Salud Mental Forense [1 ed.] 9788413368702

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Mariana Mureddu Gilabert, Directora de la Colección Derecho y Salud

SALUD MENTAL FORENSE

Derecho y Salud Con el libro que el lector tiene en sus manos, se inaugura una colección que pretende reconciliar y evidenciar la interrelación que existe entre el Derecho y la Salud, disciplinas que a lo largo de los tiempos se han visto como antagónicas e incompatibles. Es por ello, que en la presente obra se reúnen de una forma inteligente y genuina, diversas disciplinas con una legítima interacción encarando temas cruciales para la presente colección. Es difícil elegir entre sus secciones un tópico que destaque entre el conjunto, porque todos contienen una visión original, independiente y a la vez entrelazada con el tema de la salud mental. Los abordajes incluyen propuestas claras y audaces en aras de resaltar el respeto a los derechos humanos de las personas con discapacidad pasando desde como reconfigurar el trastorno antisocial de la personalidad, modificar el proceso de inimputabilidad, hasta la interacción existente con la antropología, las ciencias forenses, la psicología, la genética, el derecho, la bioética, la psiquiatría o las neurociencias, entre muchas otras disciplinas. En resumen, la presente obra es una auténtica propuesta de cambio de modelo de la relación existente entre la salud mental y el derecho.

SALUD MENTAL FORENSE J. Nicolás Ivan Martínez López

SALUD MENTAL FORENSE

COMITÉ CIENTÍFICO DE LA EDITORIAL TIRANT LO BLANCH María José Añón Roig

Catedrática de Filosofía del Derecho de la Universidad de Valencia

Ana Cañizares Laso

Catedrática de Derecho Civil de la Universidad de Málaga

Jorge A. Cerdio Herrán

Catedrático de Teoría y Filosofía de Derecho. Instituto Tecnológico Autónomo de México

José Ramón Cossío Díaz

Ministro en retiro de la Suprema Corte de Justicia de la Nación y miembro de El Colegio Nacional

Eduardo Ferrer Mac-Gregor Poisot

Presidente de la Corte Interamericana de Derechos Humanos. Investigador del Instituto de Investigaciones Jurídicas de la UNAM

Owen Fiss

Catedrático emérito de Teoría del Derecho de la Universidad de Yale (EEUU)

José Antonio García-Cruces González Catedrático de Derecho Mercantil de la UNED

Luis López Guerra

Catedrático de Derecho Constitucional de la Universidad Carlos III de Madrid

Ángel M. López y López

Catedrático de Derecho Civil de la Universidad de Sevilla

Marta Lorente Sariñena

Catedrática de Historia del Derecho de la Universidad Autónoma de Madrid

Javier de Lucas Martín

Catedrático de Filosofía del Derecho y Filosofía Política de la Universidad de Valencia

Víctor Moreno Catena

Catedrático de Derecho Procesal de la Universidad Carlos III de Madrid

Francisco Muñoz Conde

Catedrático de Derecho Penal de la Universidad Pablo de Olavide de Sevilla

Angelika Nussberger

Jueza del Tribunal Europeo de Derechos Humanos. Catedrática de Derecho Internacional de la Universidad de Colonia (Alemania)

Héctor Olasolo Alonso

Catedrático de Derecho Internacional de la Universidad del Rosario (Colombia) y Presidente del Instituto Ibero-Americano de La Haya (Holanda)

Luciano Parejo Alfonso

Catedrático de Derecho Administrativo de la Universidad Carlos III de Madrid

Tomás Sala Franco

Catedrático de Derecho del Trabajo y de la Seguridad Social de la Universidad de Valencia

Ignacio Sancho Gargallo

Magistrado de la Sala Primera (Civil) del Tribunal Supremo de España

Tomás S. Vives Antón

Catedrático de Derecho Penal de la Universidad de Valencia

Ruth Zimmerling

Catedrática de Ciencia Política de la Universidad de Mainz (Alemania)

Procedimiento de selección de originales, ver página web: www.tirant.net/index.php/editorial/procedimiento-de-seleccion-de-originales

SALUD MENTAL FORENSE

J. NICOLÁS IVAN MARTÍNEZ LÓPEZ Coordinador

tirant lo blanch

Ciudad de México, 2020

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© EDITA: TIRANT LO BLANCH DISTRIBUYE: TIRANT LO BLANCH MÉXICO Río Tiber 66, Piso 4 Colonia Cuauhtémoc Alcaldía Cuauhtémoc CP 06500 Ciudad de México Telf: +52 1 55 65502317 [email protected] www.tirant.com/mex/ www.tirant.es ISBN: 978-84-1336-870-2 MAQUETA: Tink Factoría de Color Si tiene alguna queja o sugerencia, envíenos un mail a: [email protected]. En caso de no ser atendida su sugerencia, por favor, lea en www.tirant.net/index.php/empresa/politicasde-empresa nuestro procedimiento de quejas. Responsabilidad Social Corporativa: http://www.tirant.net/Docs/RSCTirant.pdf

COLECCIÓN DERECHO Y SALUD

CONSEJO EDITOR Directora Mariana Mureddu Gilabert Secretario J. Nicolás Ivan Martínez López Consejo Editorial Germán Fajardo Dolci David Kershenovich María Elena Medina-Mora Icaza Zoraida García Castillo Raúl Contreras Kiyoshi Tsuru Mercedes Juan López

Autores Alejandra I. Solís-Flores Alejandro Molina López Alejandro Jiménez-Genchi Ana Fresán Orellana Ana Lilia Cerda Molina Ana Luisa Romero Pimentel Ana Paola Sáenz Jiménez Andrés Rodríguez Delgado Ángel Ángeles Trujillo Alfonso Cabrera Alma Lorena Murguía-Serano A. Cosette Reyes Guzmán Arely D. Díaz-Velázquez Augusto Sánchez Sandoval Beatriz Cerda De la O Carmen Patricia López Olvera Claudia Iveth Astudillo-García Claudio Alberto Dávila Cervantes Daniel Suzán Rodríguez Dení del Carmen Álvarez Icaza González Diana Sheinbaum Lerner Eduardo Velázquez González Eric Foulkes González Ezequiel N. Mercurio E. Carolina Muñoz Toledo Franco Guillermo Guerrero Guzmán Francisco R. de la Peña Froylán Enciso Gabriela María Cortés-Meda Guilherme Borges Guillermo Nicolás Jemar Irene Herrerías Itzel Adalí Medina Solares Iván Arango de Montis

Jorge Palacios Casado J. Nicolás Ivan Martínez López Jeremy B. Cruz Islas José Luis Alba Robles Jorge Antonio Blanco Sierra Liliana Mondragón Barrios Lorena Von Aguilar Lucía Münch Anguiano Manuel Hernández María de la Cruz Medina-Mora Icaza María Elena Medina-Mora Icaza María Luisa Rascón Gasca Mariana Mureddu Gilabert Marlen Abigain Gómez Mendiola Martha Montiel Martha Ontiveros Uribe Martín Felipe Vázquez-Estupiñán María de Lourdes Torres Ortega Marcela Biagini Alarcón Mónica Arienti González Nadja Monroy Vite Pablo Vázquez Camacho Paulina Beatriz Vázquez-Jaime Rebeca Robles García Ricardo Orozco Zavala Roberto Caro Roberto E. Mercadillo Sara García Castillo Sol Durand-Arias Susana Ruiz Ramírez Tomás Holguin Mendoza Tonatiuh Guarneros García Víctor Manuel Lizama Sierra Zoraida García Castillo

Índice Prólogo...................................................................................................................... 23 Introducción.............................................................................................................. 27

I. EXISTENCIA JURÍDICA Marco jurídico y panorama de la salud mental global y nacional 1. Introducción......................................................................................................... 33 2. Visión global de la salud mental........................................................................... 35 3. Convención sobre los Derechos Humanos de las Personas con Discapacidad....... 38 4. Marco jurídico de la salud mental en México....................................................... 40 5. Conclusiones y Reflexiones................................................................................... 42 Referencias................................................................................................................. 43

Calidad y Derechos: la iniciativa de la OMS para trasformar la atención de las personas con un problema de salud mental 1. Introducción......................................................................................................... 45 2. La atención a la salud mental: estado actual y perspectivas.................................. 46 3. Rumbo a una atención centrada en la persona y su recuperación......................... 47 4. Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad: Ventajas y desafíos en el campo de la salud mental................................................................ 48 5. Estándares internacionales Calidad y Derechos de la OMS.................................. 49 6. Conclusiones........................................................................................................ 51 Referencias................................................................................................................. 52

Capacidad en medicina 1. Conceptualización: Capacidad legal y capacidad de hecho................................... 54 2. Capacidad en medicina......................................................................................... 55 3. Evaluación de la capacidad................................................................................... 56 3.1. Expresar una elección................................................................................. 57 3.2. Comprender............................................................................................... 58 3.3. Apreciar...................................................................................................... 58 3.4. Razonar...................................................................................................... 59 3.5. Otros métodos para la evaluación de la capacidad..................................... 60 4. Conclusiones........................................................................................................ 62 Referencias................................................................................................................. 62

El estado de Interdicción en México. Esbozos metodológicos en su declaración 1. Introducción......................................................................................................... 65 2. Estado de Interdicción en la legislación mexicana................................................. 67

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Índice

3. Precedentes judiciales sobre estado de interdicción............................................... 68 3.1. Caso de Ricardo Adair. Amparo en Revisión 159/2013.............................. 69 3.2. Amparo en Revisión 1043/2015................................................................. 74 3.3. Amparo en Revisión 1368/2015................................................................. 76 3.4. Amparo en Revisión 8389/2018................................................................. 79 4. Esbozos metodológicos del actuar de los jueces en los procedimientos judiciales de interdicción...................................................................................................... 81 Referencias................................................................................................................. 83

Consentimiento debidamente informado 1. Introducción......................................................................................................... 85 2. Elementos éticos del consentimiento informado................................................... 85 3. Elementos jurídicos del consentimiento informado............................................... 89 4. Del consentimiento informado al consentimiento debidamente informado. Implicaciones jurídicas.................................................................................................. 97 Referencias................................................................................................................. 102

El expediente clínico psiquiátrico 1. Relación médico paciente..................................................................................... 105 1.1. Modelo hipocrático o paternalista.............................................................. 105 1.2. Modelo informativo o científico................................................................. 106 1.3. Modelo interpretativo................................................................................. 107 1.4. Modelo deliberativo................................................................................... 107 2. La NOM-004-SSA3-2012 Del Expediente Clínico (NOM-004)............................ 108 3. Aparición del expediente clínico electrónico (ECE)............................................... 109 4. Expediente Clínico Electrónico Psiquiátrico......................................................... 112 Referencias................................................................................................................. 118

Directrices anticipadas en psiquiatría 1. 2. 3. 4.

Directrices Anticipadas en Psiquiatría (DAP)........................................................ 124 Medidas terapéuticas incluidas en las DAP........................................................... 125 Carácter vinculante de las DAP............................................................................ 128 Las DAP con fundamento en la Convención sobre los Derechos de Personas con Discapacidad........................................................................................................ 131 5. Las DAP y el internamiento voluntario................................................................. 134 6. Conclusiones- DAP en el campo de la salud mental.............................................. 136 Agradecimientos......................................................................................................... 137 Referencias................................................................................................................. 137

Internamiento involuntario en México 1. Legislación en materia de salud............................................................................ 143 2. Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-2014.................................................. 144 3. Derecho comparado............................................................................................. 146

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Índice

4. Reflexión.............................................................................................................. 147 Referencias................................................................................................................. 149

El derecho al trabajo de las personas con trastorno mental grave e intervenciones para su promoción 1. Introducción......................................................................................................... 151 2. El derecho al trabajo como un derecho humano................................................... 152 3. Las personas con TMG y su participación en el mercado laboral......................... 154 4. Intervenciones para promover el empleo en personas con TMG........................... 157 4.1. Rehabilitación vocacional tradicional......................................................... 157 4.2. Empresas sociales....................................................................................... 158 4.3. Empleo apoyado......................................................................................... 158 5. Efecto del trabajo en personas con TMG.............................................................. 159 6. Iniciativas para promover el empleo en México.................................................... 160 6.1. Abriendo Espacios...................................................................................... 160 6.2. Empresa incluyente..................................................................................... 161 6.3. Programa Nacional de Trabajo y Empleo para las Personas con Discapacidad “2014-2018”....................................................................................... 161 6.4. Éntrale “Alianza por la inclusión laboral de personas con discapacidad”.... 162 7. Consideraciones finales......................................................................................... 163 Referencias................................................................................................................. 164

Bioética, discapacidad y salud mental 1. De la bioética....................................................................................................... 169 2. De las discapacidades........................................................................................... 172 3. De la salud mental................................................................................................ 174 4. Coda.................................................................................................................... 178 Referencias................................................................................................................. 179

II. ANOMIA SOCIAL Criminología, política e ideología en la construcción del delito y del delincuente 1. Introducción......................................................................................................... 183 2. Estrategias de trabajo........................................................................................... 185 3. Los objetos de estudio de la criminología............................................................. 186 3.1. Primer bloque: El bloque de la razón única................................................. 186 3.1.1. Vertiente ideológica hebreo-cristiana sobre el pecado y el castigo... 186 3.1.2. Vertientes criminológicas de la ideología liberal.............................. 187 3.1.3. Vertientes criminológicas de la antropología y del positivismo jurídico penal....................................................................................... 189 3.1.4. Vertientes criminológicas positivistas de la psicología clínica y de la personalidad................................................................................... 190 3.1.5. Vertientes criminológicas del estructural funcionalismo.................. 191 3.2. Segundo bloque: El bloque de las razones plurales...................................... 192 3.2.1. Vertientes criminológicas de la Teoría del conflicto social permanente............................................................................................... 192

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3.2.2. Vertientes criminológicas de la Psicología Social............................. 193 3.2.3. Vertientes criminológicas de la Criminología Crítica....................... 195 3.3. Tercer bloque. La política criminal del neoliberalismo transnacional: El retorno a la razón única.............................................................................. 200 3.3.1. El realismo de derecha y la posmodernidad político-jurídica........... 200 3.3.1.1. El terrorismo jurídico de Estado...................................... 201 3.3.1.2. El terrorismo “silencioso” de Estado................................ 202 3.3.1.3. El terrorismo de “hecho”, justificado por el “derecho”.... 202 4. Conclusiones........................................................................................................ 202 Referencias................................................................................................................. 203

Genética del trastorno antisocial de la personalidad 1. Epidemiología...................................................................................................... 206 2. Genética del TAP.................................................................................................. 207 2.1. Agregación familiar, estudios de adopción y estudios de gemelos en TAP.... 208 2.2. Estudios de genética molecular y TAP......................................................... 210 3. Conclusiones........................................................................................................ 213 Referencias................................................................................................................. 214

Aspectos jurídicos y psicosociales de la conducta antisocial en adolescentes 1. Introducción......................................................................................................... 217 2. Adolescencia y conducta antisocial tipificada como delito.................................... 218 3. Sistema Integral de Justicia Penal para Adolescentes en México........................... 220 3.1. Antecedentes............................................................................................... 220 3.2. Implementación.......................................................................................... 221 3.3. Principios Generales del Sistema................................................................. 224 4. Comparación entre el Sistema Penal de Adultos y Adolescentes............................ 225 4.1. Etapas del procedimiento............................................................................ 225 4.2. Diferencias.................................................................................................. 226 5. Determinación de Medidas Cautelares................................................................. 229 5.1. Evaluación de riesgo procesal..................................................................... 229 5.2. Imposición y supervisión de Medidas Cautelares........................................ 230 6. Directrices generales en el marco de un Sistema de Protección Integral................. 232 7. Conclusiones........................................................................................................ 233 Referencias................................................................................................................. 234

Trastornos de la conducta disruptiva 1. Introducción y contexto histórico......................................................................... 237 2. Epidemiología y costos asociados a los Trastornos de la Conducta Disruptiva..... 239 3. Diferencias de género........................................................................................... 240 3.1. Trastorno oposicionista desafiante.............................................................. 240 3.2. Trastorno disocial....................................................................................... 240 3.3. Trastorno explosivo intermitente................................................................ 241 4. Etiología y factores genéticos................................................................................ 241 4.1. Trastorno oposicionista desafiante.............................................................. 241

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4.2. Interacción gen-ambiente............................................................................ 242 4.3. Trastorno disocial....................................................................................... 243 5. Etiología y mediadores de riesgo medio ambientales............................................ 244 5.1. Pobreza....................................................................................................... 244 5.2. Ambiente familiar adverso.......................................................................... 244 5.3. Convivencia con pares de riesgo................................................................. 245 6. Diagnóstico.......................................................................................................... 245 7. Abordaje y tratamiento........................................................................................ 245 8. Conclusiones........................................................................................................ 248 Referencias................................................................................................................. 249

La dos caras del acoso escolar: Generalidades y estrategias de intervención 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Acoso escolar: Definición y conceptos relacionados.............................................. 255 Acoso escolar y fuentes normativas...................................................................... 256 Epidemiología del acoso escolar........................................................................... 257 Tipos de agresión en el acoso escolar.................................................................... 258 Participantes en el ciclo del acoso escolar............................................................. 259 Acoso escolar y efectos en la salud mental............................................................ 262 Intervenciones contra la violencia y el acoso escolar............................................. 263 7.1. Intervenciones dirigidas a los participantes................................................. 263 7.2. Intervenciones universales: Programas escolares......................................... 264 8. Recomendaciones a considerar en la prevención y manejo del acoso escolar........ 265 9. Conclusiones........................................................................................................ 266 Referencias................................................................................................................. 267

Trastornos por uso de sustancias y conducta delictiva 1. Panorama del consumo de drogas a nivel internacional........................................ 274 1.1. Epidemiología............................................................................................. 274 1.2. Marco jurídico............................................................................................ 275 2. Reflexiones finales................................................................................................ 277 Referencias................................................................................................................. 278

Trastorno límite de la personalidad y conducta antisocial. Aspectos Generales 1. Sustrato neural..................................................................................................... 286 2. Sensibilidad al rechazo en el trastorno límite de la personalidad........................... 287 3. Trastorno límite de la personalidad y conducta antisocial..................................... 290 Referencias................................................................................................................. 292

Trastornos parafílicos y agresores sexuales 1. Introducción......................................................................................................... 297 2. Sexualidad Humana y Salud Sexual...................................................................... 298 3. Parafílias.............................................................................................................. 299 3.1. Trastorno Parafilico.................................................................................... 300

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Índice

4. Fenomenología de la Parafília............................................................................... 300 4.1. Teoría de los mapas del amor y parafílias................................................... 301 5. Criterios Diagnósticos.......................................................................................... 302 5.1. DSM-5........................................................................................................ 302 5.2. CIE-10........................................................................................................ 303 5.3. CIE-11........................................................................................................ 303 6. Agresión o Violencia Sexual.................................................................................. 303 7. Agresores Sexuales............................................................................................... 304 8. Conclusiones y reflexiones finales......................................................................... 308 Referencias................................................................................................................. 309

Reinserción social 1. Introducción......................................................................................................... 313 2. ¿Qué es la reinserción social?............................................................................... 314 3. Las diferencias entre las personas que cometen delitos......................................... 316 4. Factores de riesgo y factores de protección........................................................... 317 5. Perspectiva de género........................................................................................... 319 6. Reinserción social como prevención del delito...................................................... 321 6.1. Intervenciones basadas en evidencia y multidisciplinares............................ 322 6.2. Monitoreo y evaluación en la reinserción................................................... 324 6.3. Romper patrones familiares de delito......................................................... 324 6.4. La base comunitaria de las intervenciones de reinserción............................ 325 7. Reinserta Un Mexicano: Una experiencia de reinserción exitosa de adolescentes.. 326 7.1. Los ejes del modelo..................................................................................... 329 Referencias................................................................................................................. 330

El Programa “REP3NSAR” de Prevención de la Violencia y el Delito 1. Introducción......................................................................................................... 335 2. El programa REP3NSAR...................................................................................... 338 2.1. Objetivo..................................................................................................... 338 2.2. Sus estrategias............................................................................................. 342 2.2.1. Salidas alternas al procedimiento y formas de terminación anticipada.................................................................................................... 342 2.2.2. Impartición de talleres..................................................................... 342 2.2.3. Oportunidades de educación y capacitación laboral........................ 344 2.2.4. Reforzamiento positivo de los beneficiarios..................................... 344 2.2.5. Sistema integral de evaluación......................................................... 345 3. Los resultados obtenidos hasta el momento.......................................................... 347 4. Ventajas y desventajas frente a otros programas................................................... 352 5. ¿Qué sigue para REP3NSAR?............................................................................... 354 Referencias................................................................................................................. 356

Reestructuración del trastorno antisocial de la personalidad 1. Introducción......................................................................................................... 359 2. El concepto de Peligrosidad.................................................................................. 359

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3. 4. 5. 6. 7.

Visión de la psiquiatría......................................................................................... 362 Conflictos entre la noción de trastorno mental y peligrosidad.............................. 362 Conducta antisocial y Derechos Humanos........................................................... 366 Necesidad de una reestructuración del Trastorno antisocial de la personalidad.... 367 Propuesta para una nueva clasificación del Trastorno antisocial y los Trastornos psicopáticos.......................................................................................................... 372 Referencias................................................................................................................. 374

Inimputabilidad en la Salud Mental Forense 1. La inimputabilidad por razones psiquiátricas....................................................... 381 2. Las diferentes fórmulas de inimputabilidad por razones psiquiátricas................... 382 2.1. Fórmula biológica o psiquiátrica pura........................................................ 382 2.2. Fórmula psicológica pura........................................................................... 383 2.3. La fórmula mixta de inimputabilidad......................................................... 384 2.4. La escuela alienista y la inimputabilidad..................................................... 387 3. Definiendo las causas psiquiátricas y psicológicas del modelo de análisis tripartito de inimputabilidad............................................................................................... 389 3.1. ¿Qué cuadros implican la insuficiencia de las facultades mentales/desarrollo intelectual retardado?............................................................................ 389 3.2. Alteración morbosa de las facultades y trastorno mental. La enfermedad mental y su incidencia en la inimputabilidad.............................................. 391 3.3. La comprensión de la criminalidad del acto y la inimputabilidad por razones psiquiátricas......................................................................................... 393 4. Consideraciones críticas....................................................................................... 397 5. Conclusiones........................................................................................................ 399 Referencias................................................................................................................. 400

Inimputabilidad: de las familias jurídicas al derecho penal internacional 1. Introducción......................................................................................................... 403 2. El concepto de “inimputabilidad” en las familias jurídicas romano-germánica y el common law......................................................................................................... 404 2.1. La inimputabilidad en la familia romano-germánica................................... 406 2.2. La inimputabilidad o legal insanity en el common law............................... 409 3. Inimputabilidad en el derecho penal internacional................................................ 413 4. Conclusiones........................................................................................................ 418 Referencias................................................................................................................. 419

Hacia un sistema de justicia incluyente: ajustes de procedimiento para personas con discapacidad intelectual y psicosocial 1. Reflexiones sobre justicia penal y discapacidad.................................................... 423 2. Las barreras en el sistema de justicia penal para personas con discapacidad intelectual y psicosocial.............................................................................................. 425 3. El Código Nacional de Procedimientos Penales: una ventana de oportunidad para el acceso a la justicia de las personas con discapacidad......................................... 428

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Índice

4. Construyendo respuestas: el programa de consultores técnicos en materia de discapacidad............................................................................................................. 431 5. Conclusiones........................................................................................................ 442 Referencias................................................................................................................. 442

Reconceptualización de la inimputabilidad 1. Introducción......................................................................................................... 445 2. Aplicabilidad de la teoría del delito a personas con un trastorno mental.............. 445 3. Consideraciones para el establecimiento de medidas de seguridad en casos de trastorno mental................................................................................................... 447 3.1. Cuestionamiento al internamiento como medida de seguridad en casos de trastorno mental......................................................................................... 448 4. Modelo Comunitario Español de Atención a la Salud Mental.............................. 449 5. Conclusiones........................................................................................................ 451 Referencias................................................................................................................. 456

Simulación 1. La mentira con respuesta de adaptación............................................................... 457 2. Simulación............................................................................................................ 458 2.1. Estilos de respuesta en la simulación........................................................... 460 2.2. Modelos explicativos de la simulación........................................................ 462 2.3. Estrategias de detección para simulación.................................................... 462 2.3.1. Método de detección para psicopatología fingida............................ 463 2.3.2. Método de detección para simulación del deterioro cognitivo......... 466 2.4. Instrumentos de evaluación psicológica para la evaluación de simulación.. 469 2.4.1. Test of Memory Malingering (TOMM)........................................... 470 2.4.2. Structured Inventory of Malingered Symptomatology (SIMS)......... 471 2.4.3. The Structured Interview of Reported Symptoms 2nd Edition (SIRS-2).......................................................................................... 472 3. Conclusiones........................................................................................................ 472 Referencias................................................................................................................. 474

Salud mental penitenciaria 1. Derechos humanos............................................................................................... 480 2. Tratamiento psiquiátrico en ámbito penitenciario................................................. 482 2.1. Trastornos de la personalidad y psicopatía................................................. 482 2.2. Trastornos psicóticos.................................................................................. 485 2.3. Trastornos afectivos.................................................................................... 486 2.4. Trastornos de ansiedad............................................................................... 488 2.5. Trastornos por uso de sustancias................................................................ 488 2.6. Otros trastornos......................................................................................... 490 3. Problemas del sistema penitenciario en relación a la salud mental........................ 490 4. Conclusiones........................................................................................................ 491 Referencias................................................................................................................. 492

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Violencia de pareja, modelos explicativos e intervenciones psicoterapéuticas en víctimas 1. Violencia contra las mujeres................................................................................. 495 2. Violencia de pareja, dos modelos explicativos descritos en víctimas...................... 498 2.1. Síndrome Social de Estocolmo (SSE)........................................................... 499 2.2. Síndrome de Indefensión Aprendida (IA).................................................... 503 3. Intervenciones psicoterapéuticas grupales para la atención de mujeres en situación de violencia................................................................................................... 504 3.1. Terapia Interpersonal.................................................................................. 505 3.2. Terapia de Aceptación y Compromiso........................................................ 508 4. Eficacia de los modelos de intervención psicoterapéutica...................................... 510 4.1. Metodología de la investigación................................................................. 510 4.2. Análisis estadístico...................................................................................... 512 4.3. Resultados.................................................................................................. 512 4.3.1. Datos iniciales de las participantes.................................................. 512 4.3.2. Comparación de la eficacia terapéutica........................................... 514 5. Conclusiones........................................................................................................ 515 Referencias................................................................................................................. 516

Programas de atención a víctimas y la relevancia del enfoque comunitario 1. Introducción......................................................................................................... 519 2. Marco jurídico para la atención a víctimas en México......................................... 520 3. Principios para la atención a víctimas y lineamientos del trabajo victimológico.... 524 4. Programas y protocolos de atención a víctimas.................................................... 525 4.1. La atención a la salud mental y psicosocial en el marco de la Ley General de Víctimas................................................................................................. 527 5. La atención individual de las víctimas de delitos de alto impacto.......................... 528 6. Modelos de atención desde el enfoque humanitario.............................................. 529 7. Fortaleciendo la resiliencia a través de las intervenciones comunitarias................ 530 8. Conclusiones........................................................................................................ 532 Referencias................................................................................................................. 534

III TÓPICOS SELECTOS Ciencia forense: una contribución a la investigación interdisciplinaria en salud mental 1. Introducción......................................................................................................... 541 2. Ciencia forense y su relación con la Salud Mental................................................ 542 2.1. Contribución de la Ciencia Forense al estudio del comportamiento............ 542 3. Utilidad de la investigación multidisciplinaria en Salud Mental............................ 545 3.1. Estructura judicial y legislación basada en evidencia................................... 546 3.2. Políticas públicas e intervenciones integrales............................................... 547 3.3. Evaluación interdisciplinaria....................................................................... 547 4. Reflexiones finales................................................................................................ 548 Referencias................................................................................................................. 549

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Índice

Neuropsicología Forense 1. Introducción......................................................................................................... 553 2. Evaluación Neuropsicológica............................................................................... 554 2.1. Pruebas Neuropsicológicas......................................................................... 556 2.2. Otras Pruebas............................................................................................. 558 3. Dictamen Neuropsicológico................................................................................. 559 4. Aplicación de la Neuropsicología Forense............................................................ 560 4.1. Ámbito civil................................................................................................ 561 4.1.1. Análisis de caso............................................................................... 561 4.2. Ámbito Penal.............................................................................................. 564 4.2.1. Análisis de caso............................................................................... 565 5. Conclusiones........................................................................................................ 566 Referencias................................................................................................................. 567

Los enteógenos en el libre albedrío de la persona con adicciones: una propuesta neuroética 1. Introducción......................................................................................................... 571 2. Neurobiología y voluntad..................................................................................... 572 3. La voluntad y las adicciones................................................................................. 575 3.1. La postura neurobiológica-psiquiátrica del NIDA....................................... 576 3.2. La postura de Alcohólicos Anónimos.......................................................... 577 4. Los enteógenos y la salud mental.......................................................................... 577 5. Medicina enteógena y adicción: el caso de “El Merol”.......................................... 579 6. El libre albedrío de “El Merol”............................................................................. 587 7. Reflexiones neuroéticas sobre el libre albedrío y los enteógenos........................... 591 Referencias................................................................................................................. 592

El estigma asociado a los informes periciales en el asesoramiento técnico en la Justicia 1. Introducción......................................................................................................... 595 2. Desarrollo............................................................................................................ 596 3. Ejemplo de la comunicación pericial y los informes comunitarios en colectivos vulnerables en Latinoamérica............................................................................... 598 3.1. Ley de Identidad de Género en Argentina................................................... 598 3.2. La construcción del lenguaje en Neurociencia Forense para la comunicación pericial en ámbitos Judiciales y Forenses............................................. 600 4. Conclusiones........................................................................................................ 602 Referencias................................................................................................................. 603

Transición legal a personas transgénero: La experiencia de la CDMX por la identidad de género 1. Introducción......................................................................................................... 605 2. Personas trans no binarias.................................................................................... 607 3. Marco legal.......................................................................................................... 609

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Índice

4. Reconocimiento de la identidad de Género en la Ciudad de México..................... 609 5. Conclusiones........................................................................................................ 611 Referencias................................................................................................................. 612

Suicidio y contexto socioeconómico en México, 2016 1. Introducción......................................................................................................... 615 2. Material y Métodos.............................................................................................. 617 3. Resultados............................................................................................................ 619 3.1. Datos sobre la epidemiología del suicidio en México en el 2016................. 619 3.2. Contexto socioeconómico........................................................................... 622 3.3. Relación entre la mortalidad por suicidio y el contexto socioeconómico en México....................................................................................................... 624 4. Discusión.............................................................................................................. 625 5. Limitaciones......................................................................................................... 627 6. Conclusiones........................................................................................................ 627 Referencias................................................................................................................. 628

Suicidio en personas privadas de la libertad 1. Panorama general del suicidio.............................................................................. 631 2. Suicidio en personas privadas de la libertad.......................................................... 632 3. Factores de riesgo generales para suicidio............................................................. 635 3.1. Factores de riesgo para suicidio en personas privadas de la libertad........... 636 3.1.1. Privación de la libertad................................................................... 636 3.1.2. Trastornos mentales........................................................................ 637 3.1.3. Condiciones de privación................................................................ 639 3.1.3.1. Consecuencias de las condiciones de privación de la libertad.............................................................................. 640 3.1.4. Condiciones médicas no psiquiátricas............................................. 643 4. Prevención del suicidio en prisiones...................................................................... 644 5. Conclusiones........................................................................................................ 645 Referencias................................................................................................................. 646

Autopsia Psicológica 1. Introducción......................................................................................................... 651 2. Origen y desarrollo de la Autopsia Psicológica..................................................... 652 3. Autopsia psicológica: fundamentos teórico-metodológicos................................... 653 3.1. Modelos de Autopsia Psicológica................................................................ 655 3.2. Modelo de Autopsia Psicológica Integrado................................................. 655 3.3. Modelo de Autopsia Psicológica de la Asociación Americana de Suicidología.............................................................................................................. 656 3.4. Modelo de Autopsia Social-Móvil.............................................................. 662 3.5. Otras aproximaciones................................................................................. 664 4. Panorama de la autopsia psicológica y la investigación en México....................... 664 5. Conclusión........................................................................................................... 665 Referencias................................................................................................................. 666

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Índice

La transgresión de la relación terapéutica 1. Introducción......................................................................................................... 669 2. La relación y los límites terapéuticos.................................................................... 670 3. Transgresión de límites más comunes en el contexto de la atención profesional.... 673 3.1. Autorrevelación.......................................................................................... 673 3.2. Regalos....................................................................................................... 674 3.3. Contacto físico........................................................................................... 675 3.4. Relaciones duales........................................................................................ 676 4. Violación de límites sexuales................................................................................ 678 4.1. Características del transgresor.................................................................... 678 4.2. Factores de riesgo....................................................................................... 680 4.3. Consideraciones éticas y legales de la violación de límites sexuales............. 681 4.4. Responsabilidad del paciente: relaciones consensuadas............................... 684 4.5. Tratamiento y rehabilitación....................................................................... 685 Referencias................................................................................................................. 686

Trastornos del sueño y sus implicaciones forenses 1. Introducción......................................................................................................... 689 2. Sueño normal en humanos................................................................................... 690 3. Parasomnias del Sueño No MOR......................................................................... 692 3.1. Sonambulismo............................................................................................ 692 3.2. Sexsomnia.................................................................................................. 694 4. Comportamiento complejo durante el sueño relacionado con zolpidem............... 695 5. Trastorno de conducta del sueño MOR................................................................ 697 6. Comportamiento complejo relacionado con el sueño en trastornos disociativos... 699 7. Implicaciones forenses.......................................................................................... 700 Referencias................................................................................................................. 702

La antropología y su relación con la salud mental en contextos forenses 1. Introducción......................................................................................................... 705 2. Antropología física............................................................................................... 705 2.1. Antropología forense.................................................................................. 707 3. Antropología médica y antropología legal............................................................ 707 4. Antropología física en la salud mental forense...................................................... 708 4.1. Abordajes cognitivo y evolutivo.................................................................. 709 4.2. Aportes en la protección de los derechos humanos..................................... 713 5. Conclusiones........................................................................................................ 715 Referencias................................................................................................................. 715

Prólogo José Ramón Cossío Díaz El lector tiene en sus manos un libro que, sin exagerar, puedo llamar extraordinario. Es decir, completamente fuera de lo común, al menos entre nosotros. Lo que J. Nicolás Ivan Martínez López ha logrado coordinar y, finalmente, reunir en este volumen, es una serie de colaboraciones en los ámbitos de la salud mental y el derecho. Eso, de suyo, sería suficiente para apreciar, en efecto, la novedad a la que aludo. Más lo es, si a ello añadimos la manera en la que los estudios y, con ello, lo que en el resultado final se logró. Vamos por partes. La condición de la salud mental ha estado presente en el derecho desde tiempos muy remotos. En diversas legislaciones se ha buscado el modo de identificar a quienes, con los conocimientos y prejuicios de cada época, fueron considerados enfermos mentales. Los calificativos para hacerlo; los supuestos médicos, religiosos o sociales para determinarlos; las consecuencias que en cada caso se les imputaron a quienes se les entendió como enfermos o a los familiares de quienes así estuvieron considerados, han sido muy diversas. Términos que hoy nos parecen completamente inapropiados, prejuiciosos y ofensivos, dieron sentido a los modos de determinar a quienes se consideraban enfermos mentales. Se hablaba de furiosos, locos, estúpidos, imbéciles, dementes y otras formas semejantes para denostar, con poca precisión conceptual y técnica a una amplia gama de padecimientos. Si bien han habido avances en algunos aspectos de la amplia materia de la salud mental, también existen lagunas e imprecisiones graves. Entre los avances, lo primero que debemos señalar es que tenemos un nuevo enfoque, propiciado en mucho por la presencia y la mecánica de los derechos humanos. De una parte, ha cambiado el lenguaje y, con ello, la representación y los sentidos de referencia en materia de salud mental. No se habla más de las personas a partir de una categorización injuriante y denostativa, sino de condiciones generales. Más importante aún, se ha dejado de considerar a quienes están en esa condición, como incapaces para estimar que son sujetos que deben recibir la mayor cantidad de atenciones a fin de poder desarrollarse de la mejor manera posible. Así, de una condición de inutilidad o algo semejante o cercano a ella, se busca transitar a otra, caracterizada por posibilidades.

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José Ramón Cossío Díaz

Siendo de gran importancia tales cambios, los mismos tienen que ver más con los enfoques generales que con las condiciones normativas puntuales. La legislación nacional se ha adecuado poco para regular tanto esas diferenciaciones de trato como los avances médicos, psicológicos y biomédicos de los padecimientos que componen el lado negativo de la salud mental. Si se revisa, por ejemplo, la codificación civil, se encontrará que no hay mucha diferencia entre los modos de identificar y regular la salud mental a los que existían hace un siglo. Se mantiene la dualidad capacidad-incapacidad, como si la totalidad de los fenómenos pudieran caber ahí. Pareciera que, o se está bien y muy bien, o se está mal y muy mal, y en el medio de esos extremos no existieran posibilidades de identificaciones diferenciadas ni, tampoco, de actuaciones distintas, faltan matices. Lo que el libro presente hace es, precisamente, enfrentarse con una gama de cuestiones muy diversas en las siempre complejas relaciones entre el derecho y la salud mental. En un primer apartado, se fijan algunos de los principales aspectos jurídicos que organizan la materia, comenzando con el marco general, se pasa al análisis de los derechos, las definiciones de capacidad e incapacidad, el estado de interdicción, el consentimiento informado y el expediente clínico específico, las directrices anticipadas, el internamiento involuntario, el derecho al trabajo y se cierra con el papel de la bioética. Como puede verse, son temas que de manera directa inciden en el modo de estar y el modo de ser de la salud mental desde el ámbito normativo, lo cual queda demostrado con la amplia consideración de normas de diversas jerarquías, sus formas de relación y parte de las prácticas que se han acumulado, así sea errática o episódicamente, en la materia. El segundo apartado tiene que ver con los modos en los que diversos fenómenos de la salud mental se presentan en nuestras sociedades contemporáneas. Bajo el sugerente título de “anomia social”, se parte de los modos actuales de identificar a los sujetos, para desarrollar después las cuestiones vinculadas con la genética, los aspectos psicosociales de la conducta antisocial de los adolescentes, los trastornos de la conducta disruptiva, el acoso escolar, las parafilias, las agresiones sexuales, la inimputabilidad y otros temas de semejante entidad. Finalmente, el libro termina con una sección de tópicos selectos, en los cuales se analizan métodos y campos de conocimiento, tales como las neurociencias, los informes periciales, las autopsias, el suicidio o la antropología forense. Como señalaba al inicio, además de la multiplicidad de temas, el libro destaca por el modo en que se realizan los estudios que lo componen. En ellos existe un verdadero ejercicio de interdisciplinariedad entre los profe-

Prólogo

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sionales del derecho y los de la salud. A diferencia de otros libros o compilaciones, aquí no se está frente a un ejercicio en el que, por una parte, escriben los juristas y, por la otra, los médicos o los psicólogos, para después reunir los materiales elaborados por separado y presentarlos como si se tratara de diálogos profesionales relacionados. Por el contrario, se trata de ejercicios en los que unos y otros presentan sus saberes desde su profesión pero, simultáneamente, como resultado de la colaboración y conversación con los de las restantes. Felicito al doctor Nicolás Martínez por el enorme esfuerzo que hizo para elaborar este libro, así como a todas las personas que en él colaboraron. Creo que su contribución es de la mayor importancia para abrir diálogos informados en una materia en la que, desafortunadamente, predominan la ignorancia y los prejuicios. Ministro en retiro Miembro de El Colegio Nacional

Introducción Eduardo Ángel Madrigal de León La presente obra debe su origen a una visión progresiva, global e interdisciplinaria entre las ciencias médicas, jurídicas, forenses, psicológicas y sociales, tan urgentes en nuestro contexto contemporáneo como lo es el cambio de paradigma en la salud mental y todas sus relaciones transdisciplinarias1. El Dr. Nicolás Ivan Martínez López, autor y compilador, consigue en los tres apartados en los que se divide el tratado, un diálogo entre profesionales de distintas disciplinas que tienen que ver con la salud mental forense, desde la perspectiva de los desafíos para la adecuada atención a la salud mental, respetuosa de los derechos humanos y de los derechos adquiridos de las personas con discapacidad psicosocial o intelectual y las diversas situaciones especiales que muchos de estas personas tienen en cada caso particular y deben ser atendidas. Se abordan varios temas inherentes a la atención a la salud mental propiamente dicha como: el consentimiento informado, el expediente clínico, el marco jurídico, entre otros. Todos ellos urgentes de una reflexión y revisión profunda que tome en cuenta y se aproxime a las recomendaciones y obligaciones derivadas de las convenciones internacionales o del trabajo de organismos como Quality Rights de la Organización Mundial de la Salud, para modificar en los prestadores de estos servicios la manera en la que se ejerce la psiquiatría, la psicología y profesiones afines. Para el profesional de salud mental los temas desarrollados por expertos en la materia nos señalan los cambios necesarios por hacer, desde los conceptuales hasta los operativos del trabajo cotidiano, la necesidad de desestigmatizar los trastornos mentales, los enfermos mentales, las ciencias que los estudian y los profesionales y sus tratamientos. Proceso que involucra a la sociedad en general, con énfasis a los diversos grupos de profesionales cuyo trabajo los pone en contacto directo con estas personas, para el caso, los ligados a la psiquiatría forense.



1

Véase Martínez, J.N.I. y Monroy, N: “Psiquiatría Forense: alcance contemporáneo, retos y controversias”, en García, Z., F. López, F. y Goslinga, L. Coords. Temas de vanguardia en Ciencia Forense, México, Tirant lo Blanch, 2018, pp. 115-133.

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Eduardo Ángel Madrigal de León

Ejemplos de lo anterior son algunas secciones y capítulos. En el apartado de anomia social, se plantean diferentes marcos interpretativos y abordaje multidisciplinario de la conducta antisocial, precisando que se trata de una conducta que implica una infracción a las reglas o normas sociales y que no necesariamente es patológica o constituye un delito. Otro ejemplo son los capítulos dedicados al análisis de los factores genéticos del trastorno antisocial de la personalidad, el estudio de los factores psicosociales de riesgo de la conducta antisocial de adolescentes y sus repercusiones legales en el marco de un sistema integral garantista de justicia penal en el que prevalece el interés superior de la niñez, incluyendo una sección del examen de la conceptualización y fenomenología del acoso escolar, así como sus efectos en la salud mental y estrategias de prevención. Se revisa ampliamente la asociación de algunos trastornos mentales con la conducta antisocial desde un enfoque de derechos humanos: la epidemiología, etiología y diagnóstico de los trastornos de la conducta disruptiva, el trastorno límite de la personalidad y los trastornos parafílicos, se promueve la descriminalización de estos padecimientos y la despsiquiatrización de la conducta delictiva. Incluso desde el análisis legislativo del uso de sustancias y la violencia sexual. En otro apartado se propone la reestructura del trastorno antisocial de la personalidad como un síndrome clínico distinto de la sociopatía y psicopatía y que va más allá de la mera categorización de conductas para su diagnóstico, evitando la promoción de la patologización de la conducta delictiva. La sección aborda propuestas de estrategias de prevención de reincidencia delictiva desde una visión de riesgo-protección, perspectiva de género y base comunitaria, para buscar el bienestar y reinserción social de personas que han cometido delitos graves y no graves, sobre todo los cometidos por adolescentes. La obra analiza también un tema controversial en materia penal; la inimputabilidad, producto del rezago de una visión positivista del delito y un sistema de justicia penal mixto, cuyos principios eran el derecho penal de autor y la presunción de culpabilidad. Esta serie de aproximaciones desde el derecho, la teoría del delito y la salud mental forense culmina con un análisis del tratamiento penal de personas con presunción de inimputabilidad y la necesidad de reconceptualizar el constructo y el tratamiento por el sistema de justicia mediante un modelo enfocado en la atención integral a la salud, ajustes razonables y erradicación del estigma. Finalmente en la sección de tópicos selectos, el tratamiento científico con metodologías de carácter interdisciplinario, se ve reflejado en distintos

Introducción

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temas como, el capítulo “Ciencia Forense-una contribución a la investigación interdisciplinaria en salud mental” en el que se muestra el resultado de conjuntar abordajes, técnicas y conocimientos de diversas disciplinas y su impacto durante la evaluación y aplicación de herramientas como la “Autopsia Psicológica”, metodología que ha logrado avances significativos en los procesos de justicia. Con una visión dinámica y de vanguardia, el tema: “Los enteógenos en el libre albedrío de la persona con adicciones-una propuesta neuroética”, donde gran parte de las prácticas rituales que siguen siendo habituales en diversas regiones de México, involucran la modificación de conciencia de manera intencional, por medio de la ingestión de sustancias vegetales o bien, la preparación de éstas. Los autores profundizan en el tema analizando un caso particular en la Ciudad de México a partir del cual abren el debate acerca del libre albedrío y aspectos éticos en cuanto al consumo de psicoestimulantes para prácticas religiosas. En la sección de referencia se aborda también al suicidio, problema de salud pública mundial y nacional, con gran impacto en diversas esferas de la vida de una sociedad y como el hecho de no tener una política pública y estrategia adecuada para su atención integral, como es el caso de México, profundiza el problema y aumenta sus consecuencias negativas, entre ellas las económicas, que se presentan en el capítulo: “Suicidio y contexto socioeconómico en México, 2016”. El tema: “La Transgresión de la Relación Terapéutica”, insiste en la importancia de una adecuada alianza terapéutica como pieza clave para el éxito del tratamiento y los procesos de justicia, mediante el respeto de los límites de los actores del proceso terapéutico. El capítulo: “Trastornos del sueño y sus implicaciones forenses”, los autores explican las conductas normales durante el sueño para servir como referente para el análisis de las anormales y las posibles repercusiones legales a las personas que las presentan. Otro buen ejemplo de abordaje interdisciplinario es el capítulo: “La antropología y su relación con la salud mental en contextos forenses”, destacando la importancia de la inter y transdisciplina en la práctica de temas relacionados con la salud mental forense. En resumen, esta obra otorgará al lector una visión muy distinta a lo establecido en nuestro país y en el contexto internacional de la psiquiatría y la psicología forense; esta obra va más allá de lo plasmado por otros autores previamente, reuniendo un gran esfuerzo de expertos en la materia

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Eduardo Ángel Madrigal de León

que evidencian la relevancia de la colaboración multidisciplinaria para la propuesta de soluciones innovadoras a temáticas complejas. Director General del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz

I. EXISTENCIA JURÍDICA

Marco jurídico y panorama de la salud mental global y nacional Lorena Von Aguilar1 Marlen Abigain Gómez Mendiola2 Nadja Monroy Vite3 J. Nicolás Ivan Martínez López4 A. Cosette Reyes Guzmán5

1. INTRODUCCIÓN Actualmente, la colaboración entre profesionales del derecho y la salud mental ha aumentado, promoviendo el abordaje integral e interdisciplinario y fomentando utilizando un lenguaje adecuado, incluyente y no discriminatorio dentro de los ordenamientos legales en cuanto a temas que son competencia para ambas disciplinas, superando con ello las deficiencias de una separación sectorial (Gopalakrishnan: 2016). A partir de los derechos establecidos en la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD), se deben incorporar a la práctica clínica, el análisis de los derechos humanos y los principios éticos que les aplican en el diagnóstico y tratamiento de todas las personas que padecen algún trastorno mental y del comportamiento (Gopalakrishnan: 2016). Con este enfoque en derechos humanos, se han diseñado políticas públicas y legislación en salud mental. Según datos de la Organización Mundial de la Salud el 72% de los estados miembros cuentan con una política o plan de salud mental, el 46% dispone de una específica para niños y adolescentes. Además, sólo el 57% cuenta con disposiciones legales que se centran



Licenciada en Derecho por el Instituto Tecnológico de México y Profesional Operativa en la Ponencia del Ministro Juan Luis González Alcántara Carrancá. 2 Licenciada en Ciencia Forense U.N.A.M. 3 Licenciada en Ciencia Forense, U.N.A.M. y estudiante de la maestría en Salud Mental Pública, U.N.A.M. 4 Psiquiatra Forense, Doctor y Maestro en Ciencias por la UNAM, Investigador en Ciencias Médicas B, en Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, SNI I. 5 Ingeniera Bioquímica. ENCB (IPN); Pasante de Antropología Física. ENAH (INAH); Asistente de Investigación. INPRFM. 1

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Lorena Von, Marlen Abigain, Nadja Monroy, J. Nicolás Ivan y A. Cosette Reyes

en temas como internamiento involuntario, tratamiento, tutela, capacitación profesional y estructura de los servicios (World Health Organization [WHO]: 2017). Entre el 39% y 48% de los países miembros han realizado recientes modificaciones a sus políticas/planes y legislaciones, con la finalidad de alcanzar una armonía legislativa con instrumentos internacionales y regionales sobre derechos humanos (Tabla 1). Otro dato alentador es el hecho de que, alrededor del 90% promueve la transición a servicios de atención basados en la comunidad, el 89% de las políticas/planes enfatiza el respeto a los derechos humanos de personas con trastornos mentales y el 87% de las disposiciones legales promueve los derechos para ejercer la capacidad legal de personas con esta condición (WHO: 2017). Tabla 1. Panorama de la salud mental y el derecho en las regiones de la OMS (WHO: 2017)

*

Indicador Región

Políticas/Planes de salud mental (%)*

Legislación (%)*

África

72 (58)

44 (21)

América

82 (65)

61 (27)

Asia Sudoriental

78 (76)

61 (33)

Europa

81 (79)

77 (64)

Mediterráneo oriental

90 (80)

50 (50)

Pacífico occidental

83 (86)

83 (45)

Se anota entre paréntesis el porcentaje de países que han hecho modificaciones en los últimos cinco años.

En México, respecto a la atención a la salud mental y de acuerdo con un informe de 2008 (Organización Panamericana de la Salud & Organización Mundial de la Salud: 2011), se reportó que la tasa de atención por 100,000 habitantes fue de 310 en servicios ambulatorios, 47.38 en hospitales psiquiátricos y 1.81 en unidades de hospitalización dentro de hospitales generales. Cabe destacar que el 16% de los internamientos en unidades de hospitalización y el 67% en hospitales psiquiátricos fue involuntario. Por otro lado, a finales del 2018, la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) publicó un informe sobre los derechos humanos de las personas con discapacidad, en el que, dentro de otros rubros, se incluyó un análisis sobre la igualdad en el reconocimiento como persona ante la ley y el acceso a la justicia. Se concluyó que no existe una adecuada armonización legislativa de la actual legislación civil y la CDPD. Además, se evidenció la prevalencia de un modelo de sustitución de la voluntad aunado a una con-

Marco jurídico y panorama de la salud mental global y nacional

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cepción errónea del tema de la capacidad jurídica; además de una mayor discriminación cuando se trata de personas con discapacidad intelectual y trastornos por uso de sustancias (CNDH: 2019). En materia de acceso a la justicia, se demostró una falta de capacitación constante y especializada en los diversos actores, que concurren en el sistema de justicia; se constató que no se establecían acciones concretas para atender las necesidades específicas de personas con discapacidad, existiendo entidades federativas que aún no implementan ajustes a los procedimientos vigentes (CNDH: 2019). Con esta serie de elementos a considerar, el presente documento pretende informar sobre el estado actual que guarda la normativa en salud mental en México, la relación con la protección y promoción de los derechos de personas con trastorno mental para, con una visión y objetivos garantistas, señalar obstáculos y proponer las vías y estrategias que nos permitan avanzar en la protección y los derechos de estas personas, uno de los grupos más vulnerables y con mayor rezago en su atención.

2. VISIÓN GLOBAL DE LA SALUD MENTAL La salud mental de una persona se define a partir de características que determinan condiciones de salud física y mental corporal, así como de fenómenos multidimensionales como procesos de naturaleza política, económica y social que tienen impacto en el individuo. El cambio social y las diversas maneras en que las personas interactúan cotidianamente, influyen en su salud mental y en la de la colectividad local o global. La velocidad de los cambios, conductas, modas y problemas ocurre, cada vez más rápida y vertiginosamente por los avances tecnológicos, la expansión de las comunicaciones y la globalización con sus bondades y con sus problemas. La globalización va borrando las líneas de lo personal y lo individual, para abrir las puertas a la generalización y estandarización de creencias, ideas y actitudes de los seres humanos. El avance tecnológico y de los medios de comunicación, provocan que la información llegue en segundos a cualquier lugar del mundo. Se difunden modas, ideas, creencias, que se convierten en tendencias y captan nuevos adeptos, sin importar raza, religión, orientación sexual, nacional, etc. La cultura local se ve alterada o distorsionada según se quiera por este fenómeno, muchas veces violento, pasajero que deja secuelas en las personas, principalmente en aquellas susceptibles de padecer un trastorno mental.

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Tenemos además, cambio de valores, modificaciones profundas a los estilos y dinámicas familiares e individuales, tendencia por parte de los poderosos económicos y políticos a imponer estilos de vida únicos, pensamientos uniformes, creando necesidades y nociones de bienestar que se asocian a esta manera de pensar y actuar, destruyendo la cultura y los valores ancestrales. Al no tomar en cuenta las condiciones personales y del entorno económico y social de las personas, se genera una frustración, un vacío que puede explicar el incremento de los trastornos mentales asociados. Padecimientos como la ansiedad, la depresión, trastornos por abuso de sustancias el estrés y trastornos obsesivo-compulsivos, son los más comunes y según proyecciones de la propia Organización Mundial de la Salud, se convierten en las principales causas de discapacidad y en las enfermedades del siglo. En el mundo, 800,000 personas se suicidan al año. (OMS) Por cada suicidio consumado se estiman otras veinte personas que lo intentan. En México la cifra global es de 6500 suicidios al año, la tasa es de 5.2 por 100 mil habitantes; si bien, no es la más alta en comparación con otros países, lo que preocupa sobremanera es el hecho de que la mayor proporción de estas muertes ocurre en jóvenes entre los 15 y 29 años de edad, siendo esta causa de muerte, la segunda solo detrás de los accidentes de tránsito. (INEGI 2019). La violencia en todas sus manfestaciones y tipos, desde la intra familiar, el acoso y violación sexual, la violencia de género, el bullying (acoso escolar) sobre niños y adolescentes, el acoso laboral, así como la provocada por las organizaciones criminales y las gubernamentales en su combate a ellas, son causa fundamental de un medio ambiente tóxico, mentalmente insalubre y motivo de incremento y/o agravamiento de todo tipo de trastornos mentales, principalmente en aquellos, además, genéticamente vulnerables. Aunado a los problemas nacionales, los fenómenos y conflictos globales que aquejan a la comunidad internacional, tales como la migración, las guerras, la pobreza y la mala distribución de recursos con su cauda de confrontación, ambientes hostiles e infelicidad. La complejidad del problema no podrá ser resuelto por un grupo de expertos o un país en particular. Se requiere la participación internacional a través de las instituciones que se han creado dentro de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), entre las que destaca, para el tema que nos ocupa, la Organización Mundial de la Salud (OMS), quién ha elaborado el Plan de Acción Integral sobre Salud Mental 2013-2020. Establece objetivos y lineamientos para mejorar la salud mental en áreas como la atención, la

Marco jurídico y panorama de la salud mental global y nacional

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prevención, la recuperación, la difusión de información, la concientización y la desestigmatización. Su finalidad es que los países miembros de la OMS, a través de acciones concretas, fomenten el bienestar mental promoviendo el respeto de los derechos humanos de las personas con trastornos mentales. Según este Plan de Acción, los problemas de salud mental tienen que abordarse mediante estrategias integrales de promoción, prevención, tratamiento y recuperación que impliquen a los gobiernos, a la sociedad civil, a los centros académicos y de investigación, a los organismos internacionales asociados y a los centros de salud. Es importante destacar que instrumentos como este, no son vinculantes jurídicamente, es decir, su incumplimiento no genera ningún tipo de sanción a los países que no los implementen. Su única función es ser orientativo. Sin embargo, al ser recomendaciones técnicas y estar acorde con lo previamente establecido en convenciones y tratados internacionales, los cuales sí son vinculantes para los Estados, su incumplimiento podría hacer a la comunidad internacional dudar de que los países que firmaron y ratificaron dichos tratados y convenciones en materia de salud, estén infringiendo sus obligaciones internacionales. Por otro lado, en octubre del 2018, la Comisión Lancet de Salud Mental Global y Desarrollo Sostenible, celebró la decisión de incluir a la salud mental en los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas, pues la vincula con los problemas de desarrollo social y reconoce que sin una visión que se preocupe por la salud mental de los individuos, difícilmente se lograran encontrar soluciones integrales a los problemas de desarrollo sostenible. “Considera que La inclusión de la salud mental en los Objetivos de Desarrollo Sostenible significa que el mundo debe reconocer la salud mental como un problema holístico relevante para todos los sectores de desarrollo y responder en forma consecuente.” 6 Según el Resumen de Políticas públicas 2018 de dicha comisión, “cada año se pierden más de 12 mil millones de días hábiles debido a enfermedades mentales. Entre los años 2011-2030, esto le costará a la economía global $ 16 billones de dólares en pérdida de rendimiento económico, más que el cáncer, la diabetes y las enfermedades respiratorias combinadas”7.



6



7

Resumen de Políticas Públicas 2018. La Comisión Lancet de Salud Mental Global y Desarrollo Sostenible. Disponible en la siguiente dirección electrónica: https://www. mhinnovation.net/sites/default/files/downloads/resource/Lancet%20Commission_policy%20brief_MHIN2-GR-final-clean%20Spanish%20Final%20v2.pdf Ídem.

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Asimismo, consideró que la inversión de 1 dólar estadounidense en el cuidado y rehabilitación de enfermedades comunes, puede producir un retorno de inversión de entre 3 y 5 dólares. Razón por la cual es importante invertir mucho más en salud mental. Bajo esa visión, la integración de la salud mental de forma transversal y multisectorial en los planes de desarrollo sostenible, esto es, no solo en el sector salud, genera menores costos tanto sociales como económicos para los Estados. Además de que genera mayor bienestar en cualquier sector de la población. Posterior a ese análisis, la Comisión dio algunas otras recomendaciones para mejorar los objetivos de desarrollo sostenible en materia de salud mental global, algunas de ellas fueron: • Replantear la salud mental dentro del marco de los Objetivos de Desarrollo Sostenible • Establecer el cuidado de la salud mental como un pilar de la cobertura universal de salud. • Usar políticas públicas para proteger la salud mental. • Escuchar e involucrar a personas que hayan vivido la experiencia de la enfermedad mental. • Usar la investigación para guiar la innovación y la implementación. • Fortalecer el monitoreo y la rendición de cuentas. Por otra parte movimientos sociales de personas con discapacidad, han logrado que desde hace más de 10 años, no solo el mundo se preocupe por estas cifras ya de por si alarmantes; estos movimientos han logrado un instrumento legal vinculante que revolucionará la salud mental internacional para siempre, la Convención sobre los Derechos Humanos de las Personas con Discapacidad.

3. CONVENCIÓN SOBRE LOS DERECHOS HUMANOS DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD Como resultado del incremento en las violaciones de derechos humanos, principalmente de grupos vulnerables como es el caso de las personas con discapacidad, ellas, por sí mismas comenzaron a evidenciar que tienen los mismos derechos y oportunidades que el resto de la población. De este modo se ha comenzado a visualizar su discapacidad desde una visión de derechos humanos para poder eliminar las barreras que impiden su inclusión plena a la sociedad (CNDH, 2019).

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En este sentido, durante la Conferencia Mundial contra el Racismo en 2001, se recomendó a la Asamblea General de las Naciones Unidas la elaboración de un instrumento que lograra frenar estas discriminaciones ([C.N.D.H]: 2019). Es así como el 13 de diciembre de 2006, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad con el objetivo de asegurar el goce pleno y en condiciones de igualdad para todas las personas con alguna discapacidad (Naciones Unidas: 2014). En este punto es imperante establecer lo que deberá entenderse por una persona con discapacidad, esto es “… aquellas que tengan una deficiencia fisica, mental, intelectual o sensorial a largo plazo […] que al interactuar con diferentes barreras, impidan la participacion plena y efectiva en la sociedad” (Naciones Unidas: 2008: artículo 1). Este acuerdo internacional obliga a todos los Estados que son parte, a desarrollar todas aquellas políticas públicas y medidas de acción que aseguren la no discriminación hacia esta población, haciendo reconocer principalmente su igualdad ante la ley y eliminando todas aquellas prácticas que conlleven a una discriminación (Naciones Unidas: 2014). La CDPD está compuesta por 50 artículos y un Protocolo Facultativo con 18 artículos, en los cuales se establecen los acuerdos y obligaciones que tienen los Estados parte, teniendo como principal base su igualdad ante la ley. Además, se rige bajo los principios establecidos en el Artículo 3: • Respeto a la dignidad, autonomía individual, incluida la libertad de tomar las propias decisiones, y la independencia de las personas; • No discriminación; • Participación e inclusión plena y efectiva en la sociedad; • Respeto por la diferencia y la aceptación de las personas con discapacidad como parte de la diversidad y la condición humana; • Igualdad de oportunidades; • Accesibilidad; • Igualdad entre el hombre y la mujer; y • Respeto a la evolución de las facultades de los niños y las niñas con discapacidad y de su derecho a preservar su identidad. Dentro de los derechos que regula la CDPD se contempla la igualdad y no discriminación, igualdad en el reconocimiento como persona ante la ley, acceso a la justicia, libertad y seguridad personal, salud, incluyendo la salud mental entre otros. Con relación a este último, se refiere que se debe brindar el acceso a la salud a toda persona con discapacidad, en condiciones

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de igualdad y de la misma calidad. Por tanto, los Estados Partes, deberán proporcionar todos los servicios de salud que requieran las personas como consecuencia de su discapacidad, además de que los profesionistas deberán prestar atención de buena calidad y con respeto a los derechos humanos. Esto a través de la capacitación y la promulgación de normas éticas para la atención en el sector público y privado (Naciones Unidas: 2008: artículo 25). Ahora bien, dentro de estas cifras y ordenanzas juridicas internacionales, México cuenta con un marco legal que debe tanto analizarse como reformarse para seguir esta métrica que dicta el derecho internacional.

4. MARCO JURÍDICO DE LA SALUD MENTAL EN MÉXICO La Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad fue firmada por México el 30 de marzo de 2007 y ratificada el 17 de diciembre del mismo año, obteniendo así la responsabilidad de respetar, garantizar y reconocer todos los derechos que contiene la Convención (CNDH: 2018) tal como el derecho a la salud. De este modo, México adquirió el compromiso de hacer cumplir el objetivo principal de la CDPD, que es modificar el trato asistencialista hacia las personas con discapacidad, comprometiendo a los Estados a promover y proteger cada uno de los derechos. En la legislación mexicana, el derecho a la salud se considera un derecho autónomo que se encuentra en rango constitucional (Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos [C.P.E.U.M]: 1917; [S.S.A] Secretaria de Salud: 2002). En este sentido y con base en el citado documento, toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución. Es así como queda plasmada la responsabilidad del Estado Mexicano de crear un marco jurídico que garantice el derecho a la protección de la salud. Derivado de ello se generaron iniciativas para el reconocimiento constitucional del derecho a la salud, como el desarrollo de La Ley General de Salud (LGS), publicada en el diario de la federación el 07 de febrero de 1984 ([L.G.S]: 1984). La salud mental es un tema que se ha buscado integrar dentro de los servicios de salud, otorgando un respeto a los derechos humanos de las personas con alguna discapacidad psicosocial. De ahí que en la LGS se incluyó un capítulo dedicado enfatizar la prevención y orientación en el ámbito de la salud mental, con un carácter proritario.

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La LGS cuenta con el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicios de Atención Médica ([R.L.G.S.M.P.S.A.M]: 1986), expedida en 1986. Este tiene como objetivo proveer, en términos administrativas, el cumplimiento de la LGS, principalmente en todo lo que tenga que ver con la prestación de servicos de atención médica. El reglamento incluye un capítulo dedicado a las disposiciones necesarias para la prestación de servicios en materia de salud mental, en el que regula todas las cuestiones referentes a los prestadores del servicio, así como a los hospitales y establecimientos que ofrecen atención a personas con discapacidad psicosocial o intelectual. En este contexto se han desarollado otro tipo de normatividades como la Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-2014, expedida en 1995, habla sobre la prestacion de servicios de salud en unidades de atención integral hopistalaria médico-psiquiátrica, teniendo como objetivo principal el describir aquellos criterios necesarios para la atención hospitalaria psiquiátrica en sectores públicos, sociales y privados, dando en todo momento la protección a los derechos humanos de los pacientes, siguiendo un trato digno por parte de todos aquellos que prestan atención en salud mental y otorgando una atención médica especializada de calidad. Asimismo, dentro de esta norma se contempla la predisposición a la reinserción social del paciente (NOM-025: 2014) ([S.S.A] Secretaria de Salud: 2002). Si bien la salud mental se encuentra regulada en estas leyes generales, también es cierto que estas sólo establecen las reglas de carácter general que sentarán las bases para el desarrollo de leyes locales que se adapten a las necesidades de cada una de ellas, respetando por supuesto los intereses y derechos que en este caso la LGS refiere. Con la finalidad de resolver este tipo de necesidades, diversos estados de la República Mexicana se han encargado de estructurar el marco legislativo para el fortalecimiento de la atención en salud mental y se han dado a la tarea de crear una Ley de Salud Mental, que como se ha ido mencionando, deberá de apegarse a los tratados internacionales en materia de derechos humanos y la LGS. Hasta el momento sólo 12 estados de los 32 que tiene la República Méxicana han comenzado a promover y generar las legislaciones necesarias para asegurar el derecho integral a la salud de las personas con discapacidad, en las que la salud mental es un componente esencial de la misma (Tabla 2).

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Tabla 2. Leyes de Salud Mental por entidad federativa Estado

Fecha de publicación

Nombre de la ley

Baja California

23 de febrero de 2018

Ley de Salud Mental del Estado de Baja California

Distrito Federal

23 de febrero de 2011

Ley de Salud Mental del Distrito Federal

29 de diciembre de 2017

Ley Número 1212 de Salud del Estado de Guerrero

04 de enero de 2014

Ley de Salud Mental para el Estado de Jalisco

12 de septiembre de 2014

Ley de Salud Mental del Estado de Michoacán de Ocampo

12 de octubre de 2012

Ley de Salud Mental del Estado de Morelos.

09 de Mayo de 2018

Ley de Salud Mental para el Estado de Nuevo León

Querétaro

22 de septiembre de 2017

Ley de Salud Mental del Estado de Querétaro

Sinaloa

27 de diciembre de 2017

Ley de Salud Mental del Estado de Sinaloa

Sonora

16 de diciembre de 2013

Ley de Saud Mental del Estado de Sonora

Yucatán

27 de agosto de 2018

Ley de Salud Mental del Estado de Yucatán

07 de julio de 2018

Ley de Salud Mental del Estado de Zacatecas

Guerrero Jalisco Michoacán Morelos Nuevo León

Zacatecas

5. CONCLUSIONES Y REFLEXIONES La concepción de salud mental a nivel global ha generado cambios radicales en la atención y las políticas que han derivado de la implementación de la Convención de Derechos de Personas con Discapacidad han evidenciado la urgencia de cambiar el modelo de asistencia aislar en salud mental a un modelo basado en la persona; la necesidad de desestigmatizar a las personas con discapacidad psicosocial y con ello reconocer su capacidad jurídica. Estos cambios han sido motivo de debate por expertos en materia de ética y psiquiatría forense a nivel internacional (World Psychiatric Association [WPA], 2019), quienes han llevado a cabo disertaciones en las que se han establecido las dificultades de implementación de la CDPD en diversas instancias de atención de salud mental, sin embargo a través del diálogo y de acuerdos entre personas con discapacidad psicosocial y/o intelectual y profesionales de la salud mental, se puede llegar a un acuerdo para posibles reformas o instrumentos jurídicos como una ley general o bien, nacional de salud mental y no basar este derecho fundamental en leyes estatales que aún distan mucho de lo que se requiere en materia de derechos humanos.

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Por otra parte, es necesario establecer que un sistema de salud mental nacional debe estar enfocado en una base de atención primaria y con todas las implementaciones necesarias para que una persona con discapacidad psicosocial viva en igualdad de circunstancias que las demás, no aislada, integrada a la sociedad, dejando por tanto la atención especializada en tercer nivel de atención para casos muy particulares y sobre todo en la directriz que marca Quality Rights, que será motivo de un capitulo en el presente libro. En conclusión, un marco jurídico que regule la atención en salud mental de México, requiere de la participación protagónica de personas con discapacidad psicosocial o intelectual, sin esta, seguirá siendo un marco centrado en las instituciones y no enfocado en las personas.

REFERENCIAS Comisión Nacional de los Derechos Humanos: Informe especial de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos sobre el estado que guardan los derechos humanos de las personas con discapacidad en las entidades federativas del país. México: 2018: Recuperado de https://www.cndh.org.mx/sites/default/files/documentos/2019-01/Estudio_Personas-Discapacidad%5B1%5D.pdf [C.N.D.H], C. N.: Los principales derechos de las personas con discapacidad: 2018: Obtenido de https://www.cndh.org.mx/sites/all/doc/cartillas/2015-2016/33-dhprinci-discapacidad.pdf [C.N.D.H], C. N.: Mecanismo Discapacidad: 2019: Obtenido de https://mecanismodiscapacidad.cndh.org.mx/Main/Historia. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos [C.P.E.U.M]: Diario Oficial de la Federación: 1917. Gopalakrishnan, G.: “Mental health and law-Contemporary issues”: Indian Journal of Psychiatry: 58(Suppl 2): 2016: S166-S167. doi: 10.4103/0019-5545.196802 Ley General de Salud: Diario de la Federación: 1984. Naciones Unidas: Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y su Protocolo Facultativo: New York: 2008. Naciones Unidas: Convención sobre los Derechos de las personas con discapacidad. Guía de formación: New York: 2014. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. Diario Oficial de la Federación: México: 1986. Secretaría de Salud de México, Organización Panamericana de la Salud y Organización Mundial de la Salud: Informe de la evaluación del sistema de salud mental en México utilizando el Instrumento de Evaluación para Sistemas de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud (IESM-OMS). México: 2011.

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[S.S.A] Secretaria de Salud: Programa de Acción en Salud Mental: 2002: Obtenido de http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/pasm_cap5.pdf World Health Organization: Mental health atlas: France: 2018:Author: Obtained from https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272735/9789241514019eng.pdf?ua=1 World Psychiatric Association: Official journal of the World Psychiatric Association: 18(1): 2019: 1-116.

Calidad y Derechos: la iniciativa de la OMS para trasformar la atención de las personas con un problema de salud mental Rebeca Robles García1

1. INTRODUCCIÓN La iniciativa global Calidad y Derechos (Quality Righs) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene como meta central la mejora de la calidad de la atención y la promoción de los derechos humanos en los servicios de salud mental. Se trata de una serie de recursos para apoyar a los países miembros de la OMS para establecer políticas y servicios acordes con los estándares internacionales de atención basados en los derechos y orientados a la recuperación de las personas que padecen un trastorno mental. Estos recursos incluyen: 1) herramientas de formación para trabajadores de la salud, como para usuarios de los servicios de salud, sus familiares, cuidadores, organizaciones no gubernamentales y otros defensores y formuladores de políticas públicas; 2) herramientas para implementar acciones de promoción de los derechos humanos en salud mental y otras áreas relacionadas; 3) orientación en la conformación de grupos de apoyo para mejorar y transformar los servicios a través de un proceso colaborativo y participativo; y 4) un instrumento para la evaluación e informe del cumplimiento de tales estándares por parte de cada país, región o centro de atención (OMS: 2015; World Health Organization: 2012). Calidad y Derechos promueve un nuevo paradigma de atención a los problemas de salud mental, uno orientado a la recuperación de las personas que los padecen, enfatizando el logro y respeto de su autonomía, así como en su derecho a participar activamente y de manera informada en las decisiones con respecto a su tratamiento y vida personal. Sus objetivos específicos incluyen: 1) desarrollar capacidades para combatir el estigma y la discriminación, entender y promover los derechos humanos y la recuperación; 2) mejorar la calidad de atención y las condiciones de derechos humanos en los servicios de salud mental y otros servicios relacionados; 3) crear una comunidad basada en servicios orientados a la recuperación que

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Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.

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respeten y promuevan los derechos humanos; 4) desarrollar un movimiento de la sociedad civil para promover e influenciar la elaboración de políticas públicas; y 5) reformar políticas nacionales y legislación acorde con la Convención sobre los Derechos de la Personas con Discapacidad (CDPD). Calidad y Derechos surge en el contexto de una brecha importante de atención de calidad y respeto a los derechos humanos de las personas con problemas de salud mental; resultado, en gran parte, del estigma y la discriminación que frecuentemente enfrentan.

2. LA ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL: ESTADO ACTUAL Y PERSPECTIVAS En México, la atención a la salud mental se basa generalmente en el antiguo paradigma asilar, anclado en los grandes hospitales psiquiátricos (Secretaría de Salud de México, Organización Panamericana de la Salud & OMS: 2011) con sus honrosas, aunque muy escasas excepciones. Esto, además de resultar contraproducente para el desarrollo de la autonomía, satisfacción vital y ejercicio pleno de los derechos humanos de los pacientes, obstaculiza de manera importante la tan necesaria integración de los servicios de salud mental como un componente de la atención a la salud general, y con esto la extensión de la accesibilidad y cobertura de los mismos. Por el contrario, un sistema de salud mental concentrado más bien en la atención primaria a la salud no solo permitiría disminuir el enorme rezago a la atención a la salud mental que enfrentan muchos países, incluido México; ofrece también la oportunidad de recibir el tratamiento necesario en la propia comunidad, sin alejarse del entorno donde se vive y convive, donde se tiene la mayor posibilidad de amar y trabajar, y entonces de tener un desarrollo pleno. A fin de facilitar los esfuerzos de identificación y manejo de los trastornos mentales en escenarios de atención primaria a la salud, la propia OMS desarrolló una guía para profesionales de la salud de primer contacto denominada: mhGAP (por el acrónimo de mental health (salud mental) y GAP (brecha), aludiendo así la disminución de la brecha de atención a la salud mental). Con base en algoritmos específicos para los problemas de salud mental más frecuentes a lo largo del ciclo vital, los profesionales en salud mental que laboran en escenarios de atención no especializada, pueden identificar oportunamente éstos problemas de salud mental, e iniciar el manejo y/o determinar la necesidad de referencia a especialista. Además, pueden llevar a cabo el seguimiento de pacientes con trastornos mentales y conductuales de la infancia y adolescencia, depresión, autolesión y riesgo de

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suicidio, trastornos por consumo de sustancias, psicosis, epilepsia, demencia, y otros padecimientos de salud mental importantes (como síntomas somáticos sin explicación médica, violencia física o sexual, accidentes graves, o duelo por el fallecimiento de un allegado u otras pérdidas importantes). La guía se puede descargar gratuitamente en el portal de la OMS, incluyendo su más reciente versión en español (Organización Panamericana de la Salud & OMS: 2017). Adicionalmente, como parte del desarrollo de la clasificación de trastornos mentales y del comportamiento, en la onceava Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (CIE-11), se llevó a cabo la propuesta de una versión para atención primaria (CIE-11-AP) (Robles & Reed: 2017) que contiene 27 categorías diagnósticas ampliamente aceptadas por clínicos laborando en este tipo de escenarios en muy diversos países (Goldberg et al.: 2017). Así pues, se cuenta ya con herramientas para facilitar la identificación y atención de los problemas de salud mental desde una perspectiva más bien comunitaria. Sin embargo, al menos en México, es necesario resolver las barreras que impiden que estas sean una realidad cotidiana. Estas barreras incluyen, desde luego, tanto al estigma hacia y la discriminación de las personas que padecen trastornos mentales, como a la carencia de recursos de formación basada en el nuevo paradigma de atención (Berenzon, et.al.: 2013), por lo que la iniciativa Calidad y Derechos de la OMS cobra especial importancia en nuestro contexto.

3. RUMBO A UNA ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA Y SU RECUPERACIÓN Teniendo en mente a la recuperación como “la travesía de sanación y transformación que restituye capacidades a una persona con un problema, para vivir una vida con significado en la comunidad de su elección, mientras hace su mayor esfuerzo para alcanzar su pleno potencial” (Traducción personal de la definición de recuperación en la Declaración Nacional de Consenso sobre la Recuperación de salud mental del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU.), es fácil imaginar el tipo de apoyos que una persona con un problema de salud mental tendría, si gozara de una atención de alta calidad y respetuosa de sus derechos humanos. Desde luego que estos apoyos no tendrían que venir solo del sistema de salud, sino de otros sistemas sociales que brinden la posibilidad de vivienda, trabajo, recreación y participación social a todas las personas con discapacidad. Por esta razón, Calidad y Derechos de la OMS no solo incluye las herramientas de forma-

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ción para trabajadores de la salud, sino que hace hincapié en la necesidad de formación/enlace, orientación/interacción y acciones de instancias de apoyo en áreas relacionadas con la salud mental en comunidad, lo que sin duda hace mucha falta fortalecer en un nuestro sistema y modelo de atención. La imprescindible gestión para lograr los apoyos necesarios a fin de implementar una atención centrada en la persona y su recuperación puede bien fundamentarse en los recursos internacionales y políticas públicas nacionales y regionales, leyes y normas para los servicios de salud mental, respeto a derechos humanos y desarrollo de los niños, jóvenes y personas mayores. La plataforma en línea OMS MiNDbank (http://www.mindbank.info/) proporciona acceso a más de seis mil documentos de 192 países miembros, que pueden ser consultados y referidos con este fin. Uno de los documentos indispensables es, por supuesto, la propia CDPD.

4. CONVENCIÓN SOBRE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD: VENTAJAS Y DESAFÍOS EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL La CDPD es un instrumento internacional de derechos humanos de las Naciones Unidas dirigido a proteger los derechos y la dignidad de las personas con discapacidad, incluidas las que padecen una enfermedad mental (Artículo 1º, inciso 2º de la CDPD). Esta entró en vigor en 2008 y constituye un cambio sin precedentes en las actitudes y enfoques de actuación hacia las personas con discapacidad, pues obligan no solo a la no discriminación, sino su inclusión y participación plena en la sociedad, a su autonomía e independencia, incluyendo la toma de sus propias decisiones. Se hace hincapié en que las personas con discapacidad tienen el derecho a vivir de forma independiente y a participar plenamente en todos los aspectos de la vida, por lo que los Estados miembros habrán de adoptar las medidas pertinentes para asegurarles el acceso a los servicios que requieran para tal efecto (Artículo 9º, 1º). Es claro que este nuevo énfasis en el apoyo comunitario que requieren y merecen las personas con discapacidad, también puede servir para gestionar los recursos necesarios para el cambio del sistema y modelo de atención en salud mental asilar y concentrado en el tercer nivel a uno comunitario y orientado a la recuperación. Sin embargo, este mismo principio rector de la Convención en torno al respecto de la autonomía e independencia de las personas con discapacidad, sirvió de fundamento para otras disposiciones que pueden ser más bien dañinas que protectoras de las personas que padecen trastornos mentales;

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concretamente las restricciones que, los Artículos 12 (sobre igualdad ante la ley) y 14 (sobre libertad y seguridad personal) imponen al gobierno para intervenir a fin de proteger los intereses y los derechos de las personas con discapacidad, mismas que terminan por prohibir su tratamiento e internamiento involuntario (Committee on the Rights of Persons with Disabilities: 2014). Esto, aunque bien intencionado, puede ser muy perjudicial, por ejemplo, para una persona con demencia que ya no puede cuidarse a sí misma pero que no acepta que otro se encarguen del manejo de sus finanzas, salud o situación vital; o para aquella que se niega a ser hospitalizada a pesar de tener riesgo suicida producto de una depresión o de sufrir psicosis y no ingerir alimento alguno por pensar que su comida está envenenada (Appelbaum: 2019). Estos artículos han sido ampliamente criticados por diversos expertos académicos, e incluso por parte de las Naciones Unidas (Szmulker: 2019), por lo que es imperativo dirigir esfuerzos para lograr su enmienda (Appelbaum: 2019), incluyendo evidencia en torno a la aceptación y necesidad percibida del internamiento involuntario por parte de pacientes con trastornos mentales (Sunkel: 2019). Con todo y esta importante oportunidad de mejora de la Convención, el instrumento puede ser utilizado como fundamento para lograr la implementación de los actuales estándares internacionales de trato y atención a las personas con trastornos mentales que a continuación se detallan.

5. ESTÁNDARES INTERNACIONALES CALIDAD Y DERECHOS DE LA OMS Se enlistan los estándares Calidad y Derechos de la OMS por temas acordes con diferentes artículos de la CDPD (Tablas 1 a 5). Se han subrayado aquellos que se consideran de mayor relevancia a fin de gestionar un modelo y sistema de atención comunitaria y orientada a la recuperación (destacando aquellos derivados del artículo 19 de la CDPD); y en itálicas se destacan los estándares en cuestionamiento que son producto de los artículos 12 y 14 de la CDPD.

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Tabla 1. Estándares sobre el derecho a un nivel de vida adecuado (Artículo 28 de la CDPD) Estándar

En los establecimientos (hospitales psiquiátricos, unidades psiquiátricas en hospitales generales, centros ambulatorios de salud mental y de atención de día, hogares de apoyo social, y centros de rehabilitación)…

1.1.

La infraestructura se encuentra en buenas condiciones físicas.

1.2.

Los dormitorios son confortables y resguardan suficientemente la privacidad de los usuarios.

1.3.

Se cumple con los requisitos sanitarios y de higiene.

1.4.

Se brinda a los usuarios comida, agua potable para beber y ropa que se ajusta a sus necesidades y preferencias.

1.5.

Los usuarios pueden comunicarse libremente y se respeta su derecho a la privacidad.

1.6.

Se proporciona un ambiente acogedor, cómodo y estimulante que conduce a la participación activa y a la interacción.

1.7.

Los usuarios pueden disfrutar de una vida social y personal plena y seguir participando en la vida y actividades comunitarias.

Tabla 2. Estándares sobre el derecho al goce de una salud física y mental del más alto nivel posible (Artículo 25 de la CDPD) Estándar

En los establecimientos (hospitales psiquiátricos, unidades psiquiátricas en hospitales generales, centros ambulatorios de salud mental y de atención de día, hogares de apoyo social, y centros de rehabilitación)…

2.1.

Están disponibles para todo aquel que requiera tratamiento y apoyo.

2.2.

Cuentan con personal calificado y ofrecen servicios de salud mental de buena calidad.

2.3.

Otorgan el tratamiento, la rehabilitación psicosocial y los enlaces a redes de apoyo y otros servicios con elementos de un plan de “recuperación” conducido por el usuario, y contribuyen a su capacidad para vivir con independencia en la comunidad.

2.4.

Disponen de medicación psicotrópica asequible y se usa apropiadamente.

2.5.

Disponen de servicios adecuados para la salud general y reproductiva.

Tabla 3. Estándares sobre el derecho al ejercicio de la capacidad jurídica y el derecho a la libertad y seguridad personal (Artículos 12 y 14 de la CDPD) Estándar

En los establecimientos (hospitales psiquiátricos, unidades psiquiátricas en hospitales generales, centros ambulatorios de salud mental y de atención de día, hogares de apoyo social, y centros de rehabilitación)…

3.1

Las preferencias de los usuarios en cuanto al lugar y forma de tratamiento son siempre una prioridad.

3.2

Existen procedimientos y resguardos para evitar la detención y el tratamiento sin el consentimiento libre e informado.

3.3.

Los usuarios pueden ejercer su capacidad jurídica y se les da el apoyo que puedan necesitar para ejercer su capacidad jurídica.

3.4

Los usuarios tienen el derecho a la confidencialidad y al acceso a su información de salud personal.

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Tabla 4. Estándares sobre protección contra la tortura, tratos o penas crueles, inhumanas o degradantes, explotación, violencia y abuso (Artículos 15 y 16 de la CDPD) Estándar

En los establecimientos (hospitales psiquiátricos, unidades psiquiátricas en hospitales generales, centros ambulatorios de salud mental y de atención de día, hogares de apoyo social, y centros de rehabilitación)…

4.1.

Los usuarios tienen el derecho a estar libres de abuso verbal, mental, físico y sexual y de descuido físico y emocional.

4.2.

Se utilizan métodos alternativos al aislamiento y contención para “atenuar el escalamiento” de crisis potenciales.

4.3.

No se abusa de la terapia electroconvulsiva, psicocirugía y otros procedimientos médicos que puedan tener efectos permanentes o irreversibles, sean estos realizados en el establecimiento o referido a otro establecimiento, y pueden ser administrados solamente con el consentimiento libre e informado del usuario.

4.4.

No se somete a ningún usuario a experimentos médicos o científicos sin su consentimiento informado.

4.5.

Existen medidas para prevenir la tortura o los tratos crueles, inhumanos o degradantes y otras formas de maltrato y abuso.

Tabla 5. Estándares sobre el derecho a vivir en forma independiente y a ser incluido en la comunidad (Artículo 19 de la CDPD). Estándar

En los establecimientos (hospitales psiquiátricos, unidades psiquiátricas en hospitales generales, centros ambulatorios de salud mental y de atención de día, hogares de apoyo social, y centros de rehabilitación)…

5.1

Se apoya a los usuarios para el acceso a un lugar donde vivir y contar con los recursos financieros necesarios para vivir en la comunidad.

5.2

Los usuarios pueden acceder a oportunidades de educación y empleo.

5.3.

Se apoya el derecho de los usuarios a participar en la vida política y pública y en el ejercicio de la libertad de asociación.

5.4

Se apoya a los usuarios en la participación en actividades sociales, culturales, religiosas y de recreación.

6. CONCLUSIONES Mediante la iniciativa global Calidad y Derechos, la OMS está apoyando a países para establecer políticas, estrategias, derechos y servicios acordes con los estándares internacionales de derechos humanos, particularmente de la CDPD. La gran mayoría de los estándares propuestos para ser implementados en los países miembros de las Naciones Unidas, resultan una guía por demás adecuada para lograr la atención comunitaria y orientada a la recuperación que requieren y merecen las personas con trastornos mentales y del comportamiento; aunque algunos de ellos, particularmente los que descartan al tratamiento involuntario como una medida necesaria para

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Rebeca Robles García

proteger la integridad y la vida de ciertos casos, requieren desde luego de una revisión pormenorizada a fin de evitar una contradicción con leyes en la materia y sobre todo con el deseo compartido por todos los involucrados de trabajar en pro del máximo bienestar y desarrollo posibles para quienes padecen un problema de salud mental.

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Capacidad en medicina Mónica Arienti González1 E. Carolina Muñoz Toledo2

El ejercicio de la autonomía de las personas y por lo tanto de los pacientes, requiere que se cumplan por lo menos tres factores: 1. El actuar debe ser voluntario, lo que implica que este sea libre de coacciones externas. 2. La persona debe tener información suficiente sobre la decisión que va a tomar, lo que implica conocer el objetivo de la decisión, sus riesgos, beneficios y alternativas posibles. 3. Tener capacidad (Simón-Lorda: 2008) ¿Pero qué es la capacidad? La capacidad implica tener aptitudes psicológicas, cognitivas, volitivas y afectivas, que le permiten al individuo conocer, valorar y gestionar adecuadamente la información para tomar una decisión y expresarla (SimónLorda: 2008). En pocas palabras, la capacidad es la habilidad para tomar una decisión, utilizando información apropiada y coherente del contexto y expresando una decisión congruente con los valores y preferencias propias. El concepto de capacidad en la medicina ha tomado mayor relevancia desde la aparición del consentimiento informado a mediados del siglo XX. La aparición de este documento permitió la transición de un modelo médico paternalista hacia uno que busca respetar la autonomía de los pacientes. Esta transición implica que a las personas se les haga partícipe en la toma de decisiones sobre su tratamiento y/o posibles implicaciones del mismo, otorgándoles de igual forma responsabilidad sobre sus actos. El cambio en el modelo que busca el respeto de la autonomía ha llevado a que exista un mayor enfoque en el concepto de capacidad, resultando fundamental que ésta sea evaluada, en especial al hablar sobre la toma de decisiones. De esta

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Médico psiquiatra por el INPRFM, cursando actualmente la alta especialidad en trastornos de la conducta alimentaria. Licenciada en Psicología, UNAM, estudiante de la maestría en Psicología con residencia en Medicina Conductual, UNAM, asistente de investigación en el INPRF, asistente del curso “Neuropsicología Forense” impartido en 2018 por la Universidad Autónoma de Barcelona.

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forma, poder evaluar si una persona tiene capacidad o no, permite saber si las decisiones que ha tomado, o que puede llegar a tomar en un futuro, deben ser respetadas. En el caso de valorar a un individuo que se sospeche falto de capacidad, lo apropiado será realizar una evaluación adecuada sobre si la persona tiene o no esta habilidad. El tener una adecuada capacidad para tomar decisiones otorga derechos a los individuos para decidir, así como consecuencias derivadas de sus decisiones. Además, la sociedad debe proteger a aquellos que no tienen la capacidad para tomar decisiones, con la finalidad de que estos no se dañen a sí mismo o a otros.

1. CONCEPTUALIZACIÓN: CAPACIDAD LEGAL Y CAPACIDAD DE HECHO En primer lugar, es importante diferenciar entre la capacidad legal (competency) y la capacidad de hecho (capacity), esta última es la que los profesionales de la salud deben valorar, mientras que la otra, únicamente puede ser dictaminada por el sistema legal (Appelbaum: 2007). “Competency” es un término jurídico, e implica el reconocimiento legal de las aptitudes psicológicas para tomar determinadas decisiones; la capacidad de ser titular de derechos y obligaciones y ejercelos, es decir tener legitimación para actuar (CRPD/C/GC/1: 2018). El término equivalente en derecho sería “capacidad de derecho” o “capacidad legal”. En cambio, el término “capacity” es para uso psicológico y clínico. Este define las aptitudes psicológicas necesarias para tomar, aquí y ahora, una determinada decisión. Ésta es evaluada por los médicos, psiquiatras y/o psicólogos. El término equivalente sería “capacidad de hecho” o “natural”, pero con frecuencia, sobre todo en ambientes bioéticos, se ha denominado “competencia” (Simón-Lorda: 2008). En este sentido, se entenderá por incapaz a quien no tiene, aquí y ahora, capacidad de hecho o capacidad natural, y como consecuencia de ello pierde transitoriamente su capacidad de derecho. Entonces, se hablará de alguien “con incapacidad”, para referirse al que no tiene de forma permanente capacidad de derecho o legal. El juez es el que tiene el poder de emitir una sentencia de incapacitación y ésta generalmente se dictamina cuando la persona tiene una alteración mental que disminuye su juicio, su capacidad de hecho y que ello no represente una situación meramente circunstancial (Simón-Lorda: 2008).

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2. CAPACIDAD EN MEDICINA Por ley, los médicos tienen que obtener el consentimiento informado de sus pacientes antes de iniciar un tratamiento (Berg & Appelbaum: 2001). Un consentimiento informado válido requiere que se haya dado la información pertinente a un paciente competente, para que así, éste pueda tomar una decisión de forma voluntaria. Si el paciente no cuenta con la capacidad para llevar a cabo dicho consentimiento, se deberán buscar otras opciones. Por ejemplo, el médico puede determinar si es necesario buscar a algún familiar que pueda dar el consentimiento por el paciente. A pesar de la significativa prevalencia de incapacidad en la práctica clínica, los da­tos sugieren que los médicos con frecuencia desconocen la incapacidad de un paciente para aceptar tratamiento. Se calcula que entre el 3 y el 25% de las interconsultas al área de Psiquiatría en hospitales generales tienen que ver con preguntas sobre la capacidad del paciente para tomar decisiones con respecto a su tratamiento (Appelbaum: 2007). En este sentido, es importante resaltar que, en muchos casos, la falta de capacidad para tomar decisiones en pacientes hospitalizados pasa desapercibida. Por ejemplo, un estudio en 302 pacientes hospitalizados con enfermedades agudas, estimó que el 48% de los pacientes no tenían la capacidad para consentir sobre su tratamiento médico. Éstos pacientes tenían diferentes condiciones, siendo las más comunes enfermedades neurológicas e infecciosas. El equipo clínico responsable de estos pacientes únicamente identificó que el 25% de este grupo no contaban con la capacidad, lo que nos hace cuestionarnos si estamos haciendo bien nuestra trabajo como médicos (Raymont, et al.: 2004) En relación con el deterioro de la capacidad para tomar decisiones, es importante mencionar que el deterioro cognitivo es uno de los principales causantes. Por ejemplo, más de la mitad de los pacientes con algún tipo de demencia en grado leve a moderado pueden llegar a presentar alteraciones en la capacidad. Más aún, el deterioro cognitivo se vuelve universal entre los pacientes con algún diagnóstico de demencia en estadios graves (Kim, Karlawish, & Caine: 2002). De igual forma, algunos otros padecimientos crónicos se han asociado con alteraciones en la capacidad; este es el caso del diagnóstico de evento vascular cerebral, teniendo en cuenta la localización y el tamaño del área afectada del cerebro, (White-Bateman, et al.: 2007), así como de pacientes con diagnóstico de cáncer, entre otros (Casarett, Karlawish, & Hirschman: 2003).

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En cuanto a los pacientes psiquiátricos, la falta de capacidad para tomar decisiones sobre el tratamiento en pacientes internados en hospitales psiquiátricos es bastante común, se ha estimado que esta llega a ser hasta del 60% (Owen et al.: 2008). La prevalencia varía según el diagnóstico psiquiátrico, encontrando cifras altas en pacientes con esquizofrenia o trastorno bipolar y más bajas en pacientes con depresión y trastornos de la personalidad (Simón-Lorda: 2008). Se ha visto en la población de pacientes psiquiátricos que existen factores clínicos que predisponen a una mayor tasa de incapacidad como es el caso de manía, psicosis, ideas delirantes y pobre conciencia de enfermedad (Owen et al.: 2008).

3. EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD Evaluar la capacidad de las personas para tomar decisiones es un proceso complejo que implica responsabilidades tanto éticas como legales. En medicina se considera que, ante la ausencia de una razón para cuestionar la capacidad del paciente, la presunción de capacidad debe de prevalecer. Cuando se requiera una evaluación de la capacidad, los médicos deberán estar al tanto de los criterios relevantes para determinar si un paciente cuenta con ésta o no. De igual forma, se aconseja la utilización de un abordaje estructurado para poder llevar a cabo la valoración de forma sistemática y objetiva. Se debe tener en cuenta que cada valoración debe ser individualizada para cada paciente, ya que ésta puede cambiar dependiendo de diversos factores como los síntomas psiquiátricos presentes, la gravedad de los mismos y el tiempo de evolución de la enfermedad. Además enfermedades psiquiátricas, neurodegenerativas, terminales y el trauma craneoncefálico se han asociado con una disminución en la capacidad para tomar decisiones. (Appelbaum: 2007). Distintos autores han propuesto diferentes instrumentos para la evaluación de la capacidad como Karlawish, Craigie, Appelbaum y Grisso. Los autores norteamericanos Thomas Grisso y Paul S. Appelbaum (1998) han estudiado y realizado investigaciones sobre el concepto de capacidad. Además, se ha reunido información en la literatura por parte de profesionales del derecho y de diversos comités de ética, con la finalidad de conceptualizar el significado de capacidad y delimitar de forma sencilla y práctica cómo debe de ser evaluado este concepto en la práctica. Applebaum y Grisso han considerado 4 habilidades fundamentales durante la evaluación para poder determinar si una persona cuenta o no con capacidad. Las habilidades que Applebaum y Grisso consideran de importancia son las siguientes:

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• Expresar una elección. • Comprender la información relevante. • Apreciar el significado de la información y como ésta se relaciona con la situación de uno mismo. • Razonar de forma lógica la información relevante que se ha dado. El modelo que proponen Grisso y Appelbaum (1998) no es un modelo del todo o nada, lo que implica que generalmente las personas evaluadas presentan las 4 habilidades pero en diferentes grados. Cuando se evalúa la capacidad de una persona, el profesional de la salud especializado se debe preguntar si las cuatro habilidades que posee el paciente son lo suficientemente funcionales y aplicables a su contexto como para concluir que una persona cuenta o no con capacidad. Generalmente, las personas podrán tener alguna de las cuatro habilidades más deteriorada que las otras y aún así podría ser que tengan capacidad. Por otro lado, resulta importante resaltar que independientemente del grado de funcionalidad de estas cuatro habilidades, el profesional de salud especializado no puede concluir si la elección hecha por el paciente es “buena” o “mala” perse; es decir, las personas pueden tomar decisiones distintas a lo que el evaluador considere la decisión más sabia y aún así su capacidad puede estar intacta. A continuación, se enlista cada una de las 4 habilidades, consideradas como fundamentales para poder determinar si una persona cuenta o no con capacidad, y que se encuentran detalladas de forma más extensa en su libro “Assessing Competence to Consent to Treatment” (Grisso & Appelbaum: 1998).

3.1. Expresar una elección Se refiere a la habilidad que tiene un individuo para comunicar o llevar a la práctica aquella opción que escogió como la más plausible ante determinada situación. El hecho de que esta habilidad se encuentra presente no puede ser tomada como sinónimo de capacidad para decidir, puesto que no se trata de una definición absoluta. Por ejemplo, una persona que expresa que quiere algo no necesariamente tiene una adecuada capacidad. Resulta sumamente importante tomar en cuenta el proceso mental que llevó a cabo el individuo para tomar dicha decisión; por tal motivo, expresar una elección determinada es sólo una de las cuatro habilidades que se deben evaluar. Por otro lado, se vuelve un sesgo muy común llegar a pensar que un individuo que no puede expresar una elección no tiene la capacidad para hacerlo. De tal forma que, para un caso concreto, será imprescindible llevar

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a cabo una evaluación de dicha habilidad para evitar sesgos y realizar una evaluación completa de la capacidad de un individuo. Al evaluar esta habilidad se debe tomar en cuenta que puede ser que la persona no exprese una elección por el estado físico o mental en el que se encuentra; de ser así, será obligación del evaluador buscar medidas que ayuden a que el individuo pueda tomar una decisión de forma autónoma. Un ejemplo puede ser aplazar la valoración hasta que la persona se encuentre más estable y/o en mejores condiciones. Además, se podrá auxiliar al individuo en caso de ser necesario con uso de intérpretes o permitir la expresión de la elección de otras formas no verbales.

3.2. Comprender Dicha habilidad implica valorar el grado en que la persona entiende la información que se le está dando; esta es sumamente relevante para cualquier juicio de capacidad. Inclusive, en algunos sistemas judiciales, la comprensión es la habilidad a la que más peso se le da para poder determinar si un individuo tiene capacidad o no. En términos generales, este concepto evalúa la forma en que una persona procesa determinada información dada, y la forma en que ésta es modificada por su reserva cognitiva. Por tal motivo, la definición de la comprensión puede relacionarse con la inteligencia. Es importante resaltar que el hecho de que exista una inteligencia limítrofe o algún trastorno del desarrollo intelectual en una persona, no necesariamente hace que la persona no tenga la habilidad de comprender. Es un hecho que habrá situaciones relativamente más fáciles o difíciles de comprender según cada persona, dependiendo de su inteligencia, experiencias vividas, el contexto, entre otras; de ahí la importancia de que los juicios de capacidad sean lo más individualizados posibles. Las alteraciones en los sentidos, la facilidad para mantener la atención y/o la presencia de algún diagnóstico psiquiátrico pueden reducir la habilidad de comprender la información; sin embargo, no existe un solo diagnóstico que inequívocamente hable de que una persona no va a contar con la habilidad de comprender.

3.3. Apreciar Se refiere a la medida en que una persona se da cuenta que la información del medio es relevante para su condición en el presente. Por ejemplo, una persona podría entender todo lo que se le explicó; sin embargo, podría ser que no lo considere importante o que no aplica para su caso particular. Si la

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apreciación se encuentra intacta, se esperaría que la persona pueda entender las consecuencias de su decisión o las diversas opciones que se puedan tomar. Existe una diferencia entre los conceptos de entender y apreciar en el sentido en que es distinto poder retener y explicar la información dada, a considerar que ésta tiene relevancia particular en el contexto de una persona. Desde una perspectiva bioética, los conceptos de apreciación y comprensión son ubicados dentro de un mismo constructo; sin embargo, los autores Grisso y Appelbaum (1998) han impulsado ámpliamente la evaluación separada del entendimiento y la apreciación, ya que el que uno esté intacto no necesariamente implica que el otro también lo esté. Frecuentemente, la habilidad de apreciación se encuentra disminuida debido a condiciones médicas y/o psiquiátricas, pero inclusive en personas que no cumplen criterios diagnósticos para un padecimiento médico y/o mental, ésta se puede afectar por mecanismos psicológicos normales que buscan regular el estrés, como pudiera ser la negación. En situaciones clínicas, generalmente el paciente presentará una negación de la enfermedad o de las probables consecuencias del tratamiento.

3.4. Razonar Este concepto valora si el paciente puede seguir un proceso lógico con determinada información brindada. Se centra en el proceso como tal y no en el contenido o la conclusión a la que llega la persona. La psicopatología y el deterioro cognitivo pueden ser algunos de los principales causantes de una disminución en la habilidad de razonar. Appelbaum y Grisso (1998) en su libro titulado “Assessing Competence to Consent to Treatment” basándose en los hallazgos de diversos psicólogos cognitivos mencionan que para tener un buen razonamiento se requiere lo siguiente: 1. Lograr enfocarse en el problema 2. Considerar las opciones 3. Considerar e imaginar las consecuencias 4. Considerar la probabilidad de las consecuencias 5. Evaluar las consecuencias 6. Llegar a una decisión tomando en cuenta lo previo Resulta prioritario valorar el razonamiento ya que puede ser que una persona logre expresar una opción, entienda la información y la aprecie, y aún así al analizar todo el proceso nos demos cuenta de que éste carece de lógica.

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Entonces, con la finalidad de poder realizar la evaluación sobre capacidad de manera objetiva, dichos autores crearon el instrumento de MacCATT, el cual ya se encuentra validado en México para población psiquiátrica (Arienti: 2018). Este instrumento permite evaluar las 4 habilidades necesarias para determinar si un individuo cuenta con una adecuada capacidad o no de forma objetiva. De acuerdo con lo anterior, la valoración de la capacidad no solo es un elemento esencial del proceso de consentimiento informado, sino también un deber del médico y del sistema legal. Cuando se sospeche que una persona es incapaz, la responsabilidad para valorar esta situación y determinar si las decisiones de la persona pueden ser tomadas en cuenta, o si se debería de buscar otra alternativa que permita la protección del sujeto y de sus derechos, recaerá en los profesionales de salud y la autoridad jurisdiccional (Appelbaum: 2007).

3.5. Otros métodos para la evaluación de la capacidad Además del enfoque habitual para la evaluación de la capacidad de un individuo previamente descrito, existen otros campos disciplinarios emergentes que apoyan mediante sus herramientas metodológicas y científicas a una evaluación más completa sobre la capacidad. Entre ellas, la neuropsicología forense permite la evaluación de la capacidad funcional y cognitiva que permite conocer el grado de deterioro cognitivo y su relación con algunos procesos de toma de decisiones como son la capacidad para testificar, responsabilidad civil, autogestión financiera, entre otros (Guzmán-Cortéz, Villalva-Sánchez, & Escamilla: 2012). En términos generales, dicha evaluación consiste en la aplicación de diversas pruebas neuropsicológicas, psicológicas y de simulación (seleccionadas de manera individualizada y teniendo en cuenta el grado de deterioro cognitivo del individuo, así como su escolaridad) que permitirán al neuropsicólogo forense integrar un informe pericial neuropsicológico en donde se describa mediante la calificación de pruebas estandarizadas, datos normativos e información cualitativa y de observación directa, si el individuo cuenta o no con una adecuada capacidad cognitiva para la toma de decisiones (Leonard: 2015). Por otro lado, la neuropsicología forense también puede aplicarse en el ámbito de la capacidad para realizar la evaluación del funcionamiento cognitivo ante la presencia de lesiones cerebrales. En este caso en particular, se parte de la premisa de que la presencia de algún tipo de enfermedad que afecte el sistema nervioso afectará a su vez el funcionamiento cognitivo del

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individuo (Tirapu: 2007). Algunos de los ejemplos más comunes en este campo son la evaluación de la capacidad ante la presencia de algún tipo de demencia, de deterioro cognitivo leve y/o ante la presencia de algún padecimiento psiquiátrico. A continuación se describe brevemente cada uno de ellos. En el caso de la presencia o sospecha de demencia, primeramente, se debe asegurar un diagnóstico médico confiable, sobre todo en las fases tempranas de la enfermedad. En este sentido, la valoración clínica y neuropsicológica del paciente debe ser exhaustiva y detallada, para permitir al neuropsicólogo relacionar el estado mental del paciente con su capacidad de autogobierno y toma de decisiones (Delgado-Losada, et al.: 2001). Otro de los síndromes clínicos que pueden apoyarse de la evaluación neuropsicológica para determinar el grado de capacidad del paciente es el deterioro cognitivo leve, caracterizado por la presencia de déficits en una o más de las funciones cognitivas de orden superior, (que puede incluir o no deterioro de la memoria) pero manteniendo la independencia en las habilidades funcionales, con una constante preocupación del propio paciente o familiar (Mora-Simón, et al.: 2012). En este caso, la evaluación neuropsicológica debe proporcionar evidencia empírica sobre los déficits cognitivos y relacionarlos con las repercusiones en la vida social, laboral y familiar del paciente, para así determinar, si es necesario, la declaración de incapacidad jurídica y funcional del paciente. Finalmente, otro campo de evaluación emergente se relaciona con la presencia de alteraciones psiquiátricas. Entre ellos se encuentran cambios de personalidad relacionados con lesiones cerebrales, la presencia de simulación o sobresimulación de síntomas cognitivos, emocionales y conductuales, el peso relativo de la personalidad y padecimientos premórbidos del paciente y la presencia de algún cuadro clínico postraumático. En este caso, la evaluación neuropsicológica se focalizará en conocer el grado en que las emociones, el estado de ánimo y determinados patrones conductuales son característicos de un paciente, en contraposición a la expresión de los mismos como consecuencia de una lesión cerebral (Dresdner & Gutiérrez: 2010). En todos los casos previamente descritos, la evaluación neuropsicológica es una herramienta confiable y objetiva para determinar el grado de capacidad de un individuo basándose en criterios cognitivos y de funcionamiento social, laboral y familiar. De esta forma, un neuropsicólogo forense cuenta con las herramientas metodológicas necesarias para señalar si existe permanencia de secuelas clínicas y de comportamiento, al igual que para

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determinar si el paciente tendrá la posibilidad de rehabilitarse para buscar autonomía diaria, o si se encuentra clínicamente incapacitado para tomar decisiones.

4. CONCLUSIONES La evaluación de la capacidad es una actitud de responsabilidad y respeto a los derechos humanos y la autonomía de cualquier persona. Se relaciona directamente con conocer y evaluar el grado en que una persona expresa, comprende, aprecia y razona determinada información brindada, y cómo la relaciona con sus experiencias previas y el contexto deteminado en el que se encuentra. Además, ésta no es estática, puede mejorar con algunas intervenciones y puede cambiar dependiendo de la persona y las circunstancias en las que se encuentre. El tener algún diagnóstico psiquiátrico o alguna enfermedad crónicodegenerativa que implique deterioro cognitivo puede alertar a los profesionales en salud mental acerca de la importancia de realizar una evaluación de la capacidad. Sin embargo, deben evitarse sesgos al pensar que un diagnóstico médico implica en todos los casos falta de capacidad para tomar decisiones.

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El estado de Interdicción en México. Esbozos metodológicos en su declaración Juan Luis González Alcántara Carrancá1 Lorena Guadalupe Von Aguilar2

1. INTRODUCCIÓN En septiembre de 2001, el Estado Mexicano propuso a la Asamblea de la Organización de las Naciones Unidas (en adelante “la Asamblea”) que sería pertinente la elaboración de una Convención a la que los países miembros les diera un marco de referencia para la protección de los derechos de las personas con discapacidad. Así, en diciembre de 2006, la Asamblea aprobó la Convención sobre Derechos de las Personas con Discapacidad (en adelante “la Convención”), misma que entró en vigor el 3 de mayo de 2008, convirtiéndose en el primer tratado sobre derechos humanos del siglo XXI en entrar en vigencia en todo el mundo. México ratificó la Convención el 17 de enero de 2008. A partir de junio de 2011 en nuestro país se dio un cambio de paradigma constitucional en materia de derechos humanos. Esta reforma, tenía como objetivo principal la optimización en el goce y ejercicio de los derechos humanos en México. Así, el artículo primero de nuestra Constitución orgullosamente pregona que en nuestro país todas las personas gozarán de los derechos humanos reconocidos tanto en ella, como en los tratados internacionales a los que el Estado Mexicano se haya suscrito —bloque de constitucionalidad3—. Asimismo, se menciona que la interpretación de los mismos, en todo momento deberá favorecer a la protección más amplia po-



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Es licenciado y doctor en Derecho por la UNAM (con mención honorífica). Actualmente es Ministro en la Suprema Corte de Justicia de la Nación. Licenciada en Derecho por el Instituto Tecnológico de México y Profesional Operativa en la Ponencia del Ministro Juan Luis González Alcántara Carrancá. “Aunque el bloque de constitucionalidad no tenga un significado preciso generalmente aceptado y se considere que tiene gran elasticidad semántica, en términos generales podemos sostener que se trata de una categoría jurídica (un concepto) del derecho constitucional comparado que se refiere al conjunto de normas que tienen jerarquía constitucional en el ordenamiento jurídico de cada país; así, el bloque de constitucionalidad parte del supuesto según el cual ‘las normas constitucionales no son sólo aquellas que aparecen expresamente en la Carta sino también aquellos principios y valores que

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Juan Luis González Alcántara Carrancá y Lorena Guadalupe Von Aguilar

sible para las personas —principio pro persona—. [IUS 2002000, XIII. S.J.F. 799 (Octubre 2012); IUS 2014332, 42 S.J.F. 239 (Mayo 2017)]. Gracias a los cambios que han surgido en recientes años, ha sido posible ser más inclusivos con los grupos vulnerables, respetando y protegiendo sus derechos, llevando a cabo acciones que mejoren su calidad de vida sin ser discriminados por diversas condiciones que definitivamente no tendrían que ser motivo de limitaciones. Tal es el caso de las personas con discapacidad, que, desde la entrada en vigor de la Convención y el cambio de paradigma constitucional en México, sus derechos por su simple calidad de personas, se han tomado cada vez más en serio. Se ha migrado de un modelo de sustitución de la voluntad de la persona con discapacidad a un modelo social cuya apuesta es la asistencia en la toma de decisiones. Además, de habérseles reconocido personalidad jurídica, capacidad jurídica y su condición como sujetos de derechos4. Lo anterior ha tenido diversos efectos sobre la legislación mexicana que por años ha dado un trato discriminatorio, indigno y poco igualitario a las personas con discapacidad. Ahora bien, a pesar de que nuestra legislación resulta violatoria de derechos humanos, desafortunadamente pocos han sido los cambios que han surgido desde la vía legislativa, razón por la cual, a pesar de contar con plenos derechos por escrito, las personas con discapacidad han tenido que pelear ante los tribunales para que se hagan efectivos, haciendo más tangible la desigualdad en la que viven. Un claro ejemplo de lo anterior, siendo una de las violaciones más graves a los derechos de las personas con discapacidad en México, ha sido y es, el mal manejo y la descuidada aplicación de la figura del estado de interdicción. Figura jurídica que con los ajustes razonables necesarios y siguiendo los parámetros de un modelo social de asistencia en la toma de decisiones, podría generar un gran bienestar y apoyo a las personas con discapacidad, facilitando su desarrollo en la sociedad y su desenvolvimiento en la vida cotidiana. En el presente capítulo, revisaremos el panorama general de nuestra legislación en cuanto al estado de interdicción (I). Posteriormente, analizaremos los cambios que, por vía judicial, es decir, a través de los precedentes,



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no figuran directamente en el texto constitucional pero a los cuales la propia Constitución remite’”. (Rodríguez, Arjona & Fajardo: 2013). Tal como lo estableció esta Sala en el amparo directo en revisión 2805/2014, resuelto el 14 de enero de 2015 por mayoría de cuatro votos. Ponente: Alfredo Gutiérrez Ortiz Mena.

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se han realizado a dicha figura jurídica (II), para ello, analizaremos el caso de Ricardo Adair Amparo en Revisión 159/2013 (II.1), después analizaremos el Amparo en Revisión 1043/2015 (II.2), siguiendo con los últimos dos Amparos en Revisión 1368/2015 (II.3) y 8389/2018 (II.4) resueltos en lo que va del 2019. Finalmente, plantearemos algunos esbozos metodológicos, derivados del análisis de los precedentes mencionados, que permitan estructurar el actuar de los jueces durante los procesos judiciales de interdicción (III).

2. ESTADO DE INTERDICCIÓN EN LA LEGISLACIÓN MEXICANA Previo a explicar de lleno la definición de estado de interdicción, es necesario comprender algunos conceptos de derecho como la capacidad jurídica. Al respecto, dice Diez Picazo que la capacidad jurídica es la aptitud o idoneidad que tiene toda persona, por el simple hecho de serlo, para ser titular de derechos y obligaciones. Así, la capacidad jurídica es un atributo o cualidad esencial de la personalidad jurídica de un individuo (Diez Picazo: 1988). Ahora bien, el Código Civil de la Ciudad de México (en adelante CCCM) —anteriormente para el Distrito Federal— en su artículo 22, menciona que “La capacidad jurídica de las personas físicas se adquiere por el nacimiento y se pierde por la muerte […]”. La capacidad jurídica de una persona se divide en dos tipos: de goce y de ejercicio, es decir de derecho y de hecho, respectivamente. El primer tipo, se refiere a la capacidad que se adquiere si una persona nace viva y viable5, por lo que se es titular de derechos y obligaciones. Este tipo de capacidad es la que gozamos por ley por el simple hecho de ser personas. Ahora bien, respecto a la capacidad de ejercicio o de obrar se presume que “[…] es la aptitud o idoneidad para realizar eficazmente actos jurídicos, o, en otros términos, la capacidad para adquirir o ejercitar derechos y asumir obligaciones […]” (Diez Picazo: 1988). Así, la capacidad de goce jamás podrá verse limitada en la esfera jurídica de un individuo, pues de lo contrario, se estaría socavando su dignidad como persona. Ahora bien, la capacidad de ejercicio, como principio general, siempre se presumirá plena, no obstante, puede ser limitada por las razones

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Se tendrá por nacido al que, desprendido enteramente del seno materno, viva 24 horas o sea presentado vivo ante el Juez del Registro Civil.

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expresamente establecidas en la ley o por sentencia dictada por autoridad judicial. Al respecto, la legislación civil reconoce como límites a la capacidad de ejercicio “[…] la minoría de edad, el estado de interdicción y demás incapacidades establecidas por la ley […]” (CCCM: art. 23). Asimismo, en el artículo 450 del mencionado código se establecen las personas que tienen incapacidad tanto natural como legal, es decir, los menores de edad y los que siendo mayores de edad padecen “[…] enfermedad reversible o irreversible, o que, por su estado particular de discapacidad, ya sea de carácter físico, sensorial, intelectual, emocional, mental o varias de ellas a la vez, no puedan gobernarse, obligarse o manifestar su voluntad, por sí mismos o por algún medio que la supla.” (CCCM: art. 450). De ahí que el estado de interdicción es una restricción a la capacidad de ejercicio, en la que los incapaces ejercitan sus derechos o contraen obligaciones a través de representantes que la ley denomina tutores. El estado de interdicción únicamente puede ser declarado mediante sentencia de autoridad juridicial en un juicio civil. Para que se declare un estado de interdicción, basta seguir un juicio de jurisdicción voluntaria en donde no existe litigio, sin embargo, de existir controversia u oposición entre partes sobre la declaración del estado de interdicción, es necesario seguir un juicio contencioso. Al declararse a una persona en estado de interdicción, intervienen diversos actores tales como el tutor, el curador, el Juez de lo familiar, el Consejo Local de Tutelas y el Ministerio Público (CCCM: art. 454). El tutor puede ser una persona física o moral sin fines de lucro (CCCM: art. 456) y su encargo radica en actuar en defensa de los intereses personales y/o patrimoniales de la persona con discapacidad. El tutor es la persona que, bajo el modelo de asistencia social —mismo que explicaremos más adelante— tiene que apoyar a la persona con discapacidad en la toma de decisiones. El curador y los demás actores únicamente cumplen una función de vigilancia sobre la tutoría llevada a cabo. El estado de interdicción cesa ya sea por la muerte del incapacitado o por sentencia definitiva de un Juez (CCCM: art. 467).

3. PRECEDENTES JUDICIALES SOBRE ESTADO DE INTERDICCIÓN Posterior al cambio de paradigma constitucional debido a la reforma sobre derechos humanos, la Suprema Corte de Justicia de la Nación se vio

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obligada a reinterpretar el artículo primero de la Constitución mexicana en la Contradicción de Tesis 293/2011. En ella se establecieron criterios de gran relevancia. En primer lugar, se añadió el “bloque de constitucionalidad”. En segundo lugar, se estableció que en lo que respecta a normas de derechos humanos, están en el mismo rango jerárquico tanto las contenidas en la Constitución como en los tratados internacionales. Así, de existir controversia entre las normas de derechos humanos establecidas en la Constitución y en tratados internacionales, se debe aplicar el principio pro persona. Como límite se estableció que de existir una restricción constitucional expresa, entonces tenía que prevalecer la Constitución sobre la normativa internacional. Gracias a este cambio constitucional, comenzaron a llegar a la Suprema Corte mexicana diversos casos en los que las personas interesadas pidieron que se revisara la constitucionalidad de diversas normas del ordenamiento jurídico mexicano a la luz de los derechos humanos. Por supuesto, los casos en materia de personas con discapacidad en estado de interdicción no fueron la excepción. A continuación, se resumirán los casos más paradigmáticos que dotaron de contenido al tema del estado de interdicción y los derechos humanos de las personas con discapacidad.

3.1. Caso de Ricardo Adair. Amparo en Revisión 159/2013 Antecedentes. La madre de Ricardo, un joven mayor de edad, diagnosticado con síndrome de asperger, promovió un juicio de interdicción en la vía de jurisdicción voluntaria en el año de 2008 con la finalidad de que se le declarara en estado de interdicción. Al respecto, el Juez de lo familiar resolvió que su padecimiento lo incapacitaba mentalmente, para poder tener una vida independiente, razón por la cual designó a su madre como tutora y a su padre como curador. Ricardo, al enterarse en 2011 de los efectos del estado de interdicción en el que se encontraba, promovió un amparo indirecto alegando la inconstitucionalidad e inconvencionalidad de los artículos 23 y 450, fracción II del Código Civil para el Distrito Federal —ahora Ciudad de México—. El Juez concedió el amparo a Ricardo por considerar violado su derecho a la audiencia y ordenó se repusiera el juicio de interdicción a fin de que se le emplazara a comparecer, no obstante, negó el amparo al considerar que el régimen de tutela cumplía con los estándares internacionales y de ningún modo ocasionaba un trato desigual o discriminatorio.

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Inconforme con dicha sentencia, Ricardo interpuso recurso de revisión, sobre el que solicitó a la Suprema Corte de Justicia de la Nación, que ejerciera su facultad de atracción. Así, el Alto Tribunal del país reasumió su competencia originaria en 2012 para conocer del asunto. Resolución. La sentencia elaborada por la Ponencia del Ministro Zaldívar resolvió que a pesar de que el quejoso había solicitado en su escrito de agravios que no se le supliera la deficiencia de la queja por considerarlo transgresor de su dignidad como persona, era necesario realizarlo para poder hacer un análisis integral del sistema del estado de interdicción en su conjunto. Así, la sentencia no se limitó a analizar únicamente los artículos impugnados, sino que analizó de forma integral la normativa que regulaba el estado de interdicción, tanto desde el plano sustantivo como del plano adjetivo6. La sentencia mencionó que no era pertinente declarar la inconstitucionalidad de las normas que regulan el estado de interdicción, pues en ese caso hubiesen sido inaplicables al caso de Ricardo, lo que significaba dejarlo sin la protección que otorga dicho estado, al no existir ningún otro régimen que apoyara a las personas con discapacidad en la toma de decisiones. Por lo anterior, se consideró que el estado de interdicción legislado en el mencionado código, devenía constitucional de hacerse una interpretación conforme a la luz de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. Es decir, que el estado de interdicción debía ser interpretado desde la propuesta del nuevo modelo social de discapacidad en donde prima la autonomía y la voluntad en la toma de decisiones de las personas con discapacidad, y no desde el antiguo y desactualizado modelo de sustitución de la voluntad. Por lo anterior, se concedió el amparo para dejar sin efectos la sentencia impugnada y reponer el procedimiento del juicio de interdicción, tomando en cuenta los ajustes razonables que se mencionan en ella. Modelo social y concepto de discapacidad. En la sentencia se explica el modelo más nuevo y aceptado para el tratamiento de las personas con discapacidad, el modelo social. Se dice que la causa de las discapacidades es social, pues en las personas existe una diversidad de capacidades, sin embargo, el contexto y entorno en el que se desenvuelven es hostil al existir



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También denominados instrumentales o procesales, consistuyen el medio para hacer observar o proteger el derecho sustantivo. Tribunales Colegiados de Circuito. (2017). Derechos sustantivos. Su diferencia con los derechos adjetivos. Recuperado de https:// sjf.scjn.gob.mx/sjfsist/Documentos/Tesis/2013/2013976.pdf

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barreras que no permiten la plena participación e interacción de esa diversidad funcional. Esquema relacionado con el respeto a la dignidad con independencia de cualquier diversidad funcional, la igualdad y la libertad personal, cuyo objeto es la inclusión social basada en la vida independiente, la no discriminación y la accesibilidad universal. El concepto de discapacidad que asume la Convención no es un concepto rígido, sino que en ella se adopta un enfoque dinámico que permite adaptaciones. Así, la discapacidad resulta de la interacción entre las personas con discapacidad y las barreras. En otras palabras, no tiene su origen en las limitaciones o diversidades funcionales de las personas, sino en las limitantes y barreras que la sociedad pone en el entorno. Así, la discapacidad no debe ser concebida como una enfermedad. Consideraciones sobre los ajustes razonables. En primer lugar, la sentencia incluye un formato de lectura fácil y explica que es indispensable dirigir la sentencia a la persona con discapacidad bajo un lenguaje sencillo, claro y directo, evitando tecnicismos y utilizando ejemplos como recurso. Ello es así debido a que el acceso pleno a la justicia de las personas con discapacidad no se agota con dar a conocer la sentencia, sino que es necesario que el juzgador se preocupe porque la persona con discapacidad la comprenda. Este formato de lectura fácil no sustituye el tradicional, sino que complementa la sentencia y no en todos los casos será idéntico, sino que estará determinado por la discapacidad concreta en cada caso. Posteriormente, se menciona que los ajustes razonables son valores instrumentales, es decir la implementación de medidas o mecanismos en materia de discapacidad que se orientan a un objetivo. Dichas medidas pueden clasificarse en negativas, que se traducen en un dejar de hacer como abstenerse de discriminar, y positivas que se traducen en un hacer o tomar acción, es decir, son elementos diferenciadores que buscan nivelar el contexto de las personas con diversidades funcionales. A través de esos ajustes razonables se buscan valores finales como la no discriminación y la igualdad. Continuando con la argumentación, se consideró que el estado de interdicción es un valor instrumental que consiste en un ajuste razonable para nivelar la situación de personas con diversidad funcional que requieren asistencia para ejercer sus derechos. Se consideró que es una institución en virtud de la cual, el juzgador está en aptitud de fijar un grado de limitación a la capacidad de ejercicio, cuya magnitud será proporcional al nivel de discapacidad de la persona, atendiendo a las diversidades funcionales del caso en concreto. Para ello, la capacidad jurídica debe ser plena por regla general y puede restringirse solo bajo probanza sólida, el menor tiempo posible.

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Ajustes razonables a lo largo del juicio de interdicción. En lo que respecta al procedimiento de interdicción, la sentencia es clara en mencionar que el juez deberá requerir información integral y los dictámenes necesarios, sin que la misma se limite a las áreas de la salud, pues se debe valorar el desarrollo de la persona con discapacidad en todo aspecto de la vida. El juez deberá permitir que la persona con discapacidad externe su opinión sobre el juicio. Además, es fundamental que el juez tenga contacto directo con la persona, a través de una serie de pláticas que sostengan entre sí, en las cuales el juzgador abordará distintos temas, a partir de los cuales podrá evaluar de forma directa la diversidad funcional, ello mediante un lenguaje accesible y una dinámica afable. A lo largo del procedimiento, si la persona con discapacidad lo necesita o quiere, puede ser acompañado por una persona de su confianza que deberá ser en exclusiva alguien que ella elija. Finalmente, el objetivo del juicio es que se establezcan los actos que la persona con discapacidad puede desempeñar con autonomía en el ejercicio de su capacidad jurídica y en cuales deberá intervenir el tutor para otorgarle asistencia, sin que tal señalamiento se deba limitar a los actos de carácter personalísimo. Solo deben implementarse las restricciones estrictamente indispensables para la integridad física y mental de la persona, privilegiándose la autotutela. Así a pesar de haberse limitado la capacidad jurídica de una persona, ésta podrá manifestar su voluntad, misma que deberá ser respetada. Al respecto, el tutor tendrá como función asistirle en la toma de las decisiones, pero en el centro de las mismas se encontrará la voluntad del individuo. Los efectos que genere esta voluntad, serán proporcionales al grado de discapacidad del individuo. Ajustes razonables posteriores a la declaración del estado de interdicción. Se dijo que, ante un cambio o desaparición de la diversidad funcional, la sentencia que declare un estado de interdicción deberá adaptarse, para ello, el juez puede solicitar informes adicionales a los presentados por el tutor cada año o pedir aclaraciones sobre los mismos. Si el juez tiene conocimiento de que la diversidad funcional de una persona hubiese variado, deberá allegarse de mayor información y, en su caso, modificar el esquema de interdicción previamente decretado. Voto en contra. El entonces Ministro José Ramón Cossío al no estar conforme con la sentencia, votó en contra y emitió un voto particular al considerar que metodológicamente el caso no debió ser resuelto de esa forma. Tuvo las siguientes consideraciones:

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Primero, consideró que si bien es cierto que en ocasiones es conveniente hacer un estudio de determinada institución jurídica, ello no significa que puedan analizarse o valorarse la totalidad de las normas del sistema, menos aún declararlas constitucionales, mediante una interpretación conforme cuando éstas no fueron impugnadas. Así, la suplencia de la queja, el estudio sistemático-valorativo, la generación de doctrina y la consecuente interpretación hecha, no sólo va más allá de lo pedido por el propio quejoso, sino incluso en contra de sus pretensiones. Segundo, consideró que los artículos impugnados devienen inconstitucionales y debieron haberse declarado como tal. Mencionó que su inconstitucionalidad deriva del hecho de que no pueden coexistir con un modelo social como el propuesto por la Convención, pues dichas normas se insertan en un sistema completo que fue construido basándose en el modelo contrario de sustitución de la voluntad y que por tanto parten del fundamento inverso, a decir, de la restricción de la capacidad de ejercicio. Tercero, el propio Estado Mexicano retiró una declaración interpretativa justamente sobre el párrafo segundo del artículo 12 de la Convención, que no podía tener otro sentido que salvaguardar la institución de la interdicción, lo cual claramente muestra la voluntad del Estado mexicano de ajustarse a lo establecido en esta disposición (publicada en el DOF el 2 de mayo de 2008/retirada el 8 de diciembre de 2011) (Cossío: 2013: 2-3). Cuando el artículo 4.1, inciso B de ese mismo instrumento internacional establece la obligación a los Estados firmantes de tomar medidas para modificar o derogar leyes que constituyan discriminación contra las personas con discapacidad. Cuarto y de la mano con lo anterior, consideró que la interpretación propuesta es contraria a las obligaciones del Estado mexicano de ajustar la legislación. [No declarar in]constitucionalidad genera incentivos perversos, permitiendo que el legislador siga manteniendo esta legislación haciéndola depender de su aplicación y trasladando de manera incorrecta su obligación legislativa a los jueces (Cossío: 2013: 2-3). Considera que la declaración de inconstitucionalidad de los artículos es el instrumento legítimo con el que este Tribunal cuenta para indicar al legislador la necesidad de hacer la modificación legislativa (Cossío: 2013: p.4). Finalmente mencionó que el régimen de interdicción no puede ser considerado un apoyo para las personas con discapacidad y no constituye un ajuste razonable desde la perspectiva social de la discapacidad, pues subyace en el modelo de sustitución de la voluntad que es contrario a la convención.

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3.2. Amparo en Revisión 1043/20157 Antecedentes. La señora Sofía promovió un procedimiento de jurisdicción voluntaria para que se declarara estado de interdicción a su hermana María y, además, le fuera suspendida el ejercicio de la patria potestad sobre su hija menor Daniela, pues sufría un trastorno delirante paranoide y un trastorno límite de la personalidad con cuadros psicóticos paranoides. El Juez determinó conceder ambas cuestiones, determinando como tutora tanto de la persona con discapacidad como de la menor a la promovente. Luego, Daniela, promovió un incidente de separación de tutor en contra de la señora Sofía, solicitando que se le nombrara a ella como tutriz de María, su madre. Al respecto, María y Sofía celebraron un convenio en donde se comprometieron a diversas cuestiones. Posteriormente, María, la persona en estado de interdicción, promovió demanda de amparo indirecto alegando que se viola en su perjuicio el artículo 14 constitucional, pues la legislación local prevé que el procedimiento para la declaración de incapacidad se pueda desarrollar sin dar audiencia previa a la persona sobre quien recae la declaración. El Juez de Distrito concedió el amparo, al considerar que los artículos 916 y 917 del Código de Procedimientos Civiles del Estado de Nuevo León —que establecían el procedimiento a seguir para declarar estado de interdicción— resultaban inconstitucionales en la medida en que no prevén derecho de audiencia en el procedimiento de declaración de interdicción y nombramiento de tutor. Inconforme, el Gobernador del Estado de Nuevo León interpuso recurso de revisión, mismo del que conoció la Suprema Corte de Justicia de la Nación. Reclamó dos cuestiones: a. No es exigible el derecho de audiencia, pues no involucra la privación de los bienes y derechos de la persona sujeta a procedimiento de interdicción, ya que el acto reclamado constituye un acto de molestia y no un acto privativo. b. Sí se respeta el derecho de audiencia, ya que ese derecho lo ejerce la persona con discapacidad a través de su tutor interino: sería ilógico y contrario al orden público que una «persona incapacitada» ejercite directamente sus derechos. Resolución. La Corte confirma la sentencia del Juez de Distrito, amparando y protegiendo a la persona con discapacidad, la señora María. Es así,



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pues consideró infundados los argumentos alegados por el Gobernador del mencionado Estado. En un primer término, la sentencia recapitula el modelo social de derechos que basta con mencionar que se dijo lo mismo que en el caso anterior. Debido proceso y derecho de audiencia. Se hizo énfasis en que las garantías del debido proceso aplican a cualquier procedimiento de naturaleza jurisdiccional. Se mencionó que la obligación que tienen las autoridades de cumplir con las formalidades del procedimiento tales como respetar el derecho de audiencia, no puede ser relavado por la condición de discapacidad de una persona. Considerar lo contrario, estaría suponiendo que el Estado estaría incumpliendo con su obligación de velar para que las personas con discapacidad ejerzan sus derechos en igualdad de condiciones, lo que también entraña un quebrantamiento del derecho de acceso a la justicia. Así, es obligación de las autoridades dar audiencia a la persona cuyos derechos están en juego. Análisis del caso en concreto. La Sala consideró que el proceso de incapacitación o interdicción implica una injerencia en las posibilidades de actuación de la persona y por ello supone una limitación de sus derechos fundamentales. Además, se dijo que dicho proceso con base en la presunción de incapacidad se constituyen actos de privación, sin que en la legislación local se prevea la intervención de la persona con discapacidad para alegar y probar lo que a su derecho convenga, así como para manifestar su preferencias y voluntad. No puede de ninguna manera admitirse bajo el modelo social y de derechos humanos que el derecho de audiencia de la persona con discapacidad se satisfaga por las manifestaciones que hace el tutor. Por ello, en los casos en que se vean involucradas personas con discapacidad, el juzgador debe realizar los ajustes necesarios o ajustes razonables para facilitarles la información y las consecuencias jurídicas de los procedimientos judiciales en que éstas participen, en un lenguaje sencillo, mediante formatos accesibles y con los apoyos necesarios, para que así puedan expresar lo que a su derecho convenga, de modo que se vea plenamente colmado su derecho de audiencia. La sentencia hizo hincapié y quiso dejar en claro que la afirmación “sería ilógico y contrario al orden público que una persona con incapacidad natural y legal ejercite directamente sus derechos” (p.17), no es acorde con el modelo social y de derechos, además de que prejuzga sobre la capacidad de una persona para ejercer sus derechos.

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Finalmente, la Corte dejó en claro que las normas relativas a personas con discapacidad, no pueden deslindarse de su propósito jurídico, esto es, buscar la eliminación de cualquier tipo de discriminación en aras de la consecución de la igualdad entre personas. Voto concurrente del Ministro José Ramón Cossío Díaz. Consideró que existía una contradicción, misma que radica en que por un lado se reprocha al legislador que haya partido de la base de una presunción de incapacidad de la persona, pero al mismo tiempo, en la sentencia se asumió que la persona a quien se quería declarar en estado de interdicción era incapaz o por lo menos, se le debía presumir con tal carácter. Además, consideró que se confundía la institución de la incapacidad con la condición de las personas con discapacidad. Al respecto dijo, que el primero es una institución jurídica que atiende la falta de capacidad jurídica de una persona y el segundo atiende a una condición que resulta de la interacción de una deficiencia física, mental, intelectual o sensorial de una persona con diversas barreras que impiden su plena y efectiva participación en la sociedad. Por tanto, dichos conceptos no son equiparables y sus consecuencias jurídicas no son trasladables. Finalmente consideró que para resolver bastaba que se hubiera establecido que los actos regulados sí eran privativos y merecían la garantía de audiencia para la persona señalada como incapaz antes de que se determinara mediante sentencia definitiva si se encontraba o no en esa condición.

3.3. Amparo en Revisión 1368/2015 Antecedentes. En el caso, a una persona se le declara en estado de interdicción, designándose como tutriz a su madre. Al fallecer la madre, se dedigna como tutriz a su sobrina. Posteriormente, la persona en estado de interdicción contrajo matrimonio, la cónyuge promovió un incidente de remoción de la tutriz y pidió se le designara la tutela. El juez accedió e inconformes con tal decisión, el Consejo Local de Tutelas en la Delegación Miguel Hidalgo y la sobrina de quien habían removido la tutela, presentaron apelación. Mientras subsistía tal conflicto, la persona en estado de interdicción presentó un escrito ante el juez de lo familiar solicitando diversas cuestiones, a lo que el Juez decidió no acordar lo solicitado hasta que la promoción fuera interpuesta por su representante legal. Ahora bien, al fallecer, su madre lo nombró uno de sus herederos, por lo que se aperturó un juicio sucesorio. Designada como única y universal heredera, la persona por propio derecho solicitó una serie de cuestiones dentro

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del juicio sucesorio, a lo que la Jueza acordó que al encontrarse incapacitado resolvería hasta que la promoción fuese realizada por su tutriz. Posteriormente y de la misma forma, solicitó la adjudicación del bien inmueble parte de la herencia, la jueza respondió de la misma forma, mencionando que se atendría a lo acordado anteriormente, hasta que se revocara el estado de interdicción de la persona con discapacidad. Resolución. Por lo anterior, la persona con discapacidad promovió juicio de amparo indirecto contra los artículos 23 y 450, fracción II, 537, 1313 y 1341 del Código Civil para el Distrito Federal —actual Ciudad de México—. El Juez concedió el amparo considerando que se había vulnerado el derecho de audiencia de la persona con discapacidad, pues la autoridad responsable de forma unilateral designó tutor sin atender a la opinión de la persona con discapacidad. Inconforme con varios detalles, la persona con discapacidad ahora quejosa, promovió recurso de revisión, sobre el cual la Suprema Corte de Justicia de la Nación resolvió en términos similares al amparo en revisión 1043/2015 antes resumido. Así, tenemos que diferente al caso de Ricardo Adair, el criterio cambió al no solo quedarse con una interpretación conforme respecto a los artículos 23 y 450, fracción II del Código Civil para el Distrito Federal, sino que los declaró inconstitucionales. Se consideró que, desde el modelo social, no pueden darse las mismas respuestas jurídicas ancladas en el binomio normal-anormal, sino que se precisa una interpretación en clave de derechos humanos con respeto a la diversidad como condición inherente a la dignidad humana. Se dijo que las normas discriminatorias no admiten interpretación conforme a la jurisprudencia porque dicha interpretación no repara la discriminación. Así es que, aunque se considerara lo contrario, la norma discriminatoria continuaría existiendo en el sistema jurídico, siendo contraria al artículo 1 constitucional. Por lo anterior, la Primera Sala concluyó que la figura de la interdicción no es acorde con la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y no admite interpretación conforme al ser violatoria del derecho a la igualdad y no discriminación, entre otros derechos. Se dijo que el estado de interdicción parte de una premisa de sustitución de voluntad, paternalista y asistencialista que no reconoce derechos humanos. Es una restricción desproporcionada al derecho de capacidad jurídica y representa una injerencia indebida que no es armonizable con la Convención. Menciona que en el estado de interdicción no se guarda correspondencia entre la importancia de la finalidad perseguida y los efectos perjudiciales a los derechos humanos. La medida es excesivamente inclusiva y no contex-

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tualiza el derecho sobre los apoyos y salvaguardias que la persona requiera para ejercer su capacidad jurídica, pues pone el acento en la deficiencia y no en las barreras del entorno, además de negar como premisa general que todas las personas tienen derecho a la capacidad jurídica. Apoyos y salvaguardas. Si bien se reiteró lo ya mencionado en las sentencias antes analizadas, también se agregaron otros aspectos que vale la pena mencionar. Se dijo que como lo señala la Relatora Especial sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, el sistema de apoyos debe cumplir con cuatro elementos esenciales que pueden variar en función de las diferencias en las condiciones y los tipos de arreglos y servicios para prestar tales apoyos, a decir: – Disponibilidad: debe disponerse de arreglos y servicios de apoyo adecuados y en cantidad suficiente para todas las personas con discapacidad. Servicios relacionados con el sistema de vida y servicios comunitarios, así como con dispositivos técnicos y tecnologías de apoyo. – Accesibilidad: Las condiciones para tener acceso al apoyo deben ser razonables, proporcionadas y transparentes. – Aceptabilidad: Los apoyos deben ser apropiados desde el punto de vista cultural, tener en cuenta los aspectos de género, las deficiencias y las necesidades a lo largo del ciclo vital. Además, que respeten la intimidad y que sean de buena calidad. – Posibilidad de elección y control: Diseñar arreglos y servicios de apoyo que den a las personas con discapacidad la posibilidad de elección y control de forma directa, planificando y dirigiendo su propio apoyo mediante distintas medidas. Finalmente, se mencionó que el denominado “interés superior” debe sustituirse por la “mejor interpretación posible de la voluntad y las preferencias”, ya que bajo este paradigma se respetan la autonomía y libertad personal y, en general, todos los derechos en igualdad de condiciones. Así, el mayor interés no consiste en que otro decida, sino en procurar que la persona con discapacidad disponga del máximo de autonomía para tomar decisiones. Capacidad jurídica y capacidad mental. Al respecto se dijo que los déficits en la capacidad mental no deben ser utilizados como justificación para negar la capacidad jurídica. Derecho a una vida independiente. El derecho a vivir de forma independiente, como autonomía personal, y a ser incluido en la comunidad, conlleva que la persona con discapacidad no se vea privada de la posibi-

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lidad de elegir, así como tener el control sobre las decisiones que afectan a la propia vida. Así, la negación de capacidad jurídica mediante leyes o a través de la sustitución de la voluntad, representa una barrera a ejercer este derecho. La interdicción no es conforme con el derecho a una vida independiente y a ser incluido en la comunidad, pues se basa en un modelo de sustitución de voluntad en el que el tutor es quien decide todas estas cuestiones. Régimen de interdicción y estereotipos. La figura de interdicción promueve estereotipos y con ello la discriminación de las personas con discapacidad. Las normas impugnadas tienen como consecuencia que se transmita el mensaje de que la discapacidad es un padecimiento que sólo puede ser “tratado” o “mitigado” mediante medidas extremas como la restricción absoluta de la capacidad de ejercicio, por ende, las barreras y actitudes sociales permanecen inalteradas. Se dice que concebir la discapacidad implica tratar a las personas con discapacidad como meros objetos de cuidado y no como sujetos de derechos, pues se parte de la premisa de que la discapacidad inhabilita por completo a la persona. Finalmente, respecto de los artículos 1313 y 1341 del mismo código, se consideró que no devenían inconstitucionales puesto que, si bien por regla general todas las personas la tienen, esta puede ser restringida debido a ciertos impedimentos. Sin embargo, dichos preceptos en ninguna forma se refieren a las personas con discapacidad sino a cuestiones ajenas a la capacidad de goce y ejercicio.

3.4. Amparo en Revisión 8389/20188 Antecedentes. En 2011, la señora Dora promovió un juicio de jurisdicción voluntaria pidiendo que se declarara en estado de interdicción a su hermano Javier. El Juez llamó a juicio a la ex cónyuge e hijos de la persona con discapacidad. El Juez dictó resolución en la cual se declaró en estado de interdicción al señor Javier por padecer esquizofrenia de larga evolución. Al respecto, la ex cónyuge presentó oposición que fue rechazada, pues la resolución había sido dictada, sin embargo, posterior al recurso de revocación interpuesto en su contra, el juez revocó dicho acuerdo en atención a que la resolución sólo podría ser ejecutable luego de la publicación de edictos, lo



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cual no se había realizado. Por tanto, tuvo por manifestada la oposición a las diligencias de jurisdicción voluntaria. Por lo anterior, en 2013 la señora Dora nuevamente demandó, esta vez en la vía contenciosa civil, la declaración de estado de interdicción de su hermano, solicitando se emplazara a la ex cónyuge de la persona con discapacidad. La ex cónyuge contestó la demanda y reconvino. Seguidos los trámites se dictó sentencia declarando en estado de interdicción al señor Javier y se negaron las prestaciones reclamadas en reconvención sobre la administración de un inmueble perteneciente a la sociedad conyugal, refiriendo que dicha función correspondía al tutor que tuviera la administración de los bienes del interdicto. Posteriormente la ex cónyuge interpuso recurso de apelación que se resolvió en el sentido de dejar sin efectos la sentencia reclamada, ordenando cumplir con lo establecido en la ley sobre la práctica de la diligencia de reconocimiento médico. En cumplimiento, se dictó sentencia en la que se tomó una determinación similar a la que había sido reclamada en primera instancia. Inconforme nuevamente, la ex cónyuge promovió una segunda apelación, misma que se resolvió en el sentido de confirmar la sentencia recurrida. Contra ello, promovió demanda de amparo directo, que se resolvió en conceder el amparo para efectos de que se examinaran de nuevo las pruebas para determinar el grado de incapacidad y revisar si la diligencia en la cual la presunta persona con discapacidad fue escuchada se realizó conforme al modelo social. Sentencia contra la cual, la señora Dora, hermana del señor Javier, interpuso recurso de revisión. Resolución. En este caso particular, la tercera interesada en el juicio de amparo y actora en el juicio ordinario civil, la señora Dora hermana del señor Javier, impugnó la sentencia del Colegiado que concedió el amparo para que sobre la normativa que regula el estado de interdicción del estado de Aguascalientes, se realizara una interpretación conforme a la luz de la Convención, tal y como se había resuelto el AR 159/2013. La recurrente, en un caso similar al ocurrido en el Amparo en Revisión 1043/2015, alegó en la revisión que es constitucional el régimen de estado de interdicción del Estado de Aguascalientes. Así, en el presente caso, del mismo modo que el precedente citado, se reafirmaron dos cosas. Primero, que el criterio sobre el estado de interdicción había cambiado, pues no podía realizarse una interpretación conforme en normas violatorias de derechos humanos, por lo que dicho sistema de interdicción devenía inconstitucional e inconvencional al ser contrario al modelo social pro-

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puesto por la convención. Y segundo, que era necesario que durante el procedimiento judicial para declarar a una persona en estado de interdicción se aplicaran los ajustes razonables que se establecieron desde el AR 159/2013, con el propósito de salvaguardar los derechos humanos de las personas con discapacidad. Así, en este amparo, se declararon inconstitucionales los artículos que establecían el estado de interdicción en el Estado de Aguascalientes. Además de que se reforzó el criterio adoptado en los precedentes anteriores, culminando en la concesión de la protección de la justicia de la unión a la ex cónyuge, quejosa en la demanda de amparo. Es importante mencionar que en el caso no fue necesario una sentencia de lectura fácil debido a que la discapacidad no lo ameritaba.

4. ESBOZOS METODOLÓGICOS DEL ACTUAR DE LOS JUECES EN LOS PROCEDIMIENTOS JUDICIALES DE INTERDICCIÓN Para poder cumplir con los criterios anteriores, es necesario que los juzgadores estén preparados para resolver los asuntos de interdicción que lleguen a sus manos de la manera más beneficiosa para las personas con discapacidad, respetando sus derechos humanos y trayendo justicia en la mayor medida de lo posible a su esfera personal. Ahora bien, ante la falta de una regulación clara y la omisión por parte del legislativo de modificar el actual régimen del estado de interdicción, es menester que se determinen pautas a seguir —ajustes razonables y salvaguardas, bajo la terminología empleada en los criterios de la Corte— que los juzgadores pueden implementar en los procedimientos jurisdiccionales de manera sencilla, sin sobrepasar la ley —ante la falta de regulación— y sin incumplir con las obligaciones constitucionales y convencionales de salvaguardar por igual los derechos humanos de todas las personas. Para ello y a modo de resumen, a continuación, se enumerarán algunas de las acciones que pueden extraerse de las sentencias antes mencionadas. 1. Es importante que los jueces no juzguen de forma sistemática y preestablecida el estado de interdicción de las personas, así como tampoco el sistema de salvaguardas y ajustes razonables. Es importante que los jueces consideren que cada caso es distinto, por lo que deben ser valorados uno a uno.

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2. En cuanto a la procedencia, es menester que el Juez se asegure si es correcta la vía de la jurisdicción9 voluntaria o, de existir oposición de alguna persona legitimada y con interés, si lo correcto sería reencausar el juicio a una vía ordinaria contenciosa. 3. Al inicio de todos los juicios de interdicción ya sea en la vía de la jurisdicción voluntaria o en la contenciosa, el juzgador debe partir de la presunción de la plena capacidad que tiene como derecho toda persona. 4. Asimismo, el Juez deberá involucrar a la presunta persona con discapacidad y deberá mantener conversaciones con ella para determinar el grado de discapacidad. Deberá preguntarle si requiere de la asistencia de alguna persona de su confianza durante el procedimiento. 5. Posteriormente, el Juez deberá requerir todos los estudios posibles que lo apoyen a determinar la discapacidad de la persona. Esto es, no solo debe pedir informes médicos psicológicos y psiquiátricos, de ser posible, debe pedir informes del desempeño de la persona a sus empleadores, escuela, instituciones de apoyo a las que acuda o si desarrolla actividades extras, a las autoridades de las mismas. De ser posible, debe platicar directamente con los especialistas a fin de despejar sus dudas. ➢ En este punto, el Juez debe determinar las medidas necesarias dentro del procedimiento para salvaguardar los derechos de la presunta persona con discapacidad, para que esta pueda apoyarse durante todo el juicio. Por ejemplo: Designar a una persona para su asistencia o a un médico psiquiatra o psicólogo que facilite la comunicación con la persona. 6. El Juez debe platicar con las personas cercanas a la presunta persona con discapacidad para que le den mejores referencias sobre su vida y desempeño. 7. A través de pláticas entre el Juez y la presunta persona con discapacidad, si es posible sostener pláticas con ella, el Juez debe preguntarle qué actividades puede o quiere desarrollar por sí misma y en cuales necesita apoyo de otra persona. Asimismo, debe preguntarle sobre la persona que le gustaría que lo asistiera en sus asuntos.



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La jurisdicción voluntaria es aquella en la que no existe controversia entre las partes y se realiza a solicitud del interesado, mientras que la contenciosa es aquella que ejerce el juzgador sobre una pretensión formulada por un sujeto para obtener una sentencia contra otro. Fernández, J. (2013). La jurisdicción voluntaria en tribunales contencioso administrativos. Recuperado de https://archivos.juridicas.unam.mx/www/ bjv/libros/7/3282/22.pdf

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El estado de Interdicción en México

8. A partir de lo anterior, el Juez determinará los apoyos y salvaguardas, si es que fuesen necesarias, para que se respeten en la medida de lo posible los derechos humanos y la libre voluntad de la presunta persona con discapacidad. ➢ Aquí es en donde se deben determinar los apoyos y salvaguardas que sean necesarias en el caso en concreto, para que la persona pueda desenvolverse en un medio ambiente libre de barreras en la mayor medida de lo posible. Por ejemplo: si es necesaria una sentencia de lectura fácil. 9. El Juez debe explicar en la medida de lo posible de forma personal y detallada, a través de pláticas con la presunta persona con discapacidad, el procedimiento que se está siguiendo y explicarle las consecuencias. De ser posible, debe pedir la opinión de la persona respecto a las consideraciones que se van a asentar en la sentencia. 10. Con un panorama amplio y conociendo a detalle el contexto del caso en concreto, el Juez debe dictar sentencia tomando en consideración las siguientes cuestiones: ➢ Designar a la persona que apoyará a la persona con discapacidad en sus actividades y en la toma de decisiones. ➢ Determinar qué acciones puede desempeñar por sí misma y cuales ocupará asistencia. ➢ Establecer el periodo en el cual el tutor deba de rendir informe ante el Juez sobre el estado de la persona con discapacidad. Debe dejar abierta la posibilidad de que, ante un cambio en la situación de la persona con discapacidad, esta misma o una persona cercana, pueda llevar ante el Juez nuevos estudios y sea posible modificar la sentencia. Esto, con independencia del plazo de 1 año establecido en la ley.

REFERENCIAS Diez Picazo, A.: Sistema de Derecho Civil: Tomo I: Editorial Tecnos: Madrid: 1988. Código Civil de la Ciudad de México: 2019. Jurisprudencia 1a./J. 107/2012 (10a.) con número de registro 2002000, emitida en la Décima Época por la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia de la Nación y publicada en el Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta en el Libro XIII: Octubre de 2012: Tomo 2: 799: PRINCIPIO PRO PERSONA. CRITERIO DE SELECCIÓN DE LA NORMA DE DERECHO FUNDAMENTAL APLICABLE.

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Jurisprudencia 1a./J. 37/2017 (10a.) con número de registro 2014332, emitida en la Décima Época por la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia de la Nación y publicada en la Gaceta del Semanario Judicial de la Federación en el Libro 42: Mayo de 2017: Tomo I: 239. INTERPRETACIÓN CONFORME. NATURALEZA Y ALCANCES A LA LUZ DEL PRINCIPIO PRO PERSONA. Rodríguez Manso, G., Arjona Estévez, J. C. & Fajardo Morales, Z.: Bloque de constitucionalidad en México: Suprema Corte de Justicia de la Nación: Naciones Unidas: Naciones Unidas México: Comisión de Derechos Humanos del Distrito Federal: México: 2013: Recuperado de http://www2.scjn.gob.mx/red/ coordinacion/Bloque%20de%20constitucionalidad.pdf Amparo en revisión 159/2013. Votado en sesión de 16 de octubre de 2013. Aprobado con cuatro votos a favor de los Ministros Arturo Zaldívar Lelo de Larrea (ponente), Olga María del Carmen Sánchez Cordero, Jorge Mario Pardo Rebolledo y Alfredo Gutiérrez Ortiz Mena. Voto en contra del Ministro José Ramón Cossío. Postura del Ministro José Ramón Cossío Díaz en el Amparo en revisión 159/2013. https://www.sitios.scjn.gob.mx/jrcossio/sites/default/files/articulos/not161013. pdf Amparo en revisión 1043/2015. Votado en sesión de 29 de marzo de 2017. Aprobado con cuatro votos a favor de los Ministros Arturo Zaldívar Lelo de Larrea, Norma Lucía Piña Hernández, Alfredo Gutiérrez Ortiz Mena (ponente) y José Ramón Cossío Díaz quien formuló voto concurrente. Jorge Mario Pardo Rebolledo (ausente). Amparo en revisión 1368/2015. Votado en sesión de 13 de marzo de 2019. Aprobado por unanimidad de cinco votos a favor de los Ministros Arturo Zaldívar Lelo de Larrea, Norma Lucía Piña Hernández, Jorge Mario Pardo Rebolledo, Alfredo Gutiérrez Ortiz Mena (ponente) y Juan Luis González Alcántara Carrancá. Amparo en revisión 8389/2018. Votado en sesión de 8 de mayo de 2019. Aprobado por unanimidad de cinco votos a favor de los Ministros Luis María Aguilar Morales, Norma Lucía Piña Hernández, Jorge Mario Pardo Rebolledo, Alfredo Gutiérrez Ortiz Mena y Juan Luis González Alcántara Carrancá (ponente).

Consentimiento debidamente informado Zoraida García Castillo1

1. INTRODUCCIÓN ¿Por qué nos interesa tanto, en temas del ejercicio médico, hablar de la importancia del consentimiento informado, sus razones, su estructura, sus requisitos y sus implicaciones jurídicas y éticas? Precisamente por esa complejidad que abarca en su sustrato y en sus consecuencias hacia las personas, la sociedad y las responsabilidades del ejercicio médico. Y, sobre todo, porque no terminamos de convencer a la comunidad médica (entiéndase todo prestador del servicio médico) de que procurar el consentimiento informado no es un requisito más a incluir en el expediente clínico, sino que se trata de un proceso de comunicación constante con la persona afectada o por afectarse, indispensable de sostener de manera completa, clara y honesta. Proceso que, si es bien llevado propiciará, entre muchas cosas, la corresponsabilidad en la toma de decisiones conjuntas entre el médico y el paciente. ¿Para qué necesitamos una decisión conjunta? Para respetar la dignidad, autonomía y libertad del paciente. Para cumplir con su derecho al acceso a la información que en estos casos es de lo más íntimo y, por supuesto, que le concierne. Para que asuma, en conjunto con el médico, la responsabilidad de sus decisiones y de sus consecuencias. Y para delimitar las responsabilidades médicas de carácter jurídico, ético y moral. En los siguientes párrafos me propongo exponer estas razones y estas consecuencias, de manera que podamos concluir por qué hay que transitar de un simple consentimiento informado a un debido consentimiento informado.

2. ELEMENTOS ÉTICOS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO La exigencia de contar con el consentimiento informado del paciente tiene que ver, en principio, con el respeto a su autonomía, libertad, al dere-



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Doctora en Derecho, Coordinadora de la Licenciatura en Ciencia Forense, Facultad de Medicina UNAM, y Consejera de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.

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cho al acceso a la información y a un tema de justicia. ¿Quién debe decidir? A esta pregunta podría corresponder una respuesta obvia, pero no lo es cuando nos encontramos caso por caso ante situaciones en que quien debiera decidir parece que no puede o no quiere y hay que protegerlo contra su ausencia de decisión o contra su mala decisión. Pero, ¿quién decide si esa decisión es la correcta o no? ¿Con qué potestad? Ese es precisamente el dilema del consentimiento informado y sus muy variadas implicaciones científicas, éticas, jurídicas y morales. Contar con un consentimiento informado implica respetar, como lo enuncié previamente, varios principios de naturaleza ética. El primero, la autonomía, que implica la libre elección individual de los planes de vida y la adopción de ideales de excelencia humana (Vázquez: 2008). Ni el Estado ni ningún individuo debería intervenir en esa elección o adopción. La autonomía de una persona es respetada cuando se le reconoce el derecho a mantener puntos de vista, a hacer elecciones y a realizar acciones basadas en valores y creencias personales. El respeto por la autonomía del paciente obliga a los profesionales a revelar información, a asegurar la comprensión y la voluntariedad y a potenciar la participación del paciente en la toma de decisiones (Siurana: 2010: 124).

El siguiente principio a respetar es la libertad de practicar cualquier conducta que no perjudique a terceros; es decir, el reconocimiento del libre desarrollo de la personalidad, la libertad reproductiva, de culto, entre otras. Atado a él se debe respetar el principio de dignidad, el cual se traduce en que no puede imponerse privaciones de bienes o derechos de una manera injustificada, ni que la persona pueda ser utilizada como instrumento para la satisfacción de los deseos o intereses de otra. Esto es, se clausura el paso a ciertas versiones utilitaristas que, al preocuparse por la cantidad total de felicidad social, desconocen la relevancia moral que tienen la separabilidad e independencia de las personas (Vázquez: 2008). Rodolfo Vázquez enuncia el principio de dignidad (con resabios kantianos), de la siguiente manera: siendo valiosa la humanidad en la propia persona o en la persona de cualquier otro, no debe tratársele nunca como un medio, sino como un fin en sí misma, y no deben imponérsele contra su voluntad sacrificios o privaciones que no redunden en su propio beneficio (Vázquez: 2008: 372).

Me parece que en este párrafo queda concentrada la principal razón de que la decisión sea tomada por la persona directamente afectada con la práctica médica, que es precisamente el sustrato del consentimiento informado. Se trata del respeto a la persona en su integridad y en su beneficio.

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Ahora bien, el principio de autonomía se enfrenta al principio de paternalismo justificado, que podría llegar a prevalecer bajo ciertas condiciones que justificarían sustituir el consentimiento de la persona directamente afectada por el de alguien más (Atienza: 1988): 1. La medida está realmente encaminada hacia la consecución del bien de la persona. 2. La persona no puede prestar su consentimiento por poseer algún tipo de incapacidad básica, transitoria o no. 3. Se puede presumir racionalmente que la persona prestaría su consentimiento si no estuviera en la situación de incapacidad antes indicada. Este principio, aplicado bajo estas condiciones es el que permitiría considerar excepciones a la prestación del consentimiento informado directamente por el paciente, en aras de procurar su beneficio. Por otro lado, frente al principio de dignidad, opera el principio de utilitarismo restringido, conforme al cual es lícito emprender una acción que no supone un beneficio para la persona o incluso le puede implicar un daño, siempre que no sea degradante, si con ella se produce o es racional pensar que podría producirse un beneficio para otro u otros; caso en el cual podría contarse con el consentimiento del afectado o puede presumirse racionalmente que hubiera consentido. Este principio permite que si una persona se encuentra en una situación en la que ya no es presumible pensar que hay autonomía y dignidad, se tome en su lugar una decisión con respecto a ella en beneficio de terceros (Vázquez: 2008). En suma, desde un punto de vista ético quien debe decidir es la persona directamente afectada en aras de respetar su autonomía, dignidad, libertad; sin embargo, hay excepciones. Se puede sustituir su consentimiento si no se encuentra en posibilidad de otorgarlo, siempre que se presuma racionalmente que lo habría otorgado y que le implique un beneficio a esa persona o a terceros. Las declaraciones más significativas en materia de bioética y práctica médica se han ocupado del tema precisamente a partir de la perspectiva de la ética. A saber, la Declaración de Lisboa de la 34ª Asamblea Médica Mundial sobre los derechos del paciente, ubicó al consentimiento informado como satisfactor de la autodeterminación, la información y la dignidad (1981). En el Convenio para la protección de Derechos Humanos y la dignidad del ser humano (Convenio de Oviedo), con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina (Consejo de Europa: 1997), se señalan una serie de disposiciones protectoras de la voluntad del paciente informado, incluso del

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paciente que, por causa de su edad, capacidad mental o urgencia, no pueda expresar directamente su libre e inequívoco consentimiento. de hecho, se prevé la figura de los deseos expresados anteriormente. Asimismo, en los numerales 5 y 6 de la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos del año 2005, se señaló la exigencia de que toda intervención médica preventiva, diagnóstica y terapéutica sólo ha de efectuarse previo consentimiento libre e informado de la persona interesada, basado en la información adecuada. El consentimiento debe ser expreso y la persona interesada podrá revocarlo en todo momento y por cualquier motivo, sin que esto entrañe para ella desventaja o perjuicio alguno. En su ejercicio se hace hincapié en el respeto a la autonomía de la persona y el ejercicio de su responsabilidad (Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos: 2005). En México, el Código de Bioética para el Personal de Salud, creado en su momento por la Secretaría de Salud y la Comisión Nacional de Bioética, establece en el capítulo que dedica al enfermo como centro de interés de la bioética: Art. 14. El paciente o su representante legal debe ser informado por el médico tratante, con sentido humano, sobre su enfermedad, las alternativas para su tratamiento, las probables complicaciones y cómo evitarlas. Esto se expresará con lenguaje claro y veraz, de forma que sea inteligible para el enfermo, lo que le permitirá ser partícipe en el manejo de su propia enfermedad (Comisión Nacional de Bioética [CONBIOÉTICA]: 2002).

Dos pilares son fundamentales para la dignidad humana en el proceso de la toma de decisión: la autonomía y la dignidad, tan importantes en la vida cotidiana como en la enfermedad. Desde el punto de vista ético, la toma de la decisión sobre el tratamiento médico tiene que ser analizada bajo dos perspectivas muy diferentes: la del médico y la del paciente. El primero racionaliza gran parte de su decisión, de acuerdo con la curabilidad de la enfermedad; mientras que el paciente considera otras variables como son calidad de vida, entorno social, aspectos económicos, costumbres, cultura y religión. Si la decisión se toma de manera conjunta, con la convergencia de todos los argumentos y con la mayor y mejor información posible, se arma la mejor estrategia para lidiar con la incertidumbre (Kershenobich: 2009). Este es precisamente el objetivo que persigue contar con un consentimiento informado completo, claro e incluyente de la opinión del paciente, la que sólo puede ser vertida eficazmente si tiene claros los procedimientos recomendados, las alternativas, los beneficios, los riesgos inherentes, las secuelas y demás consecuencias de la toma de decisión, sobre todo, le hace

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copartícipe del tratamiento y de su responsabilidad durante el proceso de recuperación o de rehabilitación.

3. ELEMENTOS JURÍDICOS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Desde un punto de vista jurídico (y desde todos los puntos de vista), el consentimiento informado no es un documento; es un proceso de comunicación continuo y gradual que se da entre el médico y el paciente, mismo que se consolida en un documento que sirve como la expresión tangible del respeto de la autonomía de las personas en el ámbito de la atención médica y de la investigación en salud (CONBIOÉTICA: 2010), del respeto al ejercicio de su derecho de acceso a la información y a su dignidad. En una tesis aislada del año 2012, la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia de la Nación (SCJN), definió al consentimiento informado como un derecho fundamental de los pacientes, consecuencia necesaria o explicitación de los derechos a la vida, a la integridad física y a la libertad de conciencia. Específicamente, lo refirió como el derecho del paciente de otorgar o no su consentimiento válidamente informado en la realización de tratamientos o procedimientos médicos. Así, el paciente asume los riesgos y consecuencias inherentes o asociados a la intervención autorizada, pero no excluye la responsabilidad médica cuando exista una actuación negligente de los médicos o de las instituciones de salud involucrados (Reg. 2001271: 2016). El consentimiento informado implica, por un lado, el acto o serie de actos por parte del médico de informar de manera completa, íntegra, clara y suficiente al paciente sobre la naturaleza de su enfermedad, el procedimiento diagnóstico o terapéutico a utilizar, los riesgos y beneficios que conlleva y las posibles alternativas, y por otro, el acto del paciente de decidir de forma autónoma y digna sobre sí mismo, de manera informada. Asimismo, la Primera Sala del Alto Tribunal, en distintas tesis aisladas del año 2016, señaló que el consentimiento informado tiene una doble finalidad. Por un lado, la autorización de una persona para someterse a procedimientos o tratamientos médicos que pueden incidir en su integridad física, salud, vida o libertad de conciencia y, por otro lado, es una forma de cumplimiento por parte del médico, del deber de informar al paciente sobre el diagnóstico, tratamiento y/o procedimiento médico, así como las implicaciones, efectos o consecuencias que pudiera traer a su salud, integridad física o vida (Reg. 2012107: 2016).

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El proceso de información es complejo porque hay que tener en cuenta múltiples factores como son que el paciente no se encuentre en posibilidad de consentir, que la naturaleza de los actos médicos merece un cierto tipo de consentimiento o no, que por cada acto médico es recomendable un consentimiento específico o que puedan existir innumerables riesgos que pudieran derivarse del acto. En general, el consentimiento informado debe ser previo al tratamiento, adaptado al caso particular, completo (que comprenda los beneficios y riesgos que conlleva la toma de decisión) y ser claro, preciso y comprensible para el paciente o sus familiares. En este sentido, la CONBIOÉTICA (2010) lo secciona en dos partes: a) Derecho a la información. La información que se brinde al paciente debe ser clara, veraz, suficiente, oportuna y objetiva, sobre todo en lo relativo al proceso de atención (diagnóstico, tratamiento y pronóstico del padecimiento), riesgos, beneficios físicos o emocionales, duración y alternativas, de ser el caso. Comprobar si el paciente ha entendido la información, propiciar que realice preguntas, responderlas y asesorar en lo que sea solicitado. Los datos se deben dar a personas competentes en términos legales, edad y capacidad mental. De ser personas incompetentes por limitaciones de “conciencia, raciocinio o inteligencia”, es necesaria la autorización de un representante legal. Siempre es deseable el asentimiento del paciente. b) Libertad de elección. Una vez informado, el paciente tiene la posibilidad de otorgar o no el consentimiento para que se lleven a cabo los procedimientos. Si se trata de un procedimiento de riesgo mayor al mínimo, el consentimiento debe ser expresado y comprobado por escrito mediante un formulario firmado y será parte del expediente clínico. La Ley General de Salud (LGS: 2018) establece en sus artículos 51 Bis 1 y 51 Bis 2, el derecho de los usuarios de los servicios de salud de recibir información suficiente, clara, oportuna, y veraz, así como la orientación que sea necesaria respecto de su salud y sobre los riesgos y alternativas de los procedimientos, diagnósticos terapéuticos y quirúrgicos que se le indiquen o apliquen. Incluso, en el caso de tratarse de pueblos y comunidades indígenas, se establece el derecho a obtener información necesaria en su lengua. Consecuente con el derecho a recibir información, los usuarios tienen derecho a decidir libremente sobre la aplicación de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos ofrecidos. En caso de urgencia o que el usuario se encuentre en estado de incapacidad transitoria o permanente, se establece que la autorización para proceder será otorgada por el familiar que lo acompañe o su representante legal. En caso de no ser posible, el prestador

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de servicios de salud procederá de inmediato para preservar la vida y salud del usuario, dejando constancia en el expediente clínico. La propia LGS dispone, de forma complementaria al derecho a decidir, que los usuarios de los servicios públicos de salud en general contarán con facilidades para acceder a una segunda opinión. Por otra parte, el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicios de Atención Médica (RLGSPSAM, artículos 29 y 80-82), establece la obligación de todo profesional de la salud de proporcionar al usuario o a sus familiares, tutor, o representante legal, información completa sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento del paciente. Se establece también la obligación de todo hospital de recabar la autorización escrita y firmada del paciente a su ingreso para practicarle, con fines de diagnóstico o para atender un padecimiento, los procedimientos médicoquirúrgicos de que se trate. Se le debe explicar al paciente el documento de que se trata, el tipo de padecimiento y sus posibles riesgos y secuelas. Esta autorización inicial no excluye que por cada procedimiento posterior que entrañe un alto riesgo, se le informe nuevamente con los mismos requisitos (RLGSPSAM, artículo 80). En caso de urgencia o cuando el paciente se encuentre en estado de incapacidad transitoria o permanente, el informe se dará al familiar más cercano presente, tutor o representante legal; en su defecto, los médicos autorizados del hospital, previa valoración del caso y por acuerdo de al menos dos de ellos, realizarán el procedimiento terapéutico dejando constancia en el expediente clínico (RLGSPSAM, artículo 81). El consentimiento informado debe ser impreso, claro, sin abreviaturas, enmendaduras o tachaduras y, además debe contener (RLGSPSAM, artículo 82): • Nombre de la institución a la que pertenezca el hospital. • Nombre, razón o denominación social del hospital. • Título del documento. • Lugar y fecha. • Nombre y firma de la persona que otorgue la autorización. • Nombre y firma de los testigos. • Procedimiento o tratamiento a aplicar y explicación del mismo. • La firma de dos testigos idóneos designados por el interesado (en caso de que se deba realizar amputación, mutilación o extirpación orgánica que produzca modificación física permanente en el paciente o en su condición fisiológica o mental) (RLGSPSAM, artículo 83).

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Lo más importante de los requisitos del consentimiento informado es precisamente el señalamiento del procedimiento o tratamiento a aplicar y su explicación, la que debe comprender sus consecuencias y riesgos mínimos y máximos, así como sus secuelas, de manera que el consentimiento verdaderamente implique una participación del paciente en la decisión sobre su cuerpo y su salud, lo que se traduce en el respeto a su integridad y autonomía. La Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico, artículo 4.2, refiere también al consentimiento informado cuando define a las cartas de tal naturaleza, como los documentos escritos que cumplen los requisitos ya mencionados, pero hace hincapié en que mediante este documento “se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados por el paciente.” Esto significa que el consentimiento informado cumple una función bidireccional, por un lado cumple con el deber ético y profesional de informar al paciente o a sus familiares del padecimiento, los procedimientos recomendados, las alternativas, los riesgos, las secuelas y las responsabilidades durante la rehabilitación y, por otro lado, se obtiene la autorización fehaciente y cierta de realizar los procedimientos médicos o quirúrgicos que se pretenden, de manera que el médico, la institución médica y el paciente asumen de manera conjunta y, en este sentido, corresponsable, las consecuencias de la decisión. Este punto resulta de alta relevancia en el caso de controversia sobre el actuar médico, pues el instrumento probatorio por excelencia respecto de la actuación médica es el expediente clínico, del cual debe formar parte el consentimiento informado, documento que en sí mismo reviste gran importancia para acreditar que el paciente fue debidamente o no, informado de los procedimientos a realizar y sus consecuencias, y que sabedor de ello, consintió. Por tanto, la existencia de un debido y completo consentimiento informado permite la acreditación de que, por un lado, el médico cumplió con su deber de informar debida y completamente y, por otro lado, que el paciente asume la responsabilidad de aceptar o consentir que se practiquen los tratamientos y procedimientos explicados y, con ello ambos asumen la posiblidad de la consecución de los riesgos inherentes. Si ello llegara a ocurrir, el médico sólo sería responsable de los actos consecuencia de la mala práctica, en desapego a la lex artis ad hoc, que llegase a causar un daño.

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Es interesante detenerse en el desglose que hace la propia NOM (2012) aludida, en cuyo punto 10.1 describe los requisitos que deben cubrir las cartas de consentimiento informado, en que además de los puntos ya incluidos en otros instrumentos, prevé la autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto médico autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva, los datos completos del médico que otorgó la información y que recaba el consentimiento, así como el proceder en caso de que el paciente no pudiera firmar el documento. En esta misma normativa se señalan los eventos mínimos que requieren de cartas de consentimiento informado, a saber, el ingreso hospitalario, los procedimientos de cirugía mayor, los procedimientos que requieren anestesia general o regional, la salpingoclasia y la vasectomía, la donación de órganos, tejidos y trasplantes, la investigación clínica en seres humanos, la necropsia hospitalaria, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo o cualquier procedimiento que entrañe mutilación. Estos son procedimientos en que de manera mínima existe obligación de recabar el consentimiento informado del paciente, pero puede y debe haber tantos consentimientos como procedimientos lo requieran, según el criterio del médico, basado en los riesgos que impliquen. La Comisión Nacional de Bioética consideró además la hospitalización en pacientes psiquiátricos por mandato judicial, urgencia, peligro de quienes viven con él y el riesgo de suicidio, entre otros (CONBIOÉTICA: 2010). De este tema se ocupa el capítulo VII de la Ley General de Salud, que en su artículo 74 bis, fracción III, cuando señala como un derecho de las personas con trastornos mentales, el del consentimiento informado en relación con el tratamiento que va a recibir, y menciona como caso de excepción el internamiento involuntario para casos urgentes o que se compruebe que el tratamiento es el más indicado para atender las necesidades del paciente. En el segundo párrafo del artículo 75, se especifica que ese internamiento involuntario puede darse cuando la persona esté impedida de solicitarlo por sí misma, por incapacidad transitoria o permanente, sea solicitado por un familiar, tutor, representante legal o por una persona interesada en caso de urgencia. En estos casos se exige la intervención de un médico calificado que determine la existencia de un trastorno mental o del comportamiento y que debido a dicho trastorno exista un peligro grave o inmediato para sí mismo o para terceros. La decisión de internar a una persona deberá ser notificada a su representante, así como a la autoridad judicial, la cual podrá revisarla a petición de la persona internada o su representante. No obstante, estas previsiones legales, “cualquier forma de tratamiento u hospitalización involuntaria se considera coerción y ambas prácticas se han considerado in-

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deseables para el alivio de la locura” (Ramos: 2009: 270). Ambas prácticas son indeseables tanto desde el punto de vista ético como jurídico, pero al parecer no ha habido otra opción que dejar la puerta abierta. Ahora bien, en cuanto a la definición de contenidos mínimos que debe guardar el consentimiento informado, ha sido materia de disertación judicial ante una regulación normativa dispersa y, al parecer, insuficiente. Por ello, la Primera Sala de la Suprema Corte, en tesis aislada, (Reg. 2012509: 2016) ha establecido los siguientes requisitos mínimos para su otorgamiento, dependiendo de cada caso concreto: a) Estado de salud del paciente. b) Diagnóstico de su padecimiento. c) Tratamiento o intervenciones necesarias para tratar el mismo y sus alternativas. d) Riesgos inherentes y efectos. La Primera Sala ha puntualizado que estos requisitos no son inmutables y que deben actualizarse supuesto a supuesto. Conforme al mismo criterio, y sobre la definición del sujeto obligado al cumplimiento del deber de informar al paciente, se estableció que el médico es responsable del mismo y los profesionistas médicos que ejecuten un acto médico concreto (proceso asistencial, técnica o procedimiento invasivo, interconsulta, etc.), que pueda incidir en la esfera de derechos del paciente. El destinatario es el propio paciente o las personas unidas al mismo por vínculos familiares, de hecho o legales, que jurídicamente puedan tomar una decisión sobre su atención médica. Además, el deber de informar no se agota en una etapa específica y dependerá de cada caso concreto y de su contexto fáctico, teniendo en cuenta que la información debe ser continuada, verdadera, comprensible, explícita, proporcionada al momento en que el médico lo considere viable, previo a cualquier tratamiento o intervención y su otorgamiento podrá ser oral o escrito. El grado o temporalidad del otorgamiento de la información dependerán de la capacidad del paciente, los deseos de información del mismo (no se le puede obligar a recibir la información), el nivel del riesgo y la concurrencia de un estado de urgencia. Este último punto resulta de particular interés y novedad en los criterios hasta ahora emitidos por el Alto Tribunal, con base en la normativa existente. Había quedado entendido que el consentimiento informado debía otorgarse previamente a cualquier intervención o tratamiento que implique incidencia en la integridad física, salud, vida o libertad de conciencia del

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paciente, pero como ya hemos comentado, se justifican algunas excepciones cuando los sucesos no permiten una demora ante la posibilidad de que se origine un daño grave o irreversible al paciente. En efecto, como ya se ha señalado el artículo 81 del RLGSMPSAM prevé que cuando concurra un caso de urgencia o el paciente se encuentre en un estado de incapacidad transitoria o permanente y no sea posible obtener la autorización de su familiar más cercano, tutor o representante para los tratamientos o procedimientos médico-quirúrgicos necesarios, los médicos de que se trate, previa valoración del caso y con el acuerdo de dos de ellos, realizarán el tratamiento o procedimiento que se requiera, dejando constancia por escrito en el expediente clínico de dicho actuar. Sobre el particular, la Suprema Corte ha señalado que aun cuando pudiera parecer que es un contrasentido que ese estado de urgencia sea una excepción a la concurrencia de un consentimiento informado expreso para efectuar un acto médico que entrañe un alto riesgo para el paciente, lo cierto es que el propio sistema jurídico realiza una ponderación entre la voluntad del paciente y las obligaciones que tiene todo personal médico-sanitario de emprender las acciones necesarias para respetar y proteger el derecho a la salud, la integridad y la vida de una persona. Así, el caso de urgencia que justifica el acto médico, a pesar de la ausencia del consentimiento del paciente, es la forma en que el ordenamiento jurídico concilia ambos valores, preponderando la protección de la salud, pero sujetando consecuentemente al médico o diverso profesional médico-sanitario a un estándar más alto para acreditar su debida diligencia médica (Reg. 2012106: 2016). En este criterio, se justifica la excepción que opera para no necesariamente contar con el consentimiento del paciente o de sus familiares antes de realizar una intervención o un tratamiento que lo requiera por encontrarse en un alto riesgo. Si en la ejecución de un acto médico que involucre un alto riesgo para el paciente, el médico no recaba el consentimiento informado previamente y no acredita que se encontraba en un caso de urgencia como el antes descrito, se reputará como una negligencia médica por transgresión a la lex artis ad hoc, siempre que existiese un daño consecuente de tal acción. Un buen ejemplo de lo que no debiera suceder en materia de consentimiento informado, se encuentra en el caso I.V. vs. Bolivia, resuelto el 30 de noviembre de 2016 por la Corte Interamericana de Derechos Humanos, en el que se abordó el tema de la debida justificación de la urgencia para el no otorgamiento previo del consentimiento informado. La Corte hizo énfasis en la obligación internacional de los Estados de asegurar la obtención del

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consentimiento informado antes de la realización de cualquier acto médico, que se fundamenta principalmente en la autonomía y la autodeterminación del individuo. Los hechos ocurrieron en el año 2000, en el que la señora I.V. acudió a un hospital público en el Estado de Bolivia, para dar a luz a su tercera hija. Había tenido un embarazo normal de 38.5 semanas de gestación. El médico decidió realizar una cesárea, en virtud de que no había trabajo de parto y que el feto se encontraba en situación transversa. En la misma intervención, el médico decidió realizar una salpingoclasia bilateral bajo la técnica pormeroy, conocida comúnmente como ligadura de las trompas de Falopio. Previo al procedimiento quirúrgico, el esposo firmó un documento denominado “autorización familiar para cirugía o tratamiento especial” respecto de la cesárea, pero ni él ni su esposa firmaron algún documento que autorizara la ejecución de la salpingoclasia. Los argumentos de defensa del Estado estribaron en que durante la cesárea se verificó la presencia de múltiples adherencias a nivel del segmento interior del útero, circunstancia que se alegó como motivo de urgencia para la realización de las ligaduras. Asimismo, el médico informó que la salpingoclasia bilateral fue realizada por indicación médica y fue aceptada por la paciente al comprender que con un futuro embarazo, su vida correría peligro. Sin embargo, la señora I.V. negó consistentemente que hubiese otorgado un consentimiento de forma verbal y que fue hasta la visita del médico residente, que tomó conocimiento que se había realizado la ligadura de trompas. La Corte Interamericana consideró en esta resolución que el concepto de consentimiento informado consiste en una decisión previa de aceptar o someterse a un acto médico en sentido amplio, obtenida de manera libre, sin amenazas ni coerción, inducción o alicientes impropios, manifestada con posterioridad a la obtención de información adecuada, completa, fidedigna, comprensible y accesible, siempre que esta información haya sido realmente comprendida, lo que permitirá el consentimiento pleno del individuo. El consentimiento informado, sigue diciendo esta resolución, es la decisión positiva de someterse a un acto médico, derivada de un proceso de decisión o elección previo, libre e informado, el cual constituye un mecanismo bidireccional de interacción en la relación médico-paciente, por medio del cual el paciente participa activamente en la toma de la decisión, alejándose por ello de la visión paternalista de la medicina, centrándose en la autonomía individual.

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Los derechos que se consideraron violados fueron el de integridad personal, libertad personal, dignidad, vida privada y familiar, acceso a la información, a fundar una familia, reconocimiento de la personalidad jurídica, y no discriminación. En su voto concurrente, el juez Eduardo Ferrer Mac Gregor opinó que el caso debía haberse también estudiado a la luz de la conculcación del derecho a la salud, punto en el que concuerdo absolutamente. La Corte observó que en el sistema interamericano de protección de los derechos humanos, no se cuenta con una norma convencional en materia de bioética y derechos humanos que desarrolle el alcance y contenido de la regla del consentimiento informado, y en ese sentido invocó el corpus juris internacional de la materia. Teniendo en cuenta las normas de la Organización Mundial de la Salud, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, la Asociación Médica Mundial y la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura, concluyó que existe una construcción del consentimiento informado alrededor de su carácter previo, libre y pleno. Específicamente, en el caso que se resolvió, la esterilización no constituye un procedimiento de emergencia médica, en que se pudiese alegar amenaza contra la vida de la paciente en el supuesto de un futuro embarazo. La agresión que implica la ejecución de un procedimiento médico que incida no sólo en la salud del paciente, sino en sus decisiones de vida, es sin duda enorme. Por sus consecuencias, la decisión de una medida de tal naturaleza no puede ser privativa del médico o del sistema de salud de un Estado. El respeto a la autonomía de la voluntad implica el respeto a la dignidad de la persona y eso es precisamente lo que blinda, principalmente, el proceso de consentimiento informado.

4. DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO AL CONSENTIMIENTO DEBIDAMENTE INFORMADO. IMPLICACIONES JURÍDICAS Las obligaciones del médico o de los prestadores del servicio de salud se traducen, esencialmente, en realizar todas las actividades necesarias para atender el mejoramiento del estado de salud, utilizando todos los medios y capacidades posibles para ello, con la mayor diligencia. Su compromiso es realizar todos los actos inherentes a la atención médica con diligencia, apego a la lex artis ad hoc y el mayor profesionalismo. Este tipo de obligaciones se conocen en la teoría del derecho civil como obligaciones de medios, es decir, de ejecución de todas las tareas necesarias para la consecución de un fin. En ese esquema quedan adecuadas la gran mayoría de las obligaciones

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del médico, a quien difícilmente se le puede exigir un resultado concreto, como podría ser la sanación integral (si bien existen excepciones, como es el caso de las cirugías plásticas o los tratamientos odontológicos). Es decir, el prestador de los servicios de salud cumple con las obligaciones de medios al prestar sus servicios con la mayor diligencia y apego a la lex artis, pero si el resultado fuese adverso a lo esperado, no se le puede imputar incumplimiento en su deber. La importancia de distinguir la naturaleza jurídica de esta obligación trasciende en la definición de las responsabilidades que el incumplimiento pudiera generar. Si se trata de obligaciones de resultado, el deudor es responsable de indemnizar por el incumplimiento si no demuestra que se debió a una causa no imputable a él. En cambio, si se trata de obligaciones de medios, como es el caso de la mayoría de los servicios de salud, el deudor sólo está obligado a demostrar que actuó diligentemente y utilizó todos los medios a su alcance, lo que es propio del ejercicio de una actividad profesional, en que la diligencia se considera en relación con el tipo de actividad ejercida. El artículo 2615 del Código Civil Federal (2018), que corresponde al capítulo de Prestación de Servicios Profesionales, establece que la responsabilidad de quien presta este tipo de servicios sólo deviene por la negligencia, impericia o dolo, sin perjuicio de las penas que merezca en caso de delito. Eso signfica que, en general, este tipo de obligaciones exigen del profesional el ejercicio debido de medios y no de resultado. La Ley General de Salud (2018) dispone en su artículo 51 que los usuarios de los servicios de salud tienen derecho a obtener prestaciones de salud oportunas y de calidad idónea y a recibir atención profesional y éticamente responsable, así como trato respetuoso y digno de los profesionales, técnicos y auxiliares. Esas obligaciones son precisamente las que se integran o traducen en las obligaciones de medios, exigibles por lo general al profesional médico y que deben ser los idóneos en términos de la lex artis médica, esto es, el conjunto de reglas para el ejercicio médico contenidas en la literatura generalmente aceptada, en las cuales se establecen los medios ordinarios para la atención médica y los criterios para su empleo. Ahora bien, el daño patrimonial o moral que se reclamase por incumplimiento de una obligación médica, si es de medios, se debe probar que se produjeron las lesiones (daño o muerte) y que fue el comportamiento del profesional de la medicina el que causó la vulneración de la integridad física o psicológica, esto es, que exista un nexo causal entre el daño y la conducta del médico.

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En las obligaciones de medios, se aplicaría la regla de la responsabilidad por culpa (el obligado no es responsable si su conducta ha sido diligente), pero ¿quién debe de probar estos hechos? ¿En quién recae la carga de la prueba? En el caso de la reclamación de la responsabilidad médica, se ha venido dibujando por la jurisprudencia un trato desigual entre las partes para procurar la equidad en el juicio. Esto, si se tiene en cuenta la disparidad de posibilidades de prueba que tiene el médico y las instituciones de salud frente al paciente, para probar lo que sucedió en la prestación del servicio médico. Así, la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia de la Nación ha establecido en tesis aislada (Reg. 2001476: 2012) a propósito de la responsabilidad patrimonial del Estado que, si se tratara de la que emane de la prestación de un servicio de salud deficiente, la prueba de la debida diligencia recae en las instituciones médicas del Estado, en atención al derecho de indemnización de la víctima. Esto, debido a la dificultad que representa para la víctima (en este caso, así referido el paciente) el probar el actuar irregular de los centros de salud. Es entonces la institución del Estado la que debe demostrar que el procedimiento médico se realizó de acuerdo con los cuidados establecidos en la normatividad de la materia y al deber de diligencia que le exige la profesión médica. Este criterio se justifica bajo los principios de facilidad y proximidad probatoria, con base en los cuales debe satisfacer la carga de la prueba la parte que dispone de los medios de prueba o puede producirla o aportarla al proceso a un menor coste para que pueda ser valorada por el juez. Esta tesis se refuerza con otra que considera a los usuarios de los servicios de salud como un grupo vulnerable frente al servicio médico (Reg. 2008752: 2015). El criterio de que recaiga la carga de la prueba en el prestador del servicio de salud es el prevalente en nuestro sistema judicial y administrativo, aunque no ha dejado de aplicarse la regla general de que quien reclame un daño debe acreditar la afectación. Ahora bien, ¿en qué incide el tema de la carga probatoria sobre el tema de nuestra reflexión original, que es la importancia de contar con un consentimiento informado, completo y oportuno? En que los elementos probatorios más significativos para acreditar lo que sucedió en la prestación de un servicio médico es precisamente lo que consta en el expediente clínico, en que debe contenerse el correspondiente o correspondientes consentimientos informados. Y en que el contar con un consentimiento informado suficiente y oportuno, implica que el paciente asumió ciertas consecuencias que después difícilmente reclamaría como consecuencia de negligencia, si sabe con antelación que se trata de riesgos inherentes al procedimiento al que

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consintió someterse, con sus más significativas, frecuentes y riesgosas consecuencias. El consentimiento informado resulta en un blindaje sano, claro y transparente respecto de los hechos que pueden suceder a una intervención médica que el médico y el paciente asumen conjuntamente; por lo que una eventual reclamación por responsabilidad médica se puede evitar en gran medida. Aún más, en este blindaje, el consentimiento informado debe ser el adecuado al tipo de obligaciones que el médico adquiere, según el tratamiento. Ante esta necesidad de exhaustividad es que, tanto en el contexto nacional como internacional, la formalidad del consentimiento informado se ha llegado a equipar al de un contrato de prestación de servicios profesionales, aun cuando existen diferencias en naturaleza, regulación, elementos y formalidades, entre uno y otro instrumento (Labariega: 2002; López-de la Peña: 2010). El tránsito por el que pasa el paciente de angustia, incertidumbre y miedo respecto de lo que ocurre en su cuerpo e integridad física, es una situación que se puede evitar con una buena comunicación entre el médico y el paciente, que cubra los aspectos que requiere un debido consentimiento informado. En efecto, si por la vía civil se demandara el resarcimiento del daño moral por la omisión de haber informado debida y exhaustivamente, la procedencia del mismo podría acreditarse de manera muy factible. De acuerdo con los criterios establecidos por nuestro Máximo Tribunal (Reg. No. 170103: 2008), en interpretación del artículo 1916 del Código Civil para el Distrito Federal, para la procedencia de la reclamación del pago o indemnización por daño moral, existen entre otros supuestos, la procedencia de la reclamación por un hecho u omisión ilícitos, con independencia de que se haya causado daño material o no, por responsabilidad contractual o extracontractual, para lo que se requieren tres elementos: a. La existencia de un hecho u omisión ilícito de una persona. b. Que se produzca una afectación a la persona en cualquiera de los bienes jurídicos tutelados por el artículo 1916 del Código Civil (sentimientos, afectos, creencias, decoro, honor, reputación, vida privada, configuración y aspectos físicos o la consideración que de sí misma tienen las demás personas; incluso la libertad o integridad física o psíquica). c. Que exista una relación de causa-efecto entre el daño moral y el hecho u omisión ilícitos. Es bajo este supuesto, en que se actualizaría la reclamación del pago del daño moral por la omisión médica de informar debidamente al paciente,

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mediante el correspondiente y oportuno consentimiento informado. Una omisión de tal naturaleza se traduce en una omisión ilícita (pues es contraria a la normativa aplicable), no requiere que se haya actualizado un daño material y se realiza bajo un contexto de responsabilidad contractual o extracontractual, según el caso concreto. Es decir, con independencia de que la omisión de informar debidamente al paciente de la naturaleza del tratamiento o intervención y sus consecuencias, cause un daño material, sí que puede actualizarse un daño moral reclamable por la vía civil que implique la actualización de la responsabilidad consecuente del médico o de la institución de salud. En efecto, el paciente tiene todo el derecho de ser informado sobre los riesgos y beneficios que implican un tratamiento sobre su cuerpo e integridad, en la medida en que es obligación del médico tratante informarle; lo que ya se ha establecido en un criterio jurisprudencial existente desde el año 2008, nuevamente del Cuarto Tribunal Colegiado en Materia Civil del Primer Circuito (Reg. 168530: 2008). El acto médico y sus consecuencias pueden dar lugar a lesiones de tipo material en la integridad del paciente, su salud, persona o patrimonio, así como a lesiones extra materiales que conculquen su personalidad y que sean difícilmente tasables. La responsabilidad de tales lesiones pende en su determinación jurídica y ética de que haya precedido un correcto consentimiento informado, en que ambas partes (médico y paciente) hayan asumido la posibilidad y la responsabilidad compartida de los riesgos. Informar es un deber ético y jurídico del médico, acto en torno al cual se desarrolla una relación médico-paciente armoniosa y sana. En la medida en que el médico cumpla con su obligación de informar debida y ampliamente, las consecuencias de sus actos difícilmente darán lugar a cuestionamientos jurídicos o éticos; de eso deben los médicos estar absolutamente conscientes. No se trata sólo de informar o de obtener un requisito formal que se ingrese al expediente clínico, sino de generar un proceso de comunicación permanente, fundado en la confianza, que permita al paciente tomar decisiones sobre su cuerpo e integridad física y psíquica, y de esa manera asumir de forma corresponsable con el médico las consecuencias del acto médico. Transitemos entonces del “consentimiento informado”, que es sólo un documento; a “consentimiento debidamente informado”, que implica un proceso continuo de comunicación amplia y veraz, así como la asunción de responsabilidades conjuntas entre el médico y el paciente.

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El expediente clínico psiquiátrico Mariana Mureddu Gilabert1

1. RELACIÓN MÉDICO PACIENTE A fin de poder hablar del expediente clínico, específicamente del psiquiátrico, es necesario precisar que más allá de hablar de un registro en el que quedan asentados todos los datos del paciente, su historia clínica, su evolución, la actuación del equipo médico tratante, entre otras cuestiones, lo más importante que se queda registrado en el expediente clínico es la relación médico paciente. Ésta se encuentra directamente relacionada con el momento en que el médico inicia la relación con el enfermo y, desde un punto de vista básico y superficial, se puede decir que consiste en las acciones o prácticas que toma el profesional de la salud mental ante el padecimiento del paciente y que deben quedar registradas. Sin embargo, la relación médico-paciente es mucho más que el diagnóstico y la prescripción de medicamentos: es una relación humana de empatía y confianza de la que depende en gran medida el éxito del tratamiento que se dé al paciente. A lo largo de la historia de la medicina, la forma de la relación médico-paciente ha cambiado, y derivado de ello podemos hablar de distintos modelos, los cuales se procede a describir brevemente.

1.1. Modelo hipocrático o paternalista Tomó su nombre debido a que se practicaba desde los tiempos de Hipócrates. En este modelo, la interacción entre ambos sujetos ponía en preponderancia jerárquica al médico por sus conocimientos, y aseguraba que el paciente recibiera las intervenciones necesarias que garantizaran su salud y bienestar, sin dar oportunidad que el enfermo opinara. Los médicos utilizaban sus conocimientos para determinar la situación clínica del paciente y para elegir qué pruebas diagnósticas y tratamientos eran los más adecuados, con objeto de sanar al paciente o calmar su dolor (Emanuel y Emanuel: 1999). Aunado a esto, la conducta del médico era mayoritariamente



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Doctora en Derecho por la Universidad Nacional Autónoma de México. Magistrada Titular de la Segunda Ponencia de la Sala Especializada en Medio Ambiente y Regulación del Tribubal Federal de Justicia Administrativa.

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autoritaria, proporcionando al enfermo sólo la información necesaria y las indicaciones que debía seguir al pie de la letra. De este modo, al considerar que el médico se encuentra en una posición de superioridad con respecto al paciente, se presume que éste último está en una situación de debilidad e incapacidad y que no tiene posibilidad de cuestionar las decisiones del médico. Su conducta tenía que ser de sumisión, confianza y respeto, por lo cual se consideraría un “buen enfermo”. Es decir, como se estimaba que el enfermo era incapaz de tomar decisiones, se tomaba al médico como un tutor del paciente, poniendo en práctica todo lo que fuera mejor para él. A lo largo del tiempo, este tipo de relación se fue modificando a raíz de que entre los siglos XIX y XX (Lázaro et al: 2006) se produjo una especie de “rebelión del sujeto” que obligó a los médicos a introducir en su práctica y en su pensamiento, los aspectos sociales, psíquicos y personales del paciente. Los pacientes comienzan a querer que se les reconozca en su condición de sujeto personal, que quiere ser escuchado como sujeto lingüístico y ser comprendido en su calidad de sujeto biográfico. No obstante, es hasta 1973 que la Asociación Americana de Hospitales (AHA, por sus siglas en inglés), aprueba la Carta de Derechos del Paciente (AHA: 2012), la cual reconoce oficialmente el derecho que tienen los enfermos a recibir información completa sobre su situación clínica y a decidir entre las posibles opciones, como un adulto autónomo y libre. Es a partir de este momento que se considera que el enfermo deja de ser un sujeto pasivo para convertirse en un agente activo que deberá asumir su condición de adulto responsable y, salvo determinados casos de excepción, tendrá que tomar decisiones que afectan a su propio cuerpo. Los tratamientos médicos tradicionales ya no pueden aplicarse sin conocer su voluntad, pues a partir de ahora entran en juego los valores y principios que rigen su vida (AHA: 2012).

1.2. Modelo informativo o científico También llamado (de forma un tanto despectiva) “modelo del consumidor”. En este modelo, el objetivo de la relación médico-paciente es dar a este último toda la información relevante para que pueda elegir el tratamiento o la intervención que estime conveniente de acuerdo con sus valores, y una vez tome la decisión correspondiente, el médico lo llevará a cabo. Para esto, el médico deberá informar al enfermo acerca de su estado de salud, los diagnósticos pertinentes y las intervenciones terapéuticas, beneficios y riesgos asociados a éstas. El médico se convierte en un suministrador de experiencia

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técnica y debe dotar al enfermo de todos los medios necesarios para que pueda tomar una decisión, confrontando los hechos y datos disponibles con sus valores para que, con esos elementos, el paciente pueda determinar qué tratamiento quiere que se le aplique (Emanuel y Emanuel: 1999).

1.3. Modelo interpretativo El objetivo de la relación médico-paciente es determinar los valores del último y lo que realmente desea. El médico debe explicar las distintas alternativas existentes al paciente, para ayudarle a elegir entre todas las intervenciones médicas disponibles y que sean las que satisfagan sus valores. Igual que en el modelo anterior, el médico informa al paciente todo lo relativo a su enfermedad, así como los beneficios y riesgos de las intervenciones. En este modelo, se considera que los valores del paciente no son fijos, o necesariamente conocidos por él mismo. Por ello, ante un caso de crisis, sus propios principios pueden entrar en conflicto, de tal manera que corresponde al médico aclararlos para que concuerden con sus prioridades y, de esta manera, poder proponer las pruebas y tratamientos terapéuticos que mejor se adapten a estos valores. El médico no debe, en ningún caso, imponer órdenes al paciente ni juzgar su decisión, sino que debe ayudarlo a comprender y valerse de sus principios en el contexto médico para que sea él quien, en última instancia, decida qué valores y formas de actuar se ajustan mejor a lo que desea (Emanuel & Emanuel, 1999).

1.4. Modelo deliberativo En este caso, el objetivo de la relación médico-paciente es ayudar al paciente a determinar y elegir entre todos los valores relacionados con su salud, cuáles pueden ser los mejores para desarrollarse en el acto clínico. Una vez más, el médico está obligado a informar sobre la situación clínica del paciente y deberá indicarle por qué ciertos valores relacionados con la salud deben tener prioridad y se debe tender a ellos. El médico analizará sólo los valores relacionados con la salud, esto es, los que afectan o son afectados por la enfermedad del paciente y su tratamiento, sin involucrar otro tipo de principios que no se relacionan con el padecimiento o sus métodos de curación. Deberá, en todo momento, evitar la coacción y será el paciente quien defina su vida y seleccione el orden de valores que va asumir. Puede haber modelos de relación médico-paciente diferentes a los mencionados; sin embargo, para los efectos de este trabajo nos apegaremos a los anteriores, que son los que dan la mayor importancia al lazo que se crea

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entre el médico y el paciente sin importar cómo sea esta relación, de diálogo o de imposición. Independientemente del tipo de relación médico-paciente que se entable y de la denominación que se le otorgue, para que ésta sea adecuada es indispensable que el médico sea capaz de percibir el sentir del paciente. Debe saber interpretar correctamente el vocabulario que el paciente utiliza, así como tomar en cuenta sus características culturales para hacerse comprender. Asimismo, debe tratar de interpretar correctamente los conceptos que tienen los pacientes sobre la enfermedad, ya que de ello depende que éstos tengan confianza y cumplan con el tratamiento correspondiente. Una vez descrita la importancia de la relación médico-paciente, para poder llegar a un diagnóstico y posteriormente a un tratamiento adecuado, es importante precisar qué relación guarda ésta con el expediente clínico.

2. LA NOM-004-SSA3-2012 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO (NOM-004) Esta Norma Oficial Mexicana es la encargada de regular al expediente clínico de manera general, sin referirse en específico a alguna especialidad médica ni al formato que debe tener (convencional [en papel] o electrónico). En ella se prevé que su propósito es fijar con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual constituye una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de salud, de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud, buscando con ello incidir en la calidad de los registros médicos, así como de los servicios y sus resultados. Igualmente se establece que para su realización se tomaron en cuenta los distintos ámbitos y fases del proceso continuado de la atención médica, para lo cual es indispensable el uso del expediente clínico, en el que se propone registrar aspectos relevantes del estado de salud del paciente, de manera que en el proceso de atención se generen los mayores beneficios para éste. Según su introducción, el contenido de la NOM-004 (2015) busca impulsar el uso más avanzado y sistematizado del expediente clínico convencional en el ámbito de la atención médica, orientando el desarrollo de una cultura de la calidad, de tal modo que se permita y fomente su uso médico, jurídico, docente, administrativo, estadístico, de investigación y evaluación. El expediente clínico contiene toda la información atinente a la evolución del paciente, de su enfermedad, mejoría, recaída o cura. Contiene

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información de los exámenes practicados y las anotaciones médicas de los miembros del equipo de salud que participan en el tratamiento del paciente, de ahí la importancia de su buena integración, manejo y custodia, pues es una parte de la historia del paciente que puede trascender para el tratamiento de casos futuros y para un mejor servicio de salud en general. Es considerado un documento básico en todas las etapas de la atención médica, pues funge como guía metodológica para la identificación integral de los problemas de salud de cada persona, en el que se deben establecer todas sus necesidades, así como todas las acciones destinadas al fomento, rehabilitación y recuperación de la salud (Mureddu: 2017). En este punto es importante señalar que, si bien al inicio de este trabajo se dijo que el expediente clínico es el resultado de la relación entre un médico y un paciente, esto es del tratamiento de la enfermedad. Aparecen otros agentes que coadyuvan en el cuidado del paciente y cuya participación también influye en la elaboración, integración, manejo y custodia del expediente clínico. A las terceras personas que participan en la elaboración del expediente clínico, también les es obligatoria la NOM-004 y se les exige que su función la realicen con apego a todos los principios éticos, de excelencia y responsabilidad. Sólo así, el expediente clínico podrá ser una fuente confiable de datos que sirva para el seguimiento adecuado del paciente, tanto como documento didáctico y de investigación, como para que pueda constituir la evidencia de la naturaleza y calidad de los servicios de salud ofrecidos al paciente. Una vez definido al expediente clínico, se procederá a analizar qué es el expediente clínico electrónico, que si bien podría pensarse que su única diferencia con el expediente clínico convencional es que uno se encuentra digitalizado y el otro no, en realidad la diferencia es mucho más compleja.

3. APARICIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO (ECE) En el apartado anterior, nos referimos al expediente clínico tradicional, es decir, el que consiste en un documento integrado por diversos papeles, imágenes, estudios, notas, etc., que en conjunto constituyen la información ordenada y recopilada cronológicamente de un paciente y de su familia durante un periodo determinado de su vida. Sin embargo, el expediente clínico tradicional presenta una serie de problemas inherentes al manejo de papel, tales como su deterioro físico por el paso del tiempo o por algún siniestro, el riesgo de perder información, que su lectura no sea clara, que sólo se pueda consultar por una persona a la vez, el acceso no autorizado de diversos

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operadores a su contenido, la dificultad en la forma y espacio para archivarlo, el que la información del paciente esté dispersa, pues en cada centro de salud se le abre un expediente, además de que no se adecúa a ciertos estándares que dificultan el seguimiento médico. Por otro lado, los médicos no cuentan con referencias documentales para un diagnóstico oportuno, lo que además genera largos tiempos de espera y altos costos para la referencia y contrarreferencia médica, debido a la deficiente comunicación entre instituciones. Asimismo, es común que se genere una duplicidad de estudios de laboratorio e imagenología por la falta de disponibilidad de los resultados entre los distintos centros de salud, entre otros. Derivado de esta problemática, y del avance de las tecnologías de la información, a lo largo de los últimos veinte años se ha desarrollado el ECE, con el que se pretende mejorar la atención en salud, pues más que ser una herramienta de administración de registro y facturación, es un sistema informático que almacena los datos del paciente en formato digital, permitiendo el intercambio de manera segura, pudiendo acceder a su información por diversos usuarios autorizados al mismo tiempo y cuyo objetivo es soportar de manera continua, eficiente, integral y con calidad la atención y los cuidados de salud. Entre los años setentas y ochentas, expertos en computación pensaron en la posibilidad de desarrollar un programa que extendiera los conocimientos de los médicos y los ayudara a diagnosticar enfermedades. Mediante un sistema de toma de datos históricos, combinado con datos estadísticos y resultados de laboratorio, el programa podría sugerir una serie de medidas terapéuticas a seguir. Lo anterior no se logró. No obstante, se siguieron desarrollando sistemas que, aunque simples, servían para automatizar procesos dentro de los hospitales o clínicas. Los programas Picture Archiving and Communication System (PACS), servían para manejar el área de la administración y facturación de procedimientos médicos. También se podían agregar resultados de laboratorio, reportes de microbiología, patología o radiología e imágenes radiográficas. El problema que presentaban estos programas era que las estructuras de información y formatos eran propiedad del proveedor, lo que dificultaba o imposibilitaba la integración entre distintos programas (Carter: 2015). En 1987, a través del protocolo llamado Health Level-7, se crearon normas de datos y definiciones que permitieron el intercambio de información en salud. Este protocolo fue autorizado por la American National Standards Institute en 1994, y a través de él se creó un lenguaje común que permitiera que los sistemas de salud se pudieran intercomunicar (Carter: 2015). A principios de los años 2000, se crearon nuevos sistemas computarizados

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que servían para el ingreso de órdenes médicas y evitar errores de prescripción: Computarized Physician Order Entry (CPOE). Podían eliminar errores de escritura, reducir la posibilidad de órdenes incompletas, eliminar abreviaciones ambiguas, estandarizar recetas, etc., lo que, combinado con un soporte de decisiones clínicas, es decir, con un sistema que vincula las observaciones de salud con conocimiento en la materia para influir en las decisiones de los médicos, podían evitar muchos errores (Mauro y Lopez: 2005). A pesar de que en general los sistemas computarizados para el ingreso de órdenes médicas y errores de prescripción CPOE superaron algunos de los defectos de las órdenes basadas en el expediente clínico tradicional, ello no impidió que ocurrieran errores que también afectaran a los pacientes. Los errores que se cometían con estos sistemas eran: 1) de información, debido a la fragmentación y problemas de integración de los datos; y 2) errores de interfaz no asociadas a las conductas habituales de los usuarios o a la organización (Mauro y Lopez: 2005). Michael M. Warner y William R. Hogan realizaron un estudio en el que demostraron que muchos de los errores o discrepancias encontrados en los ECE, tenían origen en el hecho de que los pacientes no obedecían las instrucciones médicas y dejaban de tomar los medicamentos; o bien porque los médicos les cambiaban las medicinas, pero estando fuera del centro de salud donde se encontraba el registro del paciente, no tenían acceso al ECE (Wagner y Hogan: 1996). En coincidencia con lo anterior, William B. Rouse y Nicoleta Serban señalan que algunos de los problemas de implementación de las tecnologías de la información (TIC, por sus siglas en inglés) en el sector salud, se debe a la falta de transparencia, fragmentación de los sistemas, falta de conectividad entre los distintos proveedores y los altísimos costos de la prestación del servicio de ECE (Rouse y Serban: 2014). A pesar de los inconvenientes antes reseñados, estudios posteriores han demostrado que las TIC incorporadas a los sistemas de salud han aumentado el acceso a los servicios de sanidad, la satisfacción de los pacientes y de los operadores de la salud, así como se ha incrementado su efectividad, pues ayudan a que se llegue a un diagnóstico más rápido con menores costos, y a que la posibilidad de cometer errores sea menor, pues en ellas se pueden contener todos los datos de cada paciente, cada cambio ocurrido y cada decisión tomada, apoyando con ello al médico a llevar un mejor control de cada paciente, y a tener acceso a datos de una gran variedad de enfermedades posibles sin encontrarse limitado por su memoria (El-Kareh et al: 2013).

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De acuerdo con lo que sostiene Javier Sánchez Caro (Caro: 2009) en relación a las ventajas y desventajas de la implementación del ECE, señala que es una fuente de información que puede ampliar el diagnóstico de un médico, pues se encuentra conformado de una descripción de la propedéutica médica que, aunado a los conocimientos del operador de la salud, documentos, imágenes, pruebas diversas, análisis e información de estudios practicados al paciente, puede evitar muchos errores médicos. Sin embargo, no es infalible y por ello es indispensable la adecuada preparación de los prestadores del servicio de salud y operadores del sistema, así como conservar siempre la comunicación personal entre el médico y el paciente para que la relación siga dando resultados (Wachter: 2015). En México, la NOM- 024-SSA3-2012 (2012), específicamente en el apartado 3.21 define al ECE como el conjunto de información almacenada en medios electrónicos centrada en el paciente que documenta la atención médica prestada por profesionales de la salud con arreglo a las disposiciones sanitarias, dentro de un establecimiento de salud. El sistema por el que se administra un ECE es un Sistema de Información de Registro Electrónico para la Salud (SIRES). El ECE no es una simple digitalización del expediente clínico tradicional, sino que es un sistema en el que se integra información relativa a un paciente de todos los niveles del sistema de salud, tales como atención primaria, especializada y hospitalaria, tanto del sistema público, privado o de asistencia social; de las áreas de laboratorios, farmacia, imagenología, administrativas, de investigación, servicios sociales, salud pública, etc. (Aleixandre-Benavent et al: 2010). Una vez precisado lo que es el ECE, se procederá a hablar de esta herramienta en materia de psiquiatría y cómo podría ayudar a tener un mejor seguimiento del paciente.

4. EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO PSIQUIÁTRICO Si bien es cierto que de acuerdo a la NOM-004, todos los expedientes clínicos deben cumplir con requisitos indispensables para poder ser útiles tanto a los médicos como a los pacientes, dependiendo de cada especialidad médica habrá que cumplir con ciertas particularidades. Los datos que se asienten en un expediente dependerán de si se trata de una consulta externa de rutina o por algún malestar, si el paciente llegó a un hospital por urgencias debido a un dolor agudo, una fractura, un accidente, una enfermedad crónica, mental o si se trata de una cirugía, todos los datos que se registren tendrán que ver con el antes y el después de ésta, por citar algunos casos de cómo se abre en un primer momento un expediente clínico.

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Todo expediente clínico que se inicie derivado de una consulta general o de alguna especialidad médica deberá contar con la historia clínica del paciente, las notas de evolución, interconsulta y de referencia o traslado. Es importante resaltar que si bien en todos los expedientes médicos la historia clínica tiene mucha importancia porque es la que nos da los antecedentes del paciente, en materia de psiquiatría lo es aún más, pues la evaluación del paciente depende casi en su totalidad de la información que se logre extraer en la entrevista clínica, para lo cual el médico deberá ser capaz de entablar un diálogo empático y de confianza que permita al paciente sentirse seguro y frente a una persona que lo escucha y lo puede ayudar. La historia clínica psiquiátrica consta de varias partes. Una narrativa constituida por la anamnesis y la exploración del estado mental, en la que se encuentran datos que aporta la familia y el paciente. En este parte se pueden encontrar datos subjetivos que se deberán poner entre comillas, con las palabras exactas que utilizó la persona. La parte crítica de la historia clínica se conforma del diagnóstico global que lleva al pronóstico y al tratamiento correspondiente. Por último, la parte reflexiva es el conjunto de razonamientos que se realizan derivados de los contenidos anteriores. El curso evolutivo y el diagnóstico son la parte conclusiva del documento (Sadock y Sadock: 2015). Para la realización de la historia clínica psiquiátrica, es indispensable la entrevista a la familia, quienes aportan información sobre los síntomas, conductas y evolución del paciente. Esto permitirá al médico valorar sus actitudes, apoyo o rechazo hacia el paciente, así como obtener información relativa a factores desencadenantes o mantenedores de la enfermedad (Sadock y Sadock: 2015). Dentro del apartado de la anamnesis psiquiátrica se asienta la información relativa al motivo principal de la consulta, datos de filiación, antecedentes familiares psiquiátricos, antecedentes personales, patológicos y la historia de la enfermedad actual. Toda esta información es indispensable para poder llegar a un diagnóstico y posteriormente a un tratamiento. En este punto, se debe tocar un tema que atañe directamente al paciente, que permitirá expresarse con libertad frente al médico y que su información se encuentre segura. Estoy hablando de la confidencialidad de la información asentada en el expediente clínico psiquiátrico. Derivado de que el paciente con una enfermedad mental se considera en ocasiones imposibilitado para tomar decisiones, por ejemplo, en las crisis psicóticas, con su disminución de las capacidades de discernimiento y volitiva, en muchas ocasiones son los familiares, los médicos u otros los que tengan que tomar las decisiones por el paciente. Esto implica que con mucha facilidad se pueden perder los

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límites de la confidencialidad y posteriormente generar riesgos para los involucrados con la persona enferma, de ahí la importancia de considerar el factor de confidencialidad como uno de los componentes esenciales de toda relación clínica, y especialmente de la psiquiátrica (Abel et al: 2002). En la relación clínica que se entabla entre el psiquiatra y el paciente, es indispensable conocer el mundo del paciente y con ello un amplio cúmulo de información que tiene que ver con la vida, sentimientos, vivencias personales, salud, etc.; es decir, un conjunto de aspectos que se conocen como el “núcleo duro de la intimidad del sujeto” y que sólo pueden hablarse en el seno de una relación de confianza reforzada por una garantía de confidencialidad que se convierte en una condición básica para que tal relación pueda darse y todas las limitaciones a dicha garantía deben contrapesarse con el efecto que a corto o largo plazo tendrán sobre la relación terapéutica (Abel et al: 2002). La psiquiatría no puede compararse a muchas otras especialidades, pues su objeto no se dirige a un órgano, un sistema. La psique es su objeto de trabajo y esto le pone en contacto con vivencias, emociones, juicios, pasiones y fantasías que conforman tanto lo que un sujeto es, como lo que desearía ser (Abel et al: 2002). Como se menciona con anterioridad, la información que contiene este documento es especialmente sensible. Se refiere tanto al estado de salud del paciente como a la información de su conducta, preferencias, sentimientos, vivencias, adicciones y enfermedades, entre otras cuestiones que pudieran surgir de su entrevista y la de su familia. En la recogida de datos de este tipo de expedientes, nada debe darse por sentado ni considerarse irrelevante. Cualquier dato por menor que sea puede ser importante para llegar a un diagnóstico adecuado y después a su tratamiento. En México, la prestación de los servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica se encuentra regulada por la NOM-025-SSA2-2014 (2014). Su objetivo es “…establecer criterios de operación y organización de las actividades de los establecimientos que prestan servicios de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica, la cual será proporcionada de forma continua, con calidad y calidez y con pleno respeto a los derechos humanos de las personas usuarias de estos servicios”, y es tanto en esta norma como en la NOM-004 (2012) que se prevé que la información que se encuentre contenida en este registro deberá ser manejada con confidencialidad y bajo los principios del secreto médico. A pesar de que lo anterior en principio nos llevaría a pensar que la información contenida en un expediente psiquiátrico se encuentra segura, existe una cuestión en particular que, por ambigua, puede generar cierta insegu-

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ridad, tanto en los pacientes como en los médicos. Se trata la propiedad del expediente clínico. En la actualidad, la NOM-004 (2012) señala en su apartado 5.4 que “los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genere”. Asimismo, el mismo apartado prevé que “el paciente en tanto aportante de la información y beneficiario de la atención médica, tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como para la confidencialidad de sus datos” en términos de las normas aplicables. De lo anterior podemos desprender que en la NOM-004 se hace una distinción entre el “propietario del expediente clínico” y los “derechos de titularidad” de la información contenida en éste, sin que necesariamente sean coincidentes. Esto parecería resolver el problema sin mayor complicación. Sin embargo, en la práctica genera múltiples conflictos entre los sujetos involucrados en la elaboración del expediente clínico, pues por un lado las instituciones y los médicos sostienen que al ser ellos los propietarios de los expedientes clínicos, tienen derecho de restringir el acceso a éstos. Por otro lado, los pacientes aducen que al ser ellos el objeto de estudio que queda asentado en el expediente clínico su derecho de acceso es ilimitado a todas sus partes, en todo momento y para cualquier fin. Lo anterior genera una confusión en cuanto a los derechos que tienen sobre el expediente clínico tanto las instituciones de salud, los médicos y los pacientes pues, aunque de distinta forma, la NOM-004 establece que todos son propietarios del expediente clínico, lo cual a todas luces da lugar a conflictos entre las partes y ocasiona inseguridad jurídica. Al respecto es importante señalar que existen posiciones que señalan que el propietario del expediente clínico es el paciente (Gil, 2010); sin embargo, la NOM004 no lo prevé así. Ésta únicamente establece que éste tendrá derechos de titularidad y de confidencialidad respecto de la información asentada en él. Ello, como ya se ha dicho, ha traído una serie de problemas de difícil solución ante la ambigüedad de ambos conceptos, así como la dificultad de los pacientes a acceder a su propio expediente clínico íntegramente. Ahora, si bien en principio sostengo que el expediente clínico debería considerarse propiedad del paciente en su integridad, pues este se crea sólo en virtud de su estado de salud, de su caso concreto y de acuerdo con sus datos y circunstancias particulares, se estima que toda vez que el cúmulo de información contenida en él procede de diversas fuentes, no es posible desconocer los derechos de los médicos e instituciones de salud que en principio son los responsables del manejo, guarda y custodia del expediente. Por ello sería indispensable emitir una normatividad que previera todas las obligaciones y derechos de los sujetos participantes en su elaboración, así

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como las posibilidades de acceso a su información y las posibles excepciones por tratarse de datos de terceros, notas subjetivas del médico o por ser inconveniente que el paciente conozca en su integridad su contenido debido a su estado de salud. Por otro lado, y pese a que la propia NOM-004 (2012) señala que el paciente tiene los derechos de titularidad de la información contenida en el expediente clínico, en la realidad no tiene acceso ilimitado a ella. Cuando un paciente solicita un resumen de su expediente clínico u otras constancias que lo integran, debe solicitarlo por escrito. Si lo que requiere es una copia íntegra de su expediente, la debe solicitar a través del Instituto Nacional de Acceso a la Información (INAI). Este órgano, al resolver distintos asuntos, ha considerado que el expediente clínico en su conjunto se integra bajo el concepto de datos personales, de lo cual deriva la obligación de las instituciones gubernamentales y privadas que presten servicios de atención médica de entregar, a solicitud del paciente o su representante legal, una copia completa del mismo (Exp. 1427/09: 2009; Exp. 1508/08: 2008; Exp. 2112/09: 2009; Exp. 2629/07: 2007; Exp. 2729/09: 2009). Señala que con independencia de que puedan obrar opiniones, interpretaciones y criterios de los profesionales de la salud que trataron al paciente, dicha información se ubica dentro de la definición de datos personales ya que éstas no se generaron de forma abstracta, sino en clara relación con el estado de salud del paciente y su evolución. Las reglas que establece la NOM-004 (2012) para el tratamiento de la información relativa al paciente por parte de los médicos, son básicamente las mismas que para las instituciones hospitalarias. Sin embargo, el problema que se presenta es que hay información que sí es elaborada directamente por ellos. Se trata de anotaciones subjetivas del profesional de la salud, que comprenden valoraciones sobre hipótesis diagnósticas no demostradas, la sospecha acerca de incumplimientos terapéuticos, de tratamientos no declarados, de hábitos no reconocidos, de haber sido víctima de malos tratos y los comportamientos insólitos del paciente, entre otras. Las anotaciones que realizan los médicos, hasta determinado punto subjetivas, podrían ser consideradas como creación científica sujeta a propiedad intelectual2, pero si no fuera así, pues se puede argumentar que son juicios del médico que se refieren a la persona del paciente y no a una situación



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Por ser considerada la actividad intelectual que el facultativo efectúa para dirigir al paciente, para solicitar las pruebas adecuadas con la finalidad de emitir un juicio clínico de diagnóstico o para prescribir un tratamiento, justifica que la información de ella derivada sea propiedad del médico, sin perjuicio de que pueda estar sometida a ciertos límites.

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abstracta, el médico debe tener cierta capacidad de control sobre ellas, toda vez que, de conocerlas el paciente, las podría considerar como ofensivas. Este tipo de impresiones subjetivas del profesional sobre el enfermo o sobre su entorno pueden tener trascendencia clínica, por lo que deben integrarse al expediente clínico, pero a diferencia de los resultados de las exploraciones, el juicio diagnóstico, el pronóstico, el tratamiento, etc., no constituyen parte del juicio clínico. Son juicios de valor respecto a los que el paciente no debería tener acceso, incluso porque podrían ocasionar un impacto negativo en el componente psicosocial de su estado de salud (Mureddu: 2017). El INAI en aplicación de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental, vigente hasta el 9 de mayo de 2016, ha resuelto que, en el caso de instituciones de salud pública, procede la entrega del expediente clínico en su integridad, sin tomar en cuenta, en palabras de Agustín Ramírez y Ramírez lo prescrito en las normas sanitarias y los principios bioéticos establecidos en el Informe Belmont3 (Mureddu: 2017). Éstos orientan la atención médica, pues sin desconocer el derecho de los pacientes a acceder a la información trascendente sobre su estado de salud, tampoco establecen en forma categórica el derecho a la obtención de una copia íntegra del expediente clínico (Ramírez: 2004). Lo expuesto con anterioridad, cobra mayor relevancia en materia de salud mental, toda vez que la información y las notas que se contienen en un expediente clínico psiquiátrico son de naturaleza sensible que si es mal manejada puede dar lugar a casos de discriminación, estigmatización y hasta maltrato hacia una persona, es por ello que considero necesario que la legislación en materia de transparencia y protección de datos personales se hiciera a cargo en específico de este tema. Un ejemplo de ello puede ser el caso de que una persona con algun trastorno mental o discapacidad psicosocial estuviera siendo sujeto de un procedimiento judicial, en el que se requiriera su expediente como prueba. A partir de este momento, la confidencialidad se puede ver vulnerada a raíz de que la información pasa a ser parte de un expediente judicial en el que no se toman las medidas mínimas para conservar la confidencialidad sino todo lo contrario, pudiendo quedar sobre la mesa de uno de los funcionarios judiciales a la vista de todo tipo



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El Informe Belmont se dio a conocer en 1978 y fue producto de las reflexiones de una Comisión de médicos norteamericanos encargada de definir los criterios que debían guiar la investigación clínica en seres humanos, cuyos principios se hicieron extensivos posteriormente al conjunto de la actividad médica. Estos son: beneficencia, autonomía, justicia y no maleficencia. En www.bioeticayderecho.ub.edu/archivos/ norm/InformeBelmont.pdf

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de personas que pasan por el juzgado. Es en este apartado en el que considero que las TIC aplicadas en el ECE psiquiátrico pueden ser muy útiles. A sabiendas de que es imposible garantizar en su totalidad la confidencialidad de los datos de una persona, en la actualidad este tipo de herramienta clínica cuenta ya con modos confiables de acceso, con sistemas de filtro suficientemente seguros, códigos de entrada fiables, sistemas de registro que dejen constancia de quién y desde dónde se accede a la información, que permitan evitar que nadie que no esté explícitamente autorizado por el paciente tenga acceso a la información clínica referida a su persona y/o padecimiento. Por otro lado, la posibilidad de que toda la información del paciente se encuentre contenida en un archivo electrónico, facilita la consulta de las acciones tomadas por el equipo médico, de la evolución del paciente a lo largo del tratamiento, la posibilidad de establecer alertas respecto de cuestiones que sea importante considerar como alergias, factores de riesgo, fechas importantes, etc. Asimismo, permite que el médico pueda consultar dentro del sistema casos similares, síntomas, análisis clínicos, farmacología, etc., que le permitan tratar con mayor eficiencia al paciente, inclusive desde zonas remotas. Desafortunadamente, más allá de las ventajas que representa el ECE para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de un paciente, sigue habiendo reticencia por parte de los médicos para utilizar este sistema en apoyo de su función, mucho por el desconocimiento y miedo a la utilización de las nuevas tecnologías y por la inseguridad de perder la información, así como el posible quebranto a la confidencialidad del expediente. Sin embargo, es importante resaltar que, pese a que ya existen sistemas de seguridad muy sofisticados difíciles de quebrantar, como lo es la firma electrónica avanzada, el mayor riesgo de pérdida o mal uso de información viene del personal de salud que tiene acceso al expediente, por lo que uno de los principales objetivos para propiciar el uso del ECE en materia de psiquiatría es hacer conciencia del personal que convive con el enfermo y que tiene acceso a su información, de los deberes de confidencialidad, secreto profesional, de cuidado y de prudencia en el manejo de la información clínica.

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Directrices anticipadas en psiquiatría Liliana Mondragón Barrios1 Tonatiuh Guarneros García2

Grupo colaborador de Directrices Anticipada en Psiquiatría*

María Elena Medina-Mora Icaza, J. Nicolás Ivan Martínez López, María Luisa Rascón Gasca, Sara García Castillo, Alejandro Molina López, Martha Ontiveros Uribe, Susana Ruiz Ramírez, María de la Cruz Medina-Mora Icaza

Históricamente, las personas con condición mental han estado supeditadas a que alguien tome decisiones por ellas sobre su atención y tratamiento clínico. La medicina, específicamente la psiquiatría, el derecho y la ética se han encargado de regular y estipular esta toma de decisiones. El centro de la discusión y argumentación para dar continuidad a esta situación se basa la carencia en la competencia y capacidad de estas personas. La competencia se refiere a un término jurídico que denomina a las personas que pueden ejercer sus derechos libremente. En tanto que la capacidad es el principal elemento para identificar qué personas pueden tomar decisiones autónomas, evidenciando el ejercicio de la autonomía. Al respecto, Appelbaum y Roth (1982), han descrito cuatro criterios o habilidades funcionales que el sujeto debe contener: (1) expresar una decisión, (2) comprender los hechos de la situación de toma de decisiones o los problemas más relevantes del estudio, (3) valorar y aplicar el significado de la información de la propia situación y, (4) poder apreciar correctamente la situación en la que se encuentra. Asimismo, Simón Lorda (2008) ha añadido que además de estos requerimientos cognitivos, es necesario considerar los volitivos



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Doctora en Psicología Social, Facultad de Psicología, UNAM. Investigadora en Ciencias Médicas del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Profesora de los posgrados de la Facultad de Medicina y Facultad de Psicología, UNAM. Licenciado en Psicología, Facultad de Psicología, UNAM. Estudiante de la Maestría en Bioética en el Programa de Maestría y Doctorado en Ciencias Médicas, Odontológicas y de la Salud de la Faculta de Medicina, UNAM. sistente de Investigación en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.

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y afectivos que permitan conocer y juzgar toda la información anterior para poder tomar una decisión y expresarla. Contrariamente, la incompetencia es el concepto que el derecho denomina para aquellos sujetos que tienen derechos, pero no pueden ejercerlos y para ello requieren de tutela; mientras que la incapacidad mental es una noción de las ciencias psi (psiquiatría, neuropsiquiatría, psicología), que alude a las personas que tienen afectación en varias funciones cognitivas como memoria, atención, funciones ejecutivas, entre otras. Las personas con una condición mental, según estas disciplinas, carecen de ambas aptitudes, competencia y capacidad, para tomar decisiones sobre su salud, asumiendo “de manera discriminatoria que las personas que acuden por atención psiquiátrica tienen per se una alteración en la capacidad mental” (Sánchez: 2014); razón por la cual la ética, las ciencias psi y el derecho hablan de las decisiones subrogadas como una opción para estas personas. Las decisiones subrogadas son la toma de decisiones por representación en personas que no son competentes o con la capacidad suficiente para decidir debido a su sintomatología, consecuencias de su padecimiento y su tratamiento, pero que, por cuestiones éticas se debe garantizar el respeto de la persona y asegurarse de que se está tomando la mejor decisión (Ramos Ponzón: 2015). Una de las decisiones por sustitución o subrogadas, denominadas por un criterio subjetivo son las Voluntades Anticipadas (VA). Estas tienen el propósito de aplicar instrucciones previas que la persona ha manifestado sobre el cuidado de su salud, por lo que el sustituto tendrá el rol de comunicar a los profesionales la voluntad de la persona. Sin embargo, al ser un criterio subjetivo, estas voluntades anticipadas pueden no ser tan claras y depender del juicio de los profesionales, por lo que se corre el riesgo de que no sea precisamente la voluntad de la persona (Ramos Ponzón: 2015). Desde el campo del derecho y la perspectiva de los derechos humanos, las VA que cobraron relevancia fueron las estipuladas al Final de la Vida, nombradas también como “testamento de vida”, las cuales surgieron en la década de los 60 en Estados Unidos (Sánchez: 2014) y, actualmente constituyen un proceso relacional entre dos o más partes, no solo un documento con instrucciones impuestas al médico por el paciente. Las Voluntades Anticipadas al Final de la Vida (VAFV), son consideradas como un derecho de las personas, el cual se sustenta en el Convenio para la protección de los Derechos Humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina (1996), conocido como el Convenio de Oviedo, específicamente, en su Artículo 9 que apunta sobre

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las instrucciones previas o voluntades anticipadas lo siguiente: “Serán tomados en consideración los deseos expresados anteriormente con respecto a una intervención médica por un paciente que, en el momento de la intervención, no se encuentre en situación de expresar su voluntad”(Convenio de Oviedo: 1997; Tobar: 2012). De igual manera, en el informe explicativo de este Convenio señala “otorgar cobertura jurídica a los casos en que personas con la capacidad de entender han expresado con anterioridad su consentimiento (ya sea para admitir o rechazar) en relación con situaciones previsibles y para el caso de que no estén en condiciones de expresar su opinión sobre un tratamiento” (Artículo 9, Convenio de Oviedo, 1997). Por lo que una persona puede perder su capacidad de decidir frente a una situación médica que involucra su salud, pero no pierde el derecho a la decisión. Si tuvo capacidad para prever y expresar su voluntad libremente y lo hizo con anterioridad, esta voluntad deberá tenerse en cuenta y ser respetada (Convenio de Oviedo: 1997; Tobar: 2012). México, cuenta con la Ley de Voluntad Anticipada (LVA) para el Distrito Federal, publicada desde el 7 de enero de 2008 (Comisión Nacional de Bioética [CONBIOÉTICA]: 2015) primero en la ahora Ciudad de México y actualmente (noviembre de 2018) un total de 15 Estados de la República cuentan con dicha legislación y 10 más con iniciativas. Esta Ley tiene por objeto establecer las normas para regular el otorgamiento de la voluntad de una persona con capacidad de ejercicio, para que exprese su decisión de ser sometida o no a medios, tratamientos o procedimientos médicos que pretendan prolongar su vida cuando se encuentre en etapa terminal y, por razones médicas, sea imposible mantenerla de manera natural, protegiendo en todo momento la dignidad de la persona (LVA: 2018). De acuerdo con Sánchez Barroso (2014), el origen de la VA en la medicina está vinculado directamente a dos acontecimientos: el desarrollo del consentimiento informado y la obstinación terapéutica. Ambos ligados a un momento donde el paternalismo médico tradicional se resquebrajaba por un modelo médico autonomista. El documento de VA para el contexto psiquiátrico ha tenido varias denominaciones como: “Contrato o Cláusula de Ulises” (Ayala et al.: 2015; Sarin: 2012), Voluntades Anticipadas en Psiquiatría o Psiquiátricas” (Gorrotxategi & Romero: 2012; Ramos & Román: 2014) y “Directrices Anticipadas en Psiquiatría (DAP)” (Ambrosini & Crocker: 2009; Appelbaum: 2004; Khazaal et al.: 2014). Este último término, al que en adelante se hará referencia, tiene una creciente aceptación y evidencia sólida respecto

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a la efectividad de la misma según la literatura internacional (Ambrosini & Crocker: 2009).

1. DIRECTRICES ANTICIPADAS EN PSIQUIATRÍA (DAP) En el campo de la psiquiatría, la condición mental como esquizofrenia, bipolaridad, depresión, abuso de sustancias, entre otras, tiene repercusiones en la vida diaria de las personas que las padecen, así como en su funcionamiento ocupacional y cuidado personal. Dado su situación clínica a veces se presentan déficits cognitivos, afectivos y sociales, que no les permite tomar decisiones sobre su atención y tratamiento, razón por la que las DAP fueron creadas en este escenario (Ramos: 2015). La DAP constituye un proceso mediante el cual las personas con condición mental predeterminan los aspectos de su cuidado posterior; se aplica cuando éstas pudiesen carecer de la capacidad para que se conozcan y respeten sus deseos sobre su tratamiento. Las DAP fungen como una herramienta en el campo de la salud mental para proteger los derechos y las decisiones de las personas con capacidad disminuida. Estas herramientas han mostrado mejorar la relación clínica ya que se adaptan a las preferencias y necesidades previamente consideradas de la persona que la solicita, sirviendo de ayuda para la toma de decisiones en momentos de capacidad disminuida. A su vez son un dispositivo ético de resguardo, apoyo y acompañamiento en la toma de decisiones, en tanto que constituyen el establecimiento de un pacto de cuidados. La elaboración de las DAP la realiza la persona cuando tiene la capacidad para hacerlo en la medida de sus posibilidades y bajo la asesoría de su médico tratante y apoyo de la familia o personas cercanas o vinculantes. Esto último, cobra relevancia porque existe la falsa creencia que las DAP son para que las personas con condición mental puedan rechazar su tratamiento; sin embargo, las directrices disponen de previsiones en las que las personas anticipan su voluntad. Por ejemplo, la persona puede decidir anticipadamente que cuando esté en una crisis no se le dé o aplique un tratamiento específico o aceptar el internamiento en contra de su voluntad. Las DAP deben expresarse formalmente en un documento que debe guardarse en el expediente del usuario, junto con el consentimiento informado. El equipo de salud debe estar enterado de la voluntad anticipada del paciente, para no transgredir el principio de autonomía, los derechos humanos, así como la dignidad e integridad de la persona.

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Actualmente, existen dos tipos de directrices. En el primero, las instrucciones las designa directamente la persona con condición mental que transita por un periodo cuya capacidad le permite tomar decisiones anticipadas sobre sus medidas terapéuticas a futuro. En el segundo, las decisiones de esta persona pueden necesitar de ayuda de un representante, siendo una decisión subrogada (Farias: 2006). Determinar un tipo u otro depende de la capacidad o autodeterminación de la persona con la condición mental. Para este último tipo de DAP, es recomendable que la persona designe el representante con plenos poderes de decisión en el ámbito de la salud. El representante debe dar su consentimiento explícito a su designación (preferentemente por escrito), comprometiéndose a seguir las instrucciones expresadas por la persona en su DAP (y en el anexo, si este existe) o que le hubiere manifestado directamente (Farias: 2006). Lo más relevante de las DAP es optimar la participación de la persona con condición mental en la toma de decisiones; la capacidad es variable en el tiempo, por ello, es necesario que, a través de todos los medios posibles, se les proporcione información que pueda asumir e intentar tomar decisiones en la medida de sus posibilidades.

2. MEDIDAS TERAPÉUTICAS INCLUIDAS EN LAS DAP Para tomar una decisión adecuada, la persona necesita conocer las medidas terapéuticas que se le puedan realizar cuando su condición médica no se lo permita y que deriven en las más recomendadas, según el caso clínico que se esté tratando. Por tal razón, es relevante enunciar algunas acciones generales que deberán ser expuestas y explicitadas de manera específica durante el proceso de las DAP. Las medidas terapéuticas más comunes a las que se hace referencias en las DAP son: medicamentos (antipsicóticos, neurolépticos, psicotrópicos o psicoactivos), terapia electro-convulsiva (TEC), internamiento involuntario, alternativas a la hospitalización, tales como restricción y reclusión (Appellbaum: 2004; Srebnik, Appelbaum, & Russo: 2004; Srebnik & Kim: 2006). Estas medidas no son las únicas, dependen de lo que cada institución de salud mental ofrezca como parte del tratamiento, incluyendo las medidas coactivas que se lleven a cabo. De hecho, es imprescindible plantearle a la persona las medidas coactivas dado que estás son las que se desean evitar en una futura atención. En este sentido, Henderson y colaboradores (2004) demostraron que existe una reducción en el número de internamientos psiquiátricos involuntarios en aquellas personas que presentaron al clínico sus DAP.

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Cabe señalar que las medidas terapéuticas deben basarse en las buenas prácticas clínicas, su aplicación también requerirá conocimiento de la legislación mexicana y de los aspectos éticos internacionales. Por ello, las DAP deben tener legitimidad a través de estos componentes. Además, las DAP deben considerar otros elementos como los riesgos o probabilidad de daño, opciones de tratamiento que la persona haya o no tenido con anterioridad a su padecimiento, así como las preferencias de las personas. Sobre esto, es necesario continuar explorando el uso e impacto de las DAP en su praxis y con más datos derivados de la investigación científica. Casado y colaboradores (2013) también mencionan que cuando un paciente se plantea otorgar y formalizar un DAP, se debe tener en cuenta de manera especial su derecho a rechazar actuaciones médicas que no desee y que no existe diferencia ética alguna entre no iniciar o interrumpir actuaciones sanitarias que ya se hubiesen instaurado, por lo que no debe posponerse indefinidamente la realización de su DAP. Este acto debe efectuarse cuando la persona conserva aún, de modo suficiente, su autonomía personal, su capacidad para tomar decisiones por sí mismo y en su propio beneficio. Debe informar a sus vinculados, amigos íntimos y sanitarios que le atienden habitualmente de que existe una DAP en vigor. Debe entregar copias de su DAP al o a los médicos que habitualmente le atienden, a sus vinculados y a su representante. Otro aspecto es que las DAP son revocables. Debido a que son determinadas por la persona con condición mental, ésta misma puede revocarlas en cuanto lo desee; considerando que dicho documento da cuenta de un proceso de entendimiento de las circunstancias entre médicos, familiares y usuarios. El proceso de las DAP conlleva beneficios clínicos porque fortalece la autonomía, la toma de decisiones, la autodeterminación y la adherencia al tratamiento, además de que reduce el sentimiento de minusvalía y de trato injusto o impositivo (Appelbaum: 2004; Appelbaum: 2007; Sherman: 1998). Por otro lado, las ventajas para el equipo de salud son: agilizar la atención psiquiátrica, proporcionan información para guiar a los médicos en una difícil toma decisiones de tratamiento, conocer los valores y deseos del usuario, que se convierten en un aspecto crítico cuando este no puede expresarse por sí mismo, lo que evita una carga para los profesionales, de igual manera permite discutir futuras contingencias y negociar alternativas mutuamente aceptables, mejora la alianza terapéutica (Sherman: 1998). Para las instituciones de salud mental, las ventajas que tiene el proceso de las DAP son reducir los costos asociados con la atención involuntaria,

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las intervenciones percibidas con un grado de coacción se reducen porque se propicia la participación de las personas, lo que a su vez activa tratamientos con resultados favorables debido a su elección previa, promueve la trasparencia y la atención humanística, sostenidas en procedimientos que involucran a las personas en analizar sus crisis y desarrollar alternativas anticipadas, ayuda en la comunicación coherente, información clínicamente del tratamiento, coordinación de tareas y reducción de las situaciones complejas en los servicios de urgencias, permiten elegir entre tratamientos de alta calidad y de mínimos necesarios en un entorno menos restrictivo, esto es, expresar deseos negativos (rechazos) pero también positivos (elección de tratamiento, preferencias de hospitalización, etc.) (Widdershoven & Berghmans: 2001; Ramos & Román: 2014; Zelle et al.: 2015; Khazaal et. al.: 2014). Las ventajas de contar con documentos que formalicen la expresión de la decisión de las personas con discapacidad mental para tomar decisiones, con base en su voluntad para someterse a medidas terapéuticas futuras son muy amplias. De acuerdo con investigaciones a nivel internacional las personas que cuentan con DAP presentan autodeterminación y potencian su autonomía. Asimismo, el 95% de las DAP son calificadas como clínicamente útiles y compatibles con las normas de tratamiento clínico (Zelle et al.: 2015). En este sentido, un aspecto relevante es que las investigaciones reportan una disminución de ciertas medidas consideradas coactivas. No obstante, en la literatura internacional también se señala ciertas desventajas debidas a barreras como la inopia sobre el conocimiento del tema de los profesionales de la salud, y, porque por la misma naturaleza de la condición mental, algunas personas que no pueden suscribirse a las DAP, es decir, las DAP no son para todas las personas que cursan por una condición mental. Casado y colaboradores (2013) han propuesto una serie de situaciones generales en las que los usuarios no deben considerarse como candidatos en esos momentos para hacer efectivas la aplicación de las DAP. Algunas de estas circunstancias son: 1. Presencia inequívoca de una condición clínica irreversible que sea causa de demencia o de afectación significativa de la capacidad cognitiva. 2. Discapacidad para reconocer de manera continuada a las personas con él vinculadas, o realizar actividades básicas de cuidado y de higiene personal; o alimentarse por sí mismo. 3. Conductas violentas o agresivas reiteradas.

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4. Desorientación mental frecuente, incluso confusión crónica acerca de la propia situación. 5. Incoherencia o discapacidad para comunicar de forma inteligible con otros. 6. Pánico o temores crónicos, o estado de frustración debido a la pérdida de capacidad cognitiva, o bien presencia de cualquier otro elemento que denote un importante malestar. Entre otras desventajas de las DAP, al menos en México, es que éstas aún no tienen un carácter vinculante con la legislación vigente en materia de atención a la salud mental, menos en el ámbito clínico, como algunos otros países que ya tienen una amplia tradición en la práctica de redactar DAP con indicaciones de proveer, interrumpir o no aplicar tratamientos (Farias: 2006). Los países anglosajones como Estados Unidos, Canadá y Australia desde hace algunos años disponen de las DAP en el ámbito clínico, al igual que otros países como España, Alemania, Suiza y Nueva Zelanda. Todos estos países han incorporado las DAP como parte de su legislación. Por ejemplo, en Reino Unido, las directrices se incluyen en la Ley de Capacidad Mental (2005) y la Ley de Salud Mental del 2007, reconociendo a las DAP como válidas para el tratamiento involuntario. En Escocia, las DAP se incluyen como parte de los Cuidados y Tratamientos que establece la Ley de Salud Mental del 2005. En Chile y la India se están estudiando y reflexionando las posibilidades de la aplicación de estas directivas. Desafortunadamente, en México este derecho de las personas con condición mental no ha sido considerado ni reconocido por las leyes nacionales. En materia de convenios internacionales, como la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, de la Organización de las Naciones Unidas (ONU, 2006), nuestro país ha incumplido con este punto. El estigma, la discriminación y el modelo médico paternalista que impera en nuestro contexto de salud mental han dificultado la implementación de las DAP como un recurso legal y bioético para estas personas y un respaldo del mismo orden para el equipo de salud.

3. CARÁCTER VINCULANTE DE LAS DAP En México, el modelo de atención en salud mental es asilar, costoso y en ocasiones, contrario a las necesidades de rehabilitación comunitaria. La coacción, persuasión, influencia o simplemente la compulsión son modos ligados para que las personas con condición mental acepten los trata-

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mientos dictados por el equipo de salud tratante. Tales mecanismos generan experiencias negativas en los tipos de tratamiento, por lo que reducen la satisfacción en estos e incrementan rechazos o tratamientos involuntarios, además de que en un futuro las personas evitan asistir a la atención o apoyo psiquiátrico (Medina-Mora et. al.: 2013; Khazaal et al.: 2014; Zelle et al.: 2015). Algunos autores (Herazo: 2011; Sánchez: 2014) aseguran que en la práctica psiquiátrica es común que el médico asuma que los usuarios tienen comprometidas las capacidades de análisis, discernimiento y de toma de decisiones, sin embargo, aunque una enfermedad puede opacar la capacidad de las personas para decidir, también puede ser, al contrario, impulsándolas a aceptar o rechazar una propuesta terapéutica (Campbell & Kisely: 2009), teniendo una participación dentro de propio tratamiento. El hecho de sufrir una enfermedad psiquiátrica no siempre reduce a la persona en su capacidad de comprender la situación clínica y tomar decisiones acordes con sus intereses y valores. Tampoco es que la condición mental sea considerada como una discapacidad. Sin embargo, la evolución y las consecuencias de ésta generan que las personas con condición mental queden en una situación de discapacidad. Del conjunto de discapacidades, los trastornos mentales son los que están asociados a las más altas tasas de desempleo (entre 70% y 90%) y la depresión es la principal causa de discapacidad a nivel mundial. El problema es que una violación común a los derechos de las personas con condición mental es considerarlos como discapacitados de manera homogénea y absoluta (OMS: 2011; Benzanilla & Miranda: 2016). Anteriormente, se planteó que la primacía de la capacidad, en tanto elemento medular de la autonomía, ha excluido a la persona en condición mental a cualquier opinión y decisión sobre su salud, por considerarla paciente e “incapaz o incompetente”. La base reduccionista de la capacidad como racionalidad de las personas es razón suficiente para que no se reconozca que las personas con ciertas enfermedades mentales pueden tomar decisiones sobre su cuidado (Córdoba et al.: 2017). La capacidad, menciona Córdoba y colaboradores (2017), es una aptitud que posee toda persona, no se adquiere en un momento determinado, sino que se va formando y requiere una evolución que sólo se alcanza con el transcurso del tiempo y la adquisición paulatina de la madurez. Asimismo, la bioética a través de la materialidad del principio de autonomía hace referencia a aquella persona que presenta un discernimiento suficiente para poder recibir información y tomar una decisión libre, basada en sus propios

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deseos, valores y preferencias de vida. Esta capacidad es necesaria para hacer efectivo un derecho, por ejemplo, el de la atención a la salud, que permite a la persona elegir decisiones sobre su salud y asistencia y, expresar esta voluntad respecto a un tratamiento específicamente propuesto (Córdoba et al.: 2017). Por lo anterior, es necesario entender que el concepto de capacidad es más amplio del que generalmente el ámbito de la salud mental hegemónica, asistencialista y paternalista maneja en la atención y tratamiento de las personas en condición mental. La ausencia de este entendimiento, su descalificación y la homogenización de la condición mental, son coadyuvantes para evitar la toma de decisiones de estas personas en cuanto a lo relacionado a su salud, como ejercicio de sus propios derechos. Ahora bien, con las decisiones subrogadas y las voluntades anticipadas como antecedentes, además de las Convenciones Internacionales sobre derechos humanos y la presentación del principio de autonomía de la Bioética, el paciente se convirtió en un agente moral, a quien se le deben reconocer sus derechos constitucionales de autonomía, libertad y dignidad (Aduet et al.: 2016; Tobar: 2012). Pese a ello, las DAP propuestas requieren un marco de carácter vinculante, el cual sería la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (en adelante la Convención), de la Organización de las Naciones Unidas (2006), que exige un enfoque de los derechos y políticas dedicadas a esta población (Casado et al.: 2014) que sustentan acciones para respetar los derechos humanos de los individuos con condición mental, por el entendido de que la discapacidad debe ser tratada desde el enfoque de los derechos humanos de estas personas (Casado & Vilà: 2014). La Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) de la Organización de las Naciones Unidas (2006), en la cual México se ha ratificado como Estado miembro, está encaminada al cumplimiento del logro de la igualdad sustantiva y la no discriminación de las personas con discapacidad mental o psicosocial y habida cuenta de las características de universalidad, indivisibilidad, integralidad e interdependencia de los derechos humanos, en su carácter de inalienables. En esta Convención se especifican aspectos sobre el consentimiento informado, la capacidad jurídica, el tratamiento forzoso y el respeto a la autonomía, permitiendo incorporar el tema de la toma de decisiones en tratamientos anticipados, como ejercicio de derechos y no exclusión social de las personas con discapacidad, en la que se incluye la condición mental (Casado & Vilà: 2014), ya que se reconoce que la discapacidad es un concepto que evoluciona como resultado de la interacción entre la deficiencia

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de una persona y los obstáculos tales como barreras físicas y actitudes imperantes que obstaculizan su participación en la sociedad, más adelante se hará alusión a la discapacidad psicosocial. El derecho internacional exige cumplir con las recomendaciones de la CDPD en relación con las necesidades que plantean las personas con discapacidad mental o intelectual, quienes deben ser beneficiarios directos de los avances biotecnológicos y las circunstancias sociales en igualdad y equidad que les permitan su participación en la vida social, que a su vez, reduzca los obstáculos estructurales de los aspectos jurídicos y políticos, para que dichas personas puedan ser reconocidos como individuos con dignidad, autonomía (posiblemente disminuida, pero no ausente) con la capacidad para tomar decisiones, de esta forma evitar el paternalismo injustificado y el maltrato que no han permitido avanzar en materia de los derechos humanos de las personas con condición mental. La reflexión sobre la factibilidad de contar con un documento como las DAP, en el que las personas con discapacidad psicosocial predeterminen los aspectos de su cuidado posterior, cuando pudiesen carecer de capacidad para que sus deseos sobre su tratamiento sean conocidos y respetados, expresados de manera formal en este documento, que puede revocarse en cualquier momento, es un desafío para la atención psiquiátrica en México.

4. LAS DAP CON FUNDAMENTO EN LA CONVENCIÓN SOBRE LOS DERECHOS DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD La CDPD cuyo objetivo es promover, proteger y garantizar el disfrute pleno y en condiciones de igualdad de todos los derechos fundamentales de las personas con discapacidad, podría considerarse como sustento normativo de las DAP, porque facilitaría el cumplimiento a la obligación de adoptar las medidas legislativas, administrativas y de otra índole para hacer efectivos los derechos en ella descritos, a los que México, como Estado miembro o parte, se ha comprometido a acatar. La discapacidad psicosocial o intelectual es otro término que se incluye en esta Convención. En su artículo 1, menciona que “Las personas con discapacidad incluyen a aquellas que tengan deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo plazo que, al interactuar con diversas barreras, puedan impedir su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás” (CDPD, 2008 p.4). Abandona la concepción de la discapacidad como un tema individual para hacerlo un aspecto social, esto es, la discapacidad es una consecuencia de las barreras

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existentes en un contexto y de las medidas que la comunidad emplea para aminorarlas. La CDPD aborda la discapacidad psicosocial enfocándose en la confianza y fortalecimiento de la autonomía de estas personas (para exigir derechos y demandas); para lo cual contempla dar apertura a espacios sociales y comunitarios a través de intervenciones específicas como: evitar la discriminación y estigma en los dispositivos de salud, activar un modelo de descentralización de los servicios de salud mental, generar un enfoque comunitario-social establecido en la OMS (WHO: 2005; ONU: 2006). El artículo 12º de la Convención es relevante para el ámbito de la salud mental, ya que en éste se hace referencia al reconocimiento pleno de la capacidad jurídica de las personas con discapacidad. “Los Estados Parte reconocerán que las personas con discapacidad tienen capacidad jurídica en igualdad de condiciones con las demás en todos los aspectos de la vida” (CDPD: 2008: 11). La autodeterminación e independencia de las personas con condición mental en relación con su tratamiento e internamiento, entre otros. Esta capacidad jurídica incluye la capacidad de ser titular de los derechos como la capacidad del ejercicio de esos derechos. De acuerdo con el artículo 12 de la Convención también se puntualiza el principal cambio de paradigma, pasar de un modelo tutelar o de sustitución de la persona con discapacidad a un modelo de apoyo de la persona con discapacidad. Este último modelo demanda garantizar para la persona con discapacidad los apoyos en particular información, que le fueran necesarios, en virtud de su condición particular y de sus requerimientos personales, con el fin de que pueda ejercer plenamente y por si misma su autonomía, su diversidad funcional, y todos sus derechos, incluyendo, su voluntad y sus preferencias. Este modelo social, representa el apego normativo, pues aborda la existencia de una persona con una diversidad funcional y, por otra parte, prevé las barreras contextuales que causan una discapacidad (CDPD: 2008; Amparo en revisión 159/2013: 2013). A partir de la Convención se asume un cambio de la postura paternalista asistencial, a la del acompañamiento y el apoyo en la toma de decisiones. 1) eliminar los tratamientos forzosos e internamientos forzosos; 2) asegurar el acceso a los apoyos necesarios para vivir como la persona quiera (toma de decisiones, vida diaria y servicios y/o tratamientos psicológicos y/o médicos). Cambio de paradigma implica modificar la manera de concebir a la discapacidad, tanto por parte de las autoridades, así como por la sociedad en general, lo cual se traduce en un nuevo enfoque en las relaciones jurídicas, políticas y sociales.

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Por un lado, en el Artículo 4, Obligaciones generales, la Convención señala que se deben “adoptar todas las medidas legislativas, administrativas y de otra índole que sean pertinentes para hacer efectivos los derechos reconocidos en la presente Convención” (CDPD: 2008: 6). Asimismo, menciona que se deben “tomar todas las medidas pertinentes, incluidas medidas legislativas, para modificar o derogar leyes, reglamentos, costumbres y prácticas existentes que constituyan discriminación contra las personas con discapacidad” y, finalmente, “promover la formación de los profesionales y el personal que trabajan con personas con discapacidad respecto de los derechos reconocidos en la presente Convención, a fin de prestar mejor la asistencia y los servicios garantizados por esos derechos” (CDPD: 2008: 6-7). Por otro lado, la Convención en su artículo 13 sobre el derecho de acceso a la justicia, señala que los Estados miembros deben realizar ajustes a los procedimientos jurídicos para “facilitar que la participación directa de las personas con diversidades funcionales sea efectiva” (Amparo en revisión 159/2013: 2013). Crear ajustes razonables (artículo 2º de la Convención), que son las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o indebida, cuando se requieran en un caso particular, para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio, en igualdad de condiciones con las demás, de todos los derechos humanos y libertades fundamentales (CDPD: 2008: 5); principalmente, en las medidas con elementos diferenciadores para la aplicación del principio de igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad, esto es, actuar y no sólo una abstención de discriminar, que dichas medidas atenúen las desigualdades y permitan una mayor inclusión de las personas con alguna diversidad funcional (Amparo en revisión 159/2013: 2013). De esta forma, la DAP como ajuste razonable da cumplimiento a la Convención, en tanto que el desarrollo de reformas jurídicas, se dirige a servicios enfocados en los derechos humanos, la autonomía personal y la atención temprana, plantea el modelo de acompañamiento, modelo de asistencia y presunción de capacidad siendo la incapacidad una situación momentánea; permite el beneficio de la persona, considerando la opinión de sus familiares, fomentando el desarrollo de habilidades para el ejercicio y la decisión; y finalmente, es una alternativa para eliminar el internamiento involuntario. Las DAP propuestas se deben concebir como un instrumento que permitirá que las personas con condición mental puedan ejercer su autonomía de algún modo (disminuida o no). De esta forma, la implementación de las DAP podría juzgarse como parte de un ajuste razonable en la atención a la

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salud mental y de la psiquiatría en particular, no obstante este posible avance, las DAP deben convertirse en un derecho, de lo contrario, no podemos hablar de un diseño universal y ajuste razonable tal como lo establece la Convención, y podría interpretarse como una discriminación por motivos de discapacidad, por lo que es de suma relevancia la puesta en marcha o aplicación de las DAP y a largo plazo considerarlas como un derecho que tienen estas personas.

5. LAS DAP Y EL INTERNAMIENTO VOLUNTARIO La demanda de evitar el internamiento involuntario de las personas con condición mental no ha sido atendida debido a cuestiones de diversa índole. El ingreso involuntario vulnera a la persona con trastorno mental y es un mecanismo excepcional que no solo coarta la libertad del paciente, sino otros derechos humanos fundamentales. Al igual que las medidas físicas de restricción y sujeción, el ingreso involuntario que conllevan una serie de procedimientos para su uso. De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, para la Prestación de Servicios de Salud en Unidades de Atención Integral Hospitalaria Médico-Psiquiátrica (NOM-025-SSA2-1994), Artículo 5.6.2, el ingreso involuntario debe cumplir con las siguientes características: 1. Ordenada por un médico calificado y autorizado por la ley que determine el estado mental del usuario; 2. Cuando existe un daño o riesgo grave inminente para sí mismo o terceras personas, por un periodo breve, determinado por la legislación en la materia y solicitada por un familiar responsable o representante legal del paciente, en todo caso por escrito. El Ministerio Público puede hacer la solicitud en casos de extrema urgencia. El paciente tendrá derecho a que se le respeten las garantías procesales (NOM-025-SSA2-1994, Saldaña: 2001; Benzanilla & Miranda: 2015). En cuanto las condiciones del usuario lo permitan, deberá ser informado de su situación de internamiento involuntario, para que, en su caso, su condición cambie a la de ingreso voluntario. Deberá notificarse al Ministerio Público del domicilio del usuario y a las autoridades judiciales, todo internamiento involuntario y su evolución (NOM-025-SSA2-1994, Saldaña: 2001; Benzanilla & Miranda: 2015). Esta medida restrictiva debe usarse en casos donde peligra la vida del paciente o la de terceros, aun bajo esta medida se debe garantizar a la persona el derecho de comunicarse con sus familiares y en su caso, con la

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autoridad judicial. En México el 16% de los internamientos psiquiátricos en hospitales generales fueron involuntarios y el 67% de los ingresos en hospitales psiquiátricos. Este número de admisiones involuntarias resulta elevado, siendo que la mayoría de los pacientes llegan a los hospitales en un momento crítico del trastorno (Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud, & Secretaría de Salud de México: 2011). El internamiento involuntario debe considerarse como última opción y siempre que no exista otra, así como responder únicamente a una finalidad terapéutica, por lo que no puede ser indefinido, y debe someterse a revisiones colegiadas periódicas. Esta medida debe suspenderse en cuanto desaparezcan las causas que lo motivaron (Benzanilla & Miranda: 2015). Los criterios establecidos para determinar que una persona requiere de internamiento involuntario son: 1) condición mental que requiera tratamiento inmediato; 2) que el tratamiento solo pueda realizarse mediante la hospitalización; 3) beneficio del paciente o la protección de terceras personas; 4) imposibilidad de tratamiento ambulatorio por abandono social; 5) que el paciente en el momento sea incapaz de proporcionar su consentimiento voluntario; 6) dificultad para el control de impulsos; 7) descompensaciones psicóticas por abandono de tratamiento; 8) brotes psicóticos; 9) cuadros maniacos; 10) ideas o trastornos delirantes; 11) conductas auto lesivas; 12) trastornos depresivos mayores con riesgo suicida; 13) alucinaciones; 14) trastornos psicóticos inducidos por drogas y abandono social (Benzanilla & Miranda: 2015). En este sentido, México ha recibido recomendaciones de instancias nacionales e internacionales de Derechos Humanos para evitar o eliminar esta medida, a pesar de su regulación en la legislación mexicana (NOM-025SSA2-2014). Por tales razones, se deben llevar a cabo acciones para crear mecanismos que prescindan de los internamientos involuntarios, pero hasta ahora, al menos en México, no existen. Con las DAP, se puede evitar el internamiento involuntario futuro para los pacientes valorados como discapacitados; incluso cuando la alternativa es la atención institucional a largo plazo. De esta forma, los profesionales de la salud contribuirán en forma conjunta y procesual con las personas diagnosticadas con una condición mental, en el respeto por las decisiones y acciones a las que el usuario desea ser sometido en un futuro inmediato, cuando ya no pueda decidir por sí mismo. A nivel internacional, diversos estudios han reportado la asociación entre quienes tienen un historial de internamientos involuntarios y su desinterés en las DAP, principalmente debido a la desconfianza en las instituciones y a

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su tratamiento (Khazaal et al.: 2014). No obstante, otros estudios señalan que las DAP son aceptadas entre el 50% y 75% de los usuarios de servicios de salud mental, incrementándose cuando éstos reciben apoyo para completar las DAP (Khazaal et al.: 2014; Zelle et al.: 2015). Los usos de las DAP en el sistema de salud mental en nuestro país se sustentarían en el artículo 12 de la Convención, bajo el modelo de apoyo de la persona con discapacidad, que evade la postura paternalista asistencial, al del acompañamiento y el apoyo en la toma de decisiones, que básicamente implicaría la eliminación de los tratamientos forzosos e internamientos forzosos. Asimismo, con el Artículo 4, fundamentaría la adopción de las DAP, como una medida que contribuye a la protección contra el internamiento involuntario y su práctica misma. La demanda de este Artículo 4, se cumple con la adopción de las DAP, como una medida que contribuye a la protección contra ciertas medidas terapéuticas utilizadas en el tratamiento psiquiátrico actual y, con ello, hacer un cambio de estas prácticas. Las DAP requieren que las personas con condición mental sean activas en la elección y decisión de su tratamiento, incluyendo si desean o no internarse contra su voluntad, en comunicación con su médico especialista y la familia, sin necesidad de coacciones, permitiendo incrementar la toma de decisiones y con ello, su autonomía.

6. CONCLUSIONES- DAP EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL La autodeterminación e independencia de las personas con enfermedad mental en relación con su tratamiento e internamiento incluye la capacidad de ser titular de los derechos así como la capacidad del ejercicio de estos. De acuerdo con el artículo 12 de la Convención, se puntualiza el principal cambio de paradigma, pasar de un modelo tutelar o de sustitución de la persona con discapacidad a un modelo de apoyo de la persona con discapacidad. A partir de la Convención se asume un cambio de la postura paternalista asistencial, a la del acompañamiento y el apoyo en la toma de decisiones. 1) eliminar los tratamientos forzosos e internamientos forzosos; 2) asegurar el acceso a los apoyos necesarios para vivir como la persona quiera (toma de decisiones, vida diaria y servicios y/o tratamientos psicológicos y/o médicos). Este último modelo demanda garantizar para la persona con discapacidad los apoyos en particular información, que le fueran necesarios, en virtud de su condición particular y de sus requerimientos personales, con el fin de que pueda ejercer plenamente y por sí misma su autonomía y todos sus derechos.

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AGRADECIMIENTOS Este trabajo fue posible gracias al proyecto “Análisis de los componentes éticos en la investigación social en salud mental”, del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente (INPRFM), financiado por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACyT-169226), así como, al apoyo de la Becas para las mujeres en las Humanidades y las Ciencias Sociales 2012, de la Academia Mexicana de Ciencias, CONACYT, Consejo Consultivo de Ciencias de la Presidencia de la República (CCC). Agradecimiento especial a Brenda Velázquez Gómez por su participación en la búsqueda de información, así como a la Mtra. Susana Ruiz Ramírez y Lic. Maria de la Cruz Medina-Mora Icaza por su atenta lectura y atinados comentarios.

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Directrices anticipadas en psiquiatría

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Internamiento involuntario en México Lorena Von Aguilar1 J. Nicolás Ivan Martínez López2

El internamiento involuntario ha sido una práctica que se ha llevado a cabo alrededor del mundo, perpetuándose a lo largo de los años. Con el paso del tiempo se ha tornado controversial en diversos aspectos de la vida jurídica de una persona con discapacidad psicosocial y en el propio ejercicio de la salud mental a nivel internacional. Esta práctica se ha normalizado de una manera inadecuada en múltiples contextos, no solo en ámbitos clínicos. Se ha respaldado con formas ilegales, que atentan contra la libertad y la integridad de las personas con discapacidad psicosocial. Con ello, se han vulnerado derechos, llegando a tratos inhumanos y degradantes, pues en la práctica se ha mostrado que en realidad son pocos los protocolos que nos indiquen claramente los momentos en los que es necesario el internamiento involuntario, llegando a establecer una serie de criterios que acorde con la visión y el contexto histórico, legal y médico, pueden variar de un extremo a otro. A nivel regional, los informes de la Organización Panamericana de Salud (OPS), han alertado e identificado diversos problemas relacionados con este tema, al respecto, la OPS ha mencionado que, a lo largo de las Américas, a menudo se internan en instituciones en contra de su voluntad y sin debido proceso y pueden quedar abandonados por años, a veces durante toda su vida, en condiciones deplorables. Algunos son institucionalizados a la fuerza, a veces durante toda su vida, con poca esperanza de que su caso sea revisado. Algunos son mantenidos en aislamiento en remotos hospitales mentales, alejados de todo escrutinio gubernamental o cumplimiento de reglamentos. (Vásquez, J., 2008). Como podemos observar, es un problema sistemático que se replica a lo largo del continente americano y es que hemos olvidado el estricto elemento de necesariedad al momento de tomar la opción del internamiento volun-



Licenciada en Derecho por el Instituto Tecnológico de México y Profesional Operativa en la Ponencia del Ministro Juan Luis González Alcántara Carrancá. 2 Psiquiatra Forense, Doctor y Maestro en Ciencias por la UNAM, Investigador en Ciencias Médicas B, en Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, SNI I. 1

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Lorena Von Aguilar y J. Nicolás Ivan Martínez López

tario, además de que muchas veces, erróneamente no la vemos como la última opción, sino como la opción más fácil para “resolver” la circunstancia transversal que aqueja a una persona con discapacidad psicosocial, pasando completamente por alto su consentimiento y voluntad. Organismos internacionales han recomendado la implementación de políticas públicas, el mejoramiento de planes, leyes y programas que protejan los derechos de las personas con discapacidad psicosocial, que sean consistentes con las convenciones y normas internacionales de derechos humanos. Medidas que deben garantizar la libertad personal, el debido proceso y la revisión periódica del internamiento involuntario de pacientes en instituciones psiquiátricas. Así, han sido múltiples recomendaciones por parte de la OPS, sin embargo, las respuestas escasas e incompletas, pues solo 16 países han promulgado leyes nacionales de salud mental y solo 4 han actualizado su legislación para hacerla consistente con el derecho internacional de derechos humanos y con los principios internacionales de salud mental3. Otros 19 tienen leyes generales de discapacidad, leyes generales de salud pública o decretos nacionales que no garantizan todos los derechos antes mencionados4. (Vásquez, J.: 2008). En México, aunque nuestro Estado sea parte de todos los tratados y convenciones internacionales, nuestra normatividad interna no ha tenido muchos avances en el establecimiento y clarificación de las condiciones del internamiento voluntario. Desafortunadamente, esta práctica es un problema grave cuando es una medida escasamente regulada y en muchas circunstancias mal usada. En el presente capítulo, realizaremos un recorrido por la legislación mexicana para conocer cuál es la regulación con la que México cuenta en materia de internamiento voluntario y posteriormente analizaremos si es apegada a los derechos humanos contenidos en la Constitución y si cumple con los estándares mínimos de las normas internacionales.



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Antigua y Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Brasil, Canadá, Dominica, Granada, Guyana, Jamaica, México, Saint Kitts y Nevis, Santa Lucía, San Vicente y las Granadinas, Trinidad y Tobago y Estados Unidos. Belice, Bolivia, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, República Dominicana, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Haití, Honduras, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Surinam, Uruguay y Venezuela.

Internamiento involuntario en México

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1. LEGISLACIÓN EN MATERIA DE SALUD En el título tercero, capítulo VII, de la Ley General de Salud (LGS), el ordenamiento más importante en materia de salud en México, en escasos siete artículos se regula la salud mental. Artículos que si bien retoman las ideas más generales de derechos básicos, de atención a la salud mental y otorga lineamientos sobre cómo debe de ser la atención a pacientes con trastornos mentales, la realidad es que a lo que requiere un ordenamiento de esta relevancia y en armonía con tratados internacionales es tener mayor sustento legal y no caer en la ambigüedad. En el específico, sobre el internamiento involuntario, únicamente se cuenta con dos artículos que explican a grandes rasgos lo que es y cómo debe solicitarse. Así, el artículo 74 Bis, otorga a las personas con trastornos mentales y el comportamiento dos derechos. En primer lugar, otorga el derecho al consentimiento informado, exceptuando el caso únicamente cuando sea necesario el internamiento involuntario, ya sea porque se trate de un caso urgente o cuando se compruebe que el tratamiento involuntario es el más indicado para atender las necesidades del paciente. En segundo lugar, se les otorga el derecho a que le sean impuestas únicamente las restricciones necesarias para garantizar su protección y la de terceros, procurándose que el internamiento sea lo menos restrictivo posible y el tratamiento lo menos alterador. Asimismo, en el artículo 75 del mismo ordenamiento, se reafirma que el internamiento —no distingue si voluntario o involuntario— debe ser el último recurso terapéutico y de ser necesario, debe ajustarse a principios éticos, sociales y respetar los derechos humanos. De este mismo artículo se desprenden varios elementos a considerar. Se menciona que se dará internamiento involuntario cuando la persona con el trastorno esté impedida para solicitarlo por sí misma por incapacidad transitoria o permanente y que represente un peligro grave o inmediato para sí mismo o para terceros. Ahora bien, las personas que pueden solicitar el internamiento pueden ser un familiar, tutor, representante legal, o a falta de ellos, cualquier persona interesada en casos de urgencia. Asimismo, se menciona que es indispensable que la persona a internar sea valorada por un médico calificado que determine que efectivamente existe un trastorno mental y del comportamiento, del cual derive peligro. Finalmente, el mencionado artículo 75, establece que todo internamiento involuntario inmediatamente debe ser revisado por la autoridad judicial a petición, ya sea de la persona internada o de su representante. La autori-

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Lorena Von Aguilar y J. Nicolás Ivan Martínez López

dad judicial debe emitir una determinación al respecto, la cual debe estar fundada en dictamen pericial. La autoridad judicial puede validar el internamiento o darle terminación, en cuyo caso debe establecer un plazo para que se lleve a cabo. Como podemos observar, la LGS regula muy escuetamente las condiciones, las formas, los medios, el tiempo y el procedimiento que involucra el internamiento involuntario, detalles que no se explican ni en las normas más técnicas como lo son la Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-2014, Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica. A continuación, analizaremos dicho ordenamiento con el propósito de identificar algunos otros aspectos normativos que nos indiquen cómo debe ser el funcionamiento del internamiento involuntario.

2. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-025-SSA2-2014 Esta norma tiene por objetivo, ser más específica respecto a la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica, pues es una norma totalmente técnica que, en el tema del internamiento voluntario, permite dar luz sobre algunas cuestiones más prácticas. Esta norma distingue entre dos tipos de internamiento (Figura 1) en instituciones psiquiátricas5:



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Puntos 5.6.1 y 5.6.2 de la Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-2014, Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médicopsiquiátrica.

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Esta norma distingue entre dos tipos de internamiento (Figura 1) en instituciones

Figura 1. Requisitos procedimentales de según el tipo de ingreso 5 psiquiátricas :

Figura 1. Requisitos procedimentales de según el tipo de ingreso. Esta norma, va un poco más allá que la LGS, por dos razones. La primera Estaposibilidad norma, va un pocode másque allá que la LGS, dos razones.médicos La primera esespecialistas es contemplar la sean losporpropios contemplar la posibilidad de que sean los propios médicos especialistas quienes propongan quienes propongan el internamiento involuntario, necesitando únicamente el internamiento involuntario, necesitando únicamente la firma del familiar o representante la firma del familiar o representante de la persona con trastorno, que avale de la persona con trastorno, que avale la intervención de urgencia. la intervención de urgencia. En segundo lugar, se establece que el familiar que está de acuerdo con el

En segundo lugar,estáseobligado establece el familiar está de acuerdo con el internamiento a dar avisoque al Ministerio Público y a que su representante y, dentro internamiento está obligado a dar aviso al Ministerio Público y a su representante y, dentro de losde la15 días posterioresPara allaingreso Puntos 5.6.1 y 5.6.2 Norma Oficialhábiles Mexicana NOM-025-SSA2-2014, prestación de del paciente, servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica. será evaluado por médico psiquiatra quien valorará la pertinencia de continuar con el tratamiento hospitalario o ambulatorio. 5

Finalmente, establece una obligación más, se dice que en cuanto a las condiciones de la persona usuaria lo permitan, deberán informarle de su situación de internamiento involuntario para que, en su caso, otorgue su consentimiento libre e informado y su condición cambie a la de ingreso voluntario. Estas consideraciones que se ilustran en la Figura 2 resultan de suma importancia, pues se trata de tomar en cuenta la voluntad del paciente para recibir el tratamiento, pudiendo cambiar el estatus a un internamiento voluntario.

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Figura 2. Consideraciones procedimentales para un internamiento involuntario 152

Fi gura 2. Consideraciones procedimentales para un internamiento involuntario.

3. DERECHO COMPARADO En algunos países europeos como en España, cuyo aparato jurídico sigue una tradición muycomparado similar a la nuestra, se han dado avances sustanciales 3. Derecho en cuanto a la regulación del internamiento involuntario. Por ejemplo, en En algunos países europeos como en España, cuyo aparato jurídico sigue una aquel país, se reconoce que puede existir internamiento involuntario orditradición muy similar a la nuestra, se han dado avances sustanciales en cuanto a la nario o urgente, para los cuales, se establecen distintas formas de proceder. internamiento involuntario. Por ejemplo, en aquel país, se reconoce que Derivadoregulación de ello,deltambién existen distintas competencias para determinar puede existir internamiento ordinario o urgente, se establecen el internamiento, pues si es involuntario ordinario, el juez debe para ser los el cuales, principal actor, si es urgente, tendrá que ser el médico quien lo decrete y posteriormente ser revisado por el juzgador. Una diferencia más con nuestro sistema es que el Juez tiene la obligación de revisar periódicamente el internamiento, en ese país, el plazo para ello debe ser de forma obligatoria cada seis meses. En México, la carga de revisar el internamiento recae ya sea en la persona internada o en su repre-

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Internamiento involuntario en México

sentante, es decir la autoridad judicial revisa el internamiento a petición de estas partes y no tiene la obligación propia de revisarlo cada determinado periodo de tiempo. Esto, podría conllevar una violación de los derechos en una persona con una condición desventajosa, pues podría ocurrir que el representante simplemente por intereses personales no solicite la revisión judicial y si la persona internada no está en condición de solicitarlo, nadie estaría al pendiente de su internamiento, pudiendo violentarse su derecho a la libertad. (Vega, C., González, R., Agustín, A.: 2010) Finalmente, cabe destacar que los criterios en México y en España son muy similares, ámbito en el que al menos nuestro país sí protege los derechos de los pacientes con trastornos mentales, pues más criterios a cumplir hacen que el internamiento involuntario sea verdaderamente excepcional. Los criterios españoles son los siguientes: • Que exista una indicación médica. • Que la situación psicopatológica impida al paciente la toma de decisión por sí mismo, es decir, alteración de la capacidad para consentir el ingreso. • Que el ingreso se efectúe en beneficio del paciente o para la protección de terceras personas como serían riesgo de auto agresividad, riesgo de hetero agresividad, pérdida o grave disminución de la autonomía personal, con incapacidad para realizar las tareas de cuidado personal más necesarias. • La ausencia de este tratamiento conllevaría el riesgo de ser gravemente perjudicial para su salud. Pronóstico inmediato para el paciente negativo si no se efectúa un tratamiento hospitalario. • Que exista imposibilidad de tratamiento ambulatorio por abandono social, condiciones asistenciales, con peligro para la vida del paciente.

4. REFLEXIÓN Como podemos observar el internamiento involuntario no debe verse como una medida que ha de repetirse sin una criba adecuada, es decir, es necesario esclarecer que el internamiento involuntario en psiquiatría es solo para situaciones de urgencia y que debe ser evaluado e indicado por un profesional de la salud mental, (en el caso de México, por un médico psiquiatra); no debería ser algo que pueda obrar a solicitud de un tercero o de alguien interesado y como claramente lo establece la NOM-025 y la LGS al cambiar las condiciones que impidieron que la persona con discapacidad

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psicosocial pudiera aceptar o solicitar por propia voluntad el internamiento, este sea modificado a voluntario o bien darse por terminado. En esta misma línea de pensamiento, debemos esclarecer que existen condiciones muy específicas para que clínicamente pueda ser necesario un internamiento involuntario y ellas son las urgencias psiquiátricas, como lo es la ideación o intento suicida y la ideación homicida, pero con la clara asociación de que exista una condición psicopatológica que comprometa el juicio de la persona y que altere su capacidad cognitiva. Solamente estas urgencias medico psiquiátricas pueden ser motivo de un internamiento involuntario, como en el caso de otras condiciones médicas tales como actos quirúrgicos de urgencia, requieren de un internamiento en contra de la voluntad de una persona. Es decir, no debemos estigmatizar esta medida que se tiene en la correcta práctica médico-psiquiátrica acorde a la lex artis internacional y que en múltiples circunstancias salva vidas de muchas personas día a día. Por otra parte, debemos establecer claramente que no debe ser una acción terapéutica que ha de elegirse en primera instancia, debe ser el último elemento para considerar con otras posibilidades como tratamiento ambulatorio, vigilancia estrecha, acompañamiento terapéutico, entre otras, y que habrá de realizarse en contadas ocasiones a lo largo de la vida de una persona con discapacidad psicosocial. Así mismo, dentro del marco jurídico de nuestro país, debería anexarse dentro de este rubro que han de ser solamente estas condiciones y que si una persona no se encuentra afectada en su capacidad cognitiva de forma transitoria o permanente el internamiento involuntario no es una medida que pueda considerarse. Finalmente, en armonía con la Convención de Derechos de Personas con Discapacidad (CDPD) y en este debate que se ha establecido a nivel internacional con respecto al artículo 12 y al artículo 14 respecto al reconocimiento de la capacidad jurídica y de la privación ilegal de la libertad (World Psychiatric Association: 2019), debería de tomarse en cuenta que en ninguno de estos artículos fundamentales se prohíbe el internamiento involuntario, que lo necesario es modificar su interpretación, no la Convención en sí, dado que al conceptualizar el internamiento involuntario como medida exclusiva para urgencias médico psiquiátricas, no se violenta derecho humano alguno, por el contrario, se busca favorecer el derecho humano a la salud y a la vida, como lo dicta la lex artis6 médica.

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Conjunto de reglas técnicas a las que ha de ajustarse la actuación de un profesional en ejercicio de su oficio.

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Internamiento involuntario en México

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El derecho al trabajo de las personas con trastorno mental grave e intervenciones para su promoción Martín Felipe Vázquez-Estupiñán1 Alma Lorena Murguía-Serano2 Claudia Iveth Astudillo-García3 Sol Durand-Arias4

1. INTRODUCCIÓN El logro y mantenimiento de una actividad laboral es un indicador de resultado del funcionamiento no sólo de un individuo, sino de la sociedad. El trabajo proporciona un sentido de identidad, autoestima, bienestar y calidad de vida; se trata de una aspiración y de un derecho legítimo de todo ser humano. En este sentido, la sociedad y el Estado tendrían que organizarse de tal manera que se le permitiera a toda persona, incluso a los más vulnerables, como aquellos con trastornos mentales, el acceso a un trabajo digno. Dentro de los grupos vulnerables se incluye a las personas con discapacidad (PCD) que, de acuerdo con la definición del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI, s/a), es aquella persona que, debido a deficiencias en las estructuras y funciones del cuerpo humano, presenta limitaciones en la capacidad personal para llevar a cabo tareas básicas de la vida diaria, así como restricciones en la participación social al intentar involucrarse en situaciones del entorno. La discapacidad se puede clasificar en motriz, visual, del habla, auditiva, múltiple, intelectual o mental (SEDESOL: 2016). Dentro de este último grupo se incluye a las personas que padecen algún trastorno mental grave (TMG), término que hace referencia a los trastornos mentales de duración prolongada, que conllevan un grado variable de discapacidad y disfunción social (AEN: 2002) en los que usualmente se incluyen los trastornos psicóticos, afectivos o de la personalidad.



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3 4

Profesor de psiquiatría y presidente del Consejo Mexicano de Psiquiatría. Maestra en derecho por la UNAM y Directora académica del Centro Universitario Cúspide. Doctora en Epidemiología, investigadora de los Servicios de Atención Psiquiátrica. Psiquiatra en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz

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Martín F. Vázquez, Alma L. Murguía, Claudia Iveth y Sol Durand-Arias

Además de la discapacidad, las personas con TMG presentan un alto grado de vulnerabilidad, entendida como un estado de riesgo de que ocurran determinados acontecimientos que puedan generar consecuencias negativas. Es preciso puntualizar que cuando la vulnerabilidad se presenta debido a condiciones tales como características individuales, de aspecto físico, por la imposibilidad para satisfacer sus necesidades básicas o para defender sus derechos, se está frente a un posible acto de discriminación contrario a la dignidad humana que, de ejecutarse, resultará en una violación a sus derechos humanos (Lara: 2013). Dicha condición empeora si se suman problemas de exclusión laboral, la cual se caracteriza por sufrir discriminación consistentemente y tener resultados desfavorables en los rubros de la calidad de participación laboral, el nivel de ocupación, el ingreso laboral y la seguridad social (Gobierno de la República: 2015), situaciones a los que las personas con TMG están muy expuestos. El estudio del impacto social que tienen los TMG es un campo de difícil análisis, comprensión y dominio debido a la existencia de factores que obstaculizan su diagnóstico, tratamiento adecuado, control médico, reinserción familiar, social y laboral; encontrándose una situación de escasa atención por parte de la sociedad y de las autoridades en todos los niveles. Estos problemas se relacionan con aspectos que tienen que ver con la propia enfermedad, pero también con barreras generadas por la discriminación y el estigma social que estas personas y sus familias viven injustamente, lo que constituye una vulneración de la dignidad y de los valores inherentes del ser humano y que, por tanto, es necesario promover y proteger los derechos humanos, entre ellos el derecho al trabajo. El presente capítulo aborda el derecho al trabajo de las personas con TMG retomando el marco de los derechos humanos, la realidad en torno a su participación en el mercado laboral y las intervenciones que han demostrado tener una alta efectividad para su promoción. Por último, se presenta una descripción de las iniciativas para promover el empleo de PCD en México.

2. EL DERECHO AL TRABAJO COMO UN DERECHO HUMANO El tener un trabajo permite a las personas, además de generar recursos económicos y sociales, mejorar su nivel de vida al posibilitar la integración y la participación social (Márquez & Reyes: 2015). Es decir, todas las personas deberían tener acceso a un trabajo sin discriminación alguna, incluyendo a las personas con TMG pues, en ellos, el empleo provee una

El derecho al trabajo de las personas con trastorno mental grave e intervenciones ...

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estructuración de las actividades cotidianas, con rutinas definidas y significativas (Mascayano, Lips, & Moreno: 2013) que se ligan a una mejora en la calidad de vida (Bouwmans, et. al.: 2015; Luciano, Bond, & Drake: 2014; Van Rijn, et. al.: 2016), un mejor funcionamiento social (Charzynska, Kucharska, & Mortimer: 2015), el incremento de la autoestima, la disminución de los síntomas psiquiátricos a través de una adecuada respuesta al tratamiento farmacológico y a la disminución en el número de hospitalizaciones (Luciano et al.: 2014). El derecho al trabajo está presente en el artículo 23 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, que estipula “toda persona tiene derecho al trabajo, a la libre elección de su trabajo, a condiciones equitativas y satisfactorias de trabajo y a la protección contra el desempleo” (ONU: 1948). En 1993 se publicaron las Normas Uniformes sobre la Igualdad de Oportunidades para las personas con discapacidad, basadas en el Programa de Acción Mundial para los Impedidos, una estrategia mundial encaminada a promover la prevención de la discapacidad, la rehabilitación y la igualdad de oportunidades de las PCD. La Convención Interamericana para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad (ONU: 1999) reafirmó que las PCD tienen los mismos derechos y libertades fundamentales que otras personas; y que estos derechos, incluido el de no discriminación en virtud de su discapacidad, dimanan de la dignidad y la igualdad que son inherentes a todo ser humano. Sin embargo, es hasta el 2008, con la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD: 2008; Naciones Unidas: 2008), que se establece un cambio de paradigma respecto a la forma de definir y reconocer los derechos humanos, económicos y sociales de las PCD, pasando de un enfoque asistencialista a un enfoque de derechos. Así, las PCD, se convierten en sujetos de derechos y partícipes de su propio desarrollo, pues se establece su inclusión a las condiciones de igualdad, equidad y a los ambientes que eliminen formas conexas de discriminación, por lo que se concibió como un instrumento de derechos humanos con una dimensión explícita de desarrollo social. En ella se adopta una amplia clasificación de las PCD y se reafirma que todas las personas con todos los tipos de discapacidad deben poder gozar de todos los derechos humanos y libertades fundamentales.

La Convención establece que “las personas con discapacidad incluyen a aquellas que tengan deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo plazo que, al interactuar con diversas barreras, puedan impedir su participación plena y efectiva en la sociedad y en igualdad de condiciones con respecto a los demás” (art. 1º). Asimismo, determina que: Los Estados Partes tomarán las medidas pertinentes para promover la recuperación física, cognitiva y psicológica, la rehabilitación y la reintegración social de las PCD que sean víctimas de cualquier forma de explotación, violencia o abuso,

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Martín F. Vázquez, Alma L. Murguía, Claudia Iveth y Sol Durand-Arias

incluso mediante la prestación de servicios de protección, que tendrán lugar en un entorno que sea favorable para la salud, el bienestar, la autoestima, la dignidad y la autonomía de la persona, teniendo en cuenta las necesidades específicas del género y la edad (CDPD: 2008: art. 16).

En lo relativo al trabajo, es fundamental el numeral 27, que hace la siguiente referencia: Los Estados Partes reconocen el derecho de las personas con discapacidad a trabajar, en igualdad de condiciones con las demás; ello incluye el derecho a tener la oportunidad de ganarse la vida mediante un trabajo libremente elegido o aceptado en un mercado y un entorno laboral que sea abierto, inclusivo y accesible a las personas con discapacidad (CDPD: 2008: art. 27). En México, a partir de la Reforma Constitucional iniciada en 2011 en materia de derechos humanos, los derechos reconocidos y protegidos para todas las personas se ubican en dos fuentes principales: la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos (2018) y los tratados internacionales en los que México es parte (Suprema Corte de Justicia de la Nación: 2014). En el numeral 123 del fundamento de la Ley Federal del Trabajo (2018) se encuentran los lineamientos del derecho laboral que deben regir en toda la república. Dicho numeral señala que toda persona tiene derecho al trabajo digno y socialmente útil; al efecto, se promoverá la creación de empleos y la organización social de trabajo. De los numerales 537 al 539 E, se encuentran las normas que rigen al Servicio Nacional del Empleo (SNE), el cual es una alternativa viable para que las personas con TMG y sus familias puedan acceder a una fuente de ingresos. El marco legal para la promoción del empleo en PCD, y que por tanto debería aplicar a las personas con TMG es amplio. Sin embargo, no se le ha dado el impulso suficiente para el logro de sus objetivos.

3. LAS PERSONAS CON TMG Y SU PARTICIPACIÓN EN EL MERCADO LABORAL Una idea común en la sociedad es que las personas con alguna discapacidad no pueden realizar actividades productivas. Sin embargo, al menos el 70% de las personas con TMG expresan deseos de trabajar (Drake: 2012). Es decir, que la inserción laboral de las PCD es un paso para lograr la plena integración social en condiciones de autonomía personal y participación en la comunidad y que responde, como ya se ha mencionado, a un derecho y a una cuestión ética sobre la lucha contra la exclusión del mercado de trabajo

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(Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave: 2009). El estigma a las personas con TMG aparece como una causa proximal y distal de inequidad laboral a través de la discriminación directa con actitudes perjudiciales de los empleadores y compañeros de trabajo; y de manera indirecta a través del patrón histórico de discriminación y desventaja para la obtención y permanencia de un empleo competitivo, fomentado también por la falta de políticas públicas dirigidas al bienestar laboral de las personas con trastornos mentales (Stuart: 2006). La tasa de empleo en personas con TMG varía de acuerdo con países y fuentes. Por ejemplo, de acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional sobre Uso de Drogas y Salud de Estados Unidos (2009-2010), donde se describe el estatus laboral por gravedad de las enfermedades mentales en una muestra de 77,326 personas, se reportó que las tasas de empleo disminuyen al aumentar la gravedad de la enfermedad mental, pues para quienes no presentaban ninguna enfermedad mental, la tasa fue de 75.9%, para enfermedades leves de 68.8%, moderadas de 62.7% y graves de 54.5%. Cabe mencionar que el 39% de las personas con TMG tenían ingresos por debajo de $10,000 dólares, en comparación con el 23% entre las personas sin enfermedades mentales (Luciano & Meara: 2014). En un estudio realizado en personas con esquizofrenia en Estados Unidos, Rosenheck y colaboradores (2006) reportaron que, de un total de 1,400 personas con el diagnóstico, solamente el 14.5% tenían un empleo competitivo, el cual se asoció a síntomas menos graves, mejor funcionamiento neurocognitivo y puntajes más altos en una medición de funcionamiento que abarcó la motivación y la empatía. En otro estudio, Marwaha y colaboradores (2007) determinaron el porcentaje de empleo en personas con esquizofrenia en tres países europeos: Reino Unido, Francia y Alemania. Encontraron que la proporción promedio de empleo para las personas con esquizofrenia de los tres países fue de 21.5%, con las siguientes tasas específicas: 11.5% en Francia, 12.9% en Reino Unido y 30.3% en Alemania. Lo anterior se comparó con las tasas de empleo en la población general de dichos países que fue de 62.2% en Francia, 71.0% en Reino Unido y 65.4% en Alemania. Lo anterior muestra la gran diferencia que existe en la obtención de empleo de las personas que padecen un TMG en comparación con la población general. Es importante recalcar que los factores asociados al empleo en aquellos con esquizofrenia fueron contar con un diploma o grado académico y el no consumo de alcohol u otras sustancias. En un estudio más reciente de Evensen y colaboradores (2015) llevado a cabo en Noruega, encontraron una tasa de empleo en personas con esquizofrenia del 10.24%.

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No obstante, es importante considerar que existen factores clínicos que juegan un papel relevante en la obtención y permanencia del empleo en las personas con esquizofrenia. En este sentido, Razzano y colaboradores (2005) llevaron a cabo un estudio para conocer dicho perfil, utilizando información longitudinal (24 meses) de un estudio multicéntrico de intervenciones de empleo apoyado. Encontraron que la mala autoevaluación del funcionamiento, los síntomas psicóticos negativos (falta de motivación, afecto aplanado) y las hospitalizaciones recientes se asociaron de manera más consistente con la incapacidad para lograr empleos competitivos. En México, se carece de datos oficiales sobre la tasa de empleo de personas con TMG, contando con datos únicamente de PCD con problemas emocionales o mentales derivados de la Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica (ENADID: 2014). Se reportó que en 2014 había 7.1 millones de mexicanos con alguna dificultad para realizar alguna actividad de la vida diaria y que, de ellos, el 19.6% corresponden a discapacidad debida a problemas emocionales o mentales. De este subconjunto, se reporta la tasa de participación económica (proporción de personas económicamente activas entre el total de población de >15 años) y señala que de cada 10 personas con discapacidad, solamente 4 participan en actividades económicas y, de entre ellas, sólo el 27.2% de los que padecen problemas emocionales o mentales, una de las cifras más bajas por tipo de discapacidad al compararlos con aquellos con discapacidad visual (39.9% de participación económica) o discapacidad auditiva (35%); situándose sólo por arriba de las discapacidades más limitantes como la de bañarse, vestirse o comer (16.1%). Lo anterior muestra que las tasas de empleo logradas por personas con TMG son bajas comparadas con la población general, motivo por el cual se requiere llevar a cabo medidas que promuevan la obtención y permanencia del empleo en este grupo de personas. Además, es importante mencionar que los empleos que logran obtener generalmente no están relacionados con sus intereses o habilidades personales, lo cual puede contribuir a una baja eficacia a nivel de resultados. Es relevante destacar que existen costos económicos, políticos y sociales asociados a la exclusión de las personas con TMG, por lo que es urgente hacer realidad la implementación de políticas públicas con carácter integral que fomenten su inclusión en el mercado laboral, desarrollando sus capacidades productivas a través del combate al rezago educativo, y/o en caso de no requerir capacitación, de acciones que garanticen su acceso a distintos mercados laborales libres de discriminación. En nuestro marco jurídico vigente se encuentran las normas e instituciones públicas y privadas necesarias para implementar estrategias de inclusión laboral para personas con

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TMG, ya sea para reintegrarlos (reinserción) o capacitarlos (habilitación) para realizar alguna actividad remunerada. Por lo anterior, se puede decir que la interacción entre los TMG y el empleo puede verse tanto como un círculo vicioso que aumenta la discapacidad, como un círculo virtuoso que fomenta la recuperación, por lo que conocer y analizar las intervenciones de integración laboral que se están llevando a cabo es una tarea prioritaria.

4. INTERVENCIONES PARA PROMOVER EL EMPLEO EN PERSONAS CON TMG Las estrategias de intervención para promover el empleo en personas con TMG se pueden dividir en tres grandes categorías: 1) rehabilitación vocacional tradicional; 2) empresas sociales; y 3) empleo con apoyo (supported employment).

4.1. Rehabilitación vocacional tradicional De acuerdo con Mascayano, Lips y Moreno (2013), esta estrategia consiste en una serie de programas diseñados para reestablecer o desarrollar habilidades en aquellas personas que sufren alguna discapacidad mental, donde su objetivo principal se dirige tanto a la obtención, como a la conservación de un empleo. Usualmente se presenta en etapas de preempleo, actividades de entrenamiento para el trabajo, consejería laboral y ayuda para la colocación laboral en una secuencia train-place, es decir, primero se prepara a la persona para un trabajo, para posteriormente buscar su ubicación laboral. También, se suelen integrar talleres ocupacionales o un sistema de empleo protegido, el cual es una opción para personas con TMG con bajo funcionamiento social y que cuentan con una preparación insuficiente para participar en mercados laborales normalizados. A pesar de que la rehabilitación vocacional tradicional ha sido aplicada en muchos escenarios, tiene el riesgo de perder su eficacia y quedarse en la formación y el aprendizaje repetitivo si no se promueve la incorporación a un empleo (Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave: 2009). Las críticas en torno al mismo han sido que: 1) los servicios disponibles tienen un límite de tiempo; 2) no hay incentivos para colocar a las personas con TMG en los espacios laborales; 3) la mayor parte de los recursos asignados se ocupan en evaluar criterios de elegibilidad, más que en servicios directos; 4) hay pocos proveedores de servicios capacitados en personas con TMG; y 5) hay poca coordinación entre las agencias de rehabilitación vocacional y de salud

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mental lo que, en consecuencia, provoca que las tasas de colocación para personas con TMG sean más bajas que aquellos con discapacidades físicas o retraso mental (Twamley EW, Jeste DV, Lehman AF: 2003).

4.2. Empresas sociales Engloba diferentes figuras empresariales cuyo objetivo es la creación de empleo para personas con dificultades para entrar al mercado competitivo, regidos bajo normativas de regulación que obliga a la incorporación de programas de ajuste y capacitación individual, compensando las dificultades individuales y de estructura, tanto con beneficios económicos (p. ej., subvenciones), como en contratos (plazos y condiciones) y recursos humanos de apoyo (Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave: 2009). Si bien las empresas sociales se caracterizan por su sentido solidario al crear espacios de empleo, en muchos casos la escasez de programas de inserción en empleos competitivos hace que las PCD se queden en un empleo protegido definitivo, pero en ocasiones, limitado.

4.3. Empleo apoyado Se basa en el paradigma “place first, then train”, que está orientado a la colocación inmediata en el mercado laboral competitivo para posteriormente ofrecer procesos de entrenamiento personalizados. Además, se lleva a cabo un seguimiento individual con apoyo al empleador, sin plazos definidos para asegurar el mantenimiento del empleo, poniendo énfasis en las preferencias y motivaciones personales de las PCD (Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave: 2009). En esta categoría, ha destacado el modelo Individual Placement and Support (IPS) por su impacto en la obtención de empleo competitivo, definido como la condición de ser contratado en una actividad o servicio por un salario o pago. El modelo IPS cuenta con una sólida evidencia debido al rigor metodológico en su aplicación, alcanzando tasas de éxito de más del 50% de empleo competitivo en personas con TMG en periodos de seis meses (Drake et al.: 1999; Drake: 1996), incluso en metaanálisis se han reportado consistentemente su efecto positivo para desenlaces laborales (Carmona et al.: 2017; Kinoshita et al.: 2013; Modini et al.: 2016; Suijkerbuijk et al.: 2017).

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El modelo se compone de ocho postulados: 1) el objetivo es el logro de un empleo competitivo; 2) está abierto a cualquier persona con TMG que desee trabajar; 3) la búsqueda de empleo comienza al ingresar al programa; 4) los trabajos potenciales se eligen según las preferencias del participante; 5) los especialistas en empleo desarrollan relaciones con los empleadores, según las preferencias de los pacientes; 6) el apoyo provisto en el programa es ilimitado en el tiempo, continuando después de que se obtiene el empleo; 7) el programa está integrado a los servicios de atención en salud mental; y 8) se brinda asesoramiento personalizado (Becker: 1993; Drake, Bond y Becker: 2012). En épocas recientes se han desarrollado versiones aumentadas de IPS, en las que se complementa con otras intervenciones psicosociales (Gold et al.: 2006; McGurk, Mueser, & Pascaris: 2005; Mueser et al.: 2005; Wallace & Tauber: 2004). Sin embargo, en una revisión sistemática sobre la efectividad del IPS aumentado comparado con IPS estándar (Vázquez-Estupiñán et al.: 2018) se identificaron 12 artículos en los que compararon 10 intervenciones aumentadas de IPS contra alguna otra intervención. En ocho estudios realizados en personas con esquizofrenia, la intervención se basó en IPS + habilidades sociales / habilidades laborales / remediación cognitiva vs IPS o IPS modificadas, sin encontrarse un efecto general en favor de las intervenciones aumentadas (RR=1.37, IC 95%: 0.97-1.95, I2=52%). Los autores señalan que existe una tendencia de que las intervenciones aumentadas de IPS tienden a ser más efectivas cuando se llevan a cabo en el primer episodio psicótico.

5. EFECTO DEL TRABAJO EN PERSONAS CON TMG Tanto la vivencia de la enfermedad y el tratamiento, como la capacidad para la obtención y permanencia del empleo, tienen un impacto psicológico importante en las personas con esquizofrenia. Por ejemplo, Dunn y colaboradores (2008) llevaron a cabo un estudio cualitativo para conocer la percepción del trabajo y sus efectos en personas con TMG. Entrevistaron a un total de 23 individuos y encontraron que el empleo remunerado tiene beneficios a través del significado personal y la promoción de la recuperación, teniendo gran importancia en sus vidas e identidad. El empleo fomentó el orgullo, la autoestima y el empoderamiento, ofreció beneficios económicos y brindó estrategias de afrontamiento para el manejo de síntomas psiquiátricos, lo que culminó en la facilitación del proceso de recuperación. En una revisión sistemática reciente de Muñoz-Murillo y colaboradores (2018), cuyo objetivo fue evaluar la efectividad de las estrategias para la re-

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integración laboral de personas con trastornos mentales, se concluye que la efectividad depende de la participación y el compromiso de los médicos, los especialistas en empleo y los empleadores y la capacidad de autocuidado. A pesar de la heterogeneidad de la evidencia, de manera general se puede decir que los hallazgos de los estudios sugieren que las personas con TMG deben, pueden y quieren tener oportunidades para desarrollar su potencial laboral, que existen intervenciones que muestran ser efectivas para la reinserción y habilitación laboral y que debería ser parte del tratamiento integral. Por lo que los equipos de salud mental, en coordinación con las instituciones y otros organismos sociales implicados (como organizaciones no gubernamentales), deberán orientar sus acciones hacia todo tipo de desenlaces laborales adaptados a las oportunidades reales de empleo; así como crear intervenciones que estén acordes a las necesidades y capacidades de las personas con TMG para incrementar las expectativas de ocupación estable y productiva (Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave: 2009).

6. INICIATIVAS PARA PROMOVER EL EMPLEO EN MÉXICO En México, las intervenciones dirigidas al empleo de personas con TMG se pueden englobar dentro de las iniciativas orientadas a la inclusión laboral de PCD. Estas intervenciones se han propuesto desde el gobierno e iniciativas privadas, teniendo como base la Ley Federal del Trabajo (2018).

6.1. Abriendo Espacios Es un programa establecido por el Gobierno Federal, a través de la Secretaría del Trabajo y Previsión Social (STPS: 2018), orientada a reducir las dificultades que enfrentan los adultos mayores y las personas con discapacidad para insertarse en el mercado laboral. En las oficinas del SNE se proporciona atención personalizada para determinar si el buscador de trabajo requiere información u orientación para la vinculación laboral, o bien si debe canalizarse a capacitación o a acciones de ocupación por cuenta propia. En algunos casos, se realiza una evaluación de habilidades y competencias con la finalidad de obtener un perfil laboral más completo, que permita una mejor y más duradera inserción en el mercado de trabajo en un puesto acorde con sus conocimientos, habilidades, capacidades e intereses. La evaluación también brinda certeza al empleador de que el candidato puede cubrir adecuadamente la vacante ofrecida.

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Para las empresas, Abriendo Espacios es una estrategia que ofrece asesoramiento y apoyo en la contratación de PCD y adultos mayores; así como en la elaboración de las descripciones de puestos que pueden ser adaptados para ser cubiertos con dichas personas y aprovechar el capital humano en concordancia con la responsabilidad social empresarial, al darles oportunidades de empleo y, al mismo tiempo, beneficiarse de sus talentos.

6.2. Empresa incluyente La STPS instrumentó diversos mecanismos para fortalecer la política de inclusión laboral, dirigida a mejorar las condiciones de las personas en situación de vulnerabilidad mediante la coordinación entre los sectores público, social y privado, a través de una política de incentivos fiscales. Así, se puso en marcha el reconocimiento de empresa incluyente, que certifica a aquellas instancias que emplean a personas con discapacidad que les permite colocar un logotipo que las distingue, lo que redunda en estímulos financieros y reconocimiento social por su apertura ante la diversidad (CONAPRED: 2005). El distintivo empresa incluyente está dirigida a todos los centros de trabajo de la República Mexicana, personas físicas o morales con actividad empresarial, cámaras empresariales, instituciones académicas, organizaciones de la sociedad civil y organismos públicos federales, estatales y municipales que implementen y desarrollen políticas de buenas prácticas de inclusión laboral en beneficio de las personas trabajadoras con alguna condición o situación de vulnerabilidad y establece la evaluación de las políticas a favor de la igualdad y no discriminación en la contratación de personal.

6.3. Programa Nacional de Trabajo y Empleo para las Personas con Discapacidad “2014-2018” Constituye el primer programa especial dirigido a la inclusión laboral de los casi 8 millones de personas con algún tipo de discapacidad en México. Fue publicado en el 2014 por el Consejo Nacional para el Desarrollo y la Inclusión de las Personas con Discapacidad (CONADIS: 2014). El programa está diseñado desde un punto de vista integral y multisectorial, a través de la STPS, la cual coordina esfuerzos con representantes de diversos actores institucionales privados o gubernamentales para brindar a las personas una efectiva atención a sus necesidades laborales. Se prevé que el programa siente las bases para brindar a las PCD los elementos necesarios para su capacitación, rehabilitación, profesionalización e

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incorporación en el mercado laboral en igualdad de condiciones, al mismo tiempo que se fortalece la cultura de inclusión y no discriminación entre los sectores productivos, a través de cinco objetivos: 1) Lograr la conciliación entre normatividad, políticas públicas y programas institucionales para lograr el trabajo digno de las PCD. 2) Fortalecer la inclusión laboral de PCD, basada en habilidades y competencias laborales. 3) Favorecer condiciones que permitan el acceso de las PCD a la formación, capacitación y adiestramiento para el trabajo. 4) Garantizar un entorno laboral favorable con opciones de acceso, desarrollo y permanencia sin discriminación hacia las PCD. 5) Facilitar la cooperación con organismos internacionales para la investigación y el acceso de conocimientos de la discapacidad.

6.4. Éntrale “Alianza por la inclusión laboral de personas con discapacidad” Es una iniciativa del Consejo Mexicano de Negocios (n.d.) que nace en septiembre de 2015 e integra al día de hoy 85 empresas, 30 fundaciones y 5 universidades, que tiene como propósito vincular voluntades, conectar oportunidades y cambiar paradigmas para favorecer la inclusión laboral de PCD en México. A través de una plataforma digital ofrece a las empresas interesadas en ser parte de la alianza, una bolsa de trabajo, la publicación de vacantes, manuales de inclusión, foros sobre mejores prácticas y redes de vinculación. Por su parte, las PCD pueden registrarse en la plataforma, encontrar vacantes de empleo, contar con información de utilidad para los candidatos y ser parte de una red estratégica para recibir asesoría, capacitación y búsqueda de empleo. La inclusión laboral de PCD constituye una gran oportunidad de mejora para las empresas en diversos ámbitos, sin embargo, se reconoce que, a pesar de contar con un marco normativo en torno a la inclusión social, persisten diversas formas de discriminación en el mercado laboral, las cuales se traducen en serios obstáculos para el acceso, permanencia y desarrollo de las personas en situación de vulnerabilidad, lo que sigue dificultando el ejercicio igualitario de libertades, derechos y oportunidades. Es preciso señalar que los resultados de estos esfuerzos varían respecto a su cobertura, impacto territorial y el éxito de las acciones y programas, lo que revela limitantes en la Administración Pública Federal para atender los

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desafíos que supone el reto de garantizar la igualdad de trato y neutralizar la discriminación. Prevalecen así la dispersión de los esfuerzos, recursos y la falta de coordinación entre las distintas instituciones responsables y colaboradoras para concretar la política antidiscriminatoria en el país (Programa Nacional para la Igualdad y No Discriminación 2014-2018). Tal dispersión, prolonga y empeora situaciones de graves desigualdades, en particular hacia las personas con TMG.

7. CONSIDERACIONES FINALES Las políticas públicas en materia social, concretamente en lo laboral, requieren el diseño de acciones integrales para inculcar la reciprocidad en el respeto a las diferencias. Sin embargo, mientras eso se logra, la familia, la sociedad y las autoridades deben ser orientadas para actuar conforme a las normas que garanticen y exijan el respeto a los derechos humanos de las PCD y con TMG. La inclusión laboral constituye uno de los temas fundamentales de derechos humanos en la gran reforma constitucional y los esfuerzos que han emprendido las instituciones del Estado mexicano y la sociedad han implicado acciones importantes, aunque incipientes aún, ya que obliga a las autoridades a tener presentes nuevos parámetros, en los que reconozcan y garanticen el ejercicio del derecho humano al trabajo. Sin embargo, la discriminación sigue presente y se traduce en graves obstáculos para el acceso y permanencia de un trabajo. Es urgente un cambio cultural y voluntad política. Queda pendiente además, realizar un estudio para conocer cuántas personas con TMG han solicitado empleo por estos medios, cuántas logran insertarse en un trabajo u obtener un apoyo económico para autoemplearse, cuántas son rechazadas y los motivos; lo anterior con la finalidad de dar seguimiento a los casos, para verificar el cumplimiento a la normatividad vigente o si es procedente brindar capacitación especializada tanto al personal como a los propios solicitantes de trabajo o apoyo y como último recurso acudir a las instancias correspondientes para exigir su observancia. Asimismo, es prioritario iniciar la difusión en diversos medios y a todos los niveles de campañas de educación y sensibilización de los trastornos mentales y los retos que conllevan, para crear conciencia de que las personas con TMG quieren y pueden formar parte de la colectividad a través del empleo competitivo. Al mismo tiempo se debe de fortalecer una cultura de inclusión y no discriminación entre los sectores productivos, fomentando el respeto y la dignidad de las personas con TMG.

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Bioética, discapacidad y salud mental Jennifer Hincapié Sánchez1

La discapacidad percibida como característica determinante de los individuos suele ser vinculada con todo tipo de razones, desde las meramente biológicas, religiosas, culturales y políticas. Este estado de cosas da a entender que, antes que ser atendidas, las discapacidades suelen ser juzgadas (prejuzgadas), lo que en otros términos significa que no suelen ser suficientemente analizadas, cotejadas y tanto menos atendidas. La bioética como una disciplina multi e interdisciplinaria ofrece todo un abanico de reflexiones integrales para replantear y reconfigurar a la concepción de la persona desde el contexto de la dignidad humana y la equidad.

1. DE LA BIOÉTICA Nunca está de más repasar algunas de las fórmulas que han venido sucediendo a través de los tiempos para definir a los seres humanos, cada una de las cuales es lo suficientemente optimista como para pretender que en ella queda dicho todo; veamos: a) la clásica alusión de Aristóteles en la Política, que define al ser humano como ζooν πoλίτικoν (animal político) (Aristóteles, 1988); b) la no menos difundida afirmación del historiador alemán Johan Huizinga, que lo definió como homo ludens (hombre lúdico) (Huizinga: 1943); y c) otras definiciones han sido “ser social y cultural”, “ser racional y emocional”, “ser ético y espiritual”, o simple y llanamente “ser biológico”. En los últimos años, esta definición ha cobrado gran relevancia, pues se considera que definitivamente el ser humano no es más que un ser vivo cuyas manifestaciones, por complejas que se presenten, responden invariablemente a su constitución biológica (Restrepo: 1943). Sin embargo, en tanto que individuos, los seres humanos no están condicionados totalmente por la biología. Existen otros agentes que juegan un papel importante en la forma de como éstos se desenvuelven en el periplo de su existencia. Aludir a una constitución complementaria entre lo biológico y lo social, es apenas el comienzo de una idea que permite advertir de qué



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Doctora en Filosofía y Académica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).

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modo dos constituciones diferentes se involucran y afectan mutuamente, dando como resultado la individuación y el autorreconocimiento de cada ser. Buscando despejar esta complejidad, disciplinas como la filosofía de la mente y la bioética han invertido sus estudios en el análisis del comportamiento de los individuos y en aquello que los caracteriza primordialmente. En pocas palabras, el elemento común que identifica a los seres humanos, entendidos éstos como biológicos y sociales, es que tienen conciencia de su existencia. Aunque de momento esta idea suene extremadamente antropocéntrica, como si se quisiera negar con ella que los demás seres vivos no tienen determinación sobre su existencia, es justo reconocer allí la conciliación entre un plano racional y uno existencial, pues es allí donde se despliega en toda su amplitud el ser humano. De esta manera, para cada una de las disciplinas aludidas: biología, filosofía de la mente y bioética, la “conciencia de la existencia” demarca tanto el ciclo de la vida, como el entorno en el que se vive, las relaciones que se establecen, los marcos de actuación y los modos de expresión. Como se puede advertir, la constitución biológica, si bien es el fundamento mismo de la existencia, su participación en los eventos de interacción social, cultural e intelectual puede considerarse recesiva, subordinada a planos de actuación en los que la conciencia comanda (es decir, la versión que cada individuo tiene y despliega de sí mismo). Ahora bien, de cara a las correlaciones que cada individuo entabla con el exterior y con el medio en el que se desarrolla, la conciencia de su propia existencia le brinda la posibilidad de realizar aprendizajes de distinto orden: la realidad fenoménica lo afecta y le muestra a su conciencia que el mundo es, propiamente hablando, un “mundo de la vida”, o como lo expone el filósofo colombiano Daniel Herrera Restrepo: “El horizonte no explicitado, sino anónimamente vivido, substrato histórico constituido por tradiciones, factores culturales, valores éticos, sistemas de correlaciones intencionales subjetivas” (Herrera Restrepo: 2002). De ahí que sea común a los seres humanos tener una percepción y un entendimiento de la realidad basado en el conocimiento empírico. Esta es una de las razones por la cual se puede afirmar que dos individuos que crecen en un mismo contexto y bajo las mismas condiciones tienen formas diversas de ver, apreciar y valorar la realidad, de comprenderse a sí mismos y de interactuar con otros individuos. Al día de hoy, es un lugar común reconocer que los avances científicos permiten hacer aproximaciones cada vez más claras al sentido y desenvolvimiento de la naturaleza humana. Todo esto cuenta a favor de un conocimiento más detallado y correcto del valor intrínseco de la vida, razón por la cual no basta saber ¿qué es? ni ¿cómo es la vida orgánica? porque un apre-

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mio mayor se presenta: preservarla, defenderla, entenderla, dotarla de derechos. Es precisamente en este margen que la bioética está llamada a actuar, sumando al conocimiento biológico el plus ético del reconocimiento, lo que en síntesis nos devuelve a la definición propuesta: “conciencia de la existencia”, porque es consciente quien sigue naturalmente los dictados de la vida, quien está íntimamente relacionado con ella, o para ser más precisos, aquel cuya conducta se muestra consecuente con un estado de comprensión de la autonomía e identidad que hay en cada existencia humana. Lo que se ha calificado como “correcto” consiste, por tanto, en acompañar la existencia humana, ponerse a su favor, no buscando con ello excluir o restar valor a otras formas de existencia que participan y enriquecen el “mundo de la vida”. Y lo “correcto” es leer con claridad la inequidad que se presenta cada que individuos humanos de diversa condición son objeto de vejámenes, humillaciones, segregaciones y violencias. En procura de llevar a cabalidad un desafío como este, por el que la historia de la humanidad se ha mostrado extremadamente disfuncional, injusta y declaradamente antiética, la bioética no es sólo una disciplina académica, sino también un manifiesto político universal. En este sentido, en 1964 la Asociación Médica Mundial se reunió en Helsinki para discutir y elaborar un documento regulatorio en materia de experimentación. Las “Declaraciones de Helsinki” (nombre que se dio a dicho documento), más allá de limitar las investigaciones científicas, exigen, con un espíritu bioético, que éstas sean justas, equitativas y posibles para todos los seres humanos, sin distinción alguna. Lo anterior demuestra que la idea con la que se ha querido trivializar los presupuestos y desarrollos de la bioética, considerando que esta disciplina privilegia una perspectiva ecologista que busca el equilibrio del medio ambiente con la “moderación” de los seres vivos y el uso “adecuado” del entorno, es definitivamente sesgada. Si bien este plano integral de la existencia ecológica es importante, resulta más puntual para la bioética avivar la discusión sobre visiones reduccionistas de la vida (humana y no humana), teniendo como meta consolidar y refrendar derechos que den espacio a la libre manifestación de los individuos, al margen de sus diferencias constitutivas. La bioética tiene mucho para ofrecer, no sólo en los campos biológicos y ecológicos, sino también en los que competen al desarrollo social, proponiendo modelos incluyentes e implementando perspectivas multidisciplinarias. Desde este punto de vista, se puede pensar la bioética como un área del conocimiento que responde a las necesidades de las sociedades contemporáneas, en las que se enfrentan a cada momento retos multifactoriales que ponen en situación de crítica y discusión el tratamiento que

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se da a la existencia humana. Uno de estos campos, que consideramos de gran relevancia y que pasaremos a exponer, tiene que ver con los cambios vislumbrados desde la perspectiva bioética en relación con el concepto de “salud mental”.

2. DE LAS DISCAPACIDADES La discapacidad percibida como característica determinante de los individuos, suele ser vinculada con todo tipo de razones, desde las meramente hereditarias, hasta las étnicas y culturales. Este estado de cosas da a entender que, antes que ser consideradas, las discapacidades suelen ser percibidas a la luz del prejuicio negativo, lo que permite evidenciar que estas no están siendo conceptualizadas ni atendidas. Esta situación, que jugó en el pasado una carta decisiva en relación con la negación de los derechos de individuos de todas las edades, sexos, etnias y niveles económicos, sociales y culturales, reclama ser abiertamente considerada en función de lo siguiente: a) Conseguir identificar la verdadera magnitud de cada uno de los tipos de discapacidad. b) Reconocer que, dadas las limitaciones físicas y motrices un individuo, su participación en determinados contextos de interacción social o de actuación laboral, conlleva a un deterioro de su autoestima, antes que a un proceso genuino de integración. c) Vigilar que los derechos que se reconocen a nivel social y que atienden y favorecen a individuos con discapacidad, no sean vulnerados. d) Promover en los diferentes contextos (familia, escuela, trabajo, vida social) el acompañamiento, la formación cultural y la atención necesaria para interactuar de modo franco y cooperativo con los individuos que presentan discapacidades. En cada uno de estos frentes participa la reflexión bioética, que hace énfasis en una evaluación siempre integrada del ser humano, pero yendo un paso adelante, busca identificar en las discapacidades no un obstáculo insalvable, sino una ruta de interacción con cada individuo. Lo que se desprende de aquí tiene que ver con una transformación activa de ámbitos de interacción social, como la educación (para que no se alimenten prejuicios sobre las discapacidades y se valore en su justa proporción el desempeño de cada individuo), la atención médica (para que se amplíe el margen de observación y atención que requieren los individuos con discapacidad), el involucramiento ciudadano (para que los espacios, las vías, los medios de transporte y demás instrumentos de la vida ciudadana no dejen en la estaca-

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da a quienes presentan limitaciones de motricidad) y la integración laboral (para que se reconozca en los individuos con discapacidades su potencial laboral y sean tenidos en consideración bajo criterios de equidad). En otras palabras, la bioética lanza un llamado para que la discapacidad sea vista con nuevos ojos y la sociedad en pleno ingrese en una cultura de la no marginación, no segregación, no exclusión, no estigmatización de los individuos cuyo desempeño físico, motriz y cognitivo refleja una condición diferente. Es posible afirmar que la concepción que se tiene de la discapacidad como un problema se debe a los prejuicios que, de orden social y cultural, se han arrastrado a lo largo de la historia. A modo de ejemplo, vale la pena recordar cómo aquellos seres humanos que no correspondían en su totalidad con el concepto de belleza que se tenía en la Grecia antigua, eran eliminados de su sociedad, ya que la discapacidad se pensaba como un castigo divino. De igual manera, en la Edad Media se pensó la discapacidad como una enfermedad, y la manera como enfrentaron el que llamaron “fenómeno de deformidad” no fue otro que el aislamiento y la segregación. Adelantándonos un poco en el tiempo, a inicios del siglo XIX se concebía que las distintas discapacidades obedecían a deficiencias biológicas y que la única manera de atender estas situaciones era administrando medicamentos sedativos y aplicando disciplinas rigurosas, así como procedimientos de tortura con fajas y otros instrumentos para la rehabilitación física. En cada momento, la concepción del ser humano con discapacidad ha respondido a la de un ser enfermo biológica y mentalmente, limitado en consecuencia para el ejercicio jurídico de sus derechos. Individuos cuyo comportamiento era mirado con sospecha, como moral y socialmente inadecuado. Si vamos a una observación concreta de lo que ocurre actualmente en el contexto mexicano, tenemos que el Código Civil Federal (CCF), al hablar de la “persona jurídica” (aquella que puede ejercer su ejercicio y goce de derechos y deberes), en el artículo 23 reza: Artículo 23. La minoría de edad, el estado de interdicción y demás incapacidades establecidas por la ley, son restricciones a la personalidad jurídica que no deben menoscabar la dignidad de la persona ni atentar contra la integridad de la familia; pero los incapaces pueden ejercitar sus derechos o contraer obligaciones por medio de sus representantes (CCF, 2018).

Una definición como esta permite advertir que la sociedad mexicana y las sociedades latinoamericanas construyen políticas públicas de manera unidireccional, sin la pluralidad necesaria para involucrar, como en este caso, a las personas en condición de discapacidad, quienes además de ser minorías, son un grupo vulnerable que requiere condiciones especiales para

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el ejercicio de su personalidad jurídica, reconocida como un derecho fundamental en la Declaración Universal de los Derechos Humanos. Fundados en lo anterior, vale la pena reconsiderar la idea de una sociedad igualitaria, y promover la discusión sobre las bases necesarias para la interacción, de modo que no se desvirtúe a la diferencia ni se le trate como un “defecto”. En otras palabras: fomentar la construcción de una sociedad como un espacio en el que el concepto de equidad sea la base. Para ello resulta de suma importancia la promoción de políticas públicas y modelos de inclusión social, que sean pensados realmente de manera representativa y no por un grupo ideológico particular que preste poco interés o que tenga poca comprensión de las situaciones de discapacidad en determinados individuos. Se trataría entonces de un modelo social incluyente, que desmitificara la idea de la discapacidad como una “enfermedad” o la valoración de la misma como un “problema” social. Ciertamente, la discapacidad no es una enfermedad, tanto menos un finis terrae que no permita ver más allá de la conciencia que determinado individuo tenga de su propia existencia. El concepto de “discapacidad”, antes que limitar la definición del ser humano, por el contrario, la amplía, y es labor de la sociedad el responder asegurando a todos los ciudadanos la posibilidad de integración y de autopercepción como miembros vivos y activos en contextos equitativos. Uno de dichos contextos es, precisamente, la representatividad jurídica de cada persona (manifieste o no discapacidades). Adicionalmente, dicho modelo debe deconstruir el concepto que a nivel jurídico se tiene de “persona jurídica”, y avanzar hacia su reconfiguración basado en una idea de persona en la que se hagan prevalecer, antes que las capacidades óptimas de desempeño, el primado de la dignidad humana en todos los espacios y en todos los contextos. A partir de este cambio, se conseguirá ver al otro que es sencillamente diferente como alguien jurídica, social y humanamente digno, porque en términos generales nadie es igual a nadie, pero sí estamos en condiciones de pensarnos todos como seres humanos dignos.

3. DE LA SALUD MENTAL Los desarrollos de la bioética en las últimas décadas la han llevado a instalarse como un puente interdisciplinario de comunicación, de un lado, entre las ciencias de la salud y las ciencias sociales; y de otro, entre la filosofía (principalmente la ética y la política) y las ciencias cognitivas. Lo dicho deja claro que en la bioética confluye una multiplicidad de disciplinas cuyo objeto de estudio es el análisis de la sostenibilidad de la vida de los

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seres humanos en particular, y de los seres vivos en general. Siendo así, los frentes de acción en los que con mayor contundencia se deben escuchar los argumentos de la bioética son el jurídico y el social. De paso, los avances de todo orden a nivel tecnológico, de conocimiento virtual, etc., deben estar al alcance de los individuos con discapacidades, en la medida en que una cultura de la diversidad, la diferencia, la pluralidad y la participación está llamada a incorporar criterios de reconocimiento decantados de debates y reflexiones en los que participan los argumentos de la bioética. Aunque lo anterior suene a conclusión, se propone así para tomar en consideración cuanto compete a la salud mental. El campo de la ética se ha expandido, asumiendo en consecuencia nuevos retos y nuevos significados, uno de los cuales responde a la deliberación sobre la salud mental, conforme la exponen al día de hoy disciplinas como la psicología y la psiquiatría. Ética y salud mental tienen un denominador común que es el “paciente”, es decir, aquella persona que se encuentra bajo observación profesional con el propósito de conseguir identificar cuál es su circunstancia y cuál el estado de su salud en términos cognitivos, de aprendizaje, emociones y de comportamiento. En el paciente se define, una vez más, una nueva aproximación a la condición humana, y se abren capítulos definitivos sobre sus derechos como persona jurídica y como ciudadano. Los dilemas que afrontan los profesionales para atender las particularidades que representan cada uno de los casos de salud mental, al igual que sus distintas manifestaciones, dan lugar a investigaciones de distinto orden, en las que los marcos de interacción ética son asuntos relevantes a tener en cuenta. Es precisamente aquí donde participa la bioética, para sumar un considerando más, no menos importante, porque en cada caso de salud mental el paciente juega necesariamente roles éticos que deben ser comprendidos en su justa dimensión. Para marcar un primer paso de la relación entre la bioética y la salud mental, es necesario comenzar explorando la normatividad y las teorías de ética psiquiátrica tal como se vienen dando a nivel social. Para el caso de México, lo anterior significa conocer a profundidad la historia y las transformaciones técnicas y científicas que se han dado en los campos de la psicología y la psiquiatría para, a partir de allí, realizar cotejos con la normativa y las teorías vigentes en otros países. En otras palabras, una vez conocido el estado de la cuestión, identificar los niveles de valoración ética que se promueven en las diferentes prácticas médicas y en los distintos contextos de interacción social en relación con la salud mental, porque no hay como tal una disciplina que al día de hoy pueda estudiar y analizar la naturaleza humana, llámese ésta psicología o psiquiatría, sin que la causa sui de sus estudios esté ajena al reconocimiento ético de los individuos. Conforme

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se identifiquen en diversas condiciones de salud mental, tanto más importante resulta valorar adecuadamente el marco de comunicación, interacción y respeto que se debe observar. Tradicionalmente se ha acudido a métodos empíricos de medición para determinar el tipo de respuestas de cada individuo, considerar su desempeño frente a los códigos de conducta y los valores más representativos de la sociedad. Tomando en consideración que estos procedimientos resultan insuficientes de cara a conceptos fundamentales de la vida de los individuos, como la justicia, la libertad y la posición social, distintos autores han revolucionado sus métodos hasta llegar a argumentar que en muchos casos la salud mental existe como un estado permanente de tensión causado por conflictos relacionados con normatividades éticas, psicológicas y sociales. Desde esta perspectiva, en relación con la salud mental, a los asuntos estrictamente profesionales de la psicología y la psiquiatría se añaden problemáticas como la independencia, la autonomía, la identidad, las influencias, las dependencias y los roles de poder. Así descrito, la salud mental entra en abierta relación con la bioética. La Dra. Rebecca Brendel, directora del Master’s Program in Bioethics, del Harvard Medical School Center for Bioethics, plantea lo siguiente en relación con la legislación estadounidense sobre la autonomía y la salud mental: La ley entiende la autonomía en el tratamiento de la salud mental desde una perspectiva diferente. Desde su consideración, hay una abierta negación de los derechos —por ejemplo, el derecho de recibir libre instrucción por parte del estado, al igual que otros derechos— tanto si se considera racional como irracional. Sin embargo, hay limitaciones en relación con este derecho, derivadas del poder político del estado y de la responsabilidad legal de proteger a aquellos que no son capaces de protegerse a ellos mismos (parens patriae) (Brendel: 2018)2.

Tal como ocurre con el concepto de autonomía, que en el caso de la salud mental difícilmente pueda ceñirse a una definición jurídica de orientación genérica o que se acepte de la forma íntegra como lo manifiesta la bioética principialista, hay otra serie de puntos específicos de la salud mental a nivel no sólo del individuo, sino también de la comunidad, que deben ser discutidos y replanteados a profundidad, como la necesidad de plantear “The law approaches autonomy in mental health treatment from a different perspective. Under this approach, individuals have broad negative rights —i.e., the right to be free from intrusion by the state and others— whether rational or irrational. There are, however, limitations on that right derived from the state’s police power and legal responsibility to protect those who are unable to protect themselves (parens patriae)”.

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una relación médico-paciente que pueda trascender momentos de urgencia y que permita el planteamiento de tratamientos integrales e integradores, el planteamiento de voluntades anticipadas en que establezcan tratamientos adecuados y acorde a cada situación e incluso la integración de expedientes digitales que permitan el acceso al historial médico y proporcionar atención adecuada. En cada caso se identifica como necesidad el desarrollo efectivo de programas integrales y multidisciplinarios que permitan el desarrollo y la difusión de la complejidad del ejercicio de los especialistas de la salud mental, para que se logre un reconocimiento a nivel social y cultural de lo que se requiere, en términos éticos, sociales y culturales para el trato, la observación, respeto y comprensión de cada individuo. Dicho de otra manera, la sociedad contemporánea está llamada a ampliar sus conocimientos y recibir información clara sobre los pormenores éticos de la salud mental, para de ese modo evitar los atropellos y la estigmatización de las que son objeto los individuos diagnosticados y tratados desde la psicología y psiquiatría. Si en el caso de las discapacidades debe reconocerse un grado de transformación positiva de la sociedad en relación con los modos de habitar, laborar y convivir, en el caso de la salud mental no se puede decir lo mismo. A este respecto, lo que las sociedades contemporáneas están en mora de transformar es su concepto de “comunidad” (vida en común) bajo el presupuesto bioético de entender y tolerar la diferencia. En los pacientes con observaciones sobre su salud mental, se aprecia de ordinario otro modo de percepción de la realidad, otra manera de reaccionar frente a determinadas impresiones, otro uso del lenguaje (tonos de la voz extremadamente altos y énfasis concentrados en determinadas palabras o en determinadas ideas). Frente a estas manifestaciones de la diferencia, sobran los calificativos de “locura”, “retardo”, “posesión”, y se reclaman en cambio formas de tratamiento que abran una vía de acceso de estas personas hacia la vida en comunidad. Recientemente, el debate sobre las relaciones entre los individuos y sus comunidades ha devenido en un asunto central, que no sólo reproduce las políticas relacionadas con los derechos y deberes ciudadanos, sino que interpreta las dinámicas de distinto orden que rigen el sentido social de distintos grupos e individuos. La salud mental define, en este caso, una temática a tratar que no concierne exclusivamente a los médicos, psicólogos y psiquiatras, sino también a los juristas, educadores y comunicadores. El interés que una sociedad muestra por asuntos puntuales de bioética como este, demuestra su grado de liberalismo y apertura. En este sentido, ¿cuáles son las causas y programas que se pueden identificar en la actualidad en la sociedad

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mexicana? ¿En términos generales las sociedades latinoamericanas tienen un conocimiento adecuado sobre la salud mental? ¿Existen programas de sensibilización ética sobre la comunicación y comprensión que requieren los pacientes cuya salud mental haya sido diagnosticada psiquiátricamente? ¿Cuáles son las asociaciones y centros con mayor reconocimiento de los que emanan los programas sobre salud mental? Como estas, muchas son las preguntas que buscan un acercamiento entre la bioética y la salud mental. Por supuesto, las dificultades son de orden mayor toda vez que, según expertos que han concentrado sus observaciones e investigaciones en casos de salud mental, las principales problemáticas que se presentan a nivel social y que reclaman ser atendidas desde una perspectiva ética, responden a lo siguiente: a) La toma de decisiones no es un asunto de fácil manejo. El paciente que ha sido diagnosticado con problemas de salud mental, usualmente se encuentra en un estado de medicación que no puede considerarse óptimo para afrontar situaciones en las que se requiera tomar decisiones con autonomía y clarividencia. b) La comunicación es el marco de interacción que se muestra más vulnerable en el vínculo interpersonal cuando la salud mental de determinados individuos juega un papel. Los protocolos de comunicación se muestran insuficientes e inoperantes, al punto que no se considera con plena seguridad que la comunicación surta resultados equivalentes de parte y parte. Estas son apenas dos situaciones que se pueden considerar comunes y corrientes, pero que en los casos de salud mental requieren la máxima atención para que no se precipiten los juicios ni se incurra en atropellamiento de derechos. Se reclama, por tanto, en cada caso, un marco de acción y unos procedimientos en términos bioéticos que amplíen la comprensión del ser humano y venzan las barreras jurídicas y sociales, éticas y culturales, que a lo largo de los siglos han minusvalorado la salud mental de determinados individuos.

4. CODA La filósofa alemana Hannah Arendt (1974) advierte en su obra The Origins of Totalitarianism (Los orígenes del totalitarismo: 1951) que la condición de ciudadano y el ethos ciudadano se pierde de modo intempestivo en el momento en que a un individuo se le niega o se le “mata” su persona jurídica. Este fenómeno no necesariamente alude a las imposiciones de de-

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terminados gobiernos cuando avanzan ciegamente hacia estados de totalitarismo. En otras palabras, negar o “matar” la persona jurídica a alguien es un fenómeno sociocultural que se debe reflexionar para identificar de qué manera se puede estar presentando. Veamos: a) Si la educación que se transmite a los niños, a los adolescentes y a los jóvenes lleva sesgos relacionados con la no aceptación de personas con discapacidades, o la toma de distancia frente a personas con manifestaciones particulares de salud mental, el resultado será que esos niños, esos adolescentes y esos jóvenes negarán sistemáticamente la persona jurídica a quienes consideren diferentes. b) La ausencia de discusiones y debates sobre las problemáticas de la discapacidad y la salud mental, así como la falta de atención de los mismos, crean ambientes de ignorancia que traen como resultado la negación de las personas con discapacidad y con afectaciones de su salud mental. c) Finalmente, es la sociedad en pleno, como son las políticas públicas, las leyes y el reconocimiento de los derechos humanos, los que no pueden perder de vista que negar la persona jurídica a un individuo redunda, como lo expone Arendt, en su “muerte” como ciudadanos. A modo de conclusión, vale la pena resaltar que la negación de la personalidad jurídica basados en la no aceptación del otro como un ser diferente o con capacidades distintas a las del común denominador, ha sido un ejercicio sistemático a lo largo de la historia humana, resulta ahora imperante el tomar como base fundamentadora del ser de las personas, su dignidad y no su capacidad de goce y/o ejercicio, y en función de ello dejar claro que no es suficiente con suscribir documentos como la Declaración Universal de los Derechos Humanos y la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, es necesario hacer políticas públicas pensadas desde la multidisciplinariedad que fomenten el reconocimiento de los demás desde la diferencia en términos de equidad.

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II. ANOMIA SOCIAL

Criminología, política e ideología en la construcción del delito y del delincuente Augusto Sánchez Sandoval1

1. INTRODUCCIÓN La criminología crítica, cuyo objeto de estudio es el control social, como problema político estructural —que procura la obediencia de las personas por su propio consentimiento o por la represión directa—, dispone de las herramientas teóricas que posibilitan la comprensión de lo que se ha llamado delito y delincuente, mediante la búsqueda transdisciplinaria de diversos marcos teóricos que permitan acercarse a estos objetos y a sus métodos de estudio, para abrir caminos que permitan mostrar que no hay factores criminogenéticos en las personas, sino el poder de un dominante o de un grupo, para criminalizar los comportamientos humanos y decidir una sentencia. Para conocer los objetos de estudio criminológicos, se debe considerar que, en las organizaciones sociales de carácter jerárquico, el poder es anterior y superior a lo que se llama realidad, pues es el que construye el conocimiento y las ideologías-norma que lo hacen obligatorio y funcional para sus necesidades. Por ello, las normas no pueden controlar al poder, pues son su creación y su instrumento de acción para reproducir más poder. El poder consiste en la fuerza de voluntad de un sujeto particular o colectivo, capaz de imponer su propia conciencia de realidad a otros, mediante la amenaza a bienes comunes o privados, si no se someten a ella. Esa potencia de imponer destinos a los hombres, puede institucionalizar mediante el discurso, la intimidación o el miedo, los criterios de verdad que desee, aunque no sean coincidentes con la conciencia de realidad de grupo (González et al.: 1998).



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Augusto Sánchez Sandoval es profesor titular C de tiempo completo definitivo en el Área de Política Criminal del Posgrado en Derecho de la Facultad de Estudios Superiores Acatlán, de la Universidad Nacional Autónoma de México. Las notas de este artículo fueron tomadas, modificadas, aumentadas y parafraseadas del libro: González, A. y Sánchez, A: Criminología, Porrúa, México, 2005 y González, A. y Sánchez, A: El Derecho Penal y la Cibernética, Facultad de Estudios Superiores Acatlán, U.N.A.M., México, 2016.

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De la conciencia de la realidad a la conciencia de lo posible. La conciencia de lo real es la relación determinada del yo con un objeto, (Hegel: 1963) que comienza con el conocimiento aparente de los entes que constituyen el universo y que le dan al individuo, la percepción de una certeza con criterio de verdad, aunque ella sea meramente superficial, aparente y subjetiva. Algunas personas construyen su propia conciencia de realidad, pero si es diferente a la común generalizada, aunque la vivan a nivel familiar o en círculos cerrados, a veces tienen que ocultarla para evitar ser tachadas de herejes o disidentes. A nivel social, se juega con las reglas que impone el sistema de control para no tener contratiempos. Esto implica que la conciencia impuesta se convierte en una cámara oscura que impide ver la luz más allá de sus paredes. Por ello, debemos buscar las rendijas o romper los límites de la conciencia de lo real para superarla, en busca de la “conciencia de lo posible” que se constituye por todos los universos conceptuales o científicos, que se encuentren al negar y confrontar la validez de la conciencia de la realidad que ha sido impuesta. Todos construyen o se les construye una conciencia de lo real, pero cuando esa realidad la tiene un individuo dominante o un grupo de poder que controla una sociedad, la institucionalizan como única verdad para todos mediante normas obligatorias y quien no se someta a ellas será el anormal, el perseguible, el delincuente que debe ser castigado o muerto. No hay pues, verdad ni valores jurídicos universales, sólo construcciones ideológicas a las que se les otorga esa jerarquía; lo que en una sociedad es aceptado como realidad o como valor, en otra puede considerársele como no realidad o como disvalor. En la Ciudad de México que está integrada con municipios del Estado de México, una calle puede ser el límite para decidir si una persona cometió un delito o no, porque son sistemas jurídicos dependientes de grupos de poder distintos. En las sociedades de poder-dominación esa aparente realidad se manifiesta como controles sociales formales, cuando la ideología normativa se convierte en un mandato con consecuencias jurídicas. Y como controles sociales informales cuando la ideología (González et al.: 2016), expresada tiene como sanción un reproche moral o social que genera sentimiento de culpa. En todos los casos, la aplicación del control dependerá de las jerarquías sociales, políticas o económicas y en la correlación de poder que haya entre quien aplica el control y la persona a la cual se le aplica el control. Por ello, los controles se aplican de manera dura o blanda. La autoridad es dura con los sin poder y blanda con los poderosos.

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Esa conciencia de la realidad que ha sido impuesta es artificial y debe ser superada por la conciencia de lo posible que está más allá de las ideologías dogmáticas y obligatorias. Ello se logra recurriendo a las ciencias básicas o duras cuyo alcance ya no tiene el carácter de absoluto u objetivo de otro tiempo, sino que hoy constituye meras hipótesis que se acercan a lo que es probable. Uno de los actuales paradigmas de la ciencia consiste en que el conocimiento total u objetivo no se puede lograr. Por ello la verdad depende del número de personas que consideren que existe, o del poder que tenga alguien, para imponerla como tal (González et al.: 2016).

2. ESTRATEGIAS DE TRABAJO Por todo lo anterior, para conocer el origen de los objetos de estudio criminológicos se propone partir de los siguientes presupuestos: i) Develar y superar la conciencia de lo real subjetiva, construida como objetividad por quienes han tenido el poder para institucionalizarla como verdad y totalidad. ii) Evaluar la estructura desigual de los sistemas de poder y de producción, que sirven de base para la creación y aplicación selectiva de las normas jurídicas. iii) Evaluar la dependencia del poder y del derecho interno, respecto del poder y del derecho internacional de las corporaciones (González et al.: 2016). Y para conocer los métodos de estudio de esos objetos, se propone seguir el siguiente procedimiento de investigación que se propone para la Sociología Jurídica, entendida como: El conocimiento, interpretación y evaluación crítica del poder, como creador del derecho y la experiencia jurídica humana, entendida como sistema de comportamientos o relaciones entre comportamientos —objeto—, mediante la investigación empírica de las estructuras macro y micro sociales que condicionan su expresión y manifestación (Baratta: 1989). Así, Luis González Placencia (1990) sintetizó las siguientes categorías metodológicas para la interpretación de la realidad social: • Negar la conciencia de la realidad que aparece como común generalizada, por ser una construcción de poder, producto de un discurso subjetivo e interesado, para buscar la conciencia de lo posible mediante el método de las ciencias básicas. • Analizar el objeto de estudio desde una perspectiva histórica y dialéctica para comprender sus cambios en el tiempo.

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• Conocer y evaluar el interrogante estudiado dentro de la totalidad a la que pertenece y el contexto en que ocurre. • Analizar el objeto estudiado con un interés emancipatorio de las personas y de su liberación de la violencia estructural institucionalizada. Entonces, con esos presupuestos, se puede partir de dos grandes versiones ideológicas que se le han dado a la sociedad, para visualizar el por qué, no hay unidad ni consenso respecto de qué es delito o qué es un delincuente:

3. LOS OBJETOS DE ESTUDIO DE LA CRIMINOLOGÍA Los conceptos de delito y de delincuente son construcciones ideológicas que dependen de la concepción que se tenga de la sociedad. La criminología no ha escapado a esta incertidumbre, respecto del objeto de estudio de las ciencias sociales, sin embargo, se pueden concretar dos grandes polaridades desde la visión de la organización social (González: 1999): 1) La primera, considera a la sociedad como un conjunto humano obediente a una sola razón y a una sola realidad, considerada como buena, bien intencionada y como la única posible. En ella se concibe a los individuos como iguales en la homogeneización educativa, y al diverso como el enemigo, inconforme o disidente que debe ser reprimido, para que no rompa la armonía social. 2) La segunda, por el contrario, considera a la sociedad como un conjunto humano heterogéneo, donde coexisten distintas razones y realidades, por lo tanto, se reconoce y respeta la diversidad. Lo que la caracteriza, es la pluralidad ideológica en la vida, de manera que la democracia sea la convivencia pacífica de los diversos. Si se parte de esta diferenciación, esto es, de considerar a la sociedad como un todo homogéneo, o considerarla como un conglomerado heterogéneo, es posible concretar con cierto éxito, los bloques de objetos de estudio de la criminología.

3.1. Primer bloque: El bloque de la razón única 3.1.1. Vertiente ideológica hebreo-cristiana sobre el pecado y el castigo Las ideologías autocráticas, en las que sólo existe una racionalidad, han construido la sociedad, considerándola unitaria y cohesionada entorno a la

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conciencia de realidad y los valores de un varón dominante. Ello implica que esa única razón sea la buena, y no someterse a ella sea lo malo, o el pecado. Para el cristianismo anterior a la Reforma y el catolicismo actual, la humanidad nace del pecado y vive en él, aunque sea virtuosa. Sólo la gracia y el perdón del dominante la redime y la salva. El dominado entre más se humille, más cerca estará de la salvación y del paraíso. Como consecuencia del conocer la norma prohibida y transgredirla en forma consciente y voluntaria, se produjo en los desobedientes, una sensación de desnudez, temor y desamparo por la deslealtad consciente frente a aquel que les había dado la vida y que se había convertido en su dominador. Ese fue el sentimiento de culpa. El sentimiento de culpa es el auto-reproche por la comisión u omisión de una conducta, de la que se adquiere conciencia moral, por haber aprendido su prohibición o por tener el compromiso de realizarla. La prohibición o el compromiso derivan de la orden que da, aquel sujeto a quien se enseña en la ideología, constituya el “ser superior” y a quien se dota de mayor dignidad, autoridad y gobierno. En la dinámica de aceptación de la existencia de un “ser superior”, se ubica a quien lo acepta en condiciones de inferioridad que lo predisponen a la culpa. A ese dictador de la norma, que construye el discurso ideológico y que se sirve de él, para ocultar la tecnología de su manipulación social, sabe que ha prohibido las expresiones más naturales de los seres humanos: el pensar, reflexionar o dudar de su palabra es el pecado más grande porque no se tiene fe en él. Las pulsiones íntimas y los deseos son pecados que se aprenden en las casas, en las escuelas, en las iglesias y los confesionarios. Así, el dominante tiene a sus feligreses cautivos porque sabe que todos pecan, aunque aparenten ser virtuosos; busca que el trasgresor sea consciente de que viola la prohibición, para que surja el sentimiento de culpa. Esta ideología institucionalizó como palabra y mandato de dios, la violencia de la dominación y la venganza del dominador sobre el dominado inconforme: el que la hace la paga, él o un chivo expiatorio, porque con ello se refuerza su autoridad.

3.1.2. Vertientes criminológicas de la ideología liberal La ideología liberal moderna del siglo XVIII institucionalizó al Estado de Derecho laico y logró replegar en Europa al Estado religioso cristiano anterior, que había monopolizado el poder político, económico y militar,

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por diez siglos de Edad Media. El nuevo dios siguió siendo el poder, pero ahora dividido en: poder político-económico-militar en manos civiles o de militares y en poder político-económico-religioso, en manos de las jerarquías clericales. Los nuevos instrumentos ideológicos del control social fueron el contrato social y el derecho, con los cuales se justificó la violencia legítima, que se le concedía a los poderosos, pues la otra parte del contrato la constituían los desposeidos. Para el liberalismo, la sociedad civil se componía de hombres que se reunían “libremente”; establecían un sistema productivo y se daban las reglas que lo legitimaban. Cesare Bonessana, Marqués de Beccaría estructuró el Derecho Penal Clásico, con reglas que normaran los abusos del poder. Por ello, las normas tenían que ser publicitadas y conocidas por la población, pues para ser responsable penalmente, se requería el conocimiento previo de la norma, lo que permitía el nacimiento de la conciencia moral y el deber de cumplirla, dentro del contrato social. La violación consciente y libre de la norma entrañaba una responsabilidad moral que entrañaba culpabilidad penal, pues habiendo sido conocida por el autor de un delito, la transgredió con plena conciencia y libertad. Esta perspectiva laica, mantuvo la culpa hebreo-cristiana que le precedió, pero relativizó el concepto de delito y lo centró en la existencia de normas claras, precisas y cerradas que estuvieran previamente promulgadas. El objeto de estudio criminológico lo constituyó la transgresión de la norma penal, ya que el delito se consideró como un simple “ente jurídico”, como una creación del legislador que podía ser cambiable o derogable. De ello se derivó el principio de la responsabilidad de acto, por el que se sanciona jurídicamente, sólo por el acto ilícito cometido, tasando la pena en virtud de la mayor o menor gravedad del hecho realizado. Por su parte Francesco Carrara reconoció el derecho de los hombres a la resistencia y a la rebelión contra la opresión de un gobierno arbitrario y abusivo. Diferenció los delitos del orden común que se comenten por interés particular, misantropía o venganza, de aquellos del orden político que se realizan con ánimo altruista e ideales de liberación de un grupo social contra los gobiernos tiranos, para que los delincuentes políticos fueran tratados con mayor benignidad. Recomendó que el derecho penal creado por el mismo poder al que se combatía, no era el idóneo para perseguir a sus enemigos, pues se usaría con ánimo de venganza. Por ello propuso que en la lucha entre los rebeldes alzados en armas y sus dominadores, el derecho que debía aplicarse era el Derecho de Guerra.

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3.1.3. Vertientes criminológicas de la antropología y del positivismo jurídico penal a) La antropología criminal de César Lombroso Basada en los primeros conocimientos de la teoría de Evolución de las Especies de Charles Darwin y en el racismo de Joseph Arthur de Gobineau en la segunda mitad del siglo XIX, este modelo concibió al individuo que violaba la ley, como un atávico, un loco incapaz de vivir y comprender la bondad de la sociedad. El sujeto-objeto de estudio es el hombre delincuente por naturaleza, visto como un carenciado evolutivo, un enfermo con maldad propia, al que el positivismo jurídico decidió ponerle la etiqueta de peligroso social. De esta concepción, se derivaron varias corrientes que vincularon a la criminalidad con enfermedades psiquiátricas, desarrollándose la psiquiatría criminal; con la constitución física de las personas, emergiendo la antropometría criminal y con la herencia que motivó el estudio de la genética criminal, que hasta ahora no ha podido encontrado el gen de la criminalidad, porque el problema no es biológico sino político. b) El positivismo antropológico y jurídico penal italiano Para el positivismo jurídico no hay delitos sino delincuentes. Hay carentes biológicos y enfermos, por lo cual, se desarrolló el principio de responsabilidad de autor, que juzga a las personas por ser como natural y socialmente son. Además, para agravar la peligrosidad o la temibilidad se agregan factores culturales y sociales: personas nacidas dentro o fuera de un matrimonio, bellas o feas, ricas o pobres, con padres unidos o separados, con religión o sin ella, alfabetas o analfabetas, en fin, por su comparación excluyente con el modelo establecido como normal por los controladores del sistema de dominación. Raffaele Garófalo, Enrico Ferri y otros, se avocaron al estudio de las posibles causas biológicas y psicológicas —endógenas—, así como de las socio-ambientales —exógenas— por las que un hombre delincuente era motivado a actuar ilícitamente, para encontrar en ellas las causas de su peligrosidad, de su diferencia con los demás hombres normales. Con ello se declaró que en la prisión se busca determinar las formas de intervención correctivas sobre el sujeto individual, a fin de remover o controlar esas causas, para lograr su presunta readaptación social y de no ser posible, justificar su eliminación de la vida social, con la pena de muerte. Para el positivismo no se requería que la norma fuera conocida por la población. Bastaba con que estuviera promulgada y establecieron el principio

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perverso de que la ignorancia de la ley no exime a nadie de su cumplimiento. Con ello se tiene siempre a los débiles a un paso de la condena. Pero ¿cómo una persona puede conducirse conforme a una norma jurídica que no conoce?, ¿con qué ética se la puede condenar en esa circunstancia? La decisión es política, aunque se enmascare en la presunta bondad de lo jurídico. c) El positivismo jurídico penal alemán. La Escuela de Marburgo Franz Von Liszt preconizó la necesidad de estudiar el problema del delito desde un enfoque multifactorial, a fin de conciliar los puntos de vista biológico, psicológico y sociológico. Rechazó las teorías que querían estudiar sólo factores endógenos del sujeto, la causa del delito; dedicó gran parte de su vida a encontrar una tipología multi-casual para clasificar a los transgresores, sirviéndose de todos los factores posibles. Originalmente concibió el delito como un fenómeno puramente social, posteriormente se interesó por la personalidad del criminal y en 1882 se dedicó a combinar la somatología con la Psicología y la Sociología Criminal para estudiar el delito. Después de haber concretado las categorías de delincuentes, en corregibles e incorregibles, las relacionó con la doctrina de la imputabilidad, según la cual se debería considerar imputables sólo aquéllos que pueden actuar ‘normalmente’. Pero ello excluía de la responsabilidad penal, a aquellos delincuentes que él mismo había clasificado como incorregibles y que ahora serían inimputables. Dándose cuenta de la gravedad y de las consecuencias que de ello podían derivarse, ya que tendrían que considerarse como inimputables, con los locos, con los delincuentes habituales y con los menores, lo que hubiese acarreado un vacío represivo en el campo del Derecho Penal, no encontró otro camino que declarar: “Toda separación entre normales y anormales, entre responsables e irresponsables, entre locos y delincuentes e inclusive, entre penas y medidas de seguridad, no es posible” (Rainieri y Franz von: 1969: 45). Ante ello, privilegió los intereses del poder que a través de la política criminal manipula la criminalización y la aplicación de las penas, según sus necesidades e intereses.

3.1.4. Vertientes criminológicas positivistas de la psicología clínica y de la personalidad La diversidad individual entre los seres humanos no permite la medición precisa ni la predicción certera de la conducta, por lo que las disciplinas psicológicas han debido reducir sus pretensiones a la comprensión de algunas de sus manifestaciones.

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Por mucho tiempo el ser humano ha sido dividido indebidamente entre mente y cuerpo, cuando en realidad es un todo integral que responde como tal a los estímulos internos o externos a él; de esa falsa concepción han surgido diversas divisiones en las ciencias en atención a su específico objeto de estudio, cuando este objeto no puede verse de forma separada, así sucede con el comportamiento individual. La psicología clínica comparte con el positivismo la visión etiológica del delito y buscan sus causas en las alteraciones bio-psíquicas de los imputados. El objeto de estudio criminológico está constituido por la psicología individual valorada desde perspectivas teóricas diversas y tratada con terapias de múltiples tipos como medios para remover las posibles causas criminógenas en las personas. Los elementos que juegan en los diagnósticos de la psicología clínica son entre otros: el principio de placer por sobreponerse al principio de realidad, la carencia en la formación del superyó; el paso al acto o el poseer una personalidad criminal de acuerdo a parámetros subjetivos de egocentrismo, labilidad, agresividad e indiferencia afectiva.

3.1.5. Vertientes criminológicas del estructural funcionalismo Tienen su origen en el evolucionismo biológico-organicista de Herbert Spencer, en la antropología funcionalista de Bronislaw Malinowski, la antropología social y sistémica de Alfred Radcliffe-Brown y en la escuela sociológica de Emile Durkheim. Esta vertiente considera a la sociedad como una célula cuya estructura y funciones deben ser sincrónicas para que el organismo no se enferme o muera. Así, los conglomerados humanos deben ser estudiados para encontrar las constantes y desbalances que existan en ellos para intervenir sobre ellos y recuperar la estructura y la funcionalidad social. El objeto de estudio criminológico está referido a la estructura y funciones sociales que dependen de las instituciones públicas y de los individuos en el desempeño de sus roles en una comunidad determinada. La sociedad es un organismo, en el que cada sector debe cumplir una función, por lo que la estructura-función, así como el delito y el delincuente son parte de la fisiología social, y no de su patología; ambos, mientras se mantengan en límites de tolerabilidad, son funcionalmente necesarios en toda sociedad sana, porque cohesionan a las demás personas en torno a los valores y a las normas dominantes, que son el común generalizado.

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El estructural funcionalismo también busca las causas del comportamiento criminal, pero ya no en la condición patológica personal, sino en las fallas de la estructura-función del gobierno que generan anomia, es decir, comportamientos de los servidores públicos o de los particulares fuera de las normas. También, en la contradicción existente entre las metas propuestas socialmente como aceptadas y los medios legítimos que esa sociedad propone a los individuos para alcanzar el éxito en la vida. La anomia es la génesis de la corrupción, de las subculturas sociales o de las áreas marginales, por la desestructura y la disfunción de los órganos del sistema de gobierno. Durkheim en diversas partes de su trabajo afirma que no cree que las funciones manifiestas del derecho penal, puedan realizarse. Por eso no considera que el sistema de la justicia criminal pueda reducir la criminalidad ni la reincidencia en el delito. Para él, esto no significa que el sistema de justicia criminal no tenga algunas funciones: las funciones del sistema de justicia penal son latentes y de naturaleza simbólica. Para él, la escuela de Chicago, la teoría psicoanalítica de la sociedad punitiva y del chivo expiatorio, castigar a los delincuentes busca el éxito de producir más solidaridad y cohesión social en torno a las estructuras hegemónicas. Por lo anterior, la síntesis del pensamiento estructural funcionalista consiste en que, tratándose de criminalidad en las sociedades, todos son responsables menos el criminal.

3.2. Segundo bloque: El bloque de las razones plurales 3.2.1. Vertientes criminológicas de la Teoría del conflicto social permanente Los sociólogos y criminólogos estructural funcionalistas Lewis Coser, Austin Turk y Edwin Sutherland han pensado que los conflictos son los motores del desarrollo social y por ello creen que se pueden resolver o gobernar a través de algunas reglas del juego como el Derecho. De ahí que los conflictos que la sociedad capitalista genera, entre el trabajo y el capital, puedan resolverse jurídicamente, es decir dilatando en el tiempo una solución que puede no darse. Por lo general se tiene que llegar a la política y los acuerdos, si no se quiere escalar el conflicto. Por el contrario están otras posturas sociológicas y criminológicas que se relacionan con los conflictos sociales, como conflictos estructurales, por lo cual no pueden solucionarse pacíficamente. Existe por lo tanto una sociología o criminología de la desviación radical, que puede tener posturas marxistas o anárquicas, basadas en investigaciones sobre los conflictos so-

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ciales, como expresión de las contradicciones estructurales, que se reprimen momentáneamente, pero que no se resuelven, sino en un enfoque de alzamiento social revolucionario. Los elementos característicos de las teorías del conflicto en criminología son por lo tanto: a) El ejercicio del poder y la resistencia u oposición de las personas que están sometidos al mismo. b) La relación que existe entre el proceso de criminalización primaria, consistente en la selección y definición que hace el poder, de ciertos bienes jurídicos que sirven para proteger sus intereses, y el proceso de la criminalización secundaria, referido a la selección que hace el mismo poder para castigar sólo a algunas personas. c) La dependencia funcional entre el proceso de criminalización que ejerce el poderoso y la consecuencia del comportamiento criminal que se atribuye al dominado, en la dinámica del conflicto presente en la sociedad, y d) La naturaleza política que tiene en su origen, todo el fenómeno criminal. Si criminal es el comportamiento criminalizado y la criminalización no es más que un aspecto de quien tiene el poder para hacer ilegales los comportamientos contrarios al interés propio, entonces la cuestión criminal es una cuestión eminentemente política. En efecto, la criminalización no es más que una forma de conflicto que se impone a los particulares a través de la utilización del Derecho por parte del Estado, constituido como una figura abstracta, inventada con la modernidad, detrás de la cual se esconden sus propietarios, los política y económicamente más fuertes. Al final hablar de conflictos sociales no significa ser un sociólogo o criminólogo del conflicto, sino que existe una criminología que ve a la sociedad como pluralista y que por ello, reconoce que la sociedades modernas no son homogéneas ni consensuales. Se trata de una verdadera criminología crítica y del conflicto, que tiene la idea que ellos son siempre estructurales y por lo tanto permanentes; por eso no se pueden solucionar con las reglas del juego de la sociedad llamada democrática, porque fue en su seno que se generaron.

3.2.2. Vertientes criminológicas de la Psicología Social En las perspectivas de la Psicología Social, no importa la psicología individual, sino las formas como el sujeto se interrelaciona con los demás.

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El objeto de estudio es la interacción de las personas, la manera como se relacionan unas con otras: a) El interaccionismo simbólico El modelo del interaccionismo simbólico planteado por G. H. Mead enfatizó los procesos de construcción de la realidad. Ello dio pie para afirmar que lo que se considera realidad es sólo una construcción simbólica, producto del lenguaje, de la comunicación, y de las correlaciones de fuerza existentes en una comunidad social. En las sociedades, esas expresiones que pueden ser coincidentes o no, en sus significados, con los de otros sujetos, generan la construcción simbólica de la realidad que viven y que los circunda. Cuando se les otorga nombre a las cosas y se institucionalizan las formas de sentir y de actuar en ese mundo, se constituye como el único posible para todos. Así, la definición de la conducta desviada y del delincuente son una construcción más, en la interacción humana, que expresa la voluntad del dominante para marcar controles y destinos a los hombres y está claramente dirigida a la protección del interés del sujeto particular o colectivo que las define y tiene el poder para atribuirlas a una persona. Esta construcción de la realidad se realiza mediante los siguientes procesos de interacción humana: • La “exteriorización de la voluntad”, consistente en la manifestación externa de los gestos, señas, verbalizaciones y demás signos, que hagan posible la comprensión de su sentido por los otros, es decir, la expresión de un lenguaje que permita la comunicación. • La “objetivización de las ideas”, mediante el nombre que se otorga a los objetos —reales o culturales—, para dotarlos de sustantividad e identidad propias y, • La “interiorización ideológica” de esas construcciones ‘subjetivas’, para que se conviertan ‘objetivas’, mediante el aprendizaje y la educación. b) La reacción social y el etiquetamiento (labelling approach) E. Lemert, W. Payne y H. Becker consideran que desviado o criminal no es una condición natural propia de un sujeto, como lo afirma el positivismo, sino una calificación cultural, una etiqueta (una regla o una norma) que se le atribuye a una persona, como consecuencia de la reacción social que ella

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genera en los otros, que a su vez tienen una conciencia de realidad distinta a la de ellos. El comportamiento humano, en principio, es inocuo y su bondad o maldad, dependen de la valoración que otros hagan de él. El objeto de estudio lo constituye el poder de definición y el poder de atribución de una etiqueta, que tiene una o varias personas para decidir de acuerdo a sus intereses, lo que será valorado como bueno o malo, como derecho o no derecho, o a quien se le atribuye la etiqueta como bruto, feo, delincuente o desviado. Dentro de las visiones del etiquetamiento y la reacción social, D. Chapman plantea también como objeto de estudio, el estereotipo del delincuente, consistente en la construcción que se hace del malo en la conciencia colectiva, referido generalmente a los pobres. Se deja al descubierto la desigualdad de los hombres ante la ley y el empleo, en la vida social del chivo expiatorio, cuando se escogen a algunas personas, que por sus características —raciales, de marginalidad u otra— corresponden al estereotipo del criminal, para atribuir a ellas, las culpas y responsabilidades de otras. Desde esa perspectiva delincuente no es quien comete un delito, sino una persona que, cumpliendo el estereotipo, tiene mala suerte en su interacción con los policías, agentes del ministerio público, jueces, magistrados y ministros de la corte, que al final lo condenan, aunque sea inocente.

3.2.3. Vertientes criminológicas de la Criminología Crítica Desde un enfoque macro-sociológico se desplaza el objeto de estudio de la criminología tradicional hacia los mecanismos estructurales de control social —política criminal y derecho penal—, poniendo atención particularmente a los procesos de criminalización, historizando la realidad del comportamiento desviado y evidenciando su relación funcional o disfuncional con el desarrollo de las relaciones de poder político económicas (Baratta: 1986). En las teorías criminológicas anteriormente descritas, resalta la desigualdad existente entre la criminalización primaria, secundaria y la impunidad en que quedaban la mayoría de los delitos, mostrando la debilidad del ciudadano frente al sistema de justicia penal, que es fuente de abusos por parte del poder. Por tanto, surge la defensa de los derechos humanos como el primordial objetivo de la criminología y como el límite del derecho penal. En síntesis puede afirmarse que el principal objeto de estudio abordado desde la postura de la criminología crítica está referido al control social, como problema político estructural, términos que tienen diferentes connota-

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ciones pero que aquí se refiere al desarrollo de las instituciones ideológicas y a la acción de prácticas de coerción que permiten mantener la disciplina social, pero que a la vez sirven para reproducir el consenso, respecto a los principios axiológicos en que se basan las sociedades. De esta manera, el concepto de control social se abrió no sólo al estudio de la represión de la disidencia, sino también a conocer las estrategias que se requieren para alcanzar de la sociedad civil el consentimiento espontáneo, que otorguen las mayorías a la orientación que imprimen a la vida social los grupos dominantes (González et al.: 1998). Esta concepción lleva a romper la condición hegemónica del poder y a ver las múltiples instancias en las que puede manifestarse, siendo todas ellas objeto de estudio dentro del control social. El control social se asume no sólo como un objeto de estudio, sino también como una categoría que guía la lectura de las relaciones sociales de las que se forma parte, tanto en aquellas que son de conflicto, como en aquellas que las positiviza o que las instaura como neutrales (Tenorio: 1991). Haber tematizado la cuestión del orden en términos de control social, amplió el panorama que lo circunscribía a la esfera exclusivamente represiva, no obstante, la asunción del control social en términos de una visión social conflictiva o neutral, provocó que se reinterpretara a esa expansión panorámica como dependiente, siempre subordinada a la misma esfera represiva y eso fue lo que por un tiempo se entendió. Sin embargo, sin cuestionarse lo que podía entenderse por control social, se estructuró una primera clasificación de los controles, en formal e informal, que más tarde se modificaría en: duros y blandos (Tenorio: 1991). Dentro del modelo de la criminología crítica se ubican diversas propuestas de nuevos objetos de estudio: a) El nuevo Realismo de Izquierda El nuevo realismo de izquierda no constituye una vertiente de la criminología crítica, porque no tiene una fuente epistemológica original, sino más bien es una perspectiva original de Política Criminal. Al interior de los grupos del realismo de izquierda se pueden encontrar tendencias progresistas, otras con enfoques epistemológicos interaccionistas, que al final consisten en una visión político-criminal de izquierda. El concepto de realismo de izquierda tiene una tendencia que enfoca el problema de las clases marginales, visto como fuente de sujetos criminales y también como sede de personas victimizadas de los delitos convencionales que ocurren entre las clases marginadas, así como de los delitos no con-

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vencionales, llamados también de cuello blanco, perpetrados por las clases poderosas (Young y Lea: 1984). Para el realismo de izquierda, el delito es realmente un problema que recae principalmente sobre la clase trabajadora y sobre otros grupos desprotegidos por la ideología dominante, por ello propugnó por las cárceles abiertas. La mayor parte de las víctimas son hombres y mujeres proletarios, culturas étnicas y grupos excluidos. Generalmente la mayor parte de los delitos son cometidos por personas que pertenecen a estos grupos, pero desafortunadamente son estos mismos sectores sociales débiles, los que experimentan el impacto de los delitos organizados y de los cometidos por los propietarios y usufructuadores del sistema político-económico. Esta perspectiva ha hecho ver que los hombres, mujeres y niños de las clases trabajadoras, las minorías políticas, sindicales, campesinas, raciales, sexuales u otras, son las víctimas continuas de una violencia institucional que no se refleja en las estadísticas gubernamentales, pues tradicionalmente han sido tratadas por la criminología positivista oficial como los sectores sociales peligrosos, causantes de la criminalidad y centros de donde provienen los sujetos activos de los delitos. Para los realistas de izquierda el objetivo es construir una criminología de la clase trabajadora, en la que las políticas de control no sean represivas, sino preventivas, mediante la participación ciudadana y la común vigilancia de los lugares donde ocurren los delitos, efectuada por los mismos interesados que en ellas viven, con el propósito de vigilar la acción oficial, quitándole al Estado el monopolio del conocimiento de lo que se considera criminalidad, para otorgarles a las personas en cada lugar, una voz política que trascienda la naturaleza opresiva de los mecanismos perversos de criminalización y de readaptación social de la criminología clínica estatal. b) El abolicionismo penal Es una corriente con un fuerte sentido político, que tiende a la sustitución de los sistemas penal y penitenciario. Sus representantes, Nils Christi y Louk Hulsman, si bien coinciden con el objetivo final, tienen diversas orientaciones criminológicas que demuestran la inflación excesiva de las normas penales y la mínima eficacia del Derecho Penal, que deja impunes a la mayoría de los delitos cometidos. Propugnan por tipificar sólo delitos que tengan una trascendencia de daño social, tales como los delitos ecológicos, la guerra u otros, suprimiendo de los códigos penales, las conductas dañosas y los conflictos que puedan ser resueltos por otras áreas del derecho, como el administrativo o el civil, buscando formas conciliatorias para su solución.

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c) El Derecho Penal Mínimo Esta corriente emergió en Italia como una respuesta teórica a las leyes contra el Terrorismo promulgadas durante la década de los 80’s, cuya característica esencial fue la restricción de las garantías y de los derechos de las personas. Surge con Alessandro Baratta y Luigi Ferrajoli con la idea de volver a los orígenes del derecho penal clásico, a un nuevo pacto social que tenga en cuenta un derecho penal mínimo, que tutele solamente los derechos humanos y aquellos bienes jurídicos de gran impacto social. Es una opción de política criminal, entre el abolicionismo y el maximalismo penal, que toma en consideración los efectos nocivos del sistema penal. Ante la imposibilidad real de eliminarlo, se considera su intervención como último recurso, respetando los principios generales del derecho moderno, tanto de carácter sustantivo, procesal y de ejecución de penas, así como despenalizando un gran número de conductas, que pueden resolverse por vía de multas o compensaciones. d) La Teoría Critica del Control Social en América Latina. Consiste en la versión latinoamericana de la criminología crítica que nació en Europa y en los Estados Unidos, pero que se independizó de la visión extranjerizante, porque siendo crítica, tenía que estar relacionada con las condiciones materiales de existencia de las distintas sociedades de nuestro continente. Con esos diversos instrumentos teóricos y la necesidad dialéctica de crear en cada lugar la propia historia, para entenderse a partir de “sí mismos”, se originó esta corriente alternativa, separada del derecho penal y con un carácter político y sociológico-jurídico para encontrar con la transdisciplina, objetos de estudio y métodos propios. En nuestro continente, en los años setenta del siglo XX aparecieron autores como Rosa del Olmo, Lola Aniyar de Castro, Roberto Bergalli, Emilio García Méndez, Emiro Sandoval y otros, que presentan las líneas iniciales de investigaciones criminológico-críticas, caracterizadas por la construcción de afirmaciones teóricas que constituían la antítesis del positivismo: se le negó a la criminología tradicional su carácter de ciencia positiva y se rechazó el empleo del método de las ciencias naturales, en las ciencias sociales. Se mostró que la norma y la selectividad del control formal, generaban la delincuencia: al definir los delitos —la ley— y al señalar delincuentes concretos —el control formal—. Surgieron investigaciones sobre las instituciones —el Estado— y sobre los delitos de los poderosos, es decir, la feno-

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menología del poder y los centros del poder en América Latina (Aniyar de Castro: 1999), que fundamentaron la Teoría Crítica del Control Social en América Latina (Aniyar de Castro: 1999; Bergalli, Bustos y Miralles: 1983) cuyo estudio y estructuración comenzó a promoverse en todo el continente. Para entonces, latinoamérica estaba sumida en dictaduras militares y en la guerra sucia que los gobiernos desataban contra las poblaciones civiles de sus propios países, para defender al capitalismo en el continente, con base en la Doctrina de la Seguridad Nacional norteamericana. Los criminólogos críticos iniciaron la denuncia de la violencia institucionalizada y los procesos ideológicos que la justificaban, para convertirse en una vertiente académico-política comprometida con los cambios estructurales y la liberación de los oprimidos. En México hemos decantado otros objetos de estudio de la criminología crítica, vinculados con el análisis y la evaluación de factores que inciden en la construcción, de eso a lo cual se llama realidad y de ahí a los conceptos de delito y delincuente así: • La conciencia de lo real subjetiva, construida como objetividad por quienes han tenido el poder para institucionalizarla como verdad y totalidad, pero que debe ser superada. • La “universal inclusión” ideológico-jurídica que genera violencia contra todos aquellos que no encajan en su conciencia de realidad y que a su vez, los construye como “universal exclusión”. • La estructura desigual del sistema de poder y de producción, que sirven permanentemente de base para la creación y aplicación selectiva de normas jurídicas, o para la acción abusiva de hecho de los aparatos del Estado. • La dependencia del poder y del derecho interno, respecto del poder y del Derecho internacionales en el mundo global, que genera conflicto de culturas y civilizaciones. Con la diversidad de vertientes criminológicas que se han visto, si no se tiene en cuenta que el delito y el delincuente, no son naturales, sino construcciones ideológicas, que sirven para seleccionar a algunas personas como sujetos expiatorios, se corre el riesgo de permanecer en la ingenuidad de los abogados y considerar que delincuente es sólo un individuo que realiza una conducta típica, antijurídica, culpable y punible, prevista en una norma jurídica. Por lo tanto, no debe perderse de vista que ese individuo que está internado en una institución total, puede ser un inocente, que perdió en su interacción con los aparatos represivos del Estado.

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3.3. Tercer bloque. La política criminal del neoliberalismo transnacional: El retorno a la razón única 3.3.1. El realismo de derecha y la posmodernidad político-jurídica El sistema de producción-dominación capitalista al final del siglo XX comenzó a auto-motivarse para lograr la salida económica neoliberal, consecuentemente ha estado auto-produciendo las modificaciones del sistema ideológico-jurídico que lo legitima. La universal inclusión del control formal penal posmoderno, introduce un grave problema que se presenta al universalizarse nuevamente una sola razón, que implica la exclusión de muchas otras razones y de grandes masas humanas. El conflicto ya no es local, sino global, las culturas de inclusión y exclusión se encuentran esparcidas en diferentes países y continentes. El control social ha dejado de ejercerse en forma individual y localmente, para convertirse en un control de grupos y culturas, aún transnacionales. La posmodernidad político-jurídica consiste en la imposición de reglas de control social internacional de los países centrales, a los Estados periféricos, obligándolos a pasar de la premodernidad en que viven, a la posmodernidad del control legal y de facto, extraterritorial. En la política posmoderna, ya no es importante el cuidado de las formalidades respecto de las libertades civiles en que teóricamente descansaba el liberalismo capitalista moderno. La simulación de las garantías individuales y de los derechos humanos quedó en el pasado. Aunque no se toleren las dictaduras abiertas, al estilo latinoamericano del siglo XX (González: 2001; Sánchez: 2000), se han promulgado legislaciones que en la modernidad eran consideradas de excepción, institucionalizándolas como derecho cotidiano y permanente, para legitimar y dar cauce jurídico a las nuevas necesidades de control. En la práctica se renuncia a los principios generales del derecho moderno, se construyen legitimaciones jurídicas que legalizan el actuar abusivo de la autoridad. Silenciosamente se militarizan las instituciones estratégicas y se desarrolla tecnología de vigilancia cercana y permanente del ciudadano a través de la policía, una policía militarizada y redimensionada en cuerpos especializados para cada uno de los problemas que afecten la seguridad nacional del nuevo orden económico mundial. Los objetivos de control son los grandes flujos financieros de la economía informal y su blanqueo, consolidados en las leyes contra la delincuencia organizada; corrupción de servidores públicos; tráfico ilícito de migrantes. Finalmente, si se observa la tipificación del delito de “terrorismo”, como

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parte de la delincuencia organizada, se puede afirmar que otro objetivo de control y represión se identifica con la rebelión de los excluidos. Curiosamente la Organización de las Naciones Unidas, que por un tiempo defendió los derechos humanos, hoy está al servicio de los intereses neoliberales, acabando la esperanza político-jurídica moderna a través de tratados y convenciones internacionales que convierten en derecho exclusivo del dominante, lo que la modernidad consideró como garantías para proteger a los ciudadanos del abuso de poder. El Derecho nacional o internacional, entonces, se convierte en el instrumento, a través del cual, se legitiman ciertos tipos de “terrorismo de Estado, que se complementan también con otros terrorismos subrepticiamente fabricados que funcionan de “hecho”. En consecuencia, todos los tratados internacionales sobre esas materias susceptibles de considerarse actos de terrorismo, sólo operan como justificantes ideológicos, para la violencia de algunos países sobre otros, o de unos gobiernos sobre la población civil pacífica o la alzada en armas, a la cual se le aplican formas paralelas de terrorismo.

3.3.1.1. El terrorismo jurídico de Estado A través de normas que violan los principios generales del derecho moderno, de carácter internacional o nacional, las autoridades del Estado mantienen a las poblaciones de los países bajo una permanente persecución, generada por la inseguridad jurídica, que deja a los ciudadanos en total estado de indefensión frente a arbitrariedades. La “detención de personas por sólo sospecha”; “el arraigo” de las mismas, hasta por 90 días, para que le prueben al Ministerio Público que no son delincuentes; la “inversión de la carga de la prueba” y el “aseguramiento de los bienes” propios o ajenos, sobre los que se comporta como dueño el indiciado, son principios del “derecho del opresor” en violación a los “derechos de los ciudadanos”. Este tipo de terrorismo también destruye a las personas y a las familias, las priva de la libertad, les produce la quiebra en sus negocios y los excluye de los círculos sociales en que se mueven. En definitiva, entonces, las potencias se perciben a sí mismas en peligro, al estar expuestas a graves atentados; por lo tanto, desatan la guerra preventiva contra aquellos que consideran sus enemigos, a través de acciones como los sabotajes, las masacres, los bombardeos y cualquier otro tipo de acción ilícita y bélica, la justifican desde su propia perspectiva de seguridad nacional y para ellos es totalmente legítima.

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3.3.1.2. El terrorismo “silencioso” de Estado Se incluyen aquí las persecuciones secretas que desarrollan los Estados contra los disidentes, los enemigos políticos o económicos. Aquí se incluyen las desapariciones forzadas o las muertes extrajudiciales y las quiebras provocadas. En este actuar “silencioso” de los grupos de poder dentro de un Estado se pueden ubicar también las políticas, tendientes a desposeer de sus tierras a grupos humanos, para posteriormente, darlas en concesión o explotarlas directamente tonel fin de obtener beneficios económicos. El objetivo final de este tipo de acciones, es el que otorga a estos aparentes actos administrativos el calificativo de “terrorismo silencioso”, porque sólo después del tiempo, salen a la luz las verdaderas intenciones de los desplazamientos y de las expropiaciones.

3.3.1.3. El terrorismo de “hecho”, justificado por el “derecho” Como en el mundo no existe la homogeneidad ni el consenso sobre los sistemas de explotación y control que deben existir, aquellos que se sientan agraviados o se vean amenazados por la imposición de una sola ideología para concebir el mundo, responderán también con violencia, y ésta es la escalada que han provocado en la historia las relaciones sociales desiguales. Hoy parece que comienza otra guerra de los cien años, que en verdad sólo preocupa a los que tienen que perder. Los que se abanderen de la lucha contra el sistema de producción y de pensamiento único, serán considerados terroristas, no humanos, en la lógica del derecho penal del enemigo. Son individuos a los que no se les reconoce dignidad ni respeto en su vida o bienes. Para todos ellos surgen cárceles clandestinas, la tortura, las desapariciones forzadas y la muerte extrajudicial.

4. CONCLUSIONES La criminología crítica, cuyo objeto de estudio es el control social, facilita la comprensión de lo que se denomina delito y delincuente, términos que son producto de una construcción ideológica dependiente del grupo de poder que establece la conciencia de realidad y delimita la normalidad y la universal inclusión, para así aplicar una sanción. Por tanto, es importante negar la conciencia de realidad y superarla mediante la conciencia de lo posible. Además, será importante conocer y evaluar el interrogante estudiado dentro del contexto al que pertenece (González: 1990).

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Por otro lado, se debe recordar que los bloques de estudio de la criminología se dividen en: 1) aquellos que consideran a la sociedad como un conjunto homogéneo, 2) aquellos que consideran la diversidad y se concibe un conjunto heterogéneo y 3) aquellos que consideran un conglomerado homogéneo a nivel global. Cada uno contempla diferentes perspectivas, tales como la psicología del individuo, la estructura social, el interaccionismo, el control social, etcétera, las cuales permiten acercarse al objeto de estudio y el análisis de los componentes criminológicos asociados a la construcción de delito y delincuente.

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Genética del trastorno antisocial de la personalidad Jorge Palacios Casado1 Lucía Münch Anguiano1 Tomás Holguin Mendoza1

El trastorno de la personalidad antisocial (TAP) es definido por el DSM 5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) como: patrón dominante de inatención y vulneración de los derechos de los demás, que se produce desde los 15 años, y que se manifiesta por tres (o más) de los hechos siguientes (American Psychiatric Association [A.P.A] DSM 5: 2013): 1. Incumplimiento de las normas sociales respecto a los comportamientos legales, que se manifiesta por actuaciones repetidas que son motivo de detención. 2. Engaño, que se manifiesta por mentiras repetidas, utilización de alias o estafa para provecho o placer personal. 3. Impulsividad o fracaso para planear con antelación. 4. Irritabilidad y agresividad, que se manifiesta por peleas o agresiones físicas repetidas. 5. Desatención imprudente de la seguridad propia o de los demás. 6. Irresponsabilidad constante, que se manifiesta por la incapacidad repetida de mantener un comportamiento laboral coherente o cumplir con las obligaciones económicas. 7. Ausencia de remordimiento, que se manifiesta con indiferencia o racionalización del hecho de haber herido, maltratado o robado a alguien. 8. El individuo tiene como mínimo 18 años. 9. Existen evidencias de la presencia de un trastorno de la conducta con inicio antes de los 15 años. 10. El comportamiento antisocial no se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia o de un trastorno bipolar.



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Clínica de Genética y Psiquiatría del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.

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El TAP consiste en una incapacidad para adaptarse a las normas sociales que habitualmente rigen numerosos aspectos de la conducta de las personas en la adolescencia y la edad adulta. Los pacientes con TAP característicamente tienen problemas con la irritabilidad y sentimientos agresivos hacia los demás, los cuales se expresan en el contexto de la amenaza o la intimidación; el DSM-IV-TR lo describe como un trastorno caracterizado por un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años (DSM IV-TR). La investigación longitudinal ha documentado que niños y adolescentes con trastornos de la conducta tienen un mayor riesgo para conductas antisociales en la adultez. Aunque no todas las conductas antisociales de la adultez tienen antecedentes en la infancia, los trastornos con factores genéticos contribuidores tienden a manifestarse de forma temprana en la vida. Hasta la mitad de aquellos que presentan un trastorno de conducta de manera temprana, pueden aun experimentarlo en la adultez, mientras que los individuos con inicio más tardío de los síntomas pueden experimentar síntomas transitorios y lograr la remisión (Holguín y Palacios: 2014). El presente capítulo se aborda de la manera usual en que se describe el componente genético de la conducta, iniciando por aspectos básicos de epidemiología genética, estudios de familia (agregación familiar), estudios de gemelos y niños dados en adopción para pasar a los aspectos moleculares como ligamiento, estudios de genes candidatos, grandes escaneos de genoma completo y finalmente, abordar algunos aspectos sobre interacción gen-ambiente (epigenética) en la génesis del TAP.

1. EPIDEMIOLOGÍA Existen grandes estudios en población abierta en relación con la prevalencia del TAP alrededor del mundo, por lo menos 12 trabajos, reportándose en dichos trabajos que la prevalencia oscila entre el 0.4 y el 4.5% con una media de 1.1 (Torgersen et al: 2009). Los trabajos coinciden en señalar que existe una clara diferencia por género en la prevalencia del TAP, favoreciendo a varones sobre las mujeres (83.6% vs 16.4% respectivamente) (Krasnova et al.: 2014). En México, tenemos trabajos que abordan la prevalencia de la conducta antisocial en adolescentes de la Ciudad de México como el de Juárez y colaboradores, (2005), señalando que todas las conductas antisociales medidas por la herramienta empleada en el estudio (escala de conductas antisociales (Juárez et al.: 1998) se han incrementado de manera sostenida desde 1999 hasta el 2003 (año de corte para la toma de la muestra de dicho trabajo). En trabajos realizados a partir de los datos obtenidos

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de adolescentes en conflicto con la ley (sometidos a algún proceso penal) y puestos a disposición del Consejo Tutelar para menores en nuestro país (ahora Comunidad de Tratamiento Especializado para Adolescentes), se reportó un incremento de 2,623 registros en 1999 a 3,506 en el 2003 y para el 2013 el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) reporta 42,954 casos iniciados. La mayor proporción corresponde a varones y se observa un incremento constante tanto en el número de casos por año como en el intervalo de edad comprendido entre los 14-15 años (aparentemente más casos, más jóvenes). Si bien es cierto que el robo sigue siendo el delito más reportado en estos estudios, también ha aumentado la prevalencia de otros delitos graves como violación, abuso sexual y homicidio (Consejo de Menores: 2000 citado en Juárez et al.: 2005; INEGI: 2014; Secretaría de Seguridad Pública: 2003 citado en Juárez et al.: 2005). Al estudiar la conducta antisocial en México, se deben mencionar los datos obtenidos por Castro et al. (1988), quienes encuentran que es mayor la proporción de los hombres que incurren en este tipo de comportamientos, y que destacan la participación en riñas, el golpear o dañar cosas ajenas, el golpear o herir a otras personas y tomar dinero. Los comportamientos considerados de mayor gravedad como vender drogas y usar un arma para robar o atacar a alguien, se han documentado en una proporción baja de estudiantes según estos autores. En datos obtenidos en 1998, Juárez y Medina-Mora, reportan que la conducta antisocial en estudiantes adolescentes mexicanos está relacionada con algunas variables sociodemográficas, entre las cuales destacan el abuso de alcohol y otras drogas (Juárez et al.: 1998); Essi Viding (White: 2003) en un ensayo clásico sobre genética y TAP, menciona que, en el mundo, 1.6 millones de personas mueren de forma violenta. Los datos hasta ahora mencionados concuerdan en que las tasas no solo no han disminuido, sino que han aumentado de manera constante convirtiendo al TAP en un problema de salud pública.

2. GENÉTICA DEL TAP No es el objetivo de este capítulo entrar en detalles en relación con los aspectos básicos de genética en psiquiatría, ni explicar los modelos utilizados en dicha rama del conocimiento; se invita al lector a revisar excelentes trabajos en el tema, como el de Holguín et al (2014) o el Patrick Sullivan (2009) para familiarizarse con nomenclatura y la manera en que se interpretan los estudios de familias, gemelos y asociación en genética psiquiátrica. Aclarado este punto, pasaremos a discutir los trabajos en el área de genética de la conducta que sugieren que el TAP tiene un componente genético.

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2.1. Agregación familiar, estudios de adopción y estudios de gemelos en TAP Los trabajos en el área de la genética del TAP suelen iniciar con una pregunta que consideramos pertinente, ¿por qué estudiar los aspectos genéticomoleculares de una conducta? El conocer el fundamento genético del TAP, podría llevarnos a entender mejor los sistemas proteicos, neuronales, circuitos, vías neurobiológicas y finalmente, modificadores ambientales relacionados con la aparición de dicha conducta, lo cual, en teoría, debería llevarnos a diseñar intervenciones tempranas para el manejo y/o prevención del TAP. Los primeros trabajos que sugerían la posibilidad de que el TAP tuviera componentes genéticos provienen de los estudios en familias. Debe recordarse que, entendemos por agregación familiar la presencia de más casos en una familia dada, de un fenómeno conductual de interés, dada la prevalencia de dicho fenómeno en población general genéticamente no relacionada. Dado que la prevalencia del TAP en nuestro país oscila entre el 1-2% (UNAM), es fácil de entender que observar dos o más casos en una familia con menos de 20 individuos es una improbabilidad estadística, lo que automáticamente sugiere agregación; por otro lado, la presencia de agregación familiar, no es sinónimo de genética, es decir, el hecho de encontrar agregación familiar franca para un fenotipo conductual particular (TAP por ejemplo) no es garantía de que se encontrará con facilidad un componente genético de gran peso que explique la aparición de dicho fenotipo conductual. Trabajos como el White et al, sugieren que el TAP tiene agregación familiar (White: 2003) (buscar el valor numérico); reportándose una frecuencia cinco veces mayor entre los familiares de primer grado de los varones afectados que entre los familiares de los individuos de control (Kaplan y Sadock: 2009). El dato anterior, si bien es sugestivo de un componente biológico/heredable del TAP, no puede descartar la influencia del medio ambiente en el mismo, por el contrario, los estudios parecen indicar que tiene tanto raíces genéticas como ambientales. Un ejemplo de esto proviene de los estudios de adopción; si un adulto adoptado que tiene un padre biológico con registros de haber estado en prisión por conductas antisociales tiene cuatro veces más probabilidades de problemas por conducta agresiva que una persona sin la vulnerabilidad biológica. Al mismo tiempo, una persona en el que su padre adoptivo tiene un TAP, tiene más de tres veces la probabilidad para desarrollar el trastorno (comparado con la población general sin este antecedente), a pesar de la historia biológica, por lo tanto, tanto el factor biológico (heredable) como el medio ambiente (crianza, experiencias de vida únicas y compartidas con la familia) juegan roles en el desarrollo del TAP (Cadoret: 1995); estudios más recientes como el de Farrington et

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al. (2011) se muestra que uno de los principales factores pronósticos para presentar conductas delictivas en un niño es contar con el antecedente de un padre transgresor (Farrington: 2011). Es común al intentar explicar la parte biológica de una conducta compleja (en este caso, el TAP) pasar a discutir los resultados de los estudios de gemelos. Si bien es cierto que estos suelen ser muy sugestivos de qué porcentaje de la varianza de un fenotipo conductual es genético y qué tanto es ambiental, deben ser interpretados con cuidado, en particular cuando se reportan cálculos de heredabilidad. En un estudio de población con gemelos del 2008, (Torgersen et al.: 2008) utilizando representaciones dimensionales para los Trastornos de Personalidad (TP) del clúster B del DSMIV, encontraron una heredabilidad para el TAP del 38% en promedio (una heredabilidad considerada moderada) para población de origen noruego (Torgersen et al.: 2008). Conforme ha avanzado el tiempo y se han ajustado los criterios para TAP, el grupo de investigación de Ferguson (2010) estimó, en una trabajo de revisión meta-analítico, que la heredabilidad del mismo se encuentra alrededor del 56%, calculando un porcentaje atribuible de la varianza relacionado con las experiencias de vida únicas del 31% y un 13% explicado por experiencias de vida compartidas (Ferguson: 2010) lo que sugiere un mayor porcentaje de la varianza del fenotipo llamado TAP para los factores biológicos comparados con los ambientales, sin embargo, siempre se pide ser críticos e interpretar estos resultados con cautela, ya que múltiples factores pueden afectar dichos resultados (tamaño de muestra, criterios de selección, herramientas usadas, entrenamiento de los expertos evaluadores etc.). Es importante señalar que los trabajos revisados hasta este momento sugieren que el TAP tiene un componente genético incluso mayor que otros trastornos de la personalidad. El mismo estudio de población con gemelos de Torgersen et al. (2008) comentado previamente, que incluía todos los TP del clúster B, señala que el TAP parece contener muchos más factores de riesgo genéticos comparado con otros TP del clúster B, a excepción del trastorno límite de la personalidad (Torgersen et al.: 2008). Esto resultados por supuesto, no descartan la influencia del medio ambiente, pero demuestran que debemos estudiar más la base biológica de esta conducta. Por otro lado, algunos de los trabajos más antiguos, como el Crowe et al., ya dejaban ver la importancia del antecedente biológico para el desarrollo de un TAP, ya que dicho autor reporta que el cuidado institucional temprano era un factor de riesgo para la posterior conducta antisocial solo cuando se encontraba presente un factor de riesgo genético (Crowe: 1974). La vertiente actual considera en los análisis de los estudios de heredabilidad, el

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valorar la interacción entre la base genética y el medio ambiente (estudios de interacción gen-ambiente o GXE), por ejemplo, Jaffee y Caspi (2005), realizaron un trabajo con gemelos, incluyendo a 1,116 familias en las que se evaluaron diversos trastornos de conducta y el antecedente de maltrato infantil; se reportó una interacción gen-ambiente significativa con respecto al maltrato infantil y el desarrollo de la conducta antisocial en aquellos niños con alta vulnerabilidad genética para un trastorno antisocial (antecedente de un trastorno de conducta en alguno de los gemelos estudiados) (Jaffe et. al.: 2005). En un estudio de gemelos realizado por Tuvblad y colaboradores, (2006) fue demostrada una interacción gen-ambiente en relación con el cálculo de heredabilidad para la conducta antisocial en adolescentes, ya que este aumenta en entornos socioeconómicos desfavorecidos (Tuvblad Grann y Lichtenstein: 2006) Siguiendo con los trabajos en gemelos, cabe resaltar lo reportado por Hicks et al. (2009), quienes demostraron la presencia de interacción gen-ambiente con distintos factores de riesgo ambientales, mostrando que una mayor adversidad ambiental se asociaba con un riesgo genético incrementado para el TAP y trastornos por consumo de sustancias (Hicks et. al.: 2009), este trabajo en particular tiene la fortaleza metodológica de haber sido realizado en el gran estudio de gemelos de Minnesota.

2.2. Estudios de genética molecular y TAP Los estudios de familias, adopción y gemelos recién revisados sugieren que el TAP tiene un componente genético importante (expresado en cálculos de heredabilidad superiores al 50%). Esto nos da la pauta para buscar las bases génicas de dicha conducta. Sin embargo, los estudios anteriores no señalan por dónde debemos empezar a buscar (a nivel molecular) y mucho menos qué genes podrían ser más relevantes para la investigación. Existen dos aproximaciones clásicas al vernos en esta situación, realizar estudios de ligamiento genético, que intenta responder a la pregunta ¿por dónde empezamos a buscar en nuestro genoma?, estos trabajos por definición requieren múltiples familias con múltiples elementos que presenten la característica de interés de manera transgeneracional; por otro lado, están los estudios de asociación genética, que intentan poner a prueba alguna hipótesis, seleccionando algunas variantes genéticas supuestamente relacionadas con la conducta de interés y compara los datos obtenidos en casos y controles. Exploraremos algunos de los trabajos más representativos (a juicio de los autores) de ambas aproximaciones. Una manera de iniciar la búsqueda de posibles variantes genéticas asociadas con los TAP es dirigir la investigación a genes específicos, aproxima-

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ción que es conocida como estudios de asociación con genes candidatos, enfocándose en los genes relacionados a vías de neurotransmisión, especialmente en los sistemas serotoninérgico y dopaminérgico, por ser los que presentan mayor plausibilidad biológica ya que están relacionados con el metabolismo y las vías neurobiológicas propuestas que pueden explicar en parte los TAP. Ejemplos de genes relacionados al metabolismo incluyen a la cateco-O-metil transferasa (COMT), monoamino oxidasa (MAOA) y la dopamina beta-hidroxilasa (DBH); aquellos relacionados a la morfología del receptor incluyen al receptor D2 de dopamina (DRD2), al receptor D4 de dopamina (DRD4), al receptor 1B de serotonina (5HTR1B) y el receptor 2A de serotonina (5HTR2A); y aquellos relacionados a la actividad de transportadores incluyen al transportador de serotonina (en particular un polimorfismo en la región promotora del gen referido como “transportador de serotonina ligado a las regiones polimórficas” o 5HTTLPR) y el transportador de dopamina (DAT). Otra aproximación al problema complejo que resulta de encontrar o sugerir bases moleculares para una conducta es realizar estudios de ligamiento genético y de asociación. Los trabajos realizados hasta el momento han sugerido, que una disfunción en el sistema de la serotonina (5-HT) está asociada con impulsividad, agresión, labilidad afectiva y suicidio. Los genes ligados a la función de estos neurotransmisores pueden ser por lo tanto considerados genes candidatos para el TAP. A continuación, analizaremos algunos de los trabajos representativos en esta área. El gen del transportador de serotonina es uno de los genes que han sido de manera constante asociados con el TAP. Localizado en el cromosoma 17 (17q11.2), este gen genera un producto proteico cuya función básica es retirar de la hendidura sináptica la serotonina y reintroduce a la serotonina en la neurona presináptica; no es de sorprender que este punto sea el blanco molecular de muchos medicamentos psiquiátricos. Este gen contiene una región altamente polimórfica, que consiste en un repetido en tándem de número variable (del inglés VNTR-variable number tandem repeat) en el promotor de este gen (5HTTLPR), el cual parece afectar la proporción de recaptura de serotonina y puede tener un rol en la conducta patológica, con los alelos cortos en este polimorfismo esencialmente dialélico (ya sea corto o largo) siendo asociados con niveles bajos de transcripción de este gen en múltiples enfermedades mentales (Hicks et. Al.: 2009). Siguiendo esta lógica, en el TAP se ha buscado asociación con las variantes de dicho gen. El estudio de Lyons-Ruth et al. (2007), encontró una relación significativa entre el alelo corto de 5HTTLPR y el TAP, pero otros estudios han fallado en encontrar una asociación entre ese polimorfismo y algún trastorno de

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personalidad del cluster B (Lyons-Ruth et. al.: 2007); uno de los grandes problemas de la genética de la conducta es la replicación de los trabajos de investigación, lo que de manera lógica genera dudas en relación a cómo interpretar los resultados de los múltiples trabajos en el área. Ante esta situación, los investigadores suelen tratar de incrementar sus tamaños de muestra (asumiendo que el problema basal para encontrar asociación es el muestreo insuficiente) o agregar variables que pudieran estar relacionadas con la conducta de interés y que permitan tener una muestra de estudio de alguna forma más “homogénea”. Esta es la aproximación del trabajo de Retz et al. (2004), en el cual se encontró una relación entre el gen promotor del transportador de serotonina (5-HTT) y la violencia impulsiva en una muestra forense de 153 hombres. Específicamente, un polimorfismo tipo deleción/inserción en este gen predijo la conducta violenta impulsiva en esta población (Retz et. al.: 2004). La observación clínica de la historia de la conducta patológica también permite buscar asociaciones con otras entidades nosológicas en un inicio no aparentemente relacionadas. En relación con el TAP, se ha observado clínicamente una asociación con algunos trastornos del neurodesarrollo, en especial trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) (Ivanov et. al.: 2018). Nuevamente Retz pone a prueba esta observación (2008) encontrando que los portadores de dos alelos largos (homocigotos) tenían más síntomas de TDAH en la infancia y la adultez, pero que los sujetos con al menos un alelo corto estaban más sensibilizados para la adversidad en la infancia que aquellos que portaban los dos alelos largos (Retz et. al.: 2008); al respecto de este autor, es importante señalar que el mismo ha indicado que la asociación encontrada es, por definición, eso, una asociación y que en ningún caso es causal, incluso publica en el 2009 una importante revisión de la literatura en la que concluye que los polimorfismos del gen 5-HTT son relevantes para explicar parte de la base biológica del TAP siempre y cuando se tome en consideración en el modelo que explique la conducta el medio ambiente (Retz y Rosler: 2009). Otro de los polimorfismos ampliamente estudiados en el TAP ha sido el del gen de la enzima Monoamino oxidasa (MAOA). El gen MAOA está localizado en el cromosoma X (Xp11.4-p11.3) y codifica para la monoamino oxidasa A, una enzima que degrada los neurotransmisores amínicos, como la dopamina, la noradrenalina y la serotonina. La mutación en este gen da como resultado una deficiencia de monoamino oxidasa, o el síndrome de Brunner, el cual se caracteriza en parte, por una severa conducta impulsiva (Hicks et. al.: 2009). Uno de los trabajos considerados hoy clásico en el área de la genética del TAP es el de Caspi (2002) quién estudió la asociación entre el maltrato infantil y un polimorfismo funcional en la región promotora

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del gen MAOA sobre la conducta antisocial, evaluada a través de un rango de medidas categóricas y dimensionales utilizando cuestionarios, entrevistas y registros oficiales. Al principio, los primeros análisis no mostraron un efecto importante exclusivo del gen, es decir, los resultados no sugerían un modelo con herencia clásica-mendeliana, solo un ligero efecto para el maltrato, pero sí una sustancial y significativa interacción entre el gen y la adversidad. Los niños maltratados que eran portadores para niveles bajos de expresión del gen MAOA, con mayor frecuencia desarrollaron trastornos de conducta y una personalidad antisocial que aquellos niños con un genotipo de alta actividad para MAOA. Aunque actualmente se acepta que los polimorfismos del gen MAOA pueden estar asociados con el TAP, no todos los investigadores han podido replicar este hallazgo y existen autores como Beaver y colaboradores (2010) que no encuentran asociaciones directas entre las variaciones del genotipo MAOA con las escalas de delincuencia utilizadas en su trabajo en una muestra de adolescentes; pero sí reportaron que el genotipo MAOA parecía interactuar con déficits neuropsicológicos en la predicción de delincuencia (Beaver et. al.: 2010). Retomando la observación anteriormente comentada en relación a la aparente alta comorbilidad del TDAH con el TAP, Thapar et al., en un estudio de 240 niños con TDAH, los niños con la variante valina/metionina en el gen de la catecol O-metiltransferasa (COMT) mostraron más conductas antisociales que aquellos sin la variante (Thapar et al.: 2005). Todos los hallazgos mencionados en este trabajo sugieren que el TAP tiene un componente genético relacionado con su origen, pero hasta la fecha, no se ha sugerido ningún patrón de herencia mendeliano asociado al mismo. Los autores sugerimos que el TAP se debe seguir considerando una conducta compleja, con un probable patrón de herencia multifactorial en donde múltiples variantes génicas más variables ambientales (trauma en la infancia, adversidad psicosocial etc.) se ven involucradas para que se origine dicha conducta (Rosenström et. al.: 2017); La los estudios de escaneo de genoma completo (GWAS por sus siglas en inglés) también sugieren que el modelo de mejor ajuste para explicar la asociación entre variantes genéticas polimórficas y el origen del TAP debe ser uno poligénico y multifactorial (Tielbeek et. al.: 2017).

3. CONCLUSIONES Va más allá del objetivo de este capítulo el realizar una discusión sobre el probable origen de la conducta antisocial, para revisar una propuesta desde una perspectiva evolutiva, se sugiere revisar el trabajo de Holguín et al. (2014), en el cual se menciona:

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La presencia de un significativo componente genético en el TAP sugiere el origen evolutivo de estas conductas. Entender las influencias genéticas de la conducta, e identificar los factores de riesgo genéticos en los individuos, puede resultar en tratamientos que teóricamente podrían estar dirigidos temprana y preventivamente hacia aquellos individuos que tengan el factor de riesgo genético (p. 89). Coincidimos con esta propuesta, el objetivo de estudiar la base genética del TAP debería darnos herramientas objetivas para proponer manejos y tratamientos dirigidos tempranamente a individuos en alto riesgo de presentar conductas antisociales, aún estamos lejos de lograr identificaciones e intervenciones de este tipo, es necesario realizar nuevos trabajos buscando interacciones que no solo evalúen factores genéticos sino también, ambientales, el objetivo de esta capítulo es ofrecer una visión general de la perspectiva genética en un conducta patológica como lo es el TAP; invitamos a los lectores a ser críticos con toda la información que surja en el área y a proponer nuevos protocolos de investigación que involucren a múltiples áreas de estudio de la conducta.

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Genética del trastorno antisocial de la personalidad

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Aspectos jurídicos y psicosociales de la conducta antisocial en adolescentes Ángel Ángeles Trujillo1 Itzel Adalí Medina Solares2 Nadja Monroy Vite3

1. INTRODUCCIÓN Para entender la importancia de dedicar un capítulo al tema de la conducta antisocial, es primordial, entre otras cosas, revisar el panorama actual y establecer algunas precisiones sobre este concepto para entonces explicar la lógica y el funcionamiento del sistema de justicia penal para adolescentes. En la literatura se pueden encontrar diferentes definiciones sobre el concepto de “adolescencia”, algunas de ellos en textos médicos y jurídicos, sin embargo, para fines del presente trabajo, se retomarán las del ámbito jurídico. De acuerdo con ordenamientos legales como la Ley General de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes (2014) y la Ley Nacional del Sistema Integral de Justicia Penal para Adolescentes (2016), se considera adolescente a aquella persona entre 12 y 17 años. Cabe mencionar que una de las principales diferencias de esta definición respecto a definiciones como la de la Organización Mundial de la Salud es la edad de inicio, en tanto que para ésta última comienza a los 10 años (OMS: 2019). Entonces, cuando un adolescente entra en contacto con el sistema de justicia por ser sospechoso o estar acusado de cometer alguna conducta antisocial tipificada como delito, se habla de adolescentes en conflicto con la ley (United Nations International Children’s Emergency Fund [UNICEF]: n.d.). En este punto es imperante distinguir la conducta antisocial de la conducta delictiva. Kazdin y Buela-Casal (1998) definieron la conducta antisocial como cualquier acto que implique una infracción a las reglas o normas sociales y/o una transgresión de los derechos de los demás, con independencia de la gravedad, frecuencia y cronicidad del mismo. Mientras tanto, la

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Licenciado en Derecho. Licenciada en Ciencia Forense, U.N.A.M. Licenciada en Ciencia Forense, U.N.A.M. y estudiante de la maestría en Salud Mental Pública, U.N.A.M.

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conducta delictiva refiere un acto u omisión que sancionan las leyes penales (Código Penal Federal: artículo 7). De tal manera que, aunque ambas dependen del contexto, dependerá de si la conducta está regulada por alguna disposición legal para determinar si se considera un delito o mejor dicho, una conducta tipificada como delito (Ley Nacional del Sistema Integral de Justicia Penal para Adolescentes: 2016).

2. ADOLESCENCIA Y CONDUCTA ANTISOCIAL TIPIFICADA COMO DELITO Los adolescentes al encontrarse en una etapa en la que buscan ser autónomos, generalmente distanciándose de los padres quienes son más proclives a reforzar los valores sociales, se involucran en mayor medida con el grupo de pares, quienes posiblemente adoptan actitudes no convencionales y conductas oposicionistas. Esto disminuye la habilidad de los padres para supervisar y proteger a los adolescentes de situaciones de riesgo o de relacionarse con pares con conductas antisociales (Dishion: 2014 citado en Kalvin y Bierman: 2017; Kerr y Stattin: 2002 citado en Kalvin y Bierman: 2017; Loeber y Farrington: 2012 citado en Kalvin y Bierman: 2017). Existen teorías que intentan explicar la comisión de conductas delictivas, como la teoría de la conducta problema de Jessor (1993 citado en Moreno et al.: 2013), que plantea que esta conducta se puede explicar como un efecto acumulado de factores de riesgo en combinación con la baja presencia o ausencia de factores protectores en los contextos significativos para el adolescente. Asimismo, el modelo del desarrollo social de Hawkins, Catalano y Miller (1992 citado en Moreno et al.: 2013) plantea que depende no sólo de los factores de riesgo y los factores protectores, sino del aprendizaje social adquirido de personas significativas en su entorno, es decir, la influencia de los valores, actitudes y normas, así como del éxito y la gratificación obtenida de las consecuencias de sus acciones, en este caso de la conducta delictiva. Con base en lo anterior, se han llevado a cabo múltiples investigaciones para identificar los factores de riesgo de la conducta delictiva, por ejemplo, Weng, Ran y Chui (2016) realizaron una revisión de estos desde una perspectiva ecológica, señalando que los principales factores reportados en la literatura fueron los siguientes: 1. Microsistema. Incluye un patrón de actividades, roles sociales y relaciones interpersonales que generalmente ocurren en el ambiente inmediato del individuo (Bronfenbrenner: 1994). En este, se reportaron

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las características propias de los adolescentes como ser hombre y bajo autocontrol; factores familiares como pobre supervisión parental, disciplina grave y ambiente hostil; asociación con pares con conductas antisociales y participación en pandillas; factores escolares como relaciones negativas con los profesores, bajo rendimiento académico, apego débil y bajo compromiso a la escuela. 2. Mesosistema. Contempla las relaciones y procesos entre dos o más microsistemas del individuo, ya que las experiencias en uno pueden influir las interacciones en otro (Bronfenbrenner: 1994). A pesar de que los resultados no son contundentes, se describe que, por un lado, el estrés asociado a un bajo autocontrol, y por otro lado, la interacción entre el estrés asociado a la escuela y un bajo apoyo parental, predicen la comisión de conductas delictivas. También, las emociones negativas derivadas de los conflictos entre padres e hijos pueden conllevar a este tipo de conductas. 3. Exosistema. Considera las relaciones y procesos entre dos o más interacciones o ámbitos, en los cuales el individuo sólo está involucrado directamente en uno, pero que los eventos influyen en los procesos de forma indirecta dentro del ambiente inmediato del individuo (Bronfenbrenner: 1994). Al respecto se identificó la presencia de dificultades económicas actuales y preocupaciones económicas futuras, así como el nivel de escolaridad bajo de los padres, aunque no son evidencias concluyentes. Por último, también se reporta un ambiente criminógeno en el que existe una supervisión inadecuada por parte de la comunidad, se cometen delitos y evoca estrés con mayor probabilidad. 4. Macrosistema. Consiste en un patrón de las características de una cultura determinada con un sistema de creencias, conocimientos, costumbres, estilo de vida, recursos materiales, estructuras de oportunidad específicos, entre otros (Bronfenbrenner: 1994). Aunque se requiere de mayor investigación, se reportan como factores la socialización asociada al rol de género, en la que se recibe educación distinta dependiendo de si se es hombre o mujer; además, se incluyen las culturas en las que se considera al género masculino como el género dominante y se tiene mayor tolerancia a las conductas antisociales realizadas por hombres. También, una menor restricción por las tradiciones y una cultura individualista se han asociado con una mayor probabilidad de comisión de conductas delictivas.

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Por otro lado, se han identificado diferencias en estos factores de acuerdo con el tipo de delito cometido (violento y no violento). Los delitos violentos refieren actos que emplean la fuerza o amenaza de esta para causar un daño tal como homicidio y violación, mientras que los delitos no violentos involucran violaciones a las reglas o a la propiedad como robo y venta de drogas (U.S. Office of Justice Programs: 2015 citado en Kalvin y Bierman: 2017). En este sentido, se ha reportado que la exposición a violencia en la comunidad, seguido de la afiliación con pares con conductas antisociales y la supervisión parental son predictores significativos para los delitos no violentos, en cambio para los violentos sólo es la exposición a violencia en la comunidad (Kalvin y Bierman: 2017; Slattery y Meyers: 2014). Ante esto, es de gran relevancia promover investigaciones interdisciplinarias, sobre todo con población mexicana con miras a diseñar estrategias de prevención que, a largo plazo, puedan evitar que las conductas antisociales perduren y/o escalen a conductas más graves. Más aún porque en una encuesta nacional (INEGI: 2018b) con 6,891 adolescentes en conflicto con la ley, se encontró que el 19.1% realizaron una conducta tipificada como delito previa a su última detención, pero sin haber sido detenido, y de este porcentaje, el 60.9% lo hizo de una a cinco veces. Además, en promedio cada año son privados de su libertad 4,500 adolescentes mexicanos por haber cometido delitos graves (Azaola: 2015). Tan solo en 2017, se reportó un total de 33,330 delitos presuntamente cometidos por adolescentes, esto según lo registrado en expedientes de las Procuradurías Generales de Justicia y/o Fiscalías Generales, en los que el robo representó el delito más frecuente (27.5%), seguido por lesiones (16.5 %) y narcomenudeo (11.4%) (INEGI: 2018a). Hasta este punto, se han establecido algunas conceptualizaciones y se ha comentado la situación actual de la conducta delictiva en adolescentes, por lo que en los apartados siguientes, se describirá el origen, la evolución y el fundamento del sistema de justicia encargado de procesar, enjuiciar y condenar a un adolescente por un presunto delito; el sistema integral de justicia penal para adolescentes.

3. SISTEMA INTEGRAL DE JUSTICIA PENAL PARA ADOLESCENTES EN MÉXICO 3.1. Antecedentes En la República Mexicana, la justicia penal en menores, específicamente en la época precolombina, florecieron civilizaciones como los mayas y los

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aztecas; en la civilización maya, eran comunes las penas corporales severas y la pena de muerte; si bien en el derecho penal maya, el ser menor de edad se consideraba una atenuante de responsabilidad, para el caso en que el menor cometiera homicidio, pasaba a ser propiedad de la familia de la víctima, debiendo trabajar para ellos en compensación del daño causado. En cuanto a delitos menos graves como robo, los padres tenían la obligación de reparar el daño y en caso de no tener la posibilidad de pagar, el menor pasaba a ser esclavo de la víctima hasta que saldara el monto de lo robado, lo que hace notar que las penas no eran tan flexibles para los menores en esa civilización. Respecto a los aztecas, castigaban severamente a los jóvenes que se intoxicaban con alcohol con la pena de muerte por garrotazos; los menores que mentían eran castigados con heridas cortantes en los labios; los que golpeaban a sus padres, eran castigados con pena de muerte, dejando como consecuencia de sus acciones el que sus descendientes no pudieran heredar las propiedades de sus abuelos. Por otro lado, los niños menores de 10 años estaban exentos de responsabilidad penal, los mayores de 10 y hasta antes de los 15 años de edad, gozaban de una atenuante en la penalidad impuesta, puesto que a los 15 años cumplidos debían asistir a los colegios a recibir educación y era en las mismas escuelas que estaba la residencia de los tribunales especializados para menores. En México, se tiene conocimiento que en el congreso criminológico en 1923, se aprobó el proyecto para la creación del primer tribunal para menores en la República Mexicana, siendo instalado en el Estado de San Luis Potosí con los esfuerzos del entonces procurador de justicia y el secretario general de gobierno (Ramírez Salazar: 2016) El sistema tutelar, o también conocido como doctrina de la situación irregular, tenía como característica principal que los niños y jóvenes no eran reconocidos como sujetos de derecho, eran catalogados incapaces, objetos dependientes de sus padres o de la arbitrariedad de las autoridades, niños de los que el Estado podía asumir en ciertos casos la tutela o impartir órdenes para su educación (Calero: 2010; Cillero: n.d.)

3.2. Implementación Este sistema se ha ido transformando a partir de la suscripción del Estado Mexicano a la Convención sobre los Derechos del Niño (1989), adoptada y ratificada por la Asamblea General el 20 de noviembre de 1989, y que versa a su vez en la Declaración Universal de los Derechos Humanos (UNICEF: 2006). La Convención es la parte medular tanto de la Ley General de los

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Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes (2014), la Ley Nacional del Sistema Integral de Justicia Penal para Adolescentes (2016) como del vigente sistema de justicia de adolescentes mismo, del cual se hablará más adelante. México, como estado parte, debe respetar y procurar los derechos contenidos en la convención, lo cual conlleva a su vez un sistema de justicia penal en el que se salvaguarde el interés superior del menor y se respeten todos y cada uno de sus derechos fundamentales contenidos en la Convención y en la carta magna (UNICEF: 2006). Entonces, se adoptan los principios característicos de un Estado democrático de derecho, entrando en vigor el 2 de septiembre de 1990. Asimismo, el 12 de diciembre de 2005 se implementa la reforma al artículo 18 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y el 18 de junio de 2008 la renovación del sistema de justicia penal, transitando de un sistema inquisitivo mixto a un sistema acusatorio y oral el 10 de junio de 2011. De ahí que se reforman una serie de artículos en materia de derechos humanos de la carta magna y entra en vigor la Ley Nacional del Sistema Integral de Justicia Penal para Adolescentes, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 16 de junio de 2016, instaurándose un sistema de justicia penal juvenil garantista y de protección integral en el que se contempla que los niños y los adolescentes son sujetos de derechos y responsabilidades, denominado ”Sistema Integral de Justicia para Adolescentes” (UNICEF: n.d.; UNICEF México: n.d.). Este modelo de justicia para adolescentes respeta en todo momento los principios y derechos consagrados en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y los Tratados Internacionales de los que el Estado Mexicano forma parte como la citada Convención sobre los Derechos del Niño (1989), cuyos artículos 37 y 40, refieren que …los niños en conflicto con la ley tiene derecho a recibir un trato que fomente su sentido de la dignidad y valor, que tengan en cuenta su edad y que siempre se aspire a su reintegración en la sociedad. Asimismo, el ingreso de los niños en conflicto con la ley en un centro de reclusión (cárcel, centro de detención, centro de rehabilitación o cualquier otra institución cerrada) debe ser una medida de último recurso, que ha de evitarse siempre que sea posible. La Convención prohíbe la imposición de la pena capital y la prisión perpetua por delitos cometidos por menores de 18 años (UNICEF: n.d.: 19).

Otros documentos que retoma el sistema integral de justicia son las Reglas mínimas de las Naciones Unidas para la Administración de la Justicia de Menores, conocidas como reglas de Beijing (29/11/1985), las Reglas de las Naciones Unidas para la Protección de los Menores Privados de la Libertad conocidas como reglas de la Habana (14/12/1990) y las Directrices

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de las Naciones Unidas para la Prevención de la Delincuencia Juvenil, conocidas como directrices de Riad (14/12/1990) (Beloff: n.d.: 17). A través de este sistema integral, se busca que al adolescente que se le acusa de algún delito, se le salvaguarden sus derechos, que tenga acceso a un juicio justo, que se le aplique la ley más favorable, prepondere el principio de presunción de inocencia, y en caso de ser culpable pueda reparar el daño por medio de diferentes mecanismos y al cumplir su condena se reintegre socialmente (Ley Nacional del Sistema Integral de Justicia Penal para Adolescentes: 2016; UNICEF: n.d.). Asimismo, es importante señalar que, con la instauración de este sistema, se cambia la forma en la que se llama a los menores infractores, surgiendo como nueva denominación la de personas adolescentes que cometen conductas tipificadas como delito. De igual manera, se hace la distinción de grupos etarios, teniendo como fundamento el principio de autonomía progresiva en el que conforme se incrementa la edad, se atribuye mayor responsabilidad. En este sentido, los adolescentes del primer grupo etario son aquellos cuya edad está entre los 12 y menos de 14 años cumplidos; el segundo se conforma entre los 14 y menos de 16 años cumplidos y finalmente el tercer grupo etario comprende entre 16 y menos de 18 años cumplidos. De acuerdo con este sistema garantista, en el caso de las niñas y los niños que no tienen los 12 años cumplidos y se les atribuya la comisión o participación en un hecho que la ley señale como delito, estarán exentos de responsabilidad penal y solo serán sujetos de rehabilitación y asistencia social. Una de las principales dudas y curiosidades de los ciudadanos que se interesan en la operatividad del sistema penal para adolescentes, es ¿qué sucede para los casos en que la persona comete un hecho que la ley señale como delito, faltando únicamente un día para cumplir la mayoría de edad?, este tipo de circunstancias también están contempladas en este sistema garantista, al prever que al momento de cumplir los 18 años en cualquier etapa del procedimiento, no podrán ser trasladados a un Centro de Internamiento para adultos, por lo que deberán ser ubicados en áreas distintas y completamente separadas del resto de la población que aún es menor de edad. Asimismo, desde el momento de la detención, se asegurará que las personas adolescentes permanezcan en lugares distintos a los adultos, teniendo el derecho de ser alojados en Unidades de Internamiento separados de los adultos, de acuerdo con su edad, género, salud física y situación jurídica. (Ley Nacional del Sistema Integral de Justicia Penal para Adolescentes: 2016).

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3.3. Principios Generales del Sistema El sistema de justicia integral se rige bajo ciertos principios que garantizan el respecto a los derechos humanos del adolescente y establecen los lineamientos bajo los cuales operará el sistema, siendo estos los siguientes: Interés superior de la niñez. Este principio se debe entender como derecho, principio y norma de procedimiento, dirigido a asegurar el disfrute pleno y efectivo de todos los derechos de los adolescentes, apreciando integralmente: 1) el reconocimiento de estos como titulares de derecho; 2) la opinión de la persona adolescente; 3) Las condiciones sociales, familiares e individuales de la persona adolescente; 4) los derechos y garantías de la persona adolescente y su responsabilidad; 5) el interés público, los derechos de las personas y de la persona adolescente; 6) los efectos o consecuencias que la decisión que se adopte pueda tener en el futuro de la persona adolescente y 7) la colaboración de las partes intervinientes para garantizar su desarrollo integral e integridad personal. Protección integral de los derechos de la persona adolescente. Este principio prevé que los adolescentes gocen de todos los derechos humanos inherentes a las personas, que les sean garantizadas las oportunidades y facilidades con el fin de asegurarles las mejores condiciones para su desarrollo físico, psicológico y social en condiciones de dignidad; obligando a todas las autoridades que intervienen en este sistema garantista a respetar, proteger y garantizar los derechos de los adolescentes mientras se encuentren sujetas al mismo. Integralidad, indivisibilidad e interdependencia de los derechos de los adolescentes. Refiere que los derechos de los adolescentes son indivisibles y guardan interdependencia unos con otros y solo se pueden considerar garantizados en razón de su integralidad. Principios del procedimiento. Indica que el sistema se basará en un proceso acusatorio y oral, debiendo observar los principios de: publicidad, que en materia de adolescentes refiere que las audiencias que sean celebradas durante el procedimiento y la ejecución de medidas, se realizarán a puerta cerrada; contradicción, en este principio las partes podrán conocer, controvertir o confrontar los medios de prueba así como oponerse a las peticiones y alegatos de la otra parte; continuidad, significa que las audiencias se llevarán a cabo de manera continua, sucesiva y secuencial; e inmediación, indicando que toda audiencia se desarrollará íntegramente en presencia del Órgano Jurisdiccional, así como de las partes que deban de intervenir en la misma.

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Especialización. Este principio es de los más importantes, ya que establece que todas las autoridades del sistema (Jueces, Magistrados, Ministerio Público, Cuerpos Policiacos, Defensa, Asesores Jurídicos, Unidad de Supervisión de Medidas Cautelares y Suspensión Condicional del Proceso, Unidad de Gestión Judicial, Dirección General de Atención Especializada para Adolescentes y Órganos Auxiliares del sistema) deberán estar formadas, capacitadas y especializadas en materia de justicia para adolescentes en el ámbito de sus atribuciones. Asimismo, deberán conocer los fines del sistema integral de justicia penal para adolescentes, de la importancia de sus fases, acreditando conocimientos interdisciplinarios en materia de derecho de niñas, niños y adolescentes, conocimientos del sistema penal acusatorio, las medidas de sanción especiales y la prevención del delito para adolescentes, así como del desarrollo de habilidades para el trabajo con adolescentes en el ámbito de sus respectivas competencias (Ley Nacional del Sistema Integral de Justicia Penal para Adolescentes: 2016). Presunción de Inocencia. Cualquier persona adolescente debe ser considerada y tratada como inocente en todas las etapas del procedimiento mientras no se declare su responsabilidad mediante una sentencia firme, esto es que la misma haya causado ejecutoria y que sea irrevocable (Ley Nacional del Sistema Integral de Justicia Penal para Adolescentes: 2016).

4. COMPARACIÓN ENTRE EL SISTEMA PENAL DE ADULTOS Y ADOLESCENTES 4.1. Etapas del procedimiento Antes de realizar la comparación entre ambos sistemas, es necesario conocer, de manera muy general, cómo se lleva a cabo el procedimiento ordinario. La Ley Nacional del Sistema Integral de Justicia Penal para Adolescentes (2016) refiere que las etapas del procedimiento penal para adolescentes serán las mismas que prevé el Código Nacional de Procedimientos Penales. Dicho procedimiento se compone por tres etapas: 1) investigación, 2) intermedia y 3) juicio. La etapa de investigación, comprende a su vez dos fases: la primera es la de investigación inicial, que comienza con la presentación de la denuncia, querella u otro requisito equivalente y concluye cuando el imputado queda a disposición del Juez de Control para que se le formule imputación; es decir, el señalamiento provisional que sugiere que una persona en particular es sospechosa de haber cometido un delito, sin necesidad de que existan pruebas hasta ese momento. La segunda fase es la investigación comple-

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mentaria. Comprende desde la formulación de la imputación y se agota una vez que se haya cerrado la investigación. La segunda etapa es la intermedia o también conocida como de preparación del juicio, que comprende desde la formulación de la acusación hasta el auto de apertura a juicio. Esta también cuenta con dos fases, una escrita y otra oral, la fase escrita iniciará con el escrito de acusación que formule el Ministerio Público y comprenderá todos los actos previos a la celebración de la audiencia intermedia. La segunda fase dará inicio con la celebración de la audiencia intermedia y culminará con el dictado del auto de apertura a juicio oral. Finalmente, la etapa de juicio, contempla desde que se recibe el auto de apertura a juicio oral, hasta la sentencia emitida por el Tribunal de Enjuiciamiento (Código Nacional de Procedimientos Penales: 2019).

4.2. Diferencias Si bien es cierto que el factor preponderante del sistema de justicia penal para adultos y para adolescentes es lograr el pleno respeto y protección a los derechos humanos de los imputados, buscando el equilibrio e igualdad entre las partes, dejando atrás la impunidad y arbitrariedad, dando preponderancia a la presunción de inocencia, así como apegarse a lo ordenado por nuestra Constitución Política y a los Tratados Internacionales, también es cierto que el sistema en materia de justicia penal para adolescentes es aún más garantista y protector, debido a que los adolescentes se encuentran en especial vulnerabilidad, dadas sus características biopsicológicas que impone especiales deberes al Estado. Precisado lo anterior, cabe señalar que por ningún motivo se podrán imponer a los adolescentes medidas más graves, ni de mayor duración a las que corresponderían por los mismos hechos a un adulto, ni gozar de menos derechos, prerrogativas o beneficios que los que se les conceden a los adultos. De la misma manera, bajo ninguna circunstancia se establecerán restricciones en los procesos de solución de conflictos que puedan perjudicar en mayor medida a un adolescente que a un adulto. Para conocer las diferencias que tiene el sistema penal para adolescentes sobre el sistema penal de adultos véase la Tabla 1. La importancia de hacer la distinción entre las ventajas del sistema penal de adolescentes respecto al sistema de adultos, nos lleva a determinar que el sistema especializado en adolescentes en conflicto con la ley ha sido creado no solo con el fin de proteger sus derechos fundamentales, sino que al verse involucrado en un

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Aspectos jurídicos y psicosociales de la conducta antisocial en adolescentes

procedimiento penal, goce de un especial reconocimiento protector por parte del Estado, permitiéndole enfrentar un proceso legal más ágil, dinámico y expedito, ello en atención a la etapa de desarrollo en la que los adolescentes se encuentran. Tabla 1. Comparación entre el sistema de justicia penal mexicano para adolescentes y adultos. Elaboración propia a partir del Código Nacional de Procedimientos Penales (CNPP: 2019), el Código Penal para el Distrito Federal (CPDF:2018) y la Ley Nacional del Sistema Integral de Justicia Penal para Adolescentes (LNSIJPA:2016) Sistema de Adolescentes

Sistema de Adultos

Ventajas

El objeto es determinar la participación, observar el fin socioeducativo del sistema, promover la formación del adolescente, respetar sus derechos humanos, fomentar vínculos socialmente positivos y velar por el pleno desarrollo de su personalidad y capacidades.

El objeto es sancionar el delito, esclarecer los hechos, proteger al inocente, que el culpable no quede impune, que se repare el daño, asegurar el acceso a la justicia, resolver el conflicto y respetar los derechos humanos establecidos en la Constitución y los Tratados Internacionales de los que el Estado Mexicano sea parte.

Que el objeto es con un fin socioeducativo en adolescentes, mientras que en el sistema de adultos se inclina más por la sanción del delito, que el culpable no quede impune y asegurar el acceso a la justicia.

Se requiere que los operadores del sistema sean especializados en la materia, acreditando conocimientos en materia de derecho de niñas, niños y adolescentes, conocimientos del sistema penal acusatorio, las medidas de sanción especiales y la prevención del delito para adolescentes.

Basta con ser licenciado en derecho o abogado titulado y contar con cédula profesional.

Es más difícil para un licenciado en derecho defender a un adolescente que a un adulto, ya que hay que acreditar la especialización en la materia.

Todas las audiencias que se celebren durante el procedimiento y la ejecución del mismo se realizarán a puerta cerrada, salvo que la persona adolescente solicite al Juez que sean públicas.

Las audiencias serán públicas con el fin de que a ellas accedan no solo las partes que intervienen en el procedimiento, sino también el público en general.

Se omite dar a conocer datos personales del adolescente, evitando así que sea estigmatizado por la sociedad.

El plazo con el que cuenta el Agente del Ministerio Público para ponerlo a disposición del Juez es de 36 horas.

El plazo con el que cuenta el Agente del Ministerio Público para ponerlo a disposición del Juez es de 48 horas.

La prontitud con la que se resuelve la situación jurídica.

Para ser juzgado no podrá transcurrir un plazo mayor a seis meses, salvo que solicite mayor plazo para su defensa.

Para ser juzgado no podrá transcurrir un plazo mayor a un año, salvo que solicite mayor plazo para su defensa.

Se promueve la celeridad procesal y mínima intervención, y a su vez se procura la protección integral de sus derechos.

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Ángel Ángeles Trujillo, Itzel Adalí Medina Solares y Nadja Monroy Vite Sistema de Adolescentes

Sistema de Adultos

Ventajas

El Internamiento preventivo se aplicará hasta por un plazo máximo de cinco meses. A los adolescentes del primer grupo etario (de 12 a menos de 14 años), por ningún motivo le será impuesto el internamiento preventivo. No se les aplicará los supuestos de prisión preventiva oficiosa establecidos en el artículo 19 Constitucional.

La prisión preventiva se aplicará hasta por un plazo máximo de dos años. La prisión preventiva se puede aplicar de forma oficiosa o justificada, dependiendo del tipo de delito.

El internamiento es excepcional en adolescentes y en adultos depende del tipo de delito. Además, resulta benéfico que un adolescente pase menos tiempo privado de su libertad, en tanto que la repercusión negativa que esto pudiera generar en su desarrollo es menor y por tanto, se prepondera el interés superior.

Sólo podrán imponerse medidas de sanción privativas de la libertad a los adolescentes con al menos 14 años cumplidos como medida extrema y por el tiempo más breve. Solo podrán imponerse por las conductas establecidas en el artículo 164 de la LNSIJPA.

Se les aplicará la prisión preventiva oficiosa en los supuestos que establece el artículo 19 Constitucional y los estipulados en el artículo 167 del CNPP (Robles:2017:68).

La privación de la libertad en adolescentes se utiliza como medida extrema y por el tiempo más breve.

Las penas impuestas son de menor duración y la máxima aplicable es hasta de cinco años.

Las penas impuestas son de mayor duración y la máxima es hasta de setenta años (Código Penal para el Distrito Federal:2018).

El pasar menor tiempo cumpliendo una medida de sanción privativa de la libertad, podría favorecer la reinserción social, reintegración social y familiar del adolescente. Además de que se procura ocasionar el menor daño posible a su desarrollo integral.

La duración de la sanción no privativa de libertad que se podrá imponer para el grupo etario I, será máximo de un año. Las medidas de sanción que se podrán imponer a las personas del grupo etario II, será de tres años. Las medidas de sanción que se podrán imponer a las personas del grupo etario III, será de cinco años.

La duración de las penas de prisión es de tres meses y hasta 70 años, debiéndose cumplir de manera sucesiva.

Esto garantiza que, de acuerdo con el principio de autonomía progresiva, la medida de sanción sea proporcional a la responsabilidad. Además de que pueden implementarse medidas más efectivas acorde su nivel de maduración biopsíquica.

Para la tentativa (delito no consumado por causas ajenas a la voluntad del imputado) punible no procederá la imposición de las medidas de sanción privativas de libertad.

A la tentativa le será aplicable una punibilidad de entre una tercera parte de la pena mínima y dos terceras partes de la pena máxima.

La ventaja es que a los adolescentes la tentativa no se castiga con internamiento, contrario a los adultos que si son sancionados por la tentativa.

Cuando se cumpla la mayoría de edad, no podrán ser trasladados a Centros de Internamiento de adultos, serán ubicados en áreas distintas.

Pasan de un Reclusorio Preventivo, a un Centro de Ejecución de Sanciones Penales.

Al cumplir la mayoría de edad, se le sigue dando un trato como adolescente.

Aspectos jurídicos y psicosociales de la conducta antisocial en adolescentes

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5. DETERMINACIÓN DE MEDIDAS CAUTELARES Con la reforma penal se logra erradicar la aplicación indiscriminada de la prisión preventiva, ya que contradice el principio de presunción de inocencia y el derecho al respeto a la libertad personal, uno de los principales ejes del conjunto de garantías que conforma el debido proceso. Sin embargo, con el objetivo de que el imputado que enfrente un proceso en libertad, comparezca a todas las audiencias que se le requiera, así como a su posible juicio, surge la necesidad de crear una autoridad administrativa que cuente con las áreas de evaluación de riesgos y el área de supervisión de medidas cautelares distintas a la prisión preventiva y de suspensión condicional del proceso. Creándose en todas las entidades federativas, las Unidades de Medidas Cautelares (Ley Nacional del Sistema Integral de Justicia Penal para Adolescentes: artículo 72 fracción I y II).

5.1. Evaluación de riesgo procesal La unidad de medidas cautelares inicia su intervención desde el momento en que una persona adolescente se encuentra detenida a disposición del Ministerio Público y a solicitud del mismo o de alguna de las partes del proceso, se recaba información socio-ambiental para ser entregada a la defensa, Ministerio Público o asesor jurídico, a efecto de que sea utilizada como una herramienta para sus argumentos durante la audiencia en la que se debatirá acerca de la idoneidad y proporcionalidad de la medida cautelar (Ley Nacional del Sistema Integral de Justicia Penal para Adolescentes: artículo 72 fracción). Una vez que se recaban los datos socio-ambientales, se recopila información adicional, misma que se verifica mediante visitas domiciliarias o llamadas telefónicas a los contactos proporcionados por el adolescente; posteriormente se hace el análisis y evaluación de riesgo procesal, la cual será realizada por personal especializado. Dicha evaluación se regirá por los principios de confidencialidad, objetividad, imparcialidad y neutralidad. De acuerdo con el Código Nacional de Procedimientos Penales (2019), se considerarán tres tipos de riesgo: la evaluación del peligro de sustracción del imputado y garantizar su presencia en el proceso (artículo 168), el peligro de obstaculización del desarrollo de la investigación por parte del imputado para evitarlo (artículo 169) y el riesgo para la víctima u ofendido, testigos o la comunidad, proporcionando la protección necesaria según sea el caso (artículo 170). Cabe mencionar que la información que se recabe con motivo de la evaluación de riesgos no podrá ser usada para la investigación del delito.

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Posteriormente, si se logra corroborar la información se emite una opinión y de no ser el caso, se redacta un informe. Por último, se entrega a las partes previo a la audiencia de medida cautelar. En el siguiente diagrama (Figura 1) se explica dicho procedimiento. Figura 1. Procedimiento para la evaluación de riesgo por parte de la Unidad de Medidas Cautelares. Elaboración propia a partir de la Ley Nacional del Sistema 242 Integral de Justicia Penal Para Adolescentes, 2016

Figura 1. Procedimiento para la evaluación de riesgo por parte de la Unidad de Medidas

5.2. Imposición y supervisión Medidas Cautelares Cautelares. Elaboración propia a partir de de la Ley Nacional del Sistema Integral de Justicia LasPara medidas cautelares Penal Adolescentes, 2016. serán impuestas mediante resolución judicial, y

se deberá considerar el criterio de mínima intervención, idoneidad y propor5.2. Imposición y supervisión de Medidasparticulares Cautelares de cada adolescente (Ley cionalidad según las circunstancias Nacional del Sistema Integral de Justicia Penal Para Adolescentes: 2016: Las120). medidas cautelares serán impuestas mediante resolución judicial, y se deberá artículo considerar el criterio en derestricciones mínima intervención, idoneidaddeylas proporcionalidad según las Éstas consisten a los derechos personas, limitacio-

nes a la libertad ambulatoria al patrimonio imputado, se dividen circunstancias particulares de caday adolescente (Ley del Nacional del Sistema Integralende dos clases; personales y las reales. Las personales, se basan en el derecho Justicia Penallas Para Adolescentes:2016:artículo 120). al respeto a la libertad personal, el cual dispone que toda persona tiene derecho aÉstas conservar por lo quederechos las medidas restrictivas consistenlaenmisma, restricciones a los de las cautelares personas, limitaciones a la de la libertad personal tienen carácter excepcional y su aplicación debe ser libertad ambulatoria y al patrimonio del imputado, se dividen en dos clases; las personales proporcional al peligro que se trata de resguardar, respetando en todo moy las reales. Las personales, se basan en el derecho al respeto a la libertad personal, el cual mento el principio de proporcionalidad (Valadez: 2017). dispone que toda persona tiene derecho a conservar la misma, por lo que las medidas cautelares restrictivas de la libertad personal tienen carácter excepcional y su aplicación debe ser proporcional al peligro que se trata de resguardar, respetando en todo momento el

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Ejemplo de estas son la presentación periódica ante una autoridad, prohibición de salir del país, localidad o ámbito territorial específico, someterse al cuidado o vigilancia de una persona o institución determinada, prohibición de asistir a ciertas reuniones, visitas o acercarse a determinados lugares, convivir, prohibición de acercarse o comunicarse con determinadas personas, separación inmediata del domicilio, colocación de localizadores electrónicos, resguardo en el domicilio y, por último, internamiento preventivo (Ley Nacional del Sistema Integral de Justicia Penal Para Adolescentes: 2016). Por otro lado, las medidas cautelares reales o patrimoniales, a diferencia de las personales, tienen la finalidad de garantizar la presencia del imputado a todas las audiencias que se susciten durante el proceso y a su probable juicio. Tratan de asegurar las responsabilidades pecuniarias derivadas de la comisión del hecho tipificado como delito y son el único tipo de medidas que se pueden combinar con el internamiento preventivo (Ley Nacional del Sistema Integral de Justicia Penal Para Adolescentes: 2016: artículo 119). En este tipo se incluye la garantía económica, embargo de bienes e inmovilización de cuentas, las cuales sólo procederán cuando la persona adolescente haya cumplido la mayoría de edad y cuente con bienes o cuentas bancarias propias (Benavente: 2017). Posterior a la imposición de las medidas por la autoridad judicial, interviene la Unidad de Medidas Cautelares para su respectiva supervisión y seguimiento (Figura 2).

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Figura 2. Procedimiento para el seguimiento y supervisión por parte de la Unidad de Medidas Cautelares. Elaboración propia a partir de la Ley Nacional del Sistema Integral de Justicia Penal Para Adolescentes, 2016

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6. DIRECTRICES GENERALES EN EL MARCO DE UN SISTEMA DE PROTECCIÓN INTEGRAL Una vez expuesto lo anterior, es imperante considerar algunos lineamientos que deberán regir la operación del sistema de justicia penal para adolescentes, de tal manera que se garantice el respeto a los derechos humanos de los adolescentes que han cometido un delito. En este sentido, a continuación, se incluye un decálogo que abordan tópicos que han sido objeto de observaciones a nivel internacional. Políticas de prevención. En primer lugar, no se debe olvidar que el objetivo del sistema será la reinserción y justicia restaurativa, por lo que es menester atender a políticas que favorezcan la socialización e integración del adolescente, sobre todo en el ámbito de la familia y la comunidad e incluso con la participación de medios de comunicación que eviten difundir información errónea y promuevan una imagen desfavorable de los jóvenes y la violencia. Estas medidas deberán estar destinadas no sólo a prevenir la comisión de conductas delictivas, sino a promover la interacción padreshijos, ya que si el sistema de justicia no considera estas medidas conlleva graves limitaciones (Comité de los Derechos del Niño, 2007; Fondo de las

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Naciones Unidas para la Infancia y Ministerio de Gobierno de la República de Panamá: 2017). Remisión de casos. Esto quiere decir que el sistema debe incluir medidas para adolescentes acusados de haber cometido una conducta tipificada como delito, cuando sea apropiado y deseable, como en el caso de delitos no graves, sin recurrir a procedimientos judiciales y, por el contrario, contemplar la reorientación hacia servicios sustitutorios, por ejemplo, sociales o educativos, lo cual implicará que no exista un registro de antecedentes penales. Para tal fin, el adolescente deberá admitir su responsabilidad mediante un consentimiento informado. El beneficio de esto es que se puede evitar la estigmatización y de alguna forma, es un beneficio para la seguridad pública e implica menos costo (Comité de los Derechos del Niño: 2007; Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia y Ministerio de Gobierno de la República de Panamá: 2017). Privación de libertad. Cualquiera que sea el caso, tiene que emplearse como último recurso y por el plazo más breve, además se deberán tomar en cuenta los siguientes principios: tendrá que responder a la finalidad de reinserción, considerando las necesidades y oportunidades para asociarse con sus compañeros, así como la participación en actividades deportivas, artísticas y de ocio. Asimismo, recibirá educación y de ser posible, una formación para ejercer una profesión. También deberá fomentar y facilitar el contacto con sus familiares, amigos, etcétera e incluso la oportunidad de visitar su hogar (Comité de los Derechos del Niño: 2007; Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia y Ministerio de Gobierno de la República de Panamá: 2017). Al ingresar deberá ser sujeto a un examen médico y recibir atención médica, odontológica, oftalmológica y de salud mental en instalaciones adecuadas, ya sea dentro de la comunidad de tratamiento o en servicios de la comunidad. Finalmente, será importante que la fuerza o coerción física, mecánica y médica no se use como medio de castigo, sólo podrá emplearse cuando represente una amenaza inminente para sí mismo o para terceros y se hayan agotado otros medios de control, sin olvidar que en el caso de coerción deberá ser supervisada por un profesional (Comité de los Derechos del Niño: 2007; Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia y Ministerio de Gobierno de la República de Panamá: 2017).

7. CONCLUSIONES Es notable que la adolescencia es una etapa crítica en tanto que implica un proceso de transición en el que se está expuesto a distintos factores individuales, familiares, escolares y sociales que pueden predisponer al adoles-

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cente a efectuar conductas antisociales tipificadas como delito. Las estadísticas reflejan que los adolescentes cometen este tipo de conductas sin haber sido detenidos, por lo que se evidencia la necesidad de diseñar y evaluar políticas de prevención y promoción que eviten que las conductas perduren o incluso escalen en conductas más graves. De igual manera, es importante implementar estrategias preventivas que involucren a la familia, los pares e incluso la comunidad, puesto que, de acuerdo con la evidencia reportada, pueden favorecer la comisión de conductas delictivas no violentas, que son las de mayor prevalencia. Por otro lado, es notable el avance y colaboración interdisciplinaria de expertos en el diseño e implementación del sistema de justicia en materia para adolescentes, ya que, en comparación con el modelo tutelar, es un sistema garantista con fin socioeducativo, regido bajo los principios de proporcionalidad, mínima intervención, autonomía progresiva y justicia restaurativa, en el que además predomina el interés superior del niño. Además, respeta en todo momento los principios y derechos consagrados en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y los Tratados Internacionales de los que el Estado Mexicano forma parte como la citada Convención sobre los Derechos del Niño. Finalmente, se debe enfatizar la necesidad de implementar medidas alternas al Sistema Integral que favorezcan la reinserción social y reintegración familiar del adolescente y que a su vez promueva la desestigmatización.

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Trastornos de la conducta disruptiva Francisco R. de la Peña1 Alfonso Cabrera1 Manuel Hernández1

1. INTRODUCCIÓN Y CONTEXTO HISTÓRICO El término trastornos de la conducta disruptiva (TCD) hace mención a dos condiciones psiquiátricas cuya característica principal es la transgresión de normas, reglas y códigos sociales establecidos; sin embargo, en clasificaciones recientes se han incluido a otros trastornos con características sintomáticas en común (Cabrera-Lagunes y Peña-Olvera: 2017). De los cuales el trastorno oposicionista y desafiante (TOD) y el trastorno disocial (TD) son considerados los correlatos clínicos de los problemas de conducta en niños y adolescentes más ampliamente descritos. Ambos padecimientos, junto al trastorno explosivo intermitente (TEI) y otros trastornos como el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDHA), han sido históricamente denominados trastornos externalizados (TE) o TCD (Pardini et al.: 2010; Slade y Watson: 2006). Estos padecimientos son en México uno de los motivos más frecuentes de consulta y asistencia psicológica, neurológica y psiquiátrica en la infancia y la adolescencia (Peña-Olvera y Palacios-Cruz: 2011), al igual que en otros países con contextos socioculturales semejantes (La Maison et al: 2018) y distintos (Gritti et al: 2014). Existe una gran heterogeneidad fenomenológica en los TCD así como en el desarrollo de los comportamientos antisociales y agresivos (Barrickman: 2003; Frick: 2012). Además de su integración como los TCD, estas manifestaciones han sido estudiadas dependiendo de su manifestación abierta o encubierta y destructiva o no destructiva, considerando estas cuatro características se pueden desarrollar cuadrantes denominados: oposicionista, agresivo, violación a la propiedad y transgresión al status, donde se incluirían todas las manifestaciones de conducta disruptiva (Frick: 1999). En la primera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-I por sus siglas en inglés) se incluyó el trastorno de la conducta como una de las reacciones adaptativas de la infancia (American Psychiatric Association [APA]: 1952). Para la segunda edición (DSMII), se diferenciaron dos formas de problemas de conducta, incluyendo el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.

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grupo de reacción delincuente y reacción agresiva no sociable (APA: 1968). En DSM-III, aparecieron las categorías diagnósticas de TOD y TD agrupadas bajo el término de TCD (APA: 1980) las cuales continuaron para el desarrollo del DSM-IV (APA: 1994), en las que a su vez se hizo la distinción del TD persistente y de inició en la adolescencia (Lahey et al: 1998). Ya en la edición más reciente el DSM-5 (APA: 2013), se acordó describir al TOD y TD dentro del grupo de trastornos de la conducta disruptiva y del control de impulsos junto con el TEI, la piromanía, el trastorno antisocial de la personalidad y el trastorno disruptivo del control de impulsos y de la conducta no especificado, trastornos que habían sido clasificados en el grupo de trastornos de control de impulsos en el DSM-IV-TR (APA: 1994, 2000). Los cuales no serán considerados en este capítulo. El TOD se caracteriza por la manifestación de un patrón de conducta hostil, negativista y desafiante preferentemente contra la autoridad, que inicia durante la infancia y genera deterioro en el funcionamiento de al menos dos áreas (escuela, trabajo, casa, amigos, etcétera). El TD se caracteriza por un patrón persistente y repetitivo de violación a las reglas y normas que se marcan para la edad, mentir, robar, lastimar, incendiar, crueldad hacia personas o animales, etc., que inicia durante la infancia y genera deterioro en el funcionamiento de al menos dos áreas (escuela, trabajo, casa, amigos, etcétera). El TEI se caracteriza por varios episodios explosivos aislados con dificultad para controlar los impulsos agresivos, que dan lugar a violencia o a destrucción de la propiedad y que repercuten en el funcionamiento de la escuela, trabajo, casa, amigos, etcétera. La irritabilidad crónica (IC) es una manifestación sintomática constante en el TND y en otras categorías diagnósticas en psiquiatría; incluso su consideración como elemento principal para establecer el diagnóstico de trastorno bipolar no especificado (TBNE), produjo un incremento artificial de esta categoría al final del siglo pasado y al inicio del presente (Moreno: 2007). Por estos motivos, el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH, por sus siglas en inglés) introdujo el constructo de la Desregulación Grave del Afecto (SMD, por sus siglas en inglés) para poder diferenciar a quienes cursaban con IC sin tener que establecer el diagnóstico de TBNE (Leibenluft: 2011); sin embargo, en 2013 la American Psychiatric Association (APA) decidió incluir como un diagnóstico nuevo en el DSM-5 el trastorno disruptivo de la desregulación emocional (DMDD, por sus siglas en inglés [APA: 2013]). El SMD y el DMDD son similares mas no iguales; este último no incluye la hiperactivación descrita en la primera y la edad cambió de 12 a 10 años para el inicio de los síntomas; el DMDD se caracteriza por berrinches recurrentes graves como respuestas desmedidas a provocaciones

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mínimas asociados con un mal control sobre la expresión de emociones negativas; es decir, la IC. Las explosiones y la IC deben estar presentes en diferentes ámbitos (casa, escuela o trabajo, social); el DSM-5 lo ha incluido como un padecimiento del afecto mientras que la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de Ia Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto en la CIE-11 incluir la IC como un especificador del TOD y no como una nueva categoría (Evans et al: 2017).

2. EPIDEMIOLOGÍA Y COSTOS ASOCIADOS A LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA DISRUPTIVA De manera individual, estudios comunitarios han mostrado que el TD se presenta con una prevalencia de 1.5% al 3.4% y el TOD, de 1% al 16% (Loeber et al.: 2000). Por otro lado, el TEI se presenta con una prevalencia de 5 a 7% (Kessler et al.: 2006). Además, algunas investigaciones han encontrado que, si se considera el efecto en conjunto del TOD, el TD, el TEI y otros TE, contribuyen como grupo en más de 50% de todas las referencias de menores a servicios de salud mental (Barrickman: 2003). En México en un seguimiento a ocho años se ha reportado una incidencia del 14.2% durante la transición de la adolescencia a la adultez y un riesgo relativo (RR) de 1.22 como predictor para el uso de los servicios psiquiátricos (Benjet et al: 2016). Acorde con algunos autores muchos de los individuos con antecedentes de TCD desarrollan el trastorno antisocial de la personalidad (TAP) en la vida adulta (Beauchaine et al.: 2017). El 63% de la población joven adulta en prisión cursa con TAP de los cuales el 78% contaban con el antecedente de TD de inicio en la infancia (Hofvander et al: 2017). De acuerdo con reportes europeos el costo promedio anual por niño con TCD es de €1,735 y de €781 para el Trastorno por déficit de atención con hiperactivdad (TDAH) (Beecham: 2014). En Estados Unidos un estudio multicentro donde se evaluaron los costos asociados a niños con TD, de un promedio de $10,970, el 20% estaba dirigido a los departamentos de justicia juvenil (Foster: 2005). En cuanto a la calidad de vida y su relación con la discapacidad a nivel mundial se ha reportado que los TCD son responsable de 5.75 millones de años de vida perdidos por discapacidad/años de vida ajustados por discapacidad (YLD/DALY por sus siglas en inglés), siendo el TDAH responsable de otros 491,500 YLD/DALY. Colectivamente, representaron el 80% del total de YLD globales y el 25% de los DALY globales totales (Erskine et al.: 2014).

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3. DIFERENCIAS DE GÉNERO 3.1. Trastorno oposicionista desafiante Múltiples estudios respaldan una mayor prevalencia del TOD en varones (Lahey et al.: 2000), sin embargo, esto también ha sido sujeto de debate y se ha planteado si dicha diferencia es resultado de la definición operacional del TOD. La agresividad de las mujeres se manifiesta de manera encubierta, es decir, es menos evidente para el observador, mientras que en los hombres es más notoria (Kann y Hanna: 2000). Waschbusch y King sugirieron la existencia de una población de mujeres con problemas de conducta que presentan un mayor nivel de disfunción que aquellas catalogadas dentro del grupo normativo y que no son detectadas con los criterios diagnósticos vigentes para TOD (Waschbusch y King: 2006). Con base en lo anterior, propusieron incluir dentro del constructo de TOD los comportamientos agresivos dentro de las relaciones interpersonales, tales como evitar deliberadamente hablar con alguien y/o tener actitudes maliciosas hacia terceros (conductas encubiertas). En los varones con TOD se observa con mayor frecuencia la tendencia a molestar y culpar a otros deliberadamente, además de asociarse con una mayor disfunción social, familiar y académica que las mujeres. Esto último explica por qué los hombres tienden a buscar ayuda profesional en comparación con las mujeres (De Ancos y Ascaso: 2011).

3.2. Trastorno disocial El TD es más prevalente en varones, con tasas que oscilan del 2.1 al 8.8% en hombres y del 0 a 1.4% en mujeres (Berkout et al.: 2011). Debido a que los hombres tienen mayores tasas de arrestos y cometen delitos más graves, las investigaciones respecto a este constructo se han enfocado principalmente en ellos. Los criterios diagnósticos para el TD, contemplados en el DSM-III y DSM-III-R, derivaron de estudios validados específicamente en población de género masculino, por lo que la aplicabilidad para la investigación en mujeres ha sido cuestionada. Algunos autores han enfatizado que los criterios diagnósticos del TD no describen con certeza la semiología del TD en mujeres (Zoccolillo: 1993). Otra alternativa puesta a debate ha sido la paradoja de género o la idea de que un trastorno es más grave cuando se presenta en el género de menor prevalencia. La adecuación de género para los criterios del TD en el DSM-IV fue examinada en 2009 (Gelhorn et al.: 2009) en una muestra de 3,208 adolescentes (49.8% mujeres). En dicho estudio, se reportó que el robo sin confrontación y el escaparse de casa eran síntomas más frecuentes en mujeres, mientras que la destrucción de la propiedad ajena era más frecuente en hombres. La mayoría de los criterios

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diagnósticos, incluyendo la conducta agresiva, no demostraron tener diferencia significativa entre géneros. En 2001, Tiet y colaboradores estudiaron la distribución de conductas antisociales entre géneros en una muestra de 308 adolescentes (26% mujeres). Los hombres reportaron mayores tasas de agresividad física e impulsividad que las mujeres, sin embargo, no se identificaron diferencias entre géneros en otras conductas antisociales como mentir, robar y amenazar (Tiet et al.: 2001). Pareciera entonces que las investigaciones recientes apoyan la validez de los criterios diagnósticos actuales, sin embargo, las mujeres con diagnóstico de TD se asocian con más altos niveles de psicopatología que los hombres. Los rasgos antisociales en mujeres han demostrado tener una fuerte relación con el bullying y las emociones prosociales limitadas (EPL). Esto apoya la hipótesis de la paradoja de género, ya que pareciera que cuando se presenta el TD en el género femenino, éste es más grave y, por ende, más discapacitante (Essau et al: 2006). Los estudios más recientes reportan que el TD sigue siendo más prevalente en hombres, quienes son más agresivos y debutan con los síntomas a edades más tempranas en comparación con las mujeres. Estos hallazgos sustentan tanto una predisposición genética como una mayor normalización de las conductas antisociales en los hombres (Berkout et al.: 2011).

3.3. Trastorno explosivo intermitente Hasta el momento, no existe evidencia que sustente diferencias significativas en la forma de presentación del TEI según el género. Las explosiones de ira se experimentan en función de la vivencia de cada individuo, fluctuando según su intensidad, la sensación de pérdida de control y la disfunción que genera (Kulper: 2015).

4. ETIOLOGÍA Y FACTORES GENÉTICOS 4.1. Trastorno oposicionista desafiante Según un estudio clásico, el TOD tiene un 61% de heredabilidad (Polderman: 2015), el cual comparte el 50% de sus genes con el TC. Sin embargo, no posee un componente único de predisposición genética que sea compartido con otras psicopatologías (Krueger: 2002). Un estudio de ligamiento familiar en el TDAH y comorbilidades, identificó fuertes vínculos entre TDAH y TOD, TDAH y TC, TOD y TD. Se obtuvieron resultados de vinculación significativos en 8q24 y valores sugestivos de ligamiento en 2p21-22.3, 6q23.3, 14q21.1, 17p12, 17q25.1 y 19p13.2 en niños con comorbilidad TOD (Coolidge: 2000).

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El TDAH y el TOD coexisten y comparten influencias genéticas; recientemente se investigó el papel del gen trasportador de norepinefrina (NET1) para la comorbilidad del TDAH con TOD. Se estudiaron 1,815 casos de TDAH, los cuales incluían 587 sujetos (32.3%) con TOD, y encontraron diferencias importantes entre las distribuciones alélicas y genotípicas entre el TDAH/TOD y aquellos sin TOD. También se encontró una sobre transmisión del alelo T de rs3785143 en el grupo de TDAH/TOD, pero no así en el grupo de TDAH sin TOD. Se encontró una asociación entre los síntomas de TOD, especialmente en la dimensión argumentativa/desafiante (Liu: 2015). Se ha estudiado también el papel del gen transportador de serotonina (5-HTTLPR) en el TDAH y el TOD, principalmente a través del temperamento (p. ej., EPL o “prosocialidad”, emociones negativas, conducta temeraria); se realizó un estudio en donde 194 pacientes con y sin TDAH fueron evaluados en dichas dimensiones con evaluaciones separadas de padres y maestros; específicamente el número de alelos largos del 5-HTTLPR fue inversamente asociado con la prosocialidad y positivamente asociado con la emocionalidad negativa. La prosocialidad fue inversamente asociada con el TDAH/TOD, mientras que la emocionalidad negativa tuvo una asociación positiva; los autores proponen al temperamento como una pieza fundamental en diseños de intervención sensitiva a la genética (Brammer: 2013).

4.2. Interacción gen-ambiente En el estudio denominado “Estudio del Desarrollo y la Salud del Niño de Durham”, donde se incluyeron 171 pacientes en quienes se observaron las conductas de parentaje durante la lactancia (6-12 meses) y los primeros meses de preescolar (24-36 meses), interactuando con el polimorfismo del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF, por sus siglas en inglés) para predecir el desarrollo de TOD y EPL, se observó que el genotipo del niño interactuaba con las prácticas de parentaje “duro” e intrusivo (pero no sensible) para el desarrollo de TOD y EPL. La crianza dura e intrusiva se asoció con TOD y EPL en los niños con el alelo de la metionina en el gen del BDNF. Las conductas de las EPL fueron más probables cuando existió una crianza dura e intrusiva en el periodo de 6-12 meses, mientras que las conductas de EPL fueron más probables cuando las alteraciones de crianza ocurrían en ambos periodos (Willoughby: 2013). Otro estudio realizado por Lavigne, incluyo la evaluación de tres polimorfismos genéticos y su interacción con el medio ambiente (5-HTTLPR, DRD4 y MAO-A) en relación a los síntomas de ansiedad, depresión y TOD. Se incluyeron 175 pacientes, blancos no hispanos de 4 años de edad. Los

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factores socioeconómicos que se incluyeron en el estudio fueron estado socioeconómico, estrés, depresión en el cuidador, apoyo parental, hostilidad y apoyo comunitario comparando los alelos cortos y largos del 5-HTTLPR, los resultados indicaron que la forma larga tuvo una mayor asociación con los síntomas de TOD en interacción con el estrés familiar; se encontró además mayor incremento en los síntomas de depresión y ansiedad en el niño, en interacción con la depresión del cuidador, conflicto familiar y estado socioeconómico. En niños la Mono-Amino-Oxidasa (MAO-A) de baja actividad fue asociada con incremento en la ansiedad y depresión en interacción con la depresión del cuidador, hostilidad, conflictos familiares y estrés (Lavigne: 2013).

4.3. Trastorno disocial La concordancia en gemelos monocigotos es mayor que en gemelos dicigotos (Steiner: 1997). Existen influencias genéticas innegables, sobre todo en las presentaciones tempranas del TD. Se han realizado estudios para determinar con mayor precisión cuáles son dichos factores genéticos; hace más de veinte años se reportó una mutación de un solo gen en la codificación de la enzima MAO-A, en una familia extensa de los países bajos, quienes exhibían una conducta agresiva impulsiva de diferente gravedad, incluyendo conductas delictivas (Brunner: 1993). Sin embargo, en psiquiatria es raro encontrar mutaciones aisladas de un solo gen asociadas a un trastorno ya que, por lo general, son enfermedades poligénicas y multifactoriales, cuya interacción con determinados ambientes dispara las manifestaciones. Cabe mencionar que la presencia de ambos factores condiciona una mayor gravedad que la suma de los mismos. Avshalom Caspi en Nueva Zelanda, estudió una cohorte desde el nacimiento hasta la edad adulta (Cohorte de Dunedin), investigando un polimorfismo funcional de la MAO-A (enzima de baja actividad vs enzima de alta actividad), ésta variable interactuaba con el factor ambiental “maltrato”. El bajo funcionamiento de la MAO-A predijo mayores conductas antisociales (Caspi: 2002). Este estudio fue replicado en la Ciudad de México con una muestra clínica de adolescentes y al igual que en la investigación de Caspi, los adolescentes Mexicanos con maltrato y la variable de alta actividad de la MAO-A presentaban el TD (Diaz: 2006). Muchos datos muestran que algunas características específicas tienen un componente genético heredable, por ejemplo, la agresión y el callo emocional también conocido como EPL (dos de los siguientes cuatro: falta de empatía, falta de culpa, bajo interés en el desempeño y afecto empalagoso

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o deficiente), así como la dificultad para la toma de decisiones (DTD) manifiestan cierto grado de heredabilidad (Blair: 2014). Estudios genéticos han mostrado que las EPL tienen una heredabilidad del 80% a diferencia de lo que sucede con el TD sin EPL, en el que se observa una heredabilidad del 30%. Aunque características como el peor pronóstico, altos niveles de agresividad y alta heredabilidad también se presentan en el subtipo de inicio en la infancia del TD, varios estudios han indicado que la sobreposición entre este subtipo con el de EPL no es completo, y que posiblemente sea de mayor utilidad la subtipificación a través de las EPL (Rowe: 2010; Herpers 2012). Es importante tener en consideración que los niveles elevados de testosterona han sido asociados con violencia impulsiva y el TD; las conductas de los hombres con TD tienden a ser mayor en cantidad y en síntomas destructivos además de ser menos encubiertas, lo cual sugiere un factor hormonal (Van Honk: 2010).

5. ETIOLOGÍA Y MEDIADORES DE RIESGO MEDIO AMBIENTALES 5.1. Pobreza Alguno de los factores de riesgo para el desarrollo de trastornos externalizados incluyendo a los TCD que se han descrito, son la pobreza (DeCarlo et al.: 2011), ya que puede ser un potente mediador de riesgo para violencia, maltrato, y otras formas de trauma que pueden alterar el neurodesarrollo de regiones cerebrales implicadas en el control de impulsos, funciones ejecutivas y regulación emocional (Blair y Raver: 2016).

5.2. Ambiente familiar adverso En el estudio de incidencia de abuso y negligencia infantil (Sedlak et al: 2010), niños de familias con un estatus socioeconómico bajo era cinco veces más propensos que sus pares a incurrir en el maltrato. El maltrato infantil (Jaffee et al.: 2005) incrementa significativamente la vulnerabilidad para la aparición del TD cuando existe riesgo genético para los TCD (familiares con TCD). Ya que algunos padres de hijos con TC son menos propensos a engancharse en la supervisión afectiva, en conjunto con el diagnostico parental de trastorno antisocial de la personalidad y trastorno por uso de sustancias, los cuales se han asociado a factores de riesgo para desarrollar TCD en los hijos (Frick et al.: 1992).

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5.3. Convivencia con pares de riesgo Al parecer existe una relación entre la afiliación con grupos de pares problemáticos y la progresión hacia conductas delictivas, durante el transcurso de la infancia a la adolescencia (Dishion et al.: 1999). Además, se ha asociado al incremento en la sintomatología del TD, incluyendo la estafa, el uso de sustancias y la perpetración de la agresividad (Dishion y Tipsord: 2011).

6. DIAGNÓSTICO Si bien el diagnóstico es completamente clínico y no requiere de estudios de laboratorio ni gabinete, existen diversos parámetros prácticos, guías, herramientas y escalas que apoyan en el diagnóstico de los trastornos de la conducta disruptiva. En México, contamos con la guía clínica para el diagnóstico y manejo de los trastornos de conducta publicada por el Hospital Psiquiátrico Infantil Juan N. Navarro (Martínez et al.: 2010), las guías de práctica clínica para el trastorno negativista desafiante y el trastorno de conducta del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente (Vázquez et al: 2010) y más recientemente, la publicación del compendio de guías de practica clínica de niños y adolescentes (De la Peña et al.: 2018). Se recomienda ampliamente la consulta de dicho material si se desea profundizar más allá de los criterios diagnósticos del DSM-5 o la CIE-11. Recientemente fue validada en idioma español el Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, Present and Lifetime version (KSADS-PL-5), adaptada para los criterios vigentes del DSM-5, una entrevista semiestructurada considerada como el estándar de oro para el diagnóstico de trastornos mentales en niños y adolescentes. Los coeficientes de correlación inter-observador reportados fueron de: 0.80, 0.78 y 0.67 para el TOD, el TD y el TEI respectivamente (De la Peña et al: 2018).

7. ABORDAJE Y TRATAMIENTO Si bien acorde a conclusiones de un metaanálisis reciente (Bakker et al.: 2017), no existe una psicoterapia especifica con mejores resultados, el manejo psicosocial es la intervención terapéutica de primera elección, antes que el tratamiento farmacológico. La farmacoterapia se puede utilizar para el tratamiento de las comorbilidades y síntomas más severos como la agresividad (Cabrera-Lagunes y Peña-Olvera: 2017). Recientemente se publicó una revisión (Balia et al: 2018) sobre la eficacia y la magnitud del efecto (ME) de los diferentes me-

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dicamentos prescritos para la agresión. A favor se han descrito mayores efectos con el metilfenidato y lysdexanfetamina para el tratamiento de la agresión comórbida con el TDAH (ME promedio = 0.9) y para la risperidona en los jóvenes con TCD y coeficiente intelectual inferior al promedio (ME promedio = 0.9). Las intervenciones no farmacológicas con mayor evidencia en el TOD se encuentra el entrenamiento de los padres o cuidadores en el manejo conductual del niño o del adolescente temprano (12 a 15 años) (Costin y Chambers: 2007). La mayoría de los modelos de intervención conductual parten del análisis de la conducta mediante el enfoque denominado antecedents, behavior, consequences (ABC, por sus siglas en inglés). Uno de los programas psicoterapéuticos más ampliamente usados en el tratamiento del TOD es el programa de Russell Barkley (Barkley at al: 2001), el cual consta de ocho pasos con los que se pretende mejorar la conducta, las relaciones sociales y la adaptación general en casa del niño y del adolescente temprano; estos son: 1.- aprender a prestar atención positiva al menor; 2.- usar el poder de su atención para conseguir que obedezca; 3.- dar órdenes de forma eficaz; 4.- enseñarlo a no interrumpir actividades; 5.- establecer en casa un sistema de recompensa con fichas; 6.- aprender a corregir el mal comportamiento de forma constructiva; 7.- ampliar el uso de tiempo fuera; 8.-aprender a controlar al menor en lugares públicos. En cuanto al tratamiento psicoterapéutico del TD un metaanálisis (Van der Stouwe et al.: 2014) concluye que la terapia múltisistemica reduce las conductas delictivas, la psicopatología, el uso de sustancias, la disfunción familiar y es más efectivo mientras más joven sea el adolescente. Recientemente la Asociación Psiquiátrica Mexicana, publicó las guías clínicas para el TOD (Rodríguez y de la Peña: 2017) y el TD (Villavicencio y de la Peña: 2017). Estas guías incluyen las evidencias de intervención tanto farmacológicas como psicosociales para cada padecimiento. Los árboles de decisiones y la secuenciación para las intervenciones se muestran en la figura 1 para el TOD y en figura 2 para el TD (con autorización del editor).

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Trastornos de la conducta disruptiva

Figura 1. Árbol de Decisiones para el tratamiento del TOD 1. Árbol de Decisiones para el Tratamiento del TOD en niños y adolescentes en niños y adolescentes

Etapa 1:

Etapa 2:

Etapa 2A:

Iniciar metilfenidato (0.6 a 1 mg/kg/día) de preferencia de liberación prolongada o anfetamina (Dosis/Respuesta). Evaluar la respuesta en 2 a 4 semanas..

Respuesta parcial o graves efectos colaterales

Etapa 2B:

Etapa 3: Cambiar a

Respuesta parcial Respuesta parcial

Etapa 3A:

Etapa 4:

Cambiar/Agregar terapia multisistémica y evaluar respuesta en 8 a 12 semanas

Iniciar/agregar inhibidores de la recaptura de serotonina (fluoxetina (20 a 60 mgs/día), escitalopram (10 a 30 mgs/día), sertralina (100 a 300 mgs/día); evaluar respuesta 4 a 6 semanas para cada dosis. (Previo a su uso descartar arritmias/bloqueos en la función cardiaca con EKG)

Respuesta parcial o graves efectos colaterales

significativa

significativa

Terapia Familiar y evaluar respuesta en 8 a 12 se semanas

clínica

clínica

Usar el otro estimulante no utilizado en la etapa 2A. Evaluar la respuesta en 2 a 4 semanas..

Respuesta

Respuesta

Entrenamiento conductual a los padres y terapia cognitivo conductual individual al menor evaluar respuesta en 8 a 12 semanas

* Evaluación diagnóstica con multiinformantes y establecimiento diagnóstico conforme al mejor estimado clínico. * Evaluar comorbilidades * Obtener clinimetría basal * Información del diagnóstico y Psicoeducación Básica (Padres y Paciente)

Etapa 4A:

Usar Risperidona a dosis de 0.01-0.05 mg/kg peso por un periodo 4 semanas y revaluar continuidad.

Previo a su uso evaluar parámetros síndrome metabólico: peso, talla IMC, PA, glucosa, triglicéridos, colesterol y además prolactina.

Reevaluación Diagnóstica

Continuar tratamiento

Respuesta parcial o Severos Efectos Colaterales

Continuar tratamiento

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Francisco R. de la Peña, Alfonso Cabrera y Manuel Hernández 2. Árbol de Decisiones para el Tratamiento del TD en Niños y Adolescentes

Figura 2. Árbol de Decisiones para el tratamiento del TD en niños y adolescentes

Etapa 0:

Etapa 1:

Entrenamiento conductual a los padres y terapia cognitivo conductual individual al menor. Evaluar respuesta en 8 a 12 semanas

* Evaluación diagnóstica con multiinformantes y establecimiento diagnóstico conforme al mejor estimado clínico. * Evaluar comorbilidades * Obtener clinimetría basal * Información del diagnóstico y Psicoeducación Básica (Padres y Paciente)

Etapa 1A:

Respuesta parcial o graves efectos colaterales

Etapa 1B:

Usar el otro estimulante no utilizado en la etapa 2A.

Etapa 2: Cambiar a

Terapia Familiar. Evaluar respuesta en 8 a 12 semanas

Respuesta parcial Respuesta parcial

Etapa 3A:

Iniciar/agregar inhibidores de la recaptura de serotonina (fluoxetina (20 a

Etapa 3:

Cambiar/Agregar terapia multisistémica. Evaluar respuesta en 8 a 12 semanas

60 mgs/día), escitalopram (10 a 30 mgs/día), sertralina (100 a 300 mgs/día); evaluar respuesta 4 semanas para cada dosis. (Previo a su uso descartar arritmias/bloqueos en la función cardiaca con EKG)

Respuesta parcial o graves efectos colaterales

Respuesta clínica significativa

Respuesta clínica significativa

Iniciar metilfenidato (0.6 a 1 mg/kg/día) de preferencia de liberación prolongada o anfetamina (Dosis/Respuesta). Evaluar la respuesta en 2 semanas. Primera línea en caso de comorbilidad con TDAH, en caso de comorbilidad con depresión y/o ansiedad iniciar en la etapa 3A y en el caso de comorbilidad síntomas psicóticos o violencia grave iniciar en la etapa 4A.

Etapa 4A:

Usar Risperidona a dosis de 0.01-0.05 mg/kg peso por un periodo 4 semanas y revaluar continuidad.

Previo a su uso evaluar parámetros síndrome metabólico: peso, talla IMC, PA, glucosa, triglicéridos, colesterol y además prolactina.

Reevaluación Diagnóstica

Respuesta parcial o Severos Efectos Colaterales

Continuar tratamiento

Continuar tratamiento

8. CONCLUSIONES Los TCD, principalmente TOD, TEI y TD, a lo largo de la historia taxonómica se habían considerado como condiciones limitadas a la infancia, sin embargo, las perspectivas actuales tienden a evaluarlo durante el resto del desarrollo y con aparente evolución heterotípica, por lo cual es necesario adecuar e individualizar la valoración psiquiátrica, así como las opciones de

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Trastornos de la conducta disruptiva

tratamiento disponibles, considerando en todos los casos la alta comorbilidad con diversos trastornos psiquiátricos, principalmente trastornos ansiosos y del estado del ánimo, así como trastornos del neurodesarrollo. Tomando en cuenta este último, es necesario recordar que el tratamiento para los TCD es principalmente a través de las intervenciones psicosociales, aunque también el tratamiento farmacológico podría ser de utilidad y más considerando la alta comorbilidad psiquiátrica. Cabe recalcar que si algún TCD no es diagnosticado oportunamente, sus desenlaces podrían ser altamente perjudiciales para el individuo y su contexto. A pesar de su importancia psicosocial, las publicaciones científicas sobre los TCD siguen siendo escasas, además de que los criterios diagnósticos no han sido armonizados dentro de las principales clasificaciones internacionales, lo que conlleva a errores diagnósticos, falta de registro epidemiológico y en el peor de los casos, falta de abordaje y tratamiento.

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La dos caras del acoso escolar: Generalidades y estrategias de intervención Paulina Beatriz Vázquez-Jaime1 Gabriela María Cortés-Meda2 Claudia Iveth Astudillo-García3

1. ACOSO ESCOLAR: DEFINICIÓN Y CONCEPTOS RELACIONADOS La agresión y la violencia que existe en niños y adolescentes y su relación con el acoso escolar o bullying (término en inglés), se encuentran entre uno de los problemas de salud pública más importantes. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la violencia como “el uso intencional de fuerza física hacia otros” (citado en Krug et. al.: 2002: 4), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) define a la agresión como “la conducta hostil o destructiva común en la violencia y el acoso” (Krug et. al.: 2002), y a la violencia en el ámbito escolar como “las acciones u omisiones que resulten en cualquier tipo de daño y que son realizadas por un estudiante contra otro estudiante” (UNICEF: 2015: 4). El acoso puede encontrarse en diferentes contextos, pero es en la escuela dónde se ha observado y estudiado a fondo. Se le define como un fenómeno en el que se presentan conductas agresivas, repetitivas e intencionales, dirigidas hacia un compañero o compañera, las cuales generan daño o estrés, y que pueden tener repercusiones físicas, psicológicas, sociales y educacionales (Barchia y Bussey: 2011; Juvonen y Graham: 2014; Pozzoli et. al.: 2016; Olweus: 1993). A esta definición, recientemente se incorporó la posición de poder como un componente esencial del acoso, siendo este desbalance de poder, así como la interacción dinámica entre el agresor y la víctima, lo que lo distingue de otras situaciones de conflicto (Juvonen y Graham: 2014).



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2 3

Médico psiquiatra con especialidad en Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia. Unidad de Investigación de los Servicios de Atención Psiquiátrica, Secretaría de Salud, México. Médico psiquiatra con especialidad en Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia. Doctora en Ciencias de la Salud Pública con campo en Epidemiología, Investigadora en Ciencias Médicas en los Servicios de Atención Psiquiátrica, Secretaría de Salud, México.

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Paulita Beatriz Vázquez, Gabriela María Cortés y Claudia Iveth Astudillo

Usualmente se considera que este desequilibrio de poder se puede dar principalmente por la diferencia de fuerza y tamaño físico entre el agresor y el agredido, sin embargo, se debe de considerar que la mayor parte de las conductas de acoso suelen ser verbales o sociales, y el desequilibrio por tanto, puede deberse más por estatus, la confianza o las capacidades cognitivas de quien acosa. En otras situaciones, puede deberse a que la víctima pertenece a grupos en situación vulnerable debido a condiciones como la orientación sexual, la discapacidad o el ser miembro de un grupo étnico (Cornell y Limber: 2015; Volk et. al.: 2017). Por otro lado, algunas otras descripciones sobre la conducta que tiene el agresor, lo han relacionado con un acto inmoral por su naturaleza y por el daño deliberado que causa a la víctima. En este sentido, se define el concepto falta de compromiso moral como la eliminación de los mecanismos de autorregulación de los estándares morales que justifican la conducta alterada. Este concepto juega un papel importante en las conductas agresivas y se asocia de forma negativa con la conducta pro-social (Barchia y Bussey: 2011; Pozzoli et. al.: 2016). Es por ello que el acoso debe considerarse como un fenómeno más allá de la mera agresión, pues involucra la interacción dinámica entre el agresor y la víctima, relaciones de poder y la conducta moral.

2. ACOSO ESCOLAR Y FUENTES NORMATIVAS El acoso escolar se contempla desde un marco amplio que incluye el enfoque de derechos humanos, de acceso a la educación, el derecho a ambientes libres de violencia, y contra la discriminación. Por tanto, tiene como base legal la Declaración Universal de los Derechos Humanos y a la Declaración de los Derechos del Niño (México: 1993; UNESDOC: 2008). La Agenda de Desarrollo Sostenible 2030, adoptada por la Organización de las Naciones Unidas (ONU) y suscrita por el Estado Mexicano, en su Objetivo 4, establece “garantizar una educación inclusiva, equitativa y de calidad y de promover oportunidades de aprendizaje durante toda la vida para todos y todas”. Asimismo, dentro de las estrategias para poner fin a la violencia contra los niños niñas y adolescentes (INSPIRE) a nivel de la educación, se habla de la prioridad de “crear un entorno escolar seguro y propicio” además de “priorizar en la formación de aptitudes sociales y para la vida” (World Health Organization: 2016: 5). En este contexto, el Gobierno de México a través de la Secretaria de Educación Pública (SEP) desarrolló durante el ciclo escolar 2016-2017, el Programa Nacional de Convivencia Escolar (PNCE) en el cual se fomenta el fortalecimiento de la educación

Las dos caras del acoso escolar: Generalidades y estrategias de intervención

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básica y orienta sus esfuerzos para dar cumplimiento con lo dispuesto en el artículo 3o. de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos que afirma que la educación pública es un derecho para todos. Además, con base en la Ley General de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes, la SEP, a través del PNCE, atiende al marco normativo nacional e internacional en materia de prevención, atención, sanción y corrección de la violencia en el ámbito escolar y, en coordinación con diversas instancias que la conforman, elaboró el documento denominado: “Orientaciones para la prevención, detección y actuación en casos de abuso sexual infantil, acoso escolar y maltrato en las escuelas de educación básica”, como base para la elaboración de protocolos en las entidades federativas, los cuales integran los mecanismos y procedimientos, orientados a la prevención de conductas violentas en el ámbito escolar, promoviendo la actuación de una comunidad escolar capaz de prevenir e inhibir las conductas violentas y el abuso (DOF: 2019). Este enfoque preventivo se basa en el hecho de que las disposiciones legales que fomentan los enfoques preventivos del acoso escolar, así como el asesoramiento u otros servicios de apoyo para los estudiantes involucrados, parecen ser mucho más prometedoras que los reglamentos correctivosdisciplinarios (Cornell y Limber: 2015), aunque se reconoce que en algunos países existen propuestas de ley para castigar el acoso escolar.

3. EPIDEMIOLOGÍA DEL ACOSO ESCOLAR Muchos jóvenes se ven envueltos en situaciones de acoso escolar por periodos cortos, pero 20-25% de ellos persisten dentro del fenómeno (Juvonen et. al.: 2018). Aproximadamente 5-10% se clasifican como agresores persistentes, 5-15% como víctimas crónicas y 5% como agresor-víctima (Copeland et. al.: 2013). En estudios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se ha reportado una mayor prevalencia de acoso en jóvenes británicos comparado a otros países europeos, siendo el acoso cibernético la forma más común. En Latinoamérica, la prevalencia se reporta hasta en el 40-50% de los adolescentes de Perú y Colombia y 35% en Nicaragua (Menesini y Salmivalli: 2017). En México, un estudio piloto realizando con 1,092 alumnos de 2º a 6º de primaria, reportó que 23.9% de los participantes estuvieron implicados en algún momento con el fenómeno (Albores-Gallo: 2011). Por otro lado, en la Consulta Infantil y Juvenil del 2015, se obtuvo que de los niños de 6-9 años (n=1,140,5160), el 9% refirieron que en la escuela y en las clases

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los niños y las niñas no se respetan, y 7.9% que no se siente seguro en la escuela. De los niños de 10-13 años (n=1,049,709), 64.4% ha sido testigo de actos de violencia contra otra niña o niño, y 14.9%, 26.3% y 19.5% reportan haber sufrido violencia física, verbal y emocional en la escuela, respectivamente. De los adolescentes de 14 a 17 años (n=487,600), 27.2% refirieron que no se sienten seguros en la escuela, 44% han sufrido violencia física, 67.3% verbal, 32.8% psicológica, y sexual el 11.6%; además de que 17.4% respondió de forma afirmativa el haber participado en actos violentos (Instituto Nacional Electoral [INE]: 2015). Por último, en el Programa para la Evaluación Internacional de Alumnos (PISA, por sus siglas en inglés) de 2015 de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) se obtuvo que un 20% de los estudiantes mexicanos declaró haber sufrido acoso escolar al menos una vez al mes, porcentaje superior a la media del OCDE (19%), así como en el caso de los que reportan que otros se burlan de ellos (13% contra media de la OCDE de 11%) (OECD: 2017).

4. TIPOS DE AGRESIÓN EN EL ACOSO ESCOLAR El acoso escolar puede ser directo o explícito e indirecto o encubierto (Figura 1). El primero se manifiesta en la agresión física y verbal a través de amenazas e insultos, involucrando la intimidación y la humillación frente a los otros. El segundo, emplea la agresión verbal y social o relacional, propagando rumores, aislando y excluyendo del grupo; siendo uno de sus objetivos el dañar la reputación social de la víctima, generalmente ocultando la identidad del acosador quien usa al grupo de pares como vehículo para atacar (Juvonen y Graham: 2014; Liu y Graves: 2011; Menesini y Salmivalli: 2017; Wang et. al.: 2009). Las formas indirectas de acoso escolar requieren de una visión y habilidades sociales más sofisticadas comparadas con las tácticas directas. Si bien podría suponerse que los tipos de agresión variarían de acuerdo con el sexo y el desarrollo, la única diferencia bien documentada, es que los chicos usualmente se involucran más en el tipo físico, el cual disminuye con la edad, mientras las chicas se involucran más en el de tipo relacional (Juvonen y Graham: 2014; Wang et. al.: 2009).

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disminuye con la edad, mientras las chicas se involucran más en el de tipo relacional (Juvonen y Graham:2014; Wang et al.:2009).

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Las dos caras del acoso escolar: Generalidades y estrategias de intervención

Figura acosoescolar escolar Figura1.1.Tipos Tipos de de acoso

Acoso escolar

Indirecto o Encubierto

Directo o Explicito

Físico

(ejemplo:golpes)

Verbal

(ejemplo:insultos)

Social/Relacional (ejemplo:aislamiento)

Un tipo relativamente reciente de acoso es el cibernético o ciberbullying Un tipo relativamente de acosoenviar es el cibernético (término en (término en inglés), elreciente cual implica mensajes odeciberbullying texto a través del teléfono celular, correo electrónico o mensajería instantánea, o publicar meninglés), el cual implica enviar mensajes de texto a través del teléfono celular, correo sajes en redes sociales y sitios de chat. Este puede ser directo (mensajes desaelectrónico o mensajería instantánea,ooindirecto publicar mensajes en redes sociales y sitios de chat. gradables o con amenazas) (comentarios maliciosos, imágenes y Este mensajes puede ser directo (mensajes desagradables o con amenazas) (comentarios privados que se difunden de manera parecidao aindirecto los rumores). Hay tres características únicas del acoso que cibernético: la velocidad, difusión, y maliciosos, imágenes y mensajes privados se difunden de manera la parecida a los el anonimato. Los mensajes degradantes pueden llegar rápidamente no solo rumores). Hay tressino características del acoso cibernético:la velocidad, la difusión, y el al objetivo, también únicas a un gran número de personas y mantener oculto al agresor (Kowalski y Limber:pueden 2013;llegar Mishna et. al.: 2012). anonimato. Los mensajes degradantes rápidamente no solo al objetivo, sino también a un gran número de personas y mantener oculto al agresor (Kowalski y Limber:2013; Mishna et al.:2012). EN EL CICLO DEL ACOSO ESCOLAR 5. PARTICIPANTES

Para comprender por qué algunos niños y jóvenes recurren al acoso, aunque sea temporalmente, es fundamental considerar las motivaciones y 5. Participantes en el ciclo del acoso escolar las posibles funciones sociales que subyacen a los comportamientos (Juvonen Graham, 2014). Estudios en la cognición social refieren Paray comprender por qué algunos basados niños y jóvenes recurren al acoso, aunqueque sea los conocimientos y las emociones que tiene un individuo acerca de una temporalmente, es fundamental considerar las motivaciones y las posibles funciones conducta o situación social, juegan un papel fundamental en los actos agresociales queasí subyacen (Juvonen y Graham, Estudios sivos, como aenloslacomportamientos posición de espectadores ante los2014). episodios de basados acoso, sea apoyando al agresor, a la víctima o no haciendo nada en layacognición social refieren que defendiendo los conocimientos y las emociones que tiene un (Barchia y Bussey: 2011). individuo acerca de una conducta o situación social, juegan un papel fundamental en los El acoso escolar rara vez está dirigido al azar, existen factores que aumentan tanto el riesgo de ser víctimas de acoso, así como para ser agresor; por lo que es útil considerar qué tipo de reacciones pueden ser gratificantes para los agresores quienes generalmente están en el mismo grado escolar (Albores-Gallo et. al.: 2011).

actos agresivos, así como en la posición de espectadores ante los episodios de acoso, ya sea

El acoso escolar rara vez está dirigido al azar, existen factores que aument

riesgo de ser víctimas de acoso, así como para ser agresor; por lo que es útil cons

tipo de reacciones pueden ser gratificantes para los agresores quienes generalmen escolar (Albores-Gallo et al.:2011). 260 el mismo grado Paulita Beatriz Vázquez, Gabriela María Cortés y Claudia Iveth Astudillo Si bien los agresores y las víctimas son los participantes más visibles, no son

Si bien los agresores y las víctimas son los participantes más visibles, implicados. cuatro categorías del fenómeno:la de agresor o acosado no son los únicosHay implicados. Hay cuatrodentro categorías dentro del fenómeno: la de agresor o acosador, víctima, víctima-agresor y el espectador o neutro víctima-agresor y el espectador o neutro (Figura 2). Además, estos roles p (Figura 2). Además, estos roles pueden ser situacionales, y pueden tanto mantener, precipitary opueden detenertanto el acoso escolar.precipitar o detener el acoso escolar. situacionales, mantener,

Figuraen1.elParticipantes Figura 2. Participantes acoso escolar

en el acoso escolar.

5.1. Agresor: Es el participante que ejerce el maltrato deliberado, en ocacon ausencia de culpaque y empatía, presentar un pobre 5.1 siones Agresor:Es el participante ejerce elpuede maltrato deliberado, en ocasiones co control de la ira e impulsividad. Generalmente tienen situaciones de culpa disfuncionales, y empatía, puede unque pobre familiares y se hapresentar identificado hastacontrol 97% dede los la ira e imp niños que acosan, también fueron víctimas de algún tipo de maltraGeneralmente tienen situaciones familiares disfuncionales, y se ha identif to familiar, y en 50% de los casos, las madres estuvieron expuestas ahasta violencia (Albores-Gallo al.: 2011). Estos niños de y algún tipo d 97% de de pareja los niños que acosan, et. también fueron víctimas niñas, tienen menos integración escolar e interés por la escuela, son familiar, y en 50% casos, las madres expuestas menos populares quede loslos bien adaptados, pero estuvieron suelen ser un poco a violencia más que las víctimas. (Albores-Gallo et al.:2011). Estos niños y niñas, tienen menos integración

5.2. Víctima: Es el participante receptor del acoso escolar. Se han desinterés por la escuela, son menos populares que los bien adaptados, pero sue crito subtipos, uno de ellos es el de víctimas sumisas, los cuales son niños o jóvenes que muestran inseguridad, baja autoestima, intropoco más que las víctimas. versión, ansiedad, problemas con la imagen corporal y las habilidades sociales. Otro subtipo es el de víctima-agresor al que algunos autores han llamado víctima provocativa (Pattishall et. al.: 2013) y se consideran una categoría separada en este capítulo.

Las dos caras del acoso escolar: Generalidades y estrategias de intervención

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5.3. Víctima-agresor: Es el participante que recurre a la agresión, pero también es receptor de acoso. Suelen tener problemas de conducta y de regulación emocional. Cuando se comparan con los agresores, suelen tener niveles moderados de angustia, alto nivel de rechazo por sus compañeros y no obtienen los beneficios asociados con el estatus social de los agresores (Juvonen y Graham: 2014). Se ha asociado con problemas en la relación paterna, negligencia y abuso familiar. Les resulta difícil entender los sentimientos del otro, ya que viven la experiencia cotidiana de que sus propios sentimientos son ignorados y agredidos (Pattishall et. al.: 2013). 5.4. Neutro (espectador): Se trata de los compañeros no implicados en el fenómeno del acoso. Favorece la presencia de indiferencia, falta de solidaridad y sensibilidad ante la agresión; la recompensa está en el sentimiento de poder y superioridad hacia la víctima (AlboresGallo et. al.: 2011). Los participantes agresores tienden a estar mejor integrados en su salón de clases, mientras que los participantes víctima-agresores típicamente están marginados; esto ha llevado a los investigadores a suponer que el comportamiento de acoso escolar en estos dos subgrupos puede ser impulsado por motivos distintos. Se ha propuesto que los agresores están más motivados por razones proactivas, como obtener un estatus social o lograr lo que desean, mientras que los víctima-agresores son más reactivos, suelen interpretar atribuciones hostiles, y estar motivados por sentimientos de ira, además de contrarrestar las amenazas sociales percibidas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que tanto los participantes agresores, como los víctimaagresores, tienen una similitud importante, pues ambos se comportan de manera agresiva hacia sus compañeros. Este comportamiento los diferencia notablemente de los niños que no se involucran en el acoso escolar, quienes generalmente emplean estrategias sociales como la resolución o evitación de problemas (Van Dij et. al.: 2017). Estudios longitudinales muestran que el acoso puede permanecer por muchos años y que los roles se mantienen, un niño que es víctima a los 7 años mostrará el mismo estatus 8 años después. Se debe considerar que cada uno de los actores implicados, mostrará dificultades psicosociales específicas que los pondrá en riesgo de padecer algún trastorno mental, incluso en la edad adulta (Copeland et. al.: 2013), por lo que participar en el acoso escolar, ya sea como víctima, agresor o como ambos, es una señal de alerta que requiere de intervenciones tempranas (Sourander et. al.: 2016).

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6. ACOSO ESCOLAR Y EFECTOS EN LA SALUD MENTAL La exposición al acoso escolar tiene consecuencias sociales y emocionales, y podría contribuir a posteriores problemas de salud mental, alteraciones físicas y pobre desempeño académico (Barchia y Bussey: 2011; Juvonen et. al.: 2018; Wolke y Lereya: 2015). Además, los efectos sobre la salud mental podrían permanecer hasta después de 10-15 años, pues se ha reportado que hasta 28% de los participantes, tanto víctimas como agresores, mantienen la psicopatología (Albores-Gallo et. al.: 2011). Los participantes agresores tienen conductas que pueden convertirse en una forma ilegítima de alcanzar sus objetivos, con mayor riesgo de conductas delictivas, incluyendo violencia doméstica y de género, abandono de estudios; y presentan hasta once veces más riesgo de tener trastornos de conducta y ocho veces más de tener personalidad antisocial. También pueden presentar trastornos ansioso-depresivos, abuso de sustancias, principalmente de alcohol, cannabis y dependencia a la nicotina, así como otros trastornos de personalidad, tal como el trastorno histriónico y paranoide (Albores-Gallo et. al.: 2011; Vaughn: 2010). El ser víctima de acoso escolar se asocia con estrés emocional y síntomas de ansiedad. Desarrollan miedo y rechazo al contexto en el que se da la violencia, tienen manifestaciones de pérdida de confianza en sí mismos y en los demás, presentan una disminución del rendimiento o fracaso escolar, baja autoestima, visión negativa de sí mismo, actitudes pasivas, así como repercusiones negativas en el desarrollo de la personalidad (Gini y Pozzoli: 2009). En la edad adulta, hay un riesgo elevado de presentar depresión, trastornos de ansiedad, fobias específicas y trastorno de pánico. Además de que la exposición al acoso escolar en la infancia se asocia con mayor uso de servicios especializados para tratamiento y el posterior uso de antidepresivos (Sourander et. al.: 2016). Los participantes víctima-agresor son el grupo de mayor riesgo, ya que la forma en la que responden aumenta la desregulación emocional (Juvonen et. al.: 2018). Se ha demostrado que los participantes agresores y los víctima-agresores difieren en su funcionamiento y posición social en el salón de clases, tienen menos amigos que sus pares no involucrados y es más probable que sean rechazados por sus compañeros de clases (Van Dijk et. al.: 2017). Suelen tener problemas de conducta importantes, mayores dificultades académicas, rechazo por parte de sus compañeros (Graha y Schuster: 2003), mayor riesgo de personalidad antisocial, depresión y trastornos de ansiedad, así como conductas suicidas (Copeland: 2013; Brunstein Klomek et. al.: 2007).

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En diferentes estudios, los grupos con mayores niveles de psicopatología fueron el de víctima-agresor y el agresor. El primero tuvo mayores puntajes que el grupo control en problemas de conducta, oposicionismo, y trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH); y el segundo tuvo además, puntajes elevados en los factores somáticos y de ansiedad (Albores-Gallo: 2011; Menesini y Salmivalli: 2017; Callaghan et. al.: 2019). Por otro lado, los participantes neutros, tiene mayor riesgo de desensibilización e insensibilización hacia la violencia, tendencia a tomar posturas individualistas y egoístas, sensación de indefensión y alteraciones en su sistema de creencias (Tresgallo: 2008). Con respecto al tipo de acoso, se han evidenciado algunas diferencias relacionadas con el acoso cibernético ya que al parecer se asocia más con síntomas depresivos e ideación suicida. Además, es más probable que no busquen ayuda (Bonanno y Hymel: 2013; Pattishall et. al.: 2013). El rol que juega cada participante debe tomarse en cuenta para diseñar estrategias de prevención y tratamiento hacia el acoso escolar, y así evitar las repercusiones en su salud mental y funcionalidad.

7. INTERVENCIONES CONTRA LA VIOLENCIA Y EL ACOSO ESCOLAR Es importante que las escuelas realicen campañas permanentes para prevenir y combatir el acoso, que busquen el apoyo de todos los involucrados (alumnos, padres de familia y maestros) e identifiquen a los alumnos implicados en el fenómeno para la implementación de intervenciones dirigidas, o de ser necesaria, su referencia a servicios de salud mental. Por otro lado, la participación de los padres y los alumnos considerados neutros o espectadores es de gran importancia, pues ellos pueden intervenir en el mantenimiento o la erradicación del fenómeno (Albores-Gallo: 2011). Una clasificación de las intervenciones orientadas al acoso escolar, pueden ser las dirigidas de forma individual y las intervenciones generales o también llamadas universales.

7.1. Intervenciones dirigidas a los participantes Algunas de las intervenciones dirigidas a los participantes agresores tienen como meta la modificación de la cognición social, principalmente las atribuciones hostiles que contribuyen de forma importante a las conductas agresivas. Para esta intervención hay un modelo interesante de cinco pasos (five-step social-cognitive), basado en el hecho de que las dificultades en el

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proceso de información comienzan al interpretar de manera errónea las señales sociales (Juvonen et. al.: 2018) El proyecto FAST TRACK, comenzó en 1991 con el objetivo de prevenir los problemas de conducta en niños con alto riesgo, mejorando sus habilidades de procesamiento de información social. Se fundamenta en que las conductas antisociales provienen de la interacción de múltiples influencias que incluyen a la escuela, a la casa y al propio individuo. La meta es aumentar la comunicación y los vínculos entre estos tres, mediante el desarrollo de habilidades sociales, cognitivas y de resolución de problemas, así como mejorar la relación entre pares, y disminuir el comportamiento disruptivo en la escuela y la casa. Si bien se ha reportado que es un excelente programa y una intervención única, su implementación es difícil por las intervenciones requeridas y el tiempo de seguimiento prolongado (Dodge: n.d.; Juvonen y Graham: 2014). Existen programas enfocados a la atención y disminución de la agresión indirecta, como el programa “Steps To Respect” implementado en escuelas primarias (“Steps to Respect,” n.d.). Otros se enfocan a la intervención en los neutros o espectadores, fomentando la empatía hacia la víctima y generando estrategias para apoyarlas, como el programa finlandés KiVa que significa “contra bullying” (Juvonen y Graham: 2014; Finland University: n.d.). Hay otros programas como Brain Power, (CHILD TRENDS: n.d.), también dirigidos a disminuir conductas de agresión en niños de primaria. El Coping Power Program (CPP), (“Coping Power Program,”: n.d.) se dirige a cuatro áreas clave del desarrollo de los niños que se consideran predictivas de comportamientos de riesgo posteriores: competencia social, autorregulación, vinculación escolar y participación de los padres (Lochman y Wells: 2004). Las intervenciones específicas para acoso cibernético incorporan el uso de la tecnología y herramientas digitales para reportarlo.

7.2. Intervenciones universales: Programas escolares Las intervenciones universales enfocadas en las escuelas, se basan en la prevención del acoso escolar al tratar de aumentar la conciencia de la naturaleza del problema, desarrollar estrategias para prevenirlo, así como para reportar los incidentes, incluyendo estos temas en el programa académico. La mayoría de los programas se basan en el programa de prevención del acoso escolar Olweus (OBPP) desarrollado en Noruega. Por otro lado, Canadá desarrolló el programa WITS (por sus siglas en inglés: Walkaway,

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Ignore, Talk it out, Seekhelp) que significa alejarse, ignorar, hablar, buscar ayuda; el cual se enfoca en los primeros años de escuela, enseñando a los estudiantes habilidades sociales, para resolución de problemas interpersonales (WITS, ROCK SOLID FOUNDATION, y VICTORIA: n.d.). Inglaterra realizó un estudio piloto basado en tres acercamientos prometedores para reducir el acoso escolar y otros riesgos a la salud; la primera intervención tuvo el objetivo de modificar las políticas de las escuelas y el sistema, la segunda intervención se basó en prácticas restaurativas, que tenían como objetivo resolver conflictos entre estudiantes y el personal, para prevenir futuros daños, y la tercera fue educación social y emocional (Bonell et. al.: 2018). Un meta-análisis sugiere que la implementación de intervenciones como las que se mencionaron disminuyen las conductas de riesgo como la violencia, las conductas antisociales y la victimización. Wilson y Lipsey (2007), realizaron un meta-análisis que mostró efectos positivos para una amplia variedad de programas escolares que atienden tanto a la población escolar general, como a estudiantes identificados con problemas en el aula (Wilson y Lipsey: 2007). En México, la SEP desarrolló el Programa Nacional de Convivencia Escolar; una propuesta de intervención formativa, preventiva y vivencial para estudiantes, docentes y familias; cuenta con materiales educativos impresos y audiovisuales con el objetivo de fomentar el desarrollo integral de las y los alumnos, así como la interacción con pares. A través del programa, se ofrecen cursos en línea a docentes y directivos de educación básica, así como autonomía curricular, la cual favorece la formación de clubes de acuerdo con los intereses, habilidades y necesidades de los alumnos con el objetivo de propiciar la convivencia e integración de estudiantes de grupos y grados distintos. Además, la SEP en coordinación con la Secretaria de Gobernación, diseñaron el plan de acción para la prevención social de la violencia y el fortalecimiento de la convivencia escolar, que incluye material para todo público, con objeto de orientar, dar recomendaciones y datos relevantes para salvaguardar la seguridad de la comunidad escolar (SEP: 2017).

8. RECOMENDACIONES A CONSIDERAR EN LA PREVENCIÓN Y MANEJO DEL ACOSO ESCOLAR Existe evidencia del efecto de las intervenciones para prevenir y tratar el acoso escolar, sin embargo, se deben considerar una serie de recomendaciones para que se favorezca su replicación en contextos distintos del lugar donde se crearon.

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La Organización Panamericana de la Salud/OMS y UNICEF hacen varias recomendaciones dirigidas a distintos niveles de abordaje. Para los docentes, el “capacitarlos para identificar y abordar casos, desarrollar protocolos para colección de datos y derivación de casos, establecer códigos de conducta para ellos, con el fin de evitar maltrato y acoso escolar, capacitar sobre el manejo”. En relación con los programas de estudio: “establecer currículos educativos apropiados para la edad sobre los derechos humanos, resolución de conflictos y relaciones interpersonales”. Y hacia los alumnos “capacitar acerca de cómo reconocer y reportar la violencia, dónde buscar ayuda”, además de proveer servicios basados en la escuela para niños, niñas y adolescentes (Guedes y Brumana: 2018). En relación con los docentes no solo es necesaria la capacitación, sino también el darles seguimiento, y hacer un monitoreo y evaluación de las intervenciones. En este sentido, es necesario hacer énfasis en que se requiere de la adaptación, valoración de la viabilidad y de la aceptación de las intervenciones en el contexto especifico, pues es de suma importancia para las escuelas hacer las elecciones correctas de sus programas contra el acoso escolar (Cornell y Limber: 2015). Es fundamental el considerar el trabajo con los padres, pues las familias son la primera unidad social en la que los niños aprenden y se desarrollan, por lo que se debe establecer en ella las condiciones para un desarrollo físico, mental y social saludable. Desde el enfoque de la investigación, es necesario analizar el fenómeno desde distintos marcos teóricos, pues ninguno explica de manera exhaustiva por qué se produce el acoso escolar. La integración de las diferentes perspectivas, permitirá una mejor comprensión que llevará a fortalecer las intervenciones basadas en evidencia (Thomas et. al.: 2017). El acoso escolar es un fenómeno complejo que requiere de la participación sectorial, con representantes del ámbito educativo, padres de familia, profesionales de la salud mental, sociedad civil y medios de comunicación entre otros. Es un fenómeno que trasciende más allá de las aulas escolares, tiene un impacto en la vida de quién se involucra, y puede afectar a la sociedad en general.

9. CONCLUSIONES El acoso escolar es un fenómeno complejo cuyo origen y consecuencias van más allá del entorno en el que se produce (la escuela). La sensibilización de los profesores y los estudiantes sobre el papel de todos los participantes implicados, tendrá un impacto en el seguimiento de las normas y el rechazo al acoso escolar.

Las dos caras del acoso escolar: Generalidades y estrategias de intervención

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Se requiere reconocer e intervenir en los factores de riesgo, los actores, los motivos y las consecuencias. Los niños y adolescentes que participan activamente, ya sea como agresor o como víctima, requieren atención y seguimiento por parte, no solo del docente o del profesional de salud, sino también de la participación intersectorial que involucra a toda la sociedad. Por lo tanto, se requiere del trabajo de toda la sociedad para identificar los desencadenantes, intervenir en los factores asociados, dar tratamiento a cada participante; y recordar que todo niño y adolescente puede presentar situaciones que impactan su vida de forma tan importante, que llevan a que el fenómeno sea más bien, el medio por el cual expresan sus emociones. Además es necesario lograr empoderar a las víctimas, identificar las atribuciones hostiles, generar herramientas de resolución de conflictos, reforzar la empatía de los espectadores, y no estigmatizar ni criminalizar a los agresores; sino más bien, identificar los posibles problemas que en esta etapa del ciclo vital pueden ser modificados, para prevenir situaciones que en el futuro dificulten el desarrollo de todo potencial, ya sea para sí mismo o para la sociedad. Partamos del hecho de que la violencia y sus efectos se pueden prevenir, si se reconocen y se atienden.

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Trastornos por uso de sustancias y conducta delictiva María Elena Medina-Mora Icaza1 J. Nicolás Ivan Martínez López2 Nadja Monroy Vite3

El uso de drogas y su relación con la conducta antisocial es un tema que ha sido ampliamente estudiado. Se trata de fenómenos interrelacionados, co-ocurren en una proporción de la población usuaria, comparten factores de riesgo y están correlacionados sin que exista necesariamente una relación causal entre ellas. Median conductas durante la intoxicación que pueden facilitar un delito, factores de la personalidad que condicionan ambas conductas, la situación legal de la posesión de drogas y su adquisición para uso personal que pueden tipificarse como delito, también median las prácticas de los cuerpos de seguridad que pueden variar de una entidad a otra y en diferentes contextos y tiempos. Esta situación hace preciso realizar un análisis detallado de las implicaciones legales al respecto, desde la regulación y políticas sobre drogas en distintos países hasta las repercusiones derivadas del consumo y su relación con la comisión de conductas antisociales, objeto del presente capítulo. Para tener mayor claridad, a continuación, se definen algunos conceptos clave que se abordarán en el presente capítulo. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), droga o sustancia psicoactiva se refiere a cualquier sustancia capaz de producir cambios en la percepción, el estado de ánimo, la conciencia y el comportamiento y que, además, es susceptible de auto administrarse. Cuando la producción, venta o consumo de esta se encuentran prohibidos por un ordenamiento jurídico, se hace referencia a una droga ilegal (Naciones Unidas: 2018; Organización Mundial de la Salud [OMS]: 1994; Tavera y Martínez: 2012).

1



2



3

Investigadora del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, afiliada al Centro de Investigación en Salud Mental Global INPRFM/UNAM y al Seminario de Estudios de la Globalidad UNAM. Psiquiatra Forense, Doctor y Maestro en Ciencias por la UNAM, Investigador en Ciencias Médicas B, en Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, SNI I. Licenciada en Ciencia Forense, U.N.A.M. y estudiante de la maestría en Salud Mental Pública, U.N.A.M.

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María E. Medina-Mora Icaza, J. Nicolás Ivan Martínez López y Nadja Monroy Vite

Los efectos a los que se hace referencia pueden derivar en consecuencias en distintos niveles de los ámbitos de la vida de una persona, dependiendo de distintos factores como diferencias individuales, el tipo de sustancia, la frecuencia y cantidad de consumo, etcétera. En este sentido, existen diferentes niveles asociados al uso de sustancias, que pueden visualizarse como un espectro y que se incluido en la décimo primera versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades décimo primera revisión (CIE 11) recientemente aprobada (Figura 1). Uno de los extremos del espectro, estaría caracterizado por el uso riesgoso, en el que como su nombre lo indica, aumenta la probabilidad de acarrear consecuencias nocivas en la salud de una persona por múltiples factores: 1) frecuencia del uso, 2) cantidad usada en una ocasión, 3) conductas de riesgo asociadas al uso, 4) contexto de uso, 5) vía de administración o la combinación de los factores anteriores. Después, se encontraría el episodio único de uso nocivo, uso nocivo episódico si es evidente durante un periodo de al menos 12 meses o continuo si es durante al menos un mes en los que ya se ha ocasionado daño a la salud (física y/o mental) de un individuo o que ha resultado en un comportamiento que ha afectado la salud de terceros (ICD 11, World Health Organization [WHO]: 2019). Finalmente, estaría la dependencia, trastorno de regulación del uso repetido de una sustancia, caracterizado por un fuerte impulso de uso (craving) que se manifiesta por una incapacidad de control, otorgándole la prioridad al uso sobre otras actividades, así como la persistencia del uso a pesar de las consecuencias adversas. Se pueden producir reacciones fisiológicas, tolerancia a los efectos y síntomas de abstinencia tras el cese o reducción del uso o uso repetido de la sustancia o sustancias farmacológicamente similares para aliviar o evitar los síntomas (WHO: 2019). Considerando lo anterior, es importante mencionar que, no existe una continuidad en el espectro; es decir, el que una persona inicie con uso de sustancias no implica necesariamente que eventualmente desarrollará una dependencia, por lo que cada caso deberá analizarse con cautela.

273

Trastornos por uso de sustancias y conducta delictiva

291

Figura 1. Dimensionalidad del uso de sustancias con base en las clasificaciones diagnósticas DSM-5 y beta draft de la CIE-11 Patrón de uso que incrementa el riesgo de consecuencias dañinas en la salud del usuario y terceros, en la medida que requiere de atención y asesoramiento por profesionales de salud

Patrón de uso que es evidente durante al menos un mes (continuo) o doce meses (episódico)

Conjunto de síntomas clínicamente significativos, conductas y/o reacciones fisiológicas de diferente gravedad y duración tras el cese o reducción del uso

Uso riesgoso

Episodio Patrón de Dependencia Abstinencia único de uso nocivo uso nocivo

Episodio que ha ocasionado daño a la salud física y/o mental de un individuo o que ha resultado en comportamiento que ha afectado la salud de terceros

Trastorno regulación del repetido de sustancia, caracterizado por fuerte impulso del de una sustancia

de uso la un uso

Figura 1. Dimensionalidad del uso de sustancias con base en las clasificaciones diagnósticas DSM-5 y beta draft de la CIE-11. 1. Panorama del consumo de drogas a nivel internacional 1.1. Epidemiología

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María E. Medina-Mora Icaza, J. Nicolás Ivan Martínez López y Nadja Monroy Vite

1. PANORAMA DEL CONSUMO DE DROGAS A NIVEL INTERNACIONAL 1.1. Epidemiología El consumo a nivel regional varía de acuerdo con el tipo de sustancia, pero en términos generales se reporta una mayor prevalencia en Oceanía, seguida por la región de las Américas. A nivel global, el uso de drogas en al menos una ocasión en población entre 15-64 años es del 5.6%, siendo cannabis la sustancia de mayor prevalencia (Tabla 1) (United Nations Office on Drugs and Crime [UNODC]: 2018). Tabla 1. Prevalencia del uso de drogas a nivel regional (UNODC: 2016) Porcentaje por tipo de sustancia Cannabis

Cocaína

Opioides

Opiáceos

Anfetaminas y estimulantes de prescripción

Éxtasis

África

7.6

0.47

0.32

0.30

0.88

0.21

Américas

8.0

1.39

2.16

0.43

1.13

0.52

Asia

1.9

0.03

0.46

0.38

0.59

0.38

Europa

5.1

0.79

0.65

0.59

0.52

0.74

Oceanía

11.0

1.65

2.24

0.16

1.34

1.64

Global

3.9

0.37

0.70

0.40

0.70

0.42

Región

Realizando un análisis más detallado en la región de las Américas, específicamente en la subregión de México, el 10.3% de la población entre 12 y 65 años ha consumido cualquier droga alguna vez en la vida, el 2.9% en el último año y el 1.5% en el último mes, con una edad promedio de inicio de 17.8 años. Asimismo, el 9.9% ha usado drogas ilegales y 1.3% ha usado drogas médicas alguna vez en la vida, siendo para ambos casos la prevalencia mayor en hombres (15.8% y 1.7%, respectivamente). Del uso de drogas ilegales, la de mayor prevalencia es mariguana (8.6%), seguida por cocaína (3.5%) (Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz [INPRFM], Instituto Nacional de Salud Pública [INSP], Comisión Nacional contra las Adicciones [CONADIC], y Secretaría de Salud [SS]: 2017). En cuanto a la prevalencia de trastornos debido al uso de sustancias a nivel mundial, se reportó que el 0.62% (30.5 millones) de las personas entre 15-64 años que usan drogas, experimentan síntomas de dependencia y/o requieren tratamiento, no obstante, sólo una de cada seis recibe tratamiento. Al respecto, la región de las Américas reporta haber atendido 2,153,402

Trastornos por uso de sustancias y conducta delictiva

275

personas, seguida por Asia con 1,377,065, Europa con 1,251,932, África con 208,802 y Oceanía con 179,579, siendo la principal sustancia de tipo cannabinoide, excepto para la región de Asia, cuya principal sustancia fue opioides. En cuanto a México, el 0.6% reporta una posible dependencia al uso de sustancias en el último año y de estas el 20.3% ha asistido a tratamiento en el último año (INPRFM et. al.: 2017; UNODC, n.d.: 2016, 2018). Ahora, es conveniente analizar la relación entre el trastorno por uso de sustancias y cualquier otro trastorno mental. Al respecto, en 2017 el 18.3% de las personas mayores de 17 años con trastorno por uso de sustancias también padeció de cualquier otro trastorno mental en el último año. En adición, el 8.6% de personas con trastorno por uso de sustancias ilícitas y el 12.6% con trastorno por uso de alcohol también padeció de cualquier otro trastorno mental. (Center for Behavioral Health Statistics and Quality: 2018). Por otro lado, si se analiza el consumo dentro de la población privada de la libertad, el 5.5% reportó usar drogas de manera frecuente. Asimismo, en una encuesta realizada en población interna en Centros Federales de Readaptación Social, el 56.6% refirió haber consumido alguna sustancia seis horas previas a la comisión del delito, sobre todo hombres con 59.4%. Respecto a las sustancias de consumo, se encontró tabaco (31.5%), alcohol (30.7%), cocaína o crack (15.3%), mariguana (13.3%) y metanfetaminas (6.3%) (Centro de Investigación y Docencia Económicas [CIDE]: 2012; Instituto Nacional de Estadística y Geografía [INEGI]: 2017).

1.2. Marco jurídico Como se refirió a un inicio, es menester realizar un análisis del marco jurídico existente en materia de drogas, en tanto que a partir de conocer la legislación y regulaciones de distintos países, se podrá llevar a cabo una interpretación más certera sobre el panorama legal del consumo de drogas a nivel mundial. Por tanto, a continuación, se incluyen ejemplos de distintos países (Tabla 2).

276

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Tabla 2. Panorama global de la legislación sobre consumo de drogas (Cannabis act: 2018; Controlled drugs and substances act.: 2018; Ley de cultura cívica: 2017; Ley general de salud: 2018; Domoslawski: 2012; Galeotti: 2016; Gobierno de España: s.f.; Hudak, Ramsey, y Walsh: 2018; Ley Nº 19.172: 2014; Liu y Chui: 2018; Seattle Pacific University: s.f.; United States Sentencing Commission: 2016; Zhang y Chin: 2018) País

Descripción de la regulación Asia y el Pacífico

China

• Se considera sanción administrativa, por lo que la primera vez es motivo de multa. • Cuando se reincide, deben unirse a programas de tratamiento basados en la comunidad con entrenamiento vocacional y actividades educativas. • Si se reciben 3 o más citaciones de la policía, se internan en instituciones durante dos años.

Rusia

• Detención durante 30 días por padecer trastorno por uso de sustancias. • Disponibilidad de tratamientos de desintoxicación a corto-plazo. Europa y América del Norte

Canadá

• Cuando no se tiene autorización para la posesión, se penaliza con prisión, la cual dependerá del tipo de sustancia y si la persona es reincidente, ya que en este último caso puede también ser acreedor a una multa. • Se penaliza la posesión de cannabis en cantidades mayores a las señaladas por la ley.

España

• Se considera sanción administrativa de carácter grave con multas de 60130,000 euros cuando se realiza en lugares públicos. Sin embargo, cuando se trata de alcohol, es una infracción leve. • En menores de edad, se puede suspender la multa si se someten de manera voluntaria a un tratamiento o actividades de reeducación.

Estados Unidos

• En la primera ocasión, se sanciona con prisión de hasta un año, excepto para flunitrazepam que es más grave, y/o una multa de al menos US$1,000 por la posesión simple de drogas ilícitas para uso personal en cantidades mayores a las permitidas. En las ocasiones subsiguientes, las penas son mayores. • La regulación del uso médico o recreativo de la mariguana difiere según el estado. el uso de heroína, cocaína y opio.

Portugal

• La Comisión de Disuasión del Abuso de Drogas analiza el caso, emite la sanción correspondiente y refiere diferentes opciones de tratamiento, de ser el caso. • En la primera ocasión que se acude ante la comisión, generalmente se suspende el procedimiento y no se emite sanción, pero en las siguientes son acreedores a una multa entre 30-40 euros. • No se aplica sanción económica a una persona con dependencia a drogas. • A cambio de la exoneración de un pago de la multa, se puede realizar trabajo comunitario, asistencia periódica, participación en sesiones grupales, entre otras. • Cuando se trata de drogas ilícitas, conlleva una sanción penal, pero generalmente no son motivo de penas privativas de la libertad.

Trastornos por uso de sustancias y conducta delictiva

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América Latina y el Caribe

México

• El consumo de tabaco en lugares no permitidos e ingesta de alcohol, estupefacientes, psicotrópicos o sustancias tóxicas en lugares públicos constituyen una sanción administrativa. • El consumo de estupefacientes o cualquier producto que los contenga sólo podrá realizarse con fines médicos, científicos y previa autorización de la Secretaría de Salud. • Se penaliza cuando la posesión para consumo personal e inmediato rebasa las cantidades que indica la ley. • En cantidades similares o inferiores a las señaladas, el Ministerio Público levanta un reporte de no ejercicio de la acción penal. Después, las autoridades de salud citarán a la persona para proporcionarle orientación y conminarlo a ingresar a los programas contra la dependencia o con enfoque preventivo. • Al tercer reporte del Ministerio Público, el tratamiento será obligatorio.

Uruguay

• Se prohíbe el consumo de cannabis en lugares públicos cerrados. • El acceso a cannabis en menores de 18 años e incapaces serán motivo de sanciones penales.

En general, existe un proceso de transición a la descriminalización y la aplicación de una aproximación de políticas de salud al tratamiento de usuarios de drogas, lo cual se refleja en la implementación de sanciones administrativas y programas de tratamiento forzoso, que no consideran un enfoque individualizado de acuerdo con las necesidades de cada persona tal como lo plantea el modelo de Portugal. Sin embargo, el establecimiento de un plan de tratamiento y seguimiento posterior a la liberación es un tema pendiente. Por otro lado, existen países como Rusia, en el que están prohibidas las terapias de reemplazo con metadona a pesar de la evidencia reportada al respecto, lo cual dificulta la implementación de programas basados en la reducción de daños, que le brindan protección al usuario y sus derechos (Domoslawski: 2012; Galeotti: 2016; Gobierno de España: n.d.; Liu y Chui: 2018; Zhang y Chin: 2018).

2. REFLEXIONES FINALES En este panorama mundial, sería esperable que con los avances en las clasificaciones y las cifras constantes de diversidad en consumo de sustancias y los trastornos mentales que derivan de ello en algunas personas; nuestras reflexiones y acciones se orientarán a favor de modelos de salud mental pública, sin embargo, el enfoque desde las disciplinas forenses y de procuración de justicia es casi opuesto. Como es visible en el marco juridico internacional la asociación entre consumo de sustancias y conducta delictiva es prácticamente analógico. En

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diversos contextos y latitudes el consumo de sustancias ilegales es casi un hecho que lleva a una persona a ser imputada de un delito, ocasionando la estigmatización del consumo de las personas usuarias de sustancias, y peor aún, de aquellos que padecen de trastorno por uso de sustancias, sin que en realidad exista una clara asociación del consumo o padecimiento con la comisión de conductas delictivas (Link y Hamilton: 2017). Las aproximaciones desde la salud mental han logrado visualizar lo complejo y poco probable (Banks et. al.: 2017; Díaz y Moral: 2018; Esbec y Echeburúa: 2016; Krueger, Markon, Patrick, Benning, y Kramer: 2008; Liakoni, Gartwyl, Ricklin, Exadaktylos, y Krähenbühl: 2018; Muñoz-Rivas, Graña, Peña, y Andreu, 2002) de una relación causal directa entre reincidencia, conducta delictiva y consumo de sustancias, visión que claramente es necesaria compartir y hacer accesible a los impartidores de justicia y los tomadores de decisiones en un diálogo interdisciplinario. Por otra parte, si seguimos la línea de pensamiento de bases neurobiológicas de los trastornos por uso de sustancias, es necesario esclarecer si una persona que padezca dependencia comete una conducta que acorde a las leyes de su estado se considere delito, o en cambio que al encontrarse en estado de intoxicación o abstinencia más bien debería ser considerado inimputable. Esta posibilidad no sólo es viable en el concepto de inimputabilidad, es acorde a la afectación propia que sufre una persona todos los días padeciendo una dependencia, una adicción; es decir, la afectación en la voluntad que impera en su cotidianidad que le lleva a realizar conductas que le permitan accesar a la sustancia de la que es dependiente y que si se analiza esta situación desde la complejidad de la ciencia, podremos tener diversas hipóteis (Ramos y Garrote: 2009), que irían desde causales directas hasta una posible interacción de factores sociales, educativos, individuales, biológicos, culturales, legales e históricos que pueden desmentir que padecer TUS es sinónimo de delinquir, por lo que, como en el caso del derecho mexicano, las acciones libres en su causa establecidas para una persona con dependencia a una sustancia no deberían aplicar y se requeriría de establecer un procedimiento especial de inimputabilidad.

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Trastorno límite de la personalidad y conducta antisocial. Aspectos Generales Andrés Rodríguez Delgado1 Iván Arango de Montis2

El Trastorno Limítrofe de la Personalidad (TLP) es una condición psiquiátrica frecuente, la cual se caracteriza por la presencia de un patrón generalizado de inestabilidad en la regulación afectiva, el control de impulsos, las relaciones interpersonales y la autoimagen. Se ha estimado que afecta del 0.5% al 5.9% de la población general (Grant: 2008). Aunque algunas investigaciones han mostrado que existe una predominancia en la presentación del TLP en mujeres, en la actualidad no existe evidencia consistente al respecto (Leichsenring: 2011) Estudios con poblaciones clínicas han mostrado que el TLP es el trastorno de personalidad más frecuente, ya que hasta el 10% de los sujetos que reciben algún tipo de tratamiento psiquiátrico ambulatorio, y entre el 15% y el 25% de las personas que reciben tratamiento intrahospitalario lo presentan (Cailhol: 2014). El TLP es usualmente diagnosticado en adultos jóvenes, sin embargo, diversos síntomas y conductas del trastorno son evidentes desde la adolescencia. Las características más distintivas de los sujetos con TLP son la presencia de hipersensibilidad al rechazo y preocupación intensa ante el abandono. Así mismo, se presenta una sensación constante de que su vida no tiene valor, lo cual conduce con frecuencia al involucramiento con personas de quienes se espera disponibilidad y validación excesiva. Dentro de tales relaciones una persona con TLP presenta una idealización inicial la cual puede cambiar dramáticamente hacia una devaluación intensa cuando la expectativa de disponibilidad y validación no es satisfecha. De igual manera, se presenta una fluctuación entre la consideración de sí mismo como una persona que hace lo correcto y que, por tanto, es tratada injustamente por los otros, lo cual desencadena estados emocionales de intenso enojo o ira; y la consideración de sí mismo como una persona mala o incorrecta



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Médico adscrito a la Clínica de Trastorno Límite de la Personalidad del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Coordinador de la Clínica de Trastorno Límite de la Personalidad del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.

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cuya vida no tiene valor, lo cual precipita episodios de conducta agresiva hacia otros y/o hacia sí mismo. De esta manera, se observa un pensamiento y estado emocional dicotómico, caracterizado por una percepción de sí mismo y los otros como un todo o nada (Gunderson: 2011). De acuerdo con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5ª edición (DSM-5, por las siglas en inglés) el TLP se diagnóstica ante la presencia de por lo menos 5 síntomas criterio de la siguiente lista (APA: 2013): 1. Esfuerzos frenéticos por evitar el abandono real o imaginario. a. Un patrón de relaciones interpersonales caracterizadas por ser inestables, intensas y con la tendencia a fluctuar entre la idealización y la devaluación extremas. 2. Alteraciones en la identidad. a. Impulsividad en al menos dos áreas en donde existe la posibilidad de riesgo para la persona como, por ejemplo, relaciones sexuales, consumo de sustancias, conducta alimentaria o gastos. 3. Gestos, amenazas suicidas o conducta autolesiva recurrente. a. Inestabilidad afectiva causada por una marcada reactividad del ánimo como, por ejemplo, episodios de disforia, irritabilidad o ansiedad intensa, los cuales tienen una duración de algunas horas. 4. Sensación crónica de vacío. a. Ira intensa o dificultad para controlarla, lo cual puede observarse a través de peleas físicas recurrentes o explosiones de enojo. b. Ideación paranoide transitoria o síntomas disociativos intensos y relacionados con situaciones de estrés. A través de este sistema de diagnóstico y clasificación, es posible observar 151 combinaciones diferentes para realizar el diagnóstico de TLP. Debido a ello, y a pesar de una coherencia conceptual, se ha considerado que el TLP es una categoría diagnóstica heterogénea, en donde pueden existir algunos subtipos clínicos (Skodol, et al.: 2002). Sin embargo, algunas conductas agresivas como la conducta suicida y las autolesiones son consideradas como los indicadores de mayor utilidad en cuanto a certeza diagnóstica se refiere (Grilo: 2004). Diversas investigaciones han mostrado que en el desarrollo del TLP convergen tanto factores genéticos como psicosociales, sin embargo, ningún de ellos ha demostrado ser determinante (Leichsenring: 2011).

Trastorno límite de la personalidad y conducta antisocial

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Se considera que el TLP es significativamente heredable. Estudios en gemelos han demostrado que dicho trastorno presenta un índice de heredabilidad de 0.42 a 0.68 (Distel: 2010). Estudios de genes candidato han mostrado una asociación entre el alelo corto del 5-HTT (5-HTTLPR) y el desarrollo de TLP (Pascual et al: 2008). Así mismo, el gen de triptófano hidroxilasa (TPH), el cual cuenta con dos isoformas, TPH-1 y TPH-2, involucradas en la biosíntesis de serotonina, también ha sido relacionado con el TLP. Específicamente, se ha observado que sujetos con TLP presentan con mayor frecuencia 2 de 8 polimorfismos de TPH-2 comparado con sujetos control (Ni: 2009). Por otro lado, diversos tipos de eventos adversos durante la infancia han sido relacionados con el TLP. Se ha observado la presencia de altas tasas de abuso físico y sexual, así como negligencia por parte de los padres durante la infancia asociados con el TLP. De hecho, estudios retrospectivos han mostrado que del 40% al 71% de los sujetos con TLP reportan haber sufrido algún tipo de abuso sexual durante la infancia, lo cual representa el tipo de antecedente negativo más frecuentemente observado en esta población clínica (Zanarini: 2002). De esta manera, algunos factores biológicos como las alteraciones observadas en el sistema serotoninérgico y factores medioambientales como el abuso han sido consistentemente implicados con el TLP, sin embargo, los hallazgos no han sido concluyentes y por tal razón se ha sugerido que en el desarrollo del TLP existe una compleja interacción gen-ambiente (New: 2008). El TLP se asocia con una amplia comorbilidad. Se ha calculado que el 84.5% de los sujetos con TLP presentan uno o más trastornos comórbidos, sobre todo trastornos depresivos, de ansiedad, por uso de sustancias y de la conducta alimentaria (Lenzenweger: 2007) Sin embargo, el trastorno más frecuentemente asociado al TLP es el (TEPT), el cual se presenta con una prevalencia a lo largo de la vida del 39.2% en individuos con dicha patología (Lewis: 2009). En ese sentido, algunas investigaciones han mostrado que la presencia del diagnóstico de TLP afecta negativamente el curso y tratamiento de las patologías psiquiátricas coexistentes en un sujeto (Massion: 2002). El TLP es considerado una patología crónica asociada con un deterioro funcional constante y grave. Solo el 25% de las personas tienen un empleo de tiempo completo y hasta el 40% reciben asistencia social por discapacidad (Gunderson: 2011). Además, dicha condición se relaciona con un pronóstico desalentador. La presencia de TLP se asocia con una alta tasa de suicidio, ya que entre el 8% y el 10% de los sujetos con TLP lo presentan,

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lo cual representa un riesgo 50 veces mayor al de la población general (Oldham: 2006).

1. SUSTRATO NEURAL Los estudios neuropsicológicos han mostrado la presencia de un amplio espectro de alteraciones en el funcionamiento neural relacionado con los síntomas y conducta del TLP (Ruocco: 2005). Se han observado anormalidades en pruebas de memoria y procesos de discriminación visual (O’Leary: 1991) habilidades visoespaciales y velocidad de procesamiento (Dinn: 2004), planeación y toma de decisiones, incluyendo el reconocimiento espacial y de patrones en sujetos con TLP (Bazanis: 2002). Así mismo, se han observado alteraciones específicas en procesos atencionales involucrados en la resolución de conflictos y el control cognitivo (Posner: 2002). Sin embargo, dichos hallazgos no han sido consistentemente reportados. Un meta análisis de estudios neuropsicológicos en sujetos con TLP mostró que los sujetos afectados generalmente tienen un desempeño menor en comparación con controles en dimensiones globales de atención, memoria, flexibilidad cognitiva, aprendizaje, planeación, velocidad de procesamiento y habilidades visoespaciales, con tamaños de efecto que van de medio para el caso del dominio de flexibilidad cognitiva (d de Cohen: -0.29) a grande en el caso de la planeación (d de Cohen: -1.43) (Ruocco: 2005). Algunas alteraciones cognitivas que se presentan en sujetos con lesiones orbitofrontales han sido asociadas con algunos síntomas y conductas observadas en el TLP (Dell’Osso: 2010). La Corteza Orbitofrontal (COF), a través de sus conexiones recíprocas con la amígdala, desempeña un rol importante en la corrección/regulación emocional y la respuesta conductual asociada. El funcionamiento de esta red se relaciona con la toma de decisiones, planeación y respuesta adaptativa basada en el reforzamiento de estímulos (Van Reekum: 1993). Estudios neuropsicológicos y de neuroimagen han mostrado la presencia de volúmenes reducidos de la COF y la amígdala en asociación con alteraciones en la toma de decisiones y algunas características conductuales relacionadas con la desregulación afectiva e impulsividad presentes en sujetos con TLP. Investigaciones mediante neuroimagen funcional han evidenciado la presencia de una disminución en el funcionamiento de la COF e incremento de las descargas del sistema límbico (Van Reekum: 1993), lo cual a la vez ha sido relacionado con diversos aspectos de desregulación afectiva

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observado en el TLP. Los sujetos con TLP presentan una mayor actividad de la amígdala y el estriado ventral, y una menor actividad de la Corteza Prefrontal (CPF) ventromedial, orbitofrontal y córtex del cíngulo anterior (CCA), en comparación con controles en pruebas de inhibición conductual en un contexto emocional negativo. Los hallazgos neuropsicológicos y de neuroimagen han sugerido que una proporción importante de la sintomatología del TLP podría estar mediada por alteraciones en la conectividad fronto-límbica (Dell’Osso: 2010).

2. SENSIBILIDAD AL RECHAZO EN EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD La necesidad de ser aceptados, sentir pertenencia o apego hacia otros es una característica importante de los seres humanos, y es considerado como un aspecto importante de la motivación individual. La satisfacción de esta necesidad afecta el desarrollo, bienestar y conducta de los individuos. La ausencia o alteración en el cumplimiento de la necesidad de pertenencia conduce a reacciones afectivas, cognitivas y conductuales, lo cual puede contribuir al desarrollo de estrés emocional en una persona. Existen diversos factores que contribuyen en la percepción interpersonal de rechazo, y el hecho de que una persona lo perciba o no, depende del nivel individual de sensibilidad al rechazo (SR) (Staebler: 2011). El grado de SR puede ser observado a través de un continuum. En el extremo de alta SR las personas pueden desarrollar conductas desadaptativas acompañadas de ansiedad, hipervigilancia o enojo posterior a la percepción de ser rechazadas e incluso, ante la sola posibilidad de ello. Señales sutiles de rechazo o cualquier interacción malinterpretada como tal, puede ser suficiente para provocar la experiencia de rechazo. Todo ello puede conducir a reacciones cognitivas como culparse a sí mismo o a otros; y afectivas como son el sentirse heridos o enojados. En ocasiones dichas reacciones puede se presentan de manera desadaptativa, asociadas a conducta agresiva y/o aislamiento, lo cual de manera paradójica puede desencadenar rechazo por parte de los otros. Por tanto, la SR puede ser conceptualizada en términos de la disposición que presenta un sujeto a esperar rápidamente y con ansiedad el rechazo por otros, lo cual se acompaña por una reactividad excesiva ante señales sociales inferidas como actitudes de rechazo en la conducta de los otros (Downey: 2004). Una característica central en sujetos con diagnóstico de TLP es la creencia de que serán abandonados o rechazados por otros, lo cual ha sido asociado con altos niveles de SR (Ayduk: 2008).

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Algunas investigaciones han sugerido que la SR podría funcionar como un mediador por el cual los sujetos con TLP presentan diferentes tipos de trayectorias problemáticas. Se ha observado que la presencia de síntomas de TLP predice la presencia de SR, lo cual ha sido asociado a desregulación afectiva. La presencia de SR media la relación existente entre algunas características del TLP y la evaluación de la expresión facial de los otros, y entre características del trastorno y la cantidad de contactos sociales. Estos resultados han sugerido que la alta SR observada en el TLP podría conducir a una disminución de habilidades regulatorias y por tanto, a conductas impulsivas y desconfianza, y en ese sentido, disminución de contactos sociales (Lazarus: 2016). Con la intención de estudiar el efecto emocional del rechazo o exclusión en el TLP se han utilizado diversas condiciones de laboratorio o paradigmas para simular dicha experiencia. En un estudio en donde se utilizó un juego virtual de pase de pelota (Cyberball) (Williams: 2006), con el objetivo de examinar el efecto de la exclusión social en sujetos con TLP se observó que en comparación con sujetos control, el grupo con TLP presentó mayor intensidad de sentimientos de enojo, rechazo y desconfianza, inmediatamente y 15 minutos después de participar en dicho paradigma. Otra investigación en donde se examinó el efecto de la exclusión, inclusión y sobre inclusión en sujetos con TLP utilizando el mismo paradigma, mostró que en comparación con sujetos control, el grupo con TLP reportó mayores niveles de emociones negativas tanto en condiciones de exclusión como de inclusión. Aunque durante las condiciones de sobre inclusión, el grupo TLP no presentó una diferencia significativa en los niveles de emociones negativas en comparación con controles, los primeros reportaron menores niveles de conexión social, lo cual sugiere que incluso en un contexto de inclusión social los sujetos con TLP podrían tener una experiencia intensa de rechazo. Por tanto, se ha sugerido que en el contexto del TLP la presencia de alta SR, y en ese sentido, la experiencia frecuente de exclusión social, podrían funcionar como un facilitador de estados emocionales negativos como la tristeza o el enojo, los cuales conducen con frecuencia a conductas agresivas impulsivas (Leary: 2006). El TLP se asocia con una amplia comorbilidad. El 73.9% de los sujetos con TLP presenta por lo menos un trastorno de la personalidad comórbido. Estudios epidemiológicos y clínicos han mostrado que el TLP presenta un amplia comorbilidad con diferentes entidades de los 3 grupos de trastornos de la personalidad. Una tercera parte de los sujetos con TLP también cumplen criterios para algún trastorno del grupo A, principalmente para trastorno paranoide la personalidad (TPP) (30-38%). Cerca del 40% pre-

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sentan comorbilidad con algún trastorno del grupo B, especialmente trastorno Antisocial (TAP) (20-25%) e histriónico de la personalidad (THP) (15-25%), y el 75% de las personas con TLP presentan comórbidamente algún trastorno del grupo C, con mayor frecuencia trastorno dependiente (TDP) (30-50%), pasivo-agresivo (TPAP) (25%) y evitativo de la personalidad (TEP) (20-40%) La conducta agresiva puede manifestarse a través de diversas formas dependiendo del contexto psicopatológico en el cual se presenta (Caspi: 2002). Individuos con el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad (TAP), trastorno disocial, sobre todo cuando se encuentra asociado con emociones prosociales limitadas y psicopatía, presentan frecuentemente una conducta agresiva asociada a bajos niveles de respuesta autonómica, lo cual representa el tipo premeditado o predatorio de dicha conducta (Raine, et al: 2002). Así mismo, la presencia de sensibilidad y desregulación emocional extremas asociadas con conductas agresivas impulsivas en el contexto interpersonal, son características frecuentes del trastorno límite de la personalidad (TLP) (Nelson: 2007). El tratamiento principal del TLP es la psicoterapia. Diversos ensayos clínicos realizados en personas con TLP han mostrado la eficacia de algunos tipos de psicoterapia, dentro de las cuales se encuentran la psicoterapia dialéctica conductual (PDC), la psicoterapia basada en la mentalización (PBM) y la psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT) (Gunderson: 2011). La PDC utiliza estrategias conductuales para el manejo de síntomas afectivos y de ansiedad en situaciones de estrés. Este tipo de psicoterapia ha sido el método más estudiado en el tratamiento del TLP. Ensayos clínicos utilizando este método han mostrado su efectividad en el tratamiento de problemas conductuales asociados con el TLP, principalmente de la conducta suicida, automutilación y agresión interpersonal (Látalová: 2010). En un ensayo clínico en donde se comparó la efectividad de la PDC y la PFT, un modelo de tratamiento psicológico psicodinámicamente orientado se observó que el tratamiento con ambos enfoques se relaciona con mejoría significativa en síntomas depresivos, de ansiedad, funcionamiento global y ajuste social después de un año de tratamiento. Sin embargo, la PFT, a diferencia de la PDC, mostró ser efectiva en síntomas de irritabilidad, conducta impulsiva y agresiva. Aunque dichas estrategias de tratamiento han mostrado ser efectivas en algunos dominios relacionados con el TLP, estas se caracterizan por involucrar entre 2 y 3 horas a la semana durante un año o más de intervenciones por un clínico entrenado. Además, el entrenamiento que se requiere en los terapeutas es prolongado y no se encuentra ampliamente difundido,

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por lo no existe una adecuada disponibilidad de estrategias de tratamiento psicológico para personas con TLP. Las intervenciones farmacológicas son usadas con frecuencia para tratar diferentes áreas dentro del espectro de psicopatología relacionada con TLP como son la inestabilidad afectiva, impulsividad, estados disociativos o síntomas cognitivo-perceptuales (APA: 2001). Existe evidencia de que agentes farmacológicos como los estabilizadores del estado del ánimo, antipsicóticos y antidepresivos tiene efectos benéficos en el tratamiento de diversos síntomas del TLP. Sin embargo, son considerados como un tratamiento adjunto a la psicoterapia. En una revisión sistemática de ensayos clínicos (Lieb: 2010) se observó que los síntomas relacionados con el patrón interpersonal patológico mejoran con el uso de aripiprazol, valproato de magnesio y topiramato. Para el tratamiento de los síntomas de desregulación afectiva se observó evidencia de la efectividad del haloperidol, aripiprazol, olanzapina, topiramato, lamotrigina y valproato de magnesio. En los síntomas relacionados con el descontrol emocional-impulsividad se observó un efecto benéfico con el uso de decanoato de flupentixol, aripiprazol, topiramato y lamotrigina. Con respecto a los síntomas cognitivo-perceptuales se observó evidencia de efectividad con el uso de aripiprazol y olanzapina. La siguiente tabla resume la propuesta farmacológica para los síntomas predominantes en el TLP (Silk: 2012). Tabla 1. Efectividad de diferentes tipos de fármacos según la sintomatología del TLP Inestabilidad del ánimo

Depresión

Ansiedad

Enojo

Impulsividad

Cognitivo perceptual

ISRS

?

+

?

?

+

-

ADT

-

-

-

+

?

-

Estabilizadores del ánimo

+

?/+

?

++

++

-

Antipsicóticos

+

?

+

+

+

++

Ansiolíticos

?

-

?

-

-

?

Nota: ISRS, Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; ADT, Antidepresivo tricíclico.

3. TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD Y CONDUCTA ANTISOCIAL Sobre el Trastorno límite de la personalidad y el fenómeno antisocial habría que decir que el trastorno antisocial de la personalidad (TAP) y el TLP

Trastorno límite de la personalidad y conducta antisocial

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son altamente comórbidos y más aún en muestras forenses en las que se ha reportado que puede llegar hasta el 77% (Duggan: 2009). La evidencia sugiere que la co-ocurrencia del TAP y el TLP es la presentación adulta de un síndrome que emerge de un trastorno de conducta severo en la infancia y de la adolescencia fuertemente asociado con la violencia (en particular la violencia asociada al alcohol) y el abuso de substancias. Cuando en la edad adulta convergen el TAP y el TLP con la dependencia al alcohol y se tiene el antecedente de un trastorno de conducta severo, el sujeto cuenta con un alto riesgo de criminalidad violenta. Se han descrito (Nestor: 2002) cuatro dimensiones de la personalidad que pueden incrementar el riesgo de violencia: el control de los impulsos, la regulación afectiva, el narcisismo y un estilo cognitivo paranoide. De estas cuatro dimensiones, se encontró el que control de los impulsos es particularmente importante en la explicación de los actos de violencia cometidos por personas con trastornos de personalidad del Clúster B. Otros estudios han demostrado la asociación entre la patología del clúster B y el incremento en la ira, la agresión y la violencia. Posternak y colaboradores (2002) identificaron que los pacientes con patología del Clúster B eran 4.6 veces más proclives a reportar enojo y presentaban una fuerte asociación con la agresión iracunda. Se asume que el TLP y el TAP se asocian con un incremento en el riesgo criminal (McMurran: 2009). Existen distintas evidencias que muestran la importancia de estudiar la relación entre el TLP y el fenómeno antisocial observando los rasgos o conductas antisociales más que la co-ocurrencia de trastornos formales para propósitos de predictibilidad de riesgo criminal. La violencia en el contexto del trastorno antisocial de la personalidad ha sido identificada como instrumental mientras que la violencia asociada con el TLP es consecuencia de la disregulación emocional (de Barros, 2008). Se ha resaltado (Warren: 2002) la importancia de la consideración de los rasgos narcisistas en la evaluación del riesgo de violencia sobre todo cuando existe la tendencia a asociar la violencia solamente con al trastorno antisocial de la personalidad. Existen hallazgos en la literatura que indican que las ideas de grandiosidad, cuando se asocian con ira pueden conllevar directamente a la ejecución de actos de violencia severa (Ullrich: 2014). La disregulación emocional también puede precipitar la ira, que en el contexto de un sentido exagerado de merecimiento y de haber sido ultrajado puede precipitar la perpetración de actos violentos (Lowenstein: 2016). La impulsividad, como rasgo asociado con TAP y TLP eleva el riesgo de llevar a cabo actos de violencia física.

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La disregulación emocional, como rasgo, ha sido identificada como un predictor de la ejecución de un asalto, agresión física y psicológica superior a la impulsividad (Scott: 2014) indicando así que la inestabilidad afectiva es un factor que contribuye de manera importante en las dificultades interpersonales y en la violencia o agresión. Se ha encontrado que, con respecto a la asociación entre violencia y rasgos de personalidad limítrofe, las historias personales de trauma se asocian con estilos de apego inseguro indicativos del rasgo de evitación del abandono. Tanto los estilos de apego evitativo como el ansioso, en presencia de trastornos de la personalidad predice la severidad de la violencia a la pareja (Lawson: 2013). La relación entre TLP y conducta antisocial requiere de la consideración de distintas variables bio psico sociales en tanto que se trata de un fenómeno multi causal que ha de requerir intervenciones a distintos niveles y que los tomadores de decisión en términos de políticas públicas apunten a la reducción de la carga de enfermedad, así como de la brecha de tratamiento y el estigma.

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Trastornos parafílicos y agresores sexuales Itzel Adalí Medina Solares1 J. Nicolás Ivan Martínez López2

1. INTRODUCCIÓN La importancia de dedicar un capítulo a explicar la relación entre los trastornos parafílicos y agresores sexuales, surge de la urgencia de atender uno de los problemas más preocupantes de la actual sociedad mexicana, los delitos contra la seguridad y la libertad sexual, así como de combatir el estigma que recae en personas que padecen Trastornos Parafílicos. “Esta preocupación esta determinada por los altos grados de victimización derivados de estos delitos (Barbaree y Marshall: 2006 citado en Benedicto, Roncero y González: 2017) y la enorme difusión mediática que conlleva este tipo de comportamientos.” (Benedicto, Roncero y González: 2017: 1). Este problema lo podemos ver reflejado en datos como los publicados por el Sistema Nacional de Seguridad Pública (SNSP), donde nos dice que tan solo de enero a mayo de 2017, se tienen registradas 12,826 carpetas de investigación en el fuero común. De las cuales, 5,222 son por el presunto delito de violación y 7,604 por delitos como abuso sexual y hostigamiento (Secretariado Ejecutivo del Sistema Nacional de Seguridad Pública: 2017). En la Ciudad de México, 79.8% (equivalente a 3.9 millones) de mujeres de 15 años y más, residentes en la entidad, ha experimentado al menos un acto de violencia de cualquier tipo a lo largo de su vida (emocional, física, sexual, económica, patrimonial o discriminación laboral) misma que ha sido ejercida por diferentes agresores, sea la pareja, el esposo o novio, algún familiar, compañero de escuela o del trabajo, alguna autoridad escolar o laboral o bien por amigos, vecinos o personas conocidas o extrañas (Instituto Nacional de Estadística y Geografía [INEGI]: 2017). De acuerdo con el tipo de violencia, la sexual (intimidación, hostigamiento, acoso o abuso sexual, que van desde señalamientos obscenos, que las hayan seguido en la calle para intimidarlas sexualmente, que les hayan hecho propuestas de tipo sexual o bien que directamente las hayan manoseado sin su consentimiento o hasta

Licenciada en Ciencia Forense por la UNAM. Psiquiatra Forense, Doctor y Maestro en Ciencias por la UNAM, Investigador en Ciencias Médicas B, en Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, SNI I.

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las hayan violado) es la que presenta el mayor porcentaje de mujeres (61.5 %).” (INEGI: 2017: 2-3).

En el período de 2015 a 2016, de cada 100 mujeres 55 fueron víctimas de algún acto violento, principalmente de tipo emocional, sexual y discriminación. En el caso de la violencia sexual, esta ha sido ejercida por diversos agresores distintos a la pareja (34 de cada 100 mujeres) (INEGI: 2017). A nivel nacional, el Senado de la Republica, por medio de la Coordinación de Comunicación Social (2018), ha informado que México ocupa el primer lugar a nivel mundial en delitos de abuso sexual a menores. México tiene el compromiso de atender este problema social y de dar cuenta del mismo, ello al suscribir diversos acuerdos internacionales como la Primera Conferencia Internacional de la Mujer realizada en México (1975), la Convención para la Eliminación de Todas las Formas de Violencia contra las Mujeres (CEDAW, por sus siglas en inglés) (1979), la Cuarta Conferencia Internacional de la Mujer celebrada en Beijing (1995) y la Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia Contra las Mujeres de Belem do Pará. (Frías: 2014; Eternod: 2006 como se cita en INEGI: 2017).

2. SEXUALIDAD HUMANA Y SALUD SEXUAL De la misma forma en que establecimos las cifras que en México evidencian el grave problema de la agresión sexual, debemos definir diversos conceptos a manera de marco teórico como lo es la “sexualidad”, la cual está determinada por la anatomía, la fisiología y la cultura en la que vive una persona, las relaciones con los demás y las experiencias del desarrollo a lo largo del ciclo vital de una persona (Sadock, Sadock y Ruiz: 2015). Otros expertos mencionan que se experimenta o expresa en forma de una gran diversidad de pensamientos, fantasías, deseos, creencias, actitudes, actividades, practicas, roles y relaciones. Y al decirse que se ve determina por factores culturales, se refiere a factores éticos, religiosos, espirituales, socioeconómicos, políticos, entre otros (de Montis: 2008). En resumen, la sexualidad está influenciada por factores biológicos, psicológicos, culturales y sociales. La sexualidad humana es, por lo tanto, diferente de la sexualidad animal, pues esta última se enfoca casi exclusivamente en la reproducción para la supervivencia de la especie. La mayoría de los animales practican la sexua-

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lidad de forma inconsciente, tanto hormonalmente como fisiológicamente, que responden a señales altamente específicas para la actividad reproductiva. La sexualidad de los seres humanos funciona por placer y vinculación, con mucha más frecuencia que solo para la reproducción, y a diferencia de los animales, varían mucho en cuanto a los tipos de parejas por las que se ven atraidos y los tipos de actividades sexuales en las que se involucran (Saleh et. al.: 2009). Para que exista un pleno goce y disfrute de la sexualidad humana, debe existir algo denominado “salud sexual”, la cual es descrita por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como: “un estado de bienestar físico, mental y social en relación con la sexualidad. Requiere un enfoque positivo y respetuoso de la sexualidad y de las relaciones sexuales, así como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras, libres de toda coacción, discriminación y violencia.” (OMS: 2018).

3. PARAFÍLIAS La palabra Parafilia proviene del griego (παρά, pará: ‘al margen de’, y φιλία, filía: ‘amor’) que significa desviación sexual (Diccionario de la Real Academia Española: 2018). El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM, por sus siglas en inglés) del que hablaremos más adelante, no distingue claramente por ejemplo, entre la desviación sexual, el delito sexual y las parafilias. La desviación sexual es una construcción moral que se refiere a los comportamientos sexuales que contravienen las costumbres de la sociedad o cultura en particular (Yakeley y Wood: 2014). Lo que es una “desviación sexual” en el sur de México no es una “desviación sexual” en el norte de México, y más aún, lo que es una “desviación sexual” en el continente Americano, no es una “desviación sexual” en el contienente Asiático, el concepto como tal es muy relativo. Por ello existe mucha controversia alrededor de la definición del término. Algunos puntos a considerar acerca de las parafílias son los siguientes: • Hay múltiples y muy diversas definiciones del término, hay quienes consideran que la parafilia y el trastorno parafílico son lo mismo. • No necesariamente hay transgresión de la norma. • No necesariamente hay disfunción del individuo que la padece. • Un ejemplo de parafilia puede ser la masturbación.

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3.1. Trastorno Parafilico A lo largo de los años, el término de Trastorno Parafílico (TP) ha sido descrito en enumerables ocasiones por diversos autores; Sadock, Sadock y Ruiz (2015) lo han descrito como aquella oscilación entre una conducta casi promedio hasta una conducta destructiva o dañina para el propio individuo que lo padece y/o para su pareja o, incluso para determinado sector de la población en el que se desenvuelve dicho individuo. La diferencia del TP con la Parafília o “perversión”, según el mismo autor, es que estos actos sexuales, a pesar de constituir desviaciones respecto a la conducta sexual promedio, es que para algunas personas son necesarias para experimentar excitación y alcanzar el orgasmo. En esta definición si se hace una clara diferencia entre TP y entre Parafilia. 1.1.1 Existen otros autores que describen al TP como aquel trastorno sexual caracterizado por apetitos eróticos poco comunes o inusuales que involucran una amplia gama de comportamientos con “parejas” animadas o inanimadas. (Saleh et. al.: 2009). Sin embargo resulta ambigüo ya que es relativo aquello que se define como “inusual” o como “poco común”. 1.1.2 En este punto es importante considerar algunos puntos sobre el trastorno parafílico: 1)existe malestar y disfunción en la persona que lo padece, 2)es la única forma de obtención del orgasmo y 3)implica una transgresión de normas sociales y/o legales. 1.1.3 En la actualidad existen aproximadamente 50 parafilias que han sido descritas en la literatura. El término “parafilia” fue empleado por primera vez por el médico Wilhelm Stekel, quién lo utilizó en principio alrededor del año 1925, lo empleó a reservas de la época freudiana en que vivía, y a fin de evitar que fuera peyorativo, sin embargo, el término continuó siendo utilizado indiscriminadamente en los círculos psiquiátricos hasta la década de 1950 (Saleh et. al.: 2009).

4. FENOMENOLOGÍA DE LA PARAFÍLIA La fenomenología de la parafilia se caracteriza por la especificidad del contenido sexual combinada con la intensidad de la excitación / motivación sexual. (Saleh et. al.: 2009). Se puede hacer una analogía con las fobias (McConaghy: 1993 como se cita en Saleh et. al.: 2009). Las fobias (como la parafilia) son muy específicas en el contenido y aquellos individuos que las padecen las reconocen como excesivas o irrazonables. Tanto las fobias como las parafilias derivan en reacciones muy intensas, la primera en una reacción de evitación y la segunda en una excitación sexual intensa (Saleh et. al., 2009). Las fobias (como la parafilia) difieren en los factores que contribuyen a su etiología como la experiencia infantil, los factores fisiológicos y familiares (Saleh et. al.: 2009).

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4.1. Teoría de los mapas del amor y parafílias El concepto de “lovemap“ (mapa del amor por su traducción al español), fue propuesto por primera vez en 1980 por el Dr. John Money, quien fue un sexólogo del siglo pasado, por años, este investigador dedicó su vida al estudio de la identidad de género, la transexualidad, las variantes transgénero, los ofensores sexuales y las parafílias, dicho término lo empleó para describir la diversidad de la sexualidad humana y las parafilias (Castellanos: 2008; Saleh et. al.: 2009). “Él definió el mapa del amor como la representación o modelo del desarrollo de la mente y el cerebro que representa la pareja idealizada y el conjunto de imágenes o comportamientos sexo-eróticos” (John Money: 1986, p. 290 como se cita en Saleh et. al.: 2009). ¿Alguna vez se han preguntado por qué algunos hombres sólo se sienten atraídos por mujeres de cabello rubio, mientras que otros no le dan importancia al cabello de sus parejas? ¿O por qué será que algunas mujeres se sienten atraídas por hombres de narices grandes, mientras que otras por chicos un tanto gorditos y velludos? o ¿Por qué algunas personas se sienten atraídas por ciertas partes del cuerpo de su pareja como los brazos y los glúteos, mentras que otras lo hacen por los labios y las manos? Y ¿Por qué cada persona tiene fantasías sexuales diferentes? Las respuestas a estas preguntas son una misma: porque cada ser humano tiene un mapa del amor único y con particularidades específicas. En muchos casos, los mapas del amor comparten rasgos comunes, mientras que otros son muy excéntricos y bizarros…” (Castellanos: 2009: 1).

Cada persona tiene un mapa del amor individualizado que representa la variedad de características de las parejas y las actividades sexuales y eróticas (en el sentido del amor) que le son atractivas. Los mapas de amor humanos son diversos porque las personas son diversas: no existe un tipo ideal de pareja, el comportamiento sexual no es un ritual estandarizado y la actividad sexual no se limita a un tipo de acto (Saleh et. al.: 2009). Por la razón antes mencionada, podemos decir que desde que nacemos, nuestros mapas del amor comienzan a estructurarse con toda la información, experiencias y estímulos que procesamos a través de nuestros órganos de los sentidos. Es muy probable que el individuo ni siquiera sea consciente de cuando se desarrolla su mapa del amor, pues “las personas aprenden acerca de sus propios mapas de amor, reflexionando sobre sus fantasías, experiencias reales y diversas experiencias…descubren lo que les atrae o los despierta y lo que no.” (Appelbaum: 2009: 14). Los eventos únicos e individuales que vivenciamos en edades muy tempranas deja una huella en nuestro mapa del amor, sin embargo, algunas de esas huellas pueden constituirse como “manchas” que en un futuro dificultarán la forma en la que creamos vínculos afectivos y/o eróticos con otros humanos (Castellanos: 2009; Saleh et. al.: 2009).

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Los mapas de amor parafílicos, pueden considerarse mapas de amor “vandalizados” (Money & Lamacz: 1989 como se cita en Saleh et. al.: 2009). Pero, ¿qué ocasiona que un mapa del amor sea “vandalizado”? Una explicación que se da al respecto es que estos mapas del amor se vandalizan o destrozan debido a experiencias traumáticas como abuso sexual, por ejemplo, una persona que en su infancia sufrió abuso sexual, puede llegar a desarrollar paidofilia (parafília o fantasías sexuales relacionadas con la actividad sexual con niños) (Dhawan y Marshall: 1996; Hanson y Slater: 1988 como se cita en Saleh et. al.: 2009). Las parafilias hacen su aparición inicial alrededor del momento de la pubertad y, en su mayor parte, persisten toda la vida (Langevin: 2004 como se cita en Saleh et. al.: 2009). Un individuo con una parafília, puede desarrollar un mapa del amor muy limitado o bien, tener un mapa del amor más extenso, pero estar atrapado en explorar repetitivamente solo un territorio muy limitado y disfuncional (Saleh et. al.: 2009).

5. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 5.1. DSM-5 El DSM-5 define a las parafilias como “Un interés sexual intenso y persistente que no sea el interés sexual en la estimulación genital o caricias previas de parejas humanas fenotípicamente normales y fisiológicamente maduros que lo consientan” (American Psychiatric Association [APA]: 2013: 685). Asimismo, el DSM-5 enlista una serie de criterios que deben cumplirse para diagnosticarse TP, entre los cuales están los siguientes: • Tener mínimo 18 años de edad. • Se manifiesta por fantasías o deseos irrefrenables. • Cumplir dichas fantasías o deseos irrefrenables con una persona o ser que no ha dado su consentimiento. • Que haya malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas del funcionamiento. • Que los anteriores puntos duren al menos seis meses. Los trastornos parafilicos que enlista el DSM-5 son: 1)Trastorno de voyeurismo, 2)Trastorno de exhibicionismo, 3)Trastorno de froteurismo 4)Trastorno de masoquismo sexual, 5)Trastorno de sadismo sexual, 6)Trastorno

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de paidofilia, 7)Trastorno de fetichismo, 8)Trastorno de travestismo, 9)Otro trastorno parafilico especificado y 10)Trastorno parafilico no especificado.

5.2. CIE-10 La Clasificación Internacional de Enfermedades en su versión 10 (CIE10: 2000), define al TP con los siguientes criterios: es un trastorno de la personalidad y del comportamiento del adulto, es la fuente más importante de estimulación sexual o en su defecto es esencial para la respuesta sexual satisfactoria y causa malestar individual. Podemos encontrarlos en el apartado F65, que corresponde a “Trastornos de la Preferencia Sexual”. Los trastornos parafilicos que enlista la CIE-10 son: 1)Fetichismo, 2)Fetichismo travestista, 3)Exhibicionismo, 4)Voyeurismo, 5)Paidofilia, 6)Sadomasoquismo, 7)Trastornos múltiples de la inclinación sexual, 8)Otro trastorno de inclinación sexual y 9)Trastorno de inclinación sexual sin especificación.

5.3. CIE-11 La definición propuesta por el CIE-11 (Clasificación Internacional de Enfermedades en su versión 11) acerca de TP dice lo siguiente: Los Trastornos parafilicos están caracterizados por un patrón intenso y persistente de excitación sexual atípica que se manifiesta por pensamientos, fantasías, urgencia o comportamientos sexuales. El foco de este patrón de excitación involucra a otros cuya edad o estado les imposibilita dar un consentimiento. El trastorno puede ser diagnosticado si la persona: Ha actuado bajo este patrón de excitación en individuos que no lo consientan o si existe un distrés significativo para el individuo. (World Health Organization [WHO]: 2019).

Los trastornos parafilicos que contempla la CIE-11 son los siguientes: 1) Trastorno Exhibicionista, 2)Trastorno Voyeurista, 3)Trastorno Paidofílico, 4) Trastorno Sádico Sexual Coercitivo, 5)Trastorno Frouterist, 6)Otros trastornos parafílicos que involucran a individuos que no consienten, por ejemplo: zoofilia o necrofilia y 7)Trastornos parafílicos que involucran comportamientos solitarios.

6. AGRESIÓN O VIOLENCIA SEXUAL La OMS, describe a la violencia Sexual como: todo acto sexual, la tentativa de consumar un acto sexual, los comentarios o insinuaciones sexuales no deseados, o las acciones para comercializar o utilizar de cualquier otro modo la sexualidad de una persona mediante coacción por otra per-

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sona, independientemente de la relación de esta con la víctima, en cualquier ámbito, incluidos el hogar y el lugar de trabajo (OMS: 2011: 2).

Otras definiciones de violencia sexual o de agresión sexual, nos menciona que se trata de un evento traumático, con consecuencias a nivel físico, psicológico y social para quien la sufre y que afecta de manera transversal, a víctimas de ambos sexos, pero con mayor medida a mujeres, de todos los niveles socioeconómicos. (González et. al.: 2012).

7. AGRESORES SEXUALES Con base en lo anterior, el “agresor sexual” o “delincuente sexual” es aquel que ejerce cualquier acto sexual no deseado hacia cualquier otra persona. Los agresores sexuales o delincuentes sexuales (sex offenders) son personas que han sido condenadas en un tribunal penal por un delito sexual, y a su vez, los delitos sexuales incluyen aquellos que son nominalmente sexuales (ejemplo: abuso sexual, violación, hostigamiento) y delitos que tienen algún tipo de intención o componente sexual (ejemplo: homicidio o intento de homicidio durante la comisión de una violación, robo simple derivado de la violación). Esta definición excluye a las personas que simplemente son sospechosas de cometer delitos sexuales (acusados, pero ​​ no condenados) y personas que muestran comportamientos sexuales que son socialmente “indeseables” o “desviados” pero no penalizados o tipificados como delito (ejemplo: fetichismo o travestismo). (Barbaree y Marshall: 2006). Entonces, ¿cuál es la relación entre los agresores sexuales y parafílias? La relación radica en lo que reporta en la literatura con respecto al número de agresores sexuales que poseen una parafilia. Casi la mitad de los hombres que son delincuentes o agresores sexuales tienen una o múltiples parafilias, lo que dificulta el estudio de grupos puros de parafílias. (Paitich et. al.: 1977 como se cita en Saleh et. al.: 2009). Sin embargo, no todas las personas que padecen de un trastorno parafílico han llegado a delinquir, muchas de ellas sufren por el padecer este trastorno por la asociación estigmatizante generalizada que todos los que padecen de TP son agresores sexuales. Para reflexionar más al respecto, a continuación describiremos la legislación que existe sobre agresión sexual en México (Tabla 1) y sobre la tipificación del comportamiento que puede derivar de padecer TP (Tabla 2).

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Tabla 1. Legislación en materia federal y estatal acerca de violencia sexual. Elaboración propia a partir del Código Penal Fenal (CPF: 2019: 88-89) y del Código Penal del Distrito Federal (CPDF: 2018: 63-67) Código Penal Federal

Código Penal del Distrito Federal

• Abuso Sexual. Artículo 260. Comete el delito de abuso sexual quien ejecute en una persona, sin su consentimiento, o la obligue a ejecutar para sí o en otra persona, actos sexuales sin el propósito de llegar a la cópula. Para efectos de este artículo se entiende por actos sexuales los tocamientos o manoseos corporales obscenos, o los que representen actos explícitamente sexuales u obliguen a la víctima a representarlos. También se considera abuso sexual cuando se obligue a la víctima a observar un acto sexual, o a exhibir su cuerpo sin su consentimiento. Si se hiciera uso de violencia, física o psicológica, la pena se aumentará en una mitad más en su mínimo y máximo.

• Abuso Sexual. Artículo 176. Al que sin consentimiento de una persona y sin el propósito de llegar a la cópula, ejecute en ella un acto sexual, la obligue a observarlo o la haga ejecutarlo, se le impondrá de uno a seis años de prisión. Si se hiciere uso de violencia física o moral, la pena prevista se aumentará en una mitad. Este delito se perseguirá por querella, salvo que concurra violencia. Artículo 177. Al que sin el propósito de llegar a la cópula ejecute un acto sexual en una persona que no tenga la capacidad de comprender el significado del hecho o por cualquier causa no pueda resistirlo, o la obligue a observar o ejecutar dicho acto. Si se hiciere uso de violencia física o moral, la pena prevista se aumentará en una mitad.

• Violación. Artículo 265. Comete el delito de violación quien por medio de la violencia física o moral realice cópula con persona de cualquier sexo, se le impondrá prisión de ocho a veinte años. Para los efectos de este artículo, se entiende por cópula, la introducción del miembro viril en el cuerpo de la víctima por vía vaginal, anal u oral, independientemente de su sexo. Se considerará también como violación y se sancionará con prisión de ocho a veinte años al que introduzca por vía vaginal o anal cualquier elemento o instrumento distinto al miembro viril, por medio de la violencia física o moral, sea cual fuere el sexo del ofendido. Artículo 266. Se equipara a la violación y se sancionará de ocho a treinta años de prisión: I. Al que sin violencia realice cópula con persona menor de quince años de edad; II.- Al que sin violencia realice cópula con persona que no tenga la capacidad de comprender el significado del hecho o por cualquier causa no pueda resistirlo; y III. Al que sin violencia y con fines lascivos introduzca por vía anal o vaginal cualquier elemento o instrumento distinto del miembro viril en una persona menor de quince años de edad o persona que no tenga capacidad de comprender el significado del hecho, o por cualquier causa no pueda resistirlo, sea cual fuere el sexo de la víctima. Si se ejerciera violencia física o moral, el mínimo y el máximo de la pena se aumentará hasta en una mitad.

• Violación. Artículo 174. Al que por medio de la violencia física o moral realice cópula con persona de cualquier sexo, se le impondrá prisión de seis a diecisiete años. Se entiende por cópula, la introducción del pene en el cuerpo humano por vía vaginal, anal o bucal. Se sancionará con la misma pena antes señalada, al que introduzca por vía vaginal o anal cualquier elemento, instrumento o cualquier parte del cuerpo humano, distinto al pene, por medio de la violencia física o moral. Si entre el activo y el pasivo de la violación existier a un vínculo matrimonial, de concubinato o de pareja, se impondrá la pena prevista en este artículo, en estos casos el delito se perseguirá por querella. Artículo 175. Se equipara a la violación y se sancionará con la misma pena, al que: I. Realice cópula con persona que no tenga la capacidad de comprender el significado del hecho o por cualquier causa no pueda resistirlo; o II. Introduzca por vía anal o vaginal cualquier elemento, instrumento o cualquier parte del cuerpo humano distinto del pene en una per sona que no tenga capacidad de comprender el significado del hecho, o por cualquier causa no pueda resistirlo. Si se ejerciera violencia física o moral, la pena prevista se aumentará en una mitad.

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Itzel Adalí Medina Solares y Nicolás Ivan Martínez López Código Penal Federal

Código Penal del Distrito Federal

Artículo 266 Bis.- Las penas previstas para el abuso sexual y la violación se aumentará hasta en una mitad en su mínimo y máximo, cuando: I.- El delito fuere cometido con intervención directa o inmediata de dos o más personas; II.- El delito fuere cometido por un ascendiente contra su descendiente, éste contra aquél, el hermano contra su colateral, el tutor contra su pupilo, o por el padrastro o amasio de la madre del ofendido en contra del hijastro. III.- El delito fuere cometido por quien desempeñe un cargo o empleo público o ejerza su profesión, utilizando los medios o circunstancia que ellos le proporcionen. IV.- El delito fuere cometido por la persona que tiene al ofendido bajo su custodia, guarda o educación o aproveche la confianza en él depositada. V. El delito fuere cometido previa suministración de estupefacientes o psicotrópicos a la víctima, en contra de su voluntad o sin su conocimiento.

Artículo 178. Las penas previstas para la violación y el abuso sexual, se aumentarán en dos terceras partes, cuando fueren cometidos: I. Con intervención directa o inmediata de dos o más personas; II. Por ascendiente contra su descendiente, éste contra aquél, el hermano contra su colateral, el tutor contra su pupilo, el padrastro o la madrastra contra su hijastro o del padre contra cualquiera de los hijos de éstos o los hijos contra aquellos. III. Por quien valiéndose de medios o circunstancias que le proporcionen su empleo, cargo o comisión públicos, profesión, ministerio religioso o cualquier otro que implique subordinación por parte de la víctima. IV. Por la persona que tenga al ofendido bajo su custodia, guarda o educación o aproveche la confianza en ella depositada; V. Fuere cometido al encontrarse la víctima a bordo de un vehículo particular o de servicio público; o VI. Fuere cometido en despoblado o lugar solitario; VII. Dentro de los centros educativos, culturales, deportivos, religiosos, de trabajo, o cualquier otro centro de naturaleza social; VIII. En inmuebles públicos.

• Hostigamiento Sexual.

• Acoso Sexual.

Artículo 259 Bis. Al que con fines lascivos asedie reiteradamente a persona de cualquier sexo, valiéndose de su posición jerárquica derivada de sus relaciones laborales, docentes, domésticas o cualquiera otra que implique subordinación, se le impondrá sanción hasta de ochocientos días multa. Si el hostigador fuese servidor público y utilizare los medios o circunstancias que el encargo le proporcione, además de las penas señaladas, se le destituirá del cargo y se le podrá inhabilitar para ocupar cualquier otro cargo público hasta por un año. Solamente será punible el hostigamiento sexual, cuando se cause un perjuicio o daño. Sólo se procederá contra el hostigador, a petición de parte ofendida.

Artículo 179. A quien solicite favores sexuales para sí o para una tercera persona o realice una conducta de naturaleza sexual indeseable para quien la recibe, que le cause un daño o sufrimiento psicoemocional que lesione su dignidad. Cuando además exista relación jerárquica derivada de relaciones laborales, docentes, domésticas o de cualquier clase que implique subordinación entre la persona agresora y la víctima. Si la persona agresora fuese servidor público y utilizara los medios o circunstancias que el encargo le proporcione, además de la pena prevista en el párrafo anterior se le destituirá y se le inhabilitará para ocupar cargo, empleo o comisión en el sector público por un lapso igual al de la pena de prisión impuesta. Sólo se procederá a petición de parte ofendida.

Trastornos parafílicos y agresores sexuales

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Tabla 2. Legislación mexicana acerca de parafilias. Elaboración propia a partir del Código Penal Fenal (CPF: (2019: 88-89,91), el Código Penal del Distrito Federal (CPDF: 2018: 63-67,83-84) y la Ley de protección animal del D.F. (2018: 1,3,30-31,44-45) Paidofília

• Código Penal Federal Artículo 261. A quien cometa el delito de abuso sexual en una persona menor de quince años de edad o en persona que no tenga la capacidad de comprender el significado del hecho, aun con su consentimiento, o que por cualquier causa no pueda resistirlo o la obligue a ejecutarlo en sí o en otra persona. Artículo 262. Al que tenga cópula con persona mayor de quince años y menor de dieciocho, obteniendo su consentimiento por medio de engaño. • Código Penal del Distrito Federal Artículo 180. Al que tenga cópula con persona mayor de doce y menor de dieciocho años, obteniendo su consentimiento por medio de cualquier tipo de engaño. (Código Penal del Distrito Federal, 2002) Artículo 181 Bis. Al que realice cópula con persona de cualquier sexo menor de doce años. Al que sin el propósito de llegar a la cópula, ejecute un acto sexual, en una persona menor de doce años o persona que no tenga la capacidad de comprender el significado del hecho o por cualquier causa no pueda resistirlo o quien realice actos en los que muestre, exponga o exhiba sus órganos genitales con fines lascivos, tanto en el ámbito público como privado, ejecute en ella un acto sexual o lo obligue a observarlo. Al que acose sexualmente a la víctima menor de doce años con la amenaza de causarle un mal relacionado respecto de la actividad que los vincule.

Exhibicionismo

• Código Penal Federal Artículo 260. También se considera abuso sexual cuando se obligue a la víctima a observar un acto sexual, o a exhibir su cuerpo sin su consentimiento. • Código Penal del Distrito Federal Artículo 176. Al que sin consentimiento de una persona y sin el propósito de llegar a la cópula, ejecute en ella un acto sexual o obligue a observarlo. Artículo 177. Cuando lo descrito en el artículo anterior sea con una persona que no tenga la capacidad de comprender el significado del hecho o por cualquier causa no pueda resistirlo.

Froteurismo

• Código Penal Federal Artículo 260. Comete el delito de abuso sexual quien ejecute en una persona, sin su consentimiento, o la obligue a ejecutar para sí o en otra persona, actos sexuales sin el propósito de llegar a la cópula. Para efectos de este artículo se entiende por actos sexuales los tocamientos o manoseos corporales obscenos. • Código Penal del Distrito Federal Artículo 176. Al que sin consentimiento de una persona y sin el propósito de llegar a la cópula, ejecute en ella un acto sexual.

308 Necrofilia

Itzel Adalí Medina Solares y Nicolás Ivan Martínez López • Código Penal Federal Artículo 281. Se impondrá de uno a cinco años de prisión: I.- Al que viole un túmulo, un sepulcro, una sepultura o féretro, y II.- Al que profane un cadáver o restos humanos con actos de vilipendio, mutilación, brutalidad o necrofilia. Si los actos de necrofilia consisten en la realización del coito, la pena de prisión será de cuatro a ocho años. • Código Penal del Distrito Federal Artículo 208. Se impondrá de uno a cinco años de prisión: I. Al que viole un túmulo, sepulcro, sepultura o féretro; o necrofilia. Si los actos de necrofilia se hacen consistir en la realización del coito, la pena de prisión será de cuatro a ocho años.

Zoofilia

• Ley de protección animal del Distrito Federal Artículo 1. La presente Ley es de observancia general en la Ciudad de México; sus disposiciones son de orden público e interés social, tienen por objeto proteger a los animales, garantizar su bienestar […]salud y evitarles el maltrato, la crueldad, el sufrimiento, la zoofilia y la deformación de sus características físicas, así como asegurar la sanidad animal, la salud pública y las cinco libertades del animal, siendo estas: libre de hambre, sed y desnutrición, miedos y angustias, de incomodidades físicas o térmicas, de dolor, lesiones o enfermedades, y para expresar las pautas propias de comportamiento. Artículo 4 Bis. Son obligaciones de los habitantes del Distrito Federal: I. Proteger a los animales, garantizar su bienestar, brindarles atención, asistencia, auxilio, buen trato, velar por su desarrollo natural, salud y evitarles el maltrato, la crueldad, el sufrimiento y la zoofilia. Artículo 25. Los actos de zoofilia, podrán ser denunciados ante las instancias judiciales correspondientes competentes. Artículo 26. Cualquier persona que tenga conocimiento de un acto, hecho u omisión en perjuicio de los animales objeto de tutela de la presente Ley, tiene la obligación de informarlo a la autoridad competente [cursivas anadidas]. (Ley de protección animal del D.F., 2002). Artículo 52. Los animales destinados al sacrificio humanitario no podrán ser inmovilizados, sino en el momento en que esta operación se realice. En materia de sacrificio humanitario de animales, se prohíbe por cualquier motivo: V. El sadismo, la zoofilia o cualquier acción análoga que implique sufrimiento o tortura al animal; [cursivas anadidas]. (Ley de protección animal del D.F., 2002).

8. CONCLUSIONES Y REFLEXIONES FINALES Como es visible, dentro de nuestra legislación el que una persona que padece TP manifieste alguna conducta en múltiples sentidos sería equiparable a un delito; ello deriva de este punto crucial en los TP que es el comportamiento transgresor, cohercitivo y que actúa como núcleo del trastorno. Sin embargo, esta parte de nuestro derecho penal impide, en casi la totalidad de los casos, atender a una persona con TP en los servicios de salud mental, aunado a que en nuestro sistema de justicia penal no contamos con

Trastornos parafílicos y agresores sexuales

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una exploración de este tipo de padecimientos en aquellos que cometen agresiones sexuales, traduciéndose en una incapacidad de manifestar cifras o directrices de tratamiento ante los candados legales que nos impiden a los profesionales de la salud mental tanto atender como conocer cifras reales de este padecer en México. Esta situación no es menor, como manifestamos en líneas previas, la agresión sexual en México es casi un acto normalizado que aqueja a mujeres y hombres todos los días y que día con día manifiesta su incremento constante y necesidad de atención, pero sin una correcta política como en otros paises de abordar al agresor sexual desde una visión multidisciplinaria en la que se le evalué psiquiátricamente y se determine la ausencia o presencia de trastornos parafílicos, y al diagnosticarle se le provea de un tratamiento como parte de su sentencia (en el caso de ser encontrado culpable) para que logremos avanzar en su erradicación (Martínez-López et. al.: 2019). Por otra parte y como será tema de otro capitulo, no contamos en nuestro derecho penal conceptos que permitan que una persona que padece de un trastorno mental, es decir una persona con discapacidad psicosocial, y que cometió un delito, pero que no tiene afectación en el juicio, tenga un tratamiento como parte de su sentencia. Esto radica en la escasa aproximación que se tiene de un profundo conocimiento de diversos trastornos mentales que se tiene en la inimputabilidad, dado que por el hecho de padecer un trastorno parafilico no sería inimputable la persona; de comprobarse la comisión del hecho delictivo, seria imputable pero requiere dentro de su sentencia un tratamiento para su reinserción social. Finalmente en este sentido, podemos ver que la confusión de términos impera en el tema, aunado al estigma de padecer trastorno parafilico, así que al conocer la realidad de las cifras, evidenciamos que: “No todos los agresores sexuales tienen trastornos parafílicos y no todos los que padecen trastornos parafílicos son agresores sexuales”.

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Trastornos parafílicos y agresores sexuales

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Reinserción social Ana Paola Sáenz Jiménez1

1. INTRODUCCIÓN Al hablar de delincuencia es fundamental comprometernos en el entendimiento de que la comisión de delitos no es resultado de patologías individuales. La delincuencia como otros problemas humanos, son resultado de múltiples variables en distintos niveles: estructurales, culturales, de contexto, familiares, relacionales e individuales. Dentro de éstas últimas podemos encontrar aún más divisiones como las influencias biológicas, de personalidad y del sistema de creencias de las personas que comenten delitos. Pero reconocer y estudiar los factores individuales asociados al delito resulta insuficiente cuando se trata de dar una explicación al fenómeno y también cuando pretendemos darle solución. Desde hace algunas décadas, ha habido una crítica a las teorías que ensalzaban las explicaciones médicas o patologizantes respecto al delito. Por ello, palabras como “rehabilitación” comienzan a entrar en desuso cuando queremos referirnos a las prácticas plausibles en el trabajo con personas que cometen delitos. Al alejarnos de la visión que caracterizaba el delito como el resultado de un problema “mental”, “médico” o de “personalidad”, que ponía el acento en la responsabilidad individual del cambio, nos vemos de frente ante una perspectiva relacional y social, que enfatiza en la importancia de la responsabilidad relacional y de múltiples actores: sociedad, Estado, sociedad civil organizada, las familias, las propias personas que han cometido delitos y el personal que les atiende, para lograr proyectos de vida positivos alejados del delito (García-Pablos: 2007; Ward, Yates y Willis: 2012). Partiendo entonces de la base, de que la delincuencia es un fenómeno multivariable y multidimensional, en el presente artículo, pretendo exponer algunas de las prácticas y elementos fundamentales, que la literatura científica, ha reconocido como las más eficientes para lograr que una persona que ha cometido delitos, disienta de esa conducta y en cambio juegue un papel



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Docente en FES-Iztacala, UNAM y líder del área de monitoreo, evaluación e investigación en Reinserta un Mexicano de noviembre de 2016 a Marzo del 2019.

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Ana Paola Sáenz Jiménez

socialmente responsable en su comunidad, centrándome, particularmente en la población adolescente y juvenil.

2. ¿QUÉ ES LA REINSERCIÓN SOCIAL? Los conceptos de “rehabilitación”, “tratamiento” o “corrección” han entrado en desuso a raíz de las críticas al paradigma positivista, que priorizaba las explicaciones médicas, que invariablemente tendían a situar el problema del delito a nivel individual, como si el grueso de la población en conflicto con la ley, se trataran de sujetos enfermos o anormales, que deberían ser “tratados” para volver a un estado de salud o de “normalidad”. Si bien, esta crítica paradigmática, con sus implicaciones, no necesariamente ha llegado a ser popular incluso entre las personas que trabajan en el sistema penal, lo cierto es que desde hace algunos años es más frecuente hablar de reintegración o reinserción que de rehabilitación, para referirnos a los servicios ofrecidos a las personas en conflicto con la ley (Cerda: 2017). Como declara Carolina Villagra, “en un sentido simple y general, la palabra reinserción nos remite al acto de insertar nuevamente a una persona al orden social y legal en que los ciudadanos de cierta comunidad se relacionan, y del cual esta persona se encontraba marginada por algún motivo” (Villagra, 2008: 27). Esta misma autora problematiza esta acepción simple, enfatizando que las personas que han cometido delitos no necesariamente estaban, antes de cometer el delito, “insertos” en un sistema normativo (Villagra: 2008). De hecho, muchas veces, estas personas ya se encontraban, por razones estructurales, relacionales o de contexto “fuera” de lo que la sociedad marca como normal (según sus acepciones, estadísticas, jurídicas e incluso morales). Por otro lado, tampoco existe un sistema o proyecto social único y consensuado desde el cual el sujeto haya divergido (Morales et. al: 2015), y al cual pueda redirigirse inequívocamente al finalizar su medida de sanción. Por su parte, Gallizo (2007), plantea que en la medida que una persona restaura su participación en la sociedad y que logra tener autonomía en las decisiones de su vida, se habrá cumplido con éxito el objetivo de la reinserción social, por lo que la autonomía y la participación prosocial son dos criterios fundamentales. Una interesante discusión acerca del concepto de “reinserción” puede leerse en la obra de Carolina Villagra (2008), sin embargo, para fines del presente artículo, partiremos de la idea de que la “reinserción puede entenderse tanto en el sentido social de integración a la sociedad de personas que

Reinserción social

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han infringido la ley, así como las prácticas que lo facilitan y las instituciones y personas que inciden y participan de ella” Hedderman (2007 como se citó en Villagra: 2008: ). El propósito de la prisión en México tal como lo define el artículo 18 Constitucional, es lograr la reinserción del sentenciado a la sociedad y procurar que no vuelva a delinquir. Si el objetivo de los centros penitenciarios es procurar la reinserción de las personas que han cometido delitos a la sociedad (Velázquez: 2010), es más que evidente que en México no se está cumpliendo. De acuerdo con la primera Encuesta Nacional De Población Privada De La Libertad, en México el 30% de las personas que se encuentran privadas de libertad, no cuenta con una sentencia, y alrededor del 45% de éstos llevan más de dos años esperando el dictamen. El principal delito por el que las personas adultas cumplen con medidas privativas de la libertad en nuestro país es por robo al igual que los adolescentes, sin embargo, en el caso de adolescentes, el internamiento se reserva sólo para delitos graves, mientras que en los adultos no es así, y la mayor incidencia del estado mexicano de los delitos motivo de sanción recae en aquellos considerados no graves (Instituto Nacional de Estadística y Geografía [INEGI]: 2017, 2018). La mayor parte de las personas privadas de la libertad se encuentran en una edad productiva; el 68% de las personas privadas de libertad se encuentra entre los 18 y 39 años y el 70.3% tienen dependientes económicos, siendo los hijos e hijas, las figuras principales. Lo que resulta más grave es que el 25.9% de estas personas ya habían pasado por un proceso penal anterior y el 24.7% incluso habían estado recluidas con anterioridad, lo que nos puede ayudar a estimar la reincidencia entre los adultos de nuestro país. En el caso de adolescentes no es posible conocer el nivel de reincidencia, ya que de acuerdo con la Ley Nacional del Sistema Integral de Justicia Penal para Adolescentes (2016), esta población al finalizar su medida cautelar, no genera registros de antecedentes penales. Los centros de internamiento o penitenciarios en México han sido denunciados como escuelas del crimen. Cada año, la Comisión Nacional de Derechos Humanos reporta, a través del Diagnóstico Nacional de Supervisión Penitenciaria, las condiciones de estos lugares, asignando calificaciones a las distintas entidades federativas, en su reporte del 2017, el 78.12% de los 32 estados evaluados de México se encontraban con una puntuación menor a siete de los diez puntos posibles, siendo que el 31.2% obtuvieron una calificación reprobatoria debido a las condiciones de corrupción, hacinamiento, falta de servicios, co-gobierno o autogobier-

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no dentro de los centros penitenciarios (Comisión Nacional de Derechos Humanos: 2018). Son numerosos los estudios que demuestran que el encarcelamiento tiene una serie de efectos negativos en la salud, en las relaciones familiares e interpersonales (Correa: 2015; Liebling y Maruna: 2005), en los hijos e hijas de quienes son internados, en la propia identidad de la persona encarcelada (Herrera y Expósito: 2010), en las creencias y estigmas asociadas a las personas que han estado en conflicto con la ley (Goffman: 2006). Esto ejemplifica el tipo de necesidades que encontraremos en estas personas, que habrán de “reinsertarse” a la sociedad. Es decir, a las necesidades iniciales que tenían las personas que han cometido delitos, se suman aquellas que son el resultado del internamiento. Por ello, el elemento clave para lograr que los servicios de reinserción tengan un efecto positivo en las personas, es que estos vayan a la par con la propia pena privativa de libertad. La Ley Nacional de Ejecución Penal en México (2016), a fin de lograr la reinserción social, ha establecido ejes principales, los cuales son: el respeto a los derechos humanos la capacitación para el empleo, el empleo mismo, los servicios educativos, la salud y el deporte. Más específicamente, en el Reglamento De La Ley De Ejecución De Sanciones Penales Y Reinserción Social Para El Distrito Federal (2012), se define como: Sistema de Reinserción: Conjunto de derechos del sentenciado privado de su libertad, que se materializan a través de un programa estratégico individualizado que se regirá sobre la base del trabajo, la capacitación laboral, la educación, el deporte y la salud, así como de un entorno de condiciones fácticas y jurídicas, respetuoso de los Derechos Humanos en el cumplimiento de la pena o medida de seguridad impuesta, a fin de procurar que al salir del Centro Penitenciario conviva armónicamente en sociedad y no vuelva a delinquir (p.1).

3. LAS DIFERENCIAS ENTRE LAS PERSONAS QUE COMETEN DELITOS Adicionalmente, para poder establecer un programa de reinserción social, aun basado en ejes preestablecidos, hay diferencias importantes que habrán de tomarse en cuenta. Más allá de simplemente desagregar la información, es decir, de diferenciar, entre razas, condición económica, entre hombres, mujeres, transexuales, jóvenes, adultos, adultos mayores, personas en contextos rurales, citadinos o en situación de calle (por citar algunos

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de los principales ejemplos), cada una de estas características, es relevante no sólo por hechos estadísticos y descriptivos, sino sobre todo porque representan situaciones de vida que influyen en las razones por las que estas personas delinquen y qué tipos de delitos cometen, la forma en que suceden estos delitos, los apoyos y las motivaciones que requieren para dejar de hacerlo. Por ello, el modelo conocido como RNR (Riesgo-Necesidad-Responsividad), resulta muy adecuado como base conceptual y operativa (Bonta y Andrews: 2007; Hoge: 2016). El análisis de las llamadas carreras delictivas, es decir, de los estudios longitudinales de personas que han cometido delitos y que han sido seguidas en el tiempo, ha permitido dar un gran peso a la influencia de los factores de riesgo y protección (Farrington: 2000). La principal evidencia apunta a comprobar que la presencia de diversos factores de riesgo incrementa la probabilidad de que una persona cometa una conducta tipificada como delito. A su vez, estos factores han sido diferenciados entre estáticos (de difícil cambio a través de intervención psicosocial) y dinámicos (susceptibles de cambios a corto y mediano plazo a través de la intervención psicosocial). Si bien, se ha establecido que la probabilidad de delinquir es resultado del efecto acumulativo de su presencia (Redondo et. al: 2011), también se ha evidenciado que existen factores protectores que pueden actuar para contrarrestarlos.

4. FACTORES DE RIESGO Y FACTORES DE PROTECCIÓN Como señala Shader (2001), las investigaciones sobre el comportamiento delictivo han permitido concluir que no existe una causa única que explique la delincuencia. Además, los estudios sobre factores de riesgo y protección han permitido comprobar que la presencia de diversos factores de riesgo incrementa la probabilidad de que un o una joven cometa una conducta tipificada como delito y, a su vez, evidenciar la interacción de varios factores, el efecto acumulativo de su presencia y cómo ciertos factores protectores pueden actuar para contrarrestar el efecto de los de riesgos. De acuerdo con Bonta y Andrews (2007), se han identificado como principales factores de riesgo los siguientes: 1. Historia de conducta delictiva. 2. Patrón de personalidad antisocial. 3. Cognición antisocial (sistema de valores, actitudes y creencias favorables al delito).

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4. Asociación con pares antisociales. 5. Disfuncionalidad parental/familiar. 6. Deficiencias educativas y de empleo. 7. Pobre uso del tiempo libre (ocio desestructurado). 8. Abuso de sustancias. En el caso mexicano, estos factores de riesgo han sido estudiados recientemente, justo para conocer cuáles son los que tienen mayor frecuencia entre personas adolescentes, en este sentido hay dos estudios relevantes; Vega et. al., (2018), utilizando la información resultante de ECOPRED (Encuesta de Cohesión Social para la Prevención de la Violencia y la Delincuencia), llevada a cabo en 2014 por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) que provee información sobre 40,366 jóvenes de 12 a 29 años de edad de todo México, de los cuales el 1.2% reportaron ser arrestados en al menos una ocasión, analizaron cuáles indicadores y factores, de los “8 grandes” propuestos por Bonta y Andrews (2007) y que contempla el modelo RNR, permitían determinar de forma significativa la presencia o ausencia de arrestos actuales entre los adolescentes encuestados. En este trabajo, concluyeron que, “aunque no todos los factores del modelo de Andrews y Bonta resultaron significativos en el contexto de México, ciertamente es un modelo que puede ayudar a explicar de forma apropiada la conducta criminal” (Vega et. al: 2018: 73). Más específicamente, dos de los cuatro grandes factores propuestos por Andrews y Bonta (2007): antecedentes delictivos, asociación delictiva, abuso de sustancias, relaciones familiares y educación/ trabajo resultaron significativos para predecir la conducta delictiva de las personas adolescentes en México. Por el contrario, ni los pensamientos procriminales, ni la personalidad antisocial, ni las actividades recreativas resultaron significativas. En otro estudio de la organización civil Reinserta Un Mexicano, en el que se encuestaron a 502 adolescentes hombres y mujeres, que en el momento del levantamiento de datos se encontraban en internamiento dentro de un centro mexicano, encontraron correlaciones significativas entre el abuso de sustancias, el haber crecido en una familia que presentó violencia en su interior, el haber experimentado trauma complejo y el tener familiares o amigos en conflicto con la ley y la edad de inicio del primer delito, específicamente, los factores ya mencionados disminuía la edad de inicio, siendo que las personas que contaban con estas variables, comenzaban entre año y medio y tres años antes la comisión de delitos a diferencia de aquellos que no presentaron estas variables (Reinserta Un Mexicano A.C.: 2018).

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Por lo anterior, se considera oportuno tomar el modelo RNR como una base teórica y metodológica para desarrollar planes de intervención que incidan en los factores de riesgo de personas que han cometido delitos, particularmente en el caso de adolescentes. Si bien, la mayor evidencia de impacto de este modelo ha sido desarrollado en Norteamérica, ya existe información que lo perfila como práctica prometedora con población latina con base en los principios básicos siguientes (Bonta y Andrews: 2007; Hoge: 2016): • Principio de Riesgo: parear el nivel de intensidad de la intervención con el riesgo de reincidencia de la persona en conflicto con la ley. • Principio de Necesidad: evaluar las necesidades criminógenas para que éstas orienten el tratamiento. • Principio de Responsividad: maximizar la capacidad de la persona en conflicto con la ley para aprender de una intervención mediante un tratamiento cognitivo-conductual y la adaptación de la intervención al estilo de aprendizaje, motivación, habilidades y sus puntos fuertes. Concretamente este modelo implica: la evaluación de las necesidades criminógenas, la evaluación del nivel de riesgo y la evaluación del programa en sí mismo, esto con la finalidad de determinar, la intensidad y la modalidad que debe tener el programa con relación a los riesgos y necesidades de las personas, tomando en cuenta el monitoreo al programa para realizar ajustes del mismo según los resultados que se vayan obteniendo. En este sentido, si bien este modelo es personalizado y generado de los programas de reinserción, resulta insuficiente cuando no se realiza una adecuada contextualización, tomando en cuenta otros componentes estructurales como las construcciones y estereotipos de género, la violencia comunitaria o la presencia/ausencia del Estado como garante de derechos. Ahora, siendo esta la primera clave de intervención, me gustaría ahora presentar la evidencia que la crítica de género ha presentado entorno al delito y la reinserción.

5. PERSPECTIVA DE GÉNERO Hay tres nociones básicas que la perspectiva de género aporta al estudio del delito y su prevención. La primera de ellas, es la crítica que hace a los sistemas jurídicos en particular, y a las disciplinas involucradas en el estudio del delito, de la prevención y la reinserción, en particular. Esta crítica señala que “el sujeto de derecho no es neutro, sino que se identifica con lo masculino, y supone la exclusión de lo femenino” (Fuller: 2008: 99). En ese sentido,

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desde la detención hasta la reinserción, las diferentes disciplinas asociadas con el proceso penal asumen que las necesidades, intereses y características de los varones son generalizables a todas las personas. La segunda noción básica que se desprende de incorporar unos lentes de género, y que a su vez está asociada con la primera crítica, es la comprensión de que estas diferencias y construcciones de género asignadas a hombres y mujeres, producen desigualdades. Esta desigualdad, es estructural; la asimetría y vulneración de los derechos de las mujeres es histórica, y se enmarcan en un plano cultural donde no sólo las desventajas se manifiestan cuando son víctimas de la violencia sino también cuando entran en conflicto con la ley. La perspectiva de género cuestiona el paradigma de único “ser humano neutral y universal”, basado en el hombre blanco, heterosexual, adulto sin discapacidad, no indígena, y en los roles que a dicho paradigma se le atribuyen. Es por eso que no se trata de un método enfocado únicamente a las mujeres, sino de una estrategia que permite ver a las personas en su diversidad de contextos, necesidades y autonomía (Suprema Corte de Justicia de la Nación: 2013: 66).

Esta desigualdad estructural y la subordinación resultante para todas aquellas personas que no fueron pensadas al establecer los lineamientos del “sujeto de derecho”, un sujeto masculino, deben ser evidenciadas, para posteriormente transformarlas. La tercera noción básica, resultante de incorporar una perspectiva de género, es el entendimiento de cómo los roles, mandatos y estereotipos de género influyen y construyen las identidades y relaciones de las personas que cometen delitos. En principio, significa tomar en cuenta el papel influyente del género en relación con el delito, es decir, en la manera en cómo el contexto permea en el involucramiento de las personas, a partir de sus identidades de género, en la comisión de delitos. Por ejemplo, en el caso de los hombres, las aspiraciones identitarias implican anhelos de masculinidad hegemónica, presentes en los mandatos sociales entorno al género, como tener una personalidad poderosa, portar armas o “ser chingón” (Barragán: 2015), aspectos asociados con el modelo hegemónico de masculinidad que estimula conductas de riesgo y que se encuentra asociado a las motivaciones por las que algunos varones, particularmente los jóvenes, se asocian a grupos delictivos (Nuñez y Espinoza: 2017). Entre estos aspectos encontramos: • Patrones de competencia. • Anulación, represión o encubrimiento de emociones: no sentir miedo, no sentir empatía.

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• Normalización de violencia y dominio. En ese mismo sentido, los estereotipos y patrones de género establecidos para las mujeres, también se articula en las historias de vida de las mujeres que cometen delitos (Sánchez: 2004), conductas como las siguientes, son frecuentes entre las mujeres en conflicto con la ley: • Reproducen roles tradicionales de lo femenino en actos delictivos. • Presentan dependencia afectiva: acompañar y complacer al ser amado en cualquier empresa, incluida la delictiva. • Feminización de la pobreza. • Violencia de género. Por lo anterior, resulta fundamental tomar en cuenta que, de no deconstruir las nociones de género a nivel social e individual, la reproducción de patrones será una dificultad para lograr la construcción de intervenciones que prevengan efectivamente el delito. Con respecto a los programas de reinserción, en general existen menos programas específicos para niñas y adolescentes mujeres, considerando que las mujeres, tienen cambios, necesidades y experiencias distintas a las de los hombres, particularmente durante el periodo de la adolescencia, el género tendría que ser un factor relevante durante la planeación e implementación de programas de reinserción (Child Trends como se cita en Morales et. al: 2015).

6. REINSERCIÓN SOCIAL COMO PREVENCIÓN DEL DELITO Las medidas privativas de libertad no son por sí mismas un fin. Si bien pueden cumplir parcialmente el objetivo de “desincentivar” a las personas de delinquir (Palacios: 2006), no garantizan que el delito disminuya, ni que las personas que han delinquido dejen de hacerlo cuando se restablezca su derecho a la libertad por el simple hecho de haber cumplido una sentencia. Por otro lado, los programas de reinserción efectivos son una herramienta óptima para la reducción de reincidencia, colaborando directamente con el aumento de la seguridad (Allender: 2004). Pero la reinserción, además de incidir en un problema de seguridad, también tiene un beneficio económico. De acuerdo con México Evalúa (2013), hasta el año 2012 el costo diario por cada interno en México, fue de 137 pesos diarios aproximadamente. Con base en datos del INEGI (2012, citado en México Evalúa: 2013) se reportó que se destinaron 8 mil 658 millones de pesos para el mantenimiento de los centros penitenciarios en el año 2012.

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Sin embargo, de acuerdo con base en una solicitud realizada en el año 2016 por la organización Reinserta Un Mexicano A.C. ante la Unidad de Transparencia a través de la Plataforma Nacional de Transparencia en conjunto con la Secretaría de Gobierno de la Ciudad de México y la Subsecretaría del Sistema Penitenciario, sabemos que el costo en el 2016 fue de $237 pesos por interno, es decir, que el costo aumentó un 72%, provocando una inversión del Estado mexicano mayor con cada año. Por lo anterior, tal como señala la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (UNODC, por sus siglas en inglés, 2013), si se implementan programas de reinserción social, habrá una reducción de costos, porque esto implica menos víctimas, mayor seguridad en la comunidad y, por ende, menor presión a la autoridad u organismos policiales. De esta manera, si se apuesta por programas de reinserción, el hacinamiento en las prisiones de México sería menor y el egreso de la Federación destinado a los Centros de internamiento y penitenciarios del país se reduciría considerablemente y, a su vez, reduciría el costo social que implica el internamiento.

6.1. Intervenciones basadas en evidencia y multidisciplinares Recientemente, J-PAL (Abdul Latif Jameel Poverty Action Lab), por encargo de la Agencia Estadounidense para el Desarrollo Internacional (USAID, por sus siglas en inglés), publicaron un reporte sobre prácticas efectivas para prevenir y reducir la violencia juvenil que pueden tener cabida en el contexto mexicano. Este documento se enfocó principalmente en explorar las actividades documentadas que disminuyen la reincidencia juvenil. La disuasión focalizada, el uso de terapia cognitiva conductual, la terapia juvenil multisistémica, tribunales especiales para el tratamiento de ofensores que usan drogas, la regulación de venta y consumo de alcohol y la estrategia policial de “puntos críticos”, son las prácticas que muestran una alta efectividad (J-PAL: 2018). Como puede observarse estas propuestas incluyen soluciones a nivel individual y familiar, pero también del sistema penitenciario, de los tratamientos o intervenciones para la reinserción y del sistema policial, de lo cual podemos concluir que es necesario que la prevención del delito sea mirada como un problema multidimensional, que, por ende, requiere de soluciones emprendidas desde varias aristas. En este sentido, ninguna disciplina académica constituye un cuerpo de conocimientos lo suficientemente amplio para dar respuesta a la prevención del delito a través de la reinserción. Es necesario reconocer que la preven-

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ción terciaria del delito, sólo encuentra un sentido efectivo cuando varias disciplinas se unen en aras de construir soluciones. En la Figura 1, presento algunas de las que considero son disciplinas académicas esenciales en la problematización y planteamiento de intervenciones para la reinserción social, aunque reconozco que estas disciplinas podrían no ser las únicas que puedan realizar aportes relevantes. En todo caso, lo que sí considero relevante es que cualquier estrategia que emerja de la unión de estas tradiciones de conocimiento debe tomar en cuenta una base comunitaria, que involucre el conocimiento local y el cotidiano, pues al ser el delito un problema de origen principalmente social, debe entenderse la reinserción como una solución social también. Figura 1. La multidisciplina en la reinserción social.

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6.2. Monitoreo y evaluación en la reinserción El monitoreo y la evaluación son actividades fundamentales para conocer los efectos de cualquier intervención, es prioritario que estén presentes en todo el sistema de justicia, para poder conocer la efectividad del propio sistema y de los procesos que se deprenden de éste; desde la detención hasta el seguimiento posterior al internamiento. Son relevantes en otros procesos de intervención, por ejemplo, en la realización de diagnósticos comunitarios, diagnósticos de las necesidades criminógenas individuales, evaluación de la eficacia y eficiencia de los procesos administrativos, legales o de las intervenciones psicológicas o de trabajo social (Reinserta Un Mexicano: 2018). Estos planes de monitoreo y evaluación deben ser sistematizados y homologados dentro del sistema penal, para que articulen y alimenten los procesos relacionados con la población. Las recomendaciones internacionales, ponen especial énfasis en el seguimiento de las personas que han estado privadas de libertad, una vez que han finalizado su medida de sanción. El seguimiento tiene dos objetivos principales; dar continuidad al trabajo de reinserción iniciado en los centros penitenciarios o de internamiento, asegurando que el regreso a las comunidades sea acompañado, y su segundo objetivo es conocer la estabilidad de los cambios emprendidos por las personas privadas de libertad dentro de su contexto y tener registro de las opciones de vida elegidas en libertad, para conocer así la tasa de éxito y de reincidencia (Reinserta Un Mexicano: 2018).

6.3. Romper patrones familiares de delito Al hablar de reinserción social, resulta importante plantear objetivos individuales, familiares y comunitarios, direccionando intervenciones que respeten la importancia y complejidad de las relaciones familiares de las personas que cometen delitos (López et. al: 2018). Por otro lado, es importante tomar en cuenta las dificultades y el riesgo que puede representar cuando nos enfrentamos a familias involucradas en actividades ilegales, pues estos lazos representan un reto importante para el proceso de reinserción. La familia debería ser una fuente de cuidados, materiales e inmateriales, idealmente tendría que ser un factor de protección, sin embargo, existen factores estructurales como la violencia intrafamiliar (con su referente en la violencia contra las mujeres) y la inestabilidad económica debida a trabajos precarios que propician que las familias se conviertan en lo opuesto a una fuente de cuidados y se constituyan como un factor de riesgo:

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La capacidad de las familias para brindar cuidados se problematiza con los condicionamientos mediatos (precariedad laboral y violencia familiar) que obstruyen las habilidades cognitivas y emocionales de los referentes familiares, así como las oportunidades y posibilidades de satisfacer dignamente las necesidades básicas del hogar (Tenenbaum: 2018: 340).

En el caso de las personas adolescentes, por ejemplo, sus historias de vida nos revelan que sus cuidadoras y cuidadores, muchas veces buscaban satisfacer el cuidado material, pero se relegaban el cuidado inmaterial, dando prioridad a la satisfacción de necesidades básicas (alimento, vivienda y servicios básicos), siendo más critica la situación cuando la jefatura del hogar estaba bajo la responsabilidad de una sola persona. Aunque si bien, la estructura es importante porque influye en los retos y preocupaciones, el que sea una sola cuidadora (casi siempre la madre), no es sinónimo de descuido familiar, por ello, más que en la estructura, es la dinámica familiar la que tiene demostrada influencia en la adquisición de actitudes y conductas que favorezcan o no la comisión de delitos. En el caso de las mujeres adultas, por ejemplo, hay diversos trabajos que documentan la influencia de la pareja en el involucramiento de la vida delictiva (Calvo: 2012; Fontanil et. al: 2013). Es así, que resulta primordial explorar la dinámica familiar y determinar la viabilidad del involucramiento de la familia, parejas o cuidadores en la intervención dirigida a un proceso de reinserción exitoso, así como de fomentar el establecimiento de vínculos con familia extensa que, previa evaluación, sea considerada positiva.

6.4. La base comunitaria de las intervenciones de reinserción Las trayectorias de desarrollo están mediadas por la calidad de las relaciones sociales que las personas viven en distintos espacios donde interactúan (Miranda y Zambrano: 2017). Por ello, trabajar en los contextos próximos y significativos para las personas que se encuentran en proceso de reinserción es un paso necesario para que dicho proceso sea exitoso. Los cambios que se gestan a nivel individual, aunque necesarios, no son suficientes para mantener los nuevos repertorios de conductas, actitudes y creencias, es menester que estos cambios encuentren sustento en una comunidad receptora. Una intervención con base comunitaria privilegia el rol activo de las personas con las que se trabaja, priorizando la mediación en la acción profesional (Avello et. al: 2017). Esta aproximación, que supone apoyar procesos de mediano y largo plazo, demanda que los profesionales tomen un papel

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influyente pero descentrado, para ampliar sus intervenciones más allá de las tareas reparadoras y asistenciales. Las instituciones involucradas en procesos de reinserción deben dar una respuesta efectiva que pueda atender las necesidades de las personas, sin sustituir su propia agencia frente a la solución de los problemas que se les presentan. El sentido de la intervención radica en generar un anclaje de la comunidad con las instituciones, que facilite la autonomía y facilite oportunidades de desarrollo. Involucrar a la sociedad en los procesos de reinserción y a la vez involucrar a las personas en proceso de reinserción con sus semejantes. Las intervenciones con base comunitaria implican mantener una vinculación en todo momento entre persona y comunidad, con el reto que eso implica: hacer consciente y sensible a las personas en reinserción sobre su rol dentro de la sociedad, la implicación de sus actos u omisiones, el papel fundamental que jugaron los problemas sociales de estructura en sus propias decisiones y en las oportunidades o limitaciones que han encontrado en su propia vida. Este objetivo puede lograrse partiendo de una noción de justicia restaurativa, en el que sociedad, víctima y victimario sean tomados en cuenta en la impartición de justicia. Particularmente, las actividades concretas que pueden llevarse a cabo para lograr esa sensibilización y el desarrollo de un pensamiento crítico son: actividades de reparación del daño, actividades de asistencialismo a otras poblaciones en situación de vulnerabilidad, contacto con víctimas de delito y participación en proyectos sociales de impacto comunitario. Particularmente, este tipo de estrategias, para las personas adolescentes es atractivo porque “les entrega el protagonismo que no tienen con otras personas y espacios sociales” (Tenenbaum: 2018: 342) y que pudieron influir en la decisión de cometer delitos. Pero no sólo a ellos les beneficia, pues en general, este tipo de acciones enmarca nuevas posibilidades identitarias para quienes en su momento fueron catalogados y estigmatizados por la comisión de delitos.

7. REINSERTA UN MEXICANO: UNA EXPERIENCIA DE REINSERCIÓN EXITOSA DE ADOLESCENTES A continuación, quisiera exponer el modelo de reinserción de la fundación Reinserta un Mexicano, A.C., que es una organización mexicana sin fines de lucro, cuyo propósito es prevenir el delito y reducir la inseguridad en México. Dicha organización cuenta con dos modelos dirigido a personas

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privadas de libertad. El primero de ellos es un modelo de maternidad integral, que tiene por objetivo transformar la vida de las y los niños que nacen y viven en prisión con sus madres, a través de la atención especializada para su desarrollo integral durante la primera infancia e incrementar las habilidades para la vida, laborales y de parentalidad de las mujeres madres que viven con sus hijos en prisión. Por otro lado, Reinserta Un Mexicano, A.C., con el apoyo de USAID (United States Agency for International Development), desarrolló un modelo de reinserción social para adolescentes y jóvenes en México. La implementación del modelo comienza con el Programa de Reinserción Social en Centros de Internamiento para Adolescentes. Este programa tiene como objetivo asistir a los y las jóvenes privadas de su libertad en el desarrollo de habilidades artísticas, de empleabilidad y de salud mental, para promover conexiones sociales positivas, mediante el fortalecimiento de herramientas que ayuden a reconstruir sus relaciones a nivel individual y grupal, que les permitan tomar un rol productivo dentro de su comunidad, mediante diversas actividades alineadas en tres ejes: 1) habilitación laboral, 2) desarrollo de habilidades artísticas-culturalesdeportivas y, 3) fortalecimiento de su salud mental. El personal capacitado de Reinserta en este programa trabaja de cerca con las familias y con el equipo administrativo de los centros de internamiento, para que en conjunto apoyen a los y las adolescentes y jóvenes en el proceso de salida y retorno a su localidad. El trabajo dentro del centro constituye la fase uno, llamada “Preparación” del modelo (Reinserta Un Mexicano: 2018). Después de construir el vínculo entre las personas adolescentes y jóvenes adultos, se les invita a ser parte del Centro de Reinserción para Adolescentes y Jóvenes (CRAJ), cuyo objetivo es apoyar en la adquisición y desarrollo de pensamientos, actitudes y conductas funcionales y prosociales, que permitan generar un proyecto de vida lejos del delito y evitar la reincidencia, a través del aumento de factores protectores y la disminución de factores de riesgo, en las y los adolescentes que estuvieron privados de su libertad y se encuentran en proceso de reinserción. Tomando en cuenta que resultan más efectivos los programas basados en la libre participación de los y las jóvenes, más que aquellos mediados por elementos coercitivos (Tennyson: 2009), en Reinserta, la participación en servicios post internamiento, es voluntaria. Después de una detallada evaluación, se diseña un programa individualizado que toma en cuenta sus necesidades criminológicas y sus fortalezas. La estancia en el programa del CRJA, contempla actividades que promueven su reinserción social exitosa mediante la adquisición y desa-

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rrollo de capacidades laborales, educativas, de salud mental y bienestar, de autocuidado y vida independiente, culturales-recreativas y de justicia restaurativa, que les permitan generar un proyecto de vida lejos del delito, disminuyendo las necesidades criminógenas y fomentando los factores de protección y habilidades para la vida. En el siguiente esquema (Figura 2) se explica el modelo y su duración, en el que se establecen sus fases; como se observa, el programa dentro de los centros de internamiento es la etapa de preparación para los candidatos al CRAJ y las temporalidades que se espera cumplan los y las adolescentes inscritos es de aproximadamente un año, en el que se establece un vínculo con el adolescente o joven adulto (fase 1 y 2). Una vez en la fase 3, es decir el involucramiento de su programa individualizado, los y las jóvenes se encontrarán en el momento de cambios a mediano plazo, al sumar la estancia de la fase 3 junto con la 4, la temporalidad promedio es de 18 a 24 meses. Esto puede ajustarse según las necesidades de los y las participantes. Dentro de ese periodo, en la fase 4, el programa tiene menor intensidad y se refuerzan habilidades ya aprendidas. Finalmente, en la fase 5, se espera que las personas participantes se encuentren con mayor independencia del apoyo de Reinserta, y se realizan seguimientos de sus avances, posteriores al egreso del CRAJ. Figura 2. Modelo de reinserción social para adolescentes y jóvenes de Reinserta Un Mexicano, A.C. Tomado de Reinserta Un Mexicano, A.C.: 2018: 17

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7.1. Los ejes del modelo Reinserta, ha establecido cinco ejes para cumplir su objetivo (Figura 3), dentro de los cuales se busca la promoción de habilidades para vida, así como en la disminución de los factores de riesgo de reincidencia: Figura 3. Los cinco ejes que rigen un modelo de reinserción para adolescentes de Reinserta

La fundamentación de los ejes está en los 8 grandes factores de riesgo para la reincidencia del modelo RNR. De igual forma, han considerado tomar en cuenta las diez habilidades para la vida que la OMS ha establecido como prioritarias para el bienestar y el desarrollo humano (WHO: 1999): • Manejo de emociones y sentimientos. • Conocerse a sí mismo. • Manejo de tensiones y estrés. • Pensamiento crítico. • Pensamiento creativo. • Solución de problemas y conflictos. • Relaciones interpersonales. • Empatía • Comunicación asertiva • Toma de decisiones De acuerdo con la información proporcionada por dicha organización, con el modelo anteriormente descrito, tienen una tasa de éxito el 95% de adolescentes y jóvenes, que participando de su programa en el CRAJ no vuelven a reincidir dentro del primer año después de su liberación. También

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reportan incidir de forma positiva en el fortalecimiento de factores protectores como la autoestima, la disminución de síntomas psicológicos negativos y la reducción de tendencias agresivas, entre las personas adolescentes y jóvenes que participan de su modelo (Reinserta Un Mexicano: 2018).

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Ward, T., Yates, P., y Willis, G. The Good Lives Model and the Risk Need Responsivity Model: A critical Response to Andrews. Criminal Justice and Behavior 39, 2012, 94-110. World Health Organization. Partner in life skills education. Conclusions from a United Nations Inter-Agency Meeting, 1999. Recuperado de https: //www.who. int/mental_health/media/en/30.pdf

El Programa “REP3NSAR” de Prevención de la Violencia y el Delito Irene Herrerías1 Martha Montiel2 Pablo Vázquez3

1. INTRODUCCIÓN Si lo que se quiere es evitar que las conductas violentas o delictivas sucedan por primera vez o perduren en el tiempo, no basta con conocer y atender los factores de riesgo individuales, comunitarios o sociales que están asociados con su ocurrencia o persistencia. Para prevenir la violencia y el delito primero debemos entender, para la luego interrumpir, los procesos que vinculan a dichos factores con los eventos delictivos o violentos concretos que se quieran evitar. En este sentido, consideramos que la Teoría de la Acción Situacional del Delito (SAT por sus siglas en inglés), formulada por el criminólogo sueco Per – Olof Wiström, ofrece uno de los mejores marcos conceptuales para comprender las mecánicas causales de estos fenómenos y hacerles frente de forma eficaz (Wikstrom: 2012). Según la SAT, la violencia y el delito son actos como cualquier otro. Sin embargo, tienen la particularidad de que contravienen un consenso, traducido en ley penal, sobre las conductas que son aceptables o no en una comunidad; es decir, son actos morales. Como todos los actos morales, para que ocurran, deben partir de una motivación específica (i.e. necesidad, tentación, provocación o frustración) y pasar por dos filtros antes de ejecutarse, ambos enmarcados en la estructura cognitiva de cada persona: (1)



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Licenciada especialista en derecho penal por la UNAM., maestra en Criminología y aspirante al doctorado de Investigación en Ciencias Penales y Política Criminal por el INACIPE. Inició el programa REP3NSAR como Subprocuradora de Derechos Humanos, Prevención del Delito y Servicios a la Comunidad de la PGR (ahora FGR). Licenciada en Ciencias Políticas por el ITAM y maestra en Políticas Públicas por la Universidad de Chicago. Fue Coordinadora Nacional del programa REP3NSAR entre 2017-2019. Licenciado en Relaciones Internacionales por el ITAM, maestro en Política Criminal por la Escuela de Economía y Ciencia Política de Londres y Director General de Prevención del Delito y Servicios a la Comunidad de FGR. Estuvo a cargo de la conceptualización y diseño del programa REP3NSAR.

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una ponderación a la luz de la moral individual y la relación de ésta con los valores comunitarios dominantes y, en caso de que la acción se estime moralmente viable, (2) un cálculo de los costos y oportunidades de llevarla a cabo, el cual irremediablemente estará mediado por la percepción que se 362 tenga del entorno y acotado por la capacidad de autocontrol ante escenarios adversos (Figura 1). percepción que se tenga del entorno y acotado por la capacidad de autocontrol ante

Por supuesto, el proceso (motivación -> ponderación moral -> cálculo escenarios-> adversos (Figura 1). a la ocurrencia de actos violentos o delictivos racional acción) que lleva Porenteramente supuesto, el proceso (motivación -> ponderación moral Si ->fuera cálculoasí, racional no es ni subjetivo, ni tampoco permanente. esta- -> ríamos desbordados (Figura 2). oDe acuerdonoa es la SAT, dicho acción) completamente que lleva a la ocurrencia de actos violentos delictivos ni enteramente proceso se detona exclusivamente cuando personas propensas a incurrir en subjetivo, ni tampoco permanente. Si fuera así, estaríamos completamente desbordados este tipo de conductas, entran en contacto con ambientes criminógenos; es (Figuracuando 2). De acuerdo a la SAT,que dicho proceso se detona exclusivamente cuando como personas decir, las personas consideran a la violencia y el delito acciones o que no cuentanentran con la capacidad propensas moralmente a incurrir enviables este tipo de conductas, en suficiente contacto con ambientes de autocontrol como para abstenerse de llevarlas a cabo aún en ambientes criminógenos; es decir, cuando las personas que consideran a la violencia y el delito como adversos, se exponen a escenarios donde existen oportunidades para comeacciones moralmente viables o que no cuentan con la suficiente capacidad de autocontrol ter delitos específicos, o donde los miembros de la comunidad coinciden en comola para abstenerse de llevarlas aún en de ambientes adversos, se exponen a que comisión de ciertos delitosa ocabo el ejercicio la violencia son conductas aceptables o en donde no existen suficientes controles formales (autoridad) escenarios donde existen oportunidades para cometer delitos específicos, o donde los o informales (eficacia colectiva) para disuadirlos. miembros de la comunidad coinciden en que la comisión de ciertos delitos o el ejercicio de la Figura violencia son conductas aceptables o en donde existen suficientesdecontroles formales 1. Teoría de la Acción Situacional delno Delito. Retomado Wikström: 2012. Elaboración propia a partir del esquema trazado por Wikström: 2012 (autoridad) o informales (eficacia colectiva) para disuadirlos. (Percepción de) Controles (Autocontrol vis á vis controles formales e informales del ambiente) Delito Deliberación Racional

No Delito

Delito es alternativa

Delito Habitual

Motivación (provocación o tentación)

Filtro moral (Relación entre la moral individual y la moral colectiva relevante a la ley penal)

Delito Escenarios iterados en los que ya no hay una deliberación profunda

Delito no es alternativa

No Delito

Figura 1. Teoría de la Acción Situacional del Delito. Retomado de Wikström:2012. Elaboración propia a partir del esquema trazado por Wikström:2012.

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Figura 2. Procedimiento para la comisión de delitos de acuerdo con la Teoría de la Acción Situacional del Delito. Elaboración propia a partir del esquema trazado 363 por Wikström: 2012

Personas dispuestas (El delito es moralmente viable y/o no hay autocontrol)

Motivaciones - Tentación; - Provocación; - Frustración; - Oportunidad;

Filtro Moral - Disuasión derivada de las coincidencias o diferencias entre la moral individual y la comunitaria.

Control - Autocontrol - Control externo (formal o informal).

Acto delictivo o violento

Exposición

Ambientes Criminógenos (Sin controles formales e informales)

Proceso de decisión (Mecanismo Percepción - Elección)

Figura 2. Procedimiento para la comisión de delitos de acuerdo con la Teoría de la Acción

Partiendo de loElaboración anterior, sepropia podrían desprender diversas para Situacional del Delito. a partir del esquema trazadoestrategias por Wikström:2012.

interrumpir el proceso que, de acuerdo a Wisktröm, da vida a todo acto Partiendo de lo anterior, se podrían desprender diversas estrategias para interrumpir violento o delictivo. Lo primero que se podría hacer sería eliminar posibles el motivaciones; proceso que, de es acuerdo Wisktröm, da las vidatentaciones, a todo acto violento o delictivo. Lo primero decir,aactuar sobre provocaciones y frustraciones que detonan la mecánica planteada. que se podría hacer sería eliminar posibles motivaciones; es decir, actuar sobre las Las estrategias empleadas en este cosas espetentaciones, provocaciones y frustraciones que sentido detonan lapodrían mecánicaincluir planteada.

cíficas como impedir que las personas, especialmente los adolescentes, se vinculen con organizaciones donde son forzados delinquir, bien, cosas Las estrategias empleadas en este sentido podrían aincluir cosas oespecíficas como de carácter estructural como reducir la brecha entre las aspiraciones indiviimpedir que las personas, especialmente los adolescentes, se vinculen con organizaciones duales— muchas veces centradas en modelos exacerbados de consumismo donde sonoportunidades forzados a delinquir, bien, cosas de carácter como reducir la brecha —y las que otienen las personas de estructural hacerlas realidad, de modo quelas la opción de delinquir no –semuchas presente como una alternativa la frus- de entre aspiraciones individuales veces centradas en modelosante exacerbados tración de no poder ser o no poder hacer lo que uno desea. consumismo – y las oportunidades que tienen las personas de hacerlas realidad, de modo

Sin embargo, en uno y otro caso, se trataría de proyectos de gran calado que, aunque extremadamente útiles y necesarios, no arrojarían los resulpoder seren o no lo que uno desea.que se necesitan en contextos como el tados elpoder cortohacer y mediano plazo de México y tantos otros países del continente. Por ello, sin que signifique Sin embargo, en uno y otro caso, se trataría de proyectos de gran calado que, abandonar la atención de elementos estructurales, quizá sea más efectivo aunque extremadamente necesarios, no de arrojarían resultados el corto y enfocarse en las fasesútiles post ymotivacionales la SATlos y centrar los en esfuerzos y recursos, al menos los de la política especializada de prevención, en estra-del mediano plazo que se necesitan en contextos como el de México y tantos otros países tegias como: (a) evitar el desarrollo o consolidación de personas propensas que la opción de delinquir no se presente como una alternativa ante la frustración de no

continente. Por ello, sin que signifique abandonar la atención de elementos estructurales, quizá sea más efectivo enfocarse en las fases post motivacionales de la SAT y centrar los esfuerzos y recursos, al menos los de la política especializada de prevención, en estrategias como:(a) evitar el desarrollo o consolidación de personas propensas a delinquir; es decir,

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a delinquir; es decir, dotar a las personas de herramientas y habilidades para que, aún en escenarios de presión o frustración como los descritos, puedan mantenerse al margen de afiliaciones o comportamientos delictivos o violentos; (b) impedir la configuración de ambientes criminógenos en los términos ya referidos y, en caso de que tanto las personas propensas como los ambientes criminógenos persistan, (c) restringir al máximo la posibilidad de interacción entre ambos. Haciendo lo anterior se podrían detener los procesos de toma de decisión que preceden a los actos violentos o delictivos antes de que estos se consumen.

2. EL PROGRAMA REP3NSAR Existen un sinnúmero de posibles proyectos o acciones que podrían desarrollarse para cada una de los rubros mencionadas. Por ejemplo, para acotar la propensión delictiva de las personas, se podrían poner en marcha programas de formación socioemocional y construcción de la cultura de la legalidad en centros escolares o bien, trabajar en ajustar las dinámicas al interior de los hogares con iniciativas de crianza positiva. En el caso de los ambientes criminógenos, se podría trabajar por igual con las comunidades y con sus autoridades en la formación de coaliciones enfocadas en la solución de problemas específicos, en modelos de interrupción de violencia, en el diseño “defensivo” de espacios públicos o en esquemas de proximidad policial. Finalmente, para hacer frente a los mecanismos de vinculación entre personas propensas a delinquir y ambientes criminógenos, se podrían ampliar las capacidades de las unidades de supervisión de medidas cautelares o crear redes de refugios para proteger y desmovilizar a menores de edad captados por la delincuencia organizada. En este texto nos enfocaremos en un programa para identificar y atender a personas que la SAT identifica como propensas o dispuestas a incurrir en conductas violentas o delictivas que ha dado resultados prometedores: el programa “REP3NSAR”.

2.1. Objetivo REP3NSAR es un programa dirigido a adolescentes y adultos jóvenes menores de 30 años, en conflicto con la ley penal que cumplen con alguna medida o sanción no privativa de la libertad, acordada con las víctimas o dictada por alguna autoridad jurisdiccional durante el proceso penal. Este programa, impulsado originalmente por la Fiscalía General de la República (antes Procuraduría General de la República), en coordinación con los

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Centros de Integración Juvenil, A.C. (CIJ) y diversas dependencias de la administración pública a nivel local y federal, tiene como objetivo prevenir la incursión o reincidencia de adolescentes y jóvenes en conductas antisociales y violentas, incluyendo aquellas tipificadas como delitos en la legislación local o federal. Desde una perspectiva preventiva, trabajar con personas en conflicto con la ley tiene muchas ventajas. En primer lugar, se reduce la estigmatización asociada a los programas enfocados en trabajar con “jóvenes en riesgo”, los cuales asumen que la acumulación de diversos factores a lo largo de sus vidas es suficiente para predecir que cometerán delitos o se comportarán de manera violenta en el futuro. Cuando se trabaja con personas en conflicto con la ley se dejan a un lado los cálculos actuariales y el foco se dirige hacia comportamientos verificables, en los que la propensión a cometer actos violentos o delictivos es manifiesta. En segundo lugar, trabajar con personas en conflicto con la ley incrementa la probabilidad de impacto. Si nos atenemos a la hipótesis de que el delito tiende a concentrarse en un número reducido de personas, resulta lógico pensar que las estrategias orientadas a prevenir la reincidencia delictiva de las personas son una de las mejores opciones preventivas a nuestro alcance. Si bien, en contextos de alta debilidad institucional, donde la cifra negra llega a niveles muy altos, no todas las personas que cometen delitos tienen contacto con el sistema de justicia penal, la llamada “ley de concentración delictiva” (Martínez: 2017; Jaitman y Aizenman: 2016) permite suponer que la gente que entra en conflicto con la ley pertenece a un conjunto de personas en las que la probabilidad de reincidir es más alta que el resto de la comunidad. Finalmente, derivado de lo anterior, trabajar con personas en conflicto con la ley puede ser mucho más eficiente que buscar a personas propensas a delinquir directamente en los barrios y colonias donde suelen operar las estrategias de prevención, máxime si las estrategias de identificación consisten en ir por la calle “adivinando” quién está en riesgo de convertirse en delincuente por haber abandonado la escuela, porque consume drogas por tener un hogar fragmentado o, como sucede lamentablemente en muchos casos, por cómo se ve. De hecho, existe evidencia que, dentro y fuera del sistema de justicia, las personas más propensas a delinquir suelen pertenecer a redes sociales interconectadas (Papachristos et. al.: 2014), las cuales, dicho sea de paso, son mucho más compactas que lo que la hipótesis de la “acumulación de factores de riesgo” ha hecho suponer durante muchos años.

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Sin embargo, a pesar de todas estas ventajas, en México las acciones orientadas a prevenir la reincidencia de personas en conflicto con la ley son muy escasos y, a juzgar por nuestra propia experiencia, suelen concentrarse al interior de las comunidades de tratamiento y los centros de internamiento. Actualmente, los programas que trabajan con personas derivadas en etapas anteriores o posteriores a la ejecución de sanciones son prácticamente inexistentes, a pesar de todas las oportunidades procesales que nuestro sistema de justicia ofrece para ello. Tan sólo como referencia, si se compara el número de personas en internamiento o privadas de la libertad con el número de personas registradas en averiguaciones previas o carpetas de investigación es claro que las posibilidades de intervenir en las etapas de investigación e intermedia son mucho mayores que en la etapa de ejecución (Tabla 1). Tabla 1. Comparación del número de personas procesadas y con medidas de sanción (Comisión Nacional de Seguridad [CNS]: 2017; Instituto Nacional de Estadística y Geografía [INEGI]: 2017, Censo Nacional de Procuración de Justicia Estatal: 2018; Censo Nacional de Procuración de Justicia Federal: 2018) Personas inculpadas o imputadas identificadas y registradas en averiguaciones previas o carpetas de investigación a nivel nacional durante 2017

Adolescentes en internamiento y cumpliendo medidas no privativas de la libertad y personas privadas de la libertad a nivel nacional en 2017

Fuero Federal: 19,804*

Fuero Federal: 37, 138

Fuero Común: 1,032, 118

Fuero Común: 167, 476

Justicia para Adolescentes: 34,633

Adolescentes cumpliendo medidas privativas de libertad y no privativas de libertad: 8,024

Total: 1,086,555

Total: 212,638

*

Este dato corresponde al 2016 y fue extraído del Censo Nacional de Procuración de Justicia Federal 2018. Op. cit.

Para que la comparación fuera completamente válida, en ambos casos habría que considerar otros elementos que permitieran determinar con exactitud la población objetivo de los programas de reinserción. Por ejemplo, en el caso de las personas en internamiento o privadas de la libertad, habría que identificar cuántas de éstas están próximas a salir por cumplimiento de condena o podrían acceder al beneficio de la libertad anticipada4. En el caso de las personas identificadas y registradas en averiguaciones previas o carpetas de investigación, habría que depurar los datos de dobles

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Al respecto es importante distinguir entre programas de promoción y protección de derechos al interior de los centros penitenciarios y programas netamente de reinserción

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registros generados por la reincidencia delictiva e identificar cuántos casos se podrían procesar realmente por medio de alguna salida alterna al juicio5. A pesar de lo anterior, consideramos que el argumento se sostiene, sobre todo si con el paso del tiempo se fomenta el uso de salidas alternas al juicio y si se entiende que las estrategias no son mutuamente excluyentes: se puede y se debe atender a todas las personas aprovechando todas las oportunidades disponibles para ello, incluyendo a los beneficiarios de libertades condicionales o anticipadas. Partiendo de esta lógica y considerando su población objetivo, así como el uso promedio de salidas alternas al juicio, el universo de atención de REP3NSAR al momento de escribir este texto sería de poco menos de 15,000 personas a nivel nacional6. Para atenderlas, el programa cuenta con estrategias que serán descritas en el siguiente apartado7.



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social. Sobre este mismo tema, resulta relevante subrayar que en 2017, hubo 100, 804 egresos de los centros penitenciarios del país. De acuerdo a un estudio realizado por la asociación civil “México Evalúa” con datos de INEGI, en 2017, en promedio, el 2% de los casos que llegaron a manos de ministerios públicos fueron procesados por medios de MASC y un 2% adicional por medio de suspensiones condicionales del proceso. Asumiendo que cada uno de estos casos tuviera registrada una persona, estaríamos hablando de que al menos 43,462 pudieron haberse incorporado de manera voluntaria a un programa de atención para prevenir la reincidencia como el propuesto. Faltaría incluir también a personas sujetas a otras medidas como son las medidas cautelares o los beneficios de libertad condicional, asistida o anticipada. Ver: México Evalúa (2017), Hallazgos 2017: seguimiento y Evaluación del Sistema de Justicia Penal en México. Recuperado de https: //www.mexicoevalua.org/ wp-content/uploads/2018/08/Hallazgos2017.pdf Esta cifra se estimó a partir del número total de adolescentes y jóvenes registrados en carpetas y averiguaciones previas en 2017 (220,884) y el porcentaje promedio de carpetas que se resuelven por medio de acuerdos reparatorios (2%) o suspensiones condicionales del proceso (2%). A ello habría que agregar el número de adolescentes que actualmente cumplen con alguna medida no privativa de la libertad (5,088). Además de los beneficios en términos de reincidencia delictiva, REP3NSAR y otros modelos similares ofrecen oportunidades de ahorro para la operación de los sistemas de justicia en el país. De acuerdo a información recabada por la Fiscalía General de la República (antes Procuraduría General de la República), durante el proceso de diseño del programa, la inversión promedio del sistema de justicia del estado de Oaxaca desde la detención hasta la conclusión del juicio oral es de MXN 26,500 pesos. Aunado a esto, se ha estimado que la inversión anual promedio por cada individuo en internamiento es de MXN 51,000 pesos. Si se toma en cuenta que el programa promueve el uso de salidas alternas al juicio; es decir, que genera economías procesales (MXN 25,500 pesos *0.X) y evita que las personas reincidan (MXN 26,500 pesos) y eventualmente lleguen a prisión (MXN 51,000 pesos * años en prisión), el potencial de ahorro resulta significativo. De hecho, se podría decir que el programa podría autofinanciarse. Fuentes: Fiscalía General de la República; Roldán, N. (2015). ¿Cuánto cuesta mantener un reo?, Animal Político. Recuperado de] https: //www.animalpolitico.com/2015/07/ cuanto-cuesta-mantener-a-un-reo-en-mexico/

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2.2. Sus estrategias 2.2.1. Salidas alternas al procedimiento y formas de terminación anticipada En primer lugar, REP3NSAR promueve el uso de salidas alternas y formas de terminación anticipada mediante procedimientos basados en la oralidad, la economía procesal y la confidencialidad, como son los criterios de oportunidad (artículos 256 y 257 del CNPP), los acuerdos reparatorios (artículos 186 a 190 del CNPP), las suspensiones condicionales del proceso (artículos 191 al 200 del CNPP y el artículo 193 de la Ley Nacional del Sistema Integral de Justicia Penal para Adolescentes) y las medidas cautelares (artículos 153 al 175 del CNPP). O bien, tomando en consideración las etapas del sistema tradicional, el programa puede ser aplicado, mediante figuras como: libertad provisional bajo caución (art. 399 del CFPP); libertad provisional bajo protesta (art.418 del CFPP) y condena condicional (art. 536 del CFPP). Lo que, sumado a la Ley Nacional de Ejecución Penal abre la oportunidad de utilizar medidas como libertad condicionada (art. 136) y la pre liberación por criterios de política penitenciaria (art.146) o bien, cualquier otra que le permita el individuo llevar su proceso en libertad. En este sentido, tanto el Ministerio Público, los facilitadores, la defensa y los jueces de control (o ejecución) tienen la facultad de hacer uso de las distintas figuras jurídicas, según se aplique el caso, para garantizar una adecuada reparación del daño, la garantía de no repetición de la víctima como un mecanismo de prevención secundaria o terciaria de la violencia y el delito, así como de los procesos restaurativos y de reinserción previstos por legislación vigente en materia penal. Así, el programa no sólo fomenta el uso de las salidas alternas al juicio y genera ahorros económicos importantes al sistema de justicia, sino que también abona al cumplimiento de los principios de proporcionalidad, respeto de la dignidad humana y participación de la sociedad (y todas las instancias de gobierno) en la resocialización de los infractores.

2.2.2. Impartición de talleres La impartición de talleres psicosociales basados en la terapia cognitivo conductual y la participación en talleres artísticos o deportivos que se brindan a grupos de entre 6 y 10 individuos, quienes asisten a centros comunitarios especializados por hasta 50 sesiones, dos veces por semana durante dos horas, a lo largo de seis meses en el caso de los jóvenes adultos, y tres

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meses en el caso de los adolescentes (ver Anexo). Los talleres del programa REP3NSAR ayudan a las personas a controlar sus impulsos, construir proyectos de vida a mediano y largo plazo, mejorar la calidad de sus relaciones interpersonales, y fortalecer sus estrategias de afrontamiento y resolución de problemas. El diseño psicoeducativo del programa REP3NSAR está estructurado a través de una malla curricular de tres grandes bloques temáticos, que se disponen en un orden secuencial y de progresión para el cumplimiento de los objetivos educacionales, así como de una transversalidad de contenidos integrados en un cuerpo de conocimientos que mediante las actividades didácticas propuestas, re-crean procesos sociales que implican etapas y acciones concretas, generando estructuras con nuevos conocimientos que favorecen un cambio cognitivo8. Dichos ejes son: 1. El desarrollo de habilidades psicosociales - es una secuencia de temas en las que los participantes adquieren herramientas para el establecimiento favorable de relaciones pro sociales basadas en la empatía, autoconocimiento y contemplación del impacto de las acciones propias en los otros. 2. La promoción de un auto cambio cognitivo.- se desarrolla un proceso de enseñanza-aprendizaje concreto para la autorreflexión y autoanálisis dirigidos a develar pensamientos, sentimientos, actitudes y creencias de riesgo para la realización de una conducta violenta, antisocial o delictiva. 3. La generación de habilidades para la solución de problemas.- integran los dos bloques curriculares anteriores para proporcionar a los participantes un método para abordar, paso a paso, situaciones difíciles y estresantes en la vida real. Además, se cuenta con 10 sesiones de sublimación, cuyo objetivo es que las personas canalizadas tengan la oportunidad de transformar actitudes negativas por otras socialmente aceptadas que les brindan una sensación de bienestar. Durante estos espacios, los usuarios son capaces de llevar a cabo actividades culturales, artísticas y/o deportivas, en las cuales, se permitieron a sí mismos aprender nuevas habilidades e incluso, poder compartir con sus compañeros sus propios conocimientos. Los talleres de sublimación

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El componente de terapia cognitivo conductual de REP3NSAR fue construido por consultores mexicanos especializados a partir del programa “Pensando para el Cambio” del Instituto Nacional de Correccionales de los Estados Unidos, el cual se implementa de forma prometedora en cuarenta estados de ese país. Para más referencias sobre este programa ver: National Institute of Corrections (2019), Thinking for a Change, [disponible en línea], https: //nicic.gov/thinking-for-a-change, [fecha de consulta: 11 de mayo de 2019].

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generan dentro de la dinámica grupal mayor cohesión, compañerismo, solidaridad y empatía. Se seleccionó el modelo de atención cognitivo conductual por ser uno de los modelos que cuenta con la evidencia más prometedora a nivel nacional e internacional en torno a su efectividad para reducir comportamientos disociales y violentos en personas en situación de riesgo o en conflicto con la ley penal (Abdul Latif Jameel Poverty Action Lab: 2018; Lipsey, Ladenberger y Wilson: 2007).

2.2.3. Oportunidades de educación y capacitación laboral La vinculación de los beneficiarios a oportunidades de regularización académica o capacitación para el empleo contempla un esquema de ventanilla única operada por personal de la Fiscalía General de la República, donde los beneficiarios pueden encontrar opciones para iniciar o continuar sus estudios, o bien, encaminarse a conseguir un empleo. Además de la orientación, esta plataforma provee a los beneficiarios que así lo deseen de asesoría para navegar con éxito el sistema educativo y/o el mercado laboral. Actualmente, además de los programas desplegados por dependencias del sector laboral y educativo del Gobierno de México, como Jóvenes Construyendo el Futuro o las Becas Benito Juárez, REP3NSAR cuenta con el apoyo de distintos aliados del sector privado y la sociedad civil como OXXO - FEMSA, Fundación Slim, Fundación Cinépolis y la asociación civil Cauce Ciudadano, A.C., quienes se han comprometido a ofrecer acceso a oportunidades laborales a los beneficiarios del programa en las mismas condiciones que cualquier otra persona, eliminando barreras como la falta de capacitación o el estigma generado por su contacto con el sistema de justicia penal.

2.2.4. Reforzamiento positivo de los beneficiarios La experiencia durante los primeros seis meses de implementación del programa mostró que el reconocimiento de los logros alcanzados por los beneficiarios durante su participación en este tipo de programas es muy importante para su proceso de resocialización. Si bien este componente se incorporó a partir de criterios empíricos, una vez que el programa ya estaba en marcha, existe suficiente evidencia para pensar que las estrategias de reforzamiento positivo ayudan a reducir la reincidencia de personas en conflicto con la ley (National Institute of Corrections: 2019).

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REP3NSAR incorpora dos de estas estrategias. Además de capacitar a los facilitadores para motivar a los usuarios durante las sesiones el programa contempla la celebración periódica de graduaciones en las que los beneficiarios reciben certificados por haber concluido sus sesiones de atención socioemocional en compañía de las autoridades encargadas del programa. Estas graduaciones cuentan con la participación de los familiares, amigos y miembros de la comunidad en la que residen los beneficiarios de REP3NSAR quienes, además de ser testigos del éxito de sus seres queridos, participan en un convivio en el que se busca generar cercanía con los operadores del programa.

2.2.5. Sistema integral de evaluación El programa cuenta con un sistema de evaluación que incluye el seguimiento diario de los casos y el levantamiento de encuestas al inicio, al final e, idealmente, cada seis meses durante un año, a partir del cumplimiento con el periodo de las sesiones. El seguimiento de los casos se lleva a cabo por trabajadores sociales, quienes se encargan de motivar a los beneficiarios a asistir a los talleres y aprovecharlos al máximo empleando diversas estrategias, incluyendo visitas domiciliarias, charlas individuales y, en el caso de las personas graduadas, la convocatoria a sesiones periódicas y voluntarias de mantenimiento. En cuanto a la evaluación, ésta se realiza a partir de la aplicación de cuatro instrumentos: una batería de indicadores sociodemográficos y clínicos por parte del personal de los Centros de Integración Juvenil, la Escala de Conductas Disociales (Moral de la Rubia y Pacheco: 2010; Pacheco y Moral de la Rubia: 2011), el Inventario de Estrategias de Afrontamiento (Rodríguez et. al.: 2014) y la Escala Modificada de Sentimientos Criminales (Company y Andrés Pueyo: 2015). De acuerdo con la Fiscalía General de la República [FGR] (FGR: 2018), “la Escala de Conductas Disociales” o ECODI-27, es un instrumento mexicano pensado para jóvenes entre 15 y 18 años —basado en los criterios diagnóticos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales IV-TR sobre el trastorno disocial (American Psychiatric Association [APA]: 2000), caracterizado por un patrón de comportamiento que viola los derechos básicos de los demás y las reglas sociales que se espera que el niño o adolescente comprenda y respete en relación con su edad y capacidad intelectual. Esta herramienta es utilizada para evaluar el grado de conformidad respecto a diferentes tipos de conductas antisociales mediante

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…una escala tipo Likert; 27 reactivos con rangos de 5 puntos (de 1 totalmente de acuerdo a 5 totalmente en desacuerdo) […] Se califican por grado de conformidad en relación con descriptores de la conducta propia. A mayor puntuación, menor presencia de conductas disociales, partiendo de los criterios del DSM-IV-TR (APA,2000) antes referidos. La puntuación en la escala y sus factores se obtiene por suma simple de reactivos. Presenta una estructura de seis factores correlacionados [Moral de la Rubia: 2010]: robo y vandalismo (5, 8, 17, 18, 24, 25, 26 y 27), travesuras (6, 7, 15, 16, 20 y 21), abandono escolar (3 y 4), pleitos y armas (1, 2, 19, 22 y 23), grafiti (12, 13 y 14) y conducta oposicionista desafiante (9, 10 y 11) (Moral de la Rubia y Pacheco: 2010: 17).

También, se utiliza la Adaptación del Inventario de Estrategias de Afrontamiento [CSI, por sus siglas en inglés]) para mediar la capacidad de adaptación de las personas a las dificultadas de la vida cotidiana. Como refiere la Fiscalía “el afrontamiento ha sido útil para explicar el cambio hacia conductas normativas y evitación de comportamientos que favorecerían la reincidencia criminal” (p.7) Este instrumento evalúa estrategias de afrontamiento a la angustia, aflicción, peligro y a los problemas intrapersonales e interpersonales, midiendo y diferenciando entre las capacidades de los sujetos en el uso de estrategias adaptativas (como la expresión emocional, solución de problemas, reestructuración cognitiva, capacidad para evitar problemas y el apoyo social) y desadaptativas de afrontamientos (como el exceso de autocrítica, la retirada social y pensamiento desiderativo), las cuales se correlacionan de manera negativa con el bienestar emocional. [El inventario CSI] es un cuestionario de 40 reactivos en escala tipo Likert de cinco puntos: 0 para En absoluto, 1 para Un poco, 2 para Bastante, 3 para Mucho y 4 para Totalmente (FGR: 2018; Rodríguez et. al.: 2014). Finalmente, durante algunos meses se utilizó la Versión Española de la Escala Modificada de Sentimientos Criminales o CSS-M (Company y Andrés-Pueyo: 2015). Este instrumento “evalúa la normalización e identificación con las conductas delictivas constando con 41 reactivos [agrupados en 5 factores]. Se centra en medir la tolerancia a cometer infracciones a la ley y en el nivel de identificación con pares con que cometen conductas delictivas en distintos contextos” (pp.8-9), a partir de los siguientes constructos: actitud prosocial hacia la ley (se esperan valores altos), actitud prosocial hacia las cortes (se esperan valores altos), actitud prosocial hacia la policía (se esperan valores altos), tolerancia a violar la ley (se esperan valores bajos) e identificación con pares con conductas delictivas (se esperan valores bajos) (FGR: 2018).

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Si bien desde un punto de vista teórico el instrumento parecía relevante, el aparente peso de factores exógenos vis á vis la dinámica interna del programa llevó a la decisión de descontinuar su uso.

3. LOS RESULTADOS OBTENIDOS HASTA EL MOMENTO REP3NSAR inició operaciones en septiembre de 2017 con un grupo piloto en la Ciudad de México conformado por 23 personas canalizadas directamente al programa por autoridades jurisdiccionales a nivel federal y por 24 personas que habían sido canalizadas a los Centros de Integración Juvenil, A.C. para cumplir con distintas medidas de prevención de adicciones y que, después de haber cursado algunas sesiones de trabajo en el marco de los programas de atención regular de los CIJ, fueron transferidos al programa REP3NSAR. En este primer momento, los talleres tuvieron una duración de tres meses (aunque se trataba de adultos jóvenes) y el programa enfrentó algunos problemas operativos, siendo el reto principal garantizar una derivación constante de posibles usuarios hacia el modelo de atención desde un sistema de justicia penal que hasta el momento no estaba muy familiarizado con iniciativas como ésta. No obstante las dificultades, los resultados obtenidos por algunos de los beneficiarios (n=23) durante la primera fase piloto fueron alentadores (Tabla 1). Por ejemplo, a nivel cuantitativo, se observó que en prácticamente todos los casos, los resultados de la ECODI-27 y los componentes de reestructuración cognitiva del CSI mostraron mejoras significativas entre el pre y post test en alguna unidad, sobre todo en Cuauhtemoc y Miguel Hidalgo. Por otro lado, a nivel cualitativo, los operadores del programa pudieron observar mejoras en el comportamiento de los beneficiarios, así como cambios en el tipo de conductas reportadas durante las sesiones, sobre todo en lo que concierne a situaciones de conflicto al interior del hogar (FGR: 2018). Debido a ello y con miras a llegar a un número mayor de personas que permitiera una evaluación más robusta, se decidió ampliar el programa llevándolo a más estados.

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Tabla 1. Comparación de puntuaciones totales en pre-test y post-test según el instrumento aplicado (n=23) Instrumento

Pre-test

Pos-test

M

DE

M

DE

62

26

79

39

1. Reestructuración cognitiva*

10

5

14

4

2. Solución de problemas

14

5

15

5

3. Expresión emocional

9

5

10

5

4. Apoyo social

9

5

10

5

5. Evitación de problemas

6

5

8

5

1. Autocrítica

14

5

15

5

2. Pensamiento desiderativo

13

5

11

5

3. Retirada social

8

5

9

6

ECODI-27* IEA: Estrategias Adaptativas

IEA: Estrategias Desadaptativas

Nota: ECODI-27=Escala de Conductas Disociales-27, IEA=Inventario de Estrategias de Afrontamiento, CSS-M=Escala Modificada de Sentimientos Criminales. *p≤0.05

A partir de diciembre de 2017, la cobertura de REP3NSAR se amplió a 12 entidades federativas además de la Ciudad de México, logrando incorporar a 393 beneficiarios que iniciaron sus talleres en distintos momentos entre enero y noviembre de 2018. Dichas entidades incluyeron a Baja California, Coahuila, Colima, Durango, Estado de México, Guerrero, Morelos, Oaxaca, Puebla, Quintana Roo, Veracruz y Yucatán. Del total de personas incorporadas en este periodo, Noviembre de 2018, al momento del corte considerado para este texto, se contó con información completa; es decir, tanto con pruebas iniciales como de término, para 87 beneficiarios, todos en la Ciudad de México9. De estos el 86% fueron hombres y el 14% mujeres; el 48% tenía menos de 18 años, mientras que el 49% se ubicó en un rango de edad de 18 a 29 años; el 42% de los participantes tenía estudios de educación media superior o técnica, el 35% de secundaria, el 9% primaria y el 8% superior; finalmente, se identificó que tan solo el 10% declaró no contar con actividad laboral o educativa al momento de incorporarse al programa, el resto de la población contó con

9

De las personas canalizadas en 2018, el 33.2% concluyeron el programa, 54.4% continuaron activas para el corte de noviembre 2018, 4.1% tuvieron un cambio de medida y 8.3% nunca se presentaron.

El Programa “REP3NSAR” de Prevención de la Violencia y el Delito

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alguna actividad como estudiante, auto empleo, negocio propio, empleado, etc. En cuanto a los delitos por los que fueron canalizados al programa fueron portación de arma de fuego sin licencia (22%), robo (19%), delitos contra la salud (17%) y lesiones (7%) (FGR: 2018). En esta segunda fase, se llevó a cabo un análisis de diferencias de medias entre las pruebas de inicio y las pruebas de término para cada constructo de los instrumentos y se realizaron pruebas de hipótesis de dos colas basadas en el estadístico Z, con un nivel de significancia de 0.05. De acuerdo con la evaluación interna proporcionada por la Fiscalía General de la República (2018), el principal resultado fue: el aumento amplio y significativo estadísticamente del rechazo hacia el comportamiento disocial al finalizar el programa [M-pre 92.7, M-post 102.3]; es decir, el comportamiento que viola los derechos de los demás (delictivos y no delictivos). Este resultado se dio tanto para la población en general como, de manera ligeramente más pronunciada, para adolescentes que es dónde los resultados tienen mayor validez dadas las características de la prueba ECODI-27. El puntaje promedio de los adolescentes al finalizar el programa fue comparable con el de adolescentes escolarizados que no están en conflicto con la ley […]

En cuanto a las estrategias de afrontamiento adaptativas [Gráfico 1] se pudo ver una tendencia hacia la mejora en habilidades relacionadas con el taller como restructuración cognitiva, solución de problemas y expresión emocional de manera más amplia en jóvenes que en adultos; sin embargo, el factor que marcó la diferencia en las estrategias adaptativas de afrontamiento fue el género. Las mujeres evaluadas mostraron, por el contrario, un peor rendimiento en estas habilidades al finalizar el taller en comparación con el inicio10 […]



10

Se aclara que dado el tamaño de la muestra de mujeres en el grupo, los resultados para este grupo poblacional no fueron estadísticamente significativos.

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Gráfico 1. Estrategias de afrontamiento adaptativas, adolescentes

Por otro lado, las estrategias de afrontamiento desadaptativas [Gráfico 2] como el pensamiento desiderativo, la autocrítica y la retirada social tuvieron una tendencia generalizada hacia la baja en todos los grupos, lo cual es una tendencia favorable, aunque sin significancia estadística. Estos reactivos según la literatura especializada tienen una relación directa con la propensión a actos violentos o criminales y [su disminución] implica una capacidad de procesar los sucesos de la vida de manera racional entendiendo consecuencias de los actos y reduciendo el estrés por pensamientos deficientes. Para estos factores el cambio es más pronunciado de forma favorable para las mujeres” (FGR: 2018: 30-32).

Gráfico 2. Estrategias de afrontamiento desadaptativas, adolescentes

El Programa “REP3NSAR” de Prevención de la Violencia y el Delito

351

Finalmente, desde un punto de vista cualitativo, los operadores del programa reportaron que durante el periodo de observación REP3NSAR tuvo impacto no sólo en los usuarios sino también en su círculo inmediato, mejorando, según los propios beneficiarios, sus relaciones familiares, de trabajo o escuela y con su entorno. Eligiendo los círculos con los que desean desenvolverse y fortaleciendo las redes positivas. También, a partir de su participación en el programa, algunos se han interesado en retomar sus estudios o continuar capacitándose para ejercer un trabajo11. En otras palabras, el programa, a través del cambio cognitivo, parece haber logrado un cambio en la forma de pensar de los beneficiarios gracias a la cual tienen las herramientas y fortalecer su capacidad para reconocer pensamientos, sentimientos, y actitudes de riesgo de modo que puedan generar nuevos pensamientos que incidan directamente en la disminución de conductas violentas y re-encuadrar las situaciones conflictivas hacia soluciones libres de violencia, previniendo con ello conductas violentas o asociadas a hechos delictivos. Ahora bien, es claro que la evaluación llevada a cabo no fue suficientemente robusta metodológicamente hablando como para arrojar evidencia concluyente sobre la efectividad del programa. Además de no haber contado con una muestra suficientemente grande y grupos control que permitieran discernir su impacto, todo indica que hubo un …desfase entre los objetivos que las sesiones de los talleres tienen y lo que los instrumentos de medición están captando […] Según la teoría de cambio de REP3NSAR, el conjunto de adquisición de habilidades de restructuración cognitiva, habilidades sociales y las habilidades para la solución de problemas enfocadas directamente en situaciones de comportamiento disocial o criminal traerían como resultado una disminución en la probabilidad de comisión de actos delictivos. De la batería total de 108 preguntas, sólo 20 reactivos están directamente relacionadas a medir la adquisición de las 3 habilidades generales que se trabajan en el taller (la mitad de los reactivos del cuestionario de Estrategias de Afrontamiento) (FGR: 2018: 32).

Por ello, con la finalidad de generar evidencia suficientemente sólida, se tiene programado realizar una evaluación de impacto del Programa REP3NSAR a partir de un replanteamiento metodológico que incluya un ajuste en los instrumentos de evaluación utilizados. Para ello, se buscará el apoyo de organizaciones como las Fundaciones para una Sociedad Abierta (Open Society Foundations), el Banco Mundial e Innovación en Acciones

Fuente: Entrevistas con los operadores del programa en la Fiscalía General de la República.

11

352

Irene Herrerías, Martha Montiel y Pablo Vázquez

contra la Pobreza (Innovations for Poverty Action), las cuales han manifestado su interés en poner a prueba el programa y, de ser el caso, incluirlo como una buena práctica de prevención a nivel nacional e internacional12.

4. VENTAJAS Y DESVENTAJAS FRENTE A OTROS PROGRAMAS REP3NSAR no es el único programa en México que parte de un modelo de gestión y canalización como el descrito. Existen otras iniciativas informadas por evidencia que trabajan bajo esta lógica y que valdría la pena revisar y evaluar desde una perspectiva comparada13. No obstante, el programa tiene ventajas que merecen ser mencionadas. Su diseño es sencillo. Por un lado, no contempla procesos adicionales o criterios de inclusión o de exclusión más allá de los establecidos por ley14. Esto permite que la incorporación al programa sea ágil y costo eficiente para los operadores del sistema de justicia. Por otro lado, el modelo de atención incluye únicamente aquellos componentes que cuentan con evidencia prometedora sobre su capacidad para generar cambios cognitivos y reducir los comportamientos antisociales o violentos que podrían llevar a los beneficiarios a reincidir en conductas delictivas. En uno y otro caso, los procesos del programa están estandarizados y plasmados en manuales de operación esquemáticos y fáciles de usar por personal especializado, quienes siempre

12



13



14

Fuente: Entrevista con los operadores del programa en la Fiscalía General de la República. Entre los proyectos y experiencias que pudimos identificar se encuentran: el programa de la Fundación REINTEGRA (http: //reintegra.org.mx/), el programa de la asociación RENACE, AC. (http: //renace.org.mx/) y el modelo de los Centros de Atención Integral para Adolescentes del gobierno del estado de Nuevo León (http: //www.nl.gob.mx/ servicios/centros-de-atencion-integral-para-adolescentes). En este sentido, es importante mencionar que a diferencia de los tribunales de tratamiento de adicciones o los modelos de justicia terapéutica, REP3NSAR no requiere que las personas sean usuarios de drogas para ser atendidas. También, si bien sería falso decir que en todos los casos -sobre todo en las suspensiones condicionales del proceso- la adherencia al programa es netamente voluntaria (tan voluntaria como cualquier acto en un contexto procesal), REP3NSAR responde más a una lógica de reinserción que a supuestos carentes de evidencia como el que vincula el consumo de drogas con la comisión de delitos. REP3NSAR no criminaliza a los usuarios de drogas, ni viola su derecho a decidir sobre sus hábitos de consumo. Sin embargo, pone a disposición de sus integrantes alternativas para el tratamiento de adicciones y problemas de salud mental. Recomendamos revisar la reflexión que hace Equis Justicia para las Mujeres sobre los modelos de Justicia Terapéutica: Equis Justicia para las Mujeres (2018), “Cortes de Drogas en México: Una crítica a partir de la experiencia de las mujeres” [disponible en línea] http: //equis.org.mx/project/cortes-de-drogas-en-mexico-una-critica-a-partir-delas-experiencias-de-mujeres/ [fecha de consulta: 11 de mayo de 2019].

El Programa “REP3NSAR” de Prevención de la Violencia y el Delito

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podrán enriquecerlos con su conocimiento y experiencia, pero también por personal que cuente con competencias mínimas en derecho, salud mental, y trabajo social dependiendo del componente del que se trate. Lo anterior permite que el programa sea fácilmente replicable y escalable. Esto no es accidental. El programa se diseñó deliberadamente de esta forma para poder cubrir de la forma más rápida y al menor costo el enorme vacío de atención a las personas en conflicto con la ley, especialmente a los adultos jóvenes, durante las primeras etapas del proceso penal. Lo anterior no quiere decir que REP3NSAR sea un modelo rígido. Una vez que el modelo se echa a andar, una vez que el vacío de atención es llenado, los operadores del sistema y las autoridades encargadas del programa pueden agregar componentes adicionales partiendo de enfoques diferenciados, claro, teniendo siempre en mente que a mayor especificidad, mayor complejidad, mayor costo y menor posibilidad de escalabilidad y replicabilidad. Por otra parte, los componentes de atención psicosocial del programa pueden usarse para trabajar con personas derivadas desde distintas etapas del proceso penal, pero también para la atención de personas derivadas por autoridades administrativas (e.g. jueces cívicos o de paz) o incluso por instituciones ajenas a los sistemas de justicia penal o administrativa, como podrían ser escuelas o centros comunitarios donde se detecten personas con necesidades similares. Finalmente, la evaluación sobre el cumplimiento con el programa (desde una perspectiva jurídico procesal) es interna y realizada por especialistas. A diferencia de otros modelos en los que los operadores del sistema de justicia intervienen en la evaluación de los beneficiarios para determinar si las personas cumplieron o no con la medida acordada o dictada, REP3NSAR cuenta con criterios técnicos claros y verificables cuyo cumplimiento es notificado a las partes sin que medie ninguna consideración ajena a la lógica misma del programa. No somos omisos ante el hecho de que las ventajas del programa podrían ser sus mayores debilidades. REP3NSAR no ha estado exento de críticas, sobre todo en dos sentidos: (1) por no contemplar un componente que incorpore de manera explícita a las familias nucleares de los beneficiarios en el proceso de atención y (2) por ser un modelo altamente estandarizado que pasa por alto la necesidad de atender a cada persona con un traje a la medida. Al respecto, creemos que la evaluación de impacto permitirá contar con información más certera sobre estos puntos, aunque la experiencia del trabajo con los beneficiarios dificulta pensar que la incorporación de la familia

354

Irene Herrerías, Martha Montiel y Pablo Vázquez

al proceso de atención sea algo benéfico en sí mismo. En muchos casos, son las propias familias las que empujan a los adolescentes y a los jóvenes a incurrir en las conductas que los colocan en conflicto con la ley penal. Si lo que se busca es sacar adelante a los jóvenes quizá habría que incorporar al proceso de atención a aquellas personas que fungen como referentes positivos en sus vidas —quienes en muchos casos no serán sus familiares o al menos no los miembros de su familia nuclear— o pensar en un modelo distinto de atención familiar con toda la complejidad que esto podría traer al proceso. En cuanto a la personalización del programa, existe una tensión entre atender específicamente las necesidades de cada canalizado y contar con una política escalable y homogénea. El problema delictivo que enfrentamos es vasto como para pensar en soluciones ad hoc a cada individuo, al menos para pensarlas de esta forma desde el sector público. Ahora bien, la cantidad de evidencia en torno a la capacidad de la terapia cognitiva conductual para desmovilizar conductas violentas o antisociales en distintos entornos y en distintas situaciones sugiere que después de todo, la estandarización y la simplicidad no siempre son un problema, al menos no para resolver las situaciones que hemos planteado.

5. ¿QUÉ SIGUE PARA REP3NSAR? Lo primero y lo más importante es evaluar el programa. Sólo a partir de una evaluación robusta y metodológicamente sólida se podrá saber si el esfuerzo ha valido la pena y debe continuar. Para ello, es importante ampliar su cobertura y consolidar sus operaciones en las distintas latitudes donde está presente, de tal forma que se puedan generar grupos de intervención y control suficientemente grandes y homogéneos, en términos de la atención recibida, para que los resultados arrojen conclusiones significativas. En adición a la búsqueda de elementos que validen la intervención, el programa deberá de continuar creciendo en contenido y en disponibilidad. En el primer caso, se deberá de realizar una revisión de contenidos a partir de lo implementado hasta la fecha (más de 80 grupos operados), con grupos focales que permitan conocer qué es lo que más ha servido y qué otros temas no han tenido impacto en la población; incluir la experiencia de los facilitadores para mejorar las dinámicas y prevenir aquellos temas que sistemáticamente creen un ambiente tenso o complicado para el desarrollo de la sesión. Al respecto, se ha detectado que es fundamental fortalecer las sesiones con perspectiva de género y trabajar temáticas relacionadas a violencia contra la mujer y violencia en el hogar.

El Programa “REP3NSAR” de Prevención de la Violencia y el Delito

355

En el segundo caso, no sólo se trata de llegar a una escala nacional, sino de crecer la oferta de grupos y espacios, a través de fomentar más alianzas, capacitar mayor personal y empezar a cuestionarse sobre otras modalidades de atención como una plataforma que permita que los canalizados continúen consultando material si así lo desean, sesiones o encuentros para graduados que gusten mantener el vínculo e invitar a otros; llevar este programa a lenguas indígenas, mayor inclusión con personas que cuentan con alguna discapacidad —principalmente auditiva y visual— entre otras temáticas. Lograr esto ameritará que el programa se despliegue en el resto de las entidades como lo ha hecho en la Ciudad de México o en estados como Oaxaca donde ha cosechado sus mayores éxitos. Para ello, entre otras estrategias, la Fiscalía General de la República estableció una alianza con la Secretaría de Seguridad y Protección Ciudadana para que el modelo pueda ser adoptado por los gobiernos locales haciendo uso del Fondo de Aportaciones a la Seguridad Pública (FASP). En 2019 y en adelante, bajo el nombre de “proyecto de atención a adolescentes y jóvenes en conflicto con la ley”, los estados y municipios del país podrán utilizar recursos para replicar el esquema, adaptándolo a sus necesidades. Al final del día, quienes formamos parte de este esfuerzo estamos convencidos de que REP3NSAR es más que un programa de una institución específica. REP3NSAR es un modelo de trabajo, un compendio de principios que pueden ser incorporados por los sistemas de justicia penal de todo el país: priorizar la atención de las personas en mayor riesgo, especialmente a aquellas que han entrado en contacto con el sistema de justicia penal; promover un equilibrio entre los abordajes disuasivos (prevención especial negativa) y los remediales (prevención especial positiva); aprovechar todas las oportunidades procesales que se tengan para trabajar con las personas en conflicto con la ley para prevenir su reincidencia, no sólo en internamiento sino también cuando cumplen con alguna medida en libertad; partir de programas y acciones simples, fáciles de implementar, pero efectivas y en todo momento, buscar la luz en la evidencia. Ojalá y así sea. Agradecimientos: a Carmen Fernández Cáceres y a todo el equipo de los Centros de Integración Juvenil, AC, aliados estratégicos en la operación del programa; a Roberto Ochoa, Armando del Río, Saúl Ortega, María Ortiz Haro, Francisco Castillo, Patricia González y a todo el equipo de la Fiscalía General de la República que lo ha hecho posible y, finalmente, a Azucena Cháidez, María de los Ángeles Fromow, Verónica Medina, Adriana Carmona, Edgar Valle, Santiago Rodríguez, Alexis Solís y a todo el equipo de expertos que apoyaron su diseño, implementación y evaluación.

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REFERENCIAS Asociación Americana de Psiquiatría. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Cuarta Edición, Revisión de Texto (DSM-IV-TR), Washington, DC. 2000. Abdul Latif Jameel Poverty Action Lab. “What Works to Prevent Violence Among Youth? A White Paper on Youth Violence, Crime prevention, and the Mexican Context”, 2018. [disponible en línea], https: //www.povertyactionlab.org/sites/ default/files/documents/White%20Paper%20JPAL_Ingles_Final.pdf, [fecha de consulta: 11 de mayo de 2019]. Código Nacional de Procedimientos Penales: Diario Oficial de la Federación: 2019 Comisión Nacional de Seguridad. Cuaderno Mensual de Información Estadística Penitenciaria Nacional, Diciembre de 2017. México. 2017. Company Martínez, V. y Andrés-Pueyo, A. “Versión española de la Criminal Sentiment Scale Modified (CSS-M): estructura factorial, fiabilidad y validez”. The European Journal of Psychology Applied to Legal Context, Vol. 7 (2), 2015. [disponible en línea] http: //dx.doi.org/10.1016/j.ejpal.2015.03.001 [fecha de consulta: 11 de mayo de 2019]. De la Rubia, J. “Validación de la Escala de Conducta Disocial (ECODI27) en una muestra probabilística de adolescentes mexicanos”, en Revista Perspectivas Sociales, Vol. 12, No. 2. 2010. Fiscalía General de la República. Reporte de la Evaluación del Programa REPENSAR, noviembre de 2018. 2018. Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Censo Nacional de Procuración de Justicia Estatal 2018. México. 2018. Recuperado de www.beta.inegi.org.mx/ programas/cnpje/2018/ Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Censo Nacional de Procuración de Justicia Federal 2017. México. 2017. Recuperado de https: //www.inegi.org.mx/ programas/cnpj/2017/ Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Censo Nacional de Procuración de Justicia Federal 2018. México. 2018. Recuperado de https: //www.inegi.org.mx/ programas/cnpj/2018/ Jaitman, L. y Ajzenman, N. “Crime Concentration and Hot Spot Dynamics in Latin America”, IDB Working Papers, Series Nº IDB-WP-699. 2016. Ley Nacional de Ejecución Penal: Diario Oficial de la Federación: 2016. Recuperado de http: //www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/LNEP_090518.pdf Ley Nacional del Sistema Integral de Justicia Penal para Adolescentes: Diario Oficial de la Federación: 2016. Recuperado de http: //www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/LNSIJPA.pdf Lipsey, M., Landenberger, N. A. y Wilson, S. J: Effects of cognitive-behavioral programs for criminal offenders: 2007: Recuperado de https: //campbellcollabo-

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ration.org/better-evidence.html/criminal-offenders-cognitive-behavioural-programmes.html Martínez, N. N., et. al. Ravenous wolves revisited: a systematic review of offending concentration, Crime Science, 6(10), 2017. Moral de la Rubia, J. y Pacheco, M. E: “Consistencia interna y validación de la Estructura Factorial de la Escala de Conducta Disocial (ECODI27) en tres muestras distintas”, Anuario de Psicología Jurídica, vol. 20, 2019. doi: 10.5093/jr2010v20a3 Pacheco, M. y Moral de la Rubia, J. “Desarrollo de una Escala de Conducta Disocial en México”, Revista Electrónica de Psicología Iztacala, vol. 14 (1), 2011. [disponible en línea] http: //www.revistas.unam.mx/index.php/repi/article/ view/24807/23324 [fecha de consulta: 11 de mayo de 2019]. Papachristos, A., Wildeman, C. y Roberto, E. “Tragic, but not Random: The Social Contagion of Nonfatal Gunshot Injuries”, en Social Science and Medicine, Vol. 125; Green, B., Horel, T., and Papachristos, V., (2017), “The Social Contagion of Gunshot Violence in Co-Offending Networks” en Journal of American Medical Association Internal Medicine, Vol. 177, (3), 2014. Rodríguez F.J. et. al. “Adaptación del Inventario de Estrategias de Afrontamiento (CSI) a la población penitenciaria de México”, en Psicologia: Reflexão e Crítica, Vol. 27 (3), 2014, [disponible en línea] http: //www.scielo.br/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0102-79722014000300415 [fecha de consulta: 11 de mayo de 2019]. Wikström, P-O H. Does Everything Matter? Addressing the problem of causation and explanation in the study of crime. En J. M. McGloin, C. J. Sullivan, & L. W. Kennedy (Eds.), When Crime Appears: The Role of Emergence (pp. 53-73) Nueva York: Routledge. 2012.

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ANEXO. Currículo del programa REP3NSAR 1. Levantamiento de expediente: aplicación de instrumentos

11. Usar nuevas formas de pensar

21. Fijarse una meta y recopilar información

31. Habilidades de control emocional: enojo (continuación)

41. Habilidades de planificación. Conclusión, resumen y justificación

2. Pre-test

12. Registrar pensamiento

el

22. Practicar habilidades para la solución de problemas

32. Taller artístico o deportivo

42. Taller artístico o deportivo

3. Introducción al programa

13. Entender los sentimientos de otros

23. Pensar en las alternativas y las consecuencias

33. Habilidades de control emocional: ansiedad/ miedo

43. Entrenamiento con asertividad

4. Escucha activa

14. Presentar una queja

24. Hacer un plan

34. Taller artístico o deportivo

44. Taller artístico o deportivo

5. Hacer preguntas

15. Ofrecer una disculpa

25. Actuar y evaluar

35. Autocontrol: habilidades de control de estrés

45. Derechos asertivos y técnicas de asertividad

6. Dar retroalimentación

16. Responder a la ira

26. Solución de problemas: práctica

36. Taller artístico o deportivo

46. Taller artístico o deportivo

7. Conociendo mis emociones

17. Negociación

27. pasos

Siguientes

37. Autocontrol: relajación y meditación

47. Motivación al cambio

8. El pensamiento controla nuestro comportamiento

18. Introducción a la solución de problemas

28. Taller artístico o deportivo

38. Taller artístico o deportivo

48. Reforzamiento de temas y habilidades

9. Prestar atención a nuestro pensamiento

19. Detenerse y pensar

29. Habilidades de control emocional: enojo

39. Autocontrol: relajación y meditación (continuación

49. Reforzamiento de temas y habilidades

10. Reconocer el riesgo

20. Plantear problema

30. Taller artístico o deportivo

40. Taller artístico o deportivo

50. Post-test

Habilidades Sociales

el

Cambio Cognitivo

Solución de Problemas

Nota: se distinguen con estilos las sesiones de acuerdo con el tipo de objetivo

Autocontrol

Reestructuración del trastorno antisocial de la personalidad J. Nicolás Ivan Martínez López1 A. Cosette Reyes Guzmán2 Nadja Monroy Vite3

1. INTRODUCCIÓN El trastorno antisocial de la personalidad, cuenta desde su origen con una visión un tanto distinta del resto de trastornos de personalidad, se ha enfocado más en el despliegue conductual que sobre la cognición o el afecto de las personas que padecen trastornos de personalidad. Esta visión ha generado que en diversos estudios (Echeburúa, Fernández-Montalvo y Amor: 2003; Ruiz-Hernández et. al.: 2015; Watzke, Ullrich y Marneros: 2006) realizados en población privada de la libertad, sea el trastorno más frecuentemente diagnosticado, dada la alta heterogeneidad en el constructo por sí mismo. Aunado a esta variabilidad para su diagnóstico, se le ha asociado en múltiples aproximaciones (DeLisi, Drury y Elbert: 2019; Palmstierra: 2016) como un padecimiento cuasi imposible de tratar. En este capítulo se hablará acerca de los conceptos que llegan a ser confundidos en este aspecto, como lo son psicopatía, sociopatía y antisocial, y hablaremos de la necesidad de reestructuración del trastorno antisocial de la personalidad y la erradicación de la peligrosidad como concepto para el respeto a los derechos humanos de las personas con discapacidad psicosocial.

2. EL CONCEPTO DE PELIGROSIDAD El concepto de peligrosidad ha generado controversia y discusión desde su origen. Según la Real Academia de la Lengua, el término delito es una “acción u omisión voluntaria o imprudente penada por la ley”, y anomia social, “el conjunto de situaciones que derivan de la carencia de normas

Psiquiatra Forense, Doctor y Maestro en Ciencias por la UNAM, Investigador en Ciencias Médicas B, en Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, SNI I. 2 Ingeniera Bioquímica. ENCB (IPN); Pasante de Antropología Física. ENAH (INAH); Asistente de Investigación. INPRFM. 3 Licenciada en Ciencia Forense, U.N.A.M. y estudiante de la maestría en Salud Mental Pública, U.N.A.M.

1

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J. Nicolás Ivan Martínez López, A. Cosette Reyes Guzmán y Nadja Monroy Vite

sociales o de su degradación” (Real Academia Española: 2014), este tipo de visiones ha dado lugar a un concepto que prácticamente lleva más de un siglo en el conocimiento general tanto del Derecho como de la Salud Mental, abordado desde distintas disciplinas como la criminología, la psiquiatría forense y la psicología criminal. En una revisión realizada por Mercurio, (2013), se examina con detenimiento los orígenes del concepto de peligrosidad y se establece que el propio Jiménez de Asúa (1934), comenzó abordar la peligrosidad, refiriéndose a una población específica, los jóvenes delincuentes, tanto los que delinquen por vagancia como por alcoholismo, a los enajenados y disminuidos mentales, como a los autores de delito y al reincidente múltiple, llegando incluso a considerar en estado peligroso a ciertos individuos que aún no han delinquido como niños y adolescentes abandonados, dementes y bebedores habituales. Hoy día, definiciones como la anterior suenan aberrantes y a todas luces violatorias de derechos humanos, sin embargo, la peligrosidad es un concepto que en muchos estados de derecho a nivel internacional se sigue manejando e incluso genera diversas búsquedas de signos o síntomas para poder aplicarla (2013), en este sentido, Jiménez de Asúa (1934) señalaba que había elementos que se deben de considerar al momento de analizar la peligrosidad de un individuo, por ejemplo la personalidad del hombre en su triple aspecto: antropológico, psíquico y moral, considerando la vida anterior al delito, la conducta de la gente posterior a la comisión del hecho delictivo, la calidad de los motivos, el delito cometido o bien, el acto que pone de manifiesto la peligrosidad y llega a proponer como tal una noción de estado peligroso que deja a discusión la interacción entre el albedrío y el determinismo. Posteriormente, José Ingenieros (1913) comenzó a hablar de lo que se llamó “psicopatología criminal” y al día de hoy ha imperado un estudio de la psicología al respecto de rasgos y estigmas de algunos comportamientos que se puedan asociar para predecir un comportamiento delictivo. A pesar de que esta corriente como la propia ciencia ficción han influido en la creencia de la impartición de justicia a partir de la elaboración de perfiles criminales, no ha habido una ciencia exacta que pudiera apoyar este actuar. Por el contrario, el perpetuar este tipo de concepciones favorece que personas que padecen algún trastorno mental y tienen discapacidad psicosocial sean estigmatizadas como peligrosas. Históricamente desde 1895, Lombroso decía que existía una persona que por naturaleza desde su nacimiento era criminal y le llamó criminal

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nato (1895), la psicopatología criminal comenzó a darle un término que en 1981 quedó acuñado por Jean Pinatel como “personalidad criminal” (Beristain: 1999), y esto ha sido el continuo del estudio del comportamiento antisocial desde la psicología criminal y desde la criminología, buscando rasgos o síntomas que se asocien a una conducta posterior de índole delictivo o antisocial. Es por ello que en este punto necesitamos esclarecer la diferencia entre ambas: La conducta antisocial ha sido conceptualizada desde diferentes campos del conocimiento, por lo que su abordaje dependerá del enfoque que se adopte. En este sentido, para propósitos del presente capítulo, se entenderá por conducta antisocial a cualquier conducta (manifiesta o encubierta) que refleje una infracción a las reglas o normas sociales y/o sea una acción que violente los derechos de terceros, por lo que dependerá del relativismo histórico-cultural en que se manifieste la conducta para determinar la transgresión. Esto con independencia de la gravedad y de si constituye una condición patológica (Antolín: 2011; Garaigordobil y Maganto: 2016; Kazdin y Buela-Casal: 1998; Martínez: 2015). Asimismo, debe distinguirse de la conducta delictiva, en el sentido de que si la conducta antisocial se encuentra tipificada por un ordenamiento legal, constituye una conducta delictiva. De tal modo que toda conducta delictiva es una conducta antisocial, pero no toda conducta antisocial constituye un delito (Antolín: 2011; Código Penal Federal: 2019: artículo 7; Garaigordobil y Maganto: 2016; Kazdin y Buela-Casal: 1998; Martínez: 2015). Respecto a las características de la conducta antisocial, se ha identificado que es heterogénea, es decir, tiene múltiples manifestaciones, contemplando conductas de diferente gravedad y repercusión a diferentes niveles, además, se presenta con frecuencia a lo largo del desarrollo y se asocia con otras conductas; es decir, los individuos que despliegan estas conductas, tienen mayor probabilidad de manifestar otro tipo de conductas antisociales; y finalmente, tiene estabilidad relativa, en tanto que puede su frecuencia puede decrecer con el paso del tiempo (Antolín: 2011; Farrington: 1997 citado en Antolín: 2011; Kazdin y Buela-Casal: 1998). La conducta antisocial es un constructo complejo en el que confluyen múltiples factores individuales y contextuales, que son necesarios considerar al momento de analizar cada caso, con la finalidad de determinar si existe una conducta antisocial clínicamente significativa para no caer en el error de diagnosticar un trastorno de personalidad por las manifestaciones de conducta que son en diversos sentidos muy comunes al ser humano.

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3. VISIÓN DE LA PSIQUIATRÍA El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM, por sus siglas en inglés) de la Asociación Americana de Psiquiatría que comenzó en 1952, nombraba en su clasificación trastornos sociopáticos a las reacciones de tipo antisocial, disocial, a las desviaciones sexuales, alcoholismo y adicción a sustancias. Esta lógica siguió imperando hasta lo que el día de hoy en el DSM-5 de 2013, que los agrupa como trastornos de personalidad, en particular el trastorno antisocial de la personalidad y como tal, trastornos parafílicos y trastornos debido al uso de sustancias. Desde el DSM-2 se tiene esta forma de clasificar a un adulto de al menos 18 años con el antecedente de conducta disocial en la infancia o adolescencia que cumpla tres o más de los siete criterios diagnósticos definidos en esta versión del DSM, si se toma el checklist y se inserta en la población penitenciaria, practicamente el 100% cumple con cualquiera de los tres y si uno traslada este tipo de criterios a otras entidades psicopatológicas que en muchas ocasiones tienen comportamientos que equivalen a ellos sin que tengan un trastorno de personalidad.

4. CONFLICTOS ENTRE LA NOCIÓN DE TRASTORNO MENTAL Y PELIGROSIDAD Foucault en 1981 advirtió que existía una evolución de la noción de individuo peligroso en la psiquiatría legal que no debía de seguir esa trayectoria y ahora prácticamente llevamos más de un siglo con la búsqueda de rasgos para justificar una reincidencia delictiva, promoviendo el estigma. Foucault criticaba mucho esta forma en la que se llegaba a actuar en parte de los conflictos de estas clasificaciones que no estaban fundamentadas en la clínica, eran basadas solamente en las conductas antisociales, no tienen una perspectiva de género, son estigmatizadoras, deshumanizadoras. Viendo esta situación Foucault llamaba la atención al decir que se corre con el riesgo de la psiquiatrización de la delincuencia y es común escucharlo en diversos foros, en los que se hipotetiza que puede llegar a ser el futuro del derecho penal el administrarle neurotransmisores a una persona para impedir que tenga conductas delictivas, muy al estilo de “Un mundo feliz” de Aldous Huxley, situación en la que esperamos no estemos realmente. Algunos de los datos más controversiales son de Fazel y cols, (2015) un gran investigador en cuanto a reincidencia y psiquiatría penitenciaria, quien en 2015 publicó una revisión sistemática que nos habla acerca de que los

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datos de reincidencia no son válidos para comparaciones internacionales, y afirma que se requieren de estudios para determinar qué factores se asocian con la reincidencia delictiva lo cual ha sido muy difícil tanto para él como para diversas aproximaciones, porque toda la investigación de siglos ha sido así, cargada de estigma. Al día de hoy existen datos del Instituto del Banco Mundial, que indican que justo la forma en la que se podría predecir si alguien puede llegar a cometer actos delictivos, sería que estuviera en situaciones como: desempleo, pobreza, exclusión social, abandono parental, conflictos familiares, pares que presionan, por modas, drogas, malos ejemplos familiares, etc. Sin embargo en las disciplinas en campo como psicología o psiquiatría forense y la criminología, el actuar cotidiano continua con la psicopatologización de la conducta delictiva, dado que se llega a evaluar peligrosidad en sujetos sanos, llegando a confundir términos que clínicamente competen a la psiquiatría y/o psicología, hacemos una errónea interpretación de los hallazgos en salud mental y con ello no logramos concatenar mentira, teoría de la mente y evolución cognitiva, que son atribuciones con las que contamos todos los seres humanos de forma natural, es decir, desde su origen buscar rasgos o síntomas de psicopatología para predecir la conducta delictiva en un futuro ha tenido un resultado catastrófico para las personas con discapacidad psicosocial y a ello debemos anexar que estos datos se tratan de implementar en sujetos que carecen de trastornos mentales, con lo que no solo erramos su traslado en estudio, por el contrario, generamos mayores sesgos en el estudio de este concepto que con esta evidencia, demuestra ser violatorio de derechos humanos desde su origen. Otros datos que son alarmantes son los estudios de neuro-predicción del futuro arresto (Eastman y Campbell: 2006; Nadelhoffer y Sinnott-Armstrong: 2012), en los que una baja actividad del cíngulo anterior se está tomando como un indicador de reincidencia. Esto ha favorecido en países como Estados Unidos, que una persona que puede ser sometida a libertad condicional y tiene esta condición, no se le brinde y se quede todavía más tiempo en cárcel, lo cual no solo violenta su derecho procesal, sino que alarmantemente violenta sus derechos humanos. En estas investigaciones se han localizado las áreas específico donde puede haber lesiones para un comportamiento criminal, lesiones en la corteza prefrontal medial orbitofrontal y en los lóbulos temporales (Fabian: 2010). Sin embargo, quiero resaltar que las áreas cerebrales antes mencionadas, están involucradas en todos los trastornos mentales, en mayor o menor medida porque se trata de las áreas que hemos desarrollado evolutivamente y

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que asociar este tipo de lesiones a la conducta antisocial, pone de manifiesto una aproximación que poco contempla los factores ambientales y sociales para una reincidencia o una reinserción social, fomentando de paso a las personas que tengan una discapacidad psicosocial o intelectual. Este tipo de ideas se contraponen con lo que se ha planteado como una deconstrucción de la concepción de agresividad, la cual ha sido estudiada desde la etología y disciplinas antropológicas (Lorenz: 1998). La agresividad tiene un papel comportamental de carácter adaptativo presente en todas las especies animales, incluyendo a los primates humanos y no humanos, está sustentada en principios fisiológicos y relacionada con procesos de competencia intraespecífica por los recursos. La forma y magnitud de expresión de la agresividad humana, así como su percepción y tolerancia, están en función de contextos bio-culturales (Baños: 2005). 76. Importancia de una visión no determinista de la conducta antisocial Los seres humanos dentro de nuestra evolución cognitiva, tenemos a la conducta antisocial dentro de nuestro comportamiento normal, por ejemplo, mentir no es en realidad patológico, es más bien un requerimiento para desarrollar teoría de la mente (Richell et. al.: 2003) y otras capacidades en metacognición. En realidad, el punto específico de conflicto de la conducta antisocial es la idea que predomina sobre su inicio en las edades tempranas de la vida, continúa en la adolescencia y que tiene un punto máximo en la adultez temprana que posteriormente disminuye. Sin embargo, en la realidad tenemos fenómenos en los que la conducta antisocial comienza en la adolescencia, sin antecedente de conducta antisocial en la infancia y posteriormente jamás vuelven a cometer ninguna conducta antisocial (Dishion y Tipsord: 2011). Hay otros en los que los adultos tienen antecedentes de conducta antisocial, pero no están presentes en la infancia y adolescencia, por lo que no pueden ser clasificados como individuos con trastorno antisocial de la personalidad (De la Peña-Olvera y Palacios-Cruz: 2011). En un estudio realizado por Tielbeek et. al. (2017) con un grupo de personas (16, 400 sujetos) en relación a la conducta antisocial y los genes, se llegó a la conclusión de que no se puede hablar, desde los genes, de la conducta antisocial si no se inserta el ambiente y claramente estableció que no existe el gen de la maldad, no existe un gen con el que se nazca y por ende ser maligno como afirmaba en su momento Lombroso (1895) con el constructo de criminal nato. La interacción entre gen y ambiente es la que puede llegar a darnos luz en el desarrollo de conductas antisociales, dado que la realidad es más compleja. Por tanto, cuando evaluamos la conducta

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antisocial en alguien, debemos contemplar su ambiente, la conducta de sus padres o figuras de autoridad y sobre todo de los pares. Se ha hipotetizado e incluso se ha llegado a demostrar que la influencia de los pares dentro de la conducta antisocial (CA), sobre todo en la adolescencia y la adultez, es muy importante. Por las razones anteriores, la falta de investigación y modelos al respecto de cómo se replican estos problemas (Figura 1). Figura 1. Conducta antisocial (CA) a lo largo de la vida

En múltiples estudios (Frick et. al.: 1992; Krueger et. al.: 2002; La Maison et. al.: 2018), se han llegado a asociar que la conducta criminal de los padres llega a generar un mayor riesgo de uso de sustancias y de conducta antisocial en los adolescentes, de igual forma ser testigo de violencia intrafamiliar como el hecho de que si los padres normalizan el consumo de sustancias, esto facilita el consumo en el menor. No obstante, todo esto se transmite, no es heredabilidad genética, es aprendizaje de conductas por el medio social, por ello es tan importante evaluar de forma compleja la conducta antisocial. Existen otros modelos como el del Dr. Francisco Juárez (2009) en donde se ha abordado la conducta problemática, y se ha visto que de las principales asociaciones para que un adolescente la presente, son los amigos

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problemáticos, los problemas de adaptación en la escuela, los problemas en relaciones familiares que derivan en conducta antisocial, en problemas por uso de drogas y en problemas por uso abuso de alcohol. Demostrando que el ambiente juega un papel muy importante.

5. CONDUCTA ANTISOCIAL Y DERECHOS HUMANOS El punto de controversia, es la conducta que toma el sistema penal para evaluar la peligrosidad, de hecho en México existen datos de inconstitucionalidad y de violación a derechos humanos, dentro de ellos destaca lo que en 2007 la primera sala de la Suprema Corte de Justicia de la Nación (SCJN) determinó, especificando que la individualización de la pena, en casos que se tratan de delito no culposo, el juzgador no debe de tomar en consideración los dictámenes periciales tendientes a conocer la personalidad del inculpado, es decir, se están generando tesis de contradicción en donde se habla acerca del principio de peligrosidad basándose en rasgos de personalidad (Contradicción de tesis 100/2007-PS). En el 2013, en la suspensión condicional de la ejecución de la pena, si el juez pondera el contenido del estudio de personalidad practicado al inculpado para negarle este beneficio, transgrede su derecho a la dignidad humana, el principio de legalidad, de la prohibición de imponer penas inusitadas, inconstitucionalidad (Tesis I.9o P.J./7). Esto pone de manifiesto que estamos hablando contundentemente, que no se deben de asociar rasgos inherentes del sujeto como son los de la personalidad, con la posible reincidencia. En 2011, el presidente de la Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH) y el presidente de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos del D.F. (CNDHDF), lograron la invalidez del artículo 66 de la Ley de Ejecución de Sanciones Penales y Reinserción Social para el Distrito Federal, en la porción normativa que indica la modificación y neutralización de los factores que han influido en la conducta del individuo para delinquir (Acción de Inconstitucionalidad 16/2011 y su acumulada 18/2011). Años después, el Senado de la República, dio un dictamen a las Comisiones Unidas de Justicia y de Estudios Legislativos, con un proyecto en el que se decretaron reformas a diversas disposiciones del Código Penal Federal (CPF) para eliminar los estudios de personalidad, eliminando los artículos 52 54 84 90 y 97 del CPF (Senado de la República: 2017). Lamentablemente en nuestro quehacer cotidiano como psiquiatras y psicólogos forenses, seguimos evaluando la peligrosidad con base en si el im-

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putado tiene tatuajes, o si tiene ciertas características de personalidad, etc. Y en los dictámenes, los jueces nos piden que les digamos si la forma en la que se comporta y el conocimiento que tiene por su personalidad lo hace un individuo peligroso e inadaptable. Lo anterior es algo que no se debe de seguir haciendo, afortunadamente ya hace 10 años se generó la Convención de Derechos de las Personas con Discapacidad (2008) y, justo por esta convención y por los movimientos como Disability Rights, se ha generado el respeto a los derechos humanos para personas con discapacidad. En un artículo de la revista española de salud pública, se habla de un concepto que viene muy a colación con esto, “iatrogenia de prevención cuaternaria de salud mental” (Ortiz e Ibáñez: 2011). Es esta intervención que evita obtener las consecuencias de la actividad innecesaria o excesiva del sistema sanitario y en la salud mental incluye proteger a los pacientes de intervenciones farmacológicas o psicoterapéuticas excesivas inadecuadas o innecesarias. No se debería sobre diagnosticar trastorno antisocial de la personalidad, por eso las guías diagnósticas y el tratamiento a nivel internacional los tachan como personas que son incurables, en donde no hay un tratamiento específico. Padecer un trastorno mental, no tiene que ser algo que nos haga sentir culpa o sentir miedo, pues es una condición como cualquier otra enfermedad.

6. NECESIDAD DE UNA REESTRUCTURACIÓN DEL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD Es en este panorama donde comienzan las necesidades de cambio porque, al ser tan heterogénea la forma de diagnosticar y la población que se asocia con el diagnóstico, aunado al estigma asociado con el concepto de peligrosidad, sucede que pueden existir sesgos y establecer en alguien un diagnóstico de trastorno antisocial cuando en realidad no lo es. Es así como no logramos establecer una clara métrica o definición de lo que es una persona con Trastorno Antisocial de la Personalidad, ya que el consenso pareciera ser exclusivamente la manifestación de conductas antisociales o delictivas. Por ello es necesario recurrir a otros autores, como Lykken (2000) que ha especificado de una forma muy clara, lo que implica el concepto de sociopatía y que coloca de manifiesto como a las personas que llegan a tener conductas antisociales que han crecido con poco acceso a oportunidades y

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que han aprendido estas conductas, en realidad deben su actuar al medio social donde se han desenvuelto, donde han crecido y que no han podido generar otro tipo de conductas. Cabe mencionar claramente que los sociópatas carecen de trastornos mentales, es decir, un sociópata es el que llega a cometer actos delictivos o antisociales en ausencia de un trastorno mental y no es menester de la psiquiatría ni de la psicología tratarle, es en cambio objeto de políticas públicas de reinserción social, de oportunidades de acceso empleo, de acceso a lugares de recreación a espacios abiertos y a educación. Otro concepto que se confunde comúnmente con todos los anteriores es el de psicopatía, Cleckley desde 1941, definió 16 características para establecer lo que es una persona con psicopatía, siendo las principales: encanto superficial y una buena inteligencia, es decir son seductores y saben cómo ir envolviendo a otra persona con un egocentrismo patológico, presencia de una pobreza general de las acciones afectivas, lo cual no significa que los psicópatas no sienten, en realidad tienen emociones, sin embargo, no tienen la reactividad que el promedio de las personas presentan, pero llegan a tener cierta manifestación de emociones en una menor intensidad y muestran una falta de respuesta a las relaciones personales, una conducta fantasiosa, una vida sexual impersonal y problemas en ocasiones para seguir un plan de vida, entre otras características. Tomando este concepto base, es que, en años recientes, el doctor Hare (2000) arrojó al mundo su versión revisada del psychopathy checklist (PCL-R) que requiere de una entrevista extensa, acceso informantes y expedientes, así como puntear en cada uno de los 20 ítems que tiene la escala: 0 si no lo cumplen, 1 la mitad del tiempo y 2 todo el tiempo. Para poder diagnosticar a alguien con psicopatía depende mucho dónde se desarrolla la evaluación, si se trata del ámbito penitenciario, para Hare tendría que ser un punto de corte de 30, en cambio si se habla de un ámbito clínico tendrá que ser de 23 o 25. Hay muchos autores que no logran establecer un acuerdo en los puntajes (Patrick: 2018), sin embargo algo visible es que muchas de las características que están insertas en esa clinimetría son las conductas antisociales y también se han dado muchos falsos positivos porque para poder puntuar como psicópata no es necesario tener emociones prosociales limitadas (EPL), es decir disminución de la empatía, egocentrismo patológico, falta de responsabilidad por las acciones, falta de arrepentimiento e incapacidad para poder manifestar las emociones con los demás, solo hace falta puntuar por arriba de 23 o 30 puntos, dependiendo el contexto.

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Por otra parte, en el desarrollo de las investigaciones en psicopatía se establecen diferentes subtipos, por ejemplo, se habla de una psicopatía primaria cuya alta heredabilidad es la característica principal y se asocia con una conducta antisocial predatoria (Patrick: 2018) y que es poco adaptable a la sociedad, como si se tratara de alguien que nace, siguiendo lo que decía Lombroso, este criminal nato. Otro subtipo de psicopatía en esta misma teoria indica que existen psicopatas secundarios es decir que sería adquirida, con una conducta disocial impulsiva y con alteraciones neurológicas asociadas, teniendo este concepto con una alta probabilidad a lo sucedido a Phineas Gage (Damasio et. al.: 1994; Korponay et. al.: 2017) y las alteraciones que se obtuvieron después de la lesión que tuvo en la región orbitofrontal y la corteza prefrontal al ser atravesado por una viga, sin embargo estas clasificaciones no dicen mucho para una aplicabilidad clínica. En este caso, como en varios ejemplos, desafortunadamente se continua con la idea de que los criminales nacen y que son aún peligrosos si son psicópatas, situación que perpetua el estigma que recae en personas que padecen un trastorno mental como son los trastornos psicopáticos. Posterior a esta clasificación y avanzando en los estudios, se ha generado una clasificación de psicopatía corporativa (Patrick: 2018) y criminal (Patrick: 2018), trasladando el concepto completo de Hare 1991 con la diferencia del lugar donde se despliegan las conductas antisociales que forman parte de su teoría. Actualmente una clasificación que ha llamado la atención de forma internacional ha sido la de psicópatas exitosos y no exitosos (Patrick: 2018), teniendo a los no exitosos como a los que ya se han descrito en las clasificaciones previas, es decir personas con emociones prosociales limitadas que presentan conductas antisociales y la única característica que diferencia entre uno y otro, en algunos casos es que los sujetos no exitosos han sido ya capturados por el sistema de justicia de su país. Sin embargo, otros teóricos (Patrick: 2018) defienden que los exitosos no presentan un comportamiento delictivo, que tienen mayores grados académicos, una mayor inserción social y que las alteraciones que presentan sobre las áreas afectivas e interpersonal les generan dificultades en las relaciones interpersonales, sin tener como tal una asociación con conductas antisociales. Aunado a lo anterior, se ha descrito que la psicopatía es una entidad clínica altamente comórbida con otros trastornos de personalidad como el antisocial y el narcisista. Por ejemplo: el factor 1 se ha asociado de manera directa con dominio y narcisismo, de manera inversa con emociones negativas y también se han encontrado asociaciones menores con impulsividad

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e ira; mientras tanto, el factor 2 se ha concebido prácticamente como un sinónimo de un factor de riesgo que pudiera explicar la alta comorbilidad 400 entre conducta antisocial, trastornos por uso sustancias y rasgos de desinhibición. De ahí que se ha planteado la importancia de realizar investigacioconducta porlauso sustancias y rasgos de desinhibición. De ahí que se nesantisocial, dirigidas trastornos a esclarecer existencia de subtipos dentro un constructo más amplioladeimportancia psicopatía de (Hicks y Drislane: 2018; Patrick et.aal.: 2005 citado en ha planteado realizar investigaciones dirigidas esclarecer la existencia Hicks y Drislane: 2018). de subtipos dentro un constructo más amplio de psicopatía (Hicks y Drislane: 2018; Patrick Como visualizamos es en este contexto donde tenemos problemas poret al.:2005 en Hicks y Drislane:2018). que,citado a la fecha no es posible hablar de una psicopatía precisa y tal parece que solo el constructo psicopatía exitosa logra problemas separar lasporque, emociones Como visualizamos es ende este contexto donde tenemos a la fecha prosociales limitadas de las conductas antisociales y con menor facilidad esno es posible hablar de una psicopatía precisa y tal parece que solo el constructo de te tipo de clasificaciones logran trasladarse a los trastornos de personalidad de las clasificaciones actuales 2). prosociales limitadas de las conductas psicopatía exitosa logra separar las (Figura emociones

antisociales y con menor facilidad este tipo de clasificaciones logran trasladarse a los Figura 2. Relación entre emociones prosociales limitadas,

conducta y clasificaciones de psicopatía trastornos de personalidad de lasantisocial clasificaciones actuales (Figura 2).

Sin embargo, a pesar la falta deprosociales consenso en los puntos de corte para y Figura 2. Relación entredeemociones limitadas, conducta antisocial la escala, claramente se ha logrado establecer que el constructo de las emoclasificaciones de psicopatía. ciones prosociales limitadas (Patrick: 2018) es el núcleo en la psicopatía, lo que ha generado diversas aproximaciones en las clasificaciones diagnósticas vigentes, desafortunadamente posibilidad diagnosSin embargo, a pesar de la faltasin de continuar consenso encon losuna puntos de corte para la escala, tica en la vida adulta de forma clara, lo que perpetua la confusión con el claramente se haantisocial logrado de establecer que el constructo de las emociones prosociales trastorno la personalidad.

limitadas En (Patrick:2018) es un el avance núcleoimportante en la psicopatía, lo que ha es generado diversas este contexto, del DSM-5 (2013) la inclusión de las emociones prosociales limitadas en la conducta disocial en la infancia aproximaciones en las clasificaciones diagnósticas vigentes, desafortunadamente sin continuar con una posibilidad diagnostica en la vida adulta de forma clara, lo que perpetua la confusión con el trastorno antisocial de la personalidad. En este contexto, un avance importante del DSM-5 (2013) es la inclusión de las

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o adolescencia, permitiendo una aproximación diagnóstica de la psicopatía desde etapas tempranas de la vida, sin embargo, lo ha limitado a esa parte, sin brindar una continuidad a la vida adulta. Afortunadamente una propuesta que se desarrolló para la Clasificación Internacional de Enfermedades en su 11ª edición (CIE-11: 2019), es que las emociones prosociales limitadas sean incluidas en los trastornos de conducta disocial y oposicionista desafiante, brindando un poco más de dimensionalidad, porque son dos caminos completamente distintos o en ocasiones comórbidos, pero que claramente pueden con dependencia de múltiples variables en la crianza y el ambiente tomar vías diferentes (Tabla 1). Tabla 1. Principales diferencias conceptuales

Como visualizamos una crítica importante es el hecho de la imposibilidad de armonizar este tipo de clasificaciones, ya que de las diferentes propuestas en psicopatía y per se el concepto de psicopatía ha prevalecido la idea de hablar de ello solo en el ámbito penitenciario o en el ámbito judicial y la necesidad de aplicar una de las diversas escalas de psicopatía, conduciendo incluso a lo que diversos estudios se enfocan (Penney: 2012) que es basarse en los rasgos de psicopatía para predecir la reincidencia delictiva conforme los puntajes de psicopatía sean elevados.

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Por tanto, necesitamos que toda esta investigación y muchas por venir, sean trasladadas al ámbito clínico, con el objetivo de darle un sentido de atención en salud mental a una población que hoy en día, carece de una aproximación visible de tratamiento en los diversos sistemas de salud mental internacional.

7. PROPUESTA PARA UNA NUEVA CLASIFICACIÓN DEL TRASTORNO ANTISOCIAL Y LOS TRASTORNOS PSICOPÁTICOS Como logramos visualizar, la urgencia de una propuesta para solucionar este diálogo que no ha logrado generar consensos y que ha impedido la clara inclusión de los trastornos psicopáticos en las clasificaciones actuales, es cada día más imperiosa, por ello y con el objetivo de armonizar las clasificaciones, sería necesario retirar la clasificación del trastorno antisocial de la personalidad, que justo es el que refuerza la peligrosidad de las personas con trastornos mentales y que no brinda como tal una característica cognitiva, emocional o de trastornos en cuanto a la impulsividad de una persona, y en múltiples contextos establece un diagnóstico de trastorno de personalidad, solo con base en el actuar de una persona. Necesitamos dejar de estigmatizar a las personas con trastornos mentales, es decir, aquellos que tienen una discapacidad psicosocial, necesitamos contar con clasificaciones no basadas en conductas antisociales y tenemos que diferenciar claramente que presentar conductas antisociales no es igual a presentar un trastorno psicopático; debemos lograr que las conductas antisociales se estudien a profundidad y no estigmatizar a quien la realiza. Aunado a la serie de problemas que se acaban de plantear, se tiene que entender que no hay que confundir términos, dado que a la fecha ser antisocial, psicópata o sociópata se toman como sinónimos y esto solo contribuye a la confusión ya planteada por esta dificultad en trasladar evidencia de trastornos psicopáticos al contexto clínico ya que en realidad, la mayoría de la conducta antisocial no las cometen personas con trastorno mental es decir con discapacidad psicosocial; las cometen sociópatas, gente que socialmente no ha tenido las posibilidades de poder desarrollarse como un común denominador, que no ha tenido acceso a la educación, no ha tenido oportunidades de empleo y que se le ha orillado a delinquir por variables sociales y ambientales. En realidad, si se analiza el porcentaje de comisión de conductas antisociales por personas con trastornos mentales este es muy pequeño y aún lo es menor por aquellos con trastornos psicopáticos, sin

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embargo este último, es el que más llama la atención de los medios de comunicación y de la sociedad, lo que genera un mayor estigma (Figura 3). Figura 3. Relación entre los constructos de psicopatía, sociopatía y conducta antisocial

Por tanto, una propuesta más armónica sería establecer en una clasificación diagnóstica internacional, la presencia de EPL desde la infancia y/o adolescencia en diversos diagnósticos, no limitarlo a la conducta disocial y establecer un continuo hacia la vida adulta, con el objetivo de no confundir defensas de personalidad en las etapas de adultez con una clara vida que ha sido modificada por la presencia de las EPL. Ya en la vida adulta un enfoque más dimensional de la personalidad, en donde estas EPL sean parte de las diversas manifestaciones de la personalidad de un sujeto, permitiría separar esa asociación entre EPL y conducta antisocial. Esta visión permitiría que los pacientes con trastornos psicopáticos lograran ser diagnosticados sin necesidad de hacer escalas, sin ser asociados exclusivamente con conductas antisociales y mejor aún, sin la necesidad de clasificarlos como peligrosos. Se debería contar con clasificaciones fundamentadas en la clínica a fin de poder proveer tratamientos, evaluar gravedad de progreso y generar guías de tratamiento basadas en la evidencia. Venturosamente, mientras se escriben estas líneas, existe ya una propuesta que parece lograr esta armonización sin haberlo siquiera propuesto; la propuesta de clasificación de trastornos de personalidad de la Organización Mundial de la Salud, en la CIE-11 (2019) claramente permitirá hablar de trastornos de personalidad con base en la gravedad clínica, erradicando las

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etiquetas que han sido estigmatizantes desde hace tiempo, colocando en un segundo nivel a la gravedad, los rasgos o patrón de personalidad prominentes; en ello las características disociales incluirán la indiferencia por los derechos y sentimientos de los demás, que abarca tanto el egocentrismo como la falta de empatía; teniendo como núcleo estas dos. Situación que claramente genera la posibilidad de que, con base en investigaciones posteriores, se incremente el conocimiento para incluir a lo que hoy llamamos trastornos psicopáticos en una dimensionalidad diagnóstica de los trastornos de personalidad. En conclusión, la propuesta de la CIE-11 de los trastornos de personalidad facilitará entender que padecer un trastorno psicopático no implica presentar conductas antisociales, que debemos estudiar a profundidad las conductas antisociales, ya que determinar la peligrosidad de una persona que padece un trastorno personalidad es anti-constitucional y va en contra de la Convención de Derechos de Personas con Discapacidad. Tenemos que progresar a no estigmatizar a quien presenta una conducta antisocial, debemos desde la Salud Mental Forense evitar psicopatologizar la conducta y eliminar la clasificación como tal del trastorno antisocial, para poder seguir avanzando en el estudio correcto de los pacientes que padecen emociones prosociales limitadas y que de ello han gestado un trastorno de personalidad, con el objetivo de brindarles una atención en salud mental de calidad, basada en evidencia y con respeto a los derechos humanos.

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Inimputabilidad en la Salud Mental Forense Ezequiel N. Mercurio1

Para que un delito sea considerado como tal, debe cumplir con ciertas características contempladas en lo que se denomina la teoría del delito. Así, para que se configure técnicamente un delito se deben acreditar cuatro elementos: conducta (acción u omisión), tipicidad, antijuridicidad y culpabilidad. El punto de inicio es la necesidad de la existencia y corroboración de una acción o conducta humana como principio básico. De ahí que nuestro sistema penal se erige sobre los principios de un derecho penal de acto y no de autor. Entonces, para que un hecho sea considerado un delito, primero debe ser una acción u omisión, descrita dentro de un ordenamiento legal (tipicidad), y además, contraria al derecho (antijuridicidad). Sin embargo, para que una acción sea considerada como delito en sentido estricto, aparte de cumplir con ciertos requisitos “objetivos”, es necesario saltar desde el acto al autor (Frias, Codino, & Codino: 1993). Y es así, como surge la figura de la culpabilidad, la cual se define como “el juicio que permite vincular en forma personalizada el injusto con su autor” (Zaffaroni, Slokar, & Alagia: 2000: 626). Para ello, el juicio de culpabilidad se hace apreciando si el sujeto poseía capacidad para comprender lo que estaba ejecutando y para determinar su actuar conforme a esa comprensión; además, si tenía tal capacidad, debe establecerse si al realizar el hecho tuvo conciencia de su ilicitud y, finalmente, si en las condiciones concretas en que estuvo era posible que se le exigiera un comportamiento diverso y conforme a derecho (Garrido: 2003: 13).

Así, se trata de un injusto penal cuando el comportamiento es típico y antijurídico, mientras que la culpabilidad “consiste en vincular el comportamiento realizado por el sujeto con sus características y condiciones personales” (Garrido: 2003: 14). En este sentido, Frías, Codino y Codino (1993) señalan que “la imputabilidad es una calidad personal o estado del agente exigido por el Derecho



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Maestro en Ciencias Criminológico-Forenses UCES-La Sapienza, Jefe de Departamento del Cuerpo de Peritos Consultores Técnicos de la Defensoría General de la Nación.

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para hacerle responsable de su acción típicamente antijurídica”. Además, Frías Caballero refiere que la culpabilidad es temporalmente momentánea, ya que se refiere al momento del hecho, mientras que la imputabilidad como estado o calidad del sujeto es durable en el tiempo. Por tanto, la imputabilidad es una “aptitud” y la culpabilidad una actitud. Mientras la imputabilidad es la capacidad para realizar ese acto interior reprochable, la culpabilidad es la capacidad personal de reprochabilidad ético-social. De tal manera que, …ha de examinarse si el sujeto tenía capacidad penal en el instante de obrar, es decir, si tenía aptitud adecuada para comprender la significación de su actuar y para determinarse conforme a tal conocimiento, lo que constituye la imputabilidad. Establecido que el autor es imputable, se pasa a estudiar si en el momento de actuar tuvo conciencia de la ilicitud de su acto, lo que se satisface con una comprensión potencial, situación que explicitaremos más adelante y, finalmente, si en la situación concreta en que se encontraba podía o no obrar en una forma distinta (Garrido: 2003: 14).

En esta misma línea, el doctrinario chileno Garrido (2007), señala que la culpabilidad se reestructura con base en los elementos siguientes: 1. La imputabilidad, que corresponde a lo que podría denominarse capacidad penal, que consistiría en la aptitud del sujeto para comprender la trascendencia jurídica de su actuar y de poder determinarse conforme a esa comprensión. 2. La conciencia de la antijuridicidad, que consiste en la posibilidad de comprensión, que tiene el sujeto imputable, de la licitud o ilicitud de su comportamiento. 3. La exigibilidad de una conducta conforme a derecho (motivación normal), la cual refiere la posibilidad de poder exigir a una persona el respeto y sujeción a los mandatos o prohibiciones normativos en las circunstancias reales en que le correspondió actuar. La culpabilidad nace como una expresión de la libertad del sujeto, así “no hay delito cuando el autor no haya tenido en el momento de la acción un cierto margen de decisión o de libertad” (Zaffaroni, Slokar, & Alagia: 2000: 641). En el ámbito chileno, algo similar señala Garrido cuando afirma que “el concepto normativo de imputabilidad parte del entendido de que el hombre puede actuar con libertad e importa adherir al principio de libre albedrío” (Garrido: 2007: 308).

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El análisis de la culpabilidad sigue las reglas generales del derecho penal sobre el in dubio pro reo2. En tal sentido resulta de gran interés resaltar lo señalado por Núñez quien citado por Tozzini (1997) comenta que la imputabilidad, no puede presumirse sólo porque no se haya acreditado fehacientemente la inimputabilidad, en tal caso el juez puede absolver por la aplicación del principio de in dubio pro reo.

1. LA INIMPUTABILIDAD POR RAZONES PSIQUIÁTRICAS Tal como se ha señalado previamente, la imputabilidad es la aptitud o capacidad de comprender la antijuridicidad del hecho y de dirigir las acciones conforme a dicha comprensión. Bacigalupo señala que “la cuestión de la capacidad de motivación es de naturaleza eminentemente normativa, por lo tanto, no debe confundirse con una cuestión médica o psiquiátrica, aunque sea necesario determinar algunos aspectos mediante la ayuda de conceptos médicos” (Bacigalupo: 1999: 447). En otras palabras “la imputabilidad es un concepto jurídico que se nutre de hechos psiquiátricos” (Fontan: 1998: 485). No existe, en la mayoría de las codificaciones de occidente, una definición positiva sobre qué es ser imputable. Se parte de la idea de que todo hombre adulto, es, en principio, imputable. Tal como señala Roxin (1997), el legislador parte de la base que todo ser humano adulto que realiza un injusto jurídico penal es normalmente imputable. En esta línea Garrido (2007) señala que: La ley parte del entendido de que la generalidad de las personas son imputables, o sea tienen las capacidades a que se ha hecho referencia, y que sólo excepcionalmente carecen de ella, de modo que la inimputabilidad es la que debe constatarse y establecerse, no la imputabilidad. Todo sujeto que ejecuta un acto típico e injusto en principio es imputable, a menos que conste lo contrario (Garrido: 2007: 210).

Sin embargo, en algunos casos, esta aptitud se encuentra limitada. Existen estados personales biopsicológicos, que se denominan “causas de inimputabilidad” o “causas que excluyen la imputabilidad” que convierten al autor de una acción típica y antijurídica, en un sujeto carente de capacidad de reproche (Frías: 1981). De hecho, la imputabilidad mantiene una estrecha relación con el desarrollo del psiquismo, al cual se encuentra en alguna



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Principio jurídico que indica que ante ausencia de prueba plena debe absolverse al acusado.

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medida condicionado3. En muchos ordenamientos jurídicos se establece un límite de edad a partir de la cual se reconoce para todo individuo esa cualidad imputable (Gomez & Maza: 2003).

2. LAS DIFERENTES FÓRMULAS DE INIMPUTABILIDAD POR RAZONES PSIQUIÁTRICAS 2.1. Fórmula biológica o psiquiátrica pura Existen tres tipos de fórmulas en las que se estructura la imputabilidad. La denominada fórmula biológica o psiquiátrica pura, la fórmula psicológica pura y la mixta. La fórmula biológica podía encontrarse en el artículo 64 del Código Penal Francés de 1810 que establecía: “No hay crimen ni delito cuando el acusado se encuentra en estado de demencia en el momento de la acción o cuando es obligado por una fuerza a la cual no puede resistirse” (Foucault: 2001). Esta fórmula se limita a señalar los estados negativos de inimputabilidad (Frías: 1981); es decir, a “…atribuir a ciertos estados patológicos, de alteración o inmadurez, taxativamente enumerados las consecuencias de excluir la imputabilidad” (Cury Urzua: 2005: 410). De acuerdo con Silva (1995) “la ausencia de salud mental o no tener edad para ser plenamente capaz hace que el individuo sea inimputable […] cuando ocurre una anomalía mental opera plenamente la exención de responsabilidad por inimputabilidad” (Silva: 1995: 162). En la actualidad existen pocos códigos penales que conservan una fórmula biológica (alienista) de inimputabilidad. Ejemplo de ello lo constituye el Código Penal de Chile cuyo artículo 10 inc. 1 señala: “Están exentos de responsabilidad: el loco o demente, a no ser que haya obrado en un intervalo lúcido, y el que, por cualquier causa independiente de su voluntad, se halla privado totalmente de razón…” (CP: artículo 10: 1874).



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Esta estrecha relación entre la capacidad personal de reproche y el desarrollo del psiquismo puede evidenciarse en la ley 22.278, que regula el régimen penal de los menores. Dicha ley enuncia en su primer artículo: No es punible el menor que no haya cumplido dieciséis años de edad. En tal sentido, admite que por sus características biopsicológicas un menor de dieciséis carece de la aptitud de comprender la antijuridicidad del hecho y de dirigir sus acciones conforme a dicha comprensión. Código Penal de la Nación Argentina. Ley 11.179 y modificaciones, publicado en el Boletín Oficial 03/XI/1921

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La actual redacción del citado artículo, sigue la misma línea que el antiguo Código Penal Francés de 1810 (artículo 64), en el cual sólo bastaba que un médico señalara si está frente a un enajenado o no, reduciendo el campo de las enfermedades mentales al grupo de las psicosis (enajenación). Debe tenerse presente que dicha redacción e interpretación alienista era la imperante en el momento de la sanción de dicho artículo (siglo XIX). En tal sentido, una fórmula como la descrita sólo requiere la presencia del médico que verifique la condición mental del agente para declarar imputable o no. Así, esta fórmula no toma en cuenta las consecuencias de la enfermedad mental, apartado psicológico, sino a la enfermedad misma. En tal sentido, siguiendo esta postura es la enfermedad misma la que lo hace al sujeto inimputable, y no el juicio normativo valorativo realizado por el juez, llevando a interpretaciones de tipo causa-efecto (Garrido: 2003).

2.2. Fórmula psicológica pura En contraste con la anterior, esta no toma en cuenta las causales biológicas o psiquiátricas, sino que sólo basta con verificar si comprendió o no la criminalidad del acto. Un ejemplo de esto puede encontrarse en el Código Penal Italiano que señala la capacidad de entender y querer. “No se considera la alteración grave de la mente, sino el resultado que se produce en el autor de un delito que impide que valore la antijuridicidad de la acción” (Silva: 1995: 162). Garrido Mont (2003) afirma que las expresiones loco o demente no deben ceñirse a una interpretación médico psiquiátrica, sino en sentido normativo y propone que como definición una “amplia alteración de las facultades intelectivas y volitivas de una persona, de cierta intensidad y carácter más o menos permanente” (Garrido: 2003: 217). Además, expresiones como “loco” o “demente”, en el estado actual de las ciencias, carecen de un contenido preciso (Cury: 2005). No existen razones científicas para pensar a priori que trastornos mentales como la discapacidad intelectual, deban excluirse per se y de forma apriorística de la inimputabilidad, ya que no son las enfermedades por sí mismas las que llevan a la inimputabilidad, sino las consecuencias de dicha enfermedad, en relación a la valoración de las normas, para un hecho puntual. La psiquiatría contemporánea señala como “auténticas enfermedades mentales, a ciertas alteraciones profundas […] [como la] psicosis, la cual presumiblemente presenta bases orgánicas e importantes desajustes tan con-

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siderables […] que el individuo se ‘hace otro’, se enajena…” (Cury: 2005: 414). No obstante, “hasta en los casos de psicosis profundas […] el juez debe detenerse a evaluar las consecuencias efectivas atendiendo al estado de desarrollo y a la naturaleza de la alteración que implican en el caso concreto y para el delito de que se trata” (Cury: 2005: 412). Existen otras afecciones mentales como lo son trastornos de personalidad, sin embargo “el criterio mayoritario de la doctrina y de la jurisprudencia es no reconocerlas como causales de inimputabilidad, sin perjuicio de que puedan atenuarla (arts. 11 N° 1 y 73) como eximente incompleta” (Garrido: 2003: 218). Al respecto, Cury (2005) refiere que tanto para los trastornos de personalidad como la neurosis “lo habitual será considerar que no excluyen la capacidad de entender y querer salvo en casos particularmente graves y más bien infrecuentes” (Cury: 2005: 416).

2.3. La fórmula mixta de inimputabilidad En la práctica actual, la interpretación de la jurisprudencia ha sido una valoración de tipo mixta, en la que los “…conceptos de “loco” o “demente” “carecen hoy de significado psiquiátrico aprovechable y sólo aluden de manera general a unos estados de perturbación mental cuyos efectos sobre la capacidad de conocer y querer tienen que ser valorados una vez más, caso a caso por el juez” (Cury: 2005: 412). En el medio argentino, al igual en el ámbito mexicano, el legislador optó por emplear esta fórmula. Así, la figura de inimputabilidad por razones psiquiátricas la hallamos en el Libro I, Título V del Código Penal de la República Argentina: Artículo 34 inc. 1: “No son punibles: el que no haya podido en el momento del hecho, ya sea por insuficiencia de sus facultades, por alteraciones de las mismas o por su estado de inconsciencia, error, o ignorancia de hecho no imputable, comprender la criminalidad del acto o dirigir sus acciones…” (CPen: artículo 31: 1921).

En cuanto a México, la inimputabilidad se contempla dentro de las causas de exclusión del delito (CPDF: artículo 29: 2019): Artículo 29 C II. “Al momento de realizar el hecho típico, el agente no tenga la capacidad de comprender el carácter ilícito de aquél o de conducirse de acuerdo con esa comprensión, en virtud de padecer trastorno mental o desarrollo intelectual retardado…” Artículo 65. “Si la capacidad del autor solo se encuentra considerablemente disminuida, por desarrollo intelectual retardado o por trastorno mental, a juicio del juzgador se le impondrá de una cuarta parte de la mínima hasta la mitad de la máxima de las penas aplicables para el delito cometido o las medidas de seguridad

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correspondientes, o bien ambas, tomando en cuenta el grado de inimputabilidad, conforme a un certificado médico apoyado en los dictámenes emitidos por cuando menos dos peritos en la materia”.

Contrario a lo anterior, en la práctica el texto codilicio es con suma frecuencia desposeído de su riqueza a través de interpretaciones guiadas por una deformación alienista que restringe su aplicación de modo por demás arbitrario. Es por ello que Roxin (1997) hace referencia a un método biológico-psicológico, en el que primero habrían de ser constatados determinados estados orgánicos (biológico) y luego las consecuencias de estos en términos de comprensión, dirección o inhibición (psicológico). Sin embargo, una gran cantidad de cuadros psicopatológicos no se deben a deficiencias corporales orgánicas, como por ejemplo “el estado pasional intenso, la oligofrenia normal psicológica, y la anomalía psíquica grave que comprende sobre todo a [los trastornos de personalidad], las neurosis y las anomalías de los instintos” (p. 823). En este sentido, la literatura habla de un método “psíquico normativo” o “psicológico normativo”. De acuerdo con el método mixto de análisis tripartito de la inimputabilidad, esta se encuentra integrada por cuatro variables: 1. La variable temporal. Se refiere al análisis de las facultades mentales al momento del hecho. 2. Causas biológicas o psiquiátricas: insuficiencia de las facultades, alteración morbosa y estado de inconciencia (perturbación de la conciencia). Estos términos se abordarán posteriormente. 3. Consecuencias psicológicas: incapacidad para comprender la criminalidad del acto y dirigir sus acciones. 4. Análisis normativo-valorativo realizado por el juez. Hasta este momento se ha hecho énfasis en la necesidad de verificar las causales psiquiátricas y sus consecuencias psicológicas para la determinación de inimputabilidad. No obstante, es importante considerar que es un concepto de índole “cultural, jurídico valorativo que no se constriñe sólo a lo psiquiátrico y psicológico” (Frías: 1981: 129), sino a una interrelación indivisible entre estos aspectos. Si alguno de estos elementos no se encuentra ausente, desaparece la inimputabilidad; debe existir una relación entre la causa y el efecto, esto es que, primero, se compruebe la presencia de un cuadro psicopatológico y, después, se verifique que la incapacidad del autor de comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a dicha compren-

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sión, sea consecuencia de aquellas anomalías (Bacigalupo: 1999; Fontan: 1989; Roxin: 1997). Otras de las cuestiones que deben tenerse en cuenta cuando se analiza la imputabilidad es el momento del hecho, que en no pocas ocasiones traerá complejas discusiones sobre cuándo comienza una acción. Tal es el caso de una persona que se coloca de forma voluntaria en un estado de inimputabilidad para cometer un delito (actio libera in causa). Como se puede notar, el concepto de imputabilidad es complejo y ha sido objeto de disímiles interpretaciones que, según algunos autores, han llevado a distorsionarlo. Frías Caballero señalaba con extrema claridad que, si bien el Código Penal Argentino ha optado por una fórmula mixta de inimputabilidad, la misma ha sido interpretada desde los inicios del vigente artículo (1921) como si fuera exclusivamente psiquiátrica. Estas reflexiones que aunque poseen más de cinco de lustros desde que se pronunciaran, aún no han perdido vigencia (Castex: 2006). Con relación a la imputabilidad, nunca deberá perderse de vista que se trata de un concepto que nace dentro del ámbito del derecho penal para dar respuestas a sus propias necesidades. Así, la psiquiatría y psicología arriban en auxilio del derecho penal y con él se intersectan en este y en otros puntos, tales como la capacidad para estar en juicio, testar, o ser sujeto pasivo de circunvención o manipulación para producir hechos o actos jurídicos y otras necesidades del derecho penal y civil. Sin embargo, no es la psiquiatría forense o la psicología quien debe responder sobre el grado de culpabilidad de un sujeto. La imputabilidad es un concepto estrictamente jurídico que requiere la participación auxiliar de otras ciencias. Esto debido a que la capacidad de reproche no se trata una verificación biológica o naturalística, sino de un juicio valorativo normativo, la consecuencia normativa de las alteraciones o anomalías psíquicas se trata de un juicio valorativo que debe realizar el juez (Frías: 1981; Bacigalupo: 1999: 453). Si la inimputabilidad se limitara tan sólo a la verificación del estado psicopsiquiátrico de un sujeto, el juzgador quedaría supeditado al informe médico para determinar la imputabilidad del mismo. Asistimos a diario a solicitudes judiciales que buscan delegar en las auxiliares de la justicia, funciones que son propias y exclusivas del juzgador. En la práctica forense encontramos algunos casos donde el sistema judicial le solicita a los peritos se pronuncien con relación al grado de culpabilidad de determinado sujeto o si el mismo resulta punible. También, encontramos peritos que informan que un sujeto es penalmente responsable. Es

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decir, en la práctica encontramos que la delimitación de la actuación entre peritos, jueces y las partes puede resultar compleja. Peritos que ocupan el lugar de jueces, jueces que le solicitan a los peritos valoraciones y conclusiones que le son propias y exclusivas a la judicatura. Delimitar la actuación de los peritos es un área y un ámbito complejo que requiere de un diálogo fluido entre peritos y profesionales del derecho a través de espacios de capacitación y formación mutua. En esta línea, Carrasco Gómez y Maza Martín (2003) referían que: Se suele pedir al perito o experto… que determine no ya solo si incidía y cómo lo hacía en la imputabilidad del individuo un determinado factor sino en qué grado. E incluso se le llega a solicitar tantos por ciento de disminución de las facultades. Debe quedar claro que no existe ningún método científico para calibrar con objetividad los fenómenos psicopatológicos. No es posible medir en un momento, y menos aún con posterioridad, un sentimiento, estados afectivos, un estado de ansiedad, un descenso del nivel de conciencia, hasta qué punto estaba impedida una capacidad de conocer o qué grado de libertad había perdido el sujeto al realizar un acto y hasta dónde podía controlar sus acciones o comportarse de diferente manera a como lo hizo. Los juicios del perito tienen, sin duda, una gran carga de valoración subjetiva. Hay que tener presente la existencia de tales limitaciones…no deben olvidarse, a fin de que los dictámenes no sean tomados ni de forma tajante ni dogmática (Carrasco & Maza: 2003: 270).

2.4. La escuela alienista y la inimputabilidad La escuela dirigida por Nerio Rojas, caló hondo en la psiquiatría forense argentina y Latinoamericana, y sin dudas, esta influencia llegó hasta nuestros días. Rojas propuso, oponiéndose a la fórmula psiquiátricapsicológica-jurídica, la adopción de un método psiquiátrico-biológico. Su interpretación se dirigió hacia una visión naturalista-intelectualista sobre la inimputabilidad. En consecuencia, para determinar la imputabilidad de un sujeto sólo bastaba con verificar si este era o no un “alienado mental”. Esta interpretación psiquiátrica de la inimputabilidad, señalaba que la enfermedad mental aniquilaba la capacidad de culpabilidad per se (Rojas: 1932)4. Para Nerio Rojas (1932), el término alineación mental5 era sinónimo de enajenación mental, locura o psicosis. Este agrupaba a quienes presentaban



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En cada caso concreto, la solución depende de la opinión médica: cuando el perito prueba alineación, el juez da la absolución. En sentido inverso, si el perito no diagnostica alineación, si el perito no diagnostica alineación, el juez declara imputabilidad. Alineación mental es el trastorno general y persistente de las funciones psíquicas, cuyo carácter patológico es ignorado o mal comprendido por el enfermo, que impide la

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alteraciones que se circunscribían a la razón, motivo por el cual se convertían en sujetos no imputables. Así, el concepto de alienación mental dejaba de lado las alteraciones en otras esferas importantísimas del psiquismo, como la esfera afectiva y volitiva. Entonces, el concepto inimputabilidad se reducía a la verificación de un estado psiquiátrico. En el caso del Código Penal Argentino, Nerio Rojas propuso la modificación del artículo 34 antes descritos, suprimiendo el apartado psicológico de la fórmula y quedando la inimputabilidad sólo a criterio de la evaluación médica. Dicho proyecto también incluía la introducción del estado peligroso. La redacción propuesta fue “No son punibles: 1 el que haya cometido el hecho en estado alienación mental o de inconsciencia completa…” (Rojas: 1956: 389). Esta interpretación psiquiátrica de la inimputabilidad, que no tenía en cuenta el apartado psicológico de la fórmula, señalaba que la enfermedad mental aniquilaba la capacidad de culpabilidad per se (Rojas: 1932)6. Sin embargo, tal como lo señalan los autores, existen situaciones que pueden acarrear la no punibilidad sin que las mismas revistan enfermedad mental entre estos se encuentran intensos estados emotivos, alteraciones específicas del sueño. Por otro lado, en el Código Penal Federal Mexicano se lo ha interpretado como si fuera una fórmula estrictamente biológica, es decir, la presencia de un cuadro psicopatológico es condición necesaria y suficiente para la falta de comprensión y llevar per se a la inimputabilidad: “La presencia de ciertos trastornos mentales tiene por resultado que un individuo sea considerado inimputable, dado que no posee la capacidad para comprender el carácter ilícito del acto delictivo, ni la de conducirse de acuerdo a un entendimiento de la situación, en virtud de que padece un trastorno mental” (Fresán et. al.: 2002: 74). De manera similar, en el Código Penal de Nuevo León (México) se enumera en forma explícita a la psicosis y la discapacidad intelectual como las causas psiquiátricas de la inimputabilidad, pero surge el interrogante de qué pasa con aquellos cuadros psicopatológicos que no implican estas con-

adaptación lógica y activa a las normas del medio ambiente, sin provecho para sí ni para la sociedad. (Cabello, 1984).

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En cada caso concreto, la solución depende de la opinión médica: cuando el perito prueba alineación, el juez da la absolución. En sentido inverso, si el perito no diagnostica alineación, si el perito no diagnostica alineación, el juez declara imputabilidad.

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diciones. Al respecto, Cabello (1984) señala que la nomenclatura utilizada por el legislador al mencionar las causas psiquiátricas de inimputabilidad, no puede bajo ningún punto de vista ser interpretada en forma restrictiva, teniendo en cuenta que el código no acude a entidades nosológicas ni cuadros clínicos determinados. En el caso alemán, se ha ido más allá del concepto schneideriano de enfermedad mental (Schneider: 1968) y se ha reconocido como “trastorno patológico de la actividad mental” a alteraciones psicopatológicas de carácter no orgánico, incluyendo “todo tipo de trastorno de la actividad intelectual así como de la vida volitiva, afectiva o instintiva que menoscaban las representaciones y sentimientos, existentes en una persona normal y mentalmente madura, que capacitan para la formación de la voluntad que capacitan para la formación de la voluntad…” (Roxin: 1997: 824).. El concepto de enfermedades mentales orgánicas versus funcionales, hoy se encuentra superado a la luz de las investigaciones en neurociencias.

3. DEFINIENDO LAS CAUSAS PSIQUIÁTRICAS Y PSICOLÓGICAS DEL MODELO DE ANÁLISIS TRIPARTITO DE INIMPUTABILIDAD 3.1. ¿Qué cuadros implican la insuficiencia de las facultades mentales/desarrollo intelectual retardado? Como se ha señalado previamente, una las dificultades más importantes que uno encuentra al momento de analizar la inimputabilidad por razones psiquiátricas es qué se entiende por insuficiencia de las facultades. Siguiendo a Frías Caballero (1981), si bien insuficiencia engloba un concepto amplio, en nuestro medio el término insuficiencia de las facultades se interpreta mayoritariamente como discapacidad intelectual (trastornos del desarrollo intelectual, previamente denominado trastorno de la inteligencia o retraso mental). Estos cuadros antiguamente se denominaban como frenastenia, oligofrenia o debilidad mental. No obstante, no todos los autores comparten dicha opinión en relación con la insuficiencia de las facultades, y señalan que “no hay razón para hacer de la insuficiencia de las facultades un sinónimo de oligofrenia, porque en realidad las facultades están disminuidas siempre que la conciencia opera en niveles de perturbación” (Zaffaroni, Slokar, & Alagia: 2000: 669). Según Henri (2000), la discapacidad intelectual u oligofrenia son “insuficiencias congénitas —o en todo caso de comienzo muy precoz— del desarrollo de la inteligencia” (Ey et. al.: 2000: 562). Empero, el concepto de

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discapacidad intelectual no debe limitarse a la simple estimación estadística del nivel psicométrico, sino que se debe entender al sujeto como un todo, considerando las otras esferas de la vida del individuo e incluyendo así el aspecto relacional pues “es a fin de cuentas la estimación del factor deficitario y del factor relacional lo que plantea el cuadro clínico [de discapacidad intelectual]” (Ey et. al.: 2000: 563). En la actualidad, la discapacidad intelectual corrigió el eje del diagnóstico desde el coeficiente intelectual (CI) hacia las funciones adaptativas, ya que son estas las que determinan el nivel de apoyo que puede requerir cada persona. En este sentido, la quinta edición del Manual de Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales de la Asociación Americana de Psiquiátrica (APA) (APA: 2014), define la discapacidad intelectual como un trastorno que comienza durante el periodo del desarrollo y que incluye limitaciones del funcionamiento intelectual, así como también del comportamiento adaptativo en los dominios conceptual, social y práctico. En este manual, se propone la evaluación de tres dominios (conceptual, social y práctica) para el diagnóstico de la gravedad de la discapacidad intelectual (leve, moderada, grave y profunda). Tal como se ha señalado al comienzo del presente capítulo, una de las cuestiones a dilucidar es qué cuadros pueden ser incluidos dentro de la insuficiencia de las facultades o desarrollo mental retardado. Así, encontramos que en la actualidad se continúan colocando en forma arbitraria bajo este apartado a los grados más profundos de la discapacidad intelectual (moderado y grave) tal lo como lo proponía Nerio Rojas (1956) hace más de 80 años, la insuficiencia de las facultades significa alienación mental congénita: La “insuficiencia de las facultades” quiere decir insuficiencia mental congénita e incluye la discapacidad intelectual cuando esta es de moderada a grave. De ser de grado leve, no constituye una eximente de responsabilidad (Bonet: 1983; Rojas: 1956; Zazzali: 2006). Desafortunadamente, psiquiatría forense actual continúa utilizando términos como “infradotado”, “idiocia” o “imbecilidad” para referirse a formas mayores de retraso psíquico (Zazzali: 2015) que muestran no sólo denominaciones decimónicas, sino que dan cuenta de aproximaciones vetustas, anquilosadas propias de otra época y otro paradigma. Es indudable que resulta prioritario que los textos de salud mental forense y la formación de nuevos profesionales contengan miradas críticas y actualizadas sobre el modelo social y derechos humanos de la discapacidad (Palacios: 2008). Empero, por motivos de extensión y finalidad, estas temáticas no serán tratadas en este capítulo.

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A nivel normativo, habrá que considerar que la ley se expresa en un lenguaje psicopatológico, es decir, abarca un grupo de formas clínicas, sin referirse específicamente a ninguna de ellas, de lo que se infiere que la terminología legal tiene un carácter no excluyente, genérico, alcanzando en su latitud todo cuadro tocado por la insuficiencia. En tal sentido, “no resulta lícito reducir a priori el alcance conceptual de ‘insuficiencia’ sólo a las formas mayores de discapacidad intelectual […]. Allí donde la ley no impone restricciones, el interpretador tampoco tiene por qué hacerlas” (Cabello: 1984: 168). Como se ha descrito, el pensamiento mayoritario de la psiquiatría forense actual continúa excluyendo, de forma apriorística, a los cuadros leves de la insuficiencia de las facultades (Ohman & Fantini: 2016). Sin embargo, debe tenerse presente que tanto para los grados leves o moderados, no es el cuadro quien per se arrastra al sujeto a la inimputabilidad, sino las consecuencias del mismo sobre la capacidad para comprender y dirigir la criminalidad de un acto puntual en un momento específico. En tal sentido, se deberá valorar cada acto en particular.

3.2. Alteración morbosa de las facultades y trastorno mental. La enfermedad mental y su incidencia en la inimputabilidad En la actualidad continúa primando una visión alienista de la inimputabilidad muy a pesar de lo expuesto hace ya cinco décadas por Cabello (1966). No es infrecuente encontrar dictámenes forenses que señalen que un sujeto no es un enajenado, alienado o psicótico, o que no presenta una alteración morbosa de las facultades de carácter alienante como las que exige el Código Penal y que en párrafo siguiente se afirme que presenta un deterioro global de su psiquismo, secundario a un trastorno psico-orgánico debido al consumo de sustancias psicoactivas de larga data, por ejemplo. Así, la enfermedad mental dentro del ámbito penal parece reducirse sólo a los cuadros de psicosis, alienación mental, enajenación, quedando fuera los trastornos por uso de sustancias, los trastornos de la personalidad, entre otros. Sin embargo, este criterio cambia notablemente cuando sujetos con trastornos de la personalidad, personas con discapacidad intelectual, o personas con consumo problemático de sustancias se encuentran dentro del ámbito de la justicia civil, en el que sí son considerados por la misma psiquiatría forense como enfermos, con las consecuencias que esto acarrea. Por ejemplo, es frecuente hallar sujetos con trastornos de la personalidad que son jubilados de sus tareas laborales por incapacidad psíquica, con capacidad restringida, cuando no insanos son interdictos por dicha anor-

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malidad no patológica/trastorno de la personalidad no alienante. Asistimos así, a insanos o interdictos (enfermos psiquiátricos graves) en sede civil que son considerados sujetos normales en el ámbito penal. En este sentido, el término alteración morbosa no debe interpretarse en forma restrictiva, excluyendo a priori determinadas enfermedades mentales, ya que el propio término morbo (de morbosus: enfermedad) incluye a todas las enfermedades. Este no restringe ni retacea enfermedad alguna por más que la psiquiatría forense trate de imponer que aquellas enfermedades mentales, que se encuentran dentro de las clasificaciones internacionales y en las cuales se invierten no pocos tratamientos, al entrar en el ámbito penal, se transformen, como por arte de magia, en variantes de una normalidad estadística, como los son los trastornos de la personalidad. Tal como lo señala Zaffaroni (2000), “si bien resulta claro que toda alteración morbosa es una enfermedad mental, no toda enfermedad mental es un caso de alienación mental” (Zaffaroni et. al.: 2000: 666). Motivado por la interpretación restrictiva de los vocablos empleados por la fórmula de la inimputabilidad, el Código Penal Argentino en un proyecto de modificación del apartado sobre inimputabilidad señalaba: “Artículo 34.- Eximentes. No es punible: h) El que a causa de cualquier anomalía [Negritas añadidas] o alteración psíquica [Negritas añadidas] permanente o transitoria no haya podido, al momento del hecho, comprender su criminalidad o dirigir sus acciones conforme a esa comprensión” (CPen: artículo 34: 2007). Se introdujo el término “cualquier anomalía o alteración psíquica”, que hace referencia a las “desviaciones psíquicas respecto de lo normal, que no se basan en una enfermedad corporal…” (Roxin: 1997: 834) y que podrían encuadrar otros cuadros psicopatológicos. Teniendo en cuenta que la imputabilidad es un concepto jurídico normativo, poco le importan al juzgador los diagnósticos a los que arriban los auxiliares, muchas veces disímiles entre sí y los conceptos sobre si tal alteración es o no una enfermedad mental, ya que es posible que un sujeto sea inimputable sin ser necesariamente un enfermo mental. En tal sentido y como se ha señalado, no es la inimputabilidad un concepto biológico que requiere de la mera verificación de un cuadro nosográfico. Entonces, el desafío actual de la salud mental forense, será ampliar el concepto de alteración morbosa o trastorno mental más allá de los cuadros de psicosis (alienación o enajenación) (Silva: 1995). En otras palabras, en el siglo XXI no se puede seguir sosteniendo un concepto restringido y apriorístico que deja por fuera del amplio campo de las enfermedades o padeci-

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mientos psíquicos a los trastornos de la personalidad. Aunque, como se ha venido sosteniendo, esto no debe interpretarse de ninguna manera como un sinónimo de inimputabilidad, sino que se busca un análisis y valoración coherente de la psicopatología y sus consecuencias en el campo penal.

3.3. La comprensión de la criminalidad del acto y la inimputabilidad por razones psiquiátricas Uno de los puntos más complejos de la fórmula mixta de imputabilidad radica en que la misma requiere de la capacidad del sujeto para captar y aprehender el valor (capacidad de valorar). En tal sentido, la precisión de las palabras utilizadas por el legislador no puede ser mayor ya que, a diferencia de otros textos codiciarios como el italiano o el Brasileño, tanto en Argentina como en México se ha optado por la comprensión de la criminalidad del acto y la dirección de la conducta conforme a dicha comprensión. Esta comprensión de la criminalidad del acto se refiere a la aptitud para captar un valor ético. La criminalidad de un acto es una calidad disvaliosa, una connotación del hecho externo que proviene del mundo del valor éticosocial (Frías: 1987). La aprehensión, se realiza mediante un acto superior del espíritu consistente en una intuición emocional, en palabras de Frías Caballero (1987), y no aquel conocimiento al cual se accede a través de la razón, ya que no se trata de un conocimiento puramente intelectivo. Asimismo, el mencionado autor señalaba a partir del caso “Esteban, Juan C” (Spolansky: 1968), que: El valor… jamás puede aprehenderse positivamente a través de operaciones o de actos puramente intelectivos o reflexivos… requiere, por el contrario, una genuina intuición emocional, cuya resonancia afectiva es la única que opera la auténtica comprensión y captación (conocimiento) del valor… Carece de capacidad para comprender la criminalidad (valor) del acto, quien, por razones patológicas y constitucionales, se halla totalmente privado de “sensibilidad moral” y de “afectividad social”. La ceguera patológica de los valores éticos-sociales es absolutamente insuperable por vía puramente intelectiva.

Es extremadamente frecuente encontrar, tanto en textos como en peritajes forenses, la utilización de términos como conocer, entender y comprender como sinónimos, es decir, como si se tratara de un mismo concepto, en el que sólo se intercambian las palabras. Tanto la doctrina como la jurisprudencia identifican comprensión con conocimiento, empalmando así la concepción alienista de la imputabilidad (Zaffaroni: 2000). De acuerdo con Zazzali (2006), para ser imputable el sujeto debe poseer la suficiente capacidad mental que le permita entender lo que hace, dis-

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tinguir lo que está bien de lo que está mal y lo que es permitido de lo que no es permitido por la ley “…si el acusado gozaba de suficiente capacidad de discernimiento en el momento del hecho, se establece que el sujeto podía comprender la criminalidad del acto que estaba realizado…” (Zazzali: 2006: 151-152). De lo anterior se desprenden dos supuestos, cuyo origen reside en la escuela Aristótelico Tomista, para acreditar la inimputabilidad plena: 1) capacidad de entender y 2) libertad volitiva, es decir, la capacidad sustancial de apreciar la criminalidad y lo injusto de su conducta (sepa lo que hace) (Cabrera y Rocañin: 1997; Carrasco y Maza: 2003). Garrido Mont señala que “la expresión imputabilidad significa ‘atribuibilidad’, o sea las diversas condiciones que debe cumplir un sujeto para ser susceptible de reproche…”, la mayor parte de los autores concuerdan en que este último sentido se traduce en el siguiente concepto: “capacidad de conocer que es injusto y de actuar conforme a tal comprensión’’ (Garrido: 2007: 208). Se trata así de interpretaciones intelectualistas, al utilizar conceptos como entender, conocer y razón. Sin embargo, tener el conocimiento teórico de que algo se encuentra prohibido no es sinónimo de comprenderlo. Conocer es un acto sensoperceptivo de índole natural […] es percibir mediante los sentidos un objeto como distinto de los demás; uno puede conocer una silla, un libro, una persona. En cambio, el entender se encuentra íntimamente relacionado con la esfera plenamente intelectual, con la razón. […] se entienden las operaciones matemáticas, el funcionamiento del cuerpo humano, los idiomas, etc.” […] [En este sentido,] el entender con relación a los valores es una operación neutra, ya que estos requieren de la participación de la esfera afectiva (Cabello: 1984: 388).

Por otra parte, la comprensión es la capacidad para entender y penetrar las cosas. Así, bajo el concepto de comprender quedan subsumidos el conocer, entender, saber o advertir. Se consideran como sinónimos de conocimiento al “juicio”, “entendimiento”, “discernimiento”, “inteligencia”, o “razón natural” (Gomez: 2003). En palabras de García Andrade: comprender es apoderarnos de una significación global que da unidad a la actividad humana… Clásicamente se establecía que se era siempre imputable, en tanto no se fuese menor de edad penal o se demostrase que el supuesto inimputable carecía de conocimiento y voluntad, esto es, de conocer y querer, sin embargo, es conocido por los Médicos Forenses, cuando estudiamos a los enfermos mentales que han cometido algún delito, que en ocasiones “saben” lo que hacen, y que en cierto modo “eligen” su conducta, y a pesar de ello les consideramos inimputables. Quizá ello nos lo aclaran las actuales corrientes jurídicas cuando sustituyen el clásico conocer y querer por: a) la capacidad de comprender la ilicitud de la conducta; y b) la capa-

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cidad de dirigir la actuación conforme a ese conocimiento, ser capaz de comprender el significado de la Norma y adecuar el comportamiento cuando no hay desconocimiento (García: 2002: 63).

En adición, el psiquiatra forense Vicente P. Cabello (1966), señalaba que deben tenerse en cuenta tres modalidades de conciencia: • La conciencia lúcida o perceptiva, encargada de conocer el mundo a través de nuestros sentidos. Esta conciencia nos permite conocer los sucesos internos y externos de nuestra vida psíquica, permitiendo la orientación temporo-espacial. • La conciencia discriminativa permite enjuiciar los objetos presentados por la conciencia lúcida. • La conciencia valorativa impregna de sentimientos, de afectos o emociones al conocimiento neutro, frío, indiferente, intelectualmente elaborado. Así, el alienismo buscaba la comprensión de la criminalidad en la conciencia lúcida, en el terreno cuando las conciencias discriminativa y valorativa eran las que definían el contenido bio-psicológico de este concepto. Cuando se pregunta si el sujeto podía comprender la criminalidad del acto se está pidiendo al psiquiatra forense que diga si había en el examinado un sano discernimiento, es decir si el sujeto diferenciaba correctamente lo lícito de lo ilícito. Estamos en el terreno de la comprensión intelectual (Zazzali: 2009: 61). Entonces, “se puede tener lucidez perceptiva acerca de lo que se hace y al mismo tiempo carecer de la capacidad de comprender psicológicamente la criminalidad del acto, por ausencia de las funciones valorativas” (Cabello: 1984: 384). Los menores de edad de edad y las personas con trastornos mentales no carecen de inteligencia y voluntad, por lo que pueden conocer y querer el hecho. Los pacientes con graves lesiones frontales también pueden distinguir lo correcto de lo que no lo es y podrían responder correctamente a las preguntas sobre qué acciones son socialmente aceptables y cuáles no lo son. Empero, estos pacientes no logran traducir ese conocimiento puramente intelectual, racional, en acciones socialmente aceptables. En otras palabras, aunque conozcan la diferencia teórica entre lo correcto y lo erróneo, entre lo bueno y lo malo, lo justo y lo injusto, este conocimiento no puede traducirse en inhibiciones efectivas. Esta discrepancia entre el conocimiento formal, y la capacidad de utilizar ese conocimiento para guiar el comportamiento de un individuo es notable en los pacientes con lesiones frontales.

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Así, un paciente con lesión en la región anterior del cerebro puede distinguir lo correcto de lo que no lo es y pese a ello ser incapaz de utilizar ese conocimiento para regular su comportamiento de forma socialmente adaptada. Con una extraordinaria claridad (Goldberg: 2004). Desde el ámbito del derecho penal, ya hace cuatro décadas, Spolansky ponía el énfasis en la conciencia ética, a través de la cual se pueden vivenciar e internalizar los valores y las normas. En tal sentido, la capacidad de autodeterminación se da en la medida que el sujeto tiene aptitud para tomar conciencia de su realidad y de dirigir su conducta teniendo presente ese saber. Sponlansky (1968) sintetiza su visión de la palabra comprensión en el Código Penal Argentino, en la siguiente frase: “comprender significa vivenciar valores”. “Comprender es la capacidad para captar el mundo de valores” (Fontan: 1989: 487). Se requiere que el sujeto, además de conocer la realidad exterior y su entorno, pueda comprender y darse cuenta de los valores y las normas sociales. Si tiene capacidad no sólo de conocer la realidad, sino de poder valorarla (Gçpmez, Carrasco, & Maza: 2003: 282). De igual manera, para Cabello (1984): comprender es valorar, función que emana de la esfera afectiva, de donde surge la moral, el amor al prójimo, a la libertad, a la verdad, a la justicia. No se trata de operaciones netamente sensoperceptivas ni intelectuales, sino que se trata la función más jerarquizada desde el punto de vista valorativo (Cabello: 1884: 388).

Los valores pertenecen a la esfera afectiva a la cual se subordinan, y no a una operación intelectual, a un razonamiento. El conocimiento del valor pertenece al ámbito emocional, tal como lo señala Scheler (citado por Frias Caballero). Así, “la criminalidad de un hecho” requiere de una actitud emocional, ya que se trata de captar un valor ético social, es decir, vivenciar un valor, al cual no se puede acceder por vía racional o intelectual, sino que implica una actitud emocional, sentimental, irracional. En palabras de Scheler, la inteligencia por sí sola es ciega al valor. Por lo tanto, y tal como se ha señalado en párrafos previos, la precisión de los vocablos utilizados por los legisladores en la fórmula de inimputabilidad no puede ser mayor, ya que se han omitido verbos con connotaciones racionales o intelectuales como el de “pensar” o el de “entender” y se ha seleccionado el verbo “comprender” que remite con especificidad al conocimiento de un valor (Spolansky: 1968). En resumen, la “comprensión” de la criminalidad de un hecho utilizada por nuestro código penal es exacta, ya que se le exige al agente para ser punible, que en el momento del hecho posea la capacidad para valorar, vivenciar el sentido, captar lo disvalioso de su propia conducta (la crimina-

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lidad), situación a la que no es posible acceder por vía de actos puramente intelectuales (Frías: 1981).

4. CONSIDERACIONES CRÍTICAS En la mayoría de los casos en Latinoamérica, los legisladores optaron por una fórmula mixta de inimputabilidad, aunque tal como se ha señalado, en la práctica, la normatividad es frecuentemente desposeída de su riqueza. Parte de la psiquiatría forense actual que representa el discurso hegemónico, sigue interpretando la fórmula mixta de inimputabilidad como una forma estrictamente biológica o psiquiátrica (si hay demencia no hay crimen). El discurso operante mayoritario tanto en la cátedra como el foro, continúa sosteniendo aquella doctrina desarrollada por Nerio Rojas hace casi ocho décadas. Hoy en día, gran parte de la psiquiatría forense sostiene que la mera presencia de una enfermedad mental es suficiente para arribar a la inimputabilidad. Sin embargo, existen otras causas que pueden llevar a un sujeto a un estado de inimputabilidad, tales como un estado de fatiga intenso, una reacción emocional intensa, etc. (Rojas: 1932). Uno de los puntos más importantes y más ricos de la fórmula mixta, y que hacen de esta temática una de las complejas para resolver, radica en que existen situaciones en las que un sujeto que posee una personalidad anormal no patológica en el sentido de Schneider (1943) puede quedar excluido de la imputabilidad, sin que estas anormalidades formen parte del estrecho campo de la alienación mental, enajenación mental y psicosis. Ocurre lo mismo para los casos en que la enfermedad mental no es discutida, ya que no basta que un sujeto padezca una enfermedad mental para excluirlo de la imputabilidad, sino que dicha patología debe producirle, en el momento del hecho, los llamados efectos psicológicos de la fórmula, es decir impedirle la capacidad de comprensión de la criminalidad o de la dirección de sus actos (Dubinin, Karpets y Kundriavtsev: 1984). Así, es posible que existan casos en que a pesar de que un sujeto posea una patología mental, que puede incluirse dentro de los parámetros psiquiátricos de la fórmula, ésta no le haya alterado su capacidad de comprensión en el momento del hecho. Asimismo, “la misma persona puede ser inimputable en determinados momentos respecto de determinados hechos y, sin embargo, no serlo en otros momentos respecto de otros hechos” (Roxin: 1997: 826). Por otro lado, Carrasco Gomez y Maza Martín (2003) señalaban que la ausencia de patología que presente incidencia en términos de comprensión,

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es decir que no tenga ninguna repercusión a efectos penales, no supone de ninguna manera que la persona examinada puede ser considerada normal. …Lo que se afirma es, tan solo, que no presenta patología de suficiente naturaleza e intensidad como para originar unos defectos determinados con eficacia ante el Derecho Penal que justifique un menor reproche para su conducta o la absoluta exclusión del mismo (Gomez y Maza: 2003: 266).

Cabe advertir que el alienismo moderno no admite que puedan existir circunstancias en las que un sujeto encuadre dentro de alteración morbosa o insuficiencia de sus facultades y que a pesar de ello haya podido comprender la criminalidad de su acto. No tener en cuenta esta compleja situación es transformar a la fórmula mixta en plenamente biológica (Frias: 1981). De acuerdo con lo anterior, Bobbio, García y Frías Caballero (1986), referían que se requiere un criterio de grado o de medida, por lo que verificación de la inimputabilidad no se limita simplemente a verificar la capacidad de comprensión o dirección de la conducta; “se trata de que la insuficiencia, alteración o estado de inconsciencia, suponga un grado tal de perturbación psíquica que alcance a privar al agente de la capacidad de obrar de otra manera, o conforme a derecho” (Frias: 1987). Por todo ello, no puede afirmarse que el límite entre la imputabilidad e inimputabilidad sea rígido, sino que se trata de un límite que fluye y varía (criterio de medida) y que posee, además, un margen estimativo dentro del cual ha de afirmarse o negarse la capacidad personal de reproche. Se afirma que “imputabilidad es capacidad intelectual —de comprensión y volitiva— de dirigir sus comportamientos conforme a ese conocimiento” (Garrido: 2007: 210). En el medio argentino, esta postura crítica hacia una visión puramente intelectualista de la inimputabilidad es sostenida por Achaval (2003), quien señalaba El criterio de alteración mental o de alteración morbosa del art. 34, inc. 1o no es médico sino legal; admite desde lo temporal a lo permanente y desde las facultades intelectuales cognoscitivas a algunas de las otras dos (volitiva y afectiva) y aun su conjunto, puesto que todas ellas son necesarias para dirigir la persona, especialmente en los momentos de conflicto o de valoración de circunstancias (Achaval: 2003: 420).

Entonces, la fórmula mixta de inimputabilidad no se agota en la verificación científica de un estado psíquico, ni se finaliza con comprobación de los efectos psicológicos de dicho estado. La capacidad de ser un sujeto plausible de reproche, no puede reducirse a un concepto puramente biológico-psicológico, sino que la rebasa, ya que la imputabilidad busca alcanzar al ser espiritual susceptible de actuar conforme al sentido y el valor (Frías

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Caballero: 1981). En tal sentido, cuando en un proceso penal la imputabilidad entra en escena, no se trata sólo de verificar si el sujeto es un alienado o no, y si actuó de acuerdo a determinada actit1ud psicológica, sino que en definitiva se busca distinguir si el sujeto posee o no capacidad personal de reproche, es decir su incapacidad de culpa (Frías: 1981). Al respecto, Carrasco Gómez y Maza Martín (2003) proponen que para que un informe psiquiátrico pericial sea útil para el juzgador, deberá contener lo siguiente: 1. Si la persona examinada presenta o no alguna alteración, trastorno, o anomalía psíquica. En caso afirmativo, cuál es su formulación diagnóstica, cómo se llama, a qué grupo de enfermedades corresponde, y cuáles son sus características clínicas y evolutivas. 2. Si existe anomalía o trastorno psíquico, se deben explicar las manifestaciones clínicas y la intensidad de las mismas y en si estas se encontraban afectadas con relación a lo cognitivo, el conocer, querer, comprender o discernir, o bien la incidencia en la libre determinación de los actos voluntarios. 3. Si existe la presencia de la anomalía o alteración se producía al momento de los hechos. 4. Una relación de sentido entre la alteración o anomalía y los hechos concretos. Si los hechos son en definitiva un hecho patológico más de la anomalía, alteración o trastorno, una consecuencia de los mismos, o si la conducta y su motivación no están condicionadas por la psicopatología existente.

5. CONCLUSIONES La imputabilidad, como componente de la culpabilidad, se presenta como un modelo dicotómico “donde solo existen dos posibilidades, por un lado, tenemos el sujeto normal (desde el punto de vista jurídico) e imputable y, por el otro, un sujeto anormal e inimputable” (Ohman & Fantini: 2016: 210). Es una figura normativa que se nutre de hecho psiquiátricos. A lo largo de los años, se han empleado tres fórmulas para su conformación: 1) biológica o psiquiátrica pura, 2) psicológica pura y 3) mixta, las cuales varían respecto a los elementos a considerar para su determinación. Ejemplo de esta última lo constituye la descripción normativa en los Códigos Penales de Argentina y México.

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Como se ha enfatizado, la fórmula mixta no puede analizarse desde un punto estrictamente psiquiátrico-psicológico, sino que se trata de un concepto jurídico normativo-valorativo que requiere, sin dudas, la verificación del juez a través de un perito, sobre si el sujeto se encuentra o no en alguno de los presupuestos de la primera parte de la fórmula (análisis de causas psiquiátricas al momento del hecho). Además, de afirmar que el hecho fue realizado por una persona susceptible de ser objeto de reproche personal ético jurídico (Frias: 1981). En cuanto a las causas psiquiátricas, no existe un criterio amplio al momento de interpretar conceptos como insuficiencia de las facultades/desarrollo intelectual retardado o alteración morbosa/alteración mental. Por tanto, se suele reducir la enfermedad mental a cuadros de psicosis y trastornos mentales graves. Se utiliza con frecuencia un artilugio lingüístico, un eufemismo, la normalidad psicojurídica. Así, un sujeto que tiene, por ejemplo, una discapacidad intelectual será normal desde el punto de vista jurídico sólo si no alcanza el grado moderado o una persona con trastorno límite de la personalidad y un consumo problemático de sustancias, también se encontrará dentro de la normalidad psicojurídica sólo porque no está alienado. Finalmente, es importante destacar que más allá de la presencia de alteraciones, se deben valorar sus consecuencias sobre la capacidad para comprender y dirigir la criminalidad de un acto puntual en un momento específico.

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Inimputabilidad en la Salud Mental Forense

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Inimputabilidad: de las familias jurídicas al derecho penal internacional Carmen Patricia López Olvera1

1. INTRODUCCIÓN El concepto “inimputabilidad” ha sido generador de innumerables discusiones tanto en el derecho penal mexicano, suscrito a la familia jurídica romano-germánica, como en el Derecho Penal Internacional (DPI). Se asume que esto se debe a que se trata de un concepto esencialmente controvertido en términos de la propuesta de Iglesias Vila (2000). Las características de este tipo de conceptos en el lenguaje jurídico son las siguientes: 1) Evaluativos; 2) Complejos; 3) Argumentativos; y, 4) Desempeñan una función dialéctica (Iglesias Vila: 2000). En el concepto de “inimputabilidad” se satisfacen de la siguiente manera: 1) Evaluativo, en función de que expresa algo que valoramos positiva o negativamente como acto u estado de cosas, en este sentido, al establecer en la ley que se considera inimputable cuando “al momento de cometer el hecho típico el agente no tenga la capacidad de comprender el carácter ilícito de aquél o de conducirse de acuerdo con esa comprensión en virtud de…” (Código Penal para el Distrito Federal: Art. 29) se está evaluando un estado de cosas. 2) Complejo, en tanto que le atribuimos una estructura que debemos valorar en conjunto, elaborar teorías o juicios que comprenden otros conceptos (Iglesias Vila: 2000). En este caso, para comprender “inimputabilidad” es necesario abordar los conceptos de “capacidad”, “comprensión”, o la expresión “conducirse de acuerdo con esa comprensión”, que por sí mismos son semánticamente vagos. 3) Argumentativo, dado que está envuelto en una constante controversia generada por el desacuerdo entre los interlocutores (abogados, psiquiatras y psicólogos). Se trata de un desacuerdo sustantivo en tanto que se discute acerca de la misma institución “inimputabilidad”, pe1



Profesora de la Licenciatura en Ciencia Forense de la Facultad de Medicina de la UNAM; Doctoranda en Derecho en el Instituto de Investigaciones Jurídicas de la misma universidad.

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ro, “discrepan en cómo caracterizarla y, por consiguiente, en aquello que es relevante para su descripción” (Iglesias Vila: 2000: 83). 4) Desempeña una función dialéctica, “no puede verse como una palabra cuyo significado es claro y fuera de toda discusión porque este término [libertad] actúa como una arena verbal en la que resolvemos nuestros conceptos sobre la naturaleza humana y la autonomía” (Iglesias Vila: 2000: 86, 87). La arena verbal del término “inimputabilidad” consiste en la discusión sobre la capacidad del sujeto para comprender el hecho ilícito, de conducirse de acuerdo con esa comprensión o el libre albedrío. Señala Iglesias Vila que “La existencia de estos conceptos garantiza que se producirán determinados debates porque su función no consiste en generar consensos” (Iglesias Vila: 2000: 87). El problema de la inimputabilidad como concepto esencialmente controvertido se ve reflejado en las familias jurídicas, especialmente en la romanogermánica y el Common law, así como en la legislación que forma parte del DPI. El objetivo de este trabajo es realizar una aproximación al derecho positivo comparado sobre el concepto de inimputabilidad en las familias jurídicas mencionadas y analizar su adopción en el DPI, a fin de demostrar que se trata de un concepto esencialmente controvertido. La estructura del trabajo es la siguiente: 1) se aborda el concepto de inimputabilidad en las familias jurídicas romano-germánica y el Common law; 2) se ilustran los límites entre el derecho nacional e internacional con respecto a los casos en donde se discute un problema de “inimputabilidad”, así como, quien es el órgano responsable de resolver asuntos penales internacionales y el derecho positivo al respecto del tema; y, 3) se expone la discusión actual sobre la inimputabilidad como eximente de responsabilidad en el Estatuto de Roma (2002) y sus principales críticas.

2. EL CONCEPTO DE “INIMPUTABILIDAD” EN LAS FAMILIAS JURÍDICAS ROMANO-GERMÁNICA Y EL COMMON LAW Antes de abordar el tema de inimputabilidad en las familias jurídicas es necesario definir los conceptos de “sistema jurídico” y “familia jurídica”. El primero, se define como: La doctrina mayoritariamente ha invertido una buena parte de su tiempo en tratar de definir qué es un sistema jurídico conceptuándolo con Zárate y otros como “aquel conjunto articulado y coherente de instituciones, métodos, procedimientos

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y reglas legales que constituyen el derecho positivo en un lugar y tiempo determinado”… Cada Estado soberano cuenta con un sistema jurídico propio…diferenciándola, de esta manera de una tradición jurídica que, a su vez, se puede definir como aquel conjunto de actitudes profundamente arraigadas y condicionadas históricamente acerca de la naturaleza de la ley, acerca de la función del derecho en la sociedad y en la forma de gobierno… (González Martin: 2010: 23).

Otra definición de sistema jurídico, desde una perspectiva filosófica, es la proporcionada por Robert Alexy: Según la perspectiva positivista, el sistema jurídico es, al menos en lo esencial, un sistema de reglas que se pueden identificar como reglas jurídicas sobre la base de su validez y/o eficacia. Un sistema jurídico es siempre, por diversos motivos, un sistema abierto; sobre todo, por causa de la vaguedad del lenguaje del Derecho, la posibilidad de conflictos entre normas y la existencia de casos no regulados (Alexy: 1988: 139).

Según la perspectiva positivista, el sistema jurídico es, al menos en lo esencial, un sistema de reglas que se pueden identificar como reglas jurídicas sobre la base de su validez y/o eficacia. Un sistema jurídico es siempre, por diversos motivos, un sistema abierto; sobre todo, por causa de la vaguedad del lenguaje del derecho, la posibilidad de conflictos entre normas y la existencia de casos no regulados (Alexy: 1988: 139). Con base en las citas anteriores, cada país tiene su propio sistema jurídico, constituido por reglas, características arraigadas y condicionadas históricamente por una tradición jurídica. Cuando varios sistemas jurídicos son agrupados por sus afinidades y características similares se les llama familias jurídicas: Con el propósito de organizar el estudio de los sistemas jurídicos contemporáneos, éstos Estados han sido agrupados en conjuntos supranacionales denominados familias y en definitiva, podríamos definir una familia jurídica como aquel conjunto de sistemas jurídicos que tienen elementos institucionales, conceptos filosóficos, jerarquía de fuentes, como decíamos, elementos en definitiva que pongan de relieve las coincidencias y analogías entre ellos (González: 2010: 25).

Actualmente los sistemas jurídicos han sido clasificados en cinco familias jurídicas, que se distinguen entre otros elementos por sus fuentes de creación del derecho: romano-germánica, Common Law, socialista, religiosa y sistemas híbridos (Anguló: 2015). Algunos de los sistemas jurídicos que pertenecen a la familia romanogermánica son: España, Francia, Italia, Portugal, Alemania, Austria, Suiza, Dinamarca, Suecia, Noruega, Finlandia y los países latinoamericanos (Ovalle, 2005). Mientras que algunos de los sistemas jurídicos que pertenecen al Common Law son: Inglaterra, Estados Unidos y Canadá.

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Se asume que a pesar de que cada familia cuenta con su propia tradición jurídica y cultural arraigada, tienen elementos en común sobre la forma de comprender el concepto esencialmente controvertido de “inimputabilidad”.

2.1. La inimputabilidad en la familia romano-germánica En la tabla 1 se cita el derecho positivo sobre inimputabilidad en algunos sistemas jurídicos que forman parte de la familia romano-germánica. Tabla 1. Derecho positivo sobre inimputabilidad en la familia jurídica romano-germánica. Elaboración propia Sistema jurídico

Derecho positivo

Alemania

Artículo 20. Incapacidad de culpabilidad por trastornos mentales. Todo aquel que, al cometer el delito, sea incapaz de reconocer la injusticia del delito o de actuar de acuerdo con esa comprensión debido a un trastorno mental patológico o una profunda perturbación de la conciencia o una imbecilidad o severa bondad mental, es inocente (Strafgesetzbuch in der Fassung der Bekanntmachung vom 13: n.d).

España

Artículo 20. Están exentos de responsabilidad criminal: 1.º El que al tiempo de cometer la infracción penal, a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión. El trastorno mental transitorio no eximirá de pena cuando hubiese sido provocado por el sujeto con el propósito de cometer el delito o hubiera previsto o debido prever su comisión. 2.º El que al tiempo de cometer la infracción penal se halle en estado de intoxicación plena por el consumo de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes, sustancias psicotrópicas u otras que produzcan efectos análogos, siempre que no haya sido buscado con el propósito de cometerla o no se hubiese previsto o debido prever su comisión, o se halle bajo la influencia de un síndrome de abstinencia, a causa de su dependencia de tales sustancias, que le impida comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión. 3.º El que, por sufrir alteraciones en la percepción desde el nacimiento o desde la infancia, tenga alterada gravemente la conciencia de la realidad (Código Penal: España: 1995). Artículo 48. En los casos en que exista declarada una discapacidad intelectual o una discapacidad que tenga su origen en un trastorno mental, se estudiará el caso concreto a fin de resolver teniendo presentes los bienes jurídicos a proteger y el interés superior de la persona con discapacidad que, en su caso, habrá de contar con los medios de acompañamiento y apoyo precisos para el cumplimiento de la medida (Código Penal: España: 1995).

México

Artículo 15.- El delito se excluye cuando: VII.- Al momento de realizar el hecho típico, el agente no tenga la capacidad de comprender el carácter ilícito de aquél o de conducirse de acuerdo con esa comprensión, en virtud de padecer trastorno mental o desarrollo intelectual retardado, a no ser que el agente hubiere provocado su trastorno mental dolosa o culposamente, en cuyo caso responderá por el resultado típico siempre y cuando lo haya previsto o le fuere previsible.

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Derecho positivo Cuando la capacidad a que se refiere el párrafo anterior sólo se encuentre considerablemente disminuida, se estará a lo dispuesto en el artículo 69 bis de este Código (Código Penal Federal Mexicano: 1931). Artículo 67.- En el caso de los inimputables, el juzgador dispondrá la medida de tratamiento aplicable en internamiento o en libertad, previo el procedimiento correspondiente. Si se trata de internamiento, el sujeto inimputable será internado en la institución correspondiente para su tratamiento (Código Penal Federal Mexicano: 1931). Artículo 405. Sentencia absolutoria III. Son causas de inculpabilidad: el error de prohibición invencible, el estado de necesidad disculpante, la inimputabilidad, y la inexigibilidad de otra conducta (Código Nacional de Procedimientos Penales: 2014). Artículo 414. Procedimiento para la aplicación de ajustes razonables en la audiencia inicial. Si en el curso de la audiencia inicial, aparecen indicios de que el imputado está en alguno de los supuestos de inimputabilidad previstos en la Parte General del Código Penal aplicable, cualquiera de las partes podrá solicitar al Juez de control que ordene la práctica de peritajes que determinen si efectivamente es inimputable y en caso de serlo, si la inimputabilidad es permanente o transitoria y, en su caso, si ésta fue provocada por el imputado (Código Nacional de Procedimientos Penales: 2014). Artículo 419. Resolución del caso Comprobada la existencia del hecho que la ley señala como delito y que el inimputable intervino en su comisión, ya sea como autor o como partícipe, sin que a su favor opere alguna causa de justificación prevista en los códigos sustantivos, el Tribunal de enjuiciamiento resolverá el caso indicando que hay base suficiente para la imposición de la medida de seguridad que resulte aplicable; asimismo, le corresponderá al Órgano jurisdiccional determinar la individualización de la medida, en atención a las necesidades de prevención especial positiva, respetando los criterios de proporcionalidad y de mínima intervención. Si no se acreditan estos requisitos, el Tribunal de enjuiciamiento absolverá al inimputable. La medida de seguridad en ningún caso podrá tener mayor duración a la pena que le pudiera corresponder en caso de que sea imputable (Código Nacional de Procedimientos Penales: 2014). Inimputabilidad Artículo 34.- No son punibles: 1º. El que no haya podido en el momento del hecho, ya sea por insuficiencia de sus facultades, por alteraciones morbosas de las mismas o por su estado de inconciencia, error o ignorancia de hecho no imputables, comprender la criminalidad del acto o dirigir sus acciones (Ley 11.179: Código Penal de la Nación Argentina: n.d).

Argentina

Incapacidad Artículo 76. Si se presumiere que el imputado, en el momento de cometer el hecho, padecía de alguna enfermedad mental que lo hacía inimputable, podrá disponerse provisionalmente su internación en un establecimiento especial, si su estado lo tornare peligroso para sí o para los terceros. En tal caso, sus derechos de parte serán ejercidos por el curador o si no lo hubiere, por el defensor oficial, sin perjuicio de la intervención correspondiente a los defensores ya nombrados (Código Procesal Penal Argentino: 1991).

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Derecho positivo Incapacidad sobreviniente Artículo 77. Si durante el proceso sobreviniere la incapacidad mental del imputado, el tribunal suspenderá la tramitación de la causa y, si su estado lo tornare peligroso para sí o para los terceros, ordenará la internación de aquél en un establecimiento adecuado, cuyo director le informará trimestralmente sobre el estado del enfermo (Código Procesal Penal Argentino: 1991). Examen mental obligatorio Artículo 78. El imputado será sometido a examen mental, siempre que el delito que se le atribuya esté reprimido con pena no menor de diez (10) años de prisión, o cuando fuere sordomudo, o menor de dieciocho (18) años o mayor de setenta (70), o si fuera probable la aplicación de una medida de seguridad (Código Procesal Penal Argentino: 1991). Sobreseimiento Art. 361. - Cuando por nuevas pruebas resulte evidente que el imputado obró en estado de inimputabilidad o exista o sobrevenga una causa extintiva de la acción penal y para comprobarla no sea necesario el debate, o el imputado quedare exento de pena en virtud de una ley penal más benigna o del artículo 132 ó 185 inciso 1 del Código Penal, el tribunal dictará, de oficio o a pedido de parte, el sobreseimiento (Código Procesal Penal Argentino: 1991). De las circunstancias que eximen de responsabilidad criminal Art. 10. Están exentos de responsabilidad criminal: 1°. El loco o demente, a no ser que haya obrado en un intervalo lúcido, y el que, por cualquier causa independiente de su voluntad, se halla privado totalmente de razón. 2°. El menor de dieciocho años. La responsabilidad de los menores de dieciocho años y mayores de catorce se regulará por lo dispuesto en la ley de responsabilidad penal juvenil (Código Penal Chileno: 1874).

Chile

Sujeto inimputable por enajenación mental Artículo 458.- Imputado enajenado mental. Cuando en el curso del procedimiento aparecieren antecedentes que permitieren presumir la inimputabilidad por enajenación mental del imputado, el ministerio público o juez de garantía, de oficio o a petición de parte, solicitará el informe psiquiátrico correspondiente, explicitando la conducta punible que se investiga en relación a éste. El juez ordenará la suspensión del procedimiento hasta tanto no se remitiere el informe requerido, sin perjuicio de continuarse respecto de los demás coimputados, si los hubiere (Código Procesal Penal Chileno: 1874). La sentencia absolverá si no se constatare la existencia de un hecho típico y antijurídico o la participación del imputado en él, o, en caso contrario, podrá imponer al inimputable una medida de seguridad (Código Procesal Penal Chileno: 2000).

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Derecho positivo Artículo 33. Inimputabilidad. Es inimputable quien en el momento de ejecutar la conducta típica y antijurídica no tuviere la capacidad de comprender su ilicitud o de determinarse de acuerdo con esa comprensión, por inmadurez sicológica, trastorno mental, diversidad sociocultural o estados similares. No será inimputable el agente que hubiere preordenado su trastorno mental. Los menores de dieciocho (18) años estarán sometidos al Sistema de Responsabilidad Penal Juvenil (Ley 599: Código Penal Colombiano: 2000).

Colombia

Artículo 75. Trastorno mental transitorio sin base patológica. Si la inimputabilidad proviene exclusivamente de trastorno mental transitorio sin base patológica no habrá lugar a la imposición de medidas de seguridad (Ley 599: Código Penal Colombiano: 2000). Artículo 465. Entidad competente. El tratamiento de los inimputables por trastorno mental estará a cargo del Sistema General de seguridad Social en Salud, a quien corresponderá la ejecución de las medidas de protección y seguridad (Ley 906: Código de Procedimientos Penal: 2004). Artículo 470. Medidas de seguridad para indígenas. Corresponde a los jueces de ejecución de penas y medidas de seguridad disponer lo necesario para la ejecución de las medidas de seguridad aplicables a los inimputables por diversidad sociocultural, en coordinación con la máxima autoridad indígena de la comunidad respectiva (Ley 906, Código de Procedimientos Penal: 2004).

Las características definitorias en común que tienen los sistemas jurídicos mencionados sobre el concepto de inimputabilidad son: 1) sujeto “X” no tiene la capacidad de comprender la ilicitud del hecho al momento de haberlo realizado; 2) sujeto “X” no tiene la capacidad de conducir sus acciones de acuerdo con la comprensión de la ilicitud del hecho al momento de haberlo realizado; y 3) la incapacidad de comprender el hecho ilícito o de conducirse de acuerdo con esa comprensión puede ser producto, por ejemplo, de poseer un trastorno mental, locura, demencia, perturbación de la conciencia o imbecilidad. Determinar si el sujeto es inimputable dependerá de si alguno de los ejemplos señalados se satisface y, si efectivamente es la causa de que el sujeto sea incapaz de comprender la ilicitud del hecho o de conducirse de acuerdo con esa comprensión al momento de haber realizado la conducta.

2.2. La inimputabilidad o legal insanity en el common law Existen dos términos análogos2 de inimputabilidad en el Common Law; el primero es insanity defense, que denota una estrategia diseñada para ase-



2

Se denomina “términos análogos” cuando comparten características definitorias en común, más no son sinónimos.

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gurar que los acusados que son incapaces de entender lo que pueden haber hecho no sean castigados por una acción que estaba fuera de su control, o bien, que el sujeto es incapaz de afrontar el juicio dado que su estado mental no le permite comprender lo que ocurrirá en el juicio (Black’s Law Dictionary, 2018). Se divide en insanity plea e incompetency3. El segundo es legal insanity, que implica el reconocimiento de la ley de que una persona es incapaz de comprender dado de que es mentalmente insano (Black’s Law Dictionary: 2018). En el caso de este último, no necesariamente se requiere que la persona declarada incapaz haya cometido un delito para que se le reconozca como legal insanity. En la tabla 2 se cita el derecho positivo del sistema jurídico inglés, estadounidense y canadiense, relacionado con los dos términos arriba mencionados, especialmente con legal insanity. Tabla 2. Derecho positivo sobre inimputabilidad en la familia jurídica del Common Law. Elaboración propia Sistema jurídico

Inglaterra

Derecho positivo Requisitos adicionales en caso de delincuentes con trastornos mentales: 1) Con sujeción a lo dispuesto en el párrafo 2), en todos los casos en que el delincuente esté o parezca estar mentalmente desordenado, el tribunal deberá obtener y examinar un informe médico antes de dictar una sentencia de privación de libertad distinta de la establecida por la ley. (2) La subsección (1) no se aplica si, en las circunstancias del caso, el tribunal es de la opinión de que no es necesario obtener un informe médico. (3) Antes de dictar una sentencia privativa de libertad distinta a la establecida por la ley sobre un delincuente que esté o parezca estar mentalmente desordenado, un tribunal debe considerar: (a) cualquier información ante él que se relacione con su condición mental (ya sea en un informe médico, un informe previo a la sentencia o de otro tipo), y b) el efecto probable de dicha condena en dicha afección y en cualquier tratamiento que pueda estar recuperado para ella (Criminal Justice Act: 2003). 4.12. Al considerar la culpabilidad, los fiscales también deben tener en cuenta lo siguiente si el sospechoso padece o sufría, en el momento de cometerse el delito, alguna de las siguientes afecciones salud mental o física significativa, ya que en algunas circunstancias esto puede significar que es menos probable que no se requiera un enjuiciamiento (The Code for Crown Prosecutors: 2013).



3

Véase, https://thelawdictionary.org/article/whats-difference-insanity-plea-incompetency/

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Derecho positivo Artículo 4. Responsabilidad. Sección 4.01. Enfermedad o defecto mental excluyendo responsabilidad. (1) Una persona no es responsable de una conducta delictiva si al momento de tal, fue resultado de una enfermedad o defecto mental, carece de capacidad sustancial para apreciar la criminalidad (ilicitud) de su conducta o para conformar su conducta a los requisitos de ley (Model Penal Code: 1962). Para ser considerado irresponsable, el individuo debe, como resultado de una enfermedad o defecto mental, carecer de capacidad sustancial de apreciar la criminalidad [ilicitud] de su conducta o carecer de una capacidad sustancial para ajustar su conducta a los requisitos de la ley (Model Penal Code: 1962). 4.04. Enfermedad mental o defecto que excluye aptitud para proceder. Ninguna persona que, como resultado de una enfermedad o defecto mental, carece de la capacidad para comprender los procedimientos en su contra o para ayudar en su propia defensa será juzgado, condenado o sentenciado por la comisión de un delito mientras la incapacidad perdure (Model Penal Code: 1962).

Estados Unidos

Examen psiquiátrico del demandado con respecto a la enfermedad mental o defecto. (1) Cuando el acusado haya presentado una notificación defensa por una enfermedad o defecto mental, excluyendo la responsabilidad, o hay razones para dudar de su aptitud para proceder, o la razón para creer que la enfermedad mental o defecto del acusado se convertirá en un problema en la causa, el Tribunal designará un psiquiatra calificado o deberá solicitar al supervisor del Hospital que designe al menos un psiquiatra calificado, cuya designación puede ser o incluirse a sí mismo, para examinar e informar la condición mental del acusado. El tribunal puede ordenar que el acusado sea internado en un hospital u otra instalación adecuada para el examen durante un período no superior a sesenta días o más período que el Tribunal considere necesario para tal fin y pueda ordenar que un psiquiatra calificado retenido por el acusado se le permitirá presenciar y participar en el examen…El informe del examen incluirá lo siguiente: a) una descripción de la naturaleza del examen; (b) un diagnóstico de la condición mental del acusado; (c) si el demandado sufre una enfermedad o defecto mental, una opinión sobre su capacidad para comprender los procedimientos en su contra y para ayudar en su propia defensa; (d) cuando un aviso de intención de confiar en la defensa de la irresponsabilidad ha archivado, una opinión sobre, en su caso, la capacidad del acusado para apreciar la criminalidad [ilicitud] de su conducta o para conformar ajustar su conducta a los requisitos legales que estaban alterados al perjudicado en el momento de la conducta criminal de la que se le acuse acusada; y (e) cuando lo indique el Tribunal, una opinión en cuanto a cómo a la capacidad del acusado de tener un estado mental estado de ánimo particular que sea un elemento del crimen que se le acusa (Model Penal Code: 1962).

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Sistema jurídico

Canadá

Derecho positivo Defensa del trastorno mental 16 (1) Ninguna persona es penalmente responsable de un acto cometido u omisión cometido mientras padecía un trastorno mental que hacía que la persona no pudiese apreciar la naturaleza y la calidad del acto u omisión o de saber que era incorrecto. (2) Se presume que toda persona no padece un trastorno mental para estar exenta de responsabilidad penal en virtud de la subsección (1), hasta que se demuestre lo contrario en el balance de probabilidades. (3) La carga de la prueba de que un acusado sufría un trastorno mental para estar exento de la responsabilidad penal corresponde a la parte que plantea el problema (Criminal Code Canadá: 1985). 672.34 Cuando el jurado, o el juez o el juez del tribunal provincial donde no hay jurado, encuentra que un acusado cometió el acto o hizo la omisión que formaba la base del delito acusado, pero que en ese momento padecía un trastorno mental con el fin de estar exento de responsabilidad penal en virtud de la subsección 16 (1), el jurado o el juez emitirán un veredicto de que el acusado cometió el acto o hizo la omisión, pero no es penalmente responsable a causa de un trastorno mental (Criminal Code Canadá: 1985).

Las características definitorias en común que tienen los sistemas jurídicos mencionados vinculadas con legal insanity es: Sujeto “X” no es responsable de la conducta delictiva si al momento de tal, fue resultado de una enfermedad o defecto mental que le impide apreciar la ilicitud de su conducta, acto u omisión, o de saber que era incorrecto. En ese sentido, sujetos legalmente insanos y, que cometan algún delito al no poder apreciar la ilicitud de la conducta no son penalmente responsables. Una característica particular de la familia jurídica del Common Law es que tiene una base fundamentada en un derecho práctico, dado que se ha constituido a partir de derecho consuetudinario, donde la legislación sobre responsabilidad penal o criminal responsability está vinculada con la capacidad del sujeto para diferenciar entre lo correcto e incorrecto (Cohen: 1959). Ese tipo de capacidad de comprensión no está presente en sujetos legalmente insanos. A diferencia de la familia jurídica del Common Law, en la romano-germánica no se juzga si el sujeto es capaz de comprender entre lo correcto y lo incorrecto de su conducta. Lo que se busca es determinar si el sujeto es capaz de comprender la conducta ilícita, no porque sea correcta o incorrecta, sino sólo por el hecho de ser una conducta prohibida por la ley, sin la calificación de correcto o incorrecto.

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3. INIMPUTABILIDAD EN EL DERECHO PENAL INTERNACIONAL Es posible definir DPI de la siguiente manera: El Derecho penal internacional puede ser definido como aquella rama del ordenamiento jurídico (sistema jurídico) internacional que tiene como función la protección de los bienes jurídicos más importantes del orden social internacional frente a las formas de agresión más graves, lo cual se logra a través de normas dirigidas a los individuos, cuya infracción genera la responsabilidad penal individual de los mismos en Derecho internacional (Iberley: 2012).

La institución responsable de verificar que el DPI legislado en el Estatuto de Roma4 se cumpla es la Corte Penal Internacional (CPI): El Estatuto de la Corte Penal Internacional, adoptado el 17 de julio de 1998, establece en su artículo primero que la Corte “será una institución permanente, estará facultada para ejercer su jurisdicción sobre personas respecto de los crímenes más graves de trascendencia internacional de conformidad con el presente Estatuto y tendrá carácter complementario de las jurisdicciones penales nacionales (Estatuto de Roma: 2002).

Los Estados Parte del Estatuto5, por lo menos al año 2012 son 121 (Coalition for the International Criminal Court: 2012). Así como las familias jurídicas tienen sus fuentes del derecho, el DPI también las tiene. “Las fuentes, entendiéndose por tales las formas de manifestación del derecho internacional, son la parte medular de la estructura jurídica internacional” (Becerra: 2007: 161). 1. La Corte aplicará: a) En primer lugar, el presente Estatuto, los Elementos de los crímenes y sus Reglas de Procedimiento y Prueba; b) En segundo lugar, cuando proceda, los tratados aplicables, los principios y normas del derecho internacional, incluidos los principios establecidos del derecho internacional de los conflictos armados; c) En su defecto, los principios generales del derecho que derive la Corte del derecho interno de los sistemas jurídicos del mundo, incluido, cuando proceda, el derecho interno de los Estados que nor-



4 5

En adelante “Estatuto”. Se le denomina “Estados Parte” a todos aquellos países que han firmado y ratificado un acuerdo, tratado o estatuto.

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malmente ejercerían jurisdicción sobre el crimen, siempre que esos principios no sean incompatibles con el presente Estatuto ni con el derecho internacional ni las normas y estándares internacionalmente reconocidos. 2. La Corte podrá aplicar principios y normas de derecho respecto de los cuales hubiere hecho una interpretación en decisiones anteriores. 3. La aplicación e interpretación del derecho de conformidad con el presente artículo deberá ser compatible con los derechos humanos internacionalmente reconocidos, sin distinción alguna basada en motivos como el género, definido en el párrafo 3 del artículo 7, la edad, la raza, el color, el idioma, la religión o el credo, la opinión política o de otra índole, el origen nacional, étnico o social, la posición económica, el nacimiento u otra condición (Estatuto de Roma, 2002). Tobin (2007) señala que cuando el Comité Preparatorio para el establecimiento de la CPI examinó la locura (insanity) y la intoxicación como posibles defensas excluyentes de responsabilidad, para ser incluidas en Estatuto de la CPI, hubo opositores, el razonamiento fue que era imposible insertar todo lo concebible a la defensa. Posteriormente, se llegó a un consenso para ser incluidas en el artículo 31.1.a y 31.1.b. del Estatuto: Artículo 31 Circunstancias eximentes de responsabilidad penal 1. Sin perjuicio de las demás circunstancias eximentes de responsabilidad penal establecidas en el presente Estatuto, no será penalmente responsable quien, en el momento de incurrir en una conducta: a) Padeciere de una enfermedad o deficiencia mental que le prive de su capacidad para apreciar la ilicitud o naturaleza de su conducta, o de su capacidad para controlar esa conducta a fin de no transgredir la ley; b) Estuviere en un estado de intoxicación que le prive de su capacidad para apreciar la ilicitud o naturaleza de su conducta, o de su capacidad para controlar esa conducta a fin de no transgredir la ley, salvo que se haya intoxicado voluntariamente a sabiendas de que, como resultado de la intoxicación, probablemente incurriría en una conducta tipificada como crimen de la competencia de la Corte, o haya hecho caso omiso del riesgo de que ello ocurriere…(Estatuto de Roma: 2002).

El título “Circunstancias eximentes de responsabilidad” en el Estatuto fue causa de otra discusión entre los miembros del Comité Preparatorio, uno de los redactores planteó diferencias conceptuales entre los sistemas jurídicos, según él, el hecho de que se titulara “Circunstancias eximentes de responsabilidad” y no “Defences” reflejaba una inclinación hacia la familia jurídica del Civil Law (Romano-Germánica) y no del Common Law (Tobin: 2007).

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Algunas cuestiones procesales para ejercer una defensa por inimputabilidad o insanity defense son las siguientes: Regla 79 Divulgación de información por la defensa 1. La defensa notificará al Fiscal su intención de hacer valer: a) Una coartada, en cuyo caso en la notificación se indicará el lugar o lugares en que el imputado afirme haberse encontrado en el momento de cometerse el presunto crimen y el nombre de los testigos y todas las demás pruebas que se proponga presentar para demostrar su coartada; o b) Una de las circunstancias eximentes de responsabilidad penal previstas en el párrafo 1 del artículo 31, en cuyo caso en la notificación se indicarán los nombres de los testigos y todas las demás pruebas que el acusado se proponga hacer valer para demostrar la circunstancia eximente…

Regla 121 Procedimiento previo a la audiencia de confirmación…9. El Fiscal y el imputado podrán presentar a la Sala de Cuestiones Preliminares, con una antelación mínima de tres días a la fecha de la audiencia, escritos sobre elementos de hecho y de derecho, incluidas las circunstancias eximentes de la responsabilidad penal a que hace referencia el párrafo 1 del artículo 31. (Reglas del Procedimiento y Prueba-CPI: 2005). De alegarse que el acusado presenta una excluyente de responsabilidad relacionada con el artículo 31 apartado 1.a o 1.b del Estatuto, este debe ser sometido a un reconocimiento médico, psiquiátrico o psicológico por un perito designado por la Sala de la CPI correspondiente. Si el acusado no está en condiciones de afrontar el juicio, este debe suspenderse (Reglas del Procedimiento y Prueba-CPI: 2005). Existen fuertes críticas al apartado 31.1.a. del Estatuto, una de ellas fue realizada por Xavier (2016), quien señala que se basa en formulaciones adoptadas de los sistemas jurídicos nacionales, tanto en sus componentes cognitivos (capacidad de comprender la ilegalidad de la conducta) como volitivos (controlar la conducta), sin embargo, en el ámbito de la delincuencia internacional no aplican, debido a que los contextos en que se producen o materializan los crímenes son diferentes. Ejemplifica con lo siguiente: “In Nazi Germany, for example, not only was participation in atrocity formally prescribed by law, but the legal system played an indispensable role in facilitating the Holocaust. There was, as one commentator puts it, a ‘superfluity of formal law’; ‘unimaginable violence was an integral and carefully planned part of the legal order’. Formal law was also used to some extent to advance genocidal agendas in Rwanda and the former Yugoslavia. Where, as in these cases, participation in atrocity is formally authorized by law, to define insanity by reference to an incapacity to appreciate the ‘unlawfulness’ of one’s actions seems nonsensical” (Xavier: 2016: 799).

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En los crímenes de competencia internacional, como genocidio6, las autoridades7 generalmente están involucradas, son partícipes del hecho, en ese sentido ¿cómo evaluar si el acusado comprendía la ilicitud de su conducta si es la misma autoridad la que lo ordenó? La defensa de un acusado que ha cometido un delito tipificado en el Estatuto, por ejemplo, genocidio, en cumplimiento a una orden dada por una autoridad, podría alegar que el acusado cometió la conducta, bajo el error de que era licita, en virtud de que había sido ordenada por la autoridad. Los argumentos de carácter silogístico que la defensa trataría de sostener podrían ser los siguientes: Argumento N. 1: Premisa mayor: “Se asume que las órdenes emitidas por las autoridades son licitas” Premisa menor: “X es una autoridad” Conclusión: “Se asume que las ordenes emitidas por X son licitas” Argumento N. 2: Premisa mayor: “Se asume que las ordenes emitidas por X son ilícitas” Premisa menor: “El acusado obedeció una orden emitida por una autoridad” Conclusión: “El acusado asumió que la orden que obedeció era licita” Argumento N. 3: Premisa mayor: “Son inimputables (insanity) aquellos que no tengan la capacidad para apreciar la ilicitud o naturaleza de su conducta” Premisa menor: “El acusado no tuvo la capacidad de apreciar la ilicitud de su conducta” Conclusión: “El acusado es inimputable”

Cabe señalar que, si bien el Estatuto señala que la incapacidad de compresión de la conducta debe ser producto de una enfermedad o deficiencia mental, es posible interpretar la norma 31.1.a. de manera más amplia, por lo que no se duda que una defensa como la ejemplificada pueda ser ejercida, como ya ocurrió en el caso de los juicios de Núremberg al juzgar a los funcionarios del régimen de la Alemania Nazi. Actualmente este tipo de defensa se le conoce como “Nuremberg Defense” (D.Almato, Gould, & Woods: 1969). Otro tipo de defensa que se suele utilizar, especialmente con

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De acuerdo con el Art. 6, del Estatuto (2002) se entiende por “Genocidio cualquiera de los actos mencionados a continuación, perpetrados con la intención de destruir total o parcialmente a un grupo nacional, étnico, racial o religioso como tal:a) Matanza de miembros del grupo; b) Lesión grave a la integridad física o mental de los miembros del grupo; c) Sometimiento intencional del grupo a condiciones de existencia que hayan de acarrear su destrucción física, total o parcial; d) Medidas destinadas a impedir nacimientos en el seno del grupo; e) Traslado por la fuerza de niños del grupo a otro grupo. Entiéndase por “autoridad” a todos los funcionarios públicos de cualquier órgano de gobierno ya sea ejecutivo, legislativo o judicial.

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acusados de crímenes de guerra, es el Trastorno de Estrés Postraumático (Areh, Zotlar, & Zgaga: 2016), que puede ser ocasionada por vivencias traumáticas (no necesariamente derivadas de la guerra)8. La sintomatología principal son episodios de irritabilidad, impulsividad e insomnio. Con respecto a una defensa vinculada con la incapacidad del sujeto para controlar su conducta, Areh et. Al. (2016) señala que existen algunos estudios sobre psicología social donde se explica que el contexto social influye en el comportamiento humano, especialmente el del estudio de Philip Zimbardo donde explica que los sujetos se “desindividualizan”9, la excitación se fusiona con el comportamiento agresivo, brindando placer al agresor con auto-refuerzo. La violencia se acelera rápidamente tanto en intensidad como en frecuencia, con la supresión de los inhibidores de resistencia comunes. La experiencia de comportamiento agresivo se convierte en gratificación. Apoya lo anterior lo siguiente: “In military combat, the disappearance of normative aggression inhibitors is quite evident, but a lack of such inhibitors is not all that generates violence. In fact, armed conflicts themselves spontaneously motivate the emergence and development of new social norms that justify and even encourage violence” (Dutton, Boyanowsky, & Bond: 2005: 10).

Esto refuerza la postura de Xavier (2016), al afirmar que las condiciones en que ocurren los crímenes establecidos en el Estatuto son diferentes a los crémenes de los sistemas jurídicos nacionales, por lo que el artículo 31.1.a referente a las eximentes de responsabilidad debe ser revisado y contextualizado atendiendo a la naturaleza de los crímenes internacionales. Un caso reciente en el que se discutió incapacidad mental en la CPI, es el de Dominic Ongwen, acusado de crímenes de guerra y contra la humanidad, cometidos en Uganda entre el año 2002-2004 (Case information sheet: 2018). Un día antes de que empezara su juicio el 6 de diciembre de 2016, sus abogados defensores pidieron a los jueces que detuvieran la audiencia y ordenaran un examen psiquiátrico o psicológico. La propia defensa convocó a dos expertos para examinar a Ongwen, quienes posteriormente afirmaron que él no entendía los cargos por los que se le acusaba, por lo que no estaba en condiciones de ser juzgado, sin embargo, los jueces rechazaron

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Un alto porcentaje de criminales de guerra fueron víctimas de abuso sexual infantil (Areh, Zotlar, & Zgaga:2016). “Es el proceso por el que las personas que se encuentran en un grupo pueden perder el sentido de la identidad personal y dejarse llevar por las normas del grupo.” Recuperado de http://www.psicologo-barcelona.cat/articulos/brutalidad-policial/la-prision-destanford/desindividualizacion/

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el informe y decidieron continuar con el juicio. Posteriormente, la fiscalía ofreció tres expertos forenses (uno en psiquiatría transcultural y psiquiatría de niños y adolescentes, otro en neurología y el último en psicología y psicoterapia), a efecto de eliminar cualquier duda sobre estado mental de Ongwen, estos fueron sumados a la larga lista de testigos y declararon en el juicio, basaron su testimonio en informes médicos y videos del centro de reclusión donde se observada a Ongwen, dado que él no permitió ser entrevistado por los expertos (Lingsma: 2018), el resultado fue que el acusado tenía la competencia para comprender lo que ocurría en el juicio. La fiscalía también reveló que los tres expertos coincidieron en que no hay pruebas psiquiátricas suficientes en el expediente para concluir que en el momento de los hechos por los que es acusado Ongwen sufrió una enfermedad mental o defecto que le haya impedido apreciar la ilegalidad o naturaleza de su conducta o de controlarla (Lingsma: 2018). El caso Ongwen continua en etapa de juicio (Case information sheet: 2018). Cabe aclarar que en el caso planteado, la defensa buscaba una declaración de incompetency, es decir, que se señalara que el acusado no gozaba de un estado mental óptimo para comprender lo que ocurriría en el juicio.

4. CONCLUSIONES Al inicio de este trabajo se estableció como objetivo realizar una aproximación al derecho positivo comparado sobre el concepto de inimputabilidad en las familias jurídicas romano-germánica y el Common Law, y analizar su adopción en el DPI a fin de demostrar que se trata de un concepto esencialmente controvertido en términos de la propuesta de Iglesias Vila (2000). Después de haberlo realizado, se puede llegar a las siguientes conclusiones: Primera, en los sistemas jurídicos provenientes de la familia jurídica romano-germánica que fueron analizados, no varía sustancialmente el derecho positivo sobre el concepto de inimputabilidad, lo que puede variar es su interpretación al momento de emitir una sentencia. Segunda, los sistemas jurídicos provenientes del Common Law que fueron analizados son más heterogéneos, mientras que Inglaterra y Estados Unidos relacionan el concepto de inimputabilidad con la capacidad de comprender la ilicitud de la norma, Canadá, lo relaciona con la incapacidad para comprender entre lo correcto e incorrecto, esto cae en el terreno de la moral y complejiza el concepto. Tercera, tanto la familia jurídica romano-germánica como el Common Law, establecen conceptos vagos alrededor de inimputabilidad, por ejem-

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plo, (in)capacidad, comprensión, estado mental, trastorno mental, etc., lo que dificulta su entendimiento. Cuarta, el DPI a través del Estatuto de Roma y la Corte Penal Internacional, ha adoptado el concepto de “inimputabilidad” como una excluyente de responsabilidad, únicamente realizando un trasplante normativo (copia) de los sistemas jurídicos nacionales para aplicarlo a los delitos internacionales, sin embargo, las circunstancias en que se cometen estos últimos son diferentes. Quinta, tanto en el sistema jurídico nacional como internacional, es necesario el trabajo académico interdisciplinario que permita esclarecer el tema de “inimputabilidad”, sobre todo, realizar una actualización conceptual y epistémica que permita responder ¿Bajo qué condiciones, en un caso determinado, es posible afirmar que “X” es inimputable? En las que se difuminen los problemas esencialmente controvertidos del lenguaje jurídico e incluso científico.

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Hacia un sistema de justicia incluyente: ajustes de procedimiento para personas con discapacidad intelectual y psicosocial Víctor Manuel Lizama Sierra1 Diana Sheinbaum Lerner2

1. REFLEXIONES SOBRE JUSTICIA PENAL Y DISCAPACIDAD Javier presenta una discapacidad psicosocial ya que, episódicamente, tiene delirios y alucinaciones. Fue acusado del robo de un insecticida con un valor de 35 pesos3. El insecticida se recuperó de inmediato, pero Javier fue detenido por la policía y presentado ante la autoridad judicial. En la audiencia inicial se determinó que la detención fue legal y, con base en las valoraciones psiquiátricas realizadas a petición del ministerio público, se le impuso una medida de seguridad cautelar en internamiento, en el Centro Varonil de Readaptación Psicosocial (CEVAREPSI). A lo largo de su proceso y mientras seguía privado de su libertad, se ordenaron diversas periciales que acreditaran un supuesto de inimputabilidad, por su condición de salud mental. Siguiendo las recomendaciones del “Protocolo de actuación para quienes imparten justicia en casos que involucren derechos de personas con discapacidad” de la Suprema Corte de Justicia, (2014) se solicitó la realización de cinco peritajes: psiquiatría, psicología, trabajo social y sociología. Varias de las audiencias relativas a la etapa intermedia, más de cinco, versaron sobre el retraso en la realización de dichas evaluaciones debido a la falta de personal capacitado y disponible para realizarlas. Seis meses después de la detención de Javier, se expuso la posibilidad de optar por un criterio de oportunidad y con ello extinguir la acción penal. Dicha opción se concretó y Javier logró salir de prisión. El caso planteado no es una anomalía dentro del sistema de justicia penal. Por el contrario, tener una discapacidad, particularmente una psicosocial o intelectual, conlleva dentro del sistema no sólo a un trato diferencia

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Integrante del Programa Discapacidad y Justicia de la organización civil Documenta, Análisis y acción para la justicia social, A.C. Actualmente es el coordinador del equipo de consultores técnicos en materia de discapacidad. Socia fundadora y coordinadora del Programa Discapacidad y Justicia de la organización civil Documenta, Análisis y acción para la justicia social, A.C. Para salvaguardar la integridad y confidencialidad se ha utilizado un nombre ficticio.

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do sino también, discriminatorio, con graves consecuencias para la vida, el ejercicio de derechos y la libertad de las personas (Bernardini et al: 2018). El caso de Javier, en particular, incita a múltiples reflexiones. Por ahora sólo mencionaremos dos que nos parecen relevantes. En primer lugar, el hecho de que en los casos de las personas con discapacidad intelectual y psicosocial que se enfrentan al sistema de justicia penal como imputados, la necesidad de “tratamiento” se establece como una prioridad de urgente atención por encima de la presunción de inocencia y la garantía de un debido proceso. Así, aunque el tipo de delito no necesariamente lo amerite, las personas con discapacidad psicosocial o intelectual son internadas en centros penitenciarios bajo el argumento de la “necesidad de atención médica” o la “potencial peligrosidad”. Frente a esto, resulta necesario plantearse ciertas preguntas, por ejemplo: ¿qué hubiera pasado si el individuo que tomó el insecticida no hubiera vivido con una condición de discapacidad? ¿Habría sido privado de su libertad como medida cautelar? ¿Tendría que haber esperado seis meses para la realización de dictámenes periciales que evaluaran su capacidad? Las respuestas a estas interrogantes dan luz sobre el trato discriminatorio resultado de percepciones estereotipadas y estigmatizantes. Una reflexión más que se desprende del caso expuesto, se vincula con los retos que enfrentan la práctica forense tradicional, y en particular, la relacionada con la salud mental, ante el pleno reconocimiento de los derechos de todas las personas con discapacidad. Aunque hoy en día, tanto al interior de los órganos de justicia como entre quienes se desempeñan profesionalmente desde la psicología, la psiquiatría o especialidades afines, debería de estar superada la idea de que ciertas personas no pueden rendir declaración o participar en sus procesos activamente, sigue siendo una práctica común determinar que por el hecho de tener alguna discapacidad la persona no tiene la capacidad de participar en igualdad de circunstancias en su propio proceso. Esta visión debe ser reemplazada por un enfoque de derechos humanos que atienda las causas y obstáculos que dificultan la participación y proponga adecuaciones para superarlas. Todas las personas, incluidas, las que viven con una condición de discapacidad, son iguales ante la ley, sin embargo hay quienes requieren apoyos y ajustes, muchas veces intensos, para ejercer sus derechos y hacer escuchar su voz. Frente a la histórica vulneración de las personas con discapacidad, las reformas constitucionales en materia de derechos humanos y, posteriormente, la promulgación del Código Nacional de Procedimientos Penales (CNPP) en 2014, abrieron una ventana de oportunidad. Específicamente, este último instrumento incorporó el principio de la igualdad ante la ley y la obliga-

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ción de implementar ajustes de procedimiento en los casos que involucren a personas con discapacidad (CNPP: 2019). La existencia de este marco normativo plantea el reto de asegurar mediante acciones concretas el acceso a la justicia para todas y todos. En las páginas siguientes se reflexionará acerca de las barreras que enfrentan las personas con discapacidad intelectual y psicosocial para su acceso a la justicia y se analizarán los cambios que se han suscitado a partir de la reforma a la legislación procesal penal. Asimismo, se plantearán algunas de las alternativas que se han construido para promover la participación efectiva y el respeto a los derechos humanos y, finalmente, se discutirán las inercias del sistema que deben ser superadas con miras a garantizar una justicia verdaderamente incluyente.

2. LAS BARRERAS EN EL SISTEMA DE JUSTICIA PENAL PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD INTELECTUAL Y PSICOSOCIAL Diversos estudios han señalado que la probabilidad de que las personas con discapacidad intelectual y psicosocial se enfrenten al sistema de justicia penal es mayor que la población en general (United Nations Office on Drugs and Crime [UNODC]: 2009; Talbot: 2012; Tort et al.: 2016). La Relatora sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad señaló que alrededor de 15% de la población mundial vive con una discapacidad, sin embargo, en muchos países este colectivo representa más del 50% de la población penitenciaria (Special Rapporteur on the Rights of Persons with Disabilities: 2019). Son varias las razones que explican esta prevalencia. Sin querer profundizar sobre cada una de ellas, se podrían señalar algunas que consideramos prioritarias. Un primer grupo de barreras se relaciona con el impacto específico de la discapacidad sobre conductas que implican un factor de riesgo para estar en conflicto con la ley. El segundo grupo se vincula con las deficiencias del sistema de justicia, tanto en términos del marco legislativo, como de la toma de conciencia y capacitación de las personas operadoras en cuanto a los derechos de las personas con discapacidad. Si abordamos el impacto de la discapacidad, podríamos señalar que los individuos con discapacidad intelectual o psicosocial en términos generales pueden tener dificultades para entender y comportarse de acuerdo con las reglas sociales establecidas. Asimismo, sus acciones pueden ser malinterpretadas por otros y juzgadas como actos que ameritan una sanción. Por otro

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lado, algunas personas con este tipo de discapacidades son susceptibles de ser manipuladas e involucradas como cómplices por otras personas y su vulnerabilidad puede llevarlos a “confesar” delitos que no cometieron como resultado de prácticas intimidatorias de la policía y los agentes del ministerio público (Bizchut: n.d.). En el caso de las barreras del sistema, habría que señalar que en nuestro país la legislación penal, específicamente, los artículos relacionados con la inimputabilidad y la imposición de medidas de seguridad constituyen el resabio de un pasado excluyente y son parte de un modelo penal de autor que asume que las características personales del imputado son un factor a considerar para justificar la imposición de la pena. Como explica una tesis de la Suprema Corte de Justicia de la Nación (SCJN: 2011a: 198): Al sujeto activo del delito (que en esta teoría suele ser llamado delincuente) puede adscribírsele la categoría de persona desviada, enferma, desadaptada, ignorante, entre otros calificativos. Esta categorización no es gratuita: cumple la función de impactar en la imposición, el aumento o el decremento de la pena; incluso permite castigar al sujeto por sus cualidades morales, su personalidad o su comportamiento precedente frente a la sociedad. Así, la pena suele concebirse como un tratamiento que pretende curar, rehabilitar, reeducar, sanar, normalizar o modificar coactivamente la identidad del sujeto; también como un medio que pretende corregir al individuo “peligroso” o “patológico”, bajo el argumento de que ello redunda en su beneficio.

El modelo penal de acto ha rechazado la noción de que quien ha cometido un acto contrario a la ley es por fuerza una persona “peligrosa” que probablemente delinquirá en el futuro y, que por ello, el Estado está legitimado para castigar, preventivamente, la ausencia de determinadas “cualidades”. En su lugar, nuestro orden jurídico actual ha planteado que la imposición de la pena no puede estar justificada en una idea rehabilitadora y que no se puede sancionar a partir de la personalidad o características del sujeto. “El derecho penal únicamente puede prohibir la comisión de conductas específicas (no la personalidad), es decir, sólo aquel acto prohibido por una norma penal, clara y explícita, puede dar lugar a una sanción” (SCJN: 2011b). En este sentido, es pertinente plantear la pregunta: ¿por qué si nuestro sistema penal está limitado a juzgar actos, siguen persistiendo medidas de seguridad para los inimputables que implican un castigo hacia la “personalidad” del infractor? ¿No son estas medidas un instrumento que viola el texto constitucional al asumir que la pena puede recaer sobre las características de la persona, en este caso, su divergencia funcional? ¿No está siendo utilizado el poder punitivo del Estado para castigar al sujeto y no la conducta en el caso de los inimputables?

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Si la aplicación de una sanción penal está basada en el acto según la Constitución misma, entonces en sentido contrario, la inimputabilidad y las medidas de seguridad siguen respondiendo a un derecho penal de autor que impone sanciones a la persona basada no en la culpabilidad, sino en la personalidad, específicamente en una condición de vida en la persona llamada discapacidad. A los retos que plantea este marco normativo, también hay que sumar los estigmas y prejuicios que influyen directamente en las prácticas de todas las personas operadoras del sistema de justicia —policías, fiscales, defensores, jueces, peritos, custodios y funcionarios en general. A partir de la interlocución con estos actores, hemos podido comprobar que dichos prejuicios se mueven en una especie de péndulo que oscila entre la noción de peligrosidad y la idea de incapacidad. La primera, ligada sobre todo a las discapacidades psicosociales, asume erróneamente que estas condiciones implican una inclinación inevitable de la persona hacia la violencia. La peligrosidad es un constructo social decimonónico que sigue siendo utilizado hoy en día para imponer medidas preventivas y de neutralización social4. Así, cuando dentro del sistema de justicia penal existe el estigma de que una persona imputada de la comisión de un acto delictivo es potencialmente peligrosa y violenta, poco importa que el individuo sea funcional, que comprenda y se comporte, o que el delito del que se le acuse sea menor, la necesidad del sistema es que dicha persona sea sometida a tratamiento, así éste sea forzado y dentro de una cárcel, mal disfrazada de institución psiquiátrica. Lo lógica que subyace detrás de esta noción es que un enfermo mental grave o un “retrasado mental”, en definitiva, no pueden estar sin tratamiento, menos aún vivir en la comunidad. En cuanto al otro extremo del péndulo, es decir, la equiparación entre discapacidad e incapacidad, habría que decir que dicha asociación está ligada a una concepción del individuo con discapacidad centrada exclusivamente en la limitación y en el déficit individual. Se trata de una visión que despersonaliza a los individuos y los convierte en objetos de lástima, caridad, asistencia, tratamiento y tutela. Bajo esta lógica, las personas con discapacidad no son aptas para tomar decisiones, vivir de manera independiente y gozar de las mismas oportunidades que cualquier otro individuo.



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Para un análisis a profundidad sobre las distintas nociones de peligrosidad y las implicaciones que éstas han tenido en el ámbito de la justicia: Mercurio, E. El retorno al estado peligroso. La psiquiatría en el engranaje del poder punitivo moderno, Revista de Derecho Penal y Procesal Penal, febrero 2012, pp. 268-283.

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En ese sentido, la respuesta del sistema de justicia y de la sociedad en general, vuelve a recaer en la necesidad de institucionalización y tratamiento. Así, son justamente estas percepciones y estigmas los que construyen la barrera más persistente que pone en desventaja a las personas con discapacidades psicosociales e intelectuales y que explican en parte la situación de vulnerabilidad a la que se enfrentan en el sistema de justicia.

3. EL CÓDIGO NACIONAL DE PROCEDIMIENTOS PENALES: UNA VENTANA DE OPORTUNIDAD PARA EL ACCESO A LA JUSTICIA DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD En el año 2014 se aprobó el Código Nacional de Procedimientos Penales (CNPP). Este marco jurídico procesal incorporó como uno de sus principios la igualdad ante la ley y estableció la obligación de implementar “ajustes razonables al procedimiento” cuando participe una persona con discapacidad. Lo anterior, con miras a garantizar la igualdad sobre la base de la equidad en el ejercicio de sus derechos. Así, el artículo 10 del CNPP establece que: Todas las personas que intervengan en el procedimiento penal recibirán el mismo trato y tendrán las mismas oportunidades para sostener la acusación o la defensa. No se admitirá discriminación motivada por origen étnico o nacional, género, edad, discapacidad, condición social, condición de salud, religión, opinión, preferencia sexual, estado civil o cualquier otra que atente contra la dignidad humana y tenga por objeto anular o menoscabar los derechos y las libertades de las personas. Las autoridades velarán por que las personas en las condiciones o circunstancias señaladas en el párrafo anterior, sean atendidas a fin de garantizar la igualdad sobre la base de la equidad en el ejercicio de sus derechos. En el caso de las personas con discapacidad, deberán preverse ajustes razonables al procedimiento cuando se requiera (CNPP: 2019: art. 10).

Además, el CNPP contempla como derechos de la víctima u ofendido que, en caso de tener alguna discapacidad, se realicen los ajustes al procedimiento penal que sean necesarios para salvaguardar éstos (artículo 109). Más aún, este ordenamiento eliminó el Procedimiento Especial para Inimputables que existía en las legislaciones procesales locales y que afectaba sobre todo a personas con discapacidad intelectual y psicosocial y planteó en su lugar la aplicación del procedimiento ordinario “observando las reglas generales del debido proceso con los ajustes del procedimiento que en el caso concreto acuerde el Juez de control, escuchando al Ministerio Público y al Defensor, con el objeto de acreditar la participación de la persona inimputable en el hecho atribuido y, en su caso, determinar la aplicación

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de las medidas de seguridad que se estimen pertinentes” (CNPP: 2019: art. 416-418). La redacción del CNPP y, en particular, los artículos dedicados a los procesos penales que involucren a personas con discapacidad responden a la obligación que adquirió el Estado mexicano al ratificar la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad en el año 2007. La Convención, como todos los tratados internacionales ratificados por el Estado, constituye Ley Suprema de toda la Unión, así como lo establece la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos en su artículo 133. Asimismo, el artículo 1° señala que: Todas las personas gozarán de los derechos humanos reconocidos en esta Constitución y en los tratados internacionales de los que el Estado Mexicano sea parte, así como de las garantías para su protección, cuyo ejercicio no podrá restringirse ni suspenderse, salvo en los casos y bajo las condiciones que esta Constitución establece.

Así, con la ratificación de la Convención, el Estado mexicano se comprometió, entre otras cosas, a “adoptar todas las medidas pertinentes para modificar o derogar leyes, reglamentos, costumbres y prácticas que constituyan discriminación contra las personas con discapacidad y que interfieran en el ejercicio efectivo de sus derechos” (Organización de la Naciones Unidas [ONU]: 2008: art. 4). En el tema específico del acceso a la justicia, la Convención establece en su artículo 13 que los Estados tienen la obligación de asegurar que: (…) las personas con discapacidad tengan acceso a la justicia en igualdad de condiciones con las demás, incluso mediante ajustes de procedimiento y adecuados a la edad, para facilitar el desempeño de las funciones efectivas de esas personas como participantes directos e indirectos, incluida la declaración como testigos, en todos los procedimientos judiciales, con inclusión de la etapa de investigación y otras etapas preliminares (ONU: 2008).

En ese sentido, las personas operadoras de justicia tienen la obligación, derivada de la Convención y del CNPP, de realizar modificaciones o adecuaciones en todos los procedimientos judiciales —civiles, familiares, penales, entre otros— para que las personas con discapacidad participen efectivamente a lo largo de todas las etapas y desempeñando cualquier función5.



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Las personas con discapacidad tienen derecho a participar como víctimas, testigos o imputados y también desempeñando funciones como defensores y defensoras, jueces y juezas, ministerios públicos, entre otros.

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La supervisión del cumplimiento de las obligaciones contenidas en la Convención es responsabilidad del Comité de Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, un órgano independiente integrado por personas expertas, quienes analizan los informes enviados por cada Estado sobre las medidas adoptadas para cumplir sus obligaciones y sobre los progresos realizados al respecto. Por primera vez, en septiembre de 2014, el Estado mexicano rindió su informe ante el Comité de Expertos de la Convención. Dicha revisión culminó en 58 recomendaciones cuyo objetivo es atender circunstancias que limitan los derechos de las personas con discapacidad. En el tema de acceso a la justicia e igualdad ante la ley, el Comité expresó al Estado mexicano su preocupación sobre el “escaso acceso a la justicia de personas con discapacidad de comunidades indígenas; de mujeres y niñas con discapacidad víctimas de violencia y abuso; de personas con discapacidad, institucionalizadas; y de niños y niñas con discapacidad”. Asimismo, subrayó su preocupación por la frecuencia con que las personas con discapacidad intelectual o psicosocial han sido expuestas a una determinación de inimputabilidad en el ámbito de procesos penales, en ausencia de las garantías procesales. En ese sentido, algunas de las recomendaciones que emitió son: i) Adoptar medidas prioritarias de nivelación para garantizar que los grupos más discriminados de personas con discapacidad puedan también acceder a la justicia; ii) Brindar asistencia legal gratuita para las personas con discapacidad que viven en pobreza o institucionalizadas; iii) Garantizar que todos los niños y niñas con discapacidad puedan acceder a la justicia y expresar su opinión debidamente en relación con la consideración del interés superior del niño, mediante ajustes de procedimiento adecuados a su edad y sus necesidades específicas por razón de su discapacidad (Comité Sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad: 2014). Con respecto a la garantía del acceso a la justicia penal, recomendó específicamente: adoptar las medidas necesarias tendientes a garantizar el debido proceso legal de las personas con discapacidad en el marco de un procedimiento penal, ya sea en calidad de inculpadas, víctimas o testigos, así como desarrollar criterios específicos para brindarles ajustes razonables en dichos procedimientos (Comité Sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad: 2014). Así, pese a la existencia desde hace más de diez años de la obligación por parte del Estado de garantizar el acceso a la justicia de las personas con discapacidad, las acciones concretas para materializar dicho compromiso siguen siendo una deuda pendiente. En este contexto, desde la sociedad civil

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han surgido esfuerzos para poner en práctica los ajustes de procedimientos que contribuirán a asegurar la participación plena y efectiva de las personas con discapacidad en los procedimientos penales.

4. CONSTRUYENDO RESPUESTAS: EL PROGRAMA DE CONSULTORES TÉCNICOS EN MATERIA DE DISCAPACIDAD Cuando María, una mujer con discapacidad intelectual, fue presentada en una audiencia penal ante el juez de control, no sabía por qué había sido detenida, tampoco en dónde estaba y qué se esperaba de ella. Nadie le había explicado sus derechos ni la posibilidad de llamar a un abogado particular o a algún miembro de su familia para apoyarle. Aun así, y a pesar de la falta de ajustes y apoyos, en la audiencia se determinó que por ser María inimputable y no contar, presumiblemente con familiares, debía imponérsele una medida de seguridad cautelar en internamiento para garantizarle un tratamiento6. La mayoría de las personas con discapacidad intelectual o psicosocial nunca ven sus expedientes, no saben en qué juzgado está su causa, ni qué contiene su carpeta de investigación; no saben qué delito se les está imputando y nunca hablaron con su defensa. Es decir, estas personas con discapacidad pasan por el sistema sin conocer los mínimos elementos del proceso seguido en su contra. Lo anterior se debe a las múltiples barreras que enfrentan para participar de manera plena y efectiva en los procedimientos judiciales. Dichas barreras, a diferencia de lo que comúnmente se plantea, no provienen exclusivamente de las “limitaciones” que podrían presentar asociadas a su discapacidad, sino de los obstáculos —legales, actitudinales, físicos, comunicacionales, entre otros— que se manifiestan en el sistema de justicia. Frente a la ausencia de medidas que permitan asegurar el acceso a la justicia de las personas con discapacidad, la Convención, como se ha señalado, planteó en su artículo 13 la obligación de implementar ajustes de procedimiento y el Código Nacional de Procedimientos Penales retomó dicha obligación, pero pocos esfuerzos han habido para entender qué implica este compromiso y en primer lugar, por aclarar, qué se entiende por este término. Los ajustes de procedimiento son adecuaciones que permiten a las personas con discapacidad participar activamente en todos los procesos judiciales y en cualquiera de sus etapas, ya sea como participantes directos, es

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Para salvaguardar la integridad y confidencialidad se ha utilizado un nombre ficticio.

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decir, aquellos que son fundamentales para los fines del proceso, o indirectos —quienes desempeñan funciones que contribuyen a la administración de justicia como personas en calidad de testigo, experto calificado, jurado, juez o abogado. Así, vale la pena señalar que este artículo incluye las adaptaciones procesales que tendrán no sólo el objetivo de garantizar efectivamente la igualdad procesal y el derecho a un juicio justo, sino también aquellas encaminadas a participar, sin discriminación, en la administración de justicia (Report of the Office of the United Nations Hihgh Commissioner for Human Rights: 2017: art. 13). Aunque el artículo 13 no define con precisión lo que entiende por ajustes de procedimiento, es posible remitirse a la definición de la misma Convención sobre ajustes razonables para tratar de entender su significado. En el artículo 2 se dice que: Por ajustes razonables se entenderán las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga desproporcionada o indebida, cuando se requieran en un caso particular, para garantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio, en igualdad de condiciones con las demás, de todos los derechos humanos y libertades fundamentales.

De esto se desprenden importantes consideraciones. En primer lugar, los ajustes pueden ser entendidos como modificaciones y adaptaciones. Sin embargo, y a diferencia de los ajustes razonables, los ajustes de procedimiento según la Convención, no deben estar sujetos a un análisis sobre la carga que la implementación que estas modificaciones puedan significar. En ese sentido, es importante recordar que durante las negociaciones en el seno de las Naciones Unidas sobre la Convención, el término “razonable” se dejó de lado intencionalmente al formular el artículo 13 para no limitar las modificaciones o medidas que deben realizarse a un análisis de “carga desproporcionada o indebida”7. Esta diferenciación es fundamental, puesto que el derecho de acceso a la justicia funciona como garantía para el disfrute y el ejercicio efectivos de todos los derechos. Por lo tanto, no proporcionar ajustes de procedimiento sería una forma de discriminación por motivos



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Esta discusión se llevó a cabo en el seno del Comité Especial abierto a la participación de todos los Estados Miembros de las Naciones Unidas y observadores para trabajar sobre el contenido de la Convención. En las sesiones séptima y octava se plantearon las diferencias entre ajustes razonables y ajustes de procedimiento. Para una revisión sobre las sesiones del Comité Especial revisar: https://static.un.org/esa/socdev/enable/rights/adhoccom.htm

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de discapacidad en relación con el derecho de acceso a la justicia y podría conllevar a múltiples violaciones. En segundo lugar, otro punto importante a considerar es que el término ajustes se refiere a las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas que se requieran en un caso particular. En ese sentido, una primera característica a resaltar es que los ajustes se diseñan caso por caso y están basados en las necesidades específicas de la persona con discapacidad que esté participando en el procedimiento. Aunque se habla de las personas con discapacidad como un gran colectivo, es fundamental considerar que cada discapacidad tiene implicaciones y expresiones distintas, incluso en dos individuos que tienen un mismo diagnóstico asociado a discapacidad, por ejemplo, trastorno bipolar, los ajustes y apoyos que puedan requerir en un procedimiento judicial son distintos. Así, es fundamental no perder de vista el carácter individualizado de los ajustes (Tabla 1). Tabla 1. Diferencias entre ajustes de procedimiento y ajustes razonables Aspectos

Ajustes de procedimiento

Ajustes razonables

Fundamentación legal

Artículo 13 Convención

Artículo 2 Convención

Ámbito de aplicación

Término utilizado específicamente para el derecho de acceso a la justicia.

Término utilizado en todos los ámbitos de la vida.

Restricciones para su aplicación

Son una obligación para todo Son las modificaciones y adaptacioprocedimiento judicial y en nes necesarias y adecuadas, que no cualquier etapa del proceso. impongan una carga desproporcionada o indebida, cuando se requieran en un caso particular. Caso por caso

Diseño

Caso por caso No es obligación prever el ajuste, éste se implementa hasta que la persona lo solicita.

El propósito de los ajustes de procedimiento es garantizar la igualdad en el acceso a la justicia y con ello nos referimos al goce y ejercicio de todos los derechos y libertades fundamentales. Como señala la misma Convención, la igualdad implica el reconocimiento de que “todas las personas son iguales ante la ley y en virtud de ella y que tienen derecho a igual protección legal y a beneficiarse de la ley en igual medida sin discriminación alguna” (ONU: 2008: art. 5). Es importante señalar que el trato desigual no implica necesariamente discriminación. De hecho, no tomar en cuenta las particularidades y barreras legales, físicas, sociales, culturales y económicas que tienen que afrontar algunos grupos poblacionales, puede generar en la práctica una desprotección hacia sus derechos. En otras palabras,

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hoy en día se reconoce que para alcanzar la igualdad se debe partir del hecho de la diferencia. Sin embargo, de manera muy frecuente las personas con discapacidad se enfrentan en condiciones de desventaja a los procedimientos judiciales debido a diversos factores, por ejemplo, la falta de herramientas para garantizar que comprendan y participen en los procesos, la falta de conocimiento por parte de los operadores de justicia con respecto a lo que significa vivir con una discapacidad y los estereotipos, prejuicios y estigmas sobre sus habilidades y capacidades. Lo anterior significa que hoy en día en los procedimientos judiciales el hecho mismo de tener una discapacidad pone en desventaja al individuo que vive con esta condición y atenta contra el principio de igualdad procesal. Las personas con discapacidad, al igual que todas las demás, tienen los mismos derechos y garantías procesales, incluidos el derecho a un juicio justo, a la presunción de inocencia, a ser oído en persona por un tribunal y el derecho a la asistencia letrada, entre otros. Sin embargo, no es suficiente ser titular de estos derechos, deben existir los mecanismos para ejercerlos. En ese sentido, los ajustes de procedimiento constituyen una vía para garantizar que las personas con discapacidad estén en igualdad de oportunidades para presentar una denuncia o comprender de qué se le acusa, declarar, ofrecer y contradecir las pruebas presentadas por la otra parte, asistir a su defensa y utilizar todos los recursos previstos en la legislación. En el caso de las personas con discapacidad, los derechos al debido proceso se tornan especialmente importantes debido a que su posición en los procedimientos judiciales es aún más vulnerable. Una decisión judicial que no garantice la igualdad procesal y los derechos de todas las partes involucradas a ser oídas por un tribunal imparcial constituye de hecho una decisión contradictoria con las nociones básicas de justicia. Reconociendo ya la importancia de los ajustes de procedimiento, seguiría preguntarnos ¿cómo se reconocen y construyen? Aunque ha quedado claro que es obligación de las personas operadoras de justicia implementar dichos ajustes, hay que reconocer, también, que dada la formación de quienes juzgan y de su papel dentro del sistema de justicia no es parte de su profesión entender el impacto de la discapacidad en cada individuo y formular modificaciones que permitan garantizar el acceso a la justicia en igualdad de condiciones. Lo que resulta relevante no es entonces que a las personas juzgadoras se les capacite para construir ajustes de procedimiento, sino que identifiquen cuando una persona los requiere para participar en

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igualdad de condiciones y entonces allegarse de especialistas capacitados específicamente para dicha labor. En distintas partes del mundo han surgido iniciativas cuyo propósito es promover la participación efectiva y justa de las personas con discapacidad intelectual y psicosocial. Uno de estos proyectos es el de Intermediarios Registrados que trabajan contratados por el Ministerio de Justicia para apoyar a víctimas con discapacidad psicosocial o intelectual en Reino Unido. El Centro de Derechos Humanos israelí Bizchut es una de las organizaciones civiles con más experiencia en estos temas, al contar con personas facilitadoras de justicia tanto para víctimas como para imputados, desde el momento de la detención hasta el fin del procedimiento penal. En España, la organización Plena Inclusión también ha incursionado en la implementación de ajustes de procedimiento para personas con discapacidad intelectual a través de la figura de personas facilitadoras. Centrada también en personas con discapacidad intelectual, la Asociación Keniana de las Personas con Discapacidad Intelectual (KAIH) ha promovido la capacitación de especialistas que propongan ajustes de procedimiento para asegurar el acceso a la justicia8. En la Ciudad de México, la figura de la persona consultora técnica en materia de discapacidad fue impulsada por la organización civil Documenta mediante un programa piloto respaldado por el Tribunal Superior de Justicia de esta entidad federativa. Este equipo multidisciplinario de personas facilitadoras de justicia está integrado por especialistas en diversas áreas, tales como psicología, trabajo social, educación especial o salud mental. Como parte de su proceso de formación participaron en diversos cursos —uno de los cuales fue impartido por Bizchut— para, así, adquirir y desarrollar los conocimientos, habilidades y técnicas que les permitan proponer ajustes de procedimiento necesarios para hacer el sistema de justicia accesible a las personas con discapacidad. Aun cuando los contextos y el funcionamiento específico de cada una de estas iniciativas son diferentes, todas ellas parten de principios comunes que encuadran la labor de tales profesionistas. Dicha actuación está sustentada en un enfoque de derechos humanos que reconoce la dignidad inherente de toda persona, así como su calidad de titular de derechos y obligaciones.



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Para mayor información sobre estas iniciativas: Reino Unido, www.theadvocatesgateway.org; Israel, www.bizchut.otg.il; España, www.plenainclusion.org.es, Kenia, https://www.kaihid.org.

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Imparcialidad Es fundamental señalar que los ajustes de procedimiento no buscan proteger al individuo, mejorar su posición en el proceso o coadyuvar en su causa. Su función principal es hacer accesible el sistema de justicia garantizando la igualdad procesal, pero sin comprometer los derechos de las otras partes que participan en el procedimiento. Por lo tanto, si un aspecto del proceso impide o dificulta que una persona con discapacidad participe efectivamente, entonces ese aspecto en específico, debería reconocerse para ser modificado y generar accesibilidad, respetando el delicado balance entre los intereses de las partes involucradas. En ese sentido, uno de los principios rectores del papel de las personas consultoras técnicas en materia de discapacidad es la imparcialidad. No debe ser relevante para la persona consultora si quien tiene discapacidad y participa en un proceso lo hace como víctima, testigo o imputado y en este último caso, qué tipo de delito es del que se imputa, siempre debe considerarse que cuando está presente la discapacidad es muy probable que existan barreras que impidan la participación. Respeto por la dignidad, la voluntad y autonomía individual Los ajustes de procedimiento, como cualquier tipo de apoyo dirigido a las personas con discapacidad, deben partir de su reconocimiento como iguales ante la ley y del respeto a la voluntad, las preferencias y la autonomía individual. Esto significa, entre otras cosas, que la persona consultora no busca reemplazar, representar o sustituir al individuo sino potenciar sus posibilidades de comunicación y participación. Así, la persona tiene el derecho a rechazar dicho apoyo, sea cual sea su discapacidad y, sobre todo, manifestar su voluntad de contar con estas adecuaciones encaminadas a asegurar su participación. Asimismo, es importante hacer notar que el diseño de los ajustes parte, en primer lugar, de la información proporcionada por la propia persona con discapacidad, dado que es el individuo quien mejor conoce las dificultades con las que se enfrenta y los apoyos que precisa. Aquí resulta fundamental señalar que la necesidad de implementar ajustes de procedimiento no debe estar sujeta a una evaluación sobre el tipo de discapacidad, es decir, más allá de las pruebas clínicas y dictámenes periciales que sean requeridos por las partes, si la persona con discapacidad señala que requiere un ajuste, constituye una obligación tomar en cuenta dicha petición. Como se ha dicho, no se trata de establecer diagnósticos sino de identificar las formas en las que una persona participa y se comunica para generar las adaptaciones que le permitan ser incluido como sujeto activo en el procedimiento.

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Participación plena y efectiva Comúnmente en los casos de personas con discapacidad intelectual y psicosocial los operadores del sistema de justicia tienden a restringir la participación en las audiencias, ya sea evitando la declaración judicial o limitando el acceso a ciertos recursos, por ejemplo, las soluciones alternas de justicia y formas de terminación anticipada del proceso. Los ajustes de procedimiento se basan en el reconocimiento de la capacidad de todas las personas, incluso de quienes pueden requerir apoyos más intensos. Imponer limitaciones a la participación o permitir insinuaciones en ese sentido legitima y perpetúa estigmas y estereotipos con respecto a las personas con discapacidad. El reconocimiento del derecho a la igualdad ante la ley y el acceso a la justicia están íntimamente relacionados y la negación de uno de estos derechos implica de manera intrínseca la vulneración del otro. “Para que las personas con discapacidad puedan exigir el cumplimiento de sus derechos y obligaciones en igualdad de condiciones con las demás, debe reconocérseles la personalidad jurídica con la misma capacidad ante las cortes y los tribunales” (Comité Sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad: 2014: art. 12). En resumen, una persona facilitadora es un especialista imparcial que propone ajustes y apoyos que permitan a las personas con discapacidad participar en igualdad de condiciones que las demás en los procedimientos judiciales. Es quien propone adecuaciones y apoyos para eliminar las barreras que dificultan la participación, el entendimiento y la comunicación de la persona con discapacidad durante los procedimientos judiciales. La persona facilitadora —en el caso mexicano, consultora técnica— sugiere la realización de adecuaciones tomando en cuenta las características y necesidades de cada persona con discapacidad en un entorno y situación específicos (Tabla 2).

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Tabla 2. ¿Qué hace y qué no hace una persona consultora técnica? ¿Qué hace un facilitador?

¿Qué no hace un facilitador?

– Identificar las barreras a las que se enfrenta la persona con discapacidad intelectual y/o psicosocial en los procedimientos penales ya sea en calidad de víctima, testigo o imputado, y proponer los ajustes de procedimiento adecuados para cada caso. – Responde a las dudas de los operadores del sistema de justicia con respecto a las implicaciones de la discapacidad en el proceso. – Funge como un puente de comunicación entre las personas con discapacidad y los operadores del sistema de justicia. – Colabora en la búsqueda de la justicia – Proporciona al individuo herramientas para explicarse y asegurarse de que su participación captura con precisión el verdadero significado de lo que el individuo quiere decir.

– Interpretar lo que el individuo está diciendo – Proteger al individuo – Tomar una postura en el procedimiento – Abordar los aspectos jurídicos de un caso – Mejorar la posición del individuo en el procedimiento penal.

Basados en estos principios y sustentados en el marco normativo provisto por la Convención y el CNPP, los consultores técnicos en materia de discapacidad han participado a lo largo de casi dos años en más de 900 audiencias penales en la Ciudad de México. Derivados de esta experiencia, existe una multiplicidad de aprendizajes. En particular, en este texto resulta de interés destacar de manera general los tipos de ajustes que han sido relevantes, los cambios en el trato y valoración de la discapacidad en el sistema de justicia penal sucedidos a lo largo del tiempo que lleva el programa y finalmente, advertir las inercias del sistema que constituyen los mayores obstáculos para el reconocimiento y ejercicio plenos de los derechos humanos de las personas con discapacidad. Aunque parte de la naturaleza de los ajustes, como se ha mencionado, responden a las condiciones específicas de la persona, es decir, son un “traje a la medida”, para el análisis podrían plantearse dos grandes rubros en los cuales se implementan ajustes de procedimiento. El primero tiene que ver con los ajustes en el ámbito de la comunicación que tienen la función de que la persona comprenda lo que sucede y se comunique de manera efectiva utilizando las herramientas y técnicas que sean apropiadas a cada caso. Dado que el ámbito jurídico está caracterizado por el uso de un lenguaje técnico muy complejo en lo oral y lo escrito, que es ininteligible, incluso para personas sin discapacidad, los ajustes en la comunicación son muy

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necesarios para compartir información fundamental sobre el hecho ilícito, el tipo de audiencia en la que se encuentra, la función de cada participante, los argumentos vertidos por las partes, el tipo de sanción, los acuerdos, las futuras audiencias, sus alternativas, entre otros aspectos. El segundo rubro tendría que ver con las modificaciones y la flexibilización del entorno, el trato y los protocolos en los juzgados y, particularmente, durante las audiencias. Por ejemplo, reconociendo la necesidad de hacer recesos si una persona que, como parte de su discapacidad, fácilmente presente cuadros de ansiedad, no entre en un episodio crítico o, si éste se presenta, utilizar el receso para que la persona respire, se relaje y sea apoyada con alguna técnica de primeros auxilios psicológicos. Igualmente, podrían ser relevantes modificaciones en el uso del mallete para abrir y cerrar la audiencia, la vestimenta de algún operador de justicia que represente un distractor y que obstaculice la atención de una persona con discapacidad o la disposición del mobiliario y participantes en la sala donde se celebre la audiencia. La importancia de proporcionar ajustes de procedimiento se hace evidente, por poner un ejemplo, en el proceso de imposición de medidas cautelares. En un alto porcentaje de las audiencias en las que estuvimos presentes se impuso una medida cautelar en internamiento. Dicha imposición estuvo fundada en la ausencia de familiares o de señas precisas sobre el lugar de residencia del imputado. De la experiencia en campo pudimos constatar que el hecho de que no se contara con datos sobre la familia o que no estuvieran presentes en las audiencias donde se impone la medida cautelar se debe en muchas ocasiones a las barreras en la comunicación. La falta de información de la defensa representa un riesgo que vulnera los derechos de las personas con discapacidad, ya que intensifica la situación de desventaja en la que comúnmente se encuentran. En la mayoría de las audiencias, la participación de las facilitadoras contribuía a la extracción de dicha información, sin embargo, la emisión de la misma en muchos de los casos ya era tardía, debido a que nunca se contó con un proceso previo fundamental como lo era una entrevista inicial con el imputado y la medida cautelar ya había sido dictada. De la misma forma es importante precisar que los operadores del sistema de justicia en la implementación de ajustes procesales deben comprender que las peticiones que se hacen a los imputados —por ejemplo, proporcionar la dirección de su domicilio— no siempre son posibles para personas con cierto tipo de discapacidad. En ese sentido, es fundamental que el operador permita la participación del facilitador para diseñar un ajuste. En una audiencia se solicitó al juez que permitiera que la persona imputada —quien

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se encontraba sumamente nerviosa y sustraída— pudiera proporcionar un croquis o dar cuenta de su domicilio señalando las rutas del transporte que utilizaba para llegar el mismo. Sin embargo, el juez señaló que no era motivo de la audiencia y pospuso dicha alternativa a una audiencia de revisión de medidas cautelares. A pesar de lo anterior, es importante reconocer que existen valiosos cambios que se han presenciado durante el tiempo que lleva el programa. El impacto más evidente ha sido la toma de conciencia de las personas operadores de justicia sobre los derechos de las personas con discapacidad. Hace dos años, cuando se inició el programa piloto era común que entre el personal que imparte justicia no se conociera la Convención. Muchas de estas personas se seguían refiriendo al procedimiento especial para inimputables, aunque éste hubiera desaparecido del CNPP desde 2014. A la fecha, se está desarrollando un lento pero paulatino cambio en las competencias y prácticas de las personas operadoras en este sentido. Además del conocimiento sobre el marco normativo y los estándares internacionales, algunos operadores han puesto en duda su propio entendimiento sobre la discapacidad y cuestionado algunos prejuicios como los asociados con la falta de capacidad de estos individuos a partir de ciertos diagnósticos clínicos. En múltiples audiencias hemos presenciado que las partes se dan cuenta que la participación de las personas con discapacidad es posible, con los apoyos y ajustes necesarios y esto cambia percepciones y genera empatía. Aunado a ello, a través del programa ha sido posible potenciar —dentro de las mismas dinámicas procesales— la participación de la persona; que sus opiniones y dudas sean escuchadas y contestadas atendiendo así al derecho a ser oído por un tribunal. Asimismo, hemos podido brindar apoyo y acompañamiento durante un proceso que es hostil y extremadamente difícil. Finalmente, el programa de personas consultoras técnicas sigue encontrando enormes barreras para el acceso a la justicia en condiciones de igualdad de las personas con discapacidad intelectual y psicosocial. Una de las más relevantes es el papel privilegiado de una visión predominantemente médica que se materializa en el peso que tienen los dictámenes periciales y en la lógica de la sanción impuesta. Hoy en día, los dictámenes periciales clásicos siguen determinando si una persona tiene las capacidades que le permitan participar en su proceso. En este ámbito, se ha advertido la arbitrariedad con la que los psiquiatras valoran que una persona no tiene capacidad de querer y comprender la consecuencia de sus actos y en consecuencia la validez de la declaración en

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el proceso penal, así como la posibilidad para acceder a formas alternativas de justicia. En la mayoría de los casos, los jueces permiten que lo clínico predomine sobre lo jurídico, delegando responsabilidades en quien es un profesional de la psiquiatría. Se solicitan peritajes de equipos multidisciplinarios que consideren el entorno de la persona con discapacidad para determinar la inimputabilidad, buscando criterios diferentes a los hegemónicos de la psiquiatría, pero estos equipos no existen. Como consecuencia, los procedimientos se alargan indefinidamente. El dictamen o la valoración de un psiquiatra sobre la capacidad de una persona con discapacidad para participar y comprender lo que ocurre dentro de un procedimiento, se torna en una sentencia anticipada: la persona es culpable por caer en una categoría diagnóstica sea esta esquizofrenia, bipolaridad, o autismo, por citar algunas etiquetas. El psiquiatra, reconocido como máximo experto en salud mental, es el agente que agita el pánico del sistema ante experiencias humanas como la psicosis, alimentando estigmas. Si el psiquiatra decreta que la persona no es capaz, el reto para quien trabaja desde una perspectiva de derechos humanos es visibilizar a la persona con discapacidad, acercarse y escuchar para conectar, reconociendo y respetando esa divergencia. En términos generales, se podría decir que para avanzar en el reconocimiento de la dignidad de toda persona es necesario eliminar los estigmas y los miedos hacia la experiencia psicótica, la diversidad cognitiva o la fragilidad emocional. Ante este panorama, es urgente cuestionar la propia formación de las personas formadas en salud mental forense. La participación es indispensable pero tiene que tener un propósito concreto y estar basada en un enfoque de derechos humanos, no así en los propios prejuicios o en la economía para hacer su trabajo. Pero el impacto de la visión médica también se hace presente en la sanción impuesta y en el tema de las medidas de seguridad. Recientemente se participó en una audiencia en la que se otorgó al imputado, una persona con discapacidad psicosocial, un criterio de oportunidad lo cual implicó la extinción de la acción penal y el sobreseimiento del caso. A pesar de ello, la persona fue enviada al Centro Varonil de Readaptación Psicosocial, una institución de carácter penitenciario, para “salvaguardar” sus derechos y su bienestar y, particularmente, un cuestionable derecho a la salud ante la falta de una red de apoyo o de instituciones a donde podría “ser recibido para atención”. Lo anterior pone de manifiesto que el sistema de justicia parecería plantear una falsa jerarquía entre el derecho a la salud y el derecho a la libertad. También da cuenta del discurso asistencialista perverso que no tiene una mirada crítica ni una reflexión profunda sobre el impacto del encierro en la salud mental y en la vida de las personas. Sin lugar a dudas,

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constituye una deuda pendiente y una urgencia discutir acerca de esta falta de alternativas y servicios en la comunidad para las personas con discapacidad, ya que optar por la cárcel para hacer efectivos los derechos y subsanar las brechas en el desarrollo social está lejos de constituir una respuesta adecuada.

5. CONCLUSIONES Los derechos humanos, como un constructo social y jurídico que busca garantizar un mínimo común e irrenunciable para que toda persona tenga una vida digna y participe en sociedad, no dejan de encontrarse con rescoldos de viejos enfoques, presentes no solo en percepciones, usos y costumbres cotidianas sino incluso en las leyes que impiden el goce y ejercicio de estas garantías que han devenido de una lucha histórica que ha buscado eliminar la exclusión, la discriminación y la injusticia. En resumen, si bien la participación del equipo de personas consultoras técnicas representa una alternativa para hacer frente a las barreras en el acceso a la justicia, sigue siendo necesario ampliar este trabajo y acompañarlo de una discusión profunda sobre la inimputabilidad y las medidas de seguridad a la luz de los estándares internacionales. De igual forma, seguir trabajando en la toma de conciencia y capacitación para el respeto de los derechos humanos de las personas con discapacidad desde la labor cotidiana de todas las personas operadoras de justicia, desde las etapas más tempranas del proceso como la detención o la denuncia hasta el cumplimiento de la sanción. La meta es un sistema de justicia incluyente que incorpore una perspectiva de discapacidad acorde con los más altos estándares internacionales de derechos humanos, respetando la dignidad y reconociendo la diversidad como parte de la riqueza de la familia humana.

REFERENCIAS Bernardini, L., Mercurio, E., & Sheinbaum, D. Los retos en el acceso de las personas con discapacidad intelectual y psicosocial en el ámbito penal. Estudio comparativo de México y Buenos Aires. Revista Latinoamericana en Discapaciad, Sociedad y Derechos Humanos, 2(2), 2018, 51-73. Bizchut. The rights of persons with intellectual, psychosocial and communicational disabilities to access to justice. s. f. Comité sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. Observaciones finales sobre el informe inicial de México, 2014. disponible en: http: //www.hchr. org.mx/images/doc_pub/G1419180.pdf

Hacia un sistema de justicia incluyente

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Código Nacional de Procedimientos Penales: Diario Oficial de la Federación: 2019. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos: Diario Oficial de la Federación: 2019. Organización de las Naciones Unidas. Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad. Nueva York y Ginebra, 2008. Report of the Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights. Right to access to justice under article 13 of the Convention on the Rights of Persons with Disabilities. 2017. Special Rapporteur on the Rights of Persons with Disabilities. Ending deprivation of liberty on the basis of disability. 2019. Suprema Corte de Justicia de la Nación, DERECHO PENAL DEL AUTOR Y DERECHO PENAL DEL ACTO. RASGOS CARACTERIZADORES Y DIFERENCIAS, Primera Sala. Décima Época. Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta. Libro II, Noviembre de 2011a, Pág. 198. Suprema Corte de Justicia de la Nación, DERECHO PENAL DE ACTO. RAZONES POR LAS CUALES LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS SE DECANTA POR DICHO PARADIGMA (INTERPRETACIÓN SISTEMÁTICA DE LOS ARTÍCULOS 1o., 14, TERCER PÁRRAFO, 18, SEGUNDO PÁRRAFO, Y 22, PRIMER PÁRRAFO). Tesis Aislada; 10a. Época; 1a. Sala; S.J.F. y su Gaceta; Libro II, Noviembre de 2011b, Tomo 1; Pág. 197; Registro: 160 694 Talbot, J. Fair access to justice? Support for vulnerable defendants in the criminal courts. Prison Reform Trust. 2012. Tort, V., et. al. La discapacidad intelectual en el ámbito penitenciario. Revista española de sanidad peniteciaria, 18(1), 2016, 23-33. United Nations Office on Drugs and Crime. Handbook on prisoners with special needs. New York. 2009.

Reconceptualización de la inimputabilidad J. Nicolás Ivan Martínez López1 Lorena Von Aguilar2 Nadja Monroy Vite3 A. Cosette Reyes Guzmán4 Marlen Abigain Gómez Mendiola5

1. INTRODUCCIÓN En el ámbito del derecho penal y de los derechos humanos de las personas con discapacidad, la inimputabilidad es un tema que a nivel internacional necesita de la atención y desarrollo de investigación, dada su alta controversialidad y ausencia de modificaciones procesales desde hace dos siglos de existencia en su concepción. Ya en capítulos previos se ha analizado la teoría de esta figura jurídica aunado a su amplio contexto legal internacional y nacional. Sin embargo, una realidad global es que en el momento que comienza el proceso, el actuar se torna de forma casi exclusiva sobre la determinación de la capacidad de las persona presuntamente inimputable, lo cual genera que se pierda el sentido sobre si la persona cometió o no el delito, a pesar de que debe prevalecer el principio de inocencia. Desde ahí es erróneo porque no podemos quitarle ese principio de inocencia a la persona y dar por sentado que cometió el delito.

2. APLICABILIDAD DE LA TEORÍA DEL DELITO A PERSONAS CON UN TRASTORNO MENTAL Conforme a la teoría del delito establecida en nuestro país, para la configuración de un delito, una conducta debe cumplir ciertos elementos:



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Psiquiatra Forense, Doctor y Maestro en Ciencias por la UNAM, Investigador en Ciencias Médicas B, en Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, SNI I. Licenciada en Derecho por el Instituto Tecnológico de México y Profesional Operativa en la Ponencia del Ministro Juan Luis González Alcántara Carrancá. Licenciada en Ciencia Forense, U.N.A.M. y estudiante de la maestría en Salud Mental Pública, U.N.A.M. Ingeniera Bioquímica. ENCB (IPN); Pasante de Antropología Física. ENAH (INAH); Asistente de Investigación. INPRFM. Licenciada en Ciencia Forense, U.N.A.M.

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• Antijuridicidad: que la conducta sea contraria a derecho, es decir, que contraviene el presupuesto de la norma penal, lesionando o poniendo en peligro bienes e intereses tutelados por el Derecho. • Tipicidad: Que la conducta esté positivizada (tipificada), es decir, se contemple en el código penal como una conducta antijurídica. Que la conducta sea descrita por el legislador en las leyes penales. • Forma o grado de culpabilidad: es el grado de exigibilidad de una conducta adecuada a la prohibición o imperatividad de la norma. Origina el grado de reproche que se le hace al autor de la conducta. Puede ser de dos tipos: o Dolosa: la acción se realizó con la voluntad tendiente a la ejecución de un hecho delictuoso, deseando un resultado antijurídico. o Culposa: la acción produjo un resultado antijurídico que era previsible, pero no era deseado. De no cumplirse alguno de los elementos antes descritos, sería imposible que a una conducta se le aparejara una sanción o la compurgación de una pena. En el caso de conductas ilícitas cometidas por personas presuntamente inimputables, puede ocurrir esto mismo, siempre y cuando, la persona al momento de cometer el ilícito hubiese tenido un trastorno permanente o hubiese estado pasando un trastorno transitorio, tal como se revisaba en capítulos anteriores6. Así, cuando una persona con un trastorno mental ya sea permanente o transitorio, realice una conducta ilícita, dejaría de configurarse el elemento de culpabilidad. Existen dos causas de inculpabilidad que llevan a la persona a un estado de inimputabilidad según el artículo 29, inciso C, fracción II y el artículo 65 del Código Penal de la Ciudad de México (2018), respectivamente: • El agente no tenga la capacidad de comprender el carácter ilícito en virtud de padecer trastorno mental o desarrollo intelectual retardado. • Cuando la capacidad se encuentre considerablemente disminuida. Cabe destacar que esta concepción, dista de la adoptada por países como Estados Unidos y Brasil. Para ejemplificar, en el sistema de justicia penal de Brasil, además de contemplarse la figura de inimputabilidad basada en la



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Para mayor información, consultar los capítulos “Teoría de la inimputabilidad” y “Inimputabilidad: de las familias jurídicas al derecho penal internacional” contenidos en la presente obra.

Reconceptualización de la inimputabilidad

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regla M’Naghten7, se incluye la figura de semi-imputabilidad, similar a la sentencia de “culpable pero mentalmente enfermo” en Estados Unidos (Simon y Ahn-Redding: 2008). En este sentido, de acuerdo con el artículo 26 del Código Penal: La pena puede ser reducida de uno a dos tercios, si el agente, en virtud de perturbación de salud mental o por desarrollo mental incompleto o retardado no era totalmente capaz [cursivas añadidas] de entender el carácter ilícito del hecho o de determinarse de acuerdo con ese entendimiento siendo que a los semimputables, es prohibida la aplicación simultánea de pena y medida de seguridad (Magalhâes: 2016: 49).

Para el caso de semimputables se indica tratamiento psiquiátrico por el tiempo que el juez indique (Simon y Ahn-Redding: 2008).

3. CONSIDERACIONES PARA EL ESTABLECIMIENTO DE MEDIDAS DE SEGURIDAD EN CASOS DE TRASTORNO MENTAL Como se ha dicho, no es posible establecer una pena a la persona con un trastorno mental que realiza una conducta ilícita, no obstante, sí es posible que el juzgador establezca ciertas medidas de seguridad (Figura 1).



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Estándar bajo el que se considera que “Debe estar claramente demostrado que al momento de cometer el acto, el acusado estaba actuando bajo un defecto de la razón, consecuencia de la enfermedad de la mente y no conocía la naturaleza ni calidad del acto que estaba cometiendo o si la conocía, que lo que estaba haciendo estaba mal hecho”. Silva, H. (1995). Medicina Legal y Psiquiatría Forense. Psiquiatría Forense Tomo II. Chile: Editorial Jurídica de Chile.

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Figura 1. Establecimiento de medidas de seguridad en casos de personas con trastorno mental

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PENA MEDIDA El artículo del Código Penal de la Ciudad de México, establece las Figura 1. 62 Establecimiento de medidas de seguridad en casos de personas con medidas de seguridad que el juzgador debe imponer dependiendo de si es trastorno mental.mental permanente o transitorio como se ve a continuación: un trastorno • es un 62 trastorno mental transitorio: si lo de requiere, de trataEl Si artículo del Código Penal de la Ciudad México,medida establece las medidas de miento aplicable e internamiento en la institución para su tratamienseguridadto.que el juzgador debe imponer dependiendo de si es un trastorno mental

permanente o transitorio como se ve apermanente: continuación:se le pondrá en absoluta li• Si es un trastorno mental bertad. La medida de seguridad tendrá carácter terapéutico en lugar adecuado para su aplicación. • Si es un trastorno mental transitorio: si lo requiere, medida de tratamiento aplicable e internamiento en la institución para su tratamiento.

3.1. Cuestionamiento al internamiento como medida de seguridad • Si es un trastorno mental permanente: se le pondrá en absoluta libertad. La en casos de trastorno mental

medida de seguridad tendrá carácter terapéutico en lugar adecuado para su Como es posible apreciar, una de las medidas de seguridad contempladas aplicación.Ahora bien, la norma no indica si el consentimiento de es el internamiento. la persona debe ser recabado o no. 3.1. Cuestionamiento al internamiento como medida de seguridad en casos de Por un lado, queda claro que en caso de trastorno mental permanente, la trastorno personamental en ningún momento podrá otorgar su consentimiento, por lo que de decidir el juzgador imponer una medida de internamiento, forzosamente Como apreciar, una de lascon medidas de seguridad contempladas es el tendrá queesserposible involuntaria, obviamente la opinión del médico especialista que avale si esbien, necesario o nonoelindica internamiento. internamiento. Ahora la norma si el consentimiento de la persona debe ser Sin embargo, en caso de un trastorno transitorio, no se menciona qué recabado o no. debe ocurrir cuando el Juez decide establecer como medida de seguridad el internamiento, si debe o no recabarse el consentimiento de la persona en Por un lado, queda claro que en caso de trastorno mental permanente, la persona en un momento de lucidez o si la medida de internamiento al ser una medida ningún momento podrá otorgar su consentimiento, por lo que de decidir el juzgador

imponer una medida de internamiento, forzosamente tendrá que ser involuntaria, obviamente con la opinión del médico especialista que avale si es necesario o no el

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449 Reconceptualización de la inimputabilidad Sin embargo, en caso de un trastorno transitorio, no se menciona qué debe ocurrir cuando el Juez decide establecer como medida el internamiento, si debe o nono de seguridad impuesta por el Juez, dado de suseguridad carácter de obligatoriedad, recabarse elrecabar consentimiento de la persona en un de lucidez o si la medida de sea necesario el consentimiento de momento la persona, deviniendo de esta formainternamiento en un internamiento involuntario. conceptos estipulan como al ser una medida de seguridad Estos impuesta por el Juez,se dado su carácter de inimputabilidad permanente o transitoria, con todo lo que implica para una obligatoriedad, no sea necesario recabar el consentimiento de la persona, deviniendo de esta sentencia como lo es la inimputabilidad que puede prestarse a interpretaforma en un internamiento involuntario. Estos conceptos se estipulan como inimputabilidad ciones no adecuadas, dado que la inimputabilidad es claramente solo una. permanente o transitoria, con todo lo que implica para una sentencia como lo es la

Finalmente, respecto a la prestarse modificación y términonodeadecuadas, la medida, como inimputabilidad que puede a interpretaciones dadoasíque la de la duración del tratamiento, el Código en comento establece en sus artíinimputabilidad es claramente solo una. culos 64 y 66 lo correspondiente (Figura 2): Finalmente, respecto a la modificación y término de la medida, así como de la

Figura Modificación y duración de medidas de sus seguridad duración del2.tratamiento, el Código en comento establece en artículos en 64 y 66 lo casos de trastorno mental correspondiente (Figura 2):

• Concluido el tiempo del tratamiento, la autoridad entregará al inimputable a: • Familiares, en ausencia de estos • A disposición de las autoridades de salud o institución asistencial

2. Modificaciónlay duración de medidas de seguridad en casos trastorno mental. UnaFigura vez establecida situación jurídica de la figura dedeinimputabilidad en nuestro país, es conveniente describir el avance que han tenido países Una vez establecida la situación jurídica de la figura de inimputabilidad en nuestro como España, respecto al modelo de atención a la salud mental y que será país, es conveniente describir el avance que han tenido países como España, respecto al un marco de referencia importante para realizar las reflexiones posteriores. modelo de atención a la salud mental y que será un marco de referencia importante para realizar las reflexiones posteriores.

4. MODELO COMUNITARIO ESPAÑOL DE ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL

4. Modelo Comunitario Español de Atención a la Salud Mental

El modelo tiene su origen en la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (de ahora en adelante la Estrategia), documento elaborado entre agentes del sistema sanitario como el Ministerio de Sanidad y Consumo, representantes de Consejerías de Salud, sociedades científicas así como asociaciones de usuarios de los servicios de salud mental y sus familiares (Gómez-Beneyto et. al.: 2018).

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Este tiene como objetivo mejorar la calidad y equidad de los servicios de salud mental contemplando seis líneas de actuación: 1)promoción, prevención de la salud mental y erradicación del estigma asociado a personas con trastorno mental, 2)atención a los trastornos mentales, 3)coordinación intra e interinstitucional para mantener continuidad asistencial, aumentar consistencia de actuaciones y lograr eficiencia del sistema, 4)formación continuida en salud mental de profesionales de salud, 5)investigación básica, clínica, evaluativa y traslacional en salud mental con enfoque biopsicosocial e integrador y 6)sistemas de información y evaluación para desarrollar sistema de indicadores que aseguren la calidad de la información y disponer de datos que sustenten el avance hacia buenos resultados (Gómez-Beneyto et. al.: 2018; Ministerio de Sanidad y Consumo: 2007). Estas líneas de actuación deben desarrollarse en el contexto de un modelo comunitario de atención, en tanto que mejora la calidad de vida y produce mayor satisfacción en los pacientes y sus familiares (Ministerio de Sanidad y Consumo: 2007). Además, se propone que el Modelo Comunitario propuesto debe regirse bajo ocho principios que son (Gómez-Beneyto et. al.: 2018; Ministerio de Sanidad y Consumo: 2007): 1. Autonomía. Capacidad para respetar y promover la independencia y autosuficiencia de las personas. 2. Continuidad. Capacidad de la red asistencial para proveer tratamiento, rehabilitación, cuidados y apoyo de forma ininterrumpida, a lo largo de la vida (continuidad longitudinal) y de forma coherente entre los servicios que la componen (continuidad transversal). 3. Accesibilidad. Capacidad de un servicio para prestar asistencia al paciente y sus familiares cuando y dónde se requiera. 4. Comprensividad. Inclusión en todas las áreas sanitarias de las prestaciones necesarias para atender las necesidades de la población en materia de salud mental. 5. Equidad. Distribución de los recursos sanitarios y sociales, adecuada en calidad y proporcionada en cantidad, a las necesidades de la población de acuerdo con criterios explícitos y racionales. 6. Recuperación personal. Proceso de cambio y crecimiento personal basado en la esperanza, la autonomía y la afiliación, orientado a superar los efectos negativos de la enfermedad para el desarrollo personal. “Se trata, pues, de retomar el propio curso vital y recuperar al máximo las propias capacidades como individuo y como ciudadano” (Ministerio de Sanidad y Consumo: 2007: 32).

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Las administraciones sanitarias tienen la obligación de implementar las condiciones que faciliten su desarrollo, modificando las actitudes del personal y reorganizando los servicios (Shepeherd et. al.: 2010, citado en Gómez-Beneyto et. al.: 2018; Slade et. al.: 2014, citado en GómezBeneyto et. al.: 2018). 7. Responsabilización. Reconocimiento de las instituciones sanitarias de su responsabilidad frente a los pacientes, los familiares y la comunidad. 8. Calidad. Característica de los servicios que busca aumentar continuamente la probabilidad de obtener los resultados deseados, empleando procedicimientos basados en evidencia. A pesar de que la Estrategia fue aprobada en diciembre de 2006, no fue hasta finales del 2014 que se realizó una evaluación del grado de implementación del modelo, a través de encuestas dirigidas a las Juntas Autonómicas de Gobierno de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, obteniéndose información sobre el 93% del territorio estatal. Los resultados señalan que más del 80% de la población española no recibió un atención acorde al modelo de la Estrategia y a pesar de que ha habido un avance en cuanto a la accesibilidad y continuidad de la atención, está lejos de lo deseable. Asimismo, se reporta una ausencia de perspectiva de salud pública, una mala gestión y rendición de cuentas (responsabilización), escaso desarrollo de la recuperación personal y un bloqueo o ralentización del desarrollo de equipos, servicios y redes de servicios de orientación comunitaria, lo cual dificulta la implementación efectiva del modelo (Gómez-Beneyto et. al.: 2018).

5. CONCLUSIONES Lo expuesto anteriormente, al igual que en diversas familias juridicas internacionales se ha debatido sobre la posible violación de los derechos contenidos en la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad (CDPD: 2008), al estipular una medida de seguridad no equiparable a una sentencia y sin una clara definición para tomar una temporalidad específica, aunado a una determinación de la asociación causal de los síntomas con la conducta delictiva. Es importante tener en cuenta que no solo existen problemas referentes a las violaciones de derechos humanos al nivel del procedimiento, sino que existe una discordancia entre los mismos profesionistas que son parte dentro del proceso, involucrando tanto a las partes procesales, como a los expertos de la salud mental encargados de las evaluaciones de una persona

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con un trastorno mental. Dicho problema puede ocasionar un sesgo al momento de decidir si una persona debe de declararse inimputable o no, y esto demuestra que no solo hay una falta de desconocimiento en el tema, sino que además no existe una metodología estandarizada que garantice la fiabilidad de las opiniones que vierten cada uno de los expertos al momento de evaluar la capacidad de una persona con posible inimputabilidad. Existen registros en Reino Unido acerca de la utilización de diversos instrumentos para conocer esta fiabilidad, sin embargo, estos no han logrado obtener la información clínica necesaria para poder determinar la inimputabilidad de una persona, ya que se ha considerado que puede tratarse de algo difícil de cuantificar. De ahí que la opinión de un experto es hasta el momento la única base que se toma en cuenta, aun cuando esta opinión sea una evaluación retrospectiva del estado mental del acusado al momento de cometer el supuesto delito (Large, Nielssen, y Elliot: 2009). Este proceder en la inimputabilidad tiene una necesidad imperiosa de cambiar, por ello continuemos con analizar dos modelos que han modificado tanto lo procesal en la inimputabilidad como lo procedimental en la atención en salud mental. Para poder realizar el cambio sustancial que requiere la figura de inimputabilidad en el derecho penal, debemos tener como marco de referencia el artículo 12 de la CDPD, pues implica la igualdad de reconocimiento como persona ante la ley y en la que los estados partes reafirman que las personas con discapacidad tienen el derecho en todas partes al reconocimiento de su personalidad jurídica. Lo anterior implica que todos los países que han firmado y ratificado la CDPD, debemos hacer ajustes a la inimputabilidad en el derecho penal. De igual forma en lo que respecta al acceso a justicia, el artículo 13 nos dice que los estados partes, deben asegurar que las personas con discapacidad tengan acceso a la justicia en igualdad de condiciones que los demás e incluso mediante ajustes de procedimiento, a fin de facilitar el desempeño de las funciones efectivas de estas personas como participantes directos e indirectos del proceso, incluida la declaración como testigos y en todos los procedimientos judiciales pero, con inclusión de la etapa de investigación y etapas preliminares. No obstante, ¿qué es lo que pasa cuando alguien se le tacha como peligroso?, tampoco participa en el proceso. Otro artículo que de igual forma debemos contemplar es el 14, de la libertad y la seguridad de la persona, en el que los estados partes tienen que asegurar que las personas con discapacidad, en igualdad de condiciones con las demás, disfruten del derecho a la libertad y la seguridad de la persona.

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Retomando lo anterior, en el actuar contemporáneo de la psiquiatría y la psicología forense en el procedimiento de inimputabilidad, claramente se violan y no se garantizan estos derechos especificados en la CDPD, además que para establecer una presunción de inimputabilidad, el experto, debe tener en mente el cumplimiento de varios criterios, entre ellos el de una correcta asociación entre la sintomatología del presunto inimputable y el delito, así como una adecuada evaluación y planteamiento hipotético retrospectivo de una alteración en la capacidad cognitiva; situaciones que claramente no se realizan a nivel internacional, ni en el procedimiento de la inimputabilidad, ni en la evaluación pericial. En el caso específico de México, nuestro sistema de justicia penal, cuenta con distintas etapas en el proceso, y en una línea de pensamiento similar, debemos proponer modificaciones al proceso actual, que como bien se especifica por el Código Nacional de Procedimientos Penales (CNPP: 2019) y la Ley Nacional de Ejecución Penal (LNEP: 2019), se deben realizar ajustes razonables y no desencadenar un procedimiento especial; por ello plasmaremos nuestra propuesta en un esquema (Figura 3): Figura 3. Propuesta de procedimiento para personas con presunción de inimputabilidad

Como es visible en la imagen previa, la factibilidad de modificar el proceso de inimputabilidad es sencilla:

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A) Evaluación realizada en las primeras 48 horas del proceso, por personal de la Unidad de Supervisión de Medidas Cautelares y Suspensión Condicional del Proceso (USMECA), que establece la sospecha de una posible discapacidad psicosocial o intelectual y que dentro de su evaluación de riesgo procesal sugiere a las partes y al juez, la imperiosa necesidad de la evaluación del imputado. B) Evaluación realizada en las 48 horas posteriores a la vinculación a proceso, por medicos legistas, enfermeras, psicólogos o psiquiatras forenses para establecer la presencia o ausencia de un trastorno mental contenido en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) vigente al momento del proceso y con un enfoque sobre barreras de discapacidad que enfrentó la persona en los ultimos 30 días. Esto aunado a una adecuada evaluación de capacidad cognitiva transitoria y brevemente retrospectiva, con una correcta asociación de sintomatología con el delito que se le imputa, misma que desencadenara los procesos de estancia corta en una institución de Salud Mental Forense (SMF) ante la necesidad de una atención de urgencia, un proceso ordinario ante la usencia de una discapacidad psicosocial o intelectual, ó un proceso ordinario con facilitador8 cuando la persona con discapacidad psicosocial o intelectual no presenta síntomas que requieran de una atención de urgencia. C) Internamiento de corta estancia en unidad de Salud Mental Forense, que suspende el proceso penal, para otorgar una recuperación a personas con discapacidad psicosocial que presentan episodios agudos de síntomas psicóticos, afectivos o demenciales y cuya capacidad cognitiva se encuentra afectada de manera importante, motivo por el cual se otorga atención en salud mental de urgencia, para que a su pronta y breve recuperación participe de su proceso al alta médica, estableciendo que esta corta estancia no puede rebasar 21 días de estancia intrahospitalaria. D) Proceso ordinario del Sistema Penal Acusatorio con el ajuste razonable de que la persona con discapacidad psicosocial o intelectual cuente con un facilitador para participar de su proceso, realizando todo el proceso en libertad para brindar una garantía procesal y no violar sus derechos humanos.



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Para mayor información, consultar el capítulo “Hacia un sistema de justicia incluyente: ajustes de procedimiento para personas con discapacidad” contenido en la presente obra.

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Dª) Al no establecerse un diagnóstico dentro de la CIE vigente al momento del proceso, se continua con el Proceso ordinario del Sistema Penal Acusatorio sin la realización de ajustes razonables. E y Eª) Posterior al claro establecimiento de una culpabilidad de la persona con discapacidad psicosocial o intelectual de un delito no grave y habiendo participado en su proceso acompañado por un facilitador, el juez contempla una medida cautelar en libertad correspondiente al delito, contemplando lo establecido por las pruebas vertidas en el proceso y el abordaje sobre barreras de discapacidad que enfrentó la persona en los últimos 30 días previas al proceso; la cual debe ser supervisada por las USMECA’s. Los servicios de Salud Mental Forense serán los encargados de brindar atención a salud mental en consulta externa como parte del proceso, con el objetivo de que a través de un modelo centrado en la persona, con facilitadores, trabajadores sociales, enfermeras, psicólogos y psiquiatras se brinden las herramientas necesarias para una adecuada reinserción social incluyendo áreas laborales, escolares y sociales. F y Fª) Posterior al proceso ordinario en el que la persona con discapacidad psicosocial o intelectual, que fue acompañada por el facilitador es declarada inocente, se orienta para que de forma voluntaria acuda al servicio de Salud Mental Forense o Primer nivel de atención en salud mental para que se otorge, si así lo desea, consulta externa con el objetivo de que a través de un modelo centrado en la persona, con facilitadores, trabajadores sociales, enfermeras, psicólogos y psiquiatras se brinden las herramientas necesarias para una adecuada reinserción social incluyendo áreas laborales, escolares y sociales. G y Gª) Posterior al proceso ordinario en el que la persona con discapacidad psicosocial o intelectual, que fue acompañada por el facilitador es declarada culpable de un delito grave, el juez contemplara una medida cautelar con una primera instancia de privación de libertad correspondiente al delito, contemplando si existió o no afectación en la capacidad cognitiva al momento de realizar el hecho típico. Si no existió alteración, podrá dictar sentencia como lo dicta el proceso ordinario y el código penal vigente. En el caso de que el imputado contara con una afectación en la capacidad cognitiva derivada de su discapacidad psicosocial y esta se relacione directamente con el hecho delictivo, la sentencia de privación de libertad no podrá ser por más de 21 días y deberá ser modificada de forma pronta y expedita por una medida cautelar en libertad, contemplando lo establecido por las pruebas vertidas en el proceso y el abordaje sobre barreras de discapacidad que enfrentó la persona en los últimos 30 días previas al pro-

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ceso; esta deberá ser supervisada por las USMECA’s. Los servicios de Salud Mental Forense serán los encargados de brindar atención a salud mental en consulta externa como parte del proceso, con el objetivo de que a través de un modelo centrado en la persona, con facilitadores, trabajadores sociales, enfermeras, psicólogos y psiquiatras se brinden las herramientas necesarias para una adecuada reinserción social incluyendo áreas laborales, escolares y sociales. En conclusión, si logramos modificar la concepción asociada de una alteración en la capacidad para establecer inimputabilidad y nos enfocamos en modelos de atención en salud mental basados en las personas y no en las instituciones, lograremos que aquellas personas con discapacidad psicosocial o intelectual que cometieron delitos, tengan un acceso a la justicia, un respeto al reconocimiento de su capacidad jurídica y un adecuado acceso a la atención en salud mental, fuera de los centros de reinserción social, y con ello dejaremos de concebir a una persona con discapacidad psicosocial o intelectual como peligrosa.

REFERENCIAS Código Nacional de Procedimientos Penales: Diario Oficial de la Federación: 2019. Recuperado de http: //www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/CNPP_090819. pdf Código Penal del Distrito Federal: Gaceta Oficial de la Ciudad de México: 2018. Recuperado de http: //www.aldf.gob.mx/ Gómez-Beneyto, M., Rodríguez, F., Caamaño, V., Cifre, A., Del Río, F., Estévez, J. A.,…Villegas, F.: “Evaluación del modelo comunitario de atención a los trastornos mentales en España”, Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 38(133), 2018, pp. 19-43. Ley Nacional de Ejecución Penal: Diario Oficial de la Federación: 2016. Recuperado de http: //www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/LNEP_090518.pdf Ministerio de Sanidad y Consumo: Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud. Madrir, 2007. Simon, R. J. & Ahn-Redding, H. Brazil. In R. J. Simon & H. Ahn-Redding: The insanity defense, the world over, United Stated of America: Lexington Books, 2008, pp. 53-62. Magalhâes, M.: Derecho Penal brasileño. En A. Oropeza (Coord.), Culturas y sistemas jurídicos comparados, Universidad Nacional Autónoma de México/Instituto de Investigaciones Jurídicas, México, 2016, pp. 135-141. Naciones Unidas: Convención de Derechos de Personas con Discapacidad, 2008.

Simulación Franco Guillermo Guerrero Guzmán1 José Luis Alba Robles2

1. LA MENTIRA CON RESPUESTA DE ADAPTACIÓN La mentira es un comportamiento disposicional y evolutivo en la especie humana; se encuentra implícita en el desarrollo humano, así como en toda relación social, ya sea personal o virtual, y cumple con la función reguladora del comportamiento social, dado que permite minimizar la ansiedad ante la interacción social o de supervivencia ante una situación de riesgo, etc. No obstante, ser sorprendido mintiendo tiene una repercusión negativa sobre la reputación y credibilidad de la persona y en cómo este comportamiento afecta sus esferas sociales (Cantarero et. al.: 2018; DePaulo et. al.: 1996; Ekman y O’sullivan: 1991; Rogers: 2018). Dado a lo anterior el lector se preguntará, ¿Qué es mentir? Según el Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua (DRAE), mentir es “decir o manifestar lo contrario de lo que se sabe, cree o piensa”. Así pues, diversos investigadores refieren que mentir es una afirmación falsa que intencionalmente intenta engañar a alguien para obtener ganancias (Cantarero et. al.: 2018; Ekman: 2015; Schweitzer, Hershey y Bradlow: 2006; Vrij: 2008). No obstante, las personas se encontrarán motivadas por diversas razones y situaciones para mentir; de acuerdo con la teoría del enfoque regulatorio de Higgins (1998), existen dos tipos de motivación para mentir: 1) beneficio y 2) protección; el primero aporta beneficios, permitiendo a los sujetos situarse en mejor posición para obtener ganancias materiales y psicológicas; en cambio, la mentira de protección se utilizará en circunstancias donde el contexto sea amenazante para la integridad física y / o bienestar psicológico, ya que si no se miente, la situación se tornará estresante. De igual forma, Vrij (2007), sostiene que existen tres dimensiones que motivan a las personas a mentir: (a) obtener ganancias y evitar castigos o costos; (b)



1



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Perito en psicología forense en la PGJ-CDMX; Investigador en el Instituto Iberoamericano de Criminología Aplicada (IBERCRIMA); Profesor de la Universidad de Ecatepec, México. Director del Instituto Iberoamericano de Criminología Aplicada (IBERCRIMA); Profesor titular de la Universidad de Valencia, España.

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Franco Guillermo Guerrero Guzmán y José Luis Alba Robles

por razones materiales o psicológicas y (c) para beneficiarse uno mismo o en beneficio de otro. Por otra parte, DePaulo, et. al. (1996), refiere que existen tres tipos básicos de mentira: 1) Mentira manifiesta o falseamiento: se utilizan afirmaciones que no son verdad o se oculta deliberadamente la verdad; 2) Exageración: cuando un hecho real se maximiza para obtener un mayor dramatismo; 3) Mentira sutil o encubierta: cuando lo que se dice contiene ciertas verdades aceptables, pero no toda la verdad. Actualmente, Cantarero et. al. (2018) propone una nueva tipología de mentiras, centrada en una estructura bidimensional (beneficio / protectoras), de la cual deriva en 6 tipos de mentiras, 3 en una estructura de beneficio y las mismas 3 en estructura de protección: 1) Mentiras auto-orientadas: este tipo de mentira, permiten alcanzar los intereses del mentiroso; 2) Mentiras pareto: este tipo de mentira, está orientada ayudar tanto al mentiroso como a sus pares y 3) Mentiras orientadas a los demás: este tipo de mentira tiene como finalidad generar confianza basada en la benevolencia. De manera breve, se ha descrito la función de la mentira en las relaciones sociales y el impacto que puede tener al ser sorprendidos mintiendo, sin embargo, la utilización de la mentira es un recurso que no se dudará en utilizar para obtener beneficios en diversas situaciones, ya sea que esté por medio una compensación económica o eximir la responsabilidad penal.

2. SIMULACIÓN Existen individuos que buscan diversos beneficios reproduciendo de forma intencionada y exagerada síntomas físicos y/o psicológicos, como si estos fueran resultado de accidentes o enfermedades laborales, percances de tránsito o desajustes psicológicos como trastornos mentales, cierto nivel de discapacidad intelectual o la presencia de daño neurocognitivo, donde generalmente se busca un beneficio económico o jurídico (Bender: 2015; Resnick y Knoll: 2005; Rogers: 2018). La simulación es un concepto de gran interés para las áreas clínico-forenses, por ello es relevante contar con indicadores que faciliten la operacionalización, así como la conceptualización del constructo. El término de simulación tiene larga historia, pero no es hasta mediados del siglo XX que se acuña el término en la literatura clínica, siendo utilizado para describir a personas que fingieron algún tipo de enfermedad para evitar el servicio militar (Nies y Sweet: 1994). Posteriormente, Lipman (1962) propone la existencia de cuatro tipos simulación: 1) Invención: No hay presencia de síntomas genuinos, el paciente fabrica síntomas. 2) Perseveración: Con an-

Simulación

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terioridad existieron síntomas genuinos, pero han desaparecido; sin embargo, el paciente alega su continuación. 3) Exageración: Existe sintomatología genuina, pero su intensidad se ha magnificado. 4) Transferencia: los síntomas genuinos existen, pero no están relacionados con el padecimiento. Por su parte, Kropp y Rogers (1993) definen la simulación como el “intento deliberado de mentir o engañar acerca de una enfermedad o discapacidad, con el fin de obtener un beneficio personal, que suele ser de tipo económico o implica eximir de obligaciones y deberes”. De igual manera, Resnick (1998) delimita la simulación de la siguiente forma: 1) fabricación de la sintomatología; 2) exageración de la sintomatología preexistente en intensidad, frecuencia y duración; 3) afirmación de que la sintomatología y la discapacidad asociada se mantienen a pesar de que manera clínica haya reducido o incluso desaparecido y 4) la sintomatología no corresponde al acontecimiento precipitante o traumático. Así mismo, la American Psychiatric Association incorpora por primera vez el concepto de simulación al Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Tercera edición (APA: 1980), siendo un parteaguas para futuras ediciones, de tal modo que en la actualidad el nuevo Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta edición define la simulación como “… la producción intencionada de síntomas físicos o psicológicos falsos o muy exagerados, motivada por incentivos externos…” (APA: 2013: 726). Así pues, el DSM-5 sugiere contemplar los siguientes aspectos para la presencia de simulación: 1. Contexto médico-legal de la presentación (p. ej., el individuo ha sido remitido al clínico por un abogado para que lo examine, o el propio individuo viene por voluntad propia estando en pleno proceso judicial o a la espera de acusación). 2. Marcada discrepancia entre las quejas o discapacidad que cita el individuo y los hallazgos y observaciones objetivos. 3. Falta de cooperación durante el proceso diagnóstico y para cumplir la pauta de tratamiento prescrito. 4. La presencia de un trastorno de personalidad antisocial (APA: 2013: 727). Es relevante mencionar que la simulación no está categorizada como un trastorno diagnosticable en el DSM-5 (APA: 2013), sino como un código (V 65.2) que se localiza en el apartado designado a “Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica”. Como se ha mencionado, a partir del DSM-III (APA: 1980), se contempla la simulación como un constructo categorial; sin embargo, los criterios que conforman la toma de decisiones de presencia o ausencia de sospecha de simulación poseen escasa validez predictiva, debido a que: 1) sugieren que la simulación sólo se presenta en contextos médico-legales, restando importancia a otros contextos de eva-

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luación; 2) la simulación sólo será practicada por sujetos que poseen estructuras antisociales; 3) la detección de la conducta de intencionalidad comporta por parte del evaluador una inferencia que puede repercutir en la objetividad de la información; 4) escasa cooperación durante la evaluación, es decir, las personas que se encuentran en evaluaciones jurídicas o forenses es posible que no cooperen debido a su situación legal y no necesariamente a causa de la simulación; 5) utilizar los criterios de presencia o ausencia de sospecha de simulación arrojan un 80 % de error, facilitando la creación de falsos positivos, y 6) la presencia de sesgos cognitivos y prejuicios, así como el estado emocional afecta la toma de decisiones para establecer la presencia de simulación en el evaluado (Bender: 2015; Rogers: 1990,2008b; Vitacco: 2009). En relación con lo anterior, es necesario reorientar el modelo diagnóstico sobre la simulación, debido a que ha sido clasificada en tres esferas generales: 1) la fabricación de psicopatología; 2) el deterioro intelectual o cognitivo y 3) las quejas médicas; esta segmentación del constructo ayudará a precisar los indicadores para cada esfera, aportando mayor certeza al momento de generar el diagnóstico ante la sospecha de simulación. De tal manera, la investigación sobre la simulación se orientará hacia el modelo dimensional, debido a que este estilo de respuesta está motivado por diversas variables como pueden ser: beneficios legales o económicos, el contexto de evaluación, la sintomatología que se intenta falsear, los rasgos de personalidad del simulador, etc. (Bender: 2015; Rogers: 2018; Rogers y Bender: 2003; Walters et. al.: 2008).

2.1. Estilos de respuesta en la simulación. En el ámbito forense, suelen presentarse estilos de respuesta distorsionados, siendo necesario para los examinados responder de manera tendenciosa para lograr una imagen positiva y socialmente aceptada. De tal modo que en estos contextos se prevén estilos de respuesta ligados a la simulación (Bender: 2015; Rogers: 2008). Con base en lo anterior, Rogers, Robinson y Jackson (2016) proponen tres criterios que deben evaluarse ante la sospecha de simulación: 1) Intencionalidad: ¿El evaluado, fábrica deliberadamente el estilo de respuesta? Algunos evaluados pueden describir sintomatología improbable, pero sin la intención de mentir. Esto generalmente se presenta cuando existe la presencia de psicopatología. 2) Intensidad: ¿La representación es una exageración o fabrica por completo síntomas físicos y psicológicos? Es común que algunos evaluados exhiban menor intensidad en la exageración de los síntomas, sin embargo, algunos evaluados pueden describir y manifestar sintomatología exagerada a la situación.

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Simulación

3) Motivación: ¿Cuál fue el objetivo del evaluado para fingir? La motivación se explorará durante la entrevista, y nunca se debe inferir sobre ésta. Determinar los criterios descritos con anterioridad representa un reto para los evaluadores, debido a las inconsistencias en la recogida y análisis de la información. Sin embargo, y con base a la evidencia acumulada, (Bianchini et. al.: 2005; Slick et. al.: 1999; Slick y Sherman: 2012) proponen que para lograr identificar la simulación es necesario utilizar distintas fuentes de información como son: historia clínica, entrevistas estructuradas, pruebas psicológicas y neuropsicológicas, evaluación conductual y la valoración médica, para así, lograr mayor grado de certeza al momento de detectar fabricación y exageración de los síntomas, y no, como establece el DSM-5 (APA: 2013), a partir del modelo categorial y mediante la presencia o ausencia de criterios de inclusión de sospecha de simulación (Rogers et. al.: 2016; Rogers y Vitacco: 2002). Por su parte, Rogers (2018), sintetiza la terminología utilizada para describir los estilos de respuesta como se muestra en la tabla 1. Tabla 1. Estilos de alteración de respuestas Término

Definición

Simulación

Fabricación intencional de sintomatología falsa y exagerada, principalmente motivada por incentivos externos.

Defensiva

Negación consciente o minimización de los síntomas.

Respuesta irrelevante

Respuesta que no está relacionada con el contenido específico o no proporciona información, incluyen respuestas aleatorias y ciertos tipos de respuestas con patrones irrelevantes.

Presentación facticia

Fabricación intencional de síntomas médicos o psicológicos, únicamente con el propósito de adoptar el papel de enfermo y convertirse en paciente.

Disimulación

Consiste en ocultar una sintomatología presente, con obtención de obtener un beneficio o evitar algún tipo de castigo.

Respuesta Híbrida

Se refiere a una combinación de estilos de respuesta específicos. Deben evitarse dos términos para los estilos de respuesta en las evaluaciones forenses porque son imprecisos y potencialmente engañosos.

Fingir

Es la fabricación deliberada o exagerada de síntomas psicológicos o físicos, pero sin la identificación de la motivación.

Sobre información

Un término genérico utilizado para evitar supuestos de intencionalidad. El exceso de información puede variar desde ser consciente e intencional a inconsciente y fuera del conocimiento del evaluado. En algunas ocasiones se presenta debido a psicopatología.

Ganancia secundaria

Es un término clínico impreciso, que postula que de forma consciente o inconsciente se obtendrá recompensa.

Esfuerzo subóptimo

Puede ser consecuencia de desajustes temporales que limiten la capacidad de respuesta del evaluado (p. ej. Intoxicación por alguna sustancia)

Nota: Adaptado de Rogers: 2018

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2.2. Modelos explicativos de la simulación Existen diversas circunstancias por las cuales los individuos son impulsados a fingir. Sin embargo, existen dos principales motivos por los cuales una persona llega fabricar intencionalmente sintomatología física y/o psicológico. El primero, radica en evitar situaciones dolorosas y de sanción, y la segunda consiste en recibir compensaciones o atención médica (Resnick y Knoll: 2005). Por ello, la simulación es previsto como un estilo de respuesta de utilidad anticipada, es decir está orientado a lograr un resultado deseable (Rogers: 2018). De tal forma, (Rogers: 1990a, 2018; Rogers et. al.: 1994), establecen tres modelos explicativos de la simulación: 1) Modelo patógeno: Se presume que la causa subyacente de la simulación es un trastorno mental, donde el evaluado fabrica síntomas, tratando de negar la psicopatología real. Sin embargo, con el paso del tiempo pierden el control sobre la sintomatología fabricada y fingida, debido a la evolución del trastorno mental. 2) Modelo criminológico: Este modelo es recogido por los manuales DSM (APA: 1980, 1987, 1994, 2000, 2013) y parte del supuesto que la simulación se presenta en contextos criminológicos o forenses y es practicada por personalidades antisociales que buscan un beneficio legal. Como ya se comentó con anterioridad, utilizar los criterios propuestos por el DSM-5 (APA: 2013) acarrearía problemas, debido a su escasa validez y facilidad para generar falsos positivos. 3) Modelo adaptativo: Se establece un análisis de costo-beneficio, ante un contexto que percibe como amenazante. Esta situación permite al sujeto evaluar si la fabricación de sintomatología lo encamina al resultado que desea.

2.3. Estrategias de detección para simulación La detección de simulación es una tarea poco practicada en el campo de la psicología clínica y de la salud, ya que no es esperado que usuarios de servicios psicoterapéuticos, quienes decidieron buscar apoyo profesional para afrontar alguna experiencia vital en su vida, presenten este tipo de comportamientos. Sin embargo, en ámbitos forenses, criminológicos y victimológicos estos estilos de respuesta adquieren mayor relevancia en tanto que reorientan la toma de decisiones en una situación particular. Para ello, es necesario desarrollar estrategias de detección de simulación para cada dimensión: 1) la fabricación de psicopatología, 2) deterioro intelectual o

Simulación

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cognitivo y 3) quejas médicas, debido a que en cada de ellas, se presenta un estilo de respuesta distinto (Rogers y Bender: 2003; Rogers y Correa: 2008, 2010). Así mismo, Rogers (2018), define la estrategia de detección como: “…un método estandarizado, que se encuentra conceptual y empíricamente validado, para diferenciar sistemáticamente un estilo de respuesta especifico (por ejemplo, simulación o actitud defensiva) de otros estilos de respuesta (por ejemplo, respuesta honesta…” (Rogers: 2018: 20). Como ejemplos para la identificación de indicadores de psicopatología genuina y su diferenciación, están un par de estudios (Goodwin et. al.: 1971; Nayani y David: 1996) en los cuales se realizó un análisis fenomenológico de alucinaciones auditivas genuinas de más de 100 personas, obteniendo que escuchaban con mayor frecuencia voces de personas conocidas, sobre todo masculinas y que estas provenían de una fuente interna o externa Además, su contenido era benevolente y de obediencia en la mayoría de la ocasiones, con una temática definida y breve; es decir solo algunas palabras, pudiendo ir desde los susurros hasta los gritos. En contraste, Pollock (1998) observó que, al entrevistar a 35 personas privadas de la libertad que participaron como voluntarias para simular alucinaciones auditivas, estas en su intento de ser convincentes, fabricaron contenidos inverosímiles y vagos, en los que se les dificultó asignarle una identidad a la voz, así mismo, en su mayoría manifestaron que provenía de una fuente externa y que el contenido versaba sobre temas angustiantes, aberrantes, malevolentes y que su manifestación era incontrolable. En este sentido, los simuladores tratarán de reproducir síntomas aislados y de breve duración tales como dificultades en la memoria, síntomas psicóticos, problemas somáticos, aislamiento, tristeza, etcétera. Esto debido a que en ocasiones desconocen el síndrome que tratan de reproducir, por lo que manifestarán comportamientos extraños y describirán síntomas raros o poco probables sobre la supuesta sintomatología que experimentan, siendo la falta de coherencia en la sintomatología, la base principal para llegar al descubrimiento de la simulación (Jiménez y Sánchez: 2004).

2.3.1. Método de detección para psicopatología fingida Debido al rápido crecimiento de la literatura sobre simulación, se han establecido indicadores empíricos para distinguir trastornos genuinos de simulaciones. Las evaluaciones psicológicas han evolucionado para incluir escalas de validez y mediciones especializadas para la evaluación de la simulación (Roger y Bender: 2012; Slick y Sherman: 2012; Sullivan y King: 2008).

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Es importante recalcar que los test psicológicos no pueden evaluar la conducta de simulación, pero si evalúan el fingimiento. El fingimiento indica que el individuo está exagerando o fabricando síntomas, pero sin identificar la motivación especifica. Para prevenir una mala clasificación, los investigadores se han enfocado en la identificación mediante métodos de validación empírica; encaminados hacia esta meta se han identificado estrategias de detección del fingimiento (Bianchini et. al.: 2005; Sullivan y King: 2008). Rogers (1984) proporciona una clasificación basada en dos conceptos: 1) El modelo heurístico está compuesto de observaciones no sistemáticas incluyendo casos de estudio de simulación y 2) Los hallazgos de investigación basado en la acumulación de evidencia empírica produciendo nuevos hallazgos de la investigación de estudios psicológicos para la identificación de indicadores empíricamente probados. Años de investigación han llevado a la identificación de 10 principales estrategias de detección, las cuales se pueden agrupar en dos principales categorías como presentaciones improbables y presentaciones amplificadas. Las primeras 5 estrategias de la tabla 2 están basadas en presentaciones improbables mientras que las 5 últimas se basan en representaciones amplificadas (Rogers: 1997, 2008, 2018). Las estrategias de detección improbable se centran en reportar la presencia de síntomas no vistos comúnmente en pacientes genuinos. Por lo tanto, esta detección se basa en la presencia, mas no la magnitud, de síntomas falsos. Las tres primeras estrategias examinan la legitimidad de los síntomas del individuo y sus características clínicas. En general, la estrategia de detección de síntomas raros es altamente efectiva para identificar y diferenciar entre la psicopatología genuina y fingida, esto a partir de la aplicación de inventarios de medición psicológica sensibles para la detección de estilos de respuesta poco fiables. (Rogers: 2018b; Rogers y Correa: 2008). En cuanto a la detección de síntomas cuasi-raros, esta consiste en encontrar síntomas que se presentan con poca frecuencia en población clínica, siendo esto una limitación en su detección debido a que se pueden clasificar a los evaluados como falsos positivos; es decir, ser mal clasificados como simuladores, situación que vulnera sus derechos a recibir un trato justo y digno por los sectores de salud y/o justicia. (Rogers: 2018b; Rogers y Correa: 2008). En el otro extremo del espectro, la estrategia de detección de síntomas improbables contiene indicadores que aumentan la probabilidad de que la aprobación sea fingida, pero la efectividad de la entrevista puede decremen-

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Simulación

tar a través de fingimientos sofisticados (Rogers: 2018b; Rogers y Correa: 2008). Por otra parte, las estrategias de detección amplificada se centran en la frecuencia y la intensidad de los síntomas reportados más que en su presencia. Las estrategias amplificadas asumen que los simuladores pueden afirmar marcadamente síntomas y argumentar que han experimentado síntomas con una intensidad mayor que los pacientes genuinos. Para la amplitud, la aprobación indiscriminada detecta simulación basado sólo en el número de síntomas presentados. Para la intensidad se examina la gravedad de los síntomas, ya que los simuladores dicen tener síntomas graves (Rogers: 2008, 2018b; Rogers y Correa: 2008). La estrategia de detección amplificada es menos utilizada en los instrumentos de medición psicológica que las estrategias improbables. Sin embargo, las estrategias de detección amplificada han demostrado ser efectivas en métodos basados en entrevista (Ver tabla 2). Tabla 2. Estrategias de detección para simulación de síntomas psicopatológicos Estrategia de Detección

Descripción Categoría: Improbable

Síntomas Raros

Esta estrategia se centra en síntomas que son reportados de manera infrecuente en muestras clínicas genuinas.

Síntomas cuasi raros

Esta estrategia usa síntomas que son avalados con muy poca frecuencia en muestras normativas. El termino cuasi se usa en el título para implicar que estos elementos infrecuentes podrían reflejar trastornos genuinos o de simulación.

Síntomas improbables

Como una variación extrema de la estrategia de síntomas raros, esta estrategia se centra en síntomas que son tan absurdos o fantásticos que tienen una alta improbabilidad de ser síntomas reales.

Combinación de síntomas

Esta estrategia pregunta acerca de síntomas comunes que muy rara vez ocurren juntos.

Patrones espurios de psicopatología

Esta estrategia se basa en la configuración de ciertas escalas que son características de la simulación pero que son poco comunes en población clínica.

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Franco Guillermo Guerrero Guzmán y José Luis Alba Robles Categoría: Amplificada

Aprobación de síntomas indiscriminados

Esta estrategia se basa en la tendencia a respaldar una gran cantidad de síntomas de muchos tipos diferentes de trastornos.

Severidad de los síntomas

Esta estrategia aprovecha la aprobación de síntomas graves. Los pacientes genuinos solo asumen algunos elementos como “graves” o “insoportables”.

Síntomas obvios

Esta estrategia asume que los simuladores reportan comparativamente pocos síntomas menos conocidos de un trastorno que síntomas obvios.

Síntomas reportados vs. observados

Esta estrategia le pide al clínico que compare sus observaciones con los síntomas que el cliente informa. Cuando el número de síntomas reportados es mucho más alto que el de observados puede ser indicador de que una persona está fabricando síntomas.

Estereotipos erróneos

Esta estrategia se centra en percepciones erróneas comunes de los trastornos mentales. Cuando una persona aparece para reportar un número de “estereotipo” falso que sostiene la población general, es necesaria una evaluación adicional para comprobar la veracidad de su reporte.

Nota: Adaptado de Rogers: 2018b

2.3.2. Método de detección para simulación del deterioro cognitivo En la última década se ha presentado un importante desarrollo de las neurociencias, así como de la psicología cognitiva, generando un mayor número de publicaciones e instrumentos que permiten realizar evaluaciones más precisas. Esta realidad no escapa de la evaluación de la simulación, en la que con mayor frecuencia se proponen instrumentos e intervenciones para la detección del deterioro cognitivo fingido en contextos clínico-forenses (Rogers: 2018; Slick y Sherman: 2012; Tombaugh: 1997, 2002; Vrij et. al.: 2008). Slick, et. al. (1999) definen la simulación de disfunción neurocognitiva (MND, por sus siglas en inglés) como: …la exageración volitiva o la fabricación de la disfunción cognitiva con el propósito de obtener ganancias materiales sustanciales, o evitar o escapar el deber formal o la responsabilidad. La ganancia material sustancial incluye dinero, bienes o servicios de valor no trivial (por ejemplo, compensación financiera por lesiones personales). Los deberes formales son acciones que las personas están legalmente obligadas a realizar (por ejemplo, prisión, militar o servicio público, o pagos de manutención u otras obligaciones financieras). Las responsabilidades formales son aquellas que involucran responsabilidad o responsabilidad en procedimientos legales (por ejemplo, competencia para enfrentar un juicio) (p. 552).

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Para Slick y Sherman (2012), exagerar de forma deliberada algún tipo de sintomatología durante la entrevista clínica y/o bajo rendimiento intencional en los test psicológicos o neuropsicológicos se consideran como respuestas de sesgo negativo, dado que, establece la probabilidad de un diagnóstico de MND. Debido a estos estilos de respuesta, Slick, et. al. (1999), propusieron criterios diagnósticos para la MND. Sin embargo, Slick y Sherman (2012) actualizaron y modificaron estos criterios para la detección de simulación (Ver tabla 3). Tabla 3. Criterios de Diagnóstico Propuestos para la Disfunción Neuropsicológica de Simulación (MND por sus siglas en inglés) MND Primarios Definidos 1. Presencia de un incentivo externo sustancial para la exageración/fabricación de síntomas. (Criterio 1) 2. Uno o más indicadores muy fuertes de exageración/fabricación de problemas neuropsicológicos o déficits (uno o más de los Criterios 2.0-2.3) 3. El comportamiento que cuenta con los criterios necesarios no se explica en gran medida por factores psiquiátricos neurológicos o de desarrollo. Probables 1. Presencia de un incentivo externo sustancial para la exageración/fabricación de síntomas. (Ganancia secundaria médico-legal) 2. Tres o más indicadores de posible exageración/fabricación de problemas neuropsicológicos o déficits (tres o más de los Criterios 3.1-3.7) MND Secundarios (Definidos y Probables) Los criterios para la MDN Definida o Probable se cumplen, pero hay motivos convincentes para creer que, al momento de la evaluación, el examinado no tenía la capacidad cognitiva para entender las implicaciones morales/éticas/legales de su comportamiento y/o era incapaz de controlar su comportamiento, derivado de la inmadurez o desarrollado de buena fe trastornos psiquiátricos o neurológicos o lesiones de al menos una severidad moderada. Simulación secundaria no puede ser diagnosticada en personas con condiciones Leves como Lesión cerebral traumática leve (MTBI por sus siglas en inglés). MND por Delegación (Definidos y Probables) Los criterios para la MDN Definida o Probable se cumplen, pero hay motivos convincentes para creer que un examinado vulnerable actúa principalmente bajo la guía, dirección, influencia o control de otro individuo. Los examinados pueden ser vulnerables a la influencia de otros debido a inmadurez virtual, discapacidades cognitivas o de neurodesarrollo, y enfermedades psiquiátricas o por una incapacidad de escapar o evitar coerción sustancial como amenazas de daño físico por no comportarse como se indica.

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Criterios específicos 1. Presencia de un incentivo externo sustancial para la exageración/fabricación de síntomas. (Ganancia secundaria médico-legal) 2. Indicadores muy fuertes de exageración/fabricación de problemas neuropsicológicos o déficits. 2.1. Rendimiento por debajo de la probabilidad (≤.05) en una o más medidas decisión forzada. 2.2. Alta probabilidad posterior (≥.95 cuando el desarrollo está sustancialmente por debajo de la habilidad real) uno o más indicadores psicométricos bien validados. 2.3. Síntomas auto reportados son inequívocamente incompatibles o directamente contradictorios con el comportamiento observado o evaluaciones de desarrollo. 3. Posibles indicadores de fabricación o exageración de problemas neuropsicológicos o déficits. 3.1. Datos de una o más medidas psicométricas bien validadas, aunque no suficientes para cumplir con los criterios 2a o 2b, están más en balance consistente con el incumplimiento que con el cumplimiento. 3.2. Discrepancias increíbles y marcadas entre las evaluaciones de desarrollo y el nivel funcional esperado con base en el historial médico y de desarrollo. 3.3. Discrepancias increíbles y marcadas entre las evaluaciones de desarrollo y comportamiento y capacidades observados directamente. 3.4. Discrepancias increíbles y marcadas entre las evaluaciones de desarrollo y reportes colaterales confiables concernientes a capacidades y comportamiento. 3.5. Discrepancias increíbles y marcadas entre los auto reportes y el historial documentado, consistente con exageración del nivel de pre-lesión en funciones y capacidades, minimización o lesiones preexistentes o problemas neuropsicológicos y/o exageración de severidad en nuevas lesiones. 3.6. Discrepancias increíbles y marcadas entre los síntomas auto reportados y el nivel de funcionamiento esperado basado en historial médico y de desarrollo. 3.7. Discrepancias increíbles y marcadas entre los síntomas auto reportados y la información obtenida de informantes colaterales confiables. Nota: Adaptado de Slick y Sherman: 2012

Por su parte, Rogers (2018), establece que la detección de simulación cognitiva está basada en dos categorías generales: 1) representaciones improbables y 2) un deterioro excesivo. Por ello, la representación de respuestas atípicas en pacientes neurológicos por parte del evaluado, así como rendimiento en tareas de ejecución por debajo de lo esperado, incluso para las poblaciones con deterioro cognitivo genuino, es un indicativo de simulación. Asimismo, Rogers (2018b) propone diversas estrategias para la detección del engaño (Ver tabla 4).

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Tabla 4. Estrategias de detección para fingimiento de daño cognitivo Estrategia de detección

Descripción

Magnitud de error

Indican que los pacientes genuinos a menudo cometen errores predecibles. La mayoría de los simuladores no se centran en qué respuestas incorrectas son comunes; con frecuencia son detectables al elegir respuestas incorrectas que son poco probables entre pacientes genuinos.

Curva de rendimiento

Esta estrategia está basada en el hallazgo general de que los pacientes genuinos presentan un patrón predecible: menor éxito mientras la dificultad del ítem incrementa. Cuando trazamos esta “tasa de decadencia” forma una “curva de rendimiento” característica, Los simuladores desconocen este patrón y típicamente producen mucho menos discriminación entre los ítems fáciles y difíciles.

Violación de los principios de aprendizaje

Esta estrategia es una aplicación especializada de la curva de rendimiento; algunos simuladores no son conscientes de subrayar los principios de aprendizaje.

Efecto piso

Esta estrategia se centra en encontrar que los simuladores no reconocen con mucha facilidad tareas cognitivas que pueden ser llevadas a cabo con éxito por la mayoría de las personas con daño.

Significativamente por debajo del rendimiento casual (SBCP)

Esta estrategia usa un paradigma fuerza-elección para evaluar si la tasa de falla de un individuo esta significativamente por debajo de la probabilidad basado en un rendimiento casual. Cuando se dan dos opciones equiprobables, aun los individuos con mayor daño aciertan aproximadamente el 50% del tiempo.

Exigir una mayor validación: consistencia entre artículos comparables

Los pacientes genuinos con estado mental estable tienden a tener un desempeño consistente a través de los ítems con dificultad comparable. Algunos simuladores son mucho más variables en este desempeño y pueden ser identificados por sus marcadas inconsistencias.

Requerir mayor validación: frecuencia de síntomas

Esta estrategia se basa en la idea de que algunos simuladores pueden reportar síntomas asociados con daño cognitivo en una tasa mucho más alta que la mayoría de la población genuina.

Nota: Adaptado de Rogers: 2018b

2.4. Instrumentos de evaluación psicológica para la evaluación de simulación En los últimos años se han desarrollado instrumentos estructurados y estandarizados para la evaluación y detección de actitudes defensivas y respuestas intencionalmente distorsionadas. Así pues, se cuenta con entrevistas estructuradas, inventarios para la evaluación de personalidad y de psicopatología, además de baterías neuropsicológicas, que ya de forma separada o en conjunto facilitan la detección de simulación en los contextos clínicos y forenses (Guerrero: 2018; Rogers: 2008; Rogers y Bender: 2012).

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De tal manera que, para la evaluación de simulación de psicopatología fingida, se cuenta con diversos instrumentos de auto informe como son el Structured Inventory of Malingered Symptomatology (SIMS, Widows y Smith 2005), Personality Assessment Inventory [PAI] (Morey: 2007) y Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 Restructured Form [MMPI2-RF] (Ben-Porath y Tellegen: 2008). De igual forma, para la evaluación del deterioro cognitivo fingido, se cuenta con el Test of Memory Malingering [TOMM] (Tombaugh: 1996). Además, se cuenta con The Structured Interview of Reported Symptoms 2nd Edition [SIRS-2] (Rogers et. al.: 2010). A continuación, se describirán una serie de instrumentos que tienen aplicación específica para la evaluación y detección de la simulación estandarizados en base a subgrupos normativos en contextos clínico-forenses.

2.4.1. Test of Memory Malingering (TOMM) El TOMM, fue creado por Tombaugh (1996), esta herramienta de evaluación permite diferenciar problemas de memoria genuinos y simulados, en personas desde los 17 años hasta los 73 años. Tiene una aplicación breve con una duración aproximada de 15 a 20 minutos. Incluye los siguientes materiales, 1) Manual técnico de aplicación, 2) Tres cuadernos de estímulos (ensayo 1, ensayo 2 y ensayo de retención) y 3) Cuadernillo de anotación auto-corregible. Además, cuenta con 50 ítems (dibujos de objetos comunes) y se aplican al evaluado en dos ensayos. Cada ensayo consta de dos fases, en la primera fase se presentan cada uno de los 50 dibujos por un tiempo de tres segundos cada uno y posteriormente, en la segunda fase, se presentan 50 parejas de dibujos, cada pareja tiene un dibujo de los presentados anteriormente y un dibujo nuevo, el evaluado deberá identificar los dibujos que fueron presentados en la primera fase. El proceso de puntuación es sencillo, se otorga 1 punto por cada respuesta correcta en cada uno de los ensayos, así la puntación mínima es 0 pts. mientras la máxima es de 50 pts. El TOMM es un prueba efectiva en la detección de simulación por sus diferentes características, como son: a) Debido a su gran número de estímulos (50) aparenta ser una prueba difícil lo que permite que las personas que realmente cuentan con un déficit neurocognitivo presten mayor atención a los ítems, mientas que los simuladores creen que la prueba debe resultar muy difícil por lo que fallan el mayores número de veces posible; b) los 50 ítems otorgan al TOMM una validez como test de aprendizaje y memoria, lo que incrementa su efectividad para detectar problemas de memoria fingidos o exagerados y c) una retroalimentación inmediata después de presen-

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tar cada ítem que indica al evaluado si su respuesta es correcta o no, lo que proporciona una oportunidad de aprendizaje adicional para las personas que realmente presente un problema ayudándolos a mejorar su desempeño en ensayos posteriores, en contraste con los simuladores quienes no desean mejorar su desempeño durante los ensayos posteriores.

2.4.2. Structured Inventory of Malingered Symptomatology (SIMS) El SIMS, fue creado Widows y Smith (2005), es un instrumento de auto informe conformado por 75 ítems con carácter multiaxial. Este instrumento, detecta la simulación de sintomatología psicopatológica y neurocognitiva en amplio rango de contextos (por ej. evaluaciones forenses, neuropsicológicas, médico-legales, etc., en diferentes condiciones, como pueden ser; ambulatorias, ingreso a instituciones psiquiátricas o penitenciarias. El instrumento está conformado por 5 ejes, 1) Psicosis (Ps); 2) Deterioro neurológico (Dn); 3) Trastornos amnésicos (Am); 4) Baja inteligencia (Bi) y 5) Trastornos afectivos (Af), cada uno conformado por 15 ítems. Se aplica únicamente en personas con más de 17 años y con un grado mínimo de estudios de quinto grado. Su tiempo de aplicación es de 10 a 15 minutos. El inventario contiene: 1) Manual técnico, 2) Ejemplares de la prueba 3) Clave de acceso para la corrección por internet (pin). Para la aplicación del SIMS solo se requiere el ejemplar de la prueba y bolígrafo para anotar las repuestas en el mismo, es importante que el examinador haga énfasis sobre los ítems omitidos por el evaluado, ya que el inventario no será válido si presenta 15 repuestas en blanco. La corrección del protocolo se realiza mediante una plataforma de internet en la cual el profesional solo se limita a seguir las instrucciones en la hoja con el código de acceso, una vez iniciada su sesión en línea deberá introducir las respuestas marcadas en el ejemplar y el sistema realizará las correcciones y puntaciones en cada uno de los ejes. También generará un perfil gráfico con el puntaje obtenido y su posición con respecto a los puntos de corte de establecidos en cada eje. La interpretación de este de instrumento deberá ser realizada por un profesional de la salud mental, basándose en tres pasos: 1. Determinar si existe la sospecha de simulación a partir de la puntación. 2. Realizar un análisis descriptivo de las puntaciones de cada eje. 3. Realizar un análisis descriptivo de las respuestas en los ítems.

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2.4.3. The Structured Interview of Reported Symptoms 2nd Edition (SIRS-2) La SIRS 2, es una entrevista estructurada publicada por Rogers, Sewell y Gillard (2010) y cuenta con una adaptación al castellano por Correa y Rogers (2010a). Este instrumento tiene un rango de aplicación que va a partir de los 18 años y su tiempo de aplicación fluctúa entre los 40 y 50 minutos; además, consta de un manual técnico, cuadernillos de entrevista y plantillas de seguridad. Esta herramienta nos ayuda a clasificar a los evaluados en dos categorías, A). los que fingen trastornos mentales y B) los que no fingen, es decir personas honestas. Esta entrevista está constituida por 172 ítems divididos en 8 escalas primarias las cuales son: 1. Síntomas poco comunes totales (RS), 2. Combinaciones de síntomas (SC), 3. Síntomas improbables / absurdos (IA), 4. Síntomas flagrantes (BL), 5. Síntomas sutiles (SU), 6. Selectividad de síntomas (SEL), 7. Severidad de los síntomas (SEV) y 8. Síntomas informados frente síntomas observados (RO) y 5 escalas suplementarias: 1. Evaluación directa de la honestidad (DA), 2. Síntomas defensivos (DS), 3. Síntomas excesivamente especificados (OS), 4. Falla improbable (IF) y 5. Inconsistencia de los síntomas (INC). Estas escalas se pueden calificar en 4 niveles de estimación: a) claro fingimiento, b) posible fingimiento, c) indeterminado y d) respuesta honesta. Para determinar que un evaluado está fingiendo debe presentar en tres escalas el segundo nivel de clasificación (posible fingimiento), para los casos en los que se presente solo en una o dos escalas se debe obtener el índice modificado total (MT) que es la suma de 4 escalas primarias (RS, SC, IA, y BL), permitiendo la detección de personas simuladoras con baja puntación que no pueden ser detectadas en la primera instancia, este índice aumenta la sensibilidad del instrumento y aporta puntos de corte, especificando la clasificación de los evaluados. Otro punto que considerar es el índice de Escalas Suplementarias (SS), el cual está conformado por la suma de 4 escalas suplementarias, este índice nos ayuda a identificar a los evaluados que logran manipular la prueba contestando de forma casi similar a como lo haría un paciente genuino. Para determinar la clasificación del evaluado se consideran el índice MT, SS y la escala RST.

3. CONCLUSIONES Si bien la simulación no está identificada como un trastorno mental, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, desde su ver-

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sión DSM-III, reconoce la existencia de individuos simuladores, advirtiendo a los profesionales sanitarios sobre la necesidad de contemplar esta sospecha. De acuerdo con este manual, la simulación se define como “la producción intencional de síntomas físicos o psicológicos desproporcionados o falsos motivados por incentivos externos. La simulación implica la existencia de recompensas externas (cobro de seguros e indemnizaciones, etc.), a diferencia de los trastornos facticios, y se realiza consciente y deliberadamente, a diferencia de los trastornos somatomorfos” (APA: 2000: 739). Asimismo, el DSM identifica cuatro criterios de alerta para la sospecha de simulación: la presentación en un contexto médico-legal; la discrepancia acusada entre el estrés o la alteración explicados por la persona y los datos objetivos de la exploración médica; la falta de cooperación durante la valoración diagnóstica y el incumplimiento del régimen de tratamiento prescrito; y la presencia de trastorno antisocial de la personalidad. Sin embargo, estos indicadores han sido objeto de múltiples críticas basadas fundamentalmente en su carácter poco discriminativo. Ateniéndose a estos criterios, se ha comprobado que por cada simulador que es correctamente identificado, cuatro pacientes “reales” son erróneamente clasificados como simuladores, es decir, se incrementa notablemente el número de falsos positivos. En adición, esta visión del DSM ha sido rechazada por su carácter categorial (sólo permite clasificar a los individuos en simuladores o no, lo que dificulta la labor de los evaluadores) y por basarse en un enfoque criminológico —al asumir que las personas simulan debido a una personalidad antisocial o a un carácter oposicionista—, por lo que poco a poco ha ido ganando terreno una concepción de la conducta de simulación explicada desde un modelo adaptativo. Según este nuevo encuadre, la conducta de simulación es el resultado de un análisis de costo-beneficio, en el que la persona opta por la invención o exageración de síntomas como vía para lograr sus objetivos, siendo esta conducta más probable cuando la persona percibe que el contexto de evaluación es adverso, las ganancias personales son muy elevadas y, además, no ve posible ningún otro medio más eficaz para conseguir este fin. En la actualidad, existen numerosos inventarios y pruebas de medición para evaluar estos síntomas, sobre todo para su uso en contextos forenses. Sin embargo, existe poca formación por parte de los profesionales de la salud mental para detectar el engaño y la simulación, lo que permite que muchos simuladores consigan obtener los incentivos externos hacia los que dirigen su comportamiento autofingido. Algunos están adaptados y validados a la población española e iberoamericana, lo que sin duda permite a los profesionales forenses su uso en contextos judiciales donde se les exige un mayor acierto y mayor rigurosidad en sus conclusiones.

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Salud mental penitenciaria Jorge Antonio Blanco Sierra1 Eric Foulkes González2 Si se desea conocer la esencia de una sociedad, se debería de conocer sus instituciones penales (Gustav Radbruch).

El estudio de la población penitenciaria siempre se ha visto limitado por múltiples factores, lo que ha mermado directamente la posibilidad de diagnosticar y tratar de manera eficaz al gran número de internos que padecen cualquier enfermedad, incluyendo las que afectan la salud mental. En las instituciones penitenciarias se manifiesta el concepto de persona, sus derechos y la protección de los mismos. La población de las prisiones frecuentemente se concentra bajo el estigma de ser la parte nociva de una sociedad, donde conviven personas con conductas delictivas, trastorno por uso de sustancias y enfermedades psiquiátricas. No se pueden encerrar personas y pretender al mismo tiempo reintegrarlas, hay que sustituir el sistema punitivo mediante la extensión de la disciplina jurídica, con amplio respeto por la persona y las máximas garantías para sus derechos (Baratta: 2004). La complejidad del manejo, distribución y cumplimiento del sistema de justicia se enfrenta con obstáculos que van desde las políticas de seguridad, hasta un hacinamiento grave, mismo que alcanza a nivel nacional alrededor de 120% (México Evalua: 2013) y que ha conducido a una saturación de los servicios. Entender el funcionamiento de la totalidad del sistema no es sencillo, sin embargo, es necesario el conocimiento de algunos datos para detectar el papel del psiquiatra dentro del sistema penitenciario. El sistema penitenciario es un elemento primario de la seguridad pública y se conforma por un conjunto de instituciones que procuran la reinserción social de la población privada de la libertad. Los objetivos del encarcelamiento según la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (UNODC, por sus siglas en inglés: 2010), son castigar a las personas que



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Psiquiatra adscrito al equipo médico legal del Instituto Jalisciense de Salud Mental. SALME; perito en psiquiatría del Instituto Jalisciense de Ciencias Forenses Médico residente en psiquiatría de cuarto año. Instituto Jalisciense de Salud Mental. SALME

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cometieron un delito mediante la privación de su libertad, mantenerlos resguardados para que no cometan más crímenes y, teóricamente, rehabilitarlos para evitar la reincidencia. El propósito de la prisión en México, y contando como base jurídica con el artículo 18 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos (2019), es lograr la reinserción del sentenciado a la sociedad y procurar que no vuelva a delinquir, esto apegado a los derechos humanos, el trabajo, la capacitación, la educación, la salud y el deporte. El nivel de confianza que se deposita en el sistema de justicia penal en general, y en la prisión en particular, es señal de la actitud de la ciudadanía y los políticos ante la delincuencia y sus causas principales. La Ley Nacional de Ejecución Penal publicada en 2016 regula las normas para la aplicación de prisión preventiva, ejecución de penas y medidas de seguridad; y en su primer artículo indica que el objetivo del sistema penitenciario es supervisar la prisión preventiva, ejecutar las sanciones penales y aplicar las medidas de seguridad que pueden ser dictadas a personas sentenciadas. Se prevén además, convenios entre la federación y las entidades federativas para la creación y manejo de instituciones penales, entre las que se señalan las destinadas al tratamiento de personas con trastorno mental que hayan incurrido en conductas antisociales. La Ley General de Salud (2018), ordena a su vez, a la Secretaria de Salud, establecer normas oficiales mexicanas para la atención de esta población de forma coordinada entre autoridades judiciales, sanitarias y administrativas. Las referencias normativas internacionales en este sentido son entre otras “Las Reglas Mínimas de las Naciones Unidas para el Tratamiento de los Reclusos (reglas Mandela)”, “Los Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental” de la Organización de los Estados Americanos (OEA), la Declaración Universal de los Derechos Humanos, la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos. Actualmente la población penitenciaria se conforma de 242,754 internos, ocupando México el sexto lugar a nivel mundial. La tasa de sobrepoblación penitenciaria a nivel nacional es de 28.32%. El total de centros es de 420, dividido en 15 centros federales, 11 en la ciudad de México, 303 de gobiernos estatales y 91 municipales (Zepeda: 2013). Según cifras del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI: 2016), el 95% de la población mencionada son hombres y 35% del total no tenía una sentencia al momento del censo; el mismo porcentaje lo ocupaban personas en el

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grupo de edad entre los 18 y 29 años. El Sistema Penitenciario Nacional registró a octubre de 2015, 4,476 internos con padecimientos mentales en los centros penitenciarios del país, de los cuales 1,054 (24%) fueron declarados inimputables y 3,422 (76%) con discapacidad psicosocial (Comisión Nacional de Derechos Humanos [CNDH]: 2016). México tiene una tasa de ocupación penitenciaria del 126.32%, e incluso existen estados de la República cuya tasa rebasa el 170% de ocupación penitenciaria, como la Ciudad de México con 181% y Jalisco con 176.4%. De los 420 centros de reclusión que hay en el país, 220 presentan un problema de sobrepoblación, en tan sólo 7 estados se concentra el 48.5% de la población penitenciaria, es decir, existe una mala distribución. (México Evalua: 2013) En México, existen dos prisiones específicas para personas con discapacidad psicosocial, el Centro Federal de Rehabilitación Psicosocial (CEFEREPSI) con una población de 187 internos y el Centro Varonil de Readaptación Psicosocial (CEVAREPSI) con una población aproximada de 400 internos. El número de inimputables en el sistema penitenciario de la Ciudad de México es de alrededor de 800 individuos, el 50% de los varones se encontraba en el CEVAREPSI y el resto repartidos en otros centros de reclusión. De los reclusos ingresados con probable discapacidad psicosocial, 8 de cada 10 viven sin diagnóstico, 20% con crisis de ansiedad, trastornos psicóticos y de personalidad y 5% con esquizofrenia. Los índices de violencia en los penales son el reporte de riñas en 41.3%, homicidios 20.1%, fugas 11.5 % y suicidios 11.5% con una media de reincidencia nacional del 15% en sentencias condenatorias (Documenta, A.C: 2012). La población de las prisiones es extremadamente variable, ya que la medida de privación de la libertad no es igualmente impartida en los diferentes países ni en las diferentes entidades federativas de un mismo país. Sin embargo, en México, los códigos jurídicos señalan que el 95% de los delitos tienen contemplada la prisión, lo que, aunado a un uso excesivo de la prisión preventiva han llevado a saturar el sistema penitenciario, aumentando el tiempo en prisión, la población en espera de atención médica y una disminución en el equilibrio entre los prestadores de servicios y la población interna (México Evalua: 2013). En todo el país hay 8,391 médicos para cubrir las necesidades de salud de la población de internos del sistema penal, sin una distribución equitativa en cuanto cantidad y objetivos de cada uno entre las diferentes entidades federales. La salud mental de la población privada de su libertad, sin embargo, no ha sido priorizada y por ello parece ser que presenta una tendencia a la alza, combinando el poco esfuerzo realizado para su adecuado manejo y

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a la falta de instituciones con la capacidad de albergar personas que padecen enfermedad mental. (INEGI: 2017) La responsabilidad del médico de una institución penal está definida por el Consejo Internacional de Servicios Médicos de Instituciones Penales en el Juramento de Atenas “…proporcionaremos la mejor atención sanitaria posible a las personas recluidas en prisiones, sea cual fuere el motivo de ello, sin prejuicios y dentro del ámbito de nuestra respectiva ética profesional. Reconocemos el derecho de las personas encarceladas a recibir la mejor atención sanitaria posible” (Consejo Internacional de Servicios Médicos de Instituciones: 1979). Si bien hay poblaciones sobrerrepresentadas dentro de las prisiones comparadas con la población general del país, la prevalencia de las diferentes enfermedades mentales en prisioneros varía según la prisión que se evalúe, pues es diferente la prevalencia en personas recién ingresadas a prisión preventiva y las personas que cuentan con una sentencia en una prisión de máxima seguridad. Así mismo, la dificultad de esclarecer un trastorno mental de inicio durante la privación de la libertad o si la presencia del mismo precedía el encarcelamiento, así como las comorbilidades médicas no psiquiátricas, que pueden o no dar síntomas psiquiátricos y la alta cantidad de internos con trastorno por consumo de sustancias, funcionan como un obstáculo más en el cuidado ideal de la salud mental en esta población (Andersen, H: 2004). Las prisiones habitualmente tratan a los internos con alguna discapacidad mental con los mismos criterios que al resto de la población penitenciaria. Los trastornos mentales surgen y pueden tornarse crónicos, más con los problemas de hacinamiento y escasas actividades, lo que obliga a los reclusos, a pasar la mayor parte del tiempo encerrados. Si no se realiza una diferenciación adecuada según sus características individuales, pueden prosperar subculturas que den lugar a jerarquías dominantes; los oficiales los tienen en las mismas instalaciones y esperan que sigan las mismas reglas, no entienden la naturaleza de las discapacidades mentales y su efecto en el comportamiento. Asumen que el mal comportamiento es voluntario o manipulativo (Cisneros: 2016).

1. DERECHOS HUMANOS De acuerdo con la Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH: 2016) es necesario considerar los aspectos que garantizan la integridad física y moral del interno, aspectos que garantizan una estancia digna, las condiciones de gobernabilidad, la reinserción social del interno y los grupos de

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internos con requerimientos específicos, dentro de los cuales encontramos a las personas con trastornos mentales. Los centros penitenciarios concentran más del 10% de las quejas sobre posibles violaciones investigadas por las comisiones de derechos humanos del país. Las violaciones a los derechos humanos de esta población en los centros de reclusión han sido, entre otras, la falta de un marco normativo acorde con los estándares internacionales que permita otorgar ajustes razonables, la ausencia de personal especializado para proporcionar atención técnica, la inadecuada clasificación de acuerdo a sus características y vulnerabilidad, desabasto de medicamentos y equipo médico, falta de vigilancia y control de situaciones de convivencia de los discapacitados psicosociales con el resto de la población interna, carencia de programas específicos de tratamiento psiquiátrico, expedientes clínicos incompletos, inadecuado control y seguimiento de su estado procesal y, en su caso, de la medida de seguridad impuesta, así como falta de coordinación con instituciones que apoyen la reincorporación social y que coadyuven en el proceso de rehabilitación al cumplir con la medida impuesta o recuperen su libertad. Entre los rubros a evaluar mediante el Diagnóstico Nacional de Supervisión Penitenciaria de la CNDH (2016) encontramos: 1. Aspectos que garantizan la integridad física y moral del interno 2. Aspectos que garantizan una estancia digna 3. Condiciones de gobernabilidad 4. Reinserción social del interno 5. Atención a grupos de internos con requerimientos específicos Hablar de medidas de seguridad en inimputables, es hablar de legislación discriminatoria, es privar de la libertad dejando de tomar en cuenta elementos como la vinculación entre la persona con discapacidad y el delito, el riesgo específico y la no comparecencia a juicio o la afectación a la víctima. Diversos estudios han señalado que la probabilidad de que las personas con discapacidad psicosocial entren en contacto con el sistema de justicia penal es mayor que entre la población general. (Andersen, H.S: 2004). Los derechos humanos en los centros de reclusión penitenciaria que se suspenden o limitan son la libertad deambulatoria, tránsito, intimidad en la celda, derecho político, libertad de expresión, de prensa, de asociación, de culto, libre acceso a medios de comunicación, comunicaciones personales, libertad de elección laboral y educativa; se conservan los derechos a la vida e integridad corporal, libertad de conciencia, autonomía de la voluntad, autoimagen, dignidad personal, igualdad y no discriminación, auto incri-

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minarse, conservar proyecto de vida, de familia, seguridad jurídica, inviolabilidad de correspondencia y libertad sexual; mientras que se adquieren o fortalecen el trabajo, educación, salud, y deporte; entre los derechos implícitos se encuentra la ejecución plena de sanción, alimentación adecuada, no hacinamiento, seguridad personal y jurídica, a la defensa y al debido proceso (Gómez: 2015).

2. TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO EN ÁMBITO PENITENCIARIO Se entiende por tratamiento penitenciario a la aplicación de todas las medidas que permitirán modificar las tendencias antisociales del individuo, basado en un correcto diagnóstico de cada una de las áreas técnicas, es decir, implica el estudio exhaustivo de todos los aspectos relacionados con la personalidad del delincuente como unidad biopsicosocial. Tiene entre sus objetivos que el paciente interno se conozca y comprenda su conducta delictiva como de marginación, respeto al paciente-interno, a su lento y difícil proceso de rehabilitación, que el delincuente modifique sus conductas antisociales, visualice el daño causado a los demás, a sí mismo, a su familia y a su medio social, sensibilización en su afectividad, favorecer las relaciones interpersonales sanas y estables (De Lasala: 2013). Para un adecuado manejo es imprescindible tener en cuenta la naturaleza y gravedad de cualquier problema de salud mental, la presencia de una discapacidad de aprendizaje o cualquier deterioro cognitivo adquirido, otras dificultades de comunicación (por ejemplo, lenguaje, alfabetización, información, procesamiento o déficit sensorial), la naturaleza de cualquier problema de salud mental coexistente (incluido el uso indebido de sustancias), limitaciones en la prescripción y administración de medicamentos, el desarrollo de la confianza y el entorno en el que tiene lugar la evaluación o el tratamiento. La evaluación de salud de primera etapa debe incluir las preguntas y acciones que cubran aspectos de salud física, uso de alcohol y sustancias, riesgo de autolesión y suicidio, toma medicamentos previos, cuáles y para qué, apoyo para vivir independiente, necesidad de una dieta especial, antecedentes de hospitalizaciones psiquiátricas y tratamiento farmacológico (Guía. Atención Primaria de la Salud Mental en Prisión: 2011).

2.1. Trastornos de la personalidad y psicopatía Sin duda dos de las entidades más estudiadas en cuanto a su relación con la conducta delictiva son el trastorno antisocial de la personalidad (TAP) y

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la psicopatía. Sin embargo, es necesario recordar que un trastorno antisocial o psicopatía no son sinónimo de delincuente. A pesar de las décadas en las cuales se ha tratado de definir la psicopatía, la confusión en su concepto y las semejanzas que tiene con el trastorno antisocial de la personalidad han dificultado el desarrollo estrategias de tratamiento y truncado los avances en su pronóstico. Si bien el TAP y la psicopatía tienen varias características en común, no son constructos equivalentes, y de hecho, se trata de dos síndromes clínicos muy distintos que en ningún caso pueden ser considerados como equivalentes (Torrubia: 2012). Desde su presentación en el DSM-II (APA) en 1980, los criterios para el diagnóstico de TAP se han enfocado en valorar las conductas fácilmente medibles (Widiger: 2006), lo que ha producido al parecer de muchos especialistas una tendencia a su sobre diagnóstico, especialmente en la población penitenciaria. La relación entre el TAP y la psicopatía es, generalmente, asimétrica; muchos de los sujetos que reúnen los criterios para ser diagnosticados con TAP no reúnen aquellos para ser diagnosticados de psicopatía, mientras que aquéllos diagnosticados de psicopatía sí reúnen los criterios diagnósticos del TAP. Así pues, se estima que entre un 50% y un 75% de los internos varones en prisión cumplen los criterios diagnósticos del TAP (Widiger et. al.: 1996), mientras que la población penitenciaria masculina que cumpliría los criterios para el trastorno de psicopatía se estima, según distintos estudios, entre un 15% y un 25% (Hare: 2003; Moltó, Poy y Torrubia: 2000). La descripción de psicopatía más ampliamente aceptada es la propuesta por Hare, inicialmente publicada en 1991 y “refinada” en el año 2003. La Escala de Evaluación de Psicopatía Revisada (PCL-R) consta de 20 ítems integrados en subconjuntos moderadamente relacionados que se denominan “factores”. El Factor 1 se subdivide en las facetas interpersonal y afectiva; a su vez, el Factor 2 puede dividirse en otras dos facetas: estilo de vida impulsivo-irresponsable y comportamiento antisocial. Al comparar las características de la psicopatía propuestas por Hare y los criterios diagnósticos de TAP mencionados en el DSM-5 (APA), se hace evidente el motivo por el cual, la prevalencia de TAP es por lo menos, tres veces mayor a la prevalencia de psicopatía dentro de la población penitenciaria. El manejo de los pacientes con trastornos de personalidad o que cumplen con las características para el diagnóstico de psicopatía, se caracteriza por su dificultad, ya que en muchos casos, existen pocas intervenciones que se puedan realizar dentro de las instalaciones penitenciarias, que tengan

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evidencia de mejorar la condiciones psicopatológica. Para el manejo de la psicopatía es importante clasificar las características que se desean tratar, con el fin de lograr la reinserción social y disminuir la prevalencia de reincidencia de la conducta delictiva, ya que se ha comprobado que la presencia de psicopatía es el predictor principal de una nueva conducta delictiva en los futuros 5 años (Harris et. al.: 1991; Catchpole y Gretton: 2003). Para ello, se ha vuelto práctico el modelo triárquico de la psicopatía propuesto por Patrick, Fowles y Kruger en el 2009, donde hacen referencia a la intersección de los tres fenotipos distintos que la forman: desinhibición, relacionada al problema de control de los impulsos; audacia, considerada como la combinación de dominancia social, resiliencia y osadía, y maldad, definida como la búsqueda de recursos agresivos sin tener en cuenta a los otros. (Figura 1).

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Figura 1. Modelo Triárquico de la psicopatía (Patrick, Fowles y Kruger: 2009)

La intervención en estos casos debe individualizarse, no únicamente para cada individuo, sino de para cada objetivo del tratamiento. Considerado así, Figura 1. Modelo Triárquico la psicopatía (Patrick, Fowles y Kruger:2009). Hare y Wong (2005) presentan las recomendaciones generales que deben considerarse ante estos escenarios (Tabla 1).

La intervención en estos casos debe individualizarse, no únicamente para cada

individuo, sino para cada objetivo del tratamiento. Considerado así, Hare y Wong (2005) presentan las recomendaciones generales que deben considerarse ante estos escenarios

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Tabla 1. Intervenciones y objetivos recomendados para el tratamiento de reclusos psicópatas y con TAP (Hare y Wong: 2005) Intervención

Objetivo

Apoyo social y del grupo de iguales respecto a actitudes y comportamientos antisociales

Animar al delincuente a separarse de las redes delictivas establecidas, y sustituirlas por grupos pro sociales.

Actitudes y comportamientos disfuncionales y su relación con la violencia

Grupos de divulgación: sesiones grupales de análisis de sus actitudes criminales y su asociación con la violencia. Entrenamiento en meta-cognición: se enseña a examinar críticamente el contenido y proceso de su pensamiento. Entrenamiento en autocontrol y habilidades sociales: identificar el uso de agresión como sustituto por la carencia de sus habilidades sociales.

Emociones disfuncionales y falta de control emocional

Terapias cognitivas: Principalmente la terapia de entrenamiento en auto instrucciones y terapia cognitiva de Beck. Terapias de relajación: desensibilización sistemática y relajación muscular. Terapia de entrenamiento en habilidades: entrenamiento de habilidades sociales y asertivas y entrenamiento en solución de problemas.

Recordemos que el tratamiento farmacológico se reserva para la presencia de comorbilidades, que son comunes en los trastornos de personalidad, dentro de los que predomina el trastorno por uso de sustancias, trastornos afectivos y trastornos de ansiedad. No existe una determinación temporal única para la duración del tratamiento del paciente psicópata o con TAP, sin embargo, las intervenciones que se han mostrado eficaces, en ningún caso fueron menores de 8-10 meses, variando de 11 a 20 horas semanales. A pesar de los esfuerzos, el pronóstico de estos pacientes es malo, pues es difícil adaptar las intervenciones adecuadas cuando el personal capacitado para realizarlas es escaso y son pocas las unidades penitenciarias donde se prestan las instalaciones para llevarlas a cabo. La presencia de psicopatía y TAP sigue siendo uno de los retos más difíciles en cualquier sistema penitenciario.

2.2. Trastornos psicóticos Los trastornos del espectro de la esquizofrenia por lo general se encuentran en una proporción mayor dentro de la población reclusa comparada con la población general. La prevalencia de esquizofrenia en prisiones se encuentra entre el 2 y el 4%, alcanzando una cifra máxima de hasta el 10% en una población de mujeres reclusas en la que se reportaba el total de internos con trastornos psicóticos (Parsons et. al.: 2001).

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La presencia de síntomas psicóticos puede darse de forma aguda, debiendo hacer siempre el diagnóstico diferencial con las causas médicas no psiquiátricas que pudieran desencadenarlos, por ejemplo, alteraciones o descompensaciones metabólicas, síndrome confesional agudo, traumatismo craneoencefálico, entre otras. Considerándose una urgencia su reciente aparición, se ha de valorar el traslado del interno a un lugar donde pueda ser abordado de manera integral. Los centros penitenciarios que cuentan con alas o espacios para reclusos con trastorno mental, suelen contar con las condiciones suficientes para el manejo de trastornos psicóticos crónicos controlados, donde las recomendaciones terapéuticas no se diferencian de las consideradas en población no penitenciaria (Atención primaria de la salud mental en prisión: 2011). La medicación antipsicótica está indicada en cualquier caso en el que los síntomas lo ameriten, considerando las ya mencionadas comorbilidades. Se prefiere de igual manera el uso de antipsicóticos atípicos (aripiprazol, olanzapina, risperidona), dejando el uso de antipsicóticos típicos como segunda línea y, el haloperidol como primera opción en caso de sospechar de un estado confusional agudo. A medida de lo posible, debe ser considerado el uso de antipsicóticos de depósito (decanoato de haloperidol, risperidona 25-75mg), ya que facilitan el apego y simplifican el control del mismo. En caso de agitación es eficaz el uso de antipsicóticos de presentación intramuscular de efecto inmediato (olanzapina, haloperido), sin embargo, en caso de persistir la agitación, considerar el uso de benzodiacepinas como coadyuvante (lorazepam, diazepam) (Atención primaria de la salud mental en prisión: 2011).

2.3. Trastornos afectivos Comparado con la población general, los trastornos afectivos encuentran una discreta sobrerrepresentación, sin embargo, los estudios realizados difieren mucho según el trastorno específico que buscan, así como los instrumentos utilizados para el diagnóstico del mismo (Andersen: 2004). La importancia de realizar un diagnóstico adecuado y temprano de los trastornos afectivos es basta, ya que, cada año aumentan las tasas de suicidio. Múltiples estudios (Brinded: 2001; Teplin: 1990) únicamente incluyen trastornos depresivos, algunos específicamente Trastorno de Depresión Mayor (TDM), mientras otros incluyen trastornos adaptativos con síntomas depresivos y trastorno depresivo persistente. Aproximadamente entre un 10-14% de los reclusos presentan datos compatibles con TDM (Brinded: 2001; Corrado: 2000; Teplin: 1990).

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De la misma manera que en población general, la elección de medicamento antidepresivo se realiza de manera individualizada, siendo más frecuente el uso de Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina (ISRS) por su perfil de seguridad. Se recomiendan tratamientos a base de sertralina, escitalopram, fluoxetina y venlafaxina. Acompañando la farmacoterapia, los trastornos depresivos unipolares se han beneficiado de manejo con terapia cognitivo-conductual, interpersonal y de resolución de problemas (Atención primaria de la salud mental en prisión: 2011). Evaluar el riesgo suicida de manera directa es obligatorio con pacientes que presenten síntomas afectivos, considerando el factor de riesgo más importante, el antecedente de conducta suicida previa. En caso de detectar riesgo elevado de conducta autolítica debe ser trasladado a un área donde permanezca en estrecha vigilancia. Los síntomas de hipomanía o manía han sido reportados con una prevalencia aproximada de 3% (Teplin: 1990; Bland: 1990). Gran parte de los sujetos que presentan episodios de manía, suelen ser trasladados para su manejo y control en fases tempranas de su proceso de encarcelamiento, lo que explica por qué los estudios que muestran una sobrerrepresentación de los mismos se realizaron al momento de la detención y no en pacientes con estancias más prolongadas. Debido a las conductas de riesgo que pueden presentar, no es común enfrentarse a un escenario de manía aguda dentro de prisión. En caso de presentarse, el manejo debe ser acorde con lo recomendado por las guías para el manejo de pacientes con trastorno bipolar (CANMAT e ISBD de 2018) y en caso de no ser posible el traslado a una institución hospitalaria, el tratamiento deberá iniciarse con litio, quetiapina, valproato de magnesio, aripiprazol o considerar la combinación de medicamentos de primera línea, como las ya aceptadas quetiapina + litio/valproato de magnesio, aripiprazol + litio/ valproato de magnesio o risperidona + litio/valproato de magnesio (Atención primaria de la salud mental en prisión: 2011). Los casos de depresión bipolar siempre representan un reto para el profesional de la salud mental, y dentro de un ambiente penitenciario no es la excepción. De igual manera se utiliza como primera línea quetiapina, litio y lamotrigina, manteniéndose el valproato de magnesio como segunda línea. Los protocolos de seguridad para el uso de cualquier medicamento deben seguirse de igual manera, solicitando niveles séricos, valorando función renal, hepática y tiroidea periódicamente, y siempre alertando al paciente y sus encargados los efectos secundarios posibles.

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2.4. Trastornos de ansiedad La prevalencia de los trastornos de ansiedad se encuentra entre el 10 y el 20% de la población penitenciaria, siendo más común que se presenten síntomas de ansiedad como agravantes o especificadores de otras entidades clínicas. La alta prevalencia del trastorno por uso de sustancias hace difícil esclarecer, en muchos casos, si se trata de un trastorno de ansiedad como tal, o una ansiedad inducida por el abuso o abstinencia de una sustancia (Andersen, H. S: 2004). Para el trastorno de angustia se recomienda el uso de ISRS como fluoxetina, paroxetina y sertralina, pudiéndose utilizar antidepresivos duales como venlafaxina y considerar la posibilidad de utilizar por periodos cortos benzodiacepenias como el clonazepam. Para el trastorno de ansiedad generalizada son el escitalopram y paroxetina, de igual manera se puede utilizar venlafaxina o neuromoduladores como pregabalina. El uso de benzodiacepinas debe ser valorado previamente, considerando el riesgo de crear dependencia y que en ocasiones, algunos pacientes podrían referir sintomatología ansiosa para ser prescritos con estos medicamentos (Atención primaria de la salud mental en prisión: 2011). El acercamiento psicoterapéutico con los reclusos que padecen trastornos de ansiedad, puede favorecer significativamente la evolución, el enfoque conductual, cognitivo conductual y la psicoterapia dirigida a resolución de problemas suelen ser las más eficaces, así como la enseñanza de métodos de relajación muscular para disminuir la sintomatología.

2.5. Trastornos por uso de sustancias Sin duda es la población más sobrerrepresentada dentro de la población penitenciaria, sin embargo, también es la más dinámica, y no es la excepción al hablar de la variabilidad en su prevalencia, ya que depende la sustancia y los criterios que se utilicen para su medición (Tabla 2). Se han realizado múltiples estudios, en los cuales se han encontrado sesgos importantes para cuantificar la verdadera prevalencia, pues en un estudio transversal, en pacientes ya condenados sería prácticamente imposible la obtención de datos confiables, esto, a pesar de que en muchas prisiones en el mundo, es posible obtener diversas sustancias psicoactivas, habiendo incluso iniciando el trastorno por consumo dentro de ellas; por este motivo, lo ideal sería, realizar estudios sobre el consumo de sustancias antes de que los detenidos sean encarcelados, lo que nos acercaría más a la cifra real del trastorno por consumo en la población. Si bien el consumo de alcohol ha sido de los más estudiados, en la época actual aumenta la importancia de otro tipo de

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sustancias, lo que podría explicarse por un fenómeno de “nueva generación de dependientes” (Andersen: 2004), que puede ser por los cambios en la sociedad actual, pero también al fácil acceso a las otras sustancias, ya que obtener alcohol dentro de una institución penitenciaria es mucho más difícil que obtener otras sustancias psicoactivas. Tabla 2. Prevalencia de consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas en poblaciones penitenciarias, en la que se evidencia la sobrerrepresentación del trastorno por consumo de sustancias en dicha población Población

Prevalencia

Chiles et. al. (1990) Canadá

Autor, país (por año)

n = 180

Alcohol: 51% Otros: 61%

Herrman et. al. (1991) Australia

n = 189

Alcohol: 38% Otros: 52%

Joukamaa (1995) Finlandia

n = 870

Alcohol: 44% Otros: 6%

Teplin et. al. (1996) E.U.A.

n = 1272

Alcohol: 24% Otros: 52%

Bushnell & Bakker (1997) Nueva Zelanda

n = 100

Alcohol: 50% Otros: 21%

Corrado et. al. (2000) Canadà

n = 192

Alcohol: 64% Otros: 38%

Brink et. al. (2001), Canadà

n = 202

Alcohol: 59% Cocaína: 32%

A pesar de que sea posible la obtención de sustancias psicoactivas, la intervención del profesional de la salud mental difícilmente será para un caso de intoxicación. Principalmente el escenario es, reclusos con síntomas de abstinencia, pudiéndose presentar con síntomas afectivos, ansiosos o autonómicos, esto sin olvidar que es la principal comorbilidad dentro de esta población, por lo que podría darse el cuadro de abstinencia agregado a un trastorno afectivo mayor, psicótico o ansioso y que en estos casos ambos deben ser objeto de tratamiento farmacológico y psicoterapéutico. El tratamiento farmacológico se enfoca en el patrón sintomático, ya que se deben de seguir los protocolos de destete de cada sustancia psicoactiva como están indicados, y en muchos de los casos, los centros penitenciarios no cuentan con las instalaciones o medidas para llevarlos a cabo. El tratamiento del uso de sustancias se beneficia de organizaciones y grupos de ayuda, así como terapias grupales, manejo conductual, cognitivo conductual y de resolución de problemas. No se debe dejar de lado considerar que el consumo de sustancias puede ser utilizado para encubrir síntomas de un

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trastorno psiquiátrico de base, como depresivo o ansioso, por lo que en caso de ser detectados, el tratamiento debe beneficiar y facilitar el abandono del consumo.

2.6. Otros trastornos Los trastornos adaptativos y la respuesta al estrés son comunes principalmente al inicio del encarcelamiento. Su clínica incluye un gran abanico de síntomas depresivos, ansiosos, irritabilidad, insomnio, etc. Igual que en la población general, el tratamiento debe reducirse únicamente a los casos con sintomatología severa, pudiendo utilizar ansiolíticos o medicamento sedante únicamente por 3-5 días y con el adecuado apoyo psicoterapéutico. Son pocos los estudios que se han realizado para valorar la prevalencia de otras condiciones médicas que pueden presentarse con sintomatología psiquiátrica en prisión, principalmente por la dificultad para realizar el diagnóstico, ya que se requerirían desde estudios de laboratorio y gabinete o pruebas neuropsiquiátricas.

3. PROBLEMAS DEL SISTEMA PENITENCIARIO EN RELACIÓN A LA SALUD MENTAL Es necesario incrementar los recursos humanos especializados, capacitar a los operadores del sistema penitenciario para combatir el estigma y las prácticas nocivas respecto esta población. Hasta la fecha el tratamiento que prevalece está basado en el uso de la farmacoterapia y la segregación. Es fundamental destinar los recursos suficientes para la implementación de programas de atención integral que incluyan terapias individuales y colectivas en distintos ámbitos, entre ellos, el manejo de adicciones y la posibilidad de realizar actividades deportivas, lúdicas y culturales (Instituto Interamericano de Derechos Humanos: 1998). Se necesita contar con protocolos estandarizados en todos los centros de reclusión al momento del ingreso, esto con la finalidad de detectar personas con trastorno mental, identificando a quienes están tomando algún tipo de medicamento y quienes requieren de una evaluación más completa, además de implementar mecanismos de evaluación y monitoreo a lo largo del periodo de encarcelamiento, estancias especiales para responder a crisis agudas o a riesgos de conductas suicidas, historias clínicas completas, organizadas y confiables, programas personalizados de reinserción social y sistemas de evaluación y transparencia para asegurar la calidad de la atención. (Instituto Interamericano de Derechos Humanos: 1998).

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El personal deberá poseer un nivel intelectual suficiente y pasar satisfactoriamente pruebas teóricas y prácticas; mantener y mejorar sus conocimientos y su capacidad profesional tomando cursos de perfeccionamiento. La capacitación debe incluir tópicos como conocimiento de la ley constitucional, códigos penales, reglas mínimas de la ONU y los instrumentos legales internacionales relacionados, capacitación en derechos humanos, habilidades interpersonales, criminología, técnicas de contención verbal y física, entre otras (Instituto Interamericano de Derechos Humanos: 1998).

4. CONCLUSIONES El reto de la salud mental penitenciaria va más allá de diagnosticar y tratar a los reclusos que padecen alguna enfermedad; implica realizar cambios en las políticas de salud, así como en los códigos que rigen nuestro sistema penal, para poder evitar que la prevalencia de los mismos continúe con la tendencia ascendente que muestra en las últimas décadas. La conducta delictiva y el padecimiento de un trastorno mental oscurecen el pronóstico y la probabilidad de reinserción social e incrementan notoriamente la posibilidad de reincidencia delictiva, por lo que, valorando costos y beneficios, a largo plazo, el sistema penitenciario mexicano se vería favorecido de establecer protocolos de identificación y diagnóstico temprano de enfermedades psiquiátricas en la población de reciente privación de la libertad. La presencia de las personas con trastornos mentales en prisión revela un asunto que afecta a la ética, el derecho y la justicia aplicada. Esta realidad no puede seguir siendo ignorada y su presencia afecta al núcleo de credibilidad jurídica y ética del sistema. La manera más efectiva de asegurar que los derechos de estas personas sean protegidos es tratar de mantenerlos fuera de prisión, cuando se presente el contacto, se implementen los ajustes razonables que les permitan hacer frente a su responsabilidad social, pero contando con los apoyos necesarios y en un ambiente terapéutico. En vía de progreso se recomienda una revisión de la infraestructura con la que cuenta el sistema penitenciario, realizando un diagnóstico y determinando las necesidades con la finalidad de rehabilitar, optimizar y modernizar espacios penitenciarios. Se necesita generar información oficial puntual y confiable sobre la situación de las personas privadas de su libertad que al ingresar a los centros de reclusión penal presentan algún trastorno mental y dar seguimiento respecto al cómo se garantizan en las cárceles los derechos de esta población. Es fundamental garantizar servicios de salud psicosocial adecuados, que incluyan estrategias de inclusión de personas con discapacidad en la comu-

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nidad, especialmente a aquellas con discapacidad intelectual o psicosocial, inclusive con la opción de implementar un programa piloto de tratamiento en la comunidad como alternativa al encarcelamiento, que implique acceso a tratamiento médico adecuado, y asistencia de profesionales de la salud. Siendo víctimas de una doble estigmatización (paciente con enfermedad mental y una persona con antecedentes penales), la población reclusa enfrenta múltiples obstáculos para recuperar una funcionalidad social y laboral. No es labor únicamente del médico psiquiatra, sino de todo el equipo de profesionales dentro del sistema penitenciario, que incluye psicólogos, trabajadores sociales, médicos generales, enfermeros, entre otros, fomentar la psicoeducación tanto en los programas dentro y fuera del sistema, para minimizar las consecuencias nocivas del estigma, con el fin de acelerar y facilitar el proceso de readaptación en las funciones sociales y laborales de la sociedad, y que no termine una vez recuperada la libertad, sino que se realicen estrategias de seguimiento para los meses posteriores al egreso que puedan garantizar la atención a la salud mental de los reclusos liberados. La finalidad de este análisis obedece al cumplimiento de que los internos con trastornos mentales reciban la atención médica que requieren, se definan las normas específicas para regular las condiciones que deben reunir los establecimientos especiales y los pabellones psiquiátricos, así como el tratamiento que debe aplicarse a estas personas, ajustando la legislación para así evitar a futuro que estas personas permanezcan en los centros de reclusión.

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Violencia de pareja, modelos explicativos e intervenciones psicoterapéuticas en víctimas Marcela Biagini Alarcón1 Beatriz Cerda De la O2 Ana Lilia Cerda Molina3

La finalidad del presente capítulo es describir algunas de las definiciones que se han planteado tanto a nivel internacional como nacional y que consideramos necesarias para identificar las características de la violencia de género. Posteriormente abordaremos dos modelos explicativos de las conductas observables en las víctimas de situaciones de violencia, específicamente la violencia de pareja; estos modelos se han propuesto para entender por qué una persona expuesta a dicha situación puede permanecer por largos periodos en ésta. Finalmente analizaremos dos tipos de intervenciones psicoterapéuticas grupales utilizadas en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz (INPRFM) para la atención de las mujeres con trastornos psiquiátricos víctimas de violencia de pareja; también presentaremos los resultados de una investigación realizada en este mismo Instituto que valoró la efectividad de ambas modalidades de intervención.

1. VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES En su declaración final, la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer de las Naciones Unidas (The United Nations: 1995) señala que la violencia contra las mujeres es una manifestación de las relaciones de poder históricamente desiguales entre hombres y mujeres, que han llevado a la dominación y discriminación de las mujeres por parte de los hombres y al impedimento del avance total de las mujeres. La violencia contra las mujeres a lo largo del ciclo de vida se deriva esencialmente de patrones culturales, en particular de los efectos nocivos de ciertas prácticas tradicionales o consuetudinarias y de todos los actos de extremismo vinculados a la raza, el sexo, el idioma o la

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Jefa del Departamento de Psicoterapia, Dirección de Servicios Clínicos, INPRFM. Médica Especialista A, Clínica de Género y Sexualidad, Dirección de Servicios Clínicos, INPRFM. Investigadora en Ciencias Médicas, Dirección de Investigaciones en Neurociencias, INPRFM

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Marcela Biagini Alarcón, Beatriz Cerda De la O y Ana Lilia Cerda Molina

religión que perpetúan el estatus inferior otorgado a las mujeres en la familia, el lugar de trabajo, la comunidad y la sociedad. La violencia contra las mujeres se ve agravada por las presiones sociales, en particular la vergüenza de denunciar ciertos actos que se han perpetrado contra las mujeres, la falta de acceso de las mujeres a información legal, ayuda o protección, la falta de leyes que prohíban efectivamente la violencia contra las mujeres, falta de reformas de las leyes existentes, esfuerzos inadecuados por parte de las autoridades públicas para promover el conocimiento y hacer cumplir las leyes existentes y la ausencia de recursos educativos y de otro tipo para abordar las causas y consecuencias de la violencia. Las imágenes en los medios de violencia contra las mujeres, en particular las que representan violación o esclavitud sexual, así como el uso de mujeres y niñas como objetos sexuales, incluida la pornografía, son factores que contribuyen a la prevalencia continua de dicha violencia, que afectan negativamente a la comunidad en general, en particular a infantes y jóvenes. En esta misma conferencia se definió el término “violencia contra la mujer” como cualquier acto de violencia de género que tenga como resultado o pueda dar lugar a daños o sufrimientos físicos, sexuales o psicológicos a las mujeres, incluidas amenazas de tales actos, coacción o privación arbitraria de la libertad, ya sea que ocurra en la vida pública o privada. En consecuencia, la violencia contra las mujeres abarca, pero no se limita a lo siguiente: a) Violencia física, sexual y psicológica en la familia, incluidos malos tratos, abuso sexual de niñas en el hogar, violencia relacionada con la dote, violación en el matrimonio, mutilación genital femenina y otras prácticas tradicionales perjudiciales para la mujer, violencia no conyugal y violencia relacionada con la explotación. b) Violencia física, sexual y psicológica que ocurre dentro de la comunidad en general, incluida la violación, el abuso sexual, el acoso sexual y la intimidación en el trabajo, en instituciones educativas y en otros lugares, la trata de mujeres y la prostitución forzada. c) Violencia física, sexual y psicológica perpetrada o tolerada por el Estado, donde sea que ocurra. Otros actos de violencia contra la mujer incluyen la violación de los derechos humanos de la mujer en situaciones de conflicto armado, en particular el asesinato, la violación sistemática, la esclavitud sexual y el embarazo forzado. Los actos de violencia contra la mujer también incluyen la esterilización forzada y el aborto forzado, el uso forzado de anticonceptivos, el infanticidio femenino y la selección de sexo prenatal.

Violencia de pareja, modelos explicativos e intervenciones psicoterapéuticas en víctimas

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Algunos grupos de mujeres, como las mujeres pertenecientes a grupos minoritarios, las mujeres indígenas, las refugiadas, las migrantes, incluidas las trabajadoras migratorias, las mujeres pobres que viven en comunidades rurales o remotas, las mujeres indigentes, las mujeres en instituciones o detenidas, niñas, mujeres con discapacidad, mujeres mayores, mujeres desplazadas, mujeres repatriadas, mujeres que viven en la pobreza y mujeres en situaciones de conflicto armado, ocupación extranjera, guerras de agresión, guerras civiles, terrorismo, incluida la toma de rehenes, también son particularmente vulnerables a la violencia. Siguiendo el espíritu de esta declaración, en la República Mexicana tal vez una de las leyes federales más importantes para la protección de los derechos de las mujeres es la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia. Se trata de una ley de orden público, interés social y de observancia general. Establece la igualdad jurídica entre la mujer y el hombre, el respeto a la dignidad humana de las mujeres, la no discriminación, y la libertad de las mujeres. Fue publicada en el Diario Oficial de la Federación (DOF) el 1° de febrero de 2007 y ha tenido varias reformas, la última en 2015. En esta ley, se reconocen distintos tipos de violencia contra las mujeres: 1. Violencia psicológica, definida como cualquier acto u omisión que dañe la estabilidad psicológica de ésta y que puede consistir, entre otros, en negligencia, abandono, celotipia, insultos, humillaciones, devaluación, infidelidad, restricción de la autodeterminación. 2. Violencia física, definida como cualquier acto que inflige daño usando la fuerza física o algún tipo de arma u objeto que pueda provocarle o no lesiones externas, internas o ambas. 3. Violencia sexual, definida como cualquier acto que degrade o dañe el cuerpo y/o la sexualidad de la mujer y que por tanto atenta contra su libertad e integridad física. 4. Violencia económica, se refiere a toda acción u omisión que afecta la supervivencia económica y que se manifiesta a través de limitaciones encaminadas a controlar el ingreso de las percepciones económicas de la mujer. 5. Violencia patrimonial, se manifiesta en la transformación, sustracción, destrucción o retención de objetos, documentos personales, bienes o valores, derechos patrimoniales o recursos económicos destinados a satisfacer sus necesidades y puede abarcar los bienes comunes o los propios de la mujer.

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También define la violencia familiar como el acto abusivo de poder u omisión intencional dirigido a dominar, someter, controlar o agredir de manera física, verbal, psicológica, patrimonial, económica y/o sexual a las mujeres dentro o fuera del domicilio familiar, cuyo agresor tenga o haya tenido relación de parentesco por consanguinidad o afinidad, de matrimonio, concubinato, o mantengan o hayan mantenido una relación de hecho. La Ciudad de México es uno de los estados más avanzados en cuanto a leyes que sancionan la violencia de género en la República Mexicana. La Ley de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia del Distrito Federal (2015), reconoce siete tipos de violencia contra las mujeres: física, psicoemocional, patrimonial, económica, sexual y contra los derechos reproductivos: toda acción u omisión que limite o vulnere el derecho de las mujeres a decidir libre y voluntariamente sobre su función reproductiva, en relación con el número y espaciamiento de los hijos, acceso a métodos anticonceptivos de su elección, acceso a una maternidad elegida y segura, así como el acceso a servicios de aborto seguro en el marco previsto por la ley para la interrupción legal del embarazo, a servicios de atención prenatal, así como a servicios obstétricos de emergencia, además describe la violencia feminicida: toda acción u omisión que constituye la forma extrema de violencia contra las mujeres producto de la violación de sus derechos humanos y que culmina en homicidio u otras formas de muerte violenta.

2. VIOLENCIA DE PAREJA, DOS MODELOS EXPLICATIVOS DESCRITOS EN VÍCTIMAS Vivimos en una sociedad donde la idea de que los hombres tienen más poder que las mujeres aún se encuentra normalizada. A los hombres se les dificulta tolerar a mujeres en roles de autoridad, lo que contribuye a la perpetuación de la relación de autoridad tradicional en la que el hombre es la figura dominante y las mujeres la figura de sumisión, dedicadas al hogar. La violencia contra la mujer surge, en parte, de un sistema de relaciones de género que postula que los hombres son superiores a las mujeres. La idea de la dominancia masculina, incluso de las mujeres como propiedad del hombre, está presente en la mayoría de las sociedades y se refleja en sus leyes y costumbres; se trata de un conjunto de creencias que otorgan al hombre el derecho a controlar la conducta de la mujer (Heise: 1994). Además, la violencia de pareja implica aquella forma de interacción que, enmarcada en un contexto de desequilibrio de poder, incluye conductas de una de las partes que, por acción u omisión, ocasionan daño físico o psicológico a otro miembro de la relación, y que nunca o casi nunca son espon-

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táneas o accidentales (Corsi, 1994). ¿Por qué muchas mujeres maltratadas “aman” al hombre que las agrede, encontrando difícil dejarlo? ¿Por qué, con frecuencia, las mujeres maltratadas defienden a su esposo, aun después de que han recibido golpes severos? ¿Por qué las mujeres maltratadas con frecuencia “olvidan” o minimizan la naturaleza amenazadora de la vida de abuso que han sufrido? Al respecto, ofrecemos dos modelos explicativos que se han descrito al respecto: • Síndrome Social de Estocolmo (SSE). • Síndrome de Indefensión Aprendida (SIA).

2.1. Síndrome Social de Estocolmo (SSE) En agosto de 1973, dos exconvictos intentaron asaltar el Banco de Crédito de Estocolmo; tras verse acorralados tomaron como rehenes a cuatro empleados del banco. Durante el cautiverio los captores amenazaron la vida de las personas secuestradas, pero también tuvieron claros gestos de amabilidad con éstas, quienes terminaron protegiéndolos para evitar que fueran atacados por la policía. N. Bejerot, psiquiatra colaborador del gobierno en este asalto, se refirió a esta reacción “extraña” de las personas secuestradas ante sus captores como síndrome de “Norrmalmstorg”, hoy en día más conocido como Síndrome de Estocolmo (SE) (Bejerot: Strategin i sexdagarskriget vid Norrmalmstorg: 1973). Cuando alguien es retenido contra su voluntad y permanece por un tiempo en condiciones de aislamiento y sólo se encuentra en compañía de quienes lo secuestraron, puede desarrollar, para sobrevivir, una corriente afectiva hacia ellos. Esta corriente se puede establecer como un nexo consciente y voluntario por parte de la víctima para obtener cierto dominio de la situación o algunos beneficios de sus captores, o bien como un mecanismo inconsciente que ayuda a la persona a negar y no sentir la amenaza de la situación y/o la agresión de los secuestradores. En esta última situación se está hablando de SE. Éste es un fenómeno psicopatológico que no ha sido caracterizado como un conjunto de signos y síntomas clínicos con entidad diagnóstica propia en las clasificaciones internacionales de nosología psiquiátrica; sin embargo, se trataría de un vínculo interpersonal de protección desarrollado entre víctima y agresor en un entorno traumático y de aislamiento, con la funcionalidad prioritaria de recuperar la homeostasis fisiológica y conductual de la persona agredida y proteger su integridad psicológica (Montero: 1999).

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Cuando las personas secuestradas perciben gestos “amables” o de “compasión y ayuda” por parte de quienes las capturan, es comprensible que, en la mayoría de los casos, puedan mostrar una especie de gratitud consciente, agradecimiento o alivio hacia éstas. El SE pone en marcha mecanismos de defensa de la persona secuestrada que no puede responder a la agresión de que está siendo víctima y que se defiende también de la posibilidad de sufrir un shock emocional. Así, se produce un vínculo con el agresor en el sentido de que empieza a tener sentimientos de identificación con éste. Se requieren cuatro condiciones básicas previas al desarrollo del SE (Graham, Rawlings y Rigsby: 1994): 1. Percepción de amenaza a la supervivencia y la creencia de que la persona que secuestra está dispuesta a llevar a cabo esa amenaza. 2. Percepción de pequeñas amabilidades de la o el captor en un contexto de terror. 3. Situación de aislamiento. 4. Percepción de incapacidad de escapar. Después de obtener conclusiones sobre nueve diversos tipos de rehenes: secuestrados, prisioneros de campos de concentración, miembros de sectas, prisioneros de guerra, civiles sometidos a lavado de cerebro, mujeres golpeadas, infantes abusados, víctimas de incesto padre-hija, prostitutas dependientes de proxenetas, Graham y cols. (1994) comenzaron a desarrollar el modelo del SSE; estas autoras desarrollaron la idea relativa a que las condiciones descritas para el SE, operando a un nivel social, estructuran el desarrollo psicológico de las mujeres, creando una psicología femenina basada en el síndrome; plantean la posibilidad de que todas las mujeres, como grupo, están expuestas a las condiciones que conducen al desarrollo del SSE. Las condiciones que conducen al SSE son intrínsecas a la situación de vida de todas las mujeres en la cultura patriarcal. Las autoras también señalan que los fenómenos psicodinámicos del SSE podrían presentarse en algún grado en todas las relaciones de las mujeres con todos los hombres, en las relaciones de las mujeres con cualquier hombre, en todo encuentro entre un hombre y una mujer; sin embargo, debido a que las mujeres difieren en el grado y naturaleza de la exposición a las cuatro condiciones que conducen al síndrome, por ejemplo, en virtud de diferencias sociales, educación y experiencias individuales, las mujeres difieren en el grado y posibilidades en la configuración del SSE que se manifiesta en su psicología individual y en su individual relación con los hombres. Las mismas autoras desarrollaron nueve principales indicadores que pueden

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servir como guía para identificar la presencia del síndrome, que es descrito como un contínuum; no se considera que los indicadores del SSE resulten de diferencias biológicamente determinadas entre los sexos. 1. La cautiva muestra síntomas de un trauma en curso o de un trastorno por estrés postraumático. No se espera que los síntomas psiquiátricos más significativos emerjan hasta que la violencia contra la mujer haya finalizado y ésta se sienta a salvo; sin embargo, síntomas tempranos están presentes: depresión, baja autoestima, trastornos psicosomáticos, desórdenes en la alimentación, ansiedad, agorafobia, fobia simple, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo. Los diagnósticos asociados a las mujeres parecen describir a alguien que está deprimido, asustado, pero incapaz de descubrir la razón de su miedo. 2. La cautiva está enlazada con su captor. El lazo a menudo toma un tinte romántico o erótico. También se refiere a la negación de la violencia masculina y a la percepción exagerada de la amabilidad masculina. 3. La cautiva se muestra intensamente agradecida por pequeñas amabilidades de su captor hacia ella. Las mujeres les agradecen a los hombres que les permitan compartir su dinero, poder y prestigio, aunque son estos mismos hombres los que impiden que ellas tengan acceso directo a ello a través de la igualdad de derechos. 4. La cautiva niega la violencia de su captor o la racionaliza; niega su coraje. Las mujeres ven a los hombres como sus protectores, aunque es de ellos de quienes se protegen; el coraje hacia los hombres se vuelve en contra de otras mujeres y de los infantes. 5. La cautiva está hipervigilante en relación con las necesidades de su captor, trata de mantenerlo contento. Las mujeres anteponen las necesidades y los sentimientos de los hombres a los propios; se relacionan sumisamente con ellos, tratan de descifrar cualquier matiz de la conducta verbal y no verbal masculina. 6. La cautiva ve el mundo desde la perspectiva de su captor. La mujer se ve a sí misma como el hombre la ve: menos valiosa, menos competente; expresa ambivalencia hacia su género y hacia la femineidad, atribuye el éxito a la suerte. 7. La cautiva ve a aquellos que tratan de obtener su liberación como “los malos” y a su captor como protegiéndola. En las mujeres encontramos identificación masculina, antifeminismo, homofobia. 8. La cautiva encuentra difícil abandonar a su captor incluso después que se ha obtenido su liberación física. Las mujeres piensan que sin un hombre se encontrarán solas y aisladas, que la vida no valdrá la pena.

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9. La cautiva teme que el captor regrese incluso después de que éste ha muerto o se encuentra en prisión. La liberación de mujeres del dominio masculino aún no se ha ganado; la ausencia de miedo es rara y frágil. El estado psicológico que se produce en el SSE es equiparable al fenómeno de alienación. Éste es un proceso mediante el cual una persona o una colectividad transforman su conciencia hasta hacerla contradictoria con lo que debería esperarse de su condición (Ander-Egg: 2013). Tanto en medicina como en psicología se refiere a un estado mental temporal o permanente, caracterizado por una pérdida del sentimiento de la propia identidad. Alienar, entonces, es lo que hace que la persona no pueda ser ella misma, que no sea lo que es, porque no hace lo que le es propio, pues su hacer es forzoso e impuesto desde fuera de sí misma. Para el psicoanálisis, la alienación no presupone necesariamente una patología mental. Puede ocurrir tanto en personas sanas como en aquellas afectadas por una patología mental; la mayoría puede llegar a un estado de alienación mental bajo ciertas condiciones extremas. A diferencia de la psicosis, en la cual la persona sustituye la realidad por un delirio, en el estado de alienación se sustituye la realidad vivida por el discurso de otro. A través del mecanismo de defensa de identificación con el agresor descrito por Anna Freud en 1936 (Laplanche y Pontalis: 1993), la persona enfrentada a un peligro exterior se identifica con su agresor, ya sea reasumiendo por su cuenta la agresión en la misma forma, o imitando física o moralmente al agresor. Anna Freud ve actuar la identificación con el agresor en diversas circunstancias, agresión física o psicológica, por ejemplo, pudiendo intervenir la identificación antes o después de la agresión temida. Complementando este concepto, que podemos inscribir en el marco de la teoría de las relaciones objetales, encontramos el mecanismo de defensa de identificación proyectiva (Klein: 1989), según el cual la persona introduce su propia persona en su totalidad o en partes en el interior del objeto para dañarlo, poseerlo o controlarlo. Aparentemente, la combinación de estos dos mecanismos de defensa del sujeto deviene como resultado en la sumisión a la voluntad del agresor de parte del objeto; en el caso que nos ocupa, de las mujeres que reciben violencia de pareja. En la literatura hay descripciones interesantes de este fenómeno: ¿Por qué lo amaba ella tanto? Siempre había parecido a las mujeres distinto de cómo era en realidad; amaban, no a él mismo, sino al hombre que se habían forjado en su imaginación, a aquel a quien con ansia buscarán toda la vida; y después, al notar su engaño, lo seguían amando lo mismo (Chejov: 2014: 12).

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2.2. Síndrome de Indefensión Aprendida (IA) Overmier y Seligman (1976) describieron este síndrome después de haber realizado algunos experimentos de condicionamiento clásico en los que buscaban evaluar el aprendizaje con estímulos aversivos (miedo) en diversas especies como perros y roedores. El paradigma de este síndrome se ha repetido por varios autores en diversos trabajos de investigación y se caracteriza principalmente por un déficit del animal para escapar de una situación aversiva después de que éste se ha expuesto a un estrés incontrolable. Específicamente, si se tiene un grupo control expuesto a estresores controlables y éste se compara con otro grupo que ha estado expuesto a una cantidad de estrés incontrolable, se observa lo siguiente en el segundo grupo: • Los animales expuestos a eventos desagradables, incontrolables, tienen dificultad para aprender que pueden controlar nuevos eventos. • Tienen dificultad para aprender cosas nuevas, excepto la respuesta de miedo ante un nuevo condicionamiento clásico. • La expectativa de que nada de lo que hagan evitará el evento adverso interfiere con su capacidad de aprendizaje. La característica clave de la IA es la transferibilidad de la impotencia a diferentes situaciones; este fenómeno es conocido como “trans-situacionalidad”; es decir, cuando el animal percibe que no hay posibilidad de escapar de una situación aversiva, aunque después tenga la posibilidad de hacerlo, deja de intentarlo; cuando intenta escapar y falla, se presenta un condicionamiento al miedo a ese ambiente en particular. La IA es el estado psicológico que se produce frecuentemente cuando los acontecimientos son incontrolables, cuando no podemos hacer nada para cambiarlos, cuando hagamos lo que hagamos siempre sucede lo mismo (Deza: 2012). Este síndrome ha sido considerado uno de los factores principales que contribuyen al desarrollo de depresión y puede observarse en aquellas personas que han estado expuestas a estresores psicosociales importantes, como ocurre en las mujeres expuestas a la violencia de pareja. El cuadro de IA de Seligman es observable en muchas ocasiones en mujeres que son agredidas por sus parejas (Villarrejo: 2005). Una revisión de la IA relacionada con la depresión, propuesta por Abramson, Seligman y Teasdale en 1978, describe que las personas vulnerables a la IA presentan un estilo atribucional característico depresivo. Estas personas generalmente atribuyen resultados negativos de los acontecimientos de sus vidas a causas internas, estables y globales (la causa interna es la responsable de todo). Este estilo atribucional depresivo implica vulnerabilidad y es un factor de riesgo ante la depresión (Villarejo: 2005). Cuando la persona

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se percibe a sí misma perdiendo todo control sobre las situaciones externas reforzadoras, presenta vivencias de inseguridad, pasividad y desesperanza que son características de la depresión observada en mujeres expuestas a violencia de género. Una mujer constantemente lastimada, sin perspectivas y que ha acabado por creer que su vida no tiene alternativas, podría caer en un estado depresivo que la paralizará aún más para tomar acciones, y podría percibir su capacidad para escapar de la relación como nula. Ya en dicho estado, conocido como IA, la mujer podría adaptarse a las circunstancias utilizando mecanismos como la minimización o negación, e inclusive la disociación (Deza: 2012). Se ha mostrado que las intervenciones psicoterapéuticas y los antidepresivos pueden contribuir a revertir la IA en las personas, logrando la posibilidad de desarrollar respuestas contingentes más útiles ante la exposición a la situación.

3. INTERVENCIONES PSICOTERAPÉUTICAS GRUPALES PARA LA ATENCIÓN DE MUJERES EN SITUACIÓN DE VIOLENCIA Al revisar la literatura existente relacionada con intervenciones psicoterapéuticas grupales para mujeres receptoras de violencia, encontramos muy pocos antecedentes al respecto. En el INPRFM, dos especialistas en salud mental con perspectiva de género, la Dra. Lourdes García Fonseca y la Mtra. Marcela Biagini Alarcón, gradualmente visibilizaron que la evolución tórpida en la mejoría de los padecimientos psiquiátricos de muchas mujeres, principalmente con los diagnósticos de trastornos depresivos y trastornos de ansiedad, obedecía a la existencia de situaciones de violencia en su entorno. La respuesta psicoterapéutica fue la formación de grupos para su atención. Aproximadamente desde 1995 se inició la intervención psicoterapéutica grupal con un modelo inicialmente empírico, que poco a poco se fue estructurando acorde al conocimiento de las características y necesidades de las mujeres que a lo largo de tantos años han acudido a estos servicios. El modelo ya estructurado se encuentra publicado (Primero y Biagini: 2017) y se describirá en este apartado como Terapia Interpersonal (TIP). De manera reciente, se ha implementado otra modalidad de intervención para este tipo de pacientes con la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT, por sus siglas en inglés) descrita en los Manuales de Intervención grupal e individual para atención a víctimas (Vargas y Reyes: 2015). Ambas psicoterapias se resumen a continuación.

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3.1. Terapia Interpersonal El modelo de psicoterapia grupal para mujeres receptoras de violencia propuesto por Mtra. Marcela Biagini, se basa en los planteamientos teóricos de I. Yalom (1986), con especial consideración a los factores curativos que este autor propone; sin embargo, tiene objetivos generales y específicos desarrollados ad hoc de acuerdo a la perspectiva de género y el empoderamiento de las mujeres; se fue desarrollando a través de la experiencia brindada por años de trabajo grupal con mujeres sobrevivientes de violencia de género. Yalom señaló que el cambio terapéutico es un proceso enormemente complejo y que ocurre mediante la interacción de varias experiencias humanas que llamó «factores curativos» a los que dividió en 11 categorías básicas. Estos factores pueden representar partes distintas del proceso de cambio; algunos se refieren a los mecanismos reales del cambio, mientras que otros pueden describirse más exactamente como condiciones para el cambio. A continuación, los exponemos brevemente: 1. Infundir esperanza y mantenerla es crítico en todas las psicoterapias. No sólo se necesita la esperanza para mantener al paciente en el proceso, sino que la fe en un tipo de tratamiento puede ser en sí terapéuticamente eficaz mientras otros factores curativos pueden surtir efecto. 2. Universalidad. Muchas personas entran a la terapia con el inquietante pensamiento de que son únicas en su desgracia, que sólo ellas tienen ciertos problemas; en la medida en que descubren su similitud con otras y comparten sus preocupaciones más profundas, se benefician más con la aceptación esencial de los otros miembros. 3. Impartir información. Lo importante no es el consejo que se da entre las personas, sino el hecho de que éste se dé, en forma indirecta implica y transmite interés y preocupación mutua. En este modelo particular, se describe la violencia de género, el empoderamiento, el machismo, las características del sistema patriarcal que la refuerzan la subordinación estructural de las mujeres en el ámbito público y privado. Dicha información abre la posibilidad de acceso a los medios de justicia disponibles en los medios federales y estatales, de acuerdo con las necesidades personales. 4. Altruismo. Cuando la persona recuerda el curso de la terapia, invariablemente les atribuye a los otros miembros haber sido importantes para su mejoría, si no por haber dado un consejo oportuno, por lo menos por haber estado allí y haberle permitido conocerse a sí mismo por medio de su relación mutua.

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5. Recapitulación correctiva del grupo primario. Para muchas personas, resolver un problema con las/los terapeutas y con otros miembros del grupo también significa resolver asuntos familiares que han estado pendientes desde hace mucho; en estos grupos se abordan situaciones transgeneracionales de violencia y su impacto en las relaciones interpersonales actuales. 6. Técnicas de socialización. Las personas pueden obtener mucha información sobre su conducta social inadecuada; el grupo a menudo representa la primera oportunidad de recibir retroalimentación interpersonal exacta; en estos grupos se aborda el aislamiento como una secuela de la violencia. 7. Conducta de imitación. Las personas se pueden beneficiar observando la terapia de otras que tienen una constelación de problemas similares al suyo, fenómeno que se denomina “terapia vicaria” o “terapia del espectador”. 8. Aprendizaje interpersonal. Las personas a través de la validación consensual y de la observación de sí mismas, llegan a advertir aspectos significativos de su conducta interpersonal: su fuerza, sus limitaciones, sus distorsiones. 9. Cohesión grupal. Es resultado de todas las fuerzas que actúan en todos los miembros para permanecer en el grupo, para escuchar a los otros y aceptarlos más, proteger las normas del grupo, ser perturbados cuando un miembro abandona el mismo. Al término de los ciclos grupales, algunas mujeres han llegado a establecer relaciones de amistad profundas entre ellas, experiencia inusual principalmente para aquellas especialmente aisladas por sus parejas o su entorno. 10. Catarsis. La fuerte expresión de la emoción fomenta el desarrollo de la cohesión; los miembros que expresan fuertes sentimientos mutuos y los analizan sinceramente, formando vínculos estrechos. 11. Factores existenciales. Hace referencia a aspectos tales como: reconocer que la vida a veces es injusta, saber que hay que hacerse responsable de la manera en que se vive la vida, sin importar cuánta orientación y apoyo se obtenga de otras personas. El modelo de intervención psicoterapéutica grupal que hemos desarrollado (Primero y Biagini: 2017) tiene un enfoque de género y hace especial hincapié en la comprensión de la violencia como fenómeno social; ofrece una buena alternativa de intervención interpersonal debido a la red de so-

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lidaridad que se establece entre las pacientes y al estímulo del apoyo en los logros y soluciones que las compañeras ofrecen. La participación en un grupo terapéutico de esta naturaleza es una experiencia profunda que modifica tanto a las participantes como a las terapeutas que conducen al grupo. Los objetivos terapéuticos generales que plantea el modelo se refieren a: 1. Reconocer las distintas formas y grados de violencia. 2. Implementar estrategias de “empoderamiento” (The United Nations: 1995), término utilizado para referirse al aumento de la participación de las mujeres en los procesos de toma de decisiones y acceso al poder. Actualmente esta expresión conlleva también otra dimensión: “la toma de conciencia del poder”, que individual y colectivamente ostentan las mujeres y que tiene que ver con la recuperación de la propia dignidad. 3. Reconocer los estilos de afrontamiento actuales (Lazarus & Folkman: 1986) 4. Promover cambios en los estilos de afrontamiento. 5. Manejar la culpa hacia el agresor. 6. Trabajar la ira hacia el agresor. 7. Recuperar el control sobre los límites yoicos, con relación a rescatar pensamientos, actitudes, valores y emociones propias. 8. Recuperar el control sobre los límites corporales, con relación a reestablecer la capacidad para decidir sobre el propio cuerpo. 9. Reorganizar la autoimagen, con relación a reestablecer una imagen personal que parta de conceptos propios. 10. Clarificar las relaciones de género. 11. Clarificar las relaciones de pareja. 12. Clarificar las relaciones con los hijos. 13. Clarificar las relaciones con otros miembros de la familia. 14. Clarificar las relaciones con otros integrantes de la comunidad. Los objetivos terapéuticos específicos que plantea el modelo se refieren a: 1. Manejo de síntomas emocionales específicos de las participantes que surjan a lo largo del proceso psicoterapéutico. 2. Afrontamiento de situaciones conductuales específicas de las participantes que surjan a lo largo del proceso psicoterapéutico.

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3. Intervención en situaciones relativas a conflictos interpersonales específicos de las participantes que surjan a lo largo del proceso psicoterapéutico. En cuanto al procedimiento, se trata de grupos cerrados diseñados para desarrollarse en 20 sesiones de una hora y media de duración, con una frecuencia semanal. Las reglas terapéuticas que operan son mínimas; se informa a las pacientes que deben acudir a todas las sesiones o justificar sus inasistencias, y se les solicita puntualidad y confidencialidad.

3.2. Terapia de Aceptación y Compromiso La ACT parte de la consideración radical de que el sufrimiento forma parte de la condición humana. En la base de dicho sufrimiento están los eventos privados derivados del lenguaje (miedos, anticipaciones, recuerdos, expectativas) que pueden interferir con la ejecución y/o la satisfacción personal, especialmente cuando la persona se resiste a sentir, a pensar o a no mostrar determinadas reacciones ante las situaciones aversivas, como pueden ser las situaciones de violencia (Steven, Strosahl, & Wilson: 2014). También puede ocurrir que los eventos privados vayan seguidos de respuestas que se sitúan en dirección contraria a los valores de la persona, por ejemplo, con respecto a su relación de pareja, a su seguridad, autoestima y/o autoconcepto, de manera que se produzca un conflicto entre los deseos, tendencias, reacciones o acciones y sus propios valores. En muchas ocasiones, los intentos de control de las situaciones aversivas pueden ser inefectivos, o más aún, pueden generar más problemas (Páez y Gutiérrez: 2012; Steven et. al.: 2014). Así, personas con situaciones de violencia que se empeñan en tratar de evitar que la persona que las agrede se moleste para disminuir los conflictos interpersonales y luchan para que no se pierda la relación amorosa y/o afectiva que tienen con ésta, con frecuencia experimentan el resultado contrario: al intentar suprimir los pensamientos de enojo ante situaciones de subordinación o violencia acaban teniendo aún más presentes en su vida dichos pensamientos (Vargas y Reyes: 2015). Esta situación se ha denominado “el problema del control” para hacer referencia a las reglas verbales que constituyen el contexto de la emoción, la cognición y sus consecuencias (Steven et. al.: 2014). La ACT busca que las personas identifiquen que, en determinadas circunstancias, es de mayor utilidad estar dispuesto a tener los eventos privados con función aversiva, cuando éstos están en el camino del encuentro con sus propios valores. En este sentido, la ACT promueve

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la aceptación: elegir actuar en la dirección valiosa flexibilizando la interferencia de las barreras verbales, planteando que muchas de las reacciones humanas, como el enojo, la frustración o el miedo ante la violencia, no pueden ser controlables. A través de metáforas y otras técnicas diseñadas para ayudar a la persona a permanecer en el presente, ésta comienza a contactar con la ineficacia de sus intentos de control y la lógica en la que se encuentra atrapada. Desde esta perspectiva es clave facilitarle la posibilidad de plantear abandonar la lucha y el control de lo que no es controlable o modificable de forma directa o intencionada. El objetivo será que la persona sea capaz de elegir estar abierta o dispuesta a experimentar aquello que durante tanto tiempo lleva evitando. En estos grupos psicoterapéuticos, nos referimos a las experiencias internas relacionadas con los eventos de violencia recibidos como insatisfacción, miedo, enojo, inseguridad, entre otros, con la meta final de recuperar su propia vida, su autonomía, y su valor como persona, en vez de engancharse en una lucha por evitar conflictos con la persona que la violenta (Páez y Gutiérrez: 2012; Steven et. al.: 2014). Las sesiones descritas en los Manuales de Intervención grupal (Vargas y Reyes: 2016) e individual (Reyes y Vargas: 2016) para atención a víctimas de violencia, fueron adaptadas para su utilización en la atención de pacientes víctimas de violencia de pareja con trastornos psiquiátricos del INPRFM estructurándose en 12 sesiones grupales, cuyo contenido se resume a continuación: a) Facilitar el contacto de la persona con la experiencia de inviabilidad del control de los eventos privados y sus estrategias cuya persistencia impide la visualización de los valores de la persona. b) Revisar la desesperanza creativa en el contexto de esos persistentes esfuerzos por mantener el control. c) Introducir la posibilidad de que una vida valiosa pueda emerger al estar dispuesto a tener y contemplar los eventos privados, aun cuando sean molestos. d) Identificar aquellas áreas particulares de la vida en las que a la persona le gustaría ensayar conductas de acercamiento hacia sus propios valores. e) Proporcionar experiencias in vivo en las que la persona pueda establecer un contacto directo con los beneficios de estar dispuesta a tolerar los eventos privados.

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f) Ejemplificar sus habilidades para tener acciones planificadas, acordes con sus valores y generar formas de identificación de las barreras cognoscitivas y emocionales generando un plan sistemático y gradual para superarlas. g) Favorecer la defusión cognitiva al reconocer a través de las experiencias de los cinco sentidos la inutilidad de permanecer en el control y la necesidad de realizar nuevas acciones, aprendiendo a tratar los pensamientos como pensamientos y a distanciarse de ellos para abrirse a nuevas experiencias. h) Ejercitar la voluntad para favorecer la aceptación, reforzar logros de las estrategias usadas y mantener el rumbo. Cuando la persona se familiariza con la experiencia de autocompasión, de aceptación de la experiencias molestas y desagradables y se compromete a realizar acciones que la acerquen al tipo de vida que se desea tener, estará con mayores posibilidades de generar un cambio en su conducta acorde a sus valores. En cuanto al procedimiento, se trata de grupos cerrados diseñados para desarrollarse en 12 sesiones de una hora y media de duración, con una frecuencia semanal. Las reglas terapéuticas son: acudir a todas las sesiones o justificar sus inasistencias, puntualidad y confidencialidad.

4. EFICACIA DE LOS MODELOS DE INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA Con el objetivo de medir la eficacia de los modelos TIP y ACT para disminuir los síntomas depresivos, ansiosos y mejorar la calidad de vida en mujeres receptoras de violencia de pareja, se inició una investigación en colaboración con diversas áreas del INPRFM. Inicialmente se realizó un estudio piloto (Moreno-Granados, Cerda-Molina Y Whaley-Sánchez: 2018), cuyos hallazgos nos permitieron identificar la necesidad de aumentar la muestra para obtener resultados más precisos, los cuales se describen a continuación.

4.1. Metodología de la investigación Se invitó a participar a mujeres con antecedente de violencia de pareja y diagnóstico de Trastorno Depresivo Mayor y/o Trastorno de Ansiedad, cuya severidad se midió a través de la Escala de Hamilton para depresión HAMD (Hamilton: 1967) y la Escala de Hamilton para ansiedad HAMA (Hamilton: 1959). La primera es una escala diseñada para la evaluación cuantitativa de la gravedad de la depresión en pacientes previamente diag-

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nosticados y valora cambios de la sintomatología a lo largo del tiempo; se valora de acuerdo con la información obtenida durante la entrevista clínica y acepta información complementaria de otras fuentes. La segunda es una escala que evalúa la intensidad de la ansiedad, obteniendo la información a partir de la entrevista clínica. La violencia se midió a través de la Escala de Violencia de Pareja (Valdez-Santiago et. al.: 2006), la cual evalúa los tipos recibidos (psicológica [VP], sexual [VS] y física [VF]) y su gravedad. También evalúa el riesgo real para la vida (VRR) en los últimos 12 meses. A continuación, se describen brevemente estas variables: • Violencia sexual. Exigirle tener relaciones sexuales, amenaza de irse con otras mujeres en caso de no acceder, uso de la fuerza física para tenerlas. • Violencia física. Quemaduras con cigarro u otras sustancias, patadas, golpes, disparos, empujones, intento de ahorcamiento o asfixia, uso de arma blanca o de fuego, sacudidas, jaloneos. • Violencia psicológica. Amenazas de uso de armas, escenas de celos, denigración del aspecto físico o de sus capacidades, insultos. • El riesgo real para la vida, que derivó de los ítems que evalúan situaciones donde existe riesgo de muerte por la exposición. Para evaluar la calidad de vida en las mujeres afectadas por la violencia de pareja, se utilizó la escala de WHOQol-Bref (Skevington, Lotfy y O’Connell: 2004), que consta de 4 dimensiones: salud física, salud psicológica, relaciones sociales y ambiente. Cada dimensión de ésta evalúa las siguientes variables: • Salud física: dolor, dependencia de medicinas, energía para la vida diaria, movilidad, sueño y descanso, actividades de la vida diaria, capacidad de trabajo. • Salud psicológica: sentimientos positivos, espiritualidad, religión, creencias personales, pensamiento, aprendizaje, memoria, concentración, imagen corporal, autoestima, sentimientos negativos. • Relaciones sociales: relaciones personales, actividad sexual, apoyo social. • Ambiente: libertad y seguridad, ambiente físico, recursos económicos, oportunidad de información, ocio y descanso, hogar, atención sanitaria/social y transporte. Aceptaron participar en esta investigación 33 pacientes. Se formaron de manera aleatoria dos grupos psicoterapéuticos: uno utilizando el modelo de

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intervención ACT (N = 13) y el otro el modelo TIP (N = 20). Todas las participantes leyeron y firmaron el formato de consentimiento informado. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del INPRFM. Todas las pacientes que ingresaron al estudio contaron con tratamiento psicofarmacológico para el diagnóstico principal. Se excluyeron pacientes que recibieran otro tipo de atención psicoterapéutica.

4.2. Análisis estadístico Para medir el grado de violencia, calidad de vida, ansiedad y depresión inicial de las participantes, se realizó un análisis multivariado, seguido de la prueba post hoc de Bonferroni para comparaciones múltiples. Para el análisis comparativo pre y post terapia se realizó un análisis de varianza para muestras repetidas. Se realizaron tres modelos, los dos primeros con las escalas de ansiedad y depresión como variables dependientes y el tercero con las subescalas de calidad de vida como dependientes; como factores se incluyeron las variables tiempo (pre y post terapia) y el grupo terapéutico (TIP o ACT). Se estableció como significancia una p< 0.05.

4.3. Resultados 4.3.1. Datos iniciales de las participantes En las figuras 1A y 1B se muestran las subescalas de inicio de las pacientes por grupo terapéutico asignado y se puede observar que no hubo diferencias significativas en la gravedad de ninguna, lo que mostró la homogeneidad inicial de los grupos (p > 0.05 para todas las

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Violencia de pareja, modelos explicativos e intervenciones psicoterapéuticas en víctimas

Figura 1A. Media ± desviación estándar de las escalas de Ansiedad (HAMA), Depresión (HAMD) y los tipos violencia, Psicológica (VP), Sexual (VS), Física (VF) y Riesgo Real para la Vida (VRR) previas a las Psicoterapias. Figura 1B. Media ± desviación estándar de las subescalas de Calidad Vida, 565 Física, Psicológica (Psicol), Social y Ambiental (Amb). TIP = Terapia Interpersonal; ACT = Terapia de Aceptación y Compromiso. A

B

Figura 1A.no Media ± desviación estándar de lasen escalas de Ansiedad (HAMA), Depresión Aunque se observaron diferencias las escalas iniciales de acuerdo

y los tipos violencia, Psicológica Sexual (VS), Física (VF) y Riesgo Real con(HAMD) el grupo terapéutico asignado, sí se(VP), encontró que la gravedad de la violencia pareja recibida deFigura acuerdo con el± estado civil de las para de la Vida (VRR) previas afue las diferente Psicoterapias. 1B. Media desviación estándar de participantes. En la tabla 2 se observa que las mujeres casadas reportaron las subescalas de Calidad Vida, Física, Psicológica (Psicol), Social y Ambiental (Amb). menor violencia sexual y física en comparación con las mujeres divorciadas TIP = Terapia Interpersonal; ACT = Terapia de Aceptación y Compromiso. o separadas (p = 0.006, p = 0.014, respectivamente).

TablaAunque 2. Media de violencia no ±sedesviación observaron estándar diferenciasdel engrado las escalas iniciales Psicológica, de acuerdo con el Sexual, Física y Riesgo Real para la Vida (VRR) de acuerdo grupo terapéutico asignado, sí se encontró que la gravedad de la violencia de pareja con el estado civil de las participantes recibida fue diferente de acuerdo con el estado civil de las participantes. En la tabla 2 se

Violencia N Psicológica Sexual Física VRR observa Estado civilque las mujeres casadas reportaron menor violencia sexual y física en comparación

con las mujeres divorciadas o 10.06 separadas (p = 0.006, 0.014, respectivamente). Soltera 3 42 ± 29.00p±=11.26 54.33 ± 20.17 13.3 ± 2.60 Casada

14

Estado civil Unión Libre

7

Violencia N

Soltera Divorciada/ Casada Separada

3

33.85 ± 4.11

Psicológica

38.57 ± 6.79

42 ± 10.06 9

14

48.55 ± 4.96

33.85 ± 4.11

7 38.57 ± 6.79 *p =Unión 0.006Libre vs. Divorciada/separada **p Divorciada/ = 0.014 vs. Divorciada/separada 9 48.55 ± 4.96 Separada *p = 0.006 vs. Divorciada/separada

Sexual

10.85 ± 4.03 *

15.07 ± 7.47 7.14 ± VRR 3.39 **

22.28 ± 5.70

24.14 ± 10.56

Física

29.00 ± 11.26

54.33 ± 20.17

34.55 ± 4.13

9.0 ± 5.64 13.3 ± 2.60

54.88 ± 12.15

15.33 ± 4.96

10.85 ± 4.03 *

15.07 ± 7.47 **

7.14 ± 3.39

22.28 ± 5.70

24.14 ± 10.56

9.0 ± 5.64

34.55 ± 4.13

54.88 ± 12.15

15.33 ± 4.96

514

Marcela Biagini Alarcón, Beatriz Cerda De la O y Ana Lilia Cerda Molina 566

4.3.2. Comparación de la eficacia terapéutica **p = 0.014 vs. Divorciada/separada

De las 20 participantes que iniciaron el grupo TIP, finalizaron 13, y de Tabla Media ± desviación estándarACT, del grado de violencia Sexual, Física y las 132.que iniciaron el grupo finalizaron 8. Psicológica, Estas tasas de deserción Riesgo Real para la inferiores Vida (VRR)adeaquellas acuerdo con el estado civil participantes. son ligeramente reportadas en de la las literatura para otros grupos psicoterapéuticos (Biagini, Torruco Y Carrasco: 2005; Mc Callum et. al.: 2002). El análisis comparativo entre las psicoterapias mostró que los 4.3.2 Comparación de la eficacia terapéutica niveles de ansiedad y depresión se redujeron, independientemente del tipo de psicoterapia (tiempo por tipo de psicoterapia: 20) = 13, 0.046, 0.95, De las 20 participantes que iniciaron el grupo TIP, F(1, finalizaron y de p las=13 que NS; tiempo: F (1, 20)= 18.18, p < 0.001). Además, el contraste multivariado iniciaron el grupo ACT, finalizaron 8. Estas tasas de deserción son ligeramente inferiores a indicó que la diferencia fue mayor en la disminución de la ansiedad que en aquellas reportadas en la literatura para otros grupos psicoterapéuticos (Biagini, Torruco Y la depresión (p < 0.001 vs p = 0.05, figura 2). Carrasco:2005; Mc Callum et al.:2002). El análisis comparativo entre las psicoterapias

Figura escalasindependientemente de Hamilton paradel la tipo mostró que 2. losMedia niveles±dedesviación ansiedad yestándar depresiónde se las redujeron,

Ansiedad (izquierda) y para la Depresión (derecha) en pacientes que sufren violencia de pareja, antes y después recibir tratamiento psicoterapéutico. (1, 20)= 18.18, p < Interpersonal; 0.001). Además,ACT el contraste multivariado indicóyque la diferencia fue TIP = Terapia = Terapia de Aceptación Compromiso. Ambas psicoterapias redujeron los síntomas de manera significativa, mayor en la disminución de la ansiedad que en la depresión (p < 0.001 vs p = 0.05, figura con mayor eficacia para la ansiedad (p < 0.001) 2). de psicoterapia (tiempo por tipo de psicoterapia: F(1, 20) = 0.046, p = 0.95, NS; tiempo: F

p < 0.001

p = 0.05

Figura 2. Media ± desviación estándar de las escalas de Hamilton para la Ansiedad

El análisis de las escalas de calidad vida también (izquierda) y paracomparativo la Depresión (derecha) en pacientes que sufrende violencia de pareja, indiantes có que hubo mejor percepción de calidad de vida en todas las pacientes y después recibir tratamiento psicoterapéutico. TIP = Terapia Interpersonal; ACT = independientemente del tipo de psicoterapia (tiempo por tipo de psicoTerapia de Aceptación y Compromiso. Ambas psicoterapias redujeron síntomasp de terapia: F(4, 17) = 0.161, p = 0.95, NS; tiempo: F(4, 17) los = 2.720, = maneraAl significativa, eficacia para la ansiedad (p < 0.001). 0.05). analizar con de mayor manera individual las subescalas de calidad de vida independientemente del grupo terapéutico, se encontró que únicamente la subescala de salud física no cambió, pero en las demás se reportó un mejor nivel (figura 4).

El análisis comparativo de las escalas de calidad de vida también indicó que hubo

mejor percepción de calidad de vida en todas las pacientes independientemente del tipo de

psicoterapia (tiempo por tipo de psicoterapia: F(4, 17) = 0.161, p = 0.95, NS; tiempo: F(4,

17) = 2.720, 0.05). Al explicativos analizar ede manera individual lasensubescalas de515 calidad de vida Violencia p de = pareja, modelos intervenciones psicoterapéuticas víctimas

independientemente grupo terapéutico, se subescalas encontró de que únicamente Figura 4. Mediadel ± desviación estándar de las calidad de vida enla subescala de que sufren violencia de pareja antes yun después salud físicapacientes no cambió, pero en las demás se reportó mejorrecibir nivel terapia (figura 4).

p = 0.01

p = 0.003 p = 0.03

vemos±que, para estaestándar muestra de de mujeres, ambas modalidades psi- en pacientes Figura 4.Así Media desviación las subescalas de calidad dedevida coterapia resultaron efectivas en la disminución de los síntomas depresivos

que sufren violencia de pareja antesun y después y ansiosos y también tuvieron impacto recibir positivoterapia. en su calidad de vida.

5. CONCLUSIONES Así vemos que, para esta muestra de mujeres, ambas modalidades de psicoterapia En todas las etapas de la vida (nacimiento-vejez), la violencia hacia la

resultaron en la disminución dehacia los síntomas y ansiosos mujerefectivas es más frecuente que la ejercida el hombre,depresivos lo cual justifica cual- y también quier por profesionales tuvieron un esfuerzo impacto realizado positivo en sulos calidad de vida. de la salud mental e investi-

gadores en el campo, tanto para delimitar el problema, como para buscar formas oportunas para la prevención, detección, atención y erradicación de la violencia. Tratar de explicar por qué las mujeres permanecen con sus 5. Conclusiones parejas a pesar de la violencia recibida, ha sido objeto de numerosas controversias no resueltas hasta ahora; sin embargo, el SE y el IA ofrecen una En todas las etapas depara la vida (nacimiento-vejez), la violencia la mujer es más interesante perspectiva entender la especial dinámica que se hacia produce entre el la agresor y suhacia víctima. Sería delogran con investigafrecuente que ejercida el hombre, cualutilidad justificacontar cualquier esfuerzo realizado por ciones clínicas que evaluaran la presencia de dichos síndromes en mujeres los profesionales deviolencia la saluddemental investigadores en el para delimitar el receptoras de pareja.e Aunque las autoras delcampo, presentetanto capítulo pudieron observar de manera empírica algunas de las características de di-

problema, como para buscar formas oportunas para la prevención, detección, atención y

erradicación de la violencia. Tratar de explicar por qué las mujeres permanecen con sus

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Marcela Biagini Alarcón, Beatriz Cerda De la O y Ana Lilia Cerda Molina

chos síndromes presentes en algunas de las mujeres que participaron en la investigación referida, estos no fueron evaluados específicamente. Las intervenciones psicoterapéuticas sistematizadas y específicas disponibles para la atención de las secuelas en la salud mental de las mujeres que reciben violencia de pareja, son limitadas, por lo que su eficacia y replicación resultan difíciles. Las dos modalidades de psicoterapia identificadas, que fueron presentadas en este capítulo, resultaron efectivas en la disminución de los síntomas depresivos y ansiosos, y contribuyeron a mejorar la calidad de vida de las participantes, aun considerando las limitaciones que implica el tamaño de la muestra de esta investigación, nos permite seguirlas replicando y continuar la investigación al respecto para posteriormente promover su aplicación en otros espacios donde se atiendan mujeres en situación de violencia. Por otro lado, nuestra intención con estas intervenciones es mejorar la salud mental de las mujeres en situación de violencia de pareja que acuden al INPRFM, de modo que se encuentren en mejores condiciones para elegir defenderse, empoderarse, protegerse a sí mismas y a sus hijos, tomar decisiones que las acerquen a los espacios de justicia y a la búsqueda de los apoyos sociales e institucionales necesarios para escapar de dicha situación y recuperar su seguridad. Asimismo, buscamos que la atención psicoterapéutica de estas mujeres contribuya a limitar la cronicidad de los síntomas psiquiátricos y la prevención de las recaídas de modo que se limiten los riesgos que frecuentemente conducen a la atención en los servicios de urgencias u hospitalización.

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Programas de atención a víctimas y la relevancia del enfoque comunitario Dení del Carmen Álvarez Icaza González1 Daniel Suzán Rodríguez2

1. INTRODUCCIÓN Hoy en día desde el punto de vista de organismos internacionales así como de jurisprudencias nacionales, se reconoce la importancia de la atención en salud pmental que precisan las víctimas de la violencia. En nuestro país, el abordaje de las víctimas se ha centrado en la atención individual, o en todo caso familiar, dejando descuidado en gran medida el aspecto psicosocial, el cual no puede limitarse a la prestación de apoyos laborales o educativos. La atención psicosocial, como se expondrá más adelante, se refiere principalmente al abordaje a nivel comunitario, pues las víctimas y sus familiares, sobre todo cuando se trata de delitos de alto impacto, raramente son los únicos afectados. El abordaje de las víctimas en su lugar de origen y el trabajo con la comunidad se justifica, ya que existen regiones o comunidades con un alto índice de víctimas, por lo que no basta ver al individuo como un caso aislado. Por otra parte, la violencia de tipo colectivo, como la que se experimenta hoy en día en muchas regiones del país, tiene la cualidad de afectar el tejido social, mermando un elemento fundamental para la resiliencia del individuo: el apoyo comunitario. Es justamente ahí, en el fortalecimiento de esas redes de apoyo, que obra el trabajo psicosocial dirigido a la comunidad. En el presente capítulo se abordarán, de forma breve, algunos elementos que consideramos fundamentales para dar una visión general de los protocolos y programas de atención a víctimas que se encuentran vigentes en el país, así como de los principios del abordaje de las víctimas, desde el enfoque de la victimología. Finalmente, mencionaremos aspectos básicos de los modelos de atención comunitaria, desde un enfoque psicosocial y como



1



2

Médico Psiquiatra; Servicios Clínicos del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz; Encargada del programa de atención a comunidades con altos índices de violencia colectiva. Médico Cirujano, Pasante de Servicio Social en Investigación en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz en los programas de atención a víctimas de desastres humanitarios.

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Dení del Carmen Álvarez Icaza González y Daniel Suzán Rodríguez

estos pueden obrar sobre elementos que favorecen la resiliencia de los afectados y de la comunidad en general.

2. MARCO JURÍDICO PARA LA ATENCIÓN A VÍCTIMAS EN MÉXICO De acuerdo con la Encuesta de Victimización y Percepción Sobre Seguridad Publica 2018 (ENVIPE) se estima en 25.4 millones el número de víctimas de 18 años y más en el país durante 2017 (tasa de prevalencia delictiva de 29,746 víctimas por cada cien mil habitantes). El 36.6% de los hogares del país contó con al menos un integrante como víctima del delito. Según estos resultados ofrecidos por la ENVIPE 2018, los delitos que se contemplan son los siguientes: robo total de vehículo (626,088), robo parcial de vehículo (3,206,477), robo en casa habitación (2,343,609), robo o asalto en calle o transporte público (9,460,924), robo en forma distinta a las anteriores (1,521,317), fraude (4,560,683), extorsión (6,590,728), amenazas verbales (2,837,151), lesiones y otro tipo de delitos (1,462,898) (Instituto Nacional de Estadística y Geografía [INEGI]: 2018). Dentro del grupo de “otros delitos distintos a los anteriores” se contemplan los delitos de alto impacto: secuestro o secuestro exprés y delitos sexuales, tales como intento de violación y violación sexual, entre otros. A estos delitos se suman aproximadamente 37,000 casos de personas desaparecidas o no localizadas en el curso de los últimos 12 años y un total de cerca de 250,000 homicidios dolosos en ese mismo periodo de tiempo, de los cuales se cree que cerca del 70% al 80% se han dado en el contexto de la lucha entre distintos grupos del crimen organizado, o bien de estos con las fuerzas del orden público. Estas dos últimas categorías de delitos de alto impacto, si bien no implican el tratamiento y rehabilitación de las víctimas directas, sin duda dejan un daño significativo en el tejido social y un gran número de víctimas indirectas (INEGI: 2018; Registro Nacional de Personas Datos de Personas Extraviadas y Desaparecidas: 2018). A este panorama se suma el hecho de que en nuestro país exista un 93% de delitos no denunciados y/o en donde no se inició averiguación previa o carpeta de investigación, muestra fehaciente del desconocimiento de los derechos de las víctimas, y de la falta de aplicación de programas y protocolos dirigidos a la procuración de sus derechos humanos y jurídicos (INEGI: 2018). Por ende, y a fin de dar a conocer la situación actual en cuestión a las lineamientos y protocolos de atención, disponemos del medio presente para

Programas de atención a víctimas y la relevancia del enfoque comunitario

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enlistar y dar una breve acotación respecto a los documentos jurídicos que dan respaldo a los derechos y principios de la atención a víctimas. Para poder asentar con claridad lo que representa ser víctima del delito en nuestro país es necesario contextualizar su significado, para lo cual tomaremos como referencia las definiciones que se emplean en la Ley General de Víctimas y en los documentos emitidos por la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas (CEAV)3 (Modelo Integral de Atencion a Víctimas: 2014), que determinan lo siguiente: • Víctima: persona física que directa o indirectamente ha sufrido daño o el menoscabo de sus derechos producto de una violación de derechos humanos o de la comisión de un delito. • Víctima directa: personas físicas que hayan sufrido algún daño o menoscabo económico, físico, mental, emocional, o en general cualquiera puesta en peligro o lesión a sus bienes jurídicos o derechos como consecuencia de la comisión de un delito o violaciones a sus derechos humanos reconocidos en la Constitución y en los Tratados Internacionales de los que el Estado Mexicano sea Parte. • Víctimas indirectas: los familiares o aquellas personas físicas a cargo de la víctima directa que tengan una relación inmediata con ella. • Víctima potencial: Las personas físicas cuya integridad física o derechos peligren por prestar asistencia a la víctima, ya sea por impedir o detener la violación de derechos o la comisión de un delito. Dentro del marco constitucional y jurídico vigente, que da sustento a las iniciativas que derivan en la creación y estructuración de los programas y protocolos dirigidos a la atención a víctimas, podemos enlistar algunos documentos que permiten el abordaje de los ciudadanos que se llegan a encontrar en situación de víctimas: a) Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos (2019) Todas las autoridades, en el ámbito de sus competencias, tienen la obligación de promover, respetar, proteger y garantizar los derechos humanos de conformidad con los principios de universalidad, interdependencia, indivisibilidad y progresividad. En consecuencia, el Estado deberá prevenir, investigar, sancionar y reparar las violaciones a los derechos humanos, en los términos que establezca la ley (artículo 1).



3

Organismo encargado de implementar, vigilar y hacer procedente el Sistema Nacional de Atención a Víctimas.

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Dení del Carmen Álvarez Icaza González y Daniel Suzán Rodríguez

De los derechos de la víctima o del ofendido. La constitución señala en su artículo 20, apartado C, los derechos de las personas en situación de víctima a recibir asesoría jurídica, a coadyuvar con el Ministerio Público, a recibir atención médica y psicológica de urgencia, a que se le repare el daño, al resguardo a su identidad y otros datos personales en casos específicos, a solicitar medidas cautelares y providencias necesarias para la protección y restitución de sus derechos y a impugnar ante la autoridad judicial las omisiones del Ministerio Público. b) Ley General de Víctimas (2017) Sin entrar en una descripción detallada de la ley, podemos señalar como su principal objetivo el reconocer y garantizar los derechos de las víctimas del delito y de violaciones a derechos humanos, en especial, el derecho a la asistencia, protección, atención, verdad, justicia, reparación integral, debida diligencia y todos los demás derechos consagrados en ella, en la Constitución, en los Tratados Internacionales de derechos humanos de los que el Estado Mexicano es Parte y demás instrumentos de derechos humanos. c) Reglamento de la Ley General de Víctimas (2014) La Comisión Ejecutiva es la encargada de emitir el Modelo Integral de Atención a Víctimas, el cual contendrá: I. El procedimiento de atención, asistencia y protección a las víctimas; II. Las áreas y unidades administrativas de la Comisión Ejecutiva a cargo de la atención, asistencia y protección a las víctimas; III. Las acciones necesarias para la oportuna y eficaz reparación integral, y El Modelo de Atención Integral en Salud con servicios subrogados, en términos del artículo 32 de la Ley (artículo 6). d) Ley General para Prevenir, Sancionar, Erradicar los Delitos en Materia de Trata de Personas y para la Protección y Asistencia a las Víctimas de estos Delitos (2018) Esta ley tiene varios objetivos, entre ellos: establecer competencias y formas de coordinación para la prevención, investigación, persecución y sanción de los delitos en materia de trata de personas entre los Gobiernos Federal, de las entidades federativas y municipales; la distribución de competencias y formas de coordinación en materia de protección y asistencia a las víctimas de los delitos objeto de esta ley; establecer mecanismos efectivos para tutelar la vida, la dignidad, la libertad, la integridad y la seguridad de las personas, así como el libre desarrollo de niñas, niños y adolescentes, cuando sean amenazados o lesionados por la comisión de los delitos objeto

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de esta ley; y reparar el daño a las víctimas de trata de personas de manera integral, adecuada, eficaz y efectiva, proporcional a la gravedad del daño causado y a la afectación sufrida. e) Ley General para Prevenir y Sancionar los delitos en Materia de Secuestro, Reglamentaria de la Fracción XXI del Artículo 73 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos (2010) Esta ley establece los tipos penales y punibilidades en materia de secuestro. Para la investigación, persecución y sanción de los delitos previstos en la presente ley se aplicará en lo conducente el Código Penal Federal, el Código Nacional de Procedimientos Penales, la Ley Federal Contra la Delincuencia Organizada y la Ley General de Víctimas. f) Ley General de Desarrollo Social (2018) Tiene entre otros objetivos: garantizar el pleno ejercicio de los derechos sociales consagrados en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, asegurando el acceso de toda la población al desarrollo social; regular y garantizar la prestación de los bienes y servicios contenidos en los programas sociales; promover el establecimiento de instrumentos de acceso a la justicia, a través de la denuncia popular, en materia de desarrollo social (Ley de Desarrollo Social: 2018). g) Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia (2015) Tiene por objeto establecer la coordinación entre la Federación, las entidades federativas, la Ciudad de México y los municipios para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres, así como los principios y modalidades para garantizar su acceso a una vida libre de violencia que favorezca su desarrollo y bienestar conforme a los principios de igualdad y de no discriminación, así como para garantizar la democracia, el desarrollo integral y sustentable que fortalezca la soberanía y el régimen democrático establecidos en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Las disposiciones de esta ley son de orden público, interés social y de observancia general en la República Mexicana. h) Ley General en Materia de Desaparición Forzada de Personas, Desaparición Cometida por Particulares y del Sistema Nacional de Búsqueda de Personas (2017) El título cuarto de esta ley hace referencia a los derechos, personalidad e intereses jurídicos de las personas desaparecidas, incluyendo la reparación del daño en caso de ser localizados. También se enumeran algunos de los

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Dení del Carmen Álvarez Icaza González y Daniel Suzán Rodríguez

derechos de los familiares de las personas desaparecidas, como el acceso a la información, a proponer diligencias de búsqueda y acceder a medidas de ayuda, asistencia y protección. i) Ley de Migración (2018) Hace referencia a los principios en los que debe sustentarse la política migratoria del Estado mexicano, entre los que se encuentran los siguientes: respeto irrestricto de los derechos humanos de los migrantes, nacionales y extranjeros, sea cual fuere su origen, nacionalidad, género, etnia, edad y situación migratoria, con especial atención a grupos vulnerables como menores de edad, mujeres, indígenas, adolescentes y personas de la tercera edad, así como a víctimas del delito; equidad entre nacionales y extranjeros, como indica la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, especialmente en lo que respecta a la plena observancia de las garantías individuales; unidad familiar e interés superior de las niñas, los niños y los adolescentes, como criterio prioritario de internación y estancia de extranjeros para la residencia temporal o permanente en México. j) Ley General para la Inclusión de las Personas con Discapacidad (2018) Su objeto es reglamentar en lo conducente, el artículo 1o. de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos estableciendo las condiciones en las que el Estado deberá promover, proteger y asegurar el pleno ejercicio de los derechos humanos y libertades fundamentales de las personas con discapacidad, asegurando su plena inclusión a la sociedad en un marco de respeto, igualdad y equiparación de oportunidades.

3. PRINCIPIOS PARA LA ATENCIÓN A VÍCTIMAS Y LINEAMIENTOS DEL TRABAJO VICTIMOLÓGICO Los protocolos y programas de atención deben de cumplir con ciertas premisas, que algunos modelos en la literatura han considerado indispensables para brindar atención a las víctimas (Modelo Integral de Atención a Víctimas: 2014): a) La reglamentación jurídica para el desarrollo del trabajo de atención a víctimas. b) La concertación social que reconozca la importancia de la atención a víctimas con el fin de establecer su participación, apoyo y disertación.

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c) Capacitación en los agentes de atención, espacios físicos adecuados para la atención y manejo estandarizado para la recolección y manejo de la información. d) Comprensión de los impactos de los hechos victimizantes en la vida de las víctimas, la familia y la comunidad. e) Visibilizar el impacto de la impunidad y costos que tienen para la víctima acceder a la justicia en términos del desgaste personal, económico y social. Así mismo los enfoques rectores que debe poseer todo protocolo que busque situar en el centro de atención a la víctima y al respeto irrestricto a su dignidad son los siguientes: a) enfoque de derechos humanos; b) enfoque psicosocial; c) enfoque de género, diferencial y especializado. La atención a víctimas es un proceso complejo, con un enfoque particular. Esto ha llevado al desarrollo del concepto de atención victimológica, el cual implica la integración secuencial y ordenada de las acciones y premisas que rigen la atención a las víctimas, durante todas las etapas y momentos, lo cual garantiza una atención oportuna de las necesidades jurídicas, médicas, psicológicas y sociales. Lo recomendable es que la atención victimológica la proporcione un equipo multidisciplinario: abogados, médicos, psicólogos, psiquiatras y trabajadores sociales, con perfil victimológico (Comisión Nacional de Derechos Humanos: 2010). Se sugiere que la atención victimológica se trabaje en tres vertientes: 1) respuesta inmediata. Es la que se proporciona desde el primer contacto con la víctima. Tiene por objetivo salvaguardar la integridad física y emocional y estabilizar el estado de crisis; 2) acompañamiento efectivo. Implica la atención de las necesidades de las víctimas, una vez pasado el momento de la crisis inicial y durante el proceso de denuncia; 3) trabajo institucional. Se refiere al trabajo coordinado entre las instituciones públicas y privadas, a fin de lograr una atención óptima y eficiente (Comisión Nacional de Derechos Humanos: 2010).

4. PROGRAMAS Y PROTOCOLOS DE ATENCIÓN A VÍCTIMAS En un apartado previo se mencionaron algunas de las leyes que dan el marco legal para el desarrollo de los programas y protocolos de atención a víctimas a nivel federal. Cabe mencionar que no todas estas leyes se han traducido en protocolos propiamente dichos, es decir documentos normativos que rijan las conductas y acciones para un propósito concreto. La mayoría han dado lugar a programas, como instrumentos de acción política, que

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pueden o no estar ligados a uno o varios protocolos, dependiendo la instancia que actúe en la respuesta. A nivel federal existen dos actores claves que rigen la aplicación de protocolos y programas; la Secretaria de Gobernación. (en su unidad para la defensa de los derechos humanos) y los organismos de atención a víctimas (CEAV). La Ley General de Víctimas establece que el Gobierno Federal es el responsable de formular y conducir la política nacional integral para reconocer y garantizar los derechos de las víctimas a través de los siguientes programas: a) El Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018 (PND). (Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018, 2013) b) Programa Nacional para Prevenir, Sancionar y Erradicar los Delitos en Materia de Trata de Personas y para la Protección y Asistencia a las Víctimas de estos Delitos. (Programa Nacional para Prevenir, Sancionar y Erradicar los Delitos en Materia de Trata de Personas y para la Proteccion y Asistencia de las Víctimas de estos Delitos 2014-2018, 2014). c) Programa Integral para Prevenir, Atender, Sancionar y Erradicar la Violencia contra las Mujeres. (Programa Integral para Prevenir, Atender, Sancionar y Erradicar la Violencia contra las Mujeres: 2013) d) Programa Especial de Migración 2014-2018 (SEGOB). (Programa Especial de Migracion: 2014) e) Programa de Atención Integral a Víctimas. (Modelo Integral de Atención a Víctimas: 2014) f) Protocolo de actuación para la atención a víctimas de secuestro (Consejo Nacional de Seguridad Publica: 2018) g) Modelo integral de atención a víctimas (Modelo Integral de Atención a Víctimas: 2014) h) Demás programas vinculados a la atención a víctimas. La extensión de este documento no permite una revisión exhaustiva de los programas y protocolos. Puede mencionarse que en cada uno de los documentos se establecen los planes y lineamientos para alcanzar el objetivo planteado, los sistemas que coordinaran a las distintas instancias participantes y en el caso de algunos programas, se han desarrollado protocolos específicos para cada área de operación, los cuales de acuerdo con la Ley General de Víctimas deben apegarse a una serie de principios, mencionados ya en los principios de victimología. En este documento tampoco es posible incluir una revisión de los programas y protocolos a nivel estatal, pero vale

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la pena mencionar que muchos Estados ya cuentan con protocolos específicos para la atención a víctimas.

4.1. La atención a la salud mental y psicosocial en el marco de la Ley General de Víctimas Un documento de relevancia en materia de atención a víctimas es el Modelo Integral de Atención a Víctimas, emitido por la CEAV, a través del cual se establecen las instancias federales y los procedimientos para la atención, asistencia y protección a las personas en situación de víctimas. El Modelo Integral de Atención a Víctimas (MIAV) es un conjunto de procedimientos, acciones y principios fundamentales para proporcionar ayuda inmediata, atención, asistencia, protección y reparación integral a las víctimas del delito y violaciones a derechos humanos, así como impulsar su empoderamiento y prevenir la victimización y la revictimización (Modelo Integral de Atención a Víctimas: 2014). Dentro de este modelo la atención a la salud mental se considera dentro de los tres momentos de respuesta: atención inmediata, medidas de asistencia y reparación integral. La atención médica, psicológica y psiquiátrica, así como la incorporación a programas sociales especializados se contempla dentro de la medida de rehabilitación, que forma parte de la reparación integral. (Modelo de Atención a Víctimas: 2014). En el documento del modelo se reconoce que el acceso a una asistencia, atención, protección y reparación para las víctimas es aún insuficiente. Otro documento relevante en términos de la atención a la salud mental y psicosocial de las víctimas es el Modelo Integral de Salud, que se trata de una estrategia de coordinación intersectorial, que busca la atención integral desde el enfoque de la salud pública, la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento, así como la rehabilitación de las personas en situación de víctimas. De acuerdo con el Modelo, las instituciones de salud son las encargadas de prestar estos servicios a las víctimas. Se contemplan 2 estrategias: 1) salud y atención psicosocial y 2) capacitación. Es importante mencionar que dentro de la estrategia de salud y atención psicosocial se establece que las víctimas recibirán atención dentro del primer nivel y no solo en instituciones especializadas (Secretaría de Salud: 2015). El Modelo, si bien menciona el componente psicosocial, hace poco énfasis en la atención a nivel comunitario, como estrategia de reintegración y fortalecimiento de la resiliencia y así como en la implementación de programas psicosociales en las comunidades a las cuales pertenecen las víctimas.

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Como se mencionará, este elemento es la base fundamental de la atención a la salud mental y psicosocial en situaciones críticas y desastres. Una interrogante que surge ante el modelo es la capacidad de los servicios de primer nivel para prestar atención a las víctimas directas e indirectas, debido a la falta de recursos humanos capacitados y a la dificultad que puede suponer el acceso a psicofármacos, por ejemplo. Por lo tanto, mientras el sistema de atención a la salud mental comunitaria no se fortalezca, el funcionamiento del modelo en el ámbito de la salud mental es inviable.

5. LA ATENCIÓN INDIVIDUAL DE LAS VÍCTIMAS DE DELITOS DE ALTO IMPACTO En general puede considerarse que la victimización, especialmente en el caso de los delitos de alto impacto, implica, por la misma naturaleza del delito, la vivencia de un evento traumático, entendido como la exposición directa o indirecta a la posibilidad de muerte, lesión o violencia sexual, en forma real o de amenaza. (American Psychiatric Association: 2014). Algunos de los trastornos asociados a la exposición a un evento traumático son: 1) trastorno por estrés postraumático; 2) trastorno de depresión mayor; 3) suicidio; 4) duelo complicado; 5) trastorno por uso de sustancias (Atwoli et. al.: 2015; Ertl et. al.: 2016; Tomasula et. al.: 2012). Por su relevancia y su alta incidencia, el trastorno por estrés postraumático (TEPT) ha sido motivo de especial interés al momento de abordar los trastornos mentales derivados de un evento traumático. No es el objetivo hacer una amplia revisión de este trastorno, pero vale la pena mencionar algunas generalidades, así como las recomendaciones actuales en cuanto a su tratamiento. Sobre sus criterios diagnósticos, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su quinta versión establece para su diagnóstico cinco criterios principales, que incluyen además de la exposición a un evento traumático el desarrollo de síntomas en cuatro dimensiones: reexperimentación, evitación persistente, alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo e hiperalerta (American Psychiatric Association: 2014). Cabe mencionar que no todos los sujetos expuestos a un evento traumático desarrollarán TEPT. En términos generales se estima que del 10 al 15% de los sujetos expuestos presentarán este trastorno mental. Sin embargo, esta cifra es muy variable y dependerá de factores asociados a la víctima, el tipo de delito y el contexto (Kessler, Sonnega et. al.: 1995). Por ejemplo, se calcula que cerca del 43% de los menores que habitan en áreas de conflicto cursan con TEPT debido a la exposición a violencia y otros eventos, mientras que

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la incidencia de TEPT puede llegar hasta 50% cuando se trata de víctimas de crímenes de alto impacto (Attanayake et. al.: 2009; Steel et. al.: 2009). Se han publicado algunas guías que pueden ser un marco de referencia para al tratamiento del trastorno por estrés postraumático entre las que se encuentra la guía de la American Psychiatric Association (APA) “Practice guideline for the treatment of patients with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder” (2004); la guía del National Institute for Health Care and Excellence (NICE) “Posttraumatic Stress Disorder: Management” (2018) de Reino unido; el documento publicado por el National Health and Medical Research Council de Australia “Guidelines for the treatment of acute stress disorder and posttraumatic stress disorder” (2013) y la guía “VA/DoD Clinical Practice Guideline for Management of Posttraumatic Stress” (2010), del Veteran Affairs & Department of Defense de EUA. Las guías difieren en cuanto a su profundidad y contenido, así como a la población hacia la cual van dirigidas. Mientras que la guía australiana, de la APA y la NICE no distinguen en sus recomendaciones el tipo de población, civil o militar, la guía VA/DoD está pensada para militares. Existen diferencias en términos de algunas recomendaciones, por ejemplo, la guía australiana y NICE establecen como primera línea de intervención la terapia, mientras que la guía de APA y VA/DoD ubican el tratamiento con antidepresivos o bien la terapia como primeras alternativas. Dentro de las intervenciones terapéuticas las técnicas reconocidas como más efectivas son la terapia cognitiva, focalizada en el trauma y la EMDR (Eye movement desensitization and reprocessing). Ciertas prácticas solo se mencionan o se analizan en algunos de los documentos, mientras que para otras existe un consenso amplio. Por ejemplo, las guías coinciden en la recomendación de dar psicoeducación a los afectados por el trastorno; además, tanto la guía Australiana como la NICE y VA/ DoD desaconsejan el uso de benzodiacepinas y de la técnica de “debriefing” para el abordaje de los pacientes con TEPT (Department of Veterans Affairs & Department of Defense: 2010; Benedek et. al.: 2009; National Health and Medical Research Council: 2013; NICE: 2018).

6. MODELOS DE ATENCIÓN DESDE EL ENFOQUE HUMANITARIO Desde la visión de las agencias humanitarias, la prestación de servicios de salud mental a las víctimas de violaciones a los derechos humanos y de crímenes de alto impacto, cuando estos ocurren en un contexto de violencia colectiva, como el que padece el país, no puede limitarse a la atención psicológica o psiquiátrica del individuo y su familia.

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Las buenas prácticas internacionales recomiendan llevar a cabo intervenciones psicosociales de índole comunitario, a fin de reparar el tejido social y favorecer la resiliencia del sujeto y de la comunidad (Cruz Roja Internacional: 2009). El modelo humanitario para la atención a la salud mental en situaciones de desastres y violencia es una intervención escalonada, dirigida a la comunidad, que considera en un primer nivel la satisfacción de las necesidades básicas de la población, como alimento, refugio, atención médica, etc. En el siguiente nivel de intervención se encuentran las actividades psicosociales, pensadas para toda la población y que cubren un doble propósito. Por un lado, permiten reconstruir el tejido social, lo cual en sí incrementa la resiliencia de los individuos, y por otro constituyen espacios ideales para llevar a cabo actividades de psicoeducación y detección oportuna de sujetos que requieren atención. En un tercer nivel se encuentra la atención no focalizada, no especializada, como pueden ser los grupos terapéuticos, o bien la atención de un paciente con un trastorno psiquiátrico por un médico no especialista. Finalmente, aquellos sujetos más graves, o que no respondan a las intervenciones previas, requerirán acceder a un último nivel, el de la atención especializada, que sería otorgada por psiquiatras y por personal de psicología con especialidad en trauma (Inter-Agency Standing Committee: 2007). Siguiendo esta línea, se han desarrollado numerosos modelos de intervención psicosocial para sociedad expuestas a violencia colectiva, en contextos de conflicto armado o posconflicto. La mayoría de estas intervenciones se ubican dentro del ámbito escolar, ya sea mediante actividades psicosociales dirigidas a toda la comunidad o mediante intervenciones terapéuticas grupales. A pesar de la dificultad que implica la evaluación de este tipo de intervenciones, dado el contexto de violencia, algunos modelos de intervención psicosocial ya han probado ser exitosos. Sin embargo, hace falta información acerca de la eficacia de los modelos escalonados en contextos de violencia (Betancourt et. al.: 2013; Constandinides et. al.: 2011), mucho más en países de Latinoamérica y en México, particularmente.

7. FORTALECIENDO LA RESILIENCIA A TRAVÉS DE LAS INTERVENCIONES COMUNITARIAS Existen algunos factores modificables que se han relacionado con una buena evolución, o bien, que resultan protectores contra el trastorno por estrés postraumático, mientras que otras variables como una edad mayor

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al inicio del trastorno, la exposición a múltiples eventos traumáticos, y una sintomatología de hiperactivación y evitación más florida predicen la persistencia de los síntomas (Galatzer-Levy et. al.: 2013). Un modelo de atención a víctimas idealmente debería de contemplar en su diseño acciones dirigidas a fortalecer la resiliencia de la víctima, y de las comunidades afectadas por un alto índice de delitos, así como a favorecer aquellos factores que pudiesen promover la recuperación pronta. Por otra parte, también debiese incluir medidas orientadas a combatir o disminuir aquellas variables que obran en contra de la rehabilitación de la víctima o que merman su capacidad de resiliencia. Existen factores de riesgo y de protección para el desarrollo de TEPT, así como de otras complicaciones en salud mental asociadas a los eventos traumáticos. De la misma forma se han identificado variables o intervenciones asociadas a un desenlace favorable. Algunos de los factores de riesgo y de los factores protectores serán no modificables, como el género o la edad. Otros podrían ser abordados a través de programas de prevención. Un tercer grupo dependerá de maniobras que refuercen los mecanismos de resiliencia de las víctimas y los factores de buen pronóstico. Idealmente, los programas dirigidos a atacar los factores de riesgo y favorecer los mecanismos de protección tendrían que estar dirigidos a la población general, considerando que no es posible anticiparse a la victimización. Sin embargo, existirán grupos de riesgo o poblaciones con mayor probabilidad de exposición en los cuales valdría la pena implementar programas de prevención selectiva. Ejemplos de un enfoque universal serían las intervenciones dirigidas a prevenir y disminuir la violencia durante la infancia, pues es sabido que los antecedentes de otros eventos traumáticos favorecen el desarrollo de trastornos de ansiedad y del afecto, entre otros trastornos. Además, la probabilidad de que un sujeto que ha vivido experiencias violentas desarrolle TEPT se incrementa en función del número de adversidades a lo largo de la vida (Green et. al.: 2010; Neuner et. al.: 2004). También cabrían en este rubro los programas dirigidos, por ejemplo, al desarrollo económico y social de las poblaciones expuestas a violencia, variables que también se asocian a un mal pronóstico tras la exposición a eventos traumáticos (Bogic, Njoku y Priebe: 2015). En el caso de la prevención selectiva se tienen ejemplos de programas psicosociales, aplicados en el ámbito escolar o comunitario dirigidos a niños y adolescentes que viven en situaciones de violencia, ya que se trata de una de las poblaciones más vulnerables. Estas intervenciones buscan forta-

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lecer la integración comunitaria y algunas herramientas psicoemocionales (Ager et. al.: 2011). Este mismo tipo de modelos pueden obrar como maniobras preventivas o bien como intervenciones posteriores al evento traumático, ya que uno de los factores más importantes en la recuperación de un sujeto es el apoyo social. De forma que todas las acciones dirigidas fortalecer las redes de apoyo, antes o después de la victimización favorecerán la resiliencia (Fazel: 2012). Además, las intervenciones psicosociales también se pueden utilizar con la finalidad de favorecer la recuperación de los menores que ya cursan con síntomas de TEPT (Staples, Abdel, Atti y Gordon: 2011). El mismo principio se aplicará para las intervenciones psicosociales en el ámbito familiar. Los cuidados parentales adecuados constituyen un factor protector para el desarrollo de psicopatología en el caso de los menores expuestos a eventos traumáticos (Punamäki, Qouta, Miller y El-Sarraj: 2011). Otro elemento fundamental y que favorecerá el pronóstico es el acceso a ayuda médica, el tratamiento oportuno y el conocimiento de las buenas prácticas al momento de trabajar con las víctimas (Galatzer-Levy et. al.: 2013; Roberts et. al.: 2009). Por ejemplo, los lineamientos para la atención indican que un principio importante es evitar la revictimización, por un lado, y por otro, las guías clínicas nos indican que existen lineamientos, como la evitación del debriefing y la contraindicación en el uso de benzodiacepinas en el caso de los sujetos con exposición a eventos traumáticos (Comisión Nacional de Derechos Humanos: 2010; NICE: 2018). En cuanto al inicio del tratamiento oportuno, este principio está contemplado en el Modelo Integral de Atención en Salud (Modelo Integral de Atención a Víctimas: 2014). Si bien dicha atención será posible en el caso de las víctimas que tengan acceso a recursos humanos capacitados, en la mayoría de los casos la disponibilidad de personal es limitada. Esto hace evidente la necesidad de contar con un sistema de atención a la salud mental comunitaria eficiente y con capacidades mínimas para hacer un abordaje inicial en situaciones de crisis. Dichos cambios permitirían una atención temprana, factor que se ha identificado como de buen pronóstico para el desarrollo de TEPT (Bryant et. al.: 2008; Galatzer-Levy et. al.: 2013).

8. CONCLUSIONES A raíz de la ola de violencia colectiva y de las frecuentes violaciones a los derechos humanos que se han presentado en nuestro país en el curso

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de los últimos 12 años, ha emergido la inquietud y la imperiosa necesidad de generar mecanismos de respuesta legales e institucionales que dicten las acciones en materia de atención a las víctimas. Si bien los programas dirigidos a los afectados por distintos tipos de violencia no son nuevos, la promulgación de la Ley General de Víctimas y de la Ley en Materia de Desaparición Forzada constituyen un hito en la aproximación al tratamiento y a los derechos de las víctimas, especialmente de aquellas afectadas por delitos de alto impacto, así como de la responsabilidad del Estado en la procuración de principios como la no repetición, rehabilitación y reparación integral. Si bien el Modelo Integral derivado de la Ley General de Víctimas y el Modelo Integral de Salud contemplan los aspectos del tratamiento médico, psicológico y psicosocial estos planteamientos resultan inoperantes debido a dos motivos principales. Por un lado, atribuyen a la Secretaría de Salud la responsabilidad de prestar estos servicios, aún cuando para este fin no se le ha otorgado ni el presupuesto, ni los recursos humanos y materiales pertinentes. Se reconoce la necesidad de que la atención de víctimas directas e indirectas se lleve a cabo en el primer nivel de atención. La realidad es que el tratamiento de las víctimas y de los pacientes con trastornos mentales a nivel comunitario es prácticamente imposible, debido a la falta de capacitación y de insumos. Por otra parte, si bien el modelo contempla el componente psicosocial, este parece orientarse a la prestación de servicios de apoyo laboral, educativos, de vivienda y pedagógicos, dejando de lado el aspecto más importante: el trabajo a nivel de la comunidad, a través de metodologías que favorezcan la reconstrucción de las redes sociales, de la confianza mutua y del empoderamiento de las víctimas, familiares y otros afectados indirectos. Aspectos que se sabe que favorecen la resiliencia y recuperación temprana de las víctimas y que solo podrán alcanzarse a través de medidas que fortalezcan la atención a la salud mental en el primer nivel, mediante capacitación y recursos, y de intervenciones psicosociales que procuren aquellos factores que harán a las víctimas y las comunidades más resilientes. Por lo tanto, resulta urgente que en el país se de un cambio de paradigma en la atención a las víctimas, aterrizado a las capacidades reales y no teóricas, y que sea parte integral de un plan que a mediano plazo logre la persistencia de programas y protocolos basados en evidencia, los cuales contemplen las buenas prácticas en atención a víctimas y todos los niveles de intervención propuestos por el modelo humanitario. Dichas intervenciones psicosociales también constituyen una oportunidad para la incorporación de metodologías orientadas a la resolución no violenta de conflictos y a la educación para la paz, a fin de atacar el fenómeno de normalización de la violencia que no hace más que perpetuar los ambientes de violencia colectiva.

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III TÓPICOS SELECTOS

Ciencia forense: una contribución a la investigación interdisciplinaria en salud mental Nadja Monroy Vite1

1. INTRODUCCIÓN El término forense, proveniente del latín forum, hace referencia al lugar público en el cual el Senado Romano llevaba a cabo los debates; las personas podían asistir libremente a dicho lugar. De ahí que la palabra “forense” se ha entendido en el ámbito de un juicio y, por tanto, las definiciones sobre lo que debe entenderse por “ciencia forense”, se han limitado al marco de un litigio. En este sentido, Silverman (citado por Rankin: 2016) define a la ciencia forense como la “aplicación de la amplia gama de la[s] ciencia[s], disciplina[s] y técnica[s] a las preguntas de interés para el sistema legal, generalmente en relación con el ámbito penal o civil” (p. 59). Esta amplia definición da cabida a que distintos campos contribuyan con los conocimientos, métodos y técnicas propios de su área (Rankin: 2016; Siegel y Mirakovits: 2016; Soria: 2018). Como se refirió anteriormente, la ciencia forense se ha delimitado a la explicación de eventos cuestionados en el ámbito judicial, con el objetivo de dilucidar la verdad científica de un hecho a través de la aportación de pruebas científicas. Esto es pruebas relevantes para el caso concreto, que hayan sido sujetas a pruebas de refutabilidad, revisión y aceptación de la comunidad científica y con margen de error conocido (American Academy of Forensic Sciences [AAFS]: 2019; CLXXXVII/2006, 2007; García: 2018). No obstante, la ciencia forense va más allá del contexto de un presunto hecho; su aplicación puede extenderse al contexto de la investigación, convirtiéndose en una ciencia proactiva con miras a la actualización del conocimiento y diseño de políticas de prevención de la conducta delictiva (Almog: 2014). De ahí que el presente capítulo busca aportar evidencia sobre esta vertiente bastante útil, pero insuficientemente estudiada.



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Licenciada en Ciencia Forense, U.N.A.M. y estudiante de la maestría en Salud Mental Pública, U.N.A.M.

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Nadja Monroy Vite

2. CIENCIA FORENSE Y SU RELACIÓN CON LA SALUD MENTAL Como se ha descrito, cualquier ciencia, disciplina o técnica (CDT) capaz de aportar elementos objetivos aceptables para propósitos legales, se considera una ciencia forense (García: 2018; Siege y Mirakovits: 2016). Entonces, con la finalidad de sistematizarlas, se han dividido en dos grandes áreas, criminalística y criminología; en términos generales, la primera se encarga de dar respuesta a las preguntas de investigación ¿qué?, ¿quién?, ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿con qué? y ¿cómo? ocurrió un determinado hecho, mientras que la segunda se centra en dar respuesta al ¿por qué? y, por tanto, en esta se contemplan las ciencias del comportamiento (Ramírez: 2017). Esto sin olvidar que, al hablar de un contexto forense, las ciencias jurídicas estarán presentes, delimitando el marco legal. Va más allá de los propósitos del presente capítulo explicar la evolución que ha tenido la ciencia forense a lo largo del tiempo y desarrollar los ámbitos de aplicación de cada una de las CDT’s forenses. Sin embargo, para tener un mejor entendimiento respecto a la interacción de la ciencia forense con las ciencias de la conducta, se describirá de manera general, las CDT’s que pudieran ser de utilidad para el avance en salud mental forense, entendida esta última como … una rama de la salud mental pública que se caracteriza por su visión inter y transdisciplinaria y cuyo objetivo es desarrollar investigación en todos los campos de interacción de las ciencias forenses y la salud mental [negritas añadidas], con el fin de elaborar propuestas para la disminución de la violencia y la delincuencia en México (Martínez y Monroy: 2018: 121).

2.1. Contribución de la Ciencia Forense al estudio del comportamiento Cuando se habla de ciencias del comportamiento, generalmente sólo se hace referencia a la psicología y psiquiatría, pero es importante aclarar que en éstas debe comprenderse a distintas disciplinas de la salud mental como trabajo social, enfermería, entre otras (Heilbrun y Lander: 2004). Esto es de suma relevancia en el ámbito forense, dado que la multi e interdisciplinariedad es un punto clave del constructo de salud mental forense. De acuerdo con lo anterior, a continuación, se enlistan las CDT’s forenses de relevancia, enfatizando la contribución de cada una en el abordaje de tópicos que competen a la salud mental y el derecho. Cabe mencionar que estas son enunciativas mas no limitativas (Tabla 1 y 2).

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Tabla 1. Utilidad de las CDT’s pertenecientes al área criminalística (Ramírez: 2017, 2019; Gunter: 2015; Jones: 2013; Jones y Owen: 2011; Schwarz et. al.: 2016; Villanueva y Gisbert: 2019)



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Campo del conocimiento

Aplicación

Criminalística de campo

Procesamiento del lugar de investigación aplicando el método criminalístico para el registro y recolección de indicios.

Criminalística documental

Análisis de documentos forenses (dictámenes periciales, informes policiales, testimoniales, etcétera) con el fin de concatenarlos y establecer estudios periciales como la posición receptoremisor, la mecánica de hechos y la representación de hechos acontecidos*.

Fotografía forense

Registro de la imagen de una persona, lugar y/u objeto en un lugar y tiempo específicos, generalmente con fines de reconstrucción.

Genética forense

Identificación de genes y patrones epigenéticos asociados con estados mentales y conductas legalmente relevantes como la conducta antisocial, trastorno antisocial y trastornos por uso de sustancias. Esto con la finalidad de mejorar el diagnóstico e intervención.

Medicina forense

Estudio del cadáver para el establecimiento del cronotanatodiagnóstico y la causa de muerte. Además, contempla el estudio y mecánica de lesiones.

Toxicología forense

Identificación y cuantificación de sustancias químicas como drogas, pesticidas y venenos, mediante el empleo de inmunoensayos y técnicas analíticas en matrices biológicas (fluidos y tejidos) ante y post mórtem. En ámbitos clínicos, esto es de especial importancia para el tratamiento y seguimiento de personas con trastornos por uso de sustancias.

Estudio conocido como reconstrucción de hechos

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Nadja Monroy Vite

Tabla 2. Utilidad de las CDT’s pertenecientes al área criminológica (AAFS: 2019; DeLisi: 2018; Gbadebo-Goyea et. al.: 2012; Heilbrun y Lander: 2004; International Association of Forensic Nurses [IAFN]: 2019; Kennedy: 1990, 2014; Jamerson y Turvey: 2014; Mason y Carton: 2002; Petherick y Ferguson: 2015; Sheehan: 2016; Varea y Tomás: 2014) Campo del conocimiento

Aplicación

Antropología forense

Estudio naturalista del origen, evolución y diversidad humana desde una perspectiva biosociocultural, contemplando el análisis del estado de salud y bienestar, procesos bioculturales de adaptación, empleo de variables biológicas como indicadores sociales e impacto de las transformaciones socioeconómicas sobre la biología, salud y bienestar.

Criminología

Análisis multidisciplinario de la etiología, patrones y control social del delito y delincuente, así como de la responsabilidad civil. De igual manera, contempla la criminología ambiental, cuyo análisis se centra en los patrones espaciotemporales del delito y de movilidad criminal, los procesos de selección del objetivo y decisión para la comisión del hecho, y la interacción social de los actores involucrados en el acto delictivo. También se incluye la denominada criminología epidemiológica, encargada del estudio de los determinantes, sobre todo de delincuentes, lo cual se traduce en un mejor entendimiento de los factores psicosociales asociados a diferentes tipos de agresores y delitos.

Enfermería forense

Reconocimiento, documentación, recolección e interpretación de indicios físicos obtenidos mediante una entrevista para recabar la historia clínica y un examen físico de la víctima, que incluye la obtención de signos vitales, registro del estado mental, búsqueda de lesiones, recolección de muestras, provisión de tratamiento e instrucción de cuidado y promoción para la salud. Además, funge un rol integral en la provisión de cuidado especializado de personas que experimentan consecuencias para la salud asociadas con un hecho violento.

Psicología forense

Evaluación del estado mental y capacidad relacionada con la probable comisión de un hecho en el imputado o afectaciones psicoecomocionales derivadas del mismo en la víctima, mediante evaluación clínica y clinimétrica. También, se incluye la evaluación del riesgo, casos de guarda y custodia y violencia familiar. Por otra parte, contempla los modelos de tratamiento terapéutico no farmacológico.

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Campo del conocimiento

Aplicación

Psiquiatría forense

Los ámbitos de aplicación son similares a la psicología forense, sin embargo, difieren en cuanto al abordaje y el tipo de información que proveen, dado que el psiquiatra es un médico especializado en trastornos mentales**.

Trabajo social forense

Análisis sistémico de la relación entre conducta delictiva, salud mental, así como sistemas familiares y sociales, considerando factores interpersonales y ambientales, incluyendo el impacto de los sistemas legales.

Victimología

Estudio de la víctima, contemplando el análisis de factores protectores y victimógenos individuales, interpersonales y contextuales tales como datos sociodemográficos, estrategias de afrontamiento, psicopatología, estilo de vida, relaciones interpersonales, pobreza, precipitación de la víctima y ubicación geográfica. Asimismo, incluye el análisis de la interacción entre víctima y agresor.

Para mayor información sobre las diferencias entre psicología y psiquiatría forenses, se sugiere consultar el trabajo de Gbadebo-Goyea, E. et. al. Collaboration: The paradigm of practice approach between the forensic psychiatrists and the forensic psychologist. Frontiers in Psychiatry, 3(89), 2012, 1-6.

De acuerdo con lo anterior, es evidente la amplia la gama de CDT’s que enriquecen y fortalecen el estudio de la salud mental en el ámbito forense. Generalmente, cuando se abordan estos tópicos no se piensa en el análisis que puede realizarse desde otros campos de la ciencia forense, sobre todo desde la perspectiva criminalística que pareciera no vincularse en aspecto alguno, limitándose al estudio de temas desde áreas relacionadas directamente con salud mental desde su vertiente forense. Por tanto, es imperante que, además de enunciar la contribución de las CDT’s forenses, se materialice la interacción de éstas en el abordaje de problemáticas relevantes para la salud mental forense, lo cual será motivo de análisis en el apartado siguiente.

3. UTILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN MULTIDISCIPLINARIA EN SALUD MENTAL Con base en las CDT’s descritas anteriormente, se han podido realizar avances significativos en la materia, los cuales pueden englobarse en tres áreas principales que evidencian las fortalezas y ventajas del trabajo interdisciplinario entre profesionales de la ciencia forense, ciencias jurídicas y salud mental.

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3.1. Estructura judicial y legislación basada en evidencia Dentro del ámbito jurídico, una de las aplicaciones que contempla la aportación de la ciencia forense en el campo de la salud mental, es lo que se ha denominado “Jurisprudencia Terapéutica”, la cual implica ir más allá de la evaluación interdisciplinaria de leyes de salud mental y analizar el impacto de las leyes, decisiones y procedimientos jurídicos sobre el bienestar de los individuos a quienes van dirigidos; es decir, con un enfoque centrado en la persona. De tal manera que, se evalúa si el ordenamiento está alcanzado su objetivo (Cerminara: 2019). Se trata de evaluar los efectos terapéuticos o anti-terapéuticos de alguna disposición legal, es decir, la forma en que esta promueve la salud de los individuos, desde un punto de vista biopsicosocial (Wexler, citado por Cerminara: 2019). Para tal fin, se incorpora evidencia científica sobre las propuestas para solucionar cierta problemática, así como las experiencias de las personas. Además, se combinan medidas preventivas con el objetivo de salvaguardar a las personas de los impactos anti-terapéuticos (Cerminara: 2019). Entonces, la Jurisprudencia Terapéutica tendría el potencial para analizar temas del ámbito civil y penal como capacidad, guarda y custodia, y privación de la libertad ya que como refirió Perlin (citado por Cerminara: 2019: 60) “cualquier área de la ley que involucre personas marginadas, que involucren poder del estado, que involucren coerción potencial grita por un análisis de [Jurisprudencia Terapéutica]”. Por otro lado, una propuesta que se ha estado desarrollado en países como Australia, Reino Unido y Nueva Zelanda son los llamados “Tribunales de Salud Mental” conformados por un equipo multidisciplinario capacitado en la materia, encargado de realizar un análisis crítico de decisiones judiciales sobre temas como internamiento involuntario y planes de tratamiento, pero desde un enfoque legal, social y de salud (Carney: 2012). Por tanto, las funciones del Tribunal de Salud Mental consistirían en verificar si se da un uso ilegal del poder del estado o existe falta de legalidad en el proceso, garantizar que la decisión se haya basado en las características del caso específico, revisar los impactos normativo-preventivos para mejorar la calidad de las decisiones, cultivar los valores y prácticas de participación, legitimidad y transparencia en la toma de decisiones, entre otras. Es importante mencionar que, si bien el rol de los Tribunales de Salud Mental ya está configurado en ciertas jurisdicciones, aún es materia de debate (Carney: 2012).

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3.2. Políticas públicas e intervenciones integrales Considerando una perspectiva de salud mental pública, la ciencia forense puede contribuir a la elaboración de políticas de prevención del delito, dado que, con la aportación desde ciencias como la criminología, permite contextualizar el fenómeno, ya que por medio del estudio de patrones espacio-temporales se pueden identificar áreas de riesgo dependiendo del tipo de delito (Kennedy: 1990). Además, se ha reportado que las características sociales y estructurales del ambiente influyen en la salud mental de las personas, lo cual promueve el análisis desde otro enfoque (Graif, et. al.: 2016). Lo anterior, se traduce en lo que se conoce como prevención situacional del delito que incluye el manejo, diseño y manipulación sistemática del ambiente inmediato para reducir la probabilidad de comisión de un delito (Hough, et. al., citado por Kennedy: 1990). En cuanto a las intervenciones, con ayuda de las CDT’s forenses se pueden diseñar propuestas para conformar una nueva generación que impacte tanto en el área de salud mental (necesidades clínicas) como los factores de riesgo para la comisión de conducta antisocial (necesidades criminógenas) e incluso que promueva el desarrollo de habilidades que fomenten decisiones y conductas benéficas (Bonfine et. al.: 2016; Wolff et. al.: 2012). Además, a nivel procesal se podrían implementar intervenciones personalizadas atendiendo al nivel de riesgo de reincidencia delictiva, ya que como mencionó Munetz (citado por Bonfine et. al.: 2016) para evitar que los individuos tengan contacto con el sistema de justicia en un futuro se requiere de …un sistema de salud mental […] integral, accesible y efectivo que esté criminológicamente informado y trabaje estrechamente con los [actores] del sistema de justicia penal quienes entiendan las necesidades de salud […] [de las personas que han cometido un delito] (p. 60).

De tal manera que será imperante establecer una sinergia entre los actores de los sistemas de salud y servicios sociales con la finalidad de potenciar los resultados de dichas intervenciones (Bonfine et. al.: 2016; Wolff et. al.: 2012).

3.3. Evaluación interdisciplinaria En este contexto, para complementar y robustecer las evaluaciones actuales, se podrían desarrollar líneas de investigación sobre figuras jurídicas que no han sido motivo de análisis, de tal manera que se diseñen instru-

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mentos especializados que eleven la calidad de las evaluaciones (Heilbrun y Lander: 2004). Cabe resaltar que estos instrumentos deberán ser puestos a prueba dado que no todos los datos que provienen de investigaciones son aplicables a un contexto forense real (Edens y Boccaccini: 2017). Por otro lado, los instrumentos y evaluaciones actuales podrían enriquecerse con una perspectiva más integral del constructo al contribuir con teorías, metodologías y enfoques desde distintos campos del conocimiento. Al mismo tiempo, podrían surgir nuevas investigaciones en población forense, por ejemplo, sobre factores de riesgo e imposición de medidas cautelares2 que permitan determinar el tipo e intensidad de supervisión requerida en cada caso, lo que resultaría de gran beneficio a nivel procesal penal (Bonfine, et. al.: 2016). Finalmente, uno de los ejemplos que ilustra, sin lugar a dudas, las ventajas del trabajo interdisciplinario, es la autopsia psicológica, método de análisis post-mórtem cuyo objetivo es discernir el estado mental de una persona, previo a la muerte, mediante el examen de documentos forenses, historia clínica-psiquiátrica, entrevistas a familiares y personas cercanas e incluso reportes estadísticos y demográficos. Por tanto, cumple tanto con fines de investigación al evaluar la naturaleza, patrones y causas del suicidio, como con fines de asistencia en un litigio, ya que se emplea para discernir si una muerte fue accidental, suicida u homicida (Bullis: 2013).

4. REFLEXIONES FINALES Como se revisó a lo largo del capítulo, la ciencia forense conjunta una gran diversidad de CDT’s pertenecientes a la criminalística y criminología que coadyuvan en la toma de decisiones legales, tanto en el contexto de un litigio como en el desarrollo de investigación interdisciplinaria con profesionales del derecho y la salud mental sobre tópicos relevantes para el sistema de justicia. Sin embargo, para conducir una investigación entre expertos de distintos campos del conocimiento, es imperante que los actores involucrados cuenten con un entrenamiento multidisciplinario y progresivo, tal como lo propone el modelo de Mason y Carton (2002) “forensic lens model”. Este modelo considera diferentes niveles: 1) formación básica de la CDT res

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Se entiende por medida cautelar aquella medida impuesta mediante resolución judicial para: 1) asegurar la presencia del imputado en el procedimiento, 2) garantizar la seguridad de la víctima, ofendido y/o testigo, o 3) evitar la obstaculización del procedimiento (Código Nacional de Procedimientos Penales: 2016).

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pectiva, previa a la capacitación forense; 2) formación multidisciplinaria en el área forense; 3) alcance del conocimiento actual, al que deben llegar los profesionales y; 4) progreso de cada profesional durante la formación continua y la construcción del conocimiento a través de la investigación. Lo anterior implica que, para llevar a cabo una investigación en salud mental forense, es menester que primero los profesionales estén debidamente capacitados en su área de experticia ya que, de no ser así, la base teóricometodológica que permitirá el avance a los niveles siguientes no será sólida y, por tanto, la contribución y el alcance al que se arribe no tendrá la misma repercusión. Por otro lado, es imprescindible clarificar y aumentar el alcance de lo que se ha entendido por ciencia forense, y más aún su aportación a las ciencias del comportamiento, ya que si bien es reconocida la contribución de la psicología y la psiquiatría forense, existen otras CDT’s tales como la criminología, la antropología, la criminalística de campo y la medicina, que pudieran contribuir a un abordaje integral de problemas álgidos y complejos en salud mental que, con el enfoque actual no han obtenido respuestas efectivas. Por último, la ciencia forense como ciencia proactiva aún tiene un largo camino por recorrer, por lo que es necesario impulsar el desarrollo de legislación basada en evidencia y fomentar investigación con respeto a derechos humanos que a mediano plazo, se materialice en protocolos de evaluación, políticas públicas e intervenciones que conjunten la visión de la ciencia forense y la salud mental pública con miras a prevenir y disminuir la violencia, así como coadyuvar a los órganos encargados de la administración y procuración de justicia.

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Nadja Monroy Vite

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Neuropsicología Forense E. Carolina Muñoz Toledo1 Nadja Monroy Vite2

1. INTRODUCCIÓN La neuropsicología es una disciplina científica que forma parte de las especialidades de la psicología, que estudia la relación entre el cerebro y el comportamiento para evaluar, diagnosticar y diseñar intervenciones apropiadas para individuos de quienes se sabe o sospecha padecen algún tipo de trastorno neurocognitivo y/o lesión cerebral. Los neuropsicólogos se centran en la evaluación de un amplio rango de dominios cognitivos como atención, memoria, percepción, habilidades motoras, funciones ejecutivas, inteligencia, emoción, personalidad, entre otros (Kaufmann: 2013; Leonard: 2015; Richards y Tussey: 2013). Por otro lado, la neuropsicología forense emplea los conocimientos, la metodología y evaluación de la neuropsicología para asistir en la resolución de preguntas que surgen en casos legales, en los que, a diferencia del ámbito clínico, el diagnóstico y tratamiento son secundarios. La finalidad es llevar a cabo una valoración cognitiva para determinar si existen alteraciones, así como sus posibles efectos en la comprensión y auto-determinación del individuo (Denney y Wynkoop, como se citó en Serafim et. al.: 2015; Fernández-Guinea Lorente, como se citó en Guzmán-Cortés, et. al.: 2015; Hom, como se citó en Serafim et. al., 2015; Leonard, 2015). La neuropsicología ha tomado relevancia en el ámbito forense dado que los expertos de esta disciplina emiten opiniones relevantes, confiables y útiles para la resolución de un caso, sobre todo aquellos relacionados con alteraciones neurocognitivas relacionadas con traumatismos craneoencefálicos (TCE), aunque otras lesiones de diferente magnitud como anoxia/hipoxia, fatiga, etcétera, también pueden afectar el funcionamiento cognitivo y la



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Licenciada en Psicología, UNAM, estudiante de la maestría en Psicología con residencia en Medicina Conductual, UNAM, asistente de investigación en el INPRF, asistente del curso “Neuropsicología Forense” impartido en 2018 por la Universidad Autónoma de Barcelona. Licenciada en Ciencia Forense, U.N.A.M. y estudiante de la maestría en Salud Mental Pública, U.N.A.M.

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E. Carolina Muñoz Toledo y Nadja Mornoy Vite

calidad de vida (Kaufmann: 2013; Richards y Tussey: 2013; Schultz et. al.: 2018).

2. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA En términos generales, la evaluación neuropsicológica se refiere a la medición sistematizada a través de la observación clínica de la conducta de diversos procesos cerebrales. Al enfocarse en los procesos conductuales, la evaluación neuropsicológica comparte la teoría, las técnicas y el empleo de algunas pruebas con la psicología. La diferencia fundamental radica en que el campo de la neuropsicología se enfocará en la relación de los hallazgos, inferencias y posibles hipótesis de la evaluación con la función cerebral del individuo (Villa: 2017). Por otro lado, es importante resaltar que la evaluación neuropsicológica es un proceso complejo que requiere de conocimientos de neuroanatomía y neurofisiología, particularidades de las diversas enfermedades neurológicas y su impacto en la conducta, así como de habilidades y conocimientos de la psicología clínica para llevar a cabo entrevistas y observaciones conductuales para la obtención de datos clínicos significativos e interpretables (Villa: 2017). Por tanto, el proceso de evaluación neuropsicológica puede resumirse en tres etapas: (1) obtención de datos clínicos relevantes mediante la aplicación de la historia clínica y entrevistas con el paciente, familiares y/o cuidadores primarios, (2) aplicación, calificación e interpretación de pruebas neuropsicológicas y psicológicas y (3) análisis e interpretación de resultados que se expresarán en un informe (Ardila y Ostrosky: 2012). En relación con el proceso de evaluación que hace referencia a la aplicación y calificación de pruebas, existen múltiples instrumentos neuropsicológicos y psicológicos que están diseñados para identificar y medir distintos tipos de alteraciones cognitivas y disfunciones cerebrales. Una evaluación neuropsicológica puede abarcar la exploración y medición de diversos aspectos del funcionamiento cognitivo incluyendo inteligencia, atención y concentración, memoria verbal y visual, lenguaje, funcionamiento viso-espacial, habilidades motoras, procesamiento senso-perceptual, razonamiento abstracto, así como el funcionamiento ejecutivo (Woods et. al.: 2012). Para iniciar la exploración neuropsicológica en el campo forense, se debe seleccionar con mucho cuidado el tipo de instrumentos de evaluación dependiendo de la pregunta legal que fue planteada por la autoridad competente. Asimismo, algunos autores sugieren la aplicación de al menos un par

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Neuropsicología Forense

de pruebas que midan el mismo constructo cognitivo y/o psicológico para así tener un mejor control de incongruencias en la exploración a través de validez convergente (Arch, et. al.: 2010). Se debe considerar que las alteraciones cognitivas y psicológicas pueden no ser específicas de una sola condición, por lo que será imperante realizar el diagnóstico diferencial (Iverson y Binder, como se citó en Schultz et. al.: 2018; Schultz et. al.: 2018). Por último, es importante considerar que existen sesgos que pueden afectar la validez, los resultados y la eficacia de una evaluación (Tabla 1) para entonces saber cómo aminorarlos (Richards et. al.: 2015). Tabla 1. Fuentes de sesgo durante la evaluación (Richards et. al., 2015) Tipo de sesgo

Descripción

Fuente de referencia y presión del abogado

Emitir resultados favorables a la parte quien ofrece la prueba.

Auto-reporte

No considerar en el discurso del evaluado la posible distorsión de los hechos por ganancias secundarias, problemas en la memoria, lesión, etc.

Subutilización de la tasa de prevalencia

No tener conocimiento de la prevalencia de un diagnóstico, síntoma o signo a evaluar, que le permita aumentar la precisión de los resultados.

Ignorar la varianza normal en los puntajes de pruebas

Considerar que los puntajes fuera de la norma reflejan disfunción por desconocimiento de la probabilidad de un puntaje fuera de la norma y el grado de covarianza entre dominios cognitivos.

Confirmación

Buscar información que sostiene una hipótesis planteada y descartar o ignorar aquella que no la fundamenta.

Personal

Experiencias de vida que pueden moldear las actitudes y contribuir a estereotipos o sesgos.

Atribución de grupo

Creencia sobre que los rasgos de un individuo son representativos de un grupo o expectativas sobre la forma en que un individuo con ciertas características se comportará o desempeñará en las pruebas.

Diagnóstico de impulso

Asignar un diagnóstico apresurado y/o inexacto, pero que gana certeza tras la aceptación del mismo por otros profesionales, sin considerar diagnósticos diferenciales y realizar evaluaciones posteriores.

Buenos tiempos

Tendencia del evaluado a percibirse con buena salud y buen funcionamiento como en el pasado o subestimar síntomas, previos a una lesión.

Sobre-confianza

Sobreestimar la precisión de las habilidades diagnósticas por ser un profesional capacitado y con experiencia.

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2.1. Pruebas Neuropsicológicas En términos generales, las pruebas neuropsicológicas pueden clasificarse en escalas breves de tamizaje y baterías generales de evaluación (Blázquez-Alisente et. al.: 2011). La evaluación neuropsicológica forense se apoya de ambos tipos de pruebas para realizar una exploración detallada que permita responder la pregunta legal propuesta por el sistema judicial. A continuación, se describen brevemente cada una de ellas: Las pruebas de tamizaje son evaluaciones cognitivas breves, con una duración aproximada de 15 a 20 minutos. Brindan información sobre un posible defecto en la función cognitiva global y pueden ser aplicadas por profesionales de salud no entrenados en la evaluación neuropsicológica. Mediante la aplicación de este tipo de instrumentos, se obtiene un perfil general que permite al clínico determinar qué áreas cognitivas deben ser evaluadas con más profundidad (Roselli y Jurado: 2012). Las pruebas de tamizaje más utilizadas en habla hispana son (1) la escala Mini-Mental State Examination MMSE, principalmente desarrollada para detección de demencia en adultos mayores (Ostrosky-Solis et. al.: 2000), (2) la Prueba del reloj, que principalmente evalúa memoria y deterioro funcional, especialmente utilizada en pacientes con diagnóstico de Alzheimer (Cacho et. al.: 1999) y (3) la Evaluación Cognoscitiva de Montreal MoCA, que evalúa seis dominios cognitivos (Lozano: 2009). Por otro lado, las baterías generales de evaluación examinan el desempeño de un individuo de forma amplia, tanto a nivel cognitivo complejo, como en sus componentes básicos. Se trata de un conjunto de pruebas o tareas cognitivas que exploran las funciones cognitivas de forma sistematizada, con el objetivo de detectar y tipificar la existencia de un déficit o síndrome neuropsicológico (Tirapu: 2009). La variedad de dichas pruebas es amplia; las más utilizadas en habla hispana se describen en la Tabla 2.

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Neuropsicología Forense

Tabla 2. Ejemplos de baterías neuropsicológicas para la evaluación de distintos dominios cognitivos (Monroy et. al.: 2018; Monroy & García-López: 2017) Prueba

Consideraciones

Utilidad

Batería Neuropsicológica Breve en Español NEUROPSI (Ostrosky et. al.: 1999, 2012).*

Aplicación en población de 18-65 años. Tiempo estimado de aplicación: 25-30 minutos.

Permite la exploración de nueve procesos cognitivos: orientación, atención/concentración, lenguaje, memoria, habilidades viso-espaciales, lectura, escritura, cálculo y funciones ejecutivas. Se obtiene un gradiente de gravedad del deterioro cognitivo en el que se puede apreciar el rango de funcionamiento del paciente.

NEUROPSI Atención y Memoria (Ostrosky-Solís, et. al.: 2003, 2012)*.

Aplicación en población de 6-85 años. Personas con trastornos psiquiátricos, neurológicos y con o sin problemas médicos. Tiempo estimado de aplicación: 20 minutos

Permite evaluar de forma específica orientación, atención selectiva, sostenida y control atencional, así como los tipos y etapas de la memoria incluyendo memoria de trabajo, memoria a corto y largo plazo, memoria verbal y visoespacial. Se obtienen índices independientes de atención, memoria, y un puntaje global.

Batería neuropsicológica de Funciones Ejecutivas y Lóbulos Frontales BANFE-2 (Flores et. al.: 2014)*.

Aplicación en población de 6-80 años. Tiempo estimado de aplicación: 50-60 minutos.

Brinda un perfil relacionado con criterios anátomo-funcionales de la corteza prefrontal a través de la evaluación de procesos superiores como control inhibitorio, procesamiento riesgobeneficio, memoria de trabajo, flexibilidad cognitiva, planeación, fluidez verbal y auto-monitoreo. Su calificación brinda tres indicadores: por tarea cognitiva, por región cerebral (orbitomedial, dorsolateral y prefrontal anterior) y por puntuaciones totales.

Batería Neuropsicológica Luria DNA para el Diagnóstico Neuropsicológico de Adultos (Manga y Ramos: 2000)*

Aplicación en población de 7 años en adelante. Tiempo estimado de aplicación: 40 minutos.

Evalúa el funcionamiento cognitivo a través de cinco áreas: viso-espacial, lenguaje, memoria, procesos intelectuales y atención.

Programa Integrado de Evaluación Neuropsicológica: Test de Barcelona (Peña: 2005)*.

Aplicación en población de 20 años en adelante. Tiempo estimado de aplicación: 2-3 horas. Cuenta con versión abreviada de 45 minutos.

Exploración completa de procesos cognitivos como orientación, atención y concentración, lenguaje, praxias, agnosias, memoria, procesos de abstracción, razonamiento viso-espacial, cálculo y solución de problemas.

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E. Carolina Muñoz Toledo y Nadja Mornoy Vite Prueba

Consideraciones

Utilidad

Aplicación en población pediátrica de 5-16 años. Tiempo estimado de aplicación: 3 horas.

Brinda un perfil específico sobre los procesos de atención, habilidades construccionales, memoria, percepción, lenguaje verbal, lectura, escritura, cálculo, habilidades espaciales y planeación, organización y conceptuación.

Batería Neuropsicológica para la Evaluación de los Trastornos del Aprendizaje BANETA (Yáñez y Prieto: 2013).

Aplicación en población pediátrica de 7-12 años. Tiempo estimado de aplicación: 3 horas.

Evalúa el déficit en el aprendizaje de información nueva mediante el examen de procesos de atención, lenguaje y memoria, procesamiento de lectura (componentes fonológicos, léxicos, sintácticos y semánticos) y aritmética.

Batería Neuropsicológica para Preescolares BANPE (Ostrosky et. al.: 2016).

Aplicación en población pediátrica de 3-6 años. Tiempo estimado de aplicación: 20-25 minutos.

Evalúa procesos de atención, memoria, lenguaje, motricidad y funciones ejecutivas. Además incluye la valoración de signos neurológicos.

Batería Neuropsicológica Luria Inicial (Manga y Ramos: 2006).

Aplicación en población pediátrica de 4-6 años. Tiempo estimado de aplicación: 60 minutos.

Exploración del desarrollo de funciones superiores en el infante a través de cuatro dominios: motricidad, lenguaje, rapidez de procesamiento y memoria (verbal y no verbal).

Evaluación Neuropsicológica Infantil, ENI-2 (Matute et. al.: 2014).

Nota: (*) su aplicación en pacientes con baja escolaridad y/o analfabetismo debe ser cauteloso (Lezak et. al.: 2012).

Finalmente, es importante mencionar que al igual que en el proceso habitual de una evaluación neuropsicológica en el ámbito clínico, es de vital importancia seleccionar aquellos instrumentos de evaluación que tengan buenos niveles de validez y confiabilidad. Asimismo, las pruebas neuropsicológicas utilizadas en el campo forense deben estar disponibles para su uso, tener manuales publicados, y ser válidos para el propósito de la evaluación (Leonard: 2015).

2.2. Otras Pruebas Además de los instrumentos de evaluación estándar, un neuropsicólogo forense puede ayudarse de técnicas de neuroimagen y estudios electrofisiológicos que pueden servir como soporte al diagnóstico clínico, entre ellas, el electroencefalograma (EEG), la Tomografía por Emisión de Positrones (TEP) y la Imagen por Resonancia Magnética (IRM), con su variante funcional (IRMf) (Monroy y García-López: 2015).

Neuropsicología Forense

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Aunado a esto, un neuropsicólogo forense debe ser capaz de administrar e interpretar algunas otras evaluaciones psicológicas relevantes para el campo forense, tales como pruebas de psicopatología, estilos de afrontamiento o la evaluación de alteraciones que puedan relacionarse con la manifestación de conductas violentas; igualmente, debe saber administrar e interpretar evaluaciones específicas de constructos legales, como la competencia para ser juzgado (Leonard: 2015). Así mismo, algunos autores han incluido pruebas de simulación dentro de la evaluación neuropsicológica forense. Dichas pruebas permiten (1) examinar la existencia de problemas de memoria inventados o exagerados en situaciones en las que se requiere la revisión retrospectiva de un caso, (2) complementar información sobre la validez de otras pruebas neuropsicológicas aplicadas. En este campo, se sugiere emplear pruebas integradas o independientes, así como verbales y de rendimiento (Golden y Lashley: 2014). Las pruebas de simulación más comunes, estandarizadas en población española son, el Inventario Estructurado de Simulación de Síntomas SIMS González y Santamaría, 2012), y la Prueba de Memoria de Reconocimiento Visual TOMM (Tombaugh: 2002). No obstante, los resultados de todo este conjunto de pruebas han de ser empleados como un apoyo más en el proceso de toma de decisiones que supone el diagnóstico neuropsicológico y nunca deben emplearse de forma aislada o como sustitutos de pruebas específicas (Vilar et. al.: 2013).

3. DICTAMEN NEUROPSICOLÓGICO Una vez realizada la evaluación, se procede a redactar el dictamen neuropsicológico —también conocido como dictamen pericial neuropsicológico—. Éste tiene una estructura básica que, en términos relevantes para el campo de la neuropsicología, puede incluir los siguientes apartados (Arch et. al.: 2010), sin ser limitativos: – Introducción: incluye los datos sociodemográficos del individuo más relevantes para la evaluación, tales como su edad, nivel de funcionamiento premórbido, el grado de escolaridad alcanzado al momento de la exploración y/o su ocupación, entre otros. – Antecedentes: este apartado es especialmente relevante si se trata de un caso amnésico. Engloba todas las fuentes de información revisadas por el neuropsicólogo previas a la selección de las pruebas neuropsicológicas; por ejemplo, pueden revisarse documentos como reportes policiales, transcripciones judiciales, otros documentos redactados

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por testimonios de expertos en otros campos (como reportes médicos), expedientes médicos del hospital, expedientes académicos, así como el reporte verbal de familiares acerca de las consecuencias psicosociales que está ocasionando en el individuo la problemática actual. – Metodología empleada: en este apartado se describe la aproximación utilizada durante la evaluación; es decir, si es un enfoque cuantitativo, cualitativo, o mixto, el cual determinará el modo de interpretación de los datos (Tirapu: 2007). Además, se incluye la exploración, describiendo la lista completa de todas las pruebas y/o baterías aplicadas, que puede abarcar tanto la exploración neuropsicológica y cognitiva, como datos de exploración psicopatológica, de personalidad y/o del grado de funcionalidad de la persona en su contexto diario. – Resultados: incluye tanto la puntuación cuantitativa de cada prueba y/o batería aplicada basada en sus respectivos datos normativos para indicar el grado de alteración o disfunción que presenta el individuo, como cualquier tipo de impresión clínica u opinión forense que se relacione con la pregunta legal planteada. – Resumen y conclusión final: este apartado es el más relevante. Se trata del resumen clínico de la evaluación, y a manera de conclusión, se debe responder a la pregunta planteada por el juez. Es importante resaltar que este último apartado, al igual que el dictamen pericial en sí mismo, debe ser redactado de forma breve y concisa, debe ser de fácil lectura, y finalmente, debe ser fácil de comprender para cualquier otro profesional no experto en el área que esté relacionado con el caso (Arch et. al.: 2010).

4. APLICACIÓN DE LA NEUROPSICOLOGÍA FORENSE Como se describirá, la utilidad de la neuropsicología forense es basta, pero se debe tener claridad respecto a los casos en que la evidencia neuropsicológica es relevante. Al respecto, se ha establecido que esta se debe excluir si el valor probatorio se ve sobrepasado por el riesgo de prejuicio injusto, confusión de los resultados, o engaño al jurado, o por demora indebida, pérdida de tiempo, o presentación innecesaria de evidencia acumulada (Federal Rules of Evidence 403 como se citó en Kaufmann: 2013). Con base en lo anterior, en seguida se describirán las intervenciones en casos de orden civil y penal, respectivamente.

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4.1. Ámbito civil Inicialmente, las intervenciones del neuropsicólogo forense fueron en casos de competencia civil. Algunos de los casos más comunes dentro de la evaluación neuropsicológica forense en el campo civil se relacionan con accidentes de trabajo, disputas en el ámbito familiar y/o valoración de competencias para testar (Golden y Lashley: 2014). A continuación, se describen brevemente algunos ejemplos: 1) Ámbito laboral: las evaluaciones neuropsicológicas se pueden realizar para ayudar al juez a determinar el monto estimado de indemnización al empleado por lesiones cerebrales sufridas durante el desempeño de su labor, la medición y seguimiento de la incapacidad para asistir al trabajo (que puede ser temporal o permanente), así como la evaluación de daños y secuelas. Generalmente, estas evaluaciones tienen como objetivo central evaluar la capacidad del empleado para desempeñarse en su campo laboral, por ejemplo, su capacidad para seguir instrucciones verbales complejas o su aptitud para cumplir con las responsabilidades de su puesto (Leonard: 2015). 2) Ámbito familiar: estas evaluaciones tienen como objetivo principal la toma de decisiones en relación con dos grandes rubros, la parentalidad y la disputa entre familiares. En la primera de ellas, se llevan a cabo evaluaciones neuropsicológicas para tomar decisiones adecuadas sobre la guardia y custodia de menores de edad en aquellos casos en que alguno de los padres y/o responsables legales presentara la sospecha de alteración neurocognitiva, priorizando siempre el beneficio y la calidad de vida de los menores de edad dentro de la convivencia de su círculo familiar más cercano (Leonard: 2015). Con respecto a las disputas familiares, las evaluaciones neuropsicológicas pueden ayudar en la toma de decisiones en relación con la capacidad de un individuo sobre el poder notarial, evitar litigios costosos, valorar la capacidad testamentaria (muy común en casos de demencia), la capacidad contractual y ayudando en la toma de decisiones sobre asuntos financieros complejos (Kauffman: 2013).

4.1.1. Análisis de caso Para ejemplificar lo anterior, se ilustrará la aplicación de la neuropsicología forense mediante la presentación de un caso. Guzmán-Cortés et. al. (2015) reportan el caso de un paciente masculino mexicano de 26 años de edad, con escolaridad bachillerato concluido, asistente administrativo en

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constructora. Dicho paciente presentó TCE producto de un accidente de tránsito en motocicleta mientras realizaba un trayecto en horario laboral. Como consecuencia de la lesión, el paciente presentó hemiparesia facio corporal izquierda y marcha espástica3. En relación con el perfil neuropsicológico, inicialmente se aplicó la prueba Mini-Mental MMSE, resultando con una puntuación normal para su edad y escolaridad, por lo que se concluye que las funciones mentales superiores se encuentran conservadas y se determina que no hay secuelas psíquicas. Debido a la inconformidad con el diagnóstico, se solicitó una evaluación neuropsicológica completa con el fin de determinar las alteraciones neuropsicológicas, conductuales y de funcionamiento del paciente, así como determinar su posible grado de recuperación. De acuerdo con las características del caso, y teniendo en cuenta algunos criterios relevantes de selección (Tabla 3), se deciden aplicar los siguientes instrumentos:



3

Este cuadro clínico se refiere a una condición neurológica en donde hay rigidez, tensión muscular, fuerza limitada y falta de coordinación en la mitad izquierda del cuerpo como consecuencia de una lesión cerebrovascular (Neurología Clínica, 5ª edición. Walter G. Bradley, Robert B. Daroff, Gerald Fenichel, Joseph Jankovic. Elsevier Health Sciences. 2010. ISBN 8480868619).

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Neuropsicología Forense

Tabla 3. Instrumentos de evaluación empleados en un reporte de caso en el ámbito civil (Guzmán-Cortés et. al.: 2015) Instrumentos empleados

Dominio evaluado

Criterios de selección

Entrevista Clínica

Datos clínicos y de funcionamiento premórbidos relevantes.

Familares y amigos refieren cambios en su comportamiento (poco tolerante, irritable, impulsivo, desinhibido, desesperado e indeciso).

Evaluación Neuropsicológica Breve en Español - NEUROPSI (Ostrosky-Solís et. al.: 2002).

Orientación, atención, concentración, lenguaje, memoria, funciones ejecutivas, procesamiento viso-espacial, lectura, escritura y cálculo.

Características de la lesión: al ser una lesión difusa*, se requiere la exploración de un mayor número de dominios cognitivos. La batería seleccionada evalúa los más relevantes. Consideración de posibles sesgos durante la evaluación: dicha batería presenta adecuados niveles de validez y confiabilidad estadística, y está estandarizada en población mexicana adulta.

Batería Neuropsicológica de Funciones Ejecutivas y Lóbulos Frontales BANFE (Flores-Lázaro et. al.: 2012).

Funciones ejecutivas tales como control inhibitorio, procesamiento riesgo-beneficio, memoria de trabajo, flexibilidad cognitiva, planeación, fluidez verbal y auto-monitoreo.

Consideraciones clínicas: una vez aplicada la batería anterior, se encuentran puntajes bajos en dominios referentes al funcionamiento ejecutivo, por lo que se decide aplicar una batería completa para evaluar las funciones cognitivas superiores. Consideración de posibles sesgos durante la evaluación: dicha batería presenta adecuados niveles de validez y confiabilidad estadística para población mexicana.

Inventario de Impulsividad de Barrat, BIS-11 (Barratt et. al.: 1975).

Impulsividad

Consideraciones clínicas: corroborar o descartar lo la información brindada por familiares y amigos en la entrevista clínica. Evaluación del mismo dominio a través de otras pruebas: al identificar alteraciones severas en las pruebas de funcionamiento ejecutivo, fue importante tener un indicador conductual de dicha alteración.

Inventario de An- Ansiedad siedad de Beck, BAI (Beck y Steer: 1988).



*

Consideraciones clínicas: al identificarse cambios en su comportamiento (principalmente asociados con irritabilidad e impulsividad), es necesario descartar que el cuadro clínico esté asociado con síntomas de ansiedad, pues dichas variables se han correlacionado con anterioridad (Moustafa et. al.: 2017).

Se trata de una lesión cerebral en donde una o más regiones corticales se encuentran comprometidas; es decir, la lesión no puede ser identificada de forma focal y aislada (Neurología Clínica, 5ª edición. Walter G. Bradley, Robert B. Daroff, Gerald Fenichel, Joseph Jankovic. Elsevier Health Sciences. 2010. ISBN 8480868619).

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En conjunto, la aplicación de dichos instrumentos permitió al neuropsicólogo clínico responsable concluir que existen alteraciones en el funcionamiento ejecutivo y de memoria, y que dichas secuelas pueden ser persistentes en el tiempo y podrían repercutir en la calidad de vida del paciente al representar un obstáculo para su reintegración social y laboral. Ante la revisión del caso ante las autoridades correspondientes, se logró que el órgano jurisdiccional brindara incapacidad permanente parcial al paciente y se aumentara el monto de indemnización.

4.2. Ámbito Penal Las intervenciones en este campo generalmente se realizan en adultos y están relacionadas con la evaluación de alteraciones en la memoria que afectan la habilidad para proceder en juicio, discapacidad intelectual u otras condiciones psiquiátricas tales como trastornos psicóticos, trastornos de la personalidad, trastorno bipolar y/o trastorno por abuso de sustancias, que mitiga la responsabilidad penal (Goethals: 2018; Kogel y Westgeest: 2015; Leonard: 2015; Richards y Tussey: 2013). En este sentido, se pueden identificar dos grandes campos en los que un experto en neuropsicología forense podría intervenir, sin ser limitativos. 1) Daño cognitivo: se realiza una valoración de las funciones cognitivas y procesos psicológicos que pudieran estar alterados (por ejemplo, anticipación de las consecuencias, memoria, control inhibitorio, etc.) posterior a una lesión cerebral o a la presencia de secuelas neurológicas que pueden resultar en alteraciones a largo plazo en la cognición, emoción o comportamiento del individuo, que contribuyeran a la manifestación de conductas violentas (Golden y Lashley: 2014; Guzmán-Cortés et. al.: 2015). Asimismo, se pueden incluir valoraciones del funcionamiento cognitivo para obtener información sobre la confiabilidad del testimonio de testigos, víctima o imputados, en quienes se haya identificado una lesión cerebral (Kogel y Westgeest: 2015). Por otra parte, puede haber casos en los que, sin existir una lesión cerebral, se lleve a cabo dicha evaluación con la finalidad de determinar si existe alguna alteración neurocognitiva que pudiera contribuir a explicar el comportamiento del individuo, incluyendo personas con trastornos mentales como trastorno de estrés postraumático o trastornos por uso de sustancias (Golden y Lashley: 2014; Kogel y Westgeest: 2015; Serafim, et. al.: 2015; Slobogin: 2017). Es importante

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Neuropsicología Forense

mencionar que, de existir una alteración neurocognitiva, no significa necesariamente que la persona sea inimputable. 2) Simulación: como se mencionó con anterioridad, las pruebas de simulación se efectúan para buscar consistencia en las respuestas que brinda un individuo. Es importante llevar a cabo esta evaluación de descarte de forma rutinaria, ya que, por ejemplo, alrededor de una tercera parte de los imputados por homicidio alegan padecer de amnesia (Grøndahl et. al., como se citó en Serafim, et. al.: 2015).

4.2.1. Análisis de caso Para ilustrar la aplicación de la neuropsicología forense en el ámbito penal, se presentará el caso reportado por Denney y Wynkoop (2000). MB era un hombre de 50 años de edad, residente de Estados Unidos, quien fue referido al servicio de salud mental para evaluar su competencia para ser juzgado por múltiples cargos de producción y distribución de metanfetaminas, al igual que por cargos de posesión de armas. Cuando fue detenido, fue encontrado por un policía en el piso de su celda, presentando lo que parecían ser convulsiones. Durante el examen neurológico, MB estaba alerta, pero afirmó que no podía recordar su hombre, ubicación o historia personal. En evaluaciones posteriores, MB indicaba que no entendía las preguntas ni recordaba lo que pasaba a su alrededor, por lo que fue referido con un neuropsicólogo forense para evaluar su competencia. Entonces, con base en la información brindada por el reporte de caso, los instrumentos de evaluación aplicados se incluyen en la Tabla 4. Tabla 4. Instrumentos de evaluación empleados en un reporte de caso en el ámbito penal (Denney y Wynkoop: 2000) Instrumentos empleados

Dominio evaluado

Entrevista Clínica

Preguntas básicas orientación

Test of Nonverbal Intelligence TONI (Brown et. al.: 1982).

de

Criterios de selección

Datos clínicos premórbidos.

Debido a su falta de orientación, se decidió iniciar la entrevista clínica explorando su estado actual de alerta y discurso.

Orientación en nombre, fecha y lugar.

Características del cuadro clínico: cuando se sospecha la presencia de convulsiones y hubo pérdida de la conciencia, es imperante la evaluación de los procesos cognitivos básicos tales como atención y concentración.

Coeficiente Intelectual

Consideraciones clínicas: debido a que MB refería no entender las instrucciones, se aplicó dicha prueba con preguntas de carácter no verbal para medir el Coeficiente Intelectual.

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E. Carolina Muñoz Toledo y Nadja Mornoy Vite Instrumentos empleados

Dominio evaluado

Criterios de selección

Prueba de aprendizaje Curva de aprenverbal auditiva de Rey dizaje (Lezak: 1995).

Consideraciones clínicas: de acuerdo con el estado actual de MB, era necesario aplicar pruebas de otros dominios cognitivos básicos. Evaluación del mismo dominio a través de otras pruebas: dicha prueba mide de forma paralela atención y concentración necesarios para retener palabras.

Sección no verbal del Simulación perfil del indicador de validez VIP (Frederick: 1997). Procedimiento de elección forzada de Hiscock (Guilmette et. al.: 1994).

Consideraciones clínicas: descartar o corroborar posible simulación de síntomas. Consideración de posibles sesgos durante la evaluación: MB podría haber sesgado los resultados del resto de los instrumentos.

Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesotta-2 MMPI-2 (Butcher et. al.: 1989) Entrevista estructurada de síntomas informados SIRS (Rogers et. al.: 1992).

Consideraciones clínicas: exploración de psicopatología y/o trastornos de la personalidad.

Psicopatología

Después de una extensa evaluación médica, el equipo del centro de salud mental concluyó que había inconsistencias entre los estudios de gabinete (e.g. tomografía computarizada, estudios de sangre), las pruebas neuropsicológicas administradas y la etiología de la lesión. Se determinó que MB tenía capacidad adecuada, estaba simulando los síntomas, fue encontrado culpable de los cargos y fue sentenciado.

5. CONCLUSIONES La neuropsicología forense es una disciplina emergente que permite asistir, mediante la evaluación sistemática del funcionamiento cognitivo, a la resolución de preguntas que surgen en casos legales, la comprensión, capacidad y auto-determinación de una persona (Denney y Wynkoop, como se citó en Serafim et. al.: 2015; Hom, como se citó en Serafim et. al.: 2015; Leonard: 2015). En este sentido, cuenta con un amplio campo para la formación de especialistas, de investigación y de aplicación, que aporten un enfoque distinto a la investigación de un hecho, ya sea civil o penal, en tanto que provee de información válida y confiable sobre el funcionamiento cognitivo de una

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persona, ya sea relacionado con una lesión cerebral o no (Schultz et. al.: 2018). Por tanto, el neuropsicólogo forense deberá ser un profesional en salud mental que emplee una evaluación integral, basándose en factores premórbidos del individuo, criterios de observación clínica sistematizados, entrevistas con familiares, recolección de datos médicos y clínicos, así como la evaluación exhaustiva mediante el uso de diversas pruebas neuropsicológicas y psicológicas para determinar el grado de alteración cognitiva asociada a la presencia de algún tipo de lesión cerebral (Blázquez-Alisente et. al.: 2011). Finalmente, durante el proceso completo de evaluación, es importante tener en cuenta los resultados funcionales del individuo y validez ecológica de las pruebas en el contexto del reconocimiento del rendimiento y validez del síntoma (Novack et. al.), como se citó en Schultz et. al.: 2018). Además, de controlar las distintas fuentes potenciales de sesgo que pudieran afectar la evaluación.

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Los enteógenos en el libre albedrío de la persona con adicciones: una propuesta neuroética Roberto Caro1 Froylán Enciso2 Roberto E. Mercadillo3 Ser libre no sólo quiere decir atreverse a transgredir sino, especialmente, significa transgredirse, hacer y deshacerse, entrar en crisis, desobedecer. Joan-Carles Mèlich. 2010. Ética de la compasión. p: 173.

1. INTRODUCCIÓN La comprensión del libre albedrío implica esclarecer la manera en que los seres humanos tomamos decisiones que afectan nuestra vida y la de otros. Implica, también, dilucidar cómo estas decisiones son dirigidas bajo los límites biológicos de nuestro cuerpo y, al mismo tiempo, con base en una gama de opciones extracorpóreas a las que la persona puede acceder. En años recientes, estas implicaciones han sido integradas en la perspectiva neuroética, la cual, por un lado, discute la manera en que el conocimiento neurocientífico puede ser interpretado para comprender el comportamiento humano y, por otro lado, discutir el uso de ciertos tratamientos que involucran la manipulación de la actividad nerviosa, ya sea mediante mecanismos biológicamente intrusivos (p. ej. farmacológicos o quirúrgicos) o conductuales (Giordano, et. al.: 2016). Dado que el libre albedrío involucra aspectos lingüísticos, conceptuales y experienciales asentados en el mundo cultural, la neuroética también retoma las propuestas de la neurociencia social para comprender cómo ciertas condiciones sociales (p. ej. la colectividad) influyen y modelan la función del cerebro (Mercadillo: 2016).

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Estudiante del Doctorado en Antropología Física, Escuela Nacional de Antropología e Historia. Catedrático del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología, Programa de Política de Drogas, Centro de Investigación y Docencia Económicas. Catedrático del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología, Área de Neurociencias, Departamento de Biología de la Reproducción, Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Iztapalapa.

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Parte de la literatura sobre adicciones vincula cierto consumo de sustancias psicoactivas con la pérdida de la voluntad o el libre albedrío. Sin embargo, otros argumentan que, en realidad, el consumo de drogas implica una toma de decisiones influenciadas por una diversidad de factores sociales, culturales, políticos, económicos, legales, entre otras expresiones que se relacionan en el cerebro antes y después de asimilar sustancias. Por lo anterior, consumir o no es el resultado de un proceso complejo de decisión, donde la suma de las partes expresa la complejidad que cada una por sí misma no lograría reflejar. Esta discusión no es considerada del todo en la manera de intervenir ante las adicciones y, en lugar de esto, varios tratamientos existentes patologizan el consumo de sustancias psicoactivas, frecuentemente, mediante la toma de partido por la visión de que estas sustancias anulan el libre albedrío de los seres humanos. Desde la antropología, Córdova (2018: 11) recuerda algunas implicaciones de esta visión sobre las personas denominadas adictas: “… implica una desarticulación de su entorno social, y una pérdida para la sociedad en tanto que sólo existe para su consumo, no aporta nada productivo, y en algunos casos su existencia se percibe como una amenaza al contrato social”. En este capítulo exponemos una visión neurobiológica, cognitiva y afectiva del libre albedrío dentro de la neuroética, para dar paso a dos propuestas que conceptualizan y tratan las adicciones, una basada en sus componentes cerebrales a cargo del Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas de los Estados Unidos (NIDA, por sus siglas en inglés), y la otra sustentada en la experiencia y el programa de rehabilitación de Alcohólicos Anónimos (A.A.). Después se presentan propuestas para el tratamiento de las adicciones, basadas en el uso de sustancias enteógenas. Para centrar la discusión práctica en el libre albedrío, se expone el caso de El Merol, un hombre con dependencia al alcohol y quien abandonó su consumo después de experimentar tratamientos con tres enteógenos: peyote, ayahuasca y sapo. El discurso de El Merol fue interpretado a partir de los efectos farmacológicos y prácticas rituales que acompañan el uso de estas sustancias. Finalmente, presentamos una serie de reflexiones y propuestas neuroéticas centradas en el libre albedrío, tanto como para la investigación neurobiológica y psicosocial de los enteógenos, como para propuestas para el tratamiento de las adicciones.

2. NEUROBIOLOGÍA Y VOLUNTAD Para José Luis Díaz (2016) el libre albedrío implica la noción de voluntad, la cual involucra no sólo a las intenciones y a la toma de decisiones,

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sino a las capacidades para resolver problemas y elaborar programas de acción eficaces y valiosos para la persona. Sus acepciones en castellano refieren al deseo e inclinación para actuar de una determinada manera, a la elección de aquello que se desea, al proceso consciente de elegir, a la acción dirigida a una meta, a la capacidad mental que organiza la acción de acuerdo con ideales o principios y a la capacidad para controlar las acciones y emociones propias. El deseo de la voluntad involucra la representación mental de una satisfacción, y nos remite a la motivación y su base neurobiológica situada en el sistema de recompensas (ver figura 1). Este sistema constituye un importante componente adaptativo para la especie humana y concede la liberación de dopamina, neurotransmisor cabalmente asociado a experiencias placenteras y proyectado hacia regiones frontales del cerebro, lo cual permite que tal experiencia se codifique en la memoria autobiográfica, se busquen incentivos y satisfactores, se sostenga la actividad para buscarlos y alcanzarlos, y se anticipen y evoquen sentimientos de excitación (Kelley y Berridge: 2002) Figura 1. Ilustración del sistema de recompensas en el cerebro humano. Está conformado por un conjunto de estructuras cuya función posibilita la motivación y el aprendizaje asociativo de experiencias placenteras. Su descripción más común en adultos se centra en un circuito que abarca la proyección del neurotransmisor dopamina en el Área Tegmental Ventral (ATV), el Núcleo Accumbens (NAs) y la Corteza Prefrontal (CPF).

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El sistema de recompensas puede otorgar el componente neurobiológico y motivacional para tomar una decisión, pero no concede programas de acción; más bien, es un sistema disposicional para la experimentación y búsqueda ciega de aquello placentero y relevante (Lizarraga: 2016). Desde la complejidad conceptual de la voluntad planteada por Díaz, la toma de decisiones involucraría muchos otros actores neurobiológicos, entre los que destacan la corteza prefrontal (CPF), la corteza orbitofrontal (COF), y la corteza anterior del cíngulo (CAC), las cuales mantienen un rico intercambio de información con otras regiones cerebrales. En la figura 2 se ilustra un modelo de toma de decisiones que incluye este intercambio (Mercadillo y Díaz: 2013). En este modelo, la función de la corteza prefrontal se asocia a la memoria autobiográfica y a la referencia corporal del yo, lo cual concede el acceso a experiencias que pueden ser consideradas en la decisión. La CPF mantiene proyecciones con los ganglios basales, reguladores de la motivación y de la planeación del movimiento, así como con regiones frontales y parietales involucradas en el sistema de neuronas espejo que facilitan la inferencia de estados psicológicos ajenos. En tanto, la función de la COF se vincula a valoraciones morales, éticas y estéticas, y mantiene proyecciones hacia el núcleo accumbens (NAs), región crucial del sistema de recompensas, lo cual permite unir la decisión con elementos motivacionales y hedónicos. Finalmente, la función de la CAC se observa fundamental para la selección de alternativas relevantes en la decisión y para la ejecución de las acciones que permiten llevarla a cabo, e integra información procedente de regiones corticales frontales y temporales, así como de regiones límbicas del cerebro, las cuales, en conjunto, otorgan los elementos motivacionales, emocionales, perceptuales y motores requeridos para tomar una decisión relevante (Bubb, et. al.: 2018). Su función, entonces, es particularmente importante en circunstancias conflictivas o complejas.

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Figura 2. Ilustración de un modelo neurocognitivo para la toma de decisiones humanas. Modificado de Mercadillo y Díaz: 2013: 103

Siguiendo a Díaz, la voluntad incluye un proceso consciente de elegir e involucra la representación de resultados y la selección de un programa de acciones elaborado mediante la reflexión y el razonamiento de pros y contras ligados a la emoción, deseo, valores y creencias afectivas y sociales. Así, la decisión, de acuerdo con Elster (2002): … no sólo supone una consistencia entre creencias y deseos, sino también que las creencias estén fundadas en evidencia disponible y ostensible de tal modo que la persona pueda dar razones de sus acciones, en particular que la acción seleccionada sea la mejor forma de satisfacer el deseo o al menos una manera efectiva de realizarlo (Díaz: 2016: 103).

3. LA VOLUNTAD Y LAS ADICCIONES El consumo de sustancias psicoactivas constituye una de las más importantes discusiones actuales, no sólo en los ámbitos social y político, sino en los efectos que algunas de ellas pueden tener sobre la salud. Uno de los temas centrales en la discusión es el concepto de adicción, ligado, precisamente, al libre albedrío, a la decisión de consumir y a la capacidad para controlar el consumo. Las posturas en torno a este tema son variadas. Aquí

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mencionaremos sólo dos, elegidas por su dominancia en el ámbito científico y por su influencia social.

3.1. La postura neurobiológica-psiquiátrica del NIDA El NIDA expone las siguientes motivaciones para consumir drogas: 1) sentir placer (energía, euforia); 2) sentirse mejor (apartarse de sentimientos de soledad, tristeza o estrés); 3) mejorar el desempeño físico o cognitivo; y 4) por curiosidad o porque otros lo hacen. El NIDA propone que comprendamos la adicción como: Una enfermedad crónica y recurrente del cerebro que se caracteriza por la búsqueda y el consumo compulsivo de drogas, a pesar de sus consecuencias nocivas. Se considera una enfermedad del cerebro porque las drogas modifican este órgano: su estructura y funcionamiento se ven afectados. Estos cambios en el cerebro pueden ser de larga duración y pueden conducir a comportamientos peligrosos que se observan en las personas que abusan del consumo de drogas (NIDA).

Indica, sin embargo, que no todos los individuos desarrollan una adicción. Para esto, pueden participar disposiciones biológicas y situaciones familiares, sociales o económicas que las favorezcan. Esta propuesta predomina cada vez más en la investigación e intervención para las adicciones en México. Se sustenta en que las drogas de abuso provocan un cambio plástico y sensibilización del sistema de recompensas, lo cual mengua el placer otorgado por incentivos diferentes a la sustancia y motiva comportamientos compulsivos para buscarla, obtenerla y consumirla. Además, el consumo crónico produce tolerancia, de tal forma que el individuo requiere incrementar, cada vez más, la cantidad de droga consumida para producir el efecto placentero inicial (Koob y Volkow: 2010). La falta de la sustancia en el organismo provoca una baja de dopamina y de serotonina, así como una disminución de GABA en la amígdala, lo cual provoca la activación autónoma nerviosa que se traduce en el síndrome de abstinencia caracterizado por temblores, debilidad, escalofríos, cefaleas y náuseas. En este caso, la motivación para consumir ya no sólo es experimentar placer, sino contrarrestar el malestar (Ruíz-Contreras et. al.: 2012). Es cierto que la propuesta del NIDA cuenta con numerosas evidencias neurobiológicas. Sin embargo, en términos analíticos, la decisión de la persona (el consumidor) queda invisibilizada, sin contexto. La sustancia atrae la atención ante el consumo y pauta una carga social, donde el consumidor es representado y tratado con una voluntad disminuida y un libre albedrío minimizado, si no nulo. Queda, entonces, poco espacio para la maniobra

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voluntaria y favorece políticas públicas centradas en la erradicación de las sustancias como causa de la adicción, restándole importancia a explorar por qué y cómo ciertos grupos no consumen aún en presencia de la sustancia, ciertos consumidores no se vuelven adictos, o bien, dejan de consumir.

3.2. La postura de Alcohólicos Anónimos A.A. es un grupo de autoayuda formado en 1935, cuyo programa para abandonar el consumo de alcohol cuenta con numerosos casos de éxito y ha sido incorporado a diversas instituciones de salud para el tratamiento de las adicciones (Dermatis y Galanter: 2016). Su propuesta, explicada en “Doce Pasos, Doce Tradiciones”, enfatiza reflexiones en torno a la espiritualidad del consumidor, y la escucha y guía colectiva entre pares (Alcohólicos Anónimos: 1986: 2016). La perspectiva de A.A. se basa en la pérdida de autocontrol frente al alcohol, cuyo consumo es motivado para calmar o invisibilizar miedos, de los cuales la persona no es consciente. También supone que el consumo es un escape de situaciones intolerables. El primer paso del programa implica reconocerse como alcohólico y reconocer al alcoholismo como una enfermedad de las emociones que no debe ser vergonzosa, pues es similar a la enfermedad del cuerpo y debe tratarse con principios psicosomáticos. Considera, entonces, una perspectiva dualista mente-cuerpo cuyo desequilibrio motiva el consumo. La falta de autocontrol frente a la sustancia, parte de la enfermedad de la persona, se solventa otorgando su voluntad a algún poder superior que le ayude a recuperar el control y parar el consumo. En el transcurso de los doce pasos, se logra la aceptación de la condición de enfermo y la integración de la enfermedad a la vida misma, como un acto intencional de que la capacidad de decisión se sostenga en un espacio extracorpóreo. Se establece la certeza de una base espiritual para la vida sobre la Tierra, que es acompañada de la terapia grupal como guía para el trabajo introspectivo y para mantener la sobriedad.

4. LOS ENTEÓGENOS Y LA SALUD MENTAL Los enteógenos son sustancias de origen vegetal o animal con efectos psicoactivos, comúnmente consumidas con fines espirituales, rituales o medicinales. El neologismo enteógeno proviene de “en theos genos”, que refiere a engendrar lo divino dentro de sí. Algunos de ellos son la hierba maría (Salvia divinorum), los hongos alucinógenos (Psilocybe spp.), la marihuana

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(Cannabis sativa), el peyote (Lophophora williamsii), la ayahuasca (Banisteriopsis caapi), y el sapo (Bufo alvarius). El antropólogo mexicano Julio Glockner (2012) propone diferenciar, incluso, entre drogas y enteógenos. En su propuesta, las drogas son psicoactivos de procedencia industrial cuyo consumo es motivado por la recreación o la adicción, mientras que el uso de los enteógenos es culturalmente determinado y sólo es posible comprenderlo en el contexto de una cosmovisión singular o práctica médica o terapéutica tradicional. En el ámbito de la investigación psicológica y neurobiológica, los enteógenos son comúnmente nombrados drogas psicodélicas o, simplemente, psicodélicos; sin embargo, esta clasificación no incluye a la marihuana. En Estados Unidos, su consumo (sin incluir a la marihuana) ha sido reportado por 30 millones de personas, aunque incluye algunos psicodélicos no considerados formalmente enteógenos, como el LSD (Krebs y Johansen: 2013). En México no existe un reporte exacto al respecto, no obstante, la Encuesta Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol y Tabaco 2016-2017 (Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz [INPRFM]: 2017), muestra una incidencia de 0.7% en una muestra de 82,262,058 personas en el consumo de alucinógenos, dentro de los cuales podrían estar incluidos los enteógenos, con excepción de la marihuana, cuya incidencia se evalúa en una categoría diferente. El consumo de enteógenos no ha mostrado evidencias de adicción, uso compulsivo, daños cerebrales o genéticos que provoquen anomalías en el nacimiento. Tampoco se ha correlacionado con desórdenes psiquiátricos como pánico, depresión, estrés postraumático, psicosis afectiva, agorafobia, ansiedad, o fobia social. Por el contrario, estudios poblacionales muestran efectos benéficos en la salud mental de los usuarios en Estados Unidos, la Unión Europea y el Reino Unido (Krebs y Johansen: 2013). Desde la década de 1950 se han propuesto psicoterapéuticas basadas en enteógenos bajo condiciones rituales o controladas de preparación y supervención, que pretenden la reestructuración mental de la persona mediante la introspección, la generación de experiencias místico-espirituales y de consciencia amplificada que permitan acceder a elementos inconscientes y la vinculación de la persona con su interioridad y su entorno (Schultes y Hofmann: 1992). Estas propuestas han tomado fuerza durante la última década en procesos de rehabilitación de adicciones, como es el caso de la ayahuasca para tratar la adicción al alcohol y/o cocaína en Perú y Brasil (Mabit: 2002; Grob et. al.: 2004). Además del entorno y prácticas rituales, estas propues-

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tas terapéuticas se basan en la acción agonista de los enteógenos (y psicodélicos) sobre el sistema serotoninérgico. La serotonina, que modula la acción de otros neurotransmisores como la dopamina, se encuentra disminuida en personas con adicción a drogas de abuso, y su incremento favorece estados de introspección asociados a experiencias de bienestar (Winkelman: 2014).

5. MEDICINA ENTEÓGENA Y ADICCIÓN: EL CASO DE “EL MEROL” Para el bioeticista Robert Hall (2016), las discusiones neuroéticas sobre el libre albedrío no deben ser tratadas sólo desde los conceptos del deber ser humano. La neuroética, dice, debe también abordar la práctica ética que sólo puede comprenderse y realizarse mediante el conocimiento y discusión de casos de personas que han tomado decisiones particulares. Esta visión es crítica para discutir el uso de sustancias psicoactivas, no sólo porque toca sensibles aristas en el ámbito psiquiátrico, cultural e incluso jurídico, sino porque el efecto psicoactivo desencadena experiencias únicas e individuales ligadas a la historia, creencias y motivaciones propias de la persona. La experiencia encuentra asiento y depende de la función cerebral de quien la experimenta. La indagación de esta función puede mostrarnos ciertos tipos, formas y dinámicas neuronales que permiten comprender cómo se estructuran los pensamientos que subyacen a una experiencia, pero no nos indica el contenido de esa estructura. Para acceder a ello, hay que hacer uso de herramientas procedentes de las humanidades (Mercadillo: 2010). Una manera es tratar las expresiones verbales y narrativas de la persona como datos subjetivos en bruto, que pueden traducirse e interpretarse en indicadores de la estructura y la dinámica de su consciencia y experiencia (Díaz: 2013). Bajo el enfoque fenomenológico anterior, en este apartado mostramos el caso de El Merol (pseudónimo elegido por el participante), un hombre de 36 años que vive en el sur de Ciudad de México, cerca del Ajusco. Él indica que su consumo de alcohol era constante y cotidiano; rutinariamente consumía entre uno o dos litros de cerveza (caguamas) después de salir del trabajo, situación que incrementaba los fines de semana y variaba por temporadas. En temporadas de abstinencia autoimpuestas, sin embargo, llegó a cuestionar su forma de consumo. El participante extendió por más de 10 años el apego a la bebida, tiempo durante el cual nunca necesitó ir a una clínica o grupo de rehabilitación, ya que no lo consideraba un problema. El Merol es soltero, no tiene hijos, es apasionado de la música, toca la guitarra y forma parte de varios grupos de rock; tiene estudios de maestría en admi-

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nistración, labora como asesor de la bolsa y su pasatiempo es la agricultura urbana. Fue entrevistado por Roberto Caro, uno de los autores de este capítulo. Caro lo conoció porque era terapeuta de su hermano en sesiones de medicina tradicional en las que el participante lo acompañaba. Éste era un momento propicio para generar una relación de confianza, donde se podían expresar las dudas y la manera en que los enteógenos ayudan en la sanación de cada persona, incluyendo la del hermano de El Merol. Este acercamiento previo a las medicinas ancestrales y el ser testigo de los beneficios que éstas brindaron a su hermano fue indispensable para que El Merol experimentara este tipo de medicina y aceptara narrar su experiencia, recogida en este documento. El hermano de El Merol es un hombre de 35 años, quien padeció durante aproximadamente dos años una alergia cutánea que no fue curada mediante medicina alópata, sino tras consumir enteógenos como el sapo, peyote y ayahuasca. Al observar la sanación de su hermano, El Merol decidió también probarlos aun cuando no identificaba en sí mismo alguna enfermedad o alteración, incluyendo su adicción al alcohol, la cual cesó después de su propia experiencia enteógena con peyote, ayahuasca y sapo (ver figura 3). Durante el encuentro con enteógenos El Merol, se tuvo la posibilidad de realizar una observación participante, lo que posibilitó dar un seguimiento a la forma en que iban actuando las medicinas. Este proceso se realizó en aproximadamente cuatro meses. Se realizaron tres entrevistas durante y después del proceso de consumo de enteógenos. La primera fue en un momento intermedio, alrededor de tres meses después de haber iniciado el tratamiento, que describiremos más adelante. La segunda se realizó un mes después de haber concluido las sesiones de medicina tradicional. La tercera se realizó cinco meses después. Además, se tuvo una última entrevista no formal después de un año de haber concluido su proceso de introspección. Las entrevistas se realizaron en la casa del hermano de El Merol, en el Ajusco; el participante autorizó audio-grabarlas para ser utilizadas en este estudio. La entrevista consistió en preguntas abiertas dirigidas por un guión temático centrado en: 1) los motivos para consumir enteógenos; 2) la experiencia vivida; y 3) la significación de la experiencia. Las entrevistas fueron transcritas para su análisis. La interpretación de los testimonios de El Merol se complementó con observaciones de campo de Roberto Mercadillo, otro de los autores del capítulo, en grupos de A.A.

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Figura 3. Ilustración de los enteógenos usados por El Merol



A) Peyote (Lophophora williamsil). Es un cactus considerado una divinidad (Tatewari o Nuestro Abuelo Fuego) por la etnia huichol o wixárika que habita el noroeste de México y es usado en complejas ceremonias de entre 10 y 15 personas, guiadas por un mara ‘akame o chamán experimentado, con el propósito de “encontrar su vida”. Para su consumo, la planta es molida o masticada en diferentes momentos de la ceremonia. Su principio psicoactivo es la mescalina, alcaloide que inhibe la oxidación de glutamato, neurotransmisor excitatorio de la corteza cerebral humana, lo cual le confiere propiedades alucinógenas. B) Ayahuasca (Banisteriopsis caapi). Es una liana cuya corteza se prepara en agua fría o hirviendo, sola o junto con otras plantas. Es considerada la medicina más importante de los indígenas del Amazonas, con propiedades “visionarias” que revela a sus consumidores la “verdadera realidad”. Su principio activo es la N,N-dimetiltriptamina (DMT) que actúa en conjunto con la harmalina y harmina, alcaloides inhibidores de la enzima monoamina oxidasa, lo cual evita la degradación de monoaminas como la serotonina, noradrenalina, dopamina o melatonina, provocando su incremento en el Sistema Nervioso Central (SNC) acompañado de ensoñaciones y/o alucinaciones. C) Sapo (Bufo alvarius). Batracio que habita en el desierto de Sonora, cuyas glándulas paratoides contienen bufotoxinas, como la bufotenina y la 5-metoxidimetiltriptamina. Es utilizado como enteógeno desde rituales rastreados hasta la cultura Olmeca de México. La sustancia se consume después de exprimir la glándula del animal y colocar el líquido resultante en un recipiente para su secado al natural durante aproximadamente un día.

Antes de usar enteógenos, El Merol era considerado por sus cercanos como poco sociable. Su apodo hace referencia al metal, un género de música; a alguien rudo, duro o pesado: “Yo era una persona extremadamente hermética, cerrada. Se dice que a quien le gusta el metal se le tacha de hermético. Hasta me dicen El Merol. No soy metalero”.

Su conocimiento sobre los enteógenos se reducía a la noción popular de droga recreativa o incluso dañina: “Tachaba estas medicinas ancestrales como cosas para divertirse, para la gente que quería ver cosas fantásticas, como droga, algo que no servía para nada y que te iba a perjudicar en tu salud”.

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Roberto Caro, Froylán Enciso y Roberto E. Mercadillo

Su decisión para probar alguna de las medicinas, provino de observar la enfermedad y curación de su hermano, de conseguir un estado similar a él, en quien no sólo notó la curación de su alergia, sino un bienestar en su vida: “Yo llego a decidirme a tomar las medicinas ancestrales, porque mi hermano pasó por unos momentos muy difíciles, cerca de tener una enfermedad que no tenía una solución por parte de la medicina alópata. Él decidió tomar estos remedios ancestrales. Yo por ser su hermano vi todo el proceso. Ese proceso realmente me sorprendió, porque vi un cambio totalmente radical. Hasta llegaba a sentir una tremenda pena por él, porque en su estado parecía que estaba ante algo extremadamente delicado, hasta me llegó la idea de que estaba muy cerca de morir, porque parecía que estaba ante algo que parecía ser de tipo terminal. Al mirar esos resultados, yo también me interesé en cambiar mi vida”.

Si bien los enteógenos usados por El Merol provocan alucinaciones, comúnmente acompañadas de confusión mental y desorganización emocional, infrecuentemente tienen un efecto duradero o adverso posterior al consumo (Krebs y Johansen: 2013), tiempo durante el cual el sujeto puede examinar su experiencia. Quizá por eso, cuando se le pregunta sobre su experiencia, a lo primero que se remite no es a la alucinación o consciencia autonoética de la experiencia vivida, sino la consciencia noética o semántica que da significado a la experiencia (Sánchez-Cubillo, et. al.: 2012). Refiere a su cambio de actitud y comportamiento respecto a su alcoholismo, del cual se percataba en su consumo, pero no como problema: “…tengo un antecedente de que estuve la mitad de mi vida en una adicción y esa adicción era el alcoholismo… Yo tenía un problema, el problema era el alcoholismo, que era algo que me hacía ser alguien que en realidad no era, buscaba la diversión por medio del alcohol, en la fiesta, los excesos en ese tipo de cosas”.

Después de su primera medicina, El Merol reconoció su alcoholismo de forma similar a lo planteado por A.A., en donde el alcohólico se debe aceptar así “en lo más profundo de su ser” como primer paso para la recuperación (Alcohólicos Anónimos: 1986). También con similitud a A.A., aceptó cierta falta de control sobre su forma de beber. Sin embargo, aunque reconocer su alcoholismo lo motivó a decidir cambiar, el solo reconocimiento no era suficiente, necesitaba de algo más que contribuyera a ejecutar su decisión. A diferencia de A.A., no alude a una ayuda grupal, sino a los enteógenos: “…mucha gente dice, si lo entiendes y lo razonas y te das cuenta de que estás en ese cuadro, pues automáticamente te sales, pero no. Yo me di cuenta que no podía con el alcohol, entonces ¿cómo hago eso? pues decidí…. Pensé que no necesitaba nada de esas cosas de medicinas ancestrales, pero realmente me hacía el fuerte, ¡que yo puedo controlarlo!, pero cuando te das cuenta y sabes que no puedes controlarlo, es cuando ya decides ir a tomar esas medicinas alternativas y bueno tienes mucho

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que ganar y poco que perder y fui a buscar en las medicinas algo que me hacía falta, que no sabía que era en ese momento…”

Cuando reconoció su alcoholismo, lo categorizó como una enfermedad, reconoció al alcohol como una droga en el sentido recreativo y le atribuyó un efecto que menguaba su voluntad. Comprendió que el alcohol lo apartaba de lo que, ahora, reconoce como sí mismo, lo que es él. Quizá esta consecuencia se atribuye a la psicoactividad de la mescalina y/o el DMT que figuran en el peyote y la ayahuasca, cuyos efectos cognitivos reportados incluyen el incremento de consciencia (awareness), pensamientos flexibles, insights (procesos introspectivos) y desintegración del yo (Riba et. al.: 2001): “El alcoholismo es una enfermedad que muchos tachan de que no es una enfermedad, que simplemente es un gusto, es un entretenimiento, una forma recreativa de pasar el tiempo, de socializar y todo ese tipo de tonterías y en realidad el alcohol hace que no seas tú mismo. El alcohol es solamente una máscara, esa máscara no es algo que te beneficia, porque estás realmente jugando a ser algo que en realidad no eres”..

Aunque es una enfermedad, el alcoholismo no puede ser tratado de manera convencional, como siguiendo una receta, a decir de El Merol. Más bien, en congruencia con la búsqueda espiritual señalada para los enteógenos (Glockner: 2012), el proceso de sanación es una experiencia paulatina y personal compleja que involucra diversos aspectos de la vida interna: “Con las medicinas ancestrales no hay un proceso de pasos a seguir. En realidad, esas expectativas de encuadrar la medicina ancestral en eso es una total falta de sentido. Yo creo que es una experiencia individual muy personal, y no todos tenemos los mismos males, las mismas emociones o el mismo conflicto emocional, hay un buen de cosas”.

La primera medicina en su búsqueda fue el peyote, consumido de la manera tradicional en una comunidad huichola del norte de México (ver Figura 3): “La primera medicina que tomé fue Hikuri. Esta medicina la tomé tres veces en lapsos de un mes… éstas [las ceremonias] eran dirigidas por un Mara ‘akame, la persona que lleva la medicina del venado, que es como le dicen al Hikuri. Es una ceremonia donde el fuego es parte fundamental, ya que se encuentra al centro de la ceremonia y es con quien te comunicas”.

La ceremonia con el fuego como centro es practicada en México por algunos grupos de A.A. durante el 4º y 5º paso de su programa, dirigidos a una conversión que implica despojarse de la categoría de enfermos (alcohólicos) para iniciar su transición con una nueva identidad. Si bien tal práctica no se muestra en los programas formales de A.A., ha sido transmitida a lo

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largo de los años por sus efectos catárticos que, a decir de los asistentes, permiten realizar un análisis minucioso, pero doloroso, de su autobiografía. El análisis se realiza mediante la escritura extensa de la vida del participante y su posterior lectura acompañada por algún padrino de la asociación durante toda una noche (en ocasiones dos o tres noches), para la cual el participante se prepara con ayunos y restricción de sueño el día previo a la escritura (Observación de campo: 2017, RM). El fuego que forma parte del ritual del peyote conducido por el Mara ‘akame podría jugar un papel crucial en el aspecto cognitivo social, ya que el diálogo con entidades abstractas de tipo divino puede desencadenar una función cerebral involucrada en la cognición social, la teoría de la mente y la empatía (Schjoedt et. al.: 2009). Así, la experiencia, si bien implica una búsqueda introspectiva y en solitario, involucra también un acompañamiento afectivo y saberse escuchado. El significado personal de la ceremonia puede ser contado con cierta claridad, porque no se presentan flashbacks persistentes de la experiencia (Halpern et. al.: 2005). En 1977 se propuso que el peyote tiene propiedades farmacológicas similares a los alcaloides que surten efecto en el cerebro durante la intoxicación por alcohol, de tal forma que se podrían emular efectos equivalentes a la droga que El Merol conocía, pero sin sus cualidades adictivas ni pérdida de consciencia (Blum, et. al.: 1977). El segundo enteógeno que El Merol usó fue la ayahuasca, 15 días después de haber concluido con las ceremonias de peyote. Las ceremonias de esta medicina en México son comúnmente llevadas a cabo por personas de origen sudamericano entrenadas en ello. A diferencia del peyote, esta experiencia evocó en El Merol las reacciones físicas vividas y significadas como parte del proceso medicinal: “Después tomé ayahuasca. La dio un Taita que venía de Colombia, lugar de origen de esta medicina que es una sustancia espesa como si fuera agua con tierra y con un sabor amargo. Esta medicina me dio muchas pintas, así le dicen a lo que ves en el interior de tu mente, pero también tuve vómito y me solté del estómago, todo esto como parte del proceso de limpieza. En esta ceremonia, el fuego se encuentra al lado y se lleva de una forma más tranquila, pero no menos hermosa. De esta medicina tuve dos sesiones, se puede decir casi seguidas, debido esto a la estancia del Taita en nuestro país”.

La ayahuasca provoca una desorganización temporal de la información neuronal, reduciendo el mecanismo de control top-down e incrementado los procesos bottom-up (Alonso et. al.: 2015), lo cual favorece una introspección y atención hacia lo corporal, como lo narra El Merol. El DMT encontrado en la ayahuasca hiperactiva centros cerebrales que regulan las

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emociones y la memoria (amígdala y CPF), por lo que, desde un enfoque terapéutico para las adicciones, se propone que el individuo accede a eventos traumáticos (las pintas mencionadas por El Merol) y su memoria se coloca en un estado lábil cuyo contenido puede ser resignificado o elaborado durante o después de la experiencia (Inserra: 2018). El tercer enteógeno que usó El Merol fue el sapo, aproximadamente 20 días después de haber terminado con las sesiones de ayahuasca. A diferencia del peyote y la ayahuasca, el sapo no es comúnmente conducido en una ceremonia y la sesión es de menor duración, aunque un guía está presente para conducir la experiencia. Sin embargo, la experiencia psicoactiva (la consciencia autonoética) y la semántica (la consciencia noética), son evocadas con mayor facilidad: “Finalicé con la glándula del sapo. Esta medicina es más fuerte, va directo. Las dos medicinas pasadas son en velación de toda la noche, pero con el sapito es algo intenso, en 15 minutos ya regresaste de un vacío donde sólo te encuentras tú… En lo más profundo de ti, con una sensación de amor indescriptible. Esta medicina la probé dos veces. El orden de las tomas se me dio de esa forma y considero fue lo mejor, ya que puede ir mirándome de diferentes formas”.

La toxina del sapo tiene altas concentraciones de 5-Methoxy-N,N-dimethyltryptamine (5-MeO-DMT) y sus efectos farmacológicos son aún menos comprendidos que la ayahuasca y el peyote. Recientemente, se ha expuesto que de 515 usuarios infrecuentes de sapo (una vez al año) para fines espirituales, 90% reportó experiencias místicas de inefabilidad, pérdida de la noción del tiempo, elevación y mayor consciencia; 37% reportó experiencias de ansiedad o miedo; 39% reportó consumo repetido inmediato en la misma sesión; sólo 8% reportó craving o deseo compulsivo por consumirlo y sólo 1% reportó problemas legales, psiquiátricos o médicos relacionados con su uso. Un alto porcentaje de aquellos que habían sido diagnosticados con desórdenes psiquiátricos indicaron una mejoría en los síntomas después de consumir sapo, incluyendo estrés postraumático (79%), ansiedad (69%), alcoholismo (66%) o dependencia a otras drogas de abuso (60%) (Davis et. al., 2018). A decir de El Merol, la principal diferencia entre las tres medicinas es el ritual del consumo, el tiempo de acceso a la consciencia y su intensidad: “Todas las veces que consumí enteógenos fue en ceremonia y, como tal, era una cosa de respeto. Al momento no parece haber nada novedoso, esto es con el Hikuri y la ayahuasca, y ahí es justo cuando empieza el entendimiento. A mi modo de ver, es de que te da conciencia y, cuando tú tienes conciencia, pues empiezas a ver las cosas de otra forma, porque te empiezas a enterar de otras cosas que antes no veías o que dabas por hecho o que creías saber y realmente no es así.

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Con el sapo es directo, se siente la fuerza hasta antes que termines de fumarlo y la consciencia está ahí en el momento de la experiencia. Es algo difícil de explicar, es de una forma un poco fuerte, pero a la vez hermosa y maravillosa, tanto que hasta me hacía entrar en una especie de alegría y felicidad, pero con una emoción ahí de aceptación”.

El elemento de mayor intensidad y conflicto es la consciencia de sí mismo, cargada de afectos: “Es bastante fuerte mirarse uno mismo y me enseñaba al alcohólico, me estaba enseñando: ¿oye, te ayuda esa máscara? ¿Te gusta esa máscara? ¿Te ayuda en algo? Pero la medicina en sí te va a mostrar eso. El entendimiento y la conciencia llega después, pero los mensajes son tan claros y tan amorosos que realmente te da una sensación de quererte a ti mismo, te empiezas a abrazar, es difícil de explicar, pero te empiezas a querer”.

Una vez experimentadas las medicinas y habiendo logrado el entendimiento y la consciencia, la decisión de cambio puede ser ejecutada y se abre la posibilidad de elaborar programas de acción: “Después de ese entendimiento y de probar la medicina viene la prueba difícil, que es empezar a cambiar y de qué forma empiezas a cambiar. Esa es una tarea, un proceso un poco largo, pero es en lo que yo llevo trabajando conmigo mismo, tratar de entenderme a mí como persona. ¿Qué soy? ¿Qué necesito cambiar? ¿Qué persona quiero llegar a ser? ¿Qué me puede hacer bien? ¿Qué me deja paz espiritual?… Y realmente estas medicinas es algo que tocó mi alma, mi corazón”.

La consciencia de sí es el proceso mismo de sanación en tanto que fortalece la voluntad de hacerlo: “Estas medicinas, considero, no se andan con rodeos y realmente van al origen del problema. Simplemente no hay resistencia y me dejé llevar. Tenía la idea de querer sanar, es el propósito que todos deben de tener para consumir alguna de estas medicinas, es la respuesta a un mal que se tiene y tener la voluntad de sanar”.

El Merol se percató de su sanación al reconocer su voluntad y decisión ejecutada de dejar de consumir alcohol. No se estableció en un estado permanente de enfermedad, que lo categorizaría siempre como alcohólico y que implicaría que la sobriedad sea un constante objetivo. Dejó de consumir alcohol bajo la certeza de una base espiritual, pero ésta radica en su propia consciencia, no en una otredad corpórea o extracorpórea: “…después de la última toma de medicina, ya no sentía la necesidad de tomar [alcohol]. Sin embargo, las amistades que tenía, la mayoría son alcohólicos y no faltaba quien se burlaba de mí y decía que ya no tomaba porque había jurado y eso de jurar es una especie de mofa, porque creen que uno no tiene el valor… Y por un arranque de molestia agarré una cerveza y le di un trago… inmediatamente tuve una

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reacción en mi cuerpo, no le tuve asco, pero sí sentí esa especie como de fiebre, un golpe de consciencia que me decía ¡oye! ¿Por qué haces eso? No tiene sentido que sigas tomando eso, ¡es una tontería! … Es más, por fuerza de consciencia creo yo que dejé el alcoholismo”.

6. EL LIBRE ALBEDRÍO DE “EL MEROL” Si bien el uso de enteógenos pareció facilitar o impulsar la decisión e intención de El Merol para abandonar el consumo de alcohol, no fue ese consumo lo que motivó su búsqueda en primer momento. La motivación provino de un aspecto empático-social: haber observado la sanación de su hermano y la aspiración por experimentar un estado de bienestar similar (que él percibía en su hermano). A decir del participante, ese estado parece ser alcanzado y comprendido como una mayor consciencia sobre sí mismo. En este sentido, su experiencia coincide con estudios que indican un efecto benéfico en la salud mental de usuarios, frecuentes e infrecuentes, de peyote y ayahuasca (Bouso et. al.: 2012; Krebs y Johansen: 2013). Este efecto puede atribuirse, en parte, a la acción de estos enteógenos sobre el sistema serotoninérgico involucrado, entre otras funciones, en la regulación del sueño y de los estados de ánimo (Winkelman: 2014). La dependencia de El Merol al alcohol pudo haber provocado déficits o alteraciones en la atención, memoria, habilidades viso-espaciales y funciones ejecutivas. Sin embargo, éstas son recuperables, en buena medida, tras periodos de abstinencia que abarcan meses, como en este caso (Yücel et. al.: 2007). No contamos con datos neuropsicológicos del participante que nos indiquen una mejoría de estas funciones tras el uso de enteógenos. No obstante, su dependencia y falta de autocontrol frente al alcohol puede bien coincidir con la propuesta del NIDA sobre la adicción como una conducta motivada por una alteración plástica del sistema dopaminérgico de recompensas. El abandono del consumo de alcohol y su posterior abstinencia, nos indica que la voluntad no se pierde del todo frente a la sustancia y que la decisión de abandonar el consumo puede darse en una ventana de tiempo y consciencia que puede ser aprovechada. Es en este lapso de intención durante el cual el efecto enteogénico podría surtir efecto sobre la rehabilitación de la adicción a sustancias de abuso. Para verificar esto, sería preciso no sólo conocer más ampliamente los efectos de los enteógenos sobre la serotonina, sino también sobre la modulación que este neurotransmisor tiene sobre la dopamina y otros neurotransmisores, como el GABA, para reducir la conducta adictiva y reducir también los efectos molestos de la abstinencia que motivarían el consumo de alcohol.

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Los enteógenos parecen facilitar la ejecución de la decisión de abandonar el consumo de alcohol. En el caso de El Merol, el propio reconocimiento de su alcoholismo provino de los enteógenos; pero su decisión de abstinencia surge de un encuentro consciente consigo mismo después de probar peyote, su primera medicina. Durante su proceso enteogénico accede a insights, o los elabora para percatarse de que sus decisiones eran tomadas mediante una máscara (el alcohol) que le concedía otra identidad, sin dejar de ser él. Para elaborar una identidad nueva o recobrar la genuina (como parece señalar él), experimentó una desintegración de su yo, tomó consciencia de aspectos de su yo de los cuales antes no se percataba, como ha sido reportado por otros consumidores de ayahuasca (Riba et. al.: 2001). La experiencia de El Merol se asemeja a la pretendida por A.A., en particular durante la ejecución del 4º y 5º paso de su programa “Doce Pasos, Doce Tradiciones”. El primer paso implica la aceptación del alcoholismo y la enfermedad. Varios grupos que siguen los pasos de A.A. se sitúan en esta posición, conciben el alcoholismo como una enfermedad que integrarán a su vida para mantenerse en la sobriedad mediante la ayuda grupal. Sin embargo, una vez aceptado este primer paso, algunos miembros de A.A. ceden su juicio a un poder superior, en el segundo paso, y tras ceder su voluntad al cuidado de un Dios (como ellos lo conciban), se pretende hacer una conversión en los pasos 4 y 5. En éstos, la persona hace un minucioso examen de su vida y su autobiografía, un inventario moral de sí mismos, después de lo cual admiten ante Dios, ante ellos, y ante otros seres humanos la naturaleza de sus defectos. Así, logran el acceso a los elementos oscuros y más completos de su ser, para trascender las motivaciones de su alcoholismo y modificar su vida (Alcohólicos Anónimos: 2016). Bill Wilson, fundador de A.A., elaboró el programa después de una experiencia psicodélica con LSD (Smith: 2001), cuyo efecto se ha reportado equivalente al de la ayahuasca o el peyote (Krebs y Johansen: 2013). La influencia psicodélica de Bill Wilson sobre A.A. fue criticada por algunos de sus miembros bajo la noción de “dejar una muleta por otra”, lo que alude a que el alcohol era sustituido por otra droga. Esta crítica estuvo influenciada por la visión negativa hacia los enteógenos, como la mostrada por el mismo participante al inicio de su testimonio. A pesar de ello, algunos de miembros de A.A. y algunos académicos continuaron la práctica enteogénica o su estudio, como fue el caso de Huston Smith, estudioso de la religión, quien cita algunos ejemplos de la experiencia con el peyote y el alcohol en indios americanos (2001: 154-155): Estoy en el sexto año de recuperación del alcoholismo. Ahora ya no le doy a la botella, pero la tentación sigue. Cuando tomo peyote le pido a Dios que me perdo-

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ne por mi viejo hábito y que me mantenga sobrio… Con los años, el peyote me ha enseñado muchas cosas, aunque en realidad ha sido Dios quien lo ha hecho a través de él. (Andy Kozad, kiowa). Empecé a tomar peyote cuando regresé del ejército en 1962. Dejé de beber porque no es bueno hacerlo cuando tomas la medicina. Dije a toda la gente que vino a mi reunión que mejor que se corrigieran. El licor no va con esta medicina. Los blancos dicen que el licor y el volante no se pueden mezclar, lo mismo sucede con la medicina. (Irvine Tachonie, navajo).

Si bien los pasos 4 y 5 implican la transformación de la identidad del consumidor y el abandono del alcohol, en el caso de El Merol se realizó sin otorgar su voluntad a una otredad, sino a su propio ser configurado en una nueva identidad, moldeada intencionalmente mediante una experiencia extracorpórea facilitada por enteógenos. Para elaborar su identidad, debió acceder a su autobiografía y sus afectos, elementos cruciales para tomar decisiones bajo un libre albedrío que considere los pros y contras. Sin embargo, a diferencia de los pasos 4 y 5, el acceso a su autobiografía no involucró un proceso doloroso que implica, además, el reconocimiento inmediato de ese dolor frente a un acompañante. Su proceso, aunque conflictivo, resultó amoroso y benevolente. Los efectos del peyote y la ayahuasca podrían también contribuir a ello dado su efecto de modulación sobre la amígdala y la CAC (Vollenweider y Kometer: 2010), involucradas en la experiencia de emociones, el dolor y toma de decisiones, así como sus efectos en la activación de las cortezas frontal, medial y parietal (Riba et. al.: 2004, 2006), involucradas en los componentes ejecutivos, sensoriales y empáticos que constituyen la toma de una decisión compleja (ver figura 2). Se ha reportado que la ayahuasca provoca la excitación de las cortezas frontal medial, temporal medial y occipital, cuya función en conjunto facilita procesos introspectivos acompañados de estados de ánimo positivos (Dos Santos et. al.: 2016). Esta introspección y ánimos son inferidos en la experiencia de El Merol y pudieron resultar cruciales para ejecutar su decisión de abandonar el consumo de alcohol, bajo la influencia de un estado de bienestar sentido durante la decisión. La introspección es un estado de consciencia comúnmente entendido como centrado en el interior corporal o mental de la persona. Empero, enteógenos como la ayahuasca tienen un efecto más bien entrópico sobre la función cerebral; conceden una conectividad cerebral funcional cuya fuente puede provenir de numerosos módulos con la misma probabilidad. Se ha propuesto que este tipo de conectividad representa un estado de consciencia primario similar al sueño MOR (movimientos oculares rápidos), que precede a la función más organizada y jerárquica que caracteriza al cerebro humano adulto en vigilia (Carhart-Harris: 2014).

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En adultos, después de 40 minutos de haber consumido ayahuasca, se ha observado un incremento de la integración local de conectividad cerebral, medida por la eficacia de la red neuronal, y una reducción de la integración global cerebral; de tal forma que este propuesto estado primario de consciencia aumenta la libertad de conexión entre diferentes módulos cerebrales (ver figura 4). La conectividad incrementada localmente podría favorecer el acceso a información cognitiva múltiple, normalmente restringida en la vigilia, además de favorecer decisiones tomadas a partir de una gama más amplia de opciones, variables, experiencias previas y predicciones (Viol et. al.: 2017). Podría favorecer, quizá, un libre albedrío comprendido en términos cognitivos. Figura 4. Ilustración de redes de conectividad funcional cerebral en una persona antes y después de consumir Ayahuasca



Las esferas representan los nodos conectados y su tamaño es proporcional al grado de conectividad del nodo. Los histogramas en la parte inferior indican el grado de los nodos. Después del consumo de Ayahuasca, se distingue una distribución más amplia de la cual se infiere una mayor entropía. Imagen modificada de Viol et. al., 2017.

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7. REFLEXIONES NEUROÉTICAS SOBRE EL LIBRE ALBEDRÍO Y LOS ENTEÓGENOS La voluntad para elegir y actuar en libre albedrío se ejerce en estados de consciencia que implican una representación de sí mismo y de observar los propios estados mentales o los propios actos (Díaz: 2016). Como se observa en el caso de El Merol y reportes similares, este estado puede facilitarse aún en personas dependientes o adictas a drogas de abuso. La supuesta pérdida de voluntad frente al efecto neuroquímico de las sustancias de abuso sería, entonces, una premisa que debería replantearse en términos conceptuales y clínicos. México cuenta con una diversidad de sustancias enteógenas, así como con una historia y prácticas ritualistas, que pueden ser aprovechadas en diferentes ámbitos académicos y clínicos. Este aprovechamiento encuentra limitaciones jurídicas tanto para el acceso, como para el uso de las sustancias, además de una política que criminaliza las sustancias y fomenta una representación social negativa hacia los enteógenos. Así, la investigación sobre los efectos cognitivos, afectivos y conscientes de los enteogénos abre una puerta tanto para entender las bases neurobiológicas del libre albedrío, como sus contextos psicosociales, circunstancias culturales y alternativas clínicas para las adicciones que den más peso a la voluntad de los consumidores. La discusión sobre la experiencia de El Merol desarrollada aquí aludió, principalmente, a hallazgos neurobiológicos o psicológicos obtenidos en condiciones experimentales y mediante evaluaciones psicométricas. Si bien son útiles, estos hallazgos descontextualizan a la persona del ritual y práctica que caracteriza una experiencia enteogénica y que también podrían tener efectos en la función cerebral y su modulación sobre la acción farmacológica de la sustancia (Díaz: 2014). De este modo, la investigación sobre los efectos farmacológicos enteogénicos en la decisión y las adicciones, debe acompañarse de diseños experimentales que evalúen el efecto del ritual, así como de la asociación cuidadosa entre la práctica ritualista ceremonial y los efectos farmacológicos. Para esto, es necesario que la neurobiología integre enfoques antropológicos y culturales con metodologías etnográficas y fenomenológicas tanto para el estudio, como para la propuesta terapéutica. Valga concluir con una advertencia crítica sobre la proliferación de terapias enteogénicas para la adicción sin seguimientos puntuales sobre sus posibles efectos adversos. Es cierto que existen muy escasos reportes sobre correlaciones entre alteraciones mentales o conductuales y el uso de enteógenos. Los reportes al respecto indican en los usuarios la preexistencia de

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esquizofrenia (Krebs y Johansen: 2013). La propuesta de una terapéutica basada en enteógenos debe considerar una serie de medidas y evaluaciones psicológicas y neuropsiquiátricas que podrían disponer al participante a efectos adversos para poder evitarlos.

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El estigma asociado a los informes periciales en el asesoramiento técnico en la Justicia Guillermo Nicolás Jemar1 “la vida es breve, el arte es largo, la oportunidad es fugaz, la experiencia engañosa y el juicio difícil”. Hipócrates

1. INTRODUCCIÓN El estigma asociado a los pacientes con algún trastorno en la esfera de salud mental en ámbitos Judiciales, policiales en los servicios penitenciarios u otros mecanismos institucionales de control de normas legales y sociales y de ejecución de la pena es enorme, aún en la actualidad. Aunque los conocimientos y la implementación del método científico han permitido una mejor comprensión de los fenómenos psicopatológicos, así como un innegable desarrollo terapéutico durante los últimos años, su preeminencia no logró extinguir el estigma ni la discriminación contra el sujeto alcanzado por algún tipo de trastorno mental. Por otro lado, la actividad médica científica no siempre se ha ejercido de manera rigurosa y objetiva, sino que muchas veces se ha visto tergiversada por ideologías sociales que imperan en una cultura, en un lugar y tiempo determinado, y políticas de diversa índole. De este modo, el estigma ha persistido cambiando únicamente de disfraz: los poseídos medievales pasaron a ser sucesivamente incurables, degenerados o disidentes políticos. Víctimas todos ellos de discriminación y en muchos casos de abusos o franca persecución y exterminio, llevados a cabo bajo el poder de un supuesto conocimiento científico objetivo y desprejuiciado. El objetivo del presente capítulo es presentar la importancia cada vez mayor de los aportes que la neuropsiquiatría realiza en esferas judiciales para determinar ya no sólo el grado de comprensión de sus actos o el direccionamiento de las acciones de un individuo (lo que implica la eterna discu-



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Médico Especialista en Neuropsiquiatría y Neurología Cognitiva (Universidad de Buenos Aires, Argentina).

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sión entre imputabilidad e inimputabilidad), sino también la estructuración de la personalidad, que integra conceptos de neurodesarrollo y de interfase genética-medio ambiente que influyen en esa estructuración, y por lo tanto el grado de emocionalidad y cognición social que llevará a un individuo a adaptarse armónicamente o no, a las normas convivenciales y legales en una cultura, en un lugar y tiempo histórico determinado. Además, enfatizaremos en nuestro desarrollo el grado de estigmatización que tienen los procesos nosológicos en salud mental con respecto a las conductas antisociales, especialmente de tipo delictivo. Al respecto, veremos que apenas un número muy reducido estadísticamente de signos y síntomas en salud mental provocan este tipo de conductas, y por lo tanto no está científicamente fundado el hecho de criminalizar a los sujetos que padecen algún tipo de trastorno mental y, a la inversa, que la mayoría de las conductas antisociales de tipo delictivo no provienen de estructuraciones nosológicas.

2. DESARROLLO Es imprescindible para el asesoramiento técnico y la comunicación en el ámbito Judicial en términos científicos, conocer que cada sujeto responde en forma subjetiva ante cualquier situación, sea social, cultural o ambiental e incluso con diferentes reacciones ante procesos nosológicos de cualquier tipo, incluso procesos asociados a su estado mental. Esta subjetividad, reviste una construcción en términos de identidad (formas de percibirnos a nosotros mismos en nuestra configuración del mundo) y de la personalidad (forma de expresión de nuestra identidad y nuestro carácter subjetivo ante el mundo discriminativamente conocido, al que percibimos de manera inconsciente en la mayoría de los casos como hostil y estresor). La subjetividad, es probablemente, aquel constructo que nos haga definitivamente distintos en nuestra especie, y a la vez, únicos e irrepetibles entre nosotros. Incluso cuando los miles de millones de variables que conforman una personalidad se cruzan con otras tantas de otra persona, se genera una inconmensurable intersubjetividad, lo que implica un análisis todavía más complejo (Brusco: 2018). Es entonces por esto, que en nuestros tiempos científico/técnicos y de análisis, abordaje y comunicación se torne imprescindible el trabajo multi y transdisciplinario. El Informe Pericial en Neuropsiquiatría no escapa a esta realidad. Si bien puede parecer a priori que al nombrar esta disciplina de manera unívoca es por esto central, o peor aún, absoluta, en realidad estamos mencionando acaso tan sólo un acápite (no por ello menos importante) del complejo es-

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tudio dentro del campo de la Neurociencia Forense. Es este proceso, tal vez, el que trascienda en la posibilidad de informar acerca de la estructuración de la personalidad, y por lo tanto la construcción del estado cognitivo, la emocionalidad y por lo tanto la conducta de un individuo. En mi todavía escasa pero enriquecedora vivencia en la comunicación Neuropsiquiátrica y Neurocientífica en el campo Judicial, Policial y especialmente en las instituciones penitenciarias, me ha tocado en la mayoría de los casos informar sobre situaciones que generan una situación de vulnerabilidad en individuos que per se presentan un nivel de vulnerabilidad inherente a su propia condición: colectivos en posición de minoría social, altos niveles de marginalidad y pobreza, escasos recursos de inserción en las comunidades, personas con escasos recursos a la hora de analizar crecimiento y desarrollo, acceso a condiciones dignas de vivienda, salud y educación, privación de la libertad, etc. Basta mencionar, por ejemplo, que en Argentina una persona privada de la libertad tiene, según el ámbito (federal o provinciales) en donde se desarrolle su pena, entre seis y ocho veces más posibilidades de ser asesinado; que en muchas entrevistas en salud mental, ya sea con fines asistenciales o de asesoramiento técnico al Poder Judicial, he escuchado “Aquí adentro me siento verdaderamente libre” (SIC), “aquí me llaman por mi nombre y me respetan por los mismos actos por los que me condenan” (SIC) “Doctor, es la primera vez que me ve un doctor en mi vida” (SIC), “al fin voy a poder terminar la primaria, comiendo todos los días” (SIC). Todas estas expresiones, son tan crueles como crudas, y hacían que me vaya de ese lugar temblando angustiado, y con la necesidad de tomarme el tiempo necesario para poder ordenar mi propia afectividad (contratranferencialmente marcada por la vivencia) para poder objetivar en términos reales lo que solicitaba su señoría, o su secretario, o los fiscales, o los actuantes en la defensa, etc. Detrás de ese pedido frío, calculador y tan determinante a la hora de decidir cómo va a seguir la vida de una persona, había un sujeto que solamente deseaba algún día ser tratado como tal (Sociedad Argentina de Trastornos de la Personalidad y Psicopatías: 2019). En más de oportunidad, me ha tocado lidiar con concepciones de prejuicio e incluso de discriminación y violencia: “No salude con afecto a ese preso, a esa lacra, a esa basura, a esa mugre, a ese chanta” (SIC). “No le crea nada de lo que le dice” (SIC). Incluso, mis propios colegas, los que oficiaban de jefes en el parea de Salud Mental en el Servicio Penitenciario Federal Argentino: “cómo vas a indicar un medicamento tan caro para esos presos, para esas bestias” (SIC). “No vamos a implementar ningún programa de Patología Dual, ni ninguna modificación en los programas de atención ni

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trato en las personas con trastornos de la personalidad, o en los programas d prevención del Suicidio” (SIC). Motivos, por supuesto, que derivaron en mi renuncia a esa institución. La construcción y el uso del lenguaje de estos otros sujetos, en estas instancias es, a mi pesar, absolutamente una posición política. Puede utilizarse para convencer, agigantar diferencias, o para relacionarse y establecer una idea en común que se acerque a la tolerancia y al acuerdo. Genera asociaciones colaborativas que son claves para el pragmatismo y la toma de decisiones de personas que, aún actuando sobre estos ámbitos, no los conocen en profundidad, e incluso no han siquiera caminado, observado, percibido e interpretado (Brusco: 2019).

3. EJEMPLO DE LA COMUNICACIÓN PERICIAL Y LOS INFORMES COMUNITARIOS EN COLECTIVOS VULNERABLES EN LATINOAMÉRICA 3.1. Ley de Identidad de Género en Argentina Esta instancia nos puede ayudar a graficar cómo se informan los estados no sólo individuales sino también comunitarios en minorías sociales vulneradas en sus derechos, a través de los alcances de la Ley desde la perspectiva de los derechos humanos y en particular las implicancias en el ejercicio profesional. Estas leyes en Argentina guardan relación directa con las necesidades de un colectivo que históricamente ha estado en situación de vulnerabilidad. Estas instancias legales transforman definitivamente el modo del trato en estas personas de nuestras sociedades, y ejercer este tipo de leyes en países como la Argentina, que probablemente todavía no estén preparados para ejercerlas en términos culturales, y multiplican los logros que en materia de igualdad nos conducen hacia una sociedad más equitativa y por lo tanto más democrática. En noviembre de 2006, se reunieron en la ciudad de Yogyakarta, Indonesia, expertos en derecho internacional y derechos humanos pertenecientes a diferentes países. Esta reunión se efectuó como consecuencia del llamado del Consejo de Derechos Humanos de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) para dar respuesta ante las graves violaciones de los derechos humanos del colectivo LGBTI que se producían en múltiples naciones. La reunión dio lugar a los Principios de Yogyakarta que marca estándares básicos sobre la Aplicación de la Legislación Internacional de Derechos Humanos con relación a la Orientación Sexual y la Identidad de Género,

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con el objetivo que la ONU y los Estados garanticen la protección a dichas minorías. La medida que todos podamos tener acceso al derecho al respeto por nuestra identidad, sentamos las bases para constituir desde allí el cimiento necesario, aunque no suficiente, para acceder a otros derechos básicos como el trato digno, la salud y el trabajo. Así, la Ley Nacional de Identidad de Género es el reconocimiento del Estado a los derechos, incluyendo la autopercepción, de un colectivo históricamente sojuzgado. Uno de los deberes del Congreso Nacional es legislar y promover medidas de acción positivas que garanticen la igualdad real de oportunidades y de trato, y el pleno goce y ejercicio de los derechos reconocidos por esta Constitución y por los Tratados Internacionales vigentes sobre los derechos humanos… (Art 75 inc 23). La Ley en su Artículo 1 entiende como Derecho a la identidad de género que toda persona tiene derecho: a) Al reconocimiento de su identidad de género; b) Al libre desarrollo de su persona conforme a su identidad de género; c) A ser tratada de acuerdo con su identidad de género y, en particular, a ser identificada de ese modo en los instrumentos que acreditan su identidad respecto de el/los nombre/s de pila, imagen y sexo con los que allí es registrada. En términos de igualdad, nuestra Constitución establece que todas las personas son iguales ante la Ley, lo que no equivale evidentemente, a decir que todas las personas deban ser iguales para acceder a los derechos enmarcados en la Ley. Esta posición es radicalmente opuesta, ya que justamente, la Ley en cuestión amplia derechos en función del respeto por la diversidad, es decir el derecho a ser diferentes. En esa misma línea no se trata solo del derecho a un nombre sino el derecho a un nombre que represente la autopercepción de cada sujeto. Además de su manera de relacionarse con su cuerpo, su manera de hablar, de vestir y de estar en el mundo; y en la cárcel. En consonancia el Artículo 2 define como identidad de género a la “vivencia interna e individual del género tal como cada persona la siente, la cual puede corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento, incluyendo la vivencia personal del cuerpo”. Esto puede involucrar la modificación de la apariencia o la función corporal a través de medios farmacológicos, quirúrgicos o de otra índole, siempre que ello sea libremente escogido. También incluye otras expresiones de género, como la vestimenta, el modo de hablar y los modales.

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Esta concepción señala un camino por el cual avanzar, dejando atrás la naturalización que algunos discursos imprimen sobre la existencia de grupos excluidos y sometidos a situaciones de violencia tanto física como simbólica. Este breve ejemplo gráfico de intervención nos sirvió nada más y nada menos, para poder informar a las instancias Judiciales correspondientes, que personas Trans privadas de su libertad que se identificaban como género femenino, se encontraban privadas de su libertad en cárceles de población masculina. Esto generaba, claramente, una instancia aún mayor de vulnerabilidad en las personas trans privadas de la libertad, que ya tenían un status vulnerable en términos de convivencia social y cultural un estado de vulnerabilidad inherente, además por supuesto de la vulnerabilidad que genera el hecho de estar privados de su libertad en instituciones carcelarias. La experiencia derivó, luego de arduas y complejas reuniones y comunicaciones con distintos estamentos legales, institucionales y sociales, en el traslado de las personas trans que se auto percibían de género femenino, a cárceles con población femenina (Salech y Jemar: 2017). Este trabajo se realizó desde lo profesional, con perspectivas de Neurociencia Forense en Trabajos Multidisciplinares. Hubo que derribar mitos a cerca de la corporalidad, índices de violencia, manejos de la fuerza y el cuerpo, instancias de revisión corporal y trato interpersonal, etc. Nada tenía que ver esta población en términos de algún trastorno en salud mental. Sólo una aproximación al entendimiento de la construcción de la personalidad y la identidad, y la identificación de marcadores de riesgo de vulnerabilidad en una cultura, en una sociedad, en un tiempo y lugares determinados.

3.2. La construcción del lenguaje en Neurociencia Forense para la comunicación pericial en ámbitos Judiciales y Forenses La forma de comunicación para las instancias judiciales en términos estáticos (asesoramiento técnico/científico o pericia) presenta una complejidad inherente a la adquisición de conocimientos teóricos: el Juez no conoce de terminología semiológica y sindromática, y los profesionales de salud mental no conocemos el lenguaje y el pragmatismo necesario en términos legales para la toma de decisiones. Esto se torna más difícil cuando, intentamos informar a quien corresponda, que una conducta determinada no necesariamente es implícita a un trastorno mental. Sabemos, por ejemplo, que un mínimo porcentaje de pacientes que presentan trastornos mentales del Espectro Esquizofrenia y

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otros trastornos psicóticos (DSM 5, 2013) presentan conductas antisociales de tipo delictivo. Sin embargo, escuchamos con mucha frecuencia llamar “loco” o “trastornado” a aquella persona que comete delitos difíciles de interpretar, explicar e incluso “digerir” en nuestra cultura. Para esto, es necesario una aproximación al menos lo más precisa posible en términos comunicacionales de lenguaje. La información que vamos adquiriendo del medio social, como las palabras y sus significados, se acumula en proteínas que se van expresando en nuestras neuronas, lo cual va conformando así nuestra subjetividad. Esto provoca a lo largo de la vida que, a partir de la toda la información adquirida, seamos una persona con una idiosincrasia única e irrepetible. De esto a la importancia de que nuestras neuronas no mueran y se reproduzcan: si ellas cambiaran a diario como las células de la piel, todos los días seríamos una persona diferente y con un lenguaje distinto. La palabra es esencial a la hora de explicar una idea, partiendo de una premisa semántica clara se necesitará un conjunto de atributos articulatorios, mnésicos y procedurales que permitan comunicar correctamente la idea que pensamos (Brusco: 2019). La construcción funcional del lenguaje se produce en forma diacrónica a través del tiempo y probablemente en forma inconsciente. Sin embargo, la inclusión de propuestas de ideas, como sucede en el caso de identidad de género, plantea un fenómeno inverso: que desde el lenguaje consciente se impacte en la conciencia y también en el inconsciente moral, social y de trasmisión cultural. Esto produciría modificaciones en el conocimiento de los sujetos, generando probablemente modificaciones lingüísticas y pudiendo modificar la toma de decisiones legales y por qué no, sociales (Brusco: 2019). El manejo del lenguaje es sustancial a la hora de comunicar la información e impactar sobre una determinada circunstancia. Un lenguaje, simple, claro, seguro y no repetitivo será el mejor entendido en niveles Judiciales. Acompañado de explicaciones acerca de lo que la persona quiere comunicar, con sus posibilidades educacionales y el uso de las palabras en su ámbito social, se ayudará activamente a la idea que se quiera que transmitir a cerca de la circunstancialidad de ese sujeto. El lenguaje es un instrumento y como toda herramienta debería utilizarse para el bien común (sería acaso esta la definición inicial de la política). Pero el manejo del lenguaje también se puede utilizar para la manipulación de información. Conocer estas premisas nos ayudarán a refutar algunos elementos comunicacionales desde la salud mental sin fines de protección del paciente o la reducción de riesgos.

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4. CONCLUSIONES Durante muchos años hemos intervenido en la salud mental de las personas privadas de la libertad. Sin demasiadas certezas más allá de las científicas y filosóficas que fundamentan nuestras profesiones y con muchas dudas, cuestionamientos, miedos, desafíos y esperanzas, hemos transitado nuestro quehacer cotidiano dentro de la prisión y en albitos judiciales y forenses. Hemos aprendido el trato con una población históricamente excluida, marginada, vulnerable, que no encuentra aún en la actualidad posicionamiento social, puesto que la sociedad misma de la que proviene, especialmente en nuestras américas, no sabe que hacer frente a ella. La “Ortopedia Social” de Michael Foucault (1976) encuadra perfectamente en esta realidad, en cuanto a los métodos de vigilancia y control que tienen las instituciones (prisiones, escuelas, manicomios que aún no se han transformado en verdaderos hospitales especializados en salud mental con perspectivas de derechos humanos) para disciplinar los cuerpos y las conciencias en un intento normalizador que requiere definir lo bueno frente a lo malo (lo otro “anormal”) y configura un fracaso en términos de adaptación, socialización y resocialización, y convivencia en este lugar y este tiempo, es decir, en nuestra cultura. “Aquellos muros, aquellos cerrojos, aquellas celdas figuraban una verdadera empresa de la Ortopedia Social…” (p. 5) y la nueva tecnología que surge de la herencia de la Edad Media se trata de “…un verdadero conjunto de procedimientos para dividir en zonas, controlar, medir, encauzar a los individuos y hacerlos a la vez más dóciles y útiles” (p. 5). No es casual que la mayor parte de los residentes privados de libertad en Latinoamérica provengan de estratos sociales excluidos, marginados, con derechos humanos vulnerados cuando no abolidos, aún antes de su nacimiento. Personalidades erosionadas, inmaduras, con dificultades o imposibilidad en la aprehensión de las normas, y también trastornos de la personalidad, son lo que más frecuentemente hemos tratado y a partir de los cuales se nos ha requerido a la hora de informar, analizar y ensayar evoluciones y pronósticos en términos sindromáticos de salud mental. Sin embargo, de estas experiencias hemos comprendido que las conductas antisociales de tipo delictivo, en la mayoría de los casos no provienen de un trastorno mental determinado en nuestro lenguaje diagnóstico y estadístico actual. La neurología de la conducta, la Neuropsiquiatría y la Neurociencia Forense presenta en la actualidad dimensiones de progreso impresionantes en términos de su metodología e instrumentos diagnósticos de interpretación conductual en base al análisis de la construcción de la identidad, personalidad, emocionalidad y estados cognitivos en un sujeto inserto en u a cultura, en un lugar y tiempo determinado.

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Los signos y síntomas que detectamos, evaluamos, tratamos e incluso informamos en esferas judiciales configuran solamente una expresión superficial de una persona que sufre, se defiende, reclama, solicita o a veces, simplemente implora. En la mayoría de los casos, las conductas violentas, criminales o corruptas provienen de estructuraciones de la personalidad no necesariamente patológicas. Se torna imperativo, en consecuencia, eliminar de nuestro acervo científico todo tipo de lenguaje que lleve consigo manifestaciones preconceptuales acerca de un determinado sujeto, que lo acerquen a la estigmatización y por lo tanto que lo alejen de el pleno ejercicio de sus derechos. “Si matas una cucaracha, eres un héroe; si matas una mariposa, eres un villano… La moral en nuestros tiempos tiene, todavía, criterios estéticos”

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Transición legal a personas transgénero: La experiencia de la CDMX por la identidad de género Jeremy B. Cruz Islas1

1. INTRODUCCIÓN En el campo de la salud mental que linda con lo forense, el abordaje adecuado de las Minorías Sexuales (MS) es actualmente fundamental en nuestra práctica diaria. Las minorías sexuales son todas aquellas personas con una identidad u orientación sexual o de género, diferentes al de la población general (Sullivan: 2003). Estos grupos representan alrededor del 10%-15% de la población General (Muestra Nacional USA). Si se trasladan los datos a México, se podría esperar entre 12-18 millones de personas para México; con respecto a la Ciudad de México (CDMX) se espera entre 850,0001,275,000 de personas (Flores: 2016). Está reportado en la literatura que las minorías sexuales presentan mayores factores de estrés comparados con la población general. Principalmente trastornos afectivos, ansiedad y abuso de sustancias. Es importante no asumir que estos padecimientos son resultado directo de su identidad, orientación o conducta sexual, sino del prejuicio, estigma, violencia y discriminación que experimentan desde etapas tempranas de su vida, tanto en su círculo primario de apoyo, o sea la familia, como en la sociedad general. A todo este fenómeno se le conoce como estrés de minorías (Mayer: 2008; Meyer: 2003). El estrés de minorías posee tres características particulares: a) es único, ya que se agrega a los estresores generales que cualquier persona puede tener, por lo que requiere de un esfuerzo adicional para lograr un mejor proceso adaptativo; b) es crónico, considerando que se presenta desde el primer momento que hay una identificación como MS y permanece durante toda la vida de la persona; c) es de origen social, es decir, la mayor fuente de este estrés proviene de procesos, instituciones o estructuras sociales que van más allá del propio sujeto o sus características individuales. Aunque



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Centro de Atención Transgénero Integral (CATI) INPRF, Médico adscrito al Programa de Salud Mental Clínica Condesa, Coordinador de la Sección de Diversidad Sexual de la Asociación Psiquiátrica Mexicana.

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dentro de las MS existen subgrupos que la conforman, la mayoría de los estudios abordan el impacto del estrés de minorías en la salud mental de manera conjunta e igualitaria para dichos grupos, lo cual puede enmascarar las diferencias, que no son pocas, entre las personas homosexuales, bisexuales, transexuales o con otras identidades u orientaciones sexuales (Mayer: 2008; Meyer: 2003; Secretaría de Salud [SSA]: 2016). Cada vez más las personas “Trans” tienen mayor visibilidad y su autodeterminación al acceso a salud es más evidente en múltiples niveles. Para los expertos en salud mental este tema se vuelve a su vez más relevante. Esta minoría sexual presenta una serie de estresores sociales, invisibilidad legal, falta de acceso a servicios de salud, además de una serie de necesidades especiales en los distintos niveles de atención que hasta el momento no se encuentran cubiertas (Colchero et. al.: 2015; Robles et. al.: 2016). Existen dos transiciones fundamentales en este proceso: 1) Transición médica: basada en los tratamientos hormonales o quirúrgicos que la persona desee. Esta etapa es llevada por endocrinólogos y especialistas quirúrgicos; 2) Transición social: los cambios adaptativos para reafirmar su identidad y expresión de género ante las personas tanto como lo desee (Coleman et. al.: 2012). En Ciudad de México se puede agregar un tercer paso fundamental que es la transición legal. Diversos organismos internacionales han desarrollado una serie de acciones específicamente dirigidas a las minorías sexuales. El siguiente resumen (Tabla 1) muestra de manera entendible la serie de procesos que se tienen que conocer para instaurar un plan de acción a estas poblaciones clave (PAHO: 2016).

Transición legal a personas transgénero

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Tabla 1. Acciones a favor de las minorías sexuales SENSIBILIZACIÓN

De los actores relacionados con la toma de decisiones, el diseño, la implementación, el monitoreo y la evaluación de las políticas

INVESTIGACIÓN

Datos y diagnósticos sobre los problemas públicos y las poblaciones objetivos sobre las cuales se realizará la intervención para poder definir prioridades y estrategias de acción eficaces. Generar información y conocimiento académico

CONSTRUCCIÓN DE UN MARCO INTERPRETATIVO ADECUADO

Conocer cuáles son las concepciones, ideas, marcos subjetivos que orientan a la institución y a sus integrantes, para lograr adecuar las políticas a las mismas en la medida de lo posible y que no resuenen como desafiantes

VOLUNTAD POLÍTICA

En política pública, es clave coordinar y trabajar de forma conjunta con otras dependencias de la institución y otros organismos gubernamentales y de la sociedad civil La negociación política se necesita además para poder definir los programas específicos de acción

SOCIEDAD CIVIL Y ELABORACIÓN DE POLÍTICAS PÚBLICAS

Además de estar implicada en la perspectiva de derechos que se busca tomar en cuenta, ayuda a hacer más precisos los diagnósticos cuando existe poca información sobre el problema público a atender, ayudar a jerarquizar y priorizar temas y poblaciones, así como a comunicar las políticas para su efectiva llegada a los/ as beneficiarios/as

MONITOREO Y SEGUIMIENTO

Durante la fase de implementación Ajustes sobre la marcha e identificar eslabones críticos a tiempo. La evaluación de las políticas utilizando indicadores precisos desde su diseño es clave para poder re-diseñarla y ajustarla a fin de mejorar su alcance y efectividad

INSTITUCIONALIZACIÓN

Normativas, protocolos, procesos, guías de buenas prácticas, memorias institucionales y herramientas similares

2. PERSONAS TRANS NO BINARIAS Las personas no binarias presentan una identidad en la que el individuo no se identifica con los géneros masculino y femenino, pudiéndose identificar con una amplia variedad de género que satisfaga su masculinidad, feminidad, ambigüedad o neutralidad Las personas no binarias están comprendidas en la definición más amplia de personas transgénero dado que no han permanecido en el género que les fue asignado al nacer (Richards: 2015). Mcneil et. al., en 2012 encontraron que aquellos que se identifican como no binarios y / o se expresan de manera que desafían a los estatutos sociales de género basados en masculinidad/feminidad yendo a identidades nuevas que entran dentro de la fluidez. Además, se reporta en la literatura que las personas trans no binarias problemas similares en salud mental a los de las personas trans:

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altos niveles de violencia, tasas mayores a suicidio y consumo de sustancias (Harrison 2012), como se muestra en la Tabla 2 y Figura 1. Tabla 2. Vulnerabilidades sumadas en personas NO Binarias 54% Incapacidad para acceder a la educación, trabajo, vivienda o atención médica 41% Incapacidad para registrar correctamente el género en los registros médicos, legales, educativos y otros 38% Hospitales, prisiones, residencias y otras instituciones que no reconocen el género con precisión 25% Acoso cotidiano, discriminación y delitos de odio, que llevan a sentirse muy inseguros 18% Sentirse obligado a presentarse como hombre / mujer para ser aceptado, acceder al trabajo y ganarse la vida

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13% Acoso escolar y / o laboral intenso debido a la expresión de género Fuentes: Richards: 2016; McNeil: 2012; Harrison: 2012

Figura 1. Vulnerabilidades sumadas en personas NO Binarias

Figura 1. Vulnerabilidades sumadas en personas NO Binarias.

3. Marco legal En México, NO existen leyes que criminalicen la orientación sexual o la identidad de

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Transición legal a personas transgénero

3. MARCO LEGAL En México, NO existen leyes que criminalicen la orientación sexual o la identidad de género. El acceso a servicios de salud no tiene ningún impedimento legal para su uso. Al respecto, en 2009 la CDMX modificó su normatividad para atender a población trans de forma clínica (Ley de Salud 2009). De hecho, en el artículo 24, sección XXI del citado ordenamiento estipula: “Desarrollar un programa de salud especializado para personas transgénero y transexuales a través de tratamiento hormonal, apoyo psicoterapéutico e implementación de medidas preventivas apropiadas y tratamiento médico para las ITS y el VIH”.

Por otro lado, existe la opción de cambiar la identidad legal de nacimiento (CDMX). De igual manera, existen leyes que favorecen a las minorías sexuales, además de que el acceso a servicios de salud no tiene ningún impedimento legal para su uso y existe la opción de cambiar la identidad legal de nacimiento (CDMX). El siguiente resumen muestra las leyes vigentes (Tabla 3). Tabla 3. Marco legal existente ARTÍCULO 4° CONSTITUCIÓN

Toda persona tiene derecho a la protección en salud

RESOLUCIÓN 2003/28 CDH ONU

Salud física y mental para todos

LEY GENERAL DE VÍCTIMAS

Atención especializada a poblaciones vulnerables. Específicamente Minorías sexuales

PLAN NACIONAL DE DESARROLLO 2013-18. META 2

Acceso a servicios de salud a población general y vulnerable

PROGRAMA SECTORIAL DE SALUD. ESTRATEGIA 4.3

Acceso a servicios de salud a población general y vulnerable

PRECEPTOS CONSTITUCIONALES

Es obligación del estado mexicano garantizar que las personas gocen sin discriminación alguna de los derechos fundamentales del ser humano

4. RECONOCIMIENTO DE LA IDENTIDAD DE GÉNERO EN LA CIUDAD DE MÉXICO Desde los años 60, el activismo ha tenido una gran relevancia en la búsqueda del reconocimiento de la identidad de género de las personas trans. Grupos de personas Trans han actuado de forma continua para beneficio de las minorías sexuales. Lo que es necesario recalcar es que el principal actor

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en el reconocimiento legal de la identidad trans en la Ciudad de México son las minorías sexuales y la sociedad civil que claman cada día más por el acceso a derechos que abarquen todas las áreas de vida del ser humano. Esta lucha que ha durado décadas y ha unido cada vez a más personas finalizando con el reconocimiento a la identidad de género en la Ciudad de México y otras entidades Federativas. Es importante mencionar que, como resultado de la lucha por el reconocimiento de la identidad, se removieron los peritajes legales y de salud mental en tanto que no constituye un trastorno mental (Robles et. al.: 2016). Por otro lado, se llevó a cabo un análisis legal con un grupo de expertos para evaluar el ambiente político, regulatorio y legal donde las categorías diagnósticas sobre la identidad de género y las parafilias pudieran tener aplicación (Martínez-López et. al.: 2019). Además del trabajo de los activistas, otras organizaciones han hecho una gran labor de trabajo científico generando conocimiento para combatir factores como el estigma y la discriminación como la Facultad de Derecho de Universidad de Yale y el apoyo de la OMS, a la par de los estudios de campo de México y otros países (Robles et. al.: 2016). Desde el año 2015 debido al activismo científico y social el trámite de cambio de género y nombre es gratuito y se realiza en el Registro Civil. Previamente, se tenían que establecer acciones legales con instituciones para modificar el género y el nombre en la documentación. Actualmente, la posibilidad de cambiar el nombre y el sexo que figura en los documentos de identidad existe sólo en la capital -Ciudad de México- gracias a la reforma al artículo 135 bis del Código Civil de dicha ciudad, aprobada por la Asamblea Legislativa en noviembre de 2014 y que entró en vigor el 5 de febrero de 2015 cuando fuera publicada en el Boletín Oficial. Por último, en cuanto a las acciones específicas a personas trans y minorías sexuales en los últimos años, se han publicado una serie de documentos específicos a favor de las minorías sexuales. Dando reconocimiento y derechos que antes no se tenían. A continuación, se describen ejemplos de tesis proclamadas por la Suprema Corte de Justicia de la Nación que ilustran la situación jurídica de esta población: 1)Seguridad Social. Si las normas respectivas condicionan el acceso a las prestaciones en este ámbito a que se trate de matrimonios o concubinatos constituidos por personas de sexos diferentes entre sí, violan los derechos a la igualdad, no discriminación y protección a la familia al impedir el acceso a la seguridad social a las parejas del mismo sexo, quienes gozan de los derechos a la seguridad social cuando constituyeron su unión. Época:

Transición legal a personas transgénero

611

Décima Época. Registro: 2019649. Instancia: Segunda Sala. Tipo de Tesis: Aislada. Fuente: Semanario Judicial de la Federación. Publicación: viernes 05 de abril de 2019. Tesis: 2a. XXIV/201l9 (10a.) 2) Derecho a la salud. Cuando se trate de la reasignación del sexo de una persona transexual, es necesaria la expedición de nuevos documentos de identidad, a fin de lograr un estado de bienestar general, integrado por el estado físico, mental, emocional y social de la persona. Esto con la finalidad de evitar que la persona se vea obligada a mostrar documentos que revelen su condición y que genere una situación que pueda afectar su estado emocional o mental y, por consiguiente, su derecho a una salud integral. Época: Novena Época. Registro: 165825. Instancia: Pleno.Tipo de Tesis: Aislada. Fuente: Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta. Tomo XXX, diciembre de 2009. Tesis: P. LXX/2009 Es evidente que el cambio legal ha dado algunos frutos con respecto a protocolos de no discriminación a las minorías sexuales de los Institutos Nacionales de Salud y las guías de atención clínica a personas trans para psiquiatras. Esto ha generado una mayor sistematización en procesos de atención médica a las minorías sexuales. (CCINSHAE: 2017; Cruz 2017)

5. CONCLUSIONES Conocemos que las minorías sexuales presentan altas prevalencias de VIH, trastornos por consumo de sustancias, falta de acceso a servicios de salud, altas tasas de violencia y diversas condiciones sociales adversas. Es un paso fundamental que nosotros, los trabajadores de la salud mental, facilitemos propositivamente el acceso a servicios antes negados a esta población. Se necesitan servicios integrales con enfoque en minorías sexuales, siendo este uno de los principales pasos a seguir, es decir, validar la existencia de estos grupos nos hace más humanos y conscientes de que la variedad enriquece a la sociedad. Han sucedido avances discretos en los servicios de salud a minorías sexuales; esta los profesionales en salud mental reducir estas disparidades a mayor escala. Apoyar a nuestros pacientes en la transición legal es un factor de suma importancia para afirmar la identidad de las personas. Hay una serie de múltiples carencias, pero día a día luchamos contra la desigualdad. Hemos identificado que se necesita una mejoría en la implementación de las leyes en contra de la discriminación, la creación de instituciones específicas para atención a minorías sexuales y mejoría en la simplificación de trámites legales para cambio de género y nombre. Respecto a la atención, procesos de atención específicos y sobre todo mejoría en el acceso a salud, educación y empleo.

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Jeremy B. Cruz Islas

Uno de los grandes vacíos legales es el reconocimiento de las identidades no binarias. Es un fenómeno poco estudiado a nivel nacional. La falta de reconocimiento de estas identidades en las diversas áreas e instituciones de este país genera una serie de conflictos en los sujetos que se identifican a sí mismos como no binarios, teniendo que colocarse en géneros con los que no se identifican, causando molestia y estrés. Por tanto, se recomienda ampliar y colocar mayores opciones de género en los formatos de registro. Esto ha sido una medida positiva en países donde ha sido posible. A pesar de este panorama borrascoso a lo largo de las últimas décadas, las minorías sexuales se han movilizado dentro de la sociedad civil exigiendo sus derechos, los cuales poco a poco han ido permeando en diversas entidades federativas. Logrando avances en salud, reconocimiento legal a parejas, hijos y sobre todo aceptando la diversidad dentro de la sociedad.

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Transición legal a personas transgénero

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Suicidio y contexto socioeconómico en México, 2016 María de Lourdes Torres Ortega1 Guilherme Borges1 Ricardo Orozco Zavala1 Claudio Alberto Dávila Cervantes2

1. INTRODUCCIÓN En México, el suicidio se ha convertido en un importante problema de salud pública, debido a que las tasas de mortalidad por esta causa se han mantenido a la alza desde hace más de tres décadas. Este periodo coincide con un marco de reformas estructurales en la dinámica política, social y económica del país. Dichas transformaciones han dado paso al crecimiento industrial, la apertura a mercados internacionales, la privatización de bienes públicos y a una economía globalizada; factores que han tenido como consecuencia la concentración poblacional en las áreas urbanas, una marcada desigualdad social, el debilitamiento de los derechos laborales y el empobrecimiento de la población (Trejo & Andrade: 2013). De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud ([OMS]: 2018), anualmente mueren en el mundo más de 800,000 personas a causa del suicidio, sobre todo en los países de ingresos medios y bajos. El suicidio resta más vidas que los homicidios y las guerras juntos; alcanzando la segunda posición como causa de muerte entre los jóvenes de 15 a 29 años. En lo que respecta al suicidio en México, se ha identificado que existe una tendencia a la alza (Gráfica 1), especialmente después de 1984, año a partir del cual el incremento no ha dejado de ser constante (Borges, García, & Borsani: 2016). Lo anterior resulta relevante, en tanto que México va a contracorriente de la tendencia mundial de suicidio que, de acuerdo con datos de la OMS (2014) en el periodo comprendido entre 2000 y 2012 presentó una reducción en la tasa ajustada del 26.1%, mientras que en el país hubo un aumento del 17.1% en el mismo periodo; siendo especialmente no-



1 2

Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales, México.

616

María de Lourdes Torres, Guilherme Borges, Ricardo Orozco y Claudio Alberto Dávila

torio en la tasa de suicidio para las mujeres, con un crecimiento del 58.3% (Borges et. al.: 2016). En este orden de ideas, históricamente se ha documentado que son los hombres quienes, en mayor medida, se suicidan. De acuerdo con Borges y colaboradores (2016), en el periodo comprendido entre 1970 y 2013, en promedio se suicidaron 5 hombres por cada mujer, pero a partir del año 2000 la brecha de suicidios por sexo se ha reducido (Gráfica 1). Gráfica 1. Evolución de las tasas de suicidio. México, 1970-2016

Fuente: tasas de suicidio del 1970 a 2013 Borges et. al. (2016) y del 2014 al 2016 elaboración propia con datos de mortalidad de la DGIS y proyecciones de población de CONAPO

Además de las divergencias por sexo, las tasas también difieren entre los distintos grupos etarios. En la década de 1980, las tasas de suicidio más altas se concentraban entre los adultos mayores, con el paso del tiempo el grupo de 20 a 24 años fue el que tomó la primera posición (Borges et. al.: 2016). Según datos del Instituto Nacional de Estadística y Geografía ([INEGI]: 2017) para 2015, las defunciones por esta causa en las mujeres se concentraron en edades jóvenes, ya que 6 de cada 10 mujeres suicidas eran menores de 30 años; mientras que para los hombres, esta condición se cumplió sólo en 4 de cada 10.

Suicidio y contexto socieconómico en México, 2016

617

En lo que respecta a la distribución geográfica de la mortalidad por suicidio, existen regiones que tradicionalmente han presentado las tasas más altas del país, como la del sureste, que incluye los estados de la península de Yucatán, y más recientemente, algunas entidades ubicadas en la región noroeste, como Baja California y Chihuahua (Borges et. al.: 2016; INEGI: 2017), esta distribución geográfica sugiere que en esos lugares existen otros factores que están afectando a la población en su conjunto y que juegan un papel determinante en la constancia y alzas en las tasas de suicidio de sus habitantes. La OMS (2014), reconoce que una mirada multisectorial en la prevención del suicidio debe incluir no sólo al sector de la salud a nivel individual, sino también otros de índole estructural; pero advierte que es importante que éstos se adapten al contexto cultural y social de cada país, de tal forma que las intervenciones de prevención estén basadas en datos científicos y con un abordaje integral. En México son pocos los estudios que han vinculado los factores estructurales e intermedios con las tasas de mortalidad por suicidio. Se ha buscado explicar el alza en las tasas de suicidio en el territorio nacional a través de las malas condiciones laborales, mas no se encontró evidencia de que estas variables estén asociadas (Jasso: 2013). De igual manera, se buscó relacionar los años de vida perdidos por las defunciones a causa del suicidio en las entidades federativas, con el índice de marginación estatal sin que esa relación fuera estadísticamente significativa (Dávila et. al.: 2015). En suma, el suicidio afecta de manera diferenciada a hombres y mujeres, así como a los distintos grupos de edad y se presenta de manera heterogénea en las entidades de la república mexicana. Por lo que es necesario hacer un reconocimiento de los factores de riesgo relacionados con el suicidio que están afectando a la sociedad mexicana y a partir de ello, establecer estrategias de prevención útiles para el contexto específico. Por lo tanto, este capítulo tiene como objetivo analizar la relación a nivel estatal que existe entre la mortalidad por suicidio del 2016 y las condiciones estructurales como la pobreza, la marginación, el crecimiento económico, la población en zonas urbanas, la educación, el desempleo, el porcentaje de hablantes indígenas, el acceso a servicios de salud y la violencia.

2. MATERIAL Y MÉTODOS Para realizar este trabajo se calcularon las tasas de mortalidad por suicidio, dividiendo el número de defunciones, registradas en el 2016, por esta causa, es decir, las que de acuerdo con la Clasificación Internacional de

618

María de Lourdes Torres, Guilherme Borges, Ricardo Orozco y Claudio Alberto Dávila

Enfermedades en su décima edición (CIE-10) están clasificadas con los códigos X60 al X84 y Y87, reportadas por la Dirección General de Información en Salud (DGIS), entre la población proyectada a la mitad del mismo año, calculada por el Consejo Nacional de Población (CONAPO); como es habitual, el resultado de esa operación se multiplicó por 100,0003. Este ejercicio se replicó para hombres y mujeres de cada una de las 32 entidades federativas de la República Mexicana4. Como indicadores del contexto socioeconómico fueron usadas las siguientes variables estructurales a nivel estatal; el Producto Interno Bruto per cápita ([PIB], una medida de desarrollo económico), el porcentaje de población en pobreza moderada, pobreza extrema y el índice de Gini para desigualdad de ingresos, datos calculados para el 2016 y, finalmente, el índice de marginación 2015. Estos datos se obtuvieron de reportes del INEGI, del Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL) y del CONAPO, respectivamente. Además, se utilizaron los tabulados de la Encuesta Intercensal 2015 para obtener el porcentaje de población que habita en estratos urbanos, población hablante de lengua indígena, así como los datos sobre escolaridad (población sin escolaridad, grados promedio de educación y población analfabeta), salud (población afiliada a servicios de salud y población afiliada al seguro popular) y la tasa de desempleo. Finalmente se calcularon las tasas de homicidio por sexo5 con datos de mortalidad por causas, reportados por el INEGI y la población del 2016 a mitad de año del CONAPO, como medida de la violencia en cada entidad federativa. Para mostrar el panorama epidemiológico del suicidio en México, del 2016, se elaboraron mapas con la distribución de las tasas específicas de mortalidad por suicidio, para hombres y mujeres. En ellos, se muestran las entidades federativas en cuatro grupos, delimitados por los cuartiles de la distribución, además se calculó la correlación entre las tasas de mortalidad por suicidio de cada sexo. El análisis cuantitativo se resume en la tabla 1, misma que muestra los indicadores descriptivos de las variables estructurales, además en ella se puede observar la relación bivariada que cada una de las variables tiene con las tasas de suicidio por sexo. Dichas relaciones fueron expresadas como razones de tasas (RT) que fueron calculadas me-



3



4



5

Dichas tasas fueron estandarizadas a partir de la estructura por edad de la población nacional del 2011. Para ese conteo se excluyeron las defunciones en las que no se especificó el sexo y aquellas cuya residencia habitual estuviera fuera de México o no se hubiera registrado. Tasas específicas no estandarizadas por estructura por edad.

Suicidio y contexto socieconómico en México, 2016

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diante modelos de regresión binomial negativa6. Posteriormente, con el fin de identificar los factores estructurales más relevantes, fue creado un modelo multivariado bajo el criterio de parsimonia (i.e., con más de una variable independiente pero con mayor poder explicativo) mediante el método iterativo de selección de variables de Greenland7 partiendo de un modelo completo. Este proceso se realizó para hombres y mujeres, con la finalidad de identificar los factores particulares que afectaron las tasas de suicidio en cada sexo. Estos resultados se reportaron en la última tabla. Todos los modelos de regresión binomial negativa estuvieron ajustados por edad. Finalmente, para la interpretación de la significancia estadística de los resultados se empleó el valor de α = 0.05.

3. RESULTADOS 3.1. Datos sobre la epidemiología del suicidio en México en el 2016 En México, para el 2016 se registraron 6,349 muertes por suicidio, de los cuales el 81.35% correspondió a muertes de varones y el 18.65% a muertes de mujeres. Las tasas de mortalidad por suicidio, para ese año fueron 8.66 y 1.89, por cada 100,000 habitantes, para hombres y mujeres respectivamente. En promedio, por cada mujer que terminó con su vida, cinco hombres lo hicieron, no obstante, se encontró que la correlación entre las tasas de mortalidad por suicidio entre sexos es alta en las entidades federativas de la república mexicana, de 0.75, lo que indica que a medida que aumentan las tasas de suicidio de hombres, también lo hacen las tasas de suicidio de mujeres. Al analizar las diferencias por grupo de edad (Gráfica 2), se tiene que la tasa más alta para las mujeres se presenta entre los 15 y 19 años (4.36) mientras que para los hombres se ubica en el grupo posterior, de 20 a 24 años (16.36). En este orden de ideas, vale hacer mención que la menor tasa entre hombres (1.98) corresponde al primer grupo etario, de 10 a 14 años, y en mujeres (0.39) al último, (mayores de 84 años). Lo anterior muestra la acumulación de defunciones de mujeres por esta causa en edades más tempranas. El 30% de las mujeres que se suicidaron, tenía menos de 20 años;



6



7

Este tipo de regresiones son apropiados para modelar variables respuesta de conteo (en este caso defunciones por suicidio parametrizadas por la población), cuando se trata de eventos raros y que presentan sobredispersión (Hilbe, 2007). Este método consiste en fijar la variable dependiente, las variables de interés y las de ajuste al modelo, para posteriormente incluir un grupo de variables, que podrían o no estar en el modelo (Greenland, 1989).

620

María de Lourdes Torres, Guilherme Borges, Ricardo Orozco y Claudio Alberto Dávila

para el caso de los hombres, el porcentaje de defunciones en ese rango de edad fue de 13%. Gráfica 2. Tasas de mortalidad por suicidio por sexo y grupos de edad quinquenal. México 2016

Fuente: elaboración propia con datos de la DGIS y CONAPO.

Tocante a la distribución geográfica de las tasas de suicidio para el total de la población (Gráfica 3) se tiene que la entidad federativa con la tasa más alta en 2016 fue Chihuahua (11.78), seguida de Yucatán (10.24), Aguascalientes (9.72), Campeche (9.24) y Colima (8.77). Esto es un indicativo de los cambios en los conglomerados observados en años anteriores, ya que cada vez son más variadas las zonas hacia las que este fenómeno se ha extendido, pues ahora tiene presencia en la parte del noroeste y el suroeste del país, en agrupaciones de estados que pueden considerarse focos rojos para la prevención del suicidio en México. En contraparte, las entidades con las tasas de suicidio más bajas fueron: Puebla (3.64), Estado de México (3.38), Oaxaca (2.91), Veracruz (2.51) y Guerrero (2.27); entidades cercanas entre sí.

Suicidio y contexto socieconómico en México, 2016

621

Gráfica 3. Tasas de suicidio por entidad federativa. México, 2016

Fuente: elaboración propia con datos de la DGIS y CONAPO.

Además de lo anterior, y reconociendo que existen discrepancias en el comportamiento suicida de hombres y mujeres, se muestran las diferencias en la distribución geográfica para ambos sexos (Figuras 1 y 2). En el caso de los hombres se observan patrones de distribución, que sitúan como zona principal de suicidios a los estados de la península de Yucatán, y en el norte a Chihuahua y Sonora. Asimismo, es más clara el área con menor riesgo suicida, ya que las ocho entidades con las tasas más bajas de suicidio: Michoacán, Ciudad de México, Hidalgo, Puebla, Estado de México, Oaxaca, Veracruz y Guerrero, son entidades colindantes, formando un clúster muy específico de estados con menor mortalidad por suicidio. En cuanto a la distribución de las tasas de suicidio de las mujeres, se pueden identificar dos regiones con tasas altas de suicidio, una en el oeste del país, que lo atraviesa de norte a sur, conformada por Chihuahua, Aguascalientes, Durango y Jalisco; y otra en el sureste, compuesta por Campeche, Yucatán y Quintana Roo. En contraparte, para las tasas más bajas de mortalidad por suicidio para mujeres no es tan claro un patrón distributivo. Las entidades con las tasas más bajas para mujeres son, Coahuila, Sinaloa, Tlaxcala, Oaxaca y Veracruz.

entidades con las tasas más bajas para mujeres son, Coahuila, Sinalo Veracruz. 622

María de Lourdes Torres, Guilherme Borges, Ricardo Orozco y Claudio Alberto Dávila

686

Figura 1. Distribución geográfica de las tasas de suicidios de hombres. México, 2016

ntes, formando un clúster muy específico de estados con menor

cidio. distribución de las tasas de suicidio de las mujeres, se pueden identificar

asas altas de suicidio, una en el oeste del país, que lo atraviesa de norte a

or Chihuahua, Aguascalientes, Durango y Jalisco; y otra en el sureste,

mpeche, Yucatán y Quintana Roo. En contraparte, para las tasas más

d por suicidio para mujeres no es tan claro un patrón distributivo. Las

asas más bajas para mujeres son, Coahuila, Sinaloa, Tlaxcala, Oaxaca y Fuente: Elaboración propia con datos de la DGIS y CONAPO

Figura 1. Distribución geográfica de las tasas de

Figura 2. Distribución ge

suicidios de hombres. México, 2016.

suicidios de mujeres. Méxic

Fuente: Elaboración propia con datos de la DGIS y

Fuente: Elaboración propia

CONAPO.

CONAPO.

Figura 2. Distribución geográfica de las tasas de suicidios de mujeres. México, 2016

3.2. Contexto socioeconómico

La heterogeneidad de las entidades federativas no sólo se evi suicidio, sino también en las condiciones sociales y económicas

habitantes. En la tabla 1, se presenta un resumen de las variables

considera, podrían haber influido en la distribución geográfica de lo Fuente: Elaboración propia con datos de la DGIS y CONAPO

n geográfica de las tasas de

Figura 2. Distribución geográfica de las tasas de

México, 2016.

suicidios de mujeres. México, 2016.

3.2. Contexto socioeconómico

ropia con datos de la y Fuente: Elaboración propia con datos de no la DGIS y evidencia en LaDGIS heterogeneidad de las entidades federativas sólo se

oeconómico

las tasas de suicidio, sino también en las condiciones sociales y económicas CONAPO. en las que viven sus habitantes. En la tabla 1, se presenta un resumen de

623

Suicidio y contexto socieconómico en México, 2016

las variables estructurales, que se considera, podrían haber influido en la distribución geográfica de los suicidios en México, para 2016, así como la influencia que estos tienen en las tasas de suicidio por sexo, si se les considerara de manera individual (bivariada). Tabla 1. Indicadores descriptivos de las variables estructurales y su relación con la mortalidad por suicidio Modelos bivariados para hombres

Medidas descriptivas

Modelos bivariados para mujeres IC 95%

Media

Mín

Máx

RT

p

RT

p

PIB per cápita

9.48

8.60

11.09

1.47

0.03

1.04

2.07

1.58

0.01

1.13

2.19

Población en pobreza moderada

41.37

14.25

77.08

0.98

0.00

0.97

0.99

0.99

0.01

0.98

1.00

Población en pobreza extrema

6.92

0.61

28.08

0.97

0.01

0.95

0.99

0.97

0.02

0.95

0.99

Índice de marginación

0.00

-1.45

2.56

0.83

0.06

0.69

1.01

0.84

0.06

0.70

1.01

Índice de Gini

0.46

0.38

0.58

1.26

0.88

0.06

25.94

0.77

0.88

0.03

19.91

Población en ámbito urbano

75.93

48.42

99.46

1.01

0.08

1.00

1.03

1.02

0.02

1.00

1.03

Población hablante de lengua indígena

6.74

0.20

32.15

1.00

0.73

0.98

1.01

1.00

0.92

0.98

1.02

Población sin escolaridad

5.74

2.02

14.55

0.95

0.08

0.89

1.01

0.95

0.06

0.89

1.00

Grados promedio de escolaridad

9.15

7.29

11.12

1.18

0.26

0.89

1.56

1.29

0.05

1.01

1.67

Población analfabeta

5.40

1.48

14.84

0.95

0.04

0.90

1.00

0.95

0.04

0.91

1.00

Tasa de desempleo

3.95

1.96

5.81

0.86

0.08

0.73

1.02

0.85

0.06

0.71

1.01

Variable

IC 95%

Población afiliada a servicios de 83.77 salud

74.03 89.53

1.07

0.00 1.04

1.11

1.05

0.01

1.01

1.09

Población afiliada 41.79 al seguro popular

14.99 67.60

0.99

0.11 0.97

1.00

0.99

0.06

0.98

1.00

Tasa de homici39.76 dios de hombres

5.20

150.05

1.00

0.87 1.00

1.00

---

---

---

---

Tasa de homici4.74 dios de mujeres

0.60

16.88

---

---

---

0.99

0.67

0.95

1.03

---

Notas: 1) Las variables marcadas con --- no fueron incluidas en los modelos. 2) RT: Razón de Tasas; IC 95%: Intervalo de Confianza al 95%. 3) En todos los modelos la variable dependiente fue el número de defunciones por suicidio, se incluyó la edad como variable de ajuste y se parametrizó con la población por sexo. 4) se resaltan en negritas los casos con significancia estadística. Fuente: Elaboración propia, con datos de CONEVAL, INEGI y Encuesta intercensal 2015 y la DGIS y CONAPO.

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María de Lourdes Torres, Guilherme Borges, Ricardo Orozco y Claudio Alberto Dávila

3.3. Relación entre la mortalidad por suicidio y el contexto socioeconómico en México Como se puede observar en los modelos bivariados (Tabla 1), el PIB per cápita, la población en pobreza moderada y extrema, los grados promedio de escolaridad, el incremento en el porcentaje de población analfabeta y la población afiliada a servicios de salud, se relacionan con el suicidio en hombres y mujeres. Se procedió, enseguida, a la creación de un modelo multivariado para explicar las tasas de mortalidad por suicidio. Se utilizó el método de selección de variables de Greenland agrupando las variables en áreas específicas: crecimiento económico, pobreza, desigualdad, desempleo, educación, acceso a servicios de salud, población indígena y violencia. Una vez considerado el conjunto de las variables (Tabla 2), se obtuvo un modelo multivariado que, en el caso de los hombres, la pobreza extrema resultó estadísticamente significativa como un factor protector ante el suicidio, ya que, por cada unidad que aumente el porcentaje de población en esa situación, se reduce la tasa de suicidio en un 4.7%; mientras que por cada unidad que aumenta el porcentaje de población afiliada a servicios de salud, hay un incremento de 4.7% en las tasas de suicidio. El resto de las variables no tuvieron efecto en las tasas de suicidio masculinas. Para el caso de las mujeres, por cada unidad que aumenta el logaritmo natural del PIB per cápita y el porcentaje de población hablante de lengua, las tasas de suicidio aumentan en un 56.7% y 5.1%, respectivamente; mientras que, por cada punto porcentual que aumenta la población en situación de la pobreza extrema, disminuyen las tasas de suicidio en un 6%. El resto de las variables no fueron significativas en el caso femenino.

625

Suicidio y contexto socieconómico en México, 2016

Tabla 2. Modelos multivariados, posteriores a la implementación del método de reducción de variables de Greenland Modelo hombres n=32

Modelo Mujeres n=32

Variables

RT

p

IC 95%

RT

p

IC 95%

PIB per cápita

1.29

0.11

0.95

Población en pobreza extrema

1.76

1.57

0.01

1.09

2.24

0.95

0.00

0.93

0.98

0.94

0.00

0.90

0.98

Índice de Gini

***

Tasa de desempleo

***

***

***

***

***

***

***

***

***

***

***

1.12

0.33

0.89

Grados de escolaridad

1.41

0.85

0.27

0.62

1.14

1.05

0.75

0.77

1.43

1.05

0.01

1.01

1.09

***

***

***

***

Población hablante de lengua indígena

1.02

0.10

1.00

1.04

1.05

0.00

1.02

1.08

Tasa de homicidios de hombres

1.00

0.79

1.00

1.00

----

----

----

----

Tasa de homicidios de mujeres

----

----

----

----

1.03

0.09

1.00

1.07

Población afiliada servicios de salud

AIC

a

10.50

7.67

Notas: 1) Las variables marcadas con --- no fueron incluidas en los modelos. 2) *** variables no seleccionadas por el método de Greenland. 3) RT: Razón de Tasas; IC 95%: Intervalo de Confianza al 95%;, AIC: criterio de información de Akaike, prueba de ajuste del moldeo 4) En todos los modelos la variable dependiente fue el número de defunciones por suicidio, se incluyó la edad como variable de ajuste y se parametrizó con la población por sexo. 5) se resaltan en negritas los casos con significancia estadística. Fuente: Elaboración propia, con datos de CONEVAL, INEGI y Encuesta intercensal 2015 y la DGIS y CONAPO.

4. DISCUSIÓN El objetivo principal de la presente investigación fue analizar la relación que existe entre la mortalidad por suicidio en 2016 y las condiciones estructurales existentes en los estados de la República Mexicana. Para 2016, se observó que las tasas de mortalidad por suicidio continúan en aumento y este fenómeno llama la atención por las transformaciones que ha presentado en los últimos años, a decir, los cambios en los grupos etarios más afectados, siendo cada vez más los jóvenes quienes acaban con su vida; además de la aceleración del incremento en las tasas de suicidio de mujeres, respecto a las tasas de suicidio de los hombres, lo cual ha sido más notorio en años recientes (Borges et. al..: 2016; INEGI: 2017). Respecto a la formación de clúster, de las tasas de suicidio, Durkheim (1987, 2006) advirtió, que no es la cercanía de los territorios lo que provoca agrupaciones territoriales con altas tasas de suicidio, sino la similitud de las

626

María de Lourdes Torres, Guilherme Borges, Ricardo Orozco y Claudio Alberto Dávila

condiciones en las que viven sus habitantes. Debido a lo anterior, resulta importante indagar respecto a cuáles son las condiciones específicas, que mantienen y refuerzan la ejecución de conductas autolesivas con intensiones fatales entre sus habitantes, con la finalidad de proponer medidas preventivas acordes a las problemáticas reales del contexto actual en México. Por lo anterior es necesario llevar a cabo un reconocimiento de las características particulares del fenómeno suicida en México, sobre todo en lo que respecta a las diferencias entre hombres y mujeres, pues si bien el sexo es uno de los factores más trascendentes en la dinámica suicida, son pocos los estudios que han abordado de manera comparativa el fenómeno (Canetto & Sakinofsky: 1998; Rosales et. al..: 2013; García-Portilla et. al..: 2014). A nivel global se ha observado que el suicidio tiene un fuerte impacto en las poblaciones más vulnerables del mundo, sobre todo en los grupos marginados y discriminados; de hecho, el 75% de los suicidios se producen en los países de ingresos bajos y medianos, donde los servicios de identificación, tratamiento y apoyo para los suicidas potenciales son escasos y limitados (OMS: 2014). No obstante, los resultados de nuestra investigación van en contra de ese criterio, ya que tanto para hombres como para mujeres la pobreza extrema resultó ser un factor protector ante el suicidio. Asimismo, los resultados de nuestro estudio concuerdan más con las ideas expuestas por Durkheim (1897, 2006), en las que se expresa que, en épocas de crisis económica, se manifiesta, entre los pobladores, una mayor cohesión social y por lo tanto mayor protección ante el suicidio. En este mismo orden de ideas, el PIB per cápita, como factor de riesgo ante el suicidio, discrepa de lo sugerido por la OMS (2014), pero resulta consistente con Moyano y Barría (2006), quienes enuncian que mientras mayor sea el crecimiento económico de un país, las tasas de suicidio son más altas, tal como se muestra en el caso de las entidades federativas de México para el 2016. Sin embargo vale la pena tomar estas variables económicas con cautela en tanto que podrían tratarse de variables confusoras y que en ellas estén repercutiendo otros factores, tales como un subregistro de las defunciones por suicidio (Marusic et. al..: 2002),lo cual en el país sigue siendo un problema (Dávila et. al..: 2015). Asimismo, existe evidencia de que en entidades de la república mexicana con mayor grado de marginación, la mortalidad por infecciones comunes, por problemas reproductivos y problemas de desnutrición es más frecuente, debido a la falta de servicios médicos (Gómez,et. al.., 2011) (Gómez Dantés, et. al.., 2011), lo que hace suponer que la pobreza en sí misma no

Suicidio y contexto socieconómico en México, 2016

627

protege del suicidio, sino que favorece las defunciones por otras causas. En este mismo sentido, el acceso a servicios de salud, en sí mismo no representaría un factor de riesgo para el aumento de las tasas de suicidio, sino que al disminuir las defunciones por otras causas, la oportunidad de que ocurra un suicidio sigue estando latente.

5. LIMITACIONES Los resultados de esta investigación se deben tomar en cuenta con ciertas limitaciones en mente. Primero, el carácter trasversal de esta investigación impide establecer relaciones causales, por lo que únicamente se pueden considerar los factores asociados a las tasas de mortalidad por suicidio. Segundo, este estudio fue realizado a nivel estatal, por lo que estos resultados no pueden ser extendidos a poblaciones específicas o se estaría cayendo en una falacia ecológica. Tercero, se ha reconocido que, en el continente americano y por tanto en México, la calidad de los registros de mortalidad es deficiente y que, a pesar de los esfuerzos por llevar un buen registro de las defunciones, aun suele haber subregistro de estas, por lo que podría estarse subestimando la mortalidad por suicidio.

6. CONCLUSIONES En México, el suicidio es un problema social y de salud pública que ha ido incrementando constantemente y no sólo afecta al suicida y a su entorno más cercano, sino que tiene repercusiones para la sociedad en general. El tema está cobrando importancia entre los investigadores, quienes se han dado a la tarea de analizar, describir y comprender este fenómeno, de tal forma que se puedan establecer acciones que frenen y reviertan la dinámica suicida que se ha venido suscitando en el país desde hace tres décadas (Borges et. al..: 2010). El estudio de la mortalidad por suicidio y el comportamiento suicida se debe realizar desde un enfoque multidimensional, el cual tome en cuenta la compleja interacción de factores biológicos, genéticos, psicológicos, sociológicos y ambientales del fenómeno (Hernández-Bringas & Flores-Arenales: 2011), ya que los factores estructurales en sí mismos, son insuficientes para establecer patrones de comportamiento suicida, sin embargo, pueden estar influyendo de manera indirecta al actuar como variables de mediación en el fenómeno suicida.

628

María de Lourdes Torres, Guilherme Borges, Ricardo Orozco y Claudio Alberto Dávila

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Suicidio y contexto socieconómico en México, 2016

629

Moyano, E. y Barría, R.: “Suicidio y producto interno bruto (PIB) en Chile: hacia un modelo predictivo”, Revista Latinoamericana de Psicología, 38(2), pp. 343359. OMS: Preventing Preventing. A global imperative, Luxemburgo, World Health Organization, 2014. OMS: Suicidio. Available at: http: //www.who.int/mediacentre/factsheets/fs398/es/>, 2018. Rosales, J. C., Córdova, M. y Guerrero, D.: “Ideación suicida y variables asociadas, conforme al sexo, en estudiantes de la Universidad Tecnológica del Estado de Puebla, México”, Revista Electrónica de Psicología Iztacala, 16(2), 2013, pp. 390-406. Trejo, M. & Andrade, A.: “Evolución y desarrollo de las reformas estructurales en México (1982-2012)”, El Cotidiano, Issue 117, 2013, pp. 37-46. Vega-Piñero, M., et. al..: “El suicidio”, Salud Global, 2(4), 2002, pp. 1-16.

Suicidio en personas privadas de la libertad Eduardo Velázquez González1

1. PANORAMA GENERAL DEL SUICIDIO De acuerdo con la organización Mundial de la Salud (OMS), el suicidio se define como el “acto deliberado de matarse a uno mismo” (World Health Organization [WHO]: 2014: 12). Asimismo, se entiende por intento de suicidio al comportamiento potencialmente autoagresivo en el que existe, al menos, un intento de morir (Nock et. al.: 2008). El suicidio es un serio problema de salud pública, cada año en los Estados Unidos más de 30,000 personas, mientras que al menos 1 millón alrededor del mundo, mueren por suicidio, haciendo a este fenómeno una de las principales causas de muerte a nivel global (OMS: 2000). La OMS (2000) estima que: • Cerca de 1 millón de personas cometen suicidio a nivel mundial; • Cada 40 segundos una persona comete suicidio en alguna parte del mundo. • Cada 3 segundos una persona intenta morir. • El suicidio está entre las tres causas más frecuentes de muerte en personas jóvenes con edades de 15 a 35 años. • Cada suicidio tiene un serio impacto en al menos otras seis personas. En el año 2012 el suicidio representó la decimoquinta causa de muerte en todo el mundo, siendo el 1.4% de los decesos, se estima que la prevalencia del suicidio es de 11.4 por cada 100,000 personas, reportándose que por cada 15 muertes por suicidio en hombres ocurren 8 en mujeres (WHO: 2008). En países desarrollados se ha observado que la prevalencia es de 3 suicidios en hombres por 1 de mujeres, sin embargo, en países en desarrollo las prevalencias en mujeres se aumentan, reportándose 1 suicidio en mujeres por cada 1.5 en hombres. Asimismo, los suicidios representan el 50% de las causas por muerte violenta en hombres y el 70% en mujeres, observándose



1

Licenciado en Ciencia Forense, UNAM.

632

Eduardo Velázquez González

que en la mayor parte de las regiones del mundo este fenómeno se da con mayor frecuencia en hombres y mujeres mayores de 70 años, aunque en algunos países el suicidio ocurre principalmente en personas jóvenes, resaltando que los hombres en edades de 15 a 29 años son los que más reportan muertes por suicidio (WHO: 2014). En el ámbito nacional, en el año 2015 se registraron 6,285 suicidios, lo cual representa una tasa de 5.2 fallecidos por cada 100,000 habitantes, asimismo, las tasas por sexo de suicidio son de 8.5 hombres por cada 100 mil hombres y de 2.0 mujeres por cada 100 mil mujeres (Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática [INEGI]: 2017). Las muertes por suicidio han sido más prevalentes en hombres en el grupo de edad de 20 a 24 años representando el 15.4% de los suicidios reportados en el 2015, en cuanto al suicidio en mujeres, el grupo de edad comprendido de los 15 a 19 años tuvo la mayor prevalencia con el 21.8% de los casos. Derivado de ello, es importante destacar que el suicidio en las mujeres es más prevalente en menores de 30 años, representando el 57.4% de los casos, situación que se presentó en menor medida en hombres en ese mismo rango de edad con el 42% de los casos (INEGI: 2017). Particularmente, en el grupo de edad comprendido de los 15 a 29 años ocurrieron 2,599 suicidios, lo que representa una tasa de 8.2 suicidios por cada 100 mil personas en este grupo de edad, por sexo, las tasas son del 12.6 hombres por cada 100 mil hombres y 3.9 mujeres por cada 100 mil mujeres (INEGI: 2017).

2. SUICIDIO EN PERSONAS PRIVADAS DE LA LIBERTAD Las personas privadas de la libertad continuamente se encuentran expuestas a factores ambientales que deterioran su salud física y mental, ocasionando en los individuos diversas condiciones médicas como pudieran ser enfermedades infecciosas, incluso trastornos mentales, que pueden complicar aún más el encierro en prisión, llegando a ocasionar actos como el suicidio. El suicidio es con frecuencia la causa más común de muerte en escenarios penitenciarios, se ha observado que el suicidio en dichos centros ha tenido prevalencias más altas de ocurrencia que en la población general (como se refiere por Dooley: 1990; Backett: 1987; Berheim: 1987; Hatty y Walker: 1986; Winfre: 1985; Hayes 1983 en Liebling: 1992) sin embargo, las altas prevalencias pueden deberse a la cantidad de población involucrada o el tipo de prisión en donde se reporta la prevalencia, existiendo diferencias

633

Suicidio en personas privadas de la libertad

poblacionales en prisiones de máxima seguridad a prisiones comunes que pudieran modificar las mismas (Liebling: 1992). En los Estados Unidos se ha reportado que las prevalencias de suicidio en personas privadas de la libertad han sido hasta ocho veces mayores que en la población general, considerando que las prevalencias de suicidio en esa población han sido de 12 casos por cada 100 mil habitantes. (DuRand et. al.: 1995). Estudios a nivel internacional como el de Fazel et. al. (2011) reportan que, en 12 prisiones de países desarrollados, durante los años 2003 a 2007, ocurrieron 810 suicidios en hombres y 59 suicidios en mujeres (obteniendo datos de sólo 9 países en el caso de las mujeres). Respecto a los suicidios en hombres; Reino Unido fue el país con más suicidios, seguido de Países Bajos y Australia, el país que menos suicidios presentó fue Irlanda. Por otro lado, los países con más suicidios en mujeres fueron Reino Unido, Nueva Zelanda y Bélgica, Irlanda no reportó casos de suicidio en mujeres. En la Tabla 1, se observan los casos reportados de suicidio en hombres y mujeres en los 12 países incluidos en el estudio de Fazel et. al. (2011). Tabla 1. Número de suicidios en hombres y mujeres privados de la libertad País

Hombres

Mujeres

Irlanda

10

0

Finlandia

17

NR*

Noruega

19

2

Nueva Zelanda

24

4

Dinamarca

29

1

Escocia

40

2

Suecia

40

1

Canadá

44

1

Bélgica

50

3

Australia

69

NR*

Países Bajos

84

NR*

Inglaterra

384

37

Basado en Fazel et. al. (2011). *NR: No reportado.

En la Tabla 2 se muestran las prevalencias de suicidio en hombres privados de la libertad en comparación con la mortalidad por suicidio en hombres en población general.

634

Eduardo Velázquez González

Tabla 2. Prevalencias de suicidio en hombres privados de la libertad y hombres en población general País

Prevalencia por cada 100,000 PPL*

Prevalencia por cada 100,000 en PG**

Irlanda

64

20

Finlandia

96

31

Noruega

127

16

Nueva Zelanda

67

19

Dinamarca

147

27

Escocia

117

23

Suecia

128

23

Canadá

70

21

Bélgica

109

29

Australia

58

16

Países Bajos

108

13

Inglaterra

107

17

Basado en Fazel et. al. (2011). *PPL: Personas privadas de la libertad, **PG: Población general

En la Tabla 3, se muestran las prevalencias de suicidio en mujeres privadas de la libertad en comparación con la mortalidad por suicidio en mujeres en población general. Tabla 3. Prevalencia de suicidio en mujeres privadas de la libertad y mujeres en población general

Irlanda Dinamarca Suecia Canadá

Prevalencia de suicidio por cada 100,000 PPL* 0 97 58 44

Prevalencia de suicidio por cada 100,000 en PG** 5 10 10 7

Noruega Escocia Bélgica Nueva Zelanda

256 114 145 174

7 8 10 3

Inglaterra

165

5

País

Basado en Fazel et. al. (2011). *PPL: Personas privadas de la libertad, ** PG: Población general.

En un estudio más reciente, Fazel et. al. (2017) indican que durante los años 2011 a 2014 ocurrieron 3,906 suicidios en prisiones de 24 países desarrollados de regiones de Europa, Australasia y Norteamérica, encontrando que los países Nórdicos tienen la prevalencia más alta de suicidio, siendo

Suicidio en personas privadas de la libertad

635

ésta de más 100 casos por cada 100,000 personas privadas de la libertad, lo mismo ocurre en Francia y Bélgica, que presentan las mismas prevalencias de suicidio. En comparación con la prevalencia en población general, en este estudio se reportó que tal fue hasta 3 veces más alta en hombres, y hasta 9 veces mayor en mujeres. Otro estudio realizado en Triveneto, región de Italia, durante los años 2010 a 2016 en el que de un total de 3,900 sujetos (96% hombres), reportó que ocurrieron 29 suicidios, todos realizados por hombres, teniendo una prevalencia de 1.12 suicidios por cada 1,000 internos, respecto a la prevalencia comparada con la población general se encontró que en las personas en prisión fue 11 veces mayor, siendo en la población general de 0.1 casos por cada 1000 habiatantes (Castelpietra et. al.: 2018). Particularmente, en México, de acuerdo con el Diagnóstico Nacional de Supervisión Penitenciaria (DNSP), emitido por la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH), en el año 2017 ocurrieron 37 suicidios en diversos centros penitenciarios mexicanos, de los cuales 36 ocurrieron en centros estatales y 1 en un centro federal (CNDH: 2017).

3. FACTORES DE RIESGO GENERALES PARA SUICIDIO El suicidio es un problema para el cual no existe una sola causa, es el resultado de una compleja interacción de factores biológicos, genéticos, psicológicos, sociales, culturales y medioambientales (OMS: 2000), así como de diagnósticos médicos psiquiátricos, factores psicodinámicos, familiares, ocupacionales, y otros factores oportunistas y estresantes en un momento determinado (Heilä et. al.: 1999). Se ha observado por algunos autores que entre el 7 y 12% de las personas que tuvieron intentos de suicidio en el pasado, cometieron suicidio dentro de los siguientes diez años, colocando al intento de suicidio como un factor de riesgo significativo para un suicidio consumado (Simon: 2004). Asimismo, la OMS ha señalado que los intentos de suicido son el mayor factor de riesgo para un posterior suicidio (OMS: 2000). Cabe mencionar que los trastornos mentales que más prevalencia han tenido en el suicidio son los trastornos de la personalidad comprendidos en el clúster B del DSM-IV (American Psychiatric Association [APA]: 1994), teniendo una prevalencia del 31% a 51% de los casos reportados, sobre todo el trastorno límite de la personalidad (Forster y Wu: 2002). El suicidio se debe también a diferentes cuadros clínicos, como depresión; caracterizada por sentimientos de infelicidad, desesperación y desánimo, que generan

636

Eduardo Velázquez González

aislamiento y deterioro en los vínculos sociales de un individuo (Ávila et. al.: 2005). Como se mencionó, las causas del suicidio son diversas (Task Force on Suicide con Canada: 1994, en OMS: 2007), sin embargo, algunas personas parecen ser especialmente vulnerables al suicidio cuando tienen que hacer frente a eventos difíciles de la vida o a una combinación de factores de estrés, poblaciones de especial interés que a menudo cometen suicidio a tasas más altas que el promedio son: • Hombres jóvenes (edades 15-49 años); • Personas ancianas, especialmente hombres; • Población indígena; • Personas con enfermedad mental; • Personas con abuso de alcohol y/o sustancias; • Personas que han tenido un previo intento suicida; • Personas en prisión.

3.1. Factores de riesgo para suicidio en personas privadas de la libertad 3.1.1. Privación de la libertad La privación de la libertad sugiere la pérdida de control del ambiente en el que está inmerso el sujeto, ocasionando deterioro conductual. La pérdida de las relaciones sociales, como en el caso de las visitas con familiares o el simple contacto con otras personas en el medio, elevan las conductas suicidas, siendo el caso de las prisiones de máxima seguridad, en las que se está constantemente aislado de otros (Huey y McNulty: 2005). Kuppers sostiene que el aislamiento de la familia es la razón principal para un intento de suicidio (Kuppers: 1999 en Huey y McNulty 2005). La razón del suicidio durante la privación es que se inhibe el desarrollo de redes sociales (Clemmer: 1958; Goffman: 1961; Payson: 1975, en Huey y McNulty: 2005). Los internos buscan relacionarse con otros con la finalidad de encontrar apoyo, y en cierta medida, buscar aliviar el dolor que implica el encierro, este apoyo mutuo reduce la incertidumbre, el miedo, y aumenta el sentido de control sobre el ambiente de la prisión (Sykes: 1958, en Huey y McNulty: 2005; Huey y McNulty: 2005). La privación de la libertad en un centro penitenciario puede catalogarse como una circunstancia vital crítica que genera una serie de eventualidades

Suicidio en personas privadas de la libertad

637

negativas a nivel físico y psicológico en la persona, es uno de los eventos traumáticos que más afectan las dimensiones psicológicas de la persona derivado de factores ya mencionados (aislamiento social, falta de redes de apoyo), pero también por factores como la preocupación por quienes permanecen en libertad (p. ej. familiares), hacinamiento y violencia entre internos (Paulus y Dzidolet: 1993; Huey y McNulty: 2005). Una vez que una persona es privada de la libertad comienza a enfrentarse a situaciones que someten al individuo a una sobrecarga emocional que propicia el desarrollo de cambios en su conducta y comportamientos, siendo éstos agravados por trastornos mentales previos (Arroyo y Ortega: 2009). Durante el proceso de adaptación penitenciaria es fácil que una persona con alguna patología previa se agrave progresivamente sin un tratamiento adecuado, siendo que si para una persona en condiciones “normales” de salud que sufre una crisis derivada del encierro, el esfuerzo que debe realizar para afrontar la situación de adaptación a las condiciones individuales y ambientales de la prisión es grande, por otro lado, para un sujeto con algún tipo de patología mental que sufre una crisis derivada de la situación, la asimilación de la situación puede ser mucho más difícil de afrontar (Arroyo y Ortega: 2009). Particularmente en personas privadas de la libertad se observan cuadros depresivos caracterizados por ansiedad, baja autoestima y pérdida de las expectativas, sobre todo por el proceso legal, aunado al proceso de privación por el que se cursa en el centro (Bermúdez-Fernández: 2013), haciendo a esta población aún más propensa a presentar suicidio.

3.1.2. Trastornos mentales Al igual que en la población general, los trastornos mentales son factores de riesgo importantes para suicidio en personas privadas de la libertad, se han encontrado importantes asociaciones entre trastornos mentales y suicidio en prisiones, así como antecedentes de conductas autolesivas, uso de servicios psiquiátricos previos, y trastornos derivados del uso de alcohol (Humber et. al.: 2013). Estudios han reportado que el 72% de las personas privadas de la libertad que cometieron suicidio tenían algún trastorno mental, como dependencia a sustancias (Shaw et. al.: 2004, en Fazel y Lubbe: 2005). Otros estudios indican que además de los trastornos por dependencia a sustancias, los trastornos afectivos (como el trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar)

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y los trastornos de la personalidad son también factores de riesgo importantes durante la reclusión (Saavedra y López: 2013). Respecto al trastorno bipolar, se han reportado prevalencias de 49 casos por cada 100,000 personas privadas de la libertad en comparación a 17 casos de suicidio de personas sin ningún tipo de trastorno por cada 100,000 (Fazel et. al.: 2013). Dudeck et. al. (2011), indicaron que individuos en prisión presentan más altos niveles de trauma y trastorno por estrés postraumático, derivado de la privación de la libertad por un periodo prolongado de tiempo y como consecuencia de diversas situaciones a las que se enfrentan los internos, principalmente aquellas que involucran violencia física, aislamiento social y la falta de redes de apoyo en la prisión. Otros autores también reportan una elevada relación de riesgo de suicidio con el trastorno por estrés postraumático en aproximadamente 107 casos de 707 personas estudiadas en riesgo de suicidio, otros trastornos que también se reportan para riesgo de suicidio son; trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por dependencia a alcohol, trastorno de ansiedad generalizada, y mayormente el trastorno antisocial de la personalidad (Ayhan et. al.: 2017) En un estudio más, se reportó que aquellas personas que presentan elevados puntajes en la escala Millon Clinical Multiaxial InventoryIII (MCMI-III) para los trastornos; esquizoide, esquizotípico, límite de la personalidad, y trastornos depresivos, son más proclives a cometer actos suicidas (Lamis et. al.: 2008). El medio penitenciario supone un ambiente potencialmente estresante pudiendo poner de manifiesto una mayor vulnerabilidad de las personas con trastornos mentales a los actos suicidas, como se ha observado, los intentos de suicidio fueron más frecuentes en personas con trastornos de la personalidad y otros trastornos mentales que en personas sin trastornos (Baltodano-Chacón y Márquez-Cueva: 2014). Resulta importante saber que los trastornos mentales son altamente prevalentes en prisiones, el estudio de Fazel y Danesh (2002), da cuenta de esto, ya que reporta que, en 22,790 personas privadas de la libertad de diversos países, el 3.7% de los hombres tuvieron diagnósticos de algún trastorno psicótico, el 10% trastorno depresivo mayor, y el 65% algún trastorno de la personalidad; resaltando que el 47% de estos presentaron trastorno antisocial. Por su parte, el 4% de las mujeres presentaron algún trastorno psicótico, el 12% depresión mayor, y el 42% algún trastorno de la personalidad; reportando al trastorno antisocial en el 21% de las mujeres. Cabe resaltar que tanto los trastornos psicóticos y el trastorno depresivo mayor son factores de riesgo para suicidio.

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Otro factor muy relacionado a los trastornos mentales es el de la soledad a la que se enfrentan las personas en los centros penitenciarios, así como la desesperanza que también es asociada a intentos de suicidio y suicidio (Liebling: 1993 en Brown y Day: 2008). Se ha reportado que individuos que presentan altos niveles de soledad experimentan depresión, desesperanza y por lo tanto mayor propensión a suicidio, de igual manera, tales sujetos perciben tener un menor apoyo social durante la privación de la libertad (Brown y Day: 2008).

3.1.3. Condiciones de privación La vida en prisión se torna estresante derivada de situaciones como la violencia existente entre reclusos, malos tratos por parte del personal de la prisión, discriminación, y sobrepoblación de las cárceles, ocasionando trastornos psiquiátricos, condiciones médicas particulares y suicidio. Aunado a las condiciones deplorables en las que viven los reclusos, y de los factores estresantes a los que están sometidas las personas privadas de la libertad ya mencionadas, cabe referir que castigos aplicados como el confinamiento por prolongados periodos de tiempo, ocasionan secuelas psicológicas llegando a provocar depresión, auto y hetero agresiones e incluso suicidio (Kupers: 1996). Es importante referir que, en el contexto de los centros penitenciarios, la sobrepoblación se define como el exceso de personas privadas de la libertad sobre la capacidad de alojamiento oficialmente previsto (Carranza: 2011). Estudios realizados demuestran que el tiempo de permanencia en reclusión tiene efectos negativos en la personalidad de los sujetos, y que, de acuerdo con el tiempo en reclusión, será el grado de afectación en la personalidad de la persona. A su vez, se ha observado que la reclusión requiere un ajuste por parte del individuo a su nuevo ambiente, y que dicho ajuste en muchas ocasiones conlleva actitudes que van en contra de la sociedad en general (Heskin et. al.: 1974). Algunas características demográficas que se han llegado a relacionar al suicidio incluyen los antecedentes familiares de suicidio y trastornos del ánimo, sobre todo trastorno depresivo mayor, antecedentes de abuso físico y emocional durante la infancia fueron también predictores de intentos de suicidio (Chapman, Specht, y Cellucci: 2005). Otros factores para intentos de suicidio y suicidio han sido: Haber cometido un delito violento y presentar conductas violentas durante la privación (Sarchiapone et. al.: 2009), larga duración del encarcelamiento, desempleo durante el encarcelamiento, y uso de drogas inyectables (Clements-Nolle et. al.: 2009).

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Además de los factores de riesgo como los trastornos mentales y la privación per sé, las condiciones en las que se encuentran expuestas las personas en cárceles juegan un papel importante en el suicidio, una de ellas es la sobrepoblación de las prisiones, quedando demostrado por Huey y McNulty (2005); que al estudiar las condiciones de reclusión de diversas prisiones de Estados Unidos, encontró que una sobrepoblación mayor de las prisiones tiene una alta relación a suicidios, asimismo, se encontró que las prisiones de máxima seguridad presentaron mayores incidencias de suicidio en comparación con los centros de baja o media seguridad. De la misma manera, en el estudio de Castelpietra et. al. (2018) se encontró que los intentos de suicidio y suicidio ocurrieron en aquellas prisiones con mayor sobrepoblación. Otros factores ambientales como el aislamiento en prisión como medida punitiva, diversas sanciones disciplinarias, cambios en la sentencia o el estatus legal, miedo de la propia seguridad personal y las enfermedades físicas, son factores de riesgo para suicidios en prisión, sobre todo el aislamiento en lugares cerrados, y como se observó, en centros de máxima seguridad (Patterson y Hughes: 2008). Es importante conocer las condiciones de privación de la libertad a las que se someten las personas en prisión y por qué son importantes en la identificación de los factores de riesgo para suicidio, dado que la prevención del fenómeno debe realizarse de manera integral, no sólo desde el individuo, sino también desde la institución.

3.1.3.1. Consecuencias de las condiciones de privación de la libertad A continuación, se referirán de manera general y puntual algunas de las condiciones de privación en las prisiones mexicanas que han sido reportadas en estudios realizados por la Comisión Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) y la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH), de la misma manera, se referirán cómo éstas impactan en la salud de los internos. La CIDH (2011) ha referido que el intento de suicidio o el suicidio por parte de los internos se ha debido a las malas condiciones de reclusión en la que viven los internos, como el hacinamiento, el confinamiento en solitario por periodos prolongados de tiempo como forma de castigo, el ser expuesto públicamente como delincuente, la falta de acceso a servicios médicos, así como factores ambientales e individuales de cada individuo aunado al tiempo que se ha permanecido privado de la libertad.

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Por sobrepoblación, se debe entender que es la condición en la que la densidad de la población se amplía a un límite que provoca un empeoramiento del entorno, una disminución en la calidad de vida, derivada de la escasez de recursos disponibles renovables y no renovables que ponen en riesgo la supervivencia del grupo y en su caso del entorno (Nahle: 2003). Asimismo, es importante retomar la definición de sobrepoblación en el contexto penitenciaria dada por Carranza (2011). Es importante tomar medidas en cuanto a la sobrepoblación, ya que es uno de los principales problemas de las prisiones a nivel nacional, la CIDH (2011) y la CNDH (2017) han dado cuenta, en diversos informes de las consecuencias negativas que ésta conlleva, destacando algunas como: • Violaciones a los derechos humanos de las personas privadas de la libertad. • Autogobierno por parte de los internos. • Riñas entre internos. • Distribución inequitativa de los alimentos. • Condiciones insalubres de privación de la libertad. • Atención médica insuficiente. • Hacinamiento en las prisiones. Las violaciones a los derechos humanos que sufren las personas privadas de la libertad son diversas, como lo señalan la CIDH (2011) y la CNDH (2017), estas consisten en malos tratos por parte del personal de vigilancia, ya sea violencia física y psicológica, tortura, o castigos consistentes en aislamientos por periodos prolongados de tiempo. Así mismo, el personal de las prisiones juega un papel importante, sobre todo aquellos responsables de la salud de los internos, como lo son los médicos, personal de enfermería, y personal de salud mental, en donde debe estar preparados para manejar situaciones como los intentos de suicidio y prevenir posteriores casos de suicidio (Marzano et. al.: 2011). El autogobierno por parte de los internos se debe a la falta de personal (custodios) en el centro penitenciario para controlar y hacer valer la autoridad y respeto a las normas, aunado a que en muchas ocasiones el mismo personal de vigilancia participa en actos de corrupción con los internos, dando pie a riñas entre internos como ajustes de cuentas entre ellos mismos, a la mala distribución de los alimentos; ya que los internos eligen a quien se les da alimentos y a quién no, ocurriendo lo mismo con la asignación de celdas (CIDH: 2011). Como se ha referido, la sobreocupación de las celdas

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puede sugerir un factor de riesgo, al presentarse pérdida de la privacidad y la falta de control del ambiente (Huey y McNulty: 2005). Las condiciones insalubres de privación de la libertad son también consecuencia del deterioro existente de las instalaciones, la falta de mobiliario en las celdas y la insuficiencia del mismo personal por la sobrepoblación de internos (CIDH: 2011) El hacinamiento, entendiéndose que es la relación entre el número de personas en un alojamiento y el espacio o número de cuartos disponibles en éste (Spicker at al: 2009), es uno de los mayores problemas como consecuencia de la sobrepoblación, ya que vulnera el derecho a la integridad personal de las personas privadas de la libertad, ocasionando conflictos y riñas entre las mismas, la propagación de enfermedades, se dificulta el acceso a servicios básicos, a la salud, entre otros, además de violar derechos humanos como el acceso a la salud (CIDH: 2011) Se ha descrito que el hacinamiento puede causar trastornos en el comportamiento, principalmente relacionado a actos violentos, y en la salud mental de las personas, llegando a cometer suicidio (Kupers: 1996); (Gaes y McGuire: 1985). Estudios reportan que en 19 prisiones federales de Estados Unidos que el más fuerte predictor de conductas violentas en prisión era un elevado índice de hacinamiento, ello debido probablemente a la ansiedad generada por un ambiente superpoblado, que ocasiona conductas hetero y autoagresivas (Gaes y McGuire: 1985). De la misma manera, Anselmi y Miriglian (2010) asocian un mayor número de conductas autoagresivas (autolesiones mediante heridas incisas, ingestión de cuerpos extraños, etc.) con el hacinamiento en prisión, en especial en aquellas personas con trastorno límite de la personalidad y trastorno antisocial de la personalidad. Las condiciones de reclusión presentadas son sólo algunos ejemplos de todo el abanico de situaciones adversas al que las personas en cárcel están expuestas día con día, reportes indican a nivel internacional que, a pesar de la existencia de guías internacionales para la prevención de violaciones a derechos humanos de las personas privadas de la libertad, las violaciones se siguen cometiendo, ejemplo de ello son las recomendaciones que la CIDH (2011) emite con el fin de mejorar las condiciones de reclusión y el respeto a los derecho humanos, dentro de las que se incluye el mejorar las instalaciones de los centros de reclusión y la investigación profunda de aquellos casos de suicidio reportados en cárceles.

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3.1.4. Condiciones médicas no psiquiátricas Las condiciones médicas son también factores importantes en la comisión de actos suicidas, existen reportes de personas privadas de la libertad con VIH (Virus de Inmuno-Deficiencia Humana), en las que tal condición se ha relacionado a ideación suicida en prisión, sin embargo, los hallazgos encontrados reportan resultados heterogéneos en cuanto a esta condición médica y la ideación suicida o casos de suicidio, ya que las prevalencias van desde el 4.1% hasta el 31% de los casos (Peng et. al.: 2010). Si bien, no hay suficientes estudios respecto a las condiciones médicas no psiquiátricas y su relación con el suicidio en prisión, es importante conocer que diversas patologías se asocian a una alta mortalidad en prisión y sobre todo, a la mortalidad después de salir de prisión. Autores han reportado asociaciones entre el tener VIH, padecer enfermedades del hígado, cáncer, sobredosis por sustancias, y muerte por enfermedades respiratorias a una alta mortalidad en prisión (Sapuldig et. al.: 2011 en Massoglia y Pridemore: 2015). Otros también reportan casos de SIDA, enfermedades del corazón y otras condiciones que pudieran presentarse dentro de prisión como factores de riesgo para suicidio (Mumola: 2007 en Massoglia y Pridemore: 2015). Aunque aparentemente no hay relación directa entre las condiciones médicas no psiquiátricas y el suicidio, no debe de olvidarse que el mismo medio carcelario deteriora la salud mental de las personas, y, por consiguiente, agrava las patologías médicas que presenta un individuo, o viceversa, aunado a las condiciones insalubres de reclusión y falta de atención médica. El medio penitenciario presenta características que lo tornan más propenso a actos suicidas, dado que: a) son lugares donde viven personas expuestas a mayor riesgo de suicidio; b) el impacto emocional de la privación de libertad y/o el estrés diario adquieren un peso importante; c) no siempre las instituciones cuentan con protocolos/procedimientos específicos para identificar y atender a internos con riesgo de suicidio; d) en el caso que se tengan dichos protocolos, el exceso de trabajo y/o el personal no preparado específicamente favorece la no detección de estos comportamientos o situaciones de riesgo; e) son escasas las instituciones penitenciarias que cuentan con programas de tratamiento psiquiátrico f) la situación de privación de libertad representa miedo a lo desconocido, a la violencia física o sexual, incertidumbre respecto al futuro, culpabilidad por el delito cometido, y miedo o estrés producto de las deficitarias condiciones ambientales (OMS: 2007).

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4. PREVENCIÓN DEL SUICIDIO EN PRISIONES El suicidio en prisiones obedece a factores que pueden ser distintos a los presentados en población general (OMS: 2007), derivado de ello, diversos estudios proponen diferentes alternativas al problema (Cox y Morschauser: 1997; Felthous: 1994; White y Schimmel: 1995 en OMS: 2007), sin embargo, cada uno de ellos está sujeto a los recursos disponibles y necesidades de cada prisión. De manera general, la OMS (2007) plantea que la prevención del suicidio debe ser focalizada a grupos proclives a suicidio, identificando dos grupos principales; 1) aquellos privados de la libertad en espera de un juicio, y 2) aquellos privados de la libertad con sentencia. Asimismo, identifica como algunos factores de riesgo para suicidio; factores situacionales (como lo es la privación per sé), factores psicosociales, a las mujeres y a personas jóvenes. La prevención del suicidio no sólo debe ser realizada por personal de salud de las prisiones, sino por todo el personal que ahí labora, incluyendo a personal de vigilancia, particularmente, aquellas personas que tengan contacto con la persona dentro de las primeras 24 horas de la privación de la libertad, todo ellos deben estar capacitados en la identificación de factores de riesgo de suicidio en los internos (OMS: 2007). Asimismo, se platea que deben aplicarse instrumentos específicos para la identificación del riesgo de suicidio, aunque primero se debe cerciorar que el sujeto se encuentra en adecuadas condiciones de responder dichos instrumentos (OMS: 2007). Posterior a ello, si el individuo es ingresado a prisión se plantea la observación constate observación y comunicación con el sujeto, consistente en preguntas sobre su situación (como el saber cómo se siente). Posteriormente, se debe procurar una intervención social con el sujeto, como se ha realizado en algunas prisiones; que aquellos reclusos recién ingresados son provistos de un recluso entrenado que funge como un compañero o escucha para el nuevo interno. Asimismo, se debe procurar la atención en salud mental a aquellos internos que la requieran (OMS: 2007). Si se llega a presentar un intento de suicidio, la OMS señala que el centro penitenciario debe estar preparado para atender la emergencia, es decir, procurar la atención inmediata a la persona, posterior al incidente y una vez recuperado el interno, debe realizarse una intervención psicológica y/o psiquiátrica y brindar tratamiento. También se señala que deben identificarse aquellos intentos de suicidio con fines de manipulación, es decir, para evadir responsabilidades como lo es la sentencia, sin embargo, el manejo de estos

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casos debe realizarse de la misma manera que el caso anterior dado que el intento sigue suponiendo un riesgo de pérdida de la vida (OMS: 2007). Por último, si un suicidio ocurre en prisión, se deben identificar aquellos factores que suponen un riesgo para suicidio en el centro, evaluar el servicio de respuesta a una emergencia como esta con el que se cuente en el centro y en el caso de que no se tenga, proponer y evaluar la necesidad de una estrategia, de igual manera, el personal de la prisión debe estar alerta en cuanto la identificación de conductas suicidas en el resto de los internos derivado de tal incidente (OMS: 2007).

5. CONCLUSIONES El reto que tiene la Salud Mental es la atención a una población que desde hace mucho tiempo se ha dejado abandonada, las personas privadas de la libertad continúan siendo un grupo discriminado, olvidado y al que poco se le ha puesto atención y prueba de ello es la prevalencia tan alta de un fenómeno que ya de por sí es un reto tratar en la población general. El suicidio es un problema de salud pública que a través del tiempo sigue siendo un fenómeno difícil de abordar y de prevenir, y la situación se torna compleja cuando se traslada a los centros penitenciarios, que como bien se ha referido, estos constituyen por sí mismos lugares que propician los actos suicidas. Los factores de riesgo se encuentran íntimamente relacionados a las carencias propias de la privación de la libertad, como lo son el aislamiento social y el truncamiento de los vínculos sociales en el exterior; situaciones frustrantes en la vida de una persona. La prisión es un lugar capaz de mermar toda condición de salud óptima de la persona y de agravar cualquier patología por mínima que parezca, siendo los trastornos mentales los más susceptibles al decaimiento. Además, se necesita conocer cuáles son los trastornos prevalentes en prisión, no sólo en México, sino a nivel internacional, ya que la prevalencia de estos se llega a conocer, en muchos casos, hasta que se realizan estudios como los referidos. Como bien se refirió los estudios abordados, la prevalencia de los trastornos mentales es muy frecuente en tal población, estos a su vez constituyen un importante factor de riesgo para el suicidio, por lo que los programas de prevención e intervención del suicidio que se diseñen a futuro deberían ser encaminados a diagnosticar desde etapas tempranas de un proceso judicial si una persona está en riesgo de presentar actos suicidas, la detección debe

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ser temprana y pronta dado que en un proceso del ámbito legal un sujeto puede permanecer en prisión preventiva como medida cautelar mientras se realiza la investigación de un hecho probablemente delictivo, durante este periodo el sujeto permanece en prisión y se encuentra privado de la libertad como uno más en prisión, con todas las carencias que esta tiene, deteriorando rápidamente su salud mental, por lo que es necesario que la prevención sea encaminada a la detección incluso desde las primeras horas en que un proceso legal comienza, de esta manera, se podría brindar un tratamiento a la persona involucrada en el proceso o incluso optar por las medidas alternas que eviten que la persona tenga que estar privada de la libertad, sin embargo falta mucho para lograr algo como eso, además, no hay que olvidar el estigma prevalente hacia las personas involucradas en el proceso legal, que muchas veces les cierra puertas para poder ejercer sus derechos humanos, como el poder recibir atención médica y psicológica durante el proceso. En el contexto actual, existen guías enfocadas a la prevención del suicidio en prisiones, muchas de estas guías no se aplican en los centros penitenciarios, pero tales abordan puntos muy importantes en la prevención del suicidio, como lo son; los diagnósticos de trastornos mentales, el brindar tratamiento a estos y un punto muy importante que es la psicoeducación de las personas sobre el tema, sobre todo al personal de salud en las prisiones. México tiene sin duda un largo camino por recorrer, primeramente, en cuanto al conocimiento de la prevalencia de los trastornos mentales en personas privadas de la libertad, y en segunda, aquellos factores de riesgo que propician el suicidio en las cárceles, ya que como bien se mencionaba, los factores de riesgo varían de una población a otra. No debería verse a las personas que padecen trastornos mentales en prisión como sujetos peligrosos y que son factor de riesgo para actos violentos en prisión, sino como que ellos son proclives de presentan mayor riesgo de sufrir actos violentos y suicidio.

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Autopsia Psicológica Nadja Monroy Vite1 Itzel Adalí Medina Solares2 Ana Luisa Romero Pimentel3

1. INTRODUCCIÓN La investigación de un hecho para determinar la manera de muerte de una persona se orienta a determinar si esta fue accidental, homicida o suicida, también denominadas “muertes equívocas” (Bullis: 2013). Para tal fin, se lleva a cabo el examen y análisis de indicios, así como entrevistas a personas clave, atendiendo a las características particulares de cada caso. No obstante, cuando no existe evidencia suficiente para establecerlo, es necesaria la intervención de un experto en salud mental, quien será el encargado de realizar un análisis retrospectivo consistente en la reconstrucción de la personalidad, el comportamiento, el estilo de vida, las actitudes y las motivaciones del occiso (persona objetivo), principalmente mediante el estudio de registros clínicos y autobiográficos (por ejemplo, provenientes de notas, diarios, cartas, etc.), reportes estadísticos y geográficos, peritajes y entrevistas a personas cercanas que permitan obtener información sobre su estado mental, y circunstancias y eventos alrededor de su muerte, lo cual contribuye a discernir la manera de muerte. Dicha caracterización se denomina autopsia psicológica (AP) (Berman y Sundararaman: 2007; Bullis: 2013; Hanafy y Marc: 2016; Weinberger et. al.: 2018). Como se refirió, la AP es una herramienta de gran utilidad en el ámbito pericial para investigar las muertes equívocas, sin embargo, su aplicación se ha extendido al ámbito de investigación en la búsqueda de la naturaleza, los patrones y las causas del suicidio, enfatizando los factores socio-culturales con miras a diseñar estrategias de prevención. Asimismo, en el área clínica, es empleada como herramienta terapéutica de apoyo emocional a familia-



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Licenciada en Ciencia Forense, U.N.A.M. y estudiante de la maestría en Salud Mental Pública, U.N.A.M. Licenciada en Ciencia Forense, U.N.A.M. Programa de Doctorado en Psicología de la UNAM, Laboratorio de enfermedades Neuropsiquiátricas y Neurodegenerativas del Instituto Nacional de Medicina Genómica. Certificada por la Asociación Americana de Suicidología.

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Nadja Monroy Vite, Itzel Adalí Medina Solares y Ana Luisa Romero Pimentel

res, específicamente, para la contención emocional y elaboración del duelo (Bullis: 2013; Henry y Greenfield: 2009; Weinberger et. al.: 2018). Con base en lo anterior, el presente capítulo pretende brindar un panorama sobre el desarrollo y avances de la herramienta de AP, los aspectos teórico-metodológicos necesarios para llevarse a cabo, así como el estado del arte en investigación en México.

2. ORIGEN Y DESARROLLO DE LA AUTOPSIA PSICOLÓGICA En 1958, los psicólogos Edwin Shneidman y Norman Farberow y el psiquiatra Robert Litman establecieron el Centro de Prevención de Suicidio en Los Ángeles. Fue durante este tiempo que el Doctor Edwin Shneidman acuñó el término de AP para definir una herramienta clínica y de investigación que permite clarificar las circunstancias de una muerte (Botello, et. al.: 2013; Hanafy y Marc: 2016; Weinberger et. al.: 2018). Al mismo tiempo el Doctor Theodore Curphey, médico examinador en jefe, se enfrentó con casos sobre muertes equívocas por sobredosis de drogas en las que no pudo determinar la causa de muerte al no contar con elementos suficientes. Entonces, en un intento por esclarecerlo, solicitó el apoyo del Centro y fue en este contexto que el equipo de prevención de suicidio de Los Ángeles estableció los elementos esenciales que integrarían la autopsia psicológica, proponiendo realizar dicha valoración con base en entrevistas a familiares cercanos, revisión de documentos personales, así como expedientes legales y clínicos (Botello, et. al.: 2013; Hanafy y Marc: 2016; Litman, et. al.: 1963; Weinberger et. al.: 2018). Para la década de los setenta, el modelo fue incorporado en los procesos de esclarecimiento penal de algunos países de Europa, Asia y Oceanía (Cavalcante y Minayo: 2012; Knoll: 2008; Shenassa et. al.: 2003). En Latinoamérica, el modelo más difundido es el Modelo de Autopsia Psicológica Integrado (MAPI), validado en los años noventa por la psiquiatra cubana Teresita García. Éste fue una adaptación al idioma español de los modelos anteriores. Desde finales de los noventas este modelo se implementó en diversos servicios médico-Legales de países como Chile y Honduras. En México, Querétaro fue la primera entidad federativa en incorporar el MAPI como protocolo de investigación forense para los servicios periciales de la Procuraduría General de Justicia estatal a partir del Congreso Mundial de Ciencias Forenses de 1994 (García-Pérez: 1999).

Autopsia Psicológica

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3. AUTOPSIA PSICOLÓGICA: FUNDAMENTOS TEÓRICO-METODOLÓGICOS La AS contempla un abordaje multidimensional y multicausal, sobre todo de muertes asociadas al suicidio, al conjuntar tres modelos explicativos: 1) sociológico, lo estudia como un hecho social inmerso en un contexto histórico-cultural, 2) psicológico, cuyo enfoque reside en la subjectividad de las relaciones intra, inter y transpersonales y 3) nosológico, lo relaciona con alteraciones psicopatológicas y trastornos mentales (De Souza Minayo citado por Hanafy y Marc: 2016). Esto permite la creación de hipótesis alrededor de las motivaciones psicosociales que llevaron a su muerte y complementa la necropsia médico-legal en la determinación de las circunstancias y manera de muerte (Almada, et. al.: 2009; Dayananda y Babu: 2014; Cañón et. al.: 2016; Kurihara, et. al.: 2009). Desde el surgimiento de la AP, diversos grupos interdisciplinarios han propuesto una amplia diversidad de modelos para su ejecución óptima, los cuales serán descritos más adelante. Cada modelo ha aportado elementos valiosos provenientes de diversas disciplinas para la perfectibilidad del estudio de muertes equívocas, sobre todo asociadas a suicidio. No obstante, existen aspectos generales que deben tomarse en cuenta para llevarse a cabo de manera adecuada. En este sentido, dado que la entrevista es una de las fuentes primordiales de información en la AP, es menester que se realice atendiendo a los lineamientos siguientes. En primer lugar, es vital realizar el procedimiento de consentimiento informado, en el que se comunicará el objetivo de la evaluación y se enfatizará el derecho del informante a tomar descansos, interrumpir la entrevista e incluso saltar preguntas si así lo decide. Posterior a obtener el consentimiento, es prefrible iniciar con una entrevista semiestructurada. En cuanto al tiempo, es deseable que se realice en un periodo de dos a seis meses posteriores al hecho, ya que de realizarse después, es probable que se presenten sesgos de memoria. Asimismo, es preferible que se lleve a cabo en una sesión dado que puede darse una ruptura de la continuidad o que la persona se niegue a completar una segunda sesión (Conner et. al.: 2012). En este punto cabe mencionar que se han hecho cuestionamientos al respecto de la validez y confiabilidad de la AP, sobre todo en relación con la posibilidad de realizar un diagnóstico apropiado mediante una entrevista a una persona distinta al evaluado o instrumentos no estandarizados para emplearse con informantes. Esto debido a a la presencia de posibles sesgos al incluir preguntas que atienden a información específica, por ejemplo,

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presencia de síntomas caraterísticos, duración de algún síntoma, etc., que pueden atender a opiniones subjetivas, sentimientos y experiencias del informante y que no necesariamente representan el estado mental de la persona objetivo. Esto sin dejar de considerar la salud mental del informante, la complejidad del diagnóstico diferencial y comorbilidad de entidades clínicas, que pueden influir en las respuestas y dificultar arribar a una conclusión (Hjelmeland, et. al.: 2011). Por tanto, para mejorar la calidad de las entrevistas, se plantea que para la evaluación de psicopatología psiquiátrica, se interroguen características clave de los trastornos mentales, sobre todo de sintomatología que aumenta la probabilidad de que una persona ejecute el acto suicida. En el caso de la historia de vida, se expone que la evaluación y establecimiento de una correcta cronología de eventos, enfocándose en periodos definidos de tiempo, por ejemplo, un día, una semana o un mes previo al acto, así como señales observables de alerta, es una estrategia recomendable (Conner et. al.: 2011). De igual manera, se sugiere que se obtenga información de múltiples informantes, quienes tuvieran una relación cercana con la persona objetivo y así arribar a una determinación basada en toda la información disponible. Cuando existan incongruencias entre dos informantes, uno de los métodos recomendables para integrar información sobre la historia de vida es utilizar los datos con valor positivo para la persona objetivo, excepto en temas relacionados con la historia familiar, en los que es recomendable anteponer los datos aportados por un familiar. Además, se propone que un segundo profesional de la salud mental realicé la AP con la finalidad de evaluar la concordancia de los resultados o incluso, desde un inicio se lleve a cabo la entrevista por dos personas (Conner et. al.: 2012; Hjelmeland et. al.: 2011; Zhang et. al.: 2018). Por otra parte, para realizar la AP es crucial estar familiarizado con los factores psicosociales asociados al suicidio, incluyendo los factores protectores y considerar el sexo, la edad y cultura de la persona (Conner et. al.: 2011; Hanafy y Marc: 2016; Weinberger et. al.: 2018), por ejemplo, en la Ciudad de México se ha detectado que ser hombre entre 20-24 y 7579 años, de la delegación Milpa Alta, Tláhuac y Cuauhtémoc, empleado y usuario de alcohol son los factores de riesgo más significativos (RomeroPimentel et. al: 2018). También es recomendable que además de realizar un análisis documental de los registros adecuados con base en las características del caso, el profesional de salud mental acuda al lugar de investigación para tener un mejor entendimiento de las motivaciones y acciones de la persona, así como del

Autopsia Psicológica

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contexto, en tanto que tiene acceso directo a la fuente de información. Aunque deberá limitarse a observar y realizar inferencias dentro de su área de competencia (Hanafy y Marc: 2016; Mohandie y Meloy: 2013; Weinberger et. al.: 2018). En este sentido, la colaboración interdisciplinaria con expertos forenses será de utilidad para efectuar un análisis integral.

3.1. Modelos de Autopsia Psicológica Según Shneidman (como se citó en Toro: 2019), en 1891 no existía todavía ningún modelo establecido que permitiera dar cuenta de las distintas causas de la muerte de un individuo. Fue hasta 1995, que Annin intentó formalizar un modelo de AP que fuera más objetivo y cuya estructura formal incluyera: 1) revisión minuciosa de los distintos acontecimientos que se dan en la escena, 2) interpretación detallada y precisa de elementos recolectados por medio magnético como fotografías y/o filmaciones, obtener testimonios, documentaciones probatorias de los distintos implicados como familia, testigos, conocidos, entre otros, teniendo en cuenta los reportes técnicos de las especialidades vinculadas con el caso, 3) búsqueda y recolección de elementos puntuales como antecedentes, historia clínica, escritos, cartas, biografías, entre otras que permitan extraer información del por qué del suceso y 4) investigación exhaustiva para realizar una aproximación de las posibles causas de la muerte (como se citó en Toro: 2019: 9).

3.2. Modelo de Autopsia Psicológica Integrado Lo anterior, fue útil para que en 1998 se formalizará el Modelo de Autopsia Psicológico Integrado (MAPI), que de acuerdo con la creadora, la Dra. Teresita García, posee una estructura cerrada, que pretende disminuir el margen de error durante la investigación de una muerte asociada al suicidio. Los entrevistadores realizan una exploración de manera estandarizada, guiándose con un manual que posibilita obtener respuestas cerradas. Además, la información recabada es validada por más de un informante (García-Pérez: 1999; Toro: 2019). Es el modelo más difundido en Latinoamérica y desde finales de los noventas se implementó en diversos servicios médico-legales de países como Chile y Honduras. En México, Querétaro fue la primera entidad federativa en incorporar el MAPI como protocolo de investigación forense para los Servicios Periciales de la Procuraduría General de Justicia estatal a partir del Congreso Mundial de Ciencias Forenses de 1994 (García-Pérez: 1999).

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3.3. Modelo de Autopsia Psicológica de la Asociación Americana de Suicidología En la actualidad, el modelo propuesto por el presidente de la Asociación Americana de Suicidología (AAS) desde 1968 es considerado como el procedimiento más completo para reconstruir las causas proximales y distales de la muerte de un individuo por suicidio y para determinar la forma más probable de muertes equívocas. Es un modelo semiestructurado, sistematizado, multdimensional e integrador para investigar los casos de muertes por suicidio, cuyo principal objetivo es entender las razones del por qué un individuo terminó con su vida, así como conjeturar las causales de la manera y momento de hacerlo (Berman y Sundararaman: 2007). El modelo consta de un protocolo de aplicación dividido en ocho grandes fases, en las que se establece la forma objetiva de obtención de datos, identificación y contacto a los entrevistados, la asignación del entrevistador; también brinda recomendaciones sobre la adecuada ejecución de la entrevista, así como, el análisis y reporte de la información (Berman y Sundararaman: 2007). En seguida, se desarrollará cada una de estas. Fase I) Colección de datos. La investigación comienza con la colección de la mayor cantidad de datos de la persona objetivo a través de fuentes de información documentales como: expedientes médicos, judiciales, escolares, laborales, informe policial de los hechos, dictámenes periciales (por ejemplo, protocolo de necropsia y los resultados de exámenes toxicológicos), declaraciones de testigos y familiares, registros bancarios, diarios, publicaciones en redes sociales, entre otros. Fase II) Identificación de informantes. Como segundo paso se elige a los candidatos potenciales para ser entrevistados. Estos deberán tener la capacidad de reseñar gran parte de la vida de la persona objetivo en múltiples esferas de su vida (familiar, laboral o escolar). Los tipos de informantes se clasifican en primarios (padres, pareja, compañeros de casa, etc.) y secundarios (pares, personal escolar o compañeros de trabajo) de acuerdo con la proximidad que tenían con el difunto. A fin de obtener información lo más veraz y confiable posible, se sugiere que se entreviste al menos a tres candidatos, dos informantes primarios y uno secundario. Fase III) Envío de cartas a familiares. Una vez identificados los informantes potenciales, se sugiere que la primera aproximación sea a través de una carta invitación, es importante sensibilizar sobre la importancia de su participación.

Autopsia Psicológica

657

Fase IV) Llamada a informantes. Durante dicha llamada se debe explicar, de forma empática, el propósito de la entrevista tal como se menciona en la carta, se explica la importancia de su participación y el carácter voluntario de la misma. Si el informante acepta participar, entonces se acuerda la fecha, hora y lugar de la entrevista. Fase V) Asignación de investigador: El investigador asignado debe estar entrenado en la aplicación de entrevistas semiestructuradas y en el instrumento de Autopsia Psicológica. Además, de acuerdo con el Código Nacional de Procedimientos Penales (2016), debe poseer título oficial en la materia relativa al punto sobre el cual dictaminará, es decir contar con un título en ciencia forense, criminalística, psiquiatría, psicología o alguna otra disciplina relacionada con salud mental y, preferentemente, una subespecialidad en el área forense. Los expertos en esta técnica sugieren que preferentemente se designen entrevistadores con experiencia en el área clínica (Pouliot y De Leo: 2006), incluyendo la habilidad para llevar la entrevista con empatía, la capacidad para manejar situaciones de crisis, la competencia para realizar evaluaciones psiquiátricas retrospectivas con dominio de diversas escalas; además, es esencial salvaguardar en todo momento la salud mental de los entrevistados. El modelo recomienda que se asigne a más de un investigador por caso, de este modo la información obtenida se puede comparar y validar entre entrevistadores. Una vez que son designados, estos deben familiarizarse con el caso y revisar profundamente la información recabada en la Fase I del protocolo. Fase VI) Ejecución de entrevistas. Según este protocolo, idealmente la entrevista se realiza en un periodo de seis meses a dos años posterior a la fecha de muerte. Respecto a la duración de las entrevistas, generalmente son de tres a cuatro horas por sujeto, en diferentes sesiones. Además, es necesario realizarlas en un ambiente neutro, donde los informantes se sientan cómodos, por ejemplo, un consultorio. En cuanto al contenido, la entrevista está compuesta por 17 grandes rubros, los cuales abarcan diferentes esferas del individuo, sobretodo antes, durante y después de su muerte, lo que garantiza una exploración completa (Figura 1). A continuación, se describe a grandes rasgos las dimensiones que componen el cuestionario de este modelo.

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Figura 1. Modelo de Autopsia Psicológica de la Asociación Americana de Suicidología (Elaboración propia a partir del Protocolo 727 de Autopsia Psicológica de la AAS) Línea del tiempo

17.

1.

• Información demográfica

2.

• Participación en organizaciones religiosas

3.

• Estatus financiero y empleo

4.

• Acceso a servicios de salud mental y red de apoyo

5.

• Relación significativa y sexualidad

6.

• Antecedentes familiares de conducta suicida y salud mental

7.

• Riesgo de suicidio

8.

• Salud física

9.

• Reactividad emocional, agresión y problemas con la autoridad

10.

• Estilo de vida y carácter

11.

• Conductas de riesgo

12.

• Antecedentes familiares

13.

• Acceso a métodos de suicidio

14.

• Acto suicida

15.

• Medios electrónicos

16.

• Pasatiempos

Día 0

Día 1

Día 2

Día 3

Evento

Evento

Evento

Evento

Hasta dos semanas previas a la muerte

18

.

Resumen del caso

Factores de riesgo crónicos y agudos

¿Por qué suicidio?

¿Por qué en ese momento?

Factores de protección y por qué fallaron ¿Por qué con ese método?

Eventos y circunstancias que llevaron a la muerte

¿Cómo consideras que el suicidio se pudo haber prevenido?

1. Información demográfica. El protocolo de entrevista comienza con la Figura 1. Modelo de Psicológica de la Asociación Americana de Suicidología corroboración deAutopsia los datos demográficos del occiso; nombre, edad, estado

civil, años propia de escolaridad, con quién habitaba, por quién fue criado, lugar y (Elaboración a partir del Protocolo de Autopsia Psicológica de la AAS). fecha de la muerte, entre otros detalles. 1. Información demográfica. El protocolo de entrevista comienza con la

2. Participación en organizaciones religiosas. Evalúa el nivel de espiritualidad, involucramiento en organizaciones religiosas y patrones de cambio 6 escolaridad, con quién quién fueestudios criado, lugar fecha de la muerte, meses previos a la habitaba, muerte.por Diversos hany concluido que laentre presencia otros detalles. de creencias religiosas son un factor de protección para la conducta suicida 2. Participación en organizaciones religiosas. Evalúa el nivel de espiritualidad, (Cook: 2014; Lawrence et. al.: 2016). corroboración de los datos demográficos del occiso; nombre, edad, estado civil, años de

involucramiento organizaciones religiosas yMide patrones cambiode 6 meses previoslaborales a la 3. Estatusenfinanciero y empleo. lasdeáreas conflicto muerte. Diversos queellanivel presencia de creencias religiosas son deudas un financieras, elestudios estatushandeconcluido empleo, de satisfacción laboral,

y y

estabilidad económica, entresuicida otros. factor de protección para la conducta (Cook: 2014; Lawrence et al: 2016). 3. Acceso Estatus financiero y empleo. Mide mental las áreas de conflicto laborales Indaga y financieras, el 4. a servicios de salud y red de apoyo. la duración yestatus tipodedeempleo, apoyo terapéutico y farmacológico, así como las barreras el nivel de satisfacción laboral, deudas y estabilidad económica, entre para acceder a servicios de salud mental. otros.

5. Relación significativa y sexualidad. Determina el estatus de relación de pareja, la presencia conflictos o rompimiento. En caso de no tener relación de pareja al momento de la muerte, las preguntas se orientan respecto al último compañero sentimental. Además, se explora la orientación sexual, en

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caso de pertenecer a alguna minoría sexual, se evalúa la presencia de conflictos. Respecto al estatus civil, en México se ha asociado que el estado civil soltero en hombres es un factor de riesgo para conducta suicida, mientras que en mujeres es un factor de protección (Fresán et. al.: 2015). 6. Antecedentes familiares de conducta suicida y salud mental. Rastrea los antecedentes familiares de muertes por suicidio, se registran las fechas de muerte, métodos, probables motivos y el grado de parentezco respecto a la persona objetivo. Se ha descrito que los individuos con antecedentes familiares de suicidio presentan cinco veces más riesgo de presentar esta conducta (Turecki: 2014). 7. Riesgo de suicidio. Evalúa las variables de riesgo de conducta suicida a través de diversas escalas. La prueba “IS PATH WARM” (Juhnke et. al.: 2007), lleva su nombre por el acrónimo en inglés que engloba las iniciales de los signos de alarma de conducta suicida (Tabla 1). La escala de Depresión Montgomery y de Ansiedad de Hamilton evalúan la presencia de síntomas depresivos y ansiosos, respectivamente. Este rubro, a través de una serie de preguntas cerradas rastrea los cambios en el comportamiento, presencia de síntomas asociados al estado de ánimo y alteraciones cognitivas en últimos 30 días de vida. Finalmente, registra factores estresantes y disparadores de la conducta; conflictos interpersonales, problemas emocionales en casa y en el trabajo. Tabla 1. Escala “IS PATH WARM” Acrónimo en inglés

Síntoma o conducta asociada a riesgo de suicidio

Ideation

Presencia de ideación suicida

Substance abuse

Abuso de alcohol u otras drogas

Purposelesness

Pérdida de propósitos en la vida

Anger

Expresión de agresividad incontrolada

Trapped

Sentimientos de que no existe otra salida

Hopelessness

Desesperanza

Withdrawing

Reducción del contacto con familiares y amigos

Anxiety

Ansiedad, agitación o trastornos del sueño

Recklessness

Realización de actividades de riesgo sin considerar sus potenciales consecuencias

Mood

Cambios en el estado de ánimo

Nota: Tomado y modificado de Juhnke et. al.: 2007.

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8. Salud física. Indaga el historial de padecimientos médicos del individuo y las condiciones de salud física al momento de la muerte. En caso de detectar alguna condición médica, identifica el impacto en la calidad o estilo de vida del occiso. 9. Reactividad emocional, agresión y problemas con la autoridad. A través de siete ítems evalúa el estado de ánimo del occiso y sus fluctuaciones en los últimos siete y 30 días, también identifica el manejo y expresión de emociones negativas y rasgos de agresividad. 10. Estilo de vida y carácter. Tipifica características de la personalidad y estilo de vida como perfeccionismo, rigidez, autoimagen, impulsividad y tabaquismo 11. Conductas de riesgo. Valora la presencia de trastornos psiquiátricos, hospitalizaciones, autolesiones, antecedentes de abuso físico, sexual, entre otros. Así como, intentos previos de suicidio, ideación y elaboración de planes de suicidio. Cuantifica el abuso de sustancias a través de los Test de Identificación de Trastornos por consumo de Alcohol y el Test de Identificación de Trastornos por consumo de Drogas. 12. Antecedentes familiares. Examina los antecedentes familiares de intentos de suicidio, padecimientos psiquiátricos y abuso de sustancias, así como las causas de muerte de familiares cercanos. 13. Acceso a métodos de suicidio. Una de las propuestas para reducir las tasas de suicidio es generar políticas públicas asociadas a la restricción de métodos (Organización Mundial de la Salud [OMS]: 2014), diversos estudios han establecido que el fácil acceso a métodos de muerte está relacionado con el mecanismo del mismo. Esta sección investiga el acceso a armas de fuego, pesticidas, medicamentos o cualquier método que conduzca a la muerte. 14. Acto suicida. Explora a profundidad los detalles de la muerte, comienza por la intensidad del acto, el lugar del evento, el método, la presencia de testigos, evidencia de un plan estructurado y notas suicidas. 15. Medios electrónicos. Examina el contenido de publicaciones en redes sociales, identifica si solicitó ayuda o si dejó algún mensaje de despedida. Asimismo, solicita a los familiares la computadora de la persona objetivo para acceder a las cuentas disponibles y correos electrónicos. 16. Pasatiempos. Identifica los mensajes y contenidos que emiten la música, series de televisión, películas y otros pasatiempos con los que se entretenía.

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17. Línea del tiempo. Al final, construye una línea del tiempo de los últimos 12 días donde se registran los sucesos más relevantes que experimentó el individuo y que pudieron ser factores desencadenantes de la conducta suicida. 18. Resumen del caso: Esta sección resume los aspectos claves del caso, incluye la información demográfica básica, antecedentes significativos y circunstancias alrededor de la muerte, explica el probable motivo del por qué eligió morir en ese momento y con ese método. Enuncia los factores de riesgo crónicos y agudos, así como los factores de protección con los que contaba y el probable motivo del por qué fallaron. Además de una breve reseña de cómo la muerte pudo haber sido prevenida. Por último, la AAS recomienda integrar una nota de identificación de los informantes, con un párrafo que justifique su participación en la autopsia psicológica, así como, la descripción de su actitud ante la entrevista; cooperativo, defensivo. También, se plasma la existencia de discrepancias sobre la validez en las respuestas de los informantes y se registra si algún entrevistado obstaculizó el acceso a un informante clave. Fase VII) Revisión de Caso. En esta fase, se integra la información obtenida. Se recomienda que el investigador principal se reúna con otros investigadores, peritos y profesionales implicados en el caso con la finalidad de proponer hipótesis, debatir y enriquecer el análisis de autopsia psicológica. Fase VIII) Reporte final. En esta última etapa se elabora un informe dictamen pericial de la autopsia psicológica, en el que se utiliza terminología comprensible. Toda conclusión debe encontrar obligadamente un sustento en cualquiera de las partes anteriores, lo que confirmará cómo se llegó a tal resultado (López: 2003). Con base en lo anteriormente expuesto, el protocolo propuesto por la AAS se sintetiza en la Figura 2.

enriquecer el análisis de autopsia psicológica. Fase VIII) Reporte final. En esta última etapa se elabora un informe dictamen pericial de la autopsia psicológica, en el que se utiliza terminología comprensible. Toda 662 Nadja Monroy Vite, Itzel Adalí Solares Ana Luisa Romero conclusión debe encontrar obligadamente unMedina sustento en ycualquiera de las Pimentel partes anteriores,

lo que confirmará cómo se llegó a tal resultado (López: 2003). Figura 2. Diagrama de flujo de la autopsia psicológica de la Asociación

Americana de Suicidología (Elaboración propiaela partir del Protocolo Con base en lo anteriormente expuesto, protocolo propuestodepor la AAS se Autopsia Psicológica de la AAS)

sintetiza en la Figura 2.

3.4. Modelo de Autopsia Social-Móvil El suicidio es un gran problema de salud pública en general y representa la segunda causa de mortalidad en los jóvenes de todo el mundo. (Aquila et. al.: 2018; Escobar et. al.: 2017). En la actualidad, el aumento en el uso redes sociales, la web y los medios de comunicación en general, de personas de todas las edades, hace que la AS como la conocemos, no sea suficiente para determinar el escenario de un evento en el cual se desconoce la etiología de la muerte. Debido a la vasta y variada cantidad de información en la red, los adolescentes son más vulnerables a la información que de ella emana, “(…) como sucede a menudo, los adolescentes no tienen plena conciencia de lo que todo ello implica” (Rojo: 2017: 18). Según la OMS: Los medios de comunicación juegan un papel significativo en la sociedad actual (…) Ejercen una fuerte influencia sobre las actitudes, creencias y comportamientos de la comunidad y juegan un importante rol en la política, la economía y la práctica social. Debido a esa influencia, los medios de comunicación también pueden jugar un rol activo en la prevención del suicidio (OMS: 2000: 6).

Autopsia Psicológica

663

En respuesta, se ha propuesto una metodología de investigación desarrollada a través del análisis de mensajes telefónicos y redes sociales para obtener mayor información y así reconstruir el evento en cuestión de mejor manera. Este modelo denominado autopsia social-móvil (ASM) se ha utilizado para evaluar la dimensión psicológica del agresor a través del estudio de sus redes sociales como Facebook o Twitter. Además, se ha descrito que puede ser útil para analizar a los homicidas en serie y predecir los ataques suicidas-terroristas (Aquila et. al.: 2018). Los medios electrónicos son de gran relevancia para la investigación de una muerte dudosa. El acoso cibernético o ciberbullying, factor de riesgo de suicidio, es un ataque psicológico hostigador e insultante, logrado por medios electrónicos como internet, correo electrónico, mensajes de texto, etcétera. Representa un problema creciente para la salud mental, y en general para la salud pública, debido a que genera depresión, comportamiento inadaptado y conductas suicidas (Alao et. al.: 2018). Tradicionalmente, podemos reconstruir la causa, el contexto, la elección de los métodos de suicidio mediante el análisis de la nota de suicidio, una carta dejada por la persona para explicar las razones del suicidio es crucial en la etiología del hecho. (Acinas et. al., citado por Aquila et. al.: 2018). Sin embargo, ¿qué ocurre en los casos en los que se carece de una nota suicida? Es aquí donde se comienza el análisis de mensajería telefónica (por ejemplo, vía WhatsApp) y publicaciones de las redes sociales como Facebook, Twitter, entre otras, a fin de hallar en estos medios un mensaje digital póstumo. En adición, dichas conversaciones y publicaciones pueden ayudar a evaluar el contexto psicológico de la víctima e incluso puede ayudar a identificar factores de riesgo como el ciberbullying o el uso cotidiano de la víctima de determinados contenidos de la web (Ruder et. al.: 2011 citado por Aquila et. al.: 2018) La propuesta de modelo de APSM pretende atender los problemas que devienen al uso creciente de la web y las redes sociales. Las redes sociales, los historiales de navegación en la red, mensajería y mail, representan una mina de información para la investigación forense, por ello, el modelo pretende aportar más información respecto de (Aquila et. al.: 2018) 1. Noticias sobre el teléfono: ya que nos permite identificar el tipo de teléfono y usuario móvil, solicitar los registros telefónicos con la ayuda de un especialista en medios (por ejemplo, informática forense), evaluar la ubicación geográfica donde se ha registrado la llamada y buscar mensajes, fotos o videos.

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2. Computadoras personales y otros dispositivos informáticos: para identificar las direcciones de correo electrónico, los perfiles y las contraseñas del usuario con ayuda de un experto, analizar el historial de internet, evaluar la inscripción en sitios de citas y buscar los documentos necesarios para la investigación. 3. Noticias sobre el perfil de Facebook: como publicaciones, fotos, videos publicados en los últimos meses para evaluar amigos, “me gusta” (interacciones), mensajes personales en el chat, el registro de actividades y el historial. 4. Noticias sobre otras redes sociales: tales como Twitter, Instagram, Periscope, Badoo, registradas en la cuenta del usuario.

3.5. Otras aproximaciones En adición a los modelos descritos, se han realizado algunos esfuerzos por sistematizar y estructurar, en mayor medida, el procedimiento de AP. Para ejemplificar, el Centro de Autopsia Psicológica en Corea desarolló una guía “Korean psychology autopsy checklist 2.0” (K-PAC 2.0) que permitiera llevar a cabo una evaluación en adultos que clarificará las causas del suicidio de forma más concisa (citado por Jeon et. al.: 2018). Más tarde Jeon et. al. (2018) desarrollaron una para adolescentes K-PAC-A tomando como referencia el protocolo de la AAS y el K-PAC 2.0. Esta considera la evaluación de la persona objetivo mediante la información que proveen los informantes así como la evaluación de los familiares que atraviesan el duelo y la confiabilidad de la información. Por otra parte, en España han surgido propuestas como la autopsia biopsicosocial propuesta por Campayo et. al., (2009), consistente en una entrevista semiestructurada para valorar los factores de riesgo de suicidio en personas con depresión incluyendo reactivos sobre aspectos físicos (causa de muerte, circunstancias alrededor y salud general), psicopatológicos y conductas de riesgo (uso de sustancias, tratamiento psiquiátrico) y sociales (condiciones sociales adversas y eventos de vida adversos), basados en la entrevista psiquiátrica estandarizada polivalente. Estos reactivos se evalúan conforme a definiciones operacionales establecidas en un glosario o manual.

4. PANORAMA DE LA AUTOPSIA PSICOLÓGICA Y LA INVESTIGACIÓN EN MÉXICO Aún son pocos los estudios reportados en la literatura mexicana en los cuales se emplean modelos de autopsia psicológica para propósitos de inves-

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tigación. Como antecedentes, se encuentre el trabajo de Terroba y Saltijeral (1983), quienes analizaron diez casos de suicidio de la Ciudad de México: cinco hombres y cinco mujeres. Los investigadores destacan la importancia de la entrevista en al menos dos familiares cercanos y la obtención de variables demográficas para el esclarecimiento de muertes equívocas. Tres años más tarde, el mismo grupo de investigación presentó el estudio de 80 casos de suicidio en México. En este trabajo, los autores establecieron un vínculo entre la ingesta de alcohol y el suicidio (Terroba et. al.: 1986). En los últimos años, se han llevado a cabo investigaciones como la González-Castro et. al., (2017), quienes documentaron los factores sociodemográficos, antecedentes familiares y características de suicidios en niños a través del análisis de 28 autopsias psicológicas.

5. CONCLUSIÓN Es importante reiterar la gran utilidad de la AS como herramienta para resolver preguntas alrededor de la muerte de una persona, sobre todo en el contexto del suicidio, con fines forenses y de investigación. También es importante tener en cuenta su limitación en cuanto a la validez de la información ya que los entrevistados pueden ser subjetivos o tener una percepción diferente a lo vivido por el occiso. Por ejemplo, no es objetivo asignar características de personalidad o un diagnóstico psiquiátrico confiable a alguien a partir de declaraciones provenientes de una tercera persona. Desafortunadamente, no existe un modelo único, validado para la aplicación, obtención y análisis de información de un individuo a través de otros, empero para disminuir este sesgo, algunos autores han realizado estudios de casos y controles, han estandarizado procedimientos elaborado recomendaciones para aumentar la confiabilidad y validez de la determinación. En México, aún no existe un protocolo para realizar estudios periciales en muertes asociadas al suicidio. Por tanto, se sugiere adaptar a nuestro contexto herramientas como la proporcionada por la AAS, de tal modo que se asegure una investigación sistemática y objetiva para poder emitir una opinión clara y sustentada que muestre los motivos que llevaron a una persona al suicidio. Para tal fin, es imperante fortalecer la capacitación de peritos en el área y fortalecer la colaboración interdisciplinaria con peritos en otras áreas forenses, quienes pueden contribuir con información útil para una AP. Además, es importante promover la aplicación de esta técnica en los contextos mexicanos de justicia e investigación, en tanto que la aplicación de autopsias psicológicas en nuestro país podrá generar información que

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Nadja Monroy Vite, Itzel Adalí Medina Solares y Ana Luisa Romero Pimentel

ayude a entender los factores asociados al suicidio y, de este modo, los investigadores puedan desarrollar políticas y estrategias selectivas de prevención tomando en cuenta predictores específicos. Finalmente, también es importante innovar la metodología pues en la actualidad hay urgencias derivadas del uso de las redes sociales y la web, como el suicidio a causa del ciberbullying, que cambian completamente el panorama de suicidio como lo conocemos, y los especialistas forenses deben contar con las herramientas necesarias y actualizadas para la realización de su quehacer. Incluso, se propone conformar un modelo único que incluya las virtudes y supere las limitaciones de los modelos anteriores, de tal manera que se configure un protocolo que facilite la comparabilidad transnacional de resultados y se potencie el impacto y utilidad de la AS.

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La transgresión de la relación terapéutica Ana Fresán Orellana1 Iván Arango de Montis2

1. INTRODUCCIÓN Las relaciones humanas, complejas y fascinantes, están compuestas por una gran variedad de elementos cuya interacción puede promover una relación saludable o impactar en detrimento de la relación. El establecimiento de límites es uno de estos importantes elementos. Los límites dentro de una relación marcan el espacio en donde termina la realidad de una persona e inicia la realidad de otro (Whitfield: 2010), identificando a cada participante de la relación como un ser individual con sentimientos y pensamientos propios que pueden ser compartidos con el otro. Muchas de nuestras afirmaciones y negativas (los momentos en los que evocamos un “sí” o un “no” en una relación) se asocian con la identificación y manejo de nuestros límites. Los límites se forman y definen a partir el desarrollo y experiencias de vida, por lo que difieren entre una y otra persona. La identificación de límites nos permite: a) decidir con quién tener una mayor proximidad y compartir el espacio considerado como propio; b) colocar barreras hacia comportamientos inaceptables y/o dañinos hacia nosotros; y c) identificar posibles fuentes de daño y/o maltrato, así como nuestra capacidad para dañar a otros. Para la existencia de una relación saludable se espera, de forma ideal, que los límites no sean rígidos, sino flexibles y adaptativos (que nunca impliquen un daño o abuso), lo que permitirá un intercambio continuo de experiencias con el otro y el crecimiento individual que la interacción humana conlleva. Algunos ejemplos de las áreas física, mental y emocional en donde la identificación de límites puede ser de utilidad para el adecuado desarrollo de una relación (Whitfield: 2010), se muestran en la tabla 1. En algunas de estas áreas pueden establecerse nuestros límites de forma simple, como



Doctora en Psicología y Salud por la Facultad de Psicología por la UNAM. Investigadora en Ciencias Médicas D, en Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, SNI III. 2 Coordinador de la Clínica de Trastorno Límite de la Personalidad del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. 1

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Ana Fresán Orellana e Iván Arango de Montis

en la comida (p.ej., lo que me gusta comer y lo que no), mientras en otras, el establecimiento de límites es más complejo (p.ej., sexualidad y lo que “debes hacer o creer”). De la misma forma, muchos de estos límites pueden ser fácilmente transgredidos por otros y viceversa, nosotros transgredir los límites de otros. Tabla 1. Áreas de la vida cotidiana de identificación de límites personales Dimensión Física

Dimensión Mental/Emocional

Cercanía

Creencias y pensamientos

Tocamientos

Sentimientos

Conducta sexual

Decisiones

Contacto visual

Sexualidad

Vestimenta

Necesidades

Propiedad

Tiempo a solas

Dinero

Amor

Tiempo y energía

Intereses

Regalos

Relaciones

Comida

Confianza

Contaminación

Secretos y discreción

Diferencias físicas

Diferencias individuales

Cada relación humana tiene sus características únicas y en cada una existe un rol particular (p.ej., amigo, padre, hermano, pareja, maestro, etc.). Al igual que en otras relaciones, la relación terapéutica en el ámbito de la salud mental tiene sus características particulares, roles y límites que deben ser identificados y establecidos para el buen desarrollo de la relación profesional. Así, el presente capítulo tiene el objetivo de presentar las principales situaciones dentro de una relación terapéutica en donde los límites son vulnerados por parte del profesional de la salud, lo cual va en detrimento de la relación y en perjuicio del paciente.

2. LA RELACIÓN Y LOS LÍMITES TERAPÉUTICOS El tratamiento de la salud mental adquiere fundamental importancia en la vida de los individuos, al grado que recibe el nombre de “relación”, aspecto que siempre debe ser considerado por todos aquellos profesionales del área: psiquiatras, psicólogos, terapeutas, etc., ya que ésta es un instrumento que siempre debe ser usado en beneficio del paciente.

La transgresión de la relación terapéutica

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Cuando una persona acude a un servicio de salud mental está buscando ayuda, guía, apoyo y autoconocimiento, generalmente en un estado de desequilibrio emocional, distrés o necesidad (Celenza: 2007). Por su parte, se espera el más escrupuloso respeto a la dignidad del paciente por parte del profesional de la salud mental. De esta forma, desde el primer contacto entre el profesional y el paciente, éste último se encuentra en una clara desventaja o desequilibrio de poder. El establecimiento de límites en una relación terapéutica no tiene la intención de crear un ambiente remoto y rígido que dificulte el desarrollo del proceso de atención. Por el contrario, éstos definen la distancia psicológica y social esperada y aceptada entre los profesionales y los pacientes, y son indispensables para el establecimiento de la confianza (Celenza: 2007). Teniendo esto en mente, el profesionista deberá contar con una directriz en el establecimiento de límites guiado por los siguientes principios: 1) principio de abstinencia, en donde se renuncia a la búsqueda personal de gratificación secundaria al proceso terapéutico que está más allá de la satisfacción personal derivada de ser parte del proceso terapéutico; 2) principio de neutralidad, fundamentado en que el centro de atención es el paciente, por lo que cualquier intromisión en los asuntos personales de los pacientes fuera de la agenda terapéutica no son permitidos; y 3) principio de independencia y autonomía, dirigido al esfuerzo por parte del profesionista para mejorar la autonomía y libertad de elección del paciente (Smith & Fitzpatrick: 1995; Sawyer & Prescott: 2011; Simon: 1992). Cualquier alteración de estos principios conlleva a la ruptura de los límites terapéuticos, entendido en este ámbito como el “borde” del comportamiento profesional apropiado, cuya transgresión implica que el profesionista de la salud mental abandona su rol de atención o incumple la función clínica a su cargo (Guthiel & Simon: 2002). Otros principios que rigen el actuar profesional son los principios éticos fundamentales descritos por los bioeticistas Beauchamp y Childress (2009): 1) beneficencia: brindar beneficio y asistencia a los pacientes bajo la guía de los intereses del mismo; 2) no-maleficencia: prevención y evitación del daño y explotación de aquellos con los que interactuamos; 3) fidelidad: cumplimiento cabal de nuestras obligaciones profesionales; 4) autonomía: maneja el mismo precepto que el principio de independencia y autonomía descrito anteriormente; 5) justicia: trato justo e igualitario con la mejor calidad profesional de los servicios; y 6) autocuidado: tiempo y atención al bienestar del profesional de la salud mental, prevenir que el malestar y situaciones personales que esté viviendo el profesionista, afecten su capacidad para llevar a cabo los cinco principios anteriores.

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Al hablar de transgresión de límites terapéuticos, es necesario conceptualizar este fenómeno como un continuo que va desde una transgresión que implica un riesgo mínimo o nulo de daño hasta aquella que confiere un daño inminente al paciente. De esta forma, es necesario hacer una clara distinción entre cruzar y violar un límite terapéutico. El cruzar un límite terapéutico se refiere a una variante benigna del proceso terapéutico, cuyo efecto final puede o no ser benéfico para el paciente y no origina daño alguno. Esta variante de transgresión se centra en el marco de la atención y se presenta en ocasiones aisladas. Además, en caso de originar algún malestar (menor y atenuado), está sujeto a discusión en el proceso de la relación terapéutica. No obstante, cuando la transgresión es claramente perjudicial, está centrada en los intereses personales y no en el proceso de atención o tiene un fin de explotación, se habla de una violación de límites terapéuticos, que por lo general no se aborda o se discute y que origina un daño inminente, el cual puede variar desde la pérdida de tiempo o confianza en el proceso de atención, hasta infligir un trauma severo al paciente (Gutheil & Gabbard: 1993; Aravind, Krishnaram, & Thasneem: 2012). El origen de cruzar o violar un límite puede ser por parte del paciente o del profesionista. Sin embargo, es necesario tener en mente que el paciente, que se encuentra en clara desventaja de poder como se mencionó con anterioridad, acude buscando ayuda en un estado de vulnerabilidad en el cual requiere sentir la conexión con la relación terapéutica y al mismo tiempo, sentirse protegido. Así, es el profesionista el responsable de establecer y mantener los límites (Sawyer & Prescott: 2011). Pope y Keith-Spiegel (2008) identificaron siete errores cognitivos que contribuyen a la transgresión de límites: 1. Lo que sucede fuera de la cita/sesión no tiene nada que ver con el proceso de atención. 2. Transgredir un límite con un paciente tiene el mismo significado que hacer lo mismo con alguien que no es paciente. 3. Nuestra comprensión de una transgresión es la misma comprensión de la transgresión por parte del paciente. 4. Una transgresión que sea terapéutica o benéfica para un paciente, también lo será para otro. 5. Violar un límite es un evento aislado y estático. 6. Ilusión de neutralidad moral: si nosotros mismos no vemos ningún interés propio, problema, conflicto de interés, consecuencias involuntarias,

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riesgos importantes o posibles inconvenientes para cruzar un límite particular, entonces no hay ninguno. 7. La autorrevelación (brindar información personal en el proceso de atención) es siempre terapéutica ya que muestra autenticidad, transparencia y confianza. Es posible que la mayoría de los profesionales de la salud mental se hayan enfrentado a una situación de su vida profesional en la que se hayan sentido inclinados o presionados a transgredir un límite, en donde la presencia de alguno de los errores cognitivos antes mencionados hayan sido una fuente de mayor presión o confusión. La transgresión de límites puede presentarse en múltiples contextos de la atención (p.ej., tiempo dedicado a la atención, honorarios, solicitudes explícitas por parte de pacientes, etc.). En el siguiente apartado, presentaremos aquellos mayormente descritos en la literatura científica internacional: 1) la autorrevelación, 2) los regalos, 3) el contacto físico y 4) las relaciones duales.

3. TRANSGRESIÓN DE LÍMITES MÁS COMUNES EN EL CONTEXTO DE LA ATENCIÓN PROFESIONAL 3.1. Autorrevelación En el proceso de atención en salud mental, es claro que el paciente revela contenido personal al profesionista. No obstante, lo que no es del todo claro es qué tanto debe exhibir el profesional en una relación terapéutica. La autorrevelación se describe como el proceso por el cual el profesionista revela aspectos de sí mismo al paciente (Mahalik, Van Ormer, & Simi: 2000), y por sí misma, representa una situación de transgresión de límites. Sin embargo, dependiendo de la forma, el momento y las razones por las que la autorrevelación se presenta, puede tratarse de cruzar un límite, y por ello considerada como una estrategia benéfica para los pacientes o, por el contrario, una violación de límites al ser éticamente inapropiada y dañina para el paciente (Farber 2006; Barnett: 2011). La autorrevelación puede ser deliberada o accidental/inevitable (Zur, 2009). El profesional puede brindar cierta información personal de forma deliberada siempre y cuando esta información sea relevante para la atención del paciente. Ejemplo de lo anterior sería revelar la orientación sexual cuando el paciente está buscando de forma propositiva ser atendido por un profesional que tenga su misma orientación (Barnett: 2011). Otro ejemplo de autorrevelación deliberada como una forma de cruzar un límite es cuando se le informa al paciente que uno se ausenta por un determinado período

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de tiempo por motivos vacacionales. En este ejemplo particular, el sólo decirle al paciente de la ausencia podría generar preocupaciones o interpretaciones inadecuadas. Empero, el revelar el lugar a vacacionar, el hotel donde se hospedará y las personas con las que estará es información que no es directamente relevante para las necesidades y el tratamiento del paciente. La autorrevelación accidental/inevitable se presenta cuando el paciente acude a un evento en donde el profesional de la salud mental también está presente (p. ej., conciertos, cine, restaurantes, etc.), cuando se presenta una reacción inadvertida ante algo dicho por el paciente que vaya en contra de los principios y valores personales del profesionista y que esta reacción fracture la neutralidad de la relación e impacte al paciente. Ante estas situaciones, es responsabilidad del profesionista evaluar el impacto de la transgresión del límite y discutirlo abiertamente con el paciente. Se podría pensar que es posible evitar la autorrevelación, pero la vestimenta del profesionista, los muebles, adornos y libros presentes en el lugar de consulta, entre otros, son formas de autorrevelación inevitables. Entonces, la autorrevelación deberá sustentarse en los principios de atención hacia el paciente (abstinencia, neutralidad e independencia) así como en el papel benéfico que pueda tener hacia el paciente y su atención.

3.2. Regalos Dentro de una relación terapéutica, los regalos son una forma de comunicación entre el dador y el receptor del regalo. Esta comunicación dada por una conducta más que por la palabra, incrementa las posibilidades de malas interpretaciones (Ruth: 1996) y relaja los límites establecidos en la relación terapéutica. El aspecto central para considerar es la actitud del profesionista, la cual siempre debe estar enfocada en el bienestar del paciente. Algunos profesionistas no aceptan ningún regalo y en su lugar, es una puerta de oportunidad para discutir sobre el significado del regalo dentro de la relación terapéutica. No obstante, la mayoría de los profesionistas aceptan algunos regalos como una expresión de aprecio y consideran el hecho como una cortesía social. Como regla general, no se deben aceptar estos regalos, pero se debe evaluar cuándo hacer una excepción. El recibir un regalo por parte de un paciente por sí mismo es cruzar un límite en la relación terapéutica. Sin embargo, recordemos que cruzar un límite puede ser benéfico cuando se considera la acción benéfica para el paciente. Por ejemplo, para un paciente al que se le dificulta brindar algo a cualquier persona en una relación interpersonal, el dar un regalo al pro-

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fesionista es una señal de avance en el proceso; el rechazo de este regalo podría ser perjudicial para el paciente. Otros aspectos a considerar son los siguientes (Knox: 2008): a) Intención del regalo: rechazar todo regalo encaminado a manipular u obtener beneficios adicionales de la relación terapéutica. b) Diagnóstico del paciente: rechazar los regalos dados por pacientes con dificultades con los límites en las relaciones. c) Valor del regalo: aquellos con menor valor económico son más fácilmente aceptados. d) Etapa y duración de la relación terapéutica: rechazar los regalos en etapas iniciales de la relación al no tener un conocimiento más profundo de la intencionalidad del mismo por parte del paciente. Es posible aceptar regalos al final de una relación terapéutica de larga duración. e) Motivación del profesionista para recibir el regalo: debe estar encaminada al bienestar del paciente y no al bienestar del profesionista. El profesional de la salud mental debe ser muy cuidadoso al considerar recibir regalos por parte de los pacientes y evaluar de forma objetiva que la recepción del mismo no conlleve a una violación de los límites de la relación terapéutica y a un daño en el paciente.

3.3. Contacto físico El contacto físico es una condición humana, por lo que establecer con claridad el momento en que el contacto físico con un paciente implica cruzar o violar un límite es una labor compleja. Históricamente, el contacto físico en una relación terapéutica no está permitido; pese a ello, pueden presentarse situaciones extraordinarias durante el proceso de atención en las que no establecer el contacto sería perjudicial para el paciente o para la relación terapéutica (Smith & Fitzpatrick: 1995). ¿Cuándo se podría considerar un abrazo como el cruce o la violación de un límite? Para resolver este cuestionamiento, el profesional de la salud mental debe preguntarse lo siguiente: ¿el abrazo es apropiado al proceso de atención del paciente? ¿Es ético y neutral? ¿Está dirigido hacia el bienestar del paciente? A modo de ejemplo, si al finalizar la sesión el paciente tropieza, sería esperable una reacción física para detenerlo o ayudarlo a levantar y preguntar si se encuentra bien tras el tropiezo. El no responder a esta conducta puede

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ser visto por el paciente como falta de interés. Esto sería cruzar un límite por una situación espontánea que se presenta durante la relación terapéutica. En otra situación, podría parecer natural el abrazar a una persona que se encuentra en un momento de fuerte distrés emocional por la pérdida reciente de un ser querido, pero con un paciente, lo ideal sería preguntar primero si sería aceptable abrazarlo, siempre y cuando la finalidad tenga el fin de reconfortar como acción terapéutica (Barnett: 2015). Contrario a estos ejemplos, el tocar la mano del paciente o abrazar de forma continua durante la intervención, el besar al paciente o el terminar las sesiones con un abrazo y expresiones de afecto son ejemplos de violación de límites. Lo anterior en virtud de que ninguno de estos contactos se relaciona con un beneficio terapéutico para el paciente. Incluso, el profesional podría considerar algún tipo de contacto físico como una acción benéfica para el paciente, sin embargo, si el paciente no acepta esta conducta en particular, por definición es una violación de límites (Barnett: 2015). Con lo anterior, es posible apreciar que algunos contactos físicos pueden implicar cruzar un límite con algunos pacientes y con otros, es una franca violación de límites; la línea entre ambos puede ser poco clara y confusa. El profesional de la salud mental, ante la duda, debe discutir abiertamente con el paciente la incursión en esta área, siempre y cuando sea benéfico para el paciente y le ayude a tomar una decisión al respecto. Por otro lado, no debemos dejar de lado que existen situaciones en donde el contacto físico es esperable, no sólo con fines de fortalecimiento de la relación terapéutica, sino como una respuesta humana a eventos extraordinarios de vida.

3.4. Relaciones duales Las relaciones duales o múltiples se identifican como un problema ético y de transgresión de límites. La Asociación Psicológica Americana (APA: 2010) define las relaciones duales o múltiples de la siguiente forma: Una relación dual se presenta cuando el profesional de la salud mental ejerce su rol como profesionista y al mismo tiempo: 1) establece otro rol con la misma persona que es su paciente; 2) se encuentra o establece una relación con una persona cercana o relacionada con el paciente; o 3) promete establecer una relación adicional futura con el paciente o con una persona cercana o relacionada con el paciente. Si recordamos la base sobre la que se establece una relación terapéutica —desigualdad de poder, vulnerabilidad del paciente y la responsabilidad del profesionista a dirigir sus esfuerzos hacia las necesidades y objetivos tera-

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péuticos del paciente— el establecer una relación dual conlleva el riesgo de que los intereses personales del profesional o algún aspecto de la relación dual interfiera o sea más importante que el bienestar y cuidado del paciente (Sawyer & Prescott: 2011), dañando así la relación terapéutica y al paciente. De forma general, lo esperado es que no se establezcan relaciones duales en una relación terapéutica. Sin embargo, pueden existir situaciones o circunstancias en las que el establecimiento de una relación dual parezca inevitable (Barnett, J., et. al.: 2007), como pudiera ser el caso en el que tanto el profesional como el paciente pertenecen, viven y/o trabajan en comunidades pequeñas o específicas (p. ej., religiosas, minorías poblacionales, entorno militar, etc.). El pertenecer a una misma comunidad contempla una relación dual ya existente. La toma de decisiones en torno al involucramiento en una relación dual debe surgir cuando se contempla iniciar la relación, no cuando ésta ya exista y deberá ser valorado desde la perspectiva del paciente, no del profesional (Adams: 2014). Barnett y Johnson (2008) desarrollaron un modelo para la toma de decisiones que incluye los siguientes pasos cuando exista el dilema de si una relación dual es o no apropiada: 1. Defina la situación claramente. 2. Identifique quién sería afectado. 3. Infórmese sobre los principios éticos relacionados con su profesión. 4. Sea honesto con sus emociones y competencia profesional. 5. Consulte con colegas de su confianza. 6. Establezca cursos de acción alternativos. 7. Considere los desenlaces posibles para ambas partes. 8. Tome una decisión y evalúe periódicamente su curso. De forma adicional, se recomienda que el profesional de la salud mental se haga las siguientes preguntas cuando esté considerando iniciar una relación dual con un paciente (Younggren & Gottlieb: 2004): 1. ¿Es necesario iniciar esta relación adicional a la relación profesional o debo evitarla? 2. Esta relación ¿puede dañar al paciente? 3. Si el daño es poco probable o evitable, ¿la relación adicional será benéfica para el paciente? 4. ¿Existe algún riesgo de que la relación dual afecte la relación terapéutica?

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5. ¿Puedo ser objetivo para evaluar esta situación? El dilema profesional y ético puede no tener una solución fácil, ideal o generalizable, ya que las particularidades de cada caso impiden una respuesta universal. El profesional deberá estar muy atento al involucramiento en una relación dual con un paciente, así como a sus sesgos cognitivos que le impidan llevar a cabo una evaluación objetiva para tomar la decisión sobre esta relación, pero sobre todo tener como prioridad el bienestar del paciente y el cuidado de la integridad de la relación terapéutica.

4. VIOLACIÓN DE LÍMITES SEXUALES La violación de límites sexuales se define como cualquier tipo de contacto físico que ocurre en el contexto de una relación terapéutica con el propósito del placer erótico (Celenza: 2007). La intimidad sexual entre un profesional de la salud mental y su paciente ha sido considerada como la violación de límites más dañina que pudiera presentarse dentro de una relación terapéutica (Smith & Fitzpatrick: 1995). A pesar de su gravedad, sigue siendo una situación poco explorada y de la que se habla poco. Algunos estudios realizados en Estados Unidos e Inglaterra muestran que la prevalencia reportada de contacto erótico-sexual de profesionales de la salud mental con pacientes es del 7% al 12% (Celenza: 2007). No obstante, estas prevalencias se derivan en su mayoría, de auto reportes anónimos en donde el profesionista accede de forma voluntaria a reportar su conducta, por lo que podríamos considerar que la prevalencia es mucho mayor. En estos estudios, la mayoría de las violaciones de límites sexuales son realizadas por profesionistas hombres (aproximadamente el 80% de los casos) hacia pacientes mujeres (aproximadamente el 80% de los casos). Aun cuando se ha estimado que es tres veces más probable que los psiquiatras sean demandados por violación de límites sexuales, la prevalencia es similar entre psiquiatras y psicólogos, siendo menor en aquellos con una formación profesional en terapia psicodinámica (Celenza: 2007).

4.1. Características del transgresor Uno de los grandes mitos que rodea a la violación de los límites sexuales en los profesionales de la salud mental es la percepción errónea de que todos los transgresores son psicópatas predatorios que han abusado de múltiples pacientes durante diversos años. Hoy en día, se sabe que éste no es el único ni el más prevalente de los transgresores. De acuerdo con la tipología de transgresores elaborada por Gabbard (1994), existen cuatro tipos

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de transgresores: 1) psicóticos, los casos menos frecuentes; 2) predatorios; 3) con mal de amores; y 4) rendición masoquista; estos últimos ocupando los extremos de un mismo continuo (Celenza & Gabbard: 2003; Celenza: 2007). Los transgresores predatorios son aquellos con características de personalidad antisocial o narcisista. Aparentemente las transgresiones involucran a diversos pacientes, y estos profesionales con frecuencia tienen antecedentes de conductas poco éticas durante su formación (Alpert & Steinberg: 2017). Se ha descrito que estos transgresores mienten o niegan la transgresión, llegan a culpar a los pacientes o consideran que la transgresión fue en beneficio del tratamiento (Celenza: 2007). Poco se conoce sobre estos transgresores ya que se rehúsan a ser evaluados o tratados, pero en una observación superficial, han sido descritos como carismáticos, con una elevada autoestima, de trato difícil o intimidatorio y con una elevada capacidad para imitar la competencia profesional (Celenza: 2006). Es común tener conocimiento de ese tipo de transgresores en los medios de comunicación, aunque no son los casos más frecuentes. La mayoría de los profesionales de la salud mental que transgreden los límites sexuales se encuentran en la última categoría de mal de amoresrendición masoquista. De esta categoría se tiene un mayor conocimiento debido a que buscan ayuda, muestran remordimiento genuino y pueden ser efectivamente rehabilitados (Celenza & Gabard: 2003). De forma general, estos profesionistas muestran altos estándares éticos a lo largo de su carrera y son transgresores de ocasión única. El profesionista puede tener la necesidad de ser validado, apreciado e idealizado por lo que las necesidades del paciente y las del profesionista pueden confundirse. En el extremo del mal de amores, la relación puede ser vivida y racionalizada como un auténtico enamoramiento, lo cual, independientemente de su autenticidad, es irrelevante en términos de la transgresión de la relación terapéutica y el daño causado a la misma (Gabbard: 2005; Celenza: 2007) faltando a los principios de abstinencia y neutralidad previamente descritos. En el otro extremo, de la rendición masoquista, es muy probable que se encuentre aquel profesionista de la salud mental experto en el tratamiento de pacientes “difíciles o imposibles” y, de forma progresiva, ir haciendo esfuerzos cada vez mayores para “salvar al paciente”. Dada la incapacidad para establecer límites con el paciente o de enfrentar una situación difícil dentro de la relación terapéutica, el profesionista puede ceder repetidamente a las demandas del paciente, transgrediendo límites racionalizando que es por el bienestar y del paciente (Gabard: 2005; Celenza: 2007). A modo de ejemplo, si el paciente está en crisis se aceptan continuas llamadas telefóni-

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cas, se alargan las consultas, se abraza al paciente, etc. Ante la ineficacia de estas medidas, el contacto sexual puede volverse un medio de “rescate” en el que se brinda protección y cuidado al paciente (en la percepción errónea del profesionista o incluso a petición del paciente).

4.2. Factores de riesgo Existen algunas características y escenarios comunes en el profesionista que transgrede por única ocasión los límites sexuales. Estos factores de riesgo pueden presentarse en la vida de cualquier profesional de la salud mental por lo que todos, en algún momento, pueden encontrarse en riesgo de transgredir los límites sexuales con un paciente. En la tabla 2, se muestran los principales factores de riesgo asociados a la violación de límites sexuales y que se dividen en: antecedentes, presentes y escenario (Celenza: 2007). Muchas de estas condiciones pueden haber existido por un largo tiempo y no haber interferido con el tratamiento ni la labor del profesionista. No obstante, estos factores pueden ser indicadores de riesgo en atención a un paciente en particular, bajo una situación estresante o difícil de su vida personal. Tabla 2. Factores de riesgo para la violación de límites sexuales Antecedentes Historial familiar de privación emocional Historial familiar y personal de violación de límites o establecimiento confuso de límites Poca tolerancia a la frustración Sensación continua de insuficiencia o fracaso, baja autoestima y depresión Presentes Autoconsciencia limitada de fantasías, afectos y deseos Intolerancia a los afectos negativos del paciente Fantasías de rescate y/u omnipotencia Creencia de ser inmune a la transgresión de la relación Escenario En un momento difícil o de crisis personal Aislamiento profesional, el trabajo es la fuente casi exclusiva de contacto social Paciente difícil: relación terapéutica intensa y de larga evolución Periodo de estancamiento en la relación terapéutica

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4.3. Consideraciones éticas y legales de la violación de límites sexuales La prohibición del contacto sexual con un paciente actual es universal. Incluso, algunos códigos éticos internacionales (Sawyer & Prescott: 2011) prohíben el contacto sexual con ex-pacientes, familiares de pacientes y dar atención profesional a personas con las que se haya mantenido una relación sexual previa. Algunos profesionales de la salud mental se rigen por los códigos éticos internacionales vigentes, sin embargo, para fines del presente capítulo, se presentará la información relacionada al contacto sexual contenida en algunos de los principales códigos de ética en México que rigen la actividad del profesional de la salud mental independientemente de si éstos se adoptaron de códigos de instituciones internacionales vigentes. Los “Preceptos éticos y legales de la práctica médica” (Fajardo-Dolci & Aguirre-Gas: 2012) incorporan tanto a los principios éticos como a las disposiciones legales vigentes de la práctica médica, los cuales orientan a los médicos, incluyendo a los psiquiatras, sobre los principios que deben ser cumplidos en beneficio del paciente. En esta obra, sólo existe un artículo, el Artículo 94, que habla sobre el contacto sexual del profesionista con el paciente: “el médico debe evitar involucrarse en relaciones íntimas con los pacientes o sus familiares, aprovechando su situación privilegiada y la mayor vulnerabilidad de ellos, aun cuando sea con su consentimiento o en respuesta a iniciativa de aquellos”. El Código Deontológico del Psiquiatra en México (Asociación Psiquiátrica Mexicana [APM]: 2010), basado en los aspectos humanistas y principios éticos de la práctica médica, establece los lineamientos de conducta ética en el ejercicio profesional psiquiátrico para todos los miembros de la APM. Con relación al contacto sexual, éste aparece referenciado en el Capítulo II, Relación médico-paciente: “toda actividad sexual del psiquiatra con sus pacientes o sus familiares, es considerada abuso de autoridad profesional, por lo que el primero ejercerá control terapéutico de las necesidades y fantasías sexuales que puedan activarse en el paciente”. En la redacción de los dos artículos previamente escritos, no hay una prohibición explícita del contacto sexual por parte del profesionista, lo que limita la aplicación del precepto en situaciones que el propio profesionista pueda juzgar como adecuadas o que no considere que representen un conflicto ético. Un gran acierto del primero, es el planteamiento de una aceptación o sugerencia del contacto sexual por parte del paciente, y en el caso de ambos códigos, la inclusión de los familiares del paciente.

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Por el contrario, el Código Ético de la Asociación Mexicana de Terapia Familiar (Asociación Mexicana de Terapia Familiar [AMTF]: 1997), establece que no debe presentarse ningún contacto de índole sexual con los pacientes, e incluye otras personas en contacto con el terapeuta. No obstante, en este único artículo, no incluye a los familiares de los pacientes. Capítulo III, Capacidad e integridad profesional: “los terapeutas no deberán involucrarse en situaciones sexuales u otra forma de acoso o abuso de pacientes, estudiantes, candidatos en entrenamiento, supervisados, empleados, personas sujetas a investigaciones, testigos o demandantes de investigaciones y/o procedimientos éticos”. El Código de Ética de la Asociación Psicoanalítica Mexicana (Asociación Psicoanalítica Mexicana [APM]: 2016) incluye dos artículos relacionados con el contacto sexual. En estos, además de la prohibición del contacto sexual con pacientes y otras personas en el momento actual, también refiere esta prohibición hacia aquellos que hayan sido pacientes o estuvieran asociados al trabajo psicoanalítico, enfatizando el conflicto ético asociado al contacto físico. Adicionalmente, habla sobre el matrimonio entre el psicoanalista y los pacientes. Ambos artículos se encuentran en el Capítulo VI, Evitación de la explotación y que se transcriben a continuación: Artículo 1. Cualquier tipo de actividad sexual entre el psicoanalista y un paciente actual o pasado, alguno de los padres o tutores de un paciente actual o pasado, de cualquier miembro de la familia inmediata de un paciente, un alumno o un supervisando, ya sean iniciadas o provocadas por parte del paciente actual o pasado, alguno de los padres o tutores, cualquier miembro de la familia inmediata del paciente o por el mismo psicoanalista, son consideradas una falla ética. Todo contacto físico más allá del saludo habitual no es comúnmente contemplado como técnica valiosa para el tratamiento. Si el contacto se llega a dar, el evento debe alertar al psicoanalista del potencial malentendido que pueda provocar y el daño consecuente para el curso futuro del tratamiento y se sugiere considerar una supervisión. Artículo 2. El matrimonio entre el psicoanalista y un paciente actual o pasado, o con cualquiera de los padres o tutores del paciente, con un supervisando o con un estudiante inclusive, aunque no medie una queja y los derechos legales de las partes estén cubiertos, es una falla ética. Finalmente, la Sociedad Mexicana de Psicología (SMP) prohíbe el contacto sexual con pacientes, pero deja abierta la posibilidad de que el contacto sexual se realice tras dos años de terminación de la relación terapéutica y bajo ciertas condiciones. Considerando el papel que tiene el psicólogo en la vida de las personas que los consultan, es relevante que los profesionistas

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de la salud mental cuestionen si tras este período, podría olvidarse tanto el rol que cada uno desempeñaba o la diferencia de poder establecida en el primer contacto entre profesionista y paciente. A pesar del paso del tiempo, es improbable que no queden claros vestigios de lo que alguna vez fue una relación terapéutica y, por ende, que el contacto sexual deteriore o afecte al que, en algún momento, fue el paciente. Los artículos del Código Ético del Psicólogo de la SMP (2009) que hablan sobre el contacto sexual, se transcriben a continuación: Artículo 93. El psicólogo no incurre en acoso u hostigamiento sexual. El acoso sexual es la solicitud u ofrecimiento de actividad sexual, insinuaciones físicas, conducta verbal o no verbal de la naturaleza sexual, que ocurra en conexión con las actividades o roles del psicólogo. El acoso sexual puede consistir de un solo acto intenso o severo o de actos múltiples persistentes o extensos. Artículo 94. El psicólogo no incurre en intimidades sexuales con pacientes o clientes actuales, y no acepta como pacientes o clientes para terapia, a personas con quienes haya tenido intimidades sexuales. El psicólogo no sostiene intimidades sexuales con ex pacientes o clientes de terapia, estudiantes, asistentes, supervisados o cualquier otra persona, durante por lo menos dos años después de haber cesado o terminado su relación profesional con ellos. Artículo 95. Debido a que las intimidades sexuales con ex pacientes de terapia, estudiantes, u otros, son tan frecuentemente dañinas para éstos, y dado que dichas intimidades deterioran la confianza pública en la psicología como profesión y, por tanto, desalientan en el público el uso de los servicios psicológicos, deben pasar dos años después de haber cesado o terminado la relación profesional para que el psicólogo establezca relaciones sexuales o románticas con un ex paciente, estudiante, u otro. Aun en ese caso, tiene la responsabilidad de demostrar que no ha habido explotación, a la luz de todos los factores relevantes incluyendo: • El tiempo transcurrido desde que terminó la relación profesional • La naturaleza y duración de la relación profesional • Las circunstancias en las que se dio la terminación • La historia personal del (la) paciente o cliente, estudiante, u otro • El estado mental actual del (la) paciente o cliente, estudiante, u otro • La probabilidad de algún impacto adverso sobre el (la) paciente o cliente, estudiante o sobre otros

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• Cualquier declaración o acción por parte del psicólogo durante el curso de la relación profesional, que haya sugerido o incitado la posibilidad de una relación sexual o romántica con el (la) paciente o cliente, estudiante u otro, al darse la terminación. En términos de las consideraciones legales, cualquier actividad no consensuada podrá ser considerada como acoso sexual, abuso sexual, estupro o violación y el profesional de la salud mental deberá responder ante las autoridad y códigos penales vigentes del país.

4.4. Responsabilidad del paciente: relaciones consensuadas Muchos de los casos en los que se establece un contacto sexual entre el profesionista y el paciente no son reportados ya que se considera que éstos fueron consentidos o incitados por el paciente. Como se ha hecho mención en este texto, la relación terapéutica es una relación de desequilibrio de poder y aun cuando un paciente acceda al contacto sexual con el profesionista, ese consentimiento pudo haber sido otorgado por manipulación (consciente o velada) y no puede ser tomado como auténtico. En la relación terapéutica se espera que el paciente hable de sí mismo, sus fantasías, anhelos, dificultades, temores, etc., siendo el profesionista el receptor de esta apertura, sin que exista intercambio similar de información. De esta forma, no se establece una relación interpersonal entre iguales. Dado que la atención se centra en el beneficio del paciente en una relación terapéutica, existe una representación idealizada del profesionista, por lo que el paciente puede consentir o incitar un contacto sexual a la figura existente en su fantasía. Es siempre responsabilidad del profesionista mantener el marco de tratamiento, monitoreo y manejo de los límites dentro de la relación terapéutica (Celenza: 2007), por lo que cualquier insinuación de contacto sexual por parte del paciente debe ser tomado y trabajado con el paciente dentro del marco de la relación terapéutica. La aceptación a la insinuación del contacto sexual, independientemente de si se produce tras la terminación de la relación terapéutica, es una violación a los principios de abstinencia, neutralidad, beneficencia y no-maleficencia de la relación terapéutica. Todo profesionista de la salud mental debe considerar los siguientes puntos para evitar violar los límites sexuales dentro de una relación terapéutica: • Reconocer la atracción hacia un paciente • Tomar en cuenta la posibilidad de que un paciente se sienta atraído por usted

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• Considerar la información clínica disponible y sintomatología actual relevante para el desarrollo de atracción y probable explotación • Buscar supervisión en casos que ameriten atención • Ser consciente de los riesgos personales y profesionales que implica el involucramiento con un paciente • Evaluar el referir al paciente cuando amerite

4.5. Tratamiento y rehabilitación La rehabilitación de un profesionista de la salud mental que viola los límites sexuales sólo será exitosa cuando el profesionista se encuentre motivado al cambio y a conocer y trabajar aquellas situaciones que lo llevaron a la violación de límites. En la mayoría de los casos, se sugiere una psicoterapia individual de corte psicoanalítico que le permita al profesionista entender qué lo llevó a la violación de los límites sexuales y la dinámica relevante asociada (Gabbard: 2005; Celenza: 2007). La selección del terapeuta debe ser hecha por los representantes de los comités de ética de las asociaciones o instituciones a las que pertenezca el profesionista, los cuales podrán identificar a aquellos terapeutas con las habilidades y experiencia requerida para la rehabilitación asociada a la violación de los límites sexuales. Adicionalmente, es necesaria una supervisión semanal por parte de otro profesional de la salud mental asignado que permita tener una mayor identificación y manejo de situaciones del trabajo terapéutico con el paciente que puedan asociarse con la violación de límites sexuales. Y no menos importante, se necesita una educación continua; es decir, un entrenamiento constante sobre la identificación y manejo de los límites en la relación terapéutica. Los puntos anteriormente descritos son el pilar de la rehabilitación de un profesional de la salud mental que ha violado los límites sexuales con un paciente en la relación terapéutica. Empero, un proceso de atención psicoterapéutica, un trabajo de supervisión y una educación continua sobre los límites tienen que formar parte del trabajo que ejerce cualquier profesional de la salud mental a lo largo de su formación y desarrollo profesional, no quedar circunscritos exclusivamente a aquellos que han violado los límites. Un esfuerzo que vale la pena resaltar es el diseño de instrumentos clínicos que permitan la identificación sistemática y estructurada de profesionales de la salud mental en riesgo de transgredir; como es el Índice de Vulnerabilidad de Violación de Límites (BVVI, por sus siglas en inglés; Celenza: 2007). Sobre todo, porque iniciativas que permitan a los profesionistas conocer sus vulnerabilidades, pueden evitar experiencias dolorosas y nocivas a futuro.

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La prevención mediante estas estrategias puede no eliminar por completo la violación de los límites, pero puede brindar un marco de referencia para que exista una mayor concientización del riesgo, así como un mayor automonitoreo de las desviaciones que puedan presentarse durante la relación terapéutica. Estas medidas tampoco serán de utilidad para los transgresores predatorios, pero servirán para que sus colegas puedan identificarlos de forma temprana y actuar en consecuencia. Finalmente, una de las mejores medidas preventivas es el autocuidado. El profesional de la salud mental es negligente en muchas ocasiones de su propio bienestar y cuidado, lo que puede conllevar a la violación de los límites sexuales en la relación terapéutica. El autocuidado, además de hacer referencia a aspectos básicos como alimentación, sueño, descanso y esparcimiento, incluye el cuidado en el ejercicio de la profesión, en el cual deben evitarse las largas jornadas laborales, así como el aislamiento profesional (Firth-Cozens: 2007). Incluso frente a una situación estresante o difícil de vida, el profesional debe considerar una supervisión más estrecha debido a la posibilidad de mezclar su situación personal con aquella que un paciente exprese durante la relación terapéutica.

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Trastornos del sueño y sus implicaciones forenses Alejandra I. Solís-Flores1 Arely D. Díaz-Velázquez1 Alejandro Jiménez-Genchi1

1. INTRODUCCIÓN El comportamiento, sea simple o complejo, casi invariablemente se asocia con el estado del despierto. Y de la misma manera, el dormir, aun cuando ocupa una proporción significativa de cada uno de nuestros días, se suele caracterizar por la ausencia de conductas elaboradas. Sin embargo, la ocurrencia de comportamiento durante el sueño es más frecuente de lo que se piensa, estimándose que cerca del 4 % de la población adulta experimenta episodios conductuales que corresponden a sonambulismo, terrores del sueño o despertares confusionales (Ohayon, Guilleminault, & Priest: 1999). Y más aún, se ha reportado que el 2 % de la población adulta ha presentado conducta violenta relacionada con el sueño (Ohayon & Schenck: 2010), comportamiento que adquiere particular relevancia tanto por sus consecuencias médicas como por las implicaciones legales a las que puede dar lugar. Considerando, primero, que una proporción elevada del comportamiento violento que ocurre durante el sueño está asociado con la presencia de parasomnias del sueño de movimientos oculares rápidos (MOR) y sin movimientos oculares rápidos (No MOR), y segundo, que alguna de estas categorías diagnósticas puede ser empleada como defensa en los casos médicos legales, en las siguientes páginas se revisarán brevemente las características del sueño en condiciones de normalidad y el conocimiento actual sobre ambos tipos de parasomnias, así como las implicaciones legales derivadas del comportamiento nocturno.



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Clínica de Sueño, Servicios Clínicos, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.

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2. SUEÑO NORMAL EN HUMANOS El sueño es un estado conductual reversible, de desvinculación perceptual y de respuesta disminuida al entorno (Carskadon & Dement: 2017), durante el cual la capacidad de juicio puede estar suspendida o modificada. Desde un punto de vista neurobiológico, el sueño es producto de una compleja interacción entre diferentes estructuras cerebrales en la que intervienen sustancias neuroquímicas. Por un lado, la activación de estructuras del tallo cerebral, el hipotálamo y el cerebro basal anterior a través de proyecciones a la corteza cerebral promoverán el estado de despierto. Mientras que la activación del área preóptica ventrolateral en el hipotálamo facilitará el inicio de sueño; durante éste, la activación e inhibición alternantes del área preóptica mediana y de núcleosdel puente determinarán la aparición del sueño No MOR y el sueño MOR. Entre los neurotransmisores que intervienen están la noradrenalina, dopamina, serotonina, histamina, hipocretina (orexina), acetilcolina y GABA, los cuales tendrán mayor o menor actividad dependiendo de la etapa de sueño. El estándar de oro para la evaluación objetiva del sueño es la polisomnografía, la cual consiste en el registro simultáneo de la actividad eléctrica cerebral, los movimientos de los ojos y el tono muscular, así como el uso de sensores para registrar el flujo respiratorio, el esfuerzo respiratorio, actividad cardiaca, oximetría y la actividad muscular de las extremidades. A partir de las características simultáneas que se presentan en la actividad electroencefalográfica, electrooculográfica y electromiográfica, se divide al sueño en sueño No MOR y sueño MOR. El sueño No MOR a su vez está compuesto por las etapas N1, N2 y N3. Estos estadios muestran características particulares en la actividad electroencefalográfica (grafoelementos y ritmos característicos), movimientos oculares y actividad muscular. Las características conductuales se presentan en la tabla 1. Las características generales de cada etapa son las siguientes: • Vigilia: en el electroencefalograma se observa ritmo alfa (8-13 Hz con amplitud