schamgefühle sind entwertende Herabsetzungen zu verstehen, mit der beispielsweise Drogenabhängige oder Perverse alle diejenigen versehen, die sich nicht ihrem Verhalten anschließen und als »Spießer« von den angeblich wahren Glückserlebnissen oder Erfüllungen ausgeschlossen bleiben. Damit ist die Beschämung an Nicht-Abhängige oder NichtPerverse weitergegeben (vgl. Chasseguet-Smirgel 1986). Da sich leichtere dissoziale oder nicht legale Verhaltensweisen auch jenseits ausgesprochen dissozialer Persönlichkeitsstörungen finden, muss von einem Kontinuum dissozialer Symptome im Rahmen verschiedener Störungen ausgegangen werden. Am einen Ende dieser Dimension findet sich leichtes destruktives, antisoziales Agieren wie chronisches Zuspätkommen, Nicht-Bezahlen von Rechnungen, leichtere Beschädigungen von Einrichtungsgegenständen (Malheur-Aggressivität) oder Missachtung anderer ambulanter oder stationärer Rahmenbedingungen. Am anderen Ende des Kontinuums stehen schwere dissoziale Symptome wie manifeste Gewalttätigkeit gegenüber Dritten (Familienangehörigen oder anderen Personen) oder den Behandlern selbst, explizite Drohungen oder Erpressungsversuche sowie kriminelle Handlungen, schwerer Suchtmittelabusus, offene perverse Handlungen und so weiter. Im weiten Bereich zwischen diesen Extremen liegen die genannten »kleineren« kriminellen Handlungen wie Ladendiebstähle oder etwa bei Jugendlichen gelegentliche kleinere tätliche Auseinandersetzungen oder Vandalismus. Bei oberflächlich angepassteren Patienten können sich im Lauf der Therapie auch geschäftliche Unkorrektheiten wie Nichteinhalten von Absprachen, Verträgen, Terminen, kleinere Betrügereien und Ähnliches zeigen. Besonders häufig sind gesellschaftlich kaum beachtete »Kavaliersdelikte« beispielsweise im Straßenverkehr, bei denen sich mehr oder weniger ungestraft und anonym (also ohne Gefahr eventuell beschämenden Gesehen- oder ErkanntWerdens) aggressive Tendenzen ausagieren lassen (Hilgers 1992a).30 30 Gelegentlich wird bei Schilderungen von Psychotherapiepatienten über ihre Fahrten mit dem Auto, Motorrad oder Fahrrad von oder zu ihren Therapie© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Ohne Zweifel werden zahlreiche Patienten in gelegentlichen Regressionsphasen zum Beispiel mit dem Einhalten von Absprachen oder Verträgen überfordert sein; davon zu unterscheiden sind jedoch solche Patienten, die entweder überdauernd oder als Ausdruck generalisierter negativer Übertragungstendenzen dissoziales Verhalten an den Tag legen. Die Realisierung solcher Tendenzen des Patienten durch den Behandler hat allerdings Bedeutung nicht nur für die Möglichkeiten emotionaler Annahme und Zugewandtheit durch den Behandler, sondern auch für Indikation und Prognose. In jedem Fall werden erhebliche aggressive Konflikte offensichtlich, denen sich der Therapeut stellen muss, will er nicht sehenden Auges massives Agieren außerhalb der therapeutischen Beziehung unterstützen. Dissoziale Phänomene sind also nicht nur im exotischen Randbereich forensischer Abteilungen angesiedelt, sie betreffen psychotherapeutischen Alltag. Für Entstehung, Aufrechterhaltung und Behandlungen dissozialer Symptome sind Schamkonflikte von erheblicher Bedeutung. Behandlung von antisozialen Persönlichkeiten im Maßregelvollzug Wer psychotherapeutische Hilfe aufsucht, hat gewöhnlich Leidensdruck, spürt Ängste, Scham und Schuldgefühle. Bei antisozialen Persönlichkeiten fehlen diese Empfindungen ebenso wie Einfühlung in die Opfer (Empathie) oder Betroffenheit über eigene Taten und ihre Folgen, was seit langem bekannt ist (Cleckley 1941/1976; Rauchfleisch 1981; Hilgers 1996). Einsicht in eigene Krankheit oder Motivation für eine Psychotherapie vermisst man demnach fast immer. Damit entbehren antisoziale Persönlichkeiten im Maßregelvollzug aller anerkannt günstigen Prognosekriterien für aufdeckende Psychotherapieverfahren. Kernberg hingegen sieht die Rolle von Schamaffekten bei ÜberIch-Störungen ausschließlich negativ: »Je mangelhafter die ÜberIch-Integration ist, desto stärker dominieren Minderwertigkeits- und Schamaffekte über die Fähigkeit, angepasste depressive Affekte (etwa Traurigkeit) und differenzierte Schuldgefühle zu erleben« (Kernberg 1991, S. 399). Offenbar meint Kernberg die Überkompensation jeder (von ihm angenommenen) auftretenden Schamregung durch Größenideen oder Gewalt, denn das bewusste Erleben von Schamaffekten oder stunden ersichtlich, wie negative Übertragungen außerhalb der Therapie im Straßenverkehr agiert werden. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Minderwertigkeitsgefühlen wäre bereits ein erheblicher Fortschritt, der destruktives Agieren potentiell weniger notwendig machen würde. Wachsende Verfügbarkeit von Schamaffekten wäre tatsächlich wünschenswertes Behandlungsziel, das jedoch häufig nicht erreicht wird. Für Dissoziale kaum verfügbar sind Schamgefühle, die sich aus einer Position des Dritten, also aus einer Selbstobjektivierung ergeben könnten (vgl. Seidler 1995). Disregulierte Stolzgefühle bzw. Allmachtsund Größengefühle können bei gelungenen Handlungen oder Vergehen auftreten: »Auch in der Überzeugung vieler Delinquenten, sie vermöchten eine Straftat so geschickt auszuführen, dass sie niemals aufgedeckt werden könne, manifestieren sich oft Omnipotenzvorstellungen« (Rauchfleisch 1981, S. 207). Dass sich hernach bei Aufdeckung und Verhaftung entsprechend Schamaffekte einzustellen drohen, liegt auf der Hand. Die Aufdeckung und Verhaftung kommt subjektiv einer Demaskierung gleich, die die Allmachtsphantasien entlarvt. Realistische Stolzempfindungen über eigene Kompetenzen finden sich selten. Damit fehlt intrapsychisch die motivierende Spannung zur Verhaltensänderung nahezu völlig, die sich aus Schamgefühlen im Zusammenhang mit verinnerlichten Normen und Idealen ergeben könnte. Die mangelnde Frustrationstoleranz gegenüber Spannungen insgesamt und Schamgefühlen im Besonderen zwingt Dissoziale zur schnellen Abfuhr von Spannungen durch Agieren, Leugnungs- und Spaltungsmechanismen. Damit beraubt sich der Dissoziale der motivierenden und entwicklungsfördernden Funktion von Schamgefühlen. Hingegen erleben die Opfer von Straftaten regelmäßig erhebliche bis traumatische Schamgefühle, wie Abhängigkeits-, Kompetenz- und Intimitätsscham, häufig auch Demütigung (und zwar bereits bei einem »simplen« Einbruchsdelikt). Die nicht verfügbaren oder abgewehrten Schamgefühle und bei Gewaltstraftaten auch solche von Demütigung, Minderwertigkeit und Unterlegenheit werden vom Täter an sein Opfer »weitergereicht«. Dennoch unterliegen Delinquenten auf verschiedenen Ebenen Schamkonflikten, zum Beispiel im Sinne der Sozialangst, wobei Scham oder Angst häufig durch dissoziales Agieren abgewehrt werden. Das betrifft zum Beispiel Alltagskompetenzen wie Telefonieren, Behördengänge, Lesen von Fahrplänen und Einholen von Auskünften oder Bewerbungsgespräche. Beispiel: Ein forensischer Patient einer Maßregelvollzugseinrichtung geht zur Post, um eine Einzahlung vorzunehmen. Im Zusammenhang © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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mit seinen rechnerischen Schwierigkeiten schiebt er der Schalterbeamtin einen Packen Geldscheine hin und sagt, »Ich bin der Meinung, das sind tausend Mark.« Die daraufhin errötende (!) und stark verunsicherte Beamtin entschuldigt sich und erklärt, dass sie dennoch nachzählen müsse. Sie stellt fest, dass es sich um einen geringfügig kleineren Betrag handelt. Der Patient wehrt die Schamszene paranoid ab, indem er sich betrogen fühlt und glaubt, die Schalterbeamtin habe den Restbetrag unterschlagen. Diese fühlt an Stelle des Patienten Scham (Erröten). Ein anderer forensischer Patient – Anfang zwanzig, ohne Intelligenzminderung – weigert sich über den Verlauf einer Woche, ein für sein weiteres Fortkommen wesentliches Telefongespräch zu tätigen. Die Stationsmitarbeiter kommen jedoch seinem Drängen nicht nach, dies für ihn zu erledigen. Schließlich ruft der Patient im Beisein eines Teammitglieds zunächst bei der Auskunft an, um sich die korrekte Nummer zu besorgen. Bereits bei der automatischen Ansage der Telekom, alle Plätze seien besetzt, man möge bitte warten, beginnt der Patient zu sprechen und realisiert zunächst nicht, dass es sich um eine Bandansage handelt. Als sich die Auskunft meldet, stellt er sich mit Namen als Patient der forensischen Abteilung einer Landesklinik vor, wo er wegen mehrfacher versuchter Vergewaltigungen in Tateinheit mit schwerer Körperverletzung einsitze, um erst dann um die Auskunft zu bitten. Nach dem Gespräch ist der Patient schweißgebadet und es stellt sich heraus, dass er bisher eigentlich noch nie selbst telefoniert hat.

Der Patient erlebt die Schamszene offenbar vornehmlich in Form von vegetativen Symptomen und Angst. Das Teammitglied jedoch empfand stellvertretend massive Schamgefühle angesichts der mangelnden Alltagskompetenzen und der völlig unangemessenen Selbstenthüllungen des Patienten (und vermutlich auch die Dame der Telefonauskunft). Häufige Schamquelle ist (funktioneller) Analphabetismus: Ein analphabetischer Patient hört morgens gewöhnlich die Sechs-UhrNachrichten im Radio, um dann in den gemeinsamen Frühstücksraum zu gehen, dort die Zeitung zu nehmen und Mitpatienten zum Beispiel mit den Worten anzusprechen »ach guck mal, der Papst ist operiert worden«.

Inkompetenzscham könnte überhaupt nur erlebt werden, wenn die betreffenden Schamszenen nicht vermieden werden können, was aller© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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dings meist – teilweise mit beträchtlichem Aufwand – geschieht. Häufig ersetzen jedoch Größenideen und hochfahrendes Verhalten Sozialängste oder verlegene Unsicherheit, etwa in Bewerbungsgesprächen (Peinlichkeit wird dann zum Beispiel vom Personalchef erlebt). Die defizitären Ich-Strukturen der Patienten resultieren sehr häufig aus teils inzestuösen, teils verwahrlosenden Primärbeziehungen als Ausdruck schwerster familiärer Konflikte (wenn man überhaupt von Familien in Kindheit und Jugend der Patienten sprechen kann): »Es gibt keinen ›Defekt‹ ohne Konflikt und Abwehrstruktur, mag die letztere auch noch so primitiv und regressiv sein. Ohne Vorbehalt gilt auch dessen Gegenteil, sofern keine neurotische Störung ohne irgendeine Art von ›Defekt‹ einhergeht; es gibt keinen neurotischen Patienten ohne ›primitive‹ Abwehren oder ›Borderlinemechanismen‹« (Wurmser 1990a, S. 10). Daneben zeigen dissoziale Patienten erhebliche biologische Auffälligkeiten, auf die hier im Einzelnen nicht eingegangen werden kann (ausführlich hierzu Herpertz 2003). Entscheidend sind mangelnde Antizipation von Gefahr, also auch Strafe, verminderte Neigung, Angst zu erleben, die daraus resultierende Unfähigkeit aus negativen Erfahrungen zu lernen, ein erheblich geringeres Arousal, das als depressiv erlebt wird, mit der Folge des so genannten sensation seekings, also dem Aufsuchen von Situationen mit starken Stimuli, die auf andere Menschen ängstigend und aversiv wirken würden. Straftaten können sich mehr oder weniger impulsiv aus demütigenden Kränkungen ergeben oder im Zusammenhang mit komplexeren inneren Konflikten stehen. Wurmser betont die Häufigkeit der Abwehr von Schamaffekten durch ihre Verwandlung in Schuld (z. B. Wurmser 1987 und 1990a). Meist spielt dabei das Auge des Opfers oder Umstehender eine begleitende Rolle bzw. das Gefühl, durchschaut, beobachtet oder umgekehrt fasziniert, gebannt und gefangen genommen zu werden. Das innere Auge bleibt weitgehend externalisiert: Der Patient schämt sich nicht vor einer inneren beobachtenden Instanz, sondern vor anderen, deren Augen er leicht vernichten oder bezwingen kann (vgl. Hilgers 1993b, 1994; Seidler 1995). Im nachfolgenden Fallbeispiel läuft der Täter Gefahr, mit einer ihm unerträglichen Blöße durchschaut, gesehen oder entlarvt zu werden. Ein jugendlicher Patient mit Intelligenzminderung, langer Heimkarriere, häufig wechselnden Bezugspersonen und entsprechend geringem Selbstwertgefühl fällt immer wieder durch explosive Gewalt gegen © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Personen auf. Eines Tages zieht er mit einem anderen Heiminsassen durch verschiedene Kneipen, bis die beiden schließlich ein Waldstück aufsuchen. Als der Patient beginnt, sich seinem Begleiter homosexuell zu nähern, wehrt dieser das mit den Worten »ich bin doch nicht schwul« schroff ab. Daraufhin erschlägt der Patient seinen Begleiter.

Ganz offensichtlich erlebt der Täter den Satz »ich bin doch nicht schwul« als massive Beschämung, da er selbst größten Wert darauf legte, sexuell »normal« zu sein und keinerlei homosexuelle Neigungen zu haben. Der Satz »ich bin doch nicht schwul« legt die Ergänzung »wie du« nahe, wodurch der Täter mit einem ihm völlig unakzeptablen Selbstanteil konfrontiert ist. Die Tötung befreit ihn aus der ohnmächtigen Beschämung, indem Scham in Schuld verwandelt wird. Die »böse Tat« kann als Versuch verstanden werden, Kontrolle über die eigene Lage wiederzuerlangen (vgl. Wurmser 1990a). Der Schmach, den eigenen supermännlichen Idealen nicht zu entsprechen (»normal zu sein«), entkommt der Täter durch das Vernichten von Opfer und Vorwurf (»schwul«) (vgl. hierzu Bastian und Hilgers 1990). Im Verlauf des Maßregelvollzugs fällt der Patient tatsächlich immer wieder mal durch homosexuelle Neigungen auf, die aber unbesprechbar, weil massiv schambesetzt bleiben, sowie durch seine Versuche, selbst möglichst normal zu erscheinen. Die für Straftäter häufige Verwandlung von Scham in Schuld ermöglicht die Wiedererlangung der Kontrolle durch eine Verwandlung der Opfer- in die Täterrolle. Der von Freud (1916d) angenommene Verbrecher aus (neurotischem) Schuldbewusstsein setzt demgegenüber reife strukturelle Konflikte zwischen Ich und Über-Ich voraus, die aber regelmäßig nicht gegeben sind. Eher könnte man von Tätern aus abgewehrter Scham sprechen, was jedoch eine Verkürzung angesichts der multikausalen Ätiologie dissozialen Verhaltens wäre. Immerhin begünstigt die Unfähigkeit, Scham zu erleben oder in Maßen zu tolerieren, gewalttätige Handlungen, deren Folgen potentiell weitere Beschämungen nach sich ziehen. Die oft als beschämend erlebten Inhaftierungen, Verhandlungen und Verhöre, Behandlungen und Rehabilitationsmaßnahmen münden potentiell in einem Circulus vitiosus: Je mehr der Patient diese Zeiten als Demütigung zu erleben Gefahr läuft, desto mehr wird er mittels Größenphantasien über weitere Straftaten versucht sein, Scham in Schuld und Großartigkeit zu verwandeln. Die häufige Beobachtung, dass vor oder während laufender Verhandlungen auf freien Fuß gesetzte Straftäter weitere Straftaten begehen, wird auch durch diese maligne Schamdynamik verständlich: © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Die Straftaten sollen die vorausgegangenen Demütigungserfahrungen kompensieren und zur Stabilisierung des Selbstwertgefühls beitragen. Das Kopfschütteln und die Empörung, die solche Verhaltensweisen regelmäßig auslösen, sind Reaktionen auf das Fehlen von Schuld. Damit handelt es sich jedoch zwischen Justiz und Delinquenten wie um einen Dialog von zwei Personen, die sich auf zwei verschiedenen Etagen eines Hauses zu verständigen suchen: Der Delinquent agiert auf der Ebene von Scham, verletzten Ich-Grenzen und destabilisierten Selbstwertgefühlen, Richter, Staatsanwälte und die Öffentlichkeit auf der Ebene von Schuld und verletzten Opfern, Werten und Normen. Psychotherapie antisozialer Persönlichkeitsstörungen mit dem Ziel von Entlassung und Reintegration Psychotherapeutische Behandlung dissozialer Patienten zielt auf eine mehr oder weniger erfolgreiche Kontrolle der antisozialen Verhaltensweisen ab, indem der Patient seine destruktiven Impulse und Verhaltensweisen selbst oder mit externer Hilfe kontrolliert (»no cure but control«). Bessere Beherrschung und Steuerung des Problemverhaltens, Erkennen und aktives Meiden von Risikofaktoren und -situationen sollen Rückfälle weniger wahrscheinlich machen (Kröger und van Beek 2006). In Deliktgruppen sollte ein realistisches Deliktszenario für die vorhergehenden 72 Stunden in Rollenspielen durchgegangen werden. Diese möglichst realitätsnahe Tatrekonstruktion in allen ihren Einzelheiten stößt allerdings auf heftige Widerstände nicht nur der Patienten, sondern auch der Therapeuten wegen der Schrecklichkeit der Details. In der Gegenübertragung werden nicht nur Abscheu und Ekel, sondern via Identifikation mit dem Opfer auch Scham über zum Beispiel sadistisch-sexuelle Einzelheiten erlebt. In Gruppensettings werden Module zur Bearbeitung der sozialen Ängste angeboten, die Trainings für soziale Kompetenz, Umgang mit Aggression und Abschätzung zu erwartender Konsequenzen (hinsichtlich der mangelhaften Antizipationsfähigkeit der Patienten) beinhalten. Gruppentherapien sind die Behandlung der Wahl, während Einzelgespräche eher für Krisen bereitzustellen sind. Erfolgreich sind solche Methoden, die dem handlungsorientierten Lebens- und Lernstil der Patienten gerecht werden: Modelllernen, Rollenspiele, abgestufte Erprobung, klare und transparente (verständliche!) Verstärkerpläne, konkrete Hilfen, kognitive Umstrukturierung unter Nutzung vorhandener Ressourcen (Müller-Isberner et al. 2003). In mangelnder Verständlichkeit der Therapieangebote oder der therapeutischen Interventionen liegen © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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weitere Schamquellen bzw. Gründe für Abwehr, hochfahrendes oder abweisendes Verhalten der Patienten. Darüber hinaus sind insbesondere die Ich-Funktionen (Integration von Widersprüchen, Affektregulation, Impulskontrolle, Urteilsbildung, Akzeptanz der Ausübung von Hilfs-Ich-Funktionen durch Dritte) Fokus der Behandlung. Verhaltenstherapeutisch gesprochen: Aufbau von Selbstkontrolle, interne und Akzeptanz externer Kontrolle. Eine Aufarbeitung und Integration schwerer Straftaten in das Selbstbild der Patienten ist hingegen wegen ihrer Kränkbarkeit illusorisch. Psychoanalytische Aufarbeitung der primären Beziehungserfahrungen sind kontraindiziert, weil sich der Patient dann in seine larmoyante Opferhaltung zurückzieht und Fokus wie Setting die direkte Auseinandersetzung mit destruktiv-dissozialem Verhalten in der Gegenwart und die Übernahme von Verantwortung vermeiden. Wenn es um angewandte Psychoanalyse bei der Behandlung antisozialer Persönlichkeitsstörungen geht, dann ist dies nur im Rahmen eines interaktionellen, konfrontativen und gleichzeitig die defizitären Ich-Funktionen des Patienten stützenden und aufbauenden Gruppensettings machbar. Ein solches psychoanalytisch fundiertes, im Hier und Jetzt agierendes Therapeutenverhalten unterscheidet sich in praxi kaum von verhaltenstherapeutischen Verfahren – sieht man einmal von der unterschiedlichen Nomenklatur ab (zu entsprechenden Gruppenverfahren siehe Tschuschke 2003). Konkret wird man also sofort ein dem Delikt ähnliches Verhalten in einer Gruppe ansprechen, beispielsweise bei einem durch sadistische Misshandlungen von Opfern aufgefallenen Patienten, der sich durch Sticheleien gegenüber Mitpatienten hervortut: »Herr X, Sie können an dieser Stelle an sich bemerken, wie Sie Ihren Mitpatienten, Herrn Y, immer wieder durch Sticheleien ärgern und sich auf Ihrem Gesicht ein deutliches Lächeln zeigt. Das erinnert mich an Ihr Delikt.« Widerstände in der Gegenübertragung ergeben sich aus dem Eindruck, man könne doch nicht so »hart« oder ohne Umschweife einschreiten, was letztlich auf Scham- oder Schuldkonflikte der Therapeuten verweist. Psychoanalytisches Verständnis der Dynamik erleichtert den Umgang mit Gegenübertragungen, zum Beispiel im Sinne von Containing oder projektiver Identifikation. Alle Interventionen sind also verhaltensnah, potentiell direkt verständlich und bieten im zweiten Zug – bei Akzeptanz des Patienten – Alternativen an: »Wie könnten Sie Herrn Y unterstützen bei seinem Problem?« Multimodale Behandlungsprogramme zielen direkt © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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auf »antisoziale Ansichten, Einstellungen und Gefühle, Kontakte zu anderen Dissozialen, Identifikation mit kriminellen, antisozialen Rollenmodellen und Werten, Impulsivität, Mangel an sozialen und zwischenmenschlichen Fähigkeiten, selbstschädigende Anpassungsstrategien, Unfähigkeit zu planen und konzeptionell zu denken, Unfähigkeit, Schwierigkeiten vorherzusehen und zu umgehen, Egozentrik, Externalisierung von Verantwortung, konkretistisches, starres und zuweilen irrationales Denken, Störungen der Selbstkontrolle, Störungen des Selbstmanagements, schlechte Problemlösungsfähigkeiten sowie substanzgebundene Abhängigkeiten« (Müller-Isberner et al. 2003, S. 77). Behandlung von antisozialen Persönlichkeitsstörungen in Longstay-Einrichtungen Der teilweise über viele Jahre bis Jahrzehnte andauernde Verbleib von Patienten im Maßregelvollzug ohne absehbare Aussicht auf Entlassung, die damit verbundenen hohen Kosten und der enorme Belegdruck haben dazu geführt, über andere Formen der langfristigen Unterbringung nachzudenken. Die Neukonzeptionierung wurde letztendlich vom Rotstift und nicht primär von Indikationen oder der Sorge um die offenbar nicht angemessen untergebrachten Patienten diktiert. In den Niederlanden, wo der Umgang mit dem Maßregelvollzug weniger ideologisch belastet ist, geht man bei 20 bis 30 Prozent der TBS-Fälle31 von langfristig negativer Legalprognose aus, so dass für diese Patientengruppe ein Longstay-Programm in der Klinik Veldzicht entwickelt wurde (LWL-Presse-Info 11/98), darüber hinaus werden auch Patienten in eigenen Kliniken langfristig untergebracht, und zwar in Balkbrug und Nijmegen, mit einer Gesamtkapazität von 60 Betten (Kröger und van Beek 2006). In Deutschland hingegen war die Debatte um Longstay-Einrichtungen vorwiegend ideologisch geprägt: Deutsche Vergangenheit und die Befürchtung, Beifall von der falschen Seite zu bekommen, ließen hierzulande an therapeutischen Konzepten festhalten, die keineswegs den angestrebten liberalen Straf- oder Maßregelvollzug gewährleisteten: Totalitär ist nicht etwa langfristige Unterbringung ohne illusionäre Heilserwartungen, sondern im Gegenteil, der Anspruch an schwer 31 TBS ist die Abkürzung für ter beschikking stelling, zu deutsch etwa »zur Verfügung gestellt«. TBS-Patienten kann man mit deutschen Maßregelvollzugspatienten vergleichen, die in den Niederlanden in entsprechenden forensischen Kliniken untergebracht sind. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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gestörte Patienten, unerreichbare Veränderungsansprüche zu erfüllen, ist der totalitären Idee von der völligen Formbarkeit des Individuums geschuldet. Wie häufig in der jüngsten Geschichte der forensischen Psychiatrie schaute man auf die niederländischen Reformansätze. Dort tat man sich wegen der sehr unterschiedlichen Kriegsgeschichte leichter, über Longstay-Einrichtungen nachzudenken: »Aufgrund der Annahme, dass nach sechs Jahren intensiver Behandlung im Allgemeinen keine weitere Besserung des Patienten zu erreichen ist, findet man es nicht länger notwendig, die Behandlung nach diesem Zeitraum in der gebräuchlichen intensiven und kostspieligen Form fortzusetzen« (Kröger und van Beek 2006, S. 418). Es besteht die Möglichkeit der Verlegung bis spätestens drei Jahre nach der Erstaufnahme. In einer weiteren Klinik kann dann – unter Umständen mit anderen Behandlungsmodulen oder besserer Patienten-Therapeuten-Passung – ein weiterer dreijähriger Behandlungsversuch unternommen werden. Bringt auch diese zweite Behandlungsperiode keine nennenswerte Verminderung der Rückfallgefahr, kann der Patient entweder in der eigenen Klinik mit einem verminderten Behandlungsangebot oder in einer speziellen LongstayEinrichtung bei deutlich reduzierten Tagessätzen untergebracht werden. Entgegen den oft heftig vorgebrachten Argumenten führt die Überführung in langfristige Unterbringung keineswegs zu einer desolaten Situation der Patienten aus ihrer Sicht. Die Patienten sehen zwar ihre Situation durchaus realistisch: »Man hat hier keine Zukunft. Man ist hier, bis man stirbt.« Und ein anderer Patient: »Man darf nicht drum rumreden, dass es wahrscheinlich ist, dass man hier bleibt. Da reden sie oft drum rum« (van Kuijck 2003, S. 324, Übersetzung vom Verfasser). Naheliegenderweise wurde befürchtet, dass ein abgeklärtes Bewusstsein über die eigene Zukunft zu aggressiven Handlungen führen würde (weil es buchstäblich nichts mehr zu verlieren gäbe) oder Geiselnahmen unter bewusstem Einsatz des eigenen Lebens die Ultima Ratio der Patienten werden könne. »Die praktischen Erfahrungen der in diesem Behandlungsbereich Tätigen bestätigen diese Befürchtungen jedoch bis heute nicht« (Kröger und van Beek 2006, S. 427). Van Kuijk resümiert sogar: »Ein derartiges Bewusstsein der Realität vereinfacht letztendlich einen lebenslangen Verbleib in einer Longstay-Abteilung« (2003, S. 324, Übersetzung vom Verfasser). Die Tatsache, dass weder Heilung noch eine Besserung mit Aussicht auf ein Leben ohne schwere Straftaten außerhalb der Einrichtung möglich scheint, bedeutet keineswegs die völlige Aufgabe des Patienten. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Allerdings müssen sich die Behandler von ambitiösen Zielvorstellungen verabschieden, die eher eigenen Idealen entsprechen und deren Aufgabe durchaus mit Scham über die Begrenztheit eigenen Tuns einhergeht. Die Behandlung besteht darin, den Patienten einen Raum zu bieten, in dem sie unter humanen Umständen leben können, ohne passives oder aktives Erleben von Gewalt, Strukturverlust, Verelendung und vor allem ohne unerreichbare (beschämende!) therapeutische Anforderungen. Eine psychotherapeutische Begleitung antisozialer Persönlichkeitsstörungen mit sinnvollen Angeboten zu Tagesstruktur, Freizeit, Stützung defizitärer Ich-Funktionen im Alltag und dem Schutz sowohl der Allgemeinheit wie auch des Patienten vor Rückfällen bedeutet ebenfalls – oft anstrengenderes und mehr Reflexion verlangendes – therapeutisches Handeln. Ohnehin ist nicht einzusehen, dass im Bereich von Psychotherapie andere Maßstäbe gelten sollen als bei der Behandlung und Begleitung chronisch und schwer kranker somatischer Patienten. Weil insbesondere in der Vergangenheit Gerichte Straftäter zum Maßregelvollzug verurteilten, wenn eine Sicherheitsverwahrung nicht möglich erschien und mehr oder weniger augenzwinkernd Gutachter auswählten, die ein echtes lebenslänglich durch die Hintertür ermöglichten, spricht Kröber (2004, S. 56) von »psychiatrisch kaschierter Sicherheitsverwahrung« – für die im forensischen Bereich Tätigen ein beschämender Missbrauch des Zwecks forensischer Einrichtungen. Transmurale Behandlung antisozialer Persönlichkeitsstörungen In den letzten Jahren wurde die Bedeutung transmuraler Konzepte und die gesamte Nachsorgelandschaft für forensische Patienten betont (Hax-Schoppenhorst und Schmidt-Quenheim 2003; Kröger und van Beek 2006.). Entlassungen erfolgen in Form lange verlaufender Übergänge, die von einer besonderen forensischen Einheit gestaltet werden. Bereits während des vollstationären Aufenthalts wird der Patient auf Beurlaubungen vorbereitet und bei Einrichtungen vorgestellt, die eine berufliche Rehabilitation oder eine auf den Patienten zugeschnittene Wohnform bieten. Die Ambulanz oder transmurale Einheit begleitet den Patienten während des Übergangs von der vollstationären Unterbringung zur Beurlaubung und eventuellen Entlassung, während der Zeit von Bewährungsauflagen und günstigenfalls auch nach Ablauf der Führungsaufsicht. Im Gegensatz zu den Niederlanden, wo forensische Kliniken entlassene Patienten auch zur Krisenintervention wieder aufnehmen können, besteht in Deutschland diese wichtige Interventionsform bisher kaum. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Benötigt werden soziale Dienste, Nachsorgeeinrichtungen, Ambulanzen und Wohneinrichtungen. Herkömmliche Heime weigern sich jedoch häufig, forensische Patienten aufzunehmen. Auch das System der emanzipatorisch gedachten gemeindenahen Versorgung verkehrt sich hier ins Gegenteil: Stammt der Täter nicht vom Ort, werden Aufnahmen forensischer Patienten abgelehnt – ein außerordentlich wirksames Scheinargument, da der letzte Wohnsitz des Patienten vor dem Maßregelvollzug häufig nur mit großen Mühen zu ermitteln ist. Zudem ist eine Entlassung in den Heimatort oft auch gar nicht wünschenswert, da der Täter in diesem Fall erneut in problematische familiäre und soziale Verhältnisse zurückkehrt, die mit auslösend oder wenigstens begünstigend für die Straftat waren. Zahlreiche Heime haben aus der ideologisch genährten Befürchtung, Unselbständigkeit zu fördern, zeitliche Begrenzungen für den Aufenthalt ihrer Bewohner. Es ist jedoch abwegig, von nahezu jedem psychisch kranken Patienten zu verlangen, unter »normalen« Verhältnissen (die naiv bürgerliche Ideale widerspiegeln) eigenständig zu leben. Ambulante Behandlung antisozialer Persönlichkeiten unter gerichtlichen Auflagen Häufig sehen Gerichte die einschlägige oder allgemeine Rückfallgefahr bei Straftätern, die sie aufgrund des vorliegenden Delikts jedoch nicht zu hohen Gefängnisstrafen verurteilen wollen oder können. In diesen Fällen stellt sich verständlicherweise ein Unbehagen über die Perspektive ein und ein Gefühl der Ohnmacht, durch strafrechtliche Mittel voraussichtlich nicht oder nicht dauerhaft eine Straffreiheit gewährleisten zu können. Als eine Lösung dieser Ohnmachtsproblematik bietet sich die Idee einer ambulanten Psychotherapie an, wobei diese Art Lösung deshalb so verlockend erscheint, weil man Inhalte, Möglichkeiten und Grenzen von Psychotherapie bei antisozialen Persönlichkeiten in der Regel nicht kennt, das Problem aber immerhin delegiert ist. In anderen Fällen wird eine Reststrafe zur Bewährung ausgesetzt unter der Auflage, der Strafgefangene möge sich einer Psychotherapie unterziehen. Beispiel: Eine Bewährungshelferin erkundigt sich bei einem niedergelassenen Psychotherapeuten nach einem ambulanten Therapieplatz für einen ihrer Mandanten. Dieser sei gerade bei ihr gewesen, tue sich aber mit solchen Gesprächen schwer und man sei übereingekommen, dass sie den Anruf tätigt. Das Gericht habe dem Mandanten zur © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Auflage gemacht, »eine Therapie zu machen«. Der Mann sei Anfang siebzig und ungefähr zehnmal wegen pädophiler Übergriffe gegenüber Jungen und Mädchen aufgefallen, ganz genau kenne sie die Deliktzahl allerdings nicht. Manches habe ihr Mandant wohl auch vergessen. Auf Nachfrage räumt die Bewährungshelferin ein, es sei auch immer wieder zu Tätlichkeiten ohne Beteiligung pädophilen Verhaltens gekommen. Dies stehe aber hier jetzt nicht zur Behandlung an. Alkohol habe in der Vergangenheit eine größere Rolle gespielt, ihr Mandant sei aber jetzt trocken (er befindet sich noch in Haft). Auf weiteres Befragen erinnert sich die Bewährungshelferin, es habe auch andere Delikte gegeben, wie dauernde Beförderungserschleichung und »wohl auch mal Diebstahl«. Die Kosten einer Behandlung würden dann ja wohl von der Kasse übernommen. Im vorliegenden Fall wird man mit der Vermutung einer Pädophilie allein kaum auskommen, wenn man die bereits in dem kurzen Gespräch angedeuteten zahlreichen und unterschiedlichen Delikte berücksichtigt – ganz abgesehen von eventuellen kognitiven Defiziten. Typischerweise ruft der Patient nicht selbst an und die Bewährungshelferin zeichnet sich durch eine – ihr nicht vorzuwerfende – Naivität hinsichtlich der Möglichkeiten von Psychotherapie aus. Deutlich wird die Not der Anruferin mit dem Anliegen, das Problem an einen Experten zu delegieren. Ebenfalls typisch sind eine Reihe weiterer Punkte: Die Bewährungshelferin hat von Mandant und Gericht einen unerfüllbaren Auftrag erhalten, das Ziel des Auftrags ist unklar und die Motivation des Patienten vermutlich gleich Null.

Grundsätzlich stellen sich bei ambulanter Psychotherapie als gerichtliche Auflage eine Reihe von Problemen. Die intrinsische Motivation der Patienten ist in aller Regel äußerst gering. Da seitens des Gerichts fast nie genaue Auflagen über den weiteren Verlauf der Behandlung gemacht werden, ist die Auflage formal bereits erfüllt, wenn der Patient zu einer ersten probatorischen Sitzung erscheint. Umfang, Frequenz, Behandlungsziele und eingesetzte Techniken sind nicht definiert und können natürlich a priori nicht durch das Gericht festgelegt werden. Andererseits ist aber bei der bestehenden mangelnden Motivation nur dann eine Behandlung zu gewährleisten, wenn in Absprache mit dem Behandler durch das Gericht diese Parameter festgelegt und mit Sanktionen belegt werden. Das geschieht bisher jedoch nur in den oben erwähnten transmuralen Settings durch die zuständigen Kammern. Unter den gegebenen Bedingungen ist eine ambulante Behandlung © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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demnach aussichtslos. Lässt sich ein ambulanter Therapeut jedoch auf Termine mit dem Delinquenten ein, wird er alsbald beschämt feststellen, von Gericht, Bewährungshelfer und Patient missbraucht worden zu sein: Ohnmacht und Hilflosigkeit angesichts negativer Legalprognosen sind nicht mehr bei Gericht, Staatsanwaltschaft oder Bewährungshelfer, sondern beim Therapeuten verortet. Insbesondere steht ein Therapeut rasch als »der Dumme« da, wenn der Patient nach Ausstellen einer entsprechenden Bescheinigung für das Gericht nicht mehr erscheint. Ziel der Behandlung ist im gegebenen Fall nicht etwa die Heilung oder Besserung einer Krankheit, sondern lediglich einer ihrer Auswirkungen, nämlich delinquenten Verhaltens. Hierzu bedarf es größtmöglicher Klarheit über die Kriminalanamnese des Patienten und seines gegenwärtigen außertherapeutischen Verhaltens, so dass beispielsweise mit Bewährungshelfern, Sozialarbeitern, Mitarbeitern der Justizvollzugsanstalt, dem Gericht, der Staatsanwaltschaft, dem Anwalt und Angehörigen Kontakt zu halten ist, um möglichst lückenlose Informationen über delinquentes Verhalten in Vergangenheit und Gegenwart sowie über alle Anzeichen einer drohenden Rückfälligkeit zu erhalten. Dieses Verhalten ist für ambulante Psychotherapeuten sehr ungewöhnlich, weil sie gewohnt sind, lediglich mit ihrem Patienten zu sprechen oder gegebenenfalls mit Angehörigen, nicht jedoch »hinter dem Rücken« des Patienten Informationen einzuholen. Wegen der Leugnungstendenzen der Patienten, ihres oft problematischen Verhältnisses zu Wahrheit und Realität, ihrer Tendenz, Verhalten ihres Umfelds paranoid zu interpretieren, und der Fraktionierungsneigung (»Spaltung«), also der Unfähigkeit des Ich, zu einer Integration von verschiedenen Lebensbereichen oder Widersprüchen zu kommen, ist ein solches Vorgehen der ambulanten Therapeuten jedoch erforderlich. Nicht selten fühlen sich ambulante Psychotherapeuten damit sehr unwohl, weil sie sich in der Rolle des Polizisten oder Verfolgers fühlen und dies nicht mit ihrem Berufsbild vereinbar scheint – ein eindeutiges Indiz für das Vorliegen von Scham in der Gegenübertragung, die hier angemessenes Vorgehen behindert. Zudem ist die Kostenfrage ungeklärt und bietet damit weiteren Anlass, dass der Behandler am Ende als »der Dumme« dasteht. Die gesetzlichen Krankenkassen oder Sozialämter kommen keineswegs automatisch für eine ambulante Psychotherapie eines Delinquenten auf. Vielmehr verlangen die Psychotherapierichtlinien vom Behandler einen ausführlichen Bericht, in welchem neben der Diagnose detailliert Angaben zur Motivation, Introspektionsfähigkeit, den partiellen Kompetenzen, der Krankheitseinsicht und dem Willen zur Verände© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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rung gemacht werden müssen. Eine offene Darlegung zu den genannten Fragenkomplexen führt jedoch fast zwangsläufig zur Ablehnung der Kostenübernahme. Gelegentlich stellen sich die Gutachter der Krankenkassen auf den Standpunkt, wenn die Justiz eine ambulante Behandlung wünsche, solle sie auch aus deren Kassen finanziert werden. Die Behandlung antisozialer Persönlichkeiten im (nichtforensischen) stationären Setting In der Regel stellen sich antisoziale Patienten nicht mit ihren dissozialen Verhaltensweisen vor noch berichten sie ihre etwaige Kriminalanamnese. Aufgrund seiner meist eher behüteten Vorerfahrungen kommt der aufnehmende Arzt häufig nicht auf entsprechende Fragen, sondern konzentriert sich auf die vom Patienten geschilderten Probleme und Symptome, die an andere Persönlichkeits- oder psychiatrische Störungen denken lassen. Ich gebe plakative, aber durchaus realistische Beispiele: –– Patienten schildern eine akute Belastungssituation, Konflikte mit dem (Ex-)Partner, dem Verlust der Arbeit oder langfristiger Arbeitslosigkeit, eventuell auch dem drohenden Verlust der Wohnung, Schulden und andere psychosoziale Probleme. Eventuell klingen auch Alkoholprobleme an. –– Patienten zeigen sich niedergeschlagen, Verluste von bedeutsamen Personen werden geschildert (eventuell eine Trennung von Partner und gemeinsamen Kindern, wobei der Partner den Entzug des Sorgerechts erwirkte), Gefühle von Sinnlosigkeit fördern scheinbar zwangsläufig Suchtmittelabusus und Suizidalität. –– Es werden chaotische, emotional instabile, schnell wechselnde Beziehungen mit heftigen Affekten und Konflikten geschildert, wozu die Familienanamnese ausgezeichnet passt. Der Patient hat das Anliegen, weniger heftig zu reagieren und seine Lebensverhältnisse zu ordnen. Eventuell kommen Angstzustände hinzu, die sich auf Kontrollverluste beziehen. –– Patienten zeigen sich (zunächst) überangepasst, freundlich und beinahe unterwürfig, leicht kränkbar. Zahlreiche narzisstische Kränkungen haben scheinbar in eine ausweglose Lebenssituation geführt. Wiederum passt die Familienanamnese mit offenbar tyrannischen Eltern, die Autonomie krass unterdrückten. –– Patienten schildern offenbar traumatisierende Unfälle oder Gewalterfahrungen. Der einweisende Arzt, der den Patient aber nur einmal sah, äußerte den Verdacht auf eine posttraumatische Belastungsstörung. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Zudem muss auch immer daran gedacht werden, dass sich Patienten vor eskalierenden familiären Schwierigkeiten, Ermittlungen von Polizei und Staatsanwaltschaft oder bei Wohnungsverlust in der Psychiatrie »in Sicherheit« bringen. Das Behandlungsteam entwickelt dann rasch heftige negative Gegenübertragungen, fühlt sich instrumentalisiert und missbraucht, zudem werden (teilweise realistische) Befürchtungen wach, der Patient könne das therapeutische Klima auf Station negativ beeinflussen. Um eine professionelle Haltung gegenüber dem Patienten zu entwickeln, ist es erforderlich, sich vor Augen zu halten, dass das instrumentalisierende Verhalten Teil der antisozialen Störung ist und sowohl thematisiert wie angemessen eingegrenzt werden muss – besonders wenn der Patient sexualisiertes Verhalten auf Station zeigt. Behandlungen drohen an ablehnenden Reaktionen des Teams zu scheitern, wenn Gewalttaten oder sexuelle Übergriffe im Vorfeld der Behandlung offenbar werden und sich Teammitglieder mit den Opfern identifizieren. Voraussetzungen für die Behandlung antisozialer Persönlichkeiten Die Gretchenfrage bei der Behandlung antisozialer Persönlichkeiten lautet: Traue ich mir zu, Konflikte anzusprechen, dissoziales Verhalten zu thematisieren und vom Patienten zu verlangen, dieses Verhalten zu unterlassen, oder fürchte ich unkontrollierbare Reaktionen des Patienten, Drohungen oder offene Gewalt? Sind sich wesentliche Teile des Behandlungsteams oder der psychotherapeutische Behandler nicht sicher, ob sie vor Übergriffen geschützt sind, muss die Behandlung (im nichtforensischen Bereich) aus folgenden Gründen abgebrochen werden: –– Der Patient wird das Team aufspalten in gute (die ihn nämlich nicht wirklich begrenzen) und schlechte/böse Teammitglieder (jene, die ihn konfrontieren) mit entsprechenden – unter Umständen heftigen – Konflikten, die dann unweigerlich im Team auftreten und die professionelle Arbeit behindern. –– Es kann leicht zu einem Klima subtiler oder offener Angst bei Teammitgliedern und deutlichen Verunsicherungen oder Ängsten bei Mitpatienten kommen, was ebenfalls professionelle Arbeit und angemessene Behandlung anderer Patienten beeinträchtigt. –– Patienten mit Traumatisierungen, Gewalt- oder Missbrauchserfahrungen sind vor dem Patienten zu schützen. –– Die körperliche Unversehrtheit nicht nur der Patienten, sondern © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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auch jedes Teammitglieds steht vor der Behandlung des Patienten. Anders als in vielen anderen Fällen von Psychotherapie handelt es sich hier nicht nur um irrationale Ängste vor aggressiven Durchbrüchen, sondern um realistische Befürchtungen. Im Unterschied zu anderen psychotherapeutischen Behandlungen (ob psychoanalytisch oder verhaltenstherapeutisch orientiert) geht es kaum um Inhalte, sondern wesentlich um den Schutz der Rahmenbedingungen, das Einhalten von Grenzen und Regeln und die damit verbundenen emotionalen Spannungen. Pointiert gesagt: Wenn man mit dem Patienten bis zu dem Punkt kommt, dass man mit ihm inhaltlich arbeiten könnte, hatte die Behandlung Erfolg. Technisches Vorgehen Der Fokus der Behandlung liegt demnach auf dem Schutz der Rahmenbedingungen auf Station, dem Wahren von Grenzen und der Beachtung von allgemeinen Regeln, Stationsregeln, dem respektvollen Umgang mit Team und Mitpatienten. Dem Patienten ist der Fokus vorzustellen und zu erklären, dass man der Auffassung ist, dass seine Schwierigkeiten daher rühren, dass er diese Regeln und Grenzen in seinem Leben nicht wahrnimmt oder missachtet. Hierüber ist ein Therapievertrag anzufertigen, den Psychotherapeut und eine Pflegekraft (stellvertretend für das Gesamtteam)32 und Patient unterschreiben. Innerhalb des Therapievertrags sind die Therapieziele zu benennen und die Verpflichtung des Patienten, sich an die aufgeführten Regeln und die Stationsordnung zu halten. Außerdem ist eine klare Handhabung von Übertretungen zu beschreiben, mit einem System von Sanktionen (Ermahnungen), die bis zur disziplinarischen Entlassung reichen. Je nach Strukturniveau des Patienten kann es hilfreich sein, die drei Ermahnungsschritte (von denen die letzte zur Entlassung führt) in noch einmal zwei oder drei Warnungen zu unterteilen, die bei leichteren Anlässen gegeben werden. Das erleichtert es manchen Patienten, in Teilschritten zu lernen und aus ihrem Alles-oder-nichts-Prinzip herauszukommen. Aufgabe jedes einzelnen Teammitglieds ist es, das Verhalten des 32 Es ist sinnvoll, dass ein weiteres Teammitglied neben dem Psychotherapeuten Teil und Zeuge der Verbindlichkeit ist, weil damit verdeutlicht wird, dass die Verpflichtung gegenüber allen und nicht etwa nur gegenüber dem »exklusiven« Behandler gilt (was sofort wieder zu Spaltungen und schweren Konflikten führen würde). © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Patienten zu beobachten und zu kommentieren, ihn erforderlichenfalls zurechtzuweisen oder zu verwarnen. Im Einzelnen geht es um folgende Verhaltensbereiche: –– Pünktlichkeit bei allen Stationsaktivitäten und regelmäßige Teilnahme; –– Beachtung aller Stationsregeln und allgemeiner Regeln des Umgangs; –– Regulation von aggressiven Affekten, Äußerungen und Durchbrüchen bei gleichzeitiger aktiver Ermutigung und Hilfestellung, maßvolle Kritik oder Ärger angemessen zu äußern; –– Schutz der Selbst- und Intimitätsgrenzen anderer Patienten und sofortige Aufforderung, deren Überschreitung zu unterlassen; –– Beachtung der Aktivitäten des Patienten außerhalb der Station: Verschiebt der Patient aggressive Konflikte und Fehlverhalten auf außertherapeutische Bereiche? –– Unter psychoanalytischen Gesichtspunkten steht die Interaktion im Hier und Jetzt zentral, nicht etwaige Inhalte oder gar larmoyante Kindheitserlebnisse. Technisch wird das aktuelle Verhalten gegenüber dem Psychotherapeuten fokussiert und die Form und der Umgang mit der therapeutischen Beziehung (siehe auch das Manual weiter unten, S. 274 ff.); –– Unterstützung der Nutzung von Ressourcen und Kompetenzen und deren ausdrückliche Anerkennung; –– Aktivitätsangebote, um dem sensation seeking antisozialer Patienten in angemessener Form entgegenzukommen. Gelingt es dem Patienten, Affekte zu regulieren und Aufschub zu leisten oder Frustration zu tolerieren, ist es wichtig, ihn damit ausdrücklich anzuerkennen. Dennoch wird man in vielen Fällen – früher oder später – zu einer disziplinarischen Entlassung greifen müssen. Es ist jedoch ratsam darauf zu achten, dass diese Entlassung so erfolgt, dass weder der Patient in Rage geht und buchstäblich von den dennoch eventuell erzielten partiellen Erfolgen nichts bleibt, noch das Team für alle Zeit hinsichtlich des Patienten verschlissen ist; stattdessen kann ihm angeboten werden, sich nach einer Pause um Wiederaufnahme zu bemühen. Hier, wie sonst auch bei antisozialen Störungen, besteht der relative Erfolg der Behandlung nicht etwa in Heilung, sondern in der Reduktion antisozialen Verhaltens – oft in einzelnen Teilschritten. Diese Haltung ermöglicht es den Teams, ein von der Alles-oder-nichtsSichtweise des Patienten abweichendes Modell zu verkörpern. Damit © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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wird eine Toleranz gegenüber Ambivalenz, insbesondere gegenüber anhaltenden Gefühlen, und gegenüber Scham modellhaft verkörpert. Die Behandlung von Patienten mit antisozialen Akzentuierungen im ambulanten Setting Bei oft unterbleibender genauerer Diagnostik und vor allem bei einer Fokussierung auch innerhalb der Behandlung auftretender passagerer Unverschämtheiten, vermeintlicher Lapsus, außertherapeutischer häufiger aggressiver oder juristischer Auseinandersetzungen, vermeintlich boshafter Personen im Beziehungsumfeld, wird man bei nicht wenigen Patienten immer wieder auf antisoziale Tendenzen stoßen. Beispiel: Ein Patient, erfolgreicher Akademiker mit zahlreichen kreativen Fähigkeiten, kommt verzweifelt zu probatorischen Sitzungen, nachdem sich seine Frau von ihm trennte und unerwartet eine lesbische Beziehung einging. Seine Frau, die mittlerweile stationär aufgenommen wurde, imponiert in den Schilderungen des Patienten durch selbstverletzendes Verhalten, Impulsivität und offenbar einen Missbrauch in ihrer Vorgeschichte. Zunächst geht es um die unmittelbaren Probleme bei der Versorgung der beiden minderjährigen Kinder, die von der Klinik angesetzten Paargespräche zur Regelung von Grenzen, Kindererziehung und ähnlichem. Im Zuge dieser Gespräche wirft die Ehefrau dem Patienten vor, immer wieder übergriffig geworden zu sein. Der Patient räumt auf konfrontatives Befragen ein, seine Frau einmal geschlagen zu haben. Nachdem er ausgezogen sei, habe er sie einmal aufgesucht, sie habe aber nicht mit ihm sprechen wollen, so dass er einen Fuß in die Tür gestellt habe, um sich Gehör zu verschaffen. Jeweils nach deutlicher Intervention kann der Patient sein übergriffiges Verhalten einräumen. Zur dritten Stunde erscheint der Patient etwas zu früh. Ich meine, irgendeine mich irritierende Aktivität an der Garderobe zu vernehmen, und kurzfristig meldet sich in mir das Bedürfnis, nach meinem Mantel zu schauen, der sich ebenfalls an der Garderobe befindet. Nach der Stunde fehlt mein Kaschmirschal. Darauf telefonisch angesprochen stellt der Patient fest, ja, da gebe es einen Schal, dessen Herkunft ihm unklar sei, er habe geglaubt, der sei von seiner Frau, selbstverständlich bringe er ihn mit, alles sei ihm furchtbar peinlich. Der Patient wirkt aber bei diesen Ausführungen erstaunlich souverän. Ich hingegen hatte mich überwinden müssen, das Problem anzusprechen, weil ich mich wegen der eventuell unberechtigten Verdächtigung sowohl schämte als auch mit Schuldgefühlen trug. In der © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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nächsten Stunde kündigt der Patient an, er wolle meinen Schal gern noch in die Reinigung bringen, das sei ja nun das Wenigste. Im Übrigen, erwähnt er wie beiläufig, habe er ja verschiedene Behandler aufgesucht, um sich Klarheit zu verschaffen, wo er sich behandeln lassen wolle. Davon war mir nichts bekannt und ich stand verblüfft und in gewisser Weise wie dumm da. Zur fünften Stunde präsentiert mir der Patient strahlend meinen Schal auf einem reinigungstypischen Bügel, jedoch ohne die übliche Plastikumhüllung. Er habe sich unter großen Ambivalenzen für einen anderen Behandler entschieden, der irgendwie warmherziger, aber weniger konfrontativ sei als ich. Alles tue ihm furchtbar Leid. Als der Patient gegangen ist, stelle ich fest, dass der Schal deutliche Flecken hat und nicht gereinigt ist.

Der Patient zeigt Akzentuierungen bei folgenden Kriterien: –– Mangel an Empathie, der sich in den Interviews nur durch deutliche Interventionen »beheben« lässt; –– Missachtung von Normen, Regeln, Verpflichtungen und Grenzen –– und damit verbundenes mangelndes Schuldgefühl sowie –– die Neigung andere, nämlich seine Frau, für eigenes Verhalten und das Scheitern der Ehe verantwortlich zu machen. Nicht selten unterbleiben konfrontative und klarifizierende Interventionen – aus Gründen, die in Supervisionen dann oft deutlich werden: Scham in der Gegenübertragung: Therapeuten schämen sich, vermeintlich peinliche Fragen zu stellen, Selbstgrenzen des Patienten zu überschreiten oder unterliegen einer passageren Subjekt-Objekt-Entdifferenzierung, wenn sie meinen, anstelle des Patienten würden sie selbst sich bei derartigen Interventionen schrecklich schämen, was der Patient tatsächlich jedoch wegen seiner Akzentuierung nicht tut. Schuld in der Gegenübertragung: Therapeuten fühlen sich schuldhaft gehemmt im professionellen Einsatz von Aggression, um Fragen zu klären, zum Beispiel zu konfrontieren mit unbezahlten Rechnungen, abhanden gekommenen Gegenständen, Unverschämtheiten des Patienten. Angst in der Gegenübertragung: Therapeuten fürchten heftige aggressive Konflikte, fühlen sich eventuell dem aggressiven Verhalten des Patienten oder seiner kühlen, dickfelligen oder frechen Indolenz gegenüber Kritik nicht gewachsen. In selteneren Fällen stößt man in Supervisionen bei empathischer und gleichzeitig nachdrücklicher Befragung auf Phantasien der Behandler, der Patient könne offen aggressiv-ge© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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walttätig werden oder wenigstens bedrohliche Haltungen einnehmen, Gegenstände beschädigen oder Ähnliches. Manche Patienten schaffen ein sehr subtiles Klima der Bedrohung, in dem sie sich immer mal wieder nach der Familie des Behandlers erkundigen, Bemerkungen zu persönlichen Gegenständen oder Familienphotos machen und auf diese Weise den Behandler in seiner Scham förmlich erstarren lassen. Idealisierende Gegenübertragung: Das antisoziale Verhalten – jedenfalls solange es nicht innerhalb der therapeutischen Beziehung stattfindet oder dort geleugnet werden kann – wird wegen seines unangepassten, vorgeblich emanzipatorischen oder vermeintlich mutigen Charakters bewundert, nicht zuletzt dann, wenn sich der Patient für die Delegation eigener ungelebter Wünsche eignet. Technisches Vorgehen Mithin geht es um das Inrechnungstellen von Lügen und Täuschungen. Damit entfällt die häufig über weite Strecken praktizierte (und oft auch begrenzt hilfreiche) Identifikation mit dem Patienten in der Opferrolle gegenüber der feindlichen Welt und ungenügenden primären Bezugspersonen (wiewohl diese vermutlich tatsächlich sehr ungenügend waren). Umgekehrt ist auch eine Überidentifikation mit den Opfern des Patienten wegen der daraus resultierenden heftigen negativen Gegenübertragungen nicht hilfreich. Diese Schwierigkeiten können leichter umgangen werden, wenn man sich auf die Interaktionen im Hier und Jetzt der therapeutischen Beziehung konzentriert. Noch mehr als im stationären Setting, in welchem im Unterschied zur ambulanten Behandlungssituation viel mehr Alltagsverhalten rund um die Uhr beobachtet werden kann, liegt der Fokus ambulanter Therapien auf dem Hier und Jetzt der therapeutischen Beziehung. Es ist dabei relativ gleichgültig, worüber der Patient im Einzelnen spricht, entscheidend ist, wie er mit dem Psychotherapeuten während des Gesprächs umgeht und ob sich Parallelen zu seinen Schilderungen von Schwierigkeiten außerhalb der therapeutischen Beziehung unmittelbar herstellen lassen. Diese Parallelen sind sofort zu thematisieren. Beispielsweise werden Patienten mit antisozialen Akzentuierungen relativ unempathisch das Gespräch zu führen versuchen, wenig auf Fragen oder mimischgestische Hinweise des Behandlers eingehen, ihn unter Umständen unterbrechen, um wieder ihr Thema aufzugreifen. Gleichzeitig werden sie sich regelmäßig als Opfer der Verhältnisse darstellen. Damit ist der Patient zu konfrontieren: »Hören Sie, in unseren Gesprächen bin ich aber das Opfer ihres Gesprächsstils. Sie sind es, der unser Gespräch © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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dominiert. Das ist völlig anders, als das, was Sie von Ihren Beziehungen außerhalb der Therapie schildern. Können Sie das nachvollziehen?« In der Regel werden Patienten mit antisozialen Akzentuierungen rasch zur Tagesordnung übergehen, ohne wirklich auf die Intervention einzugehen. »Das, was ich gerade gesagt habe, scheint Sie gar nicht wirklich zu berühren. So wie mir jetzt, muss es auch Menschen in Ihrem Leben gehen.« Sobald der Patient einen Moment innehält und irritiert reagiert, ist dies zu kommentieren: »Das sind Sie gar nicht gewohnt, über Ihr eigenes Verhalten gegenüber anderen nachzudenken. Jetzt überlegen Sie zum ersten Mal ernsthaft, wie es mir wohl mit Ihnen geht.« Mit derartigen Interventionen wird der Behandler dem Patienten zweifellos lästig und geht ihm auf die Nerven – was erhebliche Schamtoleranz des Therapeuten voraussetzt. Erneut ist damit die Scham beim Therapeuten verortet und nicht etwa beim Patienten. Für manche Behandler ist die Überwindung dieser Schamschwelle, gekoppelt mit Schuldgefühlen, den Patienten etwa zu verletzen, fast unüberwindlich, da sie sich selbst und ihre Empfindungen mit jenen des Patienten verwechseln. Ohne solche konfrontativen Vorgehensweisen ist aber jede Psychotherapie antisozialer Persönlichkeiten zum Scheitern verurteilt. Manual zum Vorgehen in der ambulanten Behandlung Die Behandlung antisozialen Verhaltens zielt auf die Defizite der Patienten, die nicht nur zu den bekannten Problemen im Umgang mit Regeln, Grenzen, Gesetzen und Mitmenschen führen, sondern hier speziell auch meist unbefriedigende Behandlungsergebnisse bzw. Abbrüche nach sich zieht. Wie alle Psychotherapiepatienten produzieren antisoziale Persönlichkeiten ihr problematisches Verhalten in der Behandlungssituation. Das allein ist also nicht ungewöhnlich, anders als bei anderen Patienten ist jedoch die mangelhafte Verfügbarkeit von Scham, Besorgnis, Impulskontrolle und Empathie so zentral, dass sie die Behandlung fast unmöglich machen. Demzufolge geht es bei allen Interventionen kaum um Inhalte, sondern primär um die aktuelle therapeutische Beziehung im Hier und Jetzt. Die Defizite, die zu unbefriedigenden Therapieergebnissen führen, sind unmittelbar in der therapeutischen Beziehung wirksam und müssen daher vor allen anderen Inhalten fokussiert werden. Im Einzelnen sind dies: –– Empathie (was fühlt der andere, was fühle ich?), –– Angst vor Strafe und negativen Konsequenzen mit der Antizipation von Gefahr (also auch Gefährdung der aktuellen Beziehung), © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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–– Impulskontrolle im Zusammenhang mit aktuellen Beziehungen (den anderen gewähren lassen, Abwechseln von Sprechen und Sprechen lassen), –– protektive, sozial- und selbstregulative Scham (Respekt vor Intimität und Selbstgrenzen des Gegenübers, angemessene Selbstöffung und Verschlossenheit, angemessene Annäherung an ein Gegenüber), –– protektive und beziehungsregulierende Schuld (Besorgnis um den anderen, Furcht, ihn zu verletzen, Betroffenheit). Weil diese Defizite die Arbeit mit dem Patienten und vor allem die Klärung und Bearbeitung aller inhaltlicher Sachverhalte beeinträchtigen oder unmöglich machen, geht es primär um die Aufdeckung, Klarifikation und potentielle Verbesserung dieser Defizitbereiche. Im Unterschied zu Patienten, die unter dem Druck gerichtlicher Auflagen kommen, haben ambulante Patienten mit antisozialer Störung ein Anliegen, weshalb sie kommen, und zeichnen sich daher in der Regel nicht durch Schweigen oder Verweigerung, sondern durch dominantes Gesprächsverhalten aus. Im Sinne eines technischen Manuals kann man sich das psychotherapeutische Vorgehen in Einzelschritten vorstellen: –– Thematisierung und massive Beeinflussung des Gesprächsverhaltens: Wahrnehmung des Gegenübers und seiner Interventionen versus logorrhöischer Dominanz und larmoyanter Selbstdarstellung. Der Patient ist immer wieder auf die Versuche des Therapeuten aufmerksam zu machen, etwas sagen zu wollen, oder auf die Tatsache, dass der Patient entweder nicht darauf eingeht oder die Bedeutung der Intervention nicht realisiert oder larmoyant reagiert. –– Innehalten und Selbstreflexion. Jede schamhafte oder irritierte Reaktion des Patienten ist zu verstärken und Betroffenheit als heilsamer und konstruktiver Umgang mit der therapeutischen Beziehung zu konnotieren. –– Parallelen zu außertherapeutischen Beziehungen sind zu benennen. –– Planung von Verhaltensänderungen (inner- wie besonders außertherapeutisch) sind zu besprechen. –– Die Erfahrungen mit den modifizierten Verhaltenweisen sind zu besprechen und wiederum in Schritt 2 überzuleiten. Beispiel: Ein 44-jähriger Geschäftsmann teilt bereits am Telefon mit, es gebe da ziemlich heftige Dinge, er dürfe seinen Sohn nur unter Aufsicht sehen, es laufe ein Verfahren wegen des Besitzes kinderporno© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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graphischen Materials, das er aus dem Internet habe. Beim Erstkontakt wird klar, dass der Patient vor einiger Zeit gekündigt wurde, weil man ihm unterstellte, Pornoseiten im Internet heruntergeladen zu haben, daraufhin habe es eine Durchsuchung seines Hauses gegeben »und klar, da hatte ich tausende von Bildern, das habe ich den Herren von der Polizei auch gleich gesagt, aber das in der Firma muss jemand anders gewesen sein, das konnte man mir auch nicht nachweisen«. Jetzt habe er seine eigene Firma, die aber nicht so gut laufe. Er habe einen 18 Monate alten Sohn mit seiner Exfreundin. Diese habe aus einer anderen Partnerschaft schon ein Kind, »wie alt, dürfen Sie mich jetzt nicht fragen«. Wegen des Kinderpornographievergehens dürfe er gegenwärtig seinen Sohn nur unter Aufsicht eines Psychologen in einer Beratungsstelle sehen. Das sei furchtbar, besonders die Zeit, als er den Jungen gar nicht sehen konnte (weint dabei, ohne dass dies bei mir wirklich Mitgefühl auslöst). Auf Befragen räumt der Patient ein, täglich weiterhin pornographische Seiten anzuschauen, auf Nachfragen »alles, also alles, was es so gibt, aber ohne Gewalt«. In der Hauptsache handele es sich aber um pädophiles Material. Seine Freundin, mit der er jetzt zusammen sei, wisse davon nichts. Mit der habe er »ganz normalen Sex«. Das sei auch heftig, seine Freundin lasse sich gerade scheiden und da ginge es ganz hart zu, ihr setze das sehr zu, sie sei so weich (dem Patienten kommen erneut die Tränen, wiederum ohne dass dies bei mir Mitgefühl auslöst, sondern eher Widerwillen). Im Verlauf der folgenden Stunden schildert der Patient begeistert, »wir haben unser erstes Auto gemeinsam geklaut«, gemeint ist das Fahrzeug seiner Freundin, das ihr ehemaliger Partner während eines Urlaubs angeblich ohne Berechtigung abschleppen ließ. Das habe man sich jetzt wiedergeholt, das sei eine Superaktion gewesen. Bei anderer Gelegenheit räumt der Patient ein, Rechnungen häufiger erst nach Mahnverfahren zu bezahlen, aber »das ist ganz normal im Geschäftsleben«. Auf Nachfragen zeigen sich immer mehr Bereiche, innerhalb derer der Patient antisoziales Verhalten zeigt, und zwar ohne jedes Gefühl von Schuld, Scham oder Empathie, noch antizipiert der Patient eventuelle Folgen seines Handelns in angemessener Form. Er präsentiert sich handlungsorientiert, konkretistisch, impulshaft, achtet kaum auf sein Gegenüber und dominiert das Gespräch, wenn er nicht immer wieder unterbrochen wird. Auf Hinweise oder Bemerkungen geht er kaum ein, sondern greift seinen Gedanken wieder auf oder wechselt bei unangenehmen Fragen das Thema. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Analog zum Manual schildere ich exemplarisch das Vorgehen in Einzelschritten: 1. Thematisierung und massive Beeinflussung des Gesprächsverhaltens (Wahrnehmung des Gegenübers und seiner Interventionen versus logorrhöischer Dominanz und larmoyanter Selbstdarstellung. Der Patient ist immer wieder auf die Versuche des Therapeuten aufmerksam zu machen, etwas sagen zu wollen, oder auf die Tatsache, dass der Patient entweder nicht darauf eingeht oder die Bedeutung der Intervention nicht realisiert oder larmoyant reagiert.) Wie viele andere Patienten mit antisozialen Anteilen kommt der Patient jeweils mit einem aktuellen Thema, das die Stunde in Beschlag zu nehmen droht. Meist handelt es sich um dramatische Ereignisse, massive Affekte oder Impulse bei Auseinandersetzungen oder konkrete Bedrohungen durch die Außenwelt (das Böse kommt von außen). Der Fokus liegt auf dem Gesprächsverhalten im Speziellen und dem Umgang mit der (therapeutischen) Beziehung im Allgemeinen. Beispiel: Nach einer dramatischen Sitzung über die Frage, ob Internetsurfen und ständige Masturbation die Beziehung zur Freundin etwa beeinträchtigen könne, was der Patient verneinte, beginnt der Patient die nächste Stunde mit einem völlig anderen Thema. Seine Firma laufe aus verschiedenen Gründen schlecht, er wolle aber mit seiner Freundin in Urlaub fahren, eine Absage könne er ihr nicht antun. Wie immer fühle ich mich durch die Dichte und Geschwindigkeit der Erzählung überrollt. Inzwischen ist der Patient bei einem weiteren Thema angekommen, nämlich den heftigen Scheidungsauseinandersetzungen der Freundin mit ihrem Ehemann. Ich unterbreche den Patienten und frage ihn: Sagen Sie, in der letzten Stunde ging es ja um die Frage, ob Sie Ihrer Freundin Ihr Internetsurfen mitteilen wollen oder nicht. Patient: Da habe ich jetzt gar nicht drüber nachgedacht, es war so viel los. Ich frage mich, wie ich meinen Umsatz verbessern kann und bis zum Sommer komme. Therapeut: Hören Sie, jetzt gehen Sie eigentlich gar nicht auf meine Frage ein. Patient: Ich sage ja, ich bin dazu gar nicht gekommen. Therapeut: Wissen Sie, so muss es auch anderen Menschen in Ihrem Leben gehen. Was sie sagen, hat eigentlich kaum Bedeutung. Der Patient stutzt. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Therapeut: Ja, Sie haben mir erzählt, Ihre Freundin fühle sich oft von Ihnen überfahren. So wie ich. Patient: Das verstehe ich nicht. Therapeut: Wissen Sie, Sie kommen hier rein und legen sofort los, Sie schauen nicht, wo ich wohl gerade mit meinen Gedanken bin oder ob ich etwas sagen möchte. So muss es Ihrer Freundin auch gehen. Patient: Ja, das stimmt, das ist ein großes Problem von mir, dass ich den Raum fülle (strahlt dabei). Therapeut: Kommt mir nicht so vor, als wäre das für Sie ein Problem. Eher, dass Sie stolz darauf sind. Patient: (Grinst) Ja, es macht ja auch Spaß zu dominieren … Therapeut: Eben, und dabei fahren Sie andere über den Haufen. Und wundern sich dann, wenn Sie Probleme mit Ihrem Umfeld bekommen. 2. Innehalten und Selbstreflexion (Jede schamhafte oder irritierte Reaktion des Patienten ist zu verstärken und Betroffenheit als heilsamer und konstruktiver Umgang mit der therapeutischen Beziehung zu konnotieren.) Patient: (Der Patient lenkt ein und greift die Frage der letzten Stunde wieder auf): Ich verstehe nicht, was es mit unserer Beziehung zu tun hat, wenn ich im Internet surfe. Therapeut: Das dauert ganz schön lange und ich muss sehr massiv sein und auf einem Thema bestehen, damit Sie reagieren. Jetzt haben Sie es getan. Der Patient reagiert irritiert und schweigt (erstmals in der Stunde) einen Moment. Therapeut: So, jetzt habe ich Sie zum ersten Mal heute erreicht. Patient: (Nachdenklich): Meine Freundin schafft das oft nicht. Die ist dann nur traurig und weint still. 3. Parallelen zu außertherapeutischen Beziehungen sind zu benennen Therapeut: Das kann ich mir gut vorstellen. Jetzt nehmen Sie auch Ihre Mitmenschen wahr. In dem Fall mich und Ihre Freundin. Es ist nicht so, als ob Sie das nicht können, aber man muss sich sehr deutlich und hartnäckig bemerkbar machen. Patient: (Aufgehellt) Ich habe Freunde, die das auch machen, und da … Therapeut: Jetzt fangen Sie wieder mit Ihrer alten Leidenschaft an, alles sei kein Problem. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Patient: Nee, ist schon richtig, meine Freundin wird dann total traurig. Therapeut: Herr X, können Sie das verstehen? Patient: Ja, das ist ja wirklich so, dass ich sie total dominiere. Therapeut: Genau. Oder wenn nicht, surfen Sie im Internet und sind für die Beziehung verschwunden. In der letzten Passage begann der Patient Anzeichen von Betroffenheit und so etwas wie Unwohlsein über sein Verhalten, also eine Andeutung von Scham zu zeigen. Schritt 3, also die Verweise auf Parallelen zu außertherapeutischen Beziehungen, namentlich der Freundin, ließ sich in die gesamte Gesprächssequenz integrieren, was natürlich einem sukzessiven Abarbeiten des Manuals unbedingt vorzuziehen ist, da die Evidenz und die Bedeutung für den Patienten unmittelbar ersichtlich wird. 4. Planung von Verhaltensänderungen (inner- wie besonders außertherapeutisch) sind zu besprechen. Erstmals räumt der Patient nun ein, dass sein Rückzug aus der Beziehung in Onanie und Internet doch die Beziehung zu seiner Freundin tangiere. Außerdem kommt er zu dem Schluss, dass ihn weiteres Surfen strafrechtlich in Gefahr bringe. Über die für Photos oder Videos missbrauchten Kinder und Jugendlichen verliert er kein Wort. Da aber immerhin Betroffenheit über seinen Umgang mit mir in der therapeutischen Beziehung und außertherapeutisch mit seiner Freundin aufkommt, wäre eine Ausweitung auf die Opfer nicht zielführend, weil der Patient dann erneut von seinem Erleben und seinen Schamund Schuldgefühlen, die Verhaltensänderungen motivieren können, abkäme. Er überlegt nun, ob und wie er seiner Freundin von seinem Internetsurfen berichten könne, da seine Freundin zwar weiß, dass er in der Vergangenheit kinderpornographische Seiten aufsuchte, über die Praktiken in der Gegenwart aber mindestens im Unklaren ist. Patient: Ich werde es ihr sagen. Therapeut: Was wollen Sie ihr sagen? Patient: Dass ich nicht nur früher, sondern immer noch surfe. Therapeut: Auf kinderpornographischen Seiten? Patient: Hm. Therapeut: Und wie wollen Sie es sagen? Patient: Weiß ich noch nicht. Hängt von der Situation ab. (Hier hätte man grundsätzlich auch auf die Attribuierung auf Umstände eingehen können, etwa: »In Ihrem Leben scheint irgendwie © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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fast alles von der Situation, also den Umständen, nicht aber von Ihnen abzuhängen.« Leider fiel mir diese Intervention erst bei Durchsicht der Protokolle ein. Wegen der großen Dichte der Schilderungen und der Massivität des Auftretens der Patienten scheinen mir nachträgliche Einfälle, was man hätte sagen oder erkennen können, gerade für antisoziale Patienten typisch. Statt darüber in schambesetzte Selbstzweifel zu verfallen dürfte eine gewisse Gelassenheit gegenüber eigenen potentiellen Fehlern eher zuträglich sein.) Therapeut: Das heißt, Sie wollen Ihre Freundin nicht einfach überfallen, wie sie es ja gewohnt ist, sondern es von ihr abhängig machen? Patient: Ja, sonst dominiere ich sie ja wieder und dann auch noch mit dem heftigen Thema. Therapeut: Ja, genau. Das wäre dann eine entscheidende Veränderung: Sie ziehen sich nicht zurück, achten aber gleichzeitig auf Ihre Freundin. Weder Überfall noch Rückzug. (Ich sage nicht »sehr gut«, lasse aber den Patienten durch Tonfall und Mimik spüren, dass ich seine Idee und seine Überlegung zur Umsetzung »sehr gut« finde.) Die Erfahrungen mit den modifizierten Verhaltenweisen sind zu besprechen und wiederum in Schritt 2 überzuleiten. Zur nächsten Stunde kommt der Patient und berichtet, dass die Woche »heftig« gewesen sei. Es fällt die Stereotypie auf, mit der der Patient unterschiedslos seine Zeit zwischen den Stunden schildert. Eine differenzierte Bewertung, Abstufung oder Hierarchisierung oder differenzierte Affektwahrnehmung fehlt ebenso wie Phasen der Besinnung oder Ruhe, was wiederum typisch für antisoziale Persönlichkeiten ist. Charakteristischerweise fällt dem Patienten selbst diese ständige »Heftigkeit« seiner Lebensführung nicht auf. Wie immer fällt der Patient ohne jede Einleitung für mich mit der Tür ins Haus: Patient: Es war schlimm für sie. Sie hat still geweint. Therapeut: Mir ist jetzt nicht genau klar, was Sie meinen. Patient: (fast irritiert, dass ich nicht sofort weiß, wovon er spricht) Ich habe ihr gesagt, ich möchte dir was zeigen, und habe ihr dann Internetseiten gezeigt. Die hat gar nichts gesagt, nur geweint. Sie wollte dann auch nicht reden. Therapeut: Das war ja sehr mutig von Ihnen. (Man hätte hier selbstverständlich auch auf die problematische, nämliche überfallartige Form der Offenbarung gegenüber der Freundin eingehen können, die wiederum grenzverletzend ist.) Patient: Ich wollte natürlich unbedingt mit ihr reden. Ich bin fast verrückt geworden. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Therapeut: Wie so oft fiel es Ihnen sehr schwer, Grenzen zu respektieren und nicht zu dominieren. Patient: Die wurde richtig wütend, als ich sagte, wir müssen reden. Therapeut: Klar. Patient: Ich kann der das doch nicht zeigen und dann reden wir nicht drüber. Therapeut: Doch. Wenn Sie Ihre Freundin respektieren, schon. An dieser Stelle können Sie sehen, wie schwer es Ihnen fällt, Ihren Willen nicht direkt umzusetzen und etwas aufzuschieben. (Der Patient reagiert nachdenklich, so dass im Folgenden ähnliche Erfahrungen und Verhaltensweisen besprochen und Parallelen zu anderen Lebenssituationen hergestellt werden konnten.) Es hängt von der wenigstens rudimentären Verfügbarkeit motivierender selbstreflektierender Emotionen wie Scham- und Schuldgefühlen ab, ob der Patient beginnt, eine selbstreflexive Metaebene einzunehmen (Hilgers 1996). Ist dies auch nach wiederholten und insistierenden Interventionen nicht der Fall, dürfte eine psychotherapeutische Behandlung aussichtslos sein. Zeigt der Patient jedoch Anzeichen von Betroffenheit und einem gewissen selbstreflexiven Innehalten, stellt sich die Frage, ob der Patient weiter im Einzelsetting oder in einer Gruppe behandelt werden kann. Voraussetzung für erfolgreiche Gruppenbehandlung ist allerdings eine angemessene und besonders bei antisozialen Persönlichkeiten intensive Vorbereitung auf die Gruppe, um erfolgreiche Teilnahme zu ermöglichen (Palmowski 1992; Tschuschke 2003). Andernfalls wird der Patient die (eingrenzenden) Interventionen des Gruppenleiters gegenüber seinem Verhalten nicht akzeptieren und schnell in eine Außenseiterrolle in der Gruppe geraten. Damit der Patient nicht ein weiteres Mal die Welt (in diesem Fall jene der Gruppe) als feindlich erlebt und sich in der Opferrolle stilisiert, ist die Vorbereitung möglichst konkret zu gestalten, damit der Patient weiß, was ihn erwartet und vor allem die Interventionen des Gruppenleiters als problembezogen erkennt und akzeptiert.

Spezielle Aspekte bei der Behandlung antisozialer Persönlichkeiten Verblüffenderweise existiert ein reger Partnerschaftsmarkt von inhaftierten Dissozialen oder zum Maßregelvollzug Verurteilten: Teilweise über große Distanzen reisen interessierte Damen an, die sich nicht besonders für die Delikte ihrer potentiellen Partner zu interessieren scheinen, obwohl viele Delikte gerade auch durch Gewalttätigkeiten © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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gegen weibliche Opfer charakterisiert sind. Gelegentlich wechseln die Partnerschaften auch von einem zum anderen Delinquenten, so dass sich der Eindruck einstellt, es handele sich um eine besondere Vorliebe für gewalttätige Persönlichkeitsgestörte. Tatsächlich stellt sich häufig heraus, dass die Partnerinnen selbst über Gewalterfahrungen in ihrer Vorgeschichte verfügen und zum Beispiel der Vater selbst straffällig war. Offenbar werden beiderseits bekannte Beziehungsmuster gesucht und reetabliert, die unter den Verhältnissen der Inhaftierung vergleichsweise sicher und stabil bleiben. Die Mauer von Gefängnis oder forensischer Einrichtung sorgt für geordnete Verhältnisse in einer von Strukturlosigkeit, Gewalt und chaotischen Zuständen geprägten inneren wie – in Freiheit – auch äußeren Welt. »Das Vater-Substitut Gefängnis kann hier die Funktion übernehmen, Distanz zur verschlingenden Mutter oder einer Partnerin (als Mutter-Substitut) zu schaffen […] Paradoxerweise kann somit der Gefängnisaufenthalt auch als ›Befreiung‹ erlebt werden, nämlich aus einer zu engen Beziehung« (Pecher 1989, S. 87). Aus diesem Grund werden Partnerbeziehungen Dissozialer häufig labil, wenn Entlassungen oder Lockerungen anstehen und die beide Partner schützenden Mauern durchlässiger werden und ihre trennende, distanzschaffende Funktion einzubüßen drohen. Immerhin gewähren diese »Partnerschaften« Einblick in die Beziehungsstrukturen nicht nur der Dissozialen selbst, sondern auch ihrer Komplementärparts: Die Beziehungen machen den Eindruck der Wahllosigkeit, sie sind konkretistisch und instrumentell und entsprechen damit dem handlungsorientierten Stil des Antisozialen. Fast immer wird Partnerschaft bereits nach einmaligen Treffen in der Einrichtung verkündet, bald, oft wiederum nur nach wenigen Treffen, verlobt man sich oder bekundet Heiratsabsichten. Die inflationäre Annäherung korrespondiert mit einem Mangel an Selbstgrenzen und Beziehungsregulationsmechanismen. »Es ist charakteristisch für die Entwicklung vieler Dissozialer, dass die ›Triangulierung‹ der frühkindlichen Sozialbeziehung […] nicht gelingt. Der ›nicht so ambivalent wie die Mutter besetzte‹ […] präödipale Vater, der in die duale Mutter-Kind-Beziehung der narzisstischen Stufe intervenierende ›symbolische Vater‹ […], bietet diesen Kindern aus verschiedenen Gründen keine Hilfe in der Phase der Loslösung von der Mutter […] Er fällt entweder völlig aus oder ist selber ähnlich willkürlich und unverlässlich wie die Mutter« (Rauchfleisch 1981, S. 156 f.). Auch nach meiner Erfahrung fehlt der Vater häufig entweder ganz oder ist wegen seiner sadistischen Gewalttätigkeit oder seiner Schwäche © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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gegenüber einer dominanten Mutterfigur unakzeptabel. Oft findet sich auch ein alternierendes Auftreten eines schwachen und abwesenden, dann wieder (z. B. aus dem Strafvollzug entlassenen) sadistisch-gewalttätigen Vaters. Dieser vermittelt dann weder Alltagskompetenzen, die realistischen Stolz fördern würden, noch hilft er bei der Triangulierung. Der spätere Dissoziale verharrt daher in einer von der Mutter dependenten, schwachen Position, häufig während Abwesenheitsphasen des Vaters in der von der Mutter genährten Illusion, sie für sich gewinnen zu können, die bei Rückkehr des Vaters massiv und traumatisch (das heißt auch demütigend) aufgehoben wird. Die als hoch ambivalent erlebte Mutter zieht demnach große Wut auf sich, die sich später auch gegen Partnerinnen und Opfer richtet. Im Übrigen wiederholt sich die Geschichte der Ursprungsfamilie, wenn der Dissoziale seinerseits häufig durch Inhaftierung abwesend ist.

Exhibitionismus als Abwehr gegen Scham Gelegentlich stellen sich Patienten in Erstgesprächen in gezwungen lockerer, lässiger Weise vor, was auf den Interviewer peinlich und unangemessen wirken kann und als projektive Identifikation mit einem unerträglichen Schamaffekt des Patienten verstanden werden kann. Die Befürchtung, mit peinlichen Inhalten sichtbar zu werden, kann zu kontraphobischem Verhalten führen, mit dem der Patient die Bedrohung durch die Situation zu leugnen versucht (»ich finde das alles ganz natürlich und normal«, scheint er sich selbst versichern zu wollen). Intimitäts- und Abhängigkeitsscham sind dem Patienten nicht verfügbar oder werden abgewehrt. Durch das Gefühl der Peinlichkeit beim Interviewer sind sie jedoch im interpersonellen Raum repräsentiert. Die fragilen Grenzen zwischen Patient und Interviewer bleiben dabei aufrechterhalten, da sich der Interviewer wegen der Peinlichkeit zu distanzieren beginnt und im übertragenen Sinn sein Auge abwenden möchte. Im Unterschied dazu benutzen exhibitionistische Personen aktiv den Mechanismus der Beschämung zur Ausübung von Kontrolle über ihr Opfer. Die Lust am Erschrecken des Opfers (als Schaulust des Täters) und seine Lust, sich erschreckend mächtig zu zeigen (als Zeigelust), sind dabei untrennbar miteinander verknüpft. Der Exhibitionist hebt mit seinem Akt die Grenzen zwischen sich und seinem Opfer inflationär auf, was für ihn allerdings nur erträglich ist, weil sein Opfer augenblicklich für die Wiedereinsetzung der Grenzen durch Starre, Erschrecken und Abwenden sorgt. Die den Exhibitionisten erregende Lust ist weniger © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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sexuell als vielmehr von sadistischer Macht und Kontrolle über sich und andere bestimmt, da kurzfristig alle Ängste aufgehoben und an das Opfer delegiert werden. »Der richtige Hypnotiseur, so wie die Sehnsucht nach dem Unheimlichen sich ihn vorstellt, bannt seine Opfer auch dadurch, dass er seine zwingenden Augen auf sie richtet. In allen diesen Fällen erscheint das Auge bzw. der Blick als sadistische Waffe […] Es [das Auge; der Verfasser] ist nicht nur aktiv-sadistisch (der Anblickende bannt seine Opfer), sondern auch passiv-rezeptiv (der Anblickende wird durch das, was er sieht, gebannt)« (Fenichel 1935b, S. 383 f.). Für das Opfer erschreckend und peinlich ist der Umgang des Täters mit Intimitätsscham: Er verhält sich, als ob es große Intimität zwischen sich und dem Opfer gäbe. Da dies aber nicht der Fall ist, wirkt die Entblößung wie eine massive Bedrohung der Selbstgrenzen von Opfer wie Täter. Das Opfer erstarrt hierauf, wie um seine psychischen Grenzen durch seine körperliche Reaktion (die Starre) zu schützen. Würde sich das Opfer anders verhalten, sähe sich der Täter selbst mit der Fragilität seiner Selbstgrenzen konfrontiert. Der eigene und der Blick des anderen als Instanz beschämender, demütigender und verfolgender Kontrolle oder des Durchschautwerdens ist für Dissoziale von besonderer Bedrohlichkeit. »Was guckst du so blöd?!« ist eine häufige Reaktion gewalttätiger Personen, die sich durch den Blick des Gegenübers verunsichert und in Frage gestellt fühlen und diese Bedrohung sogleich in Aggressivität verwandeln. Nicht selten ist bereits durch diese Äußerung die Gewaltschwelle überschritten, weil der Betreffende seine extreme Unsicherheit preisgab, daher nicht mehr zurückkann, ohne sein Gesicht zu verlieren, und die Schamszene nun in eine Gewaltszene ausmünden lässt. Beispiel: Ein wegen zahlreicher exhibitionistischer Handlungen vor Minderjährigen oder wesentlich jüngeren Frauen zum Maßregelvollzug verurteilter Patient mit hirnorganischem Psychosyndrom, Gehbehinderung und Einschränkung der Schließmuskelfunktion infolge eines schweren Verkehrsunfalls wird wegen seiner »Bremsspuren«, die er auf Sitzgelegenheiten hinterlässt, immer wieder von anderen Patienten aufgezogen und gedemütigt. Er ist bei Mitpatienten sehr unbeliebt, weil er andere häufig provoziert und massiv beschimpft. Die meiste Zeit des Tages verbringt der Patient in einem zentral gelegenen Aufenthaltsraum, der zugleich Eingangsbereich ist. Von dort beobachtet er vor allem das weibliche Personal, das sich hierdurch »peinlich« kontrolliert, »ange© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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griffen« und »wie ausgezogen« oder »durchschaut« fühlt. Der Patient scheint die wie magische Macht seiner Augen und seines Schauens zu genießen und wird erst unruhig, wenn seine Schaulust durch eine gewisse Gewöhnung nicht mehr das gewohnte Erstarren beim Personal auslöst. Hierauf beginnt er mit anzüglichen Bemerkungen, die wiederum die schamhafte Starre und das betretene Abwenden auslösen. Als auch hier ein Gewöhnungseffekt eintritt, exhibitioniert der Patient. In den parallel laufenden Einzelgesprächen ist er einerseits mit seinen angeblichen großartigen Erfolgen beim anderen Geschlecht, andererseits immer wieder mit seiner Körperbehinderung infolge seines Unfalls beschäftigt. Je mehr seine Ohnmacht und Behinderung zum Thema zu werden drohen, desto mehr agiert der Patient in der beschriebenen Weise. Der aufregend-sadistischen Kontrolle und scheinbaren kurzfristigen Allmacht über seine wie zu Stein werdenden Opfer gehen depressive Verstimmungen über seine hilflose körperliche und ihm lächerlich erscheinende Lage als Mann voraus. Erstarren und Zu-Stein-Werden als biblisches Motiv folgt dem Angesichtigwerden Gottes. Der Patient feiert seine Allmächtigkeit nicht mittels Begeisterung und Faszination, die er nicht auszulösen imstande ist, sondern in Ermangelung solcher Fähigkeiten durch das Erstarren seiner Opfer, die ihm hierdurch immerhin ein »göttliches Gefühl« zu vermitteln scheinen.

Exhibitionistische Handlungen verbinden eigenes Sich-Zeigen mit dem Anschauen des Opfers. Dabei ist die Scham beim Opfer lokalisiert und nicht mehr beim Täter, der wegen seiner Behinderungen genügend Anlass dazu hätte. Auch das Behandlungsteam ist wegen seiner offenkundigen Ohnmacht, die Verhaltensweisen des Patienten zu unterbinden, potentiell beschämt oder gar selbst Opfer exhibitionistischer Angriffe. Der Patient hingegen genießt das voyeuristische Betrachten seiner Opfer und ihr für ihn deutlich sichtbares Erschrecken und Erstarren infolge provozierter Schamaffekte durch Exhibition. Voyeuristische wie exhibitionistische Handlungen des Patienten dienen dem gleichen Zweck, Macht und Kontrolle über seine Opfer durch Provokation von Schamgefühlen auszuüben. Allerdings birgt die Intensität des Erlebens und die große Nähe zum Opfer die Gefahr von Verschmelzungserlebnissen mit Fraktionierungs- und Auflösungstendenzen. So wird man bei exhibitionistischen Tätern regelmäßig Persönlichkeitsstörungen vorfinden, die auf große, © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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intime Nähe mit erheblichen Ängsten reagieren, die insbesondere die Stabilität der Selbstgrenzen betreffen. Dieser Gefahr der Labilisierung der Selbstgrenzen und der Verschmelzung im Akt der Faszination wird ebenfalls durch den im Opfer ausgelösten Schamaffekt begegnet, da sich das Opfer schnell distanziert und damit die notwendige Distanz wiederhergestellt ist. Der Patient erreicht so im Akt der Exhibition extreme Annäherung und Kontrolle, ohne zugleich Selbstauflösung befürchten zu müssen. Exhibitionistische Handlungen im Zusammenhang mit Dissozialität sind als Mittel der Schamabwehr zu verstehen (vgl. Stoller 1975 und 1987): Scham verhindert die Exhibition in diesem Fall nicht, sondern führt sie herbei. Scham ist bei dissozialen Patienten demnach nicht als Reaktionsbildung gegen Exhibition zu verstehen, sondern umgekehrt dient die Exhibition der Abwehr von Scham und Fraktionierungsängsten. Die exhibitionistische Handlung erfüllt also folgende psychodynamische Funktionen: –– Abwehr von Scham und Ohnmacht durch aktive Beschämung des zum Betrachten gezwungenen Opfers; –– Aufrechterhaltung und Stabilisierung der Selbstgrenzen mittels Kontrolle des Opfers; –– Abwehr massiver regressiver Tendenzen (Durchbruch paranoider, suizidaler oder psychotischer Episoden, extreme Rückzugsneigungen usw.).

Sadistisch-sexuelle Handlungen als Demütigung Bei der Rekonstruktion von Sexualdelikten, zum Beispiel im Rahmen der 72-Stunden-Analyse, fallen die oft nur geringe sexuelle Erregung der Täter, ihre Erektions- und Ejakulationsprobleme bis hin zu gelegentlicher weitgehender Unkenntnis über den Vollzug von Geschlechtsverkehr auf. Die Gewalttaten werden zwar auf dem Gebiet der Sexualität ausgeübt, im Vordergrund steht jedoch die Ausübung von Macht und Kontrolle über das Opfer. Erregend im Sinne eines Kicks ist die Beherrschung des hilflosen Opfers, was den eigentlichen Reiz für den Täter ausmacht. Allerdings wird dies kaum von Patienten im Maßregelvollzug in dieser Offenheit eingeräumt, sondern meist Schutzbehauptungen vorgeschoben, die im Wesentlichen einen so genannten Triebtäter vorstellen, dessen Männlichkeit und Triebhaftigkeit so unbändig scheint, dass er sich nicht zu beherrschen vermag. Duerr hingegen belegt den manifesten Sadismus bei Sexualdelikten durch zahlreiche Beispiele. »›Man will ja nicht vergewaltigen, um einen Orgasmus zu kriegen‹, © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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meinte ein Täter in Malaysia, ›sondern man will einer Frau wehtun‹ […] ›Warum ich Frauen vergewaltigen will? Weil ich im Grunde als Mann ein Raubtier bin und alle Frauen für Männer Beute darstellen. Im Geiste sehe ich den Gesichtsausdruck einer Frau, wenn ich sie fange und sie begreift, dass sie nicht mehr entrinnen kann. Es ist, als ob ich gewonnen hätte, ich besitze sie.‹ […] ›Das Erschrecken der Frauen hat auf mich eine Wirkung, ich bin dann ganz anders. Es ging mir nicht um Sex, sondern darum, diese Frau zu erniedrigen. Dieses Erzwingen löst bei mir etwas aus – dass ich irgendwie ein Mann bin praktisch‹« (1995, S. 431 f.). Antisoziale Persönlichkeiten sind meist in einem regressiven Klima von Entgrenzung, Mangel an Struktur und Halt aufgewachsen. Ihre Taten perpetuieren diese Regellosigkeit, wohingegen sie in Einrichtungen des Maßregelvollzugs deutlich weniger Dissozialiät zeigen – wegen des begrenzenden äußeren Rahmens. Brechen allgemeine äußere Regeln und Grenzen aufgrund politischer Katastrophen zusammen, sind deutlich mehr Menschen bereit, Gräueltaten zu begehen, wenn ihnen Halt gebende innere Regulationsmechanismen fehlen. Daher begünstigen kriegerische Auseinandersetzungen, Bürgerkriege und der Verfall eines funktionierenden politischen Systems antisoziale Verhaltensweisen auch bei Personen, die unter anderen Umständen nicht durch Gewalttaten auffallen. Gezielte Massenvergewaltigungen, die als bewusstes Mittel der Demütigung des Gegners oder politischen Feindes dienen (erschöpfend hierzu Duerr 1995), sind nur möglich, wenn sich viele Personen bereit finden, an den Taten aktiv oder passiv teilzunehmen. Die latente Bereitschaft der Vielen, dissoziales Verhalten unter gegebenen Umständen zu zeigen, stellt eine besondere Beunruhigung im Umgang mit antisozialen Persönlichkeiten dar. Die beruhigende scharfe Unterscheidung zwischen Normalen und Dissozialen wird angesichts eruptiver Gewaltausbrüche der Gegenwart, wie auf dem Balkan, in Rostock-Lichtenhagen oder in der deutschen Vergangenheit brüchig. Dissoziale konfrontieren mit dem hässlichen Gesicht eigenen potentiellen Sadismus.

Spezielle Gegenübertragungsreaktionen bei dissozialen Patienten Nicht zuletzt wegen dieser Konfrontation mit der grundsätzlichen Möglichkeit eigener Destruktivität sind öffentliche Debatten um Strafen, Maßregelvollzug und Lockerungen von großer Heftigkeit geprägt. »Die dissozialen Persönlichkeiten lassen ihr Gegenüber niemals ›kalt‹. Sie © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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zwingen den anderen, affektiv zu ihnen Stellung zu nehmen« (Rauchfleisch 1981, S.138). »Der Dissoziale fordert […] seine Beziehungspersonen entweder zu einer weitgehenden Identifizierung mit ihm (oder besser: zu einer Fusion mit den sie begleitenden gegenseitigen Idealisierungen) oder aber zu schroffer Ablehnung heraus« (Rauchfleisch 1981, S. 139). Solche Idealisierungen mit dem Verlust professioneller Distanz sorgen für teils heftige Schamkonflikte, beispielsweise wenn es zu Enttäuschungen über einen idealisierten Patienten kommt. Beispiel: Im Rahmen seiner Entlassungsvorbereitungen aus dem Maßregelvollzug erhält ein Patient Wochenendurlaub von 6.00 Uhr Samstagmorgen bis Sonntag 20.00 Uhr. Da seine Angehörigen aber samstags grundsätzlich nicht anzutreffen seien, will er den Wochenendurlaub verlängern, nämlich bis Montag 20.00 Uhr. Er erhält zwei Tage Urlaub von Sonntag 6.00 Uhr bis Montag 20.00 Uhr. Der am Wochenende diensttuende Pfleger wird nun von dem Patienten mit der Angabe konfrontiert, dass sonntags der eigentlich vorgesehene Zug nicht fahre. Allerdings könne er einen früheren Zug nehmen, weshalb er bereits um 5.30 das Gelände zu verlassen wünsche. Sein Therapeut genehmigt dies nach telefonischer Rücksprache. Am Montag kommt der Patient zwei Stunden zu spät zurück. In der Supervision wird der Fall von einem Pfleger angesprochen, der keinen Zweifel an seinem Ärger und seinen grundsätzlichen Bedenken lässt. Bereits nach wenigen Minuten meinen einige, es sei ja immer dasselbe, der Therapeut lasse immer zuviel durchgehen, und gerade bei diesem Patienten müsse man sich doch fragen, was überhaupt therapeutisch erreicht worden sei. Deutlich gekränkt und wütend seufzt der Therapeut, es gehe ihm doch auf die Nerven, dass diese Diskussion nun schon wieder losgehe, dass das nicht endlich einmal aufhöre, nach all den Jahren, dass man das nicht ein für allemal klären könne. Eine Therapeutin meint, wenn man nur auf den Grenzen bestehe, gäbe es überhaupt keine Entwicklungsmöglichkeiten für die Patienten, und die schlössen eben auch Fehlverhaltensweisen mit ein. Es wird noch ein weiterer Fall ins Feld geführt, ein Patient, der viel zu spät mit einer Räuberpistole von einem Ausgang zurückkam. Bei strömendem, seit Stunden anhaltendem Regen behauptete er, einen Bus verpasst, sich dann verlaufen zu haben und deshalb zu Fuß gekommen zu sein. Stundenlang sei er so marschiert. Der Patient und seine Kleidung waren aber knochentrocken. Da werde man doch verarscht, meinen einige, sie hätten keine Lust, sich so einen Scheiß anzuhören. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Zu diesem Zeitpunkt der Supervisionsstunde scheinen die Verhältnisse völlig klar: Die schwache, durch Ohnmacht geprägte Therapie führt zu chaotischen Verhältnissen; womöglich mache man sich schuldig an späteren Straftaten, wohingegen Grenzen, mit eiserner Faust durchgesetzt, es dem Team ersparten, beschämt, lächerlich und schwach dazustehen. Alle Teammitglieder sind erregt, wütend oder deutlich gekränkt. Gegenseitige Entwertungen prägen die Atmosphäre. Und alle wollen zum Ende der Stunde eine Klarheit ein für allemal.

Die Gegenübertragungsreaktionen entsprechen der von Rauchfleisch angeführten Polarisierung. Die Stunde ist durch das Ringen der Teamgruppe um das Aufrechterhalten oder Aufgeben von Ambivalenz gekennzeichnet. Die Reduktion von Ambivalenzspannung durch Polarisierung entspricht dem Erleben und Handeln dissozialer Patienten: Diese erleben kaum je Trauer und Ambivalenz, sondern spalten ihre Welt in gute und böse Teilobjekte auf (Rauchfleisch 1981). Diese Aufspaltung erfüllt unter anderem den psychodynamischen Zweck der Vermeidung von Schamängsten und Schamaffekten. Enttäuschungen, Beschämungen, das Gefühl betrogen, hintergangen, missbraucht oder eben »verarscht« worden zu sein, sind in einer Atmosphäre von Unsicherheit, Offenheit, in einem Möglichkeits- oder Spielraum viel eher möglich. Das Aufrechterhalten von Ambivalenzspannung bei der Behandlung dissozialer Patienten eröffnet damit eine potentielle Schamquelle für die Behandler, mit der Gefahr, sich weiteren Beschämungen durch den Patienten zu entziehen, indem der für die therapeutische Entwicklung notwendige Spielraum »ein für alle Mal« geschlossen wird. Tatsächlich reagieren viele forensische Patienten auf die relative Ausweitung von Grenzen und die Aufhebung restriktiver Maßnahmen im Rahmen der Entlassungsvorbereitungen mit Grenzenlosigkeit (Zuspätkommen, Umgang mit Wahrheit bzw. Realität). Interaktionen zwischen Patienten und Team wie auch die Interaktion des Teams untereinander sind häufig durch massive Beschämungen geprägt, die teils offen, teils abgewehrt erscheinen. Ihre unbewusste Bearbeitung erfolgt zumeist durch Verkehrung ins Gegenteil, das heißt durch schnelle Verwandlung passiven Beschämtwerdens in aktives Beschämen. Das in Teams oft entstehende reaktive Gefühl von Ohnmacht und Ausgeliefertsein löst Bestrebungen aus, diesen Zustand der Machtlosigkeit durch radikale Maßnahmen »ein für allemal« abzustellen. Die Idee von der Beseitigung der offenen Situation durch endgültige Klärungen oder Maßnahmen stellt im Wesentlichen eine Schamvermei© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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dungsstrategie dar. Auffällig ist das Ausmaß erlebter oder abgewehrter Schamaffekte auch auf Seiten der Behandler und die häufigen wechselseitigen Beschämungen. Im Fall des Patienten mit der trockenen Kleidung reagierte das Team mit öffentlichen Befragungen in der Stationsversammlung, die der Patient wiederum als demütigende Bloßstellung erlebte. Der Patient drehte den Spieß abermals um, indem er stets neue hanebüchene »Storys« berichtete, die wiederum das Team lächerlich machten. Zu einer weiteren Rotation gegenseitiger Beschämungen kam es, als die Behandler hierauf erklärten, der Patient sei wegen seiner offensichtlichen Unreife gar nicht entlassungsfähig, womit sich der Patient abermals beschämt fühlen konnte (unabhängig von der Validität der Einschätzung, um die es hier ja zunächst gar nicht geht). Nicht selten sind Supervisionen auf forensischen Stationen durch plötzliches Aufstöhnen, Gelächter oder Abwinken einzelner Teammitglieder geprägt, die so Schilderungen ihrer Kollegen über Aussagen, Lebensgeschichten oder Gefühlsäußerungen der Patienten als unglaubwürdig oder schlicht manipulative Missbräuche des Zuhörers abtun. Die partielle Identifikation des jeweiligen Erzählers mit dem Patienten führt dann zu Schamgefühlen bei diesem Teammitglied. Dabei ist es für den jeweils »Betrogenen« besonders beschämend, auf den Patienten »hereingefallen« zu sein, ihm eine »Story« geglaubt zu haben und damit als lächerlich gutgläubig und abhängig-schwach dazustehen. In ähnlicher Weise erleben Patienten mit ich-syntoner Dissozialität ihre Welt, die für sie aus Menschen besteht, die andere für ihre Zwecke autonom-clever missbrauchen, und solchen, die sozusagen die abhängigdummen und lächerlichen Opfer sind (Kernberg 1991, S. 403). Dieses paranoide Weltbild produziert ständig Wiederholungen der Täter-Opfer-Konstellation, die für das jeweilige Opfer erhebliche Schamgefühle mit sich bringt und für den Täter den kurzfristigen emotionalen Kick, andere beherrschen zu können, mit der andauernd lauernden Gefahr, sich im nächsten Moment selbst in der Opferrolle wieder zu finden. Bei der Behandlung geraten die Teams daher schnell in grundsätzliche Schwierigkeiten. Einmal können sie die Befürchtung vor eigener Beschämung abwehren, indem sie die Patienten weitestmöglich zu kontrollieren trachten und sich so gegen Manipulationen zu schützen versuchen. Dabei geht jener therapeutische Möglichkeitsraum verloren, der überhaupt erst eine Entwicklung von Patienten und therapeutischen Beziehungen ermöglicht. Dieser Rahmen erfordert jedoch eine gewisse Bereitschaft der Behandler, sich auf ihre Patienten einzu© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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lassen, und bringt damit die potentielle Gefahr, beschämt und missbraucht zu werden. Allerdings sind die Auswirkungen des befürchteten manipulativen Missbrauchs der Therapeuten durch ihre Patienten in der Forensik unvergleichlich gravierender als bei allgemeinpsychiatrischen oder ambulanten Psychotherapiepatienten. Mithin schwingt beim Behandler in den Beziehungen zu dissozialen Patienten des Maßregelvollzugs und in mäßiger Form auch bei ambulanten dissozialen Patienten ein antizipierter Scham-Schuld-Konflikt mit. Neben den befürchteten Schuldgefühlen, destruktive Entwicklungen mit nachfolgenden Straftaten nicht ausreichend vorausgesehen oder verhindert zu haben, laufen Behandler und Team Gefahr, entblößt vor Kollegen wie möglicherweise auch vor einer Medienöffentlichkeit dazustehen. Hierin besteht ein wesentlicher Unterschied zu ambulanten wie stationären Therapien mit Patienten ohne Dissozialität: Therapeuten, Teams sowie letztlich die gesamte Klinik stehen potentiell mit ihren therapeutischen Bemühungen im Rampenlicht der Öffentlichkeit – dann nämlich, wenn sich prognostische Einschätzungen als verfehlt erweisen und der Patient erneut – eventuell spektakulär – straffällig wird. Die Therapie dissozialer Patienten im Maßregelvollzug spielt sich wenigstens in der Phantasie ihrer Behandler im Rampenlicht der Medienöffentlichkeit wie auch vor der Anklage durch Justiz und Gesellschaft ab. Daher kann es kaum eine Therapie eines Dissozialen ohne begleitende Scham- und Schuldängste in der Gegenübertragung geben. Bei manchen Patienten ergibt sich hieraus eine Dynamik negativer therapeutischer Reaktion: Der Patient feiert masochistische Triumphe über seine bloßgestellten und beschämten Therapeuten, seine Pfleger und Pflegerinnen und die gesamte Institution, indem er alle ernst und wohl gemeinten Bemühungen durch Straftaten entwertet und die Beteiligten öffentlicher Beschämung preisgibt. Dissoziale konfrontieren mehr als andere Patienten mit therapeutischen Grenzen – den eigenen wie jenen des angewendeten Verfahrens und schließlich therapeutischer Möglichkeiten überhaupt. Schamgefühle wegen dieser begrenzten Möglichkeiten der eigenen Person innerhalb eines ebenfalls nicht idealen, begrenzt potenten Verfahrens, eventuell vertreten durch eine Institution mit ihren spezifischen Mängeln, sind die Folge auf Seiten der Therapeuten. Schließlich verweist die Auseinandersetzung mit Dissozialen auf beschämende gesellschaftliche Zustände, wie die beschämende Existenz des Bösen schlechthin. Therapeuten und ihre Institutionen als Vertreter einer gesellschaftlichen Realität sind auch mit diesen Mängeln © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Scham und Dissozialität

konfrontiert, die sie ad hoc weder ändern noch rechtfertigen können. Damit sind Behandler jedoch auch mit den beschämenden Ärgernissen gesellschaftlicher Verhältnisse identifiziert. Gelegentlich führt das zu angestrengten Absetzbewegungen und einer Idealisierung oder Überidentifizierung mit den Patienten, um nicht mit struktureller gesellschaftlicher Gewalt identifiziert zu werden. Gerade hier ist einmal mehr die Schuld- und Schamtoleranz der Behandler gefragt.

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Entwicklungspsychologische und familien­ dynamische Aspekte von Schamkonflikten

Erste Schamerfahrungen werden naturgemäß mit den primären Bezugspersonen gemacht. Erlebnisse kleinerer Übergriffe oder umgekehrt der Nichtbeachtung, später auch unkontrolliertes plötzliches Sichtbarwerden und schließlich Demütigungen in aggressiven Auseinandersetzungen können solche frühen Schamszenen sein. Der Anreiz, Aufgaben zu meistern und Scham in Stolz zu verwandeln, wächst wesentlich in der Herkunftsfamilie heran – oder verkümmert. Mithin beeinflussen Art und Ausmaß der Schamerfahrungen und der angebotenen, geförderten oder unterdrückten Copingmechanismen das Familienklima: Werden Schamaffekte, Bloßstellungen oder Demütigungen als Mittel der Erziehung eingesetzt oder werden Kinder bei unvermeidlichen Schamkonflikten begleitet? Welche Bewältigungsstrategien leben Eltern ihren Kindern vor? Werden Innovationen, Ideen und kreatives Spiel begrüßt oder mitleidig belächelt? Erziehungsstile können Beschämungen oder Beschuldigungen als Reaktion auf Fehlverhalten wie auch Belohnungen bei erwünschten oder kompetenten Verhaltensweisen beinhalten. Schließlich steht Trennungsschuld bei Individuationsschritten Abhängigkeitsscham bei mangelnder Loslösung gegenüber. Von großer Bedeutung ist demnach, wie die unvermeidlichen Schamkonflikte in der Ursprungsfamilie behandelt werden und ob eine gewisse Schamtoleranz der Eltern in Form von Modelllernen zur Verfügung steht. In diesem Fall können die entwicklungs- und individuationsfördernden Aspekte maßvoller Schamaffekte genutzt werden. Erziehungsstile, die auf massive Beschämungen verzichten und Bestätigungen als Mittel der Verhaltensmodifikation nutzen, fördern Autonomie, Selbstentwicklung und Kreativität. Denn jede kreative Leistung sieht sich mit potentiellen Schamquellen konfrontiert, muss Schamängste überwinden, bevor sie gezeigt werden kann. Die soziale und interaktive Seite des Schamaffekts, der nicht nur selbst- sondern auch beziehungsregulierende Funktion hat, kommt in Kleingruppen wie der Familie besonders zum Ausdruck.

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Entwicklungspsychologische und familien­d ynamische Aspekte

Entwicklungspsychologische Aspekte von Scham und Schamkonflikten Die Genese innerer Konflikte wurde in der Psychoanalyse klassischerweise mit der phasenspezifischen Libidoentwicklung in Verbindung gebracht, die zu typischen affektiven Erlebnismustern führen sollte. Beispielsweise glaubte man, der analen Phase Konflikte um Reinlichkeitserziehung, Autonomie und Selbstbeherrschung um das zweite Lebensjahr herum zuordnen zu können. Insbesondere Scham und Zweifel seien die dafür phasentypischen Affekte (Erikson 1961). Übermäßige Befriedigung in einer Entwicklungsphase oder Zurückweichen vor den Herausforderungen der nächsten Entwicklungsphase sollten spezifische Fixierungen und damit korrespondierende psychische Erkrankungen (Neurosen) nach sich ziehen. Entsprechend dieser Spezifizitätsannahme seien für die zwangsneurotische Fixierung beispielsweise zwei Faktoren verantwortlich: »eine biologische Disposition der Libido und eine Psychotraumatisierung zu einer Zeit, wo die der speziellen Neurosenart entsprechende erogene Zone das Primat in der jeweiligen Organisation der Libido hatte« (Benedetti 1978, S. 16 f.). Hierbei handelt es sich jedoch um eine Post-hoc-ergo-praeter-hocSchlussfolgerung, denn tatsächlich wurde aus dem Vorliegen eines bestimmten Krankheitsbildes auf eine entsprechende Störung in der zugehörigen Entwicklungsphase geschlossen. Abwehr, Konflikt und (eventuell späteres manifestes) Symptom sollten der Theorie nach derselben entwicklungspsychologischen Phase zugehören. Diese Einheit von Nosologie, Ätiologie und Dynamik (mit Symptom und Abwehr) wurde auch noch 1950 (dt. 1982) in Eriksons Modell von den Modalitäten und ihren Phasen beibehalten. Allerdings glaubte Erikson, dass jeder der acht von ihm vorgeschlagenen lebensgeschichtlichen Konfliktmodi bereits vor seiner Manifestierung latent vorhanden sei und nach einer kritischen Phase, in welcher der Entwicklungskonflikt beherrschend werde, weiterhin mindestens latent existiere. »Erikson nimmt das Modell der Libidophasen und den entsprechenden Zeitplan als gegeben hin. Seine Theorie liegt auf halbem Weg zwischen den Standpunkten der Säuglingsforschung und der Freudschen psychosexuellen Theorie, kann aber nicht dazu dienen, die problematischen Unstimmigkeiten zwischen den beiden Modellen auszugleichen« (Lichtenberg 1991, S. 151). Das wachsende und differenziertere Verständnis psychischer Erkrankungen machte eine Unterscheidung von Symptomen, Abwehr© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Entwicklungspsychologische Aspekte von Scham und Schamkonflikten

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mechanismen und zugrunde liegenden Konflikten sowie beteiligten ich-strukturellen Defiziten erforderlich (hierzu z. B. Mentzos 1984). Modelle, die eine Übereinstimmung von phasenspezifischem Trauma und späterer Störungsform postulieren, werfen entscheidende Probleme auf: »Wie bestimmt man die entscheidenden Vorgänge, die eine für die Entwicklung von Autonomie und Selbständigkeit spezifische Phase abgrenzen könnten? Sowohl Erikson (1950) als auch Freud (1905) brachten den Zeitpunkt, zu dem diese klinischen Themen in den Vordergrund treten, mit der Kontrolle der Ausscheidungsvorgänge in Zusammenhang, die ungefähr im Alter von vierundzwanzig Monaten erreicht ist. Spitz (1957) hielt die Fähigkeit, ›nein‹ zu sagen (mit etwa fünfzehn Monaten), für entscheidend, Mahler (1968, 1975) die Fähigkeit zu laufen, sich aus eigenem Antrieb von der Mutter zu entfernen, die sich mit etwa zwölf Monaten zu entwickeln beginnt. Die Zeitpunkte dieser verschiedenen, weichenstellenden Ereignisse liegen bis zu einem Jahr, die halbe Lebenszeit eines Zweijährigen, auseinander […] Tatsächlich gibt es Verhaltensweisen, die man ebenso gut zu Kriterien für Autonomie und Unabhängigkeit erklären könnte […] Was das allgemeine Thema von Autonomie und Unabhängigkeit angeht, so regulieren die Säuglinge Stimulierung und Sozialkontakt durch das Blickverhalten [nämlich bereits ab dem dritten Lebensmonat durch Weg- oder Anschauen, Lächeln, Laute und Wiederaufnahme des Kontakts; der Verfasser] auf ganz ähnliche Art und Weise wie neun Monate später, wenn sie zu diesem Zweck von der Mutter weglaufen und danach an ihre Seite zurückkehren« (Stern 1993, S. 39 f.). Da zudem psychische Kränkungen und Traumata in einem spezifischen Alter oder einer spezifischen Phase nicht zu den entsprechend der klassischen psychoanalytischen Krankheits- und Entwicklungslehre zu erwartenden, dazugehörigen Störungen führen, kommt Stern zu der Erkenntnis: »Die klinischen Theorien sind Themen für das gesamte Leben, nicht für bestimmte Phasen«, denn »vom Standpunkt der Beobachtung aus gesehen, gibt es keine triftigen Gründe, die klinischen Schwerpunktthemen als hinreichende Kriterien zur Einteilung der Entwicklung in Phasen oder Stadien zu betrachten« (S. 42). Zwar lassen sich bestimmte Entwicklungsphasen auch in unmittelbarer Beobachtung erkennen, jedoch nicht als normale Durchgangsstadien für eventuelle spätere klinische Probleme, sondern eben als aktuelle Lern- und Anpassungsaufgaben, die sich aus der körperlichen und geistigen Reifung des Säuglings ergeben und die daher neue ent© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Entwicklungspsychologische und familien­d ynamische Aspekte

wicklungsgemäße Lösungen für die anstehenden täglichen Problemstellungen des Kindes erfordern (vgl. Stern 1993). Erst wenn sich also alters- und entwicklungsgemäße Fähigkeiten herausgebildet haben, können latent vorhandene Konflikte manifest einer Stellungnahme des Ich zugeführt werden. Mit dem Auftauchen sprachlicher Verständigungsmöglichkeiten beispielsweise kann das Kind »nein« sagen, wo es sich vorher abwandte oder sich auf der Handlungsebene verweigerte. Dennoch kann sich der Erwachsene immer noch abwenden, statt sich sprachlicher Mittel zu bedienen oder – viel wahrscheinlicher – er wird sich aller verfügbaren Mittel bedienen, wenn auch in unterschiedlicher Intensität. »Tatsächlich setzt jede der aufeinander folgenden organisierenden subjektiven Perspektiven die vorausgegangene voraus. Wenn ein Bereich einmal ausgebildet ist, bleibt er für immer als gesonderte Form sozialen Erlebens und Selbsterlebens erhalten. Keiner geht im Erleben des Erwachsenen verloren« (Stern 1993, S. 54). Wenn es also keine Entwicklungsphase gibt, die speziell Scham zum Inhalt hätte oder deren Traumatisierung exklusiv schwere Schamkonflikte nach sich zöge, so bleibt nach dem Auftauchen des Schamaffekts als Verhaltens- und Erlebnismöglichkeit diese Fähigkeit des Verhaltens und Erlebens zeitlebens erhalten. Allerdings »scheint, dass bei vielen psychologischen (und neurologischen) Prozessen die Anfangsphase, in der sie sich herausbilden, insofern relativ kritisch ist, als ein zu einem frühen Zeitpunkt eintretendes Ereignis stärkere Auswirkungen haben wird, die überdies schwerer rückgängig zu machen sind als später erfolgende Einflüsse« (Stern 1993, S. 55 f.). Die Entstehungsphase des Schamerlebens als affektiver Reaktionsmöglichkeit überhaupt stellt demnach allenfalls ein sensibles Entwicklungsstadium dar, das für störende Einflüsse besonders anfällig ist, ohne dass später erfolgende schädigende Einflüsse etwa ohne große und pathogene Wirkungen blieben. Schamkonflikte – wie alle anderen Konflikte auch – bleiben daher das ganze Leben über bestimmend, in ihrer Ausprägung und Intensität freilich an lebensgeschichtliche Erfahrungen und genetische Dispositionen einerseits wie andererseits an die persönliche Stellungnahme des Ich gebunden. Zudem verändert sich auch die biologische »hardware« unter den lebensgeschichtlichen Erfahrungen, wie weiter oben bereits ausführlich dargelegt. Diese Vielfalt der Möglichkeiten, angemessene oder disregulierte Schamgefühle während der gesamten Lebenszeit zu erleben, ist sicher mit für die vielfältigen und unterschiedlichen Gesichter der Scham und ihrer Abwehr verantwortlich. Und da die ehemals angenommene enge Verknüpfung von © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Säuglings- und Affektforschung  297

Traumatisierung in einer spezifischen Entwicklungsphase und nachfolgender Symptombildung mit zugehörigen Affekten nicht zwingend ist, sind Schamkonflikte sowohl in den verschiedenen Entwicklungsstadien des Selbst anzutreffen als auch bei sehr verschiedenen psychischen Erkrankungen.

Säuglings- und Affektforschung Seit den 1960er Jahren haben Veröffentlichungen der Säuglingsforschung stark zugenommen. Ihre Ergebnisse lassen einige Annahmen psychoanalytischer Entwicklungs- und Triebtheorie unhaltbar erscheinen: »(1) den ökonomischen Gesichtspunkt, der besagt, dass Triebabfuhr oder Spannungsreduktion (nach dem Lust-Unlust-Prinzip) das grundlegende Prinzip sei, nach dem sich das infantile Leben ausrichtet, und (2) die generell-dynamische Annahme, die besagt, dass der Säugling sich allmählich der Objektwelt öffnet, weil das Bedürfnis nach Triebbefriedigung dies verlangt« (Lichtenberg 1991, S. 54). Vielmehr zeigen Neugeborene von Anfang an ihr grundlegendes Bedürfnis nach Austausch mit und Stimulation durch ihre Umgebung. Die historische Vorstellung von der Tabula rasa, dem undifferenzierten Zustand des Selbst und der Unfähigkeit zwischen dem Selbst und dem anderen zu unterscheiden, weicht der Erkenntnis, dass Säuglinge von Geburt an beginnen, »ein sich herausbildendes oder ›auftauchendes‹ Selbst zu erleben. Bereits das Neugeborene verfügt über die Fähigkeit, Selbstorganisationsprozesse wahrzunehmen. Säuglinge erleben niemals eine Phase völliger Undifferenziertheit zwischen dem Selbst und dem Anderen. Weder zu Anfang noch in irgendeiner späteren Phase des Säuglingsalters gibt es Verwechslungen von Selbst und Nichtselbst. Säuglinge sind auch von Beginn an in der Lage, auf äußere soziale Vorgänge selektiv zu reagieren, und machen niemals eine Phase durch, die dem Autismus vergleichbar wäre« (Stern 1993, S. 23 f.). Die Affektforschung rechnet Scham zu den so genannten negativen Affekten, was allerdings das Missverständnis fördern kann, Scham sei, wenn nicht gleich Symptom, so doch mindestens ein negativ wirkender Affekt. Maßvolle Schamerfahrungen helfen jedoch bei der Herausbildung angemessener Konzepte von sich selbst und der äußeren Realität (z. B. Lewis 1971; Broucek 1982 und 1991; Izard 1994; Hilgers 1995; Seidler 1995). Die plötzliche Unterbrechung einer angenehmen Erfahrung, zum Beispiel die Erkenntnis, dass ein angeblich bekanntes Gesicht oder Spiel doch fremd ist, löst bereits bei Säuglingen Scham aus (Lichtenberg © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Entwicklungspsychologische und familien­d ynamische Aspekte

1991) – zweifellos eine Erfahrung, die für Erwachsene gleichermaßen peinlich ist. Broucek (1982) betont die Verbindung von Kompetenz und Kompetenzlust mit Scham, wenn nämlich vor erfolgreichem Abschluss einer Handlung irgendetwas plötzlich schief geht. Solche schamvollen Erlebnisse erfordern eine Überarbeitung der Vorstellungen von sich selbst, den Interaktionen mit anderen oder der Welt der Objekte. Die peinliche Erfahrung – so sie nicht zu überwältigend ist – löst demnach durchaus förderliche Prozesse aus, die die Identitätsentwicklung und die kompensatorische Entwicklung von Kompetenzen begünstigt. Umgekehrt ist ausreichender und adäquater Austausch mit der Mitwelt entscheidend für Gefühle von Zufriedenheit, Urvertrauen (Baumgart 1991) oder Stolz. »Viele Kinder wollen ihr Lächeln und ihre Freude, die ihre Augen strahlen lässt, mit ihren Betreuern und anderen teilen, nicht nur im Rahmen eines allgemeinen Zustands von Wohlbefinden, sondern auch nach bestimmten Handlungen, die sie Mühe gekostet haben« (Emde 1991, S. 769). Daher ist Scham nicht nur wirksam, wenn Kompetenzerfahrungen plötzlich umschlagen, sondern auch, wenn keine Antwort auf das Bedürfnis nach Mitteilung erfolgt – auch dies zudem eine abbrechende Kompetenzerfahrung, da die erhoffte Wirkung bei den Eltern ausbleibt.

Neugierde und Kompetenzerfahrungen gegenüber Scham und Zweifel Erik H. Erikson stellte angemessene kindliche Autonomieentwicklung einem Übermaß an Beschämungen gegenüber, die zu Selbstzweifeln führen. Er forderte, man müsse das Kind bei der Ermutigung, auf eigenen Füßen zu stehen, »zugleich gegen sinnlose, zufällige Erlebnisse von Scham und frühem Zweifel schützen« (Erikson 1961/1982, S. 246). Andernfalls werde es seinen Forscherdrang, seine Schaulust in narzisstischer Weise gegen sich selbst richten und übermäßig mit sich selbst befasst sein. Die autistische Beschäftigung mit dem Selbst kann also als Folge misslingender Interaktionen verstanden werden, nicht als deren Vorläufer, an den man eventuell fixiert bleibt. Zu solchen misslingenden Beziehungen zähle ich auch gänzliche, existentielle Ablehnung des Neugeborenen, die später als existentielle Angst, Leere und das Gefühl, irgendwie falsch zu sein, erlebt werden kann (siehe auch den Abschnitt über Depression, S. 106 ff.). Diese früheste Erfahrung, mit einem Makel behaftet zu sein, kann später als hypochondrische, nie enden wollende © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Neugierde und Kompetenzerfahrungen gegenüber Scham und Zweifel  299

Suche nach jenem Makel oder als existentielle Scham empfunden werden. Allerdings äußert sich diese verinnerlichte schambesetzte Zurückweisung häufig in archaischen Selbst- und Fremdvorwürfen, die in ihrer Qualität jedoch nicht schuldhaft sind. Beispielsweise ist der häufige Selbstvorwurf stationär aufgenommener Patienten, sie nähmen anderen ein Bett weg, hätten eigentlich kein Recht auf Behandlung und so weiter oft eine Manifestation massiver und schambesetzter Zurückweisung, nicht etwa Ausdruck eines chronischen Schuldgefühls. Eine etwaige Verwechslung von Scham- und Schuldempfindungen in der Behandlung entlastet jedoch alle Beteiligten von der frühen und wenig strukturierten Qualität der Ablehnung. Erst überwältigende und zu häufige Zurückweisungen durch Mismatch (also mangelhaftes emotionales, verhaltensbezogenes oder bedürfnisorientiertes Zusammenspiel zwischen Säugling und Versorgern), Erfahrungen des Scheiterns und der Scham oder Übergriffe auf den Kernbereich der Person führen zu schwerer, chronischer Disregulation des Selbstwertgefühls. Ausdruck solcher verinnerlichten pathologischen Entwicklungen als Abbilder gestörter Kommunikation mit der kindlichen Umwelt sind disregulierte narzisstische Affekte – im Wesentlichen Scham, Stolz und Schuld. Disregulation bedeutet den Verlust der Regulationsfähigkeit durch das Ich und damit das Gefühl der Überwältigung, wodurch die Qualität des emotionalen Erlebens monochrom wird: Statt differenzierter Emotionen und Eindrücke wird nur noch ein einziger Affekt erlebt. Allmachts- und Ohnmachtsgefühle, dichotomisiertes, so genanntes gespaltenes Erleben sind also keineswegs Teil einer normalen kindlichen Entwicklungsphase, wie man früher annahm, sondern Folge wiederkehrender, traumatisierender kindlicher Disregulationserfahrungen, »wenn hoch intensive Momente sich mit solcher Häufigkeit wiederholen, dass die Integrationsfähigkeit überwältigt wird und das Empfinden basaler behütender Unterstützung untergraben ist. Die Einheit des Selbst kann dann gefährdet oder geopfert werden, was den Weg bereitet für getrenntes (gespaltenes) Organisieren des Erlebens nach Maßgaben, die deutlicher von starken Affektzuständen geprägt sind (zornig im Gegensatz zu liebevoll, exhibitionistisch erregt im Gegensatz zu erniedrigt und leblos usw.). In diesen Fällen bilden sich dauerhafte, dichotomisierte, pathologische Suborganisationen, welche die Integrität und Flexibilität des Selbst ernstlich einschränken (Lichtenberg und Slap 1972, 1973)« (Lichtenberg 1991, S. 113 f.). © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Innerhalb der Autonomie- und Identitätsentwicklung spielen Schamempfindungen mithin eine wesentliche Rolle. Dass Scham gelegentlich mit Analität in enge Verbindung gebracht wurde (z. B. Erikson 1961), erscheint nahe liegend, da es sich um einen die Abgrenzung, Eigenständigkeit und Autonomie begleitenden und moderierenden Affekt handelt. Scham entsteht in Maßen oder traumatisierend, wo sich das Kind im Rahmen seiner Autonomieentwicklung mehr und mehr vom bedeutsamen Anderen trennt und abgrenzt, eigene Initiativen entwickelt und es mit seinem wachsenden Gefühl für eigene Fähigkeiten und Möglichkeiten voranschreitet oder scheitert. Diese Konfliktkonstellation charakterisierte Erikson (1961) mit dem Begriffspaar Autonomie gegenüber Scham und (Selbst-)Zweifel als anale Phase. Die Beherrschung der Schließmuskelfunktionen ist hierfür jedoch eher ein konkretistisches Symbol, das den Kampf mit den Eltern um Eigenständigkeit einerseits und eigene Kompetenz andererseits betont. Wie bereits ausgeführt, könnte man ebenso gut erstes Blickabwenden und Kopfdrehen oder die Fähigkeit, sich zu entfernen, als Ausdruck dieses Entwicklungskonflikts ansehen; Analität und Scham werden eher deshalb häufig miteinander in Zusammenhang gebracht, weil sich mit zwei Jahren die Fähigkeit zur Selbstobjektivierung zu entwickeln beginnt. Hierunter ist die wachsende Bereitschaft zu verstehen, sich mit den Augen des (imaginierten) anderen zu sehen und dabei entweder Stolz und Genugtuung zu empfinden oder Scham, wenn entweder Anerkennung und Bewunderung oder Ablehnung und Missbilligung des Selbst durch den anderen unterstellt wird. Diese reflexive Form des Schamerlebens ist jedoch nicht bei Säuglingen oder Krabbelkindern auszumachen, sondern erst wenn gewisse Reifungsschritte gemacht sind: »Zunächst muss die Position eines Gegenübers eingenommen werden, und in einem zweiten Schritt muss die eigene Ausgangsposition erneut eingenommen werden, unter Beibehalt der Kenntnis des eigenen Bildes aus der vormaligen, gerade verlassenen Außenperspektive« (Seidler 1995, S. 136). Das relative Gelingen der Entwicklung erster stabilerer Abgrenzung von den primären Bezugspersonen begünstigt wachsende Schamtoleranz, gepaart mit realistischen Gefühlen von Stolz über die sich entwickelnden eigenen Fähigkeiten. Auch in dieser Hinsicht sind Scham und Stolz also im eigentlichen Sinn (narzisstische) Affekte des wachsenden und sich abgrenzenden Selbst.

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Scham, Narzissmus und soziale Interaktion Statt Größengefühle und narzisstische Allmachtsphantasien als Ausdruck eines angeblichen primären Narzissmus zu verstehen (z. B. Kohut 1976), handelt es sich bei normaler Entwicklung um Scham und Stolz – Affekte, die die Säuglingsforschung auch tatsächlich bei Kleinkindern ausmacht (im Fall des Stolzes wäre es wohl zunächst ein mit dem Selbst verknüpftes Vergnügen), welches sich zu einem Kompetenzgefühl weiterentwickelt. Für die Unterstellung eines autistischen (Kernberg 1989) bzw. primärnarzisstischen Stadiums besteht daher keinerlei Anlass (Krause 1983). Die Säuglingsforschung weist in zahlreichen Arbeiten auf das elementare Bedürfnis des Säuglings nach Stimulation (vgl. z. B. Köhler 1990), Interaktion und Kommunikation hin. Säuglinge empfinden Lust, wenn sie soziale Spiele treiben und in ihrer Mitwelt etwas bewirken können (vgl. z. B. Lichtenberg 1991; Baumgart 1991). Dabei unterscheiden sie genau zwischen belebten und unbelebten Objekten, was die Bedeutung der Interaktion zwischen Kindern und Eltern ebenfalls unterstreicht. Innerhalb dieser dialogischen Beziehungen werden wechselseitig Affekte ausgelöst, die Stimmung und Selbstwert des Kleinkindes moderieren bzw. modellieren. Ein solcher Affekt ist das »primäre, angeborene biologische Motivationssystem, drängender als Triebdeprivation und Lust, drängender sogar als körperlicher Schmerz. Ohne seine Verstärkung geschieht nichts und mit seiner Verstärkung kann alles passieren […] Er gibt seine Kraft dem Gedächtnis, der Wahrnehmung, dem Denken und der Handlung und sogar den Trieben« (Tomkins 1987, S. 137; Übersetzung vom Verfasser). Dieses Motivationssystem bedarf der sozialen Abstimmung in Interaktion mit anderen. Stern (1993) hat dieses Phänomen als Affektabstimmung bezeichnet. Eltern versuchen, eine gemeinsame Gefühlsqualität mit ihrem Baby herzustellen und auszudrücken, indem sie Laute oder Verhaltensweisen übertreiben, zeitlich parallel verlaufen lassen, indem sie einen Affekt oder ein Erleben in einem anderen Modus ausdrücken, also zum Beispiel eine motorische Handlung des Babys in eine Lautfolge übersetzen, ohne dabei das Baby jedoch bloß zu imitieren. Das Baby schlägt mit der Hand auf ein Spielzeug und seine Eltern begleiten die Handlung mit einem »Aaaaaah-Zack«. Das entstehende Vergnügen der Interaktionspartner ist das emotionale und soziale Fundament, auf dem das Kind Sicherheit und eigene Kompetenz erlebt. Zugleich handelt es sich bei dem Aaaaaah-Zack-Spiel um ein ausgezeichnetes Beispiel für transmodale Affektabstimmung (transmo© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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dal, weil der Säugling auf sein Spielzeug schlägt, die Eltern dies aber in einem anderen Modus, nämlich mit der Stimme begleiten) und Affektregulation: Das Kind schlägt heftiger und die Eltern werden lauter, bis sie schließlich fürchten, ihr Kind könne sich verletzen. Daher legen sie die Hand auf den Mund und schlagen ganz leise »Aaaaaah-Zack« vor, worauf das Kind, eventuell zunächst unter Mithilfe der Eltern wieder ganz leise zu schlagen beginnt. Narzissmus bezieht sich demnach auf die Ausbildung und Regulation des Selbstgefühls in Interaktion mit der Umwelt. In diesem Sinn sind Scham und Stolz die narzisstischen Affekte par excellence (Wurmser), und zwar in Interaktion mit der Umwelt. Das erklärt auch das auf Schamszenen folgende Bedürfnis, sich den Augen der anderen entziehen, im Erdboden versinken (vgl. auch Erikson 1961) und damit die Interaktion mit der Umwelt unterbrechen zu wollen. Der Blick wird dabei nach innen gewendet, um entweder die störende Schamquelle zu leugnen oder angemessenere Konzepte von sich und der Mitwelt zu entwickeln.

Entwicklung von Verlegenheit und Scham Offenbar gibt es in der frühkindlichen Entwicklung keine diskrete Abfolge einzelner Phasen des Selbst- und Fremderlebens, sondern eher eine Zunahme der Möglichkeiten, sich selbst und andere zu erfahren, ohne dass etwa eine dieser Selbst- und Fremderlebnismöglichkeiten noch einmal verschwände. Jede dieser Selbstempfindungen organisiert nicht nur eigenes, sondern auch soziales Erleben. Da das sich entwickelnde Selbst des Säuglings von Anfang an sozial bezogen ist und die Erfahrung des auftauchenden Selbst nur mit und im Austausch mit anderen überhaupt möglich ist, spielen Affekte gleichfalls eine soziale Rolle im Austausch mit sich selbst und der Umgebung. Zu den für die Selbstregulation wichtigsten Emotionen zählen zweifellos Scham und Stolz; beide sind ohne soziale Interaktion undenkbar (später ist diese Interaktion verinnerlicht und benötigt nicht mehr eine real anwesende andere Person) und beide sind wiederum mit dem Gesichtssinn eng verknüpft (z. B. Freud 1905d; Fenichel 1935b; Wurmser 1990a; Hilgers 1993b, 1994; umfassend Seidler 1995). Die meisten Affektforscher gehen von einer relativ geringen Anzahl angeborener diskreter Affekte aus. Scham wird nicht immer zu diesen Primäraffekten gerechnet. Tomkins (1981) unterscheidet Interesse, Vergnügen, Überraschung, Furcht, Zorn, Kummer, Geringschätzung, © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Ekel und Scham. Allerdings betrachtet er Scham »als Hilfsaffekt und als theoretisches Konstrukt, weniger als etwas, das unzweideutig durch das Wort ›Scham‹ definiert ist« (Tomkins 1987, S. 134). Gelegentlich wird Scham, Schüchternheit oder Verlegenheit erst später oder mit Abstrichen zu den Primäraffekten hinzugerechnet. Izard geht von einer begrenzten Anzahl so genannter fundamentaler Emotionen aus: »(1) Zehn fundamentale Emotionen […] bilden das Hauptmotivationssystem des Menschen. (2) Jede fundamentale Emotion hat einzigartige motivationale und phänomenologische Eigenschaften. (3) Fundamentale Emotionen wie Freude, Traurigkeit, Zorn und Scham führen zu unterschiedlichen inneren Erlebnissen und unterschiedlichen Konsequenzen auf der Verhaltensebene. (4) Emotionen interagieren miteinander […] (5) Emotionsprozesse interagieren mit homöostatischen, Trieb-, perzeptiven, kognitiven und motorischen Prozessen und üben Einfluss auf sie aus« (1994, S. 63). Die fundamentalen Emotionen werden von Izard durch je zwei unterschiedlich intensive Ausprägungen bezeichnet: 1. Interesse/Erregung, 2. Vergnügen/Freude, 3. Überraschung/Schreck, 4. Kummer/ Schmerz, 5. Zorn/Wut, 6. Ekel/Abscheu, 7. Geringschätzung/Verachtung, 8. Furcht/Entsetzen, 9. Scham bzw. Schüchternheit/Erniedrigung, 10. Schuldgefühl/Reue. Neben diesen diskreten Affekten, die durch den Grad der Aktivierung (die Intensität oder Dringlichkeit) und den hedonischen Tonus (das Ausmaß an Lust oder Unlust) gekennzeichnet sind, unterscheidet Stern (1993) so genannte Vitalitätsaffekte, die sich mehr auf die Art und Weise des Erlebens und Tuns beziehen: »Die Ausdrucksfähigkeit der Vitalitätsaffekte lässt sich mit der eines Marionettentheaters vergleichen. Die Puppen haben wenig oder gar keine Möglichkeit, kategoriale Affekte durch mimische Signale zum Ausdruck zu bringen, und ihr Repertoire an konventionalisierten Gesten oder Haltungen als Affektsignalen ist zumeist kümmerlich […] Meistens sind die Charaktere der einzelnen Puppen weitgehend durch bestimmte Vitalitätsaffekte definiert: die eine wirkt lethargisch, Arme und Beine baumeln schlaff herunter, sie lässt den Kopf hängen; eine andere ist kraftvoll, eine dritte schließlich unbeschwert und heiter […] In der Art, wie Eltern eine Tätigkeit ausführen, tritt ein Vitalitätsaffekt zutage, ob diese Tätigkeit nun einem bestimmten kategorialen Affekt entspricht (oder partiell von einem solchen beeinflusst ist) oder auch nicht« (Stern 1993, S. 86 f.). Säuglinge werden viel häufiger und kontinuierlicher mit Vitalitätsaffekten konfrontiert (die Art, wie die Mutter sie aufnimmt, die Flasche © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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schüttelt, sich erhebt, wenn das Telefon klingelt) als mit diskreten Affekten (die Mutter zeigt sich neugierig, was das Baby gerade tut, erfreut, es zu sehen, oder besorgt über sein Fieber). Vitalitätsaffekte des Kindes (und der Eltern) bieten sich zur Affektabstimmung zwischen Kind und Eltern besonders an. Von Anfang an werden zwischen Säugling und Eltern sowohl diskrete wie eben auch Vitalitätsaffekte erlebt und aufeinander abgestimmt. Berücksichtigt man diese Tatsache, so erscheinen die Probleme bei der Datierung erster Scham- oder Verlegenheitsreaktionen in anderem Licht: Schwierigkeiten bei der Abstimmung von Affekten und mangelhaftes Zusammenspiel rufen erhebliche Irritationen beim Kind hervor: Ist etwas falsch (an mir), was ist los? scheinen die Kinder fragen zu wollen, wenn ihre Aktionen nicht angemessen begleitet werden. Natürlich handelt es sich hierbei nicht um einen selbstreflexiven Schamaffekt, der die Diskrepanz zwischen verinnerlichten Idealen mit einem gegenwärtigen Zustand zum Ausdruck bringt. Vielmehr wächst die Möglichkeit, schamvoll zu reagieren, parallel zur gesamten Entwicklung an. Daher ist es sinnvoll, von einer Gruppe von Schamaffekten auszugehen, an deren einem Ende erste verlegene Reaktionen stehen: Werden Fremdenangst oder Reaktionen des Blickabwendens der Scham zugeordnet, so taucht Scham sicher schon im ersten Jahr auf. Erste Irritationen gegenüber dem unvertrauten Gesicht eines Fremden finden sich etwa ab dem 4. oder 5. Monat, nämlich mit der erlernten Fähigkeit, vertraute Gesichter von fremden zu unterscheiden (Tomkins 1963). Am anderen Ende der Gruppe der Schamaffekte stünde mithin eine selbstreflexive, differenzierte Form des Schamerlebens, ausgelöst zum Beispiel durch die schmerzliche Erkenntnis eigenen Versagens vor einem verinnerlichten Idealen und Wertvorstellungen. Solche Schamreaktionen als Ausdruck eines bereits entwickelten Konzepts vom Selbst wird man in Ansätzen nicht vor dem sechsten Lebensjahr finden; in differenzierter Form erst viel später – oder selbst bei manchen Erwachsenen nicht. Die erforderliche interpretative Beurteilung emotionaler Reaktionen von Babys und Kleinkindern durch Mütter oder Babywatcher legt zwar adultomorphe Verzerrungen nahe, wie Kritiker argumentieren. Allerdings ist überhaupt keine Affektabstimmung zwischen Kind und Eltern ohne wechselseitige Interpretation und soziale Etikettierung denkbar. Eine beobachterunabhängige Datenerhebung erweist sich auch hier als wissenschaftstheoretische Illusion. Bemüht man sich um eine scheinbar objektivere Untersuchungsmethode, indem charakteristische muskuläre Gesichtsveränderungen des Kleinkindes bestimmten © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Affekten zugeordnet werden, so ist dies für Scham nicht ohne weiteres möglich, nicht zuletzt weil Scham sich nicht unbedingt mimischgestisch äußern muss; so genannte »frühe Moralgefühle« (Emde 1991, S. 769) besitzen »keine einfache Entsprechung zum emotionalen Ausdruck in Gesicht, Stimme oder Körperhaltung«. »Bei Scham und Schuld ist dies freilich sinnvoll, denn wer diese Emotionen empfindet, will in der Regel nicht, dass andere darum wissen; womöglich hat sich aus diesem Grund in der Evolution kein Signal dafür entwickelt (Ekman 2004, S. 299). Erröten kann zwar Verlegenheit anzeigen, das gilt jedoch nicht für dunkelhäutige Menschen. Meist muss sie aus dem Kontext aus einer Reihe von mimisch-gestisch-motorischen Ausdrücken geschlossen werden. Letztlich ergibt sich ein grundsätzliches Dilemma: Wenn Scham und seine Vorläufer wie Verlegenheit oder Missbehagen beim Teilen von Erfahrungen und Affekten mit anderen oder das missachtete Bedürfnis, mit sich allein zu sein, ein Blickabwenden, einen Rückzug oder einen eventuellen primitiven Versuch des Incommunicado und des Unsichtbarwerdens nach sich ziehen, so ergeben sich zwangsläufig Schwierigkeiten bei der Feststellung des Schamaffekts – jedenfalls sofern die Operation des Schamopfers einigermaßen erfolgreich war. Im Übrigen könnte der Beobachter unter Umständen Schamgefühle übersehen, weil sie wegen ihrer ansteckenden Natur auch den Zuschauer dazu verleiten, eigene eventuell entstehende Schamgefühle abzuwehren (vgl. auch Lewis 1971). Selbstverständlich geht es bei Babys weniger um differenzierte Schamerlebnisse als zum Beispiel um Vorläufer von Verlegenheitsreaktionen, um ein Zuviel oder Zuwenig an Kontakt oder um abbrechende Kompetenzerfahrungen bei Versuchen, in der umgebenden Welt etwas zu bewirken. Diese alltägliche Kommunikation zwischen Kind und Bezugspersonen oder unbelebten Gegenständen reguliert sich nicht zuletzt durch ständige Rückzüge und Wiederaufnahmen des Kontakts – immer begleitet durch motivierende Affekte. Welche Affekte wären besser geeignet, zur Kontaktregulation beizutragen, als Scham und Stolz: das Bedürfnis, sich zu verbergen, wie jenes, sich zu zeigen einerseits, oder das Bedürfnis, zu sehen und gesehen zu werden, andererseits? Vorläufer selbstreflexiver Schamreaktionen zeigen Kinder, die mit ihrem Spiegelbild oder Manipulationen dessen konfrontiert sind, etwa ab dem 15. Monat, wenn sie nämlich begreifen, dass der Spiegel etwas über sie selbst vermittelt (z. B. Modarressi und Kenny 1977). In diesem © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Fall beginnt sich Scham als komparative Reaktion gegenüber dem Selbst herauszubilden, wohingegen vorher Verlegenheit oder Scham lediglich durch Fremdheit, Verletzung von Selbstgrenzen (durch andere) oder durch abbrechende Kompetenzerfahrungen ausgelöst wurde. Schamreaktionen differenzieren sich – ähnlich der kindlichen Entwicklung überhaupt. Parallel zur Genese des Selbsterlebens und des Erlebens des anderen dehnen sie sich zunehmend auf weitere Bereiche des Selbst in Interaktion mit den anderen aus. Keine Schamerlebnisform geht dabei in der späteren Entwicklung vollständig auf oder verloren: –– Zunächst (das heißt in den ersten Lebensmonaten) können Scham und Verlegenheit im Rahmen eines sich entwickelnden Selbst und der sich gleichzeitig entwickelnden Bezogenheit auf andere ausgelöst werden: als Fremdenangst und im Zusammenhang mit der Erfahrung mangelnden Zusammenspiels mit den Eltern (»Mismatch«). Glückende Interaktionen mit anderen und das gemeinsame Abstimmen von Affekten tragen zur Etablierung oder Wahrung entstehender Selbstgrenzen bei. Scham ist hier als rudimentäre Unlusterfahrung zu verstehen, die mit dem Selbsterleben verknüpft ist. Umgekehrt werden positive Selbsterlebnisse mit anderen ausgelöst, wenn die sich entwickelnden Selbstgrenzen einigermaßen respektiert und gröbere und allzu häufige Erfahrungen von Unstimmigkeiten zwischen dem Selbst und den anderen nicht erscheinen. Es entstehen Vorläufer des Gefühls von Stolz. –– Die weitere Festigung der sich etablierenden Selbstgrenzen und Erfahrungen von Kompetenz in der Interaktion mit der belebten wie unbelebten Welt sind mit einer wachsenden Anzahl positiver Selbsterfahrungen und positiver Erfahrungen mit anderen und der Welt verbunden. Diese generalisierten Episoden von Selbst- oder Fremderfahrungen (vgl. Stern 1993) enthalten unter anderem sowohl affektive Tönungen durch Scham wie durch Kompetenzgefühle bzw. Stolz. Zugleich entstehen erste Verlegenheitsreaktionen gegenüber interessanten Personen, wenn das Interesse die Selbstgrenzen labilisiert oder die angestrebte Nähe Intimitätsgrenzen bedroht. –– Hernach erweitert sich das Schamerleben um einen komparativen Bereich, indem es die Verletzung eines sich entwickelnden Selbstbildes anzeigt (wie bei der Spiegelreaktion von Kindern, die ein verzerrtes oder durch einen Punkt entstelltes eigenes Gesicht sehen). Hierbei handelt es sich jedoch noch nicht um feste Selbstrepräsentanzen. –– Schließlich entstehen Schamreaktionen, die auf kompliziertere kognitive Vergleiche des Selbst mit verinnerlichten Vorstellungen, © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Zielen und Idealen beruhen. Es hat sich die Fähigkeit zur Selbstobjektivierung entwickelt, mit dem inneren Auge, das das Selbst beobachtet und beurteilt wie vormals der andere. –– Im weiteren Verlauf werden differenzierte Scham-Schuld-Konflikte zum Beispiel im Hinblick auf das Bedürfnis nach Zugehörigkeit, Loyalität und Konformität mit Bezugsgruppen und dem Wunsch nach Autonomie und Loyalität gegenüber dem Selbst und seinen Idealen möglich. Der Verstoß gegen eigene Normen kann sowohl Schamgefühle gegenüber dem Selbst auslösen (ich habe mich selbst verraten) als auch gegenüber Bezugsgruppen Schuld- und Schamgefühle. Kollidierende Normen schließlich können zu unauflöslichen Scham-Schuld-Dilemmata führen. Insbesondere die letztgenannte Form von Schamkonflikten wird stark durch kulturell-gesellschaftliche Faktoren und Werte mitbestimmt. Zwar ist bereits die Art und Weise, wie Säuglinge durch ihre Mütter versorgt werden, nicht nur Ausdruck der gesellschaftlich-kulturellen Verhältnisse; zugleich stellen die Umstände der Baby- und Kindererziehung den Erhalt der gesellschaftlichen Verhältnisse sicher, wie Erikson (1961) betonte. Doch dehnen sich die möglichen Schamquellen wie die Differenzierung von Schamkonflikten äußerlich auf immer größere Gruppen und innerlich auf immer weitere Vergleiche und Konflikte aus. In der Erziehung von Jungen und Mädchen werden Schüchternheit, Verlegenheit oder Unverschämtheit sehr verschieden bewertet. Auch die Kompensation solcher Schamgefühle unterliegt starken geschlechtsspezifischen Unterschieden. Das gilt insbesondere für den Bereich der aggressiven Schamabwehr. Männer verarbeiten Scham viel häufiger aggressiv, eventuell gewalttätig als Frauen dies tun (dürfen). Offenbar neigen Frauen eher zu einer nach innen gekehrten (eventuell depressiven) Verarbeitung als Männer, die es als wünschenswert erleben, Scham möglichst überhaupt nicht zu empfinden oder sie sogleich in Kompensationsversuche zu verwandeln. Es liegt nahe, dass sich Männer auch aus diesem Grund aggressiv gegenüber Frauen verhalten, wenn Frauen den gefürchteten Affekt und die damit verbundene Ohnmacht deutlicher zum Ausdruck bringen. Bekämpft wird dann an anderen, was an der eigenen Person so unerträglich ist. Das Problem zeitlicher Datierung von Scham mit der Frage, ob es sich denn bei Scham um einen Primäraffekt handelt, stellt sich so nicht, wenn man die Entwicklung von Scham als Selbstaffekt parallel zur Entwicklung des Selbstsystems versteht. Selbstverständlich wird © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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man beim auftauchenden Selbsterleben des Babys keine komparativen Schamempfindungen vorfinden. Ein Sich-Abwenden durch Blick oder Kopfdrehung bezeichnet jedoch deutlich die entstehenden Selbstgrenzen. Ihre eventuelle Verletzung durch Verfolgung oder Überstimulation kann Empfindungen auslösen, die wir späterhin als Scham bezeichnen. Scham wäre dann der Oberbegriff für eine Reihe verwandter Empfindungen, die sich parallel zur Entwicklung des Selbstsystems herausbilden. Von ersten Reaktionen des Blickabwendens über Verlegenheit bis hin zu komplizierten inneren Schamkonflikten reguliert die Gruppe der Schamgefühle das Selbst in Interaktion mit sich und der Umwelt. Einmal erworbene Reaktionsmöglichkeiten gehen nicht mehr verloren, und auch die ersten Schamreaktionen bleiben zeitlebens erhalten. Mögliche Schamquellen sind weiterhin mangelhaftes Zusammenspiel (Mismatch) mit anderen, vor allem wichtigen Personen, Nichtbeachtung oder Überstimulierung und Übergriffe bis hin zu Gewalt und Folter, Inkompetenzerlebnisse, Diskrepanzen zwischen Ideal und Realität, das Erleben eines Makels oder Defekts. Die Unterschiedlichkeit schamauslösender Momente macht die Differenziertheit und Vielschichtigkeit der Gruppe der Schamgefühle wie auch des Selbstsystems aus. Entsprechend fehlen bei schweren Störungen manche Schamaffekte bzw. sind nicht verfügbar oder unterliegen dauerhafter rigider Abwehr. Im Alter sind krankheitsbedingte Abbauprozesse häufig (Demenzen), die zu einer Rückbildung differenzierterer Schamkonflikte führen können.

Scham und Identitätsentwicklung Die häufige Behandlung von Scham als Symptom schwerer Störungen (z. B. Wurmser 1990a) hat dazu geführt, dass positive Aspekte der Scham oft übersehen werden. Dabei ist die entwicklungs- und identitätsfördernde Funktion von Schamkonflikten seit langem bekannt (z. B. Scheler 1913; Lynd 1958; Lewis 1971; Broucek 1982 und 1991; Wurmser 1990a), gerät aber offenbar immer wieder aus dem Blick. Die Tatsache, dass es sich bei Scham um einen peinlichen Affekt handelt, mag dazu beitragen, die Herausforderung zur Entwicklung von Autonomie (Erikson 1961) und Kompetenzen durch Scham zu übersehen. Selbst im engeren klinischen Bereich ist keinerlei Entwicklung ohne Scham denkbar, keine Selbsterkenntnis ohne begleitende Schamkonflikte möglich. Nach dem plötzlichen Offenbarwerden einer Unfähigkeit, eines Mangels, einer ungewollten oder unangemessen erscheinenden Abhängigkeit, nach © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Übergriffen oder Autonomieverlusten stellt sich dem Schamopfer die grundsätzliche Frage, ob es sich dem beschämenden Gewahrwerden der Schamszene wenigstens in Teilen zu stellen bereit ist, um Kompensationsversuche zu entwickeln oder den Blick nach innen lediglich als – letztlich beschämenden – Rückzug nutzt, um nicht erneute Meisterungsversuche unternehmen zu müssen. Scham ist ein Stachel, der zur Realitätsbewältigung auffordert, solange der Betreffende ausreichende Möglichkeiten zur Bewältigung und zum Erwerb neuer Kompetenzen sieht. Ist das nicht der Fall, steigt die Wahrscheinlichkeit zur Ausbildung von Revanchephantasien und dem Ausmalen großartiger Leistungen, die jedoch in einen Teufelskreis führen: Das Offenbarwerden der Phantasien und tatsächlicher Ohnmacht würde weitere, noch größere Scham auslösen. Internet und PC-Spiele bieten einen Rückzugsraum, in dem virtuelle Größe Anstrengungen für eigene Leistungen und die damit verbundenen Zumutungen der Realität ersetzen können. Lernt ein Kind Fahrradfahren, so wird es zahlreiche schmerzliche wie peinliche Erfahrungen machen, die jedoch in der Regel zu weiteren Anstrengungen Anlass geben und damit die Entwicklung zahlreicher Kompetenzen fördern. Stürze sind im doppelten Sinn mit Pein verknüpft: Der körperlichen, die zu besseren motorischen Anstrengungen motiviert, wie der seelischen wegen des einstweiligen Scheiterns bei der gestellten Aufgabe. Womöglich wird man sichtbar für Spielkameraden, Eltern und Geschwister, mit eventuell nachfolgender beschämender Hilflosigkeit, eigentlich zunächst nicht gewünschter Nähe zu den Eltern (die einen trösten und versorgen), Ermahnungen und Vorschlägen, die jedenfalls in diesem Moment eine weitere Infragestellung der angestrebten Autonomie darstellen können. Häufig wird der seelische Schmerz dem körperlichen kaum nachstehen. Andersherum können Stürze (die einigermaßen glimpflich enden) zu einem Erfahrungsschatz werden, der mit Stolz präsentiert wird: Schau meine Narben auf dem Schlachtfeld der Autonomie! In einem Klima der Schonung und Verwöhnung (das eigentlich Verwahrlosung gleichkommt) stellen sich häufig Großmäuligkeit und ewig neue Rechtfertigungen und Entschuldigungen ein, mit denen Kinder begründen, warum Fahrradfahren langweilig ist oder sie lieber gleich den Führerschein machen werden. Hingegen kann sich erfolgreich bewältigte Scham in Stolz über die eigene äußere wie innere Stärke verwandeln: jene der wachsenden Fähigkeiten wie die der psychischen Kraft, sich der Scham gestellt zu haben. Auch in dieser Hinsicht wirken maßvolle Schamkonflikte entwicklungsfördernd. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Für die Entwicklung von Identität und die sie begleitenden Schamaffekte ist die Herausbildung der Fähigkeit zur Selbstobjektivierung von großer Bedeutung. Neben dem kontinuierlichen Fluss von Selbstempfindungen (Wahrnehmungen, bestimmte Körperempfindungen, Stimmungen) bildet sich mehr und mehr die Fähigkeit des Selbst heraus, die eigene Person von außen, durch das Auge eines (vorgestellten) Beobachters, vom Standpunkt des Dritten zu erleben. »Obwohl sich jede Organisation gleichzeitig mit und unabhängig von der anderen entwickelt – d. h. der Sekundärprozess erwächst nicht aus dem Primärprozess –, wird zu verschiedenen Zeitpunkten die eine oder die andere Organisation im Leben des Kleinkindes vorherrschen« (Lichtenberg 1991, S. 121). Das Kind wird sich selbst zum Objekt. »Dieser Beginn einer möglichen Beziehung mit sich selbst ist zugleich der Beginn einer Art Entfremdung von sich selbst« (Broucek 1991, S. 38 f.; Übersetzung vom Verfasser). Sartre (1943) sah hierin die Hauptquelle der Scham (vgl. auch Tas 1987). Zahlreiche Schamerfahrungen resultieren aus einer plötzlichen Veränderung des Selbsterlebens: von der mehr kontinuierlich-unbewussten Form des Selbstgefühls hin zu einer objektivierten (das heißt von außen schauenden) Organisation objektiver Selbst-Bewusstheit. Diese plötzliche Veränderung ist in der Regel ungewollt-unkontrolliert, unerwartet und plötzlich und führt zum Gewahrwerden bisher nicht gesehener Selbstanteile. Das eben beschriebene Missgeschick beim Fahrradfahren beinhaltet genau diese Veränderung des Selbst-Erlebens: Während des Fahrens überlässt sich das Kind seinen Körpersensationen, den Fahrtwind spüren, die eigenen Fähigkeiten genießen, den Bruder zu überholen trachten, kurz, es befindet sich im Status eines eher vorbewussten Selbstgefühls, das sich den Dingen überlässt. Der jähe Sturz bewirkt einen ebenso abrupten Wechsel der Selbst-Organisation: Ist der körperliche Schmerz nicht überwältigend (was die erste Selbstorganisation begünstigt), wird das Kind seines Scheiterns gewahr – und zwar plötzlich, ungewollt und für alle sichtbar. Es kann sich nun mit dem Auge des imaginierten Dritten in seiner misslichen Lage sehen, was die ohnehin ausgelöste Schamempfindung (aufgrund abbrechender Kompetenzerfahrung) noch empfindlich verschärft. Die beiden alternierenden Selbst-Erlebnisformen sind mithin für Schamkonflikte von großer Bedeutung. In der Regel werden sich Kinder weniger häufig aus der Perspektive des Dritten betrachten als Erwachsene. Die Notwendigkeit zur Anpassung an die umgebende Realität, zur Vermeidung von Ängsten und Schamerlebnissen erhöht jedoch die © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Scham und Identitätsentwicklung  311

Häufigkeit objektiven Selbsterlebens. Verschiebt sich jedoch das Gleichgewicht zwischen beiden Formen stark in Richtung auf die Selbst-Objektivierung, so nimmt sich das Individuum hauptsächlich von außen wahr, ist sich also quasi fremd geworden und wird sich mit den Augen anderer sehen und mit anderen vergleichen. Der alexithyme Umgang mit sich selbst, aus der Position eines scheinbar unabhängigen Beobachters, der darum auch keine relevanten Informationen über das primärprozesshafte Selbstgefühl und Selbsterleben mehr liefern kann, dürfte nicht zuletzt aus einer generalisierten Vermeidung der un- oder vorbewussten und daher auch vulnerablen Position des Selbsterlebens resultieren (Broucek 1991). Mildere Formen solcher Pathologie dürften in großer Schamängstlichkeit (und Schuldängstlichkeit) liegen, wenn sich jemand immer wieder der Anerkennung von außen vergewissern muss, um sich nicht befürchteten plötzlichen Beschämungen oder Vorwürfen ausgesetzt zu sehen. Umgekehrt bedeutet eine einseitige Verschiebung zuungunsten der Selbst-Objektivierung gleichfalls eine ernsthafte Pathologie: Fehlt das Auge des Dritten oder wird seine Funktion rigide unterbunden, so ist ein kritikresistentes Größenselbst die Folge – wohl gleichfalls zur Verzweiflung etwaiger Behandler, da die Fähigkeit zur Introspektion nicht nur auf der Wahrnehmung eigener Inhalte beruht, sondern auch ihre Infragestellung zur Voraussetzung hat. Histrionischen Persönlichkeiten fehlt weitgehend die Fähigkeit zur Selbstobjektivierung, bei Fehlen von Innehalten und kritischer Selbstreflexion »kommt das Leben von vorn«. Umgekehrt ermangelt es schizoiden Personen der Möglichkeit, sich dem Fluss des Geschehens und Erlebens zu überlassen, ihr Leben findet ohne sie statt. Scham als Selbstaffekt begleitet die ständige Aktualisierung eigener Konzepte und Vorstellungen, maßvolle Schamkonflikte fördern die Fähigkeit, sich in andere zu versetzen und zu fühlen, was diese vermutlich empfinden werden oder würden – Voraussetzung jeder Empathie und jeder Soziabilität. Die Fähigkeit, zwischen Selbsterleben und Selbstobjektivierung zu oszillieren und dabei begleitend maßvolle Gefühle von Scham und Stolz zu erleben, macht reife Identität und psychische Gesundheit aus. Abgrenzung wie partielle Vereinigung benötigen den Affekt, der die Grenze zwischen dem Selbst und dem anderen markiert und schützt, den »Schnittstellenaffekt« (Seidler 1995) Scham. Identität als Fähigkeit zur Abgrenzung und zum Mit-sich-Sein als auch zur intimen Nähe mit anderen ist ohne ständige Schamkonflikte nicht denkbar. Scham schafft © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Entwicklungspsychologische und familien­d ynamische Aspekte

jene Fähigkeit zur Intimität wie zur Autonomie durch ihren potentiell entwicklungs- wie identitätsfördernden Charakter. Schamlosigkeit wie übergroße Schamangst verhindern gleichermaßen einfühlende und intime Nähe wie angemessene und andere respektierende Autonomie. Die Chance zur Entwicklung von Eigenständigkeit wie auch zur Hinwendung zu anderen liegt in der Fähigkeit, Scham zu ertragen und sich ihrer Herausforderung immer wieder neu zu stellen.

Scham und sexuelle Intimität Scham bezeichnet nicht nur die empfindliche Grenze der Intimität, den Schutz vor unerlaubten Blicken oder wohlgehüteten Geheimnissen. Scham ist auch der konkretistische, wenn auch wenig erotische Ausdruck für das weibliche Geschlechtsteil. Zwischen Scham und Sexualität besteht ein enger, dynamischer Zusammenhang: Scham kann Sexualität und erotische Begegnungen hemmen, wie umgekehrt die damit verbundene Lust steigern. Denn die willentliche Aufhebung der Scham- und Intimitätsgrenzen durch das Betrachten des anderen und das eigene Sich-Zeigen sind hoch erotisch aufgeladene Akte der Exhibition und des Voyeurismus. Die dabei ausgelöste Lust entsteht nicht etwa nur durch blanke Schau- oder Zeigelust. Das Spiel mit dem eigentlich bestehenden Tabu, das durch Scham geschützt wird und die zeitweilige Aufhebung der Schamgrenze steigert die Lust, wo sonst rasch Langeweile vorherrschen würde. Die berühmte Lust an der Eroberung bezeichnet nichts anderes als die wechselseitige – letztlich gewollte und spielerisch herbeigeführte – Überwindung der Schamgrenzen. Begleitende Gesten, Bewegungen, sprachliche Äußerungen oder Laute, die in einem anderen Kontext als obszön gelten würden, sind den Liebenden Ausdruck ihrer Intimität und der gemeinsam gefundenen sexuellen Sprache. Dauerhafte sexuelle Lust eines Paares lebt von der Fähigkeit, Schamgrenzen zeitweilig zu suspendieren, um sie dann wieder einzusetzen – damit die Lust an- und aufeinander erhalten bleibt. Was also in der Liebesnacht ersehnte und beglückende Lust bedeutet, nämlich die langsame oder auch rasche und leidenschaftliche Aufhebung (fast) aller Schamgrenzen, ist bereits wenige Stunden später, angesichts der Morgentoilette erneut schambesetzt und vor den Blicken des anderen geschützt. Würde Scham nicht alsbald wieder intime Bereiche schützen und sie dem Zugriff des Partners entziehen, würde der Reiz erneuter lustvoller und spannungsgeladener Annäherung alsbald erlahmen. Wenn das Paar auf diese Dialektik der sexuellen Scham© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Scham und sexuelle Intimität  313

sensibilität zugunsten einer Kultur der profanen Nacktheit verzichtet, bleibt nur der Weg in immer entgrenztere sexuelle Abenteuer im Sinne von Kicks und sensation seeking, um der Ödnis der Langeweile zu entgehen. Die psychosexuelle Intimität des Paares, die jedoch vielmehr als bloße sexuelle Intimität umfasst, geht dabei allemal verloren (ausführlich Hilgers 2001). Entwicklungspsychologisch wächst die Fähigkeit, mit den Schamgrenzen im Bereich der Sexualität flexibel zu operieren, erst allmählich nach der Pubertät heran. Die im Lauf der Entwicklung zum Jugendlichen und jungen Erwachsenen errungenen und erkämpften Schamgrenzen, die im günstigen Fall der wachsenden Autonomie dienen, müssen für erfüllende Sexualität und Partnerschaft erneut in Frage gestellt und zeitweilig suspendiert werden. Je mühsamer und schmerzlicher der Weg zu einigermaßen stabilen Selbstgrenzen mit den schützenden Schamgefühlen war, desto schwieriger wird die erneute Infragestellung dieser wichtigen Grenzen: Orgiastische Leidenschaft ist nur möglich, wenn nicht nur Schamgrenzen für den Moment vollständig fallen können, sondern auch nur unter der Voraussetzung, sich selbst für einen Moment aufgeben zu können – in der Gewissheit, sich nach der Entgrenzung wiederfinden und erneut abgrenzen zu können. Leichter mag es fallen, entweder in kurzfristigen One-Night-Stands Leidenschaft ohne Bindung zu erleben oder umgekehrt Bindung ohne Leidenschaft. Reife Sexualität, die Leidenschaft und tiefe Bindung vereint, bleibt eine lebenslange Herausforderung, die nicht zuletzt die Schamtoleranz der Partner strapaziert, weil man in den spiegelnden Augen des anderen sichtbar wird – am Ende auch immer für sich selbst. Fallen in einer Liebesbeziehung zahlreiche Schamgrenzen, die andernorts selbstverständlich fortbestehen, so liefert die intime Partnerschaft doch auch neue Schamquellen von besonderer Brisanz: Man schämt sich nicht mehr nur für sich selbst, sondern unter Umständen auch für den anderen. Denn »wen ich liebe, ist ein Merkmal meiner selbst […] Ein vor Dritten sichtbar gewordenes Defizit des einen wertet auch den anderen ab. Beziehungen sind daher für Beschämungen von außen äußerst anfällig« (Neckel 1991, S. 95). Der Eindruck des einen, der andere schäme sich für einen, der sich wiederum dem Ersteren sofort vermittelt, löst eine sich rasch drehende Spirale von Schamempfindungen und Befangenheiten aus, die die Intimiät des Paars grundsätzlich in Frage stellt. Das betrifft vor allem auch Beziehungen mit einem sozialen Statusgefälle: »Statusinkonsistenzen sind Treibhäuser sozialer Scham, nicht nur in intimen Beziehungen« (Necckel 1991, S. 96). © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Entwicklungspsychologische und familien­d ynamische Aspekte

In Partnerschaften, besonders aber in Familien oder Patch-WorkFamilien, ist ein sensibler Umgang mit Schamgrenzen in den verschiedenen Rollen und Subbeziehungen Voraussetzung für gelingende kindliche Entwicklung einerseits wie Erhalt der lebendigen Paarbeziehung andererseits. Bestimmte Bereiche der Erwachsenen müssen vor dem Blick der Kinder geschützt werden, zugleich aber für das Paar verfügbar bleiben. An diesem schnellen Wechsel der Rollen vom Elternteil oder Miterziehenden zum Liebhaber und umgekehrt scheitern viele Partnerschaften. Im Rahmen von famliärem Zusammenleben werden eigene Schwächen und schambesetzte Selbstanteile für die Beteiligten immer wieder sichtbar. Um von Partner oder Kindern – ob gewollt oder ungewollt – den Spiegel vorgehalten zu bekommen, bedarf es erheblicher Schamtoleranz der Erwachsenen. Diese Fähigkeit, Scham in Maßen zu ertragen, ist zugleich Modell für die im familiären Verbund lebenden Kinder und Jugendlichen. Scheitert das Familiensystem an Schamkonflikten, sind destruktive, oft auch gewalttätige Entwicklungen die häufige Folge.

Scham und familiäre Gewalt In zahlreichen Arbeiten wird der enge Zusammenhang zwischen Demütigungen, beschämenden Interaktionen und familiärer Gewalt betont (z. B. Lansky 1984, 1987, 1993; Nathanson 1987; Kaufmann 1989; Balcom 1991). Häufig wiederholen die Partner Erfahrungen aus ihren Herkunftsfamilien in ihren Beziehungen als Erwachsene. Für Entstehung und Aufrechterhaltung körperlicher oder sexueller Gewalt können Omnipotenzphantasien von der Kontrolle des Partners, wechselseitige Beschämungen und Enttäuschungswut maßgeblich verantwortlich sein. Beispiel: Eine 35 Jahre alte Ärztin wurde in ihrer Kindheit mehrmals von ihrem älteren Bruder sexuell missbraucht, Schläge durch die Eltern gehörten zum Alltag. Die Eltern trennten sich schließlich, als die Patientin sechzehn war. Die häusliche Atmosphäre war durch Überarbeitung beider Eltern, Herabsetzungen der Familienangehörigen untereinander und Ausbrüche von Gewalt gekennzeichnet. Vater und Bruder wurden als gewalttätig, grenzverletzend und in ihrer Unkontrolliertheit enttäuschend schwach erlebt. Nach ihrer eigenen Scheidung lernt die Patientin einen zehn Jahre jüngeren Mann kennen, mit dem sie mit ihren drei Kindern aus erster Ehe bald in eine gemeinsame Wohnung zieht. Bereits nach kurzer Zeit © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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kommt es immer wieder zu gewalttätigen Auseinandersetzungen, in deren Verlauf der Mann die Patientin teilweise schwer misshandelt. In der daraufhin aufgesuchten Krisenintervention berichtet die Patientin eindrücklich, für wie unreif und schwach sie ihren Partner halte, was sie sehr enttäusche. In Wirklichkeit gebe es sowieso keinen Mann, der Format habe. Dabei droht sie sich und ihren Partner in ein unauflösbares Dilemma zu manövrieren: Eigentlich genieße sie es nämlich, wie »ich meinen Partner total steuern kann, es ist wie mit einer Bombe mit Zünder. Wenn er hochgeht, macht er sich nur lächerlich, und ich stelle ihn vor Nachbarn und Freunden bloß.« Und: »Wenn er sich von mir demütigen lässt, weil er fürchtet, dass es noch andere Männer gibt, ist er eine Flasche.«

Die sadomasochistische Kollusion der beiden Partner beinhaltet schnell hin und her wechselnde massive Schamkonflikte: Die Patientin traut sich nur Partnerschaften mit Männern zu, die sie als schwach erlebt. Sie schämt sich dabei ihrer Unfähigkeit, sich nicht mit einem gleichwertigen Mann einlassen zu können, und gibt dieses Schamempfinden und die damit verbundene Enttäuschungswut über die vorgebliche Schwäche ihres Partners an diesen weiter. In Form von Sticheleien, depotenzierenden Bemerkungen und Bloßstellungen vor Dritten demonstriert sie dabei sowohl eigene Macht und Kontrolle wie umgekehrt hilflose Abhängigkeit ihres Partners. Auf diese demütigende Schamszene reagiert ihr Freund mit Gewalttätigkeit, begleitet von dem kurzfristigen Gefühl, nunmehr selbst im Besitz von Macht und Kontrolle über seine Freundin zu sein, wenn er sie aggressiv und sexuell demütigt. Nach dem Gewaltausbruch rächt sich die Patientin wiederum, indem sie ihrem Freund zu verstehen gibt, seine Gewalt sei Ausdruck seiner (unmännlichen) Schwäche: dass er sich nicht im Griff habe und sie ihn stattdessen so weit bringen (kontrollieren) könne, dass er gewalttätig werde, sei Beweis seiner besonderen Ohnmacht und ihrer besonderen Macht (der Vorwurf trifft zugleich die historischen Figuren von Bruder und Vater). Durch die hinzugezogene Öffentlichkeit steht der Partner wiederum als gewalttätiger Unmensch dar, was erneut seine Schamspannung ansteigen lässt. Er sucht daraufhin nach Möglichkeiten, die Demütigung wieder an seine Freundin durch Machogebaren oder paranoide Kontrollversuche zurückzureichen – eine endlose Rotation von demütigenden Schamszenen. Gewalt hat dabei auch distanzschaffende Funktion, da sie zu bedrohliche Nähe zwischen den Partnern unterbricht (Lansky 1987). Tatsächlich kann übergroße Nähe für beide Partner Autonomie bedrohenden © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Charakter annehmen, mit Abhängigkeitsscham als Folge. Diese Scham über eigene Bedürftigkeit gegenüber dem anderen kann durch die Demonstration von Pseudo-Unabhängigkeit abgewehrt werden. Hervorragendes Mittel solcher Unabhängigkeitsbeweise ist die Demonstration der Abhängigkeit des Partners – unter Umständen in der Öffentlichkeit. »Nicht ich bin abhängig, du bist es«, lautet diese Verkehrung ins Gegenteil. Die Unfähigkeit, schambesetzte Abhängigkeit und Bedürftigkeit in Partnerschaften zuzulassen, zwingt beide Partner in endlose Demonstrationen eigener Größe und Kontrolle – mit der Folge ständiger wechselseitiger Demütigungen und gewalttätiger Durchbrüche. War es vor dem Zusammenlegen der Wohnungen nicht zu Gewalttätigkeiten gekommen, weil immer einer der beiden Partner aus dem Feld gehen konnte, so stand diese Möglichkeit nunmehr nicht mehr zur Verfügung, nicht zuletzt weil dies beiden als blamable Flucht erschienen wäre. Es verdient Beachtung, dass die Inhaftierung gewalttätiger Männer aus diesen Gründen eine schützende Funktion für die Familie haben kann, die von allen Beteiligten unbewusst angestrebt und häufig selbst vom Inhaftierten als Erleichterung erlebt wird (vgl. Pecher 1989; siehe auch das Kapitel über Scham und Dissozialität, S. 250 ff.). Auf Seiten des Mannes spielen Phantasien über die Beschädigung seiner männlichen Identität und die Notwendigkeit ihrer Reparation eine bedeutsame Rolle. Scham wird sowohl in der Position der Ohnmacht und Demütigung durch die Partnerin als auch nach dem Kontrollverlust des Gewaltausbruchs und im Zusammenhang mit öffentlicher Missbilligung erlebt. Im geschilderten Fall gipfelte die Vorstellung des masochistischen Triumphes über ihren Partner in der Feststellung der Patientin, dass nur ihre eigene Tötung durch ihn beweisen könne, dass er wirklich Format habe – was allerdings zugleich wiederum ihre totale Kontrolle und seine lächerliche Ohnmacht gegenüber seinen Affekten unterstreichen würde. Tatsächlich trennte sich die Patientin nach massiver Konfrontation mit meiner Sorge von ihrem Partner. In vergleichbaren Situationen kann das Bedürfnis nach Kontrolle und Triumph jedoch überwiegen und der Konflikt in eine tödliche Familientragödie ausmünden. Technisch empfiehlt sich ein Vorgehen, das eventuell beide Partner mit einbezieht und ohne jede Bewertung die Kollusion und Verstrickung aufzeigt. Jede moralisierende Wertung durch den Therapeuten führt zu einer weiteren Drehung der Schamspirale. Werden beide Partner einbestellt, fehlt es meist nicht an Druck auf den Therapeuten, Stellung zu beziehen und durch latente Scham-Schuld-Zuweisungen © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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mit an der Dynamik teilzuhaben. Das gilt natürlich umso mehr, wenn nur einer der Beteiligten Hilfe sucht. Erschwert wird eine technisch neutrale Haltung angesichts der Destruktivität, da die Partner unfähig sind, angemessen mit Entsetzen, Angst, Trauer und so weiter zu reagieren. Stattdessen werden diese Affekte, wie auch die Sorge um die körperliche Unversehrtheit und das Leben der Beteiligten meist von Angehörigen oder Behandlern erlebt. Dabei gerät der Therapeut – wie im obigen Beispiel – gleichfalls in ein Dilemma, denn der masochistische Triumph der Patientin bezieht sich natürlich auch auf die Behandlungssituation. Das verdeutlicht die Anspielung, es gebe überhaupt keinen Mann mit Format (also hat auch der männliche Behandler keines). Es ist daher zu erwarten, dass die Patientin auch in der therapeutischen Beziehung versuchen wird, Kontrolle auszuüben, und daher unter Umständen nicht zulässt, dass sich die Therapie als erfolgreich erweisen wird und der Behandler als kompetent und eventuell beneidenswert erfolgreich dasteht. Es empfiehlt sich, solche Übertragungsanspielungen wegen ihrer erheblichen Destruktivität sofort anzusprechen: »Sie sprechen davon, wie enttäuschend es ist, dass es eigentlich überhaupt niemanden/keinen Mann gibt, der Format hat. Ich stelle mir vor, dass das dann ja auch für uns hier gilt und Sie ja eigentlich gar keine Hoffnung haben können, dass Ihnen geholfen wird.« »Ich befürchte, wir geraten hier in ein Dilemma. Denn wenn es Ihnen große Schwierigkeiten bereiten würde, auf jemanden zu stoßen, den Sie respektieren könnten, dann gibt es etwas in Ihnen, was einen Erfolg dieser Therapie auf keinen Fall zulassen kann.« (Vgl. Kernbergs technische Empfehlungen zur Behandlung destruktiven Narzissmus und negativer Übertragungen, z. B. 1991.) Ähnlich wird der männliche Partner um seine pseudomännliche Unabhängigkeit besorgt sein und gleichfalls die Therapie als bedrohliche Infragestellung seiner Autonomie erleben. Auch er gerät in ein Dilemma, das Anlass für negative therapeutische Reaktionen gibt: Kann die Therapie etwas bewirken, droht dies zum Beweis seiner Hilfsbedürftigkeit und Schwäche zu werden, die er selbst heftig bekämpft und die von den Attacken seiner Freundin ans Tageslicht gezerrt zu werden Gefahr läuft. Ist die Therapie aber erfolglos, so erscheint er zwar einerseits unabhängig und stark, andererseits jedoch unfähig, Hilfe zu erhalten und vor allem eine stabile Partnerschaft zu unterhalten. Alle möglichen Verläufe drohen daher erneut in Schamszenen auszumünden, was wiederum die Neigung zu gewalttätigen Entladungen fördert. Technische Neutralität kann hier das Gefühl bei den Konfliktbeteiligten © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Entwicklungspsychologische und familien­d ynamische Aspekte

stärken, selbst den Therapieverlauf zu bestimmen, was Voraussetzung für die Annahme von Hilfe ist. Notwendige Forderungen des Therapeuten, wie zum Beispiel zeitweilige räumliche Distanzierungen der Partner oder das Aufsparen bestimmter Themen bis zur folgenden Stunde, sind davon unberührt, sollten aber mit einer Haltung technischer Neutralität vorgebracht werden. Wegen der häufig – in Fällen familiärer Gewalt – defizitären IchStrukturen sind Hilfs-Ich-Funktionen vom Behandler zu übernehmen, insbesondere, wenn auch Minderjährige in Mitleidenschaft gezogen sind (ausführlich hierzu Hilgers 2002b): –– Benennen des Problems gegenüber den Beteiligten. Um die generalisierte Leugnungstendenz zu durchbrechen, bzw. wegen inadäquater Maßstäbe, ist das Problem deutlich und sachlich zu benennen: »Es handelt sich hier um gewalttätige Übergriffe/sexuellen Missbrauch.« –– Klärung von Informationsdefiziten, eventuell auch anderen Hilfsangeboten (Jugendamt, Sozialamt, freie Träger), eventuell auch hinsichtlich der juristischen Situation (ohne dass eine Rechtsberatung innerhalb der Therapie angeboten würde, was gleichfalls einer Grenzverletzung gleichkäme). –– Klärung, ob die geführten Gespräche zu einem Bedrohungsszenario führen, einzelne Familienmitglieder unter Druck gesetzt oder genötigt werden. –– Klärung, ob eventuell Polizei und Staatsanwaltschaft zum Schutz der körperlichen Unversehrtheit einzelner Familienangehöriger oder des Behandlers eingeschaltet werden müssen.

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Transkulturelle und gesellschaftspolitische Aspekte von Scham

Scham und Innovation Scham entsteht im Moment der Abweichung, des Anders- oder Fremdseins. Kreative Leistungen besitzen dieses Element des Neuen, vom Bisherigen Abweichendem. Schamängstlichkeit kann daher Kreativität behindern, Schamtoleranz hingegen innovatives Schaffen begünstigen. Der Astronom Johannes Kepler steht für zahlreiche Erfinder und Forscher, die belächelt oder verhöhnt, verfolgt oder getötet wurden, wenn sie ihre innovativen Ideen der Öffentlichkeit präsentierten. Innovative Minderheiten müssen sich deshalb gegen eigene Schamängstlichkeit wie Widerstände und eventuelle Demütigungen durch Mehrheiten durchsetzen, um Erfolg zu haben. Demgegenüber entwertet Zynismus Hoffnungen und Glauben an bessere Welten. Zynismus ist die aggressive Abwehr von Scham und die mit ihr verbundene Angst vor dem Scheitern. Der Zynist fürchtet vor allem eigene Enttäuschungen, die durch die Preisgabe aller emotional besetzten Hoffnungen und Wünsche vermieden werden. Seine aggressiven Entwertungen treffen jedoch auch jeden, der an seiner statt Wünsche mit Zukunftsglauben verkörpert. Der Optimist bedroht den Zyniker mit seiner mutigen Haltung, weshalb ihn der unerbittliche Spott des Zynikers trifft. Das Ringen um innovative Konzepte findet maßgeblich in gesellschaftlichen Debatten statt. Gelingt es Minderheiten, breite Mehrheiten zu überzeugen und neue Ideen umzusetzen? In der Geschichte der Bundesrepublik waren es besonders die Friedens- und Umweltbewegung, die ein breites Umdenken mit sich verändernden Werten der politischen Mehrheiten erzielten. Umgekehrt reagierten besonders die sozialdemokratischen Kanzler Helmut Schmidt und Gerhard Schröder auf die neuen Zukunftskonzepte mit höhnischem Zynismus, weil sie Politik als reines Tagesgeschäft verstanden. Im Grunde ist die sozialpsychologische Forschung unbewusst über lange Zeiträume der Tradition gefolgt, Konformität und nicht etwa Innovation zu beforschen (hierzu z. B. Lösel 1981). In der breiteren © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Transkulturelle und gesellschaftspolitische Aspekte von Scham

Öffentlichkeit fand das so genannte Milgram-Experiment (Milgram 1974) viel Beachtung. Versuchspersonen sollten dabei auf Anordnung eines Versuchsleiters einer instruierten Person scheinbar Elektroschocks verabreichten. Viele Versuchspersonen waren bereit, auf Anweisung der angeblichen Autorität des Versuchsleiters trotz angeblicher Schreie, vorgetäuschter Bewusstlosigkeit oder Betteln des Opfers, bis zu 450-Volt-Schocks (!) zu erteilen und so eindeutig lebensbedrohliche bzw. tödliche Stromstöße zu geben. Der Ansatz dieser in der Sozialpsychologie als Konformitätsforschung bekannt gewordenen Untersuchungen blieb nicht ohne Kritik, da innovatives Verhalten durch das Experimentaldesign von vornherein ausgeschlossen blieb und sich die Methode zum Verständnis von Widerstand, kreativen Erneuerungsprozessen oder Zivilcourage nicht eignet. Wie die Untersuchungen von Moscovici (z. B. 1976; vgl. auch Hilgers 1992c) zeigten, genügt eine Minderheit, die sich konstant und übereinstimmend äußert, um das Urteil einer Mehrheit in Richtung auf die Minderheitsvoten zu beeinflussen. Durch Mehrheiten oder Autoritäten induzierter Gruppendruck in Richtung Konformität (wie bei der Konformitätsforschung) oder Druck, den eine organisierte Minderheit auf eine Mehrheit ausübt (wie bei Experimenten zur Innovation), beeinflusst maßgeblich konforme oder innovative Prozesse in Klein- wie Großgruppen. Das gilt natürlich für emanzipatorische Politikprojekte ebenso wie für reaktionäre, faschistoide und nationalistische Tendenzen. Entscheidend für Konformität oder Innovation sind die ausgelösten Kognitionen und Affekte – nicht zuletzt die beteiligten Schamgefühle. Denn zu große Autonomie von Gruppennormen und Meinungen wie auch übergroße Konformität und damit der Verlust an Eigenständigkeit lösen Scham aus. Ein besonders schamempfindliches Klima wird daher einerseits einen erheblichen Konformitätsdruck ausüben, andererseits aber Abhängigkeitsscham bei den Gruppenmitgliedern erzeugen. Diese Schamempfindungen können durch Verkehrungen ins Gegenteil an andere, nicht konforme Personen weitergegeben werden. Auf diese Weise entsteht ein aggressives Klima, das sowohl Mitglieder der eigenen Gruppe als auch Fremde treffen kann. In Jugendbanden kann hoher Anpassungsdruck und aggressives Verhalten der Spannungsabfuhr und Schambearbeitung dienen. Das autonomieunterdrückende Klima der Gruppe bedroht dabei jedoch die Würde des einzelnen Gruppenmitglieds im Sinne der Abhängigkeitsscham. Aus diesem Grund kann die Würde anderer, eventuell fremd erscheinender Außenstehender, zum besonderen Angriffsziel werden. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Hingegen fördert ein weniger durch Konformitätsdruck geprägtes Gruppenklima Innovationsfreude, was wiederum bei überängstlichen Mitgliedern eher Scham und Unsicherheit auslöst. Scham regelt das Verhalten innerhalb einer Gruppe: Nicht ob überhaupt Scham unerwünschte Verhaltensweisen einzelner Gruppenmitglieder sanktioniert, sondern wann und wie Beschämungen oder Demütigungen als Sanktionsmittel eingesetzt werden, ist für Klima, Zusammenhalt und Arbeitsfähigkeit einer Gruppe maßgeblich. Die Würde einzelner Gruppenmitglieder bleibt also innerhalb gewisser von der Gruppe mehr oder weniger bewusst ausgehandelter Grenzen erhalten. Verhaltensweisen jenseits dieser Variationsbreite werden nicht nur mit Schuld, sondern auch mit Scham sanktioniert. Für eine Gruppe charakteristisch ist mithin das Ausmaß an Variation, das einem Gruppenmitglied ohne Sanktionen erlaubt wird, und Art und Ausmaß eventueller Sanktionen. Große Schamspannung oder Schamängstlichkeit einer Gruppe äußert sich in Herabsetzungen und Witzen über jede Form von Abweichung und in aggressivem Umgang mit dem Fremden. Umgekehrt führt gänzliches Fehlen von Scham als Mittel der Gruppenkohäsion zur Fraktionierung der Gruppe; Scham hat also nicht nur für die Entwicklung des Individuums, sondern auch für den Zusammenhalt und die Weiterentwicklung einer Gruppe wesentliche Bedeutung. Tatsächlich können nämlich auch innerhalb von Klein- oder Großgruppen maßvolle Schamkonflikte zur Herausbildung besserer, angemessenerer oder weiterentwickelter Bewältigungsstrategien führen. Der positive, weil entwicklungsfördernde Charakter von Scham kann eine Gruppe zur Ausbildung einer für sie charakteristischen Identität gegenüber anderen Gruppen motivieren – sofern die Schamspannung ein Ausmaß hat, das zur Verbesserung eigener Strukturen und nicht zur Herabsetzung fremder Gruppen anleitet. Um das Verhältnis von individueller und kollektiver Identität zu erläutern, benutzt der Psychoanalytiker und Großgruppenforscher Vamik D. Volkan das Bild von den zwei Kleiderlagen: »Stellen Sie sich vor, man würde von Kindheit an lernen, zwei Lagen Kleider zu tragen. Die erste Lage, die zu dem Individuum gehört, das sie trägt, sitzt passgenau. Sie ist die persönliche Kernidentität, die dem Individuum das Gefühl von einem dauernden inneren Gleichsein gibt. Die zweite Lage, die eigene Großgruppenidentität, ist ein lose sitzender, weiter Überzug, der es dem einzelnen ermöglicht, unter demselben Großgruppenzelt ein fortwährendes Gefühl des Gleichseins mit anderen zu teilen« (1999, S. 48). © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Transkulturelle und gesellschaftspolitische Aspekte von Scham

Innovationen stellen eine potentielle Schamquelle dar: Der Verzicht auf neue Ideen, abweichende Vorschläge oder anderes Verhalten führt zu Abhängigkeitsscham im Individuum und Erstarren der Gruppe. Die Präsentation neuer Inhalte kann beschämende Ablehnung oder mit Stolz erfüllende Annahme durch das Kollektiv ergeben – mit Flexibilität und Wachstum für die Gruppe. Je pfleglicher eine Gruppe mit ihren abweichenden und damit potentiell immer auch innovativen Mitgliedern umgeht, desto flexibler steht sie neuen Aufgaben und Herausforderungen gegenüber. Diese Überlegungen gelten selbstverständlich nicht nur für Jugendgruppen oder Kirchenchöre: Jede Institution, ob Krankenhaus, psychoanalytisches Ausbildungsinstitut oder politische Partei, unterliegt den genannten Prozessen.

Die Elias-Duerr-Kontroverse – Scham, Zivilisation und kulturelle Differenzen Gemäß der Evolutionstheorie des Zivilisationstheoretikers Norbert Elias steigen Affektkontrolle und Schamhaftigkeit im Rahmen eines so genannten Zivilisationsprozesses allmählich an. In frühzeitlichen oder mittelalterlichen Gesellschaften oder auch bei Stammesgesellschaften sei Triebhaftigkeit stärker ausgelebt worden. Hingegen wachse die Kontrolle in industrialisierten Gesellschaften von externer zu letztlich verstärkter innerer Selbstkontrolle des Individuums heran. In der 1939 erstmals vorgelegten zweibändigen Arbeit behauptet Elias eine zunehmende Differenzierung des Über-Ich und der von ihm ausgelösten Scham- und Peinlichkeitsgefühle, »je weiter die Zivilisation des Verhaltens geht« (Elias 1997, Bd 2, S. 414). Durch Verinnerlichung von Schamängsten glaubt Elias ein »Vorrücken der Scham- und Peinlichkeitsgrenzen« im Rahmen von psychischer Rationalisierung beobachten zu können (Elias 1997, Bd. 2, S. 411). Eigenartigerweise erfreut sich Elias’ Theorie bei Psychoanalytikern und Linken einer erstaunlichen Beliebtheit, eventuell weil Elias’ Zivilisationstheorie an Freuds Vorstellungen von der so genannten Urhorde anknüpft. Tatsächlich jedoch ist Elias’ Zivilisationstheorie ebenso unhaltbar wie ethnozentrisch. Sie ignoriert nicht nur die Lebenswelten traditioneller Gesellschaften bzw. sitzt den Missverständnissen ihrer Kolonialisten und Eroberer auf. Auch die Möglichkeit kollektiver regressiver Prozesse, innerhalb derer sich Triebkontrolle und Affektsteuerung rasch und dramatisch verändern können, wie zum Beispiel im Nationalsozialismus, während dessen Elias’ Theorie entstand, © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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werden vernachlässigt. Die industrialisierten Morde der Nationalsozialisten wie auch die Massenmorde während der jüngsten Balkankriege legen von der stets drohenden Gefahr kollektiver Regression Zeugnis ab. Dass es oftmals nur lokaler Besonderheiten bedarf, um Massen zu Pogromen schreiten zu lassen, beweisen die Nächte von Rostock-Lich­ tenhagen. Scham wurde nicht etwa von den Brandstiftern und ihren Sympathisanten empfunden, sondern von der kritischen Öffentlichkeit, die allabendlich Fernsehbilder der Ausschreitungen geliefert bekam (siehe das Kapitel über Scham und rechte Gewalt, S. 341 ff.). Die Unterstellung geringerer Schamhaftigkeit oder geringerer Körperscham, eventuell freier ausgelebter Sexualität in Stammesgesellschaften oder im Mittelalter im Vergleich zu europäischen Kulturen der Gegenwart entbehrt jeder wissenschaftlichen Grundlage, wie Hans Peter Duerr (Duerr 1988, 1990, 1993, 1997, 2002) in einer erschöpfenden Materialansammlung zeigt. Auch von einer besseren Affektregulation bei »höheren« Zivilisationen kann keine Rede sein. Das Gelächter, das einem Europäer bei unbotmäßigem Verhalten, intrusiven Fragen oder sonstigen ihm selbst ganz natürlich erscheinenden Verhaltensweisen bei den Tongas des südlichen Sambia entgegenschlägt, ist nicht etwa Zeichen besonderer Freundlichkeit oder eine einladende Geste, sondern Ausdruck von Scham. Duerr schildert bizarre Missverständnisse wie jenes von George Forster, der im November 1774 die Tierra del Fuego betrat und sich über die dort lebenden Yámana wunderte: »›Sie schienen unsre Überlegenheit und unsre Vorzüge gar nicht zu fühlen, denn sie bezeigten auch nicht ein einzigesmal, nur mit der geringsten Geberde, die Bewunderung, welche das Schiff und alle darinn vorhandene große und merkwürdige Gegenstände bey allen übrigen Wilden zu erregen pflegten.‹« Forster »ahnte indessen nicht, dass die Indianer lediglich ihren kulturellen Normen folgten, die ihnen geboten, bei Überraschung, Angst, Begeisterung oder Enttäuschung die Kontenance zu wahren und ihren Gefühlen nicht freien Lauf zu lassen« (Duerr 2002, S. 7). Über die ebenfalls auf Feuerland lebenden Ona wunderten sich die Reisenden, dass, wenn die Männer hochwillkommene Beute nach Hause brachten, deren Frauen die Beute zunächst mit keinem Blick würdigten und erst viel später, beim Essen, ihre Freude zum Ausdruck brachten (Duerr 2002, S. 7). Beherrschung, Bescheidenheit, äußerste Höflichkeit gegenüber Fremden wie Angehörigen zeichnen das konforme Verhalten in vielen Kulturen aus. Ein Verstoß gegen diese Sitten hat regelmäßig Scham zur Folge. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Innerhalb der Psychoanalyse bekannter sind die Forschungen von Erik Erikson (1961) über die Sozialisationsbedingungen nordamerikanischer Indianerstämme, die optimal auf die kommenden Aufgaben, die ökologischen Lebensbedingungen wie die kulturellen Normen der Stämme abgestimmt waren. Plainsindianer wie die Sioux wurden einerseits zu äußerster Aggressivität, andererseits jedoch zu stoischer (emotionaler) Ruhe erzogen. Die historischen Aufnahmen des amerikanischen Photographen und Autors Edward Sheriff Curtis (1984 und 1988) zeigen eindrucksvoll die Würde der abgelichteten Indianer, denen umgekehrt nach Elias’ Theorie ihre Besucher wie affektgesteuerte Wilde vorgekommen sein müssten. In ganz anderer Weise wurden die an der Pazifikküste als Fischer und Eichelsammler lebenden Yurok-Indianer auf die oft frustrierenden Ergebnisse des Fischens vorbereitet. Einerseits glaubten die Yurok, dass tränenreiche Gebete den ersehnten Lachs herbeibringen würden, andererseits musste der Yurok aber so tun und fühlen, als sei er nicht sonderlich an einem Fang interessiert, da ihm sonst – wegen zu heftiger Affekte – die Beute entginge.33 Die meisten Regeln des Zusammenlebens werden nicht über Gesetze und Verordnungen festgelegt, sondern mit Scham sanktioniert. Hätten sich die so genannten »Wilden« über ihre Anstandsregeln hinweggesetzt und Forsters Schiff mit offenem Mund bestaunt, ein Sioux-Häuptling Aufregung oder Furcht oder ein Cheyenne rasende Eifersucht gezeigt, der sambische Tonga offene Fragen gestellt oder gar beantwortet, der Yurok große Enttäuschung über einen entgangenen Lachs gezeigt oder ein Jäger der Netsilingmiut versucht, seine Kameraden bei der Seehundjagd offen zu übertreffen, wäre große Scham über ihr unbotmäßiges Verhalten die Folge – ganz abgesehen von jener Peinlichkeit, die sie in ihrem Umfeld ausgelöst hätten. Keine Gesellschaft, Kultur oder Kleingruppe, kein Paar und keine Familie kommt ohne regulative Schamgrenzen aus, die jedoch sehr unterschiedlich ausfallen mögen. Scham regelt das Zusammenleben einer Groß- oder Kleingruppe nach Maßgabe der ökonomischen, ökologischen und kulturellen Notwendigkeiten. Und umgekehrt beeinflusst der spezifische Umgang mit Scham die Rahmenbedingungen des Zusammenlebens: 33 Da die Yurok mit ihrer Methode des Fischens außerordentlichen Erfolg hatten, kann das Vorgehen des Yurok-Mannes in der Sauna zur Nachahmung empfohlen werden: Er lernte die Kunst, an Geld zu denken, nicht aber an Frauen (Erikson 1961/1982, S. 173). © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Wenn kompetetives Verhalten mit Scham sanktioniert ist, wird sich die wirtschaftliche Lage der Gruppe anders entwickeln als dort, wo umgekehrt gerade der Mangel an Rivalität Scham auslöst. Eine schamlose Gesellschaft ist demnach ebenso unmöglich wie eine reine Schamkultur im Unterschied zu einer reinen Schuldkultur (Benedict 1955). Abwegig ist es daher auch von – über lange Zeitläufe – mehr oder weniger linearen Zu- oder Abnahmen von Scham auszugehen. Es verändern sich vielmehr die Quellen für Scham, ihre Ausdrucksformen und die Möglichkeit ihrer Kompensation. Was im Einzelnen welche Schamform auslöst, ist bereits innerhalb einer Kultur außerordentlich unterschiedlich. Körperliche Auseinandersetzungen mögen in einem Stadtviertel äußerst verpönt sein, während sie bereits ein paar Straßen weiter als Zeichen von Mut und Männlichkeit gelten. Promiskuitives Verhalten gilt in manchen Szenen als »hip«, während in strengen Religionsgemeinschaften Sex vor der Ehe nicht nur sündhaft ist, sondern – wenigstens beim weiblichen Geschlecht – als Schande angesehen wird. Oft wird ein eventuell nicht offen formulierter Unterschied zwischen Frauen und Männern, Schuld und Scham gemacht: Bei Männern wird sexuelle Erfahrung eventuell als lässliche Sünde angesehen, vor allem aber als Grund zu Stolz, während Frauen das doppelte Damoklesschwert von Schuld und Scham trifft. Infolge von Individualisierung und Globalisierung werden die Verschiedenheiten in den schambewehrten Normen und Idealen künftig noch zunehmen. Dabei wird es für den Einzelnen zunehmend komplizierter, Werte und Schamgrenzen seiner Mitmenschen korrekt einzuschätzen, weil Mitglieder sehr unterschiedlicher Kulturen und Religionsgemeinschaften zusammenleben und innerhalb der jeweiligen Gruppen wiederum erhebliche, von Bildung, Schicht oder politischer Weltanschauung abhängige Differenzen bestehen. Die persönliche Erfahrung des Individuums in einer pluralisierten Wertegemeinschaft besteht in ständigen Verletzungen seines eigenen Wertesystems und Schamgefühls durch Angehörige anderer Wertesysteme, die nicht etwa wie in früheren Zeiten fernab des eigenen Lebensraums leben, sondern nebenan. Ob Gesellschaften dauerhaft mit parallel existierenden, einander widersprechenden Wertegemeinschaften existieren können, ohne dass es zu offenen Feindseligkeiten und Ausschreitungen kommt, scheint mir angesichts der zentralen sozialen Steuerungsfunktion und persönlichen Selbstwertregulation von Scham zweifelhaft. Die Alternative – eine Abgleichung unterschied© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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licher Werte – dürfte sich angesichts der Diskriminierung von Frauen in fundamentalistischen religiösen Kreisen verbieten. Für eine Assimilation an europäische Werte fehlt es sowohl an ausreichender Klarheit über diese Werte und Normen als auch an verbindlichen Integrationsvoraussetzungen und -forderungen. Seit George Forster mit seinem Segelschiff vor Feuerland aufkreuzte, sind mehr als zweihundert Jahre vergangen. Forsters Erstaunen betraf weniger die Eingeborenen als sein eigenes Missverstehen – was er freilich nicht ahnte. Es sind die Selbstverständlichkeiten, die fraglos vorausgesetzt, zu Ignoranz und Konflikten führen. Wenn wir uns anders als Forster verhalten wollen, müssen wir über die selbstverständlichen und doch so unterschiedlichen Schamgrenzen zu kommunizieren beginnen. Geschieht das nicht, trifft Verachtung immer jene, die scheinbar schamlos verbindliche Regeln der eigenen Gruppe verletzen. Verachtung jedoch öffnet die Tür für Ressentiments, Feindseligkeit und Gewalt (siehe auch den Abschnitt über Scham und rechte Gewalt, S. 341 ff.).

Migration und Scham Die vorgenannten Selbstverständlichkeiten, die sich interkulturell als ihr genaues Gegenteil erweisen, nämlich als sehr unterschiedliche Vorstellungen von Werten, Normen, Ziemlichkeiten und Fauxpas, werden für Migration zur eigentlichen Hürde, wenn äußere Grenzen längst gefallen sind. Was man in der neuen Lebenswelt tut oder besser lässt, ist dem Migranten zumeist nicht im Ansatz klar: Gesetze lassen sich nachlesen, Umgangsformen, die Wirkung von Gesten, Blickkontakten oder Zeichensprache sind meist nicht schriftlich fixiert und können bei Unkenntnis zu fatalen Missverständnissen führen. Ohnehin birgt der Gebrauch einer fremden Sprache, die Fehler, die man macht und die offenbar werden, eine Quelle von Kompetenzscham. Sich nicht richtig vermitteln zu können, dem eigenen emotionalen Erleben nicht die rechte Ausdrucksform verleihen zu können, lässt den fremdsprachlichen Migranten Einsamkeit und Isolation fühlen, so er sich nicht mit seinesgleichen in Ghettos abschottet. Innerhalb der Ghettoisierung bestehen zudem die Normen und Werte aus dem Herkunftsland – nicht selten in rigiderer Form als dort – fort. Erst in letzter Zeit entsteht ein Bewusstsein innerhalb der psychosozialen und medizinischen Versorgungssysteme über die Notwendigkeit, nicht nur Untersuchung, Exploration oder Behandlung an kulturelle Besonderheiten von Migranten anpassen zu müssen, sondern auch dia© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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gnostische Selbstverständlichkeiten wegen der teils sehr unterschiedlichen Krankheitsdarstellungen und -vorstellungen zu modifizieren (vgl. zum Beispiel David et al. 1998 und 2000). »Es fällt dennoch auf, wie wenig dieses Thema aus der Perspektive der Psychoanalyse behandelt worden ist; und dies trotz oder vielleicht gerade wegen der Tatsache, dass die Pioniere der Psychoanalyse selber persönliche Migrationen durchgemacht haben« (Grinberg und Grinberg 1990, S. XIII). Bereits die Migration selbst kann ein Trauma darstellen, wenn sie erzwungener Maßen als Flucht vor Verfolgung, Terror, Folter, Gewalt und Krieg erfolgte oder im Rahmen von Vertreibung oder Ausbürgerung stattfand: »Wir glauben, dass die spezifische Qualität der Reaktion auf die traumatische Erfahrung der Migration das Gefühl der ›Verlassenheit‹ ist« (Grinberg und Grinberg, S. 12). Je instabiler die Primärpersönlichkeit, defizitärer die vorhandenen Copingmechanismen, die Qualität der Objektbeziehungen und je geringer die Ausprägung persönlicher Fähigkeiten und Begabungen, desto riskanter wird eine Migration für die Gesundheit des Betroffenen: Fortgehen, heißt es im Volksmund, ist ein bisschen sterben (Grinberg und Grinberg, S. 75). Der Neuankömmling hat mit großer Schamempfindlichkeit und Kränkbarkeit zu kämpfen: »Die Verwundbarkeit ist, wie die des Neugeborenen, sehr groß. Das Bedürfnis, sich angenommen zu fühlen, ist so groß, dass jede Person, die sich für ihn interessiert, sich ihm gegenüber liebenswürdig oder empathisch verhält, wie auch jegliche Angelegenheit, die sich günstig entwickelt, ihm das Gefühl vermittelt, geliebt zu werden. So wie ihn jede Unanehmlichkeit vom neuen Ort scheinbar verstößt« (Grinberg und Grinberg 1990, S. 87). Ob also jemand seinen Platz in der neuen Umgebung findet, entscheidet maßgeblich über das Ausmaß der ausgelösten Schamkonflikte, nämlich willkommen und gebraucht oder unerwünscht und verstoßen zu sein (im Sinne von existentieller Scham). Diese existentielle Scham wird durch die Bildung von Ghettos oder so genannter Parallelgesellschaften abgewehrt, weil scheinbar die Frage nach der Freundlichkeit der Aufnahme gar nicht relevant ist. Eine Assimilation findet dann aber zumindest in der ersten Migrantengeneration kaum statt, was zu dem bekannten Phänomen führt, dass die Generation der Kinder Dolmetschertätigkeiten und Behördengänge für ihre Eltern übernehmen müssen, wodurch beschämende Parentifizierungen entstehen. Neben den ohnehin unterschiedlichen Quellen für Scham bei Körperlichkeit und Sexualität entstehen besondere Schamszenen bei gynäkologischen Untersuchungen, die durch den Partner gedolmetscht oder © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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aus ethischen Gründen begleitet werden oder dann, wenn eigene Kinder als Übersetzer eingesetzt werden (Kentenich et al. 1998). Besonders der Kontakt zu psychosozialen Versorgungsdiensten ist für viele Migranten gänzlich unbekannt – Konzepte über psychische Erkrankungen existieren nicht oder sind stark schambesetzt, weshalb sich eine Exploration psychiatrischer Symptome äußerst schwierig gestalten kann. Die Bedeutung von familiären Konflikten ist dem westeuropäischen Untersucher nicht unbedingt zugänglich, umgekehrt wird sein Patient Symptome anders als gewohnt darstellen, was zu Fehldiagnosen führen kann. Beispiel: Ein bislang berufstätiger junger türkischer Patient sollte auf Druck seiner Familie eine ihm unbekannte türkische Frau heiraten. Der Patient lebte allein, trank nicht unwesentlich Bier und war oberflächlich an das Leben in Deutschland angepasst. Gelegentlich hatte er Affären mit jungen deutschen oder türkischen Frauen. Psychiatrisch war der Patient bisher unauffällig gewesen. Als das Hochzeitsdatum näher rückte, zeigte der Patient Symptome einer agitierten Depression und wurde stationär aufgenommen. Auf Station redete der Patient gelegentlich wirr, klagte über körperliche Symptome, antwortete auf Fragen ausweichend, vage und umschweifig. Häufig zeigte er sich aber auch symptomfrei. Auf die bevorstehende Hochzeit angesprochen bedauerte der Patient seine Erkrankung, die es ihm wohl schwer machen würde, den Termin in der Türkei wahrzunehmen. Die inzwischen angesetzte neuroleptische Behandlung zeigte keine Verbesserung. Rund um Besprechungen mit seinem Bruder über die Flugreise kam es zu dramatischen Verschlechterungen des Zustandsbildes, so dass der Eindruck aufkam, der Patient leide nun auch an ausgeprägten Halluzinationen. Da sich die Stationsärztin mit ihrem Eindruck, der Patient inszeniere im Wesentlichen (unbewusst oder eventuell sogar bewusstseinsnah) die dramatischen Symptome, um einem offenen Konflikt mit den Familien auszuweichen, gegenüber der Klinikleitung nicht durchsetzen konnte, wurde der »psychotische« Patient mit hoher neuroleptischer Medikation und unter aktiver Mithilfe der Klink von seinen Verwandten in die Türkei begleitet. Während der Feierlichkeiten tanzte er ausgelassen und zeigte keine Symptome, um sogleich nach seiner Rückkehr nach Deutschland wieder vorstellig zu werden.

Es liegt eine gewisse Ignoranz bis Arroganz in der simplen Annahme, dass man geschilderte oder dargestellte psychiatrische Symptome trans© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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kulturell einfach so verstehen und einordnen könne, als ginge es um westeuropäische Patienten, die ebenfalls je nach Herkunft aus dem ländlichen oder urbanen Raum bereits deutliche Unterschiede zeigen. Eine hysterische Beinlähmung beispielsweise ist im großstädtischen Bereich mittlerweile eine Seltenheit, kommt aber in ländlichen Gebieten (bisher noch) häufiger vor. Das Eingeständnis, dass man Patienten aus einem anderen Kulturkreis nicht oder jedenfalls nicht ohne weiteres mit dem angestammten Fachwissen und seinen Selbstverständlichkeiten verstehen und angemessen behandeln kann, bedeutet für den westlichen Experten eine Quelle professioneller Scham – insbesondere wenn sich unerwartet herausstellt, dass einen die eigenen professionellen Selbstverständlichkeiten im Stich lassen.

Die infrarote Schamlosigkeit – Der Umgang mit Scham in den elektronischen Medien Terror, Demütigung und der Krieg der Bilder In der mittelalterlichen Gesellschaft Europas war die öffentliche Zurschaustellung am Pranger oder die öffentliche Demütigung bis hin zur Hinrichtung selbstverständlicher Teil der Bestrafung und der Aufrechterhaltung sozialer Regeln (ausführlich hierzu Kurowski 1990; Elias 1939). Autoritäre Regimes bedienen sich noch heute der Vermischung von Bestrafung mit massiver Beschämung; in China werden öffentliche Hinrichtungen in Stadien praktiziert, die ganz offensichtlich die Schaulust tausender Menschen erregen. Ähnliches gilt für Steinigungen im muslimischen Kulturkreis. Sexuelle Demütigungen, Vergewaltigungen oder bewusste Aufforderungen an Gefangene, sich gegen ihre sexuellen Wertvorstellungen zu verhalten, war praktizierter Teil der US-amerikanischen Verhör- und Foltermethoden zum Beispiel im Irak oder auf Guantánamo und ist trauriger Alltag in vielen totalitären Regimes. Mit der weltweiten Verbreitung von Folterbildern oder den LiveAufnahmen des brennenden und kollabierenden World Trade Centers ist jedoch eine gänzlich veränderte Situation eingetreten. Denn die demütigende Wirkung gefilmter Enthauptungen wie die des US-Amerikaners Nick Berg im Irak oder höhnische Videoansprachen von Osama bin Laden sind zum wesentlichen Teil der Kriegsführung geworden. Das gilt natürlich auch für die von den irakischen Besatzungsmächten sicher nicht gewollte Veröffentlichung der Bilder der US-amerikani© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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schen Soldatin Lynndie England, die einen nackten Gefangenen wie einen unterwürfigen Sexsklaven am Halsband herumführte. Waren Triumph oder Demütigung früher den unmittelbaren Zuschauern und Zeitzeugen vorbehalten, so sind die Bilder des Terrors heute Teil der weltweiten Kriegsführung um die öffentliche Meinung. Schlachten werden von militärischer Übermacht gewonnen, der Krieg aber auf dem Feld der Affekte. Denn die Identifikation mit dem Schicksal eines einzelnen Menschen ist viel mächtiger als die abstrakte Auflistung von Opferstatistiken. »Dann können sie sie doch gleich umbringen«, schrie ein empörter Muslim angesichts der Folterbilder in einer arabischen Fernsehsendung. Auch er wusste natürlich schon vorher – genau wie die Zuschauer im Okzident –, dass es im Irak zahlreiche Übergriffe, Misshandlungen und schreiendes Unrecht durch die Besatzungsmächte gab. Aber die Schmach hatte kein Gesicht. Mit der weltweiten Verbreitung der Bilder durch die elektronischen Medien fallen persönliche Beschämung der Folteropfer und Schmach der arabischen Welt in eins. Die sozialpsychologische Sprengkraft besteht in der Schändung Einzelner, die zur Beschmutzung der Ehre und der religiös-kulturellen Werte aller wird. Zwar können Bilder auch die emanzipatorische Funktion besitzen, Verantwortliche zur Rechenschaft zu ziehen und damit weiteres Unrecht weniger wahrscheinlich zu machen. Die Zurschaustellung gedemütigter Nacktheit ist jedoch nicht nur für die unmittelbaren Opfer ein vernichtendes Trauma. Auch die arabische Welt ist in ihrer kollektiven Ohnmacht den Blicken der Zuschauer rund um den Globus einmal mehr preisgegeben, weshalb solche Bilder wie eine gigantische PR-Aktion für Terrornetzwerke und wie eine Rekrutierungskampagne für Nachwuchsterroristen und Selbstmordattentäter wirken. Das alles wussten natürlich auch die PR-Profis des islamistischen Terrors längst, die gekonnt auf der Klaviatur der medialen Öffentlichkeit spielen. Ihr begabtester Zyniker war Osama bin Laden, dem mit dem Terroranschlag auf die New Yorker Twin Towers am 11. September 2001 eine vielfache, symbolträchtige Demütigung der verhassten US-Amerikaner und der westlichen Welt gelang. Schon die Wahl des Datums (im angelsächsischen Raum »nine eleven«) ist eine Verhöhnung des amerikanischen Staates, dessen Polizei-Notrufsystem auf 911 – eben nine eleven – geschaltet ist. Jede Erwähnung der landesweiten Notrufnummer ist künftig mit dem Trauma des neunten September assoziiert. Die sadistische Genialität liegt darin, dass Erkenntnisse aus der Traumatologie gegen die Opfer verwandt werden: Unabwendbare und © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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wiederkehrende Flashbacks wurden in den Alltag jedes Amerikaners geradezu hineingezwungen. Mit dem World Trade Center, dem Verteidigungsministerium und dem versuchten Absturz auf das Weiße Haus als Ziele des Terrors wurden die Symbole westlicher Macht im wirtschaftlichen, militärischen und politischen Sinne beschädigt – unter dem beträchtlichen Jubel der Ohnmächtigen in der arabischen Welt, die teilweise den Kollaps der Towers begeistert feierten. Die Reaktion der amerikanischen Administration fiel entsprechend martialisch aus – und glich damit in Wortwahl und Diktion dem Gegner: Im Kampf gegen das so genannte Böse, Teuflische oder den Teufel des Gegners waren Osama bin Laden und George W. Bush vereint, wenn auch mit unterschiedlicher Personifizierung jenes teuflischen Bösen. Die Rotation wechselseitiger Demütigungen und des erlebten Gesichtsverlusts mündet im Wunsch der Vernichtung des Gegners – bei Aufgabe der Vernunft. War es zunächst Afghanistan, das erobert und von Feinden der Freiheit und Demokratie gesäubert werden musste, so weitete sich der Revanchegedanke auf den gesamten Nahen Osten aus, spätestens, nachdem Bin Laden in Afghanistan nicht dingfest gemacht werden konnte. Dabei stellen die für den Westen katastrophalen Ergebnisse der Kriege in Irak und Afghanistan eine weitere Drehung der Schamspirale dar, so dass der jeweilige Truppenabzug nur noch dem Gesetz der Gesichtswahrung dient. Den Strategen des lockeren Netzwerks der Al Quaida dürfte sehr klar gewesen sein, dass die beabsichtigte und gezielte demütigende Wirkung ihrer Anschläge emotionsgesteuerte Reaktionen der amerikanischen Weltmacht nach sich ziehen würde. Teil des Kalküls der Beschädigung des Feindes durch Demütigung ist somit die Provokation von militärischen Aktionen wie in Afghanistan oder im Irak, die wiederum desaströs für die USA und ihre Verbündeten ausfallen müssen. Die ewige Ohnmacht und Schmach der arabischen Welt gegenüber Israel, den USA und dem Westen richtet sich als Waffe gegen den identifizierten Feind, indem Demütigung und Schande zum Mittel der Kriegsführung werden. Es wäre ein fataler Irrtum anzunehmen, dass es sich hierbei um einen einmaligen Vorgang handele, der nicht von anderen Gruppierungen rund um den Globus als Modell der Konfliktführung aufgegriffen werden könnte: Terror ist der emotionale Notausgang der Ohnmächtigen gegen die wirtschaftlich-militärische Übermacht. Gezielte Demütigung durch Terror wird zur Waffe im Krieg um die Herzen und die öffentliche Meinung. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Politische Konflikte können jedoch niemals mit dem Mittel der Demütigung des Gegners einer Lösung näher gebracht werden. Der Gesichtsverlust verlangt die Wiederherstellung der kollektiven Würde – koste es, was es wolle. Ausgleich und Verständigung haben das Anerkenntnis der Würde des Gegners zur Voraussetzung. Kriege können – wenn überhaupt – nur unter Wahrung der Würde des Gegners gewonnen werden. Andernfalls obsiegt man allenfalls in Feldzügen. Denn wer seinen Gegner vernichtend beschämt, schafft sich einen lebenslangen, unversöhnlichen Feind. Öffentliche massive sadistische Demütigungen brennen sich in das persönliche wie kollektive Gedächtnis ein. Revanche- und Rachewünsche betreffen dabei nicht nur die unmittelbaren oder mittelbaren Täter, sondern am Ende auch die Zeugen der Schmach. Als Jahwe das Opfer des Kain nicht annahm, sah Abel seinen Bruder im Moment der Schmach und Zurückweisung. Das hat Abel nicht überlebt. Der launische alttestamentarische Gott strafte Kain daraufhin mit dem so genannten Kainsmal – worauf die sichtbare Schande wiederum auf Kain zurückfiel (vgl. Bastian u. Hilgers 1990). Eine verblüffende literarische Bearbeitung liefert Saramago (2011), wobei am Ende Jahwe der von Kain vernichtend Beschämte ist. Das Gegenmittel gegen Terror und Schande liegt nicht in einer weiteren Drehung der Schamspirale, sondern im Anerkenntnis der Würde des Gegners und vor allem seiner Sympathisanten und Unterstützer. Globale Gerechtigkeit schafft dazu die Voraussetzung. Schamlose Bilder oder emanzipatorische Berichterstattung »Wie fühlen Sie sich?« (Frage eines skandinavischen Fernsehreporters an den Vater eines Todesopfers der Ostsee-Fähre Estonia, unmittelbar nach Übermittlung der Nachricht vom Tod seiner Tochter.)

Die drastische öffentliche Zurschaustellung der Opfer gesellschaftlicher Gewalt oder der Leidtragenden von Unfällen, Katastrophen und Attentaten gehört zum Alltag der modernen Mediengesellschaft. Der Unfalltod des Rennfahrers Ayrton Senna am 1. Mai 1994 wurde auch in den öffentlich-rechtlichen Fernsehanstalten immer wieder gezeigt. Schreiende, weinende, verzweifelte oder unter Schock stehende Opfer von Anschlägen, wie dem auf das U-Bahn-System Tokios oder der vom 11. September, genießen keinen Intimitätsschutz, der ihren Schmerz und ihr Leid vor den Augen der Welt verbergen würde. Im Gegenteil © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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sind die Betroffenen mit der Zurschaustellung ihrer authentischen und unmittelbaren emotionalen Reaktionen, die angesichts ihrer Intensität keine Verhüllung und keinen Selbstschutz kennen, einer weiteren Traumatisierung ausgesetzt. Denn noch während der Einwirkung des eigentlichen Traumas droht ein weiteres durch den Übergriff der Medienöffentlichkeit auf die Intimität der Opfer. Es käme einer naiven Idealisierung früherer Epochen oder anderer Kulturen gleich, jede Verletzung der Intimitätsgrenzen dem Einfluss moderner Massenmedien zuschreiben zu wollen. Doch folgte ehemals diese Überschreitung von Intimität immerhin gewissen anerkannten Regeln und war insofern für das Individuum kontrollierbar, weil vorhersagbar. Demgegenüber erfolgt die öffentliche Zurschaustellung Betroffener durch Massenmedien nach dem Grundsatz von Einschaltquoten und voyeuristischer Teilhabe an Affekten von Tätern und Opfern durch ihre Zuschauer. Die Zurschaustellung Einzelner zur Bestrafung, allgemeinen Belustigung und zur Befriedigung der Schaulust der Massen hat eine lange Geschichte; neu ist die globale Verfügbarkeit intimer Schamszenen und des Leids von Opfern wie der Affekte von Tätern binnen weniger Augenblicke. Und neu ist die Darstellung der Mimik des Opfers im Augenblick des Schocks durch die Technik von Zoom und Vergrößerung: Der tote Uwe Barschel in der Badewanne, das Photo eines nackten toten Mitglieds der Baader-Meinhof-Gruppe begleitet von triumphierenden Berichterstattungen der Printmedien, das Entsetzen und die Verzweiflung bosnischer Kriegsopfer, zerfetzte Leiber in Sarajewo, das auf die Kamera zulaufende weinende, nackte vietnamesische Mädchen nach einem Napalm-Angriff der US-Amerikaner. Es kann kein Zweifel bestehen, dass Nachrichten immer auch Bedürfnisse von Schaulust und Neugierde befriedigen. Ob Bilder jedoch beruhigende Distanz zu Unrecht und Leid schaffen oder zu Empörung und Mitleid auffordern, liegt wesentlich an der Art ihrer Präsentation und Inhalte. Die Nahaufname des Gesichts des toten Uwe Barschel besitzt keinen Nachrichtenwert. Zeigt man den Tod von Prominenten oder Unbekannten als Sensation, werden Fernsehen oder Printmedien zu bloßen Affektmedien: Nicht mir geschieht dieses Leid, sondern jenen anderen, kann sich der Fernsehzuschauer versichern. In diesem Fall beruhigt das Leid der anderen wegen der Gewissheit, dass man selbst nicht betroffen ist. Schaulust befriedigt so das Kontrollbedürfnis eigener Angst vor Bedrohung und potentiellem Leid: Es traf jene, nicht mich; ich empfände, was jene jetzt fühlen. Der wohlige Schauer des Thrills angesichts von Leid und Entsetzen ist die tröstende Mischung © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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aus potentieller Angst wegen realer Bedrohung und tatsächlicher Verschonung. Schamlos ist nicht etwa Hinschauen an sich, sondern seine potentielle Funktion: Wird das Opfer ein weiteres Mal zum Objekt, indem es der Beruhigung und lustvollen Kurzweil seiner Betrachter dient? Dann hat Gewalt die beruhigende Wirkung, dass sie bloß andere trifft und mittels infraroter Fernbedienung kontrollierbar – weil abschaltbar – ist. Oder wird der Zuschauer zur Solidarisierung mit den Opfern durch Art und Präsentation der gezeigten Aufnahmen eingeladen, mit den Opfern von Gewalt oder Katastrophen zu fühlen und seine Empörung gegen Unrecht evoziert? In diesen Fällen besitzen die Bilder emanzipatorische Funktion, sie regen an, sich mit den Opfern zu verbünden, sich an ihre Stelle zu versetzen und gegen Unrecht aufzustehen. Dass Hinschauen an sich noch keine obszöne Handlung darstellt, wird klar, wenn man an Passanten von Unfällen oder Gewalt denkt: Nur Neugierde und das Interesse am anderen ermöglichen spontane (Erste) Hilfe oder Unterstützung von Gewaltopfern im öffentlichen Raum. Hingegen ist Wegschauen und unterlassene Hilfeleistung ein Akt menschlicher Teilnahmslosigkeit. Das geklonte Leid, die technische Reproduzierbarkeit (vgl. Benjamin 1975) menschlicher Katastrophen und der spontanen affektiven Reaktionen von Opfern und Umstehenden wie beim immer wieder gleichen Tod des Selbstmörders im Reality-TV jedoch ist schamlosobszön, weil die Einzigartigkeit und Tragik des Schicksal der Schaulust und Befriedigung des Zuschauers auf dem Altar der Einschaltquoten geopfert wird. Der – nur noch theoretisch denkbare – Verzicht auf die realistische Darstellung menschlichen Leids würde demnach zugleich ein Verzicht auf die kritische und aufrüttelnde Wirkung des Bildmaterials bedeuten – so sie denn beabsichtigt ist. Schamlos ist die Vermeidung der Anteilnahme, die Instrumentalisierung der Bilder, die Opfer zu Objekten des Zuschauers statt zu seinesgleichen macht. Kann sich der Zuschauer durch Art und Weise der Berichterstattung mit den Betroffenen identifizieren und dient diese Identifikation der solidarischen Anteilnahme, so entsteht unter anderem immer auch Scham: die Scham, in einer Welt zu leben, die es zulässt, dass andernorts das Geschilderte möglich und von uns allen nicht verhindert werden konnte.

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Exhibition und Voyeurismus  335

Exhibition und Voyeurismus Fernsehen befriedigt nicht nur Schaulust, es eröffnet zugleich zahlreiche Möglichkeiten exhibitionistischer Selbstdarstellung. Inflationäre Selbstöffnungen vor einem Millionenpublikum in Talk- und Sexshows, Big-Brother-Nachfolgesendungen oder DSDS34 gewinnen dabei normativen Charakter (vgl. Neckel 1991, S. 77): Bestimmte sprachliche Äußerungen der Protagonisten oder Juroren und ihre Selbstpräsentation erscheinen in Form wie Inhalt nachahmenswert, weil sie im Biotop der Sendung Erfolg haben. Während des Erfolgs der einen, der darin besteht, »drin« zu bleiben, werden andere, schwächere Teilnehmer durch das Zuschauerpublikum hinausgewählt. Es findet demnach ein öffentlicher sadistischer Selektionsprozess statt, der Einzelne zum Opfer des unerbittlichen Urteils der Zuschauer macht: Das öffentliche Todesurteil der Mediengesellschaft besteht in der Strafe, dass die Scheinwerfer ausgehen und man im Nichts der Anonymität wieder verschwindet, aus der man zuvor auch kam. Medialer Erfolg in dieser Art Sendungen besteht in der möglichst offensiven Selbstproduktion vor laufenden Kameras. Es gibt keinen anderen Inhalt außer dem Selbst gegen die Selbstpräsentation der anderen. Der Pseudointimität dieser Sendungen steht die zunehmende Vereinzelung des Individuums im Alltag gegenüber. Es verändert sich der Umgang mit Intimität und der sie schützenden Scham, wenn die Entblößung intimer Details vor den Augen anonymer Zuschauer, nicht jedoch im intimen Rahmen persönlicher Beziehungen erfolgt. Wirklich ist nicht, was vor Ort erfahren, sondern was per Bild erlebt wird. Schamlos ist das Ersetzen unmittelbarer Intimität durch die gespielte Vertraulichkeit oder Affektposen vor der Kamera. Stoller (1987) sieht die Funktion der Perversion in der Abwehr von Erniedrigung und Scham. Die infrarote Kontrolle durch Fernbedienung wehrt Scham oder Entsetzen ab, indem einfach weiter gezappt werden kann, wenn die ausgelösten Affekte übermächtig zu werden drohen. Hierin liegt der Reiz exhibitionistischer Sendungen und Shows: Teilnehmer wie Zuschauer bearbeiten innere Schamszenen, indem sie sich gegenseitig zum Scham-Objekt machen. Teilnehmer einer Soft-Sex34 »Deutschland sucht den Superstar«, wobei sich die Mitglieder der Jury durch offenen Narzissmus mit der begleitenden Schamlosigkeit hinsichtlich von Demütigungen der Bewerber besonders auszeichnen. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Show oder eines Big-Brother-Formats entblößen sich und bearbeiten damit innere Schamszenen, indem man triumphierend vor den Augen aller im Licht der Scheinwerfer erscheint. Alle Minderwertigkeit scheint durch das großartige Medium ins Gegenteil verkehrt, eventuelle soziale Unterlegenheit und vergangene Schamszenen überhaupt werden scheinbar durch den Akt der Selbstdarstellung in Großartigkeit verwandelt. Beschämt und minderwertig erscheinen stattdessen die Daheimgebliebenen und alle anonymen Zuschauer, die gezwungen sind, der Darstellung eigener Größe beizuwohnen. Umgekehrt kann der Zuschauer ebenfalls innere Schamszenen abwehren, die ihn wiederum gegenüber dem Darsteller aufwerten und diesen zum Objekt machen. Denn das eventuell aufkommende Gefühl von Peinlichkeit beim Zuschauer stellt eine Identifikation mit den Personen der Sendung dar: Mir wäre es peinlich, wenn ich an deren Stelle wäre. Die darin enthaltene Versicherung, dass man selbst jedoch nicht Opfer der Schamszene ist, sondern sie kontrolliert betrachten kann, wendet Scham in Kontrolle und Lust: Belustigend ist, was andere tun oder mit sich geschehen lassen. Auf diese Weise sind sich Zuschauer wie Darsteller einig: Beide Parteien bearbeiten Schamszenen, indem sie sich gegenseitig zum Objekt der Beschämung machen, sich selbst aber außerhalb der Demütigung wähnen. Das Medium Fernsehen wertet durch seinen Massencharakter und sein Flair die Sendungsteilnehmer scheinbar inflationär auf. Wer »im Fernsehen« ist, fühlt sich aller Kleinheitsgefühle enthoben und entflieht dem Alltag durch das besonders Großartige. Beschämt erscheinen ihm jene, die gezwungen sind, ihn auf dem Bildschirm bewundernd zu betrachten, die selbst jedoch nicht Gelegenheit zur Selbstdarstellung haben. Hier findet sich eine deutliche Nähe zur Dynamik des oben beschriebenen Exhibitionisten, der Macht und Kontrollgefühle erzielt, indem er andere zum Zuschauen zwingt und damit gleichfalls Scham abwehrt. Die Fernsehzuschauer geben ihrerseits Scham wieder an den Darsteller zurück, indem sie sich an ihm delektieren und belustigen. Daher ist eine besonders peinliche Sendung nicht unbedingt eine besonders erfolglose. Die immanente Peinlichkeit garantiert die Bearbeitung innerer Schamszenen und kann daher besonders willkommen sein. Das Kopfschütteln über solche besonders niveaulosen, »peinlichen« Sendungen privater Anstalten übersieht die unbewusste Bedürfnisübereinstimmung von Zuschauern wie Teilnehmern. Indem Scham jeweils beim anderen ausgelöst oder wahrgenommen wird, kann das Selbstwertgefühl stabilisiert werden. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

»Fremdscham« und die Veränderung von Schamquellen  337

»Fremdscham« und die Veränderung von Schamquellen »Du bist peinlich«, lautet die überraschende Botschaft der Sprösslinge an zumeist erstaunte Eltern, mit der nachfolgenden bohrenden Selbstbefragung, was um Himmels Willen denn am eigenen Verhalten »Fremdscham« ausgelöst haben könnte. Immerhin gibt die wenig charmante, dafür sich aber nicht selten häufende Aussage des Nachwuchses Anlass zu zwei grundsätzlichen Überlegungen: Worüber oder wofür schämen sich die eigenen Kinder und wieso sind eigentlich die Anlässe für Scham offensichtlich sehr verschieden – jedenfalls dann, wenn man sich selbst bis dato nicht peinlich fand? Peinlich sind Eltern, die vergessenes Pausenbrot oder Sportzeug in den laufenden Unterricht bringen, laut singen oder die offenbar falschen Kleidungsstücke tragen, in der Öffentlichkeit flirten oder es wenigstens versuchen, sich den Freunden und Freundinnen anbiedern oder andere sensible Grenzen überschreiten. Oft währt Scham über ein suchtkrankes Elternteil lebenslang (vgl. Tiedemann 2010, S. 93 u. 292), besonders bei Kontrollverlusten in der Öffentlichkeit. Peinlich berührt fühlt man sich jedoch auch bei öffentlichen Auftritten von Politikern, denen es ganz offensichtlich an Feingefühl für ihre eigene Wirkung ermangelt: Der als quälend lang empfundene Rückzug des ehemaligen deutschen Bundespräsidenten Christian Wulff und das beinahe völlige Fehlen von Unrechtsbewusstsein löste bei den medialen Zuschauern das Gefühl von Peinlichkeit aus, das in Empörung umschlägt, wenn die Pein zu heftig zu werden droht: Die totale Demontage des mit seinem Fehlverhalten in die Öffentlichkeit gezerrten Repräsentanten wird dabei ambivalent erlebt: Genugtuung im Sinne der Wiedereinsetzung von Gerechtigkeit und Idealen wechselt mit erneuter Scham bei der Offenlegung weiterer Details. Die Affäre um den ehemaligen Bundespräsidenten Christian Wulff veranschaulicht geradezu exemplarisch einige Phänomene der Fremdscham. Zu Beginn der mit 19 Monaten kürzesten Amtszeit aller Bundespräsidenten wurde Christian Wulff mit seiner attraktiven jungen Frau von der »Bild«-Zeitung geradezu hofiert und den Lesern als Sympathieträger und idealer »Typ Schwiegersohn« vorgestellt. Die Leser wurden eingeladen, sich mit Wulff zu identifizieren und ihn als Repräsentanten eines modern-konservativen Bundesbürgers zu sehen. Wulff erntete hohe Sympathiewerte durch alle Bevölkerungsschichten; sein Statement wenige Monate nach seiner Amtseinführung, der Islam gehöre © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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zu Deutschland, brachte ihm Achtung auch bei Migranten und der eher kritisch eingestellten Öffentlichkeit ein.

Erst auf diesem Hintergrund wird die enorme Emotionalität verständlich, die die zahlreichen Verstrickungen in Vorteilsnahmen in Form von Urlauben, Hotelkosten, Darlehen oder einem rabattierten Kraftfahrzeug, das eigentlich noch gar nicht lieferbar war, auslösten. In der kostenlosen Überlassung eines Bobbycars als weiterer Vergünstigung durch den Automobilhersteller kulminierte die Affäre zur peinlich-lächerlichen Groteske: Bundespräsident samt Gattin mutierten zu Bundesschnäppchenjägern. Gleichzeitig imponierte Wulff bei seinen öffentlichen Auftritten durch sein »strategisches Verhältnis zur Wahrheit« (Hans Leyendecker, Süddeutsche Zeitung), einen völligen Mangel an Unrechtsbewusstsein bei gleichzeitiger Larmoyanz (»es gibt auch Menschenrechte selbst für Bundespräsidenten«). Sympathie und gefühlte Nähe zu einer als peinlich erlebten Person steigern die Fremdscham (Stocks et al. 2011). Ein weniger sympathisch dargestellter und empfundener Bundespräsident oder gar einer, den man nicht mochte, hätte deutlich weniger Fremdscham auszulösen vermocht. Die vormals gefühlte Nähe zu Wulff durch die empfundene Sympathie lösen zunächst Empathie aus: Man versetzt sich in die Lage der als peinlich erlebten Person, was die Fremdscham noch steigert (Stocks et al. 2011). Zudem werfen die Normverletzungen des vormals sympathisch empfundenen Präsidenten Selbstwertprobleme beim Zuschauer auf: Wer mit dem Bundespräsidenten vor der Affäre sympathisierte, muss angesichts der peinlichen Skandale die zuvor empfundene Sympathie vor sich selbst rechtfertigen (Sandra Eisele 2012, persönliche Mitteilung). Pointiert: Man nimmt der normverletzenden Person in peinlicher Lage übel, sie sympathisch gefunden zu haben. Fremdscham ist mithin besonders dann wirksam, wenn –– das eigene Schamempfinden von jenem desjenigen abweicht, den man als peinlich erlebt. Man schämt sich stellvertretend und in Identifikation mit dem »Unverschämten«; –– eine besondere Nähe zu der sich schamverletzend verhaltenden Person besteht. Die Nähe kann sowohl durch enge persönliche Beziehung gekennzeichnet sein, durch Sympathie oder durch die Funktion, die jemand als Repräsentant (Vereinsvorsitzender, Geistlicher, Minister) ausübt und von dem man vorbildliches Verhalten erwartet; © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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–– dabei die eigene Autonomie gegenüber der als nahe stehend empfundenen Person (noch) nicht gefestigt ist; –– persönliche Normen, Werte oder Moralvorstellungen besonders drastisch verletzt werden; –– man in den Augen anwesender oder imaginierter Dritter mit der schamverletzend auftretenden Person identifiziert zu werden glaubt oder wenigstens in die geistig-psychische Nähe gebracht wird; –– man sich umgekehrt als Repräsentant eines Kollektivs fühlt oder angesehen wird, das sich in den Augen Dritter werte- oder schamverletzend verhält (z. B. die Scham vieler Deutscher im Ausland für deutsche Vergangenheit oder in der Gegenwart für so genannte Ballermänner an balearischen Stränden). Bereits das schamverletzende Verhalten Einzelner ist dafür ausreichend. Letztlich betrifft Fremdscham somit aber immer die eigene Person, da eine Beschädigung des eigenen Ansehens vor sich und/oder anderen befürchtet wird, man eigene Werte verletzt fühlt, sich in seiner Würde herabgesetzt sieht oder eine möglichst große Distanz zu demjenigen herbeisehnt, dessen man sich schämt, von dem man sich jedoch abhängig fühlt, den man schätzt oder liebt (vgl. Tiedemann 2010) oder mit dem man identifiziert ist. Insofern ist der Begriff der Fremdscham irreführend: Denn Scham bezieht sich grundsätzlich auf das Selbstsystem, also die eigene Person. Ein gänzlich Fremder kann einen zwar als Exhibitionist beschämen, die so genannte Fremdscham bedarf jedoch einer Nähe, die ein völlig Fremder niemals erreichen kann. Das Fremde in dieser Form der Scham besteht eher in der Befremdung, die durch die Diskrepanz zwischen eigenem Schamerleben und dessen Abwesenheit beim anderen ausgelöst wird. Denn diese Unterschiedlichkeit begründet ja das peinliche Gefühl, sich für oder anstelle des anderen schämen zu müssen. »Fremdscham« macht auf die so unterschiedlichen Quellen von Schamgefühlen aufmerksam, zeigt die Verschiedenheit zwischen den Generationen, den Rollen oder Funktionen oder erhellt Verschiedenheit bis hin zur Deformation als Sozialisationsschaden. Formate wie Facebook können durch ungewollte und unerwünschte Nähe zu intimen Details, mit deren Offenbarung man sich konfrontiert sieht, Intimitätsscham auslösen, weil man eigene Selbstgrenzen überschritten sieht. Zugleich kann identifikatorische Scham entstehen, wenn man sich an die Stelle des Offenbarenden versetzt und imaginiert, man selbst würde sich in dieser Lage schämen. Zugleich zeigt diese Form der Scham auch eine Verletzung eigener Werte und Ideale an. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Kurz vor der deutschen Wiedervereinigung führte die damalige Bundesregierung mit bereits mehrjähriger Verzögerung wegen eine Intervention des Bundesverfassungsgerichts eine Volkszählung durch. Kern des mehrjährigen Widerstands von Bürgerinitiativen, Grünen und Jungdemokraten, Gewerkschaften und der evangelischen Kirche war der Vorwurf des Datenabgleichs und des Versuchs, einen gläsernen Bürger schaffen zu wollen, statt – wie die Forderung der Gegner – einen gläsernen Staat. Befürchtet wurde somit der Zugriff auf sensible persönliche Daten oder die Zivilgesellschaft schlechthin. Selbst nach Rücknahme bestimmter Fragen waren die Rückläufe der Fragebogen für Statistiker unbefriedigend, weil die Bögen oft entweder gar nicht, mehr oder weniger bewusst falsch oder unvollständig ausgefüllt wurden. Der entscheidende Unterschied zwischen einem staatlichen Zensus zu sozialen Netzwerken liegt offenbar in der Frage nach der selbstbestimmten – häufig jedoch illusionären – Kontrolle über eigene Daten. Während der Zensusbefragte gezwungen ist zu antworten, glaubt der Nutzer sozialer Netzwerke, freiwillig und autonom über seine viel öffentlicheren Daten bestimmen zu dürfen. Gleichzeitig wird eine Veränderung potentieller Schamquellen deutlich: Als cool kann  – je nach Peergroup – eine Mitteilung von Inhalten und persönlichen Daten gelten, die von anderen sozialen Gruppen als hochgradig peinlich empfunden würden. Andersherum läuft man Gefahr, als uncool zu gelten, hat man kaum etwas (Spektakuläres) über sich zu sagen. Galt gemeinhin bis zum Beginn der Studentenrevolten die Devise, möglichst wenig aufzufallen und »was sollen die Leute denken?!«, ist der soziale Tod aktuell eher mit dem Verschwinden in der Masse assoziiert. Auffallen um jeden Preis ist bestimmten sozialen Schichten fast gleichbedeutend mit sozialem Ansehen und Erfolg, besonders, wo dieser auf anderem Wege schwerlich erreichbar erscheint. Dass jedoch Internetpräsenz keineswegs um jeden Preis und für jedermann gleichermaßen erstrebenswert ist, zeigen Widerstand und Einsprüche gegen das Google-Projekt »Street View«. Nicht nur die Furcht vor Einbrüchen motiviert die Vorbehalte, vielmehr wird Intimitätsscham dann wirksam, wenn man nicht selbst bestimmen kann, wem man sich mit welchen Inhalten und Ansichten offenbart – ein weiterer Beweis für die Tatsache, dass sich zwar Schamquellen verändern können, was aber keineswegs ein Indiz für die Entstehung einer schamlosen Gesellschaft schlechthin ist.

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Ressentiments, Scham und rechte Gewalt »[…] mein Vater […] wie er diese schwarze SS-Uniform bekam: Da – begann er, nehm’ ich an, sich als Jemand zu fühlen, statt halt irgendjemand. Und dann in Treblinka […] es ist doch unfassbar, was er plötzlich war und hatte: Möglichkeiten, Versuchungen, diese Macht, die Einzigartigkeit, der Unterschied zwischen ihm und all diesen anderen!« (Horst Münzberger über seinen Vater Gustav Münzberger, verantwortlich für die Gaskammern in Treblinka; zitiert nach Sereny 1980, S. 248). »Hast du mich in ›Panorama‹ gesehen?« »Nein, ich war aber in den ›Tagesthemen‹«. (Gespräch zweier randalierender Jugendlicher in Rostock, notiert von einem Reporter, in: Der Spiegel Nr. 42/1992).

Skins und rechte Jugendliche fallen durch ihre provokante Hässlichkeit auf, die sie mit schöner Sorgfalt pflegen. Fette Bierbäuche und Tätowierungen, Glatzen und Springerstiefel verbreiten ein Klima der Angst und Bedrohung. Gruppenintern dient das schockierende Äußere dem Aufbau von Sicherheit und Identität. Gefühle von Minderwertigkeit, Unterlegenheit, Unsicherheit und Scham, also das Gefühl eigener Hässlichkeit, können durch die bewusste und selbst herbeigeführte Zurschaustellung abgewehrt werden. Der vormalige Kontrollverlust gegenüber subjektiver oder allgemein empfundener Hässlichkeit wird in ihre provokant-obszöne Darstellung verwandelt. Opfer ist fortan nicht mehr der Jugendliche, der sich den verächtlichen Blicken anderer ausgesetzt glaubt, sondern der Betrachter, der seinen Blick peinlich berührt abwenden muss, als sei nun er der Beschämte. Diese Verkehrung ins Gegenteil zwingt den Betrachter, seinen Blick angstvoll und verlegen abzuwenden, lässt das vormalige Opfer der Beschämung und Hässlichkeit zum Täter werden. Subjektive Ohnmachtsgefühle und Schwäche werden in provokante, andere mit Angst erfüllende Stärke verwandelt. Das oftmals zu beobachtende höhnische Grinsen bei Skins drückt diesen »Sieg« aus. Wie erfolgreich dieses Vorgehen ist, zeigt die Übernahme ganzer Landstriche in Ostdeutschland durch rechte Gruppen oder die Ausrufung so genannter ausländerfreier Zonen. Rechtsextreme Gruppen vermitteln demnach ein Identitäts- und Zugehörigkeitsgefühl. Rechtsextremkriminelles Agieren besitzt zudem © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Thrillcharakter (vgl. Balint 1959). Thrills vermitteln eine Mischung aus Angstlusterlebnissen mit Grenzerfahrungen, die das Selbstwertgefühl heben, indem ein Gefühl von Kompetenz und Eigenständigkeit entsteht. Das wirkt antidepressiv, wo andernfalls infolge von Sinnkrisen und Perspektivlosigkeit Gefühle von Leere und Wertlosigkeit entstünden. Auch die phantasierte Teilnahme an oder Billigung von rechtsextrem gefärbter Gewalt vermittelt Zugehörigkeitsgefühle und reguliert das Identitäts- und Selbstwertgefühl. Aus der Sicherheit eigener Anonymität kann fremde Gewalt heimlich bewundert oder gelegentlich – wie in Hoyerswerda, Rostock oder Solingen – offen begrüßt werden. Dies befriedigt Revanchebedürfnisse gegenüber Opfern oder anonymen Autoritäten. Die Verachtung eigener Schwäche und Ohnmacht, eigener Hilflosigkeit und Bedürftigkeit wendet sich – damit die eigene Person nicht vernichtet werden muss – gegen andere, die diese Ohnmacht symbolisieren. »Oft findet sich hinter einem oberflächlichem Junkertum, einer stählernen oder bierfreudigen Mannhaftigkeit eine verhohlene homosexuell-masochistische Unterwerfungsbereitschaft, die jedoch als äußerst beschämend abgewehrt werden muss« (Wurmser 1986, S. 26). Gerade schwache, in ihrer männlichen Identität unsichere Männer richten ihre Aggression gegen Homosexuelle, die für den eigenen, nicht akzeptierten Wunsch nach Anlehnung an mächtige Männer stehen. Scham über eigene Schwäche wird in aggressives Verhalten oder Gewalt verwandelt, wenn die Beschämung sonst unerträglich wäre und Gewalt als Konfliktverarbeitungsform ohnehin gebräuchlich ist. Die Verwandlung von Scham in Gewalt gegen andere wendet Ohnmacht in Macht, Schwäche in Stärke, indem andere nun erleiden, was man eben noch selbst empfand (vgl. Hilgers 1993a, 1993b, 1993c, 1993d). Die große Medienbeachtung rechtsextremer oder sich rechtsextrem gebender Jugendlicher stellt für diese die lang ersehnte Aufwertung und narzisstische Bestätigung dar, was ihr Treiben potentiell verstärkt. Denn sowohl Großdemonstrationen gegen Rechts als auch das starke Interesse von Journalisten heben das Selbstwertgefühl und wirken motivierend im Hinblick auf rechtsextreme Gewalt. Durch einen Gewaltakt stellt sich inflationär und mit einem Schlag die lebenslang entbehrte narzisstische Bestätigung ein. Doch wie mit Rechtsextremen und ihren parlamentarischen Vertretern umgehen?

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Das sozialpsychologische Dilemma beim Umgang mit rechten Repräsentanten Auftritte von rechten Jugendlichen, Skins und Neofaschisten im öffentlichen Raum, besonders aber von NPD- oder DVU-Abgeordneten in Parlamenten, verstören und lösen heftige emotionale Reaktionen aus: Moralische Empörung, Entsetzen, Angst und Scham, ohnmächtige Wut und – meist hilflose – Versuche, der Provokation Herr zu werden. Von derartigen Affekten waren auch die wiederkehrenden Debatten um den Versuch eines NPD-Verbotsantrags beim Bundesverfassungsgericht geprägt. Der spektakuläre Misserfolg beim Bundesverfassungsgericht wurde in der Öffentlichkeit mit Bestürzung und Scham aufgenommen, während Rechtsextreme triumphierten. Solche öffentlichen Schamszenen führen zu einer Verschiebung mindestens der gefühlten Machtverhältnisse: »Derjenige, der sich geschämt hatte, geht mit weniger Macht aus der Interaktion heraus, als er in sie eingetreten ist; derjenige, der einen anderen beschämen konnte, erlangt dagegen eine superiore Position« (Neckel 1991, S. 100). Das Anliegen, neofaschistische Gruppierungen ein für allemal – sozusagen qua Endlösung – aus dem Spektrum deutscher Parteienlandschaft zu verbannen, entspringt einem naiven Erlösungswunsch, der sich am Ende als ebenso unpraktikabel erweist, wie er selbst auch eine gefährliche Nähe zu dem Phänomen aufzeigt, das zu bekämpfen er vorgibt. Rechtsextremes Gedankengut lässt sich nicht mit Verboten bekämpfen, lediglich seine Repräsentanz kann im einen oder anderen Fall mit juristischen Mitteln unterdrückt werden. Selbstverständlich sind fremdenfeindliche Exzesse, Anschläge oder Verhetzungen und Gewaltstraftaten rechtsstaatlich zu verfolgen. Doch der einstweilen legale Arm der Rechtsextremen etabliert sich in Parlamenten – ob auf Landes- oder Kommunalebene. Ob diese rechtsextremen Kräfte auch auf Bundesebene Erfolg haben werden, hängt maßgeblich von zwei Faktoren ab: der Existenz einer charismatischen Führerfigur und der Frage, ob es rechten Gruppierungen gelingt, ihre ewigen, sie bisher selbst zersetzenden, destruktiven Streitigkeiten abzustellen und der Öffentlichkeit ein geschlossenes Bild zu präsentieren (Hilgers 2003b). In diesem Fall würde eine rechte Partei zu einer ernsthaften Gefahr für die deutsche demokratische Gesellschaft. Wenn die bisherigen sozialen Erosionsprozesse von hoher Arbeitslosigkeit, Politikverdruss, Glaubwürdigkeitsverlust demokratischer Instanzen, Korruptionsskandalen in Politik, Wirtschaft und Sport anhalten, lösen diese emotional desintegrierenden sozialen Zentrifugalkräfte © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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langfristig wirksame Ressentiments aus. Da viele rechtsextreme Täter nicht etwa bereits am untersten Ende des sozialen Abstiegs angekommen sind, sondern zum Beispiel eine Lehre machen, berufstätig sind oder waren, gehören sie nicht zu jenen, die nichts mehr zu verlieren haben. Im Gegenteil handelt es sich um Verlustängste, die zu einer sozialen Panikreaktion (Lempa 2001) führen. »Darunter ist zu verstehen, dass sich Mitglieder einer Gemeinschaft einer existentiellen Bedrohung ausgeliefert sehen, die ihren Status in der Gemeinschaft betrifft. Sie erleben sich in ihrer Position in der Gemeinschaft ungeschützt und ausgeliefert, erkennen keine Garantien (reziproke Strukturen) mehr, die das soziale Überleben garantieren. Sie geraten in Panik und reagieren, als ginge es darum, jetzt nur noch ›die eigene Haut‹ zu retten« (Lempa 2001, S. 63). Ein Beispiel für mangelnde Reziprozität sind die so genannten Hartz-IV-Reformen, die selbst bei jahrzehntelanger Einzahlung in die Sozialversicherungen im Versicherungsfall keine adäquaten Gegenleistungen mehr bieten. Diese als demütigend und ungerecht empfundene Bedrohung bietet den idealen Nährboden für Ressentiments. Unter Ressentiments verstehe ich einen Komplex von anhaltend bereitliegenden Gefühlsreaktionen und Überzeugungen (vgl. Wurmser 1990b, S. 57): –– Voraussetzung für das Entstehen von Ressentiments ist das Gefühl tief greifender Ungerechtigkeit. –– Es besteht der Eindruck, dieser Ungerechtigkeit ohnmächtig ausgesetzt zu sein, gekoppelt mit dem Bedürfnis nach Wiedereinsetzung der Gerechtigkeit. Diese Lage wird als demütigend erlebt. –– Aus der anhaltenden Verletzung des Gerechtigkeitsgefühls, Ohnmacht und Demütigung erwächst Hass mit Rache- und Revanchewünschen. –– Das Gefühl der Ungerechtigkeit und der chronifizierende Hass radikalisieren das Über-Ich. Die heftigen Affekte erfordern eine Abstimmung mit dem Über-Ich, das die Affekte rechtfertigen muss, damit intrapsychische Spannung reduziert wird.35 Das geschieht durch die

35 Es ist ein Irrtum, dass das Über-Ich einseitig Affekte und Kognitionen sanktioniert oder seine Inhalte und Wertungen über Jahrzehnte mehr oder weniger konstant bleiben. In der Regel interagieren Über-Ich-Inhalte, Affekte und Kognitionen, mit dem Ziel einer möglichst reduzierten intrapsychischen Konfliktspannung. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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Ausbildung von Feindbildern und dichotomisierten Werturteilen (Schwarz-Weiß-Rastern). –– Die dichotomiserten, radikalen Werturteile ermöglichen eine Generalisierung der Rachewünsche auf breite gesellschaftliche, ethnische oder religiöse Gruppen als entlastende Feindbilder. In diese Befindlichkeiten hinein kommunizieren rechte Repräsentanten und Protagonisten ihre Botschaften. Für das Verständnis der wachsenden Attraktivität rechten Gedankenguts ist es demnach von größter Bedeutung, die Rolle des Gewissens, des Über-Ich und der Werte und Ideale zu realisieren: Rechtes Gedankengut basiert auf Werthaltungen, auf Gewissensentscheidungen und der Verabsolutierung bestimmter Ideale – nicht etwa auf dem Fehlen von Gewissen und Moral. Der rechte Abgeordnete, der kalkuliert im sächsischen Landtag einen Eklat durch den Begriff »Bombenholocaust« für die Zerstörung Dresdens herbeiführt, tut dies in Übereinstimmung mit seiner Gewissensinstanz. Die Zustimmung in Teilen der Bevölkerung erfolgt ebenfalls in Übereinstimmung mit dem Gewissen und seinen – inzwischen radikalisierten – Werten. Deshalb wirkt die nachfolgende öffentliche moralische Empörung auf rechte Repräsentanten keineswegs irritierend oder verunsichernd, sondern gegenteilig eher motivierend. Das gilt ebenso für Sympathisanten und Wähler, die sich durch moralische Entrüstung ein weiteres Mal missverstanden und entwertet fühlen, was zu einer Verhärtung vorhandener Ressentiments führt. Umgekehrt würde jedoch der Verzicht auf entrüstete Statements seitens des politischen Establishments bei provokanten faschistoiden Äußerungen oder Handlungen rechter Abgeordneter wie ein stillschweigendes Einverständnis wirken. Beide Reaktionen der demokratischen Öffentlichkeit führen demnach paradoxerweise zu einer motivationalen Verstärkung bei rechten Repräsentanten und Sympathisanten. Diese Dilemmasituation kennzeichnet die weitgehende Ratlosigkeit und Ohnmacht im Umgang mit rechtem Gedankengut, dass zunehmend öffentlich geäußert wird. Zugleich erklärt das Dilemma, wieso die Häufigkeit solcher Eklats nicht etwa ab-, sondern zunimmt. In der Praxis zeigt sich dieses Dilemma in zahlreichen Facetten: Tritt man rechten Äußerungen, besonders aber eventuellen strafbaren Handlungen mit allem Nachdruck entgegen und nutzt man Geschäftsordnungen, wie ordnungs- und strafrechtliche Mittel, um das als frech und unverschämt erlebte Auftreten rechter Repräsentanten zu unterbinden, so führt dies zu den typischen larmoyanten Reaktionen der Betrof© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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fenen, die sich in der Opferrolle stilisieren und damit einerseits intern zu einem größeren Gruppenzusammenhalt finden und andererseits nach außen in ihr Sympathisantenfeld hinein durch die Bestätigung vorhandener Ressentiments auf Zustimmung stoßen. Bleiben jedoch deutliche rechtsstaatliche Schritte aus, füllen rechte Gruppierungen das Vakuum, denn das Fehlen deutlicher staatlicher und öffentlicher Reaktionen wird entweder als lächerliche Schwäche staatlicher Autoritäten gewertet oder als deren stillschweigende Zustimmung. In diesem Fall kann sich das Sympathisantenfeld quasi als der rechte Arm eines schwachen Staatsgebildes fühlen, der ausführt oder ausspricht, was die schwachen Autoritäten und die schweigenden Mehrheiten (bisher) nicht zu sagen wagten. Mithin können Parlamentarier, die sich mit rechten Abgeordneten auseinandersetzen, grundsätzlich nach zwei Seiten vom Pferd fallen: Heftige, durch Emotionen und moralische Wertungen geprägte Reaktionen sowie Versuche, über Geschäftsordnung oder juristische Mittel zu einer Eindämmung provokanter Auftritte rechter Abgeordneter zu kommen, verstärken bei diesen den selbstwertregulierenden Eindruck, verkannt und ungerecht behandelt für eine gerechte Sache zu kämpfen. Dass man dabei von etablierten und als korrupt erlebte Parteien verachtet wird, steigert lediglich die stilisierte Heldenrolle, zudem wachsen Gruppenzusammenhalt und Sympathien im Umfeld. Demgegenüber senkt das Ausbleiben deutlicher Reaktionen die Hemmschwelle, Tabus zu verletzen und steigert – in Abwesenheit von entsprechenden regulativen Grenzen – die Neigung durch noch provokantere Äußerungen Resonanz zu erzeugen. Das Fehlen solcher ablehnender Resonanz stimuliert zudem den im sympathisierenden Umfeld häufig bestehenden Eindruck, nicht beachtet und »als kleiner Mann« gegenüber »großer Politik« machtlos zu sein – mit entsprechenden wütenden, ressentimentgeladenen Konsequenzen. Strategische Überlegungen im Umgang mit rechten Parlamentariern und ihrem Verhalten Eine grundsätzliche Lösung für das Strategiedilemma beim Umgang mit rechten Abgeordneten ist nicht möglich, da weder für sie noch für das engere, sympathisierende Umfeld potentiell Reaktionen existieren, die Weltbild und eigene Selbstwertregulationen in Frage stellen könnten. Kurz: Es handelt sich um ein nicht falsifizierbares Gedanken- und Handlungssystem innerhalb eines geschlossenen Weltbilds. Auf der Grundlage dieser Analyse ist eine direkte Beeinflussung rech© 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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ten Gedankenguts und provokanter Auftritte demnach nicht möglich; mit den geschilderten ordnungs- und rechtspolitischen Schritten kann jedoch die Häufigkeit und das Ausmaß der Provokationen eingegrenzt werden. Damit werden die inflationäre Ausbreitung tabuverletzender Äußerungen und ihre Übernahme in allgemeine Meinungen und Einstellungen erschwert. Bei allen strategischen Überlegungen ist auf dem Hintergrund allgemeiner kommunikationstheoretischer Vorgehensweisen grundsätzlich zwischen verschiedenen Zielgruppen, die beeinflusst werden sollen, zu unterscheiden: –– Rechte Protagonisten selbst, Abgeordnete und Führungspersönlichkeiten sowie der harte Kern des Umfelds (z. B. Schlägertrupps, aktive Neonazis usw.), sind durch keinerlei kommunikative Strategie erreichbar oder in ihren Einstellungen zu beeinflussen. Sie fallen demnach für eine direkte Zielgruppenstrategie aus. Allerdings sind Drohungen (»wir kennen deine Adresse«) und allen Arten von Rechtsverstößen durch Null-Toleranz unmittelbar zu begegnen. Gleichzeitig sind solche Rechtsverstöße öffentlich zu machen, um die Glaubwürdigkeit rechtsextremistischer Gruppierungen zu zersetzen. –– Das nicht aktive, eher passiv-zustimmende Umfeld, Sympathisanten ohne Mitgliedschaft in einer rechten Gruppierung, Wähler rechter Parteien verfügen über ein geschlossenes, nicht durch Kommunikation zu falsifizierendes, rechtes Gedankengut und ist daher ebenfalls kaum in seinen Einstellungen beeinflussbar. Bei einem Teil dieses Personenkreises folgen jedoch aus den bestehenden Einstellungen nicht unbedingt auch mit den Meinungen übereinstimmende Verhaltensweisen, also zum Beispiel konkretes Wahlverhalten oder fremdenfeindliche Übergriffe. Dieser Personenkreis fühlte sich bisher potentiell auch bei christlich-konservativen Parteien oder der strukturkonservativen SPD, neuerdings bei der so genannten Linken eingebunden. Überwiegt jedoch der subjektive Eindruck wachsender Ungerechtigkeit und sozialer Missachtung, wächst die Bereitschaft zur passiven bis aktiven Unterstützung rechtsextremer Parteien. Rationalen Argumentationen sind diese Wählergruppen nur sehr bedingt zugänglich. Eine Veränderung der empfundenen ungerechten Lage und der befürchteten oder tatsächlichen mangelhaften sozialen Reziprozität könnte jedoch auch Einstellungen relativieren, mindestens aber Handlungsbereitschaften abschwächen. –– Personenkreise, die bisher nicht rechtsextrem wählten, jedoch über ein gewisses Ausmaß an rechten Überzeugungen verfügen und © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

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eine sozialpolitische Gerechtigkeitslücke empfinden. Diese potentiell rechtsextremen Wähler der Zukunft können am besten durch kühle, sachliche und auf Argumenten basierende Kommunikation erreicht werden, indem Aussagen und Programmatiken rechtsextremer Parteien öffentlich zerpflückt werden, ohne jedoch die potentiellen Anhänger solcher Aussagen emotional zu beschädigen oder gar zu beschämen. Jede moralistisch-hochfahrende und die eigene Gerechtigkeit feiernde Strategie verbietet sich, da sie als arrogante Ignoranz empfunden würde und als Demütigung der eigenen, als ungerecht und beschämend empfundenen persönlichen Lage. Demnach bezieht sich die Strategie gegen parlamentarischen und außerparlamentarischen Rechtsextremismus zwar vordergründig auf programmatische Aussagen, Vorschläge oder demokratiefeindliche Kritik. Sie zielt jedoch grundsätzlich auf das potentiell sympathisierende Umfeld. Beeinflusst werden soll der ressentimentgeladene und emotional aufgeheizte Wähler und Bürger, indem eine möglichst offene, sachbezogene und emotionsarme Kommunikation mit den Repräsentanten über die von ihnen eingebrachten Themen geführt wird. Man redet sozusagen auf den Zehenspitzen über die Köpfe der rechtsextremen Angeordneten hinweg zu derjenigen Öffentlichkeit, die sich potentiell anfällig für rechte Parolen zeigt. Das bedeutet, dass zwar eine unmittelbare Replik auf zum Beispiel fremdenfeindliche, rassistische oder antisemitischer Äußerungen zu erfolgen hat, diese Reaktion jedoch insbesondere auf ihre Wirkung hinsichtlich potentieller Sympathisanten zugeschnitten sein muss. Rechte Unverschämtheit und die Scham der Öffentlichkeit Nüchterne Kommunikationsstrategien erweisen sich in der Praxis als schwierig. Denn Tabuverletzungen rufen grundsätzlich heftige emotionale Reaktionen, besonders aber stellvertretende Scham bei Zuhörern und Öffentlichkeit hervor. Antisemitische, den Holocaust leugnende oder relativierende Äußerungen (wie etwa der direkte Vergleich des Bombardements von Dresden mit dem Holocaust) bewirken eine Rotation der Schamempfindungen: Die tabuverletzende Unverschämtheit des Vergleichs löst umgekehrt bei den Zuhörern Scham aus – ein Affekt, der rasche, kühle und intellektuelle Reaktionen sehr erschwert. Hinzu kommen Gefühle wie Zorn, Ohnmacht und Schuld (stellvertretend für die Tabuverletzer, die diese Gefühle im Gegenüber auslösen, sie aber selbst nicht erleben). Gegner der Rechtsextremen sind daher emotional zunächst mit sich selbst beschäftigt. © 2012, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Göttingen ISBN Print: 9783525462515 — ISBN E-Book: 9783647462516

Ressentiments, Scham und rechte Gewalt  349

Provokante, antisemitische, fremdenfeindliche oder faschistoide Äußerungen rechtsextremer Repräsentanten lösen zudem Rechtfertigungs- und Abgrenzungsnöte aus: Man schämt sich, ein Deutscher zu sein, wenn Deutsche mit totalitären Hassparolen internationale Aufmerksamkeit auf sich ziehen. Umgekehrt macht es das den rechten Gruppierungen leichter, den Stolz auf das Deutschsein einseitig für sich zu reklamieren Nahe liegend, aber nicht hilfreich sind daher heftige emotionsgefärbte Reaktionen, die die Zielgruppe der schwankenden und in ihren Meinungen noch unsicheren Sympathisanten eher den Rechtsextremen zutreiben. Zielführend ist hingegen ein systematisches, auf Argumenten beruhendes Zerpflücken der vorgetragenen Meinungen oder politischen Forderungen. Schließlich erzielen die Äußerungen rechter Protagonisten auch direkt durch mehr oder weniger offene Drohungen oder indirekt durch aggressive Tonlage und gewaltbereites Sympathisantenumfeld ein Klima von Angst und Bedrohung um die eigene Person oder das familiäre Umfeld. Insbesondere nichtprominente Mitglieder kommunaler oder regionaler Parlamente, regionaler antifaschistischer Gruppen oder Bürgerinitiativen fühlen sich diesem Druck oft schutzlos ausgeliefert. Es bedarf einigen Mutes, mit anderen Gruppenmitgliedern, Freunden oder Fraktionskollegen über eigene Ängste zu sprechen, da eine solche Selbstöffnung schambesetzt ist. Das Teilen solcher Ängste und Befürchtungen mit anderen verschafft jedoch mehr Sicherheit und führt aus der Isolation heraus – Voraussetzung für mutigen und sachlichen Umgang mit rechten Gruppen und ihren Repräsentanten. Auf parlamentarischer Ebene stellt daher den kleinsten, gemeinsamen parteiinternen wie parteiübergreifenden Nenner der gemeinsame Auszug aus dem Parlament unter Protest nach entsprechenden Auftritten rechtsextremer Parlamentarier dar. Dieses demonstrative Verhalten wirkt jedoch auf potentielle Sympathisanten rechtsextremer Parteien kontraproduktiv: Der Auszug wird als ohnmächtige Schwäche der demokratischen Parteien erlebt. Im Übrigen läuft man Gefahr, auf diese Weise zum lächerlichen Marionettentheater der Rechten zu werden, die auf diese Weise die Macht haben, jederzeit durch eine Provokation das Parlament zu leeren.

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Transkulturelle und gesellschaftspolitische Aspekte von Scham

Rechte Polemik, emotionslose Repliken oder rationale Argumente mit Leidenschaft Rechte Propaganda, wie zum Beispiel das NPD-Plakat »Gute Heimreise«, das offenbar türkische oder muslimische Frauen zeigt und suggeriert, alle türkischen Mitbürger sollten Deutschland verlassen, enthält die typische neonazistische Mischung aus subtilem Hass, zynischer Verpackung und dem Aufbau eines Feindbildes. Die die Adressaten demütigende Affektbotschaft richtet sich an bereits bestehende Ressentiments. Erfolgreiche politische Kommunikation zeichnet sich aus durch eine Mischung von Sachinformation und Appell, gekoppelt mit einer emotionalen Botschaft. Das bedeutet für den Umgang mit rechter Polemik, dass zunächst immer mit sachlich-nüchternen Argumenten der aggressiv-feindselige Inhalt der Propaganda aufgezeigt werden muss. Erst dann empfiehlt es sich, die Gegenkommunikation mit Emotionen zu koppeln, um sie wirksamer zu gestalten. Es geht also um ein zweistufiges Vorgehen: Zunächst ist sachlich aufzuzeigen, warum die Forderungen rechtsextremer Gruppen abwegig sind. Erst dann ist die Reaktion mit emotionalen Appellen zu untermauern. Rationale Argumente sind mit Leidenschaft zu präsentieren, wenn sie durchschlagend wirken sollen. Positive Identifikationsangebote und Wir-Gefühle dürfen dabei nicht den Neonazis überlassen werden. Es war ein schwerer politischer Fehler, dass Stolz auf positive historische und gegenwärtige Leistungen Deutschlands und seiner Bürger in Vermeidung der Auseinandersetzung mit deutscher Geschichte als verpönt galten. Dieses Vermeidungsverhalten verrät eine unbewusste Identifikation deutscher Identität ausschließlich mit der nationalsozialistischen oder der beschämenden DDR-Vergangenheit. »Im öffentlich bekundeten Stolz, ein Deutscher zu sein, bekämpft sich auch die latente Scham, kein Westdeutscher gewesen zu sein« (Neckel 1991, S. 15). Dieses Vakuum haben mittlerweile Neonazis mit ihren Kampagnen gefüllt. Mit Leidenschaft vorgetragene, rationale Argumente gegen Rechts werden nicht auf die Vermittlung von WirGefühlen verzichten können. Diese Wir-Gefühle können mit Stolz präsentiert werden, wenn sie die Hässlichkeit von Fremdenfeindlichkeit, dumpfen Drohungen und Gewaltausbrüchen konterkarieren, indem sie für ein offenes, demokratisches und damit sympathisches Deutschland mit seinen Bürgern werden – ein Deutschland, auf das man tatsächlich stolz sein kann.

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Dank

Für Hilfe, Kritik, Rat und Tat, Hinweise und alles, was das Zustandekommen eines Buches benötigt, danke ich: Thomas Auchter, Maike Bastian, Till Bastian, Stefanie Conradt, Sandra Eisele, Marja Emmens, Wilfried Gottschalch, Arthur Hegger, Gereon Heuft, Rüdi Künzel, Günter Lempa, Anne Liesges-Hilgers, Bodo Müller, Silke Niewenhuis, Benno Peters, Eric Peters, Christoph Pirker, Johann Casper Rüegg, Michael Simons, Louis Tas, Heleen Terwijn, Günter Vogel, Britta Winter, Herbert Will, Ralf Zwiebel. Meinen Patientinnen und Patienten und den Pflegekräften, Therapeutinnen und Therapeuten, den Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeitern, Beschäftigungs- und Bewegungs-, Musik- und Sporttherapeuten und -therapeutinnen, Psychologinnen und Psychologen, Ärztinnen und Ärzten und den Teilnehmern in Selbsterfahrungs- und Supervisionsgruppen, die mir wertvolle Einblicke durch ihr Vertrauen und ihre Geduld gewährten, verdanke ich die Möglichkeit, dass ich dieses Buch überhaupt schreiben konnte. Ihnen allen gilt mein besonderer und herzlicher Dank. Schließlich danke ich meinen langjährigen Freunden, Elsa Oliveira und Jorge do Coito vom Hotel do Facho, für die liebevolle Umsorgung und Bewirtung während der Durchsicht des Manuskripts.

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Index

A Abhängigkeit 20, 27, 32, 42, 52, 64, 122, 132, 137 f., 149 f., 153, 163 f., 172, 180, 182, 185, 187, 212, 239 f., 244, 309, 315 f. Abhängigkeitsscham 16, 20, 50, 65, 75, 125, 132, 137, 163 f., 211 f., 283, 293, 316, 320, 322 Abstinenz 109, 168, 182 Affekte, Affektforschung 16, 21 f., 24, 30 ff., 40 ff., 47, 49, 84, 95 ff., 111, 113 f., 119, 144, 166, 173, 189, 191, 195 f., 206, 214, 224, 238, 254, 267, 270, 277, 294, 297, 299–306, 316 f., 320, 324, 330, 333, 335, 343 f. Agieren 16, 21, 32, 78, 99, 107, 113 f., 122, 130, 146 ff., 151 f., 155, 158, 164, 192, 213, 221 f., 226, 232, 237, 251, 253 ff. destruktives 115, 122, 130, 164, 255 Aids 46, 103, 129 Alterserkrankung 136, 143, 145 Amok 91 ff. Amygdala 38 f. Analität 23, 136, 300 Angehörige 64, 66–72, 74, 78 f., 102, 123, 132 f., 135, 138, 142 ff., 252, 323, 325 Anorexie 48, 90, 116 f., 147 Ansehen, Sehen, Gesichtssinn 21, 31, 302 Antwort 15, 19, 41, 168, 170 f., 180, 298 Anus praeter 130 Apoplex, Schlaganfall 137, 143

Aufklärung des Patienten 59, 68, 229 Ausbildung, psychotherapeutische 22, 33, 65, 86, 143, 145, 178, 183 f., 201, 223, 244, 302, 309, 321, 345 Autismus 297 Autonomie 16, 20, 23, 32 f., 57, 101, 105, 110 ff., 132, 136, 138, 149, 159, 162–165, 170, 180, 182, 202, 267, 293 ff., 300, 307 ff., 312 f., 316 f., 320 Autonomieentwicklung 23, 32 f., 298, 300 B Beschämung 57 f., 101, 121, 140, 142 f., 148–151, 159, 165, 172, 193, 195, 204 f., 221, 253, 258, 283, 286, 290 f., 329 f., 336, 341 f. Beziehung, therapeutische 42, 64, 115, 156, 162, 172 ff., 179, 186, 189, 193, 206, 251 f., 254, 270, 273 ff., 278, 290 Bloßstellung 19, 28, 48, 290 Borderline 18, 38–42, 47, 49, 74, 77, 109, 112 ff., 116, 118, 148, 166, 188, 209, 224, 226, 230, 251 f., 257 Bulimie 116, 147 C Colitis 130 Container, Containment 151, 237, 260 Couch 156, 159 ff., 169, 175, 188, 195 D Defekt 19, 43, 101, 103, 143, 257, 308 Demenz 46, 135, 137, 142, 146, 308

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Demütigung 17, 27, 30, 32, 50, 91, 131, 136, 151 f., 172, 209, 212, 255, 258, 286 f., 293, 314 ff., 319, 321, 329–332, 336, 344, 348 Depersonalisation 48, 95 Depression 35, 47 f., 69, 73, 95, 106 f., 116, 123, 133, 201, 298, 328 Derealisation 95 Dissozialität 28, 70, 158, 250–253, 290 f., 316 Dysmorphophobie 77, 94 f., 116 E Einsicht 134, 155 f., 166, 254 Empathie 24, 39, 119, 126, 155, 158, 187, 254, 272, 274, 311 Entfremdung 24, 95, 191, 310 Enttäuschung(-swut) 51, 54, 163, 200, 241, 288 f., 314 f., 319, 323 f. Entwertung 19, 22, 56, 60 f., 99, 107, 109, 132, 142, 148–151, 153, 158, 193, 232, 240, 289, 319 Erniedrigung 17, 303, 335 Erröten 15, 19, 256, 305 Erstinterview, Erstkontakt 49 ff., 54 ff., 85, 108, 138, 209, 276 Essstörung 47, 116, 118, 147, 190 Etikettierung 24, 251, 304 Exhibition, Exhibitionismus 173, 283, 285 f., 312, 335 existentielle Scham 26 f., 89, 103, 105, 133, 211, 299 Exposition 44, 90, 100 f., 156 Externalisierung 79, 231, 261 F Facebook 339 Fremdenfeindlichkeit 16, 350 Fremdscham 337 ff. G Gebrechlichkeit 135 f. Gegenübertragung 31, 33, 75 f., 86 ff., 114 f., 118, 126 f., 148, 150, 172–176, 178, 182 ff., 194 f., 206,

208 f., 225, 251 f., 259 f., 266, 268, 272 f., 291 Gelassenheit, siehe auch Stolz 21, 71, 280 Gerechtigkeit 92 f., 337, 344 Geschenk 180, 184 ff. Gesichtssinn 21, 302 Gewalt 16 ff., 33, 41, 123, 125, 195, 238, 254, 257, 263, 268, 276, 282, 292, 308, 314 ff., 318, 323, 326 f., 332, 334, 341 f. Grimassieren 95 f. Größenselbst 21, 23, 311 Gruppe der Schamgefühle 49, 308 Gruppentherapie 64 f., 70 f., 98, 224 f., 227 f., 233, 236 f., 259 H Hass 22, 24, 67, 101, 115, 149, 200, 209, 344, 350 Herabsetzung 19, 24, 30, 149 f., 168, 253, 314, 321 histrionisch 61, 72, 120, 209, 230, 311 Hypochondrie 94 Hypothalamus 35 Hysterie 30, 123 hysterischer Modus 118 f., 121 f. I Ich-Funktion 27, 30, 54, 63, 66, 78, 109, 120, 123, 137, 152, 212, 222, 224, 260, 263 Ich-Ideal, siehe auch Ideal 19, 26 f., 36, 175, 177 Ideal 87, 91, 117, 339 Idealisierung 23, 60, 155, 157, 288, 292, 333 Idealität 90, 117 Idealitätsscham 27, 88, 212 Ideal, siehe auch Ich-Ideal 16, 19 ff., 27 f., 95, 107 f., 136, 146, 157 f., 185, 212, 238, 246, 304, 307 f., 345 Identitätsentwicklung 23, 298, 300, 308 Ignoranz 22, 110, 326, 328, 348

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Impulsivität 39, 69, 109, 261, 271 Indikation 17, 49, 64, 94, 157, 161, 213 f., 224 f., 254, 261 Innovation 293, 319 f., 322 Internet 44, 91, 93, 117 Interpretation 108, 111, 142, 163, 167 f., 172, 174, 184, 202, 230, 242, 247, 304 Intervention 58 ff., 63, 66, 68 ff., 73, 75, 86, 99, 111, 113, 120 f., 124, 134, 157 f., 162, 167, 174, 188 f., 193, 195, 200, 202 f., 206, 208, 214, 227, 229 ff., 234, 241 f., 245, 259 f., 271 f., 274 f., 277, 280 f. Intimität, Intimitätsgrenze 18 ff., 27, 46, 51, 54, 57, 71 f., 76, 97, 102, 159 ff., 170 f., 175 ff., 183, 207 ff., 231 ff., 241, 247, 270, 275, 284, 306, 312 f., 333, 335 Intimitätsscham 16, 27, 50, 69, 133, 137, 149, 171, 212, 228, 239, 255, 284 Introspektion 24, 230, 311 K Katastrophen(-opfer) 18, 61, 287, 332, 334 Kleinkind 20, 301, 304 f., 310 Kompensation, siehe auch Überkompensation 135, 307, 325 Kompetenz 16, 20, 24, 56, 75, 78, 88, 112 f., 136, 139 f., 142, 144, 148, 151, 155, 159, 162 f., 165, 173, 176, 210, 226, 241, 247, 255, 259, 266, 270, 298, 300 f., 306, 308 f., 342 Kompetenzscham 27 f., 60, 111, 133, 137, 211, 326 Konformität 29, 307, 319 f. Kontrolle 19, 58, 62 f., 102, 104, 112, 124, 137, 155, 161, 166, 176, 179, 182, 191, 197, 234, 238, 258 ff., 283 ff., 295, 314 ff., 322, 335 f. Körperlichkeit 26 f., 188–191, 203, 208, 210, 327

Körpertherapie 18, 188 ff., 193, 197 f., 206 f. Kreativität 58, 293, 319 Krebs 46, 132, 134 Kultur 16, 25 f., 165, 313, 323 ff., 333 L Libido 294 Liebe 24, 27, 180, 200 Liebesbeziehung 70, 197, 313 Longstay-Einrichtungen 261 f. M Makel 19, 23, 26, 30, 50, 94, 101, 104 f., 123, 129 ff., 133, 193, 236, 298 f., 308 Maßregelvollzug 250 f., 254, 258, 261, 263 f., 281, 284–288, 291 Migranten 338 Migration 326 f. Milgram-Experiment 320 Mimik 280, 333 Minderwertigkeit 95, 255, 336, 341 Minderwertigkeitsgefühl 32, 87 f., 107, 165, 212, 224, 230, 240, 255 Mismatch 21, 23, 74, 299, 308 Missbrauch 54, 74, 81, 125, 163, 171, 174–177, 183 f., 209, 263, 271, 291, 318 Möglichkeitsraum 58, 208, 229, 290 Morbus Crohn 130 Müdigkeit/Schlaf 174–177 multiple Persönlichkeit 47 Münchhausen-Syndrom 106 N Narzissmus 22, 91 f., 117, 166, 185, 301 f., 317 negative therapeutische Reaktionen 18, 81, 162, 165 Neglekt 143 Neid 22, 24, 115, 162, 165, 187, 210, 239 f., 247 Neuroplastizität 37 Neuropsychologie 145

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Index

Neurowissenschaften 32, 36 Null-Toleranz 347 O Objektbeziehungstheorie 84 obszön 312, 334 ödipale Scham 17, 28, 89, 136, 212 Ödipus 33, 136, 244 Ohnmacht 88, 114 f., 117, 122, 125, 131, 149, 173, 196, 264, 266, 285 f., 289, 307, 309, 315 f., 330 f., 342, 344 f., 348 Omnipotenz 173 Omnipotenzphantasien 255, 314 Opfer 13, 16, 30, 79, 99, 101, 123, 125, 179, 206, 235 f., 238, 254 f., 257–260, 268, 273, 279, 282–286, 290, 320, 330, 332–336, 341 f. P Peinlichkeit 24, 54, 177, 257, 283, 324, 336 ff. Perversion 47, 209, 226, 252, 335 Phasen 69, 103, 135, 196, 223, 280, 294 f., 302 posttraumatische Belastungsstörung 30, 38, 123, 267 Prognose 17, 133, 157, 242, 254 Projektion 83, 87, 95, 236, 238 Psychoedukation 113 R Rahmenbedingungen 24, 42, 52, 209, 224 f., 227, 229 f., 253, 269, 324 Realitätsprüfung 78 Rechtsextremismus 348 Regression 30, 161, 168, 212, 214, 224, 244 f., 323 Rehabilitation 263 Ressentiment 91 Reziprozität, soziale 344, 347 Risiken und Nebenwirkungen von Psychotherapie 65, 68 Rotation von Scham 121, 140, 179

S Sadismus 83 f., 238, 286 f. Säugling 16, 21 f., 24, 43, 295, 297, 299–304, 307 Säuglingsforschung 21 f., 32, 294, 297, 301 Schamangst 21, 28, 32, 40, 56, 79, 168, 182, 199, 224, 312 Schamempfindlichkeit 133, 327 Schamgrenze 171, 184, 206, 312 ff., 324 ff. Schamkonflikt 236 Schamlosigkeit 40, 209, 312, 329 Scham-Schuld-Dilemma 28, 67, 105, 194 f., 212, 307 Scham-Schuld(-Konflikt) 17, 28, 67 f., 78, 123, 125, 130, 193, 195 ff., 236, 291, 307 Schamszene 15, 19, 22, 28 f., 44 f., 47, 50, 52, 60, 138, 143, 171, 190, 196 f., 199 f., 207 f., 256, 284, 293, 302, 309, 315, 318, 327, 333, 335 f., 343 Schamtoleranz 21, 24, 56, 77, 86, 95, 115 f., 140, 151, 158, 171 f., 181, 207, 242, 274, 292 f., 300, 313 f., 319 Schaulust, siehe auch Voyeurismus, Voyeur 283, 285, 298, 329, 333 ff. schizoide Störung, schizoid, schizophren 46, 71 Schlaf, siehe Müdigkeit 174 Schlaganfall 137, 143 Schüchternheit 15 f., 28, 303, 307 Schuld 16, 19, 24, 26, 28, 35, 40, 73, 95, 106, 114, 119 ff., 130, 141, 167, 187, 200, 236, 257 ff., 272, 275 f., 299, 305, 307, 321, 325, 348 Schwerhörigkeit 142 sekundäre Scham 77, 105, 119, 127 Selbstempathie 24 f., 158 Selbstentwicklung 24, 46, 157, 293 Selbsterleben 60 f., 77, 87, 96, 109 f., 127, 131, 133, 153, 296, 306, 308, 310 f.

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Selbstgefühl 20, 22, 96, 302, 310 f. Selbstgrenzen 23, 97, 157, 159, 161, 176, 232, 284, 286, 306 Selbstkonzept 17, 20, 29, 157 Selbstobjektivierung 96, 255, 300, 307, 310 f. Selbstöffnung 68, 148, 161, 175, 183, 207, 223, 228, 231 ff., 240 f., 245, 335, 349 Selbstregulation 77, 115, 165, 302 Selbstrepräsentanz 24, 110, 118, 137, 306 Selbstsystem 16 f., 20, 78, 106, 308, 339 Selbstverletzendes Verhalten 73, 85, 109, 114 Selbstwert 33, 244, 301, 338 Selbstwertgefühl 16, 19, 21, 55, 60, 112, 166, 257, 259, 299, 336, 342 Selbstzweifel 23, 105, 280, 298, 300 Setting 64 ff., 73, 77, 114, 147 f., 159 ff., 188, 192, 200, 203, 208, 212 ff., 223 f., 238, 250, 260, 265, 267, 271, 273 Sexualität 30 f., 205, 286, 312 f., 323, 327 Sitzen 156, 159 f. Skills 212 Skins 341, 343 Somatisierung 48 Sozialangst, siehe auch soziale Phobie 82, 87, 93, 252, 255 soziale Phobie/Sozialphobie 17 f., 48, 79–82, 87, 90–94 soziales Netzwerk 72, 340 Stolz, siehe auch Gelassenheit 16, 21, 24, 64, 112, 117, 157 f., 165 f., 173, 239, 247, 283, 293, 298–302, 305 f., 309, 311, 322, 325, 349 f. Street View 340 Sucht, Suchtmittel 15, 46, 90, 224 Suizid 16, 101, 228 Suizidalität 48, 101 f., 109, 147, 155, 267 Supervision 86, 114, 136, 141, 150,

153, 178, 183, 211, 245 ff., 251, 272, 288, 290 T Täter-Opfer(-Dynamik), siehe auch Opfer 290 Technik, Technikdebatte 154 f., 159, 229, 333 Therapeutenvariable 111, 210, 229 Tod 46, 103, 106, 108, 134 f., 333 f. Trauma, siehe auch posttraumatische Belastungsstörung 41, 74, 113, 123 ff., 203, 295, 327, 330, 333 Traumatisierung, siehe auch Trauma, posttraumatische Belastungsstörung 65, 106, 111, 231, 235, 268, 296 f. Trennungsschuld 28, 162, 293 U Übergriff 23, 113, 174, 176, 195, 198, 207, 333 Über-Ich 19, 28, 36, 59, 68, 75, 83 ff., 87, 89 f., 92, 102, 107, 115, 118–121, 128, 134, 154 f., 159, 164, 229 ff., 248 f., 252, 258, 344 f. Überkompensation, siehe auch Kompensation 32, 254 Überstimulierung 308 Übertragung 31, 86, 89, 138 ff., 165, 180 Ulmer Prozessmodell 57 Unverschämtheit 114, 209, 225, 241, 272, 307, 338, 348 V Verachtung 89, 101, 107, 163, 326 Vergewaltigung 175, 256, 329 Verhaltenstherapie 37, 59, 64, 113 Verkehrung ins Gegenteil 29, 242, 289, 316, 320, 341 Verlegenheit 16, 19 f., 25–29, 46, 57, 107, 127, 140, 178, 180, 223, 235, 245, 302 f., 305–308

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Index

Verschlossenheit 275 Verschwiegenheit des Gruppenpatienten 70 f., 227, 229 Voyeurismus 285, 312, 333, 335 W Werte 339 Werturteil 92 Widerstand 166 f., 172, 178, 194, 320 Würde 18, 27, 103, 140, 146, 284, 312, 320 f., 324, 332, 339

Z Zeigelust, siehe auch Exhibition, Exhibitionismus 283, 312 Zivilisation 322 Zurückweisung 22, 48, 56, 103 f., 106, 119, 148, 164, 166, 184 f., 192, 195, 198, 299, 332 Zwang, Zwangsstörung 98 f., 147 Zweifel 85, 100, 103, 105, 129, 181 f., 199, 239, 294, 298

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