Entrevista diagnostica en Salud Mental 9788497569231, 8497569237

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P ROYECTO EDITORIAL PSICOLOGÍA CLÍNICA Serie GUÍAS T ÉCNICAS Directores: Manuel Muñoz López Carmelo Vázquez Valverde

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Consulte nuestra página web: www.sintesis.com En ella encontrará el catálogo completo y comentado

Primera reimpresión: mayo 2004

Diseño de cubierta: JV Diseño gráfico

© Carmelo Vázquez y Manuel Muñoz © EDITORIAL SÍNTESIS, S. A. Vallehermoso, 34.28015 Madrid Teléfono: 91 593 20 98 http://www.sintesis.com

ISBN: 978-84-975692-3-1

Impreso en España. Printed in Spain

Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por cualquier sistema de recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o cualquier otro, sin la autorización previa por escrito de Editorial Síntesis, S. A.

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Índice

Capítulo 1. Estructura y uso de este libro 1.1. Esquema básico para la exploración inicial 1.2. Guía para la entrevista de detección Capítulo 2. Sondeo de enfermedades médicas y síntomas psicóticos. 2.1. Sondeo de enfermedades y condiciones médicas 2.2. Sondeo de síntomas psicóticos 2.2.1. Delirios 2.2.2. Alucinaciones 2.2.3. Conducta extravagante o rara Capítulo 3. Trastornos relacionados con sustancias 3.1 Abuso y dependencia del alcohol 3.2 Abuso y dependencia de sustancias Capítulo 4. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 4.1. Esquizofrenia 4.2. Esquizofrenia tipo paranoide 4.3. Esquizofrenia tipo desorganizado 4.4. Esquizofrenia tipo indiferenciado 4.5. Esquizofrenia tipo residual 4.6. Esquizofrenia tipo catatónico 4.7. Trastorno esquizofreniforme

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4.8. Trastorno esquizoafectivo 4.9. Trastorno psicótico breve 4.10. Trastorno delirante 4.11. Trastorno psicótico debido a condiciones médicas 4.12. Trastorno psicótico inducido por sustancias 4.13. Esquema de diagnóstico diferencial de los Trastornos psicóticos Capítulo 5. Trastornos del estado de ánimo 5.1. Trastornos depresivos 5.1.1. Trastorno depresivo mayor 5.1.2. Trastorno depresivo mayor, episodio único 5.1.3. Trastorno depresivo mayor recidivante 5.1.4. Trastorno distímico 5.2. Trastornos bipolares 5.2.1. Episodios de manía 5.2.2. Episodios de hipomanía 5.2.3. Episodios mixtos 5.2.4. Trastornos bipolares I y II 5.2.5. Trastorno ciclotímico 5.3. Esquema de diagnóstico general de los Trastornos del estado de ánimo Capítulo 6. Trastornos de ansiedad 6.1. Ataques de pánico (crisis de angustia) 6.2. Síndrome de agorafobia 6.3. Trastorno de pánico (angustia) con agorafobia 6.4. Trastorno de pánico (angustia) sin agorafobia 6.5. Agorafobia sin historia de trastorno de pánico 6.6. Fobia específica 6.7. Fobia social 6.8. Trastorno obsesivo-compulsivo 6.9. Trastorno por estrés postraumático 6.10. Trastorno por estrés agudo 6.11. Trastorno de ansiedad generalizada 8

Capítulo 7. Trastornos somatomorfos 7.1. Trastorno de somatización 7.2. Hipocondría 7.3. Trastorno dismórfico corporal Capítulo 8. Disfunciones sexuales 8.1. Deseo sexual hipoactivo 8.2. Trastorno por aversión al sexo 8.3. Trastorno de la excitación sexual en la mujer 8.4. Trastorno de la erección en el varón 8.5. Trastorno orgásmico femenino 8.6. Trastorno orgásmico masculino 8.7. Eyaculación precoz 8.8. Dispareunia 8.9. Vaginismo Capítulo 9. Trastornos de la alimentación 9.1. Anorexia nerviosa 9.2. Bulimia nerviosa Capítulo 10. Trastornos del sueño 10.1. Disomnias 10.1.1. Insomnio primario 10.1.2. Hipersomnia primaria 10.1.3. Narcolepsia 10.1.4. Trastorno del sueño relacionado con la respiración 10.1.5. Trastorno del ritmo circadiano 10.2. Parasomnias 10.2.1. Pesadillas 10.2.2. Terrores nocturnos 10.2.3. Sonambulismo Capítulo 11. Trastornos en el control de impulsos 9

11.1. Juego patológico 11.2. Trastorno explosivo intermitente 11.3. Tricotilomanía Capítulo 12. Trastornos adaptativos o de ajuste Capítulo 13. Trastornos de la personalidad 13.1. Trastorno paranoide de la personalidad 13.2. Trastorno esquizoide de la personalidad 13.3. Trastorno esquizotípico de la personalidad 13.4. Trastorno antisocial de la personalidad 13.5. Trastorno límite de la personalidad 13.6. Trastorno histriónico de la personalidad 13.7. Trastorno narcisista de la personalidad 13.8. Trastorno de la personalidad por evitación 13.9. Trastorno de la personalidad por dependencia 13.10. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Capítulo 14. Problemas psicosociales y ambientales Capítulo 15. Funcionamiento global 15.1. Escala de evaluación del funcionamiento global (EEFG) del DSM-IV (DSMIV, 2000). 15.2. Escala breve de evaluación de la discapacidad de la OMS (OMS, 1997) 15.3. Índice Katz de actividades de la vida diaria (ADL) (Katz et al., 1963) Capítulo 16. Otros instrumentos 16.1. Guía de entrevista clínica general (Muñoz, 2001) 16.2. Línea de vida (Muñoz, 2001) 16.3. Examen mini-mental (Folstein et al., 1975) 16.4. Salud y calidad de vida 16.4.1. SF-12 Encuesta de Salud (Ware, Snow y Kosínski, 1993) 10

16.4.2. Calidad de vida (QOL) (Baker e Intagliata, 1982) Lecturas recomendadas y bibliografía

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1 Estructura y uso de este libro

El objetivo de este libro es facilitar la exploración diagnóstica y psicopatológica de los trastornos clínicos en la vida adulta. Los sistemas diagnósticos como el de la American Psychiatric Asso- ciation (DSM-IV- TR) o de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10) proporcionan criterios diagnósticos para una gran diversidad de cuadros clínicos. Sin embargo, no muestran ninguna indicación sobre qué preguntas hay que efectuar para determinar si un síntoma o un criterio diagnóstico determinado está presente o no. Creemos que este libro puede ayudar a cubrir ese elemento esencial para formular diagnósticos fiables. El libro no sólo tiene una intención formativa, sino que nuestro deseo es que pueda ser utilizado también por profesionales e investigadores. Diversos estudios han demostrado que los clínicos experimentados no son muy consistentes ni exhaustivos en la exploración de síntomas de los pacientes y confían en demasía en su experiencia y en los prototipos mentales de pacientes que se han ido formando con el paso del tiempo. Así, pues, instalar rutinariamente exploraciones más sistemáticas y acabadas debería ser una práctica más común de lo que suele suceder y ése es nuestro deseo al escribir este libro. Obviamente, una evaluación psicológica no acaba en la formulación de una etiqueta diagnóstica y, seguramente, ni siquiera ésta es la parte más importante de la exploración desde un punto de vista psicológico (Muñoz, 2002). Sin embargo, el diagnóstico clínico tiene un papel relevante que no puede minimizarse. El libro no ha sido escrito como una entrevista estructurada conducente a diagnósticos (aunque puede dársele este uso), sino como una herramienta consistente en pautas de entrevista que permitan ayudar al clínico a formular adecuadamente preguntas sobre áreas que, a veces, puede resultar difícil sondear. El libro está articulado en torno al sistema diagnóstico DSM-IV-TR (APA, 2000) pues, en general, su formato de criterios 12

operativos es más preciso que el ofrecido por el CIE-10 de la OMS (OMS, 1992). No obstante, para cada uno de los cuadros hemos incluido los códigos diagnósticos numéricos de la APA, en primer lugar, y a continuación los “códigos F” de la OMS.

Cobertura diagnóstica No hemos pretendido ser exhaustivos en cuanto a las categorías tratadas. En primer lugar, sólo nos ceñimos a cuadros adultos -para niños, véase el libro de Ezpeleta (2001) en esta misma colección- Además, hemos obviado cuadros con una escasa prevalen- cia clínica (p. ej., Trastorno de identidad múltiple) o que carecen de una definición precisa y, por lo tanto, no se dispone de esquemas de exploración claro (p. ej., Amnesia disociativa o Trastornos facticios). Sin embargo, la inmensa mayoría de los cuadros clínicos más habituales que se presentan en la práctica quedan cubiertos en este trabajo. Nos hemos decidido por incluir algunos trastornos que tienen una dudosa fiabilidad y validez (p. ej., Trastornos de la personalidad) pero que sin duda son muy diagnosticados en la clínica. El uso de estos esquemas de exploración ha de emplearse con cautela si se pretende ofrecer un diagnóstico clínico, pues la propia definición de este tipo de trastornos es bastante incierta.

Formato de las pautas de entrevista En cuanto a aspectos formales de la presentación de los esquemas, para cada cuadro diagnóstico se ofrecen al inicio los códigos de la APA y de la OMS y a continuación se indican los criterios de inclusión y exclusión del DSM-IV-TR (APA, 2000) así como los criterios de gravedad y temporalidad que implícita o explícitamente -y de modo muy poco sistemático- están presentes en el sistema de la APA. Aunque se ha seguido fielmente la traducción española del DSM-IV-TR, en ocasiones hemos introducido ligeros cambios cuando nos ha parecido que la traducción se apartaba de algún modo del original. A continuación, para cada trastorno, se ofrece una tabla con los criterios diagnósticos a la izquierda y las correspondientes preguntas o pautas de exploración a su derecha. En dicha tabla se indican los criterios de exclusión marcados con una franja vertical gris para su mejor identificación. Las preguntas diagnósticas están formuladas y seleccionadas a partir de nuestra experiencia clínica y también de diversas fuentes ampliamente utilizadas en la clínica y en la investigación y que han demostrado una alta eficacia en la identificación de síntomas y 13

criterios de diagnóstico (Zimmerman, 1994; SCID, First, Spitzer, Gibbon y Williams, 1999; First, Spitzer, Gibbon, Williams y Benjamín, 1999; SCAN, 1992; CIDI, 1991; DIS, 1985; SADS, 1978; MINI, 1998; PRIME, 2001). Al final de algunos trastornos hemos incluido unas “Notas diagnósticas” cuando se ha creído conveniente ampliar alguna información adicional para efectuar la exploración o complementarla. Para cada síntoma o criterio diagnóstico se sugieren las preguntas que pueden efectuarse para su adecuada exploración o confirmación y en muchos casos se añaden (siempre en cursiva y entre corchetes) comentarios dirigidos a quien efectúa las preguntas.

Esquemas de sondeo de condiciones médicas Una pauta general de los sistemas de la APA y de la OMS consiste en excluir como trastorno psicológico o en dar un nombre especial (como sucede en los trastornos del estado de ánimo y en los trastornos de ansiedad) a aquellos cuadros en los que los síntomas clínicos sean debidos a un problema médico o a la ingesta de sustancias o fármacos. Esta pauta exigiría que, como se hace en entrevistas estructuradas como el CIDI, para cada síntoma presente se determine su naturaleza “psicógena” u “orgánica”. Para ello, precisamente siguiendo de cerca el sistema incorporado en la CIDI, hemos desarrollado una pauta de “Sondeo de enfermedades” que puede utilizarse o bien sistemáticamente para cada síntoma o bien, de un modo más relajado, cuando se sospeche que un síntoma dado tiene un origen “orgánico”. Si se estima razonadamente que hay una etiología orgánica explicativa, dicho síntoma no suele contabilizarse como un síntoma presente para efectuar el diagnóstico del trastorno mental en cuestión.

Esquemas de sondeo de sintomatología psicótica Igualmente, hemos añadido otra sección que permite explorar de un modo detallado la existencia de síntomas psicóticos. En el apartado 2.2, de “Sondeo de síntomas psicóticos” hacemos una pormenorizada propuesta de exploración de estos síntomas. Hay que recordar que muchos cuadros requieren la exclusión de trastornos que, como la esquizofrenia, se caracterizan por la presencia de estos síntomas. Pero, además, algunos cuadros clínicos (p. ej., Trastornos del estado de ánimo) permiten incluir información adicional sobre la presencia de síntomas psicóticos. Así, pues, la exploración de estos síntomas es extraordinariamente relevante en un sistema diagnóstico y de ahí su inclusión como una sección que puede utilizarse transversalmente 14

en muchas patologías.

Entrevista de detección La entrevista de detección que se propone al principio del libro es el resultado de la selección de aquellas preguntas que en la investigación empírica han demostrado una mayor calidad en la detección inicial de los distintos trastornos. Estas preguntas no responden necesariamente a los criterios diagnósticos y nunca deben considerarse como un elemento diagnóstico en sí mismas. Su función es la de servir de filtro inicial para seleccionar en la entrevista aquellas secciones a las que la persona responda de forma positiva. De este modo, creemos que puede ahorrarse un tiempo considerable en la administración de secciones completas en las que la persona no presente problemas.

Otros instrumentos auxiliares Como es bien conocido, las entrevistas de diagnóstico deben incluirse en el marco, necesariamente más amplio, del proceso de evaluación psicológica que hemos desarrollado en otro lugar (Muñoz, 2002; Muñoz, Roa, Pérez Santos et al., 2002). Igualmente, será de gran ayuda para el evaluador obtener información de cierto número de variables que complementan el juicio diagnóstico. Entre éstas pueden destacarse las relacionadas con los ejes IV y V de la clasificación DSM- IV o II y III de la CIE-10. Se trata de variables que revisan los problemas psicosociales y ambientales y el funcionamiento global de la persona. Proponemos una pauta de entrevista ajustada a los criterios DSM-IV-TR para la evaluación de los problemas psicosociales, que resulta sencillo ajustár a las características de la CIE-10. Para la valoración del funcionamiento global hemos recurrido a los instrumentos oficiales de ambas clasificaciones y al índice de Katz (Katz et al., 1963). En esta misma línea hemos creído muy útil incluir alguna medida que facilite una valoración del estado subjetivo de salud. Nos hemos decidido por el SF-12 (Ware, Snow y Kosinski, 1993) por sus cualidades psicométricas, su nivel de uso en la actualidad y su brevedad, características todas ellas de importancia para el clínico. Para complementar todo lo anterior incluimos una escala breve de Calidad de Vida (QOL, Baker y Intagliata, 1982) que puede ser un buen indicador de los resultados de la intervención y una pieza clave al valorar el impacto del problema de la persona. Finalmente, se incluyen el Mini-Mental (Folstein et al., 1975) como ayuda en la 15

detección neuropsicológica y en la exploración inicial, y una entrevista clínica general y la Línea de Vida (Muñoz, 2001) que pueden servir como guía en aquellos casos que requieran una evaluación con contenidos funcionales más amplios que los propiamente diagnósticos.

1.1. Esquema básico para la exploración inicial La primera tarea diagnóstica siempre será la de llevar a cabo una exploración inicial, necesariamente rápida e incompleta, pero muy útil para tomar las primeras decisiones. De este modo, durante dicha exploración se determinará si la persona puede ser objeto de una evaluación o necesita otro tipo de atención más urgente y qué tipo de exploración resulta más adecuada. Igualmente, es el momento de las primeras impresiones diagnósticas que pueden dirigir una buena parte del juicio diagnóstico posterior. Es de gran importancia que estas primeras impresiones nazcan de una observación fidedigna y no de los prejuicios, estereotipos o expectativas que el clínico pueda haberse formado respecto al paciente. A continuación incluimos unas pautas básicas a considerar en la exploración inicial. • Observar Se observa al paciente en los primeros segundos de contacto personal.

• Explorar mediante conversación 16

Se inicia una conversación informal (no propiamente la entrevista) para explorar los siguientes aspectos (ver Baños y Perpiñá, 2002):

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• Exploración mediante pruebas Si el paciente parece presentar problemas que podrían desaconsejar la entrevista, pero no tenemos evidencia suficiente, por ejemplo, retraso mental leve, posible crisis psicótica, desorientación debido a la ansiedad, estado de ánimo problemático..., es conveniente realizar pruebas breves y específicas de exploración (un ejemplo puede ser el Mini-Mental) antes de iniciar la entrevista y reconsiderar la decisión en función de los datos obtenidos. Variables más frecuentes: – Estado de ánimo. – Inteligencia. – Nivel de energía. – Percepción sensorial y social. 18

– Conciencia de enfermedad. – Capacidad de juicio.

1.2. Guía para la entrevista de detección “A continuación le voy a realizar algunas preguntas relacio- nadas con su bienestar psicológico. Lo que quiero es conocer mejor cómo se enfrenta usted a sus problemas y qué cosas le preocupan actualmente. Sé que puede ser difícil hablar de algunas cosas, y otras le pueden parecer extrañas, no se preocupe por ello y haga un esfuerzo por contestar de la forma más sincera posible.” [El entrevistador llevará a cabo todas las preguntas y pasará a cada sección en aquellos casos en que la detección resulte positiva.]

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2 Sondeo de enfermedades médicas y síntomas psicóticos

2.1. Sondeo de enfermedades y condiciones médicas En los sistemas diagnósticos de la APA (desde el DSM-III, 1980) se considera que un síntoma dado es psicológico o psiquiátrico cuando hay certeza de que no está directamente causado por una enfermedad o condición física. Esto quiere decir que atribuir un origen médico u orgánico a una serie de signos y síntomas psicológicos requiere, según la propia lógica diagnóstica de los DSM y los sistemas CIE, una estrategia de exclusión por la que se intenta evitar incluir como trastorno mental algo causado directamente por una enfermedad, una condición médica, o la ingesta de fármacos, drogas o alcohol. De hecho, como es bien sabido, éste es uno de los factores de exclusión más repetidos a lo largo del DSM- IV-TR y sus predecesores y del CIE-10. En entrevistas estructuradas, como la CIDI, para asegurar este requisito de exclusión se exige que ante cada respuesta afirmativa de un síntoma el entrevistador efectúe un sondeo del mismo. Proponemos a continuación un sistema de sondeo que se podría utilizar incorporándolo de modo natural en la entrevista con el fin de reducir los diagnósticos falsos positivos. En teoría habría que indagar si, efectivamente, cada síntoma presente no es explicable por los efectos de una condición orgánica como las descritas anteriormente. Como esta estrategia puede ser engorrosa o dificultar la transición cómoda de una pregunta a otra, se suele dejar al buen hacer del clínico la exploración pertinente de un modo fluido pero, eso sí, sin olvidarla en la rutina de exploración. El sondeo se puede hacer o bien sistemáticamente ante cualquier síntoma presente, o bien ante la sospecha fundada de que un síntoma dado pueda deberse a una condición 31

orgánica. Si esto ocurre, la lógica del DSM suele conllevar no contabilizar ese síntoma como un elemento conducente al diagnóstico. Para este sondeo proponemos hacer las siguientes preguntas ante la presencia de síntomas con un probable valor diagnóstico (p. ej., tristeza, fatiga, alucinaciones): 1. ¿Consultó a un médico sobre (X)? ¿Le dio algún diagnóstico? ¿Le explicó si (X) se debía enteramente a esa enfermedad física o lesión? ¿Tiene alguna prueba adicional de que (X) se debiese a alguna enfermedad física? 2. ¿Le hizo el médico alguna prueba, test (análisis, placas, etc.) para explorarle cuando se quejó por (X)? 3. ¿Tomó medicamentos para (X)? ¿Se los recetó el médico porque pensaba que una enfermedad física le producía los síntomas? 4. ¿Se producía (X) siempre como consecuencia directa de algún fármaco, droga o ingesta de alcohol? La clave de este sondeo es determinar si siempre que apareció ese síntoma era producto directo de esa enfermedad (p. ej., astenia o cansancio debido a una anemia diagnosticada) o de la ingesta de sustancias. Si hay constancia suficiente de que fue así, el síntoma tendría una probable causación orgánica y el diagnóstico debería dar cuenta específica y detallada de esta circunstancia causal directa (p. ej., Trastorno del estado de ánimo debido a una anemia ferropénica). En otras palabras, ese síntoma, si se confirma su naturaleza "médica", no se computa para hallar el diagnóstico final del entrevistado. Una excepción a este esquema diagnóstico imperante en el DSM es el de algunas nuevas categorías definidas como trastornos (fundamentalmente Trastornos de ansiedad y Trastornos del estado de ánimo) "Debidos a enfermedades médicas" o bien "Inducidos por sustancias". Para el resto de los trastornos, el DSM y el CIE adopta un curioso espíritu dualista de tal modo que, por definición, un trastorno debido a condiciones médicas tangibles o a los efectos del consumo de sustancias se considera que no es un trastorno mental.

2.2. Sondeo de síntomas psicóticos Dentro del espectro de síntomas psicóticos suele diferenciarse entre síntomas positivos y negativos.Los síntomas positivos, son síntomas que destacan, es decir, se trata de conductas, emociones o cogniciones que no deberían estar presentes pero lo están. Por el contrario, los síntomas negativos consisten en conductas, emociones o cogniciones que deberían estar presentes (por ejemplo, un grado de atención y motivación adecuados) pero no lo están o hay una carencia de ellas, es decir, se manifiesta un tipo de funcionamiento no por exceso, sino por defecto (apatía, inhibición, 32

etc.). En este apartado vamos a presentar sólo los síntomas que, según la concisa delimitación del DSM-IV-TR (APA, 2000) y el CIE-10 (1992) definen la presencia de psicosis: delirios, alucinaciones, o conducta extraña o extravagante. Esta definición más moderna y restrictiva de "síntoma psicó- tico" sólo incluye síntomas positivos, pues los síntomas negativos son relativamente inespecíficos (por ejemplo, se observan en estados como la depresión). Los síntomas psicóticos se evalúan mediante entrevista y mediante observación clínica o informaciones de otras personas (véase cuadro 2.1). La exploración de síntomas psicóticos no sólo es importante para el diagnóstico de los cuadros psicóticos y esquizofrenias, sino también para muchos otros cuadros (p. ej., trastornos del estado de ánimo, demencias, etc.) que requieren excluir la presencia de un trastorno psicótico. Asimismo, los síntomas psicóticos pueden estar presentes, como una característica añadida, en trastornos no psicóticos (p. ej., Trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos). Como señala el esquema de sondeo adjunto (figura 2.1), la existencia de síntomas psicóticos se determina si hay delirios o alucinaciones o conducta rara clínicamente significativa. La exclusión de síntomas psicóticos requiere, como indica la figura, que no haya ninguna de estas tres condiciones. Cuadro 2.1. Modos de exploración más habituales en función del tipo de síntoma psicótico

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Figura 2.1. Esquemo de sondeo de síntomas psicóticos utilizable para el CIE- 10 (OMS, 1992) y el DSM-IV-TR (APA, 2000).

2.2.1. Delirios

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Noto: Este es un esquema general para explorar la mayor ía de los contenidos delirantes. No obstante, pueden aparecer delirios de otros temas (delirios paranormales, delirios de embarazo,delirios con un contenido expansivo o maníaco, etc.). Desde un punto de vista diagnóstico la presencia de un único tema delirante basta para se ńalar la presencia de "Síntomas psicóticos",por lo que el sondeo no tiene que ser, obviamente, exhaustivo.

2.2.2. Alucinaciones

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2.2.3. Conducta extravagante o rara Evaluar irracionalidad, impredecibilidad e incontrolabilidad. Considerar normas sociales estándar en el contexto cultural del sujeto. No valorar como síntoma psicótico si es debido exclusivamente a las consecuencias inmediatas de una condición médica o tóxica (alcohol, drogas, fármacos, etc.). Valorar diferentes fuentes de información. Anotar y describir los contenidos concretos de la conducta extravagante.

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3 Trastornos relacionados con sustancias

3.1. Abuso y dependencia del alcohol (305.00/303.90 - F10.l/F10.2x) Criterios de inclusión: — Dependencia del alcohol: al menos de 3 del criterio C. — Abuso del alcohol: al menos 1 del criterio A. Marco temporal y de gravedad: período continuado de 12 meses.

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3.2. Abuso y dependencia de sustancias (304.xx/305.xx-F11.x-F18.x) Criterios de inclusión: Al, A2, A3 y A4. Marco temporal y de gravedad: período continuado de 12 meses.

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Notas diagnósticas Códigos para abuso de sustancias:

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Códigos para dependencia de sustancias:

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4 Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

4.1. Esquizofrenia Criterios de inclusión: – Al menos 2 síntomas del criterio A durante un período de 1 mes (o menos si ha habido una intervención con éxito), B, C, E. – Abuso del alcohol: al menos 1 de A. Marco temporal y de gravedad: se requiere una duració de síntomas activos o característicos durante al menos 1 mes y una duraciín total del trastorno de al menos 6 meses.

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4.2 Esquizofrenia tipo paranoide (295.30. - F20.0x) A. Preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes. B. Ninguno de estos síntomas es prominente: lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico o desorganizado, afectividad aplanada o inapropiada.

4.3 Esquizofrenia tipo desoraganizado (295.10. - F20.0x) A. Son prominentes todos los síntomas siguientes: 1. Lenguaje desorganizado. 2. Comportamiento desorganizado. 3. Afectividad aplanada o inapropiada. B. No se cumplen criterios de esquizofrenia de tipo catatónico.

4.4 Esquizofrenia tipo indiferenciado (295.90. - F20.3x) Un tipo de esquizofrenia en que están presentes los síntomas generales del criterio A, pero que no cumple los criterios para el tipo paranoide, cesorganizado o 75

catatónico.

4.5 Esquizofrenia tipo residual (295.60. - F20.5x) Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatónico o gravemente desorganizado. B. Hay manifestaciones continuas de la alteración, como lo indica la presencia persistente de síntomas negativos o de dos o más síntomas de los enu- merados en el criterio A para la esquizofrenia (p. ej,. creencias raras, expe- riencias perceptivas inusuales). A.

4.6 Esquizofrenia tipo catatónico (295.20. - F20.2x) A. Un tipo de esquizofrenia en el que el cuadro clínico está dominado por al menos dos de los siguientes síntomas: (Al) Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad cérea) o estupor (A2) Actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propósi- to y no está influida por estímulos extemos). (A3) Negativisimo extremo (una resistencia aparentemente inmotivada a todas las instrucciones, o mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser movido) o mutismo. (A4) Peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la pos- tura (adopción voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movi- mientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas. (A5) Ecolalia o ecopraxia.

Notas diagnósticas El diagnóstico de esquizofrenia es complejo pues requiere evaluar no sólo síntomas psicóticos, sino episodios del estado de ánimo concurrentes y su duración relativa, síntomas prodrómicos y residuales (no sólo las fases activas más evidentes de síntomas), y requiere asimismo la observación de signos conductuales, afectivos y cognitivos tanto por parte del clínico como de otras personas (p. ej., familiares). El DSM-IV-TR no especifica lo que considera una "duración breve" de los 76

síntomas maníacos o depresivos. Autores como Zimmerman (1994) sugieren no diagnosticar esquizofrenia si la duración de estos episodios anímicos es mayor al 20% de la duración total de la fase activa de la esquizofrenia. En el trastorno esquizofrénico y sus subtipos (paranoide, indiferenciado, desorganizado, catatónico y residual), el DSM- IV-TR (2000) permite especificar el curso longitudinal de los síntomas desde el inicio de la fase activa. Esta especificación constituye el cuarto dígito del sistema CIE-10 y por ello incluimos también esta información numérica: .x2 Episódico con síntomas residuales interepisódicos. Curso caracterizado por episodios en los que se cumple el criterio A para la esquizofrenia y en los que hay síntomas residuales clínicamente significativos entre los episodios. Se puede añadir la etiqueta adicional de "Con síntomas negativos acusados prominentes", si hay síntomas negativos acusados durante estos períodos residuales. .x3 Episódico sin síntomas residuales interepisódicos. Se aplica cuando el curso se caracteriza por episodios en los que se cumple el criterio A para la esquizofrenia y en los que no hay síntomas residuales clínicamente significativos entre los episodios. .x0 Continuo. Cuando los síntomas característicos del criterio A se cumplen a lo largo de todo (o casi todo) el curso. Se puede añadir la etiqueta adicional de "Con síntomas negativos acusados prominentes", si además hay síntomas negativos acusados. .x4 Episodio único en remisión parcial. Esta especificación se aplica cuando ha habido un episodio único en el que se ha cumplido el criterio A para la esquizofrenia y han persistido algunos síntomas residuales clínicos significativos. Se puede añadir la etiqueta adicional de "Con síntomas negativos acusados prominentes", si dentro de estos síntomas residuales hay algunos síntomas negativos prominentes. .x5 Episodio único en remisión total. Aplicable cuando ha habido un episodio único en el que se ha cumplido el criterio A para la esquizofrenia y no quedan síntomas residuales clínicamente significativos. .x8 Otro patrón o no especificado. Esta especificación se utiliza cuando hay otro patrón de curso o si no está especificado.

4.7. Trastorno esquizofreniforme (295.40 - F20.8) Criterios de inclusión: es necesaria la presencia de A y B. Marco temporal y de gravedad: se trata de un trastorno semejante al esquizofrénico excepto en su duración total. A. Se cumplen los criterios A, D y E para la esquizofrenia. 77

[Obsérvese que los criterios D y E son de exclusión del trastorno esquizoafec- tivo trastorno de l estado de ánimo y de trastornos debidos al consumo de sustancias y enfermedad médica] . B. Un episodio del trastorno (incluidas las fases prodrómica, activa residual) dura al menos I mes, pero menos de 6 meses. (Cuando el diagnóstico debe hacerse sin esperar la remisión, se calificará como "provisional".)

Notas diagnósticas Es un trastorno semejante a la esquizofrenia excepto en la duración total del trastorno (menor de 6 meses) y, además, no se requiere la presencia necesaria de un deterioro en el funcionamiento. El DSM-IV-TR (2000) propone especificar el pronóstico del trastorno de acuerdo a dos categorías genéricas: a) Sin características de buen pronóstico. b) Con características de buen pronóstico, en el caso de que se manifiesten al menos dos de las siguientes circuns- tancias: (1) Inicio de síntomas psicóticos prominentes dentro de las primeras cuatro semanas en que se apreció el pri- mer cambio importante en el comportamiento o en la actividad habitual. (2) Confusión o perplejidad a lo largo del episodio psi- cótico. (3) Buena actividad social y laboral premórbida. (4) Ausencia de aplanamiento o embotamiento afecti- vos.

4.8. Trastorno esquizoafectivo (295.70 - F25.x) Criterios de inclusión: es necesaria la presencia de A y C. Marco temporal y de gravedad: la duración del delirio ha de ser de 1 mes por lo menos.

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Notas diagnósticas Es un trastorno de complicado diagnóstico pues se requiere un minucioso diagnóstico diferencial. Los síntomas psicóticos son los mismos que en la esquizofrenia, pero se trata de averiguar si ha habido episodios maníacos o depresivos clínicamente significativos y si éstos han sido suficientemente largos en comparación con la duración de los síntomas de la esquizofrenia. Una de las complicaciones habituales es que la esquizofrenia se acompaña de algunos síntomas afectivos propios (p. ej., afecto aplanado) que pueden ser confundidos con un síntoma correspondiente a un episodio depresivo. En los trastornos esquizoafectivos, el DSM-IV-TR (2000) sugiere especificar el tipo de trastorno. Esta especificación constituye un tercer dígito en el sistema CIE-10, y por ello incluimos también esta información numérica: .0 Tipo Bipolar: si la alteración incluye un episodio maníaco o mixto (o un episodio maníaco o mixto y episodios depresivos mayores). .1 Tipo Depresivo: si la alteración sólo incluye episodios depresivos mayores. 4.9. Trastorno psicótico breve (298.8 - F23.8x) Criterios de inclusión: es necesaria la presencia de A y B. Marco temporal y de gravedad: la duración del episodio es necesariamente escasa (entre 1 día y 1 mes).

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Notas diagnósticas Puede confundirse con el trastorno esquizofreniforme. Sin embargo, en este último, los síntomas de la fase activa son más estrictos (de hecho, se requieren los mismos 82

síntomas que para el criterio A de la esquizofrenia, mientras que en la psicosis reactiva breve se requiere sólo un síntoma cualquiera del criterio A). Además, la duración en el trastorno esquizofreniforme es de al menos 1 mes, mientras que en el trastorno psicótico breve es como máximo de 1 mes. En estos trastornos, el DSM-IV-TR (2000) sugiere especificar el tipo de trastorno. Esta especificación constituye el quinto dígito en el sistema CIE-10: .81 Con estresores(s) grave(s) (Psicosis reactiva breve): si los síntomas psicóticos se presentan poco después y en aparente respuesta a uno o más acontecimientos que, solos o en conjunto, serían claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural. .80 Sin estresores(s) grave(s): si los síntomas psicóticos no se presentan poco después o no parecen una respuesta a acontecimientos que serían claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural. De inicio en el posparto: si el inicio se produce en las primeras 4 semanas del posparto.

4.10. Trastorno delirante (297.1 - F22.0) Criterios de inclusión: es necesaria la presencia de A y C. Marco temporal y de gravedad: la duración del delirio ha de ser de 1 mes por lo menos.

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Notas diagnósticas A diferencia de la esquizofrenia, el contenido de los deli- rios corresponde más a temas que pueden ocurrirle a la gente en la vida real (p. ej., ser vigilados por alguien, ser engañados en las relaciones amorosas, etc.). Los delirios de contenido extravagante (p. ej., transmisión del pensamiento, robo del pensamiento, delirios somáticos, etc.) no ocurren en este trastorno. Por otro lado, aunque los delirios de temas no extravagantes también pueden darse en algunos pacientes con esquizofrenia, en ésta se dan otros síntomas psicóticos que o bien no se dan o, si lo hacen, se manifiestan de modo muy breve (p. ej., lenguaje o comportamiento desorganizados, alteraciones marcadas del afecto, alucinaciones extravagantes, etc.). Aunque puede haber alucinaciones, éstas suelen ser breves y no extravagantes, lo que no suele suceder en la esquizofrenia. El DSM-IV-TR propone especificar el tipo de trastorno delirante en función del tema principal del delirio (véase una descripción en el apartado de Sondeo de síntomas psicóticos en este libro). Los subtipos opcionales son:

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4.11. Trastorno psicótico debido a condiciones médicas (293.xx - F06.x) Criterios de inclusión: es necesaria la presencia de A y B. Marco temporal y de gravedad: no se especifica.

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Nota diagnóstica El DSM-IV-TR exige distinguir si el síntoma predominante son las alucinaciones o los delirios. En el primer caso, el código completo del trastorno es el 293.82 y, en el segundo caso, es el 293.81.

4.12. Trastorno psicótico inducido por sustancias (Véanse códigos página 67) Criterios de inclusión: es necesaria la presencia de A y B. Macro temporal y de gravedad: no se especifica

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Notas diagnósticas El DSM-IV-TR propone un trastorno psicótico dado que probablemente no está inducido por sustancias (véase criterio C), si se confirma que: a) Los síntomas psicóticos preceden al inicio del consumo de la sustancia (o al 88

consumo del medicamento). b) Los síntomas psicóticos persisten durante un período sustancial de tiempo (p. ej., alrededor de 1 mes) tras la abstinencia aguda o la intoxicación grave, o son claramente excesivos en relación con lo que cabria esperar por el tipo o la cantidad de la sustancia utilizada o la duración de su uso. c) Hay otros datos que sugieren la existencia de un trastorno psicótico no inducido por sustancias (p. ej., una historia de episodios recidivantes no relacionados con sustancias). Debe realizarse este diagnóstico, y no el de intoxicación por sustancias o abstinencia por sustancias, sólo cuando los síntomas psicóticos son excesivos en relación con los habi- tualmente asociados al síndrome de intoxicación o abstinencia y cuando tales síntomas son de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente. Códigos para el trastorno psicótico inducido por una sustancia específica: F10.51 Alcohol, con ideas delirantes [291.5] F10.52 Alcohol, con alucinaciones [291.3] F16.51 Alucinógenos, con ideas delirantes [292.11] F16.52 Alucinógenos, con alucinaciones [292.12] F15.51 Anfetaminas (o sustancias de acción similar) con ideas delirantes [292.11] F15.52 Anfetaminas (o sustancias de acción similar), con alucinaciones [292.12] F12.51 Cannabis, con ideas delirantes [292.11] F12.52 Cannabis, con alucinaciones [292.12] F14.51 Cocaína, con ideas delirantes [292.11] F14.52 Cocaína, con alucinaciones [292.12] F19.51 Fenciclidina (o sustancias de acción similar) con ideas delirantes [292.11] F19.52 Fenciclidina (o sustancias de acción similar), con alucinaciones [292.12] F18.51 Inhalantes, con ideas delirantes [292.11] F18.52 Inhalantes, con alucinaciones [292.12] F11.51 Opiáceos, con ideas delirantes [292.11] F11.52 Opiáceos, con alucinaciones [292.12] F13.51 Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, con ideas delirantes [292.11] F13.52 Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, con alucinaciones [292.12] F19.51 Otras sustancias (o desconocidas), con ideas delirantes [292.11]

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F19.52 Otras sustancias (o desconocidas), con alucinaciones [292.12]

4.13. Esquema de diagnóstico diferencial de los Trastornos psicóticos

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5 Trastornos del estado de ánimo

Nota diagnóstica previa Los trastornos del estado de ánimo (Trastornos depresivos y Trastornos bipolares), se definen por la presencia o combinación de diferentes tipos de episodios anȷmicos. Un “episodio” no es un trastorno diagnosticable, sino un síndrome complejo de síntomas, signos y disfunciones pero que, en sí mismo, no constituye una etiqueta diagnóstica diferenciable. Así, pues, la decisión sobre el tipo de trastorno del estado de ánimo viene dada por el análisis del tipo de episodio(s) presente(s) o pasados(s) en el entrevistado. La organización de esta sección gira, por lo tanto, en torno al concepto de episodio anímico, pues a partir de éste se efectúa el diagnóstico final.

5.1. Trastornos depresivos 5.1.1. Trastorno depresivo mayor Criterios de inclusión: al menos 5 síntomas del criterio A durante un período continuado de 15 dias. Es necesaria la presencia de al menos uno de los síntomas Al y A2. Marco temporal y de gravedad: para cada síntoma que presente el paciente debe evaluarse su duración (¿Durante cuanto tiempo usted ha...?) y persistencia (¿Se siente así casi cada día?). Recuerde que los síntomas configuran un cuadro depresivo mayor si todos han coincidido en el mismo período de 15 días.

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5.1.2. Trastorno depresivo mayor, episodio único (296.2x - F32.x) A. Presencia de un único episodio depresivo mayor en la historia del sujeto. B. El episodio ni se explica por, ni está superpuesto a un trastorno esquizoa- fectivo, un trastorno esquizofreniforme, una esquizofrenia, un trastorno delirante o un trastorno psic ótico no especificado. C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto (manía- depresión), o un episodio hipomaníaco que no puedan explicarse por la ingesta de sustancias, drogas o condiciones médicas.

5.1.3. Trastorno depresivo mayor, recidivante (296.3x - F33.x) A. Presencia de dos o más episodios depresivos mayores en la historia del sujeto (separados al menos por 2 meses seguidos en los que no se cumplan criterios diagnósticos). B. El episodio ni se explica por; ni está superpuesto a un trastorno esquizoa- fectivo, un trastorno esquizofreniforme, una esquizofrenia, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. C. Nunca se ha producido un episodio maníaco,-un episodio mixto (man ía- depresión), o un episodio hipomaníaco que no puedan explicarse por la ingesta de sustancias, drogas o condiciones médicas. Notas diagnósticas El diagnóstico puede acompañarse de una serie de sencillas acotaciones clínicas denominadas en el DSM-IV-TR “Especificaciones diagnósticas”. Aunque pueden darse varios tipos de especificaciones adicionales (p. ej., si el torno tiene síntomas atípicos, catatónicos, iniciados en el postparto, o presenta un patrón estacional) remitimos al lector al DSM-IV-TR (2000)- nos limitaremos simplemente a indicar una serie de especificadores generales recomendados por dicho sistema diagnóstico: a) Gravedad En el DSM-IV se deja el quinto dígito para codificar el estado del episodio actual o más reciente de acuerdo a los siguientes códigos: .x1: leve (cuando hay pocos síntomas más de los mínimos requeridos para hacer el diagnóstico y los síntomas producen un deterioro menor). .x2: moderado. .x3: grave sin síntomas psicóticos (cuando hay varios síntomas más de los mínimos 103

requeridos para hacer el diagnóstico y, además, los síntomas producen un marcado deterioro). .x4: grave con síntomas psicóticos (especificar si son congruentes o incongruentes con el estado de ánimo). .x5: en remisión parcial (cuando no hay un número suficiente de síntomas de episodio o cuando hay un período sin síntomas significativos inferior a 2 meses desde el último episodio). .x6: en remisión total (no ha habido síntomas significativos en los 2 últimos meses). .x0: no especificado. b) Cronicidad Si los síntomas plenos han estado presentes durante más de 2 años, debe especificarse que el episodio depresivo mayor es crónico. c) Melancolía Respondiendo a una distinción clásica de la psicopatolo- gía, el DSM permite indicar, como una característica añadida, si un episodio depresivo mayor es de tipo melancólico. Esto podrá señalarse cuando se cumplan estos dos criterios: – Criterio A. El episodio, en su etapa más grave, haya tenido o anhedonia (Al) o falta de reactividad ante sucesos agradables (A2). – Criterio B. Se observan también tres de los siguientes síntomas: 1. Cualidad del estado de ánimo distintiva (el sujeto siente que ese estado depresivo es peculiar y no se parece a lo que uno siente cuando, por ejemplo, muerte un ser querido). 2. Sentirse peor por las mañanas. 3. Insomnio tardío (despertarse al menos 2 horas antes de lo que era habitual). 4. Retardo o agitación psicomotora marcadas. 5. Falta de apetito o pérdida de peso significativos. 6. Culpa excesiva o inapropiada. Para valorar de modo más adecuado la gravedad, pueden utilizarse escalas de medida como el Beck Depression Inventory o la Hamilton Rating Depression Schedule (ver Vázquez et al., 2000). El episodio depresivo es inespecífico y no supone, de hecho, un diagnóstico desde un punto de vista formal. Para excluir la posibilidad de estar frente a un trastorno bipolar hay que evaluar la prevalencia vital de episodios maníacos, hipomaníacos, o mixtos. Así, pues, el 104

marco temporal de las preguntas es respecto al conjunto de su vida, no sólo el momento actual, como sucede en el diagnóstico del episodio depresivo.

5.1.4. Trastorno distímico (300.4 - F34.1) Criterios de inclusión: A, B (al menos 2 síntomas), C y H. Marco temporal y de gravedad: Para cada síntoma que presente el paciente debe evaluarse su duración (¿Durante cuánto tiempo usted ha...? y persistencia (¿Se ha sentidc así casi a diario y durante la mayor parte del día?). Los síntomas configuran un cuadro distímico si todos han coincidido en un mismo período continuado de 2 a ños. Por esta razn, el marco temporal de las preguntas han de hacer referencia a los 2 años en que se ha sentido triste (ver explicación del esquema de entrevista en B).

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Especificaciones diagnósticas a) Especificar si es de inicio temprano (inicio antes de los 21 años de edad) o de inicio tardío (inicio después de los 21 años de edad). b) Especificar si hay síntomas atípicos. Notas diagnósticas La distimia tiene una forma de presentación menos apara- tosa pero más heterogénea que la depresión mayor. Hay un estado de malestar continuado, pero sin la intensidad ni el abatimiento del trastorno depresivo. No suele haber una sintomatología melancólica acen-tuada.

5.2. Trastornos bipolares 5.2.1. Episodios de manía 110

Criterios de inclusión: A, 3 o 4 síntomas del criterio B (se requieren sólo 3 síntomas si el estado de ánimo predominante es eufórico o expansivo, o 4 síntomas si es un estado anímico de irritabilidad), C. 5.2.2. Episodios de hipomanía Criterios de inclusión: A, 3 o 4 síntomas del criterio B, C, D, E. (Nota: Se requieren sólo 3 síntomas si el estado de ánimo predominante es eufórico o expansivo, o 4 síntomas si es un estado anímico de irritabilidad.)

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Notas diagnósticas Los episodios de tipo maníaco que estén claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, luminotera- pia) no deben contar para un diagnóstico de trastorno bipolar I. Los episodios de tipo hipomaníaco que estén claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, luminote- rapia) no deben contar para un diagnóstico de trastorno bipolar I. 5.2.3. Episodios mixtos Criterios de inclusión: A, B.

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Nota diagnóstica Los episodios de tipo mixto que estén claramente causados por un tratamiento 120

somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, luminote- rapia) no deben contar para un diagnóstico de trastorno bipolar I. 5.2.4. Trastornos bipolares I y II Trastorno bipolar I Sólo existen o han existido episodios maníacos, mixtos, pero nunca hipomaníacos. Episodio maníaco único (296.0x - F30.x) Nota: Codificar gravedad y especificar si es mixto, síntomas catató nicos o inicio postparto. A. Presencia de unúnico episodio maníaco en la historia del sujeto, sin episodios depresivos mayores anteriores. B. El episodio ni se explica por; ni estásuperpuesto a un trastorno esquizoafectivo, un trastorno esquizofreniforme, una esquizofrenia, un trastorno delirante o un trastorno psic ótico no especificado. (Véanse entrevistas diagnósticas.) Episodio más reciente hipomaníaco (296.40 - F31.0) Nota: Especificar curso, patrón estacional y si hay ciclos rá pidos. A. Presencia actual o más reciente de un episodio hipomaníaco. B. Previamente ha existido al menos un episodio maníaco o mixto. C. Los síntomas afectivos provocan un malestar significativo o un deterioro social, laboral o de otrasáreas importantes. D. Los episodios de A y B ni se explican por; ni están superpuestos a un trastorno esquizoafectivo, un trastorno esquizofreniforme, una esquizofrenia, un trastorno delirante, o un trastorno psicótico no especificado. (Véanse entrevistas diagnósticas.) Episodio más reciente maníaco (296.4x - F31.x)

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Nota: Codificar gravedad y especificar curso, patrón estacional, sí ntomas catatónicos, inicio postparto y si hay ciclos rápidos. A. Presencia actual o más reciente de un episodio maníaco. B. Previamente ha existido al menos un episodio maníaco, mixto o depresivo mayor: C. Los episodios de A y B ni se explican pon ni está n superpuestos a un trastorno esquizoafectivo, un trastorno esquizofreniforme, una esquizofrenia, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. (Véanse entrevistas diagnósticas.) Episodio más reciente mixto (296.4x - F3l.x) Nota: Especificar gravedad, curso, patrón estacional, s íntomas catatónicos, inicio postparto y si hay ciclos rápidos. A. Presencia actual o más reciente de un episodio mixto. B. Previamente ha existido al menos un episodio maníaco, mixto o depresivo mayor. C. Los episodios de A y B ni se explican por; ni están superpuestos a un trastorno esquizoafectivo, un trastorno esquizofreniforme, una esquizofrenia, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. (Véanse entrevistas diagnósticas.) Episodio más reciente depresivo (296.4x - F3l.x) Nota: Codificar gravedad y especificar cronicidad, síntomas catat ónicos, melancólicos, atípicos o inicio postparto. A. Presencia actual o más reciente de un episodio depresivo mayor: B. Previamente ha existido al menos un episodio maníaco o mixto. C. Los episodios de A y B ni se explican por; ni están superpuestos a, un trastorno esquizoafectivo, un trastorno esquizofreniforme, una esquizofrenia, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. (Véanse entrevistas diagnósticas.) 122

Episodio más reciente no especificado (296.4x - F3l.x) Nota: Codificar gravedad y especificar cronicidad, síntomas catatónicos, melancólicos, atípicos o inicio postparto. A. Presencia actual o más reciente de un episodio depresivo mayor: B. Previamente ha existido al menos un episodio maníaco o mixto. C. Los síntomas afectivos provocan un malestar significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes. D. Los episodios de A y B ni se explican por, ni están superpuestos a un trastorno esquizoafectivo, un trastorno esquizofreniforme, una esquizofrenia, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. (Véanse entrevistas diagnósticas.) E. Los síntomas de A y de B no son debidos a los efectos de sustancias, drogas o enfermedades médicas. Trastorno bipolar II Aparición de uno o más episodios depresivos mayores y al menos un episodio hipomaníaco, pero nunca ha habido episodios mixtos o maníacos. Trastorno bipolar II (296.83 - F31.8) Nota: Especificar si el episodio actual o más reciente es hipomaníaco o depre- sivo, cronicidad, síntomas catatónicos, melancólicos, atípicos o inicio postpar- to. Especificar curso, patrón estacional y si hay ciclos rápidos. A. Presencia o historia de al menos un episodio depresivo mayor. B. Presencia o historia de al menos un episodio hipomaníaco C. No hay ni ha habido episodios mixtos o maníacos. D. Los síntomas afectivos de A y de B no se explican por, ni están superpuestos a un trastorno esquizoafectivo, un trastorno esquizofreniforme, una esquizofrenia, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. (Véanse entrevistas diagnósticas.) E. Los síntomas afectivos provocan un malestar significativo o un deterioro social, 123

laboral o de otras áreas importantes. Nota diagnóstica La CIE-10 no distingue entre trastornos bipolares I y II.

5.2.5. Trastorno ciclotímico (301.13 - F34.0) Criterios de inclusión: A, B (al menos 2 síntomas), F. Marco temporal y de gravedad: Para cada síntoma que presente el paciente debe evaluarse su duración (¿Durante cuánto tiempo usted ha...? y persistencia (¿Se ha sentido así casi a diario y durante la mayor parte del día?). Recuerde que los síntomas configuran un cuadro ciclotímico si todos han coincidido en un mismo período continuado de 2 años. Por esta razón, el marco temporal de las preguntas ha de hacer referencia a los 2 años en que ha habido una sucesión de síntomas anímicos (de tipo hipomaníaco y depresivo).

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Notas diagnósticas Es un cuadro conceptualmente semejante a la distimia (véase esquema diagnóstico correspondiente). Obsérvese que para confirmar la presencia de un trastor- no bipolar hay que evaluar la prevalencia vital de episodios maníacos, hipomaníacos, o mixtos. Así, pues, el marco temporal de las preguntas es respecto al conjunto de su vida, no sólo el momento actual, como sucede en el diagnóstico del episodio depresivo.

5.3. Esquema de diagnóstico general de los Trastornos del estado de ánimo (adaptado de Leahy y Holland, 2000)

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6 Trastornos de ansiedad

6.1. Ataques de pánico (crisis de angustia) Las preguntas relativas a los ataques de pánico se presentan de forma aislada para su utilización en los distintos trastornos de ansiedad en los que pueden estar presentes. Debe considerarse que los ataques de pánico pueden aparecer de forma inesperada (sin relación con situaciones externas antecedentes) o situacional (relacionada de forma más o menos directa con situaciones externas). El ataque de pánico no es una etiqueta diagnóstica, sino un episodio de ansiedad que no puede diagnosticarse por sí mismo de forma aislada y tiene utilidad para el diagnóstico del trastorno de pánico.

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6.2. Síndrome de agorafobia Las preguntas relativas a la agorafobia se presentan de forma aislada para su utilización en los trastornos de pánico con o sin agorafobia y agorafobia sin trastorno de pánico. Se presenta el síndrome agorafóbico que no puede diagnosticarse por sí mismo de forma aislada, sino que tiene utilidad para el diagnóstico de la agorafobia.

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6.3. Trastorno de pánico (angustia) con agorafobia (300.21 - F40.0I) Criterios de inclusión: cumplir Al y al menos uno de los ataques debe ser seguido, durante al menos 1 mes, de uno de entre: A2-A, A2-B y A2-C y cumplir B. Marco temporal y de gravedad: el DSM-IV no indica ni un número mínimo de ataques ni una secuencia temporal determinada.

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6.4. Trastorno de pánico (angustia) sin agorafobia (300.01 - F41.0) Criterios de inclusión: Cumplir Al y al menos uno de los ataques debe ser seguido, durante al menos 1 mes, de uno de entre: A2-A, A2-B y A2-C. Marco temporal y de gravedad: el DSM-IV no indica ni un número mínimo de ataques ni una secuencia temporal determinada.

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6.5. Agorafobia sin historia de trastorno de pánico (300.22 - F40.00) Criterios de inclusión: cumplir A y B. Marco temporal y de gravedad: el DSM-IV no indica ni un número mínimo de ataques ni una secuencia temporal determinada.

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6.6. Fobia específica (300.29 - F40.2) Criterios de inclusión: A-E.

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Nota diagnóstica Especificar tipo: Tipo animal. Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua). Tipo sangre-inyecciones-daño. Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerra- dos). Otros tipos (p. ej., evitación fóbica de situaciones que pueden Otros tipos (p. ej., evitación fóbica de situaciones que pue-provocar atragantamiento, vómito o adquisición de una den provocar atragantamiento, vómito o adquisición de una enfermedad; en los niños, evitación de sonidos

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intensos o enfermedad; en los niños, evitación de sonidos intensos o personas disfrazadas). personas disfrazadas).

6.7. Fobia social (300.23 - F40.I) Criterios de inclusión: A-E.

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Nota diagnóstica Especificar si es generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales (considerar también el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación).

6.8. Trastorno obsesivo-compulsivo (300.3 - F42.8) Criterios de inclusión: — Obsesiones: A1-A4. — Compulsiones: A1-A2. — B y C para ambos casos.

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Nota diagnóstica Especificar: con poca conciencia de enfermedad si, duran- te la mayor parte del 159

tiempo del episodio actual, el indivi- duo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales.

6.9. Trastorno por estrés postraumático (309.81 - F43.I) Criterios de inclusión: Al; A2; al menos 1 de B; 3 de C; 2 de D; E; o F. Marco temporal y de gravedad: las alteraciones o síntomas de los criterios B, C y D se prolongan más de 1 mes.

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Nota diagnóstica Especificar: — Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses. — Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más. — De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses.

6.10. Trastorno por estrés agudo (308.3 - F43.0) Criterios de inclusión: cumplir Al, A2, al menos 3 criterios del B al F, cumplir G. Marco temporal y de gravedad: aparece en el mes inme- diatamente posterior al suceso y dura más de 2 días y menos de 4 semanas.

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6.11. Trastorno de ansiedad generalizada (300.02 - F4I .I) Criterios de inclusión: A, B, al menos 3 de C a E. Marco temporal y de gravedad: los criterios A y C se prolongan más de 6 meses.

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7 Trastornos somatomorfos

7.1. Trastorno de somatización (300.81 - F45.0) Marco temporal y de gravedad: el patrón de síntomas comienza antes de los 30 años.

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7.2. Hipocondría (300.7 - F45.2) Criterios de inclusión: es necesaria la presencia de A, B, D y E. Marco temporal y de gravedad: duración de 6 meses.

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Nota diagnóstica El DSM-IV pide especificar si existe “poca conciencia de enfermedad (insight)”, es decir, si durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, la persona no reconoce que esa preocupación es excesiva o irracional.

7.3. Trastorno dismórfico corporal (300.7 - F45.2) Criterios de inclusión: es necesaria la presencia de A, B. Marco temporal y de gravedad: no se especifica.

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8 Disfunciones sexuales

8.1. Deseo sexual hipoactivo (302.71 - F52.0) Criterios de inclusión: A y B. Marco temporal y de gravedad: el DSM-IV no especifica criterios temporales o de gravedad.

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Notas diagnósticas El juicio de deficiencia o ausencia debe ser efectuado por el clínico, teniendo en cuenta factores que, como la edad, el sexo y el contexto de la vida del individuo, afectan a la actividad sexual. Especificar tipo: de toda la vida/adquirido. Especificar tipo: general/situacional. Especificar: debido a factores psicológicos/debido a factores combinados.

8.2. Trastorno por aversión al sexo (302.79 - F52.I0) Criterios de inclusión: A y B. Marco temporal y de gravedad: el DSM-IV no especifica criterios temporales o de 199

gravedad.

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Notas diagnósticas La valoración debe ser efectuada por el clínico, teniendo en cuenta factores que, como la edad, el sexo y el contexto de la vida del individuo, afectan a la actividad sexual. Especificar tipo: de toda la vida/adquirido. Especificar tipo: general/situacional. Especificar: debido a factores psicológicos/debido a factores combinados.

8.3. Trastorno de la excitación sexual en la mujer (302.72 - F52.2) Criterios de inclusión: A y B. Marco temporal y de gravedad: el DSM-IV no especifica criterios temporales o de gravedad.

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Notas diagnósticas La valoración debe ser efectuada por el clínico, teniendo en cuenta factores que, como la edad, el sexo y el contexto de la vida del individuo, afectan a la actividad sexual. Especificar tipo: de toda la vida/adquirido. Especificar tipo: general/situacional. Especificar: debido a factores psicológicos/debido a factores combinados.

8.4. Trastorno de la erección en el varón (302.72 - F52.2) Criterios de inclusión: A y B. Marco temporal y de gravedad: el DSM-IV no especifica criterios temporales o de gravedad aunque siempre se habla de problemas "persistentes".

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Notas diagnósticas La valoración debe ser efectuada por el clínico, teniendo en cuenta factores que, como la edad, el sexo y el contexto de la vida del individuo, afectan a la actividad sexual. Especificar tipo: de toda la vida/adquirido. Especificar tipo: general/situacional. 206

Especificar: debido a factores psicológicos/debido a factores combinados.

8.5. Trastorno orgásmico femenino (302.73 - F52.3) Criterios de inclusión: A y B. Marco temporal y de gravedad: el DSM-IV no especifica criterios temporales o de gravedad.

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Notas diagnósticas Las mujeres muestran una amplia variabilidad en el tipo o intensidad de la estimulación que desencadena el orgasmo. El diagnóstico de trastorno orgásmico femenino debe efectuarse cuando la opinión del clínico considera que la capacidad orgásmica de una mujer es inferior a la que correspondería por edad, experiencia sexual y estimulación sexual recibida. Especificar tipo: de toda la vida/adquirido. Especificar tipo: general/situacional. Especificar: debido a factores psicológicos/debido a factores combinados.

8.6. Trastorno orgásmico masculino (302.74 - F52.3) Criterios de inclusión: A y B. Marco temporal y de gravedad: el DSM-IV no especifica criterios temporales o de gravedad.

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Notas diagnósticas La valoración debe ser efectuada por el clínico, teniendo en cuenta factores que, como la edad, el sexo y el contexto de la vida del individuo, afectan a la actividad sexual. Especificar tipo: de toda la vida/adquirido. Especificar tipo: general/situacional. Especificar: debido a factores psicológicos/debido a factores combinados.

8.7. Eyacularión precoz (302.75 - F52.4) Criterios de inclusión: A y B. Marco temporal y de gravedad: el DSM-IV no especifica criterios temporales o de gravedad.

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Notas diagnósticas El clínico debe tener en cuenta los factores que influyen en la duración de la fase de excitación, como son la edad, la novedad de la pareja o la situación y la frecuencia de la actividad sexual. Especificar tipo: de toda la vida/adquirido. Especificar tipo: general/situacional. Especificar: debido a factores psicológicos/debido a factores combinados.

8.8. Dispareunia (302.76 - F52.6) Criterios de inclusión: A y B. Marco temporal y de gravedad: el DSM-IV no especifica criterios temporales o de gravedad.

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Notas diagnósticas La valoración debe ser efectuada por el clínico, teniendo en cuenta factores que, como la edad, el sexo y el contexto de la vida del individuo, afectan a la actividad sexual. Especificar tipo: de toda la vida/adquirido. Especificar tipo: general /situacional.

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Especificar: debido a factores psicológicos/debido a factores combinados.

8.9. Vaginismo (306.51 - F52.5) Criterios de inclusión: A y B. Marco temporal y de gravedad: el DSM-IV no especifica criterios temporales o de gravedad.

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Notas diagnósticas La valoración debe ser efectuada por el clínico, teniendo en cuenta factores que, como la edad, el sexo y el contexto de la vida del individuo, afectan a la actividad sexual. Especificar tipo: de toda la vida/adquirido. Especificar tipo: general/situacional. Especificar: debido a factores psicológicos/debido a factores combinados.

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9 Trastornos de la alimentación

9.1. Anorexia nerviosa (307.1 - F50.0) Criterios de inclusión: es necesaria la presencia de A, B, C y D (para hombres sólo A, B y C). Marco temporal y de gravedad: las preguntas hacen referencia al estado actual y/o algún otro período si se trata de evaluar prevalencia no puntual. Dada la dificultad de que en la anorexia haya un criterio de realidad adecuado, las preguntas tienen como punto de referencia la opinión de los demás o su insistencia en la inadecuada delgadez o pérdida de peso de la paciente.

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Notas diagnósticas En el caso de diagnosticar una anorexia tipo compulsivo/purgativo no debe establecerse el diagnóstico adicional de bulimia nerviosa. Para evaluar la correspondencia entre peso y altura se puede recurrir a la siguiente 221

tabla de pesos mínimos (sin cal-zado y sin ropa), extraída de la versión española del MINI-CIDI (1998):

Para la evaluación del peso ideal se suele emplear el deno- minado Índice de Masa Corporal (IMC): IMC = Peso/Altura2 (en metros)

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De modo sencillo se puede también emplear una ratio entre peso real e ideal para obtener un índice de discordancia: (Peso real / Peso ideal)×100.

9.2. Bulimia nerviosa (307.51 - F50.2) Criterios de inclusión: es necesaria la presencia de A, B, C y D. Marco temporal y de gravedad: atracones al menos 2 veces a la semana durante 3 meses seguidos.

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Notas diagnósticas Puede ser conveniente valorar la presencia de trastornos de personalidad y trastornos de ansiedad o del estado de ánimo. Es conveniente evaluar el Índice de Masa Corporal-IMC (véase sección de anorexia nerviosa).

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10 Trastornos del sueño

10.1. Disomnias

10.1.1. Insomnio primario (307.42 - F51.0) Criterios de inclusión: A y B. Marco temporal y de gravedad: presencia de los síntomas durante al menos 1 mes.

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10.1.2. Hipersomnia primaria (307.44 - F51.1) Criterios de inclusión: A y B. Marco temporal y de gravedad: presencia de los síntomas durante al menos 1 mes. Especificar si: recidivante; si hay períodos de somnolencia excesiva que duran como mínimo 3 días y tienen lugar varias veces al año durante al menos 2 años.

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10.1.3. Narcolepsia (347 - 647.4) Criterios de inclusión: A y B1 o B2. Marco temporal y de gravedad: los síntomas aparecen duran- te al menos 3 meses.

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10.1.4. Trastorno del sueño relacionado con la respiración (780.59 - 647.3) Criterios de inclusión: A. Marco temporal y de gravedad: el DSM-IV no especifica criterios temporales o de gravedad.

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Nota diagnóstica Codificar el trastorno de la respiración relacionado con el sueño en el eje III.

10.1.5. Trastorno del ritmo circadiano (307.42 - F51.2) Criterios de inclusión: A y B. Marco temporal y de gravedad: el DSM-IV no especifica criterios temporales o de gravedad.

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Notas diagnósticas Especificar tipo: – Retrasado: patrón de sueño retrasado, dormirse muy tarde y levantarse muy tarde. – Jet-lag: viajes con cambio horario. – Cambios de turno de trabajo: conflicto con el horario de trabajo (nocturno, turnos, etc.). – No especificado: sueño avanzado, acostarse antes y levantarse demasiado pronto, ausencia total de patrón sueño- vigilia o muy irregular. 10.2. Parasomnias 10.2.1. Pesadillas (307.47 - F51.9) Criterios de inclusión: A, B y C. Marco temporal y de gravedad: el DSM-IV no especifica criterios temporales o de gravedad.

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10.2.2. Terrores nocturnos (307.46 - F5I.4) Criterios de inclusión: A, B, C, D y E. Marco temporal y de gravedad: el DSM-IV no especifica criterios temporales o de gravedad.

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10.2.3. Sonambulismo (307.46 - F51.3) Criterios de inclusión: A, B, C, D y E. Marco temporal y de gravedad: los episodios deben apare- cer de forma repetida.

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11 Trastornos en el control de impulsos

11.1. Juego patológico (312.31 - F63.0) Criterios de inclusión: al menos cinco ítems del criterio A. Marco temporal y de gravedad: no se especifica.

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11.2. Trastorno explosivo intermitente (312.34 - F63.8) Criterios de inclusión: es necesaria la presencia de A, B. Marco temporal y de gravedad: el DSM-IV-TR sólo requiere "varios" episodios (criterio A) sin especificar nada más.

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11.3. Tricotilomanía (312.39 - F63.3) 256

Criterios de inclusión: es necesaria la presencia de A, B, C y E. Marco temporal y de gravedad: no explicitados.

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12 Trastornos adaptativos o de ajuste

12.1. Trastornos adaptativos o de ajuste (309.xx - F43.xx) Criterios de inclusión: A, B. Marco temporal y de gravedad: aparece en los 3 meses siguientes a la ocurrencia de un estresor y desaparece en los 6 siguientes a la desaparición del mismo. Especificar: – Agudo: si la alteración dura menos de 6 meses. – Crónico: si la alteración dura 6 meses o más.

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13 Trastornos de la personalidad

13.1. Trastorno paranoide de la personalidad (301.0 - F60.0) Criterios de inclusión: es necesaria la presencia de al menos cuatro características del criterio A, que agrupa elementos de una desconfianza y una sospecha continuadas hacia los demás de tal modo que las motivaciones de éstos son interpretadas como malevolentes. Marco temporal y de gravedad: el patrón de desconfianza descrito comienza desde temprano en la edad adulta y se presenta en una diversidad de situaciones y contextos.

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Notas diagnósticas Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizo- frenia, añadir "premórbido", por ejemplo, "trastorno para- noide de la personalidad (premórbido)". Examinar también: a) Una actitud combativa en la defensa de los propios derechos más allá de lo razonable. (¿Insiste usted en luchar por sus derechos? ¿Incluso en situaciones sobre las que la mayoría de la gente no lo haría?) b) Tendencia a sentirse especialmente importante. (Cuando entra en una habitación llena de gente o en lugar público, ¿se pregunta a menudo si podrían estar hablando de usted o incluso criticándole o riéndose de usted?)

13.2. Trastorno esquizoide de la personalidad (301.20 - F60.I) Criterios de inclusión: es necesaria la presencia de al menos cuatro características del criterio A, que agrupa elementos de un alejamiento y desinterés por las relaciones sociales y un rango escaso de expresión de emociones en contextos interpersonales. Marco temporal y de gravedad: este patrón comienza desde temprano en la edad adulta y se presenta en una diversidad de situaciones y contextos. 271

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Nota diagnóstica Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizo- frenia, añadir "premórbido", por ejemplo, "trastorno esqui- zoide de la personalidad (premórbido)".

13.3. Trastorno esquizotípico de la personalidad (301.22 - F21) Criterios de inclusión: es necesaria la presencia de al menos cinco características del criterio A, que agrupa ele- mentos de un gran desinterés e incomodidad en el con- tacto y las relaciones sociales e íntimas, y un patrón de distorsiones perceptivas, e ideas y comportamientos excén- tricos o raros. Marco temporal y de gravedad: el patrón descrito comien- za desde temprano en la edad adulta y se presenta en una diversidad de situaciones y contextos.

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Nota diagnóstica Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizo- frenia, añadir "premórbido", por ejemplo, "trastorno esqui- zotípico de la personalidad (premórbido)".

13.4. Trastorno antisocial de la personalidad (301.7 - F60.2) Criterios de inclusión: es necesaria la presencia de al menos tres características del criterio B y cumplir criterios B yC. El cuadro caracteriza un patrón de indiferencia o violación de normas y leyes desde los 15 años de edad y una historia de problemas de conducta desde antes de los 15 años. Marco temporal y de gravedad: el patrón de desconfianza descrito comienza desde temprano y se presenta en una diversidad de situaciones y contextos.

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13.5. Trastorno límite de la personalidad (301.83 - F60.3I) Criterios de inclusión: es necesaria la presencia de al menos cinco características, que agrupan elementos de una gran inestabilidad en las relaciones interpersonales y en la propia identidad y autoimagen, y una conducta muy manipu- lativa e impulsiva. Marco temporal y de gravedad: el patrón descrito comienza desde temprano en la edad adulta y se presenta en una diversidad de situaciones y contextos.

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13.6. Trastorno histriónico de la personalidad (301.50 - F60.4) Criterios de inclusión: es necesaria la presencia de al menos cinco características, que expresan un comportamiento emo- cional excesivo y una búsqueda exacerbada de llamar la atención. Marco temporal y de gravedad: el patrón descrito comienza desde temprano en la edad adulta y se presenta en una diversidad de situaciones y contextos.

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13.7. Trastorno narcisista de la personalidad (301.81 - F60.8) Criterios de inclusión: es necesaria la presencia de al menos cinco características, que expresan ideas o comportamiento grandiosos, búsqueda excesiva de admiración y falta de empatia interpersonal. Marco temporal y de gravedad: el patrón descrito comienza desde temprano en la edad adulta y se presenta en una diversidad de situaciones y contextos.

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13.8. Trastorno de la personalidad por evitación (301.82 - F60.6) Criterios de inclusión: es necesaria la presencia de al menos cuatro características, que expresan un patrón general de inhibición social, sentimientos de inadecuación y una hiper- sensibilidad a la evaluación negativa, que comienzan al prin- cipio de la edad adulta y se dan en diversos contextos. Marco temporal y de gravedad: el patrón descrito comienza desde temprano en la edad adulta y se presenta en una diversidad de situaciones y contextos.

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13.9. Trastorno de la personalidad por dependencia (301.6 - F60.7) Criterios de inclusión: es necesaria la presencia de al menos cinco características, 330

que expresan una necesidad continua de ser cuidado y atendido, lo que conduce a una conducta sumisa y de apego excesivos y a temores de separación. Marco temporal y de gravedad: el patrón descrito comienza desde temprano en la edad adulta y se presenta en una diversidad de situaciones y contextos.

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13.10. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (301.4 - F60.5) Criterios de inclusión: es necesaria la presencia de al menos cuatro características, que expresan una preocupación excesiva con el orden, la perfección o el control mental e interpersonal con un coste para la eficiencia y la flexibilidad personales. Marco temporal y de gravedad: el patrón descrito comienza desde temprano en la edad adulta y se presenta en una diversidad de situaciones y contextos.

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14 Problemas psicosociales y ambientales

El eje IV del DSM IV-TR y el eje III del CIE-10 se centran en la importancia de los factores psicosociales y ambientales. Aunque ambas clasificaciones no se organizan exactamente igual en este ámbito, los problemas abordados son muy similares o idénticos. Nosotros hemos preferido seguir, como hasta ahora, la organización del DSMIV-TR para proponer la entrevista de este tipo de problemas.

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15 Funcionamiento global

Tanto el DSM-IV-TR en su eje V, como el CIE-10 en su eje II, conceden una importancia capital al funcionamiento psicoso- cial de la persona a la hora de establecer un diagnóstico y un plan de cuidados. A continuación se incluyen los instrumentos oficiales de ambas clasificaciones y uno de los índices más utilizados en los contextos clínicos para determinar el funcionamiento de la persona.

15.1. Escala de evaluación del funcionamiento global (EEFG) del DSM-IV (DSM-IV, 2000) Hay que considerar el funcionamiento psicológico, social y laboral a lo largo de un hipotético continuo de salud-enfermedad. No hay que incluir deterioros del funcionamiento debidos a limitaciones físicas (o ambientales). (Nota: Utilizar los códigos intermedios cuando resulte apropiado, p. ej., 45,68,72.). 91-100. Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de (91) su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas. 81-90. Síntomas ausentes o mínimos (p. ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (p. ej., una discusión ocasional 81 con miembros de la familia). 71-80. Si existen síntomas son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (p. ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar); sólo existe una ligera alteración de 71 la actividad social, laboral o 357

escolar (p. ej., descenso temporal del rendimiento escolar). 61-70. Algunos síntomas leves (p. ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona 61 bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas. 51-60. Síntomas moderados (p. ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o de escuela). 41-50. Síntomas graves (p. ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteración 41 grave de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo). 31-40. Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (p. ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (p. ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en 31 casa y deja de acudir a la escuela). 21-30. La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (p. ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (p. ej., permanece en la cama 21 todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos). 11-20. Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (p. ej., intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta demuerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (p. ej., con manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación 11 (p. ej., muy incoherente o mudo). 1-10. Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (p. ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de 1 muerte. 0. Información inadecuada. La evaluación del funcionamiento psicosocial general en una escala de 0-100 fue operativizada por Luborsky en la Health-Sickness Rating Scale (Luborsky L.: «Clinicians' Judgments of Mental Health». Archives of General Psychiatry 7:407417,1962). Spitzer y cois, desarrollaron una revisión de la Health-Sickness Rating Scale denominada Global Assessment Scale (GAS) (Endicott J, Spitzer RL, Fleiss JL, Cohén J: «The Global Assessment Scale: A procedure for Measuring Overall Severity of Psychiatric Disturbance». Archives of General Psychiatry 33:766-771, 1976). Una versión modificada del GAS fue incluida en el DSM-III-R con el nombre de Global 358

Assessment of Functioning (GAF) Scale. 15.2. Escala breve de evaluación de la discapacidad de la OMS (OMS, 1997) 1. PERÍODO CUBIERTO POR LA VALORACIÓN (señalar la casilla apro- piada): □ Actualmente. □ Último mes. □ Último año. □ Otro(especificar):............................................................................... 2. ÁREAS ESPECÍFICAS DE FUNCIONAMIENTO (señalar el nivel ade- cuado): A. Cuidado personal. Se refiere a higiene persona!, vestido, comida, etc.

□ Funcionamiento con asistencia. B. Ocupación. Se refiere a trabajos pagados, estudios, labores del hogar, etc.

□ Funcionamiento con asistencia. C. Familia y hogar. Se refiere a la interacción con la pareja, los padres, los niños y otros familiares, participación en tareas del hogar, etc. Al evaluar poner especial atención a la ejecución en el contexto en el que vive el individuo.

□ Funcionamiento con asistencia. D. Funcionamiento en el contexto social. Se refiere a la ejecución esperada en la relación con los miembros de la comunidad, participación en actividades de ocio y sociales.

□ Funcionamiento con asistencia. 359

3. DURACIÓN TOTAL DE LA DISCAPACIDAD (señalar la casilla apropiada): □ Menos de I año. □ I año o más. □ Desconocida. 4. HABILIDADES ESPECÍFICAS Algunos pacientes pueden sufrir un nivel muy elevado de discapacidad en algunas áreas de las mencionadas, pero sin embargo disponer de habilidades específicas que son importantes para el cuidado personal y el funcionamiento en la comunidad o la familia. Por ejemplo, tocar un instrumento musical, buena apariencia, fuerza física o hábil en situaciones sociales. Indicar si existe alguna habilidad específica y describirla. □ ................................................................. □...................................................................

15.3. índice Katz de actividades de la vida diaria (ADL) (Katz et al., 1963) Señalar la más aplicable para cada área de funcionamiento. (Ayuda se interpreta como supervisión, dirección o ayuda personal). Baño: incluye lavado, ducha y baño.

Vestido: utilizar armarios y cajones, vestirse, incluye ropa interior y prendas exteriores.

ir al servicio: ir al servicio para eliminar orina o heces, limpiarse y vol- ver a vestirse.

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Traslado: movimiento y autonomía personal.

Continencia: control de esfínteres.

Alimentación:

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16 Otros instrumentos

16.1. Guía de entrevista clínica general (Muñoz, 2001) En muchas ocasiones el evaluador puede necesitar una visión más global que la del sucinto diagnóstico. Especialmente en aquellos casos en los que se precise disponer de un esquema de funcionamiento o formulación del caso clínico puede resultar de utilidad utilizar un instrumento más amplio y flexible que incluya las preguntas diagnósticas, pero que aporte información más detallada y completa y, sobre todo, con valor funcional. Para estas ocasiones recomendamos el empleo de una pauta de entrevista más abierta y flexible como la que sigue a continuación. La Línea de vida es un complemento adecuado para identificar y ordenar la información biográfica y las relaciones que guardan entre sí los principales sucesos ocurridos en la vida de la persona. 1. Interacción inicial 1.1 Observación de las características de la persona (puntualidad, arreglo personal, movimientos, estado general, cooperación, …). 1.2 Si es necesario, incluir preguntas de exploración inicial (orientación temporal, espacial, mantenimiento de la atención, …). 2. Delimitación inicial de los problemas 2.1 ¿Cuál es el problema por el que acude a consulta? (No interrumpir, esperar el silencio e insistir.) ¿Quiere usted contarme algo más acerca de ello? 2.2 En la actualidad, ¿tiene usted alguna otra preocupación o problema? (Repasar ámbitos principales: familia, trabajo, ocio, etc. y buscar sucesos vitales estresantes en los últimos seis meses) (lista de problemas). Considerar el uso de

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la entrevista de detección o alguna parte de la misma en este momento (preguntas clave). 2.3 De todos los problemas que me ha contado, ¿cuál considera usted más importante o urgente? (orden de la lista de problemas). 3. Análisis de secuencias actuales (Empezar por el problema más importante de los mencionados por la persona. Las preguntas pueden repetirse por cada problema o puede optarse por dejar algunos para entrevistas posteriores.) 3.1 Puede describir con exactitud todo lo que ocurre en esas ocasiones. Cuénteme, como en una película, la última vez que le ha sucedido o se ha sentido de ese modo. (Si hay dificultades de recuerdo pueden utilizarse estrategias para revivir la situación en imaginación), (secuencia más reciente). 3.2 ¿En qué situaciones o momentos aparece el problema? ¿Qué personas están presentes y qué están haciendo? ¿Qué está usted haciendo o pensando justo antes de empezar el problema? ¿Qué siente en esos momentos previos al problema? (A partir de la identificación del comienzo de la secuencia, continuar el análisis de la misma: para cada situación, momento o comportamiento, identificar el orden de aparición en la secuencia y las relaciones de contingencia -las probabilidades de aparición y no-aparición–. La secuencia termina cuando ha pasado el problema - "ha pasado lo peor"-, se producen cambios de actividad, etc. Si no se consigue identificar un comienzo puede ser útil iniciar el análisis cuando el problema ha aparecido e ir dando pasos hacia atrás.) 4. Historia clínica 4.1 ¿Cuándo le ocurrió este problema por primera vez? ¿Cuándo se lo contó a alguien o requirió ayuda profesional? 4.2 Intente recordar aquella primera ocasión, ¿podría describirla como hemos hecho con la más reciente?, como en una película (primera secuencia). 4.3 Hábleme un poco de aquella época, ¿qué hacía usted por aquel entonces? (Recordar ámbitos principales y buscar sucesos vitales estresantes de aquella época.) 4.4 Desde entonces, ¿podría decir que el problema ha mejorado, ha empeorado…? (Analizar cada período de mejoría o recaída, atender a los posibles ciclos, buscar posibles relaciones con sucesos vitales estresantes, analizar los efectos de posibles tratamientos anteriores, …) 4.5 Intente recordar la ocasión en que el problema fue peor; más grave, cuando se

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sintió peor… ¿Puede describirlo como en una película? (Buscar sucesos vitales estresantes), (secuencia más grave-intensidad). 4.6 Intente también describir alguna de las ocasiones más leves (el problema debe aparecer, pero de forma muy leve), (secuencia más leve- intensidad.) 4.7 ¿Han existido ocasiones excepcionales en las que el problema ha aparecido con alguna particularidad o de forma diferente? 4.8 ¿Cómo es la situación actual con relación a las dos anteriores? (Intensidad.) 5. Situación vital actual 5.1 Con relación a su situación actual, ¿cómo es su vida en la actualidad? (Trabajo, estudios, vida familiar, amigos, ocio, vida sexual, sueño, drogas, etc.) (DSM IV eje IV; CIE-10 eje II; problemas psicosociales y ambientales que puedan incidir en el problema.) 5.2 ¿Tiene usted algún (otro) problema de salud? ¿Está en tratamiento médico o toma medicinas para algo? (DSM IV eje III.) (Esta área puede utilizarse para recoger información a la vez que se relaja a la persona y se la distrae para controlar la carga emocional de la entrevista.) 6. importancia del problema 6.1 ¿Hasta qué punto está afectando este problema a su vida? (Recordar ámbitos principales, explorar las consecuencias del problema –por ejemplo, alcohol, drogas e ideas suicidas–.) (DSM IV eje V.) 6.2 ¿Toma medicación o sigue algún otro tratamiento para solucionarlo? 6.3 ¿Se lo ha contado a alguien? ¿A quién? (Si no se lo ha contado a nadie, ¿por qué no?), (apoyo social). 6.4 ¿Cómo se han tomado el problema las personas más cercanas a usted? (Apoyo social). 7. Análisis de parámetros 7.1 ¿Cuántas veces le ocurre este problema al día, a la semana, …? ¿Cuántas veces ayer, la última semana…? (frecuencia). 7.2 Confirmar la duración de las secuencias que ha ido contando. (Usted me dijo que la última vez que apareció el problema desde el principio hasta que había pasado lo peón o estaba totalmente bien, pasaron…), (seg., min., horas, …), (duración). (Ya se conoce la intensidad. Las relaciones de contingencia pueden establecerse 364

durante las preguntas de secuencias de esta entrevista, dejarlas para una segunda entrevista o ayudarse de una auto-observación u observación.) 8. Diagnóstico DSM-IV/CIE-10 En este momento se debe disponer de suficiente información para avanzar un diagnóstico DSM-IV (cinco ejes) ó CIE 10 (tres ejes) que se confirmará posteriormente. Si no se tiene suficiente información pueden incluirse preguntas específicas para el diagnóstico. (No centrarse exclusivamente en el problema principal, valorar todos los conocidos e investigar con preguntas de detección los relacionados.) 9. Otras variables de interés 9.1 ¿A qué ha atribuido usted la aparición de su problema? ¿Y su mantenimiento? (Causalidad percibida, atribuciones.) 9.2 ¿Hasta qué punto le interesa a usted solucionar este problema? (Motivación para el cambio.) 9.3 ¿Qué hace usted por sí mismo para solucionar el problema? (Insistir en el "por sí mismo") ¿Qué resultado le ha dado o le está dando ahora? (Recursos de autocontrol.) 9.4 ¿Qué personas cercanas a usted le han ayudado? ¿Quién podría ayudarle? (Apoyo social.) 9.5 ¿Qué espera usted conseguir con esta intervención? ¿Qué espera usted del tratamiento psicológico? (Expectativas de cambio.) 10. Recapitular y devolver la información. (Aprovechar para contrastar la información recogida con la persona.) 11. ¿Cómo se siente usted después de haber venido a la consulta? ¿Ha sido como usted esperaba? 12. Indicar las "tareas para casa", si las hubiera (cuestionarios, auto-registros, diarios, traer informes, hablar con familiares para pedirles que vengan, etc.). (Recordar que la entrevista tiene que terminar de forma agradable y con un tono afectivo positivo, al menos mejor que empezó. Recordar igualmente que el esquema propuesto debe ser flexible y el clínico debe esforzarse en adaptarlo a cada caso y situación.)

16.2. Línea de vida (Muñoz, 2001) La técnica de la Línea de vida es una estrategia sencilla que tiene como objetivo principal el de servir como herramienta de sistematización de los recuerdos biográficos de 365

la persona. Esta organización facilita la aparición de un esquema narrativo por parte del cliente que contextualiza cada uno de los sucesos principales recordados y los pone en relación temporal. La elaboración de la Línea de vida se lleva a cabo durante la entrevista con el cliente, aunque puede incorporarse información proveniente de entrevistas con informadores, informes u otras fuentes. Utilizando una pizarra o un papel suficientemente amplio, el evaluador hará una línea que simboliza el tiempo (inicio en el naci- miento-final en el momento de la entrevista) y explicará al cliente su significado. En la línea deben situarse, al menos, los siguientes tipos de sucesos: Inicio de cada problema. Curso de cada problema: mejorías y recaídas. Tratamientos previos. Sucesos vitales estresantes positivos y negativos.

Pauta de entrevista para la Línea de vida: Me gustaría repasar con usted algunos aspectos importantes de su vida. Infancia – Problemas de embarazo o parto. – Relaciones familiares en la infancia (hermanos, padres, otros). – Investigar malos tratos y abusos sexuales. – Guarderías y colegio. – Amigos en la infancia. Relaciones personales y familia – Amigos adultos. – Relaciones de pareja y separaciones. – Hijos. – Malos tratos recibidos o impartidos. – Muertes y enfermedades graves en la familia. Trabajo – Empleos. 366

– Despidos y cambios de trabajo. Vivienda – Tipos de vivienda. – Cambios de domicilio. – Historia de emigración. Salud general – Enfermedades graves. – Hospitalizaciones. – Inicio y curso de los problemas. – Tratamientos previos. Todo el proceso se realiza buscando el acuerdo de la persona y el contraste de la información con fuentes "objetivas" (informes de profesionales, otros informantes, documentos, etc.). Cuadro 16.1. Ejemplo de línea de vida de mujer de 50 años con trastorno de alimentación

367

16.3. Examen Mini-Mental (Folstein et al., 1975; versión de Lobo et al., 2002) El mini examen del estado mental o Mini-Mental se utiliza especialmente para la detección de trastornos o problemas neuropsicológicos. Este tipo de problemas puede entorpecer o llegar a imposibilitar la entrevista diagnóstica habitual o puede, en muchas ocasiones, ser el motivo principal de consulta. En todos los casos el Mini-Mental debe entenderse como lo que es, una prueba de detección, no de diagnóstico, y, mucho menos, de exploración neuropsicológica.

368

369

370

371

Tarjerta para utilización en el Mini-Mental

372

PUNTOS DE CORTE RECOMENDADOS: Personas mayores de 65 años Personas menores de 65 años

23/24 (23 es CASO; 24 es NO CASO) 27/28 (27 es CASO; 28 es NO CASO)

16.4. Salud y calidad de vida 373

La medida de la salud general o del estado subjetivo de salud y de la calidad de vida se ha convertido en los últimos años en un referente en los estudios de resultados de la intervención y en unas variables imprescindibles en la evaluación de los trastornos mentales. Se han propuesto diferentes tipos de instrumentos para evaluar cada una de ellas. En relación a la salud general, el instrumento que presentamos a continuación proviene de los estudios de la RAND Corporation sobre los seguros médicos en los Estados Unidos y es uno de los de mayor uso en este campo. En cuanto a calidad de vida se refiere, recogemos uno de los primeros instrumentos propuestos para su medida. Escala que ha venido utilizándose con una gran frecuencia debido tanto a su brevedad, como a las áreas cubiertas por la misma y sus adecuados criterios de calidad. 16.4.1. SF-12 Encuesta de Salud (Ware, Snow y Kosinski, 1993) Por favor, conteste todas las preguntas. Algunas preguntas se parecen mucho a otras, pero todas son diferentes. Por favor, tome su tiempo para leer y contestar cuidadosamente cada pregunta señalando la casilla que mejor represente su respuesta.

Ejemplo No conteste esta pregunta, es un ejemplo. El cuestionario comienza con la sección Su salud en general, más adelante. En cada pregunta usted deberá señalar una casilla en cada línea: 1. Indique su nivel de acuerdo o desacuerdo con cada una de las siguientes frases:

SU SALUD EN GENERAL 1. En general, diría usted que su salud es:

374

2. Las siguientes preguntas se refieren a actividades cotidianas. ¿Le limita su salud para llevar a cabo esas actividades? ¿Cuánto le limita?

3. Durante las últimas 4 semanas, ¿ha tenido usted alguno de los siguientes problemas en su trabajo o en sus actividades cotidianas como resultado de su salud física?

4. Durante las últimas 4 semanas, ¿ha tenido usted alguno de los siguientes problemas en su trabajo o en sus actividades cotidianas como resultado de problemas emocionales (como sentirse deprimido o angustiado o nervioso)?

5. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánto interfirió el dolor con su trabajo normal (incluyendo trabajo doméstico y fuera de casa)?

6. Las siguientes preguntas se refieren a sus sentimientos y sensaciones durante las últimas 4 semanas. Para cada pregunta, por favor, señale la respuesta más próxima a como usted se ha sentido. Cuánto tiempo durante las últimas 4 semanas… 375

7. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántas veces su salud física o sus problemas emocionales han interferido con sus actividades sociales (como visitar amigos, ver a familiares, etc.)?

16.4.2. Calidad de vida (QOL) (Baker e Intagliata, 1982)

1. ¿Qué cara expresa mejor cómo se siente usted con respecto a su casa /piso/lugar de residencia? 2. ¿Qué cara expresa mejor cómo se siente usted con respecto a su barrio como lugar para vivir? 3. ¿Qué cara expresa mejor cómo se siente usted con respecto a los alimentos que come? 4. ¿Qué cara expresa mejor cómo se siente usted con respecto a las ropas que viste? 5. ¿Qué cara expresa mejor cómo se siente usted con respecto a su salud? 6. ¿Qué cara expresa mejor cómo se siente usted con respecto a las personas con las que convive? 7. ¿Qué cara expresa mejor cómo se siente usted con respecto a sus amistades? 8. ¿Qué cara expresa mejor cómo se siente usted con respecto a sus relaciones con su familia? 376

9. ¿Qué cara expresa mejor cómo se siente usted con respecto a sus relaciones con otras personas? (ni amigos, ni familia, ni personas con las que convive) 10. ¿Qué cara expresa mejor cómo se siente usted con respecto a su trabajo o actividad cotidiana? 11. ¿Qué cara expresa mejor cómo se siente usted con respecto a su forma de disfrutar el tiempo libre? 12. ¿Qué cara expresa mejor cómo se siente usted con respecto a las posibilidades de diversión en su barrio/pueblo/ciudad? 13. ¿Qué cara expresa mejor cómo se siente usted con respecto al equipamiento (hospitales, tiendas, polideportivos, etc.) de su barrio/pueblo/ciudad? 14. ¿Qué cara expresa mejor cómo se siente usted con respecto a su situación económica?

377

Lecturas recomendadas y bibliografía

Lecturas recomendadas DSM-IV-TR; CIE-10 y textos relacionados En primer lugar, debe dirigirse el lector hacia las publicaciones del DSM-IV-TR y la CIE-10, referencias básicas para la mejor comprensión de este libro. Igualmente el lector puede considerar las publicaciones aparecidas en relación directa con las clasificaciones: breviarios, libros de casos, manuales para atención primaria, etc. Es obvio que cualquiera de ellas ayuda a profundizar y mejorar los conocimientos y la aplicación de las categorías diagnósticas propuestas. Cormier, W. H. y Cormier, L. S. (1994). Estrategias de entrevista para terapeutas. Bilbao: DDB. Texto de 723 páginas en su versión española. Todas ellas interesantes pero, desde el punto de vista de la entrevista diagnóstica es especialmente importante la primera mitad del libro. Se detallan con profusión de ejemplos las principales habilidades básicas de entrevista. Su enfoque práctico y su incidencia en las habilidades hace de este volumen una obra de referencia básica en cuanto a las habilidades del entrevistador se refiere. Fernández Ballesteros, R. (1996). Evaluación conductual hoy: un enfoque para el cambio en Psicología Clínica y de la Salud. Madrid: Pirámide. Si el lector quiere ir más allá del diagnóstico o prefiere integrar este en una evaluación más completa puede recurrir a este texto clásico y fundamental en nuestro contexto. Aunque el título es claramente conductual, el enfoque que se sigue tiene mucho de integrador, especialmente con las corrientes cognitivas y psicométricas. Se ofrece una visión histórica del proceso de evaluación clínica y se revisan las técnicas de evaluación y sus aplicaciones a los principales problemas y trastornos psicológicos.

378

Muñoz, M.; Roa, A.; Pérez Santos, E.; De Vicente, A. y Santos-Olmo, A. B. (2002). Instrumentos de evaluación en salud mental. Madrid: Pirámide. Texto que recoge más de 300 instrumentos de evaluación clínica en salud mental, desde cuestionarios a entrevistas y registros de observación. En todos ellos se incluye un comentario, las referencias originales y, en la mayoría de los casos, una referencia donde encontrar la prueba en español. Añade un listado de direcciones de Internet en las que se pueden encontrar la mayoría de las pruebas de evaluación al uso en la actualidad. Othmer, E. y Othmer, S. C. (1995). DSM-IV: La entrevista clínica. Barcelona: Masson. A pesar del título, el texto hace referencia en exclusiva a la entrevista diagnóstica. Se divide en dos volúmenes, el primero dedicado a los aspectos básicos de la entrevista diagnóstica a partir del DSM-IV (fácilmente generalizable al DSM-IVTR) y el segundo a profundizar en la entrevista diagnóstica con casos difíciles, especialmente trastornos de personalidad. Texto imprescindible, especialmente el primer volumen, para el desarrollo y aplicación de habilidades de entrevista diagnóstica. Wilson, P. H.; Spence, S. H. y Kavanagh, D. J. (1995). Técnicas de entrevista clínica. Barcelona: Martínez Roca. Texto extremadamente práctico acerca de los principios básicos de la entrevista clínica (no exclusiva de diagnóstico). Incluye además algunos cuestionarios y autorregistros de apoyo a la entrevista. Aborda los problemas más frecuentes en los ámbitos clínicos ambulatorios desde una perspectiva cognitivo-conductual muy completa.

Bibliografía American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (4.a ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association (2000). Desk reference to the Diagnostic Gritería from DSM-IV-TR. Washington, D.C.: American Psychiatric Association. Baker, F. e Intagliata, J. (1982). Quality of life in the evaluation of community support systems. Evaluation and Program Planning, 5, 69-79. Baños, R. M. y Perpiñá, C. (2002). Exploración psicopatológica. Madrid: Síntesis. Endicott, J. y Spitzer, R. L. (1978). A diagnostic interview: The Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 35, 837-844. Ezpeleta, L. (2002). Entrevista diagnóstica infantil. Madrid: Síntesis.

379

Folstein, M. F.; Folstein, S. E. y McHugh, P. R. (1975). "Mini-Mental State" a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Researches, 12, 189-198. First, M. B.; Gibbon, M.; Spitzer, R. L.; Williams, J. B. W. y Benjamin, L. S. (1999). Guía del usuario para la Entrevista estructurada para los Trastornos de Personalidad del Eje II del DSM- IV. SCID-II. Barcelona: Masson. First, M. B.; Spitzer, R. L.; Gibbon, M. y Williams, J. B. W. (1997). Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders – Clinician versión (SCID-IV). Washington, DC: American Psychiatric Press. [(1999). Entrevista clínica estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV. Versión clínica. SCID-I. Barcelona: Masson.] Katz, S.; Ford, A. B.; Moskowitz, et al. (1963). Studies of illness in the aged. The Index of ADL: a standarized measure of biological and psychosocial function. JAMA, 185, 914-919. Leahey, R. L. y Holland, S. J. (2000). Treatment plans and interventions for depression and anxiety disorders. Nueva York: Guilford Press. Leff, J. P. e Isaacs, A. D. (1990). Psychiatric examination in clinical practice (3.a ed.). Oxford: Blackwell. Lobo, A.; Saz, P.; Marcos, G. y el grupo de trabajo ZARADEMP (2002). Examen cognoscitivo MINI MENTAL. Madrid. Tea Eds. Muñoz, M. y Bermejo, M. (2001). Entrenamientos en Inoculación de Estrés. Madrid: Síntesis Muñoz, M. (2002). Evaluación Psicológica Clínica. Madrid: Síntesis. Muñoz, M.; Roa, A.; Pérez Santos, E.; Santos-Olmo, A. B. y De Vicente, A. (2002). Instrumentos de Evaluación en Salud Mental. Madrid: Pirámide. Robins, L.; Helzer, J.; Cottler, L. y Goldring, E. (1988). NIMH Diagnostic Interview Schedule (DIS-III-R). Bethesda, MD: National Institute of Mental Health. Sheehan, D. V. y Lecubrier, Y. (1998). Mini International Neuropsychiatric Interview, DSM-IV, Spanish versión, 5.0.0. [Trad. esp. de Ferrando, Franco, Soto et al., Instituto IAP.] Trzepacz, P. T. y Baker, R. W. (1993). The Psychiatric Mental Status Examination. Nueva York: Oxford University Press. Ware, J. E.; Snow, K. K.; Kosinski, M. et al. (1993). SF-36 Health Survey; Manual and Interpretation Guide. Boston: MA, Heatlh Institute, New England Medical Center. Wing, J. K.; Cooper, J. E. y Sartorious, N. (1974). Description and classification of psychiatric symptoms. Ginebra: World Health Organization. 380

World Health Organization (1992). Mental health and behavioral disorders (including disorders of psychological development). In: International Classification of Diseases - l0th Revisión. Ginebra: World Health Organization. [Traducción española en Editorial Meditor, 1993.] World Health Organization (1992). Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN). Ginebra: World Health Organization. [Traducción española en Editorial Meditor, 1993.] World Health Organization (1993). Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Versión Medular 1.1. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. World Health Organization (1995). International Personality Disorder Examination (IPDE) – DSM-IV Module. Cambridge: Cambridge University Press. [Traducción española en Editorial Meditor, 1996.] World Health Organization (1996). International Personality Disorder Examination (IPDE) – ICD-10 Module. Cambridge: Cambridge University Press. [Traducción española en Editorial Meditor, 1996.] Zimmerman, M. (1994). Interview guidefor evaluating DSM-IV psychiatric disorders and the Mental Status Examination. Philadelphia, PA: Psych Press Products.

381

Índice La mitad de la página de tátulo Título de la página Derecho de Autor Página Índice Capítulo 1. Estructura y uso de este libro

2 4 5 7 12

1.1. Esquema básico para la exploración inicial 1.2. Guía para la entrevista de detección

16 19

Capítulo 2. Sondeo de enfermedades médicas y síntomas psicóticos. 2.1. Sondeo de enfermedades y condiciones médicas 2.2. Sondeo de síntomas psicóticos 2.2.1. Delirios 2.2.2. Alucinaciones 2.2.3. Conducta extravagante o rara

Capítulo 3. Trastornos relacionados con sustancias 3.1 Abuso y dependencia del alcohol 3.2 Abuso y dependencia de sustancias

31 31 32 35 42 45

48 48 56

Capítulo 4. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 4.1. Esquizofrenia 4.2. Esquizofrenia tipo paranoide 4.3. Esquizofrenia tipo desorganizado 4.4. Esquizofrenia tipo indiferenciado 4.5. Esquizofrenia tipo residual 4.6. Esquizofrenia tipo catatónico 4.7. Trastorno esquizofreniforme 4.8. Trastorno esquizoafectivo 4.9. Trastorno psicótico breve 4.10. Trastorno delirante 4.11. Trastorno psicótico debido a condiciones médicas 4.12. Trastorno psicótico inducido por sustancias 4.13. Esquema de diagnóstico diferencial de los Trastornos psicóticos

Capítulo 5. Trastornos del estado de ánimo 382

71 71 75 75 75 76 76 77 78 81 83 86 87 90

93

5.1. Trastornos depresivos 5.1.1. Trastorno depresivo mayor 5.1.2. Trastorno depresivo mayor, episodio único 5.1.3. Trastorno depresivo mayor recidivante 5.1.4. Trastorno distímico 5.2. Trastornos bipolares 5.2.1. Episodios de manía 5.2.2. Episodios de hipomanía 5.2.3. Episodios mixtos 5.2.4. Trastornos bipolares I y II 5.2.5. Trastorno ciclotímico 5.3. Esquema de diagnóstico general de los Trastornos del estado de ánimo

Capítulo 6. Trastornos de ansiedad 6.1. Ataques de pánico (crisis de angustia) 6.2. Síndrome de agorafobia 6.3. Trastorno de pánico (angustia) con agorafobia 6.4. Trastorno de pánico (angustia) sin agorafobia 6.5. Agorafobia sin historia de trastorno de pánico 6.6. Fobia específica 6.7. Fobia social 6.8. Trastorno obsesivo-compulsivo 6.9. Trastorno por estrés postraumático 6.10. Trastorno por estrés agudo 6.11. Trastorno de ansiedad generalizada

Capítulo 7. Trastornos somatomorfos 7.1. Trastorno de somatización 7.2. Hipocondría 7.3. Trastorno dismórfico corporal

129 129 131 134 137 140 141 146 152 160 169 178

183 183 191 194

Capítulo 8. Disfunciones sexuales 8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 8.6.

93 93 103 103 105 110 110 111 119 121 124 126

197

Deseo sexual hipoactivo Trastorno por aversión al sexo Trastorno de la excitación sexual en la mujer Trastorno de la erección en el varón Trastorno orgásmico femenino Trastorno orgásmico masculino

383

197 199 202 204 207 209

8.7. Eyaculación precoz 8.8. Dispareunia 8.9. Vaginismo

211 213 215

Capítulo 9. Trastornos de la alimentación 9.1. Anorexia nerviosa 9.2. Bulimia nerviosa

218 218 223

Capítulo 10. Trastornos del sueño

228

10.1. Disomnias 10.1.1. Insomnio primario 10.1.2. Hipersomnia primaria 10.1.3. Narcolepsia 10.1.4. Trastorno del sueño relacionado con la respiración 10.1.5. Trastorno del ritmo circadiano 10.2. Parasomnias 10.2.1. Pesadillas 10.2.2. Terrores nocturnos 10.2.3. Sonambulismo

Capítulo 11. Trastornos en el control de impulsos 11.1. Juego patológico 11.2. Trastorno explosivo intermitente 11.3. Tricotilomanía

228 228 230 233 235 237 240 240 243 246

249 249 255 256

Capítulo 12. Trastornos adaptativos o de ajuste Capítulo 13. Trastornos de la personalidad 13.1. Trastorno paranoide de la personalidad 13.2. Trastorno esquizoide de la personalidad 13.3. Trastorno esquizotípico de la personalidad 13.4. Trastorno antisocial de la personalidad 13.5. Trastorno límite de la personalidad 13.6. Trastorno histriónico de la personalidad 13.7. Trastorno narcisista de la personalidad 13.8. Trastorno de la personalidad por evitación 13.9. Trastorno de la personalidad por dependencia 13.10. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

Capítulo 14. Problemas psicosociales y ambientales Capítulo 15. Funcionamiento global 384

260 265 265 271 275 287 301 310 316 325 330 336

343 357

15.1. Escala de evaluación del funcionamiento global (EEFG) del DSM-IV (DSM-IV, 2000). 15.2. Escala breve de evaluación de la discapacidad de la OMS (OMS, 1997) 15.3. Índice Katz de actividades de la vida diaria (ADL) (Katz et al., 1963)

Capítulo 16. Otros instrumentos

357 359 360

362

16.1. Guía de entrevista clínica general (Muñoz, 2001) 16.2. Línea de vida (Muñoz, 2001) 16.3. Examen mini-mental (Folstein et al., 1975) 16.4. Salud y calidad de vida 16.4.1. SF-12 Encuesta de Salud (Ware, Snow y Kosínski, 1993) 16.4.2. Calidad de vida (QOL) (Baker e Intagliata, 1982)

Lecturas recomendadas y bibliografía

385

362 365 368 373 374 376

378